SOU 2011:35
Bättre insatser vid missbruk och beroende
Till statsrådet Maria Larsson
Regeringen beslutade den 24 april 2008 om direktiv och att tillsätta en särskild utredare för att göra en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården (dir. 2008:48)1. Till särskild utredare förordnade regeringen den 18 augusti 2008 Gerhard Larsson2.
Genom tilläggsdirektiv (dir. 2010:120) beslutade regeringen den 4 november 2010 att uppdraget skulle redovisas senast den 15 april 2011.
Som huvudsekreterare i utredningen förordnades den 1 mars 2009 kanslichef, fil. dr Hans Wiklund. Från den 1 september 2008 till den 28 februari 2010 arbetade jur. kand. Dina Jacobson som utredningssekreterare. Från den 1 september 2008 till den 28 februari 2009 arbetade Leif Jacobson som utredningssekretare. Från den 15 september 2008 till den 31 december 2010 arbetade överläkare, docent Mikael Sandlund heltid som utredningssekretare. Från den 1 januari 2010 arbetade före detta lagman Lars Grönwall som utredningssekretare. Därutöver har sekretariatet under kortare tider haft viss kompletterande bemanning.
Äldre- och folkhälsoministern förordnade den 27 oktober 2008 13 experter att bistå utredningen (se bilaga 3). Den särskilde utredaren har tillkallat en referensgrupp med 14 forskare, en referensgrupp med ett knappt trettiotal brukar- och anhörigorganisationer, samt en referensgrupp med ett tiotal yrkesföreträdare (se bilaga 4).
Utredningen publicerade i januari 2010 promemorian Bättre vård och stöd för individen – om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. Den remissbehandlades inom utredningen och det 75-tal svar som inkom har sammanställts.
1Se närmare kapitel 1 och bilaga 1. 2 Gerhard Larsson har en bakgrund som statssekreterare, ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för Samhall, landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst social-, sjukvårds- och arbetsmarknadspolitik.
Utredningen överlämnade i januari 2011 delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag.
Utredningen avser även att separat publicera en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i andra länder.
Utredningen har antagit namnet Missbruksutredningen. Utredningen överlämnar slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35). Betänkandet består av två volymer. Denna volym innehåller utredningens förslag. Volym 2 innehåller utredningens analys.
Uppdraget är härmed slutfört.
Stockholm i april 2011
Gerhard Larsson
/ Hans Wiklund
Mikael Sandlund Lars Grönwall
Innehåll
Volym 1 av 2
Förkortningar..................................................................... 15
Sammanfattning ................................................................ 17
Författningsförslag ............................................................. 41
1 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning......................... 73
1.1 Uppdraget................................................................................. 73 1.2 Sekretariat, experter och referensgrupper .............................. 74
1.3 Utredningens arbetsprocess.................................................... 75 1.3.1 Från analys till förslag .................................................. 75 1.3.2 Kartläggningar och internationell översikt ................. 76 1.3.3 Diskussionspromemoria och remissvar ...................... 76 1.3.4 Forskningsbilagan......................................................... 77 1.4 Avsiktsförklaring ..................................................................... 77
1.5 Tio motiv för en reform .......................................................... 78 1.6 Åtta reformområden med 70 förslag ...................................... 78
1.7 Finansiering och genomförande ............................................. 79
5
Innehåll SOU 2011:35
2 Tidig upptäckt och intervention....................................81
2.1 Mer tidiga insatser ....................................................................81 2.1.1 Omfattande dolt missbruk ...........................................81 2.1.2 Effektiv insats................................................................82 2.1.3 Låg ambitionsnivå .........................................................84 2.1.4 Flera viktiga aktörer......................................................85 2.1.5 Höjd ambitionsnivå ......................................................86 2.2 Rådgivning ................................................................................88
2.3 Hälso- och sjukvården .............................................................88 2.3.1 Tydligare skyldighet för landstinget............................89 2.3.2 Program för primärvården............................................89 2.3.3 Behandling och hänvisning av komplicerade fall ........90 2.3.4 Mödra- och barnhälsovården........................................91 2.3.5 Fortbildning av primärvårdsläkare...............................93
