SOU 2006:100

Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 23 oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (dir. 2003:133). Psykiatrisamordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Psykiatrisamordnaren ges vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet.

Utredningen har antagit namnet Nationell psykiatrisamordning (S 2003:09). Direktiven till utredningen (dir. 2003:133) redovisas i bilaga 1.

Genom ett regeringsbeslut den 9 november 2006 förlängdes utredarens uppdrag till den 30 november 2006 (S 2006/8660/HS).

Den 23 oktober 2003 förordnade statsrådet Lars Engqvist läkaren Anders Milton som nationell psykiatrisamordnare. Psykiatern Ing-Marie Wieselgren förordnades som sekreterare den 1 januari 2004 och statsvetaren Kristy Delisle den 1 februari 2004 (t.o.m. 1 juli 2006). Socionomen Ann Tjernberg förordnades som sekreterare den 1 mars 2004 och juristen Inger Bohlin den 8 mars 2004 (t.o.m. 15 augusti 2005) samt juristen Katarina Adolfsson den 15 november 2004 (t.o.m. 1 mars 2006). Som utredningssekreterare förordnades statsvetaren Emma Fredriksson den 9 augusti 2005 och den 1 november 2005 förordnades juristen Anders Printz (t.o.m. 31 oktober 2006) som utredningssekreterare.

Som handläggare och experter med särskilda uppgifter förordnades den 1 mars 2005 socionomen Urban Marklund (t.o.m. 31 augusti 2006) och den 13 juni 2005 psykologen Kerstin Evelius (t.o.m. 31 oktober 2006). Som handläggare och experter med sär-

skilda uppgifter knöts även till utredningen den 1 augusti 2005 psykiatern Mikael Sandlund och den 15 oktober 2006 byrådirektören Birgitta Hagström (t.o.m. 31 maj 2006). Ämnesrådet Gunnar Holmberg knöts till Nationell psykiatrisamordning den 1 februari 2006. Kommitténs assistent på deltid var under tiden 1 januari 2004 t.o.m. den 15 mars 2005 kanslisekreteraren Brigitta Sjöö och från och med 15 mars 2005 assistenten Anna- Karin Haag.

Textredigering och layout har utförts av kanslisekreteraren Monica Berglund, kommittéservice.

Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Ambition och ansvar. Nationell strategi för samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100).

En sammanfattning av detta betänkande på engelska publiceras särskilt.

Med överlämnande av detta betänkande är Nationell psykiatrisamordnings uppdrag slutfört.

Stockholm i november 2006.

Anders Milton

/Ing-Marie Wieselgren

Kristy Delisle Kerstin Evelius Emma Fredriksson Birgitta Hagström Gunnar Holmberg Urban Marklund Anders Printz Mikael Sandlund Ann Tjernberg

Sammanfattning

Utredningens uppdrag och arbete

Regeringen beslutade i oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (dir 2003:133). Enligt direktiven skall psykiatrisamordnaren fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Psykiatrisamordnaren gavs vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Utredningen har antagit namnet Nationell psykiatrisamordning (SOU 2003:9).

Psykiatrisamordningens målgrupp har varit personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, samt barn och ungdomar som riskerar att utveckla sådana sjukdomar och funktionshinder. Psykiatrisamordning har haft en omfattande och kontinuerlig dialog med förtroendevalda, olika yrkesgrupper, brukare och anhöriga, samt berörda statliga myndigheter. Under uppdragstiden har också ett antal förslag lämnats löpande till regeringen. Dessa har rört elektronisk kommunikation inom den psykiatriska tvångsvården, öppenvård med särskilda villkor, tidiga insatser till barn och ungdomar, samt ett förtydligat uppdrag för Socialstyrelsen. Ett antal fördjupningsrapporter har redovisats i Psykiatrisamordningens skriftserie. Slutligen har Nationell psykiatrisamordning presenterat bedömningar och förslag om den rättpsykiatriska vården i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). Delbetänkandet överlämnades till regeringen den 3 november 2006.

Bakgrund och utgångspunkter

Psykiatrireformen

Psykiatrireformen från 1995 har inneburit att utbudet av t.ex. boende och sysselsättning har ökat väsentligt i kommunerna och att målgruppens behov har uppmärksammats på ett bättre sätt än tidigare. Reformen genomfördes dock i en tid då många kommuner och landsting stod inför stora sparbeting vilket bl.a. innebar att en del av de verksamheter som byggdes upp med stöd av särskilda stimulansmedel kom att läggas ned efter några år. Även reformens svaga lagstöd, bristen på lokal politisk förankring och avsaknaden av evidensbaserade metoder för det samhällsbaserade stödet skapade svårigheter som i hög grad kvarstår tio år senare.

Förändringar i förekomst av psykisk sjukdom/psykisk ohälsa

Andelen personer i befolkningen som lider av allvarlig psykisk sjukdom är relativt konstant över tid och någon påtaglig ökning de senaste åren kan inte fastställas. Däremot ökar antalet personer som upplever psykiska besvär. Flera rapporter har visat att det under de senaste 10

  • åren blivit vanligare att ungdomar är nedstämda, är oroliga, har svårt att sova och har värkbesvär. Det är mest uttalat bland kvinnor i åldrarna 16
  • år.

Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder

Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder är generellt sett sämre än för befolkningen i övrigt. Personer med psykiskt funktionshinder har sämre inkomst än befolkningen i stort och har svårare att klara löpande utgifter och har sämre kontantmarginal än alla andra funktionshindergrupper. Detta kan tyda på att gruppen inte kompenseras för de merutgifter som följer av funktionshindret och att man inte får tillräcklig hjälp för att kunna sköta sin ekonomi. Det finns också en undergrupp med mycket låga inkomster som inte på samma sätt återfinns i de andra funktionshindergrupperna. Personer med psykiskt funktionshinder är också den grupp som har lägst sysselsättningsgrad av alla funktionshindergrupper, och utgör en stor och växande andel av dem som får sin försörjning genom sjukförsäkringssystemet. Bland

dem som har aktivitetsersättning (ålder under 29 år) är personer med psykiatriska diagnoser i majoritet.

Att den somatiska hälsan hos personer med psykiskt funktionshinder är nedsatt och att individernas behov på det området inte alltid tillgodoses, framgår av flera studier de senaste åren. Det finns också en betydande överdödlighet i gruppen även om skillnaderna gentemot befolkningen i övrigt varierar i olika studier. Personer med psykiska sjukdomar och som samtidigt missbruk förefaller särskilt utsatta ur hälsosynpunkt.

Den samlade forskningen på området ger inte stöd för att personer som tidigare vårdats på mentalsjukhus skulle ha blivit hemlösa eller kriminella i stor omfattning. Däremot har de ofta inga andra kontakter än professionella och deltar inte aktivt i fritids- och kulturlivet. En stor andel saknar daglig sysselsättning. Många hemlösa har psykiska besvär, och gruppen har ökat de senaste åren. Ofta handlar det om personer som också missbrukar alkohol eller andra droger.

Sambandet psykisk sjukdom och våldsbrottslighet

Psykiatrisamordningens uppdrag tillkom efter en period då flera grova våldsbrott begåtts av personer som var eller nyligen hade varit i kontakt med den psykiatriska vården. Sambandet mellan psykisk sjukdom och våldsbrottslighet är emellertid inte påtagligt. Den relativa risken för att en person med psykossjukdom ska begå ett våldsbrott är förhöjd jämfört med personer utan en sådan sjukdom, men personer med psykossjukdom bidrar endast i liten grad till det totala antalet allvarliga brott mot liv och hälsa. Förekomst av vissa personlighetsstörningar, särskilt i kombination med missbruk, är associerat till våldsbenägenhet. Missbruk av alkohol eller andra droger är den starkaste prediktorn för att någon ska utöva våld mot andra, missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott.

Den psykiatriska vårdens tillgänglighet, innehåll och kvalitet

Det finns ingen tydlig bild av vare sig resultat eller omfattning av de insatser som ges i hälso- och sjukvården till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Detta beror bl.a. på att

det saknas system för insamling och analys av data, och att de uppgifter som efterfrågas inte rapporteras till de nationella registren i tillräcklig omfattning. Det finns emellertid data som visar att slutenvården minskat sedan psykiatrireformen. Även vårdtiderna har förkortats. De vårdplatser som minskat är i första hand de som utnyttjats för frivillig psykiatrisk vård medan tvångsvården totalt sett varit relativt oförändrad under den senaste tioårsperioden. Omkring en fjärdedel av slutenvårdsplatserna upptas av patienter som har överlämnats till rättpsykiatriskt vård, varav en majoritet med s.k. särskild utskrivningsprövning.

Enligt den bild som har förmedlats till Nationell psykiatrisamordning tycks belastningen på öppenvårdspsykiatrin ha ökat de senaste åren. Beskrivningarna från verksamhetsföreträdare innefattar ett ökat antal remisser och fler vårdsökande personer till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsultationer, handledning och rådgivning. Trots dessa signaler kan man inte utifrån den nationella statistiken över antalet producerade läkarbesök avläsa denna ökning. Ett skäl till detta kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, exempelvis konsultinsatser.

När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Psykiatrisamordningen bedömningen att det finns stora brister både när det gäller tillgången till kompetent personal, metoder och när det gäller arbetssätt och organisation. Evidensbaserade metoder används inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt eftersom strukturer för implementering av befintlig kunskap ofta saknas. Ett intryck är också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin förefaller tämligen vagt formulerat hela vägen från staten till huvudmännen, från huvudmännen till vårdgivarna och från vårdgivarna till verksamhetscheferna, och från verksamhetscheferna till övrig personal.

Även företrädare för primärvården upplever att allt fler personer söker på grund av psykisk ohälsa och att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Primärvården saknar ofta tillräckliga resurser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till andra personalkategorier. Kompetensen hos den personal som finns skiljer sig åt, men generellt sett saknas tillräcklig kompetens för att

upptäcka och behandla psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar i primärvården.

Socialtjänstens insatser – omfattning, kvalitet och innehåll

På socialtjänstområdet saknas till stor del data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Däremot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i socialtjänsten från ett nationellt perspektiv. En omfattande kommunal verksamhet bedrivs till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Omkring 20 000 personer med psykiskt funktionshinder får stöd av kommunen med stöd av individuella biståndsbeslut. Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kommunerna kan också erbjuda stöd till anhöriga och cirka en fjärdedel av kommunerna ger stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att socialtjänsten förmedlar enskildas medel.

Trots att insatser ges i så gott som alla kommuner får många inte ett samordnat, individualiserat och kunskapsbaserat stöd i tillräcklig omfattning. Det förefaller finnas ett stort behov av kompetensförstärkningar och metodutveckling, samtidigt som många kommuner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till kraven på behovsinventeringar, planering, samordning och på att tillgodose brukarinflytande.

En vanlig synpunkt från brukarnas sida är att man tycker att informationen brister. Brukare och närstående känner inte till kommunens utbud, vilka rättigheter man har, vart man ska vända sig med klagomål eller vem som kan bistå i akuta situationer. Många brukare efterfrågar mer flexibla insatser och större inflytande över var och hur stödet ges.

Målgruppen rehabiliteras inte till arbete

De huvudsakliga problemen när det gäller återgång till aktivitet och arbete kan sammanfattas i fyra punkter enligt Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet:

  • Rehabiliteringsperspektivet och arbetslinjen har kommit att stå i bakgrunden till förmån för vård- och omsorgsperspektiven. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, stora svårigheter att få tillgång till rehabiliterande insatser och meningsfull sysselsättning och hänvisas alltför ofta till passivitet och inaktivitet.
  • Samhällets insatser för att bistå personer med psykiskt funktionshinder med rehabilitering till arbete är bristfälliga och splittrade.
  • En del regelverk inom socialförsäkringen tenderar att skapa effekter som låser in personer med psykiskt funktionshinder i bidragssystemen, då regelverken är dåligt anpassade för psykiska sjukdomars förlopp och rehabiliteringsprocess.
  • Arbetsmarknaden är otillgänglig för personer med psykiskt funktionshinder.

Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte

En rad rapporter och utvärderingar tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det. Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner bekräftar den bilden. Några områden kan pekas ut där problemet förefaller särskilt stort. Det handlar om personer som har en psykisk sjukdom och samtidigt missbrukar, barn och ungdomar med en omfattande psykosocial problematik, och personer som vårdas enligt någon av de psykiatriska tvångslagarna och har permission. Men problemet med bristande helhetslösningar är också mera övergripande och riskerar att underminera möjligheterna för samhället att generellt leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga och så långt det är möjligt leva som andra.

Brukarnätverket efterlyser fortsatt kraftsamling

I Nationell psykiatrisamordnings arbete med att förbättra möjligheterna till inflytande och påverkan i samhället för personer med psykiskt funktionshinder har ett nätverk av 15 brukar- och anhörigföreningar spelat en viktig roll. Brukar- och anhörignätverket

har i sin vision om hur vård, stöd och behandling bör se ut framfört att:

  • Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid.
  • Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål.
  • Långsiktiga strategier och mål ska utarbetas för att komma till rätta med den tilltagande psykiska ohälsan i Sverige, och de stora bristerna som finns inom psykiatrisk vård, omsorgsverksamhet och rehabilitering.
  • Ett extra anslag på åtta miljarder kronor ska tillföras det psykiatriska området under en uppbyggnadsperiod av åtta år.

I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att:

  • en nationell nollvision för suicid antas av regeringen,
  • öka kvaliteten på den psykiatriska vården,
  • öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilitering,
  • förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade,
  • öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning,
  • minska de integritetskränkande åtgärderna,
  • göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det,
  • fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psykoterapeuter,
  • inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa, samt
  • förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser.

Psykiatrins kostnader är oförändrade och kommunernas ökar

Kostnadsutvecklingen under senare år visar att landstingens och regionernas nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård, trots att området pekats ut som prioriterat, har varit relativt konstant, omkring 10,5 procent av den totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård och läkemedel). Kostnaderna för den slutna psykiatriska vården har minskat. En något större andel av resurserna satsas nu på öppen psykiatrisk vård. Kostnaderna har de

senaste åren ökat för rättspsykiatrin, och sannolikt också för barn- och ungdomspsykiatrin.

Kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder har ökat under 2000-talet. Detta stämmer överens med konstaterandet att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. Samtidigt skiljer sig kommunerna mycket åt, och på många orter behöver verksamheterna byggas ut. Generellt sett är det också många individer som inte får sina behov tillgodosedda, varför det finns skäl att tro att befintliga resurser inte används på ett optimalt sätt.

Mål och vision

Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns ett stort behov av en tydlig politisk viljeinriktning för samhällets insatser mot psykisk ohälsa och för personer som lider av psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Riksdagen måste peka ut mål som ska uppnås inom området.

En nationell plan för psykisk hälsa

Nationell psykiatrisamordnings uppdrag fokuserar på personer med allvarlig psykisk sjukdom och personer med psykiskt funktionshinder, men insatserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Särskild hänsyn måste tas till att allt fler personer i befolkningen uppger sig känna oro, ängslan och psykisk stress. Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är en uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara delvis kan bidra. Tar inte hela samhället det ansvaret riskerar ett stort antal unga människor att även fortsättningsvis uppleva sin vardag som svårhanterlig, vilket på längre sikt kan leda till bristande förvärvsförmåga och långvarigt utanförskap. Trycket både på primärvården och specialistpsykiatrin riskerar att öka, vilket kan innebära att resurserna inte räcker till för att ge insatser till dem med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser därför att det behövs en nationell plan för psykisk hälsa som tas fram i bred samverkan mellan olika aktörer i samhället.

Fortsatt kraftsamling och ambitionshöjning

Aktiviteterna och den kraftsamling som startat inom ramen för Nationell psykiatrisamordnings arbete måste fortsätta och intensifieras. Erfarenheterna från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma reella förändringar för brukare och närstående. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemensamma mål och strävar åt samma håll. För att åstadkomma en förbättrad vård, omsorg och livssituation för människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder krävs förändringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. Norge har med sin Opptrappningsplan visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier fungerar.

Psykiatrisamordningen föreslår att riksdagen antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättningarna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som användarna och utförarna. Strategier för genomförandet ska anges och en kontinuerlig uppföljning av delmålen ska ske. Ansvaret för utvecklingsarbetet ska ligga hos de olika aktörerna men ett tydligt, kontinuerligt engagemang från den statliga nivån krävs. Det konkreta resultatet för brukare och närstående ska vara utfallsmått.

En övergripande vision

Som invånare i Sverige ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor:

  • får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa och
  • har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och delaktighet i samhället som alla andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller lider av allvarlig psykisk sjukdom.

Fyra övergripande mål – bostad, arbete, delaktighet samt vård och stöd

1. Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras bostad och det stöd i vardagen som de har behov av.

Målet för år 2015 är att det i alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska framgå att alla har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose det.

2. Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar.

Målet är att år 2015 ska det i alla kommuner och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen framgå att alla har någon form av sysselsättning.

3. Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i samhället och att de möts med förståelse och respekt. Målet år 2015 är att det av uppföljningar som ULF-undersökningar och brukarenkäter ska framgå att de flesta upplever att de får nödvändigt stöd för att vara delaktiga i samhället och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar.

4. Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat. Målet för 2015 är att alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister som redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter framgår. Det ska framgå av de gemensamma årliga inventeringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att de är planenligt uppföljda. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet.

Nationell psykiatrisamordnings överväganden och förslag

Boendeinsatserna måste förbättras och förtydligas i lagstiftningen

En fungerande boendesituation är viktig för alla människor. För personer med psykiskt funktionshinder ska, som för andra medborgare, gälla att man har en egen bostad som man själv kontrollerar och bestämmer över, inom ramen för de regler som gäller för alla. En skillnad är dock att tillgången till individuellt anpassade stödåtgärder är något som i hög grad påverkar boendesituationen för personer med funktionshinder. Stödåtgärderna kan utformas som boendestöd som ges i en ordinär bostad eller som boende i en lägenhet i en gruppbostad, där det finns tillgång till personal i en utsträckning som motsvarar de boendes behov. Tillgången till flexibla och individanpassade boendelösningar behöver därför öka. Det kan i vissa kommuner innebära att tillgången till gruppbostäder behöver öka och i andra att det är ett kvalificerat och individanpassat boendestöd som behöver byggas ut. Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är kvantitativt betydande. Psykiatrisamordningens bedömning är därför att forskningen på området måste stärkas och ges ett fortsatt stöd. Fortbildning behövs för handläggare och boendestödspersonal och berörda grundutbildningar bör stimuleras att anpassa sina insatser efter detta verksamhetsfält.

Boendestöd ska lyftas fram i socialtjänstlagen

Stöd i ordinarie boende är en vanlig kommunal insats till målgruppen. Innehållet i insatsen boendestöd kan ofta inkludera en bredd och ett flexibelt stöd som snarare skulle kunna beskrivas som ett kvalificerat vardagsstöd, än som ett stöd avgränsat till den enskildes boende. Trots boendestödets alltmer självklara plats inom socialtjänstens utbud, används inte benämningen boendestöd i socialtjänstlagen. Psykiatrisamordningen föreslår att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att den inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i kap 3 § 6 SoL. Härigenom markeras boendestödets position som

ett etablerat insatsområde med en egen kunskapsbas och metodik samt varje kommuns skyldighet att kunna erbjuda denna insats.

Tillgången till bostad med särskild service måste öka

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsrapport konstateras att en fortsatt utbyggnad sker av bostäder med särskild service. I en fördjupad granskning inom denna tillsyn från år 2004 bedömer länsstyrelserna att denna utbyggnad är otillräcklig jämfört med kända behov i nära hälften av de granskade kommunerna. Psykiatrisamordningen anser i enlighet med detta att det finns ett otillfredsställt behov av bostäder med särskild service. Dessa måste dock fylla högt ställda krav på individanpassning och därmed bemannas med personal med hög kompetens både när det gäller att ge god och tillräcklig omvårdnad, och ta till vara den enskildes möjligheter till att utveckla sig i riktning mot ett mer självständigt liv. I de kommuner där tillgången till bostad med särskild service behöver öka kan det riktade statsbidraget som föreslås nedan användas till detta.

Boendelösningar för personer med särskilda behov

Psykiatrisamordningen bedömer att det finns mindre undergrupper av personer med psykiskt funktionshinder som behöver få sina boendebehov lösta inom ramen för speciella arrangemang, vilket kan innebära att samhällsskyddsaspekter överordnas autonomiaspekterna i dessa undantagsfall. Ofta handlar det om personer som tenderar att inte följa givna behandlingsordinationer, och som lider av psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Konsekvenserna av försämring i psykisk status medför i typiska fall ett utagerande beteende som kan skrämma och störa omgivningen. Det handlar också om personer som är föremål för rättpsykiatrisk vård men inte i behov av sjukhusvård. Psykiatrisamordningens uppfattning är att dessa personer behöver få stöd inom ramen för en specialiserad verksamhet i nära samverkan mellan kommunen och landstinget.

En ny modell för rehabilitering – Lag om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder

Nationell psykiatrisamordning lämnar förslag på en ny modell för rehabilitering till arbete och sysselsättning som tar sikte på att på ett kraftfullt sätt förbättra samordningen av samhällets rehabiliteringsinsatser till unga personer med psykiskt funktionshinder. För modellen föreslås en ny lag – lag om särskilt aktivitetsstöd för vissa personer med psykiskt funktionshinder som innebär en överklagbar aktivitetsgaranti. Den utgår under högst tre år utifrån en planering som syftar till att den enskilde ska få ett arbete eller sysselsättning under arbetsliknande förhållanden. Lagens målgrupp är personer som inte fyllt 30 år och har beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. För personer som aktualiseras för insatser enligt denna lag skall Försäkringskassan erbjuda en koordinator. Koordinatorn har att initiera och driva rehabiliteringsprocessen, hålla kontakt med och stödja och motivera den enskilde, samt göra en grundlig genomgång och kartläggning av den enskildes situation. Med utgångspunkt från den enskildes önskemål och behov ska en aktivitetsplan upprättas. Särskilt aktivitetsstöd kan utgå för daglig sysselsättning, arbetspraktik, stödinsatser på arbetsplatsen, studier, samt dagverksamhet med rehabiliterande inslag. Det sistnämnda kan vara deltagande i fontänhusverksamhet, studiecirklar, sociala kooperativ, eller brukarorganiserad arbetsverksamhet.

Förstärkt utbud genom ökade möjligheter för drift av alternativ och kompletterande sysselsättningsverksamhet

Nationell psykiatrisamordning har genomfört en studie av rehabiliterande komponenter i Fontänhus, sociala kooperativ och brukarorganiserad verksamhet. Studien visar att sådana verksamheter har viktiga rehabiliterande inslag, framför allt eftersom deltagarnas delaktighet och påverkansmöjligheter är betydande. Psykiatrisamordningen föreslår därför att staten svarar för hälften av kommunernas kostnad för drift av Fontänhus och brukarorganiserad verksamhet under förutsättning att de, ensamma eller tillsammans med landstinget, står för resterande kostnader. Psykiatrisamordningen föreslår att 40 miljoner årligen avsätts för detta ändamål.

Två tusen öronmärkta skyddade anställningar till personer med psykiskt funktionshinder

Psykiskt funktionshindrade är svagt representerade i Arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade vilket bekräftar att personer med psykiskt funktionshinder har en exceptionellt svag ställning på arbetsmarknaden och att det krävs kraftfulla åtgärder för att återupprätta arbetslinjen för gruppen. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att 2 000 trygghets- och utvecklingsanställningar öronmärks för personer med psykiskt funktionshinder.

Personer med psykiskt funktionshinder skall få tillgång till daglig verksamhet enligt LSS

Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiskt funktionshinder som tillhör LSS’ personkrets ska ha rätt till daglig verksamhet om deras behov av meningsfull sysselsättning inte tillgodoses på annat sätt. Mot bakgrund av att fler kategorier av personer med funktionshinder ingår i tredje personkretsen enligt LSS, lägger Psykiatrisamordningen inget förslag i denna fråga, utan föreslår att Assistansutredningen ges i uppdrag att se över villkoren för hela den grupp som omfattas av personkretsen.

Ökad samordning på nationell nivå

Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen uppdrar åt Försäkringskassan, Arbetsmarknadsverket, Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen att under den tid som ska genomföras, fram till och med 2015, inrätta en gemensam fast styrgrupp för att följa, stödja och styra samhällets samlade satsning på förbättrad rehabilitering till personer med psykiskt funktionshinder. Tre eller fler representanter från brukarnätverket bör adjungeras till styrgruppen. Syftet är att skapa förutsättningar för att på nationell nivå kunna styra utvecklingen mot bättre samarbete och ökad kompetens på ett sätt som kommer individerna till del.

Vidare utredningsbehov

Det finns flera områden som behöver utredas vidare. Bland annat finns stora könsskillnader t.ex. när det gäller tillgången till skyddade anställningar. Mer detaljerad kunskap om vad detta beror på saknas dock. Psykiatrisamordningen föreslår därför att Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMV i regleringsbreven uppdras att analysera skillnaderna mellan kvinnor och män i insatser för rehabilitering. Psykiatrisamordningen föreslår också att en särskild utredare tillsätts för att samlat analysera villkoren för sociala kooperativ och lämna förslag till en modell för att sociala kooperativ skall kunna utvecklas på ett för målgruppen ändamålsenligt sätt. Denna fråga är komplex, då den innehåller såväl beskattningsmässiga som arbetsmarknadspolitiska avvägningar. Därutöver görs bedömningen att Försäkringskassan respektive Arbetsmarknadsverket under 2008 bör ges i uppdrag att utreda hur de tidsgränser som i dag styr rehabiliteringsinsatser och rehabiliteringsersättning, samt andra relevanta regler, skulle kunna förändras för att medge förlängda insatser om behov av detta finns.

Psykiskt funktionshinder

  • åtgärder för delaktighet och

tillgänglighet

Begreppet psykiskt funktionshinder

Psykiatrisamordningen har utformat en definition för när en person kan anses tillhöra målgruppen person med psykiskt funktionshinder. Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar enligt Psykiatrisamordningen till konsekvenser för individen av psykisk störning. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar hos individen, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Definitionen beskrivs närmare i en särskild rapport från Samordningen (2006:5).

Hjälpmedel och anpassning

Tillgången till hjälpmedel ska vara lika självklar för personer med psykiskt funktionshinder som den är för andra funktionshindergrupper. Hjälpmedelsinstitutet bör därför få i uppdrag att organisera ett fortsatt utvecklingsarbete de närmaste åren. Som en del av detta bör exempel på hjälpmedel som kan underlätta för personer med funktionshinder listas av institutet, och spridas till huvudmännen. Anpassning av samhället så att det blir mer tillgängligt för personer med olika funktionshinder är också viktigt. För en person med ett kognitivt funktionshinder kan det handla om att miljöer är lätta att hitta i, och att information är tydlig och lätt att förstå. Nationell psykiatrisamordning föreslår att Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) ska få ett särskilt uppdrag att under två år ge exempel på hur samhället kan anpassas för personer med psykiskt funktionshinder samt sprida information om detta.

Möjligheter till handikappersättning ska öka

Nationell psykiatrisamordning har undersökt hur stora merutgifter personer med psykiskt funktionshinder har på grund av sitt funktionshinder, och funnit att de är betydande. Ändå är det tämligen få personer med psykiskt funktionshinder som får handikappersättning. Att merutgifterna inte alltid kompenseras bekräftas också av att personer med psykiskt funktionshinder i större utsträckning än andra handikappgrupper har svårt att klara de löpande utgifterna, samt oftare saknar kontantmarginal. Psykiatrisamordningen föreslår därför en ändring i lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag som innebär att en begränsad grupp personer med psykiskt funktionshinder läggs till de grupper som pga. karaktären av sitt funktionshinder har rätt till handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning.

En aktiv och samordnad statlig styrning

Nationell psykiatrisamordning har formulerat ett antal principer som ska vara vägledande för statens styrning av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder: styrningen ska uttrycka engagemang och politisk vilja,

styrningen ska ha ett medborgarperspektiv, styrningen ska vara flexibel och resultatinriktad, styrningen ska tydliggöra huvudmännens gemensamma ansvar, styrningen ska bidra till tydlig rollfördelning, styrningen ska ske gemensamt över sektorsgränserna, styrningen ska vara långsiktig, samt styrningen ska stärka den enskildes ställning. Sammanfattningsvis kan detta uttryckas som ett ställningstagande för mål- och resultatinriktad kunskapsstyrning. I linje med detta föreslår Psykiatrisamordningen att riksdagen ska ange mål och inriktning för området, att en särskild funktion ska inrättas vid regeringskansliet som ska koordinera arbetet så att målen nås, att regeringens åtgärder ska samlas inom ett politikområde, samt att staten ska bli aktivare när det gäller metodstöd, kunskapsproduktion och resultatredovisning genom att Socialstyrelsen prioriterar dessa frågor. Psykiatrisamordningen föreslår också att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder förstärks genom ett riktat statsbidrag om 800 miljoner per år under åren 2009

  • Medlen ska vara villkorade och endast tillfalla kommuner och landsting som avtalat om samarbete kring människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, samrått med brukarorganisationer om hur medlen ska användas, samt rapporterat in vissa uppgifter till nationella register.

Forskning och utveckling

Nationell psykiatrisamordning anser att forskning inom området psykisk hälsa är eftersatt och att behovet av ökad kunskap är stort. Psykiatrisamordningen föreslår därför en sjuårig forskningssatsning i form av att 100 miljoner kronor per år avsätts för detta ändamål. Satsningen ska ha en bred ansats och kunna omfatta såväl forskning om hjärnans funktioner som samspelet mellan individer och grupper och effekterna av olika metoder, arbetssätt och program. Uppdraget att fördela medlen bör ges till Vetenskapsrådet.

Psykiatrisamordningen anser vidare att 100 miljoner kronor per år ska avsättas för utvecklingsinsatser av nationell betydelse inom psykiatriområdet. Medlen ska användas för att bygga upp nätverk kring olika verksamhetsrelevanta problemområden och diagnosgrupper, utarbetande av handlingsprogram och standards på olika områden, utveckling av utbildning och försök med olika organisationsformer och arbetssätt. Merparten av dessa medel bör admi-

nistreras av Socialstyrelsen. En mindre del bör kunna användas av Sveriges Kommuner och Landsting när det gäller utvecklingsinsatser främst inom områden som samverkan, ledarskap och organisation.

Brukarinflytande

Nationell psykiatrisamordning anser att brukarperspektiv och brukar- och anhöriginflytandet i vård, omsorg och rehabilitering behöver stärkas. De medel som enligt vårt förslag ska avsättas för särskilda utbildningssatsningar på området ska användas för att anordna utbildningar till den personal som möter personer med psykiskt funktionshinder oavsett var personalen är verksam. Dessa utbildningar ska betona bemötande, och brukare och närstående ska medverka i utbildningarna, vilket innebär att medel också avsätts för rekrytering och utbildning av personer med sådan egen erfarenhet. Psykiatrisamordningen anser också att fortsatt stöd till metodutveckling och implementering av olika strategier för brukarinflytande krävs, och att ett sådant stöd ska ges av Socialstyrelsen. Stödet ska omfatta att sprida information om metoder och arbetssätt, samt generellt stimulera verksamheterna till ökad aktivitet på brukarinflytandeområdet. Brukar- och anhörignätverket ska ges en central roll i utvecklingen av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Nätverket bör bl.a. fungera som en aktiv dialogpartner till Socialstyrelsen och andra myndigheter, verka för att stärka brukarinflytandet i verksamheter som riktar sig till målgruppen, samt driva på och delta i arbetet mot stigmatisering/diskriminering. Psykiatrisamordningen föreslår att brukar- och anhörignätverket mellan åren 2009

  • erhåller 3,5 miljoner kronor om året för att bedriva detta arbete.

Åtgärder mot stigmatisering

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en långsiktig strategi för att minska stigmatiseringen. Stödet till den organiserade brukarrörelsen är en viktig del. Arbetet bör även fokuseras på de personer som i sina arbeten dagligen möter människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Även i vården och omsorgen finns värderingar, arbetssätt och en organisation

som inte alltid förmedlar att personer med psykiskt funktionshinder är lika mycket värda som andra. Ökad kunskap med inriktning på bemötande, brukarerfarenheter och etik kan vara ett sätt att motverka detta. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den kunskapen vanligen bör integreras i en större och sammanhållen utbildningssatsning, som förmedlar den senaste kunskapen om effektiva stödinsatser och evidensbaserad behandling av psykisk sjukdom. En sådan utbildningssatsning ska ha en bred målgrupp, och ges till professionella i socialtjänsten och psykiatrin, brukare och närstående, samt till beslutsfattare.

Huvudmannaskap, ansvar, samverkan och samordning

Nationell psykiatrisamordning har övervägt förslag till förändringar av huvudmannaskapet inom missbruksvården och inom områdena psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, men inte funnit att det skulle lösa samverkans- och samordningsproblemet inom psykiatriområdet. Skälet är att hur gränserna än dras kommer det alltid vid någon punkt att krävas samarbete mellan två eller flera aktörer som har olika kulturer, arbetssätt, ansvar och budgetar. I stället för att flytta gränser måste huvudmännen ta ett gemensamt ansvar för samordning av insatser, och det ansvaret bör förtydligas i lagstiftningen.

Psykiatrisamordningen föreslår två likalydande bestämmelser i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landstinget och kommunen ska vara skyldiga att när det behövs tillsammans upprätta en individuell plan för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Psykiatrisamordningen föreslår också två likalydande bestämmelser i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landsting och kommuner blir skyldiga att ingå överenskommelser kring personer med psykiskt funktionshinder. Överenskommelserna syftar till ett gemensamt ansvarstagande för de områden där ansvaret är oklart, eller där det ofta uppstår konflikter. Vilka områden som överenskommelserna behöver omfatta kan skilja sig mellan olika regioner, men bestämmelser kring följande områden är obligatoriskt: gemensamma mål för landstingets och kommunens verksamheter för människor med psykiskt funktionshinder, rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunen, bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en

psykisk sjukdom och ett samtidigt missbruk eller beroende, bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till människor med psykiskt funktionshinder, bestämmelser om boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättpsykiatrisk vård, bestämmelser om ansvar i sådana situationer och kring sådana grupper där särskild samverkan krävs och former för att lösa tvister.

Sekretess och personuppgiftsbehandling

Frågor om sekretess handlar enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning i hög grad om att balansera den enskildes behov av integritet och kontroll över vilka uppgifter som lämnas ut mellan huvudmännen mot behovet av en fungerande informationsöverföring för att garantera patientsäkerhet, vårdkvalitet och, när det är relevant, samhällskydd. I tre situationer anser vi att förändringar i regleringarna om sekretess krävs eller behöver övervägas. En särskild undantagsbestämmelse ska införas som innebär att uppgifter som behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd, kan lämnas ut mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Ett sådant förslag har tidigare lagts av Offentlighets- och sekretesskommittén (SOU 2003:99) och lämnades också i något modifierad form av Patientdatautredningen (SOU 2006:82). Nationell psykiatrisamordning föreslår också en bestämmelse som innebär att chefsöverläkaren utan hinder av sekretess kan lämna ut uppgifter som är nödvändiga för att kommunen ska kunna fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen och LSS gentemot personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård och som har permission eller genomgår öppenvård med särskilda villkor. Psykiatrisamordningen har också gjort en genomgång av förutsättningarna för kommuner och landsting att göra gemensamma inventeringar av målgruppen och dess behov. Slutsatsen är att dagens regelsystem inte klart och tydligt tillåter detta. De förslag som nyligen har lämnats av Patientdatautredningen kan delvis förändra det förhållandet, men Psykiatrisamordningen bedömer att regeringen särskilt behöver analysera detta och vid behov utreda frågan ytterligare.

Vård och stöd

Organisationen behöver utvecklas

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör organiseras så att vård och stöd kan ges på rätt nivå. Detta inbegriper allt från information till allmänheten om psykisk hälsa och enklare rådgivning, till specialiserade insatser som boendestöd, läkemedelsbehandling, och psykoterapi. Även högspecialiserade insatser som t.ex. rättpsykiatri och utredningar om barn som riskerar att fara illa ska vara delar av en organisationsstruktur där resurserna används på effektivt och ändamålsenligt sätt. Primärvårdens roll som första linjens sjukvård bör förstärkas, vilket förutsätter ett resurstillskott. Kommun och landsting bör anta en gemensam strategi för hur vård-, stöd-, och omsorgsinsatserna till personer med psykisk ohälsa kan organiseras lokalt för att tillgodose såväl en första kontakt som att det finns verksamheter som kan vidta nödvändiga åtgärder på rätt vård- och stödnivå. I varje kommun och landsting bör det finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk, samt barn och unga med, eller risk för psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda. Särskilt viktigt är det att kontinuitet, samordning och kvalitet tillgodoses genom att PAL-funktionen (patientansvarig läkare) finns kvar och genom att den enskilde av kommunen tilldelas en klientansvarig handläggare.

Verksamhetsuppföljning

Nationell psykiatrisamordning konstaterar att det i dag saknas förutsättningar för att på ett ändamålsenligt sätt redovisa insatserna i psykiatri och socialtjänst, samt de resultat som uppnås. Psykiatrisamordningen anser att det är mycket angeläget med ett utvecklingsarbete på detta område. På längre sikt bör målsättningen vara att det öppet redovisas vilka insatser enskilda får av olika huvudmän och vilka effekter de har. Åtgärder behöver vidtas för att skapa en samordnad informationsstruktur som bygger på enhetliga begrepp och termer, socialtjänststatistiken behöver utvecklas och bli individbaserad och inrapporteringen till patientdataregistret stimuleras. Som Psykiatrisamordningen framhållit i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) behövs för en nationell samordning av verksamheten att ett

individbaserat on-lineregister för den rättpsykiatriska vården upprättas.

Kunskap, innehåll och kvalitet

Nationell psykiatrisamordning anser att uppföljningen och kvaliteten behöver förbättras, både i psykiatrin och i socialtjänsten. Sjukvårdshuvudmannen respektive socialnämnden måste efterfråga vilka metoder som används för att säkerställa verksamheternas kvalitet. Strukturer för implementering av evidensbaserade metoder bör utvecklas i alla kommuner och landsting. Samordningen anser också att landsting och kommuner måste ha rutiner för hur den kroppsliga hälsan hos personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder ska upprätthållas och förbättras, t.ex. genom hälsofrämjande program och regelbundna hälsokontroller. Landstingen bör också utforma rutiner som innebär att personer med psykiskt funktionshinder får förebyggande och reparativ tandvård inom högkostnadsskyddet. Nationell psykiatrisamordning föreslår att Socialstyrelsen tillsammans med andra berörda ges i uppdrag att stödja utvecklingen genom att ta fram ett program som bl.a. ska innehålla den gemensamma kunskapsbasen för de psykiatriska och sociala insatser som är verksamma inom området psykisk hälsa, viktiga principer för vad som är bra vård och stöd, vad som ingår i chefsuppdraget på olika nivåer, samt grundläggande strategier för samverkan.

Vårdgarantin behöver förstärkas

Nationell psykiatrisamordning föreslår att den nationella vårdgarantin utökas så att även utredningar omfattas av garantin. För barn och ungdomar bör garantitiden förkortas så att barnet eller ungdomen garanteras en bedömning av en specialistläkare inom 30 dagar, och att en ändamålsenlig behandling inletts senast inom ytterligare 30 dagar. För personer med särskilt aktivitetsstöd föreslås dagens tidsgränser kvarstå, dvs. bedömning inom 90 dagar och inledd behandling inom ytterligare 90 dagar, men att garantin även ska omfatta utredningar.

Slutenvården behöver förstärkas

Nationell psykiatrisamordning har i kontakter med brukare, närstående och hälso- och sjukvårdspersonal fått signaler om att människor som skulle behöva läggas in för vård, ändå skickas hem. Differentierade avdelningar anpassade efter vissa patientgruppers behov saknas, och de befintliga avdelningarna är ofta stora och upplevs som stökiga. Nationell psykiatrisamordning drar därför slutsatsen att tillgången till slutenvårdsplatser behöver utökas. Däremot anser Psykiatrisamordningen att det inte är möjligt att rekommendera ett specificerat antal sängar per invånare i upptagningsområdet, eftersom vårdplatsbehovet i hög grad är beroende av hur den öppna vården är utformad, i vilken utsträckning det finns hemsjukvård, hur tillgången på bostäder är och vilket stöd som kan ges i ordinärt boende och i olika typer av särskilda boenden. Därför är det mer adekvat att tala om tillgänglighet till slutenvård. Målsättningen måste vara att det alltid ska finnas så många vårdplatser tillgängliga, så att ingen som behöver plats ska nekas detta och att ingen ska behöva skrivas ut för tidigt till följd av platsbrist. Nationell psykiatrisamordning anser därför att en del av de medel som föreslås tillföras området under den sjuåriga satsningen ska användas för att öka tillgängligheten till den psykiatriska slutenvården. Hur mycket resurser som behöver tillföras bör bli föremål för en behovsanalys inom respektive landsting.

En nollvision

Nationell psykiatrisamordning föreslår en nollvision som innebär att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller annan, eller ta sitt eget liv eller annans liv på grund av att han eller hon avvisats eller tappats bort av vården. Visionen förutsätter att det på alla nivåer sker ett arbete med förbättrad tillgänglighet, rutiner för riskanalys, preventiva insatser och händelseanalyser. Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner bör låta visionen vara ledstjärna för samarbets- och utvecklingsinsatser inom området.

Tvångsvårdslagstiftningen behöver ses över och innehållet i tvångsvården utvecklas

Nationell psykiatrisamordning anser att lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) bör bli föremål för översyn. Skälet är bl.a. att signaler, särskilt från närstående, tyder på att det finns situationer när tvångsvård är påkallad med hänsyn till patientens hälsa och livssituation, men där sådan vård inte kommer till stånd enligt nu gällande lagstiftning. Samtidigt vittnar patienter ibland om att tvångsvård tillgrips för lättvindigt och att vården upplevs kränkande. En översyn av LPT bör omfatta ett ställningstagande till om den behandlingsindikation som fanns i den tidigare tvångsvårdslagen om beredande av psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) bör återinföras, samt om tvångsvård ska kunna tillämpas även i öppen vård utan att inläggning har kommit till stånd. Översynen bör också omfatta frågor som hur patientens inflytande, rättssäkerhet och rättstrygghet kan stärkas och utvecklas, samt om lagstiftningen om patientavgifter bör förändras så att tvångsvårdade patienter inte behöver betala vårdavgift. Psykiatrisamordningen anser också att innehållet i tvångsvården bör bli föremål för utvecklingsinsatser och föreslår därför att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att skapa en utvecklingsplan för hur tvångsvård bör bedrivas med sikte på att minska antalet tvångsåtgärder.

Det är dock enligt Psykiatrisamordningens uppfattning väsentligt att den föreslagna översynen inte hindrar att beslut snarast fattas om införande av tidigare lämnat förslag om öppenvård med särskilda villkor.

Ansvarsgaranti för personer med samsjuklighet missbruk – psykisk sjukdom

Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt. Psykiatrisamordningen anser att hälso- och sjukvården har ett betydande ansvar för behandlingen av personer som missbrukar. Ett alternativ för att säkerställa att planering och genomförande av vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid kan vara att landstinget och kommunen kommer överens om en ansvargaranti. Garantin innebär att den

huvudman som identifierar en person med psykisk sjukdom och missbruk ska se till att en planering startar inom en vecka. Behandling ska påbörjas omgående, och senast inom 30 dagar om behovet inte är akut. Om landstinget inte kan fullgöra sitt utrednings- eller behandlingsansvar, kan en förstärkt vårdgaranti (utredning och behandling påbörjad inom en månad) träda in. Det skulle innebära att om landstinget inte kan erbjuda den utredning eller behandling som angivits i den individuella planen ska patienten erbjudas vård i annat landsting eller hos privat vårdgivare. Om kommunen inte kan erbjuda den utredning, behandling eller stöd som är kommunens ansvar och som angivits i den individuella planen skulle kommunen vara skyldig att tillse att den görs hos annan vård- eller stödgivare och betala för kostnaden. Gemensam uppföljning och utvärdering ska ske efter individuellt uppgjort schema i den individuella planen, men minst var sjätte månad.

Personalförsörjning

Tillgång på personal med rätt kompetens för verksamheten är avgörande för att arbetet inom psykiatriområdet ska fungera. Betydelsen av en ändamålsenligt utbildad och tillräckligt stor personalstyrka, vars arbete organiseras på ett rationellt sätt, kan inte överskattas. Utöver formell kompetens för den aktuella arbetsuppgiften krävs också en personlig mognad och lyhördhet för att kunna arbeta med människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Det är i huvudsak arbetsgivarens – landstings och kommuners – ansvar att rekrytera lämpligt personal och att vidareutbilda sin personal. En betydande del av den kunskap och färdighet som krävs tillägnas inom ramen för arbetet, och kan förmedlas i arbetssituationen. Men arbetsgivarna bör göra gemensam sak när de verkar för att grund- och vidareutbildningar svarar mot verksamheternas behov i sina kontakter med utbildningsanordnare av olika slag, däribland universitet och högskolor.

Inom den närmaste tioårsperioden kommer omkring en tredjedel av samtliga anställda inom psykiatriområdet att avgå med pension. Rekryteringssituationen är på många håll bekymmersam när det gäller personal med längre utbildning som läkare och sjuksköterskor med specialistutbildning i psykiatri, medan den för andra yrkesgrupper är lättare. Konkurrenssituationen är hård när det gäller välutbildad personal och det ställs stora krav på att

åstadkomma attraktiva arbetsplatser för att rekrytera och behålla kompetent personal. Psykiatrisamordningen föreslår att landstingen regionalt ges möjlighet att under en sjuårsperiod söka statliga medel för inrättande av särskilda studierektorer med uppgift att stimulera och stödja yngre läkare att söka sig till det psykiatriska verksamhetsområdet.

Insatser till barn och ungdomar

Nationell psykiatrisamordning anser att det bör ske ett nationellt ställningstagande för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar, i syfte att främja ett integrerat och förebyggande arbetssätt. Ställningstagandet kan ske genom att de medel som avsatts i budgetpropositionen för 2007 för satsningar på barns och ungdomars psykiska hälsa fördelas på ett sätt som stimulerar modellen eller genom en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Modellen innebär att basverksamheterna för barn och för ungdomar samorganiseras, samlokaliseras och samarbetar i en familjehälsa respektive ungdomshälsa. Den specialiserade psykiatrin utför konsultationer i verksamheterna och ger stöd och handledning. För att modellen ska fungera krävs ökade resurser både i primärvården och i barn- och ungdomspsykiatrin. Nationell psykiatrisamordning bedömer också att samarbetet kring ungdomar med stora sociala och psykiatriska behov måste förbättras. Det gäller insatser från socialtjänsten, hälso- och sjukvården och SiS-institutionerna, och förutsätter övergripande överenskommelser om ansvarsfördelningen, individuell planering samt en översyn av riksavtalet för utomlänsvård. Nationell psykiatrisamordning anser att Barnombudsmannen i samverkan med Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt övriga aktörer, ska få i uppdrag att formulera konkreta och uppföljningsbara mål för de delar av barnpolitiken som rör barn och ungdomars psykiska hälsa. Ombudsmannen bör också få regeringens uppdrag att utreda möjligheten att tillskapa en nationell kommission för händelseanalyser och gemensamma utredningar när en ung människa tagit sitt liv.

Närstående

Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner i högre grad bör uppmärksamma närståendes situation genom att utarbeta rutiner för information, stöd och samarbete med brukarens personliga nätverk, samt genom att använda evidensbaserade metoder för familjeinterventioner. Det bör också finnas tydliga rutiner i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till personer med psykisk sjukdom.

Konsekvenser och genomförande

Personalmässiga konsekvenser

Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra de intentioner och förslag som Psykiatrisamordningen har lagt fram beror i hög grad av tillgången på personal med rätt kompetens och inställning när det gäller att arbeta med den grupp av personer som lider av psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder. Ansvaret för rekrytering och kompetensfrågor åvilar berörda huvudmän. Det finns skäl för Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting att aktivt verka inom detta område.

Ekonomiska konsekvenser

Psykiatrisamordningen föreslår att särskilda medel avsätts för genomförande av de förslag som har lämnats när det gäller utvidgning av den grupp som har rätt till handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning och nödvändiga åtgärder inom rehabiliteringsområdet. Kostnaderna för dessa rehabiliteringsinriktade åtgärder uppskattas till omkring 225 miljoner kronor.

Psykiatrisamordningen föreslår dessutom att 800 miljoner kronor avsätts för att öka möjligheten att nå de mål avseende utvecklingen inom området vård och stöd för personer som lider av psykisk ohälsa och/eller psykiskt funktionshinder som Psykiatrisamordningen föreslår. Härtill kommer 100 miljoner kronor för angelägna utvecklingsinsatser och 100 miljoner kronor för forskning inom området psykisk ohälsa. Totalt innebär de i detta be-

tänkande föreslagna åtgärderna en kostnadsökning för staten på omkring 1 225 miljoner kronor per år under perioden 2009

I nämnda belopp ingår inte de förslag som tidigare lämnats i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) och som har kostnadsberäknats till 430 miljoner kronor per år, och inte heller de kostnader för satsningar inom området barn och ungdomar som riksdagen har beslutat om våren 2006.

Konsekvenser för relationen mellan stat, landsting och kommun

Psykiatrisamordningens förslag innebär ingen ändring av landstingens och kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder. Förslaget om ett nationellt ställningstagande för en modell med tidiga och samordnade insatser till barn och ungdomar innebär att staten tar ställning till hur verksamheten skall organiseras inom kommuner och landsting. Förslaget innebär en kvalitetshöjning som i enlighet med finansieringsprincipen åtföljs av det resurstillskott som riksdagen redan beslutat.

Brottsförebyggande och andra konsekvenser

De förslag och bedömningar som har redovisats i detta betänkande syftar till att bättre tillgodose behovet av psykiatrisk vård och omhändertagande för personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Det finns starka skäl att utgå ifrån att ett genomförande av förslagen leder till brottspreventiva effekter. Psykiatrisamordningen bedömer att de framlagda förslagen har positiva konsekvenser för jämställdheten mellan män och kvinnor på arbetsrehabiliteringsområdet. De integrationspolitiska målen bedöms inte påverkas i nämnvärd omfattning. Inte heller har förslagen några mätbara regionalpolitiska effekter.

Genomförande

Den för många psykiskt sjuka och personer med psykiskt funktionshinder otillfredsställande situationen när det gäller insatser för vård, stöd och rehabilitering som Psykiatrisamordningen uppmärksammat talar för att åtgärder såväl av lagstiftningsnatur som av

finansiellt stöd behöver sättas in snarast möjligt. Psykiatrisamordningen föreslår därmed att riksdagen antar en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder.

Förslagen som rör förändringar i lagstiftningen och att särskilda statliga medel avsätts för vård, stöd och rehabilitering av psykiskt sjuka och funktionshindrade bör kunna genomföras den 1 januari 2009. Förslag och bedömningar som inte kräver förändrad lagstiftning eller omfördelning av resurser mellan stat, landsting och kommuner bör genomföras utan dröjsmål. Med stöd av de bedömningar som Psykiatrisamordningen redovisar i detta betänkande och i det tidigare delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) finns ett brett underlag för lokala initiativ och diskussioner redan nu när det gäller att utstaka färdvägen mot målet att förbättra situationen för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, liksom när det gäller insatser inom området psykisk ohälsa i stort. Ytterligare underlag tillkommer när resultatet av den ovan diskuterade hälsoplanen och utvecklingsstrategin föreligger 2008. De uppdrag till olika myndigheter och organisationer som Psykiatrisamordningen föreslagit bör kunna lämnas utan föregående remissbehandling.

Författningsförslag

1. Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha nedan angiven lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap.

7 §

Sekretess gäller hos Försäkringskassan, Premiepensionsmyndigheten och domstol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring, allmän pension, arbetsskadeförsäkring eller handikappersättning och vårdbidrag eller om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskild, eller om läkarvårdsersättning, ersättning för sjukgymnastik eller särskild sjukförsäkringsavgift, för uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom eller henne närstående lider men om uppgiften röjs. Samma sekretess gäller hos annan myndighet på vilken det ankommer att handlägga ärende enligt lagstiftning

Sekretess gäller hos Försäkringskassan, Premiepensionsmyndigheten och domstol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring, allmän pension, arbetsskadeförsäkring eller handikappersättning och vårdbidrag, särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska funktionshinder eller om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskild, eller om läkarvårdsersättning, ersättning för sjukgymnastik eller särskild sjukförsäkringsavgift, för uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom eller henne närstående lider men om uppgiften röjs. Samma sekretess gäller hos annan myndighet på

som nu har nämnts. I fråga om myndighet som anges i 8 § gäller dock bestämmelserna där.

vilken det ankommer att handlägga ärende enligt lagstiftning som nu har nämnts. I fråga om myndighet som anges i 8 § gäller dock bestämmelserna där.

Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om allmän försäkring, allmän pension, handikappersättning och vårdbidrag, sjuklön eller särskild sjukförsäkringsavgift.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år. Lag (2004:1246).

U

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

2. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att i fråga om socialtjänstlagen (2001:453 dels att 3 kap. 6 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas två nya bestämmelser 2 kap. 7 § och 5 kap. 8 § a.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

6 §

Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.

Socialnämnden bör genom hemtjänst, boendestöd för personer med psykiska funktionshinder, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

2 kap.

7 §

Kommunen skall när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård tillgodosedda, upprätta en individuell plan tillsammans med landstinget. Av planen skall framgå mål för insatserna på kortare och längre

sikt, vem som skall samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman svarar för. Planen skall, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde och dennes närstående.

När kommunen bedömer att det finns behov av att upprätta en individuell plan enligt första stycket skall kommunen kalla landstinget till individuell planering. En sådan kallelse skall även ske om den enskilde begär det och, om den enskilde inte motsätter sig det, på begäran av en närstående.

Om landstinget kallar kommunen till individuell planering enligt 3 § c hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall kommunen medverka i planeringen. Planeringen skall påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits.

Denna bestämmelse ska tillämpas när det kan ske utan hinder av bestämmelser i sekretesslagen (1980:100).

5 kap.

8 a §

Kommunen skall träffa en överenskommelse med landstinget om sitt samarbete kring personer med psykiska funktionshinder.

Överenskommelsen skall innehålla

1. Gemensamma mål för kommunens och landstingets verksamheter för personer med psykiska funktionshinder.

2. Rutiner för samarbete mellan kommunen och landstinget kring enskilda personer med psykiska funktionshinder.

3. Bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en psykisk störning och samtidigt missbrukar.

4. Bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till personer med psykiska funktionshinder.

5. Bestämmelser om ansvar för boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård.

6. Bestämmelser om ansvar i sådana situationer, och kring sådana grupper, där särskild samverkan krävs.

7. Former för hur tvister, som uppkommer med anledning av en överenskommelse som upprättats enligt denna bestämmelse, skall lösas. Överenskommelsen skall, när det är möjligt, utformas i samråd med organisationer som företräder patienter. Överenskommelsen skall kontinuerligt följas upp och utvärderas av kommunen och landstinget gemensamt.

U

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

3. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

dels att 3 § c skall ha följande lydelse. Detta innebär, med beaktande av det förslag som lämnats i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91), att de tidigare paragraferna 3 c

  • f ändras till 3 d−3 g. dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse 8 a §.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 § c

Landstinget skall när det behövs för att den enskilde skall få sina behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård tillgodosedda, upprätta en individuell plan tillsammans med kommunen. Av planen skall framgå mål för insatserna på kortare och längre sikt, vem som skall samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman svarar för. Planen skall när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde och dennes närstående.

När landstinget bedömer att det finns behov av att upprätta en individuell plan enligt första stycket skall landstinget kalla kommunen till individuell planering. En sådan kallelse skall även ske om den enskilde begär det och, om den enskilde inte motsätter sig det, på begäran av en närstående.

Om kommunen kallar landstinget till individuell planering enligt 2 kap 7 § socialtjänstlagen (2001:453) skall landstinget medverka i planeringen. Planeringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits.

Denna bestämmelse skall tillämpas när det kan ske utan hinder av bestämmelser i sekretesslagen (1980:100).

8 § b

Landstinget skall träffa en överenskommelse med kommunen om sitt samarbete kring personer med psykiska funktionshinder.

Överenskommelsen skall innehålla

1. Gemensamma mål för landstingets och kommunens verksamheter för personer med psykiska funktionshinder.

2. Rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunen kring enskilda personer med psykiska funktionshinder.

3. Bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en psykisk störning och samtidigt missbrukar.

4. Bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till personer med psykiska funktionshinder.

5. Bestämmelser om ansvar för boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk

vård.

6. Bestämmelser om ansvar i sådana situationer, och kring sådana grupper, där särskild samverkan krävs.

7. Former för hur tvister, som uppkommer med anledning av en överenskommelse som upprättats enligt denna bestämmelse, skall lösas. Överenskommelsen skall, när det är möjligt, utformas i samråd med organisationer som företräder patienter och närstående. Överenskommelsen skall kontinuerligt följas upp och utvärderas av landstinget och kommunen gemensamt.

U

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

4. Förslag till lag om ändring i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs att 43 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

43 §

Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av socialstyrelsen.

Chefsöverläkaren får utan hinder av sekretess i 7 kap 1 § sekretesslagen lämna upplysningar som är nödvändiga för att kommunen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, gentemot personer som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningen enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, eller genomgår öppenvård med särskilda villkor enligt dessa lagar.

U

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

5. Förslag till lag om ändring i lag (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag

Härigenom föreskrivs att 5 och 6 §§ i lag 1998:703 om handikappersättning och vårdbidrag skall ha nedan angiven lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 §

Rätt till handikappersättning har en försäkrad från och med juli månad det år han eller hon fyller 19 år och som innan han eller hon har fyllt 65 år för avsevärd tid har fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han eller hon

1. i sin dagliga livsföring behöver mera tidskrävande hjälp av annan,

2. för att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp av annan, eller

3. i annat fall har betydande merutgifter. Om den funktionshindrade behöver hjälp antingen i den dagliga livsföringen och för att kunna förvärvsarbeta, eller i något av dessa båda avseenden, och dessutom har merutgifter i anledning av funktionshindret, grundas bedömningen av rätten till handikappersättning på det sammanlagda behovet av stöd.

Vid tillämpning av denna paragraf skall med en person som förvärvsarbetar likställas en studerande som får studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) eller som endast på grund av bestämmelser om behovsprövning är utesluten från sådan förmån.

Handikappersättning utges alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad om blindheten, dövheten eller hörselskadan inträtt före 65 års ålder. Lag (2001:491).

Handikappersättning utges alltid till den som är blind, döv eller gravt hörselskadad eller har en psykisk sjukdom vars konsekvenser är kognitiv funktionsnedsättning av allvarlig art om blindheten, dövheten, hörselskadan eller det psykiska funktionshindret inträtt före 65 års ålder. Lag (2001:491).

6 §

Alltefter hjälpbehovets omfattning eller merutgifternas storlek utgör handikappersättning för år räknat 69, 53 eller 36 procent av prisbasbeloppet.

Handikappersättning kan begränsas till viss tid. Behovet av handikappersättning skall omprövas i samband med beslut om sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och när den som uppbär handikappersättning beviljas ålderspension enligt lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension eller garantipension enligt lagen (1998:702) om garantipension. Omprövning skall också ske när förhållanden som påverkar behovet av handikappersättning har ändrats.

För tid före den månad, då hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller hel ålderspension börjar utges utgör handikappersättningen till den som är blind, för år räknat, 69 procent av prisbasbeloppet. För tid därefter utgör ersättningen till den som är blind 36 procent av prisbasbeloppet om inte stödbehovet ger anledning till högre ersättning.

Handikappersättning till den som är döv eller gravt hörselskadad utgör 36 procent av prisbasbeloppet om inte stödbehovet ger anledning till högre ersättning. Lag (2001:491).

Handikappersättning till den som är döv eller gravt hörselskadad eller har en psykisk sjukdom vars konsekvenser är kognitiv funktionsnedsättning av allvarlig art utgör 36 procent av prisbasbeloppet om inte stödbehovet ger anledning till högre ersättning. Lag (2001:491).

U

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

6. Förslag till lag (200X:XXX) om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska funktionshinder

Härigenom föreskrivs följande.

1 §

Denna lag innehåller bestämmelser om särskilt aktivitetsstöd för personer som har en psykiatrisk diagnos och med anledning av denna har beviljats hel aktivitetsersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring.

Bestämmelser i denna lag omfattar inte personer som deltar i daglig verksamhet enligt 9 § p 10 enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

2 §

Personer som tillhör personkretsen enligt 1 § har rätt till särskilt aktivitetsstöd. Det särskilda aktivitetsstödet syftar till att den enskildes resurser utvecklas och att han eller hon får möjlighet till meningsfull sysselsättning genom anställning eller arbetsliknande förhållanden.

Den enskilde ska ges ett avgörande inflytande över stödets utformning.

3 §

Försäkringskassan skall inom 30 dagar från det att beslut om särskilt aktivitetsstöd fattats ha inlett en utredning av hälsa, resurser och behov hos den som aktualiserats för särskilt aktivitetsstöd. Försäkringskassan skall, om den försäkrade medger det och behov finns, genomföra utredningen i samverkan med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra som kan vara berörda.

4 §

Försäkringskassan skall i samråd med den enskilde och med utgångspunkt från utredningen i 3 § upprätta en aktivitetsplan. Planen skall, vid behov, upprättas i samverkan den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra som kan vara berörda.

Försäkringskassan skall medverka till att dessa, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.

5 §

Försäkringskassan ska med den enskildes samtycke medverka till att arbetsförmedlingen prövar om en person har rätt till Arbetsmarknadsmyndighetens särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga jämlikt förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga.

6 §

Särskilt aktivitetsstöd kan beviljas för daglig sysselsättning, arbetspraktik, för stöd vid färdigställande av påbörjade studier på grundskola, gymnasium eller högskola eller i anvisad praktik eller på en försäkrads arbetsplats, samt för dagverksamhet.

Särskilt aktivitetsstöd kan inte beviljas för utredning, vård eller behandling.

7 §

Särskilt aktivitetsstöd beviljas för maximalt tre år efter det att beslut om stödet fattats. Aktivitetsstödet kan, om det beviljats innan den ersättningsberättigade fyllt 30 år, även utgå efter denna tidpunkt, dock maximalt tre år från beviljandet.

8 §

Aktivitetsstöd skall beviljas för det antal timmar per år som den enskilde har behov av att delta i verksamhet som anges i § 6, maximalt 1 380 timmar per år. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om beräkning av timbeloppet.

9 §

För den som beviljats särskilt aktivitetsstöd skall Försäkringskassan besluta om att stödet skall utbetalas till den som anordnar lämplig aktivitet, kallad aktivitetsanordnare. Ersättning kan utgå till verksamhet som bedrivs av landsting, kommun, en ideell eller ekonomisk förening, stiftelse, enskild firma, handelsbolag eller aktiebolag. Försäkringskassan skall därvid i möjligaste mån tillgodose den försäkrades önskemål.

10 §

Det särskilda aktivitetsstödet utbetalas månadsvis med visst belopp för det antal beviljade timmar som aktivitetsstöd har lämnats. Om det föreligger särskilda skäl kan Försäkringskassan, efter ansökan, besluta att en ersättningsberättigad skall få aktivitetsstöd med ett högre belopp än det som regeringen fastställt. Detta belopp får dock inte överstiga det fastställda beloppet med mer än tolv procent.

11 §

Insatsen särskilt aktivitetsstöd avslutas när en enskild erhåller anställning, reguljärt eller skyddat, och inte längre är i behov av stöd eller när annan permanent eller långsiktig lösning såsom reguljära studier uppnåtts, senast inom tre år från att den enskilde aktualiserats för särskilt aktivitetsstöd.

12 §

Särskild ersättning kan av Försäkringskassan utges för kostnader som uppstår för den försäkrade med anledning av de aktiviteter som han eller hon deltar i. Ytterligare föreskrifter om sådan ersättning meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

13 §

Föreskrifterna i 20 kap. 10

  • §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av Försäkringskassans beslut samt överklagande av Försäkringskassans och domstols beslut skall tillämpas i ärenden om särskilt aktivitetsstöd.

Ett beslut i ett ärende om särskilt aktivitetsstöd skall gälla omedelbart, om inte något annat anges i beslutet. Lag (2004:827).

1. Utredningens uppdrag och arbete

Den 11 september 2003 attackerades Sveriges utrikesminister Anna Lindh inne på Nordiska Kompaniet (NK) i Stockholm, en händelse som berövade berörda personer en familjemedlem eller en vän, men också en händelse som skakade Sverige i sina grundvalar. Mordet på Anna Lindh hade föregåtts av tragiska och uppmärksammade våldshandlingar i bl.a. Gamla stan och Åkeshov. Gemensamt för dessa händelser var att de personer som begick handlingarna hade varit i kontakt med och sökt hjälp av psykiatrin.

Dessa händelser ledde till ett nationellt ifrågasättande av samhällets möjligheter att ta hand om personer som behöver och söker psykiatrisk hjälp. Regeringen beslutade den 23 oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (se bilaga 1). Den nationella psykiatrisamordnaren fick dessutom i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Utredningen, som kom att ta namnet Nationell psykiatrisamordning, skulle enligt sina direktiv (2003:133) slutredovisa sitt arbete den 1 november 2006. Genom ett regeringsbeslut den 9 november 2006 förlängdes utredningens uppdrag till den 30 november 2006 (S 2006/8660/HS).

1.1. Utredningens direktiv

I direktiven till Nationell psykiatrisamordning (bilaga 1) konstaterar regeringen att det krävs ett strategiskt arbete för att samordna vård, social omsorg och rehabilitering utifrån ett helhetsperspektiv. Ambitionen med att tillkalla en psykiatrisamordning var att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer

för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Uppdraget riktades främst till personer som har allvarliga psykiska sjukdomar eller funktionshinder.

Psykiatrisamordningen fick ett brett uppdrag som omfattar flera olika frågor, vissa mer specifika och andra mer övergripande:

Psykiatrisamordningen ska

  • Göra en genomgång av situationen inom vården, den sociala omsorgen och rehabiliteringen av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade personer.
  • Genomföra sitt arbete i bred dialog med landsting, kommuner,

Sveriges Kommuner och Landsting, berörda myndigheter, statliga kommittéer och brukarorganisationer.

  • Särskilt uppmärksamma frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens.
  • Utifrån denna genomgång identifiera och analysera problem samt föreslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder.

Psykiatrisamordningen ska dessutom

  • Lämna förslag till utveckling av psykiatrins former.
  • Bedöma behovet av slutenvårdsplatser.
  • Pröva om det krävs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård.
  • Analysera hur socialtjänstens boendestöd eller andra insatser kan utvecklas.

Psykiatrisamordningen ska vidare

  • Uppmärksamma om tillräckliga åtgärder vidtas från huvudmännens sida i samband med in- och utskrivning av patienter som är föremål för psykiatrisk slutenvård.
  • Behandla rutiner för riskbedömning och omhändertagande av patienter som är farliga för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
  • Uppmärksamma den psykiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvudmän än kommuner och landsting, t.ex. av kriminalvården och Statens institutionsstyrelse.
  • Redovisa resultat och föreslå åtgärder som gäller daglig sysselsättning till psykiskt funktionshindrade personer.

Härutöver skall Psykiatrisamordningen;

  • Uppmärksamma personal- och kompetensförsörjningsfrågan inom vård, social omsorg och rehabilitering.
  • Bedöma psykiatrins resursbehov. Samordnaren ska i det sammanhanget se över organisations- och effektivitetsfrågor samt prioriteringar.
  • Utifrån Socialstyrelsens uppföljningar och utvärderingar, redovisa effekterna av de medel som riksdagen har ställt till förfogande för kommuner och landsting i enlighet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården.
  • Tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet.
  • Främja de möjligheter som ges enligt den nuvarande lagstiftningen, t.ex. samverkan i en gemensam nämnd.
  • Lyfta fram exempel på verksamheter som bedrivs med gott resultat, exempelvis när det gäller samordnad vårdplanering och rehabilitering.
  • Se över de gällande permissionsbestämmelserna enligt LPT och

LRV med anledning av de resultat som Socialstyrelsen presenterat i rapporten Permissioner vid psykiatrisk tvångsvård – En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering.

  • Fortlöpande informera regeringen om resultatet av sitt arbete samt vid behov lämna förslag till författningsändringar och förtydliganden i det gällande regelverket.

Psykiatrisamordningen ska också samråda med Socialstyrelsen och uppmärksamma relevanta rapporter från myndigheten och dess pågående utredningsarbete. Psykiatrisamordningen ska även fortlöpande ha kontakt med andra myndigheter utifrån de behov som framkommer. Psykiatrisamordningen skall vidare samråda med Ansvarskommittén (Fi 2003:02) samt följa beredningen av Psykansvarskommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3).

Psykiatrisamordningen ska beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. De ekono-

miska konsekvenserna av förslagen ska analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnadsökningar bedöms bli aktuella. Vidare ska psykiatrisamordningen redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. Psykiatrisamordningens arbete ska genomföras med ett tydligt jämställdhetsperspektiv.

1.2. Varför ett nationellt samordningsuppdrag?

I direktiven till Nationell psykiatrisamordning framgår att anledningen till att regeringen tillsatte en nationell samordningsfunktion var att man ville åstadkomma handling och utveckling inom ett område där man ansåg att utvecklingen inte skett i den takt som krävdes. Ett samordningsuppdrag av den typ som Psykiatrisamordningen haft skiljer sig något från traditionella utredningsuppdrag inom kommittéväsendet.

Det har blivit allt vanligare att nya funktioner alternativt nya uppgifter breddar tidigare funktioner inom regeringskansliet och dess kommittéväsende. Inom regeringskansliet har tillfälliga projekt och program i olika syften blivit allt mer frekventa (Ds 2000:27). På samma sätt kan man inom kommittéväsendet se att de nationella samordningstjänsterna som har tillkommit under senare år innebär en breddning av utredningsväsendets traditionella uppdrag. Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) var den första samordningsfunktionen och tillsattes 2001, och efter det har fyra samordningsfunktioner tillsatts.

TPF

FPT

De nationella samordningstjänsterna har alla varit treåriga uppdrag, där man utöver det utredande arbetet haft ett mer operativt uppdrag. Detta kan innebära att stödja och främja ett utvecklingsarbete, främja samverkan, främja en kraftsamling, fördela bidrag, initiera projekt samt arbeta för att hålla frågan högt på såväl den politiska som mediala dagordningen. De hittillsvarande samordningstjänsterna har varken ledamöter, sakkunniga eller experter knutna till arbetet på samma vis som traditionella utredningar, utan drivs av en av regeringen tillsatt samordnare och dennes kansli.

TP

1

PT

Utöver Mobilisering mot narkotika (Dir. 2002:6, Dir. 2005:126) och Nationell psykiatri-

samordning (Dir. 2003:133), har regeringen tillsatt en samordnare för uppbyggnad och samordning av ett utvecklingsprogram för bygg-, fastighets- och anläggningssektorn (Dir. 2004:138), en samordnare för barn i asylprocessen som uppvisar svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet (Dir. 2004:115) och en nationell bostadssamordnare (Dir. 2005:37).

1.3. Nationell psykiatrisamordnings tolkning av uppdraget

Som framgått ovan har Nationell psykiatrisamordning ett brett uppdrag som spänner över flera fält. Det är därför angeläget att redogöra för hur uppdraget har tolkats. Särskilt viktigt är det att försöka avgränsa den grupp personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder som står i fokus för Psykiatrisamordningens arbete.

Målgruppen

Psykiatrisamordningens uppdrag (Dir. 2003:133) gäller personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder och i första hand gäller uppdraget personer med ”allvarliga psykiska besvär”. Nationell psykiatrisamordning har utifrån direktiven i första hand inriktat arbetet på att förbättra insatserna till och livssituationen för personer

  • med allvarlig psykisk sjukdom
  • med psykiskt funktionshinder
  • som riskerar att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder.

Personer med allvarlig psykisk sjukdom

Psykiska sjukdomar är tillstånd som huvudsakligen definieras utifrån symtom och tecken på avvikelser från normala psykiska yttringar. Intervallet för vad som anses ”normalt” är tämligen brett, och beror delvis på personens kulturella och sociala sammanhang. En ytterligare komplikation med psykiatrisk diagnostik är att en rad normalpsykologiska fenomen som oro, sorg och nervositet, ibland kan ingå i en sjukdomsbild, och ibland vara just normala psykologiska fenomen. Kännetecknen för de psykiatriska diagnoserna inkluderar i flera fall att tillståndet ska ha en viss varaktighet, och i vissa fall att tillståndet ska medföra vissa konsekvenser för hur personen fungerar i olika sammanhang. De flesta psykiatriska diagnoser definieras fortfarande utifrån sina symtom. Det finns väl utvecklade diagnossystem där varje sjukdom definieras utifrån en överenskommen samling symtom och svårigheter som förekommer samtidigt. Några psykiatriska diagnoser definieras utifrån sjuk-

domens orsak, till exempel diagnoserna för haschpsykos och andra förgiftningstillstånd. En pågående kunskapsexpansion kommer sannolikt att kunna avgränsa fler psykiatriska sjukdomstillstånd utifrån orsaken eller lokaliseringen i centrala nervsystemet.

Vissa sjukdomar som till exempel psykossjukdomen schizofreni är allvarlig till sin art (sjukdomstyp), men kan variera i grad (funktionsnivå och grad av symtom). Andra psykiatriska diagnoser som ångestsyndrom eller egentlig depression är inte på samma sätt allvarliga till sin art, men om personen har svåra symtom och allvarliga funktionshinder kan tillstånden vara allvarliga utifrån sin grad. Det gäller t.ex. människor som har självmordstankar eller riskerar att skada sig själv eller andra.

Med begreppet allvarlig psykisk sjukdom avser Nationell psykiatrisamordning en psykisk sjukdom av allvarlig art eller så allvarlig grad att personen är funktionshindrad under kortare eller längre tid då sjukdomsepisoden pågår. I till exempel lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), används begreppet allvarlig psykisk störning, vilket är ett juridiskt begrepp med en innebörd som delvis motsvarar Psykiatrisamordningens begrepp allvarlig psykisk sjukdom.

Begreppsanvändningen på psykiatriområdet är inte entydig. Bland annat förekommer en parallell användning av begreppen psykisk sjukdom – psykisk störning. Fördelen med sjukdom är att det inte skiljer ut psykiska från kroppsliga sjukdomar. Störning har angivits ha fördelen av att mer tydligt inkludera sociala bakgrundsfaktorer. Störning kan då ses som ett bredare begrepp, utan samma starka koppling till de diagnostiska kategoriseringarna. Psykiatrisamordningen har inte funnit någon anledning att vidareutveckla definitions- och terminologifrågorna på just detta område, utan använder begreppen synonymt.

Personer med psykiskt funktionshinder

Uttrycket psykiskt funktionshinder förekommer bland annat i socialtjänstlagen (§ 5:8) och används i olika sammanhang efter 1995 års psykiatrireform. Psykiatrisamordningen fann tidigt att begreppet borde definieras klarare för att uppdraget skulle bli tydligare. Samordningen har även i sitt utåtriktade arbete konfronterats med att verksamheterna i kommuner och landsting upplever svårigheter med att avgränsa målgruppen personer med psykiskt

funktionshinder, bland annat i samband med uppsökande arbete och behovsinventering. Detta behov har även noterats av Socialstyrelsen och länsstyrelserna i deras gemensamma tillsynsarbete (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Därför har Psykiatrisamordningen valt att utforma en definition för när en person kan anses tillhöra målgruppen personer med psykiskt funktionshinder

Ett förslag kommunicerades via Psykiatrisamordningens webbsida och diskuterades vid ett seminarium med inbjudna representanter för verksamheterna samt forskarvärlden. Diskussioner har också vid flera tillfällen förts med det nätverk av brukar- och anhörigorganisationer som Nationell psykiatrisamordning samrått med under utredningsperioden. En generell uppmaning till alla intresserade att komma med kommentarer och synpunkter hörsammades av ett femtiotal intressenter, vars synpunkter i vissa delar har lett till omarbetningar och omformuleringar.

Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar till konsekvenser för individen av psykisk sjukdom. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar hos individen, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. Med hänsyn till de inkomna synpunkterna och kommentarerna bedömer Psykiatrisamordningen att begreppet behöver förtydligas enligt följande:

En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

En utförligare genomgång av vår definition av psykiskt funktionshinder finns i kapitel 7 och i Psykiatrisamordningens rapport 2006:5, Vad är psykiskt funktionshinder?

Personer med risk att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller funktionshinder

Förutom denna tydligare definition av målgruppen har Nationell psykiatrisamordning i vissa avseenden tagit sig friheten att bredda regeringens uppdrag. Detta utifrån uppfattningen att arbetet riktat

till personer med allvarlig psykisk sjukdom eller allvarligt psykiskt funktionshinder måste ses ur ett större perspektiv. En viktig aspekt blir då det förebyggande arbetet, med fokus på psykisk hälsa. Det är vanligt att personer med allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder har haft svårigheter redan som barn. Tidiga insatser kan förhoppningsvis minska konsekvenserna av sjukdom eller funktionshinder, och minska lidande och påfrestning för den enskilde och de närstående. Därför har Psykiatrisamordningen valt att även lämna förslag gällande barn och ungdomar som löper risk att utveckla allvarliga psykiska besvär.

Uppdragets två delar

Utifrån direktiven gör Nationell psykiatrisamordning bedömningen att regeringen såg uppdragets två delar – kraftsamling och utredning – som lika viktiga. Givetvis är det så att arbetet i dessa två delar påverkar varandra under arbetets gång, men Psykiatrisamordningen har samtidigt valt att behandla dessa delar som två tydliga och skilda spår i verksamheten. En stor del av arbetsinsatsen har därför också lagts på olika aktiviteter som tillsammans med de berörda parterna ska bidra till en omfattande kraftsamling inom hela psykiatriområdet.

