SOU 2011:35
Bättre insatser vid missbruk och beroende
Till statsrådet Maria Larsson
Regeringen beslutade den 24 april 2008 om direktiv och att tillsätta en särskild utredare för att göra en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården (dir. 2008:48)1. Till särskild utredare förordnade regeringen den 18 augusti 2008 Gerhard Larsson2.
Genom tilläggsdirektiv (dir. 2010:120) beslutade regeringen den 4 november 2010 att uppdraget skulle redovisas senast den 15 april 2011.
Som huvudsekreterare i utredningen förordnades den 1 mars 2009 kanslichef, fil. dr Hans Wiklund. Från den 1 september 2008 till den 28 februari 2010 arbetade jur. kand. Dina Jacobson som utredningssekreterare. Från den 1 september 2008 till den 28 februari 2009 arbetade Leif Jacobson som utredningssekretare. Från den 15 september 2008 till den 31 december 2010 arbetade överläkare, docent Mikael Sandlund heltid som utredningssekretare. Från den 1 januari 2010 arbetade före detta lagman Lars Grönwall som utredningssekretare. Därutöver har sekretariatet under kortare tider haft viss kompletterande bemanning.
Äldre- och folkhälsoministern förordnade den 27 oktober 2008 13 experter att bistå utredningen (se bilaga 3). Den särskilde utredaren har tillkallat en referensgrupp med 14 forskare, en referensgrupp med ett knappt trettiotal brukar- och anhörigorganisationer, samt en referensgrupp med ett tiotal yrkesföreträdare (se bilaga 4).
Utredningen publicerade i januari 2010 promemorian Bättre vård och stöd för individen – om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. Den remissbehandlades inom utredningen och det 75-tal svar som inkom har sammanställts.
1Se närmare kapitel 1 och bilaga 1. 2 Gerhard Larsson har en bakgrund som statssekreterare, ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för Samhall, landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst social-, sjukvårds- och arbetsmarknadspolitik.
Utredningen överlämnade i januari 2011 delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag.
Utredningen avser även att separat publicera en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i andra länder.
Utredningen har antagit namnet Missbruksutredningen. Utredningen överlämnar slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35). Betänkandet består av två volymer. Denna volym innehåller utredningens förslag. Volym 2 innehåller utredningens analys.
Uppdraget är härmed slutfört.
Stockholm i april 2011
Gerhard Larsson
/ Hans Wiklund
Mikael Sandlund Lars Grönwall
Innehåll
Volym 1 av 2
Förkortningar..................................................................... 15
Sammanfattning ................................................................ 17
Författningsförslag ............................................................. 41
1 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning......................... 73
1.1 Uppdraget................................................................................. 73 1.2 Sekretariat, experter och referensgrupper .............................. 74
1.3 Utredningens arbetsprocess.................................................... 75 1.3.1 Från analys till förslag .................................................. 75 1.3.2 Kartläggningar och internationell översikt ................. 76 1.3.3 Diskussionspromemoria och remissvar ...................... 76 1.3.4 Forskningsbilagan......................................................... 77 1.4 Avsiktsförklaring ..................................................................... 77
1.5 Tio motiv för en reform .......................................................... 78 1.6 Åtta reformområden med 70 förslag ...................................... 78
1.7 Finansiering och genomförande ............................................. 79
5
Innehåll SOU 2011:35
2 Tidig upptäckt och intervention....................................81
2.1 Mer tidiga insatser ....................................................................81 2.1.1 Omfattande dolt missbruk ...........................................81 2.1.2 Effektiv insats................................................................82 2.1.3 Låg ambitionsnivå .........................................................84 2.1.4 Flera viktiga aktörer......................................................85 2.1.5 Höjd ambitionsnivå ......................................................86 2.2 Rådgivning ................................................................................88
2.3 Hälso- och sjukvården .............................................................88 2.3.1 Tydligare skyldighet för landstinget............................89 2.3.2 Program för primärvården............................................89 2.3.3 Behandling och hänvisning av komplicerade fall ........90 2.3.4 Mödra- och barnhälsovården........................................91 2.3.5 Fortbildning av primärvårdsläkare...............................93
2.4 Socialtjänsten ............................................................................94 2.4.1 Tydligare skyldighet för kommunen ...........................94 2.4.2 Program för det sociala arbetet ....................................95 2.4.3 Hänvisning när kort intervention är otillräcklig.........96
2.5 Företagshälsovården.................................................................96 2.5.1 Vidareutvecklad företagshälsovård ..............................97 2.5.2 Underrapportering av missbruk och beroende som sjukskrivningsorsak ..............................................97 2.5.3 Statens styrning av företagshälsovården......................99 2.5.4 Utveckling av företagshälsovårdens roll......................99 2.6 Elevhälsan ...............................................................................100 2.6.1 Första kontakten med alkohol och droger................100 2.6.2 Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan .................100 2.6.3 Satsning på förstärkt elevhälsa ...................................101 2.6.4 Utveckling av elevhälsans roll ....................................101 2.7 Studenthälsan..........................................................................101 2.7.1 Studenter en högriskgrupp.........................................102 2.7.2 Högskolornas ansvar för studenthälsovård...............102 2.7.3 Utveckling av studenthälsans roll ..............................103 2.8 Självhjälp via Internet och telefon.........................................103
2.9 Den ideella sektorn och kamratstöd .....................................105
6
Innehåll
3 Tydligare ansvar för effektivare vård ........................... 107
3.1 Tydligare ansvar och förstärkta krav på samverkan............. 107 3.1.1 Otydlighet om kommunens och landstingets ansvar........................................................................... 107 3.1.2 Olika missbrukssubstanser, olika ansvar i praktiken ..................................................................... 108 3.1.3 Otydligt ansvar drabbar individen............................. 109 3.1.4 Bristande och ojämlik tillgänglighet.......................... 110 3.1.5 Små kommuner har ofta ett begränsat vårdutbud .... 111 3.1.6 Svag samordning, bristande kontinuitet.................... 111 3.1.7 Ineffektivitet i vården................................................. 112 3.1.8 Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling......... 113 3.1.9 Onormal ansvarsfördelning ....................................... 115 3.1.10 Den internationella utvecklingen .............................. 116 3.1.11 Kända ansvarsproblem, tidigare lösningar otillräckliga.................................................................. 117 3.1.12 Kommunernas och landstingens ansvar ska lagregleras.................................................................... 118
3.2 Inte bara alkohol och narkotika, utan även läkemedel och dopningsmedel ................................................................ 120 3.2.1 Nuvarande lagstiftning och styrdokument............... 120 3.2.2 Förändrad missbrukssituation ................................... 121 3.2.3 Vårdutbudet möter inte de nya behoven................... 121 3.2.4 Vårdens målgrupp ska tydliggöras............................. 122 3.3 Tillnyktringsverksamhet........................................................ 122 3.3.1 Otydligt ansvar ........................................................... 122 3.3.2 Brist på tillnyktringsverksamhet................................ 123 3.3.3 Omhändertagna enligt LOB ...................................... 124 3.3.4 Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet ............................................. 124 3.4 Abstinensvård......................................................................... 126 3.4.1 Ansvar och tillgänglighet ........................................... 126 3.4.2 Två avsteg från den normala ansvarsfördelningen.... 127 3.4.3 Landstinget ska ansvara för abstinensvård................ 128 3.5 Behandling.............................................................................. 128 3.5.1 Delat, delvis otydligt ansvar....................................... 128 3.5.2 Fördelar med att samla behandlingsansvaret ............ 129
7
Innehåll SOU 2011:35
3.5.3 Fördelar med att samla behandlingsansvaret hos landstinget ...................................................................132 3.5.4 Landstinget ska ansvara för behandling.....................138
3.6 Psykosocialt stöd och annat stöd ..........................................141 3.6.1 Tydligt ansvar i dag .....................................................141 3.6.2 Bristande samordning av stöd och behandling..........142 3.6.3 Kommunen ska ansvara för stöd................................142
3.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning ...................143 3.7.1 Parallellt ansvar............................................................143 3.7.2 Svag samordning skapar problem...............................144 3.7.3 Behovet av tvärprofessionell utredning .....................145 3.7.4 Bedömning av två självständiga huvudmän ...............146 3.7.5 Kommunen ska ansvara för individuell plan .............146 3.8 Möjlighet till lokal och regional anpassning .........................147 3.9 Samarbetsavtal ........................................................................148 3.9.1 Behov av att reglera vissa förhållanden......................148 3.9.2 Landstinget ska ingå samarbetsavtal med kommunerna ...............................................................149 3.10 Sekretess i vården ...................................................................150 3.10.1 Gällande regler ............................................................150 3.10.2 Sekretessbrytande regler.............................................151 3.10.3 Den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten ..............................................153 3.10.4 Dokumentation och journalföring.............................154 3.10.5 Överväganden..............................................................154 3.11 Ny lag om missbruks- och beroendevård .............................159
4 Stärkt ställning för individen......................................163
4.1 Tillgänglighet, bemötande och inflytande ............................163
4.2 Förstärkt vårdgaranti .............................................................164 4.2.1 Motivation en framgångsfaktor .................................165 4.2.2 Tidiga insatser mer effektiva ......................................166 4.2.3 Bristande tillgänglighet...............................................167 4.2.4 Bättre samordning av behandling och stöd ...............168 4.2.5 Nuvarande lagstiftning och vårdgarantier .................169 4.2.6 Vårdgarantiernas effekter ...........................................171
8
Innehåll
4.2.7 Förstärkt vårdgaranti.................................................. 172 4.2.8 Uppföljning................................................................. 186
4.3 Bra bemötande ....................................................................... 187 4.3.1 Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat ......... 187 4.3.2 Alla har samma rätt till bra bemötande ..................... 188 4.3.3 Brister i bemötandet ................................................... 188 4.3.4 Nuvarande lagstiftning............................................... 189 4.3.5 Förstärkta krav på bra bemötande............................. 190 4.3.6 Fortbildning av personal ............................................ 192 4.4 Förstärkt brukarinflytande.................................................... 193 4.4.1 Brukarinflytande över missbruks- och beroendevården........................................................... 193 4.4.2 Nationell valfrihetsdatabas......................................... 198 4.4.3 Personligt ombud ....................................................... 199 4.5 Tillsyn ..................................................................................... 201
5 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning ............... 203
5.1 Målgruppsspecifika insatser .................................................. 204 5.1.1 Mer målgruppsspecifika insatser behövs................... 204 5.2 Nya former av missbruk, nya vårdbehov.............................. 205 5.2.1 Personer med läkemedelsberoende ........................... 205 5.2.2 Personer med missbruk av dopningsmedel............... 207 5.3 Andra särskilda målgrupper................................................... 209 5.3.1 Barn och ungdomar .................................................... 209 5.3.2 Barn i familjer med missbruksproblem ..................... 215 5.3.3 Gravida kvinnor .......................................................... 216 5.3.4 Personer med funktionsnedsättning ......................... 218 5.3.5 Äldre personer ............................................................ 220 5.4 Kön och etnicitet ................................................................... 221 5.4.1 Kvinnor och män ........................................................ 221 5.4.2 Personer med utländsk bakgrund.............................. 223 5.5 Läkemedelsbehandling av beroendesjukdomar.................... 224 5.5.1 Mer läkemedelsbehandling vid alkoholberoende...... 226 5.5.2 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende ............................................................. 229
9
Innehåll SOU 2011:35
5.6 Sprututbytesverksamhet ........................................................239 5.6.1 Evidens och internationella rekommendationer .......239 5.6.2 Nuvarande lagstiftning ...............................................241 5.6.3 Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd ........................................................................241 5.6.4 De som vistas i landstinget ska kunna delta ..............244 5.6.5 Personer från 18 år ska kunna delta ...........................245 5.6.6 Behovet av en särskild lag ...........................................246
5.7 Boende ....................................................................................247 5.7.1 Utgångspunkter ..........................................................247 5.7.2 Evidens och praktiska exempel ..................................248 5.7.3 Brist på boende............................................................249 5.7.4 Kommunen bör prioritera stöd till boende ...............249 5.8 Sysselsättning..........................................................................250 5.8.1 Kommunens aktivitetsåtgärder ..................................250
6 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens ......................253
6.1 Auktorisation och kvalitetsregister.......................................253 6.1.1 Auktorisation ..............................................................253 6.1.2 Nationellt kvalitetsregister inom missbruksområdet.......................................................262 6.2 Kunskap om missbrukssituationen .......................................264 6.2.1 Nationell bild av alkohol- och droganvändningen....265 6.2.2 Officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige..........................................................................266 6.2.3 Nationell alkohol- och drogundersökning................269 6.2.4 Fördjupad epidemiologisk studie...............................271 6.3 Förstärkt forskning och kunskapsspridning ........................273 6.3.1 Nationellt institut för behandlingsforskning............273 6.3.2 Nationella forskarskolor.............................................278 6.3.3 Kompetenscentrum läkemedelsberoende..................280 6.3.4 Kompetenscentrum dopningsmedelsmissbruk.........283
6.4 Utbildning för högre kompetens ..........................................285 6.4.1 Grundutbildning för baspersonal inom missbruks- och beroendevården ................................286 6.4.2 Grundutbildningar vid universitet och högskola ......290 6.4.3 Yrkesspecifika specialistutbildningar.........................291
10
Innehåll
7 Vård utan samtycke .................................................. 295
7.1 Vård med och utan samtycke ................................................ 296 7.1.1 Principerna för missbruks- och beroendevården...... 297 7.1.2 Livräddande och rehabiliterande insatser.................. 299 7.1.3 Utredningens slutsatser om principerna för vård utan samtycke ............................................................. 301
7.2 Bättre behandlingsinnehåll, kortare tvångstider och en rättssäker vård ........................................................................ 303 7.2.1 Bättre behandlingsinnehåll......................................... 303 7.2.2 Vård utan samtycke inom öppen vård....................... 304 7.2.3 En mer rättssäker vård................................................ 305 7.3 Utredningens överväganden och förslag .............................. 306 7.3.1 Två parallella tvångslagar ger fortsatt rättsosäkerhet.............................................................. 306 7.3.2 Lagstiftningen om vård utan samtycke bör integreras..................................................................... 307 7.3.3 Närmare skäl för en integrering................................. 308 7.3.4 Skyddet för det ofödda barnet................................... 313 7.3.5 Socialtjänstens ansvar och gränsdragningen mot LVU............................................................................. 314 7.4 LPT behöver förtydligas........................................................ 316
7.5 LPT bör kompletteras............................................................ 321 7.6 Kompetensen inom LPT-vården behöver förstärkas........... 323
7.7 Organisatoriska konsekvenser och uppföljning .................. 325 7.7.1 Organisatoriska förändringar..................................... 325 7.7.2 Reformens uppföljning .............................................. 326
8 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk ............ 329
8.1 Bättre omvårdnad av omhändertagna enligt LOB ............... 329 8.1.1 Nuvarande ordning..................................................... 329 8.1.2 Tillnyktring under medicinsk övervakning............... 331 8.1.3 Huvudansvaret bör ligga hos landstinget.................. 332 8.1.4 Tillnyktring hos polis och kriminalvård i undantagsfall ............................................................... 333
11
Innehåll SOU 2011:35
8.2 Ändring i polislagen (1984:387)............................................335 8.2.1 Framställan ..................................................................335 8.2.2 Skelleftemodellen........................................................335 8.2.3 Rättsliga förutsättningar.............................................337 8.2.4 Bedömning ..................................................................338 8.3 Vård i stället för straff............................................................338 8.3.1 Åtalsunderlåtelse, straffmätning och val av påföljd ..........................................................................339 8.3.2 Om överlämnande till särskild vård i vissa fall..........340 8.3.3 Några slutsatser...........................................................340 8.4 Kriminalvården och missbruket ............................................341 8.4.1 Mer behandling i kriminalvården ...............................341 8.4.2 Kriminalvårdens ansvar för behandling .....................343 8.4.3 Förstärkt vårdgaranti ..................................................345 8.4.4 Bättre kontinuitet i vård och behandling...................346 8.4.5 Fördjupad samverkan mellan kriminalvården och landstingen ..................................................................347 8.4.6 Auktorisation av behandling vid HVB ......................349
9 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen.....................................................351
9.1 Underlätta bibehållen anställning..........................................351 9.1.1 Kommunen ska bistå arbetsgivarna med information och råd ....................................................351 9.1.2 Förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården ...................................................353 9.2 Statens arbetsmarknadspolitiska åtgärder.............................355 9.2.1 Bristande tillgänglighet...............................................356 9.2.2 Fler särskilda insatser för personer med missbruk eller beroende ..............................................................357 9.3 Förändringar inom socialförsäkringen..................................358 9.3.1 Utvidgad användning av det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen .....................358 9.3.2 Ersättning till den som saknar SGI............................360 9.3.3 Få sjukskrivs på grund av beroende ...........................362 9.3.4 Beroendeproblematik bör bättre framgå i underlag för sjukskrivning..........................................363
12
Innehåll
10 Finansiering, genomförande, konsekvenser ................. 367
10.1 Utgångspunkter ..................................................................... 367
10.2 Finansiering och genomförande ........................................... 367 10.2.1 Tre finansieringsmekanismer..................................... 367 10.2.2 Överföring av vissa uppgifter från kommunerna till landstingen............................................................. 368 10.2.3 Nationell samordnare för missbruks- och beroendevård............................................................... 376 10.2.4 Kommunalekonomisk utjämning .............................. 377 10.2.5 Utökat åtagande för kommunsektorn....................... 378 10.2.6 Nya statliga uppgifter................................................. 385 10.2.7 Summering .................................................................. 391 10.3 Konsekvenser ......................................................................... 393 10.3.1 Kommittéförordningen.............................................. 393 10.3.2 Ekonomiska konsekvenser......................................... 394 10.3.3 Den kommunala självstyrelsen .................................. 399 10.3.4 Brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet.......................................................................... 401 10.3.5 Sysselsättning och offentlig service i hela landet...... 402 10.3.6 Konsekvenser för små företag ................................... 403 10.3.7 Jämställdhet................................................................. 404 10.3.8 Integration .................................................................. 404 10.3.9 Personlig integritet ..................................................... 405
11 Författningskommentar ............................................. 407
12 Följdändringar i andra författningar ............................ 433
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv Dir. 2008:48 ...................................... 461
Bilaga 2 Tilläggsdirektiv Dir. 2010:120......................................... 473 Bilaga 3 Expertgrupp ..................................................................... 475
Bilaga 4 Referensgrupper............................................................... 477 Bilaga 5 Centrala begrepp.............................................................. 479
13
Innehåll SOU 2011:35
14
Innehåll i volym 2
Slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende –
Individen, kunskapen, ansvaret (SOU 2011:35) består av två delar.
Denna volym innehåller utredningens förslag inklusive författningsförslag, motiv, finansiering och genomförande, konsekvensanalys samt författningskommentarer (kapitel 1 till 12).
Volym 2, med samma SOU-nummer, innehåller utredningens analys av olika relevanta förhållanden som ligger till grund för förslagen. Nedanstående kapitel ingår i volym 2.
13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 14 Statlig styrning och reglering 15 Missbruks- och beroendevården 16 När frivilliga insatser inte räcker till 17 Vård och behandling inom Kriminalvården 18 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 19 Internationell utblick 20 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 21 Vård och behandling 22 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd 23 Insatser för specifika målgrupper 24 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 25 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 26 Ansvar för olika målgrupper 27 Ideella sektorns roll och betydelse 28 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 29 Statistik och kvalitetsregister 30 Kompetens och utbildning 31 Forskning och kunskapsspridning Referenser
I det tidigare publicerade delbetänkandet Missbruket, Kunskapen,
Vården (SOU 2011:6) finns vetenskapliga underlag för utredningens analys och förslag.
Förkortningar
I betänkandet vanliga förkortningar
BrB Brottsbalken Dir. Direktiv Dnr Diarienummer Ds Departementsserien DSM-IV Internationellt diagnossystem FL Förvaltningslagen (1986:223) HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HVB Hem för vård eller boende ICD-10 Internationellt diagnossystem JO Justitieombudsmannen KIM Nationellt register för klienter i missbruksbehandling KL Kommunallagen (1991:900) LMB Lag om missbruks- och beroendevård LOB Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
15
Förkortningar SOU 2011:35
LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga OSL Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Prop. Proposition RB Rättegångsbalken (1942:740) RPS Rikspolisstyrelsen RPSFS Rikspolisstyrelsens författningssamling RÅ Regeringsrättens årsbok SekrL Socialförsäkringsbalk SFS Svensk författningssamling SKL Sveriges Kommuner och Landsting SjLL Lagen (1991:181) om sjuklön SoF Socialtjänstförordningen (2001:937) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SOU Statens offentliga utredningar
16
Sammanfattning
Utredningens uppdrag
Med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov ska utredningen se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) bör organiseras.
Tyngdpunkten i uppdraget är att:
• Förbättra individens tillgänglighet till rätt insats vid rätt tidpunkt.
• Tydliggöra kommunens och landstingets ansvar för centrala länkar i vård- och stödprocessen, till exempel tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd.
• Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom.
• Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen.
• Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och Statens institutions-
17
Sammanfattning SOU 2011:35
styrelse å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling.
• Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet kan spridas till hela landet.
• Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan samtycke i en sammanhållen vård- och stödprocess.
• Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet.
Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen senast den 15 april 2011.
Arbetsprocessen
Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organiserats och bedrivits i ett antal steg.
1. Kartläggningar av nuvarande förhållanden i Sverige
2. Internationell översikt
3. Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beoendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades i januari 2010
4. Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian
5. Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publicerades i januari 2011
6. Detta slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk eller beroende.
Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utredningens förslag och analys, publiceras i april 2011 (2 volymer)
Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och beroendevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan beskrivna arbetsprocessen.
18
SOU 2011:35 Sammanfattning
Utredarens avsiktsförklaring
Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess.
Tio motiv för en reform
De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för omkring 30 år sedan. Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbrukssituationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens organisering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser motiverar en omprövning av lagstiftningen och en reform av vården.
Utredningen presenterar nedan tio motiv till för en reform.
1. Förändrad missbrukssituation och nya vårdbehov
Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats. Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narkotikans intåg på 1960-talet. I samband med detta uppmärksammades behovet av medicinska insatser. Varken läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmissbruk var aktuellt när nuvarande lagstiftning tillkom och något uttalat ansvar för behandling av dessa tillstånd finns inte formulerat. Samtidigt visar utredningens skattningar att läkemedelsberoende, efter alkoholberoende, är den vanligaste formen av beroende.
Dryckesvanorna har förändrats, bland annat som en följd av matkulturens utveckling, nya distributionsformer med bag-in-box, mer marknadsföring, förändrade umgängesvanor med after-work,
19
Sammanfattning SOU 2011:35
servering vid idrottsarrangemang, etc. Idag är vin och öl en del av vardagen för flertalet svenskar. Ungdomars experimenterande med nya droger ställer nya krav på vården. Missbruk av dopningsmedel utanför elitidrotten har utvecklats under 1990-talet.
Idag uppgår enligt utredningens skattningar antalet personer med alkoholberoende till 330 000, med tungt narkotikamissbruk till 29 500, med läkemedelsberoende till 65 000 och antalet frekventa användare av dopningsmedel till 10 000. Vid sidan av de inte tidigare uppmärksammade grupperna, läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk, har antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika ökat påtagligt.
De tillgängliga vård- och behandlingsinsatserna för de nya målgrupperna är ännu mycket begränsade.
2. Vården når endast en av fem
Det finns ett omfattande dolt missbruk. Av de 330 000 personer som bedöms uppfylla kriterierna för alkoholberoende har cirka 25 000 också en betydande social problematik, till exempel i form av bostads- eller försörjningsproblem.
Många av de 330 000 personerna med alkoholberoende är inte kända inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. Förekomst av läkemedelsberoende uppmärksammas allt för sällan inom vården. Vidare tenderar personer med missbruk eller beroende av narkotika eller dopningsmedel att undvika att söka vård på grund av att icke-medicinsk användning av medlen är kriminaliserad.
Utredningen bedömer att vården i dag endast når en av fem med beroendeproblem. Merparten av dem som vården når är personer med social problematik. Den grupp där rådgivnings- och behandlingsinsatser kan ge de största vinsterna är socialt etablerade personer.
3. Vården uppfattas inte som attraktiv
Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit ett ansvar för kommunerna. Även i dag organiseras vården i stor utsträckning med socialtjänsten som bas.
Vårdens vanligaste organisering förefaller stå i konflikt med uppfattningen hos den stora majoriteten personer som behöver
20
SOU 2011:35 Sammanfattning
hjälp för missbruks- och beroendeproblem, om var de helst vill söka vård. Forskningsresultat visar att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården. Endast 5 procent vill helst söka vård inom socialtjänsten.
4. Investeringar i vård minskar skador och kostnader
Det ökande missbruket leder också, utöver lidande för den enskilde och närstående, till allt större samhällsekonomiska kostnader. Missbruket leder till en betydande ohälsa och arbetsoförmåga. Det är inte ovanligt att arbetslösa och sjukskrivna har problem med missbruk eller beroende. Varje år uppgår antalet alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall till cirka 2 500 i Sverige. Minst 70 procent av klienterna inom kriminalvården har missbruksproblem och de vanligaste brotten som leder till fängelse är missbruksrelaterade, bland annat narkotikabrott, rattfylleri samt tillgrepps- och våldsbrott. Åtta av tio gärningsmän vid misshandel är påverkade av alkohol och droger.
Missbrukets samhällsekonomiska kostnad uppgår, enligt utredningens beräkningar, till cirka 150 miljarder kronor i Sverige. De samhällsekonomiska kostnaderna är nio gånger större än de resurser som kommuner och landsting idag lägger ner på vård, behandling och stöd. Samtidigt visar utredningens undersökningar att investeringar i missbruks- och beroendevård är samhällsekonomiskt lönsamma.
5. Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet
Den gällande lagstiftningen av missbruks- och beroendevården genom SoL och HSL tillkom för cirka 30 år sedan. Polisens ansvar för omhändertagande av berusade personer enligt LOB reglerades redan 1976. SoL och HSL har karaktären av ramlagar och reglerar endast kommunernas och landstingens ansvar för olika målgrupper och insatser på en övergripande nivå.
Den övergripande regleringen, i kombination med den förändrade missbrukssituationen och vårdens utveckling, har inneburit att olika kommuner och landsting tolkar uppdraget för missbruks- och
21
Sammanfattning SOU 2011:35
beroendevård mycket olika. På några håll i landet står kommunerna för merparten av vården. På andra håll står landstinget för merparten. På flertalet håll råder någon form av delat ansvar för insatserna.
För den enskilde innebär variationerna i faktisk ansvarsfördelning att vård måste sökas hos olika huvudmän, vårdbehov bedömas enligt olika principer, och insatser erbjudas enligt olika lagstiftningar. Inte sällan tvistar kommunerna och landstingen om vem som ska ha ansvar för vad, vilket drabbar den enskilde i behov av hjälp i form av bristande tillgänglighet, samordning eller kontinuitet.
Utöver negativa konsekvenser för den enskilde utgör det otydliga ansvaret också ett hot mot vårdens effekt och effektivitet. Bristande tillgänglighet kan leda till att personens motivation att ta itu med problemet minskar eller att problemet eskalerar, till exempel att missbruket leder till relationsproblem, arbetslöshet eller kriminalitet. Bristande samordning och kontinuitet kan innebära att behandlingsresultatet försämras, till exempel om abstinensvård inte efterföljs av behandling eller om tvångsvård inte efterföljs av frivillig vård.
6. Tillgången på vård är ojämlik
Idag avgörs tillgången på vård i hög grad av i vilken kommun eller i vilket landsting en person med missbruk eller beroende råkar vara bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är ofta begränsad med långa väntetider.
Riskabel alkohol- och drogkonsumtion kan leda till utveckling av missbruk eller beroende. Tidig upptäckt och kort rådgivning är effektiva insatser som kan förhindra en sådan utveckling, men detta arbete är allt för ofta inte systematiserat eller prioriterat inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
22
SOU 2011:35 Sammanfattning
7. Tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet
Tvångsvården av personer med missbruk eller beroende enligt LVM uppvisar allvarliga brister. Behandlingsinnehållet är för begränsat, formen för inflexibel och kopplingen till efterföljande frivilliga insatser hos hemkommun eller landsting för svag. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har särskilt svårt att få tillgång till adekvat vård.
Vidare är tvångsvårdens tillämpning rättsosäker. Detta avspeglas i stora variationer i användningen av tvångsvård enligt LVM mellan landets kommuner som inte kan förklaras av skillnader i vårdbehov. Tillämpningen kompliceras ytterligare av att personer med missbruk eller beroende kan tvångsvårdas enligt både LVM och LPT.
8. Kunskapen och kompetensen är otillräcklig
Missbruks- och beroendevården är inte tillräckligt kunskapsbaserad. För vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas helt evidensbaserade insatser. Nya rön införlivas i allt för begränsad utsträckning i vården. Vissa kunskapsbaserade insatser tillämpas inte av ideologiska skäl.
För vissa målgrupper saknas målgruppsspecifika insatser, exempelvis barn och ungdomar och personer med dopningsmedelsmissbruk För andra målgrupper finns olika hinder som gör det svårt att ta del av det ordinarie utbudet av insatser, till exempel personer med utländsk bakgrund. När kunskapsbaserade insatser väl används tenderar de att tillämpas med betydande variation eller på andra beroendetillstånd än evidensen avser, vilket kan äventyra effekten.
De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården som Socialstyrelsen utfärdat är viktiga för att sprida kunskap om evidensbaserade insatser, men omfattar inte läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmissbruk eller flera målgrupper med specifika behov, till exempel barn och ungdomar samt personer med funktionsnedsättning.
Även kompetensen brister. Baspersonalen inom missbruks- och beroendevården har ofta stort engagemang och värdefull erfarenhet, men saknar allt för ofta formell utbildning. Grundutbildningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor,
23
Sammanfattning SOU 2011:35
psykologer och socionomer ger för lite kunskap om missbruk och beroende. Möjligheterna till specialistutbildning efter grundexamen är för begränsade.
Under de senaste åren har regeringen uppmärksammat detta, bland annat genom projektet Kunskap till praktik som drivs av SKL och syftar till att bygga upp en stödstruktur för kunskapsspridning och fortbildning. Det krävs dock mer omfattande satsningar på forskning, kunskapsspridning och utbildning.
9. Vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning
Den nuvarande lagstiftningen har i allt högre grad kommit att utmanas av kunskapsutvecklingen och missbruks- och beroendevårdens praktik.
När det gäller synen på missbruk och beroende återspeglar den nuvarande lagstiftningen att missbruk och beroende i huvudsak ses som sociala problem. Med ny kunskap har dock missbruk och beroende i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomstillstånd. Missbruk (skadligt bruk) och beroende ingår i de internationellt vedertagna diagnossystemen inom hälso- och sjukvården, ICD och DSM.
Vidare har synen på vilka insatser som är lämpliga gått i medicinsk riktning. Läkemedelsbehandling har över tid utvecklats för allt fler beroendetillstånd, bland annat vid beroende av alkohol och opiater. Den utbredda förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom ställer också högre krav på medicinska insatser. I takt med detta har antalet personer med missbruk eller beroende som behandlas inom hälso- och sjukvården också ökat. Denna utveckling har accelererat från och med 1990-talet.
Den svenska missbruks- och beroendevården har traditionellt varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stödinsatser, eller så kallade drogfria alternativ. I internationell jämförelse framstår användningen av läkemedel och andra medicinska insatser som mindre utbredd i Sverige än i flertalet länder i övriga Europa och övriga världen.
Utöver vårdideologiska skäl, är en viktig förklaring till den jämförelsevis begränsade användningen av läkemedelsbehandling i svensk missbruks- och beroendevård att kommunen enligt HSL
24
SOU 2011:35 Sammanfattning
endast får meddela vård upp till och med sjuksköterskas nivå, vilket försvårar läkemedelsbehandling.
10. Små kommuner har ekonomiskt svårt att bära en modern vård
Utvecklingen inom missbruksområdet med nya former av missbruk samt förstärkta krav på att insatserna ska vara kunskapsbaserade och målgruppsanpassade ställer ökade kompetens- och resursmässiga krav på huvudmännen för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Institutionsvård och tvångsvård som kommunerna betalar är också mycket kostsamt.
Många av dagens 290 kommuner har svårt att möta dessa krav. I synnerhet gäller detta kommuner med litet befolkningsunderlag och därmed begränsat skatteunderlag. Utbudet av behandling i öppen vård är ofta begränsat. Användningen av slutenvård vid behandlingshem (HVB) är än mer begränsad. Målgruppsspecifika insatser är ovanliga eller av mycket varierande omfattning och kvalitet, till exempel när det gäller barn och ungdomar med missbruksproblem.
Den framtida utvecklingen kommer att ställa än större krav på huvudmännen när det gäller att utveckla utbudet av behandlings- och stödinsatser. Utredningens vetenskapliga underlag visar att specifika behandlingsinsatser behöver erbjudas för flera olika målgrupper, vilket i praktiken förutsätter ett befolkningsunderlag som normalt endast finns på regional nivå.
Internationellt är också trenden att många länder samlar ansvaret för vården hos färre huvudmän med större befolkningsunderlag och starkare finansiell bas. Inom EU har ansvaret för behandling av missbruk och beroende vanligen samlats hos sjukvårdshuvudmannen. I de nordiska grannländerna har det både i Norge och Danmark nyligen genomförts omfattande strukturreformer som genom att minska antalet huvudmän syftat till att stärka vårdens finansiella bas. I Finland pågår, liksom i Sverige, motsvarande reformarbete när det gäller hälso- och sjukvården.
25
Sammanfattning SOU 2011:35
Åtta reformområden
Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk missbruks- och beroendevård omfattar åtta reformområden.
• Tidig upptäckt och kort intervention. Genom att tidigt identifiera och intervenera mot riskbruk kan utvecklingen av missbruk och beroende förhindras.
• Tydligare ansvar för effektivare vård. Genom att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar, och normalisera ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen, förbättras vård- och stödprocessen för den enskilde och vårdens effektivitet kan öka.
• Stärkt ställning för individen. Genom att stärka den enskildes ställning tas den enskildes motivation och erfarenheter bättre tillvara i planeringen, genomförandet och utvecklingen av vården. Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att vården ska ge resultat.
• Bättre kvalitet, kunskap och kompetens. Genom utvecklade system för kvalitetssäkring, forskning och kunskapsspridning samt kompetensutveckling läggs grunden för en mer kunskapsbaserad vård.
• Vård utan samtycke. Genom att förbättra behandlingsinnehållet, vårdens form och kopplingen till efterföljande frivillig vård skapas förutsättningar för en mer effektiv och rättssäker tvångsvård.
• Polisens och kriminalvårdens roll. Genom att utveckla polisens och kriminalvårdens insatser för personer med missbruk eller beroende förbättras samverkan kring personer som är föremål för insatser från landstinget, kommunen, polisen och kriminalvården.
• Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen.
Genom att stödja arbetsgivarens arbete med att förebygga riskbruk, missbruk och beroende samt förbättra tillgängligheten till insatser inom arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen förbättras möjligheterna till bibehållen anställning och rehabilitering till arbete.
26
SOU 2011:35 Sammanfattning
Sjuttio förslag
Utredningens lägger ett 70-tal förslag. De förslag som direkt berör missbruks- och beroendevården syftar bland annat till att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar, stärka individens ställning, utveckla vårdens innehåll, förbättra kvaliteten, kunskapen och kompetensen samt utveckla vården utan samtycke.
Vidare lägger utredningen förslag som rör polisens och kriminalvårdens roll i syfte att förbättra omvårdnaden av omhändertagna enligt LOB och insatserna inom kriminalvården för att förhindra återfall i missbruk och brott.
Dessutom lägger utredningen vissa förslag som gäller arbetsgivaren, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen i syfte att förbättra möjligheterna till rehabilitering till arbete.
Nedan följer en översikt av de viktigare förslagen. De som rör kommunernas och landstingens ansvar samt stärkt ställning för individen regleras i den föreslagna lagen om missbruk- och beroendevård. Förslagen om vård utan samtycke regleras i LPT. I LOB regleras förslagen om polisens och landstingets ansvar för berusade personer som omhändertas. Andra förslag genomförs genom statliga stimulansbidrag till kommunsektorn och uppdrag till statliga myndigheter.
Tidig upptäckt och kort intervention
Utredningen bedömer att tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som i dag inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Utredningen föreslår:
• Både kommunen och landstinget ska ha ett lagreglerat ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende.
• Landstinget ska upprätta program inom hälso- och sjukvården som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende.
• Mödra- och barnhälsovårdens uppgifter när det gäller att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende, samt erbjuda mödrar med missbruk eller beroende uppföljning
27
Sammanfattning SOU 2011:35
av barnet, ska ingå i programmet för tidig identifikation och intervention.
• Allmänläkare inom primärvården ska erbjudas fortbildning om tidig identifikation och intervention.
• Kommunen ska upprätta program för det sociala arbetet som syftar till att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende.
• Företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort intervention ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag.
• Elevhälsans arbete med tidig identifikation och intervention ska främjas genom ett statligt bidrag för fortbildning av personalen.
• Studenthälsans ansvar för tidig identifikation och intervention ska tydligare regleras.
• Stödet till självhjälp vid riskbruk, missbruk och beroende via
Internet och telefon ska utvecklas.
Tydligare ansvar för effektivare vård
Utredningen bedömer att kommunens och landstingets ansvar för missbruks- och beroendevård måste tydliggöras för att komma till rätta med de problem som idag drabbar så väl den enskilde som vårdens effektivitet.
Den tydligaste ordningen skulle vara att samla ansvaret hos en huvudman, men sammantaget anser utredningen att den bästa lösningen är att kommunen och landstinget har ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Kommunens och landstingets ansvar bör dock genom lagstiftning tydliggöras för de centrala delarna i vård- och stödprocessen samt ansvarsfördelningen mellan huvudmännen i vissa avseenden förändras. Därtill bör det införas förstärkta krav på samverkan.
Utredningens förslag:
• Insatserna inom missbruks- och beroendevården ska syfta till att ge vård, behandling och stöd åt personer som genom sin användning av alkohol-, narkotika-, läkemedel- och dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Det är första gången ansvaret för läkemedel och dopningsmedel specifikt beaktas.
28
SOU 2011:35 Sammanfattning
• Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt.
• Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling.
• Kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning.
• Kommunerna och landstingen kan anpassa den lagreglerade ansvarsfördelningen för att bättre möta regionala och lokala behov genom att sluta överenskommelser om att överlåta uppgifter mellan varandra.
• Kommunen och landstinget ska var för sig ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning. Om en person är i behov av insatser från både kommunen och landstinget ska kommunen ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuell plan om inte kommunen och landstinget kommer överens om annat.
• Landstinget ska med kommunerna i landstingsområdet ingå ett avtal i fråga om insatserna för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion, i vilket samarbetet mellan huvudmännen regleras.
• Det ska införas en sekretessbrytande bestämmelse som möjliggör uppföljning av vård-, behandlings- eller stödinsatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Stärkt ställning för individen
Utredningen bedömer att den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården bör stärkas för att bättre ta tillvara den enskildes motivation och erfarenheter i planeringen och genomförandet av vården.
29
Sammanfattning SOU 2011:35
Utredningens förslag:
• Det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för landstinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling i planerad, specialiserad vård inom senast 30 dagar och en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast 30 dagar.
• Om landstinget inte uppfyller garantin kan patienten fritt välja utförare av bedömd behandling i hela landet.
• Den förstärkta vårdgarantin ska följas upp utifrån i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter och hur garantin påverkar prioriteringen mellan olika patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
• Den enskilde ska ha en i lag reglerad rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
• I arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska landstinget och kommunerna ta tillvara erfarenheter hos brukare och deras närstående.
• Organisationer som företräder människor som behöver missbruks- och beroendevårdens insatser samt deras närstående bör ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting och vara delaktiga i uppföljningen av dessa avtal.
• Det ska inrättas en nationell valfrihetsdatabas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av behandling i syfte att stärka den enskildes ställning i planeringen och genomförandet av vården.
• Kommunernas frivilliga verksamhet med personligt ombud ska göras tillgänglig och anpassas för personer med missbruk eller beroende och behov av samordnad planering.
• Socialstyrelsen ska kunna förelägga den som svarar för verksamhet enligt den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård att avhjälpa missförhållanden.
30
SOU 2011:35 Sammanfattning
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Utredningen bedömer, med hänsyn till utvecklingen av ny forskningsbaserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfarenheter från olika svenska försöksverksamheter, att innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och utvecklas inom olika insatsområden. De befintliga insatserna bör tillgängliggöras och nya specifika insatser bör utvecklas för fler målgrupper.
Utredningens bedömningar och förslag:
• Landstinget bör utveckla målgruppsspecifika insatser för att möta vårdbehoven hos personer med läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk.
• Kommunerna och landstingen ska särskilt utveckla missbruks- och beroendevård som bättre möter vårdbehoven hos barn och ungdomar med hjälp av ett statligt stimulansbidrag.
• Tillgängligheten till ordinarie insatser bör förbättras och nya insatser utvecklas för målgrupper som har svårt att ta del av det ordinarie utbudet eller har specifika vårdbehov, bland annat gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre, personer med utländsk bakgrund samt kvinnor i vissa situationer.
• Läkemedelsbehandling bör i större utsträckning finnas som ett behandlingsalternativ av alkoholberoende, inte minst inom primärvården.
• Substitutionsbehandling av opiat- och opioidberoende bör genom regeländringar vara tillgängligt i hela landet i kombination med psykosociala behandlings- och stödinsatser.
• Sprututbytesverksamhet för personer med injektionsmissbruk bör genom förändrad lagstiftning vara ett ansvar för hälso- och sjukvården och bli mer tillgänglig i hela landet.
• Kunskapsbaserat stöd till boende och sysselsättning för personer med missbruk eller beroende bör utvecklas och tillgängliggöras.
31
Sammanfattning SOU 2011:35
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Målet är en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Detta förutsätter enligt utredningens mening insatser för att förbättra kvaliteten på insatserna, öka kunskapen om missbruk och beroende och insatsers effekt, samt utveckla personalens kompetens.
Kvaliteten på behandlingsinsatserna samt kunskapen om patienters vårdbehov, vilka insatser som ges och vårdens resultat måste förbättras.
Utredningens förslag:
• Den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad.
• Nationella kvalitetsregister inom missbruksområdet ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag.
Kunskapen om befolkningens alkohol- och drogvanor och förekomsten av olika former av riskbruk, missbruk eller beroende måste utvecklas.
Utredningens förslag:
• De statligt finansierade undersökningarna ska utformas på ett sådant sätt att de ger en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen samt som möjliggör jämförelser med andra länder.
• Det ska årligen göras en officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige.
• Det ska regelbundet genomföras en särskild nationell undersökning av befolkningens alkohol- och drogvanor.
• Det ska genomföras en fördjupad epidemiologisk undersökning av förekomsten av missbruk och beroende i den svenska befolkningen.
Forskningen och kunskapsspridningen måste kraftfullt stärkas för att främja utveckling av ny forskningsbaserad kunskap och implementering av denna kunskap i vårdens praktik.
32
SOU 2011:35 Sammanfattning
Utredningens förslag:
• Det ska inrättas ett nationellt forskningsinstitut med uppgift att bedriva tvärvetenskaplig forskning och sprida kunskap om behandling av missbruk eller beroende.
• Det ska inrättas två nationella forskarskolor inom missbruksområdet. Den ena forskarskolan ska fokusera på behandling. Den andra ska fokusera på riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention samt barn i familjer med missbruksproblem.
• Det ska inrättas ett nationellt kompetenscentrum rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel.
• Det ska inrättas ett nationellt kompetenscentrum rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel.
Kompetensen hos de yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården måste utvecklas.
Utredningens förslag:
• Det bör inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för personal inom vård- och stödverksamheter. Den ena utbildningen ska vara grundläggande, omfatta sex månaders studier, och rikta sig till redan yrkesverksamma. Den andra utbildningen ska vara fördjupande, omfatta två års studier och leda till en kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården.
• Grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socionom ska stärkas genom utökade kunskapsinslag om missbruk och beroende.
• Specialistutbildning för sjuksköterskor, psykologer och socionomer bör utvecklas med hjälp av ett statligt stimulansbidrag till lärosäten som bedriver grundutbildning av dessa yrkesgrupper.
Vård utan samtycke
Utredningen anser att tvångsvård, eller vård utan samtycke som utredningen föredrar som benämning, vid missbruk eller beroende endast ska kunna ges i undantagsfall och under förutsättning att
33
Sammanfattning SOU 2011:35
insatserna ingår som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. Vården utan samtycke måste erbjuda ett bättre behandlingsinnehåll än i dag. Den ska vara individuellt tidsmässigt avpassad och möjlighet till öppen tvångsvård ska finnas. Tillämpningen måste också bli mer rättssäker.
Utredningens förslag:
• De nuvarande tvångslagarna LVM och LPT ska integreras så att
LVM upphävs och LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för personer med missbruk eller beroende. Landstinget får därmed ansvaret för all vård utan samtycke vid psykisk sjukdom.
• Det ska göras en treårig satsning för att öka kompetensen hos personalen inom LPT-vården vid behandling av personer med missbruk eller beroende.
• De som ges vård enligt LPT ska förtecknas i ett särskilt register, i vilket bland annat orsak till intagning och vistelsens längd ska registreras.
• Ett särskilt forskningsuppdrag ska ges för att under en treårsperiod följa tillämpningen av LPT och utvärdera och bedöma effekterna av integreringen av de båda lagarna.
• Forskning om vård utan samtycke bör uppmuntras i syfte att utveckla vårdens kvalitet.
Polisens och kriminalvårdens roll
Utredningen bedömer att personer som omhändertas enligt lagen (1976: 516) om omhändertagande av berusade personer mm (LOB) måste ges bättre omvårdnad och medicinskt omhändertagande för att minska de hälsomässiga riskerna.
Utredningens förslag:
• Huvudansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhändertagande enligt LOB ska ligga hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
• Den omhändertagne ska föras till en av landstinget anordnad enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet, om inte särskilda skäl talar däremot. Landstinget ansvarar för att tillhandahålla och finansiera sådan enhet, om inte annan lösning väljs
34
SOU 2011:35 Sammanfattning
genom samarbetsavtal med ett annat landsting eller en eller flera kommuner.
• Om tillnyktringen inte lämpligen kan ske på en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet på grund av aggressivitet eller våldsamt uppträdande hos den omhändertagne, får han eller hon förvaras i arrest hos polisen eller inom kriminalvården för tillnyktring. Landstinget svarar i dessa fall för att polisen eller personalen hos Kriminalvården får tillgång till medicinsk bedömning vid den omhändertagnas tillnyktring.
• Polisen svarar även fortsättningsvis för uppgifterna att omhänderta, skyddsvisitera samt transportera en omhändertagen person till en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet.
Utredningen bedömer att Kriminalvården i samverkan med andra huvudmän och myndigheter bör utnyttja verkställighetstiden mer effektivt för behandling av personer med missbruk eller beroende i syfte att minska återfall i brottslighet.
Utredningens bedömningar och förslag:
• Kriminalvården ska som en del av det återfallspreventiva arbetet ha ett fortsatt ansvar för att bedriva brotts- och missbruksförebyggande program för klienter med missbruk eller beroende.
• Klienter inom kriminalvården ska omfattas av den föreslagna förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen. Därigenom förbättras kontinuiteten i behandlings- eller stödinsatserna vid frigivningen från kriminalvården.
• Landstinget ska ingå avtal med Kriminalvården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende i landstingsområdet.
• Auktoriseringskravet för hem för vård eller boende (HVB) med behandling av missbruk eller beroende ska också bidra till att säkerställa kvaliteten på den behandling som Kriminalvården upphandlar.
Vidare anser utredningen att det bör göras en översyn av bestämmelserna på det straffrättsliga området när det gäller lagföringen av människor med missbruksproblem som begått brått i syfte att möjliggöra vård i stället för straff.
35
Sammanfattning SOU 2011:35
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken, socialförsäkringen
Utredningen anser att förebyggande och tidiga insatser mot riskbruk, missbruk och beroende bör stimuleras. Vidare bör det underlättas för arbetsplatsen att bibehålla och anställa personer med missbruksproblem.
Utredningens förslag och bedömningar:
• Arbetsgivare bör i högre grad använda sig av företagshälsovårdens tjänster, bland annat för att screena för riskbruk vid regelbundna hälsosamtal och erbjuda rehabilitering för att möjliggöra kvarstannade i arbete.
• Kommunen ska bistå arbetsgivare inom kommunen med information och råd när det gäller missbruksfrågor.
Utredningen anser att personer med missbruk eller beroende har sämre tillgänglighet till insatserna inom arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen än många andra grupper.
Utredningens förslag och bedömningar:
• Det bör utvecklas fler särskilda arbetsmarknadspolitiska insatser för personer med missbruk eller beroende och andra grupper med jämförbar problematik.
• Särskilt högriskskydd inom sjukförsäkringen är en underutnyttjad möjlighet för att ekonomiskt underlätta vid sjukfrånvaro som har samband med missbruksproblem. Kunskap bör spridas om denna möjlighet i sjukförsäkringen.
• Personer med missbruk eller beroende ska om de saknar rätt till sjukpenninggrundande inkomst kunna ta del av en ny ersättning när de deltar i rehabiliteringen av missbruket eller beroendet. Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) bör närmare pröva den särskilda rehabiliteringspenningen.
• Det ska anslås medel till en forskningsstudie för att kartlägga orsakerna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av missbruk och beroende.
• Vid sjukskrivning som förlängs utöver 60 dagar ska läkaren erbjuda patienten en bedömning av om det föreligger beroende
36
SOU 2011:35 Sammanfattning
av psykoaktiva substanser, såvida inte detta är uppenbart onödigt.
Effektivare vård lönsam för samhället
Samhällets kostnader för missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel uppgår till 150 miljarder kronor, vilket är nio gånger mer än kommunernas och landstingens kostnader för vården. De stora kostnaderna för samhället av missbruk följer av ohälsa, arbetsoförmåga och kriminalitet.
Utredningens beräkningar visar att behandling är samhällsekonomiskt lönsam, även när det krävs mycket omfattande behandlingsinsatser.
Mest lönsamma är tidiga insatser som förhindrar att riskbruk övergår i mer etablerade former av missbruk och beroende, till exempel kort rådgivning vid begynnande alkoholproblem.
För en kvinna, 20 år, med aktivt heroinmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till cirka 10 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 300 000 och 2,6 miljoner kronor. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli cirka 2 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 miljoner kronor.
För en man, 30 år, med aktivt tungt alkoholmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till cirka 7 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23 000 och 400 000. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli 3 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 miljoner kronor.
Det står sålunda klart att investeringar i missbruks- och beroendevård kan vara samhällsekonomiskt mycket lönsamma.
Finansiering och genomförande
Utredningens förslag gäller kommunerna, landstingen och staten och finansieras i huvudsak på tre olika sätt.
• Överföringar av uppgifter mellan kommunerna och landstingen finansieras genom skatteväxling. Det belopp som ska skatte-
37
Sammanfattning SOU 2011:35
växlas har beräknats till drygt 2,3 miljarder kronor. Skatteväxlingen förhandlas och beslutas länsvis av berörda kommuner och landsting.
• Utökade eller nya uppgifter för kommuner och landsting finansieras genom statliga bidrag till kommunsektorn. De statliga bidraget som ska utgå tillsvidare har beräknats till 465 miljoner per år. Av dessa gäller 265 miljoner överföring av befintliga statliga verksamheter från staten till landstingen. Därtill kommer bidrag för tidsbegränsade satsningar för perioden 2013−2017 om 137, 187, 37, 22 respektive 22 miljoner kronor per år.
• Statliga insatser finansieras inom statsbudgeten genom anslag till berörda statliga myndigheter. Anslagen för de tidsbegränsade statliga insatserna har beräknats till 103,5 70,5, 35,5 och 20,5 miljoner kronor per år under perioden 2013−2017. Några mindre insatser föreslås pågå ytterligare några år.
• För att underlätta genomförandet av reformen har utredningen föreslagit att regeringen ska utse en särskild nationell samordnare med uppdrag att bistå kommunerna och landstingen i genomförandet skatteväxlingen och överföringen av tvångsvården från kommunerna och staten till landstingen samt statens utveckling av stöd till självhjälp.
Ny lagstiftning
Utredningen anser att ansvaret för missbruk- och beroendevården tydliggörs i lagstiftning. Socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) vänder sig i huvudsak till kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) i huvudsak till landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i dessa huvudlagar är såvitt rör missbruks- och beroendefrågor mycket översiktliga i den mån dessa frågor alls är uttryckligen berörda.
Utredningen har därför stannat för att föreslå som ett komplement till SoL och HSL en särskild lag om missbruks- och beroendevård (LMB), vilken samtidigt vänder sig till både kommunen och landstinget (en så kallad pluslag).
38
SOU 2011:35 Sammanfattning
39
• LMB anger målet för lagen, lägger fast ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården, ställer krav på samverkan samt innehåller regler som ska stärka den enskildes ställning.
• Den ger också en enhetlig definition av de former av missbruk och beroende som vården enligt denna lag ska möta.
• LMB markerar landstingets och kommunens särskilda ansvar för missbruks- och beroendevården och går därmed i viss utsträckning längre än huvudlagarna SoL och HSL.
Utredningens förslag innebär också en förändrad lagstiftning när det gäller vården utan samtycke genom att lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) integreras med lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
• I LPT införs en likställighetsbestämmelse som tydliggör att LPT även ska omfatta patienter som till följd av missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.
Andra lagändringar som föreslås gäller lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer mm, lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler, offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) samt brottsbalken.
Ytterligare ändringar föreslås i SoL, HSL, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshinder (LSS), högskoleförordningen (1993:100) och socialtjänstförordningen (2001:937).
Dessutom föreslås följdändringar i en rad andra lagar och förordningar där enhetliga definitioner av missbruk och beroende efter hand är tänkbara och möjliga.
I kraftträdande
Den nya lagen om missbruks- och beroendevård föreslås träda i kraft den 1 januari 2013. För vården utan samtycke föreslås övergångsregler för perioden 1 januari till 30 juni 2013.
Författningsförslag
1 Förslag till lag om missbruks- och beroendevård
Härigenom föreskrivs följande.
Mål och tillämpningsområde
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om landstingens och kommunernas särskilda ansvar inom missbruks- och beroendevården. I tillämpliga delar gäller lagen också för missbruks- och beroendevård som bedrivs av annan huvudman.
Om inte annat följer av denna lag gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Bestämmelser om vård utan samtycke ges i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Den som är under 20 år kan även ges vård utan samtycke enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
2 § Målet för denna lag är att lägga fast kommunens och landstingets ansvar för olika insatser inom missbruks- och beroendevården, göra sådana insatser tillgängliga för den enskilde och stärka den enskildes ställning.
3 § Insatser inom missbruks- och beroendevården syftar till stöd, vård och behandling åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation.
Insatserna syftar även till att ge stöd åt närstående till människor som använder sådana medel på ett skadligt sätt.
41
Författningsförslag SOU 2011:35
Landstingets ansvar
4 § Landstinget har inom missbruks- och beroendevården ansvaret för rådgivning och behandling. Hit hör främst tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.
Landstinget kan träffa överenskommelse med en kommun eller ett annat landsting om att fullgöra vissa insatser inom missbruks- och beroendevården.
Kommunens ansvar
5 § Kommunen har inom socialtjänsten ansvaret för rådgivning och psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning.
Kommunen kan träffa överenskommelse med en annan kommun eller med ett landsting om att fullgöra vissa insatser inom missbruks- och beroendevården.
Till kommunens uppgifter inom missbruks- och beroendevården hör även att bistå arbetsgivarna inom kommunen med information och råd när det gäller missbruksfrågor.
Tidiga insatser
6 §
Landstinget ska upprätta program inom primärvården i landstingsområdet som syftar till att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra medel som sägs i 3 §.
Kommunen ska upprätta program för det sociala arbetet i kommunen som syftar till att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra medel som sägs i 3 §.
Utredning och planering
7 § Landstinget och kommunen har var för sig ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning när den enskilde behöver insatser inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Upprättas en individuell plan enligt 2 kap 7 § socialtjänst-
42
SOU 2011:35 Författningsförslag
lagen (2001:453) och 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ska kommunen ha det övergripande ansvaret för planen, om inte landstinget och kommunen kommer överens om annat. Den enskildes önskemål beträffande en individuell plan och huvudman för det övergripande ansvaret ska särskilt beaktas.
Har den enskilde även behov av annan hälso- och sjukvård än som sägs i 4 §, ska landstinget se till att detta behov tillgodoses samordnat med missbruks- och beroendevården när detta är lämpligt.
Samarbetsavtal
8 § Landstinget och kommunen ska ingå ett avtal om samarbete i fråga om insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller riskabelt bruk av medel som sägs i 3 §.
Människor som behöver sådana insatser och deras närstående bör ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtalet och göras delaktiga i uppföljningen av detta.
Avtal enligt första stycket kan även träffas mellan landstinget och flera kommuner eller ett kommunalförbund.
Landsting som har en kriminalvårdsanstalt inom sitt område ska även ingå ett avtal med Kriminalvården om samarbete i fråga om insatser för intagna som har problem med missbruk eller beroende eller riskabelt bruk av medel som sägs i 3 §.
Förstärkt vårdgaranti
9 § Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget och som behöver planerad, specialiserad vård för sitt missbruk eller beroende en garanti för att allsidigt utreda och inleda behandling snarast och senast inom 30 dagar från den dag han eller hon söker vård eller behovet av vård på annat sätt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Akuta behov ska tillgodoses genast.
Kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan upprättas snarast och senast inom 30 dagar från den dag den enskilde söker psykosocialt
43
Författningsförslag SOU 2011:35
stöd eller behovet av sådant stöd uppmärksammas på annat sätt inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.
Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om innehållet i garantier enligt första och andra styckena.
10 § Landstingets ansvar enligt 9 § första stycket gäller även dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget samt dem som inom landstinget är intagna i kriminalvårdsanstalt eller i hem för vård eller boende som avses i socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Har patient som avses i första stycket också behov av vård eller behandling för annan sjukdom än som avses i 9 § första stycket, gäller landstingets ansvar även för sådan vård eller behandling.
11 § Om landstinget inte inom 30 dagar eller annan längre tidsfrist som överenskommits med den enskilde inleder en behandling som erbjudits enligt 9 § första stycket, har den enskilde rätt att få denna utförd av någon annan. Landstinget är då skyldigt att ersätta skäliga kostnader för utförda insatser.
Kvalitet och kompetens
12 § Insatser enligt denna lag ska vara av god kvalitet och grundade på kunskap och erfarenhet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas, följas upp och säkras.
För utförande av uppgifter enligt denna lag ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.
Verksamheter som bedriver behandling av människor som har problem med missbruk eller beroende av medel som sägs i 3 § ska vara auktoriserade enligt bestämmelser som meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer.
13 § Människor med missbruks- eller beroendeproblem har rätt till ett gott bemötande av dem som verkar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
I arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska landstinget och kommunen söka ta till vara de
44
SOU 2011:35 Författningsförslag
erfarenheter som finns inom organisationer som företräder människor som behöver sådana insatser och deras närstående.
Tillsyn m.m.
14 § Socialstyrelsen har tillsyn över all verksamhet enligt denna lag.
Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att verksamheten uppfyller mål och krav enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.
15 § Om Socialstyrelsen finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få insatser enligt lagen, får Socialstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som Socialstyrelsen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas.
Föreläggandet får förenas med vite.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
45
Författningsförslag SOU 2011:35
2 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Härigenom föreskrivs att 1 kap. 3 §, 5 kap. 9 §, 6 kap. 3 §, 10 kap. 4 och 6 §§ , 16 kap. 10 § samt rubriken närmast före 5 kap. 9 § socialtjänstlagen (2001:453) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 kap.
3 §
Bestämmelser om vård utan samtycke ges i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Bestämmelser om vård utan samtycke ges i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
5 kap.
9 §
Missbrukare
Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.
Människor med missbruksproblem
Socialnämnden ska aktivt sörja för att den enskilde inom missbruks- och beroendevården får det stöd och den vård som han eller hon behöver för att begränsa skadorna och komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera stödet och vården och noga bevaka att planen fullföljs.
I lagen ( 2011:00 ) om missbruks- och beroendevård finns särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och kommunens ansvar för olika insatser.
46
SOU 2011:35 Författningsförslag
6 kap.
3 §1
Behovet av sådana hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska tillgodoses av staten. Statens institutionsstyrelse leder verksamheten vid hemmen. Bestämmelser om tillsyn m.m. över verksamheten vid hemmen finns i 13 kap.
Behovet av sådana hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska tillgodoses av staten. Statens institutionsstyrelse leder verksamheten vid hemmen. Bestämmelser om tillsyn m.m. över verksamheten vid hemmen finns i 13 kap.
Statens institutionsstyrelse får, om det finns särskilda skäl för det, genom avtal uppdra åt ett landsting eller en kommun att inrätta och driva ett sådant hem som avses i första stycket.
För vård i ett hem som avses i denna paragraf får staten ta ut avgift av den kommun som begärt placeringen.
10 kap.
4 §
Uppdrag att besluta på socialnämndens vägnar får ges endast åt en särskild avdelning som består av ledamöter eller ersättare i nämnden i ärenden som är en uppgift för nämnden enligt 6 kap. 6, 8, 12 och 13 §§ denna lag, 4 och 6 §§, 11 § första och andra styckena, 13 §, 14 § tredje stycket, 21, 22, 24, 26, 27 och 43 §§ lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 11 och 13 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
Uppdrag att besluta på socialnämndens vägnar får ges endast åt en särskild avdelning som består av ledamöter eller ersättare i nämnden i ärenden som är en uppgift för nämnden enligt 6 kap. 6, 8, 12 och 13 §§ denna lag samt 4 och 6 §§, 11 § första och andra styckena, 13 §, 14 § tredje stycket, 21, 22, 24, 26, 27 och 43 §§ lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
Första stycket gäller även i ärenden enligt 6 kap. 14 § om samtycke vägras och beslut enligt 9 kap. 3 § om att föra talan om återkrav enligt 9 kap. 1 §.
1 Senaste lydelse 2009:596.
47
Författningsförslag SOU 2011:35
6 §
Bestämmelser om rätt att i vissa fall fatta beslut i socialnämndens ställe finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
Bestämmelser om rätt att i vissa fall fatta beslut i socialnämndens ställe finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
16 kap.
10 §2
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser
1. barn och unga,
2. äldre personer,
3. personer med funktionsnedsättning,
4. missbrukare, och 5. personer som anges i 5 kap. 11 §.
2. äldre människor,
3. människor med funktionsnedsättning,
4. människor med missbruksproblem, och
5. människor som anges i 5 kap. 11 §.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också meddela sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
2 Senaste lydelse 2009:596.
48
SOU 2011:35 Författningsförslag
3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 2 g och 4 §§hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 g §3
Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med
1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,
2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller
3. är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
3. har problem med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel.
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.
4 §4
Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård.
Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det.
Särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.
I lagen ( 2011:00 ) om missbruks- och beroendevård finns särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och landstingets ansvar för olika insatser.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
3 Senaste lydelse 2009:979. 4 Senaste lydelse 2008:345.
49
Författningsförslag SOU 2011:35
4 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1991:1128 ) om psykiatrisk tvångsvård
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
dels att 1, 3 och 16 §§ ska ha följande lydelse,
dels att det i lagen ska införas nya paragrafer, 3 a § och 21 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §5
Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag.
Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. I lagen (2011:00) om missbruks- och beroendevård finns särskilda bestämmelser om landstingets ansvar för olika insatser.
Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Vad som sägs i denna lag om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting.
Med chefsöverläkare avses i denna lag chefsöverläkaren vid den sjukvårdsinrättning där patienten är inskriven.
3 §6
Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt
5 Senaste lydelse 2008:415. 6 Senaste lydelse 2008:415.
50
SOU 2011:35 Författningsförslag
1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller
2. behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).
En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.
Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning.
Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även beaktas,
1. om patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir, och
2. om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
3 a §
Som allvarlig psykisk störning enligt 3 § avses även att patienten till följd av missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.
16 §7
En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Vårdplanen skall ange de
En vårdplan ska upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Vårdplanen ska ange de behand-
7 Senaste lydelse 2000:353.
51
Författningsförslag SOU 2011:35
behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten av dessa insatser skall kunna bestå.
Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående.
Chefsöverläkaren skall undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt det är möjligt skall detta ske i samråd med patienten.
lingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården ska uppnås och för att resultaten av dessa insatser ska kunna bestå. Särskilt ska uppmärksammas om patienten behöver insatser för missbruk eller beroende av medel som sägs i 3 a §.
Så långt möjligt ska planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt ska samråd ske också med dennes närstående.
Chefsöverläkaren ska undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Så långt det är möjligt ska detta ske i samråd med patienten.
21 a §
Om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, är patienten skyldig att efter uppmaning lämna urin-, utandnings, saliv-, svett-, blod- eller hårprov för kontroll att han eller hon inte är påverkad av något sådant medel som anges i 3 a §.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013, då lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ska upphöra att gälla.
2. Tvångsvård som förvaltningsrätten beslutat om enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall före den 1 januari 2013 får pågå längst till den 30 juni 2013. Under denna tid ska den lagens bestämmelser gälla i tillämpliga delar.
52
SOU 2011:35 Författningsförslag
5 Förslag till lag om ändring i brottsbalken
Härigenom föreskrivs i fråga om brottsbalken
dels att 31 kap. 2 § ska upphöra att gälla,
dels att 30 kap. 9 § och 31 kap. 3 § ska följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
30 kap.
9 §8
Vid val av påföljd skall rätten som skäl för skyddstillsyn beakta om det finns anledning att anta att denna påföljd kan bidra till att den tilltalade avhåller sig från fortsatt brottslighet.
Vid val av påföljd ska rätten som skäl för skyddstillsyn beakta om det finns anledning att anta att denna påföljd kan bidra till att den tilltalade avhåller sig från fortsatt brottslighet
Som särskilda skäl för skyddstillsyn i stället för fängelse kan rätten beakta
1. om en påtaglig förbättring skett av den tilltalades personliga eller sociala situation i något hänseende som kan antas ha haft samband med hans brottslighet,
2. om den tilltalade undergår behandling för missbruk eller annat förhållande som kan antas ha samband med hans brottslighet.
2. om den tilltalade undergår behandling för missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller annat förhållande som kan antas ha samband med hans brottslighet,
3. om missbruk av beroendeframkallande medel eller något annat särskilt förhållande som kräver vård eller annan behandling i väsentlig grad har bidragit till att brottet har begåtts och den tilltalade förklarar sig villig att gå igenom lämplig behandling som enligt en för honom
3. om missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller något annat särskilt förhållande som kräver vård eller annan behandling i väsentlig grad har bidragit till att brottet har begåtts och den tilltalade förklarar sig villig att
8 Senaste lydelse 1998:604.
53
Författningsförslag SOU 2011:35
uppgjord plan kan anordnas i samband med verkställigheten eller
gå igenom lämplig behandling som enligt en för honom uppgjord plan kan anordnas i samband med verkställigheten eller
4. om den tilltalade samtycker till att skyddstillsynen förenas med en föreskrift om samhällstjänst och en sådan föreskrift är lämplig med hänsyn till den tilltalades person och övriga omständigheter.
31 kap.
3 §9
Lider den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, av en allvarlig psykisk störning, får rätten överlämna honom till rättspsykiatrisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
Som allvarlig psykisk störning enligt första och andra styckena avses även att den tilltalade till följd av missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.
Om det med hänsyn till den tilltalades tidigare brottslighet eller av andra särskilda skäl är påkallat, får rätten i samband med överlämnande till rättspsykiatrisk vård döma till annan påföljd, dock inte fängelse eller överlämnande till annan särskild vård.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
9 Senaste lydelse 1991:1138.
54
SOU 2011:35 Författningsförslag
6 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1990:52 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga
Härigenom föreskrivs att 3, 15 c, 16, 17 a och 20 §§ lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §10
Vård skall också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.
Vård ska också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.
Vård skall också beslutas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.
Vård ska också beslutas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.
15 c §11
Om det är särskilt påkallat på grund av att den intagne uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen, får den intagne hållas i avskildhet. Han eller hon skall då stå under fortlöpande uppsikt av personalen. Den intagne
Om det är särskilt påkallat på grund av att den intagne uppträder våldsamt eller är så påverkad av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel att han eller hon inte kan hållas till ordningen, får den intagne hållas i avskildhet. Han eller hon ska
10 Senaste lydelse 2006:896. 11 Senaste lydelse 2003:406.
55
Författningsförslag SOU 2011:35
får dock inte hållas i sådan avskildhet längre tid än vad som är oundgängligen nödvändigt och inte i något fall under längre tid än 24 timmar i följd.
då stå under fortlöpande uppsikt av personalen. Den intagne får dock inte hållas i sådan avskildhet längre tid än vad som är oundgängligen nödvändigt och inte i något fall under längre tid än 24 timmar i följd.
Är den intagne under 15 år skall läkare skyndsamt yttra sig om varje åtgärd som vidtas enligt första stycket. Om läkaren begär det skall åtgärden genast avbrytas.
Är den intagne under 15 år ska läkare skyndsamt yttra sig om varje åtgärd som vidtas enligt första stycket. Om läkaren begär det ska åtgärden genast avbrytas.
16 §12
Den som omfattas av bestämmelserna i 15 § får inte inneha narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, skall den omhändertas.
Den som omfattas av bestämmelserna i 15 § får inte inneha alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, ska den omhändertas.
17 a §13
Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska
Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska
12 Senaste lydelse 2005:468. 13 Senaste lydelse 2007:1312.
56
SOU 2011:35 Författningsförslag
eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.
eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.
20 §14
Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 16 eller 19 § eller har sådan egendom påträffats inom ett hem för särskilt noggrann tillsyn utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § första stycket 1 lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
Har alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 16 eller 19 § eller har sådan egendom påträffats inom ett hem för särskilt noggrann tillsyn utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § första stycket 1 lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
14 Senaste lydelse 2005:468.
57
Författningsförslag SOU 2011:35
Detsamma skall gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Detsamma ska gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
58
SOU 2011:35 Författningsförslag
7 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade
Härigenom föreskrivs att 11 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
11 §15
Om någon till följd av ålderdomssvaghet, sjuklighet, långvarigt missbruk av beroendeframkallande medel eller någon annan liknande orsak är ur stånd att själv ta hand om sådant ekonomiskt stöd från kommunen som avses i 9 § 2, får kommunen besluta att ersättningen skall betalas ut till någon annan person för att användas till kostnader för personlig assistans till den stödberättigade.
Om någon till följd av ålderdomssvaghet, sjuklighet, långvarigt missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller någon annan liknande orsak är ur stånd att själv ta hand om sådant ekonomiskt stöd från kommunen som avses i 9 § 2, får kommunen besluta att ersättningen skall betalas ut till någon annan person för att användas till kostnader för personlig assistans till den stödberättigade.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
15 Senaste lydelse 2005:125.
59
Författningsförslag SOU 2011:35
8 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1976:511 ) om omhändertagande av berusade personer m.m.
Härigenom föreskrivs att 3, 4 och 6 §§ lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. ska följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §16
Om det behövs med hänsyn till den omhändertagnes tillstånd, skall han så snart det kan ske undersökas av en läkare.
Den omhändertagne ska föras till en av landstinget anordnad enhet för tillnyktring, om inte särskilda skäl talar däremot.
Har landstinget genom samarbetsavtal med ett annat landsting eller en kommun sörjt för att tillnyktring kan ske på en enhet som anordnas av annan huvudman, ska den omhändertagne föras dit.
4 §17
En omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning och inte heller tas om hand på något annat sätt eller annars kan friges får hållas kvar. Den omhändertagne får därvid tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet. Förvaras den omhändertagne hos Kriminalvården skall myndigheten utöva tillsyn över den omhändertagne enligt 6 § samt fullgöra de uppgifter som avses i 7 § första och andra styckena, om inte uppgifterna
En omhändertagen person som inte bereds vård på en enhet för tillnyktring som avses i 3 § och inte heller tas om hand på något annat sätt eller annars kan friges får hållas kvar. Den omhändertagne får därvid tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet. Förvaras den omhändertagne hos Kriminalvården ska myndigheten utöva tillsyn över den omhändertagne enligt 6 § samt fullgöra de uppgifter som avses i 7 § första och andra styckena, om inte uppgifterna
16 Senaste lydelse 1984:391. 17 Senaste lydelse 2005:973.
60
SOU 2011:35 Författningsförslag
har fullgjorts av polisen. har fullgjorts av polisen.
6 §18
Den som är omhändertagen skall fortlöpande ses till. Skulle den omhändertagnes tillstånd ge anledning till det, skall den omhändertagne föras till sjukhus eller läkare tillkallas så snart det kan ske.
Den som är omhändertagen ska fortlöpande ses till. En polisman får om det behövs ta alkoholutandningsprov på den omhändertagne. Om den omhändertagne inte är förd till enhet som avses i 3 §, har landstinget ett ansvar för att polisen eller personalen hos Kriminalvården har tillgång till medicinsk bedömning under den omhändertagnes tillnyktring.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
18 Senaste lydelse 1998:751.
61
Författningsförslag SOU 2011:35
9 Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
dels att 25 kap 12 § och 26 kap. 9 § ska ha följande lydelse,
dels att det i lagen ska införas två nya paragrafer , 25 kap. 12 a § och 26 kap. 9 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
25 kap.
12 §
Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne
1. inte har fyllt arton år,
2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller
2. fortgående har problem med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel, eller
3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
12 a §
Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket och 3
−
5 §§ hindrar
inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten,
62
SOU 2011:35 Författningsförslag
om det behövs för att kunna följa upp ett ärende om stöd, vård eller behandling enligt lagen ( 2011:00 ) om missbruks- och beroendevård.
26 kap.
9 §
Sekretessen enligt 1 § hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne
1. inte har fyllt arton år,
2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller
2. fortgående har problem med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel, eller annat liknande medel, eller
3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
26 kap.
9 a §
Sekretessen enligt 1 § hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att kunna följa upp ett ärende om stöd, vård eller behandling enligt lagen ( 2011:00 ) om missbruks- och beroendevård.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
63
Författningsförslag SOU 2011:35
10 Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)
Härigenom föreskrivs att 6 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 12−14 §§ och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med
1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,
2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller
3. är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
3. har problem med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel.
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.
Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
64
SOU 2011:35 Författningsförslag
11 Förslag till lag om ändring i lagen ( 2006:323 ) om utbyte av sprutor och kanyler
Härigenom föreskrivs att 2, 3 och 6 §§ lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Sprututbytesverksamhet får bedrivas endast av landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och sedan Socialstyrelsen har meddelat tillstånd till verksamheten.
Tillstånd får meddelas endast om den eller de kommuner där verksamheten skall bedrivas har biträtt ansökan.
3 §
Innan en ansökan om tillstånd ges in, skall samråd ske mellan landstinget och samtliga kommuner inom landstinget.
I ansökan skall landstinget redovisa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses.
I ansökan ska landstinget redovisa hur behovet av abstinensvård och vård av personer som missbrukar narkotika kommer att tillgodoses.
6 §
En spruta eller en kanyl får lämnas ut av landstinget endast om en begagnad spruta eller kanyl samtidigt lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in.
Sprutor och kanyler som lämnas ut skall vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ursprunget.
Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt 20 år. Utlämnande får
Sprutor och kanyler som lämnas ut ska vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ursprunget.
Sprutor eller kanyler får lämnas ut till den som vistas i landstinget och har fyllt 18 år.
65
Författningsförslag SOU 2011:35
ske endast vid personligt besök.
Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i det landstinget.
Utlämnande får ske endast vid personligt besök.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
66
SOU 2011:35 Författningsförslag
12 Förslag till lag om ändring i polislagen (1984:387)
Härigenom föreskrivs att 12 a § polislagen (1984:387) ska upphöra att gälla vid utgången av december 2012.
67
Författningsförslag SOU 2011:35
13 Förslag till förordning om ändring i högskoleförordningen (1993:100)
Härigenom föreskrivs att 11 § högskoleförordningen ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
11 §19
Högskolorna ska ansvara för att studenterna har tillgång till hälsovård, särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. Högskolorna ska även ansvara för andra uppgifter av studiesocial karaktär som stöder studenterna i deras studiesituation eller underlättar övergången till arbetslivet samt för att studenterna i övrigt har en god studiemiljö.
Högskolorna ska ansvara för att studenterna har tillgång till hälsovård, särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. Arbetet med att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel och andra liknande medel ska särskilt utvecklas som en del av de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för studenterna i högskolorna.
Högskolorna ska även ansvara för andra uppgifter av studiesocial karaktär som stöder studenterna i deras studiesituation eller underlättar övergången till arbetslivet samt för att studenterna i övrigt har en god studiemiljö.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2013.
19 Senaste lydelse 2009:770.
68
SOU 2011:35 Författningsförslag
14 Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)
Härigenom föreskrivs att 1 kap. 1 §, 3 kap.6, 10, 13 och 18 §§ samt 8 kap. 1 §socialtjänstförordningen (2001:937) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 kap.
1 §
I denna förordning ges kompletterande föreskrifter till
− lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
−
lagen ( 1988:870 ) om vård
av missbrukare i vissa fall.
De uttryck och benämningar som används i förordningen har samma betydelse som i dessa lagar.
3 kap.
6 §
Hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.
Hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.
Hem som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel bör ha tillgång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet.
Hem som ger vård och behandling åt dem som missbrukar alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel bör ha tillgång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet.
Dessutom bör hem som avses i denna bestämmelse ha tillgång till psykologisk expertis.
69
Författningsförslag SOU 2011:35
10 §20
Statens institutionsstyrelse beslutar om inskrivning i de hem för vård eller boende som avses i 6 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453).
Av 25 § andra stycket lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall framgår att det förutom ett beslut om inskrivning fordras ett särskilt intagningsbeslut för den som tas in med stöd av nämnda lag.
För ungdomar som vårdas enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård gäller särskilda regler.
13 §
Om det för den som ansökan avser finns ett beslut om omhändertagande eller om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, skall en kopia av eller annan underrättelse om det verkställbara beslutet fogas till ansökan.
Om det för den som ansökan avser finns ett beslut om omhändertagande eller om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska en kopia av eller annan underrättelse om det verkställbara beslutet fogas till ansökan.
18 §21
För den som vårdas i ett hem för särskild tillsyn ska det i journalen alltid antecknas de beslut som fattats av Statens institutionsstyrelse enligt 11 § första stycket, 15 a−17 a, 19, 20 §§ och 43 § 3 lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Även beslut enligt 31
−
32 a, 33 a
−
36 §§ och 45 § 4
lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall ska antecknas i journalen.
För den som vårdas i ett hem för särskild tillsyn ska det i journalen alltid antecknas de beslut som fattats av Statens institutionsstyrelse enligt 11 § första stycket, 15 a−17 a, 19, 20 §§ och 43 § 3 lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
20 Senaste lydelse 2005:473. 21 Senaste lydelse 2007:1316.
70
SOU 2011:35 Författningsförslag
71
8 kap.
1 §22
Socialstyrelsen får meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser
1. barn och unga,
2. äldre personer,
3. personer med funktionsnedsättning,
4. missbrukare, och
5. personer som anges i 5 kap. 11 § socialtjänstlagen (2001:453).
2. äldre människor,
3. människor med funktionsnedsättning,
4. människor med missbruksproblem, och
5. människor som anges i 5 kap. 11 § socialtjänstlagen (2001:453).
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2013.
22 Senaste lydelse 2009:861.
1 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning
1.1 Uppdraget
Regeringen beslutade den 24 april 2008 om direktiv och att tillsätta en utredare för att göra en översyn av missbruks- och beroendevården. Till särskild utredare förordnades därefter Gerhard Larsson. Det praktiska utredningsarbetet inleddes hösten 2008.
Med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov ska utredaren se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredaren ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) bör organiseras.1
Tyngdpunkten i uppdraget är att:
• Förbättra individens tillgänglighet till rätt insats vid rätt tidpunkt.
• Tydliggöra kommunens och landstingets ansvar för centrala länkar i vårdkedjan, till exempel tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, och behandling.
• Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med
1 För utredningens uppdrag i sin helhet, se dir. 2008:48 i bilaga 1.
73
Uppdrag, arbetsprocess och inriktning SOU 2011:35
samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom.
• Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen.
• Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling.
• Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet kan spridas till hela landet.
• Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan samtycke i en sammanhållen vård- och stödprocess.
• Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet.
Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen senast den 15 april 2011.2
Regeringens uppdrag betyder att det för första gången anläggs en nationell helhetssyn på:
• Riskbruk, missbruk och beroende av alla de fyra psykoaktiva substansgrupperna: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
• Samhällets samlade insatser, det vill säga kommunernas och landstingens, statens genom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM, samt privata och ideella organisationers roll.
1.2 Sekretariat, experter och referensgrupper
Utredaren har till sin hjälp haft ett sekretariat med bred kompetens inom analys, medicin och psykiatri, socialvetenskap samt juridik och lagstiftning.
I utredningen har ingått en av äldre- och folkhälsoministern Maria Larsson utsedd expertgrupp bestående av representanter för Socialdepartementet, Justitiedepartementet och Finansdeparte-
2 Se dir. 2010:120 i bilaga 2.
74
SOU 2011:35 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning
mentet, fyra statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), samt två verksamhetsföreträdare.3
Därutöver har utredaren tillkallat tre referensgrupper: en forskargrupp med 14 ledande forskare och experter inom missbruksområdet i Sverige, en brukargrupp med företrädare för ett knappt 30-tal brukar- och anhörigorganisationer, samt en grupp med ett 10-tal yrkesföreträdare som representerar yrkesgrupper verksamma inom missbruks- och beroendevården.4
Utredningens ambition har varit att bedriva en öppen utredningsprocess med regionala hearingar, debatt i media och diskussion på konferenser och andra sammankomster om möjliga lösningar, verksamhetsbesök, samt dialog med ett stort antal brukare och deras anhöriga. Information om utredningsarbetet har löpande publicerats på utredningens hemsida, www.missbruksutredningen.se.
1.3 Utredningens arbetsprocess
1.3.1 Från analys till förslag
Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organiserats och bedrivits i ett antal steg.
1. Kartläggningar av nuvarande förhållanden i Sverige
2. Internationell översikt
3. Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades i januari 2010
4. Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian5
5. Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publicerades i januari 2011
6. Slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utredningens förslag och analys, publicerades i april 2011
3 För en förteckning av deltagarna i expertgruppen, se bilaga 3. 4 För information om deltagande personer och organisationer i de olika referensgrupperna, se bilaga 4. 5 Sammanställningen av remisserna har publicerats på utredningens hemsida.
75
Uppdrag, arbetsprocess och inriktning SOU 2011:35
Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och beroendevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan beskrivna arbetsprocessen.
1.3.2 Kartläggningar och internationell översikt
I kartläggningsarbetet har flera olika källor använts: statistik, rapporter och andra underlag från statliga myndigheter, såsom Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Läkemedelsverket, Statens institutionsstyrelse, Kriminalvården, Rikspolisstyrelsen, tidigare statliga utredningar, uppgifter inhämtade från kommuner och landsting i egenskap av huvudmän för missbruks- och beroendevården, samt publikationer från universitet och forskningsorgan, såsom Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet, och Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).
Utredningen har organiserat regionala hearingar på åtta platser i Sverige samt besökt ett stort antal offentliga och privata verksamheter inom missbruks- och beroendevården. Vidare har utredningen initierat ett 30-tal kartläggningar och kunskapsöversikter, varav ett 20-tal ingår i ovan nämnda forskningsbilaga. Bland de kunskapsunderlag som inte ingår i forskningsbilagan finns bland annat en kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län samt kunskapsöversikter om vårdbehov och insatsutbud för barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning och äldre. Dessa underlag har publicerats på utredningens hemsida.
Den internationella översikten omfattar en kartläggning av missbruks- och beroendevården i åtta länder. Kartläggningen har kompletterats med studiebesök i Norge, Danmark, Frankrike, Nederländerna och Australien. Utredningen planerar att separat publicera en fördjupad internationell översikt.
1.3.3 Diskussionspromemoria och remissvar
Utifrån kartläggningarna identifierade utredningen två centrala frågor som diskuterades i promemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. Den ena frågan gällde kommunernas och landstingens
76
SOU 2011:35 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning
ansvar för vård, behandling och stöd av personer med missbruk eller beroende. Den andra gällde tvångsvårdens utformning.
Vid remissbehandlingen av promemorian inkom cirka 75 remissvar från myndigheter, kommuner och landsting, forskningsorgan, brukarorganisationer och andra ideella organisationer samt företag. De uppfattningar som framfördes i remissvaren har utgjort ett viktigt underlag för utredningens förslag. Remissvaren har sammanställts och finns tillgängliga inom utredningen.
1.3.4 Forskningsbilagan
Under utredningsarbetet har det framkommit att det för flera centrala frågeställningar som utredningen har att ta ställning till saknas systematiska kunskapsöversikter och att det för andra finns ett behov av att uppdatera och komplettera befintliga kunskapssammanställningar. Inom ramen för översynen har utredningen, som ovan nämnts, därför låtit ett 40-tal ledande forskare och experter inom missbruksområdet ta fram kunskapsunderlag i form av olika forskningsrapporter och kunskapsöversikter. I forskningsbilagan Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) publicerades ett urval om knappt 20 underlag. Ytterligare vetenskapliga underlag har publicerats på utredningens hemsida. Underlagen finns tillgängliga i utredningen.
1.4 Avsiktsförklaring
För att vägleda inriktningen av utredningsarbetet formulerade utredaren tidigt i arbetsprocessen en avsiktsförklaring.
Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess.
De slutliga förslagen utgår från denna avsiktsförklaring.
77
Uppdrag, arbetsprocess och inriktning SOU 2011:35
1.5 Tio motiv för en reform
De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för omkring 30 år sedan. Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbrukssituationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens utformning, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser motiverar en omprövning av lagstiftningen. Utredningen presenterar nedan tio centrala motiv för en reform.
• Förändrad missbrukssituation skapar nya vårdbehov
• Vården når endast en av fem med missbruk eller beroende
• Vården uppfattas inte som attraktiv
• Investeringar i vård kan minska skador och kostnader
• Otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet
• Ojämlik tillgång på vård
• Tvångsvården brister i innehåll, form och rättsäkerhet
• Kunskapen och kompetensen är otillräcklig
• Vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning
• Små kommuner har ekonomiskt svårt att bära modern vård
De tio reformmotiven är utförligt beskrivna och faktamässigt underbyggda i olika delar av betänkandet, samt summerade i sammanfattningen.
1.6 Åtta reformområden med 70 förslag
Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad missbruks- och beroendevård omfattar åtta reformområden.
• Tidig upptäckt och kort intervention
• Tydligare ansvar för effektivare vård
• Stärkt ställning för individen
• Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
• Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
• Vård utan samtycke
• Polisens och kriminalvårdens roll
• Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
78
SOU 2011:35 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning
Inom varje reformområde lämnar utredningen ett antal förslag till förändringar. Totalt lämnas ett 70-tal konkreta förslag. Vissa förslag syftar till att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och utveckla huvudmännens verksamhet och insatser. Andra förslag gäller förändringar och utveckling av statens egen verksamhet. Ytterligare andra handlar om individens ställning eller brukarorganisationernas roll.
Utredningen lägger ett betydande antal förslag om lagstiftning, bland annat en ny lag om missbruks- och beroendevård och en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Därutöver föreslår utredningen väsentliga förändringar i andra lagar samt följdändringar i en rad ytterligare författningar.
1.7 Finansiering och genomförande
Utredningen lämnar förslag till finansiering och genomförande samt redovisar förslagens konsekvenser. Finansiering föreslås ske på tre sätt. Skatteväxling mellan kommuner och landsting för överföring av uppgifter mellan de kommunala huvudmännen, statliga bidrag till kommunsektorn för utökade kommunala åtaganden, samt anslag till statliga myndigheter för nya uppgifter.
Den ojämna utbyggnaden av missbruks- och beroendevården mellan olika kommuner och landsting, inom ramen för nuvarande lagstiftning, motiverar utökad verksamhet hos vissa enskilda kommuner och landsting, utan särskild finansiell kompensation. Bidrag till dessa huvudmän för denna utbyggnad skulle vara orättvist i relation till de huvudmän som redan prioriterat och byggt upp verksamhet utan statliga bidrag.
Utredningen menar också att investeringarna i missbruks- och beroendevård bör öka för att möta nuvarande och framtida vårdbehov. Samtidigt bedömer utredningen att förslagen om tidigare insatser samt effektivare vård och behandling på sikt leder till minskade missbruksrelaterade kostnader för såväl kommunerna och landstingen som för samhället i vidare mening.
Landstingens och kommunernas kostnader för missbruks- och beroendevård uppgår idag till cirka 17 miljarder kronor per år. Missbrukets samhällsekonomiska kostnaderna är enligt utredningens beräkningar cirka nio gånger högre eller totalt 150 miljarder. Utredningens uppskattar att effekten av utredningens
79
Uppdrag, arbetsprocess och inriktning SOU 2011:35
80
förslag inom en period om fem till tio år bör kunna minska de samhällsekonomiska konsekvenserna med 5–8 miljarder kronor.
Utredningen ser ett snabbt genomförande av förslagen som angeläget mot bakgrund av de konstaterade bristerna i vården av personer med missbruk eller beroende. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 2013. Särskilda övergångsregler under ett halvår har föreslagits för att underlätta införandet av den förändrade tvångsvården.
Vissa andra förslag genomförs successivt under en längre tidsperiod, till exempel beräknas auktoriseringen av behandlingshem och uppbyggnaden av en valfrihetsbas med information om auktoriserade vårdgivare genomföras under en treårsperiod.
För att underlätta överföringen av uppgifter mellan kommuner och landsting samt överföringen av tvångsvården från staten till landstingens samt hanteringen av vissa andra frågor föreslår utredningen att regeringen utser en nationell samordnare med uppgift att bistå huvudmännen i genomförandet av reformen.
2 Tidig upptäckt och intervention
2.1 Mer tidiga insatser
Utredningens bedömning: Tidig upptäckt och intervention vid
riskbruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som i dag inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
2.1.1 Omfattande dolt missbruk
Det finns ett omfattande dolt missbruk. Det är många personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger som inte är kända inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården och därigenom inte kan erbjudas vård, behandling och stöd för att förhindra att ett riskbruk övergår i missbruk eller beroende eller för att komma ifrån eller motivera till mer omfattande behandlingsinsatser vid ett mer etablerat missbruk eller beroende.
Utredningen bedömer att vården i dag endast når cirka en av fem av det totala antalet personer med olika typer av beroendetillstånd relaterade till alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. Personer med riskbruk, vilka sällan har hunnit utveckla hälsomässiga eller sociala skador, nås i än lägre utsträckning.
Många av de klienter och patienter som söker hjälp inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för olika somatiska, psykiska eller sociala problem har samtidigt ett riskbruk, missbruk eller beroende som påverkar den sociala situationen och hälsotillståndet. Negativa konsekvenser för närstående, särskilt barn, kan föreligga, vilket inte alltid direkt framgår vid kontakttillfället. Detta riskbruk, missbruk eller beroende uppmärksammas ofta inte av vården. Samtidigt säger aktuell kunskap om samsjuklighet att behandling av
81
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
missbruket eller beroendet och den psykiska eller somatiska sjukdomen ska ske samtidigt för att ha bästa effekt. Om inte riskbruket, missbruket eller beroendet uppmärksammas finns risken att behandlingsinsatser inte har avsedd verkan. Depression, värktillstånd och högt blodtryck är exempel på vanliga hälsoproblem som inte sällan kompliceras av alkohol- och drogkonsumtion. Försörjningssvårigheter, bostadsproblem och svikt i omsorgsförmågan för barn är exempel på sociala problem.
Den svenska missbruks- och beroendevården, traditionellt organiserad med socialtjänsten som bas, har i första hand fokuserat på personer med missbruk eller beroende i kombination med vanligtvis omfattande sociala problem. De personer vars missbruk haft allvarliga konsekvenser i form av arbetslöshet och försörjningsproblem, eller i de mest uttalade fallen även hemlöshet och kriminalitet, har varit utgångspunkten för vårdens utformning, även om det finns exempel på kommunal missbruks- och beroendevård som är utformad för att nå socialt etablerade personer.