2.4 Socialtjänsten ............................................................................94 2.4.1 Tydligare skyldighet för kommunen ...........................94 2.4.2 Program för det sociala arbetet ....................................95 2.4.3 Hänvisning när kort intervention är otillräcklig.........96
2.5 Företagshälsovården.................................................................96 2.5.1 Vidareutvecklad företagshälsovård ..............................97 2.5.2 Underrapportering av missbruk och beroende som sjukskrivningsorsak ..............................................97 2.5.3 Statens styrning av företagshälsovården......................99 2.5.4 Utveckling av företagshälsovårdens roll......................99 2.6 Elevhälsan ...............................................................................100 2.6.1 Första kontakten med alkohol och droger................100 2.6.2 Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan .................100 2.6.3 Satsning på förstärkt elevhälsa ...................................101 2.6.4 Utveckling av elevhälsans roll ....................................101 2.7 Studenthälsan..........................................................................101 2.7.1 Studenter en högriskgrupp.........................................102 2.7.2 Högskolornas ansvar för studenthälsovård...............102 2.7.3 Utveckling av studenthälsans roll ..............................103 2.8 Självhjälp via Internet och telefon.........................................103
2.9 Den ideella sektorn och kamratstöd .....................................105
6
Innehåll
3 Tydligare ansvar för effektivare vård ........................... 107
3.1 Tydligare ansvar och förstärkta krav på samverkan............. 107 3.1.1 Otydlighet om kommunens och landstingets ansvar........................................................................... 107 3.1.2 Olika missbrukssubstanser, olika ansvar i praktiken ..................................................................... 108 3.1.3 Otydligt ansvar drabbar individen............................. 109 3.1.4 Bristande och ojämlik tillgänglighet.......................... 110 3.1.5 Små kommuner har ofta ett begränsat vårdutbud .... 111 3.1.6 Svag samordning, bristande kontinuitet.................... 111 3.1.7 Ineffektivitet i vården................................................. 112 3.1.8 Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling......... 113 3.1.9 Onormal ansvarsfördelning ....................................... 115 3.1.10 Den internationella utvecklingen .............................. 116 3.1.11 Kända ansvarsproblem, tidigare lösningar otillräckliga.................................................................. 117 3.1.12 Kommunernas och landstingens ansvar ska lagregleras.................................................................... 118
3.2 Inte bara alkohol och narkotika, utan även läkemedel och dopningsmedel ................................................................ 120 3.2.1 Nuvarande lagstiftning och styrdokument............... 120 3.2.2 Förändrad missbrukssituation ................................... 121 3.2.3 Vårdutbudet möter inte de nya behoven................... 121 3.2.4 Vårdens målgrupp ska tydliggöras............................. 122 3.3 Tillnyktringsverksamhet........................................................ 122 3.3.1 Otydligt ansvar ........................................................... 122 3.3.2 Brist på tillnyktringsverksamhet................................ 123 3.3.3 Omhändertagna enligt LOB ...................................... 124 3.3.4 Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet ............................................. 124 3.4 Abstinensvård......................................................................... 126 3.4.1 Ansvar och tillgänglighet ........................................... 126 3.4.2 Två avsteg från den normala ansvarsfördelningen.... 127 3.4.3 Landstinget ska ansvara för abstinensvård................ 128 3.5 Behandling.............................................................................. 128 3.5.1 Delat, delvis otydligt ansvar....................................... 128 3.5.2 Fördelar med att samla behandlingsansvaret ............ 129
7
Innehåll SOU 2011:35
3.5.3 Fördelar med att samla behandlingsansvaret hos landstinget ...................................................................132 3.5.4 Landstinget ska ansvara för behandling.....................138
3.6 Psykosocialt stöd och annat stöd ..........................................141 3.6.1 Tydligt ansvar i dag .....................................................141 3.6.2 Bristande samordning av stöd och behandling..........142 3.6.3 Kommunen ska ansvara för stöd................................142
