SOU 1992:16

Kroppen efter döden : slutbetänkande

SOU 1992:16 3

Till statsrådet Bo Könberg

Genom beslut den 26 mars 1987 bemyndigade regeringen chefen för socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare att se Över trans- plantationslagen (1975 :190) m.m. Med stöd av detta bemyndigande förordnade departementschefen den 27 april 1987 hovrättslagmannen Erland Aspelin som särskild utredare.

Under arbetet med föreliggande betänkande har som sakkunniga medverkat professorn i kirurgi Sven-Erik Bergentz, sektionschefen vid Landstingsförbundet Marianne Boivie, förbundsordföranden i Svenska Diabetesförbundet Nils Hallerby, professorn i medicinsk etik Göran Hermerén, departementssekreteraren i socialdepartementet Lena Jonsson, vice ordföranden i Svenska Hälso- och Sjukvårdens Tjänstemannaförbund (SHSTF) Marika Nordström, docenten i patologi Christer Sundström, professorn i socialmedicin Claes-Göran Westrin, f.d. avdelningschefen i socialstyrelsen Bertil Widman (t.o.m. den 30 april 1991) och rättschefen i socialstyrelsen Gunnar Fahlberg (fr.o.m. den 1 maj 1991). Som experter har medverkat hovrättsrådet Per Eriksson (fr.o.m. den 1 november 1990), hovrättsrådet Lars Göran Abelson (fr.o.m. den 1 mars 1991) och professorn i råttsmedicin Lennart Rammer (fr.o.m. den 1 mars 1991).

Sekreterare har varit Lars Göran Abelson (t.o.m. den 28 februari 1991) och hovrättsassessom Lars Elmqvist. Kapitel 5 i detta betänkande har i huvudsak utarbetats av Göran Hermere'n.

Utredningen har antagit namnet transplantationsutredningen (S 1987:02). Utredningen har tidigare överlämnat betänkandet (SOU 1989:98) Trans- plantation — etiska, medicinska och rättsliga aspekter och rapporten (SOU 1989:99) Organdonation och transplantation - psykologiska aspekter samt betänkandet (SOU 1991:42) Aborterade foster, m.m.

Utredningen får härmed överlämna betänkandet (SOU 1992:16) Kroppen efter döden. I betänkandet redovisas överväganden och förslag om bl.a. klinisk och rättsmedicinsk obduktion, användning av biologiskt material från avlidna för andra ändamål än transplantation, anatomisk dissektion, balsamering, uttagande av implantat samt vissa andra åtgärder med avlidnas kroppar. Vi lägger också fram ett förslag om samlad lagreglering av dessa frågor.

Formellt är utredningen ett uppdrag till Erland Aspelin som särskild utredare. Arbetet har emellertid utförts i nära samråd med de sakkunniga och experterna, som också till alla delar ställt sig bakom de redovisade

4 SOU 1992: 16

övervägandena och förslagen. Detta har markerats genom att betänkandet avfattats med användning av vi-form.

Utredningens uppdrag är härmed avslutat.

Malmö i april 1992

Erland Aspelin

/Lars Elmqvist

SOU 1992: 16 5

Innehåll Sammanfattning ............................. 1 1 Författningsförslag ........................... 23 1 Inledning ............................. 37 1. 1 Direktiven ............................ 37 1 . 2 Utredningsarbetet ........................ 40 1.3 Betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation ....... 42 1.3.1 Inledning ........................ 42 1.3.2 Sammanfattning av förslagen i betänkandet SOU 1989:98 ..................... 42 2 Närmare om uppdraget .................... 47 2.1 Inledning ............................. 47 2.2 Ingrepp på avlidna ....................... 48 2.2.1 Författningar ..................... 48 2.2.2 Ändamål ........................ 49 2.2.3 Ingreppets art och omfattning ........... 50 2.3 Andra förfaranden med avlidna än ingrepp ........ 52 2.4 Ingrepp på levande personer ................. 52 3 Allmän rättslig bakgrund ................... 55 3.1 Inledning ............................. 55 3.2 Rättsregler om levande människor ............. 56 3.2.1 Integritetsskyddet ................... 56 3.2.2 Civilrättsliga regler om levandes kroppar ......................... 57 3.3 Rättsregler om avlidna ..................... 59 3.3.1 Otillåtna förfaranden med avlidnas kroppar. . . Brott mot griftefrid .................. 59

3.4

4.1 4.2 4.3

3.3.2 Tillåtna förfaranden med avlidnas kroppar . . . 61 3.3.3 Rättspraxis om brott mot griftefrid m.m. . . . . 65 3.3.4 Civilrättsliga regler om avlidnas kroppar . . . . 66 Förtal av avliden ........................ 67 Historisk bakgrund ....................... 69 Inledning ............................. 69 Begravningsskick ........................ 69

Olika religioners inställning till ingrepp i avlidnas kroppar .............................. 7 1

4.4 4.5

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

5.7 5.8 5.9

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

7.1

7.2

7.3

7.4 7.5

6 SOU 1992: 16

Anatomiska dissektioner .................... 72 Obduktion ............................ 74 4.5.1 Klinisk obduktion ................... 74 4.5.2 Rättsmedicinsk obduktion .............. 76 Etiska aspekter ......................... 79 Inledning ............................. 79 Tre utgångspunkter ....................... 79 Mot en konvergens ....................... 83 Fyra etiska principer ...................... 85 Varför självbestämmande och samtycke? .......... 86 En strategi för lösning av de etiska problemen vid obduktioner ......................... 88 Vem skall samtycka? Till vad? ................ 92 Sammanvägning av motstridiga intressen ......... 94 Förutsättningar för en idealsituation ............. 96 Allmänna utgångspunkter ................... 101 Inledning ............................. 101 Integritet ............................. 102 Pietetsbegreppets betydelse för våra överväganden . . . . 102 Kommersialisering ....................... 105 Intresseavvägningar ...................... 105 Gemensam lagreglering .................... 107 Ingrepp på levande personer ................. 107 Klinisk och rättsmedicinsk obduktion. Dödsorsaks- utredning ............................. 109 Allmän bakgrund ........................ 109 7.1.1 Inledning ........................ 109 7.1.2 Begreppet obduktion ................. 109 7.1.3 Tillvägagångssättet vid obduktion ......... 110 7.1.4 Kompetenskrav m.m. ................ 113 7.1.5 Obduktionsstatistik .................. 114 Obduktionens betydelse .................... 115 7.2.1 Betydelsen för sjukvården ............. 115 7.2.2 Betydelsen för folkhälsoarbetet .......... 121 7.2.3 Obduktionens rättssäkerhetsfunktion ....... 123 Gällande regler om dödsorsaksutredning och obduktion i Sverige ............................. 124 7.3.1 Inledning ........................ 124 7.3.2 Dödsorsaksutredning, dödsbevis och intyg

om dödsorsaken .................... 125 7.3.3 Klinisk obduktion ................... 129 7.3.4 Rättsmedicinsk obduktion .............. 132 Riksdagsbehandling av frågor om obduktion m.m ..... 135

Regleringen av obduktionsverksamheten i några andra länder ........................... 139

SOU 1992:16 7

7.6

7.7 7.8

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

8.6

8.7

8.8 8.9

8.10

9.1 9.2

9.3

9.4 9.5 9.6 9.7

7.5.1 Inledning ........................ 139 7.5.2 Rättsmedicinsk obduktion .............. 140 7.5.3 Klinisk obduktion ................... 143 Allmänhetens och sjukvårdspersonalens inställning till obduktion ............................ 145 7.6.1 Margareta Sanners undersökningar ........ 145 7.6.2 Andra undersökningar ................ 151 Svenska IÄkaresällskapets etiska riktlinjer ......... 152 RRK-utredningen ........................ 155 Överväganden och förslag angående obduktion ..... 159 Uppdraget ............................ 159 Behovet av en definition .................... 159 Etiska aspekter på obduktion ................. 161 Våra utgångspunkter ...................... 164 Nuvarande gränsdragningen mellan klinisk och rättsmedicinsk obduktion ................... 166 Förslag i fråga om rättsmedicinsk obduktion ....... 168 8.6.1 Rättsmedicinsk obduktion oberoende av

samtycke ........................ 169 8.6.2 Rättsmedicinsk obduktion efter samtycke . . . . 177 8.6.3 Rättsmedicinsk likbesiktning ............ 180 8.6.4 Besluts- och besvärsfunktioner ........... 181 Förslag i fråga om klinisk obduktion ............ 184 8.7.1 Begreppet klinisk obduktion ............ 184 8.7.2 Obduktionsintressen ................. 185 8.7.3 Samtyckesfrågan ................... 186 8.7.4 Beslut om klinisk obduktion ............ 195 Obduktion och annan undersökning efter exhumering . . 196 Utfallet av nuvarande regler om dödsbevis och obduktion ............................ 197 Dödsorsaksutredning ...................... 197 Ingrepp och tagande av vävnad för andra medicinska ändamål än transplantation och obduktion ........ 203 Inledning ............................. 203 Närmare om de angivna åtgärderna och dessas avgränsning ........................... 203 Ingrepp för tagande av vävnad ................ 205 9.3.1 2 & transplantationslagen .............. 205 9.3.2 Mindre ingrepp ................... 206 9.3.3 Socialstyrelsens tillståndsprövning ........ 208 Tagande i samband med ingrepp för annat ändamål . . . 211 Ingrepp utan tagande ...................... 212 Regler i andra länder, m.m. ................. 213 Överväganden och förslag .................. 216 9.7.1 Inledning ........................ 216

8 SOU 1992: 16

9.7.2 Ingrepp m.m. på avlidna .............. 217 9.7.3 Levande donatorer .................. 228

10 Överlämnande av döda kroppar till anatomiska

institutioner ........................... 233 10.1 Inledning ............................. 233 10.2 Anatomiska donationer i Sverige .............. 233 10.3 Verksamheten vid de anatomiska institutionerna ..... 235 10.4 Sammanfattning av rättsläget i Sverige ........... 236 10.5 Gällande rätt i andra länder .................. 237 10.6 Överväganden och förslag .................. 240 10.6.1 Inledning ........................ 240 10.6.2 Behovet av författningsstöd ............. 241 10.6.3 Huvuddragen i en lagreglering ........... 241 10.64 Ändamålet ....................... 243 10.6.5 Hela kroppen eller del av kroppen ........ 244 10.6.6 Användningstid .................... 245 10.6.7 Samtyckesfrågan ................... 246 1 1 Balsamering ........................... 251 1 1. 1 Inledning ............................. 251 11.2 Rättslig bakgrund ........................ 252 11.3 Frågans tidigare behandling ................. 252 11.4 Överväganden och förslag .................. 253 11.4.1 Balsamering inför anatomisk dissektion ..... 254 11.4.2 Balsamering av sanitära skäl ............ 254 11.4.3 Balsamering för andra ändamål .......... 255 11.4.4 Övrigt ......................... 257 12 Tagande av icke-biologisk material (implantat) ..... 259 12.1 Bakgrund ............................. 259 12.2 Hjärtstimulatorer ........................ 259 12.3 Ortopediska hjälpmedel .................... 261 12.4 Konstgjorda organ m.m. ................... 261 12.5 Amalgam ............................. 262 12.6 Tandguld ............................. 262 12.7 Överväganden och förslag .................. 263 12.7.1 Inledning ........................ 263 12.7.2 Ingrepp oberoende av äganderätt ......... 265 12.7.3 Ingrepp på grund av äganderättsanspråk, m.m. . 266 12.7.4 Behovet av lagstiftning ............... 272 13 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde . . . 273 13.1 Inledning ............................. 273 13.2 Gällande regler ......................... 273 13.3 Frågans tidigare behandling m.m. .............. 273

13.3.1 (SOU 1984:79) Dödsbegreppet .......... 273

SOU 1992:16 9

13.32 Prop. (1986/87:79) med förslag till lag om

dödens inträde, m.m. ................ 275 13.3.3 Socialutskottets betänkande (SOU 1986/87z25) om hjämrelaterade dödskriterier m.m. ...... 275 1334 Gällande regler i andra länder ........... 276 13.4 Tänkbara åtgärder under pågående ventilering ...... 276 13.5 Överväganden och förslag .................. 278 14 Omhändertagande av avlidna ................ 285 14.1 Inledning ............................. 285 14.2 Hälso- och sjukvårdens ansvar för omhändertagande av avlidna ............................ 286 14.3 Tillsynsutredningens överväganden och förslag ...... 287 14.3.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) ...... 287 14.3.2 Lagen (1980: 100) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. ........... 289 14.4 Överväganden och förslag .................. 290 14.4.1 Inledning ........................ 290 14.4.2 Omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården ....................... 291 14.4.3 Omhändertagande av avlidna i övrigt ....... 292 15 Övriga frågor .......................... 295 15.1 Gemensam författningsreglering ............... 295 15.1.1 Inledning ........................ 295 15 . 1.2 Regleringen i några andra länder ......... 295 15.1.3 Överväganden och förslag ............. 297 15.2 Ansvarsbestämmelser ..................... 299 15.2.1 Bakgrund ........................ 299 15.22 Överväganden och förslag ............. 301 15.3 Brott mot griftefrid ....................... 304 15.3.1 Bakgrund ........................ 304 15.32 överväganden och förslag ............. 306 15.4 Kostnadseffekter ........................ 308 16 Specialmotivering ........................ 3 1 1 16.1 Förslaget till lag om transplantation, obduktion m.m. ......................... 311 16.2 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken ........ 324 16.3 Förslaget till lag om ändring i begravnings- lagen (1990: 1144) ....................... 325 BILAGOR A Översikt över lagstiftningen om obduktion m.m. i vissa andra länder ...................... 327 B Översikt över olika trossamfunds inställning till

obduktion m.m. ......................... 353

"rllTlUO

10 SOU 1992:16

Rättspraxis angående tillgrepp av tandguld ........ 367 Formulär för anatomisk donation .............. 375 Referenslitteratur ........................ 381

Transplantationslagen (1975: 190), obduktionslagen (1975: 191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion i nuvarande lydelse ....... 393

SOU 1992:16 11

Sammanfattning

Inledning

I ett tidigare betänkande (SOU 1989:98) Transplantation gjorde vi de etiska, medicinska och rättsliga överväganden som aktualiseras när organ eller annan vävnad i behandlingssyfte förs över från en levande eller avliden donator till en annan människa (transplantation). I ett därpå följande betänkande (SOU 1991:42) Aborterade foster, m.m. lade vi fram förslag om regler för tillvaratagande av vävnad från aborterade foster för medicinska ändamål, bl.a. transplantation. Vi tog också upp frågan hur man inom sjukvården skall gå till väga för att på ett respektfullt sätt ta hand om aborterade och dödfödda foster. I ett avslutande avsnitt behand- lade vi vissa frågor om transplantationer med genetiska konsekvenser.

Ämnet för detta betänkande' är mera omfattande. Vi behandlar nu i ett samlat perspektiv ett stort antal förfaranden med avlidnas kroppar, huvudsakligen sådana som innebär ingrepp. Hit hör ingrepp för tagande av vävnad för annat medicinskt ändamål än transplantation. Hit hör också ingrepp vid klinisk och rättsmedicinsk obduktion, anatomisk dissektion, balsamering och provoperationer. Vidare diskuterar vi och lämnar förslag i fråga om vissa förfaranden som inte innebär ingrepp, nämligen fortsatta medicinska åtgärder, t.ex. respiratorinsatser, efter en människas död samt omhändertagande av avlidna, främst inom sjukvården, i avvaktan på att begravning sker.

Våra överväganden leder fram till förslag om författningsreglering på de områden som här nämnts. Denna reglering samordnar vi med vissa andra författningar som rör avlidna, och vi föreslår sålunda en lag som innehåller bestämmelser om flertalet åtgärder med avlidna, i synnerhet sådana som innebär ingrepp i kroppen.

I de fyra inledande kapitlen redogör vi för direktiven och gör vissa avgränsningar. Vi beskriver också den rättsliga regleringen och sätter in de åtgärder som faller inom vårt uppdrag i ett kulturellt och historiskt perspektiv. Därefter redovisar vi i kapitel 5 och 6 den etiska bakgrunden till våra förslag och anger de allmänna utgångspunkter från vilka vi angripit problemen.

Etiska utgångspunkter De ingrepp som det är fråga om i detta betänkande aktualiserar i allt väsentligt samma slags spörsmål som vi ställdes inför i betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation. Den grundsyn som vi då kom fram till kan

12 SOU 1992:16

därför sägas utgöra vår etiska bas. Våra överväganden i betänkandet om transplantation var, liksom fallet är i det betänkande vi nu lägger fram, huvudsakligen inriktade på frågan under vilka förutsättningar det bör vara tillåtet att göra ingrepp i en avlidens kropp. De allmänna etiska resone- mangen gällde emellertid även för ingrepp på levande människor.

En utgångspunkt för våra överväganden är att ställningstaganden till etiska problem måste bygga på både fakta och värderingar. Som en inled- ning till framställningen om det värderingsmässiga underlaget för våra förslag beskriver vi några varianter av rättighetsteorier, jämlikhetsteorier och utilitaristiska (nyttoetiska) teorier. Utilitarismen är en form av konsekvensetik, medan de båda andra är varianter av s.k. pliktetik. Vi bygger emellertid inte i renodlad form på någon av dem utan tar till ut- gångspunkt för våra överväganden det närmande (konvergens) mellan olika huvudtraditioneri etiken som varit ett påtagligt inslag i den etiska debatten under de senaste decennierna.

Det sagda innebär att vi beaktar de olika intressen som gör sig gällande med en viss flexibilitet och framhåller att det ibland blir nödvändigt att göra avvägningar mellan dessa. Vid våra försök att formulera de intressekonflikter som kommer till synes och göra de avvägningar som behövs refererar vi till fyra etiska principer som diskuterats ingående i medicinsk-etiska standardverk: självbestämmandeprincipen, godhetsprin— cipen, rättviseprincipen och principen att inte skada.

Dessa principer innehåller många vaga uttryck. Principerna torde vara allmänt accepterade, men när det kommer till precisering av vissa nyckelbegrepp i dem eller av deras tillämpningsområden kan de skapa motsättningar. Detsamma gäller hur konflikter mellan principerna skall lösas och vilken princip som skall vara överordnad när de inte kan förenas med varandra.

Trots dessa ofullkornligheter fyller principerna ändå en viktig funktion. De ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem, men de ger en utgångspunkt för diskussionen, som kan accepteras av människor med vitt skilda moraliska övertygelser.

Eftersom självbestämmandeprincipen intar en central ställning i våra överväganden, kommenterar vi den särskilt utförligt. Vi framhåller att den bidrar till att på ett opartiskt sätt tillgodose så många av de berördas intressen som möjligt. I detta sammanhang pekar vi också på behovet att skapa betingelser för att människor skall kunna ta ställning till olika alternativ på basis av informerat samtycke.

Vi diskuterar därefter mera i detalj hur man kan gå till väga för att identifiera och mot varandra väga de intressen som berörs av de olika åtgärder, främst obduktion, som tas upp i betänkandet.

För den diskussion som förs i kapitlet om de etiska utgångspunkterna har vi hämtat exemplen huvudsakligen från obduktionsverksamheten. De principiella resonemangen är emellertid i lika hög grad tillämpliga i fråga om de andra åtgärder med avlidna som vi haft att ta ställning till. De förslag som resonemangen utmynnar i påverkas emellertid av att de kon- stellationer i vilka intressena står mot varandra inte alltid är desamma. Detta leder till att självbestämmandeprincipen i vissa fall får vika för andra

SOU 1992:16 13

intressen. Rättsmedicinsk obduktion i brottsutredande syfte får sålunda enligt vårt förslag, liksom för närvarande, företas även om den avlidne under sin livstid motsatt sig obduktion. Å andra sidan anses vissa åtgärder så uppenbart stå i strid med kravet på en respektfull behandling av döda kroppar att de inte får vidtas, även om den avlidne själv önskat det.

Vid sidan av de principer som ovan nämnts pekar vi också på en del andra etiska begrepp som är av betydelse när åtgärder med avlidna kommer i fråga. De viktigaste av dessa begrepp är integritet och pietet.

Ett ingrepp på en levande människa angår i första hand hennes kroppsliga integritet och förutsätter givetvis informerat samtycke. När det gäller ingrepp på en avliden människa ter sig emellertid saken på många sätt annorlunda. Det rör sig här egentligen inte om den avlidnes kroppsliga integritet utan om den levande människans psykiska integritet. En människa kan nämligen under sin livstid vara angelägen om att hennes döda kropp inte kommer att utsättas för fysiska ingrepp som hon har motsatt sig. Ovissheten om i vilken utsträckning hon är skyddad mot sådana ingrepp kan vara en källa till oro och därmed ett hot mot hennes psykiska integritet.

Pietet beskriver vi som något som primärt inte rör den enskildes rätt. Pietet är inte i första hand något som den enskilde har rätt att kräva (och följaktligen också kan avstå från). I stället är det något som alla är skyldiga att visa. I förhållande till avlidna människor innebär kravet på pietet ett krav på respekt och vördnad inför den döda kroppen. Den får inte skadas eller vanställas. Sådant kan väcka starka känslor - avsky, sorg, olust - hos andra.

Många är berörda av att detta intresse tillgodoses. För den enskilde själv är det i regel väsentligt att veta att ingen efter hans död ostraffat kan skada hans kropp. Efterlevande anhöriga och vänner vill kunna bevara bilden av den avlidne sådan han var medan han levde. Om döda kroppar i allmänhet behandlas med respekt av nu levande personer, ökar chanserna för att deras egen kropp, när de själva är döda, kommer att behandlas på samma sätt.

Obduktion

Tyngdpunkten i betänkandet ligger på kapitlen om obduktion. I kapitel 7 länmar vi en beskrivning av obduktionsverksamheten från olika syn— punkter. Kapitel 8 innehåller våra överväganden och förslag i fråga om såväl rättsmedicinsk som klinisk obduktion.

En obduktion definierar vi som en åtgärd som innebär att kroppen efter en avliden öppnas och underkastas en inre undersökning.

Obduktioner kan göras i olika syften och vara mer eller mindre om- fattande. En klinisk obduktion företas i första hand för att dödsorsaken skall kunna klarläggas och diagnostik och behandling utvärderas. Obduktionen är även den sista möjligheten att kartlägga den eventuella förekomsten av sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. Klinisk obduktion är vidare ett led i sjukvårdens egen strävan att revidera och förbättra sina metoder. Syftet är således att tillgodose de anhörigas och

14 SOU 1992:16

läkarnas behov av att få kunskap om vilka sjukdomar eller risker för sjukdomar som funnits hos den avlidne och vad den avlidne kan ha dött av, liksom klinikemas behov att få veta om behandlingen varit riktig.

En obduktion kan ge ökad och fördjupad förståelse för orsaker till olika biologiska störningar. Den kan också ge underlag som gör det möjligt att diagnosticera, behandla eller förebygga sådana störningar. Detta kan gälla såväl ärftliga rubbningar som kartläggning av effekter av t.ex. olika miljögifter.

När en rättsmedicinsk obduktion företas är syftet i första hand att upptäcka, utreda och utesluta brott. Sådana obduktioner görs emellertid också för andra ändamål när dödsfall antas ha orsakats av yttre inverkan. Resultatet av rättsmedicinska obduktioner kan i sådana fall ligga till grund för åtgärder som kan förbättra trafiksäkerheten, öka tryggheten på arbets- platser o.d. Även obduktioner som görs i brottsutredande syfte kan naturligtvis ge kunskaper, vilkas betydelse för bortom det enskilda fallet.

Obduktioner ger således betydande kunskaper. Dessa är viktiga, inte bara för patologer och andra läkare utan också för medborgarna i allmänhet. Det är även av etiska skäl väsentligt att man underlättar framtagandet av dessa kunskaper. Det intresset väger tungt. Å andra sidan sätter respekten för den dödes och de efterlevandes integritet gränser för vilka åtgärder som kan tillåtas för att få fram dessa kunskaper.

Konflikten mellan dessa intressen utgör ett väsentligt etiskt problem, som är grundläggande för våra överväganden. Även om det inte är forskarnas utan framtida patienters intressen som står mot t.ex. de närståendes, kan man inte bortse från möjligheten att motsättningar här kan uppstå. Lösningen består i att finna en avvägning mellan dessa intressen som är etiskt försvarbar. Det innebär att man inte får väja för kompromis- ser i försöken att finna lösningar som så långt möjligt tillgodoser både kunskapskravet och integritetskravet.

Rättsmedicinsk obduktion

Enligt vårt förslag skall till det rättsmedicinska området föras först och främst sådana obduktioner som görs i brottsutredande syfte. Därmed jämställda är sådana obduktioner som görs för att man skall kunna närmare utreda fel eller försummelser som förekommit inom sjukvården (bl.a. s.k. lex Maria-fall) eller fastställa en avlidens identitet. Dessa intressen är så viktiga att obduktion här bör få företas oberoende av den avlidnes eller hans närståendes uppfattning.

Vidare föreslår vi att avlidna vilkas död kan antas ha orsakats av yttre påverkan även i andra fall bör undersökas rättsmedicinskt. Det innebär att rättsmedicinsk obduktion bör få företas om det behövs för att fastställa dödsorsaken eller vinna upplysning av vikt för att slå vakt om miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat liknande intresse. I dessa fall föreslår vi dock att obduktion - till skillnad från vad som gäller i dag - skall få företas endast om det finns grundad anledning anta att åtgärden stämmer överens med den avlidnes uppfattning eller, vid oklarhet om den avlidnes vilja, om hans närstående inte motsatt sig det.

SOU 1992:16 15

Till kretsen av närstående skall enligt förslaget räknas den avlidnes efterlevande make eller sambo, barn, förälder eller annan som stått den avlidne särskilt nära.

Att rättsmedicinsk obduktion företas i brottsutredande syfte bör vara huvudfallet. Detta har vi uttryckt på det sättet att obduktion för detta ändamål får företas om man inte skäligen kan bortse från möjligheten att dödsfallet har samband med brott. I övriga fall av rättsmedicinsk obduktion skall det enligt vårt förslag åtminstone kunna antas att det föreligger ett samband mellan dödsfallet och det intresse som motiverar—att obduktion får företas.

Rättsmedicinsk obduktion är en ingripande åtgärd. Enligt vårt förslag får den tillgripas bara om ändamålet inte kan tillgodoses genom rättsmedi- cinsk likbesiktning, dvs. en yttre undersökning av kroppen, eventuellt förenad med viss provtagning.

Beslut om rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning skall meddelas av polismyndighet. Ingår obduktionen i en förundersökning om brott skall beslut få meddelas även av åklagare eller domstol. Avser en sådan undersökningen en kropp som redan begravts skall enligt vårt förslag beslutet om den meddelas av domstol.

Polis- eller åklagarrnyndighets beslut om rättsmedicinsk obduktion, i fall när beslutet är oberoende av den avlidnes eller hans närståendes upp— fattning, skall kunna prövas av tingsrätt. Mot tingsrättens beslut skall talan inte få föras.

Klinisk obduktion

Klinisk obduktion skall enligt vårt förslag få företas om det är påkallat av något medicinskt intresse, såsom att klarlägga dödsorsaken, vinna viktig kunskap om en sjukdom som den avlidne lidit av eller om verkan av behandling som han undergått eller undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. För att klinisk obduktion skall få företas krävs enligt förslaget att det finns grundad anledning anta att åtgärden stämmer överens med avlidnes uppfattning eller, vid oklarhet om den avlidnes vilja, att hans närstående inte motsatt sig det.

Vi har beaktat att en närstående kan ha ett eget intresse av att klinisk obduktion kommer till stånd, t.ex. för att utröna om den avlidne lidit av någon genetiskt betingad sjukdom. Vi föreslår därför att klinisk obduktion får äga rum på vissa närståendes begäran, även om andra närstående skulle motsätta sig åtgärden.

Tagande av biologiskt material från avlidna för annat medicinskt ändamål än behandling

Det förekommer att biologiskt material från avlidna tas till vara för skilda medicinska ändamål. I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation diskuterade vi förutsättningama för att man skall få göra ingrepp för att ta ut organ och annan vävnad från avlidna för transplantation till andra. I kapitel 9 i detta betänkande har vi tagit upp frågor om tagande av

16 SOU 1992: 16

biologiskt material från avlidna för andra medicinska ändamål än behandling, såsom forskning, undervisning och läkemedelsframställning.

I betänkandet om transplantation har vi föreslagit en ändring av regleringen av samtycke vid transplantation. Huvudregeln skall enligt förslaget vara att ingrepp för sådant ändamål får företas om det finns grundad anledning anta att ingreppet stämmer överens med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning, skall ingrepp få företas om inte den avlidnes efterlevande make, barn, förälder eller annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får dock inte göras förrän någon sådan närstående underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Om den avlidne saknade sådan närstående skall enligt vårt förslag ingrepp inte få göras.

Vårt tidigare förslag innebär vidare att lagen, till skillnad från vad som för närvarande gäller, skall vara tillämplig i fråga om tagande av blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp som görs för trans- plantationsändamål. Däremot har vi i vårt tidigare betänkande inte prövat frågan om man skall behålla särregleringen såvitt gäller ingrepp för andra medicinska ändamål än behandling.

Efter att ha övervägt förutsättningama för ingrepp för andra medicinska ändamål än transplantation har vi kommit fram till att reglerna om samtycke bör vara desamma, oavsett för vilket ändamål vävnaden tas till vara. Vi föreslår alltså nu att det för tagande av vävnad för andra medicinska ändamål skall gälla samma samtyckesregler. Vi anser också att det även i fortsättningen skall krävas tillstånd av socialstyrelsen om ändamålet är annat än behandling.

I fråga om de s.k. mindre ingreppen föreslår vi att undantaget skall upphävas också för de fall ingreppet företas för andra ändamål än behandling. Det innebär att det för sådana ingrepp i fortsättningen kommer att krävas samtycke av den avlidne eller hans anhöriga och tillstånd av socialstyrelsen på samma sätt som vid andra ingrepp för dessa ändamål. Som skäl för vårt förslag har vi anfört att den enskilde själv bör ha rätt att bestämma över sin kropp såväl under livstiden som efter döden och att hans närstående på samma sätt som i fråga om transplantation och klinisk obduktion bör ha rätt att säga nej till ingrepp om det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning. Enligt vår mening är det ingreppet som sådant som är det väsentligaste i integritetshänseende. Om ingreppet är större eller mindre är principiellt och från etisk synpunkt av underordnad betydelse. Vi har också pekat på att begreppet mindre ingrepp är ett svårhanterligt kriterium som lätt leder till tillämpningsproblem.

Vårt förslag kan komma att innebära nackdelar för den forskning som är beroende av sådant biologiskt material som man för närvarande kan få tillgång till med stöd av bestämmelsen om mindre ingrepp. Till över- vägande del är det fråga om tagande av mindre mängder vävnad i samband med obduktioner. Genom att berörda kliniker, om det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning, särskilt måste efterfråga de närståendes inställning till att vävnad tas för forskningsändamål, finns stora risker för att viktig forskning blir lidande. Det grundläggande problemet är att ett etiskt dilemma uppstår mellan å ena sidan det etiska kravet på forskning

SOU 1992:16 17

i syfte att tillvarata framtida patienters intressen och å andra sidan det etiska kravet att inte besvära de närstående med frågor som kan uppfattas som irrelevanta och störande i en psykologisk krissituation, särskilt som önskemålet att ta vävnad i många fall uppstår vid plötsliga dödsfall. Med hänsyn till dessa förhållanden är det angeläget att man inom sjukvården och andra institutioner utvecklar bästa möjliga rutiner för inhämtande av samtycke när viktiga forskningsintressen påkallar det och att kontakterna med de närstående sker på ett psykologiskt och etiskt tillfredsställande sätt.

Anatomisk dissektion

Anatomi är vetenskapen om organismemas form och byggnad. Kunskaper om människokroppen kan man få bl.a. genom att frilägga kroppens organ och sönderdela (dissekera) dem. Verksamheten tjänar såväl under- visningens som forskningens intressen. För närvarande finns inte några bestämmelser som reglerar förutsättningarna för att hela kroppar efter avlidna skall få användas för anatomisk dissektion. Däremot kan organ eller annan vävnad från avlidna tas i anspråk för anatomisk dissektion med stöd av 2 & transplantationslagen som medger att sådant material - under samma förutsättningar som i fråga om transplantation - används även för andra medicinska ändamål.

Enligt praxis kan emellertid hela kroppar användas för dissektion om den avlidne under sin livstid skriftligen förordnat om det.

Vi föreslår (kapitel 10) att förutsättningama för att ta biologiskt material från avlidna skall lagregleras. Enligt vårt förslag skall anatomisk dissektion få företas för undervisning eller forskning. Verksamheten bör få bedrivas endast vid institutioner för anatomisk undervisning, dvs. i huvudsak vid de anatomiska institutionerna vid universiteten och Karolinska Institutet. En död kropp får tas i anspråk i sin helhet endast under förutsättning att den avlidne under sin livstid skriftligen har förordnat om det. Den avlidne kan föreskriva att kroppen får användas under viss tid eller under obegränsad tid. Om den avlidne inte har föreskrivit annat, skall gälla att kroppen får användas under högst ett år. Den avlidnes närstående skall enligt vårt förslag varken ha rätt att förbjuda en användning som den avlidne har gett sitt tillstånd till eller på annat sätt ändra de villkor som den avlidne har angett.

Om det inte är fråga om att hela den döda kroppen utan bara ett organ eller annat biologiskt material skall användas för dissektion, skall enligt vårt förslag som stöd för åtgärden kunna åberopas antingen de regler som gäller i fråga om användning av en hel kropp för dissektionsändamål eller de ovan beskrivna reglerna om användning av biologiskt material från avlidna för annat medicinskt ändamål än behandling.

När en hel kropp överlämnas till en anatomisk institution får, utöver ersättning för kostnader som föranleds av själva överlämnandet, ingen annan ersättning utgå än för skäliga begravningskostnader.

18 SOU 1992:16

Provoperationer

Ett annat medicinskt ändamål för vilket ingrepp ibland görs i en avlidens kropp är provoperation. En sådan företas av läkare för träning av operationsteknik eller för förbättring eller utveckling av operationsmetoder. För provoperationer finns för närvarande inte något uttryckligt för— fattningsstöd.

Vi anser att provoperationer skall få företas på de villkor i fråga om samtycke som vi föreslagit beträffande ingrepp för tagande av biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.

Balsamering

Balsamering är en metod att förhindra att en död kropp förruttnar eller att för längre eller kortare tid uppskjuta förruttnelsen. Vid balsamering ersätts blodet i ådrorna med ett konserverande ämne, vanligen formalin.

I Sverige används balsamering vanligen som ett alternativ till kylförva- ring för att man behöver bevara kroppen under någon tid i avvaktan på att begravning eller annan åtgärd skall kunna äga rum. Det är i dessa fall sanitära skäl som motiverar åtgärden. Det förekommer också att balsame— ring görs för att man vill bibehålla en viss friskhet i den avlidnes hy när den avlidne skall visas upp i samband med begravningen.

Balsamering är bara sporadiskt författningsreglerad. Sålunda föreskrivs att det för vissa former av begravning krävs att kroppen har balsamerats.

Vi föreslår (kapitel 11) att förutsättningama för balsamering - i likhet med andra ingrepp i en avlidens kropp - skall lagregleras. I den mån balsamering är en förutsättning för att den döda kroppen skall kunna användas för anatomisk dissektion, får balsamering företas med stöd av det medgivande den avlidne lämnat till dissektion. Om balsamering krävs av sanitära skäl, skall åtgärden enligt förslaget få företas oberoende av den avlidnes eller hans närståendes inställning. I andra fall får balsamering företas bara om det begärs av den som i egenskap av närstående till den avlidne eller annars ordnar begravningen. Om balsamering kan antas stå i strid med den avlidnes inställning, skall den dock inte få äga rum.

I de fall balsamering kan äga rum oberoende av den avlidnes eller hans närståendes vilja, skall enligt vårt förslag beslut om åtgärden fattas av chefen för den sjukvårdsenhet eller den rättsmedicinska avdelning där kroppen obduceras eller av föreståndaren för det bårhus där kroppen finns.

Tagande av icke-biologiskt material

Inom modern sjukvård förekommer i ökande utsträckning att icke- biologiskt material för skilda ändamål infogas i människokroppen (implantat). Som exempel kan nämnas hjärtstimulatorer, konstgjorda hjärtklaffar, olika slags benproteser. Även konstgjorda organ är implantat. Till implantaten hör också tandguld och amalgamfyllningar.

Det kan av flera skäl vara önskvärt att ett implantat avlägsnas från en avliden. Ett skäl är att förekomsten av implantatet kan innebära fara för

SOU 1992:16 19

att kroppen skadas eller att olägenheter av annat slag uppstår. Så är det t.ex. om en avliden med hjärtstimulator skall kremeras. I sådana fall finns risk för explosion som kan leda till att såväl den döda kroppen som den personal som finns i krematoriet kommer till skada.

Vi föreslår (kapitel 12) att ett implantat, oavsett vem det tillhör och oberoende av den avlidnes eller hans närståendes inställning, skall få avlägsnas ur en avlidens kropp, om det behövs för att förhindra att kroppen kommer till skada eller annan väsentlig olägenhet uppstår.

I andra fall kan önskemål att ta ut implantatet ha sin grund i ägarens intresse att återanvända det. En del implantat, t.ex. vissa benproteser eller mera komplicerade hjärtstimulatorer, är dyrbara och under vissa förut- sättningar kan de användas på nytt.

Enligt vårt förslag skall ett implantat få tas ut på begäran av ägaren om avsikten är att det skall användas för behandling, forskning eller annat medicinskt ändamål. Som ytterligare villkor bör därvid gälla att ändamålet är angeläget och att den avlidne eller hans närstående inte har motsatt sig åtgärden. En följd av vårt förslag blir att det under vissa förhållanden kan vara tillåtet att återta t.ex. en benprotes om den kan komma till förnyad användning för behandling av en annan patient men inte ta ut tandguld för att tillgodogöra sig guldets ekonomiska värde.

Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde

Under förarbetena till lagen (1987:269) om kriterier för bestämmde av människans död diskuterades under vilka omständigheter medicinska insatser borde få fortsätta efter det att en människa avlidit. Diskussionen utmynnade i slutsatsen att det kunde vara motiverat att sådana insatser fick fortgå under kortare tid efter dödförklaring om det behövdes för att bevara ett organ inför transplantation eller för att rädda livet på ett väntat barn.

Vi föreslår (kapitel 13) en lagbestämmelse av motsvarande innehåll. Enligt förslaget skall dock insatser som syftar till att bevara organ inför en transplantation inte utan synnerliga skäl få fortgå under längre tid än 24 timmar. För andra syften kommer att gälla förbud mot fortsatta medicinska insatser efter dödförklaring.

Omhändertagande av avlidna i övrigt

I det föregående har vi bara tagit upp förutsättningama för att man skall ha rätt att företa ingrepp i avlidnas kroppar eller vidta andra åtgärder med sådana kroppar. Vi har emellertid också (kapitel 14) övervägt behovet av författningsregler angående skyldighet att ta hand om avlidnas kroppar, framför allt i avvaktan på begravning.

När det gäller sjukvårdspersonalens skyldigheter i detta avseende, har vi anslutit oss till det förslag som tillsynsutredningen lagt fram i be- tänkandet (SOU 1991:639) Tillsynen över hälso- och sjukvården. Förslaget innebär att det införs en bestämmelse i lag, enligt vilken landsting och kommuner åläggs ett långtgående ansvar för att den som avlidit omhän-

20 SOU 1992: 16

dertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisättning och begravning äger rum.

Avlidnas kroppar kan komma att för längre eller kortare tid tas om hand också på annat sätt än inom sjukvården, t.ex. hos polismyndigheter, rättsmedicinska avdelningar och begravningsentreprenörer. Och även privatpersoner, t.ex. den avlidnes anhöriga, kommer naturligtvis ofta att under kortare tid ha hand om den döda kroppen. För dessa fall behövs enligt vår mening inte några bestämmelser om formerna för omhän- dertagandet utöver dem som finns i 16 kap. 10 & brottsbalken om brott mot griftefrid.

Ingrepp på levande människor

Transplantationslagen är tillämplig på tagande av vävnad för behandling och andra medicinska ändamål från såväl avlidna som levande donatorer. I betänkandet om transplantation tog vi i enlighet därmed upp även frågor om förutsättningama för att ingrepp på levande människor skall få göras för transplantationsändamål. I detta betänkande har vi följt samma linje och redovisar på motsvarande sätt överväganden om vilka regler som bör gälla när ingrepp skall göras på levande människor för tagande av vävnad för andra medicinska ändamål, särskilt medicinsk forskning.

I insikt om att frågan om människors medverkan som försökspersoner i forskningsprojekt kräver överväganden av annat slag än de vi kan göra inom ramen för detta uppdrag, har vi emellertid i det avseendet inskränkt oss till att lägga fram förslag som närmast är att betrakta som följdän- dringar till de ändringar vi föreslår i fråga om ingrepp på avlidna.

Gemensam författningsreglering

Skälen till att vi föreslår en gemensam lag för de åtgärder som behandlas i detta och våra tidigare betänkanden är flera. Vi pekar bl.a. på två omständigheter av närmast pedagogisk art. Dels gör en sådan ordning det lättare att jämföra utfallet av de intresseavvägningar vi gjort för varje åtgärd för sig. Dels gör en sådan systematik reglerna lättare att hitta för den som skall tillämpa dem. Ett tredje skäl är att innebörden av vårt förslag om förbud mot ingrepp på avlidna människor utan stöd i lag eller annan författning blir tydligare när de tillåtande bestämmelserna samlats i en lag. Det hade naturligtvis varit en fördel om den föreslagna lagen kunnat omfatta alla förfaranden som innebär ingrepp på avlidna och heller inget annat. Detta har vi emellertid inte kunnat uppnå. Så faller t.ex. kremering, som är ett slags ingrepp, utanför lagen, medan andra åtgärder, som inte är ingrepp, omfattas av den, t.ex. fortsatta respiratorinsatser efter döden. Vi har också stannat för att låta ingrepp på levande människor för tagande av biologiskt material för medicinska ändamål (som för närvaran- de omfattas av transplantationslagens regler) ingå i den föreslagna lagen. Av liknande skäl föreslår vi att den skall omfatta också användning av

SOU 1992:16 21

vävnad från aborterade foster för samma ändamål. För att markera att ingrepp på levande människor och användning av fostervävnad inte naturligt hör till lagen, har vi valt att behandla var och en av dessa åtgärder i ett särskilt kapitel.

Ansvarsbestämmelser

I nuvarande transplantationslag föreskrivs att den som uppsåtligen utför ingrepp i strid med den lagen skall dömas till böter eller fängelse i högst sex månader om inte gärningen är belagd med straff i brottsbalken.

I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi föreslagit att det i transplantationslagen införs också en bestämmelse om straff för den som överlåter, förvärvar eller förmedlar biologiskt material från människa för transplantationsändamål eller för sådant ändamål använder material som varit föremål för en sådan rättshandling. I ett senare betänkande, (SOU 1989:99) Aborterade foster, m.m., har vi föreslagit en bestämmelse om straff för den som, oavsett ändamålet, tar till vara biologiskt material från ett aborterat foster eller förfogar över det på sätt som nämnts ovan.

Enligt vårt förslag skall det i fortsättningen vara straffbart att uppsåt- ligen göra ingrepp i en avliden människas kropp inte bara om det sker i strid med vad som gäller i fråga om transplantation utan också om åtgärden strider mot vad som föreskrivits när det gäller andra förfaranden som omfattas av den lag vi föreslår. Det innebär att bestämmelsen blir tillämplig på lagstridiga ingrepp för klinisk och rättsmedicinsk obduktion, tagande av biologiskt material för annat medicinskt ändamål än trans- plantation, anatomisk dissektion, balsamering och provoperation.

Enligt 16 kap. 10 & brottsbalken skall den som obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat de dödas vilorum eller på grawård dömas för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst sex månader.

Bestämmelsen om brott mot griftefrid har ett betydligt vidare till— lämpningsområde än den nyss diskuterade regeln. När det gäller sådana handlingar som innebär att en avlidens kropp skadas är den avsedd att kunna tillämpas även i fall där kroppen angrips med åtgärder som med hänsyn till sitt ändamål aldrig är tillåtna. Dessa gärningar har ofta ett straffvärde som enligt vår mening inte ryms inom den nuvarande straffskalan för brott mot griftefrid. Detsamma kan sägas om t.ex. handlingar som innefattar omfattande vandalisering av gravplatser. Vi föreslår därför att man i sådana fall skall kunna döma för grovt brott mot griftefrid till fängelse i högst fyra år.

I betänkandena Transplantation och Aborterade foster m.m. föreslog vi bestämmelser om ansvar för den som i vinningssyfte överlät, förvärvade eller förmedlade vävnad från människor - levande eller avlidna - för transplantationsändamål eller från aborterade foster för medicinskt ändamål i allmänhet. Som grund för våra ställningstaganden anförde vi bl.a. att tanken på handel med sådant material väcker starka etiska betänkligheter och att förtroendet för de viktiga verksamheter där materialet används kan

22 SOU 1992:16

skadas om ett kommersiellt synsätt vinner insteg. Vi pekade också på risken för att levande donatorer kan lockas av den utfästa betalningen att underkasta sig allvarliga ingrepp som de annars skulle ha avstått från.

Samma synpunkter gör sig gällande i fråga om användning av mänskligt biologiskt material för de syften som behandlas i detta betänkande (forskning, undervisning, läkemedelsframställning). Vi föreslår därför att förbudet mot kommersiell användning utsträcks till samtliga förfaranden som innefattar att människokroppen tas i anspråk i medicinskt syfte. Förutom överlåtelse och förmedling av sådant material bör förbudet omfatta åtgärder som innebär att en död kropp, såsom vid överlämnande till anatomisk institution, utan att överlåtas i sin helhet ställs till förfogande för den avsedda användningen.

Till vinning hänför vi inte den ersättning för kostnader som en levande donator kan uppbära när han medverkar till att vävnad tas, t.ex. reskost— nader för inställelse vid sjukhuset. Inte heller hänför vi hit den ersättning som sjukhus eller annan inrättning kan uppbära för olika slags admini— strativa kostnader som ianspråktagandet av vävnaden kan medföra (personal- och transportkostnader m.m.). Den mindre ersättning som betalas till blodgivare har vi också ansett godtagbar, eftersom den snarast är att betrakta som en schabloniserad ersättning för de besvär givaren åsamkas.

SOU 1992: 16 23

Författningsförslag

1 Förslag till Lag om transplantation, obduktion m.m.

Härigenom föreskrivs följ ande

1 kap. Inledande bestämmelser

15

I denna lag ges bestämmelser om ingrepp i och vissa andra åtgärder med kroppen efter en avliden människa samt om tagande av vävnad från ett aborterat foster.

Lagen innehåller också bestämmelser om ingrepp för tagande av biolo- giskt material från en levande människa.

29

Frågan när en människa är död avgörs enligt bestämmelserna i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.

Bestämmelser om gravsättning och kremering finns i begravningslagen(1990: 1 144).

35

Denna lag är inte tillämplig i fråga om tagande av äggstock, testikel, obefruktat ägg eller sperma för transplantationsändamål.

45

Den som gör ingrepp i eller vidtar annan åtgärd med en död kropp skall iaktta tillbörlig respekt för den avlidne.

Ingrepp i kroppen efter en avliden får företas endast med stöd av be- stämmelse i denna lag eller i annan författning.

2 kap. Fortsatta medicinska insatser efter en människas död

15

Alla medicinska insatser skall upphöra när en människa har avlidit. Undantag härifrån får göras endast om det behövs för att bevara organ eller annan vävnad i avvaktan på ett transplantationsingrepp eller, med avseende på en gravid kvinna, för att rädda livet på det väntade barnet. I fråga om transplantationsingrepp får insatserna inte pågå längre tid än 24 timmar, om inte synnerliga skäl föreligger.

24 SOU 1992: 16

3 kap. Tagande av biologiskt material från avliden för transplantation eller annat medicinskt ändamål

15

Ingrepp på en avliden i syfte att biologiskt material skall tas till vara för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (trans- plantation) eller för annat medicinskt ändamål får företas under de förutsättningar som anges i detta kapitel.

25

Ingrepp för tillvaratagande av biologiskt material för annat medicinskt ändamål än transplantation får företas om tillstånd av socialstyrelsen föreligger. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl.

Om användning av kroppen efter en avliden för anatomisk dissektion finns bestämmelser i 6 kap.

35

Ingrepp enligt detta kapitel får företas om den avlidne under sin livstid skriftligen har medgett ingreppet, om han har uttalat sig för sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.

Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får ingrepp företas, om inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får dock inte företas förrän någon närstående som nu sagts underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Saknade den avlidne sådan närstående, får ingrepp inte göras.

45

Ingrepp som avses i detta kapitel skall företas på sjukhus. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att sådant ingrepp får företas vid annan institution än sjukhus.

Beslut i fråga om ingrepp fattas vid sjukhus av en chefsöverläkare och vid annan institution av föreståndaren. Ett sådant beslut får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en trans- plantation skall ske eller som skall använda det biologiska materialet för annat medicinskt ändamål.

59

Har ingrepp på en avliden skett i annat syfte än som anges i detta kapitel, har 2—4 åå motsvarande tillämpning beträffande tillvaratagande av biologiskt material från den avlidne för sådant ändamål som avses i 1 5.

SOU 1992: 16 25

4 kap. Tagande av biologiskt material från levande människa för transplantation eller annat medicinskt ändamål

15

Ingrepp på en levande människa i syfte att biologiskt material skall tas till vara för transplantation eller för annat medicinskt ändamål får företas under de förutsättningar som anges i detta kapitel.

Transplantation 2 &

Ett ingrepp enligt l å som avser tagande för transplantationsändamål av annat biologiskt material än sådant som återbildas får göras endast på givare som är besläktad med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt nära.

35

Ingrepp för transplantationsändamål får företas endast under förutsättning att den på vilken ingreppet skall ske har samtyckt till det. Sådant samtycke skall vara skriftligt. Kravet på skriftlighet gäller dock inte i fråga om tagande av blod.

45

Ingrepp för transplantationsändamål på en person som är under 18 år eller som på grund av psykisk sjukdom eller psykiskt handikapp av annat slag saknar förmåga att lämna samtycke enligt 3 5 får inte avse annat biologiskt material än sådant som återbildas. Ett ingrepp på en sådan givare får ske endast om medicinska skäl påkallar att biologiskt material tas från denne och givaren är besläktad med den tilltänkte mottagaren. För att ingrepp enligt denna paragraf skall få företas fordras vidare, beträffande den som är underårig, att hans vårdnadshavare och, beträffande den som lider av sådant psykiskt handikapp som nyss sagts, att god man eller förvaltare har samtyckt till ingreppet. Ingrepp får inte företas mot givarens vilja.

I fall som avses i denna paragraf fordras socialstyrelsens tillstånd till ingreppet. Sådant tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger.

5å

Ingrepp för transplantationsändamål får inte företas, om ingreppet kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.

26 SOU 1992: 16

65

Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material för trans- plantation, skall den läkare som enligt 9 5 andra stycket har rätt att besluta om ingrepp upplysa honom och, i förekommande fall, vårdnadshavare, god man eller förvaltare om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Samtycke som avses i 3 och 4 55 skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att den som lämnar samtycke har förstått innebörden av upplysningarna.

Annat medicinskt ändamål

75

Ingrepp som avser tagande av biologiskt material för annat ändamål än transplantation får ske endast med socialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl. Om ingreppet avser tagande av blod, avlägsnande av hud eller annars är att anse som mindre, behövs inte tillstånd.

Ingrepp enligt första stycket får inte ske på den som är under 18 år eller som på grund av psykisk sjukdom eller psykiskt handikapp av annat slag saknar förmåga att lämna samtycke enligt 8 5.

85

I fråga om ingrepp enligt 7 5 har bestämmelserna i 3, 5 och 6 55 motsva- rande tillämpning.

Gemensamma bestämmeLver

95

Ingrepp som avses i detta kapitel skall företas på sjukhus. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att sådant ingrepp får företas vid annan institution än sjukhus.

Beslut i fråga om ingrepp fattas vid sjukhus av en chefsöverläkare och vid annan institution av föreståndaren. Sådant beslut får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en transplantation skall ske eller som skall använda det biologiska material som tas vid

ingreppet. 10 &

Talan mot socialstyrelsens beslut enligt 4 & förs hos kammarrätt.

SOU 1992: 16 27

5 kap. Obduktion

Allmänna bestämmelser

15

I detta kapitel ges bestämmelser om klinisk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning.

Obduktion innebär att kroppen efter en avliden öppnas och underkastas en inre undersökning. Rättsmedicinsk likbesiktning är en yttre under- sökning, som kan innefatta tagande av blodprov och därmed jämställda ingrepp i kroppen efter en avliden.

En obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får företas för de ändamål och under de förutsättningar i Övrigt som anges i detta kapitel.

25

Bestämmelser om läkares undersökning av kroppen efter en avliden för utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsaken samt om skyldighet att i vissa fall lämna uppgift om dödsfall till polismyndighet finns i be- gravningslagen (1990:]144). Om skyldighet för läkare att föranstalta om klinisk obduktion finns särskilda bestämmelser.

Klinisk obduktion

35

En klinisk obduktion får under de förutsättningar som anges i 4 & företas om obduktionen kan antas vara av betydelse för att

a) orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas,

b) viktig kunskap skall kunna erhållas om beskaffenheten av sjukdom som den avlidne lidit av eller om verkan av behandling som han undergått under sin livstid, eller

0) förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp skall kunna undersökas.

45

En klinisk obduktion får företas om den avlidne under sin livstid skrift- ligen har medgett det, om han har uttalat sig för detta eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att obduktionen skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.

Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får sådan obduktion företas, om inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får dock inte göras förrän någon närstående som nu sagts underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det.

28 SOU 1992:16

I fall som avses i andra stycket får obduktion också företas om make, sambo, barn eller, om den avlidne inte fyllt 18 år, förälder begär det, även om det strider mot annan närståendes uppfattning.

Saknade den avlidne närstående som sägs i andra stycket, får obduktion företas endast om särskilda skäl föreligger.

5?)

Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Det ankommer också på läkare att utföra en sådan obduktion.

Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning

65

En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning företas i syfte att brott skall kunna upptäckas, utredas eller uteslutas eller för att annat rättsligt ändamål skall kunna tillgodoses.

Undersökning som avses i första stycket skall göras i form av rättsmedi- cinsk likbesiktning. Kan ändamålet inte tillgodoses genom en sådan undersökning, får rättsmedicinsk obduktion företas.

75

En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får företas om undersökningen kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall som inträffat under sådana omständigheter att

a) man inte skäligen kan bortse från möjligheten att det har samband med brott,

b) fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården kan misstänkas ha förekommit, eller

c) den avlidnes identitet är okänd.

Bä

En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får även i annat fall företas om dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre inverkan och undersökningen kan antas vara av betydelse för att man skall kunna a) fastställa orsaken till dödsfallet, eller b) vinna upplysningar av vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksä- kerhet eller annat liknande intresse.

95

Sedan begravning skett, får kroppen efter en avliden tas om hand för rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning endast om det skäligen kan misstänkas att dödsfallet har samband med brott för vilket

SOU 1992:16 29

inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och undersökningen kan antas vara av väsentlig betydelse för utredningen. Om synnerliga skäl föreligger, får kroppen tas om hand för sådan undersökning även i annat fall.

10å

En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning som avses i 7 5 får företas, även om det skulle stå i strid med den avlidnes eller hans närståendes uppfattning.

115

En rättsmedicinsk obduktion som avses i 8 5 får företas, om den avlidne under sin livstid skriftligen har medgett det, om han har uttalat sig för detta eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ob— duktionen skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.

Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får sådan obduktion företas, om inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får dock inte göras förrän någon närstående som nu sagts underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Saknade den avlidne sådan närstående, får obduktion företas endast om särskilda skäl föreligger.

En rättsmedicinsk likbesiktning som avses i 8 5 får företas, även om det skulle stå i strid med den avlidnes eller hans närståendes uppfattning.

125

Beslut om rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning meddelas i fall som avses i 7 5 a av polismyndighet, allmän åklagare eller allmän domstol, i fall som avses i 9 5 av allmän domstol och i övriga fall av polismyndighet.

Innan rättsmedicinsk obduktion enligt 7 & företas, skall polismyndig- heten eller allmän åklagare, där det kan ske, underrätta sådan närstående som sägs i 11 5 om obduktionsbeslutet och möjligheten att få rättens prövning av detta.

135

Har beslut om rättsmedicinsk obduktion enligt 7 & meddelats av polismyn- dighet eller allmän åklagare, får närstående som sägs i 11 & begära rättens prövning av beslutet. En sådan begäran skall ha kommit in till rätten eller till den polismyndighet eller åklagare som meddelat beslutet senast dagen efter det att underrättelse om beslutet nått den närstående. Polismyndighet eller åklagare skall ofördröjligen vidarebefordra begäran till den domstol som enligt 15 5 är behörig.

Då begäran kommit in, skall rätten snarast och senast dagen därefter meddela beslut i frågan.

30 SOU 1992: 16

145

Vid avgörande av ärende enligt 12 eller 13 Q är rätten domför med en lagfaren domare. Ett sådant ärendet får avgöras utan förhandling. Om det kan ske, skall närstående som avses i 11 & höras.

I ärenden som här avses för allmän åklagare det allmännas talan. Beslut om rättsmedicinsk obduktion får inte upphävas, utan att åklagaren beretts tillfälle att yttra sig.

Rättens avgörande sker genom beslut. Mot rättens beslut får talan inte föras.

155

Domstols beslut om åtgärd enligt 12 eller 13 & meddelas av den tingsrätt där rättegång i anledning av dödsfallet är anhängig. Är rättegång inte anhängig, meddelas beslutet av tingsrätten i den ort där

a) den avlidne vid dödsfallet var folkbokförd,

b) dödsfallet inträffade, eller 0) kroppen påträffades eller förvaras.

165

Mot beslut om rättsmedicinsk likbesiktning får talan inte föras. Inte heller får talan föras mot beslut av allmän domstol enligt 7 5 a.

175

Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning skall utföras på den rättsmedicinska avdelningen i det rättsläkardistrikt där den som meddelat beslutet finns. Om det föreligger särskilda skäl, får rättsmedi- cinsk obduktion göras på en annan rättsmedicinsk avdelning eller på någon annan plats inom distriktet än avdelningen. Rättsmedicinsk likbesiktning får, där så finnes lämpligt, göras på annan plats inom distriktet än av- delningen.

Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning utförs av chefen för den rättsmedicinska avdelning där undersökningen skall göras eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämmer.

Gemensamma bestämmelser 18 &

Vid en obduktion får biologiskt material tas ut för undersökning, i den mån det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses.

Har sådant material tagits ut, skall det läggas tillbaka i kroppen, när obduktionen har slutförts, såvida inte syftet med obduktionen ound- gängligen kräver att materialet bevaras längre tid.

SOU 1992:16 31

Om tagande av biologiskt material för transplantation, medicinsk forskning och andra sådana ändamål än obduktion finns särskilda be- stämmelser i 3 kap.

6 kap. Visa andra ingrepp

lå

Kroppen efter en avliden får användas för dissektion som utförs vid en institution för undervisning i anatomi, om den avlidne under sin livstid skriftligen har samtyckt till det. Om den avlidne inte har föreskrivit annorlunda, får kroppen tas i anspråk under högst ett år.

25

Ingrepp i kroppen efter en avliden får företas av läkare för träning av operationsteknik eller för förbättring eller utveckling av operationsmetoder. För ingrepp i detta syfte fordras socialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl.

Ingrepp enligt första stycket får företas endast om åtgärden är förenlig med den avlidnes eller hans närståendes inställning på sätt anges i 3 kap. 35.

3å

Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess begravning äger rum eller tas i anspråk för anatomisk dissektion enligt 1 5.

I annat fall får balsamering äga rum på begäran av den som enligt 5 kap. l & begravningslagen (199011144) ordnar med gravsättningen. Balsamering får dock inte äga rum om åtgärden kan antas stå i strid med den avlidnes inställning.

Beslut om balsamering meddelas i fall som avses i första stycket av chefen för den sjukvårdsenhet eller den rättsmedicinska avdelning där obduktion av den döda kroppen företas eller, om obduktion inte sker eller behov av balsamering visar sig först sedan kroppen flyttats från sådan enhet eller avdelning, av föreståndaren för det bårhus där kroppen finns. Mot ett beslut i fråga om balsamering får talan inte föras.

4ä

Ingrepp i syfte att icke-biologiskt material (implantat) som infogats i en människas kropp skall tas ut efter människans död får företas, om det behövs för att hindra att kroppen vanställs eller att annat väsentligt intresse åsidosätts.

Ett ingrepp som avses i första stycket får vidare företas på begäran av implantatets ägare, om det behövs för att implantatet skall kunna användas för behandling, forskning eller annat angeläget medicinskt ändamål.

32 SOU 1992:16

Ingrepp enligt andra stycket får företas endast om åtgärden är förenlig med den avlidnes eller hans närståendes instälhiing på sätt anges i 3 kap. 35.

7 kap. Tagande av vävnad från aborterade foster

1 5

Ett aborterat foster eller vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska ändamål. För att sådant material skall få tas till vara fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till åtgärden och att socialstyrelsen lämnar tillstånd till den. Innan samtycke inhämtas skall kvinnan ha informerats om åtgärden och den tilltänkta användningen. Soci- alstyrelsen får lämna tillstånd endast om särskilda skäl föreligger.

Beslut om tillvaratagande av material som sägs i första stycket får inte fattas av den person som skall använda materialet.

8 kap. Gemensamma bestämmelser

15

Om behov av rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk under- sökning kan antas föreligga och resultatet av undersökningen skulle kunna äventyras genom att ingrepp görs i kroppen för annat ändamål, får sådant ingrepp inte företas.

25

Den som uppsåtligen utför ingrepp på eller tar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller från ett aborterat foster i strid med denna lag döms till böter eller fängelse i högst sex månader, om gärningen inte är belagd med straff i brottsbalken.

Till straff som sägs i första stycket döms även den som uppsåtligen

a) för ändamål som avses med bestämmelse i denna lag i vinningssyfte överlämnar eller mottar organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa eller ett aborterat foster,

b) för samma ändamål i vinningssyfte förmedlar material som nyss sagts, eller

c) med insikt om att sådant material varit föremål för åtgärd som avses i a och b medverkar till att material tas till vara eller används för avsett ändamål.

Bestämmelsen i andra stycket utgör inte hinder för att anatomisk institution utger ersättning för kostnaden för begravning av en kropp som ställts till institutionens förfogande enligt 6 kap. 1 5.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993. 2. Genom den nya lagen upphävs transplantationslagen (1975:190) och obduktionslagen (1975 : 191).

SOU 1992:16 33

2 Förslag till Lag om ändring i brottsbalken

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 10 & brottsbalken skall ha följande lydelse

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Den som obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat de dödas vilorum eller på grawård, dömes för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst sex månader.

Är brottet grovt döms till fäng- else i högst fyra år. Vid bedö— mande huruvida brottet är grovt skall särskilt beaktas om gär- ningen innefattat ett allvarligt angrepp på ett lik eller på en avlidens aska eller avsett omfat- tande skadegörelse på en grav- plats eller annars inneburit en särskilt svår kränkning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.

3 Förslag till

SOU 1992: 16

Lag om ändring i Begravningslagen (1990:1144)

Härigenom föreskrivs i fråga om begravningslagen (1990:]144) dels att 4 kap. 4 5 och 5 kap. 10 & skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 4 kap. 4 a 5, av följande

lydelse.

4 kap. 4 &

Nuvarande lydelse

Om det kan antas att döden har orsakats av någon annan person eller om det annars finns skäl för rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk under- sökning av den döda kroppen gäller - i stället för vad som föreskrivs i 3 5 första stycket - att dödsbeviset med uppgift om detta utan dröjsmål skall lämnas till polismyndigheteni den ort där dödsfallet inträffade och skatte- myndigheten underrättas. Polis- myndigheten skall efter den ut- redning som kan behövas skaffa intyg om dödsorsaken. Därefter skall polismyndigheten till skatte- myndigheten lämna dödsbeviset tillsammans med ett tillstånd till gravsättning eller kremering.

Föreslagen lydelse

Om det kan antas att döden har orsakats av någon annan person eller om det annars finns skäl för rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning av den döda kroppen gäller - i stället för vad som föreskrivs i 3 5 första stycket - att dödsbeviset med uppgift om detta utan dröjs- mål skall lämnas till polismyndig— heten i den ort där dödsfallet inträffade och skattemyndigheten underrättas. Polismyndigheten skall efter den utredning som kan behövas skaffa intyg om dödsor— saken. Därefter skall polismyn- digheten till skattemyndigheten lämna dödsbeviset tillsammans med ett tillstånd till gravsättning eller kremering.

Innan ett dödsbevis och ett intyg om dödsorsaken utfärdas, skall läkaren undersöka kroppen.

Är omständigheterna sådana att dödsbevis enligt 4 & skall lämnas till polismyndighet och skall rättsmedicinsk obduktion inte äga rum, skall den under- sökning som läggs till grund för intyget om dödsorsaken ske iform

SOU 1992:16

Nuvarande lydelse

5 kap. 10 &

35

Föreslagen lydelse

av en rättsmedicinsk likbesikt- ning.

Sådan undersökning behövs dock inte, om läkaren har vårdat den avlidne för den sjukdom eller det tillstånd som föranlett döds- fallet och anser sig på sannolika skäl kunna fastställa dödsorsaken.

Stoftet efter en avliden skall kremeras eller gravsättas snarast möjligt och senast två månader efter dödsfallet.

Den skattemyndighet som skall utfärda intyg för kremering eller gravsättning får dock medge anstånd med kremeringen eller gravsättningen, om det finns särskilda skäl för det.

Den skattemyndighet som skall utfärda intyg för kremering eller gravsättning får dock medge anstånd med kremeringen eller gravsättningen eller efterge kravet på sådan åtgärd, om det finns särskilda skäl för det.

Om stoftet inte har kremerats eller gravsatts inorn föreskriven tid, skall skattemyndigheten undersöka anledningen till dröjsmålet och, om det behövs, underrätta den kommun som anges i 2 5.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.

SOU 1992:16 37

1 Inledning

Så långt tillbaka som våra kunskaper sträcker sig har människor under alla tider på olika sätt vämat om sina avlidna. Man har inte tillåtit att den döda kroppen behandlas efter godtycke utan krävt att de efterlevande iakttar en pietetsfull attityd. Till en början innebar kraven i huvudsak en skyldighet att begrava stoftet efter avlidna människor i de former som traditionen eller religionen föreskrev.

Med tiden har emellertid från andra utgångspunkter ställts anspråk på att vissa åtgärder utöver begravning skall få vidtas med döda kroppar. Det har i första hand varit fråga om skilda slags obduktionsundersökningar som företas dels i rättssäkerhetens intresse, dels med syfte att på olika sätt främja den medicinska utvecklingen. Främst mot bakgrund av den medicinska forskningens framsteg under senare tid har ifrågasatts om inte ytterligare förfaranden bör tillåtas.

I detta betänkande diskuterar vi från etiska, medicinska och rättsliga utgångspunkter ett flertal åtgärder med avlidnas kroppar. Somliga av åtgärderna utgör sedan länge etablerade verksamheter medan andra hör till dem som aktualiserats först i sen tid.

1.1 Direktiven

Våra direktiv (dir. 1987: 17) framgår av vad dåvarande chefen för socialde- partementet anförde vid regeringssammanträde den 26 mars 1987 i sam- band med att departementschefen bemyndigades att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över transplantationslagen (1975:190) m.m.

De frågor som tas upp i direktiven rör i huvudsak organtransplantation. En väsentlig del av vårt uppdrag har varit att överväga transplantations- frågan och lämna förslag angående de krav på samtycke som bör ställas för att organ skall få tas ut från en avliden människa för att överföras till en patient. Uppdraget är emellertid inte inskränkt till transplantationer. I direktiven framhålls också att samtyckesreglema vid organdonation och andra obduktioner än rättsmedicinska bör utformas så enhetligt som möjligt. Vi har därför fått i uppdrag att överväga samtyckesreglema även vid sådana (kliniska) obduktioner. Vidare erinras i direktiven om att biologiskt material från människor enligt transplantationslagen får tas till vara även för andra ändamål än transplantation, t.ex. forskning och framställning av läkemedel. Förutsättningarna för att ta material för dessa ändamål omfattas också av vårt uppdrag.

38 SOU 1992:16

En fråga av mer allmän räckvidd är i vilken mån det bör vara tillåtet att fortsätta med medicinska insatser efter dödens inträde. Denna fråga har tidigare behandlats i propositionen 1986/87:79 med förslag till lag om dödens inträde, m.m. I propositionen föreslogs att sådana insatser skall få förekomma under kortare tid efter en dödförklaring om de görs för att hålla ett organ i gott skick inför en transplantation eller för att rädda livet på ett väntat barn. I direktiven har vi fått i uppdrag att ytterligare överväga den frågan.

En annan fråga som omfattats av direktiven gäller användning av vävnad från aborterade foster för bl.a. forskning. Till denna fråga ansluter en annan som tagits upp i ett till oss av regeringen den 2 juni 1988 överlämnat betänkande av konstitutionsutskottet (KU 1986/87z20), vari framhållits att åtgärder bör vidtas så att dödfödda foster (oavsett om de används för medicinska ändamål eller ej) blir slutligt omhändertagna på ett värdigt och respektfullt sätt.

Direktiven har gett oss möjlighet att redovisa resultatet av vårt arbete i etapper. Vi har med stöd därav i ett särskilt betänkande (SOU 1989:98) Transplantation redovisat förslag och överväganden angående förut- sättningama för att ta organ och vävnad för organtransplantationer. I samband därmed har vi lagt fram en rapport, (SOU 1989:99) Organdona- tion och transplantation, författad av leg. psykologen, numera tillika doktorn i medicinsk vetenskap Margareta Sanner. I ett därefter avgivet betänkande (SOU 1991:42) Aborterade foster m.m. har vi behandlat frågorna om användning och omhändertagande av aborterade och dödfödda foster. I samma betänkande har vi också tagit upp en särskild sida av transplantationsfrågan, nämligen den om förutsättningama för trans- plantationer som kan ha genetiska konsekvenser.

Återstående delar av utredningsuppdraget behandlar vi i detta be- tänkande. Huvudfrågan gäller förutsättningama att genomföra obduktion. I detta avseende har vårt uppdrag preciserats och kompletterats genom tilläggsdirektiv beslutade vid regeringssammanträdet den 17 maj 1990 (dir. 1990z30).

I tilläggsdirektiven ges inledningsvis som bakgrund en redogörelse för den obduktionsverksamhet som bedrivs i Sverige och de regler som styr verksamheten. Det framhålls att de s.k. kliniska obduktionerna, som utförs bl.a. i syfte att orsaken till dödsfall skall kunna fastställas, regleras i obduktionslagen (1975:191). En klinisk obduktion får enligt den lagen företas om den avlidne skriftligen har medgett det. Även utan medgivande får obduktion företas om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning angående sjukdoms beskaffenhet erhållas. Är dödsorsaken känd, får dock obduktion inte äga rum om den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det.

Vidare erinras i tilläggsdirektiven om att vi enligt de ursprungliga direktiven har att överväga bl.a. samtyckesreglema i fråga om andra obduktioner än de rättsmedicinska och då med inriktning på att utforma reglerna om samtycke vid organdonation och klinisk obduktion så enhetligt som möjligt. I samband därmed framhålls att det kan finnas flera skäl till att en klinisk obduktion behöver göras. Ett viktigt skäl är att det ofta kan

SOU 1992: 16 39

kännas angeläget för anhöriga att oklarheter kring sjukdom och dödsfall skingras, men det kan också finnas ett samhälleligt intresse av att kliniska obduktioner utförs. En obduktion möjliggör kontroll av den kliniska diagnosen och ger underlag för en tillförlitlig dödsorsaksstatistik och cancerregistrering. Dödsorsaksstatistiken är i sin tur ett viktigt instrument för forskning och kan ligga till grund vid planeringen av hälso- och sjukvården.