Utredningens analys av den svenska missbrukssituationen visar att flertalet med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger är socialt etablerade personer med arbete, bostad och familj. Antalet personer med riskabel alkoholkonsumtion uppgår till cirka 1 000 000. Av dessa uppfyller, enligt utredningens egna skattningar, cirka 330 000 personer diagnoskriterierna för alkoholberoende under de senaste tolv månaderna. Omkring 450 000 bedöms uppfylla diagnoskriterierna för skadligt bruk (missbruk). Av de 330 000 med alkoholberoende bedöms cirka 25 000 samtidigt ha betydande sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet.
Det finns ingen anledning att tro att situationen är påtagligt annorlunda när det gäller andra missbrukssubstanser. Även när det gäller användning av narkotika, läkemedel och dopningsmedel finns det en betydande andel personer som uppfyller kriterierna för missbruk eller beroende, men som är socialt väl fungerande med bostad, arbete och familj.
2.1.2 Effektiv insats
Med tidig upptäckt eller identifikation avser utredningen i första hand att aktivt uppmärksamma personer på att de använder alkohol eller andra droger på ett riskabelt sätt. Detta kan till exempel ske i
82
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
samband med samtal kring patientens besvär. För att uppmärksamma fler personer med riskabla alkohol- och drogvanor bör det bedrivas ett systematiskt arbete med stöd av olika instrument för problemidentifiering och problembedömning, bland annat screening med AUDIT eller DUDIT. Detta arbete kan också ske med hjälp av urin- eller blodprov som kan påvisa substansen eller nedbrytningsprodukter av substansen eller indikera belastning av de organsystem som är involverade i att bryta ner substansen. Vid screening kommer inte bara riskkonsumenter utan även personer med större problemtyngd att identifieras, till exempel personer med alkoholberoende.
Med kort intervention avser utredningen korta rådgivande insatser som i första hand syftar till att hindra att ett riskbruk utvecklas till ett mer etablerat missbruk eller beroende. Men det kan också vara korta rådgivande insatser till personer som uppfyller kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende. I många fall är sådana begränsade insatser effektiva även vid utvecklat beroende. I andra fall har insatsen karaktären att motivera den enskilde till att söka behandling för det aktuella missbruks- eller beroendetillståndet. Behandling kan bedrivas såväl inom primärvården som den specialiserade vården. Kort intervention eller kort rådgivning kan ske med olika motiverande insatser, bland annat motiverande rådgivning (FRAMES) och motiverande samtal (MI).
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att systematiskt arbete med tidig identifikation och kort intervention inom hälso- och sjukvården har dokumenterat positiva effekter i form av att begynnande alkoholproblem kan upptäckas och åtgärdas tidigare samt att kort rådgivning hjälper många patienter att komma till rätta med de identifierade alkoholproblemen. De positiva effekterna har i varierande grad dokumenterats inom primärvården, akutvården och den psykiatriska vården. Däremot saknas effektstudier av tidig identifikation och kort intervention inom socialtjänsten. Det är också dokumenterat att kort rådgivning är en kostnadseffektiv insats i relation till dess problemlösande effekt i jämförelse med alternativa insatser med motsvarande effekt.1
1I detta sammanhang ska också de nyligen publicerade utkastet till nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder noteras. I dessa baseras rekommendationerna på tre olika rådgivningsnivåer: kort rådgivning (<10 minuter), rådgivning (10–30 minuter) och kvalificerad rådgivning (>30 minuter). Kort rådgivning och rådgivning motsvarar det utredningen avser med rådgivning medan kvalificerad rådgivning snarast motsvarar det utredningen avser med behandling.
83
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
Utredningens analys i kapitel 20 och kartläggningar i forskningsbilagan kompletterar bilden av kunskapsläget. Det finns enligt utredningens mening goda skäl att anta att kort intervention är effektiv även vid riskbruk, missbruk och beroende av andra droger än alkohol, samt att kort intervention även kan organiseras inom socialtjänsten och företagshälsovården, med motsvarande positiva effekter som har dokumenterats inom primärvården, akutvården och den psykiatriska vården. I nämnda analysavsnitt och kunskapsunderlag beskrivs även hur arbetet med tidig identifikation och intervention lämpligen kan organiseras och bedrivas.
2.1.3 Låg ambitionsnivå
Utredningens analys visar att arbetet med att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra droger i dag sker i alltför begränsad omfattning inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Detta är olyckligt mot bakgrund av att insatsen har dokumenterat positiva effekter och är jämförelsevis kostnadseffektiv.
Den var också den begränsande användningen av tidig identifikation och intervention som föranledde regeringen att ge Folkhälsoinstitutet i uppdrag att bedriva det så kallade riskbruksprojektet. Projektet som avslutades under 2010 syftade till att utveckla arbetet med att, företrädesvis genom samtal med patienten, uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk inom primärvården och företagshälsovården. Projektet bedrevs i samverkan med landstingen och företagshälsovårdens enheter. Resultaten framstår generellt som positiva i den mening att arbetet med att tidigt identifiera och intervenera har vunnit insteg och systematiserats inom flera av hälso- och sjukvårdens verksamhetsområden, bland annat inom mödrahälsovården.
Den kommunala socialtjänsten omfattades inte av riskbruksprojektet. Socialtjänsten har i viss utsträckning möjlighet att nå ungdomar via fältassistenter eller via viss öppen ungdomsverksamhet. Skolan är också en viktig arena för att tidigt identifiera
I riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderas bland annat att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning utan uppföljning till personer med riskbruk av alkohol, erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till personer med riskbruk av alkohol, samt erbjuda rådgivning med uppföljning eller kvalificerad rådgivning till personer med riskbruk av alkohol. Rekommendationerna bygger på en sammanvägning av kostnad och förväntad nytta.
84
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
alkohol- och drogproblem. I övrigt förefaller det finnas få kommunala exempel på systematiskt arbete med tidig identifikation och intervention.
Det har sålunda skett en positiv utveckling, särskilt inom primärvården inklusive mödrahälsovården och företagshälsovården, när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention. Men det finns fortfarande många verksamheter inom vilka det är angeläget att vidareutveckla arbetet.
2.1.4 Flera viktiga aktörer
Tidig identifiering av alkohol- och drogproblem kräver för att vara effektiv breda kontaktytor gentemot befolkningen. Om ansvaret för tidig identifikation och intervention begränsas till att omfatta endast en huvudman eller personalen inom vissa avgränsade verksamhetsområden reduceras kontaktytorna gentemot befolkningen och därmed försämras förutsättningarna för att tidigt uppmärksamma personer med riskbruk och avhjälpa problem.
Det är också viktigt att den som uppmärksammar alkohol- och drogproblem kan utföra kort intervention samt har möjlighet att i komplicerade fall hänvisa vidare till den huvudman som har ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende. Annars finns en risk att problem inte kan hanteras på ett ändamålsenligt sätt eller att den verksamhet som inte kan utföra kort intervention eller hänvisa vidare till behandling undviker att uppmärksamma problem.
Inom hälso- och sjukvårdens område är primärvården inklusive mödra- och barnhälsovården viktiga verksamheter för identifikation och intervention. Till primärvården söker sig stora delar av befolkningen med olika former av hälsoproblem, vilka i flera fall kan vara direkt eller indirekt förknippade med användning av alkohol och andra droger. I detta sammanhang är det dock viktigt att uppmärksamma att primärvården liksom hälso- och sjukvården i stort följer en grundläggande logik enligt vilken patienter frivilligt söker kontakt för att få hjälp med upplevda hälsoproblem. Det är sålunda i hög grad patienten själv som definierar vilket hälsoproblem som ska stå i fokus för hälso- och sjukvårdens insatser.
De renodlat förebyggande verksamheterna mödrahälsovård respektive barnhälsovård erbjuds som generell service. Mödrahälsovården och barnhälsovården arbetar i jämförelse med primärvården
85
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
i övrigt mer proaktivt genom att på eget initiativ kalla samtliga mödrar och barn till olika besök, kontroller och undersökningar.
Utredningens kartläggningar av samsjuklighet visar också att det finns många patienter som söker vård för psykiska eller somatiska sjukdomstillstånd som även har missbruks- eller beroendeproblem, vilka bör adresseras för att kunna ge effektiv vård och behandling. Inom den specialiserade vården är beredskapen ofta begränsad när det gäller att identifiera och kort intervenera vid missbruk eller beroende.
Studenthälsovården är en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention när det gäller studenter och andra unga vuxna. Studenter och andra unga vuxna tillhör de grupper i befolkningen inom vilka riskabel konsumtion av alkohol och andra droger är mest utbredd.
Elevhälsovården är på motsvarande sätt en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention när det gäller elever i skolan. Åldersmässigt är det under senare delen av grundskolan och i gymnasieskolan som många elever första gången kommer i kontakt med alkohol och andra droger.
Företagshälsovården är en viktig aktör för tidig identifikation och kort intervention för arbetstagare. En betydande del av den totala konsumtionen av alkohol sker inom ramen för eller i direkt anslutning till arbetet och flertalet personer med riskbruk.
Socialtjänsten kommer i kontakt med många personer med alkohol- och drogproblem endera genom att personer söker hjälp för missbruk eller beroende eller att social problematik försvåras av underliggande alkohol- eller drogproblem. Inom socialtjänstens ansvarsområde har olika alkohol- och drogrådgivningsverksamheter en viktig roll. Även i samband med handläggningen av ärenden rörande boende, sysselsättning och försörjning är det viktigt att arbeta systematiskt med att screena för riskbruk, missbruk eller beroende och vid behov vidta åtgärder. Socialtjänsten har också ett särskilt ansvar när det gäller förebyggande insatser och vård för barn och ungdomar.
2.1.5 Höjd ambitionsnivå
Mot denna bakgrund anser utredningen att ambitionsnivån för arbetet med identifikation och kort intervention bör höjas. Detta gäller generellt inom hälso- och sjukvården och det sociala arbetet.
86
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
Men det finns också vissa verksamhetsområden inom vilka särskilda insatser är motiverade, bland annat: primärvården, företagshälsovården, elevhälsan och studenthälsan.
Samtidigt vill utredningen framhålla att arbetet med att tidigt uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk av alkohol och andra droger måste organiseras och bedrivas på ett sådant sätt att det inte bryter mot den grundläggande logiken inom hälso- och sjukvården, det vill säga att patienter själva söker kontakt och definierar det eller de problem de önskar hjälp med att hantera. Om denna grundläggande logik inte respekteras, är det sannolikt att vården uppfattas som mindre attraktiv, vilket i förlängningen kan leda till att färre personer söker hjälp för sina problem.
Avgörande är därför att tidig identifikation och kort intervention genomförs med respekt för patientens val och i samklang med god etik i vården. Åtskilliga av de vanligaste hälsoproblemen kan ha samband med alkoholkonsumtion. Alkohol kan orsaka eller förvärra problem eller försvåra läkningsprocess eller interagera med läkemedel på ett sätt som reducerar läkemedlens effekt eller innebär risker för patienten. Det finns därför goda skäl att uppmärksamma alkoholvanorna.
Att inte kunna hantera sitt bruk av alkohol eller andra droger är fortfarande belagt med starka skamkänslor och sociala stigmata. Det är av yttersta vikt att socialtjänsten, hälso- och sjukvården, företagshälsovården, etc. inte ytterligare bidrar till denna stigmatisering genom en okänslig hantering. Därför menar utredningen att varje ansats till att identifiera och uppmärksamma den enskilde på förekomsten av problem, ska åtföljas av ett erbjudande om hjälp. Om hjälpen ges i form av kort intervention i direkt samband med att problem identifieras bedömer utredningen att möjligheterna till en framgångsrik problemhantering ökar. Omvänt anser utredningen att möjligheterna minskar om den verksamhet som identifierar problem måste hänvisa vidare till en annan verksamhet för kort intervention. När det gäller mer kvalificerade behandlings- eller stödinsatser kan det dock vara motiverat att hänvisa vidare.
87
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
2.2 Rådgivning
Utredningens förslag: Kommunen och landstinget ska var för
sig ha ett ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger.
Utredningen anser mot bakgrund av det ovan anförda att både kommunen och landstinget ska ha ett ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger.
Med rådgivning avses insatser i form av information och kunskap från en yrkesverksam till en patient eller klient i en specifik fråga som ges vid enstaka tillfällen. Rådgivning omfattar ett vitt spektrum av insatser som syftar till att medvetandegöra den enskilde om riskerna med konsumtion av alkohol eller andra droger. Exempelvis kan rådgivning syfta till att informera en person om att alkohol- och droganvändningen kan ge upphov till eller försämra ett aktuellt kroppsligt eller psykiatriskt sjukdomstillstånd. Screening och kort intervention ingår i rådgivning. Rådgivning har också som ett viktigt syfte att motivera till behandling. Motivationsarbete kan för att vara framgångsrikt ibland behöva bedrivas under betydande tid. Rådgivning avgränsas från psykosocial behandling genom att kriterierna för behandling inte är uppfyllda (jfr avsnitt 3.5).
Kommunernas och landstingens skyldighet att erbjuda rådgivning regleras i 4 och 5 §§ i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
2.3 Hälso- och sjukvården
Utredningens förslag: Landstinget ska i egenskap av huvudman
för hälso- och sjukvården upprätta program inom primärvården i landstingsområdet som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger.
88
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
2.3.1 Tydligare skyldighet för landstinget
Nuvarande lagstiftning ger visst stöd för landstinget att arbeta med att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. I 2 c § HSL sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.
Utredningen anser att ambitionsnivån bör höjas för landstingets arbete med att identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende. Detta sker lämpligen genom att i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården tydliggöra landstingets skyldighet att arbeta med tidig identifikation och intervention.
Landstingets skyldighet att upprätta program inom primärvården för tidig identifikation och intervention regleras i 6 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
2.3.2 Program för primärvården
Primärvården är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention eftersom det är den verksamhet som har den bredaste kontaktytan gentemot den vuxna befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka i dag inte nås av vården, och som de största hälsomässiga vinsterna kan göras genom adekvata insatser.
Utredningens egna kartläggningar och forskningsunderlag indikerar att arbetet med tidig identifikation och intervention i dag bedrivs med en varierande grad av systematik och engagemang inom primärvårdens olika enheter och verksamheter. I några landsting bedrivs ett mer systematiskt arbete med att identifiera alkohol- och drogproblem med stöd av olika screeninginstrument. I några landsting har primärvården också ett uttalat ansvar för behandling av beroendetillstånd. I flertalet landsting behöver emellertid arbetet med identifikation och intervention systematiseras och vidareutvecklas (se kapitel 20 och kapitel 10 forskningsbilagan).
Utredningen anser mot denna bakgrund att landstingen ska vara skyldiga att upprätta program inom primärvården för tidig identifikation och intervention. Denna skyldighet ska direkt gälla den primärvård som landstinget driver i egen regi. För att även omfatta primärvård som drivs av annan utförare bör varje landsting införa
89
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
som ett villkor i det fria vårdvalet att alla som bedriver primärvård ska arbeta i enlighet med principerna i programmet för att bli registrerade som utförare inom vårdvalet.
Praktiskt kan ett sådant vårdprogram omfatta att primärvårdsläkaren (husläkaren) eller annan lämplig personal i samband med att en patient som söker för ett hälsoproblem ska ställa frågor om alkohol- och drogvanor. Detta kan kombineras med provtagning. Vid konstaterat riskbruk bör läkaren diskutera alternativ livsstil i syfte att förebygga att riskbruket leder till ohälsa. Patienten bör också erbjudas förnyad kontakt för uppföljning och vid behov kort rådgivning. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för frågor om alkohol- och drogkonsumtion och eventuell uppföljning eller kort rådgivning vid konstaterat riskbruk.
2.3.3 Behandling och hänvisning av komplicerade fall
Tillgängliga undersökningar visar att det vid screening för riskbruk identifieras personer med allvarligare former av missbruk eller beroende som är i behov av behandling i specialiserad vård eller av stöd. I dessa fall är det viktigt att den verksamhet som identifierar en person i behov av specialiserad vård eller stöd endera har möjlighet att erbjuda eller hänvisa vidare till andra behandlings- och stödinsatser inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.
Inom hälso- och sjukvården ska patienter med vanligt förekommande missbruks- och beroendetillstånd normalt kunna erbjudas behandling inom primärvården, till exempel läkemedelsbehandling och psykosocial behandling av alkoholberoende. I komplicerade fall ska primärvården kunna remittera eller hänvisa till den specialiserade vården för behandling. Exempelvis ska remittering eller hänvisning kunna ske för att utreda och bedöma behov av och möjlighet att inleda läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för erbjudanden om behandling.
I programmet för primärvården bör det därför tydliggöras vilken behandling av missbruks- och beroendetillstånd som normalt ska erbjudas inom primärvården samt när och hur remittering eller hänvisning av komplicerade fall för behandling i specialiserad vård ska ske.
90
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
2.3.4 Mödra- och barnhälsovården
Utredningens förslag: I mödravårdscentralernas uppgift ska
ingå att genom samtal och screening identifiera gravida kvinnor med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion och vid behov ge stöd och motiverande samtal för att kvinnorna ska upphöra med den riskabla konsumtionen under graviditeten.
Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd bör hänvisas till en mödravårdscentral med särskild missbruks- och beroendekompetens.
Mödrar med missbruks- och beroendeproblem bör erbjudas frivillig uppföljning av barnet inom ramen för barnhälsovården. Uppföljningen bör åtminstone ske de första tre åren men helst till skolstarten. Den bör hanteras av personal med särskild kompetens för att följa barn i familjer med missbruksproblem.
Mödra- och barnhälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i landstingets program för tidig identifikation och intervention.
MVC och BVC
Mödrahälsovården och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida kvinnor och barn. I detta arbete är angeläget att riskabel alkohol- och drogkonsumtion uppmärksammas och adresseras med lämpliga insatser.
Skador av alkohol- och drogkonsumtion under graviditet
Alkohol- och drogkonsumtion under graviditeten kan orsaka skador på fostret. Utifrån utredningens kartläggning av gravida kvinnor och missbruk kan konstateras att kunskapen om de alkohol- och drogrelaterade skadornas omfattning är jämförelsevis begränsad i Sverige.
Tillgängliga uppgifter indikerar att omkring 6 procent av de gravida kvinnorna har en alkoholkonsumtion som innebär hälsomässiga risker för barnet. Riskbruk av alkohol innebär ökad risk för missfall, tillväxthämning och låg födelsevikt. De uppgifter utredningen låtit ta fram indikerar att förekomsten av FAS kan vara
91
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
0,5 per 1 000 födda i Sverige, vilket kan jämföras med 1 till 5 per 1 000 födda internationellt. Narkotikaanvändning kan leda till minskad tillväxt, för tidig födsel och abstinens hos det nyfödda barnet.
Kort intervention är effektiv vid riskabel alkohol- och drogkonsumtion bland gravida kvinnor, men otillräcklig vid utvecklat beroende.
MVC ska arbeta med tidig identifikation och intervention
För att förebygga skador på barnet på grund av att gravida kvinnor använder alkohol och andra droger på ett riskabelt sätt är det angeläget att mödrahälsovården arbetar systematiskt med tidig identifikation och kort intervention. Detta är redan i dag vanligare inom mödrahälsovården jämfört med den övriga primärvården.
Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd kräver mer kvalificerade insatser. För denna målgrupp finns i dag på några ställen i Sverige mödravårdcentraler med särskild missbruks- och beroendekompetens, bland annat i Malmö, Göteborg och Stockholm.
Utredningen anser att det i mödravårdscentralernas uppgift ska ingå att genom samtal och screening identifiera gravida kvinnor med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion och vid behov ge stöd och motiverande samtal för att kvinnorna ska upphöra med den riskabla konsumtionen under graviditeten.
Mödrar med allvarligare missbruks- eller beroendetillstånd bör hänvisas till mödrahälsovård med särskild missbruks- och beroendekompetens. Hur denna verksamhet lämpligen organiseras måste utgå från förutsättningarna i det enskilda landstinget. I stora städer är det sannolikt lämpligt med en särskild enhet för målgruppen gravida kvinnor med missbruk eller beroende. I andra, mindre tätbefolkade, delar av landet är det sannolikt lämpligt att tillgodose vårdbehovet genom personal med särskild missbruks- och beroendekompetens inom ramen för den generella mödrahälsovården.
Mödrahälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i landstingets program för tidig identifikation och intervention i primärvården.
92
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
BVC med specialistkompetens för uppföljning av barnet
Barns skador av att modern under graviditeten använt alkohol och andra droger kan bli tydliga först i skolåldern. Det kan exempelvis handla om ADHD eller olika motoriska störningar. Därför är det angeläget att barnet genomgår upprepade kontroller över längre tid för att tidigt kunna identifiera problem och vid behov sätta in insatser.
Beroende hos kvinnor åtföljs ofta av samsjuklighet med annan psykisk sjukdom eller relationsproblem och fysiskt och psykiskt våld. Mödrar tenderar också att återfalla i missbruk några månader eller något år efter det att barnet har fötts. Detta gör att kvinnan och barnet bör erbjudas uppföljning och fortsatt stöd efter förlossningen för att förebygga återfall och andra problem som kan ha en negativ inverkan på barnets situation och utveckling.
Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör finnas en rutin som innebär att mödrahälsovården erbjuder mödrarna frivillig uppföljning av barnet inom ramen för barnhälsovården. Uppföljningen bör åtminstone ske under tre första åren men helst fram till skolstarten. Detta är i linje med WHO:s rekommendationer rörande uppföljning av barn med FASD.
Detta ställer krav på att inom barnhälsovården utveckla kompetensen när det gäller att följa upp barn i familjer med missbruksproblem. Organisatoriskt bör detta hanteras genom att barnavårdscentraler har tillgång till personal med särskild kompetens inom barnpsykiatri och beteendevetenskap samt för att bedöma motoriska störningar.
Barnhälsovårdens arbete i dessa avseenden ska ingå i landstingets program för tidig identifikation och intervention i primärvården.
2.3.5 Fortbildning av primärvårdsläkare
Utredningens förslag: Allmänläkare inom primärvården bör
erbjudas fortbildning om tidig identifikation och intervention vid riskbruk samt om behandling av olika vanligt förekommande missbruk- och beroendetillstånd.
Utredningens granskning av dagens läkarutbildning har visat att inslagen om riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra
93
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
droger är begränsade. Detta innebär att allmänläkare i många fall har begränsad kompetens att identifiera och intervenera vid olika beroendetillstånd trots att antalet med beroende i den svenska befolkningen uppgår till cirka 500 000 personer.
Mot denna bakgrund anser utredningen att kompetenshöjande insatser för allmänläkare är nödvändiga för att mer aktivt arbeta med att tidigt identifiera och intervenera mot riskbruk, missbruk eller beroende inom primärvården.
Närmare bestämt föreslår utredningen att staten bör finansiera en kortare utbildning för allmänläkare. Praktiskt bedömer utredningen att kan vara lämpligt med en utbildning om två till tre dagar. Utbildningssatsningen pågår lämpligen under tre år och bör volymmässigt dimensioneras för cirka 3 000 primärvårdsläkare.
För att höja kompetensen inom nämnda område hos nya primärvårdsläkare har utredningen i avsnitt 6.4.2 föreslagit att inslagen om beroendekunskap ska utökas inom grundutbildningen för läkare.
2.4 Socialtjänsten
Utredningens förslag: Kommunen ska i egenskap av huvudman
för socialtjänsten upprätta program för det sociala arbetet i kommunen som syftar till att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger.
2.4.1 Tydligare skyldighet för kommunen
Nuvarande lagstiftning ger stöd för att kommuner ska att arbeta med tidig identifikation och kort intervention. I 3 kap. 7 § SoL sägs att socialtjänsten ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk.
Utredningen anser att ambitionsnivån bör höjas för kommunens arbete med att tidigt identifiera och kort intervenera. Detta sker lämpligen genom att i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården tydliggöra kommunens skyldighet att arbeta med tidig identifikation och kort intervention.
94
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
Kommunens skyldighet att upprätta program för tidig identifikation och intervention i det sociala arbetet regleras i 6 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
2.4.2 Program för det sociala arbetet
Socialtjänsten möter många personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Det sker givetvis inom ramen för socialtjänstens missbruksvård. Men det sker också inom socialtjänstens andra verksamhetsområden, bland annat barn- och ungdomsvården, äldreomsorgen och omsorgen för personer med funktionshinder. Att tidigt uppmärksamma riskbruk bland barn och unga är en självklarhet. De forskningsunderlag utredningen låtit ta fram om olika målgruppers vårdbehov visar att detta även är viktigt bland till exempel äldre personer och personer med funktionsnedsättningar.
Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunen ska ha en skyldighet att upprätta program för tidig identifikation och kort intervention. Denna skyldighet ska gälla hela det sociala arbetet, det vill säga allt arbete som syftar till att lösa den enskildes sociala problem och stärka den enskildes självständighet inom alla verksamhetsgrenar inom socialtjänsten: äldreomsorgen, individ- och familjeomsorgen och omsorgen för personer med funktionsnedsättningar. Utredningen vill i detta sammanhang särskilt framhålla vikten av det sker ett systematiskt arbete med tidig identifikation och kort intervention riktat till barn och ungdomar.
Praktiskt kan ett sådant program när det gäller barn och ungdomar omfatta uppsökande arbete genom fältassistenter och screening vid ungdomsmottagningar och andra verksamheter inom den kommunala barn- och ungdomsvården.
Inom äldreomsorgen, omsorgen för personer med funktionsnedsättningar och annan omsorg kan det handla om att till den som söker hjälp för ett problem ställa frågor om alkohol- och drogvanor. Vid konstaterat riskbruk bör personalen inom socialtjänsten diskutera alternativ livsstil i syfte att förebygga att riskbruket leder till ohälsa och sociala problem. Det bör också erbjudas förnyad kontakt för att följa upp klientens situation och vid behov kort rådgivning. Den enskildes samtycke är givetvis en förutsättning för frågor om alkohol- och drogkonsumtion och eventuell uppföljning eller kort rådgivning vid konstaterat riskbruk.
95
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
2.4.3 Hänvisning när kort intervention är otillräcklig
Tillgängliga undersökningar visar, som nämnts ovan, att det vid screening för riskbruk identifieras personer med allvarligare former av missbruk eller beroende som är i behov av behandling i specialiserad vård eller av psykosocialt stöd.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården innebär att socialtjänstens insatser i första hand består av rådgivning samt stöd (se kapitel 3). Klienter för vilka kort intervention bedöms vara otillräckligt måste sålunda kunna hänvisas till hälso- och sjukvården för behandling. Beroende på vilken typ av missbruks- eller beroendetillstånd det gäller samt hur det enskilda landstinget valt att organisera vården kan behandlingen ske endera i primärvården eller den specialiserade vården.
Utredningen har övervägt möjligheten att ge kommunen en formell möjlighet att hänvisa personer som söker hjälp hos socialtjänsten för missbruksproblem till hälso- och sjukvården. Det är dock utredningens uppfattning att formell möjlighet att hänvisa inte är praktiskt genomförbart.
Istället anser utredningen att möjligheten att hänvisa vidare från socialtjänsten till behandling inom hälso- och sjukvården bör regleras genom det samarbetsavtal som landstinget, enligt utredningens förslag, ska vara skyldigt att ingå med kommunerna i landstingsområdet om missbruks- och beroendevård. Landstingets skyldighet att ingå samarbetsavtal regleras i 8 § av den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
2.5 Företagshälsovården
Utredningens förslag: Företagshälsovårdens arbete med att
tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger ska utvecklas inom ramen för de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för arbetstagare genom ett statligt prestationsbidrag till anordnare av företagshälsovård.
96
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
2.5.1 Vidareutvecklad företagshälsovård
Idag har uppskattningsvis 70 procent av arbetstagarna tillgång till företagshälsovård genom cirka 500 företagshälsovårdsenheter. Det utbud som erbjuds anställda genom företagshälsovården följer av vad som är avtalat mellan arbetsgivaren och leverantören av företagshälsovård. Vissa enheter har ett mycket begränsat utbud. Andra har ett omfattande utbud som kan motsvara första linjens hälso- och sjukvård, därtill kompletterat med arbetsmedicinsk och ergonomisk kompetens.
Företagshälsovården har breda kontaktytor gentemot befolkningen som arbetstagare, viket är en viktig förutsättning för att arbeta med att tidigt identifiera och kort intervenera. Målsättningen bör enligt utredningens mening vara att utveckla företagshälsovården till en motsvarighet till första linjens hälso- och sjukvård inom primärvården. Därigenom skapas bättre förutsättningar för att förebygga, utreda och hantera olika missbruks- och beroendetillstånd. Företagshälsovården omfattades också av det ovan nämnda riskbruksprojektet.
Utredningen anser mot denna bakgrund att företagshälsovården, i likhet med hälso- och sjukvården i övrigt, ska vidareutveckla arbetet med tidig identifikation och intervention.
För den del av arbetskraften som är anställda hos arbetsgivare som inte erbjuder företagshälsovård eller som är egna företagare gäller att primärvården har motsvarande uppgifter.
2.5.2 Underrapportering av missbruk och beroende som sjukskrivningsorsak
Missbruk och beroende av alkohol- och narkotika är ett betydande folkhälsoproblem som kan leda till arbetsoförmåga endera direkt på grund av att konsumtionen omöjliggör arbete eller indirekt på grund av skador och sjukdomar eller sociala problem som följer av det skadliga bruket.
Utredningens analys av statistiken över angivna diagnoser som orsak till sjukskrivning visar dock att missbruk eller beroende anges som orsak i mindre än en procent av fallen. Av statistiken framgår vidare att bland annat andra psykiatriska diagnoser är vanliga sjukskrivningsorsaker. Samtidigt visar andra kartläggningar utredningen låtit göra att det finns en betydande samsjuklighet
97
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom samt att missbruks- och beroendevården endast når cirka en av fem personer med missbruk eller beroende. Utredningens slutsats är att det i dag finns en inte obetydlig underrapportering av missbruk och beroende som orsak till arbetsoförmåga och sjukskrivning.
Utredningen vill naturligtvis inte uppmuntra till sjukskrivning som enda åtgärd vid arbetsoförmåga på grund av missbruk eller beroende. Bibehållen relation till arbetet har i många fall en rehabiliterande verkan. Emellertid anser utredningen att korrekt angivna diagnoser på sjukintygen skulle bidra till att tydliggöra missbruksproblemets verkliga omfattning och därigenom bidra till ökade resurser och ökat intresse för adekvat behandling. Detta ställer också krav på en förändrad attityd till missbruks- och beroendeproblem hos arbetsgivare. I dag är det vanligt att alkohol- och drogproblem inledningsvis ignoreras, men när problemtyngden ökar är arbetsgivarens reaktion alltför ofta att försöka avsluta anställningen i stället för att på ett adekvat sätt uppfylla rehabiliteringsansvaret.
Det finns flera tänkbara förklaringar till att missbruk och beroende underrapporteras som sjukskrivningsorsak. En förklaring kan vara att det i första hand är de skador och sjukdomar som följer av alkohol- och drogkonsumtionen som leder till arbetsoförmåga och följaktligen anges som sjukskrivningsorsak. En annan förklaring som ofta nämns är att läkare undviker att uppge missbruk eller beroende som sjukskrivningsorsak på grund av att det vanligen uppfattas missgynna den enskilde arbetstagaren i relationen till arbetsgivaren. Även Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd vid sjukskrivning bidrar sannolikt till att missbruksrelaterade diagnoser används sparsamt eftersom sjukskrivning vid beroende enligt beslutsstödet endast bör ske i efterhand (retroaktivt) samt villkoras med deltagande i av läkaren sanktionerad behandling. Ytterligare en orsak kan vara att frågor om alkoholvanor inte tas upp i tillräcklig utsträckning i utredningar och bedömningar av arbetsförmåga och sjukskrivning.
Utifrån ett rehabiliteringsperspektiv är det viktigt att rätt orsak till arbetsoförmågan identifieras för att rehabiliteringen ska vara effektiv.
98
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
2.5.3 Statens styrning av företagshälsovården
Den nuvarande lagstiftningen reglerar företagshälsovården endast på en övergripande nivå. Enligt bestämmelserna i 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen (AML) har arbetsgivaren ett ansvar för att det finns den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver. Det finns sålunda ingen generell skyldighet för arbetsgivare att erbjuda företagshälsovård.
Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Den oberoende expertresursen behöver inte vara ett vara en verksamhet som formellt benämns företagshälsovård.
Företagshälsovårdens omfattning och innehåll har traditionellt hanterats genom överenskommelser mellan arbetsgivarorganisationer och arbetstagarorganisationer. Staten har, i stället för med lagstiftning, periodvis styrt utvecklingen genom olika statsbidrag.
Det nuvarande statsbidraget utgår för vissa tidiga och koordinerade insatser riktade till arbetstagare som sjukskrivits. För 2010 avsatte staten totalt 550 miljoner kronor och för 2011 har avsatts 480 miljoner kronor. Av de avsatta medlen för 2010 har endast en mindre del använts, cirka 130 miljoner kronor. Bidraget administreras av Försäkringskassan och utgår endast till godkända företagshälsovårdsverksamheter.
2.5.4 Utveckling av företagshälsovårdens roll
Mot denna bakgrund menar utredningen att det är motiverat att särskilt utveckla företagshälsovårdens arbete med tidig identifikation och intervention.
Utredningen anser att det riktade statsbidraget till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet, utöver befintliga uppgifter, även ska utgå till anordnare av företagshälsovård som arbetar systematiskt med att tidigt uppmärksamma och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Dessa uppgifter bör kunna finansieras inom ramen för ett statsbidrag av nuvarande storlek eftersom hittills endast en mindre del av de för ändamålet reserverade medlen tagits i anspråk.
99
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
2.6 Elevhälsan
Utredningens förslag: Elevhälsans arbete med tidig identifika-
tion och intervention ska utvecklas som en del av de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för elever i skolan genom ett statligt bidrag till fortbildning av elevhälsans personal.
2.6.1 Första kontakten med alkohol och droger
Många barn- och ungdomars första kontakt med alkohol eller andra droger sammanfaller åldersmässigt med i grundskolans senare del eller gymnasieskolan. Enligt skolundersökningarna intensivkonsumerar drygt 20 procent av pojkarna och flickorna i årskurs 9 och knappt 50 procent av pojkarna och flickorna i årskurs 2 i gymnasieskolan alkohol någon gång per månad eller oftare. Andelen som använt narkotika den senaste månaden är 3 procent bland pojkarna och 1 procent bland flickorna i årskurs 9 och 5 procent bland pojkarna och 2 procent bland flickorna i årskurs 2 i gymnasieskolan. Det förebyggande arbetet med att informera om risker med alkohol och andra droger och främja nykterhet är givetvis av fundamental betydelse när det gäller barn i skolåldern. Men det är också viktigt att identifiera riskabelt bruk och tidigt intervenera. Skolan och elevhälsan har en viktig roll i detta sammanhang.
2.6.2 Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan
Skolhuvudmännens ansvar för elevhälsan regleras i skollagen (2010:800). I 2 kap. 25 § stipuleras att det för eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska finnas elevhälsa. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Det ska också finnas personal med kompetens som tillgodoser elevernas behov av specialpedagogiska insatser.
Vidare sägs i 2 kap. 27 § att varje elev i grundskolan, grundsärskolan och specialskolan ska erbjudas minst tre hälsobesök som
100
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
innefattar allmänna hälsokontroller jämt fördelade över skoltiden. Varje elev i sameskolan ska erbjudas minst två besök. Dessutom ska varje elev mellan besöken erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Varje elev i gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska erbjudas minst ett hälsobesök som innefattar en allmän hälsokontroll.
Av 2 kap. 28 § framgår att elever som avses i 27 § vid behov får anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser.
2.6.3 Satsning på förstärkt elevhälsa
För att stärka elevhälsan föreslog regeringen i budgetpropositionen för 2011 ett tillfälligt stöd i form av ett riktat statsbidrag till skolhuvudmännen. Regeringen beräknar att 250 miljoner kronor respektive 400 miljoner kronor ska avsättas för detta ändamål under 2012 och 2013. Medlen ska även kunna användas för fortbildning av personalen inom elevhälsan.
2.6.4 Utveckling av elevhälsans roll
Mot denna bakgrund menar utredningen att det är motiverat att särskilt utveckla elevhälsans arbete med tidig identifikation och kort intervention.
Utredningen anser att det av villkoren för det statliga bidraget till elevhälsovården för 2012 och 2013 bör framgå att bidraget bland annat ska användas för att utveckla arbetet med tidig identifikation och kort intervention. Bidragen bör användas för att fortbilda personalen inom elevhälsovården i dessa frågor.
2.7 Studenthälsan
Utredningens förslag: Studenthälsans uppgift att arbeta med
tidig identifikation och intervention bör tydligare regleras som en del av de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för studenter i högskolan.
101
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
2.7.1 Studenter en högriskgrupp
Studenter tillhör tillsammans med andra unga vuxna de grupper i befolkningen som konsumerar mest alkohol och andra droger. Enligt tillgängliga undersökningar är intensivkonsumtion av alkohol vanligast i åldern 20 till 30 år. Användningen av cannabis är vanligast i åldern 16–29 år. Även användningen av dopningsmedel är mest utbredd i dessa åldrar. Olika studentundersökningar bekräftar höga konsumtionsnivåer bland studenter.
Detta innebär att riskabel konsumtion är vanligt förkommande. Studenter tillhör i allmänhet den åldersgrupp i vilken förekomsten av alkohol- och drogrelaterade problem är högst. Alkoholberoende är till exempel betydligt vanligare i åldern 18–25 år än i äldre åldersgrupper. Hög alkoholkonsumtion och experimenterande med andra droger kan även leda till sämre studieresultat.
För att motverka detta är det följaktligen viktigt att tidigt uppmärksamma och intervenera mot riskabel konsumtion bland studenter och unga vuxna. Studenthälsan har en viktig roll i detta sammanhang.
2.7.2 Högskolornas ansvar för studenthälsovård
Högskolorna har enligt 1 kap. 11 § högskoleförordningen (1993:100) ett ansvar för att studenterna har tillgång till hälsovård. Detta ansvar gäller särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenternas fysiska och psykiska hälsa. Denna övergripande reglering ger högskolorna stor frihet att utforma studenthälsovårdens verksamhet och innehåll utifrån lokala förutsättningar. Studiesociala kommittén konstaterade i sitt betänkande (SOU 2009:28) att olika högskolor och universitet har valt att organisera studenthälsan på mycket olika sätt.
Autonomiutredningen föreslog i sitt betänkande (SOU 2008:104) att högskolans verksamhet inte längre i huvudsak ska regleras genom lag och förordning utan genom avtal mellan regering och högskola. Förändras statens styrning i enlighet med detta förslag skulle det också gälla styrningen av studenthälsan. Autonomiutredningens förslag bereds för närvarande inom regeringskansliet.
När ansvaret för studenthälsans 1993 överfördes till högskolorna valde regeringen att öronmärka medel för verksamheten genom ett riktat statsbidrag om cirka 100 kronor per student och
102
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
år. Numera ingår resurserna för studenthälsan i det generella anslaget till respektive lärosäte. Det är i dag inte möjligt att på nationell basis närmare redovisa vilka resurser lärosätena avsätter för studenthälsan.
2.7.3 Utveckling av studenthälsans roll
Utredningen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att tydligare reglera studenthälsans uppgift att arbeta med tidig identifikation och kort intervention.
Detta ligger väl i linje med såväl studenthälsans övergripande förebyggande och hälsofrämjande inriktning enligt högskoleförordningen som den bedömning Studiesociala kommittén redovisade i betänkandet Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt (SOU 2009:28) att det alkoholpreventiva arbetet inom studenthälsan bör ges högre prioritet.
Möjligheten att genom finansiell styrning påverka studenthälsans inriktning och innehåll är begränsad så länge verksamheten finansieras genom det generella förvaltningsanslaget till respektive lärosäte.
Utredningen anser därför att det i högskoleförordningen bör tydliggöras att studenthälsan har ett särskilt ansvar för att arbeta med tidig identifikation och kort intervention. Detta regleras lämpligen i 1 kap. 11 § högskoleförordningen.
Det är också angeläget att personalen inom studenthälsan ges möjlighet till fortbildning i dessa frågor, vilket ställer krav på högskolorna och universiteten i egenskap av huvudmän för studenthälsovården.
2.8 Självhjälp via Internet och telefon
Utredningens förslag: Utvecklingen av stöd till självhjälp via
Internet och telefon för personer med riskbruk, missbruk eller beroende ska utvecklas för de fyra grupperna av missbrukssubstanser: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. Samordningen av de olika statligt finansierade insatserna ska förstärkas. Staten ska tillhandahålla basfinansiering av nationellt stöd till självhjälp.
103
Tidig upptäckt och intervention SOU 2011:35
Forskning visar att många personer med lindrigare former av alkoholberoende har minst lika stor nytta av självhjälpsprogram som terapeutledd behandling. I Sverige har det under senare år utvecklats vissa självhjälpsprogram för personer med alkoholproblem tillgängliga via Internet. Exempel på statligt finansierade initiativ är Alkoholhjälpen och Alkoholprofilen, vilka drivs av Folkhälsoinstitutet respektive Systembolaget. Det finns också stöd till självhjälp via telefon, bland annat Alkohollinjen, vilken drivs av Karolinska Institutet och finansieras av Stockholms läns landsting och staten via Folkhälsoinstitutet.
När det gäller missbruk av dopningsmedel finns Dopingsjouren vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Genom Dopingjouren kan personer med egna missbruksproblem och anhöriga få information om konsekvenser av dopningspreparat och enklare råd. Verksamheten finansieras av staten genom anslag från Socialdepartementet och Kulturdepartementet.
Antalet personer som använder nämnda informationsmöjligheter och stöd till självhjälp har ökat över tid.
Utredningen bedömer att stöd till självhjälp via Internet, och även i vissa samanhang gruppsamtal via facebook, samt telefon är ett viktigt komplement till mer traditionella former för rådgivning och behandling genom personliga möten. De nya formerna för stöd till självhjälp kan sannolikt också bidra till att vården når fler socialt etablerade personer med missbruk eller beroende, inte minst gäller detta de 330 00 personerna med alkoholberoende.
Utredningen anser att det också bör finnas motsvarande stöd till självhjälp för personer med missbruk eller beroende av läkemedel, narkotika och dopningsmedel. I linje med detta har utredningen i kapitel 6 föreslagit att det nya nationella kompetenscentret för läkemedelsberoende respektive dopningsmedelsmissbruk ska tillhandahålla information och råd, bland annat via Internet. När det gäller narkotika finns relevant kunskap, men organisering och finansiering har hittills inte varit möjlig att ordna. Det borde till exempel vara möjligt att ansluta stöd till självhjälp till en befintlig beroendemottagning. Mot bakgrund av att stöd via Internet och telefon är distansoberoende bör en dylik stödverksamhet vara en nationell resurs och lämpligen finansieras av staten.
Det finns också ett behov av att bättre samordna de olika statligt finansierade insatserna. Detta bör vara en uppgift för den i kapitel 10 föreslagna nationella samordnaren.
104
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och intervention
105
2.9 Den ideella sektorn och kamratstöd
Utredningens bedömning: Den ideella sektorn har en viktig
roll inom missbruks- och beroendevården som utförare av vård-, behandlings- och stödinsatser, samrådspart i brukarinflytandesammanhang, samt kamratstöd.
Utredningen har i kartläggningen av den ideella sektorn konstaterat att ideella och idéburna organisationer har en viktig roll som utförare av vård-, behandlings- och stödinsatser, samrådspart i brukarinflytandesammanhang, samt kamratstöd (se kapitel 27).
I kapitel 3 och 6 har utredningen uppmärksammat att den ideella sektorn som utförare bidrar till att diversifiera utbudet av missbruks- och beroendevård i viktiga avseenden, inte minst när det gäller utbudet av olika stödinsatser. Därigenom bidrar den ideella sektorn till att fler kan få sina specifika önskemål om vård tillgodosedda.
I kapitel 4 har utredningen föreslagit ett förstärkt brukarinflytande i missbruks- och beroendevården. Landstingen och kommunerna ska vara skyldiga att samråda med brukarorganisationer och andra ideella organisationer vid utformningen, utvärderingen och utvecklingen av den lokala och regionala missbruks- och beroendevården.
Utöver detta vill utredningen framhålla värdet av den ideella sektorn som organisatör av kamrat stöd. Exempelvis bedriver AA och NA verksamhet i stora delar av landet. Denna verksamhet utgör ett viktigt stöd för många personer med missbruk eller beroende, inte minst när det gäller återfallsprevention. Mot denna bakgrund ser gärna utredningen att kamratstödet inom den ideella sektorn utvecklas. Exempelvis är det önskvärt att det utvecklas fler former av kamratstöd för olika målgrupper, bland annat för socialt etablerade personer med missbruk eller beroende och för personer med missbruk och beroende av andra substanser än alkohol och narkotika.
3 Tydligare ansvar för effektivare vård
3.1 Tydligare ansvar och förstärkta krav på samverkan
Utredningens bedömning: Kommunens och landstingets
ansvar för missbruks- och beroendevården måste tydliggöras för att komma till rätta med de problem som i dag drabbar såväl den enskilde som vårdens effektivitet.
Den tydligaste ordningen skulle vara att samla ansvaret hos en huvudman. Men totalt sett anser utredningen att den bästa lösningen i praktiken är att kommunen och landstinget har ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Kommunens och landstingets ansvar bör dock tydliggöras för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen samt ansvarsfördelningen mellan huvudmännen i vissa avseenden förändras. Därtill bör det införas förstärkta krav på samverkan.
3.1.1 Otydlighet om kommunens och landstingets ansvar
Den gällande lagstiftningen av missbruks- och beroendevården genom SoL och HSL tillkom för cirka 30 år sedan. SoL och HSL har karaktären av ramlagar och reglerar endast kommunernas och landstingens ansvar för olika målgrupper och insatser på en övergripande nivå. Utredningen har i kapitel 25 beskrivit och analyserat den nuvarande lagstiftningen.
Den övergripande regleringen av huvudmännens ansvar enligt huvudlagarna SoL och HSL innebär att det i dag finns ett betydande utrymme för kommuner och landsting att tolka sina respektive uppdrag.
107
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
Den traditionella tolkningen av lagstiftningen har varit att kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten har ett särskilt ansvar för missbruks- och beroendevård, både när det gäller behandlings- och stödinsatser. Utgångspunkten för denna tolkning är att kommunen enligt 3 kap. 7 § SoL ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk samt enligt 5 kap. 9 § SoL aktivt ska verka för att den enskilde får den hjälp och det stöd den enskilde behöver för att komma ifrån missbruket.
Landstingens ansvar har traditionellt tolkats som att vara begränsat till medicinsk behandling i akuta missbruksrelaterade situationer och behandling av med missbruket eller beroende samtidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. I HSL finns det inte några särskilda bestämmelser rörande vård av personer med missbruk eller beroende, utan landstinget har en generell skyldighet enligt 3 b § HSL att erbjuda en god hälso- och sjukvård för bosatta i landstinget.
Den övergripande regleringen av huvudmännens ansvar har resulterat i att olika kommuner och landsting i dag tolkar uppdraget mycket olika. På några håll i landet står kommunen för merparten av vården av personer med missbruk eller beroende. På några håll står landstinget för merparten. På flertalet håll råder någon form av delat ansvar.
För den enskilde innebär variationerna i faktisk ansvarsfördelning att vård måste sökas hos olika huvudmän, vårdbehov bedömas enligt olika principer, och insatser erbjudas enligt olika lagstiftningar. Inte sällan tvistar huvudmännen om vem som ska ansvara för vad, vilket ibland leder till att angelägna verksamheter och insatser inte kommer till stånd på grund av oenighet om finansieringen.
3.1.2 Olika missbrukssubstanser, olika ansvar i praktiken
Den ansvarsmässiga bilden kompliceras ytterligare av att den substans som missbruket eller beroendet gäller har betydelse för om det är kommunen eller landstinget som erbjuder insatser. I kapitel 26 har utredningen analyserat huvudmännens ansvar för olika målgrupper.
Finns specifika läkemedelsbehandlingar tillgängliga för det aktuella missbruket eller beroendet blir lanstinget i praktiken
108
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
huvudansvarigt för vård och behandling av målgruppen, men saknas detta kan landstinget ofta hänvisa till kommunen.
I praktiken innebär det att kommunen har ett betydande ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol och till viss del av narkotika. Men även landstingets ansvar för dessa målgrupper är betydande och tenderar att öka som en följd av att det utvecklas läkmedelsbehandling för allt fler beroendetillstånd, inte minst när det gäller narkotika. Personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel hanteras i dag inom hälso- och sjukvården och är därmed ett ansvar för landstinget.
I detta sammanhang ska det också noteras att det är vanligt att en person lider av två eller flera sjukdomstillstånd samtidigt. Samsjuklighet innebär en särskild utmaning i en ordning med delat ansvar. Den psykiska sjukdomen behandlas inom landstingets psykiatriska vård, medan missbruksproblemet ofta behandlas inom socialtjänsten. Erfarenhet och evidens talar för att behandlingen av missbruk eller beroende och samtidiga psykiska eller somatiska sjukdomar ska ske samordnat.
3.1.3 Otydligt ansvar drabbar individen
Det i dag delade och delvis otydliga ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommunen och landstinget har allt för ofta negativa konsekvenser för individen i behov av hjälp i form av bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet. I kapitel 25 och 26 har utredningen analyserat problemen med det delade och delvis otydliga ansvaret.
Tillgänglighetsproblemet innebär att en person i behov av vård och stöd inte får tillgång till adekvat insats i rätt tid. Samordningsproblemet innebär att samtidiga insatser inte kommer till stånd när behov föreligger. Kontinuitetsproblemet innebär att individen inte erbjuds rätt kombination av insatser över tid.
Utöver att drabba individen leder den bristande tillgängligheten, samordningen och kontinuiteten till ineffektivitet. Insatser som sätts in för sent, inte kombineras optimalt eller inte följs upp med ytterligare nödvändiga insatser har sannolikt inte optimal eller önskad effekt.
Sedan den i dag gällande lagstiftning trädde ikraft i början av 1980-talet har såväl missbrukssituationen som insatserna för att
109
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
hjälpa personer med missbruk eller beroende förändrats i väsentliga avseenden. Nya droger har tillkommit, droger används i nya kombinationer och av delvis andra sociala grupper. Nya insatser har utvecklats för olika missbruks- och beroendetillstånd, vilket har utvecklat vården i medicinsk riktning. Denna utveckling utmanar den nuvarande lagstiftningen som reglerar missbruks- och beroendevården.
3.1.4 Bristande och ojämlik tillgänglighet
I dag avgörs tillgången till vård och behandling i hög grad av i vilken kommun eller vilket landsting en person med missbruk eller beroende råkar vara bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är begränsad med långa väntetider och ibland utebliven behandling som följd. Inte någonstans förefaller det finnas ett differentierat utbud som möter olika målgruppers behov med hög tillgänglighet.
De stora bristerna och skillnaderna i tillgänglighet till vård för personer med missbruk eller beroende, som konstaterats i utredningen analys (jfr avsnitt om förstärkt vårdgaranti samt kapitel 24) beror i betydande utsträckning på den oklara ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting.
I områden där missbruks- och beroendevården är traditionellt organiserad med socialtjänsten som bas tenderar exempelvis tillgången på medicinsk behandling vara allt för begränsad. Detta förklaras i första hand av att kommunen enligt HSL inte kan meddela vård av läkare.
Det finns också en tendens till att olika målgrupper har olika tillgång till vård. Personer med sociala problem hänvisas i första hand till socialtjänsten för vård och behandling medan socialt etablerade personer normalt erbjuds vård inom ramen för hälso- och sjukvården. Det är detta förhållande som ligger bakom beskrivningen av missbruks- och beroendevården inom socialtjänsten som en andra klassens vård för socialt marginaliserade personer, vilken utredningen mött i olika sammanhang.
Detta visar på vikten av att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar för att förbättra tillgången på och tillgängligheten till vård och behandling för personer med missbruk eller beroende.
110
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
3.1.5 Små kommuner har ofta ett begränsat vårdutbud
Utvecklingen inom missbruksområdet med allt fler olika typer av missbruk samt förstärkta krav på att insatserna ska vara kunskapsbaserade och målgruppsanpassade ställer ökade kompetens- och resursmässiga krav på huvudmännen för att de ska kunna erbjuda en kvalificerad och differentierad vård.
Det är tydligt att befolkningsmässigt små kommuner med begränsat skatteunderlag har särskilt svårt att kunna erbjuda en kunskapsbaserad och differentierad missbruks- och beroendevård som möter behoven hos vårdens olika målgrupper.
Den framtida utvecklingen kommer att ställa än större krav på huvudmännen när det gäller vårdutbudet. Utredningens kartläggningar och forskningsunderlag visar att många av de målgruppsspecifika insatser som behöver utvecklas av kompetens- och resursmässiga skäl, förutsätter ett befolkningsunderlag av den storlek som normalt endast finns på regional nivå. Det gäller till exempel målgruppsspecifika verksamheter och insatser för personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel, gravida kvinnor med missbruksproblem, barn till mödrar med missbruksproblem och personer med missbruk eller beroende och funktionsnedsättning.
3.1.6 Svag samordning, bristande kontinuitet
Det delade och delvis otydliga ansvaret mellan kommunen och landstinget drabbar också den enskilde i form av bristande samordning av olika behandlings- och stödinsatser. Det finns flera exempel på detta (jfr kapitel 25 och 26).
I detta sammanhang ska noteras att missbruk och beroende som multifaktoriella och i många fall långvariga tillstånd, jämfört med flertalet andra sjukdomstillstånd, ställer särskilt stora krav på samordning och kontinuitet.
Det förekommer att tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård som ges av den ena huvudmannen, normalt landstinget, inte tillräckligt snabbt följs av behandlings- och stödinsatser från den andra huvudmannen, kommunen eller landstinget. Omvänt förekommer också att den ena huvudmannen inte kan inleda behandling på grund av att den andra huvudmannen inte tillhandahåller tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård. Vidare förekommer att landstinget inte kan inleda planerad behandling på grund av att
111
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
kommunen inte tillhandahåller det stöd, till exempel boende eller sysselsättning, som krävs för att kunna genomföra behandlingen.
Vanligt är också att den optimala kombinationen av behandlingsinsatser inte är möjlig att få till stånd på grund av att landstinget ansvarar för läkemedelsbehandling medan kommunen ansvarar för psykosocial behandling. Det förekommer också att den behandling som ges av den ena huvudmannen inte följs upp med de stödinsatser som krävs från den andra huvudmannen för att behandlingen ska vara verkningsfull.
I samtliga fall drabbas den enskilde i behov av hjälp. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom tillhör dem som är särskilt drabbade. Det är inte ovanligt att landstinget nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av missbruket eller beroendet med hänvisning till att landstinget först måste behandla den psykiska sjukdomen. Detta försätter den enskilde i ett moment 22.
Detta visar på betydelsen av att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar för att förbättra samordningen av olika behandlings- och stödinsatser. Bästa vård av missbruk och beroende förutsätter ofta samtidiga kombinationer av olika behandlings- och stödinsatser. I många fall är också olika missbruks- och beroendetillstånd långvariga eller återkommande vilket ställer särskilda krav på kontinuitet i vården.
3.1.7 Ineffektivitet i vården
Utöver negativa konsekvenser för individen, utgör problemet med det delade och delvis otydliga ansvaret också ett hot mot missbruks- och beroendevårdens effekt och effektivitet både i det enskilda fallet och på systemnivå. Utredningens analys visar att investeringar i vård kan ge stora vinster genom att minska de samhällsekonomiska kostnaderna för missbruk.
Bristande tillgänglighet kan innebära att personens motivation att ta itu med problemet minskar eller att problem eskalerar, till exempel att missbruket leder till relationsproblem, svårigheter att sköta arbetet eller kriminalitet. Bristande samordning kan innebära att behandlingsresultatet försämras och att risken för återfall ökar, till exempel när det gäller personer med samsjuklighet mellan
112
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Bristande kontinuitet kan på motsvarande sätt innebära att behandlingsresultatet försämras och att risken för återfall ökar när en insats inte efterföljs av andra nödvändiga insatser, till exempel när inte abstinensvård följs av behandling.
Detta visar på vikten av att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar för att skapa förutsättningar för bästa möjliga behandling och undvika bortslösade eller onödigt långvariga och kostsamma insatser.
3.1.8 Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling
Den nuvarande lagstiftningen har i allt högre grad kommit att utmanas av missbruks- och beroendevårdens praktik, både när det gäller synen på missbruk och beroende som problem och kunskapen om vilka insatser som är lämpliga.
När det gäller synen på missbruk och beroende återspeglar nuvarande lagstiftning som ger socialtjänsten ett särskilt ansvar en definition av missbruk och beroende som sociala problem. Inom vårdens praktik har missbruk och beroende dock i allt högre grad kommit betraktas som sjukdomstillstånd. De ingår sedan länge i de internationellt vedertagna diagnossystemen som används inom hälso- och sjukvården. Sedan 1970-talet har missbruk och beroende också erkänts som sjukdomar och grund för ersättning i regelverken för socialförsäkringen.
Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats (jfr. kapitel 13 och 23). Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narkotikans intåg på 1960-talet. I samband med detta uppmärksammades också ett ökat behov av medicinsk behandling. Under senare år har missbruk av läkemedel och dopningsmedel ökat i omfattning, men de tillgängliga vård- och behandlingsinsatserna för dessa nya målgrupper är ännu mycket begränsade. I likhet med narkotika ställer läkemedel och dopningsmedel, krav på läkemedelsbehandling även om det finns psykosocial behandling med evidens.
När det gäller synen på vilka insatser som är lämpliga har utvecklingen gått i en medicinsk riktning. Traditionellt har den svenska missbruks- och beroendevården varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stödinsatser, eller så kallade drogfria
113
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
alternativ. Läkemedelsbehandling har över tid utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd och allt fler personer med missbruk eller beroende behandlas inom hälso- och sjukvården. Denna utveckling har accelererat från och med 1990-talet. I internationell jämförelse är dock användningen av läkemedel mindre utbredd i Sverige än i flertalet jämförbara länder i Europa och övriga världen.
Utöver behandlingsideologiska skäl, är en viktig förklaring till den jämförelsevis begränsade användningen av läkemedel i svensk missbruks- och beroendevård, i synnerhet i områden där vården är traditionellt organiserad med socialtjänstens som bas, att kommunen enligt HSL endast får meddela hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskas nivå. Läkemedelsbehandling kan i normalfallet endast ordineras av läkare och förutsätter under alla förhållanden läkares medverkan. Det innebär att endast landstinget kan ge merparten av de medicinska insatserna.
I linje med den ovan beskrivna utvecklingen har flera kommuner och landsting själva tagit initiativ till att på frivillig väg förändra den traditionella ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården när det gäller insatser för personer med missbruk eller beroende.
Allt fler landsting har tagit ett allt större ansvar för vård och behandling och etablerat särskilda verksamheter för målgruppen, ofta inom ramen för den psykiatriska vården. Längst har utvecklingen kommit i de landsting som inrättat särskilda centrum för missbruks- och beroendevård. I dessa landsting har kommunernas ansvar i vissa fall begränsats till att i första hand omfatta stöd. I andra fall har landstinget och kommunen etablerat en gemensam centrumbildning. Kommunens insatser tenderar i dessa fall att i första hand fokusera på barn och ungdomar och deras vårdbehov.
Den generella utvecklingen är att landstingen och hälso- och sjukvården axlar ett allt större ansvar för vården. Detta illustreras också av att landstingen genom primärvården och den specialiserade vården i dag har kontakt med fler personer med missbruks- och beroendeproblem än kommunerna har genom socialtjänsten.
Detta visar enligt utredningens mening på behovet av att anpassa lagstiftningen till vårdens utveckling.
114
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
3.1.9 Onormal ansvarsfördelning
Vid utformningen av SoL och HSL var en grundläggande idé att ansvaret för socialtjänst respektive hälso- och sjukvård skulle samlas och renodlas. Kommunen skulle ansvara för socialtjänst och landstinget skulle ansvara för hälso- och sjukvård. Denna princip att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting ska vara lika för samtliga målgrupper benämns ibland normaliseringsprincipen.
I och med att missbruk och beroende över tid har kommit att betraktas och definieras som sjukdomar, och behandlingen i allt högre grad blivit medicinsk, har den traditionella ansvarsfördelning för missbruks- och beroendevården kommit att bli ett avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting inom vårdområdet. Kommunerna och socialtjänsten har ansvar för behandling av missbruk och beroende medan landstinget har ansvar för behandling av övriga sjukdomstillstånd.
Därmed är det inte sagt att missbruk och beroende inte kan ha en tydlig social dimension och att personer med missbruk eller beroende inte kan vara i behov av stöd. Tvärtom är missbruk och beroende inte sällan förenat med social problematik och sociala insatser representerar sålunda en viktig del i lösningen på problemet.
Sedan SoL och HSL trädde ikraft har det också genomförts huvudmannaskapsreformer som innebär avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting såsom den ursprungligen definierades. Dessa reformer har genomförts i syfte att bättre möta behoven hos särskilt utsatta grupper genom att i högre grad samla ansvaret för insatserna hos en huvudman. Detta skedde bland annat 1992 när kommunen gavs ett mer samlat ansvar för äldreomsorgen samt 1994 och 1995 när kommunerna genom LSS gavs ett samlat ansvar för vård, stöd och service till personer med funktionsnedsättning. Men även efter dessa reformer är det genomgående mönstret att landstingen ansvarar för behandling och kommunerna för stöd.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av missbruk och beroende hos landstinget innebär sålunda en normalisering av ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting inom missbruksområdet. I likhet med andra sjukdomstillstånd skulle landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvara för behandling och kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ansvara för stöd.
115
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
3.1.10 Den internationella utvecklingen
Även internationellt har flera länder valt att i högre grad samla ansvaret för behandling hos en huvudman, vanligtvis hos sjukvårdshuvudmannen (jfr. kapitel 19). I Norge och Danmark har det genomförts betydande reformer av ansvaret för missbruks- och beroendevården.
I Norge har ansvaret för behandling samlats hos staten i egenskap av huvudman för den specialiserade hälso- och sjukvården medan kommunen ansvarar för primärvård genom husläkarsystemet och stöd genom socialtjänsten. Både primärvården och socialtjänsten har rätt att hänvisa patienter till den specialiserade missbruks- och beroendevården för utredning och bedömning och om behov bedöms föreligga behandling.
I Danmark har ansvaret för både behandling och stöd samlats hos kommunen och socialtjänsten. Den regionalt förvaltade, men nationellt finansierade, hälso- och sjukvården har ansvar för abstinensbehandling (som kommunen kan avropa vid behov) samt för behandling av psykisk och somatisk sjukdom vid samsjuklighet med missbruk eller beroende. Beslutet att samla ansvaret för missbruks- och beroendevården hos kommunerna i Danmark ingick som en del i en strukturreform som minskade antalet kommuner och regioner i syfte att stärka den finansiella basen för offentlig service.
Det samlade behandlingsansvaret inom hälso- och sjukvården har flera fördelar, bland annat främjas utredning och bedömning som beaktar såväl fysiologiska, psykologiska som psykosociala förhållanden och ett behandlingsutbud av motsvarande bredd. Därtill underlättar ett samlat ansvar hos en huvudman ingången i vårdsystemet för individen som söker hjälp.
Därmed är det inte sagt att alla gränsdragningsproblem försvinner med ett samlat behandlingsansvar. För vissa stödkrävande målgrupper kvarstår gränsdragningsproblem genom att olika huvudmän har ansvar för behandling respektive för stöd. Gränsdragningsproblem kan också finnas inom en huvudman, till exempel mellan olika grenar och specialiteter inom hälso- och sjukvården eller mellan olika nämnder, förvaltningar och enheter inom socialtjänsten.
Den internationella utvecklingen understryker behovet av att pröva den svenska arbetsfördelningen inom missbruks- och beroendevården.
116
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
3.1.11 Kända ansvarsproblem, tidigare lösningar otillräckliga
Problemet med det delade och otydliga ansvaret och de negativa konsekvenser detta medför för individen har uppmärksammats under lång tid såväl nationellt i olika statliga utredningar som regionalt och lokalt av huvudmän, professionella och brukare. Det har också vid upprepade tillfällen vidtagits åtgärder för att komma till rätta med problemet (jfr kapitel 25).
Staten har flera gånger förmedlat bidrag till kommuner och landsting för kompetensutveckling, främjande av samverkan, etc. samt satsat på nationella riktlinjer, annan vägledning och förstärkt tillsyn. Det har också beslutats om vissa mindre förändringar av den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården främst i syfte att möjliggöra samverkan mellan huvudmännen. De möjligheter till samverkan som införts har huvudmännen dock valt att använda endast i begränsad utsträckning, till exempel möjligheten att inrätta en för landsting och kommun gemensam nämnd.
I lagstiftningen har det dock inte gjorts några förtydliganden eller förändringar av huvudmännens ansvar för de centrala delarna i vård- och stödprocessen.
Däremot har enskilda kommuner och landsting på frivillig väg lokalt och regionalt försökt tydliggöra ansvaret för olika uppgifter och målgrupper och utveckla former för samverkan, till exempel genom olika slags överenskommelser, samlokalisering av verksamhet och etablering av gemensamma enheter. Inom ramen för det av staten finansierade och SKL ledda projektet Kunskap till praktik är en målsättning att utveckla regionala överenskommelser mellan kommuner och landsting. De överenskommelser utredningen tagit del av framstår dock som otillfredsställande. Exempelvis förekommer det att den ena huvudmannen villkorar sin insats med att den andra huvudmannen först vidtar en annan insats.
Utredningen har vid hearingar runt om i landet med företrädare för enskilda huvudmän samt vid kontakterna med SKL uppfattat det som att det bland kommuner och landsting finns en frustration över att återkommande behöva förhandla och tvista om vilken huvudman som har ansvaret för olika behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende.
Det faktum att problemet med bristande samverkan mellan kommun och landsting varit känt under lång tid samt att de åtgärder som vidtagits nationellt, regionalt och lokalt för att komma till rätta med problemet talar för att tiden nu är mogen för
117
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
att genom lagstiftning tydliggöra kommunens och landstingets ansvar för missbruks- och beroendevården.
3.1.12 Kommunernas och landstingens ansvar ska lagregleras
Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunens och landstingets ansvar för missbruks- och beroendevården måste tydliggöras för att komma till rätta med problemen med bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet som drabbar såväl den enskilde som vårdens effektivitet.
Tydligare, fortsatt delat ansvar bäst i praktiken
Den ideala ansvarsmässiga lösningen för missbruks- och beroendevården isolerat skulle sannolikt vara att samla ansvaret för landstingets och kommunernas insatser för personer med missbruk eller beroende hos en huvudman. Inte minst mot bakgrund av de erfarenheter som finns av ett samlat huvudmannaskap i andra länder.
Likväl anser utredningen att kommunen och landstinget även framgent bör ha ett delat, men tydliggjort ansvar. Denna slutsats bygger på ett helhetsperspektiv som betraktar missbruks- och beroendevården som en del i det totala vårdsystemet.
Det finns enligt utredningens mening ett mervärde om samma ansvarsfördelning mellan landstingets ansvar för behandling och kommunens ansvar för stöd kan upprätthållas för såväl personer med missbruk eller beroende som andra patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Därigenom skapas förutsättningar för bättre samordning av kommunernas och landstingens insatser. Det underlättar också för den enskilde i behov av hjälp att orientera sig i ett komplext vårdsystem och veta var en viss hjälp kan sökas.
Ett annat viktigt skäl för ett fortsatt delat, men tydliggjort ansvar är det praktiska att överflyttningarna av verksamheter och resurser mellan huvudmännen och därmed omställningskostnaderna begränsas.
För ett fortsatt delat ansvar, om än med en förändrad ansvarsfördelning, talar också att SKL liksom många kommuner och landsting som avgivit remissvar på promemorian Bättre vård
118
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården förordat ett delat huvudmannaskap i kombination med en tydligare reglering av kommunens och landstingets respektive uppgifter.
Utredningen har därför stannat vid att genom lagstiftning reglera kommunens och landstingets ansvar mer i detalj samt att i vissa avseenden förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Förändringen av ansvarsfördelningen gäller att det i dag delade ansvaret för behandling samlas hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Det är i detta sammanhang viktigt att notera att utredningen ger behandling en snäv innebörd.
Kommunernas och landstingens centrala uppgifter
De uppgifter i vård- och stödprocessen för vilka kommunernas och landstingens ansvar bör tydliggöras är enligt utredningens mening tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling, stöd samt utredning, bedömning, planering och uppföljning.
Utredningen är medveten om att en mer detaljerad reglering kan uppfattas som en begränsning av det kommunala självstyret. Enligt utredningen är en mer detaljerad reglering dock motiverad för att säkerställa en god och jämlik vård för personer med missbruk eller beroende.
Staten har under lång tid vidtagit flera andra åtgärder för att åstadkomma detta, bland annat stimulansbidrag och förstärkt tillsyn, utan att komma till rätta med de brister som drabbar den enskilde i behov av hjälp. Mer detaljerad lagstiftning ska därför ses som en följd att tidigare mjukare styrmedel inte haft avsedd verkan.
Förstärkta krav på samverkan
Utöver att tydliggöra ansvaret och i något avseende förändra ansvarsfördelningen för de centrala uppgifterna inom missbruks- och beroendevården anser utredningen att det ska införas förstärkta krav på samverkan mellan huvudmännen. Bristande samverkan mellan kommun och landsting har under lång tid uppmärksammats som ett allvarligt problem.
De förstärkta kraven på samverkan gäller i första hand en skyldighet för landstinget att ingå samarbetsavtal med kommu-
119
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
nerna i landstinget och en skyldighet för kommunen att ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuell plan för personer som är i behov av både stöd från kommunen och behandling från landstinget.
3.2 Inte bara alkohol och narkotika, utan även läkemedel och dopningsmedel
Utredningens förslag: Insatserna inom missbruks- och
beroendevården ska syfta till att ge vård, behandling och stöd åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt.
3.2.1 Nuvarande lagstiftning och styrdokument
När SoL och HSL utformades i början av 1980-talet stod missbruk av alkohol och narkotika i fokus. De första vårdlagarna inom missbruksområdet från början av 1900-talet uppmärksammade uteslutande missbruk av alkohol. Från och med 1960-talet spreds narkotikamissbruket i Sverige, vilket också påverkade utformningen av SoL och HSL och de kompletterande tvångsvårdslagarna LVM och LPT.
Däremot förekom i början av 1980-talet i princip inte något missbruk av dopningsmedel. Inte heller uppmärksammades missbruk och beroende av läkemedel som ett problem, även om det säkerligen förekom.
Under senare år har även missbruk av dopningsmedel uppmärksammats i nationella styrdokument inom missbruksområdet. Läkemedelsberoende har däremot i princip inte uppmärksammats. Det senare står i kontrast till situationen i andra länder. Internationellt har missbruk och beroende av receptbelagda läkemedel identifierats som det näst största missbruksproblemet efter alkohol.
120
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
3.2.2 Förändrad missbrukssituation
Utredningens analys av missbrukssituationen i Sverige visar att det finns cirka 330 000 personer med beroende och 450 000 med missbruk (skadligt bruk) av alkohol, 29 500 personer med tungt narkotikamissbruk, 65 000 med läkemedelsberoende och 10 000 frekventa användare av dopningsmedel. Detta bekräftar att alkohol är det stora problemet. Men uppgifterna understryker också vikten av att missbruks- och beroendevården kan ge vård, behandling och stöd åt personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel.
3.2.3 Vårdutbudet möter inte de nya behoven
Även utbudet av insatser inom missbruks- och beroendevården är i första hand begränsat till att möta behoven hos personer med alkohol- eller narkotikaproblem. Det är stora variationer mellan olika kommuner och landsting när det gäller utbudet av insatser, men i princip hela landet finns ett basutbud för personer med alkohol- eller narkotikaproblem.
För personer med läkemedelsberoende finns i dag särskilt utformad specialiserad vård endast på några få platser och då inom ramen för hälso- och sjukvården, bland annat i Stockholm och Malmö. Detta trots att vårdbehoven är betydande. Med de inom vården redan kända patienterna som utgångspunkt bör det identifieras cirka 500 patienter med läkemedelsberoende per år i ett landsting av genomsnittlig storlek. Det faktiska antalet är sannolikt väsentligt större eftersom vårdbehov sällan identifieras om det inte finns ett utbud av insatser som möter behoven.
För personer med missbruk av dopningsmedel är utbudet av vård än mer begränsat. I dag finns i princip inte någon särskilt utformad specialiserad vård, med viss reservation för verksamheter som finns i Göteborg och Örebro. Vårdbehoven hos de cirka 10 000 frekventa användarna av dopningsmedel är mycket oklara eftersom det i dag i princip inte erbjuds någon vård för den aktuella målgruppen.
Det förekommer även missbruk eller beroende av andra medel än de ovan nämnda som kan skada en persons hälsa eller sociala situation och som innebär behov av vård, behandling och stöd.
121
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
Även närstående till personer med missbruk eller beroende kan vara i behov av stödinsatser. Stöd till närstående har i olika sammanhang lyfts fram som ett bristområde i vården, bland att stöd till barn i familjer med missbruksproblem.
3.2.4 Vårdens målgrupp ska tydliggöras
Utredningen anser mot denna bakgrund att målgruppen för missbruks- och beroendevården bör tydliggöras.
Insatserna inom missbruks- och beroendevården bör syfta till att ge vård, behandling och stöd åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation.
Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt.
Förtydligandet av målgruppen för missbruks- och beroendevården bör bidra till ett mer jämlikt utbud av vård, behandling och stöd för personer med olika former av missbruk och beroende och deras närstående.
3.3 Tillnyktringsverksamhet
Utredningens förslag: Landstinget ska i egenskap av huvudman
för hälso- och sjukvården ansvara för tillnyktringsverksamhet.
3.3.1 Otydligt ansvar
Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap, och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Tillnyktringsverksamhet bör ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. Det är dock långt ifrån alla av dem som nyttjar en tillnyktringsverksamhet som är i behov av behandling för missbruk eller beroende (jfr kapitel 25).
I SoL och HSL är inte ansvaret för tillnyktringsverksamhet närmare reglerat. Även i praktiken råder det oklarhet om vilken
122
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda tillnyktringsverksamhet.
Kommunernas och landstingens faktiska ansvar för att bedriva och finansiera tillnyktringsverksamhet varierar också mellan det tiotal särskilda tillnyktringsenheter som finns i dag. I flertalet fall drivs tillnyktringsenheten av landstinget men är gemensamt finansierad av landstinget och kommunerna. I något fall både bedrivs och finansieras verksamheten av landstinget och i något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen.
Under utredningens arbete har det framkommit att det otydliga ansvaret på flera platser resulterat i att tillnyktringsverksamheter inte kommit tillstånd på grund av oenighet om finansieringsansvaret mellan kommun och landsting. Detta trots att det funnits enighet om behovet av att etablera en tillnyktringsverksamhet. Det finns också exempel på att väl fungerande verksamheter har upphört på grund av ett landsting eller en kommun plötsligt dragit sig ur ett samarbete. Det otydliga ansvaret drabbar sålunda den enskilde i behov av hjälp.
3.3.2 Brist på tillnyktringsverksamhet
Det råder en betydande brist på tillnyktringsenheter med adekvat medicinsk kompetens. I dag finns det totalt ett tiotal särskilda tillnyktringsverksamheter i landet. På andra håll kan behovet av tillnyktring i vissa fall och viss mån tillgodoses inom ramen för annan verksamhet, till exempel inom hälso- och sjukvården på en så kallad våt sida av en avdelning som bedriver abstinensvård.
Bristen medför en ökad risk för personer med behov av tillnyktring under kontrollerade former eftersom dessa personer inte regelmässigt erbjuds medicinsk bedömning och vid behov medicinsk övervakning. I detta sammanhang ska det också noteras att det har blivit allt svårare att bedöma påverkade personers tillstånd och eventuella vårdbehov som en följd av att det har blivit allt mer vanligt förekommande med missbruk som kombinerar flera olika substanser.
Brist på tillnyktringsverksamhet som en länk i vård- och stödprocessen kan också utgöra ett hinder för personer som är i behov av abstinensvård och efterföljande. På vissa håll inleds nämligen inte abstinensvård eller behandling om personen inte är nykter. För personer som inte själva förmår vara nyktra när de
123
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
söker abstinensvård eller behandling innebär bristen på tillnyktringsverksamhet en risk för att den enskildes tillgång till vård starkt begränsas.
3.3.3 Omhändertagna enligt LOB
Det finns också ett behov av förbättrad medicinsk bedömning och övervakning för personer som omhändertas enligt LOB, vilka i dag ofta förvaras hos polisen i arrestlokal. Förvaring av berusade personer hos polisen i arrest innebär en risk för den omhändertagne eftersom det ofta är svårt att tillgodose behovet av medicinsk bedömning och övervakning. Varje år avlider det några personer som omhändertagits enligt LOB under förvarningen i polisens lokaler. Utifrån ett omvårdnadsperspektiv framstår vidare tillnyktring i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad som otillfredsställande och otidsenliga.
Även utifrån ett polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande eftersom uppgiften har en svag koppling till polisens kärnuppgifter att utreda brott och upprätthålla ordning och säkerhet.
Detta talar för att medicinsk bedömning och medicinsk övervakning av berusade personer omhändertagna enligt LOB bör vara ett ansvar för en annan huvudman, lämpligen den huvudman som har det generella ansvaret för tillnyktringsverksamhet. Utredningen föreslår att landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ska ges ett utökat ansvar för att medicinsk bedömning och medicinsk övervakning av omhändertagna enligt LOB (se kapitel 8).
3.3.4 Landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet
Utredningen anser därför att landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ska ansvara för att tillhandahålla tillnyktringsverksamhet med adekvat medicinsk kompetens.
För detta talar olika kompetensmässiga skäl. Inom hälso- och sjukvården finns redan den kompetens som krävs för adekvat medicinsk bedömning och medicinsk övervakning. Vidare finns möjlighet att vid behov hänvisa vidare till akutsjukvård och planerad, specialiserad vård.
124
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
I detta sammanhang ska också noteras att utvecklingen har gått i riktning mot att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och abstinensvård blir allt mer flytande. Tidigare fanns en mer moraliserande hållning att personer först skulle vara nyktra innan abstinensvård eller behandling kunde inledas. I dag inleds abstinensvård och i vissa fall behandling i allt högre grad redan innan personen är nykter.
Utredningen ser positivt på denna utveckling som innebär en integreringen av tillnyktringsverksamhet och abstinensvård. Eftersom abstinensvård normalt har betydande medicinska inslag och i hög grad utförs inom hälso- och sjukvården, talar denna utveckling för att samma huvudman ska ha ansvar för både tillnyktringsverksamhet och abstinensvård, det vill säga landstinget.
Utöver de kompetensmässiga skälen, finns också ett antal praktiska skäl som talar för att landstinget ska ansvara för tillnyktringsverksamhet.
Det större befolkningsunderlaget på regional nivå skapar förutsättningar för att bedriva tillnyktringsverksamhet mer kostnadseffektivt jämfört med om det skulle vara en lokal uppgift för kommunerna. I befolkningsmässigt små kommuner finns inte ett tillräckligt stor efterfrågan för att det ska vara motiverat att driva en egen tillnyktringsverksamhet. Det skulle också för små kommuner vara kostsamt att tillhandahålla den medicinska kompetens som krävs för bedömning och övervakning.
I detta sammanhang bör också noteras att sjukhusen i princip är de enda vårdinrättningar som är öppna dygnet runt. Genom att integrera tillnyktringsverksamhet med annan sjukhusverksamhet främjas en mer effektiv resursanvändning.
Samtidigt måste dock organisationen av tillnyktringsverksamhet anpassas till bland annat geografiska och verksamhetsmässiga förutsättningar samt målgruppens behov och natur. Exempelvis måste aggressiva och våldsamma personer, som inte utan risk för andra patienter och personal kan hanteras i vanlig vårdmiljö, förvaras hos polisen i arrest.
Utredningen bedömer att det finns ett behov av totalt cirka 40 tillnyktringsenheter i landet. Detta är i linje med bedömningar i tidigare utredningar.
I större städer är det rimligt att tillnyktringsverksamhet bedrivs inom särskilda enheter på sjukhus, i nära anslutning till akutsjukvård. På andra platser kan det vara lämpligt att integrera tillnyktringsverksamheten på avdelningar som även bedriver
125
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
abstinensvård. På ytterligare andra platser kan det vara lämpligt med andra lösningar, till exempel kan det i glesbygdsområden vara lämpligt att organisera tillnyktringsverksamhet inom ramen för primärvården eller att landstinget tillhandahåller medicinsk kompetens i polisens lokaler.
Landstingets ansvar för tillnyktringsverksamhet regleras i 4 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
3.4 Abstinensvård
Utredningens förslag: Landstinget ska i egenskap av huvudman
för hälso- och sjukvården ansvara för abstinensvård.
3.4.1 Ansvar och tillgänglighet
Med abstinensvård avser utredningen lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktioner som uppträder i samband med att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Abstinensvård har tidigare ofta benämnts avgiftning. Den äldre benämningen uppfattas ibland representera en förlegad syn − att det i huvudsak handlar om förvaring under den tid drogen elimineras ur kroppen. I dag har abstinensvård normalt tydliga medicinska inslag, till exempel i form av behandling med läkemedel. Detta gäller i synnerhet komplicerad abstinensvård som bedrivs i sluten vård. Men mycket abstinensvård består också i första hand av omvårdnad och saknar inslag av egentlig behandling. Abstinensvård är därför att föredra framför den i dag vanliga benämningen abstinensbehandling. Abstinensvård som en benämning som ska inkludera omvårdnad och viss behandling är också i linje med utvecklingen som innebär att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och abstinensvård håller på att upplösas.
Ansvaret för abstinensvård är inte närmare reglerat i huvudlagarna HSL och SoL eller andra regelverk. I praktiken tenderar dock landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården att endera helt i egen regi eller i några fall i samverkan med kommun eller andra vårdgivare att bedriva merparten av abstinensvården. Detta gäller i första hand abstinensvård i sluten vård. Men det förekommer också undantagsvis att kommuner finansierar abstinensvård i sluten vård, vanligen abstinensvård utan eller med
126
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
begränsade medicinska inslag som en inledning på en vistelse vid HVB. När det gäller abstinensvård i öppen vård är den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting något mindre tydlig. Men sammantaget förefaller det bland huvudmännen råda enighet om att det är ett ansvar för landstinget att erbjuda och finansiera abstinensvård.
Tillgängliga undersökningar och muntliga uppgifter till utredningen indikerar att det råder en viss brist på abstinensvård.
3.4.2 Två avsteg från den normala ansvarsfördelningen
Det finns två väsentliga undantag från denna normala ordningen att landstinget ansvarar för abstinensvård. Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse bedriver i betydande utsträckning abstinensvård i egen regi.
Den abstinensvård som Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse bedriver motsvarar i första hand den abstinensvård som inom hälso- och sjukvården bedrivs i öppen vård. Avstegen från ordningen att landstingen i egenskap av sjukvårdshuvudman har ett ansvar för abstinensvården kan utgöra ett hot mot patientsäkerheten. Inom kriminalvården och vården utan samtycke enligt LVM finns inte motsvarande medicinska kompetens som inom landstinget. De två undantagen bryter också mot den så kallade normaliseringsprincipen.
När det gäller kriminalvården innebär normaliseringsprincipen att kriminalvårdens ansvar för de intagnas behov av vård- och stödinsatser är begränsat. Det är de ordinarie myndigheterna som primärt ska ansvara för de intagnas behov av till exempel hälso- och sjukvård eller sociala insatser. Endast i de fall där de intagna omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters medverkan eller där insatser uteslutande har sin grund i kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip. Dagens praktik innebär enligt utredningens uppfattning att staten i viss mån finansierar abstinensvård inom kriminalvården som landstingen egentligen har ansvar för och ska finansiera.
När det gäller vård utan samtycke enligt LVM gäller normalt att landstinget ska ansvara för klienternas behov av hälso- och sjukvård. Dagens praktik innebär, på motsvarande sätt som när det gäller kriminalvården, ett avsteg från normaliseringsprincipen.
127
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
Kommunerna finansierar genom avgifterna till Statens institutionsstyrelse abstinensvård som landstingen egentligen har ansvar för och ska finansiera.
3.4.3 Landstinget ska ansvara för abstinensvård
Utredningen bedömer mot denna bakgrund att abstinensvård bör vara ett ansvar för landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
Landstingets ansvar för abstinensvård regleras i 4 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
3.5 Behandling
Utredningens förslag: Landstinget ska i egenskap av huvudman
för hälso- och sjukvården ansvara för behandling.
3.5.1 Delat, delvis otydligt ansvar
Med behandling avser utredningen systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående bruk. Närmare bestämt ska insatser uppfylla fyra kriterier för att klassificeras som behandling inom missbruks- och beroendevården. Metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet). Insatserna ska syfta till att avhjälpa eller lindra konsekvenserna av missbruksproblemet (intentionsproblemet). Den som utför behandlingen ska ha den kompetens som krävs (kompetenskriteriet). Behandlingen ska bedrivas i ett sammanhang som är avsett för behandling (kontextkriteriet).
Behandlingsansvaret är i dag mycket övergripande reglerat. Socialtjänsten har enligt SoL inte något uttalat ansvar för behandling. Men i 5 kap. 9 § sägs att socialtjänsten aktivt ska sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Att hälso- och sjukvårdens har ett direkt ansvar för behandling följer av 1 § HSL som säger att med hälso- och sjukvård avses att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar.
128
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Traditionellt har missbruks- och beroendevården i första hand betraktats som ett ansvar för kommunen och socialtjänsten. Bestämmelsen i 5 kap. 9 § har tolkats som ett avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunen och att socialtjänsten har ett ansvar för behandling av missbruks- och beroendetillstånd medan landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett ansvar för behandling av andra sjukdomstillstånd.
Kommunerna och landstingen tolkar i dag ansvaret för behandling mycket olika. I första hand styrs den faktiska ansvarsfördelningen av hur landstinget har valt att tolka eller prioritera sitt ansvar.
Vissa landsting har i olika dokument slagit fast att de anser att behandling av personer med missbruk eller beroende är ett kommunalt ansvar, och att landstingets behandlingsansvar är begränsat till personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och allvarlig psykisk sjukdom. I dessa landstingsområden har kommunerna i praktiken ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende. Andra landsting har valt att ta ett större ansvar för behandling av missbruks- och beroendetillstånd. Några landsting erbjuder i dag ett komplett behandlingsutbud som omfattar såväl läkemedelsbehandling som psykosociala behandlingar.
Utredningen har ovan beskrivit de problem som följer av kommunernas och landstingens delade och delvis otydliga ansvar för missbruks- och beroendevården och hur dessa problem drabbar den enskilde och vårdens effektivitet.
I det följande anför utredningen först ett antal skäl som talar för att samla behandlingsansvaret hos en huvudman och därefter ett antal skäl som talar för att samla behandlingsansvaret hos landstinget.
3.5.2 Fördelar med att samla behandlingsansvaret
Mer likvärdigt och komplett utbud
Missbruk och beroende är multifaktoriella tillstånd som kan orsakas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insatsmässigt finns det såväl läkemedelsbehandling som psykosocial behandling med god evidens för olika missbruks- och beroendetillstånd. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa
129
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
problem och skapa möjlighet för den enskilde att påverka valet av behandling är det sålunda avgörande att det finns ett tillräckligt brett utbud av kunskapsbaserade insatser i hela landet.
Kommuner och landsting har i dag olika möjligheter att erbjuda behandling. Båda huvudmännen kan enligt lagstiftningen erbjuda psykosocial behandling. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL omfattar dock inte vård som meddelas av läkare, exempelvis läkemedelsbehandling och andra av läkare ledda utrednings- och behandlingsinsatser.
Beroende på om kommunen eller landstinget står för behandlingen av personer med missbruk eller beroende varierar sålunda möjligheten att erbjuda behandling, främst gäller detta tillgången på läkemedelsbehandling.
Kommunerna och landstingen tolkar också ansvaret för missbruk- och beroendevården mycket olika. I många områden har kommunen och landstinget ett delat ansvar för vården enligt principen att kommunen står för psykosocial behandling medan landstinget står för läkemedelsbehandling och behandling av samtidiga somatiska och psykiska sjukdomar. I några områden har kommunen ett i princip samlat ansvar som en konsekvens av att landstinget anser att det inte har ett behandlingsansvar för personer med missbruk eller beroende. I allt fler områden har landstinget kommit att ta ett allt större ansvar för läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.
De olika formella möjligheter kommunen och landstinget har att erbjuda behandling, i kombination med olikheterna i hur kommunerna och landstingen definierar sitt faktiska ansvar, har lett till att tillgången på behandling i hög grad avgörs av var i landet en person är bosatt.
Genom att samla ansvaret för både medicinsk och psykosocial behandling hos en huvudman tydliggörs behandlingsansvaret och främjas ett mer komplett och mer likvärdigt utbud av behandling i hela landet.
Optimal insatskombination underlättas
Den mest effektiva behandlingen av olika missbruks- och beroendetillstånd är ofta en kombination av medicinska och psykosociala insatser.
130
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Det har under lång tid observerats att det delade ansvaret för behandling mellan kommunen och landstinget drabbar individen i form av samordnings- och kontinuitetsproblem, och ibland utebliven insats på grund av att inte någon av det två huvudmännen tar ansvar. Inte sällan erbjuder kommunen psykosociala insatser, men landstinget möter inte upp med läkemedelsbehandling, eller omvänt. Inte sällan hänvisas den enskilde i behov av hjälp mellan kommunen och landstinget utan att någon av de två huvudmännen tar ett tydligt, samlat behandlingsansvar. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom är en särskilt utsatt grupp.
Genom att samla ansvaret hos en huvudman underlättas optimala insatskombinationer vid behandling.
En dörr in för den vårdsökande
Det delade behandlingsansvaret och de stora regionala och lokala variationerna kan också göra det svårt för den enskilde i behov av hjälp att veta vart han eller hon ska vända sig för vård och behandling.
Genom att samla behandlingsansvaret hos en huvudman underlättas ingången i vårdsystemet för den som söker hjälp. Vidare skapas bättre förutsättningar för att ge den enskilde fullödig information om hela utbudet av behandlingsinsatser. Därigenom skapas också bättre förutsättningar för den enskilde att göra informerade val, vara delaktig i vårdens planering och genomförande, och ytterst hävda sin rätt.
Internationella erfarenheter
De positiva erfarenheterna av ett samlat behandlingsansvar hos en huvudman har också vidimerats i samband med utredningens granskning av missbruks- och beroendevården i andra länder. Att samla behandlingsansvaret har också varit ett viktigt skäl bakom reformer av missbruks- och beroendevården, till exempel de som under senare år har genomförts i Danmark och Norge, även om de två länderna samlat ansvaret hos olika huvudmän.
Det vanligaste mönstret internationellt förefaller vara att olika huvudmän ansvarar för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst,
131
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
men att ansvaret för behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd är samlas hos en huvudman, vanligen inom ramen för hälso- och sjukvården.
3.5.3 Fördelar med att samla behandlingsansvaret hos landstinget
Utredningen ser också flera skäl till att behandlingsansvaret ska samlas hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
Nio av tio vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården
Utredningen har som en målsättning att stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården. I detta ligger också att vården ska vara organiserad på ett sätt som för den enskilde är attraktivt och uppmuntrar till att söka hjälp när behov föreligger.
Det är viktigt att göra missbruks- och beroendevården mer attraktiv. Den stora gruppen i behov av vård och stöd är de cirka 330 000 personerna med beroende av alkohol varav flertalt har bibehållen social förankring med bostad, familj och arbete. Vården når i dag endast omkring 50 000 eller 15 procent av målgruppen.
Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit organiserad med socialtjänsten som bas. Organiseringen av vården verkar i dag stå i konflikt med uppfattningen hos den stora majoriteten av dem som behöver hjälp om var de helst vill söka vård.
Personer med missbruk eller beroende söker hellre vård inom hälso- och sjukvården än inom socialtjänsten. I en nyligen genomförd forskningsstudie tillfrågades 3 000 personer med missbruks- och beroendeproblem i Sverige var de helst vill söka hjälp för sina problem. Av svaren framgår att endast 5 procent helst söker hjälp hos socialtjänsten medan hela 88 procent helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården, det vill säga inom den specialiserade beroendevården, den psykiatriska vården, primärvården eller företagshälsovården.