Ett helhetsperspektiv

Psykiatrisamordningen har också särskilt tagit fasta på regeringens önskan och ambition om ett helhetsperspektiv, eftersom många frågor hör nära samman med och påverkar varandra. Samspelet mellan olika aktörer och deras olika uppdrag har då särskilt varit i fokus, liksom de eventuella glapp som finns mellan aktörernas uppdrag, samt att finna lösningar för att överbrygga dessa.

På samma vis har Psykiatrisamordningen haft ambitionen att finna lösningar som snabbt kan ge effekt på särskilt eftersatta områden, men också att komma med förslag som skapar förutsättningar för ett långsiktigt förändringsarbete och som kan ge hållbara vinster för framtiden. Särskilt viktigt har det också varit att arbeta för att de kortsiktiga och långsiktiga förslagen inte motarbetar varandra utan följer en tydlig utvecklingslinje.

1.4. Principiella avvägningar

I arbetet med att beskriva och analysera situationen på psykiatriområdet och utarbetandet av förslag till förändringar har Nationell psykiatrisamordning ställts inför flera principiella avvägningar.

En sådan är om insatserna till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder ska vara en del av generella lösningar på välfärdsområdet, eller om gruppen måste uppmärksammas särskilt inom olika samhällssektorer. Ett exempel kan tas från den generella handikappolitiken där grundprincipen är att samhället ska förändras mot större mångfald genom ökad delaktighet för alla, och inte genom att vissa grupper lyfts upp och särbehandlas. Redovisningen i bakgrunden av levnadsförhållandena och insatserna för människor med psykiskt funktionshinder ska tolkas bl.a. utifrån det perspektivet. Frågan är vad man kan vinna med strategin att inkludera människor med psykiskt funktionshinder i generella åtgärder, och i vilken mån deras situation behöver uppmärksammas särskilt. Nationell psykiatrisamordning uttrycker i sin analys ett behov av att gruppen särskilt uppmärksammas. Syftet med ett sådant ställningstagande är att det inte ska vara möjligt att ”gömma” sig bakom normaliseringsresonemang när beslut fattas, som får konsekvensen att människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder inte prioriteras. Däremot innebär synsättet inget avsteg från målet att människor med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra och att de ska ha möjlighet att själva kontrollera och utöva inflytande över sin livssituation.

En annan avvägning berör hur enskilda människors rätt till självbestämmande och integritet förhåller sig till rätten till hälsa, välfärd och säkerhet. Var går gränsen för när en människas eget val inte kan respekteras därför att det leder till att en svår sjukdom förvärras när den inte behandlas, att personen kan förlora sin bostad, eller skadas och utnyttjas av andra? Detta är en avvägning som påverkar ställningstaganden som gäller t.ex. tvångsvård och myndigheters möjlighet att lämna ut känsliga personuppgifter mellan varandra. För Nationell psykiatrisamordning är det viktigt att lyfta frågan, och visa på den konflikt som ibland, men naturligtvis inte alltid, kan finnas mellan välfärd och hälsa å ena sidan, och självbestämmande å den andra. Analysen och förslagen i detta betänkande, t.ex. när det gäller sekretess, utgår från den intresseavvägningen, där samordningens hållning är att det finns vissa situationer när lagstiftning och regelverk i samhället måste vara

utformade så att individens självbestämmande i specifika och definierade fall sätts åsido till förmån för omsorgen om honom eller henne. Liknande avvägningar måste göras mellan den enskildes självbestämmanderätt och vikten av samhällskydd, dvs. andras hälsa, välfärd och säkerhet. Den aspekten är särskilt relevant för de avvägningar som vi gör kring den rättpsykiatriska vården, vilka behandlas i ett särskilt betänkande. Personens egna önskemål ska alltid ges företräde, när det är möjligt. Inskränkningar i individens självbestämmanderätt som kan vara nödvändiga för att tillgodose hans eller hennes hälsa och välfärd, ska bara användas när det är absolut nödvändigt.

En central fråga i den analys av situationen inom psykiatriområdet som görs nedan, och för de förslag som läggs senare i betänkandet, är hur enskilda människors behov av helhetslösningar ska kunna tillgodoses. Är det en organisatorisk fråga där dagens ansvarfördelning mellan huvudmännen bör stå i centrum? Eller handlar det snarare om arbetssätt och metoder, och om de berörda vård-, omsorgs- och stödgivarnas förmåga att ta ett gemensamt ansvar när det behövs? De ställningstaganden som görs i den frågan kan också leda vidare till ett principiellt problem. Hur ska staten styra kommuner och landsting, t.ex. mot ett större gemensamt ansvartagande? Är det främst genom utvecklingsinsatser och stimulans eller är det tydligare lagstiftning och hårdare uppföljningskrav från staten som är lösningen? Här tar Nationell psykiatrisamordning ställning för en tydligare, mer samordnad och fokuserad statlig styrning, men Psykiatrisamordningen har också strävat efter förslag som ger huvudmännen handlingsutrymme att ta sitt ansvar för insatser till målgruppen. I sammanhanget kan också pekas på att valet av lagreglering måste göras med hänsyn till flera faktorer. Exempelvis kan behovet av att stärka den enskildes ställning och prioritera människor med psykiskt funktionshinder vara ett argument för ökad rättighetslagstiftning. Samtidigt förutsätter detta att rättigheterna specificeras, vilket kan vara svårt när behoven är individuella och varierar över tid, samt när insatserna behöver ges av flera vård- och stödgivare samtidigt, och bygga på den senaste kunskapen om vilka metoder som är effektiva.

En närliggande fråga är vilka roller de olika aktörerna ska ges i beslutsprocesserna. Psykiatrisamordningen eftersträvar en mer konsekvent uppdelning mellan staten och kommunerna så att staten styr övergripande frågor och bevakar medborgarnas rätt till likvärdiga insatser, medan kommuner och landsting ansvarar för

hur detta ska genomföras. Professionens roll är att avgöra med vilka metoder vård och omsorg ska ges, samt att fortlöpande informera de politiska ledningarna om förhållandena för målgruppen, vilket bör utgöra beslutsunderlag för de förtroendevalda. På alla nivåerna gäller att föra en nära dialog med brukarna och de närstående så att man tar hänsyn till deras erfarenheter och ger dem inflytande.

När förhållandena inom psykiatrin och socialtjänsten beskrivs kommer betydelsen av kunskap att vara central. Nationell psykiatrisamordning anser att evidensbaserad kunskap om insatsernas effektivitet ska eftersträvas så långt det är möjligt. Samtidigt måste kunskapsstöd också kunna ges utifrån en vetenskaplig grund som inte helt bygger på randomiserade kontrollerade studier, eftersom tillgången på sådana resultat ännu är begränsad på flera områden. Vidare finns det en hel rad områden som är svåra eller omöjliga att undersöka med dessa metoder, bland annat värdefrågor och vissa organisationsfrågor. I dessa fall måste kunskapsstödet ges utifrån erfarenhet och grundläggande principer, som t.ex. den etiska grundsatsen om alla människors lika värde, principerna om att göra gott och icke skada, samt normaliserings-, behovs- och självbestämmandeprinciperna. De tre sistnämnda innebär i nämnd ordning att livsvillkoren för personer med ett psykiskt funktionshinder ska likna övriga befolkningens, att den som har störst behov ska har företräde till insatser och att den enskilde i möjligaste själv ska kontrollera och styra sitt liv.

Ovanstående avvägningar präglar analysen och förslagen i betänkandet.

1.5. Genomförande

Psykiatrisamordningens kansli har bemannats med medarbetare som har erfarenhet från skilda delar av vård- och omsorgsområdet inom kommun, landsting och stat. I gruppen har funnits medarbetare med både klinisk erfarenhet av de berörda verksamheterna och erfarenhet av kvalificerad utredningsverksamhet. Dessutom har ett stort antal personer genom projekt och diskussioner bidragit till kansliets arbete och givit underlag till framställningen i detta betänkande.

Som har noterats ovan uttrycks det tydligt i Nationell psykiatrisamordnings direktiv att ambitionen med att tillkalla en psykiatri-

samordnare är att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. I direktiven beskrev regeringen att arbetet ska präglas av utveckling i samverkan och samråd med de berörda aktörerna, och att de slutsatser och förslag som arbetet utmynnar i ska ha definierats och utformats tillsammans med huvudmän, profession, brukare och närstående.

I inledningsskedet av uppdraget, och mot bakgrund av direktiven, identifierade Psykiatrisamordningen de berörda aktörerna och utarbetade strategier för samråd med dessa. Dessa inbjöds till återkommande möten enskilt eller i olika grupperingar. Psykiatrisamordningen har också haft ett stort antal kontakter per telefon och brev.

För att göra samordningens verksamhet mer lättillgänglig, samt föra ut kunskap och information om vad som pågår runt om i landet har Psykiatrisamordningen sedan hösten 2005 publicerat ett nyhetsbrev som utkommit med cirka sex veckors mellanrum. Det har skickats ut till alla kommuner, alla landsting, via en hela tiden växande sändlista, samt publicerats på Psykiatrisamordningens hemsida.

Utredning

Som framgår ovan har Psykiatrisamordningen givits flera utredningsuppdrag, samt haft möjlighet att under arbetets gång definiera ytterligare frågor som behöver utredas i särskild ordning. I direktiven framgår också att regeringen önskar förslag löpande.

Inledningsvis överlämnade Psykiatrisamordningen den 11 juni 2004 En översiktlig genomgång av dagsläget i svensk psykiatri (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 149/04). Mot bakgrund av redovisningen tillkom en särskild statlig satsning om sammantaget 700 miljoner kronor för år 2005 och 2006 (S2005/441/HS).

Psykiatrisamordningen har därefter lämnat fyra förslag. Den kronologiska ordningen speglar ingen värdering av vilka frågor vi anser vara viktigast. Det första förslaget var Inskränkningar i patiens rätt att använda elektronisk kommunikation samt rätt att granska och kvarhålla brev eller andra försändelser från patient (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 308/04). Regeringens propo-

sition antogs av riksdagen och lagändringarna trädde i kraft 1 juli 2006 (Prop. 2005/06:195).

Förslag att förtydliga Socialstyrelsens ansvar lämnades till regeringen 1 mars 2006 (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 42/06). Regeringsbeslut togs i augusti 2006 och regeringen uppdrar där till Socialstyrelsen att utreda hur myndighetens stöd till utveckling för den psykiatriska hälso- och sjukvården samt kommunernas verksamhet för personer med psykiska funktionshinder skall organiseras. (2006/1993/HS)

Ställningstaganden och förslag avseende tidiga insatser till barn och unga som riskerar allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder lämnades också till regeringen 1 mars 2006 (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 43/06). Beslut fattades av regeringen i augusti 2006 om att utreda hur ett nationellt kunskapscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk hälsa skall organiseras. (S 2006/2020/HS)

Den 30 mars 2006 lämnade Psykiatrisamordningen ett förslag som gäller Öppenvård med särskilda villkor, vilket har varit ute på remiss och är under beredning på Socialdepartementet (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 88/06). Resterande utredningsuppdrag redovisas i detta betänkande.

Psykiatrisamordningen har också publicerat fördjupningsrapporter i en särskild skriftserie. Följande rapporter har hittills utkommit.

  • I begynnelsen var organisationen… Rehabilitering till arbete för personer med psykiska funktionshinder – hinder och möjligheter. Rapport 2006:1.
  • Utveckling av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare

– ett diskussionsunderlag om ansvar och organisation. Rapport 2006:2.

  • Långsiktighet, samordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiatrins område. Rapport 2006:3.
  • Vad kostar vård och stöd för personer med psykiskt funktionshinder. Rapport 2006:4.
  • Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Rapport 2006:5.
  • Så vill vi ha det - Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. Rapport 2006:6.

Ytterligare tre rapporter kommer att publiceras i samma serie under 2006. Rapporterna handlar om synliggörandet av kvinnor och män med psykiskt funktionshinder, rehabiliterande komponenter i klubbhus och sociala kooperativ m.m. samt kartläggning av verksamheten för sysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder.

Kring förslagen som redan har lämnats till regeringen och dessa fördjupningsrapporter har det pågått ett omfattande arbete inom ramen för referensgrupper, möten och hearings. Rapporterna i skriftserien har utgjort diskussionsunderlag inför slutgiltiga ställningstaganden i detta betänkande och det särskilda betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) som Psykiatrisamordningen överlämnat till regeringen.

I det nu aktuella betänkandet kommer läsaren att se att det finns olika nivåer på framförda förslag och bedömningar. Vissa delar är färdigberedda och det finns då fullständiga förslag presenterade. Inom andra områden har Psykiatrisamordningen utrett och tagit ställning för en viss inriktning, medan t.ex. den närmare utformningen av förslaget bör vidareutvecklas och utarbetas i en särskild ordning. Psykiatrisamordningen har under arbetet konstaterat att det finns behov av förändringar och tyngdpunktsförskjutningar inom de områden som de lokala huvudmännen ansvarar för. I dessa fall uttrycker vi en bedömning i frågan.

Kraftsamling

Psykiatrisamordnaren har tillsammans med kansliets personal i genomsnitt deltagit i tio till femton möten per vecka (detta inkluderar seminarier och konferenser). Utredningen har försökt att besöka så många olika delar av landet som har varit möjligt, samt att där träffa representanter från kommuner och landsting, både politiker och yrkesmänniskor, brukare och deras anhöriga. Trots den höga frekvensen av möten har utredningen varit tvungen att tacka nej till minst lika många möten och besök per vecka.

Många av mötena har gällt kontakter med myndigheter, yrkesgruppernas företrädare, huvudmännens organisationer, brukare,

deras företrädare och anhöriga. Syftet med mötena har varit att ta del av kunskap, erfarenheter och förslag som de olika parterna önskat framföra, men också att föra en dialog och försöka skapa en samsyn kring vilken utveckling som är önskvärd inom det psykiatriska området.

I direktiven står att Psykiatrisamordningen ska samråda med Ansvarskommittén (Fi 2003:02), vilket har gjorts löpande i olika frågor. Likaså har vi i Psykiatrisamordningen fortlöpande samrått med Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) kring gemensamma frågor. Vi har vidare träffat och diskuterat olika frågor tillsammans med RMV/SKL-utredningen (Ju 2005:10), Myndigheten för handikappolitisk samordning (S 2005:6), Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten (S 2004:12), Socialförsäkringsutredningen (S 2004:08), Patientdatautredningen (S 2003:03) samt utredningen som har att göra en översyn av ingripanden mot psykiskt störda lagöverträdare i vissa fall (Ju 2005: 07).

En viktig del av det kraftsamlande uppdraget handlar också om att hålla frågan aktuell på den politiska och massmediala dagordningen. I det senare fallet har det också handlat om att utgöra en motpol till den fokusering på våldsbrott och tillkortakommanden i vårdsystemen som medierna ibland ger uttryck för. Psykiatrisamordningen har genom uttalanden, pressmeddelanden, artiklar och repliker arbetat för att föra ut kunskap och information om psykiska sjukdomar, psykiskt funktionshinder, samhällets insatser etc. Just nu pågår en målmedveten opinionsbildning, folkbildning och ambitionshöjning runt om i landet.

Idéseminarier och konferenser

Som en del i det kraftsamlande uppdraget har Psykiatrisamordningen arrangerat idéseminarier kring en mängd olika frågor, däribland rättspsykiatri, kommunernas insatser, innehållet i vården, lagstiftning, insatser till barn, definitionsarbetet etc. Likaså har Psykiatrisamordningen arrangerat ett flertal välbesökta större konferenser kring samverkan, arbetsrehabilitering, brukarinflytande, tidiga insatser till barn, samt en psykiatridag riktad till politiker. Härutöver har konferenser samarrangerats kring psykisk sjukdom och missbruk med Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser, en konferens om boende och stöd i boendet tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting samt regionala tillsynskonferenser

tillsammans med Socialstyrelsen. Psykiatrisamordningen har också tillsammans med Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) haft seminarier under politikerveckan i Almedalen på Gotland. Psykiatrisamordningen har även tagit kontakt med berörda professionella föreningar. Ett antal möten och samlingar har arrangerats under året och psykiatrisamordningen har även deltagit i ett flertal konferenser som anordnats av professionen.

Listan på aktiviteter kan göras lång men syftet är inte att redogöra för dem alla, utan för att visa på hur Psykiatrisamordningen har arbetat för att nå ut, för att sprida kunskap och goda exempel, för att få ett brett inflöde av erfarenheter från professionella och brukare, förtroendevalda och vårdgrannar, för att gemensamt arbeta fram förslag ur den kunskap och de erfarenheter som finns runt om i landet.

Projekt

Under våren 2005 inbjöds kommuner, landsting och statliga myndigheter att söka bidrag till projekt med syfte att utveckla samverkan, boende, rehabilitering, sysselsättning, kvalitet, arbetssätt och metodutveckling. I inbjudan framgick att de projekt som bedömdes vara nyskapande och särskilt viktiga för att förbättra vården, rehabiliteringen och det sociala stödet skulle komma att prioriteras.

Till Psykiatrisamordningen inkom 340 ansökningar för drygt 425 miljoner kronor. Ansökningarna lästes och granskades av minst två handläggare med stöd av en gemensam checklista, och bedömdes sedan i konkurrens. Drygt 40 projekt beviljades medel på totalt 30 miljoner kronor. I bedömningarna strävade vi efter en tematisk och i viss mån geografisk spridning på de projekt som beviljades medel. Potentialen för att vinna ny kunskap som kan komma till användning på andra håll i landet var en annan viktig bedömningsgrund. Alla projekt som erhållit medel finns beskrivna i bilaga 3 och 4 i detta betänkande.

Riktade satsningar på strategiska områden

Många ansökningar innehöll en mängd bra idéer, om än inte alla i formen av färdigutformade projekt. Psykiatrisamordningen diskuterade projektens utvecklingspotential, alternativt breddning eller sammanslagning med andra projekt. I ett antal fall återfördes en fråga till de sökande om de var intresserade av att ingå i ett större projekt som utredningen skulle vilja driva.

Härutöver har Psykiatrisamordningen, ofta i samråd med andra parter, identifierat utvecklingsområden lämpade för strategiska satsningar. Vissa områden har varit särskilt eftersatta, medan andra av olika anledningar var särskilt lämpade för nationella satsningar. Ett exempel på det senare är de tre nationella nätverk som bildats kring ADHD och autismspektrumstörning, tidigt omhändertagande vid psykos och kring personer med komplexa vård- och stödbehov på grund av psykisk sjukdom och utvecklingsstörning. ”Guiden” är också ett sådant projekt, vilket handlar om stimulans till kommuner att ta fram guider med lättillgänglig information kring samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Likaså finns ett stort projekt på rättspsykiatriområdet med fyra delprojekt som fokuserar på innehållet i vården, vårdkedjan, kompetensförsörjning samt kvalitetsregister och internationella jämförelser.

Andra satsningar har riktat sig till barn till föräldrar med psykisk sjukdom, fokuserat på boendefrågor, brukarinflytandefrågor, kvalitetsregister, rehabilitering till arbete, kommunernas kostnader för personer med psykiska funktionshinder, samt ett flertal större utbildningssatsningar. Sammantaget har ett trettiotal större projekt och satsningar påbörjats under 2005 och 2006. För de flesta projekt har det funnits en ansvarig styrgrupp där Nationell psykiatrisamordning ingått med en representant bland ett flertal brett rekryterade och kunniga personer. Likaså har de flesta projekt haft en referens- eller resursgrupp.

För den särskilda statliga ekonomiska satsningen har Nationell psykiatrisamordning tillsammans med Socialstyrelsen bildat en ansvarig styrgrupp, en beredande och föredragande arbetsgrupp, samt en referensgrupp med representanter för Sveriges Kommuner och Landsting, Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan samt Brukarnätverket.

2. Bakgrund

Att drabbas av allvarlig psykisk ohälsa är i de flesta fall något som skakar om och som påtagligt förändrar en människas liv. Det får oftast även konsekvenser för omgivningen och påverkar i hög grad de närståendes liv. Psykiska sjukdomar och funktionshinder påverkar våra känslor och tankar, vilket gör att vi ofta hamnar i en mer utsatt situation än annars. Kanske är det därför som många av oss känner rädsla inför tanken att psykisk ohälsa kan drabba vem som helst. Vi vill gärna se på psykisk ohälsa som något som drabbar andra, även om vi samtidigt vet att det är en av de vanligaste formerna av ohälsa. Kunskapen om psykiska sjukdomar har ökat snabbt under senare år men fortfarande återstår mycket innan vi som samhälle och som medmänniskor har en saklig syn på psykisk sjukdom, fri från fördomar och okunskap.

Människan med sina upplevelser, känslor och tankar bör vara den självklara utgångspunkten för alla bedömningar och ställningstaganden kring hur samhällets vård och stöd ska utformas. Både historien och nutiden ger tydliga exempel på hur det individuella mänskliga perspektivet kommit till korta mot olika former av teoretiska övervägningar och organisationernas bästa, men trots detta går utvecklingen mot en allt mänskligare vård och omsorg.

I detta kapitel beskrivs hur samhällets insatser till personer som lider av psykisk ohälsa har förändrats de senaste decennierna och vilka konsekvenser de förändringarna har fått. I kapitlet finns också en beskrivning av levnadsförhållanden för människor med psykiskt funktionshinder, samt en redogörelse för tillgänglighet, dimensionering, kvalitet och innehåll i den vård och omsorg som i dag erbjuds människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Även kommunernas och landstingens resurser redovisas, samt hur de olika villkor som kommunerna och landstingen lever under påverkar förutsättningarna för vård, stöd och service.

Syftet med detta kapitel är att redogöra för det underlag som Nationell psykiatrisamordning har utgått ifrån. Analysen av vilka förändringar som behövs inom området redovisas i betänkandets övriga delar.

2.1. Historiskt perspektiv

2.1.1. Förklaringsmodeller till psykisk ohälsa har varierat

Olika yttringar av det vi i dag ser som utslag av psykisk ohälsa har följt mänskligheten genom tiderna. Tolkningarna av orsakerna till ett avvikande och svårbegripligt beteende hos vissa medmänniskor har växlat: från antaganden om besatthet orsakad av illasinnade avlidna släktingar, till moraliserande tolkningar om att det konstiga beteendet är ett straff för begångna synder. Mer moderna förklaringsmodeller handlar om att tidiga upplevelser i livet orsakar den psykiska ohälsan, eller att det biologiska arvet medför sjukdomen. Ett annat perspektiv har fokus på att förklara psykisk ohälsa med hjälp av samhällsförhållandena. Orättvisor i samhället, förtryck och ekonomisk diskriminering ses som bakgrundsfaktorer till psykisk ohälsa som därför bäst åtgärdas genom att ett mer jämlikt och rättvist samhällssystem skapas. En seglivad uppfattning är att psykisk sjukdom inte finns – utan att utstämplandet av vissa människor som psykiskt sjuka är en repressiv maktstrategi, psykisk sjukdom är i grunden en myt som förvaltas och bärs fram av dem som anser sig kunna diagnostisera och behandla dessa påstådda sjukdomstillstånd. Andra förklaringsmodeller har tagit fasta på kroppsliga förklaringar och man har letat efter sinnessjukdomarnas anatomiska lokalisering.

I dag är det vanligt att uppfatta den psykiska ohälsans orsaker som multifaktoriella. Att sociala faktorer spelar roll är ett känt faktum – ohälsan fördelar sig inte jämt över befolkningen, utan de minst ekonomiskt och socialt privilegierade medborgarna drabbas hårdare och oftare av psykisk ohälsa. När det gäller vissa psykossjukdomar verkar de sociala orsakerna vara av mindre relativ betydelse, medan genetiska faktorer har ett större genomslag. Livsstilsfaktorer räknas fortfarande som betydelsefulla, till exempel är drogmissbruk en påtaglig riskfaktor för att dra på sig psykisk ohälsa. I 2000-talets Sverige finns det ett relativt stort antal vuxna som mår psykiskt dåligt och som upplever att denna ohälsa drabbat

dem därför att arbetslivets tempo och krav blivit övermäktiga. Även bland ungdomar och särskilt bland yngre kvinnor är det fler som uppger att de upplever psykisk ohälsa. En växande kunskapsmassa rör samspelet mellan människans kognitiva funktioner, sociala funktion och symtom på psykisk ohälsa. Detta tar sig uttryck i ett ökande antal neuropsykiatriska utredningar och framväxten av olika psykopedagogiska metoder. Det pågår en intensiv biomedicinskt orienterad forskning om neurotransmittorer och receptorer i centrala nervsystemet med betydelse för psykisk sjukdom, och forskningen kombineras i ökande grad med genetiska metoder. Under lång tid har psykisk ohälsa omgärdats av starkt negativa föreställningar. Skam och skuld och rädsla präglar fortfarande många medborgares syn på psykisk ohälsa. Helst är man frisk, men måste man vara sjuk så accepteras mycket hellre en kroppslig diagnos än en psykiatrisk. Får man välja sina grannar eller arbetskamrater, så väljer man i många fall bort en person med en känd psykisk sjukdom eller ett avvikande beteende.

I ett historiskt perspektiv syns hur samhällets försök att komma till rätta med den psykiska ohälsan varierat med förklaringarna till varför denna ohälsa uppkommer. Åtgärderna har också influerats av tidsandan och de tidstypiska strategierna för att lösa samhällsproblem och bygga ett samhälle. Under 1900-talets första hälft byggdes mentalsjukhus i Sverige, vilket var ett uttryck för en generell institutionaliseringstrend. Med hjälp av olika institutioner skulle samhället bli bättre och starkare. Medborgarnas behov skulle mötas på ett humant och organiserat sätt. Institutionsväsendet innebar även en fortlöpande differentiering. Man började urskilja olika typer av bakgrund till de försörjningssvårigheter och avvikelser från förväntat beteende som de intagna uppvisade. Så kom de gamla att så småningom skiljas ut från de yngre, personer med utvecklingsstörningar skildes ut från dem med psykisk sjukdom, de kriminella separerades från de sjuka, de vars kriminalitet ansågs vara grundad i psykisk sjukdom kom att vårdas och fängslas för sig. De psykiatriska företrädare som såg psykisk sjukdom som en sjuklig process i kroppen försökte behandla de sjuka med denna utgångspunkt – det mest tydliga uttrycket fanns i en intensiv men kortvarig era av lobotomioperationer på patienter med psykos.

Individens ställning i samhället har förändrats drastiskt under 1900-talet. Det finns en kontinuerlig trend i riktning mot en ökad demokratisering. Den enskildes ställning har stärkts genom införandet av en rad rättigheter på olika områden såsom inom skolan,

i arbetslivet och i vården. Att stärka det individuella självbestämmandet, autonomin, är den bakomliggande principen. Denna process har även inkluderat personer med psykisk ohälsa, även om just denna grupp fått sina rättigheter säkrade senare och i lägre grad än andra grupper i behov av samhällets insatser. Fortfarande råkar personer med psykiskt funktionshinder ut för stereotypa negativa attityder, och de stigmatiseras till följd av sin historia.

2.1.2. Avinstitutionaliseringen

Förändringarna i vård, stöd och service för personer med psykiskt funktionshinder under 1900-talets sista decennier ska ses som en del i den process som brukar benämnas avinstitutionalisering. Med begreppet menas avvecklingen av ett vårdsystem som dominerades av institutionsbaserade lösningar, och försöken att ersätta dessa med öppenvårdsinsatser och ett utbyggt stöd i samhället. Avinstitutionaliseringen av psykiatrin har i västvärlden pågått sedan 1960talet men utvecklingens innehåll och hastighet varierar mellan olika länder. I USA och England formulerades politiska mål om en avveckling av de stora institutionerna tidigt, och redan under början av 1960-talet startades reformer för att utveckla mer samhällsbaserad vård och service. Emellertid har det visat sig svårt att få ett snabbt genomslag för dessa reformer. De politiska och ideologiska motiven bakom avinstitutionaliseringen har varierat, men i huvudsak handlat om att stärka den enskildes rättigheter, självbestämmande och möjligheter att leva ute i samhället, oavsett hinder till följd av psykisk sjukdom. Bakomliggande faktorer till avinstitutionaliseringen har bl.a. varit utvecklingen av öppenvårdsbaserad metodik, nya läkemedel mot psykos, kritik mot förhållandena på mentalsjukhusen samt de stora kostnader som är förknippade med institutionsvård.

Förändringsarbetet har inneburit många svårigheter. Ett problem är glappet mellan den reducerade slutenvården, (heldygnsvård med sängplats) och ett ännu inte fullt utbyggt system av samhällsbaserad vård, stöd och service. Denna obalans har resulterat i bristande tillgänglighet på akutpsykiatriska insatser och uppkomsten av s.k. svängdörrspatienter. Med detta menas de personer som ofta blir återinlagda efter kortare vårdtider. En reinstitutionalisering har också beskrivits i flera länder, där f.d. mentalsjukhuspatienter, i stället för att få stöd till ett självständigt liv ute i samhället,

förflyttats till andra institutioner som t.ex. större sjukhem eller enskilda vårdhem. Man befarar också en ökande andel f.d. psykiatripatienter på kriminalvårdsinrättningar, främst i USA. Ytterligare problemområden som lyfts fram är hemlöshet, överdödlighet samt en förhöjd förekomst av brottslighet och drogmissbruk hos personer med allvarliga psykiska störningar (Markström, 2003).

Sverige skiljer sig inte nämnvärt från andra länder i västvärlden när det gäller psykiatrins inriktning och utveckling. Systemet med en utbyggd slutenvårdspsykiatri dominerade fram till och med 1970-talet då en rad statliga utredningar började staka ut en ny riktning

TPF

FPT

. Kritiken mot mentalsjukhusen formulerades tydligt. Alternativet till de stora institutionerna angavs vara en sektoriserad vårdorganisation med helhetssyn, lättillgänglighet, öppna former, samverkan och förebyggande arbete som ledande principer. Slutenvården skulle förflyttas från mentalsjukhusen till psykiatriska kliniker inrymda på kroppssjukhusen. Ett genomgående tema i utredningarna var frågan om hur man skulle hantera den grupp som vid denna tidpunkt vanligen betecknades som psykiskt långtidssjuka – hur ansvaret för dem skulle fördelas mellan landstingens psykiatri och kommunernas socialtjänst, i och med att institutionerna avvecklades. Konsensus fanns om att socialtjänstens faktiska ansvarsområde borde utvidgas, men ingen av utredningarnas förslag på preciseringar fick något egentligt genomslag. Avvecklingen av vårdplatser inleddes under 1970-talet men det var först i början på det följande decenniet som minskningen tog verklig fart. I mitten av 1980-talet fanns ungefär 20 000 vårdplatser, att jämföra med de cirka 35 000 platser som funnits tio år tidigare (Socialstyrelsen, 1988). År 1987 lades det första mentalsjukhuset ned i Sverige. Ambitionen att utveckla en öppenvårdsbaserad psykiatrisk verksamhet började efterhand resultera i konkreta initiativ. Den mest mönsterbildande verksamheten under 1970-talet var det s.k. Nacka-projektet där man inom ramen för tre geografiskt avgränsade upptagningsområden omstrukturerade psykiatrin. Man skapade öppenvårdmottagningar och tvärprofessionellt samman-

TP

PT

Se t.ex. Socialstyrelsen (1970). Principplan för psykiatriska vården med tillämpning i första

hand på Västmanlands län. Socialstyrelsen redovisar 1970:16; Socialstyrelsen (1973). Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. Rapport från expertgrupper; Socialstyrelsen (1978). Psykiatrisk hälso- och sjukvård. Förslag till principprogram. Socialstyrelsen redovisar 1978:5; Socialstyrelsen (1979). Psykiatrisk långvård. Socialstyrelsen redovisar 1979:3.

satta team där olika terapiformer, rådgivning och även hembesök kunde erbjudas. I mitten på 1980-talet hade i princip alla landsting i Sverige skapat särskilda sektorskliniker, med sammanhållet ansvar för psykiatriska insatser inom ett geografiskt område. Vid den tidpunkten fanns totalt cirka 135 psykiatriska kliniker med vårdplatser och cirka 500 öppenvårdsmottagningar. En uppmärksammad verksamhet var Enskede-skarpnäcks psykiatriska sektor där man gjorde försök att integrera öppen- och slutenvården och skapa ett varierat utbud av insatser i lokalsamhället.

Varje organisatorisk förändring tjänar vissa syften och riskerar att missa andra viktiga mål. Sektoriseringen av den psykiatriska vården i Sverige tycks ha inneburit en breddning av psykiatrins uppdrag och förbättring av tillgängligheten till främst öppen vård. Det klassiska kärnklientelet för psykiatrin – psykospatienterna – kan ha hamnat vid sidan om när öppenvårdsmottagningarna slog upp sina dörrar. Personerna med de allvarligaste symtomen och de längsta sjukhistorierna utgjorde fortsatt majoriteten inne på avdelningarna, där platsreduktionen ledde till en utsortering av mindre allvarligt psykiskt sjuka personer. Öppenvården anammade ofta psykoterapeutiska principer och hade vissa krav på klienterna, som att de borde infinna sig på uppgjorda tider och tillgodogöra sig de samtalsbaserade behandlingsmetoderna. Där kan ett ”lättare” klientel av människor med ångest och oro och i psykisk kris ha fått företräde. Detta ledde fram till att landstingen på många håll försökte hitta organisationsformer i form av rehabiliteringsteam och särskilda psykosenheter som bättre kunde anpassa sina arbetsformer efter brukarnas behov. Hembesök, i stället för mottagningsbesök, kan vara en lämpligare arbetsform för denna grupp.

2.1.3. Psykiatrireformen

Trots försök till preciseringar från statens sida, bl.a. i propositionen inför socialtjänstlagens tillkomst, hade kommunerna fortfarande vaga åtaganden gentemot målgruppen, som börjat karakteriseras som personer med psykiskt funktionshinder. En del kommuner erbjöd stöd från hemtjänsten till gruppen, eller startade träfflokaler, men den sammantagna bilden visade på ett klent utbud av insatser och en brist på medvetenhet och kompetens (Socialstyrelsen, 1988). År 1989 tillsattes en utredare (Mentalservicekommittén) i syfte att förbättra livssituationen för personer med

psykisk störning, och åtgärda de oklarheter som fanns när det gällde ansvarsfördelningen och organisationen av stöd och vård till målgruppen. Ett år senare omvandlades utredningen till en parlamentariskt sammansatt kommitté, benämnd Psykiatriutredningen. Slutbetänkandet (SOU 1992:73) innehöll en rad vårdideologiska ställningstaganden (stärka den enskildes självbestämmande och möjliggöra ett självständigt liv) samt ett stort antal förslag, bl.a. på förändringar i lagstiftningen. Regeringen valde i sin proposition (Prop. 1993/94:218) att förtydliga kommunernas ansvar för insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Detta gjordes bl.a. genom att justera socialtjänstlagen och genom att införa ett kommunalt betalningsansvar för patienter som vårdats länge inom psykiatrisk heldygnsvård utan att bedömas vara i behov av denna vårdform. Däremot övertog inte regeringen något av utredningens förslag om att tydligare anpassa lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) till den aktuella målgruppen. De principer som Psykiatriutredningen hade identifierat kom inte till uttryck i regeringens proposition, men socialutskottet uttalade i sitt betänkande att det skulle beaktas vid reformens genomförande (Bet. 1993/94: SoU 28). Principerna var:

Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället. Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd och vård som är anpassad efter dennes individuella förutsättningar och behov. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till den enskilde. Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhälle där individerna lever. Insatserna skall utformas så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet. Insatserna skall utformas så att de stöder den enskildes välfärd.

Kommunerna stod nu inför nya uppgifter. För att underlätta en utveckling av nya insatser och verksamheter föreslog regeringen ett statligt stimulansbidrag på en dryg miljard kronor under sammanlagt tre år. Regeringens förslag togs av en enig riksdag och därmed kunde den svenska psykiatrireformen träda i kraft den första januari 1995.

Psykiatrireformen sätter fokus på ”långvarigt och allvarligt psykiskt störda” personer, vilket är logiskt utifrån farhågorna om att denna grupp kommit vid sidan om i den sektoriserade psykiatrin. En del av det ansvar som den specialiserade psykiatrin via sina rehabiliteringsteam och psykosenheter tagit för denna grupp kom att definieras som ett kommunalt ansvar. På vissa håll var psykiatrin samtidigt pressad under generella besparingskrav från huvudmannen, och man tog därför stöd i psykiatrireformen för att minska servicen till de långvarigt och allvarligt psykiskt störda, som man nu ansåg borde ”skötas av kommunen”. Andra vårdkrävande och problematiska patientgrupper, som personer med missbruk i kombination med annan psykisk störning och personer med personlighetsstörningar, fick en mer oklar plats på det reformerade psykiatriområdet. Till detta bidrog säkert även att evidensbaserade behandlingsmetoder vid dessa tillstånd saknades eller var okända för verksamhetsutövarna, vilket kan har bidragit till att man inte tog sig an dessa problemområden på många håll. Psykiatrireformen byggde i allt väsentligt på idén att kommunerna skulle erbjuda målgruppen ökade och förbättrade sociala insatser. Det som saknades var strategier för att få med övriga aktörer i förändringen. Arbetsförmedlingen, försäkringskassan och även den specialiserade psykiatriska vården och primärvården involverades bara till viss del. På så sätt kan bristen på ett helhetsgrepp i psykiatrireformens strategier identifieras.

Vad blev då resultatet av reformen?

Reformarbetet ska ses som en del av den avinstitutionaliseringsprocess som pågått i flera decennier, därför blir det inte meningsfullt att tala om några direkta ”slutresultat” av psykiatrireformen. Det är en långsam process som innehåller flera delar, och de senaste åren har satsningen inom ramen för Nationell psykiatrisamordning kommit att utgöra en sorts förlängning av det reformarbete som inleddes 1995. En del i processen handlar om att utveckla nya metoder och verksamheter för samhällsbaserat stöd till personer med psykiskt funktionshinder. En annan del handlar om att utveckla fungerande strategier mellan de olika välfärdsaktörerna och att tillföra nödvändig kompetens till personalen. Reformarbetet består av frågor om både vård- och stödsystemets insatser, och är beroende av attityder och värderingar i samhället. De insatser i

form av vård, stöd och rehabilitering som erbjuds påverkar graden av måluppfyllelse i psykiatrireformen, men avgörande är också samhällets förmåga att göra personer med psykiskt funktionshinder delaktiga – i bostadsområden, på arbetsplatser, i föreningslivet, i utbildningssystemet etc. På så sätt blir förändringsarbetet svårt att värdera genom att endast studera den kommunala och landstingskommunala verksamheten.

Det kan dock konstateras att de tidsbegränsade stimulanspengarna utgjorde, åtminstone på kort sikt, en effektiv strategi för att öka kommunernas initiativförmåga på området. En stor mängd verksamheter startade runt om i landet, inte sällan i projektform. Försöksverksamheter med personliga ombudsteam (personer som arbetar på den enskildes uppdrag för att ge honom eller henne ett personligt utformat stöd, samt verka för han eller hon får sina rättigheter tillgodosedda av andra myndigheter och vårdorganisationer) infördes och följdes upp med goda resultat. Satsningen byggdes från och med år 2000 ut med hjälp av ett årligt statsbidrag. I dag finns över 100 team med totalt mer än 300 verksamma ombud i landet, men insatsen når fortfarande en begränsad del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Uppföljningarna visar dock goda resultat och en påtagligt hög grad av nöjdhet hos klienterna (Björkman, 2002; Socialstyrelsen, 2004a). En annan riktad satsning i samband med reformen var insatser till personer med psykisk störning och samtidigt missbruk. Uppföljningen av projekten visade goda resultat. Senare rapporter har dock visat svårigheter när det gäller spridningen av den kunskap och metodik som utvecklades i satsningen (Socialstyrelsen, 1999 och 2004b). Detta utvecklingsarbete har fått fart först under de senaste åren, och återigen med hjälp av statliga medel, den här gången från just Nationell psykiatrisamordning och Mobilisering mot narkotika.

Andra delar av stimulanspengarna i samband med psykiatrireformen gick till kamrat- och anhörigstöd, oftast utfört av den organiserade brukar- och anhörigrörelsen. Även här är erfarenheterna från uppföljningen goda (Socialstyrelsen, 2001a). En del av de projekt som startades har lagts ner och det ekonomiska läget i många kommuner har under tidsperioden efter reformen varit ansträngt, med följd att andra utförare av insatserna haft svårt att få tillräckligt stöd för sin verksamhet. Den sammantagna bilden är emellertid att reformen bidragit till att brukarstyrda verksamheter är betydligt vanligare i dag jämfört med tiden innan reformen. Även på rehabiliteringsområdet gjordes lovvärda satsningar med

hjälp av stimulansmedlen. Olika strategier utvecklades under denna tid – ett vanligt inslag var samarbetet över organisationsgränserna och ibland även med ett gemensamt ägaransvar.

Problemen uppstod när den externa finansieringen tog slut – då sviktade även viljan till ett gemensamt ansvarstagande. Ett vanligt scenario var att aktörer som psykiatrin och försäkringskassan drog sig ur projekten och lämnade socialtjänsten kvar med ansvar för att driva rehabiliteringsverksamheten vidare (Socialstyrelsen, 2001b). Satsningarna på arbetsrehabilitering för målgruppen är ett illustrativt exempel på för- och nackdelarna med denna form av statlig styrning genom tillfällig ekonomisk stimulans. Projekt kan med hjälp av tillfälliga extrapengar drivas gemensamt mellan olika huvudmän och organisatoriskt vara mer eller mindre frikopplade från moderorganisationen. Kreativiteten och handlingsutrymmet kan vara stort, men projektet präglas ofta av en kortsiktighet, där förankring och långsiktiga strategier hos ledningsnivån saknas. Reformen understödde ett antal goda initiativ när det gäller arbetsinriktad rehabilitering, men bidrog inte till något genombrott när det gäller metod- och verksamhetsutveckling. En orsak kan vara att satsningen i huvudsak hade kommunerna och landstingen i fokus, och att det inte var obligatoriskt för andra viktiga aktörer som försäkringskassan och arbetsförmedlingen att medverka. Genom reformen gavs kommunerna och landstingen ett tydligt ansvar för samverkan medan de statliga myndigheternas funktion för målgruppen förblev oklar. Detta innebar att det även fortsättningsvis blev möjligt för AMS och Försäkringskassan att tillämpa de gällande regleringarna så att människor med omfattande psykiska funktionshinder inte blir myndigheternas primära målgrupp.

Trots problemen med insatsernas långsiktighet är det uppenbart att psykiatrireformen inneburit ett tillskott av samhällsbaserade insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Så gott som alla svenska kommuner kan i dag erbjuda verksamheter för sysselsättning eller rehabilitering, liksom anpassade boendelösningar. Samtidigt finns stora brister, och en slutsats som dras i det nationella tillsynsprojektet är att många personer med psykiskt funktionshinder inte får sina behov av samordnade och individanpassade insatser tillgodosedda. Omfattningen av och innehållet i kommunernas insatser till gruppen utvecklas längre fram i det här kapitlet. De strategier som användes för att genomföra psykiatrireformen och deras effekter är utgångspunkten för de förslag och bedömningar till hur den fortsatta utvecklingen inom området ska

styras och stödjas, som görs i det här betänkandet. Strategierna och effekterna kan sammanfattas så här:

Reformens strategier

Handikapp- och funktionshinderperspektivet introduceras på psykiatriområdet. Kommentar: Denna begreppsliga och tankemässiga förändring var nödvändig för att legitimera kommunernas ansvar för gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Förändringarna ligger hittills ofta endast på språklig nivå, och några enhetliga beskrivningssystem används inte.

Stimulansmedel delas ut för att skynda på verksamhetsutvecklingen. Kommentar: En rad nya verksamheter uppstod, och nya arbetsmetoder (till exempel personligt ombud) kom att prövas. Verksamheter i samverkan mellan huvudmännen tenderade att läggas ner efter den kortvariga projekttiden med särskilda medel, medan verksamheter som tydligt låg inom kommunalt ansvar oftast blev kvar i det ordinarie utbudet. Takten i verksamhets- och kompetensutvecklingen mattades av efter att de tidsbegränsade medlen upphört.

Uppgiften att förverkliga psykiatrireformen gavs till alla kommuner oavsett storlek. Kommentar: De små kommunerna och storstadskommunerna har generellt sett haft svårare att förverkliga reformens syfte, medan de medelstora och större kommunerna (cirka 40 000

  • 000 invånare) verkar ha varit mer framgångsrika i sitt arbete.

Samverkan mellan huvudmän uppmuntras och rekommenderas. Kommentar: Psykiatrireformen ledde mer till ett förtydligande av gränser, än till långsiktig samverkan och gemensamma lösningar av problemen. Detta medförde att bristerna i samverkan till viss del bestod, vilket blev mest tydligt i samband med att de kortvariga stimulanspengarna upphörde.

2.2. Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder

Det har redan framgått att strävan efter att normalisera levnadsvillkoren för människor med psykiskt funktionshinder har varit en drivkraft i de förändringar som genomförts de senaste decennierna. Psykiatriutredningen konstaterade också att gruppen hade väsenligt sämre levnadsvillkor än andra befolkningsgrupper. Som tidigare beskrivits har det också befarats att avinstitutionaliseringen i sig skulle ha inneburit en försämrad livssituation för personer med psykiskt funktionshinder. Mot bakgrund av detta finns det skäl att redovisa vad vi vet om levnadsförhållandena för den aktuella gruppen.

2.2.1. Psykisk ohälsa – förekomst av psykisk sjukdom och brister i psykiskt välbefinnande i befolkningen

De psykiatriska diagnoserna har under den senaste 20-årsperioden försetts med kriteriebaserade diagnostiska beskrivningar, som vunnit en stigande internationell acceptans. Användningen av dessa diagnostiska system har ökat precisionen i diagnostiken och jämförbarheten i förekomst mellan länder och världsdelar. Kriteriesystemen har dock egenskapen att det finns en påtaglig överlappning mellan flera diagnoser, något som kan ge skenbart högt antal personer som har en viss diagnos. Det vill säga, samma person kan under en begränsad tidsperiod fylla kriterierna för ett flertal olika psykiatriska diagnoser. Andelen personer i befolkningen som lider av någon allvarlig psykisk sjukdom utifrån kriteriebaserad diagnostik är relativt konstant över tid och någon påtaglig ökning de senaste åren kan inte fastställas. Den stora och långvariga amerikanska befolkningsepidemiologiska studien ECA (ECA, 1991) beskriver livstidsprevalens (andel av befolkningen som under en livstid beräknas att vid något tillfälle lida av en sjukdom) för egentlig depression på drygt 6 procent. Om även de lindrigare depressionslika tillstånden och ångestsyndromen räknas med stiger siffran till upp emot 20 procent av befolkningen. Enligt den svenska Lundbystudien är livstidsrisken för en kvinna att få depression hela 49 procent, och för män 28 procent (Rorsman m.fl. 1990). Årligen insjuknar ungefär 5

  • personer per 100 000 invånare i schizofreni. Man anser att omkring 50 000 personer i

Sverige har schizofrenidiagnos. De vanligaste personlighetsstörningarna som schizotypal, antisocial och borderline personlighetsstörning förekommer i mellan 1 till 2 procent i befolkningen (ECA, 1991). Många av dem som har en personlighetsstörning fyller dessutom i perioder kriterierna för någon annan psykiatrisk diagnos. Tvångssyndrom (OCD) anges ofta ha en livstidsrisk på 2,5 procent. Ungefär 5 procent av den svenska befolkningen missbrukar eller är beroende av alkohol och/eller andra droger, med övervikt för män. För de så kallade neuropsykiatriska tillstånden är siffrorna om förekomst i många fall ofullständiga. Asperger syndrom har man till exempel funnit i 0,4 procent av befolkningen med en klar övervikt för unga män (Ehlers m.fl. 1993). Självmord har minskat som dödsorsak i Sverige under den senaste 40-årsperioden och är i dag under 1 procent av dödsorsakerna för kvinnor och under 2 procent för männen.

Ovan har förekomsten av ett antal psykiatriskt diagnostiserbara tillstånd angivits. Diagnosen förutsäger dock inte individens funktion och grad av delaktighet i samhällslivet. Även om de allvarligare diagnoserna, till exempel psykosdiagnoserna, oftare ger långtgående sociala konsekvenser, betyder inte en sådan diagnos att individen måste ha ett funktionshinder. Den psykiatriska diagnosen är otillräcklig för att beskriva konsekvenserna för den enskilde. Detta är skälet till att begreppet psykiskt funktionshinder införts. Det saknas ännu epidemiologiska data om förekomst av psykiskt funktionshinder enligt det förslag till definition som Psykiatrisamordningen tagit fram. I samband med uppföljningen av psykiatrireformen sammanställde Socialstyrelsen de inventeringar av målgruppen som gjorts i många av landets kommuner (Socialstyrelsen, 1999) Man angav en siffra på 0,6 procent av den vuxna befolkningen, vilket skulle motsvara 40

  • 000 personer. Inventeringarna som låg till grund för denna beräkning är emellertid av växlande kvalitet. Man använde en beskrivning av målgruppen där psykossjukdom med sociala konsekvenser och ett behov av samhällsstöd betonades. Det är sannolikt att en avsevärd underrapportering förekom av vissa grupper. Det gäller främst personer över 65 års ålder, men även personer med missbruksproblem i kombination med psykisk sjukdom. Personer med neuropsykiatriska funktionshinder torde i de flesta fall inte blivit föremål för inventering.

Andelen personer i samhället som upplever psykiska besvär av olika slag ökar. Hela 26 procent av kvinnorna och 16 procent av

männen uppgav vid intervjuer 2002/03 att de led av någon grad av ängslan, oro eller ångest (SCB, 2003). Sömnproblem besvärade uppemot en tredjedel av kvinnorna och en fjärdedel av männen. Motsvarande, eller större, andelar av befolkningen som anger brister i psykiskt välbefinnande brukar förekomma i de länsvisa återkommande enkätundersökningar av befolkningens hälsa som utförs på flera håll i landet. Det finns sedan slutet av 1980-talet en trend mot att kvinnor i de yngre åldersgrupperna (16

  • år) närmar sig den höga nivå av upplevd ängslan, ångest och oro som kvinnor i de högre åldersgrupperna (65
  • år) rapporterat sedan början av 1980-talet. För männen sker en gradvis ökning, dock i långsammare takt. I utredningen om ungdomars psykiska hälsa (SOU 2006:77) konstateras att flera rapporter visat att under de senaste 10
  • åren, har det blivit vanligare att ungdomar är nedstämda och oroliga, har svårt att sova och har värk. Det är mest uttalat bland unga kvinnor i åldrarna 16
  • år. Denna tendens

tycks finnas i alla höginkomstländer.

Ett flertal sociala bakgrundsfaktorer ger utslag när det gäller upplevd hälsa; att vara född i ett annat land eller ha föräldrar som föddes i ett annat land samt att vara arbetssökande eller ensamstående med barn ökar risken för psykisk ohälsa. Lägre socioekonomisk klass är en traditionell riskfaktor, dock ökar den upplevda psykiska ohälsan lika mycket för personer med högre utbildning och inkomst.

Sambandet mellan att uppleva oro och ängslan, och att lida av psykisk sjukdom är i viss mån oklart. I Folkhälsorapporten 2005 (Socialstyrelsen, 2005a) konstateras dock en trefaldig överrisk för att begå självmord eller göra självmordsförsök om man rapporterat ängslan och oro under en femårig uppföljningsperiod. Eftersom psykisk sjukdom är en dominerande riskfaktor för självmord och självmordsförsök indikerar jakande svar på frågor om upplevda psykiska besvär därför risk för psykisk sjuklighet.

Sjukskrivningstalen har som helhet ökat under den senaste 10-årsperioden, och sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa ökar som andel av de sjukskrivnas diagnoser. När det gäller de mer långvariga ersättningsformerna sjukersättning och aktivitetsersättning är tendensen densamma, mest påtagligt i de yngre åldersgrupperna och för kvinnor vilket närmare beskrivs i senare avsnitt. Det bör dock understrykas att utvecklingen i socialförsäkringen inte bara speglar hälsoutvecklingen utan också kan bero på för-

hållanden på arbetsmarknaden och på de gällande uppfattningarna om vilka besvär som leder till nedsatt arbetsförmåga.

En relativt stor andel av befolkningen upplever ångest, ängslan och oro. Detta inbegriper både personer med diagnostiserbar psykisk sjukdom, och personer med nedsatt psykiskt välbefinnande som inte klassificeras som sjukdom. Medan andelen personer som upplever nedsatt psykiskt välbefinnande tycks påverkas kraftigt av samhällsfaktorer (arbetsliv, arbetslöshet, normbildning, omflyttning), har storleken av undergruppen personer med psykisk sjukdom (psykossjukdomar, svårare depressioner etc.) mindre samband med förändringar i samhället. Däremot ger allvarliga psykiska sjukdomar sociala och ekonomiska konsekvenser vilket kommer att ges exempel på nedan.

Nationell psykiatrisamordnings uppdrag skulle enligt direktiven (Dir. 2003:133) främst inriktas mot ”personer som har allvarliga psykiska besvär”. Tolkningen av uppdraget beskrivs i kapitel 1. Flera av slutsatserna i betänkandet präglas dock av att den självrapporterade psykiska ohälsan breder ut sig i grupper som inte kan anses ha en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder.

2.2.2. Underlag

Nedan redovisas uppgifter från två större befolkningsstudier, ULF – SCB: s undersökningar om levnadsförhållanden (SCB, 2003)

  • och en särskild studie grundad på ULF-material som genomförts inom ramen för kommittén för välfärdbokslut, Funktionshinder och välfärd, SOU 2001:56.

I ULF-undersökningarna avgränsas gruppen psykiskt funktionshindrade genom att människor själva får bedöma sin hälsa. Som psykiskt funktionshindrad definieras den som svarar ja på frågan om han eller hon har svåra besvär av ängslan, oro och ångest. Det är viktigt att tydliggöra att den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som SCB använder i befolkningsstudierna inte är liktydig med den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som Nationell psykiatrisamordning har utvecklat.

I Välfärdsbokslutet består gruppen personer med psykiska besvär av dem som svarar ja på frågan om de har diagnoser som t.ex. psykoser, depressioner eller utvecklingsstörning. Både i ULF och

välfärdsbokslutet är grupperna vida, och omfattar en rad diagnosgrupper och olika svårighetsgrader inom varje diagnosgrupp.

Nedan redovisas också resultatet av två studier publicerade i Socialstyrelsens Social rapport 2001 respektive 2006. Därutöver används data från ett antal forskningsstudier.

2.2.3. Ekonomiska förhållanden

Personer med psykiskt funktionshinder, enligt det begrepp som SCB använder, har lägre disponibel inkomst än befolkningen i övrigt, men inte lägre än alla andra handikappgrupper. T.ex. har personer med synskador lägre disponibla inkomster.

Trots att inkomsterna för personer med psykiskt funktionshinder (beskriven på detta sätt) inte är lägre än alla andra handikappgruppers, är det fler bland de psykiskt funktionshindrade personerna som saknar kontantmarginal – 45 procent av männen och 50 procent av kvinnorna. Svårigheter att klara de löpande utgifterna är också vanligare i denna grupp av funktionshindrade, 60 procent av männen och 50 procent av kvinnorna (fast de senare tjänar mindre) uppgav dessa svårigheter.

Att den disponibla inkomsten inte är avsevärt lägre, men de ekonomiska svårigheterna hos gruppen ändå större, kan eventuellt förklaras med att personer med psykiskt funktionshinder inte får kompensation för sina merkostnader på grund av funktionshindret, eller att de inte får tillräckligt stöd att planera och sköta sin ekonomi.

En annan möjlig orsak är att det i gruppen människor med psykiskt funktionshinder tycks finnas en undergrupp med mycket låga inkomster, en grupp som inte finns i de handikappgrupper som den jämförs med i befolkningsundersökningarna. I Välfärdsbokslutets studie visades att andelen med låga inkomster (under 60 procent av medianinkomsten bland alla personer i riket) var väsentligt större bland dem med psykiska besvär jämfört med andra grupper. Dessutom har andelen i gruppen med mycket låga inkomster ökat de senaste åren. Att det finns en grupp med mycket låga inkomster bekräftas även av studier med mindre urvalsgrupper, t.ex. hade ett antal personer i kontakt med en psykosmottagning i Skåne en medelinkomst på cirka 7 000 kronor i månaden (Bengtsson-Tops, 2001). Socialstyrelsens studie av inkomstförhållandena för slutenvårdade patienter, som publicerats i Social

rapport, påvisade väsentligt lägre medelinkomst för dem som vårdats för psykiatriska diagnoser. Den allra lägsta inkomsten hade de som utöver sin psykiatriska diagnos även hade en missbruksdiagnos (Socialstyrelsen, 2006a).

Sammantaget framträder människor med psykiskt funktionshinder som mer ekonomiskt utsatta än andra handikappgrupper även om inkomsterna inte skiljer sig åt påtagligt. Därutöver finns en undergrupp med väsentligt lägre inkomster än alla andra jämförbara grupper. Sannolikt består denna av personer som förtidspensionerats tidigt, samt av personer som är utsatta också på andra sätt än genom sitt funktionshinder, t.ex. därför att de har ett missbruk.

2.2.4. Arbete och försörjning

Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, och många saknar helt sysselsättning i vidare mening. Gruppen är också generellt fattigare och beroende av bidrag för sin ekonomiska trygghet.

Uppgifter från SCB visar att närmare 60 procent av hela gruppen personer med funktionshinder enligt egen utsago har nedsatt arbetsförmåga på grund av sitt funktionshinder. Bland dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder anger emellertid nästan nio av tio att de har en nedsatt arbetsförmåga, vilket antyder att ett psykiskt funktionshinder har en mer långtgående negativ effekt på arbetsförmågan än andra funktionshinder. Personer med psykiskt funktionshinder är också den grupp som har lägst sysselsättningsgrad av alla funktionshindergrupper. Endast ungefär en tredjedel av dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder har någon sysselsättning

TPF

FPT

, antingen som arbetssökande eller i någon form av

anställning på den öppna marknaden, eller i en skyddad anställning. Ingen annan handikappgrupp har så låg frekvens av sysselsättning. Av de personer med psykiskt funktionshinder som hade ett arbete var endast 59 procent närvarande under den vecka som mätningen gjordes. Hela 41 procent var alltså av ett eller annat skäl borta från arbetet hela veckan – motsvarande siffra i befolkningen som helhet

TP

PT

Här menas sysselsatta enligt AMS terminologi, dvs. man arbetar eller studerar. Den som

har daglig sysselsättning i kommunal regi räknas därför inte som sysselsatt enligt denna definition.

var 10 procent, och bland funktionshindrade som helhet 15 procent.

Personer med psykiskt funktionshinder är också arbetslösa i högre utsträckning än såväl andra handikappgrupper som befolkningen i övrigt. Medan arbetslösheten sista kvartalet 2004 var 5 procent i befolkningen som helhet och 6 procent i gruppen funktionshindrade som helhet, var siffran hela 12 procent bland dem som angav att de har ett psykiskt funktionshinder. Denna höga siffra ska ses mot bakgrund av att det stora flertalet personer med psykiskt funktionshinder står helt utanför detta system och återfinns i socialförsäkringssystemet.

Andelen människor som får sjukersättning eller aktivitetsersättning (tidigare förtidspension) på grund av psykisk ohälsa växer stadigt. Den senaste totalinventeringen av personer med förtidspension gjordes 2003 och visade att andelen med psykisk ohälsa som orsak till att förtidspensioneringen ökat från 26 till 30 procent mellan 1991 och 2002. I reella tal var ökningen betydligt högre – gruppens antal ökade med 61 procent under samma tid, och bland kvinnor var ökningen nästan 70 procent (RFV, 2004a).

Även studier av grupper med psykiatriska diagnoser visar att många är försörjda genom sjukförsäkringssystemet. I en undersökning av Arvidsson, där 377 personer med allvarlig psykisk sjukdom ingick, hade 80 procent förtidspension, och i Bülows uppföljning av patienterna på en rehabiliteringsavdelning på ett psykiatriskt sjukhus var nästan alla försörjda på det sättet och ingen hade arbete på den öppna arbetsmarknaden (Arvidsson, 2005; Bülow, 2004).

Unga personer med psykiskt funktionshinder har en särskilt utsatt position. I de yngre åldersgrupperna utgjorde andelen som fått ersättning på grund av psykisk ohälsa en majoritet. Av 16

  • som skrevs in i sjuk- eller aktivitetsersättning 2004 hade nära två av tre en psykiatrisk ohälsa som huvudsaklig diagnos

Sammanfattningsvis är området arbete, rehabilitering och egenförsörjning mycket eftersatt för människor med psykiskt funktionshinder. Hur man kan förändra detta utvecklas vidare i senare kapitel 6.

2.2.5. Boendeförhållanden

Människor med psykiskt funktionshinder som identifieras i befolkningsundersökningar bor sämre än befolkningen i övrigt, men inte sämre än alla andra handikappgrupper.

De uppgifter som finns från enskilda forskningsstudier om den undergrupp som har stora och omfattande funktionshinder ger dock bilden av att deras bostadsförhållanden många gånger är bristfälliga. Socialstyrelsens uppföljning av de medicinskt färdigbehandlade patienterna visade att år 2002 bodde knappt en femtedel i egen lägenhet och närmare en tredjedel levde under institutionsliknande förhållanden (Socialstyrelsen, 2002a). Samma år bodde 8 000 personer med psykiskt funktionshinder i bostäder med särskild service eller på hem för vård och boende (HVB-hem). Boendet på HVB-hemmen sker inte sällan i institutionsliknade former, och ibland långt från hemorten (Socialstyrelsen, 2003a).

I diskussionen om psykiatrireformens effekter har det ibland hävdats att den bidragit till ökad hemlöshet. Tillgängliga forskningsresultat visar dock inte att den grupp personer som ”bodde” på mentalsjukhusen eller vistades där långa tider blivit hemlösa (Socialstyrelsen, 1997a). Däremot kan det inte uteslutas att en större tillgång till slutenvård för en viss grupp personer, ofta med missbruksproblem, kan ha betydelse för deras möjlighet att behålla ett lägenhetskontrakt eller bo i kommunalt boende tillsammans med andra.

2.2.6. Socialt liv och sysselsättning

Ett antal intervjuundersökningar som gjorts med personer som skrivits ut från mentalsjukhus pekar mot att de före detta patienterna upplever sin livskvalitet något förbättrad, men att deras liv ofta präglas av brist på andra sociala kontakter än de professionella. Många handlar mat själva och sköter postärenden, och är i den bemärkelsen delaktiga i samhällslivet. Däremot deltar de inte aktivt i fritids- och kulturlivet och har ofta ett sämre socialt nätverk än andra.

Enligt Social rapport 2006 (Socialstyrelsen, 2006a) var personer som slutenvårdats på grund av psykisk sjukdom oftare ensamstående än personer inom andra diagnosgrupper, och skilsmässor var vanligare inom en viss tid efter slutenvårdstillfället.

Av de uppföljningar som skett efter psykiatrireformen framstår bristen på daglig sysselsättning som ett av de mest överhängande problemen. Siffrorna på andelen personer med sysselsättning

TPF

FPT

varierar mellan 38 procent i Bülows studie, två tredjedelar i Arvidssons studie, och cirka hälften av dem som ingick i Socialstyrelsens och länsstyrelsens tillsyn 2002

  • (Socialstyrelsen &

länsstyrelserna, 2005).

En viktig faktor för att kunna leva i samhället som andra, särskilt om man är beroende av samhällsstöd, är att känna till sina rättigheter och veta hur man gör för att utkräva dessa. Kommittén för välfärdsbokslut undersökte därför hur stor andel i befolkningen i stort och inom vissa grupper som ansåg sig kunna överklaga ett myndighetsbeslut eller som kände någon som kunde hjälpa dem med detta. Många fler personer med psykiska besvär svarade nej på den frågan, jämfört med alla andra grupper. Drygt tio procent bland de psykiskt funktionshindrade ansågs sig ha denna kunskap.

2.2.7. Hälsa, vård och omsorg

I den senaste ULF-undersökningen, år 2003, bedömde cirka 35 procent i gruppen personer med psykiskt funktionshinder sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt – hos andra handikappgrupper var andelen högre bara för personer med rörelsehinder. Många i gruppen med psykiskt funktionshinder uppgav sig lida av sömnbesvär (60 procent för kvinnorna och 50 procent för männen) och ständig trötthet (37 procent för kvinnorna och 23 procent för männen). Sjukvårdskonsumtionen i gruppen motsvarade ungefär andra handikappgruppers. En skillnad gentemot andra handikappgrupper är dock att personer med psykiskt funktionshinder oftare sade sig avstå från angeläget läkarbesök (37 procent för kvinnorna, 40 procent för männen). Detta kan bero på att personer med psykiskt funktionshinder har mindre förtroende för vården än andra grupper, men det kan också vara kopplat till patientavgiften och i så fall styrka tesen att personer med psykiskt funktionshinder inte blir kompenserade för sina merkostnader på grund av funktionshindret i lika stor utsträckning som andra grupper.

De män som enligt ULF-undersökningen led av ett psykiskt funktionshinder hade oftare än andra handikappgrupper inte besökt tandläkaren under de senaste två åren. Detta gäller däremot

3

Sysselsättning innebär här att man har något att göra på dagarna.

inte för kvinnorna i gruppen. En intressant notering är att andelen inte var väsentligt högre bland de medicinskt färdigbehandlade patienter som följdes upp av Socialstyrelsen, trots att dessa personer tillhör en grupp med svåra psykiska sjukdomar och funktionshinder, och som också har låga inkomster (Socialstyrelsen, 2002a). Sannolikt är förklaringen att en ganska stor andel bodde på särskilda boenden och därför har rätt till undersökning och viss tandvård inom ramen för högkostnadsskyddet.

Att den somatiska hälsan hos personer med psykiskt funktionshinder är nedsatt och att individernas behov på det området inte alltid tillgodoses framgår av flera studier de senaste åren, bland annat av Socialstyrelsens och Länsstyrelsernas fördjupade tillsynsinsats. Resultaten bekräftas också av att det finns en betydande överdödlighet i gruppen även om skillnaderna gentemot befolkningen i övrigt varierar i olika studier.

Personer med psykiska sjukdomar som samtidigt missbrukar förefaller vara särskilt utsatta ur hälsosynvinkel. Överdödligheten var åtta gånger högre hos gruppen jämfört med befolkningen i övrigt i den uppföljning av ett antal försöksverksamheter för personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk som Öjehagen (Socialstyrelsen, 2004b) gjorde på uppdrag av Socialstyrelsen. Personerna i studien hade också omfattande behov, även efter att de blivit missbruksfria, t.ex. av socialt stöd och somatiska hälso- och sjukvårdsinsatser.

2.2.8. Våld och kriminalitet

Sambandet mellan psykisk sjukdom, bristande psykiatrisk behandling och våldsbrottslighet har varit föremål för debatt i Sverige de senaste åren efter att personer med psykisk sjukdom har misstänkts för eller begått ett antal uppmärksammade våldsbrott. Händelserna ledde bland annat till att avinstitutionaliseringsprocessen ifrågasattes, och till att större möjligheter till tvångsvård efterfrågades.

Det förekommer att personer begår våldshandlingar därför att de på grund av sin psykiska sjukdom upplever sig hotade eller inte förmår att kontrollera impulser och aggressivitet. I Sverige är även handlingar som man begår i ett akut förvirringstillstånd att betrakta som ett brott, även om den som begår handlingen upplever verkligheten på ett helt annat sätt än omgivningen. Detta skiljer sig från förhållanden i de flesta andra länder där en person som begått en

handling i en viss situation under särskilda omständigheter inte räknas som ansvarig för handlingen.

Studier visar att psykiskt sjuka människor som begår brott ofta har haft kontakt med psykiatrin innan brottet begicks (t.ex. Holmberg & Kristiansson, 1997 och 2006). Det förekommer också att personer som är föremål för vård ändå begår brottsliga handlingar. Främst gäller detta personer som vårdas enligt lagen om rättpsykiatrisk vård, men det kan också förkomma i andra fall. Diskussionen om våld och psykisk sjukdom måste därför utgå från att det är något som i många fall kan undvikas och att det är ett misslyckande för hela samhället när något inträffar. Men det är också nödvändigt att det faktiska sambandet mellan psykisk sjukdom och brottslighet beskrivs på ett sakligt och nyanserat sätt.

Sambandet psykisk sjukdom och kriminalitet är inte något absolut förhållande som alltid är lätt att fastställa. I stället är det relativt – dvs. det beror på vad man jämför med, vilka faktorer som är riskfaktorer, hur stor gruppen är och med vilken frekvens de brott som det gäller inträffar i ett samhälle.

Den relativa risken för att en person med psykossjukdom ska begå en våldshandling kan enligt svenska och internationella studier vara 3 till 9 gånger förhöjd, jämfört med en person utan psykossjukdom. Eftersom våldshandlingar lyckligtvis är ovanliga, blir bidraget till den absoluta risken dock begränsat (Thornicroft, 2006). Personer med psykossjukdom bidrar således i liten grad till det totala antalet allvarliga brott mot liv och hälsa som begås.

Med utgångspunkt från de rättspsykiatriska undersökningar som gjordes 1992

  • kan man dock se en viss ökning av antalet personer med schizofreni som begår mindre allvarliga våldsbrott, som t.ex. misshandel och olaga hot. Ökningen gäller främst personer med ett samtidigt missbruk av alkohol eller andra droger (Socialstyrelsen 2003b). Siffrorna är osäkra eftersom anmälningsbenägenheten t.ex. hos personal i vård och omsorg kan ha ökat. Ökningen gäller inte dödligt våld.

För att en person med depression ska begå våld som får dödlig utgång för andra är den relativa risken låg, medan den absoluta risken är förhöjd jämfört med personer utan aktuell depression. Detta beror på att depression är ett mycket vanligt tillstånd, som alltså i regel inte innebär något hot mot andras säkerhet. Dock innebär depression en ökad risk för våld mot sig själv i form av självmord eller självmordsförsök. Personer som utför ett så kallat utvidgat självmord, dvs. mördar en eller flera familjemedlemmar i

syfte att ”rädda” dem, och sedan tar sitt eget liv, lider i regel av en djup depression. Dessa händelser är dock mycket sällsynta, men bidrar till den absoluta riskökningen (Thornicroft, 2006).

Många av dem som är dömda för våldsbrott lider av en personlighetsstörning. En av förklaringarna till denna samvariation är att kontakt med rättssystemet efter överträdelser av det sociala normsystemet och svårigheter att anpassa sitt beteende ingår som kriterier för några av personlighetsstörningsdiagnoserna, t.ex. antisocial personlighetsstörning, men också genom att kriterierna omfattar manipulativt beteende, frånvaro av empati och kontroll av aggressivitet m.m.

Missbruk är en stark riskfaktor både för att begå och återfalla i våldsbrottslighet. Förekomsten av missbruk angavs av Socialstyrelsen (2002b) som den enda identifierbara och påverkbara faktor som hade betydelse för återfall i brottslighet. Även i andra studier framstår missbruk av alkohol eller andra droger som den starkaste prediktorn för att utöva våld mot andra, och missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott som begås (Thornicroft, 2006).

Interaktionen mellan olika faktorer kan öka risken för att en person ska utöva våld. Tre tillstånd som kan samverka till en riskökning är missbruk, psykossjukdom och personlighetsstörning (Corrigan & Watson, 2005). Därutöver förekommer andra negativa riskökande omständigheter för personer som lider av kombinationen psykisk sjukdom och missbruk. Dit hör bostadslöshet, fattigdom och annan social utsatthet.

Det finns inget samband mellan avinstitutionaliseringen och våldsbrottsligheten i samhället, eftersom den grupp som främst var föremål för sådan vård endast står för en liten del av de samtliga lagförda våldshandlingarna. Den slutsatsen dras, när det gäller dödligt våld, även av Kullgren i den genomgång av internationellt forskningsläge som gjordes på Socialstyrelsens uppdrag efter händelserna i Gamla stan och Åkeshov (Socialstyrelsen, 2003b).

2.3. Nuvarande ansvarsfördelning och reglering

Samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder styrs av allmänna bestämmelser inom olika rättsområden. Några få områden är särreglerade, det vill säga har speciell lagstiftning, främst när det gäller bestämmelser om tvångsvård.

2.3.1. Socialtjänstlagens bestämmelser

Samhällets socialtjänst ska enligt socialtjänstlagen, SoL, (2001:453) främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet (SoL § 1:1). Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra (SoL § 3:6). För personer med funktionshinder finns särskilda bestämmelser som slår fast att socialnämnden ska verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra (§ 5:7). Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Bestämmelserna ovan är av ramlagskaraktär. Med detta menas att de inte i detalj föreskriver vilka insatser socialnämnden ska svara för, utan snarare vilka mål som ska uppnås med insatserna. Samtidigt innehåller socialtjänstlagen dels en rad tämligen specificerade skyldigheter för socialnämnden, dels ett antal insatser uppräknade som nämnden bör erbjuda till dem som är i behov av dem.

Till de uppgifter som tydligt angetts i lagen hör att socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för människor med fysiska och psykiska funktionshinder (SoL 5:8 §) vilket bl.a. tillsynsmyndigheterna tolkar som ett ansvar att regelbundet inventera målgruppens behov och bedriva uppsökande verksamhet. Kommunen ska också planera sina insatser till människor med funktionshinder och i planeringen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Kommunens ansvar gentemot personer med psykiskt funktionshinder begränsas därför inte till bedömning av bistånd eller enskilda insatser som boende och sysselsättning. Ansvaret är mera övergripande och syftar till att människor som inte själva söker insatser eller tydligt formulerar sina behov ändå ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv.

Den som inte själv kan tillgodose sina behov och inte kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning eller för sin livsföring i övrigt (SoL 4.1§). Ett avslag på en ansökan om bistånd kan överklagas till länsrätten. Socialtjänstlagen kan därför i någon mån betraktas som en rättighetslagstiftning. Rätten får emellertid anses otydlig eftersom det inte framgår av lagen vad den enskilde har rätt till. Samtidigt ger

detta utrymme för att anpassa insatserna till individuella behov och utforma dem efter förutsättningarna i varje enskilt fall. Det innebär också att den enskilde alltid har rätt att ansöka om bistånd oavsett av vilken karaktär behovet är och ett avslag kan överklagas för prövning av domstol. På det sättet kan också enskildas rättigheter enligt socialtjänstlagen utvecklas genom praxis i förvaltningsdomstolarna.

Av socialtjänstlagens rättighetskaraktär följer att ett av lagens syfte är att fördela resurser mellan samhällets innevånare. Det är kommunen eller socialnämnden och inte socialtjänstens personal som har ett ansvar gentemot medborgarna enligt lagen. Detta innebär också att det är den politiskt tillsatta nämnden som ytterst fattar beslut om insatser enligt lagen. Nämnden kan dock delegera den uppgiften till en befattningshavare i kommunen, vilket också sker i majoriteten av de ärenden inom svensk socialtjänst där det fattas beslut.

2.3.2. LSS

Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en renodlad rättighetslagstiftning, vilket innebär att det anges i detalj vilka grupper som har rätt till ett antal i lagen uppräknande och väl definierade insatser. Personer med psykiskt funktionshinder har enligt lagen rätt till insatserna om deras funktionshinder är stora, varaktiga, ger betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service (§ 1 p. 3).

Det är få personer med psykiskt funktionshinder som har insatser enligt LSS. Den senaste siffran som redovisats av Socialstyrelsen 2003 är på cirka 3 000 personer (Socialstyrelsen, 2004c), något som ska jämföras med de 40 000 som psykiatriutredningen skattade kunde ha behov av sådana insatser. Detta förhållande kommer att utvecklas senare i betänkandet. Redan här ska emellertid konstateras att detta förhållande har kritiserats och att en översyn av lagen har efterlysts med argumentet att psykiskt funktionshindrade missgynnas genom att insatserna ges med stöd av en lagstiftning med svagare rättighetskaraktär (se t.ex. Socialstyrelsen, 1999).

Ett argument för en förändring har varit att de nuvarande förhållandena leder till att gruppen inte prioriteras i lika hög grad som

andra grupper, eftersom insatser som inte ger den enskilde en tydligt och utkrävbar rätt uppfattas som mindre angelägna av beslutsfattare. Företrädare för vissa kommuner som Nationell psykiatrisamordning har haft kontakt med menar dock att insatserna hellre bör ges inom ramen för socialtjänstlagen, dels därför att insatserna då kan individualiseras i högre utsträckning, dels därför att förutsättningarna för specialisering gentemot gruppen upplevs som större. Skälet är att en rättighetslagstiftning som LSS förutsätter att insatserna begränsas till de tio som anges i lagen, eftersom själva poängen är att den enskilde ska veta vad han eller hon har rätt till och kunna utkräva det i domstol. Detta innebär att nya metoder och arbetssätt inte ges utrymme inom ramen för lagstiftningen och att enskildas behov som inte motsvarar lagens insatser inte kan tillgodoses.

2.3.3. Reglering inom hälso- och sjukvården

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdens verksamhet finns i hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (1982:763). Lagen anger inledningsvis att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (§ 1). Hälso- och sjukvårdslagen är en utpräglad ramlag och innehåller bl.a. en uppräkning av ett antal krav som ställs på hälso- och sjukvården, bestämmelser om vilket ansvar olika huvudmän har, samt bestämmelser om organisation och ledning av hälso- och sjukvården.

Några bestämmelser av rättighetskaraktär finns inte på hälso- och sjukvårdens område enligt svensk lag. Vissa rättigheter kan dock erkännas patienterna genom frivilliga överenskommelser mellan staten och landstingen, som t.ex. vårdgarantin, och andra följer av EG-rättens regler. Bestämmelser om vård utan patientens samtycke finns i lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128), och i lagen om rättpsykiatrisk vård, LRV (1991:1129). Utformningen av LPT diskuteras närmare i kapitel 4och förutsättningarna för rättspsykiatrisk vård enligt LRV behandlas i Psykiatrisamordningens delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91).