I tilläggsdirektiven påpekas att enskildas intressen kan komma i konflikt med de berörda samhällsintressena. Det förutsätts att vi tar hänsyn till detta när vi överväger utformningen av reglerna om klinisk obduktion. Enligt dessa direktiv bör inte minst sj älvbestämmandeprincipen, som spelar en viktig roll inom hälso- och sjukvården, beaktas även i detta samman- hang. Det erinras om att socialutskottet vid ett flertal tillfällen under senare år har ifrågasatt om inte reglerna för utfärdande av dödsbevis kommit att tillämpas så, att onödigt många dödsfall hänförs till sådana som har okänd dödsorsak eller som motiverar rättsmedicinsk undersökning.

När det gäller rättsmedicinsk obduktion framhålls i tilläggsdirektiven att regleringen i kungörelsen (l973:710) om rättsmedicinsk obduktion är mycket kortfattad. Det har tidigare i skilda sammanhang påtalats att det finns behov av en översyn av författningsregleringen. Bl.a. framlade den s.k. RRK-utredningen i sitt betänkande (Ds S 1986:3) Samordning av det rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska undersökningsväsendet vissa förslag till reglering av frågan i vilka fall och för vilka ändamål rättsmedicinsk obduktion skall få företas. Förslagen har dock inte lett till lagstiftning. Däremot har vissa av RRK-utredningens förslag av admini— strativ natur lagts till grund för dels en ändring av allmänna läkarin— struktionen, dels en uppgörelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen som innebär att sjukvårdshuvudmännen sedan den 1 januari 1990 har ett större ansvar än tidigare för att dödsbevis utfärdas när dödsfall inträffar utanför sjukvårdsinrättningar.

En annan fråga som berör administrationen av den rättsmedicinska verksamheten har ingått i tillsynsutredningens uppdrag. I sitt betänkande (SOU 1991:63) har tillsynsutredningen föreslagit bl.a. att lagen (1980: 11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall vidgas till att omfatta också dem som är yrkesverksamma inom rättsmedicinsk verksam- het.

Enligt våra direktiv är tiden nu mogen att materiellt reglera de rättsmedicinska obduktionema. Av en sådan reglering bör framgå under vilka förutsättningar rättsmedicinsk undersökning skall ske. I direktiven betonas vidare det angelägna i att gränsen mellan rättsmedicinsk och klinisk obduktion klargörs. Utgångspunkten bör därvid vara att rättsmedi- cinsk obduktion skall företas när särskilda rättssäkerhetsskäl motiverar det. Ett steg i den riktningen har tagits genom den tidigare nämnda överens— kommelsen med sjukvårdshuvudmännen. Uppgörelsen innebär att personer som avlidit utanför en sjukvårdsinrättning inte automatiskt skall under- kastas rättsmedicinsk undersökning, om det inte funnits någon läkare som kunnat utfärda dödsbevis. Förutsättningar att minska antalet rättsmedicin- ska undersökningar i form av s.k. enkla dödsorsaksundersökningar har

40 SOU 1992:16

också skapats genom nyligen införda ändringar (1990:1148; 1991:817) i den allmänna läkarinstruktionen (1963z341).

Frågan om förutsättningama för att genomföra en obduktion kan ses som en del av det mera omfattande spörsmålet om hur dödsorsaksut— redningen bör gå till. Även den frågan ingår i vårt uppdrag. Vi har sålunda genom ett regeringsbeslut den 24 januari 1991 (S90/3954/S) fått att överväga innehållet i en skrivelse från socialstyrelsen angående ändringar i allmänna läkarinstruktionen såvitt gäller ett i skrivelsen upptaget förslag om dödsorsaksutredning. Som ett led i prövningen av dessa och hithörande frågor har vi fått i uppdrag bl.a. att i enlighet med vad socialutskottet uttalat i sitt betänkande (1989/90:SoU1) om vissa transplantationsfrågor redovisa utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis.

Enligt tilläggsdirektiven skall vi också ta upp frågan om författnings- reglering när det gäller vissa för närvarande oreglerade förfaranden med avlidnas kroppar. Bland dessa nämns särskilt användning av döda kroppar för anatomisk dissektion. Det har emellertid också ålagts oss att mer generellt överväga behovet av författningsreglering och etiska riktlinjer i fråga om sådana åtgärder med döda kroppar som i dag inte är reglerade. I detta senare avseende har vårt uppdrag beröringspunkter med till- synsutredningens. Denna utredning har övervägt mera allmänna frågor om hur avlidna bör tas om band inom hälso— och sjukvården. I sådana frågor som kan angå båda utredningarna har vi haft att samråda med tillsynsut— redningen.

De allmänna tilläggsdirektiv (Dir. 1984z5) som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning gäller också för vårt arbete. Dessa innebär bl.a. att alla förslag som läggs fram skall kostnadsberäknas och att de skall kunna genomföras med minskade eller oförändrade resurser.

1.2 Utredningsarbetet

Vårt utredningsarbete tog sin början sommaren 1987. Det inledande skedet ägnades framför allt frågorna om transplantation. De kunskaper och erfarenheter som då inhämtades har till stor del haft betydelse också för frågorna om obduktion och de andra ingrepp i människokroppen som inte företas i transplantationssyfte. Såväl under studieresor utomlands (Danmark, Finland, Belgien, Storbritarmien och USA) som vid besök på svenska sjukhus har överläggningar förts inte bara om transplantations- frågor utan också om mera övergripande problem, framför allt av etisk natur, som har samband med ingrepp i en avlidens kropp. På liknande sätt har vi utnyttjat de diskussionsmöten som anordnats med sjukvårdspersonal och med företrädare för religiösa samfund med verksamhet i Sverige.

I vissa avseenden var vi redan från början inriktade på att anskaffa material till belysning av frågorna om obduktion m.m. Vi har sålunda genom utrikesdepartementet samlat in ett tämligen omfattande skriftligt

SOU 1992:16 41

material angående regler i andra länder, framför allt om obduktion men också om vissa andra förfaranden med döda kroppar, t.ex. anatomisk dissektion och tillvaratagande av vävnad för forsknings—, undervisnings- och andra liknande ändamål. Dessutom har fortlöpande bevakats svensk dags- och fackpress och i viss mån även utländska tidskrifter. På det sättet har vi kunnat dels komplettera det rättsliga materialet, dels hålla oss underrättade om den debatt som förts angående bl.a. frågornas etiska och sjukvårdsekonomiska aspekter.

I januari 1990 lade vi fram betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation och i juni 1991 betänkandet (SOU 1991:42) Aborterade foster, m.m. Jämsides med arbetet med det sistnämnda betänkandet har vi ägnat oss åt att överväga obduktionsfrågoma. Som ett led i detta arbete har vi samman- träffat med bl.a. företrädare för rättsmedicinen och den kliniska patologin i Sverige och tagit del av deras syn på behovet av reformer inom resp. område. Vi har vidare för samma ändamål gjort ett studiebesök i Norge.

För att bredda beslutsunderlaget har vi överlagt med sådana tjänstemän hos polismyndigheter som handlägger och meddelar beslut i ärenden om rättsmedicinsk obduktion. Vi har också företagit sjukhusbesök och med företrädare för skilda kliniska specialiteter diskuterat värdet av de resultat som obduktionsundersökningar ger. Under besöken har vidare samtal förts med läkare och sjuksköterskor om sådana etiska problem som dessa möter i samband med obduktionsverksamheten. Därutöver har vi sammanträffat med epidemiologer och andra som på sina områden utnyttjar obduktions- statistik.

Med representanter för Svensk Förening för Anatomi har vi haft över- läggningar i frågor rörande värdet av att döda kroppar kan användas för undervisningsändamål. Vid de diskussioner som förekommit i samband med dessa möten har också berörts hur regleringen av samtycket till sådan användning bör vara utformad.

Vi har haft kontakt med representanter för begravningsbranschen beträffande vissa frågor om balsamering.

Liksom fallet var när transplantationsfrågan stod i centrum, har vi även nu strävat efter att bedriva vårt arbete öppet och utåtriktat. Utredningen - har sålunda varit representerad i en av Svensk förening för medicinsk etik anordnad offentlig diskussion över ämnet obduktion och etik. Vidare har utredningen haft fortlöpande kontakter med massmedierna.

Leg. psykologen, doktorn i medicinsk vetenskap Margareta Sanner har biträtt oss även under denna utredningsetapp. Hon har genomfört ett antal undersökningar som rör olika gruppers och individers attityder till och kunskaper om obduktion och andra förfaranden med döda kroppar. En av hennes studier är en enkätundersökning om allmänhetens inställning till i första hand obduktion. Hon har också gjort en enkät som riktat sig till anhöriga till personer som under januari-maj 1989 avlidit på Uppsala Akademiska sjukhus och underkastats obduktion. Slutligen har hon utfört en enkät som avser AT-läkares, sjuksköterskors och sjuksköterskestude- randes syn på obduktion. Resultaten av dessa undersökningar, som ingår i underlaget för våra överväganden i detta betänkande och som vi refererar

42 SOU 1992: 16

till i olika sammanhang i det följande, redovisas samlat i en särskild rapport (SOU 1992:17).

1.3 Betänkandet (SOU 1989:98) Transplanta- tion

1.3.1 Inledning

Mellan de frågor som behandlas i detta betänkande och de som var föremål för överväganden i betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation finns åtskilliga likheter. Ett gemensamt drag är att båda betänkandena väsentligen gäller ingrepp i döda kroppar. I betänkandet om transplantation behandlade vi utförligt ett stort antal etiska problem som uppstår vid ingrepp för transplantationsändamål. Dessa ingrepp aktualiserar i allt väsentligt samma slags spörsmål som vi ställs inför i detta betänkande. Den grundsyn som vi kom fram till när vi prövade transplantationsfrågoma kan därför sägas utgöra vår etiska bas. Den har präglat våra överväganden också i det följande, och i kapitel 5 återkommer vi till en beskrivning av den etiska bakgrunden till våra förslag.

Innan vi går över till att behandla återstående delar av uppdraget vill vi kortfattat redovisa våra tidigare ställningstaganden i vissa viktiga konkreta frågor, främst utformningen av samtyckesreglema och en del näraliggande spörsmål. En annan fråga där våra tidigare överväganden har mer generell tillämplighet rör den kommersiella hanteringen av människokroppen. Även dessa överväganden skall vi kort redogöra för.

Betänkandet har remissbehandlats och bereds för närvarande i socialde- partementet. Våra förslag där har således ännu inte lett till ändrad lagstiftning.

1.3.2 Sammanfattning av förslagen i betänkandet SOU 1989:98

Samtyckesregleringen. Avlidna

På grundval av de allmänna etiska principer som låg till grund för våra överväganden i fråga om de förutsättningar under vilka organ eller annan vävnad skall få tas från avlidna eller levande människor för att användas för transplantationsändamål anförde vi i fråga om avlidna bl.a. följande.

Den övergripande principen för transplantationsingrepp anser vi vara människans rätt att själv kunna bestämma över sin kropp. Denna självbe- stämmanderätt kan inte sättas ur spel ens av intresset att kunna öra gott genom att använda organ från en död kropp för att behandg a sjuka människor (godhetsprincipen).

Ett ställningstagande som någon gör beträffande tagande av organ från den döda kroppen kan innebära att han säger antingen ja eller nej till ingrepp. Båda ståndpunkterna är uttryck för självbestämmandet och bör

SOU 1992: 16 43

därför respekteras. Det kan alltså enligt vår mening inte vara motiverat att den avlidnes anhöriga, för att trygga sina egna intressen av skydd för den psykiska integriteten, skall kunna åsidosätta vad den avlidne beslutat under sin livstid.

Den första åtgärden vid en prövning, om ett transplantationsingrepp skall kunna företas på en död kropp, bör således vara att klarlägga om den avlidne tagit ställning i den frågan och vilken inställning han i så fall haft till ingrepp. Det säkraste sättet att få veta hans åsikt är att ta del av en under livstiden lämnad - helst skriftlig - viljeyttring. Man måste dock räkna med att detta önskemål långt ifrån alltid kommer att kunna uppfyllas. Vi vet av gjorda undersökningar att det är bara relativt få människor som ger till känna och dokumenterar sin positiva eller negativa uppfattning. Man måste sålunda räkna med att det även i framtiden kommer att finnas många människor som avstår från att uttryckligen ange sin inställning i donationsfrågan.

Om man ställer upp som ett absolut krav för transplantationsingrepp att det skall föreligga ett uttryckligt (aktivt) samtycke från den avlidne, skulle därför många människors ositiva inställning aldrig komma att respekteras. En regel av den innebör en skulle därmed alltför starkt betona den ena sidan av självbestämmandet: att ingrepp inte får göras i strid med den avlidnes vilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om den avlidne ville det, skulle komma i skymundan. Regeln skulle sålunda kunna komma i konflikt med den princip som den bygger på, nämligen självbestämmande- principen. Vi anser att en sådan ordning inte är försvarlig.

Det bör också påpekas att en ofrånkomlig konsekvens av ett system med obligatoriskt aktivt samtycke torde vara att tillgången på organ för transplantationsändamål skulle minska inte oväsentligt. Möjligheterna att bistå döende eller svårt sjuka människor skulle därmed i motsvarande mån försämras. För vår ståndpunkt talar även den omständigheten att aktivt samtycke inte i något annat land utgör exklusiv förutsättning för att ingrepp skall få göras. Med ett sådant system i Sverige skulle vi således skilja oss från andra länder i Norden och inom vår kulturkrets i övrigt, vilket också skulle kunna äventyra våra möjligheter att på samma villkor som i då delta i det internationella samarbetet på transplantationsområdet.

Man an alltså enligt vår mening inte stanna vrd att kräva aktivt samt cke som nödvändig förutsättnrng för transplantationsingrepp på avli na. Det måste finnas andra möjligheter att bilda sig en uppfattning om den avlidnes inställning.

När det gäller kravet på utredning om den avlidnes ståndpunkt ansluter vi oss till vad som nu gäller, nämligen att det skall finnas grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Grunden för ett sådant antagande kan vara t.ex. den avlidnes a lmänna inställning till transplantationsverksamheten.

Råder det oklarhet om den avlidnes inställning - han har således inte utövat sin självbestämmanderätt eller det är okänt vilken uppfattning han haft - kan man inte utgå från att han varit vare sig positivt eller negativt inställd till organdonation. Enligt vår mening är det i denna situation rimligt att de anhöriga får göra sin mening gällande. Det finns åtminstone två skäl som talar för detta. Ett är att man kan betrakta de anhöriga som ställföreträdare för den avlidne när det gäller att ta till vara sådana intressen som han kunnat hävda under sin livstid. Genom att ge de anhöri a en viss bestämmanderätt kan man fånga upp ett slags kunskap om den av idne i det konkreta fallet som inte skulle vara möjlig att formalisera som bevisning. Ett annat skäl är att de anhöriga bör ha möjlighet att skydda sig själva mot de psykiska skador eller påfrestningar som skulle kunna uppkomma om ett ingrepp på en avliden anförvant sker mot deras vilja. Vi menar att de anhöriga därför har ett berättigat intresse av att kunna säga nej till ett transplantationsingrepp.

Att kräva att de anhöriga, i fall då det råder oklarhet om den avlidnes inställning, alltid skall ta uttrycklig ställning innebär att dessa kan ställas

44 SOU 1992:16

inför mycket svåra avgöranden som kan ge anledning till oro och up rörd- het. Under vårt arbete har vi fått många belägg för att de anhöri a an ha önskemål om att befrias från ett sådant beslutskrav under sorgear tet. De anhörigas bestämmanderätt bör därför inte vara "obligatorisk" utan "frivillig". Vårt förslag innebär att i oklarhetsfallen ingrepp får göras om någon anhörig inte motsatt sig det.

Enligt vårt förslag skall således de anhöri a alltid ha en vetorätt i de fall där det råder oklarhet om den avlidnes upp attnin . Det är nödvändigt att de erbjuds garantier för att denna vetorätt också an utövas. Vi föreslår därför en regel som innebär ett krav på en absolut underrättelseskyldighet gentemot de anhöriga. De skall alltid underrättas om ett tilltänkt trans- plantationsingrepp och om sin rätt att förbjuda det. Det ligger i sakens natur att de anhöriga efter underrättelsen måste ges skäli betänketid och gåd för inbördes samråd. Om ingen anhörig kan påträffas s all ingrepp inte

s e.

Om den avlidne saknade anhöriga och han inte skriftligen eller på något annat bet g ande sätt gett uttryck för sin ståndpunkt i frågan om orgando- nation är ömningsunderlaget som regel så bräckligt att det över huvud taget inte medger några slutsatser om hans inställning. Finner man i en sådan situation att det råder oklarhet om vad den avlidne hade för upp— fattning, bör enligt vår mening ingrepp inte få företas. På så sätt ger man också människor, som inte efterlämnar någon som kan bevaka deras rätt, garantier för att de inte kan komma i fråga som donatorer om det inte inns skäl att tro att de själva velat det.

Samtyckesregleringen. Levande människor

De synpunkter som gjorde sig gällande i fråga om transplantationsingrepp på levande människor låter sig inte lika lätt överföra på de ingrepp på levande som aktualiseras i detta betänkande, dvs. användning av biologiskt material för andra medicinska ändamål än behandling. Relationerna mellan donator och mottagare, fördelen från immunologisk synpunkt av Vävnads- överföring mellan släktingar, det ofta akuta behandlingsbehovet och bristen på organ från avlidna är betydelsefulla omständigheter vid transplantations- ingrepp som inte har någon egentlig motsvarighet när ingreppet görs för annat medicinskt ändamål än behandling. Vi skall därför nöja oss med att här redovisa den grundläggande ståndpunkt vi intog i fråga om trans- plantationsingrepp, nämligen att tagande av organ och vävnad som inte förnyas bör begränsas i största möjliga utsträckning. Vår uppfattning var alltså att det skulle krävas mycket starka skäl för att ett sådant ingrepp skulle tillåtas. När det gällde förnyelsebar vävnad såsom benmärg, hud och blod ansåg vi däremot att ingrepp generellt borde tillåtas om donatorn är en vuxen, rättskapabel person som samtyckt till det. Vi betonade dock att donatorn före ingreppet måste få noggrann och utförlig information för att kunna fatta ett välgrundat avgörande. I fråga om underåriga föreslog vi mycket stränga villkor för ingrepp.

Donationskort I betänkandet om transplantation diskuterade vi också olika möjligheter att trygga den enskildes självbestämmanderätt. En sådan möjlighet såg vi i införandet av ett s.k. donationskort, med vars hjälp människor enkelt och

SOU 1992: 16 45

kostnadsfritt kan dokumentera sin inställning till organdonation efter döden. Vi fann flera fördelar med ett sådant kort. Förutom den trygghet det kunde innebära för den enskilde, skulle de anhöriga, om kortet kom till användning, kunna befrias från att behöva ta ställning i donationsfrågan vid en tidpunkt då de ofta befinner sig i ett chocktillstånd. Också för sjukvårdens del skulle ett system med donationskort innebära fördelar om kortet var tillgängligt när frågan om transplantation blev aktuell. Vi varnade emellertid för övertro på möjligheterna att få människor att utfärda donationskort. Erfarenheter från andra länder visade att endast en mindre del av befolkningen utnyttjade den möjligheten. Men donationskort kunde enligt vår mening likväl få stor indirekt betydelse genom den uppmärksamhet de får när de sprids, t.ex. i hemmen och på arbetsplatser. Detta kunde leda till att korten blev ämne för diskussioner och att människor fick anledning att till sina närstående framföra sin uppfattning i donationsfrågan, även om de inte utfärdade något kort eller bar ett sådant på sig.

Fördelarna med ett donationskort ansåg vi så stora att vi föreslog att det skulle införas ett system med sådana kort. På korten ställde vi kraven att de borde ge utrymme för både positiva och negativa ställningstaganden. Vi framhöll vidare att korten borde vara enkla att förstå och lätta att fylla i. Vi förutsatte också att de skulle vara egenhändigt undertecknade.

Regelmässig förfrågan hos närstående

Vi diskuterade också andra möjligheter att utröna avlidnas inställning till organdonation. I det sammanhanget kom vi in på frågan om regelmässig förfrågan hos närstående. Att närstående regelmässigt tillfrågas om den avlidnes inställning till organdonation, när inställningen inte är känd på annat sätt, ansåg vi vara en väsentlig åtgärd för att i praktiken hävda betydelsen av den enskildes självbestämmanderätt. En annan fördel med regelmässig hänvändelse till närstående fann vi ligga i att detta kunde bidra till att avdramatisera organtagningen.

Vi förordade därför att regelmässig förfrågan hos närstående borde tillämpas i fall där organdonation kunde bli aktuell. Den fråga som i första hand borde ställas var om den avlidne under sin livstid själv tagit ställning för eller emot donation. Skulle det råda oklarhet på den punkten borde de närstående underrättas om möjligheten av ett transplantationsingrepp och om sin rätt att säga nej till detta. Vi fann det inte lämpligt att föreslå författningsreglering av frågan utan ansåg att det fick vara en uppgift för sjukvården att själv utveckla lämpliga rutiner.

Förbud mot kommersialisering

Ytterligare en fråga med generell räckvidd behandlades i transplantations- betänkandet, nämligen om det borde vara tillåtet att ta betalt för vävnad som tagits ut en människas kropp. Den frågan hade debatterats livligt i anslutning till att det blev känt att fattiga människor, särskilt i u-världen, mot betalning avstått sin ena njure för transplantation. I olika intemationel-

46 SOU 1992: 16

la sammanhang hade gjorts uttalanden mot att mänskliga organ bjuds ut i vinstsyfte. Flera organisationer, bl.a. WHO, hade uppmanat sina medlemsstater att vidta åtgärder, t.ex. i form av lagstiftning. Vi gjorde i den frågan följande överväganden.

Tanken på en kommersiell hantering av or an och annan vävnad för trans- plantationsändamål väcker omedelbart etis a betänkligheter. Att en del av en levande eller avliden människas kropp betraktas som en vara som kan köpas eller säljas är för de flesta i vårt land helt främmande. Enligt vår uppfattning bör det — som en betydelsefull markering i en för svensk Sjukvård viktig policyfråga - slås fast att en kommersialisering av mänskliga organ inte kan godtas utan bör förbjudas. Med ett sådant förbud görs klart att varken en levande människas kro psliga integritet eller den respekt som skall visas en avliden får göras till öremål för köpslående. Vi menar att ett sådant ställningstagande bidrar till att bevara förtroendet för transplantationsverksamheten.

Vi föreslår att det i transplantationslagen skall införas ett uttryckligt förbud mot att för vinnings skull överlåta, förvärva eller förmed a mänskligt biologiskt material som skall användas för transplantation. Förbudet gäller oavsett om det biologiska materialet kommer från en levande eller en avliden person.

Förbudet mot överlåtelse av vävnad mot vederlag är alltså enligt vårt förslag inte absolut. Genom begränsningen till vinning undantas vederlag som endast utgör ersättning för kostnader, t.ex. sådana som levande donator kan ha för sin medverkan vid organdonationen: resekostnader, kostnader för uppehälle och för förlorad arbetsförtjänst. Undantag skall enligt förslaget göras också för ersättning som ett sjukhus kan uppbära på grund av kostnader för uttagande av organ eller vävnad och för bevarande av organet: personalkostnader, sjukvårdsadministrativa kostnader, kostnader för transport osv. Den mindre ersättning som brukar utbetalas till blodgivare för det besvär som besöket på blodcentralen orsakar givaren, kan enligt vår mening inte heller betraktas som vinning.

Den som bryter mot förbudet mot kommersiell hantering av mänsklig vävnad skall enligt vårt förslag kunna dömas till böter eller fängelse.

SOU 1992:16 47

2 Närmare om uppdraget

2.1 Inledning

De delar av vårt uppdrag som behandlas i detta betänkande avser som framgått av direktiven en rad olika frågor. Beskrivna i mycket allmänna termer kan dessa sägas väsentligen angå spörsmålet hur man i skilda sammanhang skall förfara med avlidnas kroppar, framför allt hur man inom sjukvården och den medicinska forskningen och undervisningen får använda sådana kroppar och delar av dem för att främja verksamheten i olika avseenden. Men uppdraget inskränker sig inte till den medicinska sfären. Som nämnts tidigare är det en väsentlig uppgift för oss att överväga under vilka förutsättningar döda kroppar skall få tas i anspråk för undersökningar som görs i rättssäkerhetens intresse. Därutöver har vi att i fråga om hanteringen av avlidna mera allmänt överväga behovet av regler och riktlinjer på områden där sådana för närvarande saknas.

En av de uppgifter vi ålagts angår bara indirekt döda kroppar. Vi syftar här på den fråga om dödsorsaksutredning som överlämnats till oss. Av redogörelsen för direktiven har vidare framgått att vissa åtgärder med levande personer omfattas av vårt uppdrag.

I det följande skall vi precisera och förtydliga de uppgifter som direktiven ger och peka på några av de konkreta frågor som ingår i uppdraget. Vi skall också ange uppdragets yttre gränser. Behovet av gränsmarkering gör sig starkast gällande i fråga om de icke författnings- reglerade förfarandena, där direktiven av naturliga skäl är ganska vaga.

Som redan nämnts ligger tyngdpunkten på frågor om tillåtligheten av olika slags ingrepp i döda kroppar. Vi skall inledningsvis (avsnitt 2.2.1) beskriva våra uppgifter med utgångspunkt i de författningar där de olika ingreppen regleras. För de icke författningsreglerade förfarandena använder vi de beteckningar som normalt brukas, t.ex. anatomisk dissektion.

En framställning som tar till utgångspunkt hur de olika åtgärderna inordnats i författningskomplexet har emellertid uppenbara nackdelar. En klarare och mera överskådlig bild får man om man i stället systematiserar efter resp. åtgärds ändamål och art. Det framställningssättet har vi valt i avsnitten 2.2.2 och 2.2.3. En åtgärd som innebär att man i undervisnings— syfte gör ett ingrepp i en död kropp kommer i enlighet därmed att hänföras till samma kategori oavsett var i författningskomplexet den regleras. Med denna metod blir det enligt vår mening lättare att nå fram till ett från etisk synpunkt enhetligt betraktelsesätt. Därmed kan man för varje förfarande finna en mot detta svarande reglering som grundas, inte på rättslig

48 SOU 1992:16

tradition utan enbart på hänsyn till relevanta likheter och skillnader mellan de olika förfarandena.

2.2 Ingrepp på avlidna

2.2.1 Författningar

Vårt uppdrag angår som nämnts i första hand sådana ingrepp i döda kroppar som görs för medicinska ändamål av olika slag. I dessa avseenden är direktiven utförliga, och det behövs egentligen inga preciseringar. Så förhåller det sig med de delar av uppdraget som rör obduktionsverksam- heten. Vi har där att ta ställning till hur gränsen bör dras mellan klinisk obduktion enligt obduktionslagen (1975:191) och rättsmedicinsk obduktion enligt kungöreLsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. Vidare skall vi i fråga om de kliniska obduktionema överväga reglerna om samtycke med inriktning på att regleringen såvitt möjligt skall stämma överens med den som gäller beträffande transplantation. När det gäller de rättsmedicin- ska obduktionema är vårt uppdrag mer omfattande. Vi har på det området att från grunden reglera en verksamhet som hittills i väsentliga delar styrts enbart av praxis. Det innebär att vi skall närmare ange inte bara de ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får företas utan också de ytterligare villkor som kan behövas. Frågor som i detta sammanhang kommer i förgnmden gäller krav på bevisning, behov av samtycke, beslutsrätt och rätt att överklaga meddelade beslut om obduktion.

Vi har också att överväga vissa frågor om dödsorsaksutredning. Be— stämmelser om dödsorsaksutredning finns i begravningslagen (1990: 1 144), begravningJörordningen (1990: 1 147) och allmänna läkarinstruktionen (1963z341). Enligt de regler som för närvarande gäller föranleder dödsfall, vid vilka dödsorsaken inte kan klarläggas på annat sätt, antingen klinisk eller rättsmedicinsk obduktion. Vilket slags obduktion det blir fråga om är i viss mån beroende av ansvarsfördelningen mellan läkare och polis i fråga om utredning av dödsorsaken. De reformer som nyligen genomförts på detta område, t.ex. när det gäller utformningen av allmänna läkarinstruk— tionen, har fått till följd att vissa ärenden som förr hade utmynnat i beslut om rättsmedicinsk obduktion nu kan avslutas med en klinisk obduktion eller utan någon obduktion alls. De överväganden vi skall göra beträffande dödsorsaksutredning, t.ex. i fråga om den grad av sannolikhet med vilken dödsorsaken skall kunna anges, kan givetvis inverka på förutsättningama för att obduktion skall få företas. Och på motsvarande sätt kan våra förslag angående den materiella regleringen av obduktionsfrågan få betydelse för hur ansvaret för de olika momenten i en dödsorsaksutredning skall fördelas mellan polis och läkare.

En klinisk obduktion företas framför allt i syfte att belysa frågor om dödsorsak, sjukdoms beskaffenhet, prognosers riktighet och liknande. Ofta fyller de ett läkarvetenskapligt ändamål. De kan ingå i ett avancerat forskningsprojekt eller mera anspråkslöst bidra till ökade kunskaper på

SOU 1992:16 49

något visst medicinskt område. Kliniska obduktioner av detta slag ligger nära en annan av de verksamheter som omfattas av vårt uppdrag, nämligen den som består i tillvaratagande av biologiskt material från människor för andra medicinska ändamål än transplantation. Regler därom finns i 2 & transplantationslagen. Sådana ingrepp får för närvarande företas på samma villkor som transplantationsingrepp. Förutom att närmare överväga vilka ändamål som bör kunna tillgodoses genom sådana ingrepp har vi här att ta ställning till om kopplingen till samtyckesreglema vid transplantation bör bestå eller vilka regler om samtycke som i stället bör gälla.

Ett i författningstext omnämnt men inte närmare reglerat förfarande är balsamering. Av 11-12 åå begravningsförordningen (1990:1147) framgår sålunda endast att det är ett villkor för somliga former av begravning att stoftet dessförinnan har balsamerats.

För vissa åtgärder med avlidna kan möjligen åberopas stöd i lagregler av allmän innebörd. Som ett slags handlande i nöd (24 kap. 4 & brotts- balken) kan man sålunda betrakta åtgärden att genom ingrepp i en död kropp ta ut en hjärtstimulator i syfte att förhindra explosion i samband med kremering.

Som nämnts tidigare är det en viktig del av vårt uppdrag att överväga behovet av regler i fråga om åtgärder med avlidna i fall där författnings- regler i dag saknas. Framför allt blir det här fråga om att författnings- reglera förfaranden som hittills styrts enbart av praxis. Hit hör an- vändningen av döda kroppar för sådana anatomiska dissektioner som utförs inom den medicinska undervisningen.

Andra åtgärder har inte något direkt stöd i vare sig författning eller praxis. Till dessa hör den ibland diskuterade att ta ut en hjärtstimulator från en avliden för att kunna föra över den till annan patient och sålunda återanvända apparaten. En annan är operationer och liknande förfaranden med avlidna i den medicinska utbildningens eller forskningens intresse.

2.2.2 Ändamål

Om man betraktar de olika förfaranden som tidigare beskrivits från ända- målssynpunkt, finner man att flertalet av dem motiveras av i vidsträckt mening medicinska skäl. Förutom behandling av patienter, som vi redovisade överväganden om i betänkandet (SOU 1989:98) Transplanta- tion, märks här framför allt forskning. Forskningsintresset och det näraliggande intresset att samla in kunskapsmaterial av medicinsk betydelse ligger bakom åtskilliga kliniska obduktioner. Forskning är också en viktig anledning till sådana ingrepp som man gör med stöd av 2 & transplanta- tionslagen i syfte att ta hand om biologiskt material för andra medicinska ändamål än transplantation.

Till de ändamål för vilka ingrepp får göras enligt 2 & transplanta- tionslagen hör också undervisning, och undervisningssyftet är motivet även bakom de anatomiska dissektionema och i viss utsträckning provoperatio- nema. Enligt den praxis som utbildats vid tillämpningen av 2 5 trans—

50 SOU 1992: 16

plantationslagen får biologiskt material från människor också användas för framställning av läkemedel.

Den andra huvudgruppen av förfaranden som vi enligt direktiven skall se närmare på är de som innebär att döda kroppar används för att tillgodose ändamål som rör bl.a. rättssäkerheten och de miljömässiga förhållandena i samhället. De rättsmedicinska obduktionema har betydelse från båda dessa synpunkter. De har sitt ursprung i önskemålet att brott skall avslöjas. Med tiden har dock nya ändamål tillkommit, och nu görs rättsmedicinska obduktioner också för att man skall kunna förebygga förhållanden som är menliga från t.ex. miljö-, trafiksäkerhets- eller arbetarskyddssynpunkt. Till samma grupp kan också hänföras de tidigare nämnda ingreppen i syfte att förekomma att hjärtstimulatorer orsakar skador i samband med kremering.

Vi har tidigare också berört det förhållandet att man på senare tid har ifrågasatt om det inte finns anledning att från avlidna ta till vara hjärtsti- mulatorer för återanvändning. Ändamålet bakom en sådan åtgärd kan beskrivas på flera sätt. Det kan hävdas att åtgärden på ungefär samma sätt som ett transplantationsingrepp tillgodoser ett behandlingsintresse. Men eftersom det inte finns några tekniska hinder att genom nytillverkning framställa det antal hjärtstimulatorer som behövs för att tillgodose behandlingsintresset, är det snarare de ekonomiska fördelarna som är det väsentligaste argumentet för att återanvända hjärtstimulatorer. Än mera renodlat skulle den ekonomiska aspekten komma till uttryck om ägande- rättsanspråk anfördes till stöd för att implantat av olika slag, t.ex. tandguld, skulle få tas ut i samband med dödsfall.

Vissa förfaranden har främst karaktär av hjälpåtgärder. Så är det med balsamering. Balsamerar gör man främst för att kroppen skall bevaras i väntan på begravning eller för att den skall kunna användas för något annat förutbestämt ändamål, t.ex. anatomisk dissektion.

2.2.3 Ingreppets art och omfattning

De ovan berörda åtgärderna kan ses även från andra synpunkter än ändamålets. Av betydelse för våra vidare överväganden är vad slags åtgärd det är fråga om. Det är inte nog sagt att den består i ett ingrepp. Detta kan vid närmare påseende visa sig vara av högst varierande innebörd.

De förfaranden som regleras i transplantationslagen, dvs. transplantation av vävnad och tillvaratagande av biologiskt material för annat medicinskt ändamål än transplantation, består i att ett ingrepp kombineras med att vävnad aVSkiljs från kroppen för att användas för något visst ändamål: behandling, forskning, undervisning eller läkemedelsframställning.

Vid en obduktion, vare sig den är klinisk eller rättsmedicinsk, innebär åtgärden i princip endast att det görs ett ingrepp i kroppen. Detta är emellertid i normalfallet betydligt mer omfattande än de ingrepp som brukar göras enligt transplantationslagen. Det bör också framhållas att ingreppet alltid kombineras med att organ tas ut ur kroppen. Skillnaden i förhållande till ingreppen enligt transplantationslagen är att de organ som tas ut vid en obduktioni allmänhet läggs tillbaka i kroppen igen, varefter

SOU 1992:16 51

denna sys ihop. Regelmässigt förekommer dock att mindre våvnadsstycken tas ut för närmare undersökning. Den åtgärden ingår i obduktionen och genomförs på samma villkor som gäller för obduktionen i övrigt. I sådana fall brukar det uttagna inte återställas.

De anatomiska dissektionema bör från den nu anlagda synpunkten bedömas på annat sätt. Anatomiska dissektioner brukar utföras på kroppar som i sin helhet har överlämnats till en anatomisk institution. Kroppen används för sitt ändamål vanligen under något års tid, varefter den begravs. De organ och andra kroppsdelar som under tiden har dissekerats begravs tillsammans med kroppen i övrigt. Ser man endast till ingreppets art, företer en anatomisk dissektion vissa likheter med en obduktion. Skillnaderna är emellertid betydande. En dissektion innebär bl.a. att organ sönderdelas på ett sådant sätt att de inte kan återföras till kroppen. I tidsåtgången ligger också en betydelsefull skillnad förfarandena emellan. För en obduktion går det åt högst någon eller några dagar, medan den anatomiska dissektionen tar så lång tid att gravsättningen måste uppskjutas under avsevärd tid.

Om en död kropp överlämnades till en anatomisk institution för att användas under obegränsad tid, skulle skillnaden gentemot obduktion bli än tydligare. I ett sådant fall skulle gravsättning över huvud taget inte komma till stånd. Den anatomiska dissektionen skulle med andra ord innebära ett oinskränkt omhändertagande av kroppen. En sådan åtgärd är snarast att jämföra med de tidigare berörda enligt transplantationslagen, vid vilka organ eller vävnad avskiljs från kroppen utan att återförenas med den, dock med den väsentliga skillnaden att det i dissektionsfallet är hela kroppen som tas i anspråk.

Till de mera obetydliga ingreppen hör de som görs för avlägsnande av hjärtstimulatorer och andra implantat. I dessa fall är syftet med ingreppet visserligen att något skall tas ut ur kroppen, men eftersom detta inte är av biologiskt ursprung utan ett artfrämmande föremål, ligger det närmast till hands att se åtgärden som ett ingrepp utan tagande.

Ett avvikande fall är balsamering, också det en föga ingripande åtgärd. Vid balsamering görs ett ingrepp i en död kropp för att ett främmande ämne, balsameringsvätskan, skall kunna tillsättas.

De skillnader som vi pekat på i det föregående har varit av både kvalitativ (t.ex. ingrepp eller bara tagande) och kvantitativ art (större eller mindre ingrepp). I vissa avseenden har lagstiftaren tillmätt sådana skillnader betydelse. Så är fallet i fråga om de ingrepp som företas enligt transplantationslagen, dvs. ingrepp som innebär att organ eller vävnad tas om hand för medicinskt ändamål. Om ett sådant ingrepp är att bedöma som mindre, får det företas oberoende av transplantationslagens regler om samtycke och villkor i övrigt. I betänkandet (SOU 1989:98) Trans- plantation har vi föreslagit att den undantagsregeln skall avskaffas såvitt gäller ingrepp som görs för transplantationsändamål. I detta betänkande kommer vi att pröva om det finns skäl att i fråga om ingrepp för andra medicinska ändamål föreslå en motsvarande reglering.

52 SOU 1992: 16

2.3 Andra förfaranden med avlidna än ingrepp

De åtgärder vi hittills berört har normalt karaktär av kirurgiska ingrepp. De utförs i allmänhet av läkare som led i deras yrkesutövning eller av personer som undergår läkarutbildning inom ramen för deras studier. Vissa förberedande åtgärder inför en obduktion företas dock, liksom balsame- ring, ibland av obduktionstekniker. Uttrycket ingrepp används emellertid också i en betydligt vidsträcktare mening. Med påtvingat kroppsligt ingrepp på en levande person avses sålunda i 2 kap. 6 & regeringsformen varje form av misshandel eller annan fysisk påverkan som sker mot den enskildes vilja. När vi i fortsättningen av detta betänkande i olika sammanhang talar om ingrepp, åsyftar vi dock i huvudsak endast åtgärder som innebär att kroppen öppnas, eventuellt i avsikt att organ eller vävnad skall avlägsnas ur den.

Vårt uppdrag omfattar emellertid också andra förfaranden än dem vi här kallar ingrepp. Dessa förfaranden är i direktiven inte närmare angivna vare sig till ändamål eller art. Det sägs bara att det skall vara fråga om icke författningsreglerade åtgärder. Genom den begränsningen utesluts sådana förfaranden, t.ex. kremering, som regleras i begravningslagstiftningen. Vi tar heller inte upp sådana frågor om hanteringen av avlidna inom sjukvår- den som behandlats i tillsynsutredningens betänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63). Däremot kommer vi i enlighet med direktiven att överväga frågan i vad mån det bör vara tillåtet att vidta åtgärder med avlidna vilkas andningsverksamhet upprätthålls med hjälp av respirator. Vi kommer också att beröra en del oreglerade förfaranden som förekoth i praktiken. Som exempel kan nämnas åtgärder sådana som den av justitieombudsmannen prövade om rättsläkare ägt att i samband med brottsutredningar tillåta provskjutning mot lik i syfte att vinna kunskap om vissa vapens skadeverkningar på människa (se avsnitt 3.3.1).

2.4 Ingrepp på levande personer

Vissa av de åtgärder som nämnts i det föregående kan företas både på levande personer och på avlidna. Så förhåller det sig med de ingrepp som regleras i transplantationslagen. Eftersom vi fått i uppdrag att utan inskränkningar se över de regler som styr förfarandena enligt transplanta— tionslagen, kommer våra överväganden i dessa fall att — i viss utsträckning - avse även förutsättningama att göra ingrepp på levande människor. I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation diskuterade vi vad som i det avseendet bör gälla vid ingrepp för transplantationsändamål. I detta betänkande skall vi beröra frågan om de villkor som bör gälla för att ingrepp på levande människor skall få göras för andra medicinska ändamål än behandling.

Detta är emellertid en fråga av mycket stor räckvidd. Den tangerar hela den omfattande verksamhet som innebär att levande människor medverkar som försökspersoner vid olika slags forskningsproj ekt. Det frågekomplexet

SOU 1992:16 53

ligger vid sidan av de problem som vi huvudsakligen sysslat med under vårt arbete, och vi har inte haft anledning och möjlighet att sätta oss in i det så grundligt som hade krävts för en uttömmande och väl underbyggd reglering av den fråga som uppdraget här aktualiserat. Vi har därför inskränkt oss till att beträffande ingrepp på levande personer föreslå bara de modifieringar som ter sig som en naturlig följd av de ändringar som vi föreslår i fråga om ingrepp på avlidna. I avsnitt 9.7.3 utvecklar vi ytterligare våra synpunkter i detta hänseende.

SOU 1992: 16 55

3 Allmän rättslig bakgrund

3.1 Inledning

Som framgått av presentationen av direktiven är det huvudsakligen frågor om ingrepp i och andra åtgärder med en avliden människas kropp som omfattas av vårt uppdrag. I vissa avseenden går emellertid uppdraget därutöver. I vårt betänkande (SOU 1989:89) Transplantation tog vi upp även förutsättningama för ingrepp på levande donatorer, och i detta betänkande kommer vi att beröra den likaledes i transplantationslagen reglerade frågan om ingrepp på levande personer för andra medicinska ändamål än transplantation. Vi kommer därför att i det följande uppehålla oss vid, förutom rättsregler om avlidna, vissa regler som rör den levande människan. Redogörelsen för dessa regler har därvid gjorts utförligare än vad som är motiverat enbart av hänsyn till de delar av vårt uppdrag som gäller ingrepp på levande personer. Det beror på att vi funnit att de rättsliga reglerna om levande kan tjäna som bakgrund även till de regler som angår avlidna. För att man skall få en så fullständig bild som möjligt av den avlidnes rättsställning har vi sålunda låtit skildringen av de regler som direkt rör avlidna kompletteras med en redogörelse för vissa regler som gäller endast levande personer.

Det är två huvudtyper av rättsregler som är av betydelse för de verksamhetsområden som vi kommer att uppehålla oss vid i detta be- tänkande: reglerna om integritetsskydd och de förmögenhetsrättsliga reglerna. Viktigast för vår del är reglerna om skydd för integriteten. Tydligast framträder kravet på skydd för den levande människans kroppsliga integritet. Den fråga man har anledning att ställa är under vilka förutsättningar ingrepp får göras i en människas kropp medan hon är i livet. Beträffande avlidna är det från denna aspekt snarare fråga om att värna om respekten för den enskildes ställningstaganden under livstiden, dvs. den psykiska integriteten. Frågan kan ställas så: är det försvarligt att störa människors sinnesfrid genom att beröva dem rätten att bestämma vad som skall ske med deras kropp efter döden? Eller mera konkret: bör rätten att t.ex. företa en obduktion vara beroende av den enskildes samtycke?

En annan fråga som är av betydelse när vi diskuterar regler om såväl avlidna som levande människor är om vissa typer av ingrepp — oberoende av om samtycke föreligger - över huvud taget bör vara tillåtna. Vad man här måste ta ställning till är om ändamålet är så väsentligt att det kan motivera ett kroppsligt ingrepp. När det gäller avlidna brukar man ställa sig frågan om ändamålet väger så tungt att pietetens krav bör få vika. En annan fråga, som särskilt gäller avlidna, är i vilken utsträckning den

56 SOU 1992:16

avlidnes närstående bör ha inflytande över om ett ingrepp skall få företas eller inte.

Gemensamt för de frågor vi hittills pekat på är att de rör den offentliga rätten. Rättssystematiskt hör frågorna hemma inom statsrätten och straffrätten. Som framgått av redogörelsen i kapitel 2 innebär de åtgärder som vi kommer att behandla närmare i det följande inte bara att ingrepp görs i kroppen utan i flera fall också antingen att hela kroppen eller en del av den ställs till någon annans förfogande på sådant sätt att man kan ifrågasätta om mottagaren förvärvat äganderätt eller liknande förfogande- rätt till den. Ingreppen kan alltså aktualisera civilrättsliga frågor, ofta av mycket intrikat natur. Även dessa frågor kommer vi att ta upp i detta inledande rättsliga avsnitt.

3.2 Rättsregler om levande människor

3.2.1 Integritetsskyddet

I Sverige är en människas kroppsliga integritet i förhållande till det allmänna tillförsäkrad grundlagsskydd. Att skyddet gäller i förhållande till det allmänna innebär att reglerna har betydelse bara i den enskildes relationer till myndigheter och andra offentliga institutioner. I fråga om förhållandet enskilda emellan är de däremot inte tillämpliga.

Av grundlagsbestämmelserna om skydd för den kroppsliga integriteten följer att varken dödsstraff, kroppsstraff eller tortyr får förekomma (2 kap. 4 och 5 åå regeringsformen). Det skyddet är absolut. Enligt 2 kap. 6 å regeringsformen är varje medborgare även i övrigt skyddad mot på— tvingade kroppsliga ingrepp. Detta skydd får emellertid begränsas genom lag. Sådan begränsande lagstiftning förekommer. Som exempel kan nämnas att vissa för brott misstänkta personer kan vara skyldiga att underkasta sig blodprovstagning.

Om ett kroppsligt ingrepp som företas inom ramen för allmän verksam— het äger rum med den enskildes samtycke omfattas det inte av bestämmel- sen i 2 kap. 6 å regeringsformen. Men därmed är inte sagt att ingreppet är tillåtet. Hur det förhåller sig med den saken är en straffrättslig fråga. I många fall är det visserligen så att samtycke alltid upphäver det brottsliga i en handling som annars vore straffbar. Men principen är inte undan- tagslös. När det gäller kränkningar av den kroppsliga integriteten anses sålunda uppsåtligt tillfogande åtminstone av svår kroppsskada vara straffbart, även om den som blir utsatt för våldet samtyckt till det. Vad slags våldsutövning som skall tillåtas i ett samhälle anses med andra ord inte vara enskilda människors ensak. Vid ringa former av misshandel anses dock samtycke generellt utgöra grund för ansvarsfrihet.

I särskilda situationer kan även mera omfattande kroppsliga ingrepp vara tillåtna. Att ett operativt ingrepp som med patientens samtycke görs inom ramen för sjukvården inte leder till några straffrättsliga konsekvenser för den behandlande läkaren beror på att den vidtas i patientens intresse.

SOU 1992: 16 57

Om patienten vid operationen varit medvetslös och inte kunnat lämna något samtycke alls, kan ingreppet vara berättigat som en nödhandling. Reglerna om handlande i nöd har emellertid ett avsevärt vidare till- lämpningsområde. På grund av nöd kan i vissa fall skadevållande handlingar som företas direkt i strid med den drabbades vilja ibland gå fria från straff. Bestämmelsen om nöd finns i 24 kap. 4 å brottsbalken. Den förutsätter att prövningen får formen av en intresseawägning. Enligt paragrafen skall den som för att avvärja fara för liv eller hälsa, rädda värdefull egendom eller av annan sådan orsak handlar i nöd vara fri från ansvar, om gärningen med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt måste anses försvarlig.

I den rättsliga debatten har emellertid också ifrågasatts om inte åtgärder inom sjukvårdens område, t.ex. operationer, generellt bör anses falla utanför begreppet misshandel. Man har hävdat att sådana åtgärder med hänsyn till sitt syfte bör behandlas som en kategori för sig. Om det synsättet blir förhärskande, kommer nödinstitutet att i allt väsentligt sakna relevans för dessa fall. Intresseavvägningen måste då i stället lösas enligt andra principer.

3.2.2 Civilrättsliga regler om levandes kroppar

Enligt svensk rätt är varje människa ett rättssubjekt. Det betyder att hon kan förvärva rättigheter och ådra sig skyldigheter. Föremålet för en rättighet kallar man ett rättsobjekt. En människa kan endast i den begränsade meningen betraktas som ett rättsobjekt att någon annan kan ha ett rättsligt grundat anspråk på hennes fysiska eller mentala förmåga, t.ex. i form av en arbetsprestation.

En människa kan alltså inte vara föremål för någon annans äganderätt. Den som bemäktigar sig en annan människas person, t.ex. genom att kidnappa henne, gör sig inte skyldig till något egendomsbrott - stöld eller liknande - utan till människorov eller olaga frihetsberövande eller något annat brott mot den bortfördes frihet.

Frågan hur det förhåller sig med äganderätt en människas kropp har föga berörts i den juridiska litteraturen. För svensk rätts vidkommande har uttalats (Nils Jareborg, Brotten II, 1978) att delar av en levande människa (hår, skägg m.m.) tillhör den från vilken de avskilts, såvida inte denne övergett dem. Detsamma torde gälla även annat biologiskt material, t.ex. blod och inre organ som avlägsnats vid en operation. Såvitt gäller för— hållandena i Norge har Johs Andenaes (Formueforbrytelsema, 1967) förklarat att den som klipper här eller skägg av en annan utan dennes samtycke för att sälja det enligt den norska strafflagstiftningen gör sig skyldig till, inte bara misshandelsbrott utan också stöld. Detsamma gäller enligt Stephan Hurwitz (Kriminalret, speciel del, 1955) också dansk rätt.

Normalt saknar den nu diskuterade äganderätten all betydelse för den berättigade. Att någon hävdar äganderätt till här som klippts av hos frisören eller till en kroppsdel som opererats bort på ett sjukhus hör upp- enbarligen till undantagen. Men i och med att organ och vävnad börjat kunna användas för skilda medicinska ändamål och därför blivit eftersökta

58 SOU 1992:16

har frågan om kroppens rättsliga ställning blivit ett problem värt att uppmärksamma. Frågan inställer sig om svensk rätt medger att biologiskt material överlåts på samma sätt som annan egendom. Kan det t.ex. köpas och säljas?

I detta sammanhang skall vi beröra endast några grundläggande rättsliga regler av betydelse för den ställda frågan. Till de etiska och andra synpunkter som kan anläggas på förfaranden av det slag som här aktualise- ras återkommer vi längre fram när vi i olika sammanhang redovisar våra överväganden om behovet av lagstiftning mot kommersialisering.

En överlåtelse av egendom kan ske antingen mot ersättning (försäljning och byte) eller gratis (gåva). Ett avtal om köp av lös egendom blir bindande genom själva avtalet. Ett löfte om gåva blir däremot i normalfal- let inte bindande. Slutgiltig blir gåvan först när den överlämnats. Undantagsvis blir ett löfte om gåva bindande redan dessförinnan, t.ex. om det fått formen av ett gåvobrev som lämnats till mottagaren. Enligt huvudregeln kan givaren ångra sig ända tills gåvan eller gåvobrevet överlämnats. Under vissa omständigheter kan givaren återkalla en annars bindande utfästelse om gåva. Då förutsätts dock att gåvan ännu inte har fullbordats.

Att en kroppsdel som redan skilts från kroppen kan skänkas bort på samma sätt som saker i allmänhet torde det inte råda något tvivel om. Den som klippt av sitt här kan t.ex. ge det till en perukmakare. Inte heller är det något som hindrar att han tar betalt för det, dvs. säljer det. Det är emellertid inte säkert att en domstol, om frågan kom under dess prövning, skulle godkänna försäljning av andra kroppsdelar, t.ex. en njure för transplantation. Ett skäl för ett strängare synsätt i detta fall kan vara att en njure till skillnad från här inte återbildas. Borttagandet av en njure leder alltså till ett bestående men, som det ekonomiska inslaget i avtalet kan förleda människor att godta. Det kan tänkas att domstolen med hänvisning därtill skulle finna att försäljning av en njure för transplantation skulle stå i strid med goda seder och därför ogiltigförklara ett sådant avtal. Det är överväganden av liknande slag som ligger bakom vårt förslag i be— tänkandet (SOU 1989:98) Transplantation om förbud mot att för trans— plantationsändamål överlåta vävnad i vinningssyfte.

Om det träffas avtal angående en kroppsdel redan innan denna har avskilts uppstår särskilda rättsliga problem. Ett sådant är vilka möjligheter den berättigade har att framtvinga fullgörandet av ett avtal om överlåtelse, t.ex. av hår, sedan han själv fullgjort sin del av avtalet. Han får inte själv ta sig rätt. Att klippa av någon håret innebär tillfogande av kroppsskada och är att bedöma som misshandel, om den skadade inte har gett samtycke. Men inte heller samhällets hjälp kan den berättigade utverka. Exekutiva åtgärder som riktar sig mot den förpliktades person och inte mot hans tillgångar är i moderna rättsordningar tillåtna bara i mycket begränsad omfattning. Redan möjligheterna att framtvinga en arbetsprestation är små. Att med vite eller på annat sätt söka förmå någon att underkasta sig ett kroppsligt ingrepp för sådana syften som här är aktuella kan över huvud taget inte komma i fråga.

SOU 1992: 16 59

Som exemplen visar torde de allmänna civilrättsliga reglerna om över- låtelse endast med väsentliga modifikationer kunna tillämpas i fråga om organ och vävnader från en levande människas kropp.

Liknande problem uppkommer när det gäller icke-biologiskt material som tillförts kroppen och införlivats med denna, t.ex. tandguld eller en pacemaker. I fråga om äganderätten till sådana s.k. implantat är det av betydelse vad som överenskommits mellan den som tillhandahållit materialet och mottagaren av det. Tandguld lär normalt bli patientens egendom. Däremot brukar sjukvårdshuvudmannen förbehålla sig ägande- rätten till en pacemaker som opererats in på en patient. En annan fråga är om en sådan äganderätt med framgång kan göras gällande. I vart fall är äganderätten i ett sådant fall ytterst uttunnad. Normalt kan implantat inte kommas åt utan ett ingrepp i kroppen, och i ett sådant fall utgör reglerna om skydd för den kroppsliga integriteten hinder mot att implantatet återtas med tvång. Den praktiskt mera intressanta frågan vad som skall gälla när patienten avlidit återkommer vi till i avsnitt 3.3.2.

3.3 Rättsregler om avlidna

3.3.1 Otillåtna förfaranden med avlidnas kroppar. Brott mot griftefrid

Skyddet i 2 kap. 6 5 regeringsformen mot påtvingade kroppsliga ingrepp omfattar inte avlidna utan endast levande människor. Inte heller skyddas en avliden av bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om brotten mot liv och hälsa. En avliden kan inte bli utsatt för misshandel i brottsbalkens mening. Ett sådant brott kan begås bara mot en levande människa.

Detta betyder emellertid inte att den döda kroppen är berövad rättsligt skydd. Enligt 16 kap. 10 & brottsbalken skall nämligen den som obe- hörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat de dödas vilorum eller på gravvård dömas för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst sex månader.

Brott mot griftefrid har en lång förhistoria i svensk rätt. Ursprungligen riktades straffbestämmelsema mot tillgrepp från den avlidne. Redan landskapslagarna innehöll sålunda bestämmelser om likplundring. Och i 1734 års lag fanns de i kapitlet om kyrkotjuvnad avseende stöld i likhus eller från uppgrävt lik (46 kap. 4 & missgämingsbalken). Uppgrävandet av kroppen var inte i sig straffbart, utan brottet bestod i att olovligen ta något som fanns hos liket. Att den döda kroppen grävdes upp var endast en försvårande omständighet vid tillgreppet. '

I 1864 års strafflag angavs den dödes frid som ett självständigt skyddsintresse. Enligt 11 kap. 4 & strafflagen var det nämligen straffbart som störande av griftefrid att olovligen upptaga eller eljest misshandla lik, som var lagt i grav, liksom att misshandla obe ravt lik. Genom be— stämmelsen gavs alltså skydd åt den döde både ore och efter begrav- mngen.

60 SOU 1992:16

Genom 1948 års strafflagsreform utsträcktes det straffrättsliga skyddet. Förutom liket och den avlidnes aska - det senare en följd av det på 1880— talet införda bruket att kremera lik - kom skyddet att omfatta också själva vilorummet och grawården. I ett av de förslag som låg till grund för reformen förordades att skyddet för liket och skyddet för graven skulle tas upp i skilda stadganden. Lagstiftaren stannade emellertid för att i samma lagrum, 11 kap. 9 & strafflagen, behandla båda skyddsobjekten. Den utformning bestämmelsen då fick har med vissa formella jämkningar behållits därefter. Stadgandet återfinns numera i den tidigare återgivna be- stämmelsen i 16 kap. 10 & brottsbalken som ett av brotten mot allmän ordning.

Genom att inordna brott mot griftefrid bland brotten mot allmän ordning har lagstiftaren markerat att bestämmelsen inte i första hand avser att skydda den avlidne och hans anhöriga utan ett allmänt omfattat intresse att avlidna behandlas pietetsfullt, dvs. med tillbörlig respekt och vördnad. Att värna om pieteten är alltså ett allmänt intresse. I det konkreta fallet hävdas naturligtvis pietetskänslan normalt starkast av den avlidnes anhöriga och vänner. Principiellt spelar emellertid den enskildes uppfattning om vad som är förenligt med griftefriden en underordnad roll. En handling som i brottsbalkens mening är kränkande för griftefriden upphör inte att vara brottslig bara därför att t.ex. den avlidne eller hans anhöriga lämnat sitt samtycke till den. Å andra sidan blir en handling som lagstiftaren godtagit inte otillåten enbart därför att den avlidne ogillat den eller hans anhöriga sätter sig emot den. En annan sak är att en principiellt tillåten åtgärd ibland inte får vidtas i strid med den avlidnes eller hans anhörigas önskemål. Vi kommer längre fram att utförligt diskutera betydelsen av samtycke när det gäller de olika åtgärder som kan vidtas med döda kroppar.

De möjliga konflikter som vi här pekar på mellan den avlidne och hans anhöriga å ena sidan och det allmänna å den andra bör emellertid inte överdrivas. I praktiken råder det en hög grad av åsiktsöverensstämmelse i samhället i fråga om vad som principiellt bör vara tillåtet resp. inte tillåteti fråga om förfaranden med döda kroppar. Motsättningarna gäller främst vad som skall få göras i enskilda fall.

Vad är det då man får resp. inte får göra med en död kropp? Om detta säger lagtexten alltså inte mera än att vissa förfaranden med döda kroppar som sker obehörigen är förbjudna. Genom ordet obehörigen erinras om att vissa åtgärder med döda kroppar kan vara helt lovliga. Vilka dessa år får man en viss föreställning om av ett hos justitieombudsmannen (JO) behandlat ärende (JOs ämbetsberättelse 1973 s. 29 ff). Ärendet gällde en rättsläkare som låtit skjuta på döda kroppar för att få kunskap om vissa vapens skadeverkningar på människor. Det omedelbara syftet med proven var att de skulle bidra till utredningen om brott i konkreta fall. JO intog den ståndpunkten att det som huvudregel krävs författningsstöd för att man skall få förfoga över en död kropp. Därutöver medgav praxis att avlidnas kroppar i viss begränsad utsträckning användes i den medicinska forsk— ningens och undervisningens intresse. Den åtgärd som rättsläkaren vidtagit hade enligt JO inte stöd i vare sig författning eller praxis. Inte heller hade den betingats av något allmänt intresse av sådan styrka att förfogandet

SOU 1992:16 61

likväl kunde anses försvarligt. Enligt JOs mening hade därför objektivt sett ett brott mot griftefrid begåtts. Frågan när det från etisk synpunkt kunde anses berättigat att göra avsteg från pietetskravet för att tillgodose något viktigt allmänt intresse gav emellertid enligt JO utrymme för olika meningar. J O ifrågasatte därför om inte till ledning för läkarnas handlande borde föreskrivas att sådana åtgärder beträffande avlidnas kroppar, vilka inte har stöd i lag eller författning eller vedertagen praxis, inte får vidtas utan att yttrande först inhämtas från något organ, som har förutsättningar att bedöma medicinskt-etiska frågor.

JOs uppfattning torde stämma överens med vad som i dag är svensk rätts ståndpunkt i denna fråga. Den innebär sammanfattningsvis att möjlig- heterna att använda avlidnas kroppar för olika ändamål som bedöms vara godtagbara är starkt begränsade. I detta sammanhang bör påpekas att utrymmet för att med stöd av praxis vidta åtgärder med avlidnas kroppar har ytterligare inskränkts sedan JO meddelade sitt beslut. Det hänger samman med att det i och med att transplantationslagen trätt i kraft (den 1 januari 1976) finns stöd i lag även för ingrepp som företas för annat medicinskt ändamål än behandling, t.ex. forskning och undervisning. Den grundläggande principen, att ingrepp i en avlidnes kropp inte får göras utan stöd i lag eller annan författning, gäller alltså numera i än högre grad.

3.3.2 Tillåtna förfaranden med avlidnas kroppar

Rättsregler som gäller åtgärder med avlidnas kroppar finns i flera författningar. De viktigaste skall här redovisas översiktligt. Vid flertalet av dem kommer vi att uppehålla oss betydligt utförligare senare i detta betänkande. Redovisningen här tjänar bara syftet att ge en föreställning om räckvidden av bestämmelsen om brott mot griftefrid. Tyngdpunkten i redogörelsen kommer att läggas vid sådana regler som rör ingrepp i kroppen. Vi kommer också att beröra de bestämmelser som tar upp enskilds samtycke som en förutsättning för att viss åtgärd med en avliden skall få företas. Vidare kommer vi, i den mån det låter sig göra, att ange vad slags åtgärder av detta slag som får vidtas med stöd av vedertagen praxis eller på grund av att andra viktiga intressen står på spel.

Förfaranden som har författningsstöd

I lagstiftningen om begravning regleras frågor av mycket skiftande art. Där finns bestämmelser om begravningsplatser och krematorier, om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, om gravsättning och kremering och om gravrätt. I linje med vad som angetts ovan skall vi emellertid här uppehålla oss bara vid sådant som angår åtgärder med den döda kroppen.

Bestämmelser om begravningsverksamheten finns i begravningslagen(1990: 1144) och begravningsförordningen(1990:1147). Begravningslagen innehåller bl.a. allmänna bestämmelser om gravsättning och kremering. I begravningsförordningen finns bestämmelser som i olika avseenden ansluter till begravningslagen och förtydligar dess innebörd.

62 SOU 1992:16

En begravning består i allmänhet av flera led, nämligen bisättning, jordfästning och gravsättning. När kremering förekommer är den åtgärden närmast att betrakta som en förberedelse för gravsättningen. Bisättning innebär att stoftet efter den avlidne lämnas i en särskild bisättningslokal i awaktan på att den skall jordfästas. Jordfästningen är en särskild akt, ofta med religiösa inslag, under vilken de efterlevande tar avsked av den avlidne. Gravsättning innebär att stoftet efter den avlidne tas om hand. Detta kan ske genom att en kista med den avlidnes stoft eller en urna med hans aska sätts ner i en jordgrav eller genom att urnan sätts in i ett kolumbarium eller någon annan umnisch. Enligt huvudregeln måste gravsättning äga rum på en begravningsplats. Efter särskilt tillstånd av länsstyrelse får dock aska efter kremering strös ut på annan plats.

I begravningslagen har inte föreskrivits någon särskild form för begrav- ningsproceduren. Av 5 kap. 7 & framgår endast den begränsningen att det vid gravsättningen inte får förekomma något som strider mot förrätt- ningens helgd och allvarliga innebörd.

Lagen utgår från att det normalt är den avlidnes anhöriga eller annan närstående till honom som ombesörjer begravningen och bestämmer om dess närmare utformning. Därvid bör de enligt föreskrifti 5 kap. 1 5 såvitt möjligt följa den avlidnes önskan angående kremering och om gravsätt- ningen. Om den avlidne inte efterlämnar någon som ordnar med gravsätt- ningen skall den enligt 5 kap. 2 & ordnas av kommunen. Någon möjlighet att mot de anhörigas eller närståendes vilja framtvinga en begravning i enlighet med den avlidnes önskemål föreligger inte. Inte heller kan de anhöriga eller närstående drabbas av några sanktioner om de frångår dessa önskemål. Frågan vem av de närmaste som i första hand skall ordna begravningen har lämnats oreglerad. Vid tvist mellan de efterlevande om gravsättningen eller huruvida kremering skall äga rum har emellertid enligt 5 kap. 3 & kyrkogårdsmyndigheten att på begäran medla mellan parterna. Om parterna enas skall myndigheten fastställa deras överenskommelse. Om enighet inte uppnås, skall myndigheten i stället med eget yttrande hänskjuta tvisten till länsstyrelsen för avgörande. Vid sin prövning skall länsstyrelsen särskilt beakta önskemål som den avlidne kan ha haft. Hänsyn skall också tas till parternas personliga förhållande till den avlidne, främst samman- levnad, släktskap eller annan nära anknytning.

Beträffande betydelsen av den avlidnes eller hans närståendes inställning i frågor som angår åtgärder med den döda kroppen inom ramen för en begravning, kan sammanfattningsvis sägas att den enskilde inte har rätt att bestämma om begravning över huvud taget skall äga rum. Inte heller har enskilda personer full frihet att själva avgöra under vilka former en begravning skall ske. Ytterst bestämmer det allmänna i dessa frågor. När det gäller den närmare utformningen av begravningsakten och valet mellan förekommande gravsättningsformer (med eller utan kremering) har, som framgått, de närstående bestämmanderätt, dock med förbehållet att de, om möjligt, skall följa den avlidnes önskan. Vid oenighet mellan de närstående har länsstyrelsen sista ordet.

SOU 1992: 16 63

Om ingrepp på avlidna för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person (transplantation) finns bestämmelser i transplantationslagen (1975:190). Ett sådant ingrepp får enligt gällande regler göras om det finns åtminstone grundad anledning anta att ingreppet stämmer överens med den avlidnes uppfattning. Råder det oklarhet om den avlidnes inställning får ingreppet göras om nära anhörig medger det. Vid oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte ske.

I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi föreslagit bl.a. den förändringen att det vid oklarhet om den avlidnes inställning skall få företas ingrepp redan om den avlidnes närstående, sedan de underrättats om det tilltänkta ingreppet, inte motsätter sig det. Beträffande den närmare innebörden av gällande rätt på området och våra förslag till ändringar i regelsystemet hänvisar vi till det betänkandet och till översikten i avsnitt 1.3.2.

Obduktioner kan vara av två slag: rättsmedicinska och kliniska. En rättsmedicinsk obduktion företar man för att få kunskap om något medi- cinskt förhållande som kan vara av rättslig betydelse. Bestämmelser härom finns i kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. En sådan obduktion får genomföras oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning. Med kliniska obduktioner brukar avses undersökningar av avlidna i syfte att fastställa dödsorsaken, att klarlägga vilka sjukdomar den avlidne haft, att få underlag för bedömning av den behandling en patient undergått eller att få närmare kännedom om en sjukdoms beskaffenhet. En klinisk obduktion kan alltså göras både för utredning av ett enskilt fall och i syfte att främja den medicinska forskningen. Om klinisk obduktion finns regler i obduktionslagen (1975 : 191). Sådan obduktion får företas om den avlidne under sin livstid skriftligen har medgett detta. Om den avlidne inte har lämnat skriftligt medgivande får obduktion företas om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning angående sjukdoms beskaffenhet erhållas. Är dödsorsaken känd får dock obduktion inte äga rum om den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden annars kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. En utförlig redogörelse för reglerna om rättsmedicinsk och klinisk obduktion lämnas i kapitel 7.

Enligt 2 & transplantationslagen gäller att biologiskt material från en människa får tas också för annat medicinskt ändamål än behandling, under förutsättning att socialstyrelsen lämnat sitt medgivande till åtgärden. Av förarbetena till lagen och socialstyrelsens praxis kan utläsas att forskning, läkemedelsframställning och undervisning hör till de ändamål som kan tillgodoses med stöd av detta stadgande. Åtgärder av detta slag behandlar vi i kapitel 9.

Balsamering är en metod att bevara en död kropp från förruttnelse. Normalt tillgår balsamering så att man tömmer kroppen på blod och därefter i blodkärlen sprutar in någon vätska, t.ex. formalin, som innehåller bakteriedödande och härdande ämnen i löst form. Fram till år 1960 fanns en kungörelse med vissa bestämmelser i fråga om balsamering av lik. Numera finns inte några generella regler om balsamering, men åtgärden har såtillvida författningsstöd att det av bestämmelser i be-

64 SOU 1992: 16

gravningsförordningen (1990:1147) framgår att balsamering är en nödvändig förutsättning för vissa former av begravning. Balsamering utförs emellertid inte bara som ett led i en begravning utan används också för att bevara kroppar som skall användas inom den anatomiska under- visningen. Balsamering i syfte att trygga genomförandet av en begravning eller en anatomisk dissektion torde få göras på samma villkor i fråga om samtycke som gäller för själva begravningen eller dissektionen. Balsame- ring diskuterar vi närmare i kapitel 11.

Till de författningsgrundade åtgärderna hör också, om än på ett mera indirekt sätt, de som vidtas med stöd av den allmänna regeln om straffrihet på grund av nöd. Vad slags åtgärder det här är tal om kan inte anges på förhand. De låter sig inte precisera på annat sätt än att det skall vara fråga om ett handlande som vid en avvägning mellan motstående intressen ter sig försvarligt. I kapitel 12 diskuterar vi utifrån bl.a. nödsynpunkter vissa ingrepp som redan i dag företas eller åtminstone har satts i fråga. Det gäller dels uttagande av amalgam ur avlidnas tänder av miljöskäl, dels avlägsnande av hjärtstimulatorer av arbetarskyddshänsyn.

Förfaranden som inte har författningsstöd

Sedan lång tid har dissektion av döda kroppar använts som metod att bedriva undervisning, sedermera också forskning, i anatomi. Fram t.o.m. utgången av juni 1973 gällde i fråga om denna verksamhet kungörelsen (1932z37l) om överlämnande av lik till anatomisk institution. Efter kungörelsens upphävande saknas författningsstöd för anatomiska dis— seldioner. Försörjningen med behövligt material tillgodoses emellertid ändå genom att människor skriftligen förordnar att deras kropp skall överlämnas till en anatomisk institution och där tjäna undervisningens eller den vetenskapliga forskningens intressen. Flera anatomiska institutioner tillhandahåller förtryckta formulär för ändamålet. Enligt formulären förutsätts att donatoms anhöriga är införstådda med förordnandet. Dessa donationer äger rum i enlighet med en fast praxis. Det råder inget tvivel om att ingrepp som görs i en död kropp med stöd av ett sådant för- ordnande är rättsligt grundat. Anatomiska dissektioner tar vi upp i kapitel 10.

Till ingreppen (i vidsträckt mening) på avlidna hör också vissa åtgärder som vidtas inför begravningen. Som ett led i iordningställandet av kroppen är det sålunda brukligt att den avlidne rakas och att hans naglar klipps. Dessa åtgärder grundas på sedvänja och är givetvis tillåtna, trots att de inte har stöd i någon författning.

Mera ovisst är om det är tillåtet att göra ingrepp i en död kropp för att förverkliga civilrättsliga anspråk. Som antytts tidigare förekommer att icke-biologiskt material infogas i en människas kropp. Om sådant material skall anses inte utgöra en del av själva kroppen utan omfattas av särskild äganderätt, uppkommer frågan om den som är ägare kan påkalla att materialet tas ut ur kroppen när en människa dör. Denna fråga har fått en intressant belysning i ett antal domstolsavgöranden som gällt ifrågasatta tillgrepp av tandguld från avlidna som kremerats.