Genom att samla ansvaret för behandling hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården anpassas vården
132
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
till önskemålen hos dem som behöver söka hjälp för alkohol- och drogproblem.
En jämlik vård för alla
Den kartläggning av 14 000 missbruksklienter bedömda enligt ASI som utredningen låtit göra bekräftar den vanligt förekommande uppfattningen att socialtjänsten i första hand möter personer med missbruk eller beroende som också har betydande sociala problem. De som söker sig till socialtjänsten för hjälp har också ofta psykisk samsjuklighet (jfr kapitel 6 i forskningsbilagan). Indirekt kan slutsatsen dras att socialt etablerade personer med missbruksproblem söker hjälp inom hälso- och sjukvården.
Utredningen säger eller anser inte att behandlingen av missbruk eller beroende är bättre eller sämre inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. Men inom hälso- och sjukvården finns tillgång till läkemedelsbehandling som inte socialtjänsten kan erbjuda. Om det finns ett socialt mönster att personer med social problematik söker vård för missbruksproblem inom socialtjänsten och socialt etablerade personer söker hjälp för missbruksproblem inom hälso- och sjukvården innebär det därmed att tillgången på vård är ojämlik.
Genom att samla behandlingsansvaret hos landstinget kan vården organiseras på ett sätt som gör att uppdelningen mellan en vård för socialt integrerade och en annan vård för socialt marginaliserade upphör och att förutsättningar skapas för en jämlik vård för alla oberoende av social situation.
Starkare finansiell bas för en mer differentierad vård
Kunskapsunderlagen som ingår i utredningens forskningsbilaga och andra kartläggningar utredningen låtit göra visar att det är angeläget att utveckla specifika insatser för flera olika grupper, bland annat för barn och ungdomar, gravida kvinnor, kvinnor, personer med utländsk bakgrund, personer med funktionsnedsättning och äldre. Det ska framhållas att uppräkningen av grupper inte på något sätt är uttömmande, utan att den utgör ett urval av grupper som utredningen identifierat har speciella vårdbehov eller är i behov av
133
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
särskilda insatser för att kunna ta del av det ordinarie utbudet av insatser (jfr kapitel 23).
Behandlingsutbudet varierar mycket mellan olika kommuner och landsting. Tydligt är att många små kommuner med en befolkning som understiger 20 000 invånare har svårt att finansiellt bära en kvalificerad och differentierad vård. I dessa kommuner är insatsutbudet mer begränsat och förekomsten av specialiserade missbruks- och beroendevårdsenheter inom socialtjänsten mindre vanlig. Exempelvis kan nämnas att kostnaden för en enskild vistelse vid behandlingshem kan uppgå till flera hundra tusen kronor.
I detta sammanhang ska också noteras att WHO:s internationella kartläggningar visar att det är en internationell trend i västvärlden att skapa färre och större huvudmän för vården. Den huvudsakliga anledningen till denna utveckling är att förstärka den finansiella basen och skapa stordriftsfördelar för en allt mer specialiserad vård. Denna utveckling är tydligast inom hälso- och sjukvården. Närliggande exempel är Danmark och Norge som har reducerat antalet sjukvårdhuvudmän och ökat statens ansvar för finansieringen av hälso- och sjukvården.
Genom att samla behandlingsansvaret hos 21 landsting i stället för 290 kommunen skapas ett befolkningsmässigt underlag som finansiellt kan bära en differentierad och specialiserad vård. Det gäller i första hand behandling för olika målgrupper, men även vissa skadebegränsande insatser av medicinsk karaktär, såsom program för sprututbyte och vaccination av riskgrupper.
Ansvarsmässig normalisering
Missbruk och beroende är sammansatta fenomen av bio-psykosocial natur. I allt högre grad har missbruk och beroende kommit att betraktas som sjukdomstillstånd, vilket är en logisk konsekvens av ökad kunskap om mekanismerna bakom missbruk och beroende samt att det har utvecklats allt fler läkemedelsbehandlingar för olika missbruks- och beroendetillstånd.
Missbruk och beroende ingår i de internationella diagnossystemen för hälso- och sjukvården. Flera av de behandlingar som har evidens förutsätter också medverkan av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal. Detta utesluter inte att etiologin är multifaktoriell i den mening att missbruk och beroende kan orsakas av såväl biologiska, psykologiska som sociala faktorer. Inte heller
134
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
utesluter detta att missbruk och beroende kan ha skadliga effekter på såväl hälsa som sociala situation.
Genom att samla behandlingsansvaret hos landstinget i egenskap av sjukvårdshuvudman skapas en ordning som innebär att missbruk och beroende hanteras enligt samma ansvarsfördelning mellan kommun och landsting som andra sjukdomstillstånd. Beroendetillstånds ibland långvariga och återkommande natur medför att situationen snarast liknas med den för personer med psykiska funktionshinder, det vill säga personer med långvariga och allvarliga konsekvenser av psykisk sjukdom.
Den bristande samordningen av kommunens och landstingets insatser när det gäller vård för personer med missbruk eller beroende är ett problem som har uppmärksammats under lång tid. Staten har vidtagit flera olika åtgärder, bland annat statliga bidrag för att stimulera samverkan, förstärkt tillsyn och vissa lagändringar i syfte att skapa möjligheter för samverkan. Likväl består den grundläggande problematiken.
Genom att samla behandlingsansvaret hos landstinget och normalisera ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting skapas enligt utredningens mening goda förutsättningar för den samverkan som är nödvändig mellan huvudmännen.
Anpassning till vårdens utveckling
Vårdens utveckling utmanar den nuvarande lagstiftningen. I dag har kommunen som huvudman för socialtjänsten ett särskilt ansvar för missbruks- och beroendevården inklusive ett ansvar för psykosocial behandling. I SoL definieras missbruk i första hand som ett socialt problem och anvisas i första hand psykosociala insatser för att lösa problemet.
Sedan SoL och HSL tillkom har missbruk och beroende i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomstillstånd. Tillstånden ingår i de internationella diagnossystemen ICD och DSM. Nya substanser och former av missbruk ställer större krav på medicinska insatser, bland annat missbruk av läkemedel och dopningsmedel. Läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling har utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd.
Vårdens utveckling har också påverkat den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. I linje med att missbruk och beroende numera betraktas som sjukdomstillstånd
135
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
och att allt fler läkemedelsbehandlingar utvecklats har allt fler landsting kommit att ta ett allt större behandlingsansvar för personer med missbruk eller beroende. Längst har denna utveckling kommit i de landsting som har etablerat särskilda, specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård, så kallade beroendecentrum. Samverkan med socialtjänsten när det gäller psykosocialt stöd och andra sociala insatser är en naturlig och viktig komponent i sådana specialiserade beroendeverksamheter.
Genom att samla behandlingsansvaret för personer med missbruk eller beroende hos landstinget i egenskap av sjukvårdshuvudman anpassas lagstiftningen till den faktiska utvecklingen inom vården.
Bättre vård vid samsjuklighet
Många personer med missbruk eller beroende har samtidigt annan psykisk eller somatisk sjukdom. Utredningens kunskapsunderlag i forskningsbilagan visar att mellan 30 och 50 procent av dem som söker vård för missbruk eller beroende har annan psykisk eller somatisk sjukdom.
Det har under lång tid uppmärksammats att personer med samsjuklighet drabbas av det delade och delvis otydliga ansvaret för missbruks- och beroendevården. Till men för den enskilde i behov av hjälp är det vanligt att kommunen som ansvarig för behandling av missbruk och beroende hänvisar till att landstinget först ska behandla den psykiska eller somatiska sjukdomen och vice versa. Detta trots att tillgänglig forskning säger att behandling av missbruk eller beroende och andra samtidiga sjukdomstillstånd bör ske samtidigt.
Genom att samla behandlingsansvaret hos landstinget minskar risken för att personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom faller mellan de två huvudmännens ansvar. Vidare underlättas den samtidiga behandling av de olika tillstånden som bör ske enligt gällande evidens. Samtidigt ställer emellertid den föreslagna lösningen krav på landstinget att effektivt samordna olika specialiserade verksamheter inom hälso- och sjukvården.
136
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Mer kunskapsbaserad vård
Det är enligt utredningens bedömning angeläget att utveckla en vård som bygger på kunskap om olika insatsers effekt och effektivitet. Den svenska missbruks- och beroendevården har anklagats för att vara ideologiserad i den mening att de insatser som ges inte alltid vilar på evidens eller att vissa evidensbaserade insatser av värderingsmässiga skäl inte ingår i vårdutbudet. Utredningens analys styrker att det finns ett behov av att göra missbruks- och beroendevården mer kunskapsbaserad.
Olika verksamheter arbetar kunskapsbaserat i olika grad. Inom hälso- och sjukvården finns en tradition att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Till exempel sker inom hälso- och sjukvårdens område regelbundna forskningsöversikter för att bedöma olika insatsers evidens. Inom flera medicinska områden finns också kvalitetsregister med information om diagnos, insatser och vårdresultat. Inom socialtjänsten finns inte motsvarande tradition av och system för kunskapsbaserat arbete. Staten har dock under senare år aktivt verkat för en mer kunskapsbaserad praktik inom socialtjänsten.
Genom att samla ansvaret för behandling hos landstinget är det möjligt att dra nytta av den starkare traditionen att arbeta kunskapsbaserat som finns inom hälso- och sjukvården jämfört med vad som hittills varit fallet inom socialtjänsten. Samtidigt är det angeläget att främja utvecklingen av en mer kunskapsbaserad praktik inom socialtjänsten när det gäller målgruppsanspassat psykosocialt stöd och andra sociala stödinsatser för personer med missbruk eller beroende.
Bättre behandling inom kriminalvården och tvångsvården
Klienter inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM har ofta svårare än andra patient- och klientgrupper att få tillgång till adekvat medicinsk behandling vid missbruk och beroende. En viktig orsak till detta är att landstingets behandlingsansvar när det gäller missbruk och beroende är otydligt reglerat och att olika landsting som en konsekvens av detta har kommit att tolka ansvaret mycket olika. I praktiken har Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse tvingats bygga upp egna resurser för hälso- och sjukvård inklusive behandling av missbruk och beroende. Detta
137
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
utgör avsteg från den så kallade normaliseringsprincipen som säger att landstingen och kommunerna som huvudregel ska tillhandahålla vård och stöd till klienter inom kriminalvården och LVM.
Genom att samla ansvaret för behandling hos landstinget och tydliggöra att detta även ska omfatta klienter inom ramen för normaliseringsprincipen främjas en mer likvärdig tillgång på behandling.
3.5.4 Landstinget ska ansvara för behandling
Utredningen anser mot denna bakgrund att landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården bör ha ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende.
Landstingets ansvar för behandling regleras i 4 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
Både läkemedelsbehandling och psykosocial behandling
För att insatser ska klassificeras som behandling ska de, enligt utredningens definition, representera systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av en fortgående användning av missbruksubstanserna samt uppfylla de fyra ovan nämnda behandlingskriterierna.
Mer konkret avses med behandling dels läkemedelsbehandling och dels psykosocial behandling. Det finns såväl flera olika läkemedelsbehandlingar som flera olika psykosociala behandlingar med god evidens för olika missbruks- och beroendetillstånd. I dag ges behandling såväl inom primärvården och den specialiserade vården som inom socialtjänsten.
Förslaget att landstinget ska ha ett samlat ansvar för behandling innebär att behandling i framtiden endast ges inom hälso- och sjukvården. Organisatoriskt kan behandlingen ges inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Gränsen mellan primärvård och specialiserad vård förflyttas över tid och olika landsting har valt olika fördelningar av ansvaret för behandling av olika sjukdomstillstånd mellan primärvården och den specialiserade vården.
138
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Det ska noteras att behandling, enligt utredningens definition, ges en avsevärt snävare innebörd än vad som inte sällan förekommer inom olika socialtjänsteverksamheter. I dag förekommer det att behandling används som benämning på alla individuellt prövade insatser som ges med stöd av SoL. Mycket av det som inom socialtjänsten benämner behandling klassificerar utredningen som psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Samtidigt vill utredningen betona att behandling och psykosocialt stöd är likvärdiga insatser i den mening att båda förutsätter bedömningar av personal med specialistkompetens inom missbruksområdet. Ofta förutsätter också behandlings- och stödinsatser varandra för att de ska ha bästa möjliga effekt. Det innebär att det samlade behandlingsansvaret hos landstinget endast påverkar en begränsad del av socialtjänstens totala verksamhet för personer med missbruk eller beroende.
Landstinget har redan i dag ett ansvar för läkemedelsbehandling. Det samlade behandlingsansvaret innebär sålunda i första hand att landstingens ansvar utökas till att även omfatta psykosocial behandling. Landstingen erbjuder dessutom redan i dag psykosocial behandling, dels i anslutning till läkemedelsbehandling och dels i form av särskilda behandlingsprogram. Den psykosociala behandling som överförs från kommunernas till landstingens ansvar är i första hand olika strukturerande psykosociala behandlingsprogram i öppen eller sluten vård för personer med missbruk eller beroende.
I detta sammanhang ska också noteras att landstinget redan i dag får anses ha ett samlat behandlingsansvar för vissa målgrupper, även om vård- och behandlingsutbudet är begränsat. Det gäller till exempel personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom. Det är i första hand ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol och i viss mån missbruk eller beroende av narkotika som utredningens förslag innebär en förändring jämfört med i dag rådande ordning.
När det gäller socialtjänsten är en konsekvens av att behandlingsansvaret samlas hos landstinget att de hem för vård eller boende (HVB) som bedriver behandling av personer med missbruk eller beroende (det vill säga inte huvudsakligen boende) överförs från kommunens till landstingets ansvarsområde. Vidare innebär det att ansvaret för strukturerade psykosociala behandlingsprogram i öppen vård i den mån kommunerna bedriver sådana, i första hand
139
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
blir ett ansvar för landstinget. Kommunen och socialtjänsten ska dock även i fortsättningen ha ett ansvar för bland annat rådgivning inklusive motivationsarbete och återfallsprevention.
Kort intervention
Kort intervention i form av kort rådgivning och liknanden insatser kan ofta ske integrerat med behandling, men också mer fristående. Enligt utredningens förslag ska både kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ha ett ansvar för rådgivning inklusive tidig identifikation och kort intervention (jfr. kapitel 2).
Kommunen har ett särskilt ansvar för barn- och ungdomsvård
För barn och ungdomar har kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ett särskilt ansvar. Kommunen ansvarar för barn- och ungdomsvården enligt SoL inklusive tvångsvården enligt LVU.
Mot bakgrund av att missbruk eller beroende ofta ingår som en del i en vidare social problematik för barn och unga ska utredningens förslag inte ses som någon förändring av kommunens ansvar. Exempelvis anser utredningen att det är angeläget att kommunen inom ramen för socialtjänsten bedriver familjecentraler som erbjuder stöd till barn och föräldrar i familjer med missbruksproblem, ungdomsmottagningar som erbjuder stöd till ungdomar med riskabel alkohol- och drogkonsumtion samt social fältverksamhet för att tidigt uppmärksamma och erbjuda stöd till unga med riskabel konsumtion.
När det gäller barn och ungdomar med missbruk eller beroende innebär utredningens förslag i första hand ett tydliggörande av att landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården, till exempel inom ramen för barn- och ungdomspsykiatrin, ska tillhandahålla utredning, bedömning och behandling.
Klienter inom kriminalvården
För klienter inom kriminalvården innebär utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos landstinget i första hand ett tydliggörande av det ansvar landstinget redan i dag har för behandling av
140
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
olika sjukdomstillstånd, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen.
Samtidigt vill utredningen, mot bakgrund av att en stor andel av klienterna inom kriminalvården har missbruksproblem, understryka vikten av att kriminalvården i högre grad än vad som är fallet i dag används som arena för vård och behandling. Det samlade behandlingsansvaret hos landstinget ska därför inte förstås som att kriminalvårdens ansvar minskar, utan i första hand som ett förtydligande av landstingets ansvar.
3.6 Psykosocialt stöd och annat stöd
Utredningens förslag: Kommunen ska i egenskap av huvudman
för socialtjänsten ansvara för psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning.
3.6.1 Tydligt ansvar i dag
Med psykosocialt stöd avser utredningen hela bredden av insatser som syftar till att stabilisera och vidmakthålla en persons livssituation när han eller hon har ett missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Det kan röra sig om insatser av mer generell karaktär, till exempel kontaktperson, personligt ombud, försörjningsstöd, stöd till boende, stöd i eget boende, och daglig verksamhet. Psykosocialt stöd omfattar även insatser som är av mer specialiserad karaktär för att svara mot målgruppens behov, till exempel insatser som avser att stärka självkänslan, underlätta social samvaro och kamratstöd och som inte sällan har ett återfallspreventivt syfte. Vidare ingår arbetsrehabiliterande insatser, mer generell social träning samt sociala åtgärder som främst syftar till att reducera skaderiskerna av ett fortgående missbruk. I många fall kan psykosocialt stöd och andra sociala insatser vara en förutsättning för att behandling ska vara möjlig att genomföra med avsedd effekt.
Psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning är i dag en tydlig uppgift för kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten i enlighet med SoL, men olika kommuner har i mycket olika grad utvecklat specifika kunskapsbaserade insatser för den aktuella målgruppen. I linje med ansvaret
141
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
enligt SoL bedriver kommunerna det stora flertalet av de stödenheter som enligt aktuella kartläggningar i dag finns för personer med missbruk eller beroende.
3.6.2 Bristande samordning av stöd och behandling
Den bristande samordningen mellan landstingets och kommunens insatser för personer med missbruk eller beroende har uppmärksammats under lång tid. Inte minst gäller denna brist samordningen av stöd- och behandlingsinsatser. Flera behandlingsprogram bygger på kombinationer av behandlings- och stödinsatser. Det gäller till exempel program för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
Utredningen har när det gäller den bristande samordningen bland annat noterat att landstinget ibland inte kan inleda behandling på grund av kommunen inte tillhandahåller det stöd som är nödvändigt för att genomföra behandlingen. Det finns också en risk för att behandlingens effekt reduceras eller uteblir på grund av att den inte kombineras med eller följs upp med nödvändiga stödinsatser.
Staten har som ovan noterats under lång tid vidtagit olika åtgärder för att komma till rätta med detta samordningsproblem, bland annat statliga bidrag för att utveckla samverkan, förstärkt tillsyn och vissa ändringar i lagstiftningen för att möjliggöra samverkan mellan kommun och landsting. Likväl kvarstår problemet, även om det också finns exempel på väl fungerande samverkan.
Genom att normalisera ansvarsfördelningen mellan kommunen och landstinget för personer med missbruk eller beroende underlättas enligt utredningens uppfattning samordningen av behandlings- och stödinsatser.
3.6.3 Kommunen ska ansvara för stöd
Utredningen anser att kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ska ha ansvaret för psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning.
Kommunens ansvar för stöd regleras i 5 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
142
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Den ideala lösningen på samordningsproblemet vore att samla ansvaret för både behandling och stöd hos en och samma huvudman. Utredningen ser dock inga skäl för att stöd för personer med missbruk eller beroende ska hanteras i en annan ordning än den som gäller för andra personer. Vidare anser utredningen med hänvisning till fördelarna med att normalisera ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting att den bästa lösningen i praktiken är att landstinget ska ansvara för behandling och kommunen för stöd.
I detta sammanhang ska också noteras att utredningens förslag om individuell plan, samarbetsavtal mellan landsting och kommun samt förstärkt vårdgaranti samtliga syftar till att förbättra samverkan mellan landstingets behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser.
Vidare vill utredningens framhålla vikten av att det utöver generella sociala stödinsatser utvecklas ett bredare och mer jämlikt utbud av kunskapsbaserade, målgruppsspecifika psykosociala stödinsatser för olika grupper av personer med missbruk eller beroende (jfr kapitel 5).
3.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning
Utredningens förslag: Kommunen och landstinget ska var för
sig ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning.
Om en person behöver insatser inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen ha övergripande ansvar för att upprätta en individuell plan om inte kommunen och landstinget kommer överens om annat eller den enskilde har andra önskemål.
3.7.1 Parallellt ansvar
Med utredning avses att kartlägga önskemål och behov hos en person med identifierade alkohol- eller drogproblem. Med bedömning avses att beskriva problemen i termer av diagnos och vårdbehov, väga samman bästa tillgängliga åtgärder med den enskildes önskemål, och formulera förslag till åtgärder. Med planering avses att tillsammans med den enskilde bestämma hur och när åtgärderna
143
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
ska genomföras. Med uppföljning avses att med utgångspunkt i planeringen löpande följa genomförandet och effekterna av olika insatser. I kapitel 25 redovisas mer utförliga definitioner av begreppen utredning, bedömning, planering och uppföljning.
I dag har kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården enligt SoL respektive HSL parallella ansvar för utredning, bedömning, planering och uppföljning.
Utredning och bedömning sker på i väsentliga avseenden olika sätt inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Inom socialtjänsten syftar bedömning till att klargöra om en klient har rätt till bistånd. Den sker normalt inom ramen för socialtjänstens myndighetsutövning och beslut fattas direkt av eller på delegation av en politisk nämnd. Syftet med bestämmelserna om bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp när sådana insatser är nödvändiga för att klara försörjning eller livsföring i övrigt. Vissa rådgivande insatser kan ges utan biståndsbedömning, så kallad service.
Inom hälso- och sjukvården syftar utredning och bedömning till att beskriva den enskildes behov i form av sjukdomsdiagnoser, funktionsnedsättningar och vårdbehov och besluta om lämplig åtgärd. För utredning och bedömning inklusive beslut om åtgärd ansvarar hälso- och sjukvårdspersonalen. Flertalet bedömningar och insatser förutsätter läkares medverkan.
Planering och uppföljning av beslutade insatser sker också parallellt. De kan dock ske på ett mer likartat sätt inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården jämfört med utredning och bedömning.
3.7.2 Svag samordning skapar problem
Dagens ordning med socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens parallella system för utredning, bedömning, utredning och planering enligt SoL och HSL är i många sammanhang naturlig. Det finns dock situationer där det parallella ansvaret blir ett problem.
Problem uppstår i första hand när insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården måste samordnas för att vara verkningsfulla. Exempel på situationer när samordning måste till är när landstinget bedömt att en patient bör erbjudas behandling, till exempel psykoterapi, men kommunen inte ordnat med stöd, till exempel bostad, vilket gör det svårt eller omöjligt att genomföra
144
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
behandlingen, eller när socialtjänsten bedömt att en klient har behov av boendestöd men landstinget inte kan erbjuda nödvändig behandling, vilket gör det svårt eller omöjligt att skapa en fungerande boendesituation.
De grupper som är särskilt utsatta är givetvis de som normalt har långvariga behov av både behandlings- och stödinsatser, bland annat personer med missbruk eller beroende i kombination med påtaglig social problematik i form av exempelvis hemlöshet, arbetslöshet eller kriminalitet och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk eller somatisk sjukdom.
I dessa fall är det viktigt att utredning, bedömning, planering och uppföljning sker samordnat.
3.7.3 Behovet av tvärprofessionell utredning
Missbruk och beroende är multifaktoriella tillstånd som kan orsakas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insatsmässigt finns det såväl läkemedelsbehandling som psykosocial behandling med god evidens för olika missbruks- och beroendetillstånd. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa problem är det sålunda avgörande att bedömningen vilar på en allsidig utredning som omfattar medicinska och psykosociala perspektiv. Detta tvärprofessionella perspektiv är också viktigt för att ge den enskilde möjlighet att påverka valet av insats, till exempel att välja mellan läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos landstinget innebär att hälso- och sjukvården måste förfoga över den kompetens som krävs för tvärprofessionell utredning. För landstingets del kommer detta att på vissa håll innebära ett behov av att förstärka den psykosociala kompetensen. Behovet av tvärprofessionell utredning är mindre inom socialtjänsten eftersom insatserna är avgränsade till psykosocialt stöd och andra sociala insatser.
Utredningen vill att bedömningen grundas på tvärprofessionell utredning. För personer i behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården är det viktigt att kommunen och landstinget samordnar sina utredningsinsatser.
145
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
3.7.4 Bedömning av två självständiga huvudmän
Utredningen har med Norge som förebild övervägt att föreslå att det ska inrättas en särskild funktion för tvärprofessionell bedömning av personer med missbruk eller beroende. Det är dock utredningens bedömning att en sådan lösning inte är möjlig att genomföra inom ramen för nuvarande lagstiftning. Även framgent ska sålunda hälso- och sjukvården och socialtjänsten göra självständiga bedömningar.
3.7.5 Kommunen ska ansvara för individuell plan
I syfte att förbättra samverkan kring personer som behöver hjälp från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården har utredningen istället valt att vidareutveckla bestämmelserna om individuell plan.
I dag finns i SoL och HSL identiska bestämmelser om att upprätta individuell plan om en person har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Enligt bestämmelserna ska landstingen och kommunerna själva avgöra vilken huvudman som ska ha det övergripande ansvaret för att upprätta den individuella planen. Med denna ordning anser utredningen att det finns en risk för att ingen av huvudmännen tar ett tydligt ansvar för den individuella planen.
De personer som har behov av insatser från båda huvudmännen är sannolikt i många fall personer som har ett omfattande och långvarigt stödbehov, till exempel personer med missbruk eller beroende i kombination med svår social problematik eller barn och ungdomar i familjer med missbruksproblem eller med eget missbruk. Utredningen bedömer att detta endast utgör en mindre andel av det totala antalet personer med missbruks- och beroendeproblem, kanske 25 000 av de totalt 500 000 som har beroendeproblem.
Om stödinsatserna är dominerande är det rimligt att kommunen har övergripande ansvar för att planera vården och stödet. Principen att långvarig vård och omvårdnad i möjligaste mån bör bedrivas i den nära sociala miljön talar också för att kommunen har övergripande ansvar. I de fall behandlingsinsatserna dominerar och de olika sociala insatserna är mindre framträdande kan det vara motiverat att landstinget har det övergripande ansvaret för planen. Det är också rimligt att den enskildes önskemål beaktas.
146
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunen bör ha övergripande ansvar för att upprätta individuell plan, så länge kommunen och landstinget inte kommer överens om annat. Den enskildes önskemål om vilken huvudman som ska ha det övergripande ansvaret bör i detta sammanhang särskilt beaktas.
Arbetet med att upprätta en individuell plan inleds när en person som söker hjälp hos socialtjänsten bedöms vara i behov av behandling. Alternativt inleds arbetet med att upprätta en individuell plan genom att patient inom hälso- och sjukvården bedöms vara i behov av stöd.
Kommunens ansvar för individuell plan regleras i 7 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
3.8 Möjlighet till lokal och regional anpassning
Utredningens förslag: Landstinget kan träffa överenskommelse
med en kommun eller ett annat landsting om att fullgöra vissa insatser inom missbruks- och beroendevården.
Kommunen kan träffa överenskommelse med annan kommun eller ett landsting om att fullgöra vissa insatser inom missbruks- och beroendevården.
Utredningen ser också flera skäl till att det ska finnas en möjlighet till lokal och regional anpassning av kommunernas och landstingens ansvar för insatserna för personer med riskbruk, missbruk eller beroende.
Det faktum att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i dag varierar i hög grad mellan olika delar i landet innebär att den föreslagna nya ansvarsfördelningen för de centrala delarna i vård- och stödprocessen för personer med missbruk eller beroende innebär olika stora förändringar för olika kommuner och landsting. Det finns därför behov av en möjlighet att successivt anpassa den rådande lokala och regionala ordningen till den nya ansvarsfördelningen som ska gälla för den framtida svenska missbruks- och beroendevården.
Variationerna i missbrukssituation och vårdbehov, utbudet av insatser, samt befolkningsmässiga och geografiska förutsättningar för vårdens bedrivande ställer vidare krav på en viss flexibilitet i
147
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
utformningen av missbruks- och beroendevården på lokal och regional nivå.
Det pågår också i många kommuner och landsting ett arbete med att utveckla missbruks- och beroendevården, bland annat inom ramen för det av staten finansierade och av SKL drivna nationella projektet Kunskap till praktik. Det är viktigt att ta tillvara de olika utvecklingsarbeten som pågår, vilket underlättas genom en flexibel övergång till den nya ordningen.
Kommunernas och landstingens möjlighet att överenskomma om avsteg från den normala ansvarsfördelningen regleras i 4 och 5 §§ i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
3.9 Samarbetsavtal
Utredningens förslag: Landstinget ska med kommunerna i
landstingsområdet ingå ett avtal i fråga om insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger.
3.9.1 Behov av att reglera vissa förhållanden
I den föreslagna lagstiftningen regleras landstingens och kommunernas ansvar för centrala uppgifter inom missbruks- och beroendevården. Det finns dock ytterligare förhållanden som är viktiga att reglera, men som det inte är lämpligt att reglera i lagstiftning. Det utredningen har i åtanke är i första hand förhållanden som är viktiga för att samverkan mellan landstinget och kommunerna ska fungera effektivt betraktat utifrån den enskildes behov av behandling och stöd.
Flera behandlingsprogram inkluderar både behandlingsinsatser från landstinget och stödinsatser från kommunen, till exempel program för läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO). Det är angeläget att kommuner och landsting sluter överenskommelser om hur denna typ av program och andra program som innehåller både behandlings- och stödinsatser lämpligen organiseras, och vilken huvudman som ska ansvara för vad.
Personer med missbruk eller beroende kan söka hjälp hos eller uppmärksammas i såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Det är därför viktigt att reglera hur klienter kan hänvisas från
148
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
socialtjänsten till hälso- och sjukvården för olika behandlingsinsatser och omvänt hur patienter kan hänvisas från hälso- och sjukvården till socialtjänsten för olika stödinsatser.
För personer som behöver insatser från både kommunen och landstinget är det också viktigt att kunna överföra information mellan landstinget för att underlätta utredning, planering och uppföljning av vården. Det är viktigt att reglera hur överföringen av information ska ske.
Det kan också finnas skäl för en eller flera kommuner och landsting att utveckla gemensamma verksamheter, till exempel i form av beroendecentrum, eller gemensam övergripande organisation, till exempel i form av eller kommunalförbund eller gemensam nämnd för missbruks- och beroendevård.
3.9.2 Landstinget ska ingå samarbetsavtal med kommunerna
Utredningen bedömer mot denna bakgrund att landstingen ska ingå samarbetsavtal med kommunerna i landstingsområdet i fråga om insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger. Skälet till att skyldigheten att upprätta avtal ska vara ett ansvar för landstinget är att landstinget har möjlighet att samordna avtalsprocesserna och avtalens innehåll med de olika kommunerna i landstingsområdet.
Avtalet bör, i linje med ovanstående avsnitt, reglera huvudmännens ansvar mer i detalj, bland annat när det gäller hänvisning av patienter och klienter och överföring av information mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Genom avtalen ska huvudmännen också kunna reglera eventuella lokala och regionala avvikelser från den grundläggande ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Den huvudman som enligt lagstiftningen har ansvaret för en viss uppgift i vård- och stödprocessen kan dock inta avtala bort ansvaret för uppgiften, utan endast utförandet. Den enskildes rätt gäller sålunda ytterst i relation till den huvudman som har det formella ansvaret enligt lagstiftningen.
I detta sammanhang ska det noteras att HSL och SoL ger landsting och kommuner möjlighet att överföra vissa uppgifter mellan huvudmännen. Det finns även andra möjligheter för landsting och kommuner att samordna insatserna inom missbruks-
149
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
och beroendevården, till exempel genom att inrätta en gemensam nämnd eller bilda ett kommunalförbund.
Samarbetsavtalet ska sålunda ses som en skyldighet utöver de olika möjligheter till samverkan och överlåtelse av uppgifter som lagstiftningen i övrigt ger. Avtalet ska inte heller innebära någon begränsning av kommunernas och landstingens andra möjligheter till samverkan.
Landstingets skyldighet att ingå samarbetsavtal regleras i 8 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
3.10 Sekretess i vården
3.10.1 Gällande regler
Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400; OSL) ersatte 1980 års sekretesslag den 30 juni 2009. Bestämmelserna om sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård finns i 25 kap. OSL. Motsvarande bestämmelser om sekretess till skydd för enskild inom socialtjänst m.m. finns i 26 kap OSL.
Bestämmelserna i OSL gäller enbart den offentligt drivna vården. För hälso- och sjukvård i privat regi finnas bestämmelser om tystnadsplikt numera i patientsäkerhetslagen (2010:659). Denna lag har den 1 januari 2011 ersatt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), som hade motsvarande bestämmelser. För yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom socialtjänsten gäller bestämmelser om tystnadsplikt i socialtjänstlagen (2001:453; SoL).
Regeln i OSL om sjukvårdssekretess säger att sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 1 § OSL).
Regeln om socialtjänstsekretess säger på motsvarande sätt att sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (26 kap. 1 § OSL).
Statens institutionsstyrelse omfattas som myndighet av socialtjänstsekretessen, medan privat driva institutioner är bundna av den tystnadsplikt som föreskrivs i 15 kap. 1 § SoL. Enligt denna
150
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
bestämmelse får den som är eller har varit verksam inom yrkesmässigt bedriven verksamhet som avser insatser enligt SoL inte obehörigen röja vad han eller hon därvid har fått veta om enskilds personliga förhållanden.
Från dessa sekretessregler gäller emellertid som en generell regel att den enskilde själv alltid kan medge att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Regeln finns i 12 kap. 1 § OSL som lyder ”En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag.” Vi kan här bortse från de undantag som regeln antyder.
3.10.2 Sekretessbrytande regler
Enligt 10 kap. 2 § OSL hindrar sekretess inte att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet., om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet. Här kan nämnas att bestämmelsen inte anses ge polisen rätt att bryta sekretessen genom att underrätta socialtjänsten om att en person misstänks för rattfylleri eller om att någon har omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.
En annan sekretessbrytande bestämmelse av central betydelse finns i 10 kap. 28 § första stycket OSL. Enligt denna hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning.
Både från hälso- och sjukvårdssekretessen och socialtjänstsekretessen finns vissa sekretessbrytande bestämmelser. I 25 kap 12 § OSL sägs att sekretessen inte hindrar att en uppgift om en enskild eller närstående till denna lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne
1. inte har fyllt arton år,
2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika, eller flyktiga lösningsmedel, eller
3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Detsamma gäller uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
151
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
I 26 kap. 9 § OSL finns en likalydande sekretessbrytande bestämmelse för uppgift som lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården.
När dessa sekretessbrytande regler ursprungligen kom till i 1980 års sekretesslag anförde regeringen (prop. 1990/91:111 s. 40) såvitt nu är av intresse: För att en person ska anses som missbrukare enligt paragrafen ska det vara fråga om ett fortgående missbruk. Härigenom markeras att det måste röra sig om ett mera allvarligt missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel.
I propositionens allmänna motivering sägs att med begreppet fortgående missbruk avses att missbruket är allvarligt och såvitt avser alkohol har en viss varaktighet. För den närmare innebörden hänvisas till propositionen 1987/88:147 om tvångsvård av vuxna missbrukare. Samtidigt poängteras att missbruket inte ska behöva vara så allvarligt att uppgifterna får lämnas endast då samtliga förutsättningar för tvångsvård är uppfyllda.
I författningskommentaren sägs vidare: Bestämmelsen medger att sekretessbelagda uppgifter lämnas endast till en annan vårdmyndighet. Syftet med bestämmelsen är att vårdmyndigheterna inte ska vara förhindrade att utbyta uppgifter med varandra för att bistå en enskild som är i behov av vård, behandling eller annat stöd. Det ska alltså vara fråga om att vårdmyndigheterna behöver samverka med varandra eller annars lämna varandra information för vård, behandling eller annat stöd. Bestämmelsen kan i och för sig tillämpas även om en missbrukare motsätter sig allt slags bistånd från vårdmyndigheterna.
Beträffande uppgiftslämnande till skydd för ett ofött barn är det främst uppgifter om den blivande modern som ska kunna lämnas ut. Undantaget från sekretess kan även här gälla uppgifter om närstående till henne om det behövs för att skydda ett ofött barn.
I förarbetena till lagstiftningen betonas att detta undantag från sekretess bör användas med urskiljning och varsamhet. Endast i de situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild eller ett väntat barn bör undantaget utnyttjas. En förutsättning bör normalt vara att den berörda personen kan antas direkt motsätta sig att uppgifter lämnas eller att saken brådskar så att det inte finns tid att inhämta samtycke. I första hand bör därför ett samtycke utverkas (prop. 1990/91:111 s. 41).
En annan sekretessbrytande regel finns i 43 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Enligt denna ska det från en
152
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
verksamhet där sekretess gäller enligt 25 kap. 1-5 §§ eller 26 kap. 1 § OSL utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt LPT ska kunna fullgöras. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av Socialstyrelsen. En motsvarande bestämmelse finns i 14 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning. Och i 24 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård sägs att bl.a. 43 § LPT tilllämpas även vid rättspsykiatrisk vård. Däremot finns det ingen liknande sekretessbrytande bestämmelse i fängelselagen ((2010:610) som den 1 april 2011 ersätter lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt eller den fängelseförordning (2010:2010) som ansluter till fängelselagen.
3.10.3 Den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten
Enligt 8 kap. 2 § OSL gäller sekretess också mellan olika verksamhetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. När det gäller hälso- och sjukvårdsverksamheter som bedrivs inom samma myndighet finns det dock inte någon sekretessgräns.
Vidare gäller enligt 25 kap. 13 § OSL att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, så hindrar hälso- och sjukvårdssekretessen inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område. Om sekretessbrytande regler inom socialtjänsten till skydd och stöd åt barn och ungdom se avsnitt 2.8.5.
I övrigt innebär sekretessreglerna att det krävs samtycke av den enskilde för att en uppgift om honom eller henne ska kunna lämnas ut till andra grenar inom hälso- och sjukvården eller till socialtjänsten eller till privat driven verksamhet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.
153
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
3.10.4 Dokumentation och journalföring
Handläggning inom socialtjänsten av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska enligt 11 kap. 5 § SoL dokumenteras. Däremot finns det ingen skyldighet att dokumentera rådgivning, t.ex. alkoholrådgivning och familjerådgivning. Inte heller finns det några bestämmelser som säkerställer en likvärdig dokumentation inom socialtjänsten.
Annorlunda förhåller det sig med journalföringen inom hälso- och sjukvården. Enligt patientdatalagen (2008:355) ska det föras patientjournal vid vård av patienter. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Något undantag görs inte för t.ex. rådgivning eller psykosocial behandling. Reglerna gäller inte bara för hälso- och sjukvård som bedrivs av kommuner och landsting utan också av såväl statliga myndigheter, t.ex. Kriminalvården, som privata vårdgivare.
3.10.5 Överväganden
Allmänt
Utredningens bedömning: De förslag till en förbättrad och
samordnad missbruks- och beroendevård som utredningen lämnar bör inte föranleda några ändringar i de allmänna bestämmelserna om hälsovårds- och socialtjänstsekretessen. Inte heller finns det skäl att ändra de sekretessbrytande bestämmelser som nu finns för personer med missbruksproblem.
Utredningens förslag till lag om missbruks- och beroendevård bygger helt på frivillig medverkan från den enskildes sida. Huvudregeln när det gäller skyddet för uppgifter om hälsotillstånd och personliga förhållanden är att det är den enskilde själv som bestämmer vad och till vem sådana uppgifter får lämnas. Det är också en viktig utgångspunkt inom all nutida vård och omsorg att alla insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne (3 kap. 5 § SoL). För hälso- och sjukvårdens del gäller bestämmelsen i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.
154
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
När det gäller barn och unga finns en sekretessbrytande regel som innebär att uppgift kan lämnas också utan den enskildes medgivande. Utan att gå närmare in på bakgrunden till denna bestämmelse kan konstateras att lagstiftaren av omsorg om den unge valt att göra undantag från kravet på medgivande. Motsvarande sekretessbrytande bestämmelse när det gäller vuxna människor med ett ”fortgående missbruk av alkohol, narkotika och flyktiga lösningsmedel” är inte lika lätt att förklara men har givetvis ett samband med tvångsvården enligt LVM. Det är dock enligt prop. 1990/91:111 (s. 14) en klar gradskillnad mellan de fall när uppgifter avseende en missbrukare ska kunna lämnas mellan olika vårdmyndigheter enligt förslaget och de fall när tvångsvård kan komma i fråga.
Den sekretessbrytande bestämmelsen när det gäller människor med missbruk rimmar kanske mindre väl med en nutida vårdideologi. Men den gäller bara vårdmyndigheter emellan och inte i förhållande till privata vårdgivare. Det är inte ovanligt att man inom vården hänvisar till sekretessbestämmelserna när åtgärder eller brist på åtgärder ifrågasätts. Det är då viktigt att slå fast att huvudregeln om att alla uppgifter ska lämnas efter medgivande av den enskilde själv är en förutsättning för i princip allt stöd och all vård av den enskilde. Har man inte ett sådant medgivande, är det inte bara mot alla vårdprinciper utan ofta också kontraproduktivt att lämna ut uppgifterna. Men denna regel får givetvis inte tas som en ursäkt för att inte handla alls.
När det gäller den framtida utformningen av missbruks- och beroendevården finns det ingen anledning att föreslå några nya allmänna bestämmelser på sekretessområdet. De regler som gäller nu bör stå fast.
Inte heller finns det tillräckliga skäl att föreslå att den särskilda sekretessbrytande regel som nu finns beträffande personer med missbruksproblem ska upphävas eller ändras. I tveksamma fall när missbruket är så allvarligt att det kan vara svårt att utröna den enskildes egen vilja kan det måhända i undantagsfall vara befogat att lämna ut uppgifter till annan vårdmyndighet utan att det föreligger skäl att ingripa enligt lagstiftningen om vård utan samtycke. Regeln bör emellertid språkligt anpassas till den terminologi som utredningen i övrigt föreslår för missbruks- och beroendevården.
155
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
Uppföljning
Utredningens förslag: En sekretessbrytande bestämmelse ska
införas om att från en verksamhet där sekretess gäller enligt 25 kap. 1−5 §§ eller 26 kap. 1 §offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska det utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att ett ärende ska kunna följas upp som rör stöd, vård eller behandling åt patienten inom missbruks- eller beroendevården.
Uppföljning är ett viktigt inslag i den lagstiftning som utredningen överväger. Frågan om möjligheterna att göra en uppföljning av åtgärder som har vidtagits i ett ärende om stöd eller vård åt någon med missbruksproblem har inte diskuterats när de sekretessbrytande bestämmelserna i 25 kap. 12 § respektive 26 kap. 9 § OSL infördes. Alla bestämmelser på sekretessens område måste tolkas snävt, och någon möjlighet att tolka in en sådan uppföljning i de nuvarande sekretessbrytande bestämmelserna torde därför inte vara möjlig.
Här kan nämnas att Barnskyddsutredningen i sitt betänkande Lag om stöd och skydd för barn och unga (LBU), SOU 2009:68, föreslagit en sekretessbrytande bestämmelse som innebär att sekretess i fråga om beslut att inleda eller inte inleda utredning med anledning av en anmälan till socialnämnden om att vidta åtgärder beträffande ett barn eller en ung person inte ska gälla i förhållande till den som gjort anmälan.
Missbruksutredningen anser att det bör vara möjligt att utan hinder av sekretess göra nödvändiga uppföljningar inom missbruks- och beroendevården. Detta skulle underlätta det samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten som utredningen ser som en viktig beståndsdel i arbetet på en förbättrad missbruks- och beroendevård. En sådan regel om uppföljning ska inte avse detaljfrågor utan göra det möjligt att bedöma resultatet av samlade åtgärder för den enskilde inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
156
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
Barn och ungdom
Utredningens bedömning: De sekretessbrytande regler som
finns till skydd och stöd åt barn och ungdom är tillräckliga.
En fråga som kan ställas är om de sekretessbrytande bestämmelserna i 25 kap 12 § och
26 kap. 9 § OSL är tillräckliga när det gäller barn eller unga som far illa på grund av egna missbruksproblem. En annan är om dessa bestämmelser är tillräckliga när det gäller t.ex. hälso- och sjukvårdens möjligheter att varsko socialnämnden om att ett barn eller en ung person kan behöva stöd därför att föräldrarna eller någon av dessa har missbruksproblem. Samma fråga kan man ställa sig om missbruksfrågor hanteras av en nämnd inom socialtjänsten, medan en annan nämnd har ansvaret för vård och stöd till barn och unga. Det mesta talar dock för att bestämmelserna är tillräckliga. Sekretessen hindrar ju inte att uppgift om en enskild eller en närstående lämnas om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne inte har fyllt arton år.
Dessutom föreskrivs i 14 kap. 1 § SoL att myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom bland annat hälso- och sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.
Den inre sekretessen
Utredningens bedömning: De regler som nu finns om inre
sekretess är tillräckliga för missbruks- och beroendevården.
När det gäller den inre sekretessen inom hälso- och sjukvården föreskriver 4 kap. 1 § patientdatalagen att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Paragrafen omfattar både manuellt och elektroniskt förda journaler och annan dokumentation om patienter. Bestämmelsen har generell räckvidd och avser således inte bara att hindra att
157
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
personal av nyfikenhet tar del av sjukjournaler (det s.k. Blommanfallet) utan den har generell räckvidd och omfattar all personal oavsett var den tjänstgör och oavsett för vilka syften uppgifterna behövs.
Det mesta talar för att bestämmelsen är både lämplig och tillräcklig i de fall man behöver samarbeta med andra inom hälso- och sjukvården om en person med missbruksproblem.
Enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen avses med hälso- och sjukvårdspersonal den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården. Frågan har ställts om den legitimerades bundenhet vid hälso- och sjukvårdssekretessen när han eller hon inom hälso- och sjukvården har uppgifter som inte direkt är av behandlande karaktär. Har någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fått tillgång till uppgifter om en enskild person i sitt arbete, får vederbörande dock anses bunden av tystnadsplikt även om han eller hon inte haft behandlande uppgifter.
Privata utförare
Utredningens förslag: Kommuner och landsting ska i sina avtal
med privat vårdgivare ta in
1. sekretessbestämmelser som så mycket som möjligt överensstämmer med de regler som gäller inom den offentligt drivna vården, och
2. bestämmelser som säkrar samma meddelarfrihet som nu gäller beträffande myndigheter enligt 1 kap. 2 § yttrandefrihetsgrundlagen.
Under senare år har vi både inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten fått allt fler privata utförare. Det mesta tyder också på att denna utveckling kommer att fortsätta. Det blir då allt mer angeläget att landstingen och kommunerna i sina avtal med de privata vårdgivarna tar in sekretessbestämmelser som så mycket som möjligt överensstämmer med de regler som gäller inom den offentligt drivna vården.
Som har uppmärksammats flera gånger i riksdagen (se bl.a. protokoll 2007/08:95 s 10 ff.) gäller den s.k. meddelarfriheten i 1 kap. 2 § yttrandefrihetsgrundlagen bara gentemot det allmänna. Det betyder att inget hindrar att de som är anställda i en offentligt
158
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
finansierad privat verksamhet inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården förbjuds att lämna uppgifter om t.ex. verksamhetens innehåll och former till medierna. Den insyn och det skydd som meddelarfriheten garanterar när det gäller i princip all offentligt driven verksamhet kan därför försvinna om kommunen eller landstinget överlåter driften av en viss verksamhet på en privat utförare. Även här finns det anledning för kommuner och landsting att i sina avtal med privata utförare säkra att meddelarfrihet får gälla inom den överlåtna verksamhen.
3.11 Ny lag om missbruks- och beroendevård
Utredningens förslag: En ny lag om missbruks- och beroende-
vård (LBM) ska införas som en komplettering till huvudbestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). LMB ska rikta sig till huvudmännen för både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och tydliggöra ansvaret för olika insatser och samverkan inom missbruks- och beroendevården.
Hänvisning till den nya lagen ska göras i bland annat SoL och HSL.
Utredningens bedömning: Både SoL och HSL är oavsett den
nu föreslagna lagstiftningen i behov av en grundläggande översyn.
Kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har nu ett delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Utredningen har i det föregående föreslagit att ansvaret för missbruks- och beroendevården även i fortsättningen ska delas mellan landstingen och kommunerna men att det ska förtydligas vilken av huvudmännen som har ansvaret för olika insatser.
Socialtjänsten har i SoL ett visst uttalat särskilt ansvar för människor med missbruksproblem. Det förebyggande ansvaret enligt 3 kap . 7 § SoL innebär bland annat att socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Det finns emellertid i SoL bara en enda paragraf som behandlar missbruksvården särskilt. Det är 5 kap. 9 § som föreskriver att socialnämnden aktivt ska sörja för att
159
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Begreppet missbruk är inte definierat i SoL.
Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som reglerar förutsättningarna för vård och behandling oberoende av samtycke inom socialtjänsten, är däremot en detaljerad lag med drygt 50 paragrafer. Den berör ändå bara någon enstaka procent av dem som behöver vård eller stöd för sitt missbruk eller beroende. Vidare innehåller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) en rad bestämmelser om tvångsvård av den som är under 20 år och som utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas bland annat genom missbruk av beroendeframkallande medel.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) har inga bestämmelser som riktar sig särskilt till missbruks och beroendevården. Det har inte heller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trots att mer än hälften av dem som tas in för vård enligt lagen har missbruksproblem.
Om det delade huvudmannaskapet ska behållas men ansvaret göras tydligare i lagstiftningen, kan detta ske antingen genom kompletteringar av SoL och HSL eller genom att det införs en särskild lag.
Mycket talar för att tiden är mogen för en särskild lag om missbruks- och beroendevården. Den främsta anledningen till det är att de olika bestämmelser som utredningen vill föreslå i stor utsträckning vänder sig samtidigt till de båda huvudmännen. Missbruks- och beroendevården skiljer sig med detta från vad som vanligen gäller inom andra vårdområden. Genom en enhetlig reglering kan en sådan särskild lag ge en samlad bild som tydliggör de åtgärder som huvudmännen har ansvar för.
De båda huvudlagarna på socialtjänstens respektive hälso- och sjukvårdens områden har också en struktur som gör det mindre lämpligt att föra in mera detaljerade bestämmelser för ett särskilt vårdområde. Detta gäller i synnerhet HSL, men även SoL har nu en utformning som gör det mindre lämplig att föra in nya, mer detaljerade bestämmelser för ett specifikt vårdområde.
En sammanhållen lag för hela missbruks- och beroendevården ger också fokus på ett i många avseenden eftersatt vårdområde, och det blir enklare att tydliggöra den vårdkedja som är nödvändig för
160
SOU 2011:35 Tydligare ansvar för effektivare vård
den förstärkta missbruks- och beroendevård som utredningen föreslår än om tilläggsbestämmelser infördes särskilt i både SoL och HSL. Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är ett exempel på en tidigare stiftad lag som vänder sig till båda huvudmännen samtidigt och ger bestämmelser som kompletterar huvudlagarna SoL och HSL.
En särskild lag gör det också möjligt att ställa den enskildes behov i centrum, vilket är svårare med den konstruktion SoL och HSL nu har. I sin nuvarande utformning vänder sig SoL i allt väsentligt till kommunen, medan HSL i allt väsentligt vänder sig till landstinget. Enligt utredningens mening finns det behov av en rad kompletterande bestämmelser på området. Dessa ska som nämnts lägga fast ansvaret för olika insatser inom missbruks- och beroendevården. Härutöver finns det behov av ytterligare bestämmelser som enligt utredningens mening är av särskild vikt för en förstärkt missbruks- och beroendevård. Hit hör en enhetlig definition av de former av missbruk och beroende som vården ska möta, regler om vårdens tillgänglighet och om förstärkt vårdgaranti, regler om kvalitet och kompetens och om den enskildes rätt till bemötande inom vården. Alla dessa nya bestämmelser kan heller inte utan vidare fogas in i den nuvarande lagstrukturen utan skulle där få formen av kompletterande tillägg till lagstiftningen, vilket skulle försvåra läsningen av lagarna.
I diskussionen om utformningen av de båda huvudlagarna på socialtjänstens respektive hälso- och sjukvårdens område har man ofta pekat på att SoL har karaktär av rättighetslag (för den enskilde) och HSL karaktär av pliktlag (för landstingen) och att detta skulle försvåra tillkomsten av en lagstiftning som vänder sig till båda huvudmännen samtidigt. Utredningen anser att vikten av dessa karaktärsdrag inte ska överdrivas. Det är för det mesta fråga om en konstlad motsättning. I SoL finns förvisso bestämmelser som innebär en skyldighet för kommunen som huvudman för socialtjänsten, och i HSL finns inslag av rättigheter för den enskilde, även om det där inte finns någon direkt klagorätt. LSS är för övrigt ett exempel på att huvudlagarnas olika karaktärer inte hindrat en kompletterande lag som gäller båda huvudmännen.
Utredningen föreslår således att det ska införas en ny lag på området, benämnd lag om missbruks- och beroendevård (LMB).
LMB ska ses som en kompletterande lag till SoL och HSL, en pluslag om man så vill. De grundläggande bestämmelserna i SoL och HSL för socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården när
161
Tydligare ansvar för effektivare vård SOU 2011:35
162
det gäller exempelvis helhetssyn och en vård på lika villkor och om respekten för människornas självbestämmanderätt och integritet ska givetvis också i fortsättningen gälla för missbruks- och beroendevården. I både SoL och HSL bör det göras hänvisningar till den nya lagen. Detsamma gäller i tvångslagarna LVM, LPT och LVU.
Både SoL och HSL är enligt utredningens mening alldeles oavsett den nu aktuella lagstiftningsfrågan förtjänta av en genomgripande översyn. Den nuvarande strukturen på SoL och HSL vilar ju på ståndpunktstaganden som ligger mer än 30 år tillbaka i tiden. Bägge lagarna gavs då ramlagskaraktär. Under de gångna åren har behovet av att komplettera lagarna med mer detaljerade bestämmelser ständigt ökat. Många av de ursprungliga bestämmelserna har upphört att gälla, och desto fler nya har tillkommit. För att göra regelverken tydligare behöver både SoL och HSL struktureras om. Sannolikt kommer vi i framtiden att få se en mer funktionsindelad lagstiftning.
Behovet av en tydlig lagstiftning på missbruks- och beroendevårdens område kan inte vänta på en sådan översyn.
4 Stärkt ställning för individen
4.1 Tillgänglighet, bemötande och inflytande
Utredningens bedömning: Individens ställning inom miss-
bruks- och beroendevården bör stärkas i olika avseenden.
Den enskildes ställning inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är i vissa situationer alltför svag. Det finns flera orsaker till detta, bland annat otillfredsställande tillgänglighet till insatser, otillräcklig information om till exempel valmöjligheter och bristfällig samordning och kontinuitet i vårdens planering och genomförande. Under senare år har det vidtagits flera åtgärder för att stärka individens ställning, bland annat har det införts en skyldighet för landstingen att erbjuda en vårdgaranti samt förstärkta krav på information om väntetider, valmöjligheter och innehållet i vårdgarantin och krav på att inom ramen för den enskildes samtycke upprätta individuell plan inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Utredningen har dock tvingats konstatera att dessa åtgärder, även om de bidragit till att stärka den enskildes ställning inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården generellt, hittills endast i begränsad utsträckning kommit personer med missbruk eller beroende till del. Konsekvensen är att personer med missbruk eller beroende i praktiken har en svagare ställning än andra klient- och patientgrupper, bland annat i form av sämre tillgänglighet och bemötande samt mindre möjligheter att påverka vårdens planering och genomförande.
Det finns flera orsaker till detta. En orsak är att det inom delar av socialtjänsten och hälso- och sjukvården lever kvar ett moraliserade förhållningssätt till missbruk och beroende. Tillstånden tenderar att betraktas som självförvållade och deras lösning som en fråga om att genom uppfostran förstärka karaktären hos den
163
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
enskilde. Detta innebär ett sämre bemötande för personer med missbruk eller beroende. En annan orsak är att behandlingsansvaret för missbruk och beroende, till skillnad från flertalet andra behandlingsbara tillstånd, är delat mellan kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Det delade ansvaret drabbar den enskilde i olika avseenden, bland annat genom att den enskilde hänvisas mellan olika huvudmän utan att någon huvudman tar ett tydligt behandlingsansvar och i värsta fall nekas den enskilde helt tillgång till behandling. Exempelvis finns det flera landsting som anser att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för socialtjänsten, vilket innebär att personer med missbruk eller beroende i dessa landsting i praktiken utestängs från den nationella vårdgarantin. Tillgängligheten till vård, behandling och stöd varierar också mycket mellan olika landsting och kommuner. De olika problemen som bidrar till att försvaga den enskildes ställning har belagts i utredningens olika kartläggningar och analyser, regionala hearingar med verksamhetsansvariga, professionella och brukare samt besök vid verksamheter inom missbruks- och beroendevården i olika delar av landet.
Det är utredningens uppfattning att särskilda åtgärder är påkallade för att stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården, bland annat en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende samt krav på bra bemötande och brukarinflytande.
4.2 Förstärkt vårdgaranti
Utredningens förslag: Det ska införas en förstärkt vårdgaranti
för personer med missbruk eller beroende.
Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta i landstinget och som behöver planerad, specialiserad vård på grund av sitt missbruk eller beroende en förstärkt vårdgaranti. Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast 30 dagar från den dag en patient söker specialiserad vård för missbruks- eller beroendeproblem eller en patients behov av specialiserad vård på grund av missbruk eller beroende på annat sätt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Akuta behov av specialiserad vård ska tillgodoses genast.
164
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Om landstinget inte inom 30 dagar eller annan längre tidsfrist som överenskommits med den enskilde inleder beslutad behandling har den enskilde rätt att få denna utförd av någon annan. Landstinget är då skyldigt att ersätta skäliga kostnader för utförda insatser.
Kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan ska upprättas inom senast 30 dagar från den dag en klient söker psykosocialt stöd eller att behov av stöd uppmärksammas på annat sätt inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.
Utredningen anser att tillgängligheten till behandling och psykosocialt stöd måste förbättras för personer med missbruk eller beroende. Den tidsmässiga samordningen av landstingets behandlingsinsatser och kommunernas stödinsatser måste också förbättras. Detta är nödvändigt för att förbättra insatsernas verkan när det gäller att hjälpa den enskilde att komma ifrån missbruket eller beroendet eller att skadorna av ett fortgående missbruk ska minska. Detta är också nödvändigt för att minska samhällets kostnader för missbruk i form av bland annat ohälsa, arbetsoförmåga och kriminalitet.
Den förstärkta vårdgarantin regleras i 9 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
4.2.1 Motivation en framgångsfaktor
Motivation är en avgörande förutsättning för att vård-, behandlings- och stödinsatser ska leda till att en person kommer ifrån sitt missbruk eller beroende eller för att minska de hälsomässiga och sociala skadorna av ett fortsatt missbruk. Kännetecknande för missbruk och beroende är att den enskildes motivation för att ta itu med problemen ofta är begränsad. Inte sällan söker en person med missbruk eller beroende vård som ett resultat av ett motivationsarbete, vilket ibland kan ha pågått under betydande tid. Motivationen tenderar också att vara starkast vid den tidpunkt som den enskilde söker hjälp och att variera över tid. För att vård och behandling ska vara framgångsrik är det därför viktigt att erbjuda hjälp snabbt när en person med missbruk eller beroende söker kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Motiva-
165
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
tionsarbetet måste också fortsätta under behandlingen. Annars är risken stor att motivationen avtar och att förutsättningarna för behandling försämras och ytterst att personen i behov av hjälp återfaller i missbruk eller beroende samt i allvarligare fall till kriminalitet och utanförskap. Eftersom återfall är vanliga vid missbruk och beroende, är det viktigt att tillgängligheten är god vid såväl förstagångskontakter som senare kontakter i samband med återfall.
4.2.2 Tidiga insatser mer effektiva
Mycket tyder på att tidiga insatser, innan en person med missbruk och beroende allvarligt skadat sin hälsa eller sociala situation, har bättre förutsättningar att lyckas. Detta beror på att ett varaktigt missbruk och utvecklat beroende kan ha medfört skador som tar lång tid att läka eller har blivit av kronisk natur. Detta beror också på att ett varaktigt missbruk eller utvecklat beroende ibland leder till social problematik, till exempel i form av kriminalitet eller hemlöshet, eller till samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom, som försvårar en framgångsrik behandling av missbruket eller beroendet. Det är sålunda viktigt att erbjuda hjälp tidigt. Inte minst gäller detta ungdomar och unga vuxna. Barns och andra närståendes situation kan påverkas av missbruk och beroende innan hälsomässiga skador eller för omgivningen märkbara sociala problem uppstått.
Tidiga insatser kan också vara kostnadseffektiva. Samhällets kostnader för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel uppgår i dag enligt utredningens beräkningar till cirka 150 miljarder kronor, varav en stor andel orsakas av arbetsoförmåga och kriminalitet. Vård, behandling och stöd kan förhindra att missbruk och beroende leder till ohälsa, utslagning från arbetsmarknaden, utveckling av en kriminell livsstil och andra negativa konsekvenser, och därigenom minska samhällets kostnader för missbruk. Den största samhällsekonomiska besparingen uppnås om insatserna sätts in tidigt, det vill säga innan missbruket eller beroendet orsakat allvarligare hälsomässiga skador och sociala problem.
Att missbruks- och beroendevården är tillgänglig är sålunda av avgörande betydelse för att ta till vara den enskildes motivation och möjliggöra tidiga insatser innan missbruket eller beroendet orsakat
166
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
allvarligare hälsomässiga skador och sociala problem och därigenom för att lägga grunden till effektiva vård-, behandlings- och stödinsatser som hjälper den enskilde att komma ifrån ett missbruk eller beroende och minska samhällets kostnader för missbruk.
4.2.3 Bristande tillgänglighet
Utredningens analys visar att tillgängligheten till missbruks- och beroendevård är otillräcklig i stora delar av landet. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten är begränsad med långa väntetider och ibland utebliven behandling som följd.
Ett exempel inom hälso- och sjukvårdens område är läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd. För personer med alkoholberoende finns formellt möjlighet till läkemedelsbehandling i hela landet, men tillgängligheten till läkemedelsbehandling varierar mycket mellan olika landsting. För personer med opiatberoende varierar såväl den geografiska tillgängligheten som väntetiderna till läkemedelsbehandling mycket och i vissa landsting är situationen oacceptabel. Ett exempel inom socialtjänstens område är att användningen av sluten vård i form av hem för vård eller boende (HVB) varierar mycket mellan olika kommuner. I vissa kommuner är väntetiderna till HVB mycket långa.
Generellt gäller att kommuner och landsting med större befolkningsunderlag har ett bredare utbud av olika behandlingsinsatser, men en sämre tidsmässig tillgänglighet till behandling jämfört med kommuner och landsting med mindre befolkningsunderlag. För att en person med missbruk eller beroende ska erbjudas hjälp medan han eller hon är motiverad att ta itu med missbruksproblemet räcker det sålunda inte med att kommuner och landsting har ett brett utbud av insatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet, utan insatserna måste också vara tillgängliga såväl geografiskt som inom rimlig tid.
Den bristande tillängligheten till missbruks- och beroendevård framgår också av att vården, enligt utredningens beräkningar, endast når en mindre del av målgruppen, cirka en av fem personer med missbruk eller beroende. En orsak till detta är att tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser i många kommuner och
167
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
landsting är bristfällig, både när det gäller bredd på utbudet och väntetider. En annan orsak är att vården är organiserad på ett sådant sätt att personer i behov av hjälp för att ta itu med ett missbruksproblem undviker att söka kontakt med missbruks- och beroendevården. Aktuell forskning visar att åtta av tio personer med missbruk eller beroende helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården. Detta brukarperspektiv står i konflikt med den traditionella svenska ordningen enligt vilken missbruks- och beroendevården är organiserad med socialtjänsten som bas. I de landstingsområden i vilka landstinget frivilligt har tagit ett större ansvar för behandling av missbruk och beroende ställs också i relativa tal fler missbruks- och beroendediagnoser. Det kan ses som en indikation på att vården når fler. För att missbruks- och beroendevården ska nå sin målgrupp är det sålunda inte tillräckligt att huvudmännen erbjuder insatser inom rimlig tid, utan vården måste också innehållsligt och organisatoriskt utformas på ett sådant sätt att den är attraktiv för fler.
4.2.4 Bättre samordning av behandling och stöd
Utredningens analys har visat att en allvarlig brist med nuvarande delade och delvis otydliga ansvar mellan kommunen och landstinget för missbruks- och beroendevården är att samordningen av olika behandlingsinsatser respektive mellan behandlings- och stödinsatser inte är tillfredställande. Se kapitel 25 och 26 för en mer utförlig analys av samordningsproblemen.
Det delade behandlingsansvaret mellan kommun och landsting försvårar samordning av läkemedelsbehandling och psykosocial behandling för personer med missbruk eller beroende. Personer med samsjuklighet är särskilt drabbade. Det förekommer att landstinget nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av missbruket eller beroendet med hänvisning till att landstinget först måste behandla den psykiska sjukdomen. Det förekommer också att landstinget inte kan inleda planerad behandling på grund av att kommunen inte tillhandahåller det psykosociala stöd och de andra psykosociala insatser som är nödvändiga för att kunna genomföra behandlingen. Det är till exempel svårt för personer som saknar bostad att delta i behandling.
168
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Detta illustrerar vikten av att inte endast förbättra tillgängligheten till insatser utan också förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingens behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser.
4.2.5 Nuvarande lagstiftning och vårdgarantier
SoL och HSL innehåller inte bestämmelser med bestämda tidsgränser som reglerar tillgängligheten till insats. Statens ambitioner när det gäller förbättrad tillgänglighet till insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom rimlig tid har i hög grad skett genom annan styrning än lagar och författningar. Ofta har den huvudsakliga styrkomponenten varit avtal eller överenskommelser och villkor för statsbidrag till landstingen.
Hälso- och sjukvården
I HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare finns en allmän prioriteringsregel som kompletteras med den av riksdagen beslutade prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kraven på god kvalitet innebär bland annat att vården ska vara lätt tillgänglig.
Den 1 juli 2010 infördes bestämmelser om vårdgaranti i HSL. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården, besöka läkare inom primärvården, besöka den specialiserade vården samt erhålla planerad vård.
Tidsgränserna i garantin regleras dock inte i HSL, utan i förordning (2010:349) om vårdgaranti. De tidsgränser som föreskrivs i 2 § nämnda förordning är de samma som gällde i 2005 års frivilliga överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Kontakt med primärvården ska erbjudas samma dag som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas inom sju dagar. Besök inom den planerade, specialiserade vården ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den specialiserade vården, och behand-
169
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
ling ska inledas inom 90 dagar efter att vårdgivaren beslutat om att erbjuda behandling.
Överenskommelsen mellan regeringen och SKL om villkoren för den så kallade kömiljarden för 2011 innehåller mål om att landstingen ska erbjuda vård snabbare än tidsgränserna i 2005 års vårdgaranti. Målet för den planerade, specialiserade vården generellt är att specialistbesök ska ske inom 60 dagar och beslutad behandling ska inledas inom 60 dagar.
Vidare innehåller överenskommelsen en fortsatt särskild satsning på 2009 års förstärkta vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Kontakt med första linjens sjukvård (primärvård, barnhälsovård, etc.) ska ske samma dag som patienten söker hjälp och besök inom sju dagar. Besök hos specialist för bedömning ska erbjudas inom högst 30 dagar efter beslut om remiss och därefter ska fördjupad utredning eller beslutad behandling ske inom senast 30 dagar.
Socialtjänsten
I 11 kap 1 § SoL sägs att socialtjänsten utan dröjsmål ska inleda utredning. Det finns inte någon lagstadgad vårdgaranti motsvarande den inom hälso- och sjukvården. Däremot ska kommunen enligt 16 kap 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift om den inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnd eller domstol.
Även inom socialtjänstens område har det vidtagits åtgärder för att förbättra tillgängligheten, bland annat genom att stimulera kommunerna att frivilligt införa garantier motsvarande dem inom hälso- och sjukvården. Staten avsatte 2006 och 2007 en del av statsbidraget för missbruksvård i syfte att uppmuntra kommuner att införa sådana frivilliga lokala behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende inom socialtjänsten. I motiven för bidragen bedömdes det som rimligt att socialtjänsten skulle erbjuda ett första samtal inom tre till fyra dagar och upprätta individuell vårdplan inom fyra veckor. Få kommuner har frivilligt valt att införa behandlingsgarantier inom socialtjänsten.
170
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
4.2.6 Vårdgarantiernas effekter
Uppföljningarna av de olika vårdgarantier och andra statliga insatser för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården visar att insatserna i regel har haft en positiv effekt, men att effekten ofta har varit kortvarig. Det faktum att bestämmelser om vårdgaranti nyligen infördes i HSL ska ses som en följd av att de tidigare frivilliga vårdgarantierna inte bidragit till en långsiktig lösning på problemet med bristande tillgänglighet till hälso- och sjukvården.
Samtidigt som vårdgarantier kan bidra till att förbättra tillgängligheten till vården ska det noteras att vårdgarantier även kan ha negativa effekter samt utmana den grundläggande principen i HSL om prioritering utifrån behov. Vårdgarantier kan innebära att patienter måste köa sig till insatser flera gånger, istället för att insatserna planeras, samordnas och genomförs på ett förutsägbart sätt. Detta kan också leda till att vissa patientgrupper missgynnas jämfört med andra. Till exempel finns en risk att personer med tillstånd som kräver kontinuerlig, långvarig eller ofta upprepad tillgång till vård missgynnas. Inte minst finns denna risk om de ekonomiska incitament som ofta har kopplats till vårdgarantier innebär att resurser allokeras till verksamhetsgrenar som behandlar tillstånd som snabbt kan åtgärdas med förutsebart och varaktigt resultat, till exempel gråstarrsoperationer och vissa ortopediska ingrepp. Omvänt riskerar verksamhetsgrenar som inte hanterar tillstånd som kan behandlas lika standardiserat och med samma förutsägbarhet när det gäller resultat att underprioriteras. Missbruk och beroende tillhör i första hand den senare kategorin av tillstånd.
Kunskapen är i dag begränsad om de eventuella negativa effekter på den inom hälso- och sjukvården grundläggande principen om prioritering utifrån behov som kan följa av vårdgarantier. En nyligen genomförd utvärdering av den nationella vårdgarantin visar att läkare upplever en spänning mellan vårdgarantin och den grundläggande principen om prioritering utifrån behov. När det gäller olika verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården kan det också konstateras att resurstillskotten under den senaste tioårsperioden till bland annat den psykiatriska vården och primärvården sällan eller aldrig har motsvarat resurstillskotten till de operativa och diagnostiserande specialiteterna.
En annan problematisk aspekt av vårdgarantier är att sjukvårdshuvudmannen inte lämnar några garantier för att den vårdsökande ska erbjudas en viss behandling eller annan insats. Det är fort-
171
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
farande den medicinska bedömningen som är avgörande, och denna bedömning är sannolikt delvis beroende av vilka behandlingsmöjligheter som den aktuella huvudmannen eller verksamheten förfogar över. Exempelvis visar aktuella kartläggningar att det ställs fler missbruks- och beroendediagnoser i landsting med specialiserade beroendeverksamheter än i landsting i vilka behandlingen av missbruk och beroende är integrerad i den allmänpsykiatriska vården. För att en vårdgaranti ska säkerställa tillgång på kunskapsbaserad vård för alla är sålunda en förutsättning att samtliga landsting förfogar över ett grundläggande utbud av de behandlingsalternativ som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet för alla förekommande sjukdomstillstånd. Detta är inte fallet, vilket inte minst är tydligt inom missbruks- och beroendevården, som uppvisar stora variationer i innehåll mellan olika delar av landet.
4.2.7 Förstärkt vårdgaranti
Utredningen anser, efter att ha beaktat de olika fördelarna och nackdelarna med vårdgarantier, att det bör införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende, vilken anger inom vilka tidsgränser landstinget och kommunen har en skyldighet att inleda behandling respektive upprätta individuell plan. De positiva intrycken från de lagfästa vårdgarantierna för personer med missbruk eller beroende i Danmark och Norge utgör också en viktig inspirationskälla.
Skäl för en förstärkt vårdgaranti
Det finns flera skäl för en förstärkt vårdgaranti. Obehandlat missbruk och beroende kan ha mycket allvarliga konsekvenser för den enskildes hälsa i form av sjukdom och för tidig död och sociala situation i form av arbetsoförmåga, kriminalitet, hemlöshet och annan social problematik. Allvarligheten och behovet av behandling understryks också av att det sedan länge finns särskild lagstiftning, LVM, som ger samhället möjlighet att ingripa för att vårda personer med missbruk eller beroende utan samtycke. För att minimera och helst undvika användningen av vård utan samtycke är det viktigt att vård erbjuds snabbt.
172
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Motivationen att ta itu med missbruk- och beroendeproblem tenderar också att vara flyktig varför behandling måste erbjudas snabbt för att ta tillvara motivationen. Den nationella vårdgarantin har inte heller kommit personer med missbruk eller beroende till del i samma utsträckning som andra patientgrupper varför det krävs särskilda insatser för att förbättra tillgängligheten till vård för den aktuella målgruppen.
Utredningen har tvingats konstatera att personer med missbruk eller beroende inte har en lika självklar plats som många andra patientgrupper inom hälso- och sjukvården. Många brukarorganisationer och enskilda brukare har till utredningen vittnat om att personer med missbruk eller beroende inte prioriteras i vården och i vissa fall helt nekas tillgång till behandling med hänvisning till att behandling av missbruk och beroende anses vara ett ansvar för socialtjänsten. Denna bild har bekräftats i utredningens kontakter med företrädare för allmänpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin, vilka har vittnat om att vissa sjukvårdshuvudmän och vårdenheter anser att de inte har ett ansvar för behandling av missbruk och beroende, bland annat med hänvisning till att detta är ett ansvar för socialtjänsten.
Detta innebär att den nationella vårdgarantin i praktiken inte omfattar personer med missbruk eller beroende. Inte heller den förstärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa omfattar i praktiken barn och unga med missbruksproblem. Detta eftersom barn- och ungdomspsykiatrin och andra verksamheter inom hälso- och sjukvården med ansvar för att utreda och behandla psykisk ohälsa hos barn och unga vanligen anser att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för socialtjänsten.
Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom är en särskilt utsatt grupp. Dessa personer kan nekas behandling av den psykiska sjukdomen inom hälso- och sjukvården med hänvisning till missbruket eller beroendet, och behandling av missbruket eller beroende inom socialtjänsten med hänvisning till den psykiska sjukdomen. Vissa sjukvårdshuvudmän har infört regler som säger att de endast behandlar personer med missbruk eller beroende om det föreligger samsjuklighet med allvarlig psykisk sjukdom. I dag är det klarlagt att beroende är en sjukdom som omfattas av de internationella diagnossystemen. Men alltjämt kvarstår problemen med den oklara ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting när det gäller behandling.
173
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
Med en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende aktualiseras frågan om det är rimligt att prioritera en patient- eller klientgrupp framför andra patient- och klientgrupper.
Det är utredningens generella hållning att den etiska plattform som ligger till grund för riksdagens prioriteringsbeslut och som framhåller människovärdes-, behovs- och kostnadseffektivitetsprinciperna bör värnas. Utredningen ser en förstärkt vårdgaranti vid missbruks- och beroendetillstånd främst som ett medel att synliggöra behoven hos en grupp personer i samhället som hittills påtagligt underprioriterats i vården i relation till den gängse prioriteringsordningen. Förslaget om en förstärkt vårdgaranti ska därför inte ses som ett avsteg från prioriteringsordningen, utan snarare som en särskild insats för att komma till rätta med ett särskilt missförhållande. Detta missförhållande kan förklaras av att det sedan SoL och HSL trädde ikraft i början av 1980-talet har funnits betydande oklarheter om missbruk eller beroende ska betraktas som sjukdomstillstånd och om vilket ansvar kommunen respektive landstinget ska ha för behandling av missbruk och beroende.
I HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter bedömning ska vård prioriteras utifrån behov. Riksdagen har fastställt en prioriteringsordning med fyra grupper av tillstånd indelade utifrån behov. Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon grupp. Istället är missbrukets och beroendets svårighetsgrad avgörande för prioriteringen. Den enskilde har inte någon rätt till hälso- och sjukvård i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara.
I SoL sägs att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt. Den enskilde har en uttrycklig rätt till insats som ytterst är juridiskt framtvingbar genom prövning i domstol. I SoL finns särskilda bestämmelser om olika målgrupper, bland annat om barn och unga samt personer med missbruk eller beroende. För dessa målgrupper finns även tvångsvårdslagstiftning som kompletterar SoL, det vill säga LVU och LVM.
I den lagstiftning som reglerar hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns sålunda redan i dag såväl principer för prioritering mellan olika målgrupper som bestämmelser om särskilda målgrupper.
174
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Den förstärkta vårdgarantin ska ses som en åtgärd för att förbättra tillgängligheten till planerad, specialiserad vård och psykosocialt stöd för personer med missbruk eller beroende i syfte att förhindra eller minska hälsomässiga och sociala skador av missbruk eller beroende. Den ska även ses som en åtgärd för att förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingets behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser, i syfte att skapa förutsättningar för effektiv behandling av missbruk och beroende.
Vidare är målsättningen att förbättra tillgängligheten för den majoritet av personer med missbruks- och beroendeproblem som i dag inte kommer i kontakt med missbruks- och beroendevården. Volymmässigt kommer vårdgarantin främst att beröra vuxna personer med mer varaktigt missbruk och beroende, exempelvis för att snabbt erbjuda behandling när den enskilde söker hjälp för problemen eller vid återfall i missbruk. Men det är särskilt viktigt att genom vårdgarantin tillgängliggöra insatser för att förhindra att ungdomar och unga vuxna med missbruk, eller som nyligen har utvecklat ett beroende av alkohol eller andra droger, skadar sin hälsa eller sociala situation.
Kopplingen mellan den förstärkta och den nationella vårdgarantin
Utredningen anser att landstinget ska erbjuda dem som är bosatta i landstinget och som behöver planerad, specialiserad vård på grund av sitt missbruk eller beroende en förstärkt vårdgaranti.
Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för landstinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast 30 dagar från den dag en person söker specialiserad vård för missbruks- eller beroendeproblem eller att en persons behov av specialiserad vård på grund av missbruk eller beroende på annat sätt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Akuta behov av specialiserad vård ska tillgodoses genast.
Den förstärkta vårdgarantin ska gälla utöver den nationella vårdgarantin inom hälso- och sjukvården på ett liknande sätt som den förstärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa.
För insatser inom primärvården mot missbruk och beroende gäller den generella vårdgarantins tillgänglighets- och besöksgaranti. Enligt nuvarande tidsgränser innebär det att personer med missbruk eller beroende i likhet med andra patientgrupper ska
175
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
erbjudas hjälp av primärvården samma dag som vården kontaktas och vid behovska kontakt med läkare ske inom sju dagar. Detta gäller såväl hjälp för missbruk och beroende som vid andra sjukdomstillstånd. Utredningens förslag att tydliggöra landstingens (och kommunernas) ansvar för tidig upptäckt och kort intervention innebär i denna del att tillgängligheten till missbruks- och beroendevård förbättras för den stora grupp personer med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol för vilken till exempel kort rådgivning enbart eller i kombination med läkemedelsbehandling inom primärvården utgör tillräckliga insatser.
När det gäller planerad, specialiserad vård ersätter den förstärkta vårdgarantin den nationella vårdgarantin vid behandling av missbruk eller beroende (se särskilt avsnitt om målgruppen nedan). För behandling av andra psykiska och somatiska sjukdomar gäller den nationella garantin.
Behandling ska inledas inom 30 dagar
Den förstärkta vårdgarantin stipulerar att behandling inom planerad, specialiserad vård ska inledas inom 30 dagar. Det innebär att den förstärkta vårdgarantin när det gäller regleringen av väntetider avviker från den nationella vårdgarantin genom att endast reglera tiden till behandlingens inledande. Den nationella vårdgarantin reglerar tillgängligheten till planerad, specialiserad vård i två led, först till besök och sedan till behandling. Den förstärkta vårdgarantin avviker också från lösningen i Norge där patienten har rätt till tvärprofessionell utredning och bedömning inom 30 dagar, medan tidpunkten för att inleda behandling bestäms individuellt från fall till fall. Däremot överensstämmer förslaget till förstärkt vårdgaranti konstruktionsmässigt med behandlingsgarantierna för narkotika och alkohol i Danmark vilka reglerar att behandling ska inledas inom 14 dagar från att den enskilde sökt hjälp.
Med behandling avser utredningen i detta sammanhang i första hand olika former av strukturerade behandlingsprogram, till exempel LARO-program för personer med opiatberoende eller psykosociala behandlingsprogram i öppen eller sluten vård för personer med missbruk eller beroende. I de fall det av medicinska skäl inte är möjligt att inleda strukturerade behandlingsprogram inom 30 dagar, kan vårdgarantins krav uppfyllas genom att annan behandling inleds och att det upprättas en vårdplan med tidsatta insatser fram
176
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
till och med att det strukturerade behandlingsprogrammet inleds. Detta gäller även om patienten önskar en viss utförare av behandlingen som har längre väntetid än 30 dagar. I de fall den tvärprofessionella utredningen resulterar i en bedömning att det är lämpligt med en kombination av insatser, till exempel läkemedelsbehandling i kombination med psykosocial behandling, krävs att båda insatserna kommer till stånd inom 30 dagar för att vårdgarantins krav ska anses vara uppfyllda. För att främja en nationellt enhetlig tillämpning ser utredningen gärna att kriterier för när behandlingen ska anses vara inledd bör utarbetas inom en nationell arbetsgrupp med representanter för staten genom Socialstyrelsen och landstingen genom SKL samt i nära samråd med brukarrörelsen.
Med specialiserad vård avser utredningen i detta sammanhang vård som kräver specialistkompetens om missbruk eller beroende. Den specialiserade vården är inte möjlig att entydigt avgränsa organisatoriskt eftersom olika sjukvårdshuvudmän har valt att organisera vården på olika sätt. I flertalet landsting kan en naturlig gräns dras mellan specialiserad vård respektive primärvård. Men det finns också landsting som har valt att integrera den specialiserade vården av missbruk och beroende i primärvården. Vidare kräver olika missbruks- och beroendetillstånd olika slags specialiserad vård. Flertalet missbruks- och beroendetillstånd behandlas lämpligen inom en särskilt organiserad beroendevård eller när sådan saknas inom allmänpsykiatrin. Men behandling av exempelvis personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel ställer ofta krav på även annan kompetens, bland annat i endokrinologi och farmakologi.
De huvudsakliga skäl utredningen ser för att endast reglera när behandling senast ska inledas är att behandling är den viktigaste insatsen. Vidare anser utredningen att besök, utredning och bedömning är förutsättningar för att inleda behandling, och sålunda är aktiviteter som den ansvariga huvudmannen likväl måste organisera inom tidsgränsen på 30 dagar. Att som i Norge endast reglera inom vilken tid utredning och bedömning ska ske är en betydande svaghet. De två leden i den nationella vårdgarantin i Sverige – besök respektive behandling – har bidragit till att skapa en osäkerhet om när landstinget ska ha anses uppfyllt vårdgarantins krav. Såväl utifrån den enskildes som lagstiftarens perspektiv är sålunda den enklaste lösningen att endast reglera tiden till behandling.
177
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
I internationell jämförelse framstår också tidsgränserna i den nationella vårdgarantin i Sverige som relativt långa. Den föreslagna kortare tidsgränsen i den förstärkta vårdgarantin är mer i linje med de tidsgränser som gäller i andra länder. I Danmark ska behandling erbjudas personer med missbruksproblem inom 14 dagar efter att den enskilde sökt vård. I Norge ska utredningen och bedömning ske inom 30 dagar varefter väntetiden för behandling bestämts individuellt. Förslaget om att behandling ska inledas inom 30 dagar är sålunda något mindre krävande än vårdgarantin i Danmark och något mer krävande än den i Norge.
De 30 dagarna avser kalenderdagar (inte arbetsdagar som i Norge). När det gäller beräkning av tiden är det också viktigt att notera att patienter kan komma i kontakt med den specialiserade vården på olika sätt. De kan remitteras från primärvården. De kan också i vissa fall söka direkt till specialistmottagningar på sjukhusen, i de fall remiss inte krävs. De kan också uppmärksammas inom andra delar av hälso- och sjukvården eller inom socialtjänsten.
Den förstärkta vårdgarantin ska aktiveras när remiss inkommit till den specialiserade vården från primärvården, när patient sökt direkt hos den specialiserade vården, eller när socialtjänsten kontaktat den specialiserade vården för att upprätta individuell plan.
Akuta behov ska tillgodoses genast
Akuta behov av specialiserad vård för missbruk eller beroende ska tillgodoses genast. Det innebär att specialiserad vård ska erbjudas genast i situationer som är livshotande eller om den enskildes hälsa eller sociala situation riskerar att allvarligt försämras av att vänta på behandling, även om den förstärkta vårdgarantins tidsgränser skulle vara uppfyllda.
Sömlös övergång från akutvård och vård utan samtycke
För att ta tillvara den enskildes motivation och för att gjorda insatser ska vara verkningsfulla är det viktigt att akuta insatser sömlöst (utan avbrott) övergår i planerad, specialiserad vård. Exempelvis är risken stor att en person återfaller i missbruk om abstinensvård inte efterföljs av behandling.
178
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Patienter som vårdas utan samtycke, i dag enligt LVM respektive LPT, ska inte behöva köa in på nytt för efterföljande behandling, utan övergången från vård utan samtycke till frivillig behandling i specialiserad vård bör bilda en sammanhängande vårdkedja.
Kravet på sömlöshet bör gälla för patienter inom den frivilliga vården som vårdas akut för missbruks- eller beroendetillstånd.
Detta innebär i de fall tiden i akutvård eller vård utan samtycke är kort, vilket normalt sett bör vara fallet, att behandling ska inledas inom en kortare tid än 30 dagar.
Krav på tvärprofessionell utredning
Utredningen anser vidare att behandlingen inom den specialiserade vården ska vila på tvärprofessionell utredning. Detta är en parallell till den ordning som gäller i Norge. Missbruk och beroende är multifaktoriella sjukdomstillstånd som kan orsakas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Insatsmässigt finns det såväl läkemedelsbehandling, psykologisk behandling som psykosocial behandling med god evidens. För att på bästa sätt hantera missbruk och beroende som komplexa problem och skapa möjligheter för den enskilde att påverka valet av behandling är det sålunda avgörande att bedömningen vilar på en utredning som omfattar medicinska, psykologiska och psykosociala perspektiv. Därtill innebär kravet på tvärprofessionell utredning att det samlade behandlingsansvaret hos landstinget även ställer krav på att missbruks- och beroendevården har personal med såväl medicinsk som psykologisk och psykosocial kompetens.
När det gäller patienter med komplexa problem är tvärprofessionell utredning av särskilt stor vikt. Det kan exempelvis vara när det finns misstanke om samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och allvarligare psykisk sjukdom, till exempel neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, vilken behöver utredas innan behandlingen kan planeras och inledas. Ett annat exempel kan vara när personer med missbruk eller beroende på grund av språksvårigheter, syn- eller hörselnedsättning eller kognitiva funktionsnedsättningar behöver ett anpassat omhändertagande. Ytterligare ett exempel kan vara när missbruket eller beroendet har allvarliga sociala konsekvenser, vilka behöver uppmärksammas och hanteras för att behandling ska kunna genomföras på ett effektivt sätt.
179
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
Olika förhållanden kan göra det svårt att slutföra tvärprofessionell utredning innan behandlingen ska inledas inom 30 dagar. Viss diagnostisk och neuropsykologisk utredning är tidskrävande eller förutsätter att individen inte ägnat sig åt substansbruk under en viss tidsrymd. Även förhållanden som har med individens möjligheter att fullfölja utredning och planering måste tas i beaktande. En hemlös person har i regel stora svårigheter att infinna sig på i förhand uppgjorda tider för utredning. Det ankommer på vårdgivaren att se till att den enskilde har möjlighet att fullfölja planerad utredning.
I de fall tvärprofessionell utredning av missbruket eller beroendet inte kan slutföras innan behandlingen ska inledas inom 30 dagar, till exempel när det föreligger behov av fördjupad utredning, bör utredning och planering drivas så långt det är medicinskt möjligt inom tidsfristen till att behandlingen ska inledas. Fortsatt utredning och nya bedömningar av behandlingsbehovet bör sedan ske parallellt med behandlingen. Exempelvis är det viktigt att snarast inleda behandling av abstinenstillstånd för att underlätta fortsatt utredning.
Rätt att välja utförare
Om landstinget inte inom 30 dagar eller annan längre tidsfrist som överenskommits med den enskilde inleder en behandling enligt den förstärkta vårdgarantin, ska patienten kunna välja att få behandlingen utförd av något annat landsting eller någon privat vårdgivare som är auktoriserad och har avtal med något landsting i Sverige. Landstinget är då skyldigt att hjälpa den enskilde att finna lämpliga alternativa utförare och att ersätta skäliga kostnader för utförda insatser.
När det gäller behandling som utförs av andra landsting eller privata (i framtiden enligt utredningens förslag auktoriserade), utförare som har avtal med andra landsting bör kostnaderna kunna hanteras via landstingens riksavtal för utomlänssjukvård. När det gäller ersättningar till privata vårdgivare måste dessa hanteras genom att landstinget sluter avtal med vårdgivarna ifråga. Så snart förslaget om auktorisering genomförts bör auktoriseringen vara ett krav för att ingå leveransavtal. Socialstyrelsen bör efter samråd med SKL och som ett stöd till huvudmännen definiera skäliga kostnader för olika behandlingar.
180
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Liknande valfrihetssystem finns kopplade såväl till den nationella vårdgarantin som till vårdgarantier i andra länder. Enligt den nationella vårdgarantin har landstinget en skyldighet att erbjuda behandling hos annan vårdgivare om landstinget inte uppfyller vårdgarantins krav. I Danmark ger behandlingsgarantin för narkotikaproblem den enskilde rätt att fritt välja utförare av beslutad behandling i hela landet. Det bedömda behovet av insats är vägledande för vilka behandlingsalternativ och utförare som kan vara aktuella.
Valfrihetssystem är ett sätt att försöka förbättra tillgängligheten även för patienter som är bosatta i landsting som har svårt att uppfylla den nationella vårdgarantins krav. Därtill kan valfrihetssystem i sig ha en motiverande effekt genom att de kan öka patientens inflytande över vårdens planering och genomförande när det gäller valet av utförare. Valfrihetssystemet bör även kunna utgöra ett incitament för de huvudmän som i dag inte förfogar över ett behandlingsutbud med önskvärd bredd att bygga upp ett sådant.
Individuell plan ska upprättas inom 30 dagar
Enligt HSL och SoL ska landstinget eller kommunen upprätta en individuell plan för personer som är i behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Utredningen har föreslagit att kommunen ska ha det övergripande ansvaret för att upprätta den individuella planen, om inte de två huvudmännen överenskommer om annat.
Utredningen anser att kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan upprättas inom senast 30 dagar från den dag en klient söker hjälp hos eller på annat sätt uppmärksammas inom socialtjänsten. Detta förutsätter att utredning inleds snarast och att ett första besök sker inom några få dagar.
Den föreslagna tidsgränsen är i linje med vad som gäller för vårdgarantier i andra länder och vad utredningen förslagit ska gälla för den planerade, specialiserade vården. Såväl den föreslagna tidsgränsen som fokuseringen på individuell plan är också i linje med villkoren för de statliga bidrag som utgick 2006 och 2007 för att
181
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
uppmuntra kommuner att införa frivilliga vårdgarantier för personer med missbruk eller beroende inom socialtjänsten.
Utöver att förbättra tillgängligheten till psykosocialt stöd (inklusive rådgivning) och andra sociala insatser för personer med missbruk eller beroende, är den förstärkta vårdgarantin viktig för att skapa förutsättningar för en bättre tidsmässig samordning av socialtjänstens stöd och hälso- och sjukvårdens behandling. Kravet att socialtjänsten ska upprätta individuell plan inom 30 dagar syftar till att säkerställa att det psykosociala stöd och de andra sociala insatser som krävs för att kunna genomföra behandling finns på plats när behandlingen ska inledas. Det syftar också till att förbättra den tidsmässiga samordningen av hälso- och sjukvårdens behandlingsinsatser och socialtjänstens stödinsatser. Genom kravet på individuell plan (i stället på vissa specifika insatser) skapas också en önskvärd flexibilitet eftersom individuella planer kan vara av olika detaljeringsgrad och i många fall behöva kompletteras med ytterligare utredning och insatser över tid.
