SOU 2022:22

Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 att tillkalla en kommitté i form av en delegation med uppdrag att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider (dir. 2020:81).

Som ordförande förordnades från och med den 13 augusti 2020 läkaren och specialisten i tumörsjukdomar Gunilla Gunnarsson. Den 17 december ändrades utredningens form vilket innebar att Gunilla Gunnarsson i stället blev särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelegationen.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 tf. enhetschefen Helena von Knorring. Som sekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 utredaren Åsa Ljungvall. Apotekaren Lisa Landerholm anställdes som sekreterare i utredningen för perioden den 19 oktober 2020 till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari till den 31 maj 2021. Apotekaren Lisa Landerholm har också haft anställning som sekreterare under perioden den 24 augusti till den 31 december 2021 med förlängning till den 15 maj 2022. Utredaren Göran Zetterström anställdes som sekreterare den 18 november till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari 2021 till den 31 maj 2021. Projektledaren Hanna Wallin anställdes som sekreterare den 1 januari 2021 och juristen Nadja Zandpour anställdes som sekreterare den 11 januari 2021. Göran Zetterström entledigades den 1 mars 2021 och ämnesrådet Martin Färnsten anställdes som sekreterare den 2 mars 2021 till den 30 juni 2021. Som sekreterare anställdes hovrättsassessorn Cecilia Ivarsson från och med den 7 oktober 2021.

Delegationens ledamöter förordnades den 1 oktober 2020 till den 16 december 2020. Från och med den 17 december 2020 är delegationen rådgivande. Delegationens ledamöter är professorn Anders Anell,

förbundsordföranden Ann-Kristin Sandberg, adjungerade professorn i barn- och ungdomspsykiatri Clara Hellner, överläkaren och föreningsordföranden Johan Styrud, samordnaren Lisbeth Löpare-Johansson, professorn Mats Alvesson, hälso- och sjukvårdsdirektören Mats Bojestig, förbundsdirektören Nina Fållbäck-Svensson, generaldirektören Sofia Wallström och verksamhetschefen Åke Åkesson.

Sakkunniga i utredningen är från och med den 26 oktober 2020 ämnesrådet Marcus Gry, departementssekreterare Eva Molander, kanslirådet Lisa Ståhlberg och departementssekreteraren Jessika Yin. Jessika Yin entledigades den 2 februari 2021 och departementssekreteraren Unni Mannerheim förordnades 3 februari 2021. Departementssekreteraren Sara Tunlid förordnades den 10 oktober 2021. Eva Molander och Magnus Gry entledigades den 22 december 2021. Unni Mannerheim entledigades den 1 januari 2022. Som experter i utredningen förordnades från och med den 26 oktober 2020 enhetschefen Lena Hellberg, projektdirektören Nils Janlöv och enhetschefen Anna-Karin Nyqvist.

Utredningen har tillsatt två referensgrupper, en med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en med företrädare för professionsorganisationer.

Utredningen tackar alla som på olika sätt bidragit till arbetet i utredningen.

Utredningen lämnar härmed slutbetänkandet Vägen till ökad

tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram

(SOU 2022:22). Utredningens delegation, expertgrupp och referensgrupper har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.

Stockholm i maj 2022

Gunilla Gunnarsson

/Helena von Knorring Åsa Ljungvall Lisa Landerholm Hanna Wallin Nadja Zandpour Cecilia Ivarsson

Sammanfattning

Bristande tillgänglighet med långa väntetider har varit ett långvarigt problem i svensk hälso- och sjukvård. Trots stor debatt och många insatser från såväl staten som regionerna för att komma till rätta med väntetiderna, och trots att de flesta är överens om att tillgängligheten behöver förbättras, kvarstår problemet. Avsevärda ekonomiska medel genom överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och införandet av en lagstadgad vårdgaranti, har inte lyckats vända utvecklingen. Det förefaller ha utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på, snarare än de yttersta gränser inom vilka medicinska prioriteringar ska ske.

I augusti 2020 tillsatte regeringen denna utredning – Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. I juni 2021 lämnade utredningen delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig,

strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Där avrapporterades en

del av utredningens uppdrag, såsom att utreda och lämna förslag på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning och att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. För nära och tillgänglig vård och arbetet med att stödja regionala handlingsplaner lämnades en delrapport i det betänkandet. Uppdraget kring effektivt resursutnyttjande har fortsatt genom ett tilläggsdirektiv som utredningen erhöll i november 2021. Flera av utredningens förslag i delbetänkandet har regeringen tagit vidare, som utredning av ett vårdsökssystem, stöd och ekonomiska medel för produktions- och kapacitetsplanering och utredningens förslag kring stärkt statlig uppföljning av regionernas resultat med dialog med varje region.

I detta betänkande redogör utredningen för förslag och bedömningar när det gäller uppdragen att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. Utredningen redogörför arbetet med att stödja regionerna i genomförandet av de

regionala handlingsplanerna. Utredningen lämnar också bedömningar om det fortsatta arbetet med barn och ungas psykiska hälsa och intygshantering i hälso- och sjukvården.

Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.

Väntetiderna – en utmaning som förvärrats

Varför väntetider?

Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommelser mellan staten och SKR och en lagstadgad vårdgaranti? Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger tydliga svar men en del underlag om vad som kan medföra väntetider. Sverige har i internationell jämförelse få vårdplatser med hög beläggningsgrad och få intensivvårdsplatser. Befolkningstillväxten, förändrad befolkningssammansättning, medicinsk utveckling med teknologiska genombrott och indikationsförändringar gör att behovet av vård ökar. Brist på viss kompetens kan påverka så att väntetider uppstår eller förvärras. Arbetssätten och organisationen av vården kan medföra ineffektiv vård med låg produktion och därmed väntetider.

Sedan utredningen lämnade sitt delbetänkande i juni 2021 har väntetiderna generellt fortsatt vara långa och det finns omfattande brister i vårdgarantins efterlevnad. Under hösten 2021 ökade förvisso andelen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar i primärvården något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022, men det finns stora skillnader mellan regionerna.

Antalet som väntar på första besök ökar

Andelen patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården är väsentligen oförändrad jämfört med början av 2021. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 1.

Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade dock under året 2021. Den 31 december 2021 var det drygt 456 000 patienter, varav 28 procent eller drygt 127 000 hade väntat mer än 90 dagar.

I december 2021 hade omkring 4 600 patienter väntat mer än två år. Det bör observeras att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i dessa siffror. I december 2021 var de 34 000 personer.

Figur 1 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

* Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

De som väntat längre än 90 dagar minskade något under slutet av 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten till regionerna enligt överenskommelse mellan staten och SKR. Däremot ökade det totala antalet väntande under samma period med 10 700 patienter. Långväntarnas andel minskade men det grundläggande problemet med att inflödet är större än utflödet påverkades inte och kvarstår.

2022

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022*

Något fler får sin operation eller annan åtgärd i tid

Andelen patienter som fått sin planerade operation eller annan åtgärd inom vårdgarantins tidsgräns på 90 dagar har sjunkit årligen sedan 2012, se figur 2. I februari 2022 var andelen som väntat högst 90 dagar 57 procent, vilket var en förbättring jämfört februari 2021, då andelen var 52 procent, men fortfarande en betydligt lägre nivå än 2019.

Figur 2 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

* Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det drygt 162 000 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller nära 66 000 personer hade väntat mer än 90 dagar. I december 2021 hade omkring 4 700 patienter väntat mer än två år.

2022

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022*

Patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan ingår inte i dessa siffror. I december 2021 var de omkring 21 000 personer.

Under de tre månader hösten 2021 som prestationsersättning utgick till regionerna minskade antalet som väntat på en operation eller annan åtgärd 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91– 180 dagar minskade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perioden ökade det totala antalet väntande lite grann (omkring 900 personer, motsvarande 1 procent). Liksom för första besök verkar alltså prestationsersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom väntelistan.

Produktionen är för låg

Sammanfattningsvis fortsätter det totala antalet väntande i specialiserad vård att öka. Enligt utredningens beräkningar med underlag för 2021 skulle produktionen ha behövt vara 5 procent högre när det gäller första besök, och 3,5 procent högre när det gäller operation eller annan åtgärd, för att uppnå balans mellan inflöde och utflöde. Produktionen behöver öka för att inflöde och utflöde ska vara i balans.

En utökad vårdgaranti

Utredningen har haft i uppdrag att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti. I uppdraget har ingått att, om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden. Det har även ingått att bedöma om den befintliga målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Dessutom har det ingått att lämna nödvändiga författningsförslag kring dessa frågor.

Utredningen fick genom ett tilläggsdirektiv även i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng-

lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). De gällde

bland annat att regionen bör agera i god tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är nödvändigt, att regionen bör erbjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och att patienten behöver ges utökad information om vårdgarantin.

Vårdgaranti behövs och reglerar yttersta tidsgränser

Utredningens utgångspunkt har varit att det även fortsättningsvis ska finnas en vårdgaranti. Det är tydligt att dagens vårdgaranti inte efterlevs, och en naturlig fråga är därför om vårdgarantin gör någon som helst nytta. Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lagreglerad vårdgaranti.

Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta gränser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård, vilket främjar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas och förutsättningarna för regional likvärdighet ökar med en tydlig tidsgräns för när vård senast ska ges. Utredningen kan därutöver konstatera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna.

Vårdgarantin reglerar i dag inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska erbjudas vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges. Utredningen har stått fast vid detta syfte. Prioriteringar utifrån medicinska behov ska göras inom tidsgränserna.

Mer relevant för fler patientgrupper och förslag för att tidsgränserna ska hållas

Med de utgångspunkter som beskrivs ovan menar utredningen att vårdgarantin bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Det har framförts att det är en nackdel att vårdgarantin i dag inte täcker

hela vårdkedjan och att den är mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och för multisjuka personer. Det har också framförts att tidsgränserna inte utgår från medicinska behov och att garantin riskerar att leda till undanträngning.

Utredningen har strävat efter att förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adressera flera av dess nackdelar och riskerna med den. Därigenom är syftet att stärka patientens ställning. Utredningens förslag innebär en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.

Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgränser. Detta bland annat genom ett förslag om att tydliggöra att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Även ett förslag om att vårdgarantin ska omfatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård bidrar till det syftet, genom att förslaget stimulerar en längre framförhållning i vårdens planering och schemaläggning.

En utökad vårdgaranti i sig är inte tillräckligt för att säkra kortare väntetider

För att förslagen om en utökad vårdgaranti ska få praktiskt genomslag och efterlevas behöver regionerna och staten genomföra ett intensivt arbete innan ikraftträdandet. Regionerna behöver bland annat arbeta med produktions- och kapacitetsplanering, långsiktig planering och schemaläggning samt sluta avtal med och nyttja alternativa vårdgivare. Rutiner för registrering och uppföljning behöver utvecklas och komma på plats. Staten behöver se till att det finns en adekvat tillsyn och en utvecklad ändamålsenlig uppföljning. Omställningen till en nära vård behöver gå framåt. Slutligen är det viktigt med information kring vårdgarantins regler både för allmänheten och vårdens medarbetare.

Förslag

Utredningen lämnar följande förslag när det gäller vårdgarantin:

  • En medicinsk bedömning inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.
  • Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin, i stället för besök inom den specialiserade vården.
  • Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin.
  • Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin.

Behandlingar inom den specialiserade vården omfattas av vårdgarantin redan i dag.

  • På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen be-

handling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade

vården.

  • Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för viss vård.
  • Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.
  • Bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas.
  • Förändringar ska göras i fråga om startpunkten för beräkningen av vissa tidsgränser i vårdgarantin.
  • Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras. Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få – en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar, – en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar,

– en undersökning inom primärvården respektive den speciali-

serade vården inom 60 dagar, – en behandling inom primärvården respektive den specialiserade

vården inom 90 dagar, och – information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar.

  • Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad, exempelvis om medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan, ska ändras på olika sätt.
  • Vissa förändringar ska göras i patientlagen så att det som där sägs om vårdgarantins innehåll motsvarar vad som föreslås sägas om vårdgarantins innehåll i hälso- och sjukvårdslagen.

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar när det gäller vårdgarantin:

  • Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin.
  • Det bör inte införas författningsreglerade differentierade vårdgarantier.
  • Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Sådana vårdförlopp bör i stället ses som komplement till vårdgarantin.
  • Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare

30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vårdgaranti.

  • Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regionernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initiativet till att det sker.
  • Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vårdgarantin och valfrihet.

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Utredningen har haft i uppdrag att följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, att föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och att lämna nödvändiga författningsförslag. Därutöver har utredningen haft i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av bedömningarna som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad

tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59).

En sådan bedömning handlade om att patienten bör erbjudas att vara delaktig i tidsbokning för vård.

Delaktighet och samverkan för nära vård

Det framkommer två delvis olika bilder av arbetet med omställningen till nära vård. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front. Det finns målbilder som är framtagna tillsammans av region och kommuner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och startas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som går i riktningen mot en mer nära och tillgänglig primärvård. Den andra bilden är att primärvårdens kärnverksamhet ännu inte märkt av omställningsarbetet eller de statligt avsatta ekonomiska medlen för att göra primärvården till navet i svensk hälso- och sjukvård. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdens verksamheter märker inte av omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts av det omställningsarbete som gjorts. Enligt uppföljnings- och utvärderingsrapporter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan det inte påvisas att någon faktisk omställning har skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till nytta.

Utredningen menar att patienten behöver ges bättre förutsättningar till att vara delaktig i sin vård för att nå målet med omställningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. Därför lämnar utredningen förslag om ett utökat informationskrav som innebär ett förtydligande av att patienten ska få information även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vård-

enheter. Dessutom lämnar utredningen förslag om att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet. Utredningen lämnar även förslag om att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Utredningen menar att omställningen inte är en fråga för enbart primärvården, utan alla delar av vården behöver inkluderas i omställningsarbetet för att bedriva en effektiv vård med hög kvalitet och patientsäkerhet. God samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas. Stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som delaktighet och kontinuitet när samverkan mellan primärvård och specialiserad vård sker. Arbetssätt för att utveckla samverkan mellan vårdnivåer behöver intensifieras och utgå från patienternas behov och vårdens kärnverksamhet. Utredningen menar att statliga medel bör riktas till vårdens kärnverksamheter i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet.

Forskning, utbildning och utveckling för god och evidensbaserad nära vård

Utredningen anser att kombinationen forskning, utbildning och utveckling i primärvården kan bidra till en effektiv och långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård, och är särskilt angeläget eftersom primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården.

Utredningen har konstaterat att utmaningarna med kompetensförsörjning i primärvården är särskilt uttalade i glesbygd och orter långt från universitetssjukhusen. Bristerna är särskilt stora avseende specialister i allmänmedicin. För att nå målen om en god och nära vård behövs därför ett långsiktigt arbete för tryggad kompetensförsörjning inom primärvården i hela landet.

Utredningen menar att kompetensförsörjningen kan förbättras och ges mer jämlika förutsättningar över landet med regionalisering av läkarutbildningen där en del av studenterna tillbringar sina sista tre studieår på en annan studieort än universitetets huvudort. Det finns positiva erfarenheter för kompetensförsörjningen av regionaliserad läkarutbildning att ta tillvara. För att stärka kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården menar utredningen att det

behövs ökad samverkan mellan lärosätena och kommunerna om vårdutbildningarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) – endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte för VFU.

Många delar bilden av behovet att stärka forskningen i primärvården. Insatser har vidtagits, såsom att forskning tydligare ingår i primärvårdens uppdrag och tillfälliga medel finns avsatta för forskning i primärvården. Primärvårdsforskningen i dag är svag och utredningen menar att den måste stärkas ytterligare med långsiktiga insatser. Utredningen menar också att kunskapsutvecklingen i primärvården måste stärkas om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det krävs stöd för att skapa en stark forskningskultur och goda miljöer för forskning, utbildning och utveckling i primärvården. En kritisk massa av forskare behövs och fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården behöver komma till stånd. Staten, regioner, kommuner och lärosäten behöver bidra till att skapa en god forskningskultur och därmed fortsatt kunskapsutveckling inom primärvården. Det är basen för en jämlik primärvård där varje patientmöte baseras på god och evidensbaserad nära vård.

Förslag

Utredningen lämnar följande förslag i syfte att stödja utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:

  • Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som innebär krav på att patienten ska informeras om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts.
  • Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter.
  • Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.
  • Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att stödja delaktighet och samverkan mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:

  • Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska planerna, tydliggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säkerställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala omställningsarbetet.
  • Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis digital specialistkonsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård och målet ska vara förändrade arbetssätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet.
  • Regioner och kommuner behöver avsätta resurser för uppföljning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån uppnådda resultat.
  • Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genomförandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren 2023–2027. I uppdraget bör det ingå utveckling och plan för fortsatt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027.
  • Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren 2025–2027. I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt även att utvärdera genomslaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt.

Utredningen lämnar följande bedömningar inom områdena forskning, utbildning och utveckling med syfte att stödja en bättre kompetens-

försörjning och kunskapsutveckling i en god och evidensbaserad nära vård:

  • Utredningen stöder förslaget i delbetänkandet God och nära vård

– En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19)

om att utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag.

  • De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sjukvårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionalisering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion.
  • Staten bör stödja universitet och regioner i utvecklingen och etableringen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbildning.
  • Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om verksamhetsförlagd utbildning genom fler VFU-avtal för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård.
  • Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt samverkansprogram

för forskning och utveckling för nära vård, vid Forskningsrådet för

hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte).

  • Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt program för primär-

vårdsforskning med fokus på allmänmedicin, vid Vetenskapsrådet

(VR).

  • Regeringen bör ge Forte respektive VR i uppdrag att förbereda för programmen, analysera forskningsbehov och ta fram strategiska forskningsagendor i samverkan med berörda aktörer året innan medel utlyses.
  • Regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön. De bör öka samverkan med lärosäten samt med varandra i dessa frågor.
  • Regionala samverkansorgan för ALF-avtalet och regioner i sjukvårdsregionen bör tillsammans utveckla förutsättningar för forskning, utbildning och utvecklingsarbete i syfte att möjliggöra universitetssjukvårdsenheter i respektive region, särskilt inom primärvården.
  • Staten bör stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primärvården i fler regioner.
  • Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård, inklusive former för återkommande nationell uppföljning och utvärdering.

Barn och ungas psykiska hälsa

För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns det en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen inom BUP är inte lagstadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och SKR. Utredningen har haft i uppdrag att bedöma om målsättningen bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti, och lämna nödvändiga författningsförslag.

Efterfrågan på vård ökar

Trots att en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP funnits genom överenskommelse i cirka tio år finns i dag betydande väntetider till BUP och det är få regioner som uppfyller målsättningen om en förstärkt vårdgaranti. Det finns dock både brister och förändringar i rapporteringen och uppföljningen av väntetidsstatistiken genom åren, vilket försvårar möjligheterna att dra långtgående slutsatser om utvecklingen över tid. Samtidigt kan utredningen konstatera att efterfrågan på vård bland barn och unga inom området psykisk ohälsa har ökat under samma tidsperiod. Vad som ligger bakom den ökade upplevda psykiska ohälsan hos barn och unga är inte fastställt. Troligast är det en kombination av förutsättningar och förändringar i samhället. Sammantaget menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och övriga statliga insatser inom området haft på väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen kan dock konstatera att det finns mycket kvar att göra inom området för att förbättra tillgängligheten och minska väntetiderna.

Tidiga insatser och samverkan

Utredningen bedömer att ett bredare angreppssätt behövs för hela området psykisk hälsa för barn och unga, där tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsammans med en välfungerande

samverkan mellan vårdnivåer är de viktigaste åtgärderna för att främja

barn och ungas psykiska hälsa. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förlängningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär, samtidigt som BUP kan utveckla sin konsultativa roll för den tidiga vården. Vidare bedömer utredningen att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte bör lagregleras men kvarstå som målsättning.

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att genom ökad samverkan på alla nivåer skapa förutsättningar för att tidigare upptäcka barn och unga med psykisk ohälsa, erbjuda stegvisa samordnade insatser och öka tillgängligheten till både primärvård och specialiserad vård:

  • Regeringen bör tillse att en konkret och långsiktig strategi för barn och ungas psykiska hälsa tas fram.
  • Den nationella kunskapsstyrningsorganisationen bör ta fram nationella kunskapsstöd för hela vårdkedjan för barn och ungas psykiska hälsa samt nationella kunskapsstöd som utgår från symtomkomplex. Insatserna för barn och unga bör vara stegvisa men sammanhängande. Vid framtagandet av de nationella kunskapsstöden bör alla vårdnivåer vara representerade, vilket bör gälla även annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Regeringen bör stödja arbetet med de nationella kunskapsstöden med riktade ekonomiska medel.
  • Varje region bör erbjuda en gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. I En väg in bör primärvården och

BUP ingå och gemensam triagering bör ske. Samverkan med elevhälsan bör eftersträvas.

  • Regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regionerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elevhälsan, primärvården och BUP kopplat till arbetet med En väg in.
  • Den nationella målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör i nuläget kvarstå.

Regionala handlingsplaner

Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner. I delbetänkandet Vägen till en ökad tillgäng-

lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) beskrev

utredningen det stödjande arbete utredningen utfört i samverkan med regionernas utsedda kontaktpersoner: dialogen kring nulägesrapporter 2019, dialogen under framtagandet av regional handlingsplan 2021 samt spridning av goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete. Utredningens analys av de regionala handlingsplanerna återkopplades till varje region i juni 2021.

I delbetänkandet lämnades flera bedömningar kring behovet av långsiktigt strategiskt arbete i samverkan mellan staten och regionerna. Det handlade om att ha ett årshjul med årliga regionala handlingsplaner med mätbara och tidsatta mål och årliga uppföljningar. Utredningen föreslog en kommitté för uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanens mål.

Staten har i en överenskommelse med SKR för 2022 beslutat om fortsatt arbete med regionala handlingsplaner. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för arbetet med uppföljning och dialog med regionerna. Socialstyrelsen ska med start 2023 genomföra dialoger med varje region.

Utredningen har efter delbetänkandet haft uppdraget att fortsatt stödja regionerna i deras arbete att genomföra åtgärderna i handlingsplanerna och om det finns behov föreslå andra åtgärder som bedöms nödvändiga för att förbättra tillgängligheten.

Fortsatt stödjande arbete

Utredningen har efter delbetänkandet fortsatt det stödjande arbetet gentemot regionernas kontaktpersoner. Det handlar om information och dialog kring långväntare, redovisning av delbetänkandet, möte med goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete, presentation av internationell jämförelse, dialog om utvecklingen av vårdgarantin och sammanfattande redovisning av nulägesrapporternas innehåll. Utredningen har också kontinuerligt informerat kontaktpersonerna om regeringsbeslut med mera som rört tillgänglighet. På grund av fortsatt covid-19-pandemi har arbetet liksom tidigare skett digitalt med undantag för ett fysiskt regionbesök.

Utredningen lägger i detta betänkande inga bedömningar eller förslag i fråga om regionernas handlingsplaner utan menar att de bedömningar och förslag som lagts i delbetänkandet är grundläggande för vägen framåt mot kortare väntetider. Utredningen bedömer att uthållighet i arbetet med regionala handlingsplaner och en vässad uppföljning från statens sida efterföljt av årlig dialog med varje region kring utvecklingen av tillgänglighet är en viktig komponent i att komma till rätta med väntetider och köer.

Andra överväganden

Utredningen har gjort vissa övergripande överväganden inom tre områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård. De områden som berörs är – hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården, – uppföljningen av patienter med adhd i behov av narkotikaklas-

sade läkemedel, samt – valfrihet inom den slutna vården.

Gällande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården lämnar utredningen en bedömning.

Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- och sjukvården

Intygsskrivning är ett område som ofta lyfts av läkarkåren som onödigt tidskrävande. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården. Beräkningar visar att hälso- och sjukvårdens medarbetare lägger ner tre miljoner arbetstimmar varje år på intygshantering till en uppskattad kostnad om drygt 2 miljarder kronor. Under många år har såväl myndigheter som SKR och Inera arbetat för att utveckla intygshanteringen, men den uppfattas fortfarande inom vården som omfattande. Det kan finnas utvecklingspotential när det gäller samordning och effektivisering av intygsarbetet på nationell nivå.

Utredningen menar att för att få en effektiv och tillgänglig vård är det viktigt att minimera det intygsskrivande arbetet och den administration som intygsutfärdande innebär för vården.

Bedömning

Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att följa upp det utvecklingsarbete som har gjorts av statliga myndigheter i fråga om intygshantering. Det bör ingå i uppdraget att följa upp resultatet av det arbete som SKR och Inera har bedrivit på området med stöd av statliga medel. Myndigheten bör även få i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården.

Överväganden avseende uppföljning av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel

Utredningen har med relevanta parter diskuterat frågan om allmänläkare inom primärvården skulle kunna ta över uppföljning och förskrivning av läkemedel till patienter med adhd som har en välinställd och fungerande behandling. Detta skulle i så fall kräva en förändring i begränsningen av förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.

Utredningen konstaterar att det i dagsläget saknas kapacitet främst i form av allmänläkare men även kompetens i primärvården för att

klara av att ta ansvar för och ge en god vård till patientgruppen. Fokus för primärvårdens arbete med adhd bör för närvarande vara det återstående arbetet i implementeringen av vård- och insatsprogrammet för adhd.

Utredningen anser därmed inte att det finns skäl att ytterligare utreda frågan om ändringar i rätten till förskrivning av narkotikaklassade läkemedel för adhd-behandling. Utredningen ser dock att detta kan vara aktuellt på lång sikt som en del i den nära vårdens utveckling. Innan en sådan förändring av förskrivningsrätten och förskjutning av vården mellan vårdnivåer görs behöver dock frågan utredas vidare för att väga fördelar mot nackdelar, däribland risken för ökad missbruksproblematik.

Överväganden avseende valfrihet i sluten vård

Utredningen har övervägt om valfrihet även bör gälla för sluten vård som ett sätt att stärka patientens ställning och därmed åstadkomma ökad tillgänglighet. Sedan 2015 finns en lagstadgad möjlighet för en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård att inom eller utom denna region välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Motiv som angavs för att inte införa valfrihet i sluten vård då lagen tillkom var att den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Slutenvårdens höga specialiseringsgrad angavs medföra att det finns större anledning för regionerna att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar.

Utredningen har översiktligt undersökt om det skett några förändringar avseende de motiv som angavs då valfrihet infördes i öppen men inte i sluten vård. Utredningen har konstaterat att de motiv som då angavs för att inte lagstadga valfrihet i sluten vård fortfarande kvarstår.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har efter analyser av registerdata dragit slutsatsen att möjligheten att välja vårdgivare inom öppen vård inte märkbart har påverkat de fysiska patientflödena mellan regioner över tid.

Utredningen har frågat SKR och några regioner om kostnader för utomlänsvård till följd av valfrihet av vård i andra regioner. Det har visat sig svårt att få fram preciserade kostnader för utomlänsvård relaterat till valfrihet på grund av att de inte följs upp. Utredningen har

därmed dragit slutsatsen att kostnaderna bedömts som obetydliga av regionerna.

Utredningen har också konstaterat att regionerna redan i dag kan erbjuda valfrihet i sluten vård och att det även rekommenderas i

Riksavtalet för sluten vård.

Utredningens slutsats är att valfrihet i sluten vård skulle kunna stärka patientens ställning och till viss del öka tillgängligheten i vården, men utredningen anser att mycket talar emot att denna utredning skulle utreda frågan ytterligare och lämna ett sådant förslag. Utredningen menar att en större effekt på väntetider kan uppnås med andra insatser såsom effektivisering i regionernas vårdgarantiremittering och produktions- och kapacitetsplanering.

Utredningen menar också att utredningens förslag i delbetänkandet

Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59)

tillsammans med förslagen i detta betänkande avseende förändringarna i vårdgarantin är mer effektivt för tillgänglighet än valfrihet i slutenvård. Utredningen menar att om regionen ser till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser hos patientens vårdgivare eller annan vårdgivare skulle det påverka tillgängligheten mer än om det infördes en valfrihet i den slutna vården. En valfrihet gällande sluten vård skulle därmed i praktiken komma att handla om de patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser. Det skulle därmed bli mer av en ren valfrihetsfråga än en fråga om att korta väntetider i vården.

Vägen till ökad tillgänglighet

Utredningen har i delbetänkandet och i detta betänkande lämnat en rad förslag och bedömningar som på olika sätt syftar till att bidra till att vända väntetidsutvecklingen. Grundläggande är en ökad samverkan mellan staten och regionerna, att patientens ställning stärks samt att möjligheterna till att vara delaktig i sin egen vård förbättras. Staten och regionerna behöver tillsammans göra vårdens tillgänglighet till prioritet ett. Det som sammantaget behöver ske är särskilt följande:

  • Arbetssätt behöver etableras som omfattar erfarenheterna av pandemiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärnverksamhet.
  • De regionala handlingsplanerna med kort- och långsiktiga mål behöver behållas och utvecklas.
  • Arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter behöver intensifieras. Planering och schemaläggning behöver ske med god framförhållning.
  • Staten, regioner och kommuner måste driva omställningen till nära vård i mål och satsa på långsiktiga insatser för att stärka primärvården.
  • Den statliga uppföljningen behöver vässas och uppföljning med varje region ske årligen med dialog vid platsbesök.
  • Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.
  • Adekvat tillsyn för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin måste komma till stånd.
  • Kännedomen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter måste förbättras.

Utredaren har ordet

Att komma till rätta med köer och väntetider

Sveriges läge i fråga om köer och väntetider i vården är efter covid-19-pandemin sämre än någonsin, vilket utredningen visar i kapitel 3. Samtidigt har vårdens hantering av den påfrestning som pandemin inneburit visat att svåra problem kan lösas. Utredningen menar att det finns vägar framåt som bygger på de erfarenheter vården samlat under pandemin.

En faktor som visat sig ha mycket stor betydelse är det starka engagemanget hos vårdens medarbetare. Många har uttryckt att arbetet känts meningsfullt. ”Äntligen fick jag arbeta med det jag utbildats för” har jag som utredare fått höra. Om vården ska komma till rätta med väntetiderna krävs just det; att medarbetarnas engagemang, kunskaper och erfarenheter används till rätt saker och kommer patienterna till del. Kärnverksamheten måste vara i fokus och annat mindre viktigt avvecklas. De administrativa staberna måste bli en stödfunktion till verksamheterna och inte vara de som ställer krav på aktiviteter utanför kärnverksamheten. Under pandemin har ledning och styrning kommit närmare verksamheterna och beslutsmandat har flyttats ned i vårdkedjan. Tiden från beslut till handling har därmed förkortats, patienter på väntelistor har kontaktats och förnyad behovsprövning har gjorts. Samverkan mellan enheter har förbättrats och genom dialog har horisontella prioriteringar genomförts. Omfördelning av operationsutrymme med medicinsk prioritering har också genomförts. ”Tidigare hade varje klinik sin operationssal och det var omöjligt att få tid i någon annans sal men under pandemin har vi diskuterat och fördelat tillsammans”. I Region Östergötland inrättades en regional operationsplaneringsgrupp under pandemin med målet att nyttja samtliga operationsavdelningar optimalt.1 Samverkan för att

1

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 118.

nyttja alla möjligheter till vård har drivits på inom regionerna, till exempel samverkan mellan flera sjukhus.

Nya arbetssätt har utvecklats. Digitaliseringen har fått fart och öppnat för nya möjligheter tillsammans med patienterna men också vad gäller allehanda möten som nu kan genomföras digitalt utan restider.

Utmaningen nu är att hålla i det goda från pandemin. Att inte gå tillbaka till utgångsläget utan behålla sättet att styra och leda, fokusera på kärnverksamheten och de nya arbetssätten samt ta vara på och utveckla medarbetarengagemanget. Det ställer stora krav på ledarskapet. Mina många år inom svensk hälso- och sjukvård har övertygat mig om att de chefer som kan påverka tillgängligheten för patienterna allra mest är verksamhetschefer och vårdenhetschefer på klinik- och vårdcentralsnivå. Inte minst gäller detta när det kommer till att åstadkomma en god arbetsmiljö där medarbetarnas förslag och lösningar tas tillvara och den enskilde får feedback och uppmärksammas. Ett stimulerande sätt att arbeta tillsammans för en bra arbetsmiljö är att produktions- och kapacitetsplanera sin verksamhet. Den personalbrist som i många regioner är ett faktum löses bäst genom arbete för att vara en attraktiv arbetsgivare där personalen vill stanna kvar och arbetsglädje finns. En kompetent och motiverad medarbetare med lång erfarenhet är guld värd!

Frigör tid för kärnverksamhet

Om vården ska kunna korta väntetiderna måste tid för kärnverksamhet frigöras. Varje dag genomförs nödvändiga administrativa arbetsuppgifter till värde för patienten. Men det finns också icke värdeskapande administration.

McKinsey & Company genomförde i samarbete med Sveriges läkarförbund sommaren 2018 en enkät som besvarades online av 1 228 kliniskt verksamma läkare. Läkarna skattade att de i snitt ägnade 19 procent av sin arbetstid åt administration och dokumentation. En del av detta var nödvändig administration men annat kunde klassas som onödigt. Onödigheter var till exempel tidsåtgång till följd av krångliga och tröga it-system men det fanns också arbetsuppgifter

som utfördes av läkare men som inte krävde läkarutbildning och skulle kunna utföras av andra.2

En distriktssköterskas licentiatavhandling från 2019 visade i en tidsstudie att personal i primärvård ägnade 37 procent av arbetstiden till arbete direkt med patienter. I avhandlingen delades personalens tid in i arbete direkt med patienter, indirekt arbete med patienter och övrigt arbete. Som arbete direkt med patienter definierades tid då patient och personal var tillsammans till exempel vid besök i vården eller i telefonsamtal. Som indirekt arbete klassades dokumentation eller läkemedelsdistribution. Övrigt arbete var möten av olika slag, schemaläggning med mera. Författaren sammanfattar så här:

Avhandlingen belyser vikten av att beslutsfattare noga överväger fördelningen av icke patientrelaterade arbetsuppgifter bland personal i primärvård, för att möjliggöra effektiv användning av personalresurserna och för att främja goda arbetsförhållanden. Förhoppningen är också att studiens resultat ska bidra till fortsatt utveckling av primärvården så att den medicinska kompetensen kommer patienterna till nytta i så stor omfattning som möjligt.3

Samtidigt som vårdens medarbetare upplever att de gör onödig administration har antalet administratörer ökat proportionellt mer än de som är i direkt patientarbete. Tidningen Vårdfokus sammanställde 2018 statistik baserad på inrapportering till Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Antalet chefer, handläggare och administratörer hade mellan åren 2010 och 2017 ökat med nära 36 procent, eller drygt 8 000 årsarbetare (vårdadministratörer som direkt avlastar vården ingick inte).4 Räknat till antal årsarbetare ökade antalet läkare i landet under samma tidsperiod med nära 4 000, motsvarande 16 procent. Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker ökade tillsammans drygt 2 procent. Det kan jämföras med en befolkningstillväxt på drygt 7 procent under samma tid.5

2 McKinsey & Company 2019. Tid till vård ger vård i tid. Hur möjliggör vi en bättre användning

av läkarens tid och en ökad produktivitet? (Enkätundersökning i samverkan med Sveriges läkar-

förbund).

3

Anskär, E. 2019. Linköping Studies in Health Sciences, Thesis No. 136. Time flies in primary

care, s. 4.

4

Vårdfokus. 2018. Fler styr och räknar – färre vårdar patienter. 21 maj 2018.

5

Läkartidningen. 2018. Administrativ personal har gått om antalet läkare i vården – med råge.

24/2018.

Läkartidningen har mer nyligt ånyo granskat utvecklingen. Gruppen chefer, handläggare och administratörer (undantaget vårdadministratörer som direkt avlastar vården) har mellan 2018 och 2020 ökat med drygt fem procent i hela landet, enligt Läkartidningens statistik hämtad från SKR. Läkare, barnmorskor och sjuksköterskor har under samma period blivit drygt tre procent fler.6

Tid kan frigöras för kärnverksamhet. En möjlighet att frigöra tid är ett effektivare intygsarbete. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården.7 Det har beräknats att sjukvårdens medarbetare lägger ner i storleksordningen tre miljoner arbetstimmar varje år på intygshantering.8 I kapitel 9 lämnar utredningen bedömningen att regeringen bör ge en myndighet i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården.

Icke nödvändig administration måste minimeras. På samma sätt som att alla i vården bör fråga patienterna ”Vad är viktigt för dig?” borde alla vårdens ledningar inför beslut fråga sig och sina medarbetare ”Är detta viktigt för kärnverksamheten?”

Administratörer bör utföra sådana arbetsuppgifter som inte kräver vårdande personal men som direkt avlastar vården så att legitimerad sjukvårdspersonal kan ägna sig åt patienterna, det vill säga kärnverksamheten.

Köerna blir allt längre

Varför har Sverige väntetider? Den frågan har ofta ställts till utredningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan vi ta bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommelser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?

Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger säkra och välunderbyggda svar på den senare frågan. En del underlag om

6

Läkartidningen. 2022. Fortsatt ökning av administratörer – några regioner går mot strömmen.

https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/01/fortsatt-okning-av-administratorernagra-regioner-gar-mot-strommen/21 januari 2022.

7

Inera. 2020. Intygstjänster 2020.

8

E-hälsomyndigheten. 2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie.

vad som kan medföra väntetider redovisas i kapitel 3. Men inget förklarar obalansen mellan in- och utflöde ledande till långa väntetider ända sedan 1960-talet, varför väntetiderna försämrats sedan flera år innan pandemins start eller varför alla insatta åtgärder av regionerna och staten inte har lyckats vända trenden. Årliga överenskommelser med SKR under hela 2000-talet, med ekonomiska medel till regionerna, och lagstadgad vårdgaranti har inte lyckats åtgärda problemet. Tvärtom har det utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på snarare än den yttersta gräns inom vilken medicinska prioriteringar ska ske. Det har medfört kontinuerligt överskridande av vårdgarantins författningsreglerade tidsgränser från regionernas sida, ett överskridande som inte medfört någon åtgärd. I kapitel 3 visar också utredningen att köerna i specialiserad vård fortsätter förlängas då inflödet fortsatt är högre än produktionen i regionerna. Ekonomiska medel för uppdämda vårdbehov har inte påverkat detta och prestationsmedel hösten 2021 har visserligen lett till omfördelning till förmån för långväntare men samtidigt har kön förlängts.

Till det kommer att svensk vård i allra högsta grad är ojämlik och att SKR har misslyckats med att samordna regionerna i att efterfölja goda exempel. För det finns regioner eller verksamheter inom regioner som har lyckats bättre än andra men deras arbetssätt och tillgänglighetskoncept har övriga inte tagit fasta på. Många hoppas att omställningen till nära vård ska vara nyckeln men omställningen går mycket långsamt framåt.

Utredningen har under hela utredningstiden frågat sig vad som kan göras för att vända trenden och menar att lösningen till del finns i medarbetarnas engagemang, i ledarskapet och i att satsa på kärnverksamheten som beskrivits ovan.

Men dessutom måste regionerna som har ansvaret för tillgängligheten intensifiera sin produktions- och kapacitetsplanering, samverka med andra regioner i att finna effektiva arbetssätt och lösningar, fortsätta digitaliseringsutvecklingen samt nyttja befintliga och sluta ytterligare avtal med andra vårdgivare. Regionerna bör informera patienter bättre om vårdgarantin och patientens möjlighet att få vård av annan vårdgivare och ta vara på patientens eget önskemål om patienten hittat vårdgivare med ledig kapacitet. I kapitel 4 finns flera förslag för att stärka patientens ställning och tydliggöra regionernas

ansvar för att hjälpa patienten när de yttersta tidsgränserna i vårdgarantin inte kan hållas.

Regeringen har efter utredningens delbetänkande Vägen till ökad

tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59)

avsatt 2 miljarder kronor till regionerna bland annat som stöd för produktions- och kapacitetsplanering och givit Socialstyrelsen i uppdrag att stödja regionerna i deras arbete med produktions- och kapacitetsplanering.9 Regeringen har också aviserat en tilläggsöverenskommelse med SKR senast 1 maj 2022. Den planeras innehålla ytterligare konkreta insatser som regionerna ska genomföra i syfte att stärka sin samverkan kring stödjande funktioner för patienter kopplade till vårdgarantin och väntetider, till exempel vårdlotsar och vårdgarantikanslier.10 I mars 2022 beslutade regeringen om ett uppdrag till E-hälsomyndigheten att göra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas i statlig regi.11

Samverkan mellan staten och regionerna

Som utredningen redogjort för i delbetänkandet krävs en långsiktig och strategisk samverkan mellan staten och regionerna för att lyckas vända den negativa utvecklingen för väntetiderna och köerna. Politisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet måste eftersträvas. Staten och regionerna måste ha en gemensam bild av nuvarande läge och vara överens om lång- och kortsiktiga mål, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp.

Regionerna ska i enlighet med Överenskommelsen om ökad till-

gänglighet 2022 fortsätta arbetet med sina regionala handlingsplaner

och precisera tidsatta och mätbara kort- och långsiktiga mål.12

Socialstyrelsen har i mars 2022 fått regeringens uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Socialstyrelsen ska inledningsvis ta fram en plan för arbe-

9 Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de upp-

dämda vårdbehoven och Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser.

10

Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

11

Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård-

söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas.

12

Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges

Kommuner och Regioner.

tet, beskriva hur uppföljning ska ske av regionernas handlingsplaner och hur det ska ligga till grund för årlig dialog mellan region och myndighet.13

Att följa upp är viktigt på alla nivåer och väntetidsdata behöver hålla hög kvalitet och vara lätt tillgänglig. Staten behöver vässa sin egen uppföljning så att alla myndigheters uppföljning används tillsammans med regionernas nulägesrapporter och årsrapporter som underlag för de dialoger som ska ske med varje region. Dialogerna, som ska inledas 2023, ska ske vid årliga platsbesök och det är viktigt enligt utredningen att dialoggruppen består av personer med hög legitimitet i hälso- och sjukvården.

Staten, regionerna och kommunerna måste också gemensamt driva omställningen till nära vård i mål.

Omställningen kräver hela vårdens medverkan

Sedan några år pågår omställningen till nära vård. Begreppet är oklart för många men enligt regeringens proposition 2019/20:164 Inrikt-

ningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, beskrivs

målet så här:

Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås.14

För att nå målet är det viktigt att kontinuitet, delaktighet och tillgänglighet stärks. Att vården bedrivs effektivt är nödvändigt för att lyckas med omställningen.

I överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 skriver parterna att en strategisk samverkan mellan regeringen och SKR är nödvändig för att omställningen till nära vård ska vara hållbar. Samverkan ska bidra till omställningen samt främja utvecklingen mot målbilden och uppföljningen av omställningen. Parterna ska gemensamt förvalta målbilden. För den beskrivna samverkan har två mål

13 Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp

och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.

14

Prop. 2019/20:164. Inriktningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 1.

satts upp: Senast 2022 ska formerna för den strategiska samverkan på tjänstepersonsnivå vara etablerad och Socialdepartementets och SKR:s politiska ledningar ska gemensamt ha inlett ett samarbete för att tillsammans främja omställningen.

I överenskommelsen anges också att en central del i samverkan är att regionen och kommunerna i respektive län har en gemensam målbild för omställningen samt en struktur för hur omställningen ska utvecklas och följas upp. Samverkan bör inte bara ske mellan regionernas och kommunernas primärvård utan också med andra berörda verksamheter och aktörer, till exempel tandvården, socialtjänsten, skolan och dess elevhälsa, företagshälsovården, den specialiserade vården samt med aktörer inom det civila samhället och genom samordningsförbunden.15

Det är viktigt att inte bara vårdens medarbetare utan invånarna förstår hur målet ser ut för omställningen av vården. Min uppfattning är att så inte är fallet i dag. Arbetet hittills ger ett intryck av att ha börjat top-down och ännu inte nått medarbetarna eller invånarna. En del regioner har tagit fram egna målbilder, men majoriteten har gjort det tillsammans med kommunerna i länet. Det är tydligt att på övergripande politisk och tjänstemannanivå pågår ett arbete för samverkan mellan regioner och kommuner. I de målbilder som i februari 2022 går att ta del av via SKR är följande nyckelord vanliga: hälsa, levnadsvanor, egenvård, kontinuitet, patient som medskapare, sömlös vård.16 Det blir tydligt att en del av omställningen handlar om en omställning till personcentrerad vård där patientens delaktighet i vården är central. Den delen beskrivs gälla den nära vården men nyckelorden är giltiga också för hela den specialiserade vården inklusive högspecialiserad vård.

Regeringen och SKR bör inom ramen för sin samverkan överväga att förtydliga en nationell uppföljningsbar målbild för hela vården samtidigt som regioner och kommuner tillsammans bör arbeta med färdplaner till 2027 med delmål och årlig uppföljning. Fortsatt arbete måste utgå från patientens behov och situation och i högre grad ta vara på vårdens medarbetares engagemang. Medarbetarna behöver kunna följa omställningens resultat – det är viktigt att kunna se förflyttningar! Om så inte sker förstärks lätt den uppfattning som jag

15

God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

16

SKR. Information erhållen februari 2022.

ofta hör från vårdens medarbetare i primärvården – ”det händer inget, vi ser inga ekonomiska förstärkningar men vi får större uppdrag, det finns kortsiktiga projekt som läggs ner när tillfälliga pengar är slut men ingen långsiktig satsning”. Den specialiserade vårdens medarbetare ger ofta en bild av att omställningen knappast kommer att beröra dem. En förutsättning för att lyckas med omställningen är dock att arbetet sker i samverkan mellan specialiserad vård och primärvård. I kapitel 5 lägger utredningen förslag som ska stimulera sådan samverkan och leda till nya arbetssätt.

En annan del av omställningen till nära vård handlar om att primärvårdens tillgänglighet och medborgarnas förtroende för primärvården måste öka. Framför allt måste patienter med kroniska och många sjukdomar tas om hand bättre än i dag. För att klara det måste antalet verksamma allmänläkare i primärvården öka så att alla patienter senast 2027 erbjuds en fast läkarkontakt. Med ansvar för ett rimligt antal patienter och möjlighet att erbjuda patienterna kontinuitet kan arbetsmiljön förbättras så att det blir attraktivt att arbeta på vårdcentral. I kapitel 6 lägger utredningen förslag om regionaliserad läkarutbildning vilket på sikt kan påverka rekryteringen till allmänmedicin och innebära möjligheter till en mer jämlik bemanning av primärvården över landet.

Team med många olika kompetenser bör finnas i både den regionala och kommunala primärvården. Teamen bör erbjuda en fast vårdkontakt för samordning av patientens olika vård om patienten behöver eller önskar det. Det är särskilt viktigt för multisjuka patienter och patienter med kronisk sjukdom som kräver många vårdkontakter men även för barn och unga med psykisk ohälsa. Det kan underlätta även för den specialiserade vården om patienter har en fast vårdkontakt i primärvården. Invånarna bör ha möjlighet att få kontakt med primärvården veckans alla dagar och för icke-kontorstid finns olika sätt att samverka för att täcka även den tiden. Samverkan mellan den regionala och kommunala vården behöver öka och lokala lösningar för att nyttja varandras kompetens bör åstadkommas.

Den här förändringen görs inte heller utan samverkan med specialiserad vård. Nya arbetssätt måste användas. Samtidigt måste kunskapsstöd omfatta all vård från kommunal och regional primärvård till och med högspecialiserad vård. Vårdens professioner måste tillsammans ta ansvar för hela vårdkedjan. Samtidigt måste patienterna ges verktygen att vara delaktiga i sin egen vård så långt som den en-

skilde kan och vill. I kapitel 5 finns de bedömningar och förslag utredningen lägger för att med en pusselbit bidra till att ge patienterna förutsättningar för att vara delaktiga i sin vård och ge vårdens medarbetare möjlighet att följa och känna delaktighet i omställningen.

Kommer en väldimensionerad tillgänglig primärvård med god kontinuitet och delaktiga patienter att även hjälpa den specialiserade vårdens köer och väntetider? Jag är övertygad om att en väl fungerande primärvård med tillit och god tillgänglighet kommer att göra det. Belastningen på den specialiserade vårdens akutmottagningar kommer att minska, omhändertagandet i hemsjukvården kommer att avlasta specialiserad vård, det meningslösa sökandet ”vart ska jag vända mig?”, ”vem ger mig svar?”, ”var är min remiss?”, ”kan jag få min undersökning snabbare?” och så vidare kommer att minska. Nya arbetssätt vad gäller remittering av patienter, som exempelvis digital specialistkonsult17och vårdkoordinator i standardiserade vårdförlopp, kommer att utvecklas och effektivisera vården. Men det kommer också att finnas inslag av ökade krav på den specialiserade vården med en väl fungerande primärvård som sannolikt ställer allt fler diagnoser.

När primärvården ska vara basen och navet för vården måste också forskning, utbildning och utveckling (FoUU) finnas i en annan omfattning i en tydligare forskningsmiljö än i dag. Därför föreslår utredningen i kapitel 6 en omfattande statlig satsning på FoUU i primärvården.

Digitala arbetssätt är här för att stanna

I delbetänkandets Utredaren har ordet skrev jag om förtroendeklyftan som uppstått mellan nätläkarbolagen och regionernas primärvård i egen regi. En förtroendeklyfta som jag upplever beror på både två helt olika bilder av nätläkarpatienternas behov av vård och på den ekonomiska ersättning som utgår för digitala besök hos bolagen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin nyligen lagda rapport Besök via nätet att: – digitala vårdbesök används främst av barn och yngre vuxna, stor-

stadsbor, personer som inte har någon kronisk sjukdom och personer med relativt goda socioekonomiska förhållanden. För fysiska besök gäller i princip det omvända,

17 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 229.

– regionernas besöksersättning till digitala vårdgivare är lägre än

vad ett fysiskt besök på en vårdcentral i genomsnitt kostar regionerna, – digitala läkarbesök ersätter i viss utsträckning fysiska läkarbesök

i primärvården, men de skapar också ny konsumtion, – den digitala vården verkar ha medfört ökade kostnader för regio-

nerna, trots lägre snittkostnad för digitala besök och trots att de delvis ersätter fysiska besök. Det beror dels på att en del ny konsumtion uppstått, dels på att minskningen av besök vid vårdcentralerna inte lett till minskad ersättning samtidigt som nytillkomna vårdkontakter hos digitala vårdgivare medfört ökad ersättning.18

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys generaldirektör sa i en intervju i Dagens Medicin:

Vi har väldigt dålig kläm på effektiviteten, vilken kvalitet och vilket innehåll som finns i de här vårdbesöken och vilket bidrag till hälsan de medför. Vi har inte uppföljningssystem på plats.19

För att bättre kunna utvärdera effekterna av den digitala vården vill myndigheten att digitala vårdbesök ska ingå i det nationella patientregistret som planeras för primärvården.20

En annan fråga som också kräver en lösning snarast är ersättning av besök hos nätläkarbolag. I dag ersätts besök hos de nationella nätläkarbolagen via utomlänsersättning i enlighet med riksavtalet om utomlänsvård. SKR:s styrelse rekommenderade 2019 regionerna att tillämpa gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården.21

Ihop med att riksdagen 6 april 2022 beslutade om förslagen i proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården –

en primärvårdsreform riktade riksdagen också två tillkännagivanden

till regeringen. Det ena handlade om att regeringen bör ta fram natio-

18 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm-

likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.

19

Dagens Medicin. 2022. Ny rapport: Hög tid att ersättningen till nätläkare styrs upp. www.dagensmedicin.se/vardens-styrning/digitalisering/ny-rapport-hog-tid-att-ersattningentill-natlakare-styrs-upp/, 18 februari 2022.

20

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm-

likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.

21

SKR. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015 och SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster, daterad 2019-06-14.

nella principer för ersättningar och avgifter i primärvården som bygger på behovsprincipen. Regeringen bör enligt det andra tillkännagivande också ge en lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag till nationella ersättningssystem för digital vård. Som bakgrund anförs att digital vård som inte är en integrerad del av en vårdkedja inte bör ersättas som utomlänsvård.22

För att digitala besök inte ska ske i onödan behöver invånarna ökad kunskap om vilken information man kan få via 1177.se om hälsotillstånd, egenvård och när man behöver söka vård. Det behövs också forskning om för- och nackdelar med digitala vårdbesök. Under pandemin har framför allt fördelarna synts men det kan också finnas långsiktiga nackdelar som behöver hanteras.

Sammanfattningsvis konstaterar jag att många frågor behöver lösas för att digitala besök ska finna sin värdeskapande plats i vården. Det är angeläget att så sker då alla nog är ense om att digitala besök i vården uppskattas av många och har kommit för att stanna!

Arbetet med barn och ungas psykiska hälsa behöver nytt fokus

Tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa debatteras livligt. Väntetiderna till såväl första bedömning som utredning och behandling är alldeles för långa. Barn och unga med psykisk ohälsa som får vänta länge på att bli omhändertagna eller på insatser riskerar att utveckla allvarligare symtom. Till utredningen har framförts att skolan många gånger ställer krav på diagnos för att göra insatser för eleverna. Det leder till ibland onödiga utredningar när eleven i stället kanske kan få hjälp av en insats utan utredning. Fokuseringen på neuropsykiatriska utredningar riskerar att tränga undan annan viktig vård för barn och unga enligt regionala erfarenheter framförda till utredningen. Regionerna upphandlar utredningar för att korta köerna men kön riskerar att förskjutas till behandling. Kontinuiteten blir lidande, personalen inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) är hårt ansträngd och flyr. Enligt uppgifter till utredningen vill en del patienter numera också bli av med den neuropsykiatriska diagnos de en gång

22 Socialutskottet. Betänkande 2021/22:SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en

primärvårdsreform och riksdagsskrivelse 2021/22:225.

fått efter lång väntan. Sammanfattningsvis är allt beskrivet faktorer som kan leda till att produktiviteten och effektiviteten blir för låg.

Omhändertagandet och vården av barn och unga med psykisk ohälsa är otillfredsställande trots att stora ansträngningar gjorts av staten, SKR och regionerna under många år för att komma till rätta med problemen. I kapitel 7 och bilaga 6 beskriver utredningen de statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till vård för barn och unga med psykisk ohälsa som gjorts genom åren.

Dessutom fungerar inte uppföljningen av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och inte heller registreringen i väntetidsdatabasen på ett tillfredställande sätt. Säkert kan sägas att måluppfyllnaden är, med några få undantag, låg av den i överenskommelse fastslagna skärpta målsättningen. Uppföljningen av första linjen är ytterst bristfällig och kan inte dras slutsatser av. Resultaten som redovisas i databasen skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna.

Barn och ungas psykiska hälsa är viktig framför allt för alla de barn och unga som behöver hjälp här och nu och deras närstående men också för allas vår framtid. Inte minst av detta skäl är den också politiskt prioriterad. Min bedömning är att området barn och ungas psykiska hälsa skulle kunna använda erfarenheterna från cancerområdet. Ett långvarigt statligt stöd och samverkan med regionerna har inom cancerområdet medfört klara förbättringar av vården och för patienterna.23

Barn och ungas psykiska hälsa skulle på samma sätt behöva en nationell strategi som är konkret och praktiskt användbar på det sätt som den nationella cancerstrategin varit i ett tiotal år.24 Strukturer bör skapas för att hålla ihop det professionella arbetet lokalt – regionalt – nationellt. Professionerna bör samverka nationellt för hela vårdkedjan – det är viktigt att också primärvård25 deltar tillsammans med BUP i det nationella arbetet. Satsningar bör göras på kunskapsstöd i form av exempelvis vård- och insatsprogram och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för hela vårdkedjan och även på kunskapsstöd för symtomkomplex så att tidiga och stegvisa insatser blir verklighet. Primärvården och BUP måste samverka regionalt och

23

Socialstyrelsen. 2016. Uppbyggnaden av regionala cancercentrum – En samlad bedömning från

fyra års uppföljning.

24

SOU 2009:11. En nationell cancerstrategi för framtiden.

25

Barn med lindriga och måttliga symtom på psykisk ohälsa omhändertas av Första linjens vård i många regioner. Första linjens vård är ett primärvårdsuppdrag men vårdenheten kan vara organiserad på olika sätt inom såväl primärvård som specialiserad vård.

lokalt och bör triagera gemensamt. Skolan är en betydelsefull part för barn och ungas välmående. I kapitel 7 lämnar utredningen en bedömning om statligt stöd för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvård, BUP och elevhälsan.

Barn och unga med psykisk ohälsa bör alltid ha en fast vårdkontakt och en vårdplan, erfarenheter finns att hämta från cancervårdens arbete med kontaktsjuksköterska och Min vårdplan cancer. Professionerna bör ta fram gemensamma och tydliga uppföljningsrutiner från såväl vårdadministrativa system som kvalitetsregister. För att arbeta inom området barn och ungas psykiska hälsa med de erfarenheter som varit framgångsrika på cancerområdet behövs långsiktig samverkan mellan staten och kunskapsstyrningsorganisationen.

I kapitel 7 finns utredningens bedömningar som fokuserar på tidiga insatser för barn och ungas psykiska hälsa och samverkan i hela vårdkedjan. Då kan BUP fokusera på de svårast sjuka och sin konsultativa roll och väntetiderna förkortas.

Lagstadgad vårdgaranti behövs och ska följas

En lagstadgad vårdgaranti har funnits sedan 2010. Då vårdgarantilagen infördes var den föregången av ett antal år med vårdgarantier som reglerades genom överenskommelser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på den vård som ges. Vårdgarantin definierar endast den yttersta tidsgränsen inom vilken medicinsk prioritering ska ske. Det betyder att ALLA patienter ska få sin vård inom vårdgarantins preciserade gränser, även de med de lägsta behoven. Utredningen konstaterar att det genom åren utvecklats en syn på vårdgarantins gränser snarare som målsättningar än som de författningsreglerade yttersta tidsgränser de faktiskt är. Det tycks som att såväl staten som regionerna genom åren accepterat att inte vårdgarantin följs, trots att det faktiskt är överträdelser av författningskrav som begås när en patient inte får sin vård inom tidsgränserna.

Utredningens uppfattning är att den lagstadgade vårdgarantin både behövs och behöver utvidgas och förbättras – detta finns beskrivet i kapitel 4. Förslagen som utredningen lägger stärker patientens ställning genom att utöka vårdgarantin till fler delar av vårdkedjan, gör den

mer relevant för fler patientgrupper och tydliggör den befintliga bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Förslagen ska också stimulera regionerna till en längre framförhållning i vårdens planering och schemaläggning. Om inte vården kan ges inom vårdgarantins tidsgräns hos den aktuella vårdgivaren är det i fråga om viss vård regionens skyldighet att hjälpa patienten vidare till en annan vårdgivare – och denna skyldighet inträder redan efter 14 dagar om patienten inte lämnats information om tidpunkten för vården innan dess.

För att hälso- och sjukvården bland annat ska kunna produktions- och kapacitetsplanera, successivt arbeta bort de så kallade långväntarna, sluta avtal med andra vårdgivare, informera vårdens medarbetare om kommande regler och förbereda uppföljning föreslår utredningen ikraftträdande av föreslagna förändringar gällande vårdgarantin den 1 januari 2025. Lagen ska vara en garanti för patienterna men en lagändring i sig medför inga kortare köer utan det åstadkoms av arbetet som genomförs för att följa den.

När lagar och förordningar gällande hälso- och sjukvården överträds får det inte säkert någon påföljd.26 I utredningens delbetänkande visade utredningen hur vårdgarantin inte bara överskridits kontinuerligt utan dessutom att försämring skett år från år27 och detta utan påföljd.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redogör i sin rapport

Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård 2021 för vad dålig till-

gänglighet kan leda till. Bristande tillgänglighet kan leda till patientsäkerhetsrisker och ökad risk för att drabbas av vårdskada, men det kan till exempel också leda till sämre psykisk hälsa, inkomstbortfall och minskat förtroende för hälso- och sjukvården hos både patienter och närstående. Riskerna kan uppstå både när tillgängligheten till vården på lika villkor brister, och när väntetiderna i vården är för långa.28

Staten måste ha verktyg för att följa upp beslutad lag och förordning och agera när sådana överträds. Utredningen anser att det är angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför adekvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.

26 Svenska Dagbladet. 2022. Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården, debattartikel

12 februari 2022. www.svd.se/a/V9rLmr/lakare-systematiska-lagbrott-istyrningen-av-varden.

27

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 77–109.

28

Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård.

Ett långvarigt problem måste lösas

Regionerna är ansvariga för tillgängligheten och därmed väntetider och köer. Om staten ska kunna påverka tillgängligheten krävs den långsiktiga, strategiska samverkansväg mellan regionerna och staten som utredningen pekade ut i delbetänkandet. Om det inte kommer till stånd en tydlig samverkan mellan regionerna och staten för att lösa väntetider och vårdköer är, enligt min uppfattning, statens möjlighet att påverka situationen i dag marginell. På en direkt fråga om hur staten kan påverka regionerna svarade också statsminister Magdalena Andersson i en intervju att statens möjligheter är begränsade – det handlar om att styra med ekonomiska incitament.29 Ekonomiska incitament genom överenskommelser har dock använts på tillgänglighetsområdet i många år utan att problemen med väntetiderna har lösts.

Utredningen anser att en långsiktig samverkan mellan staten och regionerna tillsammans med en vassare statlig uppföljning måste genomföras nu, i kombination med att bland annat följande åtgärder bör vidtas:

  • Etablera arbetssätt som omfattar erfarenheterna av pandemiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärnverksamhet.
  • Intensifiera arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter.
  • Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.
  • Säkerställa att ändamålsenlig tillsyn kommer till stånd.

Om ovanstående och andra av utredningen föreslagna åtgärder som regeringen beslutat om inte kommer till stånd eller har avsedd effekt på väntetider och köer kommer det sannolikt krävas mer genomgripande förändringar. Utredningen har ju haft som utgångspunkt att lägga förslag inom ramen för nuvarande grundläggande struktur för hälso- och sjukvården, men i ett sådant läge anser jag att den bör ifrågasättas. Många menar att indelningen i 21 regioner inte längre är funktionell utan att de 21 borde ersättas av större och färre regio-

29

TV4. Efter fem .9 februari 2022.

ner.30 Kan färre regioner leda till en mer effektiv vård? Skulle vården bli mer jämlik? Skulle samverkan med staten bli bättre? Skulle regionerna i högre utsträckning förmå fatta och följa gemensamma beslut?

För att hitta vägledning kan det finnas skäl för staten att rikta blicken mot grannlandet Danmark. I kapitel 4 beskriver utredningen vad vårdgarantin i Danmark innehåller. Utredningen har inte gjort någon genomlysning av vad som medfört att Danmark klarar att hålla en skarpare vårdgaranti än den vi har i Sverige eftersom en sådan genomlysning bör omfatta hela det danska hälso- och sjukvårdssystemet. Många pekar på patienternas rätt att få vård på andra sjukhus om vårdgivaren inte kan följa lagen. I Danmark kan patienten själv välja annan offentlig eller privat vårdgivare om regionen inte kan erbjuda utredning eller sjukhusbehandling inom en månad. I Sverige ska regionerna hjälpa alla patienter som inte kan få vård inom vårdgarantins yttersta gränser till annan vårdgivare, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. Men i både Danmark och Sverige gäller att alternativa privata vårdgivare ska ha avtal. I Danmark ska regionen hjälpa patienten vidare vid cancer och ischemisk hjärtsjukdom om vård inte kan ges inom en fastställd kortare maximal väntetid. Om regionen i Danmark inte klarar det är regionen skyldig att vända sig till Sundhedsstyrelsen (dansk motsvarighet till Socialstyrelsen) om patienten önskar det. Sundhedsstyrelsen ska då försöka att finna vård till patienten inom eller utom landet inom den fastställda maximala väntetiden.31

Min bedömning är att det dessutom är många andra faktorer som är en förutsättning för Danmarks kortare väntetider. Det kan handla om att staten finansierar och styr vården genom avtal med de fem regionerna, att den specialiserade vården är nivåstrukturerad i tre nivåer, hur primärvården samverkar med sjukhusvården eller en annan respekt för lagen som reglerar vårdgarantin.