Det är till största delen landstinget som ansvarar för hälso- och sjukvården. Kommunen svarar dock för hemsjukvård till dem som bor i särskilda boenden enligt socialtjänstlagen och LSS, men ansvaret gäller inte läkarinsatser. Kommunen och landstinget kan

komma överens om att ansvaret ska gälla också hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Regeringen har föreslagit att kommunerna helt tar över ansvaret för all hemsjukvård som inte kräver läkarinsatser (Prop. 2005/2006:115).

Under det senaste decenniet har detaljeringsnivån i hälso- och sjukvårdslagen ökat och patientens ställning stärkts, främst genom att patienten under vissa förutsättningar ska kunna välja mellan olika behandlingsmetoder och genom att patienten i vissa situationer har rätt till en andra bedömning av en annan läkare (§ 3a). Lagen skiljer sig emellertid från socialtjänstlagen genom att det inte framgår vilka behandlingsinsatser som sjukvårdshuvudmännen ska eller bör erbjuda. Detta förväntas i stället helt avgöras av den medicinska bedömning som görs av hälso- och sjukvårdspersonal, om än inom ramen för de anslag och prioriteringar som gjorts av de förtroendevalda. Till skillnad mot socialtjänsten fattar de förtroendevalda väldigt få beslut i individuella ärenden. Ansvaret för att de krav som ställs på hälso- och sjukvården ska uppfyllas ligger i hög grad på verksamhetschefen, även om det naturligtvis ytterst är landstingsfullmäktiges uppgift att skapa förutsättningarna för att bedriva arbetet på ett optimalt sätt.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter regleras i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I den finns också regler om påföljder för den personal som inte fullgör sina skyldigheter. Dessa kan efter beslut av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, få en disciplinpåföljd i form av erinran, varning eller att legitimationen dras in om det rör sig om legitimerad personal.

2.3.4. Missbruksvård

Personer som har en psykisk sjukdom och ett samtidigt missbruk eller drogberoende har ofta behov av insatser från landstingets beroendevård, som är en del av hälso- och sjukvården och därför omfattas av de bestämmelser som redogjorts för ovan. Dessa människor har också behov av insatser från den kommunala socialtjänsten. Av socialtjänstlagen framgår att socialnämnden ska sörja för att den enskilde den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (SoL § 5:9). Tvångsvården regleras enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare (LVM) För vård på ett särskilt LVM-hem svarar Statens institutionsstyrelse som också

ansvarar för de särskilda ungdomshemmen enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

För personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom är situationen extra komplicerad och gränsdragningssvårigheter uppstår ofta mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

2.3.5. Rehabilitering och försörjning m.m.

Förutom hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns det ytterligare myndigheter som spelar en roll i samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Det gäller t.ex. i rehabiliteringsprocessen där arbetsförmedlingen och försäkringskassan har stor betydelse. Reglerna i lagen om allmän försäkring och de förordningar som styr t.ex. möjligheten att få en offentligt skyddad anställning och lönebidrag beskrivs i kapitel 6. Försäkringskassan har också stor betydelse för den enskildes försörjning genom att den fattar beslut om sjukpenning, aktivitetsersättning och sjukersättning, samt om särskilda pensionsförmåner som handikappersättning och bilstöd. Detta diskuteras vidare i kapitel 7.

2.4. Den psykiatriska vårdens omfattning och innehåll

2.4.1. Insatsernas omfattning

Det finns i dag ingen tydlig bild av vare sig resultaten eller omfattningen av de insatser som hälso- och sjukvården ger till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Detta beror bl.a. på att det saknas användbara system för insamling och analys av data. Även det faktum att begreppet psykiskt funktionshinder inte definierats på ett tydligt sätt bidrar till bristen på samlad kunskap. De nationella system som finns täcker inte behovet av information, och de uppgifter som efterfrågas rapporteras inte in till nationella register i tillräcklig omfattning.

De uppgifter som tillhandahålls på nationell nivå om psykiatrisk sjukvårdskonsumtion finns dels i det nationella patientregistret hos Epidemiologiskt centrum (EpC) vid Socialstyrelsen, och dels hos Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Socialstyrelsen har via lagen om hälsodataregister (1998:543) rätten att kräva in personuppgifter, diagnos, vårddata och vårdform för patienter som behandlas inom den slutna hälso- och sjukvården.

Uppgifter om slutenvårdstillfällen och diagnos finns med god täckningsgrad sedan 1987 i patientregistret och publiceras löpande inom ramen för den officiella statistiken. Sedan 2001 är den som bedriver hälso- och sjukvård även skyldig att rapportera

TPF

4

FPT

uppgifter

till patientregistret om patienter som behandlats av läkare inom den öppna psykiatriska vården. Användningsområdet för patientregistrets statistik är uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring, likväl som forskning och epidemiologiska undersökningar. Enligt Socialstyrelsen har dock rapporteringen från öppenvården fortfarande för stora brister för att publiceras inom ramen för den officiella statistiken, eftersom alla besök inte rapporteras och uppgifter ofta saknas. Diagnoser saknas t.ex. i 60 procent av de inrapporterade läkarbesöken.

Även Sveriges Kommuner och Landsting publicerar statistik om psykiatrisk slutenvård baserad på patientregistret. Den verksamhetsstatistik som SKL producerar innehåller inga personuppgifter och samlas årligen in via enkäter från landstingen och de privata vårdgivarna. Statistiken innehåller bland annat uppgifter om antalet vårdplatser i psykiatrisk slutenvård, läkarbesök i psykiatrisk öppenvård samt uppgifter om besök hos andra personalkategorier än läkare. Till skillnad från patientregistret finns det ingen uppgiftsskyldighet för vårdgivarna att rapportera in dessa data. Bedömningen är dock att kvaliteten på materialet generellt sett är god och produkten ingår därmed i den statliga officiella statistiken.

2.4.2. Psykiatrisk slutenvård – utvecklingen 1995–2005

Vårdplatser

Sedan psykiatrireformen trädde ikraft 1995 har antalet slutenvårdsplatser i Sverige minskat med drygt 50 procent (se tabell 2.1). Utvecklingen har fortsatt även de senare åren men skiljer sig åt mellan olika delar av landet.

TP

PT

Enligt förordningen (2001:707) om patientregister och Socialstyrelsens föreskrift, SOSFS

2002:1. Uppgifterna gäller personnummer, kön, hemort, sjukhus, klinik, besöksdatum, planerad vård, diagnos och yttre orsak.

Tabell 2.1 Utveckling av vårdplatser inom psykiatrin

År 1995 1999 2000 2001

TPF

FPT

2002 2003 2004 2005

Vårdplatser 8372 5786 5565 5218 4894 4606 4507 4384

Källa: SKL, sjukvårdsdata i fokus

Av de tillgängliga platserna används nu närmare en fjärdedel för rättspsykiatrisk vård, en dryg femtedel för vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och resterande för frivillig vård.

Vårdform

Socialstyrelsens inventeringar visar att antalet patienter inneliggande i psykiatrisk vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), har ökat med 30 procent under den senaste tioårsperioden.

TPF

6

FPT

Förklaringen till att andelen LRV-vårdade per-

soner ökar bland de slutenvårdade patienterna är att deras vårdtider blir allt längre. Antalet dömda till rättpsykiatrisk vård har däremot varit konstant under den senaste femårsperioden med cirka 375 personer varje år. Till skillnad från LRV-patienterna har frivilligt vårdade samt vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) minskat under samma period, LPT-patienterna med drygt 20 procent och frivilligt vårdade med 35 procent (se figur 2.1). Sammantaget innebär det att andelen frivilliga patienter minskat under perioden i relation till dem som tvångsvårdas.

Vid Socialstyrelsens inventering i maj 2005 var antalet inneliggande patienter drygt 4 100, varav 940 rättspsykiatri, 850 i annan tvångsvård och 2 320 i frivillig vård. (Socialstyrelsen, 2005b)

TP

5

PT

Från och med år 2001 redovisas genomsnittligt disponibla vårdplatser under året i stället

för fastställda vårdplatser. Med genomsnittligt antal disponibla (beläggningsbara) vårdplatser avses det antal vårdplatser som genomsnittligt under året varit tillgängliga med hänsyn tagen till neddragningar, semesterstängningar, 5-dygnsvård m.m.

TP

6

PT

Endagsinventeringar i den psykiatriska slutenvården som Socialstyrelsen genomfört 1991,

1994, 1995, 1997 och 2005.

Figur 2.1 Vårdform 1994 och 2005

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000

LRV

LPT

HSL

År 1994 År 2005

När det gäller vårdform och fördelningen mellan kvinnor och män visar endagsinventeringar en tydlig bild. Bland de frivilligt vårdade var könsfördelningen relativt jämn vid inventeringstillfällena, med en viss överrepresentation bland kvinnorna. Männen är dock kraftigt överrepresenterade när det gäller LRV-vård och utgör under samtliga inventeringar 85–90 procent av de LRV-vårdade.

Antal patienter

Under 1999 vårdades drygt 49 000 patienter i specialiserad psykiatrisk slutenvård. År 2004 hade patientantalet minskat till cirka 44 000, en minskning med drygt 10 procent. Den genomgående minskningen av antalet patienter mellan 1999 och 2003 verkar dock brytas från och med 2004 då antalet patienter i psykiatrisk vård visar på en viss uppgång. Detsamma gäller för antalet vårdtillfällen. Uppgifter från patientregistret visar att ökningen av antalet patienter i sluten psykiatrisk vård håller i sig under 2005, enligt preliminära uppgifter uppgick antalet patienter till drygt 46 000.

Tabell 2.2 Antal patienter och vårdtillfällen per patient

År Antal patienter,

sluten psykiatrisk vård

Vårdtillfällen/patient, sluten psykiatrisk vård

1999 49 226 1,80 2000 47 626 1,81 2001 46 433 1,80 2002 44 663 1,82 2003 44 140 1,82 2004 44 565 1,84

Källa: SKL, Patienter i slutenvård.

Vårddagar

I takt med minskningen av vårdplatsantalet har även antalet vårddagar minskat. Från 1999 till 2004 minskade antalet vårddagar per 1 000 invånare med 50 dagar eller närmare 25 procent. Även medelvårdtiden minskade. Detta kan delvis förklaras med att antalet patienter som skrevs in och ut under samma dag ökade under denna period. 2004 utgjorde endagsvistelserna 8 procent av samtliga vårdtillfällen. Även de patienter som skrevs ut dagen efter inskrivningsdagen ökade och utgjorde 18,5 procent av vårdtillfällena 2004. (SKL, 2004a)

Tabell 2.3 Vårddagar per 1 000 invånare. Medelvårdtid

År Vårddagar/1 000 inv. Medelvårdtid (dagar)

1999 227 22,5 2000 214 19,9 2001 203 20,5 2002 190 19,8 2003 182 19,0 2004 177 18,6

Källa: SKL, Patienter i slutenvård.

Diagnoser

Av det totala antalet patienter med en diagnos enligt ICD 10 (psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar) upptog psykosgruppen 36 procent av slutenvårdsdagarna under

år 2005

TPF

FPT

. Ett flertal diagnosgrupper, däribland psykosgruppen, har minskat sitt vårddagsutnyttjande under den senaste femårsperioden. Patienter inom diagnosgrupperna störningar av psykisk utveckling samt psykisk utvecklingsstörning har dock ökat sitt vårddagsutnyttjande under samma period (Socialstyrelsen, statistikdatabas, slutenvårdsstatistik). I Socialstyrelsens rapport om slutenvård från 2005 (Socialstyrelsen, 2005c) görs en genomgång av antal personer som vårdats för vissa psykiska sjukdomar och beteendestörningar sedan 1987.

TPF

8

FPT

Rapporten visar på en tydlig minskning under perioden när det gäller vård till den totala gruppen patienter med psykiska störningar orsakade av alkohol. Detta gäller dock inte för kvinnor och inte heller för åldersgruppen 15

  • år. Nyttjande av sluten vård på grund av alkohol har ökat under hela perioden för denna åldersgrupp.

En ökning som kan skönjas inom samtliga åldersgrupper är vård till personer med psykiska störningar orsakade av narkotika. Under perioden 1987–2003 fördubblades antalet patienter med narkotikadiagnoser. En topp nåddes 2000, men en nedgående trend kan skönjas från och med 2002. I Socialstyrelsens senaste rapport om skador och förgiftningar för patienter behandlade i slutenvård framträder en uppåtgående trend för avsiktligt självdestruktiva handlingar. Detta gäller särskilt kvinnor i åldern 15–24 år (Socialstyrelsen, 2006b).

Sammanfattning

Sammanfattningsvis har slutenvården minskat stadigt sedan länge såväl när det gäller vårdplatser som vårdtider.

Inom den slutna psykiatriska vården har en tydlig förskjutning skett från frivillig vård till tvångsvård. Cirka en fjärdedel av slutenvårdsplatserna upptas av patienter som överlämnats till rättspsykiatriskt vård, varav en klar majoritet med s.k. särskild utskrivningsprövning. Dessa platser är ”låsta” i bemärkelsen att de inte kan användas fritt utifrån en prioritering av behov, utan att de måste gå till de patienter som av domstol har överlämnats till vård.

TP

PT

Vårdtid i dagar/100 000 invånare.

TP

PT

Konvertering har gjorts från den tidigare diagnosklassificeringen (ICD-9) till den nya

(ICD-10) 1987–97.

Nationell psykiatrisamordning har vid kontakter med brukare, närstående och professionella också fått tydliga signaler om att människor som skulle behöva läggas in skickas hem, bland annat i brist på vårdplatser. Psykiatrisamordningen kan också konstatera att det saknas differentierade avdelningar anpassade efter vissa gruppers behov, och att de befintliga avdelningarna är ofta stora och upplevs stökiga.

2.4.3. Insatser i psykiatrisk öppenvård

Vid besök ute i landet, idéseminarier, fokusgrupper och kontakter med olika specialistföreningar och brukarföreningar har Nationell psykiatrisamordning fått bilden av att belastningen på öppenvårdspsykiatrin har ökat. Beskrivningarna innefattar ett ökat antal remisser och sökande till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsultationer, handledning och rådgivning.

Även om belastningen ökat och de sökande blivit fler så märks denna ökning inte i den nationella statistiken om antal producerade läkarbesök. Enligt statistik från SKL har antalet läkarbesök endast ökat marginellt under de senaste åren. Statistiken visar däremot en tämligen stor ökning när det gäller besök till andra personalkategorier än läkare, t.ex. sjuksköterskor, kuratorer och psykologer som 2005 uppgick till 3,1 miljoner besök. Under 2005 rapporterades cirka 940 000 läkarbesök (egenproducerade o annan vårdgivare) in till Sveriges Kommuner och Landsting. Dessa svarar för 23 procent av samtliga besök, vilket betyder att cirka tre gånger så många besök görs hos andra personalkategorier (SKL, 2006).

Ett skäl till att den rapporterade nytillströmningen inte syns i statistiken kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, t.ex. konsultinsatser eller när den psykiatriska vården är en del i lokala närsjukvårdslösningar. För att få en mer heltäckande bild skulle uppgifter som visar flödet av patienter mellan olika vårdenheter vara värdefullt. En sådan ansats kräver dock ett omfattande metodologiskt arbete.

Uppgiften om att patienttillströmningen i psykiatrisk öppenvård ökar, får stöd av en studie från Stockholms läns landsting – Centrum för Folkhälsa. Det bör understrykas att siffrorna inte kan

ses som representativa för landet i sin helhet. Mellan år 2000 och 2005 hade cirka fem procent av befolkningen i Stockholms läns landsting kontakt med psykiatrin (slutenvård och öppenvård inklusive privatpraktiserande psykiater) Detta motsvarar cirka 70 000 personer. Under observationsperioden (1998–2005) har andelen som varit i kontakt med öppenvården ökat med nästan 25 procent, en ökning som dock planat ut under senare år. Könsskillnaderna är stora och under 2005 var det 55 procent fler kvinnor än män som hade kontakt med landstingsdriven öppenvård. Den åldersgrupp som ökat mest är personer mellan 18 och 24. År 2005 hade 5 procent av alla 18

  • åringar kontakt med öppenvårdspsykiatrin, en andel som utgjorde 12 procent av hela patientpopulationen i den psykiatriska öppenvården i Stockholms läns landsting. (Dalman & Wicks, 2006)

Nationell psykiatrisamordning anser att det finns anledning att tro att fler patienter söker sig till psykiatrin och att många har svårbehandlade tillstånd och komplicerade besvär, men att det också finns nya grupper med t.ex. depressions- och ångestproblematik som använder öppenvårdspsykiatrin. Uppgifterna från Stockholm tyder på att kvinnor och unga vuxna står för en betydande del av ökningen, vilket stämmer väl överens med att det finns en ökning av självrapporterad psykisk ohälsa bland dessa grupper (se avsnitt).

Arbetssätten har inte alltid förändras i takt med att nya metoder och ny teknik blivit tillgänglig. Nationell psykiatrisamordnings intryck är att många psykiatriska verksamheter har svårt att genomföra de förändringar som krävs för att leva upp till de krav som ställs. Många verksamheter har ett lågt antal besök per medarbetare och dag. Initiativ har tagits från verksamhetschefer att gemensamt arbeta för att höja produktiviteten från cirka två besök per dag och medarbetare i genomsnitt till fyra besök per dag och medarbetare i genomsnitt.

I kapitel 4 diskuteras hur öppenvårdspsykiatrin bör utvecklas mot en renodlad specialistfunktion med en betydande konsult- och bedömningsverksamhet i samverkan med t.ex. primärvården, socialtjänsten och somatisk specialistvård.

Primärvårdsinsatser på grund av psykisk ohälsa

Det finns ingen rapporteringsskyldighet till nationella register när det gäller vård och behandling i primärvården. Detta innebär att kunskaperna om vilka insatser som ges i primärvården till människor med psykisk ohälsa är begränsade. Den följande framställningen blir därför främst en beskrivning av hur personalen i primärvården uppfattar situationen.

Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att primärvården ska ägnas åt öppen och grundläggande vård, och finnas till för alla oavsett sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Inom primärvården anser man dock att dagens resurser gör det svårt att leva upp till de kraven när det gäller patienter med psykisk ohälsa som man uppfattar som ökande.

Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att följa upp och analysera användningen av antidepressiva läkemedel, och i avrapporteringen redovisas en enkät vars resultat ger en bild av hur verksamhetscheferna på landets vårdcentraler upplever situationen (Socialstyrelsen, 2006c). De ger i enkäten uttryck för en stor och tilltagande belastning på primärvården när det gäller personer som söker för psykiska problem av olika art. Cheferna uppfattar generellt sett att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Vidare menar de att den ökande psykiska ohälsan inte enbart är en fråga för hälso- och sjukvården, och att förväntningarna på primärvårdens insatser är för stora.

Nationell psykiatrisamordning uppfattar att samarbetet mellan primärvården och specialistpsykiatrin fungerar på vissa platser, men att det generellt sett inte verkar vara tillfredställande. Det saknas tydliga uppgörelser om ansvar och i många lägen uppfattar båda att den andra parten brister. Primärvården saknar ofta tillräckliga resurser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till de andra personalkategorier som behövs.

Bristerna på adekvat kompetens framkom bland annat i Socialstyrelsens nationella tillsyn av sjukskrivningsprocessen där företrädare för alla granskade verksamheter, bl.a. 194 vårdcentraler, ansåg att man behövde bättre tillgång till beteendevetare som kuratorer och psykologer (Socialstyrelsen, 2006d).

Den psykiatriska kompetensen inom allmänläkarkåren varierar. Det finns många intresserade och mycket duktiga läkare i primär-

vården som tar en stor del av den psykiatriska problematiken i sitt område. Samtidigt finns exempel på bristande kompetens hos läkarna. Flera undersökningar under senare år visar att primärvården i många fall inte upptäcker psykiska sjukdomstillstånd. Personer med ångest- och depressionssjukdomar som skulle kunna få hjälp förblir obehandlade.

Sammanfattningsvis ökar antalet patienter som kontaktar primärvården för psykisk ohälsa, och personalen upplever situationen som pressande. Därutöver finns uppgifter som tyder på att ännu fler skulle behöva behandling. I kapitel 3 diskuteras behovet av att hela samhället arbetar strukturerat för psykisk hälsa, och i kapitel 4 redovisar Nationell psykiatrisamordning vår analys om hur primärvården och den psykiatriska specialistvården bör fördela uppgifterna i arbetet mot psykisk ohälsa.

2.4.4. Tillgänglighet, innehåll och kvalitet i psykiatrisk vård

Tillgängligheten i psykiatrisk hälso- och sjukvård är svårbedömd. I de kontakter som Nationell psykiatrisamordning haft med landstingen uppger många att de inte har några köer till sina verksamheter. Samtidigt uppger brukarorganisationerna att deras medlemmar ibland får beskedet att den behandling de enligt både sin egen och läkarens bedömning är i behov av, inte kan erbjudas eftersom resurser saknas. Främst gäller det psykoterapi. Skälet till att klinikerna saknar köer kan därför vara att patienterna inte hamnar på väntelistor eftersom viss behandling inte finns.

Totalt 206 kliniker inom allmänpsykiatrin hade i september 2006 lämnat in uppgifter till SKL:s databas över väntetider i vården, och av dem hade drygt 40 procent väntetider på högst 4 veckor. Tjugo procent uppger väntetider om 5 till 8 veckor, 26 procent 9–13 veckor och 10 procent uppger att väntetiden på deras klinik är längre än 13 veckor. Det totala antalet väntande patienter är för vissa av dessa kliniker upp till 300 personer. Urvalet är emellertid så litet att inga långgående slutsatser kan dras av dessa siffror. I Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen var det en relativt vanlig uppfattning hos primärvårdsläkarna att sjukskrivningarna blev längre än nödvändigt på grund av långa väntetider hos psykiatrin.

Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén gjorde en enkät till samtliga Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter i landet och

ställde frågor om väntetiderna (SOU 2003:06). På frågan om vilken väntetid verksamheten har för det första besöket vid planerad mottagning var det vanligaste svaret (25 procent) att det beror på prioritet. Av de övriga svaranden angav 14 procent mer än en månads väntetid, 20 procent cirka en månad och 5 procent mindre än en veckas väntetid.

När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Nationell psykiatrisamordning bedömningen att det finns stora brister när det gäller tillgången till kompetens, personal, metoder och arbetssätt, samt i organisationen. Denna slutsats görs med stöd av de många kontakter som samordningen haft med vårdpersonal, brukarorganisationer och medarbetare vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Läkarbristen bekräftas av en rapport från Socialstyrelsens tillsyn av den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Jämtlands och Västerbottens län (Socialstyrelsen, 2005d). Båda klinikerna uppgav stor brist på läkare och i ingen av dem kunde erbjuda alla patienter att träffa en specialistkompetent läkare, utan att det avgjordes av prioriteringar. Brist på personal i olika yrkesgrupper, inte minst läkare, kan innebära att patienten får vänta på en medicinsk bedömning, att intyg som behövs hos andra myndigheter inte utfärdas i tid eller att medicineringen inte följs upp på ett optimalt sätt.

Flera tillsynsrapporter visar också att ett systematiskt kvalitetsarbete ofta saknas. Detta kan t.ex. innebära att det inte finns rutiner för klagomålshantering, planering och samverkan. För patienten kan det leda till att han eller hon inte får sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv och att möjligheten att påverka vården och behandlingen begränsas.

Kunskapen om verksamma metoder i den psykiatriska vården har blivit bättre under de senaste åren. Däremot saknas ofta strukturer för att införa och använda kunskapen. Evidensbaserade metoder används därför inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt.

Uppgifter från verksamhetschefer, andra professionella och enskilda medarbetare vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter tyder på att en möjlig orsak till bristerna kan vara att vårdgivarna inte ger verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag. Uppdragen begränsar sig ofta till hur länge förordnandet ska vara och vilken lön som utgår, medan inget sägs om verksamhetschefens ansvar utifrån Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. Detsamma gäller för chefsöverläkare,

anmälningsansvariga och nu även säkerhetsansvariga, vilka alla är lagreglerade befattningar. Ytterligare en nivå upp är huvudmannens uppdrag till de enskilda vårdgivarna ofta vagt formulerade och svåra att använda som grund för uppföljning.

Detta innebär också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin är tämligen oklart. Det är t.ex. inte alla kliniker som anser sig ha ett ansvar för att behandla missbruk hos personer som LRV-vårdas, något som tas upp i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården. Nationell psykiatrisamordning har gjort intervjuer med personal i den psykiatriska vården angående sysselsättning och rehabilitering, och där framgår att majoriteten avgränsar sitt uppdrag snävt till att omfatta utveckling och utredning av de mest grundläggande funktionerna.

Nationell psykiatrisamordning kan också konstatera att det är stora skillnader mellan olika kliniker i landet. På vissa håll erbjuds differentierade insatser till olika grupper i en sammanhållen organisation, men på andra håll kan särskilda diagnosgrupper få mycket kvalificerad vård, medan andra inte får motsvarande stöd. Även innehållet i och nivån på insatserna inom ett verksamhetsfält skiljer sig åt mellan olika landsting. Detta bekräftas t.ex. av den granskning som Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter gjort av beroendevården i landet. I slutrapporten konstateras stora skillnader i resurser och inriktning, vilket enligt Socialstyrelsen innebär att de hälso- och sjukvårdsinsatser på området som medborgarna hade tillgång till varierade kraftigt mellan olika landsting (Socialstyrelsen, 2006e).

I dag saknas uppgifter om vilket resultat den psykiatriska vården har för patienternas hälsa och livssituation. I Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport för 2005 konstateras att verksamhetsuppföljningen inom området inte har kommit lika långt som i den somatiska vården (Socialstyrelsen, 2005e).

Sammanfattningsvis kan sägas att de omfattande och återkommande kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med professionella och förtroendevalda i landstingen, berörda myndigheter och brukare och anhöriga, tyder på att den psykiatriska vården lider av betydande strukturproblem.

2.5. Socialtjänstens insatser – omfattning och innehåll

Inledningsvis kan konstateras att det på socialtjänstområdet liksom när det gäller hälso- och sjukvården saknas data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Situationen är på flera sätt mer bristfällig inom socialtjänstområdet eftersom det överhuvudtaget inte finns någon individbaserad statistik för t.ex. insatser enligt socialtjänstlagen till personer med psykiskt funktionshinder. Däremot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i den svenska socialtjänsten.

2.5.1. Omfattningen av kommunernas insatser

Som konstaterades i det inledande kapitlet om reformen bedrivs i dag en omfattande kommunal verksamhet till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Inom ramen för den fördjupade tillsynen som slutrapporterades 2005, gjordes en totalundersökning av hur många personer med psykiskt funktionshinder som får stöd av kommunen. Resultatet visade att 19 500 personer fick sådana insatser. Man kan dock anta att det egentligen är fler, eftersom det som redovisades var biståndsbedömda beslut och många kommuner inte fattar biståndsbeslut om daglig verksamhet. Inte heller ekonomiskt bistånd ingår i begreppet stöd så som det används i tillsynsprojektet, vilket medför att siffrorna inte inkluderar personer med psykiskt funktionshinder som har försörjningsstöd som enda insats.

Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kommunerna kan också erbjuda stöd till anhöriga, och cirka en fjärdedel stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att socialtjänsten förmedlar enskildas medel.

Socialstyrelsen genomförde 2002 en nationell uppföljning av boendeformer inom socialtjänsten för personer med psykiskt funktionshinder. Inventeringen visade att det vid årsskiftet 2001/02 fanns cirka 850 kommunala boenden för knappt 8 000 personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen, 2003a). Vid samma tidpunkt vårdades cirka 5 000 personer i psykiatrisk slutenvård, varav omkring hälften uppskattades tillhöra psykiatrireformens

målgrupp. Socialstyrelsen konstaterade därför att cirka 10 000 personer fanns i antingen kommunalt boende eller psykiatrisk slutenvård. Detta var inte någon ökning sedan 1997/98, däremot hade det skett en omfördelning från psykiatrisk slutenvård till kommunala boenden. Till den senare kategorin räknades i uppföljningen både kommunala gruppbostäder och platser på HVB-hem och vårdhem, som i vissa fall var institutionsliknande. Ingenting kan dock sägas om huruvida det är samma personer som vistats i de kommunala boendeformerna som tidigare fanns på mentalsjukhusen. Inte heller kan några slutsatser dras utifrån dessa siffror, om huruvida insatserna i socialtjänsten och i den psykiatriska slutenvården motsvarar de behov som finns.

Det enda som kan konstateras är att antalet platser för heldygnsomhändertagande av människor med psykiskt funktionshinder inte har minskat kraftigt sedan psykiatrireformen, utan att det i stället är huvudmännen som har omfördelat insatserna. Siffrorna bör dock analyseras med hänsyn till att slutenvårdsplatserna före psykiatrireformen minskat från cirka 35 000 i slutet av 60-talet till 11 000 år 1995. Detta innebär att det mycket väl kan finnas en större grupp i samhället än cirka 10 000 personer som behöver omfattande och dagliga insatser.

2.5.2. Inventeringar och uppsökande verksamhet

Man kan alltså konstatera att kommunerna ger insatser till en relativt stor grupp personer. Detta innebär dock inte att behoven alltid är tillgodosedda. I rapporten från den fördjupade tillsynen anges att cirka 35 000 personer kan antas ha behov av insatser. Detta kan ses som ett tecken på att kommunerna visserligen bedriver verksamhet som riktas till målgruppen, men att många i dagsläget inte klarar det mer övergripande uppdraget att kartlägga behoven och söka upp enskilda personer för att informera om insatserna.

Socialstyrelsen och länsstyrelserna konstaterar i tillsynsrapporten från 2005 att kommunerna har problem med att upprätthålla aktuell kunskap om hur stor målgruppen är och hur deras behov och önskemål ser ut – endast hälften av kommunerna har skaffat sig tillräcklig kunskap om målgruppen, och en lika stor andel har inte heller genomfört tillräckliga informationsinsatser. Ett annat problemområde har varit att ringa in gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Det finns en osäkerhet om hur psykiskt

funktionshinder ska definieras och vilka personer som ska inkluderas i målgruppen. Detta försvårar arbetet med behovsinventeringarna. Dessutom finns oklarheter kring de rättsliga förutsättningarna för att genomföra gemensamma inventeringar mellan myndigheten och vårdgivarna, en fråga som kommer att diskuteras längre fram i betänkandet. Ett förslag till definition av målgruppen har lämnats i kapitlet om funktionshinder.

Av tillsynen framgår också att bristerna i kommunernas informerande verksamhet till målgruppen och dess anhöriga fortfarande är stora. År 2004 bedömdes att knappt hälften av kommunerna genomförde sådana insatser. Små kommuner hade svårare än övriga att uppfylla tillsynens krav.

2.5.3. Insatsernas innehåll, kvalitet och resultat i socialtjänsten

Efter att ha konstaterat att nästan alla kommuner har ett utbud av verksamheter men att alla inte får del av insatserna, är nästa steg att fråga sig om insatserna ger goda resultat. Även om det finns goda exempel på t.ex. flexibla och väl utvecklade boendestödsinsatser är Nationell psykiatrisamordnings slutsats att skillnaderna mellan kommunerna är stora och att det generellt finns brister i kommunernas verksamheter. Särskilt oroande är Socialstyrelsens och länsstyrelsernas slutsats att många individer inte får ett samordnat och individanpassat stöd. Många gånger saknas bedömningar av den enskildes behov ur ett helhetsperspektiv, och endast hälften av handläggarna anser sig ha fått ett sådant uppdrag. Även individuella planer saknades oftast kring de personer vars akter granskades i den fördjupade tillsynen. De insatser som ges är sällan tillräckligt flexibla och individanpassade. Det gäller t.ex. svårigheten för personer som behöver det, att få boendestöd på andra tider än under kontorstid. De sysselsättningsinsatser som erbjuds är ofta av sådan karaktär att avståndet till arbetsmarknaden är stort. För yngre personer med psykiskt funktionshinder verkar utbudet av daglig sysselsättning och arbetsträning vara illa anpassat.

En viktig faktor för att verksamheterna ska förstå och kunna utveckla sitt uppdrag är det finns tydliga styrdokument för planering och uppföljning. Även där konstaterade tillsynen betydande brister. Nationell psykiatrisamordning har mött ett stort engagemang hos de förtroendevalda för målgruppens behov, men ofta

saknas tillräckliga kunskaper. I en kommun är det också svårt att ha fokus på samtliga områden och då tenderar områden som berör det största antalet medborgare att få företräde. Äldreomsorgen, barnomsorgen och skolan är exempel på sådana verksamhetsområden.

Det räcker emellertid inte med att mål och inriktning för verksamheten anges på politisk nivå. För att verksamheterna ska utvecklas i rätt riktning är det viktigt att de som berörs mest av dem får möjlighet att delta i verksamheternas planering och utformning. Tillsynsmyndigheterna kunde trots det 2004 konstatera att bara hälften av kommunerna vidtagit informationsinsatser riktade mot den organiserade anhörig- och brukarrörelsen. När det gäller samarbetet med brukarinflytande saknas också ofta metoder. Kommunerna ger i kontakten med Psykiatrisamordningen uttryck för att de gärna samarbetar både med organisationerna och med brukare inom vissa verksamheter, men att de inte finner några former som är effektiva och fungerande. Nationell psykiatrisamordning har därför beviljat medel till ett projekt som arbetar med metodutveckling inom området brukarinflytande. I ett senare kapitel lämnas förslag till ett förstärkt brukarinflytande inom vård, stöd och service på psykiatriområdet.

Sammantaget bedriver kommunerna tämligen omfattande verksamhet för målgruppen, men man kan ändå konstatera att många individuella behov inte tillgodoses i tillräcklig omfattning. Det verkar finnas ett stort behov av kompetensförstärkningar och metodutveckling, samtidigt som många kommuner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till de övergripande kraven på behovsinventeringar, planering och samordning, och på att tillgodose brukarnas inflytande. Slutsatsen att dessa områden behöver prioriteras kommer att prägla de förslag som Nationell psykiatrisamordning föreslår i betänkandet.

2.6. Rehabilitering och arbetsmarknadsåtgärder

Försäkringskassan är den myndighet som bär kostnaden för de personer som finns i sjukersättningssystemet, och har det övergripande ansvaret för att rehabilitering kommer till stånd. Försäkringskassans uppgift är bland annat att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring. Myndigheten kan också köpa aktiva åtgärder för enskilda personer, vilket för människor med psykiskt funktions-

hinder huvudsakligen tycks vara utredningar av arbetsförmågan. Möjligheten att köpa en aktiv arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd begränsas också till de försäkrade som har en arbetsgivare. Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för funktionshindrade. Även kommunen ska inom ramen för sin hälso- och sjukvård erbjuda sådana insatser. Kommunen har också en skyldighet att medverka till att enskilda med psykiska eller fysiska funktionshinder får en meningsfull sysselsättning. Arbetsmarknadsmyndigheten ska i första hand matcha arbetskraft mot arbetsmarknaden, men de förfogar också över pengar till särskilda program och åtgärder för att hjälpa personer med funktionshinder tillbaka till arbetsmarknaden. Dels finns möjligheten att ordna skyddade anställningar, dels finns det stödfunktioner där det enskilde får personlig handledning på en arbetsplats (SIUS-konsulent) och stöd till personligt biträde.

Psykiatrisamordningen har i en särskild rapport konstaterat att bristande samordning och samverkan mellan de olika huvudmännen leder till splittrade insatser för enskilda personer med psykiskt funktionshinder (Psykiatrisamordningen 2006:6). Till och med där det finns ett varierat utbud av sysselsättningsverksamheter som vänder sig till personer med psykiskt funktionshinder kan det vara svårt för människor att få tillgång till dessa. Anledningen är att huvudmännen ofta har en bristfällig kunskap om varandras utbud, och den enskilde hänvisas till vad den myndighet han eller hon för tillfället har kontakt med kan erbjuda.

Personer med psykiskt funktionshinder är också svagt representerade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade. De insatser som främst riktar sig till psykiskt funktionshindrade är offentlig skyddad anställning (OSA) och lönebidrag. Av de cirka 2 000 nya deltagarna i OSA under budgetåret 2004 hade bara en av fem nedsatt arbetsförmåga på grund av ett psykiskt funktionshinder. Den stora majoriteten av OSA-anställningarna gick till personer med socialmedicinska funktionshinder. AMS egna siffror visar också att endast tolv procent av de arbetsgivare som fått lönebidrag fick det för att de anställt personer som har ett psykiskt funktionshinder (AMS, 2005). Även när det gäller tjänster hos Samhall, som har i uppdrag att skapa arbeten för personer med funktionshinder, och där personer med psykiskt funktionshinder ska prioriteras, är andelen personer från denna grupp liten – cirka 14 procent (Samhall, 2006).

Detta antyder att de arbetsmarknadsåtgärder som särskilt riktas till personer med funktionshinder generellt inte i någon avgörande utsträckning når personer med psykiskt funktionshinder. Detta skulle bland annat kunna förklaras av att många psykiska sjukdomar som ger funktionshinder debuterar tidigt, vilket gör att personer med denna typ av arbetshandikapp inte hinner skaffa sig annat än en mycket svag förankring på arbetsmarknaden. En svensk longitudinell undersökning (Melkersson, 1999) visar att de som har en koppling till arbetsmarknaden i större omfattning ges möjlighet att ta del av de arbetsmarknadspolitiska program som finns. Eftersom arbetsmarknadsverkets åtgärder många gånger inte når personer med psykiskt funktionshinder, blir många i gruppen istället hänvisade till, och blir kvar i, bidragsberoende.

2.7. Samverkansbrister

Flera uppföljningar har påvisat betydande svårigheter för berörda huvudmän att arbeta tillsammans för att ge den enskilde ett heltäckande och sammanhållet stöd. Det senaste exemplet är Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyn där 462 individer i 32 kommuner granskats (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Granskningen visar att i bara 6 av 10 fall finns en faktisk strävan efter samarbete i situationer när detta bedöms relevant. Endast i 3 av 10 fall fanns en individuell plan. Även Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det.

Ett område där strider ofta uppstår är kring vem som ska betala för behandlingshemsvistelser för barn och ungdomar som har en psykosocial problematik. Kring en ungdom som missbrukar, får återkommande raseriutbrott, begår småbrott och återkommande gör sig själv illa på olika sätt är det viktigt att samhället tar ett gemensamt ansvar för hela livssituationen. I stället uppstår ofta svårlösta meningsskiljaktigheter om vad som är socialt och vad som är psykiatrisk och vem som ska stå för kostnaderna. Samtidigt finns det exempel på när samverkan kring barn och ungdomar faktiskt fungerar. I en tillsyn av den psykiatriska öppenvården i Jämtlands och Västerbottens län konstaterade Socialstyrelsen att det fanns rutiner för samverkan och att man gjorde individuella planeringar kring de enskilda barnen och ungdomarna (Socialstyrelsen, 2005d).

Dessa fall handlar dock om det löpande klientarbetet och inte om de situationer där behoven är så stora att det krävs ett gemensamt ansvarstagande för heldygnsinsatser.

Kring personer som har en psykisk sjukdom och samtidigt missbrukar är problemen också betydande. Det finns forskning som visar att en gynnsam behandling måste innehålla åtgärder mot missbruket samtidigt med psykiatrisk vård och behandling (Socialstyrelsen 2006f). Inom ramen för psykiatrireformen gavs stimulansmedel för start och drift av ett antal integrerade verksamheter till denna målgrupp – s.k. DD-team (dubbeldiagnoser). Den uppföljning som gjorts av Socialstyrelsen visade på goda resultat när det gällde hälsa och livssituation för dem som fått del av insatserna (Socialstyrelsen, 2004b). Trots de positiva resultaten fungerade inte det gemensamma ansvaret för målgruppen tillfredsställande. Svårigheter att få till stånd ett samarbete mellan främst socialtjänsten och psykiatrin kvarstod. Att detta är ett generellt problem, särskilt när det gäller individer med personlighetsstörning som missbrukar, konstateras i Socialstyrelsens rapport om sambandet mellan våldshändelserna i Gamla stan och Åkeshov, och bemötande och behandling i psykiatrin och socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2003b). Detta är allvarligt eftersom det också gäller en grupp med stor överrisk för att begå allvarliga våldsbrott. Svårigheterna finns inte bara mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, utan också mellan den allmänpsykiatriska vården och beroendevården.

Även kring personer som har permission under pågående vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård finns samverkanssvårigheter. Dels upplever kommunerna ofta att de saknar resurser för att kunna erbjuda ett gott och säkert omhändertagande av gruppen, dels uppstår ofta strider kring den rättsliga tolkningen av kommunens ansvar för dessa patienter. Ett förtydligande av kommunens ansvar i dessa situationer föreslås i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården.

Men problemet med bristande helhetslösningar är också mer övergripande och riskerar att underminera möjligheterna att leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga i samhället och så långt det är möjligt leva som andra. För en person som är på väg att återhämta sig från psykisk sjukdom är det viktigt att insatserna som ska bidra till en fungerande livssituation hänger väl samman. Boende, sysselsättning, medicinering, samtalsstöd, utbildning, arbetsträning och annan

rehabilitering kan inte utformas var för sig, eftersom en insats kan vara beroende av en annan. Det är också nödvändigt att personen själv ska kunna bestämma vilka mål insatserna ska ha, så att han eller hon kan få överblick och uppleva sig kunna återta kommandot i sitt liv. Att det sällan förhåller sig på det sättet visas i den analys av situationen på rehabiliteringsområdet som Nationell psykiatrisamordning tagit fram. Av rapporten framgår att ingen huvudman anser sig ha ansvar för de personer som genomgått en grundläggande psykiatrisk rehabilitering, men där det fortfarande är osäkert om han eller hon klarar ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. De verksamhetsföreträdare som intervjuats ger ofta uttryck för en förväntan att någon annan ska göra det som man inte anser ligger inom ramen för det egna uppdraget. I kapitel 6 lämnas förslag på hur rehabiliteringsprocessen kan förbättras för personer med psykiskt funktionshinder.

För att individuella helhetslösningar ska kunna åstadkommas ska naturligtvis insatserna på individnivå stå i fokus. Samtidigt är detta omöjligt om det inte också finns övergripande överenskommelser mellan de berörda myndigheterna. Syftet med sådana kan vara flera, t.ex. att slå fast gemensamma mål och principer, komma överens om praktiska rutiner för samverkan och att tydliggöra ansvarsfördelningen på områden där de gällande författningarna inte gör det helt klart. Avtal eller överenskommelser mellan huvudmännen kan därför, som Nationell psykiatrisamordning ser det, också syfta till att komplettera regleringarna på ett område, så att det blir klart för medborgarna vart man kan vända sig och vem som ansvarar för vad.

Socialstyrelsen och länsstyrelserna har undersökt förekomsten av styrdokument som är gemensamma för landstingen och kommunerna. År 2002 hade 12 procent av kommunerna sådana dokument tillsammans med psykiatrin. Två år senare hade siffran ökat till 27 procent. Tillsynsmyndigheterna konstaterar att även om det sker en positiv utveckling måste ”betydligt fler gemensamma styrdokument mellan huvudmännen utformas om ett mer effektivt och samordnat stöd ska kunna förverkligas” (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005).

Nationell psykiatrisamordning har gått igenom ett antal samarbetsavtal mellan kommuner och landsting och kan konstatera att dessa skiljer sig åt när det gäller vad man reglerar och hur det görs. Ett generellt intryck är att många avtal är vaga, vilket kan innebära att deras praktiska betydelse blir begränsad. Detta utvecklas i kapitel 14.

2.8. Brukarnas åsikter om det kommunala stödet

Nationell psykiatrisamordning skickade i maj 2006 ut en förfrågan till kommunerna där de uppmanades att skicka in högst fem år gamla brukarenkäter, utförda inom kommunal verksamhet som riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Sammanställningen nedan bygger på inkomna 28 brukarenkäter. Enkäterna berör kommunernas gruppboenden, kvartersboende, eget boende, boende med boendestöd samt daglig sysselsättning. Svarsfrekvensen i enkäterna är relativt låg och ligger på 40

  • procent.

Ett dilemma som brukar diskuteras i samband med brukarundersökningar är att resultaten nästa alltid visar på nöjda eller mycket nöjda klienter. Detta gäller särskilt svaren på allmänt ställda, övergripande frågor. Om frågorna till brukarna görs specifika framkommer oftare en mer varierad bild. Tolkningen av resultatet försvåras också av att svarsfrekvensen oftast är ganska låg.

I de enkäter som Psykiatrisamordningen låtit samla in från kommunerna bekräftas bilden av att brukarna är övervägande positiva när det gäller det totala stödet. De positiva svaren kan, förutom att ge en riktig bild av hur brukarna upplever stödet, även påverkas av den beroendesituation som brukarna befinner sig i, via det behovsbedömda stödet. I mindre kommuner med få svarande är detta något som man särskilt bör ta hänsyn till. I undersökningar på området har även poängterats att psykiskt funktionshindrades uppfattningar om vad hög livskvalitet är, avviker från vad personalen i deras närhet gett utryck för. Personer som levt under knappa förhållanden under en längre tid kan tänkas anpassa sig till dessa omständigheter, vilket sänker kraven.

2.8.1. Brukarenkäter

På förfrågningar om hur de svarande upplever kommunens stöd i form av boendestöd och hjälp i bostad med särskild service, är huvuddelen nöjda eller mycket nöjda. Man är nöjd med den sociala samvaron och tryggheten i att kunna diskutera sin situation med någon. Brukarna lyfter även upp den praktiska hjälpen och betonar vikten av att personalen hjälper till med matlagning, städning och betalning av räkningar.

Trots att en övervägande del av svaren är positiva efterfrågar ett flertal brukare ytterligare stöd och hjälp i sitt dagliga liv med:

  • matlagning och städning,
  • socialt umgänge,
  • mer utevistelse och motion i form av promenader och utflykter, samt
  • ekonomisk planering och bättre information om kostnader för det kommunala stödet.

Ett flertal som svarat på brukarenkäterna eftersöker även:

  • mer tid och en ökad flexibilitet hos personalen. Man upplever att man blir professionellt och bra bemött, men pekar på svårigheter när det gäller att ändra tiden för det stöd man får.

I några undersökningar önskar brukarna ett ökat stöd i de kommunala gruppboendena i form av:

  • ökad sysselsättning då man anser att personalen ofta förlitar sig på att dagverksamheten ska ta hand om sysselsättningen,
  • mer social samvaro genom aktiviteter, att tillaga och äta måltider tillsammans, eller att åka på utflykt ihop,
  • ökat stöd från nattpersonalen. Det är vanligt att oro och ångest kommer på natten och man är då angelägen om att få diskutera dessa känslor med nattpersonalen
  • större möjligheter att påverka genom exempelvis införande av boendemöten i de kommuner där detta saknas,
  • förstärkt stöd och bättre resurser till anhörigarbete, samt
  • inarbetade rutiner vid kriser och konflikter. Vid de gruppboenden där en sådan strategi fanns kände sig brukarna mindre kränkta, man visste att man på ett enkelt sätt kunde framföra sin kritik och prata om eventuella problem.

I de kommuner som i sina brukarenkäter ställt frågor om individuella planer framkom att många brukare inte ens visste vad detta är. I två av kommunerna visade det sig att 23 respektive 44 procent inte visste vad en individuell plan var.

Sysselsättning

I de kommuner där man utfört brukarundersökningar på dagliga verksamheter är det vanligast att en person gör 1

  • besök i veckan.

Urvalen i undersökningarna är dock små och bortfallet stort. Av dem som svarat på enkäterna eller har blivit intervjuade är de flesta positiva till verksamheten. De upplever att både den fysiska och psykiska hälsan påverkas positivt av att ha någonstans att gå, att ha någonting att göra och att prata med andra. Många känner sig mer aktiva och upplever att de är delaktiga i den verksamhet som bedrivs. De brukare som inte besöker den dagliga verksamheten anger ofta social fobi som en bidragande orsak. Två brister som nämns är tillgången på personal och kostnaden för resvägen till den dagliga sysselsättningen.

Brist på information

Den mest återkommande anmärkningen när det gäller kommunens stöd till personer med psykiskt funktionshinder är bristen på information. Denna brist yttrar sig på olika sätt i olika kommuner, men visar på ett generellt problem. Informationsbrist upplever man inom följande områden:

  • Brukaren vet inte vart han eller hon ska vända sig i akuta situationer.
  • Brukaren vet inte vilka skyldigheter och rättigheter han eller hon har. I ett flertal enkäter framkommer att man inte fått tillräcklig information om hur man överklagar ett beslut som kommunen fattat om stöd och service. Vanligt är också att brukaren inte känner till rätten att läsa sin egen journal.
  • De anhöriga vet inte vart de ska vända sig med klagomål och synpunkter.
  • Brukaren får inte information om sin sjukdom eller sina besvär.
  • Brukaren får inte hjälp med att söka information.
  • Brukaren får inte information om vilka avgifter som gäller för exempelvis boendestöd.
  • Brukaren och de anhöriga får inte information om det utbud som finns i kommunen.

Det är svårt att generalisera utifrån de undersökningar som samordningen tagit del av eftersom urval och metod skiljer sig mycket

åt mellan kommunerna. Man kan dock konstatera att många av de individer som svarat på enkäterna identifierat flexibilitet, inflytande och information som bristområden. Av det här aktuella materialet framträder därför bilden av att kommunerna inte förmår att bidra till makt och kontroll över den egna livssituationen, för dem som använder sig av insatserna.

2.9. Brukarinflytande inom hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Umeå genomförde under 2003 en undersökning om hur brukar- och anhörigföreningarna ser på tillsynen av psykiatrisk vård (Socialstyrelsen, 2004d). Gällande möjligheter att framföra klagomål till den regionala tillsynsenheten ansåg brukar- och anhörigföreningarna att detta fungerade ganska eller mycket dåligt. Man eftersökte här bättre information och ökad lyhördhet, exempelvis genom regelbundna mötet för diskussion kring gemensamma frågor. Angelägna områden för tillsyn och utveckling var; bemötande från personalen, uppföljning av mediciner och annan behandling samt tillgång till olika behandlingsalternativ. Ökad delaktighet i vården för patienter och anhöriga samt samarbete mellan kommun och landsting fanns även med på prioriteringslistan, likaledes förbättrad kvalitet och tillgång till slutenvård. Ett ytterligare förbättringsområde var arbetet kring vårdplaner, att dessa upprättas och följs upp samt att detta görs tillsammans med brukare och anhöriga.

Under 2006 genomförde tillsynen även en enkätundersökning där verksamheter för psykiatrisk vård, rättspsykiatrisk vård samt barn- och ungdomspsykiatrisk vård besvarade frågor om graden av samverkan med brukare och anhöriga inom den norra regionen (Socialstyrelsen, 2006g) Av de tjugo svarande verksamheterna deltog brukar- och anhörigföreningar i det fortlöpande arbetet i sju av dessa. Ett relativt lågt antal. Enkätsvaren visar dock att en hel del är på gång när det gäller kvalitets och säkerhetsarbete och att verksamheterna blivit mer medvetna om betydelsen av att samverka med brukare och närstående. Problem ses i intresseföreningarnas begränsade möjligheter att medverka på grund av få och äldre deltagare. Verksamheterna lyfter vidare fram betydelsen av en mer sytematisk samverkan i form av exempelvis brukarråd för ett ökat inflytande som inte stannar vid informationsöverföring mellan parterna.

2.10. Så vill vi ha det; patient-, brukar- och anhörignätverkets ståndpunkter

I Nationell psykiatrisamordnings arbete med förbättra psykiskt funktionshindrades möjligheter till inflytande och påverkan i samhället har ett nätverk, innehållande 15 brukar- och anhörigföreningar, spelat en viktig roll (se bilaga 5). I mars 2005 inbjöd Psykiatrisamordningen dessa brukar-/anhörigorganisationer till ett första möte. Därefter har nätverket träffat Psykiatrisamordningen var sjätte till åttonde vecka för att diskutera olika aktuella frågeställningar samt strategier för ett ökat brukarinflytande på lokal, regional och nationell nivå. Brukar- och anhörignätverket deltar också i Psykiatrisamordningens övriga utvecklingsarbete bland annat genom att vara representerad i de femtontal styrgrupper som finns för de riktade projekt som påbörjats under 2005 och 2006.

Som ett led i utvecklingsarbetet har Nationell psykiatrisamordning gett brukar- och anhörignätverket i uppdrag att ta fram en rapport med nätverkets framtidsvision och gemensamma synpunkter ur ett brukar-/anhörigperspektiv. Framtidsvisionen, Så vill vi ha det

Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida

vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet, har publicerats i Psykiatrisamordningens rapportserie (2006:6). Nedan ges ett sammandrag av brukarnätverkets vision och önskemål.

2.10.1. Patient-, brukar- och anhörignätverkets syn på dagsläget

Nätverket anser att utvecklingen mot ett kunskapsrelaterat synsätt på psykisk sjukdom eller funktionshinder är bra men långt ifrån tillfredställande. Fortfarande upplever de psykiskt funktionshindrade ett starkt motstånd från samhället i form av negativa attityder och felaktig kunskap. Deras ställning är fortfarande låg och prioriteringen hos vårdapparaten, socialtjänsten och politikerna densamma. Man upplever att ett “vi och de” -tänkande är högst närvarande. Nätverket anser att psykiatrireformen har inneburit en del problem, som bristande strategier för genomförandet samt en del löften som aldrig blev verklighet. Trots detta anser brukarnätverket att reformen ändå inneburit ett steg framåt för personer med psykiskt funktionshinder. Frågor som berör psykiskt funktionshindrade har fått utrymme i samhällsdebatten och i politiken,

och utåtriktade kampanjer och nätverkande har ökat kunskapen hos befolkningen i stort.

Mycket finns dock kvar att göra och i sin framtidsvision för området vill nätverket prioritera följande övergripande punkter för att förbättra vården och omsorgen. Nätverket anser att:

  • Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid.
  • Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål.
  • Långsiktiga strategier och mål ska utarbetas för att komma till rätta med den tilltagande psykiska ohälsan i Sverige, och de stora bristerna som finns inom psykiatrisk vård, omsorgsverksamhet och rehabilitering.
  • Ett extra anslag på åtta miljarder kronor ska tillföras det psykiatriska området under en uppbyggnadsperiod av åtta år.

I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att:

  • Regeringen antar en nationell nollvision för suicid.
  • Öka kvaliteten på den psykiatriska vården.
  • Öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilitering.
  • Förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade.
  • Öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning.
  • Minska de integritetskränkande åtgärderna.
  • Göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det.
  • Fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psykoterapeuter.
  • Inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa.
  • Förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser.

För en mer detaljerad beskrivning av Patient-, brukar- och anhörignätverkets vision om framtiden hänvisas till rapporten, Så vill vi ha det

  • Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. (Psykiatrisamordningen 2006:6).

2.11. Psykiatrins och kommunernas kostnader för psykiskt funktionshindrade

2.11.1. Kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård

Kostnaderna under 2005

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen uppgifter om landstingens och regionernas verksamhet och ekonomi avseende hälso- och sjukvården och regional utveckling. De ekonomiska uppgifterna redovisas bland annat i form av nettokostnader för olika delar av verksamheten. Begreppet beskriver den kostnad som landstingen ska finansiera med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Nettokostnadsbegreppet används i analyser av kostnader relaterat till prestationer, och innebär att den vård som landstinget köpt från andra producenter ingår. Den vård som är köpt av andra producenter och som inte faller medborgarna i landstinget till del redovisas däremot inte inom begreppet. Dessutom görs avdrag för intäkter som är direkt kopplade till verksamheten, såsom försäljningsintäkter och patientavgifter.

Den redovisade nettokostnaden för den totala hälso- och sjukvården var enligt SKL:s redovisning drygt 140 miljarder kronor under 2005 (exkl. läkemedel och tand). För den specialiserade psykiatriska vården (allmän psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri) uppgick nettokostnaden under 2005 till ca 15,5 miljarder kronor. Psykiatrins del av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård utgjorde således 11 procent. Kostnaderna för den specialiserade psykiatrin, omräknat till kronor per invånare var drygt 1 700 kronor. Variationerna mellan olika landsting var emellertid stora. Samtliga landsting utom Stockholms läns landsting (2 200 kr/inv.) och Blekinge läns landsting (1 900 kr/inv.) låg på riksgenomsnittet eller därunder. Lägst kostnader för specialiserad psykiatrisk vård redovisades för Hallands läns landsting, 1 200 kronor per invånare.

Med ledning av uppgifterna i SKL:s redovisning kan kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården år 2005 uppdelas efter olika delområden enligt följande tabell (miljarder kronor). Psykiatrisk sluten vård 7,7 Psykiatrisk mottagningsverksamhet 7,4 Psykiatrisk dagsjukvård 0,3 Psykiatrisk hemsjukvård 0,1

Den öppna psykiatriska vården som innefattande mottagningsverksamhet, dagsjukvård och hemsjukvård, utgjorde 51 procent av den totala kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård år 2005. Vid en jämförelse med tidigare år framgår att en ökad andel resurser nu satsats på öppenvård. Motsvarande siffror för öppenvårdsverksamheten 2001 var 44 procent av den totala kostnaden (SKL, 2003, 2006a).

Investeringskostnaderna inom all hälso- och sjukvård för mark, byggnader och inventarier uppgick under 2005 till 3,6 miljarder kronor. Motsvarande kostnader för den specialiserade psykiatriska vården var 194 miljoner kronor, dvs. fem procent av de totala investeringskostnaderna.

Kostnadsutvecklingen under senare år

Till följd av omorganisationer inom hälso- och sjukvården, förändrade redovisningsprinciper och nya inrapporteringssystem finns betydande svårigheter att på ett tillfredsställande sätt redovisa den ekonomiska utvecklingen inom psykiatrin och dess andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten inom en tioårsperiod. Till sådana förändringar hör ändrade redovisningsprinciper mellan åren 1997 och 1998 och att en ny modell för redovisningen infördes år 2000, Verksamhetsindelning för landsting och regioner, VI 2000, för den landstingsgemensamma ekonomi- och verksamhetsstatistiken. Verksamheten redovisas därför numera i två huvudområden: hälso- och sjukvård respektive regional utveckling (till skillnad från tidigare år då uppdelningen var läns- och regionsjukvård och primärvård). Dessa två huvudområden är vidare indelade i ett fyrtiotal delområden med syfte att få en samlad beskrivning av de prestationer som utförts och vad det kostat att utföra dem.

Utifrån befintliga siffror och tabellen nedan kan man utläsa att nettokostnaden har ökat från 1,2 miljarder år 2001 till 1,4 miljarder år 2005 för den specialiserade psykiatriska vården.

Tabell 2.4 Nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård 2001

År Nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård, samtliga huvudmän (mkr)

Totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård exkl. tandvård och kostnader och intäkter för läkemedel i öppenvård, samtliga huvudmän (mkr)

Procentuell andel av den totala kostnaden

2001

12 250

115 170

10,6 %

2002

13 390

124 110

10,8 %

2003

14 000

132 190

10,6 %

2004

14 550

135 200

10,8 %

2005

15 430

140 730

11 %

Källa: Uppgifter från Gun Bahnö, Sveriges Kommuner och Landsting. (Avrundade tal)

Av tabellen framgår att nettokostnaden ökade för specialiserad psykiatrisk vård med 4 respektive 6 procent för åren 2004 och 2005. Vid uppdelning per huvudman visar sig dock stora skillnader i nettokostnaden för den psykiatriska vården, särskilt för budgetåret 2005 där ca en tredjedel höjt sina nettokostnader med drygt 8 procent. En sjättedel av lanstingen har dock minskat med upp till 2 procent eller ligger kvar på föregående års nivå. Majoriteten visar på en genomgående ökning om mellan 3 till 8 procent årligen de senaste tre åren. Detta måste dock ses i relation till den årliga löneförändringen som för den landstingskommunala sektorn var 3, 2 procent för 2004 och 3, 1 procent för 2005. (SCB, 2005).

Psykiatrin har under senare år lyfts fram som ett prioriterat område, något som dock inte speglas i ekonomiska satsningar. I tabell 2.4 framgår att psykiatrins andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten varit relativt konstant under den senaste femårsperioden.

Det finns ingen nationell statistik på kostnader för respektive verksamhetsområde inom den psykiatriska vården. Psykiatrisamordningen bedömer dock att kostnaderna har ökat för rättspsykiatrin. Detsamma gäller även kostnaderna för barn- och ungdomspsykiatrin. Dessa senare områden omfattar enligt Psykiatrisamordningens uppskattning mellan tio och femton procent vardera (1,7 mdkr resp. 2,1 mdkr) av de totala kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården. Uppgifterna visar att det är den allmänna psykiatriska vården, och framförallt dess slutna del, som skurits ner.

2.11.2. Kostnaderna i kommunerna

Socialstyrelsen har, i samband med uppföljning av psykiatrireformen, genomfört en studie (Socialstyrelsen 1999) av samhällets totala kostnader för psykisk störning/sjukdom. För de totala kostnaderna redovisades en ökning med 18 procent mellan 1990 och 1997, den största ökningen bestod av produktionsbortfall (förtidspensioner, sjukbidrag och sjukskrivningar). I studien redovisades även kostnaderna för de kommunala insatserna för målgruppen. Dessa beräknades ha ökat från 1,8 till 2,9 miljarder kronor under perioden. Socialstyrelsen konstaterade att ökningen ganska väl motsvarade den skatteväxling mellan kommuner och landsting som genomfördes i samband med psykiatrireformen.

Det ingår i Psykiatrisamordningens uppdrag att se över det samlade resursbehovet för verksamheten. Eftersom inga uppgifter regelbundet samlas in på nationell nivå om kommunernas kostnader för personer med psykiskt funktionshinder, har Psykiatrisamordningen initierat ett projekt med syfte att kartlägga dessa kostnader. Utifrån de preliminära beräkningar som projektet hittills kunnat genomföra är bedömningen att kommunernas kostnader för målgruppen personer med psykiskt funktionshinder 18

  • år under år 2005 kan ha uppgått till drygt 6 miljarder kronor. Av dessa kostnader bedömdes handikappomsorgen svara för 4,9 miljarder kronor (varav kostnad för särskilt boende beräknas uppgå till drygt 3 miljarder kronor) och individ- och familjeomsorgen bedöms svara för 1,2 miljarder kronor. Målgruppens andel av kostnaden för hela handikappomsorgen beräknas uppgå till 15 procent och motsvarande andel för individ- och familjeomsorgen till 9 procent. Kostnaden för försörjningsstöd är inte inkluderad. De redovisade uppgifterna är preliminära, men ger en uppfattning om i vilken storleksordning kommunernas kostnader för målgruppen psykiskt funktionshindrade rör sig. Projektet kommer under våren 2007 att lämna sin slutredovisning.

Av ovanstående kan konstateras att kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder sannolikt har ökat väsentligt under 2000-talet. Detta stämmer också överens med konstaterandet ovan att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. Vad detta utbud består av mer i detalj finns det emellertid inga rikstäckande uppgifter på. Psykiatrisamordningen skulle gärna se att det hade funnits uppgifter som

möjliggör en analys av hur resurser och kostnader fördelas på olika områden.

Trots att stora resurser avsätts i kommunerna har Psykiatrisamordningen erfarit att många individer inte får sina behov tillgodosedda. Detta kan vara ett tecken på att resurserna inte alltid allokerats så att de ger bästa möjliga utbyte. En möjlighet att öka utbytet av insatta resurser kan vara att bättre ta tillvara möjlighet till samverkan inom och mellan olika delar av den kommunala verksamheten och andra organisationer. En annan väg är att vidta kraftfulla åtgärder för ökad kunskap hos personal och arbetsledning inom berörda verksamheter. Det är främst på dessa områden som ett resurstillskott ska ges. Samtidigt finns också exempel på kommuner som väsentligt behöver bygga ut sina verksamheter. I avsnittet nedan beskrivs också de stora skillnader som finns i kommunernas förutsättningar, där det konstateras att särskilt de små kommunerna kan ha svårt att leva upp till de krav som ställs på olika områden. Därför kommer samordningens förslag om ett särskilt statsbidrag för omhändertagande av personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder att utformas på ett sätt så kommunerna själva kan bedöma inom vilka verksamheter och på vilket sätt resurserna ska användas.

2.11.3. Varierande kommunala förutsättningar

Förutsättningarna för att bedriva en kvalificerad och mångsidig verksamhet varierar betydligt mellan olika kommuner. En huvudfråga är naturligtvis tillgången till kvalificerad personal på olika områden. Men det finns också en ekonomisk aspekt som är knuten till kommunernas storlek. För att en verksamhet ska kunna vara ekonomiskt försvarbar krävs att befolkningsunderlaget är någorlunda stort, men också att avstånden inom upptagningsområdet är rimliga. Hur stort upptagningsområdet behöver vara och vad som är rimligt är naturligtvis en bedömningsfråga och beror på vilken typ av verksamhet det gäller. Ju mer specialiserad en verksamhet är, desto större befolkningsunderlag krävs.

De flesta av landets 290 kommuner är små, och ibland mycket små. Omkring 83 procent har färre än 40 000 invånare och 60 procent av kommunerna har färre än 20 000 invånare.

Många av de befolkningsmässigt minsta kommunerna (< 20 000 invånare) finns i Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län.

Men de finns inte bara där. De flesta små kommunerna finns faktiskt i Västra Götalandsregionen och i Region Skåne. Även i Småland, Östergötland och Värmland är befolkningsmässigt små kommuner vanliga.

Figur 2.2 Kommunernas fördelning efter invånarantal 2006

Antal

0 20 40 60 80 100 120

0-1

10-2

20-

30-4

40-

50-

60-7

70-

800

00

80-9

0000

90-

100000

100-

110

000

110-

1200

00

>1

200

00

Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting är det glesbygdskommunerna som har den högsta nettokostnaden för äldre- och handikappomsorgen med drygt 17 000 kronor per invånare och år. För de minsta kommunerna och glesbygdskommunerna svarade äldre- och handikappomsorgen för 38 procent av kommunernas sammanlagda kostnader för den egentliga verksamheten, medan motsvarande andel för de större kommunerna var 31 procent.

För att befolkningsmässigt mindre kommuner ska kunna klara en specialiserad verksamhet krävs samarbete med andra kommuner. Detta kan oftast ordnas om avstånden inte är alltför stora. Sverige är emellertid glest befolkat vilket kan innebära särskilda svårigheter. I de inre delarna av de nordligaste länen är det inte ovanligt med 10

  • mil mellan kommunernas centralorter. Att här skapa bärkraftiga enheter i samverkan mellan flera kommuner är en särskild utmaning, i synnerhet som det kan vara få personer som är i behov av insatserna. Man kan därför anta att det i framtiden kommer att bli vanligare med samarbete mellan kommunerna. Det

bör också övervägas om ett statligt stöd till metodutveckling och liknande särskilt stöd bör inriktas på mindre kommuner.

2.12. Sammanfattande slutsatser

Av framställningen i det här kapitlet kan konstateras att drygt tio år efter psykiatrireformen finns det fortfarande ett stort behov av förbättringar av samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Förslag på sådana förbättringar kommer att presenteras i betänkandets olika kapitel. Förbättringsområdena kan översiktligt sammanfattas på följande sätt:

  • Det saknas en samlad samhällelig strategi för ökad psykisk hälsa hos hela befolkningen.
  • Förankringen av uppdraget och medvetenheten om målen och målgruppens behov måste bli starkare. Detta gäller inom både kommunernas och landstingens politiska församlingar och för tjänstemän med ledningsfunktioner. Många andra aktörers medvetenhet måste också öka. Det gäller bland annat försäkringskassan och arbetsförmedlingen
  • Evidensbaserade metoder behöver tillämpas i högre grad. På flera områden saknas metoder med vetenskapligt stöd, vilka behöver utvecklas. Bättre strategier behövs för att införa kunskapsbaserade metoder.
  • Slutenvården behöver förstärkas genom ökad tillgänglighet, bättre vårdmiljö och större differentiering.
  • Personalens kompetens behöver stärkas och uppdateras. Kommunernas och landstingens organisationer måste göras mer flexibla, behovsanpassade och samverkansinriktade. På de områden där huvudmännen måste ha ett nära samarbete kan integrerade lösningar i form av gemensamma verksamheter vara mest effektiva, och då bör sådana skapas.
  • De mest utsatta bör prioriteras. Hit hör personer med behov inom flera myndigheters ansvarsområden, personer som har psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder och samtidigt missbrukar, personer med psykisk sjukdom i kombination med utvecklingsstörning, samt personer med allvarlig kroppslig sjukdom i kombination med någon psykisk sjukdom.
  • Funktionshinderperspektivet måste ges ett reellt genomslag och generella handikappolitiska insatser komma målgruppen till del.
  • Lägstanivån på utbudet och innehållet i vård, stöd och service måste höjas. Det finns stora skillnader i utbud och ambitionsnivå inom landets olika kommuner. Detta är inte ett problem i sig, utan problemet är att lägstanivåerna är för låga och där måste ambitionerna bli högre och utbudet förbättras.
  • Brukarinflytandet i vård, stöd och service måste förstärkas.

Fortfarande använder inte verksamheternas ledning den erfarenhet och kunskap som personer med egen erfarenhet och deras närstående har. Bemötandet av brukarna uppvisar fortfarande brister i många sammanhang.

  • Det behövs ett förstärkt gemensamt ansvartagande och förbättrat samarbete mellan huvudmännen och deras respektive verksamheter. Fortfarande förekommer det att en huvudman själv bestämmer gränserna för det man anser vara sitt ansvarsområde, oberoende av om det finns någon annan aktör som i stället tar sig an uppgiften och ansvaret. Detta kan medföra att viktiga behov inte tillgodoses.
  • Insatser mot stigmatisering och diskriminering måste vidtas på ett systematiskt och fokuserat sätt.
  • Generellt finns också en resursbrist inom området. Det tar sig uttryck både i att utbudet i hälso- och sjukvård och socialtjänst brister på många håll i landet, och i att de insatser som finns inte håller tillräcklig kvalitet.
  • Avsaknad av produktions- och resultatdata utgör en allvarlig kvalitetsbrist som hindrar möjligheten att dra slutsatser om genomförda åtgärders effekter.

Dessa förhållanden bildar bakgrund för den följande framställningen och Psykiatrisamordningens bedömningar och förslag.

3. En nationell vision

Nationell psykiatrisamordning har haft som övergripande mål att människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder ska kunna leva ett gott liv i samhället. Ambitionen har varit att bygga vidare på psykiatrireformens intentioner och föra utvecklingen framåt i samma riktning men med hänsyn tagen till de senaste tio årens erfarenheter och anpassat till kommande samhällsförändringar. Under Psykiatrisamordningens tre år har utvecklingen gått framåt och frågor som rör villkoren för människor med psykiskt funktionshinder har flyttats högre upp på dagordningen. Mycket återstår dock fortfarande innan psykiatrireformens mål är uppfyllda.

I ett större sammanhang

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som omfattar alla samhällsaktörer, där vård och omsorg är en del men där ett stort antal aktörer har en mer framträdande roll för att skapa ett samhälle som främjar psykisk hälsa och förebygger psykisk ohälsa, bör tas fram.

Skäl för bedömningen

Psykiatrisamordningens uppdrag har haft fokus på personer med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder men insatserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Ett helhetsperspektiv på utvecklingen inom området psykisk ohälsa är nödvändigt för att kunna tillgodose behoven hos olika grupper. De återkommande signalerna om

ökande psykisk ohälsa i samhället som förutom rapporter om ökad upplevd ohälsa visar sig bland annat i sjukskrivningstal och ökad efterfrågan på vård talar för att det behövs ett helhetsperspektiv på psykisk ohälsa.

Psykisk ohälsa är ett uppdrag för hälso- och sjukvården liksom för socialtjänsten, men även andra aktörer som Försäkringskassa, arbetsmarknadsmyndigheterna, elevhälsan, Statens Institutionsstyrelse (SiS) och kriminalvården har ett tydligt ansvar. Psykiatrisamordningen anser att psykisk ohälsa ska mötas så tidigt som möjligt med förebyggande insatser och en lättillgänglig första kontakt för bedömning och rådgivning. När problematiken bedöms allvarlig ska specialistfunktioner inom primärvård, specialistpsykiatri eller socialtjänst enkelt kunna kopplas in. De svåraste psykiska störningarna, psykiska sjukdomarna och psykiska funktionshindren är specialistpsykiatrins huvuduppdrag, ett uppdrag som man ska lösa i samarbete med kommunen och övriga aktörer.

Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är däremot, enligt Psykiatrisamordningen, en bredare uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara kan bidra med en del. För att lyfta fram insatserna till människor med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk ohälsa till en nivå jämförbar med kroppslig ohälsa och för att kunna möta framtidens utmaningar behövs ett helhetsgrepp inom hela området psykisk hälsa. Det finns en risk att efterfrågan på insatser för psykisk ohälsa styr snarare än prioriteringar som bygger på analyser av vilka behov som främst bör tillgodoses genom samhällets insatser.

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som omfattar alla samhällsaktörer.

Vad vill medborgare och patienter eller klienter ha?

Självklart finns det inte något entydigt svar på vad medborgare och patienter/klienter vill ha, eftersom önskemålen i stor utsträckning varierar och är unika för varje människa utifrån hans eller hennes förutsättningar. Samtidigt finns det önskemål som är vanligt förekommande och kan antas gälla för ett stort antal medborgare. Medborgarna vill kunna lita på att vården och omsorgen är lättillgänglig, god och säker. Medborgarna vill också kunna lita på att det finns god och säker psykiatrisk vård, stöd och omsorg för alla

medmänniskor så att de inte far illa, blir en belastning eller till och med farliga. Dessutom vill jag som medborgare veta att mina skattepengar används på bästa sätt.

För patienterna däremot är det viktigt att inte bara veta, utan att få uppleva att det finns tillgängliga insatser som motsvarar deras och närståendes individuella behov. Vården och omsorgen ska vara av hög kvalitet med goda resultat och kunna erbjudas som helhetslösningar. När det gäller enklare problem är närhet och hjälp att själv lösa sina problem viktigt. Vid allvarliga tillstånd eller komplicerad problematik ska möjligheten att få bästa specialisthjälp finnas, och många kan då vara beredda att åka långt för detta. Patienter och närstående vill bli bemötta med respekt, vänlighet och en välkomnande attityd.

Vad kan vi förvänta oss av framtiden?

Dagens informationssamhälle fortsätter att utvecklas, med ett överskott av information, krav på snabba reaktioner, en känsla av närhet till allt, fler möjligheter än vi kan utnyttja och mycket fokus på den enskilde individen och krav på individualiserade lösningar. Flera av dessa utvecklingsscenarier kan komma att innebära allt större efterfrågan på rådgivning och professionellt stöd i det som vi tidigare hanterat i privatlivet. Inom den närmaste tioårsperioden kan vi förvänta oss att kunskapsutvecklingen kommer att vara fortsatt stark och att vi får mycket ny kunskap om hjärnan, om miljöpåverkan, om olika sociala faktorers samspel med varandra och om biologiska och psykologiska mekanismer som påverkar vårt beteende och vår psykiska hälsa. Många i dag rådande ståndpunkter kommer att behöva omprövas.

Behandlings- och interventionsmöjligheter kommer att vida överstiga våra resurser på samma sätt som i övriga delar av sjukvården. Den upplevda psykiska ohälsan och efterfrågan på psykiatrisk vård har ökat, och kan förmodas fortsätta öka. Den här utvecklingen är särskilt tydlig bland yngre. Den demografiska utvecklingen med allt fler äldre talar också i den riktningen då en del psykiska sjukdomar, som depressioner, ökar med stigande ålder, liksom åldersrelaterade sjukdomar som demens. Insatserna till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder måste bli en bredare samhällsfråga om en positiv utveckling ska kunna komma till stånd.

I ett samhälle som kräver aktiva, kunskapssökande medborgare som är duktiga på att hantera stora mängder information och har hög social kompetens, finns det en risk att klyftan ökar mellan den som lyckas och den som misslyckas i livet. Olika typer av psykiska funktionshinder kan innebära att personen har såväl stora för- som nackdelar i ett avancerat informationssamhälle. Vissa specialbegåvningar och speciella sätt att hantera information kan vara till fördel om det tas tillvara i en anpassad miljö. Andra svårigheter som initiativlöshet och tillbakadragenhet måste kompenseras för att personer som inte har förmåga att driva sina egna intressen inte helt ska hamna utanför.

Användare av hälso- och sjukvård liksom socialt stöd och omsorg kommer att i allt större utsträckning vilja vara delaktiga och ha inflytande på sin vård, stöd och behandling. Kraven på information kommer att öka liksom kraven på underlag för att som brukare kunna fatta egna beslut. Brukarna kommer att vara allt kunnigare och mer medvetna om sina rättigheter. Detta kommer också att tydliggöra behoven av differentierade insatser. Det kommer att bli tydligare att kvinnor och män har olika behov och gör olika val, liksom att olika kulturell bakgrund, ålder m.m. påverkar våra val.

Det kommer även i fortsättningen att finnas behov av både generalister och specialister. För att göra bra bedömningar i en initialfas och klara att utföra en kompetent sortering och bedömning av problemens art och tyngd krävs en bred allmän kompetens om såväl medicinska som sociala problem. Med ökande kunskapsmassa, ökade utrednings- och behandlingsmöjligheter och ökade krav på insatser med bästa resultat krävs också duktiga specialister med spetskunskap. Specialisering kommer att krävas hos flera aktörer och det kommer att finnas behov av att de olika aktörernas specialiseringsnivåer överensstämmer med varandra. För vissa problemställningar kommer det att behövas nära samarbete över huvudmannagränserna varför det blir allt viktigare att utveckla system som möjliggör såväl integrerade, kunskapsområdesöverskridande verksamheter som högspecialiserade funktioner med spetskompetens.

3.1. En nationell utvecklingsstrategi

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder ska antas av riksdagen. Målen ska vara uppfyllda senast år 2015.

Skäl för förslaget

För insatser till människor med allvarliga psykiska sjukdom behövs ett långsiktigt utvecklingsarbete med tydliga mål. Aktiviteterna och den kraftsamling som har påbörjats måste fortsätta och intensifieras om vi ska nå upp till att vård, stöd och omsorg till personer med psykisk ohälsa fungerar på en nivå som svarar mot samhället ambitioner och som motsvarar de krav som medborgarna ställer.