Det är utredningens uppfattning att bäst förutsättningar för en bättre tidsmässig samordning skapas om ansvaret för både behandling och stöd samlas hos en huvudman, vilket också förekommer i andra länder. Men då utredningen valt att stanna vid att samla ansvaret för behandling hos landstinget medan ansvaret för stöd kvarstår hos kommunen, bör de två huvudmännens skyldigheter regleras i en gemensam lagstiftning. Detta förekommer i dag till exempel när det gäller stöd och service till funktionshindrade genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
I detta sammanhang ska också noteras att den förstärkta vårdgarantin i den del som rör socialtjänsten begränsas i omfattning som en följd av utredningens förslag om att samla ansvaret för behandling hos landstinget. Flertalet personer med missbruk eller beroende som är i behov av behandling är socialt väl fungerande med bostad, familj och arbete och har inte något behov av psykosocialt stöd och andra sociala insatser från socialtjänsten. Men för den kvantitativt sett mindre, men resursmässigt mycket krävande, grupp personer med missbruk eller beroende i kombination med allvarlig social problematik är det mycket viktigt att socialtjänsten tillhandahåller det psykosociala stöd och de andra sociala insatser som behövs för att behandling ska kunna genomföras på ett effektivt sätt. I dag är bristen på tidsmässig samordning mellan landstingets och kommunens insatser ett allvarligt problem.
182
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Målsättningen är att psykosocialt stöd och andra sociala insatser ska erbjudas med en tidsmässig tillgänglighet som skapar goda förutsättningar för behandling. I många fall kan även stöd till barn och andra närstående behövas. Detta ges lämpligen ibland av sjukvårdshuvudmannen och ibland av socialtjänsten, utifrån individuell vårdplan och lokala överenskommelser.
Målgruppen
Den förstärkta vårdgarantin gäller personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel eller psykoaktiva substanser med likartad verkan.
När det gäller behandling i planerad, specialiserad vård gäller den förstärkta vårdgarantin personer med missbruk eller beroende som är bosatta i landstinget. Detta gäller i första hand personer som uppfyller diagnostiska kriterierna för beroende enligt ICD och DSM inom hälso- och sjukvården och som har ett vårdbehov. Även personer som tidigare har uppfyllt de diagnostiska kriterierna för beroende, och som söker hjälp för att minska risken för återfall, omfattas av den förstärkta vårdgarantin. Därtill kan personer med missbruk omfattas av den förstärkta garantin om substansanvändningen medför allvarliga risker för personens hälsa eller sociala situation, även om inte beroende föreligger i strikt diagnostisk mening. När det gäller missbruk (utan beroende) bör det i första hand handla om yngre personer som utan behandling kan komma ifråga för vård utan samtycke enligt LVU. Men även äldre med missbruk (utan beroende) som utsätter sin hälsa och sociala situation för allvarliga risker ska omfattas. Personer med riskbruk av alkohol eller droger ingår inte i målgruppen för den förstärkta vårdgarantin.
Samtidig psykisk sjukdom ska anses utgöra en del av missbruks- eller beroendeproblemet, och därmed omfattas av den förstärkta vårdgarantin, om behandlingsresultatet bedöms bli bättre om missbruket eller beroendet och den övriga problematiken behandlas samtidigt. Det innebär i dessa fall att även behandlingen av den samtidiga psykiska sjukdomen ska inledas inom den tidsgräns om 30 dagar som den förstärkta vårdgarantin stipulerar.
När det gäller individuell plan gäller den förstärkta vårdgarantin personer som är i behov av både behandlingsinsatser från hälso- och sjukvården och stödinsatser från socialtjänsten på grund av
183
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
missbruk eller beroende, och som vistas i kommunen. Detta gäller personer som enligt socialtjänstens biståndsbedömning har ett behov av insatser på grund av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Socialtjänsten ska inte villkora psykosociala stödinsatser med att personen ska genomgå behandling, utan garantin innebär i denna del en skyldighet för kommunen att upprätta en individuell plan även för personer som inte är motiverade att genomgå behandling. I dessa fall ska den individuella planen inkludera stödinsatser samt skadebegränsande och motiverande insatser och en långsiktig målsättning om att inleda behandling.
De klienter inom socialtjänsten som inte bedöms vara i behov av behandling på grund av missbruk eller beroende omfattas inte av den förstärkta vårdgarantins krav på individuell plan. För dessa gäller den generella regeln i SoL att utredning ska inledas utan dröjsmål.
Klienter inom kriminalvården ska omfattas av den förstärkta vårdgarantin, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen. Det innebär att klienter i frivård ska omfattas på samma sätt som andra medborgare. Klienter i anstalt ska också som huvudregel omfattas av den förstärkta vårdgarantin. Omhändertagandet i anstalt kan dock i vissa fall förhindra landstingets och kommunens medverkan, till exempel när klienter har långa strafftider. I dessa fall kan det vara motiverat att göra avsteg från vårdgarantin
Den detaljerade ansvarsfördelningen mellan landstinget och kriminalvården när det gäller psykosocial behandling bör tydliggöras genom överenskommelser, vilka lämpligen kan integreras i de samverkansavtal som landstinget ska vara skyldigt att ingå med kommunerna i landstingsområdet.
I de fall landstinget och kommunen inte kan medverka i den vård som ges i anstalt bör målet vara att även kriminalvårdens behandlingsinsatser för personer med missbruk eller beroende inleds inom senast 30 dagar. Om exempelvis substitutionsbehandling vid opiatberoende, eller centralstimulerande behandling vid ADHD inleds under verkställighetstid på anstalt, är hemlandstinget skyldigt att utan dröjsmål erbjuda fortsatt sådan behandling sedan anstaltsvistelse har avslutats.
184
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Den förstärkta vårdgarantin regleras i lag
Utredningen har övervägt två olika alternativ för att reglera en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende.
Det ena alternativet är att komplettera vårdgarantin i HSL med en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Detta skulle anknyta till de senaste årens tradition inom området. Den förstärkta vårdgarantin för barn och unga med psykisk ohälsa är ett exempel på denna lösning. Med en sådan lösning kan vårdgarantin löpande förändras och anpassas till den utveckling som sker.
Utredningen anser emellertid att en lösning baserad på frivilliga överenskommelser inte är tillräcklig med hänvisning till hittillsvarande erfarenheter av sådana överenskommelser och rådande brister i tillgänglighet för personer med missbruk eller beroende. Vidare har överenskommelserna endast gällt landstingens insatser, vilket innebär att de inte möter behovet av att förbättra tillgängligheten inom socialtjänsten och den tidsmässiga samordningen av landstingets behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser.
Det alternativ utredningen valt är istället att genom lagstiftning reglera den förstärkta vårdgarantin inklusive tidsgränser. Fördelen med lagstiftning är att huvudmännens skyldigheter tydliggörs för en grupp patienter och klienter som ofta har särskilt svårt att hävda sina rättigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I detta sammanhang ska noteras att ett skäl för att lagstifta om den nationella vårdgarantin var att tidigare överenskommelser om vårdgarantier inte haft avsedd effekt. Det ska också noteras att de vårdgarantier som gäller vid missbruk och beroende i både Danmark och Norge är reglerade i lag. Den lagtekniska lösning som utredningen valt att reglera missbruks- och beroendevården genom en särskild lag, som kompletterar HSL och SoL, underlättar att föra in bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende.
Att lagstifta om en skyldighet för landstinget och kommunen att erbjuda en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende är viktigt för att tydliggöra att landstinget har ett samlat behandlingsansvar, men även att kommunen har ansvar för psykosocialt stöd och andra sociala insatser. Detta är också viktigt för att förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingens behandlingsinsatser och kommunens stödinsatser. Men till skillnad från den nyligen lagfästa nationella vårdgarantin bör, enligt utred-
185
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
ningens mening, även tidsgränserna för den förstärkta vårdgarantins olika delar specificeras i lagstiftningen. I både Danmark och Norge är tidsgränserna reglerade i lagstiftningen. För att reglera tidsgränserna talar behovet av att tydliggöra huvudmännens ansvar för och stärka individens ställning inom missbruks- och beroendevården. Samtidigt bedömer utredningen att här föreslagna tidsgränser, vilka är mer krävande än den nationella vårdgarantin, inte ska vara i behov av förändring under betydande tid.
I den mån staten väljer att fortsätta ge bidrag som fördelas mellan de huvudmän som uppfyller tidsgränserna i de vårdgarantier som finns för hälso- och sjukvården bör dessa bidrag även omfatta behandling av personer med missbruk eller beroende. Detta bör i så fall ske genom att en viss andel av de statliga bidrag som åtföljer den nationella vårdgarantin, den så kallade kömiljarden, reserveras för den förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende. För kommunerna bör särskilda medel anvisas.
4.2.8 Uppföljning
Utredningens förslag: Den förstärkta vårdgarantin ska följas
upp med avseende på i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter och hur garantin påverkar prioriteringen mellan olika patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För uppföljningen bör tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvara.
För att den förstärkta vårdgarantin verkligen ska förbättra tillgängligheten till vård för den enskilde med missbruks- och beroendeproblem är det viktigt att det sker en löpande uppföljning av i vad mån landstingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter. Vidare är det angeläget att följa upp om och i så fall hur den målgruppsspecifika förstärkta vårdgarantin påverkar prioriteringen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten utifrån de grundläggande principerna för prioritering inom nämnda verksamhetsområden.
I dag ansvarar SKL för att följa upp den nationella vårdgarantin med stöd av den nationella väntetidsdatabasen. Det har hittills funnits betydande problem med att skapa jämförbarhet mellan olika landstings rapportering, vilket innebär en risk för att
186
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
uppgifterna om tillgänglighet och i vad mån den nationella vårdgarantin uppfylls i olika landsting är missvisande.
Utredningen anser att uppföljningen av den förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende ska vara ett ansvar för och utföras av ett organ som är oberoende av landstingen och kommunerna som huvudmän för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För uppföljningen bör tillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten ansvara.
4.3 Bra bemötande
Utredningens förslag: Den enskilde med missbruk eller
beroende ska ha rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
4.3.1 Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat
Den grundläggande förutsättningen för att missbruks- och beroendevården ska vara effektiv är att den som är i behov av vård och stöd söker hjälp hos socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. I dag är ett problem att missbruks- och beroendevården når endast en mindre del av de som behöver hjälp, cirka en av fem av dem med missbruk eller beroende. Det finns givetvis flera orsaker till att endast en mindre andel av dem som är i behov av vård och stöd söker hjälp. Men en viktig orsak är tveklöst brister i bemötandet.
Många personer med missbruk eller beroende har också vittnat om att de upplever dagens organisation av missbruks- och beroendevård som mindre attraktiv. Det gäller kanske i synnerhet personer utan påtaglig social problematik som söker vård i områden där vården är traditionellt organiserad med socialtjänsten som bas. Aktuell forskning visar att nio av tio i behov av vård och stöd för missbruk eller beroende helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården medan endast en av tio helst söker vård inom socialtjänsten. Bra bemötande är sålunda viktigt för att den enskilde överhuvudtaget ska söka vård.
Bra bemötande är också av stor betydelse för resultatet när väl vård och behandling kommer till stånd. Det är viktigt för att den enskilde ska vilja delta i planeringen och genomförandet av vården. Positiva effekter av bra bemötande är bland annat förbättrad
187
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
följsamhet till rekommendationer, bättre behandlingsresultat vid kroniska sjukdomar såsom diabetes och reumatism och ökad tillfredsställelse med vården från patientens sida.
Dessutom har det visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Detta gäller inte minst inom psykiatrisk vård och vid psykosocial behandling. Om den enskilde inte vill delta skapas inte den behandlingsallians mellan behandlare och patient som är en dokumenterat viktig framgångsfaktor i alla behandlingsrelationer. Retentionen i behandling, det vill säga om patienten väljer att genomföra hela behandlingsprogrammet eller avbryta behandlingen, påverkas sannolikt också av bemötandet, även om detta inte är undersökt på ett systematiskt sätt.
4.3.2 Alla har samma rätt till bra bemötande
Utifrån ett rättviseperspektiv är det otillfredsställande att personer med missbruk eller beroende tenderar att få ett sämre bemötande än många andra grupper som söker hjälp inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
4.3.3 Brister i bemötandet
Bemötande av en person som söker vård påverkas av faktorer på flera nivåer, av vilka flera den enskilde medarbetaren inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården inte själv kan styra. Man kan i detta sammanhang urskilja bemötande och faktorer som påverkar bemötandet på tre övergripande nivåer: systemnivå, verksamhetsnivå och individnivå.
På systemnivå påverkas bemötandet av lagstiftning och andra regelverk. Det kan vara regler som personer med missbruk eller beroende upplever som kränkande, till exempel anmälningsplikt till polisen och socialtjänsten. För bemötandet är det av stor betydelse hur personalen hanterar denna typ av regler. Även prioriteringar mellan vårdområden och verksamhetsgrenar kan påverka bemötandet, till exempel om personer med missbruk eller beroende tvingas vänta längre på vård eller tas emot i sämre lokaler och av personal med lägre utbildningsnivå än andra patient- och klientgrupper.
188
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
På verksamhetsnivå kan traditioner och rutiner påverka bemötandet. Rutiner som innebär att en person i behov av vård inte erbjuds vårdplats om han eller hon är påverkad av alkohol, utan först på egen hand måste tillnyktra, är ett exempel. Villkor om en viss tids bevisad nykterhet för att få tillgång till rehabiliteringsåtgärder, bostad eller försörjningsstöd är andra exempel. Fortfarande är olika typer av villkorade insatser vanliga på missbruksområdet.
På individnivå är det personalens beteende som påverkar bemötandet. Tyvärr har utredningen tvingats konstatera att många personer med missbruk eller beroende och deras anhöriga anser att de inte får det bemötande av personalen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården som de anser sig ha rätt att förvänta sig. Många vittnar om en moraliserande attityd hos personalen som skuldbelägger den enskilde i behov av hjälp. Det kan handla om att missbruket eller beroendet anses vara självförvållat. Många personer med missbruk eller beroende som sökt vård anser också att deras personliga integritet inte respekterats och att de känt sig kränkta.
Dessa brister i bemötandet av personer med missbruk eller beroende har bekräftats i samband med utredningens regionala hearingar med verksamhetsansvariga, yrkesverksamma och brukare samt besök vid olika enheter och verksamheter inom missbruks- och beroendevården runt om i landet. Brister i bemötandet har också varit ett återkommande tema i de diskussioner som förts i utredningens referensgrupp av ideella organisationer, vilken bestått av ett 25-tal brukar- och klientorganisationer, och som följt utredningens arbete under hela utredningstiden.
I detta sammanhang ska också noteras att delaktighet är det område som uppvisar sämst resultat av de kvalitetsområden som ingår i öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården. Materialet i öppna jämförelser ska tolkas med viss försiktighet, men kommunerna (socialtjänsten) uppvisar väsentligt sämre resultat än landstingen (hälso- och sjukvården).
4.3.4 Nuvarande lagstiftning
Insikten om att ett bra bemötande är en viktig förutsättning för framgångsrik vård och behandling fanns redan när de två huvudlagarna – SoL och HSL – som i dag reglerar kommunernas och
189
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
landstingens missbruks- och beroendevård utformades i slutet av 1970- och början av 1980-talet. I den nuvarande lagstiftningen används dock inte termen bemötande, utan vikten av ett bra bemötande som begrepp framhålls genom en annan terminologi.
Socialtjänsten ska enligt 1 kap. 1 § SoL på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde.
Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
I detta sammanhang kan det också noteras att diskrimineringsgrunderna och diskrimineringsförbudet i diskrimineringslagen (2008:567) omfattar i princip samtliga samhällsområden, inklusive socialtjänst och hälso- och sjukvård.
4.3.5 Förstärkta krav på bra bemötande
Utredningen är av den bestämda uppfattningen att det inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården måste ske en attitydförändring i relation till den enskilde. Personer med missbruk eller beroende ska givetvis bemötas på ett lika bra sätt som personer med andra sjukdomstillstånd och sociala problem.
Utredningen anser att det i den lagstiftning som reglerar missbruks- och beroendevården ska ställas krav på bra bemötande. I SoL och HSL finns redan i dag som redovisats ovan, bestämmelser som rör bemötande av klienter och patienter. Denna typ av bestämmelser finns även inom andra verksamhetsområden, till exempel finns i polisförordningen (1988:1558) bestämmelser som avser reglera polisens bemötande.
De befintliga bestämmelserna i SoL och HSL har dock, enligt utredningens bedömning, visat sig vara otillräckliga för att säkerställa ett bra bemötande av personer med missbruk eller beroende. Förslaget att reglera missbruks- och beroendevården
190
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
genom en särskild lagstiftning som kompletterar SoL och HSL skapar bättre förutsättningar att föra in en särskild bestämmelse som reglerar bemötandet av personer med missbruk eller beroende.
Personer med missbruk eller beroende bemöts av allt att döma i dag på ett sämre sätt än flertalet andra patienter och klienter. För att komma till rätta med detta missförhållande krävs en särskild bestämmelse som ger den enskilde rätt till bra bemötande vid kontakt med missbruks- och beroendevården. Bestämmelsen avser i första hand reglera bemötandet på individnivån, det vill säga personalens beteende. Detta eftersom personalens beteende är den del av bemötandet som brukare oftast framhåller som en brist. Men bestämmelsen ställer även krav på huvudmän och utförare, bland annat när det gäller utformning av regler och rutiner samt utbildning av personal. Flera andra av utredningens förslag bidrar också indirekt till ett bättre bemötande på system- och verksamhetsnivå, till exempel förslagen om förstärkt vårdgaranti, brukarinflytande och utbildning.
I detta sammanhang ska det noteras att vad som är ett bra eller mindre bra bemötande inte kan definieras i absolut mening. Ofta handlar det om subjektiva uppfattningar, inte sällan i för den enskilde utsatta situationer. Likväl vill utredningen framhålla ett antal principer som bör vara vägledande för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Den enskilde i behov av hjälp ska betraktas som en unik individ, inte som ett sjukdomsfall med vissa typiska symtom. Den enskilde ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården och så långt det är möjligt själv kunna välja mellan olika alternativ som vilar på evidens och beprövad erfarenhet. Den enskildes eget ansvar och förmåga ska uppmuntras och tas till vara. Den enskilde och, om den enskilde så önskar, närstående ska ges information om sjukdomen och relaterade problem och olika behandlingsalternativ.
Utredningen är medveten om att bestämmelser av det slag som i dag finns i SoL och HSL, och som utredningen föreslår rörande bra bemötande, normalt inte är tvingande eller direkt förknippade med hot om sanktioner. De är i första hand normerande i den mening att lagstiftaren vill tydliggöra att en grupp klienter eller patienter inte bemöts på ett bra sätt och att detta är oacceptabelt. Inte heller är syftet med den föreslagna bestämmelsen att personer med missbruk eller beroende ska ha rätt till ett bättre bemötande än andra klient- och patientgrupper. Alla som vänder sig till socialtjänsten
191
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
och hälso- och sjukvården ska ha rätt till ett bra bemötande, även personer med missbruk eller beroende.
Missbruksutredningen vill understryka vikten av att ansvariga huvudmän och utförare av missbruks- och beroendevården arbetar aktivt med bemötandefrågor i sitt patientsäkerhets- och kvalitetssäkringsarbetet oavsett om eventuella brister omfattas av anmälningsplikten enligt lex Sarah och lex Maria.
4.3.6 Fortbildning av personal
Utredningens bedömning: För att förverkliga den nya lagens
intentioner om bra bemötande bör utförare av missbruks- och beroendevård anordna regelbunden fortbildning av sin personal i vilken reflektion över och träning av bra bemötande utgör en central del.
Det har utvecklats utbildningskoncept i syfte att stärka förmågan hos yrkesverksamma inom vården att ge ett bra bemötande. Dessa erfarenheter bör tas till vara och anpassas till de förhållanden och krav som gäller på missbruksområdet i form av utbildningar om bemötande för yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården.
Utförarna av missbruks- och beroendevård bör enligt utredningens mening inom ramen för sitt arbetsgivaransvar, och för att uppfylla de generella kompetenskraven i HSL och SoL om att personalen ska ha adekvat kompetens, regelbundet utbilda personalen i bemötande. Detta sker också delvis redan i dag, inte bara i socialtjänsten och hälso- och sjukvården, utan även inom till exempel kriminalvården. Det är sålunda inte utredningens avsikt att föreslå någon ny fortbildningsskyldighet, utan endast att understryka vikten av att kommunerna och landstingen prioriterar fortbildning i bemötande.
I utbildningarna bör personer med egen erfarenhet av att ta emot vård, behandling och stöd med anledning av missbruks- och beroendeproblem medverka. Utredningen har i linje med detta också inkluderat element om bemötande i de olika förslagen om utbildningar för yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården.
192
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
4.4 Förstärkt brukarinflytande
4.4.1 Brukarinflytande över missbruks- och beroendevården
Utredningens förslag: I arbetet med att utveckla insatserna
inom missbruks- och beroendevården ska landstinget och kommunen söka ta till vara de erfarenheter som finns inom organisationer som företräder människor som behöver sådana insatser och deras närstående.
Organisationer som företräder människor som behöver missbruks- och beroendevårdens insatser samt deras närstående bör ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting, och vara delaktiga i uppföljningen av avtalen.
Kraven på brukarinflytande i missbruks- och beroendevården ska regleras genom lagstiftning.
Allmänna överväganden
De senaste 25 åren har det funnits en allmän uppslutning bland politiker och brukare bakom uppfattningen att brukarinflytandet bör förstärkas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta gäller också i hög grad missbruks- och beroendevården. Förstärkt brukarinflytande och utveckling av former för att tillvarata brukares erfarenheter och kunskaper är exempelvis mål för missbruks- och beroendevården i regeringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken för perioden 2011−2015.
Med brukarinflytande avses att ge möjligheter för patienter och klienter att påverka vårdens planering och genomförande samt att ta tillvara patienters och klienters erfarenheter och kunskaper. I första hand handlar det om att ge brukare möjlighet att lämna synpunkter i en rådgivande roll, det vill säga inte att ge brukare formellt inflytande eller beslutsmakt.
Brukarinflytande kan ske på såväl individuell nivå, till exempel genom den enskildes aktiva deltagande i individuell planering, och på kollektiv nivå, till exempel genom brukarråd eller genom att representanter för den organiserade brukarrörelsen deltar i ledningsgrupper.
193
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
Brukarinflytande på individuell respektive kollektiv nivå har delvis olika syften. På individuell nivå handlar det i första hand om att skapa möjligheter för den enskilde patienten eller klienten att påverka planeringen och genomförandet av vården i det enskilda fallet. På kollektiv nivå handlar det i första hand om att i olika avseenden förbättra olika verksamheter i vården eller vården som system i ett landsting eller en kommun.
Brukarinflytande är viktigt och kan motiveras av flera olika skäl. Det är viktigt för att stärka patienters och klienters inflytande över missbruks- och beroendevården och därmed öka individens kontroll över sitt eget liv. Det är viktigt för att ta tillvara patienters och klienters erfarenheter och kunskaper vid utveckling och förändring av vården. Brukarinflytande är viktigt att för att förbättra bemötandet, bland annat för att göra vården mer attraktiv så att fler personer med missbruk eller beroende frivilligt söker hjälp.
Utredningens analys visar att målen och formerna för brukarinflytande liksom brukarinflytandets funktionssätt varierar mycket mellan olika kommuner och landsting. Generellt finns stora möjligheter att utveckla brukarinflytande och styrningen av detsamma.
Utredningen ser det som en brist att det i nuvarande lagstiftning, HSL och SoL, saknas bestämmelser som ställer krav på landsting och kommuner att organisera brukarinflytande på kollektiv nivå inom missbruks- och beroendevården. För att förverkliga målsättningen om förstärkt brukarinflytande anser utredningen att lagfästa krav på brukarinflytande på kollektiv nivå utgör ett viktigt komplement till de bestämmelser som finns om brukarinflytande på individuell nivå, bland annat kraven på att patienten ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården och vid individuell planering.
Mot denna bakgrund anser utredningen att det i lagstiftningen bör införas krav på brukarinflytande i syfte att öka brukarnas möjlighet att påverka frågor om bland annat ansvar, innehåll och organisation inom missbruks- och beroendevården. Vidare anser utredningen att det finns behov att underlätta för den enskilde patienten och klienten inom missbruks- och beroendevården att hävda sina rättigheter gentemot huvudmännen och vårdgivarna.
194
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Behov av att förstärka brukarinflytandet
Många landsting och kommuner har utvecklat former för brukarinflytande i missbruks- och beroendevården. Det råder dock stora variationer mellan olika landsting och kommuner när det gäller målet och formerna för brukarinflytande. Den vanligaste formen för brukarinflytande på kollektiv nivå är olika former av brukarråd genom vilka representanter för den organiserade brukarrörelsen ges möjlighet att framföra synpunkter. Andra exempel som förekommer, men fortfarande är relativt ovanliga, är brukarevisioner och användning av brukare som konsulter i arbetet med att utveckla vården.
Vid utredningens regionala hearingar med verksamhetsansvariga, yrkesverksamma och brukare samt besök vid olika enheter och verksamheter inom missbruks- och beroendevården runt om i landet har brukarinflytande återkommande identifierats som ett utvecklingsområde. Utredningen kan bekräfta att det finns stora variationer i mål och former. På några platser finns ambitiösa mål och avancerade former. Men på många håll hanteras brukarinflytandet mer pliktskyldigt. Det finns också enheter och verksamheter som helt saknar former för brukarinflytande. Verksamhetsansvariga och yrkesverksamma ger ofta uttryck för en önskan och ambition att utveckla och fördjupa brukarinflytandet. Det gör också brukare. Men brukare är i många fall kritiska till hur brukarinflytandet fungerar i dag. Kritik som ofta framförs är att det i huvudsak handlar om information från verksamhetsansvariga och yrkesverksamma till representanter för brukarorganisationer och att intresset för att ta del av och använda brukarnas erfarenheter och kunskaper är begränsat. I korthet att möjligheterna för brukare att påverka vården är begränsade.
Det finns också särskilda förhållanden inom missbruksområdet som understryker vikten av brukarinflytande inom missbruks- och beroendevården. Många patienter och klienter med missbruk eller beroende har långvarig kontakt med vården och därmed mer omfattande erfarenheter och kunskaper om vården jämfört med många andra patient- och klientgrupper. Samtidigt har patienter och klienter med missbruk eller beroende ofta lägre egen motivation och status i vården och därmed sämre möjligheter att hävda sina rättigheter på individuell nivå. Det finns sålunda mycket att vinna på att ta tillvara patienternas och klienternas erfarenheter och kunskapar inom missbruks- och beroendevården. Men det krävs
195
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
mer effektiva former för brukarinflytande för att ta tillvara dessa erfarenheter och kunskaper i det ständigt pågående arbetet med att utveckla vården.
Brukarinflytande i utvecklingen av vården
Utredningens utgångspunkt är att brukare kan bidra med viktiga erfarenheter och värdefull kunskap i det ständigt pågående arbetet med att utveckla vården. Till exempel är brukarnas erfarenheter och kunskap av stort betydelse när det gäller att förbättra bemötandet av patienter och klienter och när det gäller att utforma behandlingsutbudet och vårdens organisation för att bättre möta patienternas och klienternas behov.
Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunerna och landstingen i arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården ska ha en skyldighet att söka ta tillvara de erfarenheter som finns inom organisationer som företräder människor som behöver sådana insatser och deras närstående, det vill säga både brukar- och anhörigorganisationer.
Samverkansavtalet mellan landstinget och kommunerna
Utredningen har föreslagit att landstinget med kommunerna i landstingsområdet ska ingå ett avtal i fråga om insatser för personer med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion av alkohol och andra droger. Avtalet syftar till att reglera landstingets och kommunernas ansvar samt skapa en möjlighet att anpassa missbruks- och beroendevårdens innehåll och organisation till lokala och regionala behov.
Avtalet bör bland annat reglera landstingets och kommunernas ansvar för missbruks- och beroendevården mer i detalj och hur hänvisning av patienter och klienter och utbyte av information ska ske mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vidare bör avtalet på en övergripande nivå reglera vilka vård-, behandlings- och stödinsatser som ska ingå i missbruks- och beroendevårdens utbud samt hur utbudet ska organiseras geografiskt och verksamhetsmässigt för att möta de behov av missbruks- och beroendevård som finns lokalt och regionalt.
196
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
Utredningen ser det som naturligt och viktigt att brukare ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på de förhållanden som samverkansavtalet reglerar, det vill säga ansvar, innehåll och organisation. Det handlar sålunda om brukarinflytande i en rådgivande funktion. Men det står givetvis den enskilde huvudmannen fritt att ytterligare förstärka brukarinflytandet.
Med den föreslagna avtalsskyldigheten bör det också följa en skyldighet att ge brukare och deras närstående möjlighet att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kommuner och landsting, och vara delaktiga i uppföljningen av dessa avtal. I första hand bör inflytandet ske genom representanter för den organiserade brukarrörelsen, men det kan också vara ett alternativ att involvera enskilda brukare.
Inom ramen för denna skyldighet är det upp till varje landsting att välja form för brukarinflytande. Det finns flera olika tänkbara former för brukarinflytande, bland annat brukarråd, brukarkonsulter och brukarrevision.
Mot bakgrund av att brukarinflytandet är av rådgivande karaktär och att landstingen och kommunerna själva kan välja form för brukarinflytande, anser utredningen att kraven på brukarinflytande endast mycket marginellt innebär en begränsning av självbestämmandet.
Stöd för effektivt brukarinflytande
För att skapa förutsättningar för ett effektivt brukarinflytande och för att uppfylla den nya lagstiftningens ambitioner är det önskvärt att kommuner och landsting stödjer brukarrörelsen i olika avseenden. Organisationsgraden bland brukare varierar mycket mellan olika delar av landet. På flera håll är brukarrörelsen relativ svag och har svårt att svara upp mot förväntningar på aktivt deltagande i beslutsprocesserna inom missbruks- och beroendevården. Kommuner och landsting bör därför stödja och uppmuntra en aktiv brukarrörelse.
Vidare är det angeläget att de representanter för brukarrörelsen eller enskilda brukare som deltar i formerna för brukarinflytande erbjuds utbildningsinsatser som underlättar deras aktiva deltagande. Det kan handla om information om missbruks- och beroendevården, relevanta regelverk, formerna för brukarinflytande och vad som förväntas av den som deltar i brukarinflytande.
197
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
4.4.2 Nationell valfrihetsdatabas
Utredningens förslag: Det ska inrättas en nationell databas
med information om tillgängliga auktoriserade utförare av behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd i syfte att stärka den enskildes ställning i planeringen och genomförandet av vården.
Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende ska ha önskat resultat. Att stärka den enskildes möjlighet att påverka vårdens planering och genomförande är ett sätt att försöka ta tillvara den enskildes motivation. Utredningens förslag om förstärkt vårdgaranti innehåller också utökade möjligheter för den enskilde att välja att påverka valet av insats och utförare av insats.
I detta sammanhang är det också viktigt att notera den mer generella utvecklingen inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område i riktning mot en ökad mångfald av utföraren. I detta syfte upphandlar landsting och kommuner i ökande grad vård från privata vårdgivare. Förändringar av regelverken har införts, vilket underlättar etablering och valfrihet. Missbruks- och beroendevården har jämfört med många andra vårdområden ett förhållandevis stort inslag av privata vårdgivare. Detta gäller i första hand inom den slutna vården inom socialtjänstens område, det vill säga hem för vård eller boende (HVB).
Såväl utredningens förslag som den generella utvecklingen inom missbruks- och beroendevården innebär ökade valmöjligheter för den enskilde. För att kunna utnyttja dessa valmöjligheter och göra informerade val behöver patienterna och klienterna trovärdig och lättillgänglig information om vilka insatser och utförare av insatser som finns tillgängliga.
I dag ställs stora krav på den enskilde för att hitta adekvat information om tillgängliga insatser och utförare av insatser inom missbruks- och beroendevården. Information om vissa evidensbaserade insatser finns förvisso i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. När det gäller utförarna är situationen sämre. Socialstyrelsen har en databas med information om HVB, men informationen om vilken kompetens olika behandlingshem har och vilka insatser de erbjuder saknas eller är inte kvalitetsgranskad. Det så kallade HVB-registret bygger i allt
198
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
väsentligt på den information som de enskilda utförarna själva lämnat. För övriga utförare saknas i princip nationell information. Den auktorisation som utredningen föreslår ska införas för utförare av behandling bör även kunna innehålla ett krav att redovisa vissa uppgifter i den nationella databasen (jfr kapitel 6).
Utredningen anser mot denna bakgrund att den enskildes delaktighet i planeringen och genomförandet av missbruks- och beroendevården bör stärkas genom tillskapandet av en nationell databas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av olika behandlingar. Information om behandlingar, kompetens och resultat är centrala uppgifter. På sikt bör även uppgifter om bemötande inkluderas i databasen.
Den nationella valfrihetsdatabasen kan givetvis också vara till nytta för huvudmännen, till exempel när det gäller upphandling av behandling.
Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att i samverkan med landstingen och kommunerna utveckla en sådan nationell databas. Informationen i databasen bör vara godkänd av den myndighet som ansvarar för auktorisering eller tillsyn av missbruks- och beroendevården.
4.4.3 Personligt ombud
Utredningens förslag: Kommunernas frivilliga verksamhet per-
sonligt ombud ska göras tillgänglig och anpassas för personer med missbruk eller beroende. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma den statliga styrningen av verksamheten personligt ombud för att förverkliga detta.
Personer med missbruk eller beroende har i vissa fall behov av flera olika insatser från flera olika verksamheter eller huvudmän. Det kan vara fallet exempelvis vid missbruk eller beroende i kombination med social problematik eller vid samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Ibland har den enskilde själv inte styrkan eller förmågan att efterfråga insatser eller upprätthålla relationerna med de olika verksamheterna och huvudmännen. I detta sammanhang ska noteras att den bristande samordningen av landstingens och kommunens insatser är en av de
199
Stärkt ställning för individen SOU 2011:35
största bristerna som utredningen identifierat i dagens svenska missbruks- och beroendevård.
Psykiatriutredningen föreslog att det skulle införas en rätt till personligt ombud för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom. Någon sådan rätt har inte införts, men staten har genom ett särskilt statsbidrag uppmuntrat kommunerna att bygga upp verksamhet med personligt ombud. Enligt villkoren för bidraget ska det personliga ombudet tillsammans med den enskilde identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service samt se till att huvudmännens insatser planeras, samordnas och genomförs. Det personliga ombudet ska inte utföra myndighetsutövning eller behandling och därmed inte överta uppgifter som redan utförs av kommuner och landsting, utan endast hjälpa den enskilde att tillvarata sina rättigheter.
De uppföljningar som gjorts av verksamheten personligt ombud indikerar att brukarna är nöjda med verksamheten och att den kan ha vissa positiva effekter, till exempel i form av minskat behov av psykiatrisk sluten vård.
Det råder en viss oklarhet om i vilken utsträckning personer med missbruk eller beroende har tillgång till personligt ombud. I villkoren för det statliga bidraget framgår att personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom ska ha tillgång till insatsen. Däremot ger inte villkoren stöd för att andra grupper av personer med missbruk eller beroende, till exempel personer med social problematik, har tillgång till insatsen.
Utredningen anser att personer med missbruk eller beroende, som har långvariga eller komplexa behov av vård, stöd och service, bör ha tillgång till verksamheten personligt ombud. Behoven hos personer med samsjuklighet mellan missbruk och beroende och psykisk sjukdom och personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik kan i många fall likställas med behoven hos personer med långvarig och allvarlig annan psykisk sjukdom. Mot denna bakgrund anser utredningen att verksamheten personligt ombud bör göras tillgänglig för och anpassas även till personer med missbruk eller beroende och deras behov.
Personligt ombud är i dag en frivillig kommunal insats och den statliga styrningen är begränsad till villkoren för det statliga bidraget till kommunerna som Socialstyrelsen publicerat i ett meddelandeblad. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utforma den statliga styrningen för att göra verksamheten tillgänglig och anpassad för personer med missbruk eller beroende
200
SOU 2011:35 Stärkt ställning för individen
201
och deras behov. Detta kan ske genom att villkoren för det statliga bidraget ändras eller genom att verksamheten regleras mer formellt, till exempel genom föreskrifter.
4.5 Tillsyn
Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska enligt bestämmelser i
LMB ha tillsyn över alla verksamheter enligt LMB.
Socialstyrelsen ska ges möjlighet att förelägga den som svarar för verksamhet enligt MBL att avhjälpa missförhållande. Föreläggandet ska få förenas med vite.
Lagen om missbruks- och beroendevård (LMB) är avsedd att vara ett komplement till huvudlagarna på området, socialtjänstlagen(SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Verksamheterna enligt dessa lagar står under Socialstyrelsens tillsyn enligt utförliga bestämmelser i SoL och för hälso- och sjukvårdens del i patientsäkerhetslagen (2010:659).
Särskilda bestämmelser om fördelningen av ansvar mellan landsting och kommun, tidiga insatser, samarbetsavtal, förstärkt vårdgaranti och kvalitet och kompetens ger LMB en karaktär av pluslag till huvudlagarna. För att säkerställa att Socialstyrelsens tillsyn också gäller dessa särskilda bestämmelser anser utredningen det lämpligt att föreslå särskilda tillsynsbestämmelser i LMB. En förebild för sådana särskilda tillsynsbestämmelser finns i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Liksom denna grupp är, som utredningen visat, människor med missbruks- och beroendeproblem en eftersatt grupp inom vården. Det finns därför särskild anledning att skärpa tillsynsmöjligheterna.
De särskilda tillsynsbestämmelserna är avsedda klargöra den viktiga roll som Socialstyrelsen – eller annan myndighet som regeringen finner lämpligt att ge tillsynsansvar –har enligt LMB. De är samtidigt givetvis ägnade att stärka den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården.
Detta regleras 14 och 15 §§ i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
5 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Utredningens bedömning: Med hänsyn till utvecklingen av ny
forskningsbaserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfarenheter från olika svenska försöksverksamheter, bör innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården anpassas för olika målgrupper och inom olika insatsområden.
Utredningen har som en viktig utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. Det innebär att de olika behandlings- och stödinsatser som erbjuds ska ingå i en kunskapsbaserad praktik som kombinerar evidens om insatsers effekt och effektivitet, professionellas erfarenheter och brukares preferenser.
Utredningens analys visar att det för vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas evidensbaserade insatser. Den nya forskningsbaserade kunskap som utvecklas införlivas inte. Vissa kunskapsbaserade insatser ingår inte i utbudet av ideologiska skäl. För vissa målgrupper med distinkt annorlunda vårdbehov saknas målgruppsspecifika insatser. För andra målgrupper finns olika hinder som gör det svårt att ta del av det ordinarie utbudet av insatser. Kartläggningen av missbruks- och beroendevården i andra länder visar också att vissa behandlingsstrategier framstår som underutnyttjade i Sverige.
Utredningen anser mot denna bakgrund att innehållet och i vissa delar organisationen av den svenska missbruks- och beroende vården bör differentieras och vidareutvecklas för olika målgrupper och inom olika insatsområden. När det gäller läkemedelsbehandling och sprututbytesverksamhet kräver detta förändringar av gällande lagstiftning och regelverk.
203
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
5.1 Målgruppsspecifika insatser
Utredningens bedömning: De befintliga kunskapsbaserade
insatserna inom missbruks- och beroendevården bör tillgängliggöras för fler målgrupper och fler målgruppsspecifika insatser bör utvecklas, bland annat behandlings- och stödinsatser för personer med läkemedelsberoende, personer med missbruk av dopningsmedel, barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre personer samt insatser speciellt avpassade för kvinnor respektive män och personer med utländsk bakgrund.
5.1.1 Mer målgruppsspecifika insatser behövs
Utredningens analys visar att det för flera olika missbruk- och beroendetillstånd i dag saknas specifika evidensbaserade stöd- och behandlingsinsatser. Kartläggningar av utbudet vid de olika behandlings- och stödenheterna visar också att många av de insatser som ges inte är evidensbaserade. Vidare visar utredningens analys att utbudet ofta är begränsat i den mening att endast en eller ett fåtal olika insatser erbjuds oberoende av målgruppens specifika behov. Vissa målgrupper framstår även som underprioriterade vid en jämförelse med vilka insatser som erbjuds andra målgrupper. Därutöver har vissa grupper av olika anledningar svårt att ta del av det ordinarie vårdutbudet. Avsaknaden av ett diversifierat utbud av insatser är av förklarliga skäl särskilt tydligt i befolkningsmässigt små kommuner.
Utredningen har i olika vetenskapliga rapporter (se bland annat forskningsbilagan) kartlagt vårdbehoven samt utbudet av och tillgängligheten till vård för ett antal olika målgrupper för vården av personer med missbruk eller beroende, bland annat personer med läkemedelsberoende, personer med missbruk av dopningsmedel, barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre personer, kvinnor och män, samt personer med utländsk bakgrund. I flera fall har dessa målgrupper distinkt annorlunda vårdbehov än andra målgrupper. Samtidigt är utbudet av målgruppsspecifika insatser mycket begränsat. I några fall har de inte annorlunda vårdbehov, men sämre tillgänglighet till vård på grund av att de av olika anledningar inte kan ta del av det ordinarie utbudet av insatser.
204
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Utredningen anser mot denna bakgrund att de befintliga kunskapsbaserade insatserna inom missbruks- och beroendevården bör tillgängliggöras för fler målgrupper och fler målgruppsspecifika insatser bör utvecklas.
Samtidigt bör möjligheten att i högre grad individualisera insatserna beaktas och tas till vara. I många fall är det mer ändamålsenligt att organisera verksamheter som medger flexibilitet och ett diversifierat utbud än att inrätta en rad målgruppsspecifika enheter. Detta gäller i synnerhet i områden med mer begränsat befolkningsunderlag.
5.2 Nya former av missbruk, nya vårdbehov
5.2.1 Personer med läkemedelsberoende
Utredningens bedömning: Landstingen bör utveckla mål-
gruppsspecifika och kunskapsbaserade insatser för att möta vårdbehoven hos personer med beroende av läkemedel.
Ett stort och ökande problem
Internationellt har läkemedelsberoende identifierats som det största missbruksproblemet efter alkoholberoende. I Sverige har dock läkemedelsberoende ännu inte rönt nämnvärd uppmärksamhet, annat än inom avgränsade delar av vårdutbudet.
Kunskapen om förekomsten av läkemedelsberoende i den svenska befolkningen är begränsad. Den kartläggning utredningen låtit göra, vilken ingår i forskningsbilagan, visar att 2009 gjorde drygt 350 000 eller 4,8 procent av befolkningen 18 år eller äldre minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider. År 2006 var antalet 335 000. Av dem som 2009 gjorde minst fyra uttag per hade cirka 85 000 uttag som motsvarade en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag under ett år.
I en nationell enkätundersökning av befolkningens narkotikaanvändning 2008 har det med frågeformuläret DUDIT som utgångspunkt skattats att 1,1 procent eller 65 000 personer av befolkningen mellan 16 och 64 år har av läkemedelsanvändning orsakade problem som uppfyller kriterierna för skadligt bruk eller beroende.
205
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Det finns också några äldre skattningar som indikerar att problemet skulle vara av större omfattning.
Utifrån uppgifter i patientregistret har utredningen skattat antalet patienter i landet till cirka 13 000, vilket innebär att ett genomsnittligt landsting bör behandla omkring 500 unika patienter per år. De faktiska vårdbehoven är med största sannolikhet väsentligt större, eftersom det i flertalet landsting saknas en ingång i vården för personer med läkemedelsberoende. Om de 65 000 som uppfyller kriterierna för skadligt bruk eller beroende tas som utgångspunkt, skulle ett genomsnittligt landsting behandla omkring 2 500 unika patienter per år.
Begränsningar i vårdutbud
Ansvaret för behandling av läkemedelsberoende är i dag inte lagreglerat, men får i praktiken anses falla på landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Utredningen har i kapitel 4 föreslagit att detta ansvar tydliggörs i den nya lagen om missbruks- och beroendevård. Ansvaret för att förebygga och tidigt upptäcka läkemedelsberoende ligger, enligt utredningen, hos alla förskrivare av läkemedel med beroendeutvecklingspotential, oavsett inom vilken specialitet man är verksam.
Huvuddelen av problematiken uppstår inom ramen för förskrivning av läkare, även om det också förekommer illegal handel med läkemedel både i mer traditionella sammanhang och via Internet. I okomplicerade fall är det också ett ansvar för den behandlande läkaren att trappa ner läkemedelsanvändningen och på andra sätt hjälpa patienten att överkomma den problematiska läkemedelsanvändningen. I komplicerade fall krävs tillgång till utrednings- och behandlingsresurser inom den specialiserade vården.
För att förebygga utveckling av läkemedelsberoende är det sålunda viktigt att läkare har god beroendekompetens. Utredningen analys visar att grundutbildningen till läkare ger begränsad kunskap om missbruk och beroende. Mot denna bakgrund har utredningen i kapitel 6 förslagit att inslagen om beroende och farmakologi ska utökas i utbildningsprogrammens obligatoriska delar.
Utredningens kartläggningar visar att utbudet av behandling är mycket begränsat. Det är endast på några få ställen i landet som det
206
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
finns specifika mottagningar eller vårdprogram för personer med läkemedelsberoende, bland annat i Stockholm, Göteborg och Malmö. I den mån vård och behandling överhuvudtaget finns på andra platser är den integrerad med annan vård.
Utveckling av vårdprogram m.m.
Mot bakgrund av att läkemedelsberoende är ett stort och sannolikt ökande problem, samt att utbudet av behandlings- och stödinsatser är mycket begränsat, anser utredningen att det bör utvecklas specifik vård för målgruppen.
Utredningens förslag att lagreglera ansvaret för behandling av läkemedelsberoende tydliggör det ansvar landstingen i någon mån redan i dag i praktiken axlar. Utredningen anser att varje landsting bör ha ett vårdprogram för målgruppen. Inom primärvården bör det finnas program och rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas när en patient riskerar att utveckla läkemedelsberoende. Det bör även finnas möjlighet att konsultera specialiserad vård vid behov. Inom den specialiserade vården bör det finnas ett samlat behandlingsprogram för personer med läkemedelsberoende. Detta gäller i första hand inom psykiatrin och beroendevården och på smärtkliniker. Det bör också i varje landsting finnas en verksamhet med kompetens att behandla komplicerade fall.
Utredningens förslag i avsnitt 6.3.3 om att inrätta ett nationellt kompetenscentrum för behandling av läkemedelsberoende syftar till att främja landstingens utveckling av specifika kunskapsbaserade insatser.
Vidare bidrar utredningens förslag i avsnitt 6.4.2 om att utöka inslagen om beroende och farmakologi i de obligatoriska delarna av grundutbildningen för läkare till att förbättra kunskapen i vården om att läkemedelsanvändning kan leda till beroende och hur detta kan förebyggas.
5.2.2 Personer med missbruk av dopningsmedel
Utredningens bedömning: Landstingen bör utveckla mål-
gruppsspecifika och kunskapsbaserade insatser för att möta vårdbehoven hos personer med missbruk av dopningsmedel.
207
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Ett ökande problem
Missbruk av dopningsmedel förefaller vara ett jämförelsevis begränsat, men ökande problem. Uppgifterna om förekomsten av dopning i den svenska befolkningen är osäkra. Mellan 1 och 2 procent av pojkarna och 0 och 1 procent av flickorna i årskurs 9 uppger att de någon gång har använt dopningsmedel. Utredningen har skattat antalet frekventa användare av dopningsmedel till 10 000. Användningen är i princip begränsad till yngre män. Det finns dock vissa uppgifter som indikerar att användningen av dopningsmedel skulle var mer utbredd, bland annat vissa arbetsplatsundersökningar samt polisens testresultat från personer misstänkta för rattfylleri.
Tidigare förekom användning av dopningsmedel i princip endast inom elitidrotten. I dag förefaller användningen förekomma även i andra grupper, bland så kallade esteter och våldsverkare.
Begränsningar i vårdutbudet
Ansvaret för behandling av dopningsmedelsmissbruk är i dag inte lagreglerat, men får i praktiken anses falla på landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Detta är en konsekvens av att målgruppen har omfattande medicinska vårdbehov till följd av de somatiska och psykiska skador som användning av dopningsmedel kan medföra, bland annat hormonella förändringar och sjukdomar i hjärta och kärl. I komplicerade fall krävs tillgång till utrednings- och behandlingsresurser inom den specialiserade vården.
Utredningens kartläggning visar att utbudet av behandling är mycket begränsat. Det är endast på några få ställen i landet som det finns specifika mottagningar eller vårdprogram för personer med dopningsmedelsmissbruk, bland annat i Göteborg och Örebro. I den mån vård och behandling överhuvudtaget finns på andra platser är den integrerad med annan vård.
Utveckling av specifika insatser
Mot bakgrund av att missbruk av dopningsmedel är ett problem som kan befaras öka, att kunskapen om risker och skadeverkningar på sikt ökar, samt att utbudet av behandlings- och stödinsatser i
208
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
dag är mycket begränsat, anser utredningen att det bör utvecklas specifik vård för målgruppen.
Utredningens förslag i kapitel 4 att lagreglera landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk av dopningsmedel tydliggör det ansvar landstingen i någon mån i praktiken axlar. Landstingens ansvar blir än tydligare med utredningens förslag att samla behandlingsansvaret för missbruk och beroende hos landstinget. När det gäller förebyggande insatser och tidig upptäckt finns ett tydligt ansvar hos idrottsrörelsen och de företag som bedriver träningsanläggningar.
Utredningen anser att det inom varje landsting bör finnas en verksamhet till vilken personer med missbruk av dopningsmedel kan hänvisas för utredning och behandling. Denna verksamhet bör utöver beroendekompetens även förfoga över kompetens inom invärtesmedicin eller endokrinologi. Inom varje sjukvårdsregion bör det på sikt finnas en verksamhet till vilken komplicerade fall kan hänvisas.
Utredningens förslag i avsnitt 6.3.4 om att inrätta ett nationella kompetenscentrum för behandling av dopningsmedelsmissbruk syftar till att stödja landstingens utveckling av specifik kunskapsbaserad vård.
5.3 Andra särskilda målgrupper
5.3.1 Barn och ungdomar
Utredningens bedömning: Utbudet av kunskapsbaserade insat-
ser för barn- och ungdomar med missbruk eller beroende eller samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom är inom många kommuner och landsting otillfredsställande och måste förbättras.
Kommunerna och landstinget bör tillsammans tillhandahålla ett lokalt basutbud av behandlings- och stödinsatser. I varje landsting bör det finnas möjlighet att hänvisa komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserade vården.
Utredningens förslag: Samverkan mellan landstingen och
kommunerna kring integrerade lokala basverksamheter och regionala specialiserade verksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende ska främjas genom ett särskilt statligt stimulansbidrag.
209
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Nationella riktlinjer för vård och behandling av målgruppen ska utarbetas av Socialstyrelsen.
En utsatt grupp, med specifika behov
Uppgifterna om förekomsten av missbruk och beroende bland ungdomar i Sverige är begränsad. Intensivkonsumtion av alkohol är enligt tillgängliga undersökningar vanligast i åldern 18–25 år. Även experimentell användning av narkotika och dopningsmedel är vanligast bland unga.
Alkohol- och drogmissbruk hos ungdomar är relaterat till psykisk ohälsa och riskbeteenden såsom våldsamt och kriminellt beteende, skolmisslyckanden och riskabelt sexuellt beteende. Användandet av alkohol och andra droger har också starka samband med ett antal psykiska störningar hos unga. Det hävdas till och med att ungdomar med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom utgör normen, inte en undergrupp, bland ungdomar med missbruk eller beroende. Enligt en svensk studie av ungdomar med missbruk eller beroende hade 80 procent trotssyndrom eller uppförandestörning, 54 procent depression och 33 procent ångest.
Av den kartläggning utredningen låtit göra av ungdomar och missbruk framgår att det under de senaste 20 åren har det skett en snabb kunskapsutveckling inom området (jfr kapitel 23). I dag är den dominerande uppfattningen att barn och ungdomar inte kan betraktas och behandlas som vuxna. Exempel på skillnader mellan barn och ungdomar respektive vuxna gäller missbruksmönster, samsjuklighet, familjesituation, mottaglighet för social påverkan, konsekvenser av missbruk och möjlighet att tillgodogöra sig behandling.
Missbruk hos unga kan i många fall ses som en signal på en problematik inom andra livsområden. Ibland är det familjeförhållandena som sviktar, ibland är det skolsituationen som är fel, ibland är det faktorer hos den unge som behöver uppmärksammas och bli föremål för insatser efter utredning. Det kan i de senare fallen röra sig om ångest- eller depressionstillstånd, eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, till exempel ADHD.
Det är också viktigt att förebygga missbruk bland barn och ungdomar för att förhindra ohälsa, kriminalitet, utanförskap och annan social problematik.
210
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Brist på vissa kvalificerade insatser
Utredningens kartläggning visar att vårdbehoven hos barn och ungdomar måste mötas med målgruppsspecifika insatser. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården gäller inte barn och ungdomar.
Merparten av forskningen inom området har fokuserat familjebaserade interventioner, men även vissa individuella och gruppbaserade behandlingsmodeller är utforskade. Det finns ett antal metoder med vetenskapligt dokumenterad effekt vid behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Trots begränsat vetenskapligt stöd har även läkemedelsbehandling börjat integreras i program för psykosocial behandling av barn och ungdomar.
De behandlingsmetoder som har vetenskapligt dokumenterad effekt använd endast i begränsad utsträckning i Sverige. Vården är i stället i hög grad erfarenhetsbaserad. Insatsmässigt dominerar olika psykosociala insatser.
Nuvarande ansvar och verksamhet
Kommunerna har genom ansvaret för barn- och ungdomsvård enligt SoL ett särskilt ansvar för vård och behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. I många kommuner finns också en betydande barn- och ungdomsvård. Verksamhets- och insatsmässigt är variationerna stora. I större kommuner finns ofta särskilda enheter, till exempel ungdomsmottagningar som ofta drivs i samverkan med landstingets primärvård, men dessa saknar i de allra flesta fall särskild missbruks- och beroendekompetens.
Åldersmässigt varierar målgruppen, ibland är den 0–20 år, ibland 0–25 år, ibland 15–25 år, etc. Personalen består i första hand av socionomer eller socialsekreterare med viss fortbildning för uppdraget, till exempel i motiverande samtal, återfallsprevention och kognitiv beteendeterapi. Insatserna består av psykosociala behandlings- och stödinsatser, eftersom kommunen normalt inte kan förmedla vård av läkare. Där verksamheten bedrivs i samverkan med landstinget finns möjlighet att komplettera med vissa medicinska insatser, till exempel genom sjusköterska eller barnmorska. Inriktningen på verksamheterna varierar, men den fokuserar ofta psykisk ohälsa, relationsproblem och sexualrådgivning. Utredningens uppgifter visar att den sällan omfattar missbruk och beroende.
211
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Inom hälso- och sjukvården får barn- och ungdomar med missbruk eller beroende viss behandling, men i vilken verksamhet varierar mellan olika landsting. Det kan ske inom den allmänna vården, vuxenpsykiatrin eller den specialiserade beroendevården. Däremot sker det sällan inom barn- och ungdomspsykiatrin, vilken i flera avseenden är den naturliga ansvariga verksamheten. Det är också utredningens uppfattning att barn- och ungdomspsykiatrin sedan HSL trädde i kraft har kommit att ta ett allt mindre ansvar för barn och ungdomar med missbruk eller beroende.
Flertalet landsting anser också att kommunen har ansvaret för behandling av barn och ungdomar och att landstingets ansvar är begränsat till kompletterande insatser för att hantera psykiska och somatiska konsekvenser av missbruket eller beroendet. På några platser finns ett mer utvecklat samarbete mellan landstingens specialiserade beroendevård och socialtjänsten rörande barn och ungdomar med missbruksproblem, till exempel Maria ungdom i Stockholm.
Den begränsade tillgången till resurser för utredning och behandling inom den specialiserade hälso- och sjukvården utgör en allvarlig brist som måste åtgärdas.
Kommunerna och landstinget bör tillhandahålla ett basutbud
Mot bakgrund av att barn och ungdomar har specifika vårdbehov och att vårdutbudet i dag brister anser utredningen att det bör utvecklas fler specifika verksamheter och insatser för målgruppen.
Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret för personer med missbruk eller beroende hos landstinget, vilket inte har någon åldersmässig begränsning, bör bidra till att förbättra tillgången på medicinsk kompetens för utredning och behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Detta ska inte uppfattas som en begränsning av kommunens särskilda ansvar för barn- och ungdomsvård, men socialtjänstens insatser ska i första hand omfatta uppsökande verksamhet, tidig identifikation och intervention samt ett brett spektrum av stödinsatser.
Utredningen anser att det bör utvecklas ett lokalt basutbud av insatser för barn och ungdomar. För basutbudet av insatser på lokal nivå är det önskvärt med samverkan och integrerade verksamheter mellan kommun och landsting.
212
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Organisatoriskt kan detta hanteras på olika sätt. Mindre kommuner kan till exempel samarbeta kring en gemensam ungdomsmottagning, vilken landstinget kompletterar med sjuksköterska och läkare på konsultbasis. Större kommuner kan till exempel samverka med landstingets specialiserade beroendevård.
Basverksamheterna för barn och ungdomar med missbruk eller beroende bör inte tillämpa någon åldersmässig nedre tröskel och taket bör vara flexibelt omkring 25 år.
Komplicerade fall bör hänvisas till specialiserad vård
I varje landsting bör det finnas möjlighet att hänvisa komplicerade fall till utredning och behandling i specialiserad vård. Den specialiserade vård som riktar sig till barn och ungdomar med missbruk eller beroende bör på regional nivå vara differentierad och omfatta: (i) öppen och sluten vård, (ii) akut och planerad vård, (iii) tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, utredning och behandling, samt (iv) basutbud av högspecialiserad vård.
Kompetensmässigt bör den specialiserade vården vara bemannad med läkare med kompetens i beroende och barnpsykiatri, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter och omvårdnadspersonal. Den bör också förfoga över den kompetens som krävs för neuropsykiatrisk utredning.
Organisatoriskt kan den specialiserade vården för barn och ungdomar med missbruk eller beroende byggas upp på olika sätt. Det kan med fördel ske genom att beroendevården för vuxna kompletteras med resurser för vård av barn och ungdomar, till exempel enligt den modell som finns inom Beroendecentrum Stockholm med Maria ungdom. Det kan ske genom att allmänpsykiatrin för vuxna kompletteras med resurser för vård av barn och ungdomar med missbruk eller beroende. Det kan också ske genom att barn- och ungdomspsykiatrin kompletteras med resurser för vård av olika missbruks- och beroendetillstånd.
Det är upp till varje enskilt landsting att välja hur verksamheten för barn och ungdomar med missbruk eller beroende ska organiseras.
Utredningen vill dock betona att barn- och ungdomspsykiatrin, till skillnad från i dag, tar ett tydligare och mer aktivt ansvar för utredning och behandling av barn och ungdomar med missbruk
213
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
eller beroende. Det finns flera skäl som understryker vikten av detta.
Barn och ungdomar har i väsentliga avseenden andra vårdbehov än vuxna, vilket kan göra det svårt att anpassa vuxenverksamheter för barn och ungdomar. Det kan också finnas risker att gemensamt vårda barn och ungdomar som nyligen debuterat i missbruk eller beroende med vuxna personer som haft ett etablerat missbruk eller beroende under många år. Det enskilt viktigaste skälet som talar för att utgå från barn- och ungdomspsykiatrin är dock den utbredda samsjukligheten mellan missbruk och beroende och annan psykisk sjukdom bland unga, bland annat depression och ångest, antisocial problematik och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (ADHD), och att en effektiv vård förutsätter samtidig behandling av både missbruket eller beroendet och den psykiska sjukdomen.
Även om barn- och ungdomspsykiatrins ansvar begränsas till att gälla utredning och behandling av samsjuklighet mellan missbruk och beroende och annan psykisk sjukdom skulle det avsevärt förbättra utbudet av insatser. I dag hänvisas dessa patienter ofta till socialtjänsten. Målgruppens storlek är svår att uppskatta, men det är belagt att det finns en ökad risk för missbruk i barn- och ungdomspsykiatrins dominerande patientgrupper: depressions- och ångesttillstånd. Det har också dokumenteras att det finns en ökad förekomst av missbruk bland personer med uppförandestörning eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Utredningen ser det som sannolikt att åtminstone 20 procent av patienterna också har ett missbruk, vilket ofta förblir obehandlat.
Bättre kunskap om effektiva insatser
Utredningen anser vidare att det finns ett behov av bättre kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser för barn och ungdomar med missbruk eller beroende. En genomgång av den internationella forskningen visar att det finns insatser med vetenskapligt dokumenterad effekt. Den svenska forskningen är begränsad.
I dag saknas nationella riktlinjer för vård och behandling av barn och unga med missbruk eller beroende. Utredningen anser att nationella riktlinjer bör utarbetas som ett stöd för kommuner och landsting och yrkesverksamma inom vården.
Utredningens förslag att inrätta ett särskilt institut för behandlingsforskning syftar till att bidra till kunskapsuppbyggnaden om
214
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive av olika målgruppsspecifika insatser, till exempel för barn och ungdomar.
Dessutom har utredningen föreslagit att det ska inrättas en forskarskola med inriktning mot att genom tidig upptäckt och kort intervention förhindra att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende.
Statligt bidrag för utveckling av basverksamhet
Utredningen anser mot bakgrund av problembilden att samverkan mellan kommuner och landsting i form av integrerade basverksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende är viktigt att få till stånd. Därtill är det angeläget att utveckla specialiserade verksamheter. För att stimulera en sådan utveckling föreslås ett särskilt statligt bidrag. Utredningen bedömer det som rimligt att avsätta 250 miljoner kronor för att utveckla ett åttiotal basverksamheter och ett tjugotal specialiserade verksamheter i samverkan mellan kommuner och landsting.
5.3.2 Barn i familjer med missbruksproblem
Utredningens bedömning: Kommunerna bör utveckla de psy-
kosociala stödinsatserna för barn i familjer med missbruksproblem.
Utvecklat stöd för barn i familjer med missbruk
Kunskapen om hur många barn som lever i familjer med missbruksproblem är osäkra. Enligt en kartläggning som genomförts av Folkhälsoinstitutet har 16 procent av papporna och 8 procent av mammorna riskabel alkoholkonsumtion. Detta innebär att cirka 385 000 barn lever i en familj med minst en förälder med riskabel konsumtion. Alla dessa barn far givetvis inte illa. De cirka 25 000 föräldrar som har vårdats inom hälso- och sjukvården för alkohol- eller narkotikadiagnos utgör en mer riskabel grupp.
Det är viktigt att ge barn och unga som växer upp i familjer med missbruk stöd så tidigt som möjligt. Försenad utveckling av
215
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
motorik och språk, aggressivitet, humörsvängningar, inåtvändhet, trotsigt beteende, hyperaktivitet och ängslighet kan vara symptom hos barnet på missbruk i familjen.
Flera verksamheter bör arbeta med att identifiera barn i familjer med missbruk och vid behov intervenera, bland annat skolan, socialtjänsten, mödra- och barnhälsovården samt barn- och ungdomspsykiatrin.
Det saknas i dag enligt Socialstyrelsens nyligen publicerade vägledning tillförlitlig kunskap om vilka metoder för stöd till barn i familjer med missbruksproblem som har effekt. Det saknas också svenska och nordiska studier. Exempel på möjliga insatser är stödgruppsverksamheter, enskilt samtalsstöd, kontaktperson och kontaktfamilj, socialpedagogisk insats, skolsocial insats, riktad dagverksamhet, kvalificerat nätverksarbete och föräldrastöd.
Under 2008 deltog cirka 2 800 barn i någon kommunal verksamhet riktad till den aktuella målgruppen. Detta motsvarar drygt 10 procent av barnen med föräldrar som vårdats för alkohol- eller narkotikadiagnos. Nuvarande stödverksamhet förefaller inte vara attraktiv.
Utredningen anser att kommunerna bör utveckla stödinsatser för barn i familjer med missbruk. Detta är också i linje med den nya bestämmelsen i HSL om stöd till barn.
5.3.3 Gravida kvinnor
Utredningens förslag: Landstingen ska i programmen för tidig
upptäckt och kort intervention inom primärvården tydliggöra mödra- och barnhälsovårdens ansvar för att identifiera riskbruk och ge stöd och motiverande samtal för att den riskabla konsumtionen ska upphöra, vid behov kunna hänvisa kvinnor med missbruk eller beroende till mödrahälsovård med särskild missbruks- och beroendekompetens, samt erbjuda frivillig längre uppföljning av barnet inom barnhälsovården.
216
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Skador av alkohol- och drogkonsumtion under graviditet
Utredningen har i kapitel 2 och 23 konstaterat att alkohol- och drogkonsumtion under graviditeten kan orsaka skador på det ofödda barnet, men att kunskapen är begränsad om förekomsten av skador i Sverige.
Begränsningar i vårdutbudet
Mödrahälsovården och barnhälsovården har en central roll i arbetet med att förebygga att riskbruk, missbruk och beroende leder till skador på det ofödda barnet. Inom mödrahälsovården är arbetet med tidig identifikation och intervention jämförelsevis väl utvecklat, men det finns likväl stora variationer mellan olika landsting och mellan verksamheter inom ett landsting
Specialiserad vård för gravida kvinnor med missbruk eller beroende finns på ett högst begränsat antal platser, bland annat i Gävle, Göteborg, Malmö och Stockholm. På de olika orterna skiljer verksamhetens mål och målgrupp, organisation och bemanning samt utbud av insatser. Endast i Göteborg finns ett särskilt team med sjuksköterska och barnläkare för uppföljning av barnet.
Utveckling av specialiserade insatser
Utredningen har i kapitel 2 föreslagit att landstingen i programmen för tidig identifikation och intervention inom primärvården ska tydliggöra mödra- och barnhälsovårdens ansvar för att identifiera riskbruk och ge stöd och motiverande samtal för att den riskabla konsumtionen ska upphöra.
Vidare har utredningen föreslagit att kvinnor med missbruk eller beroende vid behov ska kunna hänvisas till mödrahälsovård med särskild kompetens om missbruk och beroende. Den särskilda kompetensen kan organiseras på olika sätt, till exempel genom att uppmuntra barnmorskor till vidareutbildning i beroende.
Dessutom har utredningen föreslagit att modern ska erbjudas frivillig uppföljning av barnet inom barnhälsovården. Uppföljningen bör pågå under en längre tid, helst fram till skolstarten.
Dessa förslag bör bidra till att landstingen utvecklar fler målgruppspecifika insatser för gravida kvinnor med riskbruk, missbruk eller beroende.
217
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
5.3.4 Personer med funktionsnedsättning
Utredningens bedömning: Landstingen och kommunerna bör
vidta de åtgärder som krävs för att personer med olika former av funktionsnedsättning ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Det kan i vissa fall föreligga ett behov av att utveckla specifika insatser för personer med en viss typ av funktionsnedsättning.
Nationella vägledningar för vård och behandling bör utformas som ett stöd till huvudmän och yrkesverksamma och en hemsida bör utvecklas som ett stöd för enskilda som en hjälp till självhjälp.
Heterogen grupp med begränsad tillgänglighet
Med funktionsnedsättning avses en partiell eller total begränsning av en psykisk eller fysisk förmåga. Det finns flera olika former av funktionsnedsättningar, till exempel läs- och skrivsvårigheter, tal- och språksvårigheter, hörsel- och synnedsättningar, kognitiva nedsättningar och rörelsehinder.
Kunskapen om förekomsten av funktionsnedsättningar i den svenska befolkningen är förhållandevis begränsad. Den nationella folkhälsoenkäten ger en viss vägledning. Enligt resultaten från nämnda undersökning har 10 procent hörselnedsättning, 4 procent synnedsättning och 8 procent rörelsehinder i den svenska befolkningen mellan 16 och 84 år.
Kunskapen om förekomsten av missbruk och beroende bland personer med funktionsnedsättning är än mer begränsad. Det finns inte några studier som visar att missbruk och beroende av alkohol och droger skulle förekomma mer sällan bland personer med funktionsnedsättning än andra. Olika nedsättningar är av mycket olika karaktär. Mycket tyder också på att förekomsten av missbruk och beroende kan variera mellan personer med olika typer av funktionsnedsättningar, likväl som mellan olika åldersgrupper bland personer med en viss funktionsnedsättning.
Forskningen om behandling av personer med funktionsnedsättning och missbruk och beroende är begränsad, såväl nationellt som internationellt. Enligt den kartläggning utredningen låtit göra finns inte några randomiserade behandlingsstudier.
218
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Däremot finns det studier som visar att personer med funktionsnedsättning har sämre tillgänglighet till behandling.
Möjlighet att ta del av ordinarie insatser
Vården måste möta vissa specifika behov hos personer med funktionsnedsättning för att vara effektiv. Personer med funktionsnedsättning utgör en mycket heterogen grupp, varför de specifika behoven varierar inom gruppen.
Kommunerna har enligt LSS ett särskilt ansvar för vården av personer med svår funktionsnedsättning. Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos landstinget tydliggör landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende, vilket underlättar för kommunerna att uppfylla uppdraget enligt LSS.
Utredningen anser att personer med funktionsnedsättning i första hand ska ta del av det ordinarie vårdutbudet för personer med missbruk eller beroende. Detta ställer krav på landsting och kommuner att vidta de åtgärder som krävs för att personer med funktionsnedsättning på ett fullvärdigt sätt ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av insatser. I första hand gäller detta landstingens behandlingsverksamhet.
Optimering av tillgängligheten till verksamheten kan ske på olika sätt och via olika kanaler, till exempel genom att via den organiserade handikapprörelsen sprida information och genom att säkerställa att de verksamheter som vänder sig till personer med missbruk eller beroende har tillgång till de hjälpmedel och den tolkservice, etc. som kan behövas för att personer med funktionsnedsättning ska kunna delta.
Bättre kunskap om vårdbehov och insatser
Utredningens kartläggning visar att det finns ett påtagligt behov av att utveckla och sprida kunskapen om hur särskilda behov vid olika typer av funktionsnedsättning ska bemötas och hanteras inom vården.
Med hänvisning till den begränsade kunskapen lokalt menar utredningen att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att som ett stöd till huvudmän och yrkesverksamma utforma vägledningar för
219
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
identifikation samt vård och behandling av personer med olika funktionsnedsättningar. Personer med utvecklingsstörning samt syn- eller hörselnedsättning bör prioriteras.
Utredningen anser också att det bör utvecklas en nationell hemsida som ett stöd för enskilda till hjälp till självhjälp. Folkhälsoinstitutet eller Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utveckla hemsidan.
När kunskapen byggs upp om vårdbehoven hos och effektiv behandling för olika grupper av personer med funktionsnedsättning och missbruk eller beroende kan det vara motiverat att utveckla vissa målgruppsspecifika insatser, till exempel för personer med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.
Det är enligt utredningens mening också angeläget att långsiktigt bygga upp kunskapen inom området. Utredningens förslag om att inrätta ett särskilt institut för behandlingsforskning syftar till att bidra till kunskapsuppbyggnaden om behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika målgruppsspecifika insatser, till exempel för personer funktionsnedsättning.
I den nationella undersökning som utredningen föreslagit ska genomföras av Folkhälsoinstitutet bör det inkluderas frågor som gör det möjligt att kartlägga alkohol- och drogvanorna hos personer med olika former av funktionsnedsättning.
5.3.5 Äldre personer
Utredningens förslag: Kommunerna ska i programmen för
tidig upptäckt och kort intervention inom socialtjänsten tydliggöra äldreomsorgens ansvar för att identifiera och motverka riskabel alkoholkonsumtion.
Fler äldre med missbruksproblem
Äldre personer konsumerar alkohol i princip lika ofta som yngre, men intensiv och riskabel konsumtion är mindre vanlig bland äldre. Flertalet personer som utvecklar missbruk eller beroende är yngre, men det finns också en inte obetydlig grupp som utvecklar problem först i hög ålder. Den mer utbredda konsumtionen av alkohol bland äldre kommer sannolikt att innebära att fler har en
220
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
riskabel konsumtion och att fler äldre utvecklar missbruk eller beroende.
Vid behov av behandling av missbruk eller beroende av alkohol används samma insatser för äldre som för yngre. Internationellt finns dock exempel på särskilda behandlingsprogram för äldre.
Utveckling av specifika insatser
Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör utvecklas målgruppspecifika strategier för att identifiera och tidigt uppmärksamma riskbruk bland äldre personer. Detta bör främjas av utredningens förslag att kommunerna i programmen för tidig upptäckt och kort intervention inom socialtjänsten ska tydliggöra äldreomsorgens ansvar för att identifiera och motverka riskabel alkoholkonsumtion. Primärvården möter ett stort antal äldre patienter och dessa ska självklart på samma sätt som yngre vårdsökande uppmärksammas på riskabla vanor.
5.4 Kön och etnicitet
5.4.1 Kvinnor och män
Utredningens bedömning: De etablerade behandlings- och
stödinsatserna vid missbruk eller beroende möter generellt vårdbehoven hos både män och kvinnor. I vissa fall kan det föreligga ett behov av könsspecifika insatser, framförallt för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp eller fysiskt våld.
Minskade skillnader mellan kvinnor och män
Missbruk och beroende är vanligare bland män än kvinnor. Bland dem som vårdas för missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika är cirka 70 procent män och 30 procent kvinnor. Dopningsmedelsmissbruk förekommer i princip endast bland yngre män. Missbruk och beroende av läkemedel förefaller, till skillnad från andra former av missbruk och beroende, vara vanligare bland kvinnor. Det finns också indikationer på att skillnaderna i alkohol- och droganvändningen mellan män och kvinnor har minskat över
221
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
tid, vilket på sikt sannolik också kommer att innebära en utjämning av förekomsten av missbruk och beroende och behovet av vård.
Utredningen har analyserat vårdbehoven för män och kvinnor med missbruksproblem. Det hävdas ibland att vården inte möter kvinnors behov, eftersom den i första hand är utformad för män som utgör flertalet av klienterna och patienterna. Flertalet behandlingsstudier inkluderar även en majoritet av män. I utredningens kartläggningar har det inte kunnat beläggas att män och kvinnor generellt har distinkt olika vårdbehov. Däremot finns det stöd för att könsspecifik behandling kan ha ett mervärde för vissa kvinnor med missbruksproblem, framförallt kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp eller fysiskt våld.
Begränsningar i vårdutbudet
Utredningens kartläggningar visar också att det finns ett visst utbud av könsspecifik behandling i både sluten och öppen vård. Trenden förefaller dock vara att användningen av könsspecifik behandling har minskat något över tid, till exempel i form av vistelse vid HVB med särskild inriktning.
Inte heller förefaller det finnas några betydande skillnader i tillgången till vård. Det finns vissa indikationer på att kvinnor i större utsträckning vårdas för missbruk eller beroende, till exempel är kvinnor överrepresenterade i tvångsvården enligt LVM jämfört med hur stor andelen kvinnor är av dem med allvarliga missbruksproblem.
Normalisering, men vissa könsspecifika insatser
Utredningen anser att kvinnor och män normalt ska erbjudas samma utbud av behandlings- och stödinsatser. Målsättningen ska vara att missbruks- och beroendevården individualiseras utifrån den enskildes behov, vare sig den som har behovet av vård är man eller kvinna.
För vissa grupper av kvinnor kan det dock finnas ett mervärde med könsspecifik behandling, bland annat gravida kvinnor samt kvinnor utsatta för sexuella övergrepp eller fysiskt våld. Könsspecifik behandling kan sannolikt ha ett mervärde när det gäller till exempel psykosocial behandling vid HVB. Däremot finns det
222
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
enligt utredningens bedömning inte några skäl att anta att det skulle finnas ett mervärde med könsspecifik läkemedelsbehandling.
5.4.2 Personer med utländsk bakgrund
Utredningens bedömning: Landstingen och kommunerna bör
vidta åtgärder för att personer med utländsk bakgrund ska kunna ta del av ordinarie behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende.
Etnicitet och missbruk
Användningen av alkohol och droger varierar mycket mellan olika etniska grupper. Inom vissa grupper är användningen låg. Inom andra grupper är den hög. Det finns också vissa droger som är vanligare i vissa kulturer. Generellt gäller att användningen av alkohol och andra droger är lägre bland personer som är födda utanför Europa jämfört med personer födda i Sverige och övriga Norden.
Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för personer med utländsk bakgrund. Kunskapen inom detta område är mycket begränsad. Men likväl står det klart att det finns olika alkohol- och drogvanor i olika kulturer och att det inom vården finns språkliga och kulturella barriärer som måste överkommas för att skapa förutsättningar för ett bra bemötande och en ändamålsenlig vård och behandling.
Särskilda förhållanden som är viktiga att ta hänsyn till är bland annat att det i vissa grupper av personer med utländsk bakgrund är vanligt med traumatiska upplevelser av krig, förföljelse och katastrofer. Detta medför en ökad samsjuklighet med posttraumatiskt stressyndrom som missbruks- och beroendevården måste kunna identifiera och hantera. Även den obalans i rollerna i en familj som kan uppstå när en familj invandrar bör beaktas.
223
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Begränsningar i vårdutbudet
Vård ska som huvudregel inte organiseras utifrån etnisk eller kulturell tillhörighet. Däremot måste vården hantera kulturella och språkliga barriärer för att tillgängliggöra vården för alla. Psykosociala behandlings- och stödinsatser är mer beroende av kulturell kontext och gemensamt språk än olika former av läkemedelsbehandling.
Kunskapen om vårdbehov och tillgänglighetsbarriärer i den svenska vården för personer med utländsk bakgrund är högst begränsad. Ideella organisationer såsom Svenskar och invandrare mot narkotika (SIMON) är viktiga samrådsparter när det gäller att tydliggöra vårdbehov och utveckla vården.
Tillgängliggörande av ordinarie insatser
Utredningen anser att landstingen och kommunerna bör vidta de åtgärder som krävs för att personer med utländsk bakgrund ska kunna ta del av det ordinarie utbudet av behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. Konkret kan det handla om att ha informationsmaterial på olika språk och tolkhjälp. I vissa länder kan det också anses vara viktigt att involvera hela familjen.
Vidare anser utredningen att det är angeläget att öka kunskapen om vårdbehov och tillgänglighetsbarriärer för personer med utländsk bakgrund. Utredningens förslag att inrätta ett särskilt institut för behandlingsforskning syftar till att bidra till kunskapsuppbyggnaden om behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika målgruppsspecifika insatser, till exempel för personer med utländsk bakgrund. Den nya kunskapen bör spridas genom vägledningar.
5.5 Läkemedelsbehandling av beroendesjukdomar
Utredningens bedömning: Läkemedelsbehandling av beroende-
tillstånd är en underutnyttjad strategi inom den svenska missbruks- och beroendevården.
224
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
De landvinningar som gjorts inom missbruks- och beroendevården under senare tid består bland annat i utvecklingen av läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd. Fram till början av 1990-talet fanns det bara två läkemedel mot beroendetillstånd, disulfiram (Antabus) för behandling av alkoholberoende och metadon (Metadon) för behandling av opioidberoende. Under de två senaste decennierna har antalet i Sverige godkända läkemedel för behandling av beroendetillstånd ökat. Två läkemedel mot alkoholberoende, akamprosat och naltrexon, godkändes 1996 respektive år 2000. Buprenorfin (Subutex) för behandling vid opioidberoende (huvudsakligen heroinberoende) blev godkänt år 2000, senare har kombinationen buprenorfin och naloxon (Suboxone) godkänts. Utredningens kartläggningar visar också att det pågår utveckling av nya läkemedel för såväl ovan nämnda som andra beroendetillstånd.
Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd bör vanligen kombineras med psykosociala insatser. All behandling med läkemedel förutsätter att patienten informeras om förutsedda verkningar, biverkningar, och eventuella interaktioner med andra läkemedel eller substanser samt att behandlingens resultat följs upp. Substitutionsbehandling med metadon och buprenorfin doseras individuellt, vilket ställer krav på tät uppföljning, särskilt när behandlingen inleds.
Läkemedelsbehandling kräver tillgång till läkare för bedömning, ordination och uppföljning. I många fall förutsätter läkemedelsbehandling även tillgång till sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal för att administrera läkemedlet, ge stöd och motivera patienten att genomföra behandlingen.
När det gäller läkemedelsbehandling av alkoholberoende finns inte några särskilda krav. Den hanteras som läkemedelsbehandling av andra sjukdomstillstånd.
Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende omgärdas däremot av särskilda krav. Staten har tidigare bland annat definierat det maximala antalet personer i behandling. Detta tak är numera avlägsnat. I dag regleras läkemedelsbehandling vid opiatberoende särskilt genom ett bemyndigande till Socialstyrelsen att utförda föreskrifter, vilket myndigheten också gjort i form av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
Den utveckling som skett av läkemedelsbehandling har endast i relativt begränsad omfattning fått genomslag i den svenska missbruks- och beroendevården. Utredningen bedömer att vård-
225
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
behoven i befolkningen väsentligt överstiger tillgången på läkemedelsbehandling både när det gäller alkoholberoende och opiatberoende. Även i ett internationellt perspektiv används läkemedelsbehandling i liten utsträckning i Sverige.
Utredningen anser mot denna bakgrund att läkemedelsbehandling bör erbjudas personer med alkoholberoende och opiatberoende i större omfattning än i dag. Detta är viktigt för att uppnå målet om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård och minska de hälsomässiga skadorna. Ökad användning av läkemedelsbehandling kan också bidra till att göra vården mer kostnadseffektiv.
5.5.1 Mer läkemedelsbehandling vid alkoholberoende
Utredningens bedömning: Personer med alkoholberoende er-
bjuds läkemedelsbehandling i allt för begränsad omfattning.
Flera läkemedel har evidens
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att det finns evidens för läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Akamprosat (Campral) och naltrexon (Naltrexon) har effekt, särskilt om läkemedelsbehandlingen kombineras med medicinsk rådgivning, stöd och noggranna medicinska uppföljningar. Behandling av personer med alkoholberoende bedrivs med fördel som en kombination av läkemedelsbehandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling. Disulfiram (Antabus) har effekt när läkemedlet intas under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare. Om behandlingen ger god effekt bör den, enligt de nationella riktlinjerna, pågå minst sex till tolv månader. Eftersom beroende kan vara ett livslångt tillstånd kan det också bli aktuellt med nya behandlingsperioder.
I Läkemedelsverkets gällande behandlingsrekommendationer sägs att disulfiram, akamprosat och naltrexon alla har en plats i terapin. De har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. Vidare sägs att samtliga preparat kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination medicinsk rådgivning och stöd. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatri och beroendevård
226
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
är en fördel, men behandlingen kan även genomföras inom primärvården.
I en kunskapsbaserad vård är läkemedelsbehandlig av alkoholberoende sålunda en naturlig och viktig komponent.
Läkemedlen används i begränsad omfattning
I den svenska befolkningen är mellan 4 och 5 procent alkoholberoende. Enligt utredningens skattningar motsvarar detta cirka 330 000 personer. Enligt 2009 års försäljningsstatistik hämtade knappt 19 000 personer ut minst en definierad daglig dygnsdos (DDD) under minst 90 dagar av något av de tre läkemedlen som har evidens för behandling av alkoholberoende. Antabus som i första hand syftar till att minska risken för återfall utgjorde 76 procent medan de övriga läkemedlen som kan minska sug och konsumtion utgjorde 24 procent. Det ska också noteras att Antabus inte alltid förskrivs via recept utan förmedlas efter rekvisition till läkemedelsförråd, vilket kan innebära att antalet behandlade är något fler än vad som framgår av receptstatistiken. Det finns också stora skillnader mellan olika landsting, vilka inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov.
Även om det finns kontraindikationer för vissa personer med alkoholberoende, till exempel leversvikt eller allergi, eller andra skäl till att inte behandla med läkemedel, till exempel att psykosocial behandling är tillräcklig eller att patienten inte önskar läkemedelsbehandling, visar detta att användningen i dag inte möter vårdbehoven.
Att läkemedelsbehandling vid alkoholberoende är underutnyttjad finner också stöd vid en jämförelse med förskrivningen av läkemedel mot depression. Drygt 612 000 personer hämtade 2009 ut något av preparaten godkända för depressionsbehandling motsvarande minst en DDD under minst 90 dagar. Visserligen har dessa läkemedel fler indikationer, men ångest- och depressionssjukdomarna är definitivt inte 32 gånger vanligare än alkoholberoende. Dessutom finns en betydande samsjuklighet mellan beroendesjukdomarna och ångest och depression.
Det finns också uppgifter som indikerar att det finns en betydande efterfrågan på behandling vid alkoholberoende, som vården i dag inte möter. År 2004 och 2006 annonserade svenska forskare efter deltagare i studier om behandling av alkohol-
227
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
beroende. Vid båda tillfällena anmälde på kort tid många fler intresse än antalet platser i studien. Av deltagarna hade nästan 60 procent aldrig tidigare fått någon vård eller behandling för alkoholproblem.
Det finns därmed flera förhållanden som talar för att behandlingen med läkemedel inte möter behoven hos personer med alkoholberoende.
Insatser för att underlätta läkemedelsbehandling
Det finns flera orsaker till att läkemedelsbehandling av alkoholberoende är underutnyttjad. En orsak är att läkemedelsbehandling endast kan meddelas av läkare och att kommuner enligt HSL inte har rätt att meddela läkarvård. Detta innebär en begränsning i landstingsområden i vilka missbruks- och beroendevården är traditionellt organiserad med socialtjänsten som bas. En annan orsak är att missbruks- och beroendevården inte är attraktiv för många socialt etablerade personer med alkoholberoende. Enligt en nyligen genomförd svensk studie vill nio av tio med alkoholproblem helst söka hjälp inom hälso- och sjukvården. En ytterligare orsak är att primärvården inte alltid anser att det ingår uppdraget att behandla personer med alkoholberoende, även i okomplicerade fall, ofta med hänvisning behandling av missbruk och beroende är socialtjänstens ansvar. Utredningen har också noterat att inslagen om beroendelära och behandling av beroendetillstånd är jämförelsevis begränsad i bland annat läkarutbildningen.
Utredningens utgångspunkt är att bedömningen av vårdbehov och lämplig behandling är en uppgift för den behandlingsansvarige i samråd med patienten. Flera av utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för att läkemedelbehandling av alkoholberoende ska underlättas.
Det samlade behandlingsansvaret hos landstinget innebär att tillgången på läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, och därigenom möjligheten att förskriva läkemedel, förbättras jämfört dagens ordning med ansvaret för behandling inom socialtjänsten. Det samlade ansvaret för behandling inom hälso- och sjukvården skapar också förutsättningar för att fler socialt etablerade personer med alkoholberoende ska finna missbruks- och beroendevården attraktiv och söka hjälp.
228
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Vidare har utredningen föreslagit att landstingen ska upprätta lokala vårdprogram för primärvårdens insatser för personer med riskbruk, missbruk eller beroende. I dessa program bör ansvaret för läkemedelsbehandling tydliggöras.
Utredningen har även föreslagit att olika insatser för att höja kompetensen om missbruk och beroende och behandling av dessa tillstånd för centrala yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Detta bör bidra till ökad medvetenhet om och användning av evidensbaserade läkemedelsbehandlingar vid alkoholberoende.
5.5.2 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende
Utredningens förslag: Läkemedelsassisterad behandling av
opiatberoende ska genom regeländring möjliggöras som ett behandlingsalternativ i hela landet. Behandlingen ska normalt kombineras med psykosociala behandlings- och stödinsatser. I den tvärprofessionella utredningen ska behandlingsalternativ både med och utan läkemedel prövas och den enskildes önskemål beaktas. Samtidigt ska kraven på vårdgivarna att dokumentera och följa upp behandlingen skärpas.
Behandlingen ska alltid inledas och avslutas av läkare med specialistkompetens i psykiatri vid enhet som anmälts att bedriva behandlingen, men allmänläkare med särskild kompetens ska kunna fortsätta behandlingen.
Målgruppen för behandlingen ska utvidgas till att omfatta såväl personer med opiat- som opioidberoende.
Behandlingen ska vara möjlig att förbereda och inleda inom kriminalvården och tvångsvård enligt LVM.
Ofrivillig utskrivning och återinskrivning i behandlingen ska endast ske av medicinska skäl.
Vårdgivarna ska ha en skyldighet att rapportera information om samtliga patienter som genomgår behandlingen till ett nationellt vårdregister.
Socialstyrelsen eller annan myndighet ska ges i uppdrag att anpassa de föreskrifter som reglerar behandlingen i enlighet med utredningens förslag.
229
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Minskat missbruk, minskad dödlighet, bättre livskvalitet
För opiatberoende finns i dag tre godkända läkemedel: Metadon, Subutex och Suboxone. De aktuella läkemedlen blockerar de aktuella receptorerna i det centrala nervsystemet (så kallade agonister), vilket ska minska abstinensreaktionerna och drogsuget. Därav den ibland använda benämningen agonistbehandling. Ibland används även benämningen substitutionsläkemedel, vilken har sin grund i behandlingsstrategin att ersätta (substituera) den illegala drogen med ett läkemedel med liknande verkan. De aktuella läkemedlen kan även användas för smärtlindring och för akut abstinensbehandling.
De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården berör inte läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Däremot visar den kunskapsöversikt som Socialstyrelsen tidigare utarbetat i samband med framtagandet av föreskrifterna för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende att det finns evidens för att behandling av personer med opiatberoende. Behandling med Metadon, Subutex och Suboxone har positiva effekter i form av minskat missbruk, minskad dödlighet och förbättrad livskvalitet. Läkemedelsbehandling framstår som särskilt viktig för de aktuella beroendetillstånden så länge tillgängliga psykosociala behandlingar fortsätter uppvisa blygsamma resultat.
Utredningens egna kartläggningar, vilka redovisas i kapitel 14 och forskningsbilagan, styrker och kompletterar denna bild.
Risker för den enskilde, vården och det omgivande samhället
Läkemedelsassisterad behandling medför också vissa risker såväl för den enskilde som för det omgivande samhället.
För den enskilde patienten finns vid överkonsumtion eller drogkonsumtion parallellt med behandlingen risken för förgiftningar och överdoser. De farmakologiska egenskaperna hos Subutex och Suboxone ska innebära en minskad risk för förgiftning och överdos jämfört med Metadon.
Läkemedelsassisterad behandling reser också etiska frågor. Behandlingen är vanligen mycket långvarig. Samtidigt finns också risker med att avbryta behandlingen, bland annat en förhöjd risk för dödsfall genom överdos. Detta innebär att beslutet att inleda behandlingen måste fattas med stor omsorg. Denna etiska fråga
230
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
aktualiseras särskilt när det gäller beslut om att inleda behandling av unga personer.
Naturligtvis kan också en behandling som ersätter en illegal drog med en legal substans med likartad verkan uppfattas som principiellt mindre önskvärd. I detta sammanhang ska noteras att hälso- och sjukvårdens uppgift är att bota, och när detta inte är möjligt, att lindra och minimera skador och obehag.
Läkemedelsassisterad behandling är långvarig vilket innebär att det totala antalet inskrivna patienter successivt ökar när nya patienter inleder behandling. För en enskild klinik eller mottagning är konsekvensen att allt mer resurser binds upp för att fortsätta pågående behandlingar. Det medför en risk att läkemedelsassisterad behandling tränger undan andra behandlingsalternativ. Mot detta ska ställas de allvarliga hälsomässiga skador och sociala problem som följer av opiatmissbruk. Utredningen menar att de positiva effekter för individen och samhället som följer av läkemedelsbehandling av opiatberoende vida överstiger kostnaderna, till exempel ökad arbetsförmåga och minskad kriminalitet.
För det omgivande samhället finns en risk för att det sker ett läckage av läkemedel från programmen (så kallad diversion). Det förekommer primärt missbruk av de använda preparaten och de har ett högt värde på den illegala drogmarknaden. Risken för läckage beror på hur behandlingen är organiserad. Utredningen har inte kunnat belägga att det skulle förkomma något betydande läckage från programmen för läkemedelsassisterad behandling i Sverige. Däremot förekommer illegal import och handel.