SOU 1992: 16 65

Vi har här inte anledning att gå närmare in på de straffrättsliga problem som rättsfallen har aktualiserat. När det gäller den för vårt uppdrag väsentliga frågan hur man rättsligt skall betrakta främmande materia som infogats i en människas kropp intar vi den ståndpunkten att dessa varken under den människans livstid eller efter hennes död utgör en beståndsdel av kroppen. Härav följer att de i princip är föremål för äganderätt. En annan sak är att reglerna om skydd för kroppen - den levande såväl som den döda - kan hindra att äganderätten görs gällande. Vilka konsekvenser det får för de rättigheter som kan vara knutna till s.k. implantat - förutom tandguld t.ex. hjärtstimulatorer och olika slags ortopediska proteser - återkommer vi till i kapitel 12 där vi behandlar äganderättsfrågan ur ett civilrättsligt perspektiv.

Som bakgrund till övervägandena i kapitel 12 har vi i bilaga C tagit in en tämligen ingående redogörelse för de resonemang domstolarna fört angående de rättsliga konsekvenserna av att icke—biologiskt material införlivas med en människas kropp.

3.3.3 Rättspraxis om brott mot griftefrid m.m.

Rättspraxis som belyser brottet mot griftefrid är sparsam. Några rättsfall från högsta domstolen föreligger inte såvitt vi kunnat finna. De avgöranden från underrättema som vi tagit del av har företrädesvis gällt åverkan och annan skadegörelse på själva gravplatsen, men i några fall har domstolarna haft att ta ställning till skilda förfaranden med lik och med avlidnas aska. Två av de senare skall redovisas här.

I ett mål från år 1988 (B 803191/88) dömde Göteborgs tingsrätt en tilltalad för grov misshandel, vållande till annans död och brott mot griftefrid till fängelse i ett år. Domen vann laga kraft. Brottet mot griftefrid bestod i att den tilltalade, efter att ha orsakat en angripares död, styckat dennes kropp i ett flertal delar och därefter fraktat bort och kastat dem i terrängen. I påföljdsfrågan yttrade tingsrätten bl.a. att gärningen inneburit en mycket grov kränkning av den avlidne och hans släkt. Brott mot griftefrid ingår, konstaterade tingsrätten, bland brotten mot allmän ordning, och straffmaximum är fängelse i högst sex månader. Det kunde enligt tingsrätten ifrågasättas om lagstiftaren haft den typ av gärningar som brottet var exempel på i åtanke när bestämmelsen skrevs. Enligt tings— rättens mening borde straffet för gärningen, om den bedömdes isolerat, ligga vid straffmaximum.

I ett annat vid samma tingsrätt prövat mål (B 528/90) dömdes en man för brott mot griftefrid och vissa andra brott (som inte nämnvärt påverkade påföljden) till sex månaders fängelse. Även den domen vann laga kraft. Brottet mot griftefrid bestod i att den tilltalade - av fruktan för att bli misstänkt för att ha bragt en kvinna om livet — i bil transporterat hennes kropp till en skog där han i syfte att försvåra identifieringen av kroppen hällt bensin över och antänt den. Genom sitt förfarande hade han enligt domen skadat kroppen och behandlat den skymfligt. I fråga om påföljden antecknade tingsrätten bl.a. att gärningen var allvarlig och hade ett relativt högt straffvärde. Den för brott mot griftefrid gällande straffskalan syntes

66 SOU 1992: 16

i första hand vara tänkt för brott av lindrigare slag och gav enligt tingsrätten knappast möjlighet att fullt ut bestraffa alla brott mot be- stämmelsen. Tingsrätten satte därför straffet så att det närmade sig vad som högst kan ådömas enligt straffskalan.

Vi kommer att i avsnitt 15.3 redovisa synpunkter på utformningen av bestämmelsen om brott mot griftefrid och på straffskalan för brottet. I anslutning därtill lägger vi fram förslag till vissa ändringar.

3.3.4 Civilrättsliga regler om avlidnas kroppar

När en människa dör mister hon sin rättssubjektivitet. Det betyder att hon inte längre kan förvärva några rättigheter och att de rättigheter hon haft upphör eller övergår till någon annan. Om den avlidne inte upprättat testamente kommer hans egendom att fördelas i enlighet med arvsord- ningen. Men arvs- och testamentsreglema gäller bara kvarlåtenskapen efter den avlidne, och i den ingår inte den döda kroppen. Att rättssubjektiviteten gått förlorad betyder inte att den avlidne blivit ett rättsobjekt. Huvudregeln är alltså att en avliden lika litet som en levande människa kan vara någons egendom i förmögenhetsrättslig mening.

Den principen gäller även i fråga om delar av döda kroppar. Men principen är inte utan vissa undantag. Den som i överlåtarens livstid blivit ägare till hår, blod eller liknande från honom förblir naturligtvis ägare även efter hans död. Men även till sådant som avskiljs efter en människas död kan undantagsvis äganderätt uppstå. Nils Jareborg, som vi tidigare hänvisat till (avsnitt 3.2.2), framhåller att medicinska institutioner anses kunna äga likdelar.

Något auktoritativt uttalande om vad som gäller i fråga om äganderätt till hela lik föreligger veterligen inte för svensk rätts vidkommande. Enligt norsk och dansk rätt (Andenaes, Hurwitz) gäller att ett lik inte är underkastat äganderätt med mindre det har överlåtits till en anatomisk institution eller en samling av annat slag. Hurwitz tillägger beträffande danska förhållanden att ett lik kan vara objekt för stöld om liket genom försäljning eller vederlagsfritt överlämnats till anatomisk användning och därigenom blivit föremål för privat äganderätt. Med tanke på den betydande rättslikhet som i övrigt råder mellan de nordiska länderna får det anses troligt att man även i Sverige skulle erkänna att äganderätt till lik under vissa omständigheter kan uppstå. Därmed är emellertid inte sagt att ett lik kan säljas. Tvärtom är det mycket som talar för att en domstol, om den frågan kom under dess prövning, skulle anse att ett avtal om överlåtelse av en död kropp mot vederlag - i vart fall under vissa omständigheter - skulle anses strida mot goda seder och därför vara ogiltigt.

Trots de reservationer vi har gjort är huvudregeln dock att en död kropp inte är att betrakta som en sak i rättslig mening och att den som olovligen bortför en sådan kropp eller avlägsnar någon del av kroppen inte gör sig skyldig till något förmögenhetsbrott. Att sådana handlingar ändå inte är tillåtna eller straffria har vi redovisat ovan.

SOU 1992: 16 67

3.4 Förtal av avliden

Vi har framhållit ovan att brott mot griftefrid är ett brott mot allmän ordning. Det riktar sig alltså inte i första hand mot någon enskild person. Det sättet att se på avlidnas skyddsintresse är emellertid inte utan vidare givet i svensk rätt. Förtal av avliden, som till sin innebörd är ett näralig- gande brott, ingår bland ärekränkningsbrotten som anses riktade mot enskilds person. Det återstår att för jämförelsens skull redogöra för bestämmelsen därom (5 kap. 4 & brottsbalken) och återge några av de motiv för regeln som anfördes vid dess tillkomst.

Den som utpekar någon som brottslig eller klandervärd i sitt levnadssätt eller eljest lämnar uppgift som är ägnad att utsätta denne för andras missaktning kan dömas för förtal. Om förtalet riktats mot avliden döms i stället för förtal av avliden, såvida gärningen är sårande för de efter- levande eller den eljest, med beaktande av den tid som förflutit sedan den avlidne var i livet samt omständigheterna i övrigt, kan anses kränka den frid som bör tillkomma den avlidne. För förtal av avliden får åtal väckas av den avlidnes efterlevande make, bröstarvinge, far, mor eller syskon samt, om åtal av särskilda skäl finnnes påkallat ur allmän synpunkt, av åklagare.

Beträffande skälen för och emot en kriminalisering har under för- arbetena till bestämmelsen (prop. 1962:10) uttalats bl.a. att människor i allmänhet hyser en önskan att åtnjuta ett gott namn och rykte även efter döden. Intresset att äga vetskap om skydd i detta hänseende är värt beaktande. Från allmän synpunkt är det ett intresse att den inverkan som en sådan önskan kan ha på en männniskas handlande inte försvagas av att hon genast efter döden ostraffat kan bli föremål för ärekränkande beskyllningar. Ett ytterligare motiv för kriminalisering är att ärekränkande beskyllningar mot en avliden ofta innefattar angrepp även mot de efterlevandes ära eller i vart fall mot deras pietetskänsla. Vidare har i motiven erinrats om att även andra hänsyn än de nu nämnda anförts till stöd för att i viss usträckning straffbelägga ärekränkning mot avliden. Det har sålunda framhållits att det är ett renlighetsintresse i samhället att människor inte har full frihet att utslunga beskyllningar mot den som inte längre kan försvara sig själv. Bestraffningen av förtal mot döda har också uppfattats främst som ett uttryck för aktningen för människovärdet. Mot en kriminalisering har å andra sidan framhållits att en sådan skulle klavbinda den historiska forskningen och kritikrätten. Vad angår ärekrän- kande beskyllningar mot personer som avlidit för mycket länge sedan har även anförts att ett straffrättsligt skydd är ur praktisk synpunkt menings- löst.

De intressen som skyddas är alltså dels den avlidnes rykte, dels hans anhörigas pietetskänsla. Vid bedömningen huruvida pietetskänslan skadats skall hänsyn tas främst till efterlevande make och barn men i undantagsfall även till senare generationer. Liksom bestämmelsen om brott mot griftefrid ger således denna bestämmelse skydd för ett intresse av mera allmän natur. Förtal av en avliden som förblir opåtalat bidrar till att minska

68 SOU 1992:16

respekten för avlidna i gemen och utgör därigenom ett hot mot alla andras önskan att efter döden vara bibehållna vid sitt goda namn och rykte.

SOU 1992:16 69

4 Historisk bakgrund

4.1 Inledning

Detta kapitel är avsett att ge en historisk bakgrund till i första hand frågan hur människor förhåller sig till avlidna, särskilt vad gäller ingrepp i döda kroppar. Som kommer att framgå rör vi oss här på ett område där samhällens och enskildas attityder har växlat under tidens lopp. Hur man bör förehålla sig till avlidna har periodvis varit en starkt kontroversiell fråga, och meningsbrytningar har kommit till uttryck i flera avseenden. De har gällt bl.a. formerna för begravning, rätten att företa anatomiska dis- sektioner och förutsättningama för att obduktion skall få genomföras inom ramen för en utredning om brott.

Det kan givetvis inte komma i fråga att här ge en fullständig bild av den historiska utvecklingen på dessa skilda fält. Framför allt kräver en redogörelse för begravningsskicken begränsningar. Vad vi främst finner vara av intresse är i vad mån de bruk som förekommit inneburit att kroppen skadats. Av störst intresse är här den konflikt man inom många kulturer mött och möter mellan gravsättning genom jordande och begravning som innebär att den döda kroppen kremeras. Framför allt kommer vi att ta fasta på förhållandena inom den europeiska kulturkretsen.

4.2 Begravningsskick

Om gravskicket i Europa från äldsta tid och framåt har forskningen kunnat ge oss en tämligen klar bild. Så långt tillbakai tiden som våra kunskaper sträcker sig har människan begravts obränd, till en början i gravar som inte alls utmärktes ovan jord och senare i gravar byggda av sten. Bruket att uppföra stengravar antas ha samband med nya tankar om själens odödlighet. I det forna Egypten begravdes de avlidna på liknande sätt i byggnader av sten — pyramider för kungarna - eller i nischer inhuggna i klippväggar. Innan den döda kroppen sattes i graven balsamerades den noga, eftersom egypterna föreställde sig att själen skulle fortleva så länge kroppen bevarades oförstörd.

Bruket att bränna eller kremera lik trängde in i Europa österifrån. Det har varit urgammal sed hos många orientaliska kulturfolk, t.ex. indier och fenicier. Under klassisk tid i Grekland användes jordande och kremering vid sidan av varandra. Kremeringen hade spridning främst bland de bättre bemedlade. Även hos romarna vann kremering med tiden insteg, också där

70 SOU 1992: 16

huvudsakligen inom de högre klasserna i samhället. Jämsides med kremering bibehölls i romarriket jordbegravning inom vissa patriciersläk- ter, men kremering blev småningom det förhärskande skicket inom alla samhällsskikt.

Kremeringens dominans har antagits hänga samman med en vid denna tid framväxande uppfattning att själen inte dör med kroppens upplösning utan i stället genom kremeringen befrias från kroppen.

Norden genomgick på detta område i stort sett samma utveckling som Europa i övrigt. Jordbegravning var det ursprungliga begravningssättet. Så småningom blev kremering vanlig även här, och under tidig järnålder hade kremering blivit den helt förhärskande formen för begravning. Härefter vann emellertid jordandet på nytt insteg som ett med kremering jämställt bruk. Denna ordning bestod fram till kristendomens införande, då jordandet blev den enda tillåtna begravningsforrnen.

Kremering förknippades med de samhällen som gått under i kampen med kristendomen och hölls för att vara en hednisk sedvänja. Inom kristenheten var det endast kättare och häxor som brändes på bål. Kremering har dock i auktoritativa kretsar aldrig betraktats som stridande mot den kristna läran. Redan kyrkofadern Augustinus (354—430) förklarade att det från religiös synpunkt var betydelselöst om en död kropp kremera- des eller jordades.

Det dröjde sedan till långt in på 1700-talet innan en mera allmän diskussion om kremering som begravningsform tog fart, och då var det sanitära skäl som var reformivramas främsta drivkraft. År 1765 utfärdades i Frankrike av sådana skäl förbud mot att begrava lik i kyrkor, och år 1799 gavs varje människa där rätt att fritt välja mellan jordande och kremering. Ett hinder mot att kremering spreds som begravningsbruk var emellertid att man vid denna tid inte kände till någon annan kremeringsme— tod än att bränna liket på bål, och detta ansågs anstötligt och var dessutom kostsamt. Intresset för kremering hölls dock vid liv, och vid flera läkarkongresser under mitten av 1800-talet gjordes uttalanden av innebörd att det från hygienisk synpunkt var nödvändigt att införa kremering som alternativ till jordbegravning.

Sedan problemen att konstruera en för kremering lämplig ugn slutligen lösts, bildades på flera håll i världen likbränningsföreningar, i Sverige år 1882. Den svenska föreningen låt är 1887 uppföra ett krematorium i Stockholm. Där förrättades den 15 oktober samma år den första kreme- ringen i Sverige. Kort tid efteråt fick det nya gravskicket lagligt skydd, dock under motstånd från kyrkomötet som ansåg att kremering inte stämde överens med svenska kyrkans ritual.

Trots författningsregleringen betraktades kremering länge som ett avsteg från den gängse ordningen. Detta kom på olika sätt till uttryck i de föreskrifter om kremering som utfärdades. Enligt kungörelsen (1917:659) angående villkor för eldbegängelse fick sålunda kremering äga rum först sedan tillstånd erhållits från Kungl. Maj:ts befallningshavande (länsstyrel- sen). Det krävdes vidare intyg att den avlidne i livstiden förordnat om kremering eller uttalat bestämd önskan därom. Föreskrifter av liknande innebörd fanns i kungörelsen (19331659) angående villkor för eldbe-

SOU 1992: 16 71

gängelse. Först genom lagen (1957:585) om jordfästning m.m. blev kremering och jordbegravning rättsligt sett helt jämställda.

4.3 Olika religioners inställning till ingrepp i avlidnas kroppar

Hur man under olika perioder sett på möjligheterna att använda döda kroppar i medicinens tjänst har i hög grad varit beroende av den in- ställning kyrkorna och andra religiösa rörelser intagit. Vi skall därför som en inledning till redogörelsen för de viktigaste etapperna i anatomins och obduktionsverksamhetens framväxt kortfattat skildra olika religioners syn på just denna aspekt av olika förhållningssätt gentemot avlidna. Vi anlägger därvid i huvudsak ett nutidsperspektiv, som dock ger plats också för en del tillbakablickar. I det material vi haft tillgång till är det främst synen på transplantation och obduktion som belysts. Framställningen är präglad därav.

I flertalet länder är det tillåtet både att transplantera och att obducera. Vissa lagliga begränsningar med hänsyn till den avlidnes och hans anhörigas önskemål brukar dock finnas. Samma grundinställning präglar i allmänhet de religiösa rörelserna. De brukar godta både transplantation och obduktion, men de gör det inte utan reservationer.

Inom de religioner som hävdar att människan är skapad till Guds avbild - judendomen hör dit - går man dock ogärna med på obduktion, eftersom en sådan kan uppfattas som en kränkning av Gud. Men något ovillkorligt förbud mot obduktion råder veterligen inte inom någon religion; hinduis- men som intar en principiellt negativ attityd tillåter obduktion av avlidna som begått självmord. Judendomen godtar rättsmedicinska obduktioner och sådana obduktioner som görs för att man skall vinna kunskap om någon ovanlig och dödlig sjukdom men anser att de uttagna kroppsdelarna bör läggas tillbaka på sin ursprungliga plats så att kroppen är i möjligaste mån intakt vid begravningen. Motsvarande inställning hyser man inom den grekisk-ortodoxa kyrkan och den sunnitiska riktningen av islam.

Även om man i en viss religiös miljö inte motsätter sig ingrepp i den döda kroppen, kan vissa ceremonier i anslutning till dödsfallet lägga hinder i vägen för eller åtminstone försvåra att kroppen används på vissa av de sätt det här är fråga om. Där man håller likvaka eller anser att den avlidnes ande dröjer kvar någon tid i den döda kroppens närhet är det ofta ett önskemål att obduktion skall göras senare än vad som från medicinska eller andra synpunkter vore lämpligast. Somliga buddhister vill t.ex. att obduktion inte skall göras förrän tidigast tre dagar efter dödsfallet.

Flertalet hinduer är motståndare inte bara till obduktion utan också till transplantation. Samma inställning har sunnitema. I övrigt accepterar de olika religionerna i allmänhet den lagstiftning som gäller i de länder där de verkar. Vissa religioner uppställer dock villkor med hänsyn till syftet med åtgärden. Judendomen godtar t.ex. bara transplantationer som har till ändamål att rädda livet på en annan människa eller bota henne så att hon

72 SOU 1992: 16

får synen eller hörseln åter. Samma slags restriktivitet påfordrar den grekisk-ortodoxa kyrkan; den vill inte heller tillåta transplantation annat än som livräddande åtgärd. Andra kristna kyrkor intar en mera villkorslöst positiv attityd. Varken den romersk-katolska kyrkan eller de olika protestantiska samfunden synes ha något att erinra mot transplantations— verksamheten som sådan.

Huruvida samtycke bör vara en förutsättning för att ett transplantations- ingrepp eller en obduktion skall få företas förefaller vara en fråga av sådan karaktär att svaret inte kan utläsas direkt ur någon religiös lärosats. Men vissa slutsatser kan ofta dras utifrån resp. religions allmänna ståndpunkt när det gäller behandlingen av döda kroppar.

De olika protestantiska samfunden torde inte ha någon enhetlig, dogmatiskt förankrad syn på samtyckesfrågoma, och detsamma synes kunna sägas om den romersk-katolska kyrkan.

Inom vissa andra religioner har man Önskemål om att det skall föreligga samtycke av den avlidne eller hans anhöriga innan ett transplantationsin- grepp görs. Så anser t.ex. ortodoxa judar och buddhister att ingreppet bör undvikas om inte den avlidne lämnat medgivande till det medan han var i livet. Vad som här diskuteras är alltså snarast frågan om krav på aktivt samtycke bör uppställas. När det gäller obduktion är intresset mera koncentrerat till frågan om och under vilka omständigheter åtgärden bör få vidtas oberoende av samtycke.

För en utförligare redovisning av olika religioners inställning till ingrepp i döda kroppar hänvisas till bilaga B.

4.4 Anatomiska dissektioner

Anatomin som vetenskap har en lång historia. Redan Aristoteles (3 84-322 f.Kr.) intresserade sig för ämnet, och vid samma tid upplevde detta i Alexandria i Egypten en period av stark blomstring. När det gäller kunskapen om människokroppen hämmades emellertid anatomins utveckling av att man under antiken ogärna såg att lik skars sönder. Galenos (120-200 e.Kr.), sin tids störste vetenskapsman på medicinens område, fick sålunda nöja sig med att göra anatomiska observationer på djur. Den framväxande kristendomen präglades av samma syn på människokroppen. Kyrkofadern Augustinus förbjöd att den döda kroppen användes för dissektioner. Den stränga synen på människokroppen såsom okränkbar mildrades något under den senare delen av medeltiden, både inom kyrkan och bland allmänheten. Dissektioner av avrättade brottslingar började förekomma. Alltjämt var emellertid själva dissektionen en bisak för anatomen. Den utfördes av ett biträde, en barberare, och tjänade främst syftet att bekräfta de lärdomar som antikens vetenskapsmän lämnat i arv.

Först med renässansen kom en avgörande förändring till stånd. Vetenskapen började frigöra sig från kyrkan och betrakta människan och naturen ur andra perspektiv än religionens. Denna tendens slog dock

SOU 1992: 16 73

igenom senare på medicinens område än på andra fält av naturvetenska- pen, särskilt fysiken och astronomin. När det gäller anatomin var det sålunda konstnärerna som förr än vetenskapsmännen började intressera sig för människokroppens byggnad. Michelangelo dissekerade lik, och Rafael bedrev ingående anatomiska studier. Längst på detta område nådde Leonardo da Vinci. Han utförde åtskilliga skisser som anmärkningsvärt exakt återger detaljer i människokroppens inre: muskler, ben, nerver och blodkärl. Arbetet bedrevs i samarbete med en lärare i anatomi vid universitetet i Pavia. Skisserna var tänkta att ingåi en stor anatomisk atlas, som dock aldrig kom till utförande.

Med den belgiske vetenskapsmannen Andreas Vesalius (1514-1564) tog anatomin som vetenskap ett avgörande steg framåt. Vesalius anlade ett strängt empiriskt synsätt. Anatomens arbete borde grundas på vad han själv kunde iaktta. I enlighet med denna tankegång började Vesalius att själv utföra dissektioner av människokroppar. Bl.a. höll han offentliga dissektioner vid universitetet i Bologna, där han en tid var verksam. De rön han därvid gjorde satte han före de mot hans iakttagelser stridande uppfattningar som den lärda traditionen hade omhuldat ända sedan antiken.

Vesalius fick småningom efterföljare, och på flera håll i Europa uppfördes s.k. anatomiska teatrar, där människokroppens hemligheter demonstrerades för stora skaror åskådare. Det växande intresset för anatomi ökade behovet av lik för dissektionsändamål, och de kroppar efter avrättade personer som fanns att tillgå räckte inte till för att tillgodose efterfrågan. Det gick så långt att de erforderliga liken ibland grävdes upp på kyrkogårdarna i skydd av nattens mörker.

Förhållandena i Sverige gestaltade sig på ungefär samma sätt som på kontinenten. Den anatomiska vetenskapens behov av lik för dissekering föranledde här i landet åtgärder från det allmännas sida. I statutema för Uppsala universitet är 1626 föreskrevs att en av läkarna där årligen skulle anordna en dissektion, till vilken ståthållaren skulle skaffa ett lik. De lik som denne på det sättet kunde förfoga över var kropparna efter avrättade eller andra avlidna som under livstiden gjort sig skyldiga till grova brott. Från mitten av 1700-talet utvidgades kretsen av de personer vilkas döda kroppar kunde få användas för dissektioner. År 1747 bestämdes sålunda att landets akademier genom resp. landshövdings försorg skulle för anatomiska dissektioner erhålla lik efter självspillingar, för brott hängda personer och mördade eller avlidna oäkta barn. Uppsala universitets möjligheter att få lik ökade ytterligare år 1757. Då bestämdes bl.a. att kretsen av dem vilkas kroppar på det sättet kunde komma vetenskapen till godo skulle omfatta även sådana som avlidit i hospitalet, i det akademiska sjukhuset eller i arrestlokaler samt tiggare i staden och dess omgivningar. Genom ett kungligt brev år 1816 fick Lunds universitet en på liknande sätt utformad rätt att ta hand om döda kroppar för dissektion.

Föreskrifterna om överlämnande av lik till de anatomiska institutionerna kom under årens lopp att förändras i olika avseenden. Vissa drag var emellertid gemensamma för alla dessa författningar: de vilkas döda kroppar kom i fråga att användas för dissektion var personer som på det ena eller andra sättet befann sig i de lägre samhällsskikten. Det kunde röra

74 SOU 1992: 16

sig om - förutom brottslingar — avlidna fattiga, som inte efterlämnade medel nog att bekosta sin begravning, som saknade anhöriga eller som i livstiden hade utmärkt sig för vanan och liderlighet; personer som begått självmord; vissa kringstrykande tiggare, zigenare och tattare.

I Sverige var det ända in i modern tid genom olika författningar sörjt för att kroppar efter personer som avlidit vid institutioner av skilda slag - fängelser, fattighus och liknande - gjordes tillgängliga för de anatomiska institutionerna. I en kunglig kungörelse år 1932 (SFS 1932:571) stadgades att till de anatomiska institutionerna vid universiteten i Uppsala och Lund och till karolinska medikokirurgiska institutet skulle - med vissa undantag - överlämnas lik som måste begravas på allmän bekostnad. Syftet var att tillgodose läkarutbildningen och undervisningen vid vissa andra läroanstal- ter, däribland konsthögskolan, vid vilka kännedom om anatomi var av betydelse. Genom en författningsändring år 1949 (SFS 1949:571) vidgades ändamålet med överlämnandet av lik till att avse även tillgodoseende av forskningens behov. Kungörelsen om överlämnande av lik till anatomisk institution upphävdes först är år 1973 (SFS 1973:348).

4.5 Obduktion

4.5 . 1 Klinisk obduktion

De dissektioner som utfördes för att klarlägga människokroppens anatomi hade inte som syfte att leda till förståelse av sjukliga processer. Men ibland kom anatomen att göra iakttagelser även av sjukliga förändringar i de undersökta organen. Detta är upprinnelsen till obduktionema. De iakttagelser som på detta sätt gjordes under egyptisk tid, antiken och fram t.o.m. medeltiden tolkades emellertid mot bakgrund antingen av religiösa föreställningar eller den antika humorala sjukdomsläran, enligt vilken sjukdomar uppfattades som rubbningari balansen mellan kroppsvätskoma. De rön som under denna långa tidsperiod samlades kom därför inte att på något avgörande sätt öka kunskaperna om olika sjukdomar. Först mot slutet av denna period kom man till insikt om att sjukdomar var förbundna med förändringar i kroppens olika organ. Från 1200- och 1300-talen finns sporadiska beskrivningar från Italien av obduktioner som utfördes för att klarlägga dödsorsaken. De iakttagelser som då gjordes tolkades emellertid alltjämt med utgångspunkt i den humorala sjukdomsläran.

Obduktioner i egentlig mening - dvs. undersökningar som utförs med syftet att beskriva sjukdomsbetingade förändringar, förklara dessa föränd- ringars samband med specifika sjukliga processer, kartlägga deras orsaker samt fastställa på vilket sätt dessa processer lett till döden - kan inte sägas ha förekommit förrän under renässansen. Vad den obducerande läkaren iakttog och beskrev begränsades emellertid av de rådande teorierna om sjukdomar och deras orsaker och av begränsningar i teknik. Från 1400- talet och framåt korn obduktionen att bli en alltmer betydelsefull och accepterad medicinsk undersökningsmetod. Italienska läkare som Bernard

SOU 1992: 16 75

Tornius, Antonio Benivieni och Theophilus Bonetus och många flera utförde under 1400-, 1500- och 1600-talen åtskilliga obduktioner och publicerade också sammanställningar av sina resultat. Men mångfalden av iakttagelser vid obduktionema gjordes ännu till stor del utan försök till syntes.

Med Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) nådde obduktions- patologin, dvs. kunskapen om sjukdomar uppnådd med hjälp av ob- duktioner, nya höjder. Morgagni, som var verksam i Padua, betonade att noggranna observationer vid obduktion av avlidna och sammanställningen av dessa observationer med de kliniska symtom patienten uppvisat i livet borde leda till en förståelse av ett samband mellan störd funktion hos ett organ och strukturförändringar i detta organ - ett centralt axiom i modern medicin. Morgagni sammanställde sålunda inte bara en mängd iakttagelser utan drog också slutsatser om sambandet mellan dessa fynd och kliniska observationer, vilket gav nytt ljus åt patologin.

Under 1800-talets början försköts tidens medicinska centrum från Italien till Frankrike. Obduktionens helt avgörande betydelse för den medicinska utvecklingen under denna tid befästes ytterligare av de insatser som först Xavier Bichat (1771-1802) och Nicolas Corvisart (1755-1821) samt senare Theophile Laennec (1781-1826) gjorde i Paris för obduktionspatologins utveckling. Bichat insåg att olika vävnader bygger upp organen och att förändringar i dessa vävnader utgör nyckeln till förståelsen av störningar i organens funktion vid sjukdom. Corvisart gjorde viktiga iakttagelser inom hjärtpatologin. Under ungefär samma tidsperiod publicerade i London Matthew Baillie (1761-1823) den första systematiska textboken i patologi (1793), helt baserad på obduktionsfynd.

Under förra hälften av 1800-talet utvecklades också "sjukhusmedicinen " som en viktig väg till nya medicinska kunskaper. Ett stort antal patienter, noggrant observerade i livet på sjukhus och noggrant obducerade när de avlidit, var grunden för dessa framsteg. Regeln var att samma läkare som skött patienten i livet också utförde obduktionen av den avlidna patienten.

Under 1800-talet etablerade sig nya medicinska, prekliniska ämnen, framför allt fysiologin .och kemin, samtidigt som mikroskopet fick en utbredd användning inom patologin. Denna utveckling utgjorde en del av grunden för patologins etablering som en disciplin skild från kliniken. Under inflytande av iakttagelser bl.a. gjorda i mikroskop definierades flera grundläggande principer inom patologin, t.ex. inflammation, trombos och cancer.

Två av patologins förgrundsgestalter var verksamma under 1800-talets senare hälft. Karl Rokitanski (1804-1878) i Wien utförde för egen hand 30 000 obduktioner och samlade ett enormt kunskapsmaterial, bl.a. genom att utföra sina obduktioner på ett systematiskt sätt. Med samma noggranna metod, oberoende av den behandlande läkarens uppfattning om dödsorsak och sjukdomsbild, obducerades samtliga viktiga organ vid varje obduktion. Rudolf Virchow (1821-1902) från Berlin utvecklade doktrinen att cellpatologin var grunden för den medicinska vetenskapen och kunde i sin vetenskapliga verksamhet bekräfta sin teori. Virchows bidrag, med sin bas i obduktionspatologin, har varit avgörande för den moderna patologins

76 SOU 1992: 16

utveckling som diagnostisk servicedisciplin men har också utgjort grunden för experimentell medicinsk vetenskap.

Under 1900-talets första hälft kom en annan aspekt av obduktionsverk- samheten att betonas starkare: dess betydelsefulla roll för kvaliteten inom den medicinska utbildningen och den kliniska verksamheten. Men obduktionen lämnade även då viktiga bidrag genom att avgränsa nya sjukdomar, även om de viktigaste upptäckterna i detta avseende gjordes under det föregående århundradet.

4.5.2 Rättsmedicinsk obduktion

Det är känt att man redan tidigt började undersöka lik för att få klarhet i om den döde hade bragts om livet. Under senare delen av medeltiden hade i synnerhet det italienska rättsväsendet utvecklats så långt att behovet av medicinsk sakkunskap vid brottsutredning börjat göra sig gällande. I Karl V:s strafflag (1532) föreskrevs t.ex. att läkarutredning skulle göras bl.a. i fråga om misstänkta dråp och barnamord. Grunderna till rättsmedicinen som vetenskap lades emellertid först under 1700-talet.

I svensk rätt fanns redan tidigt bestämmelser om att sår och kropps- skador skulle bli föremål för syn. Till en början utfördes synen av lekmän, i allmänhet häradsnämnden eller därtill utsedda gode män. Först genom ett kungligt brev år 1770 föreskrevs att rättsmedicinska besiktningar alltid skulle förrättas av sakkunniga läkare. År 1818 utfärdades en författning som särskilt tog sikte på möjligheten att genom liköppning medverka till att olika rättsliga frågor fick sin lösning. Det var sundhetskollegiets (den dåtida motsvarigheten till socialstyrelsen) stadga om vad som bör iakttas vid medikolegala besiktningar är döda kroppar.

Den författningen ersattes år 1886 av Kungl. Maj:ts nådiga stadga (l886:4) angående "hvad iakttagas bör vid rättsmedicinsk undersökning af död menniskas kropp". En sådan undersökning kunde enligt stadgan komma till stånd efter förordnande av länsstyrelse (Kongl. Maj:ts Befallningshafvande), domstol eller, i stad, polismyndighet. Endast en legitimerad läkare fick verkställa en rättsmedicinsk obduktion. Sedan det meddelats förordnande för läkaren skulle obduktionen genomföras snarast, dock inte förrän 24 timmar förflutit från dödsfallet. Av stadgan framgick vidare att rättsmedicinsk obduktion skulle bestå av yttre besiktning av liket, liköppning och inre besiktning. Vad som förekommit vid ob- duktionen skulle antecknas i ett protokoll, och detta skulle jämte utlåtande överlämnas till den myndighet som förordnat om undersökningen. I stadgan meddelades även bestämmelser om vad som skulle iakttas om det vid en för annat ändamål företagen liköppning framkom omständigheter som tydde på att den döde omkommit av "egen eller annans handaverkan". I ett sådant fall skulle obducenten, om han inte var legitimerad läkare, inställa förrättningen och anmäla förhållandet till länsstyrelsen eller polismyndighet. Var han legitimerad läkare kunde han antingen förfara på nyss angivet sätt eller fortsätta undersökningen så som föreskrevs i stadgan. Slutligen förutsattes i stadgan att medicinalstyrelsen skulle

SOU 1992: 16 77

meddela närmare föreskrifter bl.a. om tillvägagångssättet vid rättsmedi- cinsk obduktion.

SOU 1992: 16 79

5 Etiska aspekter

5.1 Inledning

När man skall ta ställning till de etiska problem som aktualiseras av obduktioner, dissektioner och de andra åtgärder med avlidnas kroppar som diskuteras i detta betänkande, finns det många utgångspunkter att välja mellan. De är inbördes mycket olika och kan också i enskilda fall ge olika utslag. Därför är det viktigt att så tydligt som möjligt redovisa de utgångs- punkter som valts och försöka motivera valet.

För den diskussion som förs i detta kapitel har vi hämtat exemplen huvudsakligen från obduktionsverksamheten. De principiella resonemangen är emellertid i lika hög grad tillämpliga i fråga om de andra åtgärder med avlidna som vi har att ta ställning till. Vi återkommer till de etiska problem som är förknippade med dessa i de kapitel som innehåller våra överväganden.

5 .2 Tre utgångspunkter

De tre utgångspunkter som valts för den följande framställningen är några varianter av rättighetsteorier, jämlikhetsteorier och utilitaristiska (nyttoetis- ka) teorier. Medan utilitarismen är en form av konsekvensetik, är de båda övriga varianter av det som ibland kallas deontologisk etik vilket närmast kan översättas med pliktetik.

En person som inte vill obduceras kan åberopa sin rättighet att själv få bestämma över sin kropp som grund för detta. I ett sådant fall baseras ståndpunkten på rättighetsteoretiska argument. Den som vill att obduktions— frekvensen ökar kan göra detta under åberopande av att detta gynnar de sämst ställda i samhället. Då grundas argumenteringen på jämlikhetsteore- tiska argument. Den som slutligen vill t.ex. att man i ett enskilt fall skall obducera, kan argumentera för detta genom att hävda att det skulle tillfredsställa de berördas intressen, främst de närståendes önskan att få veta vad den avlidne dog av och klinikemas önskan att få diagnostik och terapi utvärderade. I ett sådant fall grundas ställningstagandet på konse— kvensetiska argument.

I det följande skall dessa tre etiska utgångspunkter presenteras närmare.

80 SOU 1992: 16

Rättighetsteorier

Rättigheter är individualistiska i den meningen att de primärt tillkommer individer. De åberopas för att man skall kunna direkt avgöra om en handling är godtagbar. Uppmärksamheten fokuseras i rättighetsteoriema på handlingarna själva snarare än på deras långsiktiga eller kortsiktiga konsekvenser. En handling är godtagbar ur etisk synpunkt endast om den inte strider mot någons rättigheter. Rättigheterna uppfattas (i detta sammanhang) som negativa i den meningen att de innebär att en person har rätt att inlägga sitt veto mot varje handling som kränker hans rättigheter. De innebär begränsningar av vad en person får göra mot andra, inte rättigheter att ha eller få vissa saker.

Dessa rättigheter kan uppfattas som absoluta, eller det kan var tillåtet att bryta mot dem under vissa förhållanden. Påståenden om rättigheter kan också motiveras på olika sätt. Den ur moralfilosofisk synpunkt centrala frågan är: Vilka skäl finns det att anta att rättigheter existerar? De kan ges naturrättsliga, teologiska eller intuitionistiska motiveringar. Var och en av dem aktualiserar sina problem. Dessa är ingående diskuterade i den moralfilosofiska litteraturen och det skulle föra för långt att gå närmare in på dem här.

Rättighetsteoretikemas idéhistoriska rötter kan sökas långt tillbaka. Särskilt inflytelserika har tänkare som Hugo Grotius, John Locke och Charles de Montesquieu varit. Rättighetstänkandet hade stor betydelse för den franska revolutionens teoretiker. I den amerikanska traditionen spelar detta tänkande fortfarande en viktig roll, inte minst hos filosofer som Ronald Dworkin och Robert Nozick, och det anknyter till den amerikanska författningens "Bill of Rights". Det har också tagits upp och vidare- utvecklats i FN s och Europarådets deklarationer om mänskliga rättigheter.

Dessa idéer innebär att var och en måste begränsa sina handlingar till sådant som inte kränker andra rättigheter. Men denna tradition kombinerar inte de individuella rättigheterna till större helheter eller till gemensamma mål, vilket i regel betyder - i varje fall om man har en restriktiv syn på vad som ingår i en persons rättigheter - att friheten att välja mellan olika alternativ i praktiken blir ganska stor. Om den inte kompletteras med idéer från andra traditioner, leder den också — som utvecklats framför allt av Robert Nozick - lätt till politiska teorier om den begränsade regeringens och minimalstatens fördelar. Den moderna välfärdsstatens program kräver fler etiska premisser än vad denna tradition erbjuder.

Jämlikhetsteorier

Etiska premisser för välfärdspolitiken kan hämtas från exempelvis jämlik- hetsteoretikemas arbeten.

Vid bedömningen av hur sjukvårdens resurser bäst skall användas, måste man enligt järnlikhetsteoretikema utgå från en analys av hur olika föreslagna alternativ påverkar de berörda och i första hand se till att hjälpa de sämst ställda i samhället. Om man kan visa att obduktioner och den kunskap obduktioner ger kommer att gynna de sämst ställda, bör man

SOU 1992:16 81

prioritera insatser som syftar till att höja obduktionsfrekvensen. Skulle motsatsen visa sig vara fallet, bör enligt jämlikhetsteoretikema andra insatser i stället prioriteras.

De som har det gott ställt kan flytta från orter med dålig miljö till orter där de inte utsätts för farliga utsläpp i luft och vatten. De kan skaffa sig förstklassig hälso- och sjukvård på egen hand. De kan också, om de är välutbildade och/eller har kontakter med dem som har inflytande över opinionsbildningen, påverka förhållandena på orter där de bor eller arbetar. De som har det sämre ställt har inte samma möjligheter. Enligt jämlikhetsteoretikerna bör samhället då gå in och ta ansvar genom att hjälpa de sämst ställda. En hög obduktionsfrekvens kan vara ett sätt att vinna kunskaper som kan motivera åtgärder i dessas intresse.

Det finns emellertid olika slag av jämlikhet: politisk, social, ekonomisk och juridisk. Somliga av dem kan betraktas som egenvärden, andra som medel att uppnå mål som betraktas som egenvärden. Ekonomisk jämlikhet kan t.ex. vara ett medel att uppnå jämnare fördelning av välfärden.

Jämlikhetsteoretikerna skiljer sig från rättighetsteoretikema på det sättet att de fokuserar uppmärksamheten på handlingamas resultat eller konse- kvenser snarare än på handlingarna själva. Men de liknar rättighetsteoreti- kema däri att de i motsats till utilitaristema bortser från kvantitativa aspekter när det exempelvis gäller mängden av välfärd som produceras eller hur mångas intressen som tillfredsställs eller frustreras om man väljer det ena eller andra handlingsalternativet. De utgår från en rangordning av behoven och ger företräde åt de viktigaste, oavsett hur många som har dem. Moralen begränsas inte till vetorätt beträffande vad andra får göra med eller mot en själv.

Det finns många problem också i denna tradition. Hur skall t.ex. prioritetsordningen definieras och motiveras? En tanke (som även finns hos en kontraktsteoretiker som John Rawls) är att de som har det sämst i första hand skall hjälpas; deras behov är större. Detta kan motiveras på två i princip skilda sätt. Man kan argumentera för att det har ett egenvärde att klyftan mellan de bäst ställda och de sämst ställda i samhället minskar (vilket förefaller vara svårt att göra på ett övertygande sätt). Men man kan också säga att de som är sämst ställda har det så dåligt att man i första hand bör hjälpa dem.

Den konsekvente järnlikhetsteoretikem hävdar att om man genom att göra en viss insats kan hjälpa den absolut sämst ställde i samhället något lite, så bör man göra det - även om man genom exakt samma insats skulle kunna hjälpa den näst sämst ställde (som har det nästan lika dåligt ställt som den allra sämst ställde i samhället) mycket mera. Detta förslag skulle en utilitarist inte utan vidare acceptera.

För att kunna hjälpa de sämst ställda i samhället kan det vidare bli nödvändigt att införa regleringar av olika slag, omfördelningar av resurser (ta från de rika och ge till de fattiga), införa begränsningar t.ex. i rätten att testamentera egendom, m.m. vilket kan komma i konflikt med rättig- hetsteoretikemas krav.

82 SOU 1992: 16

Utilitaristiska teorier

Krav på obduktioner kan komma från många håll. Insatser för att höja obduktionsfrekvensen kan motiveras genom hänvisningar till de goda konsekvenserna för många av de berörda.

De närstående kan vilja veta vad den avlidne dog av. Detta kan vara betydelsefullt för dem i sorgearbetet. Kunskap om dödsorsaken kan vara viktig också av andra skäl, t.ex. om den avlidne dog av en sjukdom som hans efterkommande kan ha ärvt och som kan påverkas av dessas levnads- sätt eller matvanor.

Sjukvården kan ha ett intresse av att få veta den exakta dödsorsaken för att därmed få svar på frågan om den diagnos som ställdes och den behandling som gavs på kliniken var riktig. Obduktionen blir då ett led i klinikens utvärdering av sin egen verksamhet och en del av arbetet på att förbättra diagnostik och terapi, vilket kan komma framtida patienter till

godo.

För hälso- och sjukvårdspolitiker, som sysslar med folkhälsofrågor, kan det vara viktigt med obduktioner för att de skall kunna kartlägga före- komsten av smygande miljögifter. Med obduktioner fastställer man ju inte bara dödsorsaken utan kartlägger också andra sjukliga förändringar i den dödes kropp.

På motsvarande sätt kan man argumentera mot obduktion i ett enskilt fall genom att peka på de negativa konsekvenserna av att genomföra obduktion i just detta fall. Det blir även då konsekvensetiska argument som i sista hand fäller avgörandet.

Den kanske mest kända typen av konsekvensetik är utilitarismen (nyttoetiken). Utilitarism förekommer i olika former. Huvudidén är att det är värdet av en handlings konsekvenser som avgör om handlingen är rätt eller fel. Kan man i en bestämd situation välja mellan flera handlingar, bör man välja den som har de bästa konsekvenserna. En avgörande fråga blir då hur man fastställt konsekvenserna av en handling och beräknat deras värde.

Ett nyckelbegrepp i de klassiska versionerna är 'lycka', medan i moderna former ”välfärd” (Brandt) eller 'intressetillfredsställelse' (Singer, Hare) är de centrala begreppen. Sofistikerade varianter kan erhållas genom att man lägger restriktioner på vilka intressen som skall räknas och bygger in idéer om rättvisa: det är inte bara mängden lycka eller intressetillfreds— ställelse som räknas, utan också hur den är fördelad.

I de enklare varianterna av modern utilitarism tar man hänsyn till en persons alla intressen eller preferenser, och de ges en relativ vikt beroende på vilken betydelse de har för denna person. Det senare framgår i sista hand av den personens val i konkreta situationer. När man sedan skall ta ställning till vilken handling som i en given situation är den rätta, måste man enligt utilitaristen undersöka hur de handlingsaltemativ som är möjliga påverkar allas intressen. Härvid skall ingen persons intressen räknas som viktigare än någon annans; kravet på opartiskhet är alltså viktigt. I denna mening finns ett inslag av jämlikhetstänkande också i utilitarismen.

SOU 1992:16 83

De avgörande frågorna i detta sammanhang blir alltså: Vilka intressen tillgodoses? Vilka frustreras? Vilka påverkas inte alls? Huvudidén är att man skall försöka tillgodose så många intressen som möjligt på ett opartiskt sätt. De individuella intressena kombineras på ett opartiskt sätt till en helhet och sedan väljer man det som är bäst för majoriteten - vilket naturligtvis innebär att man ibland kommer i konflikt med enskilda minoritetsintressen.

Tillämpat på obduktionsproblematiken innebär detta att rent empiriska (erfarenhetsmässiga eller erfarenhetsgrundade) frågor kommer att spela en stor roll. Kunskapsunderlagets kvalitet blir därmed en viktig fråga också för det etiska ställningstagandet. Vilka individer och grupper berörs av de olika handlingsalternativen? Det är viktigt att ingens intressen glöms bort. Alternativen kan vara att genomföra obduktion i ett visst fall eller att inte göra det eller att vidta generella åtgärder för att höja obduktionsfrekvensen eller avstå från sådana åtgärder. Vilka intressen har de berörda och vilka av deras intressen tillgodoses av de skilda handlingsmöjlighetema?

Denna typ av konsekvensetisk teoribildning är inte oproblematisk. Svårigheterna har ingående diskuterats i den moralfilosofiska litteraturen. Små fördelar (obetydliga ökningar i välfärd, nytta eller intressetillfredsstäl- lelse) för ett mycket stort antal kan uppväga avgörande nackdelar för få personer. Somliga menar att utilitarismen kräver för mycket, andra att den kräver för lite.

Det finns moralfilosofer som försvarat de restriktioner som är inbyggda i vår vardagsmoral (t.ex. Michael Slote). I stället för att välja den handling (bland de möjliga alternativen) som har de bästa konsekvenserna, bör man enligt honom välja bland de handlingar som har konsekvenser vilka är tillräckligt bra ("good enough").

Andra har kritiserat sådana försvar (t.ex. Shelly Kagan och Hare). De anser att dessa restriktioner i sista hand kan ges en konsekvensetisk motivering. Kagan kritiserar t.ex. de restriktioner mot att skada andra ( "constraints against harming”) som enligt många av utilitarismens kritiker finns inbyggda i vardagsmoralen. Han skiljer då mellan att göra och att tillåta skada, samt att förutse och avse (som medel eller mål) skada och diskuterar situationerna i dessa fyra fall. Kagan pekar bl.a. på att restriktionerna blir för snäva, om de bara förbjuder den handlande att faktiskt åstadkomma skada. De kommer att vara för vida, om de förbjuder alla handlingar som innebär någon risk för skada. En viktig tanke är att alla handlingar innebär vissa — större eller mindre - risker för skador och att det är svårt att hitta en icke-godtycklig risktröskel som är etiskt acceptabel.

5 .3 Mot en konvergens

De tre utgångspunkter som har presenterats förefaller mycket olika. De kan också, som framgått, i enskilda fall ge olika utslag. Frågan är på vilka

84 SOU 1992: 16

grunder man skall välja mellan dem. Frågan är också om man alltid måste göra ett sådant val.

I vårt betänkande (SOU 1989:98) Transplantation har vi redogjort för tendenser i nutida moralfilosofi som innebär att tidigare motsatta positioner har fått konkurrens genom att filosofer på olika vägar sökt sig fram mot en konvergens (samsyn). Detta betyder självfallet inte att det numera saknas skarpsinniga försvarare av de mer renodlade och extrema formerna av t.ex. pliktetik och utilitarism. Men det förekommer ett livligt idéutbyte mellan traditionerna, och det finns ett påtagligt intresse på många håll för att ta vara på insikter i båda traditionerna och försöka arbeta fram en gemensam plattform i etiska frågor.

Positivt kan denna konvergens ta sig flera uttryck. Ett är att ledande medicinetiker i olika länder som t.ex. Jonathan Glover i England och Knut Erik Traney i Norge i sina arbeten försöker utnyttja de starka sidorna i resp. tradition och undvika de svaga eller problematiska. Man har också försökt modifiera de enkla versionerna av utilitarism, t.ex. genom att bygga in fördelningsklausuler och hävda att en rättvis fördelning av lyckan på sikt ger bästa konsekvenser för alla. Det finns vidare framstående moralfilosofer som, även om de inte sysslar med tillämpad etik,.kom— binerar inslag från de båda traditionerna i sina arbeten (Alan Gewirth).

Bland dem som har valt sida finns sådana som i likhet med Richard Hare bemödar sig om att försöka besvara invändningar från andra moralfilosofiska traditioner och förklara på vilket sätt de intuitioner som ligger till grund för andra traditioners tänkande är viktiga. Hans moralfilo- sofi kombinerar för övrigt på ett intressant sätt kantianska och konsekven- setiska inslag. Genom sin teori om de två nivåerna av moraliskt tänkande försöker Hare t.ex. visa att krav att man skall tala sanning, inte straffa oskyldiga, osv. har en viktig uppgift att fylla när vi i praktiken intuitivt - oftast under tidspress och med utgångspunkt från ett ofullständigt kunskapsunderlag - tar ställning till moraliska problem. Men dessa intuitiva ställningstaganden måste i sin tur motiveras och detta sker på en annan nivå.

Åter andra moralfilosofer, t.ex. Thomas Nagel, försöker visa att alla socialt acceptabla etiska teorier har påverkats av flera traditioner, i varje fall de tre som presenterats här. Nagel understryker även att en teori som inte tar hänsyn till resultat av handlingar och deras nytta inte kan vara godtagbar (fast han själv inte är utilitarist). Detta är också en utgångspunkt för de jämförelser och värderingar av olika alternativ som kommer att diskuteras i det följande.

I synnerhet är detta en rimlig utgångspunkt när det gäller diskussioner av problem i offentlig moral (i motsats till privatmoral). Inte minst gäller detta när man skall ta ställning till frågor som angår det gemensamma bästa, t.ex. om några insatser skall göras för att höja obduktionsfrekvensen generellt eller i vissa delar av landet. Att då bortse från handlingamas konsekvenser och den intressetillfredsställelse eller välfärd som åstadkoms verkar orimligt.

Sammanfattningsvis bör här, liksom fallet var i vårt första betänkande (SOU 1989:98, sid. 127), de berördas intressen beaktas med en viss

SOU 1992:16 85

flexibilitet. Man kan inte utgå från att det går att på ett enkelt sätt summera förväntad nytta e.d. och därmed snabbt nå fram till det riktiga svaret. Inte heller kan man utgå från att vissa av de berörda har intressen som aldrig under några omständigheter får sättas ur spel.

En intresseavvägning blir ibland ofrånkomlig, och det gäller då att beakta både positiva och negativa konsekvenser av de olika handlingsalter- nativen, liksom kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser, och att försöka att inte glömma bort någon grupps intressen. Det som är en positiv konsekvens för någon kan vara en negativ konsekvens för någon annan. Det kan finnas både vinnare och förlorare, här som på andra områden, och de är ofta olika personer eller grupper, vilkas intressen måste vägas mot varandra.

5.4 Fyra etiska principer

När det gäller att formulera intressekonfliktema och att göra avväg- ningarna har vi i betänkandet om transplantation funnit anledning att referera till fyra etiska principer som diskuterats ingående i den medicinsk- etiska litteraturen, t.ex. i standardverk av Tom Beauchamp och James Childress samt av Raanan Gillon. De är:

1. Självbestämmandeprincipen, enligt vilken personer själva bör få bestämma över sitt eget liv (och sin egen kropp), i varje fall om detta inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller intressetillfredsställelse,

2. Godhetsprineipen, enligt vilken vi bör göra gott mot andra, förebygga skada och förhindra eller ta bort sådant som är skadligt för andra,

3. Principen att inte skada, enligt vilken vi har en plikt att inte orsaka andra människor lidande eller att åstadkomma annan skada,

4. Rättviseprincipen, enligt vilken lika fall bör behandlas eller bedömas lika. Dessa principer innehåller många vaga uttryck. Principerna torde vara allmänt accepterade, men när det kommer till precisering av vissa nyckelbegrepp i dem eller av deras tillämpningsområde kan de skapa kontroverser. Detsamma gäller frågan vilken princip som skall vara överordnad när konflikter mellan principerna skall lösas. Men principerna fyller ändå en viktig funktion. Visserligen ger de inte det definitiva svaret på något etiskt problem men de ger en utgångpunkt för överväganden som kan accepteras av människor med vitt skilda moraliska övertygelser. De kan därmed bidra till att skapa en viss ordning och reda i den etiska argumentationen. När individers eller gruppers intressen står mot varandra, kan det vara klargörande att undersöka om och i vilken utsträckning dessa intressen kan motiveras och legitimeras med hänvisning till någon eller några av dessa principer. Det är emellertid viktigt att understryka att däsa principer inte kan betraktas som absoluta, även om självbestämmandet tillmäts stor betydelse

86 SOU 1992: 16

i våra överväganden. Självbestämmande kan för övrigt tillgodoses på många sätt i konkreta situationer, som den följande framställningen kommer att visa.

5.5 Varför självbestämmande och samtycke?

De etiska problem som kommer att diskuteras i detta betänkande gäller, kort uttryckt, samtycke, självbestämmande och tvång i samband med olika typer av obduktioner och andra ingrepp i en avliden människas kropp. I vilken utsträckning bör sådana ingrepp förekomma? Vilka krav bör ställas på informationen i samband med dem? Vilka andra villkor bör vara uppfyllda för att ett ingrepp skall få göras?

I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi ansett det angeläget att betona självbestämmandet, även om vi inser att detta inte är opro- blematiskt utan aktualiserar en rad svåra frågor om självbestämmandets gränser, de olika berörda personernas kompetens m.m. som diskuterades i det betänkandet.

Vi har fäst stor vikt vid att i våra förslag så långt möjligt - i varje fall så länge det inte går ut över andra människors välfärd, över deras möjlighet att själva bestämma över för dem viktiga frågor - försöka tillgodose kravet att människor själva skall få ta ställning till frågor som gäller deras egen kropp, på basis av saklig information om de olika alternativens innebörd och konsekvenser. Denna ståndpunkt kan motiveras på flera sätt.

Ett av dessa är att hänvisa till den allt starkare ställning som kravet på självbestämmande fått i den medicinska etiken sedan Helsingforsdeklaratio- nen i mitten på 1960—talet. Kravet på informerat samtycke i denna deklaration har tagits upp och vidareutvecklats i andra deklarationer av WHO (Världshälsoorganisationen), CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) och andra internationella organisatio- ner, t.ex. i den s.k. Hawaii-deklarationen och Venedigdeklarationen.

Ett annat skäl är det empiriska antagandet att människor, om de i allt större utsträckning får bestämma själva, också får större möjligheter att tillfredsställa sina egna intressen, vilket i regel är bra för dem.

Den övergripande motiveringen för våra förslag är emellertid att dessa enligt vår mening bidrar till att på ett opartiskt sätt tillgodose så många av de berördas intressen som möjligt. Vill man uppnå detta, är det också angeläget att försöka se till att (inom de gränser som diskuterats i före- gående betänkanden och som också innesluter de krav som rättssäkerheten kan ställa) skapa betingelser för att människor får ta ställning till olika alternativ på basis av informerat samtycke.

I detta sammanhang är det viktigt att påminna om att vi lever i en för- änderlig värld och att den som i dag är frisk, i morgon kan vara sjuk; i dag kanske man inte bryr sig om att få säkert besked om vad ens närstående dog av, men det kan komma en dag då man vill veta detta och då det är för sent att genomföra en obduktion; den som ena dagen är i en

SOU 1992: 16 87

situation då det inte har så stor betydelse för honom personligen om det finns en adekvat hälso- och sjukvårdsplanering kan senare hamna i en situation där det blir viktigt att resurserna används på bästa sätt; den som inte själv drabbas av smygande miljögifter, kan ha barn eller närstående som kan göra det; den som i dag är ekonomiskt välsituerad och kan klara sig själv, kan i morgon behöva hjälp för att leva ett drägligt liv.

Allt detta påminner om kravet på solidaritet. Det ger också ökad tyngd åt kravet att man bör försöka att opartiskt tillgodose så många av de berördas intressen som möjligt.

De konventioner om människors rättigheter som antagits av bl.a. FN och Europarådet kan i detta sammanhang betraktas som en sorts restriktio- ner eller begränsningar av vad man får göra. Detsamma gäller kravet på informerat samtycke. Dessa restriktioner eller begränsningar är viktiga med tanke på att man i praktiken alltid fattar beslut under tidspress och på basis av ofullständigt underlag.

Restriktionemas status kan i detta sammanhang uppfattas på olika sätt. De kan uppfattas som en sorts tumregler som i sista hand, åtminstone i princip, kan motiveras konsekvensetiskt. Tanken är att det på sikt leder till bäst konsekvenser för de flesta att man håller sig till dessa restriktioner eller begränsningar. Det är så de uppfattas här. Men de kan också ges en självständig ställning, oberoende av konsekvensetiska resonemang. Det betyder i så fall att man inte kan utesluta i princip olösliga konflikter mellan restriktionerna och de konsekvensetiska resonemangen.

Det är frestande att peka på en inkonsekvens i många människors beteende som kort kan uttryckas så: enskilda människor vill gärna ha del i det som den moderna sjukvården kan ge men är inte beredda att betala det pris som detta kan kräva, t.ex. att medverka i forskningsprojekt eller låta sig obduceras. Om alla på ett allmänt plan håller med om att obduktion är värdefullt av de skäl som tidigare nämnts men ingen vill att just han själv och hans anhöriga skall obduceras så finns det ingen att obducera - och då får samhället och medborgarna vara beredda att acceptera detta. Detta är en inkonsekvens i den meningen att den enskilde vill ha något och inser att det eftersträvade inte kan uppnås om inte var och en (eller åtminstone de flesta) gör något visst - men just detta vill han själv inte göra.

Den enskilde kan ju alltid säga sig att det går att uppnå t.ex. hög ob- duktionsfrekvens även om inte just han eller hans släktingar obduceras. Men bortsett från det moraliskt tvivelaktiga i detta handlande — i varje fall om man samtidigt vill hålla på principen "Allt vad ni vill att andra skall göra mot er, det skall ni också göra mot dem" - uppstår frågan vilka skäl andra har att t.ex. delta i forskningsprojekt eller låta sig obduceras om de vet att somliga åker snålskjuts.

Detta problem har behandlats i spel- och beslutsteorin liksom av moralfilosofer som Pettit. Men det skulle föra för långt att gå närmare in på det här. Det viktiga är att understryka att kravet på konsekvens gäller inte bara i logiken utan också i etiken.

88 SOU 1992: 16

Det följer dock inte härav att det är en plikt att medverka i forsknings- projekt eller att låta sig obduceras. Det finns handlingar som är beröm- värda utan att man har rätt att klandra den som inte utför dessa handlingar.

5.6 En strategi för lösning av de etiska pro— blemen vid obduktioner

Vid analysen av etiska problem är det generellt angeläget att diskutera faktorer som skall beaktas vid identifieringen av möjliga alternativ, vid analysen av de berörda aktörerna och vid vägningen av de olika aktörernas intressen mot varandra, både på kort och på lång sikt. Med aktörerna förstår vi dem som i en viss situation är berörda av vad man då gör eller underlåter att göra.

Huvudidéni den strategi som förespråkas här kan kort uttryckas så, att man bör försöka att opartiskt i så hög grad som möjligt tillfredsställa största möjliga antal aktörers intressen sedan dessa första kritiskt prövats mot fakta och logik. Och om intressen står mot varandra, bör man satsa på att tillfredsställa tungt vägande (starka) intressen före dem som väger mindre tungt.

Denna strategi förutsätter att man identifierar de berörda aktörerna och har någon metod att fastställa deras intressen. Här kan det åter visa sig vara viktigt med distinktioner mellan olika slags obduktioner. När obduktioner används i undervisningssammanhang, är intressenterna delvis annorlunda än när obduktioner används för utvärdering av klinisk diag— nostik och terapi eller i folkhälsoarbete.

De fyra huvudfrågor som strategin aktualiserar är (A) vilka aktörerna är, (B) hur man får reda på aktörernas intressen, (C) vilka handlingsalter- nativ som är möjliga och (D) hur vägningen av olika aktörers intressen för och emot de aktuella alternativen skall ske. Vi skall här diskutera dessa frågor i angiven ordning. Problemet (D) diskuteras kortfattat i avsnitt 5.8 i det följande.

(A) Vilka är aktörerna?

Aktörerna inkluderar bl.a. den avlidnes närstående, framtida patienter, sjukvårdspersonal, medicinska forskare, hälsoplanerare, sjukvårdspolitiker, skattebetalare - och naturligtvis även den avlidne, fast i en speciell mening.

I strikt mening kan den avlidne inte ha några intressen, eftersom han är död; det är bara levande människor som har intressen. Men man kan säga att var och en under sin livstid har ett intresse av att hans eller hennes vilja respekteras även efter döden. Detta gäller inte bara i fråga om hur ägodelar skall fördelas utan också hur man skall förfara med kroppen. Och om man själv har ett sådant intresse, bör man också respektera andra människors önskemål i dessa frågor, när de avlidit. För om man inte gör det, kan man inte räkna med att andra skall ta hänsyn till ens egna önskemål.

SOU 1992: 16 89

Den avlidne har självfallet inte någon nytta av obduktionen. Däremot kan den dödes integritet kränkas genom obduktionen och man kan också tänka sig att en obduktion utförs på ett sådant sätt att den är oförenlig med i vår kultur allmänt accepterade krav på respekt för den döda kroppen. Det pietetsintresse som här aktualiseras har som nämnts i kapitel 3 spelat en väsentlig roll för utformningen av den grundläggande rättsliga regeln om skydd för den döda kroppen, bestämmelsen om brott mot griftefrid. I kapitel 7 utvecklar vi vår syn på hur man i relation till pietetskravet allmänt bör se på de olika åtgärder med döda kroppar som behandlas i detta betänkande.

Framför allt är det emellertid de efterlevande som kan lida men av att döda kroppar skadas, och det är också de efterlevande som ligger närmast till för att beskydda den avlidnes integritet. I de fall där den avlidnes inställning inte är känd ligger det därför nära till hands att någon form av informerat samtycke till obduktion inhämtas från den avlidnes närstående, innan åtgärder vidtas med den döda kroppen. Ett minimikrav är att vetorätt föreligger. Man måste å andra sidan göra klart för sig att det finns vissa åtgärder, t.ex. rättsmedicinsk obduktion, där allmänintressena gör sig gällande med sådan styrka att den avlidnes och hans närståendes intressen bör få vika.

(B) Hur får man reda på aktörernas intressen?

Kartläggningen av aktörernas intressen kan ske på flera sätt, delvis beroende på vilka aktörer som avses. De flesta aktörer kan intervjuas eller själva spontant berätta om sina intressen eller genom sina handlingar uttrycka sina intressen. Detta gäller dock inte en avliden. Men det finns andra sätt att ta reda på vad den avlidne velat. Innan en människa dött, kan hon ha berättat för sina närstående om sin syn på obduktion eller skrivit ner sina tankar om detta, t.ex. i samband med upprättandet av ett testamente. Även om det inte finns någon sådan muntlig eller skriftlig viljeyttring, kan den avlidnes inställning till obduktioner klarläggas genom att man frågar de närstående om den avlidne under sin livstid kommenterat eller diskuterat obduktioner på sådant sätt att man därav kan dra några slutsatser om vilken inställning han själv hade till detta.

Det är viktigt att kritiskt granska de olika aktörernas intressen. De kan nämligen ibland bygga på felaktiga eller överdrivna föreställningar, på att man inte uppfattat att nyckelbegrepp använts i flera olika betydelser, på vanföreställningar om den berörda verksamhetens syften och metoder eller på att man försummat att leva sig in i andra berördas situation. Även här kan pedagogiska insatser behövas.

(C) Vilka handlingsaltemativ är möjliga?

De viktigaste handlingsaltemativen att ta ställning till gäller (1) vilken typ av samtycke som skall krävas vid obduktioner, (2) vad man får ta till vara i samband med obduktioner, (3) vilken form av samtycke som eventuellt

90 SOU 1992: 16

skall krävas för detta och (4) vilka informationsproblem som uppstår i sammanhanget. Dessa frågor skall här kommenteras i denna ordning.

(1 ) Typ av samtycke vid obduktioner

När det gäller frågan om samtycke kan man - som vi gjort tidigare - förut— sätta (a) att den som inte sagt nej har sagt ja, eller (b) att den som inte sagt ja har sagt nej. Detta är två alternativ med var sina fördelar och nackdelar. Genom att gå igenom dem med utgångspunkt i de olika aktörernas intressen och kända fakta, kan man få underlag för en jämförelse.

För att dessa alternativ ur etisk synpunkt skall framstå som likvärdiga förutsätts att det är allmänt känt vilket som gäller. Det betyder att man, om man väljer det förra, måste vara förvissad om att människor vet att den som inte utnyttjat sin vetorätt eller reservationsrätt därmed har givit sitt tillstånd till obduktion. Detta är en punkt som förtjänar att kraftigt understrykas, om man väljer (a) — och inte vill bli beskylld för att manipulera människor.

(2) Iillvaratagande av vävnad i samband med obduktioner

Vi har tidigare skilt mellan sådana åtgärder med avlidnas kroppar som innebär att det görs ingrepp i dem och sådana som består i att kropps- vävnad tas till vara. Obduktion hör i princip till den förra gruppen. Det förekommer emellertid att vävnad tas i samband med obduktioner. Detta görs för olika ändamål. Man får här skilja mellan att ta till vara vävnader, som behövs för att Obduktionens syften skall kunna tillgodoses och att ta till vara vävnader för annan forskning. I de senare fallen kan det t.ex. gälla att ta vävnader som skall användas av andra forskare som kontroll- material för forskning rörande andra sjukdomar än dem som den avlidne hade. Detta samband mellan obduktion och andra åtgärder reser frågor om hur gränsen mellan dem bör dras och i vilken mån ett samtycke till obduktion också innebär ett tillstånd att vidta den andra åtgärden.

(3) Samtycke :" samband med tagande av vävnad vid obduktion

Samtycke till obduktion måste givetvis, oavsett vilken presumtion som förutsatts, anses omfatta också tagande av de vävnader som är nödvändiga för att Obduktionens syfte skall kunna uppnås. Det är däremot inte rimligt att detta samtycke också täcker tagande av vävnad för annan forskning. Inte heller är det självklart att det är nödvändigt att ha samma samtyckes- modell i de båda fallen, även om detta naturligtvis förenklar; motsatsen kräver särskild argumentering. Till frågorna om förhållandet mellan obduktion och andra åtgärder med kroppen som vidtas i samband med obduktionen återkommer vi mera utförligt i kapitel 8.

SOU 1992:16 91

(4) Några informationsproblem i samband med inhämtande av samtycke

Givetvis är det viktigt att människor vet vad de tar ställning till och alltså känner till vad en obduktion innebär, för vilka syften obduktioner görs och varför den kunskap man får fram är viktig. Detta förutsätter en satsning på återkommande information.

För närvarande är det inte patologema som informerar om värdet av obduktion och vilka syften den tjänar utan läkare på de olika klinikerna. Här finns flera problem som bör tas upp till diskussion. Det gäller inte bara vilken information som skall ges till de anhöriga i samband med att frågan om obduktion väcks. Diskussionen bör också inkludera vilken information om resultatet av obduktionen som de anhöriga bör få efteråt, och hur detta bör ske. Som framgår inte minst av Margareta Sanners undersökningar, är sådan återkoppling viktig för att ge människor kunskaper så att de kan fatta ett välgrundat beslut (vilket antagligen kommer att påverka deras inställning till obduktioni positiv riktning). Här återstår mycket att förbättra.

Men om informationskravet är uppfyllt, vilket innebär att det alltså är allmänt känt vilken presumtion som gäller (och detta är en viktig in- skränkning) kan och bör man av etiska skäl enligt den strategi som före— språkas här välja alternativ (a), om det också förhåller sig så att alternativ (b) leder till att många och starka intressen inte blir tillgodosedda. Detta är i så fall fullt förenligt med att man levt upp till kravet på att respektera människors rätt till självbestämmande.

Kravet på informerat samtycke förutsätter - oavsett vilken presumtion som gäller - att informationen blir förstådd. Vill man se saken ur informationsmottagarens synpunkt - och det måste vara det rimliga när det gäller att leva upp till kravets anda - måste informationsgivaren ha förvissat sig om att mottagaren har rätt uppfattat vad saken gäller, annars blir det informerade samtycket inte värt något.

Bland de omständigheter som bör framgå av informationen märks det tidigare påpekade förhållandet att det under en obduktion kan göras ingrepp för flera olika ändamål och att dessa kan kräva ställningstaganden var för sig. Om det inte står klart för de närstående att man vid ett och samma tillfälle kan säga ja till obduktion och nej till att vävnad tas för annan forskning än den som krävs för tillgodoseende av syftet med ob- duktionen, riskerar man att människor tar det säkra för det osäkra och säger nej till bådadera, vilket skulle bidra till att obduktionsfrekvensen går ner ytterligare.

En modell som tillåter att det råder oklarhet om vad samtycket omfattar kan enligt vår mening inte komma i fråga. En minirniförutsättning är att den enskilde åtminstone är klar över att han själv valt att förbli okunnig om vilka ingrepp som kan komma att företas med hans egen eller någon närståendes kropp och överlämnat avgörandet åt läkarna.

92 SOU 1992:16

5.7 Vem skall samtycka? Till vad?

Vad skall informationen och samtycket omfatta? Rätt att företa enbart obduktion eller rätt att i samband med obduktionen också ta vävnad till annan forskning än den som krävs för Obduktionens syften? - När skall informationen ges och samtycket inhämtas? Vid ett tillfälle eller vid skilda tillfällen? - Vem skall informeras och tillfrågas? Den avlidne medan han levde eller hans närstående efteråt? Alla närstående eller bara en och i så fall vem? - Hur utförlig skall informationen vara och hur precist skall frågan ställas? Skall den vara muntlig eller skriftlig? Detta är viktiga frågor att ta ställning till, när alternativen skall anges. Vi skall här kort kommentera några av dessa alternativ.

Man kan givetvis fråga beträffande allt som är aktuellt i det speciella fallet: om man får obducera, i samband med obduktionen ta ut t.ex. hjärn- vävnad för forskningsändamål eller vidta någon annan åtgärd, t.ex. en provoperation på den avlidne. Det är mycket möjligt att de flesta inte vet hur en obduktion går till och heller inte vill veta det. Man skall inte tvinga på patienter och närstående information och kunskaper som de inte vill ha, men däremot ge dem möjligheter att få reda på sådant som de önskar få veta; och tala om vart de skall vända sig, om de vill veta mera. Det avgörande här måste rimligtvis vara vad de berörda upplever vara väsentligt att få reda på för sina ställningstaganden, och de distinktioner som de upplever vara viktiga för att de inte efteråt skall tycka att de blivit förda bakom ljuset.