3.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning ...................143 3.7.1 Parallellt ansvar............................................................143 3.7.2 Svag samordning skapar problem...............................144 3.7.3 Behovet av tvärprofessionell utredning .....................145 3.7.4 Bedömning av två självständiga huvudmän ...............146 3.7.5 Kommunen ska ansvara för individuell plan .............146 3.8 Möjlighet till lokal och regional anpassning .........................147 3.9 Samarbetsavtal ........................................................................148 3.9.1 Behov av att reglera vissa förhållanden......................148 3.9.2 Landstinget ska ingå samarbetsavtal med kommunerna ...............................................................149 3.10 Sekretess i vården ...................................................................150 3.10.1 Gällande regler ............................................................150 3.10.2 Sekretessbrytande regler.............................................151 3.10.3 Den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten ..............................................153 3.10.4 Dokumentation och journalföring.............................154 3.10.5 Överväganden..............................................................154 3.11 Ny lag om missbruks- och beroendevård .............................159
4 Stärkt ställning för individen......................................163
4.1 Tillgänglighet, bemötande och inflytande ............................163
4.2 Förstärkt vårdgaranti .............................................................164 4.2.1 Motivation en framgångsfaktor .................................165 4.2.2 Tidiga insatser mer effektiva ......................................166 4.2.3 Bristande tillgänglighet...............................................167 4.2.4 Bättre samordning av behandling och stöd ...............168 4.2.5 Nuvarande lagstiftning och vårdgarantier .................169 4.2.6 Vårdgarantiernas effekter ...........................................171
8
Innehåll
4.2.7 Förstärkt vårdgaranti.................................................. 172 4.2.8 Uppföljning................................................................. 186
4.3 Bra bemötande ....................................................................... 187 4.3.1 Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat ......... 187 4.3.2 Alla har samma rätt till bra bemötande ..................... 188 4.3.3 Brister i bemötandet ................................................... 188 4.3.4 Nuvarande lagstiftning............................................... 189 4.3.5 Förstärkta krav på bra bemötande............................. 190 4.3.6 Fortbildning av personal ............................................ 192 4.4 Förstärkt brukarinflytande.................................................... 193 4.4.1 Brukarinflytande över missbruks- och beroendevården........................................................... 193 4.4.2 Nationell valfrihetsdatabas......................................... 198 4.4.3 Personligt ombud ....................................................... 199 4.5 Tillsyn ..................................................................................... 201
5 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning ............... 203
5.1 Målgruppsspecifika insatser .................................................. 204 5.1.1 Mer målgruppsspecifika insatser behövs................... 204 5.2 Nya former av missbruk, nya vårdbehov.............................. 205 5.2.1 Personer med läkemedelsberoende ........................... 205 5.2.2 Personer med missbruk av dopningsmedel............... 207 5.3 Andra särskilda målgrupper................................................... 209 5.3.1 Barn och ungdomar .................................................... 209 5.3.2 Barn i familjer med missbruksproblem ..................... 215 5.3.3 Gravida kvinnor .......................................................... 216 5.3.4 Personer med funktionsnedsättning ......................... 218 5.3.5 Äldre personer ............................................................ 220 5.4 Kön och etnicitet ................................................................... 221 5.4.1 Kvinnor och män ........................................................ 221 5.4.2 Personer med utländsk bakgrund.............................. 223 5.5 Läkemedelsbehandling av beroendesjukdomar.................... 224 5.5.1 Mer läkemedelsbehandling vid alkoholberoende...... 226 5.5.2 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende ............................................................. 229
9
Innehåll SOU 2011:35
5.6 Sprututbytesverksamhet ........................................................239 5.6.1 Evidens och internationella rekommendationer .......239 5.6.2 Nuvarande lagstiftning ...............................................241 5.6.3 Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd ........................................................................241 5.6.4 De som vistas i landstinget ska kunna delta ..............244 5.6.5 Personer från 18 år ska kunna delta ...........................245 5.6.6 Behovet av en särskild lag ...........................................246