Bristande tilläglighet
Det saknas rikstäckande statistik om antalet personer som genomgår läkemedelsassisterad behandling i Sverige. År 2009 hämtade dock drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten motsvarande minst en DDD under minst 90 dagar. Alla dessa personer behandlas dock inte för beroendetillstånd. Metadon används även som starkt smärtstillande läkemedel, till exempel vid svår cancersmärta. Läkemedelanvändningen ska ställas i relation till att antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt missbruk) i Sverige nyligen har skattats till cirka 29 5000. Utifrån tidigare undersökningar kan antas att minst 10 000 är beroende av opiater eller opioider, främst i form av heroin. Detta indikerar en
231
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
täckningsgrad på uppskattningsvis mellan 30 och 40 procent av den potentiella målgruppen.
Kartläggningar visar också att tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling varierar såväl mellan olika landstingsområden som geografiskt inom ett och samma landstingsområde. På flera håll är väntetiderna till läkemedelsassisterad behandling långa.
I internationell jämförelse framstår täckningsgraden i Sverige som låg. I Norge uppgick vid årsskiftet 2009/10 antalet patienter i aktiv behandling till totalt 5383, vilket bedöms motsvara en täckningsgrad på drygt 70 procent av målgruppen. Utredningens kontakter med andra länder förstärker bilden av att den svenska användningen av läkemedelsassisterad behandling har varit mer restriktiv med konsekvensen att täckningsgraden är lägre i Sverige än i flertalet jämförbara länder. I detta sammanhang ska dock noteras att användningen av läkemedelsbaserad behandling successivt har ökat i Sverige.
Utredningen anser mot denna bakgrund att användningen av läkemedelsassisterad behandling inte möter vårdbehoven i Sverige.
Behovet av förbättrad tillgänglighet
I Sverige finns i dag 40 års erfarenhet av läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Behandlingen har alltid kringgärdats av särskilda regler, vilka genomsyrats av restriktivitet och försiktighet. Det har också varit en bärande idé att läkemedelsbehandlingen ska utgöra ett komplement till andra, psykosociala behandlings- och stödinsatser, därav benämningen läkemedelsassisterad behandling (eller läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO)).
Utredningen anser, efter att ha beaktat dels evidensen, dels riskerna för den enskilde, vården och det omgivande samhället och dels den bristande tillgängligheten, att det föreligger ett behov av att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Samtidigt finns det mot bakgrund av riskerna skäl att särskilt reglera behandlingen. Detta ställningstagande grundar sig också på den analys utredningen gjort av tillämpningen av läkemedelsassisterad behandling i ett antal jämförbara länder, främst Australien, Danmark, Frankrike och Norge.
Utredningen anser följaktligen att Socialstyrelsens gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsas-
232
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
sisterad behandling vid opiatberoende bör revideras på ett antal punkter för att möjliggöra detta.
Inledd behandling ska kunna fortsättas av allmänläkare
Föreskrifterna om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende begränsar den krets som har rätt att ordinera behandlingen. I 3 kap. 1 § sägs att behandlingen endast får bedrivas vid en sjukvårdsinrättning som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. I 4 kap. 1 § säg att behandlingen får ordineras till patient efter beslut av läkare med specialistkompetens i psykiatri som är verksam vid sjukvårdsinrättning som ger sådan behandling.
Dessa krav på inrättning och läkarens kompetens minskar tillgängligheten till behandling. I exempelvis Norra sjukvårdsregionen, som utgör cirka en fjärdedel av landets yta, finns enligt uppgifter till utredningen endast fyra läkare med specialistkompetens i psykiatri och med inriktning mot läkemedelsassisterad behandling och beroendemedicin.
Internationell forskning indikerar att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende med framgång kan bedrivas inom primärvården. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas forskningsresultat från bland annat tre studier som undersökt effekterna av var förskrivningen sker. Resultaten styrker att behandling med buprenorfin kan påbörjas i primärvården av distriktsläkare med viss kompletterande utbildning. Två av studierna visar att behandling med metadon av stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genomföra abstinensvård och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende inom primärvården.
I detta sammanhang ska också noteras att de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende reserverar besluten om in- och eventuell utskrivning från programmen till den specialiserade missbruks- och beroendesjukvården, men ger möjlighet att inleda och fortsätta programmets medicinska del inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Enligt riktlinjerna bör behandlingen för personer med sidomissbruk och andra riskbeteenden inledas i sluten vård.
Utredningen anser att tiden är mogen att ändra gällande föreskrifter och föreslår att förfarandet med ordination ändras i syfte
233
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende i hela landet. Utredning och beslut om att ordinera behandling respektive avsluta behandling samt dosering bör även framgent kräva läkare med specialistkompetens i psykiatri. Detta gäller även beslut om eventuell utskrivning från behandlingsprogrammet. Beslut om att inleda behandling ska föregås av tvärprofessionell utredning (se kapitel 4). Allmänläkare som genomgått en särskild kortare utbildning bör dock ha möjlighet att svara för den löpande behandlingen.
Inte bara beroende av heroin, opium eller morfin
Enligt 1 kap. 2 § avses med opiatberoende beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin. Det innebär att läkemedelsassisterad behandling strikt tolkat inte kan ges för snarlika beroendetillstånd som framkallas av opioider.
Klinisk erfarenhet visar att även personer som utvecklat beroende av smärtstillande medel av opioidtyp kan ha nytta av behandlingen. Primärt beroende av buprenorfin är i dag en realitet. Preparatet smugglas in i landet och det förekommer antagligen även ett visst läckage från de svenska behandlingsprogrammen. Exempel på opioidbaserade läkemedel som handlas på drogmarknaden är smärtstillande läkemedel som innehåller morfin samt kodein, oxikodon och tramadol.
Utredningen anser att läkemedelsassisterad behandling ska kunna ordineras vid både beroende av opiater och opioider. Det har framförts vissa teoretiska, farmakologiska invändningar mot läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Men mot bakgrund av att den kliniska erfarenheten talar för att behandlingen fungerar på likartat sätt för opioidberoende som för opiatberoende personer, samt att det saknas alternativ behandling för personer med opioidberoende, anser utredningen att det ska vara möjligt att ordinera läkemedelsassisterad behandling även vid opioidberoende.
Behandling inom kriminalvården
Föreskrifterna ger formellt möjlighet att ordinera läkemedelsassisterad behandling för klienter inom kriminalvården, men i praktiken sker detta i mycket begränsad omfattning. Behandling
234
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
bedrivs i dag endast försöksvis och vid ett fåtal anstalter. I detta sammanhang ska noteras att många klienter har missbruks- och beroendeproblem och att kriminalvården möter en stor andel av målgruppen för läkemedelsassisterad behandling.
Det finns flera orsaker till den begränsade användningen av läkemedelsassisterad behandling inom kriminalvården. I dag är det normalt hemlandstinget som ansvarar för att tillhandahålla läkemedelsassisterad behandling för kriminalvårdens klienter. Om väntetiden till läkemedelassisterad behandling på bostadsorten är lång kan det vara orimligt att inleda behandling inom kriminalvården om den bedöms inte kunna fortsätta i hemlandstinget. Den begränsade användningen av behandlingen kan också orsakas av traditioner inom kriminalvården.
Det finns internationell evidens för att klienter inom kriminalvården har mycket att vinna på behandling. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas tre randomiserade kontrollerade studier som styrker att behandling med de aktuella läkemedlen har en viktig funktion att fylla i rehabiliteringen av heroinberoende klienter i fängelsesystemen i USA och Australien. Utredningen menar också att vistelsen inom kriminalvården ger goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling genom att klienten vistas på anstalt eller under vissa förutsättningar på HVB. För narkotikarelaterad brottslighet är det ofta långa strafftider vilket ger tid för att utreda, bedöma och ställa in preparat och dos. Givetvis ska läkemedelsassisterad behandling i likhet med annan hälso- och sjukvård vara frivillig, även för klienter inom kriminalvården.
Utredningen anser att föreskrifterna ska revideras i syfte att tydliggöra att behandling kan inledas och fortsätta inom kriminalvården utifrån samma förutsättningar som för andra medborgare och patienter.
Behandling vid tvångsvård enligt LVM
I 4 kap. 3 § tredje punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient vårdas enligt LVM. Detta utgör dock inget hinder mot att planeringen av behandlingen kan inledas.
Utredningens utgångspunkt är att användningen av tvångsvård ställer särskilda krav på att bästa tillgängliga behandling erbjuds. De
235
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
klienter som i dag vårdas enligt LVM har ofta allvarliga beroendeproblem och sociala problem, inte sällan i kombination med samtidig psykisk eller somatisk sjukdom. Det är sålunda en grupp som har särskilt stora vårdbehov. Det är också klienter som exponeras för extrema risker på grund av missbruket.
Inom ramen för tvångsvård enligt LVM finns också ovanligt goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling genom att klienten vistas i sluten vård. Genom att inleda behandling inom tvångsvården minskar också risken för återfall och vidhängande risk för överdos vid övergången till vård med samtycke. En invändning som framförts är att läkemedelsbehandling kan inverka negativt på vårdmiljön på behandlingshemmen. Denna invändning ska dock inte tas till intäkt för att undandra evidensbaserade behandlingar från klienter med särskilt stora vårdbehov.
Utredningen anser mot denna bakgrund att föreskrifterna ska revideras i syfte att möjliggöra läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende inom tvångsvården. Detta är för övrigt också i överensstämmelse med bland annat de norska riktlinjerna. I detta sammanhang ska noteras att behandling av exempelvis beroende eller annan psykisk sjukdom inte kan utföras utan samtycke inom ramen för LVM. Detta kan endast ske inom ramen för vård enligt LPT. I anslutning till förslaget om att reformera tvångsvården har utredningen också redovisat uppfattningen att behandling av beroende, förutom abstinensvård, bör ske med den enskildes samtycke.
Ofrivillig utskrivning och återinskrivning av medicinska skäl
I 4 kap. 3 § andra punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient har uteslutits från sådan behandling under de senaste tre månaderna. Detta utgör dock inget hinder för att ge behandlingen om det finns särskilda medicinska skäl att återuppta behandlingen.
Forskning visar att ofrivillig utskrivning från och spärrtid för återinträde i program för läkemedelsassisterad behandling medför betydande risker för patienten. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas svensk forskning som visar att patienter som skrivs ut från behandlingsprogram har en högre dödlighet än patienter som inte deltagit i program. Många återvänder inte till en
236
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
andra behandlingsperiod, utan fortsätter med samma destruktiva livsstil som innan behandlingen.
I överensstämmelse med denna kunskap understryks i de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vikten av att minimera ofrivillig utskrivning. Användning av spärrtid ska inte förekomma.
Utredningen anser därför att föreskrifterna bör revideras i syfte att tydliggöra att ofrivillig utskrivning och återinskrivning endast ska ske av medicinska skäl. Detta innebär att beslut om inskrivning, utskrivning och återinskrivning ska grundas på patientens behov av behandling och patientsäkerheten i behandlingens genomförande.
Detta innebär också en förstärkt skyldighet för vårdgivaren att vidta åtgärder för att patienterna ska kunna kvarstanna i behandling, även vid misskötsel, till exempel i form av så kallat sidomissbruk. Exempelvis kan vårdgivaren ordna utlämningen av läkemedel på ett sätt som underlättar hanteringen för patienten. I vissa fall kan det även vara ett alternativ att erbjuda sluten vård vid HVB.
Nationellt vårdregister
Det är angeläget att det finns aktuell och komplett information om vilka personer som ordineras läkemedelsassisterad behandling för att kunna följa förloppen och utveckla systematisk kunskap om behandlingsprogrammens effekter utifrån medicinska, sociala och samhälleliga perspektiv.
I dag finns det inte någon heltäckande nationell statistik. Metadonregistret administrerades av Socialstyrelsen mellan 1998 och 2004. Registret omfattade personer som varit aktuella inom något av de dåvarande programmen för metadonbehandling i Sverige (Uppsala, Stockholm, Lund, Malmö, Helsingborg och Göteborg). När registret avvecklades fanns det 858 patienter i de sex programmen. Av patienterna var cirka 30 procent kvinnor och 70 procent män, och medelåldern 44 år.
Utredningen anser att det ska inrättas ett nationellt vårdregister för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende. De vårdgivare som tillhandahåller behandlingen ska vara skyldiga att dokumentera och rapportera relevanta uppgifter om patienterna och behandlingen till registret. Registerskyldigheten är även obligatorisk för den enskilde som väljer att delta i behandlingen.
237
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Behandling med heroin
I ett antal länder finns möjlighet till behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av andra läkemedelsassisterade behandlingar vid opiatberoende, bland annat i Danmark, Nederländerna och Schweiz. I Norge har en utredning föreslagit att det ska inledas försöksverksamhet med heroinbehandling.
Internationellt har det publicerats några studier som indikerar att behandling med heroin kan ha vissa positiva effekter. Totalt sett är dock kunskapen om effekterna av heroinbehandling förhållandevis begränsad.
Utredningen bedömer att det inte är aktuellt införa behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av tillgänglig läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Först bör den fulla potentialen hos de befintliga behandlingarna frigöras, innan det kan bli aktuellt att överhuvudtaget överväga möjlighet till heroinbehandling i Sverige. Det är också lämpligt att avvakta erfarenheterna från Danmark och Norge. De första rapporterna från Danmark indikerar bland annat att behandlingen är mycket kostsam och att det är svårt att nå den tänkta målgruppen för behandlingen.
Konsekvens
Utredningens förslag till att förändra regleringen av läkemedelsassisterad behandling ska ge en mer jämlik tillgång på behandlingen i hela landet samt underlätta och möjliggöra behandling inom kriminalvården respektive tvångsvården. Uppskattningsvis kan täckningsgraden i den mycket riskutsatta målgruppen därigenom öka från dagens 30 till 40 procent till 60 procent. Även denna nivå framstår som moderat i jämförelse med andra progressiva välfärdsstater.
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att dels revidera gällande föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende i syfte att förbättra tillgängligheten till behandling, dels upprätta en nationell vårddatabas för läkemedelsassisterad behandling och dels utveckla en utbildning för allmänläkare som ska administrera den löpande behandlingen. Allt detta i enlighet med utredningens förslag.
238
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
5.6 Sprututbytesverksamhet
Utredningens förslag: Sprututbytesverksamhet vid injektions-
missbruk ska vara tillgängligt i hela landet där det föreligger ett behov av sådan verksamhet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt motivera personer med injektionsmissbruk till behandling.
Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd för att bedriva sprututbytesverksamhet.
Personer som vistas i ett landsting med sprututbytesverksamhet ska kunna delta i verksamheten.
Sprutor eller kanyler ska normalt kunna lämnas till personer med dokumenterat injektionsmissbruk från 18 års ålder.
5.6.1 Evidens och internationella rekommendationer
Injektionsmissbruk av droger innebär den största risken för blodsmitta av hiv och hepatiter i vårt land. Smittan sprids mellan personer med injektionsmissbruk genom att sprutor, kanyler eller andra tillbehör återanvänds och delas. Det finns även en ökad risk för bakterieinfektioner som kan medföra besvärliga lokala eller ibland livshotande systeminfektioner i form av blodförgiftning, om orena verktyg används.
För att motverka den hiv-epidemi som utbröt bland personer med injektionsmissbruk av droger startades på 1980-talet sprututbytes- eller sprututdelningsprogram i olika former i flera länder inklusive Sverige.
Den genomgång av den internationella forskningen som utredningen låtit göra, och som ingår i forskningsbilagan Missbruket,
Kunskapen, Vården (kapitel 16), visar att det finns evidens för att sprututbytesverksamhet leder till minskat riskbeteende och tentativ evidens för att verksamheten leder till minskad spridning av hiv.
Det har inte kunna styrkas eller avstyrkas att sprututbytesverksamhet leder till minskad spridning av hepatit C. Den ofta uttalade farhågan att sprututbytesverksamhet skulle leda till ökat missbruk har inte kunnat beläggas.
Denna bedömning av evidensläget överensstämmer med andra aktuella internationella bedömningar, till exempel den som 2010 publicerades av Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN).
239
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
De svenska erfarenheterna av sprutbytesverksamheterna i Lund och Malmö är också positiva. Någon endemisk smittspridning av hiv har aldrig etablerats bland personer som injicerar narkotika i Skåne och nysmitta av hiv har i princip upphört. Verksamheterna ger unika möjligheter till regelbunden testning, rådgivning och information och fungerar som ett tidigt varningssystem för hiv.
Genom vaccinationsprogram mot hepatit B i sprututbytesverksamheternas regi har en hög vaccinationstäckningsgrad uppnåtts bland deltagarna och spridningen av hepatit B genom injektionsmissbruk har i princip helt upphört i Malmö och Lund. Spridning av hepatit C förkommer fortfarande, även inom den grupp personer som deltar i verksamheterna. Det finns dock indikationer på att sprututbytesverksamhet även leder till minskad spridning av hepatit C, bland annat enligt 2010 års rapport om verksamheten i Malmö.
I några av de svenska studierna har sprututbytesverksamheternas betydelse för att motivera deltagarna till behandling av beroendet understrukits. Många av deltagarna har också genomgått behandling.
Med hänvisning till det rådande kunskapsläget har flera internationella organ rekommenderat sprututbytesprogram som en effektiv metod för att minska spridningen av hiv och hepatit, bland annat ECNN, WHO och FN:s hiv-program UNAIDS. Även i EU:s gemensamma drogstrategi rekommenderas insatser för att förebygga och begränsa hälsomässiga skador av drogmissbruk. I Sverige har myndigheterna Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet rekommenderat sprututbytesverksamhet som en insats för att minska riskbeteende, spridning av hiv och hepatiter samt motivera till frivillig behandling.
I dag finns sprututbytesprogram i totalt 77 länder varav i 31 av 33 länder i Europa. De enda länder i Europa som i dag inte har sprututbytesprogram är Island och Turkiet. Den första formella sprututbytesverksamheten etablerades 1984 i Nederländerna. I Sverige startades sprututbytesverksamhet vid infektionsklinikerna i Lund 1986 och Malmö 1987. År 2010 startades även en sprututbytesverksamhet i Helsingborg. I övriga landet saknas i dag sprututbytesverksamhet, även om och förberedande beslut tagits på sina håll.
När det gäller möjligheten för personer med injektionsmissbruk att införskaffa rena verktyg ska det också noteras att Sverige är det enda land i Europa där det i praktiken är förbjudet att utan av
240
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
sjukvården eller läkare sanktionerade rekvisitioner, eller för visst yrkesbruk, försälja sprutor och kanyler genom apotek.
Mot denna bakgrund anser utredningen att sprututbytesprogram vid injektionsmissbruk bör göras mer tillgängligt i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt för att motivera till behandling av missbruket eller beroendet.
5.6.2 Nuvarande lagstiftning
Fram till 2006 bedrevs sprututbytesverksamhet som försöksverksamheter och inga andra verksamheter tilläts starta i Sverige.
Sedan 1 juli 2006 ger lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler alla landsting möjlighet att bedriva sprututbytesverksamhet efter det att tillstånd meddelats av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har utfärdat kompletterande föreskrifter (SOFS2007:2) om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika med anvisningar om ansökningsförfarande, krav på bemanning, kvalitet och rutiner, dokumentation och återrapportering.
Det primära målet med sprututbytesverksamhet enligt lagstiftningen är att förebygga spridning av hiv och andra smittsamma sjukdomar. Verksamheten ska också arbeta med rådgivande samtal i samband med testning i syfte att motivera deltagarna till att genomgå frivillig behandling av missbruket eller beroendet. Därför ställs krav på att det ska finnas såväl infektionsmedicinsk som beroendemedicinsk och psykosocial kompetens hos personalen. Vidare föreskrivs att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet.
Nedan redovisar utredningen angelägna förändringar av den gällande lagstiftningen för att göra sprututbytesverksamhet mer tillgänglig i hela landet. I övrigt har utredningen inte funnit det behövligt att revidera lagstiftningen.
5.6.3 Landstingen ska självständigt kunna ansöka om tillstånd
I lagen om utbyte av sprutor och kanyler stipuleras i 2 § första stycket att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas av ett landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och sedan
241
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Socialstyrelsen har meddelat tillstånd för verksamheten. I andra stycket föreskrivs att tillstånd får meddelas endast om den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan. Vidare föreskrivs i 3 § första stycket att samråd ska ske mellan landstinget och samtliga kommuner i landstingsområdet innan en ansökan inges.
Sprututbytesverksamhet är i första hand, enligt utredningens mening, att betrakta som en smittskyddsåtgärd. Landstinget har enligt smittskyddslagen (2004:168) ett ansvar för att förebygga och förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Mot denna bakgrund är det naturligt att sprututbytesverksamhet i likhet med andra smittskyddsåtgärder är ett ansvar för landstinget.
Samtidigt vill utredningen understryka att ett viktigt syfte med sprututbytesverksamhet även är att motivera till behandling. Sprututbytesverksamhet bör därför ingå som en av flera olika komponenter i vården för personer med missbruk eller beroende. Andra viktiga komponenter är abstinensvård, behandling och psykosocialt stöd. Vidare är det viktigt att den enskilda sprututbytesverksamheten har adekvata resurser för att ge stöd och motivera till behandling.
Utredningen vill i detta sammanhang understryka att förslaget att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos landstinget underlättar samordningen av sprututbytesverksamhet med såväl smittskyddsåtgärder som behandling av missbruk eller beroende.
Utredningen anser att en välordnad och adekvat utformad sprututbytesverksamhet sänder en positiv signal till personer som injicerar droger. Budskapet är att hälso- och sjukvården har insett vilka betydande individuella hälsorisker och risker ur smittskyddssynpunkt som injektionsmissbruk innebär, och att hälso- och sjukvården är beredd att vidta åtgärder för att reducera dessa risker. Sprututbytet innebär vidare att sjukvården insett att narkotikaberoende inte försvinner via ett förnekande av att missbruket förekommer, utan att vården är beredd att erbjuda både tillfällig och mer långsiktig hjälp på brukarnas villkor. Däremot signalerar inte hälso- och sjukvården genom att bedriva sprututbytesverksamhet uppgivenhet inför problemet. Hälso- och sjukvården tar avstånd från drogmissbruk, men närmar sig personen som missbrukar droger för att erbjuda hjälp mot drogmissbruk och beroende.
242
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
I dag har endast personer bosatta i landstinget i Skåne tillgång till sprututbytesverksamhet. Verksamheterna i Lund och Malmö etablerades, som ovan nämnts, 1986 respektive 1987, och den i Helsingborg 2010. I övriga landet inklusive de två andra storstadsregionerna – Stockholm och Göteborg – saknas följaktligen sprututbytesverksamhet. Detta trots att koncentrationen av injektionsmissbruk och risken för spridning av hiv och hepatiter i princip är lika hög i alla tre storstadsregioner.
Sprututbytesverksamheterna i Sverige omfattar följaktligen också endast en mindre andel av målgruppen. Uppgifterna om antalet personer med injektionsmissbruk i Sverige är mycket osäkra. En konservativ bedömning är att antalet uppgår till cirka 20 000 personer. Denna bedömning utgår från den senaste skattningen att antalet personer med problematiskt (tungt) narkotikamissbruk uppgår till totalt 29 500 och ett antagande baserat på äldre case-finding undersökningar om att minst två av tre personer med tungt missbruk har injicerat droger under det senaste året. Antalet registrerade i sprututbytesprogrammen i Lund och Malmö uppgick 2009 till 227 respektive 877 personer, det vill säga totalt 1 104 personer. Detta motsvarar täckningsgrad på drygt 5 procent av den potentiella målgruppen i Sverige. Internationellt är rekommendationen att sprututbytesverksamheter bör ha en täckningsgrad på cirka 60 procent för att vara effektiva.
Trots att det 2006 infördes en generell möjlighet för landsting att ansöka om tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet har endast en ny verksamhet etablerats, och detta i det enda landstingsområde som redan bedriver sprututbytesverksamhet. Detta avspeglar inte i första hand att andra landsting inte ser ett behov av sprututbytesverksamhet, utan snarare att det har varit svårt att skapa en samsyn mellan landstinget och de berörda kommunerna i landstingsområdet om detta behov. Att landstinget måste söka kommunens samtycke för att bedriva sprututbytesverksamhet är en konsekvens av den nuvarande problematiska ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun, vilken utredningen avser åtgärda bland annat genom att samla behandlingsansvaret hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
Mot bakgrund av att syftet med sprututbytesverksamhet är att förebygga smittspridning och motivera till behandling anser utredningen att landstinget, i egenskap av ansvarig huvudman för både smittskydd och behandling av personer med missbruk eller beroende, självständigt ska kunna ansöka om tillstånd för att
243
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
bedriva sprututbytesverksamhet. Detta innebär att de nuvarande bestämmelserna som stipulerar att berörd kommun ska biträda landstingets ansökan respektive att landstinget ska samråda med samtliga kommuner i landstingsområdet bör utgå.
Syftet med dessa förändringar är att underlätta upprättande av sprututbytesverksamhet i de landsting där det föreligger ett behov av sådan verksamhet. Detta behov är tydligast i landsting med en hög koncentration av injektionsmissbruk, företrädesvis storstadsregionerna. Men eftersom injektionsmissbruk förekommer i hela landet, bör det också vara motiverat att upprätta sprututbytesverksamhet i flera andra landsting.
5.6.4 De som vistas i landstinget ska kunna delta
De villkor som stipuleras för att bedriva sprututbytesverksamhet i lagen om utbyte av sprutor och kanyler begränsar målgruppen för verksamheten. I 6 § fjärde stycket nämnda lag föreskrivs att endast personer som kan anses vara bosatta i ett landsting som av Socialstyrelsen har beviljats tillstånd för att bedriva sprututbytesverksamhet får delta i verksamheten.
Injektionsmissbruk förekommer i hela landet, även om det är vanligare i storstadsregionerna. Det förekommer också att personer som är bosatta i ett landsting under en vistelse i ett annat landsting injicerar narkotika. Personer som injicerar narkotika torde tillhöra en grupp i samhället som i perioder är utomordentligt rörliga, vilket bland annat sammanhänger med att jakten på drogen kan medföra att de tvingas resa runt. Dessutom förekommer att personer med missbruksproblem rör sig över nationsgränser, inte minst mellan de södra och västra delarna av landet och kontinenten respektive Norge.
När personer med injektionsmissbruk rör sig mellan olika landsting eller mellan olika länder finns risken att de för en smittsam sjukdom från en population till en annan. Exempelvis kan en person med hiv, som är bosatt i Köpenhamn, vid ett besök i Malmö sprida en ny hiv-stam i den lokala populationen genom att dela sprutor och kanyler eller andra tillbehör. Sprututbytesverksamhet som är tillgänglig även för dem som endast temporärt vistas i området kan bidra till att minska den risk för smittspridning som följer av geografisk rörlighet.
244
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Mot denna bakgrund anser utredningen att alla personer med injektionsmissbruk som vistas i ett landsting med sprututbytesverksamhet ska kunna delta i verksamheten. Detta innebär att det nuvarande villkoret i lagstiftningen om att personer ska vara bosatta i landstinget för att kunna delta ska ersättas med ett villkor som tydliggör att de som vistas i landstinget ska kunna delta.
5.6.5 Personer från 18 år ska kunna delta
De villkor som stipuleras för utbyte av sprutor och kanyler begränsar även målgruppen för verksamheten i åldersmässiga termer. I 6 § tredje stycket nämnda lag föreskrivs att sprutor och kanyler endast får lämnas ut till den som fyllt 20 år, samt att utlämnande endast får ske vid personligt besök.
Det är givetvis mycket olyckligt om unga personer utvecklar ett injektionsmissbruk med de hälsomässiga och sociala risker och konsekvenser missbruket medför. Tyvärr är det ett faktum att många debuterar i missbruk före sin tjugoårsdag.
Uppgifterna om utbredningen av det intravenösa missbruket av droger i Sverige är, som ovan nämnts, mycket begränsade. Att debuten för injektionsmissbruk ibland sker före 20 års ålder framgår dock av dokumentationen av de klienter som tvångsvårdas enligt LVU. Bland dem som skrevs in på ungdomshem under 2009 hade totalt 9 procent injicerat amfetamin och 5 procent injicerat heroin. När det gäller injektionsmissbruk av amfetamin hade 3 procent debuterat i åldern 12–15 år, 9 procent i åldern 16–17 år och 22 procent i åldern 18–20 år. När det gäller injektionsmissbruk av heroin hade 2 procent debuterat i åldern 12–15 år, 6 procent i åldern 16–17 år och 12 procent i åldern 18–20 år. Injektionsmissbruk är mer än dubbelt så vanligt bland flickor jämfört med pojkar som vårdas enligt LVU.
Även den så kallade baslinjestudie av narkotikamissbruket i Stockholm som genomfördes under 2007 och 2008 visade att debutåldern för injektionsmissbruk i genomsnitt var 19 år bland 720 aktiva injektionsmissbrukare.
Det är bland unga personer som skadebegränsade insatser har störst potential. Detta eftersom sannolikheten är större att missbruket ännu inte hunnit orsaka hälsomässiga och sociala skador, och att det därmed finns bättre möjlighet att förebygga och begränsa utvecklingen av de allvarliga eller kroniska skador som
245
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
tenderar att följa av ett fortgående missbruk, och motivera till deltagande i behandling. Inte minst talar erfarenheten att en stor andel personer som är smittade med hepatit C ådragit sig smittan innan de fyllt 20 år för detta. Exempelvis framgår av den senaste årsrapporten från verksamheten i Malmö att mer än 60 procent av de nyregistrerade deltagarna redan är smittade av hepatit C vid det första besöket.
Utredningen har också tagit del av uppgifter från de olika sprututbytesverksamheterna att de ibland tvingas avvisa personer, med ett sedan flera år etablerat injektionsmissbruk, på grund av att de är under 20 år.
Mot denna bakgrund anser utredningen att villkoret om att endast personer som fyllt 20 år ska få delta i sprututbytesverksamheten bör ändras. I stället bör det föreskrivas att alla personer över 18 år med dokumenterat injektionsmissbruk ska kunna delta.
När det gäller unga personer är det av särskilt stor vikt att sprututbytesverksamheten kompletteras med insatser som syftar till att motivera den enskilde till att frivilligt genomgå behandling mot missbruket eller beroendet.
För personer som injicerar narkotika och är under 18 år, men inte frivilligt vill genomgå behandling, är det aktuellt med tvångsvård enligt LVU.
5.6.6 Behovet av en särskild lag
Det faktum att sprututbytesverksamhet regleras genom en särskild lag har också föranlett utredningen att överväga lämpligheten i detta.
Utifrån ett smittskyddsperspektiv vore det enligt utredningens mening att föredra om sprututbytesverksamhet reglerades tillsammans med andra smittskyddsåtgärder i smittskyddslagen. Därigenom skulle det också kunna skapas bättre möjligheter att snabbt upprätta en sprututbytesverksamhet i akuta situationer, till exempel om det skulle utbryta en hiv-epidemi i en lokal missbrukspopulation. I dag förutsätter upprättande av sprututbytesverksamhet att det först fattas politiska beslut i det berörda landstinget och i de berörda kommunerna om lämpligheten av att ansöka om tillstånd, och att Socialstyrelsen sedan meddelar tillstånd.
246
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
Det som talar för en särskild lagstiftning är att sprututbytesverksamhet bör ingå som en av flera komponenter i vården för personer med missbruk eller beroende, samt att verksamheten kan medföra vissa negativa effekter för det omgivande samhället. Till exempel finns farhågor om att sprututbytesverksamhet kan bidra till en koncentration av droghandel och drogmissbruk i det område där verksamheten är lokaliserad.
Utredningen anser att de föreslagna förändringarna av lagen om utbyte av sprutor och kanaler tillgodoser behovet av att göra sprututbytesverksamhet mer tillgäng i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt motivera till behandling. När det finns mer erfarenhet av sprututbytesverksamhet på fler platser kan det dock vara motiverat att pröva frågan om det är lämpligt med en särskild lag eller om verksamheten i stället bör regleras i smittskyddslagen.
5.7 Boende
Utredningens bedömning: Boende är ofta en förutsättning för
att kunna delta i behandling och komma från ett missbruk. Kommunerna måste i högre grad prioritera stöd till boende för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger.
5.7.1 Utgångspunkter
Boendefrågan är komplex eftersom att den berör såväl socialpolitik i form av frågor om vård, stöd och service och försörjning som bostadspolitik i form av frågor om samhällsplanering, infrastruktur och reglering av hyresmarknaden och subventioner till bostadsbyggande. I det följande berörs några av de socialpolitiska frågorna.
Ur ett socialpolitiskt perspektiv handlar det om att en person ska ha någonstans att bo, att boendet ska fungera för personen, och att personen ska trivas med boendet. I många fall är också ett fungerande boende en förutsättning för andra insatser, till exempel för att en person med missbruk eller beroende kunna genomföra behandling.
247
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Boendestöd och stöd i boende faller inom kommunens ansvar enligt SoL. Det är en uppgift för socialtjänsten som är resurskrävande och innebär mycket arbete.
5.7.2 Evidens och praktiska exempel
Merparten av den jämförelsevis begränsade forskningen om boendelösningar för personer med missbruk eller beroende rör personer som är hemlösa. Utfallsmåtten är vanligen stabilitet i boendet under ett till två år.
Av Socialstyrelsens kartläggningar av hemlösheten i Sverige framgår att hemlöshet och missbruk eller beroende är en vanlig kombination. Även psykisk samsjuklighet förekommer ofta bland hemlösa.
Utredningen har låtit Socialstyrelsen göra en kunskapsöversikt av det vetenskapliga stödet för effekten av olika former av boendestöd. Av kartläggningen framgår att det finns vetenskapligt stöd för att en stabil och permanent bostadssituation kombinerad med individuellt utformat stöd motverkar hemlöshet.
Internationellt har modellen bostad först (housing first) rönt stor uppmärksamhet och utvärderats systematiskt. Den innebär i korthet att den som saknar och önskar bostad erbjuds en bostad. Därefter ges stöd och behandling utifrån behov. Det förutsätts att den enskilde följer de regler som är förenade med att inneha en bostad. Modellen prövas och utvärderas för närvarande även i viss omfattning i Sverige.
I forskningen har bostad först jämförts med modeller som innebär att vård- och stödkontakter först etableras (treatment first) och först därefter erbjuds bostad. Inte sällan är erbjudandet om bostad i dessa modellen förenat med vissa krav på enskilde, till exempel på nykterhet eller behandlingsföljsamhet. Ibland formuleras erbjudandet om egen bostad som det översta steget på en boendetrappa där den enskilde får arbeta sig upp via tillfälliga boendelösningar, övergångskontrakt och slutligen ett eget hyreskontrakt.
Det vetenskapliga underlaget talar för att program som erbjuder kombinationen av bostad och stöd ger något bättre resultat jämfört med enbart stöd- och vårdprogram. Resultaten talar även för att bostad först är bättre än boendetrappstegsmodeller. I de berömda New York-baserade ursprungliga bostad först-programmen hade
248
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
omkring 40 procent fler ett stabilt boende efter två år i jämförelse med standardprogrammen. Dessa resultat måste ses som exceptionellt goda, och är svåra att återupprepa.
Även effekterna av villkorade hyreskontrakt har undersökts internationellt. Resultaten är motstridiga. Men en slutsats är att personer med hög grad av utsatthet i form av svårare psykiskt funktionsnedsättning eller tyngre missbruk oftare kan uppnå stabilitet i boendet med hjälp av vissa villkor.
5.7.3 Brist på boende
Den kartläggning utredningen låtit göra av missbruks- och beroendevården i fem län visar att tillgången på boendelösningar för personer med missbruk eller beroende är bristfällig i många kommuner. I första hand gäller detta i större städer och på andra expansiva orter. Ideella organisationer bidrar ofta till att förbättra bostadssituationen för socialt utsatta personer, till exempel Stadsmissionen och Convictus.
Under arbetet har utredningen också konstaterat brister när det gäller kommunernas stöd till boende efter frigivning från kriminalvården eller tvångsvården enligt LVM.
Utredningens kartläggning av olika boendelösningar i ett antal kommuner i västra Sverige förstärker denna bild. Den visar också att olika kommuner arbetar mycket olika med boendestöd och stöd i boende. Vanligt är dock att arbeta enligt principen att först etablera stöd- och behandlingskontakt och därefter erbjuda boendelösning inom ramen för någon form av boendetrappa.
Kommunernas arbete med boendelösningar för personer med missbruk eller beroende förfaller i hög grad vara erfarenhetsbaserat och endast mer indirekt ansluta till de modeller som är vetenskapligt dokumenterade.
5.7.4 Kommunen bör prioritera stöd till boende
Utredningen anser att kommunerna i egenskap av huvudmän för socialtjänsten bör erbjuda fler kunskapsbaserade boendealternativ för personer med missbruk eller beroende i egen regi eller i samarbete med andra. Det är angeläget att ordna ett diversifierat utbud av olika boendealternativ. Det handlar om korttidsboenden
249
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
för akuta situationer. Det handlar också om långsiktiga boendelösningar för grupper med särskilda behov, till exempel personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, kvinnor med missbruksproblem, samt personer med ett mycket långvarigt missbruk som saknar motivation för att delta i behandling.
För personer med långvarigt missbruk och som saknar såväl motivation för behandling som sysselsättning kan ett gemensamt boende med visst psykosocialt stöd och aktivitet vara en lämplig lösning. Utredningen har vid besök i olika kommuner funnit väl fungerande boenden av detta slag, till exempel i Norrköping.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende och hos landstinget innebär att kommunens ansvar fokuserar psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Detta bör enligt utredningens mening skapa bättre förutsättningar för kommunerna att utveckla ett mer kunskapsbaserat arbete med boendestöd och stöd i boende.
Forskningen om boende är jämförelsevis begränsad, vilket innebär att dagens arbete i hög grad är erfarenhetsbaserat.
Utvecklingen av en mer kunskapsbaserad praktik inom detta område bör också främjas av utredningens förslag att inrätta ett särskilt institut för forskning om behandling och stöd för personer med olika missbruks- och beroendetillstånd, inklusive olika målgruppsspecifika insatser i form av boendestöd och stöd i boende för personer med missbruk eller beroende.
5.8 Sysselsättning
5.8.1 Kommunens aktivitetsåtgärder
Utredningens bedömning: Sysselsättning är ofta en förutsätt-
ning för att fullfölja behandling och komma från ett missbruk. Kommunerna måste i högre grad prioritera stöd till sysselsättning för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger.
250
SOU 2011:35 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning
251
Bristande tillgänglighet
Sysselsättning är en viktig förutsättning för att fullfölja behandling och komma från ett missbruk. Detta illustreras till exempel i det försäkringsmedicinska beslutsstödet enligt vilket personen med missbruk eller beroende helst bör kvarstanna i arbete under behandlingen. Sysslolöshet är också en av de viktigaste orsakerna till återfall i missbruk och kriminalitet.
Kommunen och socialtjänsten har enligt SoL ett ansvar för stöd till sysselsättning, främst i form av olika aktiviteter.
Den kartläggning utredningen låtit göra av missbruks- och beroendevården i fem län visar att tillgången på sysselsättning är bristfällig i många kommuner. Det gäller i både befolkningsmässigt stora och små kommuner.
Kommunen bör prioritera sysselsättning
Utredningen anser mot denna bakgrund att kommunerna i högre grad bör prioritera stöd till sysselsättning för personer med missbruk eller beroende. Inte minst är det viktigt med sysselsättning för att förhindra att missbruk bland unga leder till ett långvarigt utanförskap.
6 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
6.1 Auktorisation och kvalitetsregister
Utredningens bedömning: Kunskapen om de insatser som ges
och deras effekt måste förbättras för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård.
Utredningen har som en central utgångspunkt att den svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. Även om det under senare år har skett en positiv utveckling när det gäller innehållet i vården, finns fortfarande stora kvalitetsmässiga brister som riskerar att drabba såväl den enskilde i behov av hjälp som vårdens kostnadseffektivitet.
För att höja kvaliteten på insatserna och öka kunskapen om insatsernas effekt anser utredningen att det bör införas krav på att auktorisera behandlingsinsatser samt att de nationella kvalitetsregistren inom missbruksområdet bör utvecklas och användas i större utsträckning.
6.1.1 Auktorisation
Utredningens förslag: Den behandling av missbruk eller
beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad.
Auktorisationen ska omfatta krav på att styrka att behandlingen vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet, att personalen har den kompetens som krävs för att bedriva behandlingen, samt att det finns system för att dokumentera behand-
253
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
lingen och följa upp behandlingsresultaten. Även ledningens och personalens skötsamhet bör tillmätas vikt
Den ska även omfatta krav på att rapportera vissa uppgifter till den nationella valfrihetsdatabas som enligt utredningens förslag ska upprättas.
Den ska vara ett krav som gäller lika för såväl kommuner och landsting som enskilda som bedriver HVB.
Socialstyrelsen ska utforma föreskrifter som reglerar auktorisationsförfarandet, pröva ansökningar om auktorisation, samt bedriva tillsyn.
När denna auktorisation kommit i tillämpning och erfarenheter vunnits bör den utvidgas till att omfatta också behandling i öppen vård och i den mån behandling förekommer i familjehem.
Betydande kvalitetsproblem i dag
Vistelse i hem för vård eller boende (HVB) är en vanlig insats inom den av socialtjänsten finansierade vården av personer med missbruk eller beroende. HVB används även inom kriminalvården. Med HVB avses yrkesmässigt drivna hem inom socialtjänstens ansvarsområde som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. I dag finns totalt omkring 400 HVB varav cirka 300 tar emot personer med missbruksproblem. Det saknas uppgifter om hur stor andel av de HVB som tar emot personer med missbruksproblem som bedriver behandling.
HVB är också en jämförelsevis kostsam insats och kommunerna avsätter betydande medel för ändamålet. Kostnaden per dygn är ofta mellan 2 000 och 4 000 kronor och placeringarnas längd ofta från en månad upp till ett halvår, men det finns väsentligt dyrare alternativ och ibland förekommer det också mycket långa vårdtider. En genomsnittlig vistelse kostar uppskattningsvis mellan 200 000 och 400 000 kronor. År 2009 uppgick kommunernas kostnader för HVB inom missbruks- och beroendevården till totalt 2,5 miljarder kronor.
Utredningens kartläggningar och tillsynen av HVB har identifierat olika kvalitetsproblem som ytterst riskerar att drabba den enskilde i behov av vård och behandling. Den behandling som erbjuds vilar i flera fall inte på vetenskap och beprövad erfarenhet. Även om den grundläggande metoden för den behandling som
254
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
bedrivs har evidens är variationerna i tillämpningen stora mellan olika HVB. Detta är ett problem eftersom effekten av psykosocial behandling ofta är avhängig att den bedrivs på ett systematiskt och strukturerat sätt. Det förekommer också att behandlingar erbjuds grupper för vilka den inte har vetenskapligt dokumenterad effekt, till exempel att behandling med evidens för alkoholberoende även används för opiatberoende.
Utredningens kartläggningar visar att det vid HVB ofta finns engagerad personal, inte sällan med egen erfarenhet av missbruks- och beroendeproblematik. Men samtidigt är det allt för vanligt att personalen inte har den utbildning och kompetens som krävs för att bedriva den behandling som erbjuds. Det är inte ovanligt att personalen vid HVB saknar specifik utbildning för arbetsuppgifterna. Vissa HVB uppger också att de erbjuder ett betydande antal behandlingar, men det är inte klart om personalen har nödvändig kompetens för de olika behandlingarna.
Uppgifterna om behandlingsresultaten är normalt mycket begränsade. Detta förklaras av att det sällan eller aldrig förefaller ske någon systematisk uppföljning av klienterna efter avslutad behandling.
Dessa kvalitetsproblem har också bekräftats i samband med utredningens besök vid olika HVB och kontakter med såväl representanter för branschen som ansvariga inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården och kriminalvården.
Utredningen anser mot denna bakgrund att det är nödvändigt att vidta åtgärder för att förbättra och säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs vid HVB. I första hand är detta givetvis viktigt för den enskildes säkerhet. Men det är också viktigt för kommunerna och kriminalvården, och i viss mån landstingen, som använder betydande finansiella resurser för att köpa vård och behandling vid HVB.
Tillstånds- och anmälningsplikten otillräcklig
I SoL och socialtjänstförordningen (2001:937) finns bestämmelser som reglerar HVB.
I 7 kap. 1 § första stycket SoL sägs att ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av Socialstyrelsen får yrkesmässigt bedriva HVB. I fjärde stycket sägs att kommun och landsting som driver HVB, samt kommun
255
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
som genom avtal har överlämnat till enskilda att bedriva sådant hem, ska anmäla denna verksamhet till Socialstyrelsen.
I socialtjänstförordningen definieras vad som avses med HVB och specificeras villkoren för tillstånd och anmälan.
I 3 kap. 1 § sägs att med HVB avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmässigt.
Av 4 kap. 1 § framgår att en ansökan om tillstånd till Socialstyrelsen ska ange vilken verksamhet som ska bedrivas, vem som ska bedriva verksamheten, hur verksamheten ska bedrivas och dess omfattning, för vilka grupper verksamheten är avsedd, hur verksamheten ska finansieras, vem som ska stå för verksamheten, samt verksamhetens personal inklusive dess utbildning och erfarenhet. Därtill ska ritningar över verksamhetens lokaler samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat fogas till ansökan.
Om sökanden är ett bolag, en förening, en samfällighet eller en stiftelse ska sökanden också bifoga bolagsordningen eller stadgarna och uppge vem som har behörighet att företräda bolaget, föreningen, samfälligheten eller stiftelsen.
Vidare framgår att en anmälan till Socialstyrelsen ska innehålla motsvarande uppgifter som en ansökan exklusive information om vilken verksamhet som ska bedrivas respektive hur verksamheten ska finansieras.
I 4 kap. 3 § sägs att Socialstyrelsen ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats. Beviset ska innehålla uppgifter om den juridiska eller fysiska person som ska bedriva verksamheten, för vilken grupp verksamheten är godkänd, det högsta antal personer som samtidigt får vårdas i eller omfattas av verksamheten, vem som ska förestå verksamheten samt övriga villkor för tillståndet.
Vidare framgår av 3 a § att Socialstyrelsen ska bedriva tillsyn över HVB och att myndigheten ska föra register över alla HVB som ett underlag för tillsynsverksamheten.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende finns mer detaljerade regler avseende de som ska vårdas eller behandlas, verksamhetens personal, lokaler, journalföring, behandlingsplan, ansökan om tillstånd samt löpande tillsyn.
Utredningen noterar att verksamheten vid olika HVB kan vara mycket olika till innehåll. Den kan spänna från boendelösningar
256
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
med omvårdnadsinslag till kvalificerad behandling i sluten vård. Vidare konstaterar utredningen att de krav som är förknippade med tillstånd och anmälan inte ställer några direkta, specifika kvalitetskrav på behandlingsinsatserna vare sig när det gäller metodik, evidens och effekt för den aktuella målgruppen eller kompetens hos den personal som bedriver behandlingen. Istället fokuserar de nuvarande kraven i första hand på verksamheten och personalens kompetens på en mer övergripande nivå samt vissa lokalmässiga säkerhetsaspekter.
Utredningen anser mot denna bakgrund att nuvarande villkor för tillstånd och anmälan bör kompletteras med villkor som mer direkt syftar till att säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs.
Auktorisering av behandling utöver tillstånd och anmälan
Utredningen anser mot bakgrund av de konstaterade kvalitetsbristerna att nuvarande villkor för tillstånd och anmälan för HVB är otillräckliga för att säkerställa kvaliteten på den behandling som bedrivs. Det bör införas särskilda kvalitetsvillkor för alla HVB som bedriver behandling.
Utredningen har övervägt två olika alternativ, dels att komplettera de befintliga villkoren i socialtjänstförordningen och dels att införa ett krav på auktorisering utöver gällande tillstånds- och anmälningsplikt.
Det är utredningens bedömning att de nuvarande villkoren i socialtjänstförordningen är tillräckliga för de HVB som erbjuder boende och omvårdnad, men inte för de HVB som bedriver behandling. Det finns ett betydande antal evidensbaserade behandlingar som i dag bedrivs och även i framtiden kan bedrivas vid HVB. Behandlingsutbudet vid ett HVB kan också variera över tid genom beslut om att inte längre erbjuda vissa behandlingar eller att introducera nya behandlingar.
Detta talar, enligt utredningens mening, för en ordning där den grundläggande tillstånds- eller anmälningsplikten som gäller för alla HVB, oavsett inriktning, ska kompletteras med ett krav på auktorisation av behandlingsinsatserna. Med auktorisation avser utredningen ett förfarande för att godkänna varje enskild behandlingsmetod vid de HVB som meddelats tillstånd eller anmälts.
257
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Auktoriseringskravet innebär att den som bedriver ett HVB måste auktorisera varje behandlingsmetod som erbjuds. Genom en auktorisation skapas ett system för kvalitetssäkring av behandlingsinsatserna samtidigt som det skapas en flexibilitet för HVB att auktorisera nya behandlingar utan att hela verksamheten på nytt måste genomgå tillståndsprövning eller anmälas. Auktorisationen skapar också bättre förutsättningar för att i tillsynen av HVB granska om behandlingen bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Praktiskt bör ordningen vara att det HVB som vill bedriva behandling i samma ansökan söker tillstånd och auktorisering för en eller flera behandlingsmetoder hos samma myndighet. Är det fråga om ett HVB som inte ska bedriva behandling begränsas ansökan och prövningen av nämnda myndighet till att gälla tillstånd. Om ett HVB ändrar behandlingsinriktning bör det normalt vara tillräckligt att uppdatera auktoriseringen inom ramen för gällande tillstånd eller anmälan.
Kravet på auktoriseration regleras i 12 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
Kvalitetskrav för behandlingsverksamhet
Det övergripande syftet med auktorisationen är att de behandlingsinsatser som erbjuds ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. De behandlingar som Socialstyrelsen bedömer ha evidens i nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården utgör i detta sammanhang en naturlig utgångspunkt.
För att uppfylla detta syfte ska auktorisationen omfatta kravet att sökanden redovisar det vetenskapliga stödet och den beprövade erfarenhet för att behandlingen har effekt och för vilka missbruks- och beroendetillstånd. Undantagsvis finns det etablerade behandlingar som inte är vetenskapligt utvärderade och för vilka evidens saknas, men som det likväl kan vara motiverat ur den enskildes perspektiv att bedriva. I dessa fall är det särskilt viktigt att redovisa den beprövade erfarenheten. Utveckling av nya behandlingsformer bör hanteras genom att den myndighet som ansvarar för auktorisering godkänner försöksverksamhet under en begränsad tidsperiod. Det bör också vara ett krav att de som erbjuds behandlingen informeras om att den bedrivs som en försöksverksamhet. Att utföraren redovisar det vetenskapliga stödet och den beprövade erfarenheten är av avgörande betydelse för att den behandling som
258
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
erbjuds ska vara evidensbaserad och den används för de missbruks- och beroendetillstånd som evidensen avser.
Det ska i auktorisationen ingå krav på att sökanden redovisar hur behandlingen ska bedrivas och organiseras. Detta är viktigt eftersom en behandlings effekt i betydande grad är avhängig att den bedrivs på ett systematiskt och strukturerat sätt, och i vissa fall att den är manualbaserad.
Krav ska också finnas på att sökanden redovisar vilka yrkesgrupper som ska utföra olika moment i behandlingen, och vilken utbildning som krävs för att kunna utföra de olika momenten. Detta är nödvändigt för att säkerställa att personalen har den kompetens som krävs för att bedriva behandlingen. För att en verksamhet ska ges auktorisation bör det även finnas krav på personlig skötsamhet hos ledning och personal. Tidigare kriminalitet och annan misskötsamhet kan göra att verksamheten måste diskvalificeras.
Vidare ska det ingå krav på att sökanden redovisar ett system för att dokumentera behandlingen och följa upp behandlingsresultaten, till exempel genom en systematisk användning av ASI eller motsvarande system för uppföljning på individuell nivå. En central del i detta är även att HVB som bedriver behandling ska rapportera till de nationella kvalitetsregister som finns inom missbruksområdet. Detta är viktigt för att öka kunskapen om behandlingens effekter och för att över tid kunna utveckla och förbättra behandlingen.
Bättre information till den vårdsökande och huvudmannen
Ett annat viktigt syfte med auktorisationen är att förbättra informationen till den enskilde i behov av behandling och till huvudmannen som ska köpa behandlingen, om den inte bedrivs i egen regi vill säga. Därigenom kan såväl den enskildes som huvudmannens möjligheter att göra informerade val mellan olika behandlingar och utförare stärkas.
Det ska i auktorisationen ingå krav på att den som auktoriserats regelbundet ska redovisa information till den nationell valfrihetsdatabas som utredningen förslagit ska upprättas för olika behandlingsverksamheter (jfr kapitel 4).
259
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Lika villkor för privata och offentliga vårdgivare
I dag får inte bolag, föreningar, stiftelser eller enskilda individer utan tillstånd bedriva HVB. Kommun och landsting som bedriver HVB, samt kommun som genom avtal överlämnat till enskild att bedriva HVB, ska anmäla detta till Socialstyrelsen. Detta innebär att villkoren är olika för olika vårdgivare, tillståndsplikt gäller för privata vårdgivare och anmälningsplikt för offentliga vårdgivare.
Utredningen ser inte något skäl till att det ska gälla olika villkor för privata och offentliga utförare av behandling. Auktoriseringskravet för HVB som bedriver behandling ska därför gälla lika för både privata och offentliga utförare.
Landstingens och kriminalvårdens upphandling
Varje HVB måste sålunda auktorisera varje behandlingsmetod. När landstingen, som enligt utredningens förslag ska ha ett samlat behandlingsansvar för personer med missbruk eller beroende, eller kriminalvården, upphandlar behandling vid HVB ska krav därmed ställas på att hemmet dels har tillstånd eller är anmält och dels att de behandlingar som bedrivs är auktoriserade.
Utvidgade auktorisationskrav i framtiden
Det föreligger ett mer generellt behov av att förbättra kvalitetssäkringen och informationen till de vårdsökande om behandlingsinsatser inom missbruks- och beroendevården. Utredningen ser därför auktorisationen av HVB som ett första, viktigt steg. När detta steg har tagits och auktorisationsförfarandet tillämpas konsekvent bör det i ett andra steg övervägas att utvidga auktorisationens omfattning verksamhetsmässigt.
I detta andra steg kan det vara lämpligt att även omfatta behandling som bedrivs i öppen vård och i den mån behandling bedrivs i familjehem. Familjehem ska normalt vara stödverksamheter, inte behandlingsverksamheter, men det förekommer i dag en gränsdragningsproblematik mellan HVB och familjehem, till exempel i form av familjehem med ett stort antal placeringar som tenderar att bedrivas yrkesmässigt eller som så kallad förstärkt familjehemsvård med inslag av psykologisk behandling.
260
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Ansvarig myndighet och användning av enskilda kontrollorgan
Utredningen anser av förvaltningspolitiska skäl att utarbetande av regler och prövning av tillstånd inklusive den ovan föreslagna auktorisationen inte bör utföras av den myndighet som bedriver tillsyn. I dag har Socialstyrelsen ansvar för såväl reglering och tillstånd som tillsyn. Utredningen har noterat att det i tidigare utredningar har föreslagits att tillsynsverksamheten bör överföras från Socialstyrelsen till en särskild tillsynsmyndighet för socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Utredningen ser det som önskvärt att det inrättas en särskild tillsynsmyndighet. Men fram tills dess att regering och riksdag eventuellt beslutar om att avskilja tillsynen, bör Socialstyrelsen i föreskrifter närmare reglerar villkoren för auktorisation. Myndigheten bör också ansvara för att pröva ansökningar om auktorisation och bedriva tillsyn.
Om ett HVB inte beviljas auktorisering för en viss behandling får inte behandlingen erbjudas eller bedrivas. Tillsynen måste sålunda vara uppmärksam på och förhindra att behandling erbjuds eller bedrivs utan auktorisering, till exempel att behandling benämns stöd. Ytterst ska tillståndet kunna återkallas om ett HVB medvetet försöker kringgå auktoriseringskravet.
Det bör också vara möjligt att vissa delar av den operativa kontrollen utförs av kontrollorgan som godkänts av Socialstyrelsen. Dylika förfaranden finns inom andra områden, exempelvis inom livsmedelssäkerhetsområdet. Beslut om att bevilja eller återkalla auktorisering ska dock alltid vara en uppgift för den tillståndsansvariga myndigheten.
Konsekvenser för utförarna
Utredningen bedömer att auktoriseringen kommer att kunna genomföras under en period av två år.
Auktoriseringen kommer att innebära en merkostnad för de HVB som bedriver behandling jämfört med nuvarande tillstånds- och anmälningsplikt. Hur stor denna kostnad blir beror på hur många olika behandlingar som ett HVB erbjuder samt vilken evidens som finns för behandlingen. Om behandlingen har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården är det en enkel uppgift att redovisa att behandlingen vilar på
261
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
vetenskap och beprövad erfarenhet. Men om behandlingen inte är vetenskapligt utvärderad, är det en större och mer resurskrävande uppgift att redovisa att behandlingen vilar beprövad erfarenhet. För mindre utförare av HVB kommer det sannolikt av resursmässiga skäl att vara svårare att auktorisera flera olika behandlingar, särskilt om de inte omfattas av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården.
I detta sammanhang vill utredningen påminna att skälet till att införa en auktorisering är att säkerställa kvaliteten på den behandling som erbjuds, det vill säga att de behandlingar som erbjuds vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet och att utföraren har den kompetens och övriga resurser som krävs för att bedriva behandlingen på det sätt som krävs för att den ska ha avsedd effekt.
Utredningen anser att den förbättrade säkerheten för den enskilde mer än väl motiverar den jämförelsevis begränsade merkostnad som auktoriseringen innebär för utföraren. Även för staten och den ansvariga myndigheter kommer auktoriseringen att medföra vissa kostnader.
6.1.2 Nationellt kvalitetsregister inom missbruksområdet
Utredningens förslag: Täckningsgraden och rapporterings-
volymen för det nationella kvalitetsregistret Svenskt beroenderegister (SBR) ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag till landstingen i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. För 2012 ska 10 miljoner kronor fördelas mellan de landsting i vilka 50 procent av behandlingsenheterna har inlett inrapportering till SBR. För 2013 ska 10 miljoner kronor fördelas mellan de landsting i vilka 70 av behandlingsenheterna inlett rapportering och 2014 ska 10 miljoner kronor fördelas mellan de landsting i vilka 90 procent av behandlingsenheterna inlett rapportering.
Därutöver bör staten bidra med 5 miljoner kronor per år under perioden 2012–2014 för utbildning av personal i att rapportera till och analysera data från registret.
Det statliga bidraget bör hanteras inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL).
262
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Behovet av kvalitetsregister
Inom flera olika delar av hälso- och sjukvården har det sedan 1970talet utvecklats kvalitetsregister som ett medel att främja utvecklingen av en mer kunskapsbaserad vård. Kvalitetsregistren ger information om diagnoser, behandlingsinsatser och resultat. De ger nya möjligheter att följa upp, utvärdera och jämföra vårdens innehåll och resultat. I dag finns totalt drygt 70 nationella kvalitetsregister. Därtill finns ett stort antal regionala och lokala register.
Inom missbruksområdet har det under lång tid saknats nationella kvalitetsregister. Men under de allra senaste åren har arbete inletts med att utveckla två nationella kvalitetsregister rörande behandling av personer med missbruk eller beroende. Svenskt beroenderegister (SBR) är ett register för den specialiserade missbruks- och beroendevården. Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS) är ett register för behandling med metadon och buprenorfin av personer med opiatberoende. Det förra registret förvaltas av Stockholm läns landsting och det senare av Örebro läns landsting. Utvecklingsarbetet har skett med ekonomiskt stöd från staten och sjukvårdshuvudmännen.
Både när det gäller SBR och LAROS har det utvecklats en infrastruktur för det nationella kvalitetsregistret. Men såväl täckningsgraden när det gäller antalet anslutna enheter som rapporteringsvolymen när det gäller antalet patienter och insatser är ännu högst begränsad. För att kvalitetsregistren ska fungera som medel för att utveckla en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård måste täckningsgraden och rapporteringsvolymen förbättras.
Statligt prestationsbidrag till landstingen
Utredningen anser mot denna bakgrund att staten bör främja ökad täckningsgrad och rapporteringsvolym genom ett särskilt prestationsbidrag som utgår för anslutning och rapportering till SBR.
Prestationsbidrag om 10 miljoner kronor per år bör utbetalas under en treårsperiod till de landsting i vilka en viss andel av behandlingsenheterna har inlett rapportering till SBR. Den andel behandlingsenheter som ska ha inlett rapportering för att ett landsting ska uppfylla villkoren för bidrag ska successivt öka: 50 procent 2012, 70 procent 2013 och 90 procent 2014.
263
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Därutöver bör staten finansiellt bidra med 5 miljoner kronor per år under nämnda treårsperiod till utbildning av personal i att rapportera till och analysera data från det nationella kvalitetsregistret. Detta är en viktig förutsättning för registret verkligen ska användas för att utveckla vården.
Den närmare hanteringen av prestationsbidraget bör regleras genom en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Den överenskommelse som slutits mellan regeringen och SKL om prestationsbaserat statsbidrag för insatser till äldre kan lämpligen tjäna som förebild för den förslagna överenskommelsen om prestationsbaserat statbidrag för nationellt kvalitetsregister inom missbruksområdet.
När det gäller LAROS har utredningen föreslagit att det i Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende ska införas en skyldighet för vårdgivare att till ett nationellt vårdregister rapportera viss information om patienterna som genomgår behandling.
6.2 Kunskap om missbrukssituationen
Utredningens bedömning: Kunskapen om alkohol- och
drogkonsumtionen och förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel måste förbättras för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård.
I Sverige har staten traditionellt tagit ett ansvar för att regelbundet kartlägga den nationella missbrukssituationen genom olika former av befolkningsundersökningar av alkohol- och droganvändning. Informationen är viktig dels för regering och riksdag vid utformningen av den nationella politiken inom ANDT-området, dels för kommuner och landsting vid inriktningen och dimensioneringen av de förebyggande insatserna samt missbruks- och beroendevården regionalt och lokalt. Informationen är också viktig för Sveriges deltagande i EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete.
Utredningen finner ingen anledning att ifrågasätta det ansvar staten av tradition tagit inom detta område. Men däremot ser utredningen ett behov av en mer heltäckande bild och officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige. Dessutom ser
264
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
utredningen ett behov av fördjupad kunskap om förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende samt samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom i den svenska befolkningen.
6.2.1 Nationell bild av alkohol- och droganvändningen
Utredningens förslag: De statligt finansierade undersök-
ningarna av befolkningens användning av alkohol och andra droger ska utformas på ett sådant sätt att de ger en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen samt möjliggör jämförelser med andra länder.
Splittrad bild av alkohol- och droganvändningen
Utredningen har sammanställt tillgänglig information om befolkningens användning av alkohol och droger samt förekomsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige (se kapitel 13). I samband med detta har det blivit tydligt att de regelbundna undersökningar som staten finansierar inte ger en heltäckande bild av missbrukssituationen. De undersökningar det gäller är i första hand nationella folkhälsoenkäten (Folkhälsoinstitutet), Monitorundersökningen (SoRAD), undersökningarna av levnadsförhållanden (SCB) och skolundersökningarna (CAN).
Alkoholanvändningen i befolkningen studeras jämförelsevis detaljerat. I samtliga regelbundna undersökningar ingår frågor om och i så fall hur mycket och hur ofta man konsumerar. Narkotikaanvändningen studeras bland skolelever, men inte bland vuxna, i de regelbundna undersökningarna, med undantag för en fråga om användning av cannabis i den nationella folkhälsoenkäten. Läkemedelsanvändning mäts endast genom en generell fråga om användning av vanligt förkommande läkemedel i den nationella folkhälsoenkäten samt en fråga om användning av läkemedel som vanligen missbrukas och en fråga om användning av läkemedel i kombination med alkohol i skolundersökningarna. Dopning kartläggs endast genom en fråga om användning av anabola androgena steroider i skolundersökningarna.
265
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Därutöver finns ett antal undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkommande undersökningar.
Bättre samordning av undersökningarna
Regelbundet återkommande undersökningar är viktiga för att kunna beskriva hur alkohol- och drogkonsumtionen förändras över tid. Den information som de befintliga regelbundna undersökningarna ger är dock högst begränsad när det gäller flera vanligt förekommande missbrukssubstanser, till exempel narkotika och läkemedel.
Den omständighet att de olika undersökningarna studerar delvis olika grupper i befolkningen och använder delvis olika prevalens-, frekvens- och mängdmått gör det också svårt att sammanställa en helhetsbild av alkohol- och droganvändningen i Sverige genom att kombinera resultaten från de olika undersökningarna. Den metodologiska variationen är än mer framträdande när det gäller de undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkommande undersökningar.
Utredningen anser mot denna bakgrund att de regelbundna undersökningar som staten finansierar bör utformas på ett sådant sätt att de ger en samlad nationell bild av missbrukssituationen i Sverige när det gäller befolkningens användning av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel (och tobak) samt förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende). Vidare bör undersökningarna utformas på ett sådant sätt att det är möjligt att systematiskt följa missbrukssituationen över tid och jämföra situationen i Sverige med den i andra länder.
6.2.2 Officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige
Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska ges i uppgift att
regelbundet göra en officiell bedömning av missbrukssituationen avseende alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige.
266
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Divergerande uppgifter om missbrukssituationen
Utredningen har mot bakgrund av den tillgängliga informationen om befolkningens alkohol- och droganvändning och förekomsten av problematisk användning gjort en samlad bedömning av missbrukssituationen i Sverige, det vill säga av antalet personer med riskbruk, skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
I samband med detta har utredningen noterat att det i dag inte görs någon officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige utifrån de olika undersökningar av alkohol- och droganvändningen som staten finansierar. Det som närmast påminner om en officiell bedömning är CAN:s årliga rapport om drogutvecklingen i Sverige. Rapporten gör dock inte anspråk på att vara en officiell bedömning och den har inte staten som avsändare. Notabelt i sammanhanget är dock CAN:s verksamhet i hög grad finansieras genom statliga medel.
Förutom bristande information om användningen av vissa missbrukssubstanser kan noteras att de regelbundna undersökningarna i huvudsak kartlägger alkohol- och droganvändningen och endast i mindre utsträckning förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende). I den nationella folkhälsoenkäten och Monitorundersökningen mäts riskabel alkoholkonsumtion genom skalor baserade på frågor i AUDIT.
Staten finansierar också ett antal olika enskilda undersökningar som inte ingår i serier av regelbundet återkommande undersökningar. Några av dessa har ett tydligare fokus på problematisk användning.
Att problematisk användning i första hand studeras genom särskilda undersökningar har ibland motiverats med att vissa konsumtionsmönster anses vara svåra att kartlägga genom den datainsamlingsteknik som används i de regelbundna undersökningarna. Till exempel har det ansetts vara svårt att genom enkätundersökningar riktade till den generella befolkningen studera narkotikaanvändning eftersom den är kriminaliserad eller missbruk bland hemlösa eftersom de inte enkelt kan nås via post eller telefon. Vidare är det svårt att genom generella befolkningsundersökningar studera mindre vanligt förekommande former av missbruk, till exempel dopning, eftersom det skulle kräva mycket stora urval. Likväl är det vanligt att använda enkätundersökningar i flera andra länder.
267
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Både Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen har till exempel skattat antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol. Myndigheterna använder dock delvis olika definitioner och metoder och kommer till olika resultat.
Inom narkotikaområdet har staten vid några tillfällen genomfört större enskilda undersökningar. Ett aktuellt exempel är Folkhälsoinstitutets så kallade prevalensprojekt. Det omfattar flera delstudier för att kartlägga användningen av narkotika, bland annat en riksrepresentativ postenkätundersökning. Frekvent refererade är de tre case-finding-studierna av så kallat tungt narkotikamissbruk som genomfördes mellan 1979 och 1998 (de så kallade UNO-undersökningarna utformade av 1979 års narkotikakommission). Socialstyrelsen har också vid ett par tillfällen skattat antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt missbruk) utifrån registeruppgifter i sjukvården.
När det gäller missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel råder generellt brist på underökningar.
Förutom att informationen är bristfällig om användningen av vissa missbrukssubstanser förmedlar de olika undersökningarna olika resultat avseende förekomsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende. Detta är en konsekvens av att olika definitioner, undersökningsmetoder samt prevalens-, frekvens- och mängdmått används i olika undersökningar. Det gör det också svårt att jämföra resultat mellan olika undersökningar.
Socialstyrelsen ska göra en officiell bedömning
Utredningen anser mot denna bakgrund att den information som framkommer genom de olika statligt finansierade återkommande och enskilda undersökningarna regelbundet bör vägas samman till en officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige.
Det bör vara en uppgift för en statlig myndighet att göra en sådan officiell bedömning. Jämfört med dagens ordning skulle det bli avsevärt mycket tydligare för intressenter i Sverige och andra länder vilka uppgifter om användning av alkohol och droger som ligger till grund för den svenska politiken och vården.
Den föreslagna uppgiften ligger i gränslandet mellan Folkhälsoinstitutets och Socialstyrelsens ansvarsområden. Alkohol- och drogvanor samt riskbruk kan i första hand anses vara en uppgift för Folkhälsoinstitutet medan missbruk och beroende i första hand
268
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
kan anses vara en uppgift för Socialstyrelsen. Utredningen bedömer dock att det bör vara en uppgift för Socialstyrelsen och regleras i förordningen med myndighetsinstruktion.
6.2.3 Nationell alkohol- och drogundersökning
Utredningens förslag: Till grund för den officiella bedömning
av missbrukssituationen i Sverige ska det ligga en särskild, regelbundet återkommande, nationell undersökning av befolkningens alkohol- och drogvanor som ska genommföras av Folkhälsoinstitutet.
Undersökningen bör omfatta både legala och illegala missbrukssubstanser utformas på ett sätt som möjliggör jämförelser över tid och med andra länder samt genomföras vart annat år, växelvis med den nationella folkhälsoenkäten.
Betydande undersökningsresurser, klent resultat
I dag avsätter staten betydande resurser för att kartlägga alkohol- och droganvändningen i den svenska befolkningen. Endast kostnaden för de tre regelbundna undersökningarna uppgår till 6,1 miljoner kronor per år. Till detta kommer kostnaderna för de undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. Det står klart att dessa kostnader är betydande, även om de är svåra att redovisa i detalj. Exempelvis uppgick budgeten för endast Folkhälsoinstitutets prevalensprojekt för att studera narkotikaanvändningen i befolkningen till cirka 5,5 miljoner kronor.
I relation till de resurser som avsätts framstår resultatet som klent. Som beskrivits ovan saknas information om befolkningens användning av flera vanligt förekommande missbruksubstanser. Det saknas också i hög grad information om förekomsten av olika former av problematiskt bruk, det vill säga riskbruk, missbruk och beroende. Vidare är det svårt att utifrån de olika undersökningarna sammanställa en nationell helhetsbild och göra en officiell bedömning på grund av att de olika studierna använder olika definitioner, undersökningsmetoder, prevalens-, mängd- och frekvensmått.
269
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Nationell alkohol- och drogundersökning
Utredningen anser att de resurser staten i dag avsätter kan användas mer effektivt. Detta kan åstadkommas genom att frågorna om alkohol- och droganvändning i den nationella folkhälsoenkäten, Monitorundersökningen och undersökningen och levnadsvanor, samt eventuellt skolundersökningarna, överförs till en särskild nationell alkohol- och drogundersökning som omfattar alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel (och tobak).
Därigenom skapas förutsättningar för att ge en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvändningen i befolkningen och förekomsten av problematisk användning samt göra en officiell bedömning av missbrukssituationen i Sverige. Att studera alkohol- och droganvändningen och förekomsten av problematisk användning genom en särskild alkohol- och drogundersökning förefaller också vara den vanliga ordningen i flertalet länder i Europa.
Metodologiska överväganden
En särskild alkohol- och drogundersökning bör utformas metodologiskt på ett sådant sätt att den möjliggör jämförelser med andra länder, till exempel när det gäller avgränsning av populationen, användningen av prevalens-, frekvens- och mängdmått samt definitioner av problematisk användning.
Den bör genomföras regelbundet för att möjliggöra jämförelser över tid. Nuvarande regelbundna undersökningar genomförs årligen eller månatligen. Mot bakgrund av de högst begränsade variationerna i alkohol- och droganvändning mellan enskilda år, till exempel andelen med riskabel alkoholkonsumtion enligt den nationella folkhälsoenkäten, anser utredningen det inte vara motiverat att genomföra en särskild alkohol- och drogundersökning årligen. Internationellt genomförs motsvarande undersökningar vanligen med ett intervall på mellan två och fem år. Det kan vara lämpligt att genomföra en särskild alkohol- och drogundersökning vart annat eller tredje år växelvis med den nationella folkhälsoenkäten.
Det finns också anledning att överväga olika tekniker för datainsamling. Svarsfrekvensen i flera av de etablerade postenkätundersökningarna inom missbruksområdet har över tid minskat. De allt större bortfallen gör studierna mindre tillförlitliga i vetenskaplig mening. Det bör vara möjligt att öka svarsfrekvensen genom att
270
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
fusionera några av de nuvarande undersökningarna till en särskild nationell alkohol- och drogundersökning. Det bör också övervägas att byta teknik för datainsamling, från postenkät till telefonintervjuer.
Folkhälsoinstitutet ansvarig myndighet
Det bör vara en uppgift för en statlig myndighet att genomföra en sådan nationell alkohol- och drogundersökning. Av de befintliga myndigheterna bedömer utredningen att uppgiften ligger inom Folkhälsoinstitutet ansvarsområde och att den bör regleras i förordningen med myndighetsinstruktion.
Det ska givetvis vara möjligt för den ansvariga myndigheten att delegera eller upphandla större eller mindre delar av genomförandet. I dag finansierar exempelvis Folkhälsoinstitutet dels Monitorundersökningen som utförs av SoRAD och dels skolundersökningarna som utförs av CAN.
6.2.4 Fördjupad epidemiologisk studie
Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska ges i uppgift att
genomföra en nationell fördjupad epidemiologisk studie av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger i den svenska befolkningen. Studien bygger lämpligen på standardiserade intervjuer utifrån etablerade diagnoskriterier enligt förebild från bland annat Nederländerna, Norge och USA.
Från konsumtionsmått till diagnoser
Det föreligger även ett behov av fördjupad kunskap om förekomsten av riskbruk, skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger i den svenska befolkningen. De undersökningar som används för att kartlägga alkohol- och droganvändningen i befolkningen ger som konstaterats ovan ofta begränsad information om förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende.
I detta sammanhang ska det noteras att det utifrån konsumtionsundersökningar är svårt att bedöma förekomsten av olika slags
271
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
missbruks- och beroendetillstånd. Detta eftersom diagnoserna skadligt bruk och beroende inte endast ställs utifrån den mängd som konsumeras, utan också i hög grad utifrån konsumtionens fysiologiska och sociala konsekvenser.
För att inhämta denna fördjupade kunskap krävs en annan metodologi än den som vanligen tillämpas i survey-undersökningar om alkohol- och droganvändning. Det lämpliga är strukturerade intervjuundersökningar som utgår från diagnossystemen inom hälso- och sjukvården. Någon dylik undersökning av skadligt bruk och beroende och samsjuklighet med psykisk sjukdom har ännu inte genomförts i Sverige. Däremot har sådana undersökningar genomförts i andra länder, bland annat i Kanada, Nederländerna, Norge och USA.
Fördjupad epidemiologisk undersökning
Utredningen anser att staten bör avsätta finansiella medel för en nationell epidemiologisk studie i syfte att fördjupa kunskapen om förekomsten av skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger samt samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom i den svenska befolkningen.
Denna typ av studier tar betydande resurser i anspråk varför en undersökning i praktiken kan betraktas som en punktinsats. Detta ska inte tolkas som att det inte finns ett värde av att följa utvecklingen över tid. Tvärtom skulle detta vara av stort värde. Men mot bakgrund av de betydande resurser som krävs framstår det som rimligt att dylika studier genomförs med jämförelsevis glesa intervall och att beslut om att genomföra undersökningen fattas från fall till fall.
Socialstyrelsen ansvarig myndighet
Den fördjupade epidemiologiska undersökningen bör vara ett ansvar för en statlig myndighet. Av de befintliga myndigheterna ligger uppgiften i gränslandet mellan Folkhälsoinstitutets och Socialstyrelsens ansvarsområde. Med hänsyn till den diagnostiska inriktningen anser utredningen att undersökningen bör vara en uppgift för Socialstyrelsen och regleras i förordningen med myndighetsinstruktion.
272
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Det kan vara lämpligt att genomförandet av undersökningen delegeras, lämpligen till en forskningsmiljö med god kompetens inom områdena psykiatri och epidemiologi. Därigenom kan behovet på kompetens tillgodoses samtidigt som oberoendet och därigenom legitimiteten ökar. Vidare kan delegering av genomförandet till universitet eller högskola även bidra till att tillgängliggöra det insamlade datamaterialet för forskning inom missbruksområdet.
6.3 Förstärkt forskning och kunskapsspridning
Utredningens bedömning: Forskningen och kunskapssprid-
ningen inom missbruksområdet måste stärkas för att uppnå målsättningen om en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård.
Utredningen har som en utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. De insatser som erbjuds ska vila på evidens om effekt och effektivitet.
Av utredningens analys framgår att missbruks- och beroendevården brister när det gäller kunskapsbaserade insatser. I vissa fall är orsaken att forskningsbaserad kunskap saknas. I andra fall är orsaken att den forskningsbaserade kunskapen inte tas tillvara i de operativa verksamheterna.
Den svenska forskningen och kunskapsspridningen inom missbruksområdet har under senare år försvagats i internationell jämförelse samtidigt som forskningen i vissa andra länder har stärkts.
Utredningen anser att forskningen och kunskapsspridningen måste stärkas för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Detta är också i linje med den uppfattning som regering och riksdag i olika sammanhang uttryckt att forskningen inom alkohol- och drogområdet bör stärkas.
6.3.1 Nationellt institut för behandlingsforskning
Utredningens förslag: Det ska inrättas ett nationellt institut
med uppgift att bedriva forskning och sprida kunskap om behandling för personer med missbruk eller beroende av
273
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Institutet ska samla medicinsk, psykologisk och socialvetenskaplig expertis och forskningen ska vara tvärvetenskaplig. Institutet ska placeras i anslutning till universitet eller högskola med betydande forskning inom för missbruksområdet relevanta vetenskapliga discipliner. Staten ska tillhandahålla basfinansiering av verksamhet under en inledande period om åtta år.
Forskningen för begränsad och splittrad
Kommunerna och landstingen har som huvudmän för missbruks- och beroendevården ett stort behov av kunskap om olika vård- och stödinsatsers effekt och effektivitet för att utveckla den praktiska verksamheten och uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad vård.
Inom missbruksområdet finns ett betydande antal finansiärer, varav flera förfogar över förhållandevis begränsade medel. De statliga finansiärerna avsatte 2009 totalt drygt 50 miljoner kronor, vilket är mer än tidigare år. Denna ökning förklaras av att FAS gör en tidsbegränsad satsning under perioden 2009–2012. Det är oklart i vilken mån de statliga medlen som landstingen förmedlar till klinisk forskning (ALF-medlen) kommer missbruksområdet till del eftersom det saknas uppföljning av medlens användning.
Den totala vetenskapliga produktionen är jämförelsevis begränsad och fördelad på ett betydande antal utförare, vilket hämmar uppbyggnaden av kritisk massa. Merparten av forskningen bedrivs vid olika universitets- och högskoleinstitutioner inom olika vetenskapliga discipliner. Men den bedrivs även vid regionala och lokala forsknings- och utvecklingsenheter med landsting eller kommun som huvudman.
Den svenska forskningen har också tappat mark internationellt. Publiceringsvolym och citeringsgrad har minskat i jämförelse med andra länder. Samtidigt har andra länder som ett resultat av strategiska forskningssatsningar vunnit mark, till exempel Australien.
Sammanfattningsvis visar utredningens analys att den svenska forskningen inom missbruksområdet är mångfacetterad, men också inom flera delområden allt för begränsad. Den är diversifierad, men också splittrad på flera finansiärer och utförare, vilket begränsar den kritiska massan. I jämförelse med andra liknande forsknings-
274
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
områden i Sverige framstår området som eftersatt när det gäller produktion av ny kunskap.
Detta är olyckligt mot bakgrund av att missbruk och beroende representerar ett stort och ökande folkhälsoproblem. Missbrukets samhällsekonomiska kostnader uppgår i dag, enligt utredningens beräkningar, till 150 miljarder. Mer kunskapsbaserade och effektivare behandlingsmetoder är en förutsättning för en framgångsrik hantering av missbrukssituationen.
Behovet av att förstärka forskningen inom missbruksområdet har också betonats nationellt och internationellt. Riksdagen har nyligen i en skrivelse uttryckt att det råder brist på adekvata strukturer för långsiktig kunskapsuppbyggnad och forskningsmässigt stöd inom socialtjänstens område. EU har framhållit vikten av att medlemsstaterna bygger upp nationella program och en gemensam infrastruktur för forskning om alkohol och alkoholproblem.
Utredningen anser mot denna bakgrund att det finns starka skäl för att resursmässigt förstärka och i vissa avseenden förbättra samordningen av forskningen inom missbruksområdet i syfte att främja uppbyggnad av kritisk massa.
Behov av mångvetenskaplig behandlingsforskning
Kännetecknande för missbruks- och beroendevården är att den omfattar både medicinska och psykosociala insatser. Behandlingsprogram för olika missbruks- och beroendetillstånd innehåller ofta en kombination av de olika typerna av insatser. Trots detta bedrivs i dag forskningen i huvudsak i två parallella spår, ett medicinskt och ett socialvetenskapligt.
Forskningen om behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd framstår som underutvecklad i jämförelse med forskningen inom näraliggande vårdområden. För vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas behandlingsmetoder med evidens. Till exempel saknas specifika evidensbaserade metoder för behandling av missbruk eller beroende av vissa vanligt förekommande narkotiska preparat, beroendeframkallande läkemedel samt dopningsmedel.
Andra frågor i behov av forskning är behandling av barn och ungdomar med missbruk eller beroende, personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, behandling av missbruk och beroende inom tvångs-
275
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
vården, genus och etnicitet och missbruk eller beroende samt insatsers kostnadseffektivitet.
Forskning saknas mer generellt om flera insatser som faller inom socialtjänstens ansvarsområde, bland annat olika former av målgruppsspecifikt stöd för personer med missbruk eller beroende.
Utredningen anser följaktligen det föreligger ett behov av att främja och förstärka tvärvetenskaplig forskning om olika behandlingsmetoders effekt och effektivitet inom missbruksområdet. Med behandling avses i detta sammanhang systematiska och teoretiskt grundade medicinska och psyksociala insatser som syftar till att hjälpa individen att komma ifrån ett missbruk eller beroende eller begränsa skadorna av ett fortgående missbruk.
Effektivare kunskapsspridning – från forskning till vård
Utredningens analys visar att även när det finns behandlingsmetoder med god evidens så används inte alltid dessa. Vidare förekommer det att behandlingsmetoder används för andra missbruks- och beroendetillstånd än de för vilka evidensen gäller. Den praktiska tillämpningen tenderar också att variera i stor utsträckning, vilket är problematiskt eftersom evidensen normalt är avhängig att insatserna tillämpas på ett systematiskt och strukturerat sätt, och ibland manualbaserat. Detta understryker vikten av att sprida kunskap om evidensbaserade insatser från forskningsverksamheter och expertmyndigheter till huvudmän och yrkesverksamma.
I dag har flera myndigheter och organisationer uppgifter som rör kunskapsspridning inom missbruksområdet, bland annat Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet och Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Socialstyrelsen gör vissa forskningsöversikter och utarbetar nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården och socialtjänsten, bland annat de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Folkhälsoinstitutet tar fram vissa kunskapsöversikter. Statens beredning för medicinsk utvärdering sammanställer kunskapsöversikter när det gäller evidens för behandling av olika sjukdomstillstånd.
SKL är en annan viktig nationell aktör, som bland annat arbetar med att stödja kommunerna och landstingen i implementeringen de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, inom
276
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
ramen för det statligt finansierade projektet Kunskap till praktik. Det finns också ett antal regionala och lokala forsknings- och utvecklingsenheter med landsting eller kommun som huvudman med verksamhet inom detta område.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) sprider information om alkohol och andra droger, bland annat genom olika publikationer, kurser och konferenser.
Sammantaget framstår ordningen för kunskapsspridning som fragmenterad, vilket gör det svårare för såväl huvudmän som yrkesverksamma inom vården att veta var man ska vända sig för information och vägledning.
Utredningens anser att kunskapsspridningen inom missbruksområdet måste förbättras. Med kunskapsspridning avses bland annat att sammanställa kunskapsöversikter, översätta internationella forskningsresultat till svenska förhållanden samt att sprida evidensbaserade insatser från forskningen till huvudmän och yrkesverksamma.
Forskningsinstitut bästa alternativet
Utredningen har övervägt olika organisatoriska alternativa för att förstärka och samtidigt skapa en mer sammanhållen struktur för forskning och kunskapsspridning inom missbruksområdet. Att skapa en centrumbildning inom ramen för en befintlig statlig myndighet, till exempel motsvarande det tidigare IMS vid Socialstyrelsen, ser utredningen som ett alternativ. Att bygga vidare på en befintlig forskningsenhet vid ett universitet, till exempel SoRAD vid Stockholms universitet, är ett annat alternativ. Att etablera ett nytt forskningsinstitut i anslutning till ett inom området framstående universitet är ett tredje alternativ.
Institutbildningar i olika former förkommer internationellt. I Australien tillämpas en organisatoriska lösning med institut kopplade till universitet, vilket har bidragit till att landet i dag har en ledande roll inom forskningen på missbruksområdet. I Finland finns Institutet för hälsa och välfärd, i Norge Statens institutt för rusmiddelforskning (SIRUS) och i Danmark Center for Rusmiddelforskning vid Århus universitet.
I den nationella förvaltningspolitiken är en utgångspunkt att forskning ska bedrivas vid universitet eller högskola, om det inte finns särskilda skäl som motiverar en annan ordning. Utredningen
277
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
ser inga särskilda skäl som motiverar att forskningen inom missbruksområdet ska bedrivas vid en central förvaltningsmyndighet. Samtidigt konstaterar utredningen att befintliga institut och centrumbildningar vid svenska universitet och högskolor inte har den tvärvetenskapliga kompetens som utredningen ser som nödvändig för att bedriva relevant behandlingsforskning om olika missbruks- och beroendetillstånd.
Utredningens slutsats är sålunda att ett nytt forskningsinstitut kopplat till ett inom området ledande universitet bör etableras. Värduniversitetet bör bedriva forskning av hög internationell standard samt utbildning inom medicin, beteendevetenskap och socialvetenskap. Denna lösning bör också kunna bidra till att höja forskningsområdets status.
Forskningsinstitutet bör förfoga över medicinsk, psykologisk och socialvetenskaplig kompetens och den forskning som bedrivs bör vara tvärvetenskaplig. Institutet bör placeras i anslutning till universitet eller högskola med betydande forskning om olika missbruks- och beroendetillstånd samt om insatser som ges vid dessa tillstånd.
Staten bör tillhandahålla basfinansiering av institutets verksamhet under en inledande period om åtta år. Därefter bör institutets verksamhet finansieras inom ramen för ordinarie forskningsanslag inom sektorn.
För den inledande åttaårsperioden bör det reserveras totalt 74 miljoner kronor. Finansieringen bör täcka kostnader för tre forskningsledare (professorer), tre doktorander, föreståndare, informatör, lokaler och administrativt stöd. Institutets uppbyggnad bör följa en femårig plan med en inledande volym det första året om 4 miljoner kronor och full volym det fjärde året om 11 miljoner kronor.
6.3.2 Nationella forskarskolor
Utredningens förslag: Det ska inrättas två forskarskolor inom
missbruksområdet i syfte att rekrytera fler forskare.
Den ena forskarskolan ska fokusera medicinsk och psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende av alla kända missbrukssubstanser, både etablerade och nya substanser.
278
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Den andra ska fokusera riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention eller andra insatser som syftar till att motverka att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende samt stöd till barn i familjer med missbruk.
Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från universitet med framstående forskning inom området, och vara öppna för forskarstudenter inom olika relevanta discipliner.
Staten ska tillhandahålla basfinansiering för de nationella forskarskolorna under en femårsperiod.
Fler forskare
Utöver att stärka finansiering och samordning är en viktig del i en förstärkning av forskningen inom missbruksområdet att öka antalet verksamma forskare. Utredningens analys av den svenska forskningen visar att konkurrensen om forskningsmedlen är lägre inom missbruksområdet än inom flertalet närliggande forskningsområden. För att skapa förutsättningar för en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård är det sålunda angeläget att öka antalet forskare.
Utredningen ser nationella forskarskolor som ett effektivt medel för att samordna den forskning som i dag är splittrad på ett stort antal utförare och långsiktigt öka antalet forskare inom området.
Två forskarskolor
Utredningen anser att det bör inrättas två nationella forskarskolor i syfte att rekrytera fler forskare till missbruksområdet.
Den ena forskarskolan bör vara inriktad mot medicinsk och psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende av alla kända missbrukssubstanser, både etablerade och nya substanser.
Den andra bör vara inriktad mot riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention eller andra insatser som syftar till att förhindra att riskbruk bland barn och ungdomar övergår i mer etablerat missbruk eller beroende.
279
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från universitet med framstående forskning inom området, och de ska vara öppna för forskarstudenter från olika relevanta discipliner. De universitet och högskolor som ska leda forskarskolorna bör utses genom ett ansökningsförfarande enligt vilket intresserade universitet och högskolor i en ansökan beskriver hur de vill organisera den forskarskolan.
Staten bör tillhandahålla basfinansiering för verksamheten under en femårsperiod. Finansieringen bör omfatta kostnader för administrativ samordning, kursutveckling, föreläsare, lokaler och deltagande forskarstudenters resor samt två doktorandtjänster per forskarskola. Totalt för femårsperioden bör 35 miljoner kronor reserveras för de två nationella forskarskolorna.
6.3.3 Kompetenscentrum läkemedelsberoende
Utredningens förslag: Det ska inrättas ett nationellt kompe-
tenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Kompetenscentrat bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Staten ska tillhandahålla basfinansiering under en inledande femårsperiod.
Begränsad kunskap om behandling av läkemedelsberoende
Missbruk eller beroende av läkemedel har en betydande utbredning i befolkningen. Enligt utredningens skattning uppgår antalet personer med missbruk eller beroende av lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande läkemedel (analgetika av opiattyp) till cirka 65 000 personer.
Trots att det rör sig om en numerärt stor grupp är forskningen om behandling mycket begränsad och nationella riktlinjer för behandling saknas. Kunskapen om hur effektiv behandling lämpligen organiseras är allt för begränsad.
280
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Behandling ett ansvar för landstinget
Merparten av den problematiska läkemedelsanvändningen har sitt ursprung inom hälso- och sjukvården och av läkare förskrivna receptbelagda läkemedel. Det förekommer även problematisk läkemedelsanvändning av illegalt införskaffade läkemedel.
Även behandlingen är i första hand en fråga för hälso- och sjukvården. I okomplicerade fall är det ett ansvar för den behandlande läkaren att trappa ner den problematiska läkemedelsanvändningen. Primärvården har en central roll i detta sammanhang. I komplicerade fall krävs behandling i specialiserad vård. Beroendemottagningar eller motsvarande har en central roll när det gäller behandling i specialiserad vård. Det kan i behandlingen vara motiverat att använda både psykologiska och psykosociala metoder, eventuellt i kombination med läkemedelsbehandling.
Ansvaret för behandling ligger sålunda i första hand på landstingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Åtminstone i de befolkningsmässigt större landstingen finns i dag specialiserade verksamheter för målgruppen. Av utredningens kartläggningar framgår att det inom dessa verksamheter har utvecklats en förhållandevis enhetlig klinisk behandlingspraxis.