I vissa fall - i synnerhet om det gäller svåra beslut och det inte finns några medicinska eller rättsliga skäl att forcera fram ett snabbt ställnings- tagande — bör de tillfrågade få tid på sig att fundera och att eventuellt återkomma för att få mera upplysningar. I sådana fall kan det bli aktuellt med information vid mer än ett tillfälle.

Man kan vidare försöka få var och en att före döden ge besked om sin uppfattning via donationskort eller motsvarande. Med tanke på den starka ställning självbestämmandeprincipen har i våra överväganden, är det rimligt att undersöka alternativet att socialstyrelsen, landsting, kliniker och andra intressenter försöker förmå flera än nu att själva ta ställning till om de motsätter sig obduktion eller ej. Detta ligger inte bara i den avlidnes eget intresse. Sådana ställningstaganden underlättar också för de närstående och för de läkare som vårdat den avlidne.

I detta sammanhang kan man skilja mellan information av olika slag: generell information om betydelsen att under livstiden ta upp frågor om vad som skall hända med ens kropp och egendom efter döden, patient- broschyrer om obduktion, program för samtal med närmast berörda närstående, utformade i samarbete med erfarna läkare, sjuksköterskor och psykologer.

Eftersom inte alla kommer att ta ställning, även om man skulle satsa på omfattande informationsinsatser, blir det nödvändigt att också fråga de närstående efter vederbörandes död. Detta alternativ måste alltså också

SOU 1992:16 93

övervägas vid vägningen. Här måste man lägga märke till att de närstående kan uppträda både som vittnen och som beslutsfattare.

Normalt går man till väga så, att man först frågar de närstående om den avlidne under sin livstid skriftligen har medgett (eller motsatt sig) ob- duktion, om han uttalat sig för (eller mot) obduktion eller om det av andra skäl finns anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse med (eller strida mot) hans uppfattning. Då fungerar de anhöriga som vittnen om den avlidnes inställning till obduktion. I andra hand, och endast då det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning, låter man de anhöriga uppträda som beslutsfattare och frågar vilken inställning de själva har till att den avlidne obduceras.

Denna procedur kan upprepas om man efter att ha fått ja till obduktion (eller efter att de närstående inte motsatt sig obduktion - beroende på vilken presumtionsmodell man utgår från) vill gå vidare och fråga om läkarna i samband med obduktionen får ta vävnad för annan forskning än den som behövs för att syftet med obduktionen skall kunna uppnås.

Vilka närstående skall man i såfall vända sig till?

Enligt såväl transplantationslagen som obduktionslageni dessas nuvarande lydelse gäller att nära anhörig till den avlidne har beslutanderätt i dessa situationer. Till de nära anhöriga hör den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, föräldrar och syskon. I vårt betänkande (SOU 1989:98) Transplantation har vi föreslagit att ett nytt begrepp, närstående, införs i transplantationslagen. Beslutanderätten skall enligt förslaget ligga hos dem som stått den avlidne särskilt nära. Avsikten har inte varit att åstadkomma några större förändringar i den praktiska tillämpningen. Beslut avses även i fortsättningen komma att fattas av i huvudsak samma kategorier av personer som tidigare. Dock kan det tänkas att någon inom dessa grupper utesluts för att han faktiskt inte stått den avlidne nära eller att någon särskilt närstående person utanför kretsen får beslutanderätt. De skäl som vi där anförde för ändringen i fråga om personkretsen gäller med samma styrka i fråga om samtycke till klinisk obduktion.

När det gäller utformningen av samtyckesreglema har vi tidigare föreslagit att ingrepp för transplantationsändamål inte skall få företas om någon av de närstående motsätter sig det. Enligt direktiven bör samtyckes- reglema vid transplantation och obduktion utformas så enhetligt som möjligt. Detta aktualiserar frågan om det finns några omständigheter som kan motivera att reglerna vid obduktion avviker från dem som vi föreslagit i fråga om transplantation. Ett argument kan vara att de närstående har så starka intressen av att en obduktion kommer till stånd att den bör genomföras om någon närstående kräver det. Det är i alla fall ett alternativ som är väl värt att betrakta ur de olika aktörernas synpunkt. Alternativet, som ju också har ekonomiska konsekvenser, kommer att diskuteras utförligare i kapitel 8.

Vad samtycket skall omfatta, kan anges mer eller mindre preciserat. Vi tänker oss att det finns intresse att i samband med en obduktion ta vävnad för ett visst forskningsändamål. Här finns det möjlighet att särskilja

94 SOU 1992:16

en rad alternativ. Man kan vara specifik eller ospecifik beträffande åtminstone tre saker: ändamålet med forskningen, vad för slags vävnad som är av intresse och hur mycket vävnad som behövs för att ändamålet skall kunna tillgodoses.

Samma slags frågor uppkommer när det gäller själva obduktionen. Men om människor gör klart att de helst inte vill veta några detaljer om vad som sker i samband med en obduktion, men säger ja till obduktionen därför att de inser att den ger kunskaper som är viktiga för att förbättra vård och diagnostik, finns det ingen anledning att gå in på några sådana detaljer.

Vid valet av handlingsmöjligheter på detta område föreligger en lång rad alternativ. Somliga är mer intressanta än andra. Men de visar på möjligheten till många kompromisslösningar. I det sammanhanget bör beaktas att alternativen inte är likvärdiga för alla berörda. Bäst vore om de olika aktörernas värderingar kunde utredas närmare så att det element av tro som är oundvikligti sådana här sammanhang i så stor utsträckning som möjligt ersätts av vetande.

5.8 Sammanvägning av motstridiga intressen

I vissa fall måste man räkna med att de olika berördas intressen är motstridiga och att en avvägning av dessa intressen måste ske. Vid den etiska kalkyl som krävs för denna intresseawägning gäller det att försöka få grepp om vilka vinster och förluster (=risker för skada eller obehag) på kort resp. lång sikt som uppstår för de olika aktörerna vid vart och ett av de handlingsaltemativ som är aktuella.

Härvid är det viktigt att göra de normativa (värderande) utgångs- punkterna tydliga. Slutsatsema kan bli olika beroende av om man väljer att utgå från ett konsekvensetiskt (t.ex. intresseutilitaristiskt) eller från ett pliktetiskt synsätt, i synnerhet om det senare är grundat på religiösa normer eller föreställningar om vikten av att kroppen bevaras intakt efter döden, vilka förutsätts gälla absolut, oavsett vilka konsekvenserna blir av att man håller på dessa normer eller föreställningar.

Den strategi som förespråkats i föregående avsnitt är närmast besläktad med en intresseutilitarism av det slag som lanserats av de nutida moralfilo- sofema Hare och Singer. Vi är medvetna om att det hade varit möjligt att välja andra utgångspunkter men har för vår del stannat för den ovan skisserade.

Utfallet när ett sådant konsekvensetiskt betraktelsesätt anläggs beror på hur skada och nytta definieras och varierar med de olika principer man tillämpar. Det kan sålunda bli skilda resultat om man utgår från god- hetsprincipen ("Gör gott! Förhindra, undanröj eller förebygg skada! ") eller från principen att man inte bör skada ("Skada inte!").

I betänkandet om transplantation fäste vi särskild vikt vid självbe- stämmandeprincipen. Vi noterade emellertid där att tillämpningen av denna princip i fråga om ingrepp på avlidna reser speciella problem. Informerat

SOU 1992: 16 95

samtycke av den enskilde själv kan ej inhämtas vid akut dödsfall. Eftersom många inte skriver testamenten eller fylleri donationskort eller motsvaran- de, skulle ett krav på fullständig information och uttryckligt skriftligt samtycke av den berörde själv innebära att exempelvis möjligheterna att genomföra en obduktion eller få tillgång till vävnad för forskningsändamål drastiskt skulle minska. Detta skulle på sikt ha negativa konsekvenser för bl.a. framtida patienter, en viktig aktörsgrupp.

Frågan blir då om man kan finna några andra alternativ som inte har denna nackdel - och som samtidigt inte är negativa för förtroendet för sjukvården, och inte innebär att vi plötsligt och omotiverat överger kravet på självbestämmande. Det blir i detta sammanhang viktigt att undersöka alternativen ordentligt. Här finns många kompromissmöjligheter.

(D) Hur går vägningen av motstridiga intressen till?

Här liksom i många andra fall gäller att alla alternativ har obehagliga moraliska kostnader som man helst vill slippa betala. En avvägning mellan motstridiga intressen är inte desto mindre nödvändig, och detär viktigt att man använder sin fantasi för att finna en kompromisslösning som är så etiskt acceptabel som möjligt.

Hur går vägningen av motstridiga intressen till? Det finns olika modeller för detta. En är att låta de olika aktörerna själva komma till tals, direkt eller via representanter för de berörda grupperna. Kan man skapa förutsättningar för en öppen och förtroendefull dialog mellan dessa aktörer, är detta på många sätt positivt.

På grund av tidsbrist arbetar man emellertid i praktiken ofta på ett annat sätt, t.ex. genom att expertpaneler (som kan bestå av kolleger eller andra grupper) får försöka leva sig in i de berördas situation och därigenom komma fram till mer eller mindre välgrundade hypoteser om deras intressen. Detta gäller både då man försöker väga motstridiga intressen mot varandra för att resonera sig fram till en lagreglering, och då man diskuterar beslutsfattande på kliniker.

I det senare fallet tvingas man ofta handla under stor tidspress. Är det riktigt bråttom, får den ansvarige läkaren försöka att på egen hand leva sig in i de berördas situation och fråga sig hur han skulle vilja ha det, om han var i deras situation och de var i hans.

Det finns alltid ett utrymme för olika bedömningar i sådana här sammanhang. Etiken är inte en gren av matematiken. Resultatet av avvägningen kan självfallet variera, beroende på skiftande förmåga till empati (inlevelse) eller vilka hypoteser om de berördas verklighetsbild och värderingar man väljer att utgå från (särskilt om man inte diskuterar med de berörda direkt utan väljer någon representativ beslutsmodell).

Vägningen aktualiserar åtskilliga problem: empiriska, teoretiska, metodiska och normativa. Hur tar vi t.ex. reda på aktörernas intressen? På vilket sätt kommer dessa intressen faktiskt till uttryck i beslutsprocessen och hur kan de tas till vara i samband med denna? Hur man bör gå till väga vid en sådan intressevägning i ett demokratiskt samhälle, eller rättare

96 SOU 1992: 16

sagt i ett samhälle som vill vara och förbli demokratiskt, är en fråga av särskild vikt.

En övergripande faktor att beakta vid vägningen är i vilken grad det ena eller andra handlingsaltemativet positivt eller negativt kommer att påverka förtroendet för vård och forskning. Genom att hålla sig till ett konsekvent och väl motiverat regelsystem bidrar man till att stärka detta förtroende; om man frångår principen om självbestämmande utan att motivera detta genom att exempelvis peka på moraliskt relevanta skillnader mellan olika situationer eller områden, bidrar man på motsvarande sätt till att under- minera förtroendet. Det kan väcka misstankar om att man inte redovisat alla problem, att man styrs av dolda motiv o.d.

5.9 Förutsättningar för en idealsituation

Om självbestämmandeprincipen tillämpas fullt ut i fråga om ingrepp på avlidna, skall tillstånd att utföra ett ingrepp grundas på att informerat samtycke till åtgärden har lämnats. Men som vi framhållit kan det vara förenat med etiska kostnader att ställa frågan. Samtidigt har kravet på öppenhet en stark tyngd; det är ju en förutsättning för att självbestämm- de i någon rimlig mening skall kunna utövas. Mot denna bakgrund kan det vara intressant att skissera några förutsättningar för en ur etisk synpunkt ideal situation, som undviker (eller åtminstone minimerar) dessa kostnader och samtidigt tillfredsställer kravet på öppenhet.

Anta att man kan förutsätta att det är känt att alla, som inte gjort klart att de motsätter sig obduktion, kan komma att obduceras och att man i samband med obduktion ibland tar kroppsvävnad för annan forskning än sådan som ryms inom ramen för obduktionen. I så fall räcker det att den som inte vill obduceras kliniskt eller att vävnader i samband med ob- duktionen tas för annan forskning har möjlighet att inlägga sitt veto mot åtgärden. Om ett sådant veto respekteras, är kravet på självbestämmande tillgodosett samtidigt som man slipper att i varje situation komma med detaljerade frågor i en för de närstående omskakande situation. Man har då rätt att förutsätta (presumera) samtycke med hänsyn till de goda konsekvenser obduktionen medför.

En upplysning om vetorätten kan kombineras med att man erbjuder den som vill veta mer om hur obduktioner går till att få del av information som stegvis, efterhand som önskemål därom framställs, blir alltmera detaljerad. Därigenom ges mottagaren möjlighet att avbryta informations— flödet där han tycker att det har nått lämplig nivå.

Den springande punkten i denna tänkta idealsituation är förutsättningen att det är allmänt känt vad syftet med obduktioner är och hur sådana går till. Håller inte denna, kan man inte presumera samtycke. Och mycket talar för att människors kunskaper på detta område inte är stora. Av en av de undersökningar som Margareta Sanner gjort för vår räkning (se vidare avsnitt 7.6.1) framgår t.ex. att var tredje anhörig till obducerade avlidna

SOU 1992: 16 97

var osäker på eller inte visste varför obduktionen gjorts. Om den förutsättning vi ställt upp är falsk, kan man därav dra flera slutsatser.

För det första kan man inte låtsas som om förutsättningen i stället är sann. I så fall riskerar man att bli beskylld för att manipulera och utnyttja människors brist på kunskaper.

För det andra visar detta på ett behov av långsiktiga pedagogiska insatser, där man exempelvis bör överväga vad man skulle kunna få in om obduktioner i skolans biologiböcker. Eventuella effekter av detta visar sig dock först på lång sikt. Forsknings- och utvecklingsarbete behövs också beträffande information och kommunikation (där olika sätt att informera prövas och utvärderas).

För det tredje måste man fundera över vad som skall göras under en övergångsperiod för att tillfredsställa kravet på öppenhet och samtidigt minimera de etiska kostnaderna i sammanhanget. En balansgång mellan motstridiga önskemål blir nödvändig.

För att inte de negativa effekterna (kostnaderna) av en ökad informa- tionsinsats av det slag vi förordat skall bli alltför stora, måste läkarna och forskarna ta på sig en mer aktiv roll. Ett problem här är att läkarna inte är en homogen grupp. Det går emellertid inte att hänvisa till den stora vikten av de kunskaper man kan få fram genom att i samband med obduktion ta till vara vävnader för annan forskning och samtidigt säga att det är för besvärligt att informera om hur viktiga dessa kunskaper är. Då riskerar man att inte bli trodd. Är det verkligen viktigt, måste man också vara beredd att anstränga sig och tro på möjligheten att förklara samman- hangen för de berörda på sådant sätt att de inser sakens betydelse och ställer sig positiva till att donera vävnad för ändamålet.

Svensk sjukvård och svensk medicinsk forskning åtnjuter stort förtroende hos allmänheten, och detta förtroende kommer säkert att finnas också i fortsättningen, i varje fall så länge läkare och forskare är beredda att ge insyn i sin verksamhet, öppet redovisa vad de sysslar med och förklara varför de anser verksamheten viktig. Detta är ett svårt problem, och det finns en rad ekonomiska och politiska aspekter som också måste beaktas. Politiker ger signaler om vad de önskar till läkare på de olika klinikerna, och det är dessa (inte patologema) som informerar de anhöriga. Många är alltså inblandade i den informationsprocess som diskuteras här.

Kan man underlåta att fråga?

Som tidigare nämnts har självbestämmandekravet fått en allt starkare ställning i medicinsk etik sedan Helsingforsdeklarationen. Viktig är också rättviseprincipens krav att lika fall skall behandlas lika, om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan fallen. Mot denna bakgrund är det diskutabelt om man under några betingelser kan underlåta att fråga efter samtycke. Man kan visserligen överge en princip som man i andra sammanhang tillämpat och talat för, men man måste då kunna redovisa goda skäl för sitt nya ställningstagande.

98 SOU 1992:16

Att man underlåter att fråga kan bero på flera omständigheter, t.ex. att det inte finns tid, att man inte kan få tag i vederbörande eller att denne inte kan svara (t.ex. på grund av sjukdom).

Underlåter man att fråga, måste det vara av etiskt respektabla skäl, alltså skäl som är sådana att den enskilde själv och/eller hans närstående, om det hade varit möjligt, i efterhand hade kunnat bekräfta att (i) han skulle gett sitt tillstånd, om han hade blivit tillfrågad, dvs. inte hade något emot att ingreppet gjordes, vävnaden togs till vara eller vad det annars kan vara fråga om, och (ii) samtidigt är tacksam över att inte frågan ställdes, kanske därför att den skulle varit plågsam för honom eller för andra berörda.

Om man skall avstå från att fråga, får detta ske endast under förut— sättning att man - på sikt - gör mera skada genom att fråga än genom att inte fråga, resp. genom krav på att fråga än genom att inte ställa sådana krav. Skadan kan t.ex. bestå i att man genom att förhindra eller försvåra en viss typ av forskning gör det svårt eller omöjligt att inhämta för framtida patienter väsentlig kunskap.

En sådan avvikelse från kravet på informerat samtycke måste givetvis kompletteras med regler om vem som skall avgöra skadans omfattning och intensitet och enligt vilka principer detta skall ske. Detta är viktigt både om man överväger vilka undantag som skall bedömas i klinisk och vetenskaplig praxis, och om man diskuterar hur dessa problem skall lösas i etiska riktlinjer och lagstiftning. Dessa frågor är inte oberoende av varandra, eftersom även klinisk och forskningsmässig praxis måste vara förenlig med etiska riktlinjer och lagar eller andra författningar. I detta sammanhang måste också vägas in vilka negativa effekter brist på konse- kvens kan ha för förtroendet för sjukvården.

SOU 1992: 16 99

Litteraturförteckning

Bauhn P (ed), Teorier om rättigheter: Thales, 1990.

Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics, 3rd ed, New York & Oxford: Oxford University Press, 1989.

Brandt, A Theory of the Good and the Right, Oxford University Press, 1979.

Etiska vägmärken 2 - etiska deklarationer och riktlinjer för hälso- och sjukvården och det sociala området, Statens Medicinsk-Etiska Råd, Stockholm, 1990.

Gillon R. Philosophical Medical Ethics, Chichester & New York: Wiley 1985.

Gorovitz S. Doctors'Dilemmas, Oxford: Oxford University Press, 1982.

Hare RM. Moral Thinking, Oxford University Press, 1981. Hermerén G. Kunskapens pris, Stockholm: HSFR, 1986. Kagan S. The Limits of Morality, Oxford University Press, 1989. Macklin R. Mortal Choices, New York: Pantheon Books, 1987. Nagel T. Mortal Questions, Cambridge: Cambridge University Press, 1979.

Nozick R. Anarchy, State, and Utopia, New York: Basic Books, 1974. Pettit P. "Free Riding and Foul Dealing", The Journal of Philosophy, LXXXIII, 7, 1986:361-79.

Rawls J. A Theory of Justice, Cambridge: Harvard University Press, 1971.

Singer P. Praktisk etik; Stockholm, 1990. Slote M. Common—Sense Morality and Consequentialism, London: Routledge & Kegan Paul, 1985.

Strömholm S, Frändberg (red). Teorier om rättigheter, Stockholm: Thales, 1988.

Tranay KE. Medisinsk Etikk i vår tid, Oslo: Sigma, 1991.

SOU 1992:16 101

6 Allmänna utgångspunkter

6.1 Inledning

När någon har avlidit, skall kroppen efter honom begravas. Inför be— gravningen vidtas med kroppen åtskilliga åtgärder som är allmänt accepterade och har stöd i gammal tradition. I praktiken blir emellertid många döda kroppar föremål också för ett flertal andra åtgärder. De viktigaste är de ingrepp som för skilda ändamål görs inom ramen för medicinsk verksamhet, t.ex. transplantation, obduktion och dissektion. Framstegen inom den medicinska forskningen har under senare år lett till att de områden där biologiskt material från avlidna kan komma till användning vidgats alltmer. Vilka vägar den fortsatta utvecklingen kommer att ta är inte möjligt att bilda sig en säker uppfattning om. Så mycket mera angeläget är det därför att lagstiftningen är utformad med beaktande av den inneboende dynamiken i denna verksamhet.

I kapitel 3 har vi redogjort för de författningsbestämmelser som för närvarande reglerar frågan i vad mån ingrepp får göras i en avliden människas kropp och under vilka förutsättningar det i så fall får ske. I närmast föregående kapitel har vi beskrivit de etiska grundsatser som enligt vår mening blir av betydelse vid den översyn som vi har att göra av de nuvarande reglerna. Vi har där bl.a. redovisat de intressen som står på spel när ett sådant ingrepp skall göras och diskuterat olika principer för att lösa de problem som uppkommer när olika grundsatser kommer i konflikt med varandra.

I detta kapitel skall vi jämföra den nuvarande regleringen (eller avsaknaden av reglering) med de etiska grundsatsema och med ledning av vad vi därvid kommer fram till redovisa vår uppfattning om behovet av reformer på detta område. Vi skall emellertid nöja oss med att ange huvudlinjema i den nya regleringen. Som redan antytts i kapitel 5 kan avvägningen av de intressen som gör sig gällande vid ingrepp som görs i människokroppen utfalla olika beroende på ingreppets art, ändamålet med ingreppet och andra liknande faktorer. Mera preciserade ställningstaganden måste därför anstå till de kapitel där vi diskuterar de särskilda ingreppen och de andra åtgärder med den döda kroppen som omfattas av vårt uppdrag (kap. 8-14).

102 SOU 1992: 16

6.2 Integritet

Med integritetsskydd brukar man avse varje människas rätt till en fredad sektor kring sin person. Man skiljer ibland mellan fysisk och psykisk integritet. Den fysiska integriteten avser skyddet för den egna kroppen. När man talar om psykisk integritet, gäller det närmast rätten att få sina åsikter respekterade och att kunna påverka vilken information om sig sj älv man vill att andra skall få del av och vilken information om andra man själv vill slippa. Människan har också rätt till respekt och till frid och sinnesro.

Om ett ingrepp skall få göras på en levande människa är en fråga som i första hand angår hennes fysiska integritet. Men frågan har naturligtvis också andra aspekter. Ett förestående kroppsligt ingrepp kan ge upphov till känslor av olika slag - skräck, olust osv. Och ibland kan inslaget av respektlöshet rentav uppfattas som viktigare än det fysiska obehaget. En fysisk åtgärd kan alltså samtidigt innebära ett angrepp på den fysiska och den psykiska integriteten.

När integritetsbegreppet skall tillämpas i fråga om avlidna uppstår svårigheter av olika slag. En människa som avlidit har inte något anspråk på integritetsskydd. Hon kan inte längre lida vare sig fysisk eller psykisk skada. Det integritetsskydd som det kan bli tal om i fråga om avlidna gäller egentligen den levande människan. Så länge en människa är i livet, har hon ett intresse av att henns kropp efter döden inte utsätts för fysiska eller andra ingrepp som hon motsatt sig. Ovisshet om i vilken utsträckning ett sådant skydd gäller kan vara en källa till oro och därmed ett hot mot hennes psykiska integritet.

6.3 Pietetsbegreppets betydelse för våra över- väganden

För våra överväganden i fråga om ingrepp på avlidna är pietetsbegreppet av större betydelse än begreppet integritet. Pietetskravet innebär i fråga om en död kropp, kort uttryckt, ett krav på att kroppen skall behandlas med respekt. Att så sker är ett allmänt intresse. Pietet är inte i första hand något som den enskilde har rätt att kräva (och följaktligen också kan avstå från). Pietetskravet angår alla. Om en död kropp skadas eller vanställs, kan det hos andra människor väcka starka känslor av avsky, sorg och olust som är oberoende av dessa människors relationer till den avlidne. Grunden till att människor berörs av hur en död kropp behandlas växlar naturligtvis med omständigheterna. För efterlevande anhöriga och vänner är det angeläget att de kan bevara bilden av den avlidne sådan han var i livstiden utan att få den förvrängd av vanställande åtgärder efter döden. För den avlidne själv har det sannolikt under livstiden varit väsentligt att veta att ingen efter hans död ostraffat skall kunna skända hans döda kropp. Men även om han inte känt så, är det för andra människor ändå viktigt att hans kropp behandlas respektfullt, ty om avlidnas kroppar regelmässigt

SOU 1992: 16 103

behandlas så, är utsikterna bättre att deras egna kroppar kommer att möta en likadan behandling när de själva en gång är döda.

Inte bara grunden för pietetskänslan utan också styrkan i denna känsla kan variera. Intensivast brukar den finnas hos den avlidnes närmaste; hos dem är den en stark och levande känsla. Hos främlingen däremot kan den reduceras till en fråga om att iaktta ett korrekt uppträdande inför de dödens yttringar som han kommer i kontakt med.

Pietetskänslan har också en tidsaspekt som man inte kan bortse från. Sedan några generationer har avlöst varandra efter dödsfallet, är pie- tetskänslan ganska uttunnad. Det kommer till uttryck t.ex. i att lik som påträffats i samband med arkeologiska utgrävningar kan betraktas som museiföremål. I sådana fall är uppenbarligen gränsen mellan en avliden människa och ett föremål mycket diffus.

Vilken roll spelar pietetsbegreppet i det etiska schema som som vi beskrivit i kapitel 5? Den diskussion vi förde där utgick från frågan under vilka förutsättningar ingrepp i den döda kroppen för vissa medicinska ändamål, i första hand obduktion, bör få företas. Den typiska situationen är alltså att ingreppet kan tjäna ett nyttigt ändamål, och den fråga som inställer sig är i vad mån ett nej till ingreppet av den avlidne under hans livstid eller någon av hans närstående efter hans död bör förhindra att ingreppet kommer till stånd. Det är emellertid inte vid prövningen av sådana intressekonflikter som pietetsbegreppet fyller sin väsentligaste funktion. Kravet på pietet har i stället sin främsta betydelse däri att det fäster uppmärksamheten vid att den etiska kostnaden för vissa slag av ingrepp kan vara så stor att dessa inte bör få företas ens om den avlidne och hans närstående tillstyrker dem. Den synpunkten var av underordnad betydelse i vårt betänkande om transplantation, eftersom transplantation sedan länge är en väletablerad medicinsk verksamhet som i det stora hela inte är ifrågasatt.

Beträffande de frågor som tas upp i detta betänkande är situationen i viss mån annorlunda. Visserligen är obduktion, dissektion och flera andra åtgärder med döda kroppar i lika hög grad som transplantation allmänt accepterade verksamheter, men vi har också i uppdrag att mera över- gripande reglera frågan hur avlidnas kroppar får hanteras. För att fullfölja den delen av uppdraget måste vi ta ställning till i vilka fall pietetskravet bör anses väga så tungt att vissa åtgärder med döda kroppar skall vara absolut förbjudna.

Den frågan är enligt vår mening så viktig att våra ställningstaganden till den bör komma till uttryck i en lagregel. Gränsen mellan det tillåtna och det otillåtna området bör därvid anges mera preciserat än för närvarande, åtminstone när det gäller åtgärder som har formen av ingrepp. Att de otillåtna åtgärderna endast beskrivs så, att de är vidtagna 'obehörigen', kan inte anses tillfredsställande. Å andra sidan är det naturligtvis inte heller möjligt att i lagtext beskriva och ta ställning till alla de olika former av ingrepp för skilda ändamål som kan komma i fråga.

Vi har därför stannat för ståndpunkten att det bör införas en be- stämmelse som innebär att alla ingrepp på avlidna som inte är uttryckligen tillåtna skall vara förbjudna. För det fall det skulle uppkomma behov av

104 SOU 1992:16

att kunna företa andra ingrepp än dem som har författningsstöd, får man när frågan gör sig påmind överväga om en tillåtande regel bör införas.

Till frågan hur den av oss förordade bestämmelsen skall inordnas i författningskomplexet återkommer vi i kapitel 15 under avsnittet Gemen- sam författningsreglering.

Pieteten har naturligtvis betydelse för förhållningssättet till avlidna också i andra fall än när det gäller att avgöra om vissa åtgärder bör vara förbjudna. Sålunda är det väsentligt att den som företar ett ingrepp i ett fall där det är tillåtet, iakttar pietetens krav i anslutning till att arbetet utförs. Som framgått av Margareta Sanners undersökningar är just farhågor för att kroppen skall behandlas respektlöst en av de omständig- heter som kan inge människor olust inför tanken på att bli obducerade. Men dessa aspekter av pietetskravet är betydligt mer svårgripbara för lagstiftaren. Att i lagtext ställa upp pietetskrav som är mera preciserade och går längre än det som bestämmelsen i 16 kap. 10 & brottsbalken om brott mot griftefrid vilar på låter sig knappast göra. Vi har likväl funnit det angeläget att i anslutning till den av oss föreslagna bestämmelsen om förbud mot ingrepp som inte är uttryckligen tillåtna föreslå en komplette- ring i form av en regel av innebörd att döda kroppar skall hanteras med iakttagande av respekt för den avlidne. En sådan bestämmelse kan, trots att den är allmänt hållen, ändå antydningsvis ge en uppfattning om önskvärd standard när avlidna tas om hand eller åtgärder vidtas med deras kroppar. På längre sikt torde den också kunna påverka tolkningen av bestämmelsen om brott mot griftefrid i skärpande riktning.

Ett portalstadgande av det slag vi förordat kan naturligtvis inte tillgodose behovet av specifikt utformade handlingsregler för olika verksamhetsområden. Det får bli en uppgift för tillsynsmyndigheter som socialstyrelsen och rättsmedicinalverket att utfärda de närmare föreskrifter och allmänna råd som behövs för att förfarandet vid åtgärder av detta slag skall bli tillfredsställande från etisk synpunkt. Viktigt är också att goda yrkestraditioner vidmakthålls på dessa områden.

Även om vårt uppdrag omfattar alla slags ingrepp i avlidnas kroppar, ligger huvudvikten på sådana som företas vid obduktion eller eljest inom ramen för medicinsk verksamhet i vidsträckt mening (behandling, forskning, undervisning, läkemedelsframställning). Dessa frågor ägnas också det ojämförligt största utrymmet i betänkandet. Beträffande den sortens åtgärder råder det vanligen inte något tvivel om att åtgärden i sig själv är förenlig med en respektfull behandling av en död kropp. Bara i fråga om uttagande av implantat ställs frågan om åtgärdens förenlighet med pietetens krav på sin spets. Övriga åtgärder är i allt väsentligt okontroversiella från pietetssynpunkt och bör följaktligen få företas om förutsättningama i övrigt är uppfyllda.

SOU 1992: 16 105

6.4 Kommersialisering

Vad vi hittills har uppehållit oss vid är hur ingrepp och andra rent fysiska åtgärder med avlidnas kroppar låter sig förena med pietetskravet. De krav pieteten ställer går emellertid längre än så. De har betydelse också i fråga om de attityder människor intar till avlidna. Dessa attityder kan ta sig uttryck på olika sätt, och flertalet av dem får anses falla utom ramen för vårt uppdrag eller åtminstone vara av så liten betydelse att de inte kommer i fråga för behandling i detta sammanhang.

Det finns emellertid en fråga av detta slag som inte kan förbigås, nämligen problemet med kommersiell hantering av den döda kroppen. Detta problem tog vi upp till diskussion i det tidigare betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation. Vi föreslog där ett förbud mot bl.a. överlåtelse och förvärv för transplantationsändamål av biologiskt material från avlidna. De invändningar som kan göras mot kommersiellt bruk av sådant material har aktualitet också i fråga om de åtgärder med den döda kroppen som diskuteras i detta betänkande. Vi återkommer till dessa frågor i avsnitt 15.2.

6.5 Intresseavvägningar

När det gäller sådana ingrepp i en avlidens kropp för vilka pietetskravet inte lägger hinder i vägen, bör lagregleringen vara en följd av över— väganden av samma slag som vi förde i fråga om transplantation. Liksom då anser vi även nu att självbestämmandeprincipen bör spela en ledande roll. Detta betyder emellertid inte att de regler som vi kommer att föreslå beträffande dessa ingrepp i alla delar kommer att överensstämma med de föreslagna bestämmelserna i transplantationslagen. Vi anser emellertid att det bör gälla ett slags presumtion för överensstämmande reglering. Delvis följer denna ståndpunkt av direktiven. Som nämnts är enligt dessa en utgångspunkt för vårt arbete att samtyckesreglema vid ingrepp för transplantation och klinisk obduktion bör utformas så enhetligt som möjligt. Men den principen har enligt vår mening en vidare innebörd. Det ligger ett betydande värde i att reglerna om ingrepp på avlidna så långt det låter sig göra är utformade på samma sätt. Skillnader kan skapa misstro och ge upphov till misstankar om att lagstiftaren styrts av dolda motiv. Rättviseprincipen kräver att lika fall behandlas lika, och den principen gäller inte bara för den som tillämpar lagen utan också för dess upp- hovsmän. För att inte förtroendet för lagstiftaren skall äventyras, bör enligt vår mening skillnader i regleringen reserveras för sådana fall där skillnaderna kan klart och tydligt motiveras.

Även med denna reserverade attityd till samtyckesregler som avviker från dem vi föreslog i fråga om transplantationsingrepp på avlidna, har vi kommit fram till att det i vissa fall är motiverat med avsteg i både skärpande och mildrande riktning.

106 SOU 1992:16

Den döda kroppen bör som nämnts skyddas i lag. De intressen som är knutna till en sådan kropp får enligt vår mening uppoffras i strid med den avlidnes egna eller hans närståendes önskemål endast om detta följer av en intresseavvägning av samma slag som vid prövning av nödhandlingar. Det motstående intresset måste alltså vara av betydligt större vikt än det som offras genom handlingen och dessutom behövlig för att tillgodose det förstnämnda intresset.

De intressen som står mot intresset av skydd för den döda kroppen kan vara av högst varierande slag: både samhällsintressen av mer abstrakt slag och intressen som uppbärs av enskilda. De intressen som utgör grunden för att rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av samtycke tillhör den första kategorin. Gemensamt för dem är att de har sitt ursprung i behovet att kunna upprätthålla lag och ordning i samhället. Att dessa intressen väger så tungt att den enskildes intresse av självbestämmande bör komma i andra hand torde vara en allmän uppfattning, inte bara i vårt land utan också på andra håll. Frågor om rättsmedicinsk obduktion behandlar vi utförligti kapitel 8.

I kapitel 12 om uttagande av implantat tar vi upp en del andra problem som gäller intressemotsättningar av nödkaraktär. Vi diskuterar där frågan om det bör vara tillåtet att ta ut föremål som vid förbränning av kroppen kan orsaka skada. Konkret gäller det ena fallet risken för att krematorie- personalen tar skada om en hjärtstimulator exploderar. I det andra fallet är det fråga om en miljörisk av mer allmän karaktär, nämligen kvicksilver- spridning som följd av att amalgam förbränns. I detta senare fall komplice- ras bedömningen av att det finns vissa möjligheter att eliminera eller åtminstone minska spridningsrisken genom att vidta åtgärder som inte förutsätter att det görs ingrepp i den döda kroppen.

De hittills nämnda är förutsebara intressekonflikter. Vi anser därför att man i dessa fall inte bör falla tillbaka på generella nödregler utan formulera en mer precis konfliktlösningsregel. Å andra sidan är det naturligtvis tänkbart att liknande problem kan aktualiseras av andra implantat. Regeln bör därför ges en något vidare innebörd än som vore påkallat om man enbart skulle ta hänsyn till de skador som kan föranledas av att en hjärtstimulator eller amalgam infogats i kroppen.

Vi har emellertid också funnit fall där strängare samtyckesregler än i transplantationslagen kan anses motiverade. När det gäller anatomisk dissektion anser vi sålunda att självbestämmandeprincipen som huvudregel bör anses väga så tungt att den avlidnes bestämnranderätt inte bör kunna ersättas av ställningstagande av hans närstående. Om den avlidnes uppfattning inte är känd, skall man alltså inte i stället kunna fråga hans närstående om lov (se närmare kapitel 10).

Även andra modifieringar av de för transplantation föreslagna reglerna tar vi upp till diskussion. Som exempel kan nämnas att vi argumenterar för att de närståendes intressen skall anses starkare vid klinisk obduktion än vid ingrepp för transplantationsändamål. Till skillnad från vad vi funnit gälla vid transplantation har vi funnit att de närstående kan ha ett självständigt intresse av att klinisk obduktion kommer till stånd. Vi

SOU 1992: 16 107

utvecklar denna synpunkt närmare i avsnitt 8.7.3 och diskuterar där också hur detta bör beaktas vid utformningen av samtyckesregleringen.

6.6 Gemensam lagreglering

Som framgått kräver övervägandena i samtyckesfrågoma att det för varje särskilt slag av ingrepp görs en noggrann awägning mellan de intressen som uppträder där. Men detta är inte nog. Därefter bör man jämföra utfallet av intresseavvägningama vid olika typerna av åtgärder och ta ställning till om skillnaderna mellan de olika lösningar som valts kan anses vara etiskt motiverade. Detta är en svår och grannlaga uppgift som knappast är möjlig att utföra på ett tillfredsställande sätt om inte frågorna kan tas upp till prövning i ett sammanhang. Därför är det av särskild vikt att vi inom ramen för vårt uppdrag kan behandla frågorna om ingrepp i avlidnas kroppar i hela dess vidd.

Men frågan har också en annan aspekt. Viktigt är inte bara att det under lagstiftningsarbetet kan tas ett samlat grepp på detta ämne utan också att resultatet av detta arbete kan studeras i ett sammanhang. Detta har enligt vår mening ett betydande pedagogiskt värde och kan bidra till att förtroendet för lagstiftningen upprätthålls. Vi har därför gjort ett försök att samla lagstiftningen om ingrepp på och vissa andra åtgärder med avlidna i en gemensam lag. Skälen till detta utvecklar vi ytterligare i avsnitt 15. 1. Vi diskuterar där också olika principer för hur en sådan lag bör avgränsas.

6.7 Ingrepp på levande personer

Vår huvuduppgift är att överväga behovet av regler om ingrepp och andra åtgärder i fråga om avlidna människor. I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation tog vi emellertid upp också frågor som gällde förut- sättningama att företa ingrepp för transplantationsändamål på levande donatorer. Vi redogjorde i det sammanhanget för vilka principer som enligt vår mening borde gälla vid sådana ingrepp. Frågor om ingrepp på levande aktualiseras även i detta betänkande. Dessa är emellertid av väsentligt annan karaktär. Till skillnad från vad som gäller vid ingrepp för transplantationsändamål är det här inte fråga om ett väl avgränsat ämne - tagande av organ och annan vävnad för behandling av patienter - utan en mycket komplex fråga om de förutsättningar under vilka det bör vara tillåtet att låta levande människor medverka som försökspersoner i forskningsprojekt av olika slag.

Denna fråga har vi ansett ligga så långt från vad vi under vårt arbete i övrigt har sysselsatt oss med att vi i möjligaste mån låtit den nuvarande regleringen förbli intakt och inskränkt våra förslag till sådana modifikatio- ner som har karaktären av rena följdändringar till vissa förslag som främst tar sikte på åtgärder med avlidna. Vi återkommer till dessa frågor i avsnitt 9.7.3.

SOU 1992: 16 109

7 Klinisk och rättsmedicinsk obduk- tion. Dödsorsaksutredning

7.1 Allmän bakgrund

7.1.1 Inledning

Enligt direktiven har vi att överväga reglerna för såväl kliniska som rättsmedicinska obduktioner. Ett led i vårt uppdrag är att pröva hur reglerna om samtycke vid kliniska obduktioner bör vara utformade. Vi har alltså att ta ställning till vilket inflytande den avlidne under sin livstid och hans anhöriga efter hans död bör ha på frågan om en klinisk obduktion skall få göras eller ej. I direktiven betonas att vi vid vår prövning skall utgå från att samtyckesreglema vid organdonation och klinisk obduktion bör utformas så enhetligt som möjligt. I fråga om de rättsmedicinska obduktionema har vi att mer förutsättningslöst överväga vilka villkor som bör gälla.

Ett av huvudsyftena med obduktion är att fastställa dödsorsaken. Med hänsyn därtill kan obduktionen sägas utgöra ett led i ett mera omfattande förfarande som brukar benämnas dödsorsaksutredning. Bestämmelser om dödsorsaksutredning finns i flera författningar, bl.a. begravningslagen (1990:]144) och allmänna läkarinstruktionen (1963z341). Reglerna om dödsorsaksutredning har under senare tid varit föremål för en översyn.

Med anledning av vissa föreslagna ändringar i föreskrifterna om dödsbevis m.m. anhöll socialstyrelsen i en skrivelse att regeringen skulle meddela vissa ändringar i fråga om läkares skyldigheter enligt 3 & allmänna läkarinstruktionen. Genom beslut den 24 januari 1991 har rege- ringen överlämnat skrivelsen till oss för överväganden i de delar förslaget gäller skyldighet för läkare i allmän tjänst att utföra en dödsorsaksut- redning, om läkaren i sin verksamhet får kännedom om ett dödsfall.

Frågan om betydelsen av en korrekt angiven dödsorsak berörs på flera ställen i den fortsatta framställningen. I avsnittet 7.3.2 redovisar vi de regler om dödsorsaksutredning, dödsbevis och intyg om dödsorsaken som för närvarande gäller i Sverige.

7.1.2 Begreppet obduktion

Ordet "obduktion" kommer av latinets "obducere" som betyder "överdra- ga", "lägga igen", "tillsluta". Egentligen ger det en föreställning bara om hur en obduktion avslutas. Det säger inte mycket om vad som är

110 SOU 1992:16

ändamålet med en obduktion. Det engelska ordet för samma sak, "autopsy", är mera upplysande; det härleds ur det grekiska ordet "autopsi" som betyder "att se själv", "att se med egna ögon". Det är just detta som en obduktion skall göra möjligt: genom att den döda kroppen öppnas kan organ och vävnader inspekteras in i minsta detalj och sjukliga förändringar och skador avslöjas.

En obduktion är således en medicinsk undersökning som görs efter någons död och som har till ändamål att göra det möjligt att undersöka vilka sjukdomar eller skador den avlidne varit utsatt för. Ibland är avsikten dessutom att kartlägga effekter och bieffekter av en given behandling eller kontrollera fynd som gjorts vid undersökningar före döden. Ett ytterligare syfte med en obduktion kan vara att man vill fastställa dödsorsaken och tillstånd som bidragit till att döden inträtt.

Från obduktion skall man skilja dissektion. Dissektion (av den latinska förleden dis-, "isär" och secare, "skära") är en metod att kartlägga den anatomiska uppbyggnaden hos en djur- eller människokropp. Kart- läggningen sker genom att den döda kroppen systematiskt isärprepareras så att anatomiska strukturer blottläggs och därmed kan studeras. Numera används dissektion främst för att lära ut den normala anatomin till t.ex. läkarstuderande. Vivisektion (av latinets vivus, "levande" och secare) är en metod att vetenskapligt undersöka levande djur genom att t.ex. göra operativa ingrepp på dem.

Man skiljer mellan två olika slags obduktioner: kliniska och rättsmedi- cinska. Flertalet av de kliniska obduktionema utförs antingen av patologer eller av annan personal vid en obduktionsavdelning under överinseende av en patolog. De flesta rättsmedicinska obduktionema utförs av rättsläkare vid de sex rättsmedicinska avdelningar som finns i Sverige.

Begreppet rättsmedicinsk obduktion är inte alldeles entydigt. Inom rättsmedicinen förekommer tre olika slags undersökningar av avlidna: utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktionoch rättsmedi- cinsk likbesiktning. Som framgår av namnet innefattar de båda förra undersökningsforrnema att obduktion företas. Den utvidgade rättsmedicin- ska obduktionen är den mest kvalificerade undersökningsformen. En utvidgad rättsmedicinsk obduktion skall utföras av läkare med specialist— kompetens. En ordinär rättsmedicinsk obduktion behöver inte vara lika in- gående. Något krav på specialistkompetens gäller inte heller. Härutöver förekommer formella olikheter mellan de båda obduktionsformema. Vid utvidgad rättsmedicinsk obduktion skall, till skillnad från vad som gäller vid den ordinära obduktionen, undersökningsfynden numreras.

Till innebörden av den nuvarande författningsregleringen av ob— duktionema återkommer vi i avsnitten 7.3.3 och 7.3.4.

7.1.3 Tillvägagångssättet vid obduktion

I det följande beskrivs ganska noggrant hur en obduktion utförs, vilka arbetsmoment som ingår och vad syftet med dessa är. Beskrivningen är utförlig av flera skäl. Ett är att visa att obduktion är en detaljerad och omfattande undersökning. Ett annat är att en utförlig beskrivning kan bidra

SOU 1992:16 111

till att skingra olika felaktiga föreställningar om vad som förekommer vid en obduktion.

En obduktion sker egentligen på tre olika nivåer. Den inleds alltid med att kroppens yttre undersöks. Därefter öppnas kroppen, och de inre organen tas ut och undersöks. Slutligen tas mindre bitar sjukligt förändrad vävnad ofta till vara för att kunna undersökas i mikroskop eller på annat sätt-

Klinisk obduktion

Den närmare inriktningen av obduktionen bestäms av dess syfte. Vid klinisk obduktion syftar undersökningen av kroppens yttre till att registrera kroppskonstitutionen, sjukliga förändringar i huden (t.ex. blödningar, tumörförändringar, pigmenteringar, hur operationsärr läkt), svullnader och felställningar av extremiteter och förekomsten och utbredningen av olika liktecken och eventuella synliga skador.

Undersökningen av de inre organen börjar med att kroppshåloma öppnas. Det sker genom att ett snitt läggs genom huden ner till bröstbenet och genom bukväggen, från bröstbenets övre kant till blygdbenet. Främre delen av bröstkorgen tas därefter bort. När de båda kroppshåloma är öppnade, kan organens läge inspekteras och eventuella vätskeansamlingar mätas upp.

Innan organen kan undersökas måste de avlägsnas ur kroppshåloma. När organen väl är uttagna kan den egentliga undersökningen av organen ta vid. Vanligen börjar man med hjärtat som, efter att höger kammare och lungartären öppnats, lösgörs från övriga bröstorgan. Därefter öppnas vänster kammare och aorta (stora kroppspulsådem), som avgår från kammaren. Hjärtklaffama på båda sidor undersöks, varefter förrnaken öppnas och inspekteras. Kranskärlen klipps sedan upp och eventuella förträngningar noteras. Hjärtobduktionen avslutas med att vänster kammares vägg genomskärs för att bl.a. infarkter skall kunna avslöjas. Därefter obduceras resten av brösthålans organ - matstrupen och stora kroppspulsådem öppnas och sköldkörteln delas. Lungomas artärer, luftstrupen och dess förgreningar i lungorna klipps upp för att bl.a. blodproppar resp. tumörbildning skall upptäckas. Slutligen delas var och en av lungornas lober, varvid bl.a. inflammationer och tumörer kan iakttas.

Obduktionen av bukorganen brukar inledas med att stora kroppspulså- derns förlängning i bukhålan klipps upp. Njurartärema öppnas sedan, varefter njurarna friläggs och delas. Därefter följer man de båda urinledar— na och klipper upp dessa från njurbäcken till urinblåsa. Binjurama skärs igenom och inspekteras. Urinblåsan öppnas från urinröret, och på män delas prostata. Kärlavgångama från aorta till tarmarna klipps upp. Därefter vänds bukorganen och magsäcken, varpå tolvfrngertarmen klipps upp. Gallvägama klipps också upp och följs från tolvfrngertarmen till levern. Gallblåsan öppnas. Bukspottskörteln delas från tolvfrngertarmen till mjälten. Mjälten och levern delas i flera parallella snitt. Vid behov öppnas övriga tarmavsnitt. Hos kvinnor delas äggstockar, livmoder och slida.

112 SOU 1992:16

I normala fall obduceras också hjärnan. Skallbenet sågas därvid upp och stora och lilla hjärnan samt förlängda märgen tas ut. Stora hjärnan delas framifrån i ett flertal parallella snitt. Lilla hjärnan delas också, liksom förlängda märgen. Vid misstanke om vissa neurologiska sjukdomar behöver hjärnan undersökas i fixerat tillstånd. En sådan undersökning kan ske först ca två veckor efter obduktionen.

Obduktionen brukar avslutas med att kotorna i bröst- och ländryggen öppnas. Därefter vägs de frilagda organen. När allt är färdigundersökt läggs organen tillbaka i kroppen och de gjorda snitten i kroppen sys igen. Om balsamering begärts, injiceras först en färgad formalinlösning i de stora artärer som inte skurits av under obduktionen.

Under hela obduktionsförfarandet inspekteras de olika organens storlek och utseende. Snittytor granskas noggrant och alla sjukliga förändringar noteras. Många gånger kan en diagnos ställas enbart med ledning av den sjukliga förändringens makroskopiska utseende. Ganska ofta räcker inte denna undersökning utan den måste i ca 75 procent av obduktionsfallen kompletteras med en undersökning av den sjukliga förändringen under mikroskop. En del av den förändrade vävnaden avlägsnas då och läggs i formalinlösning för att fixeras, dvs. för att alla nedbrytningsprocesser skall avstanna. Efter en tids fixering skärs lämpliga mindre bitar ut, behandlas i spritbad och xylen samt stöps därefter in i paraffin. I detta skick kan tunna genomskinliga skivor skäras ur vävnadsbiten, som sedan behandlas i olika färgbad. Snitten granskas i mikroskop och även minimala sjukliga förändringar framträder på så sätt.

Det är en oskriven regel att en obduktion skall utföras på ett pro- fessionellt sätt och med största respekt för den döda kroppen. Snygghet och renlighet iakttas därför alltid under obduktionen. Samma sak gäller det som tas till vara efter obduktionen. För vetenskapliga ändamål kan under vissa förutsättningar vävnadsdelar tas till vara utöver vad som krävs för Obduktionens genomförande. Efteråt återbördas den döda kroppen i ett sådant skick att den, då den vilar i kistan, inte företer några spår av den utförda obduktionen.

Den obducerande läkaren sammanfattar de fynd han gjort under ob- duktionen i ett obduktionsprotokoll. Han beskriver här vad som undersökts under obduktionen och vilka sjukliga förändringar som iakttagits. I ett separat sammanfattande utlåtande räknas så alla diagnoser upp. Läkaren uttalar sig sedan om vad han anser vara patientens huvudsjukdomar och vilken eller vilka av patientens sjukdomar som varit dödsorsak. Ob- duktionsprotokoll och utlåtande sänds till den läkare som skrivit remiss till obduktion. Den behandlande läkaren kan sedan med ledning av dessa uppgifter skriva intyg om dödsorsak. Om en mikroskopisk undersökning också ingår i obduktionen kommer den obducerande läkaren att efter avslutad undersökning sända ett kompletterande protokoll och utlåtande.

Rättsmedicinsk obduktionsundersökning

Det som skiljer rättsmedicinska obduktionsundersökningar från kliniska obduktioner är mer de frågeställningar som föranleder undersökningen och

SOU 1992:16 113

de undersökta fallens karaktär än själva utförandet. Den rättsmedicinska obduktionen skall ge svar på rättsliga frågeställningar och utförs i fall av misstänkt yttre våld och förgiftning och vid oväntade dödsfall. De ställer därför krav på speciell kompetens hos den undersökande läkaren.

Vissa metodskillnader finns emellertid också mellan de två typerna av obduktioner. Vid den rättsmedicinska obduktionen läggs väsentligt större vikt vid den yttre undersökningen av kroppen och beskrivningen av skador och spår. Förutom att en detaljerad beskrivning lämnas fotograferas ofta de yttre skadorna. Även skador på kläderna dokumenteras. Själva organ- undersökningen utförs i stort på samma sätt som vid klinisk obduktion, men i en del fall används också vissa speciella undersökningstekniker. Vid misstanke om skador utförs ofta undersökning av kroppsdelar som normalt inte undersöks vid en klinisk obduktion, såsom halskotpelaren, ansiktets skelett och mjukdelar, bäckenet, extremitetemas mjukdelar, ryggen osv. Ibland tillvaratar man, efter det att mjukdelama avlägsnats, skelettmaterial för en detaljerad undersökning av skador orsakade av skjutvapen eller annat våld.

I rättsmedicinska fall utför man ofta också röntgenundersökning för att påvisa främmande föremål i kroppen, t.ex. projektiler, för att kunna identifiera den avlidne genom jämförelse av röntgenbilder av skelettdelar med bilder tagna under den avlidnes livstid och för att påvisa färska och äldre frakturer. Vanligen tas i rättsmedicinska fall också prover för toxikologisk undersökning. Prover av blod, urin, magsäcksinnehåll och vävnader tas då för påvisande av alkohol, läkemedel och gifter. Provtag— ning för mikroskopisk undersökning av förändringar i olika organ görs i samma omfattning som vid kliniska obduktioner.

Prover kan också tas för kriminalteknisk undersökning. Detta gäller t.ex. hårprov, skrapat material under naglarna och blod för blodgruppe- ring.

Ett särskilt problem i rättsmedicinska fall är att kroppen inte alltid kan återställas i ursprungligt skick på grund av svåra kroppsskador, för- bränningsskador eller förruttnelse. Detta gör att kroppsrestema ibland måste inneslutas i plast för att de skall kunna hanteras och för att man skall undvika obehag för transport- och begravningspersonal. I dessa fall kan anhöriga inte beredas möjlighet att se den avlidne efter obduktionen.

7 . 1.4 Kompetenskrav m.m.

De flesta kliniska obduktioner utförs av patologer, dvs. läkare med specialistkompetens i klinisk patologi. Dessa obduktioner utförs vid landets 32 patologavdelningar. Obduktionsassistenter biträder patologen vid genomförandet av obduktionen. I viss utsträckning kan patologer också som extrauppdrag utföra obduktioner vid näraliggande sjukhus i den mån dessa är utrustade med lokaler för obduktionsarbete.

Det finns emellertid inte i lag eller annan författning några krav på att kliniska obduktioner får utföras endast av patologer. Kliniska obduktioner görs också av legitimerade läkare med annan specialistkompetens eller utan

114 SOU 1992:16

sådan kompetens. Dessa obduktioner utförs till största delen vid landets länsdelssjukhus, i viss utsträckning också vid långvårdskliniker.

Legitimation som läkare innebär således att läkaren har, förutom rätt att behandla patienter och förskriva recept m.m., en rätt att utföra obduktion av en avliden patient. Såvitt är bekant finns inga krav på lokaler eller utrustning för att en obduktion skall få utföras.

De rättsmedicinska obduktionsundersökningama får utföras endast efter förordnande, bl.a. av polismyndighet. Dessa obduktioner får göras endast av den som är chef för en rättsmedicinsk avdelning eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämmer. De rättsmedicinska obduktions- undersökningama utförs vid de sex rättsmedicinska avdelningar som finns i landet.

7. 1.5 Obduktionsstatistik

Under de senaste 20 åren har i vårt land årligen avlidit ca 90 000 personer. År 1975 uppgick antalet till 88 000, och år 1988 hade det stigit till ca 96 000. Flertalet dör på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Antalet sådana fall uppgick år 1988 till ca 73 000 (ca 75 %). Återstoden avled i hemmet eller på annan plats utanför sjukvårdens institutioner.

Den sannolika dödsorsaken kan ofta anges av den behandlande läkaren, som på grundval av kliniska uppgifter om sjukdomsförlopp, behandlings- resultat och undersökningar utförda före dödsfallet utfärdar dödsbevis. Om dödsorsaken inte kan fastställas på detta sätt utförs en obduktion. Obduktion görs också i vissa andra fall, t.ex. vid onaturlig död eller när obduktionen kan leda till att man får viktig kunskap om en sjukdoms beskaffenhet.

Obduktionsfrekvensen har under de senaste decennierna legat mellan 30 och 40 % av det totala antalet dödsfall i Sverige. År 1970 gjordes totalt ca 37 000 obduktioneri Sverige. År 1975 hade antalet stigit till ca 42 000, vilket motsvarade nästan 48 % av det totala antalet avlidna. Därefter har såväl antalet obduktioner som obduktionsfrekvensen varit fallande. År 1980 uppgick totalantalet till ca 38 000 eller 41 %, år 1985 till ca 35 000 eller 37 % och år 1988 till ca 32 000 eller 33 %.

Obduktionsfrekvensen är i viss utsträckning könsrelaterad. Av antalet avlidna män obducerades år 1975 25 000 (52 %) och av antalet avlidna kvinnor 17 000 (43 %). Den något högre obduktionsfrekvensen för män är ett bestående drag i obduktionsstatistiken. År 1988 var den för män 38 % och för kvinnor 28 %, vilketi absoluta tal motsvarade 19 000 resp. 13 000 obduktioner.

Obduktionsfrekvensen uppvisar mycket stora regionala skillnader. I Stockholm obducerades 60 % av alla döda år 1980, medan motsvarande siffra för Gotlands län då var 18 %. År 1985 var obduktionsfrekvensen högst i Malmö kommun, 77 %, medan den i Skaraborgs län och Gotlands län inte var högre" an 19 %. Även mellan olika kliniker på samma sjukhus kan skillnaderna vara stora.

Fleitalet obduktioner utförs som klinisk obduktion. De rättsmedicinska obduktionsundersökningama utgör dock en betydande del av totalantalet.

SOU 1992:16 115

Vid jämförelser mellan obduktionsfrekvenser olika år bör beaktas att efter den 1 januari 1990 sjukvårdshuvudmännen tagit ett större ansvar för utfärdandet av dödsbevis vid dödsfall utanför sjukhus, vilket lett till en överströmning av fall från det rättsmedicinska till det kliniska området (jfr avsnitt7.3.1). Av dem som avled år 1980 blev omkring 27 % (ca 25 000) föremål för klinisk obduktion och ca 13 % (ca 13 000) för rättsmedicinsk obduktion. År 1985 var motsvarande procentandelar 23 (ca 22 000) för de kliniska och 13 (ca 12 800) för de rättsmedicinska obduktionema. År 1988 hade skillnaden mellan de båda kategorierna utjämnats ytterligare. Av de nästan 32 000 obduktioner som då gjordes var ca 18 000 kliniska och nästan 14 000 rättsmedicinska. Det innebär att klinisk obduktion utfördes på drygt 18 % och rättsmedicinsk på ca 14 % av alla som avled det året eller, annorlunda uttryckt: av de ca 32 000 obduktioner som gjordes år 1988 var ca 56 % kliniska och omkring 44 % rättsmedicinska. Det skall här anmärkas att vi här använt uttrycket rättsmedicinsk som en samlande benämning på alla de obduktioner som enligt då gällande föreskrifter utfördes inom ramen för en rättsmedicinsk undersökning, dvs. enkel dödsorsaksundersökning, fullständig dödsorsaksundersökning eller rättsmedicinsk obduktion enligt kungörelsen därom (jfr. avsnitt 7.3.4). Av dessa undersökningar utgjorde de rättsmedicinska obduktionema enligt kungörelsen endast en mindre del. Av de nästan 14 000 obduktioner som år 1988 gjordes inom ramen för rättsmedicinska undersökningar var bara 370 rättsmedicinska obduktioner i strikt mening. År 1991 hade antalet obduktioner inom det rättsmedicinska området sjunkit till 7 839. Av dem utfördes 365 som rättsmedicinska obduktioner, 5 792 som fullständig dödsorsaksundersökning och 1 682 som enkel dödsorsaksundersökning.

7.2 Obduktionens betydelse

7.2.1 Betydelsen för sjukvården

Sökandet efter kunskap om sjukdomars orsaker och yttringar liksom strävandena att förbättra metoderna att ställa en korrekt diagnos och utveckla nya behandlingsmetoder är viktiga drivkrafter i sjukvården. Obduktionen är en verksam metod för att såväl säkra som höja kvaliteten inom sjukvården. Obduktionen tjänar sålunda som kontrollinstrument för den kliniska diagnostiken. Obduktionen är ofta också en nödvändig kontrollundersökning vid utvärdering av nya terapiformer, kartläggning av biverkningar av mediciner och vid utveckling och utvärdering av nya diagnosmetoder. Dessutom fyller obduktionen en väsentlig funktion som underlag för forskningen kring olika sjukdomar och sjukdomsframkallande faktorer. Slutligen är obduktionen en viktig del av undervisningen i patologi för olika kategorier av vårdpersonal.

116 SOU 1992: 16

Obdukzionen som kontrollinstrument

Många rapporter från vårt land och även internationellt har pekat på en osäkerhet i den kliniska diagnostiken av sjukdomar före döden, både av sådana som orsakat döden och av mindre allvarliga sjukdomar. Ob- duktionen ger här en möjlighet att bedöma säkerheten i den kliniska diagnostiken och utgör på så sätt en kvalitetshöjande faktor i vården. Den behandlande läkaren kan, när han kallas till demonstration av en begärd obduktion, jämföra sin egen diagnostik med de fynd som gjorts under obduktionen. Han får därigenom nya erfarenheter och kunskaper, som kan komma blivande patienter till del.

Diagnostiska misstag som upptäckts vid obduktion finns dokumenterade i en rad vetenskapliga rapporter. Misstag av detta slag har olika betydelse. De flesta av dem har dock inte påverkat sjukdomsförloppet eller be- handlingen. En del av misstagen har emellertid varit mera betydelsefulla och inneburit att förloppet blivit annorlunda än det skulle ha blivit om den korrekta diagnosen varit känd före döden och adekvat behandling blivit insatt. Tabell 7.1 är en sammanfattning av ett flertal undersökningar av detta slag där obduktionsfynden rangordnats efter vilken betydelse de haft för det enskilda fallet. De misstag som gjorts omfattar både över— och underdiagnostik. Överdiagnostik innebär att den kliniska diagnosen inte har kunnat verifieras vid obduktionen, underdiagnostik att en diagnos som ställs vid obduktion inte ställts före döden. Det är främst inom tre olika sjukdomsgrupper som misstag är vanliga. Det gäller sjukdomar i hjärnans kärlförsöijning, infektionssjukdomar och tumörer. Därtill har i många undersökningar blodpropp i lungan visat sig vara en ofta underdiagnostise— rad sjukdom.

SOU 1992:16 117

Tabell 7:1 Kategoriindelning och frekvens av oväntade fynd vid obduktion ställda i relation till klinisk diagnostik.

Fyndkategori Frekvens vid obduktion (%)

Klass I Fynd som om de 11-12 diagnosticerats före döden sanno- likt skulle med- fört förlängt liv

Klass II Fynd gällande 12-21 huvudsjukdomar men utan konsekvenser för överlevnad eller handläggning

Klass III Mindre viktiga 36 fynd relaterade till en huvudsjukdom

Klass IV Mindre viktiga 37 fynd, endera vik- tiga orelaterade diagnoser som kan ha påverkat prognosen eller tillstånd som bidragit till döden i ett terminalt skede

Källa: Landefeld o. medarb., 1988

Det har befarats att en sjunkande obduktionsfrekvens kommer att få till följd att frekvensen diagnostiska misstag ökar. Det förefaller också av vissa undersökningar som om en mycket hög obduktionsfrekvens (mer än 75 %) svarar mot en lägre frekvens diagnostiska misstag (ca 13 %). Vid obduktionsfrekvenser under 50 % tycks dock inte längre finnas något samband med frekvensen misstag. Andelen feldiagnoser (ca 29 %) tycks då vara oberoende av obduktionsfrekvensen. Sjukhusets storlek (antal bäddar) har visat sig ha betydelse för misstagsfrekvensen. I undersökningar där sådana jämförelser gjorts har misstagsfrekvensen varit lägre vid större

118 SOU 1992:16

sjukhus, möjligen därför att obduktionsfrekvensen vid t.ex. universi- tetssjukhus ofta är högre än vid mindre sjukhus. En lägre obduktions- frekvens innebär sannolikt också att "svåra" fall, dvs. oklara och svårdiagnostiserade fall där diagnostiska misstag kan förväntas vara vanligare, i större utsträckning väljs ut för obduktion. En annan förklaring till skillnaden i misstagsfrekvens mellan större och mindre sjukhus kan vara att medelåldern bland patienterna tenderar att vara högre på de mindre sjukhusen.

Det har ibland hävdats att de diagnostiska misstagen skulle minska i antal i takt med att nya och säkrare diagnostiska metoder tagits i bruk (endoskopitekniker, datortomografi, ultraljudtekniker, isotoptekniker m.fl.). En jämförelse mellan frekvensen diagnostiska misstag uppdagade vid obduktion under olika årtionden (1960, 1970 och 1980) visar emellertid ingen förändring av misstagsfrekvensen.

I omkring var fjärde till varannan obduktion diagnostiseras en malign tumör. Många av dessa (omkring 33 %) är kliniskt oupptäckta eller ofullständigt diagnostiserade. Det har hävdats att dessa tumörer som upptäcks vid obduktion skulle vara betydelselösa, dvs. tidiga tumörer utan betydelse för patientens överlevnad. Det har emellertid visat sig att knappt två tredjedelar av dessa tumörer har växt utanför sin primärlokalisation och i 46 % av fallen var tumören att betrakta som fatal. Undersökningar av elakartade tumörers betydelse i obduktionsmaterial har emellertid givit något olika resultat.

En nyligen publicerad svensk undersökning (Veress och Alafuzoff, Hög obduktionsfrekvens vid regionala centra önskvärd, Läkartidningen 1991;88: 1876-9) har jämfört obduktionsfynd och kliniska diagnoser vid ett undervisningssjukhus åren 1977-78 och 1987-88 och funnit att andelen fall med kliniskt odiagnostiserade huvudsjukdomar eller odiagnostiserad behandlingsbar komplicerande sjukdom är oförändrade vid de olika tillfällena, 33-36 resp. 18-23 %. Totalt gjorde man vid knappt hälften av alla obduktioner (43-48 %) oväntade fynd. Maligna tumörer påträffades i mellan 33 och 39 % av obduktionsfallen. 40 % av tumörerna var helt (ca 15 %) eller ofullständigt diagnostiserade. Av cancerfallen där tumören varit dödsorsaken var i ca 10 % tumören kliniskt okänd och i ytterligare ca 25 % ofullständigt diagnostiserad.

Säkerheten i en kliniskt ställd diagnos tycks enligt vissa undersökningar vara av betydelse på så sätt att ju säkrare klinikem är på sin diagnos desto ovanligare är det att misstag uppdagas vid obduktion. Andra under- sökningar har dock inte bekräftat denna slutsats utan visar att det inte är möjligt att kategoriindela olika patientgrupper med avseende på hur säker den kliniska diagnostiken är. Frekvensen diagnostiska misstag tycks enligt dessa undersökningar vara oberoende av sådana förutsägelser. Det förefaller heller inte ha någon betydelse för diagnosens tillförlitlighet hur lång tid patienten legat på sjukhus för utredning. Misstagen tycks inte vara färre om patienten legat lång tid på en sjukhusavdelning. Däremot tycks misstagen vara vanligare bland patienter som är 70 år eller äldre, sannolikt beroende på att de resurser som man satt in för att ställa diagnos varit mindre.

SOU 1992:16 119

Obduktionen som diagnostisk metod

Obduktionen är en nödvändig diagnostisk metod för att utvärdera olika behandlingsmetoder för sjukdomar som kan vara dödliga. Gäller det t.ex. att granska effekten av en ny behandling måste obduktion av avlidna patienter, som undergått behandlingen, göras i sådan utsträckning att effek— ten av denna kan bedömas. En patient som avlidit trots den givna behandlingen kan ha gjort det på gnmd av sin sjukdom. Men han kan också ha avlidit till följd av en behandlingsbiverkan eller på grund av en orelaterad sjukdom. En korrekt utvärdering av en ny behandlingsprincip vid t.ex. en tumörsjukdom fordrar därför att patienter med en sådan tumör obduceras i tillräcklig omfattning för att denna osäkerhet kring dödsorsa— ken skall kunna undanröjas.

En del biverkningar till olika medicinska behandlings- och under- sökningsmetoder har blivit kända först genom att behandlade patienter obducerats. Detta gäller exempelvis de artärtromboser hos unga kvinnor som följde efter p-pillerbehandling, den lungfibros som beskrivits hos tumörpatienter som behandlats med bleomycin och de njurskador som det smärtstillande medlet fenacetin framkallade vid långvarigt bruk. Ytterligare exempel på samband som påvisats genom obduktion är det som föreligger mellan röntgenkontrastmedlet thoriumdioxid och den primära levercancer som det framkallade hos en del röntgenundersökta patienter, liksom sambandet mellan leverskada och halotannarkos.

Många röntgenologiska undersökningsmetoder skulle inte ha kunnat utvecklas om man inte genom obduktion hade kunnat kontrollera gjorda undersökningsfynd. Detta gäller både äldre tekniker och nyare metoder som datortomografi, magnetresonanstomografi, ultraljudundersökningar och scintigrafiska tekniker.

Obduktionen som underlag för forskning

Obduktionen utgör vidare en viktig källa till kunskap om sjukdomars uppkomst och sambandet mellan olika sj ukdomsframkallande faktorer och sjukdomars yttringar i kroppen. Obduktionen har sålunda, historiskt sett, varit av betydelse för den medicinska forskningen. Det finns otaliga exempel på sjukdomar som upptäckts eller kartlagts vid obduktions- undersökningar (se tabell 7.2). I dag finns visserligen en mångfald andra metoder att tillgå för undersökning av sjukdomar, deras orsaker och yttringar, men fortfarande kan obduktionen lämna viktiga bidrag på detta forskningsområde.

120 SOU 1992: 16

Tabell 7:2 Exempel på sjukdomar som sedan 1935 klarlagts vid obduktion av avlidna.

Whipples sjukdom

Död i svår angina pectoris p.g.a. koronarkärlsobstruktion

(myokardinfarkt)

Hepato-nefromegali p.g.a. glykogenupplagring Cushings syndrom - basofilt hypofysadenom

Wegeners granulomatos

Subarchnoidalblödning från aneurysm på basala hjämkärl S.k. myntlesion i lunga vid pulmonell histoplasmos Diabetisk glomeruloskleros (Kimmelstiel-Wilsons sjukdom i njurar

9 Akut tubulär nekros i njurar

10 Mallory-Weiss' syndrom

11 Lungembolism orsakad av amnionvätska 12 Arteriosklerotisk embolism 13 Hypofysnekros 14 Urinvägsinfektioner som leder till urerni p.g.a. pyelo- nefritiska skrumpnjurar 15 Interstitiell nefrit, papillnekroser p.g.a. fenacetinmissbruk 16 Hemorrhagisk enteropati p.g.a. kronisk hjärtsvikt 17 Sambandet mellan asbestos och mesoteliom 18 Skleros av hjärtklaffar hos patienter med carcinoidsyndrom 19 Peptiska jejunalsår p.g.a. tumör i pankreas endokrina öar 20 Primär hyperaldosteronism p.g.a. binjurebarkadenom 21 Arteria carotis-syndromet och hjäminfarkt 22 Reumatiska skador i aorta och på aortaklaffar 23 Kwashiorkor 24 Enteropathi med äggviteförlust från tarmen 25 Legionärssjuka

Nr—

onSLh-Äw

Källa: Modif. efter Gall, 1968, och Britton, 1974

Våra kunskaper om sambandet mellan joniserande strålning från olika radioaktiva isotoper och skilda typer av cancer med olika primärlokalisa- tion skulle t.ex. ha varit mycket ofullständiga eller ha beskrivits i ett mycket senare skede utan de fynd som gjorts vid obduktion av patienter som avlidit på grund av sena effekter av strålning. Kunskaper i allmänhet om spridningsmönster, prognos och behandlingseffekter vid olika slags cancer hade inte stått på nuvarande nivå utan obduktion av cancersjuka patienter.

SOU 1992:16 121

Ett aktuellt exempel, som visar vilket värde obduktionen har som vetenskaplig metod att beskriva sjukdomsyttringari organismen, är AIDS. Under de år som gått sedan AIDS beskrevs år 1981 har patologer genom att obducera patienter avlidna i AIDS kunnat beskriva ett uppseendeväck- ande stort antal nya sjukdomar och varianter av "gamla” sjukdomar, som följer i spåren av HIV-infektionen. Det undertryckande av patienters immunsystem som HIV orsakar tillåter sällsynta och tidigare ej kända opportunistiska infektioner att bli manifesta och därmed möjliga att undersöka. Obduktionsundersökningama av AIDS—patienter har lett till en bättre förståelse av hur sjukdomen uppkommer och utvecklas, vilka andra sjukdomar som AIDS kan ge upphov till och hur de sprids. Dessa undersökningar gör det också möjligt att utvärdera effekterna av de nya mediciner mot AIDS som är under utveckling.