Jag har då och då under utredningens gång ställt mig frågan om det kommunala självstyret väger för tungt i förhållande till statligt inflytande när ett så viktigt område som tillgänglig hälso- och sjukvård har visat så långvariga problem. Priset för det betalar i så fall patienterna, som inte får utlovad vård inom författningsreglerade tidsgränser.

30 Dagens Samhälle. 2022. Inför större regioner och starkare länsstyrelser. Ett flertal statliga

utredare. 17 februari 2022.

31

§§ 7–8 och §§ 10–11 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

Oavsett vem som i framtiden ansvarar för vården måste ledarskapet och arbetsinnehållet vara sådant att medarbetarna är stolta över den vård de ger, att de känner engagemang och arbetsglädje och stannar på sin arbetsplats. Detta tillsammans med god kontinuitet och delaktiga välinformerade patienter har förutsättning att leda till god och tillgänglig vård.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821)

dels att 2 kap. 3 och 4 §§ samt 3 kap. 2 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas två nya paragrafer, 3 kap. 8 § och 5 kap. 1 a §,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

3 §1

Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti.

Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti.

Enligt 9 kap. 1 a § samma lag ska

den enskilde

1. inom ramen för verksamhet som utgör primärvård inom viss

tid få

1. kontakt med primärvården, a) kontakt med en vårdgivare,

2. en medicinsk bedömning

av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

inom primärvården,

b) en medicinsk bedömning

av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

c) en undersökning, och

d) en behandling,

1 Senaste lydelse 2018:554.

2. inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård inom viss tid få

3. besöka den specialiserade vården, och

a) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

b) en undersökning, och

4. planerad vård. c) en behandling,

3. inom viss tid få information om tidpunkten för vård enligt 1 c och d samt 2.

4 §2

Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Om vårdgarantin enligt 3 § 1 c,

d, 2 eller 3 inte uppfylls, ska

patienten inom garantin enligt

3 § 1 c, d eller 2 få vården hos en

annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

3 kap.

2 §3

Patienten ska även få information om

1. möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

2. regionens elektroniska system för listning av patienter hos utförare,

3. möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt,

4. möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt,

5. vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt,

6. kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter,

2 Senaste lydelse 2014:821. 3

Senaste lydelse 2022:272.

5. vårdgarantin, och 7. vårdgarantin, och

6. möjligheten att hos För-

säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

8. möjligheten att hos För-

säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

8 §

Patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.

5 kap.

1 a §

Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 2 kap. 3 och 4 §§ och i övrigt den 1 januari 2024.

2. Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller 2 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

1.2. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 8 kap. 3 § samt 9 kap. 1, 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 9 kap. 1 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 kap.

3 §1

Regionen ska erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av regionens vårdgaranti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna.

Regionen ska erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av regionens vårdgaranti, förutom i de fall som

anges i 9 kap. 1 §. I övrigt ska

vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna.

Om patienten omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar den regionen för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om den regionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs.

9 kap.

1 §2

Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska inne-

hålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

1. kontakt med primärvården,

Regionen ska erbjuda vårdgaranti enligt 1 a § åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Regionen

ska även hos sådana utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket erbjuda vårdgaranti enligt 1 a §

1 Senaste lydelse 2019:973. 2

Senaste lydelse 2022:273.

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3. besöka den specialiserade vården, och

4. planerad vård.

Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt första

stycket 1 och 2 endast om den en-

skilde är listad hos utföraren.

första och tredje styckena åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. Hos en sådan

utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt 1 a § första och tredje

styckena endast om den enskilde

är listad hos utföraren.

1 a §

Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård se till att den enskilde inom viss tid får

1. kontakt med en vårdgivare,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

3. en undersökning, och

4. en behandling. Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård se till att den enskilde inom viss tid får

1. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

2. en undersökning, och

3. en behandling. Regionen ska också se till att den enskilde inom viss tid får information om tidpunkten för vård enligt första stycket 3 och 4 samt andra stycket.

2 §3

Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten

Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 a § första

stycket 3, 4, andra eller tredje stycket, ska regionen se till att

patienten inom garantin enligt

1 a § första stycket 3, 4 eller andra stycket får vården hos en annan

vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

4 §4

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. de tidsperioder inom vilka vårdgarantin enligt 1 § ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll, och

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. de tidsperioder inom vilka vårdgarantin enligt 1 a § ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll, och

2. regionernas rapporteringsskyldighet enligt 3 §.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

2. Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

3 Senaste lydelse 2019:973. 4

Senaste lydelse 2019:973.

1.3. Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

1 §1

Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att

den enskilde får

Regionen ska se till att den en-

skilde inom ramen för verksam-

het som utgör primärvård får

1. kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården

(tillgänglighetsgaranti),

1. kontakt med en vårdgivare samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

inom primärvården inom tre

dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedöm-

ningsgaranti inom primärvården),

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sju dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt med

vårdgivaren,

3. en undersökning inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och

1 Senaste lydelse 2018:1129.

4. en behandling inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.

Regionen ska se till att den enskilde inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård får

3. besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att

remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt

kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och

1. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar från det att remiss har

utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att

vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den medicinska bedömningen,

2. en undersökning inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och

4. planerad vård inom 90 dagar

från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den

aktuella vården (behandlingsgaranti).

3. en behandling inom 90 dagar

från det att remiss har utfärdats

eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren

har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.

Regionen ska lämna information om tidpunkten för vård enligt 9 kap. 1 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) inom 14 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få vården.

2 §2

Vid bedömningen av om vårdgarantin enligt 1 § 3 eller 4 är uppfylld ska inte räknas tid då den

enskilde

Vid bedömningen av om vårdgarantin enligt 1 § första stycket 2,

3, 4, andra eller tredje stycket är

uppfylld ska inte räknas tid då

patienten

1. av medicinska skäl inte kan ges vård,

2. utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), eller

2. utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821),

förutom i fråga om vårdgaranti som regionen ska erbjuda enligt 9 kap. 1 § andra meningen hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), eller

3. frivilligt avstår från vård. 3. frivilligt avstår från vård eller

information om tidpunkten för vård.

Den enskilde ska anses frivil-

ligt avstå från vård om han eller

hon har

Patienten ska anses frivilligt

avstå från vård om patienten har

1. informerats om vårdgarantin,

2. erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och

3. meddelat vårdgivaren att han

eller hon avstår från erbjudandet om vård.

3. avstått från erbjudandet om

vård och meddelat vårdgivaren detta.

Patienten ska anses frivilligt avstå från information om tidpunkten för vård om patienten har getts möjlighet att välja mellan olika tidpunkter för vård och avstått från att välja en sådan tidpunkt.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.

2. Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

2 Senaste lydelse 2019:1118.

2. Utredningens uppdrag och arbetssätt

I kapitlet redogörs kort för utredningens direktiv, utgångspunkter och avgränsningar, organisation samt det arbete som utredningen har genomfört sedan överlämnandet av delbetänkandet Vägen till ökad

tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59).

Kapitlet avslutas med en beskrivning av betänkandets upplägg.

2.1. Utredningens direktiv

Regeringen beslutade 13 augusti 2020 om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet bland annat: – stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio-

nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, – stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom

att informera om patienters valmöjligheter, – stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av

en nära och tillgänglig vård, – utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt

samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, – utreda en utökad vårdgaranti, – vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och – lämna nödvändiga författningsförslag.1

1 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 1.

Den 3 november 2021 beslutade regeringen om Tilläggsdirektiv till

Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).

Uppdraget kompletterades så att utredaren enligt tilläggsdirektivet även ska lämna nödvändiga författningsförslag inom ramen för uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet.2

2.1.1. Redovisning i slutbetänkandet

I delbetänkandet redovisade utredningen vissa av uppdragen och i detta betänkande redovisas följande: – uppdraget om att utreda en utökad vårdgaranti, inklusive att be-

döma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en inom differentierad vårdgaranti, – uppdraget om att fortsätta att följa och stödja regionernas och kom-

munernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, – uppdraget om att fortsätta stödja regionernas arbete med att ta

fram och genomföra regionala handlingsplanerna för ökad tillgänglighet, och – uppdraget att lämna författningsförslag i enlighet med tilläggs-

direktivet.

En närmare beskrivning av de olika uppdragen som redovisas i detta betänkande ges i kommande kapitel. Direktiven kan läsas i sin helhet i bilaga 1 och 2.

2 Dir. 2021:107 Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården

(S 2020:12).

2.2. Utredningens avgränsningar

Utredningen har inte haft möjlighet att omfatta alla aspekter på tillgänglighet utan i första hand väntetider och köer. Fokus i utredningens arbete har varit stärkt ställning för patienten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete.

Utmaningarna med kompetensförsörjning i hela hälso- och sjukvården är ett av hindren för ökad tillgänglighet och kortare väntetider. Utredningen har gjort bedömningen att frågorna avseende kompetensförsörjning på statlig nivå hanteras bland annat genom uppdrag till Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet. Ett stort ansvar för kompetensförsörjningen åligger regioner och kommuner som arbetsgivare. Utredningens uppdrag kring nära vårdens utveckling har däremot medfört att utredningen har arbetat med vissa frågor kring hur kompetensförsörjningen specifikt i primärvården kan stärkas långsiktigt. Bristen på allmänläkare utgör ett hinder för omställningen särskilt i fråga om kontinuitet och tillgänglighet och möjligheten till fast läkarkontakt. Utredningen har därför med fokus på primärvård sett möjligheter till åtgärder som kan främja omställningen och lämnat bedömningar som långsiktigt kan bidra till förutsättningar för en mer jämlik kompetensförsörjning avseende läkare och andra yrkeskategorier i primärvården.

Utredningen har översiktligt berört frågan om valfrihet i slutenvården och anser att valfrihet i slutenvården i första hand är en valfrihetsfråga och inte en fråga för att påtagligt korta väntetiderna. Utredningen har valt att inte utreda frågan vidare.

Utredningen har gjort bedömningen att tillsyn är mycket viktig för synen på den lagstadgade vårdgarantin och dess efterlevnad men har gjort bedömningen att det inte ingår i utredningens uppdrag att utreda eller lämna förslag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsynen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utredningen är nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvårdens huvudmän i övrigt att den därför inte skulle vara betjänt av att hanteras separat inom ramen för denna utredning.

2.3. Organisation och genomförande

Utredningens möten och arbete har i huvudsak genomförts digitalt.

2.3.1. Sekretariat

Arbetet i sekretariatet har letts av den särskilda utredaren som till sitt förfogande har haft sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare.

2.3.2. Delegation

Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått utredningen med råd och synpunkter. Utredningen har även haft möten med enskilda ledamöter för diskussion om utredningens arbete. Sedan delbetänkandet lämnades har fyra möten del av dag samt en workshop och ett heldagsmöte lunch till lunch genomförts.

2.3.3. Expert- och sakkunniggrupp

Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finansdepartementet och Socialdepartementet samt experter från Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspektionen för vård- och omsorg.

Utredningen har haft fem möten med expert- och sakkunniggruppen varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. Utredningen har även träffat personer i expertgruppen i specifika frågor.

2.3.4. Utredningens referensgrupper

Utredaren tillsatte tidigt i utredningen två rådgivande referensgrupper, en referensgrupp med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorganisationer. Utredningen har haft möten med respektive referensgrupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och diskuterat utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag.

Referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer

I referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer har ingått representanter för Autism- och Aspergerförbundet, Riksförbundet HjärtLung, Svenska Diabetesförbundet, Reumatikerförbundet, Neuroförbundet och Funktionsrätt Sverige.

Referensgruppen med professionsorganisationer

I referensgruppen med professionsorganisationer har ingått representanter för Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening.

2.3.5. Övriga möten och kontakter

Utredningen har genomfört en stor mängd möten, dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för insamling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utredningen lämnar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rapportering från olika aktörer.

Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet

För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet har utredningen fortsatt ha möten med de av regionerna utsedda kontaktpersonerna. Beroende på ämne för aktuellt möte har kontaktpersonerna bjudit in flera regionala representanter att närvara vilket medfört deltagande av 40–85 personer vid de möten utredningen bjudit in till. Utredningen har även haft kontakt med andra personer i regionerna i frågor om nära vård, barn och ungas psykiska hälsa och vårdgarantin.

På grund av covid-19-pandemin har utredningen endast haft möjlighet att fysiskt besöka en region – Västra Götalandsregionen.

Statliga utredningar

Utredningen har under arbetet efter delbetänkandet haft möten med tre statliga utredningar för diskussion; Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03), Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) respektive Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16).

Kontakter med statliga myndigheter

Möten har, efter delbetänkandet, hållits med följande statliga myndigheter för diskussioner av utredningens olika deluppdrag:

  • Folkhälsomyndigheten
  • Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
  • Försäkringskassan
  • Göteborgs universitet
  • Inspektionen för vård- och omsorgsanalys
  • Karolinska Institutet
  • Linköpings universitet
  • Lunds universitet
  • Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
  • Riksrevisionen
  • Socialstyrelsen
  • Umeå universitet
  • Uppsala universitet
  • Vetenskapsrådet
  • Örebro universitet.

Sveriges Kommuner och Regioner

Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenätverket och olika grupperingar kopplade till SKR:s arbete rörande barn och ungas psykiska hälsa, SKR:s programgrupp för nära vården, Mötesforum nära vård, SKR:s gruppering med fokus på forskningsförutsättningar nära vård och FoU-direktörernas nätverk.

Därutöver har utredningen träffat enskilda medarbetare på SKR i olika frågor.

Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med

Utredningen har även haft kontakt med följande aktörer: Inera, kunskapsstyrningsorganisationens nationella programområden och nationella arbetsgrupper, enskilda vårdgivare, Svensk förening för allmänmedicin, Sjukhusläkarna, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Primärvårdsförening, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning, Logopedförbundet, Riksförbundet Attention och Svensk förening för Socialmedicin och Folkhälsa samt Grupp Andersson3.

2.4. Vissa begrepp

  • Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar.

Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.

  • I de fall utredningen har skrivit om samverkansregioner, som är den term som används i lagen, har utredningen oftast valt att använda ordet sjukvårdsregioner eftersom det är den benämning samverkansregionerna själva använder, exempelvis Sydöstra sjukvårdsregionen.
  • I det fall utredningen har använt äldre underlag där det står Sveriges

Kommuner och Landsting (SKL) har utredningen valt att oftast använda Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

  • I de fall som utredningen har använt äldre underlag där det står

landsting har utredningen valt att oftast använda regioner även om

det i underlaget står landsting, med undantag för citat.

3

Drivs av GBA Konsult i samarbete med Dalarnas hus och erbjuder seminarieserier öppna för

alla intresserade av styrnings- och ledningsfrågor.

2.5. Betänkandets upplägg

Betänkandet inleds med utredningens sammanfattning, varefter utredaren delar sina tankar och reflektioner under rubriken Utredaren

har ordet.

Dessa följs av 12 numrerade kapitel där utredningens författningsförslag, uppdragets genomförande och ett kapitel om utvecklingen av väntetider kommer först. Därefter följer ett kapitel om utredningens uppdrag avseende vårdgarantin. Sedan kommer två kapitel utifrån utredningens uppdrag om att stödja utvecklingen mot en mer nära vård, där det första kapitlet fokuserar på den nära vårdens kärnverksamhet och det andra kapitlet gäller god och nära vård med forskning, utbildning och utveckling med fokus på primärvården. Därefter följer ett kapitel om barn och ungas psykiska hälsa.

Sedan kommer ett kapitel om utredningens arbete att stödja regionerna i genomförandet av deras handlingsplaner för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården följt av ett kapitel om utredningens andra överväganden på tre skilda områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård.

Betänkandet avslutas med kapitel om konsekvensbeskrivningar, ikraftträdande och övergångsbestämmelser samt författningskommentarer.

Sist i betänkandet lämnas referenslista och bilagor i form av utredningens direktiv och tilläggsdirektiv, underlag om långväntare, bilaga om rekommendationer i nationella riktlinjer och nationella vårdprogram avseende planerad uppföljning, bilaga om de miniminivåer som krävs för en universitetssjukvårdsenhet samt en bilaga med fördjupad information om barn och ungas psykiska hälsa. Sist lämnas en bilaga som innehåller den mall för regionernas nulägesrapporter som regionerna erhöll hösten 2021.

3. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

I detta kapitel görs först en sammanfattning av väntetidsläget som det presenterades i delbetänkandet följt av en genomgång av orsaker till väntetider. Därefter redovisas utvecklingen av vårdgarantins efterlevnad sedan delbetänkandet, följt av en redovisning av några pågående arbeten gällande uppföljning av väntetider.

3.1. Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet

I delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet - långsiktig, strategisk och

i samverkan konstaterar utredningen att långa väntetider har funnits

i Sverige sedan 1960-talet. Utredningen konstaterar att trots lagstadgad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), med eller utan prestationsersättning, och regionernas åtgärder har andelen patienter som erhållit besök inom 90 dagar och andelen patienter som erhållit planerad operation eller annan åtgärd inom 90 dagar sjunkit årligen sedan 2012. Regionerna har inte hållit den lagstadgade vårdgarantin genom årens lopp samtidigt som det finns stora skillnader inom och mellan regioner. Covid-19-pandemin försämrade situationen framför allt för de patienter som väntat länge. Under covid-19-pandemins första och andra våg gjordes 14 procent färre första besök till läkare och antalet operationer minskade med totalt 22 procent mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört motsvarande period 2019–2020. I delbetänkandet be-

skrivs också utvecklingen av den nationella väntetidsuppföljningen via väntetidsdatabasen på SKR.1

3.2. Varför har Sverige väntetider?

Varför har Sverige väntetider? Den frågan har många gånger ställts till utredningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan vi ta bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommelser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?

Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger svar på den senare frågan men en del underlag för svar på första frågan om vad som kan medföra väntetider.

3.2.1. Få vårdplatser och hög beläggningsgrad

Sverige har ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. Antalet vårdplatser har kunnat minskas över tid tack vare medicinska landvinningar. Alltmer vård kan göras i öppen vård i stället för i sluten vård till följd av den medicinska utvecklingen. Fler operationer kan ske som dag- eller dygnskirurgi och kräver inte längre långa vårdtider. Utredning kan ske i öppen vård så att patienten inte behöver läggas in. Antalet vårdplatser i Sverige var 2019 det lägsta i Europa med 2,1 vårdplatser per 1 000 invånare medan exempelvis Tyskland hade 7,9. Danmark hade 2,6 medan Norges antal var 3,5 vårdplatser per 1 000 invånare. Medelvårdtiden i Sverige 2019 var 5,6 dagar. I Danmark var medelvårdtiden 5,7 dagar, i Finland 7,4 och i Tyskland 8,9.2

En nyligen publicerad SNS-rapport Hur påverkas patientsäker-

heten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? pekar på

att det minskade antalet vårdplatser har gått snabbare än den medicinska utvecklingen, vilket har resulterat i en ökad beläggningsgrad och en högre belastning på akutmottagningarna. Rapporten visar också att det på några av de studerade sjukhusen finns ett samband mellan överbelastade akutmottagningar och ökad dödlighet. En hög beläggningsgrad förstärker sambandet mellan överbelastning på akut-

1 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 2

OECD. 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.16.

mottagningen och dödlighet. En lägre beläggningsgrad kan tänkas skydda mot effekter av en högt belastad akutmottagning. I samma rapport redovisas också utvecklingen av det minskande antalet vårdplatser och den ökande beläggningsgraden, se figur 3.1 och 3.2.3

Figur 3.1 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, 2001–2019

Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.

Figur 3.2 Beläggningsgrad i procent för vårdplatser, 2001–2019

Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.

3 af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vård-

platsbrist? SNS Analys 76.

En anledning till att antalet vårdplatser har minskat kan vara långvarig brist på bemanning. Om det skett utan att behovet har minskat i samma omfattning ökar beläggningsgraden. En hög beläggningsgrad är därför ett tecken på vårdplatsbrist. Dessutom medför hög beläggning patientsäkerhetsrisker. En medelbeläggning över 95 procent är direkt farlig anser forskaren Björn af Ugglas. År 2019 var genomsnittet för Sverige 93 procent men det varierade kraftigt mellan regionerna. Fyra regioner hade över 100 procent.4

Vårdplatsbrist är en förklaring till väntetider och hänger samman med otillräcklig bemanning som kan orsakas av kompetensbrist. Det är inte sängar som saknas utan oftast saknas den personal som ska vårda patienten. Om det saknas vårdplatser medför det ändringar och ineffektivitet i hela systemet. Operationsavdelning, intensivvård, utredande enheter med flera påverkas av om- och avbokningar.

Antalet intensivvårdsplatser är av betydelse för operationsverksamheten. OECD har redovisat antalet intensivvårdsplatser för vuxna per 100 000 invånare 2019. Av 34 länder låg Sverige fyra från slutet med endast Mexiko, Nya Zealand och Costa Rica med färre platser. Sveriges 5,1 platser per 100 000 invånare kan jämföras med Danmarks 18,5 och Norges 5,4.5 Tillgång till ledig intensivvårdsplats krävs för många avancerade operationer.

3.2.2. Behoven ökar

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar i rapporten

Löftesfri garanti? att inflödet av patienter ökar. Uppenbara förklar-

ingar till det ökade behovet av vård är befolkningstillväxten och förändrad befolkningssammansättning. Allt fler människor lever allt längre, dessutom lever vi allt längre i god hälsa. Utvecklingen av levnadsår i god hälsa ökar snabbare än medellivslängden i Sverige. Det är en positiv utveckling med flera förklaringar. Det handlar exempelvis om bättre levnadsförhållanden, insatser för att förebygga olyckor och ohälsosamma levnadsvanor samt förbättrade möjligheter att tidigt identifiera och behandla sjukdomar. En ökad medellivslängd innebär samtidigt att en större del av befolkningen utvecklar och lever med de kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar som följer av

4

Dagens Nyheter. Forskare: ”Ett mål bör sättas på 90 procents beläggning”. 10 februari 2022,

www.dn.se/sverige/forskare-ett-mal-bor-sattas-pa-90-procents-belaggning.

5

OECD 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.18.

livsstil och ett normalt åldrande, vilket också bidrar till ett ökat tryck på hälso- och sjukvården.6

Befolkningssammansättningen i Sverige har förändrats till följd av migration från många olika länder. Europa är den del av västvärlden som erhållit de största flyktingströmmarna eftersom det ligger geografiskt närmast de områden som har genererat de flesta flyktingarna från 1980-talet och fram till i dag. Flest flyktingar kom till Sverige under åren 2015 och 2016. Under åren 2008–2016 mottog Sverige ett antal som motsvarade nästan 2,5 procent av Sveriges befolkning.7 I skrivande stund anländer många flyktingar till Sverige på grund av kriget i Ukraina. Migrationen påverkar och förändrar behovet av hälso- och sjukvård på olika sätt.

Det finns många exempel på att behovet av viss vård ökar över tid, inte bara fluktuerar utan ökar långsiktigt. Utredning och behandling av sömnapné är exempel på ett område som hanterar ett hälsoproblem där efterfrågan på behandling ökat kraftigt det senaste decenniet. Den ökade efterfrågan är delvis ett resultat av att andelen i befolkningen som har någon långvarig sjukdom, som ökar risken för sömnapné, ökar. Det kan exempelvis vara hjärt- och kärlsjukdom, KOL eller övervikt. Ökad kunskap om sömnapnéns betydelse för utvecklingen av andra sjukdomar, samt för livskvaliteten och risker kopplade till dagtrötthet, är andra drivkrafter bakom den ökade efterfrågan. Nya och effektivare behandlingsmetoder har också påverkat att allt fler kan behandlas med allt bättre resultat.8

3.2.3. Arbetssätten, produktiviteten och personella resurser

Väntetiderna skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna, inom regionerna och mellan verksamhetsområden. I en rapport 2015 gjorde Myndigheten för vård- och omsorgsanalys såväl en kvantitativ som en kvalitativ analys av orsakerna till skillnader mellan regioner. I den kvantitativa analysen undersökte myndigheten statistiska samband mellan regionernas uppfyllande av vårdgarantin och bland annat befolkningsstruktur, antal läkare och vårdplatser, antal besök som ut-

6 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den

nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 101.

7

Ruist, J. 2019. Global migration-orsaker och konsekvenser. SNS, forskningsrapport.

8

Socialstyrelsen. 2019. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Väntetider i akut-

sjukvården och fyra tematiska analyser, s. 108.

fördes per läkare och storleken på de ekonomiska resurserna som lades på sjukvården. Den kvalitativa analysen baserades på en intervjustudie. Den sammantagna slutsatsen var att förbättrade arbetssätt, högre produktivitet och tillräckliga personella resurser är viktiga faktorer för att klara vårdgarantins krav och för att korta väntetiderna.9

3.2.4. Komplexitet, organisation och prioriteringar

I Socialstyrelsens rapport Tillgänglighet i hälso- och sjukvården görs en översikt av orsaker till skillnader i tillgänglighet. I rapporten beskrivs att varje region kan ses som ett avgränsat hälso- och sjukvårdssystem, det vill säga Sverige har 21 olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skiljer sig åt sinsemellan i en rad aspekter enligt rapporten, exempelvis avseende:

  • vårdens infrastruktur (till exempel antal vårdcentraler, akutmottagningar, lättakuter, antal och typ av sjukhus och apotek),
  • resurser, åtgång, blandning och grad av utnyttjande (bland annat personal/kompetens, it-system, telefon- och e-tjänster, bilddiagnostik, laboratorier, operationsrum, vårdplatser, energiförbrukning för lokaler),
  • arbetssätt (till exempel hantering av remissflöden och väntelistor, medicinsk behandlingspraxis, information till allmänhet och patient, samarbete mellan primärvård, sjukhus och kommunal sjukvård, produktionsplanering, kvalitetsarbete, uppföljningssystem),
  • vårdbehov, vårdkonsumtion (till exempel antal vårdkontakter per patient),
  • andel privata utförare,
  • kvalitet och patientsäkerhet,
  • ekonomi, och
  • politiska prioriteringar.

9 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård, rapport 2015:5.

En övergripande slutsats från Socialstyrelsen var att de främsta förklaringarna till skillnader i väntetider är systemets komplexitet, hur vården är organiserad och vilka prioriteringar som regionerna gör.10

3.2.5. Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur indikationsgränser tillämpas

I delbetänkandet refereras till en ESO-rapport som jämförde olika parametrar för Sverige med länder med liknande målsättning och resultat inom sjukvården. Väntetiderna varierar mellan länderna men osäkerhet föreligger vid jämförelse på grund av olika registreringar. Orsaker till väntetider anges i rapporten kunna vara faktorer som:

  • Fluktuationer i behov och efterfrågan. Kan exempelvis bero på skillnader i efterfrågetryck under årstider.
  • Teknologiska genombrott. Introduktion av nya innovativa medicinska teknologier som möjliggör behandlingar som tidigare inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck.
  • Låg produktivitet. En ineffektiv vårdorganisation med låg produktivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt.
  • Hur indikationsgränser tillämpas. Skillnader i indikationsgränser, det vill säga när en åkomma bedöms vara tillräckligt allvarlig för att den ska leda till vårdinsatser, kan leda till längre väntetider i ett land än i ett annat.11

I rapporten beskrivs Sverige i jämförelse med andra länder som ett land med litet antal allmänläkare, sjukhusdominerad vård, lägre produktivitet, litet antal vårdplatser och hög beläggningsgrad samt färre alternativ utanför sjukhusen under icke-kontorstid.

10 Socialstyrelsen. 2018. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Rapport februari 2018. 11

Rehnberg, C. 2019. Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande

perspektiv, ESO-rapport 2019:8.

3.2.6. Oväntade händelser som covid-19-pandemin

Covid-19-pandemin har orsakat ytterligare uppdämt vårdbehov med fortsatt långa väntetider. Vårdens omställning för att klara hantering av pandemin och befolkningens ändrade vårdsöksbeteende har lett till ett uppdämt vårdbehov som är större än vad SKR:s väntetidsdatabas visar enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.12

Regionerna beskriver i sina nulägesrapporter från oktober 2021 anledningar till det ytterligare uppdämda vårdbehovet: – covid-19-vården samt testning, smittspårning och vaccinering, – rekryteringssvårigheter, – trött organisation, – längre ledigheter för personalen sommaren 2021 och sjukdomar

hos personalen samt vård av sjuka barn.

I möten med regionernas kontaktpersoner har utredningen också uppfattat att karantänsbestämmelser under hösten och vintern 2021–2022 ledde till brist på tjänstgörande personal i vården.

3.3. Utvecklingen efter delbetänkandet – vårdgarantins efterlevnad

3.3.1. Kontakt med primärvården samma dag

Alla ska få kontakt med primärvården samma dag som de söker kontakt enligt vårdgarantin (9 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL, och 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80], HSF). Vårdgarantin mäts utifrån kontakt via telefon men gäller även för andra kontaktvägar, exempelvis via digitala kanaler eller drop in-besök. Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. Hösten 2021 besvarades 80 procent av samtalen samma dag, den lägsta siffran under pandemiperioden, enligt väntetidsdatabasen. I mätningen deltog inte Region Stockholm. Procentsatsen varierade mellan regionerna där ytterligheterna var 96 procent i Region Jönköpings län och 59 procent i Region Västerbotten.13

12 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19. Förändringar i befolk-

ningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6.

13

Väntetidsdatabasen. Telefontillgänglighet till primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.

3.3.2. Medicinsk bedömning inom tre dagar

Enligt vårdgarantin ska den enskilde få en medicinsk bedömning inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (9 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § 2 HSF). Under hösten 2021 ökade andelen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022. I januari 2022 gjordes 91 procent av bedömningarna hos sjuksköterska inom tre dagar, hos läkare 88 procent och hos kiropraktor 87 procent. Hos dietist gjordes 46 procent inom tre dagar, hos kurator 52 procent, hos fysioterapeut 53 procent och hos arbetsterapeut 56 procent. Stora skillnader fanns mellan regionerna. I januari 2022 fick 70 procent en bedömning inom tre dagar i Region Uppsala och 94 procent i Region Stockholm. Region Sörmland och Region Blekinge hade inga patienter med registrerad patientvald väntan medan Region Halland hade 11 procent patientvald väntan.14

3.3.3. Besök i specialiserad vård

Efter att delbetänkandet lämnades 30 juni 2021 har väntetiderna inom den specialiserade vården fortsatt vara långa. Enligt vårdgarantin ska den enskilde få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på ett första besök inom specialiserad vård var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 3.3. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 januari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.

14 Väntetidsdatabasen, Väntetidsstatistik för primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.

Figur 3.3 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

* Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade under 2021. Den 31 december 2021 var det 456 451 patienter som väntade, varav 28 procent eller 127 228 personer hade väntat mer än 90 dagar. De som väntat längre än 90 dagar minskade något under hösten 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten. Däremot ökade totalantalet under samma period, se figur 3.4.

2022

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022*

Figur 3.4 Antal som väntar på första besök inom den specialiserade vården

* Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Data inhämtad 2022-03-25.

Figur 3.5 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar fördelade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med omkring 20 procent eller 10 500 personer. De som väntat som längst, över ett år, minskade däremot med 12 procent (omkring 2 500 personer).

18% 53 506

27% 101 507

34% 150 745

28% 127 228

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000

2019 December

2021 April

2021 September

2021 December

0-90 dagar Över 90 dagar

Totalt 293 561 väntande*

Totalt 376 420

väntande

Totalt 441 080

väntande

Totalt 456 451

väntande

*

Figur 3.5 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021

Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

Under september, oktober och november 2021 kunde regionerna ta del av prestationsersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer minskade med 25 procent. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 11 600 personer, eller 17 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar minskade med omkring 30 700 personer, eller 35 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, se figur 3.6, och under perioden ökade det totala antalet väntande med 10 700 personer, eller 2 procent. Prestationsersättningen verkar alltså ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade. Fördelningen av väntande justerades så att färre hade väntat längre, se figur 3.6. Men sammantaget ökade antalet väntande, vilket innebär att det grundläggande problemet med att inflödet är större än utflödet inte kan sägas ha åtgärdats under perioden.

Elva regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.15

15 Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.

26 867

28 172

30 056

14 527

5 618

38 270

28 233

43 057

13 052

4 616

0

5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 50 000

91-120 dagar 121-180

dagar

181-365

dagar

1-2 år Över 2 år

Antal väntande

januari december

Figur 3.6 Antal som väntade på första besök inom den specialiserade vården per månad 2021

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rapporteras inte patientvald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undantaget barn- och ungdomspsykiatri där det registreras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I december 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 34 119 personer, se figur 3.7. Totalt sett var det därmed 490 570 personer som väntade på ett första besök, varav 7 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medicinskt orsakat väntande. Även om dessa patienter inte ingår när vårdgarantins efterlevnad beräknas är de patienter som har bedömts vara i behov av vård och har fått ett beslut om ett första besök, varför det också behöver genomföras och ses som en del av det totala vårdbehovet.

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000

0-90 dagar 91-180 dagar Över 180 dagar Totalt antal

Antal väntande

Prestationsersättning för minskning av antalet som väntat över 180 dagar

Figur 3.7 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till första besök, december 2021

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

I väntetidsdatabasen finns också viss information om väntetider utifrån ålder och kön. I många fall saknas informationen, men utifrån de fall då det finns information om kön och ålder framträder inga större skillnader, se bilaga 3, tabell 1. I december 2021 var det fler pojkar än flickor 0–18 år som väntade på ett första besök, men fördelningen mellan tidsintervallen var likartad. Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på ett första besök. Även bland vuxna var fördelningen mellan tidsintervallen likartad, dock med en liten tendens till att kvinnorna något oftare fanns bland dem som väntat längre, se bilaga 3, tabell 1.

Kön till första besök bli allt längre

Mellan 31 januari och 31 december 2021 ökade enligt väntetidsdatabasen antalet på väntelistorna till ett första besök inom den specialiserade vården med 114 650 personer, inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Så många fler besök hade alltså behövts genomföras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflödet. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 2 326 188 första

6 887

5 561

2 645

947

16 040

7 976

3 156

3 587

2 048

1 312

18 079

0

2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 20 000

0-90 dagar 91-180

dagar

181-365

dagar

1-2 år Över 2 år Totalt

Antal väntande

Patientvald väntan Medicinskt orsakad väntan

besök. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av antalet väntande ett underskott på nära 5 procent. Med andra ord skulle produktionen behöva öka med 5 procent för att uppnå balans mellan inflödet och utflödet.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 baserat på väntetidsdatabasen. Då framkom underskott motsvarande omkring 0,5–1 procent för första besök inom den specialiserade vården.16

En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i alla regioner utom två (Dalarna och Västerbotten), se tabell 3.1. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Stockholm (17 procent), Region Halland (18 procent) och Region Jönköpings län (19 procent).

16 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio-

nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.

Tabell 3.1 Antal väntande på första besök inom specialiserad vård per region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021

Region

För- ändring jan–dec

Totalt antal väntande

dec

Över 90 dagar Över 180 dagar Över 1 år

Antal Andel Antal Andel Antal Andel

Blekinge

6 061 10 081 2 914 29 % 1 101 11 % 312 3 %

Dalarna

-745 18 566 5 363 29 % 1 755 9 % 369 2 %

Gotland

127 3 344 984 29 % 456 14 % 132 4 %

Gävleborg 1 499 13 147 3 854 29 % 1 634 12 % 345 3 % Halland 1 970 12 176 2 135 18 % 856 7 % 147 1 % Jämtl. Härjed. 2 870 7 087 3 450 49 % 2 066 29 % 384 5 % Jönköpings län 1 824 12 743 2 455 19 % 955 7 % 278 2 % Kalmar län 2 483 11 216 2 978 27 % 1 252 11 % 291 3 % Kronoberg 1 837 7 481 2 160 29 % 650 9 % 131 2 % Norrbotten 1 905 19 691 11 075 56 % 7 922 40 % 4 016 20 % Skåne 39 583 72 389 20 654 29 % 9 573 13 % 2 355 3 % Stockholm 12 054 69 285 12 090 17 % 6 738 10 % 2 766 4 % Sörmland 5 707 13 733 3 339 24 % 1 060 8 % 101 1 % Uppsala 1 188 26 266 10 214 39 % 5 419 21 % 1 963 7 % Värmland 3 958 18 345 8 236 45 % 4 301 23 % 1 314 7 % Västerbotten -129 13 970 4 166 30 % 1 356 10 % 206 1 % Västernorrland 784 14 027 5 696 41 % 2 815 20 % 789 6 % Västmanland 847 12 592 3 324 26 % 974 8 % 275 2 % Örebro län 4 100 19 704 7 406 38 % 3 552 18 % 1 134 6 % Östergötland 3 750 20 775 7 731 37 % 3 899 19 % 796 4 % Västra Götaland 22 977 93 952 33 147 35 % 18 491 20 % 6 516 7 %

Totalt 114 650 490 570 153 371 31 % 76 825 16 % 24 620 5 %

Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

En nedbrytning på vårdområden visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i princip inom alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i december 2021 inom ögonsjukvården, öron-näsa-hals-sjukvården och ortopedin, se bilaga 3, tabell 2.

3.3.4. Behandling i specialiserad vård

Enligt vårdgarantin ska den enskilde få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 57 procent vilket var en något större andel än i februari 2021 (52 procent), se figur 3.8. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 januari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.

Figur 3.8 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

* Fr. o. m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

2022

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022*

Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det 162 369 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller 65 666 personer hade väntat mer än 90 dagar. Antalet som väntat längre än 90 dagar hade då minskat under hösten, vilket kan ha varit till följd av prestationsersättning under september–november. Däremot ökade det totala antalet väntande under samma period, se figur 3.9.

Figur 3.9 Antal som väntar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

* Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild. Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Datauttag gjort 2022-04-01.

Figur 3.10 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar fördelade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med 36 procent, motsvarande 11 300 personer. Antalet som väntat i över 1 år ökade med 40 procent (5 400 personer).

0-90 dagar Över 90 dagar

Totalt 123 651 väntande*

Totalt 138 459

väntande

Totalt 158 813

väntande

Totalt 162 369

väntande

*

27% 33 476

44% 61 017

51% 80 958

40% 65 666

0

50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 450 000 500 000

2019 December

2021 April

2021 September

2021 December

Figur 3.10 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021

Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

Liksom för första besök kunde regionerna ta del av prestationsersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer på operation eller annan åtgärd minskade med minst 25 procent mellan 31 augusti och 30 november 2021. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar minskade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perioden ökade det totala antalet väntande lite grann (874 personer, motsvarande 1 procent). Liksom för första besök verkar alltså prestationsersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom väntelistan – det totala antalet väntande minskade inte, se figur 3.11.

Tretton regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.17

17 Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.

12 094

15 223

18 056

11 311

2 389

12 757

9 836

23 947

14 430

4 696

0

5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000

91-120 dagar 121-180

dagar

181-365

dagar

1-2 år Över 2 år

Antal väntande

januari december

Figur 3.11 Antal som väntade på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården per månad 2021

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rapporteras inte patientvald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undantaget barn- och ungdomspsykiatri där det registreras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I december 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 20 922 personer, se figur 3.12. Totalt sett var det därmed 183 291 som väntade på en operation eller annan åtgärd, varav 11 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medicinskt orsakat väntande.

Antal väntande

Prestationsersättning för minskning

av antalet som väntat över 180 dagar

0

20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 160 000 180 000

0-90 dagar 91-180 dagar Över 180 dagar Totalt antal

Figur 3.12 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till operation eller annan åtgärd, december 2021

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

Baserat på de fall då det finns information om kön och ålder för de som väntar var det i december 2021 fler pojkar än flickor 0–18 år som väntade på en operation eller annan åtgärd i december 2021, se bilaga 3 tabell 3. Pojkarna hade i något större utsträckning väntat över 90 dagar (en skillnad om sex procentenheter). Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på en operation eller annan åtgärd, men fördelningen mellan tidsintervallen var likartad mellan könen.

Kön till operationer eller andra åtgärder blir allt längre

Enligt uppgifterna från väntetidsdatabasen ökade antalet som väntade på en operation eller annan åtgärd med 34 327 personer mellan 31 januari och 31 december 2021, inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Så många fler operationer eller andra åtgärder hade alltså behövts göras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflödet. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 980 747 åtgärder. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av antalet väntande ett underskott på omkring 3,5 procent, vilket är något

2 766

3 434

3 001

1 166

10 367

2 904

1 645

2 557

2 569

880

10 555

0

2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000

0-90 dagar 91-180

dagar

181-365

dagar

1-2 år Över 2 år Totalt

Antal väntande

Patientvald väntan Medicinskt orsakad väntan

mindre i relativa mått än för första besök. Produktionen skulle således ha behövt öka med 3,5 procent för att uppnå balans mellan inflödet och utflödet.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 som visade ett underskott som varierade mellan 1,7 procent 2015 och 0,3 procent 2014 för åtgärder. Även små underskott leder till att kön successivt byggs upp.18

En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i 18 regioner. De tre regioner där det fanns en liten nedgång i det totala antalet väntande var Dalarna, Jämtland Härjedalen och Västernorrland, se tabell 3.2. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Gotland (17 procent), följt av Region Halland (27 procent). Andelen väntande som väntat över 1 år varierade 0–30 procent mellan regionerna, se tabell 3.2.

Liksom för första besök visar en nedbrytning på vårdområden att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 inom i princip alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i december 2021 inom ortopedi, följt av kirurgisk vård och öron-näsa-hals-sjukvård, se bilaga 3, tabell 4.

18 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio-

nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.

Tabell 3.2 Antal väntande på operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård per region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021

Region

För- ändring jan–dec

Totalt antal

väntande

dec

Över 90 dagar Över 180 dagar Över 1 år

Antal Andel Antal Andel Antal Andel

Blekinge

145 2 883 907 31 % 493 17 % 160 6 %

Dalarna

-276 7 518 3 904 52 % 2 661 35 % 1 473 20 %

Gotland

391 1 094 182 17 % 31 3 % ** 0 %

Gävleborg 1 715 6175 2 997 49 % 1 884 31 % 691 11 % Halland 2 067 4 879 1 294 27 % 543 11 % 159 3 % Jämtl. Härjed. -90 3 248 2 177 67 % 1 684 52 % 971 30 % Jönköpings län 1 361 6 328 2 217 35 % 1 313 21 % 537 8 % Kalmar län 754 5 035 1 949 39 % 1 221 24 % 553 11 % Kronoberg 147 4 829 2 104 44 % 1 392 29 % 609 13 % Norrbotten 990 4 864 2 706 56 % 1 883 39 % 773 16 % Skåne 6 934 25 229 12 725 50 % 8 800 35 % 4 161 16 % Stockholm 3 695 19 629 7 818 40 % 5 117 26 % 2 163 11 % Sörmland 1 393 4 175 1 301 31 % 625 15 % 108 3 % Uppsala 796 8 796 4 193 48 % 2 834 32 % 1 431 16 % Värmland 134 7 509 3 996 53 % 2 854 38 % 1 389 18 % Västerbotten 2 601 7 698 3 518 46 % 2 214 29 % 943 12 % Västernorrland -27 4 115 1 700 41 % 957 23 % 371 9 % Västmanland 2 271 5 873 1 847 31 % 1 223 21 % 488 8 % Örebro län 2 016 9 283 4 898 53 % 3 397 37 % 1 356 15 % Östergötland 1 137 10 743 5 011 47 % 3 300 31 % 1 343 13 % Västra Götaland 6 173 33 388 16 240 49 % 12 254 37 % 7 062 21 %

Totalt 34 327 183 291 83 684 46 % 56 680 31 % 26 742 15 %

**Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

3.3.5. Socialstyrelsens rapporter om pandemi-effekter på produktion

Socialstyrelsen följer covid-19-pandemins effekter på hälso- och sjukvården. Pandemin har indelats i flera vågor. Med första vågen menas mars till september 2020, andra vågen oktober 2020 till januari 2021 och tredje vågen februari till juni 2021. Den fjärde vågen startade i

juli 2021 och avslutades med mars 2022.19 Bland annat följer Socialstyrelsen följande fyra delar:

  • antalet genomförda operationer inom slutenvården
  • antalet genomförda dagkirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård
  • antalet genomförda vårdperioder inom somatisk slutenvård
  • antalet genomförda läkarbesök inom specialiserad vård.

Uppföljningen baseras på patientregistret. Antalet genomförda insatser under pandemins olika vågor, och pandemiperioden som helhet, jämförs med ett medeltal av antalet som genomfördes motsvarande perioder 2017–2019 (jämförelseperiod, före pandemin). Följande går att utläsa av resultaten:

  • För perioden mars 2020 till december 2021 genomfördes färre av samtliga fyra ovanstående områden.
  • För samma period var den procentuella minskningen större för kvinnor än män i de tre områdena; genomförda vårdperioder i somatisk slutenvård, läkarbesök i specialiserad öppenvård och dagkirurgiska åtgärder.
  • För samma period genomfördes färre åtgärder i alla tre åldersgrupperna 0–17 år, 18–69 år och 70 år och äldre. Den procentuella minskningen är minst för gruppen 70 år och äldre när det gäller alla fyra områden som följs upp. Under första vågen genomfördes betydligt färre åtgärder bland personer över 70 år jämfört med före pandemin, men därefter är minskningen inte lika påtaglig.
  • Minskningen i antalet genomförda åtgärder var som störst under första vågen, speciellt under april–maj 2020. Även under andra vågen genomfördes färre åtgärder än före pandemin inom alla fyra områden som följs upp.
  • Under tredje vågen genomfördes fler dagkirurgiska åtgärder och läkarbesök i specialiserad öppenvård än under jämförelseperioden. Detta gällde både kvinnor och män, och ses särskilt bland perso-

19

Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vård-

behov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022.

ner över 70 år. Antalet genomförda operationer inom slutenvård och vårdepisoder inom somatisk slutenvård fortsatte att vara färre än före pandemin.

  • Under fjärde vågen gjordes återigen färre läkarbesök i specialiserad öppenvård än före pandemin, bland både kvinnor och män. Bland personer över 70 år gjordes dock fler läkarbesök även under fjärde vågen än motsvarande period före pandemin. Antalet dagkirurgiska åtgärder var något fler under fjärde vågen jämfört med jämförelseperioden, i synnerhet bland män. Det är bara i gruppen över 70 år som det ses en ökning när det gäller dagkirurgiska åtgärder.
  • Under fjärde vågen genomfördes även totalt sett fler operationer i slutenvård än före pandemin, och det är operationer för personer 70 år och äldre som står för den ökningen. Underlaget är liksom för övrigt hämtat från patientregistret och jämförelsen gäller ett medeltal för motsvarande period 2017–2019.
  • Under fjärde vågen var antalet genomförda vårdperioder i somatisk slutenvård fortsatt färre jämfört med före pandemin, men skillnaden var mindre under fjärde vågen än under de tre första vågorna. För personer 70 år och äldre genomfördes dock fler vårdperioder även under den fjärde vården jämfört med samma period före pandemin.20

3.3.6. Läkarbesök i specialiserad öppenvård under pandemin

Socialstyrelsen har jämfört antalet läkarbesök i specialiserad öppenvård per månad från januari 2020 och framåt med genomsnitt för 2017–2019, se figur 3.13.

20 Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov

samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022, s. 33 och 61–64;

Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se, uttag 2022-04-22.

Figur 3.13 Skillnad i antal läkarbesök inom specialiserad öppenvård 2020 och 2021 jämfört med genomsnitt för 2017–2019

Anger den procentuella avvikelsen i antal läkarbesök respektive månad jämfört med ett genomsnitt av samma månad 2017–2019. Värdet 0 innebär alltså att antalet läkarbesök var samma som jämförelseperioden

Källa: Socialstyrelsen. 2021. Pandemins effekter på vården. Data hämtad 2022-03-23. Siffrorna baseras på patientregistret.

Under 2021 finns månader då antalet besök når upp till eller överstiger jämförelsevärdet men totalt ligger produktionen lägre än jämförelseåren. Totalt har 4 procent (-798 631) färre läkarbesök genomförts under pandemiperioden från mars 2020 till december 2021, jämfört med jämförelseperioden.21

3.3.7. Operationer under pandemin

Svenskt perioperativt register (SPOR) följer antalet genomförda planerade operationer veckovis och jämför det med en normalvecka som definieras som medelvärdet av vecka tre–sex 2020. Detta kallas SPOR-index. För normalveckan antar indexet värdet 100. Det finns en normal säsongsvariation med nedgång sommartid under semesterperiod och även vid julhelg. Det ses en tydlig nedgång vid covid-19-

21 Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se/statistik-och-

data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.

-30 -25 -20 -15 -10

-5

0 5 10 15

jan u ari

feb ru ari

mars

ap ri l

maj ju n i

ju li

au gu st i

se p te m b er

o kt o b er

n o ve mb er

d e ce mb er

jan u ari

feb ru ari

mars

ap ri l

maj ju n i

ju li

au gu st i

se p te m b er

o kt o b er

n o ve mb er

d e ce mb er

2020

2021

Procent

pandemins start våren 2020, se figur 3.14. Vecka 11 år 2022 var antalet genomförda operationer fortfarande lägre än normalveckan, och ingen vecka sedan pandemins start har nivån för normalveckan nåtts. Under vecka 11 2022 utfördes 15 procent färre planerade operationer jämfört med normalveckan i Sverige. Det finns däremot stora skillnader mellan regionerna och stora skillnader mellan veckorna för samma region.22 Produktionen är på en för låg nivå vilket överensstämmer med figur 3.9 och 3.11 ovan som visar att antalet patienter på väntelista för operation eller annan åtgärd fortsätter öka.

Figur 3.14 SPOR-index per vecka, vecka 1 2020 till vecka 10 2022

Index=100 vid normalvecka, vilket är genomsnittet av vecka 3–6 år 2020. Övriga veckor jämförs med detta värde. Avser planerade operationer för riket som helhet

Källa: Svenskt Preoperativt register (SPOR).

Enligt Socialstyrelsen genomfördes totalt 854 112 operationer och kirurgiska åtgärder i slutenvård under pandemiperioden mars 2020 till december 2021. Det är en minskning med 5 procent (-45 766) jämfört ett medeltal för motsvarande period 2017–2019. Under pandemiperioden har enligt Socialstyrelsen 4 procent (-141 205) färre dagkirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård genomförts.23

22 Svenskt perioperativt register, www.spor.se

,

uttag 2022-03-18.

23

Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården. www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.

0 20 40 60 80 100 120

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 3 8 13 18 23 28 33 38 43 48 1 6 11

2020

2022

SPOR-index

2021

3.4. Nationell väntetidsuppföljning

I utredningens delbetänkande beskrivs utvecklingen av den nationella väntetidsuppföljningen och databasen vid SKR. Sedan 1 januari 2021 ska alla besök och väntande inom såväl primärvård som specialiserad vård rapporteras enligt en utvecklad modell för uppföljning där flera vårdprofessioner än läkare ingår samt även digitala kontakter och telefonkontakter. Eftersom databasen i dag är den främsta källan till information om väntetider i vården föreslog utredningen i delbetänkandet att regeringen skulle tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.

3.4.1. Uppdrag till Socialstyrelsen

Regeringen gav 9 september 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla förutsättningarna för att samla in data för att bättre kunna följa upp väntetider och utvärdera vårdgarantins efterlevnad. Socialstyrelsen ska göra en analys över vilka förutsättningar som myndigheten behöver för att kunna uppnå detta och ska lämna förslag på andra eventuella åtgärder. Syftet är att stärka Socialstyrelsens möjlighet att kunna följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och därmed förbättra statens överblick över väntetiderna. Genom bättre kunskap och analyser kan effektiva åtgärder sättas in och resurserna riktas dit behoven är som störst. Regeringen skriver att det finns en internationellt framväxande trend att eftersträva att data ska vara FAIR, det vill säga sökbar, tillgänglig, interoperabel och återanvändningsbar och inte samlas in flera gånger till olika databaser. Socialstyrelsen ska därför verka för att insamlad data ska vara tillgänglig för kommuner och regioner samt andra relevanta aktörer, i enlighet med FAIR-principerna.

Uppdraget ska ses som en del av statens samlade arbete med att stärka den statliga uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska redovisa uppdraget senast 1 oktober 2022.24

En delredovisning av uppdraget har lämnats 15 mars 2022. Myndigheten har genomfört en sammanställning av olika intressenters behov av väntetidsdata. Ett önskemål som är genomgående är att kunna koppla väntetidsdata till personnummer för att möjliggöra djupare

24 Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av Vänte-

tidsdata.

analyser men även för möjligheten att kunna samköra denna typ av data med andra datakällor. Ett annat behov som framhålls är tillgång till mer aktuella uppgifter om väntetider. Även kvalitetsaspekten och hur informationen kan tolkas vid jämförelser nämns som viktigt att utveckla. Socialstyrelsen skriver att det finns två möjliga vägar för en ny insamling av väntetidsdata, dels att skapa en särskild aggregerad insamling för detta, dels att samla in väntetidsdata som individdata, exempelvis genom patientregistret, eller en kombination av de båda. Socialstyrelsen förordar en framtida insamling på individnivå för att kunna möta de behov som finns av väntetidsdata, samtidigt som detta möjligen medför ett längre tidsperspektiv för att utveckla. Myndigheten kommer att utreda de juridiska förutsättningarna för de två alternativen och, om sådana bedöms nödvändiga, föreslå de författningsändringar som behövs för att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata.25

3.4.2. Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn av väntetidsdatabasen

Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) beslutade 8 november 2021 att granska den behandling av personuppgifter som sker i den nationella väntetidsdatabasen och inledde ett tillsynsärende. I skrivande stund pågår myndighetens granskning.26

25 Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av vänte-

tidsdata. Delrapport, mars 2022.

26

Integritetsskyddsmyndigheten IMY Tillsynsärende DI-2021-9333.

4. En utökad vårdgaranti

Utredningen har utrett för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och lämnar i detta kapitel förslag på en utökad vårdgaranti. Först ges en beskrivning av utredningens uppdrag om en utökad vårdgaranti. Därefter ges en allmän bakgrund till vårdgarantin som inkluderar nuvarande reglering, synpunkter på den nuvarande vårdgarantin samt beskrivningar av särskilda tidsgränser som gäller i vissa regioner och vårdgarantier som gäller i vissa andra länder. Efter det beskrivs utredningens utgångspunkter, följt av utredningens förslag och bedömningar. Varje delavsnitt om utredningens förslag och bedömningar inleds med en bakgrund, följt av förslaget eller bedömningen i fråga och, till sist, en redogörelse för utredningens skäl till förslaget eller bedömningen.

4.1. Utredningens uppdrag

Utredningen ska enligt direktivet – utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och – lämna nödvändiga författningsförslag.1

Sedan vårdgarantin infördes har det framkommit synpunkter som bland annat handlar om att den riskerar leda till undanträngning, att den i praktiken saknar betydelse för patienter med svårare, mer brådskande, sjukdomar samt att flera delar av vårdkedjan inte ingår, vilket enligt direktivet sammantaget talar för en översyn av vårdgarantin.2

1 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 13. 2

Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 12–13.

En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan enligt direktivet omhändertas genom de standardiserade vårdförloppen och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skillnad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdförlopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patientgrupper. Utredningen ska därför – om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan

vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och – lämna nödvändiga författningsförslag.3

För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vårdgaranti. Den är dock inte lagstadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Utredningen har i uppdrag att – bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och

ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti, och – lämna nödvändiga författningsförslag.4

Eftersom det, enligt direktivet, är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid och väntetiderna till BUP fortsätter att öka är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården.5

Genom ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad till-

gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Delar

av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapitel. Det gäller att regionen bör agera i god tid och inte invänta tidpunkten då vårdgarantin överskridits innan åtgärder vidtas för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det är nödvändigt.

3 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14. 4

Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14–15.

5

Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.

Det gäller även att erbjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och frågan om utökad information om vårdgarantin.6

4.2. Allmän bakgrund

I Sverige har det funnits vårdgarantier i olika former sedan 1990-talet. Dessa har genom åren varit föremål för synpunkter från olika aktörer och alternativa utformningar av vårdgarantin har lyfts. I detta avsnitt beskriver utredningen den nuvarande regleringen av vårdgarantin och flera av de synpunkter som tagits upp när det gäller vårdgarantins utformning. Därutöver beskriver utredningen vad som gäller om särskilda tidsgränser i vissa regioner. Till sist lämnas en kort beskrivning av vårdgarantier i andra skandinaviska länder.

4.2.1. Nuvarande reglering

Bakgrunden till och syftet med den nuvarande regleringen av vårdgarantin

Sedan 1 juli 2010 finns en författningsreglerad vårdgaranti i Sverige.7Bestämmelserna om vårdgarantin finns sedan 1 april 2017 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF.

Innan vårdgarantin författningsreglerades hade det funnits vårdgarantier i olika former sedan 1990-talet, vilka reglerades genom överenskommelser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet (senare SKR). Syftet med att införa vårdgarantierna var inledningsvis att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem. Överenskommelserna om vårdgarantin utvecklades senare med målsättningen att öka tillgängligheten för alla patienter och öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid.8

I skälen till att författningsreglera vårdgarantin anfördes att uppföljningar hade visat att de vårdgarantier som hade funnits, och alltså reglerats genom överenskommelser, inte hade inneburit förbättringar

6 Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården

(S 2020:12), s. 2–3.

7

Lag (2010:243) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och förordningen

(2010:349) om vårdgaranti.

8

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medi-

cinsk bedömning, s. 21–22.

i tillräcklig grad när det gällde tillgänglighet. Bland annat fanns brister hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglighetsfrågor samt i rutiner och processer. Det angavs också att kännedomen om vårdgarantin var låg bland medborgare och hälso- och sjukvårdspersonal. Det bedömdes sammanfattningsvis att en författningsreglerad vårdgaranti skulle ha bättre förutsättningar än överenskommelser att komma till rätta med de problemen.9

Samtidigt som vårdgarantin författningsreglerades infördes bestämmelser om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och utökade informationskrav. Det samlade syftet med förändringarna var att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.10

Den 1 januari 2019 förändrades den del av vårdgarantin som tidigare omfattade besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar till att omfatta en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad personal inom primärvården inom tre dagar.11

Ansvaret att erbjuda en vårdgaranti

Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 1 § HSL). Förutom den som är bosatt inom regionen, ska regionen därmed erbjuda en vårdgaranti åt: – den som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokförings-

lagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom regionen, – den som, utan att vara bosatt i regionen, har rätt till vårdförmåner

i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (personer från andra EU-länder under vissa förutsättningar), och – den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken

och som omfattas av förordningen (vissa utlandsstuderande under vissa förutsättningar).

9 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 38.

10

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 1.

11

Lag (2018:553) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och förordning (2018:1129) om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).

Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti (8 kap. 3 § HSL).

Vårdgarantins innehåll

Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får – kontakt med primärvården, – en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom primärvården, – besöka den specialiserade vården, och – planerad vård (9 kap. 1 § HSL).

Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, besök och planerad vård. Däremot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredning, diagnostisering, behandling m.m. av patienten får ta.12

Hos sådana utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, det vill säga vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, gäller vårdgarantin enligt punkterna 1 och 2 ovan från och med 1 juli 2022 endast om den enskilde har listat sig hos utföraren.13

Vårdgarantins tidsgränser

Tiderna för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på att få den vård som omfattas av vårdgarantins regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges att den enskilde ska få – kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker

kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),

12 Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti,

s. 79.

13

Lag (2022:273) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

– en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), – besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss

har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och – planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat

att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti) (6 kap. 1 § HSF).

Tidsperioderna inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld regleras alltså i förordning, medan den grundläggande strukturen för vårdgarantin med dess olika delar regleras i lag. Syftet med att inte reglera tidsperioderna i lag var att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt.14 Förordningar beslutas av regeringen medan lagar beslutas av riksdagen (8 kap. 1 § regeringsformen [1974:152]). Tidsperioderna kan också, i stället för att regleras i förordning, regleras i föreskrifter utfärdade av en myndighet som regeringen bestämmer, enligt ett bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 4 § 1 HSL).

Rapportering av uppgifter om väntetider

Regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas som förs av SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § HSF). Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet (6 kap. 4 § HSF), men har vid tidpunkten för överlämnandet av detta betänkande inte meddelat några sådana.

Enligt förarbetena från 2009 om införandet av den lagstadgade vårdgarantin är det avgörande att ha system för att följa väntetiderna och att rapportera dessa öppet. Väntetidsdatabasen bör i första hand innehålla uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna är in-

14

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 42.

formation till hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och befolkningen.15

Tillsyn

Staten har ett ansvar för att säkerställa att lagar, förordningar och föreskrifter som riksdag, regering och myndigheter beslutat om följs. Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn.16 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har som uppgift bland annat att svara för tillsynen inom hälso- och sjukvården, samt av hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL).

Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgaranti framgår att tillämpningen av lagstiftningen ska följas inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om hur vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av regionernas arbete för att upprätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i praktiken tillämpas och efterlevs i regionerna, vilka åtgärder man vidtar för att komma till rätta med eventuella brister samt hur regionen och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.17

Vårdgarantins förhållande till prioriteringar i hälso- och sjukvården

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Dessa principer preciseras ytterligare i den av riksdagen beslutande prioriteringsplattformen som

15 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 45.

16

Prop. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och

sjukvård och socialtjänst, s. 80.

17

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 72.

innehåller allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.18

När det gäller vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården angavs i förarbetena till införandet av den lagstadgade vårdgarantin att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. En förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är i stället att nödvändiga beslut är fattade. Tanken var att prioriteringar även fortsättningsvis skulle utgå från de av riksdagen fastställda prioriteringsriktlinjerna. Vårdgarantin ska enligt propositionen inte ses som att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske. Den uttalar i stället att vården ska ske senast inom viss tid.19

4.2.2. Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins utformning

Inför att vårdgarantin lagstadgades 2010 och sedan dess har det framkommit synpunkter på dess innehåll och utformning från olika håll, bland annat i samband med myndigheternas uppföljningar av vårdgarantins efterlevnad.

Vårdgarantin täcker inte hela vårdkedjan utan innebär fyra nedslag

Inför lagstadgandet av den nuvarande vårdgarantin fanns det tankar om att utöka omfattningen av vårdgarantin på sikt. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) hade i uppdrag att analysera tilllämpningen av den nationella vårdgarantin som infördes 1 november 2005 genom en överenskommelse mellan staten och SKR samt att lämna förslag till lagreglering av densamma.20 Utredningen ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgarantin, men uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas.21 Enligt regeringens proposition var det en uppfatt-

18

Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottet. Betänkande 1996/97:SoU14. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och riksdagsskrivelse 1996/97:186.

19

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 40–41.

20

Dir. 2007:90. Patientens rätt i vården, s. 1 och 5.

21

SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166.

ning som delades av flera remissinstanser, som bland annat framförde att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att omfatta hela vårdförloppet. Vid det tillfället saknades dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning. Av propositionen framgår också att regeringens ambition var att vårdgarantin i framtiden skulle omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en eventuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider.22

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har framhållit att vårdgarantin inte omfattar alla delar av en patients vårdkontakter, och uttryckt att målsättningen för vårdgarantin bör vara att omfatta hela vårdkedjan, från undersökning, utredning och röntgen till rehabilitering och uppföljning.23 Myndigheten har också beskrivit att eftersom inte alla delar av vårdkedjan ingår, finns det inte heller någon tidsgräns för den totala väntan i situationer när vårdförloppet kräver mer än endast en medicinsk bedömning inom primärvården följt av en remiss till ett besök inom den specialiserade vården då beslut om behandling tas. Processen från att primärvården kontaktas till att en behandling inom den specialiserade vården påbörjas kan i praktiken bli betydligt längre än 183 (0 + 3+ 90 + 90) dagar – utan att vårdgarantins gränser har överskridits.24

Även SKR har uttryckt ett behov av en översyn av vårdgarantin som belyser hela vårdkedjan.25

Mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och multisjuka personer

Inför vårdgarantins lagstadgande berörde vissa remissinstanser särskilt situationen för de som inte skulle komma att omfattas av vårdgarantin och de som redan finns i vårdsystemet, exempelvis de med

22 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 39 och 43.