En övergripande vision kan formuleras på följande sätt. Som medborgare i Sverige ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor:

  • får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa,
  • har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och delaktighet i samhället som andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller allvarlig psykisk sjukdom.

Som har konstaterats i kapitel 2 har många brister och utvecklingsbehov inom området psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder lyfts fram i ett flertal utredningar och rapporter utan att de nödvändiga förändringarna har kommit till stånd. När det märks tydliga förändringar i form av bättre vård, omsorg och stöd till brukare och närstående har vi nått ett första delmål. Först när vården och omsorgen visar förbättrade resultat i form av minskad psykisk ohälsa och ökad funktionsnivå bland patienter och klienter kan samhällets satsningar sägas ha haft framgång.

Erfarenheter från tidigare psykiatrisatsningar och den kunskap som finns från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma förändringar. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemensamma mål och strävar åt samma håll. För att åstad-

komma en förbättrad vård och omsorg men också livssituation för människor med psykiskt funktionshinder krävs förändringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. Norge har med sin Opptrappningsplan (St. meld., 1996/97) visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier ger resultat.

3.1.1. Strategier för genomförande och konkreta, mätbara mål

Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att riksdagen antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättningarna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som patienter/klienter och personal. Strategier för genomförandet ska anges och en kontinuerlig uppföljning av delmålen ska ske och vid behov nödvändiga förändringar av strategierna genomföras. Ansvaret för utvecklingsarbetet ska ligga hos de olika aktörerna, men ett kontinuerligt engagemang från den statliga nivån ska vara tydligt. Resultat och inte satsningar ska vara utfallsmåtten.

3.1.2. Fyra övergripande mål

De övergripande handikappolitiska målen för samhällets insatser till personer med psykiska funktionshinder är de samma som gäller inom alla samhällsektorer. Detta innebär att insatserna ska leda till full delaktighet i samhällslivet, jämlikhet i levnadsvillkor och bidra till en samhällsgemenskap med mångfald som grund (prop. 1999/2000:79). På samma sätt ska de allmänna målsättningar som gäller för hälso- och sjukvård och socialtjänst självklart gälla även insatser till människor med psykisk ohälsa. Prioriteringar ska göras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vård. Nationell likvärdighet ska garanteras samtidigt som man eftersträvar lokala lösningar utifrån förutsättningar och behov ska eftersträvas.

Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras;

  • bostad och det stöd i vardagen som de har behov av,
  • arbete eller meningsfull sysselsättning,
  • gemenskap och delaktighet i samhället,
  • goda vård- och stödinsatser.

Nedan följer en beskrivning av respektive mål som avses vara uppfyllt 2015. Dessutom redovisas delmål för 2009 och 2011 med syfte att föreslå strategier och verktyg för att uppnå målet 2015. Många av delmålen handlar om att skapa system för fortlöpande uppföljning och öppna redovisningar vilket i sin tur ger möjlighet för verksamheter att jämföra sig med varandra och ge underlag till förbättringsarbete.

Konkreta förslag kring åtgärder och aktiviteter för att uppnå målen redovisas i kommande kapitel.

Bostad

En bostad som i stort överensstämmer med behov och önskemål är en grundläggande förutsättning för att människor ska kunna ha en fungerande tillvaro. Andra grundläggande behov som mat, sömn, och övrigt för en fungerande vardag är beroende av ett fungerande boende. Stödet ska ges på ett sätt så att målsättningen ”att leva ett liv som alla andra” och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Bostad och vardagsstöd är en förutsättning för att behandling, rehabilitering och återhämtning ska vara möjlig.

Målsättning – bostad och vardagsliv

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras en fungerande bostad och det stöd i vardagen som de behöver.

Utvärdering Mål år 2015

I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska det framgå att alla invånare har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose detta behov.

Delmål År 2009 Det ska finnas gemensamma definitioner och verktyg för inventeringar, och nationella system för insamling och redovisning av data.

År 2011 Alla kommuner och landsting ska ha fungerande inventeringar och siffror som speglar boendesituationen för gruppen ska levereras till nationella sammanställningar som öppet redovisas.

Arbete eller sysselsättning

Att arbeta, studera eller ha en annan meningsfull sysselsättning har många positiva dimensioner utöver inkomst till försörjning. Det ger en struktur på dagen och veckan, arbetsplatsen är en arena för sociala kontakter, där finns både lagstadgade och kamratliga stödfunktioner, samtidigt som arbete ger delaktigheten i samhället och stärker självkänslan. För personer med psykiskt funktionshinder är detta dimensioner som är avgörande för att kunna leva ett gott liv. Tillgång till arbete, studier eller meningsfull sysselsättning ska därför ses som en del i behandling och rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder.

Målsättning – sysselsättning

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar.

Utvärdering Mål år 2015 I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen ska det framgå att alla har någon form av arbete eller sysselsättning.

Delmål År 2009 Det ska finnas en gemensam nationell funktion för samlad av statistik över arbete och sysselsättning samt psykisk ohälsa dit Arbetsmarknadsverket, Försäkringskassan och kommunen kan leverera data som senare kan redovisas öppet.

År 2011 Det ska finnas en fungerande nationell statistik över sysselsättningssituationen för målgruppen, en sammanställning av data från Arbetsmarknadsverket, Försäkringskassan och kommunerna som redovisas öppet. En tredjedel av alla offentliga skyddade anställningar (OSA) ska innehas av personer med psykiskt funktionshinder och minst 1 000 personer med psykiskt funktionshinder ska ha trygghetsanställningar. Antalet platser i kooperativ ska ha ökat med 50 procent jämfört med inventeringen 2009.

Gemenskap och delaktighet

Samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med funktionshinder ska kunna leva ett liv i samhället som alla andra gäller även den som drabbats av en psykisk sjukdom eller har ett psykiskt funktionshinder. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. För personer med en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder betyder det både praktiska anpassningar men framför allt förändrade attityder. Synen på psykiska sjukdomar och funktionshinder behöver ändras vilket kan uppnås genom ökade kunskaper och ökad integrering i samhället. Att få bo och arbeta som alla andra ökar integrering men det krävs också mer aktiva åtgärder som stödfunktioner och lättillgängliga mötesplatser. Ökad kunskap i hela samhället krävs

och en naturlig start är kompetensutveckling av personal som i olika sammanhang möter gruppen.

Målsättning

  • gemenskap och delaktighet

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i samhället och att de möts med förståelse och respekt.

Utvärdering Mål 2015 Av uppföljningar och brukarenkäter ska det framgå att de flesta människor med psykiskt funktionshinder upplever att de får nödvändigt stöd för att vara delaktiga i samhället, och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar.

Delmål År 2009 Det ska finnas en nationell funktion för redovisning av brukarenkäter och det ska dessutom finnas några nationella frågeformuleringar som kan vara delar i lokala enkäter. En aktuell gemensam kunskapsmassa ska ha tagits fram och utifrån den ska det finnas en nationell basutbildning som kan modifieras för olika mottagare. Alla kommuner och landsting ska ha forum för samråd med organisationer för brukare och närstående.

År 2011 Det ska finnas nationell statistik över några nyckeltal kring känsla av delaktighet i samhället, social gemenskap och brukartillfredsställelse. Den berörda personalen i landsting, kommun, Försäkringskassa, Arbetsförmedling, polis, kriminalvård och Statens Institutionsstyrelse (SiS) ska ha genomgått en kort basutbildning om allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder.

Vård och stöd

Människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder ska erbjudas god och säker vård för sina såväl fysiska som psykiska besvär med tillgängliga kunskapsbaserade metoder. Socialtjänstlagens mål att främja ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet gäller alla och innebär att stödinsatser ska ges så att dessa mål kan uppnås. Eftersom det psykiska funktionshindret eller sjukdomssymtomen i sig kan innebära att personen kan ha svårt att ta emot vård och stöd måste vård- och stödapparaten kompensera för detta.

Vård- och stödinsatserna ska kännetecknas av;

  • lättillgänglighet och ambition att erbjudas i så tidigt skede som möjligt,
  • kontinuitet och flexibilitet,
  • hög kvalitet och aktuell kunskap,
  • heltäckande behovsbedömning och individuell planering,
  • stort inflytande för den enskilde personen och de närstående,
  • samordning mellan berörda myndigheter.

Målsättning

  • vård och stöd

Samhällets målsättning ska vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat.

Utvärdering Mål 2015 Alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister, som sedan redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter redovisas. Det ska framgå av de gemensamma årliga inventeringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att planerna följs upp regelbundet. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet.

Delmål År 2009 Riktlinjearbete eller arbetsgrupper för konsensusdokument om aktuell kunskap ska ha startat och täcka större delen av vård- och stödområdet för allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Öppna redovisningar kring tillgänglighet ska finnas från alla verksamheter som ger vård och stöd till gruppen. dessutom ska det finnas öppna redovisningar av kvalitetsindikatorer och resultat för några tillstånd. Vidare ska det finnas termer och begrepp för huvuddelen av området, så att registreringen av åtgärder och resultat kan göras likvärdigt över hela landet.

År 2011 Det ska finnas psykiatriska kvalitetsregister som möjliggör att all vård kan registreras. Det ska finnas nationella överenskommelser om rimliga tillgänglighetsmål vid olika tillstånd och olika allvarlighetsgrad. Målsättningar för innehållet i vården vid olika tillstånd ska formuleras utifrån nationella riktlinjer eller konsensusöverenskommelser om det aktuella kunskapsläget. System för utvärdering av olika organisationsmodeller ska finnas och även gemensamma system för kunskapsproduktion, lokalt mottagande och implementering av ny kunskap.

4. Vård, stöd och service

4.1. Fem komponenter för bra vård och stöd

För att den enskilda individen ska få bra vård och stöd för sin egen eller närståendes psykiska ohälsa krävs att samhället vill möta dessa behov, och att det finns en organisation med ett ändamålsenligt innehåll.

I samband med reformer och samhällsförändringar brukar följande tre komponenter lyftas fram som viktiga för att nå de önskade målen:

1. Politiska beslut.

2. Ekonomiska resurser.

3. Organisation och administration.

För att syftet med en satsning inom vårdområdet ska ge önskat resultat behövs också:

4. Kunskap och evidensbaserade metoder.

5. Kompetent personal.

Alla dessa komponenter påverkar, och är på olika sätt beroende av varandra. De tre komponenterna organisation, kunskap och personal är det som ofta menas med vården och de sociala omsorgerna. I detta kapitel kommer främst organisation och kunskap att behandlas. De två första komponenterna, politiska beslut och resurser, behandlas i kapitel 12 och personalfrågorna i kapitel 10.

Det är kommuner och landsting som är ansvariga för att tillhandahålla vård, stöd och service. Landstinget har enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ansvar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård för personer med psykiskt funktionshinder. Kommunerna å sin sida har ansvaret för hälso- och sjukvård i de s.k. särskilda boendeformerna, och

vissa kommuner har även tagit över hemsjukvården för personer som bor i ordinärt boende. Kommunens ansvar omfattar inte insatser som görs av läkare. Kommunens ansvar för stöd innefattar att genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst, underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. För personer med funktionshinder ska socialnämnden enligt socialtjänstlagen (2001:453) verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Personal är en viktig resurs i all vård och omsorg men har en extra betydelsefull ställning när det gäller att möta personer med psykisk ohälsa, eftersom personalen är sitt eget arbetsverktyg. Det handlar om möten med människor som befinner sig i en utsatt position och det är ett komplicerat område som kräver kunskap om allt från hjärnfunktioner, psykologiska mekanismer, mänskliga relationer och lagstiftning, till praktiska lösningar i vardagslivet. Det behövs mogna, kloka medarbetare för att kunna hantera det ofta känsliga och etiskt komplicerade samspelet i arbetet med människor i psykisk kris eller med ett funktionshinder. All personal behöver ha uppdaterade kunskaper och färdigheter i att använda verksamma och effektiva metoder. Psykisk ohälsa är ett område som ställer krav på en ändamålsenlig organisation med system för kunskapsutveckling och ett ständigt förbättringsarbete, både för de teoretiska och praktiska delarna.

När uttrycket psykiatriområdet används i texten avser det oftast alla insatser som ges till människor med psykisk ohälsa inom kommuner och landsting.

4.2. Organisation

Det är klart uttalat i hälso- och sjukvårdslagen ( 1982:762) att god och säker vård ska ges på lika villkor, och meningen med socialtjänstlagen (2001:453) är densamma, att personer ska få sina behov tillgodosedda. I landet finns dock stora skillnader i tillgänglighet och innehåll i vården och omsorgen om personer med psykiskt funktionshinder, vilket inte är acceptabelt.

En optimal organisation ska se till att vård och stöd sker med ett helhetsperspektiv på klienten/patientens situation och med bra resultat till lägsta resursåtgång, det vill säga på ett så effektivt sätt som möjligt. I uttrycket bra resultat ligger att klienten eller patienten ska få sitt behov av vård och stöd tillgodosett på ett sätt som är tillfredsställande för personen och de närstående, med metodik som stämmer med den aktuella kunskapen.

Psykiatrisamordningens uppdrag är i första hand insatser till personer som har de största svårigheterna och behoven. När det gäller organisation är det dock viktigt att se på helheten. En svaghet med psykiatrireformen var att uppdraget inte innebar något helhetsgrepp kring området psykisk ohälsa. Bristen på en plan för utveckling av hela området kan vara en av förklaringarna till att resurserna från de slutenvårdsplatser som lades ner inte helt omvandlades till öppenvårdsinsatser för den grupp som använt platserna, utan kom andra grupper till del. Utvecklingen borde ha skett med medvetna prioriteringar och en kunskap om hur hela behovsbilden såg ut, och utifrån detta skulle man ha byggt upp de öppna vårdformerna. Det är ännu viktigare att vi nu skapar lösningar som fungerar i ett helhetsperspektiv. Även om Psykiatrisamordningens uppdrag främst gäller personer med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk sjukdom, måste lösningarna passa också för dem med lättare psykisk ohälsa eller dem som bara har behov av en bedömning eller hänvisning.

Kommunens och landstingets verksamheter, socialtjänst samt hälso- och sjukvård, behöver vara organiserade så att de klarar att vara både öppna och lättillgängliga samtidigt som de har resurser kvar till dem med de största problemen. Framtidens krav och ökade behov kommer att kräva kloka lösningar som ger möjlighet till olika insatser för olika typer av problem, som t.ex. tillfälliga kortvariga besvär eller långvariga kanske livslånga besvär. Samtidigt måste det ske i sammanhållna strukturer eftersom det ofta är svårt att säga om det problem en person söker hjälp för är ett enklare och övergående problem, eller om det är början på en allvarlig sjukdom eller del av en komplicerad, långvarig problematik.

Under senare år har det funnits en tydlig tendens att skapa stuprör när man effektiviserar, minskar kostnader eller ökar kompetensen. Inom ett område med behov av helhetssyn är det inte lämpligt med sektoriserade organisationsformer. Samtidigt är området för stort och mångfacetterat för att hanteras i ett block. Utmaningen är att hitta organisationsformer som både tillgodoser

småskaliga och lättillgängliga lösningar som ligger nära medborgarna, och högspecialiserade funktioner för komplicerade sociala problem och svåra psykiska sjukdomstillstånd. För att åstadkomma en styrning av resurserna som stämmer med överenskomna prioriteringar behövs en klar och medveten fördelningsstrategi.

Det räcker inte att skapa tydliga teoretiska system och organisationer. Om de som arbetar i systemet inte följer överenskommelserna får man ändå inga positiva resultat. En stor utmaning är att få medarbetarna i organisationen att kunna se både sitt eget uppdrag, sin enhets del i organisationen och helheten. För att helheten ska fungera optimalt måste man arbeta på ett sätt som kanske inte bäst gagnar den egna verksamheten eller de personliga önskemålen. Den typen av helhetsoptimering måste göras kontinuerligt om verksamheterna ska vara anpassade efter patienterna, och inte efter organisationen eller personalen. Detta ställer stora krav på ledningen och cheferna, men också på ett ansvarsfullt medarbetarskap.

Som tidigare har beskrivits ökar efterfrågan på hjälp för psykisk ohälsa. De sociala klyftorna vidgas och de samhälleliga tillkortakommandena är många när det gäller att ta hand om de mest utsatta. Aktörerna inom området psykisk ohälsa måste gemensamt finna former för att hantera detta. Att bara avgränsa och enbart hantera det som strikt ligger inom den egna verksamhetens uppdrag löser inte problemen. Verksamheterna måste i stället kunna hantera både de ärenden som hör till verksamhetsområdet och de som enbart behöver bedömning, rådgivning och kanske hänvisas vidare.

Det finns områden som självklart hör till den psykiatriska sfären och som behöver medicinska, sociala och psykologiska insatser. Det finns också ett gränsland mot allmänna mänskliga problem och mänsklig olycka som uttrycks på liknande sätt som symtom vid psykisk sjukdom, men som är ett normalt uttryck och en mänsklig reaktion på den aktuella situationen. Detta ska inte medikaliseras och inte i onödan göras till något som sjukvård eller socialtjänst ska hantera. På samma sätt finns ett gränsland mot avvikande icke önskvärda mänskliga beteenden som våld, kriminalitet, ondska och andra mänskliga avigsidor som inte självklart är ett psykiatriskt sjukdomstillstånd eller störning, även om det är destruktiva beteenden. Samtidigt är det svårt att sätta tydliga gränser avseende vad som hör till området och inte eftersom många psykiatriska tillstånd till en början är ospecificerade. Det är inte heller enkelt för den enskilde att avgöra om det han eller hon upplever är ett psykiatriskt

tillstånd som kräver hjälp, eller om det hör till de allmänmänskliga reaktionerna.

Det finns skäl att förvänta ett ökat behov av konsultationer och bedömningar då människor söker hjälp i olika situationer. En första kontakt med kompetens att göra en adekvat bedömning, ge råd och hjälp eller förmedla fortsatt kontakt måste finnas Den ska vara lättillgänglig och finnas i närmiljön, hos de aktörer som man normalt möter i det dagliga livet eller som har uppgifter i det förebyggande hälsoarbetet, t.ex. skola, mödra- och barnhälsovård, företagshälsa och familjerådgivning, men kanske också i form av kommunala rådgivningsenheter med just uppdraget att vara en första kontaktpunkt.

4.2.1. God och säker vård, social omsorg och stöd på lika villkor – hur åstadkommer vi det?

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att en hög tillgänglighet för första kontakt och bedömning bör tillhandahållas för både sociala problem och psykisk ohälsa. Kommun och landsting bör ha en gemensam strategi för hur vård-, stöd- och omsorgsinsatserna till personer med psykisk ohälsa ska organiseras lokalt för att tillgodose såväl en första kontakt och bedömning som att det finns verksamheter som kan vidta nödvändiga åtgärder på rätt vård- och stödnivå. Syftet med strategin ska vara att se till att ingen riskerar att falla mellan huvudmännens ansvar.

Skäl för bedömningen

För att medborgarnas behov av insatser för psykisk ohälsa ska kunna motsvaras av samhällets vård- och stödinsatser krävs att den aktuella kunskapen används och att de berörda huvudmännen ser till att organisationerna är effektiva och att de kompletterar varandra.

Tillgängligheten är en stor utmaning inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst, även om uttrycket mest använts inom landstingsvården. Många uppmärksammade fall med för sent insatta insatser eller icke tillfredställda behov inom vård och omsorg beror just på att man inte har fått kontakt. Det kan gälla att socialtjänsten

har fått viss information men att det inte tillräckligt snabbt lett till någon åtgärd, eller att det är väntetider för att få en bedömning eller ett beviljat bistånd verkställt. På samma sätt finns det många exempel på svårigheter att ens nå fram till primärvård eller specialistpsykiatri, och att det är än svårare att få sina behov tillgodosedda. I de mest dramatiska exemplen har personen i fråga tagit sitt liv innan hjälpen kom till stånd. Det handlar inte enbart om resurser, som exempelvis antal sängplatser i psykiatrin, pengar till placeringar på behandlingshem eller vakanta tjänster för socialsekreterare eller psykiatrer, även om den typen av faktorer självfallet spelar in. Framför allt är det en brist på analys av behov och en gemensam strategi för hur behoven ska tillgodoses. Inte sällan finns problemområden som ingen verksamhet känner sig ansvarig för samtidigt som det är uppenbart att det är behov som samhället ska möta. Detta måste lösas på en övergripande nivå mellan huvudmännen med gemensamma strategier. Det innebär sedan att ansvariga på olika nivåer måste utveckla nya arbetsformer och strukturer för riktiga prioriteringar.

Kommunens och landstingets ansvar utgår givetvis från respektive lagstiftning och en gemensam strategi fråntar inte någon huvudman dess ansvar utan ska tydliggöra att ansvarsområdena möter varandra och tillgodoser hela behovsområdet. De olika bristerna i medborgarnas möjlighet att få tillgång till adekvata insatser kan bero på att det inte finns någon övergripande analys och en organisation som kan hantera en efterfrågestyrd tillströmning så att en rimlig tillgänglighet säkras i alla delar.

Organisationens nödvändiga delar:

  • Lättillgänglig funktion för en första bedömning.
  • Kunskap och metoder för säkra bedömningar av problemets art och grad.
  • Tillgång till funktioner och verksamheter som kan ge lämplig insats.
  • Uppföljning och utvärdering av resultatet för den enskilda personen som söker hjälp. Återkoppling till den första bedömningsfunktionen och de följande insatserna.

Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till god och säker vård, social omsorg och stöd kan förbättras om kommunerna och landstingen gemensamt utformar övergripande strate-

gier för att möta människors skiftande behov av insatser för psykisk ohälsa.

4.2.2. Organisation inom hälso- och sjukvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårdshuvudmannen bör se till att verksamheterna i landstinget har en organisation och rutiner som säkerställer att personer som vänder sig till primärvård eller psykiatri med psykiska problem får en god första bedömning. Dessutom ska alla verksamheter ha rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas när det finns risk för att en patient eller klient kan skada sig själv eller någon annan.

Skäl för bedömningen

Alla som vänder sig till vården ska snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. För detta krävs en kompetent första linje. Det är svårt att med säkerhet avgöra när det handlar om ett tillstånd som behöver någon medicinsk eller psykiatrisk åtgärd eller som enbart behöver ett lugnande besked, och det finns ingen allmänt använd, utarbetad metodik. När det är aktuellt med åtgärder ska denna första nivå kunna avgöra vilken vårdnivå som är lämplig. Detta måste kunna ske med så stor säkerhet att den övriga vården inte ifrågasätter bedömningen utan tar emot patienten med den prioritet som har bedömts. Hela vården måste präglas av förtroende för varandras kompetens så att exempelvis en begäran om konsultation från primärvården inte avvisas av specialistpsykiatrin.

Specialistpsykiatrins och primärvårdens organisation

Alltför ofta är det gårdagens organisation och resurser som formar en organisation i stället för dagens behov. Vissa organisationsformer är mer på modet än andra, så det finns tidsbundna trender i hur vården organiseras.

En del landsting tillämpar sektorsprincipen, som bygger på att en specialistpsykiatrisk verksamhet har ansvar för all psykiatrisk vård i ett geografiskt område. Vilken öppenvårdsmottagning eller avdel-

ning patienten tillhör bestäms av var han eller hon bor. På senare år har dock allt fler subspecialiserade verksamheter utvecklats. Det vill säga att verksamheterna är organiserade utifrån olika tillstånd, som psykosvård, beroendeklinik, ätstörningsenhet och så vidare. För heldygnsvården kan man se en återgång till sektoriseringens allvårdsavdelningar med en blandning av patienter med alla olika sjukdomstillstånd. På många platser i landet är det en blandning med specialiserad psykosvård, barn- och ungdomspsykiatri och en allmänpsykiatrisk verksamhet. Rättspsykiatrin är ofta organiserad för sig. Beroendevård kan vara specialiserad och långt utvecklad, eller nästan inte finnas alls.

Med sektorsprincipen finns fördelen att det blir enklare att samarbeta med till exempel kommun och primärvård (under förutsättning att den geografiska indelningen överensstämmer), men samtidigt blir det svårt att upprätthålla hög specialistkunskap och resurser för ovanliga eller särskilt vårdkrävande tillstånd. Subspecialiseringen underlättar utvecklingen av hög kompetens och specialfunktioner, men kan vara negativ för patienter med en sammansatt problematik. Personer med en sammansatt problematik riskerar att inte höra hemma i någon verksamhet eller att behöva gå till flera olika verksamheter. Subspecialiseringen kan också innebära att verksamheterna avgränsar sig så att inte alla sjukdomstillstånd täcks och att samarbetet med vårdgrannar försvåras.

Öppenvårdsmottagningarna inom specialistpsykiatrin är teambaserade, ofta efter den traditionella uppdelningen med ett eller två team bestående av en läkare, en sjuksköterska, en psykolog, en socionom, en sekreterare och ibland sjukgymnast och arbetsterapeut. Fördelningen av kompetenser är sällan dimensionerade efter behovet av insatserna utan är traditionell. Nya behandlingsrekommendationer och metoder har inte i tillräcklig omfattning påverkat bemanning eller organisation.

Primärvården tar emot en stor andel patienter med psykisk ohälsa. Vid ett hundratal vårdcentraler finns i dag tillgång till psykolog och socionom men för större delen av primärvården saknas tillräckliga resurser för att kunna svara mot behoven. Olika försöksverksamheter tyder på att den psykiska ohälsan kan mötas mycket bättre i primärvården när olika kompetenser kompletterar varandra. Utöver läkare och sjuksköterskor behövs t.ex. psykologer, socionomer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster med psykiatrisk kompetens.

Behoven förändras snabbt över tid och för att uppnå ett maximalt resursutnyttjande bör psykiatri och primärvård gemensamt analysera vad respektive verksamhet ska göra, vilka kompetenser som då behövs och utifrån det bemanna sina tjänster. När efterfrågan, behov eller kunskapsläget förändras bör organisationen vara så flexibel att den snabbt kan anpassa sig.

Säkra god vård i rimlig tid genom insatser på rätt nivå

När en verksamhet har ett högt söktryck med större efterfrågan än man kan möta, har en vanlig lösning varit att införa remisstvång eller intagningsstopp. Detta begränsar tillgängligheten. Ett effektivare sätt att möta efterfrågan är att se till att varje ärende prioriteras rätt. Nästa steg är att optimera användningen av organisationen så att allt sker på rätt vårdnivå och med de effektivaste metoderna. Med en organisation där varje nivå besitter den kompetens som den ska ha är detta möjligt, men eftersom efterfrågan kommer att vara stor och resurserna begränsade är det av största vikt att organisationen inte ger vård som inte behövs, eller att den erbjuder onödigt kvalificerade insatser. Samtidigt får personalen inte missa några allvarliga eller brådskande behov, och därför måste den första bedömningslinjen vara högkvalificerad.

Exempel på modell med fem nivåer för insatser vid psykisk ohälsa:

1. Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. Information, rådgivningsmaterial, egenvårdsprogram, behandling via Internet och självhjälpsgrupper behöver utvecklas.

2. Gruppbehandling och manualbaserade korta behandlingsinsatser som kan ges av personer som inte har en kvalificerad behandlingsutbildning bör kunna erbjudas i primärvård, närsjukvård osv.

3. Psykiska sjukdomar av lindrigare grad som mindre komplicerade depressioner, ångesttillstånd och sömnstörningar ska kunna tas om hand i primärvården. Specialistpsykiatrin ska finnas nära med utbildning, handledning och konsultationer. Primärvården ska kunna ge såväl medicinska som psykologiska,

pedagogiska som psykosociala insatser. Kompetent personal med adekvat utbildning måste finnas.

4. Allvarliga psykiska sjukdomar som schizofreni, bipolär sjukdom och allvarliga ångesttillstånd ska i de flesta fall behandlas inom specialistpsykiatrin, som ska kunna ge anpassade insatser efter sjukdomstillstånd, individuella behov och aktuell kunskap. Specialistpsykiatrin ska också kunna erbjuda högspecialiserade utredningar och behandlingar vid komplicerade tillstånd. Specialistpsykiatrin liksom all sjukvård ska kunna erbjuda de utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser som lyfts fram i kunskapsöversikter och nationella riktlinjer. Verksamheterna ska se till att det finns rutiner för att kunna tillgodose behovet av vård i komplicerade specialfall, även om man inte kan utföra detta lokalt. Ambitionsnivån ska vara aktuell kunskap och det som kan anses som effektiv vård, inte vad en enskild verksamhet i ett visst läge kan erbjuda.

5. För vissa speciellt svåra tillstånd, kvalificerade utredningar eller vård som kräver speciella arrangemang, kan det vara aktuellt med högspecialiserade insatser som är samlade regionalt eller nationellt.

Nationell psykiatrisamordning anser att insatserna till människor med psykisk ohälsa måste organiseras så att både behov och efterfrågan hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Varje landsting bör ha en god kännedom om de aktuella behoven och hur befolkningens mönster att söka vård för psykisk ohälsa ser ut. Utifrån detta bör det finnas en organisation och rutiner för hur ett helt spektrum av insatser för psykisk ohälsa ska se ut, så att alla behov blir tillgodosedda utifrån en rimlig och medveten prioritering.

4.2.3. Organisation inom socialtjänst

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda på ett effektivt och samordnat sätt.

Skäl för bedömningen

I många kommuner finns otillräckliga kunskaper om kommunens ansvar för insatser till personer med psykiskt funktionshinder och om hur insatser till barn och unga och personer med missbruk ska utformas när det också finns en psykisk ohälsa.

Verksamheten för personer med psykiskt funktionshinder är ofta placerad inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg eller äldre- och handikappomsorg. Vissa kommuner har bildat särskilda handikappenheter, ibland med egna nämnder, och skiljt äldreomsorgen från handikappomsorgen. Vid Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyn (2005) framkom att i drygt hälften av landets kommuner hade verksamheten riktad till personer med psykiskt funktionshinder delats på två till fyra olika enheter inom kommunen. I tre av tio kommuner fanns en särskild enhet med ansvar för målgruppen. Det var framförallt de mellanstora kommunerna som hade organiserat ansvaret på detta sätt. Även om huvudansvaret för verksamhet riktad till personer med psykiskt funktionshinder är organiserad i en och samma verksamhet, kan en person komma i kontakt med flera enheter, eftersom de har ansvar för olika frågor inom socialtjänsten. Det betyder att en klient utöver enheten för funktionshinder även kan ha kontakt med enheten för ekonomiskt bistånd, missbruksenheten och om personen har barn även med en barnhandläggare på enheten för individ- och familjeomsorgen. Det är inte säkert att alla enheterna vet att personen har ett psykiskt funktionshinder eller att de har kunskap om vad detta innebär.

I samband med psykiatrireformens genomförande anställde många kommuner en psykiatrisamordnare, ofta i samverkan med psykiatrin. I nästan hälften av kommunerna fanns den funktionen kvar när tillsynen genomfördes. Enligt tillsynens bedömning kan det ha betydelse för att verksamheten samordnas, både mellan olika enheter inom kommunen men även mellan kommunen och psykiatrin. Nationell psykiatrisamordning delar tillsynsmyndigheternas bedömning. Eftersom socialtjänsten har ett brett uppdrag och kommer i kontakt med människor med varierande livssituation och många olika problem är verksamheten ofta indelad i olika enheter. Det finns socialsekreterare som arbetar med särskild inriktning mot t.ex. barn, ungdomar och familjer, personer med missbruksproblem, familjerättsfrågor, ekonomiskt bistånd, psykiskt funktionshindrade m.m. I vilken utsträckning det finns en specialisering inom socialtjänstens verksamhetsområde varierar

mellan kommunerna på grund av deras storlek. De riktigt små kommunerna har oftast inte en specialisering eftersom de bara har ett fåtal handläggare anställda. Det kan då vara extra viktigt att ha en tjänsteman med särskilt ansvar för att bevaka psykiatrifrågorna. En psykiatrisamordnare med fokus på insatser vid psykisk ohälsa och med ett övergripande ansvar för samordning och för att se till att samverkan sker, internt inom kommunen samt med vårdgrannar är en viktig funktion oavsett om verksamheten är uppdelad i olika enheter eller inte.

I tillsynsrapporten konstateras att det troligen finns personer som kommer i kontakt med socialtjänsten men som inte identifieras tillhöra målgruppen. Förklaringen till det är bland annat att det är svårare att identifiera vilka som tillhör målgruppen när socialtjänsten har en splittrad organisation, och att personer med psykiskt funktionshindrade ofta identifieras utifrån det utbud som finns. Utbudet är oftast inte utformat för yngre personer eller för personer som förutom sitt psykiska funktionshinder också har missbruksproblem. De kommer då inte att räknas till målgruppen personer med psykiskt funktionshinder.

En av de mest grundläggande förutsättningarna för att kunna styra och planera kommunens verksamhet för målgruppen är kännedom om målgruppens livssituation och dess behov av socialtjänstens insatser. Socialstyrelsen föreslog i slutsatserna efter tillsynen att en nämnd eller verksamhet bör ha ett uttalat ansvar för samordningen inom kommunen (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Det är viktigt att alla olika delar av socialtjänstens organisation har kunskap om kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder och innebörden av vad psykiskt funktionshinder kan medföra. Nationell psykiatrisamordning instämmer i Socialstyrelsens bedömning och vill understryka kommunernas ansvar att utforma sin verksamhet så att den passar för att möta de olika behoven hos personer med psykiskt funktionshinder.

För att kunna motsvara framtidens behov kommer även socialtjänsten att behöva möta efterfrågan av stöd och omsorg med ett mer varierat utbud av verksamheter. Utvecklingen mot kunskapsbaserade metoder och arbetssätt som är utvärderade har tagit snabb fart de senaste åren. Det kommer sannolikt att leda till en utveckling mot ökad specialisering och professionalisering. Även inom socialtjänsten kommer efterfrågan på stöd att överstiga resurserna, och därför måste effektiva former och kompetent prioritering utvecklas.

På samma sätt som inom hälso- och sjukvården, kommer det att behövas en första lättillgänglig nivå som möter ett stort antal personer, och som kan identifiera personer som behöver slussas vidare till mer specialiserade enheter inom socialtjänsten eller till exempelvis primärvård eller psykiatri. Även här krävs att den första linjen har stor kompetens att göra riktiga bedömningar och att det också finns tillgång till konsultationer från andra nivåer inom socialtjänsten och från vårdgrannarna. Dagens nivåer måste få ett tydligare uppdrag, höja kompetensen och ta ansvar för en samordning inom socialtjänsten. Organisationen i sin helhet och de olika enheterna måste alla ha kunskap om vad psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder är, och hur det påverkar människors funktionsförmåga.

Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, och tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda ska nämnden främja goda miljöer i kommunen, även för personer med psykiskt funktionshinder. Det innebär att den del av socialtjänsten som utför detta måste ha god kännedom om vilka behov människor med psykiska funktionshinder har. Man måste också göra inventeringar och andra åtgärder som leder till att det verkligen finns kunskap om hur det lokala behovet ser ut. Kommunens ansvar för och vikten av den uppsökande verksamheten belyses mer ingående senare i detta kapitel.

Socialnämndens uppdrag är att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det, samt att främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning. Detta uppdrag kräver både den lättillgängliga första kontaktnivån för bedömning men också olika specialiserade funktioner med kompetens att möta de specifika behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder.

I socialnämndens uppdrag ingår också att erbjuda god kvalitet och personal med lämplig utbildning och erfarenhet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Liksom inom hälso- och sjukvården är dagens ambitionsnivå för lågt ställd. Kunskapen om psykisk ohälsa och psykiskt funktionshindrade är inte tillräcklig. En organisation som ska säkra hög kvalitet inom detta område samtidigt som man har ett oerhört stort och brett uppdrag till många andra grupper måste ta med kvalitetsaspekten när organisationsformerna utvecklas.

Självklart måste lösningarna se olika ut beroende på om det handlar om en stor eller liten kommun, och beroende av befolkningspanoramat och behovsbilden. Däremot kommer det antagligen att behövas ungefär samma funktioner. För att små kommuner i glesbygd ska kunna ge nationellt likvärdiga insatser är det nödvändigt med samarbete mellan kommuner, och utnyttjande av en utvecklad IT-teknik.

Exempel på modell med fyra nivåer för sociala svårigheter på grund av psykisk ohälsa:

1. Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. I första hand bör det finnas råd och stöd som kan ges via Internet, telefonrådgivning eller i form av krismottagning för personer med olika typer av livsproblem. Andra exempel på aktiviteter kan vara kurs i ekonomi och myndighetskontakt, tidig rådgivning och missbruksprevention.

2. För personer som behöver hjälp med ett specifikt problem ska en bedömning göras, och vid ansökan om bistånd ska beslut fattas. Efter en utredning av behoven görs en bedömning och ett beslut fattas om olika typer av bistånd som ekonomiskt bistånd, larm, hemtjänst med mera.

3. För personer med problematik som kräver långvariga insatser och insatser med utvecklade metoder eller speciell kompetens, behöver det finnas särskilda funktioner som kan tillhandahålla kunskapsbaserade insatser. Exempel på detta är missbruksbehandling eller insatser till personer med psykiskt funktionshinder, som boendestöd, särskilda boenden, sysselsättningsverksamheter med mera.

4. En väl utvecklad specialistkompetens behövs för utredning och insatser till personer med stor och omfattande problematik, som personer med psykisk sjukdom och missbruk, ungdomar och familjer med omfattande problem, eller barn och ungdomar som omhändertas. Här kommer metodutveckling, kunskapsnivå och god uppföljning att vara avgörande för goda resultat.

Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen om ansvaret för personer med psykiskt funktionshinder bör öka i kommunerna. Det behövs tydliga rutiner och funktioner som en person med

ansvar för att samordna och utveckla insatserna till personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa.

Organisationen bör utformas så att den kan tillgodose behovet av samordnade och effektiva insatser. En kommunal psykiatrisamordnare kan utgöra en tydlig samarbetslänk till landstingets verksamheter.

4.2.4. Uppsökande verksamhet

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en tydlig funktion för uppsökande verksamhet med inriktning mot psykisk ohälsa.

Nationell psykiatrisamordning anser vidare att landstingen bör tillhandahålla mobila insatser så att kvalificerade psykiatriska bedömningar och psykiatrisk vård kan erbjudas i patientens närmiljö.

Skäl för bedömningen

För att möta behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom och omfattande psykiskt funktionshinder är vissa funktioner extra viktiga. I socialtjänsten och hälso- och sjukvårdsorganisationerna ska det finnas funktioner som söker upp och möter de personer som inte själva söker hjälp. När det gäller insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är det inte givet att de personer som har de största behoven kommer och ansöker om bistånd eller söker vård. En del av den största utsattheten är att varken personen själv eller de närstående har förmåga eller befinner sig i en sådan situation att man kan tydliggöra sina behov. Initiativlöshet, bristande sjukdomsinsikt, svårigheter att se konsekvenser eller svårigheter att kommunicera är vanliga problem som ingår i vissa psykiska tillstånd eller är fenomen i det psykiska funktionshindret.

Uppsökande verksamhet i socialtjänsten

Kommunerna är enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL, skyldiga att göra sig väl förtrogna med psykiskt funktionshindrades levnadsförhållanden, samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. Av den tillsyn som utfördes 2004 framgår att knappt 60 procent av kommunerna hade genomfört någon form av uppsökande verksamhet inom ramen för sin informerande verksamhet (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). I rapporten exemplifieras uppsökande verksamhet som att sända ett personligt brev till de personer som redan är kända av socialtjänsten, att göra hembesök för att informera om verksamheten eller att söka upp personer via träfflokaler och andra verksamheter. I 18 procent av kommunerna fanns ett särskilt uppsökarteam som också hade till uppgift att kartlägga målgruppens behov av insatser. Teamets ansvar var att söka upp personer med psykiskt funktionshinder efter att de fått kännedom om att någon person kan behöva kontakt, t.ex. efter tips av anhöriga, hyresvärdar, polis m.m. Tillsynens slutsats är att de kommuner som inrättat ett uppsökarteam med kartläggande uppgifter och som arbetar uppsökande inom ramen för sin informerande verksamhet bedöms ha bäst förutsättningar att nå personer som inte har kontakt med socialtjänsten. Dock var det bara nio procent av kommunerna som hade dessa förutsättningar. Ett regelbundet och strukturerat samarbete med psykiatri, primärvård, Försäkringskassan och övriga viktiga samarbetspartners bör alltid finnas, för att ge dessa myndigheter information om socialtjänstens ansvar och insatser.

Dessutom kan socialtjänstens uppsökande verksamhet innebära att:

  • Ta emot och åtgärda när någon larmar – det kan vara en hyresvärd som ringer om en person som uppfattas som störande och riskerar att bli vräkt.
  • Söka upp personer vid kännedom om ett eventuellt behov av hjälp, till exempel oro från föräldrar om en ungdom som drar sig undan och undviker kontakt, ett ärende från polisen eller annan myndighet om någon som verkar må dåligt.
  • Bedriva fältarbete genom att exempelvis röra sig ute i miljöer där det kan finnas personer med behov.
  • Motivera en person att ta emot hjälp genom upprepade och enträgna kontakter och erbjudanden.
  • Etablera ett samarbete med organisationer och föreningar så att de kan vara en förlängning av det uppsökande arbetet genom att identifiera personer som kan behöva hjälp.

Uppsökande verksamhet inom specialistpsykiatrin

Även inom specialistpsykiatrin finns behov av mobila tjänster, det vill säga personer eller team som kan söka upp människor där de är. Mobila kristeam har börjat utvecklas i Sverige under senare år men inte fått riktigt genomslag. Med syftet att förbättra tillgängligheten, speciellt i akuta situationer, har Norge som en del i sin psykiatrisatsning bestämt att det ska finnas mobila team vid alla distriktspsykiatriska centrum i landet (Social- og helsedirektoratet, 2006). Mångåriga positiva erfarenheter finns också från bland annat Storbritannien. Målsättningen med mobila team är att förbättra insatserna i akuta situationer, öka tillgängligheten till specialisthjälp i akuta lägen, vara ett kortsiktig extra stöd vid en tillfällig nedgång av patientens egen förmåga att klara sitt liv eller av de närståendes stöd.

Uppsökande verksamhet för sjukvården kan t.ex. innebära att:

  • Tillhandahålla en snabb psykiatrisk bedömning från primärvård eller specialistpsykiatri i hemmet, eller någon annan plats utanför en sjukvårdsinrättning.
  • Vid behov göra en akut utredning för att bedöma behovet av insatser och ge behandling vid akuta tillstånd.
  • Finnas tillhands i nära kontakt med socialtjänsten och ge råd kring en person som inte vill ha kontakt med psykiatrin.
  • Akut kunna infinna sig till gemensam planering med de övriga vårdgivarna.

Nationell psykiatrisamordning anser att specialistpsykiatrin ska kunna tillhandahålla hembesök av läkare och att det ska finnas en funktion eller mobila team som kan arbeta i patientens närmiljö. System för att tillförsäkra invånarna insatser dygnet runt bör också utformas. En förutsättning för att kommunens uppsökande verksamhet ska kunna fungera fullt ut är möjligheten att tillkalla en läkare som kan göra en akutbedömning och någon form av akuta öppenvårdsinsatser i patientens närmiljö. Om kommunens uppsökande verksamhet får kontakt med en person som verkar vara i behov av psykiatriska insatser men som inte själv vill söka hjälp,

måste det finnas möjlighet att enkelt och snabbt få hjälp från både primärvården och specialistpsykiatrin. I vissa delar av landet är det primärvården som ska åka ut om det är en okänd patient, medan specialistpsykiatrin ska rycka ut när det gäller personer som de känner till. Det kan dock finnas risker med en alltför tydlig avgränsning av specialistpsykiatrins uppdrag, eftersom det i vissa fall kan vara svåra bedömningar som kräver specialistkompetens och stor erfarenhet. Specialistpsykiatrin bör se över sin organisation så att det finns stor flexibilitet att anpassa insatserna efter situationen, så att patienter med risk att skada sig själv eller andra alltid får nödvändig hjälp.

Landstingen bör se till att det finns tydliga rutiner för hur man ska tillgodose behovet av akuta bedömningar för att utfärda vårdintyg. Det ska klart framgå vem som gör vad under hela dygnet. Ambitionen bör alltid vara att det ska finnas möjlighet att snabbt ordna en bedömning hos den person som behöver det.

4.2.5. Samordning av insatser

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning betonar vikten av att landstingen och kommunerna säkerställer kontinuitet, samordning, kvalitet och helhetsperspektiv i de insatser som ges till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning anser att det är viktigt att funktionen patientansvarig läkare (PAL) finns kvar och att det inom kommunen bör finnas en klientansvarig handläggare, en utsedd samordnare, för personer med insatser från flera aktörer.

Skäl för bedömningen

Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder är en utsatt grupp som har behov av insatser från flera olika aktörer samtidigt. De har ofta långvariga behov och stora svårigheter att själva samordna sin vård och omsorg. Vård- och stödgivarnas olika regelverk, lagstiftning och organisation försvårar dessutom samordningen. De enskilda individerna med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder har skiftande behov och förutsättningar, och lika varierande önskemål som befolkningen i övrigt. Detta innebär att det behövs ett differentierat utbud och flexibilitet för

individuella lösningar. För brukarnas, de anhörigas och samhällets skull är det nödvändigt att vården och omsorgen tar ansvar för att samordna och tillhandahålla insatserna på ett effektivt sätt.

För människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, liksom för alla människor, är bostad, arbete och sysselsättning, social gemenskap, samt fungerande ekonomi viktiga livsområden. I samband med sjukdom eller funktionshinder blir det också viktigt att vården och stödet fungerar bra. För en person med psykisk sjukdom eller ett funktionshinder är det ofta svårt att kunna samordna sitt liv, och ännu svårare blir det av att han eller hon får stöd av en mängd olika aktörer vars insatser också behöver samordnas.

För att en person med exempelvis en psykossjukdom och ett psykiskt funktionshinder med kognitiva svårigheter som har svårt att planera, passa tider, ta initiativ och hitta lösningar på problem, måste hälso- och sjukvårdens insatser vara väl synkroniserade med socialtjänstens insatser. Om personen ska klara att flytta till en egen lägenhet eller börja arbeta så ska det ske i ett läge då personen är så stabil som möjligt. Vården behöver veta när eventuellt stressande förändringar i livssituationen sker så att man kan bedöma och planera behovet av extra stöd. På samma sätt behöver socialtjänsten eller den som ger stöd på arbetsplatsen veta om vården kommer att förändras, en betydelsefull person slutar, mediciner byts ut osv. för att kunna ha beredskap för t.ex. extra stöd och undvika känsliga aktiviteter. Det räcker alltså inte med att de ansvariga för vård och stöd informerar varandra, utan det krävs en aktiv samplanering där man gör gemensamma behovsbedömningar utifrån individens behov och egna önskemål, bestämmer åtgärder och vem som ska göra vad. Planeringen ska också i möjligaste mån göras tillsammans med personen själv och de närstående. Detta är en förutsättning för att varje aktörs insatser ska bli effektiva och för att personen själv och hans eller hennes närstående ska uppleva att de får bra vård och stöd. Planering och uppföljning ska pågå kontinuerligt under så lång tid som insatser behövs och det ska tydligt finnas ansvariga personer från de olika aktörerna, det vill säga kommun och landsting, och i förkommande fall Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och andra organisationer.

För att tillgodose behovet av samordning, planering och uppföljning av vård och stöd behövs bland annat:

  • Övergripande strategier och policydokument på huvudmannanivå.
  • Samordning och gemensamt ansvarstagande på ledningsnivå.
  • Samordnad planering och individuella planer kring den enskilde brukaren.
  • Tydlighet i vem som är ansvarig samordnare inom varje vårdgivare eller insatsområde.

Överenskommelser om samarbete

Kommuner och landsting behöver övergripande strategier och lokala överenskommelser för att det ska bli tydligt vem som har ansvar för vad när det gäller att möta behoven av vård och stöd för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. För vissa behov krävs integrerade verksamheter där stöd i boende och vardag samt olika behov av behandlingar och rehabilitering kan tillgodoses i en gemensam insats. Kommuner och landsting bör gemensamt inventera behovet av olika verksamheter och insatser, och utifrån detta komma överens om vad som behövs och hur detta ska gå till.

Det är nödvändigt med ett gemensamt ansvarstagande på övergripande nivå för i varje fall personerna med de största behoven av samordning. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att landsting och kommuner ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder, se kapitel 14. Med övergripande policydokument och överenskommelser om samarbete kring insatser till personer med psykiskt funktionshinder, kan uppdragen till ledningsnivåerna, verksamhetschefer och socialchefer bli tydligare och därigenom skapa förutsättningar för ett gemensamt ansvarstagande på ledningsnivå.

Samordnad planering och individuella planer

Vikten av individuella planer har lyfts fram sedan psykiatrireformen. Socialstyrelsen har påtalat bristen på individuella planer otaliga gånger och många projekt har genomförts för att stimulera utvecklingen. Trots detta görs inte tillräckligt många gemensamma planeringar, och tydliga, aktuella individuella planer finns sällan

dokumenterade. Nationell psykiatrisamordning anser att gemensamma planeringar och individuella planer är absolut nödvändiga för att få vård, stöd och rehabilitering att fungera effektivt. För att säkerställa att en god gemensam planering görs när det behövs föreslår Nationell psykiatrisamordning att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan. Utförligare beskrivning och förslaget i sin helhet finns i kapitel 14.

Ansvarig samordnare av vård och stöd

Inom både landstinget och kommunen bör det finnas en samordnare med ett särskilt ansvar för att identifiera behoven av vård och stöd hos personer som har en sammansatt problematik. Samordnaren ska ha ansvaret för att insatserna planeras, samordnas, samt tillse att de genomförs och utvärderas. Den ansvariga personalen ska också ha ett ansvar för att personen själv har så stort inflytande som möjligt på utformningen och genomförandet av vård och stöd. Personen själv och de närstående ska alltså vara informerade och aktivt deltagande i planeringen.

Hälso- och sjukvård:

Begreppet patientansvarig läkare (PAL) infördes i hälso- och sjukvårdslagen 1991. I lagens förarbeten (Prop. 1989/90:81) angavs att en PAL har följande uppgifter:

  • Svara för att patienten undersöks så att en diagnos kunde ställas.
  • Svara för att patienten får den medicinska vård och behandling som behövdes.
  • Samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtogs.
  • Informera patienten om dennes hälsotillstånd och aktuella behandlingar.
  • Ge patienten reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

Sedan 1997 ska en patientansvarig legitimerad läkare utses för patienten om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Av

Socialstyrelsens utvärdering 2003 (2003d) framgick att PAL-funktionen under de första åren efter införandet haft stor betydelse för fokuseringen på den enskilda patientens behov av kontinuitet i vården och samordning av olika sjukvårdsinsatser, samt den enskildes rätt till information. Socialstyrelsen ifrågasatte dock om PAL-funktionen hade fortsatt att ha denna stora betydelse och om den behövdes i framtiden. I samband med Äldrepropositionen (prop. 2005/06:115) konstaterades att det inte fanns skäl att avskaffa bestämmelsen om PAL. Regeringen aviserade tvärtom att man tänkte återkomma med förslag som i stället stärker den nuvarande funktionen. Syftet med bestämmelsen är att främja patientsäkerheten. Den riktar sig bl.a. till patienter med svåra, långvariga sjukdomstillstånd och patienter med nedsatt självbestämmande. Det är viktigt att skyddet för de mest behövande patienterna inte försvagas.

Nationell psykiatrisamordning anser att ovanstående i högsta grad stämmer för ett stort antal av de personer med psykiska problem som bor i särskilda boenden eller har stora stödinsatser i eget boende. Det gäller också för många personer vid akuta psykiska sjukdomar som tillfälligt kan nedsätta självbestämmandet. PAL-begreppet bör förtydligas och förstärkas inom psykiatrin, men det bör också kompletteras med möjligheten att någon annan legitimerad yrkeskategori kan vara patientansvarig personal. Patienter och brukare återkommer ofta med kritik mot psykiatrin för att det inte är tillräckligt tydligt vem som är ansvarig. En svaghet med en välutvecklad teampsykiatri med många resurser knutna till varje patient kan vara att det blir en otydlighet i ansvar och samordning.

Socialtjänsten:

En viktig uppgift för socialtjänsten är att samordna insatserna. I tillsynen av kommunernas insatser för personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005) granskades processen med planering och uppföljning samt samordning av insatser på individnivå. Ett urval av handläggare tillfrågades om den enskilde utöver sitt psykiska funktionshinder också hade några kroppsliga besvär eller missbruksproblem. För en fjärdedel kände handläggarna inte till om den enskilde hade problem utöver sitt psykiska funktionshinder. Omfattningen av handläggarnas kunskap om de individer de ansvarade för undersöktes, och det fanns en stor

variation mellan de granskade kommunerna när det gällde handläggarnas kunskap om enskilda individer. Tillsynen bedömde att handläggarnas helhetsorientering brast, såväl när behoven skulle bedömas och insatserna planeras, som när en samordning skulle ske med andra vård- och stödkontakter. I mer än hälften av de granskade kommunerna hade handläggarna inte tilldelats dessa uppgifter, men i de större städerna hade handläggarna ett vidare uppdrag. Handläggarnas huvudsakliga uppgift kunde relateras till själva myndighetsutövningen, dvs. när ansökan tas emot, ärendet utreds och beslut om insatser fattas. Tillsynen visade att det var oklart vem som har ansvaret för samordning när det gäller behovsbedömning, planering och uppföljning av socialtjänstens insatser. Av granskningen framkom också att handläggarnas uppdrag behövde tydliggöras från den kommunala ledningsnivån. Alltför få av handläggarna såg det som sin uppgift att ha en helhetsorientering vid behovsbedömning av personens situation och vid uppföljning av beviljade insatser. Det var främst individernas behov av boendeinsatser som var i fokus för handläggarna. Sysselsättningsåtgärder, övrigt socialt stöd och behov av samordning med andra vård- och stödkontakter uppmärksammades inte alls i samma utsträckning.

Någon motsvarande funktion till PAL finns inte inom kommunernas verksamheter och det är inte självklart vad som skulle vara en naturlig motsvarighet. Kommunerna har organiserat sin verksamhet så olika att det inte är möjligt att ens se inom vilken del av kommunen som samordningsansvaret är naturligast. Däremot finns det ett tydligt behov av funktionen, särskilt för personer som har stora och sammansatta behov och som bor i kommuner där ansvaret för bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), missbruksvård och ekonomiskt bistånd är organiserade på olika enheter.

Nationell psykiatrisamordning anser därför att den bästa lösningen i nuläget är att klargöra att det bör finnas en samordnare, en klientansvarig handläggare för personer med sammansatta behov och insatser från flera aktörer, interna eller externa. Varje kommun bör ta fram rutiner för hur samordningen ska gå till inom den egna verksamheten. I samband med vård- och omsorgsplaneringen bör kommunen utse en namngiven person som ska vara kontaktperson eller samordnare och som ska ha ett särskilt ansvar att stödja den enskilde och dennes närstående. Kontaktpersonen ska ha arbetsledningens uppdrag att följa upp att biståndsbeslut och hälso- och

sjukvårdsinsatser inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel genomförs, samt kunna påkalla hjälp och initiera en ny vård- och omsorgsplanering när så behövs. Vem som utses till kontaktperson bör kunna variera beroende på omfattningen av behovet av vård och omsorg. Det kan ofta vara naturligt att det är biståndshandläggaren som är samordnare.

4.2.6. Medicinska ansvaret i särskilda boenden och hemsjukvården

Bakgrunden till ädel- och psykiatrireformen var problem med samverkan och gränsdragningar kring ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommunernas och landstingens vård och omsorg. I samband med reformerna genomfördes en del förändringar av huvudmannaskapet, och ett syfte med förändringarna var att samla ansvaret för boende, service och vård för personer med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Kommunens ansvar gäller till och med sjuksköterskenivå i särskilda boenden och där man så överenskommit även i ordinärt boende. Ansvaret för läkarinsatser ligger dock kvar hos landstinget. Trots dessa regler finns det inom vissa kommuner och landsting ändå en viss oklarhet kring ansvaret för insatser till personer med psykiskt funktionshinder. En fråga som vållar diskussion är huruvida den ansvariga sjuksköterskan i ett särskilt boende för personer med psykiskt funktionshinder behöver vara specialistbehörig i psykiatri. Precis som inom specialistpsykiatrin är det självklart en fördel ju mer avancerad utbildning personalen har, men samtidigt måste det viktigaste vara vilken reell kompetens personen har. Naturligtvis måste arbetsgivaren ta ansvar för att personalen har tillräcklig kompetens för det uppdrag de ska utföra. Sjuksköterskan är ansvarig för de medicinska insatserna och omvårdnadsansvarig, samt ofta arbetsledare för en arbetsgrupp som har till uppgift att hjälpa personer med svår sjukdom och omfattande behov. Därför krävs att sjuksköterskan har en omfattande psykiatrisk kunskap.

Nationell psykiatrisamordning har också fått beskrivningar av att principdiskussioner om ansvaret för att ge medicin måste anses vara specialistpsykiatrins ansvar. Det rimliga i den frågan måste vara att kommun och landsting tillsammans kommer överens om rutiner som är effektiva och ändamålsenliga, och att läkemedelshanteringen inom psykiatriområdet inte är annorlunda än inom den övriga

sjukvården. Läkarmedverkan är självklart landstingets ansvar och den skyldigheten är lika stark oavsett hur läkarbemanningen inom landstinget ser ut. Enligt Nationell psykiatrisamordning har landstinget också ansvar för tillgången till insatser från psykolog, arbetsterapeut eller annan personal från det specialistpsykiatriska teamet.

I prop. 2005:06:115 infördes också ändringar som förtydligar att landstingen och kommunerna ska samverka och att landstingen ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamheter. Detta ska även gälla i ordinärt boende om kommunerna ansvarar för den vården. I hälso- och sjukvårdslagen förtydligas också att god vård även innebär att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. En ny bestämmelse infördes om att landsting och kommuner ska samverka så att enskilda får den vård och behandling som deras tillstånd kräver.

Samverkan mellan personalen inom primärvård, sjukhusvård och hemsjukvård har brister. När ansvarsfördelningen är oklar riskerar de allra sköraste och mest vårdberoende att hamna mellan olika stolar eller att slussas hit och dit i vårdsystemet. Patienter skrivs i dag ut från sjukhusvården med stora behov av fortsatt utredning, behandling och rehabilitering. Det ställer krav på en öppenvård som kan bedriva såväl akuta insatser som långvariga och omfattande omvårdnadsinsatser. Öppenvårdsinsatser från specialistpsykiatrin behöver utvecklas så att de metodmässigt passar för de aktuella patientgrupperna och så att de ges i personens närmiljö. Psykiatrisk hemsjukvård har dock inte utvecklats i samma utsträckning som kroppssjukvården. För att minska behovet av sluten vård och möta önskemål från brukare och närstående, bör det finnas ett varierat utbud av öppenvårdsinsatser inom psykiatrin. Dessutom behöver samverkan mellan personalen inom primärvård, specialistpsykiatrisk öppenvård, sjukhusvård och hemsjukvård utvecklas, och ansvarsfördelning och samordning förbättras.

Inom hälso- och sjukvården generellt pågår en kontinuerlig strukturomvandling, där vård förs ut från den specialiserade sjukhusvården till primärvård eller vård i hemmet. Drivkraften bakom denna utveckling är landstingens arbete med att effektivisera och rationalisera sin verksamhet. Härigenom skapas bl.a. nödvändigt utrymme för att investera i ny teknik och nya effektivare metoder. Äldrevårdutredningen föreslog i sitt betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) att kommunens ansvar för hemsjukvården inte ska gälla avancerad hemsjukvård. Med avancerad hemsjukvård

menas hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Den avancerade hemsjukvården omfattar i nuläget behandling vid t.ex. akuta geriatriska sjukdomar, neurologiska sjukdomar, lungsjukdomar och cancersjukdomar samt vid avancerad palliativ vård. Typiskt för avancerad hemsjukvård är att den ersätter institutionell vård, är läkarledd, teambaserad och ges dygnet runt. I prop. 2005/06:115 klargjorde regeringen att man delade utredarens bedömning. Nationell psykiatrisamordning anser att ett liknande resonemang kan föras kring psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin bör i framtiden kunna erbjuda kvalificerad hemsjukvård som komplement till kommunens hemsjukvård i lägen då patienten har behov av särskild kompetens, och insatserna i hemmet kan ersätta inläggning på sjukhus. Det kan handla om att ge insatser vid tillfällig försämring med ökade psykossymtom, ångestbehandling, extra tillsyn och stöd vid självmordstankar, observation och bedömningar.

Nationell psykiatrisamordning anser att en utvecklad hemsjukvård kan minska behovet av slutenvård. Landstinget och kommunen bör gemensamt utveckla ett effektivt hemsjukvårdskoncept med tydligt gemensamt ansvarstagande.

4.3. Kunskap och evidensbaserade metoder

4.3.1. Vad är kunskapsbaserad vård och stöd?

Det råder en ökad samstämmighet om att samhällets insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder så långt möjligt ska vara evidensbaserade. Dessa metoder brukar beskrivas som metoder vars effekt har vetenskapligt utvärderats med så god metodik att man med viss säkerhet kan säga att den metoden är bättre än en annan metod eller vård som vanligt. Evidens är dock inget enkelt begrepp. En självklar målsättning måste vara att vård- och stödinsatserna, när det är möjligt, ska jämföras i studier med en sådan vetenskaplig metodik att man kan dra tydliga slutsatser. Samtidigt kommer man aldrig att kunna få alla insatser utvärderade med sådan metodik. Det är inte heller rimligt att tänka att man bara ska använda metoder som har ett så starkt vetenskapligt stöd, eftersom vården då bara kan möta en förhållandevis liten del av människors problematik.

Det finns en stor och viktig kunskapsmassa som aldrig kommer att kunna få den typen av vetenskapligt stöd, men som ändå får anses som forskningsbaserad kunskap. Det gäller grundläggande allmänmänskliga fenomen som att människor tycker bättre om att bli vänligt bemötta än otrevligt bemötta, att livet fungerar bättre om man har en bostad än om man lever som hemlös, att ekonomiska problem och relationsproblem är en stressfaktor och att bli trodd eller att få ett förtroende är positivt och så vidare. Denna kunskap ska självklart användas sida vid sida med den evidensbaserade kunskapen.

4.3.2. Ansvar för kunskapsutveckling i vård och stöd

Det finns flera myndigheter i samhället som har ett ansvar för att stödja kunskapsutvecklingen. Till dessa myndigheter hör Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering samt Läkemedelsverket. Var och en av dessa myndigheter har sina specifika uppdrag. Eftersom psykiatriområdet i så stor utsträckning bygger på integrerade insatser med olika perspektiv är det en tydlig brist att det inte finns någon aktör som har haft ansvaret för att leda den nödvändiga processen för att utveckla en samsyn kring insatserna för psykisk hälsa mellan de berörda aktörerna.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har flera olika enheter som arbetar med metodutveckling och riktlinjer, bl.a.

1. IMS – Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete

Verksamhetsfältet omfattar omsorgen om individ och familj, äldre och funktionshindrade. Huvuduppgifterna är fyra:

  • Förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet.
  • Stödja (och ibland genomföra) studier av sociala insatser och strukturerade åtgärdsprogram.
  • Stödja utvecklingen av systematiska bedömningsmetoder.
  • Sprida information om resultaten.

IMS bildades 2004 och ersatte Centrum för utvärderingsforskning (CUS). Personer med funktionshinder fanns inte med i CUS uppdrag utan målgruppen inkluderades först i och med att IMS bildades 2004. Ett aktuellt arbete är en kunskapsöversikt av evidensbaserade psykosociala insatser till personer med schizofreni, bipolär sjukdom och personlighetsstörningar.

2. Enheten för medicinska riktlinjer och prioriteringar Enheten ska utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Arbete med riktlinjer för depression och ångest pågår och ett tidigare arbete resulterade i en kunskapsöversikt om vård till personer med schizofreni och liknande tillstånd.

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering

SBU har i uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget – evidens – om nytta, risker och kostnader som är förknippade med olika åtgärder. SBU beskriver alltså vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada, och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva.

Inom psykiatriområdet har SBU senaste åren givit ut rapporter som bland annat rör insatser mot missbruk (2001), behandling av depressionssjukdomar (2004), behandling av ångestsyndrom (2005) samt riskbedömningar i psykiatrin (2005).

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket godkänner vilka läkemedel som får användas i landet och lämnar rekommendationer för vilka sjukdomstillstånd som varje läkemedel kan användas. Myndigheten utarbetar dessa rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Behandlingsrekommendationerna är baserade på aktuell vetenskap och erfarenhet. I behandlingsrekommendationen sätts läkemedelsbehandlingen in i sitt sammanhang bland andra åtgärder, som till exempel livsstilsförändringar eller psykologiska metoder.

4.3.3. Förändrad attityd och aktivare arbetsmetoder

För att möta psykisk ohälsa med optimala insatser krävs ett helhetsperspektiv som i sin tur ställer krav på en bred kunskap och kvalificerade personliga färdigheter. Av tradition, okunskap och fördomar har det psykiatriska området ansetts som något alla kan ha åsikter om och där man kan arbeta utan att vara speciellt kunnig. I verkligheten är det tvärtom. Här krävs kvalificerad kunskap om mänskliga reaktioner, allt från hur man skapar goda relationer till neuroreceptorernas funktion. Det krävs också kunskap om hur olika miljöfaktorer påverkar, om hur psykisk sjukdom tar sig uttryck och hur en mängd olika faktorer interagerar och styr funktionsnivån. Inom psykiatrin finns kunskap om verksamma behandlingar för ett stort antal sjukdomar och utvecklade metoder för rehabilitering. Dessutom finns erfarenheter av återhämtning och kunskap om att delaktighet i samhället är möjligt även för personer med psykiskt funktionshinder.

Attityderna inom och runt psykiatrin måste förändras. Det är självklart att de mest effektiva behandlings- och stödinsatserna ska erbjudas personer med psykisk problematik. Arbetssätten och bemötandet ska vara baserade på den kunskap som finns och personernas behov ska vara styrande. Såväl kommun- som landstingsenheterna ska arbeta aktivt och förebyggande. Ambitionsnivån kring vård och stöd vid psykisk ohälsa ska vara minst lika hög som vid kroppslig ohälsa.

4.4. Innehållet i vård och stöd

4.4.1. God psykiatrisk hälso- och sjukvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppföljningen av kvalitén i den psykiatriska vården behöver förbättras och att sjukvårdshuvudmännen tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet.

Skäl för bedömningen

Kunskapen om psykisk ohälsa samt effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser har ökat kraftigt under den senaste tioårsperioden. Trots detta råder inom många områden brist på evidensbaserad kunskap om olika insatsers effektivitet, och det finns stora behov av metodutveckling. Samtidigt är det stor skillnad mellan den kunskap som finns och den som vården använder. Det är svårt att snabbt få genomslag för ny kunskap i organisationerna, och inom psykiatriområdet anses det fortfarande acceptabelt att neka en patient behandling som rekommenderas i kunskapsöversikter, med motiveringen att det inte finns någon vid den aktuella enheten som använder metoden. Självklart måste primärvården, specialistpsykiatrin och kommunerna erbjuda personer med psykiska sjukdomar insatser som stämmer med de aktuella rekommendationerna och riktlinjerna, och som är effektiva och kvalitetssäkrade.

I skriften God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården lyfts sex kvalitetsområden fram (Socialstyrelsen 2006i). Dessa områden har definierats internationellt och används i olika projekt inom landsting, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. Nationell psykiatrisamordning utgår från dessa områden för att beskriva vad som, enligt vår bedömning, krävs för att samhället ska kunna erbjuda en god psykiatrisk vård till dem som är i behov av det. Bedömningen grundar sig på aktuella SBU-översikter, socialstyrelsedokument och de många diskussioner som förts med vården under Psykiatrisamordningens tid.

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård

Vården ska så långt det är möjligt använda kunskapsbaserade metoder. Inom många områden finns kunskap som visar att en kombination av läkemedel, psykoterapi och eller psykosociala och pedagogiska insatser, samt stöd till nätverket ger bättre resultat än t.ex. enbart medicinering. Studier visar också att många av dem som har psykisk sjukdom har både behov av och önskemål om flexibla, lättillgängliga vårdinsatser i ett sammanhang. Detta borde innebära att den psykiatriska behandlingen och övrigt stöd ges integrerat i personens närmiljö. Varje del i vårdprocessen ska ske med bästa aktuella kunskap och i möjligaste mån göras strukturerat och med validerade instrument för att dokumentation och uppföljning ska underlättas.

Information

Det allra första steget är att det finns lättillgänglig god information så att den person som behöver psykiatrisk hjälp hittar lämplig vårdenhet att söka sig till.

Utredning

Det finns en mängd strukturerade intervjuformulär, manualer och enkäter för att underlätta och förbättra kvalitén på utredningen. Om strukturerade intervjuer används tillsammans med de diagnossystem som finns i dag är överensstämmelsen mellan olika läkare hög vid diagnossättning. Instrument för symtom och funktionsskattningar ger, utöver hjälp att göra heltäckande utredningar, också redskap för att systematiskt följa upp insatt behandling. Utredningen ska givetvis stå i proportion till vad personen söker för men allmänt ska den omfatta medicinska, psykologiska och sociala faktorer och eftersträva en helhetsbild där personens egna och närståendes önskemål också finns med. Primärvården ska kunna utreda och diagnostisera ångest, depression, demensutveckling, missbruk och känna igen olika psykossjukdomar, neuropsykiatriska tillstånd och andra psykiatriska tillstånd som kan behöva specialistutredning. Specialistpsykiatrin ska kunna genomföra kvalificerade utredningar med olika neuropsykologiska frågeställningar och funktionsnivåbedömningar, så att tillståndets art

och svårighetsgrad kan bestämmas. Uppmärksamhet på samtidiga somatiska sjukdomar ska finnas och kroppsliga symtom ska alltid utredas både som alternativ diagnos och som komplicerande faktor. Nära samarbete med kroppssjukvården, tillgång till lämpliga undersökningar och konsultationer ska finnas. Patienten ska alltid kunna få en preliminär bedömning av hur vården bedömer tillståndet och efter utredning en diagnos. Specialistpsykiatrin ska också kunna göra utredningar som ligger till grund för bedömning av arbetsförmåga och behov av insatser vid arbetsrehabilitering.

Behandling

Inom både primärvård och specialistpsykiatri ska olika behandlingsalternativ finnas tillgängliga, och lämpliga insatser kunna väljas utifrån behov och patientens egna önskemål.

Följande insatser ska finnas:

  • Läkemedelsbehandling ordinerad av en läkare med goda farmakologiska kunskaper.
  • Psykoterapi med den metodik som är lämpligast för aktuella tillstånd.
  • Psykosocialt stöd och nätverksarbete.
  • Psykopedagogiska insatser med möjlighet för både personen själv och närstående att få information och kunskap om sjukdomen och behandlingen.
  • Färdighetsträning och funktionshöjande träningsprogram.
  • Anhörigstöd (vilket ska inkludera även barn och syskon).

Omvårdnad En specialiserad psykiatrisk omvårdnad ska kunna erbjudas både i sluten och öppen vård vid behov.

Rehabilitering

Hälso- och sjukvården har ansvar för rehabilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). Behandlingen som är inriktad på symtom och funktion bör kompletteras med insatser som handlar om att bevara eller öka funktionen. Psykiatrin har ansvar att ge insatser som ökar en persons förmåga att hantera sin sjukdom och

att hantera olika livssituationer. För personer med psykiskt funktionshinder behövs ofta också sociala insatser med rehabiliterande innehåll från kommunen, för att öka personens funktionsförmåga i boende och arbete. Det innebär dock inte att specialistpsykiatrin är fria från ansvar att erbjuda rehabiliteringsinsatser. Precis som inom kroppssjukvården måste vissa delar av rehabiliteringen vara ett ansvar för hälso- och sjukvården.

Vårdgaranti

Specialistpsykiatrin ska kunna erbjuda högspecialiserade insatser när det är motiverat. Finns det inte tillgång till behövlig kompetens lokalt för specialiserade eller högspecialiserade insatser är landstinget skyldiga att erbjuda den i annat landsting. Vårdgarantin gäller på samma sätt inom psykiatrin som övrig sjukvård, vilket innebär att patienten ska få komma till specialist inom nittio dagar och beslutad vård ska sedan påbörjas inom ytterligare nittio dagar. Beslut om behandling ska grunda sig på patientens behov och inte det lokalt tillgängliga vårdutbudet.

Säker hälso- och sjukvård

Biverkningar och negativa konsekvenser av vården ska undvikas genom riskförebyggande aktiviteter. I psykiatrisk vård kan sådana aktiviteter innebära:

  • Strategier för att förhindra utveckling av läkemedelsberoende.
  • Aktiva insatser för att stödja goda kost- och motionsvanor för att förhindra viktuppgång vid läkemedelsbehandling.
  • Uppföljning av den kroppsliga hälsan liksom tandstatusen, samt vid behov insatser för att stärka dem.
  • Noggranna rutiner för att förebygga att patienter med ett psykiatriskt tillstånd begår självmord eller skadar sig själva eller andra.

I ett vidare perspektiv bör vården vara utformad så att den inte ökar patientens hjälplöshet utan stärker hans eller hennes självkänsla, samt ger hopp och framtidstro.

Patientfokuserad hälso- och sjukvård

Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov. Kognitiva funktionshinder eller tillstånd i samband med akuta psykiatriska sjukdomsepisoder kan medföra svårigheter att uppfatta vad som sägs eller händer, fatta beslut, se långsiktiga konsekvenser av sitt handlande eller ta initiativ. Det är en utmaning att anpassa vård och bemötande så att personalen kan kompensera för patientens svårigheter. Det ställer krav på kunskaper om psykiska tillstånd och funktionshinder, men också på färdigheter hos personalen och tillgång till hjälpmedel.

En särskilt stor utmaning är att tvångsvård som inskränker självbestämmande och integritet ska genomföras med respekt och utgå från alla människors lika värde. Det är också viktigt att så stor hänsyn som möjligt tas till personens önskemål och egna värderingar. Inom den psykiatriska vården bör det finnas metoder och rutiner för att efterhöra personens egen vilja även när tanke- och viljeprocess är påverkade av sjukdomstillståndet. När tvångsåtgärder är nödvändiga måste de genomföras så att de kränker patientens värdighet och integritet i så liten utsträckning som möjligt.

Brukar- och anhöriginflytandet i vården ska vara tillgodosett dels i de individuella kontakterna mellan patient, anhörig och personal, dels via organiserade samråd och organ för inflytande såsom brukarråd och brukarrevisioner.

Effektiv hälso- och sjukvård

De tillgängliga resurserna ska användas på bästa sätt för att uppnå god och säker vård på ett kostnadseffektivt sätt. Det förutsätter att det finns rutiner för att kontinuerligt utveckla vården och införa effektivare metoder. Det innebär också att insatserna som ges till patienten ska utformas så att de ger bästa långsiktiga resultat och är kostnadseffektiva ur ett helhetsperspektiv. En välfungerande logistik, så att flaskhalsar i vården undviks, och noggrann timing för att insatta åtgärder ska få optimalt resultat ställer stora krav på överblick och tydlig ledning. Vårdinsatser, arbetssätt och resultat måste kontinuerligt utvärderas. Resultaten från utvärderingarna ska påverka besluten om vårdinnehåll och inriktning av verksamheten.

Jämlik hälso- och sjukvård

Målet för hälso- och sjukvården, enligt § 2 HSL, är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Jämlik vård innebär bland annat att kön, etnisk bakgrund, social tillhörighet eller ålder inte ska påverka huruvida man får lämpliga och fungerande insatser. Kvinnor är överrepresenterade, t.ex. när det gäller vilka som har sin försörjning från sjukförsäkringssystemet på grund av psykisk ohälsa. Bland unga som upplever psykisk ohälsa är flickor i stor majoritet (Socialstyrelsen 2005a). Samtidigt finns stora kunskapsluckor, både om orsakerna till detta och om vilka konsekvenser det bör få för vårdens utformning. Forskning och metodutveckling behövs för att öka kunskapen om hur olika sjukdomar yttrar sig hos kvinnor och män, hur olika behandlingar fungerar för kvinnor respektive män liksom hur könsrollsmönster påverkar vilka vårdinsatser som kvinnor respektive män erbjuds.

Till jämlik hälso- och sjukvård hör även att vården ska vara tillgänglig och avpassad efter personer med särskilda behov. Etnicitet kan utgöra ett sådant behov. Att ha ett annat språk än svenska som sitt modersmål, eller en kulturell förankring annan än nordeuropeisk kan vara exempel på behov av att vården förmedlas med hänsyn till detta.

Jämlik vård innebär också att en moraliserande attityder eller ovilja gentemot vissa patientgrupper inte ska få avgöra om den enskilde får vård. Vården måste vara utformad så att personer inte avvisas för att de är berusade eller stökiga innan man gjort en bedömning av det psykiatriska vårdbehovet. Personer som befinner sig i kriminalvården eller på en institution inom Statens institutionsstyrelse (SiS) har samma rätt till vård som andra.

Jämlik hälso- och sjukvård innebär också att utjämna de lokala variationerna i tillgången till psykiatrisk slutenvård eller specifika medicinska, psykologiska m.fl. behandlingsinsatser. Förmågan att efterfråga vård ska inte vara avgörande för om man får tillräckliga insatser. De psykiatriska verksamheterna ska ha kunskap och förmåga att i samarbete med socialtjänsten identifiera de mest vårdbehövande och prioritera dem även om de inte tydligt efterfrågar vård.

Hälso- och sjukvård i rimlig tid

Varje patient som vänder sig till vården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Inom många verksamheter i specialistpsykiatrin behövs en översyn av om patienterna dels tas om hand inom rimlig väntetid men också att det mottagande de får är tillräckligt kvalificerat för att göra en riktig bedömning och ställa diagnos. Som inom övrig vård ska psykiatrins patienter få beslutad behandling påbörjad inom nittio dagar såvida tillståndet inte kräver en snabbare behandlingsinsats. Ett utvecklingsarbete behövs för att formulera gemensamma målsättningar för vilken behandling som ska anses rimlig att erbjuda vid olika tillstånd. Ambitionsnivån att erbjuda behandling som överensstämmer med aktuell kunskap ska vara lika hög inom psykiatrin som inom övrig sjukvård.