Nationellt kompetenscentrum
Utredningen anser att det bör inrättas ett nationellt kompetenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Kompetenscentret ska vara en konsultativ resurs för vården i hela landet i ärenden som rör identifiering och behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Den kliniska tyngdpunkten ska ligga på att tillgodose lokala och regionala vårdbehov samt att bedriva konsultation, kunskapsspridning och vidareutbildning. I viss omfattning kan centret ta emot utomlänsremisser. Den kunskapsmässiga grunden för verksamheten blir till en början i första hand beprövad erfarenhet, eftersom forskningsbaserad kunskap i princip ännu saknas. I denna uppgift ingår också att utarbeta rekommendationer för behandling samt att bedriva behandlingsforskning inom området. Kunskapscentret bör också systematiskt använda de erfarenheter som finns inom den organiserade brukarrörelsen, bland annat Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL).
281
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Det nationella kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus med betydande klinisk erfarenhet av vård och behandling av personer med läkemedelsberoende. Klinisk verksamhet är en förutsättning för forsknings- och utvecklingsarbete. En viktig förutsättning är tillgång till klinisk farmakologisk kompetens för utredning av olika läkemedels egenskaper, biverkningar och samspel.
Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive klinisk farmakologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom. Psykiatrisk kompetens är viktig för att kunna bedöma och behandla beroendetillstånd, men också de underliggande psykiska sjukdomarna som är vanligt förekommande. Farmakologisk kompetens är viktig för att bedöma och hantera olika läkemedels egenskaper och samspel. Tillgång till sjuksköterskor, psykolog och socionom är viktigt för att tillgodose behovet av psykosociala, motiverande och omvårdande insatser.
Staten bör under en inledande period tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrats uppbyggnad. De statliga medlen ska finansiera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskapsspridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webbinformation, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. Landstinget ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverksamheten. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten bör tillskjuta 12 miljoner kronor per år under en inledande femårsperiod.
Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till centret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för landstinget.
Det universitetssjukhus som ska bli värd för det nationella kompetenscentret bör utses av Socialdepartementet genom ett särskilt ansökningsförfarande, enligt vilket intresserade sjukvårdshuvudmän i en ansökan beskriver hur de vill organisera kompetenscentret.
282
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
6.3.4 Kompetenscentrum dopningsmedelsmissbruk
Utredningens förslag: Det bör inrättas ett nationellt kompe-
tenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. Kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus. Staten ska tillhandahålla basfinansiering under en inledande femårsperiod.
Begränsad kunskap om behandling av dopning
Missbruk eller beroende av dopningsmedel är jämfört med flera andra former av missbruk eller beroende förhållandevis ovanligt. Det saknas entydiga uppgifter om prevalensen i den svenska befolkningen. Enligt utredningens skattning uppgår antalet frekventa användare till cirka 10 000. Användningen är främst koncentrerad till yngre män.
Forskningen om behandling är mycket begränsad och nationella riktlinjer för behandling saknas. Statens beredning för medicinsk utvärdering har konstaterat att forskningen är allt för begränsad för att det ska vara möjligt att identifiera evidensbaserade insatser.
Den kartläggning som utredningen låtit göra indikerar att dopning allt för sällan identifieras i kontakterna med hälso- och sjukvård och socialtjänst och att specifik behandling finns på mycket få platser i landet. Endast på några få platser i landet finns specialistkompetens och möjligheten för en behandlingsansvarig att kunna konsultera specialist i komplicerade fall är mycket begränsad.
Behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel kan närmast jämföras med behandling av personer med missbruk eller beroende av narkotika eller av läkemedel. Det huvudsakliga behandlingsansvaret för målgruppen faller sålunda på hälso- och sjukvården.
Nationellt kompetenscentrum
Utredningen anser mot denna bakgrund att det bör inrättas ett nationellt kompetenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. Kompetenscentret ska vara en konsultativ resurs för missbruks- och beroendevården i hela landet i ärenden som rör behandling av personer med missbruk
283
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
eller beroende av dopningsmedel. Den kliniska tyngdpunkten ska ligga på att tillgodose lokala och regionala vårdbehov samt att bedriva konsultation, kunskapsspridning och vidareutbildning. I viss omfattning kan centret ta emot utomlänsremisser. Den kunskapsmässiga grunden för verksamheten blir till en början i första hand beprövad erfarenhet, eftersom forskningsbaserad kunskap i princip ännu saknas. I denna uppgift ingår också att utarbeta rekommendationer för behandling samt att bedriva behandlingsforskning inom området. Kunskapscentret bör också systematiskt använda de erfarenheter som finns när det gäller dopning inom idrottsrörelsen och antidopningsarbetet.
Det nationella kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus med betydande klinisk erfarenhet av vård och behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. En annan viktig förutsättning är tillgång till den laboratoriekompetens som krävs för analys av dopningsmedel.
Kompetensen vid centret bör omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive endokrinologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom. Psykiatrisk kompetens är viktig för att kunna bedöma och behandla beroendetillstånd, men också de underliggande psykiska sjukdomar som är vanligt förekommande. Endokrinologisk kompetens är viktig för att bedöma och hantera de hormonella effekter som följer av dopning. Tillgång till sjuksköterska, psykolog och socionom är viktigt för att tillgodose behovet av psykosociala, motiverande och omvårdande insatser.
Staten bör under en inledande period tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finansiera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskapsspridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webbinformation (jfr. Dopingjouren), som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. Landstinget ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverksamheten. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Utredningen bedömer att staten bör tillskjuta 10 miljoner kronor per år under en inledande femårsperiod.
Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare
284
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
personal till centret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för landstinget.
Det universitetssjukhus som ska bli värd för det nationella kompetenscentret bör utses av Socialdepartementet genom ett särskilt ansökningsförfarande, enligt vilket intresserade sjukvårdshuvudmän i en ansökan beskriver hur de vill organisera kompetenscentret.
6.4 Utbildning för högre kompetens
Utredningens bedömning: De yrkesverksammas kompetens
måste höjas i olika avseenden för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård.
Det är i många fall en krävande uppgift att upprätthålla en kunskapsbaserad praktik. För att kunna utreda behov av och utföra kunskapsbaserade insatser krävs speciell utbildning och kompetens, bland annat för att diagnostisera olika missbruks- och beroendetillstånd, bedöma vårdbehov och ge olika målgruppsspecifika behandlings- och stödinsatser. Inom delar av missbruks- och beroendevården ställer arbetet också krav på kunskap om både psykiatrisk och somatisk omvårdnad. Den önskvärda kompetensen är således av sammansatt natur och måste inhämtas både genom studier och träning.
Utredningens kartläggningar och analys visar att personalens kompetens generellt är allt för begränsad inom missbruksområdet. Detta gäller flera olika personalgrupper. Inom delar av missbruks- och beroendevården saknar baspersonalen specifik utbildning för de uppgifter de utför. Det råder ofta brist på utredande och behandlande personal med specialistkompetens, till exempel läkare, psykologer, psykoterapeuter och socionomer. Befintliga specialistutbildningar har begränsande inslag om missbruk och beroende. För några yrkesgrupper saknas specialistutbildning, till exempel socionomer.
Huvudmännens representanter och andra med ansvar för missbruks- och beroendevården framhåller ofta denna brist som en huvudorsak till att vården inte kan bedrivas i enlighet med antagna måldokument, nationella riktlinjer och uppfattningar om vad som är bästa vård.
285
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
Utredningen anser mot denna bakgrund att det behöver göras ett kompetenslyft inom missbruks- och beroendevården. Kompetensen hos baspersonalen måste utvecklas. Grundutbildningarna för relevanta yrkesgrupper måste vidareutvecklas. Möjligheterna till specialistutbildning måste förbättras.
6.4.1 Grundutbildning för baspersonal inom missbruks- och beroendevården
Utredningens förslag: Det ska inrättas två nationellt normerade
yrkesutbildningar för personal inom vård- och stödverksamheter på missbruksområdet, lämpligen inom ramen för Yrkeshögskolan.
Den ena utbildningen ska vara grundläggande, omfatta sex månaders studier och rikta sig till yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården.
Den andra utbildningen ska vara fördjupande, omfatta två års studier och leda till en kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården.
Utbildningarna bör bland annat ge kunskap om missbruks- och beroendetillstånd, värdegrundsfrågor, bemötande av klienter och närstående, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad. Den längre utbildningen bör även ge kunskap om ett antal evidensbaserade metoder inom missbruksområdet och avslutas med ett examensarbete. Utbildningarna bör innehålla 25 procent praktik.
Myndigheten för yrkesutbildning bör ges i uppdrag att pröva ansökningar om att bedriva utbildningarna och utöva tillsyn över verksamheten. Utbildningarna bör ge rätt till studiemedel.
Baspersonalens kompetens behöver höjas
I dag saknas gemensamma grundläggande kompetenskrav för att arbeta inom missbruks- och beroendevården. Utredningens analys av kompetens och utbildning visar att personal inom delar av missbruks- och beroendevården saknar specifik utbildning för arbetsuppgifterna. I första hand gäller detta inom verksamheter
286
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
med tyngdpunkt på omvårdnads- och stödinsatser inom den slutna vården, till exempel HVB.
Utredningen anser att det föreligger ett betydande utbildningsbehov på grundläggande nivå. Utredningen har konstaterat att den öppna verksamheten genomgått en kraftig expansion och att den personalmässigt domineras av behandlingsassistenter, socialsekreterare och sjuksköterskor. Det kan ifrågasättas om kompetensen är tillräcklig med tanke på att missbruks- och beroendevården utvecklat allt mer systematiska arbetsformer. Vidare kan konstateras att flera av de metoder som i dag erbjuds inte är evidensbaserade.
För att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård är sålunda en viktig framtidsfråga hur baspersonalens kompetens kan utvecklas och stärkas.
Basutbildningar saknas
Utredningen har noterat att det i Sverige saknas allmän grundutbildning om missbruk och beroende, till exempel inom yrkesutbildningens ram. I flera andra länder finns normerade utbildningar som syftar till att möta kompetensbehoven hos nämnda baspersonal.
Det rör sig om numerärt jämförelsevis stora personalgrupper. Tyvärr saknas närmare uppgifter om antalet som arbetar i vården. Utredningen har dock utifrån kommunernas och landstingens kostnader uppskattat att missbruks- och beroendevården i dag sysselsätter mellan 20 000 och 30 000 personer på olika befattningar. Personal med huvudsakliga omvårdnads- och stöduppgifter utgör en stor andel, bland annat behandlingsassistenter, undersköterskor och mentalskötare.
Utredningen anser mot denna bakgrund att det föreligger starka skäl att tillskapa nationellt normerade grundläggande utbildningar för yrkesverksamma med omvårdnad och stöd som huvudsakliga arbetsuppgifter. Utbildning är ett viktigt medel för att höja vårdens kvalitet, öka tryggheten för brukarna, och därigenom uppnå en mer kunskapsbaserad vård.
Det är också rimligt att vissa grundläggande utbildningskrav ingår i en framtida auktorisering av behandlingsverksamheter inom missbruks- och beroendevården (jfr avsnitt 6.1.1). Utifrån ett
287
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
arbetsgivarperspektiv bör också nationellt normerade utbildningar underlätta vid rekrytering av personal.
Två nya yrkesutbildningar
Utredningen ser behov av två grundläggande utbildningar med inriktning mot omvårdnad och stöd, dels en enklare utbildning för redan yrkesverksamma inom vården, och dels en mer omfattande utbildning främst avsedd för den som vill börja arbeta inom vården.
Den kortare utbildningen på sex månader är tänkt att möta utbildningsbehoven hos det inte obetydliga antalet i dag verksamma inom missbruks- och beroendevården som saknar specifik utbildning för arbetsuppgifterna, men som uppvisat personlig lämplighet och engagemang, samt inte sällan har personlig tidigare erfarenhet av missbruk och beroende. De yrkesverksamma som utgör målgruppen för utbildningen återfinns vanligen inom vård- och stödverksamheter som drivs av organisationer inom den idéburna sektorn, men även i viss mån inom verksamheter som drivs av kommun, landsting och stat.
Utredningen ser det som nödvändigt att förbättra personalens teoretiska baskunskaper, men bedömer det inte vara realistiskt att i närtid kräva att alla ska genomgå en tvåårig utbildning. Eftersom arbetsuppgifterna i första hand består av omvårdnad och stöd, bör utbildningen enligt utredningens mening primärt syfta till att ge grundläggande kunskap om olika missbruks- och beroendetillstånd, värdegrund och bemötande, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad. Information om gällande lagstiftning och regelverk bör även ingå i utbildningen.
Den kortare utbildningen bör vara en tidsbegränsad kompetenshöjande insats, eftersom den har redan yrkesverksamma som målgrupp. Ny personal bör redan vid anställningstillfället ha genomgått utbildning som minst uppfyller motsvarande kompetenskrav.
Den längre utbildningen är tänkt att möta utbildningsbehovet hos den som i framtiden avser arbeta med omsorgs- och stöduppgifter inom missbruks- och beroendevården, men även hos redan verksamma som har behov av fördjupade kunskaper. Utöver grundläggande kunskap om olika missbruks- och beroendetillstånd, värdegrund och bemötande, samt somatisk och psykiatrisk omvårdnad, bör utbildningen ge kunskap om ett antal vanligt
288
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
förekommande evidensbaserade metoder. Den bör också ge möjlighet till individuell fördjupning genom examensarbete.
Den längre utbildningen bör vara en långsiktig kompetenshöjande insats, eftersom det under överskådlig tid kommer att finnas ett behov av personal med missbruks- och beroendespecifik omvårdnads- och stödkunskap.
Utredningen har övervägt olika former för yrkesutbildningar för personal med i huvudsak omsorgs- och stöduppgifter på missbruksområdet.
Att förlägga yrkesutbildningarna vid universitet och högskola är ett alternativ. Det skulle medföra fördelar i form av en starkare forskningsbas och högre status för utbildningen. Sådana utbildningsprogram finns redan i dag på några platser, bland annat vid Linnéuniversitetet och Örebro universitet. Mälardalens högskola har i samarbete med Örebro universitet under ett antal av år bedrivit ett socionomprogram med särskild inriktning mot missbruksvård. Detta program bedrivs dock inte längre som ett resultat av centrala direktiv om att socionomutbildningarna ska vara mer generella. Utredningen har genom kontakter med en lång rad verksamheter även inhämtat att några arbetsgivare har som policy att endast nyanställa personer med akademisk utbildning, vanligen socionomer. Bakgrunden till detta är en strävan att öka kompetensnivån i verksamheten.
Utredningen ser positivt på att det utvecklas nya högskoleutbildningar för olika yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, men bedömer samtidigt att kompetensläget inom missbruks- och beroendevården påkallar bredare och snabbare utbildningsinsatser. För att det ska vara möjligt att snabbt höja kompetensnivå anser utredningen istället att det bör utvecklas en nationellt normerad grundläggande utbildning inom ramen för yrkeshögskolan.
Yrkeshögskoleutbildningar omfattar minst sex månaders studier, men vanligtvis ett till två års studier. Utbildningar på minst ett år kan leda till yrkeshögskoleexamen och utbildningar på minst två år kan leda till kvalificerad yrkeshögskoleexamen. Detta förutsätter dock att utbildningarna innehåller 25 procent praktik och examensarbete. Från och med 2013 kommer hela yrkeshögskolan att bygga på yrkeshögskoleutbildningar.
289
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
6.4.2 Grundutbildningar vid universitet och högskola
Utredningens förslag: De universitet och högskolor som bedri-
ver grundutbildning av sjuksköterskor, socionomer, psykologer och läkare ska stimuleras till att utöka och fördjupa inslagen om missbruk och beroende i utbildningsprogrammens obligatoriska delar.
Begränsade inslag om missbruk och beroende
Flera yrkesgrupper med utbildning på högskolenivå har centrala roller i utrednings- och behandlingsarbetet inom missbruks- och beroendevården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Dessa yrkesgrupper kommer också ofta i kontakt med personer med missbruk eller beroende även utanför den specialiserade missbruks- och beroendevården, till exempel inom primärvården, företagshälsovården, elevhälsovården, studenthälsovården och socialtjänstens olika delar.
Utredningens kartläggningar visar att innehållet i de olika utbildningsprogrammen varierar mycket mellan olika universitet och högskolor samt att inslagen om missbruk och beroende är mycket begränsade och ibland är av endast valbar karaktär. Det finns förvisso exempel på ambitiösa kurser, men generellt är inslagen om missbruk och beroende alltför begränsade. Denna bild av grundutbildningarna har också bekräftats i utredningens kontakter med företrädare för utbildningsanordnare samt professions- och yrkesföreningar.
I flera av de länder utredningen besökt och studerat är inslagen om missbruk och beroende avsevärt mer omfattande i relevanta grund- och specialistutbildningar. Exempelvis finns i några länder, till skillnad från i Sverige, specialistutbildning för läkare i beroendemedicin.
Mot denna bakgrund ser utredningen det som angeläget att inslagen om missbruk och beroende ökar i för missbruks- och beroendevården relevanta utbildningsprogram vid universitet och högskolor.
290
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
Stimulans till högskolor och universitet
Under utredningsarbetet har övervägt möjligheten att genom reglering mer i detalj styra utformningen av utbildningsprogrammen. Av respekt för den rådande ordningen med självständiga universitet och högskolor bedöms dock detta inte vare en framkomlig väg.
Istället anser utredningen att universitet och högskolor ska stimuleras till att utöka och fördjupa inslagen om missbruk och beroende i relevanta grundutbildningar. Det kan ske genom att regering och riksdag genomför utredningens förslag till ny lagstiftning. Staten kan också genom forskningssatsningar inom missbruksområdet indirekt bidra till detta. Det är utredningens erfarenhet att stark forskning inom ett visst område brukar återspeglas på grundutbildningsnivån. Det bör också vara möjligt att åstadkomma detta genom att huvudmännen för missbruks- och beroendevården tydligare efterfrågar denna kompetens hos utbildningsanordnarna.
Utredningen bedömer följaktligen att förslagen om förstärkta forskningsresurser på sikt kommer att innebära större inslag om missbruk och beroende i relevanta grundutbildningar. Det forskningsinstitut och de kompetenscentra som föreslås inrättas bör också kunna bistå lärarna vid universiteten och högskolorna med fortbildning (jfr avsnitt 6.3.1).
6.4.3 Yrkesspecifika specialistutbildningar
Utredningens förslag: Universitet och högskolor som bedriver
grundutbildning för psykologer, sjuksköterskor och socionomer ska genom ett statligt bidrag stimuleras till att utveckla specialistutbildningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper. Det statliga bidraget bör fördelas av Högskoleverket efter samråd med Socialstyrelsen.
Behov av specialistkompetens
Det finns ett stort behov av fördjupning och vidareutbildning för verksamma inom missbruks- och beroendevården. Utredningen har i kontakterna med huvudmännen för missbruks- och beroendevården ofta mött uppfattningen att de gängse grundutbildningarna
291
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
ger generalistkompetens, men inte tillräckligt mycket kunskap om missbruk och beroende för att arbeta inom specialiserad missbruks- och beroendevård. Exempelvis är erfarenheten är att en nyexaminerad socionom, psykolog eller sjuksköterska inte utan avsevärda handlednings- och fortbildningsansträngningar från huvudmannens sida kan fungera självständigt i sitt arbete.
Utredningens analys har bland annat identifierat brister när det gäller att systematiskt utreda och bedöma behovet av insatser. För att kunna genomföra en adekvat utredning och bedömning, liksom för att tillsammans med brukaren kunna planera och följa upp insatserna, behövs i många fall specialistkompetens, till exempel vid utredning av sociala förhållanden, funktionsnivå och neuropsykiatriska frågeställningar. Andra uppgifter för psykologer, sjuksköterskor, socionomer och andra yrkesgrupper med specialistutbildning inom missbruksområdet är att handleda och instruera övrig personal.
Även ur ett brukarperspektiv är det viktigt att en patient kan känna trygghet med att till exempel en psykolog som utger sig för att vara specialist på beroendetillstånd besitter en viss stipulerad kunskaps- och färdighetsnivå.
Nya specialistutbildningar
Utredningen anser mot denna bakgrund att universitet och högskolor som bedriver grundutbildning för psykologer, sjuksköterskor och socionomer bör stimuleras till att utveckla specialistutbildningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper.
I dag har olika yrkesgrupper olika system för yrkesmässig specialisering efter grundutbildning.
På den medicinska sidan finns sedan länge sammanhållna specialistutbildningar, men dock inte med inriktning mot missbruk och beroende. Sjuksköterskornas utbildning finansieras av den enskilde vanligtvis genom studiemedel och läkares utbildning finansieras genom särskilda ST-tjänster under fem år. Av befintliga specialistprogram för sjuksköterskor och läkare är det snarast de med inriktning mot psykiatrisk vård respektive allmänpsykiatri som förbereder för arbete inom missbruks- och beroendevården.
Även för psykologer finns en specialistordning antagen av Sveriges Psykologförbund. Den omfattar en utbildning i flera steg
292
SOU 2011:35 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens
och ger efter examination specialistbehörighet, vilken utfärdas av Sveriges Psykologförbunds specialistråd. För närvarande utfärdas inte specialistbehörighet inom missbruksområdet, men inslag om missbruk och beroende ingår i specialiteterna klinisk psykologi och pedagogisk psykologi. Det pågår ett arbete med att ta fram en specialistinriktning för psykologer verksamma inom missbruksområdet. Vid Göteborgs universitet har det nyligen inrättats ett masterprogram i missbruks- och beroendevetenskap med inriktning mot psykologi respektive socialt arbete.
För socionomer saknas i dag system för specialistutbildning, motsvarande de ovan beskrivna.
Internationellt finns, som nämnts ovan, specialistutbildningar inom missbruksområdet i flera länder, bland annat i beroendemedicin för läkare. De erfarenheter utredningen tagit del av från olika länder är att specialistutbildningarna bidrar positivt till adekvat bedömning och behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd.
Generellt gäller att arbetsgivaren har ansvaret för att personalen besitter och underhåller den kompetens som krävs för arbetsuppgifterna. Med undantag för läkare gäller detta också specialistutbildningar. Det finns dock enligt utredningens mening goda skäl för att staten tar ett visst finansiellt ansvar för att stimulera utvecklingen av specialistutbildningar.
Detta sker lämpligen genom ett statligt bidrag till universitet och högskolor som bedriver grundutbildning för psykologer, sjuksköterska och socionomer.
Ingen specialistutbildning i beroendemedicin för läkare
Läkarnas femåriga specialiseringstjänstgöring regleras genom Socialstyrelsens allmänna råd (SOFS 2008:17). De allmänna råden behandlar bland annat frågor om kvalitet, handledning, typer av specialiteter samt prövning och godkännande. Bas-, gren- och tilläggsspecialitet kan fastställas.
I ett internationellt perspektiv har Sverige ett större antal specialiteter än övriga nordiska länder, Island undantaget. I ett europeiskt och internationellt perspektiv är dock variationen stor, med länder som Irland och USA som etablerat ett stort antal specialiteter. I några av dessa länder finns specialistutbildning i beroendemedicin.
293
Bättre kvalitet, kunskap och kompetens SOU 2011:35
294
I Sverige finns i dag totalt ett 60-tal läkarspecialiteter, men inte någon i beroendemedicin. Enligt de allmänna råden ska dock specialistläkare i psykiatri kunna handlägga sjukdomar inom beroendemedicin. I delmål sex sägs att specialisten i psykiatri ska kunna handlägga vanliga substansberoendetillstånd samt ha kännedom om deras komorbiditet med internmedicinska tillstånd och med övriga psykiska sjukdomar.
Utredningen har övervägt att föreslå att det ska införas en tilläggsspecialitet i beroendemedicin för läkare. Aktuella basspecialiteter är i första hand psykiatri och allmänmedicin, men även neurologi samt invärtesmedicinska och kirurgiska specialiteter kan vara aktuella. För detta talar att inslagen om beroendekunskap är begränsade i såväl grundutbildningen som specialistutbildningen i psykiatri. På sikt kan kanske en särskild specialitet i beroendemedicin även bidra till att underlätta rekryteringen av läkare till missbruks- och beroendevården genom att höja beroendemedicinens status.
För övrigt har införandet av en ny specialitet för rus- og avhengighetsmedisin har nyligen utretts i Norge. Den arbetsgrupp som utrett frågan rekommenderar att det införs en ny basspecialitet. Detta ställningstagande bygger på att arbetsfältet definieras som ett eget fackområde. De huvudsakliga motiven för att inrätta den nya basspecialiteten är ett expansivt kunskapsfält med ökade specifika behandlings- och utredningsmöjligheter, med stora icke tillgodosedda vårdbehov och hög prevalens av beroendesjukdomarna. Dessa argument har samma giltighet för de svenska förhållandena.
Samtidigt ska det framhållas att det är vanligt med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom. Detta ser utredningen som ett tungt vägande skäl för att inte bryta ut beroendemedicin från specialistutbildningen i psykiatri. Vidare är den allmänna trenden att antalet specialiteter minskar. Ytterligare specialisering kan också försvåra rekryteringen av läkare till missbruks- och beroendevården. Redan i dag råder det brist på läkare med specialistutbildning i psykiatri.
Utredningen anser att det i nuläget inte är motiverat att införa en specialistutbildning i beroendemedicin för läkare. Istället vill utredningen utveckla specialistutbildningen i psykiatri, för att bättre möte behoven inom missbruks- och beroendevården, genom att utöka inslagen om beroendekunskap.
7 Vård utan samtycke
Inom den nuvarande missbruks- och beroendevården finns det två lagar som för vuxna personer reglerar möjligheten att ge vård utan samtycke. Den ena lagen är lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som reglerar tvånget inom den kommunala socialtjänsten och utövas vid LVM-hem som drivs av Statens Institutionsstyrelse. Den andra lagen är lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), som reglerar tvångsvården inom landstingets hälso- och sjukvård.
En tredje lag ger möjligheter till vård utan samtycke inom socialtjänsten av personer som är under 20 år, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).
Härutöver finns föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB) kan polisen omhänderta den som är berusad av alkoholhaltiga drycker eller annat berusningsmedel. Utredningen tar ställning till LVM och LPT här. LOB behandlar utredningen i avsnitt 8.1. De övriga lagarna ingår inte i utredningens uppdrag.
Utredningen har i en diskussionspromemoria, som publicerades i början av 2010, redogjort för den historiska utvecklingen och för sin syn på bristerna i dagens tvångsvård. Utredningen har vidare där presenterat tre alternativa modeller för att stärka individens ställning inom tvångsvården. Redogörelsen i diskussionspromemorian samt de alternativa modellerna och remissinstansernas synpunkter på dessa återges i kapitel 16.
Som framgår av kapitel 16 har intagningarna för vård utan samtycke enligt LVM sjunkit under en följd av år så att antalet tvångsvårdade enligt lagen uppgår till cirka 300 personer per dag. Cirka två tredjedelar av dessa fyller tillika enligt aktuella studier kriterierna för en eller flera andra psykiatriska diagnoser. Samtidigt vårdas under en dag cirka 1 400 människor i heldygnsvård enligt
295
Vård utan samtycke SOU 2011:35
LPT. Hälften eller fler av dessa har någon grad av missbruks- eller beroendeproblem.
Som också framgått av bland annat kapitel 16 är varken LPTvården inom hälso- och sjukvården eller den av Statens institutionsstyrelse bedrivna LVM-vården inom socialtjänsten organiserad på ett optimalt sätt för att behandla denna samsjuklighet.
7.1 Vård med och utan samtycke
Utredningens bedömning: Vård utan samtycke vid missbruk
eller beroende ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Samtidig förekomst av andra psykiska sjukdomar förstärker behovet av vård.
För att markera att vården utan samtycke ingår som ett led i en vård- och stödprocess dominerad av frivilliga insatser väljer utredningen att genomgående tala om vård utan samtycke i stället för tvångsvård.
Vi är alla i Sverige enligt 2 kap. 8 § regeringsformen skyddade mot frihetsberövande gentemot det allmänna. Denna rättighet får enligt samma kapitel 12 § begränsas enligt lag, dock endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Vidare anges i artikel 5 i Europakonventionen om skydd för mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet. Om det föreskrivs i lag får dock frihetsberövande ske av bland annat personer som missbrukar alkohol och droger.
Utredningens grundläggande utgångspunkt är att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig i den meningen att människor utifrån sina behov ska erbjudas vård och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Detta är helt i överensstämmelse med vad som gäller för andra sjukdomstillstånd, där den vårdsökande i regel har absoluta så kallade negativa rättigheter, det vill säga rätten att tacka nej till föreslagen utredning eller behandling. Dessa negativa rättigheter kombineras med få, men viktiga positiva rättigheter. Den viktigaste av dessa är rätten att få individuellt anpassad och korrekt information om sitt hälsotillstånd. Hit hör också adekvata
296
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
råd och förslag till vad som kan göras för att häva ohälsan eller minska riskerna för framtida ohälsa.
7.1.1 Principerna för missbruks- och beroendevården
Utredningen anser att missbruks- och beroendevården ska följa samma principer om frivillighet som finns inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten i övrigt. En viktig utgångspunkt är att det inte finns skäl att särbehandla människor med missbruks- eller beroendeproblem i samband med vård, stöd eller behandling. Att människor ibland träffar okloka val, som ur både allmänmänskligt och professionellt perspektiv ter sig oförnuftiga och ohälsosamma, innebär i normalfallet inte att samhället har rätt att gripa in och med tvångsmedel se till att människan i fråga väljer ett förnuftigare alternativ. Emellertid finns det vissa speciella omständigheter på detta område som måste beaktas. Den första omständigheten är att personer som lider av missbruks- och beroendetillstånd i vissa fall inte spontant inser sitt vårdbehov utan det behövs ett motiveringsarbete. En annan omständighet är att en väsentlig orsak till att endast en mindre andel av dem som har ett vårdbehov på grund av missbruk eller beroende kommer till vård är att vården är organiserad på ett sätt som inte är ändamålsenligt, och därutöver uppvisar brister i tillgänglighet, bemötande och innehåll.
Men även om dessa brister förhoppningsvis kan åtgärdas, bedömer utredningen att behovet av att motivera personer till att söka vård kommer att bestå. Behovet av att motivera människor att ta emot hjälp, ändra beteende eller genomgå behandling är dock inte unikt för detta vårdområde, utan det finns även inom snart sagt alla andra vårdområden. Målet med att motivera någon till att ta emot vård i olika former är ett frivilligt vårdsökande, och innebär således inte något avsteg från vårdens grundprincip. Detta arbete underlättas om det finns en god tillgänglighet till adekvata vårdinsatser och om väntetiderna är korta. Förstärkta tillgänglighetsgarantier av olika slag kan motiveras på detta sätt. Olika strategier för att behålla och öka människans motivation till beteendeförändring, följsamhet till ordinationer och deltagande i program är integrerade inslag i de flesta behandlingsinsatser. Motivationsarbetet kan därför inte anses avslutat i och med att människan accepterar erbjuden vård.
297
Vård utan samtycke SOU 2011:35
En annan omständighet är att intensiv användning av psykoaktiva substanser ibland kan grumla omdömet på ett så grundläggande sätt att människans egen förmåga att fatta välgrundade beslut mot bakgrund av sina egna bästa intressen upphör eller blir starkt nedsatt. Motiveringsarbetet kan även vara otillräckligt när drogsuget är den starkaste impulsen för personen i fråga, vilken blir styrande för människans så gott som alla handlingar
Det kan i dessa fall röra sig om situationer när livet är i fara, eller det i vart fall föreligger allvarliga och akuta hälsorisker. Man kan hävda att den enskilde till synes väljer drogen trots att riskerna för sjukdom, lidande och död är överhängande, men man kan likväl hävda att dessa val är fiktiva, eftersom beroendet tagit över den fria viljeyttringen, så att han eller hon de facto inte träffar några egna fria val. Detta kan då motivera att man tillfälligt går ifrån den vårdetiska principen om självbestämmande, till förmån för principen om att göra gott.
Detta resonemang blir mer komplicerat när det ska tillämpas för att berättiga en tvångsvård under längre tid. Även om någon absolut tidsgräns inte kan anges för hur lång tid som ska ha förflutit innan man kan anse att en människas val är i samklang med hennes autentiska vilja, blir det tveksamt att under flera månader hävda att någon i denna mening ”inte är sig själv”. Till slut får man nog dra slutsatsen att de ohälsosamma och farliga valen så långt man kan bedöma ändå är uttryck för vad personen själv väljer. Däremot är ett resonemang i termer av att dessa val inte är i människans eget bästa intresse möjligt att behålla under längre tid. Att mer sokratiskt resonera om konsekvenser av olika val, och stimulera den enskilde till att själv föreslå olika möjligheter till förändringar är en av strategierna inom motiverande samtal (motivational interviewing).
Ibland kan man anta att om den aktuella människans omdöme inte hade varit så starkt grumlat på kemisk väg, och om suget efter drogen inte varit så överväldigande, så hade han eller hon velat och själv valt att få hjälp med att hantera missbruket – en typ av presumerat samtycke. Förhoppningsvis innebär den insats som samhället gör oberoende av samtycke i dessa situationer ungefär det som den enskilde själv skulle ha valt, om han eller hon hade haft ett mer intakt omdöme. Dessa situationer sammanfaller med dem som den nuvarande psykiatriska tvångsvårdslagen LPT berör. Begreppen inom denna lagstiftning är allvarlig psykisk störning i
298
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
kombination med ett oundgängligt behov av vård och vägran att ta emot sådan erbjuden vård.
7.1.2 Livräddande och rehabiliterande insatser
I akuta situationer, när livet eller allvarlig skada bokstavligen riskeras, torde de flesta erkänna att ett gott samhälle bör hålla sig med en noga lagreglerad och rättssäkert utformad möjlighet att ge vård oberoende av den enskildes samtycke. Ett exempel kan vara den unga heroinberoende kvinna som införs till en akutmottagning efter en överdos. Hon är vid ankomsten okontaktbar och andningsreflexen är utslagen. Hon får omedelbart andningsunderstöd och motgift mot heroinet, och kvicknar till efter några minuter, men drabbas snabbt av våldsamma abstinensbesvär. Hon vägrar kategoriskt att kvarstanna för vård och fortsatt övervakning, utan lämnar brådstörtat akutmottagningen med droppslangen hängande efter sig för att så snart som möjligt försöka få tag i mer heroin. I ett sådant fall är nog enigheten stor om att det goda samhället och den goda vården bör ha möjligheter att trots hennes vägran behålla henne på sjukhuset för att minska risken för att nästa heroindos ska döda henne, och för att ha möjlighet hjälpa henne med abstinensbesvären på ett medicinskt säkert sätt. Kan denna vård utan samtycke även bli inledningen till en mer långsiktig behandling med samtycke är det desto bättre.
Även i situationen när en måttligt alkoholpåverkad och olycklig man försöker ta sitt liv genom att hoppa ner från en bro bör de flesta hålla med om att det goda samhällets representanter på ett reglerat och rättssäkert sätt bör kunna hindra honom från att fullfölja sitt självmord och hålla kvar mannen tillräckligt länge så att den akuta självmordsrisken förhoppningsvis minskar. Det ska även kunna konstateras om självmordsförsöket är ett uttryck för exempelvis en depressionssjukdom som i så fall ska behandlas.
Meningarna går dock mer i sär när det kommer till frågan om hur länge tvånget rätteligen bör kunna utövas, och vad vården utan samtycke bör innehålla. Utredningen har mött synpunkten att personer med beroendetillstånd behöver kunna vårdas utan samtycke under långa tidsperioder, eftersom det tar tid att ställa om sitt tänkande och hitta nya banor i livet. Även om de akuta abstinenssymtomen viker inom några dygn, tar det betydligt längre tid för det centrala nervsystemet att återhämta sig. Resultaten av
299
Vård utan samtycke SOU 2011:35
kliniska bedömningar och psykologiska test kan ge osäkra resultat om de utförs utan att patienten hunnit återhämta sig tillräckligt efter en tid av intensivt missbruk. Detta kan anföras som motiv för en längre tids kontrollerad avhållsamhet från drogen, eventuellt under tvångsvård.
Utredning och planering av de mångskiftande vård-, behandlings- och stödinsatser som behövs för att öka chanserna för ett liv utan missbruk är också tidskrävande, och tvångsvården bör enligt detta synsätt kunna fortgå tills dessa planer kan genomföras, annars är risken för återfall stor. Det finns även visst stöd för att längre tids vård ger bättre resultat än kortare tids vård vid komplicerade beroendetillstånd. Om denna vård inte kan ges i frivilliga former, kan den ges utan samtycke (eventuellt som öppenvårdstvång), inledd med institutionsvistelse, och kan då ha bättre effekter på sikt än kortvariga vårdinsatser.
Vård utan samtycke kan således vara nödvändigt under den tid som behövs för att förändra en situation som är destruktiv både för den enskilde själv och hans eller hennes omgivning. Men en annan ståndpunkt är att endast akut mer eller mindre livräddande tvång kan vara motiverat. Enligt detta synsätt är det kontraproduktivt att månadsvis tvingas till vård, vilket kan bidra till att skapa en längtan till revolt mot hela vårdapparaten och därmed vara allt annat än motivationshöjande. Det finns även visst stöd för att långa perioder av inlåsning på institution kan ha dessa effekter. Det torde särskilt vara fallet om vårdens behandlingsinnehåll upplevs som obefintligt eller verkningslöst. Innehållet i den vård som ges under tvång måste därmed också diskuteras. Det som kan göras under tvång är försök till att skapa motivation och erbjuda utredning och kartläggning. Tiden bör utnyttjas till att, utöver detta, ge bästa tillgängliga behandling efter tillräcklig utredning.
Naturligtvis finns det möjligheter att inta flera tänkbara positioner mellan de skisserade polerna. Å ena sidan rehabiliterande tvångsvård som kan tillåtas pågå under mer utsträckta tidsperioder och å den andra sidan endast livräddande tvångsvård under akuta skeden. Uppenbarligen måste såväl motiven för att ingripa med vård utan samtycke, som tiden under vilken sådan vård ska kunna ges, och innehållet i vården, diskuteras samlat.
300
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
7.1.3 Utredningens slutsatser om principerna för vård utan samtycke
Utredningens bedömning är att vård inom missbruks- och beroendevården i normalfallet ska vara frivillig och formuleras som erbjudanden till den enskilde, enligt samma principer som är gängse inom hälso- och sjukvården. Människor med missbruk eller beroende har samma fri- och rättigheter som människor som inte lider av dessa tillstånd. Vård utan samtycke vid missbruk eller beroende ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Tvångsinsatser, i synnerhet i form av inlåsning, ska vidare tillgripas under kortast möjliga tid, ske i så öppna former som möjligt samt innebära att de mest effektiva metoderna tillämpas. Patientens egna preferenser ska så långt det är möjligt tillgodoses, även inom ramen för vård utan samtycke. Har samhället bestämt om en så integritetskränkande insats som tvång, anser utredningen att den enskilde ska erbjudas bästa möjliga och kunskapsbaserade vård- och behandlingsinsatser utifrån en tvärprofessionell bedömning.
För att markera att vården utan samtycke inte får vara en fråga om en isolerad intagning för tvångsvård utan måste vara ett led i en utbyggd vårdkedja, där vård med samtycke i öppna eller slutna former också ingår, har utredningen valt att genomgående tala om vård utan samtycke i stället för tvångsvård.
Behandlingen måste planeras med ledning av en tillräcklig diagnostisk och social utredning. Den fullständiga utredning som kan behövas i vissa fall, till exempel med hjälp av psykologiska testmetoder, måste dock inte alltid slutföras under tvångsvårdsperioden. Den basala inledande utredning som ska göras under vården utan samtycke kan kompletteras och fördjupas senare.
Utredningens ståndpunkt är således att tvång som livräddande insats är mer acceptabelt än tvångsvård som medel att mer långsiktigt skapa motivation och förändra livshållningen hos den enskilde. Samtidigt identifierar utredningen ett behov av att behålla vissa människor i vård utan samtycke under mer utsträckta tidsperioder, då i syfte att till exempel förhindra snabbt och allvarligt återfall, och i värsta fall behov av nya livräddande tvångsinsatser.
Tvång – då vanligen i form av öppen tvångsvård – kan enligt utredningens bedömning även vara motiverat för att initiera och under en period färdigställa utredningen och vidmakthålla behand-
301
Vård utan samtycke SOU 2011:35
lingsinsatser, särskilt av psykosocial natur. Föreskrifterna inom öppen psykiatrisk tvångsvård kan i ett sådant fall innebära att patienten regelbundet ska infinna sig hos sin behandlare, delta i den återfallspreventiva gruppaktiviteten och vara hemma när boendestödjarteamet knackar på två gången i veckan.
Tvång i form av inlåsning ska alltid minimeras. Att bli inlåst innebär alltid en integritetskränkning, och möjligheten att på ett ändamålsenligt och säkert sätt fortsätta vården under frivilliga former eller som öppenvårdstvång med föreskrifter bör därför prövas fortlöpande.
Psykosocial behandling eller läkemedelsbehandling mot missbruk eller beroende bör erbjudas även under pågående vård utan samtycke i öppen eller sluten form Om en psykosocial behandlingsinsats ges som föreskrift i samband med öppen tvångsvård kan denna behandling principiellt anses kunna ske utan samtycke, samtidigt som det inte rör sig om behandling under tvång i den mening som LPT medger under vissa förutsättningar i form av tvångsinjektion etc. Tvångsmedicinering mot missbruk eller beroende är inte ändamålsenligt, annat än i akuta faser i form av abstinensbehandling till exempel vid risk för delirium tremens. Här ska de allmänna riktlinjerna i 2 a och 2 b §§ LPT för tvångsbehandling och andra tvångs- och kontrollåtgärder gälla för dem som har allvarliga missbruks- och beroendeproblem likaväl som för dem med andra psykiatriska diagnoser.
Vid samsjuklighet mellan beroende och till exempel psykossjukdom kan läkemedelsbehandling under tvång vara aktuellt för vissa personer. Behandling under tvångsvård som föranleds av missbruk eller beroende ska alltid erbjudas den enskilde enligt bästa tillgängliga metoder, och ett fortsatt stöd- och behandlingserbjudande ska finnas sedan tvångsvården upphört med en sömlös (utan avbrott) övergång mellan tvång och frivillighet. Synsättet ska vara att utrednings- och behandlingsarbetet inleds under vård utan samtycke för att sedan normalt övergå i frivillig vård när vården utan samtycke inte längre är oundgänglig.
Även om en utredning ibland kan drivas effektivare och ge resultat av högre kvalitet om den kan slutföras under en period av inlåsning, måste det beaktas att det som man vinner i undersökningsprecision genom att den enskildes avhållsamhet kan kontrolleras och att han eller hon har en förbättrad hälsa under utredningstiden, kan man mycket väl förlora när den enskilde blir allt mer kritisk mot omhändertagandet i sig. Därför bör inte skälet
302
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
att slutföra utredningen i sig ensamt duga som skäl för att till exempel förlänga slutenvård utan samtycke utöver fyra veckor, medan öppen vård utan samtycke delvis kan motiveras på detta sätt.
7.2 Bättre behandlingsinnehåll, kortare tvångstider och en rättssäker vård
Utredningens bedömning: Vården utan samtycke av
människor med missbruks- eller beroendeproblem måste erbjuda ett bättre behandlingsinnehåll än i dag när det gäller både psykosocial behandling och läkemedelsbehandling.
Vården utan samtycke av människor med missbruks- eller beroendeproblem måste tidsmässigt vara individuellt avpassad.
Möjlighet till öppen tvångsvård för människor med missbruk eller beroende bör införas.
Vården utan samtycke av människor med missbruks- eller beroendeproblem måste bli mer rättssäker.
7.2.1 Bättre behandlingsinnehåll
Ändamålsenlig missbruks- och beroendevård behöver vanligen innehålla både medicinsk och psykosocial behandling samt psykosocialt stöd i många fall. Många patienter inom vården har, som tidigare påpekats, en samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom, vilket betyder att behandlingen av dem också kräver andra psykiatriska vårdåtgärder. Inom dagens LVM-vård säkerställs inte alltid att det finns adekvat medicinsk kompetens, vare sig när det gäller behandlingen av missbruket eller beroendet eller samtidiga andra psykiska eller somatiska sjukdomar. Tillgången på behandling med psykosociala metoder och med läkemedel måste således förbättras både när det gäller missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom.
I dag tillämpas inom LVM-vården relativt långa och närmast standardiserade vårdtider. Ofta är det fråga om 2–3 månader på en låst institution och därefter några månader utan inlåsning, ibland i hemmet, ibland på en institution där dörrarna är olåsta. Utredningen uppfattar de vanligen aktuella vårdperioderna som en
303
Vård utan samtycke SOU 2011:35
indikation på att vårdtiderna, trots lagens föreskrifter, inte alltid är individuellt avpassade utifrån en dag-för-dag prövning av tvångets oundgänglighet. Detta kan vara kontraproduktivt när det gäller att motivera den enskilde till frivillig behandling. Vidare anser utredningen att tvångstiderna generellt bör kunna kortas genom att vården ges bättre struktur och mer ändamålsenligt innehåll. Utredningens bedömning är att en väsentligt större del av vården utan samtycke bör kunna genomföras i öppna former än vad som är fallet i dag. Till denna bedömning bidrar en rad internationella erfarenheter belagda med vetenskapliga studier. Vård utan samtycke i öppen form har också fått ett betydande stöd under remissbehandlingen av utredningens diskussionspromemoria.
7.2.2 Vård utan samtycke inom öppen vård
Det är utredningens uppfattning att övergången från tvångsvård till frivillig vård måste underlättas. Formerna för LVM-vården är i dag alldeles för oflexibla. Statens institutionsstyrelse har enligt 27 § LVM möjlighet att ge vård vid en öppen institution eller hemmet under senare delen av LVM-vården. Denna behandlingsform har dock sämre förutsättningar än den som nu finns enligt LPT med ett öppenvårdstvång som ger möjlighet att föreskriva villkor om medicinering och att delta i öppen vård. Att institutionsvård har ett mervärde framför öppen vård som vanligen är mindre kostsam, finns det generellt relativt svag evidens för. Frågan är emellertid komplicerad, och svaret beror förmodligen mycket på vilken problemtyngd som det rör sig om, och hur öppenvårdsalternativen är utformade. Det kan vara fördelaktigt att inleda vården på en institution, vilket ger möjligheter till adekvat abstinensbehandling och intensiv utredning. Inom den psykiatriska vården finns det som redan påpekats möjlighet till vård utan samtycke inom öppen vård. Utredningen ser öppenvårdstvång med särskilda föreskrifter även för människor med beroendeproblematik som ett sätt att göra tvångsvården mer flexibel, minska antalet dagar av inlåsning och underlätta övergången till efterföljande vård med samtycke.
304
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
7.2.3 En mer rättssäker vård
LVM är en obligatorisk lag i den meningen att socialnämnden ska inleda en utredning när den genom anmälan eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon sådan vård, ska nämnden ansöka om det hos förvaltningsrätten. Det är sedan förvaltningsrätten som beslutar om tvångsvården.
Missbruksutredningens undersökningar visar emellertid att LVM tillämpas olika i olika kommuner. Skillnaderna i tillämpning är stora inom landet, också mellan kommuner av liknande storlek och befolkningssammansättning.
LVM och LPT förefaller samspela med varandra på ett rättsosäkert sätt. Det förefaller också vara så att olika aspekter av målgruppens problem hanteras delvis enligt LVM och delvis enligt LPT, vilket i och för sig inte är ägnat att förvåna, eftersom samsjukligheten mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom är omfattande. Undersökningar visar att hälften eller fler av dem som vårdas enligt LPT också har en missbruksproblematik. Det är sett till antalet personer betydligt fler än de som vårdas enligt LVM en viss dag. Däremot är inte erfarenheten av LPT-vård särskilt omfattande bland LVM-klienterna och vice versa.
Det är utredningens uppfattning att variationerna i tillämpning inte avspeglar variationer i behov utan snarare beror på utbudet av frivillig vård, olika vårdideologi och ekonomiska hänsyn. Det är inte acceptabelt att det kan bero på var en människa med behov av vård utan samtycke bor, som avgör om han eller hon ska tvångsvårdas eller inte. Bosättningen ska inte heller få avgöra vilken av de båda tvångslagarna som ska komma till användning. Regelsystemen är olika i de båda tvångslagarna och så är också vårdresurserna och kompetensen hos vårdgivarna. Statens institutionsstyrelse har som huvudman för LVM-vården sett sig tvungen att självständigt upphandla medicinsk kompetens dels genom att anställa viss hälso- och sjukvårdspersonal (sjuksköterskor) och dels genom konsultavtal med enskilda läkare eller landsting.
305
Vård utan samtycke SOU 2011:35
7.3 Utredningens överväganden och förslag
7.3.1 Två parallella tvångslagar ger fortsatt rättsosäkerhet
Missbruksutredningen ser två lagtekniska alternativ för att förbättra tvångsvården av människor med allvarligt missbruk eller beroende.
Det första alternativet är att komplettera LVM med bestämmelser om medicinsk behandling, starkare krav på en mer individuell vårdtid och flexibel prövning av vårdtidens längd samt en mer flexibel form av öppen tvångsvård.
Svagheten med detta alternativ är framförallt att många av dem som är aktuella för vård utan samtycke enligt denna lag samtidigt har andra psykiska problem och också somatiska sjukdomar som kräver behandling av den landstingsdrivna hälso- och sjukvården.
En annan svaghet med två parallella tvångslagar för vuxna är att det skulle råda fortsatt osäkerhet när en reviderad LVM ska användas.
Om man behöll LVM med nuvarande kommunalt initiativ och betalningsansvar, skulle det också bli fortsatta problem med en betydande variation i tillämpningen efter de 290 kommunernas skiftande förutsättningar och ekonomiska bärkraft.
Inte heller är de intagna enligt LVM tillförsäkrade samma viktiga rättssäkerhetsinstrument som nu finns i LPT. Till dessa hör bland annat rätten till stödperson. Att bygga upp denna och andra rättssäkerhetsfunktioner som nu finns vid vården enligt LPT också för vården enligt LVM ter sig onödigt resurskrävande för den relativt sett begränsade grupp vårdbehövande personer som det här trots allt handlar om. I dag gäller det i snitt 300 personer/dygn. Efterfrågan på platser inom LVM-vården har kraftigt reducerats sedan lagen infördes och trenden kan väntas fortsätta. Detta kan både bero på ett förändrat synsätt när det gäller tvångsvård vid missbruk eller beroende och på ekonomiska aspekter hos de betalande kommunerna.
Det andra alternativet är att integrera LVM och LPT. Utredningen förordar detta. Det grundläggande skälet är det samlade behandlingsansvar som utredningen föreslår att landstingen ska ha inom missbruks- och beroendevården.
306
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
7.3.2 Lagstiftningen om vård utan samtycke bör integreras
Utredningens förslag: De nuvarande tvångslagarna LVM och
LPT ska integreras så att LVM upphävs medan LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende.
Genom att integrera LVM och LPT så att LPT i vissa fall omfattar människor med missbruk eller beroende som främsta orsak till ett oundgängligt vårdbehov, får dessa patienter tillgång till medicinsk och psykosocial behandling, kortare och mer individuellt anpassad vårdtid och en vid behov mer flexibel vård i form av vård utan samtycke också inom öppen vård. Därmed får Sverige även en ordning som mera överensstämmer med vad som tillämpas i flera andra EU-länder.
Sedan de nuvarande lagarna på området kom till har det ytterligare klarlagts att missbruk och beroende ses som psykiatriska diagnoser, vilket även tydligt framgår i de internationella diagnosklassifikationssystemen.
Till detta kommer att grunden läggs för en mer rättssäker tvångsvård. En integrering av LVM med LPT innebär att vi får en lagstiftning om tvångsvård för målgruppen människor med missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom. Det bör främja en mer enhetlig tillämpning i hela landet. En mer enhetlig tillämpning bör också underlättas av att antalet huvudmän som ska tillämpa lagstiftningen minskar från 290 kommuner till 20 landsting, vilka har betydligt större ekonomisk bärighet.
Vidare försvinner risken för att människor slussas mellan LVMvård och LPT-vård när LVM-patienter tas till sjukhus för tvångsmedicinering och sedan åter till LVM-hem för fortsatt LVMvård. Risken minskar också för att människor med missbruk eller beroende skrivs ut från LPT- vård fastän det kvarstår ett behov av fortsatt heldygnsvård som inte kan tillgodoses av socialtjänsten, det vill säga att människor faller mellan stolarna. En konsekvens av detta – som indirekt också gynnar en mer enhetlig och jämlik behandling över landet – blir att kommuner med ett begränsat skatteunderlag (de flesta kommuner har inte mer än 10 000–15 000 invånare) slipper finansiera tvångsvård, när i stället landstingen med betydligt större skatteunderlag blir ekonomiskt ansvariga för vården utan samtycke.
307
Vård utan samtycke SOU 2011:35
I det följande ska utredningen närmare beskriva sin syn på den nuvarande lagstiftningen och förutsättningarna för en integrering av lagarna.
7.3.3 Närmare skäl för en integrering
Ett samlat behandlingsansvar
För att lösa flera av de problem med oklarheter och kvalitets- och tillgänglighetsbrister som identifierats inom dagens missbruksvård föreslår utredningen i avsnitt 3.5 att sjukvårdshuvudmannen ska ha ett samlat ansvar för all behandling. I dag är ansvaret för behandling vid missbruk eller beroende delat mellan kommunerna som socialtjänstens huvudmän och landstingen som huvudmän för sjukvården. Hur denna fördelning av ansvaret i praktiken ser ut när det gäller omfattning och vem som ger vilka insatser varierar stort över landet.
Utredningen förtydligar samtidigt ansvaret för socialt stöd och psykosociala stödinsatser som en väsentlig, och fortsatt kommunal uppgift. När hälso- och sjukvården får det samlade ansvaret för behandling inom missbruks- och beroendevården, är det också naturligt att vården utan samtycke hanteras av samma huvudman som har ansvar för behandling.
Enligt 3 § LVM ska tvångsvården syfta till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Med behövliga insatser avses enligt förarbetena såväl motivations- och behandlingsinsatser mot själva missbruket som åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, till exempel behov av bostad och arbete.
Utvecklingen har emellertid gått mot ett synsätt att missbruk av psykoaktiva substanser, som har lett till beroende, ofta kräver psykosociala insatser såväl som psykosocial behandling och läkemedelsbehandling.
När det gäller behandlingsinsatser kan man utgå från att de svåra former av missbruk och beroende som förutsätts för tvångsvård kräver kvalificerade behandlingsinsatser.
Missbruksutredningen menar i linje med detta och med tanke också på den samsjuklighet som ofta föreligger att vården utan samtycke i sin helhet bör skötas av landstinget inom hälso- och
308
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
sjukvården och inte bara delvis genom LPT. Man ökar därmed förutsättningar för den kompetens för kvalificerad behandling som krävs vid ett svårt missbruk eller beroende och åstadkommer bättre den kontinuerliga vårdkedja som är nödvändig vid övergången från tvångsvård till frivillig vård. I Danmark är tvångsvård i den mån sådan förekommer i dag i praktiken en fråga för hälso- och sjukvården, och i Norge har en utredning nyligen föreslagit att det ska göras en översyn av de olika tvångslagstiftningarna i syfte att åstadkomma ett mer enhetligt och rättssäkert regelverk.
Tillämpningen av LVM
Som utredningen framhållit i kapitel 16 visar statistiken att den generella trenden är att LVM under senare år har tillämpats i minskande omfattning och att användningen av LVM är mycket ojämn mellan kommunerna i landet – som det förefaller oberoende av hur missbrukssituationen ser ut i den enskilda kommunen. I kommuner av jämförbar storlek och befolkningssammansättning kan skillnaden i användningen av LVM skilja sig så mycket som 1 till 4. Det förefaller också som att LVM i allt högre grad kommit att tillämpas som en akutlag (i likhet med intentionerna för LPT), eftersom många omedelbara omhändertaganden inte resulterar i inskrivning vid LVM-hem.
Utredningen har under sitt kartläggningsarbete stött på uppfattningen bland kommunala företrädare att LVM som helhet eller i delar inte behöver användas. Detta har också bekräftats under remissbehandlingen av diskussionspromemorian. Malmö kommun anser exempelvis att nuvarande tvångsvård har uppenbara brister och inte ger en kvalitativ vård som står i rimlig proportion till den integritetskränkning som tvånget i sig innebär. Umeå kommun anser att det så kallade närståenderekvisitet i LVM inte behöver tillämpas. Psykiatrin i Västerbottens län anser att LVM är mycket föråldrad, har dåliga resultat och innebär dryga kostnader för socialtjänsten. Det är också enligt denna remissinstans en märklig erfarenhet att som erfaren läkare kontakta socialtjänst eller socialnämndens ordförande, dvs. en lekman, för att ta viktiga medicinska beslut om ett omedelbart LVM-omhändertagande. Remissopinionen var emellertid splittrad i synen på den framtida lagstiftningen utan samtycke. Alla som yttrade sig i frågan ville ha en reformering av tvångsvården, men opinionen var delad när det
309
Vård utan samtycke SOU 2011:35
gällde vilket av de skisserade alternativen som var att föredra. Flera remissinstanser uppgav att man hade svårt att överblicka de fulla konsekvenserna av ett LVM-upphörande.
Som tidigare framgått vårdas många människor med missbruks- eller beroendeproblem inom den psykiatriska tvångsvården. I själva verket var antalet personer vårdade under LPT, vilka bedömdes ha ett aktuellt missbruksproblem, större än det antal personer som samma dag vårdades enligt LVM. Av dem som vårdas enligt LVM har många också andra psykiska problem. Det är alltså knappast så att de båda tvångslagarna kompletterar varandra, vilket har hävdats under remissbehandlingen. Att ha två lagar som på detta integritetskänsliga område täcker en delvis överlappande målgrupp måste i stället i längden anses problematiskt.
Utredningen har också konstaterat att LVM-vården inte är rustad för att behandla de psykiska besvär av annan art som de vårdade har, medan LPT-vården å sin sida ofta inte är rustad för att behandla de missbruks- och beroendeproblem som de som vårdas för andra psykiska sjukdomar samtidigt har och erbjuda psykosociala insatser.
Antalet personer vårdade med stöd av LVM fluktuerar men har som övergripande trend sjunkit under en följd av år och detta trots att statsmakterna genom ändrade bestämmelser och statsbidrag sökt underlätta användningen av LVM-vården. Utvecklingen innebär en anpassning i samma riktning som gällt under senare år i våra nordiska grannländer. Även i dessa länder har förekomsten av psykiatrisk vård utan samtycke för människor med missbruksproblem visat sig vara av större omfattning än vad man tidigare varit klar över. Bakgrunden till det relativt låga antalet LVM- vårdade bedöms bland annat vara den bristande tilltron hos kommunerna på LVM-vårdens effektivitet. Man har tyckt att kostnaderna för LVM- vård många gånger inte motiverats av utfallet. Alltför ofta har en tid av LVM- vård följts av upprepade omhändertaganden för sådan vård, även om en betydande andel personer vårdade enligt LVM fortsätter ta emot vård i frivilliga former sedan LVM- tiden avslutats. En orsak till upprepade LVM-vistelser kan vara psykisk samsjuklighet. En viss uppbyggnad av frivilliga alternativ och öppenvårdsinsatser framhålls från kommunalt håll också ha medverkat till att fortsatt vård och stöd i frivilliga former kommit till stånd som alternativ till LVM-vård.
Ett centralt motiv för vård utan samtycke är att ingripa akut i en livshotande situation. Man kan härutöver urskilja två syften med
310
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
LVM-vården, dels ett kurativt långsiktigt (frihet från missbruk) och dels ett kortsiktigt (motivation till frivillig vård). Det senare är det legala syfte som anges i 3 § LVM. Utredningens kartläggningar visar att ingetdera syftet blivit uppnått i någon större omfattning. Detta är allvarligt eftersom tvångsvården måste stå i samklang med grundtankarna i både regeringsformen och Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna. Samtidigt saknas referensmaterial som tydligt skulle utpeka andra alternativ som avgjort mer effektiva, vilket försvårar bedömningen.
Användningen av LVM vid sidan av LPT betyder således att vi har två lagar som medger tvångsvård för grupper som delvis överlappar varandra. Det innebär i sig en rättsosäkerhet som kräver åtgärder. Syftet måste vara att stärka individens ställning vid utformningen av vården och behandlingen.
Förändringar inom hälso- och sjukvården vid en integrering
Missbruksutredningen förutser vid en övergång av all vård utan samtycke för vuxna människor med missbruk eller beroende till LPT ett behov av att förstärka psykosociala behandlingsinslag inom landstingsvården och förstärkt psykosocial och medicinsk kompetens på beroendeområdet. Detta behövs inte minst för att det ska gå att genomföra tvärprofessionella och breda utredningar av den enskildes behov. Resultaten av dessa utredningar ska sedan ligga till grund för planeringen av vård och stöd. Även vårdens fysiska förutsättningar behöver förändras och förbättras för patientgruppen. Det bedöms vanligen i många fall mindre ändamålsenligt att på samma vårdavdelningar vårda till exempel patienter med akut psykos tillsammans med gravt abstinenta patienter. Det kan även vara ändamålsenligt att separera delar av vården för kvinnor respektive män samt för äldre respektive yngre patienter. En differentiering är således i många fall nödvändig.
Öppen vård utan samtycke
Enligt LPT finns det även möjlighet till öppen tvångsvård, vilket saknar direkt motsvarighet inom LVM-vården. Enligt 27 § LVM ska dock den intagne så snart det kan ske beredas tillfälle att vistas
311
Vård utan samtycke SOU 2011:35
utanför LVM-hemmet för vård i annan form, men någon möjlighet att då meddela särskilda föreskrifter finns inte.
Till de särskilda villkor som får föreskrivas vid öppen tvångsvård enligt LPT hör skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling och förbud att använda berusningsmedel. Andra exempel på villkor är förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person eller annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen. Den som bryter mot föreskrifterna kan visserligen inte automatiskt tas in för sluten vård, men det kan förutsättas att vården och den behandlande läkaren noga följer patientens utveckling och hur föreskrifterna uppfylls och ingriper om avvikelser mot dessa leder till att det på nytt föreligger förutsättningar för sluten tvångsvård.
Ökad rättsäkerhet
Svensk förening för beroendemedicin framhåller vid remissbehandlingen att LPT har en tydlighet i regelverket vilket innebär en större rättssäkerhet för individen. Frågan om tvångsvård hänger nära samman med diskussionen om huvudmannaskapet. Ett landsting har bäst förutsättningar att omvandla tvångsvården till en meningsfull länk i vårdkedjan. Maria Beroendecentrum anser att LVM saknar den rättssäkerhet som är inbyggd i LPT. LVM tillämpas oftast på grund av hälso- och skadeindikationen och inte på grund av den sociala indikationen. LVM bör därför inte vara en angelägenhet för socialtjänsten.
Redan i dag vårdas som tidigare sagts betydligt fler människor med missbruksproblem utan sitt samtycke inom hälso- och sjukvården än inom LVM-vården. Genom att förlägga all vård utan samtycke till vård enligt LPT minskar man den rättsosäkerhet i tillämpningen som finns i dag.
Enligt LPT ska man vid bedömningen av vårdbehovet även beakta om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Skyddet är avsett att gälla närstående och andra i omgivningen. Det tillgodoser då det behov av närståendeskydd som också finns enligt LVM, där fara för att den som missbrukar kan komma att allvarligt skada någon närstående kan utgöra ett skäl för tvångsvård.
De särskilda befogenheter som finns enligt LVM, t.ex. när det gäller förbud att inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika m.m., om
312
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
kroppsvisitation och kroppsbesiktning och om inskränkningar i rörelsefriheten etc. har alla motsvarigheter inom LPT-vården. Regelsystemet är snarast mer utvecklat i LPT. För den som vårdas enligt LPT finns det också utförliga bestämmelser om rätt till stödperson. Stödpersonen ska bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård och under vissa förutsättningar även en tid efter. Några motsvarande regler om stödperson finns inte för den som vårdas enligt LVM.
Till sist kan sägas att om ansökningarna enligt dagens LVM fortsätter att minska i samma takt som hittills utgjort den dominerande trenden, riskerar lagen att bli obsolet. Anser man då att det saknas möjlighet att ge nödvändiga tvångsinsatser enligt den utformning LPT har i dag, riskerar personer som annars skulle ha fått LVM-vård att stå utan hjälp i akuta livshotande situationer.
Missbruksutredningens slutsats är därför att tvångsvården enligt de båda lagarna bör sammanföras. En sådan integrering kan ske genom att LVM avskaffas och LPT förtydligas och kompletteras för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende
7.3.4 Skyddet för det ofödda barnet
En svår fråga som diskuterats i flera utredningar och också i riksdagen vid olika tillfällen när det gäller tillämpningen av LVM är om inte närståendeskyddet innebär möjligheter att i vissa fall också skydda det ofödda barnet i den mån den gravida kvinnan har allvarliga missbruks- eller beroendeproblem. Som utredningen redovisat närmare i kapitel 16 kan enligt nuvarande bestämmelser LVM inte tillämpas enbart till skydd för fostret. Endast om skyddsintresset av både modern och fostret sammanfaller kan LVM bli tillämplig. I en departementspromemoria, som remissbehandlats, har föreslagits att LVM ska tillföras ytterligare en specialindikation beträffande en gravid kvinna som på grund av missbruk utsätter fostret för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruk. Förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet.
Utredningen har låtit kartlägga vården av gravida med riskbruk, missbruk och beroende samt de barn som exponerats för substansmissbruk i moderlivet. Resultaten redovisas i kapitel 23. Mödravårdens roll för att identifiera kvinnor som riskerar att skada det
313
Vård utan samtycke SOU 2011:35
väntade barnet på grund av substansbruk är central. Kartläggningen visar emellertid på brister i den nuvarande, frivilliga vården.
Det är svårt att mot bakgrund av dagens kunskap ange generella gränsvärden för fostrens känslighet för skador till följd av den blivande moderns substansbruk. Det generella råd som kan lämnas är total avhållsamhet under graviditet, ett råd vars bristande efterföljd dock realistiskt sett inte kan användas som grund för frihetsberövande och vård utan samtycke. För en mindre andel av gravida kvinnor gäller att de trots vetskapen om alla goda skäl för att avstå potentiellt fosterskadande substanser, ändå inte klarar av att leva så att graviditeten kan genomföras på ett säkert sätt. I dessa fall av missbruk eller beroende, vanligen i kombination med annan psykisk störning, kan det utifrån den individuella prövning som LPT förutsätter föreligga en indikation för vård utan samtycke.
Om närståendeskyddet enligt LPT kan således sägas att farhågor för skador på det ofödda barnet uppenbarligen kan bidra till bedömningen av oundgängligheten i vårdbehovet, och därmed indirekt till bedömningen att vård utan samtycke är nödvändig. Detta torde redan gälla med dagens tillämpning av lagstiftningen. Om graviditeten infördes som en särskild intagningsgrund i lagen, finns det däremot en risk för att det skulle kunna leda till en vilja hos den gravida kvinnan med missbruksproblem att häva havandeskapet eller att undandra sig att söka den vård mot sitt missbruk som hon behöver. Vetskapen om att vara gravid är generellt en stark motivationsfaktor för kvinnor att komma bort från missbruk. Denna motivation bör tas till vara på alla sätt.
7.3.5 Socialtjänstens ansvar och gränsdragningen mot LVU
Utredningens bedömning: Socialstyrelsen bör följa tillämp-
ningen av LVU och LPT för dem som är under 20 år och efter en treårsperiod rapportera om det finns anledning att överväga lagändringar.
Även om vård utan samtycke inom missbruks- och beroendevården med utredningens förslag i dess helhet blir ett ansvar för hälso- och sjukvården, har socialtjänsten fortsatta och avgörande viktiga uppgifter när det gäller att se till att människor med svår missbruks-
314
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
och beroendeproblematik får den vård de behöver, om nödvändigt utan samtycke.
Initiativ till en läkarundersökning för vårdintyg enligt LPT kan komma från t.ex. en läkare i den öppna vården, socialtjänsten, polisen eller anhöriga till patienten. Varje legitimerad läkare i offentlig tjänst kan utföra undersökning för ställningstagande till ett eventuellt utfärdande av vårdintyg. Men av det yttersta ansvar som socialtjänsten har för alla som bor i kommunen följer att socialtjänsten får anses ha ett särskilt ansvar att när det behövs initiera att en sådan undersökning kommer till stånd.
Socialtjänsten har vidare ett särskilt ansvar för unga människor under 20 år. Det innefattar även dem med missbruks- eller beroendeproblem. Enligt LVU är det socialnämndens uppgift att ansöka hos förvaltningsrätten om att vård enligt lagen ska beredas den unge, om han eller hon utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas bl.a. genom missbruk av beroendeframkallande medel och den unge inte samtycker till vård.
Inom LPT-lagstiftningen finns inga åldersgränser. Det betyder att inget hindrar att LPT tillämpas också på unga människor. Det kan nämnas att gränsdragningen mellan LVU och LPT har behandlats flera gånger i lagstiftningssammanhang. I prop. 1990/91: 58 anfördes bland annat att psykiatrisk tvångsvård bör förbehållas sådana situationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra svåra psykiatriska inslag i t.ex. ett missbruk. Det påpekades vidare att den omständigheten att någon bereds vård enligt LVU inte utgör något formellt hinder för ett beslut om psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant beslut kan i vissa situationer utgöra en förutsättning för att vårdpersonalen till exempel ska kunna hålla kvar en ung person som är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja.
I betänkandet Barns behov och föräldrars rätt (SOU 1986:20) förde Socialberedningen en diskussion om tvångsvård på psykiatrisk institution av ungdomar med stöd av LVU respektive LPT. I sitt slutbetänkande (SOU 1998:31) ansåg Barnpsykiatrikommittén det önskvärt att gränserna för när vård ska beredas den unge med stöd av LVU eller LPT sågs över. En särskilt tillkallad utredare med uppgift att göra en översyn av LVU och därmed sammanhängande frågor fann i sitt slutbetänkande (SOU 2000:77) när det gällde gränsdragningsproblematiken inte skäl att utvidga vare sig LVU eller LPT.
315
Vård utan samtycke SOU 2011:35
Missbruksutredningen kan i linje med vad som anfördes i 1990/91 års lagstiftningsärende konstatera att i valet mellan LVU och LPT för ungdomar under 20 år bör LPT reserveras för fall då behovet av psykiatriska behandlingsinsatser är det dominerande, medan LVU bör användas då den unges allmänna livsföring utgör en påtaglig risk för hans eller hennes hälsa och utveckling och därför kräver vård under en längre tid. Det är viktigt att kommunen inte avvaktar att vidta åtgärder enligt LVU i avvaktan på att det klarläggs om den unge eventuellt behöver åtgärder enligt LPT.
Det kan vara lämpligt att Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet särskilt följer tillämpningen av de båda tvångslagarna för dem som är under 20 år. Efter förslagsvis en treårsperiod kan det prövas om det finns anledning att överväga några lagändringar.
7.4 LPT behöver förtydligas
Av den vägledande redogörelse för olika psykiska tillstånd som vid tillkomsten av LPT avsågs kunna utgöra grund för tvångsvård framgår bland annat följande. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna, såsom delirium tremens och alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans hälsa eller liv ska tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det under en kortare tid måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är dock att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte ska kunna medföra psykiatrisk tvångsvård (prop. 1990/91:58).
Tillämpningen av LPT är enligt utredningens erfarenhet ojämn bland landets sjukhus. Vanligen uppfattar man att till exempel akuta tillstånd av förvirring, hotande delirium eller starka självmordsimpulser som följd av alkohol- eller narkotikamissbruk uppfyller lagens krav på allvarlig psykisk störning och man kan grunda ett intagningsbeslut på detta. Det är dock bättre – och helt i lagstiftningens anda – att innan det tas ett beslut om tvångsvård, uttömma alla möjligheter att lägga in patienten med hans eller hennes samtycke. Praxis torde skilja sig mer när det gäller patienter som utan att vara självmordsbenägna eller förvirrade snabbt kan
316
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
förväntas återfalla i ett destruktivt missbruk så snart slutenvården upphör. Här kan också kommunens inställning till LVM ha betydelse för lokal praxis och tillämpning av LPT vid bedömningen av patienter med missbruks- eller beroendeproblem som dominerande inslag i sjukdomsbilden, vilka inte kan motiveras till att frivilligt ta emot erbjuden vård.
Det är uppenbarligen önskvärt att lagen också i dessa avseenden tillämpas enhetligt över hela landet. Den vidare tolkningen av begreppet allvarlig psykisk störning har i sig stöd i förarbetena till LPT. Någon remissinstans har hävdat att denna tolkning skulle stå i strid med den så kallade Hawaii-deklarationen som är antagen av World Psychiatric Association och är en internationell konvention med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk sjukdom. Missbruksutredningen delar inte den bedömningen utan anser att den vidare tolkningen är helt förenlig med konventionen. Missbruk och beroende klassificeras som psykiatriska diagnoser enligt de internationella diagnossystemen DSM och ICD. Den genomgång av tvångsvården i olika länder som utredningen har låtit göra visar också att många länder har kommit fram till det är förenligt med Hawaii-deklarationen att beroende av allvarlig svårighetsgrad kan ligga till grund för psykiatriskt tvång.
Det är således utredningens uppfattning att utvecklingen sedan den tid då LPT kom till inneburit en vidare tolkning av begreppet allvarlig psykisk störning när det gäller missbruks- och beroendetillstånd. En fortgående kunskapsutveckling går även i sådan riktning att beroendetillstånden blir alltmer förståeliga i ljuset av neurobiologisk och neuropsykologisk forskning. Läkemedelsbehandling såväl som psykosociala behandlingsmetoder utvecklas kontinuerligt främst inom ramen för den medicinska vetenskapen. En annan dominerande kunskapsutveckling har skett när det gäller identifikationen av omfattningen av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och andra psykiska störningar. Tidigare fanns det en uppfattning om att missbruks- eller beroendetillstånden var klart åtskilda från övrig psykisk sjukdom, och att vid samtidig förekomst skulle missbruket först behandlas för att sedan eventuellt tillåta behandlingen av den övriga psykiska sjukdomsbilden. Denna uppfattning har visat sig vara felaktig. Samtidig och helst samordnad behandling ger bättre effekter, och är ibland helt oundgänglig för att över huvud taget kunna ge hjälp till personer med samsjuklighet.
317
Vård utan samtycke SOU 2011:35
Utvecklingen går mot att allt fler anser att till exempel depression under alkoholabstinens bör behandlas om inte de depressiva symtomen viker inom ett par veckor. Tidigare har man allmänt ansett att eftersom depression under alkoholabstinens är så vanligt, ska denna ses som en del av abstinensen och inte bli föremål för behandling.
Det är emellertid svårt för att inte säga omöjligt att nu vrida utvecklingen rätt när det gäller tillämpningen av lagen på människor med missbruks- eller beroendeproblem utan att beträda lagstiftningsvägen. En lösning är då att komplettera förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT med en bestämmelse som klargör att som allvarlig psykisk störning avses även att patienten är beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller till följd av sitt missbruk av ett sådant medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.
Avsikten med denna lösning är således inte att utvidga det nuvarande tillämpningsområdet för LPT utan att klarare markera var den nu gällande gränsen går. Syftet är också att minska den rättsosäkerhet som den nuvarande situationen innebär när man har olika inställning till hur LPT ska tillämpas. Gränsdragningsfrågan är betydelsefull inte minst med hänsyn till att personer med olika grader av missbruk eller beroende i kombination med annan psykisk störning utgör en stor grupp av alla LPT -patienter.
Intagningsgrunderna enligt LVM respektive LPT
Den lösning utredning förordar när det gäller integreringen av tvångsvården enligt LVM med tvångsvården enligt LPT innebär således att nuvarande intagningsgrunder LPT ska förtydligas så att det klart framgår att med allvarlig psykisk störning avses även i vissa fall konsekvenserna av missbruk eller beroende av alkohol och andra angivna medel. Begreppet allvarlig psykisk störning i sig utvidgas inte i förhållande till vad som redan gäller.
En fråga som inställer sig är emellertid om detta ställningstagande får till följd att människor som i dag kan ges tvångsvård enligt LVM faller utanför intagningsgrunderna enligt LPT. En jämförelse mellan intagningsgrunderna enligt LVM och LPT visar följande.
318
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
Tvångsvård ska enligt 4 § LVM beslutas om,
1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narko-
tika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk,
2. vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på
något annat sätt, och
3. han eller hon till följd av missbruket
a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,
b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller
c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon
närstående.
Förutsättningar för tvångsvård enligt 3 § LPT är följande:
Tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt
1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan
tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller
2. behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig
psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).
För att belysa hur psykisk sjukdom numera diagnostiseras på detta område kan följande anges beträffande missbruk och beroende enligt det internationella diagnossystemet DSM-IV:
Skadligt bruk Beroende
1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i risk- fyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet.
3. Upprepade kontakter med
1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt.
2. Abstinensbesvär när bruket upphör.
3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.
4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
319
Vård utan samtycke SOU 2011:35
rättsväsendet till följd av miss bruket.
4. Fortsatt användning trots återkommande problem.
5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika.
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.
7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.
För att det ska vara skadligt bruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt under en tolvmånadersperiod. För beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda under en tolvmånadersperiod.
Enligt det internationella diagnossystemet ICD gäller för beroende enligt ICD-10
1. Stark längtan efter drogen.
2. Svårighet att kontrollera intaget.
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter.
4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser
5. Ökad tolerans.
6. Fysiska abstinenssymtom.
För beroende enligt ICD-10 krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip vid en given tidpunkt. Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som långsiktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verkningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.). När det gäller kriterium 6 bör det ha hänt vid mer än ett tillfälle, det vill säga att individen återkommande har drabbats av abstinenssymtom.
I Sverige, liksom i övriga världen, används det av WHO sanktionerade ICD-systemet vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården. DSM-IV används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan
320
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
DSM-systemets och ICD-systemets psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende.
Missbruksutredningens bedömning är att alla som i dag kan tas in för LVM-vård i fortsättningen kommer att kunna tas in för LPTvård. Specialindikationerna enligt nuvarande LVM och LPT är närliggande, även om det givetvis finns vissa skillnader. Skillnaderna torde dock i praktiken vara små. En jämförelse med intagningsgrunderna för LVM-vård visar att dessa föreskriver tvångsvård bland annat när den som missbrukar utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara. Att ett allvarligt missbruk enbart leder till allvarliga kroppsliga komplikationer är exempelvis sällan fallet.
Punkt 3 b i 4 § LVM upptar en social indikation – att den enskilde till följd av missbruket löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv – som saknar motsvarighet i LPT. Av förarbetena till LVM framgår emellertid att det ska vara fråga om en utomordentligt allvarlig situation, där missbruket uppenbarligen äventyrar, det vill säga näst intill omintetgör den enskildes möjligheter att under en lång tid framöver leva ett människovärdigt liv. Också här kan man säga att om substansbruket har eller kan få dessa konsekvenser, så föreligger ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård.
7.5 LPT bör kompletteras
Utredningens förslag: LPT ska kompletteras med bestäm-
melser som anger dels att det vid bedömningen av vårdbehovet enlig lagen även ska beaktas om patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir, dels att det i den vårdplan som ska upprättas särskilt ska uppmärksammas om patienten behöver insatser för sitt missbruk eller beroende.
Som förutsättning för tvångsvård enligt LPT gäller – utöver att patienten lider av en allvarlig psykisk störning – att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att ges psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Vidare krävs att patienten motsätter sig vård eller att det kan antas
321
Vård utan samtycke SOU 2011:35
att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. I den meningen kan tvångsvården enligt LPT sägas ha främst en livräddande funktion. Det ankommer på chefsöverläkaren att fortlöpande pröva om indikationerna för vård utan samtycke är uppfyllda. När de inte längre är det ska tvångsvården upphöra, och vården övergår då vanligen i frivillig öppen eller sluten vård.
Syftet med tvångsvården enligt LPT är att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd han eller hon behöver. Detta kan gälla både sluten och öppen vård. För gruppen patienter med svår missbruks- och beroendeproblematik kan det innebära behov av längre vårdtider under tvång än för vissa andra grupper av patienter, till exempel de personer som drabbas av en snabbt övergående affektiv psykos, innan man kan övergå till vård i frivilliga former. Samtidigt bör det sägas att LPT-vårdens möjligheter att ge behandling under tvång inte i sig innebär att patienten vid sluten vård ska hållas inlåst. Inget hindrar heller att tvångsintagna patienter vårdas tillsammans med patienter som tagits in för frivillig vård.
Däremot talar en hel del klinisk erfarenhet för att det kan vara mindre lyckat att vårda påverkade eller gravt abstinenta människor i samma miljö som människor som lider av till exempel akut funktionell psykos. Det kan också finnas behandlingsmässiga och omvårdnadsmässiga skäl för att vårda äldre människor, vilka ofta har olika kroppsliga sjukdomar eller funktionsnedsättningar, på enheter med en speciell inriktning för att kunna ge god vård. Vårdmiljön och vårdinnehållet behöver även anpassas för andra grupper, till exempel kvinnor med traumatiska erfarenheter av övergrepp, som måste tillförsäkras en vårdmiljö som är och känns trygg mot förnyade kränkningar.
I den mån man inom den psykiatriska vården inför ett vårdvalssystem som även omfattar tvångsvård, bör detta också gälla patienter som har missbruks- eller beroendeproblem. Även om patienten inte kan välja vilken typ av vård som ska ges eller på vilken vårdnivå det ska ske, så innebär valmöjligheten att patienten själv inom vissa ramar kan bestämma vid vilken behandlingsinstitution vården ska ges.
Tiden för tvångsvård på grund av vårdintyg och läkares intagningsbeslut ska omprövas fortlöpande och är begränsad till fyra veckor. Förvaltningsrätten kan på ansökan av chefsöverläkare förlänga tiden upp till fyra månader från intagningsbeslutet. Även
322
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
därefter finns det möjlighet till förlängning efter domstolsprövning.
Det saknas anledning att överväga några särregler vid tilllämpningen av den kompletterande bestämmelsen. Också den i förhållande till LVM-vården normalt kortare tvångstiden på maximalt fyra veckor utan ny ansökan är enligt utredningens mening vanligen tillräcklig. Denna tid kan givetvis förlängas om patienten med allvarliga missbruks- eller beroendeproblem uppvisar ett sådant sjukdomstillstånd att vård enligt lagen är nödvändig även sedan fyra veckor har förflutit.
Det kan vidare – oavsett intagningsgrund – vara lämpligt att överväga ett par kompletterande bestämmelser i LPT som kan väntas få särskild betydelse för vården av patienter med missbruks- eller beroendeproblem. En sådan bestämmelse är återinförandet av en specialindikation, enligt vilken patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir. Detta skulle kunna innebära en möjlighet att förlänga vården utan samtycke utöver den första fyraveckorsperioden i de fall det kan befaras att motivationen är bräcklig och risken för återfall i missbruk är hög. Även behovet av att kunna fullfölja en påbörjad och för behandlingsplaneringen oundgänglig utredning av hälsotillståndet kan bidra till denna bedömning. I detta sammanhang kan det noteras att det redan i dag finns en grupp patienter som vårdas under lång tid enligt LPT med beroendediagnos som primär angiven diagnos.
7.6 Kompetensen inom LPT-vården behöver förstärkas
Utredningens bedömning: Behandlingskompetensen inom
psykiatrin bör förstärkas i fråga om psykosocial behandling och läkemedelsbehandling vid missbruk eller beroende. Härvid kan befintlig personal inom dagens LVM-vård vara en förstahandsresurs, som kan erbjudas anställning inom landstinget. Men det kan också finnas behov som motiverar nyanställning. Utredningens förslag: En treårig satsning ska göras för att öka kompetensen hos den nuvarande personalen inom psykiatrin vid behandling av människor med missbruks- eller beroendeproblem i såväl öppen som sluten vård. Särskilt ska
323
Vård utan samtycke SOU 2011:35
utbildningsbehoven beaktas hos den personal som arbetar inom heldygnsvården och med vården utan samtycke.
Staten ska bistå huvudmännen ekonomiskt med detta i likhet med det som gjorts inom den hittillsvarande psykiatrisatsningen.
Det är viktigt att sörja för att det inom den psykiatriska vården finns en tillräcklig kompetens när det gäller psykosocial och farmakologisk behandling och utredning inför en sådan behandling för att kunna möta behovet av vård hos patienter med svår missbruks- eller beroendeproblematik. Patienter med sådan problematik finns redan i dag i avsevärd omfattning inom psykiatrin och LPT-vården. Behovet av att bygga ut den psykosociala kompetensen inom den psykiatriska vården, särskilt för den personal av olika kategorier som arbetar med patienter vårdade enligt LPT, kan delvis tillgodoses genom att personal inom den nuvarande LVMvården erbjuds anställning inom landstinget och delvis genom nyrekrytering.
När vården utan samtycke av människor med missbruks- och beroendeproblem helt blir ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen och närmast psykiatrin, behövs vidare riktade satsningar för att utveckla kompetensen hos personalen inom detta område. Det gäller såväl metoder för diagnostisk och psykosocial utredning som behandling vid missbruk eller beroende, identifikation av missbrukssubstanser och samarbete med viktiga aktörer på det övriga missbruksområdet. Vårdinnehåll och vårdmiljö inom vårdavdelningar för psykiatrisk heldygnsvård behöver utvecklas, liksom metoder för att systematiskt dokumentera och kvalitetssäkra verksamheten för dessa patientgrupper.
Utbildningsbehoven för den personal som i ökad utsträckning kommer att ta emot patienter med dominerande missbruksproblem för heldygnsvård utan samtycke måste särskilt uppmärksammas. En del patienter med narkotikaberoende har erfarenhet av kriminalvård efter narkotikarelaterad brottslighet. För denna kategori kan omvårdnadsarbetet ibland medföra särskilda utmaningar, utifrån dessa patienters erfarenheter av vistelser i starkt kontrollerade och övervakade miljöer.
Inom några av Statens institutionsstyrelses nuvarande behandlingshem har man specialiserat sig på att ta hand om svårbehandlade klienter med samsjuklighet med allvarlig psykisk störning och
324
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
beroende. Denna grupp kan behöva ett personalintensivt och specialiserat omhändertagande, och de vunna erfarenheterna från dessa institutioner bör tas till vara bland annat i form av kompetensöverföring.
Således förutser utredningen ett tämligen omfattande behov av kompetensutveckling. Dessa bör inordnas under regeringens redan pågående och beslutade psykiatrisatsning, som fördelas och utvärderas av Socialstyrelsen.1
7.7 Organisatoriska konsekvenser och uppföljning
7.7.1 Organisatoriska förändringar
Genom den integrering av LVM och LPT som utredningen här förordar kan vårdplatserna inom psykiatrin behöva förstärkas, samtidigt som Statens institutionsstyrelses behov av nuvarande 11 särskilda behandlingshem för LVM-vård upphör. Ett alternativ kan vara att dess institutioner består i en eller annan form i varje fall under en övergångsperiod.
Under 2010 rapporterades, enligt preliminära uppgifter från Socialstyrelsen som avser perioden januari till augusti, 11 468 avslutade vårdtillfällen (motsvarande 7 813 patienter). Den 31 augusti var 1 400 patienter intagna enligt LPT för heldygnsvård. Dessutom tillkommer patienter i vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård. Uppskattningsvis kommer detta antal att efter integreringen öka med 15 till 20 procent, oaktat de övriga förändringar inom LPTlagstiftningen och därav ändrad tillämpning som den pågående översynen inom Psykiatrilagsutredningen kan komma att innebära.
Hur en eventuell förstärkning av vårdplatser bör ske får respektive landsting själv avgöra. För landsting som behöver tillskott kan det vara ett alternativ att ta över något av de nuvarande LVM-hemmen från Statens institutionsstyrelse. Landstingen får i sin helhet bära kostnaderna för den nya LPT-vården. Det betyder framför allt en kostnadsöverföring från kommunsektorn till landstingen. Också staten har i dag vissa kostnader för den LVM-
1 Riksdagen har för budgetåret 2010 (prop. 2009/10:1 utgiftsområde 9, bet. 2009/10:SoU1, rskr. 2009/10:131) beslutat att avsätta 889 938 000 kronor för regeringens satsning på förbättringar inom psykiatriområdet (anslag 1:8 Bidrag till psykiatri). I budgetpropositionen för 2011 (prop. 2010/11:1 utgiftsområde 9) förutses satsningar i samma storleksordning t.o.m. 2014.
325
Vård utan samtycke SOU 2011:35
vård som Statens institutionsstyrelse bedriver. Dessa kostnader bör i fortsättningen bäras av landstingen.
Genom utredningens förslag till skatteväxling och statligt finansierade bidrag (se kapitel 10) kompenseras landstingen för dessa kostnader vid överföringstillfället. Det bör ge utrymme till både lokallösningar vid behov och personell förstärkning för den utökade patientgruppen. Den personal som arbetar närmast med LVM inom Statens institutionsstyrelse bör erbjudas möjlighet till arbete inom landstingspsykiatrin inklusive LPT-vården, där ett utökat personalbehov bör föreligga.
Den av utredningen föreslagne nationelle samordnaren bör bland annat bistå huvudmännen vid skatteväxling och bör också få i uppdrag att vara behjälplig med överförande av tidigare LVM-vård till landstingen och avvecklingen av LVM inom Statens institutionsstyrelse. Den nationelle samordnaren bör också särskilt bistå parterna med konsekvenslösningar för berörd personal.
7.7.2 Reformens uppföljning
Utredningens förslag: De personer som ges vård enligt LPT
ska förtecknas i ett nationellt register, där även orsak till intagning och vistelsens längd ska registreras. Lämpligen bör Socialstyrelsen få i uppdrag att utveckla och hantera registret.
Ett särskilt forskningsuppdrag ska ges för att under en treårsperiod följa tillämpningen av LPT och därvid utvärdera och bedöma effekterna av integreringen av de båda lagarna. Frågor om vårdtider i öppen och sluten vård, med och utan samtycke samt effekterna av given vård ska särskilt stå i fokus, liksom en bedömning av vilka vårdbehov som inom nyordningen tillgodoses respektive inte tillgodoses.
Utredningens bedömning: Forskning om vård utan sam-
tycke bör uppmuntras för att stärka vårdens innehåll.
Det är av största betydelse att denna omläggning till att endast medge vård utan samtycke inom landstingets verksamheter för människor med svåra missbruks- eller beroendeproblem, får en effektiv uppföljning. Endast så går det att bedöma vilka långsiktiga följder en reformering av vården utan samtycke har fått och endast så kan behovet av vidare reformer på området bedömas.
326
SOU 2011:35 Vård utan samtycke
327
LVM-vården är i dag den del av missbruks- och beroendevården som har varit föremål för granskning och forskning. Endast inom LVM-vården finns det så gott som fullständiga data på individnivå under en lång följd av år, och forskningen utifrån olika akademiska perspektiv har varit relativt omfattande. Minst samma ambitioner måste förverkligas för LPT-vårdens del när det gäller dokumentation och systematisk statistik av patientprofiler, process och uppföljning av resultat. Utredningen menar att nuvarande svagheter rörande dokumentation och nationell uppföljning för LPTvårdens del måste rättas till oavsett den föreslagna integreringen av LVM-vården med vård enligt LPT. Regeringen gav redan i början av år 2009 Socialstyrelsen i uppdrag att påskynda utvecklingen av grunddata på psykiatriområdet. Detta arbete bör enligt utredningens mening påskyndas och kompletteras med för vården utan samtycke av personer med missbruk eller beroende relevanta parametrar.
Alla som efter reformen tas in med stöd av LPT bör föras in i ett nationellt register, där grunden för intagning och längden på vården utan samtycke registreras.
Samtidigt som extern – universitetsförankrad – forskning om vården utan samtycke ska stimuleras bör också den kliniska, verksamhetsförankrade forskningen stimuleras. Utredningen lämnar i kapitel 6 förslag till en stärkt forskning på missbruksområdet. Den verksamhets- och klientnära forskningens resultat innebär en förutsättning för att vården ska kunna utvecklas bättre, och den kan även bidra till att underlätta rekryteringen av kvalificerade behandlare ur olika discipliner.
Detta kan bland annat bli en viktig uppgift för den nya Myndigheten för vårdanalys. Men en sådan uppföljning bör även ligga inom ramen för Socialstyrelsens tillsynsansvar enligt patientsäkerhetslagen (2010:659).