23

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till-

gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?

Rapport 2014:3, s. 239.

24

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och

uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 24.

25

SKL. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild SOU 2017:53, yttrande, s. 5.

kroniska sjukdomar och multisjuka.26 Det framfördes att det är av särskild vikt att följa hur vården fördelas mellan långvarigt sjuka personer samt äldre med stora och komplexa behov i jämförelse med patienter som behöver ett nybesök eller engångsåtgärder.27 Att inte alla delar av vårdkedjan eller alla typer av vårdkontakter ingår i vårdgarantin kan alltså medföra att garantin blir mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och multisjuka personer, om den typ av kontakter som särskilt används av dessa grupper inte ingår (exempelvis återbesök).

Risk att vårdgarantin medför undanträngning

Risken för undanträngning har påtalats länge och av många

Att vårdgarantin riskerar att leda till undanträngning är en fråga som har diskuterats länge, särskilt utifrån att sådant som inte ingår i vårdgarantin riskerar att trängas undan till förmån för sådant som ingår. Inför att vårdgarantin först blev lagreglerad 2010 påpekade ett stort antal remissinstanser att vårdgarantin kunde komma att påverka regionernas prioriteringsarbeten och leda till undanträngning.28 Socialstyrelsen uttryckte 2012 att vårdgarantins (och kömiljardens) krav riskerade att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner, vilket i sin tur kunde leda till undanträngning av sådant som inte ingår.29Även i remissvaren som gällde förslagen om den förstärkta vårdgarantin inom primärvården som trädde i kraft 2019 beskrevs risken för undanträngning eller att vissa grupper missgynnas som en följd av vårdgarantin.30 Att mäta och inkludera en större del av vårdkedjan i vårdgarantin skulle enligt Myndigheten för vård- och omsorgsana-

26

Vårdförbundet. 2009. Vårdförbundets yttrande över betänkandet: Patientens rätt – Några för-

slag för att stärka patientens ställning (Delbetänkande SOU 2008:127), s. 2.

27

Svensk sjuksköterskeförening. 2009. Yttrande i remissbehandling av delbetänkandet Några

förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127), s. 1.

28

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 36–37.

29

Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 8.

30

Svenska distriktläkarföreningen. 2017. Remissvar God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), utan titel, daterad 2017-10-02; Pensionärernas riksorganisation. 2017. Yttrande över utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds delbetänkande

God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 2; Legitimerade

Kiropraktorers Riksorganisation. 2017. Remiss: God och nära vård – En gemensam färdplan

och målbild, s. 2; Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53,

s. 2–3; Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam

färdplan och målbild, s. 2; Famna. 2017. Famnas remissvar på delbetänkande av utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 2–3.

lys minska risken för undanträngning av sådant som i dag inte ingår i vårdgarantin, exempelvis undersökningar.31

Undanträngning definieras som avsteg från medicinska prioriteringar

Enligt propositionen som låg till grund för lagstadgandet av vårdgarantin innebär undanträngning situationer ”… när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov)”.32 Detta är också den definition som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utgår från i analyser av undanträngning.33 Det kan dock vara värt att notera att ordet undanträngning i mer dagligt tal ofta används i bredare bemärkelse, i vissa sammanhang så fort en patient får vänta till följd av en annan patient.34 Utredningen uppfattar också att ordet i vissa sammanhang används för alla förändringar där det görs mindre av något det gjordes mer av tidigare. Det kan alltså finnas en uppfattning om att undanträngning i bemärkelsen förändring förekommer, men när det kommer till den mer specifika definitionen att prioriteringen är felaktig är det i många sammanhang svårare att belägga och det finns ofta mer tveksamheter i uppfattningarna.

Undanträngning till följd av vårdgarantin kan i teorin ske på flera olika sätt. Ett sätt är att personer som väntar på vård inom delar av vårdkedjan som inte ingår i vårdgarantin kan trängas undan, så som personer som väntar på undersökning eller återbesök. Ett annat sätt är att vissa personer trängs undan av andra personer på samma väntelista, exempelvis att en person med förhållandevis litet medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter för att vårdgarantins tidsgräns närmar sig.35

31 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till-

gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?

Rapport 2014:3, s. 230 och 239.

32

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 40.

33

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och

uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 87–88; Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78; Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 43.

34

Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats-

ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 44.

35

Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78–79 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppfölj-

ning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 92–95.

Svårt att belägga i vilken utsträckning undanträngning sker i praktiken

Socialstyrelsen har genomfört tre kvantitativa studier om undanträngning i samband med regeringsuppdrag om uppföljning av vårdgarantin och kömiljarden. Två av dem fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Slutsatsen var att det inte gick att fastställa att undanträngning förekom. Den tredje studien berörde i stället prioriteringar inom väntelistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade Socialstyrelsen att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekostnad av högre prioriterade patienters väntetid.36

De kvantitativa studierna har alltså svårt att ge tydliga svar på om undanträngning sker. Däremot finns det mer kvalitativa intervju- och enkätbaserade undersökningar som ger bilden av att undanträngning förekommer.37 Från studierna är det dock svårt att veta om respondenterna har menat undanträngning i bemärkelsen förändring eller i bemärkelsen att prioriteringen är felaktig. Undersökningarna ger inte heller någon indikation på i vilken omfattning undanträngning i så fall sker och hur stort problemet är sammantaget.

De tre kvantitativa studier som nämns ovan, och de flesta av de kvalitativa, är genomförda runt 2011–2012, och är alltså tio år gamla. Utredningen känner inte till några nyare studier som fokuserar på undanträngning till följd av vårdgarantin (eller kömiljarden).

Erfarenheter från de standardiserade vårdförloppen inom cancer

Undanträngning har också diskuterats i samband med att de standardiserade vårdförloppen inom cancervården infördes. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att redogöra för eventuella undanträngningseffekter, vilket ger en senare undersökningsperiod men inte fokus på vårdgarantin. Analyserna baserades huvudsakligen på teoretiska analyser, granskning av handlingsplaner 2015–2018 samt resultat från enkäter

36

Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012, s. 39–53.

37

Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 80–86; Sveriges läkarförbund. 2012. Medicin med detsamma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti, s. 32–42; Winblad, U. och Andersson, C. 2010. Kåren och köerna – en ESO-rapport om den medicinska

professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård, rapport 2010:9, s. 86; Myndigheten

för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den

nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 98–99, 108–112 och 139–140.

till olika professioner inom utredningsteam samt intervjuer med personer på olika verksamhets- och beslutsnivåer. De huvudskäl till att undanträngning kan uppstå när det gäller vårdförloppen handlar i huvudsak om de trånga sektorer som finns inom utredning och diagnostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patienter som följer vårdförlopp ibland står tomma.38

I Socialstyrelsens uppföljning framkommer det att det har funnits en medvetenhet om riskerna för undanträngning till följd av vårdförloppen och att dessa risker har funnits högt på agendan hela tiden vid implementeringen av vårdförloppen. Alla inblandade har uppmanats att arbeta förebyggande för att förhindra att undanträngning uppkommer. Sammantaget menade Socialstyrelsen 2019 att det inte var mycket som talade för att den faktiska undanträngningen är av stor omfattning, utan de flesta förändringar kan ses som förbättringar eller korrekta prioriteringar.39

Tidsgränserna utgår inte från medicinska behov

Vårdgarantins tidsgränser är samma för alla, oavsett sjukdom eller allvarlighetsgrad, och inte kopplade till det medicinska vårdbehovet. En följd av det är, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, att dagens 90 dagars maximala väntan inom den specialiserade vården är en alldeles för lång väntan för vissa patienter, men en rimlig väntan ur ett medicinskt perspektiv i andra fall. På så vis kan vårdgarantin främst sägas vara relevant för patienter med relativt sett mindre medicinska behov – patienter med stora medicinska behov behöver vård långt tidigare och för dessa patienter är vårdgarantins tidsgränser inte ett meningsfullt riktmärke.40

I stället för samma tidsgränser för alla utan koppling till medicinska vårdbehov har Socialstyrelsen föreslagit målrelaterade tider mellan remiss och behandlingsstart som anpassas efter specifika sjukdomar.41

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uttryckt att en mer differentierad vårdgaranti kan separera mer och mindre brådskande

38 Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats-

ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42–43 och 53.

39

Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats-

ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42, 45 och 52.

40

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och

uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 13 och 141.

41

Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard – Uppföljning 2013, s. 7 och 37.

behov. I mer brådskande fall kan väntetiden ha stor medicinsk betydelse, medan patienter med mindre brådskande diagnoser ibland kan vänta längre utan att utfallet påverkas.42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft att det eventuellt skulle kunna vara bra med en viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos, på liknande sätt som i Norge och Danmark.43

Även Missbruksutredningen (S 2008:04) lämnade förslag på en typ av differentierad vårdgaranti i form av en förstärkt vårdgaranti för de som behöver vård för sitt missbruk eller beroende.44

Under arbetets gång har utredningen i dialoger med olika aktörer, inte minst med läkarprofessionen, även träffat på uppfattningen att vårdgarantins tidsgränser är politiskt satta och inte medicinskt relevanta. I linje med denna uppfattning uttrycks det bland remissvaren till den förstärkta vårdgarantin att det är ett problem att vårdgarantin inte rimmar med den etiska plattformen.45

Bara en del av tillgängligheten

Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har betonat att tillgänglighet till vård är ett brett begrepp som omfattar många aspekter utöver väntetider, bland annat fysisk tillgänglighet, öppettider, bemötande, kontinuitet och samordning, delgivning av information och kompetens.46 Därför, menar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, skulle inte vården nödvändigtvis vara tillgänglig sett ur patientens perspektiv även om vårdgarantin uppfylldes, eftersom vårdgarantin inte ställer krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten ska se ut (till exempel hur tidsbokningar ska göras).47 Dessa aspekter är

42

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng-

ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?

Rapport 2014:3, s. 230.

43

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng-

ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?

Rapport 2014:3, s. 218.

44

SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende, s. 43–44.

45

Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2.

46

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och

uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 21–22 och Socialstyrelsen. 2016. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Slutrapport mars 2016, s. 43–44.

47

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den

nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 8–9 och 33.

naturligtvis också väsentliga för patienten, och de påverkar den totala väntetiden och vårdens sammantagna tillgänglighet.48

4.2.3. Högre ambitioner vad gäller yttersta tidsgränser i vissa regioner

Utöver de lagstadgade krav om maximala väntetider som vårdgarantin ställer på regionerna, har några regioner själva valt att anta interna krav och mål om kortare yttersta tidsgränser.

Region Halland

Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Halland:

  • Patienten ska få tid för besök hos den specialiserade vården inom

60 dagar.

  • Vid beslut om operation ska patienten erbjudas tid för operation inom 60 dagar.
  • Även utredningar såsom röntgen, tester och prover omfattas. Det innebär att undersökningar, till exempel röntgen och provtagning, ska ske inom 60 dagar.
  • Patienten ska få besked om tidpunkt för besök inom den specialiserade vården inom 14 dagar efter att remissen togs emot. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss.
  • Patienten ska samtidigt med beslut om behandling få besked om tidpunkt för behandling.49

Regionens målsättning är att 80 procent av patienterna ska få sin vård inom 60 dagar.50

48 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och

uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 12 och 137–138.

49

1177 Vårdguiden. Vårdgaranti, www.1177.se/Halland/sa-fungerar-varden/lagar-ochbestammelser/vardgaranti/, uttag 2022-02-08.

50

Det framgår av regionens handlingsplan och nulägesrapporter som utredningen har tagit del av. Det framgår även av regionens årsredovisning för till exempel 2020, s. 31. https://politik.regionhalland.se/welcome-sv/namnder-styrelser/regionfullmaktige/mote-2021-04-28/agenda/arsredovisning-region-halland-2020pdf?downloadMode=open, uttag 2022-02-08.

Region Stockholm

Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Stockholm:

  • Det finns en målsättning om att det får ta högst 90 minuter att få kontakt med en vårdcentral (husläkarmottagning) per telefon.
  • Det får ta högst 30 dagar att få besöka en specialist från beslut om remiss. Denna del av garantin har gällt sedan 2008 men frångåtts tillfälligt under pandemin. Återgång till 30 dagar planeras under 2022.
  • Minnesutredningar och dyslexiutredningar ingår i garantin

(90 dagar). Denna del av vårdgarantin har gällt sedan 2006. Neuropsykiatriska utredningar ingick till och med 2020, men har sedan pausats och är under utredning.51

Region Jönköpings län

Enligt utredningens kontakter med Region Jönköpings län har regionen sedan omkring 2010 en intern målsättning som säger att 80 procent av patienterna ska få sitt besök inom den specialiserade vården respektive påbörja behandling inom 60 dagar. Det är inte en vårdgaranti eller en ambition som kommuniceras till befolkningen, utan snarare ett mål som sätts i regionens budgetarbete som instruktion till verksamheterna. Ett syfte med målet är att förbättra förutsättningarna att klara de 90 dagar som den lagstadgade vårdgarantin kräver.

Målet har funnits i många år och framgår i regionens budget med verksamhetsplan för 2014 såväl som 2021.52

51

1177 Vårdguiden. Vårdgarantin i Stockholms län. www.1177.se/Stockholm/sa-fungerarvarden/lagar-och-bestammelser/vardgarantin-i-stockholms-lan/, uttag 2022-02-08; Kompletterande information från kontakter med Region Stockholm; Stockholms läns landsting. 2016. Tjänsteutlåtande daterat 2006-01-26, LS 0509–1588; Stockholms läns landsting. 2006. Landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, protokoll sammanträdesdag 2006-02-16.

52

Region Jönköpings län. 2020. Budget med verksamhetsplan 2021. Flerårsplan 2022–2023, s. 82 och Landstinget i Jönköpings län. 2013. Budget med verksamhetsplan 2014. Flerårsplan

2015–2016, s. 26–27.

4.2.4. Vårdgarantier i andra skandinaviska länder

I uttalanden om vårdgarantin i Sverige jämförs den ofta med vårdgarantier i andra länder. Utredningen har därför gått igenom författningar gällande tidsgränser för vård i Danmark, Finland och Norge. Nedan beskrivs ländernas reglering översiktligt.

Danmark

I Danmark författningsregleras inom vilken tid patienten ska få information om tid och plats för undersökning, genomgå utredning och erbjudas behandling.

Den allmänna vårdgarantin

Patienten ska få information om tid och plats för undersökning och behandling senast åtta dagar efter remiss anlänt till ett av regionens sjukhus.53

En patient som remitterats till undersökning på sjukhus ska genomgå utredning inom en månad om det är medicinskt möjligt54. Om det inte är möjligt ska en plan för vidare utredningsförlopp tas fram.55 Om regionen inte kan erbjuda utredning inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vårdgivare som har avtal med regionen.56

En patient som remitterats till sjukhusbehandling ska erbjudas behandling inom en månad. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vårdgivare som har avtal med regionen.57

53 Kap. 23 § 90 sundhedsloven (LBK nr 210 af 27/01/2022). Patienten ska även få information

om flera andra saker inom denna tid, bland annat rätten att välja sjukhus enligt vissa regler och väntetiderna på aktuella sjukhus, se kap. 23 § 90 sundhedsloven.

54

Utredningens översättning av den danska termen fagligt muligt.

55

Kap. 17 a § 82 a och § 82 b sundhedsloven.

56

Kap. 19 § 87 första stycket sundhedsloven.

57

Kap. 19 § 87 andra stycket sundhedsloven.

Vårdgaranti för livshotande sjukdomar

När det gäller behandling av misstänkt livshotande sjukdomar ska regionen inom åtta dagar från mottagen remiss informera om den kan erbjuda behandling vid regionens sjukvårdssystem inom den maximala väntetiden och i aktuella fall meddela patienten ett datum för bedömning. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom de fastställda maximala väntetiderna ska patienten, om möjligt, erbjudas behandling hos annan vårdgivare.58

Vid misstanke om cancer är den maximala väntetiden 14 dagar till utredning, därefter 14 dagar till operation samt 14 dagar till initial medicinsk behandling och initial strålbehandling.59

Även för ischemisk hjärtsjukdom regleras maximala väntetider mellan 10 och 21 dagar till behandling beroende på tillstånd.60

Finland

I Finland lagregleras inom vilken tid patienten ska få kontakt med primärvården, bedömning av vårdbehovet, undersökningar och behandling.

Vårdgarantin inom primärvården

En patient ska vardagar omedelbart kunna få kontakt med primärvården och en bedömning av vårdbehovet ska göras av yrkesutbildad person senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt.61

58 Kap. 21 § 88 sundhedsloven. 59

§ 2 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

60

§ 3 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

61

6 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).

Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård62ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten.63

Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.64

Vårdgarantin inom den specialiserade vården

Bedömning och beslut om vård ska ges i specialiserad vård inom tre veckor från remiss. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom tre månader.65

Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vårdbehovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändiga ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast.66

Vårdgarantin inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga

Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre veckor från det att remissen anlände till sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk-

62 Av propositionen till tidigare reglering framgår att med specialiserad sjukvård i samband med

primärvården avses bland annat kretssjukhusens specialiserade sjukvård, som har sammanförts med primärvården till en operativ helhet, samt den av specialister ledda sjukhus- och politikverksamheten i en del städer (RP 77/2004. Regeringens proposition till Riksdagen med förslag

till lagar om ändring av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård samt vissa andra lagar,

s. 41).

63

6 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

64

6 kap. 51 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

65

6 kap. 52 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

66

6 kap. 52 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

vård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i samband med primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i sjukvårdsdistriktet.67

Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre månader från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.68

Om vårdgarantin inte uppfylls

Kommunen eller sjukvårdsdistriktet har en skyldighet att köpa vård hos annan vårdgivare om de inte klarar vårdgarantin.69

Norge

I Norge lagregleras inom vilken tid patienten ska få besked om rätten till vård och inom vilken tid den specialiserade vården ska fastställa en individuell tidsfrist för vården.

Information om rätten till vård

Den specialiserade vården bedömer utifrån remissen patientens behov av nödvändig sjukvård och kan avslå remissen eller kalla patienten till utredning eller behandling. Patienten har rätt till skriftligt besked om avslag eller när en utredning eller behandling ska inledas, inom

67 6 kap. 53 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 68

6 kap. 53 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

69

6 kap. 54 § finska hälso- och sjukvårdslagen.

tio arbetsdagar efter remiss. Vid misstanke om allvarlig eller livshotande sjukdom har patienten rätt till snabbare hantering.70

Individuell tidsfrist

Den specialiserade vården ska inom tio arbetsdagar från mottagen remiss fastställa en tidsfrist för när patienten senast ska få nödvändig sjukvård.71 Om patienten inte får nödvändig sjukvård inom tidsfristen har patienten rätt att utan dröjsmål få vård, som bekostas av patientens bostadsregion, från annan tjänsteleverantör.72

Den individuellt fastställda tidsfristen för barn och unga under 23 år med psykisk ohälsa eller missbruk får inte överstiga 65 dagar.73

4.3. Utredningens utgångspunkter

4.3.1. Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti

Utredningen bedömer att den inte har uppdraget att ta ställning till om det ska finnas en vårdgaranti eller inte. Utgångspunkten är därmed att den lagstadgade vårdgarantin ska vara kvar.

Det är svårt att uttala sig om ifall dagens vårdgaranti har haft eller kommer ha någon effekt på väntetiderna i vården. Av det underlag utredningen har tagit del av, se kapitel 3, framgår det tydligt att vårdgarantin inte efterlevs. Det framgår även att väntetiderna har försämrats trots att vårdgarantin har varit lagstadgad i över tio år. Vissa menar därför att vårdgarantin inte gör någon nytta alls. Av den anledningen vill utredningen ändå kommentera sin syn på vårdgarantin i stort.

Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lagreglerad vårdgaranti. Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta gränser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård. Det främ-

70 § 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63). Av Helse-

direktoratets kommentar till § 2–2 framgår att en individuell bedömning av hur brådskande det är görs i det enskilda fallet (Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kom-

mentarer, www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-

kommentarer, uttag 2022-04-01).

71

§ 2–1 b andra stycket och § 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven.

72

§ 2–1 b fjärde stycket pasient- og brukerrettighetsloven och § 5–2 tredje stycket spesialisthelsetjenesteloven (LOV-1999-07-02-61).

73

§ 4 a prioriteringsforskriften (FOR-2000-12-01-1208).

jar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas. Dessutom ökar förutsättningarna för regional likvärdighet med en tydlig tidsgräns för när vård senast ska ges.

Utredningen kan därutöver konstatera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna. Under utredningens arbete har det framkommit att detta signalvärde uppfattas som viktigt av många av dem som utredningen talat med. Vårdgarantin efterlevs inte fullt ut i någon region, men det finns betydande regionala skillnader i efterlevnaden. Utredningen har uppfattat att vårdgarantin har haft stor betydelse i vissa regioner genom att regionen har utgått från den när regionala eller egna interna högre målsättningar har formulerats.

Mot bakgrund av ovanstående bedömer utredningen att en lagstadgad vårdgaranti är ett relevant styrmedel för att sätta ramen för vad hälso- och sjukvården ska förhålla sig till och vad patienten kan förvänta sig.

4.3.2. Vårdgarantins ändamål ska inte ändras

I avsnitt 4.2.1 beskrivs vad vårdgarantin syftar till att reglera. Som framgår där reglerar vårdgarantin inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, besök och planerad vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken

vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges.

Det är även viktigt att komma ihåg att principen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården gäller samtidigt som vårdgarantin. Vårdgarantin är alltså inte överordnad den etiska plattformens principer.74 Alla prioriteringar i hälso- och sjukvården ska göras utifrån de etiska principer som riksdagen beslutat om. Den slutsats som bör kunna dras är, enligt utredningens bedömning, att vårdgarantin är den yttersta gräns inom vilken den enskilde ska ges vård, och inom ramen för dessa tidsgränser ska den som har störst behov av vård ges företräde till vården i enlighet med den etiska plattformens principer.

74

Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 40–41 och prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32.

När det gäller kvaliteten på vården vill utredningen understryka att det finns flera andra bestämmelser som handlar om det. Enligt kraven på god vård ska vården bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (5 kap. 1 § HSL). Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL). Långa väntetider ger upphov till patientsäkerhetsrisker och kan leda till undvikbara vårdskador.75 Vårdskador till följd av för lång väntan kan uppkomma både inom och utom vårdgarantins tidsgränser, eftersom risken för vårdskador beror på patientens individuella tillstånd. Vårdgivare behöver alltså ta hänsyn till patientsäkerhetsrisker i sin planering och prioritering. De behöver bland annat förebygga att patienter drabbas av vårdskador till följd av långa väntetider. Detta gäller samtidigt som vården alltid ska ges senast inom vårdgarantins tidsgränser.

I arbetet med en utökad vårdgaranti är dessa förutsättningar vägledande. Utredningen har alltså inte avsikten att förändra vårdgarantins ändamål. Ändamålet har stor betydelse för vilka typer av utökningar som utredningen föreslår. Det kan också innebära att vissa synpunkter som framkommit på utformningen av nuvarande vårdgaranti, se avsnitt 4.2.2, inte nödvändigtvis bäst hanteras genom en utökad eller förändrad vårdgaranti.

4.3.3. Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning behövs

För att väntetiderna ska kortas och ligga inom den författningsreglerade vårdgarantins tidsgränser bedömer utredningen att fler åtgärder än en utvidgning av vårdgarantin behövs. Det är bland annat viktigt med en förstärkt tillsyn och god uppföljning av vårdgarantin.

Utredningen gör bedömningen att det är avgörande att IVO förstärker den statliga tillsynen för att värna trovärdigheten för lagstiftningen och för att stärka patienternas rättsliga ställning. IVO är den myndighet som kan och ska agera i frågan när lagstiftningen inte efterlevs. IVO har genom sitt uppdrag en skyldighet att påpeka fel och brister i verksamheten samt fatta adekvata tillsynsbeslut som ger

75

Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård, s. 28.

effekt så att problem åtgärdas i vårdverksamheterna. Det är därmed angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför adekvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.

Det ingår inte i utredningens uppdrag att utreda eller lämna förslag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsynen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utredningen dessutom vara så nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvårdens huvudmän i övrigt att den heller inte skulle vara betjänt av att hanteras separat inom ramen för denna utredning.

När det gäller uppföljning kan utredningen konstatera att det pågår visst arbete. Sedan utredningens delbetänkande lämnades har Socialstyrelsen fått i uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av väntetidsdata och att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.76Det är två uppdrag som utredningen ser som centrala för den fortsatta utvecklingen. När det gäller insamling av väntetidsdata föreslog utredningen i delbetänkandet en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen i syfte att få en sammanställning av vilka brister som finns och beskriva möjligheter att komma till rätta med dem.77Utöver detta förslag har utredningen dock inte utrett frågan om hur insamling och rapportering av väntetider bör se ut framöver; om den gällande ordningen där regionerna är ålagda att rapportera uppgifter till en databas som förs av SKR bör bestå eller vilka alternativ det finns. I arbetet med en utökad vårdgaranti har utredningen utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen.

76 Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte-

tidsdata och Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.

77

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 374–379.

4.4. Utredningens förslag och bedömningar

4.4.1. Vårdgarantin ska utökas

Utredningens förslag i korthet

Med utgångspunkt i att det ska finnas en vårdgaranti menar utredningen att den bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Utgångspunkten för utredningens arbete avseende för- och nackdelar med, och förslag om, en utökad vårdgaranti i detta kapitel är därför att försöka förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adressera flera av de nackdelar och risker som lyfts av olika aktörer och som utredningen har identifierat under sitt arbete.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen att vårdgarantin, när det gäller primärvården, förändras på så sätt att den omfattar

1. kontakt med en vårdgivare samma dag,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom sju dagar,

3. en undersökning inom 60 dagar, och

4. en behandling inom 90 dagar.

När det gäller den specialiserade vården föreslår utredningen att vårdgarantin förändras på så sätt att den omfattar

1. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom 60 dagar,

2. en undersökning inom 60 dagar, och

3. en behandling inom 90 dagar.

Även om bestämmelsen om vårdgarantin föreslås utformas som numrerade listor ska den inte tolkas som att alla delar behöver gås igenom. En patient kan mycket väl först göra en medicinsk bedömning och sedan påbörja behandling direkt, utan att först göra ytterligare undersökningar. Det är patientens behov som avgör vilken vård som ska erbjudas. Vårdgarantin anger den maximala väntan på den vård som det har beslutats att den enskilde ska få.

Utredningen föreslår också att vårdgarantin ska omfatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård. Därutöver lämnar utredningen vissa andra förslag och bedömningar.

Förslagen syftar till att stärka patientens rättsliga ställning genom att skapa en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.

Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgränser. Utredningen föreslår bland annat ett tydliggörande av den befintliga bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Det är alltså upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett om vården ges i egen regi eller av vårdgivare som har avtal med en region. Utredningen beskriver också att det följer av gällande rätt att hänsyn ska tas till patientens önskemål om vårdgivare samt att patienten har möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade öppna vården.

Utredningens förslag om att vårdgarantin ska omfatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård innebär en förbättring för patienten, men syftar också till att stimulera en längre framförhållning i vårdens planering och schemaläggning. Det är ytterligare något som bör bidra till att patienten får sin vård inom tidsgränserna.

De föreslagna förändringarna stöder omställningen till en god och nära vård genom att utöka garantin med flera delar i primärvården, göra den mer relevant för fler patientgrupper, såsom för patienter med kroniska sjukdomar och återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, och göra vårdgarantin mer likartad för primärvården och den specialiserade vården.

För att säkerställa ett bättre praktiskt genomslag för vårdgarantin är det dock centralt att tillsynen och uppföljningen av vårdgarantin fungerar på ett ändamålsenligt sätt, vilket utredningen beskriver i avsnitt 4.3.3.

Förslag om vårdgarantins innehåll och tidsgränser presenteras separat

Utredningen lämnar inledningsvis förslagen som rör vårdgarantins innehåll, se avsnitt 4.4.2–4.4.8, det vill säga vilka delar som bör ingå i vårdgarantin och hur de bör utformas. Förslagen om vårdgarantins tidsgränser lämnas därefter i avsnitt 4.4.15. Förslagen som rör vårdgarantins innehåll respektive tidsgränser beskrivs alltså i olika avsnitt. Detta främst eftersom bakgrunden och skälen till förslagen om tidsgränserna är gemensamma för ett flertal olika delar av vårdgarantin.

4.4.2. Garantin om en medicinsk bedömning inom primärvården ska breddas

Bakgrund

Enligt dagens vårdgaranti ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid behov ges inom tre dagar. Utredningen har under arbetet sett ett behov av att se över vilka situationer som omfattas av denna garanti eftersom garantin i dag endast omfattar nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem.

Vad som avses med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin

En medicinsk bedömning, enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen, ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation. Det är patientens behov som i första hand ska avgöra vilken typ av yrkeskategori som bör komma i fråga för den medicinska bedömningen. Det innebär att den ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det är också patientens behov som ska styra om bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Oftast görs en medicinsk bedömning vid ett fysiskt möte, men bedömningen kan även göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar.78

78 Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti,

s. 32 och 47.

En medicinsk bedömning enligt vårdgarantin har en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Vilka åtgärder som kan vidtas i samband med den medicinska bedömningen beror bland annat på vilken profession som den hälso- och sjukvårdspersonal som gör bedömningen tillhör. Det får anses ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen även vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga, till exempel i form av rådgivning för egenvård, förskrivning av läkemedel eller remittering till specialistläkare.79

Garantin omfattar nya hälsoproblem samt i vissa fall tidigare kända hälsoproblem

Av förarbetena utläser utredningen att avsikten var att endast nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem skulle omfattas av dagens bedömningsgaranti inom primärvården.80 Det är alltså inte alla kontakter som omfattas av bedömningsgarantin inom primärvården. Kontakter som rör vård för mindre förändringar i hälsan som bedöms vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem omfattas inte. I förarbetena utvecklas inte vad som avses med ett nytt hälsoproblem respektive en kraftig eller oväntad förändring. Utredningen har inte heller påträffat några anvisningar, riktlinjer eller liknande som beskriver vad som avses med det. Det finns således ingen vägledning om i vilka situationer som avgränsningen till nya hälsoproblem eller kraftiga eller oväntade förändringar av tidigare kända problem får praktiska konsekvenser för patienten.

Det saknas uppgifter om hur mycket av vården som inte omfattas av vårdgarantin

Utredningen har sökt efter uppgifter om hur stor andel av den vård som ges inom primärvården som är av sådan karaktär att den inte ingår i vårdgarantin för att den bedöms vara relaterad till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan. Sådan information saknas. Det som kan konstateras är att en stor del

79

Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.

80

Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 44. Se även s. 26 samma proposition där det anges att återbesök inte ingår i vårdgarantin.

av den vård som ges inom primärvården i dag inte omfattas av vårdgarantin.

Från uppgifter som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har redovisat utifrån uppgifter från väntetidsdatabasen går det sammantaget att utläsa att omkring 28 procent var besök som ingår i vårdgarantin 2020.81 Bland läkarbesök har andelen vårdgarantibesök uppskattats till omkring 40 procent, medan andelen således är lägre än 28 procent för andra yrkeskategorier totalt sett.82

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar dock att täckningsgraden är låg i väntetidsdatabasen, särskilt för andra yrkeskategorier än läkare. Antalet besök som rapporteras till väntetidsdatabasen är nämligen betydligt färre än antalet besök som framgår av SKR:s verksamhetsstatistik, särskilt när det gäller andra yrkeskategorier än läkare. Om antalet vårdgarantibesök ändå antas vara korrekt i väntetidsdatabasen innebär det sammantaget att 28 procent sannolikt är en överskattning av andelen vårdgarantibesök.83

I SKR:s uppföljningsmodell är definitionen av vårdgarantibesök att personen bedöms ha ett nytt hälsoproblem, en oväntad eller kraftig försämring/förändring av ett tidigare känt medicinskt problem eller en utebliven behandlingseffekt.84 De besök som inte är vårdgarantibesök inkluderar sådana där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan – det vill säga den typ av besök som detta avsnitt fokuserar på – men även många andra typer av besök, exempelvis sådana som handlar om fortsatta undersökningar, behandlingstillfällen och planerad uppföljning. Det går inte särskilja olika typer av besök som inte är vårdgarantibesök.

81

Socialstyrelsen. 2021. Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och vänte-

tider i vården, bilaga 4 (flik PV_K2) och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020,

rapport 2021:6, s. 90.

82

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i

befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90 och

SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 91.

83

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i

befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90–91.

84

SKR. 2019. Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom primärvården. Utgåva 3.4, daterad 2019-10-16, s. 21.

Utredningens förslag

Förslag: En medicinsk bedömning inom primärvården ska om-

fattas av vårdgarantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.

Skäl

Särskilt personer med kroniska sjukdomar berörs av dagens avgränsning

Utredningen menar att avgränsningen, att medicinska bedömningar som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem endast omfattas av vårdgarantin när förändringen av hälsoproblemet är oväntad eller kraftig, är relevant särskilt för personer med kroniska sjukdomar och andra med återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Det saknas riktlinjer för vad som är en kraftig eller oväntad förändring, och det saknas uppgifter om hur vanligt det är att ett besvär bedöms vara en kraftig eller oväntad förändring. Sannolikheten att besväret som vården kontaktas för kan ha ett samband med tidigare kända problem är dock större om patienten har behov av återkommande kontakter av någon anledning. Därför berör avgränsningen, till enbart vissa förändringar av tidigare kända hälsoproblem, särskilt personer med kroniska sjukdomar och andra som av någon anledning har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården.

Genom att tydligt reglera att vårdgarantin för medicinska bedömningar även omfattar situationer som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem, utan avgränsning till kraftiga eller oväntade förändringar av besvären, blir vårdgarantin mer relevant för personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, däribland personer med kroniska sjukdomar. Förslaget innebär samtidigt att fler delar av vårdkedjan som utförs inom primärvården ska ingå i vårdgarantin.

Minskar otydlighet och gränsdragningsproblem

Genom att tydligt reglera att den enskilde ska få en medicinsk bedömning inom primärvården enligt vårdgarantin, oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte, försvinner vissa otydligheter och gränsdragningsproblem som utredningen menar finns i dag. Vad är ett nytt hälsoproblem och vad är en kraftig eller oväntad för-

ändring av ett tidigare känt hälsoproblem (såsom en kronisk sjuk-

dom)? Utredningen menar att det är oklart, och att det finns stor risk att gränsen dras på olika sätt i olika verksamheter, bland annat till följd av olika rutiner. Det finns också en risk att gränsen i praktiken dras olika beroende på möjligheterna att erbjuda en medicinsk bedömning inom tidsgränsen. För patienten kan det vara mycket svårt att avgöra om hens ärende omfattas av vårdgaranti eller inte. Exempelvis, en person som sedan tidigare har känd astma och efter en segdragen förkylning har fått hosta som gett ont i bröstet och sömnsvårigheter – omfattas en sådan kontakt av vårdgarantin i dag? Genom utredningens förslag uppstår inte den typen av gränsdragning, utan det är tydligt att det ingår.

Minskar risk för ojämlikhet

Utredningen menar att det finns en risk för ojämlikhet inbyggd i den avgränsning som gäller i dag. Exempelvis, en person som sedan tidigare har en depressionsdiagnos och efter en tid av stabilt läge söker vård på grund av försämring – en förändring som inte bedöms vara kraftig eller oväntad – omfattas inte av vårdgarantin. En person som har precis samma besvär, men som söker vård för första gången för depressionssymtom, omfattas däremot och ska få en medicinsk bedömning inom tre dagar. Att regionen inte har samma skyldighet att erbjuda personen med en tidigare depressionsdiagnos motsvarande medicinska bedömning inom samma tidsgräns innebär en risk att hen får vänta längre trots att behovet är detsamma.

Värdefull förändring trots osäkerhet om omfattningen av problemet

Vilken betydelse den föreslagna förändringen får i praktiken beror på hur primärvårdsverksamheter hanterar och kategoriserar patienter som hör av sig i dag med upplevda besvär som har ett samband med tidigare kända hälsoproblem. Data är osäkra, men av den information som finns framgår att en majoritet (drygt två tredjedelar) av besöken inom primärvården inte omfattas av vårdgarantin i dag. Även om det inte går att särskilja hur många av de besök som inte ingår som gäller situationer där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan, menar utredningen att utredningsförslaget är en värdefull förändring som påverkar tillräckligt många personer för att motivera förslaget.

Risk för negativ konsekvens i stället för avsedd effekt?

Som framgår ovan är ett av skälen till den föreslagna förändringen att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska och långvariga sjukdomar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Utredningen ser ingen bra anledning till att en person som tar kontakt med primärvården för ett nytt hälsoproblem som har medicinskt samband med tidigare känt hälsoproblem inte ska omfattas av vårdgarantin på samma sätt som personer utan tidigare kända medicinska besvär, även om förändringen av hälsotillståndet inte är oväntad eller kraftig.

Samtidigt ser utredningen att det kan finnas en risk att förslaget inte får den avsedda effekten, utan i stället gör det svårare för patienter med tidigare kända medicinska problem att få en tid för konsultation. Det kan exempelvis hända om primärvårdens svar på förslaget blir att en person med en kronisk sjukdom som tar kontakt med hälso- och sjukvården för ett besvär som kan relateras till den kroniska sjukdomen får ett kort besök för en snabb medicinsk bedömning av det nya besväret trots att det egentligen stod klart från början att personen behövde ett längre besök för att hinna hantera de besvär som patienten har, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Det kan också hända om vårdcentralen anser att den medicinska bedömningen är genomförd i enlighet med garantin bara genom patientens första kontakt med primär-

vården där bedömningen görs att besväret inte är så brådskande att det behöver hanteras inom tidsgränsen, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Men då är det viktigt att påminna sig om att en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin har en vidare innebörd,85 såsom det beskrivs i början av avsnittet.

Sammantaget bedömer dock utredningen att risken för att väntan för den här typen av patienter blir längre än i dag är liten. Däremot är risken större att den positiva effekten inte blir så stor som den skulle kunna bli för personer med kroniska och långvariga sjukdomar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Även om risken att de får vänta längre än i dag är liten ser utredningen en risk att vården kan försöka lösa utmaningen att klara tidsgränsen, men ändå skjuta på den mer omfattande genomgången till ett senare skede. Det skulle innebära att bestämmelsen inte tillämpas på det sätt som är avsett. Uppföljning och analys av hur verksamheter hanterar och registrerar den här typen av medicinska bedömningar kan därför behövas som ett viktigt komplement för att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på det sätt som den är avsedd. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkommer utredningen till frågan, och resonerar där om att även tidsgränsens längd, det vill säga antalet dagar, kan spela en roll för hur väl förslaget som det här avsnittet handlar om faller ut.

I konflikt med kontinuitet, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt?

Utredningen ser också en viss risk för att förslaget motverkar möjligheterna till kontinuitet – trots att förslaget syftar till att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar, som är i behov av fler kontakter med primärvården än befolkningen generellt. När en person som har en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt, och har stor nytta av kontinuitet, kontaktar sin vårdcentral eller motsvarande för ett upplevt besvär finns det en risk att personen blir erbjuden en tid hos annan vårdpersonal än sin fasta kontakt, för att tidsgränsen ska kunna hållas. I en sådan situa-

85

Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.

tion kan det vara tveksamt om patienten gynnas av utredningsförslaget.

För att möta det tänkbara problemet finns möjligheten till patientvald väntan, det vill säga att patienten blir erbjuden en tid inom vårdgarantin men själv väljer att vänta för att få tid hos sin fasta kontakt. I avsnitt 4.4.16 lämnar utredningen förslag på författningsreglering som rör detta. Samtidigt skulle syftet att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar gå förlorat om den här målgruppen i stor utsträckning valde att registreras som patientvalt väntande. Uppföljning och analys av hur vårdgarantin fungerar för den här målgruppen kan därför vara av särskild vikt.

Utredningen vill också framhålla att ökad tillgänglighet med kontinuitet är i linje med omställningen till god och nära vård och inte borde vara en omöjlighet. Utredningen har under arbetets gång haft kontakt med några vårdcentraler där fast läkarkontakt i kombination med goda möjligheter att kontakta den fasta läkarkontakten direkt har medfört korta väntetider till den egna läkaren.

Ett ytterligare sätt att möta det tänkbara problemet är att förlänga tidsgränsen för att därigenom öka möjligheterna till en medicinsk bedömning av en specifik vårdpersonal. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkommer utredningen till den frågan.

Avslutningsvis kan det noteras att den här möjliga konflikten mellan vårdgarantin och kontinuitet råder redan i dag. På så vis är det inte säkert att förslaget skulle få några omfattande ytterligare negativa konsekvenser utöver de som i så fall redan upplevs i dag.

4.4.3. Medicinska bedömningar inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

År 2019 ändrades vårdgarantin inom primärvården från att omfatta besök hos läkare till att omfatta en medicinsk bedömning hos läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen har under arbetet med en utökad vårdgaranti sett ett behov av att se över om liknande förändringar bör göras av vårdgarantin om besök inom den specialiserade vården.

Besök inom den specialiserade vården

Den nuvarande vårdgarantin innehåller en besöksgaranti för patientens besök inom den specialiserade vården (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Den innebär att patienten ska få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (6 kap. 1 § 3 HSF). Bestämmelsen reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Den är alltså inte avgränsad till endast läkare och besöket kan också göras hos icke legitimerad personal.

När vårdgarantin blev författningsreglerad baserades den på den vårdgaranti som tidigare hade specificerats i överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle enskilda inom viss tid erbjudas bland annat planerade nybesök inom den specialiserade vården.86 Utredningen gör därför bedömningen att besöksgarantin endast omfattar nybesök.

Tidigare användes termen besök även i vårdgarantin för primärvården. I denna del var då vårdgarantin avgränsad till besök hos läkare inom primärvården. Denna del av vårdgarantin ändrades dock 2019 till att avse en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Som skäl till förändringen angavs bland annat att det tydligare bör öppnas upp för andra sätt att förmedla vård än det fysiska besöket för att primärvården ska kunna ha en mer neutral ansats i sin kommunikation med patienterna. Genom att gå från en besöks- till en bedömningsgaranti beskrevs att vårdgarantin skulle göras mer behovsstyrd vad gäller vårdens förmedlingsform. Genom att betona den medicinska bedömningen var syftet också att poängtera det kvalitetsmässiga innehållet ur ett patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök.87

Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården?

År 2021 rapporterades drygt 2,4 miljoner genomförda första besök inom den specialiserade vården till väntetidsdatabasen. Merparten av dessa, 76 procent, genomfördes av läkare. Näst vanligast var ett besök

86 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 37–39.

87

Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 30.

hos en sjuksköterska, 8 procent av besöken, vilket motsvarar omkring 190 000 besök. Därefter följde besök hos barnmorska, fysioterapeut och audionom med omkring 2 procent av besöken vardera, vilket motsvarar mellan 41 000 och 53 000 besök. Psykologer och kuratorer stod tillsammans för drygt 2 procent av besöken, nära 60 000 besök. Logopeder, arbetsterapeuter, ortoptister, dietister och optiker stod för 3 procent av besöken, och besök hos de olegitimerade yrkesgrupperna undersköterska och skötare stod för 0,7 procent. Kategorin ”övriga” stod för resterande 4 procent.88

Uppgifterna exkluderar medicinskt orsakad och patientvald väntan, vilket innebär att antalet genomförda första besök i praktiken var något högre, men behöver inte påverka fördelningen mellan yrkeskategorier nämnvärt. Det finns viss osäkerhet när det gäller hur väl rätt yrkeskategori registreras på besöket, men uppgifterna bör i alla fall ge en bra övergripande bild.

Utredningens förslag

Förslag: Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitime-

rad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Bestämmelsen bör tydliggöra vad patienten kan förvänta sig av vården

Nuvarande bestämmelse reglerar inte vad som ska göras när den enskilde besöker den specialiserade vården. Det är inte heller något som har förtydligats i förarbeten till bestämmelsen. Det innebär enligt utredningen att det är otydligt vad patienten kan förvänta sig vid det första besöket inom den specialiserade vården. Utredningen gör därför bedömningen att bestämmelsen om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom en viss tid ska ersättas med en bestämmelse om en medicinsk bedömning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade

88 Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag

2022-02-10.

vården. Genom att på detta sätt tydliggöra vad som förväntas av vården kan patientens rättsliga ställning stärkas. Det skapas även förutsättningar för att vården blir mer jämlik över landet.

Vad som avses med en medicinsk bedömning

Precis som när det gäller den medicinska bedömningen inom primärvården har den medicinska bedömningen inom den specialiserade vården, enligt utredningen, en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Det innebär att det ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta i samband med den medicinska bedömningen. Avgörandet om vem som bör utföra den medicinska bedömningen bör i första hand bero på patientens aktuella behov.89

På motsvarande sätt som föreslås i fråga om den medicinska bedömningen inom primärvården är den föreslagna medicinska bedömningen inom den specialiserade vården inte avgränsad utifrån sambandet med tidigare vård. Patienten ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården inom tidsgränsen i vårdgarantin oavsett om besväret som patienten söker vård för är nytt eller tidigare känt, om vårdgivaren beslutar att patienten ska få den medicinska bedömningen. Det är något som skiljer den föreslagna regleringen om en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården från den nuvarande om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom viss tid. Som framgår ovan under rubriken Besök inom den

specialiserade vården omfattar nuvarande bestämmelse endast ny-

besök.

Medicinska bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Nuvarande bestämmelse reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Av utredningens redogörelse ovan under rubriken Vem

besöker patienten i dag inom den specialiserade vården? framgår att

patienten vid det första besöket inom den specialiserade vården kan

89 Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård-

garanti, s. 32 och 47.

få träffa andra professioner än läkare och att upp till 4,7 procent av besöken 2021 gjordes hos yrkesgrupper som inte omfattas av bestämmelserna om legitimation i patientsäkerhetslagen. Av uppgifterna framgår att 0,7 procent av besöken gjordes hos de icke legitimerade yrkesgrupperna undersköterska och skötare. Därutöver gjordes ytterligare 4 procent av besöken hos yrkesgrupper som faller under kategorin ”övriga”, vilket kan vara både legitimerade och icke legitimerade yrkesgrupper. Exempelvis ingår besök hos ortopedingenjörer och psykoterapeuter här, yrken som är legitimerade men inte särredovisas i väntetidsdatabasen.

Utredningen gör bedömningen att det bör specificeras vem som ska göra den medicinska bedömningen och att enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av bestämmelsen, vilket innebär en begränsning i förhållande till dagens reglering. I likhet med vad regeringen framhöll när bestämmelsen om medicinsk bedömning inom primärvården infördes, är utredningens främsta skäl för detta förslag att de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prövas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade, vilket kan vara av betydelse för patientsäkerheten och också för befolkningens förtroende för vården.90 Utredningen föreslår därför att det anges i bestämmelsen att den medicinska bedömningen ska göras av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En bedömning av personal som inte är legitimerad ska enligt förslaget alltså inte räknas som en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården i vårdgarantins mening.

Bestämmelsen bör vara neutral när det gäller sättet för kontakten

Som beskrivs ovan bedömde regeringen nyligen att ett skäl till att ändra från termen besök till termen medicinsk bedömning inom primärvården var att vårdgarantin bör vara neutral när det gäller på vilket sätt kontakten ska ske. Utredningen bedömer att detta också är viktigt i fråga om den specialiserade vården.

90

Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård-

garanti, s. 32.

Fördel att använda samma term som inom primärvården

Utredningen gör även bedömningen att det finns fördelar med att använda samma term som används för vårdgarantin gällande medicinsk bedömning inom primärvården (9 kap. 1 § 2 HSL). Detta eftersom bestämmelserna bör avse samma typ av bedömning med den skillnaden att den ena görs av professionerna inom primärvården och det andra av professionerna inom den specialiserade vården.

4.4.4. Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Undersökningar har i samband med tidigare uppföljning och utvärdering exemplifierats som en del av vårdkedjan som inte ingår i dagens vårdgaranti. Undersökningar omfattas på olika sätt av vårdgarantin i Danmark, Finland och Norge. I Region Halland har även undersökningar en tidsgräns och i Region Stockholm finns en tidsgräns för två specificerade undersökningar, se vidare i avsnitt 4.2.3–4.2.4.

Många olika undersökningar

I hälso- och sjukvården finns många olika undersökningar som kan vara av mycket olika karaktär. Det finns sådana som går snabbt att genomföra, och sådana som pågår en längre tid. Undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård.

Vissa undersökningar kräver tillgång till utrustning som bara finns på särskilda enheter (exempelvis magnetresonanstomografi (MR) och gastroskopi), medan andra kan göras vid en större bredd av mottagningar, kliniker och verksamheter och kräver inte lika mycket utrustning (exempelvis proktoskopi, elektrokardiogram (EKG) och vissa ultraljud). Många undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård (exempelvis spirometri och EKG). Vilka undersökningar som kan göras var beror i stor utsträckning på hur organisering, kompetens och tillgång till utrustning skiljer sig mellan och inom regioner.

Några ytterligare exempel på undersökningar som görs i hälso- och sjukvården är kognitiva tester, neuropsykiatrisk undersökning,

fotundersökning vid diabetes, biopsier, blodprover, synskärpeundersökning och tryckmätning. Sammantaget utgör undersökningar en väsentlig del av det kliniska arbetet.

Väntan på undersökningar: Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi

Sedan ett antal år tillbaka pågår ett arbete på SKR med att följa ledtider inom bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi. I rapporteringen ingår 11 olika undersökningar. Rapporteringen är frivillig för regionerna. Att döma av den information som redovisas ser alla regioner utom Stockholm och Västerbotten ut att rapportera uppgifter om någon av undersökningarna åtminstone delar av perioden från 2017. Alla regioner rapporterar dock inte över hela perioden.

Väntetiderna till de olika undersökningarna varierar, se tabell 4.1. År 2021 var det mellan 25 och 81 procent av de genomförda undersökningarna som gjordes inom 30 dagar, och mellan 70 och 98 procent som gjordes inom 90 dagar, beroende på vilken undersökning som avses. Exempelvis gjordes 93 procent av datortomografiundersökningarna och 84 procent av MR-undersökningarna inom 90 dagar.

Det finns regionala skillnader i väntetiderna till de olika undersökningarna. Exempelvis varierade andelen genomförda MR-undersökningar inom 30 dagar mellan 15 och 58 procent i oktober 2019 beroende på region. Motsvarande skillnader när det gäller datortomografiundersökningar var 43–91 procent, 12–94 procent för ultraljud hjärta, och 24–80 procent för spirometri.91

91 Väntetidsdatabasen. Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi, www.vantetider.se,

uttag 2022-02-24.

Tabell 4.1 Väntetid till undersökningar – bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi

Andel (procent) av genomförda undersökningar som gjordes inom 30, 60 respektive 90 dagar, årsgenomsnitt 2017, 2019 och 2021

Inom 30 dagar Inom 60 dagar Inom 90 dagar 2017 2019 2021 2017 2019 2021 2017 2019 2021

Arbets-EKG

38 42 45 71 69 71 87 84 85

Datortomografi

65 66 64 86 88 85 93 94 93

Elektroencephalografi EEG 43 52 50 81 82 78 94 93 88 Elektromyografi EMG 20 24 27 48 53 53 63 75 75 Långtids-EKG / Holter EKG 27 23 25 66 52 58 84 70 76 Magnetresonanstomografiundersökningar (MR)

42 41 43 70 69 70 83 83 84

Myocardscintigrafi

24 27 25 55 57 50 73 78 70

PET CT

78 76 72 93 90 88 97 95 95

Spirometri

39 39 35 70 64 65 85 76 82

Ultraljud carotis (halskärl) 77 74 81 93 92 95 96 97 98 Ultraljud hjärta 38 42 40 60 64 61 73 75 74

Not: Med årsgenomsnitt avses (oviktat) genomsnitt av andelen för årets 12 månader. Det saknas information om täckningsgraden, det vill säga hur komplett data är för de olika undersökningarna. 19 regioner ingår vid något tillfälle, men alla regioner rapporterar inte över hela perioden. Resultaten är alltså inte jämförbara över tid eftersom underlaget för rapporteringen kan skilja sig. Det saknas även information om kvaliteten på data, bland annat i vilken utsträckning alla regioner rapporterar på samma sätt. Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2021-12-21 och 2022-03-31.

Väntan på undersökningar: Skopier

Sedan januari 2020 redovisar SKR information om ett urval av undersökningar i den utökade uppföljningen av den specialiserade vården. De undersökningar som ingår är gastroskopi, koloskopi och övriga transluminala endoskopier, det vill säga skopier där ett endoskop används för att titta in i kroppen genom ett befintligt hålrum, till exempel undersökning av tarmens insida. Inrapporteringen består av information dels om väntetiden bland de personer som fick sin undersökning genomförd en viss månad, dels om hur länge de personer som väntar på en undersökning (men ännu inte fått någon) hade väntat i slutet av en månad.

I december 2021 väntade drygt 23 000 personer på någon av de undersökningar som ingår i rapporteringen. Över hälften av dem som väntade hade väntat mer än 90 dagar, och detsamma gäller för övriga

månader under året. Medan medianväntetiden varierade mellan 107 och 130 dagar beroende på månad, var medelväntetiden bland dem på väntelistorna omkring 300 dagar. Denna skillnad innebär att det finns långväntare på väntelistorna.

Andelen genomförda skopier inom de olika intervallen är alltid högre, och medianväntetiden och medelväntetiden är alltid lägre, än motsvarande mått för väntande. Även denna skillnad indikerar att det finns personer som väntat betydligt längre än 90 dagar på sin undersökning.

Tabell 4.2 Väntetid till undersökningar – skopier

Resultaten avser januari–december 2021, där spannet som anges för respektive rad och mått avser månaden med lägsta och högsta värde

Genomförda

Väntande

Andel (%) inom 30 dagar

42–64

18–25

Andel (%) inom 60 dagar

63–86

28–37

Andel (%) inom 90 dagar

74–91

41–46

Medianväntetid (dagar)

23–35

107–130

Medelväntetid (dagar)

49–112

280–309

Totalt antal 6 501–12 172 21 852–26 678

Not: Måttet genomförda avser väntetiden bland de personer som fick sin undersökning genomförd en viss månad. Måttet väntande avser hur länge de personer som står på väntelistan till en undersökning (men ännu inte fått någon) i slutet av en månad hade väntat. Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2022-03-31.

Inget om väntetider till undersökningar på Vården i siffror

På Vården i siffror visas omkring 700–800 indikatorer från olika källor, bland annat kvalitetsregister, Inera, väntetidsdatabasen, Dödsorsaksregistret, Läkemedelsregistret och Patientregistret. Utredningen har sökt efter information om väntetider till undersökningar, men en genomgång av indikatorerna visade att det i princip inte är någon av dem som handlar om väntetider till undersökningar.

Väntan på undersökningar: några ytterligare nedslag

Utöver det som redovisas ovan har utredningen haft svårt att hitta nationellt insamlade uppgifter om väntetider till undersökningar. Några ytterligare exempel och nedslag från olika delar av vården har

dock hittats. De uppgifter som framkommit presenteras kortfattat nedan. – Obstruktiv sömnapné

Antalet dagar från remiss till utredning (andningsregistrering) vid obstruktiv sömnapné var 90 dagar i median, med regionala skillnader mellan 27 och 183 dagar. Resultaten avser 2015 och baseras på kvalitetsregistret Andningssviktregistret (Swedevox).92Demens

Antalet dagar mellan remiss och utredningsstart inom den specialiserade vården vid demens var 28 dagar i median, med regionala skillnader mellan 7 och 91 dagar. Basal demensutredning genomförs inom primärvården, och vid behov görs en utvidgad utredning inom den specialiserade vården. Utredningstiden, det vill säga från utredningsstart till diagnos, vilket inkluderar flera olika undersökningar, var knappt 60 dagar i median inom både primärvård och specialiserad vård. Även här sågs regionala skillnader. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitetsregistret Svenska Demensregistret (SveDem).93 I Svenska Demensregistrets årsrapport finns liknande resultat även för 2019.94 I årsrapporten kommenteras att:

Tiden från remiss till diagnos uppgick 2019 till i snitt 96 dagar vid SveDems specialistenheter vilket är en lång tid för personer med kognitiva symtom att vänta på diagnos. Åtgärder som förkortar vänte- och utredningstiden behöver prioriteras.95

Enligt vårdförloppet för kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom är det ett mål att basal utredning ska ske inom 30 dagar, och att utvidgad utredning på specialistenhet ska ske inom 60 dagar från remiss. Ett av målen med vårdförloppet är att korta utredningstiderna.96

92 Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar –

Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 29.

93

Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar –

Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 23–26.

94

Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 30–31.

95

Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 31.

96

Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv

svikt vid misstänkt demenssjukdom, s. 9.

Ledgångsreumatism

Medianväntetiden från symtom till diagnos var 154 dagar (omkring fem månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersökningar framgår inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ).97Multipel skleros (MS)

Tiden mellan sjukdomsdebut och diagnos vid MS var omkring 290 dagar (drygt nio månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersökningar framgår inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitetsregistret MS-registret.98Hjärtsvikt

I det sammanhållna och personcentrerade vårdförloppet för nydebuterad hjärtsvikt uttrycks att det vid förloppets godkännande 2021 fanns omotiverade skillnader över landet och mellan patientgrupper inom flera områden inom hjärtsviktsvården. En av dem som nämns är ojämn tillgång till och olika långa väntetider för ekokardiografiundersökning av hjärtat, en undersökning som är avgörande för såväl diagnos som behandling. Det framgår också att tiden till första ekokardiografiundersökning behöver kortas samt att den bör utföras och besvaras inom 14–30 kalenderdagar från remiss (beroende på riskfaktorer och allvarlighetsgrad). Andra skillnader som nämns är hur snabbt den uppföljande ekokardiografiundersökningen genomförs och tiden från den uppföljande undersökningen till ställningstagandet om det som i vårdförloppet kallas andra linjens behandling.99

97 Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar –

Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 19–20.

98

Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar –

Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 22.

99

Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp –

Hjärtsvikt – nydebuterad, s. 3 och 11.

Information om väntetider till undersökningar långt ifrån heltäckande

Utredningen kan konstatera att de uppgifter som finns tillgängliga om väntetider i stor utsträckning handlar om sådana undersökningar som görs på särskilda enheter inom den specialiserade vården snarare än sådana undersökningar som kan göras på den mottagning eller klinik som patienten besöker. Det innebär att det är svårt att få en uppfattning om hur det ser ut med väntetiderna till undersökningar som görs inom primärvården i dag, men även till undersökningar där patienten får en ny tid till mottagningen inom den specialiserade vården för att genomgå en undersökning på mottagningen vid ett senare tillfälle.

Några av regionernas nulägesrapporter berör väntetider till undersökningar

Som en del av överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården lämnade alla regioner in en nulägesrapport i oktober 2021. Utredningen har i läsningen av nulägesrapporterna fångat upp några skrivningar om väntetider till undersökningar. – Region Dalarna

Region Dalarna konstaterar att bild- och funktionsmedicin inte ingår i vårdgarantin. De skriver att regionen har haft underkapacitet under många år, framför allt vad gäller MR, med långa köer och många patienter som vänder sig till andra regioner för undersökning. Kösituationen ser bättre ut nu, dels genom rekrytering och ny kamera, dels utifrån att regionen har avtal med extern leverantör som ökar kapaciteten. – Region Blekinge

Region Blekinge beskriver försämrad och bristande tillgänglighet till medicinsk service, och att brist på kompetens är huvudorsaken till det. Ett exempel är att en MR-undersökning med en medicinsk prioritet inom 4 veckor får vänta 33 veckor. En undersökning med låg medicinsk prioritet (>8 veckor) får vänta 39 veckor. Undersökningar med medicinsk prioritet inom 1–2 veckor hålls bättre. Ett politiskt beslut har tagits som förväntas möjliggöra för-

bättrad tillgänglighet för de 7 000 patienter som i dag står i kö till en röntgenundersökning i regionen. – Region Norrbotten

Region Norrbotten beskriver att akut och elektivt flöde delas upp inom bild- och funktionsmedicin, med målet att förbättra patientflöden och korta ledtider. De beskriver också att det pågår arbete för att jämna ut produktionen av bilddiagnostik i länet. Målet är att ingen ska behöva vänta längre än 60 dagar på sin undersökning, vilket inte uppnås i dag. Nulägesrapporten berör också ett pågående arbete med att utlokalisera mikrobiologiska analyser, blodinkubatorer och molekylärbiologiska snabbinstrument till länslaboratorierna med målet om snabb och tillgänglig diagnostik. – Region Skåne

Region Skåne skriver att de sedan många år tillbaka har en målsättning att patienter som väntar på undersökning inom bild- och funktionsmedicin inte ska behöva vänta mer än 30 dagar från besök till undersökning. Under januari–augusti 2021 var det 61 procent av dem som väntade på röntgenundersökning som hade väntat högst 30 dagar, vilket var ungefär samma resultat som 2020. Däremot var det fler patienter som väntade 2021 jämfört med 2020.

Andelen väntande inom 30 dagar till klinisk fysiologi under perioden januari–augusti 2021 var 58 procent, vilket är oförändrat jämfört med samma period 2020. Även här har antalet väntande ökat under 2021. Andelen väntande inom 30 dagar till neurofysiologiska undersökningar under perioden januari–augusti 2021 var 44 procent, jämfört med 61 procent samma period 2020. Här har antalet väntande patienter mer än fördubblats under 2021.

Utredningens förslag

Förslag: Inom såväl primärvården som den specialiserade vården

ska undersökningar omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Undersökningar är en viktig del av vårdkedjan

Genom att inkludera undersökningar i vårdgarantin täcks ytterligare en del av vårdkedjan. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vårdgaranti – att den inte täcker hela vårdkedjan. Undersökningar är en väsentlig del av hälso- och sjukvårdens insatser. De är grundläggande för att ställa diagnos, utesluta sjukdomar, bedöma omfattningen av problem såväl som för att besluta om lämplig behandling.

Väntetider till undersökningar kan bli långa

De uppgifter som utredningen har tagit del av när det gäller bild- och funktionsmedicin, klinisk neurofysiologi och skopier visar att väntetiderna till undersökningar i många fall är längre än 90 dagar. Resultaten för skopier, där det även finns information om antalet väntedagar i median och genomsnitt, indikerar dessutom att väntan kan bli långt över 90 dagar. De uppgifter utredningen har tagit del av visar sammantaget också betydande regionala skillnader. Väntetiderna varierar även mellan olika undersökningar, se tabell 4.1. Det kan åtminstone delvis ha att göra med brådskandegraden för de sjukdomar som undersökningen ofta används för.

Liksom för väntetider till andra delar av vårdkedjan finns det inget givet svar på vad som är en för lång väntetid. Men med utgångspunkt i de 90 dagar som gäller för första besök och start av behandling inom den specialiserade vården i dag förefaller ändå väntetiderna till vissa undersökningar kunna överstiga den tidslängden. Från de diskussioner som utredningen har haft med bland annat delegationen, expertgrupp och referensgrupper uttolkar utredningen att 90 dagar får anses vara en lång väntetid.

Den genomgång som utredningen gjort för att belysa väntetider till undersökningar i dag är inte heltäckande för hälso- och sjukvården, utan det saknas information om väntetider till många undersökningar. Av den information som finns drar dock utredningen sammantaget slutsatsen att väntan på undersökningar i många fall är lång och att det i dag finns ett problem med väntetider som skulle behöva synliggöras så att ytterligare insatser görs för att korta väntetiderna. Även om vårdgarantin i sig inte gör att väntetiderna kortas och det är svårt att veta vilken effekt vårdgarantin har, se avsnitt 4.3, är det ett sätt att påverka en förändring i rätt riktning och som uppmuntrar till ökad produktions- och kapacitetsplanering och andra insatser för att korta väntetiderna.