4.4.2. Slutenvårdsplatser i psykiatrin

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till slutenvård och utbudet av differentierade vårdplatser är för låg och att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt bör kontrollera om antalet slutenvårdsplatser motsvarar aktuellt behov.

Skäl för bedömningen

I samband med minskningen av slutenvårdsplatser har också differentieringen minskat. I dag finns i stort sett bara platser på avdelningar med låst dörr, och en stor del av slutenvårdsplatserna används till tvångsvård. Brukar- och närståendeorganisationerna och vårdrepresentanter har fört fram att det borde finns olika alternativa vårdplatser och att miljön i slutenvården är oacceptabel med många olika patientkategorier tillsammans.

Antalet slutenvårdsplatser som behövs för att tillgodose behovet är svårt att uppskatta. Antalet beror i hög grad på hur den öppna vården är utformad, i vilken utsträckning det finns hemsjukvård, hur tillgången på bostäder ser ut och vilket stöd som kan ges i ordinärt boende och i olika typer av särskilt boende. Tillgängligheten till slutenvårdsplatser bestäms av genomströmningen på de

befintliga vårdplatserna. Antalet inneliggande styrs av både inflöde och avflöde, det vill säga är beroende av intagningskriterierna liksom när en person anses klar för utskrivning och om det finns något att skriva ut personen till. Eftersom en stor andel av slutenvårdplatserna nu används för tvångsvård är många vårdplatser upptagna under lång tid och möjligheten att styra utflödet är begränsat.

Antalet slutenvårdsplatser som är nödvändiga för att tillgodose behoven beror också på vilken typ av slutenvårdsplatser som finns, hur attraktiv vårdmiljön är och vilket synsätt som råder, samt vilken ambitionsnivå för gott omhändertagande av människor med psykisk ohälsa som råder.

Mest adekvat är att tala om tillgänglighet till slutenvård. Målsättningen måste vara att det alltid ska finnas så många vårdplatser att ingen som behöver plats ska nekas detta. Utskrivningar ska inte ske av platsbrist utan endast motiveras av personens tillstånd. Det bör också finnas så många platser att varken patienter eller närstående utsätts för extra påfrestningar för att det inte finns nödvändiga vårdplatser.

Det har ibland framförts att om öppenvården förbättrades så skulle inga vårdplatser behövas. Psykiatrisamordningens uppfattning är att det alltid kommer att behövas dygnet-runt-vård för ett antal personer. Det finns inget egenvärde i att helt ta bort slutenvården. Bra insatser i slutenvård ska självklart kunna erbjudas när det är det bästa alternativet från behandlingssynpunkt eller utifrån patientens behov och önskemål.

Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till psykiatrisk sluten vård i dag är för låg. Differentieringen av slutenvårdsplatser är också otillräcklig och patienter kan inte i tillräcklig omfattning erbjudas slutenvård som är anpassad till deras behov.

Ett brett utbud av slutenvårdsformer

Psykiatrisamordningen anser att det bör finnas olika typer av slutenvårdsplatser:

  • Högspecialiserade vård på godkänd enhet med hög säkerhet

(olika grader) för patienter dömda till vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

  • Högspecialiserad vård med hög kompetens för att vårda patienter med behov av kvalificerad utredning och behandlingsinsatser. Dels personer med tillstånd som är svårdiagnostice-

rade, terapirefraktära personer(inte svarat som förväntat på behandling), och personer med stora och omfattande behov. Hit räknas även personer med akuta tillfälliga tillstånd med behov av övervakning t.ex. vid suicidrisk.

  • Specialiserad vård för patienter med behov av speciella insatser eller anpassad miljö t.ex. små enheter i hemlik miljö för nyinsjuknade i psykos, ätstörningsenhet, avgiftningsenheter o.s.v.
  • Allmän vård med krisplatser i samband med försämring, avlastningsplatser för tillfällen då det från behandlingssynpunkt är olämpligt att vara hemma, rehabiliteringsplats för intensiva träningsbehov, eller för att ge nystart och struktur till t.ex. personer med psykisk sjukdom och missbruk.
  • Vård i hemlik miljö inom landstinget med möjlighet till tvångsvård för patienter med stora och omfattande behov som behöver specialistpsykiatrins insatser under många år. Samtidigt har de också behov av att få en så bostadslik miljö som möjligt för livskvalitet och möjlighet till aktiv rehabilitering och träning. För att möjliggöra en viss kontakt med samhället utanför och förbereda en kommande utskrivning bör personal från kommunen finnas med för att bidra med sin kompetens.

Vårdmiljön

Psykiatrisamordningen anser att miljön inom slutenvården inte är tillfredställande. Stora avdelningar med patienter med många olika typer av besvär i en olycklig blandning skapar en dålig vårdmiljö. En stressande vårdmiljö främjar inte läkning, är skrämmande, bevarar fördomar och en prägel av lågstatusområde, och försvårar rekrytering av lämplig personal. Slutenvårdssituationen ger en bild av en omodern vård och gör det svårt för samhället att se psykiatrin som en högkvalitativ specialitet med stor kompetens inom svåra frågor.

Några önskemål som har framkommit i samtal med brukare och närstående är att en god vårdmiljö ska:

  • Kunna erbjuda både avskildhet och möjlighet till sällskap.
  • Ge ett lugnt, neutralt intryck och vara överblickbar så att det går lätt att hitta och känna igen olika rum.
  • Det finnas utrymme för aktiviteter och möjlighet att avskilt samtala med besökare eller vårdpersonal.
  • Kunna erbjuda personerna som vistas på avdelningen en miljö så att de kan känna sig trygga, kunna låsa sin dörr, veta att det finns tillräckligt mycket personal för att klara krissituationer.
  • Kunna erbjuda små vårdavdelningar för att åstadkomma en lågstress miljö och det bör finnas enkelrum med egen toalett och dusch.
  • Personalen ha tid att sitta ned och lyssna, liksom att gå med ut på en promenad.
  • Det finnas struktur med fasta tider men samtidigt en flexibilitet att kunna ändra efter personens egna önskemål.
  • Präglas av respekt för den som är inlagd för vård.

Innehållet i heldygnsvården

I samband med neddragning av slutenvårdsplatser och övergång till öppna vårdformer överfördes resurser till öppenvården. Tidigare fanns ofta tillgång till ett större utbud av behandlare i slutenvård, liksom av olika aktiviteter som social samvaro, och praktiska aktiviteter som handarbete, slöjd, sport och motionsaktiviteter. Brukare och anhöriga beskriver ofta att dagarna i heldygnsvård mest består av väntan på måltider och enstaka samtal med någon behandlare.

Rimligtvis kan tiden när någon är inlagd på sjukhus utnyttjas mycket mer effektivt än i dag. Det borde vara ett utmärkt tillfälle till att genomföra kartläggning, utredning, planering och nätverksmöten, samt olika informationsaktiviteter, träningsgrupper, kost- och motionsrådgivning m.m. Det borde också finnas möjligheter till aktiviteter som kan ge positiva upplevelser och som kan fungera som avledande, avslappnande eller på annat sätt öka förmågan att hantera problem och sjukdomssymtom.

4.4.3. Socialtjänst med god kvalitet

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppföljningen av kvalitén i stöd och service till personer med psykisk ohälsa behöver förbättras och att socialnämnden tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet.

Skäl för bedömningen

Arbetet inom socialtjänsten ska utövas av personal med lämplig utbildning och erfarenhet och vara av god kvalitet. Brukare och klienter skall garanteras inflytande och rättsäkerhet. Lagstiftaren exemplifierar god kvalitet som rättssäkerhet, den enskildes medinflytande och en lätt tillgänglig vård och service. Som god kvalitet nämns också vikten av att socialtjänsten använder sig av ett väl genomtänkt arbetssätt och frågan om gott bemötande lyftes särskilt fram (prop. 1996/97:124). Lagstiftningens bestämmelser om kvalitet i socialtjänsten finns delvis preciserade i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem (2006:11). Vad som menas med god kvalitet i socialtjänstens verksamhet framgår inte helt entydigt av lagtexten.

Socialtjänsten är en politiskt och professionellt styrd verksamhet. Beslut om åtgärder och insatser grundas också på annat än kunskap i form av vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialt arbete utförs i spänningsfältet mellan politik, profession och brukarinflytande. Det finns kunskap om resurser och orsaker till sociala problem på samhällsnivå, men det finns alldeles för lite kunskap om kvaliteten i insatserna och effekterna av insatserna för socialtjänstens brukare (Socialstyrelsen 2000a).

Vetenskap och erfarenhetsbaserad kunskap behövs för att ge brukarna bästa möjliga stöd. Det behövs även för att brukarna och allmänheten ska kunna ha en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds. Det behövs också relevant underlag och beslutsstöd för praktiskt socialt arbete, samt som instrument för kvalitetsförbättring och utveckling.

Som beskrivits i kapitel 2 regleras kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder av lagstiftningen. Kommunernas ansvar omfattar såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funktionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funktionshinder, och att personalen kan finna olika lösningar och

anpassa insatserna utifrån varje persons förmågor, intressen, behov och funktionsnedsättningar.

Nedanstående områden för kommunens ansvar har ansetts vara centrala för att kommunerna ska kunna ta sitt ansvar för målgruppen (Socialstyrelsen & länsstyrelserna 2005):

  • Inventerande, uppsökande och informerande verksamhet.
  • Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet.
  • Behovsstyrt och samordnat stöd och rättssäker handläggning.

Inventera, uppsöka och informera

I kommunens ansvar ingår att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållanden för personer med psykiska funktionshinder samt att nå fram till de personer som har behov av socialtjänstens insatser. Ansvaret gäller den inventerande, uppsökande och informerande verksamheten och skyldigheten att samverka med andra samhällsorgan i denna verksamhet.

Kommunen bör skapa sig en samlad bild av antalet personer med behov av stöd och vilka behov dessa personer har bland annat genom gemensamma inventeringar med andra aktörer som också möter personer med psykiska funktionshinder. Sekretesslagstiftningen medför dock svårigheter för kommunerna att uppfylla sina skyldigheter inom området vilket belyses i kapitel 15. Kommunerna efterfrågar stöd för att definiera vilka som tillhör målgruppen personer med psykiskt funktionshinder samt metodstöd för inventering, uppsökande verksamhet och behovsbedömning (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). För att kunna bedöma behoven av stöd och planera insatser utifrån individens egna förutsättningar och behov ställs höga krav på personalens kunskap och kompetens. Metoder och instrument för bedömning underlättar, tillsammans med motiverande, stödjande och relationsskapande förmåga hos personalen. Samtidigt behöver man utveckla arbetet med att använda systematiska bedömningsinstrument inom socialtjänsten när behovet av stöd ska bedömas för personer med psykiskt funktionshinder.

För att stödja kommunerna har Socialstyrelsen och Nationell psykiatrisamordning startat två utvecklingsprojekt som bedrivs parallellt under Socialstyrelsen. Det ena projektet ska ge stöd till kommuner för att använda systematiska bedömningsmetoder i arbetet med personer med psykiskt funktionshinder. Projektet ska

identifiera de bedömningsinstrument som finns, göra en kvalitets- och relevansgranskning av två instrument och stödja användningen av dessa. Dessutom ska man följa upp och sammanställa erfarenheterna av användningen av dem och ta fram en modell för att långsiktigt stödja användningen av systematiska bedömningsinstrument. Det andra projektet ska utveckla metoder för att genomföra inventeringar och bedriva uppsökande verksamhet. Utvecklingsarbetet ska resultera i arbetsmaterial som socialtjänsten och eventuellt medverkande intressenter kan använda för att förbättra insatserna för målgruppen, se bilaga 3.

Det uppsökande arbetet är en svår uppgift som kräver stor ödmjukhet och respekt för människors integritet och den misstro som ofta finns mot myndighetspersoner. Många personer känner sig kränkta av tidigare möten med vården och hyser ingen tilltro till att vården ska kunna hjälpa dem. Balansen mellan att respektera den enskildes eget val och att motivera den enskilde att acceptera att ta emot hjälp kan vara mycket svår. Förmåga att skapa relationer, att motivera och inge hopp och att vara uthållig i arbetet med den enskilde är grundläggande. Ett genomgående budskap som har framkommit från enskilda brukare och deras närstående samt företrädare från intresseorganisationerna, under de år som Psykiatrisamordningen verkat är att myndighetspersoner alltför ofta inte lyssnar på vad de har att säga. De framhåller vikten av att personal verkligen lyssnar på vad de säger.

En annan viktig uppgift för kommunerna är att utforma information som är anpassad till målgruppen och som är tydlig och tillgänglig. Informationen ska vara lätt att nå samt ge information om kommunens ansvar, utbud av tillgängliga insatser och individens rättigheter. För att stimulera kommuner och landsting att utveckla den informativa verksamheten bedriver Eskilstuna kommun ett nationellt projekt, initierat av Nationell psykiatrisamordning och Socialstyrelsen (se bilaga 3).

Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet

Kommunen har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och tillräckligt utbud av insatser med god kvalitet. Ansvaret inkluderar variation i utbudet av verksamheter som är centrala för målgruppen och kvaliteten i verksamheternas innehåll. Insatser kring boende och fritid utvecklas vidare i kapitel 5 och arbete och sysselsättning i

kapitel 6. För utförande av socialtjänstens uppgifter ska det dessutom finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet som har möjlighet till kompetensutveckling.

Kommunernas ansvar gäller såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funktionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funktionshinder och att personal har möjlighet att finna olika lösningar och anpassa insatserna utifrån respektive persons förmågor, intressen, behov och funktionsnedsättningar. Insatserna ska utformas så att de stödjer den enskilde personens egna förmågor, stimulerar utveckling av kompetens att hantera livet, stärker självförtroende och ökar personens egen problemlösningsförmåga. Det ställer stora krav på personalen att finna en balansgång mellan att ta över för mycket och att inte ge tillräckligt med stöd.

God kvalitet i socialtjänstens insatser innebär krav på brukarinflytande. Strategierna för detta är likartade med det som ovan beskrivits vad gäller hälso- och sjukvård, och utvecklas närmare i kapitel 13 rörande brukarinflytande.

Behovsstyrd, samordnad och rättssäker handläggning

Kommunen har ansvar för att stödet till den enskilde är behovsstyrt, samordnat och rättssäkert handlagt. Ansvaret omfattar den enskildes rätt till ett rättssäkert, tillräckligt och anpassat stöd men också den enskildes möjlighet till inflytande och socialtjänstens ansvar för att planera och samordna insatserna för enskilda personer.

Handläggarna inom socialtjänsten har en nyckelroll för personer med psykiska funktionshinder. Förutom att utreda behov, bedöma och fatta beslut enligt SoL och LSS ska de också se till att den enskildes stöd på boendeområdet samordnas med stödet på sysselsättningsområdet, likväl som med insatser inom ramen för hälso- och sjukvården, Försäkringskassan med mera. Personer med psykiskt funktionshinder behöver ofta stöd i att informera sig om och ta vara på sina rättigheter i samhället. Det kräver att personalen

själva har goda kunskaper om lagstiftning och rättigheter och stödjer den enskilde i att ta tillvara sina rättigheter.

En behovsbedömning bör utgå från en helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter och behov där man också tar hänsyn till sociala, fysiska, medicinska och psykiska behov. De insatser som genomförs ska planeras och följas upp för att möjliggöra att socialtjänstens insatser ska leda till ett gott resultat. Vilka insatser som väljs och hur de utformas har stor betydelse för resultatet. Nätverksarbete för att stödja den enskilde att upprätthålla sina relationer, samt förbättra och utvidga dem till att bli fler om den enskilde så önskar är en viktig del i socialtjänstens arbete med att stärka personen i att leva ett så självständigt liv om möjligt. Det är också en viktig del i hälso- och sjukvårdens behandlingsarbete. Det finns arbetsuppgifter som inte går att hänföra till att de antingen är hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens arbetsuppgifter utifrån ansvarsfördelningen i lagstiftningen. Det ovanstående är bara ett exempel. Kompetens att hjälpa den enskilde att ta vara på sina rättigheter, att utvidga sitt nätverk med mera är exempel på stöd som kan ges både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten, beroende på vem den enskilde har kontakt med, och hur situationen är. Det viktiga är att det inte uppstår en situation där ingen av huvudmännen ser detta som sitt ansvar eller att parterna arbetar med samma frågeställningar parallellt och oberoende av varandra.

4.4.4. En gemensam nollvision

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att samhället måste intensifiera sina insatser för att förhindra att människor skadar sig själva eller andra på grund av psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser att en tydlig gemensam målsättning bör antas av alla aktörer och att den utformas som en nollvision.

Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde ha haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risksituationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet.

Skäl för bedömningen

Samhällets viktigaste målsättning med vård- och stödverksamheterna är att kunna ge skydd och hjälp i de mest utsatta lägena. Varje självmord eller tillfälle när någon råkar ut för en våldshandling är ett misslyckande. Samtidigt är det självklart att många tillfällen handlar om en rad olika omständigheter och händelser som i en olycklig kombination ledde fram till en tragisk olycka. Vid varje händelse måste ändå frågan ställas om huruvida resultatet skulle ha blivit annorlunda om något hade gjorts på ett annat sätt.

En gemensam nollvision för händelsen att skada sig själv eller någon annan på grund av psykisk sjukdom kan vara ett sätt att visa att samhället tar frågan på största allvar. Utifrån denna nollvision kan sedan ett antal delmål och strategier formuleras, dels övergripande, dels för varje berörd aktör.

För vården och den sociala omsorgen innebär en nollvision att organisationer, rutiner och kunskap behöver ses över. Målet måste vara att ingen som söker hjälp som har ett behov av någon samhällsinsats ska avvisas. Den instans där personen söker måste ha ett ansvar att se till att den hjälpsökande får insatser av den aktuella verksamheten eller av någon annan.

Alla verksamheter ska ha väl utarbetade rutiner för att känna igen allvarlig psykisk sjukdom eller en allvarlig krissituation när utebliven hjälp kan innebära allvarliga negativa konsekvenser för personen. Den gemensamma målsättningen i samhället måste vara att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller någon annan på grund av att han eller hon avvisats eller tappats bort av vården. Vården kommer aldrig att kunna känna igen eller göra rätt bedömningar i hundra procent av fallen, men målsättningen måste vara att inte missa någon. En första målsättning är att verksamheterna organiseras så att de är ändamålsenliga utifrån målet att förebygga skada och död. För att tillgodose detta krävs sannolikt organisationen anpassas efter typen av verksamhet, men också utifrån skillnader i geografiska förutsättningar, befolkningsprofil och andra lokala förutsättningar.

När någon har tagit sitt liv eller en allvarlig våldshändelse har skett och personen har haft kontakt med eller sökt hjälp hos någon myndighet eller institution, bör alltid en noggrann utredning av hela händelsen göras. Den bör inkludera det aktuella händelse-

förloppet men också föregående händelser som kan ha spelat roll samt olika förhållanden som kan ha anknytning till händelsen.

För alla inblandade, men särskilt för anhöriga och närstående, är det viktigt att få hjälp att klarlägga vad som hänt och att om möjligt förstå hur det kunde hända. Stödet till de närstående är, enligt många enskilda anhöriga men också brukarorganisationerna, bristfälligt. Det gäller möjligheterna att få klarhet i vad som egentligen hände, möjligheten att förstå och möjligheten att få bra krisstöd.

I enlighet med den nya bestämmelsen i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd i SOSF 2005:28 ska hälso- och sjukvården alltid göra en anmälan enligt Lex Maria vid självmord som kommer till vårdens kännedom och som inträffat inom fyra veckor efter vårdkontakt. Lex Marias främsta syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dennas närstående) genom utredningen så långt det är möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt har inträffat och varför skadan eller sjukdomen har uppstått. Denna utredning ska göras av vården själv.

Nationell psykiatrisamordning anser dessutom att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risksituationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet.

4.5. Närstående

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommun och landsting i högre grad bör uppmärksamma de närståendes situation genom att utarbeta rutiner för information, stöd och samarbete med det sociala nätverket, samt genom att använda evidensbaserade metoder för familjeintervention.

Skäl för bedömningen

Närstående används allt oftare som begrepp i stället för anhörig. Med närstående menas en vidare krets än släktingar och det omfattar även andra viktiga delar av det sociala nätverket som kan

vara vänner, grannar eller arbetskamrater. I och med att allt mer vård och stöd sker i öppenvård har de närstående fått ett ökat ansvar. I vissa fall får de ta ett orimligt stort ansvar. Det är många som upplever att de inte får vara delaktiga i planeringar och inte får information och stöd av vare sig kommun eller landsting. Det finns exempel på närstående som känner sig bortmotade, ignorerade och otrevligt bemötta av vården. Några viktiga aspekter på området anges nedan:

Närstående är personer som ofta utsätts för extraordinära påfrestningar utifrån det faktum att de har en anhörig eller person i sin nära omgivning som är psykiskt sjuk. Påfrestningen handlar om att det ofta är tungt och arbetsamt att stödja en person som är sjuk, att det innebär en kris när en närstående drabbas av en allvarligt psykisk störning och att det är svårt att se sin närstående förändrad eller lida. Det handlar också om att mötet med vårdapparaten är påfrestande genom att det är svårt att hitta rätt, att inte bli tagen på allvar, att bli skickade mellan olika vårdinstanser. Närstående ser vårdbehoven men har ibland svårt att få dem tillgodosedda hos personen i fråga, därför att de inte kan påverka honom eller henne att ta emot vård eller inte kan påverka sjukvården att ta emot personen eller ge tillräckliga insatser. Dessutom är det många som känner av samhällets fördomar om psykiska sjukdomar och att det finns mycket skuld förknippat med att t.ex. ha ett barn som drabbas av psykisk sjukdom.

De närstående är en viktig resurs för personen som är sjuk men också för vården. Det finns mycket som tyder på att ett välfungerade nätverk och att finnas i ett socialt sammanhang är viktiga faktorer för en bättre prognos. Mötet med vården ska förhoppningsvis vara under en kort del av livet medan närstående kommer att finnas med länge. De närstående är dessutom en oersättlig informationskälla som ger vården möjlighet att få en bild av hur personen är som frisk. För personen själv är de ofta en viktig resurs som i många lägen kan vara det bästa stödet. Vården har ansvar för att skapa ett bra samarbete med personen själv och med de närstående.

Närstående är utifrån de påfrestningar de utsätts för och genom att de också kan ha en sårbarhet för psykisk ohälsa en riskgrupp för att själva drabbas av psykisk ohälsa. Krisstöd, stöd att vara närstående under lång tid, stöd att hantera den nya situationen, var-

dagen liksom ett gott bemötande måste vara obligatoriskt både för socialtjänst och för psykiatri.

Välinformerade och kunniga närstående är också en stor tillgång för vården och omsorgen. Nationell psykiatrisamordning menar därför att vård, omsorg och stöd måste:

  • Uppmärksamma och identifiera individens nätverk och sammanhang,
  • Utarbeta rutiner för stöd och information till närstående,
  • Arbeta nätverksorienterat utifrån befintlig kunskap och
  • Använda evidensbaserade metoder och program för familjeintervention.

4.5.1. Barn och syskon till personer med psykisk sjukdom

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tydliga rutiner bör finnas i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till personer med psykisk sjukdom.

Nationell psykiatrisamordning anser att regeringen kan behöva överväga om HSL bör förtydligas i den riktning som Barnpsykiatrikommittén föreslog i sitt slutbetänkande 1998.

Skäl för bedömningen

Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är sårbara eftersom de är just barn och deras situation har uppmärksammats alltmer. Förändrade arbetssätt, stödinsatser och verksamheter med fokus på barn och föräldraskap har successivt vuxit fram, ofta i samarbete mellan vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och socialtjänst. En positiv utveckling har alltså påbörjats men fortfarande krävs ett fortsatt utvecklingsarbete. Vilket stöd barn och föräldrar får varierar mycket mellan olika kliniker och kommuner. Arbetet inom vuxenpsykiatrin är fortfarande i alltför hög utsträckning inriktat enbart på patientens problem. Barnens behov av stöd och hjälp med att förstå situationen när mamma eller pappa är sjuk, samt behoven hos den förälder som inte är sjuk, oavsett om föräldern lever med barnet eller inte, behöver ges mycket större uppmärksamhet. Vuxenpsykiatrin, men även primärvården, har en

central ställning att upptäcka barnen och initiera stöd till barn och föräldrar eftersom de har kunskap om förälderns sjukdom. Detta kräver att ett barn- och familjeorienterat arbetssätt utvecklas inom hälso- och sjukvården och att ett nära samarbete skapas mellan vuxenpsykiatri, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, socialtjänst, skola med flera berörda aktörer. Om barnens situation och patienterna, i sin funktion som föräldrar, uppmärksammas så tidigt som möjligt, kan man troligen minska riskerna för att barnen drabbas av psykisk ohälsa senare i livet.

Forskningen pekar på att barn till föräldrar med psykisk sjukdom löper ökad risk för psykiska störningar eller andra problem som rör utveckling, beteende och funktionsförmåga (Socialstyrelsen, 2006a). Bland barn till föräldrar med depression eller manodepressivitet finns en minst dubblerad risk för psykiska störningar jämfört med andra barn. Riskökningen bedöms vara ännu större bland barn med en förälder med schizofreni, där mer än vart tionde barn själv drabbas av sjukdomen. Detta kan jämföras med hela befolkningen där risken att drabbas av schizofreni är 1

  • procent. Sambanden är delvis genetiska – barnen har en ärftligt betingad ökad sårbarhet, men samtidigt är de psykiska problemen förknippade med en rad psykosociala svårigheter. I en brittisk studie visar resultaten att problemrisken bara var måttligt förhöjd bland barn till psykiskt sjuka i förhållande till andra barn (Ibid). När man i studien kontrollerade andra problem hade dessa barn inte högre risker än andra. Däremot ökade andelen barn med psykiska störningar direkt i proportion till antalet riskfaktorer. Ju mer problemtyngd familjen är desto högre risk att barnen får psykiska störningar. Barn som lever med en ensamstående psykiskt sjuk förälder som är beroende av ekonomiskt bistånd har en förstärkt risk för en ogynnsam utveckling (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Samtidigt bör det framhållas att en stor majoritet av barn till psykiskt sjuka föräldrar inte får egna problem som vuxna utan klarar sig bra. Det finns inget enkelt samband mellan en förälders psykiska sjukdom och en ogynnsam utveckling hos barnet. Men det finns enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning tillräckliga skäl för att barnens situation ska uppmärksammas, och för att det ska finnas program för stöd till barn vid alla vårdinrättningar som behandlar personer med psykisk sjukdom.

Barn till en förälder med psykisk sjukdom

Genom det nationella patientregistret har Socialstyrelsen tagit fram uppgifter om antalet inneliggande patienter med minderåriga barn. Uppgifter om vilken typ av hushåll de sjukhusvårdade med psykiatrisk diagnos bor i visar att 14 procent av samtliga vårdade män i åldrarna 20

  • år och 30 procent av kvinnorna var folkbokförda i hushåll med minderåriga barn (0
  • år) 2002 (Socialstyrelsen, 2006a). Det stora flertalet patienter inom öppenvårdspsykiatri eller primärvård är inte föremål för slutenvård. Det bör alltså vara betydligt fler föräldrar med psykisk sjukdom som lever med barn än vad som framgår av slutenvårdsregistret, men det finns ingen samlad nationell statistik. Vid en kartläggning av öppenvårdspsykiatrin i ett område i Stockholm var 25
  • procent av patienterna föräldrar och de flesta, (75 procent), bodde tillsammans med barnen (Skerfving, 1998). Av dem som inte bodde med sina barn, främst pappor, hade 85 procent ändå kontakt med barnen. En fjärdedel av barnen levde med en ensamstående mamma. En stor del av patienterna hade ett annat ursprungsland än Sverige, cirka 40 procent hade föräldrar med utländsk härkomst.

Olika former av stöd

I intervjuer med föräldrar framkom att de framförallt önskar sig ett ökat stöd från vuxenpsykiatrin, de vill få prata om barnen och deras livssituation och få stöd i föräldrarollen. I intervjuer med barn till föräldrar med psykisk sjukdom framkom att barnen saknade kontakt med vuxenpsykiatrin, information om förälderns sjukdom och någon att prata med om sin oro för föräldern (Skerfving 2005). I en studie, med syfte att ta reda på barnens behov i familjer där en förälder är psykiskt sjuk, framkom att barnens behov av stöd varierade mycket. Djupintervjuer med barn visade att det svåraste för barnen är ensamheten, att inte ha någon vuxen att tala med om situationen i familjen (Östman, 2000).

Under våren 2006 skickades en enkät ut till alla psykiatriska kliniker i landet (varav två tredjedelar svarade), med frågor om bland annat vilket stöd klinikerna erbjuder barn till psykiskt sjuka föräldrar, samt vilket stöd som erbjuds i samarbete med andra

aktörer.

TPF

FPT

Drygt hälften av de svarande uppgav att de hade särskilda

rutiner för hur barn till föräldrar med psykisk sjukdom skulle mötas. På frågan om vilket stöd barnen kunde få uppgavs olika former av samtal (där man informerar om förälderns sjukdom och ger barnen möjlighet att ställa frågor) och barngrupper, som det vanligaste formerna för stöd. I endast en tredjedel av svaren framkom att stödet följde någon särskild modell och då gällde det främst barngrupperna, det var få som uppgav att samtalen till föräldrar och barn följde någon modell. I hela 80 procent av svaren uppgav man att samarbetet med socialtjänsten var bra eller mycket bra. När en förälder försökt begå självmord uppgav bara hälften av klinikerna att det fanns rutiner för barnen. Nästan 90 procent uppgav att de tyckte att något saknades i klinikens utbud beträffande stöd till barnen.

Det finns olika modeller för gruppverksamhet för barn till personer med psykisk sjukdom eller missbruk. Psykopedagogiska grupper för barn till psykiskt sjuka föräldrar är ett stöd som har etablerats på många håll. De ska ge barnen kunskaper om förälderns problem och att öka deras förmåga att förstå och handskas med sin situation. De ger också möjlighet för barn och ungdomar att träffa andra i samma situation. På vissa orter erbjuds även föräldrarna att delta i samtalsgrupper som bedrivs parallellt med barngrupperna. Det saknas dock utbildning för gruppledare och manualer för att bedriva gruppverksamhet.

Under senare år har det uppmärksammats att barn och syskon, på samma sätt som alla andra närstående, behöver få information om sin anhöriges sjukdom. Vuxenpsykiatrin har dock under lång tid inte sett anhöriga barn och ungdomar som sitt ansvar. När problemet uppmärksammats har det varit svårigheter att på ett naturligt sätt tillgodose behoven och osäkerheten om hur stödet ska ges på bästa sätt har varit stor. Det finns nu modeller för familjestöd även inom vuxenpsykiatrin. Ett exempel är de psykiatriska klinikerna i Skellefteå och Umeå som erbjuder föräldrar och barn stödsamtal enligt en metod som utarbetats av William Beardslee, barnpsykiater och forskare i USA. Metoden har utvecklats som stöd till familjer där en förälder eller båda lider av depression och den har ett uttalat preventivt syfte, att förhindra att

TP

PT

Psykiatrikliniken i Skellefteå bedriver, inom ramen för den särskilda satsningen inom

psykiatriområdet, ett nationellt projekt gällande utveckling av stöd till barn till föräldrar med psykisk sjukdom och uppdraget att kartlägga vilket stöd till barn och föräldrar landets psykiatriska kliniker erbjuder ingår i projektet, (se bilaga 3).

barnen också drabbas av depression. Samtalen syftar till att göra barnens röster hörda, öka kommunikationen och stärka dialogen i familjen om vad sjukdomen medför och hur det påverkar barnen. Erfarenheterna av Beardslees metod är goda i Finland, och där pågår ett utvecklingsarbete med målet att alla psykiatriska kliniker ska kunna erbjuda familjestöd enligt Beardslees modell. Ansvar för utvecklingsarbetet har det statliga organet för utveckling av hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Stakes. Metoden stärker de skyddande faktorer som finns, och hjälper familjen att mer öppet prata om förälderns sjukdom. Utveckling av en svensk version av detta program ingår i projektet som bedrivs i Skellefteå. Personal från flera delar av Sverige har utbildats och en del kommer att gå vidare för att kunna fungera som lärare för andra så att metoden kan föras vidare.

Barn som far illa

I Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen framhölls att familjestöd borde ingå som en naturlig del i psykiatriska behandlingsprogram. Socialstyrelsen menade även att familjestöd skulle kunna ges i samverkan mellan psykiatri och socialtjänst, i ett gemensamt familjestödsprogram (Socialstyrelsen 1999). Socialtjänsten har uppdraget att stödja barn i utsatta situationer men behovet måste givetvis aktualiseras av någon. Myndigheter med verksamhet som berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får veta något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter (SoL, 14 kap. 1 § p. 2).

Barnets bästa ska alltid gå först. Det betyder att även om vuxenpsykiatrins huvudansvar är den vuxne patienten så finns en skyldighet att anmäla om ett barn eller ett syskon bedöms behöva stöd från socialtjänsten. Av HSL § 2f hänvisas till socialtjänstlagens bestämmelser om skyldigheten att anmäla att ett barn kan behöva nämndens skydd. Att stöd ges till barn och föräldrar inom ramen för den verksamhet där den vuxne får hjälp fråntar inte hälso- och sjukvården dess anmälningsskyldighet till socialnämnden enligt socialtjänstlagen. Det behöver inte vara bevisat att barnet far illa

utan det räcker med bedömningen att socialnämnden kan behöva ingripa.

Ett fungerande samarbete mellan en rad olika instanser är nödvändigt för att barn och föräldrar ska få ett så tidigt och bra stöd som möjligt. I HSL § 2 framgår att hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ skall samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. Vilka insatser som krävs varierar beroende på barnens och föräldrarnas situation och vid olika perioder beroende på en rad olika faktorer. Det viktiga är att barn och ungdomar får den hjälp och det stöd de behöver. Nationell psykiatrisamordning anser att dagens situation är otillfredsställande. Primärvård och specialistpsykiatri uppmärksammar inte barns och syskons situation i tillräcklig omfattning. Hälso- och sjukvården bör vara mer aktiv och ta initiativ till gemensamma planeringar och försäkra sig om att barn och syskon får det stöd de behöver.

Psykiatrisamordningen anser att landstingen bör utforma rutiner som säkerställer att det alltid uppmärksammas om det finns närstående barn eller ungdomar och att de erbjuds information och stöd som andra närstående. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att förtydliga ansvaret i lagstiftning. I Barnpsykiatrikommitténs betänkande (1998) föreslogs förändringar i bland annat hälso- och sjukvårdslagen för att uppmärksamma barns behov av information och stöd när en förälder hade allvarliga sjukdomstillstånd .Då föreslogs ett tillägg i § 2 i HSL med lydelsen:

När en patient med psykisk sjukdom/psykiskt funktionshinder, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel har ett underårigt barn ska särskilt beaktas barnets behov av information, råd och stöd. Detsamma gäller för barn vars förälder plötsligt dör.

Samordningens slutsats är att insatser till barn och ungdomar i utsatta situationer redan är ett tydligt ansvar för socialtjänst och hälso- och sjukvård och att detta följer av gällande regleringar. Det finns dock enligt vår bedömning skäl för regeringen att noga följa utvecklingen och även att åter överväga om en lagändring krävs om behovet av förbättringar inte tillgodoses.

4.6. Insatser för att främja kroppslig hälsa

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner bör utforma rutiner för hur stöd till hälsofrämjande livsstilsförändringar ska utformas, liksom hur personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder ska få hälsokontroller och nödvändiga insatser för den kroppsliga hälsan.

Skäl för bedömningen

Den kroppsliga hälsan hos personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder är sämre än för befolkningen som helhet. Personer med schizofreni har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar, infektioner, sjukdomar i andningsorganen och mag- och tarmkanalen samt cancer. Många lever ett liv med många riskfaktorer som rökning, dålig kost, brist på motion och frisk luft samt ökad användning av droger.

Förebyggande insatser riktade mot kroppslig ohälsa hos personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder kan medföra stora vinster, både hälsomässiga och ekonomiska, för både individen och samhället. Det finns tydliga bevis för hälsovinster av fysisk aktivitet i befolkningen i stort, och allt talar för att detta är ännu viktigare för personer med psykisk ohälsa. Många personer med psykisk ohälsa äter enformig kost som innehåller alltför lite näring. Det psykiska funktionshindret kan t.ex. leda till svårigheter som initiativlöshet, tvångsmässighet, misstänksamhet, svårigheter att planera och lösa problem vilket gör att matlagning och bra kostvanor inte alltid fungerar. En del av de psykiatriska läkemedlen har dessutom biverkningar som viktökning, ökad risk för metabolt syndrom osv. Det ökar kraven på att landstinget bör utveckla olika former av hälsokontroller och hälsofrämjande insatser som specifikt riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Landsting och kommuner behöver förstärka sitt förebyggande och hälsofrämjandearbete för kvinnor och män med psykiskt funktionshinder i olika åldrar, och utveckla ett varierat stöd som strukturerat och långsiktigt stödjer en hälsosammare livsstil.

Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, speciellt om de medicinerar, är en högrisk grupp för kroppslig ohälsa. Aktiva åtgärder för att förhindra viktuppgång ska påbörjas

samtidigt som läkemedelsbehandlingen inleds. Kontroll av vikt och screening för riskabel alkoholanvändning eller drogbruk ska erbjudas patienterna. Regelbundna hälsokontroller minst en gång per år bör genomföras i primärvårdens regi eller via specialistpsykiatrin, allt efter vad som passar bäst i det enskilda fallet.

Patientansvarig läkare, personligt ansvarig personal som kontaktman eller case manager i landsting eller klientansvarig handläggare, boendestödjare eller case manager i kommunen bör bevaka att personerna får goda insatser även för sin kroppsliga hälsa. Det bör vara en självklar punkt i den gemensamma individuella planeringen. Stöd att genomföra de hälsofrämjande insatserna ska vara högt prioriterat i verksamheterna.

4.7. Tandvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tandvårdsbehovet hos personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder bör uppmärksammas i de dagliga vård- och omsorgssituationerna och att rutiner för detta ska finnas som en naturlig del i vården. Landstingen bör utforma rutiner som innebär att personer med psykiskt funktionshinder får förebyggande och reparativ tandvård inom högkostnadsskyddet.

Skäl för bedömningen

I den tandvårdsreform som kom 1999 lades fast att de patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta. Samtidigt inrättades ett extra tandvårdsstöd för nödvändig tandvård som har samband med vissa definierade sjukdomar och funktionshinder. Pengarna för detta tandvårdsstöd kommer från staten och administreras av landstinget. Tandvårdens vårdgivare (dvs. tandhygienister och tandläkare) behovsprövar tandvården hos landstinget enligt de fastställda reglerna. All nödvändig förebyggande samt reparativ tandvård som förmedlas av tandvården debiteras därmed enligt samma avgifter som gäller för den övriga öppna hälso- och sjukvården.

Tandvårdsstödet är i grunden tänkt som ett förebyggande program. För att tandvården ska tillåtas komma med i ett planeringsskede kring varje enskild patient krävs att sjukvården hänvisar patienten till tandvården så snart som möjligt. Detta förhållningssätt gäller även för de patienter som eventuellt inte kvalificerar sig för att ta del av tandvårdstödet.

De personer som har rätt till tandvårdsstöd ska i huvudsak identifieras av sjukvården och kommunerna. Personer med psykisk sjukdom löper en ökad risk för dålig munhälsa vilket ofta hänger samman med nedsatt salivsekretion i samband med medicinering i kombination med eftersatt munhygien. Många personer med svåra psykiska problem är beroende av daglig hjälp för att behålla sin munhälsa. Vårdpersonalen har dock sällan tillräcklig kunskap om hur man på bästa sätt hjälper en person att upprätthålla en god munhälsa. Dessutom medverkar personer med svåra psykiska problem ofta dåligt i tandvården, dels för att de kanske inte inser nyttan, dels för att det kanske gör ont. Dålig munhygien kan snabbt leda till problem med inflammerat tandkött, blödningar, svampinfektioner, dålig andedräkt m.m. Det största hotet mot hälsan vid en bristande daglig munhygien är dock risken för hål i tänderna (karies) och tandlossning (parodontit) vilket påverkar det allmänna hälsoläget. En mun med fula, skadade tänder och synliga tandluckor kan i vårt samhälle givetvis även innebära ett uttalat socialt stigma. Munhälsan är därför i sig en viktig faktor för både allmänhälsan och en god livskvalitet.

Följande personer är berättigade till tandvårdsstöd:

1. Alla personer som bor i kommunens särskilda boende och har ett omfattande och varaktigt behov av omsorgsinsatser.

2. Vissa personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

3. Alla personer som omfattas av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387). 4.1. Personer som bor i egen bostad och som har samma behov av omsorg som personer i grupp 1. 4.2. Personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom.

När det gäller personer med psykisk sjukdom är stödet menat för dem som är allvarligt sjuka i psykossjukdom eller har någon annan psykisk sjukdom som pågått i mer än ett år och som lett till ett

omfattande och varaktigt socialt funktionshinder. Funktionsnedsättningen ska innebära en begränsning av förmågan att relatera sig till omgivningen. Stödet gäller oavsett boendeform.

Landstingen gör olika tolkningar av lagtexten och det finns landsting som gör så snäva tolkningar av vad som gäller att personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder därmed i stort sett uteslutits. Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiska sjukdomar eller psykiska funktionshinder ska tillförsäkras en god tandvård genom att lagstiftningen tolkas så som lagstiftaren avsett. Detta innebär att även personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom inkluderas (4.2). Det är inte rimligt att personer som medicinerar under lång tid inte har råd att besöka tandvården för att undvika de skador som kan komma vid en nedsatt salivsekretion.

4.8. Missbruk

Ökad alkoholkonsumtion och ökad användning av droger är ett uppmärksammat samhällsproblem. Begränsade resurser i kommuner och landsting har inneburit att resurserna till missbruksvården inte följt det ökade behovet av insatser för att förebygga eller behandla missbruk. Resurserna till vård till personer med missbruk har snarare minskat. Detta trots att det i dag finns mer effektiva insatser än tidigare.

De senaste åren har kunskapen om medicinsk behandling för missbruk ökat väsentligt. Detta innebär att diagnostisering av olika tillstånd och planering av relevanta åtgärder, i högre grad än tidigare kan ske utifrån ett medicinskt perspektiv. Läkemedelsbehandling har visat sig effektivt för fler missbruks- och beroendetillstånd än tidigare. Med hänsyn till den forskning som pågår inom området finns också anledning att anta att den utvecklingen kommer att fortsätta.

Det finns därför starka skäl som talar för att hälso- och sjukvårdens insatser till personer som missbrukar måste förstärkas. Forskning visar att samsjukligheten är mycket hög bl.a. när gäller det alkoholmissbruk och depression. Det finns också uppgifter om att alkoholmissbruket inte alltid upptäcks när depressionen behandlas och att depressioner inte uppmärksammas hos personer som behandlas för sitt missbruk. En orsak till det kan vara att det

är skilda huvudmän och att var och en fokuserar på ”sitt tillstånd” i stället för att tillämpa ett integrerat synsätt.

Ytterligare ett skäl för att förstärka hälso- och sjukvårdens roll är att personer som missbrukar ofta har stora medicinska behov som inte tillgodoses i dag vilket bl.a. leder till en stor överdödlighet både bland de som har psykisk sjukdom och missbrukar (oavsett vilken substans), och hos personer med tungt narkotikamissbruk. En ordning där hela behandlingen planerades, och genomfördes av den huvudman som har den medicinska kompetensen, skulle eventuellt kunna förändra det förhållandet. Forskning visar att behandlingsmetoder som fokuserar på själva missbruket är mer effektiva än de som har en mera allmän inriktning.

Sammantaget menar Nationell psykiatrisamordning att medicinsk behandling av missbruk bör vara en fråga för hälso- och sjukvården. Detta får emellertid inte innebära att behoven av nödvändiga sociala insatser och en individuell planering ur ett helhetsperspektiv inte tillgodoses av kommunerna.

I följande avsnitt diskuteras översiktligt hur hela vårdprocessen från förebyggande insatser till behandling och stöd till personer med komplicerad missbruksproblematik kan utformas inom ramen för nuvarande reglering. Därefter utvecklas behovet av en översyn av hur detta kan stödjas av staten på ett samordnat och fokuserat sätt.

4.8.1. Riskkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika

Bedömning: Psykiatrisamordningen anser att all primärvård och specialistpsykiatri bör ha program för hur man upptäcker och behandlar riskfylld alkoholkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika.

Skäl för bedömningen

Människor som har en riskfylld alkoholkonsumtion eller som använder droger löper en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Bland personer som söker hälso- och sjukvården för psykisk ohälsa har minst tjugo procent ett missbruk eller ett beroende och andelen som har en riskfylld konsumtion är betydligt större. Omvänt gäller att bland personer som söker för missbruk av alkohol eller narko-

tika har hälften någon typ av psykisk sjukdom (vanligen depression, ångest eller psykos) och upp till trefjärdelar någon personlighetsstörning. Även vid tillstånd som ADHD, Asbergers syndrom, autism och Touretts syndrom ökar risken för missbruk. Det finns ett dubbelriktat samband mellan användning av alkohol och andra droger och psykisk sjukdom. I vissa fall föregår den psykiska sjukdomen missbruket och i andra fall kommer missbruket först och den psykiska sjukdomen uppträder senare. Alkohol kan vara ett sätt att hantera besvärande sjukdomssymtom som rösthallucinationer, ångest och spänning. Missbruksdiagnoser är vanligare bland män än kvinnor. Kvinnor har dock i större utsträckning än män psykiatriska sjukdomstillstånd, utöver alkoholberoende, och det psykiatriska sjukdomstillståndet (depression eller ångest) föregår oftare alkoholberoendet hos kvinnor än hos män.

Samtidigt missbruk och psykisk sjukdom, psykisk störning eller neuropsykiatrisk störning komplicerar situationen och försämrar ofta prognosen. Tillståndet har en högre allvarlighetsgrad och kräver andra behandlingsinsatser. Missbruk försvårar behandlingen av den psykiska sjukdomen, dels genom att den ofta påverkar sjukdomen i sig negativt, dels genom att den försvårar en god behandlingsallians och gör det svårt för personen att följa ordinationer, passa tider och hålla fast vid behandlingsöverenskommelser. Psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder försvårar missbruksbehandlingen genom att personen på grund av sina svårigheter inte klarar av att följa de krav som många behandlingsprogram har. Det är därför av stor vikt att så tidigt som möjligt identifiera riskfylld alkoholkonsumtion eller narkotikaanvändning bland personer psykisk ohälsa.

Identifiering och rådgivning

Aktuell kunskap visar att riskkonsumtion och missbruk eller beroende kan identifieras tidigt och att det finns användbara screeninginstrument som har tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommenderas (Socialstyrelsen 2006f). Om en riskkonsumtion eller ett missbruk identifieras finns metoder för rådgivning och behandling. Systematiska insatser för att identifiera riskkonsumtion eller missbruk görs dock inte i tillräcklig utsträckning, inom vare sig primärvård, specialistpsykiatri eller socialtjänst. Personer som söker för psykisk ohälsa är en tydlig riskgrupp, och därför bör

kartläggning av alkohol- och narkotika- användning ingå som en självklar del i utredning och diagnostik. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett enkelt psykosocialt screeningtest med tio enkätfrågor om alkoholkonsumtion, tecken på beroende- och alkoholrelaterade sjukdomar, som rekommenderas i Socialstyrelsens förslag till riktlinjer (Socialstyrelsen 2006f). Motsvarande enkät finns för narkotikaanvändning. Ett utprovat instrument som till exempel AUDIT bör användas rutinmässigt av alla verksamheter inom primärvård, specialistpsykiatri och socialtjänst.

För att riskabelt alkoholbruk, användning av narkotika och övrigt missbruk av läkemedel eller andra skadliga ämnen ska kunna identifieras i så stor utsträckning och i ett så tidigt skede som möjligt måste dessa frågor alltid ingå som en naturlig del i allt hälsoförebyggande arbete. Det måste också vara en återkommande del i behandlings- och stödinsatser som ges till grupper som vi vet löper särskild risk att få negativa konsekvenser redan av ett mindre omfattande bruk av alkohol eller av andra droger. Kort rådgivning eller motiverande samtal bör kunna ges av alla verksamheter.

Utredning och behandling

Utredning av problemets omfattning bör göras systematiskt med hjälp av olika bedömningsinstrument. I Socialstyrelsens förslag till riktlinjer redovisas ett flertal biologiska (blod- och urinprov) och psykosociala (intervjuer och enkäter) test som har utvärderats och som det finns visst stöd för att använda. ASI (Addiction Severety Index) är ett exempel på en systematisk intervju för att kartlägga personens situation, problem och behov av hjälp samtidigt som det kan vara ett redskap för dokumentation, planering och uppföljning. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är en ungdomsversion av ASI som används av SiS (Statens Institutionsstyrelse) inom ungdomsvården. DOK (Dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) är ett antal formulär som ger underlag för utredning, behandling, uppföljning och behandlingsplanering, samt kan fungera som verktyg för verksamhetsuppföljning. Det används av alla LVM-hem inom SiS. Förutom dessa bör man också använda riskbedömningsinstrument för självmordsbenägenhet, aggressivitet eller farlighet.

Socialtjänsten och hälso- och sjukvården måste ha gemensamma benämningar och enhetliga definitioner av centrala begrepp som

beroende, missbruk och behandling. Den enskilde patienten eller klienten ska veta att han eller hon får en bedömning och en diagnos som bygger på samma grundkunskap oavsett var man får hjälp. I dag råder dock stora skillnader mellan verksamheterna i synsättet på missbruks- och beroendeproblem, vilket är oacceptabelt.

Kunskapen inom behandlingsområdet har ökat under de senaste åren. Nya läkemedel har utvecklats som har förbättrat möjligheterna att förebygga återfall, minska missbruk och öka andelen som kan klara att vara helnyktra.

Forskningen pågår och mer kunskap behövs men mycket tyder på att framgångsrika behandlingsinsatser till stor del innebär kombinationer av läkemedelsbehandling och psykosociala behandlingsinsatser. Med psykosociala behandlingsinsatser menas metoder som ska öka personens sociala och psykologiska förmåga, och förmåga att hantera sitt beroende och sin livssituation. Kognitiv beteendeterapi, 12-stegs program, motivationshöjande program och familjeterapi är exempel på olika metoder. Gemensamt för de metoder som visar effekt är att de har klar struktur, väldefinierade åtgärder och tydliga riktlinjer (manualer) för hur behandlingen ska utföras. Abstinensbehandling, det som tidigare kallats avgiftning, ska alltid finnas tillgänglig vid akuta medicinska tillstånd. Övrig abstinensbehandling bör ske som en del i ett behandlingsprogram med ett långsiktigt mål. Utöver behandlingsinsatser behövs sociala insatser för att stödja personen i sin livssituation kring boende, ekonomi, relationer, arbete och vardagsliv.

Utifrån utvecklingen med ett ökat antal specifika behandlingsmetoder med medicinskt och psykologiskt innehåll är det uppenbart att missbruksbehandling inte enbart är en fråga för socialtjänsten. Hälso- och sjukvården måste ta sin del av ansvaret, men det måste ske i samarbete med socialtjänsten eftersom många personer med missbruk också har ett stort behov av socialt stöd utöver behandling för missbruk. Mycket talar för att ett nära samarbete och integrerade verksamheter är nödvändigt för att på ett effektivt sätt möta och missbruk.

Nationell Psykiatrisamordning anser att den modell för att förebygga och behandla missbruk som beskrivs i Socialstyrelsens riktlinjeförslag bör införas i all hälso- och sjukvård och socialtjänst i landet.

4.8.2. Psykisk sjukdom och missbruk

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt.

Skäl för bedömningen

Personer som har både ett missbruk och en psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder eller en neuropsykiatrisk störning har en mer komplicerad problembild än andra. Missbruk och psykiska problem påverkar alltid varandra negativt. Personer med denna dubbla problematik ska alltid få insatser som är anpassade till de speciella behov som denna samsjuklighet skapar.

Socialstyrelsen anger i sitt förslag till riktlinjer att om socialtjänsten misstänker att en person som har missbruksproblem också har en psykisk sjukdom ska bedömning av den göras inom hälso- och sjukvården. Vid lindrigare tillstånd är det primärvården som gör bedömningen och vid svårare tillstånd specialistpsykiatrin eller beroendevården om det finns någon sådan. Inom både kroppssjukvården och specialistpsykiatrin är det angeläget att det finns kunskap och uppmärksamhet på bakomliggande eller samtidiga missbruksproblem. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienter inom psykiatrin.

I samband med psykiatrireformen uppmärksammades att personer med missbruk och psykisk sjukdom inte fick rätt vård och man startade ett antal projekt för att skapa integrerade och samtidig insatser startades. Uppföljningen av dessa projekt visar positiva resultat för patienterna, men svårigheter med ansvarsfördelning och olika synsätt på problematiken kvarstår både efter ett och ett halvt år och efter fem år (Socialstyrelsen, 2004b). I Socialstyrelsens förslag till riktlinjer konstateras att insatserna kan ges av integrerade verksamheter men kan också ske genom att verksamheterna samordnar sina insatser. Det avgörande är att insatserna utgår från den enskilde individens behov. Trots att medvetenheten om svårigheterna för personer med psykisk sjukdom och missbruk

att få adekvat vård har funnits i mer än tio år, har samhället inte förmått att skapa fungerande verksamheter i tillräcklig omfattning.

Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården fick 2004 uppdrag att föreslå en vårdöverenskommelse (som preciserar kommunernas åtagande för att få del av ett riktat statsbidrag för 2006-2007) mellan staten och kommunerna om missbrukarvården, och framför allt med fokus på personer med tungt missbruk. Bakgrunden var förhållandet att ett ökat behov av insatser mot missbruk inte har åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som både har missbruk och psykiska problem. Statsbidraget och vårdöverenskommelsen var enbart riktad till kommunerna och utredaren konstaterar i sitt betänkande SOU 2005:82 att den uppdelning mellan huvudmännen som finns i dag är problematisk. Utredaren anser att en långsiktig och sammanhållen strategi för vården av människor med tungt missbruk bör vara gemensam för alla berörda aktörer socialtjänst, psykiatri, beroendevård, tvångsvård och kriminalvård. Tre angelägna utvecklingsområden identifieras: specialiserad och integrerad missbrukarvård, behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet samt snabbare insatser och individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum. Eftersom utredningens uppdrag endast rörde kommunen omfattar förslagen enbart kommunens insatser.

Mot bakgrund av de svårigheter som har identifierats i tillgången till adekvata vård-, behandlings- och stödinsatser för personer med både en psykisk sjukdom och missbruksproblem har Nationell psykiatrisamordning gemensamt med Nationell narkotikapolitisk samordning (Mobilisering mot Narkotika) formulerat en programförklaring under våren 2005. Syftet var att slå fast grundförutsättningarna för att bättre möta behoven. Med psykisk sjukdom menas psykisk störning, psykiskt funktionshinder och neuropsykiatriskt funktionshinder.

Missbruk och samtidigt psykisk sjukdom – en programförklaring i tio punkter:

1. Öka medvetenheten.

2. Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt.

3. Erbjud lättillgänglig vård.

4. Alla ska ha makt över sitt eget liv.

5. Anpassa organisationer och verksamheter.

6. Prioritera personer med dubbel problematik.

7. Gemensam behovsanalys krävs.

8. Samordna insatserna.

9. Använd resurserna mer effektivt. 10. Insatserna måste bygga på gemensam grundsyn.

Detta enkla tiopunktsprogram har fått ett positivt mottagande, och personal ute i kommuner och landsting är medvetna om nödvändigheten av att arbeta på detta sätt. De vill också att det ska finnas team och verksamheter som gemensamt möter behoven. Samtidigt är det i praktiken svårt att få arbetet att fungera och det behövs tydliga incitament och tydliga signaler från huvudmän och ledning för att förslaget ska bli verklighet.

Nationell psykiatrisamordning anser att alla kommuner och landsting tillsammans ska komma överens om hur insatserna till personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruk ska fungera lokalt. Av överenskommelsen bör framgå hur ansvaret ska fördelas och hur man når riktiga prioriteringar och tillräcklig behovstäckning. Nationell psykiatrisamordning anser att insatser till personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk ska ingå i de överenskommelser mellan kommun och landsting som föreslås i kapitel 14.

Personer med psykisk sjukdom och missbruk är inte en homogen grupp. Både typ av missbruk och typ av psykiatrisk problematik spelar roll liksom övriga personliga förutsättningar för den enskilde individen. Det behövs därför en många olika av lösningar och insatser. En del av personerna har kombinationer av problem som är särskilt svåra att hantera och hitta bra lösningar för. Exempel på detta är kombinationen av personlighetsstörning, missbruk och kriminalitet eller kombinationen psykossjukdom, missbruk och kriminalitet. Andra svåra situationer är när personen är hemlös, har ett aggressivt beteende när han eller hon är drogpåverkad eller när en person som har en allvarlig psykisk sjukdom söker hjälp akut och är kraftigt drogpåverkad.

För personer som har stora och komplexa vårdbehov behövs specialarrangemang. När det gäller personer som har missbruk, psykisk sjukdom och kriminalitet (dömda till fängelse eller frivård eller överlämnade till rättspsykiatrisk vård) har de ofta en problembild som gör att öppenvårdsinsatserna behöver skötas av rättspsykiatrin, se kapitel 9. Personer med komplexa vårdbehov som till exempel psykossjukdomar och missbruk, som ofta även har kognitiva funktionshinder, har nytta av specialteam med en case

manager. Personen får hjälp med hela sin livssituation av teamet och den personliga kontakten med en case manager ger kontinuitet och någon som söker upp och medverkar till att personen behåller kontakten med vården. När en person har behov av flera olika vård- och stödgivare samtidigt bör vården och omsorgen ta ansvar för samordningen. I vissa fall räcker det med gemensamma planeringar och individuella planer. I andra fall kan personen behöva ett kontinuerligt personligt stöd från början i planeringsprocessen som kan samordna alla insatser, men också underlätta för personen att själv vara delaktig och påverka sin vård och stödsituation. För personer med t.ex. ADHD eller Asbergers syndrom funktionshinder behövs team som har möjligheter att göra nödvändiga utredningar och kan ge anpassat stöd och medicinering.

På många platser i landet finns specialteam som ofta kallar sig DD-team (Dubbel diagnosteam) med inriktningen att ge integrerade insatser till personer med missbruk och psykisk sjukdom. Hittills har det oftast handlat om personer med ett psykiskt funktionshinder, psykossjukdom eller personlighetsstörningar. Erfarenheterna visar att det finns behov av team med olika inriktning och specialkunskap.

Vården och omsorgen måste ha metoder och verksamheter som kan klara av att ta emot personer även med svårare problematik. I storstäderna kan detta lösas med specialiserade verksamheter, men i stora delar av Sverige behöver troligen flera kommuner gå samman och tillsammans med landstinget finna lösningar på läns- eller regionnivå.

4.8.3. Ett gemensamt ansvarstagande måste garanteras

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en ansvarsgaranti för personer med missbruk och samtidigt psykisk sjukdom införs för att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer tillstånd i rimlig tid och föreslår att en utredning initieras för att utforma en sådan ansvarsgaranti.

Skäl för förslaget

Nationell psykiatrisamordning anser att utvecklingen hittills har gått för långsamt när det gäller att tillgodose behoven av samtidig hjälp för både missbruk och psykiska sjukdomar. Psykiatrisamord-

ningen delar slutsatserna i betänkandet om personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) att gemensamt ansvarstagande och gemensamma strategier mellan huvudmännen måste till. Kommuner och landsting måste ta sina respektive ansvar och dessutom samordna sina insatser. Psykiatrisamordningen anser att landstinget har ett klart ansvar enligt HSL att erbjuda medicinska vårdinsatser, och det gäller även när en person är påverkad. De delar i missbruksvården som är av medicinsk karaktär är landstingets ansvar. Kommunen å andra sidan har ansvar för sociala insatser även när en person har en allvarlig psykisk sjukdom eller ett funktionshinder och insatserna måste anpassas efter de särskilda behov som detta skapar.

För personer med en sammansatt problematik med missbruk och psykiska problem måste insatserna integreras och dagens situation då vård uteblir på grund av oklarheter om vem som har ansvaret är helt oacceptabelt. Om inte situationen snabbt förändras behövs kraftfulla åtgärder för att påskynda utvecklingen. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att skapa en särskild garanti inom området som skulle tillförsäkra personer med psykisk sjukdom och missbruk adekvat vård och stöd. Förslaget har likheter med den behandlingsgaranti som föreslås i utredningen om personer med tungt missbruk (SOU 2005: 82) men innefattar också landstingens insatser.

Skälet för en särskild garanti är dels att flera olika huvudmän är inblandade och dels att den multiproblematik som personer med samtidigt missbruk och psykisk sjukdom har leder till att vård- och omsorgsapparaten har svårt att tillgodose deras behov. Personer med psykisk sjukdom och missbruk hör till de mest utsatta i vårt samhälle och ett speciellt skyddsnät måste finnas för att garantera dem den vård och det stöd de behöver. En modell för en sådan ansvarsgaranti beskrivs nedan och Psykiatrisamordningen föreslår att en utredning initieras med uppdrag att undersöka möjligheterna att skapa en ansvarsgaranti.

Ansvarsgaranti för personer med psykisk sjukdom och missbruk

Målgruppen är personer med psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder, neuropsykiatriskt funktionshinder med ett samtidigt missbruk eller beroende eller en riskfylld konsumtion av alkohol eller droger. Graden av riskfylldhet måste sättas i

relation till den ökade känslighet dessa personer har för att reagera negativt på droger.

Målet med garantin är att personer med psykisk sjukdom och missbruk ska få sitt behov av såväl behandling för missbruket, behandling av den psykiska sjukdomen/störningen som socialt stöd och omsorg tillgodosett. För att uppnå detta behöver ett antal delmål uppfyllas:

1. Personerna ska identifieras så tidigt som möjligt.

2. En individuell plan ska upprättas som innehåller alla olika behovsområden. Patient- och klientansvarig personal ska utses och vid behov en Case manager.

3. Nödvändiga utredningar ska göras.

4. Behandling och socialt stöd ges.

5. Uppföljning.

Genomförandet av garantin bygger på att vissa uppdrag är gemensamma och att andra insatser är ett tydligt ansvar för den ena eller andra huvudmannen. Både kommun och landsting har ansvar för att i sin verksamhet ha system för att identifiera missbruksproblem och psykisk sjukdom samt att ta emot aktualisering från andra aktörer som försäkringskassa, polis, kriminalvård.

Planering inom en vecka – första garantitiden

Den verksamhet inom kommun eller landsting som identifierar en klient med psykisk sjukdom och missbruk eller annat hjälpbehov ska se till att en planering startar inom en vecka. Aktuell verksamhet inom såväl kommun som landsting ska delta i planeringen. Den individuella planen ska innehålla vilka insatser som är nödvändiga, vem som ansvarar för dem samt namn på de patientansvariga från landstinget och kommunen. Vid behov av intensiva samordnade insatser ska en case manager utses. Namn på ansvarig handläggare och en patientansvarig läkare ska kunna anges inom en vecka. Utifrån planeringen ska de nödvändiga medicinska och sociala utredningarna göras av respektive huvudman.

Behandling inom en månad – andra garantitiden

Behandling ska påbörjas inom trettio dagar, om det inte finns något akut behov. Då ska insatserna givetvis ges omgående. Val av behandling utgår från utredningen och den helhetsbild som är grunden för planeringen. Det skilda behovet kan innebära följande olika åtgärder:

  • Behandling vid ett specialteam för missbruk och samtidig psykisk sjukdom (DD-team).
  • Behandling för den psykiska sjukdomen i landstinget och behandling för missbruket i landstingets och/eller kommunens missbruksbehandling med gemensam planering.
  • Slutenvård i landstinget för abstinensbehandling eller behandling av psykiatriska tillståndet.
  • Behandlingshem.

Om landstinget inte kan fullgöra sitt utrednings- eller behandlingsansvar kan en förstärkt (utredning och behandling påbörjad inom en månad) vårdgaranti av den typ som finns i dag träda in. Det skulle innebära att om landstinget inte kan erbjuda den utredning eller behandling som planerats i den individuella planen ska patienten erbjudas vård i något annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Om kommunen inte kan erbjuda den utredning, behandling eller stöd som är kommunens ansvar och som planerats i den individuella planen ska kommunen vara skyldiga att se till att den utförs hos någon annan vård- eller stödgivare och stå för kostnaden. Gemensam uppföljning och utvärdering ska göras efter ett individuellt uppgjort schema i den individuella planen.

För att detta ska fungera måste det finnas lokala överenskommelser mellan kommun och landsting där det tydligt framgår vilka som har mandat att i samband med planeringen komma överens om vilka insatser som kommunen respektive landstinget är ansvariga för. Dessutom måste det finnas regler för hur oenigheter ska lösas. Utgångspunkten ska vara att behoven hos patienten eller klienten ska styra.

En ansvarsgaranti av detta slag kan verka kostnadsdrivande, men eftersom det generellt handlar om personer med stora problem så är vård- och stödinsatser ofta mycket stora även i ett mindre välfungerande system. Däremot kommer insatserna till stånd i ett senare läge, då det ofta handlar om tvångsvård i psykiatrin eller enligt LVM.

Nationell psykiatrisamordning föreslår att en utredning initieras som får i uppdrag att utforma en ansvarsgaranti för personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom med syfte att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid.

4.8.4. En förbättrad missbruksvård måste komma till stånd

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen initierar en översyn av vilka medel som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur de medel som staten redan avsätter inom sektorn kan användas mer effektivt och mera långsiktigt.

Skäl för bedömningen

Som har beskrivits ovan har samarbetet kring människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder som samtidigt missbrukar länge präglats av bristande samarbete och insatser av generellt låg kvalitet. Åtgärder för att komma tillrätta med detta har diskuterat under årtionden. Principiellt är alla överens om att samverkan och integrerade insatser behövs men de kommer inte till stånd. Det kan därför finnas skäl att överväga om den nuvarande fördelningen av de berörda huvudmännens ansvar behöver förändras. Diskussionen om ansvar och huvudmannaskap när det gäller insatser till personer som har en psykisk sjukdom och samtidigt missbrukar kan inte föras separat utan framställningen nedan gäller hela missbruksvården.

Nationell psykiatrisamordning anser att om en förändring inte kommer till stånd via samverkan mellan huvudmännen bör en översyn av den nuvarande ordningen när det gäller ansvar och huvudmannaskap för missbruksbehandling övervägas samt vid behov förändringar föreslås. Det finns skäl att se på den förändringen som har skett i Norge. Där har den statliga sjukhusvården övertagit ansvaret för behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Kommunerna har kvar ansvaret för boende och sysselsättning och ska också tillhandahålla koordinatorer. Också en eventuell ny modell i Sverige måste utformas så att personer som missbrukar

både ges en evidensbaserad behandling och ett adekvat socialt stöd utifrån ett helhetsperspektiv.

Även om en översyn av ansvarsfördelning inte görs bör regeringen formulera en långsiktig strategi för statens satsningar inom missbruksvården. Ett statligt ansvarstagande för delar av finansieringen av missbrukarvården har efterlysts både av Utredningen av tillsynen inom socialtjänsten (SOU 2006:57) och av Utredningen om en vårdöverenskommelse inom missbrukarvården (SOU 2005:82). De senaste åren har staten tillfört betydande summor till landstingens, kommunernas och kriminalvårdens missbruksvård. Satsningarna har dock skett som punktinsatser av tillfällig karaktär. Nationell psykiatrisamordning delar utredningarnas uppfattning att staten även fortsättningsvis genom resurstillskott behöver säkra innehåll och kvalitet inom sektorn. Psykiatrisamordningen vill särskilt understryka vikten av att stödet utformas på ett långsiktigt och sammanhållet sätt.

Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen initierar en översyn av vilka pengar som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur man mer effektivt och långsiktigt kan använda de pengar som staten redan avsätter inom sektorn.

4.9. Personer med stora och omfattande problem

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting bör utveckla lokalt anpassade verksamhetsformer som effektivt kan möta behoven hos personer med stora och komplexa vård- och stödbehov.

Skäl för bedömningen

I alla kommuner och landsting ska det finnas beredskap att tillgodose behoven av insatser till personer med komplicerad problematik. Vid varje given tidpunkt finns det alltid ett mindre antal personer som har en komplicerad problematik. Det är dock inte alltid samma människor som har dessa behov över en längre tid. Många tillstånd förändrar karaktär under livet, människor försämras och återhämtar sig. Behoven kan minska när stöd och insatser

arrangerats så att åtgärderna effektivt kompenserar funktionsnedsättningen. Det finns psykiska sjukdomar och tillstånd som inte ens med dagens bästa kunskap och alla tänkbara insatser går att förbättra. Precis som inom andra medicinska områden finns det en liten del av de psykiatriska sjukdomstillstånden som har en elakartad utveckling. Det finns en liten grupp, olika stor för olika diagnoser, som med dagens kunskap har en dålig prognos oavsett vilken vård de får. Personer med denna typ av elakartade sjukdomstillstånd har givetvis rätt att få ett omhändertagande som är anpassat efter deras behov, och som gör att de kan leva med så hög livskvalitet som möjligt. Nationell psykiatrisamordning menar att samhället ska anpassa sina insatser så att även personer med en svår och långvarig sjukdomsbild med uttalade besvär i form av till exempel svår ångest, aggressivitet, oförutsägbart beteende, och styrande röster kan få speciell omvårdnad och insatser som är anpassade efter behoven.

Det finns också tillstånd och störningar, som vissa personlighetsstörningar, där det saknas effektiva behandlingsmetoder. Personerna med dessa tillstånd kan ofta ha svåra besvär och uppleva ett stort lidande. I de flesta fall går det ändå att hitta insatser som kan lindra följderna och genom stöd till personen själv och de anhöriga kan erbjuda viss avlastning.

Oavsett om det är personer med sjukdom som inte svarar på behandling, symtom som innebär utagerande beteende, eller om det gäller personer med komplicerande missbruk så måste vården kunna erbjuda om inte bot, så i alla fall tröst och lindring. Ingen ifrågasätter att en person med en obotlig cancer ska få palliativ vård. En person med ms (multipel skleros) eller annan neurologisk sjukdom med skov som inte svarar på behandling skulle knappast anses som avslutade från landstingets sida. Det finns en tendens inom specialistpsykiatrin att dra sig tillbaka och låta kommunen ta hela ansvaret för de allra mest funktionshindrade och sjukdomsdrabbade personerna med motiveringen att man inte har mer behandling att ge. Även om behandlingsinsatserna för tillfället är uttömda ska specialistpsykiatrin finnas med och stödja kommunens hälso- och sjukvårdsinsatser och sociala stöd.

Nationell psykiatrisamordning har initierat ett utvecklingsprojekt som beviljats pengar av Socialstyrelsen inom ramen för utvecklingsmedlen (se bilaga 3). Projektets uppdrag är att kartlägga situationen för personer med komplicerade vård- och omsorgsbehov, ge en bild av omfattning, mönster i behovsbilden och visa

goda exempel och förslag på lösningar. En preliminär rapport mitt i projektet visar att antalet handlar om ett par tusen personer i hela landet, fler män än kvinnor. Resultaten bygger på data från Göteborg och några mindre kommuner. Storleksordningen överensstämmer med uppgifter från Socialstyrelsen som i en kartläggning 1998 uppskattade antalet personer med utagerande och aggressivt beteende och stort behov av stöd och service till drygt 1 400 personer (Socialstyrelsen 1998). Projektet rapporterar att följande områden är de största svårigheterna i arbetet med denna målgrupp:

1. Det saknas boenden som fungerar och många kommuner har inte tillräckliga resurser. Fungerande boenden för personer med stora och sammansatta behov kännetecknas bland annat av:

  • Långtgående individuella anpassningar för varje person.
  • Fysisk miljö som tillåter ensamhet och gemenskap i trygghet.
  • Hög personaltäthet, tillgång till personal nattetid.
  • Kontinuitet i relationer mellan de boende och boendestödspersonalen.
  • Kompetent personal med lämplig utbildning för att arbeta med gruppen.

2. Bristfällig matchning mellan länssjukvårdens och kommunens organisationer:

  • Korsande indelningsgrunder och upptagningsområden gör att det saknas naturliga gränssnitt mellan de berörda verksamheterna, en mottagning inom psykiatrin kan ha olika stadsdelar eller kommuner att arbeta mot.
  • En kommun eller stadsdelsförvaltning kan ha ett stort antal sjukvårdsenheter att samarbeta med eftersom de är subspecialiserade

3. Det saknas relevanta instrument för bedömning och kunskapsöverföring och de befintliga instrumenten används inte i den utsträckning som de borde. Detta kan medföra:

  • Oklar eller felaktig diagnos vilket kan vara orsaken till bristande behandlingsresultat.
  • Svårigheter att genomföra neuropsykologiska och neuropsykiatriska utredningar med gängse metoder eftersom per-

sonerna inte kan anpassa sig till testsituationen. Ytterligare metodutveckling och forskning behövs.

  • Att individkännedomen som ofta är knuten till viss personal och förloras när personen byter vård eller boende.

Problem i omhändertagandet som lyfts fram är avsaknad av den grundläggande trygghet som är nödvändigt för att patienter och klienter ska må så bra som möjligt. Många har erfarenhet av en lång rad boenden och vårdenheter, och av att flyttas runt för att hitta något som fungerar bättre. Många boenden och verksamheter är nämligen anpassade för en viss nivå av funktion och om personen försämras eller förbättrar sin funktionsförmåga blir de förflyttade. För ställningstaganden och diskussion om detta tema hänvisas till kapitel 5 om boende- och fritidfrågor.

Vissa spänningar mellan landstingets psykiatri och kommunens verksamheter kan märkas i synen på personer med psykiskt funktionshinder eftersom man uppfattar sig stå för olika ideologier. Det kan också finnas svårigheter hos individerna själva som oförmåga eller ovilja att ta nödvändig kontakt med vård- och stödgivare. Andra svårigheter hör ihop med den nedsatta funktionen, som svårigheter att lösa problem, ställa om till nya förutsättningar, planera och att komma ihåg överenskommelser. Många gånger kan inte vården ge det täta stöd som skulle behövas. Det är viktigt att notera att personerna också är sinsemellan olika. Det är en heterogen grupp som kräver långtgående individualiserade lösningar vilket ofta brister. Trots att personerna på grund av sin problematik kan ha nedsatt förmåga till uthållighet, helhetsperspektiv och analys av konsekvenser av olika val lämnas de att själva samordna sin vård.

Nationell psykiatrisamordning anser att slutsatserna blir att personer med stora och sammansatta behov kräver gemensamma lösningar mellan kommuner och landsting, där olika insatser integreras. Beteendeproblem, oro, ökade symtom som ångest, röster med mera ska kunna hanteras på plats med de insatser från kommun och specialistpsykiatrin som behövs för att tillgodose individens behov.

Det finns beprövade och vetenskapligt utvärderade modeller för gemensamma arbetssätt som är utvecklade just för att möta behoven hos personer med sammansatt problematik. ACT (Assertiv Community Treatment) är benämningen på samhällsbaserade behandlings- och rehabiliteringsprogram vilka började utvecklas

redan under 1970-talet och riktar sig framförallt till långtidssjuka personer med högt utnyttjande av psykiatrisk slutenvård. Enligt de senare modifierade ACT-modellerna arbetar man i tvärdisciplinära team som genomför insatserna i patientens närmiljö i stället för på en mottagning eller institution. En så kallad case manager, som har ett speciellt ansvar för just den patienten eller klienten, har en central roll i planering, utförande och samordning av vård- och stödinsatser till personen. Modellerna har modifierats och prövats med framgång i olika delar av världen. Följande komponenter har framförts som viktiga:

  • Insatserna genomförs huvudsakligen i personernas egna miljöer.
  • Verksamheten är uppsökande, och har hög tillgänglighet för krisstöd, helst dygnet runt.
  • Verksamheten har en hög intensitet och kan erbjuda insatser efter behov.
  • Det finns hög kontinuitet i verksamheten.
  • Verksamheten är teambaserad och personalgruppen är multidisciplinär och tillgången till minst en psykiater och en sjuksköterska ingår.
  • Arbetet genomförs tillsammans med eller i nära samarbete med personens eget stödsystem som familj, vänner, arbetsgivare, hyresvärd och andra vård- och stödinsatser.
  • Varje case manager har ett bestämt antal klienter (cirka tio personer).

Den personlige samordnaren (case managern) ansvarar för planering, säkerställer kontinuitet och ser till att personen får de vård- och stödinsatser som behövs. Han eller hon ska också se till att det praktiska livet fungerar och uppmuntra det naturliga nätverkets medverkan.

Arbetssättet med case manager och samhällsbaserade team innebär att patienten eller klienten garanteras en sammanhållen vård och omsorg som motsvarar de individuella behoven och täcker många av personens livsområden. Detta uppnås genom ett arbetssätt där en person själv ansvarar för att patienten eller klienten får de vårdinsatser han eller hon behöver, genom att själv utföra dem eller se till att någon annan gör det. Utöver behandling och omvårdnadsinsatser medverkar också case managern till att vardagslivet fungerar, det vill säga tar ansvar för att personen har ett

fungerande boende, klarar sin ekonomi, deklarerar, kommer i väg och röstar, kan upprätthålla viktiga relationer och ha arbete eller sysselsättning och en bra fritid. För att bli tillräckligt kraftfull måste case managern dock finnas inom ramen för de samhällsbaserade team som arbetar över huvudmannagränserna med både sociala och psykiatriska insatser. Genom att kommuner och landsting samarbetar kring personer med stora och omfattande behov, i mer eller mindre formaliserade team, kan en motsvarighet till ACT skapas även i Sverige. Detta kan säkra kontinuitet och det multidisciplinära innehållet i teamen.