Slutligen bör det erinras om att LPT för närvarande är underkastad en lagteknisk översyn av Psykiatrilagsutredningen, och att vissa förändringar därmed är tänkbara senare som ett resultat av den översynen. Missbruksutredningens lagförslag är visserligen utformade för att ingå i dagens LPT, men de är också så tänkta att kunna införas i en reviderad LPT. Om detta har Missbruksutredningen samrått med Psykiatrilagsutredningen.
8 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
8.1 Bättre omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
Utredningens förslag: Huvudansvaret för förvaring och tillsyn
vid polisens omhändertagande enligt LOB ska ligga hos landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
Den omhändertagne ska föras till en av landstinget anordnad enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet, om inte särskilda skäl talar däremot. Landstinget svarar för att tillhandahålla och finansiera sådan enhet, om inte annan lösning väljs genom samarbetsavtal med ett annat landsting och en eller flera kommuner.
Om tillnyktring inte lämpligen kan ske på en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet på grund av aggressivitet eller våldsamt uppträdande hos den omhändertagne, får han eller hon förvaras i arrest hos polisen eller inom Kriminalvården för tillnyktring. Landstinget svarar i dessa fall för att polisen eller personalen hos Kriminalvården har tillgång till medicinsk bedömning under den omhändertagnes tillnyktring.
Polisen svarar även fortsättningsvis för uppgifterna att omhänderta, skyddsvisitera samt transportera en omhändertagen person enligt LOB till en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet.
8.1.1 Nuvarande ordning
Enligt bestämmelser i lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) får polisen omhänderta en person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusnings-
329
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
medel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller någon annan. Med stöd av polislagen (1984:387) kan polisen tillfälligt omhänderta en person som genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för den allmänna ordningen. Omhändertagande får även ske för att avvärja en straffbelagd handling. Om en person uppfyller förutsättningar för omhändertagande enligt båda lagarna, ska LOB tillämpas. I praktiken innebär detta att det finns sex olika grunder för att omhänderta en berusad person, tre grunder enligt LOB och tre grunder enligt polislagen.
När LOB trädde i kraft år 1977 var tanken att lagen skulle skapa förutsättningar för ett mer humant omhändertagande av berusade personer och att dessa skulle ges vård och omsorg (prop. 1975/76:113). Av 4 § LOB framgår att en omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning och inte hellre tas hand om på något annat sätt eller annars kan friges, får hållas kvar och tas i förvar om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet. De vårdinriktade alternativen har alltså enligt lagtexten företräde och kvarhållande i arresten ska ses som en sista utväg. I samband med lagens införande inleddes också en försöksverksamhet med särskilda tillnyktringsenheter som avsågs ersätta förvaringen i polisarrest. Enligt de utvärderingar som har gjorts av verksamheten vid tillnyktringsenheterna fungerade dessa på det hela taget positivt. Utvärderingarna visade bland annat att förvaring i polisarrest i de allra flesta fall kunde ersättas med förvaring på tillnyktringsenhet och de omhändertagna fick därigenom säkrare medicinska bedömningar och bättre omvårdnad. För cirka 15–20 procent av de omhändertagna visade det sig dock svårt att helt ersätta polisarresten eftersom dessa personer var aggressiva, våldsamma eller hotfulla vid omhändertagandet (Ds 2001:31).
Utvecklingen gick emellertid inte den väg som lagstiftaren tänkt sig. Sedan försöksverksamheten med tillnyktringsenheter avslutats avstannade utbyggnaden av tillnyktringsenheter, troligen såväl av otydlighet om vem som var ansvarig och av ekonomiska skäl. På flera håll i landet lades enheter ned. För närvarande finns det ett tiotal tillnyktringsenheter i landet. I områden utan tillnyktringsenheter hanteras ibland tillnyktring inom ramen för andra verksamheter. På flera håll saknas i dag specifik tillnyktringsverksamhet. Bristen på sådan verksamhet medför att endast en mindre del av omhändertagna enligt LOB får tillgång till tillnyktring under betryggande medicinska former. Under 2009 uppgick antalet
330
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
omhändertagande till cirka 62 000. Av dessa var det 9 procent som överfördes av polisen till sjukhus, alkoholpoliklinik eller annan vårdinrättning. Den absoluta majoriteten, 87 procent, tillbringade tiden för tillnyktringen i polisarrest.
8.1.2 Tillnyktring under medicinsk övervakning
Utredningen anser att det inte är värdigt ett välfärdssamhälle att majoriteten av personer som omhändertas enligt LOB, och som i regel inte har begått brott, inte får tillgång till tillnyktring under medicinsk övervakning trots att lagen har varit gällande i över 30 år. Polisen saknar medicinsk kompetens och har därför svårt att i arresten tillgodose behovet av nödvändig medicinsk tillsyn. Som en följd av ett tilltagande blandmissbruk mellan alkohol och andra droger, har det också blivit svårare för polisen att bedöma de omhändertagnas tillstånd. Detta innebär en stor risk för de omhändertagnas säkerhet, eftersom de riskerar att fara illa eller till och med att avlida i brist på adekvat medicinskt omhändertagande och insatsberedskap. Som exempel kan nämnas att i genomsnitt sex personer årligen avlider i samband med omhändertagande enligt LOB. Flera personer som har avlidit i polisarrest under senare år har varit drabbade av akut alkoholförgiftning eller blandförgiftning med alkohol, narkotika och läkemedel. Det har också visat sig att polisen inte bara har svårigheter att bedöma behov av vård hos den omhändertagne utan också att initiera vård och behandling efter tillnyktring.
Utöver rena säkerhetsaspekter sker också förvaring av berusade personer i arrest under förhållanden som med dagens värderingar framstår som otidsenliga och inte svarar mot grundläggande humanitära krav. Inlåsning sker i regel i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad. Ofta saknas möjlighet att få mat, tvätta kläder eller duscha.
Även utifrån ett rent polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande. Uppgiften har en svag koppling till de centrala polisuppgifterna. Statsmakterna har i andra sammanhang uttryckt en vilja att renodla polisens arbetsuppgifter till att gälla bland annat brottsutredande verksamhet och upprätthållande av ordning och säkerhet på gator och torg.
331
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
8.1.3 Huvudansvaret bör ligga hos landstinget
Utredningen anser mot denna bakgrund att huvudansvaret för förvaring och tillsyn av omhändertagna enligt LOB inte längre bör ligga på polisen utan vara en uppgift för en annan huvudman som har möjligheter att säkerställa att den som omhändertagits får adekvat tillsyn och omvårdnad under tillnyktringen. Frågan om organisation och ansvar för tillnyktringsverksamheten har diskuterats alltsedan LOB trädde i kraft. Under 2000-talet har frågan utretts vid flera tillfällen men olika lösningar har valts när det gäller vem som ska överta ansvaret från polisen. Inget förslag har emellertid medfört några lagändringar av ansvaret och organiseringen.
Dagens otydliga ansvar för tillnyktringsverksamheten medför bland annat att huvudmannaskapet varierar för de särskilda tillnyktringsenheter som finns i dag. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen. I andra fall bedrivs den av landstinget medan den finansieras av landsting och kommun gemensamt. I ytterligare andra fall bedrivs den av landsting och finansieras helt av kommuner. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av landstinget utan finansiell samverkan med kommunerna.
Utredningen ser det som en naturlig utgångspunkt att den huvudman som ska ha ansvaret för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar ett erbjudande om tillnyktring också ska ha ansvaret för tillnyktring av personer som omhändertas enligt LOB. I avsnitt 3.3.4 har utredningen föreslagit att huvudansvaret för tillnyktring ska ligga på landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Det innebär således att även huvudansvaret för förvaring och tillsyn av omhändertagna enligt LOB bör vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen i linje med intentionerna vid lagens tillkomst 1976 om att ge vård och omsorg vid omhändertagandet. Med ett tydligt ansvar för det behandlingsansvariga landstinget att erbjuda tillnyktring, bör det bli lättare vid omhändertagande enligt LOB att både bedöma behov av vård och behandling och också initiera nödvändiga insatser efter tillnyktring. Vården eller behandlingen bör inledas snarast efter tillnyktring om den omhändertagne samtycker till detta.
Tillnyktring kan lämpligen ske på en av landstinget anordnad enhet för tillnyktring eller annan motsvarande vårdenhet, om det behövs med hänsyn till den omhändertagnes tillstånd. Att landstinget får huvudansvar att tillhandahålla och finansiera tillnykt-
332
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
ringsverksamhet innebär dock inte att andra lösningar inte kan bli aktuella beroende på lokala förhållanden. Som tidigare framgått ska det finnas möjlighet för landstinget att ingå samarbetsavtal med ett annat landsting och en eller flera kommuner. Långa transporter, få omhändertaganden enligt LOB eller litet befolkningsunderlag är exempel på sådana lokala omständigheter som kan medföra att ett samarbetsavtal kommer till stånd. Ett samarbetsavtal bör träffas efter samråd med polismyndigheten. Utredningen vill dock betona att utan ett sådant avtal är det huvudregeln som gäller, det vill säga att landstinget är ansvarigt att tillhandhålla och finansiera enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet.
8.1.4 Tillnyktring hos polis och kriminalvård i undantagsfall
Med utredningens förslag kommer majoriteten av omhändertagna enligt LOB att erbjudas tillnyktring vid en tillnyktringsenhet eller motsvarande vårdenhet. Det är dock inte realistiskt att utgå från att alla omhändertagna kan skjutsas till sådana enheter. Utvärderingarna av försöksverksamheten med tillnyktringsenheter visade bland annat att uppskattningsvis 15–20 procent av de omhändertagna inte kunde överlämnas till sjukhus eller tillnyktringsenhet utan måste kvarhållas hos polisen för att de var aggressiva, våldsamma eller hotfulla (Ds 2001:31). Vid den senaste översynen av LOB uppskattade polisen att det rör sig om cirka 30 procent av de omhändertagna som sannolikt skulle komma att finnas kvar hos polisen på grund av aggressivitet eller stökighet (Justitiedepartementet 2005).
För personer som är aggressiva, våldsamma eller hotfulla anser utredningen att det finns skäl som motiverar undantag från huvudregeln. Det bör således förbli ett fortsatt polisiärt ansvar att i dessa mindre antal omhändertaganden förvara personen i arrest eller inom Kriminalvården för tillnyktring under nödvändig tid. Ett annat sådant skäl kan vara att den omhändertagne uppträder så stökigt att man kan befara att klinikens personal får svårt att hantera honom eller henne. Det är ju inte meningen att landstinget ska behöva anställa särskilda ordningsvakter på tillnyktringsenheten. Ett mera praktiskt skäl för att göra undantag kan vara att närmaste tillnyktringsenhet ligger på så långt avstånd från den omhändertagnes bostad att han eller hon får svårigheter att ta sig hem efter tillnyktringen.
333
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
Sedan den omhändertagne överlämnats till personalen vid tillnyktringskliniken eller en motsvarande vårdenhet, kan det vara lämpligt att polisen stannar kvar en kort tid för att förvissa sig om att den omhändertagne inte genast vill ge sig därifrån. Innan polisen lämnar tillnyktringsenheten, ska polismannen fatta beslut om den omhändertagnes frigivning. Eftersom den omhändertagne då inte längre är frihetsberövad, har personalen på tillnyktringsenheten inga lagliga möjligheter att hindra den omhändertagne från att lämna enheten.
Enligt 7 § LOB ska frigivandet alltid ske senast inom åtta timmar efter omhändertagandet, om det inte är uppenbart förenligt med den omhändertagnes eget intresse att få stanna kvar en kortare tid därutöver. Utredningen ser ingen anledning att föreslå någon ändring av nuvarande tidsgräns.
I de fall polisen eller Kriminalvården ansvarar för tillnyktring bör lösningen vara att landstinget svarar för att polisen eller personalen hos Kriminalvården har tillgång till medicinsk bedömning under den omhändertagnes tillnyktring. Hur tillgången ska se ut kommer att variera i det enskilda fallet. I vissa fall kanske det räcker att polisen använder sig av de medicinska bedömningar som tillhandahålls vid landstingets jourmottagningar eller motsvarande. I andra fall kan det finnas behov av att en sjuksköterska kommer till arresten eller Kriminalvården för provtagning och medicinsk bedömning av den omhändertagne. Detta innebär i och för sig att omhändertagandet kvarstår i arresten eller hos Kriminalvården, men ger ändå en viss medicinsk kontroll och en ökad trygghet för såväl den omhändertagne som för personalen vid arresten eller Kriminalvården.
När ansvaret för tillnyktringen ändras och förs över från polisen till hälso- och sjukvården kommer problemet att kvarstå att någon måste omhänderta, skyddsvisitera och transportera den berusade personen. Sådana uppgifter ska självfallet ligga kvar hos polisen. Polisen ska således även fortsättningsvis svara för att frihetsberöva, skyddsvisitera samt transportera en omhändertagen person enligt LOB till en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet.
334
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
8.2 Ändring i polislagen (1984:387)
Utredningens bedömning: Till utredningen har överlämnats en
framställan av Rikspolisstyrelsen om ändring i polislagen. I framställan föreslås att det i polislagen ska föras in en ny bestämmelse som reglerar polisens skyldighet att lämna ut uppgifter om personer som misstänks för rattfylleri. Utredningens anser att skälen mot en lagändring är så starka att framställan inte bör föranleda lagändring.
8.2.1 Framställan
Rikspolisstyrelsen har i sin framställan anfört bland annat följande. Nationell samverkan mot alkohol och droger i trafiken enligt den så kallade Skelleftemodellen syftar till att minska återfall i rattfylleri och öka möjligheten för de påverkade förare som ertappats att ta itu med sina problem genom att erbjuda dem en möjlighet till behandling. Modellen bygger på kunskapen om att den som ertappats för rattfylleri är mycket mer mottaglig för att ta emot hjälp för sitt missbruk om erbjudandet kommer så snabbt som möjligt, helst inom 24 timmar från händelsen. Den inledande repressiva insatsen från Polisens sida ska utmynna i förebyggande och vårdinriktade åtgärder.
Den nuvarande rättsliga regleringen på området innebär enligt Rikspolisstyrelsen att Polisen inte rutinmässig kan lämna ut aktuella uppgifter till socialtjänsten. Uppgifter om en person som är misstänkt för rattfylleri kan dock lämnas ut till socialtjänsten om berörd person medger det. Konsekvenserna av gällande rätt blir enligt Rikspolisstyrelsen att Polisens möjligheter att arbeta förebyggande försvåras genom att Skelleftemodellen och liknande modeller inte kan tillämpas fullt ut.
8.2.2 Skelleftemodellen
I samband med Polisens nykterhetskontroller får den som ertappats frågan om han eller hon har alkoholproblem och ett erbjudande om ett samtal med beroendevården. Tackar den misstänkte ja, skickar polisen omedelbart en rapport till socialtjänsten som tar kontakt med klienten inom 24 timmar och kallar till samtal.
335
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
Rattfylleriutredningen har i ett delbetänkande Rattfylleri och sjöfylleri (SOU 2006:12 s. 202) bland annat anfört att man med Skelleftemodellen når alla som grips med ett erbjudande om behandling. Erbjudandet kommer omedelbart efter det att brottet rapporterats och möjligheten att förneka sin problematik minskas därmed. Det är utredningens uppfattning att verksamheten är mycket bra. En konsekvent tillämpning av modellen kommer enligt Rattfylleriutredningens uppfattning att öka möjligheterna att på ett tidigt stadium identifiera och fånga upp de personer som är i behov av vård och behandling. De påföljder som innehåller en mer genomgripande vård och behandling, främst skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan (s.k. kontraktsvård) kan då komma i fråga för fler rattfyllerister. Modellen bör därför permanentas och bli ett obligatoriskt inslag i polisens utredningsarbete vid misstanke om rattfylleri. Ett permanentande av modellen som obligatorisk arbetsmetod torde förutsätta att det i lagstiftningen föreskrivs en skyldighet för samverkande myndigheter att medverka.
Rikspolisstyrelsen har i sin framställan bland annat uppgivit att Statens väg- och transportinstitut på uppdrag av dåvarande Vägverket genomfört en utvärdering av modellen. Enligt denna finns det ett stort stöd och överlag en positiv grundinställning till Skelleftemodellen bland medverkande myndigheter, och verksamheten fungerar relativt bra i många län. Ungefär 20 procent av rattfylleristerna som tillfrågades accepterade Polisens erbjudande om kontakt med socialtjänst eller beroendevård. Av dem som tackade ja var det sedan 38 procent som genomgick samtal.
Erfarenheter från fältet visar enligt Rikspolisstyrelsen att när Skelleftemodellen infördes var det viktigt att den person som misstänktes för rattfylleri samtyckte till att uppgifter om honom eller henne lämnades ut till socialtjänsten för att denna skulle kunna kontakta personen. Därefter har man på många håll inom polisen och kommuner sett det som värdefullt att Polisen vid samtliga misstänkta rattfylleribrott kontaktar socialtjänsten oavsett om den misstänkte lämnat samtycke eller inte. Anledningen till detta är att en hel del personer som är misstänkta för rattfylleri och som vid rapporteringstillfället inte vill ha någon kontakt med socialtjänsten ändrat sig när de sedan blivit kontaktade.
336
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
8.2.3 Rättsliga förutsättningar
Enligt 3 § första stycket polislagen (1984:387) ska Polisen samarbeta med myndigheter och organisationer, vilkas verksamhet berör polisverksamheten. Särskilt åligger det därvid Polisen att fortlöpande samarbeta med myndigheterna inom socialtjänsten och snarast underrätta dessa om förhållanden som bör föranleda någon åtgärd av dem.
Sekretess gäller enligt 35 kap. 1 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400; OSL) för uppgifter om enskilds personliga och ekonomiska förhållanden i utredning enligt bestämmelserna om förundersökning i brottmål, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Uppgifter om personer som är misstänkta för brott omfattas sålunda av sekretess enligt bestämmelsen.
Sekretessbelagda uppgifter hos en myndighet får enligt 8 kap. 1 § första stycket OSL inte röjas för enskilda eller andra myndigheter, om inte annat anges i OSL eller i lag eller förordning som OSL hänvisar till.
Enligt den så kallade generalklausulen i 10 kap. 27 § första stycket OSL får en sekretessbelagd uppgift lämnas till en myndighet, om det är uppenbart att intresset av att lämna uppgiften har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att ett rutinmässigt utlämnande av uppgifter från en myndighet till en annan bör vara författningsreglerat. Det är endast i undantagsfall som ett sådant utlämnande kan ske med stöd av generalklausulen.
I 10 kap. 28 § första stycket OSL föreskrivs att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Offentlighets- och sekretesskommittén har i betänkandet Ny sekretesslag (SOU 2003:99, s. 338) gjort bedömningen att bestämmelsen i 3 § polislagen inte i sig kan anses vara tillräckligt preciserad för att kunna hänföras till en uppgiftsskyldighet i enlighet med numera 10 kap. 28 § första stycket OSL.
337
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
8.2.4 Bedömning
Personer som misstänks för rattfylleribrott har inte sällan missbruksproblem. Den Skelleftemodell som Rikspolisstyrelsen åberopar till stöd för sin framställan innebär en möjlighet att snabbt erbjuda stöd och vård. Detta ligger helt i linje med utredningens överväganden om upptäckt och tidig intervention inom missbruks- och beroendevården. Rattfylleri kan också vara ett svårt brott som äventyrar mångas liv i trafiken.
Det finns emellertid flera skäl som talar mot den föreslagna lagändringen.
Huvudregeln vid all vård och behandling är att insatser som sätts in ska bygga på samtycke. Den åberopade statistiken visar att endast ungefär 20 procent av de tillfrågade misstänkta rattfylleristerna accepterade ett erbjudande om kontakt med socialtjänsten eller beroendevården. Och av dessa var det bara 38 procent som genomgick samtal. Det betyder att bara 7–8 procent av dem som polisen misstänkte för rattfylleribrott valde att samtala om sina problem med socialtjänsten eller beroendevården. Ännu färre relativt sett skulle säkerligen vägra att samtala om sina beroendeproblem om en anmälan skickades in utan föregående samtycke.
Här är det vidare fråga om att bryta sekretessen redan vid en misstanke och innan vederbörande har blivit dömd för rattfylleribrott. En anmälan till socialtjänsten eller beroendevården ger upphov till en registrering som kan komma att uppfattas som starkt integritetskränkande. Det ska också sägas att det räcker med en alkoholkoncentration i blodet under eller efter färden på endast 0,2 promille för att någon ska kunna dömas för rattfylleri. Detta är en internationellt sett låg siffra. Till detta kommer att den föreslagna obligatoriska anmälan till socialtjänsten eller beroendevården skulle ge upphov till en icke obetydlig administrativ apparat med ett ur behandlingssynpunkt ringa resultat.
Utredningen finner därför sammantaget att skälen mot den föreslagna lagändringen är så starka att utredningen för sin del avstår från att föreslå en lagändring.
8.3 Vård i stället för straff
Utredningens bedömning: Den förbättrade missbruks- och
beroendevård som det varit utredningens uppgift att föreslå bör
338
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
följas av en översyn av bestämmelserna på det straffrättsliga området när det gäller lagföringen av människor med missbruksproblem som har begått brott.
8.3.1 Åtalsunderlåtelse, straffmätning och val av påföljd
En rad bestämmelser i brottsbalken (BrB) och andra författningar ger möjlighet att underlåta åtal eller till strafflindring eller vård i stället för straff när människor som har problem med missbruk eller beroende eller har psykiska problem har begått brott.
Till en början kan sägas att åklagaren under vissa förutsättningar kan underlåta åtal enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken om psykiatrisk vård kommer till stånd. Och enligt 46 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ska åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske när den som har beretts vård med stöd av LVM är misstänkt för brott för vilket det inte är föreskrivet strängare straff än fängelse i ett år och som har begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden. I det senare fallet ska Statens institutionsstyrelse eller, om vården har upphört, socialnämnden höras.
När ett brott har gått till åtal ska rätten enligt 29 kap. 3 § BrB vid bedömningen av straffvärdet särskilt beakta som förmildrande omständigheter om den tilltalade till följd av en allvarlig psykisk störning haft starkt nedsatt förmåga att inse gärningens innebörd eller att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt eller annars till följd av en psykisk störning, sinnesrörelse eller av någon annan orsak haft starkt nedsatt förmåga att kontrollera sitt handlande.
Den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning ska enligt 30 kap. 6 § i första hand dömas till annan påföljd än fängelse. Rätten får döma till fängelse endast om det finns synnerliga skäl. Vid bedömningen om det finns sådana skäl ska rätten bland annat beakta
– om den tilltalade saknar eller har ett begränsat behov av psykiatrisk vård,
– om den tilltalade i anslutning till brottet själv har vållat sitt tillstånd genom rus eller på något annat liknande sätt.
Vid val av påföljd ska rätten enligt 30 kap. 9 § BrB som skäl för skyddstillsyn beakta om det finns anledning att anta att den tilltalade avhåller sig från fortsatt brottslighet. Som särskilda skäl för skyddstillsyn i stället för fängelse kan rätten beakta
339
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
– om den tilltalade undergår behandling för missbruk eller något annat förhållande som kan antas ha samband med hans brottslighet,
– om missbruk av beroendeframkallande medel eller något annat särskilt förhållande som kräver vård eller annan behandling i väsentlig grad har bidragit till att brottet har begåtts och den tilltalade förklarar sig villig att gå igenom lämplig behandling som enligt en för honom uppgjord plan kan anordnas i samband med verkställigheten.
8.3.2 Om överlämnande till särskild vård i vissa fall
Kan den som begått en brottslig gärning bli föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall får rätten enligt 31 kap. 2 § BrB överlämna åt socialnämnden eller, i fråga om den som redan är intagen i ett hem där sådan vård meddelas, åt den som förestår hemmet att föranstalta om behövlig vård. Innan rätten beslutar om överlämnande ska socialnämnden eller den som förestår hemmet höras.
Är för brottet stadgat strängare straff än fängelse i ett år får överlämnande ske endast om det föreligger särskilda skäl.
Lider den som har begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, av en allvarlig psykisk störning, får rätten enligt 31 kap. 3 § BrB överlämna honom till rättspsykiatrisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ska äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
8.3.3 Några slutsatser
Den lämnade översikten över gällande bestämmelser i fråga om åtal och påföljder när brott har begåtts av den som har problem med missbruk eller beroende eller lider av en allvarlig psykisk störning,
340
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
visar att man i lagstiftningen på olika sätt tagit särskild hänsyn till det vårdbehov som kan finnas.
Det har inte varit utredningens uppgift att närmare granska den svenska lagstiftningens konsekvenser på området. Men utredningen har vid sin internationella utblick över missbrukslagstiftningens utformning i några olika länder ansett sig kunna konstatera att det i flera länder finns större möjligheter än i Sverige att döma eller överlämna till vård i stället för att utdöma straff. Den förbättrade missbruks- och beroendevård som det är utredningens uppgift att föreslå bör enligt utredningens mening följas av en översyn av bestämmelserna på det straffrättsliga området.
8.4 Kriminalvården och missbruket
8.4.1 Mer behandling i kriminalvården
Utredningens bedömning: Kriminalvården bör i samverkan
med andra aktörer nyttja verkställighetstiden effektivt för behandling av personer med missbruk eller beroende i syfte att minska återfall i brottslighet.
Missbruk leder till kriminalitet
Kriminalitet innebär stora kostnader för samhället. Den direkta kostnaden för hela kriminalvården uppgick 2010 till cirka 7,3 miljarder. Till detta kommer väsentligt större kostnader för samhället. Samhällsekonomiska beräkningar indikerar exempelvis att en person med narkotikamissbruk kostar samhället minst 2 miljoner per år.
Brottslighet är i stor utsträckning missbruksrelaterad. År 2010 anmäldes drygt 1,3 miljoner brott. De grövsta brotten renderar fängelse. Narkotikabrott är den vanligaste orsaken till att fängelse döms ut. Under den senaste tioårsperioden har narkotikabrottens andel av fängelsestraffen ökat från cirka 30 till 40 procent. Därefter följer olika tillgrepps- respektive våldsbrott. Även dessa brott är ofta förknippade med missbruk. Exempelvis är gärningsmannen vid misshandel i åtta av tio fall påverkad av alkohol eller andra droger. Den fjärde vanligaste orsaken till fängelse är rattfylleribrott, vilket är direkt relaterat till alkohol- och droganvändning.
341
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
Mellan 60 och 70 procent av kriminalvårdens klienter har missbruksproblem och är beroende av narkotika, alkohol eller andra droger. Av de cirka 10 000 personer som dagligen är föremål för verkställighet av påföljd i anstalt, häkte eller frivård har således en stor andel sådana problem. Blandmissbruk är också mycket vanligt förekommande.
Enligt den officiella kriminalstatistiken återfaller cirka 40 procent av dem som lagförts för brott i ny brottslighet inom tre år. Missbruk är en av de allra vanligaste orsakerna till återfall i brottslighet. Narkotikabrott och rattfylleri är två tydliga exempel på detta. Men även tillgreppsbrotten sker i hög grad för att finansiera missbruk, företrädesvis inköp av narkotika.
Kriminalvården en viktig arena för behandling
Utredningen vill mot denna bakgrund understryka vikten av att i högre grad använda kriminalvården som en arena för behandling av missbruk och beroende som ett led i det för kriminalvården centrala arbetet att förebygga återfall i brott.
För att detta arbete ska vara framgångsrikt krävs att den enskildes motivation tas tillvara och att de återfallspreventiva insatserna är kunskapsbaserade i den mening att de har vetenskapligt dokumenterad effekt. Detta ställer till exempel krav på de insatser som ges mot missbruk och beroende inom ramen för det återfallspreventiva arbetet.
Det är också viktigt att de insatser som påbörjats innan straffet utdömts kan fortsätta under verkställigheten och att de insatser som påbörjas under denna kan fortsätta efter frigivning, till exempel läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd. Detta ställer krav på samverkan mellan Kriminalvården och andra myndigheter, bland annat hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Utredningens förslag syftar också till att skapa bättre förutsättningar för ett mer effektivt brottsförebyggande arbete inom kriminalvården.
Genom att tydliggöra att landstingets behandlingsansvar, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen, även omfattar klienter i kriminalvården och genom att införa en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende ska tillgängligheten till behandling förbättras för klienter inom frivården och för intagna efter frigivning. Detta bör bidra till att färre av kriminal-
342
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
vårdens klienter återfaller i missbruk och kriminalitet efter avtjänat straff.
Den nya skyldigheten för landstinget att ingå samarbetsavtal med Kriminalvården, vilken föreslås nedan, syftar till att fördjupa samverkan kring individer som rör sig mellan eller är i behov av insatser från kriminalvården å ena sidan och landstinget och kommunen i egenskap av huvudmän för missbruks- och beroendevården å den andra.
De nya kraven på auktorisation av behandling vid HVB bör förbättra kvaliteten på den av Kriminalvården upphandlade vården.
8.4.2 Kriminalvårdens ansvar för behandling
Utredningens förslag: Kriminalvården ska som en del av det
återfallspreventiva arbetet ha ett fortsatt ansvar för att bedriva brotts- och missbruksförebyggande program för klienter med missbruk eller beroende.
Hälso- och sjukvård
Kriminalvården har enligt HSL och fängelselagen (2010:610) ett särskilt ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård för intagna i anstalter. I praktiken innebär det ofta att kriminalvården bedriver bassjukvård motsvarande primärvård i egen regi. Om en intagen är i behov av specialiserad vård tillhandahålls den normalt av vistelselandstinget som sedan ersätts av bosättningslandstinget inom ramen för riksavtalet för utomlänssjukvård. I vissa fall är en förutsättning för att Kriminalvården ska ta initiativ till att inleda behandling av planerad specialiserad vård under tiden i anstalt att bosättningslandstinget utlovar att fullfölja behandlingen i fråga efter tiden i anstalt.
Brotts- och missbruksförebyggande insatser
Kriminalvården har som en central uppgift att vidta åtgärder som syftar till att intagna inte återfaller i brott och för att underlätta deras anpassning till samhället. Missbruk är en av de vanligaste orsakerna till återfall i brott. Det är ovan nämnda ansvar för att
343
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
förhindra återfall i brott som motiverar kriminalvårdens insatser för personer med missbruk eller beroende.
Idag finns cirka 840 behandlingsplatser för intagna med missbruk eller beroende vid Kriminalvårdens anstalter. Kriminalvården bedriver ett drygt dussin påverkansprogram, varav fem riktar sig särskilt till personer med missbruk eller beroende. År 2009 var antalet klienter som fullföljde de fem programmen cirka 3 900 i frivård och 2 200 i anstalt.
Utöver påverkansprogrammen tillhandahåller kriminalvården viss hälso- och sjukvård för klienter med missbruk eller beroende, bland annat läkemedelsbehandling och vård i familjehem eller hem för vård eller boende.
Kriminalvårdens direkta kostnader för påverkansprogram samt hälso- och sjukvård för klienter med missbruk eller beroende uppgår, enligt myndighetens egna beräkningar, till cirka 400 miljoner kronor per år.
Normaliseringsprincipen
Framgångsrikt återfallspreventivt arbete förutsätter i många fall samverkan mellan Kriminalvården och andra myndigheter, bland annat socialtjänsten, hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Samverkan krävs för att insatser som inletts inom kriminalvården ska kunna fullföljas efter verkställighetens slut, till exempel behandling av missbruk eller beroende. Omvänt krävs samverkan med Kriminalvården för att fullfölja insatser som inletts inom till exempel socialtjänsten eller hälso- och sjukvården innan verkställigheten inletts.
Kriminalvårdens ansvar är att i samverkan med andra myndigheter aktivt verka för att den intagnes behov identifieras och så långt som det är möjligt tillgodoses genom olika åtgärder. I ansvaret ingår att förmedla och stödja kontakter mellan de intagna och berörda myndigheter.
Kriminalvårdens ansvar begränsas av den så kallade normaliseringsprincipen. Denna princip innebär att de myndigheter som normalt har ett ansvar för insatser också har ett ansvarar för att tillgodose behovet av dessa insatser för klienter inom kriminalvården, till exempel behovet av hälso- och sjukvård och sysselsättning. Endast när klienter omhändertas på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters medverkan i slutna anstalter eller
344
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
när insatser uteslutande har sin grund i kriminalvårdens uppdrag bör det vara motiverat med avsteg från denna princip.
Oförändrat ansvar, men intensifierade insatser
Utredningen anser att kriminalvården i högre grad än vad som är fallet i dag bör användas som arena för vård och behandling av missbruk och beroende. Kriminalvårdens ansvar ska även framgent omfatta påverkansprogram för personer med missbruk eller beroende i syfte att minska återfall i kriminalitet. Vidare ska Kriminalvården ha ett oförändrat ansvar när det gäller vårdvistelse och kontraktsvård.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos landstinget ska följaktligen inte förstås som att kriminalvårdens ansvar minskar när det gäller insatser för att motverka återfall i brott för klienter med missbruk eller beroende.
8.4.3 Förstärkt vårdgaranti
Utredningens förslag: Klienter inom kriminalvården ska omfat-
tas av den föreslagna förstärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen.
Utredningen har i kapitel 4 föreslagit att det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för landstinget att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast 30 dagar och en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast 30 dagar från den tidpunkt att en patient eller klient söker kontakt med hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten.
Klienter i kriminalvården ska omfattas av den förstärkta vårdgarantin, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen. Detta innebär enligt utredningens bedömning att klienter i frivård ska omfattas av den förstärkta vårdgarantin på samma sätt som andra medborgare.
345
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
Omhändertagandet i anstalt kan förhindra landstingets och kommunens medverkan, till exempel när intagna har långa strafftider. I dessa fall är det motiverat att göra avsteg från den så kallad normaliseringsprincipen.
Utredningen bedömer att den förstärkta vårdgarantin bör bidra till att förbättra tillgången på vård och behandling av missbruk och beroende för klienter inom kriminalvården, tydligast inom frivården.
8.4.4 Bättre kontinuitet i vård och behandling
Utredningens bedömning: Den förstärkta vårdgarantins skyl-
dighet för landstinget och kommunen att vidta åtgärder inom 30 dagar skapar en bättre kontinuitet vid behov av fortsatt behandling eller stöd efter frigivning från kriminalvården.
Kriminalvården har under verkställigheten av ett straff möjlighet att ge stöd och inleda ett motivations- och förändringsarbete med intagna. De samlade resurser som läggs ned i detta arbete bör därefter tas om hand på ett för individen och samhället ändamålsenligt sätt. En åtgärd är att förbättra samverkan. Ett effektivt återfallsförebyggande arbete och meningsfulla frigivningsförberedelser förutsätter en målinriktad och effektiv samverkan mellan Kriminalvården och berörda myndigheter, framför allt socialtjänsten, hälso- och sjukvården, Arbetsförmedling och Försäkringskassan. Det är därför angeläget att de möjligheter som lagstiftningen ger till utslussningsåtgärder under verkställigheten sker i samverkan, vilket innebär att ett samarbete bör etableras innan vårdgarantins tidsgräns om 30 dagar.
Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för landstinget att utreda och inleda behandling i planerad, specialiserad vård inom senast 30 dagar. När det gäller behandling i specialiserad vård som ska inledas efter avtjänat straff, eller behandling som inletts under vistelse vid anstalt och ska fortsätta, bör Kriminalvården kontakta den intagnes hemlandsting i god tid och senast 30 dagar före frigivning för att aktivera den förstärkta vårdgarantin. Vid utslussning finns skäl för Kriminalvården att kontakta landstinget tidigare för att planera och samordna kriminalvårdens och landstingets respektive insatser. Normalfallet bör vara att behandlingen
346
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
inleds inom kriminalvården efter utredningen som genomförts i samverkan med landstinget och i förekommande fall kommunens socialtjänst. Landstinget ska i dessa situationer likställa den intagne i kriminalvården med andra bosatta i landstinget, även om det återstår en viss tid till frigivningen.
Den förstärkta vårdgarantin innebär en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast 30 dagar. När det gäller psykosocialt stöd, boende och sysselsättning, som den intagne är i behov av efter avtjänat straff bör kriminalvården senast 30 dagar innan frigivning kontakta socialtjänsten i hemkommunen, för att aktivera den förstärkta vårdgarantin. Vid utslussning finns skäl för kriminalvården att kontakta kommunen tidigare för att planera och samordna kriminalvårdens och kommunens respektive insatser. I dessa fall kan det till exempel handla om att planera deltagande i stödverksamhet, boende och sysselsättning. Kommunen ska i dessa situationer likställa den intagne i kriminalvården med andra som vistas i kommunen, även om det återstår en viss tid till frigivningen.
Utredningen anser att den förstärkta vårdgarantin på detta sätt skapar förutsättningar för en bättre kontinuitet i vården och behandlingen i övergången från kriminalvården till livet i frihet och återanpassning i samhället.
8.4.5 Fördjupad samverkan mellan kriminalvården och landstingen
Utredningens förslag: Landstinget ska ingå avtal med Kriminal-
vården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården i landstingsområdet.
Behov av fördjupad samverkan
Den vård och behandling som ges inom kriminalvården kan inte betraktas isolerat. Det är i betydande utsträckning samma individer med missbruk eller beroende som rör sig mellan de olika huvudmännen för missbruks- och beroendevården och kriminalvården. För att förhindra återfall i såväl missbruk som brott och för att underlätta den enskildes återanpassning i samhället krävs ofta fortsatta insatser efter det att kriminalvårdens ansvar upphört, till
347
Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk SOU 2011:35
exempel behandling inom hälso- och sjukvården eller psykosocialt stöd inom socialtjänsten.
Utredningen anser att samverkan mellan kriminalvården och kommunerna och landstingen i egenskap av huvudmän för missbruks- och beroendevården måste förbättras för att skapa fungerande vård- och stödprocesser för personer med missbruk eller beroende.
Landstinget ska ingå avtal med Kriminalvården
Utredningen föreslår mot denna bakgrund att landstinget ska vara skyldiga att ingå avtal med Kriminalvården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården i landstingsområdet. Detta regleras i 8 § i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
Avtalet bör tydliggöra hur vistelselandstinget kan bistå kriminalvården i länet när det gäller vård och behandling av intagna med missbruk eller beroende, bland annat i samband med vårdvistelse (åtgärder utanför anstalt i slutet av strafftiden för att underlätta återanpassning i samhället) och kontraktsvård och vid långvarig läkemedelsbehandling av beroendetillstånd. Det är också viktigt att skapa förutsättningar för att den vård och behandling som inleds inom ramen för kriminalvården ska kunna fortsätta efter frigivning i det landsting där den intagne är bosatt.
Det kan också vara lämpligt att via avtalet samordna landstingets och kriminalvårdens upphandling av HVB så att av Kriminalvården inledd och betald behandling vid HVB vid behov kan fortsätta efter strafftiden, utan att byta vårdgivare. För kriminalvården blir det också enklare att samverka med 20 landsting jämfört med 290 kommuner.
Det kan också vara lämpligt att avtala om kriminalvårdens behov av hälso- och sjukvård mer generellt. Kriminalvården har, som ovan nämnts, enligt HSL och fängelselagen ett ansvar för att tillgodose intagnas behov av hälso- och sjukvård. Detta kan endera ske genom att kriminalvården bedriver hälso- och sjukvård i egen regi eller att kriminalvården köper vården av landstinget eller annan vårdgivare.
I detta sammanhang bör noteras att det i många fall sannolikt är kostnadseffektivt att bedriva hälso- och sjukvård motsvarande primärvård i anstalt, eftersom det är mycket kostsamt att transportera klienter till vårdinrättningar med kriminalvårdens säkerhets-
348
SOU 2011:35 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk
349
krav. Transporter och säkerhet är givetvis ett ansvar för kriminalvården. När det gäller bassjukvård kan det sålunda finnas skäl för landstinget att sluta avtal med kriminalvården om formerna för utförandet.
8.4.6 Auktorisation av behandling vid HVB
Utredningens bedömning: Auktoriseringskravet för hem för
vård eller boende (HVB) som bedriver behandling av missbruk eller beroende bör bidra till att säkerställa kvaliteten på den behandling som kriminalvården upphandlar.
Olika kartläggningar har visat att den behandling som ges vid HVB är av mycket olika kvalitet. Ibland är den behandling som ges inte evidensbaserad. Ibland bedrivs den inte på det strukturerade sätt som krävs för att den ska ha avsedd effekt. Ibland tillämpas evidensbaserad behandling på personer med andra missbruks- och beroendetillstånd än de som evidensen avser.
Kriminalvården upphandlar betydande volymer behandling vid HVB. Det har i olika sammanhang uppmärksammats att den behandling som upphandlats i några fall har haft allvarliga kvalitetsbrister.
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska införas ett krav på att den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid HVB ska vara auktoriserad. Auktorisationen ställer metodologiska, kompetensmässiga och etiska krav på vårdgivaren.
Utredningen bedömer att det kravet på auktorisation bör bidra till att förbättra kvaliteten på den behandling som bedrivs vid HVB, vilket indirekt bör bidra till att förbättra kvaliteten på den behandling som kriminalvården upphandlar.
9 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
9.1 Underlätta bibehållen anställning
Utredningens bedömning: De regler som styr arbetsgivarens
ansvar bör inte utvidgas, utan regelefterlevnaden bör underlättas genom att arbetsgivaren får hjälp i sitt förebyggande arbete.
9.1.1 Kommunen ska bistå arbetsgivarna med information och råd
Utredningens förslag: Kommunen ska bistå arbetsgivarna inom
kommunen med information och råd i missbruksfrågor. Uppgiften ska regleras i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
Många personer med missbruksproblem i olika stadier finns i arbetslivet. Arbetsgivaren har en central roll för sina anställdas arbetsmiljö och rehabilitering, oavsett om den eventuella arbetsoförmågan och rehabiliteringsbehovet är arbetsrelaterad eller beror på exempelvis missbruk eller beroende. Olika studier på senare år visar emellertid att arbetsgivarna ofta brister i sitt ansvar. En förklaring som nämnts är att ansvaret är stort men otydligt och att kunskapen om vad rehabiliteringsansvaret innebär varierar bland arbetsgivarna. Arbetsgivare på framför allt mindre arbetsplatser med liten erfarenhet av rehabilitering och utan tillgång till Företagshälsovård, har generellt sämre förutsättningar att klara av sitt ansvar än större arbetsplatser som i högre grad har tillgång till
351
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
tjänster från Företagshälsovården (Socialförsäkringsutredningen 2006).
Missbruksutredningens erfarenhet är att arbetsgivarnas kunskapsbrister blir tydliga när det handlar om anställdas missbruksproblem. Det är exempelvis inte ovanligt att det finns missuppfattningar om hur långtgående ansvaret är. Vissa arbetsgivare tror att de är skyldiga att betala för den anställdes behandlingshemsvistelse trots att detta hittills betraktats som en social rehabiliteringsinsats som framför allt ingår i socialtjänstens ansvar. Dessa missuppfattningar kan medföra att arbetsgivare på mindre företag med små ekonomiska möjligheter väljer att inte se tecken på begynnande missbruk hos en anställd. En annan sak är att exempelvis en kostnad för behandlingshemsvistelse snabbt kan löna sig för en arbetsgivare, oavsett ekonomiska förutsättningar. Kostnaden är dessutom avdragsgill i företagets självdeklaration. För de allra flesta arbetsgivare måste det ur ekonomisk synvinkel vara fördelaktigare att rehabilitera tillbaka en anställd än att anställa och introducera ny personal.
Missbruksutredningens utgångspunkt är att tillgång till arbete är viktigt för de allra flesta människor i arbetsför ålder, oavsett om de har missbruksproblem eller inte. Tillgång till ett arbete ger inte bara ett egenvärde i sig utan bidrar också till att förebygga och fördröja missbruks- och andra problem som den enskilde kan ha. För personer med missbruksproblem är dessutom arbetsplatsen en central arena eftersom det där finns unika möjligheter att tidigt upptäcka tecken på begynnande missbruk. Om problemen uppmärksammas och stöd kan ges på arbetsplatsen, ökar många gånger förutsättningarna för den enskilde att få den vård och det stöd som han eller hon behöver.
Arbetet i sig är vidare den bästa rehabiliteringsinsatsen för den som behöver rehabilitering för att komma åter i arbete. Reglerna som styr arbetsgivarens ansvar bör därför i största möjliga mån underlätta för personer med missbruk eller beroende att dels komma in på arbetsmarknaden, dels vara kvar på arbetsplatsen. För att inte motverka dessa syften bör arbetsgivarens ansvar inte utvidgas. Däremot behövs åtgärder som underlättar för arbetsgivaren att uppfylla sitt ansvar.
En central fråga för att underlätta arbetsgivarnas ansvar är att de får hjälp i sitt förebyggande arbete. Missbruksutredningen anser att kommunen, som inom socialtjänsten redan har ansvaret för bland annat rådgivning och psykosocialt stöd, även bör bistå arbetsgivare
352
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
inom kommunen med information och råd när det gäller missbruksproblem på arbetsplatsen. En bestämmelse om detta bör införas i den nya lagen om missbruks- och beroendevård som utredningen föreslår.
Behovet av stöd kan givetvis variera beroende på kommunens storlek och resurser i förhållande till arten och mångfalden av arbetsplatser inom kommunen. Praktiskt kan uppgiften lösas på olika sätt. Ett sätt är att kommunen har en utåtriktad verksamhet för att informera arbetsgivarna om missbruksrelaterade frågor. Kommunen kan också bistå praktiskt för att studiecirkelgrupper eller kamratstöd bland de anställda kommer till stånd. Ett annat sätt är att kommunen ställer sin kompetens till förfogande när mindre företag eller arbetsgivare vill upprätta en drogpolicy på arbetsplatsen, om inte detta stöd löses via eventuell ansluten Företagshälsovård eller annat sätt. En fungerande drogpolicy är ett effektivt redskap för arbetsplatsens arbete med missbruksfrågor. Policyn underlättar inte bara det förebyggande arbetet utan tydliggör också för alla anställda och chefer vilka åtgärder som ska vidtas om en anställd uppvisar tecken på missbruksproblem.
9.1.2 Förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården
Utredningens bedömning: För att stimulera förebyggande och tidiga insatser på arbetsplatserna bör arbetsgivarna i högre utsträckning använda företagshälsovårdens tjänster.
Företagshälsovården bör exempelvis bistå arbetsgivaren med att ta fram och implementera en drogpolicy på arbetsplatsen, screena för riskbruk vid regelbundna hälsosamtal samt vid behov ta emot frisk- och sjukanmälan från anställda.
Insatserna bör kopplas till regeringens satsningar inom ramen för förordningen (2009:1423) om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet.
Arbetsplatsen är den arena där tecken på missbruksproblem hos en anställd visar sig tidigt i form av exempelvis sämre arbetsprestation, ökad frånvaro och arbetsolyckor. Som framgått finns det därför på arbetsplatsen unika möjligheter att se tecken på begynnande missbruksproblem. Trots detta saknas det incitament i regelverket för
353
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
arbetsgivaren att arbeta med förebyggande och tidiga insatser. Enligt utredningens mening kan en arbetsgivare, som inte kan eller vill se kopplingen mellan tilltagande misskötsamheten och missbruksproblem, vara passiv utan några direkta konsekvenser. Först när misskötsamheten har blivit påtaglig kanske rehabiliteringsinsatser sätts in, men då har rehabiliteringspotentialen försämrats betydligt. I förlängningen kan det medföra att inget annat återstår än att säga upp den enskilde. För att undvika sådana scenarier anser utredningen att det är viktigt att stimulera till insatser för att både förebygga och minimera de negativa konsekvenserna av missbruk eller beroende på arbetsplatsen. En framkomlig och effektiv väg i detta sammanhang är att företagen i större utsträckning använder sig av tjänster från Företagshälsovården.
Enligt bestämmelser i Arbetsmiljöverkets föreskrifter ska arbetsgivaren ha policy och rutiner kring arbetet med alkohol och andra droger på arbetsplatsen. Missbruksutredningens erfarenhet är emellertid att det finns stora brister i denna del på framför allt mindre arbetsplatser. En effektiv och förebyggande insats är därför att Företagshälsovården hjälper arbetsgivaren att ta fram och implementera en fungerande drogpolicy på arbetsplatsen. Företagshälsovården kan med sin kompetens bistå arbetsgivaren att utarbeta en sådan policy utifrån den specifika arbetsplatsens behov. Som tidigare framgått ska även kommunen beakta arbetsgivarens behov av information och råd i denna del.
Ytterligare en effektiv förebyggande insats är att Företagshälsovården regelmässigt i samband med hälsokontroller erbjuder anställda strukturerad screening av riskbruk samt rådgivning. Syftet är att uppmärksamma riskabel konsumtion av alkohol. Att det görs i samband med sedvanliga hälsokontroller minimerar risken för stigmatisering av enskilda personer. En annan fördel är att Företagshälsovården har en neutral position och har det som en naturlig roll att arbeta med hälsofrågor. Den enskilde anställde kan därför uppleva det som lättare att diskutera sina eventuella missbruksproblem med personal från Företagshälsovården än med sin arbetsgivare. Utredningen har i kapitel 2 närmare utvecklat detta förslag och dess finansiering.
En annan insats som kan vara positiv ur förebyggande syfte är att de anställda gör sjuk- och friskanmälan direkt till Företagshälsovården. Företagshälsovården kan då få en tidig signal – ibland i kombination med annan befintlig och sekretesskyddad information – att allt inte står rätt till. Därmed ges det möjlighet att ringa upp
354
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
den anställde efter några dagars sjukskrivning och erbjuda kontakt och rådgivning. En sådan här möjlighet att överlämna sjuk- och friskanmälan till Företagshälsovården förutsätter givetvis att det är praktiskt och administrativt möjligt för företaget, vilket troligen kommer medföra att den i första hand blir aktuell för mindre företag.
Frågan är hur en ökad satsning på förebyggande och tidiga insatser via Företagshälsovården ska tillämpas i praktiken. Företagshälsovården har i Sverige genomgått genomgripande förändringar under de senaste decennierna och har också utretts vid ett flertal tillfällen. Anslutningsgraden till Företagshälsovården minskade efter det att statsbidraget tagits bort i början av 1990-talet men är fortfarande förhållandevis hög. I dag har drygt 70 procent av alla anställda tillgång till Företagshälsovård i någon form. Innehållet kan dock variera kraftigt från enstaka tjänster till mer omfattande program. Den högsta anslutningen har offentligt anställda där majoriteten av alla anställda är anslutna. Den lägsta anslutningen finns i mindre företag med få anställda. Det innebär att det inte är självklart för framför allt mindre företag att vara anslutna till Företagshälsovården.
Från och med den 1 januari 2010 subventionerar staten tidiga insatser från Företagshälsovården genom statligt stöd. Enligt förordningen (2009:1423) om bidrag till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet, subventioneras vissa läkarbesök, medicinska undersökningar och åtgärder för att underlätta återgång i arbete som genomförs av Företagshälsovården. Förutsättning för bidrag är bland annat att anordnaren av Företagshälsovård har godkänts av Försäkringskassan. I avsnitt 2.4. föreslår utredningen att den förordade tidiga identifieringen av problem i form av riskbruk och missbruk eller genom screening m.m. via företagshälsovård stimuleras genom visst statligt stöd och därmed kopplar till denna förordning.
9.2 Statens arbetsmarknadspolitiska åtgärder
Utredningens bedömning: Personer med missbruk eller
beroende har sämre tillgänglighet till de generella arbetsmarknadspolitiska åtgärderna än många andra grupper. De särskilda åtgärderna förefaller samtidigt nå en allt mindre del av målgruppen.
355
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
Staten bör därför utveckla fler särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer med missbruk eller beroende och andra grupper av personer med jämförbar problematik.
Denna fråga bör prövas i den översyn som regeringen aviserat ska göras av de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna.
9.2.1 Bristande tillgänglighet
Personer med missbruk eller beroende är av allt att döma överrepresenterad bland arbetslösa och andelen växer. Samtidigt är arbete viktigt såväl för att förebygga som för att komma från missbruk.
Staten ansvarar för arbetsmarknadspolitiken. De arbetsmarknadspolitiska åtgärderna är dels utformade som generella system som gäller lika för alla personer som är arbetslösa; dels särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Personer med missbruk och beroende som har nedsatt arbetsförmåga omfattas av de särskilda insatserna. Arbetsmarknadspolitiken har utvecklats i riktning mot mer generella åtgärder, medan de särskilda insatserna i vissa delar minskat (jfr kapitel 22).
I samband med utredningens olika kartläggningar, besök i kommuner och landsting samt kontakter med brukarorganisationer har det framkommit att personer med missbruk eller beroende i praktiken har begränsad tillgång till statens olika arbetsmarknadspolitiska åtgärder, både de generella och de särskilda.
Utifrån statistiken är det svårt att utläsa förändringar över tid av antalet anställningar för målgruppen eftersom missbruk inte har en egen kod i Arbetsförmedlingens klassificering av personer med funktionsnedsättning. Missbruk ingår i koderna för socialmedicinskt eller psykiskt handikapp. Det förekommer också att arbetslösa inte uppger missbruk i kontakten med Arbetsförmedlingen.
Utredningens samlade bedömning är att personer med missbruk och beroende har särskilt svårt att komma in på arbetsmarknaden och att de i praktiken har sämre tillgång till de generella arbetsmarknadsåtgärderna än många andra grupper. Samtidigt har de särskilda insatserna som vänder sig till målgruppen minskat över tid. Det gäller närmast offentligt skyddat arbete (OSA), men även anställning med lönebidrag samt anvisat arbete eller anställning inom Samhall.
356
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
9.2.2 Fler särskilda insatser för personer med missbruk eller beroende
Utredningen anser mot denna bakgrund att staten i högre grad bör prioritera särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer med missbruk eller beroende och andra grupper av personer med jämförbar problematik.
Utredningen förordar att frågan om särskilda åtgärder prövas i den översyn som regeringen har aviserat i 2011 års budgetproposition ska göras av de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna och insatserna för personer med funktionsnedsättning. Målgruppens storlek med 500 000 personer som har beroendeproblem, varav en inte obetydlig andel står utanför arbetslivet, understryker vikten av detta.
Den aviserade översynen bör analysera samspelet mellan de nya generella åtgärderna och de särskilda insatserna, vilket i vissa avseenden framstår som problematiskt. Arbetsgivare förefaller uppleva kombinationen av anordningsbidrag och lönesubventioner i de generella åtgärderna som mer intressant än enbart subvention av lönekostnaderna för personer med missbruksproblem.
Vidare bör översynen pröva om antalet anordnare av OSA kan ökas mot bakgrund av behovet av miljöarbete och underhåll via statliga organ. Det kan också finnas skäl att pröva en modell med arbetsgivaransvar och personalstöd hos Samhall i kombination med att arbetet utförs hos olika företag eller offentliga arbetsgivare, det vill säga en form av bemanningsföretag där staten via Samhall (eller motsvarande nytt företag) står för arbetsgivaransvar och stöd samt en del av lönekostnaden.
Andra sätt att underlätta för arbetsgivare att anställa personer med tidigare missbruk kan vara att Arbetsförmedlingen utrustas med särskilda coacher eller kontaktpersoner som ett stöd för den enskilde och arbetsgivaren, till exempel vid oplanerad frånvaro eller problem i samband med behandling.
Utredningen ser också ett behov av att kartlägga förekomsten av missbruk och beroende bland arbetslösa. Hur vanligt förekommande är arbetslöshet i målgruppen? Hur vanligt är det med arbetslöshet under respektive efter behandling? I detta sammanhang kan det också finnas skäl att pröva om Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans system för att klassificera personer med missbruk eller beroende bör harmoniseras.
357
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
9.3 Förändringar inom socialförsäkringen
9.3.1 Utvidgad användning av det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen
Utredningens bedömning: Särskilt högriskskydd inom sjukför-
säkringen är en underutnyttjad möjlighet för att ekonomiskt underlätta vid sådan sjukfrånvaro som har samband med en redan eller blivande anställds missbruksproblem. Åtgärder bör vidtas för att sprida kunskap och tillämpning av denna möjlighet i sjukförsäkringen för målgruppen.
Det finns inte någon samlad officiell statistik över korttidsfrånvaron i Sverige, men enligt uppgifter från Alna visar olika bedömningar att personer med missbruksproblem har en korttidsfrånvaro som är 2–3 gånger högre än normalt. Situationen på arbetsmarknaden kan därför vara besvärlig för dessa personer, särskilt vid nyanställningar. Arbetsgivare kan tveka att anställa någon om han eller hon misstänker att det finns risk för stor korttidsfrånvaro.
Som framgår av kapitel 28 finns det regler i sjuklönelagen (1991:1047) som är avsedda att skydda personer med stor korttidsfrånvaro. Det allmänna högriskskyddet innebär att en anställd arbetstagare inte får mer än 10 karensdagar under en tolvmånadersperiod (6 § andra stycket sjuklönelagen). Därefter måste arbetsgivaren betala sjuklön redan från första dagen. Detta högriskskydd gäller oavsett orsaken till sjukfrånvaron och omfattar således även sådan frånvaro som beror på missbruksproblem.
Det särskilda högriskskyddet syftar till att skydda personer som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför många och upprepade sjukperioder (prop. 1990/91:181 s. 51). Reglerna om särskilt högriskskydd finns i 13–16 §§sjuklönelagen. Försäkringskassan kan besluta om särskilt högriskskydd efter en skriftlig ansökan från den anställde. Ett sådant beslut kan fattas om den sökande har en sjukdom som antas medföra ett större antal sjukperioder (mer än tio) eller medföra risk för en eller flera längre sjukperioder (minst 28 dagar i följd) under ett år. Beslutet om särskilt högriskskydd innebär att arbetstagaren får sin ersättning för karensdagen från arbetsgivaren medan arbetsgivaren i sin tur får sina kostnader för sjuklön och sociala avgifter ersatta av Försäkringskassan.
358
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
Utredningen anser att reglerna om särskilt högriskskydd underlättar för personer med missbruksproblem på arbetsmarknaden, eftersom kostnaderna för sjuklön inte belastar det enskilda företaget. Det är dock uppenbart att ytterst få kommer i åtnjutande av denna möjlighet bland personer med missbruksproblem. Enligt förarbetena bör bestämmelserna om särskilt högriskskydd tilllämpas restriktivt (prop. 1990/91:181 s. 79). Ett beslut om särskilt högriskskydd förutsätter vidare att den enskilde skriftligen ansöker om detta hos Försäkringskassan. Kunskapen om dessa regler verkar emellertid otillräcklig hos berörda personer.
Den 1 juli 2010 infördes ett generellt högkostnadsskydd som omfattar alla arbetsgivare och som ersatte en tidigare frivillig försäkring mot kostnader för sjuklön. Enligt förarbetena är syftet med bestämmelsen att särskilt de små företagen ska våga anställa fler personer (prop. 2009/10:120). Detta är enligt Missbruksutredningen visserligen ett steg i rätt riktning men inte tillräckligt. Huvudregeln är att ersättningen för sjuklönekostnader betalas ut kalenderårsvis i efterskott, vilket innebär att ersättningen kommer cirka tolv månader efter det att de aktuella sjuklönekostnaderna som tidigast kan ha uppkommit. Endast under vissa förutsättningar är det möjligt att begära ersättning i förskott. Ett beslut om särskilt högriskskydd är för det enskilda företaget mycket effektivare eftersom företaget direkt kan få sina sjuklönekostnader ersatta av Försäkringskassan under den period som beslutet avser. Det skulle underlätta för främst små och ekonomiskt sårbara företag som inte vågar ta samma ekonomiska risk att anställa en person som riskerar stor korttidsfrånvaro på grund av missbruksproblem.
Missbruksutredningen anser att det särskilda högriskskyddet inom sjukförsäkringen inte minst bör gälla sådan sjukfrånvaro som har samband med den anställde arbetstagares missbruksproblem. Kunskapen om denna möjlighet är dock alltför begränsad såväl bland arbetsgivare som berörda arbetssökande och anställda. Därför ser utredningen fram mot att arbetsmarknadens parter skapar en större medvetenhet om denna möjlighet för att underlätta anställning för en person, som har haft eller har missbruks- eller beroendeproblem. Försäkringskassans handläggare bör också mer aktivt informera om denna möjlighet när någon som varit sjukskriven med missbruksproblem som anställd eller arbetslös närmar sig arbetsmarknaden igen. Nedan föreslår utredningen att den som är sjukskriven mer än 60 dagar ska erbjudas en utredning av eventuellt missbruk. För att en sådan utredning ska bli meningsfull
359
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
behövs att olika stödinsatser kan erbjudas den som konstateras ha ett beroende. Det handlar givetvis om behandlingsinsatser men också om att trygghetssystemen stöder den som vill ta tag i sitt beroende. Tydliga riktlinjer för särskilt högriskskydd vid beroendediagnoser kan då vara ett sätt.
9.3.2 Ersättning till den som saknar SGI
Utredningens förslag: Personer med en beroendediagnos ska
om de saknar rätt till en SGI få möjlighet till en ny ersättning, kallad särskild rehabiliteringspenning, när de deltar i en behandling mot sitt beroende.
Utredningens bedömning: Kommittén om hållbara för-
säkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) bör få regeringens uppdrag att inom ramen för sitt pågående arbete närmare pröva utformningen och avgränsningen av den särskilda rehabiliteringspenningen.
Som framgår av kapitel 28 är en förutsättning för att få sjukpenning eller rehabiliteringsersättning att personen har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Vissa vuxna i arbetsför ålder saknar SGI:
-
Det handlar om unga personer som uppburit aktivitetsersättning fram till dess de fyller 30 år och som inte uppfyller de nya kraven för att få permanent sjukersättning men inte heller kan gå ut i arbetslivet.
-
Det handlar också om personer som inte haft något arbete som kan ligga till grund för en SGI och som haft tidsbegränsad sjukersättning med grundbeloppet.
-
Det handlar vidare om personer som inte anmäler sig till arbetsförmedlingen när de förbrukat sina dagar med sjukpenning och inte har något arbete att gå tillbaka till.
Personer med missbruksproblem kan antas vara överrepresenterade i samtliga dessa grupper. Eftersom reglerna inom sjukförsäkringen ändrats under senare år och den tidsbegränsade sjukersättningen successivt upphör, torde problemet med personer som är nollklassade (saknar sjukpenninggrundande inkomst) att öka.
360
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
För personer med beroendeproblematik är motivation avgörande för att en behandling ska bli framgångsrik och det är viktigt att individen får en tydlig drivkraft för att gå in i en behandling. Om man varken får rätt till ersättning i form av ekonomiskt bistånd från kommunen eller sjukpenning från Försäkringskassan, kan det vara svårt att motivera till en behandling. Ett fortsatt och ökande missbruk innebär dessutom en risk för att den enskilde för sin försörjning utnyttjar anhöriga eller kommer in i kriminell verksamhet. Bortsett från mänskliga katastrofer leder uteblivet försök till behandling till mångdubbelt högre samhällsekonomiska kostnader
För personer med en beroendediagnos och som saknar rätt till en SIG, bör därför möjligheten prövas att införa en rätt till särskild rehabiliteringspenning när han eller hon deltar i en behandling mot sitt beroende.
Det finns flera skäl till detta:
1. En möjlighet till ersättning under behandlingstiden ger en drivkraft för den enskilde att ta upp frågan om sitt missbruk vid läkarbesök vilket kan leda till att adekvata insatser sätts in tidigt.
2. Övervältringen av kostnadsansvaret på kommunen för sjuka personer minskar och kommunen stimuleras att se till att den som har ett missbruk får vård eftersom individerna under behandlingen får ersättning från Försäkringskassan.
3. Det är viktigt att ersättningen till individen vid all arbetsoförmåga som bottnar i sjukdom ersätts från sjukförsäkringen.
4. Behandlingskvaliteten bör öka genom att endast behandling hos godkända utövare ska ge rätt till ersättning.
5. Försörjningsstöd och dess beräkningsgrunder involverar den sökandes övriga hushåll på ett sätt som utredningen tycker stämmer dåligt med det egna ansvar som det är viktigt att individen får känna.
En förutsättning för rätt till särskild rehabiliteringspenning bör, utöver att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel, vara att individen medverkar till insatser med avsikt att förkorta sjukskrivningstiden. För personer med missbruksproblem förutsätts att planen bygger på behandlingsinsatser från vårdgivare som är auktoriserade eller uppfyller andra kvalitetskrav som gäller för verksamheten i fråga. Särskild rehabiliteringspenning bör lämpligen
361
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
utges med grundbeloppet i arbetslivsintroduktionen, för närvarande 159 kronor per dag.
Rätt till dagens rehabiliteringspenning förutsätter enligt lag (SFB 30 kap. 12–13 §) att en rehabiliteringsplan upprättas. I planen ska anges vilka insatser som planeras, vem som har ansvar för olika insatser, tidsplan och kostnader för insatserna. Samma regler bör gälla för den som gör anspråk på särskild rehabiliteringspenning. De tidsgränser och regler i övrigt som gäller för rätt till rehabiliteringspenning bör även tillämpas på särskild rehabiliteringspenning ( SFB 31 kap.).
Det kan vara lämpligt att Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) får i uppdrag av regeringen, att inom ramen för sitt uppdrag närmare pröva utformningen av detta förslag och avgränsningen av målgruppen. I det sammanhanget kan också övervägas om det bör vara en längre karenstid för särskild rehabiliteringspenning, exempelvis 30 dagar, för att på så sätt reservera ersättningen till personer med långvarigt rehabiliteringsbehov.
Kostnaderna för den föreslagna ersättningen bedöms, utan att här redovisa några beräkningar, kraftigt understiga de kostnader som samhället har för missbruk av olika slag.
9.3.3 Få sjukskrivs på grund av beroende
Utredningens förslag: Regeringen anslår 3 miljoner kronor till
en forskningsstudie med uppdrag att klarlägga orsakerna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av psykoaktiva substanser.
Utredningens bedömning: Mot bakgrund av vad en sådan
studie visar bör Socialstyrelsen och Försäkringskassan överväga vilka åtgärder som lämpligen kan behöva vidtas.
Av kapitel 28 framgår att det verkar finnas en stor diskrepans mellan dem som vårdas inom hälso- och sjukvården för en beroendeproblematik och antalet sjukskrivna med någon av beroendediagnoserna (F10–F19, Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser, under kapitel V i ICD-10, Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar med beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser,
362
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
under kapitel V i ICD-10, Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar).
Det finns anledning att få bättre klarhet i frågan varför diagnoserna alkohol- och annat drogberoende så sällan anges som orsak till arbetsoförmåga på sjukintygen. Någon forskning kring denna fråga tycks inte finnas i Sverige. Kunskapen menar utredningen behövs dels för att kartlägga det verkiga läget beträffande beroende av psykoaktiva substanser, dels vad som är anledningen till underrapporteringen. Är det för att ämnet är tabubelagt och att läkaren är rädd för att störa patientrelationen eller är de för att man inte vet vad patienten ska erbjudas för behandling? Eller beror det på att läkaren och patienten är osäkra på om diagnosen kommer att bli godkänd som grund för sjukskrivning om sådan behövs under en tid?
Utredningen anser därför att regeringen bör anslå 3 miljoner kronor till en forskningsstudie som dels klarlägger orsakerna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av psykoaktiva substanser, dels belyser möjligheterna att följa utvecklingen på området. Uppdraget kan ges till exempelvis FAS direkt, eller efter upphandling till lämpligt forskningsorgan.
Mot bakgrund av vad en sådan studie visar bör Socialstyrelsen och Försäkringskassan överväga vilka åtgärder som lämpligen kan behöva vidtas.
9.3.4 Beroendeproblematik bör bättre framgå i underlag för sjukskrivning
Utredningens förslag: Vid sjukskrivningar som förlängs utöver
60 dagar ska läkaren erbjuda patienten en bedömning av om det föreligger ett beroende av psykoaktiva substanser, såvida inte detta är uppenbart onödigt. En regel om detta ska tas in i Vägledande råd för sjukskrivning som Socialstyrelsen utger på regeringens uppdrag och också tas upp i landstingens lokala vårdprogram för primärvården.
Om missbruk är en viktig del i sjukdomsbilden men detta inte framkommer i det medicinska underlaget till Försäkringskassan, leder det till att rehabiliteringsplaner och rehabiliteringsinsatser missar det verkliga problemet och att resurser inte sätts in på ett
363
Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen SOU 2011:35
optimalt sätt. Den stora och möjligen ökande underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av olika former av psykoaktiva substanser (främst alkohol) kan också medföra kostsamma och rentav skadliga prioriteringar för den enskilde.
Samhällets behandlingsresurser för behandling av beroendesjukdomar riskerar också att bli underdimensionerade. Den nuvarande situationen där alkoholens roll uppenbarligen inte beaktas tillräckligt innebär även ett tveksamt eller kanske till och med onödigt utnyttjande av allmänna medel. Sjukgymnastik eller samtalsterapi, som är de rehabiliteringsinsatser som är vanligast förekommande, får knappast någon avgörande effekt på den patient som har ett missbruk som sitt huvudsakliga arbetshinder om de inte är inriktade på bearbeta just ett missbruk eller beroende
Ytterligare en konsekvens av att beroendetillstånd inte utreds i tillräcklig omfattning kan bli att en person som på grund av ett missbruk av något slag är sjuk och därmed arbetsoförmögen i stället för att begära sjukpenning hos Försäkringskassan hänvisas till socialtjänsten. Det leder i så fall till en ökad kostnad för kommunerna för något som i stället borde ersättas inom socialförsäkringen, åtminstone för dem som har en SGI.
Utredningen är medveten om att en medicinsk bedömning av patientens eventuella beroende av olika psykoaktiva substanser kan upplevas som integritetskränkande men anser att fördelarna med att kunna bättre värna en patients hälsa och de samhällsekonomiska vinsterna med adekvat behandling överväger.
Utredningen anser därför att en bedömning om patienten har ett beroende av psykoaktiva substanser ska erbjudas patienten efter 60 dagars sjukfrånvaro. Syftet är att tidigt fånga upp missbruksproblem och med patienten diskutera behandlingsbehov och alternativ. Tackar patienten nej till denna, så ska det inte påverka den medicinska bedömningen i övrigt inför utfärdande av läkarintyg och behandling.
Om emellertid denna möjlighet endast kommer att utnyttjas i liten utsträckning, kan det bli anledning att överväga om en sådan bedömning bör göras obligatorisk. Detta skulle då kräva en ändring i socialförsäkringsbalkens regelverk som innebär att rätt till sjukpenning efter dag 60 förutsätter att läkarintyget visar att en sådan utredning gjorts. Missbruksutredningen vill dock nu inte förorda detta utan föreslår en frivillig ordning.
364
SOU 2011:35 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen
365
Det bör räcka att frågan tas upp i de Vägledande råd för sjukskrivning som Socialstyrelsen utger på regeringens uppdrag och i landstingens lokala vårdprogram för primärvården.
Utredningen har valt tidsgränsen – efter 60 dagar – eftersom de allra flesta sjukfall avslutas inom de första månaderna och belastningen på sjukvården för denna nya arbetsuppgift inte ska bli betungande. Först när sjukskrivningar förlängs efter denna tid ska en sådan bedömning erbjudas.
I vissa fall kan det anses vara ”uppenbart onödigt” att erbjuda patienten en utredning om missbruk. Utredningen syftar framförallt på de fall då patienten har en mycket allvarlig, kanske livshotande, sjukdom eller där sjukdomsbilden är entydig och det därvid inte har någon avgörande betydelse om ett beroende föreligger eller ej. Man bör dock vara försiktig med undantag från att erbjuda en bedömning dels därför att det finns en mängd sjukdomstillstånd som har en koppling till missbruk, dels därför att ju oftare undantag görs ju större är risken att en utredning kan kännas integritetskränkande eftersom inte ”alla” erbjuds den.
10 Finansiering, genomförande, konsekvenser
10.1 Utgångspunkter
Utredningen har, som framgått ovan, funnit att nuvarande lagstiftning resulterat i betydande skillnader i utbyggnaden av missbruks- och beroendevården mellan enskilda kommuner och landsting. På flera platser saknas ett grundläggande utbud av kunskapsbaserade insatser. På andra platser finns ett grundläggande utbud, men tillgängligheten brister allt för ofta.
Bristerna i vårdens utbyggnad av dessa skäl ska, enligt utredningens mening, i första hand åtgärdas genom att kommunerna och landstingen uppfyller sitt ansvar enligt nuvarande lagstiftning med egna resurser. Utredningen ser det inte som ett alternativ att rikta särskilt statligt stöd till de kommuner och landsting som inte uppfyller sitt ansvar enligt nuvarande lagstiftning. Det skulle vara orättvist i förhållande till de huvudmän som redan finansierat ett grundläggande utbud av kunskapsbaserade insatser.
10.2 Finansiering och genomförande
10.2.1 Tre finansieringsmekanismer
Utredningens förslag om tydligare och i vissa avseenden förändrat ansvar för missbruks- och beroendevård samt vissa andra kvalitetshöjande satsningar föreslås finansieras på tre olika sätt.
• Den mindre överföringen av uppgifter från kommunerna till landstingen som följer av det samlade behandlingsansvaret hos landstinget kan finansieras genom att staten justerar de årliga statliga bidragen till kommunsektorn eller genom en skatte-
367
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
växling mellan kommunerna och landstingen. Utredningen föreslår att överföringen finansieras genom en skatteväxling.
• Kommunernas och landstingens utökade åtagande finansieras, enligt den så kallade finansieringsprincipen, genom statliga bidrag till kommunsektorn.
• Det utökade statliga åtagandet finansieras inom ramen för statens budget genom förhöjda anslag till berörda statliga myndigheter.
Samtidigt som förslagen innebär vissa ökade kostnader för staten på kort sikt bedömer utredningen att förslagen lägger grunden till en mer kostnadseffektiv missbruks- och beroendevård och därigenom till minskade kostnader för såväl huvudmännen som samhället i vidare mening på längre sikt.
Kommunernas och landstingens direkta kostnader för vård av missbruk eller beroende har beräknats till cirka 17 miljarder kronor per år. Missbrukets samhällsekonomiska kostnader är enligt utredningens skattningar nio gånger större eller 150 miljarder kronor.
Investeringar i medicinsk och psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende har visat sig vara samhällsekonomiskt lönsamma. Olika utvärderingar visar att en krona investerad i behandling ofta ger flera tillbaka i minskade kostnader för såväl vården som samhället i vidare bemärkelse. Utredningen menar att utredningens förslag är en investering som på fem till tio års sikt kommer att resultera i en samhällsekonomisk vinst som ett resultat av bland annat minskad ohälsa, arbetsoförmåga och kriminalitet. I konsekvensanalysen nedan redovisas mer utförligt reformens effekter.
10.2.2 Överföring av vissa uppgifter från kommunerna till landstingen
Utredningens förslag: Den överföringen av viss psykosocial
behandling i öppen och sluten vård (HVB) från kommunerna till landstingen som följer av förslaget av att samla behandlingsansvaret hos landstingen ska finansieras genom en skatteväxling genom vilken landstingen tillförs finansiella medel för de nya uppgifterna från kommunerna. Skatteväxlingen förhandlas och beslutas länsvis.
368
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Uppgifter som överförs
Utredningen har i avsnitt 3.5 föreslagit att ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende samlas hos landstinget. Redan i dag ansvarar landstingen för läkemedelsbehandling och andra medicinska insatser för missbruk och beroende, i likhet med andra sjukdomstillstånd. Förslaget att samla behandlingsansvaret hos landstinget innebär att viss psykosocial behandling överförs från kommunerna till landstingen.
För att bedöma skatteväxlingens storlek har de kostnader som kommunerna i dag har för behandling av personer med missbruk eller beroende beräknats. En skatteväxling beslutas av berörda kommuner respektive landsting.
Kommunernas kostnader
Uppgifterna om kommunernas kostnader för olika verksamheter redovisas i de årliga räkenskapsunderlagen. De uppgifter som gäller kommunernas kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende återfinns inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg och dess verksamhetsgrenar missbruksvård för vuxna respektive barn- och ungdomsvård.
Missbruksvård vuxna
Kommunernas kostnader för missbruksvård för vuxna (21−64 år) avser i sin helhet missbruks- och beroendevård. År 2009 uppgick kostnaden totalt till 5 536 miljoner kronor och fördelas på insatser i sluten och öppen vård enligt tabellen nedan.
369
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Tabell 10.1 Kommunernas kostnader missbruksvård vuxna 2009, miljoner
kronor
Missbruksvård vuxna Kostnader, mnkr
Sluten vård
2 525
Institutionsvård 2 352 Familjehemsvård 173
Öppen vård
3 011
Individuellt behovsprövade öppna insatser
878
Övriga öppna insatser
732
Bistånd som avser boende
1 399
Totalt 5 536
Källa: Socialstyrelsen.
Utredningens förslag innebär att landstinget ges ett ansvar för rådgivning och behandling medan kommunerna ges ett ansvar för rådgivning, psykosocialt stöd och stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Nedan fördelas kommunens kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende på behandling respektive rådgivning och psykosocialt stöd.
Behandling
Kommunernas kostnader för behandling återfinns i första hand i posterna institutionsvård samt individuellt behovsprövade öppna insatser.
Institutionsvården omfattar vistelse vid behandlingshem (HVB) eller tvångsvård enligt LVM.1 I dag finns cirka 300 HVB som uppger att de tar emot personer med missbruk eller beroende. I detta antal ingår 11 hem för tvångsvård enligt LVM. Behandlingsinslagets andel varierar i hög grad mellan olika behandlingshem. Viss institutionsvård motsvarar den behandling som ges i specialiserad sjukvård medan annan institutionsvård i första hand är boende med omvårdnad och mindre inslag av behandling.
1 I kategorin ska redovisas insatser i form av vård, behandling, arbete, arbetsträning etc. enligt LVM eller SoL i kombination med dygnet runt vistelse, till exempel vid så kallade utredningshem, motivationshem, behandlingshem, arbetskollektiv och andra hem med HVB-tillstånd, eller motsvarande utomlands.
370
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Utredningen anser därför att en viss andel av kommunernas kostnader för institutionsvård inte ska klassificeras som behandling utan som psykosocialt stöd och stöd till boende. Samtidigt är det utredningens uppfattning att de personer som vårdas i institutionsvård normalt har mycket omfattande behov av vård och behandling samt att behandlingen vanligen är mycket integrerad med boendet och omvårdnaden, till exempel i terapeutiska samhällen.
Mot denna bakgrund bedömer utredningen att uppskattningsvis 25 procent av institutionsvården är att betrakta som stöd. Kostnadsmässigt är dock andelen lägre eftersom kostnaden för behandling normalt högre än stöd. Utredningen bedömer att 2 000 miljoner kronor av kommunernas kostnader för institutionsvård ska hänföras till behandling och därmed överföras till landstingen.
De individuellt behovsprövade öppna insatserna inkluderar alla insatser i öppen vård biståndsbedömda enligt SoL. Utifrån utredningens definitioner ingår dels behandling och dels stöd. Det är inte möjligt att i statistiken särskilja kommunernas kostnader för behandling respektive stöd.
Utredningen bedömer utifrån kartläggningar av de öppna insatserna i enskilda kommuner och fördelningen mellan kommunala behandlings- respektive stödenheter att cirka 40 procent eller 351 miljoner kronor av kommunernas kostnader för individuellt behovsprövade insatser ska hänföras till behandling och därmed överföras till landstingen.
Rådgivning och stöd
De kostnader kommunerna har för rådgivning och stöd till personer med missbruk eller beroende ingår i första hand i posterna familjehemsvård och individuellt behovsprövade insatser.
Familjehemsvården är en form av sluten vård som i normalfallet saknar inslag av behandling. Det innebär att denna insats ingår i kommunernas ansvar för stöd, och medlen ska kvarstå hos kommunerna. Kostnaden för familjehemsvård uppgick 2009 till 173 miljoner kronor.
De individuellt behovsprövade insatserna inkluderar som ovan noterats dels behandling och dels stöd. Cirka 60 procent eller 527 miljoner kronor av kommunernas kostnader för individuellt behovsprövade insatser bedömer utredningen kan hänföras till stöd och därmed kvarstå hos kommunerna.
371
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Kommunernas kostnader för stöd till boende särredovisas och uppgick 2009 till knappt 1,4 miljarder kronor. Boende ska även framgent vara en uppgift för kommunen, varför inga finansiella medel ska överföras.
I övriga öppna insatser ingår bland annat kommunernas kostnader för alkohol- och drogrådgivning, det vill säga rådgivningsinsatser som inte är biståndsbedömda. Utredningen anser att de avsatta resurserna om 732 miljoner kronor för övriga öppna insatser ska kvarstå hos kommunerna.
Barn- och ungdomsvård
Även delar av barn- och ungdomsvården gäller behandlings- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. År 2009 uppgick den totala kostnaden för barn- och ungdomsvård till 13 673 miljoner kronor.
Utredningen bedömer, utifrån forskning om missbruk som orsak till behov av vård bland barn och unga, att 30 cirka procent av barn och ungdomsvården adresserar vårdbehov på grund av missbruk. Det kan gälla barn och ungdomar med eget missbruk eller som lever i familjer med missbruksproblem. Utifrån denna information uppskattas kommunernas kostnader för vård av barn och unga med missbruksproblem 2009 till 4102 miljoner kronor.
Tabell 10.2 Kostnader barn- och ungdomsvård
Barn- och ungdomsvård Kostnader, mnkr
Sluten vård
9 501
Institutionsvård
4 666
Familjehem
4 385
Öppen vård
4 622
Öppna insatser
4 622
Totalt 13 673 Varav missbruksvård 4 102
372
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Behandling och psykosocialt stöd
Utredningen bedömer att huvuddelen av kommunernas barn- och ungdomsvård avser psykosocialt stöd i sluten och öppen vård. Att tyngdpunkten ligger på stöd indikeras bland annat av familjehemsvårdens jämförelsevis stora andel av de totala vårdkostnaderna. Den behandling som ges fokuserar ofta bredare social problem i vilka missbruk endast utgör en del. Specifik behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd är ovanlig, men förekommer, till exempel i form av haschavvänjningsprogram.
Mot denna bakgrund, samt kommunernas särskilda ansvar för barn- och ungdomsvård enligt SoL, anser utredningen att medlen för barn- och ungdomsvård i sin helhet ska kvarstå hos kommunerna.
Stora lokala och regionala variationer
Utredningens analys visar att det finns stora variationer i arbetsfördelningen mellan olika landsting och kommuner. Detta avspeglas också i kommunernas kostnader per invånare (se tabellen nedan).
Mediankommunens kostnader uppgick 2009 till 710 kronor per invånare. För den kommun som hade högst respektive lägst kostnader uppgick dessa till 2 092 respektive 45 kronor per invånare. Det finns också stora skillnader i användningen av sluten respektive öppen vård.
Tabell 10.3 Kommunernas kostnader missbruksvård vuxna, miljoner kronor
Totalt Kronor/invånare Institutionsvård Öppna insatser
Medelvärde 19 780 8 10 Max 773 2 092 460 423 90:e percentilen 32 1 261 15 18 3:e kvartilen 15 988 7 7 Median 6 710 3 3 1:a kvartilen 3 523 2 1 10:e percentilen 2 352 1 0 Min 0 45 0 0
373
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Vidare varierar kommunernas kostnader regionalt, även om kommuner med höga respektive låga kostnader tenderar att jämna ut kommunernas totala kostnader inom ett landstingsområde (se tabellen nedan).
Tabell 10.4 Kommunernas kostnader per län
Landstingsområde Kostnad, mnkr Kronor/invånare Stockholms län 1 353 818 Uppsala län 161 808 Södermanlands län 154 872 Östergötlands län 281 778 Jönköpings län 193 903 Kronobergs län 78 582 Kalmar län 100 676 Gotlands län 38 1 197 Blekinge län 57 637 Skåne län 749 807 Hallands län 120 743 Västra Götalands län 1 027 757 Värmlands län 127 693 Örebro län 168 867 Västmanlands län 172 882 Dalarnas län 114 686 Gävleborgs län 169 945 Västernorrlands län 130 830 Jämtlands län 67 940 Västerbottens län 147 721 Norrbottens län 115 660
De stora lokala och regionala variationerna i kommunernas kostnader kan enligt utredningens mening inte i någon större utsträckning förklaras av skillnader i vårdbehov eller effektivitet. Istället är de ett resultat av att olika kommuner och landsting definierar ansvaret för och prioriterar resurser till missbruks- och beroendevård på påtagligt olika sätt.
374
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Skatteväxlingens storlek
För staten är överföringen av uppgifter från kommunerna till landstingen kostnadsneutral, i den mening att finansiering sker genom skatteväxling inom kommunsektorn. Landstingen tillförs medel för de nya uppgifterna genom att höja skatten medan kommunerna fråntas motsvarande medel för de uppgifter som överförs genom att sänka skatten.
Nedan summeras de finansiella medel som enligt räkenskaperna är aktuella att överföra från kommunerna till landstinget.
Tabell 10.5 Överföring av medel från kommuner till landsting, miljoner
kronor
Kvar hos kommunen Till landstinget
Missbruksvård vuxna
Sluten vård
Institutionsvård 352 2 000 Familjehem 173
Öppen vård
Individuellt behovsprövade insatser
527
351
Övriga insatser
732
Bistånd som avser boende
1 399
Summa
3 183
2 351
Barn och ungdomsvård
4 102
-
Totalt
7 285
2 351
Kommunernas kostnader för psykosocial behandling i sluten och öppen vård uppgick enligt utredningens beräkningar 2009 till 2351 miljoner kronor. Detta motsvarar 250 kronor per invånare eller 14 öre i skatt.
Skatteväxlingen görs i respektive län efter beslut av berörda kommuner och landsting.
375
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
10.2.3 Nationell samordnare för missbruks- och beroendevård
Utredningens förslag: En nationell samordnare ska ges i upp-
drag att bistå landsting och kommuner i processen med att genomföra skatteväxlingen. Samordnaren ska även bistå huvudmännen vid överföringen av tvångsvården enligt nuvarande LVM från staten till landstingen. Dessutom ska samordnaren koordinera de statliga satsningarna på att utveckla stöd till självhjälp via Internet.
Osäkerhet i beräkningarna
Beräkningarna av de finansiella medel som ska överföras från kommunerna till landstingen ska tolkas med försiktighet eftersom det är svårt att utifrån kommunernas kostnadsstatistik härleda kommunernas faktiska kostnader för behandling av personer med missbruk eller beroende.
Det råder stora variationer i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i olika delar av landet. Utredningen har också föreslagit att landsting och kommuner genom överenskommelser kan anpassa ansvarsfördelningen till lokala och regionala förhållanden.
Olika kommuner har olika vårdideologier. Detta innebär att det nationella antagandet om att 40 procent av de öppna insatserna är behandling, inte behöver stämma i enskilda kommuner eller landsting.
Även erfarenheterna från tidigare skatteväxlingar, till exempel ädelreformen och psykiatrireformen, visar att det är mycket svårt eller omöjligt att utifrån statistiska uppgifter beräkna skatteväxlingens storlek.
Skatteväxlingen måste därför, enligt utredningens mening, förhandlas fram länsvis mellan landstinget och kommunerna.
Nationell samordnare
Utredningen föreslår att en nationell samordnare bör ges i uppdrag att bistå landsting och kommuner i processen med att genomföra skatteväxlingen. Detta i syfte att skynda på processen och skapa en
376
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
enhetlig ansvarsfördelning för missbruks- och beroendevården i hela landet.
Den nationella samordnaren bör bland annat bistå kommuner och landsting med att definiera vilken verksamhet som bör överföras, att ta fram regionalt anpassade modeller för hur överföringen av ansvar kan genomföras, samt att beräkna och föreslå hur de finansiella medlen ska fördelas mellan huvudmännen.
Den nationella samordnaren bör också bistå landstingen och kommunerna i utformningen av de samverkansavtal som respektive landsting ska ingå med kommunerna i landstingsområdet.
Dessutom bör den nationella samordnaren bistå landstingen i övertagandet av tvångsvården enligt nuvarande LVM från staten genom Statens institutionsstyrelse. I synnerhet bör samordnaren bistå i hanteringen av de personal- och lokalmässiga konsekvenserna av reformen. Utgångspunkten bör vara att den personal som i dag arbetar inom LVM-vården i möjligaste mån erbjuds arbete inom den nya LPT-vården.
Som framgår närmare i kapitel 2 föreslås att samordnaren även bör ges i uppdrag att samordna utvecklingen av Internet-baserat stöd till självhjälp.
Utredningen anser att den nationella samordnaren bör bedriva sitt arbete under två års tid. Till sitt förfogande bör samordnaren ha en utredningssekreterare. Kostnaderna för lön och resor beräknas uppgå till 2 miljoner kronor per år och totalt 4 miljoner kronor.
10.2.4 Kommunalekonomisk utjämning
Utredningens bedömning: Kostnadsutjämningen för individ-
och familjeomsorg inom systemet för kommunalekonomisk utjämning bör ses över efter att beslut fattats om att överföra kommunernas ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende till landstingen.
För att kompensera för strukturella skillnader och skapa likvärdiga finansiella förutsättningar för kommuner och landsting i hela landet finns ett system för kommunalekonomisk utjämning. Systemet består dels av en inkomstutjämning och dels av en kostnadsutjämning. Inom kostnadsutjämningen finns en särskild
377
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
modell för övrig individ- och familjeomsorg, vilken till stor del hanterar kommunernas kostnader för missbruksvård för vuxna.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling av personer med missbruk eller beroende hos landstingen kan ha konsekvenser för hur väl modellen återger kommunernas kostnader.
Mot denna bakgrund anser utredningen att systemet för kommunalekonomisk utjämning bör ses över med avseende på kostnadsutjämningen för övrig individ- och familjeomsorg i syfte att skapa likvärdiga förutsättningar för kommunerna i hela landet att bedriva missbruks- och beroendevård. Den föreslagna översynen förutsätter att beslut fattats om skatteväxlingen.
Utredningen har i denna del också haft samråd med 2008 års utjämningskommitté som har i uppdrag att se över och i flera avseende ta ställning till behovet av att förändra systemet för kommunalekonomisk utjämning.
10.2.5 Utökat åtagande för kommunsektorn
Utredningens förslag innebär i vissa avseenden ett utökat offentligt åtagande för kommuner och landsting. Enligt den så kallade finansieringsprincipen ska staten kompensera kommuner och landsting för ambitionshöjningar för befintliga uppgifter eller införande av nya uppgifter.
Utredningen anser att förslagen inte innebär några egentliga nya uppgifter för kommuner och landsting, utan i första hand är förtydliganden av huvudmännens ansvar enligt nuvarande lagstiftning samt i några avseenden ambitionshöjningar. Nedan redovisas de föreslag som utredningen anser innebär ett utökat åtagande för kommuner och landsting.
Finansieringsprincipen
Enligt finansieringsprincipen bör inte kommuner och landsting åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om staten fattar beslut som innebär att den kommunala verksamheten kan bedrivas billi-
378
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
gare bör staten på motsvarande sätt minska de statliga bidragen till kommuner och landsting.2
Finansieringsprincipen tillämpas i följande situationer:
• Nya obligatoriska uppgifter för kommunsektorn
• Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommuner och landsting
• Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort eller avregleras
• Ambitionsnivåer för befintliga kommunala uppgifter förändras
• Regler påverkar kommunernas möjlighet till avgifter eller andra inkomster
I de fall en frivillig uppgift blir obligatorisk ska utgångspunkten vara att regleringen bör avse hela kostnaden, det vill säga även den del som tidigare tillhandahållits av kommunerna på frivillig basis. En bedömning kan emellertid göras från fall till fall om kommunernas befintliga kostnader helt eller delvis ska avräknas kompensationen från staten.
Tidig upptäckt och kort intervention
Kommunerna och landstingen har redan i dag enligt SoL och HSL ett ansvar för förebyggande insatser. I kapitel 2 har utredningen föreslagit en mer detaljerad reglering av detta ansvar. Den nya regleringen innebär i första hand ett förtydligande av kommunernas och landstingens ansvar.
Arbetet med tidig upptäckt och kort intervention sker integrerat inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens olika verksamheter. Att ta upp frågor om alkohol- och drogvanor, screena för riskbruk, missbruk och beroende samt vid behov ge kort rådgivning utgör inte någon ny uppgift, och ska inte behöva innebära något större merarbete.
Dessutom visar den aktuella kunskapen att tidig upptäckt och kort intervention är kostnadseffektivt. De eventuella merkostnaderna för huvudmännen som en följd av att personalen ägnar
2 Finansieringsprincipen är inte lagfäst, men har godkänts av riksdagen, och tillämpas sedan 1993. År 1994 beslutade riksdagen om vissa preciseringar vad gäller tillämpningen av finansieringsprincipen.