Alla typer av undersökningar ska ingå

I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka undersökningar som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla bild- och funktionsmedicin och skopier. I stället föreslår utredningen att alla undersökningar ska ingå. Både undersökningar som kräver tillgång till särskild utrustning som bara finns på särskilda enheter (exempelvis viss röntgen och gastroskopi) och undersökningar som kan göras vid en större bredd av mottagningar, kliniker och verksamheter och inte kräver lika mycket utrustning (exempelvis spirometri, EKG och vissa ultraljud) ingår.

Ett skäl till att inkludera alla typer av undersökningar är för att undvika gränsdragningsproblem. Om exempelvis enbart undersökningar som behöver remitteras till en särskild enhet skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen kan skilja sig både mellan och inom regioner. Sådant som kan utföras på en mottagning behöver i en annan region remitteras vidare till en annan mottagning.

Ett annat skäl är att vårdgarantin ska inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla undersökningar som är motiverade att genomföra är viktiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av undersökning och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patienter om samtliga undersökningar ingår.

Det är viktigt att framhålla att de undersökningar som föreslås omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som i det enskilda fallet inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning i vårdgarantins bemärkelse. I samband med den medicinska bedömningen ska även de adekvata åtgärder, däribland undersökningar, som är lämpliga och möjliga att vidta, genomföras.

Undersökningar som görs i både primärvård och specialiserad vård ska ingå

Utredningen föreslår att det ska införas en vårdgaranti för undersökningar inom både primärvård och specialiserad vård.

Att undersökningar som görs inom den specialiserade vården ska ingå i en utökad vårdgaranti står klart inte minst från informationen om väntetider till undersökningar. Mycket av informationen om väntetider som finns tillgänglig och som presenteras i bakgrunden gäller undersökningar som genomförs inom den specialiserade vården och som genomförs på specialiserade enheter (som de i tabell 4.1 och 4.2). Att de ska ingå motiveras således ovan. Det handlar alltså om att undersökningar är en viktig del av vårdkedjan där väntetiderna i dag kan bli långa.

Ett skäl till att inkludera undersökningar inom primärvården är att utredningen anser att det är viktigt att åtgärder som görs inom primärvården uppmärksammas. Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och förväntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som basen och navet i hälso- och sjukvården.

Inom primärvården omhändertas många besvär och primärvården står ofta för starten av ett längre utredningsförlopp. Det är därför viktigt att undersökningar som primärvården kan göra görs skyndsamt, att eventuella väntetider till dem uppmärksammas och synliggörs, och att det finns en bortre gräns för hur länge en patient ska behöva vänta på en sådan undersökning.

Ett annat skäl till att även inkludera undersökningar som görs inom primärvården är att vissa undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård (exempelvis spirometri). Utredningen har svårt att se starka skäl för att sådana undersökningar bara ska ingå i det ena fallet. Vad som kan göras inom primärvården skiljer sig åt mellan regioner, men också mellan olika primärvårdsenheter (exempel-

vis vårdcentraler) inom en region, delvis som en följd av hur regionerna har valt att organisera hälso- och sjukvården. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte undersökningar ingick i vårdgarantin för både primärvård och specialiserad vård.

Begreppet undersökningar

Utredningens förslag innebär en skyldighet att erbjuda en undersökning inom viss tid. Begreppet undersökning har ingen legaldefinition och finns inte heller i Socialstyrelsens termbank.

Det som utredningen menar med undersökning är en åtgärd som syftar till att inhämta och analysera relevant information om patientens hälsotillstånd för att kunna ställa diagnos, besluta om lämplig behandling eller liknande.

Två näraliggande begrepp är utredning och diagnostik. Dessa två begrepp har inte heller några legaldefinitioner. Utredning finns i Socialstyrelsens termbank. Det har dock ingen definition där, men följande anges om begreppet:

Utredning är en av åtgärdsgrupperna i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ. Denna grupp avser åtgärder som syftar till att, oftast i samråd med den enskilde, fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas, att inhämta och analysera relevant information samt att informera den enskilde om resultat av åtgärderna.100

Utredningen använder alltså en liknande beskrivning av begreppet undersökning. Utredningen menar att utredning och undersökning kan vara samma sak, men en utredning kan också bestå av flera undersökningar. Med undersökning avser utredningen varje specifik undersökningsåtgärd. Tillsammans kan flera sådana utgöra en utredning av ett sjukdomstillstånd, men det kan också förekomma fall då endast en undersökning utgör hela utredningen.

Diagnostik finns inte i Socialstyrelsens termbank. Däremot berörs diagnostisera och ställa diagnos, vilket beskrivs som att göra en bestämning av patientens tillstånd.101 Undersökningar utgör en vik-

100

Socialstyrelsen. Termbank – utredning. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=320&SrcLang=sv, uttag 2022-02-24.

101

Socialstyrelsen. Termbank – diagnoskod. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=501&SrcLang=sv, uttag 2022-02-24.

tig del av det arbetet, men undersökningar kan också göras i andra syften, exempelvis för att utesluta en sjukdom.

Sammantaget menar utredningen att undersökningar är det begrepp som bäst beskriver det som utredningen avser med förslaget. Skälet är att undersökning pekar på en enskild åtgärd snarare än flera undersökningar tillsammans, och att det är brett nog att inkludera alla undersökningar oavsett syftet med dem.

Det är tiden till varje enskild undersökning som räknas

Det är enskilda undersökningar som föreslås ingå i vårdgarantin och inte ”paket” som innehåller flera olika undersökningar. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti i tidräkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Det uttrycktes att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården.102 De standardiserade vårdförloppen i cancervården, som utformats och introducerats med start 2015, är utformade enligt en sådan princip. Där är det den totala tiden från välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling som har en angiven tidsgräns som målsättning. Inom den tidsgränsen ingår flera undersökningar som specificeras i vårdförloppet.103

Utredningen har övervägt om vårdgarantin bör reglera när en patientens samtliga nödvändiga undersökningar ska vara avslutade, på ett liknande sätt som de standardiserade vårdförloppens upplägg, eftersom det skulle kunna tänkas vara en fördel ur ett patientperspektiv. Att få en diagnos ställd så snart som möjligt efter att symtomen uppmärksammats är avgörande för många sjukdomsförlopp.

Utredningen bedömer dock att det inte är ett ändamålsenligt alternativ när det gäller vårdgarantin. Skälet till det är att det inte är möjligt att identifiera en relevant gemensam tidsgräns med ett sådant upplägg, eftersom längden på olika undersökningar liksom antalet nödvändiga undersökningar skiljer sig åt så mycket. De standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet är knutna till misstanke om

102 SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166. 103

Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF). https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, uttag 2022-02-24.

en specifik cancerdiagnos, vilket gör det möjligt att specificera vilka undersökningar som ska ingå och därefter ange en tidsgräns. Vårdgarantin gäller för alla tillstånd och är därmed mycket bredare. Det gör det svårt att formulera den på ett liknande sätt som vårdförloppen. Utredningen vill dock betona att utredningsförslagets upplägg

inte innebär att undersökningar måste göras sekventiellt. Utredningen

vill tvärtom betona att när flera undersökningar kan förutses behövas, ska beslut om dessa tas samtidigt. Det finns inget i utredningsförslaget som hindrar att flera undersökningar eller utredningar pågår parallellt. Genom att fatta beslut vid ett och samma tillfälle om alla undersökningar som behövs för att fastställa en diagnos kan upplägget i de standardiserade vårdförloppen ändå efterliknas även för andra diagnoser inom ramen för vårdgarantin – förutsatt att den som beslutar om undersökningarna har kännedom om eller det finns kunskapsstöd som anger vilka undersökningar som ska göras.

I vissa fall skulle det kunna uppstå gränsdragningssvårigheter när det gäller vad som ingår i en enskild undersökning och vad som i stället anses vara flera olika undersökningar. Vad som anses ingå i en viss undersökning kan exempelvis skilja sig åt inom och mellan regioner samt förändras över tid. Men utredningen bedömer att sådana gränsdragningssvårigheter endast skulle uppstå i begränsad utsträckning och att de bör kunna hanteras i praktiken.

4.4.5. Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Dagens vårdgaranti innehåller inte någon särskild vårdgaranti för behandlingar inom primärvården, utöver sådant som kan göras i samband med den medicinska bedömningen. Av förarbetena framgår det att lagstiftarens avsikt var att den behandlingsgaranti som regleras i dagens vårdgaranti endast skulle avse behandling inom den specialiserade vården.104 Inom primärvården genomförs behandlingar för såväl förhållandevis akuta tillstånd som mindre akuta besvär, som kan genomföras i samband med en medicinsk bedömning. Det finns

104

Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 37 jfr med s. 39.

också behandlingar som snarare är planerade insatser och återkommande separata behandlingstillfällen.

Nationell statistik om genomförda behandlingar och väntetider till dem saknas

Det är svårt att få en samlad och övergripande bild av de insatser och åtgärder, bland annat behandlingar, som görs inom primärvården. I dag finns inget register för primärvårdsuppgifter på det sätt som patientregistret är för öppen och sluten specialiserad vård. Det finns således inte någon sådan källa att använda för att ge en bild av de behandlingar som ges i primärvården. Det saknas även information om väntetider till behandlingar inom primärvården. Utredningen har inte heller funnit någon analysrapport eller liknande som berör den frågan. Utredningen har därför gjort en egen beskrivning utifrån en sammanvägd tolkning baserat på flera olika källor.

För att skapa en bild av behandlingar som ges inom primärvården har utredningen använt Socialstyrelsens lathund för Klassifikation av

vårdåtgärder (KVÅ) för allmänmedicin. KVÅ består av åtgärdskoder

som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukvård. Lathunden innehåller ett urval av KVÅ-koder och ska fungera som hjälp för att hitta vanliga åtgärder inom ett vårdområde.105 Den bör således ge en övergripande bild av vanliga åtgärder inom allmänmedicin. Utredningen har också använt de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen för att skapa bilden av behandlingar inom primärvården.

Beskrivningen ska inte ses som en heltäckande bild av primärvårdens arbete när det gäller behandlande åtgärder, utan ska snarare ses som ett antal exempel i syfte att åskådliggöra vad det kan handla om.

Vissa behandlingar behöver göras direkt

En del av de tillstånd som primärvården hanterar är av förhållandevis akut karaktär och behöver åtgärdas mer eller mindre direkt. Exempel på behandlingar som sannolikt ofta (men inte alltid) är av mer akut karaktär är såromläggning, suturering av (sy) mindre sår, rengöring

105

Socialstyrelsen. Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ), www.socialstyrelsen.se/utvecklaverksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/kva/, uttag 2022-02-09.

av hörselgång, tamponadinläggning i öra (åtgärd exempelvis vid hörselgångseksem), viss läkemedelsförskrivning (exempelvis antibiotika), nästamponad (åtgärd vid näsblödning) och att ta bort exempelvis glasskärvor och annat vid trauma.

Den här typen av akuta åtgärder genomförs sannolikt i många situationer i samband med en medicinsk bedömning enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen, och ingår därmed redan i vårdgarantin.

Mindre akuta behandlingar

Andra behandlingar inom primärvården är av mindre akut karaktär. Exempel på mindre akuta behandlande åtgärder är att ta bort infekterade naglar, rensning av tårkanal (en åtgärd vid rinnande ögon), behandlande omläggning av eksem, smärtbehandlande åtgärder som nervblockader med läkemedel, insulininsättning hos diabetiker, kateterisering av urinblåsa (dränage och kateterutbyte), läkemedelstillförsel (exempelvis intramuskulärt och subkutant), läkemedelsförskrivning och injektionsbehandling med exempelvis kortison.

Även om den här typen av åtgärder ofta inte är av direkt akut karaktär bör de ibland kunna genomföras i samband med att vissa undersökningar genomförs inom primärvården, om än inte alltid i samband med den medicinska bedömningen enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen.

Hur lång väntan är till en undersökning eller behandling som inte görs i samband med en medicinsk bedömning är oklart och varierar sannolikt från fall till fall. Det är rimligt att anta att patienten i vissa fall får en ny tid för fortsatta undersökande och behandlande åtgärder, och att denna tid då sätts utifrån medicinsk prioritet med utgångspunkt i vad som är möjligt för mottagningen att erbjuda. Utredningen har uppfattat att det händer att sådana besök kan behäftas med onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det beror då på att det inte finns tillräckligt med tider att boka in patienten på.

Planerade behandlande åtgärder

Det finns också behandlingar inom primärvården som är av mer omfattande eller upprepande karaktär, och som generellt inte genomförs i samband med en medicinsk bedömning. Exempel på sådana behandlingar är samtalsterapi, akupunktur, stöd till viktkontroll, rökavvänjning, patientutbildning (exempelvis artrosskola och osteoporosskola) och handledd träning hos fysioterapeut.

Karaktären på insatserna gör att de är särskilt relevanta för personer med kroniska eller långvariga besvär. Det kan finnas särskilda mottagningar och team för genomförandet av insatserna, exempelvis rehabiliteringsmottagning, hjärtsviktsmottagning, artrosmottagning, astma/KOL-mottagning och diabetesmottagning.

Här handlar det om planerade insatser och särskilda behandlingstillfällen. De genomförs i stor utsträckning av andra yrkeskategorier än läkare, såsom psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, sjuksköterskor och dietister. Det är vanligt med särskilda sjuksköterskemottagningar, exempelvis diabetesmottagning.

I situationer då det inte är den vårdpersonal som har haft de tidigare kontakterna med patienten som ska genomföra behandlingen skickas ofta någon form av ”internremiss” eller intern signal för att meddela den som ska genomföra behandlingen att patienten är i behov av insatser. Men det förekommer också att patienten blir hänvisad att själv kontakta exempelvis en fysioterapeut eller psykolog.

Utredningen har uppfattat att väntan på den här typen av behandlingar kan bli onödigt lång ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det finns exempel på patienter som får vänta 2–3 månader (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysioterapeut.

Vårdens organisering och kompetens påverkar vad som görs var och av vem

Det skiljer sig åt mellan och inom regioner när det gäller vilka behandlingar som utförs inom primärvård respektive specialiserad vård. En del kan göras på båda vårdnivåerna. Vilka behandlingar som görs inom primärvården beror i många fall på hur vården är organiserad och vilken utrustning och kompetens som finns att tillgå på den aktuella primärvårdsenheten. Exempelvis framgår det av det personcen-

trerade och sammanhållna vårdförloppet för nydebuterad hjärtsvikt att det råder ojämn och bristande tillgång till hjärtsviktsmottagning. Det framgår också att vården av patienter med hjärtsvikt är organiserad på olika sätt i Sverige i dag, och att det många gånger beror på skillnader i resurstillgång och geografiska avstånd. I vissa regioner sker remittering från primärvård till specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom specialiserad vård för utredning och start av behandling. Den specialiserade vården återremitterar sedan patienten för långtidsuppföljning. I andra regioner sköts större delen av vården inom primärvården.106

Utredningens förslag

Förslag: Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vård-

garantin.

Skäl

Primärvården är viktig för patientens samlade vårdkontakter

Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och förväntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det är viktigt att primärvården omfattas av en för patienterna relevant vårdgaranti. Beslutade insatser ska genomföras inom rimlig tid.

För att uppnå en god och nära vård och för att primärvården ska kunna bli navet i hälso- och sjukvården behöver primärvården bland annat ha en hög tillgänglighet och arbeta på ett sätt som gör att befolkningen har högt förtroende för den. Utredningen menar att en utökad vårdgaranti kan bidra till arbetet i den riktningen genom att skapa ett förändringstryck, synliggöra de insatser som görs och tydliggöra vilka resurser och kompetenser som primärvården behöver ha i regionen.

Vårdgarantin i sig eller ensamt kommer dock inte förändra primärvården, utan för att nå målet om en god och nära vård med primär-

106 Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Hjärt-

svikt – nydebuterad, s. 3 och 25–29.

vården som bas och nav krävs många andra insatser också, se kapitel 5, 6 och 7.

Behandlingar inom primärvården är en viktig del av vårdkedjan

Genom att inkludera behandlingar inom primärvården skulle ytterligare en del av vårdkedjan täckas av vårdgarantin. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vårdgaranti – att den inte täcker hela vårdkedjan.

Behandlingar som genomförs inom primärvården spelar stor roll för många patienter och ska omfattas av vårdgaranti precis som behandling inom specialiserad vård. Särskilt bland de behandlingar som är av mer planerad karaktär återfinns sådana som spelar stor roll för personer med kroniska eller långvariga besvär, exempelvis samtalsstöd vid psykisk ohälsa, akupunktur, fysioterapeutledd fysisk träning och patientutbildningar. Genom att inkludera sådana behandlingar blir vårdgarantin mer relevant för den gruppen av patienter.

Väntetider verkar kunna uppstå även till behandlingar inom primärvården

Även om det saknas statistik om väntetider till behandlingar inom primärvården har utredningen fått vissa indikationer på att det förekommer onödigt och orimligt lång väntan på behandlingar inom primärvården. Utredningen har uppfattat att sådana problem finns både när det gäller behandlingar där patienten får en ny tid för att komma tillbaka till samma vårdpersonal för vidare behandling och behandlingar där patienten remitteras vidare internt inom primärvården till en annan yrkeskategori eller en särskild mottagning.

Med en vårdgaranti som förtydligar hur länge en patient maximalt ska behöva vänta på att en beslutad behandling ska inledas bör alltför långa väntetider kunna synliggöras och undvikas. Det blir tydligare för både patienten och hälso- och sjukvården vilket krav som gäller. Det är regionens ansvar att säkerställa att det finns tillräckligt med resurser och rätt kompetens tillgänglig för att efterleva kravet.

Alla behandlingar ska ingå

I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka behandlingar inom primärvården som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla planerade insatser som patienten blir hänvisad till genom någon form av ”internremiss”. Ett skäl till att inkludera alla behandlingar är att undvika gränsdragningsproblem. Om exempelvis enbart behandlingar som kräver ”internremiss” skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen och vad som kräver en ”internremiss” och inte kan skilja sig både mellan och inom regioner.

Det kan också skilja sig vilka behandlingar som genomförs inom primärvården. Sådant som genomförs inom primärvården på vissa ställen kan göras inom den specialiserade vården på andra ställen. Även detta beror på hur hälso- och sjukvården är organiserad. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte behandlingar ingick i vårdgarantin för både primärvård och specialiserad vård.

Ett annat skäl till att inkludera alla behandlingar är att vårdgarantin bör inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla behandlingar som är motiverade att genomföra är viktiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av behandling och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patienter om samtliga behandlingar ingår. Däremot är det sannolikt så att det finns en rad behandlingar där vårdgarantins tidsgräns sällan eller aldrig blir relevant för att de är av mer akut karaktär, och i stor utsträckning genomförs redan som en del av den medicinska bedömningen enligt vårdgarantin.

Det är viktigt att framhålla att de behandlingar som omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Som beskrivs i avsnitt 4.4.2 ska även de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta genomföras i samband med den medicinska bedömningen, däribland behandlingar.

Utredningen har, på samma sätt som det övervägts när det gäller undersökningar, övervägt om vårdgarantin bör reglera när patientens

samtliga nödvändiga behandlingar ska vara avslutade. Utredningen har dock även när det gäller behandlingar bedömt att det inte är ett ändamålsenligt alternativ, eftersom tiden för genomförande av olika behandlingar liksom antalet nödvändiga behandlingar skiljer sig åt så mycket.

Vissa nackdelar med att införa vårdgaranti för behandlingar i primärvård

Ovan framgår utredningens skäl för att utöka vårdgarantin till att omfatta behandlingar inom primärvården. De skälen har utredningen vägt mot vissa möjliga nackdelar med förslaget. Utredningen ser i huvudsak två möjliga nackdelar med förslaget.

Den ena är att förslaget sannolikt kräver vissa förändringar i de vårdadministrativa systemen för att möjliggöra uppföljning och datainsamling.

Den andra är att det finns en möjlig risk att en tydlig bortre tidsgräns gör att behandlingar som i dag genomförs med mycket kort väntan får längre väntetider. Det kan tänkas hända dels för att vårdgarantin tillåter en längre väntan, dels för att viss omprioritering kan tänkas ske för att kunna ta hand om de patienter som i dag får vänta längre än den aktuella tidsgränsen. En sådan omprioritering kan men behöver inte bara vara av ondo, utan beror på hur de medicinska prioriteringarna görs i dag. Om det finns patienter som i dag får vänta längre än vad som är befogat utifrån deras behov, medan andra patienter får vård snabbare trots att deras behov egentligen inte kräver det, skulle en omprioritering mellan dessa grupper innebära ökad jämlikhet om den första gruppens väntan blir kortare.

Sammantaget bedömer utredningen att dessa nackdelar inte överväger fördelarna som framgår av skälen ovan.

4.4.6. Termen behandling ska användas i vårdgarantin även när det gäller specialiserad vård

Bakgrund

Patienten ska enligt vårdgarantin få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF).

När vårdgarantin författningsreglerades utgick regeringen från den vårdgaranti som byggde på en överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle patienten inom viss tid erbjudas planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården.107 Utredningen gör därför bedömningen att vårdgarantin om planerad vård inom 90 dagar endast omfattar planerad vård inom den specialiserade vården.

Begreppsanvändningen kopplat till denna vårdgaranti är i dag inte helt enhetlig. I lagen används termen planerad vård. I förarbeten används däremot till stora delar termen behandling. I förordningen namnges garantin behandlingsgarantin (6 kap. 1 § 4 HSF).

Utredningens förslag

Förslag: På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen

behandling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade

vården.

Skäl

Utredningen gör bedömningen att det bör förtydligas att garantin om planerad vård inom viss tid (9 kap. 1 § 4 HSL) avser behandling i specialiserad vård. Som beskrivs ovan används både termen pla-

nerad vård och termen behandling i skrivningarna i förarbetena. Det

finns dock flera skrivningar i förarbetena som med tydlighet talar för att det är just en garanti om behandling som avses. Bland annat döptes garantin gällande planerad vård till behandlingsgaranti i författningsförslaget.108 I nuvarande lagreglering i hälso- och sjukvårdslagen finns

107

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 37–39.

108

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 7.

namnet inte kvar, däremot finns det kvar i hälso- och sjukvårdsförordningen.

Utredningen menar att termen behandling kan ha en snävare innebörd än termen planerad vård eftersom begreppet vård kan avse hälso- och sjukvårdens alla tjänster.109 Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna (2 kap. 1 § HSL). I ljuset av detta och med beaktande av att utredningen föreslår att vårdgarantin ska utökas till fler delar av vårdkedjan anser utredningen att det är viktigt att tydliggöra i författningsformuleringen att denna del av garantin avser just behandling och inte annan typ av vård. Utredningen föreslår därför att termen planerad vård byts ut mot termen behandling.

4.4.7. Planerade uppföljningar bör fortsatt inte omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Utöver medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar, som utredningen lämnar förslag om i avsnitten 4.4.2–4.4.6, är många patienter även i behov av planerade uppföljningar.

Med en planerad uppföljning menar utredningen en medicinsk bedömning eller undersökning som har planerats på förhand och har ett uppföljande syfte, exempelvis att kontrollera sjukdomens status eller följa upp hur en behandling har fallit ut. Exempel kan vara att se om en fraktur har läkt på rätt sätt och att ta bort stygn. Vid kroniska diagnoser är det vanligt med regelbundna uppföljningar med längre intervall, exempelvis årsvis.

Flera nationella riktlinjer, vårdförlopp och vårdprogram innehåller rekommendationer om planerad uppföljning

Många av de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram innehåller rekommendationer om regelbunden uppföljning. Även en del av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen som tas

109

Jfr hur vårdbegreppet används i 3 kap. 1 § HSL: ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.

fram inom regionernas kunskapsstyrningsorganisation inkluderar uppföljning av patienten. Inom cancerområdet innehåller de nationella vårdprogrammen sådana riktlinjer. Den planerade uppföljningen kallas dock olika saker, exempelvis återbesök, årsbesök eller uppföljning.

I bilaga 4 finns en sammanställning av rekommendationer om återbesök och uppföljning i nationella riktlinjer. Sammantaget framgår att det finns många rekommendationer som berör planerad uppföljning, men inte i alla riktlinjer. När det finns handlar det om besök hos läkare och sjuksköterskor samt undersökningar. Hur ofta den planerade uppföljningen ska ske är inte alltid specificerat, utan det kan framgå att det ska göras vid behov eller kontinuerligt. När frekvensen är specificerad handlar det om tidsperioder från några veckor till vart tredje år. Några exempel som framkommer är:

  • Ögonbottenfoto rekommenderas vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom.
  • Årlig undersökning av förekomst av albumin i urinen rekommenderas vid diabetes.
  • Uppföljning av behandlingseffekten rekommenderas cirka 3 månader efter behandling vid endometrios.
  • Vid epilepsi rekommenderas återkommande uppföljning och neurologisk bedömning minst årligen för vuxna, minst två gånger per år för barn och ungdomar, och tätare för barn under två år.
  • Undersökning av läkare med betydande erfarenhet av Parkinsons sjukdom rekommenderas minst två gånger per år vid Parkinsons sjukdom.
  • Magnetresonanstomografi ska genomföras minst årligen vid multipel skleros.
  • Regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov och fysisk undersökning rekommenderas vid schizofreni.

I bilaga 4 finns också en sammanställning av rekommendationer om återbesök och uppföljning i vårdprogrammen för ett urval av cancerdiagnoser. Även här framkommer det att frekvensen varierar, från månatligen till vartannat år beroende på cancerdiagnos, typ av uppföljning och hur lång tid det gått sedan behandlingen.

Planerad uppföljning görs inte alltid i enlighet med rekommendationer

Det finns data som visar att personer med kroniska sjukdomar inte får planerad uppföljning i enlighet med rekommendationer. Några av de indikatorer som visas på Vården i siffror berör planerad uppföljning och baseras på data från olika kvalitetsregister.

Ett exempel är regelbunden magnetkameraundersökning (MR) vid multipel skleros (MS). Regelbunden MR är en förutsättning för att kunna följa sjukdomens utveckling och vid behov kunna justera den sjukdomsmodifierande behandlingen. År 2017 var det totalt för de regioner som det fanns data för 75 procent som hade genomgått MR de senaste två åren, vilket sedan sjunkit med några procentenheter över åren till 71 procent 2020. Socialstyrelsens målnivå är 80 procent. Vissa regioner klarar gränsen och ligger även över 90 procent, medan andra regioner ligger långt under.110

Ett annat exempel är uppföljningsbesök efter start av läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit. Det är viktigt att insatt läkemedelsbehandling utvärderas på ett strukturerat sätt vid adekvata tidpunkter för att bedöma nytta och risker med fortsatt behandling för den enskilde patienten. Omkring 60 procent av patienterna hade en uppföljningsregistrering inom 2–6 månader efter första behandling med läkemedlen under åren 2017–2019 (för 2020 saknas data), vilket är 20 procentenheter under den målnivå som är satt i nationella riktlinjer. Även här finns en betydande variation mellan regionerna.111

Även utredningens referensgrupp med patientorganisationer har påtalat att personer med kroniska sjukdomar inte alltid får den uppföljning som specificerats i olika kunskapsstöd.

Planerade uppföljningar är en typ av återbesök

Det har tidigare framförts att det är ett problem att återbesök inte ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.2.2. Det är dock inte självklart vad som avses med återbesök. Enligt Socialstyrelsens termbank är ett återbesök ett öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare

110 Vården i siffror. Indikator Regelbundna MR-kontroller vid MS, https://vardenisiffror.se/,

uttag 2021-12-27.

111

Vården i siffror. Indikator Uppföljningsbesök efter start av läkemedelsbehandling vid reumatoid

artrit, https://vardenisiffror.se/, uttag 2021-12-27.

besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande.112

Planerade uppföljningar är en typ av återbesök, men återbesök enligt den definitionen inkluderar i dag även andra kontakter än planerad uppföljning som har medicinskt samband med ett tidigare besök. Det kan exempelvis vara besök som är relaterat till ett tidigare känt hälsoproblem men som inte anses vara en kraftig eller oväntad förändring så att det ingår i vårdgarantin eller fortsatta undersökningar, som diskuteras i avsnitt 4.4.2 respektive 4.4.4. I väntetidsstatistiken går det inte särskilja planerade uppföljningar från andra typer av besök som i dag också ingår i begreppet återbesök enligt definitionen i Socialstyrelsens termbank.

Det saknas uppgifter om antalet planerade uppföljningar och dess väntetid

I avsnitt 4.4.2 framgår att omkring två tredjedelar av primärvårdsbesöken inte ingår i vårdgarantin. Bland dessa två tredjedelar ingår planerade uppföljningar, men det går inte särskilja dem från andra typer av besök som inte heller ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2.

Även för den specialiserade vården är det oklart hur stor del av det som följs upp som återbesök i väntetidsdatabasen som är planerade uppföljningar. Enligt SKR:s anvisningar är återbesök kontakter som inte klassas som första kontakt, operation/åtgärd, undersökning eller akut kontakt.113 Det beskrivs alltså som en form av restpost. För 2021 rapporterades totalt omkring 13,7 miljoner genomförda återbesök till väntetidsdatabasen. Under samma period rapporterades 2,4 miljoner genomförda första besök och 1 miljon genomförda operationer eller andra åtgärder till väntetidsdatabasen.114 I förhållande till första besök och operationer och andra åtgärder står alltså återbesöken för en betydande del av den specialiserade vårdens insatser. Men det framgår alltså inte hur många av dem som är planerade uppföljningar.

112

Socialstyrelsen. Termbank – återbesök, https://termbank.socialstyrelsen.se/#results, uttag 2022-02-10.

113

SKR. 2020. Modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom specialiserad vård, daterad 2020-12-15, s. 18.

114

Väntetidsdatabasen. Återbesök respektive Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2021-12-27 (för januari–november) och 2022-04-21 (för december). Avser exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande.

Återbesök följs upp utifrån medicinskt måldatum

Väntetiden till alla besök som klassas som återbesök i uppföljningen till väntetidsdatabasen följs upp utifrån medicinskt måldatum. Enligt Socialstyrelsens termbank är medicinskt måldatum den tidpunkt i en vårdprocess då beslutade hälso- och sjukvårdsåtgärder bör inledas.115För varje återbesök registreras ett medicinskt måldatum och sedan även datumet för när återbesöket ägde rum. På så sätt går det att se om återbesöket ägde rum inom måldatumet eller inte.

SKR:s redovisning visar att omkring 80 procent av återbesöken inom den specialiserade vården genomfördes inom medicinskt måldatum varje månad under 2021 när man ser till alla regioner tillsammans.116 Detta avser då alla typer av återbesök sammantaget, och inte enbart planerade uppföljningar. För primärvården finns inga resultat redovisade för hur väl de medicinska måldatumen hålls för återbesök.

Utredningens bedömning

Bedömning: Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte

omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Svårt att hitta en relevant bortre tidsgräns för planerade uppföljningar

Utredningen har övervägt om även planerade uppföljningar bör ingå i vårdgarantin, men dragit slutsatsen att nackdelarna överväger fördelarna.

Ett viktigt skäl är att det inte är möjligt att sätta en gemensam bortre tidsgräns för planerade uppföljningar. Tidshorisonten för planerade uppföljningar skiljer sig åt beroende på situation. I vissa fall kan det handla om några dagar eller en vecka, medan det i andra fall handlar om ett halvår och i många fall om en årlig uppföljning.

En möjlighet skulle vara att använda det medicinska måldatumet som den bortre gränsen. Det skulle i princip innebära en individuellt

115

Socialstyrelsen. Termbank – Medicinskt måldatum, https://termbank.socialstyrelsen.se/ ?TermId=376&SrcLang=sv, uttag 2022-02-10.

116

Väntetidsdatabasen. Återbesök, www.vantetider.se, uttag 2021-12-27 och 2022-04-21.

satt gräns. Utredningen ser nackdelar med det. Ett viktigt skäl emot är att det inte innebär någon tydlighet på förhand gentemot befolkningen eller den enskilde patienten om hur lång tiden som längst kan bli. Det finns också en risk att den individuella tidsgränsen sätts godtyckligt utifrån vilken tidshorisont som är möjlig att erbjuda på den aktuella mottagningen, snarare än utifrån ett absolut medicinskt behov. Det innebär i sin tur också att tiden kan variera mellan olika verksamheter och regioner.

Sammantaget är det svårt att se att en tidsgräns utifrån medicinskt måldatum i vårdgarantin skulle innebära någon skillnad mot nuläget. Se mer om utredningens bedömning i fråga om vårdgarantier som differentieras utifrån brådskandegrad i avsnitt 4.4.10.

Planerade uppföljningar är fortsatt viktiga

Utredningen ser att det är ett problem för många patienter, särskilt med kroniska sjukdomar, om planerade uppföljningar inte görs med den frekvens som riktlinjer och rekommendationer anger. Av ovan angivna skäl menar utredningen dock att vårdgarantin inte är rätt verktyg för att åtgärda det problemet. Problemet bör i stället åtgärdas genom att de framtagna kunskapsstöden implementeras i regionerna. Utredningen anser också att medicinska måldatum med fördel kan följas upp även framöver.

Många återbesök inkluderas i utredningens andra förslag

Att återbesök inte ingår i nuvarande vårdgaranti har ibland framförts som en nackdel. Även om utredningen bedömer att planerad uppföljning även fortsättningsvis inte ska ingå i vårdgarantin är det viktigt att framhålla att utredningens övriga förslag innebär att en del av det som i dag benämns återbesök och inte ingår i vårdgarantin kommer att ingå framöver. Det handlar om att vad som omfattas av garantin om medicinsk bedömning i primärvården ska breddas, se avsnitt 4.4.2, att undersökningar ska ingå, se avsnitt 4.4.4, och att behandlingar i primärvården ska ingå, se avsnitt 4.4.5.

4.4.8. Information om tidpunkten för viss vård ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient ska behöva vänta på besked om tid för sin vård. I de flesta svenska regioner får patienter dock vänta länge på sådan information, vilket beskrevs som problematiskt ur flera perspektiv.117

Krav på information om vid vilken tidpunkt patienten kan förvänta sig att få vård

Av den informationsplikt som regleras i patientlagens (2014:821) tredje kapitel följer bland annat att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). I det ingår bland annat att få veta hur och när patienten ska få svar på resultat av genomförda prover och undersökningar.118 Kravet har inte samband med vårdgarantin, utan gäller oavsett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte.119

Ett skäl till att införa detta informationskrav var att det är angeläget för många patienter att få veta när man kommer att få vård. Att slippa osäkerhet kring när man kommer att få en kallelse till exempelvis en undersökning eller en behandling bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering.120

Även av kravet på att informera patienten om vårdgarantin följer att patienten bland annat ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd, vilket beskrivs i avsnitt 4.4.13.121

Det finns ingen fast yttersta tidsgräns för när patienten senast ska få informationen om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård. Enligt förarbetena bör informationen i stället ges så snart den är tillgänglig.122 Sverige skiljer sig från vissa andra skandinaviska län-

117

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172.

118

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

119

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114.

120

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

121

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 49.

122

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114.

der i detta avseende. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.2.4 finns både i Danmark och Norge författningsreglerade krav på att patienten ska få information om tidpunkten för viss vård inom en yttersta tidsgräns.

Hur ser det ut i dag?

I delbetänkandet redovisades, utifrån utredningens kartläggning av vilken information patienterna kan ta del av när det gäller vårdgarantin respektive valfrihet, att endast en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på besked om tid för sin vård.123 Som anges i avsnitt 4.2.3 gäller i Region Halland att information om tidpunkten för vården ska lämnas inom 14 dagar från mottagen remiss. I sammanhanget kan nämnas att Region Halland efterlever vårdgarantins tidsgränser i större utsträckning än många andra regioner. År 2021 hörde Region Halland till de tre regioner som varje månad under året hade minst andel patienter som hade väntat över 90 dagar på första besök och operation eller annan åtgärd.124 Liknande mönster har setts flera år tillbaka i tiden.125

I andra regioner saknas en rutin för när information om tidpunkten för vården ska lämnas. Det förekommer att patienter får vänta länge på sådan information, vilket bland annat framkom i den enkätundersökning som utredningen presenterade i delbetänkandet.126

Utredningen har genom regionernas kontaktpersoner för handlingsplaner om tillgänglighet fått information om att planering och schemaläggning ser mycket olika ut såväl mellan enheter i en region som mellan regionerna. De enheter som har produktions- och kapacitetsplanerat har en längre schemaläggning, vilket bland annat framkommit vid de möten om goda exempel som utredningen har organiserat. Utredningen har dock uppmärksammats på att de flesta enheters framförhållning vad gäller planering och schemaläggning är

123 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172. 124

Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2022-02-24.

125

Vården i siffror, baserat på data från väntetidsdatabasen. Indikatorerna Väntande 90 dagar

eller kortare på första besök inom specialiserad vård och Väntande 90 dagar eller kortare på operation/åtgärd inom specialiserad vård, avser årsgenomsnitt för åren 2012–2020, uttag 2021-02-03.

126

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172.

kortare än tre månader, även om det finns några exempel på enheter som har relativt lång framförhållning.

Utredningen har även uppmärksammat att det finns pågående arbeten där patienten själv kan boka sin tid, såsom i system för webbtidbokning.127 Inom vilken tid sådana tider görs tillgängliga för patienten saknar utredningen kännedom om.

Utredningens förslag

Förslag: Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten

för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården.

Skäl

Stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid

Utredningen bedömer att det är av stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid efter att en remiss har utfärdats eller beslut om vården har fattats. Att få den informationen inom en rimlig tid skulle enligt utredningens bedömning minska risken för stress och oro som drabbar många patienter till följd av att de får vänta länge på information om vid vilken tidpunkt de kan förvänta sig att få vård. Det underlättar också för patienten att planera sitt liv, till exempel när det gäller att boka semester eller resor inom arbetet. Det är även av stor betydelse för närstående som behöver planera ledighet för att följa med patienten till vården.

Att ge patienten information om tidpunkten för vården inom en rimlig tid handlar ytterst om att visa patienten respekt och ge patienten möjlighet att vara delaktig i sin vård. På så sätt kan patientens ställning stärkas och en mer personcentrerad vård åstadkommas. Utredningen bedömer också att det kan påverka förtroendet för vården på ett positivt sätt. Även väntetiden till själva vården kan tänkas bli mer godtagbar för patienten om hen har en bokad tid och vet när tillfället är.

127

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177, 228 och 245.

Ur patienters och närståendes perspektiv torde det vara viktigt att informationen är så konkret som möjligt, varför förslaget innebär att patienten åtminstone ska få information om datum och klockslag för när vården ska utföras. I många fall torde det vara naturligt att vid samma tillfälle informera patienten om platsen för vårdens utförande, vilket enligt utredningen bör eftersträvas.

Stimulerar lång framförhållning och bättre produktions- och kapacitetsplanering

Ett krav på att regionen ska informera om tidpunkten för vården, oavsett hur lång väntetiden till vården är, förutsätter en lång framförhållning i planering och schemaläggning, vilket kan åstadkommas genom produktions- och kapacitetsplanering. Även om det inledningsvis kan vara utmanande för vissa vårdgivare att planera på det sättet och därmed för regioner att uppfylla den föreslagna garantin om information om tidpunkt för viss vård, är ett av syftena med förslaget att stimulera en bättre produktions- och kapacitetsplanering. En bättre produktions- och kapacitetsplanering skulle bidra till att tidigt ge regionen kunskap om huruvida vården kan ges inom vårdgarantins gränser hos den aktuella vårdgivaren, vilket skulle innebära att regionen får god tid på sig att vid behov hjälpa patienten till annan vårdgivare inom vårdgarantins gränser. Därmed skapar förslaget bättre förutsättningar för att vårdgarantins tidsgränser efterlevs.

Minskad risk för av- och ombokningar

Utredningen bedömer att risken för avbokningar och ombokningar skulle minska om patienten inom rimlig tid får information om tidpunkten för sin vård. Patienten kan då i god tid innan vården ska utföras planera sitt arbete och andra aktiviteter så att hen kan närvara på den utsedda tiden för vården.

Kravet ska gälla medicinska bedömningar i specialiserad vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård

Utredningen bedömer att det finns ett behov av att inom viss tid få information om tidpunkten för vård i form av medicinska bedömningar inom specialiserad vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård. De tidsgränser som utredningen föreslår för de delarna av vårdkedjan är så pass långa att det är särskilt värdefullt för patienten att inom viss tid få information om tidpunkten för just sådan vård.

Dessutom kan de delarna av vårdkedjan många gånger kräva viss förberedelse från patientens sida som gör att information om tidpunkten inom rimlig tid blir särskilt viktig. Detta exempelvis för att det för medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar inom den specialiserade vården samt behandlingar och undersökningar inom primärvården ibland kan krävas att patienten reser för att få vården, eftersom sådan vård ges på färre ställen än exempelvis medicinska bedömningar inom primärvården. När det är fråga om sluten vård kan patienten också behöva vidta vissa särskilda åtgärder inom ramen för arbete, studier eller privatlivet inför att hen ska vårdas. Det är till exempel inte ovanligt att en äldre patient behöver göra särskilda arrangemang inför att hen ska läggas in på sjukhus, för att stötta en närstående som är kvar i hemmet.

Utredningen ser inte behov av krav på information inom en viss tid när det gäller medicinska bedömningar inom primärvården, eftersom det ska ske så pass snart efter att patienten tagit kontakt med primärvården. Utredningen har inte heller sett det som motiverat att införa krav på information om tidpunkten för vården när det gäller sådana delar av vårdkedjan som inte omfattas av vårdgarantin, exempelvis återbesök i form av tidigare planerade uppföljningar.

Kravet ska vara en del av vårdgarantin

För att säkerställa att alla patienter får information om tidpunkten för vården inom viss tid bedömer alltså utredningen att det behöver införas ett författningsreglerat krav på det. Utredningen har övervägt olika placeringar av kravet och bedömt att det lämpligast utgör en del av vårdgarantin. Detta eftersom det är ett krav på att regionen ska se

till att informationen lämnas inom en viss tid och vårdgarantiregleringen i dag är den enda reglering inom den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen som reglerar att något ska göras inom en viss tid.

Ett alternativ som har övervägts är att placera kravet tillsammans med bestämmelserna om information i 3 kap. patientlagen. Eftersom det kapitlet inte i övrigt innehåller några tidsgränser för informationslämnandet bedömer dock utredningen det som ett mindre lämpligt alternativ.

Det nu föreslagna kravet kan sägas förhålla sig till 3 kap. 1 § 4 patientlagen på så sätt att det fastställer tidsgränser inom vilka regionen ska se till att den enskilde får viss sådan information som den ska få enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen, det vill säga information om tidpunkten för vissa utpekade delar av vårdkedjan. Enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen ska patienten dock även få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård i övrigt, oavsett vilken typ av vård det är fråga om och oavsett om vården kommer kunna ges inom vårdgarantin eller inte. Informationen om när den enskilde kan förvänta sig att få vård bör, i den mån den inte omfattas av den nu föreslagna garantin, på samma sätt som i dag lämnas så snart den finns tillgänglig.

4.4.9. Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård ska utökas till fler personer

Bakgrund

Listningskrav och avgränsad vårdgaranti

Den 1 juli 2022 träder lagändringar i kraft som innebär att patientens valfrihet inom primärvården ges en ny form, där patienten väljer utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom vårdvalssystem genom att på förhand lista sig hos en utförare.128 Enligt regeringen gäller detta endast utförare där det finns fasta läkarkontakter, det vill säga vårdcentraler, hälsocentraler, husläkarmottagningar och motsvarande vårdenheter.129 (Fortsättningsvis i detta kapitel används termen vård-

centraler i betydelsen utförare inom ett vårdvalssystem inom primär-

vården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkon-

128

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

129

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 20–22.

takt.130) Lagändringarna innebär även att vårdgarantin hos vårdcentraler endast ska gälla om den enskilde är listad hos vårdcentralen. Hos andra utförare inom primärvården där det inte förekommer någon fast läkarkontakt som den enskilde kan välja, som exempelvis mottagningar för mödravård, barnhälsovård, logopedi, fysioterapi och rehabilitering krävs inte att den enskilde har listat sig hos utföraren för att vårdgarantin ska gälla. När det gäller dessa utförare förändras alltså inte vårdgarantins omfattning av lagändringarna.131

Eftersom vårdgarantin endast gäller i den enskildes hemregion132innebär lagändringen om en avgränsad vårdgaranti att de enskilda som listar sig hos vårdcentraler utanför sin hemregion över huvud taget inte kommer att omfattas av vårdgarantin som gäller hos vårdcentraler. Regeringen gjorde därför bedömningen att frågan om huruvida vårdgarantin inom primärvården bör utvidgas till att även gälla när den enskilde har listat sig hos en vårdcentral i någon annan region än hemregionen bör ses över.133

Listning och besök i andra regioner inom primärvården

Utredningen har inte funnit robusta och aktuella uppgifter om hur vanligt det är med listning över regiongränser, men utifrån den data som utredningen sett förefaller det relativt ovanligt.

I sitt slutbetänkande redovisar utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) förekomst av listade individer i andra regioner 2018 utifrån ej publicerade data från SKR. För tre regioner fanns inga uppgifter (Dalarna, Västerbotten och Örebro) och i fem regioner gjordes uppskattningar av antalet, vilket i vissa fall gjordes med stor osäkerhet eftersom det inte skedde någon ”avlistning” i systemet. Med dessa osäkerheter uppgick antalet listade individer över länsgränser i Sverige 2018 till drygt 56 000.134 Det motsvarar ungefär en halv procent av befolkningen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en uppskattning av utomlänsvårdens utveckling inom primärvården utifrån vänte-

130

Det är sådana typer av utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen. Paragrafen träder i kraft 1 juli 2022 enligt lagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

131

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 49–53.

132

Termen används här i betydelsen den region som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård åt den enskilde enligt 8 kap. 1 och 2 §§ HSL.

133

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 49–53.

134

SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet.

tidsdatabasen. Uppskattningen bör tolkas med försiktighet, bland annat på grund av låg täckningsgrad i en del regioner. Resultaten visade att omkring 4 procent av de fysiska läkarbesöken i primärvården avsåg utomlänspatienter både 2019 och 2020. Relativt små skillnader sågs även jämfört med liknande uppgifter som myndigheten tidigare publicerat för 2013–2016.135

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomförde 2020 en patientenkät som bland annat innehöll frågor om vård i andra regioner. 15 procent av respondenterna angav att de själva sökt vård på en vårdcentral i en annan region än den de bor i under de senaste 12 månaderna, och 5 procent att de sökt vård hos en digital vårdgivare utöver sin vanliga vårdcentral. Av de patienter som valt primärvård i en annan region ansåg 60 procent att vårdcentralen de valt på det hela taget var bättre än vårdcentralerna i deras hemregion. Geografisk närhet var en annan viktig förklaringsfaktor. 26 procent svarade att anledningen var att de befann sig i den andra regionen när de behövde söka vård.136

Kostnader för primärvård i andra regioner

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utifrån uppgifter från Statistiska centralbyrån (SCB) konstaterat att kostnaderna för köp av primärvård från andra regioner stod för cirka 1,7 procent 2019 (exklusive digitala utomlänsbesök), jämfört 3,9 procent för den specialiserade somatiska öppenvården. För primärvården sågs en ökning med omkring 1 procentenhet från 2015. Tidigare hade myndigheten konstaterat att kostnadsandelen låg relativt konstant under perioden 2012–2015.137 Siffrorna inkluderar all köpt primärvård och inte bara den som skett av personer som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region än hemregionen. Det går inte att särskilja kostnaderna för dem som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region.

Kostnaderna för digitala utomlänsbesök inom primärvården har ökat kraftigt de senaste åren. Enligt en rapport från SKR var kostnaderna 906 miljoner kronor 2020 att jämföra med 523 miljoner kro-

135

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av

patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 109.

136

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av

patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 99.

137

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av

patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 111–112.

nor för 2019 och 153 miljoner kronor 2017. Summan för 2020 motsvarade cirka 2 procent av regionernas totala kostnader för primärvård.138

Utredningens förslag

Förslag: Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på

så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Skäl

Alla som listar sig ska omfattas av en vårdgaranti inom primärvården

Om regionen ansvarar för att vårdgarantin inom primärvården uppfylls även för utomlänspatienter som listat sig hos vårdcentraler i regionen står dessa patienter inte helt utan den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Den enskilde kan därmed nyttja möjligheten att fritt välja var hen ska lista sig och kommer att omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler i den region som patienten listat sig inom.

Utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), vars betänkande ligger till grund för lagändringen, menade att patienternas möjlighet att välja att få vård i en annan region än hemregionen försvårade regionernas planeringsansvar. Detta eftersom regionerna är skyldiga att tillhandahålla och planera vård för sina invånare trots att invånarna väljer att söka sig till vården i en annan region.139 Utredningen gjorde även bedömningen att en utvidgning av vårdgarantin skulle kunna bidra till det utökade planeringsansvar som regionerna fick i samband med att möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård infördes.140 Utredningen menade dock att vårdgarantins begränsning till hemregionen skulle sakna praktisk betydelse för patienten. Enligt utredningen Styrning för en mer jämlik vård var det

138

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av

patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 112.

139

SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 264.

140

SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 466.

osannolikt att vårdgivarna i det dagliga arbetet skulle särbehandla patienter från andra regioner eftersom valet av primärvård i annan region enligt utredningens förslag skulle ske genom listning på samma sätt som för regionens invånare.141

Denna utredning gör bedömningen att planeringsvårigheter inte är ett hållbart argument för att inte omfatta de enskilda som listat sig i annan region än hemregionen i den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Detta eftersom syftet med regleringen om listningskrav bland annat är att skapa förutsättningar för bättre planering.142Enligt regleringen gäller vårdgarantin endast där den enskilde är listad.143 Syftet med detta är att alla vårdcentraler i en region inte ska behöva ha beredskap för att kunna ha kontakt med alla patienter i regionen dagligen och inom vårdgarantins tidsgräns kunna ge en medicinsk bedömning till samma antal personer.144 Utredningen menar att när en enskild har listat sig hos en vårdcentral utanför sin hemregion kan vårdregionen utifrån listningen planera verksamheten så att vårdgarantin kan uppfyllas även för utomlänspatienten.

Givet att den enskilde fortsatt ska ha möjlighet att välja att lista sig hos en vårdcentral i en annan region än hemregionen anser utredningen att det inte är bra att de enskilda som nyttjat denna valmöjlighet varken omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler i sin hemregion eller i sin vårdregion. Denna utredning menar till skillnad från utredningen Styrning för en mer jämlik vård att det finns en risk för att vårdgivarna kommer att särbehandla patienter från andra regioner genom att prioritera regionens egna patienter för att på så sätt kunna uppfylla vårdgarantin. Utomlänspatientens enda möjlighet att omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler är att i stället lista sig hos en vårdcentral inom sin hemregion. I praktiken begränsas därmed patientens valmöjligheter. Utredningen föreslår därför att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Utredningens förslag avser endast sådana utförare som avses i den nyligen beslutade bestämmelsen i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga vårdcentraler i den betydelse som

141

SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 467.

142

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 21.

143

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 50.

144

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 51.

beskrivs ovan. Det innebär att vårdgarantin inom primärvården i övrigt endast gäller i den enskildes hemregion.

Följdändringar behövs i fråga om regionens ansvar

Om regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti utökas enligt utredningens förslag ovan behöver en förändring av 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen göras. Detta eftersom paragrafens första stycke i dag anger att patienter som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård inte omfattas av regionens vårdgaranti.

Kostnadsansvaret påverkas inte

Att regionens ansvar utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården innebär även att regionen, enligt utredningens förslag i avsnitt 4.4.13, ska se till att även dessa patienter får vård hos en annan vårdgivare under de förutsättningar som anges i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

I 8 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen regleras kostnadsansvaret för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Om en patient är bosatt i en region eller om patienten är kvarskriven där och stadigvarande vistas i en region är det den regionen som ska svara för kostnaderna för öppen vård som patienten får i en annan region. Det innebär att om en patient listar sig på en vårdcentral i annan region än hemregionen är det hemregionen som ska bekosta vården. Om hemregionen ställer krav på remiss för vården måste dessa remissregler dock följas för att hemregionen ska bekosta vården. (8 kap. 3 § andra stycket HSL)

Utredningen bedömer att kostnadsansvaret inte skulle påverkas av det aktuella förslaget om att utvidga regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti till utomlänspatienter i vissa fall eller utredningens förslag om att utvidga bestämmelsen i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen till att avse delar av primärvården. Det innebär att för att hemregionen ska stå för kostnaden för vården ska hemregionens eventuella remisskrav följas även när en region hjälper en utomlänspatient till en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

4.4.10. Differentierade vårdgarantier bör inte införas

Bakgrund

Som beskrivs i avsnitt 4.2.2 har flera aktörer lyft frågan om dagens vårdgaranti bör utvecklas genom att differentieras på olika sätt. Olika typer av differentieringar har beskrivits som tänkbara. Som beskrivs i det avsnittet har både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyft frågan om behovet av vårdgarantier som tar hänsyn till hur snabbt patienten ur ett medicinskt perspektiv bör få vård. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft frågan om viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos. Även Missbruksutredningen har lämnat förslag på en form av differentierad vårdgaranti.

Differentieringar av vårdgarantier av olika slag finns i vissa andra länder. Som anges i avsnitt 4.2.4 finns i Danmark och Norge särskilda vårdgarantier för vissa diagnoser eller patientgrupper, såsom för personer med cancer i Danmark och för personer under 23 år med psykisk ohälsa eller missbruk i Norge. Norges individuella tidsgränser kan också sägas vara en form av differentiering utifrån brådskandegrad.

Utredningens bedömning

Bedömning: Det bör inte införas författningsreglerade differen-

tierade vårdgarantier.

Skäl

Vad avses med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde?

I de rapporter där behovet av differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde har framförts finns ingen specificerad beskrivning av hur sådana typer av vårdgarantier skulle kunna se ut. Med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos avser utredningen här en reglering av olika vårdgarantier som ska tillämpas beroende på vilken diagnos en patient har. Det skulle till exempel kunna handla

om att en vårdgaranti gäller för personer med en viss typ av cancer och en annan för personer med en viss psykiatrisk diagnos.

Med differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde avser utredningen en reglering av olika vårdgarantier som skiljer sig åt beroende på inom vilket vårdområde patienten får vård. Det skulle exempelvis kunna handla om att en vårdgaranti gäller för barn- och ungdomspsykiatri, en annan för ortopedi, osv. En sådan typ av differentiering skulle ha flera likheter med en differentiering som utgår från diagnos. En skillnad skulle dock vara att ett vårdområde tar hand om många olika diagnoser liksom om personer utan fastställd diagnos. Inom vårdområdet ortopedi hanteras exempelvis många olika diagnosticerade sjukdomar och skador inom rörelseorganen i hela kroppen hos barn och vuxna.

Det skulle kunna tänkas att en eller några få vårdgarantier som gäller för specifika diagnoser eller vårdområden införs och gäller parallellt med en mer allmän vårdgaranti som gäller för resterande hälso- och sjukvård. Ett annat alternativ är att i princip alla olika diagnoser eller vårdområden täcks av en egen vårdgaranti. Differentierade vårdgarantier skulle kunna ha olika utformning och omfattning. De skulle till exempel kunna omfatta olika delar av vårdkedjan och innehålla olika tidsgränser.

Utredningen har inte konstruerat exakta förslag på hur differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde skulle kunna se ut men beskriver nedan några för- och nackdelar som har identifierats på en övergripande nivå.

Det skulle kunna finnas vissa fördelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde

En tänkbar fördel med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde är att sådana vårdgarantier skulle kunna ges ett mer preciserat innehåll än vad som är möjligt i fråga om en vårdgaranti som omfattar alla patienter på samma sätt. Det skulle kunna göra att det på en mer detaljerad nivå än i dag blev tydligt och förutsägbart för patienten när hen ska få vård. Sådana vårdgarantier skulle kunna bli mer relevanta för patienterna som omfattas av dem, både till sitt innehåll och vad gäller tidsgränser.

Det är även tänkbart att sådana vårdgarantier skulle få en högre grad av legitimitet hos professionen, eftersom medicinsk kunskap skulle beaktas i utformningen av vårdgarantierna.

Det finns dock mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden

En av de främsta utmaningarna som utredningen ser när det gäller diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier är att patienter kan ha mer eller mindre brådskande behov oavsett vilken diagnos de har eller inom vilket vårdområde de får vård. Det skulle alltså vara svårt att utforma en vårdgarantireglering som syftar till att vara särskilt relevant för specifika diagnoser eller vårdområden, samtidigt som den skulle behöva vara förenlig med principen om att den som har störst behov ska ges företräde till vården. Det skulle bland annat krävas noggranna överväganden för att avgöra och motivera vilka diagnoser eller vårdområden som skulle omfattas av en särskild vårdgaranti, om ambitionen inte skulle vara att alla diagnoser eller vårdområden skulle omfattas av en särskild vårdgaranti. Det skulle också vara svårt att avgöra och motivera skillnader i innehåll och tidsgränser mellan olika vårdgarantier.

Det finns även andra nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde

En nackdel med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde är att det skulle kunna leda till en omfattande regelmassa, med tanke på det stora antalet diagnoser och vårdområden som finns i dag och kan tänkas utvecklas med tiden. Det gäller särskilt om i princip samtliga diagnoser eller vårdområden skulle omfattas av en egen vårdgaranti, men även om ett fåtal differentieringar görs kan regelmassan bli omfattande. Det kan bli svårt att överblicka och hantera en alltför omfattande reglering för såväl patienter som för huvudmän, vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal och för de aktörer som skulle arbeta med tillsyn och uppföljning av vårdgarantierna. Det skulle även vara svårt att förena en alltför omfattande och detaljerad reglering av vårdgarantier med befintlig ramlagsstruktur i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Vidare riskerar en alltför detaljerad reglering att snabbt bli obsolet, eftersom den medicinska utvecklingen på flera områden går snabbt. Ett omfattande arbete skulle alltså krävas för att löpande ändra regleringen och för att se till att nya vårdgarantier tas fram i takt med att nya diagnoser och kunskapen på olika områden utvecklas.

Det saknas också medicinska underlag som skulle kunna användas för att utforma diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier för flertalet sjukdomar och vårdområden, vilket gör att sådana typer av regleringar endast skulle vara möjliga i viss utsträckning.

När det gäller vårdgarantier som utgår från vilken diagnos patienten har är en nackdel vidare att det är svårt att hänföra samtliga åtgärder i vården till en viss diagnos, vilket kan leda till svårigheter att avgöra vilken vårdgaranti som ska tillämpas i det enskilda fallet. Detta dels eftersom alla inte har en fastställd diagnos, dels för att det ibland kan vara svårt att avgöra om en bedömning, undersökning, behandling eller annan åtgärd har att göra med en viss fastställd diagnos eller inte. Det är tänkbart att den sistnämnda svårigheten skulle bli särskilt påtaglig för personer som har flera olika diagnoser.

Nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos och vårdområde

Utredningen ser, som beskrivs ovan, att det kan finnas flera för- och nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde. Utredningen har identifierat för- och nackdelar på en övergripande nivå och inte konstruerat exakta förslag på hur sådana vårdgarantier skulle kunna se ut. De olika för- och nackdelarna skulle alltså kunna bli relevanta i olika grad beroende på hur vårdgarantierna skulle konstrueras, exempelvis om endast tidsgränserna skulle skilja sig åt eller även de olika delar som garantierna skulle innehålla. Flera av de nackdelar som nämns ovan skulle sannolikt också kunna bli mindre påtagliga om endast en eller ett fåtal diagnoser omfattades av särskilda vårdgarantier medan det för resterande hälso- och sjukvård fanns en vårdgaranti som gällde alla på samma sätt. Utredningen bedömer dock sammantaget att nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa flera olika vårdgarantier som skiljer sig åt utifrån diagnos eller vårdområde. Ett av de främsta skälen till det är att det finns mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden. Ett annat viktigt skäl är det omfat-

tande arbete med framtagande och uppdateringar av regleringen som skulle krävas till följd av den medicinska utvecklingen.

Som beskrivs i avsnitt 4.3.2 är utredningens utgångspunkt att vårdgarantin reglerar yttersta tidsgränser inom vilka prioriteringar ska göras. Att differentierade vårdgarantier inte föreslås innebär alltså inte att utredningen bedömer att prioriteringar inte ska ske i vården. Tvärtom, regleringen om att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL) ska fortsatt följas. Om det exempelvis finns misstanke om livshotande sjukdom hos en patient torde det utifrån den bestämmelsen vara nödvändigt att erbjuda patienten vård betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser.

Även utifrån bestämmelserna som rör patientsäkerhet behöver vården i vissa fall ges betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser. Utredningen ser dock ingen möjlighet att använda patientsäkerheten som en utgångspunkt för att bestämma tidsgränserna i vårdgarantin, eftersom lämpliga tidpunkter ur patientsäkerhetsperspektiv är individuella för varje patient och situation.

Inte heller aktuellt med differentierade vårdgarantier utifrån brådskandegrad

Med författningsreglerade vårdgarantier som är differentierade utifrån brådskandegrad avser utredningen reglering av olika vårdgarantier, som skiljer sig åt utifrån hur bråttom det är, ur ett medicinskt perspektiv, att den enskilde ges vård. Sådana regleringar skulle kunna utformas på olika sätt, exempelvis genom att olika kategorier av brådskandegrader ges olika tidsgränser. Tiderna skulle vara samma för alla diagnoser, men fördelningen av patienter i de olika kategorierna skulle skilja sig. Exempelvis skulle troligen en stor del av patienter som har cancer allokeras till en kategori med högre brådskandegrad än exempelvis patienter med kroniska ledbesvär. Olika personer med olika diagnoser skulle kunna höra till samma kategori av brådskandegrad om behovet av vård är lika brådskande.

Ett annat tänkbart upplägg skulle kunna vara en reglering som anger att det ska utses ett medicinskt måldatum som utgår från patientens individuella situation. Skillnaden mot ovan skulle vara att det inte finns olika kategorier av brådskandegrader att välja mellan, utan

att den yttersta tidsgränsen för vården sätts helt individuellt såsom inom den specialiserade vården i Norge.

Utredningen har svårt att se några fördelar med en vårdgaranti som utgår från brådskandegrad, mot bakgrund av att utredningens utgångspunkt är att vårdgarantins syfte ska förbli oförändrat. Utredningen ser i stället differentieringar utifrån brådskandegrad som olika sätt att reglera prioriteringar i hälso- och sjukvården, en fråga som redan regleras på annat sätt. Utredningen uppfattar dessutom att det redan i dag sker en medicinsk prioritering i vården, där patienter med mer brådskande behov också får sina insatser snabbare och att detta fungerar förhållandevis väl.

Särskilt när det gäller helt individuella måldatum för vården ser utredningen en risk för att vårdgarantins syfte undergrävs, eftersom det med en sådan ordning inte skulle bli lika tydligt och förutsägbart som i dag för patienten när den senast ska få vård. Men även en vårdgaranti som utgår från olika kategorier av brådskandegrad skulle alltså enligt utredningen ha ett annat syfte än dagens vårdgaranti.