Nationell psykiatrisamordning har tagit initiativ till ett större utbildnings- och implementeringsprojekt för att ett tiotal kommuner och landsting samtidigt ska införa ett gemensamt arbetssätt med case manager. Regeringen beslutade under 2006 om detta projekt i särskild ordning (S2006/1995HS).

Fortsättningsvis är det av stor vikt att landsting och kommuner uppmärksammar personer med stora och komplexa vårdbehov och finner gemensamma lösningar, bl.a. på det sätt som exemplifieras ovan. Gruppen behöver därför uppmärksammas i de överenskommelser som Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå (kapitel 14).

4.10. Utvecklingsstörning och psykisk sjukdom

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landstingen bör ha en verksamhet som är tillräckligt kvalificerad och speciellt anpassad för att utreda och behandla psykisk sjukdom hos vuxna med utvecklingsstörning.

Skäl för bedömningen

Förekomsten av psykisk sjukdom är förhöjd bland personer med utvecklingsstörning och brukar anges till cirka 30 procent men kan vid vissa tillstånd vara högre. Den avvikelse i hjärnan som är orsaken till utvecklingsstörningen kan ge en ökad risk för psykisk sjukdom. En person med utvecklingsstörning utsätts ofta för stora påfrestningar. Svårigheter att hantera livet, förstå samhället, känslan av att vara annorlunda, liksom att behöva ta emot hjälp och

anpassa sig efter vård och service rutiner innebär stora sociala påfrestningar.

Kunskap och erfarenhet av att möta personer med utvecklingsstörning är ofta inte tillräckligt utvecklad i primärvård och psykiatri. Det är svårare att diagnosticera psykisk sjukdom hos personer med utvecklingsstörning. De ordinarie diagnosverktygen är svåra att använda då personen har svårt att kommunicera. Symtombilden kan också vara helt annorlunda hos en person med utvecklingsstörning och personens grundläge när han eller hon mår bra kan skilja sig från det som annars anses som normalt. Även behandlingen behöver anpassas då reaktionerna på läkemedel och andra behandlingar kan skilja sig från de förväntade. En del av de beteendestörningar som varit svårhanterade har visat sig bero på för höga förväntningar och ett icke ändamålsenligt bemötande på grund av att man inte har diagnostiserat komplicerande tillstånd som samtidig förekomst av autism eller psykisk sjukdom. I vissa fall kan felaktig medicinering förvärra oro och beteendestörningar. Om det inte finns anpassade öppenvårdsresurser kommer ofta dessa personer till psykiatrin i ett sent skede när situationen är akut och det krävs inläggning. För många blir själva miljöbytet och avbrottet in de vanliga rutinerna en ökad påfrestning och tillståndet försämras ytterligare i samband med inläggningen.

Väsentligt för ett gott omhändertagande för denna grupp är:

  • Insatser i tidigt skede vilket kräver lättillgängliga insatser.
  • Tillräckligt med tid vid varje besök.
  • Besök och behandling i personens ordinarie miljö
  • Intensivt samarbete med de personer som känner patienten, anhöriga, personal i boende och daglig sysselsättning assistenter osv. Utbyte av information och praktisk handledning.
  • Kontinuitet i behandling och uppföljning.
  • Kunskap om funktionshindret och om kommunikation och bemötande.

Det finns idag ett antal exempel på specialverksamheter för personer med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom på flera platser i landet. Ett av de riktade projekten som initierats av psykiatrisamordningen handlar om att utveckla metoder för öppenvårdsinsatser inom detta område och innebär ett samarbete mellan verksamheter i Lund, Uppsala, Örebro och Linköping samt IMS, Socialstyrelsen se bilaga 3.

Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen inom området utvecklingsstörning och psykisk sjukdom måste öka och forskning och utvecklingsarbete är angeläget. Landsting och kommuner bör tillse att det finns verksamheter med tillräcklig kompetens och dimensionering för att möta dessa behov.

4.11. Äldre och psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa finns med under hela människans liv men förutsättningarna förändras under livet liksom våra möjligheter att möta och hantera livet förändras. Psykiatriska tillstånd får olika konsekvenser i olika åldrar och faser livet i livet. I samband med åldrandet ökar risken för psykisk ohälsa samtidigt som vårdens insatser att möta psykisk ohälsa är sämre för äldre. Den demografisk utvecklingen medför att allt fler personer som blir allt äldre. Psykisk ohälsa hos äldre bör därför särskilt uppmärksammas.

4.11.1. Fler äldre och förändrade behov

Drygt 17 procent eller 1,5 miljoner av Sveriges befolkning är idag 65 år eller äldre. Antalet personer över 80 år kommer att öka till cirka 750 000 mellan åren 2020 och 2035 och av dessa kommer 70 procent att vara kvinnor.

Medelivslängden är idag cirka 83 år för kvinnor och 78 år för män. Statistiska centralbyrån (SCB ) bedömer i sin prognos för de närmaste 50 åren att både män och kvinnor kommer att öka sin medellivslängd med cirka 5 år. Det som demografiskt skiljer äldrefasen från andra livsfaser är den ökade dödligheten. Vid 50 år är risken att dö det närmaste året 1 på 400. Vid 65 år har den stigit till 1 på 100, vid 70 till 1 på 33 och när man är 85 år är risken att dö det närmaste året 1 på 10. Den stigande dödligheten med stigande ålder betyder också att skröpligheten ökar. och risken att ha någon typ av sjukdom eller funktionsnedsättning ökar med åldern.

Den minskade dödligheten är inte enbart som ett problem med ett stort antal äldre som behöver tas om hand. Det kommer att finnas ett ökande antal pigga och produktiva 70

  • åringar och det är färre som drabbas av att en närstående dör när man själv är i aktiv ålder osv. I och med att kvinnor lever längre än men har vi dubbelt så många kvinnor som män i åldersgruppen 80 och äldre.

Kvinnor är i högre grad än män beroende av samhällets omsorg. Kvinnorna är i majoritet både som brukare 70 procent av omsorg och som anhörigvårdare, 70 procent. Skillnaden mellan könen beror främst på att kvinnor i högre utsträckning är ensamstående. Majoriteten av kvinnor är ensamboende i slutet av sitt liv medan männen oftast är sammanboende livet ut. Det beror på att män är äldre än kvinnan i förhållandet och att män dör tidigare. I Socialstyrelsens rapport Jämställd socialtjänst? – ett könsperspektiv på socialtjänsten framgår att äldreomsorgen är dåligt anpassad till kvinnors behov och önskemål (Socialstyrelsen 2004e).

Antalet personer över 65 år som bor i särskilt boende har minskat medan antalet personer som får hemtjänst i ordinärt boende ökar. De som bor i särskilda boenden är allt oftare personer med demenssjukdom eller personer med omfattande omvårdnadsbehov. En ökande andel av de äldre är födda utanför Sverige 10 procent av de över 65 år. 80 procent av alla i Sverige dör efter en lång tids sjukdom och endast få dör hastigt. Kvinnor har en längre period i livet med sjukdom och funktionsnedsättning än män.

4.11.2. Förekomst av psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är vanligt hos äldre. För vissa psykiatriska tillstånd som depression ökar risken att insjukna med stigande ålder. Risken att drabbas av en depression är fyra gånger större efter 65 år Depression är den vanligaste orsaken till psykisk ohälsa hos äldre men även ångesttillstånd och olika typer av psykoser förekommer. Förekomsten av kroppsliga sjukdomar och demenser ökar i befolkningen med stigande ålder. 7 procent hos personer över 65 procent och 20 procent efter 85 år. Dessa tillstånd i sin tur ökar risken för psykisk ohälsa. Precis som hos yngre kan olika stressande livshändelser som anhörig eller närståendes dödsfall, ekonomisk osäkerhet, ensamhet och isolering, oro för egen sjukdom, sömnstörningar utlösa depression, ångest, psykos och förvirringstillstånd. Läkemedel mot kroppsliga sjukdomar kan som biverkan utlösa psykiska besvär. Personer som haft psykiska sjukdomar eller funktionshinder tidigare under sitt liv har en ökad risk att få besvär som äldre. Det personer som har en kronisk sjukdom har givetvis problemen med sig även som äldre även om våra organisationsgränser gör att personer flyttas från en nämnd eller förvaltning till en annan vid 65 år.

Det är betydligt fler kvinnor än män som uppger att de har psykiska besvär. I en undersökning från 2003 (SCB) beskrivs att andelen kvinnor i befolkningen som rapporterar besvär med ängslan, oro eller ångest är dubbelt så hög som bland män 27 procent mot 14 procent. Vi vet också att fler av kvinnorna över 65 år behandlas med psykofarmaka (olika typer av läkemedel mot psykiska besvär) än av männen.

4.11.3. Förbättrad kompetens och utökade insatser

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner bör utveckla sina verksamheter så att man har kompetens och kapacitet att identifiera, utreda och behandla äldres psykiska ohälsa. Landstingen bör tillhandahålla äldrepsykiatrisk specialistkompetens som kan ge vård till patienter och konsultationer och handledning till andra vård- och stödgivare.

Skäl för bedömningen

Behoven av insatser vid psykisk ohälsa hos äldre kommer att öka. Psykisk ohälsa ses felaktigt som en del av det naturliga åldrandet men risken att få en psykisk sjukdom ökar med åldern. Primärvården har svårigheter att i tillräcklig utsträckning identifiera psykiska sjukdomar hos äldre och det finns en underbehandling av tillstånd som sannolikt skulle kunna behandlas framgångsrikt. De psykiska problemen riskerar att hamna i bakgrunden när olika kroppsliga sjukdomar tillkommer. Förekomst av depression har visats påverka tillfrisknandet från kroppsliga sjukdomar negativt.

Uppmärksamheten på den psykiska hälsan borde vara högre i mötet med äldre men det finns ett stort antal äldre som har oupptäckta och obehandlade psykiska sjukdomar trots att de har täta kontakter med sjukvården. Mellan 300

  • personer över 65 år tar sitt liv varje år. Bland män är det åldersgruppen över 65 år som har den högsta självmordsfrekvensen per 100 000 invånare. En stor andel av självmorden kan antas bero på depression och annan psykisk ohälsa (NASP 2006).

Kunskapen om den åldrade hjärnans patologi har ökat och nya behandlingsmöjligheter finns idag. Kraven på kvalificerade bedöm-

ningar och möjlighet till bedömning av kostnadseffektiv behandling i ett helhetsperspektiv ökar. En dyr läkemedelsbehandling kanske är mycket kostnadseffektiv om det innebär ett minskat behov av stöd och service i boendet medan en felaktig eller onödig läkemedelsbehandling kan skapa biverkningar som ger ett ökat vårdbehov. Den psykiatriska ohälsan hos äldre är kunskapskrävande och det behövs tillgång till specialiserad kompetens. I dag finns ett mycket begränsat antal äldrepsykiatrer och allt för få specialteam för att nödvändig vård och framförallt nödvändigt utvecklingsarbete ska ske.

Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting i samband med planeringen av insatser till äldre bör uppmärksamma äldres psykiska hälsa och att det finns tillgång till expertkunskap kring äldre och psykisk sjukdom. Kunskap kring kvinnors särskilda behov behöver öka och metoder anpassade för kvinnor utvecklas.

Nationell psykiatrisamordning anser att landstingen bör tillse att det finns äldrepsykiatrisk kompetens som motsvarar behoven av utredning och behandling men också konsultationer och handledning till andra verksamheter i landstinget och till kommunal hälso- och sjukvård och sociala stöd och service verksamheter.

4.12. Samverkan

Ur individernas perspektiv är det angeläget med sammanhållna vård- och stödinsatser utan hinder av huvudmannagränser. Samverkan är i sig inget självändamål utan det är ett verktyg för att åstadkomma effektiva och individanpassade insatser till personer med behov av insatser från mer än en aktör. För att uppnå detta måste samverkan omsättas i konkret samarbete och samordning av olika insatser. I vissa fall fastnar verksamheterna i en mängd åtgärder för att skapa en bra samverkan utan att komma vidare till det konkreta arbetet. Varför är samverkan så svårt? Här nedan listas ett antal möjliga orsaker.

  • Det kan saknas en gemensam och gemensamt uttryckt övertygelse om att samverkan är bra. Incitamenten saknas, eller kan vara kortsiktigt negativa. Om t.ex. landstinget går in som part i en rehabiliteringsverksamhet kan misstanken uppstå att man

gör andra organisationers jobb och det decentraliserade budgetansvaret kan göra det svårt för de enskilda befattningshavarna att se vinsterna för systemet som helhet.

  • Förtroendevalda och chefer tar inte ansvar för att leda arbetet med samverkan.
  • Språket, definitionerna och kulturerna stämmer inte överens.

Om man inte menar samma sak med samma ord eller inte förstår varandras terminologi, försvåras samverkan. Olika professionella kulturer håller sig med olika synsätt, vilket kan vara en viktig markör för samhörighet inom den professionella gruppen men ett avgörande hinder för samverkan över professions- och organisationsgränserna.

  • Organisationerna är olika utformade. Om den ena organisationen har en geografisk distriktsindelning och den andra en funktionsindelning, eller om chefsnivåerna och beslutsnivåerna skiljer sig påtagligt, kan samverkan bli invecklad. Om en organisation måste samverka med ett tiotal andra, kan uppgiften kännas övermäktig.
  • Organisationerna är inte transparanta. Ett problem som har beskrivits för Psykiatrisamordningen är att en organisation kan fatta beslut som berör vårdgrannarna utan att detta först har diskuterats och kommunicerats med dem.
  • Medan kontinuitet och stabilitet kan vara samarbetsgynnande, är täta byten av ansvariga personer och ändrade ansvarsområden samarbetsförhindrande. Samtidigt måste organisationerna kontinuerligt förändra sina serviceutbud och anpassa strukturen efter de föränderliga behoven. Detta ställer krav på öppenhet och fungerande kontaktytor.
  • Lagstiftning och författning kan lägga hinder i vägen för samarbete. Ibland överdrivs denna typ av juridiska hinder av organisationsföreträdare som håller sig med en hemmagjord och absolut lagtolkning.

Psykiatrisamordningen analyserar de lagmässiga hindren för samverkan mer i detalj i kapitel 14 och 15.

Det finns tydliga tecken på att samverkan och samarbete har utvecklats positivt under de senaste åren, men företrädare för de berörda huvudmännen hyser på många orter fortfarande misstro mot varandra och förklarar inte sällan bristerna inom området med

den andres misslyckanden. Från verksamheterna, i både kommuner och landsting, har Psykiatrisamordningen fått rapporter om att den konstruktion, som arrangerades kring medlen i den särskilda utvecklingssatsningen, med krav på att kommun och landsting gemensamt skulle komma överens om hur pengarna skulle användas, har inneburit att ett värdefullt samarbete har skapats i samband med projekten.

Positiva resultat kan inte anses upnådda förrän det finns tydliga samarbetsformer i den praktiska verkligheten som skapar mervärde för patienterna och klienterna. Nationell psykiatrisamordning anser att samhället måste övergå i en fas när samverkan ska resultera i konkreta gemensamma planeringar och samordnade insatser. Det kan handla om allt ifrån verksamheter ”under samma tak” där man fysiskt fört ihop sina resurser och pragmatiskt jobbar tillsammans, till rutiner och samverkansorgan där organisationerna utbyter viktig information och har ett nära samarbete utan att vara samlokaliserade.

Det finns många goda exempel på hur samarbetet kan bli framgångsrikt:

  • Boendestödjare och personal från specialistpsykiatrin som tillsammans arbetat hemma hos en person med stora och omfattande behov, kan förhindra inläggning på sjukhus och med tålmodigt stöd och behandling hjälpa personen till ett fungerande liv i en egen bostad.
  • En person med långvarig sjukhusvistelse kan klara övergången till ett eget boende när personal från psykiatrin som känner personen väl följer med ut i det särskilda boendet tills personen själv och boendepersonalen känner sig trygga.
  • Rehabiliteringspersonal från en daglig sysselsättning kan åka hem tillsammans med boendestödjaren och psykiatrins arbetsterapeut för att gemensamt se hur boendet kan anpassas efter personens kognitiva svårigheter på liknande sätt som arbetsplatsen handikappanpassats.

I Sverige finns ett antal verksamheter som skapat bra och hållbara modeller för samarbete. Psykiatrisamordningen har kommit i kontakt med flera exempel på samverkan i landet som verkar fungera och nedan beskrivs mycket kortfattat två sådana verksamheter. Exemplen visar huvudmän som har skapat en gemensam vision för vad de vill, och som bedriver ett uthålligt och långsiktigt arbete

med samverkan. Parterna tar ett gemensamt ansvar för den enskilde, utifrån sina olika uppdrag, och tillåter inte att ett ansvaret slängs över till den andra parten. Av stor vikt är också att parterna har lyckats upprätthålla samarbetet en längre tid. I alltför många fall, som har kommit till Psykiatrisamordningens kännedom, verkar samverkan fungera under en kortare period eller enbart för en delmålgrupp.

Södertälje

Samarbetet i Södertälje startade med en gemensam analys av hur man bäst skulle kunna hjälpa invånare med psykiskt funktionshinder. Diskussionen påbörjades år 1994, när psykiatrireformen skulle träda i kraft och fokus för samarbetet var personer med psykos- eller schizofrenidiagnoser. Analysen fick ta tid och parterna formulerade en gemensam vision. Resultatet blev sedan att man samlade så mycket som möjligt av stödet i gemensamma lokaler som kallas rehabiliteringsenheter. Där arbetar personal från socialtjänsten och psykiatrin tillsammans, men de är fortfarande anställda av Södertälje och Nykvarns kommun respektive Södertälje psykiatriska sektor. Vid tre olika enheter erbjuds social gemenskap, sysselsättning, psykiatrisk behandling och boendestöd. Brukarna behöver alltså inte vända sig till olika ställen beroende på vilken huvudman som ansvarar för verksamheten. Varje enhet leds av två chefer, en för psykiatrin och en för socialtjänsten. Detta underlättar också kontakterna med andra delar av landstinget och kommunerna, inte minst för att få tillgång till de resurser som enheterna inte själva kan erbjuda. En ytterligare samlokaliserad verksamhet finns för personer med psykiska funktionshinder och missbruksproblem. En samlokaliserad verksamhet planeras för personer med psykiskt funktionshinder till följd av annan psykiatrisk problematik än psykossjukdom.

Skellefteå I Skellefteå finns en lång tradition av fungerande samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. Här betonar ledningen att huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att ge personer med psykiskt funktionshinder hjälp och stöd, och att man därför måste samarbeta på alla nivåer. Rehabiliteringsplaner upprättas på ett tidigt

stadium för att patienterna ska kunna få en obruten vård- och rehabiliteringskedja. Det har också inneburit att man inte behövt transferera pengar för utskrivningsklara (medicinskt färdigbehandlade) patienter. Inom socialtjänsten arbetar en psykiatrisamordnare för att underlätta samarbetet över gränserna, psykiatrisamordnaren ansvarar för rehabiliteringsplanerna. En central samrådsgrupp med representanter från psykiatrin, socialtjänsten och brukarorganisationerna träffas regelbundet. Intresseorganisationerna har nyligen valt att gå ur samrådsgruppen och bilda ett brukarråd istället. Det finns ett gemensamt öppenvårdsteam och ett särskilt boende för personer med psykisk sjukdom och missbruk. När det gäller boendet poängterar företrädare för socialtjänsten vikten av ett starkt samband med psykiatrin och att det finns en mycket kunnig och engagerad läkare med som stöd i verksamheten. Ett gästhus har inrättats där psykiatrin är huvudman men kommunen betalar tjugofem procent av kostnaderna. Gästhuset är till för de personer som inte klarar sig med öppenvård, men inte heller behöver psykiatrins akutvård. Ett viktigt inslag i samarbetet är också satsningar på sysselsättning och social gemenskap, bland annat genom verksamheten Solkraft som startades 1984.

Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att trots goda exempel på många platser i landet finns det ett behov av en tydlig nationell markering kring vikten av att kommuner och landsting gemensamt utformar strategier och lösningar för hur man ska utforma vården till personer med behov av insatser från flera aktörer. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför ett lagstadgat krav på gemensamma överenskommelser mellan kommun och landsting, se vidare kapitel 14.

4.13. Utvecklingsbehov

Nationell psykiatrisamordning konstaterar sammanfattningsvis att det finns kunskap och att kvalificerat arbete utförs i stor utsträckning, i både kommuner och landsting inom området psykisk ohälsa. Den generella ambitionsnivån bedöms dock vara för låg och att det gemensamma ansvarstagandet brister allt för ofta. Det finns betydande forskning inom området och evidensbaserade metoder för vård och stöd, men behovet av ytterligare kunskap om orsaker till psykisk ohälsa och effektiva metoder att förbättra den är stort. Den befintliga kunskapen används inte tillräcklig omfattning och

det finns ett uppenbart behov av kompetensutveckling av personal inom både kommun och landsting. Detta gäller förhållningssätt och metoder såväl generellt kring psykisk ohälsa, som mer specifikt kring psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Det behövs en höjning av kunskapsnivån hos beslutsfattare i samhället liksom hos personal som möter personer med psykisk ohälsa hos t.ex. Försäkringskassa, arbetsförmedling, polis och kriminalvård.

4.13.1. Ett utvecklingsprogram för ökad kompetens kring psykisk ohälsa

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting arbeta fram ett gemensamt program inom området psykisk hälsa. Programmet ska innehålla:

1. Den aktuella gemensamma kunskapsbasen för de psykiatriska och sociala insatser som kan användas som stöd för kommuner och landsting, i både utbildning och det lokala planeringsarbetet.

2. Viktiga principer om vad som anses vara bra vård och stöd till personer med psykisk ohälsa.

3. Vad som ingår i chefsuppdraget på olika nivåer för att säkerställa att ändamålsenlig kunskap och kompetens finns inom verksamheten.

4. Grundläggande strategier för samverkan och verktyg för att få ett välfungerande samarbete.

Skäl för förslaget

En grundförutsättning för en samordnad vård, stöd och omsorg är en gemensam kunskapsbas om och samsyn kring definitionen av psykisk ohälsa, innehållet och uppdraget i vård och stöd, samt genomförandet mellan olika aktörer. För att kunna utveckla en större kompetensutvecklingssatsning behövs en tydliggjord gemensam aktuell kunskapsmassa med en bred helhetssyn där olika perspektiv kompletterar varandra.

Psykiatriområdet har ofta ansetts som ett område där det saknas systematisk kunskap och där det finns många helt motstridiga

uppfattningar om både orsakssamband och lämpliga insatser. I den allmänna diskussionen och i medierna framställs området som mycket konfliktfyllt. Eftersom det handlar om frågor som berör människors hela liv med sociala, psykologiska och medicinska implikationer är det självklart att området måste belysas ur olika perspektiv. Samtidigt finns det i dag mycket kunskap som delas av de flesta experter inom respektive specialområde. Detta är en sådan betydande kunskapsmassa att den kan vara en gemensam bas för ett utvecklingsarbete. När det gäller evidensbaserad kunskap hävdar sig specialistpsykiatrins kunskapsområde väl i jämförelse med andra medicinska specialiteter. Inom det sociala området saknas ofta systematiskt sammanställd kunskap och tillräckligt forskningsstöd för att uppnå nivån evidensbaserad kunskap, men kunskapen som rör insatser till personer med psykisk ohälsa är inte i sämre läge än kunskap om sociala insatser inom andra områden som insatser till äldre eller fysikt funktionshindrade.

För att uppnå den önskade ambitionsnivå och ansvarstagande i samhället kring psykisk ohälsa behövs en förändrad syn på psykisk ohälsa. Det ska vara självklart att personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder bemöts och behandlas på ett sätt som tydligt signalerar att en människas värde inte minskar när hon eller han får en psykisk sjukdom. Teoretiskt är principen lika värde självklar men i praktiken återstår en hel del innan samhällets insatser återspeglar detta. För att påverka fördomar i samhället allmänt behövs mer kunskap. Innan allmänhetens kunskaper och fördomar kan förändras måste de som står närmare frågorna, det vill säga personal och brukare, ha tillägnat sig den aktuella kunskapen och förändra sitt synsätt.

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en omfattande satsning på kompetensutveckling av befintlig personal och att aktuell kunskap om psykisk ohälsa finns olika utbildningar. För att åstadkomma nödvändiga steg i en kunskapsutveckling föreslås Socialstyrelsen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting få i uppdrag att utforma ett program för detta.

5. Boende- och fritidsfrågor

5.1. Boendet är en central fråga

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att den vägledande principen när det gäller boendelösningar ska vara att det alltid är den enskildes behov och önskemål som styr insatsens utformning.

Skäl för bedömningen

Socialnämndens har enligt socialtjänstlagen (2001:453) och LSS (1993:387) ansvar för boendefrågan för alla medborgare som inte själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov av boende. Mer specifikt beskriver lagstiftningen en grupp som till följd av ”psykiska, fysiska eller av andra skäl har betydande svårigheter i sin livsföring”. Utförare av dessa insatser kan vara antingen kommunala eller olika enskilda verksamheter. En hel rad andra bestämmelser och annan lagstiftning än de nämnda lagarna är aktuella på boendeområdet, som till exempel jordabalken.

Bostadsfrågan framhålls i Psykiatriutredningens slutbetänkande som ”den enskilda faktor” som har de största effekterna på den enskildes levnadsförhållanden (SOU 1992:73). Bostaden har mycket stor betydelse, den kan vara människans trygga bas och förutom skydd mot kyla och nederbörd tillfredsställer den grundläggande behov av säkerhet, avskildhet och kontroll.

För människor med psykiskt funktionshinder är tillgången till individuellt anpassade stödåtgärder något som i hög grad påverkar boendesituationen. Stödåtgärderna kan utformas som boendestöd som ges i en ordinär bostad eller som boende i en lägenhet i en gruppbostad, där tillgången till personal motsvarar de boendes behov. Nationell psykiatrisamordning har i sina kontakter med kom-

munerna fått intrycket av att det i vissa kommuner saknas gruppbostäder med tillräckligt hög personaltäthet, t.ex. på nätterna. På andra orter är boenden med heldygnsomhändertagande det enda alternativet, vilket riskerar att begränsa den enskildes integritet och självbestämmande.

På vissa håll används boendelösningar som bygger på att en person med funktionshinder ska flytta vidare till andra boendeformer utifrån sin aktuella funktionsnivå, en så kallad boendekedjemodell. Detta kan ofta ha mycket negativa konsekvenser för den enskilde. Att behöva flytta i takt med en ökad förmåga att klara av sitt dagliga liv, eller att vara tvungen att flytta på grund av svårigheter att klara av att följa vissa regler, är båda exempel på att myndigheten hanterar de enskildas boende utifrån ett administrativt perspektiv. Det finns också kvalificeringsmodeller, där den enskilde först måste gå igenom en behandling innan han eller hon erbjuds en bostad. Människans egna val blir underordnade den utstakade modellen. Att ha tillgång till en bostad som passar för personens behov är en del av den grundläggande tryggheten i att vara medborgare, och ingenting som måste förtjänas. Då begränsas tryggheten i att få bo kvar där man trivs, dvs. kontinuiteten i boendet. Bedömningen av hur lämplig en lösning är beror mycket på anledningen till att en person erbjuds ett boende som redan från början är tänkt att vara kortvarigt. Om skälet är att biståndsbedömaren och den enskilde kommit fram till en planering som innebär ett slags boendeskola, där kraven på självständighet gradvis ska öka i takt med ökad förmåga, och detta uttrycks i form av flyttning till alltmer självständiga boendeformer, kan en kedjemodell vara motiverad. Om den enskilde däremot hänvisas till denna typ av lösning på grund av upprepade misslyckanden, till exempel i form av vräkningar, blir modellen mer tveksam.

Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den vägledande principen när det gäller boendelösningar ska vara att det alltid är den enskildes behov och önskemål som styr insatsens utformning. Det innebär att den enskilde själv ska vara delaktig i att välja var bostaden ligger och hur den ser ut, utifrån en avvägning mellan tillgång, pris och ekonomiska möjligheter. Att själv välja vem man vill bo med, vem som ska få komma på besök, övernatta eller om man vill ha ett husdjur är också grundläggande.

5.1.1. Boendefrågan

  • efter avinstitutionaliseringen

I och med avinstitutionaliseringen av vården för personer med psykiskt funktionshinder, har boendefrågorna kommit i fokus. Den tidigare dominerande strategin från samhällets sida, att erbjuda sängplats på institutioner, har ersatts av behov av olika boendelösningar. Dessa behov har inte alltid vara enkla att tillgodose, varken i Sverige eller i andra länder. Framförallt är det hemlösa eller bostadslösa psykiskt sjuka personer och farhågor för ”transinstitutionaliseringsfenomen” (att människor som fanns på de numera nedlagda mentalsjukhusen i dag skulle återfinnas på andra typer av institutioner som t.ex. fängelser) som stått i fokus för debatten. Dessutom diskuteras ofta den ensamhet, isolering och övergivenhet som personer med psykiskt funktionshinder kan drabbas av i den egna bostaden.

Ur svenskt perspektiv innebar inte 1980-talets vårdplatsreduktion inom psykiatrin att den psykiatriska vårdorganisationen förlorade kontakten med de utskrivna patienterna. Inte heller 1995 års psykiatrireform innebar att de före detta långtidsvårdade psykiatriska patienterna som skrevs ut som medicinskt färdigbehandlade eller utskrivningsklara förlorade samhällets stöd. De flesta flyttade till särskilda boenden eller gruppbostäder, eller HVB-hem

TPF

1

FPT

(Social-

styrelsen, 1996). Däremot antyder olika uppföljningar att andelen hemlösa personer med psykisk störning eller ”psykiska problem” tenderar att öka – det har funnits, och finns fortfarande, personer som helt tappas bort i vård- och stödsystemet (Socialstyrelsen, 2000b; Finne, 2003). Hemlöshetsproblematiken berörs mer detaljerat senare i detta kapitel.

När det gäller transinstitutionalisering från psykiatrisk heldygnsvård i hemlänet till andra institutionsliknande vistelseformer, inte sällan utanför det egna länet, finns data att tillgå. Detta verkar i första hand vara ett storstadsproblem. Fyrtio procent av de personer som var kända av socialförvaltningarna i Stockholms län och fick bistånd på grund av sitt psykiska funktionshinder vistades 2001

  • utanför länet. Socialstyrelsen bedömde att en tredjedel av de 850 boendeverksamheter som kunde identifieras i kartläggningen var av institutionskaraktär. En fjärdedel av verksamheterna hade fler än 25 platser (Socialstyrelsen, 2003c). Däremot kan man inte få ett säkert svar på frågan huruvida de personer som innan

Hem för vård eller boende.

avinstitutionaliseringen av psykiatrin var långtidsvårdade i dag återfinns inom kriminalvårdens institutioner. Sådana studier saknas.

Ensamhet och sysslolöshet är definitivt ett problem för många människor i målgruppen. Att få tillgång till en egen bostad löser inte dessa problem, även om slutsatsen att det egna boendet i sig skulle skapa ensamhet och sysslolöshet är ogrundad. Studier visar att människor med psykiskt funktionshinder oftast ser den egna bostaden som livskvalitetshöjande, även om många vill ha mer samvaro med andra och möjligheter till ett aktivare liv.

5.1.2. Boendestöd

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att boendestöd inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i § 3:6.

Skäl för förslaget

Stöd i den egna bostaden är en vanlig kommunal insats till målgruppen. Drygt åttio procent av Sveriges kommuner anger att de har någon form av boendestödjarteam som under dagtid ger stöd i den egna bostaden. Dessa team är i flera kommuner organiserade under den ordinarie hemtjänsten och vänder sig till flera olika grupper. I andra kommuner har boendestödet till personer med psykiskt funktionshinder organiserats så att en personalgrupp ger stöd till ett antal personer som bor nära varandra, med en gemensamhetslokal som nav. En annan variant är att boendestödet ges av ett specialiserat team till personer som har egna lägenheter inom ett större område, till exempel en hel kommun eller en kommundel (Socialstyrelsen & Länsstyrelserna, 2005). Sedan 1995 har detta insatsområde genomgått stora förändringar. Insatsen har blivit betydligt vanligare, och boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder håller på att etableras som en särskild socialtjänstinsats, ur både professionell och organisatorisk synpunkt. Denna process innebär att boendestöd till den aktuella målgruppen håller på att särskiljas som något annat än ordinarie hemtjänst. De som

arbetar med dessa uppgifter har börjat betona det unika i arbetet, som upplevs som mer kvalificerat och mångfacetterat. Processen avspeglar sig i många kommuner även organisatoriskt, på så sätt att det växer fram enheter med ett särskilt ansvar för att ge socialt stöd till personer med psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning har genom ett särskilt projekt undersökt kvaliteten i boendet och boendestödet för personer med psykiskt funktionshinder. En del av boendeprojektet har bestått i en kartläggning av kommunernas sätt att arrangera och ge stöd i boendet för målgruppen. Tjugo kommuner valdes ut på basis av geografisk spridning och folkmängd. Varje kommun besöktes, och intervjuer gjordes med brukare, personal och ansvariga tjänstemän. I materialet framkommer att boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder omfattar mer än bara ett stöd inom bostadens fyra väggar. Insatsen kan även inkludera stöd i kontakten med myndigheter, sjukvården, ideella föreningar eller närstående personer. Mycket av arbetet handlar om att bygga upp och upprätthålla en tillitsfull relation till den enskilde. Enligt den intervjuade personalen är detta en förutsättning för att kunna bedriva t.ex. motivationsarbete och social färdighetsträning. Boendestödjaren kan även initiera fritidsaktiviteter och rekreation för den boende, eller erbjuda stöd i samband med sådana aktiviteter. En vanlig beskrivning av arbetet som ges handlar om att jobba ”med händerna på ryggen” eller att bistå med ”hjälp till självhjälp” i vardagens aktiviteter, som att stiga upp på morgonen, sköta sin hygien, städa, handla, upprätthålla sociala kontakter osv. De flesta personalgrupper som ingick i kartläggningen upprättar en individuell handlingsplan tillsammans med den boende, och planen fungerar också som en arbetsplan som följs upp.

Sammantaget ger kartläggningen en bild som i allt väsentligt stämmer överens med den som Psykiatrisamordningen fått via övriga existerande studier och i kontakten med verksamheter och brukarföreträdare. Innehållet i insatsen boendestöd kan fortfarande variera kraftigt mellan olika kommuner, men inkluderar ofta en bredd och en flexibilitet som snarare skulle kunna beskrivas som ett kvalificerat vardagsstöd, än som ett stöd avgränsat till den enskildes boende. Psykiatrisamordningens uppfattning är att utvecklingen sedan psykiatrireformen resulterat i en ökad medvetenhet kring frågorna och en ökad rehabiliteringsinriktning på insatserna, dvs. en strävan mot att den enskilde ska förbättra sin förmåga att leva ett framgångsrikt och självständigt liv i samhället, oavsett de

begränsningar som funktionshindret kan utgöra. Det pågår en process i riktning mot en större professionell medvetenhet och en klarare yrkesidentitet. Det finns också intresse av att beskriva och att avgränsa insatsen boendestöd – likaså bedömer Psykiatrisamordningen intresset av kompetensutveckling som mycket stort. Begreppet boendestöd täcker bara delvis innehållet i denna framväxande praktik, men Psykiatrisamordningen väljer ändå att behålla beteckningen boendestöd som ett samlingsbegrepp för socialt stöd i vardagen med relation till den enskildes boende.

Även om professionalisering via specialisering är en vanlig och utvecklingsbefrämjande väg, finns det ingen anledning att döma ut de insatser till målgruppen som förmedlas av en hemtjänstorganisation. Psykiatrisamordningen konstaterar att det inte finns någon samlad kunskap om innehållet och kvaliteten på hemtjänstens insatser, och att många kommuner med begränsad folkmängd inte kan förväntas bygga upp ett specialiserat boendestöd för denna målgrupp. Från mindre kommuner finns exempel på behovsanpassade lösningar, där några personalmedlemmar under viss del av sin arbetsdag arbetar med att stödja i målgruppens dagliga sysselsättningar, för att under en annan del av arbetsdagen övergå till att ge stöd i boendet inom hemtjänstens organisation. Innehållet i hemtjänstens insatser kan enligt Psykiatrisamordningens erfarenheter snarare associeras till det boendestöd som beskrivits ovan. Man måste också komma ihåg att det inte alltid är nödvändigt eller relevant med insatser utöver dem som är av ren servicekaraktär, utan detta beror på personens specifika behov. I vissa fall finns ingen anledning till att den enskilde ska delta i insatserna på det sätt som är vanligt inom boendestöd. Däremot är det viktigt att framhålla att varje kommun måste kunna erbjuda boendestöd i form av ett flexibelt vardagsinriktat stöd utöver rena serviceinsatser. Inom ramen för boendeprojektet har man genomfört en studie om avgifter för boendestöd, och där skiljer de intervjuade tjänstemännen inom kommunerna på insatserna hemtjänst och boendestöd. Hemtjänst betraktas som praktisk hjälp i hemmet, och boendestöd som ett pedagogiskt och psykosocialt stöd i hem- och närmiljö. Det förekommer att enskilda har hemtjänst och boendestöd samtidigt. En sådan lösning kan förmodligen vara relevant ur ett administrativt perspektiv, men risken finns att den enskilde personen med psykiskt funktionshinder tvingas relatera till alltför många olika personalmedlemmar och att det medför problem i kontinuiteten. Psykiatrisamordningen förordar flexibla

och sammanhållna insatser framför en sådan typ av fragmenterade insatser. Trots boendestödets alltmer självklara plats inom socialtjänstens utbud, används inte benämningen boendestöd i socialtjänstlagen. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning har utvecklingen i dag kommit till ett skede där det finns skäl att lyfta fram boendestöd även i lagstiftningen. Psykiatrisamordningen föreslår därför att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att den inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i § 3:6 SoL. Lydelsen föreslås bli ”socialnämnden bör genom hemtjänst, boendestöd för personer med psykiska funktionshinder, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra”. Motivet är att genom en benämning i lagstiftningen markera boendestödets position som ett etablerat insatsområde med en egen kunskapsbas och metodik, samt att markera alla kommuners skyldighet att erbjuda denna insats.

5.1.3. Avgifter för den enskilde

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att insatsen boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder inte bör medföra några avgifter för den enskilde.

Skäl för bedömningen

Boendestödets karaktär och innehåll har utvecklats till något annat än hjälp med praktiska sysslor och en renodlad service. Psykiatrisamordningens uppfattning är att detta borde användas som utgångspunkt för ett beslut om boendestöd ska vara en avgiftsbelagd insats eller inte. I delprojektet om avgifter intervjuades tjänstemän inom ett tjugotal kommuner om i vilken utsträckning som boendestöd avgiftsbeläggs eller inte, och vilka skäl som anges för respektive ställningstagande. Kommunerna valdes så att hälften tog ut avgifter för boendestöd i ordinärt boende, medan den andra hälften hade valt att göra insatsen avgiftsfri. I vissa kommuner uppgav de intervjuade tjänstemännen att de inte visste vilka argument som fanns för att avgiftsbelägga insatsen – socialnämnden hade inte diskuterat frågan över huvudtaget och i organisationen hade man heller ingen kunskap om eventuella skillnader mellan

hemtjänst och boendestöd. I Nationell psykiatrisamordnings kartläggning (Nationell psykiatrisamordning 2006:4) av kostnaderna för den enskilde i olika kommuner och landsting, framkom att den lägsta avgiften kan variera mellan 0 och 1 576 kronor per månad (uppgifterna kommer från 2005).

Psykiatrisamordningen anser att det finns flera argument för att insatsen boendestöd inte bör avgiftsbeläggas. Många personer med psykiskt funktionshinder har svårt att klara sig ute i samhället om de inte tar emot hjälp. Funktionshindret kan leda till isolering och ibland misstänksamhet mot andra människor, myndighetspersoner i synnerhet, och personerna kan i perioder sakna insikt om sitt behov av stöd. Det finns en risk att personer med behov inte tar emot insatserna därför att de kostar pengar. Avgifter för boendestöd kan komma att motverka den uppsökande verksamhet gentemot målgruppen som kommunerna är skyldiga att bedriva. Det kan också verka märkligt att först motivera en person att acceptera boendestöd och bygga upp ett förtroende, för att därefter ta betalt för insatsen. Ett annat argument är att personer med psykiskt funktionshinder ofta lever under knappa ekonomiska förhållanden och ibland har svårigheter med att hantera sin vardagsekonomi. Ett ytterligare skäl för att inte avgiftsbelägga boendestöd rör insatsens karaktär. Utifrån Psykiatrisamordningens erfarenhet bör boendestöd snarare ses som en stöd-, råd- och behandlingsinsats som oftast inte är avgiftsbelagd i kommunerna, än som en form av service som t.ex. hemtjänst där de flesta kommuner tar ut avgifter.

5.1.4. Bostad med särskild service

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommunerna bör höja sin ambitionsnivå när det gäller att tillgodose boendet hos personer med psykiskt funktionshinder och sammansatta och stora omsorgsbehov. Det finns behov av fler bostäder med särskild service. Stödet i bostad med särskild service enligt socialtjänstlagen bör enligt Psykiatrisamordningen vara utan avgift för den enskilde. Boendet ska i regel erbjudas inom hemortskommunen.

Skäl för bedömningen

Bostad med särskild service är en insats som kan ges både enligt socialtjänstlagen och enligt LSS. Om insatsen ges enligt LSS ska målet vara ”goda levnadsvillkor”, och om den ges enligt SoL ska den medföra ”skälig levnadsnivå” och vara anpassad till den enskildes behov. I praktiken kan denna skillnad vara oidentifierbar. Det kan också vara svårt att se vilken skillnad det innebär för den enskilde brukaren att få ett intensivt boendestöd eller att vara beviljad bostad med särskild service. Det förekommer även att några personer har sin bostad med särskild service beviljad enligt LSS, och andra har den enligt SoL, men de bor i samma gruppbostad. En skillnad är dock att medan SoL-insatser kan avgiftsbeläggas, är LSS-insatsen stöd i boendet kostnadsfri för den enskilde. Att beviljas bostad enligt LSS innebär i vanliga fall också en högre grad av kontinuitet och valfrihet för den enskilde.

När insatsen bostad med särskild service blir aktuell bör man noga pröva möjligheterna att inkludera den enskilde i personkretsen för LSS. Om personen inte kan få sina behov tillgodosedda enligt LSS kan insatsen beviljas enligt socialtjänstlagen, och den bör i likhet med boendestöd vara avgiftsfri. Insatsen bostad med särskild service får inte vara stereotyp och likriktad, med tanke på att önskemålen och behoven hos personer med psykiskt funktionshinder och omfattande omvårdnadsbehov är väldigt olika. Det ska dock finnas tillgång till personal dygnet runt för dem som behöver det (Prop. 1993/94:218). Psykiatrisamordningen har lagt märke till att insatsen bostad med särskild service i alltför många fall inte är individanpassad, utan snarare utgår från organisatoriska och ekonomiska förutsättningar. Den enskilde erbjuds en plats där det finns en plats ledig. Här finns utrymme för en påtaglig ambitionshöjning.

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsrapport konstateras att kommunerna fortsätter att inrätta fler bostäder med särskild service. I en fördjupad granskning inom denna tillsyn från år 2004 bedömer länsstyrelserna dock att denna utbyggnad är otillräcklig jämfört med de kända behoven i nära hälften av de granskade kommunerna (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Även Psykiatrisamordningen anser att det finns ett otillfredsställt behov av bostäder med särskild service. Dessa måste dock fylla högt ställda krav på individanpassning, och därmed bemannas med personal med hög kompetens både när det gäller att ge god och

tillräcklig omvårdnad, och stödja den enskilde till att utveckla sig i riktning mot ett mer självständigt liv.

Kompetensutvecklingsbehoven för den personal som arbetar inom bostäder med särskild service, är i stort sett samma som för den personal som arbetar med att ge boendestöd. De strategier för kunskapsspridning som föreslås i avsnittet om boendestöd gäller även för detta område.

5.1.5. Verksamheter för vistelse vid kortvariga svikttillstånd

Bedömning: Psykiatrisamordningen bedömer att verksamheter för vistelse vid kortvariga svikttillstånd kan utgöra ett värdefullt komplement till kommunernas och landstingens övriga utbud av vård och service.

Skäl för bedömningen

Mellan vistelsemiljöer som det egna boendet och den psykiatriska vårdavdelningen förekommer verksamheter som under en begränsad tid kan ge stöd för att underlätta återgången till ett eget eller särskilt boende, alternativt stöd för att undvika en inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. I samband med de så kallade länsmedlen och utvecklingsmedlen, som delades ut inom ramen för Psykiatrisamordningens och Socialstyrelsens uppdrag, har Psykiatrisamordningen noterat initiativ runt om i landet där kommuner planerar eller redan driver sådana verksamheter. Emellanåt finns tankar på att skapa integrerade lösningar tillsammans med psykiatrin. Här förekommer beteckningar som mellanvård, korttidsboende, sviktplatser, utredningsboende eller rehabiliteringsboende, vilket indikerar olika målsättningar med verksamheterna. Strategin bygger dock i huvudsak på att flytta den enskilde till en miljö där han eller hon kan få ett annat eller mer intensivt stöd under en begränsad tidsperiod.

För att undersöka vilka strategier kommuner och landsting har när personer sviktar i sitt boende, eller behöver stöd för att flytta från en vårdavdelning eller ett HVB-hem till eget boendet, genomförde Psykiatrisamordningen en kartläggning inom ramen för boendeprojektet. De kontaktpersoner för länen som Nationell psykiatrisamordning samlat, fick ett antal frågor. Därefter valdes

ett tiotal identifierade verksamheter för korttidsvistelse ut för en fördjupad granskning. Allt tillgängligt skriftligt material samlades in, och företrädare för verksamheterna intervjuades.

Insatser mellan det egna boendet och psykiatrisk slutenvård är svåra att kartlägga och beskriva. I undersökningen förekom ofta benämningen ”mellanvård”, vilket ger associationer till insatser med någon typ av vårdinnehåll. I praktiken avsågs dock allt mellan behandlingshem inom psykiatrin till daglig verksamhet eller rörliga stöd- eller öppenvårdsverksamheter. Inte heller uttrycket verksamhet för vistelse vid kortvariga svikttillstånd används för samma sak, utan syftar på en rad olika verksamheter. Ansvarsmässigt drivs dessa verksamheter oftast av kommunen och utifrån beslut enligt SoL, men i kartläggningen förekom det exempel där psykiatrin är huvudman och formellt klassificerar insatserna som psykiatrisk öppenvård.

I huvudsak identifierades två kategorier av verksamheter eller insatser med målet att möjliggöra ett självständigt boende:

a) Akutplatser för korta vistelser (1

  • veckor) när en person

sviktar i sitt boende.

b) Boende för längre vistelser (6 mån

  • år), främst när personer ska tillbaka efter längre vårdtider på vårdavdelning eller HVBhem.

Den vanligaste strategin var den första kategorin (a), som att döma av uppgiftslämnarnas svar finns i de flesta län i Sverige. Det är sällan frågan om en särskild verksamhet, utan oftast ordnas stödet genom att ha några extrasängar i anslutning till en gruppbostad eller till en boendestödsverksamhet. Dessa platser används i flera olika lägen – det kan handla om att en persons psykiska status försämrats och därmed sviktar i sitt boende, eller om yttre omständigheter som lägenhetsrenovering eller för att ge de anhöriga avlastning inför en helg eller en resa. Den andra kategorin (b) av lösning bedrivs uteslutande som en särskild verksamhet med egen personal och arbetsledning. I vissa fall finns det även några platser i verksamheten som är avsedda för kortare insatser. Dessa specialiserade enheter verkar enligt kartläggningen inte vara särskilt vanliga – en grov uppskattning är att det finns 20–30 sådana verksamheter i Sverige som drivs av socialtjänsten eller i samarbete mellan socialtjänsten och psykiatrin. Dock blir denna uppskattning osäker eftersom det inte finns några klara innehållsmässiga gränser

mellan olika verksamhetstyper, som t.ex. ett rehabiliteringsboende inom kommunen och ett behandlingshem inom psykiatrin.

Verksamhetsföreträdarna berättar generellt om goda erfarenheter av att bedriva verksamheter för korttidsvistelse. Ofta har man kunnat notera ett minskat slutenvårdsutnyttjande hos de brukare man haft hand om. Erfarenheter finns, särskilt från (b), att brukaren kunnat uppnå stabilitet i ett eget boende efter vistelsen. I de fall när verksamheten drivs i samarbete mellan huvudmännen, angavs också ofta att samverkansandan stärkts, och många upplever sig ha haft nytta och glädje av gemensamma utbildningar och regelbundna konferenser. Psykiatrisamordningen har inte kunnat identifiera några nationella effektivitetsstudier som kan belysa dessa erfarenheter, och denna brist gäller också internationellt. Även om de metodologiska problemen är påtagliga när det gäller effekter av olika former av boendelösningar, finns möjligheter att studera området systematiskt. Inom ramen för det riktade boendeprojektet kommer ett försök att göras att mäta effekterna av ett par olika modeller för stöd i boende. Resultaten från denna studie kommer dock inte att kunna presenteras förrän om några år.

Vår kartläggning ger bilden av en mångfald av lokalt anpassade lösningar, i flera fall med en hög grad av flexibilitet. Uppenbarligen har verksamheterna på detta fält tagit till oortodoxa lösningar för att möta de aktuella behoven. Samtidigt innebär detta att denna stödform uppstår till följd av lokal kreativitet, och därmed blir beroende av enskilda initiativ. Därmed finns risk för en viss instabilitet. Man rör sig i en ansvarsmässig gråzon mellan kommunernas och landstingets ansvar eftersom både insatser enligt SoL och hälso- och sjukvård enligt HSL ges inom ”mellanvården”. Tillvägagångssätten för bedömning och beslut om insatsen skiftar. I vissa fall finns en ledningsgrupp bestående av psykiater och enhetschef inom socialtjänsten som beslutar om vem som ska erbjudas en plats. I andra fall ligger denna uppgift på föreståndaren, och i ytterligare andra fall är det en biståndsbedömare som beslutar. Vanligtvis ligger det formella huvudmannaskapet på en av huvudmännen – oftast kommunen. Det finns formella ansvarsproblem med att driva verksamheterna i nära samverkan. Inte minst är frågan om hur dokumentationen ska utföras problematisk (se kap. 15).

Psykiatrisamordningen anser att insatser och verksamheter för korttidsvistelse kan fylla en viktig funktion. Kommunen måste dock kunna erbjuda alternativa lösningar, som ett flexibelt och

utökat stöd i den egna bostaden under perioder när den enskilde är i behov av det. Skälen till denna bedömning är bland annat att personer med psykiskt funktionshinder kan ha specifika svårigheter med att tillämpa färdigheter vunna i en viss miljö, i en annan miljö. Övriga skäl handlar självfallet om alla människors rätt till att känna trygghet och stabilitet i sitt boende. Särskilt kortvariga vistelser under några dygn eller någon vecka verkar dock välmotiverade och smidiga lösningar under en period när den enskilde är i behov av mera stöd. Längre vistelser i något som varken är en bostad eller en vårdinrättning är däremot mer problematiskt, eftersom det innebär att den enskilde hänvisas till att långvarigt vistas bland personer han eller hon inte själv valt, utan möjlighet att få bo kvar om den enskilde själv skulle vilja det. Likaså styrs vistelsen av regler som personalen har ställt upp, vilka bland annat kan begränsa personens möjligheter att ta emot besök och att ”komma hem” vid en tidpunkt som den enskilde själv valt. Det finns dock situationer när sådana lösningar är nödvändiga. Detta utvecklas nedan.

5.1.6. Hemlöshet och bostadsförsörjning

Bedömning: Det är enligt Psykiatrisamordningen oacceptabelt att personer med psykiskt funktionshinder saknar bostad och hänvisas till härbärgen eller motsvarande tillfälliga lösningar. Personer som är uteliggare eller gästar härbärgen lever under svåra förhållanden som kräver särskilda insatser i samverkan mellan kommunen och landstinget. Alla aktörer bör ta sitt ansvar för att undvika att personer med psykiskt funktionshinder eller psykisk sjukdom förlorar sin bostad, och varje kommun bör utarbeta en sammanhållen strategi för att förebygga vräkningar.

Skäl för bedömningen

Hemlöshet berör ett flertal olika politikområden och är ett komplext samhällsproblem. Socialtjänsten är bara en av flera aktörer som har ansvar för att lösa problemet, men är ytterst ansvarig för att de som vistas i kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. Socialtjänsten påverkas därför i hög grad av hur bostadssituationen är i kommunen. Det handlar om tillgången till bostäder

generellt, hur lägenheter fördelas till hushåll med en svag position på bostadsmarknaden eller bostadsföretagens kvalifikationskrav vid uthyrning av bostäder (Socialstyrelsen, 2006j). Kommittén för hemlösa konstaterade år 2001 att forskningen inte pekade på att psykiatrins avinstitutionalisering skulle ha lett till en ökad hemlöshet hos personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen, 2006k). Kommittén påpekade dock att denna grupps ställning på bostadsmarknaden är svag, att gruppen ofta är hänvisad till kollektiva boendeformer, och att många personer var beroende av kommunal service i form av stöd i boendet. I samband med uppföljningen av psykiatrireformen redovisade Socialstyrelsen att risken för att bli vräkt var cirka fyra gånger högre för en person med psykosdiagnos som vårdats i psykiatrisk heldygnsvård, jämfört med befolkningen som helhet (Socialstyrelsen, 1999).

Ur Socialstyrelsens senaste lägesbeskrivning framgår att 40 procent av de 17 800 personer som saknar bostad har psykiska problem, enligt uppgiftslämnarens uppfattning (Socialstyrelsen, 2006k). Tre fjärdedelar av de hemlösa var män. De hemlösa med psykiska problem hade i lägre omfattning fått erbjudanden från socialtjänsten om bostäder och andra insatser, i jämförelse med den övriga gruppen hemlösa. Metodiken (enkät till en rad kategorier av vårdarbetare) tillåter dock inga säkrare slutsatser om de psykiska problemens natur, om personen fyller diagnostiska kriterier för psykisk sjukdom etc. Definitionen av vem som är hemlös, inkluderar förutom dem som är uteliggare eller bor på härbärgen, även dem som har någonstans att bo men vars boende bedöms som osäkert. Till exempel inkluderar siffran personer som befann sig på HVB-hem vid kartläggningstillfället men som inte hade någon bostad att återvända till.

Personer som är uteliggare eller gästar härbärgen lever under svåra förhållanden som kräver särskilda insatser. De har som regel sammansatta vårdbehov av medicinsk (bland annat psykiatrisk), odontologisk och social natur, och har ofta missbruksproblem. I större kommuner är det angeläget med initiativ i form av att inrätta uppsökande team och mottagningar med hög tillgänglighet för denna grupp. I mindre kommuner bör gruppen uppmärksammas på andra sätt, allt utifrån de lokala förhållandena. Samarbete mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst är oftast nödvändigt eftersom gruppens behov av vård och stöd är sammansatt.

Tillgången till lägenheter i det ordinarie bostadsbeståndet är avgörande för att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra på ett integrerat sätt. Detta ställer krav på att kommunerna i sitt ansvar för bostadsförsörjningen även uppmärksammar personer som av olika anledningar har svårt att få bostad på den öppna marknaden. Ett väl fungerande samarbete mellan socialtjänsten, kronofogdemyndigheten, bostadsföretagen och psykiatrin är väsentligt för att detta ansvar ska kunna fullföljas.

Den som hamnar utanför den reguljära bostadsmarknaden har ofta svårt att komma tillbaka och få en bostad. Nationell psykiatrisamordning vill understryka vikten av att alla aktörer tar sitt ansvar för att undvika att personer med psykiskt funktionshinder eller psykisk sjukdom förlorar sin bostad. Ibland är det landstingets psykiatripersonal som först får indikationer på att det finns problem i boendet som riskerar att leda till vräkning eller bostadslöshet av andra skäl. Det bör då finnas klara rutiner för att snabbt koppla in socialtjänsten som ska sörja för att medborgarna har tak över huvudet. I kapitel 14 föreslås att Hälso- och sjukvården ska ha en skyldighet att upprätta en individuell plan i sådana situationer. Socialtjänsten har ett särskilt ansvar att bedriva uppsökande och aktivt arbete för att fånga upp personer som riskerar att bli avhysta från sin bostad. En verkningsfull åtgärd kan vara att på ett tidigt stadium ta kontakt med de hushåll som har hyresskulder eller får anmärkningar från hyresvärden (SOU 2001:95). Vissa kommuner har byggt upp en funktion som arbetar på ett specialiserat och till synes framgångsrikt sätt med dessa frågor.

TPF

2

FPT

Varje kommun bör

utarbeta en sammanhållen strategi för att förebygga vräkningar, vilket Socialstyrelsen även föreslår (Socialstyrelsen, 2006k). Om man inför en sådan strategi bör man också minska risken för att personer med psykiskt funktionshinder blir hemlösa.

TP

PT

Ett exempel är Västerås kommun som har anställt s.k. hyresvägledare. Samarbetet baseras

på avtal mellan fastighetsägare och Socialtjänsten.

5.1.7. Boendelösningar för personer med särskilda behov

Bedömning: Psykiatrisamordningen bedömer att det finns mindre undergrupper av personer med psykiskt funktionshinder som behöver få sina boendebehov lösta inom ramen för speciella arrangemang, vilket kan innebära att man i undantagsfall värderar samhällsskyddet högre än personens självbestämmande. Då är det nödvändigt med en nära samverkan mellan landsting och kommun inom ramen för de gemensamma överenskommelser som reglerar ansvarsfördelningen. Samordningens förslag till lagstiftning om öppen vård med särskilda villkor innebär även vissa möjligheter.

Skäl för bedömningen

En mindre del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder har ett beteende som i perioder kan hota den allmänna säkerheten. I dessa fall blir samhällsskyddet det väsentliga, vilket innebär att det vara nödvändigt att göra undantag från principen att den enskildes önskemål alltid ska gå i första hand. Det innebär naturligtvis inte att insatser inom socialtjänsten kan ges mot den enskildes vilja. Ofta behövs det speciallösningar för längre eller kortare perioder, och det kan ibland vara relevant med boendekedjor som samordningen annars anser bör undvikas. Det rör sig om olika undergrupper. En sådan undergrupp är personer inskrivna i heldygnsvård med allvarlig psykisk störning som vårdats under psykiatriskt tvång (enligt LPT eller LRV) under långa tidsperioder. För dessa personer arrangeras ibland lättvårdsavdelningar i anslutning till sjukvårdsinrättningen. Ambitionen kan vara att på sikt underlätta utskrivning, men meningen är oftast att erbjuda ett mer hemlikt alternativ till den traditionella vårdavdelningens brist på möjlighet att få råda över sig själv. Socialtjänstens engagemang är i dessa fall främst inriktat på medverkan i planering inför utskrivning men kan också handla om att meningsfull sysselsättning erbjuds personer som tvångsvårdas. I strikt mening är denna form av vistelsearrangemang inte boendelösningar, men på grund av sin långsiktighet kommer de att ligga nära boendefrågorna.

En annan undergrupp är personer på permission från psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, eller personer under öppen vård med särskilda villkor (under förutsättning att Psykiatrisam-

ordningens förslag genomförs). Här är kommunens ansvarstagande av avgörande betydelse. Det behövs dock en nära samverkan mellan landstinget och den kommunala organisationen. Psykiatrisamordningens erfarenhet är att många kommuner och landsting har svårt att tillgodose behoven hos denna undergrupp och anlitar därför enskilda utförare i form av HVB-hem. Ofta är det bra att bedriva boendeverksamheten i nära samarbete mellan landsting och kommun. Det närmare innehållet i verksamheterna måste utformas utifrån de individuella behoven. Ett avtal mellan landsting och kommun kan vara en lämplig form av överenskommelse om ansvarsuppdelningen, och detta berörs närmare i kapitel 14. I Psykiatrisamordningens särskilda betänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) föreslås att när det gäller personer som tvångsvårdas ska kommunens ansvar för insatser enligt LSS och socialtjänstlagen tydliggöras i lagstiftningen. HVB-hemmen som boendeform för personer med psykiskt funktionshinder behandlas nedan.

En tredje undergrupp utgörs av personer med psykiskt funktionshinder och omfattande och komplexa behov av både socialt stöd och sjukvårdsinsatser. Ofta handlar det om personer som tenderar att inte följa givna behandlingsordinationer, och som lider av psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Konsekvenserna av en försämrad psykisk status kan vara ett utagerande beteende som kan skrämma och störa omgivningen, utan att resultera i att rättssystemet engageras. Denna grupps behov är en utmaning för socialtjänsten. Man har förväntningar på sig att tillgodose samhällsskyddsaspekterna, samtidigt som det inte finns några befogenheter för tvångsåtgärder. Kriterierna för psykiatrisk tvångsvård kan i många lägen inte vara uppfyllda, även om personen i fråga uppvisar ett avvikande och för allmänheten skrämmande beteende.

Psykiatrisamordningens uppfattning är att en specialiserad verksamhet i nära samverkan med sjukvårdshuvudmannen kan avhjälpa många av de problem som denna undergrupp av personer med psykiskt funktionshinder utgör för socialtjänsten. Specialiseringen i verksamhet kan innebära personal med särskild träning och handledning. Även t.ex. bostädernas placering och övriga utformning kan avpassas till behoven på ett sätt som tillgodoser samhällsskyddet samtidigt som man bevarar den enskildes integritet och självbestämmande så långt det är möjligt. Även för denna grupp är ett nära samarbete mellan kommunen och landstinget en nödvändighet.

5.1.8. HVB – hem för vård eller boende

Bedömning: Vård och boende ska i första hand erbjudas i närheten av hemorten. Andra lösningar (t.ex. HVB-hem utanför hemorten) ska bara utnyttjas när det finns specifika behov, och med hänsyn till den enskildes egna önskemål. Behovet av vård och behandling utöver det som HVB-hemmet kan erbjuda bör täckas av den mest närbelägna psykiatriska kliniken, Regionavtalet bör tillämpas. Den psykiatriska vården har ett fortlöpande ansvar att erbjuda sjukvård, som efter överenskommelse kan skötas av den närbelägna psykiatrin.

Skäl för bedömningen

Enligt socialtjänstlagen kräver hem för vård eller boende (HVB) tillstånd. Det gäller för all enskild heldygnsverksamhet som yrkesmässigt tillhandahåller vård, behandling, omvårdnad och tillsyn för barn, ungdomar eller vuxna. För att räknas som ett HVB måste verksamheten innehålla både heldygnsboende och vård eller behandling. Hem för vård eller boende bedrivs av både kommuner och enskilda.

Det finns olika anledningar till att kommunerna ger enskilda bistånd till HVB-placering. När det gäller personer med missbruksproblem är skälet ofta en behandling av missbruket. För personer med psykiskt funktionshinder handlar placeringarna främst om att lösa behovet av bostad som inte kan tillgodoses på hemorten. Det kan även handla om att personer med psykiskt funktionshinder har behov av att vård, behandling och boende sker integrerat. Institutionerna har olika karaktär, vissa är enbart inriktade på att ta emot personer med psykiskt funktionshinder, medan andra har blandade målgrupper. De större HVB-hemmen är uppdelade i olika enheter beroende på vårdbehov och har ibland gruppbostäder och träningslägenheter i anslutning till HVB-hemmet, eller i ett närbeläget samhälle (Socialstyrelsen, 2003a ). Våren 2002 gjorde Socialstyrelsen en uppföljning av boendeformerna för personer med psykiskt funktionshinder. Resultatet pekade på att det fortfarande fanns en stor brist på boendeformer med olika omhändertagandenivåer inom socialtjänsten. Den ökning som hade skett av skyddade boendeformer stod de enskilda och privata verksamheterna helt och hållet för. Av de 8 000 personer som inventerades befann sig 20 procent

utanför sitt hemlän. Hemmens storlek och standard varierade, 50 procent av dem som placerats i HVB fanns i boenden med fler än 15 andra personer, och 25 procent i boenden med fler än 25 personer. I 60 procent av boendena har alla eget rum och toalett. I övriga boenden förekom delat rum och gemensamma hygienutrymmen.

Det är främst storstadskommunerna som placerar personer på HVB-hem, och det är storstäderna som har svårt att verkställa beslut om bostad med särskild service. Bostadsbristen i storstadsområdena är sannolikt en del av förklaringen till detta. Psykiatrisamordningen anser att det är positivt med ett varierat utbud när det gäller boende, vård och stöd och service. Verksamheter som t.ex. erbjuder en viss metodik eller kombinerar boendeinsatser och psykiatrisk stöd med missbruksbehandling är värdefulla. Ibland kan också själva miljöombytet vara av stor betydelse för den enskilde.

Kvaliteten i verksamheten är dock avgörande för lämpligheten. En bild av utbudet av privata eller stiftelseägda hem för vård och boende är att det finns många med hög kvalitet och spetskompetens, som fyller ett behov för vissa personer. Samtidigt finns exempel på enheter som är så stora att de riskerar att vara institutionsliknande, vilket är oacceptabelt när det gäller boende. Generellt för boenden för personer med psykiskt funktionshinder, oavsett driftsform, är att sysselsättning alltför ofta saknas och att anläggningarna präglas av en sjukhemsatmosfär. Psykiatrisamordningen anser att kommunernas biståndshandläggare måste utveckla sin beställarkompetens, och köpa eller anvisa platser som erbjuder kunskapsbaserade insatser av hög kvalitet. Skälet till att platsen anvisas måste alltid vara att den enskilde har behov av den insats som erbjuds, inte att kommunen av ekonomiska eller bostadspolitiska skäl inte kan erbjuda den insatsen på hemmaplan. Den enskildes egna val ska alltid vara utgångspunkten för de insatser som planeras och genomförs.

Vid placering på HVB-hem uppstår ofta konflikter kring ansvar och kostnader mellan psykiatrin och socialtjänsten. Ibland placeras personer vid HVB-hem på initiativ av psykiatrin som inledningsvis står för kostnaderna, vilka sedan gradvis övergår till hemortskommunen. Kommunerna har inte ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser i HVB-hem. Hemmen kan ha egna konsultläkare och andra hälso- och sjukvårdsinsatser knutna till verksamheten, och kostnaderna för dessa insatser ingår i dygnsavgiften och debiteras då kommunen om det inte finns någon annan överenskommelse. I

vissa fall, när det handlar om både behandlingsinsatser och boende, delas kostnaderna mellan parterna och en bedömning görs av hur stor del som berör behandlingen och hur stor del som utgör boendet. Nationell psykiatrisamordning anser att detta är ett område som bör tas upp i överenskommelser mellan huvudmännen (se kapitel 14).

Det är viktigt att den enskilde får sina behov av hälso- och sjukvård tillgodosedda under en HVB-placering. I vissa fall sker detta genom att HVB-verksamheten anlitar konsulter eller på annat sätt ordnar hur det psykiatriska vårdbehovet ska tillgodoses. Psykiatrisamordningen anser att hemortslandstingets psykiatri fortsatt har ansvaret för att se till att behandlingen är optimal och anpassad till den enskildes behov. Detta följer hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser att landstinget ska erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom landstinget. Vid placeringen på HVB bör kommunen därför komma överens med hemortslandstinget om hur hälso- och sjukvårdsbehovet ska tillgodoses under vistelsen. Därefter kan hemortslandstinget komma överens med psykiatrin inom vars upptagningsområde HVB-hemmet är beläget, om hur ansvaret dem emellan ska fördelas. Psykiatrisamordningen anser att målet är att vård ska erbjudas på vistelseorten (dvs. där HVBhemmet är beläget), och ekonomin mellan sjukvårdshuvudmännen ska regleras via Riksavtal för utomlänsvård (Landstingsförbundet, 2003).

5.2. Forskning, utveckling och utbildning

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att den systematiska kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är omfattande. Psykiatrisamordningens bedömning är att forskningen, utvecklingen och utbildningarna på området måste stärkas och ges ett fortsatt stöd.

Skäl för bedömningen

För att öka den begränsade kunskapen om boende för personer med psykiskt funktionshinder har Psykiatrisamordningen initierat ett riktat projekt. Växjö universitet fick uppdraget som främst går ut på att göra en genomgång av boendesituationen för personer med psykiskt funktionshinder, identifiera problemområden, undersöka olika modeller och stimulera till metod- och verksamhetsutveckling. Projektet som ska slutrapporteras under 2007, leds av en styrgrupp bestående av representanter från Nationell psykiatrisamordning, Socialstyrelsen och brukar- och anhörignätverket. Arbetet består av ett tjugotal delprojekt som belyser sådant som boendestödets innehåll, de boendes preferenser, verksamheter för korttidsvistelse, den fysiska miljön i boendet, relationerna mellan boende och personal, olika boendelösningars effektivitet, avtalsrättsliga aspekter och avgifter för den boende. Få av delprojekten har avslutats hösten 2006, och därför innehåller denna rapport bara preliminära resultat från några av delprojekten.

Forskningen på boendeområdet är eftersatt och därför anser Psykiatrisamordningen att sådan forskning behöver fortsatt uppmärksamhet. Projektet som beskrevs ovan är ett försök att öka kunskapen på några delområden, men det behövs fler initiativ för att på ett heltäckande sätt kunna styra utvecklingen inom detta expansiva verksamhetsfält. I framtiden behöver därför forskningen på området intensifieras. Det behövs också metodutveckling och nationellt samordnade fortbildningsinsatser för personal på boendeområdet. En del av de pengar som Nationell psykiatrisamordning anser ska avsättas för nationella utvecklingsinsatser under åren 2009

  • bör därför reserveras för sådana insatser.

I dag initieras lokala fortbildningsinsatser på boendeområdet, och de består oftast av korta satsningar där man anlitar externa föreläsare. Psykiatrisamordningens uppfattning är att dessa initiativ behöver kompletteras med centrala och mer sammanhållna insatser. Psykiatrisamordningen har t.ex. inbjudit ett antal universitet och högskolor för att tillsammans planera en högskolekurs till biståndsbedömare inom socialtjänsten. Tanken är att arbeta fram ett gemensamt innehåll och en kursplan som sedan kan nå ut till den berörda personalen via de olika lärosätena. Styrkan med denna strategi är att samla ihop befintlig kunskap på området och på så sätt kunna erbjuda en likvärdig utbildningsinsats till kommunerna, även till dem som saknar kompetensen att anordna lokala utbild-

ningar. På ett liknande sätt kunde en skräddarsydd utbildning till boendestödjare planeras och initieras.

Förutom fortbildning för socialtjänstens verksamma personal anser Psykiatrisamordningen att de berörda grundutbildningarna bör stimuleras att anpassa sina insatser efter detta verksamhetsfält. En majoritet av den personal som arbetar med boende och boendestöd för målgruppen har en undersköterske- eller skötarutbildning. Framtidens utbildning till undersköterska och baspersonal bör ha ett innehåll som förbereder för ett samhällsbaserat arbete med personer med psykiskt funktionshinder. Förutom grundläggande kunskaper i psykiska sjukdomstillstånd och psykiska funktionshinder, anser Psykiatrisamordningen att utbildningen bör innehålla kunskaper om psykiatrisk rehabilitering eller stöd till återhämtning, och hur man tillämpar aktuella psykosociala arbetsmetoder.

5.3. Fritid

Bedömning: Ett liv som andra, vilket ska vara målsättningen med samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder, ska kunna innebära möjlighet till ett bra boende, men också arbete och därmed fritid.

Skäl för bedömningen

Ett område som Nationell psykiatrisamordning anser är anmärkningsvärt lågt prioriterat och uppmärksammat är frågan om en meningsfull fritid för personer med psykiskt funktionshinder. En anledning kan vara att begreppet meningsfull sysselsättning som finns i socialtjänstlagen kommit att ersätta fritidsbegreppet, eftersom sysselsättning inte har tolkats som arbete, utan snarare som något meningsfullt och strukturerat att göra på dagen. En sökning på kommunernas hemsidor visar att öppna träfflokaler väldigt ofta anses vara både meningsfull sysselsättning och fritidsverksamhet för gruppen. Nationell psykiatrisamordning anser att man bör göra skillnad på en biståndsbedömd, strukturerad sysselsättning och en frivillig öppen verksamhet där personer med eller utan funktionshinder kan delta. Den sistnämnda bör inte betraktas som en insats som ska tillgodose behovet av meningsfull sysselsättning, utan främst ses som en fritidsverksamhet.

Ett enkelt sätt att beskriva fritid är den tid som blivit över sedan man fullgjort nödvändiga sysslor och förpliktelser. Skillnaden mellan vad som ska betraktas som en meningsfull sysselsättning och vad som är fritidsverksamhet, är verksamhetens målsättning – är målet att producera varor och tjänster, så att deltagarna är nödvändiga för produktionen, eller är målet att ge deltagarna något att göra? Det finns även andra viktiga gränsdragningar som beskrivs nedan:

Tabell 5.1 Skillnader mellan arbete eller meningsfull sysselsättning och fritidsverksamhet

Arbete/meningsfull sysselsättning

Fritidsverksamhet

Målsättning med verksamheten

Produktion Samvaro

Målsättning för deltagaren Produktion – arbete Struktur på dagen

Grad av förväntning på deltagaren

Att deltagaren kommer som avtalat, verksamheten bygger på deltagarna

Låg eller ingen. Verksamheten går runt utan deltagarna.

Biståndsprövat I allmänhet beslut Beslut behövs inte

Samverkan Hög grad av samverkan med andra samhällsaktörer

Låg grad av samverkan med andra samhällsaktörer

Ett grundläggande problem för många personer med psykiskt funktionshinder är att de varken har arbete eller meningsfull sysselsättning vilket medför att de bara har fritid, och då förlorar begreppet sin innebörd. Att bara ange öppna träfflokaler som fritidssysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder visar också att gruppen upplevs som homogen – det finns inget utrymme för individuella uppfattningar om vad en meningsfull fritid innebär.

Fritidsfrågan måste få betydligt mer uppmärksamhet i biståndsbedömningarna och i kommunernas utformning av sitt utbud för personer som är bosatta i kommunen, men också för personer som bor i särskilda boenden. Här måste man ta hänsyn till att fritid är intimt knutet till arbete, och därför bör båda beaktas var för sig i bedömningen av enskildas levnadsvillkor.

Vad som är en meningsfull fritidsverksamhet utgår per definition ifrån vad den enskilde väljer. Alla personer med psykiskt funktionshinder har självklart inte samma uppfattning av vad de vill göra med sin fritid, lika lite som andra stora grupper. Därför är det inte

tillräckligt att någon gång i månaden erbjuda alla att delta i en bussutflykt, lika lite som en träfflokal kan tillgodose allas behov. Det bör finnas utrymme för att boendestödjare, ledsagare eller kontaktpersoner ska kunna bistå den enskilde i att kunna delta i ett fritidsintresse som han eller hon väljer individuellt. Samtidigt måste man komma ihåg att alla fritidssysslor inte äger rum utanför det egna hemmet. För vissa kan intresset vara att lyssna på musik, läsa eller se på video. Även för dessa typer av sysselsättningar kan stöd behövas. Vissa personer kan också under perioder eller efter en svår sjukdomsepisod behöva stöd att utveckla färdigheter som möjliggör en meningsfull fritid, även om det inte är aktuellt med något arbete eller en sysselsättning.

En viktig uppgift för kommunen kan vara att ge människor förutsättningar för att själva tillgodose sina behov av aktivitet och social samvaro. Det kan de göra genom att ekonomiskt stödja föreningslivet, men också genom att tillhandahålla personal som stöd för personer som vill syssla med t.ex. kulturaktiviteter, idrott eller intressepolitiska aktiviteter för att förändra det stöd och den vård som erbjuds. En del av kommunens uppgift är också att göra det möjligt för personer med sociala svårigheter att hitta sociala arenor.

Boendestöd kan bara beviljas enligt socialtjänstlagen, men om det är aktuellt med ledsagning eller en kontaktperson bör socialtjänsten överväga insatser enligt LSS. Inom särskilda boenden måste man också se till att de enskilda har en meningsfull fritid som möter deras individuella behov, och att den placerande kommunen följer upp att detta behov tillgodoses. Även när det gäller personer som bor i särskilda boenden måste den enskildes behov av arbete och strukturerad sysselsättning respektive fritid bedömas var för sig.

6. Rehabilitering till aktivitet

− meningsfull sysselsättning, rehabilitering och arbete

6.1. Utgångspunkter

Psykiatriutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande (Socialstyrelsen, 1999) att ersättningarna i socialförsäkringssystemet till personer med psykiska funktionshinder och ohälsa

TPF

1

FPT

svarar för de

största kostnaderna i det system som ger stöd, service och omsorg till personer med psykiskt funktionshinder. Trots detta fungerar systemet för att bistå människor att komma ur systemet inte tillfredsställande. I betänkandet var frågorna om rehabilitering centrala, men de förslag som lämnades i utredningen har inte kommit att förverkligas. Sålunda är systemet fortfarande bristfälligt för personer med psykiskt funktionshinder när det gäller att återkomma till arbete.

En viktig princip i den svenska arbetsmarknadspolitiken är att personer med funktionshinder inte ska diskrimineras från arbetsmarknaden. Detta är också en viktig princip i FN:s standardregler för funktionshindrade. Den svenska handikappolitiken är i allt väsentligt inriktad på människors rättigheter till ett fullvärdigt medborgarskap, snarare än individens hinder och begränsningar, och det är centralt att tillvarata människors resurser och vilja att delta i arbetslivet.

Enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning har dock frågan om återkomsten till aktivitet, sysselsättning och arbete för personer som drabbats av psykiskt funktionshinder, kommit att hamna i bakgrunden till förmån för vård och omsorgsinsatser till gruppen, trots att Psykiatriutredningen slog fast att rehabilitering och återgång till arbete är en avgörande fråga för att förhållandena för personer med psykiskt funktionshinder i realiteten ska kunna utvecklas och normaliseras. Nationell psykiatrisamordning har

I betänkandet används termen psykiskt störda.

samma uppfattning, och därför finns det stora behov av kraftfulla förändringar, både långsiktiga och kortsiktiga.