Obduktionens roll i undervisning och utbildning

Utbildningen av sjukvårdspersonal (läkarstuderande, sjuksköterskestude- rande m.fl. kategorier) är en viktig investering för att försäkra samhället om en god hälso- och sjukvård. En förbättrad utbildning leder på sikt till en bättre vård. I den undervisning i patologi som meddelas olika elevkate- gorier ingår obduktionen som en naturlig del. Eri obduktionsföreläsning ger ur pedagogisk synvinkel rika möjligheter att presentera en samlad överblick över en patients hela sjukdomshistoria och att åskådliggöra olika sjukdomars förlopp och inverkan på skilda organsystem samt effekter av olika trauma på organismen.

7.2.2 Betydelsen för folkhälsoarbetet

De senaste decennierna har ingett växande förhoppningar om att stora folksjukdomar som hjärtinfarkt, slaganfall och cancer skall kunna före- byggas. Till detta har särskilt bidragit framsteg som gjorts i den epidemio- logiska forskningen, där man t.ex. i stora befolkningsundersökningar kunnat påvisa samband mellan förekomsten av en viss sjukdom och vissa miljöfaktorer. Genom att påvisa dessa samband har man fått kunskap som kan användas i förebyggande arbete. Det mest kända exemplet gäller sambandet mellan rökning å ena sidan och lungcancer och senare också hjärt-kärlsjukdomar å andra sidan, vilket varit utgångspunkt för det viktiga folkhälsoarbetet att minska förekomsten av tobaksrökning. Andra fynd av betydelse för förebyggande arbete har gällt samband mellan vissa arbetsförhållanden, t.ex. arbete med asbest, och vissa typer av cancer. Ett område som för närvarande är föremål för stort intresse är kostens betydelse för uppkomsten av såväl hjärt-kärlsjukdomar som vissa former av cancer.

B(tydelsen av tillförlitliga diagnoser

Den beskrivna folkhälsoinriktade forskningen har baserats på att man jänfört olika faktorer, bl.a. kostvanor, hos individer som fått en viss

122 SOU 1992:16

diagnos, t.ex. cancer eller hjärtinfarkt, med individer som inte fått denna diagnos och alltså bedömts ha varit fria från sjukdomen. Om dessa diagnoser är felaktiga blir forskningsresultaten i bästa fall mindre tillförlit— liga, i sämsta fall meningslösa.

Många faktorer påverkar tillförlitligheten i diagnostiken och därmed tillf'orlitligheteni statistiska sammanställnin gar om sjukdomsförekomst. En mycket viktig sådan faktor är obduktionsresultaten. Det gäller inte minst vid hjärt-kärlsjukdomar där många är symtomfria fram till ett mycket kort sjukdomstilltälle och där den medicinska utredning som görs i samband med vården därför ofta blir ofullständig. Diagnosen kan i sådana fall fastställas först genom obduktion. Samma förhållande kan gälla cancer, som särskilt hos äldre människor förblir oupptäckt därför att individen hinner insjukna och dö i en annan sjukdom. Diagnosen blir kanske i sådana fall mindre intressant för det enskilda fallet men också sådana diagnostiska "bifynd" är utomordentligt viktiga för att man i praktiken skall kunna fastställa samband mellan en viss miljörisk och uppkomsten av cancer.

I det nämnda perspektivet blir en viktig fråga om det är vanligt att en diagnos blir fastställd först vid obduktion. Som framgått ovan föreligger en rad studier, inte minst från vårt land, som visar att så är fallet.

Betydelsen av hög obdulaionsfrekvens

Tillförlitliga diagnoser är ett nödvändigt men inte tillräckligt krav för t.ex. god arbetsmiljöforskning. Lika viktigt är att diagnostiken omfattar ett brett och representativt urval av befolkningen. Detta hänger samman bl.a. med att en och samma sjukdom ofta kan utvecklas utifrån helt olika orsaker. Hjärtinfarkt kan sålunda bero på rökning men också på dåliga arbetsförhål- landen. För att kunna påvisa båda dessa typer av orsakssamband måste en undersökning omfatta många människor med olika rökvanor och varieran- de yrkesbakgrund. Blir det alltför stort bortfall av människor som t.ex. varit verksamma i yrken med ogynnsamma arbetsförhållanden riskerar man att bara upptäcka rökningens faror och förbise andra risker. Förhållandet brukar i folkhälsoforskningen uttryckas så, att man måste undvika ett alltför stort bortfall eftersom varje bortfall som inte är helt slumpmässigt betingat innebär att man missar speciella och för under— sökningen ofta viktiga undergrupper.

Det nu sagda innebär att det från folkhälsoforskningens synpunkt skulle vara av betydelse om man genom obduktion kunde säkra diagnoserna i samtliga eller nära nog samtliga fall. En så hög ambitionsnivå är emellertid tekniskt och ekonomiskt omöjlig att upprätthålla. Bland forskare har dock framhållits betydelsen av att man åtminstone inom vissa geografiska områden - så som hittills skett i Malmö — kan bevara en hög obduktions- frekvens.

SOU 1992: 16 123

Utvärdering av förebyggande och behandlande åtgärder

Det finns behov av en säker diagnostik av så många fall som möjligt i befolkningen även av andra skäl än för att kunna bedöma samband mellan sjukdomar och olika misstänkta orsaker. En sådan säker och så långt möjligt heltäckande befolkningsdiagnostik har betydelse även för att man skall kunna bedöma effekterna av olika förebyggande och behandlande insatser. Kraven på sådana insatser ökar snabbt i takt med ett allt aktivare folkhälsoarbete och ett allt större behov av att kunna utvärdera sjukvårdens insatser.

7.2.3 Obduktionens rättssäkerhetsfunktion

Den rättsmedicinska obduktionen har rättssäkerheten som sin huvuduppgift och utgör ett viktigt led i utredningen av våldsbrott och olycksfall med dödlig utgång. Även de kliniska obduktionema spelar ibland en rättslig roll genom att fynd från sådana obduktioner ibland föranleder misstanke om våldsbrott, vilket medför att kliniken tar kontakt med polisen för vidare utredning och rättsmedicinsk obduktion. På motsvarande sätt har de rättsmedicinska obduktionema också en klinisk-epidemiologisk uppgift genom att dödsorsaker och sjukdomstillstånd klarläggs.

De rättsmedicinska obduktionemas betydelse ligger på flera plan. En viktig uppgift är att utreda våldsbrott med dödlig utgång, där obduktions- protokoll och utlåtanden utgör ett viktigt underlag för förundersökning och rättegång. Av obduktionen framgår dödsorsak, samband mellan skador och dödsfallet, hur skadorna uppkommit, händelseförlopp, tidsförhållanden m.m.

En annan viktig uppgift vid den rättsmedicinska obduktionen är att uppdaga våldsbrott med dödlig utgång i sådana fall där misstanke om brott till en början inte funnits. Det kan röra sig om dödsfall som inledningsvis gett sken av att vara orsakade av t.ex. olycksfall, självmord eller sjukdom. Ca 5-10 % av alla våldsbrott med dödlig utgång upptäcks först vid ob- duktionen.

En ytterligare rättssäkerhetsuppgift för den rättsmedicinska obduktionen är att uppdaga "onaturliga" dödsfall. Dödsfall som till en början är oklara eller förefaller att ha orsakats av sjukdom kan vid obduktionen visa sig ha orsakats av yttre våld eller förgiftning. Sådana fall kräver fortsatt polisutredning för att det skall kunna avgöras vad som har hänt, hur skadorna eller förgiftningstillståndet har uppkommit och om det eventuellt ligger något brott bakom dödsfallet.

Vidare är det av betydelse från rättssäkerhetssynpunkt att kunna utesluta att den avlidne bragts om livet, i fall där omständigheterna gjort att brott till en början har misstänkts. Ett misstänkt våldsbrott kan visa sig vara ett olycksfall, ett självmord eller ett naturligt dödsfall.

Hittills har vi främst berört den rättsmedicinska Obduktionens straffrätts- liga betydelse. Men en sådan obduktion kan också i andra avseenden vara av offentligrättslig betydelse. Den kan sålunda vara en förutsättning för att man skall kunna fastställa den avlidnes identitet eller vid en olycka utreda

124 SOU 1992: 16

om dödsfallet haft samband med arbetsmiljöförhållanden eller med felbe- handling inom sjukvården (s.k. lex Maria-fall).

En rättsmedicinsk obduktion kan också fylla en civilrättslig funktion. Resultatet av obduktionen kan t.ex. vara avgörande för om en olycksfalls- försäkring skall betalas ut. Och genom att företa obduktion kan man ibland bestämma tidpunkten för dödsfall, vilket kan vara av arVSrättslig betydelse, t.ex. om flera medlemmar av samma familj har avliditi en trafikolycka.

Slutligen är det från anhörigas synpunkt ett intresse att dödsorsaken fastställs vid ett dödsfall. För dem är det av vikt att det inte finns misstankar om att ett oupptäckt brott döljer sig bakom ett dödsfall.

7.3 Gällande regler om dödsorsaksutredning och obduktion i Sverige

7.3.1 Inledning

Som framgått görs obduktion för många skilda ändamål. Ett av dem är fastställande av dödsorsaken. I det följande skall vi först redogöra för de regler som gäller om dödsorsaksutredning m.m. Därvid kommer vi också att ange obduktionsbestämmelsemas plats i detta regelverk. Vi kommer sedan att i särskilda avsnitt närmare beskriva de regler som gäller för klinisk och rättsmedicinsk obduktion. Vi kommer då att vidga perspektivet och ta upp även andra ändamål med obduktion än sådana som avser fastställandet av dödsorsaken. Som en inledning till regelgenomgången kommer vi också att i korthet skildra obduktionslagstiftningens framväxt i Sverige.

Reglerna om de åtgärder som skall vidtas när någon avlider i Sverige fördelar sig på ett flertal lagar och andra författningar och bildar till— sammans ett ganska svåröverskådligt mönster. Regelverket har under senare år varit föremål för reformer. Ett av syftena har varit att minska antalet rättsmedicinska undersökningar av döda kroppar.

Ett första steg i den riktningen togs genom en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen den 1 april 1989. Den innebär att huvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1990 har tagit ett större ansvar för utfärdande av dödsbevis vid dödsfall utanför sjukhusen. I anslutning därtill vidtogs vissa ändringar i allmänna läkarinstruktionen (1963z341) att gälla fr.o.m. den 1 januari 1990. Till följd av överenskommelsen och ändringar- na i allmänna läkarinstruktionen reviderade socialstyrelsen berörda avsnitt i sina föreskrifter om dödsbevis m.m. (SOSFS 1989:34).

Även vissa regler i begravningslagen (1990:1144), som i de delar som här är av betydelse trätt i kraft den 1 april 1991, och några fr.o.m. den 1 juli 1991 gällande ändringar däri ansluter till reformsträvandena. De ytterligare reformerna har föranlett en omarbetning av socialstyrelsens författning på området. Från den 27 november 1991 gäller sålunda socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. (SOSFS 199lz7).

SOU 1992: 16 125

7.3.2 Dödsorsaksutredning, dödsbevis och intyg om dödsorsaken

Läkares skyldigheter

läkaren spelar en framträdande roll i de regler som styr utredningen av dödsfall. Enligt 2 5 lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död ankommer det sålunda på en läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att ett dödsfall inträtt.

I 4 kap. 2 & begravningslagen föreskrivs att vid dödsfall i Sverige skall utfärdas bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken. Beviset och intyget skall utfärdas av läkare. Bestämmelsen innebär en förändring i förhållande till vad som tidigare gällde. Före den 1 april 1991 upptogs uppgifterna om dödsfallet och orsaken till detta i en enda handling, som då kallades dödsbevis.

Av 19 å begravningsförordningen (1990: 1 147) framgår att social- styrelsen efter samråd med rikspolisstyrelsen får meddela föreskrifter om de undersökningar som dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall grundas på. Under vilka omständigheter en läkare är skyldig att vidta åtgärder i samband med ett dödsfall och vari skyldigheten består framgår av allmänna läkarinstruktionen (1963z341). I 3 5 6 uttalas att varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, så snart ske kan skall utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken när någon har avlidit som läkaren vårdat under hans sista sjukdom. Detsamma gäller när modern eller barnet avlidit under en förlossning vid vilken läkaren hjälpt till eller när läkaren efter dödsfallet undersökt den avlidnes kropp. Dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall utfärdas kostnadsfritt. Även i andra situationer än sådana där läkaren direkt tagit befattning med den avlidne kan han vara skyldig att vara aktiv. Om en läkare i sin verksamhet får kännedom om att någon avlidit på annan plats än ett sjukhus skall han nämligen enligt 3 & 8 söka få fram sådana uppgifter om den avlidne som kan vara av betydelse för att fastställa dödsorsaken. För det ändamålet skall han i första hand vända sig till den läkare som närmast före dödsfallet vårdat den avlidne. Slutligen gäller att varje läkare har en allmän skyldighet att medverka till att dödsbevis kan utfärdas. Han skall sålunda lämna annan läkare de uppgifter om en avliden person som den andre läkaren behöver för att kunna utfärda dödsbevis i fråga om den avlidne (3 5 10).

Förutom de administrativa åliggandena i allmänna läkarinstruktionen finns beträffande läkares skyldigheter bestämmelser av mera praktisk natur i begravningsförordningen. Av 13 å i denna förordning framgår att läkaren, innan han utfärdar ett dödsbevis eller intyg om dödsorsaken, skall undersöka den döda kroppen. I SOSFS 199l:7 föreskriver socialstyrelsen att därvid skall göras en noggrann yttre undersökning av hela kroppen inkl. inspektion av dess läge och dess naturliga öppningar samt hudytan och ögonens bindehinnor. Undersökningen skall syfta till att ge underlag

126 SOU 1992: 16

för läkarens uttalande om dödsorsaken och särskilt inriktas på frågan om det finns skäl för anmälan till polismyndighet.

En undersökning enligt 13 & begravningsförordningen är dock inte alltid nödvändig. Av paragrafen framgår att den inte behövs om läkaren har vårdat den döde för den sjukdom som föranlett dödsfallet eller hjälpt till vid en förlossning då modern eller barnet har avlidit och han anser sig på sannolika skäl kunna fastställa dödsorsaken. Enligt socialstyrelsens uppfattning bör kroppen undersökas om inte läkaren gjort det så kort tid före dödsfallet att han har god grund att uttala att det orsakats av en viss sjukdom. En förutsättning är vidare att läkaren är förvissad om att det inte finns skäl för polisanmälan.

Socialstyrelsen framhåller vikten av att läkarens uttalande om dödsorsa- ken är välgrundat. Detta är av stor betydelse såväl för de närstående som för hälso— och sjukvården. Det är därför angeläget att läkaren sätter sig in i fallet ordentligt samt iakttar synnerlig omsorg och samvetsgrannhet när han utfärdar dödsorsaksintyget. Den läkare som vårdat den avlidne under dennes sista sjukdom (behandlande läkaren) har i regel goda förutsättningar att utfärda intyget. Han är också skyldig att göra det. Om den avlidne strax före dödsfallet varit intagen på en sjukvårdsinrättning finns i regel en behandlande läkare där. Om den behandlande läkaren är tillfälligt ledig när dödsfallet konstateras och dödsbeviset utfärdas, kan det vara lämpligt att han utfärdar intyget när ledigheten upphört. Annars bör hans joumalan— teckningar kunna ge ett gott underlag för att utfärda intyget. Dödsorsaksin— tyget kan också utfärdas på grundval av uppgifter från den behandlande läkaren.

Den läkare som svarar för att intyget om dödsorsaken utfärdas bör således enligt socialstyrelsen försöka finna en behandlande läkare. Om detta inte lyckas, bör han försöka få upplysningar från någon annan läkare eller annan sjukvårdspersonal som haft kontakt med den avlidne. Han kan också få information om händelseförloppet vid dödsfallet samt om eventuell sjukdomshistoria och medicinering genom samtal med t.ex. närstående och hemtjänstpersonal. Vidare bör journaler från vårdtillfällen under senare tid efterforskas.

Om läkaren efter en yttre undersökning av kroppen och inhämtande av sådana andra upplysningar som kan stå till buds inte kan ange sannolik dödsorsak, måste ytterligare utredning införskaffas. Enligt 3 5 8 allmänna läkarinstruktionen är varje läkare som i sin verksamhet får kännedom om att någon avlidit på annan plats än ett sjukhus skyldig att, om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen, och enligt 14 & allmänna läkarinstruktionen skall distriktsläkare under motsvarande omständigheter se till att obduktion enligt obduktionslagen görs när det finns skäl för detta. De angivna villkoren ("om det behövs" resp. "när det finns skäl för detta") torde vara att förstå så, att skyldigheten aktualiseras bara i sådana fall där obduktion är nödvändig för att dödsorsaken skall kunna fastställas. Den nu gällande regleringen innebär att sjukhusens överläkare och dis- triktsläkama utanför sjukhusen har fått sarmna skyldighet och samma möjlighet att se till att klinisk obduktion kommer till stånd. Andra läkare utanför sjukhusen kan fullgöra sin skyldighet att ta initiativ till klinisk

SOU 1992: 16 127

obduktion genom att kontakta distriktsläkaren. Oavsett om dödsfallet ägt rum på eller utanför ett sjukhus finns därmed numera samma möjlighet att genom en klinisk obduktion få underlag för att utfärda ett dödsbevis.

Ibland kan, oavsett var dödsfallet inträffat, omständigheterna vara sådana att det krävs en undersökning med särskild inriktning. Enligt 3 5 9 allmänna läkarinstruktionen gäller att varje läkare, som i ett fall av det slag som beskrivs i 3 5 8 finner att förhållandena är sådana att rättsmedi- cinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen behövs, så snart ske kan skall anmäla dödsfallet till polismyndig- heten i den ort där den döda kroppen anträffats. I 4 kap. 4 5 begravnings— lagen ges bestämmelser av motsvarande innebörd för det fall det kan antas att döden orsakats av någon annan person eller om det annars finns skäl för en fullständigare undersökning av den döda kroppen. I ett sådant fall skall intyg om dödsorsaken inte utfärdas genast utan dödsbeviset skall, med uppgift om vad som föranlett åtgärden, lämnas till polismyndigheten som har att efter den utredning som kan behövas skaffa intyg om dödsorsaken.

Enligt socialstyrelsens uppfattning bör bestämmelserna tillämpas så, att anmälan till polisen görs om döden inte orsakats enbart av sjukdom eller om det finns skäl att misstänka detta. Hit hör t.ex. dödsfall som kan ha orsakats av någon annan person, olycksfall eller självmord. Det är därför enligt socialstyrelsen viktigt att varje läkare vid bl.a. en obduktion eller annan undersökning av den döda kroppen är uppmärksam på tecken på yttre våld, förgiftning eller missbruk av t..ex alkohol, narkotika eller läkemedel. Även om missbruk i sig inte utgör tillräckligt skäl för polisanmälan, bör polisen [ regel rådfrågas när ett dödsfall kan ha samband med en överdos eller något annat som kan vara av intresse för polisen. Socialstyrelsen anser vidare att polisanmälan bör göras om någon påträffats död och dödsfallet efter gjorda undersökningar inte kan förklaras av t.ex. tidigare sjukdom eller sjukdomsbild. Detta gäller bl.a. vid helt oväntade dödsfall hos vuxna och vid s.k. plötslig spädbarnsdöd. Slutligen bör enligt socialstyrelsen anmälan till polisen göras vid framskriden förruttnelse, eftersom en rättsmedicinsk undersökning då krävs på grund av svårig- heterna att påvisa yttre skador, och när den avlidnes identitet är okänd, även om det med hänsyn till förhållandena i övrigt inte finns skäl att polisanmälan.

Närmare om dödsbevis och intyg om dödsorsaken

I begravningsförordningen ges närmare bestämmelser i fråga om innehållet i dödsbevis och intyg om dödsorsaken. Av 14 & framgår sålunda att ett dödsbevis skall innehålla läkarens intygande om dödsfallet med uppgift om den avlidnes namn och personnummer samt tid och plats för dödsfallet. Beviset skall vidare innehålla läkarens uttalande huruvida det kan antas att döden har orsakats av någon annan person eller huruvida det annars finns skäl för en fullständigare undersökning av den döda kroppen.

Ett intyg om dödsorsaken skall enligt 16 & begravningsförordningen innehålla - förutom de personuppgifter om den avlidne som skall tas upp

128 SOU 1992:16

i ett dödsbevis - läkarens uttalande dels om dödsorsaken och de omständig- heter som uttalandet grundas på, dels huruvida det kan antas att döden har orsakats av någon annan person. I ett intyg om dödsorsaken skall vidare anges huruvida obduktion har utförts. Om dödsorsaken inte har kunnat fastställas, skall läkaren i stället ange sin uppfattning om orsaken och de omständigheter som uppfattningen grundas på.

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om vad dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall innehålla och fastställa blanketter till sådana bevis och intyg (19 å begravningsförordningen). Socialstyrelsen skall därvid samråda med riksskatteverket, statistiska centralbyrån och rikspolisstyrelsen. Enligt de blanketter för intyg om dödsorsaken som gäller sedan den 1 juli 1991 skall det sjukdoms- eller skadeförlopp som lett till döden - där det kan ske - beskrivas i tre led. Först skall anges den terminala (eller direkta) dödsorsaken och därefter den sjukdom eller skada som närmast framkallade det terminala tillståndet. Kedjan skall avslutas med uppgift om vad som i sin tur lett fram till den indirekta dödsorsaken. Detta brukar kallas underliggande dödsorsak.

Dödsbeviset skall utan dröjsmål lämnas till skattemyndigheten i det län där den avlidne senast var folkbokförd eller, om uppgift därom saknas eller den avlidne inte var folkbokförd i Sverige, skattemyndigheten i det län där dödsfallet inträffade (4 kap. 3 ä begravningslagen). Om den avlidne vid dödsfallet vårdades på en sjukvårdsinrättning skall dödsbeviset lämnas av inrättningen. Så skall också ske om den avlidne förts till en sjukvårdsinrättning i anslutning till dödsfallet, t.ex. om någon avlidit på allmän plats och därifrån transporteras till ett sjukhus. I andra fall skall enligt paragrafen beviset lämnas av den läkare som utfärdat handlingen.

Av den tidigare berörda bestämmelsen i 4 kap. 4 & begravningslagen framgår att dödsbeviset i vissa fall där det finns skäl för en fullständigare undersökning av den döda kroppen skall lämnas, inte till skattemyndighet utan till polismyndighet. I ett sådant fall behöver skattemyndigheten bara underrättas om dödsfallet. Det ankommer sedan på polismyndigheten att skaffa intyg om dödsorsaken. Polismyndigheten har därefter att lämna dödsbeviset till skattemyndigheten. Detta sammanhänger med att det år skattemyndigheten som utfärdar intyg om att stoft får gravsättas eller kremeras och att sådant intyg i fall enligt 4 kap. 4 & begravningslagen får utfärdas bara om polismyndighet har meddelat tillstånd till det.

För det fall läkare gjort anmälan till polisen och polisen inte finner skäl att förordna om rättsmedicinsk undersökning, bör dock enligt socialstyrel- sen polismyndigheten genom påteckning på dödsbeviset underrätta skattemyndigheten om detta och skicka en kopia till den läkare eller sjukvårdsinrättning som lämnat beviset. Det blir sedan läkaren eller sjukvårdsinrättningen som får svara för att intyg om dödsorsaken utfärdas, eventuellt efter klinisk obduktion.

Enligt 4 kap. 5 & begravningslagen skall intyget om dödsorsaken sändas till statistiska centralbyrån. Reglerna om vem denna skyldighet åvilar över- ensstämmer med motsvarande bestämmelser om dödsbevis. Om den avlidne vid dödsfallet vårdades på en sjukvårdsinrättning eller fördes dit

SOU 1992: 16 129

i anslutning till dödsfallet, skall intyget sålunda sändas in av inrättningen. I annat fall ankommer detta på den läkare som utfärdat intyget.

Dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall utfärdas och lämnas utan dröjsmål. Dock gäller enligt begravningsförordningen olika tidsfrister, nämligen en vecka för dödsbeviset (15 5) och tre veckor för intyget om dödsorsaken (17 å).

Bestämmelserna i 4 kap. 4 och 5 55 begravningslagen innebär att den avlidnes anhöriga, till skillnad från vad som gällde före den 1 april 1991, aldrig är skyldiga att göra anmälan om dödsfall eller lämna dödsbevis.

7.3.3 Klinisk obduktion

I Sverige har det alltsedan sekelskiftet funnits författningsregler om sådana obduktioner som företas, inte för att något rättsligt ändamål skall kunna tillgodoses utan för att man i den medicinska vetenskapens intresse skall kunna fastställa dödsorsaken eller få kunskap om någon viss sjukdom.

I vår första lasarettsstadga (190lz83) angavs sålunda i 28 5 12 som ett åliggande för lasarettsläkare att, såvida inte ett rättsmedicinskt fall kunde misstänkas föreligga, förrätta liköppning på inom lasarettet avliden sjuk, då dödsorsaken var okänd eller någon viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kunde vinnas. Om anhöriga ville att liköppning inte skulle äga rum fick dock sådan företas endast i det fall att dödsorsaken var okänd. Denna bestämmelse kom att bibehållas sakligt sett oförändrad i alla de sjukhusförfattningar som senare följde, ända fram till sjukvårdskungörelsen (1972z676), där den återfanns i 31 5 5. Den 1 januari 1976 fick reglerna om sjukhusobduktion ställning som särskild lag, obduktionslagen (1975:191), vilken alltjämt är i kraft.

Obduktionslagen bygger liksom transplantationslagen (1975:190) på socialdepartementets promemoria (Ds S 1974z5), propositionen 1975:50 och socialutskottets betänkande 1975:8.

Tillkomsten av obduktionslagen innebar i sak inte några större förändringari förhållande till vad som tidigare gällde. En viktig nyhet var dock att det infördes en skyldighet att underrätta nära anhörig till den avlidne innan sådan obduktion äger rum som inte grundas på den avlidnes skriftliga medgivande. Enligt propositionen var det hänsynen till den avlidnes integritet och till hans anhöriga som föranledde att en sådan skyldighet föreskrevs. Bestämmelsen ansågs vidare innebära den fördelen att den kom att bringa regleringen i bättre överensstämmelse med vad som gällde enligt motsvarande lagar i Danmark och Norge.

I departementspromemorian hade föreslagits att bestämmelserna om obduktion och transplantation, på grund av frågornas nära samband med varandra, skulle tas in i en gemensam lag. Det förslaget hade emellertid kritiserats av vissa remissinstanser, som påpekat att åtgärderna hade olika syften. Departementschefen anslöt sig till de kritiska synpunkterna, och obduktions- och transplantationsfrågoma kom som framgått att regleras i skilda lagar. Den i promemorian framförda uppfattningen vann dock såtillvida gehör att samtyckesreglema i de båda lagarna kom att utformas i nära anslutning till varandra.

130 SOU 1992: 16

I 1 & obduktionslagen anges lagens allmänna räckvidd. Den är tillämplig på obduktion som inte innefattar rättsmedicinsk undersökning.

12 & obduktionslagen föreskrivs att klinisk obduktion får företas om den avlidne under sin livstid skriftligen har medgett detta. Om den avlidne inte har lämnat skriftligt medgivande, får enligt 3 & obduktion företas om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning erhållas om sjukdoms beskaffenhet.

Vad som skall förstås med uttrycket "sjukdoms beskaffenhet" är något oklart. Före tillkomsten av obduktionslagen fanns bestämmelser om klinisk obduktioni 31 5 första stycket 5 sjukvårdskungörelsen (19721676). Enligt den bestämmelsen skulle obduktion företas bl.a. om därigenom viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kunde vinnas. Den ändrade formuleringen i den nu gällande regeln lämnades utan kommentar i propositionen 1975z50 vari förslaget till obduktionslag lades fram. Enligt vår mening bör ändringen förstås så, att en undersökning enligt ob- duktionslagen kan gälla även andra sjukdomar än den som orsakat dödsfallet.

Liksom fallet var enligt sjukvårdskungörelsen gäller enligt obduk- tionslagen vissa begränsningar i rätten att företa obduktion när dödsorsaken är känd. I 3 & obduktionslagen föreskrivs nämligen att obduktion i ett sådant fall inte får äga rum om den avlidne eller nära anhörig till honom uttalat sig emot det eller åtgärden eljest kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Begränsningen är utformad på samma sätt som i transplantationslagen enligt dess ursprungliga lydelse och har på motsvarande sätt sin grund i hänsynen till den avlidnes integritet och till hans anhöriga. Regeln torde innebära att en nära anhörig kan förhindra en obduktion, till vilken den avlidne gett endast muntligt tillstånd.

Av bestämmelsen framgår motsatsvis att det föreligger en ovillkorlig rätt att företa obduktion när dödsorsaken är okänd. Denna rätt beror enligt propositionen på att det i ett sådant fall kan antas vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den avlidne eller hans anhöriga.

Beträffande frågan hur säkert dödsorsaken skall kunna anges har socialstyrelsen i sina till obduktionslagen den 15 maj 1975 (nr 191) utfärdade anvisningar (MF 1975:123) uttalat följande.

När det gäller att bedöma om dödsorsaken är känd eller inte bör observe- ras att för utfärdande av dödsbevis fordras att åtminstone sannolik dödsorsak kan anges (jämför socialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar angående dödsbevis (MF 1971:24) och begravningskungörel- sen (MF 1963:127). I de fall detta inte är möjligt är dödsorsaken att anse som okänd och principen är att obduktion då skall göras. Detsamma gäller då sannolikheten för en viss dödsorsak blir mindre på grund av att det föreligger särskilda omständigheter. Om t.ex. i ett visst fall den kliniska bilden väl talar för en viss diagnos som dödsorsak men sannolikheten därav kan ifrågasättas på grund av förekomsten eller avsaknaden av vissa symtom, är obduktion motiverad. Overhuvudtaget är det från sjukvårdens s npunkt angeläget att obduktion görs så snart en s.k. sannolikhetsdiagnos i rågasätts. Detta intresse sammanfaller oftast med de anhörigas intresse

SOU 1992:16 131

av att få veta den verkliga dödsorsaken. Huvudprincipen är dock att obduktion skall göras endast 1 de fall det ar sakligt motiverat.

Av den redogörelse vi tidigare lämnat för socialstyrelsens föreskrifter om dödsorsaksutredning, dödsbevis och intyg om dödsorsaken (SOSFS 1991:7) framgår att blanketten för dödsorsaksintyget är utformad så att den ger utrymme att ange såväl direkt (terminal) som indirekt och under- liggande dödsorsak. Detta kan ge upphov till viss osäkerhet om hur utförligt och noggrant dödsorsaken måste kunna beskrivas för att lagens krav på uppgift om sannolik dödsorsak skall anses uppfyllt.

Frågor om med vilken grad av säkerhet och noggrannhet dödsorsaken skall kunna anges har varit föremål för prövning i flera ärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Ärendena har aktualiserats av klagomål mot läkare för att de fattat beslut om obduktion utan att ta hänsyn till nära anhörigas inställning.

I ett av ärendena ( 121/ 87) hade den anmälde läkaren i en daganteckning motiverat obduktionsbeslutet med att han måste ha en histologisk diagnos, vilket klinikchefen hade instämt i. De vetenskapliga råd som yttrat sig i ärendet hade båda uttalat att det saknades författningsenliga grunder för obduktion när det enbart gällde att fastställa den kliniskt diagnosticerade maligna tumörens histologiska typ. Ansvarsnämnden förklarade att obduktion enligt obduktionslagen inte får äga rum vid dödsfall med känd dödsorsak, om det skulle strida mot den avlidnes eller nära anhörigs vilja och yttrade därefter sammanfattningsvis att det rått föga tvivel om att patienten hade en tumörsjukdom som var elakartad och att den med mycket stor sannolikhet utgick från pankreas eftersom ultraljudsunder— sökningen påvisade en tre cm stor tumör i pankreashuvudet. I de fall det finns en helt klar underliggande dödsorsak, som en malign tumör, är det enligt nämnden av underordnad betydelse vilken den omedelbara dödsorsa- ken kan ha varit. Nämnden tilldelade därför läkaren en varning.

I ett annat fall (606/ 87) hade beslutet motiverats med att obduktion var nödvändig eftersom man inte säkert visste vilken den bakomliggande sjukdomen var. Den avlidna patienten var en kvinna, född år 1917. Hon hade år 1984 drabbats av en hjärnblödning. I februari 1987 togs hon in på sjukhem på grund av tilltagande avtackling. När hon kom dit hade hon liggsår på ena benet och nya sår tillkom. Hon åt och drack dåligt. Tillståndet kunde inte hävas och hon avled efter ca en månad. Ansvars- nämnden yttrade i sitt beslut att sjukdomsförloppet fick sägas ha varit väntat mot bakgrund av grundsjukdomen och hjämblödningen. Läkaren hade därför inte ägt att utan medgivande av maken föranstalta om obduktion. Läkaren fick en erinran.

Vem som skall anses vara nära anhörig har socialstyrelsen utvecklat närmare i anvisningarna till obduktionslagen (MF 1975:123). Till den kategorin bör enligt socialstyrelsen som regel räknas i första hand make och barn, i andra hand förälder och syskon. Om flera anhöriga finns och dessa är oeniga, får enligt anvisningarna klinisk obduktion anses tillåten om den medges av de närmaste anhöriga.

132 SOU 1992:16

Bestämmelsen om obduktion i sjukvårdskungörelsen hade i praxis tolkats så att någon skyldighet att underrätta anhöriga om en planerad obduktion inte förelåg. Den ordningen var enligt propositionen (1975:50) otillfredsställande. En bestämmelse om underrättelseskyldighet ansågs nödvändig för att den avlidnes nära anhöriga skulle få tillfälle att ange sin inställning i obduktionsfrågan. I enlighet därmed föreskrivs i 4 & obduktionslagen som huvudregel att nära anhörig skall underrättas innan en obduktion äger rum. Från underrättelseskyldigheten medges dock vissa undantag. Det är sålunda inte nödvändigt att underrätta en anhörig om den avlidne skriftligen har medgett att obduktion sker. De anhörigas inställning är ju i ett sådant fall utan betydelse för om obduktionen får äga rum. En anhörig behöver inte heller underrättas om särskilda skäl talar emot det. Intresset att skona de anhörigas känslor anges i propositionen som exempel på sådana omständigheter som kan utgöra godtagbart skäl att underlåta underrättelse. Ibland föranleder emellertid sådana hänsynstaganden bara att underrättelsen om den tilltänkta obduktionen inte bör lämnas samtidigt med meddelandet om dödsfallet utan bör få anstå till ett senare tillfälle. Av paragrafen framgår vidare att en anhörig behöver underrättas bara där det kan ske. Om en anhörig inte kan nås med en underrättelse, utgör det inte hinder för att genomföra en obduktion om förutsättningama i övrigt är uppfyllda.

I 4 & obduktionslagen finns slutligen en bestämmelse som har till syfte att garantera de anhöriga det inflytande som tillförsäkrats dem genom 3 5. Är dödsorsaken känd får en obduktion inte påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen. Vad som skall anses vara skälig tid får enligt propositionen prövas med hänsyn till omständigheterna i varje enskilt fall. Av betydelse kan vara inom vilken tid obduktionen måste påbörjas för att vara meningsfull från medicinsk synpunkt. Vidare kan behovet av betänketid variera med hur många anhöriga den avlidne efterlämnat. Den person till vilken underrättelsen lämnats förutsätts kunna rådgöra med övriga anhöriga innan han ger besked.

7.3.4 Rättsmedicinsk obduktion

De rättsmedicinska Obduktionsundersökningama regleras i kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. Av kungörelsen framgår att beslut om sådan obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet. Ett beslut om rättsmedicinsk obduktion skall genast tillställas chefen för den avdelning inom rättsmedicinalverket där obduktionen skall utföras. Vid beslutet skall fogas de protokoll och övriga handlingar som kan tjäna till ledning vid obduktionen (1 5). Enligt 2 5 skall rättsmedicinsk obduktion utföras på den rättsmedicinska avdelningen i det rättsläkardistrikt där den som meddelat beslutet finns. Den regeln är emellertid inte undantagslös. Om det finns särskilda skäl får obduktion i stället företas antingen på en annan rättsmedicinsk avdelning eller på någon annan plats inom distriktet än avdelningen.

I 3 & kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion anges de kompetenskrav som gäller i fråga om rättsmedicinsk obduktion. Enligt paragrafen skall

SOU 1992:16 133

sadan obduktion utföras av chefen för den rättsmedicinska avdelning där obduktionen skall göras eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämmer. Om det är polismyndighet som beslutat om obduktionen eller om obduktionen av annat skäl är av betydelse för polismyndigheten, skall myndigheten underrättas om tid och plats för obduktionen. Myndigheten får också vara närvarande vid obduktionen (4 5).

De ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får företas preciseras inte i kungörelsen. Där anges inte någon annan begränsning än den som liggeri författningsrubrikens begrepp: rättsmedicinsk.

En rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av om samtycke har lämnats eller ej. Varken den avlidne under livstiden eller hans anhöriga har sålunda möjlighet att med bindande verkan motsätta sig att beslut fattas om rättsmedicinsk obduktion.

Även möjligheterna att få ett beslut om rättsmedicinsk obduktion upphävt är starkt begränsade. Talan mot ett sådant beslut får nämligen föras endast om besvärsrätt följer av föreskrift i rättegångsbalken (5 å).

Sedan den 1 juli 1991 är det nyinrättade rättsmedicinalverket central förvaltningsmyndighet för bl.a. rättsmedicinsk verksamhet i den ut— sträckning sådana frågor inte skall handläggas av annan myndighet. Enligt förordningen (1991:944) med instruktion för rättsmedicinalverket skall detta såvitt gäller den rättsmedicinska verksamheten särskilt svara för rättsmedicinska obduktioner och andra rättsmedicinska undersökningar samt rättsmedicinsk medverkan i övrigt på begäran av domstol, länsstyrel- se, allmän åklagare eller polismyndighet. Verket skall också bl.a. ge in- formation inom sitt ansvarsområde till andra myndigheter och enskilda.

Med stöd av 6 5 i kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion får rättsmedicinalverket meddela de föreskrifter som behövs om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion, om protokoll över förrättningen och om läkarens utlåtande över förrättningen. Sådana finns nu i rättsmedicinalver— kets föreskrifter och allmänna råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24).

Som nämnts finns i kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion inga bestämmelser om de materiella förutsättningama för att sådan obduktion skall få företas. I rättsmedicinalverkets författning ges emellertid till ledning vid tillämpningen vissa anvisningar om när en rättsmedicinsk undersökning bör göras. Dessa anknyter till vad som i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:7) om dödsbevis och intyg om dödsorsaken m.m. anges angående hur bestämmelserna om skyldighet för läkare att göra anmälan till polismyndighet bör tillämpas (se avsnitt 7.3.2). I de fall som anges där finns det enligt rättsmedicinalverkets författning skäl för polismyndigheten att besluta om en rättsmedicinsk undersökning även när läkare inte gjort anmälan. Endast när polismyndigheten i ett sådant fall finner det uppenbart att en rättsmedicinsk undersökning skulle sakna betydelse med hänsyn till de rättsvårdande intressena, bör den besluta att en sådan undersökning inte skall göras. Detta gäller t.ex. när den avlidne efter ett olycksfall vårdats på sjukhus och polismyndigheten finner att de undersökningar som har gjorts där är tillräckliga. Vid behov

134 SOU 1992: 16

bör polismyndigheten samråda med en rättsläkare innan myndigheten beslutar att avstå från en rättsmedicinsk undersökning.

Enligt författningen skall i beslut om rättsmedicinsk undersökning anges bl.a. vilken undersökningsform som valts och om den beslutande myndig- heten vill närvara vid undersökningen. Till beslutet bör fogas en kopia av dödsbeviset.

Det finns tre former av rättsmedicinska undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning.

Utvidgad rättsmedicinsk obduktion är den mest kvalificerade under- sökningsformen. Den bör enligt författningen väljas när dödsfallet orsakats av ett brott eller när detta inte kan uteslutas. Det gäller bl.a. när någon kan komma att åtalas vid en olycka och omständigheterna är oklara. En utvidgad rättsmedicinsk obduktion inleds med en yttre undersökning. Vid denna skall kläder och andra föremål liksom t.ex. besudlingar besiktigas och tas till vara samt lämnas till polismyndighet om det inte är uppenbart att detta saknar betydelse. Hudförändringar - t.ex. likförändringar, tecken på yttre våld och sjukliga förändringar - skall också besiktigas. Vid behov görs insnitt genom hud och underliggande vävnad för att misstänkta blodutådringar och andra hudförändringar skall kunna bedömas. När det behövs, dissekeras mjukdelar i ansikte samt på hals, hål och extremiteter. Kroppen röntgas vid behov. Vid själva obduktionen undersöks skallen och hjärnan samt hals-, bröst-, buk- och bäckenorganen. Ryggmärgen och kotpelaren undersöks när omständigheterna gör det befogat. Provtagning skall ske för de prover och analyser som begärts av beslutsmyndigheten eller som annars behövs med hänsyn till den rättsmedicinska under— sökningens syfte.

Rättsmedicinsk obduktion bör väljas i övriga fall när en obduktion behövs och omständigheterna vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas tillräckligt utan en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Vid rättsmedicinsk obduktion inskränker sig besiktningen av kläder och andra föremål till fall där det begärts av beslutsmyndigheten eller annars behövs med hänsyn till Obduktionens syfte. Själva obduktionen anpassas till vad som är påkallat med hänsyn till de rättsliga intressen som står på spel och behöver inte vara lika ingående som en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. I övrigt gäller samma regler som vid den utvidgade obduktionen.

Rättsmedicinsk likbesiktning är en yttre undersökning med provtagning. Denna undersökningsform bör väljas när dödsorsaken och händelseförlop- pet vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas utan obduktion. Den yttre undersökningen skall anpassas med hänsyn till det rättsliga syfte för vilket den beslutats. Liksom vid rättsmedicinsk obduktion skall kläder och andra föremål besiktigas bara på begäran eller om det annars behövs med hänsyn till syftet med undersökningen.

Vid en rättsmedicinsk undersökning skall föras protokoll. I protokollet skall antecknas: tid och plats för undersökningen, vem som beslutat om undersökningen, vem som utför den, vilka personer som i övrigt är närvarande samt den avlidnes namn och personnummer (om uppgifterna är kända) och vad som styrker uppgifterna; de handlingar som finns till

SOU 1992: 16 135

ledning för undersökningen; undersökningsfynden (vid utvidgad rättsmedi- cinsk obduktion och rättsmedicinsk obduktion skall fynden förtecknas i löpande nummerföljd); allt som tas till vara vid undersökningen (t.ex. kläder, andra föremål och organiskt material).

Enligt författningen bör den myndighet som beslutar om en rättsmedi- cinsk undersökning vid behov samråda med en rättsläkare om valet av undersökningsform. Om det skulle visa sig att en annan undersöknings- form bör väljas än den som angetts i beslutet, skall kontakt tas med den myndighet som beslutat om undersökningen. Detta gäller även om undersökningen har påbörjats.

I författningen framhålls att den döda kroppen skall tas om hand med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Det är den myndighet som beslutat om den rättsmedicinska undersökningen som svarar för att den döda kroppen förs till den plats där undersökningen skall göras och därifrån till t.ex. den ort där dödsfallet inträffade.

7.4 Riksdagsbehandling av frågor om obduk- tion m.m.

Frågor som angår förutsättningama att företa obduktion har vid åtskilliga tillfällen varit föremål för överväganden i riksdagen. I betänkandet SoU 1975:8 tog socialutskottet ställning till ett antal motioner som väckts i anledning av det i propositionen 1975:50 framlagda förslaget till ob- duktionslag. Utskottet uttalade sig bl.a. i frågan om den avlidnes och hans anhörigas rätt att bestämma huruvida klinisk obduktion skall få äga rum i fall där dödsorsaken är okänd. Utskottet anslöt sig därvid till den i propositionen uttalade uppfattningen att det är allmänt accepterat att obduktion företas oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning om det behövs för att dödsorsaken skall kunna fastställas. Utskottet framhöll emellertid att det i lagen medgivna undantaget från principen om hänsynstagande till den avlidne och hans anhöriga bör tillämpas restriktivt.

Efter obduktionslagens ikraftträdande har socialutskottet i ett flertal betänkanden (SoU 1976/77:12, 1978/79:12, 1979/80: 14, 1979/80:39, 1985/Sö:] och 1986/87:6) behandlat motioner med förslag både om en allmän översyn av lagen och om ändringar i den på vissa punkter.

I en motion till riksmötet 1978/79 yrkade motionären en sådan ändring av obduktionslagen att den enskilde, oavsett om dödsorsaken är känd eller inte, skulle kunna förbjuda obduktion beträffande honom själv eller nära anhörig. I betänkandet SoU 1978/79:12 i anledning av denna motion hänvisade utskottet inledningsvis till att obduktion enligt obduktionslagen får företas om den avlidne under sin livstid skriftligen medgett det eller om obduktion behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning angående sj ukdoms beskaffenhet erhållas. Utskottet pekade vidare på att obduktion inte får äga rum om dödsorsaken är känd och den avlidne eller nära anhörig till honom uttalat sig mot åtgärden eller

136 SOU 1992: 16

denna eljest kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. I betänkandet anförde utskottet vidare.

I motionen hävdas att obduktionslagen bör ses över i s fte att ändra lagen så att det blir möjli t för den enskilde att f'orbju obduktion såväl beträffande honom sjä v som beträffande nära anhöriga. Motionären anför bl.a. att obduktionsla ens nuvarande utformning strider mot många människors etiska upp attning och betraktas som ett övergrepp mot den personliga integriteten. Att inte kunna förhindra obduktion som rör en själv eller nära anhöriga skapar hos många stark oro inför döden. Man bör respektera en sådan uppfattning även om man inte delar den.

Utskottet har vid två tidigare tillfällen haft att ta ställning till motioner av liknande innehåll. Vad gäller obduktion som företas i syfte att utröna dödsorsaken har utskottet härvid framhållit att det torde vara allmänt accepterat att obduktion måste ske, oavsett den avlidnes eller hans anhörigas u pfattning. Utskottet finner inte anledning att bedöma denna fråga annorlaunda nu än tidigare. Vad gäller obduktion i andra fall, dvs. när dödsorsaken anses känd, har utskottet uttalat sig för att största möjli a hänsyn bör tagas till den avlidnes och hans anhörigas uppfattning i o - duktronsfrågan. Med anledning av den nu aktuella motionen vill utskottet framhålla följande.

Respekten för den enskilda människans fysiska och psykiska integritet är en grundlä gande princip i vårt samhälle. Denna pnncip kan medföra att man iblan tvingas göra avkall på andra önskemål, t.ex. önskemål om tillgång till lämpligt material för forskning. När det gäller obduktion kan det vara en grannlaga fråga att avgöra om det föreligger tillräckligt skäl för en sådan åtgärd. Enligt utskottets mening bör det nämligen inte komma i fråga att obduktion företas rutinmässigt utan man bör i varje särskilt fall noggrant pröva om de i obduktionslagen angivna förutsättningama för obduktion föreligger.

Om dödsorsaken visserligen kan fastställas men skäl för obduktion ändå anses föreligga uppkommer frågan om den avlidnes och hans anhörigas inställning t11 obduktionen. Utskottet vill erinra om att tillämpningen av obduktionslageni detta fall är avsedd att vara restriktiv. Man måste därför söka förvissa sig om den avlidnes och hans anhörigas inställning innan obduktion vidtages. Detta kan ske genom sådan underrättelse som föreskrivs i 4 & obduktionslagen. Underrättelse bör endast undantagsvis kunna underlåtas i fall när dödsorsaken är känd och uppgift om de anhörigas namn och vistelseort finns. Det bör framhållas att hinder mot obduktion föreligger inte endast när den avlidne eller hans anhöriga direkt uttalat sig emot en sådan åtgärd utan även när dessa personers inställning kan antagas vara sådan att de skulle motsätta sig obduktionen. Om man har anledning att anta a att de berörda motsätter sig obduktion får sådan inte ske. I övriga falls all de anhöriga i vart fall underrättas om åtgärden inom skälig tid innan den planerade obduktionen påbörjas. De anhöriga har då möjlighet att förhindra obduktionen.

Genom obduktionslagens krav på hänsyn till den avlidnes och hans anhörigas inställning samt genom underrättelseplikten i lagen finns det enligt utskottets mening starka garantier för att inte obduktion sker i strid mot den enskildes vilja annat än i sådana fall då obduktion är nödvändig på grund av att dödsorsaken måste kunna fastställas. Med en försiktig tillämpning där man är lyhörd för den enskilda människans önskemål bör det i allmänhet vara möjligt att öra en avvägning där den enskildes personliga integritet inte blir lidan e. I de fall obduktion erfordras för att fastställa dödsorsaken anser utskottet visserligen att så måste få ske, oavsett den avlidnes eller hans anhörigas inställning. Men i alla andra fall låter lagen respekten för den enskildes uppfattning bli utslagsgivande.

SOU 1992: 16 137

Med hänsyn till det anförda och till att obduktionslagen varit i kraft endast några år kan utskottet inte finna att det föreligger något påtagligt behov av en översyn av obduktionslagen redan nu. --- Motionen påkallar därför inte någon riksdagens åtgärd.

Liknande frågor om klinisk obduktion har, låt vara mera kortfattat, behandlats även i anledning av en motion som väckts vid 1979/80 års riksmöte. I sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1979/80:39 avstyrkte utskottet motionen.

I andra motioner har ifrågasatts om inte möjligheterna att företa obduktion bör inskränkas också genom att det i lagen införs ett krav på att den avlidne eller nära anhörig till honom, i de fall dessa enligt ob- duktionslagen getts bestämmanderätt i obduktionsfrågan, uttryckligen skall ha lämnat sitt tillstånd för att åtgärden skall få vidtas (aktivt samtycke). I sitt betänkande med anledning av motionerna (SOU 1985/86: 1) nöjde sig utskottet med konstaterandet att frågan hade nära samband med det arbete som då pågick inom regeringskansliet rörande dödsbegreppet, trans- plantationsfrågor, m.m. Utskottet ansåg därför inte att riksdagen då borde ta initiativ till en särskild översyn av obduktionslagstiftningen. Utskottet utgick emellertid från att regeringen i lämpligt sammanhang redovisade utfallet av 1975 års obduktionslag.

I motionen 1984/85:429 diskuterades reglerna om rättsmedicinsk obduktion och sådan klinisk obduktion som sker i syfte att dödsorsaken skall kunna fastställas. Motionärerna ansåg det påkallat med sådana förändringar i socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1980zl) att dels obduktion ej kan ske utan de anhörigas tillstånd, om inte särskilda medicinska skäl kräver en obduktion, dels polisen ges möjlighet att avstå från obduktion även vid olyckshändelser om händelseförloppet är alldeles klart.

I sitt betänkande (SoU 1985/ 86: 1) med anledning av motionen anförde utskottet bl.a. följande.

För utfärdande av dödsbevis krävs att åtminstone sannolik dödsorsak kan anges. Om dödsbevis inte kan utfärdas utan obduktion får sådan ske oavsett de anhörigas medgivande. Om dödsbevis inte inkommer till pastorsämbetet inom viss föreskriven tid, åligger det polismyndigheten att föranstalta om dödsbevis. Polismyndigheten förordnar då om likunder- sökning. I dessa fall kommer någon av de rättsmedicinska undersöknings- formema i fråga, nämligen rättsmedicinsk obduktion, fullständig dödsor- saksundersökmng eller enkel dödsorsaksundersökning. I praktiken innebär detta att obduktion oftast sker.

Vidare skall enligt socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis en läkare göra anmälan til polismyndi het, som får ta ställning till frågan om rättsmedicinsk undersökning, l.a. då den dödes indentitet e' är klarlagd eller misstanke föreligger att döden ej orsakats enbart av sju dom (annan

rson, självmord, olycksfall m.m.) eller resultatet av likundersökningen an få betydelse för utredning av brott med indirekt samband med dödsfallet m.m. Detsamma gäller om läkaren inte kan ange sannolik dödsorsak eller om man vid klinisk obduktion gjort fynd som kan tyda på att döden ej orsakats enbart av sjukdom.

Utskottet konstaterar att nuvarande bestämmelser i 3 och 4 55 obduk- tionslagen ger uttryck åt principen att stor hänsyn skall tas till den avlidnes

138 SOU 1992:16

och hans nära anhörigas uppfattning och att obduktion inte skall företas mot deras vilja om dödsorsaken ändå kan avgöras. Emellertid är ob— duktionslagen inte tillämplig i de fall det är fråga om rättsmedicinsk undersökning, för vilken andra regler gäller. Vidare får obduktion alltid ske om dödsorsaken inte är "känd", ett i praktiken betydelsefullt undantag.

Utskottet vill framhålla att obduktionslagens intentioner om hänsyn till de närmast berördas uppfattning inte får urholkas genom att överdrivet många dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller anses motivera rättsmedicinsk undersökning. Det kan erinras om att riksdagen vid obduktionslagens tillkomst år 1975 uttalade att undantaget borde tillämpas restriktivt.

En näraliggande fråga är vilka krav på utredning om sannolik dödsorsak som skall ställas för utfärdande av dödsbevis. Utskottet återkommer härtill i det följande.

Det krav som framförs i motionen har emellertid starkt samband med det arbete som för närvarande pågår inom regeringskansliet beträffande frågan om dödsbegreppet och Villkoren för transplantation av organ från avlidna. RKK-utrednmgens arbete har också betydelse för den närmare regleringen av obduktionsverksamheten. Utskottet är därför inte berett att förorda något riksdagens initiativ men förutsätter att regeringen i lämpligt sammanhang överväger om de anhörigas rättsliga ställning behöver förstärkas. Utskottet avstyrker med det anförda yrkande 1 i motionen

1984/85:429 (fp).

I samma motion aktualiseras frågan om möjlighet att avstå från s.k fullständig dödsorsaksundersökning vid dödsolycksfall när dödsorsaken ändå är uppenbar (yrkande 2).

I det föregående har redovisats vad som för närvarande gäller i fråga om krav på dödsorsaksundersökning vid bl.a. olycksfall. Därav framgår att det kan finnas olika skäl för en noggrann undersökning av vad som varit den avgörande dödsorsaken i ett visst fall, även om händelsförloppet i och för sig är klart t.ex. vid trafikolyckor och arbetsolyckor. Dödsorsa— ken kan sålunda vara av betydelse för straff- eller skadeståndsansvar. Vad som åsyftas i motionen torde emellertid vara dödsfall då inga sådana skäl

ör en obduktion nödvändig. Utskottet delar u pfattningen att det i sådana all ofta är tillräckligt med en mera begränsa medicinsk undersökning.

Utskottet vill i detta sammanhang något beröra den allmänna frågan om vilka krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak för utfärdande av dödsbevis. Exempelvis föreligger kanske inte fullständig visshet om dödsorsaken när en äldre person, som lider av flera allvarliga åkommor som var för sig skulle kunna leda till döden, avlider. Det kan likväl ifrågasättas om det generellt är motiverat att mot de anhörigas vilja genomföra obduktioni sådana fall. En annan sak är att de anhöriga längre ram kan börja undra över dödsorsaken, varför det ofta kan vara klokt att ändå företa obduktion. Detta är något som vederbörande läkare måste diskutera med de anhöriga. Om det emellertid är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, orsakats av en yttre händelse som är helt klarlagd etc. kan man i likhet med motionärerna fråga sig om det är tillräckligt motiverat att genomföra obduktion mot de anhörigas uttryckliga vilja.

Enligt utskottets mening kan ifrågsättas om inte tillämpningen av reglerna för dödsbevis blivrt mer restriktiv än avsett, varigenom onödigt många dödsfall kommer att hänföras till sådana med okänd dödsorsak. B_l.a. det ökade antalet rättmedicinska undersökningar tyder på detta ---. Aven denna fråga är emellertid sådan att det inte är lämpligt med något riksdagens initiativi avvaktan på såväl resultatet av RRK-utredningen som regeringens förslag rörande dödsbegreppet och därmed sammanhängande frågor. Utskottet avstyrker därför även yrkande 2 i motion 1984/ 85 :429.

Socialutskottet tog äter upp frågan om de anhörigas inflytande i samband med obduktioni betänkandet (SoU 1986/ 87:69) Om vård i livets slutskede

SOU 1992: 16 139

m.m. och anförde att de tidigare framförda synpunkterna alltjämt gör sig mycket starkt gällande. Utskottet poängterade att det är angeläget att upprätthålla obduktionslagens restriktiva syn i fråga om obduktioner mot den avlidnes eller hans anhörigas vilja. I betänkandet (SoU 1989/90:80U1) om vissa transplantationsfrågor återkom utskottet till denna fråga.

Genom tilläggsdirektiven (dir. 1990z30) har vi som nämnts fått i uppdrag att redovisa utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis.

7.5 Regleringen av obduktionsverksamheten i några andra länder

7.5.1 Inledning

Obduktion är en åtgärd som har betydligt längre tradition inom medicinen än organtransplantation, och de rättsliga reglerna angående obduktions- verksamheten i olika länder har tillkommit under skilda epoker och i stor utsträckning oberoende av varandra. Detta kan förklara de stora skillnader som föreligger länderna emellan. Vanligen är förutsättningama för att obduktion skall få äga rum reglerade i författning. Men även författnings- lösa tillstånd förekommer. I Belgien finns det sålunda inte någon lagstiftning om vare sig klinisk eller rättsmedicinsk obduktion. Vissa i praxis utbildade regler anses dock bindande liksom analogier från andra rättsområden.

Gemensamt tycks dock vara att rättsmedicinsk obduktion alltid får företas utan hinder av den avlidnes eller hans anhörigas inställning. Intresset av att beivra brott anses sålunda generellt väga tyngre än hänsynen till den avlidne och hans anhöriga. Rättsmedicinsk obduktion görs emellertid också för att tillgodose andra rättsliga intressen än brottsbekämpningens. Det kan vara fråga om att utreda en arbetsskada, ett försäkringsfall eller att trygga bevisning i en arvstvist. Också fall då det kan misstänkas att sjukvårdspersonal begått något fel utgör i några länder tillräcklig grund för rättsmedicinsk obduktion.

Termen rättsmedicinsk obduktion är inte i bruk överallt. På sina håll talar man i stället mera allmänt om fall där obduktion är obligatorisk. Det gemensamma för dessa fall är ofta att besluten om obduktion fattas av en viss myndighet eller tjänsteman, t.ex. en coroner eller undersöknings- domare i Storbritannien eller en chief medical examiner i USA. Ob— duktionsobligatoriet brukar motiveras med att staten har ett ansvar för att fred, sundhet och god ordning bevaras i samhället och att enskildas intressen därför bör få vika för att staten skall kunna fullgöra sina skyldigheter i det hänseendet.

Den rättsliga regleringen av de kliniska obduktionema uppvisar större variationer mellan de olika länderna än vad den rättsmedicinska reglering- en gör. Ibland torde utformningen av reglerna leda sitt ursprung tillbaka till någon föreställning inom den religiösa tro som är förhärskande i

140 SOU 1992:16

landet. Ett exempel är Grekland som i linje med uppfattningen inom den grekisk-ortodoxa kyrkan över huvud taget inte tillåter klinisk obduktion.

I de länder där klinisk obduktion förekommer synes den avlidne och hans anhöriga ha ett större inflytande över om en obduktion skall få göras eller ej än vad som är fallet i Sverige. Många länder kräver sålunda uttryckligt samtycke av antingen den avlidne eller någon anhörig till denne för att en klinisk obduktion skall få göras. Men det finns också länder som i likhet med Sverige har regler som bygger på principen att obduktion får företas om inte den avlidne eller hans anhöriga kan antas motsätta sig det (presumerat samtycke). Men till skillnad från vad som gäller i Sverige brukar i dessa länder inte göras något undantag av innebörd att obduktion alltid får göras om det behövs för att fastställa dödsorsaken. Slutligen finns det länder som ger den avlidne och hans anhöriga mindre inflytande än dessa har i Sverige. Ett exempel är Österrike där den principen sedan länge gäller att obduktion i syfte att utreda dödsorsaken eller i den offentliga hälsovårdens intresse får göras även utan samtycke. Ett annat exempel är f.d. Tyska Demokratiska Republiken, där obduktion oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas vilja fick företas, förutom i en rad särskilt angivna fall, om det förelåg ett välgrundat vetenskapligt intresse av det.

Det måste dock framhållas att jämförelser mellan lagstiftningen om klinisk obduktion i olika länder försvåras av att gränsen mellan de rättsmedicinska och de kliniska obduktionema, som ovan antytts, inte dras på samma sätt överallt. Att den enskilde i ett visst land t.ex. har ett till synes stort inflytande i frågan om klinisk obduktion skall få göras eller ej kan förklaras av att vissa obduktioner som i Sverige hänförs till de kliniska där anses höra till det rättsmedicinska området.

I det följande skall vi redogöra närmare för de rättsregler som styr rättsmedicinsk och klinisk obduktion i några länder som vi bedömt vara av särskilt allmänt intresse. Framställningen tar sikte på de principiellt mest betydelsefulla frågorna. Den som är intresserad av lagstiftningens närmare utformning hänvisas till den mer detaljerade redogörelsen i bilaga A. Vi tar upp de båda formerna av obduktion i var sitt avsnitt. I den mån vi har upplysningar att ge om dödsorsaksutredning lämnar vi dem inom ramen för framställningen om rättsmedicinsk obduktion.

7.5.2 Rättsmedicinsk obduktion

I Danmark gäller lagen om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. (1990). I den ges regler bl.a. om dödsorsaksutredning. Enligt lagen skall läkare i syfte att fastställa dödsorsaken företa likbesiktning. Under vissa i lagen angivna omständigheter, skall han göra polisanmälan. Dessa torde kunna sammanfattas så, att anmälan skall göras, om det inte med säkerhet kan uteslutas att dödsfallet orsakats av brottslig gärning eller självmord eller orsakats av en olyckshändelse eller dödsfallet av andra skäl bedöms kunna vara av polisiärt intresse.

I de fall som kräver anmälan, skall enligt huvudregeln polisen föranstalta om rättsmedicinsk likbesiktning.

SOU 1992:16 141

Efter likbesiktningen skall läkaren utfärda dödsbevis. I vissa fall är likbesiktning inte tillfyllest. Då krävs rättsmedicinsk obduktion. Om sådan obduktion beslutar polisen. Rättsmedicinsk obduktion skall äga rum vid misstanke om att döden orsakats av brottslig gärning eller om dödsorsaken inte kunnat utredas med tillräcklig säkerhet vid likbesiktningen och polisiära skäl påkallar ytterligare rättsmedicinsk undersökning. Rättsmedi- cinsk obduktion skall också företas om dödssättet inte blivit klarlagt med tillräcklig säkerhet.

Den danska lagen öppnar vidare en möjlighet för justitierninistem att efter samråd med sundhedsstyrelsen förordna om rättsmedicinsk obduktion vid vissa slags dödsfall där ett allmänt intresse kräver att dödsorsaken undersöks särskilt.

Innan en rättsmedicinsk obduktion företas skall polisen, om det kan ske, underrätta den avlidnes anhöriga därom. Om de anhöriga motsätter sig obduktion skall polisen inom 24 timmar begära att domstol prövar obduktionsbeslutet. Den tappande parten kan få underrättens beslut överprövat i andra instans. Om det finns risk för att ändamålet med obduktionen annars förfaller, behöver domstolens beslut inte avvaktas.

De finländska bestämmelserna om klinisk och rättsmedicinsk obduktion finns i lagen om utredande av dödsorsak (1973). Enligt lagen skall dödsorsaken utredas rättsmedicinskt - förutom i fall då det finns tecken som tyder på att dödsfallet orsakats av brott, olyckshändelse eller liknande - då det inte är känt att döden orsakats av sjukdom eller då den avlidne inte behandlats av läkare under sin sista sjukdom eller då döden annars inträffat överraskande.

Om dödsorsaken inte kan fastställas vid yttre likbesiktning, skall polisen förordna om rättsmedicinsk obduktion. Sådan obduktion skall ibland företas även om dödsorsaken medicinskt sett blivit tillräckligt utredd, nämligen om den behövs av straff- eller försäkringsrättsliga skäl.

I Norge har med stöd av 228 & straffeprosessloven getts regler i 13 kap. åtalsinstruktionen om att sakkunnig likundersökning skall företas i en rad fall vid icke naturlig död. Till de nämnda bestämmelserna ansluter läkarlagen (1980), som innehåller föreskrifter om att en läkare som utfärdar dödsbevis skall göra anmälan till polisen när det finns grund att anta att någon har dött en icke naturlig död. Som onaturliga skall anmälas dödsfall som kan antas orsakade av dråp, självmord, olyckshändelse, olycksfall i arbetet eller yrkesskada, fel vid undersökning eller behandling av sjukdom eller skada, missbruk av narkotika eller okänd dödsorsak när döden har inträtt plötsligt eller oväntat.

Sakkunnig likundersökning bör enligt åtalsinstruktionen företas i form av obduktion när likbesiktning inte anses tillräcklig. En likundersökning får genomföras oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning men de anhöriga bör om möjligt ges tillfälle att yttra sig innan under— sökningen äger rum.

Enligt brittisk lagstiftning åligger det en särskild tjänsteman, coronem eller undersökningsdomaren, att vidta de åtgärder som behövs för att dödsorsaken skall kunna fastställas. Enligt Human Tissue Act (1961), som ger regler om de villkor under vilka delar av avlidnas kroppar får

142 SOU 1992: 16

användas för behandlingsändamål och i den medicinska forskningens och undervisningens tjänst, får en död kropp inte användas för de andra ändamål som lagen tillåter, innan undersökningsdomaren gett sitt tillstånd. Behov av rättsmedicinsk undersökning föreligger om det kan misstänkas att den avlidne mött en våldsam eller onaturlig död eller om dödsorsaken är okänd. Undersökningen kan ta sig formen av rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning.

I USA finns inte någon hela landet omfattande lagstiftning om obduktion av samma slag som mönsterlagen i fråga om transplantationsingrepp m.m. , Uniform Anatomical Gift Act (1968), utan varje delstat har sin egen lagstiftning. De grundläggande principerna är dock i stort sett desamma. Den följande framställningen bygger huvudsakligen på lagstiftningen i Connecticut. Där finns ett slags rättsläkare (medical examiner), som har till uppgift att närmare undersöka dödsfall som är oklara i den meningen att de kan misstänkas ha orsakats av brott, självmord, olycksfall eller liknande eller som annars inträffat plötsligt eller oväntat. Även fall där man misstänker att döden orsakats av sjukdom som kan utgöra allmän hälsofara hör till dem som rättsläkaren skall undersöka. Bland rättsläkarens befogenheter ingår att förordna om rättsmedicinsk obduktion. Om det föreligger misstanke om brott, får sådant beslut fattas också av åklagare.

Rättsmedicinsk obduktion får i princip företas oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning. Principen brukar motiveras med att staten har ett tvingande intresse av att bevara fred, sundhet och god ordning i samhället. Intresset att kunna klarlägga dödsfall som orsakats av t.ex. brottslig gärning eller som beror på något som kan äventyra andras hälsa, har sålunda ansetts väga över andra intressen. Liksom Danmark har man emellertid i USA för vissa fall öppnat en möjlighet till domstolspröv- ning när anhöriga motsätter sig obduktion, nämligen om det finns skäl att tro att en obduktion skulle stå i strid med den avlidnes religiösa upp- fattning. Initiativet till prövningen skall tas av den som påkallar obduktion.

Även i Australien finns coroner- eller undersökningsdomarämbetet. Det har emellertid under intryck av den amerikanska ordningen med medical examiner nyligen undergått vissa förändringar i förhållande till situationen i Storbritannien. I praktiken innebär dessa att formerna för undersöknings- domarens verksamhet blivit mindre domstolspräglade. Undersökningsdom- aren, som liksom tidigare är jurist, skall inte längre enbart hålla erforderli- ga förhör angående omständigheterna vid ett dödsfall utan också delta i den förberedande utredningen i aktivt samarbete med den medicinska sakkunskapen.

Coroners Act (1985) i delstaten Victoria ger en god bild av hur systemet fungerar. En undersökningdomares uppgifter angår sådana dödsfall som enligt lagen skall anmälas till honom. Anmälningspliktigt är varje dödsfall som framstår som oväntat, onaturligt eller framkallat av våld eller som direkt eller indirekt orsakats av en olyckshändelse eller skada. Härutöver har angetts dödsfall under vissa mer precist angivna omständig- heter, t.ex. att de inträffat under narkos eller i samband med att den avlidne varit föremål för något slag av tvångsingripande.

SOU 1992: 16 143

Så snart anmälan gjorts står den döda kroppen under undersöknings— domarens kontroll tills den lämnas ut för begravning. Det betyder t.ex. att organ från kroppen inte får användas för transplantation utan under- sökningsdomarens tillstånd.

I undersökningsdomarens befogenheter ingår att föranstalta om obduktion om han anser att det behövs för utredningen. I fråga om anmälningspliktiga dödsfall har vem som helst rätt att begära obduktion. Om undersökningsdomaren avslår en sådan begäran, har den som beslutet gått emot 48 timmar på sig att överklaga detta.

Även beslut att obduktion skall äga rum, får överklagas. I dessa fall är emellertid kretsen av taleberättigade inskränkt. Rätt att anföra besvär har endast den som i lagens mening var den avlidnes närmaste anhörige. Om en undersökningsdomare avslagit en anhörigs begäran att upphäva ett ob- duktionsbeslut, har den anhöriga möjlighet att inom 48 timmar överklaga till domstol. Innan fristen löpt ut får - i likhet med vad som gäller enligt den tidigare återgivna amerikanska författningen — undersökningsdomarens beslut gå i verkställighet, endast om vidare dröjsmål skulle kunna äventyra syftet med obduktionen.

En undersökningsdomare har också befogenhet att besluta om ex- humering, dvs. att stoftet efter en avliden som begravts skall grävas upp och tas om hand för något ändamål. Beslut om exhumering får överklagas under samma förutsättningar som beslut att obduktion skall ske. Ett beslut om exhumering får dock inte verkställas innan besvären prövats eller besvärsfristen löpt ut.

7.5 .3 Klinisk obduktion

Den danska lagen om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. gäller också i fråga om klinisk obduktion eller, med den danska terminologin, obduktion med läkarvetenskapli gt ändamål. En klinisk obduktion får enligt dansk rätt företas om den avlidne efter det att han fyllt 18 år skriftligen har lämnat sitt samtycke till åtgärden. Men obduktion får företas också i andra fall. Då förutsätts emellertid att varken den avlidne eller hans anhöriga kan antas ha haft något emot det och att det inte heller i övrigt finns några särskilda omständigheter som talar mot ett ingrepp.

Huvudregeln om klinisk obduktion i den norska lagen om trans- plantasjon, sykehusobduksjon och avgivelse av lik m.m. överensstämmer i fråga om samtyckesregleringen i allt väsentligt med den danska. Båda lagarna bygger alltså på principen om förmodat (presumerat) samtycke.

I såväl Danmark som Norge ger lagen de anhöriga en viss betänketid innan de måste ta ställning i obduktionsfrågan, i Danmark sex timmar och i Norge åtta.

I den norska lagen finns emellertid också en motsvarighet till den svenska obduktionslagens bestämmelse om obduktion oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning i vissa fall. I den norska lagen anges förutsättningen så, att obduktion oberoende av samtycke får företas om det av särskilda skäl är nödvändigt att utan dröjsmål få dödsorsaken klarlagd. I en tillämpningsföreskrift till lagen har uttalats att regeln tar

144 SOU 1992:16

sikte på undantagstillfällen, t.ex. fall där en obduktion kan bidra till att rädda andras liv. En utförligare redogörelse för innehållet i dessa tillämpningsföreskrifter lämnar vi i bilaga A.