4.4.11. Vårdförlopp bör ses som komplement till vårdgarantin

Bakgrund

I utredningens uppdrag ingår att, om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden.145

De standardiserade vårdförloppen inom cancer

Nationella vårdförlopp började införas inom svensk cancervård 2015, i enlighet med en överenskommelse mellan staten och SKR. Det bedömdes att införandet av sådana vårdförlopp var den viktigaste åtgärden för att förkorta vårdförloppet mellan misstanke om att cancer föreligger till behandlingsstart. Införandet av vårdförloppen skulle i sin tur också leda till en mer sammanhållen vårdprocess kring patienten. Förutom förbättrad tillgänglighet syftade införandet av vård-

145 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.

förloppen även till att skapa ökad nöjdhet hos patienterna, genom bland annat bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider.146

Standardiserade vårdförlopp är ett nationellt arbetssätt som beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Vad som är välgrundad misstanke, hur det ska utredas och hur lång tid detta får ta, framgår av det nationella vårdprogrammet för varje cancerdiagnos.147

Varje standardiserat vårdförlopp anger det optimala förloppet för den aktuella diagnosen utan hänsyn till hur olika diagnoser bör prioriteras mot varandra.148

De standardiserade vårdförloppen tas oftast fram av nationella vårdprogramgrupper, vilka beslutas av Regionala cancercentrums samverkansgrupp. I de vårdprogramsgrupperna finns representanter från alla samverkansregioner, från primärvård och relevanta specialiteter i specialiserad vård samt patient- och närståendeföreträdare.149

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen

En satsning på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler områden än cancer inleddes 2019. Syftet med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för sjukvårdspersonal. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling.150

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen utgår från erfarenheterna från de standardiserade vårdförloppen på cancerom-

146 Kortare väntetider i cancervården – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner

och Landsting 2015, s. 5.

147

Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF). https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, uttag 2022-02-17.

148

Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram. https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/ sa-tas-ett-vardforlopp-fram/, uttag 2022-02-17.

149

Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram. https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/satas-ett-vardforlopp-fram/, uttag 2022-02-17. Även Regionala cancercentrum i samverkan.

Framtagande och revidering av nationella vårdprogram. https://cancercentrum.se/samverkan/

vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardprogram/framtagande-av-nya-vardprogram/, uttag 2022-02-17.

150

Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges

Kommuner och Regioner, s. 22.

rådet, men de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen gäller andra sjukdomsområden, till exempel hjärt-kärlsjukdomar och psykisk sjukdom. Jämfört med de standardiserade vårdförloppen i cancervården, som främst är inriktade på tiden fram till behandling, ska de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kunna omfatta hela vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering.151

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kan starta var som helst i vårdkedjan där patienten befinner sig, bland annat inom primärvården, och omfatta insatser från primärvård, specialiserad vård och vid behov även socialtjänst. En annan skillnad mellan vårdförloppen inom cancer och övriga sjukdomsområden är bland annat att de senare har ett bredare fokus än väntetider.152

Regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation, Nationellt system för kunskapsstyrning, har ansvaret att ta fram och följa upp de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. SKR tillhandahåller en stödfunktion i arbetet, som bidrar med att stötta och samordna arbetet och uppföljningen.153

Utredningens bedömning

Bedömning: Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom

cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Sådana vårdförlopp bör i stället ses som komplement till vårdgarantin.

151 Standardiserade vårdförlopp – Jämlik och effektiv vård med god kvalitet, Överenskommelse

mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019, s. 7. Även Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 26.

152

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag

om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 94.

153

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag

om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 96.

Skäl

Innehållet i vårdförloppen bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti

Utredningen har övervägt om innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör regleras inom ramen för en vårdgaranti, som en form av differentierad vårdgaranti.

En möjlig fördel med vårdförloppen i förhållande till dagens vårdgaranti är att professionens deltagande i framtagande av vårdförloppen och det faktum att regionerna beslutar om dem ger goda förutsättningar för legitimitet inom regionerna och den medicinska professionen. Det är dock svårt att se att det skulle vara möjligt att göra vårdförloppen bindande och samtidigt behålla den framtagande- och beslutsprocess som används i dag. Vårdförloppens innehåll skulle i stället behöva regleras i författning på någon nivå, exempelvis genom att myndighetsföreskrifter anger det som i dag anges i vårdförloppen.

Trots detta skulle det kunna tänkas att det finns vissa fördelar med att reglera innehållet i vårdförloppen inom ramen för en vårdgaranti, liknande de som angetts när det gäller differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde. Vårdförloppen är mer precisa i sitt innehåll än vårdgarantin och innehåller många relevanta insatser för patienten. De beskriver på ett mer detaljerat sätt vilken vård patienten ska kunna förvänta sig att få i vilken ordning.

Utredningens sammantagna bedömning är dock att det inte vore lämpligt att reglera vårdförloppens innehåll inom ramen för en vårdgaranti. Den främsta anledningen till det är att vårdgarantin och vårdförloppen har delvis olika syften och reglerar olika saker. Eftersom vårdgarantin syftar till att reglera de yttersta tidsgränserna för olika delar av vårdkedjan men inte vilka undersökningar och behandlingar som ska göras, vilket är centrala delar av vårdförloppen, skulle vårdgarantins syfte och omfattning utökas väsentligt med ett sådant upplägg. Eftersom varje standardiserat vårdförlopp utgår från optimala väntetider utan hänsyn till hur vård för patienter med olika diagnoser bör prioriteras mot varandra skulle ett sådant upplägg också innebära att lagstiftaren skulle påverka prioriteringarna på ett sätt som inte vore medicinskt underbyggt, annat än om tidsgränserna i de olika vårdförloppen ändrades så att de blev i linje med hur prioriteringar mellan olika områden ska göras. Som framgår av avsnitt 4.4.10 bedömer dock

utredningen att det finns många utmaningar med att i författning specificera hur prioriteringar mellan olika områden ska göras.

När det gäller personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp kan det vidare konstateras att dessa skiljer sig en del från varandra och från standardiserade vårdförlopp i cancervården, bland annat i fråga om huruvida vårdförloppen anger tider, viken vård som bör ges och vilka delar av vårdkedjan som täcks av vårdförloppet. Därför finns det en risk för att det uppstår väsentliga skillnader i den vårdgarantireglering som olika patientgrupper skulle omfattas av om det blev obligatoriskt att följa de olika typerna av vårdförlopp som finns i dag. Dessutom saknas vårdförlopp för en mycket stor del av hälso- och sjukvården, så en sådan vårdgarantireglering skulle endast vara möjlig för en del av hälso- och sjukvården.

Vårdgarantin och vårdförloppen kompletterar varandra

Som framgår av resonemangen i det föregående menar utredningen att vårdförloppen och vårdgarantin har delvis olika syften. Därmed ser utredningen arbetet med vårdförloppen som ett komplement till vårdgarantin. Medan vårdgarantin anger de yttersta tidsgränserna inom vilka patienten ska få vård, innehåller vårdförloppen vägledning som kan vara relevant i till exempel arbetet med prioriteringar inom ramen för de yttersta gränserna. Vissa av vårdförloppen kompletterar också vårdgarantin genom att ta fasta på andra tillgänglighetsaspekter än bara väntetider, såsom information och delaktighet.

I de vårdförlopp där det finns angivna tider kan dessa vara kortare än de tidsgränser som gäller enligt vårdgarantin, men de kan inte vara längre. Exempelvis, om ett vårdförlopp anger en tidsgräns för när en patient bör påbörja en viss behandling, bör den angivna tidsgränsen inte vara längre än vad som följer av vårdgarantin, för då skulle lagen inte efterlevas om vårdförloppet följdes. På så vis ska vårdgarantin ses som ramen för väntetider, men inom dessa gränser finns det utrymme för mer precisa vägledningar om vårdens innehåll och väntetider.

Utredningen har inte funnit något standardiserat vårdförlopp eller personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp som i dag innehåller längre väntetider än de tidsgränser som finns i dagens vårdgaranti eller de som utredningen föreslår. I stället är tidsgränserna i de fall

som de anges ofta betydligt kortare. Det finns flera exempel i vårdförloppen där det anges en tidsgräns för flera undersökningar, det vill säga att flera olika undersökningar ska genomföras inom en och samma tidsperiod. Det är en något annorlunda formulering gentemot den föreslagna vårdgarantin som i stället anger en tidsperiod för en enskild undersökning eller behandling. Samtidigt finns det inget som hindrar att det fattas beslut om flera undersökningar vid ett och samma tillfälle, vilket i så fall innebär att alla de undersökningarna ska genomföras inom tidsgränsen. Tvärtom menar utredningen att det är önskvärt att det fattas beslut om alla undersökningar som man vet att patienten bör genomgå vid samma tillfälle. Ett vårdförlopp kan vara ett stöd för att veta vilka beslut som behöver fattas.

Utredningen ser inte att de förslag som läggs om en utökad vårdgaranti hindrar varken befintliga vårdförlopp eller fortsatt arbete med fler vårdförlopp. Så länge tiderna i vårdförloppen inte rör sig utanför vårdgarantins tidsgränser efterlevs vårdgarantin om vårdförloppet följs. Utredningen anser att vårdförloppen är ett bra komplement till vårdgarantin avseende inte bara tid för utredning och behandling utan även för andra tillgänglighetsaspekter som inte regleras i vårdgarantin. Vårdförloppens kortare tider kan bidra till att driva på tillgänglighetsarbetet så att vårdgarantin uppfylls.

4.4.12. Målsättningen om förstärkt vårdgaranti inom BUP bör inte lagstadgas

Bakgrund

För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen är inte lagstadgad utan formulerad i en överenskommelse mellan staten och SKR. Utredningen beskriver överenskommelsen om BUP och arbetet med målsättningen om den förstärkta vårdgarantin utförligare i kapitel 7. Utredningen har i uppdrag att bedöma om denna målsättning bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag.

Utredningens bedömning

Bedömning: Målsättningen om 30 dagar till första bedömning

och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vårdgaranti.

Skäl

En särskilt författningsreglerad vårdgaranti för BUP skulle vara en form av differentierad vårdgaranti utifrån vårdområde på det sätt som beskrivs i avsnitt 4.4.10. Som framgår av det avsnittet bedömer utredningen att nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa sådana typer av differentierade vårdgarantier. Samtidigt skulle de nackdelar som anges där sannolikt uppstå i mindre utsträckning om endast en differentierad vårdgaranti, i stället för ett flertal olika, skulle införas och gälla samtidigt som en samlad vårdgaranti för resten av hälso- och sjukvården.

Trots det bedömer utredningen sammantaget att det inte vore ändamålsenligt att författningsreglera målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP som en del av en differentierad vårdgaranti. Det beror dels på att de nackdelar som utredningen identifierat vad gäller differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde till viss del skulle kvarstå även om endast ett område skulle differentieras. Exempel på sådana nackdelar är att regelmassan om vårdgarantin skulle ökas och att det skulle vara svårt att motivera varför just BUP skulle omfattas av en egen vårdgaranti när det kan finnas både mer och mindre brådskande vårdbehov inom alla vårdområden. Dels beror det på att en sådan författningsreglering riskerar att leda till för stort fokus på specialiserad vård i stället för tidiga insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. Dessutom lämnar utredningen i kapitel 7 bedömningar avseende andra insatser som den bedömer vara mer relevanta för patientgruppen i fråga.

Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP bör dock i nuläget kvarstå. Utredningen redovisar sina skäl för det i kapitel 7, avsnitt 7.9.5.

4.4.13. Bestämmelsen om att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att flera regioner väntar länge, inte sällan tills vårdgarantins tidsgräns passerats, innan de hjälper patienten att få besök i den specialiserade vården och planerad vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Ofta läggs också ett stort ansvar på patienten att hålla reda på när vårdgarantins tidsgräns är nådd och då be om hjälp att få vård hos en annan vårdgivare. Dessutom beskrevs att patienter får bristande information om vårdgarantin och möjligheten att välja utförare av öppen vård. Allt detta beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.154

Regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare under vissa förutsättningar

Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (9 kap. 2 § HSL). Av propositionens författningskommentar följer att regionen ska hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas. Detsamma gäller om det först en tid efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kommer att överskridas.155 Samtidigt finns vissa uttalanden i propositionen som beskriver bestämmelsen som en sanktion och en konsekvens av att regionerna inte förmår uppfylla delar av vårdgarantin, vilket kan bidra till viss otydlighet i fråga om när regionen ska agera.156

Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare inom regionen, som vårdgivare utanför regionen. Regionen har därutöver möjlighet att erbjuda patienten vård i ett annat land. Oavsett hos vilken vårdgivare

154 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 170–179. 155

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 79.

156

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 52 och 79.

regionen erbjuder patienten vård ska erbjudandet inte innebära några extra kostnader för patienten.157

Enligt propositionen om vårdgarantins lagstadgande från 2009 ska patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks, tillmätas stor betydelse inför att patienten blir hjälpt till en annan vårdgivare.158 Sedan 2015 är det dessutom möjligt att välja utförare av all offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen).

Regioner väntar ofta länge innan de hjälper patienten till en annan vårdgivare

Utredningen har uppmärksammat brister hos regioner när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. I delbetänkandet presenterade utredningen sin kartläggning av vilken information som invånare och patienter kan ta del av när det gäller vårdgarantin respektive möjligheter att välja bland olika utförare. Den kartläggningen visade att regionerna ofta saknar en planerad tidpunkt för att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare om patientens vårdgivare inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins gräns. Det är inte ovanligt att det dröjer till vårdgarantins gräns innan regionen hjälper patienten till en annan vårdgivare, vilket innebär att patienten i sådana fall inte får sin vård inom garantin.159

Flera regioner lägger ett stort ansvar på patienten

Kartläggningen visade också att en majoritet av regionerna tillämpar en rutin som innebär att det är patienten själv som förväntas ta kontakt med ansvarig vårdenhet, vårdlots eller motsvarande för att efterfråga vård hos annan vårdgivare. Ett vanligt förfarande är att patienten i samband med vårdbesöket eller remissbekräftelsen informeras om vad vårdgarantin innebär och vart patienten kan vända sig med eventuella frågor eller önskemål om att nyttja sin möjlighet att få vård hos en annan vårdgivare.160

157 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 52.

158

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 52.

159

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 173–174.

160

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 173–174.

Trots krav på att informera om vårdgarantin finns det brister i praktiken

Inom ramen för hälso- och sjukvårdens informationsplikt ligger bland annat att patienten ska få information om vårdgarantin (3 kap. 2 § 3 patientlagen). I kravet ligger att, utifrån vad situationen i det enskilda fallet kräver, informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin samt om det kan förväntas att patienten kan ges besök eller åtgärd inom de tidsgränser som följer av vårdgarantin. Av detta följer att patienten ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd. Det ingår också att informera patienten om regionen inte kommer klara att upprätthålla vårdgarantin och lämna information om de åtgärder som regionen avser vidta samt om vilka alternativa vårdgivare som patienten kan hänvisas till om längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas. Informationsskyldigheten gäller under hela vårdförloppet, det vill säga inte enbart under den första kontakten med patienten. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov.161

Utöver information om vårdgarantin ska patienten bland annat få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård (3 kap. 2 § 1 patientlagen).

Trots dessa bestämmelser om information visade utredningens kartläggning att det finns brister i praktiken. Patienter lämnas ofta lite eller ingen information om dessa frågor. Patienter kan bland annat undra om vårdgarantin gäller om patienten själv hittar en annan vårdgivare när regionen talat om att vård inte kan ges inom vårdgarantins gräns, men även i en situation då vårdgivaren eller vårdlotsen uppmuntrar patienten att själv hitta alternativ. Vad som gäller vid om- eller avbokning av erbjuden tid är andra exempel på frågor som kan uppkomma hos patienter.162

161 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 49 och 77.

162

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 178.

Utredningens förslag och bedömningar

Förslag: Det ska regleras i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen

att regionen ska se till att patienten inom vårdgarantin får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad om de delar av vårdgarantin som rör information om tidpunkten för viss vård, en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården inte uppfylls.

Bedömning: Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se

till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regionernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initiativet till att det sker.

Bedömning: Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till

att patienten får information om vad som gäller i fråga om vårdgarantin och valfrihet.

Skäl

Bestämmelsen ska omformuleras för att tydligt ange att regionen ska se till att vården ges inom garantin

Utredningen bedömer att det inte är en ändamålsenlig ordning att regionen väntar tills vårdgarantins tidsgränser har passerats innan den hjälper patienten till en annan vårdgivare när den skyldigheten finns. Utredningen har dock uppmärksammat att det sker i flera regioner i dag och menar att 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen i dag inte tillräckligt tydligt anger vad som gäller i det avseendet. Genom att införa orden inom garantin görs det klart att den vård som patienten ska erbjudas hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen ska utföras inom vårdgarantins tidsgränser. Det framgår på så sätt tydligt att det är upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett vilken vårdgivare som utför vården. Vården kan både ges i regionens egen regi eller av vårdgivare som har avtal med en region. Utifrån vad som sägs i förarbetena om regionens skyldighet att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara

väntetider kommer att överskridas, bedömer utredningen att förslaget om att införa orden inom garantin innebär ett tydliggörande av vad som gäller redan i dag.

Bestämmelsen ska avse vård i form av en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården

Som en följd av utredningens ovan presenterade förslag om att utöka vårdgarantin med fler delar av vårdkedjan har utredningen även sett över vilka delar av vården som ska kopplas till bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten utan extra kostnad får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

Utredningen menar att den bestämmelsen bör kopplas till en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Detta eftersom utredningen inte ser att det finns skäl att göra skillnad på den specialiserade vården, som bestämmelsen är kopplad till i dag, och primärvården när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin. Patienten torde, oavsett vårdnivå, vara hjälpt av att få vård hos en annan vårdgivare om det är nödvändigt för att kunna få vården inom garantin.

Utredningen ser denna utökning av bestämmelsen som ett förtydligande av de föreslagna lydelserna av 9 kap.1 och 1 a §§hälso- och sjukvårdslagen. Redan av dem följer att regionen ska se till att en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården ges inom vårdgarantins tidsgränser, utan begränsning när det gäller hos vilken vårdgivare vården ska ges.

Inget behov av att inkludera övrig vård i bestämmelsen

Utredningen ser inte något behov av en uttrycklig reglering om en skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare i fråga om kontakt med eller medicinsk bedömning inom primärvården. Detta eftersom den medicinska bedömningen ska ske så snart inpå att patienten tagit kontakt med primärvården att det inte finns tillräckligt med tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare

inom garantin. Skyldigheten att fullt ut följa vårdgarantin gäller dock även i dessa delar.

Skyldigheten ska även inträda om patienten inte ges information om tidpunkten för vården inom tidsgränsen

Det bör följa av bestämmelsen att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom utsatt tid. Det innebär alltså en specificering av en ny förutsättning för att skyldigheten att hjälpa patienten till en annan vårdgivare ska inträda. Detta bedömer utredningen vara ett effektivt sätt att säkerställa en långsiktig planering och schemaläggning hos vårdgivare, vilket kan bidra till att säkerställa ett praktiskt genomslag för vårdgarantin. Om en vårdgivare inte planerar vården med en sådan framförhållning att den inom den utsatta tiden lyckas lämna information om tidpunkten för vården blir konsekvensen för vårdgivaren att vården i stället ska utföras av någon annan vårdgivare. Förslaget innebär alltså att vårdgivaren redan efter att tidsgränsen för information om tidpunkten för viss vård nåtts riskerar att vården ska utföras av någon annan, vilket bör innebära ett incitament för att ha en långsiktig planering och schemaläggning. Det är något som kan bidra till regionens efterlevnad av vårdgarantin.

Den föreslagna lydelsen av 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen innebär dock också att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare, även om patienten får information om tidpunkten för vården inom utsatt tid, om det efter att patienten fått informationen inträffar något som gör det sannolikt att vården inte kommer kunna ges inom garantin. För att regionen ska kunna se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin förutsätts alltså att regionen agerar så snart det är troligt att vårdgarantins tidsgränser inte kommer kunna hållas. Det kräver ett visst förutseende och en beredskap att agera från regionens sida. I praktiken innebär det att regionen i god tid innan vårdgarantins gräns passerats behöver ta reda på vilka vårdgivare som har ledig kapacitet och hjälpa patienten att få vård hos någon av dessa.

Flera regioner bör ta ett större ansvar för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare

Utredningen bedömer att ansvaret att hitta en annan vårdgivare när det krävs ligger på regionen. Det följer av att regionen ska ”se till” att patienten får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Patienten ska inte själv behöva ta reda på var ledig kapacitet finns och hur den kommer i kontakt med en alternativ vårdgivare. Utredningen har dock uppmärksammat att regioner lägger ett stort ansvar på patienterna i detta avseende.

Om regionen lägger ansvaret på patienten riskerar vården att bli ojämlik. Det finns patienter som av olika skäl inte har förmågan att ta till sig informationen, inte förstår hur de kan agera eller saknar modet att göra det. Det kan till exempel handla om språksvårigheter, funktionsnedsättningar eller oförmåga till handling. En känsla av att inte vilja vara till besvär är ett skäl som kan påverka exempelvis äldre patienters agerande. Det leder till en ojämlik vård när bara de resursstarka individer som förstår och förmår att nyttja sina möjligheter har nytta av vårdgarantin. Att regionen och inte patienten har ansvaret att initiera ett ärende om vård hos en annan vårdgivare har således ett egenvärde, oavsett hur det påverkar väntetider och resurseffektivitet i regionen eller nationellt.

Det finns dock patienter som själva väljer att söka efter ledig kapacitet bland olika vårdgivare. Om de då hittar ledig kapacitet hos vårdgivare som regionen har möjlighet att erbjuda vård hos, kan det innebära en hjälp för regionen när det gäller att uppfylla kravet. Ansvaret att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin när det krävs enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen ligger dock inte på patienten, utan på regionen. Däremot bör regionen ta stor hänsyn till patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks.163 Inom den offentligt finansierade öppna vården ska patienten dessutom få möjlighet att välja utförare om det finns flera som kan utföra den aktuella vården (9 kap. 1 § patientlagen).

163

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 52 och 80.

Viktigt att patienten ges information

För att vårdgarantin ska fungera på avsett sätt är det viktigt att patienten ges tydlig och korrekt information om vårdgarantin på det sätt som följer av lagstiftningen och dess förarbeten. Att patienter får bristande information om vårdgarantin och hur den förhåller sig till patientens möjlighet att välja utförare i den offentligt finansierade öppna vården riskerar att leda till att patienten inte kan ta vara på sina möjligheter i vården. Risken är särskilt påtaglig i de fall patienten får vänta länge på vård och därför söker sig till en annan vårdgivare. Om patienten exempelvis inte informeras om att vårdgarantin inte gäller när hen nyttjar sin möjlighet att söka vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen eller om att det är regionen som är skyldig att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs, riskerar patienter som väntat länge på vård och som därför själva väljer att söka sig till en annan region att gå miste om möjligheten att få vård inom vårdgarantin.

Utredningens bedömning är att ovan presenterade förslag, om att i lagen tydligt ange att regionen ansvarar för att se till att vården ges

inom garantin samt att skyldigheten enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjuk-

vårdslagen träder in om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom viss tid, kommer minska risken för sådana typer av händelser. De förslag som utredningen lämnade i delbetänkandet om uppdrag till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avseende information och kunskapshöjande insatser syftade också till att stärka patientens förutsättningar att tillvarata sina möjligheter i vården.164

Utredningen bedömer samtidigt att det i flera regioner finns behov av att stärka arbetet med att se till att patienten inom rimlig tid ges tydlig och individuellt anpassad information om vårdgarantin, inklusive skyldigheten för regionen att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare, och dess förhållande till patientens möjlighet att välja utförare.

164 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 184.

4.4.14. Vissa förändringar ska göras av hur startpunkterna för vårdgarantins tidsgränser ska räknas

Bakgrund

När vårdgarantins tidsgränser utformas behöver det finnas tydliga start- och slutpunkter för vad antalet dagar ska räknas emellan. I dagens vårdgaranti används fyra olika startpunkter, vilka beskrivs i avsnitt 4.2.1. Se även tabell 4.3 för en sammanfattning.

Slutpunkten för samtliga delar av vårdgarantin i dag är när den enskilde får kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning inom primärvården, besöka den specialiserade vården respektive planerad vård.

Tabell 4.3 Startpunkter i nuvarande vårdgaranti

Del av vårdgarantin Startpunkt (från det att …)

Kontakt med primärvården

den enskilde söker kontakt med primärvården

Medicinsk bedömning inom primärvården

den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt

Besök inom den specialiserade vården

remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården

Planerad vård vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården

Källa: 6 kap. 1 § HSF.

Utredningens förslag

Förslag: Vårdgarantins tidsgränser för en medicinsk bedömning

inom den specialiserade vården, en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården samt information om tidpunkten för viss vård ska räknas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården.

Skäl

Remissens utfärdande eller beslut om vård är lämpliga startpunkter för flera delar av vårdgarantin

Utredningen bedömer att det är en fördel att startpunkterna för beräkningen av tidsgränserna är utformade på samma sätt för så många delar av vårdgarantin som möjligt, vilket har varit en utgångspunkt för utredningens förslag i denna del. Undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård samt medicinska bedömningar inom specialiserad vård ges i dag efter vårdgivarens beslut, vilket ibland fattas efter en utfärdad remiss. Därför bedömer utredningen att remissens utfärdande eller, när en remiss inte är nödvändig, vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den aktuella vården är lämpliga startpunkter vid beräkningen av tidsgränserna för samtliga de delarna av vårdgarantin. Det finns enligt utredningen inte heller skäl att göra skillnad på dessa delar av vårdgarantin och information om tidpunkten för viss vård när det gäller startpunkterna. Därför föreslås att samma startpunkter även ska gälla för beräkningen av tidsgränsen för information om tidpunkten för viss vård.

Även ett annat alternativ har övervägts

Utredningen har övervägt om tidsgränserna för undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård, medicinska bedömningar inom specialiserad vård samt information om tidpunkten för viss vård enbart ska ha vårdgivarens beslut som startpunkt. Detta eftersom det alltid krävs ett beslut av vårdgivaren för att patienten ska få vård men det krävs inte alltid en remiss. Utredningen gör ändå bedömningen att det ur ett patientperspektiv är bättre att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs, eftersom tidpunkten för remiss ligger före tidpunkten för beslut om vården. Att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs kan även innebära ett incitament för regionerna att stärka samarbetet mellan de olika vårdnivåerna och att tillse att utfärdade remisser kommer remissmottagaren tillhanda så snabbt som möjligt efter utfärdandet.

Förslaget innebär inget krav på att utfärda remiss till specifik vård

Det ska understrykas att det faktum att vårdgarantins tidsgränser ska räknas från remiss till flera av vårdgarantins delar inte i sig innebär något påbud att remittera patienter direkt till specifika undersökningar eller behandlingar. Det är upp till den som utfärdar remissen att avgöra om den ska avse en medicinsk bedömning, undersökning eller behandling. Det vanligaste torde vara att primärvårdens remisser till den specialiserade vården avser en medicinsk bedömning eller en undersökning.

Tidsgränsen ska räknas från remiss eller beslut för respektive åtgärd

I sammanhanget är det viktigt att understryka att förslagen om startpunkten inte innebär något krav på att vårdgarantins olika delar ska genomgås stegvis eller i någon viss ordning, utan vårdgarantins tidsgränser ska, för de delar som omfattas av det aktuella förslaget, börja räknas när en remiss utfärdas eller beslut om vården fattas för respektive åtgärd som omfattas av vårdgarantin. Det innebär exempelvis att om flera remisser har utfärdats eller beslut har fattats om att göra flera olika undersökningar eller behandlingar samtidigt så ska samtliga dessa göras inom vårdgarantins tidsgräns från det att remisserna utfärdades eller besluten fattades. Det kan även förekomma situationer där beslut om behandling fattas samtidigt som en undersökning pågår. Då ska behandlingen inledas senast inom vårdgarantins tidsgräns från det att beslutet fattades, även om en undersökning pågår samtidigt.

Den enskildes kontakt ska inte längre vara en startpunkt inom den specialiserade vården

När det gäller den del av vårdgarantin som i dag avser besök inom den specialiserade vården, men som utredningen föreslår ska avse en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, innebär förslaget att patientens kontakt med den specialiserade vården inte längre ska vara en startpunkt för beräkningen av tidsgränsen. I stället ska vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den medicinska bedömningen vara startpunkten, om någon remiss inte är nödvändig. Ut-

redningen bedömer att det endast skulle innebära en mindre praktisk förändring när det gäller startpunkten. Detta eftersom det är utredningens uppfattning att vårdgivarens beslut redan i dag oftast fattas i samband med att patienten tar kontakt med den specialiserade vården.

Utredningen bedömer inte att denna förändring innebär någon risk för att vårdgivare avvaktar med att fatta beslut om att den enskilde ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, eftersom ett sådant handlingssätt inte torde vara förenligt med god vård och personalens yrkesansvar.

Regionens ansvar att patienten får vården inom tidsgränsen från den aktuella startpunkten

Vårdgarantin innebär att regionen ansvarar för att den enskilde får vård inom viss tid. Detta förtydligas i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Regionen ska alltså göra vad den kan för att uppfylla vårdgarantin. Det innebär även att när en remiss utfärdas är det regionens ansvar att se till att patienten får vård i enlighet med remissen inom vårdgarantins tidsgräns. Det är därmed inte en ändamålsenlig ordning att ge patienten en remiss som saknar mottagare och lämna över ansvaret till patienten att hitta en utförare som kan ta emot hen inom tidsgränsen. Utredningen har fått indikationer på att så kan vara fallet när en remiss för exempelvis psykoterapi utfärdas. Enligt utredningen borde regionen många gånger ha bättre förutsättningar att hitta en utförare som kan ta emot patienten inom tidsgränsen än vad patienten själv har. Utredningen menar inte att patientens möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (se 9 kap. 1 § patientlagen) ska inskränkas utan enbart att det är regionen som har ansvar för att se till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser. Utredningen anser därför att regionen behöver ha ett system som säkerställer att alla patienter får vård inom vårdgarantins gränser oavsett vilken typ av vård patienten behöver.

4.4.15. Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras

Bakgrund

De tidsgränser som gäller i dagens vårdgaranti framgår i avsnitt 4.2.1 och kan sammanfattas enligt följande:

  • kontakt med primärvården – samma dag,
  • medicinsk bedömning inom primärvården – inom 3 dagar,
  • besök inom den specialiserade vården – inom 90 dagar,
  • planerad vård (behandling) – inom 90 dagar.

Tre av dagens tidsgränser har varit desamma sedan de infördes

Tidsgränserna för tre av vårdgarantins delar har varit desamma sedan vårdgarantin lagstadgades 2010. Det gäller kontakt med primärvården, besök inom den specialiserade vården och planerad vård.

Tidsgränsen om 90 dagar inom den specialiserade vården har även gällt sedan den första vårdgarantin infördes 1992 genom en överenskommelse mellan regeringen och dåvarande Landstingsförbundet, även om den vårdgarantin endast omfattade ett urval av tolv behandlingar. Att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktades infördes 1997. Då infördes också tidsgränsen 90 dagar till besök inom den specialiserade vården. Samtidigt togs den del som handlade om de tolv behandlingarna som tidigare hade omfattats av vårdgarantin bort, och vårdgarantin blev en besöksgaranti. År 2005 utvidgades den till att även omfatta en behandlingsgaranti, med tidsgränsen 90 dagar.165

Tidigare resonemang om tidsgränserna inom den specialiserade vården

Den utredning som skrev betänkandet som låg till grund för propositionen om vårdgarantins lagstadgade ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgarantin. I betänkandet uttrycktes dock uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör

165 SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 81–83.

inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Utredningen uttryckte också att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården, och utredningen ansåg att den yttre ramen för vårdgarantin skulle sättas till 120 dagar. Utredningen ansåg också att tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården borde justeras till 30 dagar. Flera regioner hade redan då angett maximalt 30 dagar.166

Regeringen gjorde sedan bedömningen att tidsgränserna vid tidpunkten för den första författningsregleringen av vårdgarantin borde motsvara de som reglerades i den dåvarande överenskommelsen mellan staten och SKR om vårdgarantin, och delade således inte utredningens bedömning att tidsgränsen i det läget borde ändras till 30 dagar för besök inom den specialiserade vården och att en yttre ram om 120 dagar skulle införas. Regeringen menade att det visserligen fanns en positiv utveckling gällande tillgänglighet, men att det ännu var för tidigt att dra några definitiva slutsatser om förbättringarna var bestående. Även regionala skillnader i väntetider, oklarheter när det gällde rapporteringen till väntetidsdatabasen och att det saknades underlag som visade på konsekvenserna för bland annat regionen av en sänkning av tidsgränserna, framhölls.167

Enligt propositionen var flera remissinstanser tveksamma till att sätta vårdgarantins yttre ram till 120 dagar. Exempelvis framförde en region att en skärpning av vårdgarantin skulle kunna göra att trovärdigheten till begreppet vårdgaranti förlorade sin kraft eftersom redan de befintliga tiderna var svåra att uppnå. Andra remissinstanser ansåg att utredningens förordade tidsgränser var rimliga eller att de tidsgränser som gällde i den dåvarande överenskommelsen behövde kortas.168

I ett avsnitt där vårdgarantins förhållande till prioriteringar i vården diskuterades uttryckte regeringen att den dåvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram hade utgångspunkten att det i princip aldrig kunde anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till

166 SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166–167. 167

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 41–44.

168

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 41–42.

att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar.16990 dagar ansågs alltså vara en vid tidsram.

Tidigare resonemang om tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården

Den del i vårdgarantin som i dag handlar om medicinsk bedömning inom primärvården ändrades 2019. Innehållet förändrades och tidsgränsen ändrades från sju till tre dagar. Resonemangen bakom att tre dagar föreslogs finns delvis i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) där förslaget om den förstärkta vårdgarantin först lades. Sju dagar ansågs som en onödigt lång tidsram, bland annat i jämförelse med Sveriges grannländer. Utredningen bedömde att en kortare tidsgräns borde kunna sättas om lagstiftningen samtidigt ändrades så att garantin inte bara gällde läkare. Utredningen bedömde också att primärvården, som i en internationell jämförelse har en stor bredd av professioner, var väl rustade för att klara förändringen. I detta sammanhang påtalades att tekniska lösningar innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt än genom ett fysiskt besök, exempelvis genom videokonferens eller telefonsamtal, och att det i en nära framtid kan tänkas vara en dator som kommer att stå för den initiala bedömningen och bedömningen då kan göras snabbt.170

I betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och

målbild (SOU 2017:53) togs förslaget om en förändrad vårdgaranti

inom primärvården vidare. I betänkandet anges att det i utredningens analys fanns en stor samstämmighet bland i princip samtliga aktörer om att den bortre tidsgränsen i denna del av vårdgarantin behövde kortas, och att det var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning. Utredningen övervägde även ett mellanalternativ med en bortre gräns på fem dagar.171

Utredningen använde uppgifter från väntetidsdatabasen om den tidigare vårdgarantin, som alltså avsåg läkarbesök inom sju dagar, och såg att 81 procent av patienterna fick träffa en läkare inom tre dagar, 85 procent inom fem dagar och 89 procent inom sju dagar 2017.

169 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 41.

170

SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 493 och 501–506.

171

SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102–107.

Eftersom det inte fanns motsvarande statistik för övriga yrkesgrupper ansåg utredningen att det var svårt att uttala sig om förutsättningarna för andra yrkesgrupper att leva upp till olika tidsgränser. Utredningens antagande var att tre dagar var en rimlig målsättning, utifrån dels avgränsningen att ansvaret skulle gälla att erbjuda de kompetenser respektive vårdgivare har inom den egna verksamheten, dels att de flesta besöken redan då genomfördes inom tidsgränsen, dels en tydligare styrning mot att bättre nyttja den breda kompetensen inom primärvården.172

Bland remissvaren på betänkandet fanns det instanser som framförde att konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns var bristfällig samt att det fanns en risk för kulissbesök och försämrad kontinuitet. Exempelvis framförde Läkarförbundet att de såg en risk att tidsgränserna uppnåddes i statistiken men utan mervärde för patienterna. Flera remissinstanser påpekade också behovet av stärkt bemanning för att kunna klara tre dagar.173

Utredningens förslag

Förslag: Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare

inom primärvården samma dag, få

  • en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar,
  • en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar,
  • en undersökning inom primärvården respektive den specialiserade vården inom 60 dagar,

172 SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102–107. 173

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

remissyttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53, S2017/03549/FS), s. 6–7; Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 7–8; Svensk förening för all-

mänmedicin. 2017. Svensk förening för allmänmedicins synpunkter på Delbetänkande av utred-

ningen Samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 1; SPF Seniorerna. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 3; Riksförbundet

för Social och Mental Hälsa. 2017. RSMH:s yttrande över delbetänkandet God och nära vård

(SOU 2017:53), s. 2.

  • en behandling inom primärvården respektive den specialiserade vården inom 90 dagar, och
  • information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar.

De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska regleras i förordning.

Skäl

En yttersta tidsgräns som möjliggör prioritering och planering

Utredningens sammantagna och övergripande utgångspunkt när det gäller vårdgarantins tidsgränser är att de måste vara tillräckligt långa för att möjliggöra prioritering och planering. Bortom det kan tidsgränserna sägas vara politiskt satta, snarare än medicinskt, på så vis att de kan sägas sätta en ram för vad som ska erbjudas i svensk hälso- och sjukvård. Ur ett patientperspektiv kan generellt snabbare omhändertagande antas vara önskvärt, även om väntan inte nödvändigtvis innebär en direkt medicinsk risk eller en risk ur patientsäkerhetssynpunkt. Väntan kan ändå innebära oro, värk och nedsatt livskvalitet. Den kan också ha betydelse för samhällsekonomin om patienten inte kan arbeta på grund av sin åkomma, vilket kan leda till sjukskrivningskostnader som sammantaget i landet kan vara omfattande.

Utredningen vill påminna om att utgångspunkten och syftet med vårdgarantin är att den ska ange yttersta tidsgränser för när vård ska ges. Prioriteringar ska ske inom de tidsgränserna. Tidsgränserna behöver därför sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra prioriteringar. En alltför snäv gräns gör att alla i princip måste få sin vård direkt, vilket inte innebär något utrymme för prioritering.

Den bortre gränsen behöver också sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra planering och ett effektivt system som inte står med alltför mycket ledig kapacitet. En alltför snäv gräns skulle kunna innebära att vården inte hinner planera exempelvis olika operationer på ett optimalt sätt eller inte hinner förbereda patienterna tillräckligt.

Kontakt med primärvården

Utredningen föreslår ingen förändring utan bedömer att det fortsatt är rimligt att kontakt med primärvården ska erhållas samma dag som kontakten söks.

Medicinsk bedömning inom primärvården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården är sju dagar. Skälen till att tidsgränsen föreslås förlängas anges i det som följer. Sammanfattningsvis handlar skälen om att styra mot att fler patienter, även personer med kroniska sjukdomar och behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, ska få vård snabbare genom att omfattas av tidsgränsen. Därutöver handlar skälen om att öka förutsättningarna för att tilllämpa behovsprincipen, att klara kontinuitet inom vårdgarantin och att tillämpa vårdgarantin på det sätt som den är avsedd. Detta är skäl som utredningen ser som viktiga inte minst mot bakgrund av omställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. – Även personer med kroniska sjukdomar ska omfattas av vårdgarantins

del om medicinska bedömningar inom primärvården

Förslaget att förlänga tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården ska ses i ljuset av utredningens förslag om att bredda den delen av vårdgarantin så att alla besök där en person tar kontakt med primärvården och bedöms vara i behov av en medicinsk bedömning av det besvär som kontakten gäller ska omfattas av vårdgarantin och erbjudas en tid inom tidsgränsen, se avsnitt 4.4.2. Det ska enligt förslaget gälla oavsett om kontakten tas för ett besvär som har ett medicinskt samband med tidigare besök eller är ett helt nytt problem. Det saknas information om hur många besök som kan tänkas tillkomma till följd av det förslaget och antalet beror på hur gränsen till vilka situationer som räknas in i vårdgarantin dras i dag, se avsnitt 4.4.2. Med ett ökat antal kontakter att hantera menar utredningen att det kan vara rimligt att förlänga tidsgränsen, även om antalet som tillkommer är okänt. Sammantaget syftar ändringen av tidsgränsen ändå till att göra så att fler får vård snabbare, eftersom personer

som tidigare inte alls hade någon bortre tidsgräns för sin medicinska bedömning nu ska ingå. – Bättre förutsättningar att tillämpa behovsprincipen

Utredningen har tidigare i betänkandet betonat syftet med vårdgarantin och grunden i dess utformning, se avsnitt 4.3.2. Vårdgarantin reglerar inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska få vård. Den som har det minsta behovet ska maximalt behöva vänta så länge. Mot den bakgrunden menar utredningen att de tre dagar som gäller i dag kan anses vara en alltför snäv tidsgräns. Det är svårt att se att en person med mindre brådskande behov skulle behöva få en medicinsk bedömning så snabbt som inom tre dagar. Med en sådan snäv tidsgräns är det svårt att se att vårdcentraler och andra primärvårdsenheter har tillräckligt med utrymme att göra prioriteringar. I stället behöver alla kontakter som faller inom ramen för vårdgarantin hanteras i princip lika skyndsamt. – Bättre förutsättningar för korrekt tillämpning av vårdgarantin

Det finns en risk att dagens förhållandevis korta tidsgräns innebär att patienterna inte alltid får en så genomgående medicinsk bedömning som avses i vårdgarantin, utan i stället får en kortare mer övergripande bedömning av tillståndets brådskandegrad, för att därefter bokas in på en ytterligare tid längre fram – en risk som också lyftes fram av vissa remissinstanser i samband med att den förändrade vårdgarantin i primärvården föreslogs. Denna utredning har fått vissa indikationer på att det är ett tillvägagångssätt som förekommer i praktiken om det inte finns en ledig tid att boka in patienten på inom tre dagar. Det kan särskilt inträffa om patienten är känd sedan tidigare. Denna risk kan dessutom tänkas öka om antalet kontakter som omfattas av vårdgarantin blir fler i enlighet med utredningens förslag om att den delen av vårdgarantin ska breddas.

För patienter som hanteras på detta sätt är vårdgarantin i praktiken satt ur spel. Utredningen menar att det inte är förenligt med hur vårdgarantin inom primärvården är tänkt att fungera. Ett sådant tillvägagångsätt får även konsekvenser för uppföljningen av vårdgarantins efterlevnad, eftersom en medicinsk bedömning registreras som genomförd inom tre dagar även när bedömningen inte är så omfattande som den bör vara.

Det är inom ramen för den första kontakten som den initiala bedömningen, av om personen är i behov av en medicinsk bedömning av det aktuella besväret, ska göras. Om så är fallet ska den medicinska bedömningen göras inom tre dagar. Att bedöma att besväret är av sådan karaktär att det inte behöver hanteras inom tre dagar kan, enligt utredningens mening, inte anses uppfylla innebörden av en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Utredningen menar att en förlängd tidsgräns skulle öka primärvårdens förutsättningar att erbjuda patienterna besökstider i tillräcklig omfattning för att tillämpa vårdgarantin för medicinsk bedömning på det sätt som lagstiftaren avsåg.

Om en längre tidsgräns skulle leda till en mer korrekt tillämpning av vårdgarantin ökar också förutsättningarna för att uppföljningen av vårdgarantins efterlevnad blir mer rättvisande. – Bättre förutsättningar för att klara kontinuitet inom vårdgarantin

Möjligheten till kontinuitet, det vill säga att patienten kan träffa sin fasta vårdkontakt eller fasta läkarkontakt, eller i alla fall träffa samma vårdpersonal vid så många tillfällen som möjligt, ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Det finns en strävan mot att andelen i befolkningen som har en fast läkarkontakt ska öka, och om vårdgarantin ska fungera samtidigt och dessutom göras mer relevant för personer som har större behov av fler vårdkontakter, behöver det finnas goda möjligheter att kunna träffa sin ordinarie läkare eller annan vårdkontakt inom ramen för vårdgarantin. Här torde tidsgränsen vara en viktig komponent. Ju kortare tidsgränsen är, desto svårare blir det att få en medicinsk bedömning av just sin fasta läkarkontakt eller sin fasta vårdkontakt.

Samtidigt kommer det finnas situationer då det inte är rimligt att förvänta sig att det finns tider hos specifika personer, exempelvis vid mycket akuta besvär eller vid vårdkontaktens sjukdom, semester eller längre utbildningsperioder. I sådana situationer finns möjlighet till patientvald väntan. Alternativt får man acceptera att kontinuiteten frångås till förmån för det medicinska behovet – på samma sätt som sådana avvägningar görs redan i dag.

Motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen när god tillgänglighet är viktigt?

Den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, som innebar att tidsgränsen kortades till tre dagar, infördes 2019. Tredagarsgränsen har således använts en förhållandevis kort tidsperiod och har inte utvärderats. Det är därmed inte optimalt att ändra denna tidsgräns så snart efter förändringen. Det ansågs finnas en stor samstämmighet kring att tidsgränsen behövde kortas. Ett argument som framfördes var att en kortare tidsgräns var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning.174

Denna utredning delar bedömningen om vikten av en god tillgänglighet till primärvården för att upprätthålla ett högt förtroende i befolkningen. Det är också centralt för att primärvården ska kunna bli navet i den nära vården. Mot den bakgrunden kan det tyckas motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att tidsgränsen är den bortre gränsen. Utredningens intention är inte att försämra tillgängligheten, utan snarare att ge primärvården utrymme att förbättra den. Som i alla delar av vårdgarantin ska prioriteringar göras inom denna tidsgräns. Det innebär att akuta åkommor fortfarande ska hanteras akut.

En längre tidsgräns innebär i sig inte nödvändigtvis att det ska ta fler dagar än i dag att få en medicinsk bedömning. Det kan innebära det i vissa fall – om det aktuella besväret är av sådan karaktär att det bedöms kunna vänta upp till den maximala tidsgränsen medan det finns andra patienter som behöver sin medicinska bedömning snabbare. Som beskrivs ovan är syftet att fler av primärvårdens kontakter ska inrymmas och räknas in i tidsgränsen – både sådana som i dag tolkas ligga utanför vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2, och sådana som i dag inte hanteras på det sätt som är avsett.

Utredningen ser som en möjlig konsekvens att användningen av digitala besök hos nationella digitala vårdgivare, som erbjuder mycket snabb kontakt, kan öka ytterligare om inte alla åkommor hanteras snabbt nog ur patientens perspektiv i den ordinarie primärvården. Utredningen menar dock att det problemet inte bör bli så stort om det är enkelt att komma i kontakt med primärvården och få en bokad tid för en medicinsk bedömning, även om

174 SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102.

den tiden skulle vara sju dagar bort i de fall då det handlar om ett icke medicinskt brådskande problem. Värdet av kontinuitet i sådana situationer bör vägas in, och möjligheten till kontinuitet ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Som framhålls ovan ska däremot akuta ärenden hanteras snabbt även framöver. Det är alltså viktigt att arbeta med tillgängligheten till den första kontakten, och den initiala bedömningen av om det föreligger ett behov av en medicinsk bedömning. För att nå dit krävs ändrade arbetssätt och tillräcklig kapacitet på vårdcentralerna.

Medicinsk bedömning inom den specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården är 60 dagar.

Tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården, som utredningen föreslår utvecklas till medicinsk bedömning, se avsnitt 4.4.3, har haft 90 dagars tidsgräns sedan den först infördes i vårdgarantin genom överenskommelse på 1990-talet. I betänkandet som låg till grund för vårdgarantins lagstadgande framfördes en uppfattning om att tiden till besök skulle sänkas till 30 dagar. En del remissinstanser var positiva till detta, andra negativa. Även om regeringen inte gick på den linjen i det läget kan utredningen tolkas som att det sedan i alla fall 15 år tillbaka har funnits en idé om att 90 dagar till ett besök är en lång tid som borde kunna kortas. Region Stockholm tillämpar sedan många år tillbaka 30 dagar till besök inom den specialiserade vården i sin regionala vårdgaranti. Region Halland har 60 dagar i sin vårdgaranti, med målsättningen att det ska uppnås för 80 procent av patienterna.

I samband med att utredningen lämnar förslag på flera åtgärder för att korta väntetiderna och flera förändringar i vårdgarantin menar utredningen att det också är dags och läge för en förkortad tidsgräns i vårdgarantin när det gäller medicinsk bedömning (tidigare besök) inom den specialiserade vården. Detta samtidigt som utredningen föreslår att begränsningen till nybesök, se avsnitt 4.4.3, ska tas bort vilket kan innebära att fler patienter kan komma att omfattas av denna del av vårdgarantin. Hälso- och sjukvården är ansträngd till följd av en uppbyggd kö till vård sedan många år tillbaka och därutöver en pandemi som ställt särskilda krav och bidragit till ytterligare kö.

Samtidigt ser utredningen att hälso- och sjukvården kan dra nytta av erfarenheter under pandemin som bland annat visat på nya arbetssätt där olika verksamheter arbetar närmare varandra för att prioritera gemensamt och nyttja den kapacitet som finns på bästa möjliga sätt. Omställningen till en god och nära vård bör enligt utredningens syn också omfatta nya arbetssätt mellan primärvård och specialiserad vård och därigenom bidra till förbättrad tillgänglighet. Väntetider och uppdämt vårdbehov har under pandemin blivit en prioriterad fråga och alla arbetar för närvarande för att hitta lösningar. Sedan 2021 finns också ett fokus på att ta hand om de patienter som väntat mer än 90 dagar på vård i enlighet med överenskommelse mellan staten och SKR.175 I samband med att det uppdämda vårdbehovet från pandemin tas omhand är det också läge att komma till rätta med den mer långvariga strukturella obalansen mellan behov och kapacitet.

Utredningen har övervägt tidsgränserna 30 och 60 dagar, och väljer att föreslå den längre tidsgränsen bland dessa. Det kan ses som en kompromiss mellan en ökad ambitionsnivå och vad som kan uppfattas som genomförbart för regionerna, givet den väntetidssituation som råder i nuläget. På lång sikt bör tidsgränsen dock kunna sänkas till 30 dagar.

Utredningen menar att 60 dagar är tillräckligt för att möjliggöra prioritering och planering. När den sedan tidigare uppbyggda kön har arbetats bort, och det råder balans mellan inflöde och utflöde bör det inte vara svårare att erbjuda en tid inom 60 dagar än inom en mycket längre tidsperiod. Utredningen menar också att 60 dagar är en rimlig bortre gräns, det vill säga den tid som den med minst brådskande behov som längst ska behöva vänta. Tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, tror utredningen att det skulle vara en acceptabel väntan ur patient- och befolkningsperspektiv.

Under 2021 var det runt 55–60 procent av de väntande på första besök inom den specialiserade vården som hade väntat maximalt 60 dagar. Mellan regionerna varierade det från omkring 35 procent i

175

Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021. Tilläggsöverenskommelse mellan staten och

Sveriges Kommuner och Regioner, s. 7–8 och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 14–17.

någon region till 60–70 procent i flera andra, och över 80 procent i någon.176

Undersökningar inom primärvården och specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för undersökning är 60 dagar. Detta gäller undersökningar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård.

Att få sina besvär undersökta, och en diagnos ställd, så snart som möjligt så att behandling kan påbörjas är avgörande för många sjukdomsförlopp. Långa väntetider till undersökningar gör att behandlingen påbörjas senare. Väntan på en undersökning är ofta också behäftad med osäkerhet, oro och rädsla för patienten eftersom man kanske inte vet ännu vad som orsakar besvären och därmed vad som är en lämplig åtgärd. Väntan kan även vara behäftad med smärta och nedsatt livskvalitet ur andra aspekter.

Utredningens förslag om 60 dagar bygger huvudsakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till undersökningar inom den specialiserade vården i dag. Uppgifterna visar att det var omkring två tredjedelar av patienterna som hade väntat längre än 30 dagar på en undersökning inom bild- och funktionsmedicin eller klinisk neurofysiologi. Tre fjärdedelar hade väntat längre än 30 dagar på skopi, se avsnitt 4.4.4. Även om en kortare tidsgräns än 60 dagar kan ses som önskvärd inte minst för att minska risken för alltför långa totala väntetider när flera påföljande undersökningar behövs, menar utredningen att 60 dagar är en rimlig bortre tidsgräns med tanke på vad som är görbart. Det är också en tillräcklig tid för att ge utrymme för prioriteringar och planering.

Liksom i fallet för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården tror utredningen att 60 dagar skulle vara en acceptabel maximal väntan ur patient- och befolkningsperspektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8. Samtidigt är utredningen medveten om att det för många sjukdomsförlopp är avgörande att genomföra undersökningar och ställa diagnos skyndsamt, så att behandling kan påbörjas. I många fall är 60 dagar en för lång väntan ur

176 Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag

2022-02-16. Andelen väntande inom 60 dagar varierade 47–63 procent beroende på månad, de flesta månader 57–61 procent.

ett medicinskt perspektiv, och då ska undersökningen också göras snabbare än så. Prioriteringar ska göras inom tidsgränsen, där 60 dagar är den tidsgräns som kan bli aktuell för dem med de minsta behoven.

När det gäller primärvården saknas det uppgifter om vilka undersökningar som genomförs där och hur länge patienter får vänta i dag på en undersökning som genomförs inom primärvården, se avsnitt 4.4.4. Utredningen anser att 60 dagar är en lång tidsgräns för väntan inom primärvård, men ser åtminstone i ett första steg ett värde i att använda samma tidsgräns för undersökningar oavsett om de genomförs inom primärvården eller den specialiserade vården.

Vissa undersökningar kan göras inom både primärvården och den specialiserade vården (exempelvis spirometri och EKG). I de fall det finns ett val att göra undersökningen inom primärvården eller den specialiserade vården kan en kortare tidsgräns i primärvården medföra att primärvården väljer att remittera fler patienter till en undersökning inom specialiserad vård för att tidsgränsen då är längre – ett flöde som inte är önskvärt i omställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. Det finns inga uppgifter om hur vanligt förekommande sådana här situationer är, därutöver saknas information om vilka undersökningar som görs i primärvården och hur väntetiderna till dem ser ut. Utredningen anser att det största steget i nuläget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården. Utredningen ser med fördel att gränsen kan kortas vid senare tillfälle när uppföljningen är på plats och det finns bättre underlag för att se omfattningen av, typer av och väntetider till undersökningar i primärvården. Utredningen bedömer sammantaget att risken att införa oönskade incitament och flöden mellan primärvården och den specialiserade vården till följd av olika tidsgränser i nuläget är större än fördelen med att ha en kortare tidsgräns för undersökningar i primärvården. Utredningen ser det i nuläget inte som rimligt att föreslå 30 dagar för den specialiserade vården, eftersom det innebär att alla patienter skulle få sin undersökning gjord inom den tidsgränsen, vilket är långt ifrån dagens verklighet. I de fall där 60 dagar är en alltför lång väntan ur ett medicinskt och patientsäkerhetsperspektiv ska undersökningen göras snabbare än så – oavsett om undersökningen görs inom primärvården eller den specialiserade vården. Det följer av

bestämmelserna om god och säker vård (se 5 kap. 1 § HSL samt 3 kap. 1 § och 6 kap. 1 § PSL).

Även fast utredningen föreslår att tidsgränserna för en undersökning ska vara desamma inom primärvården och den specialiserade vården anser utredningen att det finns skäl att reglera dem i separata delar av vårdgarantin. Detta dels av pedagogiska skäl. Utredningen bedömer att vårdgarantin blir lättöverskådlig genom att de delar av primärvården respektive den specialiserade vården som ingår anges i två olika punktlistor. Dels är skälet att det innebär flexibilitet genom att skapa förutsättningar för att relativt enkelt göra om regleringen så att tidsgränserna för undersökningar skiljer sig åt mellan vårdnivåerna om det skulle bedömas ändamålsenligt i framtiden.

Behandling inom primärvården och specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för behandling är 90 dagar. Detta gäller behandlingar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård. Liksom för undersökningar bygger förslaget huvudsakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till behandlingar inom den specialiserade vården i dag. I nuläget ser inte utredningen det som möjligt att föreslå en kortare tidsgräns för behandlingar inom den specialiserade vården. Därtill ser utredningen i nuläget en fördel i att ha samma tidsgräns för behandlingar oavsett på vilken vårdnivå de genomförs.

Även om det är attraktivt att tänka sig en sänkt tidsgräns även för behandlingar, är det utredningens bedömning att det i nuläget är tillräckligt att sänka gränsen för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården och införa en vårdgaranti för undersökningar, som också föreslås få en tidsgräns som är kortare än 90 dagar. Utredningen anser att det är mer prioriterat att korta tidsgränserna till medicinsk bedömning och undersökning än till behandling, eftersom det vid beslutet om behandling finns mer information om patientens tillstånd som kan ligga till grund för prioritering och ett erbjudande om tid för behandling inom en rimlig tid utifrån den enskildes medicinska behov.

Utredningen menar också att operationsverksamhet kan antas vara mer komplex att planera än mottagnings- och undersökningsverksamhet, vilket gör att planeringshorisonten för behandlingar i

många fall kan behöva vara längre. Det kan skilja sig åt mellan olika typer av behandlingar vilken tidsgräns som minst krävs för att kunna prioritera och planera inom gränsen, men eftersom vårdgarantin gäller oavsett typ av behandling behöver man ta höjd för verksamheter som kräver mer planering och prioritering.

När det gäller primärvården saknas det information om hur länge patienter får vänta på behandlande åtgärder, men utredningen har uppfattat, bland annat i diskussioner med referensgruppen för professionsorganisationer, att det förekommer onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv, se avsnitt 4.4.5. Det finns exempel på patienter som får vänta 2–3 månader (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysioterapeut. Det har då uttryckts som orimligt länge.

Utredningen anser i likhet med detta att 90 dagar är en lång tidsgräns för väntan på behandling inom primärvård, och att tidsgränsen med fördel gärna kan sänkas framöver när det finns mer underlag om primärvården. I likhet med hur utredningen resonerar när det gäller undersökningar menar utredningen dock att det största steget i nuläget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården.

Liksom i fallet för medicinsk bedömning och undersökningar inom den specialiserade vården tror utredningen att 90 dagar skulle vara en acceptabel maximal väntan ur patient- och befolkningsperspektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, även om 90 dagar kan tyckas vara en lång tid. Det är återigen viktigt att framhålla att 90 dagar är den maximala väntan som gäller för den patient som har det minsta behovet av vård – inom primärvården såväl som den specialiserade vården.

Av samma skäl som beskrivs när det gäller en undersökning bedömer utredningen att det är ändamålsenligt att reglera en behandling inom primärvården respektive den specialiserade vården i två olika delar av vårdgarantin trots att tidsgränserna som nu föreslås är desamma oavsett vårdnivå.

Information om tidpunkten för viss vård

I vissa andra länder ska information om tidpunkten för viss vård ges inom en kortare tidsgräns än 14 dagar. Utredningen bedömer dock att en tidsgräns på 14 dagar från det att remiss har utfärdats eller beslut om vård har fattats är ett rimligt krav i Sverige när det gäller att ge information om tidpunkten för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt undersökning och behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Detta bland annat eftersom en liknande tidsgräns redan är beprövad i en svensk kontext, i Region Halland. Utredningens bedömning är också att 14 dagar kan vara en rimlig tid att vänta på information om tidpunkten för vården ur patientens perspektiv. Med en tidsgräns på 14 dagar för informationen har dessutom regioner som inom den tiden inte ser till att patienten får informationen därefter god tid på sig för att hitta en annan vårdgivare innan tidsgränsen för den aktuella vården nås.

De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska även fortsättningsvis regleras i förordning

Utredningen bedömer att bemyndigandet om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll (9 kap. 4 § 1 HSL, se avsnitt 4.2.1) bör bestå. Endast en förändring när det gäller hänvisningen till regleringen av vårdgarantins innehåll föreslås i det bemyndigandet, till följd av att utredningen föreslår att vårdgarantins innehåll ska regleras i en ny paragraf, 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1. Bemyndigandet bör kvarstå för att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt. Utredningen bedömer exempelvis att det på sikt skulle kunna vara relevant att se över de nu föreslagna tidsgränserna i syfte att överväga om de kan förkortas. Det är smidigt om sådana typer av förändringar kan ske utan att genomföra lagändringar.

I nuläget föreslår utredningen att de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld, det vill säga preciseringen av startpunkter och slutpunkter för beräkningen av tidsgränserna, även fortsättningsvis regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen. Utredningen ser inget skäl att i nuläget föreslå att en myndighet som regeringen bestämmer ska meddela föreskrifter om detta, även om utredningen

bedömer att det finns skäl att ha kvar bemyndigandet som ger den möjligheten.

När det gäller innehållet i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen har utredningen i avsnitt 4.4.14 redovisat förslag till förändringar och tillägg i fråga om startpunkter för beräkningen av vårdgarantins tidsgränser. De föreslagna tidsgränserna redovisas ovan i detta avsnitt. I övrigt föreslås endast mindre språkliga och redaktionella förändringar av paragrafen. När det gäller kontakt med primärvården och medicinsk bedömning inom primärvården föreslår utredningen exempelvis vissa språkliga förändringar, som en följd av den föreslagna användningen av termen vårdgivare i 9 kap. 1 a § första stycket 1 hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1.

4.4.16. Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska ändras

Bakgrund

Vid en bedömning av om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin är uppfylld ska i dag inte sådan tid räknas då patienten – av medicinska skäl inte kan ges vård, – utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt

9 kap. 1 § patientlagen, eller – frivilligt avstår från vård (6 kap. 2 § första stycket HSF).

Patienten anses frivilligt avstå från vård om patienten har – informerats om vårdgarantin, – erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och – meddelat vårdgivaren att hen avstår från erbjudandet om vård

(6 kap. 2 § andra stycket HSF).

Någon motsvarande reglering finns inte när det gäller tillgänglighetsgarantin eller besöksgarantin inom primärvården.

Däremot har SKR tagit fram riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella väntetidsdatabasen. Det anges

där att det är viktigt att registrering och rapportering av tillgängligheten görs på samma sätt på alla vårdcentraler och verksamheter i landet samt att alla vårdcentraler och verksamheter i landet måste tilllämpa riktlinjerna för att nå fullständig jämförbarhet i uppföljningen. Syftet med de gemensamma riktlinjerna är att ge varje enskild region ett underlag för anpassning av sina lokala riktlinjer. Riktlinjerna gäller avvikelseregistrering för primärvård, specialiserad vård, barn och ungdomar med psykisk ohälsa och vissa funktionsnedsättningar samt standardiserade vårdförlopp.177

Riktlinjerna innehåller bland annat exempel på olika vårdsituationer inom primärvården och den specialiserade vården med beskrivningar av om patientvald väntan ska registreras eller inte. För den specialiserade vården finns också exempel på vårdsituationer med beskrivningar av om medicinskt orsakad väntan ska registreras eller inte. Det finns dock inte för primärvården. I stället anges att registrering av medicinskt orsakad väntan vid vårdgarantibesök inom primärvården inte förekommer.178

Utredningens förslag

Förslag: Regleringen som rör bedömningen av vårdgarantins upp-

fyllnad ska utökas till att avse bedömning av om vårdgarantin är uppfylld i fråga om en medicinsk bedömning, en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården samt information om tidpunkten för viss vård.

Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att tid då patienten har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad. Detta till följd av förslaget om att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Det ska också införas en bestämmelse som anger att patienten ska anses frivilligt avstå från information om tidpunkten för vård

177 SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte-

tidsdatabasen, version 1.5, s. 4.

178

SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte-

tidsdatabasen, version 1.5, s. 8–12.

om patienten getts möjlighet att välja mellan olika tidpunkter för vård och avstått från att välja en sådan tidpunkt.

Bestämmelsen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad och om vad som avses med att patienten frivilligt avstår från vård ska dessutom omformuleras så att termerna den enskilde och han

eller hon utgår och i vissa delar ersättas med termen patienten.