5.7 Boende ....................................................................................247 5.7.1 Utgångspunkter ..........................................................247 5.7.2 Evidens och praktiska exempel ..................................248 5.7.3 Brist på boende............................................................249 5.7.4 Kommunen bör prioritera stöd till boende ...............249 5.8 Sysselsättning..........................................................................250 5.8.1 Kommunens aktivitetsåtgärder ..................................250
6 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ......................253
6.1 Auktorisation och kvalitetsregister.......................................253 6.1.1 Auktorisation ..............................................................253 6.1.2 Nationellt kvalitetsregister inom missbruksområdet.......................................................262 6.2 Kunskap om missbrukssituationen .......................................264 6.2.1 Nationell bild av alkohol- och droganvändningen....265 6.2.2 Officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige..........................................................................266 6.2.3 Nationell alkohol- och drogundersökning................269 6.2.4 Fördjupad epidemiologisk studie...............................271 6.3 Förstärkt forskning och kunskapsspridning ........................273 6.3.1 Nationellt institut för behandlingsforskning............273 6.3.2 Nationella forskarskolor.............................................278 6.3.3 Kompetenscentrum läkemedelsberoende..................280 6.3.4 Kompetenscentrum dopningsmedelsmissbruk.........283
6.4 Utbildning för högre kompetens ..........................................285 6.4.1 Grundutbildning för baspersonal inom missbruks- och beroendevården ................................286 6.4.2 Grundutbildningar vid universitet och högskola ......290 6.4.3 Yrkesspecifika specialistutbildningar.........................291
10
Innehåll
7 Vård utan samtycke .................................................. 295
7.1 Vård med och utan samtycke ................................................ 296 7.1.1 Principerna för missbruks- och beroendevården...... 297 7.1.2 Livräddande och rehabiliterande insatser.................. 299 7.1.3 Utredningens slutsatser om principerna för vård utan samtycke ............................................................. 301
7.2 Bättre behandlingsinnehåll, kortare tvångstider och en rättssäker vård ........................................................................ 303 7.2.1 Bättre behandlingsinnehåll......................................... 303 7.2.2 Vård utan samtycke inom öppen vård....................... 304 7.2.3 En mer rättssäker vård................................................ 305 7.3 Utredningens överväganden och förslag .............................. 306 7.3.1 Två parallella tvångslagar ger fortsatt rättsosäkerhet.............................................................. 306 7.3.2 Lagstiftningen om vård utan samtycke bör integreras..................................................................... 307 7.3.3 Närmare skäl för en integrering................................. 308 7.3.4 Skyddet för det ofödda barnet................................... 313 7.3.5 Socialtjänstens ansvar och gränsdragningen mot LVU............................................................................. 314 7.4 LPT behöver förtydligas........................................................ 316
7.5 LPT bör kompletteras............................................................ 321 7.6 Kompetensen inom LPT-vården behöver förstärkas........... 323
7.7 Organisatoriska konsekvenser och uppföljning .................. 325 7.7.1 Organisatoriska förändringar..................................... 325 7.7.2 Reformens uppföljning .............................................. 326
8 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk ............ 329
8.1 Bättre omvårdnad av omhändertagna enligt LOB ............... 329 8.1.1 Nuvarande ordning..................................................... 329 8.1.2 Tillnyktring under medicinsk övervakning............... 331 8.1.3 Huvudansvaret bör ligga hos landstinget.................. 332 8.1.4 Tillnyktring hos polis och kriminalvård i undantagsfall ............................................................... 333
11
Innehåll SOU 2011:35