6.1.1. Arbetslivsinriktad rehabilitering kontra meningsfull sysselsättning

En viktig grundläggande utgångspunkt för Nationell psykiatrisamordning är att rehabilitering till arbete och sysselsättning är detsamma, i den mening att det är samma insatser som leder fram till det som den enskilde själv väljer, alternativt det som står till buds. I en lågkonjunktur kan det finnas en tendens att personer som upplevs stå långt ifrån arbetsmarknaden, i sina egna eller andras ögon, inte ens gör anspråk på något arbete. Hos människan finns det dock en drivkraft att sträva mot att vara produktiv och del av en gemenskap, och i tider av hög arbetslöshet kan arbete ersättas av engagemang i intresseorganisationer, föreningar eller det egna livet – trädgården, utbildning eller något annat. Rehabilitering handlar i grunden om att öka delaktigheten och aktiviteten.

När det gäller rehabiliterande insatser till personer med psykiskt funktionshinder görs allmänt en distinktion mellan sysselsättning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning har valt att inte göra den skillnaden i skrivningarna, eftersom den i grunden utgår från befintliga organisationer och lagstiftningar, snarare än innehåll och effekt. I en diskussionspromemoria från Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen (S 1999:08) problematiseras skillnaden mellan den mer allmänna formuleringen rehabilitering och specifik arbetsrehabilitering på detta sätt:

Man menar, med andra ord, alla insatser som görs för att en individ skall kunna återgå i arbete efter en periods sjukskrivning är detsamma som arbetslivsinriktad rehabilitering (S 1999:08, s. 85).

Ovanstående är en beskrivning av att det är målet för insatsen, inte i första hand innehållet, som definierar vad som är arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta är intressant eftersom det svenska stödsystemet, både de delar som benämns sysselsättning och de som gör anspråk på att vara arbetslivsinriktad rehabilitering, enligt Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet i många delar producerar likartade insatser riktade till personer med psykiskt funktionshinder. Det som avgör benämningen är målsättningen.

6.1.2. Arbetslinjen är svag

Den viktigaste utgångspunkten för Nationell psykiatrisamordning är att arbetslinjen har tappats bort för personer med psykiskt funktionshinder och att arbetslinjen i framtiden måste ses som central och gälla fullt ut för gruppen.

Arbetslinjen innebär att aktiva åtgärder skall användas för att enskilda ska återkomma till arbete, och att en anställning alltid går före åtgärder eller bidrag. Arbetslinjen innebär inte att människor som är sjuka ska tvingas till arbete, utan att människornas förmågor ska tas tillvara integrerat i samhället och produktionen. Deltagande i produktion ska också innebära någon typ av lön, i stället för fortsatt bidragstagande. I dag finns, vilket redovisas i kapitel 2, personer med psykiskt funktionshinder i anmärkningsvärt stor utsträckning utanför sysselsättningen och arbetskraften, vilket Nationell psykiatrisamordning bedömer som ett allvarligt hinder mot normalisering och integrering. Detta har sannolikt flera orsaker, vilka redovisas längre fram i anslutning till Nationell psykiatrisamordnings förslag på lösningar.

I socialtjänstlagen anges att socialnämnden ska medverka till att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra (§ 5:7). Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning. Detta uppdrag förtydligades i samband med psykiatrireformen, och får ses som grunden till uppbyggnaden av kommunernas sysselsättningsverksamheter, allmänt förlagda inom socialnämnden och med långvarigt psykiskt funktionshindrade som målgrupp. I förarbetena till lagstiftningen (Prop. 1979/80:1) betonas när det gäller åtgärder på handikappområdet att det är nödvändigt med ett utvecklat samarbete mellan socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheten, både för att lösa enskildas problem och för att mer allmänt klara sysselsättningsfrågorna. Samtidigt anges att en god socialtjänst innefattar ansvar för att förtidspensionärer och personer som inte får meningsfull sysselsättning på annat sätt, får en lämplig sysselsättning.

Dessa båda skrivningar kan ses som delvis motstående men även kompletterande, och det förefaller som att de olika ambitionsnivåerna i de respektive skrivningarna har utvecklats till två spår inom den kommunala verksamheten.

Inom den kommunala verksamheten finns ofta två olika delorganisationer, vanligtvis sorterande under olika nämnder, som på något sätt bistår med rehabilitering. I samband med psykiatrireformen startade den verksamhet som vanligtvis kallas socialpsykiatri, kommunal psykiatri eller liknande, och som generellt erbjuder daglig verksamhet eller sysselsättning. Dessa aktiviteter verkar dock alltför ofta sakna målsättningen att enskilda ska få, eller återgå till, ett arbete. Grundsynen tycks vara att utbudet riktas till personer som saknar möjlighet att återkomma till arbetsmarknaden. Av detta skäl finns också få vägar därifrån för deltagarna. Inklusionskriterierna för verksamheterna tar sin utgångspunkt i den enskildes diagnos och/eller att det finns ett omfattande funktionshinder. Långtgående kontakter med försäkringskassan och arbetsförmedlingen är sällsynta. En slutsats är att verksamheterna tar sin utgångspunkt i den del av förarbetena som nämner lämplig sysselsättning. Denna formulering kan tyckas stå långt ifrån arbetslinjen som princip, och ambitionsnivån hamnar snarast i nivå med fritidsverksamhet. Nationell psykiatrisamordnings iakttagelser är att denna lägre ambitionsnivå också återfinns i verksamheten, som många gånger är den enda som erbjuds personer med psykiskt funktionshinder i kommunen. Därmed inte sagt att verksamheterna inte har rehabiliterande inslag. Paradoxalt nog är det Nationell psykiatrisamordnings intryck att dessa verksamheter många gånger fyller en rehabiliterande funktion. Det är inte sällsynt att enskilda arbetar upp mot 20 timmar i veckan i en verksamhet, och utför en del förhållandevis kvalificerade och värdefulla arbeten. Tanken att dessa personer skulle ha betalt för det arbete de gör, eller ha ett arbete där de får betalt, är långt ifrån självklar för alla.

Den andra rehabiliteringsaktören inom kommunen kallas vanligen arbetsmarknadsenhet (AME) och vänder sig i första hand till personer som har försörjningsstöd, men ibland också personer som har sin försörjning genom sjukförsäkringen. Dessa verksamheter tar på ett tydligare sätt sin utgångspunkt i förarbetenas skrivning om åtgärder på handikappområdet, genom ett utvecklat samarbete mellan socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheten som syftar till att lösa enskildas problem såväl som att mer allmänt klara sysselsättningsfrågorna. Inom AME-enheterna förefaller kontakterna med framförallt arbetsförmedlingen vara intensiva och utbudet är avpassat efter målsättningen att deltagarna ska få eller återgå i arbete. Om personer med psykiskt funktionshinder deltar i verksamheten är de ofta yngre, men många AME-enheter säger nej

till att ta in personer med psykiskt funktionshinder. Anmärkningsvärt är att den socialpsykiatriska verksamheten inte självklart samverkar med AME-enheten. Därför finns en tendens att personer med psykiskt funktionshinder, även yngre, erbjuds en verksamhet som inte har arbetslinjen som vägledande princip.

6.1.3. Återkomst till arbete och aktivitet är angeläget

Möjligheten för personer med psykiskt funktionshinder att återkomma i arbete är en viktig fråga ur den enskildes perspektiv. Arbete har ett egenvärde för många, att tillhöra en gemenskap och kunna producera efter förmåga. Att ha ett arbete ökar delaktigheten i samhället. Dessutom torde närvaron av personer med psykiskt funktionshinder på arbetsmarknaden vara en mycket viktig del i arbetet mot stigmatisering. Om en grupp ständigt återfinns i marginalen, avskild från andra, finns det en stor risk att fördomar och föreställningar om den växer i övriga samhället, till skillnad från om gruppen lever integrerat.

Att ha ett arbete är också avgörande för den enskildes ekonomi. Som konstateras i kapitel 2 lever personer med psykiskt funktionshinder många gånger under svåra ekonomiska förhållanden, delvis beroende på att många slås ut från arbetsmarknaden tidigt i livet och därmed långsiktigt tvingas leva på en låg ersättningsnivå i sjukförsäkringssystemet. För dessa människor, liksom för andra i motsvarande situation, är det viktigt med en möjlighet att kunna öka sin inkomst och därmed levnadsstandard

TPF

2

FPT

.

Slutligen är det ur ett samhällsekonomiskt perspektiv angeläget att göra mesta möjliga för att hjälpa den stora gruppen personer med psykiska sjukdomar och psykisk ohälsa att få eller återgå i arbete och produktion. Det finns signaler om att Sverige i framtiden riskerar att stå inför en arbetskraftsbrist, följaktligen är det viktigt att mobilisera arbetskraften. Personer som passiviseras i bidragsberoende kommer sannolikt ha svårt att stå till arbetsmarknadens förfogande den dag arbetskraften behövs, varför en kraftfull satsning på den stora gruppen personer med psykiskt funktionshinder och ohälsa är angelägen.

TP

PT

För denna grupp, och vissa andra, kan det i vissa fall handla om habilitering, men Nationell

psykiatrisamordning har valt att i hela detta avsnitt utgår från begreppet rehabilitering, som får rymma insatser för ökad delaktighet och aktivitet för samtliga typer av psykiska funktionshinder.

Emellertid har Nationell psykiatrisamordning funnit att möjligheterna för personer med psykiskt funktionshinder att återkomma i arbete i nuläget är små. De huvudsakliga problemen när det gäller återgång till aktivitet och arbete kan sammanfattas i fyra punkter:

  • Rehabiliteringsperspektivet och arbetslinjen har hamnat i bakgrunden till förmån för vård- och omsorgsperspektiven. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, stora svårigheter att få tillgång till rehabiliterande insatser och meningsfull sysselsättning och därför hänvisas de alltför ofta till passivitet och inaktivitet.
  • Samhällets insatser för att bistå personer med psykiskt funktionshinder med rehabilitering för att de ska kunna återgå i arbete är bristfälliga och splittrade. Dessutom saknas kunskap om effektiva metoder. Det största problemet i sammanhanget är dock att samordningen mellan de olika aktörernas insatser är undermålig. Detta riskerar också att underminera den enskildes inflytande på sin egen rehabilitering.
  • En del regelverk inom socialförsäkringen tenderar att skapa effekter som låser in personer med psykiskt funktionshinder i bidragssystemen, då regelverken är dåligt anpassade för psykiska sjukdomars förlopp och rehabiliteringsprocess.
  • Arbetsmarknaden är otillgänglig för personer med psykiskt funktionshinder. Detta har en rad förklaringar, bland annat används skyddade anställningar i för liten utsträckning för personer som finns i sjukförsäkringssystemet, och det finns även tecken på att arbetsgivare undviker att anställa personer med psykiskt funktionshinder av rädsla för återkommande och dyra sjukperioder.

Nationell psykiatrisamordning lämnar nedan förslag på en ny modell för rehabilitering till arbete och sysselsättning. Modellen som tar sikte på att kraftfullt förbättra samordningen av samhällets rehabiliteringsinsatser till personer med psykiskt funktionshinder, och utgår från de brister som identifierats. Modellen implicerar en rad förslag till förändringar i innehåll och form när det gäller samhällets samlade stöd till rehabiliteringsprocessen för unga psykiskt sjuka/funktionshindrade. Modellen innehåller särskilda insatser för vissa personer med psykiskt funktionshinder. Anledningen är att gruppen åtminstone under en avgränsad tid behöver särskilda

lösningar som delvis ligger utanför de ordinarie systemen, med tanke på gruppens negativa särställning i relation till arbete och arbetsmarknad.

6.2. En ny modell för rehabilitering – särskilt aktivitetsstöd för personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en ny modell för rehabilitering för personer med psykiska sjukdomar/funktionshinder införs med start 2009. Modellen benämns förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder och regleras i en särskild lagstiftning. Målgruppen är personer som beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk sjukdom och syftar till att på ett kraftfullt sätt samordna och tillgängliggöra samhällets samlade rehabiliteringsutbud för gruppen.

Skäl för förslaget

Många statliga utredningar har pekat på behovet av en ny eller förändrad rehabiliteringsprocess för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Redan i Psykiatriutredningens slutbetänkande, Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73), identifierades en rad hinder för en effektiv och ändamålsenlig rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. Riksförsäkringsverket (RFV) fick i slutet på 1990-talet regeringens uppdrag att analysera svårigheter i arbetet med personer som har psykiskt funktionshinder. RFV:s slutsatser i rapporten (RFV, 1999) var i många avseenden identiska med de som Psykiatriutredningen pekat på i sitt slutbetänkande, till exempel:

  • Personer med psykiskt funktionshinder får mindre arbetsrehabilitering, och dessutom senare i processen.
  • Tidsgränsen i rehabiliteringen är för snäv för att vara ändamålsenlig för gruppen.
  • Det är svårt att hitta arbetsträningsplatser för personer med psykiskt funktionshinder och det råder brist på lönebidragsmedel.
  • Handläggarna på Försäkringskassan behöver mer kompetens och helst också specialisering.

Även när det gäller rehabilitering generellt har ett flertal statliga utredare under senare år lyft fram behovet av en förändrad struktur. I Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen drogs slutsatsen att en ny reform av arbetet med rehabilitering till arbetsmarknaden var nödvändig, mot bakgrund av att rehabiliteringsreformen från 1992 inte fått önskad genomslagskraft. En viktig utgångspunkt i motiveringarna var att dagens system inte sätter individen i centrum, utan myndigheterna. Utredaren tydliggjorde också att de olika regelverken berättigade och ställde krav på enskilda på olika och ibland motstridiga sätt. Utredaren pekade också på konsekvensen av att fyra parallella myndigheter med olika medel, mål och ansvar kan blandas in i den enskildes rehabilitering. För att optimera och göra insatserna mer ändamålsenliga föreslogs en modell med individen i centrum. Modellen, som skulle reformera samhällets arbete med att erbjuda rehabiliteringsinsatser, byggde på sju principer:

  • Individen i centrum.
  • En offentlig huvudaktör i stället för fyra.
  • En mer kraftfull och sammanhållen rehabiliteringsförsäkring i syfte att bidra med aktiva och tidiga insatser.
  • Förstärkta förebyggande insatser.
  • Ökat utbud av resurser och ökad kunskap.
  • Likvärdighet mellan olika delar i landet och mellan olika grupper – likvärdiga insatser ska kunna erbjudas oavsett bostadsort, kön, etnicitet och funktionshinder.
  • Tydligare drivkrafter för alla inblandade.

Även andra utredningar, exempelvis Samhallutredningen (SOU 2003:56) och lönebidragsutredningen (SOU 2003:95), har föreslagit radikalt förändrade former för rehabiliteringsutbudet i Sverige. Dessa och andra arbeten har lett fram till mindre förändringar och justeringar av myndigheternas arbete och utbud, men problem kvarstår i många avseenden.

Nationell psykiatrisamordning har inom ramen för utredningen genomfört en analys av hinder för rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1). Denna ger vid handen att samhällets rehabiliteringsutbud är splitt-

rat och även om de olika myndigheterna satsar betydande resurser så är det i många hänseenden otillräckligt. En slutsats av kartläggningen är att det oklara ansvaret och den svagt reglerande lagstiftningen gör det möjligt för olika huvudmän att helt avsäga sig ansvaret för stora grupper av personer med psykiskt funktionshinder, med följden att dessa cementeras in i ett bidragsberoende.

Den svenska lagstiftningen och myndighetsstrukturen kan sägas bygga på en syn på rehabilitering som en trappa, där den enskilde via olika trappsteg går från sjuk till frisk. För många typer av ohälsotillstånd är denna modell rimlig, men för psykiska ohälsotillstånd har synsättet påtagliga brister. Erfarenheten när det gäller rehabilitering från psykiska sjukdomar är att processen inte är sekventiell, det vill säga det är inte möjligt att åstadkomma en effektiv rehabilitering genom att låta den enskilde följa en trappa av insatser från olika myndigheter. Redan i slututvärderingen av psykiatrireformen (Socialstyrelsen, 1999) konstateras istället att rehabilitering måste ses som en process där effektiva stödformer från samhällets olika stödfunktioner erbjuds parallellt. I slututvärderingen görs jämförelsen med ett hjul där ekrarna symboliserar de olika insatserna som tillsammans ger stadga åt hjulet och möjlighet att röra sig framåt.

Det svenska systemet med flera olika servicegivare har fördelen att en specialisering kan ske inom var och en, och spetskompetens kan i bästa fall samlas inom en organisation. Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet är också att det finns öar av kunskap och ändamålsenliga insatser inom olika organisationer. SIUS-konsulenter hos Arbetsförmedlingen är ett exempel även om tiden som insatsen kan ges är alldeles för kort för personer med psykiskt funktionshinder. Ett annat exempel är att det hos kommunerna finns ett utbud som inte sällan har rehabiliterande inslag – även om detta inte alltid är målsättningen med verksamheten. Detta är på många sätt en positiv särställning för gruppen. Socialtjänstlagens reglering om att kommunen ska medverka till att den enskilde med funktionshinder har en meningsfull sysselsättning har också medfört att vissa kommuner valt att finansiera fontänhus, sociala kooperativ och brukarorganiserade verksamheter. De utgör viktiga komplement till offentligt styrda verksamheter och upplevs generellt som positiva av brukare och anhöriga.

Emellertid sker en suboptimering av resurser och insatser som har flera olika orsaker. En viktig brist som Nationell psykiatrisamordning funnit är att de olika aktörerna inte känner till varandras

verksamhet, samtidigt som banden mellan dem är alltför svaga. Därför får enskilda endast tillgång till utbudet hos den aktör som de för tillfället är aktuell hos. Ansvaret för eventuell samordning hamnar ofta på den enskilde. Vidare gör de vaga regleringar som styr området att myndigheter kan erbjuda insatser till enskilda på ett sätt som är nästan godtyckligt, och det är i realiteten få insatser som personer faktiskt kan kräva. Bristen på samordning medför dessutom att en person helt kan sakna en kvalificerad och heltäckande utredning, medan en annan kan ha ett dussin utredningar hos olika myndigheter.

Nationell psykiatrisamordning anser att det finns tre särskilt viktiga komponenter i en rehabiliteringsprocess:

1. De personer som behöver insatser för att komma in i arbete eller sysselsättning måste identifieras så tidigt som möjligt, och en planering göras med de nödvändiga aktörerna.

2. Med utgångspunkt från planeringen ska alla erbjudas en nödvändig medicinsk och social utredning samt en rehabiliteringsutredning med utgångspunkt i den enskildes behov.

3. Personer med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras ett arbete med stöd eller en arbetsträning, rehabiliteringsplats eller lämplig sysselsättningsplats, med syftet att rehabiliteras eller behålla sin aktuella funktionsnivå. Insatserna ska planeras i nära samverkan med samtliga myndigheter utifrån de utredningar som gjorts och de behov och önskemål den enskilde har.

I det följande beskrivs Nationell psykiatrisamordnings modell för förstärkt aktivitetsstöd. Modellen syftar till att öka och stimulera utbudet av rehabiliterande verksamheter och sysselsättningar, att optimera och samordna samhällets resurser, stärka den enskildes rätt och förstärka anknytningen till arbetsmarknaden. Den beskrivs i sin helhet, med de steg som den innehåller. Beskrivningen följs av förslag på de förändringar som behövs för att det förstärkta aktivitetsstödet ska kunna träda i kraft, och varje förslag motiveras i särskilda avsnitt.

6.3. Modell för ett förstärkt aktivitetsstöd för yngre personer med psykiskt funktionshinder

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en lag om förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder träder i kraft 2009.

I det följande beskriver Nationell psykiatrisamordning hur en modell för effektiv rehabilitering och sysselsättningsgaranti borde se ut. Processen regleras i en ny lagstiftning, lag om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder.

Modellen kan inledningsvis åskådliggöras på följande sätt:

Figur 6.1 Modell för förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder

Aktualisering

Den enskilde eller annan

Koordinator

Försäkringskassan

Inledande kartläggning

Utredningar, önskemål, behov

Utökad vårdgaranti

Landsting skall påbörja utredning inom 3 månader

Behov av kompletterande

utredningar

Aktivitetsplan

Skyddad anställning

Kan jobba > 5 timmar/vecka

ÅTERHÄMTNING, KOMPETENSUTVECKL

10 dagar

30 dagar

Ansvar återgår till ordinarie myndigheter

KARTLÄGGNING OCH PLANERING

AVSLUT

5 år

6.3.1. Målgrupp för särskilt aktivitetsstöd

Den nya lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder vänder sig till personer som inte fyllt 30 år och har beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. Insatserna tar sikte på personer som har omfattande psykiskt funktionshinder, och detta är vanligen fallet för unga personer som förtidspensionerats på grund av psykisk ohälsa. Unga med psykiskt funktionshinder har särskilt stora hinder för att återkomma i arbete eftersom de ofta saknar förankring på arbetsmarknaden. Samtidigt har gruppen svårt att få tillgång till daglig sysselsättning och effektiv rehabilitering, både inom ramen för arbetsmarknadsmyndighetens arbete och inom ramen för kommunernas utbud till personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005).

Valet av övre åldersgräns utgår från att gruppen, åtminstone i ett initialskede, behöver begränsas. Under 2004 utgjorde gruppen personer med psykisk ohälsa som beviljats aktivitetsersättning en tredjedel av samtliga, en ökning med fem procentenheter sedan 2002. I de yngre grupperna utgör psykiskt sjuka en majoritet av alla nybeviljade sjuk-/aktivitetsersättningar.

Tabell 6.1 Antal personer som beviljats sjuk-/aktivitetsersättning på grund av psykisk sjukdom under 2004 samt gruppens andel av dem som beviljats sjuk- eller aktivitetsersättning totalt.

16–19 år

20–24 år

25–29 år

Antal

539

1 769

1 972

Andel av alla

73 %

77 %

61 %

Källa: Försäkringskassan, 2005.

Samtidigt utgör gruppen ett numerärt hanterligt antal, som bedöms vara rimligt i ett första steg i införandet av denna modell. Gruppen motsvarar dessutom den grupp som i dag har tillgång till aktivitetsstöd inom aktivitetsersättningen, och de förslag som här föreslås snarast är att betrakta som en förstärkt rätt till aktivitet och rehabilitering i kombination med en förbättrad metodik, snarare än en stor förändring för stora grupper i socialförsäkringen. Nationell psykiatrisamordning vill dock understryka att efter utvärdering och eventuella justeringar, bör modellen införas för hela gruppen personer med psykiskt funktionshinder senast 2012

då en första utvärdering enligt förslaget ska vara klar. Nationell psykiatrisamordnings förslag är att alla personer som beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa som primär diagnos, på sikt kan beviljas insatsen särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder.

I det fall personen saknar möjligheter att vid aktualiseringstillfället tillgodogöra sig insatsen, till exempel på grund av ett akut sjukdomstillstånd eller låg motivation kan man dock vänta med att initiera insatsen, som i dessa fall får komma i fråga vid ett senare tillfälle. Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiskt funktionshinder (se avsnitt 6.6.4) ska kunna beviljas daglig verksamhet enligt LSS, och i det fall den enskilde beviljas detta bedömer Psykiatrisamordningen att den enskilde är garanterad sysselsättning på annat sätt, varför insatsen inte riktas till dessa personer.

6.3.2. Alla aktörer i stödsystemet har ett ansvar för att identifiera och aktualisera personer med psykiskt funktionshinder och som har behov av arbetsrehabilitering hos Försäkringskassan

Personer med psykiskt funktionshinder får mindre insatser, och dessutom senare i processen. Detta kan ha flera skäl, och förutom en hög belastning hos Försäkringskassans handläggare och bristande kunskap om psykiskt funktionshinder finns det också skäl att anta att även andra aktörer i samhället som möter personer med psykiskt funktionshinder brister i att ta initiativ till en rehabiliteringsprocess.

För att vara säker på att en rehabiliteringsprocess initieras för enskilda personer med psykiskt funktionshinder måste alla myndighetsföreträdare anse sig ha uppdraget att identifiera personer i målgruppen med behov av arbetsrehabilitering. Enligt Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet är det i dag ofta den enskilde själv, alternativt hans eller hennes läkare, som tar initiativ till att påbörja rehabiliteringsprocessen hos Försäkringskassan. I detta sammanhang är det viktigt att nämna att såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården, som ofta på ett eller annat sätt kommer i kontakt med personer med psykiskt funktionshinder, har ett stort ansvar som de i dag inte tar fullt ut. Annorlunda uttryckt kan också sägas att socialtjänsten och hälso- och sjukvården generellt måste bli bättre

på att tänka i termer av rehabilitering till arbete för personer med psykiskt funktionshinder. Avsikten med detta förtydligande av ansvar är att motverka att personer med psykiskt funktionshinder som kommit i kontakt med socialtjänsten eller psykiatrin, blir inlåsta i respektive huvudmans begränsade utbud av insatser. En annan avsikt är att stimulera handläggare och profession att i större utsträckning motivera och bistå den enskilde att aktiveras och rehabiliteras, något som i dag förefaller vara bristfälligt då exempelvis hälften av landets biståndshandläggare inte har ledningens uppdrag att bedöma hela den enskildes livssituation när han eller hon ansöker om exempelvis boendestöd (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005).

6.3.3. Inledande kartläggning

Inom tio dagar från det att en person aktualiserats av annan myndighet eller på egen hand kontaktat Försäkringskassan, ska myndigheten utse en koordinator till den försäkrade i det fall personen kan antas tillhöra den beskrivna målgruppen. Nationell psykiatrisamordning föreslår att medel avsätts för att införa 300 koordinatorer hos Försäkringskassan under 2007. Koordinatorn ska starta och driva rehabiliteringsprocessen, samt hålla kontakt med och stödja och motivera den enskilde. De koordinatorer som tillsätts ska ha särskilda kunskaper om rehabilitering och personer med psykiskt funktionshinder, samt kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer, socialrätt, arbetsrätt och försäkringsjuridik. Förslaget om koordinatorer utvecklas nedan i avsnitt 6.4.1.

Inom 30 dagar efter att beslutet om särskilt aktivitetsstöd fattats ska koordinatorn träffa den enskilde, och i förekommande fall, andra berörda myndigheter för en gemensam kartläggning. Inledningsvis gör koordinatorn tillsammans med den försäkrade, och i förekommande fall aktualiserande myndighet och andra relevanta aktörer, en grundlig genomgång och kartläggning av den enskildes situation. I denna genomgång ingår exempelvis tidigare arbetshistoria, utbildning, social situation och liknande. Försäkringskassans instrument för detta, den så kallade SASSAM-utredningen, vara ett användbart verktyg. Det är också nödvändigt att göra en grundlig sammanställning av tidigare utredningar av ohälsa, resurser och arbetsförmåga, både i syfte att få en samlad bild av den enskildes behov och identifiera bristfälliga utredningar, och i syfte

att undvika ”överutredning” av enskilda. Psykiatrisamordningens analys av hinder visar att det är vanligt att enskilda med psykiskt funktionshinder har bristfälliga utredningar, med primärt fokus på medicinska faktorer. Ett annat, motsatt, bekymmer är att andra har ett dussintal delvis överlappande utredningar, vilket måste ses både som kränkande för den enskilde och ett slöseri med resurser. Det är därför viktigt att göra en sammanställning av de relevanta utredningarna och deras resultat. Om nödvändiga utredningar saknas ska koordinatorn tillsammans med den enskilde tillse att dessa kommer till stånd.

De utredningar som behövs för att kunna göra en adekvat planering kan vara medicinska och psykologiska utredningar, för att klargöra om det kan finnas sjukdomstillstånd som inte fått adekvat behandling. Det är också av stor vikt att klargöra om det finns exempelvis neuropsykiatriska problem eller speciella funktionsnedsättningar, exempelvis kognitiva, som behöver tas hänsyn till i valet av arbete och stödinsatser. Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta är ett ansvar för hälso- och sjukvårdshuvudmannen. Av detta skäl ska det inte ingå i koordinatorns uppdrag att köpa nödvändiga utredningar, däremot ska han eller hon bistå den enskilde i att se till att ansvarig huvudman, landstinget, bistår med en sådan. För att garantera den enskilde en sådan nödvändig utredning föreslår Nationell psykiatrisamordning att ansvarsgarantin för personer med psykiska sjukdomar utvidgas till att innehålla en garanti för att relevanta utredningar kommer till stånd. Utvidgningen av garantin utvecklas i avsnitt 6.5.1.

Under den tid som de eventuella kompletterande utredningarna pågår, vilket kan ta flera månader, är det önskvärt att den enskilde har en meningsfull sysselsättning. Det kan handla om studier på folkhögskolor, kurser eller strukturerad sysselsättning som bedrivs av kommunala eller andra aktörer. Det är viktigt att eventuella utredningar inte medför att den enskilde glöms bort och hänvisas till inaktivitet.

Även de sociala förutsättningarna ska kartläggas redan från början. Utredningen ska inkludera en analys av den enskildes behov av eventuellt stöd i hemmiljön, när det gäller kommunikationer och liknande för att öka möjligheterna för personen att klara ett arbete. Denna typ av utredning har socialtjänsten stor vana av, och om det finns en sådan ska den användas. I annat fall gör koordinatorn en motsvarande utredning.

Att kartlägga på detta sätt kräver att Försäkringskassans koordinatorer både har egen kompetens, liksom ett långtgående samarbete med övriga aktörer som i dag också har denna kompetens.

6.3.4. Gemensam planering – aktivitetsplan

Utifrån det som framkommer i kartläggningen och eventuella kompletterande utredningar ska en planering för återgång i arbete eller meningsfull sysselsättning göras – en aktivitetsplan. Planen ska innehålla alla åtgärder som ska vidtas, med en tydlig ansvarsfördelning som anger vilken aktör som har ansvar för vilken insats. Planen ska förvaltas av den enskilde, för att säkerställa hans eller hennes inflytande över planen, men också för att underlätta i kontakterna med olika aktörer. Planen måste också uppdateras vid behov, och koordinatorn har det primära ansvaret för detta.

Det är av största vikt att alla personer och företrädare för myndigheter som är viktiga för den enskildes rehabiliteringsprocess finns med i planeringen. Det kan vara socialtjänsten, om den enskilde behöver hjälp och stöd i t.ex. boendet, komma upp på morgonen eller med att sköta sin hygien. Det kan vara psykiatripersonal som behöver anpassa medicindelning eller terapitillfällen för att behandlingen ska fungera för den enskilde. Arbetsförmedlingen bör vara med i olika skeden av processen för att diskutera möjligheten till skyddad anställning, eller andra arbetsmarknadspolitiska program som kan vara aktuella. Utöver detta kan det finnas närstående, arbetsgivare eller andra som är relevanta för rehabiliteringsprocessen. Sammanfattningsvis ska planeringen göras med den enskildes behov och önskemål i centrum, och med en samlad bild av resurser och behov av stöd.

6.3.5. Insatser enligt lagen om särskilt aktivitetsstöd

Nästa steg i rehabiliteringsprocessen är att komma ut i aktivitet eller arbete. För att detta steg i den enskildes rehabilitering skall vara meningsfullt krävs att det finns ett utbud, och att hela det utbud som finns på orten eller inom resavstånd tas i beaktande.

Avvägning mellan skyddad anställning och aktivitetsersättning

Om koordinatorn tillsammans med den enskilde bedömer att han eller hon kan arbeta mer än 5–10 timmar per vecka ska Arbetsförmedlingen kontaktas för att diskutera möjligheterna till en skyddad anställning om den enskilde önskar detta. På så sätt undviks att enskilda hamnar i situationen att de bedöms kunna arbeta av Försäkringskassan, men inte tillåts skriva in sig på Arbetsförmedlingen eftersom de inte kan arbeta minst halvtid. Det är också en åtgärd som syftar till att återinföra arbetslinjen, och om möjligt överväga anställning före fortsatt bidragsberoende. Om en enskild erbjuds skyddad anställning ska också stödinsatser på arbetsplatsen och till arbetsgivaren övervägas, om den enskilde inte motsätter sig detta. Koordinatorn ska samarbeta med de relevanta aktörerna för att se till att den enskilde erhåller allt nödvändigt stöd på arbetsplatsen. Detta stöd kan ges av Arbetsförmedlingen (SIUSkonsulenter) om det bara behövs under en kortare tid. Om behovet är långvarigt ska detta stöd kunna ges av någon annan aktör (landsting, kommun eller annan aktör, exempelvis privata aktörer) och ska då betraktas som en insats inom ramen för aktiviteter inom den särskilda aktivitetsstödet. Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att alltför få personer med psykiskt funktionshinder får denna typ av anställning, varför 2 000 nya, öronmärkta OSA- och trygghetsanställningar föreslås. Detta förslag beskrivs i detalj i avsnitt 6.5.3. Även andra former av skyddade anställningar, som utvecklingsanställning och lönebidrag, ska kunna aktualiseras.

Det finns dock situationer där en person, tillsammans med koordinatorn, inte bedömer sig kunna arbeta så mycket. En annan möjlighet är att personen visserligen bedöms kunna arbeta, men pga. osäkerhet om sin fortsatta kapacitet inte vågar riskera den tryggare inkomsten aktivitetsersättning, eller helt enkelt önskar en mjukare start. I dessa fall ska någon annan sysselsättning eller rehabilitering erbjudas.

Daglig verksamhet enligt LSS ersätter särskilt aktivitetsstöd

Beroende på vad den enskilde klarar och vill kan olika delar av samhällsutbudet tas i anspråk. För personer som vid planeringstillfället har låg arbetskapacitet och stora funktionshinder ska insatsen daglig verksamhet för funktionshindrade enligt LSS komma

ifråga, se nedan avsnitt 6.6.4. Om en person väljer att ansöka om och beviljas daglig verksamhet enligt LSS avslutas koordinatorns insatser till honom eller henne, eftersom personen därmed fått en annan typ av sysselsättningsgaranti och behovet därför kan anses tillgodosett. Detta utesluter dock inte att personen kan bli aktuell för insatser igen i ett senare skede.

Aktiviteter inom det särskilda aktivitetsstödet

Särskilt aktivitetsstöd kan utgå för daglig sysselsättning, arbetspraktik, studier samt dagverksamhet med rehabiliterande inslag. Det sistnämnda kan vara deltagande i fontänhusverksamhet, studiecirklar, sociala kooperativ eller någon brukarorganiserad verksamhet. Med studier avses avslutande av påbörjade studier på gymnasium eller högskola. Denna del av rehabiliteringsprocessen ska präglas av det som i, utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, sammanfattas som återhämtning och kompetensutveckling. I utredningen beskrivs återhämtning som olika former av träning och aktiviteter för att individen ska återvinna funktioner, självförtroende och motivation, medan kompetensutveckling utgörs av nya insikter, kunskaper och förmågor. Aktivitetsstödet ska inte kunna utgå för vård och behandling, då detta enligt Nationell psykiatrisamordnings bedömning helt och hållet är hälso- och sjukvårdens ansvar. Om sjukvårdshuvudmannen bedömer att en enskild behöver viss vård eller behandling ska den erbjudas inom ramen för huvudmannens verksamhet. Om sjukvårdshuvudmannen bedömer att en person inte är i behov av insatser finns det inga skäl för en annan myndighet att finansiera sådana. Ett exempel på detta kan vara att en enskild upplever sig ha behov av viss samtalsterapi. Om en läkare gjort bedömningen att en sådan inte behöver erbjudas måste utgångspunkten vara att denna bedömning sker i enlighet med kunskap och beprövad erfarenhet, och därför är det inte försvarbart att en annan del av det sociala stödsystemet betalar för den. Om den enskilde och koordinatorn anser att läkarens bedömning är felaktig kan den enskilde ta i anspråk de metoder som finns tillgängliga för alla som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården – krav på en s.k. ”second opinion” eller klaga hos verksamhetschefen eller patientnämnden. Nationell psykiatrisamordning anser dock inte att försäkringskassan ska ges möjlighet att bevilja finansiering för en enskild

behandling eftersom de i allmänhet kommer att ha för liten medicinsk kompetens för att bedöma värdet av insatsen. Risken för att samhällets medel används på ett ineffektivt sätt blir då överhängande. Inte heller ska de kunna köpa något annat stöd, exempelvis boendestöd, eftersom detta är socialtjänstens uppdrag.

Koordinatorn ska ytterst avgöra om verksamheten är lämplig för den enskilde personen. Individen ska stå i centrum för bedömningen varför generella kriterier för vad verksamheter ska erbjuda inte kan eller bör sättas upp. Erfarenheter visar att alltför stark styrning mot ett på förhand angivet innehåll skapar en tröghet och omöjliggör den flexibilitet som är en förutsättning för att individuella behov ska kunna tillgodoses. Emellertid ska koordinatorn löpande följa upp och tillse att de verksamheter som används håller en hög kvalitet i relation till den enskildes behov.

Koordinatorns roll

Koordinatorn har en samordnande och utåtriktad roll där han eller hon tillsammans med den enskilde ska hitta en verksamhet som båda två bedömer som meningsfull och ändamålsenlig. Stödet i detta fall innebär att koordinatorn dels måste skapa sig en uppfattning om möjliga platser för aktivering och rehabilitering, dels följa med på studiebesök och uppföljning när insatsen kommit igång, i syfte att kontrollera att valet av aktivitet är relevant och utvecklande. När insatsen påbörjats följs den upp med utgångspunkt i aktivitetsplanen, som vid behov ska uppdateras med samtliga aktörers insatser. Om en aktör brister i sina insatser trots en överenskommelse har koordinatorn ett långtgående ansvar för att bistå den enskilde eller med fullmakt från den enskilde driva hans eller hennes rättigheter i förhållande till den felande myndigheten eller verksamheten. Koordinatorn kvarstår som sammanhållande funktion minst fem år efter det att insatsen påbörjats. Sannolikt kommer behovet av stöd till den enskilde personen att minska betydligt när insatsen kommit igång, men det är ändå viktigt att koordinatorn även fortsättningsvis finns tillgänglig om det blir aktuellt med en ny eller kompletterande planering, eller om andra insatser blir nödvändiga för en optimal utveckling för den enskilde.

6.3.6. Avslut av koordinatorn

Det är angeläget att det blir ett visst utflöde från insatsen. I första hand eftersträvas ett avslut som innebär att den enskilde genom insatserna har möjlighet att komma ut i studier eller arbete, reguljärt eller skyddat. En person kan ha tillgång till koordinatorn i högst fem år. Tidsgränsen utgår ifrån en rimlig tid för att komma igång i aktivitet och i bästa fall avsluta en rehabiliteringsprocess och få eller återfå ett arbete. Oavsett var i processen en person befinner sig efter dessa fem år, är det sannolikt att han eller hon har kommit en god bit på väg mot arbete eller meningsfull sysselsättning. Vidare är det troligt att den enskilde har ett någorlunda stabilt nätverk av aktörer omkring sig, och därför är det rimligt och möjligt att han eller hon fortsätter sin rehabilitering inom de ordinarie strukturerna.

I avslutsfasen har koordinatorn ansvar för att planera för framtida rehabilitering med den enskilde och de berörda aktörerna, på ett liknande sätt som i den inledande aktivitetsplaneringen. Koordinatorn ska se till att relevanta rehabiliterings- och sysselsättningsinsatser som de olika huvudmännen ansvarar för fortgår även efter avslutet. Dessutom ska koordinatorn, med samtycke från den enskilde informera den handläggare på Försäkringskassan som tar över ärendet.

6.4. Förstärkt roll för Försäkringskassan kräver förstärkta möjligheter

För att effektivisera och öka graden av samordning i processen förslås Försäkringskassan, som framgår av det förra stycket, få en mer aktiv roll i att tillse att processen hålls samman. I någon mening finns processen så här långt reglerad i lag (1962:381) om allmän försäkring, men Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att utförandet i realiteten har många brister vilket Nationell psykiatrisamordnings analys av hinder i rehabiliteringsprocessen också visar. Viktiga hinder för Försäkringskassans möjlighet att på ett starkt och tydligt sätt driva och samordna en process är brist på kunskap och tid hos handläggaren, i kombination med svaga mandat att skapa en samordnad process.

Av detta skäl föreslår Psykiatrisamordningen att Försäkringskassans möjligheter att ta detta ansvar förstärks på två sätt. Det

första är att öka och specialisera kompetensen och förbättra metodiken i arbetet genom 300 nya tjänster, kallade koordinatorer. Det andra är att Försäkringskassan ges laglig rätt och resurser att under tre år besluta om och finansiera särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder.

6.4.1. Särskilda rehabiliteringskoordinatorer på Försäkringskassan

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en funktion med särskilda koordinatorer för personer som lider av psykisk ohälsa införs hos Försäkringskassan från den 1 januari 2009. Syftet med funktionen är att människor med psykisk ohälsa ges möjlighet att få ett särskilt stöd från en samordnare med särskild kompetens på området.

Skäl för förslaget

Motsvarande förslag har funnits i tidigare utredningar, bland annat i Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, men förslaget genomfördes aldrig. Nationell psykiatrisamordning bedömer dock att personer med psykiskt funktionshinder har ett särskilt behov av detta eftersom många har kognitiva funktionshinder, vilket innebär en svårighet att planera, samordna och utvärdera komplexa sammanhang. Av detta skäl krävs särskilda insatser för att eliminera handikapp som kan uppstå i mötet med dagens splittrade rehabiliteringssystem.

En sådan funktion hos Försäkringskassan skulle dock kunna tolkas som att myndighetens handläggare specialiseras på olika typer av funktionshinder. Eftersom detta skulle vara en avgörande förändring av Försäkringskassans arbete kan det också vara en komplikation. Försäkringskassan (dåvarande RFV) har dock själv föreslagit en ökad specialisering av en grupp handläggare för att på ett ändamålsenligt sätt kunna möta behoven från personer med psykiskt funktionshinder, med de delvis annorlunda behov som gruppen har.

Mot bakgrund av detta anser Nationell psykiatrisamordning att en koordinatorsfunktion för personer med psykiskt funktionshinder skulle kunna fungera som en viktig kunskapsgenerering för

Försäkringskassan när det gäller generell specialisering av handläggarrollen i syfte att på ett adekvat sätt.

Den förändring av delar av Försäkringskassans arbete som Nationell psykiatrisamordning föreslår skulle kunna medföra organisatoriska komplikationer. Gruppen personer under 30 år som nybeviljas aktivitetsersättning är dock till antalet hanterlig grupp – under 2004 nybeviljades aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa till 2 474 kvinnor och 1 796 män, totalt 4 270 personer. Trots att de inte är fler innebär gruppen en framtida kostnad för staten på 16 miljarder kronor (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1). En viktig anledning är alltså att gruppen är begränsad i antal men extremt kostsam, vilket också är ett argument för att utöva ett riktat arbete mot just dem. Vidare finns i funktionen personligt ombud en organisatorisk modell som kan användas som utgångspunkt för den organisatoriska förändringen. Funktionen kan också ses som en utveckling av den befintliga funktionen aktivitetssamordnare.

Nationell psykiatrisamordning ser införandet av personliga ombud som en förebild för införandet av koordinatorer. Personliga ombud är en funktion som lotsar enskilda i komplexa myndighetssystem, och utvärderingar som gjorts pekar mot att personerna är nöjda och att samhällets resurser utnyttjas bättre. Nationell psykiatrisamordning ser metodiken för koordinatorerna som personliga ombud i rehabiliteringssystemet.

Utformning av koordinatorernas uppdrag

Nationell psykiatrisamordning föreslår att 300 koordinatorstjänster inrättas hos Försäkringskassan, jämnt fördelat efter behov över landet, med rekryteringsstart den 1 juli 2007. Inrättandet av tjänsterna ska ses som en avlastning på den övriga organisationen eftersom gruppen som koordinatorerna ska serva redan finns i systemen. Koordinatorstjänsterna ska ses som en helt ny funktion inom Försäkringskassan. Den ökade kostnaden bör enligt Psykiatrisamordningen kompenseras av en avlastning i övrig organisation samt minskade kostnader för sjuk- och aktivitetsersättning.

I Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen beskrivs koordinatorn som en resursperson hos Försäkringskassan med följande ord:

[…] god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en god grund. Vidare förutsätts kunskaper om rehabiliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt och försäkringsjuridik. (S 1999:08, s. 169)

Nationell psykiatrisamordning ansluter sig i allt väsentligt till denna beskrivning av kompetensen hos de koordinatorer som ska tillsättas. En koordinator ska ha ett utåtriktat uppdrag och samordna den enskildes rehabilitering utifrån hans eller hennes motivation, och i detta arbete använda alla rehabiliterande verksamheter som erbjuds av samhället. Antalet ärenden för varje koordinator bör begränsas till 40, en siffra som bygger på erfarenheter från det fåtal handläggare på olika försäkringskassor som i dag tillhandhåller en liknande service.

Koordinatorerna driver och samordnar rehabiliteringsprocessen för de personer som ingår i målgruppen. Detta innebär att koordinatorn ansvarar för att den enskilde personens förmågor och behov utreds, alternativt samlar de utredningar som redan finns. Tillsammans med den enskilde upprättas en plan för rehabiliteringsprocessen med utgångspunkt i hans eller hennes behov, förutsättningar och önskemål. Tonvikten i koordinatorernas arbete ligger som framgår på det samordnande uppdraget, och därför är det angeläget att administration och utbetalningar av aktivitetsersättning och liknande ligger kvar i det ordinarie systemet, och alltså inte handhas av koordinatorn.

Målsättningen med koordinatorns arbete tillsammans med den enskilde ska vara arbete, vilket Nationell psykiatrisamordning betraktar som ett återupprättande av arbetslinjen. Detta implicerar dock inte tidsgränser och fördefinierade krav, utan för att processen ska ha stöd i forskningen krävs att rehabiliteringen får ta den tid den tar – ibland kan koordinatorns uppdrag vara början på en flerårig process, icke desto mindre ska det uttalade målet vara arbete. De insatser som är anpassade för gruppen kommer enligt Nationell psykiatrisamordning bedömning att innebära att antalet som får eller återgår i arbete kommer att öka. Om den enskilde får ett arbete eller går in i ordinarie studier avslutas insatsen gradvis. Återigen är det angeläget att påpeka att detta kan ske efter en månad, ett år eller tio år, något som i huvudsak avgörs av den enskildes hälsa och motivation, samhällets utbud av relevanta

insatser och koordinatorns arbete. Om den enskilde inte uppnått avslut inom fem år avslutas insatsen, eftersom personen efter denna tid kan anses ha fått en god start på sin rehabilitering som sedan får fortsätta inom det ordinarie systemet.

Koordinatorstjänsterna bör vara permanenta, men 2011 bör en utvärdering av samma typ som utvärderingen av personliga ombud göras, för att förändra och förbättra innehåll och utformning. Då bör också omfattningen av antalet tjänster ses över. I en fullt fungerande verksamhet torde de 300 koordinatorerna tillsammans kunna handlägga 12 000 ärenden. Om antalet nya sjuk-/aktivitetsersättningar inte förändras på något avgörande sätt bör det bli aktuellt med 4 000

  • 500 nya personer per år. I vilken utsträckning dessa kan sväljas inom systemet är avhängigt av hur många som lämnar systemet, det vill säga hur många som får eller återgår i någon typ av arbete. Det finns i dag ingen rimlig möjlighet att spekulera i detta, eftersom det inte funnits något system med kompetent och intensiv coachning där samhällets rehabiliteringsresurser utnyttjas optimalt i den svenska kontexten. I dag är det bara cirka en procent av alla som beviljats sjuk-/aktivitetsersättning som återgår i arbete, enligt Riksrevisionen (Riksrevisionen, 2005), men Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att denna insats tillsammans med övriga förslag bör leda till att en väsentligt högre andel får eller återgår i arbete. En viktig faktor är dock utvecklingen på arbetsmarknaden.

Huvudmannaskapet

Nationell psykiatrisamordnings bedömning är, i likhet med Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen, att dessa tjänster bör förläggas hos Försäkringskassan. Anledningen är att Försäkringskassan i dag har det samordnande ansvaret, och tjänster som redan finns på myndigheten har delar av det uppdrag som koordinatorerna skulle få.

Ett motargument är att Försäkringskassan har ett sjukperspektiv som skulle kunna motverka en tydlig arbetslinje. Detta skulle tala för att uppgiften snarare hör hemma hos Arbetsmarknadsmyndigheten, som också har ett visst rehabiliteringsansvar för personer som saknar anställning och är sjukskrivna. Nationell psykiatrisamordning ansluter sig emellertid till tidigare utredningars förslag om att Försäkringskassan är att föredra, delvis för att ansvaret för

rehabilitering till sjukskrivna har en svag förankring inom AMS, och dels för att Försäkringskassan har det ekonomiska incitamentet att bistå de försäkrade med att återgå i arbete.

En annan möjlig huvudman skulle kunna vara kommunen, men Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta skulle motverka eller försena utvecklingen av arbetslinjen som bärande princip i arbetet. Vidare är socialtjänsten en viktig producent av rehabiliterande verksamheter, något som bör beaktas när den samordnande rollen diskuteras.

Även hälso- och sjukvårdshuvudmannen skulle kunna ha denna roll, men Nationell psykiatrisamordning bedömer att risken är alltför hög för att sjukperspektivet skulle få för stort utrymme på bekostnad av arbetslinjen. När det gäller psykiatrisk rehabilitering visar Nationell psykiatrisamordnings studier att definitionen av hälso- och sjukvårdens rehabiliterande uppdrag varierar högst väsentligt mellan olika regioner och olika kliniker, varför Nationell psykiatrisamordning anser att det skulle vara vanskligt att anförtro detta uppdrag åt aktörer med så skilda förutsättningar.

Ytterligare en orsak till att uppdraget ska ligga hos Försäkringskassan är att den redan i dag har ett uppdrag att samordna rehabilitering, samt att den själv inte erbjuder någon rehabiliterande verksamhet. Detta motverkar risken för att styra valet av vilka insatser som ska erbjudas den enskilde. Den konstruktion som här föreslås ska främst ses som en förstärkning av det arbete som Försäkringskassan redan har när det gäller aktivitetsersättningen, varför det är naturligt att även denna funktion finns hos Försäkringskassan.

Det är dock av yttersta vikt att koordinatorerna får en fristående roll i Försäkringskassans organisation, på samma sätt som personliga ombud har inom kommunerna.

Utvärdering

Nationell psykiatrisamordning föreslår att Statskontoret får i uppdrag att följa och utvärdera satsningen med avseende på:

  • Resultat i form av återgång till arbete.
  • Resultat i form av tillgång till meningsfull sysselsättning.
  • De försäkrades upplevelse av värdet av insatsen.
  • Koordinatorernas ställning inom Försäkringskassan med avseende på självständighet och samverkan.
  • Koordinatorernas möjligheter att fullgöra sitt uppdrag, inom sin organisation och i relation till andra myndigheter.
  • Koordinatorernas erfarenheter av komplikationer i de befintliga organisatoriska strukturerna och regelverken.
  • Om målgruppen bör utvidgas efter 2011.
  • Om koordinatorerna bör förstärkas med ytterligare tjänster.

Statskontoret föreslås få uppdraget i samband med att koordinatorernas tjänster inrättas och rekryteringen påbörjas, och uppdraget i första hand avser perioden fram till 2011 då de ovanstående områdena ska avrapporteras till regeringen. Därefter kan det finnas skäl att fortsätta uppdraget, men detta avgörs utifrån resultaten av den inledande utvärderingen.

6.4.2. Medel för att bevilja särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Försäkringskassan inom anslag 19:1 reserverar 100 miljoner kronor årligen mellan 2009 och 2012, för att möjliggöra beviljande och finansiering av särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Försäkringskassan bedömer den enskildes behov av rehabiliteringsinsatser och beviljar insatser enligt lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder.

Skäl för förslaget

Nationell psykiatrisamordning föreslår att Försäkringskassan under de tre första åren av den enskildes rehabilitering, det vill säga under tre år från det att han eller hon beviljas särskilt aktivitetsstöd, finansierar de insatser som den enskilde erhåller jämlikt den nya lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder.

För att stärka den enskildes rätt till kraftfulla, samordnade insatser föreslås att Försäkringskassans ska reservera medel att betala nödvändiga insatser med, om ingen annan myndighet har ett tydligt och formulerat ansvar.

Bedömning av behov

Med utgångspunkt i den enskildes behov, förutsättningar och önskemål görs en planering och bedömning av hans eller hennes behov av sysselsättnings- och rehabiliteringsinsatser. Koordinatorn ska bedöma antalet timmar per vecka den enskilde ska beviljas sysselsättning, och fatta beslut om hans eller hennes behov. I samband med att den enskilde beviljats ett givet antal timmar har Försäkringskassan ansvar för att betala utförandet av dessa enligt en nationell schablon. Medlen som följer av beslutet, aktivitetsschablonen, är ett statligt bidrag som syftar till att täcka kostnaderna för den enskildes inledande rehabilitering. Aktivitetsschablonen betalas ut månadsvis till en eller flera utförare, och koordinatorn och den enskilde avgör tillsammans vilken utförare som är lämplig.

Nationell psykiatrisamordning föreslår att en plats i rehabilitering under en månad motsvarar en kostnad på 8 000 kronor, och den summan ska stå till den enskilde personens förfogande. Medlen kan användas till att betala rehabiliteringsplatser eller insatser som erbjuds av kommunala aktörer, stiftelser, ekonomiska eller ideella föreningar eller privata aktörer. Uträkningen grundar sig på en kartläggning av vad rehabiliteringsplatser kostar hos olika aktörer, både offentliga och ekonomiska eller ideella föreningar, eller privata aktörer. Nationell psykiatrisamordning föreslår att den fastställda månadsschablonen revideras av Försäkringskassan varje år. I samband med detta ska Sveriges Kommuner och Landsting höras (jfr § 5 förordningen (1993:1091) om assistansersättning).

Detta innebär att en person som beviljas 20 timmar kan använda verksamheter upp till en kostnad av 4 000 kronor per månad, en person som beviljas 10 timmar kan använda 2 000 kronor per månad osv. Storleken på schablonen ska dock beviljas årsvis, eftersom en effektiv rehabiliteringsinsats som arbete med bistånd (supported employment) innebär omfattande personalstöd inledningsvis och mindre allteftersom den enskilde utvecklas. Sålunda innebär en heltidsrehabilitering under ett år att Försäkringskassan beviljar maximalt 96 000 kronor på ett år.

Val av utförare

I nästa steg bedöms, i nära samverkan med den enskilde, vilken verksamhet han eller hon har behov av, alltså vilken utförare som ska stå för rehabiliteringsinsatserna. Den beslutade aktivitetsschablonen betalas ut till den utförare som koordinatorn och den enskilde väljer, med utgångspunkt i hur väl utföraren kan tillgodose behoven av rehabilitering och sysselsättning som den enskilde har. Koordinatorn har ansvaret för att tillse att kvaliteten i verksamheten är hög och individuellt anpassad.

Försäkringskassan kan betala för platser i verksamheter, både kommunala och verksamheter i annan regi såsom stiftelse, ekonomisk eller ideell förening (t.ex. kooperativ eller brukarorganiserad verksamhet) eller privat regi. Vidare kan Försäkringskassan, om koordinatorn bedömer att detta är möjligt, finansiera ett stöd på arbetsplatsen som ovan beskrivits, eller stöd för att avsluta exempelvis en påbörjad gymnasieutbildning på en folkhögskola. I varje fall skall övervägas huruvida annan huvudman har ett ansvar.

När beslut om utförare är fattat utgår betalning till denna månadsvis i efterskott. Utbetalningarna får maximalt vara 8 000 kronor per månad, det vill säga ingen särskild beräkning görs för ett tätare stöd i inledningen.

För att kvalitetssäkra utförandet gör utföraren och den enskilde inledningsvis en planering. Det är i detta sammanhang angeläget att understryka vikten av att planeringen och målsättningarna utgår från den enskilde. Syftet är att genomföra en långsiktig planering för att den enskildes behov av rehabilitering ska kunna tillgodoses, och planeringen ska vara realistisk och inte utgå från olika tidsbegränsningar.

Utförarens ansvar

Utföraren åtar sig att följa den planering som gjorts och berätta för koordinatorn om eventuella avvikelser i planeringen. Om det längre fram visar sig att den enskilde behöver mer, mindre eller andra insatser ska utföraren diskutera detta med koordinatorn. Han eller hon ska följa upp, dokumentera och bedöma insatsen som ges. På detta sätt får Försäkringskassan, genom koordinatorerna, ansvar för tillsyn och uppföljningar.

Avslutning av påbörjade studier

Om en enskild har påbörjat men inte avslutat en utbildning på grundskole-, gymnasieskole- eller högskolenivå ska det vara möjligt för honom eller henne att avsluta denna inom ramen för särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Aktivitetsstödet kan i dessa fall användas till personligt stöd vid studier.

Omkostnader

Försäkringskassan har också möjlighet att betala för omkostnader för den enskilde, exempelvis kostnader för resor och fördyrade omständigheter som uppstår i samband med aktiviteten. Dessa omkostnader, exempelvis resor, ersätts inom ramen för aktivitetsstödet.

Skillnad mellan särskilt aktivitetsstöd och ersättning för aktiviteter inom aktivitetsersättningen

Finansieringsmöjligheten fungerar som en garanti för den enskilde att erhålla en lämplig rehabilitering. De aktiviteter som Försäkringskassan betalar för ska vara rehabiliterande, och rehabiliteringen ska göras med arbete och aktivitet som mål, på kort eller lång sikt. I särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder finns alltså en mer långtgående strävan mot återgång i arbete än i exempelvis aktivitetsersättningen, där det finns en bortre gräns för Försäkringskassans finansiella ansvar. Insatser som exempelvis betalning för ett simkort eller träningskort, vilka i dag är vanliga insatser inom aktivitetsersättningen, ska i fortsättningen ses som stöd för att delta i fritidsaktiviteter, vilket inte är ett syfte med särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Ett skäl till detta är att fritidsaktiviteter för personer med psykiskt funktionshinder är ett vanligt, kostnadsfritt inslag i såväl aktivitetsersättningen som hos socialtjänsten och inom hälso- och sjukvården, och Nationell psykiatrisamordning bedömer att det inte är nödvändigt med mer av denna insats. Målsättningen för aktiviteter enligt särskilt aktivitetsstöd ska vara arbete.

Det är inte alldeles lätt att dra en skiljelinje mellan fritidsaktiverande insatser och arbetsinriktade, men en viktig särskiljande

princip torde vara graden av åtagande som verksamheten innebär för den enskilde. Exempelvis innebär inte ett gymkort att den enskilde är väntad eller förväntas utföra något. För att en sysselsättning ska anses vara rehabiliterande krävs att den enskildes närvaro är väntad och i någon mening nödvändig för verksamheten, att den enskilde efterfrågas om han eller hon inte dyker upp, samt att varje arbetsdag har en planering av vad som ska utföras eller åstadkommas. Detta gäller i de flesta sysselsättningsverksamheter i kommunal regi, fontänhus, sociala kooperativ och vid studier och liknande. Det kan emellertid inte sägas vara fallet vid träfflokaler eller öppna verksamheter och allaktivitetshus. Därmed inte sagt att den enskilde personen ska arbeta enligt givna förväntningar för att kunna beviljas eller fortsätta i verksamheten. När Försäkringskassans koordinatorer fattar beslut om att finansiera en plats i en verksamhet utgår de däremot från principen att verksamheten i någon mening beror av deltagarna för att nå sina mål, och att personen har mål att nå upp till inom verksamheten.

Om en person inte har förmåga att få ett skyddat eller reguljärt arbete efter tre år är det socialtjänsten och hälso- och sjukvården som övertar ansvaret för att erbjuda den enskilde meningsfull sysselsättning och rehabilitering, alltså som förhållandet är i dag. Den enskilde får dock behålla sin koordinator i totalt fem år – alltså två år mer än särskilt aktivitetsstöd utgår – vilket skall kunna utgöra ett stöd för den enskilde i den fortsatta rehabiliteringen.

6.5. Förslag till förändringar för att möjliggöra och underlätta genomförandet av särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder

I detta avsnitt redovisas de förslag som Nationell psykiatrisamordning anser vara nödvändiga för att utveckla särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder. En del av dessa förslag berör även personer som inte ingår i den definierade personkretsen. I avsnitt 6.6 redovisas ytterligare förslag till förändringar som inte direkt berör genomförandet av modellen, men som Nationell psykiatrisamordning ändå anser vara nödvändiga för att förbättra rehabiliteringen för hela gruppen personer med psykiskt funktionshinder.

6.5.1. Vårdgarantin utvidgas till att omfatta relevanta utredningar

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att vårdgarantin utvidgas till att även omfatta relevanta utredningar av psykiska sjukdomar och störningar.

Skäl för förslaget

Om det särskilda aktivitetsstödet ska få avsedd effekt, det vill säga att möjliggöra en tidig identifiering av personer med behov av rehabilitering, krävs att dessa personer får sina behov utredda. I det fall en enskild aktualiseras för särskilt aktivitetsstöd men inte har fått sitt sjukdomstillstånd, sina funktioner och behov av rehabilitering utredda ordentligt är det risk för att rehabiliteringsprocessen stannar upp, och det särskilda aktivitetsstödet omintetgörs.

Nationell psykiatrisamordning har också återkommande fått signaler om att såväl Försäkringskassans handläggare som vårdpersonal uppfattar att personer de arbetar med är bristfälligt utredda, trots att de beviljas aktivitetsersättning.

Av detta skäl föreslår Nationell psykiatrisamordning att vårdgarantin utökas till att även omfatta utredning av sjukdom och funktion för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder som beviljats särskilt aktivitetsstöd.

Utformning av garantin

En ny överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om införande av en utvidgad nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på en förbättrad tillgänglighet trädde i kraft den 1 november 2005. I samband med detta garanteras patienter att erbjudas behandling inom 90 dagar efter det att beslut om vård har fattats. Vårdgarantin omfattar endast planerad vård, inte akut vård.

Vårdgarantin omfattar i dag två delar:

  • en besöksgaranti som innebär att alla ska få kontakt med vårdcentralen samma dag som han eller hon söker. Patienten ska vid behov få träffa läkare inom en vecka.
  • behövs det därutöver besök hos en specialist ska ett sådant komma till stånd inom tre månader. Om specialisten bedömer

att behandling behövs, ska patienten få sin planerade behandling påbörjad inom tre månader.

För att komplettera den nuvarande vårdgarantin, och i syfte att kraftfullt förbättra förutsättningarna för personer med psykiskt funktionshinder som beviljats särskilt aktivitetsstöd, föreslår Nationell psykiatrisamordning att vårdgarantin utvidgas. Garantin ska möjliggöra att en person som beviljats särskilt aktivitetsstöd skall erbjudas en multidisciplinär utredning av sjukdom och behov inom 90 dagar från det att en läkare fattat beslut att sådant behövs. Denna konstruktion är analog med nuvarande omfattning av garantin, men utöver att den enskilde garanteras vård eller behandling senast 90 dagar efter att beslut om sådan fattats, möjliggörs på detta sätt att den enskilde på samma sätt erbjuds utredning av sitt tillstånd och sina behov.

Figur 6.2 Modell för utökad vårdgaranti för personer med psykiska funktionshinder

0

Kontakt samma

dag

7

Besök hos läkare inom

7 dgr

Besök hos specialist inom 90 dgr

Behandling inleds inom

90 dgr

Multidiscipli när utredning inleds inom 90 dgr

Nuvarande garanti

Utökad garanti

0

Kontakt samma

dag

7

Besök hos läkare inom

7 dgr

Besök hos specialist inom 90 dgr

Behandling inleds inom

90 dgr

Multidiscipli när utredning inleds inom 90 dgr

Nuvarande garanti

Utökad garanti

6.5.2. Förstärkt utbud genom ökade möjligheter för drift av alternativ och kompletterande sysselsättningsverksamhet

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår former för ett långsiktigt ekonomiskt stöd till fontänhus och till brukarorganisationernas verksamheter. Detta sker genom att 40 miljoner kronor årligen överförs från AMS och Försäkringskassans budget till Socialstyrelsen. I sin budget får Socialstyrelsen då en post om 40 miljoner kronor där kommuner kan rekvirera halva kostnaden för driften av fontänhus och brukarorganiserad verksamhet. Förutsättningen är att de, ensamma eller tillsammans med landstinget, står för resterande kostnader.

Skäl för förslaget

Nationell psykiatrisamordning har genomfört en deskriptiv studie av rehabiliterande komponenter i fontänhus, sociala kooperativ och brukarorganiserad verksamhet. Studien ger vid handen att de nämnda verksamheterna har flera viktiga rehabiliterande komponenter, framförallt eftersom deltagarnas delaktighet och påverkansmöjligheter är betydande. Nationell psykiatrisamordnings kontakter med verksamheterna och deltagarna har också visat ett stort engagemang, och många deltagare som valt att delta i dessa verksamheter säger att fördelarna delvis ligger i deras relativt fristående ställning och annorlunda driftsformer.

Nationell psykiatrisamordning anser att ett stärkt utbud av sysselsättningsverksamheter med rehabiliterande inslag är nödvändigt för att på ett bättre sätt motsvara användarnas behov. Det finns också skäl att stimulera uppbyggnad och drift av verksamheter med hög grad av brukarstyrning.

I dag finansieras dessa verksamheter i allmänhet av kommunen. Det finns tio fontänhus i landet, och finansieringen av dessa varierar starkt. Vissa hus får bidrag av kommun och landsting, andra av kommun och försäkringskassa och ytterligare andra uteslutande av kommunen. Ett skäl till de varierande finansieringsformerna är att framförallt försäkringskassor och landsting gör olika bedömningar av de legala möjligheterna att ge bidrag. Vissa försäkringskassor bedömer att de kan lämna bidrag i form av klumpsummor medan andra bara anser sig ha möjlighet att köpa rehabiliteringsplatser.

Den stora osäkerhet som råder innebär att kommunen i de allra flesta fall blir den huvudsakliga och mest långsiktiga finansiären. Nationell psykiatrisamordnings bedömning är dock att detta inte är helt rimligt, eftersom fontänhusen servar såväl Försäkringskassans som Arbetsförmedlingens och psykiatrins målgrupper. Verksamheten nekar ingen som vill vara där att komma dit, och det finns alltså flera deltagare som inte har kontakt med kommunen, men med andra myndigheter. Nationell psykiatrisamordning anser därför att både Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen bör ta ett ekonomiskt ansvar för verksamheten som på längre eller kortare sikt bidrar till rehabilitering för enskilda.

Samma förhållande råder för brukarorganiserade verksamheter i exempelvis RSMH: s, Schizofreniföreningarnas eller andra organisationers regi, vars omfattning dock är oklar då dessa ofta är av mer tillfällig karaktär. Däremot finns många exempel på brukarorganiserade verksamheter som drivs med finansiellt stöd av kommunen. Även dessa har deltagare som inte har kontakt med kommunen för sina behov i övrigt, utan kanske bara med psykiatri och försäkringskassa.

Sammanfattningsvis är erfarenheten att kommunerna i dag tar ett förhållandevis ensamt finansiellt ansvar för dessa verksamheter med alternativ driftsform som måste anses tillföra utbudet av rehabilitering för enskilda en väsentlig dimension. Detta får två konsekvenser. Den ena är att det är svårt för verksamheterna att erhålla medel från kommunerna, dels för att dessa inte tycker att det är helt och hållet deras ansvar, och dels för att sysselsättningsverksamheter i dag är lågt prioriterade i många kommuner. Den andra effekten är att det finns stora risker för inlåsningseffekter för deltagarna, eftersom Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen betraktar detta som verksamheter långt ifrån arbetsmarknaden, vilket inte alltid är fallet.

Nationell psykiatrisamordnings utgångspunkt är att dessa verksamheter utgör ett viktigt komplement till kommunernas och övriga samhällets utbud, samt att verksamheterna med sin tydliga betoning på brukarinflytande och öppenhet på många sätt är föregångare inom rehabiliteringsfältet för personer med psykiskt funktionshinder. I syfte att förenkla och öka möjligheterna för att starta och driva alternativa och kompletterande verksamheter föreslår därför Nationell psykiatrisamordning att Arbetsmarknadsverket och Försäkringskassan delar ansvaret för finansieringen av verksamheterna. Detta kan dock inte genomföras lokalt med den

aktuella lagstiftningen, och därför bedömer Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att den mest framkomliga vägen är att resurser allokeras från Arbetsmarknadsverkets respektive Försäkringskassans budget till Socialstyrelsen. Myndigheten kommer då att förvalta 40 miljoner kronor, och därifrån kan kommuner rekvirera halva kostnaden för att finansiera fontänhus eller brukarorganiserad verksamhet.

Utformning av ett långsiktigt stödsystem för uppbyggnad av kompletterande verksamhet

För att aktivt rikta Arbetsmarknadsverkets och Försäkringskassans resurser till att öka utbudet av rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder, föreslår Nationell psykiatrisamordning att totalt 40 miljoner kronor årligen omfördelas från myndigheternas respektive budgetar till Socialstyrelsen. 20 miljoner tas från utgiftsområde 13, anslaget 22:3, Köp av arbetsmarknadsutbildning och övriga kostnader från och med 2007. Summan skulle utgöra 4 promille av det totala anslaget enligt föreslagen fördelning för 2007. Ytterligare 20 miljoner kronor ska enligt samma princip allokeras från utgiftsområde 10, anslaget 19:1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Summan skulle innebära en minskning av anslaget med 0,6 promille för 2007.

Dessa medel förvaltas av Socialstyrelsen. Från Socialstyrelsen kan kommuner rekvirera en 50-procentig medfinansiering för drift av verksamheter som antingen är fontänhus eller för verksamheter som bedrivs av lokala eller regionala brukarorganisationer. Fontänhusens verksamhet regleras i stiftelsens stadgar och för att kunna få medfinansiering ska verksamheten bedrivas enligt dessa stadgar. När det gäller brukarorganiserad verksamhet kan denna se lite olika ut, på vissa ställen bedrivs daglig verksamhet, på andra studier, och ibland kan det röra sig om avgränsade studiecirklar eller självhjälpsgrupper. Kommunerna avgör själva vilka verksamheter som ska finansieras, precis som i dag, eftersom de själva har kunskapen om de lokala förhållandena.

Kommunerna kan erhålla medel för halva den budgeterade kostnaden för driften av en eller flera verksamheter, under förutsättning att de själva eller tillsammans med landstinget står för den andra halvan. Regeringen bör i den vidare beredningen ange den högsta summa som kan utgå till en kommun, relaterat till folk-

mängd. Rekvirering av medel får endast göras för treårsperioder, och kommunen åtar sig att finansiera halva verksamheten under samma tid. Detta ska möjliggöra en längre framförhållning för verksamheterna som finansieras, och under de tre åren som statsbidraget betalas kan kommunen inte ensidigt avsluta sin finansiering. Om verksamheten upphör av annat skäl går de beviljade pengarna tillbaka till Socialstyrelsen. När det gäller studiecirklar, enstaka utbildningar osv. som definitionsmässigt är avgränsade i tid gäller inte treårsregeln, och i dessa fall söks en klumpsumma med pengar för den angivna tiden.

För verksamheter beviljas medel för tre år, men de betalas ut årligen. För att kommunerna ska kunna få de beviljade pengarna för nästkommande år krävs en redovisning av verksamheten det gångna året, verksamhetsberättelse samt finansiell redovisning.

6.5.3. Införande av 2 000 riktade skyddade anställningar till personer med psykiskt funktionshinder

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att 2 000 trygghets- och utvecklingsanställningar öronmärks för personer med psykiskt funktionshinder. Detta åstadkoms genom att 1 000 nya OSA-anställningar tillförs AMS och att 500 trygghetsanställningar som i dag inte används riktas till personer med psykiskt funktionshinder samtidigt som ytterligare 500 trygghetsanställningar tillförs AMS för ändamålet. Tjänsterna tillförs AMS den 1 januari 2009.

Skäl för förslaget

Psykiskt funktionshindrade är svagt representerade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade. De insatser som främst riktar sig till psykiskt funktionshindrade är Offentlig skyddad anställning (OSA) och lönebidrag. Av de cirka 2 000 nya deltagarna i OSA under budgetåret 2004 hade endast en av fem nedsatt arbetsförmåga på grund av ett psykiskt funktionshinder. AMS egna siffror visar också att endast tolv procent av de arbetsgivare som fått lönebidrag får det för att de anställt personer som har ett psykiskt funktionshinder (AMS, 2005). Även när det gäller tjänster hos Samhall, där personer med psykiskt funktionshinder

ska prioriteras, är bara en mindre del av tjänsterna besatta av personer från denna grupp – cirka 14 procent.

Nationell psykiatrisamordnings intervjustudier visar också att arbetsförmedlingens handläggare sällan ser skyddade anställningar som viktiga redskap i arbetet med gruppen. Oftast förordas praktikplatser i stället för skyddade anställningar. Denna tendens är oväntad eftersom förordningar och prioriteringar för både OSAanställningar och Samhall-anställningar explicit anger personer med psykiskt funktionshinder som en viktig målgrupp, något som alltså inte får genomslag i praxis.

En slutsats av detta liksom det förhållande att personer med psykiskt funktionshinder har en exceptionellt svag ställning på arbetsmarknaden, är att arbetslinjen som princip inte har någon avgörande effekt för målgruppen. I de kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med myndighetsföreträdare, enskilda brukare och anhöriga samt deras intresseorganisationer framkommer att det är svårt för personer med psykiskt funktionshinder att få komma in hos Arbetsförmedlingen, och ofta hänvisas de i stället till kommunens sysselsättningsverksamheter. Resultatet är att enskilda med psykiskt funktionshinder ofta arbetar ganska många timmar per vecka i kommunens sysselsättningsverksamheter eller sociala kooperativ, helt utan ekonomisk ersättning. Nationell psykiatrisamordning har i sina kontakter stött på ett ansenligt antal personer som utför tämligen kvalificerade arbeten under 20 timmar per vecka. Om arbetslinjen gällde som princip skulle detta inte förekomma i någon större omfattning, eftersom det vore självklart att i dessa fall att inleda ett intensivt samarbete mellan den kommunala sysselsättningen och arbetsförmedlingen. En person med den kapaciteten borde exempelvis kunna erbjudas en OSA-anställning inom kommunen, eller få tillfälle att använda sin kompetens i en trygghetsanställning hos en annan arbetsgivare.

Verksamheter som har personer med psykiskt funktionshinder som målgrupp måste i högre utsträckning ha arbete som målsättning, även om det kan ta lång tid och den enskilde personen kanske inte klarar av det inom överskådlig tid. För att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna få rimliga möjligheter till återgång i arbete krävs också en ändrad attityd hos Arbetsmarknadsverket och Arbetsförmedlingen. Det är absolut nödvändigt att personer med psykiskt funktionshinder som grupp erbjuds arbetsmarknadsåtgärder på samma sätt som andra grupper med funktionshinder, och det är inte acceptabelt att gruppen utgör bara en

femtedel av de OSA-anställda när de tillhör en av tre prioriterade grupper. AMS skriver i sin årsrapport över de arbetsmarknadspolitiska programmen för 2004 att den påtagliga överrepresentationen av en av grupperna, personer med social-medicinska funktionshinder, ”följer intentionerna med OSA, som ursprungligen vände sig till denna grupp” (AMS, 2005 s. 172). AMS har alltså tolkat intentionen med anställningsformen som att en av de tre prioriterade grupperna är särskilt prioriterad. Det finns dock inget stöd för detta argument i förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga, som utgör den juridiska grunden för insatsen. Emellertid har AMS förhållningssätt sannolikt fått stort genomslag i handläggarnas bedömningar av vilka personer som ska anvisas OSA-anställningar.

Nationell psykiatrisamordnings uppfattning är att det krävs en kraftfull satsning på olika typer av arbetsmarknadsåtgärder till personer med psykiskt funktionshinder, för att på allvar återinföra arbetslinjen som princip för gruppen. Av detta skäl föreslås 2 000 skyddade tjänster, OSA-anställningar och trygghetsanställningar ska öronmärkas för målgruppen. Skälet för valet av anställningsformer är följande: OSA-anställningar har redan i dag personer med psykiskt funktionshinder som målgrupp, och i förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga (§ 35) beskrivs gruppen som personer ”som på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta från det under längre tid”. Alltså behövs ingen förändrad lagstiftning för att inkludera gruppen, utan öronmärkta anställningar stimulerar i stället ett inkluderande av personer med psykiskt funktionshinder i målgruppen, vilket visat sig svårt både för AMS och för enskilda handläggare.

Skälet för att även öronmärka trygghetsanställningar för personer med psykiskt funktionshinder är att denna anställningsform skulle stimulera anställningar av personer med mer omfattande funktionshinder. Trygghetsanställningar har en mer långsiktig karaktär än exempelvis lönebidragsanställningar, vilket skulle ge personer med psykiskt funktionshinder en mer anpassad möjlighet att öka sin arbetsförmåga under en längre tid, och det är nödvändigt för många med svårare psykiskt funktionshinder. Insatsen är en ny anställningsform för personer som har omfattande funktionshinder, stora begränsningar i arbetsförmågan och därmed

stora svårigheter att få anställning med annat stöd eller annan insats. Detta kan innebära att förförståelsen om vilka som kan få trygghetsanställningar blir mindre påtaglig än andra särskilda anställningsformer som exempelvis lönebidrag, som i dag i första hand ges till personer med rörelsehinder.

Införandet av öronmärkta tjänster kan självfallet diskuteras. En vanlig uppfattning är att detta förfarande inte är legio, varken i svensk arbetsmarknadspolitik eller i handikappolitiken. Mot detta kan anföras att det finns områden där vissa grupper faktiskt prioriteras, exempelvis OSA-anställningar och särskilda insatser för syn- och hörselskadade som anges i förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga (§§ 16 och 17). Vidare är det Nationell psykiatrisamordnings uppfattning att gruppen personer med psykiskt funktionshinder i dag missgynnas systematiskt i de insatser som ges. I viss statistik kan det se ut som att personer med psykiskt funktionshinder har en relativt stor andel av de skyddade anställningarna och övriga åtgärder – gruppen utgör endast sju procent av de funktionshindrade som får insatser men står för 12 procent av lönebidragsanställningarna. Denna statistik blir emellertid missvisande eftersom den bara gäller inskrivna på arbetsförmedlingen, och som redogjorts ovan återfinns personer med psykiskt funktionshinder snarare i socialförsäkringssystemet än hos arbetsförmedlingen. Med andra ord behövs starka styrmedel för att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna bryta bidragsberoendet och få anställningar i skyddad form.