Skäl

Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska utökas

Utredningen bedömer att det kan finnas medicinska skäl att vänta på vård såväl inom primärvården som inom den specialiserade vården. Likaså ser utredningen att patienten kan välja att vänta på vård oavsett vilken vårdnivå det är fråga om. Därför bedömer utredningen att regleringen om såväl medicinskt orsakad väntan som patientvald väntan bör utökas till att gälla alla delar av vårdgarantin, förutom kontakt med primärvården som ska ske samma dag och där en sådan reglering inte fyller någon funktion.

Det kan visserligen anföras att regleringen inte behöver utökas eftersom SKR:s riktlinjer till stora delar anger vad som gäller för medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Utredningen menar dock att det är en mer långsiktigt hållbar lösning att författningsreglera dessa frågor. En författningsreglering utesluter inte att det finns riktlinjer som utgår från författningen. Dessutom täcker SKR:s riktlinjer i dag inte medicinskt orsakad väntan inom primärvården.

Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att utnyttja sin möjlighet att välja vård i en annan region

Utredningen föreslår i avsnitt 4.4.9 att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. Till följd av detta föreslår utredningen att ett undantag införs i bestämmelsen i 6 kap. 2 § första stycket 2 hälso- och sjukvårdsförordningen, som i dag anger att tid då den enskilde har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap.

1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad. Det föreslagna undantaget innebär att det som står i 6 kap. 2 § första stycket 2 inte ska gälla i fråga om vårdgaranti inom primärvården som regionen ska erbjuda till utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen. Detta eftersom förslaget i avsnitt 4.4.9 innebär att patientens val av vård i en annan region inte ska påverka bedömningen av om vårdgarantin är uppfylld eller inte när det är fråga om vård hos vårdcentraler utanför hemregionen.

En bestämmelse om patientvald väntan i fråga om information om tidpunkten för vården som avser de fall patienten fått möjlighet att välja mellan olika tidpunkter

Som anges ovan föreslår utredningen att regleringen om patientvald väntan ska utökas till att avse alla de delar som utredningen föreslår ska omfattas av vårdgarantin, förutom kontakt med primärvården. Det gäller alltså även den del av vårdgarantin som föreslås gälla information om tidpunkten för viss vård. På motsvarande sätt som det i dag i 6 kap. 2 § andra stycket beskrivs vad som avses med patientvald väntan på vård, menar utredningen att det behövs en beskrivning av vad som avses med patientvald väntan på information om tidpunkten för viss vård. Ett sådant behov påkallas av att vissa vårdgivare erbjuder patienter möjlighet att själva boka tidpunkten för vården via ett digitalt bokningsverktyg eller att på annat sätt välja bland olika tillgängliga tidpunkter för vården.179 Det är också möjligt att sådana typer av lösningar används i högre utsträckning om utredningens förslag till bestämmelse om att samråda med patienten om tidpunkten för vården, som beskrivs i kapitel 5, avsnitt 5.5.2, genomförs. Utredningen bedömer att det vore orimligt att bedömningen av regionens uppfyllnad av vårdgarantin skulle påverkas av hur lång tid patienten tar på sig att välja tidpunkten för vården, om patienten erbjuds möjlighet att välja mellan olika tidpunkter.

Samtidigt är det viktigt att understryka att en sådan reglering inte innebär att det finns någon skyldighet för regionen att erbjuda alla patienter möjlighet att själv välja tidpunkt för vården. Det kan finnas patienter som av olika skäl inte har möjlighet att använda digitala bokningsverktyg eller som inte vill vara delaktiga i valet av tidpunk-

179

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177.

ten för vården. Dessa ska inte tvingas att välja tidpunkt. En annan sak är att utredningen föreslår ett krav på att vårdgivaren så långt som möjligt bör samråda med patienten om tidpunkten för vården, men det kan ske på olika sätt utifrån patientens förutsättningar och bara så långt det är möjligt, vilket bland annat beror på patientens förutsättningar.

Det ska göras vissa språkliga ändringar

Utredningen bedömer att termen den enskilde bör ersättas med termen patienten i 6 kap. 2 § första och andra stycket hälso- och sjukvårdsförordningen, eftersom det i tidigare förarbeten på hälso- och sjukvårdens område anges att en patient är någon som på eget initiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal angående sitt eget hälsotillstånd.180 Det är också termen

patienten som föreslås användas i det föreslagna tredje stycket i samma

paragraf. Alla de som avses i den paragrafen, det vill säga personer som har erbjudits en medicinsk bedömning, en undersökning, en behandling eller information om tidpunkten för vården är alltså patienter i den bemärkelsen.

Utredningen menar vidare att orden han eller hon inte är könsneutrala eftersom de exkluderar ickebinära könsidentiteter. Utredningen ser det som särskilt viktigt att författning på hälso- och sjukvårdsområdet är inkluderande i detta avseende och gör bedömningen att bestämmelsen bör omformuleras för att undvika orden han eller

hon i samband med att övriga ändringar i paragrafen görs.

4.4.17. Vissa följdändringar i patientlagen ska göras

Bakgrund

I patientlagens 2 kap. 3 § upprepas vårdgarantins innehåll. I bestämmelsen anges följande. Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

180

Se prop. 1993/94:149. Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., s. 77, och prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 110.

1. kontakt med primärvården,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3. besöka den specialiserade vården, och

4. planerad vård.

I 2 kap. 4 § patientlagen finns även en bestämmelse som motsvarar 9 kap. 2 § HSL. I patientlagen har bestämmelsen följande lydelse. ”Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten”.

Utredningens förslag

Förslag:2 kap. 3 § patientlagen ska ändras så att paragrafen, för-

utom att upplysa om regionens ansvar att erbjuda patienter en vårdgaranti enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, har ett innehåll som motsvarar vad som sägs om vårdgarantins innehåll i 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen.

2 kap. 4 § patientlagen ska ändras så att den motsvarar 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

Skäl

Utredningen föreslår flera förändringar av vårdgarantibestämmelserna i 9 kap. hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna om vårdgarantin i patientlagen behöver således också ändras. Utredningen föreslår ändringar som innebär att bestämmelserna i patientlagen har motsvarande innebörd som bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen men språkligt överensstämmer med patientlagen i övrigt.

5. En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

I detta kapitel presenteras först utredningens uppdrag och en kort sammanfattning av utredningens redogörelse för arbetet på området nära vård i delbetänkandet. Sedan beskrivs utredningens fortsatta arbete för att följa och stödja omställningen till en mer nära och tillgänglig vård efter att delbetänkandet överlämnades. Därefter redogörs för det omställningsarbete som pågått i regioner, kommuner, hos Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt vid berörda myndigheter sedan utredningen lämnade delbetänkandet i juni 2021. Därefter presenterar utredningen sina förslag och bedömningar. Utredningens ambition är att med förslagen och bedömningarna i detta kapitel bidra till att omställningen ger patienten en stärkt ställning, se avsnitt 5.5.1 och 5.5.2, att vårdens medarbetare upplever att det görs satsningar på kärnverksamhetens långsiktiga utveckling, se avsnitt 5.5.3, och att regioner och kommuner får fortsatt stöd från statliga myndigheter för att genomföra, utvärdera och följa upp omställningsarbetet med att göra kommunal och regional primärvård till navet i hälso- och sjukvården, se avsnitt 5.5.4.

I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar inom områdena forskning, utbildning, och utveckling av hälso- och sjukvård som syftar till att stödja utvecklingen för en bättre kompetensförsörjning och kunskapsutveckling i en mer nära, evidensbaserad och tillgänglig vård. Även utredningens förslag om en utökad vårdgaranti i kapitel 4 stöder omställningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. I kapitel 7 finns förslag som stöder omhändertagandet inom primärvården av barn och unga med psykisk ohälsa.

5.1. Utredningens uppdrag

Utvecklingen av och arbetet med en mer nära vård med fokus på primärvården är, enligt direktivet, en prioriterad fråga för regeringen. Regeringen har för avsikt att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveckling av en nära vård så att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet. Utredningen ska enligt direktivet – följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av

en mer nära vård, med fokus på primärvården, – föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger-

ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och – lämna nödvändiga författningsförslag.1

I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad till-

gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En

del av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapitel. Det handlar om att göra patienten delaktig i tidsbokning för vård.2

5.2. Sammanfattning av området nära vård i utredningens delbetänkande

Utredningen konstaterade i delbetänkandet att omställningen är i sin linda och att det pågår utvecklingsarbeten runt om i landet på både lokal, regional och nationell nivå med insatser och åtgärder som ännu inte utvärderats eller följts upp. I delbetänkandet lyftes vikten av att de insatser och åtgärder som pågår inom ramen för omställningen bidrar till de tre målen ökad tillgänglighet, ökad kontinuitet och ökad delaktighet och att resurser behöver avsättas lokalt för utvärdering och uppföljning. Utredningen beskrev att patientkontraktets ingående delar skulle kunna stärka delaktighet och personcentrering om det fungerar som ett samordnande paraply för patientens hela vård-

1 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 8–9. 2

Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården

(S 2020:12).

kedja för en eller flera sjukdomar. Att digitaliseringen kan öka tillgängligheten och stärka patientens ställning framhölls, men det beskrevs också att det finns ett behov av att forskningen stärks på området för att belysa digitaliseringens risker, dess kostnadseffektivitet och hur vi på bästa sätt tar till vara digitaliseringens goda effekter för patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdssystemet i stort. I och med utvecklingen av de digitala läkarbesöken i vården påpekade utredningen behovet av mer kunskap och forskning om när och hur digitala vårdbesök är lämpliga och effektiva.3

Utredningen framhöll att god samverkan mellan olika vårdnivåer och olika huvudmän för hälso- och sjukvården stärker tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. God samverkan exemplifierades i delbetänkandet med digital specialistkonsult mellan primärvård och specialiserad vård, närsjukvårdsteam och virtuella hälsorum i glesbygd. Involvering av patienter och närstående i utveckling och utformning av vården medför en vård som är bättre anpassad efter behov och målgrupp och ökar förutsättningarna för patientnöjdhet och effektiv vård.4

För att det samlade arbetet i omställningen till en nära vård ska kunna ge de önskade effekterna av ökad tillgänglighet, ökad kontinuitet och ökad delaktighet, konstaterade utredningen vikten av att berörda aktörer på alla nivåer har kunskap om varandra och varandras uppdrag och arbete. Behovet av forskning på omställningen belystes. Inga förslag eller bedömningar om den nära vårdens omställning lämnades i delbetänkandet.5

5.3. Utredningens fortsatta arbete efter delbetänkandet

Det huvudsakliga arbetet för att ställa om till en mer nära och tillgänglig vård pågår både i regioner och kommuner. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stöder redan pågående utvecklingsarbete, något som utredningen vill måna om i bedömningar och förslag på ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser som regeringen och myndigheter kan göra för att fortsatt stödja kommunernas och regionernas omställningsarbete. Omställningsarbetet pågår i regioner och kommuner liksom det nationella utvärderings- och uppfölj-

3 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 4

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

5

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

ningsarbetet av omställningen. Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp och stödja regionerna och kommunerna fram till och med 2023.6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska enligt tilläggsuppdrag utvärdera omställningen fram till och med år 2025. Enligt tilläggsuppdraget ska myndigheten genomföra kartläggningar av patientens tillgång till fast läkarkontakt. Kartläggningen ska göras årligen och vara kvantitativ. Myndigheten ska därutöver analysera graden av måluppfyllnad avseende de nationella målen om fast läkarkontakt.7

Flera olika förslag och bedömningar från statliga utredningar, regeringen och dess myndigheter relaterar till den här utredningens uppdrag om att stödja regionernas och kommunernas omställning till den nära vården. Utredningen menar att det är viktigt att regeringen och myndigheterna samordnar sig och sina insatser för att på bästa sätt kunna stödja regioner och kommuner i omställningsarbetet. Utredningen har under arbetets gång haft dialog och möten med företrädare för myndigheter och utredningar med uppdrag som också ska stödja omställningen till en mer nära vård.

För att stödja och sprida information om utvecklingsarbete med gott resultat för tillgängligheten inom primärvården arrangerade utredningen ett möte med goda exempel 16 november 2021 där tre regionala exempel presenterades, se kapitel 8, avsnitt 8.3.3.

5.3.1. Inhämtning av information och synpunkter

Utredningen har träffat nyckelpersoner för omställningen till nära vård i några regioner och hos SKR. Utredningen har också deltagit i möten med SKR:s nära vårdteam och SKR:s nätverk med regionala representanter och företrädare för forskning och utbildning inkluderande företrädare för några universitetssjukvårdsenheter. Utredningen har även träffat företrädare för Svensk förening för allmänmedicin och Svensk Primärvårdsförening. Därutöver har utredningen haft möten med representanter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som arbetar med myndigheternas nära vårdarbete.

Utredningen har fått två delvis olika bilder. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front, det finns målbilder som är framtagna

6 Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj-

ning av omställningen till en mer nära vård.

7

Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och

sjukvården till en god och nära vård.

tillsammans av region och kommuner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och startas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som organiseras under ”nära vårdkonceptet”. Den andra bilden är att vårdens kärnverksamhet inte märkt av några effekter av omställningsarbetet. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdsverksamheterna märker inte av de medel som går till omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts. Primärvårdsforskningen uppfattas som svag i dag och behöver stärkas.

5.3.2. Workshop om nära vård med delegationen

Utredningen anordnade en workshop med utredningens rådgivande delegation 21 oktober 2021. Syftet med workshopen var att utifrån olika inspel skapa en bild av hur den nära vården bör se ut 2027 och komma fram till vad denna utredning kan göra utöver det som redan görs av andra aktörer. Till stöd för diskussionen hade delegationen fyra externa inspiratörer. Inför workshopen tog utredningen även emot synpunkter från tre personer ur utredningens rådgivande delegation.

I workshopen berördes följande frågeställningar: Behövs en tydligare nationell målbild för den nära vården 2027? Bör en sådan målbild i så fall utgå från patienten? Vilka är de viktigaste mätbara målen och indikatorerna för uppföljning årsvis? Vad kan utredningen, regeringen och myndigheterna göra för ökad tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i primärvården? Vilka inspel är viktigast att utredningen går vidare med? Vad kan regeringen och myndigheterna göra för att stödja omställningen till den nära vården ytterligare?

Under workshopen framkom att de patienter som kan och vill ofta är beredda på att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. En sådan förutsättning skulle vara att som patient kunna ta del av en samlad överblick över sin planerade vård och råd om egenvård på ett och samma ställe, gärna digitalt. En namngiven fast kontakt i vården är viktigt för patienten, antingen fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt. För patienten är det viktigaste att det ska finnas någon där som kan stödja i att samordna patientens olika vårdkontakter. Teamarbetet tillsammans med patienten är viktigt och att följa

upp patientens upplevelser av vården med patientrapporterade mått (Patient Reported Experience Measures, PREM).

Andra reflektioner och frågor som lyftes men inte besvarades under workshopen var: Kan vi låta triagera vissa direkt till specialiserad vård? Kombinationstjänster mellan fler huvudmän – hur kan det stimuleras? Patientens olika hälsoappar – ska det och hur ska det i så fall integreras i patientens vård och journal?

Patientkontrakt som begrepp upplevdes inte helt rätt, kanske ska det avvecklas eller utvecklas? Det man vill åstadkomma med patientkontraktet handlar mer om att skapa förutsättningar för samordningen av patientens vård och att patienten ska veta och se sin planerade vård, vilket ska bidra till att patienten blir mer medskapare av vården. Under workshopen föreslogs att utredningen bör påverka utvecklingen av patientkontrakt så att patientens kontakter och kommunikation med vården blir lättare tillgänglig och visualiseras på ett och samma ställe, gärna digitalt. Det framhölls att ersättningsfrågan för nätläkarna behöver lösas nationellt, liksom att patienten borde få kunna välja slutenvård i hela Sverige och få omkostnader betalda.

Så vill patienterna ha det år 2027

Hur vill patienterna att vården ska fungera 2027? Den målbild som är framtagen av utredningen, efter inspiration från delegationens workshop och efter synpunkter framkomna vid möten med utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorganisationer, presenteras nedan. Utredningen lämnar inte bedömningar och förslag kopplat till alla förändringar som beskrivs här men i överväganden och förslag om förändringar av vården är det lärorikt och viktigt att utgå från hur patienterna vill att det ska fungera. Denna målbild kan vara ett komplement till regeringens målbild om att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Patienten ska också vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser.

Så vill jag att vården ska fungera år 2027

I mars 2015 konstaterade läkarna att jag insjuknat i en kronisk bindvävssjukdom. Sedan dess har jag haft otaliga kontakter med vården. Inte bara på grund av min kroniska diagnos utan också för att få hjälp med sådana hälsobekymmer som vi alla drabbas av då och då. Genom de många kontakterna med vården har jag lärt känna den ganska väl och jag kan se att den förändrats ganska mycket sedan jag blev sjuk, inte minst de senaste fem åren. Nu, 2027, upplever jag faktiskt att den fungerar på det sätt jag har önskat under alla dessa år.

De jag träffar i vården nu möter mig med full respekt för min egen kunskap om mig och min sjukdom. Jag har ett ”eget” vårdteam vid Närvården Lugnet som jag oftast har kontakt med och de låter mig ansvara för de delar av vården jag själv kan göra utifrån mina förutsättningar. De låter mig ingå i teamet på mina villkor och med mina resurser. Samtidigt tar de fullt ansvar för att stödja mig, ge mig råd om och ordna de undersökningar och behandlingar jag behöver, oavsett om dessa ska göras på Lugnet eller på sjukhuset och oavsett om jag behöver ligga kvar på sjukhuset eller ej. Det gör att jag är välinformerad och äntligen kan känna mig lugn och trygg med min vård.

Lättillgänglig information samlat och digitalt

Nuförtiden går det lätt och snabbt att få kontakt med både Lugnet och sjukhusklinikerna de gånger jag behöver. Oftast loggar jag in och kontaktar dem digitalt, men ibland ringer jag. Om de inte kan svara ringer de alltid tillbaka inom utlovad tid och kan de inte erbjuda mig den vård jag behöver hjälper Lugnet mig vidare till rätt mottagning. Jag har ju min fasta läkare på Lugnet som min närmaste kontakt, men jag har även andra fasta vårdkontakter från olika yrkesgrupper vid andra kliniker som jag har regelbunden kontakt med på grund av min kroniska sjukdom. De vårdkontakterna håller Lugnet och min fasta läkare informerade så att jag alltid i första hand kan vända mig till Lugnet. Jag känner att Lugnet är navet i min vård. Jag hittar lätt mina fasta vårdkontakter när jag loggar in på min samlade digitala översikt på 1177.se. Varje år får jag en fråga om jag är nöjd eller vill byta fasta vårdkontakter.

I min digitala översikt finns bland annat vårdplanen för min kroniska sjukdom. Den betyder verkligen mycket för mig. Jag kan ju läsa min journal på nätet också, men det är inte samma sak. Vårdplanen är verkligen ”min”. Både jag och mina vårdgivare använder och uppdaterar den. I den kan vi utbyta information och ställa frågor och få svar oberoende av tid och rum. I vårdplanen finns också råd om egenvård och beskrivning av förebyggande insatser som jag själv kan göra för att behålla och förbättra min hälsa. I min digitala översikt finns kommande aktiviteter med inlagda tider för alla mina vårdkontakter. Jag har även gett tillåtelse till mina närmaste anhöriga att ta del av innehållet i den digitala översikten, det underlättar både för mig och dem att de förstår och känner sig delaktiga i min vård och hälsa.

Tiden för vård kan påverkas

När en ny insats ska planeras in kan jag antingen boka tiden själv eller också stämmer vården av lämpliga tider med mig och återkommer med bekräftelse. Jag får alltid besked om kommande tid senast 14 dagar efter att den kommande vårdinsatsen beslutades. Och jag får alltid en påminnelse per mejl eller SMS några dagar innan den aktuella tidpunkten.

Lugnet erbjuder både digitala och fysiska vårdkontakter. Många gånger räcker det med chatt- eller videokontakt men för enklare undersökningar och behandlingar går jag till Lugnet. Det känns som de ger mig den tid jag behöver för olika frågor och bedömningar och jag behöver inte boka nya besök för varje enskilt problem. I mitt vårdteam ingår både läkare, sjuksköterskor och andra yrkespersoner så jag får oftast hjälp där även med mina lite mer komplicerade besvär.

För det mesta kan de ordna en medicinsk bedömning samma dag om det är mer akut och numera har de öppet för enklare vård även på helgerna. Några gånger har jag faktiskt inte kunnat ta mig dit. Då har de skickat hem någon från det mobila teamet till mig, och det mobila teamet har full tillgång till min journal och vårdplan så att de är uppdaterade på min sjukdomshistoria när de kommer hit. Och min fasta läkare på Lugnet kan se resultaten av alla mina vårdkontakter oavsett var jag fått min vård.

Delaktig i vården

Jag är själv lite överraskad över hur fort jag vant mig vid och lärt mig uppskatta att sköta mycket av provtagning och övervakning kring min hälsa och sjukdom här hemma. Jag har min aktivitetsklocka, telefon, våg och blodtrycksmätare som tillsammans med några ytterligare apparater hjälper mig att mäta sömn, puls, syremättnad, hjärtrytm, blodsocker och blodtryck med mera. Jag loggar in och laddar upp mina värden i min digitala översikt via några olika appar så att mitt vårdteam kan bedöma dem och föreslå åtgärder om det behövs.

Jag får återkoppling när de bedömt uppgifterna jag laddade upp och de brukar så gott som alltid ge mig råd om vad jag själv kan göra för att leva och må så bra som möjligt utifrån mitt hälsoläge och mina mål och förutsättningar. De kommer inte med pekpinnar eller moralpredikningar och har inga fördomar om mig som person, så för det allra mesta blir jag både inspirerad och motiverad att försöka förbättra min hälsa lite ytterligare. Det är ju inte alltid så lätt när man är kroniskt sjuk som jag och vissa dagar är svårare än andra. Men de är bra på att hjälpa mig att försöka se till det friska och positiva i stället för att bara fokusera på min sjukdom.

Min sjukdom gör att jag behöver ha ganska många kontakter även med andra kliniker än Lugnet. Och nu känns det faktiskt som att vården äntligen hänger ihop och flyter på utan gränser eller konstiga glapp eller stopp. Både jag och mina barn har ju tyvärr haft ganska många kontakter med vården genom åren på grund av oklarheter. Men nu känns det som att olika mottagningar, kliniker och sjukhus har lyckats få ihop sina olika it-system och att de kan samarbeta mycket bättre än tidigare. Och de har bättre koll på och förståelse för mina behov och min totala livssituation. Jag får dessutom ofta besvara frågor digitalt om min upplevelse av vården, vad jag tycker är viktigt och hur jag anser att vården kan utvecklas och förbättras. Så jag vågar påstå att jag får den vård jag behöver när jag behöver den och hos den vårdgivare jag väljer. Och det gäller både i primärvården och vid de olika specialistenheterna på sjukhusen. Jag vet att jag får hjälp av min region att komma dit jag vill om jag skulle känna att jag vill eller behöver vård av någon annan än de jag nu går hos. Av nyfikenhet tittade jag nyligen i det nationella vårdsöksystem som kom för några år sedan och som

kan vara till hjälp för mig och mina fasta vårdkontakter om jag skulle behöva vård snabbare än i min hemregion. Men jag konstaterade snart att jag inte kände några behov att söka mig någon annanstans än där jag går nu. Jag är mycket nöjd med de kontakter jag har och den fina vård jag får.

5.4. Omställningens pågående arbete

I utredningens delbetänkande presenteras en redovisning av bakgrunden till omställningen, en nulägesbild med då pågående statliga utredningar med beröringspunkter med omställningen till en god och nära vård samt de två propositioner8 med fokus på primärvården som det fattats beslut om fram till delbetänkandets överlämnande i juni 2021. I delbetänkandet finns även en sammanställning av Socialstyrelsens och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag och rapportering relaterade till nära vård, liksom en beskrivning av statens överenskommelser med SKR om en god och nära vård för åren 2019–2021. I detta avsnitt redovisas överskådligt vilket arbete som gjorts och görs av regioner, kommuner, SKR, statliga myndigheter och regeringen efter att utredningen lämnade sitt delbetänkande.

5.4.1. Regionernas handlingsplaner för fast läkarkontakt och patientkontrakt

Fast läkarkontakt i överenskommelser

I enlighet med överenskommelsen om en god och nära vård mellan staten och SKR för 2021 har regionerna i samråd med kommunerna tagit fram handlingsplaner för hur målen om kontinuitet, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt ska uppnås i primärvården. För att skapa en bättre och mer personcentrerad samordning i vården har regionerna som en del i det arbetet även haft i uppdrag att under 2021 upprätta handlingsplaner för införandet av patientkontrakt.9 Enligt

8

Prop. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i

primärvården och prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform.

9

God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

anvisningar från SKR kunde de två handlingsplanerna med fördel slås ihop till en och samma handlingsplan.10

Målen om att öka andelen med fast läkarkontakt i befolkningen finns i överenskommelsen om god och nära vård för både 2021 under området Stöd till relationsskapande och ökad kontinuitet i vården och för 2022 under området Insatser för att öka kontinuiteten och rela-

tionsskapande i hälso- och sjukvården. Målen innebär följande:

  • Senast vid utgången av 2022 ska andelen i befolkningen som har en namngiven fast läkarkontakt i primärvård utgöra minst 55 procent. Samtidigt ska en 20-procentig ökning av kontinuitetsindex till läkare samt kontinuitetsindex för patientens totala kontakter ha skett i regionen.
  • För dem i befolkningen som bor på ett särskilt boende för äldre och som där får sin huvudsakliga hälso- och sjukvård ska andelen som har en fast läkarkontakt utgöra minst 80 procent vid utgången av 2022 samtidigt som en betydande ökning av kontinuitetsindex till läkare ska ha skett.

Regionerna lämnade in handlingsplanerna till Socialstyrelsen i september 2021. I handlingsplanerna skulle uppdrag, ansvar och befogenheter för fast läkarkontakt utifrån lokala behov och förutsättningar definieras. Regionerna skulle enligt överenskommelsen även utarbeta rutiner för dokumentation och registrering av uppgifter om en patients fasta läkarkontakt och fasta vårdkontakt, så att datainsamling kan ske effektivt och likvärdigt i syfte att kunna följa den nationella utvecklingen löpande och över tid. Det fanns dock inget krav på att de regionalt utarbetade rutinerna för dokumentationen finns presenterade i handlingsplanen.11

I september 2021 har även regionerna tillsammans med de Regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) för kommunerna lämnat en delredovisning till Socialstyrelsen om genomförda insatser, uppnådda resultat och användning av medlen inom överenskommelsen om god och nära vård.12

10 SKR. 2021. Vägledning – Underlag för handlingsplan Nära vård 2021. 11

God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

12

God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

Inom ramen för Socialstyrelsens pågående regeringsuppdrag om att följa upp det regionala och lokala omställningsarbetet ska myndigheten ta emot handlingsplaner och delredovisningar från regionerna samt redovisningarna från RSS och redogöra för uppföljningen i en delrapportering 30 augusti 2022.13

Patientkontrakt i överenskommelser

Redan 2017 pågick en av regeringen finansierad pilotverksamhet med patientkontrakt. Region Kalmar län, Region Halland och Region Norrbotten genomförde projektet under 2017.14 Sedan 2018 har patientkontrakt ingått i olika överenskommelser mellan staten och SKR.

I det nu pågående införandet ska regionerna inkludera patientkontraktet i kunskapsstyrningen och ge information och utbildning till personal för spridning av patientkontrakt. Därutöver ska regionerna bidra till utvecklingen av rutiner för dokumentation av patientkontrakt i lokala it-stöd samt för anslutning till tjänster i den nationella tjänsteplattformen.15 I överenskommelsen om den nära vården för 2022 beskrivs patientkontrakt på följande sätt:

Patientkontrakt är en gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare som säkerställer delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv som utgångspunkt. Patientkontrakt kan finnas i alla delar av vården – oavsett organisationsform. Det ska stödja relationen mellan patienten och vården, och avser en sammanhållen planering över patientens samtliga vård- och omsorgskontakter som bland annat ska kunna visualiseras digitalt via 1177 Vårdguiden. I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov.16

Genom överenskommelserna om en god och nära vård har regionerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del. Även SKR har inom ramen för överenskommelsen fått medel för att stödja regionerna i deras

13 Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj-

ning av omställningen till en mer nära vård och Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

14

Region Halland, Landstinget i Kalmar län och Region Norrbotten. 2018. Patientkontrakt,

Slutrapport januari 2018, Samarbetsprojekt i tre landsting/regioner.

15

God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

16

God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

utveckling av arbetssätt och rutiner för en strukturerad dokumentation av patientkontrakt i lokala it-stöd samt att ansluta till tjänster i den nationella tjänsteplattformen.17 SKR ska även nationellt samordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård utifrån regeringens och SKR:s gemensamt framtagna Vision e-hälsa 2025. Inom ramen för SKR:s arbete med införandet av patientkontrakt gavs Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagandet av en digital lösning för sammanhållen planering. Förstudien presenterades i mars 2020, se avsnitt 5.5.1.18

5.4.2. SKR om sitt och medlemmarnas arbete med omställningen

Enligt SKR har intresset för omställningen av hälso- och sjukvården till en mer nära vård varit högt trots pågående pandemi. Ett tecken på det stora intresset är enligt SKR det höga deltagandet i SKR:s

Ledarskapsprogram Nära vård som SKR erbjuder chefer, ledare och

förtroendevalda i syfte att öka kunskaperna om att leda storskaliga förändringar i komplexa miljöer. Programmet har haft cirka 3 000 deltagare under 2021 och till våren 2022 har cirka 1 500 personer anmält sig.19 I mars 2022 påbörjade SKR ett pilotprogram för regiondirektörer och kommundirektörer i samma län som tillsammans med sina ledningsgrupper ska skapa en arena i syfte att stärka systemledningen och tydliggöra högsta ledningarnas roll i omställningen.20

Aktiviteter för att utveckla den nära vården pågår i kommuner och regioner tillsammans men också hos var och en för sig. Andra delar av välfärden så som exempelvis skola och samhällsplanering intresserar sig för vad nära vård är och hur det påverkar deras verksamheter. SKR menar att rörelsen är igångsatt, men att det finns ett stort behov av fortsatt finansiellt stöd och stöd till verksamhetsutveckling. SKR har finansierat olika studier och rapporter om utvärdering och uppföljning av den nära vården och organisationen har fortsatt

17 God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som

nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

18

Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning-

förslag för ökad delaktighet och samskapande Slutrapport förstudie 2020-02-28.

19

SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av

hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

20

Skriftlig information från SKR, 2022-02-23.

att arrangera forum för erfarenhetsutbyte, utbildningar och dialoger riktade till sina medlemmar. SKR fortsätter stötta regionerna att integrera patientkontrakt i omställningen till en nära vård och menar att patientkontraktet binder samman några av vårdens största utmaningar: delaktighet, tillgänglighet, samverkan och samordning.21

5.4.3. Socialstyrelsen stöder och följer upp omställningen

Övergripande om omställningen

Socialstyrelsen menar att vissa delar i omställningen har försvårats under pandemin. På andra områden har utvecklingen gått framåt. Fler kommuner än tidigare redovisar att man har en gemensam målbild med regionen och Socialstyrelsen menar att det går att se en utvecklad förståelse och samverkan mellan kommuner och regioner som är en bra grund för det fortsätta omställningsarbetet. Att ta fram lokala målbilder för omställningen på politisk- och tjänstemannanivå har också varit ett krav för att få ta del av medlen i överenskommelsen.22

Socialstyrelsen ser ett fortsatt fokus på nya arbetssätt i regioner och kommuner och att det pågår en snabb utveckling av digitaliseringen. Insatser för förbättrad kompetensförsörjning fortsätter i regionerna, så som uppgiftsväxling, utökat antal tjänster för läkares specialiseringstjänstgöring (ST-tjänster) i allmänmedicin, ledarskapsutbildningsinsatser och arbeten för förbättrad arbetsmiljö.23

Socialstyrelsen menar att omställningen kommer att ta tid och att primärvården behöver stärkas för att kunna vara navet i vården. Strategier och målbildsarbete behöver leda till en stärkt primärvård både i kommuner och regioner. Digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet både mellan vårdgivare och mellan huvudmän. De digitala tjänsterna behöver också anpassas så att de inte försvårar tillgängligheten för vissa grupper.24

21 SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av

hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

22

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

23

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

24

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

Utmaningar med att följa upp fast läkarkontakt

Socialstyrelsen ser att det fortfarande skiljer sig åt mellan regionerna vad gäller möjligheterna att följa upp fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i vården.25 Socialstyrelsen konstaterade redan 2020 i rapporten Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt att det fanns utmaningar med att kvantitativt följa utvecklingen av fast läkarkontakt såväl i regionerna som på nationell nivå. Detta hänger delvis samman med att begreppet fast läkarkontakt tolkas olika av olika aktörer och att det saknas en nationell samsyn om hur det ska dokumenteras i regionernas informationssystem. Det saknas även en samsyn mellan regionerna om hur begreppet ska tolkas. Det görs även överlappningar mellan fast vårdkontakt och fast läkarkontakt och i flera regioner likställs fast läkarkontakt med den läkare som patienten är listad hos eller blivit tilldelad.26

Socialstyrelsen menar att det är tekniskt möjligt att dokumentera listning på namngiven läkare men ställer sig tveksam till dokumentationens kvalitet som anses bristfällig och icke heltäckande. För att göra det möjligt att följa utvecklingen av fast läkarkontakt på nationell nivå behövs, enligt Socialstyrelsen, ett informatikarbete. I informatikarbetet behöver, enligt Socialstyrelsen, regionernas (i september 2021) framtagna handlingsplaner för arbetet med fast läkarkontakt, fast vårdkontakt och kontinuitet beaktas, se avsnitt 5.4.1. Socialstyrelsen har för avsikt att följa upp och redovisa tidigare genomförd undersökning för att kunna följa utvecklingen av fast läkarkontakt.27

Stödmaterial för arbetet om fast läkarkontakt

Regeringen angav i proposition 2019/20:164 Inriktningen för en nära

och tillgänglig vård – en primärvårdsreform att ett kunskapsstöd som

stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funktionen fast läkarkontakt är mer lämpligt än att ta fram en reglering av hur många patienter en fast läkarkontakt kan ansvara för. Med rådande brist på specialister i allmänmedicin menade regeringen att det kan ifrågasättas vad en reglering skulle betyda för primärvården utifrån ett medarbetar- och arbetsmiljöperspektiv. Eftersom antalet

25 Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

26

Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt.

27

Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt.

patienter per fast läkare är beroende av många olika parametrar och överväganden som påverkas av den kontext man verkar i, exempelvis parametrar som vårdtyngd och läkarens erfarenhet, beskrev regeringen att den såg risker med att arbetssituation och arbetsmiljö skulle kunna försämras i primärvården med en författningsreglering. Socialstyrelsen fick därmed i uppdrag av regeringen att ta fram ett kunskapsstöd som stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funktionen fast läkarkontakt.28

Uppdraget har genomförts och resultatet sammanfattas nedan.

Ett stöd i vård- och hälsocentralernas kvalitetsarbete

Socialstyrelsen har, för arbetet med fast läkarkontakt, tagit fram stödmaterial som vänder sig till regioner, vårdgivare, verksamhetschefer och vårdpersonal i primärvården. Underlagen kan vara ett stöd i vård- eller hälsocentralernas systematiska kvalitetsarbete för att utveckla arbetssätt, fördela och dimensionera antalet patienter per fast läkarkontakt. Materialet kan även bidra till dialog och reflektion med medarbetare om begreppet kontinuitet och dess innebörd. Materialet består av fyra delar:

  • Vägledning – Stöd för arbetssättet fast läkarkontakt är tänkt att öka kunskapen om funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt. Med vägledningen vill Socialstyrelsen bidra till att öka kon-tinuiteten i primärvården och öka antalet med fast läkarkontakt.29
  • Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m. med syftet att öka kunskapen om reglerna och förarbetena till regleringen av fast läkar-kontakt.30
  • Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt, ett reflektionsmaterial om arbetssättet fast läkarkontakt som innehåller verksamhetsnära reflektionsfrågor för planeringsmöten och arbetsplatsträffar och som syftar till att involvera medarbetarna i verk-samhetsnära frågor.31

28 Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform s. 94–95;

regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning

av omställningen till en mer nära vård; regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

29

Socialstyrelsen. 2022. Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt.

30

Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m.

31

Socialstyrelsen. 2021. Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt.

  • Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast

läkarkontakt, ett verktyg för dimensionering av fast läkarkontakt

som syftar till att underlätta kartläggning, analys och planering för fast läkarkontakt utifrån vårdenhetens förutsättningar, läkarresurser och patienternas vårdbehov.32

Socialstyrelsen har skickat stödmaterialet på remiss för synpunkter varefter uppdateringar är gjorda. I januari 2022 publicerades den färdigställda vägledningen God och nära vård – vägledning, Stöd för

funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt på Socialstyrelsens

webbsida.33 Utredningen presenterade det remitterade utkastet av stödmaterialet för kontaktpersoner i regionerna i samband med det möte om goda exempel om primärvården som utredningen anordnade 16 november 2021.

Utveckling av indikatorer för uppföljning av omställningen till en mer nära vård

Socialstyrelsen presenterade i rapporten Uppföljning av omställningen

till en mer nära vård 2020 ett utvecklat förslag på indikatorer för att

kunna följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården. Där ingår drygt 100 indikatorer och andra mått. För att underlätta en överblick och ingång valde Socialstyrelsen ut en delmängd indikatorer, som kallas kärnindikatorer. Därtill identifierades andra centrala mått som spelar stor roll för omställningen. Socialstyrelsen fokuserade främst på resultatmått, dels för att det stöds i överenskommelsen om nära vård dels för att begreppet nära vård inte är nationellt definierat efter vad som ska göras utan snarare ses som ett förhållningssätt. Trots att Socialstyrelsen identifierade indikatorer anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kommuner inom omställningen. Uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantitativa och kvalitativa data om arbetet med nära vård i

32

Socialstyrelsen. 2022. Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkar-

kontakt.

33

Socialstyrelsen. Fast läkarkontakt. www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/god-ochnara-vard/fast-lakarkontakt/

,

uttag 2022-02-10.

kommuner och regioner. Socialstyrelsen planerar för utveckling och fortsatt arbete med indikatorerna.34

För att kunna följa patienter över vårdnivåer och vårdgivargränser på nationell nivå är det enligt Socialstyrelsen nödvändigt med ett individdataregister för primärvården så som föreslagits av myndigheten i februari 2021.35 Socialstyrelsen belyste också att en framtida förvaltning av indikatorer innebär ett nödvändigt arbete med uppdatering, anpassning och utveckling då förbättrade data, förändrade behov eller ny kunskap tillkommer.36

Socialstyrelsen har i uppdrag att fortsätta följa omställningen och ska följa upp de insatser som görs av regionerna under 2021 och redovisa dem i augusti 2022. Insatserna som görs av regioner och kommuner under 2022 ska Socialstyrelsen följa upp och rapportera i augusti 2023.

5.4.4. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvärderar omställningen

Övergripande om omställningen

I oktober 2021 publicerade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys sin utvärderingsrapport Nära vård i sikte? Utvärdering av

omställningen till en god och nära vård och där konstaterades att det

hittills finns få indikationer på att omställningen har lett till måluppfyllelse, vare sig det gäller ur ett patientperspektiv, ur de yrkesverksammas perspektiv eller ur ett mer övergripande systemperspektiv. Det finns få tecken på att omställningen inneburit förbättringar. Omställningen har bara lett till mindre förändringar när det gäller ekonomiska resurser, kompetensförsörjning och vårdkonsumtion, men en kostnadsökning ses i kommunernas hälso- och sjukvård. Det kvarstår kända brister när det gäller arbetsbelastning, bemanning och tillgången till kompetens, i primärvården.37

34 Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

35

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård,

Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården.

36

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

37

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

Enligt myndigheten pågår en mängd aktiviteter som lokala initiativ och projekt. Det kommer troligen ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar38. Det syns få tecken på att de ekonomiska resurserna i primärvården ökar tillräckligt för att möta målsättningarna med omställningen. De flesta regioner verkar sakna tydliga planer för att öka finansieringen till primärvården under kommande år. Kostnaderna för regionernas primärvård har ökat något de senaste åren, och primärvårdens andel av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader har ökat långsamt. Däremot har kostnaderna för kommunernas hälso- och sjukvård ökat påtagligt de senaste åren. Kostnadsuppgifterna är dock osäkra och svåra att tolka enligt myndigheten.39 Det går inte att se i regionernas ekonomiska planering att medel avsatta för omställningen har stärkt primärvården under dessa år med överenskommelsen. Det går inte heller att se att medlen nått fram till primärvårdens medarbetare.40

Enligt myndigheten är det utmanande att mäta det omställningen ska bidra till. Det saknas nationell statistik för att skapa en heltäckande bild av kostnader och patientbehov samt av omfattningen av och innehållet i de insatser som görs i primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det finns dock en samsyn och ett brett stöd för reformens mål, i synnerhet ökad kontinuitet och tillgång till fast vårdkontakt, och en stor efterfrågan på förbättringar. Primärvården behöver ökade ekonomiska och personella resurser, men ännu syns ingen förbättring när det gäller andelen specialistläkare i allmänmedicin. Myndigheten uttryckte oro över att regionerna ännu inte verkar ha gett primärvården tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål.41

38 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

39

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

40

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

41

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

Fast läkarkontakt och kontinuitetsmått

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade att det är svårt att hitta tillförlitliga uppgifter gällande andelen med fast kontakt i vården nationellt, och att veta vad det i praktiken bidrar till för patienten. Utifrån den fallstudie om fast läkarkontakt som myndigheten gjort, påtalas vikten av att följa fler kontinuitetsmått än bara fast kontakt. Andelen listade med fast läkarkontakt på vårdcentralerna uppvisade, enligt myndighetens fallstudie, inte något samband med vårdcentralernas resultat på de två andra kontinuitetsmåtten: kontinuitetsindex enligt Primärvårdskvalitet och frågan i Nationell Patientenkät (NPE) om man fått träffa samma läkare. Regionerna uppmanades av myndigheten att tänka på detta i sitt utvecklingsarbete. Myndigheten påvisade i fallstudien att det finns ett starkt samband mellan måttet kontinuitetsindex till läkare i Primärvårdskvalitet och patienternas upplevelse av att träffa samma läkare i NPE, vilket stärker tillförlitligheten för båda mätetalen.42

Primärvården i landsbygden

I rapporten Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i

landsbygden presenterade myndigheten en kartläggning av kvaliteten

och tillgängligheten i primärvården i Sveriges landsbygder. Det konstaterades att det finns generella brister inom primärvården oberoende av kommuntyp. Det är därför viktigt att arbeta med att stärka primärvården i alla delar av landet för att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor.43

Geografisk tillgänglighet, kontinuitet och vissa medicinska utfallsmått för medicinsk kvalitet har något sämre resultat i landsbygden, men bara små skillnader syns i det som analyserats. Det finns behov av att utveckla vården för att bättre möta befolkningens förväntningar. Förväntningar på vården beror enligt myndigheten på andra faktorer än bostadsort. Kompetensförsörjning framstår som den

42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

43

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av

primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

enskilt största utmaningen i landsbygden. Det finns behov av kontinuerliga insatser för att attrahera, rekrytera och behålla medarbetare.44

Digitalisering kan öka tillgängligheten och kontinuiteten, och har extra stor betydelse för landsbygdens specifika utmaningar. I rapporten framkommer att privata vårdgivare upplever att det är svårare att etablera sig i landsbygden på grund av svårigheter med kompetensförsörjning, avtalens utformning och planeringsförutsättningar. Det framkommer att olika former av glesbygdsersättning används av regionerna för att kompensera ett ökat resursbehov. Det kan exempelvis handla om ersättning baserad på vårdcentralens avstånd till närmaste sjukhus och vårdcentralens befolkningsunderlag eller ökad ersättning för hembesök i vissa avlägset belägna områden.45

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att primärvården i landsbygden har förhållandevis goda förutsättningar att lyckas med omställningen beroende på att primärvården i landsbygden tar ett större ansvar för patienternas vård och omhändertar fler personer med komplexa behov och därmed verkar fungera som navet i vården. Landsbygdskommuner har även ett bättre resultat än tätortskommuner sett till delaktighet i och samordning av vården. Myndigheten anser att det finns behov av forskning och utvärdering för att identifiera kostnadseffektiva insatser för att utveckla vården i landsbygden.46

Myndigheten lämnade tre rekommendationer inom centrala utvecklingsområden. Rekommendationerna riktar sig till regering, regioner och kommuner. Myndigheten rekommenderade dessa aktörer att säkerställa och förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjning i landsbygden och att säkerställa att förutsättningar finns för att utveckla och införa en bredd av digitala verktyg. Därutöver rekommenderade myndigheten att det noga behöver följas hur omställningen till en god och nära vård påverkar kvaliteten på vården i landsbygden.47

44 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av

primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

45

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av

primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

46

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri-

märvården i landsbygden, rapport 2021:11.

47

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri-

märvården i landsbygden, rapport 2021:11.

5.4.5. Andra aktuella arbeten och förändringar

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård

Sista betänkandet God och nära vård – Rätt stöd till psykisk ohälsa från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) som lämnades till regeringen i januari 2021 har varit på remiss fram till och med 30 september 2021 och bereds nu i Regeringskansliet. I denna utrednings sista betänkande lämnades förslag om ändring i primärvårdens uppdrag för att tydliggöra primärvårdens ansvar för psykiska vårdbehov, se kapitel 7, avsnitt 7.8.1.48

Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga

Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) lämnade sitt delbetänkande Börja med barnen! En

sammanhållen god och nära vård för barn och unga i maj 2021 med

förslag på hur fast vårdkontakt kan stärkas för barn och unga samt förslag på tydligare krav på samverkan mellan regionerna och huvudmännen för skolväsendet, se kapitel 7, avsnitt 7.8.2.

Utredningens slutbetänkande Börja med barnen! Följa upp hälsa

och dela information för en god och nära vård lämnades i oktober 2021.

Enligt utredningen är utvecklingen av kvalitetsregister nödvändig för att kunna säkra kvaliteten i de hälsovårdande verksamheterna, exempelvis inom elevhälsan och vid barnavårdscentraler. Ändringar i patientdatalagen (2008:355) föreslogs för att förtydliga att uppgifter om hälsofrämjande och förebyggande insatser kan registreras i kvalitetsregister. Utredningen lämnade också bedömningar i syfte att bidra till en god informationsförsörjning för såväl hälso- och sjukvårdens verksamheter som för den enskilde och uttryckte stöd för förslag som lämnats av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:1) i maj 202149.50

Förslagen som gavs stöd rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, vilka ska underlätta informationsöverföring inom och mellan olika verksamheter och huvud-

48 SOU 2021:6. God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa. 49

SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighets-

kontroll inom vården.

50

SOU 2020:19. Goda och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem.

mannagränser. Därutöver gav Utredningen en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:5) förslag på ett flertal uppdrag till myndigheter. Socialstyrelsen föreslogs få i uppdrag att följa upp om barns och ungas behov tillgodoses i omställningen som ett kompletterande uppdrag till den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslogs även få i uppdrag att stödja genomförandet av det i delbetänkandet föreslagna nya nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga. Därutöver föreslogs Socialstyrelsen få i uppdrag att ta fram indikatorer för att kunna följa utvecklingen av barn- och ungdomshälsovården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslogs få i uppdrag att utvärdera effekterna av den nationella hälsoreformen för barn och unga.51

Samsjuklighetsutredningen

Samsjuklighetsutredningen fick i juni 2020 uppdraget att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.52

I delbetänkandet som lämnades 30 november 2021 föreslog Samsjuklighetsutredningen förändringar av samhällets insatser till personer med samsjuklighet som förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Samsjuklighetsutredningen har fått ett tilläggsdirektiv och förlängt uppdrag. Den ska enligt tilläggsdirektivet lämna förslag på en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870), LVM, eller lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), LPT. Uppdraget ska redovisas 31 januari 2023.53

51 SOU 2021:78. Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. 52

Dir. 2020:68. Samordnande insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och

annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.

53

Dir. 2021:96. Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08).

Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner

I december 2020 fick Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16) i uppdrag att – föreslå en äldreomsorgslag som kompletterar socialtjänstlagen

(2001:453) med särskilda bestämmelser om vård och omsorg om äldre och som bland annat innehåller bestämmelser om en nationell omsorgsplan, – överväga och vid behov lämna förslag som stärker tillgången till

medicinsk kompetens inom äldreomsorgen.54

Uppdraget ska redovisas senast 30 juni 2022.55

Socialstyrelsens och Vårdkompetensrådets uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården

Regeringen har gett Socialstyrelsen och Vårdkompetensrådet ett uppdrag om kompetensförsörjning i primärvården som ska göras i dialog med berörda aktörer. Enligt uppdraget ska de ta fram förslag på insatser som kan göras nationellt och av regioner och andra aktörer i syfte att stärka medarbetare i primärvården och säkra framtida kompetensförsörjning. Uppdraget ska delredovisas 1 maj 2022 och slutredovisas 30 november 2022. Uppdraget beskrivs mer ingående i kapitel 6, avsnitt 6.2.8.56

Överenskommelsen om nära vård 2022

För år 2022 avsätter regeringen knappt 6,4 miljarder kronor för överenskommelsen om en mer nära vård. Av dessa medel avsätts cirka 5 miljarder kronor till regionerna respektive 1 miljard kronor till kommunerna. 53 miljoner avsätts till SKR för att stödja regionerna och kommunerna i omställningen och 250 miljoner kronor avsätts till regioner och kommuner gemensamt för en satsning på verksamhets-

54 Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag. 55

Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag.

56

Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården.

förlagd utbildning.57 Överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 består av fyra olika utvecklingsområden, dessa är:

1. Utvecklingen av den nära vården med primärvården som nav

2. Goda förutsättningar för vårdens medarbetare

3. Insatser inom ramen för Vision e-hälsa 2025

4. Förstärkning av ambulanssjukvården

Överenskommelsen omfattar totalt cirka 6,4 miljarder kronor. För det första utvecklingsområdet, utvecklingen av den nära vården, avsätts totalt cirka 3,2 miljarder kronor. Av dessa 3,2 miljarder går cirka 2,4 miljarder kronor till regionerna och 750 miljoner kronor till kommunerna. Av den totala satsningen på utvecklingsområdet Utveck-

lingen av den nära vården med primärvården som nav avsätter reger-

ingen 200 miljoner kronor till regionernas arbete med att utveckla funktionen fast läkarkontakt under året 2022.58

Dessförinnan har regeringen genom överenskommelser om den nära vården för de tre åren 2019, 2020 och 2021 avsatt totalt cirka 15 miljarder kronor för att stötta regionernas och kommunernas omställningsarbete till en mer nära vård där primärvården ska bli navet.59

Proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården

– en primärvårdsreform

I december 2021 överlämnade regeringen proposition 2021/22:72

Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform till

riksdagen. Den grundar sig på betänkandena God och nära vård – En

primärvårdsreform (SOU 2018:39) och Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). I pro-

positionen föreslogs bland annat att val av vårdgivare inom den regio-

57 God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

58

God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

59

God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

nala primärvården ska ske genom listning och att möjligheten att få fast läkarkontakt förtydligas. Det föreslogs även att regionen ska kunna besluta om en tillfällig begränsning av antalet listade patienter på en vårdcentral, det vill säga en lagstadgad möjlighet till listningstak. Riksdagen antog i april 2022 de i propositionen föreslagna författningsändringarna med tillägg av ett förtydligande.60 I kapitel 4, avsnitt 4.4.9 beskrivs de beslutade bestämmelserna om listningskrav och begränsad vårdgaranti närmare.

I propositionen lämnades även ett antal bedömningar. Regeringen gjorde bland annat bedömningen att en fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin eller fullgöra specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. För äldre patienter bör specialist i geriatrik kunna vara fast läkare och för barn bör specialist i barn- och ungdomsmedicin kunna vara det. Regeringen bedömde även att läkare med annan likvärdig kompetens kan vara fast läkare, och ansåg att en myndighet bör analysera vilken sådan kompetens som kan vara lämplig.61

5.5. Förslag och bedömningar som stöder utvecklingen mot en mer nära vård

I detta avsnitt presenteras de förslag och bedömningar som utredningen anser kommer stödja omställningen till en nära vård så att primärvården blir navet och vården mer tillgänglig och nära. Utredningen lämnar förslag och bedömningar inom följande områden – utökat informationskrav samt samlad och digital information, – samråd med patienten om tidpunkten för vården, – tydliggörande av användningen av lokala medel och riktade medel

till primärvården för att omställningen ska märkas, och – fortsatt uppföljning och utvärdering.

Varje område introduceras av en bakgrund, följt av förslag och bedömningar samt utredningens skäl för förslagen och bedömningarna.

60 Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform; Social-

utskottet. Betänkande 2021/22: SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primär-

vårdsreform; riksdagsskrivelse 2021/22:225.

61

Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 64.

I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar som ska stödja omställningen inom områdena kompetensförsörjning, utbildning, forskning och utveckling av hälso- och sjukvård.

5.5.1. Informationskravet ska utökas och tillgången till samlad och digital information ska stärkas

Bakgrund

Under utredningens arbete har det bland annat framkommit att det saknas möjlighet för patienten att kunna ta del av samlad information om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården.

Patienter behöver lättillgänglig information och vill vara delaktiga

Det finns redan i dag krav på att patienten ska få information av olika slag men under utredningens arbete har det framkommit att patienten inte alltid får den information patienten behöver. Vid delegationens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydliggjordes även att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. Patientens möjlighet att på en och samma digitala plats kunna få en överblick över vad som gäller för sin planerade vård lyftes som en sådan viktig förutsättning.

Begreppet patientkontrakt är oklart

Det pågående arbetet med att införa patientkontrakt i regionerna och kommunerna handlar bland annat om att tillgängliggöra information samlat och digitalt för patienter, se avsnitt 5.4.1. Genom överenskommelserna om en god och nära vård för åren 2021 och 2022 har regionerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet

Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del av det regioner

och kommuner ska göra.

I utredningens möten med olika aktörer har det framkommit en oklar bild av vad ett patientkontrakt egentligen är och att ordet patientkontrakt är olyckligt, eftersom det inte handlar om någon bindande

överenskommelse mellan parterna även om ordet ger sken av det. Det framgår inte heller vilken information som ska ingå i ett patientkontrakt, men i utredningens möten lyfts patientkontraktets intentioner som att patienten lätt ska kunna ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe – gärna digitalt – kunna se sin/a vårdplan/er.

Nuvarande reglering om informationskrav

Enligt patientlagen (2014:821) gäller i dag att patienten ska få information bland annat om

1. sitt hälsotillstånd,

2. de metoder som finns för undersökning, vård och behandling,

3. de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning,

4. vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård,

5. det förväntade vård- och behandlingsförloppet,

6. väsentliga risker för komplikationer och biverkningar,

7. eftervård, och

8. metoder för att förebygga sjukdom eller skada (3 kap. 1 § patient-

lagen).

Patienten ska även få information om

1. möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt

vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

2. möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård-

kontakt,

3. vårdgarantin, och

4. möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i

ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz (3 kap. 2 § patientlagen).

Från och med 1 juli 2022 ska patienten även få information om regionens elektroniska system för listning av patienter hos utförare och möjligheten att få tillgång till fast läkarkontakt.62

En patient som skrivs ut från sluten vård ska få sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samordnad individuell planering avses genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. (3 kap. 2 b § patientlagen)

Uppräkningen i patientlagen om vilken information patienten ska få är inte uttömmande. Det innebär att om patienten behöver ytterligare information måste sådan ges. Det är dock inte alla gånger aktuellt att informera enligt samtliga punkter i paragraferna. Informationen ska därför anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet.63 Informationen ska vidare anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (3 kap. 6 § patientlagen).

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen)

Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten (3 kap. 4 § patientlagen). Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta (3 kap. 5 § patientlagen).

Gällande rätt avseende direktåtkomst och utlämnande på medium för automatiserad behandling

En vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana uppgifter om den enskilde själv som får lämnas ut till den enskilde och som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1

62

Lagen (2022:272) om ändring i patientlagen (2014:821).

63

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114–115.

och 2 patientdatalagen, det vill säga för vårddokumentation. Den enskilde får under samma förutsättningar medges direktåtkomst till dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen patientdatalagen, det vill säga uppgifter om den åtkomst som förekommit till uppgifter om patienten (logglistor). (5 kap. 5 § patientdatalagen) Bestämmelsen är inte tvingande och innebär ingen rättighet för den enskilde, utan ger en möjlighet för vårdgivare att ge patienter direktåtkomst till uppgifter om sig själva.64 Av Högsta förvaltningsdomstolens dom HFD 2017 ref. 67 framgår att en vårdgivare som behandlar personuppgifter med stöd av patientdatalagen inte får ge ett ombud för en enskild direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om den enskilde.

Får en personuppgift lämnas ut, kan det ske på medium för automatiserad behandling (5 kap. 6 § patientdatalagen). Sådant utlämnande kan ske genom exempelvis e-post eller filöverföring från ett datorsystem till ett annat. Till skillnad från direktåtkomst sker vid utlämnande på medium för automatiserad behandling en prövning i varje enskilt fall av om uppgifterna kan lämnas ut eller om exempelvis sekretessbestämmelser utgör hinder för utlämnande.65

Förslag om ombuds tillgång till uppgifter från Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01)

Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) har i sitt slutbetänkande lämnat förslag som syftar till att möjliggöra att ge ombud elektronisk tillgång till uppgifter om den enskilde. Bestämmelsen ska enligt förslaget vara frivilligt för vårdgivare att använda. Ett antal villkor ska gälla enligt förslaget. Den elektroniska tillgången får enligt förslaget ges till en annan fysisk person som patienten uppger sig känna personligen och tillgången får som mest omfatta de patientuppgifter som patienten själv får ha elektronisk tillgång till. Den elektroniska tillgången ska, enligt förslaget, på patientens begäran kunna begränsas till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Om någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen får anledning att misstänka att patientens medgivande inte ger uttryck för patientens fria vilja eller att den enskilde varaktigt inte längre är i stånd att lämna ett sådant med-

64 Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 245. 65

Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 77.

givande, ska denne vara skyldig att genast anmäla detta till den vårdgivare som gett tillgången varpå vårdgivaren ska utreda om det finns skäl att avsluta den elektroniska tillgången.66

Reglering gällande fast vårdkontakt och fast läkarkontakt

Patienten ska få en fast vårdkontakt om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller om patienten begär det (6 kap. 2 § patientlagen). Det innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Syftena med bestämmelsen är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet.67

Beroende på vilket behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska, eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.68

En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan.69

En patient kan få fler än en fast vårdkontakt om den har kontakter med flera olika delar av hälso- och sjukvården. De fasta vårdkontakterna ska då samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas.70

66 SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskon-

troll inom vården, s. 20 och 117–142.

67

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 61.

68

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 61.

69

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 62.

70

Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad

medicinsk bedömning, s. 62.

Patienten ska även få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården (6 kap. 3 § patientlagen). Syftet är bland annat att skapa trygghet och kontinuitet. Genom att patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt förbättras möjligheterna till en förtroendefull relation mellan läkare och patient.71

Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som patientens tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i dennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.72

Vårdplaner

Det finns en mängd olika vårdplaner varav några är författningsreglerade. Vissa gäller generellt för hälso- och sjukvården medan andra gäller för ett specifikt område, exempelvis Min vårdplan cancer. Vissa författningsreglerade planer avser särskilda delar av hälso- och sjukvården, exempelvis smittskydd eller tvångsvård.73 I detta avsnitt (5.5.1) använder utredningen termen vårdplan som ett samlingsnamn för de planer som finns inom hälso- och sjukvården.

Nationellt beslut om fortsatt utvecklingsarbete för digital lösning saknas

SKR har inom ramen för sitt arbete med införandet av patientkontrakt gett Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagandet av en digital lösning för sammanhållen planering. Ineras målbild för utvecklingsarbete tillsammans med regioner och kommuner är att det ska tas fram en digital sammanhållen vy där patienten, närstående och vårdpersonal kan se vårdplaner, flera olika vårdgivares planerade insatser och där det ska gå att integrera digitala kommunika-

71

Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 41–42.

72

Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 41–42.

73

För en grundlig genomgång av författningsreglerade planer, se kapitel 5 i SOU 2019:29God

och nära vård – Vård i samverkan.

tionskanaler mellan patient och vårdgivare. Även tidbokning ska kunna göras och synas i den sammanhållna vyn i framtiden.74

Inera presenterade resultatet av uppdraget i en förstudie i mars 2020. Det tydliggjordes i förstudien att hälso- och sjukvårdens huvudmän behöver ha en samsyn angående det fortsatta utvecklingsarbetet om gemensamma digitala lösningar för att det ska gå att realisera patientkontraktets intentioner med en för patienten samlad överblick av planerad vård, vårdplaner och fasta kontakter i vården digitalt på

1177 Vårdguiden. Det är regionerna och kommunerna som behöver

ta det huvudsakliga ansvaret för att informationen som upprättas av vården, så som exempelvis en patients vårdplanering, ska kunna ges digitalt till patienten. Detta är dock ett komplext område som innebär att information från flera olika vårdinformationssystem ska integreras och länkas samman så att patienten ska kunna få ta del av en samlad digital information.75 Det finns enligt Inera både lagstöd och teknisk infrastruktur som medger att digitalt visa upp mer än vad som görs i dag av vårdplanering via Ineras nationella e-tjänster på

1177 Vårdguiden. Det finns dock begränsade möjligheter att dela

information med socialtjänsten och med närstående.76

Inera framhöll att samtliga regioners medverkan är en förutsättning om utvecklingsarbetet ska vara ändamålsenligt. Det måste exempelvis ställas krav på att regionerna kommer att delta i arbetet och genomförandet samt att det tas fram en bindande regiongemensam ekonomisk plan för förvaltning och utveckling om man ska nå målet om en för patienten mer sammanhållen digital information.77

Den av Inera framtagna förstudien har efter diskussion med Ineras programråd beslutats bli underlag för en så kallad Intresseanmälan från regionerna avseende gemensam digital lösning där patienten kan få tillgång till en översikt över sin vård och sina kontakter med vården. Intresseanmälan har tillsänts regionerna i mars 2022 och svaren som ska inkomma senast juni 2022 kommer att ligga till grund för Ineras

74 Inera AB. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och

lösningförslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

75

Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning-

förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

76

Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning-

förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

77

Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning-

förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

fortsatta handläggning. Inera har för avsikt att bjuda in kommunerna längre fram, men startar med regionerna.78

Utredningens förslag

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som inne-

bär krav på att patienten ska informeras om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts. Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter.

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som

anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.

Skäl

Omställningen till nära vård ska ge en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser, där patientens ställning stärks och förutsättningarna för att som patient vara mer delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser ökar.79

I utredningens möten med företrädare för både profession, patienter och närstående och i utredningens arbete med att följa och stödja den nära vårdens utveckling i övrigt har det framkommit att det saknas möjlighet för patienten att kunna ta del av en samlad information om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården. Vid delegationens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydliggjordes att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. En viktig sådan förutsättning för att kunna ta mer ansvar är att patienten får en samlad information om sin planerade vård. Får patienten en samlad information blir det lättare att skapa sig en överblick och vara mer delaktig i sin vård.

78 Inera. 2022. Intresseanmälan gällande Sammanhållen planering på 1177.se – digitalt stöd till

patientkontrakt, 2022-03-30.

79

Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 32.

Patientkontraktets intentioner innebär att det ska vara lätt för patienten att ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe, gärna digitalt, kunna se sina vårdplaner.80 Utredningens samlade bedömning är att det är oklart vilken information som ska ingå i ett patientkontrakt och att det går långsamt framåt med införandet av patientkontraktet i regioner och kommuner.