De finländska bestämmelserna om medicinsk (klinisk) och rättsmedi— cinsk obduktion finns i lagen om utredande av dödsorsak (1973). Där föreskrivs att den läkare som har att fatta beslut om obduktion skall utverka samtycke av den avlidnes närmaste anhöriga eller annan närstående person. Om samtycke inte kan erhållas utan dröjsmål, kan obduktions- frågan avgöras av länsstyrelsen. Om det kan ske skall länsstyrelsen ge de anhöriga tillfälle att yttra sig. Bestämmelsen har tolkats så att länsstyrelsen inte får förordna om klinisk obduktion om det är känt att den avlidnes anhöriga är negativt inställda till obduktionen.

Sedan 1961 gäller i Storbritannien en lag, Human Tissue Act, som ger regler om de villkor under vilka delar av avlidnas kroppar får användas för behandlingsändamål och i den medicinska forskningens och under— visningens tjänst. Av lagen framgår att också kliniska obduktioner får genomföras med stöd av Human Tissue Act. Med sådana förstås i lagen obduktioner som görs i syfte att fastställa eller bekräfta dödsorsaken eller undersöka förekomsten eller arten av abnorma förhållanden. Klinisk obduktion följer i allt väsentligt lagens huvudregler. Det innebär, kort uttryckt, att tillstånd att genomföra en klinisk obduktion måste inhämtas hos den som lagligen har kroppen i sin besittning (om denna rättsfrgur, se närmare avsnittet om Storbritannien i bilaga A). Den laglige besittaren får ge det behövliga tillståndet om den avlidne uttryckligen begärt att obduktion skall äga rum eller om det saknas anledning tro att den avlidne eller hans närmaste anhöriga motsatte sig att obduktion kommer till stånd.

I fråga om förhållandena i USA har vi tidigare hänvisat till lagstift- ningen i Connecticut. Den lag vi redogjorde för såvitt gällde rättsme— dicinsk obduktion anger förutsättningama även för obduktion som görs för andra ändamål. En sådan obduktion får företas om någon som ombesörjer begravningen av den avlidne har gett tillstånd till det. Om man inte kan påträffa någon som har rätt att lämna tillstånd till obduktion, får emellertid obduktion ändå göras. Den får dock inte äga rum förrän tolv timmar förflutit efter dödsfallet. Regleringen kan sammanfattas så, att det är principen om presumerat samtycke som råder. I en del andra stater, t.ex. New Jersey, synes samtycke däremot vara en nödvändig förutsättning. Där är alltså presumtionen den motsatta.

I lagstiftningen om klinisk obduktion i USA knyts befogenheten att ge tillstånd till obduktion till skyldigheten att föranstalta om begravning. Detta synsätt ansluter till äldre common law-principer, enligt vilka det i första hand är den avlidnes anhöriga som förfogar över den döda kroppen. I vissa stater har dock modernare principer trängt igenom. I delstaten New York har t.ex. införts en regel som ger den enskilde själv möjlighet att under sin livstid skriftligen förordna att - såvitt inte rättsmedicinsk obduktion behövs - hans kropp efter döden inte får obduceras.

Också i Australien har varje delstat sin egen lagstiftning om klinisk obduktion. De olika delstatslagama ligger emellertid varandra nära såväl till uppbyggnad som till innehåll. Här skall lagen i förbundshuvudstaden

SOU 1992: 16 145

Canberra, Transplantation and Anatomy Act ( 1987), tas som exempel. Den lagen behandlar inte bara klinisk obduktion utan också transplantation, tagande av vävnad för forskningsändamål och användning av döda kroppar för anatomiska undersökningar. Samtyckesregleringen är densamma oavsett ändamålet med ingreppet. Lagen bygger i det hänseendet på principen att samtycke kan lämnas antingen av den avlidne själv under livstiden eller av hans anhöriga efter hans död. De anhöriga har, liksom i övriga anglosaxiska rättsordningar, getts bestämmanderätt i ordningen make, barn, föräldrar och syskon. Om uttryckligt samtycke av den avlidne saknas, får obduktion göras om varken den avlidne under sin livstid eller hans anhöriga därefter har motsatt sig det. Det är alltså principen om presumerat samtycke som gäller.

7.6 Allmänhetens och sjukvårdspersonalens inställning till obduktion

Vad människor har för uppfattning om nyttan och värdet av obduktioner är uppenbarligen av betydelse för hur obduktionsverksamheten bör vara reglerad. Allmänhetens inställning till obduktioner är emellertid inte tillnärmelsevis så väl kartlagd som dess attityder till organtransplantation. Idet följande skall resultaten av några undersökningar som rör människors förhållningssätt till obduktion redovisas översiktligt. Huvudvikten läggs på de enkätundersökningar som leg. psykologen, doktorn i medicinsk vetenskap Margareta Sanner har utfört på vårt uppdrag.

7.6.1 Margareta Sanners undersökningar

Liksom inför arbetet med betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har Margareta Sanner för vår räkning gjort vissa undersökningar som främst tar sikte på att klarlägga människors attityder till frågor som har att göra med döden och ingrepp i den döda kroppen. De nya undersökningarna har huvudsakligen gällt inställningen till obduktion, men hon har också tagit upp frågor om sådana kroppsliga ingrepp som transplantation och dissektion samt vissa andra åtgärder med kroppen, såsom begravning. Veterligen har i Sverige aldrig tidigare gjorts någon allmänhetsundersök- ning av detta slag. Inte heller finns i internationell vetenskaplig press någon sådan undersökning publicerad.

Genom att Margareta Sanner dessutom tagit upp transplantations— frågorna till förnyad undersökning har det blivit möjligt att studera skillnader i allmänhetens inställning till transplantation mellan de under— sökning som hon utförde åt oss är 1988 och som publicerats i SOU 1989:99 och den motsvarande enkätundersökning som hon nu gjort.

De undersökningar som genomförts under detta skede av utrednings- arbetet är av olika karaktär. Den första undersökningen utgjordes av en enkät riktad till ett slumpvist urval av i Sverige bosatta personer i åldern 18-75 år, indelade i tre åldersgrupper: 18-29 år, 30-59 år och 60-75 år.

146 SOU 1992: 16

Frågorna rörde sig på fyra områden: (1) bakgrundsfrågor angående ålder, kön, utbildning m.m.; (2) frågor om obduktion; (3) frågor om trans— plantation; (4) frågor kring livsåskådning och vissa andra omständigheter som kan vara av betydelse för människors inställning till obduktion, såsom attityd till blodgivning, dissektion och begravning. Svarsprocenten var 65 %. Även den andra undersökningen utgjordes av en enkät. Den var riktad till anhöriga till patienter som efter att ha varit intagna på ett svenskt regionsjukhus (tillika universitetssjukhus) avlidit där under tiden januari- maj 1989 och därefter obducerats. Enkäten gick ut till sammanlagt 179 personer. Av dessa svarade 156 personer (87 %). Enkäten bestod av 27 frågor. Efter några inledande bakgrundsfrågor som rörde släktskapsrelation till den avlidne, kön, ålder, nationalitet och utbildning, följde 22 frågor angående det yttre skeendet vid obduktion, t.ex. information före obduktionen om ingreppets innebörd och anledningen till att det skulle utföras, information efter obduktionen om resultatet av undersökningen och tillvägagångssättet när samtycke till obduktionen inhämtas. Enkäten innehöll också frågor om de anhörigas eventuella invändningar mot obduktion och om deras attityder till ingreppet. Den tredje enkäten rörde sjukvårdspersonals inställning till obduktion. Den enkäten var ställd till 307 AT—läkare (dvs. läkare under allmäntjänstgöring efter läkarexamen men före legitimation), 80 sjuksköterskor och 83 sjuksköterskeelever. Medelåldern var inom varje grupp något över 30 år. Förutom bakgrunds- frågor av samma slag som i de andra undersökningarna togs i enkäten upp frågor om deltagarnas personliga erfarenheter av obduktion, hur de ser på betydelsen av obduktionsverksamheten och deras uppfattning om det sätt på vilket ämnen som rör döden behandlas i utbildningen.

I det följande skall resultaten av dessa undersökningar beskrivas i huvuddrag. En fullständig redogörelse för undersökningsresultaten finns i en rapport, (SOU 1992:17) Den sista undersökningen - obduktionen i ett psykologiskt perspektiv, som publiceras i anslutning till detta betänkande.

Allmänhetsenkäten

Ungefär hälften av de tillfrågade i de båda äldre åldersgruppema svarade ja på frågan om de diskuterat dödsrelaterade spörsmål, som obduktion, organdonation, testamente och begravning, med sina anhöriga, medan andelen var lägre (ca 30 %) i den yngsta gruppen. Obduktion var den fråga som diskuterats minst: 18 % bland de yngsta och 28 resp. 23 % i de båda äldre grupperna.

En stor majoritet av de tillfrågade (ca 84 %) kunde för egen del tänka sig att bli obducerade. De yngsta var mest posititiva. I den äldsta gruppen fanns den största andelen negativa eller tveksamma. I fråga om de skäl för vilka obduktionen skulle få genomföras åberopades de motiv som angavs i enkäten i väsentligen samma ordning inom alla åldersgrupperna. Att döden orsakats av brott gavs i alla grupper högsta prioritet. Obduktion ansågs också vara angelägen när dödsorsaken var okänd eller osäker eller när dödsfallet orsakats av olyckshändelse. Även forskningsändamål tillmättes stor vikt. Forskningsintresset anfördes som skäl för obduktion av

SOU 1992: 16 147

omkring 50 % av de tillfrågade inom alla åldersgrupper. Många angav flera skäl för vilka de kunde tänka sig att undergå obduktion.

De allra flesta av dem som besvarade enkäten (ca 80 %) var villiga att också samtycka till att anhöriga obduceras. Även i detta fall fanns den största andelen positiva bland de yngre. De tillfrågade uttryckte emellertid större restriktivitet i detta fall än i fråga om egen obduktion när det gäller de omständigheter som kan göra en obduktion påkallad. Särskilt är att märka att forskningsintresset som motiv för obduktion inte hade någon genomslagskraft.

I de båda yngre åldersgruppema ansåg drygt hälften att varje människa under sin livstid borde ta ställning till om hon vill bli obducerad, medan 38 % av samtliga ansåg att den frågan borde få avgöras av de efter- levande. En minoritet (12-25 %) ansåg att läkare borde få bestämma.

Även om en stor majoritet var positiv till obduktion, var tanken på ett sådant mgrepp ändå för de flesta förenad med olustkänslor. Drygt 70 % av de tillfrågade i åldersintervallet upp till 60 år uttryckte någon form av olust. Inom den äldsta gruppen var motsvarande andel knappt 60 %. Inom den gruppen var å andra sidan andelen som inte besvarat frågan störst, 16 % jämfört med 5 % inorn var och en av de båda andra. Andelen tillfrågade som sagt sig inte känna någon olust varierade för de olika grupperna mellan 20 och 25 %. Den oftast angivna anledningen till olust hängde samman med tanken att obduktion innebär att kroppen skärs upp efter döden (ca 50 % bland de yngsta och mellan 30 och 40 % bland de äldre). Även rädslan att inte vara riktigt död när åtgärden vidtas åberopa- des ganska ofta. Andra källor till olust som nämndes var känslan att kroppen genom obduktionen behandlas respektlöst och farhågor att man genom att samtycka till obduktion för egen del kan vålla olust hos sina närstående.

De flesta av de tillfrågade (ca 60 %) var negativa till att överlämna sin döda kropp till anatomisk dissektion. Drygt 20 % ställde sig tveksamma till detta slags ingrepp. Av dem som var positiva till anatomisk dissektion (15-20 %) var nästan alla positiva till att också underkasta sig obduktion.

Undersökningen visade vidare att en stor del av den svenska be- folkningen har en positiv inställning till att donera egna organ (62 %). I fråga om donation av anhörigas organ var ca 40 % positiva. Andelen positivt inställda har dock i båda avseendena minskat i förhållande till resultaten av den undersökning Margareta Sanner genomförde år 1988. Minskningen varierar mellan 2 och 10 %.

Att vissa av de skillnader i inställning till obduktion som berörts ovan har samband med de tillfrågades ålder har redan framgått. Även könstill— hörighet har visat sig vara en betydelsefull bakgrundsfaktor. Kvinnor i åldersgruppen 60-75 år var sålunda mer negativa än andra både till egen obduktion och till obduktion av anhöriga. Här verkar alltså samtidigt en köns- och en åldersfaktor. Män är i större utsträckning än kvinnor beredda att ställa sig till förfogande för anatomisk dissektion. Undersökningen ger endast svagt belägg för att utbildningsnivån har något samband med

inställningen till obduktion.

148 SOU 1992:16

Undersökningen visar ett samband mellan religiös inställning och attitydema till olika slags åtgärder med den döda kroppen. Detta gäller i synnerhet inom den yngsta gruppen, där de som betecknat sig som religiösa oftare har en negativ inställning till bl.a. obduktion. För alla tre åldersgruppema har vidare noterats ett tydligt samband mellan religiositet och val av jordbegravning i stället för kremering.

Anhörigenka'ten

När det gäller förhållandena kring obduktionen var det 79 % av de tillfrågade som svarade ja på frågan om de kände till att deras avlidne anf'orvant hade obducerats; 17 % svarade nej. En något mindre andel, 75 % , sade sig också ha blivit informerad om den tilltänkta obduktionen, och 69 % förklarade att de blivit tillfrågade om de samtyckte till den. Av de tillfrågade hade sex personer enligt egen uppgift motsatt sig obduktion. Det alldeles övervägande antalet (96) uppgav att de tillfrågats av en läkare, medan en sjuksköterska hade ställt frågan i de återstående 15 fallen. Vanligen hade samtalet ägt rum på sjukhuset, men det förekom också att det förts på telefon. Flertalet (76) uppgav att de fått information om vad en obduktion innebär, medan 34 ansåg sig inte alls ha blivit informerade.

I fråga om de skäl för ingreppet som hade angetts nämndes oftast att obduktionen sagts vara behövlig av forskningsskäl eller för att dödsorsaken skulle kunna fastställas. Andra skäl som hade angetts var intresset att undersöka om den avlidne lidit av någon sjukdom som man inte tidigare känt till eller att kontrollera effekten av viss behandling. En förhållandevis stor del, 33 personer, var osäkra om eller kände inte alls till anledningen till obduktionen. Det var signifikant flera av dem som informerats av sjuksköterska än av läkare som sade sig inte känna till varför obduktionen företagits. Endast en av de sex som motsatt sig obduktion uppgav okänd dödsorsak som skäl för obduktionen.

Av de tillfrågade hade 25 känt obehag av varierande grad inför tanken på obduktionen.

Efter obduktionen hade 53 % blivit informerade om obduktionsresulta- ten. Informationen hade meddelats på olika sätt. Mer än hälften av de anhöriga hade själva tagit kontakt med sjukhuset. Vanligen hade upp- lysningarna överbringats vid telefonsamtal med den behandlande läkaren. Det förekom också att informationen inte bestod i annat än en kopia av dödsbeviset och obduktionsprotokollet. Anhöriga som var föräldrar till avlidna barn hade vanligen gjort ett personligt besök hos läkaren. Nöjda eller ganska nöjda med de upplysningar de fått var 74 anhöriga, medan 6 sade sig inte vara nöjda. Mest nöjda var mödrarna till minderåriga barn, och minst nöjda var vuxna barn till avlidna. Det alldeles övervägande antalet tillfrågade ansåg att det fanns goda eller åtminstone vissa skäl för obduktionen.

Det var 53 anhöriga som uppgav att de, åtminstone någorlunda, kände till den avlidnes inställning till obduktion och 60 som sade sig inte göra det. Makar och syskon uppgav sig oftare än andra närstående känna till vad den avlidne hade för uppfattning.

SOU 1992: 16 149

De som deltagit i undersökningen blev också tillfrågade om hur enligt deras mening omhändertagandet av de anhöriga i samband med ob- duktioner kunde förbättras. Närmare två tredjedelar (63 %) ansåg att de som anhöriga alltid borde få ta ställning till om en obduktion skulle företas eller ej, medan 26 % menade att de anhöriga åtminstone borde informeras om den tilltänkta obduktionen. Endast 3 % tyckte att familjen borde förskonas från sådana frågor. När det gällde tidpunkten för kontakterna med de anhöriga inför en ifrågasatt obduktion rådde något delade meningar. Det var 35 % som tyckte att obduktionsfrågan borde tas upp i direkt anslutning till dödsfallet, medan 39 % ansåg att en eller ett par dagar gärna kunde få gå innan frågan väcktes.

En överväldigande majoritet av de tillfrågade fann det väsentligt att efter obduktionen få information om dess resultat. De flesta föredrog in- formation i form av ett brev från den behandlande läkaren. Ganska många ville informeras i samband med ett personligt besök hos läkaren, och ungefär lika många föredrog en kopia av obduktionsprotokollet. Somliga ville i stället ha information av läkaren per telefon. Några menade att det kunde vara en fördel om informationen gavs i flera former. Bland dem som själva informerats vid personligt besök, särskilt mödrar till minder- åriga bam, var det en vanlig uppfattning att just detta var det lämpligaste informationssättet. Däremot var det ingen av dem som informerats enbart genom dödsbevis eller obduktionsprotokoll som ansåg att den formen för information var lämplig; de ville hellre ha besked per telefon eller brev. Missnöjda var också de som hade fått upplysningarna om obduktions- resultatet vid telefonsamtal; de skulle hellre ha velat få beskedet genom brev.

Sjukvårdspersonalens inställning

N yutbildade läkare, sjuksköterskor under vidareutbidlning och sjuksköter- skestuderande tycks över lag ha en positiv uppfattning om obduktionemas värde inom sjukvård och forskning. Flertalet av de tillfrågade hade deltagit i någon obduktion. Av läkarna hade 91 % deltagit i minst fem ob- duktioner; de som ingick i sjuksköterskegruppema hade vanligen deltagit en eller ett par gånger. Hela 20 % av sjuksköterskorna hade inte deltagit i någon obduktion.

De första obduktionema som de tillfrågade deltog i upplevde de i allmänhet som intressanta men känslomässigt olustiga. Majoriteten - och i särskilt hög grad sjuksköterskestuderandena - ansåg att kroppen behandlats respektfullt. Bland läkarna, som ju deltagit i flest obduktioner, var det en relativt vanlig uppfattning att sättet att behandla kroppen varierade från obduktion till obduktion. Få ansåg att kroppen generellt behandlades respektlöst.

När det gäller anhörigkontaktema ansåg majoriteten av de manliga läkarna att det inte var speciellt betungande att fråga om samtycke till obduktion; det sågs mer som ett tjänsteåliggande som måste utföras. Däremot tyckte flertalet kvinnliga läkare att uppgiften var så krävande att de helst ville avstå. Fler kvinnliga än manliga läkare uppgav också att de

150 SOU 1992: 16

aldrig frågat om samtycke till obduktion. Sjuksköterskornas uppfattning överensstämde i huvudsak med de kvinnliga läkarnas. Bland sjuksköter- skorna hade merparten aldrig ställts inför uppgiften att ta kontakt med anhöriga angående obduktionssamtycke.

En majoritet av de svarande antog att förfrågan om donation upplevdes som betungande av de anhöriga. Särskilt vanligt var detta bland dem som själva tyckte att det var svårt att ta upp frågan om obduktion med de anhöriga. Bland läkarna antog dock drygt en fjärdedel att det kändes positivt för de anhöriga att få diskutera dödsfallet närmare i samband med obduktionen.

Ca 60 % av hela undersökningsgruppen kunde tänka sig att själva bli obducerade, medan 20 % var tveksamma och 20 % direkt negativa. De manliga läkarna var oftare positiva och de kvinnliga oftare negativa än de övriga. Det finns ett samband mellan de tillfrågades upplevelse av de första obduktionema och deras inställning till egen obduktion; de som erfor att kroppen vid obduktionen behandlades respektlöst eller kände stark olust var oftare än de övriga negativa till att själva obduceras. Likaså var de som deltagit i flera obduktioner oftare positiva än de som varit med bara en gång eller inte alls.

Vad angår bearbetning av upplevelser med anknytning till döden ansåg majoriteten att de inte i tillräcklig omfattning hade fått möjlighet till detta inom utbildningens ram. Särskilt bland läkarna var det åtskilliga som t.ex. aldrig hade talat med någon äldre kollega om sådana ämnen. N öjdast med utbildningen när det gäller dels omfattningen av sådana inslag som rör död, sorg och kris, dels möjligheterna att få diskutera upplevelserna efter den första obduktionen var de sjuksköterskestuderande. En slutsats som kan dras är att många bland vårdpersonalen behöver ytterligare bearbeta sina upplevelser kring obduktion och dödsrelaterade erfarenheter i allmänhet.

Mäns och kvinnors reaktionsmönster skiljer sig åt i flera avseenden. Skillnaderna skär igenom yrkeskategoriema så, att de kvinnliga läkarnas reaktioner ligger närmare sköterskegruppemas än de manliga läkarnas. Även om kvinnorna värderade obduktioner lika högt som männen, tycktes de uppleva obduktionema som mer frånstötande och därmed ha ett mer ambivalent förhållningssätt. De är mindre benägna än männen att själva tänka sig att bli obducerade, och de anser oftare att kroppen behandlas respektlöst vid obduktionema. Vidare tycker de att det känns svårt att fråga anhöriga om samtycke, och de föreställer sig också att frågesituatio- nen upplevs som tyngande av de anhöriga. De menar också oftare än männen att utbildningen inte har räckt till när det gäller behandlingen av dödsrelaterade ämnen. Detta könsmönster kan bero både på konstitutionella olikheter och på sociokulturella faktorer.

För läkarnas del föreligger inga skillnader i uppfattningar beroende på studieort. Detta är emellertid fallet för sjuksköterskegruppema. De sjuksköterskor som utbildas i Uppsala har en generellt mer positiv inställning till och erfarenhet av obduktioner och angränsande ämnen än de som utbildas i Stockholm.

SOU 1992:16 151

7.6.2 Andra undersökningar

I detta sammanhang kan vi också redovisa erfarenheterna från en utländsk undersökning. Studien gjordes i USA år 1983 bland anhöriga till 312 patienter som avlidit på ett universitetssjukhusi San Francisco, Californi- en. Av patienterna hade 138 obducerats, medan återstoden, 174, inte hade gjort det. Av anhöriga till patienter ur den senare gruppen hade 55 % vägrat ge tillstånd till obduktion. 45 % hade inte tillfrågats.

Av de anhöriga till de obducerade patienterna hade 45 % besvarat enkäten. Svarsfrekvensen bland de anhöriga till icke obducerade patienter var 23 %.

Inom båda grupperna ansåg en betydande majoritet (störst bland anhöriga till obducerade patienter) att obduktion allmänt sett var en nyttig verksamhet (91 resp. 83 %). Ombedda att ange de vanligaste skälen till att obduktion görs nämnde de anhöriga till de patienter som obducerats att en obduktion kan främja den medicinska vetenskapen (76 %), att den kan undanröja osäkerhet om dödsorsaken (53 %), att den behandlande läkaren rekommenderat obduktion (50 %) eller att efterlevande anhöriga önskat det (35 %). Att obduktion överensstämt med den avlidnes önskemål angavs mera sällan som motivering (11 %). Av de anhöriga till dem som inte ob- ducerats angav över hälften osäkerhet om dödsorsaken som ett skäl för att man kan vilja få obduktion till stånd.

68 % av de anhöriga till de patienter som obducerats sade sig för egen del ha haft nytta av obduktionen. Ombedda att närmare precisera vari de positiva effekterna bestått nämnde de känslan att ha främjat vetenskapen (74 %), det trösterika i att ha fått besked om dödsorsaken (41 %) och för- vissningen att patienten fått all tänkbar vård (34 %) som de viktigaste omständigheterna. Annat som nämndes var att obduktionen hade löst en försäkringsfråga (3 %) och att man med dess hjälp hade kunnat påvisa en smittsam sjukdom (5 %) eller vissa genetiska faktorer (10 %).

Deltagarna i undersökningen blev också tillfrågade om vad som kunde föranleda människor att inte medge obduktion. Bland tänkbara skäl nämndes (siffrorna för anhöriga till obducerade patienter först), att den döda kroppen kan bli vanställd (26 %; 44 %), att de känner psykisk press inför beslutet (14 %; 59 %), att det kan finnas familjemedlemmar som inte vill ge tillstånd (10 %; 69 %), att den avlidne kan ha motsatt sig obduktion (7 %; 59 %), att de inte fått tillräcklig information om skälen till obduktion (10 %; 41 %), att kostnaderna är höga (7 %; 33 %), att det finns religiösa skäl att vägra (5 %; 21 %) och att begravningen kan bli fördröjd (5 %; 21 %). Ytterligare andra skäl för att inte tillåta obduktion anfördes av 7 resp. 15 % av de tillfrågade.

En av dem som vägrat att ge tillstånd till en obduktion (fadern till ett avlidet barn) förklarade att hans beslut hade vilat uteslutande på känslo- mässiga överväganden och lät förstå att beslutet hade kunnat bli an— norlunda om han hade varit bättre underrättad om fördelarna med obduktion.

Flertalet av dem som deltog i undersökningen hade - oberoende av om de ingick i gruppen anhöriga till obducerade patienter eller i den andra

152 SOU 1992:16

gruppen - uppfattningen att den som tagit kontakt med dem i obduktions- frågan tog hänsyn till deras känslomässiga belägenhet (90 %; 75 %). I fråga om båda grupperna gällde att det i något mindre än hälften av fallen var den behandlande läkaren och i drygt en fjärdedel någon från sjukhus- administrationen som var kontaktperson. Annan sjukvårdspersonal (sjuksköterskor, socialarbetare) hade svarat för kontakten i 25 % av de fall där tillstånd till obduktion hade lämnats men bara i 9 % av de fall där sådant tillstånd vägrats. I gengäld kunde 18 % av de anhöriga ur den senare kategorin inte säkert säga vem som tagit upp obduktionsfrågan med dem.

Undersökningen visar också att anhöriga till avlidna som obducerats är intresserade av att få besked om hur obduktionen utfallit. I 37 % av de fall som enkäten omfattar hade de getts tillfälle att diskutera obduktions- resultaten med den behandlande läkaren och i 46 % hade de fått ta del av obduktionsprotokollet. Men inte mindre än 27 % hade inte fått veta något alls om obduktionen, vare sig muntligen eller skriftligen. Det framgick emellertid att 64 % av dem som inte fått diskutera resultatet av ob— duktionen med läkaren hade velat göra det. På motsvarande sätt var det 71 % som var missnöjda med att inte ha fått obduktionsprotokollet.

I Margareta Sanners rapport (SOU 1992:17) redovisas resultaten av några ytterligare utländska undersökningar.

7.7 Svenska Läkaresällskapets etiska riktlinjer

Den 14 november 1988 antog Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik etiska riktlinjer för ställningstagande till och genomförande av obduktioner.

Efter att ha redogjort för de rättsregler som styr obduktionsverksam- heten och de personkategorier och intressen som berörs av denna angav delegationen fem principer eller huvudintressen som skall balanseras mot varandra när man tar ställning till om och i vilken utsträckning ob- duktioner bör genomföras, nämligen rättssäkerheten, integritetsintresset, självbestämmandeprincipen, hänsynen till den avlidnes anhöriga och nytto- eller kunskapsprincipen.

Enligt delegationen råder det allmän enlighet om att obduktion får göras, oberoende av andra hänsyn, när syftet är att utröna om döden har berott på brottslig handling eller annan onaturlig orsak. Rättsmedicinska obduktioner har därmed högsta prioritet och rättssäkerhetsprincipen tar över övriga principer.

I fråga om integritetsintresset har delegationen med hänvisning till den betydelse detta tillmätts i regeringsformen och ramlagama för hälso- och sjukvård, socialtjänst och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda funnit det rimligt att respekten för den personliga integriteten får prägla även obduktioner och annan hantering av den döda kroppen. Ett jämställande av obduktion med klinisk undersökning under livet får enligt delegationen följande konsekvenser:

SOU 1992: 16 153

Obduktionen skall göras på bestämda medicinska indikationer. Medicinska kontraindikationer bortfaller av naturliga skäl, medan däremot andra kontraindikationer kan föreligga.

Obduktionen skall göras med samma respekt för kroppen som varje annan undersökning. Det innebär krav på värdigt upprättande, pro- fessionellt utförande och återställande av kroppen i ett skick som inte är anstötligt för anhöriga.

Organ eller vävnadsdelar får inte avlägsnas utan stöd av lagstiftning. Obduktionens resultat skall redovisas i former som tillfredsställer krav från anhöriga, sjukvården och forskarsamhället.

Oberoende av hur samtyckesreglema vid obduktion utformas, skall sålunda enligt delegationens mening den döda kroppens integritet, i de fall obduktionen kommer till stånd, respekteras i överensstämmelse med gängse religiösa och kulturella värderingar.

Delegationen framhåller att även självbestämmandeprincipen intar en nyckelroll i ramlagamas portalparagrafer. I hälso— och sjukvårdslagen är stadgat att vården och behandlingen så långt möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. En patient har rätt att avböja en undersökning eller behandling. Bestämmelserna är utformade med tanke på förhållanden under livet och gäller inte automatiskt förhållanden efter döden. Enligt delegationen förefaller det dock rimligt att självbestämman- det får omfatta även frågan om man vill bli obducerad eller inte (liksom det bör omfatta om man vill donera sina organ eller inte).

Delegationen pekar på att det är ovanligt att någon under livet har tagit ställning för eller emot obduktion av sig själv. I hälso- och sjukvårdslagen är föreskrivet att upplysningar rörande en patients hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds skall ges till en nära anhörig, om de inte kan lämnas till patienten själv. Anhöriga har däremot inte rätt att avböja en undersökning eller behandling av patienten. Det är emellertid i överensstämmelse med god sjukvård att söka förståelse hos anhöriga för de åtgärder man anser bör vidtagas. Delegationen anser att detsamma bör gälla såväl undersökningar och behandlingar under livet som obduktion. Enligt delegationen leder den ståndpunkten till att nära anhöriga också bör tillfrågas, huruvida den döde under livet givit uttryck för sin inställning till obduktion.

Nyttoaspekten kommer enligt delegationen på det sättet till synes att en obduktion för den läkare som haft ansvar för diagnostik och behandling under patientens livstid liksom för vårdyrkesstuderande innebär att kunskapen och erfarenheten ökar. Detta bidrar till att öka vårdens kvalitet, vilket kommer andra patienter till del. Delegationen betonar att systematis- ka obduktioner i forskningssyfte ökar kunskapen om sjukdomars ut- bredning och orsaker, vilket lägger grunden för effektiv prevention.

När det gäller sammanvägningen av de redovisade principerna, utgår delegationen från att prioriteringen av rättssäkerhetsprincipen är okontro- versiell. När sålunda obduktion är nödvändig för fastställande av orsaken till onaturlig död, skall rättsmedicinsk obduktion göras oberoende av andra hänsyn. Likaså är det enligt delegationen ett anisligt etiskt krav att integritetsprincipen skall prägla genomförandet av samtliga obduktioner, rättsmedicinska såväl som kliniska. Delegationen anser det vidare rimligt

154 SOU 1992: 16

att betrakta obduktion som en sista klinisk undersökning som i egenskap härav bör styras av självbestämmandeprincipen. Om den döde sålunda har uttryckt önskan att bli obducerad, skall obduktion i möjligaste mån komma till stånd. Om den döde har uttalat sig emot obduktion, skall den inte äga rum, även om den kunnat vara önskvärd ur nyttosynpunkt.

Om den döde är underårig eller omyndig, synes det delegationen rimligt att föräldrar eller förmyndare övertar bestämmandet och avgör, om obduktion skall äga rum. Om dessa skulle ha en negativ inställning och det finns starka medicinska skäl för obduktion, bör man genom upplysning och förklaring av motiven försöka få föräldrars eller förmyndares medgivande att göra åtminstone en begränsad obduktion.

Om den dödes rättskapacitet vid tiden för uttalandet i obduktionsfrågan kan ifrågasättas, får enligt delegationen självbestämmandet anses vara satt ur spel och andra hänsyn avgöra, om obduktion skall göras eller inte.

Den vanligaste situationen är otvivelaktigt att den döde inte uttryckt någon mening i obduktionsfrågan och att rättsmedicinska indikationer inte föreligger. I dessa fall leder enligt delegationens mening nyttoprincipen till att obduktion bör vara en regelmässig åtgärd. Över huvud taget bör obduktioner avdramatiseras så att de betraktas som en naturlig del av det medicinska handlandet. Förståelse bör skapas i befolkningen för att det tillhör sjukvårdens ansvar att ställa korrekt diagnos på sjukdomar och att fastställa dödsorsak och att detta i regel kräver obduktion. Undantag från regeln kan göras, när den kliniska undersökningen givit en tillräckligt klar bild av sjukdomen och dödsorsaken eller när obduktionen inte ingår i ett forskningsprojekt. Varje obduktion som inte görs på rättsmedicinsk indikation skall enligt delegationen ha en klar klinisk frågeställning eller vara led i ett forskningsprojekt.

Delegationen anser att nära anhöriga skall visas hänsyn genom att tillfrågas om den döde uttryckt någon egen vilja i obduktionsfrågan. Det ligger i sakens natur att det kan vara vanskligt att avgöra, om anhöriga speglar den dödes vilja eller om de ger uttryck för sin egen mening som de utgår från att den döde delat. Enligt delegationen torde det dock få ingå i hänsynen till anhöriga att ge dem "the benefit of the doubt" och inte utan starka skäl gå emot den åsikt de uttrycker.

Delegationen betonar också att anhöriga skall informeras om varför obduktion behöver göras och i former som underlättar deras sorgarbete ges besked om resultatet av obduktionen. Erfarenheten visar att en god kontakt med anhöriga under sjukdomstiden i hälso— och sjukvårdslagens anda gör att samtal om obduktion kommer in i sitt naturliga sammanhang som inte ger upphov till tillspetsade och uppslitande diskussioner. Det är enligt delegationen önskvärt att samtal rörande obduktion förs av läkare som de anhöriga tidigare haft kontakt med och inte av den jourhavande läkare som konstaterat dödsfallet. Tidspressen är sällan större än att det är möjligt att vänta på den mest förtrogne läkaren.

De ståndpunkter delegationen gett uttryck för kan sammanfattas så, att ledande principer vid ställningstagande till obduktion på rättsmedicinsk grund bör vara rättssäkerhet och vid klinisk obduktion självbestämmande. Genomförande av samtliga obduktioner bör präglas av respekt för den

SOU 1992: 16 155

dödes integritet. När den avlidne inte uttryckt någon mening i obduktions— frågan, bör enligt delegationen nytto(kunskaps)principen prioriteras. Hänsyn till anhöriga visas genom att man fortlöpande ger dem upp- lysningar om patientens hälsotillstånd och behandlingsmöjligheter, frågar dem om den dödes uppfattning samt på ett sätt som gagnar sorgarbetet informerar dem om både skälen till obduktion och resultatet av denna.

7.8 KRK-utredningen

I betänkandet (Ds S 1986:3) Samordning av det rättsmedicinska, rättske- miska och kriminaltekniska undersökningsväsendet behandlade den s.k. RRK-utredningeni första hand det rättsmedicinska undersökningsväsendets organisation. Utredningen, som undersökt och belyst ekonomiska och andra förutsättningar för att föra över huvudmannaskapet till sjukvårdshu- vudmännen, diskuterade också vissa frågor som rörde verksamheten vid Statens rättskemiska laboratorium och Statens kriminaltekniska laborato— rium. Bl.a. övervägde utredningen om verksamheten vid rättsläkarstatio- nema borde samordnas organisatoriskt med verksamheten vid laboratorier- na. En utgångspunkt för utredningen var att inom ramen för bl.a. de krav som rättssäkerheten ställer föreslå lösningar i syfte att uppnå en så resurssnål organisation som möjligt.

I fråga om den rättsmedicinska verksamheten var utredningens strävan att - med vederbörligt beaktande av rättssäkerhetens krav - försöka begränsa antalet rättsmedicinska undersökningar. Ett skäl till detta var att enligt utredningens mening alltför många dödsfall kommit att undersökas rättsmedicinskt därför att de med orätt hänförts till sådana med okänd dödsorsak. Ett annat var att respekten för den avlidne och hänsynen till hans anhöriga, liksom ekonomiska skäl, talar för det. Den önskvärda minskningen kunde enligt utredningen åstadkommas dels genom att behandlande läkare gavs möjlighet att i större utsträckning än för närvarande utfärda dödsbevis, dels genom att förutsättningama för att rättsmedicinsk undersökning skulle få företas preciserades i en författning.

Det förslag till författning som utredningen lade fram har formen av en förordning om rättsmedicinsk verksamhet vid statens rättsläkarstationer m.m. Förordningen skulle avse såväl verksamhetens organisation som de materiella förutsättningama för att rättsmedicinska undersökningar skall få företas. I det senare avseendet innehåller förslaget till förordning bl.a. följande i fråga om undersökning av avliden.

5 & Rättsmedicinsk undersökning av en avliden person får företas om ett dödsfall antas ha samband 1. med milj o- och hälsofarliga förhållanden eller olycka på arbetsplats; 2. med Sj älvmord, drunkning g, skottskada, brännskada, inverkan av elektricitet, förgiftning eller liknande omständig het däri inbegripet" aven akuta eller kliniskt oklara dödsfall hos missbrukare av alkohol eller andra berusningsmedel, läkemedel eller narkotika;

156 SOU 1992:16

3. med ett ärende som avses i förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador som inträffat i hälso- och sjukvården;

4. med misstanke om ett brott; 5 . med en trafikolycka eller annan olyckshändelse; eller om ett dödsfall avser

6. s ädbarn som plötsligt avlider oväntat utanför sjukvårdsinrättning (s.k. p ötsli oväntad spädbarnsdöd);

7. okän dödsorsak sedan utredning visat att dödsorsaken inte kan klarläg as på annat sätt;

8. o ar identitet hos den avlidne.

6 & Beslut om rättsmedicinsk undersökning enli t 5 & fattas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndigået. Då beslut meddelas skall anges vilken undersökningsform som undersökningen skall avse.

Närmare föreskrifter om undersökningsform samt protokoll och utlåtande över undersökningen meddelas av socialstyrelsen.

9 & Mot beslut om rättsmedicinsk undersökning får talan inte föras, om inte annat följer av regler i rättegångsbalken.

Utredningens förslag har varit föremål för remissbehandling. Tonvikten i remissyttrandena ligger, liksom i betänkandet, på de organisatoriska frågorna. När det gäller inriktningen av den rättsmedicinska verksamheten välkomnade flera remissinstanser utredningens försök till renodling. Statskontoret uttalade t.ex. att det rättsmedicinska undersökningsväsendet inte kan dimensioneras efter behovet att ställa rätt diagnos vid sådana dödsfall utanför sjukhus där misstanke om brott saknas och där kriterier också i övrigt saknas för rättsmedicinsk undersökning. Men andra var skeptiska till utredningens utgångspunkter och ansåg att utredningens över- väganden och förslag präglades av en opåkallat negativ inställning till obduktionsverksamheten. De betonade i stället dennas stora betydelse, inte bara från rättssäkerhetssynpunkt utan också med hänsyn till kontrollen av bl.a. diagnostiska och terapeutiska åtgärder inom sjukvården. Många av dessa remissinstanser bestred också att det skulle finnas skäl att av hänsyn till anhöriga vara restriktiv med obduktioner. Tvärtom angav många av dem som yttrade sig, t.ex. rättsmedicinska institutionen vid Karolinska institutet samt medicinska fakulteterna vid Lunds universitet och Umeå universitet, som en allmän erfarenhet bland rättsläkama att anhöriga till personer som avlidit utan att dödsorsaken omedelbart kunde klarläggas gärna ville att den avlidne obducerades.

Självbestämmandeprincipens betydelse diskuterades inte i remissyttran- dena. En remissinstans, medicinska fakulteten i Umeå, tog upp in- tegritetsaspekten. Fakulteten betraktade det som en egendomlig tanke att den dödes integritet på något sätt skulle störas av att obduktion genomförs.

Endast ett fåtal remissinstanser intresserade sig närmare för utred- ningens förslag till reglering av de rättsmedicinska obduktionema. De som berörde frågan tillstyrkte att förutsättningama för rättsmedicinsk obduktion författningsregleras. Utredningens förslag att bestämmelserna om när rättsmedicinsk undersökning skall äga rum skulle fogas in i en föreslagen ny förordning om rättsmedicinsk verksamhet vid statens rättsläkarstationer m.m. kritiserades. JK och hovrätten för Västra Sverige ansåg sålunda att

SOU 1992:16 157

det från systematisk synpunkt vore lämpligare om de nya bestämmelser om rättsmedicinsk undersökning som riktar sig till de rättsvårdande myndig- heter som skall besluta om sådan undersökning förs över till en ny särskild författning. Några ifrågasatte också om inte reglerna om rättsmedicinsk obduktion borde ges formen av lag. Stockholms tingsrätt hänvisade i det sammanhanget till bestämmelsen i 8 kap. 3 & regeringsformen, enligt vilken föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och det allmänna, som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden, skall meddelas genom lag.

I fråga om det materiella innehållet i de föreslagna reglerna (5 5) var flera remissinstanser, däribland rikspolisstyrelsen, angelägna att betona vikten av att rättssäkerheten kan upprätthållas, även med de nya reglerna. Dilemmat formulerades av några så, att ekonomiska hänsyn inte får leda till att rättssäkerhetens krav eftersätts.

Flertalet av dem som yttrade sig i frågan godtog i huvudsak utred- ningens förslag till reglering av förutsättningama för rättsmedicinsk undersökning. Somliga ansåg emellertid att förutsättningama var för snävt angivna. JK förordade att uppräkningen i 5 & kompletterades med en allmän punkt som ger möjlighet att företa undersökning också i de fall då ett dödsfall antas ha samband med andra omständigheter av liknande art som de uppräknade. Riksåklagaren anförde liknande synpunkter. En annan vanlig invändning (regionåklagaren i Västerås, polismyndigheteni Umeå, rättsmedicinska institutionen vid Karolinska institutet, medicinska fakulteten vid Umeå universitet, socialstyrelsen) var att bestämmelserna i 5 5 inte borde vara fakultativa (undersökning får ske) utan obligatoriska (undersökning skall ske). Socialstyrelsen uttryckte saken så, att en allmän författning om rättsmedicinsk undersökning bör ange när en sådan under- sökning skall företas, medan det bör framgå av socialstyrelsens föreskrifter när undersökningen får göras. Umeå universitet var också i övrigt kritisk i fråga om den närmare utformningen av paragrafen. Det framhölls särskilt att paragrafen innefattar alternativ som varken är heltäckande eller ömsesidigt utesluter varandra. Vidare anmärktes att utredningen på ett olyckligt sätt blandade samman dödssätt med dödsorsaker och vållandebe- dömningar.

Utredningens förslag om införande av en ytterligare undersökningsform, likbesiktning, avstyrktes av flertalet remissinstanser. Många ansåg att en så enkel undersökningsform inte förtjänade att betecknas rättsmedicinsk. Enbart yttre undersökning utan kliniska uppgifter eller obduktion kan enligt deras mening inte besvara de rättsliga och medicinska frågeställningama på ett tillfredsställande sätt.

KRK-utredningens förslag i fråga om de materiella förutsättningama för rättsmedicinsk obduktion har inte lett till lagstiftning.

få" åäbé'r'tiéä

amma giäsaåm ra WW ”lill will ishall 'ilila'i %&

' ' %wähwbmmm rar; altrlamiilrultrmcersmi » m radiata-wunmmrmwnä nam mimmi. ra

'- Wl. ! ti! pimp u sin minuterna + ' "_”? l mit miiähriånnaw * MW wmmcåm

Han aluiwö i alla bambara 1671 abraham ullig

lam im liian-tim ”Hmmm-h: ut!» ;;?!qu inlåst.—lääänge” ” " l..-ä'?” *” ** t......iiäiiäääimm ”mm” M...; _. Hämnarna... .. ,,.g""”f”i""w"”m” ..... %& tta iii! www WEW shaman. aa imam—'i... mmm mmm Järla-reign lli! gala-iii! annarrr'iij Wink 15! m magmatisk—rä! in bin.-äkni: gm agnarna gum hmmm-tra M WWHMMM www ”&%%an WMWMMcMMmHQHrm Mmmm ' __ ' ,uwmm m.m .mmwamwnnmmh Mmmm mm;...m mamman am m'a mwmmwmw &»in ars. mm erw & .re MWWMWIW] imam wwwmmwotm mm.-mum mmmwmwatmmdh M WWMEM w mb NME utan Wai MM M'WHW—m lil WMMVqumenmö Mmm Wim-amma M _ mm...: mm! mi.;rmku (skulle; ut _vid Lunds MMV—CAMRI W WWMMWWQWW'M |!!th mimi-W WWW ”iw uirii Martini!!!” tom ha W- Mimawmw Marianerna—husrum man mma-kni rune—tarmarna. WMMi W tdi. Hama-cu: ! Minimera. halft-lf. nr.. .: Lier ämm—Milium in mun-imam =— _| — -- .

Ein-tm nu hur MW ummw annan.-Etrziantilireuiaagr- , ri ,; 'rameli'ui ahahuiliontrm Do 'Tm

Mimic I'n' I...... minimum": fiir—.H. iirmnganuihr-rärimniicinrk . ni.-jukmm Matning:-igjen. Hu: *..mjvnn- förslag att basämnen—ma var nu dammarna ande.-triumf st.-.it it:... rum tull. urarta i en förr-Hum ay- mr.—.men. nu: rätt—mur msk varit.- mim "51192me namnrymden...- m.m. kfit'rmnddz. "(inch [:wriwtrrn för västra å-mlgemaug sålunda att

SOU 1992: 16 159

8 Överväganden och förslag angående obdukdon

8. 1 Uppdraget

I våra ursprungliga direktiv har vi fått i uppdrag bl.a. att överväga sam— tyckesreglema vid klinisk obduktion med inriktning på att dessa regler såvitt möjligt skall stämma överens med reglerna om samtycke vid organdonation. Genom tilläggsdirektiv har uppdraget, när det gäller obduktionsfrågoma, kompletterats i två hänseenden. Dels har vi ålagts att redovisa utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis. Bak- grunden till uppdraget i denna del är bl.a. de riksdagsuttalanden som tidigare redovisats (avsnitt 7.4). Dels skall vi göra en översyn av författningsregleringen i fråga om rättsmedicinska undersökningar av avlidna. En viktig uppgift i det sammanhanget är att ange under vilka förutsättningar rättsmedicinsk obduktion bör ske. Det framhålls i tilläggsdirektiven också som angeläget att gränsdragningen mellan rättsmedicinsk och annan obduktion klargörs. Genom regeringsbeslut den 24 januari 1991 har vi slutligen fått att överväga behovet av en uttrycklig regel i allmänna läkarinstruktionen orn skyldighet för läkare att företa dödsorsaksutredning.

8.2 Behovet av en definition

Begreppet obduktion är inte närmare definierat i någon författning. Detta är enligt vår mening otillfredsställande. En definition är önskvärd av flera skäl, inte minst för att man skall kunna precisera gränsen gentemot vissa andra åtgärder som innefattar ingrepp i en avliden människas kropp och klargöra vad som omfattas av ett inte närmare specificerat samtycke till en obduktion. Av definitionen bör till en början framgå vad slags rent faktiska åtgärder som ingår i en obduktion.

Hur en obduktion går till, har vi beskrivit utförligti avsnitt 7.1.3. Det kan givetvis inte komma i fråga att i en författningstexti detalj beskriva tillvägagångssättet vid en obduktion. Man måste nöja sig med att ange det väsentligaste. Enligt vår mening är det tillräckligt att av lagen framgår att obduktion innebär att kroppen efter en avliden person öppnas och under- kastas en inre undersökning. Med den formuleringen träffar man det som är centralt för både klinisk och rättsmedicinsk obduktion. För tydlighets skull bör därutöver uttryckligen framgå att en obduktion också kan

160 SOU 1992: 16

innefatta att biologiskt material tas ut för undersökning om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses.

Av definitionen bör vidare framgå för vilka ändamål en obduktion får företas. Denna fråga återkommer vi till beträffande varje obduktionsform för sig (avsnitt 8.6 resp. 8.7). Här skall vi inskränka oss till att säga att klinisk obduktion görs för medicinska ändamål och att rättsmedicinsk obduktion väsentligen utförs i syfte att utreda dödsfall som är av betydelse för något viktigt rättsligt ändamål.

I samband med obduktion vidtas ibland en del andra ingrepp som inte ingår i obduktionen. Var gränsen går mellan obduktionen och de andra ingreppen bestäms av ändamålet med åtgärderna. Gränsdragningen bereder normalt inte några större svårigheter. Om det under tiden en obduktion pågår tas vävnad för t.ex. läkemedelsframtällning, kan det inte råda tvivel om att detta är en åtgärd som faller utom ramen för obduktionen och att frågan om dess tillåtlighet måste prövas enligt andra regler än de som gäller för obduktionen. På motsvarande sätt är det sällan något tvivel om vilka åtgärder som är motiverade av ett rättsmedicinskt ändamål och vilka samtidigt vidtagna ingrepp som tjänar andra syften. Frågan ställs på sin spets egentligen först när det blir tal om att skilja forskningsinslaget i en klinisk obduktion från annan forskning som bedrivs med användning av vävnad som tas vid obduktionen.

Obduktioner kan som vi beskrivit i avsnitt 7.1.3, oberoende av för vilket ändamål de företas, utföras med varierande ambitionsnivå och innefatta undersökningar av alla organ i kroppen med morfologiska (makroskopiska och mikroskopiska), mikrobiologiska, molekylärbiologiska och andra biokemiska metoder. Metodiken har här utvecklats till en allt större förfining. Vid klinisk obduktion kan undersökningar utföras av olika kategorier av patologer men också av annan biomedicinsk expertis. Diagnostiken förutsätter som regel att vävnader tas från den avlidnes kropp för olika specialundersökningar. Detta sker med syfte att man skall få kunskaper om organsystemens och cellernas tillstånd hos just den individ som obduceras. Utvecklingen av t.ex. frystekniken har också inneburit att vävnad tagen vid en obduktion kan sparas för undersökning med en i framtiden tillgänglig teknik.

Resultaten av obduktioneri syfte att klarlägga förhållanden i ett enskilt fall kan sekundärt utnyttjas för forskning i syfte att vinna kunskap om olika sjukdomsprocesser. Tagande av vävnad i samband med obduktion kan emellertid även ske i det primära syftet att man skall få generell kunskap om orsaker och behandlingsmetoder vid vissa sjukdomar. Det kan t.ex. vara fråga om att undersöka delar av organ som kontrollmaterial vid undersökningar av vissa sjukdomar.

Denna distinktion mellan tagande av vävnad för obduktionsändmål och för annat forskningsändamål har betydelse särskilt när det gäller frågan vad som skall omfattas av ett samtycke till klinisk obduktion. I avsnittet om klinisk obduktion (8.7) kommer vi att belysa den frågeställningen ytterligare.

SOU 1992: 16 161

8.3 Etiska aspekter på obduktion

I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi diskuterat de etiska problem som uppkommer i samband med organdonation. Våra där lämnade förslag utgör enligt vår mening en rimlig awägning mellan olika intressen för att tillgodose de etiska krav som måste ställas. En fråga som nu uppkommer är om och i så fall på vad sätt de etiska problem som aktualiseras av obduktioner skiljer sig från de etiska problemen i samband med organdonationer och transplantation. Våra överväganden här grundas på framställningen i kapitel 5 och 6.

Etiska ställningstaganden bygger på både fakta och värderingar. Vid analysen av ett etiskt problem måste därför, som vi tidigare framhållit, såväl faktaunderlaget som de värderingsmässiga utgångspunkterna redovisas. Detta är viktigt, inte minst för att argumenteringen för en bestämd slutsats skall bli tydlig och övertygande.

Obduktioner kan som framgått göras i olika syften och vara mer eller mindre omfattande. De kliniska obduktionema företas i första hand för att dödsorsaken skall kunna klarläggas och diagnostik och behandling utvärderas. Obduktionen är även den sista möjligheten att kartlägga förekomsten av eventuella sjukliga förändringar i den dödes kropp. Klinisk obduktion är också ett led i sjukvårdens egen strävan att revidera och förbättra sina metoder. Syftet är att tillgodose de anhörigas och läkarnas behov av att få kunskap om vilka sjukdomar (eller risker för sjukdomar) som funnits hos den avlidne och vad den avlidne kan ha dött av liksom klinikemas behov att få veta om behandlingen varit riktig.

Obduktioner möjliggör också att man får ökad och fördjupad förståelse för orsaker till olika biologiska störningar och underlag för nya möjligheter att diagnosticera, behandla eller förebygga sådana störningar. Detta kan gälla såväl ärftliga rubbningar som kartläggning av effekter av t.ex. olika miljögifter.

När en rättsmedicinsk obduktion företas är syftet i första hand att undersöka huruvida misstanke om brott kan styrkas. Sådana obduktioner görs emellertid också för andra ändamål när fråga uppkommer om ett dödsfall har orsakats av yttre inverkan. Resultatet av rättsmedicinska obduktioner kan i sådana fall ligga till grund för åtgärder som kan höja trafiksäkerheten, trygga säkerheten på arbetsplatser o.d. Även obduktioner som görs i brottsutredande syfte kan naturligtvis ge kunskaper, vilkas betydelse för bortom det enskilda fallet.

Obduktioner skiljer sig på en väsentlig punkt från transplantationer. De senare ger alltid möjlighet att rädda eller förbättra ett enskilt liv som är möjligt att identifiera. Effekterna av obduktioner kan genom att de ger nya, viktiga kunskaper vara betydligt större men är i gengäld av indirekt karaktär och därför inte möjliga att uppskatta i förväg.

Det är viktigt att framhålla denna skillnad. För att skapa förståelse för betydelsen av obduktionsverksamheten och den nytta den medför för sjukvården och folkhälsan måste man räkna med betydande pedagogiska insatser. En väsentlig uppgift i detta sammanhang är att belägga an—

162 SOU 1992: 16

tagandena att obduktioner i dag verkligen ger medicinska kunskaper som är betydelsefulla för det förebyggande folkhälsoarbetet, för dödsorsakssta- tistiken och för utvärderingen av klinisk diagnostik och behandling och att dessa kunskaper inte kan fås på något annat sätt.

Den statistik och de andra belägg som redovisats i avsnittet om den medicinska bakgrunden, liksom de resultat som Margareta Sanner redovisat i sina undersökningar (SOU 1992:17), spelar stor roll för våra överväganden och förslag. Vi anser att det härigenom är ställt utom tvivel att obduktioner kan ge betydande kunskaper och att dessa kunskaper är viktiga, inte bara för patologer och läkare utan också för medborgarna i samhället. Det är också av etiska skäl väsentligt att medverka till att dessa kunskaper tas fram eller att man i varje fall inte försvårar framtagandet av dem. Detta krav kan kallas kunskapskravet. En väsentlig del av dessa kunskaper erhålls genom forskning. Det finns således också ett särskilt forskningskrav att tillgodose.

Forskning är ett ord som kan ha olika värdeladdning. Ibland står det som inbegreppet av rationalism och framsteg. I andra sammanhang kan det vara belastat, något som väcker misstänksamhet och oro. Det är därför viktigt att understryka att syftet med den forskning som här avses är att ta fram kunskaper som möjliggör säkrare diagnostik och bättre behandling av sjukdomar. Forskning bedrivs inte för sin egen skull utan för att man skall kunna förbättra vården genom att inhämta kunskaper som kan komma framtida patienter till godo.

Intresset att underlätta kunskapsinhämtande måste som vi framhållit väga tungt. Å andra sidan sätter respekten för den dödes och de efter- levandes integritet gränser för vad vi får göra för att få fram dessa kunskaper. Detta motstående intresse kan kallas integritetskravet. Med integritet avses i detta sammanhang både fysisk och psykisk integritet. Kravet på fysisk integritet innebär att varje människa har anspråk på ett område - hennes kropp - som bör få vara orört och inte angripas utan hennes medgivande. Kravet på psykisk integritet innebär att forskare, läkare och annan vårdpersonal bör respektera människors åsikter, önskningar och värderingar.

Konflikten mellan dessa krav utgör ett väsentligt etiskt problem. Även om det inte är forskarnas utan snarare framtida patienters intressen som står mot t.ex. de närståendes, kan man inte bortse från möjligheten att motsättningar här kan uppstå. Lösningen består i att hitta en awägning mellan dessa krav som är etiskt försvarbar. Det innebär att man inte får väja för kompromisser i försöken att finna lösningar som så långt möjligt tillgodoser både kunskapskravet och integritetskravet.

Vid sammanvägningen av de motstående intressena är det viktigt att göra de normativa (värderande) utgångspunkterna tydliga. Slutsatserna kan, som vi tidigare påpekat, bli olika beroende på om man väljer att utgå från ett konsekvensetiskt eller ett pliktetiskt synsätt eller om man ger företräde åt en viss konsekvensetisk princip på de andras bekostnad.

Om de etiska principer man finner vara relevanta kommer i strid med varandra, måste de rangordnas inbördes för att man skall kunna undvika

SOU 1992: 16 163

konflikter mellan dem. Hur vägningen mellan motstående intressen går till har vi diskuterat i kapitel 5 .

Som nämnts aktualiserar vägningen åtskilliga empiriska, teoretiska, metodiska och normativa problem. En viktig omständighet att ta hänsyn till är i vilken mån olika handlingsaltemativ kommer att påverka för- troendet för vård och forskning. Vi har tidigare framhållit att ett konse- kvent och väl motiverat regelsystem kan ha ett stort värde. Genom att hålla fast vid ett sådant system bidrar man till att stärka förtroendet för dessa viktiga verksamhetsgrenar. För vårt vidkommande innebär det att vi inte utan att detta förtroende riskerar att undergrävas kan låta självbe- stämmandeprincipen, som vi i vårt betänkande om transplantation fäste särskilt avseende vid, nu överflyglas av någon annan princip om vi inte har goda skäl för det.

Det hittills sagda kan konkretiseras med ett exempel hämtat från forsk- ningen kring Alzheimers sjukdom. För att man skall kunna göra för forskningen behövliga jämförelser, är det under överskådlig tid nödvändigt att ha tillgång till hjämvävnad inte bara från Alzheimer—patienter utan också från människor som inte lider av denna sjukdom. I båda fallen fås materialet vid obduktioner. Vävnaden från patienter med Alzheimers sjukdom tas med det primära syftet att man skall få generell kunskap, t.ex. vid undersökningar om orsaker och behandlingsmöjligheter vid denna sjukdom. I dessa fall ryms åtgärden inom ramen för en klinisk obduktion. Behovet av normalmaterial förutsätter att man systematiskt försöker få vävnad från dem som dött en plötslig död utan att det funnits kända sjukdomar som drabbat hjärnan. Det kan t.ex. vara fråga om tralikolycks- fall. Självbestämmandeprincipen talar för att man i dessa senare fall inhämtar ett särskilt samtycke från de närstående utöver samtycket till obduktioneni sig. Samtidigt kan principen att 'icke-skada' innebära hinder mot att besvära de närstående med frågor som de i sin psykiska kris kan uppfatta som irrelevanta eller rent av pietetslösa. Handläggningen av sådana situationer kan också ställa berörda läkare/kliniker - ofta jäktade av andra göromål - inför problem som de gärna vill lägga åt sidan. Resultatet kan bli antingen att kunskapskravet lämnas därhän och därmed möjlig- heterna att i framtiden förebygga och behandla Alzheimers sjukdom eller att integritetskravet får vika.

Den beskrivna situationen utgör ett äkta etiskt dilemma där den avgörande frågan blir vilken etisk princip som skall prioriteras. Med den starka betoning vi gett självbestämmanderätten måste vi prioritera autonomiprincipen på så sätt att för t.ex. inhämtande av kontrollmaterial krävs ytterligare informerat samtycke utöver samtycket till obduktionen. Men det är samtidigt viktigt att inhämtandet av detta samtycke sker under former som så långt som möjligt också tillfredsställer de andra relevanta etiska kraven - att inte pietetslöst kränka de anhörigas sorg och att verka för att undersökningar som kan ge avgörande kunskaper för behandling av svårt invalidiserande sjukdomar blir möjliga. Bäst förutsättningar föreligger naturligtvis om den avlidne i livet tagit ställning t.ex. genom någon form av skriftlig urkund.

164 SOU 1992: 16

Detta torde dock kunna förverkligas endast i ett fåtal fall. I övrigt måste man ställa stora och speciella krav på de berörda klinikemas kontakt med de anhöriga. För att dessa krav skall kunna tillgodoses krävs utbildningsin- satser på olika nivåer i läkarutbildningen, men också speciella riktlinjer, utformade av socialstyrelsen, är angelägna.

Våra ovan lämnade synpunkter innebär i viss mån ett föregripande av övervägandena och förslagen i detta och nästa kapitel. Vi menar emellertid att det är av vikt att redan nu ange den linje som vi avser att följa. Att vi tillmäter rätten till självbestämmande särskild vikt behöver inte innebära att kunskapskravet och forskningskravet åsidosätts. Kunskapskravet och det därav härledda forskningskravet innefattar ett mycket betydande intresse som det finns all anledning att slå vakt om. Även om självbestämmande- principen ges försteg, har man enligt vår mening utrymme för att verka för att människor samtycker till obduktion och i lika mån samtycker till att vävnad från avlidna tas för att tillgodose de forskningsintressen som inte ligger inom ramen för obduktionen.

Frågan under vilka förutsättningar ingrepp i människokroppen skall få göras för forskningsändamål har här använts mest för att illustrera ett etiskt dilemma. För att lösa den krävs många ytterligare ställnings— taganden. Till dem återkommer vi i kapitel 9.

8.4 Våra utgångspunkter

Liksom i fråga om donationsingreppen som vi uppehöll oss vid i be- tänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi när det gäller frågorna om obduktion sett som vår uppgift att lägga fram ett förslag till reglering som vilar på fast etablerade etiska principer. Med utgångspunkt från de principer som diskuterats i kapitel 5 och 6 har vi sökt nå fram till en reglering som slår vakt om den enskildes självbestämmanderätt. Den fråga vi ställt oss har varit när det, med hänsyn till den enskildes intresse att själv avgöra vad som efter döden skall få ske med hans kropp, kan godtas att obduktion äger rum. För att kunna göra de intresseawägningar som ligger till grund för våra ställningstaganden har det varit nödvändigt för oss att ta ståndpunkt i frågan om nyttan av obduktioni olika sammanhang.

Vi har redan inledningsvis framhållit att de kliniska obduktionema fyller en viktig funktion genom att de i åtskilliga väsentliga avseenden ger erfarenheter som, åtminstone för närvarande, inte kan erhållas på annat sätt. I den mån vi ställer upp villkor för obduktion, t.ex. i form av krav på samtycke, har villkoren föranletts, inte av att obduktionema befunnits medföra otillräcklig nytta utan av att vi funnit de motstående intressena väga tyngre.

Den omständigheten att vi tagit självbestämmandeprincipen till utgångs- punkt för våra överväganden får i fråga om de kliniska obduktionema betydelse även i ett annat avseende. Vårt primära intresse är att trygga den enskildes rätt att värna om sin kropp efter döden. I våra förslag anger vi därför i huvudsak bara de förutsättningar med hänsyn till självbestämman-

SOU 1992: 16 165

deprincipen under vilka obduktion får äga rum. Däremot har vi ansett det ligga utanför vårt uppdrag att ta ställning till i vilken utsträckning sådana obduktioner bör utföras inom ramen för den reglering vi föreslår. Att vi i våra förslag förhåller oss neutrala i den frågan innebär emellertid inte att vi avstår från värderande uttalanden om obduktionema. Som redan framgått på flera ställen i den tidigare framställningen är vi medvetna om den stora betydelsen av en omfattande obduktionsverksamhet, och vi har också pekat på olika möjligheter att främja den. Vår neutralitet är bara ett uttryck för uppfattningen att det inte ankommer på oss att ta ställning i den sortens resurs— och prioriteringsfrågor. De måste lösas av sjukvårdshuvud- männen och enskilda läkare.

När det gäller de rättsmedicinska obduktionema är förhållandena an— norlunda. Åtminstone sådana rättsmedicinska obduktioner som görs i brottsutredande syfte betraktas allmänt, inte bara i vårt land, som så viktiga att intresset att kunna genomföra dem fått ta över enskildas intresse att slå vakt om sin integritet. I vad mån detsamma skall anses gälla i fråga om andra rättsmedicinska obduktioner är naturligtvisi mycket beroende av hur gränsen mellan klinisk och rättsmedicinsk obduktion kommer att dras. Till den frågan återkommer i avsnitt 8.5. När det gäller rättsmedicinsk obduktion är vidare utrymmet för att avstå från obduktion, när förutsätt- ningama för en sådan föreligger, mycket litet. Ändamålet med en rättsmedicinsk obduktion är normalt så viktigt att det inte kan överlämnas åt dem som har att besluta i frågan att efter eget gottfinnande avgöra om obduktion skall göras eller ej. I varje fall om obduktionen görs i syfte att man skall utreda ett våldsbrott som lett till att ett dödsfall inträffat, får det anses vara näst intill obligatoriskt att föranstalta om rättsmedicinsk obduktion, om en sådan kan bidra till utredningen av brottet.

Hur obduktionsfrågoma bör regleras i detalj är till en början beroende av hur gränsen dras mellan de båda huvudkategoriema av obduktion, rättsmedicinsk och klinisk. Först sedan den gränsen dragits upp, vet vi vilka intressen som inom varje kategori står mot obduktionsintresset. Detta inbördes samband mellan de olika beståndsdelarna i uppdraget har styrt uppläggningen av den följande framställningen. I nästa avsnitt (8.5) tar vi upp gränsdragningsfrågan till en inledande diskussion. Vi har valt att därefter (avsnitt 8.6) övergå till att närmare överväga och lämna förslag till reglering av de rättsmedicinska undersökningarna. Vi tar i det samman— hanget upp undersökningsformen rättsmedicinsk likbesiktning. I avsnitt 8.7 redovisar vi vår inställning till klinisk obduktion och behandlar av— slutningsvis samtyckesfrågan. Förutsättningama för obduktion och annan undersökning av den döda kroppen sedan begravning ägt rum tar vi upp i avsnitt 8.8. I avsnitt 8.9 kommer vi att i korthet beröra uppdraget att redovisa utfallet av nuvarande regler om dödsbevis och obduktion. Avslutningsvis lägger vi i avsnitt 8.10 fram några synpunkter på frågan om främst de organisatoriska förutsättningama för dödsorsaksutredning.

166 SOU 1992: 16

8.5 Nuvarande gränsdragning mellan klinisk och rättsmedicinsk obduktion

Vad som skall förstås med en rättsmedicinsk obduktion anges inte i kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion (1973:710). Av kungörelsen framgår bara att beslut om rättsmedicinsk obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet.

Under förarbetena till obduktionslagen beskrevs skillnaden mellan sjukhusobduktioner och rättsmedicinska obduktioner så, att de senare äger rum bara när ett dödsfall ger anledning till polisundersökning.

Gemensamt för de fall där rättsmedicinsk obduktion utförs är att åtgärden får vidtas oberoende av den avlidnes eller hans anhörigas inställning.

I hägnet av kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion har en tämligen fast praxis utvecklat sig. Vad praxis innebär kan ganska väl utläsas bl.a. av föreskrifter socialstyrelsen utfärdat om dödsbevis. I föreskrifterna SOSFS 1987:34 fanns en redogörelse för principerna vid valet av rättsmedicinsk undersökningsform. Dessa föreskrifter är visserligen numera upphävda men de torde kunna läggas till grund för alltjämt giltiga slutsatser om när rättsmedicinsk obduktion normalt förekommer. Enligt föreskrifterna sker obduktion i följande huvudgrupper av fall.

a) Vid misstanke om att någon har avlidit på grund av brottslig gärning. Brottet kan vara antingen uppsåtligt, t.ex. mord, eller ha begåtts av oaktsamhet, t.ex. vållande till annans död.

b) Där en rättsmedicinsk obduktion kan vara av betydelse i ett civilrättsligt sammanhang, t.ex. för utredningen i en arvstvist eller en tvist om rätt till försäkringsersättning.

o) I angelägenheter av mer offentligrättslig karaktär, där inträffade dödsfall kan ha samband med arbetsmiljö eller hälsofarliga förhållanden. Syftet med undersökningen kan i dessa fall vara inte bara att tillgodose utredningsintresset i det enskilda fallet utan också att vinna erfarenheter till förebyggande av olyckor och skador.

(1) Vid utredning av trafikolycksfall (med särskild inriktning på alkoholpåverkan).

e) Vid misstanke om självmord eller förgiftning.

f) Vid skottskador och brännskador, som kan antas ha förorsakat döden, vid misstänkta elektrodödsfall, vid vissa dödsfall hos drogmissbrukare samt vid s.k. plötslig spädbarnsdöd.

g) Om det behövs för att dödsbevis skall kunna utfärdas (dvs. uppgift måste kunna ges om sannolik dödsorsak). Ett specialfall är att dödsbevis inte kan utfärdas om den avlidnes identitet är okänd.

h) Skador m.m. i samband med vård eller behandling (lex Maria). Rättsmedicinsk obduktion var emellertid inte obligatorisk i dessa situationer. I många fall var det tillräckligt att någon av de mindre ingripande formerna av rättsmedicinsk undersökning användes, dvs. fullständig dödsorsaksundersökning eller enkel dödsorsaksundersökning.

SOU 1992: 16 167

Betydelsen härav begränsades dock av att även dessa senare under- sökningsformer nästan alltid innefattade obduktion.

Begreppet klinisk obduktion förekommer inte i lagtext. Med klinisk obduktion förstås sådan obduktion som avses i obduktionslagen(1975: 191). Enligt 1 & äger den tillämpning på obduktion som inte omfattar rättsmedicinsk undersökning. Vad som är klinisk obduktion har alltså bestämts negativt. I motiven till obduktionslagen (prop. 1975z50) har framhållts att obduktion enligt obduktionslagen inte bör få äga rum, om behov av rättsmedicinsk undersökning kan antas föreligga. Någon särskild bestämmelse därom har enligt motiven inte ansetts behövlig. För vilka ändamål klinisk obduktion får göras framgår bara indirekt av samtyckes- reglema i obduktionslagen och av lagmotiven. Av dessa kan utläsas att en sådan obduktion - under skiftande villkor i fråga om samtycke - får genomföras för att man skall kunna fastställa dödsorsaken eller erhålla viktig kunskap om sjukdoms beskaffenhet. Klinisk obduktion anses också få företas för att man skall kunna kontrollera riktigheten av en klinisk diagnos eller få underlag för bedömningen av den behandling som patienten undergått.

Obduktionslagen är tillämplig på kliniska obduktioner vare sig de utförs på eller utanför sjukhus. De omfattar alltså även t.ex. obduktion som äger rum på ett bårhus. Uttrycket klinisk obduktion för dock närmast tankarna till sådana obduktioner som utförs på ett sjukhus. I Norge heter det på motsvarande sätt sjukhusobduktion.1 de övriga nordiska länderna använder man termer som mera omedelbart för tanken till syftet med obduktionen. I Finland talar man om medicinsk obduktion och i Danmark om läkarve- tenskaplig obduktion.

168 SOU 1992:16

8.6 Förslag i fråga om rättsmedicinsk obduk- tion

Till det rättsmedicinska området hör undersökningar av avlidna i de fall döden kan antas ha orsakats av yttre inverkan. Rättsmedicinsk obduktion får företas om man inte skäligen kan bortse från möjlig- heten att ett dödsfall har samband med brott samt för utredning av s.k. lex Maria-fall och för identifiering av okända avlidna. I dessa fall får rättsmedicinsk obduktion göras oberoende av den avlidnes eller de närståendes samtycke. Andra rättsmedicinska obduktioner som enligt nuvarande ordning kan genomföras med tvång - t.ex. för utredning av drunkning, trafikdöd, dödsfall i yrkesutövning, plötslig spädbarnsdöd - skall kräva samtycke. Detsamma gäller fall då dödsorsaken inte kan fastställas utan att något av de angivna villkoren för tvångsvis obduktion är uppfyllt.