8.2 Ändring i polislagen (1984:387)............................................335 8.2.1 Framställan ..................................................................335 8.2.2 Skelleftemodellen........................................................335 8.2.3 Rättsliga förutsättningar.............................................337 8.2.4 Bedömning ..................................................................338 8.3 Vård i stället för straff............................................................338 8.3.1 Åtalsunderlåtelse, straffmätning och val av påföljd ..........................................................................339 8.3.2 Om överlämnande till särskild vård i vissa fall..........340 8.3.3 Några slutsatser...........................................................340 8.4 Kriminalvården och missbruket ............................................341 8.4.1 Mer behandling i kriminalvården ...............................341 8.4.2 Kriminalvårdens ansvar för behandling .....................343 8.4.3 Förstärkt vårdgaranti ..................................................345 8.4.4 Bättre kontinuitet i vård och behandling...................346 8.4.5 Fördjupad samverkan mellan kriminalvården och landstingen ..................................................................347 8.4.6 Auktorisation av behandling vid HVB ......................349
9 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen.....................................................351
9.1 Underlätta bibehållen anställning..........................................351 9.1.1 Kommunen ska bistå arbetsgivarna med information och råd ....................................................351 9.1.2 Förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården ...................................................353 9.2 Statens arbetsmarknadspolitiska åtgärder.............................355 9.2.1 Bristande tillgänglighet...............................................356 9.2.2 Fler särskilda insatser för personer med missbruk eller beroende ..............................................................357 9.3 Förändringar inom socialförsäkringen..................................358 9.3.1 Utvidgad användning av det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen .....................358 9.3.2 Ersättning till den som saknar SGI............................360 9.3.3 Få sjukskrivs på grund av beroende ...........................362 9.3.4 Beroendeproblematik bör bättre framgå i underlag för sjukskrivning..........................................363
12
Innehåll
10 Finansiering, genomförande, konsekvenser ................. 367
10.1 Utgångspunkter ..................................................................... 367
10.2 Finansiering och genomförande ........................................... 367 10.2.1 Tre finansieringsmekanismer..................................... 367 10.2.2 Överföring av vissa uppgifter från kommunerna till landstingen............................................................. 368 10.2.3 Nationell samordnare för missbruks- och beroendevård............................................................... 376 10.2.4 Kommunalekonomisk utjämning .............................. 377 10.2.5 Utökat åtagande för kommunsektorn....................... 378 10.2.6 Nya statliga uppgifter................................................. 385 10.2.7 Summering .................................................................. 391 10.3 Konsekvenser ......................................................................... 393 10.3.1 Kommittéförordningen.............................................. 393 10.3.2 Ekonomiska konsekvenser......................................... 394 10.3.3 Den kommunala självstyrelsen .................................. 399 10.3.4 Brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet.......................................................................... 401 10.3.5 Sysselsättning och offentlig service i hela landet...... 402 10.3.6 Konsekvenser för små företag ................................... 403 10.3.7 Jämställdhet................................................................. 404 10.3.8 Integration .................................................................. 404 10.3.9 Personlig integritet ..................................................... 405
11 Författningskommentar ............................................. 407
12 Följdändringar i andra författningar ............................ 433
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv Dir. 2008:48 ...................................... 461
Bilaga 2 Tilläggsdirektiv Dir. 2010:120......................................... 473 Bilaga 3 Expertgrupp ..................................................................... 475
Bilaga 4 Referensgrupper............................................................... 477 Bilaga 5 Centrala begrepp.............................................................. 479
13
Innehåll SOU 2011:35
14
Innehåll i volym 2
Slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende –
Individen, kunskapen, ansvaret (SOU 2011:35) består av två delar.
Denna volym innehåller utredningens förslag inklusive författningsförslag, motiv, finansiering och genomförande, konsekvensanalys samt författningskommentarer (kapitel 1 till 12).