Tillgänglig information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör genomsyra hela hälso- och sjukvården. Att öka patientens kunskap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att patienten ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.81

När patienten kan ta del av information från vården om exempelvis undersökning, behandling, rehabilitering och planerade vårdkontakter skapas förutsättningar för att patienten får en tydligare helhetsbild av både vården som är planerad och på vilket sätt vården kan stötta patienten. Detta kan i sin tur skapa en större tillit och trygghet i kontakt med vården. Vet patienten dessutom vem den kan kontakta för vilka frågor och när det går att komma i kontakt med önskad person i vården finns ännu större förutsättningar för att patienten känner trygghet och tillit till vården och att patienten upplever vården mer tillgänglig. En välinformerad patient har större förutsättningar att kunna vara autonom och att kunna ta ansvar för sin egen vård när den kan och vill utifrån sina förutsättningar.82

Utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för att patienten ska få relevant information på ett lättillgängligt sätt oavsett var i Sverige patienten bor.

Som beskrivs i kapitel 4, avsnitt 4.4.16 gör utredningen bedömningen att orden han eller hon inte är könsneutrala eftersom de exkluderar ickebinära könsidentiteter och att det är viktigt att författning på hälso- och sjukvårdsområdet är inkluderande i detta avseende. Utredningen föreslår därför att lagtexten formuleras på sådant sätt att termen patienten används i stället för orden han eller hon.

80 Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform,

s. 25–27.

81

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47

82

Jfr regeringens uttalande i prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47.

Patienten ska få information om sina fasta kontakter i vården och deras kontaktuppgifter

Förslaget innebär ett förtydligande av att patienten ska få information även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vårdenheter. Enligt utredningen ska det föreslagna informationskravet ses som ett förtydligande av vilken information patienten ska få. Som beskrivs ovan är bestämmelserna i 3 kap. patientlagen, vilka reglerar vilken information patienten ska få, inte avsedda att tolkas uttömmande. Om patienten behöver ytterligare information måste sådan alltså ges redan i dag. Utredningen ser dock ett behov av att det tydliggörs att patienten ska få denna information. Har patienten information om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifter till dessa och sina vårdenheter underlättar det för patienten när patienten är i behov av och vill kontakta vården. Förslaget kommer förenkla för patienter med kroniska sjukdomar och för patienter med många kontakter i vården. Detta eftersom det utökade informationskravet är placerat i 3 kap. patientlagen och därmed gäller all hälso- och sjukvård som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och för tvångsvård som ges enligt lag oavsett vem som finansierar och bedriver vården.83 Det innebär att patienten ska få information om sina fasta vårdkontakter i bland annat regionalt och kommunalt finansierad hälso- och sjukvård.

Förslaget skapar förutsättningar för patienten att smidigare och enklare komma i kontakt med patientens namngivna fasta kontakt i vården eller med rätt vårdenhet på en gång. Patienten behöver inte lägga sin energi på att först kontakta vården för att ta reda på om hen har en fast vårdkontakt eller en fast läkarkontakt och vem det är i så fall, och inte heller leta efter relevanta och aktuella kontaktuppgifter utan kan kontakta rätt vårdenhet eller person direkt. När patienten har denna information lätt tillgänglig stärks patientens ställning i vården och utredningen menar att det kan skapa bättre förutsättningar för att patienten upplever vården som ansvarstagande för samordningen av vårdens insatser och att vården erbjuds med bättre kontinuitet.

Har patienten information som hålls aktuell och uppdaterad om sina fasta kontakter i vården så att det klart och tydligt framgår vem

83

Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 45 och Johnsson, L.-Å. Patientlagen – En kommentar (12 februari 2020, Version 2, JUNO), under rubrikerna Patientlagen gäller för all hälso- och sjukvård och Patientlagens närmare tillämpningsområde.

den fasta kontakten är, hur den kan kontaktas och när det är lättast att få tag i personen så kan också vårdpersonalens tid som läggs på att hjälpa och lotsa patienten rätt minska.

Det utökade informationskravet kan även underlätta för den som har haft få kontakter i vården, den som har liten erfarenhet av att kontakta vården och, när informationen finns tillgänglig, den som kanske inte vet om att den har en utsedd fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt.

Patienten ska få informationen samlat och digitalt

Utredningens föreslår ett krav på att ge patienter digital information på ett samlat sätt i de fall det är relevant för patienten att få information på det sättet. Vilken information som ska lämnas samlat och digitalt ska anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Om patienten inte har behov av digital information behöver sådan inte lämnas. Så kan till exempel vara fallet om patienten inte har förmåga att ta till sig digital information eller inte vill ha informationen digitalt. Kravet på att ge patienten information samlat och digitalt ersätter inte andra sätt att informera patienten. Av nuvarande bestämmelser i patientlagen framgår att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det framgår även att informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen) Det innebär att patienten ska få informationen muntligt eller utskriven om det behövs för att patienten ska kunna ta till sig informationen.

Utredningens förslag gäller endast patienter och ger inte patientens närstående möjlighet att få elektronisk tillgång till uppgifter om patienten. Som beskrivs ovan har Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) dock lämnat förslag som syftar till att möjliggöra detta.

Med en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet skapas bättre möjligheter för patienten att kunna få en överblick över sin vård och sina vårdkontakter. Syftet med en samlad digital information är att patienten ska

kunna ta del av den för patienten relevanta informationen om sin vård. Exempel på sådan information som utredningen menar kan vara relevant att få samlat och digitalt är – bokade tider, – uppdaterade vårdplaner, – planerade vårdkontakter, – information om namngiven fast vårdkontakt och namngiven fast

läkarkontakt med kontaktuppgifter, och – information om planerade och pågående utredningar samt plane-

rade och pågående behandlingar.

Utredningen gör bedömningen att om patienten får samlad information digitalt som hålls aktuell och uppdaterad kan en annars fragmentiserad vård upplevas mer samordnad, tillgänglig och lättorienterad.

Med samlad och digital information, enligt utredningens förslag, kan det skapas bättre förutsättningar för patienten att vara delaktig i sin vård och för den patienten som kan och vill, att kunna ta mer ansvar för sin vård. Hålls informationen samlad och digital kan det förenklas för den som kan och vill att själv samordna sin vård och sina vårdkontakter, något som kan förbättra och ha stor betydelse för patienter med kronisk sjukdom och för patienter med många vårdkontakter. Om insatserna samordnas blir även vården effektivare. Har patienten tidpunkter för olika planerade vårdinsatser samlade på ett och samma ställe ges patienten dessutom en större möjlighet att synkronisera och samordna vårdens insatser med sitt privatliv, så som exempelvis skola, arbete, familj och fritid, något som är eftersträvansvärt i en personcentrerad vård. Med en ny bestämmelse om att patienten ska få informationen samlat och digitalt kan således förutsättningarna stärkas för delaktighet och personcentrering i den regionala och kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen ser därmed förslagen som en del i att stödja regionernas och kommunernas arbete med att införa, visualisera och realisera patientkontrakt.

Att information ska finnas digitalt är enligt utredningen en viktig del i hälso- och sjukvårdens digitalisering. Den ökade användningen av 1177 Vårdguidens digitala tjänster under covid-19-pandemin kan ses som en indikation på att invånare och patienter dels blivit mer digitala i sina kontakter med hälso- och sjukvården, dels förväntar

sig att kunna vara mer digitala i sina kontakter med vården fortsättningsvis. En ökad digital förmåga hos invånare i stort tillsammans med en ökad användning av digitala verktyg i kommunikationen mellan patienter och vården innebär att hälso- och sjukvården kommer att behöva fortsätta att erbjuda och utveckla digitala lösningar för att möta, träffa och kommunicera med patienter och befolkning. Utvecklingen kommer behövas för att möta både invånares och patienters förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård vad gäller tillgänglighet och en ömsesidig snabb och effektiv kommunikation. Utredningen menar att det är önskvärt att sträva efter ett nationellt samarbete mellan regioner och kommuner så att utvecklingen leder till att patienter och befolkning som använder hälso- och sjukvårdens digitala tjänster kan logga in på och använda en och samma digitala plats för information och kommunikation med flera olika vårdgivare.

5.5.2. Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att tidbokning i vården sker på olika sätt i olika regioner. I många fall finns det inget utrymme för patienten att vara delaktig i beslutet om vilken tid som bokas. Det beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.84

Nuvarande bestämmelser om självbestämmande, delaktighet och samråd

Det finns flera bestämmelser som rör patientens självbestämmande och delaktighet samt samråd med patienten.

Det ligger bland annat i kravet på god vård att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (5 kap. 1 § 3 HSL). Syftet med kravet är att understryka vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården. Det framhölls i förarbetena inför att kravet för första gången infördes att det är viktigt för resultatet av vården att vården kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och

84 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkans, s. 177.

patienten, även om patientens rätt till självbestämmande och integritet inte i sig innebär att patienten får bestämma innehållet och omfattningen av vården. Bestämmelsen berör även grundprincipen om att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag.85 I den juridiska litteraturen har det uttalats att det i bemötandekravet ligger att vårdgivarens personal, till exempel i kallelser till vårdtillfällen, inte får bortse från att all somatisk vård är frivillig och att man inte kan förutsätta att varje patient inte har något arbete och kan inställa sig när som helst. Kraven på ett gott bemötande anses vara viktiga när till exempel en bestämd operationsdag flyttas fram med kort varsel, remisser kommer på villovägar eller administrativa rutiner inte fungerar.86

Det finns ett samband mellan ovan beskrivna bestämmelse om självbestämmande och integritet och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som bland annat anger att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att hälso- och sjukvårdspersonalen ska visa patienten omtanke och respekt. Vad som avses med detta har inte beskrivits särskilt utförligt i förarbetena. Ett skäl till införandet av kravet var att patienten inte får ses som ett passivt föremål för vård, utan ska ges tillfälle att aktivt medverka. Det angavs att personalen tillsammans med patienten bör utforma och genomföra vården och behandlingen. I sammanhanget framfördes också att patienten behöver ges så utförlig information som förhållandena kräver, där det exemplifierades att patienten bör ges information om behandlingssituationen och uppgift om riskerna med en eventuell behandling.87 I kravet på att behandla patienten med omtanke och respekt ligger också att beakta den grundläggande principen om att ingen får påtvingas vård mot sin vilja eller på annat sätt utsättas för tvång i vården utan stöd av lag.88

Ovannämnda bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att genomföra vården i samråd med patienten kommer också till uttryck i patientlagen. Ett av syftena med patientlagen är att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § patientlagen).

85 Prop. 1981/82:97om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 117–118. 86

Johnsson, L.-Å. Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer (1 juli 2021, Version 11, JUNO), kommentaren till 5 kap. 1 § under rubriken Självbestämmande och integritet.

87

Prop. 1978/79:220om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 20.

88

Prop. 1978/79:220om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 44.

Att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras anges, förutom i den ovan beskrivna 5 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårdslagen, även i 4 kap. 1 § patientlagen. Patientlagen innehåller även ett tydliggörande av den grundläggande principen om att vård inte får ges utan samtycke om inte annat följer av lag (4 kap. 2 § patientlagen).

I 5 kap. 1 § patientlagen stadgas att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta återspeglar i sak vad som sägs om att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten i den ovan beskrivna 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen.89

Det finns också bestämmelser som handlar om samråd och delaktighet när det gäller vissa mer specifika frågor. Enligt 5 kap. 2 § patientlagen ska patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att patienten själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. I förarbetena till den bestämmelsen uttalas att den ytterst handlar om att individanpassa vårderbjudandet och förstå att det som fungerar för en patient inte alltid är den optimala lösningen för andra patienter.90 I 11 kap. 4 § patientlagen anges att patienten och dennes närstående ska få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete.

Hur ser det ut i praktiken när det gäller val av tidpunkten för vården?

Utredningens bild utifrån möten med regionala kontaktpersoner och utifrån olika projekt som utredningen har uppmärksammat är att tidbokning sker på olika sätt i olika regioner och inom olika verksamheter. Ansvariga enheter skickar ofta en kallelse till patienten utan att patienten haft möjlighet att påverka tiden.

Det finns dock exempel på enheter där patienterna erbjuds att själva boka tid. Ett sådant exempel som beskrivits för utredningen kommer från en mottagning där patienten erbjuds att boka tid i en digital tidbok, efter att inledningsvis ha besvarat ett antal frågor. Om en patient baserat på de inledande frågorna inte bedöms uppfylla alla kriterier för att få boka själv, skapas ett ärende hos en sjuksköterska som kontaktar patienten och bokar in en tid. Utredningen har också uppmärksammats på att webbtidboken på 1177.se i dag används i allt högre

89

Se prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 121.

90

Prop. 2013/14:106Patientlag, s. 72.

utsträckning. Webbtidbokning är ett utvecklingsområde som lyftes i regionernas handlingsplaner för ökad tillgänglighet.91

Utredningens förslag

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som

anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Skäl

Viktigt av flera skäl att patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården

Utredningens bedömning är att det finns flera fördelar med att tidpunkten för vården väljs i samråd med patienten. Dels stärker det patientens delaktighet i en för patienten viktig fråga rörande vårdprocessen. Dels är det ett sätt att visa patienten respekt, vilket bland annat kan bidra till ett högt förtroende för vården. Att patienten kan påverka tiden så att den passar för livet i övrigt kan också minska risken för avbokningar och ombokningar och därmed underlätta för vården ur ett administrativt perspektiv i hantering av ny tid för patienten men också för att tidigt kunna erbjuda en annan patient den tid patienten tackar nej till. En ombokning eller avbokning av en tid för exempelvis operation kan beröra många enheter i vården, såsom operationsavdelning, narkosenhet, intensivvård och röntgen.

Befintlig reglering innehåller inget krav på att samråda om tidpunkten för vården

I dag skiljer det sig åt mellan regioner, vårdgivare och vårdenheter om patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården eller inte. Med ett krav på att samråda om tidpunkten införs en grundläggande garanti för alla patienter om att få vara delaktig i den frågan, vilket stärker patientens rättsliga ställning och främjar en mer jämlik vård.

91 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177.

Därför bör det anges tydligt i lagstiftningen att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Det finns redan i dag flera bestämmelser som rör patientens självbestämmande och delaktighet och samråd i olika frågor. Dessa är dock relativt allmänt hållna och handlar till stora delar om att understryka vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården, understryka att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag och att allmänt visa patienten omtanke och respekt. När det gäller kraven på att samråda med patienten, som följer av flera olika paragrafer, tycks de utifrån vad som anges i förarbetena främst handla om samråd rörande innehållet i och utformningen av vård- och behandlingsinsatserna. Även om det finns uttalanden i den juridiska litteraturen som beskriver att befintliga bemötandekrav även torde handla om att visa respekt och omtanke om patienten i samband med exempelvis bokningar och ombokningar av tider för vård, bedömer utredningen att det i dag inte följer av gällande rätt att tidpunkten för vården faktiskt ska väljas i samråd med patienten.

Inte heller av informationskravet som gäller tidpunkten för vården eller av förarbetena till detta framgår att det skulle finnas någon skyldighet att göra patienten delaktig i valet av tidpunkten för vården. I stället framgår av bestämmelsen att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). Syftet med detta informationskrav var bland annat att se till att patienter slipper osäkerhet kring när patienten kommer att få en kallelse till exempelvis en undersökning eller en behandling, vilket bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering.92

Samråd kan ske på olika sätt

Det föreslagna kravet på att samråda med patienten i fråga om tidpunkten för vården är inte i sig ett krav på hur ett sådant samråd ska ske. Utredningen bedömer att det kan ske på olika sätt och att sättet för samrådet så långt som möjligt bör utgå från patientens förutsättningar och önskemål. Det är dock viktigt att samrådet sker innan tidpunkten för vården väljs, varför det inte är tillräckligt att en tidpunkt meddelas patienten och att patienten uppmanas kontakta

92 Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

vårdgivaren om tidpunkten inte passar. För sådan vård som omfattas av vårdgarantin är det också viktigt att patienten får möjlighet att samråda om tidpunkter som ligger inom vårdgarantins yttersta tidsgränser, så att ett samråd i första hand inte leder till patientvald väntan.

I många fall kan exempelvis användning av digital tidbokning, där patienten får välja bland ett antal lediga tider för vården, vara ett sätt att uppfylla kravet. I vissa fall kan det dock vara mer lämpligt att tala med patienten om lämpliga tidpunkter för vården. Det kan handla om att tala med patienten i samband med ett innevarande vårdmöte eller vid annat tillfälle för att efterhöra om patienten har särskilda önskemål om en viss vecka, vissa dagar, en viss tid på dagen eller om det finns tider som inte passar patienten. En patients önskemål om att inte vara delaktig i valet av tidpunkten för vården måste också respekteras.

5.5.3. Omställningen behöver märkas av vårdens medarbetare

Bakgrund

Trots stora satsningar visar utvärderingar att primärvården saknar tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål

Regeringen har stöttat omställningen till nära vård via överenskommelser med SKR under åren 2019, 2020 och 2021 med totalt cirka 15 miljarder kronor. Förår 2022 avsätts cirka 6,4 miljarder kronor i överenskommelsen om god och nära vård.93 I Socialstyrelsens och Myndigheten för vård- och omsorganalys uppföljnings- och utvärderingsrapporter om omställningen som publicerats fram till och med februari 2022 har myndigheterna inte kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till gagn.94

93 God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården,

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

94

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8 och Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer

Insatser och förändringar görs lokalt men oklart om det leder till målen med omställningen

Myndigheten för vård och omsorgsanalys beskrev i sin utvärderingsrapport att en mängd aktiviteter pågår som lokala initiativ och projekt och ser att det troligen kommer att ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar.95 Socialstyrelsen menade att det finns ett fokus på att testa och utveckla nya arbetssätt inom ramen för omställningen och det pågår en snabb utveckling av digitaliseringen. Myndigheten lyfte att de digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet mellan vårdgivare och mellan huvudmän.96

Trots att Socialstyrelsen inom ramen för sitt uppdrag att stödja och följa upp omställningen har identifierat indikatorer för att mäta omställningens utveckling anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kommuner inom omställningen. Myndigheten beskrev att uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantitativa och kvalitativa data om arbetet med nära vård i kommuner och regioner.97

En omställning som kräver ändrade arbetssätt inom både den specialiserade vården och primärvården

I utredningens delbetänkande lyftes vikten av att den specialiserade vården samverkar med primärvården och bidrar med både kompetens och resurser för att öka förutsättningarna för att stärka primärvården både regionalt och kommunalt.98 God samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas och utredningen ser att stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som delaktighet och kontinuitet när samverkan mellan primärvård och specialiserad vård sker.

95

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

96

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

97

Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen

i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

98

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

Olika lokala pilottester och projekt pågår med specialistkonsultationer i primärvården där ett gott exempel på ett sådant projekt är projektet som kallas Digital specialistkonsult mellan primärvård och ortopedklinik i Region Kalmar län.99 Där finns en specialist i ortopedi lätt tillgänglig för primärvården via videokonferenssystem. Ingen tidsbokning krävs utan när primärvårdsläkaren har en patient med behov av en ortopedisk konsultation kopplas ortopeden upp digitalt. Ett trepartssamtal mellan patient, primärvårdsläkare och ortoped påbörjas. Med specialistkonsultationer kommer den specialiserade vården nära patienten och stärker primärvården. Patientens ställning stärks genom att patienten görs mer delaktig i sin vård och vårdprocess. Patienten behöver inte heller vänta på en remiss eller en tid till den specialiserade vården, inte heller resa för en bedömning inom den specialiserade vården och en eventuell behandling kan påbörjas på en gång. För primärvården ökar kunskapen om de specifika besvären, i detta projekt ortopediska besvär, vilket leder till bättre remisser och därmed bättre nyttjande av den specialiserade vårdens resurser.100

Arbetssättet har dock ännu inte fått en större spridning till vare sig flera primärvårdsenheter eller andra verksamheter inom specialiserad vård, trots att det är ett arbetssätt som innebär att den specialiserade vården, primärvården och patienten stärks och gagnas av arbetssättet.101

Utredningens bedömningar

Bedömning: Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska

planerna, tydliggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säkerställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala omställningsarbetet.

Bedömning: Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett

stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis

99 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan och

Eriksson D. 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped.

100

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan och Eriksson D. 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped.

101

Eriksson D. 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped.

digital specialistkonsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård och målet bör vara förändrade arbetssätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet.

Skäl

Regionerna behöver säkerställa och tydliggöra resurserna till primärvården

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påtalar att de flesta regioner tycks sakna tydliga planer för att öka primärvårdens finansiering under kommande år.102

Utredningen menar att det i första hand är regionerna som behöver säkerställa att det går mer resurser till primärvården i omställningsarbetet och att regionerna behöver tydliggöra för vårdens medarbetare hur regionen planerar för långsiktiga medel till primärvårdens kärnverksamhet. Även regeringen behöver säkerställa att användningen av de statliga medel som ska stärka primärvården kommer kärnverksamheten till del.

Ska Sverige nå målet om en stärkt primärvård till år 2027 behöver statens satsningar användas till hållbara och långsiktiga insatser. Utredningens uppfattning är att medel som fördelas genom överenskommelser inte med säkerhet används till långsiktiga strukturer och insatser som stärker primärvården utan snarare till kortare tillfälliga projekt. Många av de utredningen träffat uttrycker att dessa medel inte kommer vårdens kärnverksamhet till del. Representanter från primärvården uttrycker att det är otydligt för medarbetarna hur statens ekonomiska medel för omställningen används i regionerna. Utredningen menar att regioner och kommuner behöver förtydliga hur medel prioriteras långsiktigt till primärvårdens kärnverksamheter i sina ekonomiska planer. Utredningen menar att det är väsentligt att omställningen genomförs på så sätt att den framtida primärvården kommer kännetecknas av hög kvalitet. Det är angeläget att regioner och kommuner avsätter adekvata resurser för genomförandet av omställningen så att målen om en god och nära vård nås.

102 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

Primärvården saknar tillräckliga förutsättningar

I rapporterna från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som följt och utvärderat omställningen i regioner och kommuner hittills framkommer det inte att någon faktisk omställning skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till nytta. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beskrev att det inte skett någon nämnvärd ökning av primärvårdens andel av regionernas sjukvårdskostnader och påtalade dessutom att de flesta regioner tycks sakna tydliga planer på att öka primärvårdens finansiering under kommande år.103

När vården ställs om till att primärvården ska vara basen och navet finns också skäl att överväga vilka professioner som i dag företrädesvis finns inom specialiserad vård och som kan behövas inom den regionala och kommunala primärvården. Kompetenser och kunskap som i dag framför allt finns inom den specialiserade vården behövs även inom den regionala och kommunala primärvården. Utredningen menar att utvecklandet av fler olika konsultativa arbetssätt mellan specialiserad vård och primärvård är ett sätt att stärka primärvården och skapa goda förutsättningar för en mer effektiv, tillgänglig och kvalitativ hälso- och sjukvård för patienten.

Ett exempel på att samverka och samarbeta över vårdnivåerna är specialistkonsultationer i primärvården, det vill säga ett arbetssätt där den specialiserade vårdens medarbetare medverkar i primärvårdens bedömningar och behandlingar av patienterna. Exempel på när primärvården och specialiserade vården arbetat på nya sätt tillsammans är digital specialistkonsult mellan primärvården och ortopeden i Kalmar län (beskrivs ovan), teledermatoskopisk bedömning mellan primärvården och hudsjukvården och mobila närsjukvårdsteam mellan den specialiserade vården och den kommunala primärvården. Utförligare beskrivningar av arbetssätten finns i utredningens delbetänkande.104

103 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8; och Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

104

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 228–235.

Omställningen upplevs inte vara förankrad hos vårdens medarbetare

I utredningens möten, framför allt i möten med företrädare för vårdens professioner, har det märkts en besvikelse och frustration över att omställningen hittills främst fokuserat på att huvudmännen på en övergripande och administrativ nivå tagit fram olika strategier och styrdokument. Det saknas en tillfredsställande förankring av omställningen hela vägen ut i vårdverksamheterna och hos medarbetarna. Det framkommer en bild där vårdens medarbetare inte anser sig märka av någon förstärkning av primärvården av de statliga medel som tillskjutits regioner och kommuner i syfte att just stärka primärvården. Det saknas tillit till att de medel som regeringen tillskjutit används för att specifikt stärka primärvården långsiktigt ekonomiskt eller att medel används i syfte att stärka strukturer och bemanning i primärvården. Medel till primärvården upplevs snarare gå till tillfälliga kortsiktiga projekt som saknar plan för uppföljning, utvärdering och långsiktigt införande.

Utredningen menar att vårdens medarbetare, vars engagemang är betydelsefullt för omställningen, måste märka att de ekonomiska medel som satsas på primärvården gör någon faktisk skillnad i vardagen och det kliniska arbetet. Medarbetarna behöver också uppleva att regionernas och kommunernas övergripande omställningsarbete förankras väl med primärvårdens verksamheter. Märks inte statliga medel eller upplevs inte lokala målbilder och färdplaner vara förankrade med vårdens medarbetare finns risk för att vårdens och framför allt primärvårdens medarbetare inte kommer känna tilltro till regeringens, regionernas eller kommunernas ambitioner med satsningarna och att omställningens önskade effekter och mål riskerar att minska eller till och med utebli. Utredningen ser att det finns risk för att omställningen inte når målet om medarbetarnas engagemang saknas vilket kan bli fallet om vårdens medarbetare inte nämnvärt märker av att primärvården blir stärkt av de ekonomiska satsningar som deklareras och är avsedda för att just stärka primärvården och göra den till navet i svensk hälso- och sjukvård.

I det sista betänkandet från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) påpekas i avslutande ord, att för att lyckas med omställningen är det avgörande att de ekonomiska resur-

ser som avsätts tydligt kommer primärvården till godo på ett sätt som syns för medarbetarna.105

Utredningen ser att det konkreta omställningsarbetet i vårdverksamheterna till stor del handlar om att utveckla och implementera nya arbetssätt mellan primärvård och specialiserad vård utifrån lokala behov och förutsättningar. Inkluderas medarbetarna och verksamheterna som har kunskap om lokala behov och förutsättningar i omställningsarbetet, menar utredningen att möjligheterna för att nå målet om en stärkt primärvård kommer att öka.

Statliga ekonomiska medel till vårdens kärnverksamhet

För att regeringens satsningar på den nära vården ska märkas i vårdens kärnverksamheter och bli ett stöd till det lokala och verksamhetsnära omställningsarbetet bör regeringen rikta statliga ekonomiska medel i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt, som exempelvis digital specialistkonsult, som stärker primärvården och dess samverkan med annan vård.

Utredningen har valt att föra fram konsultativa arbetssätt av flera skäl. Patientens anknytning, trygghet och tilltro till primärvården och sin fasta läkarkontakt kan stärkas om fler arbetssätt likt digital specialistkonsult kan identifieras, utvecklas och implementeras i ordinarie vårdverksamheter. Används konsultativa arbetssätt i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård kan det medföra att patientens besvär i utökad omfattning kan hanteras av primärvården. Kunskapsöverföring mellan primärvård och specialiserad vård ökar och den specialiserade vården kan på sikt få färre men ännu bättre underbyggda remisser. Onödiga väntetider mellan primärvård och specialiserad vård kan minskas och den gemensamma vården bli mer effektiv. För patienten kan det innebära en känsla av att vården är bättre samordnad och att vården upplevs som sömlös.

När den specialiserade vården medverkar och bidrar med kompetens och resurser till primärvården ökar också förutsättningarna för att primärvården blir mer tillgänglig.106 De konsultativa arbetssätten är till nytta både för primärvården, den specialiserade vården och patienten.107

105 SOU 2021:6. God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa, s. 323–324. 106

SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform.

107

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

Utredningen anser att målet med riktade medel bör vara att de stimulerar långsiktiga strukturer som kommer vårdverksamheterna till godo genom att stödja uppstart och implementering av nya effektiva arbetssätt som sedan blir en del av verksamheternas ordinarie arbetssätt. Regioner och kommuner har kommit olika långt i sin omställning och det är viktigt att i utformningen av statsbidraget beakta att nya arbetssätt och metoder har en god förankring i både berörda verksamheter och i ledning och styrning för att de ska bli långsiktiga och kunna implementeras i den ordinarie verksamheten. Medlen bör avse uppstart och implementering som görs i samverkan mellan olika vårdgivare på olika vårdnivåer och det ska stödja kommunernas och regionernas omställning till en mer nära och tillgänglig vård. Utredningen menar att med föreslaget statsbidrag kan regioner och kommuner utifrån lokala överväganden om vilka professioner från specialiserad vård som behövs i primärvården ta fram nya konsultativa arbetssätt som blir långsiktigt hållbara. Med konsultativa arbetssätt sätts samverkan och nya samverkansformer i fokus för att utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser och kompetenser på bästa sätt mellan vårdnivåerna vilket även ger patienterna en mer sammanhållen vård.

I utformningen av statsbidraget är det också viktigt att i möjligaste mån försöka säkerställa att verksamhetsområdena som tillförs statliga medel inte får en minskad ram i den regionala eller kommunala budgeten på grund av att externa medel tillförs. Ett möjligt alternativ att överväga skulle kunna vara en princip om att ansökningar där kommun eller region har en hög grad av egenfinansiering prioriteras när det gäller fördelningen av medel. Utredningen vill lyfta vikten av att det bör finnas en plan för utvärdering för att medel ska tilldelas. Arbetet och arbetssätten bör följas upp för att kunna utvärdera om statligt satsade medel har haft avsedd effekt. Det bör med utvärderingarna gå att svara på om och hur de statliga resurser som avsatts kommer primärvården till godo samt om de leder till omställningens mål om en mer nära, tillgänglig och effektiv vård där kontinuitet och delaktighet har ökat.

Utredningen anser att medel som följs upp och som märks i primärvården och av primärvårdens medarbetare, tillsammans med övrigt arbete som pågår i regioner, kommuner och hos statliga myndigheter för att stötta omställningen, kommer kunna bidra till att medarbetare i hälso- och sjukvården känner sig inkluderade och arbetar gemensamt på alla nivåer för att nå omställningens mål om en mer tillgäng-

lig och nära vård där primärvården är navet och patienten är stärkt och delaktig.

5.5.4. Fortsätt att stödja, följa upp och utvärdera omställningen till nära vård

Bakgrund

En pågående omställning i flera år till

Utredningen Samordnad utveckling för en god och nära vård (S 2017:1) presenterar i sitt första delbetänkande 2017 en färdplan för en omställning som skulle pågå 10 år, det vill säga fram till 2027.108 Regeringen har meddelat att den har för avsikt att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveckling av en nära vård så att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet.109 De statliga myndigheterna behöver stödja omställningen genom stödinsatser, tillsyn, uppföljning och utvärdering, därför har både Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utvärdera och följa upp omställningen.110 I utredningens delbetänkande Vägen till

ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan finns sam-

manfattande beskrivningar av myndigheternas uppdrag.111

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvärderingsuppdrag förändrades och förlängdes i mars 2022. Uppdraget löper nu fram till och med 31 mars 2025 och myndigheten ska i tillägg till tidigare uppdrag årligen genomföra kvantitativa kartläggningar av patienternas tillgång till fast läkarkontakt samt analysera graden av måluppfyllelse avseende målen om fast läkarkontakt som finns i överenskommelsen om en god och nära vård 2021 och 2022 mellan regeringen och SKR.112

Socialstyrelsen har i sin framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att stödja omställningen till en god och nära vård beskrivit utvecklingsområden som myndigheten identifierat, med mål

108 SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. 109

Dir. 2020:81 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.

110

Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj-

ning av omställningen till en mer nära vård; regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård; regeringsbeslut S2020/

03220/FS. Uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

111

SOU 2021:59 Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

112

Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och

sjukvården till en god och nära vård.

för myndighetens fortsatta arbete fram till och med 2027.113 I skrivande stund finns inget beslut fattat om fortsatt regeringsuppdrag för genomförandet efter 2023. SKR fortsätter det stödjande arbetet för sina medlemmar i omställningen, där visst stöd inriktar sig på regionernas och kommunernas uppföljning och utvärdering av omställningen.114

Förutom att fortsätta följa och utvärdera själva omställningen är det enligt utredningen av vikt att följa och utvärdera hur omställningen påverkar andra viktiga kvalitetsfaktorer inom vården så som exempelvis medicinsk kvalitet och patientsäkerhet.

Regionala och kommunala uppföljningar och utvärderingar av projekt och pilottester saknas

Utredningen konstaterade i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng-

lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan att många av de insatser,

åtgärder och projekt som regioner och kommuner gör för att ta fram nya arbetssätt och ställa om vården så att den blir mer nära ännu inte har hunnit utvärderas eller följas upp på lokal nivå. Delvis beror det på att insatserna är nyligen påbörjade, delvis beror det på att arbetet med covid-19-pandemin har haft högre prioritet. I utredningens möten om olika lokala projekt och utvecklingsarbeten framkommer att det saknas resurser och kompetens lokalt för att kunna genomföra en uppföljning eller utvärdering med god kvalitet. Regioner och kommuner har inte heller prioriterat resurser i form av tid eller pengar för att utvärdera insatser, projekt eller nya arbetssätt ur ett systemperspektiv.115 Utredningen menar att det är angeläget att regioner och kommuner prioriterar tid och resurser för egen uppföljning och utvärdering av de insatser och nya arbetssätt som tas fram inom ramen för omställningen. Eftersom regioner och kommuner arbetar under olika förutsättningar är det viktigt med uppföljning och utvärdering som utgår ifrån och har kunskap om och förståelse för den lokala kontexten som insatser och nya arbetssätt genomförs i.

113

Socialstyrelsen. 2019. Grund för strategisk plan för att stödja en god och nära vård.

114

SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av

hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

115

SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

Utveckling av kontinuitetsmått som mäter patientens upplevelse av kontinuitet behövs

Patientens behov av kontinuitet i vården ska tillgodoses (5 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § patientlagen).

Kontinuitet lyfts ofta fram som en bärande princip som ska genomsyra vårdens organisation och arbetssätt. Kontinuitet i vårdrelationer framhålls som en av de viktigaste faktorerna för en effektivare vård och ses som särskilt viktigt för patienter med många vårdkontakter. Både kontinuiteten i relationerna mellan patienter och vårdens medarbetare och mellan olika vårdprofessioner och vårdkontakter bedöms ha stor betydelse för såväl patientens upplevelse, vårdens kvalitet som för medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården.116

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) visar i en utvärdering om relationskontinuitet117 i vården att högre relationskontinuitet i vården för personer med astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ger lägre risk att dö i förtid, lägre risk för sjukhusinläggning, lägre risk för akutmottagningsbesök och lägre hälso- och sjukvårdskostnader. För personer med allvarlig psykisk sjukdom ger högre relationskontinuitet i vården lägre risk att dö i förtid, lägre risk för akutmottagningsbesök och förbättrad livskvalitet. Utifrån den sammanställning SBU gjort framhålls att vårdkontinuitet i bred bemärkelse har flera gynnsamma effekter för olika grupper av patienter.118

Kontinuitet har flera olika dimensioner119 och kan mätas på flera olika sätt.120 Kontinuitetsindex till läkare är en kvalitetsindikator som väger samman hur många olika läkare en patient träffar och frekvensen av besök till de olika läkarna. Kontinuitetsindex används som en kvalitetsindikator i kvalitetsregistret för primärvården, Primärvårds-

116

SOU 2016:2. Effektiv vård, slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resurs-

utnyttjande inom hälso- och sjukvården.

117

Med relationskontinuitet avses att en patient och dennes läkare eller annan vårdperson har kontakt över en längre tid, med möjlighet att utveckla en ömsesidig vårdrelation.

118

SBU. 2021. Kontinuitet i vården – En systematisk översikt och utvärdering av medicinska,

hälsoekonomiska och etiska aspekter.

119

Kontinuitetsbegreppets olika dimensioner: hur lång tid en relation med en läkare/annan person varar (Duration), hur stor andelen av besöken som görs hos en viss läkare/den ”egna” läkaren/annan person under en definierad tidsperiod (Density), antalet eller andelen besök med andra läkare/annan personal (Dispersion, spridning) eller i vilken ordning patienten träffar olika läkare/annan personal (Sekvens). Det går också mäta patientupplevd kontinuitet vilken tenderar att vara högre än den ”objektivt uppmätta” kontinuiteten.

120

SKR. Primärvårdskvalitet, Kontinuitet.skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/indikator erao/kontinuitet.58443.html, uttag 2022-02-28.

kvalitet. Anledningen till att man valt att använda kontinuitetsindex

som mått är att det används i många internationella studier som visat god effekt av kontinuitet i vården. Det är dock inte säkert att det är det bästa måttet för att följa kontinuitet över tid. Oftast mäts läkarkontinuitet men det går också att mäta kontinuitet för andra yrkesgrupper.121 Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har konstaterat att det är viktigt att följa fler kontinuitetsmått än bara fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt i vården. I myndighetens utvärderingsrapport visar resultat från en fallstudie att andelen listade med fast läkarkontakt på vårdcentraler inte uppvisade något samband med vårdcentralens resultat för de två andra kontinuitetsmåtten, kontinuitetsindex enligt Primärvårdskvalitet och frågan i Nationella Patientenkäten (NPE) om man fått träffa samma läkare.122

Utredningens bedömningar

Bedömning: Regioner och kommuner behöver avsätta resurser

för uppföljning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån uppnådda resultat.

Bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genom-

förandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren 2023–2027. I uppdraget bör det ingå utveckling och plan för fortsatt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027.

Bedömning: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i

uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren 2025–2027. I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt att utvärdera genomslaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt.

121 SKR. Primärvårdskvalitet, Kontinuitet.

skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/indikatorerao/kontinuitet.58443.html, uttag 2022-02-28.

122

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ-

ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

Skäl

Regionala och kommunala utvärderingar viktigt för lokal förankring och implementering av omställningens resultat

I utredningens sökande efter goda exempel på nya arbetssätt för att göra vården mer nära och tillgänglig, saknas det många gånger en uppföljning eller utvärdering av det nya testade arbetssättet som kan visa på effekter på någon av parametrarna tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. Projekt och pilottester tycks stanna i det lilla, trots att de uppfattas som lovande och effektiva, eftersom det är svårt att veta om resultatet av det som har gjorts har motiv och skäl nog för att kunna spridas. Utan utvärderingar av projekt och pilottester som tar hänsyn till den lokala kontexten är det svårt att veta om det utvecklats ett nytt effektivare arbetssätt som kan implementeras i större skala. Det är också svårt att veta om arbetssättet bidrar till ökad kontinuitet, tillgänglighet och delaktighet.123

Utredningen anser att uppföljning och utvärdering av omställningen på regional och kommunal nivå kommer att vara viktigt för att kunna visa på både positiva och negativa effekter i den lokala kontexten. För att kunna uppmärksamma eventuella brister och problem som kan åtgärdas i det lokala arbetet är det av vikt att uppföljningar och utvärderingar prioriteras och genomförs av regioner och kommuner själva. Med uppföljning och utvärdering nära kopplad till det lokala utvecklingsarbetet kan de förändringar som görs lättare analyseras av dem de berör, vilket skapar förutsättningar för lärande och för att förändringarna leder till förbättringar för både patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdsystemet i stort.

Utredningen ser att de regionala och kommunala kunskapsstyrningsorganisationerna med fördel kan bidra med kunskap och verktyg i de regionala och kommunala utvärderingarna av omställningsarbetet. Regionerna kan exempelvis nyttja sin kompetens och de resurser som finns lokalt inom ramen för hälso- och sjukvårdens HTA (Health Technology Assessment) – analysarbete.

HTA är det internationella begreppet som används för utvärderingar av hälso- och sjukvårdens metoder. Inom HTA-arbetet finns vetenskaplig kompetens och erfarenhet av att utvärdera i syfte att ta

123 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

fram beslutsunderlag som främjar effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet.124

Utredningen menar att när regionernas och kommunernas medarbetare är delaktiga i både lokal utveckling av nya arbetssätt och de lokala utvärderingarna kan det ge ett ökat medarbetarengagemang och ökad upplevelse av att omställningen gör nytta inte bara nationellt utan även på lokal nivå och framför allt i mötet med patienterna.

Myndigheternas nationella utvärdering och uppföljning av omställningen behöver fortsätta

Omställningens målbild är fastställd till 2027 och det finns ett fortsatt behov av att följa upp och utvärdera omställningen fram till dess. År 2027 behöver regeringen ha en tydlig bild av om målet med primärvården som nav i hälso- och sjukvården har nåtts och om patienten är delaktig i vården som ska vara god, nära och samordnad och av om vården har en mer effektiv resursanvändning. Uppföljningen på nationell nivå behöver ske årligen för att kunna påvisa både positiva och negativa effekter av omställningen. Uppföljning och utvärdering är även viktigt för att snabbt kunna uppmärksamma och hantera brister och problem som identifieras under omställningens gång.

Utredningen anser att uppföljning och utvärdering bör ske under hela omställningsperioden fram till och med 2027 och förmodligen även en tid efter den perioden eftersom det kommer att ta tid innan utvecklingsarbetets lokala initiativ och projekt implementerats, lett till ändrade arbetssätt och kunnat bidra till mätbara övergripande resultat sett till omställningens målsättningar. Det finns utmaningar som behöver hanteras inom ramen för omställningens uppföljning, exempelvis hur data ska inhämtas för att kunna mäta målen om fast läkarkontakt på nationell nivå. Infrastruktur och processer behöver utvecklas för insamling av data så att det exempelvis går att följa upp fast läkarkontakt för personer i särskilt boende. Det finns behov av att utveckla uppföljningen med kvalitativa data från regioner och kommuner för att veta om de framtagna indikatorernas uppmätta värden kan ses som mått på att insatserna eller förändringarna ger effekt på omställningen över tid.

124 SBU. Så beskrivs begreppet HTA. www.sbu.se/sv/publikationer/nya-vetenskap-och-praxis/

sa-beskrivs-begreppet-hta/, uttag 2022-03-25.

Fortsatta uppföljnings- och utvärderingsuppdrag ändamålsenligt och kostnadseffektivt

För att regeringen ska kunna uppmärksamma eventuella behov av att justera målbilden och färdplanen för omställningen är det av vikt att myndigheterna som har uppdrag att följa upp och utvärdera omställningen nationellt redogör för utmaningar och framgångsfaktorer hos berörda aktörer.125 Utredningen ser att fortsatt uppföljning och utvärdering kommer behövas årligen fram till och med minst år 2027 för att säkerställa att omställningen går i rätt riktning och för att på nationell nivå kunna följa resultat, kvalitet, kostnader och resultat av omställningen i hälso- och sjukvården. Myndigheternas årliga utvärderingar av omställningen till en nära vård bör ligga till grund för de insatser som staten gör påföljande år så att vägen mot målet 2027 blir tydlig.

Genom att ge Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorganalys fortsatta uppdrag med att följa, stötta och utvärdera omställningen skapas förutsättningar för att stöd, uppföljning och utvärdering av omställningen hålls samman och utvecklas långsiktigt under hela omställningsperioden utifrån redan påbörjat arbete på myndigheterna. Kompetens och kunskap om omställning finns redan på plats inom myndigheterna, liksom upparbetade nätverk och kontakter med för uppdragen relevanta och berörda aktörer, vilket innebär att fortsatta myndighetsuppdrag till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är både ändamålsenligt och kostnadseffektivt.

Socialstyrelsens fortsatta uppdrag att följa upp och stödja

Med ett fortsatt uppdrag till Socialstyrelsen att stödja och följa upp omställningen fram till och med 2027 kan myndigheten fortsätta samordna och utveckla det redan påbörjade nationella uppföljningsarbetet, vilket innebär långsiktighet i nationella stöd och uppföljning. Fortsatt genomförande av myndighetens strategiska plan bör ta sin utgångspunkt i resultat från tidigare uppföljningsrapporter och myndighetens pågående arbete.

Utredningen menar att myndigheten har kunskap och kompetens för att följa upp vården och dess omställning även på parametrar så som medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I Socialstyrelsens fort-

125

Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en god och nära vård – en primärvårdsreform, s. 46.

satta uppdrag är det viktigt att myndigheten får i uppdrag att fortsätta utveckla det informatikarbete som behövs för att kunna följa utvecklingen av fast läkarkontakt och finna lösningsförslag på de av myndigheten identifierade utmaningarna som finns med att följa utvecklingen av fast läkarkontakt såväl i regionerna som på nationell nivå. Här anser utredningen att det är angeläget att Socialstyrelsen samverkar och synkroniserar sitt informatikarbete för att följa fast läkarkontakt med Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag att kvantitativt kartlägga patienters tillgång till fast läkarkontakt så att uppdragen görs på ett för alla så effektivt och ändamålsenligt sätt som möjligt och för att minska administration vid insamling av data från regionerna.

I uppdraget till Socialstyrelsen behöver det även ingå fortsatt utveckling av pågående indikatorsarbete för att följa hälso- och sjukvårdens utveckling i syfte att få mer kunskap om vilka indikatorer och mått som på bästa sätt mäter och visar på resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kommuner inom omställningen. Utredningen anser att det är brådskande att Socialstyrelsen skyndsamt slår fast de för omställningen viktiga indikatorerna att följa. Det återstår inte många år förrän de nationella målen ska vara nådda 2027. Förutom att följa och utvärdera själva omställningen är det av vikt att följa och utvärdera hur omställningen påverkar andra viktiga kvalitetsfaktorer inom vården så som exempelvis medicinsk kvalitet och patientsäkerhet.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fortsatta utvärderingsuppdrag

Ett fortsatt utvärderingsuppdrag till Myndigheten för vård och omsorgsanalys som sträcker sig fram till 2027 innebär att hela omställningsperioden utvärderas. Utvärderingsuppdraget bör utgå från myndighetens tidigare arbete och tidigare utvärderingar av omställningen och av vården. Ett fortsatt utvärderingsuppdrag bör ge svar på om omställningen inneburit förbättringar för patienter, medarbetare, regional och kommunal hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvårdsystemet i stort. Utöver myndighetens uppdrag att kvantitativt kartlägga patientens tillgång till fast läkarkontakt årligen och analysera graden av måluppfyllnad avseende de nationella målen om fast läkarkontakt anser utredningen att även andra mått för kontinuitet i vården be-

höver utvärderas. Inom ramen för uppdraget ska därför även utvärdering av olika mått för kontinuitet i vården ingå. Kontinuitet i vårdrelationer ses som en betydelsefull faktor för effektivare vård och för patienter med många vårdkontakter, därmed är det viktigt att utvärdera olika mått för kontinuitet och vad de säger om vården och om patientens upplevelse av vården. Eftersom patientens behov av kontinuitet i vården ska tillgodoses (5 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § patientlagen) och kontinuitet ofta lyfts fram som en bärande princip som ska genomsyra vårdens organisation och arbetssätt anser utredningen att det är av vikt att kunna mäta kontinuitet i vården med mått som på bästa sätt fångar patientens upplevelse av kontinuitet i vården.

Det bör även ingå i uppdraget att undersöka vad som behövs för att skapa högre relationskontinuitet i den svenska hälso- och sjukvården både regionalt och kommunalt.

I myndighetens utvärderingsuppdrag bör det även ingå utvärdering av om och hur det av Socialstyrelsen framtagna kunskapsstödet för fast läkarkontakt bidragit till det som var dess avsikt. Utvärderingen bör besvara om och hur kunskapsstödet använts, om det varit ett stöd i att planera för antalet patienter med fast läkarkontakt, om det bidragit till att fler patienter fått en fast läkarkontakt i verksamheten och vilken påverkan det haft på medarbetarnas arbetsmiljö. Utvärderingen bör även belysa om och hur kunskapsstödet bidragit till de nationella målen om en ökning av antalet personer med fast läkarkontakt.

6. God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling

Kompetensförsörjning är en av de stora utmaningarna för tillgänglighet och kontinuitet när det gäller omställningen till nära vård. En annan stor utmaning är den bristande kunskapsutvecklingen beroende på svag forskningskultur inom primärvården. I detta kapitel har utredningen fokus på långsiktiga frågor för bättre kompetensförsörjning och möjligheterna att bidra till mer jämlika förutsättningar för kompetensförsörjning och kunskapsutveckling i hela landet, med insatser inom forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjukvården.

Kapitlet är delat i tre områden. I varje del presenteras en bakgrund av olika frågor med anknytning till området, därefter presenteras utredningens bedömningar och slutligen skälen till dessa. Först lämnas en inledning om uppdraget och en allmän bakgrund för bedömningarna inom dessa områden.

I kapitel 5 presenteras övriga insatser för omställningen. Där presenteras också utredningens uppdrag avseende nära vård i sin helhet.

6.1. Allmän bakgrund

Utredningen har med utgångspunkt i nedanstående undersökt på vilket sätt staten kan bidra till god och nära vård och kompetensförsörjning genom att stödja strukturer och processer för forskning, utbildning, utveckling av hälso- och sjukvård, särskilt inom primärvården. Utgångspunkterna är:

  • Utredningens uppdrag att följa arbetet med omställningen till nära vård och lämna förslag till åtgärder som staten kan genomföra för att stödja en nära vård med fokus på primärvården.
  • I en nära vård är primärvården basen och navet i hälso- och sjukvården och behöver därmed ligga i framkant i kunskapsutvecklingen genom forskning och utbildning samt i hälso- och sjukvårdsutveckling. Samtidigt lyfter flera fram bristen på forskning, forskningskultur och goda förutsättningar för forskning, utbildning och utveckling i primärvården.
  • Vad som lyfts fram av utredningen Samordnad utveckling för en

god och nära vård (S 2017:01) om utmaningar avseende kompetens-

försörjning och forskning samt utbildning.

Utredningen menar att likvärdiga förutsättningar för kompetensförsörjning, kunskapsutveckling och utveckling av hälso- och sjukvården behöver utvecklas, särskilt i primärvården, för att primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården och kunna nå målen om tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och effektivitet i den nära vården. Både forsknings-, utbildnings- och utvecklingsmiljöer behöver byggas ut och stärkas i landet med lika krav på hållbara fasta strukturer, processer och resultat.

6.1.1. Områden för utredningens bedömningar

Utredningen lämnar bedömningar som gäller – regionaliserad läkarutbildning, – avtal om verksamhetsförlagd utbildning mellan lärosäten och kom-

muner, – långsiktiga program för finansiering av forskning och utveckling

inom primärvården,

– stöd från regioner och kommuner för stödjande strukturer och

miljöer för forskning inom primärvården, – utveckling av universitetssjukvårdsenheter i fler regioner, – utredning och förslag om långsiktigt hållbar struktur för forsk-

ning, utbildning och utveckling inom kommunal hälso- och sjukvård.

Utredningen menar att dessa områden kompletterar och stöder varandra och därför bör hanteras som ett samlat paket för en stark primärvård och stöd till en god och nära vård.

6.2. Bättre kompetensförsörjning med regionaliserad läkarutbildning och ökad VFU-samverkan mellan lärosäten och kommuner

I detta avsnitt lämnar utredningen en bakgrundsbeskrivning om kompetensförsörjning, utbildning och ALF-avtalet samt erfarenheter från att införa regionaliserad läkarutbildning. Därefter lämnar utredningen sina bedömningar avseende regionaliserad läkarutbildning och samverkan om verksamhetsförlagd utbildning mellan högskolor och kommuner.

6.2.1. Kompetensförsörjning är största utmaningen på landsbygden

I rapporten Långt bort men näraKartläggning av primärvården i

landsbygden beskriver Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

bland annat att kompetensförsörjningen framstår som en särskilt stor utmaning i landsbygden. Kontinuiteten är något sämre på landsbygden, och en lägre andel har fast läkarkontakt. Vissa medicinska utfallsmått har ett sämre resultat på landsbygden. Exempelvis är sjukvårdsrelaterad dödlighet högre och en större andel äldre har läkemedel som bör undvikas. Det finns behov av kontinuerliga insatser för att förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjning. Det handlar om att attrahera, rekrytera och behålla personal. En faktor som lyfts fram är förutsättningarna för karriärvägar och möjligheten till forskning inom primärvården i landsbygden och att det är viktigt att det

är knutet till befintliga strukturer för forskning vid universitet och högskolor. Viktiga områden för insatser menar myndigheten är utbildning, arbetsmiljö och levnadsvillkor i landsbygden och föreslår bland annat att regeringen, regionerna och kommunerna bör säkerställa kontinuerliga insatser för att förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjning i landsbygden.1

6.2.2. Kostnaderna för hyrpersonal fortsätter att öka

Regionernas totala kostnader för hyrpersonal 2019 uppgick till cirka 5,6 miljarder kronor vilket är en ökning med cirka 1,6 miljarder sedan 2015. Utfallet avser i första hand läkare men även sjuksköterskor hyrs i allt större utsträckning, enligt Konkurrensverkets rapport Regioners

upphandling av vårdpersonal.2

Många vårdcentraler, framför allt i glesbygd och orter långt från lärosätena, har svårigheter att bemanna sina vårdcentraler med läkare och har därför fortsatt behov av att hyra in läkare. Som exempel på olika läkartäthet över landet redovisas att i Norrbottens län fanns 272 sysselsatta läkare per 100 000 invånare och i Uppsala län fanns 515 sysselsatta läkare per 100 000 invånare 2017. Läkartätheten var alltså nästan 90 procent högre i Uppsala län jämfört med Norrbottens län. De regionala skillnaderna uppges sannolikt förklaras av att läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen är förlagd vid universitetssjukhus och att många av de läkare och sjuksköterskor som utbildats vid universitetssjukhusen blir kvar i dessa regioner efter avslutad utbildning.3 Utredningen menar att jämförelsen mellan Uppsala och Norrbotten till viss del kan vara problematisk eftersom det i Uppsala län finns ett av landets sju universitetssjukhus som också kan vara en del av förklaringen till större bemanning medan det inte finns universitetssjukhus i Norrbottens län.

Hälften av de saknade årsarbetskrafterna bland specialistläkare utgörs av specialister i allmänmedicin, enligt Konkurrensverkets rapport. I rapporten framkommer att en återkommande uppfattning från regionerna är att bristande ordinarie bemanning leder till sämre kontinuitet för patienterna och en sämre tillgänglighet till vården. Kon-

1

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri-

märvården i landsbygden, rapport 2021:11.

2

Konkurrensverket. 2020. Regioners upphandling av vårdpersonal, rapport 2020:04.

kurrensverket lyfter fram att specialistföreningarna anser att svårigheten att tillsätta tjänster i glesbygd och utanför universitetssjukhusen bidrar till ojämlik vård.4

6.2.3. Behov av ökad utbildning inom primärvården

I delbetänkandet God och nära vård – vård i samverkan (SOU 2019:29) lyfts iakttagelser gällande praktik och verksamhetsförlagd utbildning (VFU). För att framtidens primärvård ska kunna uppfylla kraven på vård och utbildning av hög kvalitet är det viktigt av såväl bemannings- som utbildningsskäl att utbildningen utanför sjukhusen utökas.5

Enligt delbetänkandet genomförs endast en begränsad del av svensk läkarutbildning inom primärvården. Studenterna saknar därutöver i stort möjlighet till längre klinisk tjänstgöring i glesbygd under sin utbildning. Framtida scenarier, till exempel en förlängning av läkarutbildningen, pekar enligt delbetänkandet på ett generellt behov av att mer utbildning förläggs till första linjens sjukvård, både i tätorter och i glesbygd.6

Trots att en betydande del av hälso- och sjukvården i dag utförs med kommunen som huvudman är möjligheten till praktik och VFU i kommunala verksamheter för studenter på vårdutbildningar mycket varierande mellan utbildningsorter och huvudmän enligt delbetänkandet. På många ställen är avsaknaden av såväl interna strukturer som samverkansstrukturer med lärosäten en del av förklaringen.7

Betänkandet lyfter fram fyra framgångsfaktorer som behövs för att glesbygdsutbildning ska kunna erbjuda högkvalitativa studentupplevelser och inspirera studenterna att välja framtida karriär inom glesbygdsmedicin:

1. Tiden är viktig, ju längre exponering desto bättre.

2. Längre sammanhållna placeringar är sannolikt att föredra då de ger inblick i ett stort antal olika patientfall.

3. Kontinuitet, där möjlighet finns att följa sin patient över tid och dessutom lära känna mottagningarna och övrig personal.

4 Ibid. 5

SOU 2019:29. God och nära vård – vård i samverkan.

6

Ibid.

7

Ibid.

4. Engagemang med lokalsamhället, studenterna lär sig vid sina placeringar hur glesbygdsamhällen fungerar och kan interagera med samhället.8

Utbildning kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering

I delbetänkandet God och nära vård – vård i samverkan uppges också att utbildning, oavsett var och på vilken nivå det gäller, kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering. Alla aktörer måste ta ett aktivt ansvar och finnas med vad gäller utbildning på olika nivåer. Inte minst påpekas detta när det gäller behovet av handledning och tillgången på handledare för att kunna möta det ökade utbildningsbehovet av yrkesgrupper såsom till exempel specialister i allmänmedicin, dietister eller distriktssköterskor.9

6.2.4. Få avtal mellan lärosäten och kommuner

Utredningen har uppmärksammat att det är få kommuner som har avtal med lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning (VFU).

Socialstyrelsen rapporterar i Öppna jämförelser 2021 att som ett led i att förstärka den medicinska kompetensen kan överenskommelser för samverkan om VFU mellan huvudman och lärosäten bidra till att förstärka en ändamålsenlig kompetens- och personalförsörjning. Samverkansavtal med universitet och högskola skapar också förutsättningar att etablera strukturer för forskning inom den kommunala hälso- och sjukvården. Den öppna jämförelsen visar att samverkansavtal om VFU mellan lärosäten och kommuner förekommer i 73 kommuner (26 procent) för något hälso- och sjukvårdsprogram. Enkäten som ligger till grund för uppgifterna besvarades av 95 procent av kommunerna och stadsdelarna i Stockholm, totalt 288 kommuner.10

8 Ibid. 9

Ibid.

10

Socialstyrelsen.2021. Öppna jämförelser 2021 – Kommunal hälso- och sjukvård.

6.2.5. Fast läkarkontakt särskilt viktigt för personer med kommunal hälso- och sjukvård

Brister i tillgång till allmänläkare påverkar möjligheterna för patienter att få en fast läkarkontakt. En fast läkarkontakt kan vara särskilt viktigt för patienter i hemsjukvård, det lyfts bland annat fram av Socialstyrelsen. Som ett led i att stödja omställningen till en nära vård där primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten har Socialstyrelsen tagit fram ett meddelandeblad om fast läkarkontakt och fast vårdkontakt.11

I meddelandebladet lyfts bland annat att regionerna ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får tillgång till och välja en fast läkarkontakt inom primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan om relationen inte fungerar. För personer med komplexa behov, såsom multisjuka äldre eller personer med kroniska sjukdomar, kan behovet av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt vara extra stort.12

Vidare lyfts samverkan mellan region och kommun fram. Där pekar myndigheten på att samverkan underlättas om samma personer är involverade runt patienten. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, eftersom patienten ofta behöver vård flera gånger per dygn vilket innebär att många personer blir involverade. Det är viktigt att patienten vet vem som är fast vårdkontakt i kommunen och fast läkarkontakt inom primärvården. Kontinuitet mellan dessa bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten.13

6.2.6. Bedömning av behovet av allmänläkare

I delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) pekas på behovet av fler läkare inom primärvården. En uppskattning av behovet av heltidsarbetande läkare inom primärvården 2027 uppgavs vara 7 400 läkare. Utifrån en beräkning om 1 500 patienter per läkare bedömdes att antalet specialiseringstjänster (ST) i allmänmedicin behöver ökas med 1 250 tjänster utöver 2018 års

11 Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt med mera Nr 4/2021. 12

Ibid.

13

Ibid.

nivå, under perioden 2019–2027 för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt inom primärvården.14

Ansvaret för dimensionering och finansiering av ST ligger på regionerna men förslaget som lämnades i delbetänkandet var att staten under övergångsperioden 2019–2027 skulle finansiera 1 250 ST i allmänmedicin. Vid sidan om dessa uppgavs att regionerna skulle fortsätta finansiera utbildningen i minst samma omfattning som under år 2018.15

Utredningen har uppmärksammat att regeringen valt att inte ta förslaget vidare. I proposition 2019/20:164. Inriktning för en nära och

tillgänglig vård – en primärvårdsreform lämnar regeringen sin bedöm-

ning att staten på ett ändamålsenligt sätt bör stödja att fler läkare kan specialisera sig i allmänmedicin men menar att förslaget om att staten under perioden 2019–2027 ska finansiera 1 250 ST i allmänmedicin däremot inte bör genomföras. Som skäl uppges att staten delar Sveriges Kommuner och Regioners (SKR:s) bedömning i sitt remissvar att staten inte kan direktfinansiera enskilda tjänster för ST-läkare eftersom de är tillsvidareanställningar som vårdgivarna som arbetsgivare ansvarar för. Regeringen instämmer också i remissvar från några regioner om att ett generellt stöd till huvudmännen är att föredra. Regeringen pekar på stöd som redan ges genom inrättande av Nationella vårdkompetensrådet vid Socialstyrelsen och medel till överenskommelser med riktade satsningar på vårdens medarbetare bland annat för utvecklings-, utbildnings- och forskningsaktiviteter. Regeringen bedömer att staten på ett ändamålsenligt sätt fortsatt bör stödja kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården och därmed bland annat specialiseringstjänstgöring.16

En artikel i Läkartidningen lyfter fram Svensk förening för allmänmedicins och Distriktsläkarföreningens tänkargrupp som kommit fram till att det är möjligt att alla kan få en fast läkarkontakt till 2027. Men de menar att det kräver att fler nyexaminerade läkare, minst en tredjedel, väljer allmänmedicin som specialitet och att ett listningstak införs. Taket för antalet patienter bör, enligt gruppen, vara 1 000 per läkare.17

14 SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 15

Ibid.

16

Prop. 2019/20:164. Inriktning för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 58–59.

17

Andersson, J. 2022. Tänkargrupp: Så kan alla få en fast läkare inom fem år. Läkartidningen 10 mars 2022.

6.2.7. Reglering av utbildningsuppdraget i hälso- och sjukvårdslagen har föreslagits

I delbetänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso-

och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) lyftes bland annat att till skillnad

från vad som är fallet när det gäller forskning är huvudmännens ansvar för utbildning inte reglerat i hälso- och sjukvårdslagen, utöver allmäntjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST) för läkare.18

Det uppdrag som i dag genom överenskommelser och andra avtal åligger regioner och kommuner gällande att medverka i utbildning och tillse att behovet av platser för verksamhetsförlagd utbildning tillgodoses, ska tydliggöras genom ett i lag reglerat ansvar, enligt delbetänkandet. I den nya bestämmelsen som föreslogs ska anges att regioner och kommuner ska säkerställa att utbildning sker i den hälso- och sjukvård de ansvarar för.19

I delbetänkandet uppgavs att bestämmelsen ska införas i syfte att synliggöra utbildningens betydelse för kompetensförsörjning och för att möjliggöra att fler aktörer i hälso- och sjukvården medverkar i utbildningsfrågan. Vidare föreslogs att det ska ingå i primärvårdens grunduppdrag att medverka till utbildning av de professioner som förekommer i primärvården.20

6.2.8. Socialstyrelsens och Nationella vårdkompetensrådets uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården

Regeringen har gett Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet ett uppdrag om kompetensförsörjning i primärvården. Socialstyrelsen och rådet ska ta fram förslag på insatser som kan göras nationellt och av regioner och andra aktörer i syfte att stärka medarbetare i primärvården och säkra framtida kompetensförsörjning. Ett planeringsunderlag och rekommendationer för dimensionering av läkarnas ST inom allmänmedicin på nationell och regional nivå ska redovisas. Uppdraget ska generera insatser som kan utveckla, motivera och behålla medarbetarna och attrahera nya medarbetare till primärvården. Redovisningen ska svara på hur primärvården kan med-

18 SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 19

Ibid.