Beslut om att företa rättsmedicinsk undersökning fattas av polismyndighet och - när fråga är om brottsmisstanke som föran- leder förundersökning - även av åklagare och domstol. Beslut att tvångsvis genomföra rättsmedicinsk obduktion kan under vissa förutsättningar på begäran av närstående prövas vid domstol.

Enligt vår mening bör ändamålet med en obduktion i princip vara avgörande för om den skall anses vara klinisk eller rättsmedicinsk. Utgångspunkten för vårt arbete har därför varit att försöka renodla rättsmedicinsk och klinisk obduktion efter åtgärdens syfte. Eftersom den rättsmedicinska obduktionen är den mer specialiserade och resurskrävande formen har vi funnit det rimligt att ställa upp de strängaste kriterierna för den kategorin och hänföra de fall som inte uppfyller kraven till gruppen kliniska obduktioner. Härigenom kan man undvika att det rättsmedicinska undersökningsväsendet belastas med uppgifter som inte kräver att dess speciella kompetens tas i anspråk. Principen om renodling efter under- sökningens syfte har emellertid inte kunnat följas i alla delar. I vissa fall har vi fått föra vissa obduktioner som inte angår strikt rättsliga intressen till det rättsmedicinska området av det skälet att undersökningen förutsätter det slags kunnande som en rättsläkare besitter. Den kompromiss vi stannat för kan uttryckas så, att vi som en rättsmedicinsk angelägenhet betraktar undersökningar av avlidna i de fall dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre inverkan.

I enlighet med vad vi sålunda kommit fram till är det lämpligast att diskutera gränsdragningen mellan klinisk och rättsmedicinsk obduktion utifrån vad som bör gälla i fråga om de rättsmedicinska obduktionema. Enligt tilläggsdirektiven (dir. 1990:13) bör utgångspunkten vara att rättsmedicinsk obduktion får göras då särskilda rättssäkerhetsskäl motiverar

SOU 1992: 16 169

en sådan åtgärd. Ett område där dessa sypunkter väger tungt är ut- redningen av brott, och brottsutredning har alltid varit och är alltjämt den rättsmedicinska verksamhetens kärnområde. De regler som för närvarande enligt författningar och praxis gäller vid rättsmedicinsk obduktion är också i hög grad anpassade efter det ändamålet. I fall där rättsmedicinsk obduktion företas i anledning av brott ligger det nära till hands att undersökningen äger rum på en rättsmedicinsk avdelning och utförs av en läkare med specialistkompetens och att den bekostas av staten. Det är också ofrånkomligt att en sådan obduktion får genomföras oberoende av den avlidnes eller hans närståendes inställning. Vi har därför valt att till rättsmedicinsk obduktion hänföra sådan obduktion som görs i syfte att vinna upplysningar av betydelse vid en brottsutredning.

Under våra överväganden har vi ställt frågan vilka ytterligare typer av obduktioner som bör innefattas inom det rättsmedicinska området. I första hand tar vi upp fall där rättssäkerhetshänsynen gör sig så starkt gällande att obduktionen bör få genomföras tvångsvis (8.6.1). I ett följande avsnitt (8.6.2) diskuterar vi några situationer där intresset av obduktion inte är så starkt att åtgärden bör få vidtas oberoende av den avlidnes eller hans närståendes vilja men där dödsorsaken ändå är av den arten att det likväl är lämpligast att den utreds av någon som har rättsmedicinsk kompetens. Hit hör fall där obduktion görs för att tillgodose något samhällsviktigt intresse, såsom trafiksäkerhet eller miljöskydd, eller för att dödsorsaken skall kunna fastställas.

8.6.1 Rättsmedicinsk obduktion oberoende» av samtycke Brottsutredning

Att värna om människors liv och hälsa är en angelägenhet för det allmänna. Häri ingår bl.a. att beivra brott som lett till dödsfall. I moderna rättssamhällen faller brott normalt under allmänt åtal. Det anses med andra ord vara ett samhällsintresse att bekämpa brott oavsett om den som direkt drabbats av brottet, målsäganden, anmäler det till åtal eller ej. Detta hindrar naturligtvis inte att brott oftast kommer till polisens kännedom genom målsägandens anmälan. De närmare omständigheterna vid brott som innebär att målsäganden avlider är i många fall svåra att nå kunskap om. Frågan under vilka förutsättningar man bör få göra en rättsmedicinsk obduktion måste ses mot bakgrund härav. Svaret på frågan är beroende av en awägning mellan samhällsintresset att kunna motverka brott och den enskildes önskan att kunna bevara sin personliga integritet. Den integritet det här är fråga om är främst den levande människans strävan att under livstiden kunna bestämma vad som skall få göras med hennes kropp efter döden och de efterlevandes önskan att vara skyddade mot de psykiska påfrestningar det innebär att en nära anhörigs döda kropp blir föremål för obduktion. Om integritetssynpunktema ges för stort utrymme, kan det få till följd att brott i alltför stor utsträckning inte upptäcks eller åtminstone förblir ouppklarade, medan i det motsatta fallet ett kraftfullt hävdande av

170 SOU 1992: 16

brottsutredningsintresset kan leda till att integritetsskyddet blir alltför svagt.

Konflikten mellan önskemålet om integritetsskydd och intresset att kunna upptäcka och beivra brott är inte säreget för de rättsmedicinska ob- duktionema. Den aktualiseras i alla situationer där tvång mot enskilda kommer i fråga i samband med förundersökningi brottmål. Tvångsmedel finns av olika slag. De kan rikta sig mot den enskildes frid, som vid husrannsakan, mot hans frihet, som vid anhållande och häktning, eller mot hans kroppsliga integritet, som vid kroppsvisitation och kroppsbesiktning. Konfliktens lösning har fått formen av ett ganska komplicerat mönster av intresseawägningar. Hänsyn tas till brottets svårhet, om tvånget skall användas mot den misstänkte gärningsmannen eller någon annan och till graden av sannolikhet för att den misstänkte verkligen är gärningsman. Vid ringa brott får vissa slags tvång inte användas, t.ex. häktning, och det krävs starkare skäl för att utöva tvång mot en utomstående än mot den som är misstänkt för brottet. Som exempel kan nämnas att det för husrannsakan eller kroppsvisitation av någon som inte själv är misstänkt förutsätts att det finns synnerlig anledning att åtgärden skall leda till det avsedda resultatet, dvs. att ett eftersökt föremål återfinns. Kroppsbesiktning, som är en mer ingripande åtgärd än kroppsvisitation och bl.a. kan innefatta tagande av blodprov, får över huvud taget inte tillämpas beträffande annan än den som är misstänkt.

När det talas om rättsmedicinsk obduktion i samband med utredning av brott går mångas tankar i första hand till förundersökningar om mord och dråp, och det synes vara en vanlig föreställning att brott som lett till döden alltid är att anse som allvarliga brott. Så behöver emellertid inte vara fallet. Det hänger främst samman med att inte alla brott förövats med uppsåt. Ibland är dödsfallet en följd av någons oaktsamma handlande. Ett vanligt förekommande exempel på detta är vårdslöshet i trafik i förening med vållande till annans död. Det kan rentav hända att sambandet mellan oaktsamheten och själva dödsfallet är så uttunnat att dödsfallet är att bedöma som en olyckshändelse. Obduktion kan i ett sådant fall komma att gälla utredningen av ett rent bötesbrott. Det bör dock poängteras att fallet inte är särskilt praktiskt. Det är sällan möjligt att under det förberedande stadium av en brottsutredning, där obduktion kan aktualiseras, slutgiltigt avgöra t.ex. vilket samband som föreligger mellan en oaktsamhet och dess effekter. Men även bortsett härifrån finns det enligt vår mening inte anledning att reservera möjligheten att tillgripa rättsmedicinsk obduktion för utredningar av brott av viss svårhet, t.ex. brott på vilka fängelse av viss längd kan följa. Om rättsmedicinsk obduktion skall företas eller ej hänger mindre samman med brottets svårhet än med behovet av utredning i det konkreta fallet.

Vi anser det därför inte välbetänkt att vid mindre allvarliga brott på förhand avskära de brottsutredande myndigheterna från möjligheten att använda sig av rättsmedicinsk obduktion när en sådan kan bidra till att saken blir utredd. De synpunkter som kan motivera en begränsning av detta slag torde bli tillräckligt väl tillgodosedda om den bestämmelse som reglerar förutsättningar för rättsmedicinsk obduktion görs fakultativ (tillåter

SOU 1992: 16 171

obduktion) och inte obligatorisk (framtvingar obduktion). Därigenom öppnas en möjlighet att avstå från rättsmedicinsk obduktion om åtgärden någon gång skulle te sig alltför långtgående. En sådan regel ansluter till proportionalitetsprincipen som är en av grundprinciperna för andra former av säkerhetsåtgärder och för den polisiära verksamheten i stort.

Som nämnts används tvångsåtgärder inom brottsbekämpningen i allmänhet mot den som misstänks vara gärningsman. Mot annan person får sådana åtgärder vidtas bara under speciella omständigheter. Detta kan tala för att man bör vara restriktiv med att företa rättsmedicinsk obduktion som ju enligt sakens natur aldrig riktar sig mot den för brott misstänkte. Den synpunkten är enligt vår mening inte utan tyngd. Fr dkäl dom talar i motsatt riktning väger emellertid enligt vår mening tyngre.

Om en rättsmedicinsk obduktion i det enskilda fallet företas eller ej är naturligtvis för den avlidne utan betydelse. I viss mening kan man dock säga att obduktionen görs i den avlidnes intresse. En obduktion är den avlidnes möjlighet att bidra till utredningen av det brott som riktats mot honom. Om man så vill kan man betrakta obduktionen som en ersättning för de uppgifter som en målsägande kan lämna under förundersökning och rättegång och för de rättsintyg och de föregående undersökningar dessa bygger på i fall då den som drabbats av brottet inte har avlidit. Särskild restriktivitet i den avlidnes intresse kan därför inte anses påkallad.

Inte heller ger hänsynen till den avlidnes efterlevande anledning att iaktta särskild försiktighet. Dessa kan visserligen allmänt sett anses berörda av de åtgärder som vidtas med den avlidne. Utformningen av reglerna om transplantation och klinisk obduktion är uttryck för detta. Men i fall där brott kan ha orsakat dödsfallet, bör den avlidnes närstående inte särbehandlas. Att brott kan bekämpas är viktigare än de intressen närstående kan vilja värna omi dessa sammanhang. Härtill kommer att det ju inte kan på förhand uteslutas att det är någon av de närstående som är gärningsman.

Frågan vad som skall avses med ett brott besvaras i 1 kap. 1 & brotts- balken, varav framgår att brott är gärning för vilken i brottsbalken eller i annan lag eller författning har stadgats straff. Att framkalla någon annans död är straffbart bara om gärningen begås uppsåtligen eller av oaktsamhet. Om det är klarlagt att ett dödsfall beror av en ren olyckshändelse, föreligger inte något brott och rättsmedicinsk obduktion i brottsutredande syfte kan alltså inte komma i fråga. Men ofta är det naturligtvis i ett tidigt skede av en utredning kring ett dödsfall omöjligt att avgöra vad som orsakat dödsfallet, och i andra fall finns det redan från början omständig— heter som talar för att ett brott har begåtts. Detta för oss in på frågan hur stor sannolikhet för brott som bör krävas för att en rättsmedicinsk obduktion skall få utföras.

Inom den juridiska bevisläran använder man sig av ett antal tämligen fast etablerade uttryck för att ange olika grader av bevisstyrka eller beviskrav. Tillsammans bildar dessa en skala som börjar med ”uppenbart" (den högsta graden av sannolikhet) och går via ”styrkt" och "sannolikt" (som alltså också anger en viss grad av sannolikhet) till "antagligt" som är den lägsta bevisgraden.

172 SOU 1992: 16

Enligt den praxis som för närvarande råder får rättsmedicinsk obduktion företas om brott kan misstänkas. Att brott "kan misstänkas" betyder ungefär detsamma som att det är "antagligt" eller "kan antas" att ett brott har begåtts. Detta torde i sin tur innebära att det föreligger så många omständigheter som talar i den riktningen att det framstår som mera sannolikt att ett brott har begåtts än att det inte har det. Att brott inte kan uteslutas är alltså otillräckligt.

Det kan ifrågasättas om "brottsmisstanke" uttrycker den grad av sannolikhet som bör föreligga för att rättsmedicinsk obduktion skall få göras. Rättsmedicinsk obduktion fyller en grundläggande rättssäkerhets- funktion. Redan om det föreligger misstanke om att ett dödsfall orsakats av brott är det angeläget att misstanken kan utredas vidare och att gärningsmannen kan ställas till ansvar. Att kräva högre grad av sannolikhet för att rättsmedicinsk obduktion skall få användas kan inte komma i fråga. Frågan är i stället om inte rättssäkerheten kräver mera, nämligen att man med rimlig grad av säkerhet måste kunna utesluta möjligheten att ett brott har begåtts. Att tillåta rättsmedicinsk obduktion så länge den möjligheten inte helt kunnat uteslutas, är dock enligt vår mening inte någon framkom- lig väg. Det skulle förutsätta att alla som avlidit undersöktes rättsmedi- cinskt, vilket - bortsett från att det är praktiskt ogenomförbart - inte är etiskt försvarligt. Det skulle innebära ett kraftigt överbetonande av brottsbekämpningsintresset på integritetsskyddets bekostnad. Problemet är därför hur man skall finna ett lämpligt mellanläge.

Enligt vår mening är det rimligt att tillåta rättsmedicinsk obduktion även i situationer där övervägande skäl talar för att brott inte ligger bakom dödsfallet, men där det ändå föreligger omständigheter som inger visst tvivel. Detta bevisläge låter sig inte så lätt beskrivas. Formuleringen "om man inte skäligen kan bortse från möjligheten att dödsfallet orsakats av brott" träffar emellertid ganska väl vad vi avser. Vi föreslår att förut- sättningen för rättsmedicinsk obduktion i brottsutredningsfallen beskrivs på detta sätt i stället för att knytas till om brottsmisstanke föreligger.

Detta innebär en viss utvidgning av området för rättsmedicinsk obduktion i brottsutredande syfte. Härigenom torde det bli möjligt att avslöja vissa brottsliga gärningar, t.ex. våldsbrott, som man för närvaran- de får kännedom om genom rättsmedicinska obduktioner som görs för andra syften. Följande undersökning som utförts vid Statens rättsläkarsta- tion i Linköping ger en viss uppfattning om hur ofta och i vilka typer av fall det sker i dag.

Vid undersökningen genomgicks protokollen och utlåtandena över de obduktioner som under tioårsperioden 1981—1991 företagits vid rättsläkar- stationen och som lett till att upplysningar vunnits om våldsbrott med dödlig utgång (mord, dråp, dödsmisshandel). Fallen fördelades sedan på två kategorier med hänsyn till om brottet varit känt före obduktionen eller upptäckts först vid denna. Undersökningen omfattade 111 säkerställda våldsbrott med dödlig utgång. Av dessa upptäcktes åtta fall (7 %) först i samband med ob- duktionen. En kortfattad redovisning av de åtta fallen lämnas nedan.

SOU 1992: 16 173

Fall 1

En 36-åri man, känd alkoholmissbrukare, hittades död i trapphuset i det höghus, "r han bodde. I lägenheten hittades förpackningar av lugnande läkemedel och sömnmedel. Iakttagna smärre yttre skador var okarakteris- tiska. Den preliminära bedömningen var misstänkt läkemedelsförgiftning som dödsorsak. Polismyndigheten begärde en fullständig dödsorsaks- undersökning. Obduktionen visade skallfraktur, hjärnskador, underhuds- blödningar i ögonlocken och i ansiktet samt icke dödande koncentrationer av läkemedel. Skadorna och dödsfallet bedömdes som sannolikt orsakade av misshandel, men fortsatt polisutredning kunde inte avslöja gämings- mannen.

Fall 2

En 28-årig kvinna hittades död i sin säng av maken på midsommardagen. Kvällen innan hade ett 10-tal gäster deltagit i midsommarfirande med nklig spritförtäring. Maken berättade att när gästerna gått hittade han hustrun medvetslös på golvet, varpå han har henne i säng. Hon hade tidigare två gån er gjort suicidförsök på grund av makens otrohet. Inga synliga yttre ska or. Den preliminära bedömningen var misstänkt suicid på grund av läkemedelsförgiftning, alternativt alkoholförgiftning. Polismyndigheten förordnade om fullständig dödsorsaksundersökning. Obduktionen visade tecken på våld mot huvudet med blödning mellan de mjuka hjämhinnoma. Vid fortsatta förhör erkände mannen att han misshandlat sin hustru.

Fall 3

En 46—årig alkoholiserad man anträffades av sina dryckeskamrater död på en soffa i bostaden efter en spritfest. Han hade okarakteristiska, mindre skador i ansiktet. Polisens preliminära bedömning var död i misstänkt alkoholförgiftning, oklart dödsfall. Polismyndigheten begärde rättsmedi- cinsk obduktion. Vid obduktionen påvisades en blödning under den hårda hjärnhinnan och sannolika misshandelsskador i ansiktet. Gärningsmannen kunde ej avslöjas.

Fall 4

Efter en bilbrand i samband med tankning från en reservdunk på en länsväg hittas en 31-årig man död, förbränd i bilen. Den man som tankat hade 20—procentiga brännskador, medan en tredje man var oskadad. Polisens preliminära bedömning var brännskador till följd av olycksfall. Man förordnade om fullständig dödsorsaksundersökning. Obduktionen visade förbränningsskador men inget sot i luftvägarna och ingen förhöjning av kolmonoxidhalten i blodet. Ansiktsskelettet och skallbasen uppvisade utbredda frakturer och dessutom sågs hjärnskador. Fortsatt polisutredning avslöjade en dödsmisshandel med ett vedträ i ett bilgarage efter oupp- klarade ekonomiska mellanhavanden. De två gärningsmännen hade lagt offret i bilen, åkt och köpt bensin, kört ut på en ensligt belägen väg och tänt på med bensinen för att maskera brottet.

Fall 5

En 80-årig kvinna hittades medvetslös nedanför en trappa till källaren i sin villa. Hon dog efter sex timmar på sjukhus utan att återfå medvetandet. Behandlande läkare utfärdade remiss till klinisk obduktion. Efter polisan-

174 SOU 1992: 16

mälan från patologavdelningen begärde polismyndigheten en enkel dödsorsaksundersökning. Polisens reliminära bedömning var olycksfall eller sjukdom. Obduktionen visade aftiga skallbas- och ansiktsfrakturer, som ingav misstanke om misshandel men ej utgjorde bevis för brottet. Fallet var svårbedömt. Efter två rekonstruktionstillfållen med åklagare, kriminaltekniker och rättsläkare i bostaden och efter två veckors förhör, erkände mågen, som bodde i huset, att han slagit ihjäl sin svärmor med ett vedträ för att få slut på hennes tjat och för att få ut arvet.

Fall 6

En 2-månaders flicka infördes livlös till sjukhus, återupplivades men dog efter någon timme. Inga synliga skador. Fadern berättade att han några timmar tidigare, när han ensam med flickan skulle byta blöja, fann hennes skrikande på golvet nedanför dubbelsängen, där han lagt henne för att hämta något i badrummet. Preliminär bedömning var olycksfall eller plötslig spädbarnsdöd. Polismyndigheten förordnade om fullständig dödsorsaksundersökning. Obduktionen visade skallfrakturer, hjärnskador samt färska och äldre revbensfrakturer. Efter rekonstruktion berättade fadern att han hade tappat flickan i golvet. Efter ytterligare förhör erkände han att han hade misshandlat henne.

Fall 7

En 28-årig man hittades medvetslös utanför en restauran , där han tidigare avvisats av en vakt på grund av berusning. Han inför es i ambulans till sjukhus, där röntgenundersöknin g visade skallfraktur och hjärnskador. Han avled efter tre dagar. Preliminär bedömning av polisen var att dödsfallet orsakats av ett olycksfall, och man förordnade om fullständig dödsorsaks— undersöknin . Obduktionen visade hjärnskador och skal fraktur samt skador i ansi tet och munnen, sannolikt orsakade av misshandel. Gämings- mannen okänd.

Fall 8

En 45-årig man hittades död i hallen i sin bostad. Han hade varit död i elva dagar och uppvisade begynnande förruttnelseförändringar. Polis och distriktsläkare kom till platsen. Man såg en del blodbesudlingar runt huvudet, men eftersom han enligt patientjoumalen hade haft blodiga upphostningar några månader tidigare bedömdes inte detta som något alvarligt. Preliminär bedömning var att dödsfallet orsakats av sjukdom. Läkaren förklarade sig först beredd att utfärda dödsbevis utan obduktion, men ändrade sig och remitterade fallet till klinisk obduktion. Denna visade ett hål i skallbenet, varför obduktionen avbröts och polisen underrättades. Vid den rättsmedicinska obduktionen påvisades inte mindre än fem skottskador i huvudet. Fortsatt polisutredning visade att mannen hade skjutits med en pistol av hustruns älskare.

Enligt vår uppfattning skulle de redovisade fallen vid en tillämpning av det av oss föreslagna villkoret kunnat bli föremål för rättsmedicinsk obduktion i brottsutredande syfte.

SOU 1992: 16 175

'Lex Maria-fall"

En typ av fall där rättssäkerhetsintresset gör sig gällande på liknande sätt som i fråga om brottslig gärning är de som avses med förordningen (1982:772; senaste lydelse 1991:1479) om skyldighet för landstingskom- muner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso— och sjukvården (den s.k. lex Maria). Enligt denna skall anmälan göras om en patient i samband med vård eller behandling inom ett landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Att patienter inom den allmänna hälso- och sjukvården inte får sin hälsa äventyrad på grund av tekniska fel eller åtgärder som inte står i Överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet är enligt vår mening en uppgift av samma angelägenhetsgrad som brottsbekämpningen. Även för detta ändamål föreslår vi därför att rättsmedicinsk obduktion skall kunna företas.

Enligt våra förslag (avsnitt 8.6.4) skall beslut om rättsmedicinsk undersökning i dessa fall fattas av polismyndighet. För att polismyndig- heten skall få möjlighet att ta ställning till behovet av undersökning, bör lex Maria-förordningen kompletteras med en bestämmelse om att polismyndighet skall underrättas, när ett fall enligt förordningen anmäls till socialstyrelsen.

Ej identifierade avlidna

För närvarande anses rättsmedicinsk obduktion få användas i fråga om avlidna som inte kan identifieras. Detta är en obduktionsgrund av något udda art, och det kan diskuteras vilken funktion den egentligen fyller. Oidentifierade avlidna påträffas ofta under förhållanden som awiker från de normala. I allmänhet har de inte avlidit på sjukhus eller i sin bostad, utan de hittas på platser som inte ger några ledtrådar tillbaka till deras vanliga uppehållsort under livstiden. De kan t.ex. ha drunknat eller ligga döda ute i terrängen. Kort sagt rör det sig om avlidna som påträffats under omständigheter som gör att man normalt inte kan bortse från möjligheten att dödsfallet orsakats av något brott.

Det torde vara endast i undantagsfall som ändamålet att identifiera den avlidne ger sig renodlat till känna. Så kan det vara t.ex. vid haveriutred- ningen efter en flygolycka, som uppenbart inte orsakats av brott. Vad det då gäller att klarlägga är inte primärt dödsorsaken utan den mera grund- läggande frågan vem som har avlidit. Denna uppgift är enligt vår mening - alldeles bortsett från svårigheterna att i en sådan situation tillämpa samtyckesregler - så angelägen att den oberoende av enskildas inställning bör kunna lösas med hjälp av en rättsmedicinsk obduktion. Problemet är här snarast hur ändamålsenlig en obduktion är som identifieringsmetod.

Att identifiering av den avlidne anförs som syfte med obduktionen kan inte vara tillräcklig grund för att den skall få genomföras. Man måste också med något fog kunna anta att uppgiften kan lösas genom att obduktion kommer till stånd. Utsiktema är naturligtvis större när man, som vid en flygolycka, på förhand tämligen väl vet inom vilken krets

176 SOU 1992:16

dödsoffren skall sökas. Ibland finns det kanske andra metoder än obduktion som kan komma i fråga, t.ex. rättsodontologisk undersökning av den avlidnes tänder. I ett fall där alternativa möjligheter erbjuder sig skall naturligtvis den minst ingripande metoden användas, såvida den kan väntas ge lika gott resultat.

Civilrättsligt ändamål

En annan fråga som vi har att ta ställning till är om man bör kunna åberopa som särskild grund för obduktion att åtgärden är påkallad för något civilrättsligt ändamål. Det kan vara fråga om t.ex. utredningar om dödsorsaken när denna är av betydelse för efterlevandes rätt att få ut ersättning på grund av försäkring eller utredningar om tidpunkten för ett dödsfall när denna spelar roll för efterlevandes rätt till arv och liknande fall. En sådan obduktion kan sägas med hänsyn till ändamålet höra hemma bland de rättsmedicinska. Den skiljer sig emellertid från en obduktion som görs i brottsutredande syfte därigenom att behovet av den är beroende av enskildas (försäkringsgivares, försäkringstagares, arvingars) intressen. Utgångspunkten bör därför vara att obduktion i dessa fall får genomföras endast om det påkallas av någon vars intresse är beroende av hur den utfaller. Att en avliden blir föremål för en sådan undersökning är naturligtvis, liksom vid andra slags ingrepp i döda kroppar, en angelägen- het som rör den avlidnes närstående. Någon vetorätt för de närstående bör emellertid inte komma i fråga, eftersom motstridiga intressen kan göra sig gällande bland dessa. Mot bakgrund härav vore det från principiell synpunkt lämpligast att det infördes en ordning som innebär att beslut om rättsmedicinsk obduktion får meddelas på talan av den som är eller - med hänsyn till kravet på skyndsamt ställningstagande - kan bli part i en rättegång där en sådan obduktion kan vara av betydelse som bevis.

En ordning sådan som den nu skisserade innebär emellertid också komplikationer och medför nackdelar av olika slag. För det första torde frågan om behovet av rättsmedicinsk obduktion för ett civilrättsligt ändamål i flertalet fall inte aktualiseras förrän så lång tid förflutit från dödsfallet att obduktion inte kan komma i fråga (jfr avsnitt 8.8), och i den mån frågan kommer upp är det troligt att någon rättegång inte har inletts, vilket skapar ovisshet om vem som skall anses vara taleberättigad.

En omständighet som gör behovet av denna beslutsordning tvivelaktig är att en rättsmedicinsk obduktion i flertalet fall där åtgärden är påkallad av något intresse av civilrättslig art kan genomföras med stöd av någon annan av de grunder för rättsmedicinsk obduktion som vi föreslagit.

Med hänsyn härtill kan befaras att möjligheten att genom framställning hos domstol genomdriva rättsmedicinsk obduktion i de nu berörda fallen skulle få så ringa betydelse att det inte motiverar den ganska invecklade procedur hos domstolen som skulle krävas. Vi har därför avstått från att föreslå att en sådan ordning införs.

Även mer principiella skäl talar mot att rättsmedicinsk obduktion får användas som medel för att tillgodose enbart civilrättsliga ändamål. En synpunkt som därvid gör sig gällande är att tvister i vilka sådan obduktion

SOU 1992: 16 177

kan vara av betydelse i mycket stor utsträckning skulle komma att röra ekonomiska angelägenheter. I andra sammanhang i betänkandet har vi intagit ståndpunkten att renodlat ekonomiska intressen inte kan motivera ingrepp i avlidnas kroppar. Vi förordar därför, i linje med den in- ställningen, att man inte heller i annan ordning skall kunna få till stånd rättsmedicinsk obduktioni dessa fall.

Våra slutsatser

Vad vi hittills kommit fram till kan sammanfattas så att rättsmedicinsk obduktion bör få företas om man inte kan bortse från möjligheten att ett dödsfall orsakats av brott, om det behövs för att utreda misstanke om felbehandling eller liknande inom hälso— och sjukvården (s.k. lex Maria- fall) samt om syftet är att identifiera okända avlidna. Dessa obduktioner bör få företas oberoende av den avlidnes och hans närståendes samtycke. Med hänsyn till att inriktningen av obduktionema inte är att ge kunskap om någon sjukdom utan besvara frågor av annan art, där rättsmedicinsk kompetens behövs, bör obduktioner av detta slag som regel utföras på rättsmedicinska avdelningar av läkare med specialistkompetens på området.

8.6.2 Rättsmedicinsk obduktion efter samtycke

Rättsmedicinsk obdulaionför andra samhällsviktiga ändamål

Vårt förslag i föregående avsnitt angående utrymmet för att tvångsvis genomföra rättsmedicinska obduktioner skiljer sig från vad som gäller enligt den praxis som för närvarande råder. Något som faller i ögonen vid en genomgång av de omständigheter som enligt nuvarande praxis anses kunna läggas till grund för en rättsmedicinsk obduktion är att de i flertalet fall inte är oberoende av varandra. Knappast någon av de övriga om- ständigheter som kan föranleda rättsmedicinsk obduktion är oförenlig med att också brott föreligger. Drunkning, skottskada, brännskada, förgiftning, trafikolycka, oväntad spädbarnsdöd m.fl. kan naturligtvis vid närmare undersökning visa sig vara resultatet av en brottslig handling, och ett misstänkt självmord kanske i själva verket är ett mord. Visserligen kan det vara så, att misstanke om brott i den mening vari vi här har använt uttrycket inte föreligger, men å andra sidan torde omständigheterna sällan vara sådana att man kan bortse från möjligheten att dödsfallet har samband med ett brott.

Bortse från den möjligheten kan man väl bara om detär klarlagt att det i stället har inträffat en olyckshändelse eller att den avlidne själv uppsåt- ligen har förorsakat dödsfallet. Dödsfallet är då visserligen onaturligti den meningen att det inte beror av ålderssvaghet eller sjukdom, men det kan knappast anses utgöra tillräckligt skäl att den döde oberoende av hans egen eller hans närståendes inställning i frågan underkastas rättsmedicinsk obduktion. Om t.ex. dödsorsaken med säkerhet är självmord förefaller obduktionsintresset svagt. I andra fall kan det finnas starkare skäl att få till stånd obduktion, som t.ex. när dödsfallet har samband med miljö- och

178 SOU 1992:16

hälsofarliga förhållanden på en arbetsplats. Även dödsolyckor som drabbar människor i deras yrkesutövning kan av arbetarskyddshänsyn behöva undersökas närmare vid en obduktion. Också i andra situationer kan obduktion vara angelägen, även om brott som dödsorsak inte behöver tas i beaktande. Detta gäller t.ex. vid fall av plötslig oväntad spädbarnsdöd.

Enligt vår mening är det emellertid här, till skillnad från brottsutred- ningsfallen och de övriga fall som vi berört ovan, inte av hänsyn till rättssäkerheten som obduktion kan vara önskvärd utan av andra i och för sig beaktansvärda skäl. Den fråga som här inställer sig är om de skälen är av sådan tyngd att obduktion bör få genomföras oberoende av den avlidnes och hans närståendes inställning. Samma resonemang kan föras kring frågan om önskemålet att kunna ange sannolik dödsorsak i sig självt väger så tungt att det kan motivera att obduktioner i det syftet genomförs oberoende av den avlidnes och hans närståendes inställning.

Som vi antytt är det troligt att åtskilliga av de fall där rättsmedicinsk obduktion för närvarande utförs kommer att rymmas under den utvidgade definitionen av rättsmedicinsk obduktion för utredning av brott och alltså även i fortsättningen kunna genomföras med tvång. I dessa fall kan man se de uppräknade omständigheterna som typexempel på situationer där man kan ha anledning att räkna med att något brottsligt har skett. Det torde främst vara fråga om oaktsamhetsbrott av olika slag, t.ex. vållande till annans död (3 kap. 7 & brottsbalken), överträdelser av specialstraffrättsliga regler på de områden som avses med typexemplen (arbetarskydd, miljöskydd, trafiksäkerhet) eller, vid myndighetsutövning, tjänstefel (20 kap. 1 åbrottsbalken).

Men den springande punkten är under vilka förutsättningar obduktion bör få företas till utredning av misstänkta självmord, förgiftningsfall, arbetsplatsolyckor och miljörelaterade dödsfall, när man inte kan falla tillbaka ens på en avlägsen brottsmisstanke? Att sådana obduktioner skall få göras även framdeles kan det inte råda något tvivel om. Det rör sig om obduktioner med vilkas hjälp man kan vinna värdefull kunskap om sådant som är av betydelse för hälso- och miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäker- het till lands och sjöss m.m., dvs. ur samhällets synvinkel viktiga verksamhetsområden för vilka det allmänna bär ansvaret.

Enligt vår mening är de här nämnda fallen inte så betydelsefulla att man bör kunna tvångsvis få till stånd obduktion för att tillgodose ändamålet med dem. Det kan inte anses mera angeläget att undersöka t.ex. dödsfall som kan ha samband med hälsofarliga förhållanden än att få viktiga upplysningar om en viss sjukdoms beskaffenhet. I det senare fallet (som vi återkommer till i avsnitt 8.7) har aldrig ifrågasatts annat än att obduktion förutsätter samtycke. Mot bakgrund härav har vi stannat för uppfattningen att obduktion även i de nu berörda fallen bör förutsätta att samtycke föreligger. Hur samtyckesreglema bör vara utformade åter- kommer vi till i samband med att vi i avsnitt 8.7.3 överväger denna fråga för de kliniska obduktionemas del.

Med en mera generell formulering kan dessa fall beskrivas så, att det skall vara fråga om obduktioner som har till ändamål att ge underlag för utredning av omständigheterna vid ett dödsfall som är sådant att något

SOU 1992: 16 179

viktigt säkerhets- eller skyddsintresse kan antas stå på spel och som dessutom är onaturligt i den meningen att orsaken inte kan föras tillbaka på ålderssvaghet eller någon känd sjukdom hos den avlidne. De omständig— heter som nämns i socialstyrelsens föreskrifter kan - med något undantag - även i detta avseende tjäna som exempel. Med undantaget åsyftar vi självmordsfallen. Om det är tillförlitligt utrett att dödsfallet orsakats av självmord, finns enligt vår mening mera sällan skäl att av hänsyn till något säkerhets- eller skyddsintresse obducera den döda kroppen.

De senast berörda fallen har vi ansett inte vara av den arten att rättssäkerheten kräver att de får utföras oberoende av samtycke. De har emellertid det draget gemensamt med sådana obduktioner som utförs av rättssäkerhetsskäl att obduktionen är inriktad på att man skall finna orsaker till dödsfallet som inte är sjukdomsrelaterade. Det är mot bakgrund härav angeläget att de anförtros personer med rättsmedicinsk kompetens. Enligt vår mening bör de därför äga rum vid rättsmedicinska avdelningar och utföras av rättsläkare. Till skillnad från de tidigare behandlade ob- duktionema (de i strikt mening rättsmedicinska) kan vi kalla dessa för rättsmedicinska i vidsträckt mening.

Rättsmedicinsk obduktion i syfte att fastställa dödsorsaken

En viktig grupp obduktioner är de som görs för att dödsorsaken skall kunna fastställas. En obduktion med det syftet kan i dag utföras antingen som rättsmedicinsk eller klinisk obduktion. Att så är förhållandet på det rättsmedicinska området följer av stadgad praxis. När det gäller området för klinisk obduktion framgår av 3 & obduktionslagen (1975:191) att en obduktion som behövs för att orsaken till ett dödsfall skall kunna fastställas får företas oberoende av den avlidnes eller hans nära anhörigas upp- fattning. Det har ansetts att god ordning kräver att, såvitt det är möjligt, ingen begravs utan att det kunnat klargöras vad han dog av. Denna tanke har kommit till uttryck i begravningsförordningens (1990:]147) be- stämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken. Av 13 & följer sålunda att läkare skall undersöka en kropp innan han utfärdar dödsbevis och intyg om dödsorsaken. Dock behövs inte en sådan undersökning om läkaren har vårdat den döde för den sjukdom som föranlett dödsfallet och han anser sig på sannolika skäl kunna fastställa dödsorsaken. Om sannolik dödsorsak inte kan anges får man gå vidare och göra de undersökningar som behövs, ytterst obduktion.

Argumentet att man inte bör begrava en avliden utan att ha fastställt åtminstone den sannolika dödsorsaken väger enligt vår mening inte så tungt att det ovillkorligen bör medföra att den avlidne obduceras. Den avgörande synpunkten är att man efter varje dödsfall skall med tillräcklig grad av säkerhet förvissa sig om att något brott inte ligger bakom dödsfallet och att det inte heller föreligger någon annan sådan omständig- het som kan föranleda att obduktion företas oberoende av samtycke. Det kan t.ex. finnas behov av att klarlägga orsaken till någon skada som den avlidne åsamkats under behandling inom sjukvården. Dessa önskemål kan

180 SOU 1992:16

emellertid tillgodoses inom ramen för de bestämmelser om rättsmedicinsk obduktion som vi förordat.

De oklarheter, som kan kvarstå sedan alla misstankar om brott o.d. eliminerats, är av annat slag. Det kan gälla frågor om döden orsakats av den ena eller den andra sjukdomen eller vilken som var den närmare dödsorsaken vid ett olycksfall på en arbetsplats. Att få svar på dessa frågor kan visserligen vara betydelsefullt, t.ex. med hänsyn till intresset av att föra en så långt möjligt tillförlitlig dödsorsaksstatistik eller intresset att göra arbetsplatser säkra för de anställda. Så betydelsefulla att de väger över enskildas önskemål att kunna bestämma om vad som får göras med den egna eller med en närståendes kropp efter döden kan de likväl inte anses vara. Intresset att kunna klarlägga dödsorsaken bör med andra ord enligt vår mening inte kunna anföras som självständig grund för tvångsvis obduktion, vare sig rättsmedicinsk eller klinisk.

Detta betyder naturligtvis inte att vi bortser från betydelsen av att obduktion företas i dessa situationerna. Vår avsikt är endast att se till att självbestämmanderätten inte åsidosätts i andra fall än då klart mera betydelsefulla intressen kräver det. Enligt vår uppfattning kommer samtycke till obduktion att i det stora flertalet fall kunna utverkas i fall som de vi här har diskuterat. Erfarenheter från den praktiska tillämpningen visar t.ex. att klinisk obduktion ytterst sällan vidtas i strid med den avlidnes eller hans nära anhörigas önskemål, trots att antalet obduktioner som utförs i syfte att fastställa dödsorsaken är mycket stort.

Om en obduktion skall företas i syfte att klarlägga dödsorsaken utan att något annat intresse står på spel, uppkommer frågan vilket slags kompe- tens den som utför ingreppet bör besitta. Svaret beror på vad som kan antas ha orsakat dödsfallet. Har det varit sjukdom, är det lämpligt att ob- duktionen utförs av en patolog. Misstänker man däremot att dödsorsaken inte är sjukdomsrelaterad utan att döden orsakats av yttre inverkan, bör en rättsläkare företa obduktionen. Saken kompliceras av att situationen vid många dödsfall utanför sjukhus ofta är sådan att det, efter en yttre under- sökning av den döda kroppen och inhämtande av de upplysningar angående den avlidne som kan finnas tillgängliga, inte framstår som mera sannolikt att döden orsakats av yttre inverkan än av sjukdom. Man måste alltså gå ett steg längre och ta ställning till vad som bör gälla när det råder oklarhet på denna punkt. Önskemålet om hushållning med de rättsmedicinska resurserna talar för presumtionen att en eventuell obduktion 1 ett sådant fall blir klinisk. Mot detta kan anföras att det ofta kan vara av större intresse att kunna avslöja de onaturliga dödsorsakerna än de sjukdomsrelaterade, även om de förra fallen är färre.

8.6.3 Rättsmedicinsk likbesiktning

En rättsmedicinsk obduktion innebär ett omfattande ingrepp i den döda kroppen. Vi har i samband med diskussionen om när sådan obduktion skall genomföras i brottsutredande syfte betonat att polismyndigheten då, liksom i andra sammanhang, skall följa proportionalitetsprincipen, dvs. använda tvång endast i den form och och den utsträckning som behövs för att det

SOU 1992116 181

avsedda resultatet skall uppnås. I linje med detta ligger att polismyndig- heten bör nöja sig med en mindre ingripande åtgärd om det är möjligt att med dess hjälp uppnå det eftersträvade ändamålet. En tillämpning av den principen på detta område bör leda till att man avstår från obduktion till förmån för någon mindre ingripande åtgärd om det som står att vinna med obduktionen inte motiverar att en sådan äger rum.

I rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991124) upptas en undersökningsform som inte innefattar obduktion, nämligen rättsmedicinsk likbesiktning. Den beskrivs som en yttre undersökning med provtagning och är avsedd att användas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas utan obduktion.

Provtagningen kan innefatta ett ingrepp i kroppen, som t.ex. vid tagande av blodprov. Vi anser därför att rättsmedicinsk likbesiktning bör lagregleras. I lagen bör anges vad en sådan besiktning innebär och att rättsmedicinsk obduktion inte får företas om ändamålet med under- sökningen kan tillgodoses genom en rättsmedicinsk likbesiktning.

De samtyckesregler vi föreslår kan komma att leda till att rättsmedicinsk obduktion ibland inte kommer till stånd trots att de objektiva förut- sättningama för en sådan undersökning är uppfyllda. För dessa fall, där obduktion enligt rådande praxis alltid kan företas, bör enligt vår mening i fortsättningen gälla att den döda kroppen skall kunna underkastas åtminstone en yttre undersökning som utförs av en läkare med rättsmedi- cinsk kompetens. Vi föreslår därför att det införs en regel av innebörd att rättsmedicinsk likbesiktning, oberoende av samtycke, får företas om de i 8 & angivna förutsättningama för rättsmedicinsk obduktion är uppfyllda men sådan obduktion ändå inte kommer till stånd. Regeln blir alltså tvingandei förhållande till den avlidne och hans närstående, medan polisen i egenskap av beslutsmyndighet ges möjlighet att välja mellan att besluta om likbesiktning och att avstå från det.

I avsnitt 8.10 återkommer vi till vissa frågor om rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Vi diskuterar där dessa undersökningsformers roll som underlag för intyg om dödsorsaken.

8.6.4 Besluts- och besvärsfunktioner Beslut om rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning

Beslut om rättsmedicinsk obduktion får enligt kungörelsen (1973:710) därom meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyn— dighet. I praktiken är det sedan länge så att det nästan undantagslöst är polismyndighet som beslutar om rättsmedicinsk obduktion. Finns det då något i våra hittills redovisade förslag som kan ge skäl att införa några förändringar i fråga om beslutsrätten?

De fall där rättsmedicinsk obduktion kan bli aktuell om reglerna reformeras enligt vårt förslag är i allt väsentligt desamma som för närvarande. En viktig ändring ligger dock i att obduktion, som har till ändamål utredning av onaturliga dödsfall utan någon straffrättslig an-

182 SOU 1992: 16

knytning, enligt vårt förslag inte skall få äga rum utan att samtycke föreligger. Genom att vi tydligare markerar vilka syften obduktionema skall tjäna, kommer samtidigt att klarare framgå att dessa obduktioner utgör led i undersökningar som ligger utanför polisens normala arbetsupp- gifter. Det finns mot bakgrund härav risk för att dessa undersökningar får stå tillbaka för annat som från polisiär synpunkt ter sig angelägnare och att frågan om obduktion i dessa fall inte kommer att aktualiseras i den omfattning som vore önskvärd med hänsyn till obduktionemas syfte. Vi har emellertid inte kunnat finna någon myndighet eller motsvarande som bättre än polisen kan bevaka att dessa syften blir tillgodosedda. Man får därför lita på att den erfarenhet och kompetens som polisen förfogar över även i fortsättningen skall kunna tas till vara i dessa sammanhang. Det får förutsättas att de som har mera omedelbara intressen i frågor av detta slag, t.ex. arbetarskydd, miljöskydd och liknande, verkar för att obduktion kommer till stånd där det är befogat och bistår polisen med sin sakkun— skap.

En annan fråga av intresse är om det kan finnas skäl att inskränka kretsen av beslutsmyndigheter med hänsyn till att en del av dem faktiskt så gott som aldrig utnyttjar sin beslutsfunktion. Det är av naturliga skäl i första hand polisen som har att ta ställning till frågan om rättsmedicinsk obduktion skall göras. Obduktionsfrågor kräver snabba ställningstaganden, och vid dödsfall där rättsmedicinsk obduktion kan bli aktuell är det i allmänhet polisen som blir kallad till platsen. Något behov av att kunna vända sig till domstol eller åklagare eller någon annan myndighet för att få den frågan prövad har inte framkommit. Vi föreslår mot bakgrund härav som huvudregel att endast polismyndighet skall ha rätt att besluta om rättsmedicinsk obduktion.

För ett visst slag av obduktioner måste emellertid undantag göras. Vi syftar här på sådana rättsmedicinska obduktioner som företas på grund av misstanke om brott. Det är alltså fråga om situationer när rättsmedicinsk obduktion påkallas därför att det föreligger en faktisk misstanke om brott, och förundersökning således skall inledas enligt 23 kap. 1 & rättegångs- balken. I sådana fall måste den processuella ordningen anpassas till den som i övrigt gäller enligt rättegångsbalken när brott skall utredas. Det innebär bl.a. att beslutsrätten, beroende på hur långt handläggningen har framskridit, kan tillkomma även åklagare eller domstol.

Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning är alternativa undersökningsformer. I fråga om rättsmedicinsk likbesiktning bör gälla samma beslutsregler som de vi föreslagit beträffande rättsmedicinsk obduktion.

Besvär över beslut om rättsmedicinsk obduktion

Vissa av de obduktionsändamål som vi diskuterat i det föregående har vi ansett väga så tungt att den enskildes rätt till självbestämmande fått vika. Det är givetvis angeläget att möjligheten att genomföra en rättsmedicinsk obduktion tvångsvis inte missbrukas. Vi föreslår därför att det för dessa fall införs en rätt för närstående till en avliden att få beslutet om rättsmedi-

SOU 1992: 16 183

cinsk obduktion prövat av domstol. Sådan rätt bör dock föreligga endast i fråga om polismyndighets och allmän åklagares beslut. Däremot bör domstols beslut om rättsmedicinsk obduktion inte få prövas ytterligare. Huvuddragen i den föreslagna ordningen har vi hämtat från den danska lagen om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. Vårt förslag innebär inledningsvis att någon närstående till den avlidne skall underrättas om en beslutad rättsmedicinsk obduktion innan denna äger rum. Frågan inom vilken krets den närstående skall sökas får lösas på samma sätt som när det gäller inhämtande av samtycke i de fall sådant behövs (se avsnitt 8.7.3).

Med hänsyn till vikten av att rättsmedicinsk obduktion kan företas när det är av betydelse för utredningen av brott, bör enligt vår mening öppnas möjlighet att i vissa fall få till stånd sådan obduktion, även om någon närstående inte påträffas. Det måste emellertid förutsättas att man från polisens sida anstränger sig att finna någon som kan underrättas om den tilltänkta obduktionen. Först om detta visar sig inte vara möjligt, bör man kunna bortse från underrättelseskyldigheten.

Om en närstående anträffas och denne motsätter sig den rättsmedicinska obduktion som polismyndigheten eller allmän åklagare beslutat om, bör han vidare ha möjlighet att få saken prövad vid allmän domstol. Ändamålet med obduktionen kräver att ett sådant ärende utan dröjsmål kommer under domstols prövning och snabbt blir avgjort. Enligt vår mening bör fristen att begära prövning av obduktionsbeslutet löpa ut redan dagen efter det att underrättelsen lämnats. För att inte prövningsrätten skall äventyras, är det angeläget att den närstående i samband med underrättelsen blir noggrant informerad om vad han har att iaktta. Domstols beslut i en obduktionsfråga bör enligt vår mening meddelas samma dag som begäran inkom eller senast dagen därefter. Detta förutsätter att prövningsärendet är fullständigt från början eller åtminstone snabbt kan kompletteras. Avgörandet bör grundas på - förutom den närståendes skriftliga begäran — polismyn- dighetens resp. åklagarens motiverade beslut om rättsmedicinsk obduktion samt uppgift om när den närstående underrättats om beslutet.

På grund av det oeftergivliga kravet på snabb handläggning, är det inte realistiskt att tänka sig någon rätt till prövning av tingsrättens beslut. Dess avgörande blir alltså slutgiltigt.

I specialmotiveringen (kapitel 16) utvecklar vi ytterligare vår syn på hur den processuella ordningen för dessa ärenden bör vara utformad.

Antalet fall där prövning begärs av beslut om rättsmedicinsk obduktion torde inte bli stort. Hanteringen av dem kommer därför inte att nämnvärt tynga domstolarna. De allmänna domstolama upprätthåller numera jour för att tillgodose kraven på skyndsam prövning av häktningsfrågor. Ärenden om besvär" over beslut om rättsmedicinsk obduktion kan enligt vår mening med fördel handläggas inom ramen för den jourberedskap som redan finns. Det bör ankomma på domstolsverket att närmare pröva förutsättningama för den nu skisserade prövningsordningen.

Rättsmedicinsk likbesiktning är en så föga ingripande undersöknings- form att vi inte har funnit det motiverat att föreslå någon rätt av föra talan mot sådana beslut.

184 SOU 1992: 16

8.7 Förslag i fråga om klinisk obduktion

Klinisk obduktion får företas om det är påkallat av något medicinskt intresse såsom att klarlägga och vinna viktig kunskap om dödsorsa- ken, sjukdomsbilden, diagnosen, behandlingen eller sjukdoms beskaffenhet. Obduktion förutsätter enligt huvudregeln samtycke av den avlidne eller hans närstående. Om det finns grundad anledning anta att obduktionen överensstämmer med den avlidnes uppfattning är samtyckeskravet uppfyllt.

Råder ovisshet om den avlidnes inställning får obduktion företas om inte någon av den avlidnes närstående motsätter sig det. Med närstående avses den avlidnes make, sambo, barn, föräldrar och andra som stått den avlidne särskilt nära. Även om det strider mot sådan närståendes vilja, får i fall av detta slag obduktion ändå företas, under förutsättning att det begärs av make, sambo, barn eller - om den avlidne var under 18 år - förälder. Saknas närstående får obduktion äga rum endast om det finns särskilda skäl.

Det förutsätts att de närstående blir informerade av läkare om innebörden av ett samtycke.

Omfattande informationsinsatser krävs för att människor skall få kunskap om en obduktions innebörd och syften och ges underlag för att klarlägga sin inställning.

I samband med obduktion kan vävnader tas till vara för att primärt användas för forskningsändamål som ligger utanför ramen för obduktionen. I så fall krävs särskilt samtycke för åtgärden.

8.7.1 Begreppet klinisk obduktion

I avsnitt 8.2 fastslog vi att obduktion, oavsett ändamål, innebär att kroppen efter en avliden person öppnas och underkastas en inre undersökning. Därefter har vi i avsnitt 8.6 angett de ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion bör få företas. För att definitionen skall bli fullständig bör här anges de ändamål som kan föranleda att man gör en klinisk obduktion. Härom har hittills endast sagts att en sådan obduktion görs för medicinska ändamål. Ändamålen är emellertid inte uttryckligen angivna i den nuvarande obduktionslagen. Vi anser att dessa bör kunna utläsas direkt av lagtexten på samma sätt som i fråga om rättsmedicinsk obduktion.

Det är uppenbart att alla ingrepp i en avliden människas kropp för medicinska ändamål inte ryms under begreppet klinisk obduktion. Vissa begränsningar krävs. Utgångspunkten bör enligt vår mening vara att obduktionen är den sista undersökningen av den avlidna människan. Obduktionsändamålen bör alltså på något sätt vara knutna till den under- sökte. Inom den ramen kan definitionen göras ganska vidsträckt. Som

SOU 1992:16 185

obduktion bör betraktas undersökningar som görs i syfte att man skall undersöka om den avlidne led av någon sjukdom eller hade någon skada och 1 så fall vilken eller vilka. Övriga ändamål utgör närmast preciseringar av detta grundläggande syfte. När det gäller en viss sjukdom bör man sålunda få obducera för att få viktig upplysning om denna sjukdoms beskaffenhet eller om verkan av sådan behandling som patienten kan ha fått för sjukdomen. Som tidigare nämnts, bör klinisk obduktion också få företas om det kan vara av betydelse för att fastställa dödsorsaken. Detta gäller såväl fall där dödsorsaken är helt okänd som fall där man nått fram till en sannolik dödsorsak men vill få riktigheten av den kliniska diagnosen definitivt bekräftad.

Ändamålet med åtgärden är alltså av avgörande betydelse för om ett ingrepp skall anses som en obduktion eller ej. Är ändamålet väl godtagbart bör enligt vår mening obduktionen oberoende av ändamålet få utföras i enlighet med det tillvägagångssätt som framgår av redogörelsen i avsnitt 7.1.3. Det kan beskrivas som ett slags normalobduktion. Från den kan awikelser göras så att obduktionen blir antingen mindre eller mera omfattande och noggrann. Mindre omfattande obduktioner bör inte utan särskild anledning göras. Om en obduktion underkastas olika slags begränsningar i fråga om tillvägagångssätt och omfattning, finns risk för att den inte kan fylla sitt syfte. En situation där begränsningar kan aktualiseras är när den som haft att samtycka till obduktionen försett sitt tillstånd med något visst villkor. Till dessa frågor återkommer vi i avsnitt 8.7.3. Mera vanligt torde det vara att en obduktion görs mera omfattande och noggrant än som beskrivits tidigare. Den kan t.ex. innefatta mer omfattande provtagning. Att undersökningen bedrivs på en högre ambitionsnivå, innebär inte att den faller utanför definitionen av obduktion. Det är först när undersökningen har ett syfte som inte kan knytas till den avlidne som man hamnar utanför området för obduktion.

Den tidigare nämnda företeelsen att frisk vävnad ibland tas för användning som kontrollmaterial är ett exempel på en åtgärd som inte ryms under en obduktion. En annan konsekvens av den definition vi föreslår är att man inte kan företa obduktion enbart i undervisningssyfte. Men en obduktion som görs för ett tillåtet ändamål kan givetvis vara till nytta också i undervisningen.

Liksom för närvarande bör rättsmedicinsk obduktion ha företräde framför klinisk. Om förutsättningar för att företa rättsmedicinsk obduktion föreligger, bör enligt vår mening klinisk obduktion inte få göras.

8.7.2 Obduktionsintressen

På flera ställen tidigare har vi talat om vilka intressen som kan tillgodoses av en klinisk obduktion. Vi har nämnt att den kan bidra till bl.a. att diagnostiken förbättras, att kunskaperna om olika sjukdomar vidgas och att dödsorsaksstatistiken blir tillförlitli gare. Av dessa omständigheter är många berörda: framtida patienter, läkare och medicinska forskare, sjukvårdspoli- tiker, människor i allmänhet, t.ex. i egenskap av skattebetalare. Även den avlidne själv har ett intresse i frågan. Detta är emellertid av särskilt slag.

186 SOU 1992:16

Som död har han inte någon fördel av obduktionen, men det kan ha varit väsentligt för hans sinnesfrid att under livstiden kunna försäkra sig om att han inte skall bli föremål för några ingrepp efter sin död. Och den avlidnes efterlevande är också på många sätt beroende av obduktionen. Dess resultat kan vara av betydelse för de närståendes sorgearbete, och visar det sig att den avlidne led av någon ärftlig sjukdom kan det påverka de närbesläktades livsföring i olika avseenden.

Hur skall dessa intressen rangordnas? Enligt obduktionslagen får i dag klinisk obduktion enligt huvudregeln inte företas i strid med den avlidnes eller hans anhörigas uppfattning. Undantaget gäller som framgått sådan klinisk obduktion som görs för att dödsorsaken skall kunna klarläggas.

Som vi kommit fram till när vi i kapitel 5 diskuterat hur dessa intressen bör vägas mot varandra, är det ofrånkomligt att den avlidne och hans närstående får ett avgörande inflytande över om obduktion i dessa fall skall ske eller ej. Det följer bl.a. av den nära anknytning som råder mellan hälso- och sjukvårdens grundprinciper och den kliniska Obduktionens. En klinisk obduktion betraktas ju som den sista undersökningen, och det ligger därför nära till hands att låta rätten att utföra den, liksom rätten att vidta olika behandlingsåtgärder, vara beroende av den avlidnes inställning eller vad de närstående i hans ställe kan ha för uppfattning.

Som en följd av vår grundläggande inställning föreslår vi att undantags- regeln om tvångsvis klinisk obduktion avskaffas. Enligt vår mening är det tillfyllest att rättsmedicinsk obduktion, oberoende av samtycke, kan företas om det behövs för att man skall kunna avslöja, utreda eller utesluta möjligheten av att dödsfallet har orsakats av brott. Om oklarheten består i en ovisshet om vilken av flera tänkbara sjukdomar som är dödsorsak, finns enligt vår mening inte anledning att låta rätten att företa obduktion följa andra villkor än enligt huvudregeln.

8.7.3 Samtyckesfrågan

Av de hittills sagda framgår att klinisk obduktion enligt vårt förslag inte kan genomföras tvångsvis. Den kräver alltså någon form av samtycke som lämnas antingen av den avlidne under dennes livstid eller av närstående till den avlidne efter dennes död. Samtyckesfrågan reser en rad problem som kräver sin lösning. Vi kan därvid hänvisa till den principiella diskussion som vi förde i betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation.

Enligt våra direktiv skall vi försöka utforma samtyckesreglema vid organdonation och klinisk obduktion så enhetligt som möjligt. Detta är naturligt med hänsyn till att det finns många beröringspunkter mellan dessa båda former för ingrepp i en död kropp. Vad det gäller är i båda fallen en människas rätt att bestämma om vilka ingrepp som skall få göras i hennes kropp efter döden. Denna självbestämmanderätt tillmäter vi avgörande betydelse för möjligheterna att utföra såväl transplantation som obduktion. Självbestämmanderätten utgör också grunden till de samtyckeskrav som vi ställer upp. En annan naturlig beröringspunkt är de närståendes intresse av att besluta om åtgärder med den döda kroppen. Det finns här ett in- tegritetsskyddsintresse som kräver beaktande.

SOU 1992: 16 187

Men det finns också skillnader mellan organdonation och obduktion. Vid transplantation är det intresset att behandla en annan människa som utgör grunden till ingreppet. Vid obduktion är det ett medicinskt under- söknings- och forskningsintresse och ett intresse från de närståendes sida att få visshet om dödsorsak och andra medicinska omständigheter som motiverar att ingreppet görs. Från principiell synpunkt är det kanske inte någon större skillnad mellan organdonation och obduktion. Det är ju i båda fallen fråga om att tillgodose ett nyttointresse, och även obduktionen kan på sikt komma andra människor till godo. Men för de berörda är det ändå en klar skillnad mellan fall där ingreppet syftar till en donation och fall där ändamålet är att tillgodose ett kunskapsintresse.

En annan skillnad mellan organdonation och obduktion gäller själva för— farandet. Vid transplantation görs ett så stort ingrepp i kroppen som behövs för att transplantationsorganen skall kunna tas ut. Vid obduktion öppnas den avlidnes kropp helt varefter organ och andra vävnader tas ut och undersöks för att sedan återställas till kroppen som sys ihop. Man kan alltså säga å ena sidan att ingreppet vid obduktion är betydligt mer omfattande än vid transplantation men å andra sidan att obduktionen inte innebär att kroppen berövas något organ (utom möjligen vissa mindre vävnadsbitar som behålls för närmare undersökning).

De nämnda skillnaderna har viss betydelse när det gäller att bedöma förutsättningama för att åstadkomma enhetlighet mellan samtyckesreglema vid organdonation och obduktion.

En annan fråga som vi tidigare vid flera tillfällen berört gäller vad samtycket skall omfatta. Vid organdonation kan detta klart preciseras: det gäller att tillåta att vissa angivna organ tas ur den avlidnes kropp för att föras över till en annan människas kropp. När det gäller obduktion, är det svårare att mera exakt ange vad ingreppet går ut på. Samtycket får här en mera generell innebörd: rätt att öppna kroppen, ta ut och undersöka organ utan att dessa närmare specificeras samt att återställa dem. Denna be- skrivning avser en obduktion som utförs i vissa, angivna syften. Saken kompliceras av att det i samband med en obduktion ibland tas till vara vävnad för andra ändamål än de som ligger till grund för obduktionen. I sådana fall krävs det att samtycke lämnas för var och en av åtgärderna.

Vår utgångspunkt när det gäller transplantation har varit att den avlidne under sin levnad skall ta ställning till frågan om organdonation. Helst skall detta ske skriftligeni något slags urkund. I så fall blir självbestämmande- rätten till fullo tillgodosedd och man uppnår ett "idealtillstånd" där vidare efterforskningar efter den avlidnes vilja inte erfordras.

Enligt vår uppfattning bör utgångspunkten i samtyckesfrågan vara densamma vid obduktion. Det är den enskilde själv som skall bestämma om hans kropp skall underkastas klinisk obduktion efter döden, och det är angeläget att hans uppfattning kommer till klart och tydligt uttryck. Helst bör det ske skriftligen, men han kan också - som vi framhöll i trans- plantationsbetänkandet - på annat sätt, t.ex. genom samtal med närstående eller andra, klarlägga sin inställning. I så fall kommer dessa personer att senare kunna förmedla den avlidnes uppfattning om det skulle bli aktuellt med en obduktion.

188 SOU 1992:16

Vad det gäller är att få klarlagt om minimikravet är uppfyllt, dvs. om det finns grundad anledning anta att obduktionen skulle stå i överensstäm- melse med den avlidnes uppfattning. Kan man det, är samtyckeskravet till- godosett.

Information

När det gäller målet, har vi samma inställning som i betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation. Liksom där inställer sig emellertid frågan om människors kunskaper är tillräckligt stora för att de skall kunna ta ställning och om man kan förvänta sig att folk i allmänhet tar upp obduktionsfrågan till diskussion och (skriftligen) tar ställning. Ett samtycke värt namnet måste ju grunda sig på godtagbara kunskaper om den åtgärd som är tänkt att vidtas. Och kunskaperna på detta område är otillräckliga. Margareta Sanners studier (SOU 1992:17) visar att det bland människor råder okunnighet om vad obduktion är och att många av dem som berörts av frågan uppfattat sig vara illa informerade om denna verksamhet. Vidare är det tydligt att obduktion hos många framkallar olust och negativa känslor, vilket naturligtvis motverkar intresset att obduktionsfrågan blir föremål för diskussion och ställningstagande. Samtidigt är det en övervägande del av befolkningen som förklarar sig positiv till att obduceras och även till att närstående blir obducerade. Det är sannolikt att detta intresse hos anhöriga till avlidna kommer att öka ytterligare med vidgade kunskaper och en medvetenhet om olika riskfaktorer, genetiska och miljömässiga.

Det är sålunda uppenbart att det kräVS omfattande information om vad obduktion innebär och vilka syften den har för att människor skall kunna utnyttja sin självbestämmanderätt. Det får naturligtvis inte vara så att man samtycker till något, vars innebörd man inte känner till. Den information som här avses bör ha en generell innebörd så att den kan nås av olika befolkningsgrupper. Det kan röra sig om patientbroschyrer och annat skriftligt informationsmaterial men också om muntlig information som lämnas av läkare och andra i undervisningssammanhang, vid informations- träffar o.d. De informationsinsatser som vi beskrivit i vårt transplanta- tionsbetänkande är i stora delar tillämpliga också här, och vi vill hänvisa till de avsnitten.

I detta sammanhang vill vi också peka på betydelsen av att folk i allmänhet får en klar bild av Obduktionens stora betydelse för sjukvården, när det gäller att säkerställa och kontrollera diagnoser eller att finna en diagnostisk metod för att utvärdera olika behandlingsmetoder för sjuk- domar. Vidare bör det göras klart att obduktion utgör ett viktigt underlag för forskning, undervisning och utbildning. Obduktionens betydelse i folkhälsoarbetet bör också framhållas. Vi har i avsnitt 7.2 redovisat vilka stora vinster man i nu nämnda hänseenden kan få genom en obduktions- verksamhet på hög nivå. En spridning av kunskaperna härom bör medföra större förståelse för obduktionsverksamheten, inte minst bland politiker. Ansvaret för att denna information når ut i samhället vilar främst på läkarna själva (patologer och rättsmedicinare). Vi har också funnit ett

SOU 1992: 16 189

behov att inom sjukvården bland kliniker och andra läkare informera om den verksamhet som bedrivs på patologavdelningen.

Obduktionskort

I vårt betänkande (SOU 1989:98) Transplantation föreslog vi att donations- kort skulle finnas tillgängliga för den som under sin livstid önskade ta ställningi frågan om organdonation. Vi har övervägt att föreslå införandet av ett liknande kort för samtycke till klinisk obduktion. Med tanke på den starka ställning som självbestämmandeprincipen enligt vår mening bör ges kan det synas rimligt att olika myndigheter och andra intressenter verkar för att förmå människor att på något sätt dokumentera om de vill eller inte vill bli obducerade efter döden. Ett "obduktionskort" skulle här kunna vara ett hjälpmedel för detta ställningstagande. Det skulle också kunna vara till nytta för de närstående när det gäller att tolka den avlidnes inställning 1 obduktionsfrågan. Även läkare som vårdat den avlidne skulle på det viset få vetskap om patientens önskemål.

Det finns emellertid andra omständigheter som talar emot en ordning med "obduktionskort". En sådan lösning förutsätter att man på ett specifikt sätt kan ange vad samtycket omfattar, om man är positiv till obduktion. Av praktiska skäl skulle det vara svårt att på ett kort få utrymme för alla alternativ. Ett ytterligare skäl är att man nog måste räkna med att allmän- heten hyser ett betydligt svalare intresse för att skaffa sig obduktionskort än donationskort. Och i den mån obduktionskort skulle komma till an- vändning finns det risk för att dessa kort sammanblandas med donations- kort för transplantationsändamål, vilket kanske skulle negativt påverka möjligheterna till organdonationer.

Vi har därför avstått från att lägga fram förslag om särskilda ob- duktionskort. Därmed är naturligtvis inte sagt att vi är emot att enskilda utfärdar sådana kort eller andra dokument som tillkännager deras in- ställning. En sådan ordning bör tvärtemot uppmuntras.

De närståendes roll

Man kan naturligtvis inte räkna med att ens omfattande informationsinsat- ser kommer att medföra att alla människor tar ställning till obduktions- frågan under sin levnad, och ännu mindre att de på något sätt dokumente- rar denna eller på annat sätt gör den tillgänglig. De olustkänslor som är förknippade med döden och i än högre grad med ingrepp som kan tänkas göras i avlidnas kroppar utövar én avhållande inverkan på människor och föranleder åtskilliga att avstå från att ta ställning i dessa frågor eller åtminstone från att diskutera dem med andra. I likhet med vad som gäller vid organdonation måste man alltså utgå från att det beträffande många som avlider kommer att råda ovisshet om vilken deras uppfattning var. Oklarhet om den avlidnes inställning råder om den avlidne inte alls utövat sin självbestämmanderätt eller om det inte är känt vilken inställning han hade. Man kan då inte utgå från att han var vare sig positivt eller negativt inställd till att låta sig obduceras. Som tidigare nämnts kan det i

190 SOU 1992: 16

denna situation vara förenligt med självbestämmandeprincipen att anse antingen att obduktionsingrepp får företas (presumerat samtycke) eller att sådant ingrepp inte får företas (presumerat icke-samtycke). För det vanligaste fallet, nämligen att den avlidne efterlämnade närstående, har vi emellertid - liksom i fråga om transplantation - funnit det rimligare att i stället för att införa en renodlad presumtionsregel låta de närstående få göra sin mening gällande.

Det finns åtminstone två skäl till detta. Ett är att man kan betrakta de närstående som ställföreträdare för den avlidne när det gäller att ta till vara sådana intressen som han kunnat hävda under sin livstid. Genom att ge de närstående denna bestämmanderätt kan man fånga upp ett slags kunskap om den avlidne i det konkreta fallet som inte skulle vara möjlig att formalisera som bevisning. Ett annat skäl är att de närstående bör ha möjlighet att skydda sig själva mot de psykiska skador eller påfrestningar som skulle kunna uppkomma om ett ingrepp på en avliden anförvant sker mot deras vilja. Vi anser att de närstående därför har ett berättigat intresse av att kunna säga nej till en obduktion.

Vårt förslag innebär att i oklarhetsfallen klinisk obduktion som huvudregel får göras om ingen närstående har motsatt sig det. Som en garanti för att vetorätten kan utövas, bör det i lagen - liksom nu - finnas en bestämmelse om skyldighet att underrätta närstående om en tilltänkt obduktion. Till skillnad från vad som gäller enligt den nuvarande under— rättelseregeln i obduktionslagen, bör underrättelseskyldigheten vara absolut. I den mån en läkare finner att underrättelse av hänsyn till de närstående inte lämpligen kan ske, blir med vårt förslag följden att man får avstå från att obducera. Så långt överensstämmer vårt resonemang med det vi förde i betänkandet om transplantation.

Samma regler bör enligt vår mening gälla i fråga om sådana rättsmedi- cinska obduktioner som kräver samtycke (se avsnitt 8.6.2 och 8.6.3).

Med närstående avser vi - liksom i transplantationsbetänkandet - kretsen av anhöriga som stått den avlidne särskilt nära. Alla släktingar till en avliden bör enligt vår mening inte ges rätt att påverka frågan om den avlidne skall obduceras eller ej. Det kan emellertid även bland avlägsna släktingar finnas de som haft ett mycket nära förhållande till den avlidne. Mycket närstående personer kan dessutom finnas bland dem som inte alls är släkt med den avlidne, t. ex. hans närmaste vänner. Det synes naturligt att räkna de nu nämnda till gruppen närstående som får delta 1 beslutspro- cessen. Å andra sidan kan tänkas att det bland nära släktingar finns sådana som inte alls haft någon förbindelse med den avlidne och kanske t.o.m. tagit avstånd från denne. Att de skall räknas till de närstående förefaller inte riktigt. Det bör vara möjligt att utesluta dem från den nära kretsen. Vi har därför stannat för att även i fråga om samtycke till obduktion ersätta det mera formella begreppet anhörig, med begreppet 'närstående' som i konkreta fall medger en något friare tillämpning. Någon genom- gripande förändring av den krets av personer som har rätt till inflytande i fråga om tillstånd till obduktion är dock inte avsedd. Denna bestämning av närståendebegreppet är som nämnts densamma som vi föreslog 1 trans-

SOU 1992:16 191

plantationsbetänkandeti fråga om vilka som borde kunna inlägga veto mot transplantationsingrepp. Vi kan alltså i övrigt hänvisa till motiveringen där.

Det finns emellertid mellan transplantation och klinisk obduktion också skillnader som kan motivera olikheter i samtyckesregleringen. I fråga om ingrepp för transplantationsändamål framhöll vi i våra överväganden därom att den avlidnes närstående inte kan anses ha något beaktansvärt eget intresse av att en transplantation kommer till stånd. Det fanns därför enligt vår uppfattning inte något skäl att låta en närståendes ja till transplantation väga över andras nej. I fråga om obduktion är emellertid förutsättningama i detta avseende något annorlunda. De ingrepp som görs för obduktionsändamål sker i hög grad i de närståendes (eller i vart fall i någon av de närståendes) intresse. Det gäller ju att få kroppen undersökt för att man bl.a. skall kunna fastslå vilka sjukdomar och skador den avlidne lidit av och för att säkerställa diagnosen. De närstående kan ha ett särskilt intresse av att veta om en viss sjukdom förelegat, i synnerhet om sjukdomen kunnat vara genetiskt betingad. Det är inte heller ovanligt att närstående känner dåligt samvete för att de tror sig inte ha tagit hand om den avlidne på bästa sätt under hans livstid och kanske rentav har skuld i hans död. I dessa fall kan resultatet av en obduktion undanröja grunden för deras samvetsförebråelser. Även i övrigt har enligt vår mening de närstående berättigad anledning att få svar på sina frågor angående sjukdomsförloppet och orsakerna till sjukliga förändringar hos den avlidne. Ofta kan något besked inte ges utan obduktion.