Volym 2, med samma SOU-nummer, innehåller utredningens analys av olika relevanta förhållanden som ligger till grund för förslagen. Nedanstående kapitel ingår i volym 2.
13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 14 Statlig styrning och reglering 15 Missbruks- och beroendevården 16 När frivilliga insatser inte räcker till 17 Vård och behandling inom Kriminalvården 18 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 19 Internationell utblick 20 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 21 Vård och behandling 22 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd 23 Insatser för specifika målgrupper 24 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 25 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 26 Ansvar för olika målgrupper 27 Ideella sektorns roll och betydelse 28 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 29 Statistik och kvalitetsregister 30 Kompetens och utbildning 31 Forskning och kunskapsspridning Referenser
I det tidigare publicerade delbetänkandet Missbruket, Kunskapen,
Vården (SOU 2011:6) finns vetenskapliga underlag för utredningens analys och förslag.
Förkortningar
I betänkandet vanliga förkortningar
BrB Brottsbalken Dir. Direktiv Dnr Diarienummer Ds Departementsserien DSM-IV Internationellt diagnossystem FL Förvaltningslagen (1986:223) HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HVB Hem för vård eller boende ICD-10 Internationellt diagnossystem JO Justitieombudsmannen KIM Nationellt register för klienter i missbruksbehandling KL Kommunallagen (1991:900) LMB Lag om missbruks- och beroendevård LOB Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
15
Förkortningar SOU 2011:35
LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga OSL Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Prop. Proposition RB Rättegångsbalken (1942:740) RPS Rikspolisstyrelsen RPSFS Rikspolisstyrelsens författningssamling RÅ Regeringsrättens årsbok SekrL Socialförsäkringsbalk SFS Svensk författningssamling SKL Sveriges Kommuner och Landsting SjLL Lagen (1991:181) om sjuklön SoF Socialtjänstförordningen (2001:937) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SOU Statens offentliga utredningar
16
Sammanfattning
Utredningens uppdrag
Med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov ska utredningen se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) bör organiseras.
Tyngdpunkten i uppdraget är att:
• Förbättra individens tillgänglighet till rätt insats vid rätt tidpunkt.
• Tydliggöra kommunens och landstingets ansvar för centrala länkar i vård- och stödprocessen, till exempel tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd.
• Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom.
• Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen.
• Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och Statens institutions-
17
Sammanfattning SOU 2011:35
styrelse å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling.
• Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet kan spridas till hela landet.
• Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan samtycke i en sammanhållen vård- och stödprocess.
• Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet.
Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen senast den 15 april 2011.
Arbetsprocessen
Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organiserats och bedrivits i ett antal steg.
1. Kartläggningar av nuvarande förhållanden i Sverige
2. Internationell översikt
3. Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beoendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades i januari 2010
4. Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian
5. Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publicerades i januari 2011
6. Detta slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk eller beroende.
Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utredningens förslag och analys, publiceras i april 2011 (2 volymer)
Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och beroendevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan beskrivna arbetsprocessen.
18
SOU 2011:35 Sammanfattning
Utredarens avsiktsförklaring
Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess.
Tio motiv för en reform
De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för omkring 30 år sedan. Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbrukssituationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens organisering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser motiverar en omprövning av lagstiftningen och en reform av vården.
Utredningen presenterar nedan tio motiv till för en reform.
1. Förändrad missbrukssituation och nya vårdbehov
Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats. Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narkotikans intåg på 1960-talet. I samband med detta uppmärksammades behovet av medicinska insatser. Varken läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmissbruk var aktuellt när nuvarande lagstiftning tillkom och något uttalat ansvar för behandling av dessa tillstånd finns inte formulerat. Samtidigt visar utredningens skattningar att läkemedelsberoende, efter alkoholberoende, är den vanligaste formen av beroende.