Utformning och finansiering av öronmärkta tjänster

Nationell psykiatrisamordning föreslår att 1 000 OSA-anställningar öronmärks för den tredje gruppen som anges i förordningen, personer med psykiskt funktionshinder. I juli 2006 fanns 5 057 OSAanställningar, varav 17 procent innehades av personer med psykiskt funktionshinder. 1 000 nya tjänster skulle medföra ett ytterligare anslag till AMS om 138 miljoner kronor från och med 2007, med 2005 års styckprisnivå för OSA-anställningar som var 11 500 kronor. Om dessa nya tjänster riktades mot personer med psykiskt funktionshinder skulle gruppen inneha en tredjedel av de 6 057 tjänster som skulle finnas, vilket på ett bättre sätt skulle förverkliga intentionen om att se gruppen som en av tre prioriterade. Förslaget

kräver inga lagändringar då gruppen redan nämns specifikt i lagstiftningen.

Beträffande tillskottet av trygghetsanställningar skulle samma princip gälla. I dag finns medel avsatta för 750 trygghetsanställningar, varav 213 var tillsatta den 6 juli 2006. Sålunda föreslås att 500 av de tjänster som i dag inte används ska öronmärkas för gruppen, och ytterligare 500 inrättas till en uppskattad kostnad av 85 miljoner kronor per år. En dylik inriktning skulle kunna tydliggöras genom en förändring i förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga, genom att införa en ändring i § 37. Paragrafens lydelse föreslås vara:

37 § En trygghetsanställning är en anställning hos en annan arbetsgivare än en arbetsgivare som ingår i Samhallkoncernen, som länsarbetsnämnden anvisar en person som på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta från det under längre tid, eller en person med andra funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga och vars behov inte kan tillgodoses genom andra insatser.

En sådan inriktning är analog med prioriteringen av personer med social- och medicinska funktionshinder för OSA-anställningar. Den motiverades av att gruppen var i behov av ett särskilt program eftersom deras arbetsförmåga ofta bedömdes som mycket nedsatt och många hade hög frånvaro. Samma omständigheter får anses råda för personer med psykiskt funktionshinder, vilket motiverar den förändring som Nationell psykiatrisamordning föreslår. Nationell psykiatrisamordning anser dock att trygghetsanställningar även ska kunna användas för personer med andra funktionshinder, men att en särskild satsning bör göras på gruppen personer med psykiskt funktionshinder.

6.6. Övriga förslag med syfte att stärka samverkan, individens ställning och utbudet av rehabilitering

Nationell psykiatrisamordning ser modellen för särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder som en avgörande förändring för den framtida utvecklingen. Vid sidan av detta förslag har Nationell psykiatrisamordning även utarbetat förslag som mer generellt berör personer med psykiskt funktions-

hinder, och där meningen är att öka kunskapen och stärka utbudet av insatser. Nedanstående förslag är tänkta som komplement till införandet av särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder.

6.6.1. Inrättande av en styrgrupp för arbetet med rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder från 2007 till 2015

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ger Försäkringskassan, AMV, Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen uppdraget att inrätta en gemensam och under tiden fast styrgrupp. Syftet är att övervaka, stödja och styra samhällets samlade satsning på förbättrad rehabilitering till personer med psykiskt funktionshinder. Tre eller flera representanter från brukarnätverket adjungeras till styrgruppen.

Skäl för förslaget

Avgörande för att samhällets insatser för rehabilitering och sysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder ska kunna förbättras är att de berörda myndigheterna på ett tydligt sätt samarbetar, styr och bidrar med kompetens. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att en gemensam sektorsövergripande styrfunktion inrättas.

Det är viktigt att alla berörda aktörer ingår i styrgruppen. Försäkringskassan och AMV har ett långtgående uppdrag och stor kompetens när det gäller rehabilitering mot arbete. För dessa myndigheter gäller samtidigt att de grupper som berörs av myndigheternas arbete är stora och heterogena, och personer med psykiskt funktionshinder är en begränsad del av myndigheternas uppdrag. Därför är det relevant med ett närmare samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen, eftersom Försäkringskassans och AMV kunskaper behöver kompletteras med dessa aktörers kompetens. Sveriges Kommuner och Landsting är också en central aktör i dessa sammanhang, eftersom många rehabiliterande insatser erbjuds inom kommuner och landsting. Samtidigt har Socialstyrelsen ett kompetensutvecklande och tillsynande uppdrag över socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens

verksamheter, och Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att en representant därifrån också ska ingå i styrgruppen.

Utöver dessa är det angeläget att representanter från brukarorganisationerna ingår. Dessa har en verklighetsnära kompetens och kan bidra med ett perspektivskifte i alla diskussioner.

Utformning och uppdrag

Styrgruppen inrättas under 2007 med en representant från varje myndighet. Styrgruppens huvudsakliga uppdrag är att i samverkan planera och inom ramen för varje myndighet utföra insatser för utveckling och tillsyn av området rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. Insatserna ska göras med utgångspunkt i den egna myndighetens uppdrag. Styrgruppen får också särskilda uppdrag i enlighet med Nationell psykiatrisamordnings förslag som anges nedan, 6.6.2 och 6.6.3. I styrgruppen är det angeläget att brukarna är representerade, och därför ska tre eller flera representanter för brukarnätverket adjungeras i styrgruppen. Nationell psykiatrisamordning föreslår att styrgruppens ordinarie medlemmar avgör det exakta antalet.

Styrgruppen ska styra, övervaka och gemensamt ge regeringen rapporter om utvecklingen av samhällets rehabiliterande insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Varje år bör regeringen få en skriftlig rapport, där alla representanter kort redogör för utvecklingen inom den egna myndigheten, vilket kompletteras med en analys av samhällets samlade utveckling för gruppen.

6.6.2. Medel för att stimulera gemensam kunskapsutveckling

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att 4 miljoner kronor avsätts för gemensam kunskapsutveckling om rehabilitering för psykiskt funktionshindrade under tre år med början 2009. Pengarna förvaltas av Försäkringskassan och kan sökas av landsting, kommuner, försäkringskassekontor och arbetsförmedlingar för anordnande av gemensamma utbildningar. Den myndighetsgemensamma styrgruppen avgör vilka krav som ska ställas på de utbildningar som ska stödjas.

Skäl för förslaget

I flera undersökningar och rapporter konstateras att det finns en betydande okunskap om rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder hos samtliga huvudmän. Den forskning som görs ligger långt ifrån verksamheten som bedrivs ute i kommunerna och länen. Utöver detta uppvisar många statliga och landstingskommunala verksamheter påtagligt bristfällig kunskap om målgruppen, effektivitet och syftet med den egna verksamhetens aktiviteter.

En av flera orsaker till att rehabiliteringsinsatserna till personer med psykiskt funktionshinder i dag är bristfälliga, är troligen att olika professioner och organisationer använder olika kunskapsbaser och begrepp för att beskriva målgruppen och de aktiviteter som görs. En annan orsak kan vara att varje organisation har delvis olika syn på rehabilitering i fråga om metod, ramar och förutsättningar, vilket försvårar ett samarbete.

En inventering av det rehabiliterande utbudet som har genomförts inom ramen för Nationell psykiatrisamordning (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1) visar att olika delar av samhällets stödutbud utformar sin verksamhet med utgångspunkt i skilda uppdrag och olika syn på vem som ska få rehabiliterande insatser och hur det ska gå till. Nationell psykiatrisamordning sammantagna bedömning är att organisationerna med ett rehabiliterande uppdrag många gånger skapar egna definitioner av målgruppen utan samordning med andra intressenter. Utifrån detta utformar de egna program för rehabilitering inom de olika verksamheterna, utan någon större samverkan med de övriga aktörerna. Nationell psykiatrisamordning bedömer att valen av insatser sällan styrs av vetenskap och beprövad erfarenhet. I stället styrs utbudet delvis av kortsiktiga resurser, organisationens behov eller ”flugor” i bemärkelsen dåligt utvärderade metoder för rehabilitering som passar den egna organisationen eller några eldsjälars arbete. I Nationell psykiatrisamordnings kartläggning kan handläggarna och verksamhetsföreträdarena bara i något enstaka fall koppla organisationens insatser till vetenskap och beprövad erfarenhet. Även en metodiskt utformad uppföljning av insatsen saknas i allmänhet.

Utformning av utbildningssatsning

Nationell psykiatrisamordning föreslår att särskilda medel, 4 miljoner kronor, avsätts för att Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, socialtjänsten och psykiatrin tillsammans ska kunna utbilda sin personal om psykiskt funktionshinder och dess konsekvenser, samt metoder för rehabilitering.

Den styrgrupp som skisseras i avsnitt 1.6.1 föreslås förvalta medlen och avgöra vilka krav som ska ställas på den utbildning som de anställda genomgår. Det är av största vikt att all utbildning bygger på kunskap och beprövad erfarenhet. Därför måste de ansökande se till att den utbildning som anordnas håller hög kvalitet, och styrgruppen ska noga bedöma vilka villkor som ska gälla för utbildningarna. Eftersom kontaktytorna mellan myndigheterna ofta är få och tillfälliga finns en risk att ansökningarna blir få. Trots detta bedömer Nationell psykiatrisamordning att denna typ av initiativ bör underlättas och uppmuntras, och därför är det viktigt med en kortsiktig statlig ekonomisk stimulans.

Det optimala upplägget är att en länsarbetsnämnd går ihop med länets försäkringskassa, psykiatri och alla kommuner. Det finns dock skäl för att det räcker med bara en kommun, eftersom erfarenheten är att det är svårt att samla kommuner med olika förutsättningar inom ett helt län.

6.6.3. Ökad kunskap om genusaspekter

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMS får i uppdrag att analysera skillnader i insatser för rehabilitering mellan kvinnor och män. Uppdraget ska genomföras och avrapporteras gemensamt av styrgruppen i syfte att beskriva kvinnors och mäns hela rehabiliteringsprocess.

Skälen till förslaget

Nationell psykiatrisamordning har sammanställt den befintliga kunskapen om eventuella skillnader mellan kvinnor och män med psykiskt funktionshinder i olika avseenden. Generellt finns det stora kunskapsbrister på området, och där analyser av insatser och

effekter görs tenderar personer med psykiskt funktionshinder att betraktas som en homogen grupp utan hänsyn tagen till kön. Alltså innehåller myndigheternas rapportering antingen en analys av villkoren för personer med psykiskt funktionshinder eller en analys av könsskillnader. Av detta skäl är kunskapen om män respektive kvinnor med psykiskt funktionshinder undermålig.

Det finns skäl att anta att den psykiska ohälsan slår olika, eftersom kvinnorna får oftare psykisk ohälsa än männen, medan den svårare psykiska ohälsan är mer jämnt fördelad mellan könen. Bland annat konstaterade dåvarande Riksförsäkringsverket (RFV, 2004b) att kvinnor sjukskrivs mer än män, och att skillnaderna ökar, samt att kvinnor oftare sjukskrivs med anledning av psykiatriska diagnoser. RFV hänvisar också till flera studier som visar att urvalet av rehabiliteringsåtgärder för kvinnor är mindre än det för män.

Sex av tio lönebidragsanställningar går till män, och bara en av tio till personer med psykiskt funktionshinder. Även bland personer med OSA-anställning är männen i kraftig majoritet, och på Samhall är mer än hälften av de anställda män. I Socialstyrelsens lägesrapport för 2005 om handikappomsorgen förs ett intressant resonemang när det gäller insatser till funktionshindrade i stort, där man menar att män i högre grad tycks få aktiverande insatser. Detta exemplifieras i rapporten bland annat med att män är överrepresenterade bland dem som får insatser som syftar till återinträde på arbetsmarknaden, och kvinnor bland dem som har ersättningar från sjukförsäkringen (Socialstyrelsen, 2006l).

Det saknas dock strukturerade analyser av samhällets samlade rehabiliterande insatser till personer med psykiskt funktionshinder med utgångspunkt i kön. I synnerhet saknas kunskap och undersökningar om effekter och utfall. Nationell psykiatrisamordning har identifierat ett stort behov av kunskapsökning när det gäller rehabiliteringsinsatser, och dessa brister måste åtgärdas för att effektivisera insatserna och optimera resursanvändningen. Dessa bör självfallet genomföras med ett genomgående könsperspektiv, och könsperspektivet bör även beaktas i utarbetande av uppföljningsparametrar.

Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMS ett uppdrag att tillsammans identifiera relevanta uppföljningsparametrar och metoder för att utifrån ett tydligt genusperspektiv kartlägga och följa upp samhällets totala utbud av rehabiliteringsinsatser till personer

med psykiskt funktionshinder. Med utgångspunkt i detta ska alla myndigheter få i uppdrag att genomföra en kartläggning av hur personer med psykiskt funktionshinder har det och vilka insatser som ges. Myndigheterna ska också utarbeta system för att följa upp insatserna till personer med psykiskt funktionshinder, en redovisning som ska ha ett tydligt genusperspektiv och återrapporteras till regeringen.

Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta måste göras parallellt av de tre myndigheterna, och anledningen är att både psykiatrin och kommunerna, försäkringskassan och länsarbetsnämnderna i hög grad är involverade i enskilda kvinnors och mäns rehabilitering. För att få en rättvisande bild av de insatser som ges till kvinnor och män, och kunna analysera dem korrekt, krävs en förståelse av hela processen. Om kommunernas insatser konsekvent är mer inriktade på arbete när det gäller män, vilket Socialstyrelsen bedömer kan vara fallet, och om även länsarbetsnämndernas arbetsmarknadsåtgärder för funktionshindrade i första hand ges till män, kommer effekten sannolikt att bli att kvinnor kanske blir kvar inom socialförsäkringen. Att analysera frågeställningarna i bara en organisation är alltså otillräckligt.

Uppföljningsuppdraget bör ges till Socialstyrelsen, Försäkringskassan och AMS gemensamt

Myndigheterna ska identifiera relevanta parametrar för uppföljning, med syfte att redovisa situation, insatser och resultat till regeringen för att en adekvat analys ska kunna genomföras.

Från och med 2009 ska myndigheterna genomföra uppföljningar av de identifierade relevanta parametrarna, såsom art och grad av insatser från de olika myndigheterna till kvinnor respektive män, samt resultatmått som återgång i arbete i relation till insatserna. All uppföljning och rapportering ska göras med ett tydligt genusperspektiv. Nationell psykiatrisamordning bedömer att de nämnda uppföljningarna behöver genomföras vartannat eller vart tredje år för att ge relevant information om utveckling och tendenser. Det skulle vara en fördel om redovisningen till regeringen gjordes i samråd mellan myndigheterna.

Nationell psykiatrisamordning bedömer att alla tre myndigheterna redan i dag har detta uppdrag, även om myndigheterna har olika ambitionsnivå i uppföljningen av gruppen personer med psykiskt

funktionshinder. Sålunda är den avgörande förändringen att uppdraget ges en högre prioritet, vilket är rimligt eftersom personer med psykiskt funktionshinder är en kraftigt växande grupp inom socialförsäkringssystemet.

6.6.4. Personer med psykiskt funktionshinder ska få tillgång till daglig verksamhet enligt LSS

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Assistanskommittén (S 2004:06) uppdras att bedöma kostnaderna för och övriga konsekvenser av att personkrets 3 får tillgång till insatsen daglig verksamhet enligt lagen som stöd och service till vissa funktionshindrade.

Skäl för förslaget

När LSS trädde i kraft valde riksdagen att undanta personkrets 3 från rätten till insatsen daglig verksamhet av statsfinansiella skäl. Psykiatriutredningen förordade att personer med psykiskt funktionshinder skulle ha tillgång till insatsen, och Socialstyrelsen har senare gjort bedömningen att detta skulle vara positivt för att tillgodose gruppens behov av sysselsättning.

Det finns ingen tillförlitlig statistik över antalet personer med psykiskt funktionshinder som har meningsfull sysselsättning, och om det fanns en dylik skulle denna inte vara helt tillförlitlig eftersom ett antal personer med psykiskt funktionshinder har sysselsättning i offentlig regi som inte biståndsbedömts. Bland annat i Göteborgs stad har stadsdelar valt att överhuvudtaget inte fatta beslut om sysselsättning för enskilda, utan dessa hänvisas till öppna verksamheter runtom i staden.

När Socialstyrelsen tillsammans med länsstyrelserna genomförde en gemensam nationell tillsyn gjorde de dock en del fördjupade studier, bland annat 462 intervjuer med personer med psykiskt funktionshinder som har kontakt med socialtjänsten. I dessa intervjuer visade det sig att ungefär hälften av de intervjuade saknade meningsfull sysselsättning, vilket stämmer med de uppskattningar som gjorts tidigare av bland annat Socialstyrelsen (t.ex. Socialstyrelsen, 1999). Totalt hade bara 16 procent av de intervjuade en anpassad sysselsättning. Förutsatt att dessa uppskattningar är

någorlunda korrekta skulle ungefär 10 000 personer med psykiskt funktionshinder som har kontakt med socialtjänsten sakna meningsfull sysselsättning.

Denna undersökning har inte specifikt tittat på gruppens tillgång till sysselsättning, men resultaten indikerar att en alltför stor andel saknar detta. Anledningarna kan vara många. I tillsynsrapporten konstateras att handläggare i kommunen alltför sällan har en bedömning av individens hela livssituation som sitt uppdrag, och därför finns det anledning att tro att sysselsättningsfrågan glöms bort. En annan möjlig förklaring är att det utbud av verksamheter som kommunen erbjuder inte motsvarar behov och önskemål hos enskilda varför de väljer att inte delta i någon sysselsättning. Det sistnämna kan vara ett särskilt problem för yngre personer med psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordnings kontakter med brukare och anhöriga, deras organisationer och kommunala företrädare och tjänstemän väcker också frågan om socialtjänstlagens skrivning om att socialtjänsten ska medverka till att enskilda får sysselsättning. Frågan är om formuleringarna har bidragit till ett synsätt som innebär att den enskildes rätt ses som svagare reglerad än exempelvis skrivningen om boende, där det anges att kommunen ska inrätta boende med särskild service.

Sannolikt är den låga graden av sysselsättning hos gruppen en effekt av alla ovanstående skäl. Nationell psykiatrisamordning har därför bedömt att det är angeläget att inkludera personer med psykiskt funktionshinder som tillhör personkretsen i LSS bland övriga funktionshindrade som har rätt till sysselsättning. Det finns två huvudsakliga argument för detta. För det första är det orimligt att en grupp, som på alla sätt har en komplicerad situation i förhållande till arbetsmarknaden, och där en konsekvens av funktionshindret kan vara risk för isolering och inaktivitet, ställs utanför den rättighet som övriga funktionshindrade med samma bekymmersamma situation har. För det andra har det genom åren blivit tydligt att personer med psykiskt funktionshinder behöver en sysselsättningsgaranti, genom att den enskildes rätt till sysselsättning stärks.

Det finns också argument mot förslaget. Hos vissa finns en rädsla för att en dylik rättighet för personer med psykiskt funktionshinder skulle underminera arbetslinjen som princip ännu mer. Mot detta kan man dock anföras att arbetslinjen redan i dag är svag, och att den nödvändiga förändringen snarast handlar om en attityd-

förändring hos socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Problemet är av en sådan art att ett införande av en sysselsättningsgaranti knappast skulle medföra en försämring, även om det inte är svaret på frågan om hur arbetslinjen som princip ska kunna byggas upp i verksamheterna.

En annan farhåga är att dagliga verksamheter för personer med psykiskt funktionshinder skulle byggas upp med verksamheter för personer med utvecklingsstörning som mall, något som vore olyckligt då det knappast kan anses motsvara merparten av personer med psykiska funktionshinders behov. Nationell psykiatrisamordning bedömer dock att detta inte är sannolikt, dels då dessa verksamheter är väsentligen dyrare än dagens verksamheter för personer med psykiskt funktionshinder, och dels för att det knappast skulle finnas en efterfrågan på denna typ av verksamhet. Snarare är det Nationell psykiatrisamordnings bedömning att många av de befintliga verksamheterna skulle konverteras till insatser enligt LSS. Därmed skulle en dylik lagändring heller inte, enligt Nationell psykiatrisamordnings bedömning, leda till några skenande kostnader för kommunerna.

Emellertid är det Nationell psykiatrisamordnings uppfattning att en lagändring av detta slag skulle kunna bidra till ett synsätt där personer med psykiskt funktionshinders behov av sysselsättning och integrering stärks, eftersom rätten till sysselsättning stärks. Det verkar som om psykiskt funktionshindrade i dag alltför ofta beviljas sysselsättning om det finns något inom den egna stads- eller kommundelen eller kommunen som passar och har plats, vilket motverkar utvecklingen för enskilda. I Stockholm har ett stort problem varit att många stadsdelar säger nej till att personer med psykiskt funktionshinder deltar i sysselsättning i andra stadsdelar, vilket innebär att utbudet av verksamheter för den enskilde personen riskerar att bli torftigt. Problemet är antagligen vanligt också i vissa kommuner. Med en sådan linje är det också svårt att möta behoven och önskemålen – den enskilde personens frihet att påverka insatserna blir liten. En rättighet enligt LSS skulle medge att enskilda väljer sysselsättning från ett bredare och mer anpassat utbud.

Nationell psykiatrisamordning anser att de personer med psykiskt funktionshinder som uppfyller kriterierna för LSS personkrets och vars behov av meningsfull sysselsättning inte tillgodoses på annat sätt, ska ha rätt till insatsen daglig verksamhet. Av olika skäl är det svårt att avgöra omfattningen av denna grupp. Kom-

munerna har ingen statistik över antalet personer som i dag har sysselsättning, och en uppskattning av antalet personer som skulle berättigas insatsen bygger på flera olika överväganden.

Omfattning av gruppen som skulle få tillgång till LSS

Ett sätt att bedöma gruppens storlek är att se på hur många som i dag har insatser enligt LSS, och som alltså skulle vara självklara för daglig verksamhet om de önskar en sådan och deras behov av sysselsättning inte tillgodoses på annat sätt. Antalet redovisas inte längre av Socialstyrelsen, men vid den senaste mätningen som Socialstyrelsen genomförde rörde det sig om cirka 3 000 individer. Merparten av dessa hade beviljats boende, kontaktperson och ledsagning. Det finns ingen tillgänglig statistik över hur många av dessa personer som i dag har sysselsättning. Sannolikt skulle dock samtliga komma ifråga för daglig verksamhet om rätten till daglig verksamhet infördes.

En slutsats är att av de cirka 20 000 personer med psykiskt funktionshinder som har kontakt med socialtjänsten har ungefär 3 000 bedömts tillhöra personkretsen, alltså 15 procent. Detta är dock inte detsamma som att 3 000 skulle utgöra den grupp som får tillgång till daglig verksamhet om Nationell psykiatrisamordnings förslag skulle antas.

De individer som idag har bedömts tillhöra personkretsen har bedömts utifrån behov av och ansökan om huvudsakligen boende, kontaktperson eller ledsagning. En personkretsbedömning görs endast om den enskilde ansöker om en insats enligt LSS. I en uppskattning av antalet som skulle kunna beviljas daglig verksamhet enligt LSS måste ett antal faktorer räknas in.

  • Den enskilde måste själv ansökan om insatsen

För att beviljas insatser enligt LSS måste den enskilde själv ansöka om dem. Personer med psykiskt funktionshinder har i dag en så svag förankring i lagstiftningen att det inte är självklart att de ansöker enligt denna lag. Schizofreniförbundet genomförde 2003 en undersökning bland kommuner som helt saknade insatser enligt LSS till personer med psykiskt funktionshinder, för att förstå varför personer med psykiskt funktionshinder inte får tillgång till insatser enligt lagstiftningen. Undersökningen visade att flera kom-

munala företrädare hävdar att personer med psykiskt funktionshinder inte ansöker om insatser enligt denna lag.

  • Svårt att förutse praxis

Ett skäl att avslå en ansökan om LSS är att behovet tillgodoses på annat sätt. För de personer som i dag har beviljats meningsfull sysselsättning, men bedöms tillhöra LSS personkrets, kan praxis bli att en ansökan om daglig verksamhet avslås med motiveringen att behovet faktiskt tillgodoses på annat sätt. Det finns dock utrymme för den enskilde att ha synpunkter på en sådan bedömning. En annan utveckling kan vara att de som i dag har meningsfull sysselsättning och bedöms tillhöra LSS personkrets får sina beslut konverterade till LSS om de önskar. Båda dessa scenarier är tänkbara och båda indikerar att det inte skulle bli någon egentlig utgiftsökning för kommunerna. Den enskildes rätt att själv välja vilken verksamhet han eller hon önskar, kan dock i vissa fall medföra att kommuner och stadsdelar skulle bli tvungna att i ökad utsträckning köpa platser i varandras verksamheter, vilket kan få effekt för enskilda kommuner som saknar egna sysselsättningar eller har ett begränsat utbud. Å andra sidan skulle detta öka valfriheten och utbudet för den enskilde, vilket är en nödvändig utveckling.

  • Förändrade bedömningskriterier för insatsen

I dag är den enskilde rätt till insatsen meningsfull sysselsättning begränsad till att erhållas som en insats enligt socialtjänstlagen. Två viktiga kriterier avgör då den enskildes rätt; huruvida insatsen kan tillgodoses på annat sätt, och om insatsen är nödvändig för att den enskilde ska erhålla en skälig levnadsnivå. Dessa båda kriterier är väsentligt annorlunda än LSS som slår fast att den enskilde ska få en insats om behovet inte faktiskt tillgodoses på annat sätt, och insatser enligt lagstiftningen ska garantera att enskilde goda levnadsvillkor.

Den högre ambitionsnivån i LSS skulle indikera att fler skulle kunna få insatser. Det finns emellertid ingen statistik över avslag på ansökningar om meningsfull sysselsättning, och därför kan man inte ha någon uppfattning om hur många som får avslag för att socialnämnden bedömer att behovet kan tillgodoses på annat sätt,

eller för att de bedömer att den enskilde redan har en skälig levnadsnivå.

Sammantaget är det svårt att bedöma hur många personer med psykiskt funktionshinder som skulle erhålla daglig verksamhet enligt LSS, eftersom det knappast finns någon användbar statistik att tillgå. Nationell psykiatrisamordning har valt att inte gå in och begära statistik som skulle kunna vägleda i antalet, eftersom detta bara skulle ge information om en del av den grupp som skulle kunna få rätt till insatsen. Förutom personer med psykiskt funktionshinder omfattar den tredje personkretsen personer med fysiskt funktionshinder, exempelvis svårt rörelsehindrade som i likhet med personer med psykiskt funktionshinder har en svag anknytning till arbetsmarknaden. Att bara studera gruppen personer med psykiskt funktionshinder räcker inte eftersom en större undersökning ändå behövs för att redogöra för implikationer av ett sådant förslag. Mot bakgrund av detta föreslår Nationell psykiatrisamordning i stället att Assistansutredningen ges uppdraget att se över villkoren för hela den grupp som omfattas av den tredje personkretsen.

Tilläggsdirektiv till Utredningen om lagen om assistansersättning

Nationell psykiatrisamordning föreslår att Assistanskommittén (S 2004:06) ges ett tilläggsdirektiv i vilket de uppdras att särskilt utreda konsekvenserna och kostnaderna för att hela den tredje personkretsen ges tillgång till daglig verksamhet enligt LSS. Assistansutredningen har i dag ett tilläggsdirektiv att göra en översyn av LSS (Dir. 2006:68), vilket skulle kunna förtydligas med denna fråga.

6.6.5. Särskild utredning om förutsättningar och utvecklingsmöjligheter för sociala kooperativ

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en särskild utredare tillsätts för att samlat analysera villkoren för sociala kooperativ, och lämna förslag om en modell för att sociala kooperativ ska kunna utvecklas på ett för målgruppen ändamålsenligt sätt.

Skäl för förslaget

Sociala kooperativ är en viktig del av utbudet av rehabiliterande inslag för personer med psykiskt funktionshinder. I kontakterna med brukare, anhöriga och deras intresseorganisationer blir det tydligt att sociala kooperativ har avgörande rehabiliterande komponenter, något som också den studie av kooperativen som gjorts inom Nationell psykiatrisamordnings ram visar

TPF

3

FPT

. Studien kommer fram till att kooperativen har fördelarna att de bygger på frivilligt medlemskap, en kooperativ ideologi, gemensamt ansvar och att de ser arbetet som en social gemenskap. Vidare anser utredarna att det finns en positiv människosyn och att rehabiliteringsbegreppet ses ur ett vidare perspektiv än ren arbetsrehabilitering. Samtidigt finns också bekymmer som hindrar utvecklingen. Kooperativen är beroende av bidrag och de ekonomiska förutsättningarna varierar och är svåra att förutse, vilket skapar oro och osäkerhet. Ersättningsformer för deltagarna har föreslagits (SOU 2003:56), men inte genomförts, vilket innebär att deltagarna trots betydande arbetsinsatser fortsatt tvingas leva på bidrag. Nationell psykiatrisamordning anser att det är angeläget att åter se över de förslag som lades i Samhalls- och Lönebidragsutredningen. Vidare bedömer Nationell psykiatrisamordning att det finns skäl att se över möjligheterna att förändra regelverken så att de sociala kooperativen kan bli mer konkurrenskraftiga, och att de enskilda kan erbjudas anställning i kooperativen så att de finner vägar ut ur bidragsberoendet. På sikt bedömer Nationell psykiatrisamordning att kooperativen inte i första hand bör finansieras genom kortsiktiga kommunala medel, utan genom konkurrens på anpassade villkor. De sociala kooperativen har dock en väsentligt bredare målgrupp än personer med psykiskt funktionshinder. Av detta skäl avstår Nationell psykiatrisamordning från att lägga konkreta förslag i frågan, men väljer ändå att föreslå att regeringen tillsätter en särskild utredare som ska se över de sociala kooperativen. Många utredningar har haft kooperativen med i sina skrivningar, men eftersom verksamheten är bred och berör många målgrupper och verksamhetsområden anser Nationell psykiatrisamordning att frågan bör ses över i sin helhet. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att regeringen under 2007 tillsätter en särskild utredare med uppdrag att se över

Ännu ej publicerad.

villkor, utvecklingsmöjligheter och svårigheter för de sociala kooperativen, och lämna förslag som medför ett ökat oberoende från offentliga bidragsgivare.

6.6.6. Översyn av Försäkringskassans och AMV tidsbegränsade insatser

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen uppdrar åt Försäkringskassan respektive AMV att utreda de tidsgränser som i dag styr verksamheten för rehabiliteringsinsatser och rehabiliteringsersättning, samt andra relevanta regler. Myndigheterna ska i utredningen överväga förändrade regleringar och förlängda insatser, om särskilda förutsättningar för detta finns. Myndigheterna ska själva avgöra vilka tidsbegränsningar i de respektive regelverken och praxis som bör ses över, i samråd med styrgruppen som föreslås i 6.6.1.

Skäl för förslaget

I Psykiatriutredningens slutbetänkande noterades att de rehabiliteringsinsatser som då erbjöds ofta hade begränsat värde för personer med psykiskt funktionshinder, eftersom de gavs under för korta tidsrymder med för stora krav i början. Än i dag, 14 år senare, är detta ett bekymmer. Ett exempel är AMV och Försäkringskassornas samverkansarbete inom FAROS-verksamheterna,

TPF

FPT

som vänder

sig till personer som är sjukskriva eller har sjuk- eller aktivitetsersättning. I allmänhet är villkoren för deltagande att den enskilde ska kunna arbeta halvtid och att rehabiliteringsinsatserna måste vara färdigställda inom ett år. Detta är utmärkta illustrationer på vad Psykiatriutredningen varnade för. FAROS betraktas som en framgångsrik verksamhet, men det finns anledning att ifrågasätta vilket värde denna har för gruppen personer med psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning har också märkt att finns en påtaglig risk att vissa av socialförsäkringens tidsgränser låser in personer med psykiskt funktionshinder i bidragsberoende. Försäkringskassans arbete har under senare år stramats upp på så vis att

4

Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering, Organisation och Samordning.

kraven på tidsgränser för olika insatser har förtydligats, även om man egentligen inte gjort några förändringar i regelverken. Denna uppstramning är på många sätt positiv, eftersom den minskar risken för att sjuka blir kvar i systemet utan att uppmärksammas. Det är dock viktigt att en sådan åtgärd inte också får motsatt effekt.

För att stadga upp ett system är det viktigt att på förhand avgöra hur en rehabiliteringsprocess ska fortskrida när det gäller tid och insatser. Emellertid finns alltid en risk att de villkor som uppställs, även om de är relevanta för större delen av målgruppen, får direkt motsatt effekt för andra. Nationell psykiatrisamordning har varit i kontakt med åtskilliga brukare och försäkringskasserepresentanter som pekar på att just detta är fallet för vissa personer med psykiskt funktionshinder i dagens socialförsäkringssystem. Orsaken är att återhämtning från psykiska sjukdomar ofta inte ryms inom de kortare tidsgränser som nu används – en person som insjuknar i schizofreni kan ha kraftiga symtom och stora funktionshinder i flera år innan det blir aktuellt med en mer långtgående rehabiliteringsinsats.

Försäkringskassans handläggare har i uppdrag att inom 365 dagar från sjukskrivningen bedöma huruvida en person kan betraktas som rehabiliteringsbar inom en ettårsperiod. En risk i det sammanhanget är att personer med psykiskt funktionshinder, som i och för sig inte behöver särskilt mycket insatser för att återkomma i arbete, ”puttas in” i sjukersättning för att tillgängligheten i vården är bristfällig och köerna är långa. En fördel med den striktare tidsbegränsningen är att enskilda tidigare kunde bli fast i systemet med sjukersättning under långa perioder, helt utan uppmärksamhet. Den uppenbara risken är dock att denna regel blir stelbent och vissa menar att den slår extra hårt mot just personer med psykiskt funktionshinder, eftersom deras rehabiliteringsbehov är svåra att bedöma med tanke på bristen på effektiva rehabiliteringsinsatser och osäkerheten i prognoserna för olika sjukdomstillstånd. En annan uppenbar risk ligger i att personer med sjukpenning naturligt har en tätare kontakt med försäkringskassan, och kanske också med sin läkare eftersom sjukintyg behövs med tätare intervaller.

En annan tidsgräns som kan betraktas som kontraproduktiv för denna grupp, och även andra grupper med en mer komplicerad rehabiliteringsprocess, är att det bara går att bevilja rehabiliteringsersättning och rehabiliteringspenning under ett år. Ersättningen är inte ekonomiskt fördelaktig jämfört med andra ersättningar från

försäkringen, men kan fortfarande kompensera den enskilda för vissa omkostnader i samband med rehabiliteringen, såsom resor. För personer med en långvarig rehabiliteringsprocess och behov av flera olika, samtidiga insatser, är tidsgränsen på ett år väl kort, särskilt för dem som varit frånvarande från arbetsmarknaden en längre tid. Den främsta konsekvensen blir att rehabilitering som innebär merkostnader – exempelvis resor, andra kläder eller lunch ute – riskerar att utesluta personer med psykiskt funktionshinder som många gånger har en dålig ekonomi och ont om kontantmarginaler. Alltså finns en risk att personer med psykiskt funktionshinder inte har råd att ta del av rehabiliterande insatser.

En annan tidsgräns i Försäkringskassans arbete är att en person som uppvisar kapacitet att arbeta i tre månader ska betraktas ha arbetskapacitet, och då ska åtgärder vidtas. För en person som varit borta flera år från arbetsmarknaden kan det vara hart när omöjligt att inom ett år färdigställa en omfattande rehabilitering. Dessutom är det knappast möjligt att efter tre månader på en praktikplats avgöra om denna person står till arbetsmarknadens förfogande eller inte. Det är alldeles uppenbart att en sådan gräns måste vara flexibel för personer som har särskilda behov.

Även inom AMV används tidsgränser som bör ses över. Insatsen SIUS-konsulent kan endast ges under en begränsad tid, och för att kunna skriva in sig som arbetssökande krävs att den enskilde kan uppvisa halvtids arbetsförmåga. Den sistnämnda tidsgränsen finns inte reglerad men har utvecklats som praxis, troligtvis för att kunna renodla Arbetsmarknadsmyndighetens uppdrag att matcha arbetskraft mot arbetsmarknaden. Samtidigt har verket även ett uppdrag som gäller rehabilitering för arbetslösa sjukskrivna, vilket därigenom kommer i bakgrunden. AMS har vidare sexmånadersbegränsningar för vissa program som skulle kunna vara viktiga i rehabiliteringen för personer med psykiskt funktionshinder, om de kunde ges under längre tid.

De nämnda tidsgränserna syftar till att människor inte ska fastna i systemen, men de riskerar att få precis motsatt effekt för vissa personer med psykiskt funktionshinder – eftersom de inte kan rehabiliteras snabbt och på samma sätt som personer med andra sjukdomar cementeras de in i bidragssystemet.

Myndigheterna avgör själva vilka regleringar som behöver analyseras

Alla regleringar som har exakt samma effekt för personer med vitt skilda förutsättningar löper en stor risk att systematiskt missgynna enskilda och grupper. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det är nödvändigt med en översyn av tidsgränser och andra regleringar, särskilt när det gäller personer med psykiskt funktionshinder och psykisk ohälsa. En översyn av socialförsäkringen i sin helhet skulle dock röra alla som ingår i socialförsäkringen, och konkreta förslag på förändringar ligger utanför Nationell psykiatrisamordnings direktiv och uppdrag.

Dock föreslår Nationell psykiatrisamordning att Försäkringskassan och AMV uppdras att särskilt analysera hur de tidsgränser som används i den egna verksamheten slår mot personer med psykiskt funktionshinder och psykisk ohälsa. Dagens begränsade förståelse och kunskap måste förbättras för att öka möjligheterna att utforma ett adekvat regelsystem som inte riskerar att hindra en effektiv rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning vill understryka att det inte är klarlagt att så är fallet, men under Nationell psykiatrisamordnings arbete har kommit många signaler om detta, både från Försäkringskassans handläggare som från brukare och anhöriga.

Vilka tidsgränser som är mest angelägna att se över måste varje myndighet själv avgöra, som har detaljkunskapen om hur de olika tidsgränserna slår mot grupper. Nationell psykiatrisamordning rekommenderar dock att identifieringen av vilka begränsningar som främst är i behov av analys och eventuell förändring görs i nära samråd med den styrgrupp som skisseras i avsnitt 1.6.1 för att identifiera vilka begränsningar som främst är i behov av analys och eventuell förändring. Ett avgörande skäl till detta är att brukarnätverket finns representerade i styrgruppen, och i brukar- och anhörigorganisationerna finns betydande kunskap om vilka konsekvenser samhällets olika bestämmelser får för enskilda personer.

7. Psykiskt funktionshinder

  • åtgärder för delaktighet och tillgänglighet

En viktig utgångspunkt för den svenska handikappolitiken är FN:s standardregler, som är ett politiskt och moraliskt åtagande för medlemsstaterna. Reglerna ska garantera tillgänglighet och delaktighet i samhället för personer med funktionshinder. Med utgångspunkt i standardreglerna har en nationell handlingsplan för handikappolitiken tagits fram, som uttrycks i propositionen Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79). I denna fastställs tre nationella mål för handikappolitiken:

  • En samhällsgemenskap med mångfald som grund.
  • Samhället ska utformas så att människor i alla åldrar med funktionshinder blir fullt delaktiga i samhällslivet.
  • Jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder.

Dessa mål ska enligt planen vara uppfyllda senast 2010, och uppföljningar sker på en rad områden. I arbetet för ett tillgängligt samhälle för alla ska de statliga myndigheterna vara ett föredöme. De statliga myndigheterna ska särskilt verka för att deras lokaler, verksamhet och information är tillgängliga för personer med funktionshinder (förordning SFS 2001:526), vilket innebär att myndigheterna bland annat ska göra inventeringar och upprätta egna handikappolitiska handlingsplaner.

Vissa särskilt viktiga myndigheter har utsetts till så kallade sektorsmyndigheter. Förutom att se till att den egna myndigheten är tillgänglig, har de också ett särskilt ansvar att vara pådrivande så att handikappolitiken blir verklighet inom myndigheternas respektive samhällsområden.

Psykiskt funktionshinder i handikappolitiken

Synen på funktionshinder i samhället har förändrats. Det blivit en självklarhet att anpassa samhället så att delaktigheten inte begränsas för många typer av aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar, det som tidigare benämndes handikapp. Resultaten har dock varit varierande, och när det gäller psykiskt funktionshinder har anpassningar för att öka delaktigheten ännu inte blivit en självklarhet. Kunskapen om psykiskt funktionshinder är fortfarande begränsad. Det tycks vara svårt att känna igen dessa hinder och integrera dem i de handikappolitiska målen.

Ett psykiskt funktionshinder kan vara av olika karaktär, innebära begränsningar både kognitivt (tankemässigt) och emotionellt (känslomässigt). Bristande förmåga att planera, och överblicka konsekvenserna på sikt, kan vara konsekvenser av psykisk sjukdom. Ett annat exempel är den undandragenhet som många personer med psykiskt funktionshinder har i sociala sammanhang, som kan bero på kognitiva funktionsnedsättningar, likväl som på dåliga erfarenheter i mötet med en stigmatiserande omvärld. Oavsett vilka bakomliggande faktorer som skapar funktionshindret, är det möjligt att beskriva det, och därmed ökar möjligheten och ansvaret för samhället att vidta åtgärder för anpassning för ökad tillgänglighet och delaktighet.

Psykiskt funktionshinder kallas ibland för ett osynligt funktionshinder, vilket är sant på det sättet att de inte syns lika tydligt som vissa fysiska funktionshinder, men dess konsekvenser är ändå ofta påtagliga. Omgivningen märker att personen i vissa lägen inte beter sig eller fungerar som man förväntar sig, vilket kan leda till irritation, rädsla, och moraliserande reaktioner som att personen är lat eller ovillig.

Kanske bidrar även det psykiska funktionshindrets ibland fluktuerande förlopp till svårigheten att acceptera psykiskt funktionshinder som ett av de tillstånd som ska omfattas av den generella handikappolitiken. Återhämtning sker inte sällan även från allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, vilket i grunden är ett positivt och hoppingivande faktum, men detta kan medföra att personer med psykiskt funktionshinder snarare betraktas som långvarigt sjuka än funktionshindrade. Nationell psykiatrisamordning anser att det nu är hög tid att tillämpa funktionshindertänkandet och handikappolitiken för personer med psykiskt funktionshinder. Den planering och de åtgärder som görs i sam-

hället för att förbättra tillgängligheten och delaktigheten för funktionshindrade bör även riktas mot dem som har ett psykiskt funktionshinder. Att en del av de funktionshindrade kan bli av med sina funktionshinder, eller att de med rätt insatser kan få ett kompenserat funktionshinder, betyder inte att funktionshindret inte funnits och varit allvarligt begränsande för den enskilde.

Det finns ett antal tecken på att personer med psykiskt funktionshinder inte fullt ut får del av de åtgärder samhället vidtar för att öka tillgängligheten i samhället. Till exempel förväntades att minst 20 000 personer med psykiskt funktionshinder skulle få tillgång till insatser enligt LSS, men bara 3 000 har fått det. Personer med psykiskt funktionshinder förefaller vidare ha svårt att få tillgång till handikappersättning, och arbetsmarknadspolitiska insatser för funktionshindrade når alltför få personer i gruppen.

Nationell psykiatrisamordning presenterar nedan ett antal insatser som har avgörande betydelse för att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna vara delaktiga i ett tillgängligt samhälle på samma villkor som personer utan funktionshinder. Inledningsvis beskrivs psykiskt funktionshinder och hur Psykiatrisamordningen valt att definiera gruppen personer med psykiskt funktionshinder.

7.1. Personer med psykiskt funktionshinder

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att begreppet person med psykiskt funktionshinder behöver förtydligas på följande sätt: En person har ett psykiskt funktionshinder om hon eller han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och om dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå, under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

Skäl för bedömningen

Begreppet psykiskt funktionshinder förekommer bland annat i Socialtjänstlagen (§ 5:8) och används i olika sammanhang efter 1995-års psykiatrireform. Nationell psykiatrisamordning noterade tidigt i sitt arbete att området borde definieras klarare för att uppdraget skulle kunna tydliggöras. Nationell psykiatrisamordning har även i sitt utåtriktade arbete konfronterats med att verksamheterna

i kommuner och landsting har svårt att avgränsa målgruppen personer med psykiskt funktionshinder, bland annat i samband med uppsökande arbete och behovsinventeringar. Detta har även noterats av Socialstyrelsen och länsstyrelserna i deras gemensamma tillsynsarbete (Socialstyrelsen & Länsstyrelserna, 2005). Psykiatrisamordningen har valt att utforma kriterier för när en person kan anses tillhöra målgruppen person med psykiskt funktionshinder. Definition ska kunna tillämpas även av fler organisationer än kommunerna och landstingen, till exempel arbetsmarknadsmyndigheterna, Försäkringskassan och intresseorganisationerna. I tillämpliga delar har kriterierna om delaktighetsinskränkningar och aktivitetsbegränsningar tagit sin utgångspunkt i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (Socialstyrelsen, 2003d).

En första version av definitionen kommunicerades via Nationell psykiatrisamordnings hemsida, och vid ett seminarium med inbjudna representanter för verksamheterna och forskarvärlden. Omkring 50 intressenter hörsammade en generell uppmaning till alla intresserade att lämna kommentarer och synpunkter, och deras synpunkter har lett till några omarbetningar och omformuleringar. Definitionen beskrivs nedan relativt utförligt. En broschyr har givits ut av Nationell psykiatrisamordning där ett antal exempel på tillämpningen av definitionen lämnas (Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning).

Psykiskt funktionshinder – en definition

Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar till de konsekvenser som en psykisk störning får för individen. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar hos individen, eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner.

En person har ett psykiskt funktionshinder om hon eller han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

Formuleringen klargörs nedan på följande punkter:

1. Vilka åldersgränser ska gälla?

2. Vilka livsområden är viktiga?

3. När är en svårighet väsentlig?

4. Vilken varaktighet ska krävas?

5. Kan man bli kvitt sitt psykiska funktionshinder?

6. Vad avses med psykisk störning? Vilka psykiska sjukdomar och störningar ska ingå?

7. Hur kopplas bedömningen av att ha ett psykiskt funktionshinder till rätten till stöd och service?

1. Åldersgränser

Definitionen begränsas inte till vissa åldersgrupper. I praktiken kommer dock barn upp till och med grundskoleåldern (cirka 16 år) inte att innefattas, eftersom de livsområden som är aktuella vanligen associeras till vuxenlivet. Det kan även vara svårt att bedöma prognosen för framtida social funktion hos unga. Servicen till äldre personer organiseras vanligen inom särskilda äldreenheter i kommunerna. Detta är dock inte skäl till att definitionsmässigt utesluta äldre från begreppet psykiskt funktionshinder.

2. Livsområden

Individens kapacitet är begränsad på viktiga områden. I första hand avser ”viktiga” de aktiviteter som kopplar till områden där individen själv anger delaktighetsinskränkning (inskränkt engagemang på livsområden). Exempel på viktiga livsområden är sådana som handlar om en persons grundläggande liv i samhället: boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap och relationer samt fritid. Avsevärd respekt för individuella livsval är påkallad:, för några är t.ex. delaktighet i religiöst liv, eller sexuella relationer prioriterat. Det finns även situationer där omgivningen kan identifiera aktivitetsbegränsningar hos en individ, utan att personen själv skulle ange att detta innebär något problem eller påverkar hans eller hennes delaktighet negativt (t.ex. nedsatt förmåga att sköta personlig hygien, sköta sin bostad, reglera sitt beteende så att andra inte blir störda). Även sådana aktivitetsbegränsningar kan kvalificera sig

som viktiga, om personens livssituation påverkas starkt negativt av dem.

3. Väsentlig svårighet

En svårighet kan vara väsentlig därför att den drabbar personens delaktighet på ett livsområde som är betydelsefullt för honom eller henne, även om denna svårighet utifrån sett kan verka relativt lindrig. I övrigt ska svårigheter räknas som väsentliga om de omöjliggör ett självständigt liv ute i samhället.

4. Varaktighet

Denna definition utgår inte från någon fastställd tid för intjänande. Varaktighetskriteriet formuleras i stället som antingen en minst årslång historia av påtaglig aktivitetsbegränsning eller som en prognostisk bedömning om förutsedd sådan begränsning under en avsevärd, minst årslång period. Vissa psykiska sjukdomar har ett återkommande, periodvist förlopp. Även om en individ har ett sådant sjukdomstillstånd kan han eller hon vara en person med psykiskt funktionshinder, om konsekvenserna av sjukdomen är långvariga.

5. Återhämtning

Definitionen av att vara en person som har ett psykiskt funktionshinder utgår från den nuvarande situationen – eller en situation som varat någon tid, eller förväntas att bestå någon tid (se punkt 4). Detta innebär inte att en person som blir bedömd som psykiskt funktionshindrad nödvändigtvis ska anses vara det för gott. Tvärtom bör insatserna alltid inriktas mot att minska konsekvenserna av sjukdomen. En person kan ha insatser och en livssituation i övrigt som gör att han eller hon klarar betydelsefulla aktiviteter, och inte upplever några inskränkningar i delaktighet. För några av definitionens syften

  • att vara ett stöd vid inventering och för epidemiologisk bevakning
  • är det angeläget att de personer som kan antas få väsentliga svårigheter i dagligt liv om stödet drogs tillbaka och/eller livssituationen förändrades, fortfarande ingår i gruppen av personer med psykiskt funktionshinder. Det finns ock-

så personer som vid ett tillfälle kan ha psykiskt funktionshinder, men som med tiden, efter tillkomst av lämpligt stöd eller en förändrad livssituation kan komma att fungera utan allvarligare konsekvenser även utan särskilt stöd. En sådan individ är inte längre en person med psykiskt funktionshinder.

För de personer som skulle få stora svårigheter om insatserna togs bort eller den anpassade livssituationen förändrades, kan man tala om en person med kompenserat psykiskt funktionshinder. De ska dock ändå ses som del av målgruppen personer med psykiskt funktionshinder.

6. Psykiska störningar

Grundprincipen är att alla tillstånd som diagnostiserats (eller som kunde ha diagnostiserats) som psykiska sjukdomar eller störningar kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder. Här används begreppet psykisk störning som samlingsbegrepp för alla tillstånd som diagnostiseras som psykiatriska.

Individens tillstånd ska kunna fylla, eller ska vid någon tidpunkt ha kunnat fylla de diagnostiska kriterierna för psykisk störning. Erfarenhetsmässigt kommer gruppen att domineras av personer med någon psykossjukdom, personlighetsstörning eller något allvarligare affektivt syndrom. Även högfungerande personer (utan utvecklingsstörning) med ett neuropsykiatriskt tillstånd ingår. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk störning ingår, s.k. dubbeldiagnos.

Följande tillstånd ingår inte i de psykiska störningar som enligt denna definition kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder:

  • missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger (utan psykiatrisk samsjuklighet),
  • psykisk utvecklingsstörning (tidigare benämning ”begåvningshandikapp”, dvs. sänkt kognitiv förmåga) utan samtidig annan psykisk störning,
  • psykiatriska tillstånd som genom sin diagnostiska definition är kortvariga och övergående, exempelvis diagnosen Akut stressyndrom/Anpassningsstörning,
  • demenssjukdomarna, exempelvis Alzheimers sjukdom utan någon annan samtidig psykisk störning.

Att psykisk störning enligt ovan ska ha förekommit eller förekommer är ett nödvändigt, men inte tillräckligt villkor för att ingå i gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Tillsammans med den psykiska störningens konsekvenser kan andra sjukdomar, personliga faktorer liksom faktorer i omgivningen, bidra till den situation som för individen kan leda till ett psykiskt funktionshinder. Detta innebär att de tillstånd som ofta ges samlingsnamnet neuropsykiatriska störningar eller funktionshinder (t.ex. Aspergers syndrom, autismspektrumstörningar) ingår, förutsatt att personen är högfungerande, dvs. inte lider av någon påtaglig utvecklingsstörning. Vissa förvärvade eller medfödda psykiatriska tillstånd med klarlagd organisk bakgrund ingår, t.ex. post-traumatiska hjärnskador, resttillstånd efter cirkulationsstörningar i hjärnan och varaktiga psykiatriska tillstånd som en följd av svår epilepsi. Långvariga och genomgripande psykiska stresstillstånd, som vid diagnosen PTSD (post-traumatiskt stressyndrom) och ”utmattningsdepression” ingår även i den grupp störningar som kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder.

7. Rätten till insatser

Psykiatrisamordningens definition avser att hålla isär att ha ett psykiskt funktionshinder från att ha ett biståndsbedömt behov av en viss insats. Behovsbedömningar tenderar att utgå från befintliga insatser och befintliga teknologier för att möta vissa behov. Denna definition har inte denna utgångspunkt, utan tar fasta på begreppet skälig levnadsnivå. Detta innebär i praktiken att definitionen kommer att omfatta fler personer än de som vid en viss tidpunkt är bedömda som berättigade till samhällets insatser. Definitionen innebär vidare en uppmaning till metod- och teknologiutveckling – en utvecklad och alltmer individualiserad service kan förhoppningsvis täcka av en större del av området. På motsvarande sätt finns det medborgare som är berättigade till samhällets bistånd till följd av olika sociala behov, utan att ingå i gruppen personer med psykiskt funktionshinder.

Psykiatrisamordningens definition av en person med psykiskt funktionshinder innebär en utvidgning av målgruppen jämfört med den grupp som i första hand var i fokus för Psykiatriutredningens överväganden och förslag (SOU 1992:73). Motivet till denna vidgning ligger i definitionens utgångspunkt – konse-

kvenserna för individen. Psykiatrisamordningen har erfarit att till exempel personer med diagnosen Aspergers syndrom kan ha konsekvenser i sin vardag som är likartade med de konsekvenser en person med diagnosen schizofreni kan ha. Därför är det ologiskt att införa en begränsning utifrån diagnos. Definitionens avgränsningar är dock inte helt logiska i vissa hänseenden och Psykiatrisamordningen har exempelvis tagit hänsyn till organisatoriska och administrativa frågor, som när det gäller avgränsningen mot äldre personer som lider av demenssjukdom.

7.2. Hjälpmedel

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Hjälpmedelsinstitutet får i uppdrag att stödja utvecklingen av hjälpmedel för personer med psykiskt funktionshinder.

Skäl för förslaget

Hjälpmedel till personer med funktionshinder är ett ansvar för landstingets och kommunens hälso- och sjukvård. Hur det fördelas, och hur ansvaret mellan huvudmännen kan tydliggöras beskrivs i kapitel 14.

Kunskapen om hur teknik och produkter kan användas för att underlätta vardagen för personer med kognitiva funktionshinder har ökat. Under åren 2001

  • bedrevs projektet Humanteknik i

Karlstad med finansiering från Hjälpmedelinstitutet. Projektet syftade till att utveckla och prova hjälpmedel för att planera, organisera och strukturera vardagen. Resultaten beskrivs som goda, men det har varit fråga om en begränsad grupp personer som fått tillgång till dessa hjälpmedel. Humanteknik är i dag en ordinarie del av Avdelningen för socialpsykiatri i Karlstad kommun. Avdelningen har i ett av Nationell psykiatrisamordning och Socialstyrelsen finansierat projekt åtagit sig att skapa ett nationellt kunskapsnätverk för att stärka kompetensen kring hjälpmedel för personer med psykiskt funktionshinder. Detta förväntas bidra positivt till utvecklingen inom området.

Hjälpmedelsinstitutets uppdrag

Behoven av produktutveckling och kunskapsstöd även fortsättningsvis kommer att vara stora inom området. Därför är det viktigt att vidta åtgärder så att tillgången till hjälpmedel blir lika självklart för personer med psykiskt funktionshinder som det är för flera andra grupper av personer med funktionshinder. Hjälpmedelsinstitutet bör därför få i uppdrag att organisera ett fortsatt utvecklingsarbete under de närmaste åren. Som en del av detta bör institutet lista exempel på hjälpmedel som kan underlätta för personer med funktionshinder, och sprida kännedomen om dem till huvudmännen.

7.3. Åtgärder för anpassning av samhället

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) får ett särskilt uppdrag att under två år samla, sprida och informera om exempel på hur samhället kan anpassas för personer med psykiskt funktionshinder.

Skäl för förslaget

Anpassning av samhället så att det blir tillgängligt för personer med olika funktionshinder är en till hjälpmedelsförsörjningsområdet näraliggande uppgift. För en person med en kognitiv funktions nedsättning kan det t.ex. handla om att den fysiska miljön utformas så att det blir enklare att orientera sig och att information presenteras på ett tydligt och begripligt sätt. Ett annat exempel på anpassning är att ljudisolera lokaler för att en person med psykiskt funktionshinder inte ska bli störd eller störa andra. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns stora behov av utveckling när det gäller att anpassa miljöer och samhälle till de behov som finns hos människor med psykiskt funktionshinder. De generella åtgärder som hittills har vidtagits av Handikappombudsmannens tillgänglighetscenter eller av den nya myndigheten Handisam har inte varit tillräckliga. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att Handisam ges ett särskilt uppdrag att under två år samla, sprida och informera om exempel på hur sam-

hället kan anpassas för att bli mer tillgängligt för personer med psykiskt funktionshinder.

7.4. Åtgärder för minskad stigmatisering

diskriminering

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att huvudstrategin för arbetet mot stigmatisering bör vara att genom stöd till den organiserade brukarrörelsen möjliggöra ett offensivt samhällsarbete. Detta arbete bör inspireras av befintliga forskningsresultat utvunna internationellt. En annan strategi är ökad kunskap hos personal i vården och omsorgen, och hos övriga myndigheter och arbetsgivare som möter personer med psykiskt funktionshinder. Diskriminering ska bekämpas med de lagliga medel som står till buds, samt genom attitydpåverkan.

Skäl för bedömningen

Stigmatisering av personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är en realitet. Denna stigmatisering kan i vissa fall tydligast förstås som uttryck för diskriminering.

Negativa attityder från andra och en negativ självbild kan, ofta i kombination, bidra till att en person med psykiskt funktionshinder upplever sig ha små chanser till att utvecklas, känner sig ovälkommen och inte blir delaktig i samhället. För att bryta en sådan utveckling måste åtgärder ofta vidtas på flera nivåer samtidigt. Det centrala är dock att samhället organiseras så att personer med psykiskt funktionshinder finns representerade på arbetsplatser och i bostadsområden. Därför är det viktigt att utveckla ett fungerande vardagsstöd med delaktighet som mål. Även god vård, behandling och rehabilitering har betydelse, eftersom en minskning av de psykiska symtomen också kan minska stigmatiseringen. Om vård, stöd och service inom psykiatriområdet förstärks och förbättras skapar detta i sig en känsla av högre prestige för denna sektor och mer hopp. Samhället måste sända tydliga signaler att personer med en psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder tillsammans med de anhöriga, har viktiga erfarenheter som måste tas på allvar och som kan användas för att förbättra samhället och vården och stödet. Ett stärkt brukar- och anhöriginflytande är därför också en

anti-stigmatiseringsåtgärd. Nationell psykiatrisamordning bedömer därför att åtgärder för minskad stigmatisering ska vidtas i nära samarbete med den organiserade brukarrörelsen. Detta är ett viktigt skäl för Psykiatrisamordningen bedömning i kapitel 13 att det nationella brukarnätverket bör få ett fortsatt ekonomiskt stöd. Stödet ska utgå under de sju år som samordningen bedömer att satsningen på psykiatriområdet ska bestå. Det nationella nätverket ska kunna ge inspiration och stöd till lokala och regionala initiativ för ökad delaktighet för personer med psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en långsiktig strategi för att minska stigmatiseringen. Stödet till den organiserade brukarrörelsen är en viktig del i detta. En annan del bör fokusera på de personer som dagligen möter människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Även i vården och omsorgen finns värderingar, arbetssätt och en organisation som inte alltid förmedlar att personer med psykiskt funktionshinder är lika mycket värda som andra. Bilden hos dessa grupper av professionella kan ibland vara negativ, och färgad av att man i sitt arbete ofta möter personer som befinner sig i akuta försämringstillstånd, eller personer som kommit på kant med vård- och stödsystemet. Ökad kunskap och färdighetsträning med inriktning på bemötande, brukarerfarenheter och tillämpad vårdetik kan vara sätt att möta detta. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den kunskapen lämpligen bör integreras i större och sammanhållna utbildningssatsningar, som bygger på den senaste kunskapen om effektiva stödinsatser och evidensbaserad behandling av psykisk sjukdom. En viktig del i en sådan utbildningssatsning är att den har en bred målgrupp och ges till professionella i socialtjänsten, psykiatrin, försäkringskassan, arbetsförmedlingen med flera myndigheter, brukare och närstående, samt till förtroendevalda och andra beslutsfattare. Personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom och av att vara brukare av vård och service är oundgängliga som lärare- och instruktörsresurser i detta sammanhang.

7.5. Handikappersättning – en fråga om delaktighet

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att personer med psykiskt funktionshinder som innebär kognitiva funktionsnedsättningar av allvarlig art får ingå i de grupper som på grund av karaktären av sitt funktionshinder har rätt till handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning.

Skäl för förslaget

FN:s standardregler fastställer att människor med funktionshinder ska få tillräckligt stort ekonomiskt stöd om de förlorat sin inkomst, eller om de inte har möjlighet att arbeta på grund av sitt funktionshinder. I stödets utformning ska även kostnader till följd av funktionshindret beaktas.

I Sverige finns handikappersättningen som ett uttryck för att enskilda med funktionshinder ska kompenseras för sina merkostnader. Ersättningsformen infördes 1975, men har sin grund i blindhetsersättningen från 1934. Syftet med ersättningen är att kompensera för ökade utgifter, men också att täcka ett visst hjälpbehov. Förutom jämlikhet i fråga om ekonomi är ersättningen också avsedd att öka delaktigheten. Delaktighet i samhällslivet kräver vissa ekonomiska marginaler och möjligheterna blir mindre om den enskilde har ett långvarigt funktionshinder och därmed långvarigt låga inkomster. Studier visar också att personer med psykiskt funktionshinder som har en bättre ekonomi också mår bättre rent psykiskt, och därför kan det för åtminstone denna grupp sägas vara bevisat att en bättre ekonomi har positiva konsekvenser för hälsotillståndet (Topor, 2004).

I § 5 p.3 i lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag anges att merutgifterna ska vara betydande, och i de allmänna råden anges att ”betydande” innebär minst 28,5 procent av prisbasbeloppet under ett år, (RFV, 2002) vilket för 2005 motsvarade 11 229 kronor per år. En person med merkostnader över detta belopp har rätt till handikappersättning. Dock är begreppet merutgifter inte närmare specificerat. Försäkringskassan har dock gjort ett rättsligt ställningstagande som anger vad en merutgift är, och definierat det som en kostnad som uppstår eller blir högre på grund av en funktionsnedsättning (FKRS 2006:06). Rätten till

handikappersättning ska bedömas individuellt, men det finns undantag. Personer som är blinda, döva eller gravt hörselskadade har utan individuell bedömning rätt till minst 36 procent av ett prisbasbelopp per år. De kan också få rätt till en större andel om det finns ytterligare merutgifter. För dessa grupper, liksom för övriga, baseras bedömningen på vilka merutgifter den funktionshindrade har på grund av sitt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning har gjort en sammanställning av kostnaderna för vård och socialt stöd för personer med psykiskt funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning 2006:4). Även om det finns stora skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i landet, visar en uppskattning av kostnaderna att många personer med psykiskt funktionshinder borde ha rätt till handikappersättning enligt följande.

Kostnader för öppenvård, läkemedel, tandvård och arvode till god man eller förvaltare (lika över hela landet): 13 710 kr/år De vanligaste kostnaderna för slutenvård, sjukresor samt boendestöd eller hemtjänst (skiljer sig åt beroende på var i landet personen bor, inkomst, bostadskostnad m.m.): 2 600

  • 912 kr/år

Övriga merkostnader, t.ex. färdiglagad mat från kommunen eller andra merkostnader för mat, merkostnader pga. oförmåga att sköta ekonomi som förseningsavgifter, inkassoavgifter etc., är vanligt men varierar mellan olika individer.

Sammantaget bedömer Nationell psykiatrisamordning att personer med psykiskt funktionshinder, och därav följande behov av vård och stöd, har en merkostnad på 16 310 kronor per år och uppåt, eller minst 1 359 kronor per månad. Detta skulle innebära att ett antal personer med psykiskt funktionshinder skulle ha rätt till handikappersättning.

Som beskrivits har personer med psykiskt funktionshinder lägre disponibel inkomst än befolkningen i övrigt, men i genomsnitt inte lägre än vissa andra funktionshindergrupper, t.ex. har synskadade lägre disponibla inkomster. Trots detta är det fler bland personerna med psykiskt funktionshinder som saknar kontantmarginal än det finns i andra handikappgrupper, och de har större svårigheter att klara de löpande utgifterna. Detta skulle kunna förklaras med

brister i förmågan att planera och bedöma konsekvenser som kan följa av ett psykiskt funktionshinder med kognitiv funktionsnedsättning. Det finns en risk att denna aktivitetsbegränsning betraktas ur ett moraliskt perspektiv och tolkas så att personerna är slarviga och slösaktiga. Detta innebär att personer med psykiskt funktionshinder på grund av sitt funktionshinder kan ha svårigheter som medför allvarligt försämrad ekonomi, som inte i alla delar kan bedömas i termer av merutgifter.

Rapporten Vad kostar vård och stöd för personer med psykiska funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning 2006:4) konstaterar att långt ifrån alla personer med psykiskt funktionshinder känner till att de kan få kompensation i form av handikappersättning, eller omvänt – informationen till gruppen verkar vara bristfällig. Ett annat skäl kan vara att personer med psykiskt funktionshinder har svårt att beskriva sina merutgifter, eller att merutgifterna är av diffus karaktär och därmed svåra att bedöma för Försäkringskassans handläggare. Försäkringsöverdomstolen avslog 1992, en ansökan, där en kvinna med schizofreni yrkade på handikappersättning bl.a. på grund av att hon med anledning av funktionshindret var vidlyftig med pengar (FÖD, 1992).

Med utgångspunkt i ovanstående anser Nationell psykiatrisamordning att personer med psykiskt funktionshinder som innebär kognitiva funktionsnedsättningar av allvarlig art får ingå i de grupper som på grund av karaktären av sitt funktionshinder erhåller handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning.

Avgränsning av målgrupp

Enligt Nationell psykiatrisamordning ska den grupp som i dag har stora ekonomiska svårigheter på grund av sitt funktionshinder beviljas handikappersättning utan individuell bedömning. Ett viktigt skäl till detta är att den praxis och de ställningstaganden som gjorts i frågan inte tar hänsyn till det psykiska funktionshindrets karaktär.

För att en person ska betraktas som tillhörande denna grupp förutsätts enligt Nationell psykiatrisamordning:

  • Personen har ett psykiskt funktionshinder som konsekvens av psykisk sjukdom.
  • Han eller hon har genomgått psykologiska test som påvisar att personen har allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar, som ger effekter på förmågan att planera och överblicka konsekvenser.
  • Tillståndet ska ha diagnostiserats innan personen fyllt 65 år.

Nationell psykiatrisamordning bedömer att denna grupp uppgår till mellan 10 000 och 15 000 personer. Det är angeläget att understryka att alla personer som har en psykisk sjukdom inte har kognitiva funktionsnedsättningar av den art som här beskrivs. Antalet personer som beviljats bistånd enligt socialtjänstlagen uppgår till cirka 20 000 personer, och dessa kan antas ha psykiskt funktionshinder. Däremot skulle alla dessa inte inkluderas i gruppen med rätt att beviljas handikappersättning utan individuell prövning, eftersom alla inte lider av den typ av funktionsnedsättning som anges i villkoren ovan.

Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta förslag skulle omfatta 10 000

  • 000 personer med psykiskt funktionshinder.

Detta innebär en kostnad för Försäkringskassan om mellan 114 miljoner och 171 miljoner kronor årligen. Emellertid finns det skäl att anta att en större del av dessa personer redan har, eller borde ha, beviljats handikappersättning varför förslaget inte bedöms ha en avgörande ekonomisk effekt på statens utgifter.

7.6. Personligt stöd – en fråga om tillgänglighet

Ett av psykiatrireformens mål var att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra i samhället, med samma rättigheter och skyldigheter. Detta var en tydlig inriktning – personer med psykiskt funktionshinder ska inte få alla sina behov tillgodosedda av en speciell organisation eller huvudman, utan ta del av samhällets utbud av vård, stöd och service på samma sätt som andra. Detta kan dock medföra svårigheter för vissa personer, bl.a. beroende på kognitiva funktionsnedsättningar. I propositionen Psykiskt stördas villkor (prop. 1993/94:218) konstateras att en enskilde kan ha kontakter med ett stort antal personer och organ, men att samordningen och samverkan mellan de organ som ger stöd, service och vård är ofta svagt utvecklad.

Detta är alltjämt ett problem, även om de förändringar som gjordes i samband med reformen har lett till en ökad samordning.

Problemet är på intet sätt unikt bland personer med funktionshinder, som ofta kommer i kontakt med olika delar av vård- och stödapparaten. Det som kan vara extra problematiskt för personer med psykiskt funktionshinder är just att det betydande antalet olika personer och myndigheter är ett problem i sig. Av detta skäl finns ett antal olika, delvis överlappande, stödformer som utgår från individen och hans eller hennes behov av samordning och struktur. Nationell psykiatrisamordning betraktar dessa som viktiga redskap i arbetet för att öka tillgängligheten till vård och stöd för personer med psykiskt funktionshinder, och redogör därför för de viktigaste i den följande texten.

Psykiatrisamordningen anser att det är ytterst viktigt att insatser av samordnande karaktär ska vara avgiftsfria för den enskilde. Det finns oroväckande signaler, bl.a. från Stockholms läns landsting, att case manager-insatser avgiftsbeläggs för den enskilde. Detta får negativa effekter eftersom insatsen syftar till att söka upp enskilda som pga. sjukdom och funktionshinder har svårt att ta i anspråk nödvändiga vård- och stödinsatser. Ofta vänder sig dessa insatser till personer med komplexa svårigheter, som samsjuklighet med missbruk och psykisk sjukdom. Personer i denna grupp är ofta tveksamma till kontakter med vård- och stödapparaten, och denna tveksamhet ökar om kontakten kostar pengar. Att avgiftsbelägga de uppsökande och samordnande insatserna riskerar att omintetgöra möjligheterna att ge det stöd som individen behöver för att vård- och omsorgssystemet ska bli tillgängligt.

Nedan följer ett antal olika stödformer för att tillgängliggöra det komplexa samhällssystemet för personer med psykiskt funktionshinder.

7.6.1. Personliga ombud

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att verksamheterna med personligt ombud även fortsatt bör finansieras med statliga medel. De personliga ombudens fristående ställning gentemot vårdgivare och myndigheter ska bevaras.

Skäl för bedömningen

I Psykiatriutredningens slutbetänkande föreslogs att personer med långvarigt och allvarligt psykiskt funktionshinder skulle få rätt till ett personligt ombud enligt LSS – lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Regeringen konstaterade i propositionen att stödet till psykiskt funktionshindrade personer skulle kunna förbättras om de fick stöd av personliga ombud med ett klart definierat ansvar för att den enskildes behov uppmärksammas och insatserna samordnas. Trots det valde regeringen att i stället föreslå att en försöksverksamhet med personliga ombud i tio kommuner under tre år, oberoende av LSS. Olika huvudmän och inriktningar skulle prövas. Totalt ingick 250 personer med psykiskt funktionshindrade och 32 ombud i de tio försöken.

Socialstyrelsen fick uppdraget att följa upp och utvärdera försöksverksamheterna. Utvärderingen visade följande (Psykiatriuppföljningen 1999:3):

  • Råd, stöd och uppsökande arbete var ombudens vanligaste uppgifter.
  • Vid mätningar efter 18 månader märktes tydligt positiva förändringar av de psykiskt funktionshindrade personernas funktionsförmåga och vårdbehov (minskat behov av öppen och sluten psykiatrisk vård) vid mätningar efter 18 månader.
  • De personer som ingick i försöken tyckte själva att verksamheten haft en positiv betydelse.

Betydligt fler i försöksverksamheterna hade med stöd av ombuden sökt och beviljats insatser enligt LSS, jämfört med personer med psykiskt funktionshinder i övrigt.

Vidare konstaterades att verksamheter med personligt ombud kan organiseras och drivas framgångsrikt med olika huvudmän och organisationsmodeller.

Regeringen fattade år 2000 beslut om statsbidrag till kommunerna (Regeringsbeslut 2000-05-18 nr 16), som efter en viss upptrappning från och med 2002 uppgår till 90 miljoner kronor per år. Regeringens syfte med statsbidraget var att bygga upp och utveckla verksamheten med personliga ombud, och bidraget var inte i första hand avsett som ett nytt stimulansbidrag för att mer allmänt utveckla socialtjänstens och övriga berörda huvudmäns insatser för personer med psykiskt funktionshinder. I december 2004 fanns totalt 286 personliga ombud organiserade i drygt 100 verksamheter.

80 procent av Sveriges kommuner hade anställt ombud med hjälp av statsbidraget (Socialstyrelsen 2005h). Socialstyrelsen konstaterar i utvärderingen att:

PO-reformen är en förstärkning av psykiatrireformens intentioner om normalisering och integrering för personer med psykiska funktionshinder och omfattande behov av insatser. (Socialstyrelsen, 2005h, s. 7)

Vidare slogs fast att reformen med personliga ombud var ytterst välmotiverad med tanke på hur utsatt målgruppen är, och att klienternas kontakter med ombuden utgjorde ett värdefullt tillskott för dem på flera olika sätt, bl.a. genom att förbättra deras psykosociala situation och stärka deras ställning. Socialstyrelsen pekade också på ökad livskvalitet hos klienterna och ett generellt minskat behov av stöd, genom minskade behov av slutenvård, minskade psykiatriska symtom och större sociala nätverk. Socialstyrelsen föreslog med utgångspunkt i utvärderingen att regeringen skulle överväga om en lagstiftning är en möjlighet för verksamheten. Ett sådant lagförslag överlämnades också till regeringen.

Nationell psykiatrisamordning delar Socialstyrelsens uppfattning att personliga ombud är en angelägen insats för personer med psykiskt funktionshinder. Resultaten av utvärderingarna visar på flera olika vinster för den enskilde och samhället, och Nationell psykiatrisamordning ser att personliga ombud kan ha en avgörande effekt på personens delaktighet genom att samhällets insatser blir tillgängliga. Därför är det av största vikt att verksamheten med personliga ombud utvecklas och stimuleras. En viktig dimension i verksamheten är den fristående karaktären som innebär att insatsen har andra kvaliteter än samhällets ordinarie utbud. Denna fristående ställning för de personliga ombuden ska därför bibehållas.

Det finns olika vägar att gå för att tillse att personer med psykiskt funktionshinder får denna insats även fortsättningsvis. Socialstyrelsen föreslår en särskild lagstiftning. Socialstyrelsen argumenterar för en särlagstiftning för denna verksamhet, eftersom en sådan lösning gör det möjligt att bevara och förtydliga verksamhetens särprägel och det starka klientperspektivet. En sådan lagstiftning skulle, enligt Socialstyrelsens bedömning, behöva innehålla en bestämmelse om huvudmannaskap samt ett åläggande till kommunerna att tillhandahålla insatsen. Vidare föreslås en reglering av ombudets uppdrag, exempelvis att arbeta utifrån klientens uppdrag, också att hans eller hennes önskemål, behov och intressen ska utgöra basen i arbetet. Socialstyrelsen föreslår också regleringar

kring anmälningsplikt, dokumentation och sekretess, och lämnar förslag på hur tillsynen ska gå till, tillsammans med ett krav på samverkan med brukar- och närståendeorganisationerna.

Socialstyrelsen konstaterar att det också finns andra alternativa former för reglering av de personliga ombudens verksamhet, såsom reglering enligt LSS eller socialtjänstlagen, men stannar vid att en särlagstiftning är det bästa alternativet.

Nationell psykiatrisamordning ser fördelar med Socialstyrelsens förslag främst därigenom att en lagstiftning ökar insatsens legitimitet och klargör dess rättsliga förutsättningar, samtidigt som de personliga ombudens fristående ställning kan garanteras. Nationell psykiatrisamordning vill understryka vikten av fortsatt statlig finansiering och åtgärder för att garantera de personliga ombudens fristående ställning. Den enskilt viktigaste åtgärden bedöms vara en fortsatt statlig finansiering. Skälet till detta är att även om en majoritet av Sveriges kommuner har valt att anställa personliga ombud har ungefär var femte kommun avstått från detta. Motiveringen är i regel att statsbidraget på drygt 300 000 kronor per år och ombud inte räcker för att rekrytera kompetent personal. Under 2004 lades fem PO-verksamheter ned helt, och sex verksamheter drog ned sin personal. Kommunernas ibland bristande förmåga att finansiera personliga ombud är enligt Nationell psykiatrisamordnings åsikt ett starkt argument för att en lagstiftning inte får ersätta statsbidraget på kort eller lång sikt. Nationell psykiatrisamordning bedömer att ett indraget statsbidrag allvarligt skulle hota att urholka den personliga ombudsverksamheten, då det finns risk för en kvalitetssänkning i verksamheten i tider av dålig ekonomi för en kommun. Om verksamheten är en lagstadgad skyldighet är det svårt att lägga ned den helt, men risken kan kvarstå för att ombudens uppgifter utökas och exempelvis kommer att inkludera boendestödsinsatser eller liknande. En sådan utveckling skulle hota kvaliteten i utförandet, och undergräva funktionens effektivitet och fria ställning.

Ombudens fristående roll får inte hotas

Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering att de personliga ombudens främsta styrka är deras fristående roll. Myndigheten ser det som att ombuden fyller ett vakuum i samhällets stödsystem, genom att vara länken mellan samhällets stödinsatser och en person som