Med hänsyn till dessa omständigheter talar enligt vår mening över- vägande skäl för att en begäran om klinisk obduktion från en närstående i vissa fall bör kunna villfaras även om andra närstående har motsatt sig det. Ett villkor för att obduktion skall få drivas igenom mot andra närståendes vilja bör vara att den som begärt obduktionen tillhört den avlidnes allra närmaste.

De rättsmedicinska obduktioner som kräver samtycke görs på grund av allmänna intressen (miljöskydd, trafiksäkerhet o.l.). Några skäl som kan motivera att vissa av den avlidnes närstående ges en ovillkorlig rätt att genomdriva obduktioni dessa fall föreligger alltså inte. Vi föreslår därför inte någon motsvarande regel för det rättsmedicinska området.

När det gäller att rangordna de närstående, kan man gå till väga på olika sätt. I anglosaxisk rätt ges i fråga om ingrepp på avlidna mycket detaljerade regler för i vilken ordning den avlidnes anhöriga skall tillfrågas om samtycke till åtgärden. Regelmässigt är ordningsföljden sådan att man först tillfrågar den avlidnes make eller maka, därefter vuxna barn, därefter föräldrarna, därefter syskon och först i sista hand andra anförvanter. Denna långt drivna formalisering är främmande för det svenska rättssyste- met. För vårt behov kan man nöja sig med ett enklare system. Vad det är fråga om i detta fall är endast att dra gränsen mellan två grupper av närstående: de som bör ges rätt att mot övriga närståendes vilja genom- driva obduktion och andra närstående. Det kan enligt vår mening inte komma i fråga annat än att bestämma den kretsen enligt en schablon. Man anger alltså de personer som typiskt sett hör till en avlidens allra intimaste krets. Att på annat sätt försöka finna skiljelinjen mellan denna kämgrupp

192 SOU 1992: 16

och dem som ingår bland de närstående på grund av att de stått den avlidne särskilt nära skulle försätta den beslutande läkaren i en orimlig situation. Vi anser att till den inre kretsen bör föras den efterlevandes make/maka, sambo och barn samt - om den avlidne var underårig - hans föräldrar. En begäran av någon av dessa är tillräcklig förutsättning för klinisk obduktion, även om någon annan närstående - vare sig han tillhör den inre kretsen eller ej - motsätter sig åtgärden.

Om de närstående tillerkänns en bestämmanderätt, är det väsentligt att de görs medvetna om konsekvenserna av sina ställningstaganden (även om dessa inte tar sig uttryck på armat sätt än att de avstår från att ta ställning). I samband med att underrättelse sker om en tilltänkt obduktion, bör de därför informeras om ingreppets innebörd. Detta ställer stora krav på informatören, vanligen den läkare som behandlat den avlidne. Till skillnad från vad som gäller vid organdonation, där vävnad skall tas till vara för ett väl definierat och relativt lättbegripligt ändamål, är det här fråga om ett ingrepp som har att göra med den avlidne själv och önskemålet att vinna kunskap om orsaken till hans död, vilka sjukdomar han lidit av osv. Med i bilden finns ofta också ett forskningsintresse, antingen det nu gäller sjukdomar som den avlidne haft eller andra sjukdomar för vilka krävs visst kontrollmaterial som kan hämtas från avlidnas "friska" organ. Man kan lätt föreställa sig att många närstående kan känna osäkerhet och olust inför sådana frågeställningar, allra helst som de kanske just påbörjat sitt sorgarbete och befinner sig i en psykiskt pressande situation. Som vi tidigare framhållit finns det belägg för att osäkerheten i hög grad betingas av okunnighet om vad en obduktion egentligen innebär.

De komplikationer som är förenade med uppgiften att informera närstående om obduktion, bör rimligen avspegla sig i det sätt på vilket informationen meddelas. Enligt vår mening bör informationen till en början vara ganska kortfattad och föga detaljerad. Det kan inte vara riktigt att tvinga på de närstående information och kunskaper som de inte vill ha eller är beredda att ta emot. Däremot skall man ge dem möjlighet att få reda på sådant som de önskar veta. Läkaren skall alltså inte utgå från att ett jakande eller nekande svar är tillräckligt när frågan ställs om de närstående har något emot att den avlidne obduceras utan bör först förvissa sig om att det inte finns någon oklarhet bakom svaret. Det avgörande bör vara vad de berörda upplever som väsentligt att få reda på som underlag för sina ställningstaganden och de distinktioner de upplever vara viktiga för att de inte efteråt skall tycka att de blivit förda bakom ljuset.

Om den som tillfrågas gör klart att han helst inte vill veta några detaljer om vad som sker i samband med en obduktion men säger ja till ob- duktionen därför att han inser att den ger kunskaper som är viktiga för att förbättra vård och diagnostik, finns det ingen anledning att gå in på några detaljer. I annat fall får läkaren gå vidare och ge de närstående den ytterligare information som de önskar. Det kan givetvis vara svårt för närstående att veta vilka frågor som bör ställas för att de skall få de upplysningar de anser sig behöva. Lyhördhet är därför en viktig egenskap hos den som i dessa situationer skall hålla de närstående informerade.

SOU 1992: 16 193

Uppgiften att informera bör med hänsyn härtill anförtros personal som har tidigare erfarenhet av detta slags känsliga kontakter.

Frågorna till de närstående kan ställas vid ett tillfälle eller vid olika tillfällen. I vissa fall - i synnerhet om det gäller svåra beslut och det inte finns några medicinska eller rättsliga skäl att forcera fram ett snabbt ställningstagande - bör de tillfrågade få tid på sig att fundera och att eventuellt återkomma för att få mera upplysningar. Det är framför allt i sådana fall som det kan bli aktuellt med information vid mer än ett tillfälle.

Om läkaren finner att de närstående blivit tillräckligt informerade om obduktionen, har han att inhämta deras ställningstagande. Här inställer sig frågan vem läkaren skall vända sig till. Av praktiska skäl kan det inte bli tal om att läkaren skall kontakta alla som enligt vårt förslag tillhör gruppen närstående. Det bör vara tillräckligt att - såsom för närvarande sker - läkaren vänder sig till t.ex. de personer som vid inskrivningen av en sedermera avliden patient antecknats som hans anhöriga eller till de närstående som i en akutsituation följt med patienten till sjukhuset. Vid dödsfall i hemmet ligger det närmast till hands att kontakt tas med den som bodde tillsammans med den avlidne. Dessa personer får anses svara även på andra närståendes vägnar. Däremot måste det givetvis förutsättas att läkaren underrättar de tillfrågade om vilka regler om samtycke vid obduktion som gäller och vilka som har rätt att påverka obduktionsfrågan. De berättigade måste också ges möjlighet och rimlig tid att samråda i frågan. Endast om omständigheterna ger särskild anledning till det, kan det begäras att läkaren på eget initiativ söker utröna andra närståendes inställning. Som exempel kan nämnas att det blir känt för läkaren att det finns motsättningar inom den avlidnes familj. I åtskilliga fall torde emellertid något behov av vidare efterforskningar över huvud taget inte föreligga. Det gäller den - sannolikt vanliga — situationen att någon av den avlidnes maka eller barn påkallar obduktion. I sådana fall saknar motsätt- ningar mellan närstående betydelse för tillåtligheten av obduktionen.

Om den avlidne saknade närstående och han inte skriftligen eller på annat betryggande sätt gett uttryck för sin inställning till obduktion, kunde det tyckas naturligt att obduktion får äga rum. Om den avlidnes egen upp- fattning råder då oklarhet, och det finns ingen som i hans ställe kan tillfrågas och förbjuda ingreppet. I fråga om ingrepp för transplantations- ändamål intog vi emellertid för motsvarande situation den motsatta stånd- punkten, alltså att ingrepp inte borde få företas. Skälet till detta var att underlaget för bedömning av den avlidnes inställning i ett sådant fall var så bräckligt att det över huvud taget inte medgav några slutsatser om vad han ansåg i fråga om det tillämnade ingreppet. Risken var därför stor att man, om ett ingrepp företogs, skulle komma att handla i strid med den avlidnes vilja. Genom att förklara ingrepp otillåtet i sådana situationer gav man också människor, som inte efterlämnade någon som kunde bevaka deras rätt, bättre garantier för att de inte kunde komma att bli utsatta för ingrepp efter döden om det inte fanns skäl att tro att de hade velat det. Den ståndpunkt vi hävdade i transplantationsfrågan bör enligt vår mening vara huvudregel även i fråga om rätten att företa obduktionsingrepp.

194 SOU 1992: 16

Emellertid finns det omständigheter som gör det särskilt angeläget att obduktioni vissa fall kan komma till stånd också i fall av det nu berörda slaget. En avliden som skall obduceras är unik i högre grad än en organdonator är det. Att en viss person donerar sina organ är inte någon ovillkorlig förutsättning för att en transplantation skall komma till stånd - det finns ju andra organgivare. Viktiga upplysningar som vid en obduktion kan fås angående t.ex. en diagnos eller eller en sjukdomsbild är däremot så till vida enastående att de inte kan fås på något annat sätt än genom just den obduktionen. Vid den intresseawägning som här måste göras anser vi att övervägande skäl talar för att en obduktion i vissa fall får företas även om det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning och han saknar närstående.

Rätten att obducera i dessa situationer bör emellertid föreligga endast undantagsvis. Ett fall där obduktion skulle kunna genomföras trots avsaknaden av närstående kan vara att det bland läkare råder delade meningar om den diagnos som ställts varit riktig och det anses vara av stor vikt för behandlingen av andra patienter att man når visshet i den frågan. Ett annat fall kan vara att det över huvud taget inte gått att med säkerhet fastställa dödsorsaken utan att man för den skull finner grund för rättsmedicinsk obduktion. Det får förutsättas att ett klarläggande av dödsorsaken i så fall är av särskilt medicinskt intresse och att det kan bidra till ökade kunskaper av väsentlig betydelse från behandlingssynpunkt. Det är angeläget att rätten att företa obduktion i dessa fall tillämpas ytterst måttfullt så att huvudregeln inte sätts ur spel. Vi föreslår att behovet av restriktivitet kommer till uttryck i ett krav på särskilda skäl för att obduktion skall få komma till stånd.

Avlidna underåriga och psykisk! handikappade

Enligt vad vi anfört ovan skall som huvudregel gälla att klinisk obduktion får företas om det finns grundad anledning anta att ingreppet står i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Råder det oklarhet om den avlidnes uppfattning, blir rätten att företa obduktionen beroende av de närståendes inställning. I det resonemang som utmynnat i denna ståndpunkt har vi utgått från att den avlidne faktiskt kunnat ta ställning i obduktions- frågan. När det gäller underåriga och psykiskt handikappade är den förutsättningen ofta inte för handen. Enligt vad vi kom fram till i be- tänkandet om transplantation (SOU 1989:98, avsnitt 9.5) kräver detta inte någon särreglering när det gäller förutsättningama för organdonation. Vi anser att detsamma bör gälla i fråga om rätten att företa obduktion på avlidna ur dessa kategorier.

Utgångspunkten bör vara att en avlidens uppfattning skall följas, även om den avlidne var underårig eller psykiskt handikappad. Om en underårig eller psykiskt handikappad, som sagt nej till obduktion, har något begrepp om vad obduktion innebär, finns det enligt vår mening inte något skäl att handla i strid med hans vilja. Har han sagt ja, är situationen något annorlunda. Kravet att samtycket skall vila på en insikt om vad ingreppet innebär och för vilket ändamål det görs kan då medföra att man i större

SOU 1992: 16 195

utsträckning frångår hans önskemål med hänsyn till att detta inte är ett tillräckligt välinformerat uttryck för hans avsikt. I praktiken lär detta dock inte bli något stort problem. Det torde höra till ovanligheterna att människor, vilkas viljeyttringar i dessa sammanhang man anser sig kunna bortse från, över huvud taget ger uttryck för något ställningstagande i obduktionsfrågan. I sådana fall får frågan om rätten att företa obduktion i stället lösas enligt de regler som gäller när det råder oklarhet om den avlidnes inställning.

Vad omfattas av samtycket?

I avsnitt 8.7.1 presenterade vi en definition av begreppet klinisk obduktion och förklarade att en obduktion som faller under definitionen får företas på samma sätt oberoende av det ändamål för vilket den görs. Ändamålet kan givetvis göra att vissa moment i en obduktion ter sig mera väsentliga än andra, men det är generellt till fördel om en obduktion följer det traditionella mönstret. Inskränkningar kan lätt leda till att obduktionen blir mindre ägnad att tjäna sitt syfte, oavsett vilket detta är. Att obduktionen genomförs på en högre ambitionsnivå gör givetvis inte heller att åtgärden faller utanför begreppet klinisk obduktion.

Ett ovillkorat samtycke att företa en klinisk obduktion för ett visst ändamål ger alltså rätt att utföra obduktioneni enlighet med verksamhetens beprövade metoder. Detta hindrar emellertid inte att ett samtycke kan vara villkorat på olika sätt. Ett sådant villkor är bindande för den läkare som skall utföra obduktionen. Om någon förser sitt samtycke med reservationen att undersökningen inte får omfatta ett visst organ, t.ex. hjärnan, eller inte får innefatta tagande av vävnad för mikroskopisk undersökning, måste läkaren rätta sig efter detta. Det kan naturligtvis hända att villkoret innebär en sådan begränsning av undersökningen att denna inte skulle kunna fullgöra sitt syfte om begränsningen iakttogs. I ett sådant fall får man anse att något samtycke till obduktion egentligen inte getts och avstå från

åtgärden.

8.7.4 Beslut om klinisk obduktion

Att samtycke till obduktion lämnats eller att veto mot åtgärden inte inlagts, är nödvändiga förutsättningar för att obduktionen skall få äga rum. Men det är läkaren som fattar beslutet. Han har rätt att avstå från att obducera trots att tillstånd föreligger. Normalt föranleder väl detta inte några svårigheter. Samtycke lämnas knappast utan att någon - läkare eller sjuksköterska - har efterfrågat det och det alltså finns ett önskemål om obduktion. När det gäller en typ av situationer, nämligen när någon närstående uttryckligen begärt att obduktion skall företas, ställs emellertid frågan på sin spets. Oftast kan nog den närståendes intresse anses vara förenligt med något av de ändamål för vilka klinisk obduktion får genomföras. I sådana fall torde den närståendes begäran kunna tillgodoses. Men ytterst är det läkaren som avgör om obduktionen är befogad eller ej.

196 SOU 1992: 16

Om den förväntade nyttan av den är liten, talar både etiska värderingar och strikt ekonomiska synpunkter för att obduktion inte bör ske.

Om den närstående är missnöjd med beslutet, återstår inte någon annan utväg för honom än att påkalla rättsmedicinsk obduktion. Den vägen kan vara framkomlig, t.ex. om han anser att den avlidne varit utsatt för felbehandling eller att dödsfallet orsakats av straffbar oaktsamhet.

8.8 Obduktion och annan undersökning efter exhumering

Vi har hittills utgått från att undersökningen av den avlidne kunnat företas i nära anslutning till dödsfallet. Men denna förutsättning är inte alltid uppfylld. I vissa fall, t.ex. när en misstanke om brott uppkommer i ett sent skede, kan behovet av obduktion yppas först efter det att begravning ägt rum. Kroppen måste då grävas upp (exhumeras) för att åtgärden skall kunna vidtas. Detta aktualiserar särskilda problem.

Som vi framhållit i kapitel 6 omfattar skyddet av griftefriden såväl den begravda som den obegravda kroppen. Utrymmet för att vidta åtgärder med en död kropp är emellertid enligt vår mening avsevärt mindre efter begravningen. Förhållandet kan uttryckas så, att behovet av skydd mot ingrepp i och andra åtgärder med kroppen då gör sig starkare gällande. Detta motiverar en strängare reglering av dessa fall.

Denna bör komma till uttryck på det sättet att det, som villkor för att kroppen skall få undersökas, bör krävas att undersökningen kan antas vara av väsentlig betydelse för klarläggande av dödsorsaken vid misstanke om att dödsfallet har samband med brott, för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år. Det innebär alltså att en sådan undersökning av den döda kroppen som förutsätter exhumering får företas bara när det från brottsutredningssynpunkt är särskilt angeläget att under- sökningen äger rum. Både rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning kan därvid komma i fråga som undersökningsform. Däremot skall enligt vårt förslag varken rättsmedicinsk undersökning i andra fall eller klinisk obduktion kunna föranleda exhumering. Som exempel på brott som är av den svårhet att de kan motivera beslut om rättsmedicinsk undersökning i dessa fall kan nämnas mord och dråp samt grov misshandel som lett till döden.

Ibland kan det vara av stort intresse att även lång tid efter ett dödsfall undersöka t.ex. nya hypoteser om vad som orsakat någon offentlig persons död. Dödsfallet kanske ligger åtskilliga hundra år tillbakai tiden. Även om brott misstänks, lägger preskriptionsregler i ett sådant fall hinder i vägen för en brottsutredning i strikt mening. Intresset för att undersökningen kommer till stånd kan likväl vara från allmän synpunkt betydande. Bl.a. för att inte onödigtvis hämma den historiska forskningen föreslår vi därför att det öppnas en möjlighet att, om synnerliga skäl föreligger, ta hand om en död kropp för medicinsk undersökning även i andra fall.

SOU 1992: 16 197

8.9 Utfallet av nuvarande regler om dödsbevis och obduktion

Vårt uppdrag att redovisa utfallet av nuvarande regler om dödsbevis och obduktion skall ses mot bakgrund av vissa uttalanden riksdagen gjort när Obduktionsfrågor dryftats (avsnitt 7.4). I ett av riksdagen godkänt be- tänkande (SoU 1985/86: 1) ifrågasatte sålunda socialutskottet om inte tillämpningen av reglerna för dödsbevis blivit mer restriktiv än avsett med påföljd att onödigt många dödsfall kommit att hänföras till sådana med okänd dödsorsak.

Detta redovisningsuppdrag har inte varit möjligt för oss att fullgöra. Det hänger samman med att dokumentationen av beslut om klinisk obduktion är otillräcklig. Varken av remisser, joumalanteckningar eller på annat sätt kan annat än undantagsvis utläsas för vilket ändamål en obduktion har skett. Men även om sådana uppgifter hade funnits tillgängliga, skulle det enligt vår mening inte ha varit möjligt att direkt av det uppgivna ändamålet dra några slutsatser huruvida obduktionen varit nödvändig för att dödsorsaken skulle kunna klarläggas. Härför skulle ha krävts åtminstone att en jämförelse gjorts mellan den kliniska diagnosen och den diagnos som obduktionen lett fram till.

Enligt vår mening har emellertid en utvärdering, sådan som den begärda, numera inte samma aktualitet som när uppdraget gavs oss. De förändringar av reglerna om utfärdande av dödsbevis som nyligen införts har väsentligt ändrat de förutsättningar som tidigare gällde (se avsnitt 7.3.1). Det större ansvar sjukvårdshuvudmännen nu tar för utfärdandet av dödsbevis vid dödsfall utanför sjukhus har lett till bl.a. att antalet enkla dödsorsaksundersökningar drastiskt har minskat. Om våra förslag att i flera avseenden vidga området för den avlidnes och hans närståendes inflytande över obduktionsfrågan blir genomförda, kommer önskemålet att nedbringa antalet tvångsvisa obduktioner som inte är absolut nödvändiga att få ytterligare genomslag.

8. 10 Dödsorsaksutredning

Läkares skyldighet att företa dödsorsaksundersöbzing

När någon avlidit, skall intyg om dödsorsaken utfärdas. Obduktion - klinisk eller rättsmedicinsk - är bara yttersta länken i den kedja av åtgärder som kan vidtas för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas. Att fastställa dödsorsaken är i första hand en läkarangelägenhet. Det är läkare som skall utfärda intyget om dödsorsaken (4 kap. 2 & begravningslagen), och innan intyget utfärdas, skall läkaren enligt huvudregeln (13 & begravningsförordningen) undersöka den döda kroppen.

När det gäller den del av dödsorsaksutredningen som inte innefattar obduktion, är det vår uppgift att överväga behovet av en bestämmelse i allmänna läkarinstruktionen som föreskriver skyldighet för läkare i allmän

198 SOU 1992: 16

tjänst att, om han i sin verksamhet får kännedom om ett dödsfall, utföra en dödsorsaksutredning bestående i inhämtande av sjukhistorien och omständighetema kring dödsfallet samt i en yttre undersökning av den avlidne, om dödsfallet inträffat utanför sjukhus.

Av allmänna läkarinstruktionen (3 9 8) framgår att den läkare som fastställt att döden har inträtt svarar för bl.a. att dödsbevis och intyg om dödsorsaken utfärdas, om inte beviset och intyget skall lämnas av sjukvårdsinrättning eller annan läkare. En uttrycklig föreskrift för viss läkare att utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken gäller bara i fråga om läkare som vårdat den avlidne under hans sista sjukdom eller biträtt vid en förlossning där modem eller barnet avlidit eller efter inträffat dödsfall undersökt den avlidnes kropp.

Att den läkare som har att utfärda intyget om dödsorsaken skall undersöka den döda kroppen framgår av 13 & begravningsförordningen, och med stöd av bemyndigandet i 19 & begravningsförordningen har socialstyrelsen i sina föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. (SOSFS 1991:7) gett en föreskrift om att undersökningen skall omfatta en noggrann yttre undersökning av hela kroppen, inkl. inspektion av dess läge och dess naturliga öppningar samt hudytan och ögonens bindehinnor. I samma författning har socialstyrelsen vidare meddelat vissa allmänna råd till tolkningen av vilka uppgifter i övrigt en läkare bör lägga till grund för sitt intyg om dödsorsaken (se avsnitt 7.3.2).

Enligt vår mening är bristen i läkarinstruktionens reglering inte så mycket att uttrycklig föreskrift saknas om skyldighet för läkare att företa dödsorsaksundersökning som att instruktionen inte innehåller någon generell föreskrift om vem som skall svara för att dödsbevis och intyg om dödsorsaken utfärdas när den skyldigheten inte åvilar någon som direkt utpekas i instruktionen. Om en sådan föreskrift införs, följer sedan direkt av andra bestämmelser i instruktionen och de andra författningar som nämnts ovan vad som i övrigt ankommer på läkaren att göra. För tydlighets skull kan i instruktionen tas in även huvuddragen av de före- skrifter och råd om vilka undersökningar som intyget bör grundas på som för närvarande finns i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis, m.m. Bestämmelsen i 3 5 8 läkarinstruktionen kunde få förslagsvis följande utformning.

Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, åligger

8) att, om sådan skyldighet inte åvilar annan, så snart han i sin verksamhet fått kännedom om att någon avlidit, efter erforderlig under- söknin av den avlidnes kropp och inhämtande av de uppgifter som behövs för än målet utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken.

Läkares skyldighet att göra anmälan till polisen

Om förhållandena i ett fall som avses i 3 5 8 läkarinstruktionen är sådana att rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning behövs skall läkaren anmäla dödsfallet till polisen (3 5 9). Den be-

SOU 1992: 16 199

stämmelsen har enligt vad vi erfarit vållat vanskligheter vid tillämpningen. Dessa beror huvudsakligen på att anmälande läkare och vederbörande polismyndighet ibland haft olika uppfattning om huruvida en rättsmedicinsk undersökning behövs. Om orsaken till dödsfallet antas vara varken sjukdom eller brottslig gärning, inträffar ibland att både sjukvården och polisen anser fallet ligga utanför det egna kompetensområdet.

Om förslagen i detta kapitel genomförs, kommer enligt vår bedömning de antydda tillämpningssvårighetema att i allt väsentligt elimineras. Redan genom att villkoren för rättsmedicinsk undersökning anges i lag, kommer förutsättningama för att läkare och polis skall komma till samstämmiga slutsatser att åtskilligt förbättras. Även det materiella innehållet i dessa bestämmelser kommer enligt vår mening att bidra till större enhetlighet i tillämpningen. Som framgått förordar vi att gränsen mellan det kliniska och det rättsmedicinska området dras så, att dödsfall som kan antas ha orsakats av yttre inverkan hänförs till det rättsmedicinska. Gränsen skulle alltså komma att dras mellan naturliga, dvs. åldersbetingade eller sjukdomsrelaterade, och icke-naturliga dödsfall.

För att ytterligare trygga att tillämpningen sker i enlighet med den förordade gränsdragning rekommenderar vi att det 4 kap. 4 a 5 i be- stämmelsen i 13 & begravningsförordningen införs ett tillägg av innebörd att den undersökning av den döda kroppen som behövs som grund för utfärdande av intyg om dödsorsaken skall ske i form av en rättsmedicinsk likbesiktning om omständigheterna är sådana att dödsbevis skall lämnas till polisen enligt 4 kap. 4 & begravningslagen och rättsmedicinsk obduktion inte äger rum. Därigenom uppnås att i fall av detta slag rättsmedicinsk kompetens alltid kommer att tas i anspråk, om inte vårdande läkare - på sätt anges i 13 å andra stycket begravningsförordningen- anser sig kunna fastställa dödsorsaken utan att någon undersökning sker.

Eftersom den föreslagna bestämmelsen innebär att rättsmedicinsk likbesiktning, som kan innefatta ingrepp i den döda kroppen, under vissa betingelser skall företas, anser vi att regeln bör ges formen av lag. Vi föreslår att den i sin helhet överförs till begravningslagen och där får bilda en ny paragraf, 4 kap. 4 a 5. Om ändringen vidtas bör 13 & begravnings- förordningen upphävas.

En samlad reglering angående dödsorsaksutredning

Som framgått är reglerna om vad läkare och polis skall iaktta när någon avlidit spridda över flera författningar. Den brist på överskådlighet som följer härav är en nackdel för dem som har att tillämpa reglerna. Det hade därför varit önskvärt om de i avsnitt 7.3.2 behandlade bestämmelserna i begravningslagen (1990:1144) och begravningsförordningen (199011147) kunnat föras samman med de nyss nämnda bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen till en författning.

Även om frågan ligger i utkanten av det uppdrag vi fått, har vi övervägt olika möjligheter att lösa den. Ett alternativ har varit att ta in dessa regler i ett särskilt kapitel i den lag vi föreslår om transplantation, obduktion m.m. Vi har emellertid funnit att detta skulle alltför mycket vidga ramarna

200 SOU 1992: 16

för den författningen. Av främst tidsskäl - frågan kräver ingående överväganden om organisatoriska och administrativa förhållanden - har vi inte klmnat finna någon annan helt tillfredsställande lösning. Vi har därför nöjt oss med att markera sambandet mellan reglerna om obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning och bestämmelserna i begravningslagstift- ningen och allmänna läkarinstruktionen genom att i den föreslagna lagen om transplantation, obduktion m.m. införa hänvisningar till dessa andra författningar. Under den vidare beredningen av detta betänkande bör dock enligt vår mening frågan underkastas fortsatta överväganden.

Dödsorsaksutredning i ett framtidsperspektiv

I den mån formerna för dödsorsaksutredning i framtiden skulle bli föremål för en mera genomgripande översyn, vill vi i detta sammanhang peka på en punkt där det kan finnas skäl att överväga förändringar. Som nämnts har läkare att konstatera dödsfall, och i samband därmed skall läkaren vidta vissa andra åtgärder som framgår av socialstyrelsens tidigare åberopade författning om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. Många av dessa åtgärder ligger utanför eller åtminstone i periferin av en läkares normala uppgifter. Som exempel nämner socialstyrelsen att barn till den avlidne kan behöva tas om hand, liksom djur som den avlidne hade ansvar för. Det framhålls också att det kan finnas behov av att awisitera den avlidne och att ta till vara värdeföremål och större penningsummor. Dessa åtgärder kräver i praktiken att läkare får hjälp av andra myndig- heter, t.ex. socialtjänsten eller polisen.

Såväl svårigheterna att hänföra de olika obduktionsfallen till rätt kategori som de rent praktiska problem som uppstår vid omhändertagandet av nånniskor som avlidit utanför sjukvårdsinrättning skulle enligt vår mening minska om man införde en organisation där läkar— och poliskompe— tens integreras med varandra. Som framgår av bilaga A och fram- ställningen i avsnitt 7.5, förekommer sådana organisationer redan i vissa andra länder.

Ett sådant exempel är det australiska systemet med undersökningdom- are, som framsprungit som en kompromiss mellan det starkt domstolspräg- lade brittiska coronersystemet och det amerikanska systemet med rättsläka- re (medical examiner). Härigenom har man uppnått en ordning som innebär att undersökningdomaren inom ramen för sin undersökning inte bara håller förhör utan också i aktivt samarbete med medicinsk sakkunskap deltar i den förberedande utredningen.

Även det danska systemet bygger i högre grad än det svenska på samarbete mellan läkare och polis. I vissa särskilt angivna fall skall läkare där göra polisanmälan. I anledning av en sådan anmälan skall en rättsmedicinsk likbesiktning företas av polis och tjänsteläkare (embedslaage) i förening.

Enligt vår mening kunde en sådan integrering av rättslig och medicinsk kapacitet som tillämpas i t.ex. Australien och Danmark vara något att sträva efter också för Sveriges del. Det är troligt att en sådan ordning

SOU 1992: 16 201

skulle bidra till en förbättring av såväl det praktiska omhändertagandet av avlidna som prövningen av i vilka former dödsorsaksutredningen bör ske.

MW däri arma-ili' .rutlfm-twmruun-w -'ui'1u dallrar ni!? i) nu med ut' markera samband.-: nu- "in ur.-__ term. om obdukt- .. ut! PMIlTYF-l'" håkan-rna; nah 'ta-um ni.-'n: ! hm..-nytagna]- MSE-'I H- fll m.. Muammhom r' man nu. : :lun ILTM'IJ'HHI '.'. -—-- nu, M'Mtim. lvlruuku .1'» .."-m. n -:. tvär-runwa- till . -..'*" gatun EWWJUH-ln dmlwdm Lauri-ting. .- r' Lik Multi-le WMI: enlig. WT tmc; Idun]: ".uklam. Lue-m Url:] ali-Hm.

MamaMia; | ut tim.. www-lm

! dum l.-rp:mta tira-CFC!" ruårutrrmugl WIN" man' 't'm'ii Baar nu:-ia mun,-lamt: burar-sm. !"tll vi !- dena mar-rt ur... på: pa lll. m "i! de! ha hit!-.- fl'fal "Mr. Wlan":- * M,,ujälwn'j m:. Håll-ll!!! lill WMPMMH Windmill mamman.-r: lil-arm då: vissa Mr. åtgärd.-t rum-| fram-lr at" adm-hm-i-m 'l.:' tm. litium-'In avi-m.. tan mWw- när. ”nu "rum råa-imanen. n.....- Mu du "sinat-ar ligger humla uid-:| ir rti-Lr nu: i mättar. sr ut Mm mm:» mather. Som sampa! 5.1-ung: utslag-rd := ut l'm'tl MMWIIM'W M".— m att! 'uud. him dnr w.; :'h. haf-tm hade. man .""th kWh-Mull ait-Ju Iom m...—. hä...-vn :n avlat.... ”FTW % till " Lill um 'ratdalur-msi Lush F&F... 'p'-MEMRI! Durl- åtzlrdu him iman-'It: rm likna-H :l; bill? IW utan myndig- het, nm.. m.mltjmr: Men..-|- PTI' ...-_q. Siiri? nmm- .:." Wik: de man. .men-: ..Hr mg tunnan än: CMM amLtlnlu problem nu w: r'n' r lur-M: ...»..wrlrt av M amn man imam eJIMLH- murning null-|: m.,-| ! ut. WMMMMhn-mtm tärnan—ochpnlniwre |" "Mill—I'll TBH-i hur-mln. än: lll-'It”! "I'l hill-lla A |. nh fnul-' Mim LS. lön-kum M- mmm...... mhn-' til—.:: mun.. nmwnhmmm '-' 'till-m..! Mmmm WMWWka: mm!-www damn-tg- WMnllkamrwmw'aL—mutwl- delan-5.71" ..an .::. Mt walnut:— n (Badia! naming. .L-nmgm-m ha. nu u,,pnr ea gr.—_ "lll-t: m Mår. nu nr.:..rsötningdgmun inom .nu-a nu sin. und-w burg inte mm WWE-JM! mull-Will!” Ml matrim Em galna.; _WJMrngm ' ÄderMhaymm-hu'nuthuumyulhmtmkqpi matmwwu t. vimdntrkmgmmuttattw grain-Mmm L'WuMQ-wwnhndhmwuu MEM lair—ankuilua Filmaren. |»th närmat»..- 1'|- m- gj , Braila: m munnar .eu bida—:| intagna-Mg |... rättslig (HI m.m.... M Milium !- ae... Mulan: o.... :ir-limit vu?- illa-ll sll- dalruu enar onkel Wii-naima dyl-. Dal. in mmm mum m u...-lm.

SOU 1992: 16 203

9 Ingrepp och tagande av vävnad för andra medicinska ändamål än trans- plantation och obduktion

9.1 Inledning

I vårt tidigare betänkande (SOU 1989:98) Transplantation behandlade vi frågor om ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tas från en levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan person (transplantation). I detta kapitel kommer vi att behandla ingrepp som görs för att biologiskt material skall kunna avlägsnas och användas för andra medicinska ändamål. Vi kommer i det sammanhanget också att diskutera tillvaratagande av vävnad i samband med ingrepp som äger rum för något annat ändamål än det som avses med tillvaratagandet. Slutligen kommer vi att beröra en typ av fall där - liksom vid obduktion — ändamålet med ingreppet kan tillgodoses utan att vävnad tas till vara.

9.2 Närmare om de angivna åtgärderna och dessas avgränsning

Transplantationslagen(1975:190) har ett vidsträcktare tillämpningsområde än vad dess rubrik antyder. Lagen gäller inte bara sådana ingrepp som görs för transplantationsändamål (1 å). Den är också tillämplig på ingrepp som görs för att biologiskt material skall tas till vara för andra medicinska ändamål. Vad som närmast kommer i fråga är att vävnad tas för att användas vid forskning, undervisning eller framställning av läkemedel. I dessa fall fordras socialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får meddelas endast om särskilda skäl föreligger (2 5). En viktig begränsning av trans- plantationslagens räckvidd är att lagen i dess nuvarande lydelse inte gäller i fråga om tagande av blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp (1 5 andra stycket). Bestämmelsen är tillämplig oavsett syftet med ingreppet.

I vårt uppdrag ingår att överväga förutsättningama för att biologiskt material från en människa skall få användas för annat medicinskt ändamål än transplantation. Enligt direktiven skall vi också belysa omfattningen och arten av de s.k. mindre ingreppen samt Överväga om de bör lagregleras och i så fall på vilket sätt.

204 SOU 1992: 16

Vi diskuterade i vårt betänkande om transplantation den närmare in— nebörden av att de mindre ingreppen undantagits från transplantationsla- gens tillämpningsområde. Enligt vad vi där kom fram till innebär undantaget att ingrepp för närvarande får göras oberoende av trans— plantationslagens regler om samtycke och tillstånd. I fråga om levande personer fann vi den praktiska konsekvensen därav vara begränsad. Eftersom ett ingrepp utan stöd av samtycke i dessa fall skulle stå i strid med brottsbalkens bestämmelser om brott mot liv och hälsa (3 kap. brottsbalken) och, såvitt gäller den offentliga sjukvården, med grundlagens bestämmelser om skydd gentemot det allmänna för den kroppsliga integriteten (2 kap. 6 5 regeringsformen), inskränker sig betydelsen av undantagsregeln här till att kravet på skriftlighet inte upprätthålls.

Av skäl som vi återkommer till har vi i vårt förra betänkande föreslagit att mindre ingepp som görs för transplantationsändamål skall regleras enligt samma principer som andra transplantationsingrepp, dvs. föras in under transplantationslagens allmänna regler. Om förslaget genomförs, kommer frågan huruvida ett ingrepp som görs för detta ändamål ar större eller mindre att sakna rättslig betydelse. Även om ingreppet är mindre, såsom detta uttryck hittills har förståtts, skulle det få göras endast om föreskrivet samtycke har lämnats.

Med hänsyn till att vi i det nyss nämnda betänkandet endast behandlade frågor om transplantation och inte tog upp användningen av biologiskt material för andra ändamål, ansåg vi det olämpligt att i det sammanhanget lämna förslag till lösning av den underordnade frågan hur de mindre ingreppen för dessa sistnämnda ändamål bör vara reglerade. De spörsmål som då lämnades åsido skulle vi i stället ta upp under vårt fortsatta arbete.

Det förekommer vidare att vävnad tas i samband med ingrepp som äger rum för något annat ändamål. Sådana förfaranden aktualiserar bl.a. frågan huruvida ett samtycke till ingreppet omfattar rätten att också ta vävnad eller om tagandet är av den art att det får ske utan samtycke. Vad det i praktiken är fråga om är att vävnad ibland tas till vara under tiden en död kropp är öppnad på grund av en pågående obduktion, klinisk eller rättsmedicinsk. Det förekommer också, fastän i mindre utsträckning, att vävnad tas till vara i samband med ett transplantationsingrepp. Dessa fall awiker från de övriga på det sättet att det intresse som skyddas - rätten att värna om kroppens helhet - på grund av obduktionsingreppet till en del redan fått ge vika när väl vävnaden skall tas. Förutsättningama för intresseawägningen blir därför något annorlunda.

Ändamålet med vissa ingrepp kan också tillgodoses utan att vävnad tas till vara. Dessa fall ligger utanför tillämpningsområdet för 2 & transplanta- tionslagen. Ett av dem kännetecknas av att det inte är en viss kroppsdel eller ett visst stycke vävnad som är av intresse utan kroppen i dess helhet. Vi syftar på användningen av döda kroppar för forskning och undervisning i anatomi. Den verksamheten är för närvarande inte författningsreglerad utan vilar helt på stadgad praxis. Enligt vår mening bör särlösningar också fortsättningsvis tillämpas på detta område men en författningsreglering är påkallad. Vi har valt att behandla dessa fall särskilt i kapitel 10. I det

SOU 1992: 16 205

kapitlet tar vi också upp frågan vilka regler som bör gälla när delar av en människas skall användas för samma ändamål.

En annan situation där ingreppet inte görs för tillvaratagande av vävnad är när provoperationer företas på döda kroppar. I dessa fall riktas emellertid intresset inte mot kroppen i dess helhet. Visserligen brukar hela kroppen tas i anspråk, men ingreppet begränsar sig till den eller de delar av kroppen där operationen äger rum. Dessa fall har alltså berörings- punkter både med fallen enligt 2 & transplantationslagen och med de anatomiska dissektionema. Av skäl som vi längre fram kommer närmare in på har vi valt att diskutera dem i detta kapitel.

9.3 Ingrepp för tagande av vävnad

I detta avsnitt skall vi först redogöra för tillkomsten av 2 & transplanta- tionslagen om tagande av biologiskt material för annat ändamål än transplantation och de överväganden som låg bakom bestämmelsens utformning. Därefter behandlar vi på motsvarande sätt regeln i 1 5 andra stycket om mindre ingrepp. Vi berör också kortfattat möjligheterna att ta till vara biologiskt material inom ramen för en obduktion. I det därpå följande avsnittet beskriver vi hur 2 & tillämpats i praktiken och vilka ingrepp enligt den bestämmelsen som i praxis ansetts vara mindre ingrepp. Framställningen grundar sig på en genomgång av socialstyrelsens beslut i ärenden om tillstånd enligt 2 5.

9.3.1 2 & transplantationslagen

Under förarbetena till den tidigare gällande lagen (1958: 104) om tillvara- tagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person förklarade departementschefen att det borde klart utsägas i lagen att material fick tas till vara för behandling av sjukdom eller kroppsskada. Däremot ansåg sig departementschefen inte kunna tillstyrka att - som ifrågasatts under remissbehandlingen av det av medicinalstyrelsen utarbetade förslag som föregick lagstiftningen - den vetenskapliga forsk- ningen skulle tillgodoses på motsvarande sätt. Andra lagutskottet (2LU 1958z4) ansåg liksom departementschefen att syftet med att ta till vara biologiskt material från avliden borde vara att bringa hjälp åt sjuka och skadade människor. För detta syfte var emellertid en utveckling och förbättring av metoderna för tillvaratagande, förvaring och anbringande av transplantat av största värde. Utskottet ansåg dock att de åtgärder som var erforderliga för utveckling och förbättring av metoderna för transplantation kunde äga rum inom den föreslagna lagens ram.

Uttrycket "för behandling av sjukdom eller kroppsskada" återfarms även i socialstyrelsens år 1969 framlagda lagförslag, som låg till grund för 1975 års transplantationslag. Enligt styrelsen borde detta uttryck tolkas så, att tagande av vävnad för att tillgodose transplantationsforskningen var tillåtet.

206 SOU 1992: 16

Den tolkningen godtogs i socialdepartementets promemoria (Ds S 19745) med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m.m. Att transplantat i den promemorian föreslogs få tas även från levande personer ansågs inte utgöra något skäl för att ge uttrycket "för behandling av sjukdom eller kroppsskada" annan innebörd än det haft i 1958 års lag. Så länge det rådde brist på transplantat, skulle sannolikt det omedelbara behovet, dvs. behandlingsbehovet, ändå komma att i första hand tillgodoses.

Mera tveksamt ansågs det vara huruvida uttagande av biologiskt material borde medges även för tillgodoseende av andra ändamål än transplantationer och transplantationsforskning. Av ett tidigare av socialstyrelsen avgett remissyttrande över en framställning från AB Kabi om utvidgat tillämpningsområde för 195 8 års transplantationslag framgick att det vid vissa sjukdomstillstånd förelåg ett stort behov av biologiskt material för läkemedelstill verkning. Tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material borde enligt styrelsen få ske såväl för sådan tillverkning som för annat ändamål, om särskilda omständigheter förelåg. Då ändamålet med uttagande av materialet var ett annat än transplantation borde emellertid en särskild prövning äga rum hos socialstyrelsen. Styrelsen hade inhämtat yttrande över framställningen från ett flertal instanser. Därvid vanns stöd för styrelsens förslag om en generell utvidgning av transplantationslagens tillämpningsområde. Med hänsyn till den medicinska teknikens snabba utveckling syntes det, enligt pro- memorian, motiverat att i samband med en ny transplantationslag införa en möjlighet att inom de av socialstyrelsen angivna gränserna tillvarata transplantat även för andra angelägna ändamål än transplantation, om det förelåg särskilda skäl. En bestämmelse om detta togs därför in i departe- mentets lagförslag. Det skulle ankomma på socialstyrelsen att i varje särskilt fall pröva om det förelåg särskilda skäl för ingrepp.

Till skillnad från den tolkning som framfördes i promemorian hävdades i propositionen med förslag till transplantationslag, m.m. (prop. 1975z50) att forskning i syfie att förbättra transplantationstekniken borde anses ske för annat medicinskt ändamål än transplantation. När det gäller användning av vävnad för läkemedelsframställning angavs som viktigt exempel hypofysextrakt, som var nödvändigt för framställning av tillväxthormon som förhindrar dvärgväxt, och blod, som används för framställning av livräddande immunsubstanser vid behandling av blödarsjuka.

Frågan vad som skulle förstås med begreppet särskilda skäl utvecklades inte närmare i lagförarbetena.

Under riksdagsbehandlin gen av propositionen (SoU 1975: 8) gjordes inga uttalanden av intresse för frågan om förutsättningama att ta biologiskt material för annat medicinskt ändamål än transplantation.

9.3.2 Mindre ingrepp

Före tillkomsten av transplantationslagen fanns det inte i Sverige några lagbestämmelser om s.k. mindre ingrepp.

SOU 1992: 16 207

I den tidigare nämnda departementspromemorian (Ds S l974:5) med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m.m. förordades bl.a. att man från den föreslagna lagen i fråga om transplantat från levande personer skulle undanta tagande av blod, avlägsnande av mindre hudpartier och andra mindre ingrepp som kunde jämställas därmed.

Under departementsberedningen godtogs socialstyrelsens förslag på denna punkt. Som motivering anfördes (prop. 1975z50) att det sannolikt skulle vara alltför betungande och ha starkt negativ inverkan på tillgången på givare om t.ex. blodgivare skulle behöva underkasta sig de formella bestämmelser rörande levande givare som lagförslaget innehöll. Förslaget utvidgades emellertid till att avse även avlidna givare. Grunden till detta var att ingrepp av det slaget ansågs vara av så ringa omfattning att det kunde vara försvarligt att bortse från den avlidnes anhöriga och deras inställning.

Under riksdagsbehandlingen av propositionen uttalade socialutskottet (SoU 1975:8), med anledning av en motion, att tillvaratagande av homhinna från avliden för transplantationsändamål medicinskt sett fick anses vara av så föga ingripande natur att åtgärden var jämförbar med tagande av blod och hud och därför att beteckna såsom sådant mindre ingrepp som inte omfattas av bestämmelserna i transplantationslagen.

Detta föranledde socialstyrelsen att i sina allmänna råd för tilllämp— ningen av transplantationslagen ange tagande av homhinna som ett ytterligare exempel på undantag från lagens tillämpningsområde utöver de i lagtexten uttryckligen nämnda.

Just tagande av homhinna för transplantationsändamål har emellertid därefter kommit att uppmärksammas som ett ingrepp av mer ingripande art än man avsett under lagens förarbeten. I ett JO-ärende (dnr. 2396- 1985) med anledning av en tidningsuppgift om att bortopererade hom- hinnor såldes utomlands, yttrade socialstyrelsen att tagande av homhinna enligt vad styrelsen erfarit innebar att hela ögat togs ut. Frågan hade därför behandlats av socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor. Enligt nämnden kunde borttagande av ett öga inte betraktas som ett mindre ingrepp. Socialstyrelsen anförde i ärendet att transplantation av homhinna är en mycket angelägen verksamhet som gagnar många människor. Man kunde inte utesluta att verksamheten skulle försvåras allvarligt om tillstånd från anhöriga regelmässigt skulle inhämtas före tillvaratagandet av homhinna från avliden. Styrelsen var därför inte beredd att då föreslå att tillämpningen av transplantationslagen ändrades på sådant sätt att tagande av homhinna upphörde att räknas som mindre ingrepp. Styrelsen ansåg att den frågan i stället borde prövas i samband med den förestående översynen av transplantationslagen. JO tog för egen del inte ställning i frågan om tagande av homhinna på det sätt som skedde i praktiken var att hänföra till de mindre ingreppen. Enligt JO fanns dock skäl att se över transplanta- tionslagens bestämmelser i det här aktuella hänseendet.

En sådan översyn har vi, som nämnts ovan, tidigare utfört i enlighet med våra direktiv (se SOU 1989:98 Transplantation s. 195ff.).

208 SOU 1992: 16

9.3.3 Socialstyrelsens tillståndsprövning

En god bild av vilka andra medicinska ändamål än transplantation som i praktiken tillgodoses genom möjligheten att ta biologiskt material från människor ger socialstyrelsens beslut i ärenden enligt 2 & transplanta- tionslagen. Bilden blir dock inte fullständig, vilket hänger samman med att en - sannolikt ganska betydande - del av ingreppen för dessa andra ändamål är att anse som mindre ingrepp och därmed inte tillståndspliktiga. De kommer alltså inte under socialstyrelsens prövning. En viss uppfattning om arten av dessa ingrepp får man emellertid genom att ta del av de ansökningar som socialstyrelsen lämnat utan åtgärd just med motiveringen att de avser mindre ingrepp och därför inte fordrar tillstånd. Och i en del fall har socialstyrelsen uttalat sig som svar på förfrågningar huruvida ett visst tilltänkt ingrepp är att anse som mindre eller ej.

De ändamål som socialstyrelsens prövning gällt har, som förutsattes i lagmotiven, framför allt varit forskning inom olika medicinska specialite- ter, däribland sådana som rör transplantationsverksamheten, samt framställning av läkemedel. Dessutom har i några fall ansökts om tillstånd att använda biologiskt material för att tillgodose undervisningens behov.

Till ytterligare belysning av den praktiska tillämpningen skall i det följande redovisas iakttagelser från en genomgång av socialstyrelsens samtliga beslut i ärenden enligt 2 & transplantationslagen fr.o.m. juli 1980 t.o.m. februari 1990. Under perioden har socialstyrelsen handlagt 165 ärenden av detta slag. I 140 av fallen har det, såsom paragrafen förut- sätter, rört sig om ansökningar om tillstånd att göra ingrepp för att ta till vara biologiskt material för sådana medicinska ändamål som avses med bestämmelsen. De återstående 25 ärendena kan delas in i två klart åtskilda grupper.

I den ena gruppen har ansökningarna gällt tillstånd att göra ingrepp som inte innefattar tillvaratagande av vävnad. Hit hör ansökningar om att få göra dissektioner för forsknings- och utbildningsändamål. Till denna kategori hör också ansökningar om tillstånd att få göra operationer antingen för övningsändamål eller för att pröva nya operationsmetoder. Som svar på ansökningar av dessa båda typer har socialstyrelsen förklarat att transplantationslagen inte är tillämplig och att socialstyrelsen inte heller med stöd av annan lag kan ge tillstånd till de sökta åtgärderna.

Den andra gruppen består av förfrågningar hos socialstyrelsen angående tillämpligheten av transplantationslagen i vissa fall. Flertalet förfrågningar har gällt huruvida ett visst tilltänkt ingrepp kan betraktas som mindre i transplantationslagens mening och därför inte kräver socialstyrelsens tillstånd. I ett par fall har förfrågningama angått det tidigare berörda spörsmålet om det behövs tillstånd för att göra dissektion.

Av de 140 ansökningarna om tillstånd att göra ingrepp för att tillvarata biologiskt material ansågs den tilltänkta åtgärden i 13 fall utgöra mindre ingrepp. Dessa ansökningar lämnades därför utan åtgärd med motiveringen att något tillstånd från socialstyrelsen inte behövdes.

I de återstående 127 fallen ingick socialstyrelsen i sakprövning av ansökningarna. Det alldeles övervägande antalet av dessa (99) avsåg

SOU 1992: 16 209

tillstånd att ta biologiskt material för forskningsändamål. I 15 fall gällde ansökningen framställning av läkemedel och i 13 fall användning av biologiskt material för undervisningsändamål.

Nästan alla de 140 ansökningarna avsåg tillstånd att ta biologiskt material från avlidna. Endast två ansökningar gällde ingrepp på levande personer. I det ena fallet (SN2:168-128/80) var det fråga om tillstånd att ta till vara binjurar i samband med operativa ingrepp på patienter med njursjukdomar där såväl njure som binjure avlägsnas som ett led i behandlingen. Med hänsyn till syftet med ingreppet och avlägsnandet kan ifrågasättas om transplantationslagen över huvud taget var tillämplig på fallet. Det andra ärendet (dnr: 524-637/89) gällde tagande av blod alternativt plasma för forskningsändamål, dvs. ett mindre ingrepp som inte krävde tillstånd.

De allra flesta ingreppen har förutsatts ske i samband med obduktioner. Enligt ett tiotal beslut skulle ingreppen dock i stället ske i anslutning till ingrepp för transplantationsändamål.

Av socialstyrelsens avgöranden kan man inte dra några bestämda slutsatser om arten av de forskningsprojekt för vilka tillstånd har begärts. Därtill är ändamålen alltför kortfattat redovisade. Så mycket kan dock sägas att det rört sig om såväl grundläggande forskningsinsatser som försök av mer praktisk natur, t.ex. i syfte att förbättra operationsteknik o.d.

De ingrepp som skett i syfte att vävnad skall tas till vara för fram- ställning av läkemedel och för undervisningsändamål har varit mer ensartade. Inom den förra gruppen avsåg alla ansökningarna utom två tillstånd att ta till vara hypofyser för framställning av mänskligt tillväxt- hormon. Efter april 1988 har emellertid inte någon ansökan av detta slag prövats. Enligt uppgift har verksamheten numera upphört. De övriga två ansökningarna inom gruppen gällde tillvaratagande av sköldkörtlar för framställning av thyroglobulin (dnr. 5254-523/88; 5254—675/88) och lungor för framställning av ett enzym, superoxiddismutas, (dnr. 5254-39/82).

När det gäller undervisningens behov har det i huvudsak varit fråga om att ta till vara hjärnor och tinningben. En ansökan (dnr. 5254-679/82) var tämligen ospecificerad. Den avsåg tillvaratagande av organ och organdelar såsom hjärta, njure, avsnitt av tarm, lever, hjärna, lunga, magsäck och prostata i en omfattning av i genomsnitt ca ett organ per vecka.

Enligt 2 & transplantationslagen får tillstånd att ta biologiskt material meddelas endast om det finns särskilda skäl för det. Som framgått har i lagmotiven inte getts någon vägledning till tolkning av uttrycket särskilda skäl. Hur prövningen av kravet på sådana skäl utfallit i socialstyrelsens praxis framgår inte heller uttryckligen av de granskade besluten. Det har sålunda inte i något fall konstaterats att det med hänsyn till viss angiven omständighet föreligger särskilda skäl att tillåta ett ingrepp. Inte heller har någon ansökan avslagits med uttrycklig hänvisning till att särskilda skäl för tillstånd saknats.

Beslut att avslå ansökningar är för övrigt sällsynta. Under den period som undersökningen omfattar har endast två avslagsbeslut meddelats. I båda fallen har beslutet fattats på formell grund.

210 SOU 1992: 16

I det ena fallet (dnr. 5254-790/ 84) avslogs ansökningen på grund av att sökanden begärt att få göra ingreppet utan att inhämta samtycke från den avlidnes anhöriga, ett villkor som socialstyrelsen inte lagligen kunde tillgodose.

Det andra avslagsbeslutet (dnr. 5254-540/84) är principiellt mer in- tressant. Det följde på en ansökan om tillstånd att ta till vara obduktions- material som skulle användas för undervisningsändamål i Kuwait. Som grund för att avslå ansökningen anförde socialstyrelsen att det biologiska materialet inte var avsett att användas i Sverige och att användningen inte heller på annat sätt gagnade svenska intressen. Inte heller hade den tilltänkta användningen stöd i något bilateralt avtal mellan Sverige och

mottagarlandet.

Avgörandet kan jämföras med ärende 5254-102/85, i vilket socialsty- relsen som svar på en förfrågan om svenskt homhinnematerial fick sändas till visst sjukhus i Rijadh, Saudi-Arabien, och andra sjukhus i tredje världen uttalat bl.a. att det inte finns några föreskrifter om att mottagaren av ett transplantat skall vara svensk medborgare eller bosatt i Sverige.

Sistnämnda konstaterande torde vara korrekt, och motsvarande princip lär gälla när det material som tagits ut skall användas för andra medicinska ändamål. Mot den bakgrunden kan det ifrågasättas om inte avslagsbeslutet i ärendet 5254-540/ 84 hade motiverats bättre med att det med hänsyn till den tilltänkta användningen inte fanns särskilda skäl för åtgärden än med att det förelåg ett direkt hinder för användning av materialet utomlands.

I fråga om gränsdragningen mellan mindre ingrepp och ingrepp enligt huvudregeln visar genomgången att socialstyrelsen ansett avlägsnande av följande material kunnat ske som mindre ingrepp: benvävnad som omger höft- och knäproteser; biologiskt material från urinblåsa och svällkropps- vävnad i penis; hjärtats klaff till den stora kroppspulsådem; en tunn skiva av muskulatur från underben och arm; vävnadsbitar på 1/2-1 cm3 från lever, gallblåsa, bukspottkörtel, magsäck, tolvfingertarm, tunntarm, ändtarm, stora kroppspulsådem, hålven, urinblåsa och äggstock; fragment av artärer och vener; olika slags muskler (masseter, temporalis, pterygoi- deus lateralis, medialis och gastricus); delar av hjärtats kranskärl och stora kroppspulsådem; vävnadsbitar på högst 1 cm3 från musculus soleus; sköld- körtelvävnad; delar av kranspulsådroma; mellanörats hörselben; de främre kindtänderna.

Till mindre ingrepp har däremot inte hänförts tagande av t.ex. 1 centimeter långa bitar av blodkärl från händer; 2 gram prostatavävnad; 3 centimeter långa segment av stora kranspulsådem; bitar av hjärnvävnad om ca 10 gram; 1 dm3 frisk lungvävnad; 5x5 centimeter stora bitar av blodkärl från händer; 10-15 centimeter av hålvenen; öga; hypofys.

Av betydelse när det gäller att dra generella slutsatser om de kriterier som socialstyrelsen tillämpat vid sin prövning är att ingreppen, som redan nämnts, i flertalet fall förutsatts ske i samband med att den döda kroppen öppnats för något annat ändamål, vanligen en obduktion. Det ingrepp för vilket tillstånd sökts har därför regelmässigt tett sig som något jämförelse— vis obetydligt. Många gånger synes situationen ha varit den att ingreppet under alla omständigheter skulle göras. Vad socialstyrelsen prövat har

SOU 1992:16 211

varit bara själva tagandet. Intressanta från denna sypunkt är ärendena 5254—590/86, 5254-351/87 och 5254—602/87, som gällde tagande av höft- och/eller knäproteser med omgivande benvävnad. I besluten konstaterade socialstyrelsen att den benvävnad som togs till vara i samband med uttagandet av protesema var av ringa omfattning. Ingreppet (eller kanske snarare tagandet) kunde därför betraktas som mindre, varför tillstånd av socialstyrelsen inte behövdes. Däremot krävde enligt besluten uttagandet av protesema (som inte utgör biologiskt material) medgivande antingen av den avlidne under livstiden eller av hans efterlevande anhöriga.

Viss betydelse har det kanske också haft att beslutsfattaren vanligen inte ställts inför valet att tillåta eller förbjuda ett ingrepp utan att tillåta det eller förklara att det får göras även utan tillstånd. Om ingreppet bedömts vara mindre eller ej har alltså normalt haft ganska liten praktisk betydelse. Ett visst stöd för detta antagande får man av ärendena 5254-824/87 och 5254-182/88. Sökanden hade i det förra ärendet fått tillstånd att för forskningsändamål ta till vara biologiskt material från urinblåsa och svällkroppsvävnad i penis. Sedan sökanden därefter gjort gällande att det tillvaratagna materialet närmast kunde jämföras med biopsi, förklarade socialstyrelsen i det senare ärendet att ingreppet kunde betraktas som mindre och därför inte krävde tillstånd. Ärendena aktualiserar också frågan vilken betydelse berörda anhörigas subjektiva upplevelse av ett ingrepp bör ha för bedömningen av om ingreppet skall anses vara, i lagens mening, mindre eller ej.

Av socialstyrelsens avgöranden framgår slutligen att de ingrepp som bedömts vara mindre genomgående avsett tagande av biologiskt material i mycket små mängder. Ett kvantitativt kriterium tycks alltså ha tillämpats. Någon helt klar gränslinje finner man dock inte. I enskilda fall är det svårt att säkert säga varför ett ingrepp har förts till den ena eller den andra kategorin.

9.4 Tagande i samband med ingrepp för annat ändamål

Vi har tidigare beskrivit obduktion som en åtgärd innebärande att en död kropp öppnas, varefter de inre organen undersöks. Normalt läggs de tillbaka sedan undersökningen avslutats. Vi framhöll emellertid att det förekommer att organ och vävnader behålls under längre tid för mer tidskrävande undersökningar, utan vilka syftet med obduktionen och därtill knutna forskningsintressen inte kan tillgodoses. För tillvaratagande av biologiskt material i detta syfte fordras inget tillstånd utöver det som behövs för själva obduktionen.

Det förekommer emellertid också att vävnad i samband med en obduktion primärt tas till vara för sådana medicinska ändamål som är aktuella i detta kapitel. När så sker är det ofta möjligt att med hjälp av de ingrepp som gjorts för obduktionen avlägsna vävnad för andra syften. I själva verket företas flertalet ingrepp för de ändamål som anges i 2 5

212 SOU 1992: 16

transplantationslageni samband med obduktioner som utförs vid patologav- delningar och rättsmedicinska avdelningar.

Ingrepp för forskningsändamål görs huvudsakligen vid universitets— sjukhusen. Som exempel på frekvensen av sådana ingrepp, särskilt mindre, kan hänvisas till vad som förekom vid patologiska kliniken vid Akademis- ka sjukhuset i Uppsala under år 1989. Där gjordes det året 717 ob- duktioner. I samband med två tredjedelar av dem togs biologiskt material till vara för diagnostiska behov. Biologiskt material togs också för sex forskningsprojekt. De ingrepp som behövde göras ansågs för tre av projekten vara mindre. Ett av fallen gällde tagande av del av hjärtöron (ca 2 gram) för forskning om kronisk hjärtsvikt. Undersökningen krävde tolv ingrepp om året. Ett annat fall avsåg ingrepp för tagande av plexus chorioideus (1 gram) i en omfattning av 15 om året för forskning om vissa demenstillstånd. Det tredje fallet gällde ett projekt om farmakologisk enzymforskning för vilket behövdes hjärnvävnad. Undersökningen ansågs kräva tio ingrepp om året.

Några föreskrifter om att ingrepp som görs för forskningsändamål m.m. skall dokumenteras finns inte. Det ankommer på den ansvarige patologen att avgöra om någon anteckning skall göras. Om anteckning inte görs och det är fråga om ett mindre ingrepp, kommer dokumentation att helt saknas.

Oavsett om vävnad för andra medicinska ändamål än behandling tas om hand genom ett ingrepp som görs särskilt för ändamålet eller i samband med att en kropp öppnas för obduktion, är samma rättsregler tillämpliga, nämligen 2 5 och 1 5 andra stycket transplantationslagen. I våra över- väganden kommer vi att ta upp frågan om det finns skäl att ställa upp olika villkor för tillåtligheten beroende på omständigheterna vid tillvaratagandet av vävnad. Det är särskilt de s.k. mindre ingreppen som här kräver uppmärksamhet.

9.5 Ingrepp utan tagande

Inövandet av nya operationsmetoder och därmed likartade förfaranden sker i viss omfattning på döda kroppar. Den utveckling av nya metoder som för närvarande kännetecknar kirurgin har gjorts möjlig bl.a. tack vare den moderna narkostekniken. Även användningen av hjärt-lungmaskiner och andra tekniska nyvinningar har bidragit till dessa framsteg. I andra fall är det inte fråga om att lära nya metoder utan om att lära upp specialister, som är under utbildning, i en etablerad men tekniskt vansklig operations- teknik. Operationsövningar av dessa båda slag kan förekomma inom ramen för en obduktion och innebär då att kroppen inte tillfogas någon skada som är synlig efter det att obduktionen avslutats och kroppen förslutits.

För den ortopediska och särskilt den rekonstruktiva kirurgin är övning och studier på döda kroppar som skall obduceras en nödvändig förut- sättning. Numera kan man sätta tillbaka lemmar som amputerats vid olyckshändelser. Men att återställa t.ex. en amputerad hand är mycket

SOU 1992: 16 213

komplicerat. Förutom benpipoma skall ett stort antal avskurna senor, nerver, artärer och vener passas samman. Detta förutsätter en ingående kunskap om den normala anatomin, och sådan kunskap kan man inte få om man inte kan träna på döda kroppar.

I de just beskrivna fallen behöver organ eller andra delar av kroppen inte avlägsnas före användningen, utan kroppen används i sin helhet, liksom vid obduktion. Det förekommer emellertid också att man vid operationsövningama använder delar av kroppen som tas ut i samband med obduktionen. Så är det t.ex. när man vid vissa former av dövhet (otoskle- ros) gör mikrokirurgiska ingrepp i mellanörat i det inre av tinningbenet. Är tillvägagångssättet sådant, faller åtgärden under huvudkategorin: ingrepp för tillvaratagande av vävnad, och kräver inte någon särreglering.

9.6 Regler i andra länder, m.m.

De ingrepp som här är aktuella behandlas utomlands rättsligt i vissa avseenden annorlunda än transplantationer och obduktioner. Det är vårt intryck att även länder som har särskilda författningar om transplantation och obduktioni ganska stor utsträckning har lämnat ingreppen för dessa andra medicinska ändamål oreglerade. Vi vill dock reservera oss något för att ofullständiga upplysningar om de olika rättsordningamas innehåll kan ha bidra it till det intrycket.

I de all lagreglering finns har re lerna systematiserats på olika sätt. Ibland, om än mera sällan, tas varje örfarande upp i en egen författning. I andra fall har de förts samman i en gemensam författning som reglerar skilda sätt att hantera människokrop en. I dessa fall har ofta, liksom i den svenska transplantationslagen, re ema om användning av biologiskt material för forskning och andra i rågakommande ändamål infogats i den allmänna regleringen på ett sätt som antyder att frågan om ändamålets betydelse för t.ex. samtyckesregleringens utformmng inte har upp- märksammats särskilt. I vart fall har i lagförarbetena huvudintresset genomgående ägnats synpunkter som har att göra med användningen av mänsklig vävnad för transplantationsändamål.

Det kan också noteras att regleringen vanligen utgör en del av den mera omfattande frågan i vad mån ingrepp bör få öras i döda kroppar. Frågan om ingrepp på levande personer brukar fö ja andra principer och vara beroende av allmänna regler om i vilka fall samtycke ger rätt att företa kroppsliga ingrepp.

Vid regleringen av ingrepp och tagande av vävnad brukar inte göras skillnad med avseende på om ingreppet är mer eller mindre omfattande eller om tagandet avser en större eller mindre mängd vävnad. I vissa länders lagstiftnin finns dock motsvarigheter till den svenska transplanta- tionslagens särreg ering av de s.k. mindre ingreppen.

Inom de nordiska länderna är rättslikheten å detta område inte särskilt påtaglig. Visserligen har Finland och Danmar , liksom Sverige, regler av allmän räckvidd om tagande av kroppsvävnad för andra medicinska ändamål än transplantation. Det är endast den norska lagstiftningen som awiker på denna punkt. Den norska lagen om transplantasjon, sykehusob- duksjon og avgivelse av lik m.m. (1973) saknar särskilda regler om tagande av vävnad för andra ändamål än transplantation. I detaljerna finns emellertid, även i fråga om svensk, finsk och dansk lagstiftning, inbördes skillnader som är värda att observera.

I Finland regleras frågan inom ramen för lagen om avskiljande av mänskliga organ och vävnader för medicinska ändamål. Av lagen framgår att vävnad får tas för behandling av annan, dvs. transplantation, om det

214 SOU 1992: 16

inte finns anledning anta att vare sig den avlidne eller hans anhöriga motsatt sig det. Under förutsättning av behövligt samtycke får alltså ingrepp göras enkom för tillgodoseende av ett behandlingsändamål. I fråga om avskiljande av organ och vävnader för framställning av läkemedel eller för medicinsk forskning gäller däremot att ett sådant ingrepp får företas endast i samband med obduktion. I gengäld up ställs inte något krav på samtycke. Liksom i Sverige måste dock veåerbörande myndighet, i Finland medicinalstyrelsen, ha gett sitt tillstånd. Det krävs att åtgärden är motiverad av särskild medicinsk orsak. De finländska reglerna skiljer sig från flertalet andra såväl när det gäller begränsningen till obduktionssitua- tioner som i fråga om avsaknaden av samtyckeskrav.

Förutsättningama för att vävnad från en avliden människa skall få användas för andra ändamål än transplantation och obduktion, t.ex. forskning eller undervisning, regleras i Danmark i lagen om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. (1990). Enligt den lagen gäller strängare villkor för ingrepp om vävnaden skall brukas för sådana andra ändamål. Ingre p får då företas endast om den avlidne efter det att han fyllt 18 år skrift igen har förordnat om det. Det förutsätts vidare att dödsfallet konstaterats med hjälp av hjärtrelaterade dödskriterier. Syftet med den bestämmelsen är att förhindra vetenska liga försök på rsoner som inte längre har några fungerande hjärnfu tioner men vi as andning upp- rätthålls med res irator.

Både Danmar och - såvitt gäller transplantationsingrepp - Norge har, liksom Sverige, regler om undantag för s.k. mindre ingrepp. Motsvarande regel saknas i Finland. Som skäl till att begreppet mindre ingrepp inte förekommer i lagen har i de finländska lagmotiven anförts bl.a. begreppets obestämdhet.

Gemensamt för de anglosaxiska rältsordningarna är att de brukar i en författning reglera alla sätt att använda en människokropp för medicinska ändamål. Human Tissue Act (1961), som gälleri Storbritannien, innehåller bestämmelser om förutsättningama för att en död kropp eller del av en död kropp skall få användas för behandlingsändamål eller för medicinsk un ervisning eller forskning eller för klinisk obduktion. Den kanadensiska Uniform Tissue Act (1971) ger regler om användning av vävnad från avlidna för - utom transplantation - medicinsk undervisning och vetenskap- lig forskning. Från levande personer får enligt lagen vävnad tas till vara bara för transplantationsändamål. I USA gäller Uniform Anatomical Gift Act, som antogs år 1968. Den reglerar användningen av avlidnas kroppar eller delar av avlidnas kroppar för behandling, medicinsk undervisning, forskning eller främjande av den medicinska vetenskapen eller odontolo- gin. Som mönster för lagstiftningen i Australien skall vi, liksom i kapitel 7, använda Transplantation and Anatomy Ordinance (1978), som äller i Canberra. Den la en gäller tagande av vävnad, från såväl levan e som avlidna personer, or transplantation eller annan behandling eller för annat medicinskt eller vetenskapligt syfte.

Samtyckesre lerin en är 1 var och en av de nämnda lagarna densamma oberoende av för vi et ändamål vävnaden skall användas. I den mån vävnad får tas till vara från en levande person krävs dennes uttryckliga och informerade samtycke.

När det gäller ingrepp på avlidna varierar rättsreglemas innebörd något. I Storbritannien fattas det avgörande beslutet av den som lagligen har kroppen i sin besittning (om denna rättsfigur, se närmare avsnittet om Storbritannien i bilaga A). Den laglige besittaren får ge tillstånd till ingrepp om den avlidne uttryckligen begärt det eller om det saknas anledning tro att den avlidne eller hans närmaste anhöriga skulle motsätta sig att ingreppet kom till stånd.

Den australiska lag som här åberopats stämmer nära överens med den brittiska. Den innebär att viss tjänsteman vid ett sjukhus får lämna tillstånd till ingrepp om den avlidne begärt eller samtyckt till åtgärden eller om varken den avlidne eller den äldste av hans nära anhöriga motsatt sig att

SOU 1992:16 215

ingrepp sker. Om den avlidne inte finns på ett sjukhus fullgör den äldste örige s'ukhustjänstemannens funktion.

Enligt en amerikanska modellagen kan den enskilde genom uttryckligt förordnande under livstiden bestämma att hans kropp efter döden skall an- vändas för något medicinskt ändamål. Om han inte gjort något sådant förordnande men inte heller förbjudit ingrepp, får hans anhöriga eller ställföreträdare i viss angiven ordning genom uttryckligt förordnande besluta i den avlidnes ställe.

Den kanadensiska lagen, som ligger nära den amerikanska, föreskriver att ingrepp för de här diskuterade ändamålen får göras om den avlidne skriftli en eller i vittnens närvaro har samtyckt till det. Om sådant samtyc e inte har lämnats får ingrepp göras om någon av den avlidnes anhöriga (i viss turordning) på motsvarande sätt lämnat sitt samtycke. En reminiscens av den laglige besittaren har bevarats i den kanadensiska lagstiftningen. Dennes roll har emellertid inskränkts till att han får lämna samtycke om ingen anhörig finns eller kan påträffas.

De här berörda lagarna i Storbritannien, Australien, USA och Kanada har inte nå ra särregler om s.k. mindre ingrep . Sådana finns däremot i flera kanatfensiska delstatslagar. Som exempelpkan nämnas att flertalet provinser har regler om förmodat samt cke i fråga om hypofyser, som vanligen tas om hand i samband med o uktion. Det förtjänar också att nämnas att den australiska lagen gör ett undanta från det normala samtyckeskravet såtillvida att vävnad, som tagits tifl vara i och för en obduktion, utan särskilt tillstånd får användas för behandlingsändamål eller för medicinskt eller vetenskapligt ändamål.

I Frankrike regleras frå or om ta ande av organ i en lag av år 1976. Enligt lagen får organ tas rån en avfiden för att användas i behandlings- eller forskningssyfte om den avlidne inte under sin livstid gett till känna att han motsätter sig åtgärden. Där tillämpas alltså för båda verksamhets- områdena principen om förmodat samtycke.