Dryckesvanorna har förändrats, bland annat som en följd av matkulturens utveckling, nya distributionsformer med bag-in-box, mer marknadsföring, förändrade umgängesvanor med after-work,
19
Sammanfattning SOU 2011:35
servering vid idrottsarrangemang, etc. Idag är vin och öl en del av vardagen för flertalet svenskar. Ungdomars experimenterande med nya droger ställer nya krav på vården. Missbruk av dopningsmedel utanför elitidrotten har utvecklats under 1990-talet.
Idag uppgår enligt utredningens skattningar antalet personer med alkoholberoende till 330 000, med tungt narkotikamissbruk till 29 500, med läkemedelsberoende till 65 000 och antalet frekventa användare av dopningsmedel till 10 000. Vid sidan av de inte tidigare uppmärksammade grupperna, läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk, har antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika ökat påtagligt.
De tillgängliga vård- och behandlingsinsatserna för de nya målgrupperna är ännu mycket begränsade.
2. Vården når endast en av fem
Det finns ett omfattande dolt missbruk. Av de 330 000 personer som bedöms uppfylla kriterierna för alkoholberoende har cirka 25 000 också en betydande social problematik, till exempel i form av bostads- eller försörjningsproblem.
Många av de 330 000 personerna med alkoholberoende är inte kända inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. Förekomst av läkemedelsberoende uppmärksammas allt för sällan inom vården. Vidare tenderar personer med missbruk eller beroende av narkotika eller dopningsmedel att undvika att söka vård på grund av att icke-medicinsk användning av medlen är kriminaliserad.
Utredningen bedömer att vården i dag endast når en av fem med beroendeproblem. Merparten av dem som vården når är personer med social problematik. Den grupp där rådgivnings- och behandlingsinsatser kan ge de största vinsterna är socialt etablerade personer.
3. Vården uppfattas inte som attraktiv
Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit ett ansvar för kommunerna. Även i dag organiseras vården i stor utsträckning med socialtjänsten som bas.
Vårdens vanligaste organisering förefaller stå i konflikt med uppfattningen hos den stora majoriteten personer som behöver
20
SOU 2011:35 Sammanfattning
hjälp för missbruks- och beroendeproblem, om var de helst vill söka vård. Forskningsresultat visar att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården. Endast 5 procent vill helst söka vård inom socialtjänsten.
4. Investeringar i vård minskar skador och kostnader
Det ökande missbruket leder också, utöver lidande för den enskilde och närstående, till allt större samhällsekonomiska kostnader. Missbruket leder till en betydande ohälsa och arbetsoförmåga. Det är inte ovanligt att arbetslösa och sjukskrivna har problem med missbruk eller beroende. Varje år uppgår antalet alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall till cirka 2 500 i Sverige. Minst 70 procent av klienterna inom kriminalvården har missbruksproblem och de vanligaste brotten som leder till fängelse är missbruksrelaterade, bland annat narkotikabrott, rattfylleri samt tillgrepps- och våldsbrott. Åtta av tio gärningsmän vid misshandel är påverkade av alkohol och droger.
Missbrukets samhällsekonomiska kostnad uppgår, enligt utredningens beräkningar, till cirka 150 miljarder kronor i Sverige. De samhällsekonomiska kostnaderna är nio gånger större än de resurser som kommuner och landsting idag lägger ner på vård, behandling och stöd. Samtidigt visar utredningens undersökningar att investeringar i missbruks- och beroendevård är samhällsekonomiskt lönsamma.
5. Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet
Den gällande lagstiftningen av missbruks- och beroendevården genom SoL och HSL tillkom för cirka 30 år sedan. Polisens ansvar för omhändertagande av berusade personer enligt LOB reglerades redan 1976. SoL och HSL har karaktären av ramlagar och reglerar endast kommunernas och landstingens ansvar för olika målgrupper och insatser på en övergripande nivå.
Den övergripande regleringen, i kombination med den förändrade missbrukssituationen och vårdens utveckling, har inneburit att olika kommuner och landsting tolkar uppdraget för missbruks- och