20

Ibid.

verka i högskoleutbildning samt forskning. Det ska även redovisas insatser som kan främja rekrytering till primärvård i glesbygd och socioekonomiskt utsatta områden.21

En delredovisning ska lämnas i maj 2022 och en slutredovisning ska lämnas i november 2022.22 Av naturliga skäl har utredningen inte haft möjlighet att ta del av delredovisningen och de eventuella förslag som där lämnats.

6.2.9. Rekommendationer och statliga medel för hantering av allmäntjänstgöring

Den nya läkarutbildningen

Den nya läkarutbildningen innebär en förlängning till sex år och startade hösten 2021. Den tidigare läkarutbildningen kommer pågå parallellt under flera år.23 Det innebär bland annat ökat behov av platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för läkare. Frågan om platser för VFU bör även kopplas till frågor om platser för allmäntjänstgöring och kommande bastjänstgöring som regionerna också behöver tillgodose.

Allmäntjänstgöring (AT) är borttagen som krav för att få legitimation i den nya läkarutbildningen. I specialistutbildningen införs samtidigt bastjänstgöring (BT). Specialiseringstjänstgöringen (ST) förlängs därmed till en minimitid av 5,5 år. BT-delen har en minimitid på sex månader och inkluderar minst tre månader i primärvård och minst tre månader i akut sjukvård. Även om minimitiden för BT är sex månader antas BT få en normtid om tolv månader.24

Under lång tid kommer BT och AT pågå parallellt vilket ställer höga krav på regionerna att erbjuda sådana tjänstgöringar. Samtidigt har antalet AT-tjänster inte motsvarat antalet sökande med läkarexamen redan innan införande av BT, så kö har bildats.25

21 Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården. 22

Ibid.

23

Högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2 och ikraftträdande och övergångsbestämmelser (2019:161).

24

Detta regleras i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

25

Nationella vårdkompetensrådet. 2022. Fritt ur Tre rekommendationer för att hantera över-

gången till nya läkarutbildningen. Löpnr 2022:1.

Rekommendationer för att hantera övergången till nya läkarutbildning

En arbetsgrupp inom Nationella vårdkompetensrådet har lämnat rekommendationer om hanteringen av AT fram till dess att nya läkarutbildningen fått fullt genomslag. Arbetsgruppen föreslår en ökning till 1 700 platser så snart som möjligt, plus 100–150 platser för praktisk tjänstgöring för tredjelandsutbildade läkare. För närvarande tillsätter regionerna drygt 1 500 AT-platser per år.

De initiala rekommendationerna för att öka antalet AT-platser som lämnats av arbetsgruppen är en övergång till 18 månaders ATtjänstgöring som standard, användning av fler verksamheter eller specialiteter inom AT-tjänstgöringen och utökad handledningskapacitet genom implementering av innovativa handlednings- och instruktionsformer.26

Regeringen stöttar utökning av antal AT-tjänster

Regeringen har stöttat regionerna med medel för utökning av ATtjänster bland annat genom uppdraget till Socialstyrelsen om att betala ut 372 miljoner kronor i prestationsbaserade medel till regionerna. I regeringsbeslutet framgår att antalet utfärdade läkarlegitimationer minskade mellan 2015–2019, men samtidigt ökade antalet examinerade läkare vilket kan tyda på att det uppstått flaskhalsar mellan avslutad läkarutbildning och utfärdad läkarlegitimation. Antalet AT-tjänster behöver fortsätta öka för att utökningen av läkarutbildningen och inflödet av läkare med utländsk utbildning ska resultera i fler legitimerade och specialistkompetenta läkare. Regeringen menar att en nyckel för att stärka vården och korta köer är att se till att det finns tillräckligt med vårdpersonal med rätt kompetens, att det i dag råder brist på specialistläkare och att en orsak är att det tar lång tid att få legitimation efter läkarexamen. Regeringen vill att de med läkarexamen ska få läkarlegitimation snabbare och kunna gå vidare till specialiseringstjänstgöring.27

26 Ibid. 27

Regeringsbeslut S2022/00882. Uppdrag att fördela och betala ut medel för att öka antalet all-

mäntjänstgöringstjänster.

6.2.10. Satsning på decentraliserad vårdutbildning

Utredningen har uppmärksammat kompetensförsörjningsbrist även inom andra yrkeskategorier än läkare och att nationella satsningar för andra yrkeskategorier pågår. Regeringen har skickat ut en inbjudan till universitet och högskolor om att inkomma med intresseanmälan för deltagande i satsning på decentraliserad vårdutbildning, i enlighet med budgetpropositionen28. Regeringen menar att det är en viktig del i arbetet för att möta behovet av utbildad personal i hela landet. I inbjudan framkommer att inom många av vårdutbildningarna finns delar som behöver bedrivas på plats, till exempel praktiska moment som VFU. För att utbildningen ska vara tillgänglig för studenter i hela landet kan, enligt inbjudan, därför utbildningen eller delar av den behöva bedrivas på flera orter. Det är en långsiktig satsning där regeringen årligen avsätter 20 miljoner kronor att fördelas på ett begränsat antal lärosäten för 2022–2030.29 I budgetpropositionen uppges att fler vill utbilda sig för att jobba i vården. Inför hösten 2020 ökade antalet sökande till sjuksköterskeutbildningen med 34 procent och inför hösten 2021 ökade antalet sökande med ytterligare 13 procent. Regeringen har sedan 2015 satsat på en utbyggnad av utbildningarna till sjuksköterska, barnmorska och specialistsjuksköterska. För att universitet och högskolor ska kunna ta emot fler studenter krävs att det finns platser för VFU. Brist på sådana platser är i nuläget den största flaskhalsen, enligt propositionen. Regeringen bedömer att regionernas och kommunernas medverkan i utbildning är en mycket viktig del av den framtida personalförsörjningen.30

Bland intresseanmälningarna märks utbildningar som sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor med många olika inriktningar. Även utbildningar till biomedicinska analytiker, arbetsterapeuter, logopeder, audionomer finns med i intresseanmälningarna för decentraliserad utbildning till Utbildningsdepartementet.31

28 Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 16, avsnitt 6.5.5. 29

Regeringskansliet. 2021. Inbjudan att inkomma med intresseanmälan för deltagande i satsning

på decentraliserad vårdutbildning som föreslås i budgetpropositionen för 2022, U2021/04197.

30

Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 16, avsnitt 6.5.5.

31

Utbildningsdepartementet. 2022. Ansökningar dec vårdutbildning. Sammanställning inkomna handlingar.

6.2.11. Satsning på sjuksköterskeutbildning

Utöver att skapa kontinuerligt lärande i verksamheten behöver hälso- och sjukvården kunna möta utbildningsbehovet och ta emot studenter och elever i verksamheterna. Det är centralt att fler lärandemiljöer och utbildningsplatser utformas i vården, till exempel med utbildning av fler handledare eller utveckling av modeller för handledning.32

Regioner och kommuner gavs 2022 medel för utökning av platser för VFU för sjuksköterskeutbildningen och för att stimulera sjuksköterskor till vidareutbildning till specialistsjuksköterska. 400 miljoner kronor gavs till regionerna och 100 miljoner kronor till kommunerna för vidareutbildning av sjuksköterskor. Vidare gavs 100 miljoner kronor för utvecklings- och karriärmöjligheter för specialistsjuksköterskor samt 250 miljoner kronor för satsning på VFU för sjuksköterskor. Även överenskommelser för 2017–2021 har inneburit liknande satsningar för sjuksköterskor.

Den nuvarande satsningen på vidareutbildning för sjuksköterskor är enligt budgetpropositionen för 2022 permanent och omfattar 400 miljoner kronor per år, med tillfällig förstärkning om 100 miljoner kronor 2020–2022 med avsikten att det ska göras en tillfällig förstärkning även 2023.33

6.2.12. Sökintresse, examina i läkarprogrammet och doktorandexamina

Ett ökat intresse för läkarutbildningen har noterats och antalet med behörighet bland de sökande har ökat med 28 procent för höstterminen på läkarprogrammet mellan 2019–2020. Antalet nybörjare på läkarprogrammet var oförändrat 1 800 studenter. Samtidigt har antalet examinerade ökat med nio procent där det 2018/19 var 1 340 examinerade och 2019/20 var 1 460 examinerade. Läkarprogrammet har bland den högsta examensfrekvensen (85 procent) efter barnmorskeexamen (92 procent).34

32 God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som

nav. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

33

Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 9, avsnitt 4.5.

34

Statistiska Centralbyrån. 2021. Trender och Prognoser 2020, Befolkning, utbildning, arbets-

marknad, Med sikte på 2035 och Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021 och Universitetskanslersämbetet. 2022. Universitet och högskolor Årsrapport

2021.

Universitetskanslersämbetet (UKÄ) lyfter fram att för de flesta utbildningarna inom hälso- och sjukvård råder brist på arbetskraft i dag och att bristen kommer kvarstå 2035 med nuvarande dimensionering. Störst är bristen på sjuksköterskor som bedöms leda till ytterligare brist på specialistsjuksköterskor. UKÄ bedömer att antalet nybörjare på samtliga utbildningar inom hälso- och sjukvård behöver öka mellan 20 och 80 procent varje år jämfört med 2019. UKÄ menar att utmaningarna framöver är stora och att lärosätena inte på egen hand kan möta behoven. Lärosätena kan arbeta för ökad rekrytering till utbildningar som behöver byggas ut och genomföra åtgärder för att en större andel av studenterna ska avlägga examen.35

Läkarutbildningen har sedan 2005/06 byggts ut med närmare 70 procent, störst ökning skedde under perioden 2007–2012. Tillgång till läkare förväntas öka från 48 830 år 2018 till 63 400 år 2035, förutsatt att invandringsöverskottet av utbildade läkare (läkare med utbildning i annat land) ligger kvar på ungefär dagens nivå om 400 per år. Efterfrågan kommer enligt UKÄ att vara 58 900 år 2035.36

6.2.13. Läkarutbildningens finansiering diskuteras

Utbildningarna på grundnivå och avancerad nivå finansieras huvudsakligen genom statliga anslag till lärosätena. Vid sidan om de breda anslagen finns andra statliga anslag exempelvis för särskilda utbildningsinsatser. Dessutom får de lärosäten som bedriver läkar- och tandläkarutbildning ersättning för klinisk utbildning, totalt 0,8 miljarder kronor per år som ska kompensera regionerna för intrång i deras verksamhet.37 För information om ersättningen för klinisk utbildning inom läkarutbildningen, se avsnitt om ALF-avtalet 6.2.14.

I debatten kring utbildningskostnader för nya 6-åriga läkarprogrammet har framförts att läkarutbildningen sedan flera år varit underfinansierad. Den nya 6-åriga läkarutbildningen ställer stora krav på nya arbetssätt, större lärargrupper, lokaler och utrustning med mera. Det lyfts också att en regionaliserad läkarutbildning är än dyrare per student.

35

Ibid.

36

Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021.

37

Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021.

Utredningen har också uppmärksammat begäran om höjd ersättning för läkarutbildningen, från regioner och universitet. Här sammanfattar utredningen dessa.

Regionernas begäran om höjd ersättningsnivå

De avtalsslutande regionerna har under lång tid påtalat att den finansiering som ges genom ALF-avtalet är för låg och inte täcker regionernas kostnader för medverkan i läkarutbildning på grundnivå.38

Region Skåne har gjort en kartläggning av kostnaderna och menar att nuvarande ersättning i ALF-systemet om 79 547 kronor per student och helår inte motsvarar de faktiska kostnaderna om 128 493 kronor per helårsstudent och år.39

Därtill har en kartläggning genomförts av kostnaderna för den nya läkarutbildningen. När den nya läkarutbildningen, innehållande en extra termin, är fullt utbyggd 2027 beräknas ersättningen behöva vara 145 225 kronor per helårsstudent och år.40

I begäran om ersättning lyfter de fram att regionerna är medvetna om att ALF-avtalet tillåter regionerna att överföra medel från forsknings-ALF till grundutbildnings-ALF men att regionerna inte ser detta som en rimlig lösning för att lösa underfinansieringen av läkarutbildningen då efterfrågan och behovet av medel för klinisk forskning är mycket stort.41

Begäran om separata överläggningar

Örebro universitet och Region Örebro län har inkommit med en gemensam begäran om separata överläggningar med Utbildningsdepartementet avseende ersättningen inom ramen för ALF-avtalet. De har sedan starten av läkarutbildningen erhållit lägre ersättning än övriga universitet som bedriver läkarutbildning.42

38 Regionernas representanter i ALF styrgrupp. 2020. Begäran om höjd ersättningsnivå, inkom-

men handling till Utbildningsdepartementet U2020/05380-3.

39

Ibid.

40

Ibid.

41

Ibid.

42

Örebro universitet och Region Örebro län. 2021. Påkallande av separata överläggningar med

Utbildningsdepartementet, inkommen handling till Utbildningsdepartementet U2021/03615-1.

Universitetens begäran om höjd ersättningsnivå för nya läkarutbildningen

Universiteten har lämnat begäran om höjd ersättningsnivå för den sexåriga läkarutbildningen. De menar att de nya examenskraven medför ökat ansvar för universiteten då examen direkt ska kunna leda till legitimation som självständig läkare utan AT-tjänstgöring.43

De beskriver en helt ny läkarutbildning som innebär inte bara en ny termin utan ökade krav som innebär ny pedagogik, större lärarlag med olika kompetenser, fler och mer kostnadskrävande examinationer, ökade lokalkostnader, utrustning och kliniska träningscentra.44

6.2.14. ALF-avtalet finansierar samverkan om läkarutbildning

Regionerna är huvudmän för hälso- och sjukvården. Staten är huvudman för universiteten och därmed ansvarig för den utbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå samt för den forskning som bedrivs vid berörda universitet.45 För samverkan mellan staten och de regioner som har universitetssjukhus finns sedan lång tid ett avtal för samverkan om klinisk forskning, utbildning av läkare och utveckling av hälso- och sjukvården, det så kallade ALF-avtalet. Det senaste trädde i kraft 1 januari 2015.

I Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om

samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården (ALF-avtalet) regleras samarbetet inom nämnda

områden och statens ersättning (ALF-ersättningen) för regionens åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning. Det nuvarande ALF-avtalet omfattar följande regioner: Region Stockholm, Region Uppsala, Region Östergötland, Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Region Örebro län samt Region Västerbotten.46

De avtalsslutande regionerna kommer enligt avtalet samråda med övrig hälso- och sjukvård. Genom bred samverkan skapas möjlig-

43 Berörda universitet. 2021. Ändrade krav för läkarexamen – Universitetens behov av ökad ersätt-

ning för den sexåriga läkarutbildningen, inkommen handling Utbildningsdepartementet,

U2021/02866–1.

44

Ibid.

45

Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om

utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde

i kraft 1 januari 2015.

46

Ibid.

heter för alla aktörer att vidga tillgången till utbildningsmiljöer, att tillgodose behovet av patientdata samt att trygga patienters deltagande och delaktighet i klinisk forskning och utbildning. Vidare anges i ALFavtalet att regioner som ingår avtal med privat vårdgivare ska säkerställa att utbildning och forskning kan utföras med hög kvalitet även hos den vårdgivaren.

I ALF-avtalet uppges även att om regionen och universitetet är överens kan de träffa avtal om samverkan på utbildnings- och forskningsområdet med en annan region. ALF-ersättningen för verksamhet som omfattas av sådan samverkan förmedlas av den region där universitetet är beläget.47

Det nationella ALF-avtalet kompletteras av regionala avtal, RALF, och beslutas av ingående region och universitet gemensamt i samverkansorganet. Samverkansorganet beslutar också vilka enheter som ska utgöra universitetssjukvårdsenheter, 48 se avsnitt 6.4.

6.2.15. Avtal med andra regioner om regionalisering av läkarutbildningen

Läkarutbildningen bedrivs vid de sju lärosäten som ingår i ALFavtalet. Enligt avtalet kan samarbete med fler regioner ske. VFU i andra regioner har funnits länge och ökar i omfattning genom den utbyggnad av läkarutbildningen som skett över tid. För studenterna innebär det kortare perioder av VFU, och i begränsad utsträckning teoretisk utbildning på orter med VFU.49

Ett par av lärosätena har med stöd av bland annat ALF-medel regionaliserat läkarutbildningen (RLU) till alla regioner inom sjukvårdsregionen. En regionaliserad läkarutbildning innebär att en del av studenterna efter de prekliniska terminerna på universitetet får alla de sex kliniska terminerna med teori och verksamhetsförlagd utbildning på en annan ort, vid ett satellitcampus. Satellitcampus är en filial för den medicinska fakulteten.

47 Ibid. 48

Ibid.

49

Landerholm, K. 2021. Lärandeaktivitet vid regionaliserad läkarutbildning, Pedagogiskt docen-

turarbete, Linköpings universitet.

Flera anledningar till regionaliserad läkarutbildning

Anledningarna till regionalisering kan vara flera, vilket har framkommit bland annat i kontakter som utredningen haft med representanter för universitet, regioner och universitetssjukvårdsenheter.

En anledning är att det under lång tid varit svårt att ge plats åt alla studenters VFU på universitetssjukhusens kliniker och i primärvården i ALF-regionen på grund av det ökande antalet studenter. När läkarutbildningen nu förlängts kommer behovet av VFU-platser att öka ytterligare. Med regionaliseringen ges möjligheter till mindre studentgrupper och en god tillgång till patientunderlag.

En annan anledning har varit att skapa intresse hos studenterna att bli verksamma i regioner med RLU. Genom att de vistas lång tid på studieorterna, kan de rota sig på platsen genom att de både bor och har sitt sociala sammanhang där och gör sina kliniska terminer på ett länssjukhus eller vid vårdcentraler.

En ytterligare anledning kan vara att studenterna tränas i en miljö som i högre utsträckning liknar potentiella arbetsplatser och det kan även innebära bättre tillgång till patienter och handledare genom minskad trängsel.

Kostnaderna per student ökar med regionalisering men vinsterna avseende kompetensförsörjning kan bli stora.

Nedan beskrivs översiktligt de ALF-regioner som utredningen haft närmare kontakt med, och mer kortfattat övriga regioner.

Umeå universitet och Norra sjukvårdsregionen

I Norra sjukvårdsregionen ingår länen Västerbotten, Norrbotten, Jämtland-Härjedalen och Västernorrland.

Utredningen har haft kontakt med representanter för Region Västerbotten, Umeå universitet och företrädare för universitetssjukvårdsenheter i Region Västerbotten och Region Jämtland-Härjedalen, som delgivit utredningen information om den regionaliserade läkarutbildningen och erfarenheter från arbetet med regionalisering, akademisering och bildande av universitetssjukvårdsenheter. Beskrivningen nedan bygger på information från dem, om inget annat anges.

Fyra studieorter

I syfte att förbättra läkarrekryteringen i norr startade Umeå universitet tillsammans med regionerna i Norra sjukvårdsregionen landets första regionaliserade läkarprogram, med universitetslärare50 och studenter på fyra orter, genom avtalet Avtal om läkarutbildning på fyra

orter (LP4U). Avtalet innebär att de kliniska terminerna under utbild-

ningen genomförs i alla regionerna i Norra sjukvårdsregionen. Det innebär att studenterna tillbringar alla kliniska terminer på en och samma studieort: Östersund, Sundsvall, Sunderbyn eller Umeå. Lärarna har tillhörighet till fakulteten. I avtalet ingår bedrivandekrav som ska vara uppfyllda av regionerna för att läkarutbildningen ska kunna bedrivas vid respektive studieort. Efterlevnaden kontrolleras sex månader innan varje terminsstart. Universitetet ansvarar för utbildningens innehåll, utformning och kvalitet och ska bland annat tillse att erforderliga antal kvalificerade lärare är anställda och placerade på orterna. En fortlöpande kontroll och kvalitetsevaluering genomförs av universitetet, andra myndigheter och externa uppdragsgivare.51

Tio kliniska universitetslärare inrättades på vardera ny studieort. Dimensioneringen baserades på att det under uppstarten skulle vara två anställda universitetslärare per termin. Avseende lärare ansågs sex vara essentiella: allmänmedicin, kirurgi, medicin, obstetrik/gynekologi, pediatrik och psykiatri. Universitetslärare i allmänmedicin kunde inledningsvis tillsättas med behöriga specialister på samtliga studieorter, men senare har det varit svårt på en av orterna. De först rekryterade hade under flera år tidigare varit adjungerade till allmänmedicin i Umeå och deltagit i undervisning. Föreläsningssalar med möjlighet att sända och motta föreläsningar har inrättats.

Cirka 60 studenter per ort gör kontinuerligt sin kliniska del av utbildningen i vardera Sunderbyn, Sundsvall eller Östersund och resten i Umeå. En återkommande synpunkt från studenterna, menar universitetet och regionerna, är att de känner sig i hög grad delaktiga i sjukvårdsvårdsarbetet. I dag examineras cirka 200 läkare per år i Norra sjukvårdsregionen.

50 Universitetslärare, lektor eller professor, med förenad anställning med sjukvårdshuvudman. 51

Umeå universitet, Region Västerbotten, Region Västernorrland, Region Norrbotten och Region Jämtland-Härjedalen. Avtal om läkarutbildning på fyra orter. Dnr FS 1.6.1-1252-21, 2021-06-01.

Erfarenheter

Umeå universitet menar att den utveckling som skett genom den regionaliserade läkarutbildningen har bidragit på ett mycket positivt sätt till införande av den nya 6-åriga läkarutbildningen och är ett värdefullt steg för läkarförsörjningen.

Enligt avtalet LP4U ser parterna många positiva effekter: både möjligheterna att rekrytera läkare, behålla forskarutbildade läkare och attrahera läkare med forsknings- och undervisningsintresse har ökat. Enligt avtalet förbättras regionernas möjligheter att erbjuda högklassig och tillgänglig vård. Ett större underlag för klinisk forskning och forskningssamverkan har skapats och en ökad kompetensutveckling för samtliga yrkeskategorier inom sjukvården kommer fortsätta, samtidigt som detta bidrar till säker och effektiv vård som är kunskaps- och evidensbaserad.52

Strategi för skapande och upprätthållande av akademisk miljö

I avtalet LP4U ingår Strategi för skapande och upprätthållande av

akademisk miljö. För att erhålla en god akademisk miljö krävs till-

gång till professionell personal och högkvalitativ utbildnings- och forskningsverksamhet som bedrivs i ett nära samband med varandra.

I avtalet beskrivs att när samarbetet om läkarutbildningen inleddes 2010 konstaterades att miljöerna vid de nya studieorterna skulle ha svårt att av egen kraft konkurrera om tillgängliga forskningsmedel och en gemensam särskild satsning genomfördes 2011–2014 inom ALF-systemet. Denna avvecklades sedermera när de regionala miljöerna visat sig konkurrenskraftiga avseende forskningsmedel. För att upprätthålla den akademiska miljön åtar sig varje region att av egna medel årligen avsatta forskningsmedel om 1,5 miljoner kronor öronmärkta för forskning på studieorten, exempelvis för finansiering av adjungerade lärare (lektorer och professorer), meritering av läkare och annan klinisk personal som deltar i läkarutbildningen till exempel genom finansiering av kliniska doktorander, postdoktoral forskning, docentmeriterande stöd med mera.53 Initialt gick dessa medel, enligt universitetet, helt till universitetet för att finansiera

52

Umeå universitet, Region Västerbotten, Region Västernorrland, Region Norrbotten och Region Jämtland-Härjedalen. Avtal om läkarutbildning på fyra orter. Dnr FS 1.6.1-1252-21, 2021-06-01.

53

Ibid.

forskningstid för universitetslärare stationerade på respektive studieort, men detta stöd till universitet kommer helt att ha fasats ut år 2024. Universitetet menar samtidigt att uppbyggnaden av nya akademiska miljöer inte sker utan en betydande insats i arbete och medel. Under regionaliseringsprocessen har fakulteten arbetat med två aspekter: risken för utspädningseffekter inom forskningen och hur den akademiska miljön upprätthålls inom mindre specialiteter. De har arbetat med ett norra regionen-perspektiv på institutionernas inre arbete med arbetsplatsträffar med mera liksom forskningssatsningar, forskarutbildning, och forskningsnätverk samt förhållningssättet att alla arbetar på samma universitet och har samma mål. Att bygga upp nya miljöer är en satsning som gett god utdelning, men det finns också miljöer som inte utvecklats på avsett sätt. De menar att det är essentiellt att inte underskatta vikten av, och utmaningarna med, att bygga upp och bibehålla en akademisk miljö, speciellt inom mindre specialiteter.

Stort intresse att stanna kvar efter läkarexamen

Intresset att stanna kvar i sjukvårdsregionen är stort bland de nyutbildade läkarna. I medeltal 2015–2022 blev 108 av medelantalet på 183 examinerade läkare per år kvar i de fyra norrlandslänen. Av examinerade läkare mellan januari 2015 och januari 2022 stannade – 85 av 128 (66 procent) kvar i Norrbotten, dessutom har 57 exa-

minerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Norrbotten, – 70 av 136 (51 procent) i Västernorrland, dessutom har 75 exami-

nerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Västernorrland, – 89 av 152 (59 procent) i Jämtland-Härjedalen, dessutom har 19 exa-

minerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Jämtland-Härjedalen, – 404 av 999 (40 procent) i Västerbotten, dessutom flyttade 11 exa-

minerade läkare från de övriga studieorterna till Västerbotten.

Kvar i något av de fyra länen som utbildats vid de tre satellitorterna var 64 procent, kvar i något av de fyra länen av de som utbildats i Umeå var 57 procent.

Erfarenheten, enligt ett par av regionerna, är att de som inte stannar för ST är ofta intresserade av en specialitet som inte finns i regionen. I exempelvis Region Jämtland-Härjedalen hade (sex månader efter examen) i genomsnitt 89 procent stannat för AT perioden 2015–2021. Av alla examinerade arbetar 59 procent kvar i regionen, där 23 procent är kvar på AT och 36 procent har stannat för ST 2014–2020. Några studenter har också återvänt för ST, efter AT i annan region.

En del av förklaringen till att de stannar är att studenterna lärt känna omgivningarna och rotat sig på platsen, och genom VFU får de också möjlighet att visa upp sig och lära känna personalen i vården. Att man känner varandra underlättar vid rekrytering.

Fördjupning i glesbygdsmedicin

Umeå universitet blev år 2018 först i landet med glesbygdsmedicin i utbildningen. Det innebär att några läkarstudenter per termin under terminerna 5–11 kan fördjupa sig i glesbygdsmedicin. De gör 50 procent av sina kliniska placeringar i Västerbottens inland, vid Storumans sjukstuga hälsocentral och Lycksele lasarett, och resterande 50 procent vid Norrlands universitetssjukhus. Studenterna ges återkommande kliniska placeringar vid Storumans sjukstuga hälsocentral som har åtta vårdplatser, osorterad akutmottagning och tillgång till kliniska handledare. Placeringarna i primärvården kompletteras med ett antal placeringar vid Lycksele lasarett som är ett akutsjukhus i glesbygd. Universitetets medicinska fakultet har identifierat 10 perioder med VFU med kliniska komponenter som kan vara möjliga att genomföra i antingen Storuman eller Lycksele. Dessutom kan studenterna välja att lägga sitt forskningsprojekt på termin tio vid glesbygdsmedicinskt centrum i Storuman eller vid Lycksele lasarett, vilket ger ytterligare en hel termin med glesbygdsplacering. Ytterligare glesbygdsexponering kan uppnås genom att studenter tar sommarjobb på någon av platserna. För att följa effekterna av glesbygdsspåret har Umeå universitet initierat ett forskningsprojekt.

Kostnader för regionalisering av läkarutbildningen

Även om berörda som utredningen haft kontakt med uppger att de är nöjda med den regionaliserade läkarutbildningen och de positiva effekter regionaliseringen fört med sig, har den enligt universitetet varit kostsam och bedrivs med underskott.

Kostnaderna har analyserats över tid. Underskottet 2019 var 19 miljoner kronor. Genom tillfälligt tillskott från regionerna (som dras in från och med 2024) och viss ersättning genom statsbudgeten sedan 2017, är återstående underskott cirka -6,9 miljoner kronor.54 Över tid har diskussioner förts om möjligheten att upprätthålla den regionaliserade utbildningen vid alla orter.

Genom avtalet LP4U regleras parternas respektive ansvarsområden, ekonomiska åtaganden och hur det verksamhetsintegrerade lärandet ska organiseras. Genom ett hängavtal till det regionala avtalet om samarbete mellan universitetet och Region Västerbotten om samverkan på utbildnings- och forskningsområdet fastställs ramarna för samarbetet mellan alla parterna och därmed hanteringen av ALFersättningen som i viss omfattning finansierar kostnader för den verksamhetsintegrerade delen av läkarutbildningen och klinisk forskning. Medel fördelas med en fast bas för ett visst antal studenter samt en rörlig del för varje student utöver den fasta basen upp till ett angivet maximalt antal studenter. Den part hos vilken kostnaden uppstår eller investeringen görs ska bära det ekonomiska ansvaret för kostnaden eller investeringen. Till exempel ansvarar respektive region för kostnader för lokaler för utbildning, investeringar och underhåll av it och distansteknik, personalkostnader för deltagande i handledarutbildning, klinisk handledning, litteraturköp avseende fysiska böcker, studentaktiviteter och informationsinsatser på orten samt reskostnader för studenter och personal för resor inom regionen.

Linköpings universitet och Sydöstra sjukvårdsregionen

I Sydöstra sjukvårdsregionen ingår länen Östergötland, Jönköping och Kalmar.

Utredningen har från bland annat kontaktpersoner för ALFavtalet i regionen och kontakter med representanter för universitets-

54

Umeå universitet. 2019. Kostnader/resultat för läkarutbildningen i Sunderbyn, Östersund och

Sundsvall t.o.m. 2018 samt kalkyl för 2019 och prognos för 2020.

sjukvårdsenheten i primärvård samt från universitetet erhållit följande information.

Regionaliserad läkarutbildning

Linköpings universitet har sedan 2019 regionaliserad läkarutbildning med liknande modell som i Umeå med satellitcampus i Jönköping, Kalmar och Norrköping. Ett av syftena är att kompetensförsörja regionerna med läkare genom egen utbildning. Ett mål är att komma ifrån hyrpersonal55. För universitetet har det främsta syftet varit att säkra tillgången till VFU-platser i och med att läkarutbildningen byggts ut så kraftigt. För närvarande antas 116 läkarstudenter per termin. De fördelas på studieorterna termin sex, efter önskemål på termin fyra.

Regionaliseringen har inneburit att det finns flera universitetslärare på varje ny studieort, varav totalt 11 med kombinationstjänst, se tabell 6.1. Det har skett en positiv utveckling över tid avseende universitetslärare men man kan inte bemanna alla tjänster med adjungerade universitetslärare och har täckt behoven av dem med några adjungerade adjunkter för att kunna genomföra läkarutbildningen regionaliserat. Därutöver finns annan personal som är inblandad i olika moment i själva utbildningen såsom föreläsningar, VFU-placeringar, administration och samverkan med andra lärosäten för interprofessionella utbildningsmoment.

Tabell 6.1 Universitetslärarsituationen vid studieorterna i mars 2022

Linköpings universitets regionaliserade läkarutbildning

Studieort Kombinationstjänster

(professor/lektor)

Adjungerad

professor

Adjungerade

lektorer

Adjungerade

adjunkter

Jönköping

5

11

Kalmar

4

1

5

4

Norrköping

2

5

7

Källa: Linköpings universitet.

En regionalisering kostar initialt mycket pengar uppger de representanter för regionen och universitetet som utredningen haft kontakt

55

Cederberg, J. Första läkarna klara i Kalmar och Jönköping – fler väljer att stanna, Läkartid-

ningen 14 januari 2022.

med. Exempelvis för lokalkostnader, ombyggnad eller nybyggnad av lokaler och installation av informations- och kommunikationslösningar. En konsekvens av regionaliseringen och akademiseringen är också att det uppstår underfinansiering i systemet för den löpande verksamheten. De medel som finns för forsknings-ALF och grundutbildnings-ALF som tidigare omsattes i en region används nu för att möta behov i tre regioner, enligt kontaktpersoner i Region Östergötland.

Utvärdering av regionaliseringen pågår

Universitetet genomför för närvarande en utvärdering av regionaliseringen. Redan innan utvärderingen är klar framkommer, enligt universitetet, att regionaliseringen gett en ökad tillgång till och minskad trängsel vid VFU. Den har också gett en möjlighet att skapa en akademisk miljö på nya studieorter, vilket hittills resulterat i fyra universitetssjukvårdsenheter i Region Jönköpings län och en universitetssjukvårdsenhet i Norrköping.

En sak som framkommer är att lokalkostnaderna är höga och ofta okontrollerbara för universitetet. En annan sak är att en akademisk miljö är svår att skapa. Regionerna har stöttat med forskningstid i olika grad upp till 50 procent men stöd för akademiseringen på orterna behöver enligt universitetet öka. Universitetet menar att sjukvårdsproduktion prioriteras i avsaknad av akademisk tradition. Akademiseringen går för långsamt, det saknas en kritisk massa av forskande verksamheter, vetenskapliga mötesplatser och därtill saknas närhet till prekliniska miljöer.

Utbildningen är densamma i alla regioner. Studenterna går de sex sista terminerna på någon av studieorterna. Alla har samma tentamina och samma föreläsningar. En stor del av utbildningen handlar om VFU som sker på sjukhus och vårdcentraler. Regionaliseringen har även inneburit utveckling av förbättringsarbeten och interprofessionella samarbeten mellan olika blivande yrkesgrupper. Det har också startats klinisk undervisningsmottagning, som är mottagning som drivs av blivande läkare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter tillsammans.

Flera positiva effekter har redan märkts på studieorterna, enligt en artikel i Läkartidningen där studieortsansvariga för utbildningen i Region Kalmar län och Region Jönköping län, vicedekan för Lin-

köpings universitet och en student uttalat sig efter att den första kullen nyligen (januari 2022) gjort sin sista tentamen. Flera väljer att stanna på sin studieort för AT eller vikariat som underläkare, i till exempel Kalmar län stannade 9 av 14 studenter. I Jönköpings län stannade fem för AT. En effekt man hoppas på är att de stannar långsiktigt och blir nya kollegor i regionen. Det har också varit bra för verksamheten att ha studenter. Studenterna är nyfikna och uppdaterade på det senaste vilket innebär att klinikerna utvecklas genom att handleda. Båda regionerna har haft studenter på VFU i många år. Men både för studenterna och regionerna är det en stor skillnad sedan regionaliseringen. Studenterna flyttar till sin studieort, har sitt sociala sammanhang där och får chansen att visa upp sig i regionen vilket ökar chanserna att fortsätta vikariera och få AT-tjänstgöring. I en mindre region blir beslutsvägarna kortare och stämningen mer familjär. Flera studenter vittnar om att de trivs, är nöjda med utbildningen och har blivit väl omhändertagna.56

Vid Linköpings universitet gick totalt 679 studenter terminerna 6–11 hösten 2021, som är de terminer som regionaliserats. Av dessa gick; – 171 i Jönköping, – 117 i Kalmar, – 260 i Linköping (av dessa hörde 78 till programmet före regio-

naliseringen) och – 131 i Norrköping.

Örebro universitets samverkan med Region Värmland

Utredningen har även haft kontakt med Örebro universitet som har ett annat arbetssätt än regionalisering, de har fem universitetslärare i Region Värmland. Det underlättar samverkan mellan universitetet och regionen. Universitetslärarna har kontakten med handledare och studierektor på plats. De menar att det lyfter forskning i regionen och stärker den akademiska anknytningen. Andelen studenter som stannar för AT-tjänstgöring efter de genomfört VFU i Region Värmland uppges vara 21 procent.

56 Cederberg, J. Första läkarna klara i Kalmar och Jönköping – fler väljer att stanna, Läkartid-

ningen 14 januari 2022.

Universitetens synpunkter på bedömningar om regionaliserad läkarutbildning

Inom ramen för arbetet med frågan om regionaliserad läkarutbildning har utredningen haft flera kontakter med representanter för universiteten, bland annat ett större möte med alla sju universiteten som bedriver läkarutbildning representerade. Utöver vad som framkommer av erfarenheter från Linköpings och Umeås universitet som genomfört en regionalisering av läkarutbildningen, som beskrivs ovan, har en oro från övriga universitet framkommit. Från de kontakter utredningen haft framkommer att det är viktigt att ta hänsyn till flera dimensioner i en regionalisering; syftet, arbetet för en kritisk massa med hög akademisk kompetens och kostnader. De menar att läkarutbildningen redan i dag är underfinansierad och det är svårt att se att man då ska regionalisera och få ännu mer kostnader.

De lyfter också fram vikten av att beakta primärvårdsaktörernas förutsättningar och möjligheter att medverka i universitetens utbildning och forskning. Erfarenheten är att det går trögt med akademiseringen generellt även bland regioner med regionaliserad utbildning, samtidigt som akademisering behövs för regionaliseringen av läkarutbildningen. De lyfter att det finns några undantag med regioner som visar en positiv utveckling. Universiteten menar att mer behöver göras av regionerna som att avsätta stöd och tid för forskning för i dag är utvecklingen ofta beroende av enskilda personers engagemang. Flera pekar på vikten av att det är fler som forskar, det krävs en kritisk massa. Det är svårt att vara ensam forskare i sin verksamhet.

Några lyfter att redan i dag är forskningen splittrad och spridd över landet. En regionalisering riskerar öka splittringen och minska exponeringen för experimentell forskning.

VFU i primärvård är dessutom enligt dem mer kostsam än VFU på sjukhusen, det hindrar längre tider på VFU i primärvård.

Ett par av universiteten lyfter fram att det kan finnas andra lösningar än regionaliserad läkarutbildning. De menar att det saknas vetenskapliga slutsatser för införande av regionalisering. Exempel som lyfts är att man sprider VFU till fler platser, eller har universitetslärare på orterna men inte flyttar ut utbildningen såsom regionalisering innebär. Det saknas dock uppföljning av påverkan på kompetensförsörjningen av sådana insatser. Lösningen behöver inte vara lika överallt. Vidare menar några att det är bra för studenterna att se många VFU-

platser. Men kliniska forskningscentrum menar de ger positiv effekt avseende akademiseringen och bildande av forskarnätverk. Några menar att det bör vara mer effektivt med AT och ST på sådana orter. Någon pekar på att bemanningsfrågorna är regionernas ansvar och inget som universitetet primärt har ansvar för.

6.2.16. Utredningens bedömningar

Bedömning: Utredningen stöder förslaget i SOU 2020:19 om att

utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag.

Bedömning: De universitet som saknar regionaliserad läkarut-

bildning i sjukvårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionalisering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion.

Bedömning: Staten bör stödja universitet och regioner i utveck-

lingen och etableringen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbildning.

Bedömning: Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om

verksamhetsförlagd utbildning genom fler VFU-avtal för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård.

Skäl

Mer jämlika villkor för kompetensförsörjning

Om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården är rätt kompetens avgörande. Ett skäl för utredningens bedömningar och förslag är att det finns stor brist på kompetens i hälso- och sjukvården. Det gäller inte minst allmänläkare. Att behovet av personal ökar är en stor utmaning för omställningen till nära vård. Utredningens bedömning är att ett långsiktigt arbete för tryggad kompetensförsörjning och kunskapsutveckling inom primärvården måste prioriteras högt för att målen om en god och nära vård ska nås. Utmaningarna är särskilt stora i glesbygd och orter långt från universiteten.

Det innebär att även i en framtid med eventuellt färre regioner är en regionaliserad utbildning till orter långt från universiteten angelägen för en mer jämlik kompetensförsörjning. De effekter som den regionaliserade läkarutbildningen vid Umeå universitet gett med en stor andel examinerade läkare som stannar vid studieorterna och som genomför AT-tjänstgöring och ST-tjänstgöring där talar för att en regionaliserad läkarutbildning i hela landet kan vara ett viktigt steg för mer jämlika villkor för kompetensförsörjningen.

Öka attraktiviteten till arbete inom primärvården i hela landet

Ett sätt att öka attraktiviteten inom primärvården för framtidens bemanning är att den kliniska delen av vårdutbildningarna bedrivs där studenterna kan ha sina framtida arbetsplatser, i regioner och kommuner. Studenter som vistas lång tid på sin studieort tenderar att stanna på orten och bli en kollega i hälso- och sjukvården där. Det styrks också av forskning från andra länder57. Det är därför angeläget att verka för att studenter får långa perioder av sin utbildning i miljöer som kan bli deras framtida arbetsplats, på orter där ett stort behov av hälso- och sjukvårdspersonal finns. Det gäller för såväl läkarutbildningen i regionerna som för övriga vårdutbildningar. Utredningen stöder därför förslaget i delbetänkandet God och nära vård –

En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19)

om att även utbildningsuppdraget ska ingå i primärvårdens uppdrag, precis som forskning redan gör. Det understödjer de bedömningar som utredningen lämnar avseende utbildning. Utredningen menar att fler åtgärder behövs för att stödja kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården över landet och bedömer därför att staten bör stödja en regionalisering av läkarutbildningen till orter där studenterna bor de sista tre åren av läkarutbildningen och ytterligare en termin från 2024 i och med den nya läkarutbildningen. Med längre och sammanhållna placeringar ges studenterna möjlighet att följa sin patient över tid och lära känna mottagningar och personal, de får inblick i ett stort antal patientfall samt kan etablera sig och engagera sig i lokalsamhället.

För den kommunala nivån är VFU angelägen ur kompetensförsörjningsperspektiv och utredningen lämnar bedömningen att

57

SOU 2019:29. God och nära vård – vård i samverkan.

kommuner och lärosäten bör arbeta för fler avtal om VFU, se längre ned.

Regionaliserad läkarutbildning kan locka till fler allmänläkare i hela landet

För tillgänglighet och kontinuitet är tillgången till fast läkarkontakt i primärvården central. För att erbjudande om fast läkarkontakt till alla patienter ska bli möjligt krävs fler kliniskt verksamma allmänläkare i den regionala primärvården. Det är inte minst angeläget för patienter med kommunal hälso- och sjukvård, särskilt de med hemsjukvård som behöver fast läkarkontakt från regionen. Utredningen menar därför att det krävs goda förutsättningar för rekrytering av allmänläkare. Genom regionaliserad läkarutbildning där studenterna kan lockas till ST inom allmänmedicin på studieorten kan en mer jämlik tillgång till allmänläkare i landet främjas.

Regionaliserad läkarutbildning bidrar till minskad trängsel för studenterna

Det är känt att det råder trängsel för studenterna under VFU. Med en regionalisering skulle tillgång till VFU-platser kunna öka och studenterna få en god utbildningsmiljö med mindre trängsel och ökad tillgång till patientunderlag.

För närvarande finns också utmaningar med trängsel i och med att den nya läkarutbildningen går parallellt med den gamla, vilket medför kommande behov av både utökad VFU och möjligheter till bastjänstgöring (BT). Utredningen menar att en regionalisering av läkarutbildningen kan bidra till att minska trängselproblemen.

Statligt ansvar och regionalt intresse

Utredningen konstaterar att staten är ansvarig för läkarutbildningen. Det bör ligga i statens intresse att läkarstudenterna får en god klinisk träning utan trängsel. Det bör också ligga i statens intresse att läkarförsörjningen över Sverige är så jämlik som möjlig och att tillgängligheten i hela Sverige är god. Utredningen anser därför att staten

bör stödja en regionaliserad läkarutbildning ekonomiskt. En regionaliserad läkarutbildning är förenad med både extra kostnader vid införandet och löpande långsiktiga merkostnader som behov av fler universitetslärare, lokaler och övriga kostnader på studieorterna utanför ALF-regionen. Kostnaderna för VFU i primärvården har uppgetts vara högre än andra VFU-platser och kan behöva ges ökat stöd för att längre perioder i primärvården ska bli möjlig. Det kan enligt utredningen behövas stöd till såväl regioner som universitet. Se vidare utredningens konsekvensbedömning, kapitel 10.

En regionaliserad läkarutbildning ligger även i regionernas intresse ur kompetensförsörjningsperspektiv. Det bör därför även ligga i deras intresse att skapa stödjande strukturer för forskning och utbilda handledare med mera för att underlätta för en regionaliserad utbildning. Regionerna bär också en del av kostnaderna för regionaliseringen och akademisering vid studieorterna. Utredningen anser dock att det är viktigt att ersättningen som ges genom ALF-avtalet för det intrång som utbildningen medför i hälso- och sjukvårdens verksamheter är adekvat och att det bedöms med utgångspunkt från såväl den nya läkarutbildningen som en regionaliserad läkarutbildning.

Regionaliserad läkarutbildning kan bidra till ökad akademisering

En ökad regionalisering behöver också inkludera en ökad akademisering på studieorterna. En ökad akademisering kan också bidra till att attrahera personal. Det är angeläget att regioner och universitet gemensamt stöder en ökad akademisering i syfte att förbereda för forskning och akademisk karriär, inför och när läkarutbildningen är regionaliserad. Ett led i detta kan vara att utgå från en strategi som stöder utvecklingen från student till docent och att regionerna erbjuder stödjande strukturer för forskning, se också bedömningar om akademisering i avsnitt 6.4. I Norra sjukvårdsregionen som har en regionaliserad läkarutbildning har till exempel forskargrupper bildats runt universitetslärarna. Universitetet beskriver en positiv utveckling i Norra sjukvårdsregionen avseende fler disputerade och ökad produktion av vetenskapliga artiklar samt ökade anslag i konkurrens från de större forskningsfinansiärerna, men i vilken utsträckning det skett skiljer sig mellan regionerna.

En regionaliserad läkarutbildning ökar även förutsättningarna för att kunna öka antalet universitetssjukvårdsenheter i landet i fler regioner än ALF-regionerna, eftersom medverkan i utbildning är ett krav och den akademisering som följer av en regionaliserad läkarutbildning underlättar ett sådant steg. En utveckling av universitetssjukvårdsenheter i fler ALF-regioner innebär mer jämlika villkor över landet för att bedriva forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjukvård, vilket i förlängningen stärker utvecklingen av en evidensbaserad vård och ökar jämlikheten i vården, se utredningens bedömningar i avsnitt 6.4.

Arbetet med regionaliserad läkarutbildning bör göras stegvis

Utredningen menar att det är angeläget att frågan om regionalisering inte avfärdas utan utreds av varje universitet tillsammans med regionerna inom sjukvårdsregionen, för de universitet där utbildningen inte redan är regionaliserad. Utifrån en sådan utredning kan ställningstagande tas till möjligheterna att regionalisera läkarutbildningen. För det fall universiteten inte själva initierar arbetet med att utreda möjligheterna och kraven för en regionalisering i samverkan med regionerna kan regeringen överväga att ge universiteten i uppdrag att göra det.

De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sin sjukvårdsregion bör i samverkan med ingående regioner ta vara på erfarenheterna från de universitet som genomfört en regionalisering av läkarutbildningen, särskilt för kompetensförsörjningen av läkare i glesbygd och orter långt från universiteten. Det gäller särskilt erfarenheterna från Norra sjukvårdsregionen och Umeå universitet som har längst erfarenheter av regionaliserad läkarutbildning. Universiteten bör utreda möjligheterna och kraven för att regionalisera läkarutbildningen till sådana orter där studenterna kan få sina sista sex terminer av läkarutbildningen. De bör även utreda behoven av akademisering på studieorten. Om universitetet tillsammans med regionerna efter utredning bedömer att regionaliserad läkarutbildning ska införas bör de direkt ta fram en plan och påbörja arbetet.

Om regionaliserad läkarutbildning inte kan införas på grund av akademisk kompetensbrist, bör regionerna och universiteten tillsammans ta fram en strategisk plan för hur kompetensen ska öka och påbörja det arbetet. Där kan erfarenheterna från universitet och regio-

ner som har särskilda stödjande miljöer för en akademisering tas till vara, exempelvis centrum för klinisk forskning som kan stödja nätverk av forskare.

Utredningen lämnar också fler bedömningar som stöder en ökad akademisering. Det gäller två 10-åriga program: Nationellt samverkans-

program för forskning och utveckling för nära vård och Nationellt program för primärvårdsforskning. Båda programmen ska också stödja

forskarskolor, se avsnitt 6.3. Det gäller också bedömningen om att regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön, se avsnitt 6.4.

Under tiden som arbetet med regionalisering pågår är det angeläget att se till att tillräckligt med handledare finns i regionerna och vid behov att fler ST-läkare och färdiga specialister ges handledarutbildning för att skapa beredskap för mottagande av studenterna. För den nära vården är det också angeläget att parallellt med arbetet för regionalisering och i en redan regionaliserad läkarutbildning locka fler läkarstudenter till specialisering i allmänmedicin och att regionerna tillser att det finns tillräckligt med ST-tjänster i allmänmedicin.

Digitaliseringens möjligheter underlättar forskningssamverkan

I arbetet med regionaliserad läkarutbildning bör även hänsyn tas till digitaliseringens möjligheter så att universitetet binder samman läkarutbildningen och forskningen mellan studieorterna. Det är viktigt att forskningsanknytningen i läkarutbildningen värnas medvetet och stärks på studieorterna, och att det finns ett kontinuerligt arbete för att stödja studenter från student till docent. Genom samverkan kan nätverk bildas av aktiva forskare.

En sak som lyfts fram som ett eventuellt hinder för regionaliseringen är tillgången till prekliniska miljöer. Utredningen delar uppfattningen att det behövs för att skapa translationella58 forskningsmiljöer och samarbete mellan prekliniska och kliniska forskare för att utveckla klinisk forskning och omsätta idéer till praktik. Förutsättningen är en stark samverkan mellan forskningsmiljöer på universitetet och aktiva forskare ute i regionerna. Digitaliseringen har öppnat möjligheten för många att följa seminarier etcetera på distans.

58

Translationell forskning innebär att resultat från experimentell forskning överförs till vården för att ge patientnytta, eller att iakttagelser eller problem i vården ger upphov till nya forskningsidéer, enligt ordlista på www.kliniskastudier.se.

Det viktiga blir då att detta kompletteras med fysiska möten för att underlätta och skapa nya samarbeten. Det hänger i hög utsträckning på att ta vara på nyfikenheten och engagemanget som finns samt viljan till samverkan.

Avtal mellan lärosäten och kommuner om VFU kan bidra till rekryteringsmöjligheter

För den kommunala nivån är VFU inom vårdutbildningarna på fler platser i landet angeläget ur kompetensförsörjningsperspektiv. För sjuksköterskeutbildningen har nationella insatser genomförts och genomförs genom regeringens överenskommelser med SKR i form av resurser till fler VFU-platser och specialistutbildning. Fler insatser behövs för yrkeskategorier i den kommunala hälso- och sjukvården.

Endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte om VFU för något vårdutbildningsprogram. Utredningen menar att det behövs fler insatser på lokal nivå för den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningens bedömning är att det behövs ett ökat samarbete mellan kommuner och lärosäten för utbildning av kommunala hälso- och sjukvårdens yrkeskategorier. Andelen kommuner som medverkar i utbildning behöver öka för att de ska ges ökade möjligheter till rekrytering. Det är angeläget att VFU förekommer i de miljöer som kan bli en framtida arbetsplats, vilket kan öka rekryteringsmöjligheterna i dessa kommuner.

För kommunal hälso- och sjukvård är både utbildning, förutsättningar för forskning och utveckling samt tillgången till en kritisk massa av forskare angeläget för en god och nära vård. De bedömningar som utredningen här lämnat om VFU-avtal ska läsas tillsammans med bedömningarna om Nationellt samverkansprogram för forsk-

ning och utveckling, se avsnitt 6.3, och uppdraget att utreda och före-

slå en struktur för forskning, utbildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård, se avsnitt 6.4.

Regionaliserad läkarutbildning och fler VFU-avtal i kommunerna kan minska behovet av hyrpersonal på sikt och därmed stärka kontinuiteten

Med en regionaliserad läkarutbildning och fler VFU-avtal mellan lärosäten och kommuner kan också behovet av hyrpersonal minska på sikt. Beroendet av hyrpersonal är kostsamt och kostnaderna har ökat över tid. Det innebär också brister i kontinuitet och tillgänglighet i vården. Beroendet av hyrläkare är stort i glesbygd och långt från universitetssjukhusen. En regionaliserad läkarutbildning kan öka tillgången till personal i dessa delar av landet, eftersom flera studenter tenderar att stanna på studieorten.

6.3. Långsiktiga program för stöd till tvärvetenskaplig primärvårdsforskning

I detta avsnitt lämnas en bakgrund om medel för forskning och utveckling med fokus på primärvård, därefter utredningens bedömningar och skälen för utredningens bedömningar.

6.3.1. Statliga medel till forskning och utveckling

I propositionen 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och

innovation för Sverige, som riksdagen ställde sig bakom59 på förslag

av Utbildningsutskottets betänkande60 framgår följande avseende förbättring av förutsättningar för forskning i primärvården och forskningsprogram som även primärvården kan vara berörd av.

Ökad forskningskompetens inom primärvården

Avseende hälsa och välfärd lyfter regeringen fram att det är i primärvården som stora folksjukdomar såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, astma och KOL diagnosticeras och behandlas. Det är därför av stor vikt att primärvården kan delta i utvecklingen av nya läkemedel, medicintekniska produkter eller behandlingar. Den orga-

59

Riksdagsskrivelse 2020/21:254.

60

Utbildningsutskottet. Betänkande 2020/21:UbU16. Forskning, frihet, framtid – kunskap och

innovation för Sverige.

nisatoriska strukturen i primärvården är dock annorlunda än de mer traditionella forskningsmiljöerna, ofta med små och geografiskt spridda enheter, vilket kan vara försvårande. Det måste skapas bättre förutsättningar för primärvårdens medarbetare att driva och delta i forskningsprojekt.61

Genom omställningen till nära vård kommer vården i allt större utsträckning att flyttas ut från de större sjukhusen till mottagningar utanför dessa miljöer, till exempel vårdcentraler. Forskning och utbildning behöver då följa med, eftersom dessa verksamheter måste bedrivas där patienterna finns. Arbetet med att bygga upp och utveckla forskningskompetens i primärvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, blir därför viktiga investeringar i framtidens hälsa och välfärd.62

Ökade forskningsmedel med fokus på forskningskompetens inom primärvården föreslogs. Regeringen föreslog att Vetenskapsrådet skulle erhålla 35 miljoner kronor för 2021 respektive 2022, 60 miljoner kronor för 2023 respektive 2024 för detta ändamål. Satsningen förväntas finansiera forskarskolor inom allmänmedicin och ge möjlighet för primärvårdens personal att bedriva forskning. När det gäller forskarskolor för vårdutbildning aviserades 55 miljoner kronor 2022 och 65 miljoner kronor 2023 respektive 2024.63

Forskningsprogram och satsningar

Forskningsprogram och satsningar på vissa forskningsområden innebär att det finns medel tillgängliga för bland annat primärvården att söka och gäller exempelvis en anslagsökning till Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) för; – forskning om prevention och folkhälsa, med totalt 90 miljoner

kronor för 2021–2024, – äldreforskning, med totalt 90 miljoner kronor för 2021–2024, – fri forskning om hälsa, arbetsliv och välfärd, med totalt 110 mil-

joner kronor för 2021–2024, samt

61 Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 62

Prop. 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige.

63

Prop. 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige.

– ett nationellt forskningsprogram om psykisk hälsa med totalt

155 miljoner kronor för 2022–2024.

Inom ramen för Vetenskapsrådets anslagsökning för forskning avsätts totalt 90 miljoner kronor för 2022–2024 för inrättande av ett nationellt forskningsprogram om digitaliseringens samhälleliga konsekvenser. Programmet nämner dock inte specifikt hälso- och sjukvården.

Inom ramen för Vinnovas anslagsökning för forskning och utveckling avsätts totalt 246 miljoner kronor för 2021–2024 för satsningen på tvärsektoriell medicinsk forskning och innovation.

6.3.2. Svensk forskning i siffror

För 2021 beräknade Vetenskapsrådet att 42,7 miljarder kronor av statsbudgeten skulle gå till forskning och utveckling (FoU). Det motsvarar 0,8 procent av BNP. Andelen FoU-medel i statsbudgeten har varit i stort sett oförändrad sedan 2015. Ungefär hälften av anslagen brukar gå direkt till lärosätenas basanslag, resten fördelas till forskare via statliga forskningsfinansiärer.64

Ibland avsätter regeringen öronmärkta medel till forskningsområden som bedöms som särskilt viktiga. Ett exempel är nationella forskningsprogram, där tanken är att samla olika aktörer med kompletterande kunskap, kompetens och uppdrag för att med gemensamma krafter öka förutsättningarna att komma till rätta med stora samhällsutmaningar.65

Statliga forskningsfinansiärer inom bland annat hälsa och medicin är Vetenskapsrådet som fördelar totalt nästan 8 miljarder kronor till forskning och forskningsinfrastruktur, i enlighet med regeringens riktlinjer och myndighetens finansieringsstrategi som styr fördelningen av medlen mellan olika typer av forskningsstöd, se figur 6.1 där fördelningen mellan områden framgår. Största delen av medlen går till projekt för fri forskning. Vetenskapsrådet väljer bland de bästa forskningsidéerna i en process med öppna utlysningar, i konkurrens och efter en noggrann sakkunniggranskning och prioritering.66

64 Vetenskapsrådet. Svensk forskning i siffror, www.vr.se/analys/svensk-forskning-i-siffror.html

2022-03-16.

65

Ibid.

66

Ibid.

Utredningens beräkningar utifrån Vetenskapsrådets årsredovisning visar att forskningsmedel för medicin och hälsa, kliniska studier, behandlingsforskning och farmaci uppgick till omkring 1 miljard kronor 2021.67

För klinisk forskning avsätts också medel i ALF-avtalet. År 2020 uppgick dessa medel till 1,9 miljarder kronor.68

Figur 6.1 Vetenskapsrådets fördelning av medel inom FoU

Orange fält utgör projektstöd, ljust turkos infrastruktur, röd miljö- och samverkansstöd, petrol karriärstöd

Källa: Vetenskapsrådet.

6.3.3. Vetenskapsrådet utlyser bidrag för forskningstid och projekt i primärvården

Under 2021 utlyste Vetenskapsrådet bidrag till forskningstid inom primärvården. Syftet var att ge personer verksamma inom primärvården möjlighet att bedriva forskning och etablera sig som självständiga forskare parallellt med att de utvecklar sin yrkeskompetens. Inriktningen var långsiktig forskning inom sjukdomar och sjukdomstillstånd som diagnosticeras, behandlas och remitteras inom primär-

67 Vetenskapsrådet. 2022. Årsredovisning 2021. 68

Vetenskapsrådet. Regionernas redovisning av ALF-ersättningen, www.vr.se/uppdrag/kliniskforskning/klinisk-forskning-i-alf-regionerna/regionernas-redovisning-av-alfersattningen.html, uttag 2022-02-20.

vården. Av de 18 ansökningar som inkom beviljades två bidrag om två miljoner kronor per person för perioden 2021–2022.69

Myndigheten utlyste även projektbidrag med syftet att forskaren ges frihet att själv formulera forskningsidé, metod och utförande. Bidraget syftar till långsiktig forskning inom sjukdomar och sjukdomstillstånd som diagnosticeras, behandlas och remitteras inom primärvården. Totalt 15 av 86 ansökningar beviljades bidrag. Totalt fördelades 42 miljoner kronor där medelbidraget var 1,4 miljoner kronor per år för perioden 2021–2022.70 Ytterligare medel finns avsatta till och med 2024.71

Den geografiska fördelningen visar att av de totalt 17 ansökningarna som beviljades erhöll Region Stockholm eller Karolinska Institutet åtta, tre beviljades Region Skåne eller Lunds universitet, två beviljades Västra Götalandsregionen eller Göteborgs universitet, två beviljades Uppsala universitet, en beviljades Umeå universitet och en beviljades Linköpings universitet.72

Totalt sett inkom alltså 104 ansökningar och 17 beviljades bidrag. Om alla hade kunnat ges bidrag skulle det, beräknat på genomsnittskostnaden för beviljade bidrag, innebära 36 miljoner kronor för forskningstid och 120 miljoner kronor för forskningsprojekt, totalt 156 miljoner kronor i bidrag. Behovet av medel kan konstateras betydligt större än de bidrag som gavs.

Under 2022 kommer Vetenskapsrådet även att utlysa medel för forskarskolor för att stärka forskarkompetensen inom primärvården.73

69 Vetenskapsrådet. Projektbidrag för forskning inom primärvården, www.vr.se/soka-finansiering/

utlysningar/2021-04-21-projektbidrag-for-forskning-inom-primarvarden.html, uttag 2022-03-15 och Forskningskompetens inom primärvården, www.vr.se/soka-finansiering/beslut/2021-10-12-forskningskompetens-inom-primarvarden.html, uttag 2022-03-15.

70

Ibid.

71

Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige.

72

Vetenskapsrådet. Forskningskompetens inom primärvården, www.vr.se/soka-finansiering/ beslut/2021-10-12-forskningskompetens-inom-primarvarden.html, uttag 2022-03-15.

73

Vetenskapsrådet. Information om utlysning, www.vr.se/soka-finansiering/utlysningar/2021-11-17-forskarskolor-for-kompetensforstarkning-inom-primarvarden.html, uttag 2022-03-15.

6.3.4. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) förmedlar varje år cirka 700 miljoner kronor till grundläggande och behovsstyrd forskning. Det handlar om enskilda projektbidrag och satsningar för att bygga upp forskningsmiljöer.74

Inom just området hälsa finansieras forskning om förekomst av sjukdomar och vilka faktorer som påverkar risken för att drabbas, insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa, rehabilitering och omvårdnad samt hälso- och sjukvårdens processer och system. Även vårdforskning innefattas i ansvarsområdet och syftar till att utveckla vården och omsorgen av patienter samt deras anhöriga. Myndigheten har också ansvar för samordning och överblick över forskning inom fem områden: barn och unga, äldre, internationell migration och etniska relationer, funktionshinder samt socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning.75

Forte hanterar flera nationella program som Nationellt program

för tillämpad välfärdsforskning för förbättrad kunskap inom social-

tjänsten och Nationellt program för forskning om psykisk hälsa som är ett tioårigt program för tvärvetenskaplig forskning, spridning av resultat och strategisk samverkan inom området.76

Tidigare fanns också samarbetsprogrammet Vinnvård 2007–2018 vid Forte, som finansierat 20 forskningsprojekt och 8 Vinnvård Fellows77 för perioden. Parterna bakom satsningen var Vinnova, Forte, Socialdepartementet och SKR. Forte var också administrativt ansvarig.78

Programmet skulle, enligt utredningens kontakt med myndigheten, bidra till att förbättra människors hälsa, bygga broar mellan akademisk forskning och förbättringsarbete i vård- och omsorgsorganisationer, engagera yrkesverksamma i kontinuerligt förbättringsarbete och forskning samt ta fram morgondagens ledare inom kunskapsområdet. Målet var att inspirera och skapa utrymme för människor,

74 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Vårt uppdrag, https://forte.se/om-

forte/vart-uppdrag/, uttag 2022-04-11.

75

Forskningsrådet för hälsa arbetsliv och välfärd., Forskningsområden, https://forte.se/omforte/vart-uppdrag/forskningsomraden/.

76

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Särskilda satsningar, https://forte.se/omforte/sarskilda-satsningar/

77

Fellowship-programmet var utformat så att det utvecklar individens ledarskap och ger en möjlighet att bedriva den teoretiska, metodologiska och empiriska grundforskning som krävs för att generera ny kunskap och nya tillvägagångssätt för att genomföra kvalitetsförbättringar.

78

Ibid och www.vinnvard.se.

arbetslag och organisationer att genomföra varaktiga förbättringar inom vård och omsorg samt att utveckla kunskap, kapacitet, ledarskap och vilja till förändring. Detta gjordes gemensamt med forskare och yrkesverksamma genom att identifiera förändringsbehov, bästa praktik, finansiera ny och sammanfatta befintlig forskning, skapa möjligheter till förnyelse och att pröva idéer i praktiken.