379
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
mer arbetstid åt alkohol- och drogfrågor bör kunna kompenseras genom minskade kostnader för vård och behandling när riskbruk övergår till missbruk och beroende.
Utredningen anser mot denna bakgrund att finansieringsprincipen inte ska tillämpas och att staten i första hand ska kompensera kommuner och landsting för de insatser som krävs för att utbilda personalen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, i första hand inom primärvården, för att arbeta med tidig upptäckt och kort intervention.
Tillnyktringsverksamhet
Utredningen har i avsnitt 3.3 föreslagit att landstinget ska ha ett lagreglerat ansvar för tillnyktringsverksamhet.
Utredningens förslag innebär ett förtydligande av landstingens ansvar för en insats som redan i dag bör erbjudas. Staten har tidigare genom riktade statsbidrag uppmuntrat landstingen att utveckla tillnyktringsverksamheter. I dag har flera landsting någon form av tillnyktringsenhet, men antalet har minskat över tid. Flertalet av enheterna finansieras gemensamt av kommuner och landsting. Den föreslagna skatteväxlingen innebär att landstingen tillförs de medel som kommunerna i dag avsätter för tillnyktringsverksamhet.
Utredningen anser mot denna bakgrund att landstingen inte ytterligare ska kompenseras för utbyggnaden av en infrastruktur för tillnyktringsverksamhet. Det skulle också vara orättvist att finansiera uppbyggnad i landsting utan verksamhet i relation till de landsting som byggt upp utan statliga bidrag.
Däremot anser utredningen att landstingen ska kompenseras för det utökade ansvaret för medicinsk bedömning och övervakning av personer som omhändertas av polisen enligt LOB. Medel motsvarande polisens kostnader bör överföras från staten till landstingen.
Kostnaden för en vistelse vid någon av de befintliga tillnyktringsenheterna är cirka 2 000 kronor. År 2009 förvarades i polisens lokaler drygt 50 000 omhändertagna enligt LOB. Av dessa bedömer utredningen efter samråd med polisen cirka 70 procent är möjliga att förvara inom hälso- och sjukvården, medan övriga 30 procent även framgent måste förvaras hos polisen på grund av att de är för aggressiva och våldsamma eller på annat sätt svårhanter-
380
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
liga. I de senare fallen ska landstinget tillhandahålla kompetens för medicinsk bedömning i polisens lokaler till exempel genom sjuksköterska och jourläkare.
Utredningen bedömer att kostnaden för medicinsk bedömning i polisens lokaler är cirka 30 procent av kostanden för vistelse vid tillnyktringsverksamhet, eftersom polisen även framgent står för lokalkostnad och personal för övervakning av dem som förvaras i lokalerna.
Utredningen bedömer att finansieringsprincipen ska tillämpas i den del som avser överföring av uppgifter från polisen och att staten bör lämna ett bidrag om totalt 85 miljoner kronor per år till landstingen.
Internt inom staten bör polisens resurser kunna minskas som en följd av minskade uppgifter. Det bör i särskild ordning bedömas om anslaget till polisen ska reduceras med en mindre summa eftersom polisens kostnad i dag rimligtvis är lägre per omhändertagen individ. I polisens lokaler handlar det i första hand om förvarning, medan det inom hälso- och sjukvården även tillkommer vissa medicinska insatser.
Förstärkt vårdgaranti
Utredningen har i avsnitt 4.2 föreslagit att det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende.
Landstingets förstärkta vårdgaranti innebär inte någon ytterligare utvidgning av det samlade behandlingsansvaret som finansieras genom skatteväxling. Däremot innebär den förstärkta vårdgarantin dels ett utökat krav på tvärprofessionell utredning samt att bedömda insatser ska ges inom kortare tid. Det är mycket svårt att närmare beräkna kostnaderna för detta.
Utredningens anser att finansieringsprincipen ska tillämpas och att staten ska lämna ett bidrag till landstingen om 200 miljoner kronor per år. Principerna för att fördela detta bidrag mellan landstingen bör bestämmas av regering och riksdag efter samråd med landstingen genom SKL.
Kommunens förstärkta vårdgaranti innebär inte någon ny uppgift. Inte heller bör tidsgränsen om 30 dagar innebära någon ambitionshöjning jämfört med nuvarande bestämmelser i SoL om att utredning ska inledas utan dröjsmål.
381
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Utredningen anser att finansieringsprincipen inte ska tillämpas och att den förstärkta vårdgarantin när det gäller socialtjänsten endast innebär ett förtydligande av den nuvarande lagstiftningens intentioner om hög tillgänglighet. Det är en intention som flera kommuner i dag tyvärr inte lever upp till. Därmed ska staten inte heller kompensera kommunerna finansiellt.
Vård för barn och ungdomar med missbruk
Utredningen har i avsnitt 5.3 föreslagit att staten genom ett statligt bidrag ska främja utvecklingen av för kommunen och landstinget gemensamma verksamheter för barn och ungdomar med missbruk eller beroende.
Det statliga bidraget ska utgå för utveckling av gemensamma verksamheter, inte för löpande drift av verksamheten. Utifrån ett antagande om att det bör utvecklas basverksamheter på ett åttiotal platser i landet och en specialiserad verksamhet per landsting och att bidraget till en enhet är mellan 2 och 4 miljoner kronor uppgår det statliga bidraget till kommunsektorn till totalt 250 miljoner kronor.
Kvalitetsregister
Utredningen har i avsnitt 6.1.2 föreslagit en vidareutveckling av kvalitetsregistren inom missbruksområdet, särskilt Svenskt Beroenderegister (SBR), genom ett statligt prestationsbidrag till landstingen.
SBR har redan en infrastruktur, men täckningsgraden är låg. För att höja täckningsgraden förslås att ett treårigt statligt bidrag om 10 miljoner kronor per år som fördelas mellan landstingen efter prestation.
Vidare bör staten avsätta 5 miljoner kronor per år för att fortbilda berörd personal inom varje sjukvårdsområde att rapportera till och analysera data från registret. Detta sker lämpligen genom regionala utbildningssamordnare.
Den totala kostnaden för staten för uppgår sålunda till 15 miljoner kronor per år under tre år eller totalt 45 miljoner kronor.
382
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Kompetenscentrum läkemedelsberoende
Utredningen har i avsnitt 6.3.3 föreslagit att det ska inrättas ett nationellt kompetenscentrum om läkemedelsberoende. Kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus.
Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive klinisk farmakologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom.
Staten bör under en inledande period tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finansiera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskapsspridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webbinformation, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. Landstinget ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverksamheten för landstingets patienter. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning.
Utredningen bedömer att staten för ett nationellt kompetenscentrum för behandling av läkemedelsberoende bör tillskjuta 12 miljoner kronor per år under en inledande femårsperiod eller totalt 60 miljoner kronor.
Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till kompetenscentret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för landstinget.
Kompetenscentrum dopningsmedelsmissbruk
Utredningen har i avsnitt 6.3.4 föreslagit att det ska inrättas ett nationellt kompetenscentrum om dopningsmedelsmissbruk. Kompetenscentret bör placeras vid ett av landets universitetssjukhus.
Kompetensen vid centret bör vara tvärprofessionell och omfatta läkare med specialistkompetens inom psykiatri respektive endokrinologi samt sjuksköterska, psykolog och socionom.
Staten bör under en inledande period tillskjuta särskilda medel för kompetenscentrets uppbyggnad. De statliga medlen ska finansiera det forsknings- och utvecklingsarbete samt den kunskapsspridning, bland annat rådgivning till andra vårdgivare och webb-
383
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
information, som ska bedrivas till förmån för vården i hela landet. Landstinget ska finansiera den kliniska vård- och behandlingsverksamheten för landstingets patienter. Utgångspunkten är att den personal som finansieras i genomsnitt ska arbeta en tredjedel av tiden med klinisk verksamhet och två tredjedelar av tiden med forskning och utveckling samt kunskapsspridning.
Utredningen bedömer att staten för ett nationellt kompetenscentrum för behandling av dopningsmedelsmissbruk bör tillskjuta 10 miljoner kronor per år under en inledande femårsperiod eller totalt 50 miljoner kronor.
Den kompetens och statliga finansiering som utredningen anvisar utgör en bas. Det är givetvis möjligt för det landsting som blir värd för det nationella kompetenscentret att knyta ytterligare personal till kompetenscentret. Finansiering av ytterligare personal är ett ansvar för landstinget.
Tvångsvård enligt LVM
Utredningen har i kapitel 7 föreslagit att ansvaret för tvångsvården enligt LVM ska överföras från kommunerna och staten till landstingen.
Tvångsvården av personer med missbruk eller beroende enligt LVM finansieras till cirka 70 procent av kommunala avgifter och 30 procent av statliga anslag. År 2009 uppgick kostnaderna till cirka 600 miljoner kronor.
Kommunernas kostnader för tvångsvård enligt LVM ingår i kostnaderna för behandling i form av institutionsvård som överförs från kommunerna till landstingen genom skatteväxling.
Utredningen anser att finansieringsprincipen är tillämplig när det gäller statens ansvar för tvångsvården enligt LVM och att staten ska lämna ett bidrag med 180 miljoner kronor per år till landstingen. Bidraget är inte en ny utgift för staten, utan en överföring av befintliga anslag till landstinget.
384
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
10.2.6 Nya statliga uppgifter
Utbildning för primärvårdsläkare
I kapitel 2 har utredningen förslagit en treårig fortbildning om tidig upptäckt och kort intervention för läkare inom primärvården.
Utredningen bedömer att det är lämpligt med en utbildning om två till tre dagar. Den bör vara kostnadsfri och dimensioneras för cirka 3 000 primärvårdsläkare. Staten bör finansiera kursutveckling, föreläsare, administration och lokaler. Arbetsgivarna bör stå för deltagarnas arbetstid och resor. För att minimera resor och arbetstid bör utbildningen organiseras regionalt.
Staten bör avsätta 10 miljoner kronor för fortbildningssatsningen. Medlen bör tillföras Socialstyrelsens anslag.
Prestationsbidrag och fortbildning för företagshälsovården
I kapitel 2 har utredningen föreslagit att företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort intervention bör vidareutvecklas inom ramen för de hälsofrämjande och rehabiliterande insatserna för arbetstagare.
Detta bör ske genom att det befintliga statliga bidraget till företagshälsovård med vissa insatser inom rehabiliteringsområdet även ska utgå till anordnare av företagshälsovård som bedriver systematiskt arbete med tidig upptäckt och kort intervention.
För varje genomförd screening av alkohol- och drogvanor och kort intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende bör utgå en ersättning om 200 kronor till godkända utförare av företagshälsovård. Antalet insatser kan antas uppgå till 50 000 per år.
Statens kostnad blir totalt 10 miljoner kronor per år. Denna kostnad föreslås belasta det befintliga statliga bidraget för att utveckla företagshälsovården, som ännu inte kommit att användas i någon större utsträckning.
Därutöver föreslår utredningen att det genomförs en ettårig fortbildningssatsning i form av en utbildning om två till tre dagar i tidig upptäckt och kort intervention för personal inom företagshälsovården. Utbildningen bör vara kostnadsfri och dimensioneras för 500 personer. Staten bör finansiera kursutveckling, föreläsare, administration och lokaler. Arbetsgivarna bör stå för deltagarnas arbetstid och resor.
385
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Staten bör avsätta 2 miljoner kronor för fortbildningssatsningen. Medlen bör tillföras Socialstyrelsens anslag.
Fortbildning för elevhälsan
I kapitel 2 har utredningen föreslagit att elevhälsans arbete med tidig upptäckt och kort intervention bör utvecklas som en del av det hälsofrämjande insatserna för eleverna i skolan.
Staten bör finansiera fortbildning för personal inom elevhälsan i form av en kortare kurs i tidig upptäckt och kort intervention. Utbildningen bör vara kostnadsfri och dimensioneras för totalt 1 000 personer under en treårsperiod. Arbetsgivaren bör stå för kostnaderna för deltagarnas arbetstid och resor. Utbildningssatsningen bör pågå under två år.
Staten bör avsätta totalt 4 miljoner kronor för utbildningssatsningen, vilken lämpligen finansieras genom det befintliga statliga bidraget till skolhuvudmännen.
Stöd till självhjälp och Internet
Utredningen har i kapitel 2 föreslagit att stödet till självhjälp via Internet och telefon ska utvecklas. För att utveckla stöd till självhjälp för personer med missbruk eller beroende av narkotika, och förbättra samordningen med stöd till självhjälp för personer med andra former av missbruk eller beroende, bör staten tillhandahålla ett ettårigt utvecklingsbidrag om 2 miljoner kronor. Utöver dagens årliga driftsbidrag via Folkhälsoinstitutet och direkt från statsbudgeten för stöd till självhjälp vid alkoholproblem och i viss mån dopning bör ett årligt driftsbidrag utgå om 2,5 miljoner kronor. Det innebär att statens kostnad utöver dagens nivå det första året uppgår till 4,5 miljoner kronor och därefter 2,5 miljoner kronor per år.
Register för läkemedelsassisterad behandling
Utredningen har i kapitel 5 föreslagit att det ska inrättas ett nytt register till vilket vårdgivare ska vara skyldiga att rapportera uppgifter om de patienter som genomgår läkemedelsassisterad behand-
386
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
ling vid opiat- och opioidberoende. Socialstyrelsen ska ansvara för att utveckla och administrera registret.
Utredningen anser att 1 miljon kronor ska tillföras Socialstyrelsens anslag under ett budgetår för utveckla registret.
Auktorisering och valfrihetsdatabas
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska införas krav på auktorisering av behandling som bedrivs vid HVB och i kapitel 4 att det ska inrättas en nationell valfrihetsdatabas.
Införandet av auktorisering och inrättandet av en valfrihetsdatabas kommer att medföra vissa kostnader för den ansvariga myndigheten.
Utredningen bedömer att utvecklingskostnaderna uppgår till cirka 2 miljoner kronor. Dessa medel bör tillföras Socialstyrelsen. Kostnaderna för den löpande administration bör finansieras inom befintligt anslag.
Fördjupad epidemiologisk studie
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att Socialstyrelsen ska ges i uppgift att genomföra en nationell fördjupad epidemiologisk studie av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol och andra droger samt samsjuklighet med psykisk sjukdom i den svenska befolkningen. Undersökningen bygger lämpligen på standardiserade intervjuer utifrån diagnostiska kriterier enligt förebild från bland annat Nederländerna, Norge och USA.
Intervjustudien bör omfatta 5000 individer. För att genomföra undersökningen bedömer utredningen att det behövs 50 intervjuare med särskild utbildning. Varje intervjuare behöver utbildas en vecka. Kostnaden för att förbereda och genomföra utbildningen med tre lärare under en månad, samt för att delta en vecka per intervjuare uppgår till cirka 1 miljon kronor.
Utredningen bedömer att det krävs totalt cirka 10 årsarbetskrafter för att genomföra 5 000 intervjuer. Kostnaden för detta arbete, inklusive lokaler och resor, beräknas uppgå till cirka 10 miljoner kronor.
För att leda och genomföra studien krävs en forskningsledare och för att analysera materialet ytterligare en forskare samt en
387
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
statistiker på heltid under tre år. Därtill behövs administrativa resurser i form av en assistent. Kostnaden för projektledning och analys beräknas till cirka 12 miljoner kronor.
Den totala kostnaden för den fördjupade epidemiologiska undersökningen beräknas därmed uppå till 23 miljoner kronor. Resurserna bör fördelas över tre år med 15, 4 respektive 4 miljoner kronor. Summan bör tillföras Socialstyrelsens förvaltningsanslag för detta ändamål.
Nationellt forskningsinstitut
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska inrättas ett nationellt institut med uppgift att bedriva forskning och sprida kunskap om behandling för personer med missbruk eller beroende.
Institutet ska samla medicinsk, psykologisk och socialvetenskaplig vetenskaplig expertis och den forskning som bedrivs ska vara tvärvetenskaplig. Institutet ska placeras i anslutning till ett universitet eller en högskola med betydande forskning inom missbruksområdet.
Staten föreslås tillhandahålla basfinansiering av verksamheten under en åttaårsperiod. Den statliga basfinansieringen bör täcka kostnaden för tre forskningsledare (professorer), tre doktorander, föreståndare, viss gästforskning, informatör, lokaler och administrativt stöd.
Institutet bör successivt byggas upp enligt en åttaårig plan med en inledande volym det första året om 4 miljoner kronor och full volym det fjärde året om 11 miljoner kronor. För åttaårsperioden blir den totala kostnaden 74 miljoner kronor.
Något eller några år efter det att forskningsinstitutets verksamhet bedrivits med full volym bör verksamheten utvärderas och frågan om finansiering ånyo prövas. Med verksamhetsstart 2013 sker utvärderingen lämpligen 2018, det vill säga efter tre år med full verksamhetsvolym.
Två nationella forskarskolor
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det ska inrättas två nationella forskarskolor inom missbruksområdet i syfte att rekrytera fler forskare. Den ena skolan ska fokusera medicinsk och
388
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
psykosocial behandling. Den andra ska fokusera riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention.
Forskarskolorna ska vara en gemensam nationell resurs, men ledas från ett universitet med framstående forskning inom området, och vara öppna för forskarstuderande inom olika relevanta discipliner.
Staten ska tillhandahåll basfinansiering för de två nationella forskarskolorna under en femårsperiod. Finansieringen bör täcka kostnader för administrativ samordning, kursutveckling, föreläsare, lokaler och resor för deltagande forskare samt två doktorandtjänster.
Utifrån dessa antaganden och kostnaden för andra nationella forskarskolor beräknar utredningen att det för femårsperioden bör avsättas 35 miljoner kronor för de två forskarskolorna. Medlen bör tillföras FAS anslag för en utlysning inom vilken intresserade lärosäten kan ansöka.
Utbildning för baspersonal
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att det bör inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för baspersonal inom missbruks- och beroendevården. Den ena utbildningen bör vara grundläggande och omfatta sex månaders studier och rikta sig till de i dag yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården som saknar formell utbildning. Den andra utbildningen bör vara fördjupande, omfatta två års studier och leda till kvalificerad yrkesexamen, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom missbruks- och beroendevården.
Det är utredningens bedömning att utbildningarna kan finansieras inom ramen för nuvarande anslag till yrkeshögskolan. Utifrån ett antagande om att det etableras 5 grundläggande utbildningar och 5 fördjupande utbildningar med vardera 50 platser och att kostnaden per årsplats är knappt 60 000 kronor (den genomsnittliga årskostnaden för kvalificerade yrkesutbildningar) beräknas den totala kostnaden för staten bli 36 miljoner kronor.
Utredningen menar att det inte behöver anslås någon särskild finansiering för denna utbildningssatsning, utan att den bör hanteras inom ramen för den ordinarie finansieringen av yrkeshögskoleutbildning.
389
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Yrkesspecifika specialistutbildningar
Utredningen har i kapitel 6 föreslagit att de universitet och högskolor som bedriver grundutbildning av psykologer, sjuksköterskor och socionomer bör stimuleras till att utveckla specialistutbildningar med inriktning mot missbruks- och beroendevård för dessa yrkesgrupper.
Utredningen bedömer att det i ett första steg kan vara lämpligt att utveckla nämnda yrkesspecifika specialistutbildningar vid ett tiotal universitet och högskolor. Det statliga bidraget bör i första hand avse utveckling av program och kurser samt eventuellt insatser för rekrytering av studenter.
Utredningen bedömer att det är lämpligt med ett stimulansbidrag om 1 miljon kronor per utbildning. Staten bör sålunda reservera totalt 10 miljoner kronor för satsningen. Medlen bör utlysas och fördelas av Högskoleverket efter samråd med Socialstyrelsen. Intresserade universitet och högskolor ansöker till Högskoleverket.
Omställningskostnader tvångsvården
I kapitel 7 har utredningen föreslagit att ansvaret för att bedriva tvångsvård enligt nuvarande LVM ska överföras från kommunerna och staten till landstingen. Detta kommer att medföra vissa omställningskostnader.
Mellan 600 och 700 årsarbetskrafter vid Statens institutionsstyrelse torde vara direkt berörda av en tvångsvårdsreform, och som i möjligaste mån bör erbjudas möjlighet till övergång till landstinget. Vidare bedrivs tvångsvården enligt LVM i specialanpassade lokaler, vilka Statens institutionsstyrelse hyr med långa kontraktstider.
Utredningen anser att totalt 25 miljoner kronor ska avsättas, fördelat på två år, för att kompensera för de personal- och lokalmässiga omställningskostnaderna som kan uppkomma vid överföringen av nuvarande LVM-vård till landstinget. Den nationella samordnaren bör besluta om medlens användning efter samråd med ledningen för Statens institutionsstyrelse.
Utredningen har också föreslagit en treårig fortbildningssatsning för att öka kompetensen hos den nuvarande personalen
390
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
inom den psykiatriska vården om behandling av missbruk och beroende.
Utgångspunkten är att staten bekostar utveckling och genomförande av utbildningen medan arbetsgivarna bekostar resor, löner och andra omkostnader.
Staten bör avsätta 10 miljoner kronor per år under en treårsperiod eller totalt 30 miljoner kronor för fortbildningssatsningen.
Särskild rehabiliteringspenning
Utredningen har i kapitel 9 föreslagit att personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI) och deltar i rehabiliteringsinsatser mot missbruk eller beroende i syfte att förkorta sjukskrivningstiden ska kunna erhålla en särskild rehabiliteringspenning.
Frågan om en särskild rehabiliteringspenning föreslås prövas av Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet, varför utredningen inte har beräknats förslagets kostnader.
Forskningsstudie socialförsäkringen och missbruk
Utredningen har i kapitel 9 föreslagit att staten ska avsätta 3 miljoner kronor till en forskningsstudie med syfte att kartlägga orsakerna till den underrapportering som förefaller ske av arbetsoförmåga på grund av missbruk eller beroende. Studien bör upphandlas av lämpligt forskningsorgan.
10.2.7 Summering
Överföringen av uppgifter mellan kommuner och landsting finansieras genom skatteväxling, vilket är kostnadsneutralt för staten. Resursmässigt motsvarar det en överföring om 2 351 miljoner kronor per år, vilken finansieras genom att landstingen höjer skatten och att kommunerna sänker skatten i motsvarande grad. Det motsvarar 250 kronor per invånare eller 14 öre i skatt. Skatteväxlingen måste förhandlas och beslutas lokalt och regionalt.
391
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Tabell 10.6 Förslagens finansiering
Verksamhet Kostnad miljoner kronor
År
2013 2014 2015 2016 2017
Överföring från kommunerna till landstingen, finansierad genom skatteväxling
Viss psykosocial behandling 2 351 Tillsvidare från 2013, per år
Överföring från staten till landstingen
Tillnyktringsverksamhet 85 Tillsvidare från 2013, per år Tvångsvård enligt LVM 180 Tillsvidare från 2013, per år
Utökat åtagande för kommunsektorn, finansierat genom statliga bidrag
Förstärkt vårdgaranti
200 Tillsvidare från 2013, per år
Barn- och ungdomsmottagningar
100 150
Kompetenscentrum läkemedel 12 12 12 12 12 Kompetenscentrum dopning 10 10 10 10 10 Kvalitetsregister 15 15 15
Nya statliga uppgifter finansierat inom statbudgeten genom anslag
Nationell samordnare
2 2
Fortbildning primärvårdsläkare 3 4 3 Företagshälsovården utbildning 2 Företagshälsovården ersättning 10 Elevhälsan utbildning 2 2 Stöd till självhjälp 4,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Register LARO 1 Auktorisering och databas 2 Fördjupad epidemiologisk studie 15 4 4 Nationellt forskningsinstitut 4 6 9 11 t.o.m. 2020 Forskarskolor 7 7 7 7 7 Utbildning baspersonal 18 18 Specialistutbildningar 10 Omställningskostnader LVM 10 15 Fortbildning LPT 10 10 10 Forskning socialförsäkringen 3
Det utökade åtagandet för kommunsektorn finansieras genom statliga bidrag. Förslagen innebär ökade statliga bidrag, tillsvidare om totalt 465 miljoner kronor per år. Internt inom statsbudgeten
392
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
är 265 miljoner kronor redan tillgängliga. Därtill kommer tidsbegränsade riktade statliga bidrag för den närmaste femårsperioden om per år 137, 187, 37, 22 respektive 22 miljoner kronor.
De nya statliga uppgifterna finansieras inom ramen för statsbudgeten genom anslag till berörda myndigheter. Kostnaden för de tidsbegränsade uppgifterna uppgår under en femårsperiod till 103,5, 70,5, 35,5, 20,5, och 20, 5 miljoner kronor per år.
De överföringar av resurser från kommunerna till landstingen respektive de statliga bidragen som är förknippade med det förändrade ansvaret för missbruks- och beroendevården ska ske från och med att den nya lagstiftningen träder i kraft den 1 januari 2013.
De tidsbegränsade satsningarna som dels gäller utökat åtagande för kommunsektorn respektive nya statliga uppgifter inleds från och med 2013. De kan i många fall ses som förberedelser för ansvarsreformen, inte minst gäller detta de olika insatserna för bättre kunskap och högre kompetens. Kostnaderna för staten är högst de två första åren, 2013 och 2014, för att sedan successivt minska under femårsperioden fram till och med 2017.
10.3 Konsekvenser
10.3.1 Kommittéförordningen
I 14 och 15 §§kommittéförordningen (1998:1474) föreskrivs att konsekvenserna av förslagen i ett betänkandet ska redovisas. Detta gäller ekonomiska konsekvenser för staten, landstingen och kommunerna, företag och andra enskilda, samt samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt. Vidare gäller detta konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, jämställdheten mellan kvinnor och män samt för möjligheten att uppnå de integrationspolitiska målen.
393
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
10.3.2 Ekonomiska konsekvenser
Utredningens förslag har begränsade ekonomiska konsekvenser för staten, landstingen och kommunerna i form av nya åtaganden jämfört med dagens kostnader för missbruks- och beroendevården. Förslagen har större konsekvenser i form av skatteväxling De ekonomiska konsekvenserna och finansieringen har redovisats ovan.
Minskade skatteintäkter för kommunerna, ökade för landstingen
Utredningens förslag att samla behandlingsansvaret hos landstinget innebär att ansvaret för viss psykosocial behandling överförs från kommunerna. Finansiellt hanteras detta genom en skatteväxling. För staten är denna omfördelning inom kommunsektorn kostnadsneutral.
Utökat åtagande för kommunsektorn
Utredningens förslag innebär också ett utökat åtagande för kommunsektorn, i första hand för landstingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården.
Landstingens ansvar för tillnyktringsverksamhet lagregleras, vilket även inkluderar ett utökat ansvar för medicinsk bedömning och övervakning av personer som omhändertas av polisen enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer mm. För det senare kompenseras landstingen med ett statligt bidrag om 85 miljoner kronor per år.
Det införs en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende i syfte att förbättra tillgängligheten till behandling i specialiserad vård. Vårdgarantin ställer större krav på landstingen att tillhandahålla resurser för tvärprofessionell utredning och behandling i specialiserad vård. För detta kompenseras landstinget med ett statligt bidrag om 200 miljoner kronor per år.
Från staten överförs till landstingen ansvaret för tvångsvård enligt LVM. För detta kompenseras landstingen dels genom nämnda skatteväxling och dels genom att de statliga anslaget till Statens institutionsstyrelse överförs till landstingen. År 2010 uppgick anslaget till 180 miljoner kronor.
394
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Utredningen föreslår också ett antal tidsbegränsande insatser som innebär ett utökat, frivilligt åtagande för kommunsektorn i syfte att främja en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård, bland annat i form av en särskild satsning på barn och ungdomar, satsningar på nationella kvalitetsregister och kompetenscentrum för behandling av missbruk och beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. För detta kompenseras kommunerna och landstingen med statliga bidrag.
Nya statliga uppgifter
Utredningen föreslår också ett antal nya statliga uppgifter i syfte att främja en mer kunskapsbaserad vård. Det handlar i första hand om olika tidsbegränsade satsningar på forskning och utveckling samt utbildning. Dessa satsningar finansieras inom ramen för statsbudgeten genom ökade anslag till berörda myndigheter.
Kostnader för företagen
Utredningens förslag att införa ett krav på auktorisation för behandlingen som bedrivs vid HVB som bedriver behandling, i syfte att säkerställa behandlingsinsatsernas kvalitet, kan innebära vissa mindre merkostnader för vårdgivarna. Samtidigt bidrar auktoriseringen till att skapa konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga utförare och därigenom underlätta en mångfald av utförare.
Det finns i dag cirka 300 HVB som tar emot personer med missbruksproblem och enligt tillgängliga kartläggningar bedrivs cirka 80 procent av alla HVB av enskilda, det vill säga av endera företag eller ideella organisationer.
Kostnaden för auktorisering är beroende dels av hur många behandlingar som ett HVB erbjuder och evidensläget. För de HVB som erbjuder få behandlingar och behandlingar som har dokumenterad evidens, till exempel tolvstegsbehandling vid alkoholberoende som har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård, blir kostnaden för auktorisering låg. Omvänt blir kostnaden något högre för ett HVB som erbjuder många behandlingar och behandlingar vars effekt ännu inte är vetenskapligt dokumenterad.
395
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Utifrån antaganden om att ett HVB i genomsnitt erbjuder en behandling och att kostnaden för att auktorisera en behandling som har evidens enligt de nationella riktlinjerna uppgår till 50 000 kronor, blir den totala kostnaden 12 miljoner kronor. Därtill kommer vissa kostnader för att uppdatera befintliga auktoriseringar och ansöka om auktorisering för eventuella nya behandlingar.
Kraven på auktorisering gäller lika för offentliga och privata utförare, vilket innebär att alla belastas lika av kostnaden. Den eventuella merkostnaden för verksamhetsutövaren kan också kompenseras genom ett marginellt högre pris för köparen av behandling, till exempel landstinget och kriminalvården
Effektivare vård och besparingar för huvudmän och samhälle
Utredningen bedömer att de föreslagna investeringarna i den svenska missbruks- och beroendevården kommer att vara lönsamma för såväl kommunerna och landstingen som samhället i vid bemärkelse.
Besparingar för kommuner och landsting
Förslagen att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och införa förstärkta krav på samverkan skapar bättre förutsättningar för en sammanhållen vård- och stödprocess. I dag förekommer det allt för ofta att en huvudmans insats inte efterföljs av nödvändiga insatser av en annan huvudman, varvid den första insatsen förlorar i effekt.
Det samlade behandlingsansvaret skapar också bättre förutsättningar för behandling vid samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom.
Förslagen att utveckla arbetet med tidig upptäckt och kort intervention kommer på sikt att leda till minskade kostnader för kommuner och landsting genom att i högre grad förhindra att riskbruk övergår i mer etablerade och vårdkrävande former av missbruk eller beroende.
Förslaget att samla behandlingsansvaret hos landstinget gör det möjligt att använda de mest kostnadseffektiva insatserna. Det är utredningens uppfattning att kommunerna i dag använder HVB och tvångsvård enligt LVM i omotiverat hög utsträckning på grund
396
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
av att de inte har tillgång till medicinsk och psykosocial behandling i öppen vård.
Överföringen av ansvaret för att bedriva tvångsvård av personer med missbruk eller beroende från staten till landstingen skapar förutsättningar för en mer effektiv vård, bland annat genom en mer sammanhållen vård- och stödprocess, kortare vårdtider och att kostsam sluten vård ersätts med mindre kostsam öppen vård.
Det är givetvis svårt att närmare beräkna hur stora effektiviseringar som förslagen leder till. I dag (2009) uppgår kommunernas och landstingens direkta kostnader för vård av personer med missbruk eller beroende till cirka 17 miljarder kronor per år. I tabellen nedan presenteras några olika scenarier.
Tabell 10.7 Besparing för kommuner och landsting
Kostnader i dag, mdkr Effektivisering, procent Besparing, mnkr per år
17
5
850
17 10 1 700 17 15 2 550 17 20 3 400
Utredningen bedömer att förslagen åtminstone gör det möjligt att effektivisera vården med minst 5 procent på några års sikt. Detta innebär en besparing om 850 miljoner kronor per år för kommuner och landsting. Det är medel som kan och bör återinvesteras i vården av personer med missbruk eller beroende till exempel i arbetet med tidig upptäckt och intervention.
Besparingar för samhället
Samhällets kostnader för missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel uppgår till 150 mdr, vilket är nio gånger mer än kommunernas och landstingens kostnader för vården. De stora kostnaderna för samhället av missbruk följer av ohälsa, arbetsoförmåga och kriminalitet.
Utredningens samhällsekonomiska beräkningar, vilka redovisas i utredningens forskningsbilaga (SOU 2011:6), visar att behandling är samhällsekonomiskt lönsam, även när det krävs mycket omfattande behandlingsinsatser. Detta förutsätter givetvis att de insatser som ges har dokumenterad effekt.
397
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
Mest lönsamma är tidiga insatser som förhindrar att riskbruk övergår i mer etablerade former av missbruk och beroende, till exempel kort rådgivning vid begynnande alkoholproblem. Men även mer omfattande insatser i ett senare skede kan ha god avkastning. Nedan följer ett par exempel.
För en kvinna, 20 år, med aktivt heroinmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till cirka 10 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 300 000 och 2,6 miljoner kronor. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli cirka 2 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 miljoner kronor.
För en man, 30 år, med aktivt tungt alkoholmissbruk uppgår den samhällsekonomiska kostnaden till cirka 7 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23 000 och 400 000. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli 3 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 miljoner kronor.
Aktuella utvärderingar av kriminalvårdens påverkansprogram för klienter med missbruk eller beroende visar också att besparingen för samhället är mellan tre och åtta gånger större än vårdkostnaden.
Det står sålunda klart att investeringar i missbruks- och beroendevård kan vara samhällsekonomiskt mycket lönsamma.
Det är givetvis svårt att närmare beräkna hur stora samhällsekonomiska besparingar som förslagen leder till. Nedan presenteras några olika scenarier.
Tabell 10.8 Besparing för samhället
Kostnader i dag, mdkr Effektivisering, procent Besparing, mdkr per år
150 5 7,5 150 10 15 150 15 22,5 150 20 30
Utredningen uppskattar att förslagen gör det möjligt att på fem till tio års sikt minska samhällets kostnader för missbruk och beroende med i storleksordningen 5–8 miljarder kronor.
398
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
10.3.3 Den kommunala självstyrelsen
Utredningens förslag innebär ett klargörande av kommunernas och landstingens ansvar genom mer detaljerad lagstiftning. I 14 kap. 3 § regeringsformen sägs att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Av förarbetena framgår vidare att denna proportionalitetsprincip ska användas vid den prövning som regelmässigt ska ske av lagförslag.
Tydligare ansvar genom lagreglering
Den nya lagstiftningen om missbruks- och beroendevården tydliggör kommunernas och landstingens ansvar för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen: tidig upptäckt och kort intervention, rådgivning, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. När det gäller tidig upptäckt och kort intervention finns också detaljerade bestämmelser om att kommunerna och landstingen ska upprätta program. Vidare syftar den nya lagen till att stärka den enskildes ställning genom bestämmelser om förstärkt vårdgaranti och brukarinflytande.
Den nya lagen medför också förstärkta krav på samverkan mellan kommun och landsting och större möjligheter till att anpassa ansvarsfördelningen utifrån lokala och regionala behov genom bestämmelser om överlåtelse av uppgifter, individuell plan och samarbetsavtal.
Utredningen anser att lagregleringen av kommunernas och landstingens ansvar, och den marginella inskränkning av den kommunala självstyrelsen som detta kan anses innebära, är motiverad av att dagens delade och otydliga ansvar drabbar såväl den enskilde i behov av hjälp som vårdens effektivitet. På individnivån kan ansvarsproblemen leda till att personer i behov av hjälp faller mellan stolarna på grund av att varken kommunen eller landstinget tar ett tydligt ansvar för vården. På systemnivån kan de leda till att viktiga verksamheter inte kommer tillstånd eller att väl fungerande verksamheter avvecklas på grund av att kommunerna och landstingen inte kommer överens om finansieringen.
Problemen har uppmärksammats i olika utredningar sedan SoL och HSL trädde i kraft för nästan 30 år sedan. Olika åtgärder har
399
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
också vidtagits, bland annat olika statliga bidrag för att stimulera samverkan och förstärkt tillsyn. Likväl kvarstår det grundläggande problemet. Det är ur perspektivet att andra åtgärdsalternativ redan är uttömda som förslaget till mer detaljerad lagstiftning ska förstås. Vidare ska det noteras att bestämmelserna om överenskommelser och samarbetsavtal ger kommunerna och landstingen en flexibilitet att anpassa ansvarsfördelningen och verksamheten efter lokala och regionala behov.
I detta sammanhang ska också noteras att både kommunerna och landstingen har bejakat en tydligare reglering av ansvaret för missbruks- och beroenden. Detta framkommer bland annat i remissvaren från SKL samt enskilda kommuner och landsting på utredningens diskussionspromemoria Bättre vård och stöd för individen: Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. I samband med utredningens kontakter med företrädare för olika kommuner och landsting har det också blivit tydligt att det finns en frustration över att den nuvarande lagstiftningens otydlighet leder till återkommande tvister mellan huvudmännen om vem som ska ansvara för vad.
Utökat kommunalt ansvar för tvångsvården
Förslagen innebär också en förändring av ansvarsfördelningen mellan stat och kommun när det gäller ansvaret för att bedriva tvångsvård av personer med missbruk eller beroende. Tvångsvården enligt LVM överförs från kommunerna och staten till landstingen. Detta innebär en viss utvidgning av den kommunala kompetensen.
Utredningen ser denna förändring vara motiverad av de allvarliga brister som finns i tvångsvården enligt LVM. Bristerna består bland annat av otillräckligt behandlingsinnehåll, inflexibel form och glapp i övergången från tvångsvård till efterföljande frivillig vård. Därtill finns betydande rättsäkerhetsproblem, vilket illustreras av att tillämpningen av LVM varierar mycket mellan olika kommuner med jämförbara vårdbehov.
Genom att överföra tvångsvården till landstingen och integrera LVM och LPT kan dessa brister åtgärdas.
400
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
Stärkt ställning för individen
Förslagen stärker individens ställning gentemot huvudmännen, bland annat genom en förstärkt vårdgaranti och krav på bra bemötande och brukarinflytande. Detta sker genom tydligare skyldigheter för kommunerna och landstingen, inte genom rättigheter för individen som är utkrävbara i domstol.
Utredningen ser förslagen för att stärka individens ställning som motiverade av att personer med missbruk eller beroende har väsentligt sämre tillgång till vård och bemöts på ett sämre sätt än flertalet andra klient- och patientgrupper. Tillgänglighet, bra bemötande och brukarinflytande är viktiga framgångsfaktorer för en effektiv vård. Därtill är det av rättviseskäl viktigt att åtgärda bristerna.
10.3.4 Brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet
Kriminalitet innebär stora kostnader för samhället. Den direkta kostnaden för hela kriminalvården uppgick 2010 till cirka 7,3 miljarder kronor. Till detta kommer väsentligt större samhälleliga kostnader för sociala, medicinska och psykologiska skadeverkningar.
Mycket kriminalitet är missbruksrelaterad. Minst 70 procent av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende av narkotika eller andra droger. Missbruk är också en av de vanligaste orsakerna till återfall i brottslighet.
Utredningens förslag bidrar till att skapa bättre möjligheter till ett effektivt brottsförebyggande arbete. Förslagen som syftar till att utveckla arbetet med tidiga insatser och förbättra tillgängligheten till behandling ska bidra till att förhindra att personer utvecklar mer etablerade former av missbruk eller beroende och därigenom minska risken för att de ska begå brott. Tydliggörandet av att landstingets behandlingsansvar även omfattar klienter i kriminalvården, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen, ska förbättra tillgängligheten till effektiv behandling och därigenom bidra till att färre återfaller i missbruk och kriminalitet efter avtjänat straff.
Ovan nämnda utvärderingar av behandling av klienter med missbruk eller beroende inom kriminalvården indikerar att investe-
401
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
ringar i behandling kan ge en tre till åtta gånger högre besparing för samhället.
10.3.5 Sysselsättning och offentlig service i hela landet
Sysselsättning
Utredningen bedömer att förslagen på kort sikt har relativt begränsade konsekvenser för sysselsättningen.
Den totala resursramen för missbruks- och beroendevården ökar som en följd av utredningens förslag. Vidare innebär den nya lagstiftningen att alla kommuner och landsting måste ha grundutbud av behandlings- och stödinsatser, vilket i dag saknas på många platser. I takt med reformens genomförande bör detta leda till ökad sysselsättning, särskilt inom den av landstingen bedriva eller upphandlade vården av personer med missbruk eller beroende.
En påtaglig sysselsättningseffekt följer av överföringen av tvångsvården från kommunerna och staten till landstingen. I dag bedrivs tvångsvård enligt LVM av Statens institutionsstyrelse vid elva institutioner, vilka är geografiskt spridda över landet, och i flera fall lokaliserade i glesbygd. Utgångspunkten är att den berörda personalen i möjligaste mån ska erbjudas övergång till landstinget. Att landstinget övertar ansvaret borgar också för att verksamheten sprids över landet. Det finns också en möjlighet för landstinget att överta driften av enskilda institutioner. I de fall landstinget väljer att inte överta driften av enskilda institutioner är det sannolikt att verksamheten i högre grad koncentreras till sjukhus. Detta kan innebära en viss minskning av antalet arbetstillfällen i glesbygd.
Offentlig service
Utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för en mer jämlik missbruks- och beroendevård i hela landet, bland annat genom att tydliggöra ansvaret och stärka den finansiella basen för behandling.
I dag är det stora variationer mellan landets 290 kommuner och 20 landsting vad gäller utbudet av vård. Inom vissa områden finns ett diversifierat utbud av kunskapsbaserade insatser medan utbudet
402
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
inom andra områden är mycket begränsat. I befolkningsmässigt små kommuner tenderar utbudet att vara särskilt begränsat.
Utredningens förslag att tydliggöra landstingets ansvar för tillnyktringsverksamhet och abstinensvård samt att samla ansvaret för behandling hos landstinget skapar förutsättningar för ett mer likvärdigt utbud. Det regionala befolkningsunderlaget ger en starkare finansiell bas för ett diversifierat utbud av specifika insatser för olika målgrupper.
10.3.6 Konsekvenser för små företag
Utredningens förslag skapar nya möjligheter för företag, bland annat genom att införa utökade möjligheter för att den enskilde ska kunna välja utförare samt att enskilda kontrollorgan ska kunna användas.
Redan i dag har missbruks- och beroendevården relativt stora inslag av privata utförare. Detta gäller i synnerhet den slutna vården. Omkring 80 procent av HVB bedrivs av privata eller ideella utförare.
Införandet av ett krav på auktorisering av behandling vid HVB har konsekvenser för företag i form av en marginell merkostnad om totalt 12 miljoner kronor. Det som motiverar införandet av en auktorisering är behovet av att åtgärda de allvarliga kvalitetsbrister som konstaterats när det gäller behandling vid HVB.
Auktoriseringen bidrar också till att skapa konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata utförare. För offentliga utförare av HVB gäller anmälningsplikt medan det för privata utförare gäller tillståndsplikt. Den föreslagna auktoriseringen ska gälla lika för alla utförare av HVB med behandling, utöver den grundläggande anmälnings- och tillståndsplikten.
Utredningen har under utredningsarbetet haft olika kontakter med privata utförare av HVB. Enligt vad utredningen förstår är många privata utförare positivt inställda till införandet av en auktorisering.
403
Finansiering, genomförande, konsekvenser SOU 2011:35
10.3.7 Jämställdhet
Missbruk och beroende är vanligare bland män än kvinnor. Bland dem som vårdas för missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika är cirka 70 procent män och 30 procent kvinnor. Dopningsmedelsmissbruk förekommer i princip uteslutande bland yngre män. Missbruk och beroende av läkemedel förefaller, till skillnad från andra former av missbruk och beroende, vara vanligare bland kvinnor. Det finns också indikationer på att skillnaderna i alkohol- och drogvanor mellan män och kvinnor har minskat över tid, vilket på sikt sannolik innebär en utjämning av förekomsten av missbruk och beroende och vårdbehov.
Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för män och kvinnor med missbruksproblem. Generellt förefaller det inte vara någon skillnad i tillgång på vård.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos landstinget skapar, som nämnts ovan, förutsättningar för ett mer diversifierat utbud av målgruppsspecifika insatser, bland annat för gravida eller våldsutsatta kvinnor. Detta diversifierade utbud är inte rimligt eller möjligt att tillhandahålla av kommuner med ett litet befolkningsunderlag.
10.3.8 Integration
Utredningen har analyserat vårdbehoven och tillgången på vård för personer med utländsk bakgrund. Kunskapen inom detta område är mycket begränsad. Men likväl står det klart att det finns olika alkohol- och drogvanor i olika kulturer och att det inom vården finns språkliga och kulturella barriärer som måste överkommas för att skapa förutsättningar för ett bra bemötande och en god vård.
Utredningens förslag att samla ansvaret för behandling hos landstinget skapar, som nämnts ovan, förutsättningar för ett mer diversifierat utbud av målgruppsspecifika insatser, bland annat för personer från olika etiska grupper och kulturer. Detta diversifierade utbud är inte rimligt eller möjligt att tillhandahålla av kommuner med ett litet befolkningsunderlag. Förslagen bidrar sålunda positivt till integrationen.
404
SOU 2011:35 Finansiering, genomförande, konsekvenser
405
10.3.9 Personlig integritet
Utredningens förslag har som en central utgångspunkt att vården som huvudregel ska vara frivillig för den enskilde i den mening att den formuleras som erbjudanden som den enskilde kan acceptera eller avböja. Tvångsvård eller vård utan samtycke ska endast ske i vissa undantagsfall. Några av utredningens förslag rör den personliga integriteten.
Förslaget om att stimulera utvecklingen av nationella kvalitetsregister syftar till att förbättra vårdens kvalitet. Att registrera uppgifter om enskilda patienter kan inkräkta på den personliga integriteten. Rapportering till nationella kvalitetsregister kan dock inte ske mot patientens vilja.
Förslaget att inrätta ett nationellt vårdregister för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende till vilket vårdgivare ska vara skyldiga att rapportera vissa uppgifter om patienten och behandlingen innebär ett visst intrång i den personliga integriteten. Detta intrång motiveras dock, enligt utredningens mening, av att det med läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin kan följa vissa negativa konsekvenser för det omgivande samhället, främst i form av läckage eller diversion från programmen.
Utredningen har också efter en framställan av Justitiedepartementet prövat lämpligheten av att införa en sekretessbrytande regel som ska göra det möjligt att vid misstanke om trafikonykterhetsbrott, oberoende av den enskildes samtycke, överföra information från polisen till socialtjänsten. Det är utredningen uppfattning att en sådan sekretessbrytande regel inte ska införas.
11 Författningskommentar
11.1 Förslaget till lag om missbruks- och beroendevård
Som framgår av avsnitt 3.10 har utredningen stannat för att föreslå att de nya bestämmelser som närmare ska reglera ansvaret för missbruks- och beroendevården ska ges i en särskild lag. Lag om missbruks- och beroendevård (LMB) föreslås komplettera bestämmelserna om landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och om kommunernas ansvar för socialtjänsten i socialtjänstlagen (2001:453, SoL).
Mål och tillämpningsområde
1 §
Av första stycket framgår att lagen vänder sig till både landstingen och kommunerna som huvudmän för olika delar av missbruks- och beroendevården. I SoL är kommunerna ensamma huvudmän, medan HSL främst vänder sig till landstingen.
Med uttrycket särskilda ansvar markeras att lagens bestämmelser i viss utsträckning går längre än vad som nu gäller enligt huvudlagarna SoL och HSL. Hit hör särskilt bestämmelserna i 6 § om tidiga insatser, i 9 § om en förstärkt vårdgaranti och i 12 § om auktorisation. Därtill kommer att lagen definierar missbruks- och beroendevården i 3 § på ett sätt som saknar motsvarighet i SoL och HSL.
Missbruks- och beroendevården är i lagen ett samlingsbegrepp för insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller riskabelt bruk. Som framgår av andra meningen gäller lagen i tillämpliga delar också missbruks- och beroendevård
407
Författningskommentar SOU 2011:35
som bedrivs av annan huvudman. Exempel på det är verksamheter inom ”den tredje sektorn” (ideella föreningar, brukar/anhörigrörelsen, idéburen sektor) liksom övrig privat verksamhet, om man arbetar på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver också viss missbruks- och beroendevård genom Kriminalvårdens behandlingsverksamhet och Statens Institutionsstyrelse. I tillämpliga delar gäller lagen även sådan vård. Statens Institutionsstyrelses uppgifter inom tvångsvården av vuxna människor med missbruksproblem kommer dock att upphöra om utredningens förslag att integrera all vård utan samtycke i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) genomförs.
I andra stycket hänvisas till att huvudbestämmelserna om socialtjänsten och hälso- och sjukvården finns i SoL respektive HSL. I tredje stycket erinras om att bestämmelser om vård utan samtycke ges i LPT. Vidare erinras om att den som är under 20 år kan ges vård utan samtycke enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).
2 §
I paragrafen anges tre mål för lagen. Det ena är att lägga fast eller tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst och sjukvård. Det andra målet är att göra insatserna inom de olika vårdområdena tillgängliga för den enskilde, dvs. ge föreskrifter som gör att den enskilde inte bara mera i teorin har tillgång utan också rent konkret får tillgång till de insatser som behövs. Som ett tredje mål anges att stärka den enskildes ställning. Bestämmelserna i följande paragrafer om upprättande av individuell plan, förstärkt vårdgaranti och anmälan om missnöje är exempel på detta, liksom mera indirekt bestämmelserna om kvalitet och kompetens inom missbruks- och beroendevården.
3 §
Första stycket anger syftet med missbruks- och beroendevårdens insatser, nämligen att erbjuda stöd, vård och behandling till människor som riskerar sin hälsa eller sin sociala situation genom användningen av angivna medel. Med insats avses såväl individuellt
408
SOU 2011:35 Författningskommentar
behovsprövade insatser enligt SoL som åtgärd som erbjuds som social serviceåtgärd utan biståndsbeslut eller som åtgärd i hälso- och sjukvården mot bakgrund av medicinsk bedömning.
Uttrycket riskerar sin hälsa eller sociala situation inbegriper givetvis också dem vars användning redan medfört hälsomässiga eller sociala skador.
Insatsernas art beskrivs närmare i följande paragrafer. Begreppet stöd, vård och behandling används för att täcka in alla slag av individinriktade insatser som landsting och kommuner ansvarar för och som kan erbjudas människor med ett riskabelt bruk, missbruk eller beroende och deras närstående. Skadereducerande insatser, t.ex. sprututbyte och anordnande av härbärge/lågtröskelboende, ingår i begreppet.
Behandling avser generellt åtgärder som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Inom missbruks- och beroendevården avses med behandling systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående bruk.
I avsnitt 3.2 har olika åsyftade medel behandlats. Men det är inte möjligt att räkna upp alla de slag av droger och liknande medel som kan komma i fråga. Här måste konsekvenserna av att inta en viss substans vara avgörande. Det är särskilt fråga om medel som i medicinsk mening kan anses skapa ett beroende. När det gäller läkemedel avses olämplig användning av dessa, inte de biverkningar eller sidoeffekter som även en adekvat läkemedelsanvändning kan medföra.
Användningen av vissa lösningsmedel och andra medel som kan inhaleras kan ha likartade konsekvenser som användningen av de angivna substanserna. De faller därmed också under lagen. Däremot syftar insatserna enligt lagen om missbruks- och beroendevård inte på användningen av tobak. Inte heller är lagen tillämplig vid s.k. matmissbruk eller spelmissbruk. Vidare görs i bestämmelsen inte någon skillnad mellan legala och illegala substanser.
Med hälsa eller sociala situation vill utredningen klargöra att även om inte hälsan är i (omedelbar) fara så kan den enskildes användning av angivna medel vara av ett slag eller en omfattning som allvarligt kan påverka den enskildes och hans närståendes liv negativt.
I andra stycket görs klart att insatserna inte bara eller uteslutande ska hjälpa den enskilde själv utan att det också hör till missbruks-
409
Författningskommentar SOU 2011:35
och beroendevårdens uppgifter att stödja närstående till honom eller henne. Detta är då närmast kommunens ansvar och tillhör socialtjänstens uppgifter. Det kan exempelvis vara fråga om gruppverksamhet eller andra insatser för barn med missbrukande föräldrar, enskilt samtalsstöd, kontaktperson eller kontaktfamilj. Stöd till närstående kan behövas även efter det att en person med riskabelt bruk, missbruk eller beroende upphört med den problematiska droganvändningen. Men också landstinget har ett ansvar inom hälso- och sjukvården för närstående. Det kan gälla insatser som avser skyddet av barn till föräldrar med missbruksproblem och även ofödda barn till missbrukande gravida kvinnor.
Här kan också erinras om bestämmelsen i 5 kap. 10 § SoL, enligt vilken socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har en funktionsnedsättning. Enligt 2 g § HSL ska hälso- och sjukvården särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.
Landstingets ansvar
4 §
Som framgått av avsnitt 3.1 har utredningen stannat för ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården mellan landstinget och kommunen. En förutsättning har då varit att innehållet i det delade huvudmannaskapet ska göras tydligt på flera punkter. I första stycket görs nu klart att det på landstingets ansvar faller rådgivning och behandling. Hit hör som framgår av uppräkningen främst tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling. Till de sistnämnda behandlingarna hör exempelvis olika psykoterapeutiska edukativa och motiverande behandlingar med fokus på missbruk och beroende. Men också andra icke angivna behandlingar inom hälso- och sjukvården hör hit. Omvårdnad är ju exempelvis i den slutna vården en viktig del i behandlingen. Det är således viktigt att uppräkningen inte uppfattas för snävt.
Som framgår av andra stycket kan landstinget träffa en överenskommelse med en kommun eller ett annat landsting om att helt
410
SOU 2011:35 Författningskommentar
eller delvis utföra vissa av de uppräknade uppgifterna. Av lokaliseringsskäl kan exempelvis uppgiften att svara för tillnyktringsverksamheten i en del av landstingets område bättre eller lättare fullgöras av ett annat landsting. Det kan också handla om rent praktiska skäl när det i en kommun eller i ett annat landsting redan finns en uppbyggd tillnyktrings- eller behandlingsverksamhet. Det är viktigt att exempelvis en uppgift att svara för tillnyktring inte ses som en isolerad verksamhet. Överenskommelsen måste sörja för att behovet av fortsatta behandlingsinsatser till exempel i form av abstinensvård tillgodoses av någon av huvudmännen.
Det är givetvis också möjligt att träffa en sådan överenskommelse med flera kommuner eller landsting eller ett kommunalförbund.
I paragrafen behandlas endast ansvaret för att vissa uppgifter blir fullgjorda. Landstinget kan givetvis här som på andra områden inom hälso- och sjukvården upphandla vissa tjänster av privata vårdgivare.
Kommunens ansvar
5 §
På motsvarande sätt klarläggs i förevarande paragraf kommunens förstahandsansvar inom missbruks- och beroendevården. Som framgår av uppräkningen i första stycket ingår rådgivning också i kommunens uppgifter och inte bara i landstingets. Med rådgivning avses bland annat den evidensbaserade insatsen kort intervention (brief intervention). Sådan rådgivning kan ges på olika sätt. Bland annat kan särskilda rådgivningsbyråer vara ett alternativ, liksom familjecentraler och ungdomsmottagningar. Sådana drivs ibland gemensamt av landstinget och kommunen, eller i lokalmässigt samarbete.
Med psykosocialt stöd menas insatser av socialtjänsten som har fokus på missbruk eller beroende men som inte utgör behandling, vilket ju är landstingets uppgift. Insatserna gäller både i öppen verksamhet och i heldygnsverksamhet. Som exempel kan nämnas boende med särskild service och daglig verksamhet för dem som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. Det kan avse såväl plats på kommunala stödboenden och andra kollektiva boenden som eget boende i insprängda lägenheter i hyreshus. Det kan gälla
411
Författningskommentar SOU 2011:35
fältassistentverksamhet bland ungdom som missbrukar och det kan gälla åtgärder för att foga in dem i samhällslivet som återkommer efter en vistelse i behandlingshem eller inom kriminalvården. Hit hör också insatser av mer specialiserad karaktär för att svara mot målgruppens behov, som insatser, ibland i samarbete med ideella föreningar, som avser att stärka självkänslan, underlätta social samvaro och kamratstöd, inte sällan i återfallspreventiv syfte. Arbetsrelaterade insatser ingår, liksom en mer generell social träning. Vidare innefattas sociala åtgärder som främst syftar till att reducera skaderiskerna av ett fortsatt missbruk, t.ex. boendearrangemang utan krav på drogfrihet.
Liksom landstingets uppgifter kan utföras av annan öppnas i andra stycket en möjlighet för kommunen att träffa en överenskommelse med en annan kommun eller ett landsting om att fullgöra vissa uppgifter. Överenskommelse kan givetvis också träffas med flera kommuner eller kommunalförbund. Ansvaret kan liksom inom hälso- och sjukvården också fullgöras genom att vissa tjänster upphandlas av privata utförare.
Enligt tredje stycket hör det till kommunens uppgifter att bistå arbetsgivarna i kommunen med information och råd när det gäller missbruksfrågor. Även om detta redan kan anses tillhöra kommunens uppgifter inom folkhälsoarbetet, har det anses viktigt att i den särskilda lagen om missbruks- och beroendevård uppmärksamma den viktiga roll som kommunen kan ha när det gäller det förebyggande arbetet på arbetsplatserna. Uppgiften kan givetvis fullgöras på olika sätt beroende på kommunens storlek och resurser sett i förhållande till arten och mångfalden av arbetsplatser inom kommunen. Det kan vara fråga om att ställa kompetens till förfogande när arbetsgivaren exempelvis vill upprätta en alkohol- eller drogpolicy på arbetsplatsen, organisera kamratstöd bland de anställda eller arbeta fram handlingsrutiner vid arbetsfrånvaro som kan vara missbruksbetingad. På arbetsplatser som har företagshälsovård av något slag finns kanske redan det stöd som behövs. Den närmare bakgrunden till bestämmelsen framgår av avsnitt 9.1.
412
SOU 2011:35 Författningskommentar
Tidiga insatser
6 §
De allmänna motiven till paragrafens bestämmelser om tidig upptäckt och kort intervention framgår av 2 kap. Första stycket behandlar landstingets ansvar inom hälso- och sjukvårdens för att ingripa till den enskildes stöd på ett tidigt stadium. I HSL finns bara en allmän bestämmelse i 2 c § om att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Enligt den föreslagna bestämmelsen ska landstinget som huvudman för hälso- och sjukvården inom landstingsområdet upprätta program inom primärvården. Primärvården är den verksamhet som har den bredaste kontaktytan mot den vuxna befolkningen i allmänhet. Skyldigheten att upprätta program inom primärvården gäller primärt bara den verksamhet som landstinget bedriver själv. När det gäller andra utförare bör landstinget införa som avtalsvillkor i det fria vårdvalet att alla som bedriver primärvård ska arbeta enligt principerna i programmet för att bli registrerade som utförare inom vårdvalet.
När det på motsvarande sätt i andra stycket föreskrivs en skyldighet för kommunen att upprätta program för det sociala arbetet kan det erinras om att det till kommunens ansvar enligt 3 kap. 7 § SoL även hör att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Syftet med programmet är även här att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och andra medel som avses i 3 §.
Så kallad kort intervention (brief intervention) är exempel på en metodik med vetenskapligt stöd som kan vara lämplig att använda sedan problemet uppmärksammats. Uppmärksammandet kan göras genom t.ex. genom riktad screening, med hjälp av intervju, frågeformulär eller provtagning. Uppsökande verksamhet och annat fältarbete bland t.ex. unga är andra viktiga strategier för tidig upptäckt, som ger möjlighet till intervention.
Om det inte bedöms tillräckligt med rådgivning eller liknande åtgärder bör den enskilde hänvisas till andra insatser inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten, alternativt bör den instans som uppmärksammat problemet konsultvägen ta hjälp av instanser med högre specialiserad kompetens för att kunna utföra adekvat behandling och psykosocialt stöd. Det är då uteslutande fråga om
413
Författningskommentar SOU 2011:35
insatser som bygger på frivillighet. I LPT regleras möjligheten att ingripa mot den enskildes vilja.
Paragrafens bestämmelser är avsedda både att verka förebyggande genom en tidig intervention och att se till att de insatser som finns inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten görs tillgängliga för den enskilde. Bestämmelserna i 9 § om förstärkt vårdgaranti ska sedan ytterligare göra att vården blir tillgänglig för den som har missbruks- eller beroendeproblem.
Utredning och planering
7 §
Första stycket. När den enskilde behöver insatser inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten har landstinget och kommunen var för sig ett ansvar för att utreda, bedöma, planera och följa upp insatserna.
Enligt bestämmelserna i 2 kap. 7 § SoL respektive 3 f § HSL ska kommunen och landstinget i dessa situationer upprätta en individuell plan, om detta behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och den enskilde samtycker till att den upprättas. Av planen ska bl.a. framgå vilka insatser respektive huvudman ska svara för och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
När det gäller missbruks- och beroendevården föreskrivs nu här att det är kommunen som ska ha det övergripande ansvaret för planen, om inte landstinget och kommunen kommer överens om annat. Den enskildes önskemål om att upprätta en individuell plan och vilken huvudman som ska ha det övergripande ansvaret ska särskilt beaktas. Det kan tilläggas att det inom missbruks- och beroendevården är särskilt viktigt att planen kommer till stånd utan dröjsmål.
Det är vanligt att människor med missbruksproblem också lider av andra sjukdomar. Behovet av vård vid samsjuklighet uppmärksammas i andra stycket. Här understryks vikten av att landstinget ser till att den enskildes behov av annan hälso- och sjukvård tillgodoses samordnat med insatserna inom missbruks- och beroendevården när detta är lämpligt. Det kan gälla insatser inom såväl den somatiska som den psykiatriska hälso- och sjukvården.
414
SOU 2011:35 Författningskommentar
Samarbetsavtal
8 §
För att det samordnade ansvaret inom missbruks- och beroendevården ska fungera på ett bra sätt i det enskilda fallet – och också rent allmänt – föreskrivs i paragrafen att landstinget och kommunen ska träffa avtal om samarbete i fråga om insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller en riskabel konsumtion. Som närmare har beskrivits i avsnitt 3.8 är det särskilt viktigt att avtala om avsteg från den normala ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Man kan vidare behöva avtala t.ex. om hur socialtjänsten vid tidiga insatser ska hänvisa till hälso- och sjukvården när man finner att kort intervention inte räcker till. Formerna för att samordna utredning, bedömning och planering kan också behöva ingå i samarbetsavtalet. I avtalet måste man också sörja för att det blir klart vem av huvudmännen som har det samlade behandlingsansvaret. Det finns redan i dag exempel på avtal om samverkan mellan landsting och kommuner inom beroendevården.
Människor som behöver sådana insatser som samarbetsavtalet avser och deras närstående bör få medverka aktivt till innehållet i samarbetsavtalet och också få vara med när avtalet följs upp. I första hand avses då brukarorganisationer och organisationer som företräder närstående men även andra som har erfarenhet av missbruks- och beroendeproblem bör kunna komma i fråga. Här kan erinras om FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som har tillträtts av Sverige. Konventionsstaterna har i artikel 4 punkt 3 i denna åtagit sig att i utformning och genomförande av lagstiftning och riktlinjer för att genomföra konventionen och i andra beslutsfattande processer angående frågor som berör människor med funktionsnedsättning nära samråda med och aktivt involvera personer med funktionsnedsättning genom de organisationer som företräder dem.
I 5 kap. 8 a § SoL och 8 a § HSL har nyligen införts likartade bestämmelser om en överenskommelse mellan kommunen och landstinget om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör enligt bestämmelserna organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.
415
Författningskommentar SOU 2011:35
På motsvarande sätt som i 4 § andra stycket och 5 § andra stycket LMB görs i förevarande paragrafs andra stycke ett tillägg som möjliggör för landstinget att träffa samarbetsavtal med mer än en kommun eller med ett kommunalförbund.
Tredje stycket. Som framgått av avsnitt 17.1 har en mycket stor del av de intagna i kriminalvårdsanstalt problem med missbruk eller beroende av narkotika och andra droger. Det behövs därför ett utvecklat samarbete mellan Kriminalvården och landstinget i fråga om insatser för dessa. Förevarande bestämmelse innebär att landstinget ska ingå ett samarbetsavtal med Kriminalvården som tydliggör hur vistelselandstinget kan bistå kriminalvården inom landstingets område när det gäller behandling av intagna med missbruk eller beroende.
Förstärkt vårdgaranti
9 §
Enligt de bestämmelser som gäller i HSL sedan den 1 juli 2010 ska landstinget erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom en viss tid får kontakt med, besök hos och behandling inom hälso- och sjukvården. Tiderna för den lagstadgade vårdgarantin ska föreskrivas av regeringen, och de ska åtminstone till en början vara desamma som nu gäller enligt en överenskommelse mellan staten och företrädare för landstingen. En förordning (2010:349) om vårdgaranti har utfärdats. Bestämmelserna innebär kortfattat att patienten ska få kontakt med primärvården samma dag som patienten söker hjälp (tillgänglighetsgaranti), inom högst sju dagar få besöka en läkare inom primärvården (besöksgaranti), få besöka den specialiserade vården inom högst 90 dagar (behandlingsgaranti) och slutligen få behandling inom landstingets planerade vård inom 90 dagar (behandlingsgaranti). Dessa bestämmelser gäller givetvis också inom den av landstinget bedrivna missbruks- och beroendevården. Härutöver gäller de särskilda bestämmelserna om förstärkt vårdgaranti i förevarande paragraf. Den närmare bakgrunden och motiven framgår av avsnitt 4.2.
När det gäller patienter som söker vård eller behandling för sitt missbruk eller beroende är behovet av snara insatser stort, eftersom motivationen för att söka hjälp annars snabbt kan avta. I första
416
SOU 2011:35 Författningskommentar
stycket av förevarande paragraf föreskrivs därför en förstärkt vårdgaranti. Den innebär att landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget och behöver medicinsk vård eller behandling en garanti för att allsidigt utreda och inleda behandling snarast och senast inom 30 dagar från det den enskilde söker vård eller behovet av vård på annat sätt uppmärksammas. Ett sådant uppmärksammande kan göras både inom landstingets hälso- och sjukvård eller genom att socialtjänsten underrättar hälso- och sjukvården om behovet av vård. Har exempelvis socialtjänsten uppmärksammat behovet av utredning och bedömning inom hälso- och sjukvården, gäller tiden 30 dagar från den tidpunkt då landstinget fick en underrättelse om behovet av utredning. Akuta behov ska givetvis tillgodoses genast.
I vissa fall är det av medicinska skäl ogörligt att genomföra en fullständig utredning och inleda behandling inom alltför snäva tidsramar. Det kan till exempel handla om neuropsykologisk utredning hos en person som först måste genomgå abstinensbehandling och därefter vara fri från missbruk under några veckor för att utredningen ska kunna genomföras på ett sätt som ger tillförlitliga resultat. En annan situation där utredningen och behandlingen kan behöva skjutas fram är när en behandling måste inledas för något tillstånd av kroppslig eller psykiatrisk samsjuklighet för att den enskilde ska bli i skick för behövliga insatser för sitt missbruk eller beroende. Kravet på en fullständig utredning får dock inte hindra att en behandling inleds inom 30 dagars tidsgränsen.
Kravet på allsidig utredning innebär att utredningen ska vara tvärprofessionell när detta behövs, dvs. både olika medicinska och sociala bedömningar ska göras inom den föreskrivna tiden.
Samma tid för behandling inom 30 dagar gäller enligt den förstärkta vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa som regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har kommit överens om ska gälla senast 2011. Här kan nämnas att man från regeringshåll uttalat förhoppningar om att sätta upp mål om ytterligare kortare vårdtider inom hälso- och sjukvården.
Bestämmelsen siktar på mera allvarliga former av missbruk eller beroende. Ett enstaka fall av fylleri som leder till behov av tillnyktring kan exempelvis tyda på ett allvarligt missbruk men behöver inte alltid göra det. I det senare fallet är vårdgarantin inte tillämplig. Å andra sidan avser tidsfristen att tillgodose ett mera långsiktigt vårdbehov. I lagtexten påpekas därför att akuta behov
417
Författningskommentar SOU 2011:35
ska tillgodoses genast. Tillnyktring måste givetvis ske genast, och också abstinensvård måste inledas utan tidsutdräkt.
I andra stycket föreskrivs på samma sätt som beträffande landstinget att kommunen ska ge dem som vistas inom kommunen och behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan upprättas snarast och senast inom 30 dagar från det den enskilde söker sådant stöd eller behovet av detta uppmärksammas på annat sätt inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.
Närmare föreskrifter om innehållet i garanti får enligt tredje stycket ges av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer.
10 §
I första stycket klargörs att den förstärkta vårdgarantin enligt 9 § första stycket inte bara gäller dem som är bosatta i landstinget. Landstingets ansvar gäller liksom i 3 § första stycket HSL även dem som kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistas inom landstinget samt vidare dem som inom landstinget är intagna i en kriminalvårdsanstalt eller i ett hem för vård eller boende enligt SoL eller LVU. Motiven när det gäller intagna för kriminalvård har angetts i avsnitt 4.2.7.
Behöver patienten också vård eller behandling för annan sjukdom, somatisk eller psykisk, är det naturligt att landstingets ansvar även gäller sådan vård eller behandling. Detta oavsett om denna sjukdom har direkt samband eller inte med de problem patienten har för sitt missbruk eller beroende. För att göra detta tydligt har en bestämmelse tagits in i andra stycket. Den förstärkta vårdgarantin enligt 9 § första stycket gäller dock inte behandlingen av sådan annan somatisk eller psykisk sjukdom. För denna gäller i stället de allmänna garantibestämmelserna i 3 g § HSL.
11 §
Bestämmelserna i 9 § första stycket om en förstärkt vårdgaranti kompletteras här med en möjlighet att söka en annan utförare av den behandling som den enskilde har rätt till. Förutsättningen är att landstinget inte inlett en erbjuden behandling inom tidsfristen 30 dagar eller den längre tid som man kommit överens med den
418
SOU 2011:35 Författningskommentar
enskilde om. Den enskilde kan då få behandlingen utförd av en annan offentlig eller privat vårdgivare på det ansvariga landstingets bekostnad.
Patienten förslås själv få välja annan vårdgivare eller utförare. Enligt bestämmelserna för den allmänna vårdgarantin i 3 g § och 3 h § HSL är det landstinget som ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare.
Skyldigheten att betala kostnaderna begränsas av att kostnaderna ska anses skäliga. Vid denna bedömning får det ansvariga landstingets kostnader för motsvarande behandling vara en utgångspunkt. För att uppnå en enhetlig syn på vad som kan vara en skälig kostnad skulle en möjlighet kunna vara att Socialstyrelsen utformar rekommendationer efter hörande av Sveriges Kommuner och Landsting.
Kvalitet och kompetens
12 §
Utredningen har behandlat kvalitetskraven inom missbruks- och beroendevården i avsnitt 6.1 I första stycket understryks de kvalitetskrav som gäller enligt 3 kap. 3 § SoL. Att insatserna ska vara av god kvalitet betonas i bestämmelsen i SoL. Här har tillfogats att de ska vara grundade på kunskap och erfarenhet. Med detta menas att de så långt möjligt också ska vara evidensbaserade.
För all hälso- och sjukvårdspersonal gäller bestämmelsen i 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen att personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
I den aktuella bestämmelsen i SoL föreskrivs att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Förebilden till detta finns även i 31 § HSL. I den föreslagna lagtexten har tillfogats att den också ska följas upp. Kvalitetsarbetet är i hög grad beroende av att ledningen skapar en organisation och arbetssituation där uppföljningen är en självklar del i verksamheten. Det föreslagna tillägget syftar till att tydliggöra ansvaret att följa upp verksamheten som led i att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det är här inte bara en fråga om att följa upp verksamheten i allmänhet och bl.a. bedöma hur kostnadseffektiv den är utan också att granska de insatser som gjorts i individuella fall av missbruk, beroende eller riskbruk.
419
Författningskommentar SOU 2011:35
I andra stycket föreskrivs med 3 kap. 3 § andra stycket SoL som förebild att det för utförande av uppgifter enligt lagen ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Inom hälso- och sjukvårdens primärvård bör det exempelvis finnas tillgång till beroendemedicinsk kompetens. Finns det inte en sådan måste det ges möjlighet att remittera till ett annat landsting.
Utredningen har i avsnitt 6.1 utförligt behandlat de kompetenskrav som utredningen anser bör gälla inom den framtida missbruks- och beroendevården. Bakgrunden till bestämmelsen i tredje stycket om auktorisation är att missbruks- och beroendevården i dag är ett eftersatt område, där alltför många verksamheter bedrivs med personal som har otillräckliga kunskaper eller utan att genomtänkta och kunskapsbaserade metoder används. Det föreslås nu att olika verksamheter som bedriver behandling inom missbruks- och beroendevården ska auktoriseras. Det gäller såväl institutioner inom sluten vård såsom behandlingshem och hem för vård eller boende som mottagningar inom öppen vård. Det gäller även familjehem i den mån dessa utöver omvårdnad bedriver någon form av behandling. Bestämmelsen avses gälla av landstinget drivna verksamheter såväl som verksamheter som drivs privat eller ideellt enligt avtal med landstinget. Även institutioner inom missbruks- och beroendevården som drivs av Kriminalvården berörs. Av Socialstyrelsen upprättade kvalitetsregister kan här få en viktig funktion.
Bestämmelsen om auktorisation avses dock inte gälla sjukhus och andra renodlade sjukvårdsmottagningar, där verksamheten bedrivs av legitimerad personal.
I avsnitt 6.1.1 har föreslagits att regeringen ska uppdra åt Socialstyrelsen att utforma och verkställa bestämmelserna om auktorisation. I ett första steg kan det vara lämpligt att bestämmelserna om auktorisation endast får gälla hem för vård eller boende. De nuvarande bestämmelserna om tillståndsgivning i SoL:s föreskrifter om enskild verksamhet föreslås ersatta av systemet med auktorisation.
13 §
Första stycket. Många människor med missbruks- eller beroendeproblem befinner sig i en mycket utsatt situation. För att kunna ge dem den vård och behandling eller det stöd som de behöver är det
420
SOU 2011:35 Författningskommentar
särskilt viktigt att de får ett bemötande som inger dem förtroende när de söker sig till hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Vikten av ett sådant gott bemötande inskärps i denna paragraf.
De brukar- och anhörigorganisationer som finns på området har ofta en erfarenhet som det kan vara värdefullt att man tar till sig inom vården eller socialtjänsten. I andra stycket understryks att landstinget eller kommunen ska söka ta till vara sådan erfarenheter i arbetet på att utveckla insatserna inom missbruks- och beroendevården. Också erfarenheterna av den som inte har en viss organisationstillhörighet kan givetvis vara värda att ta till vara.
Tillsyn m.m.
14 §
Första stycket har sin förebild i 25 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Den klargör att all verksamhet som kan hänföras till LMB står under Socialstyrelsens tillsyn. Även andra stycket har sin förebild i LSS. Ordalydelsen överensstämmer med den som gäller enligt 26 § första stycket LSS.
Utformningen och innebörden av det föreslagna tillsynsbegreppet ansluter till det som numera gäller för verksamheter enligt SoL, LSS och hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:160 s. 71 ff.).
15 §
Förebilden till bestämmelserna finns i 26 f § LSS. De ger Socialstyrelsen myndighet att anvisa de åtgärder som styrelsen anser nödvändiga för att avhjälpa ett missförhållande i den verksamhet som regleras av LMB. Den ger samtidigt den enskilde möjlighet att påtala missförhållanden för tillsynsmyndigheten och därmed få till stånd åtgärder som kan avhjälpa dessa. Liksom enligt LSS ska Socialstyrelsens föreläggande kunna förenas med vite.
421
Författningskommentar SOU 2011:35
11.2 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Vård utan samtycke ska i fortsättningen endast kunna ges enligt LPT. Förslaget innebär att flera hänvisningar i SoL till LVM och bestämmelser i denna faller bort. Dessa kommenteras inte särskilt.
5 kap.
9 §
I paragrafen och rubriken till denna föreslås en något ändrad terminologi som stämmer överens med den som utredningen föreslår i förslaget till lag om missbruks- och beroendevård. I ett tillägg till den nuvarande bestämmelsen ges socialnämnden möjlighet att inte bara stödja den enskilde för att komma ifrån missbruket utan också att begränsa skadorna. Utredningen har i den allmänna motiveringen, 5 kap., redogjort för olika skadebegränsande insatser.
I ett tillagt andra stycke hänvisas till de särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och kommunens ansvar för olika insatser som gäller enligt den förslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
16 kap.
10 §
Ändringen i punkt 3 hänger samman med den ändrade terminologi som utredningen föreslår när det gäller människor med missbruksproblem. Ändringarna i övriga punkter föreslås för att få en beskrivning av övriga grupper som bättre stämmer överens med dem som ges av dessa i 5 kap. SoL.
422
SOU 2011:35 Författningskommentar
11.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
2 g §
Ändringarna i punkt 3 innebär en anpassning till den terminologi som utredningen förslår ska gälla enligt förslaget till lag om missbruks- och beroendevård.
4 §
I de nya tredje stycket i paragrafen hänvisas till de särskilda bestämmelser om den enskildes rätt och landstingets ansvar för olika insatser som gäller enligt den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård.
11.4 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1991:1128 ) om psykiatrisk tvångsvård
1 §
Ändringarna i paragrafen är föranledda av utredningens förslag till en särskild lag om missbruks- och beroendevård som föreslås komplettera bland annat hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL).
3 §
Fjärde stycket har kompletterats med bestämmelse som anger att man vid bedömningen av vårdbehovet också ska beakta om patienten kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir. Bestämmelsen, som har likheter med den så kallade behandlingsindikationen för vård oberoende av samtycke i 1 § lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk i vissa fall (LSPV), kan ha särskild betydelse när det gäller människor som har svår missbruks- eller beroendeproblematik. För dessa kan vårdtiden ibland behöva bli längre än för patienter med en annan, mer övergående problematik. Se vidare den allmänna motiveringen i avsnitt 7.5.
423
Författningskommentar SOU 2011:35
3 a §
Bakgrunden till den nya paragrafen framgår av utredningens allmänna överväganden och den allmänna motiveringen. Uppräkningen av de substanser som patienten är beroende av eller missbrukar överensstämmer med den som görs i den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård. Av ordalydelsen framgår att det ska föreligga kausalitet mellan missbruket eller beroendet och vårdbehovet. Innan någon tas in på en vårdinrättning för tvångsvård ska behovet av vård prövas av två av varandra oberoende läkare, en läkare som utfärdar vårdintyg och en som beslutar om intagning. Samma bestämmelser gäller givetvis också när patienten lider av en allvarlig psykisk störning enligt denna paragraf.
Det är i första hand beroendet av något av de angivna medlen som ska konstituera det oundgängliga vårdbehovet. Särskilt unga människor kan emellertid ha ett missbruk som är så omfattande att det kräver vård enligt lagen utan att de uppnått ett sådant beroende som bestämmelsen syftar till.
Vårdbehovet ska alltså vara sådant att det framstår som oundgängligt. Bedömningen av om detta är fallet överensstämmer helt med vad som gäller vid motsvarande bedömning enligt 3 §. Behovet ska således vara oundgängligt i det aktuella skedet, och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på någon sikt. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste man pröva om i vad mån risk föreligger för hans eller hennes liv eller hälsa. Vårdbehovet ska med andra ord vara så uttalat att det kan bli tillgodosett endast genom vistelse på en sjukvårdsinrättning där abstinensvård eller annan psykiatrisk vård får ges (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård).
Den som vårdas med stöd av 3 a § får i enlighet med bestämmelserna i 18 § under sluten psykiatrisk tvångsvård hindras att lämna vårdinrättningens område och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården. Vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård ska föreskrivas de särskilda villkor som ska gälla för vården. Till de särskilda villkoren hör enligt 26 § bl.a. skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling och förbud mot att använda berusningsmedel. Andra villkor som kan ha särskild betydelse för den som har missbruks- eller beroendeproblem är skyldighet att vistas på ett hem eller en annan institution för vård eller behandling,
424
SOU 2011:35 Författningskommentar
liksom förbud mot att vistas på en viss plats eller ta kontakt med en viss person. Med det slaget av villkor kan man försöka hindra att patienten går tillbaka till en ur missbrukssynpunkt skadlig miljö. I en ny 21 a § har införts en skyldighet att efter uppmaning lämna bland annat urinprov.
Begreppet allvarlig psykisk störning har enligt lagens förarbeten (prop. 1990/91:58) samma innebörd i LRV som i LPT. Utredningen anser i ett förslag till ändring i 31 kap. 3 § brottsbalken att detta ska gälla även i fortsättningen.
16 §
Den nya bestämmelsen i första stycket understryker behovet av fortsatta insatser efter tvångsvården för den som behöver stöd, vård eller behandling för sitt missbruk eller beroende av psykoaktiva insatser. Dessa insatser kan givetvis behövas redan under vistelsen på värdinstitutionen och inte först när patienten går ut i öppen vård. Vårdplanen för dessa patienter bör så långt möjligt också innefatta nödvändiga insatser av annan huvudman.
21 a §
Denna nya bestämmelse har sin förebild i nuvarande 32 a § LVM. För att kunna kontrollera om patienten är drogfri eller påverkad av något medel som kan inverka på behandlingen kan det vara viktigt att exempelvis kunna ta urinprov på patienten. Uppräkningen av de olika slag av prov som kan förekomma har anpassats till vad som gäller enligt bl.a. 8 kap. 6 § fängelselagen (2010:610).
I regel kan provtagningen ske med patientens samtycke. Men särskilt vid intagningen och inför en överflyttning till en öppen vårdform har det ansetts behövas en särskild reglering. Statens institutionsstyrelse har utarbetat allmänna råd för verksamheten vid de nuvarande LVM-hemmen. Dessa torde, åtminstone inledningsvis, kunna vara till ledning också inom LPT-vården. Den föreslagna bestämmelsen gäller emellertid inte enbart patienter som har tagits in för vård med stöd av 3 a § utan torde vid behov kunna användas även beträffande andra patienter. Den översyn som nu görs av Psykiatrilagsutredningen får visa i vilken utsträckning bestämmelsen bör ha fortsatt giltighet.
425
Författningskommentar SOU 2011:35
11.5 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken
30 kap.
9 §
Ändringarna i andra stycket punkt 3 innebär en anpassning till den terminologi beträffande missbruk eller beroende av olika medel som föreslås i lagen om missbruks- och beroendevård. Någon skillnad i sak är inte avsedd.
31 kap.
2 §
Förslaget att slopa paragrafen hänger samman med förslaget att upphäva LVM.
3 §
Det tillagda tredje stycket klargör att begreppet allvarlig psykisk störning i brottsbalken och därmed också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har samma innebörd som i den föreslagna 3 a § LPT. Någon saklig skillnad i förhållande till dagens lagstiftning är inte avsedd.
11.6 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1990:52 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga
3, 15 c, 16, 17 a, och 20 §§
Ändringarna i samtliga paragrafer innebär en anpassning till terminologin i lagen om missbruks- och beroendevård. Några sakliga skillnader är inte avsedda.
426
SOU 2011:35 Författningskommentar
11.7 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade
11 §
Ändringen innebär en anpassning till terminologin i lagen om missbruks- och beroendevård. Någon saklig skillnad är inte avsedd. Det kan emellertid finnas anledning att erinra om att förevarande bestämmelse pekar på att ett långvarigt missbruk kan förorsaka en sådan funktionsnedsättning att det föreligger ett särskilt hjälpbehov enligt LSS. Det är därmed också fråga om en sådan samsjuklighet som behandlas på olika ställen i LMB.
11.8 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1976:511 ) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB)
3 §
Utredningen har i avsnitt 8.1 föreslagit att landstinget ska ha huvudansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhändertagande av berusade personer. I första stycket föreskrivs nu att den omhändertagne ska föras till en av landstinget anordnad enhet för tillnyktring, om inte särskilda skäl talar däremot. Sådana särskilda skäl kan vara aggressivitet, våldsamt uppträdande eller hotfullhet hos den omhändertagne som gör att han eller hon i stället enligt 4 § måste förvaras i polisarrest eller inom Kriminalvården. Ett annat sådant skäl kan vara att den omhändertagne uppträder så stökigt att man kan befara att klinikens personal får svårt att hantera honom eller henne. Ett mera praktiskt skäl kan vara att närmaste tillnyktringsenhet ligger på så långt avstånd från den omhändertagnes bostad att han eller hon får svårigheter att ta sig hem efter tillnyktringen.
Så snart dem omhändertagne blivit överlämnad till personalen på tillnyktringsenheten, ska han eller hon friges. Det kan dock vara lämpligt att polisen stannar kvar en kort tid på enheten före frigivningen för att förvissa sig om att den omhändertagne inte genast vill ge sig därifrån. Beslut om frigivning fattas av polismannen. Personalen på tillnyktringsenheten har därefter inga lagliga möjligheter att hindra den omhändertagne från att lämna enheten. Han
427
Författningskommentar SOU 2011:35
eller hon kan däremot omhändertas på nytt av polisen om förutsättningarna enligt 1 § för ett omhändertagande fortfarande gäller.
Beslutet om omhändertagande och beslutet att frige den omhändertagne ska polismannen enligt 5 § så skyndsamt som möjligt anmäla för sin förman. Enligt 7 kap. 10 § körkortsförordningen (1998:980) ska polismyndigheten anmäla till Transportstyrelsen när någon har omhändertagits enligt LOB.
Regeringen har i en förordning (1976:518) bemyndigat Rikspolisstyrelsen att meddela närmare föreskrifter för verkställigheten av LOB. Såvitt rör sociala och medicinska frågor ska föreskrifterna meddelas efter samråd med Socialstyrelsen. Sådana föreskrifter och allmänna råd har meddelats senast i Rikspolisstyrelsens författningssamling RPSFS 2000:57, FAP 023-1. I föreskrifterna hänvisas till bestämmelser om dokumentation av omhändertagande i Rikspolisstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation enligt 27 och 28 §§polislagen (1984:387) (RPSFS 2000:15, FAP 100-2). Protokollen, som utgör grundhandling över omhändertaganden, ska förses med löpnummer och förvaras i nummerordning i en särskild pärm. Enligt samtidigt meddelade allmänna råd bör polismyndigheten, om identiteten är fastställd, underrätta socialnämnden när någon har omhändertagits genom att ett exemplar av protokollet sänds till socialnämnden i den omhändertagnes hemort senast påföljande vardag. Det kan enligt utredningens uppfattning finnas skäl för Rikspolisstyrelsen att överväga möjligheterna att ge föreskrifter som innebär att uppgifter om alla omhändertaganden enligt LOB lämnas till ett nationellt register. Ett sådant saknas för närvarande. I övrigt ser utredningen inte någon anledning att nu föreslå någon ändring av gällande föreskrifter och allmänna råd.
Enligt andra stycket kan den omhändertagne i stället för en av landstinget anordnad enhet föras till en enhet för tillnyktring som är anordnad av en annan huvudman än landstinget och som landstinget har ett samarbetsavtal med. Som har framhållits i den allmänna motiveringen bör samarbetsavtalet träffas efter samråd med polismyndigheten.
4 §
Ändringen föranleds av den nya utformningen av 3 §.
428
SOU 2011:35 Författningskommentar
6 §
I tillsynen av den omhändertagne ingår att försöka bedöma om han eller hon är påverkad av annat än alkohol, t.ex. någon sjukdom. För att kunna göra detta kan man behöva göra ett alkoholutandningsprov. Genom ett tillägg till nuvarande bestämmelser har klargjorts att en polisman får ta ett sådant prov på den omhändertagne.
Om den omhändertagne förvaras i polisarrest eller hos Kriminalvården, har landstinget ett ansvar för att polisen eller personalen hos Kriminalvården har tillgång till medicinsk bedömning under den omhändertagnes tillnyktring. Den medicinska bedömningen kan tillhandahållas av en jourmottagning eller motsvarande eller av att en sjuksköterska eller läkare kommer till arresten för provtagning eller medicinsk bedömning.
11.9 Förslaget till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
25 kap.
12 §
Ändringarna innebär en anpassning till terminologin i lagen om missbruks- och beroendevård.
12 a §
Den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård (LMB) innehåller flera bestämmelser om samarbete i fråga om insatser för människor som har problem med missbruk eller beroende eller riskabelt bruk av medel som sägs i lagen. Enligt 8 § ska således landstinget och kommunen ingå samarbetsavtal och enligt 12 § MBL ska kvaliteten på insatserna systematiskt och fortlöpande utvecklas, följas upp och säkras.
För att möjliggöra den uppföljning som föreskrivs har utredningen i avsnitt 3.9 funnit det nödvändigt att föreslå en särskild sekretessbrytande regel som komplement till de sekretessbrytande bestämmelser som finns för hälso- och sjukvården. Regeln om uppföljning avser inte detaljfrågor utan ska göra et möjligt att
429
Författningskommentar SOU 2011:35
bedöma resultatet av samlade åtgärder för den enskilde inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
26 kap.
9 §
Ändringarna innebär en anpassning till terminologin i lagen om missbruks- och beroendevård.
9 a §
Bestämmelsen innebär en motsvarighet för socialtjänstens vidkommande till den sekretessbrytande bestämmelse som föreslås för hälso- och sjukvården. Se kommentaren till 25 kap 12 a §.
11.10 Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)
5 §
Ändringen innebär en anpassning till terminologin i lagen om missbruks- och beroendevård.
11.11 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 2006:323 ) om utbyte av sprutor och kanyler
2 §
I andra stycket har kravet på att den kommun där verksamheten ska bedrivas ska ha biträtt landstingets ansökan om tillstånd tagits bort. Förslaget har motiverats i avsnitt 5.6.3.
3 §
Bestämmelsen i nuvarande första stycket om obligatoriskt samråd mellan landstinget och samtliga kommuner innan en ansökan om tillstånd ges in till Socialstyrelsen förslås slopad som en konsekvens
430
SOU 2011:35 Författningskommentar
431
av att den berörda kommunen inte längre ska behöva biträda ansökan. Det kan givetvis vara lämpligt att samråd ändå sker, t.ex. i samband med att landstinget och kommunerna ingår ett samarbetsavtal enligt 8 § LMB.
Som framhållits i den allmänna motiveringen bör sprututbytesverksamheten ingå som en av flera komponenter i vården av personer med missbruk eller beroende. Bestämmelsen i nuvarande andra stycket föreslås därför kvarstå om att landstinget i sin ansökan ska redovisa hur behovet av abstinensvård och vård av personer som missbrukar narkotika kommer att tillgodoses.
6 §
Tredje stycket. I den allmänna motiveringen har utredningen föreslagit att den nuvarande åldersgränsen ska sänkas till myndighetsåldern 18.
Bosättningskravet i nuvarande fjärde stycket föreslås slopat. Sprutor och kanyler ska enligt förslaget få lämnas ut till den som vistas i landstinget. Verksamheten kan därmed även nå personer med intravenöst missbruk som rör sig mellan olika landsting eller olika länder.
11.12 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)
12 a §
Bestämmelsen föreslås upphävd som en konsekvens av att LVM ska ersättas av LPT. Motsvarande bestämmelse om rätt för polisman att ta om hand en person finns i 47 § LPT.
12 Följdändringar i andra författningar
Utredningen har i betänkandets början lämnat ett antal författningsförslag. I detta avsnitt ska vi lämna förslag till följdändringar i ytterligare lagar och förordningar.
Först ska då nämnas att utredningens förslag innebär att Statens Institutionsstyrelses befattning med ärenden enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVM) upphör. Utredningen har inte sett som sin uppgift att föreslå de ändringar som detta föranleder i förordningen (2007:1132) med instruktion för Statens Institutionsstyrelse.
LVM föreslås gälla övergångsvis beträffande vård som förvaltningsrätten har beslutat om före den 1 juli 2012. Detta har fått till följd att vissa av de följande författningsförslagen föreslås träda i kraft ett halvt år senare än de övriga.
Utredningen vill vidare peka på att i utredningens förslag till lag om missbruks- och beroendevård ges följande definition i 3 §: Insatser inom missbruks- och beroendevården syftar till stöd, vård och behandling åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller socialsituation.
Medel av dessa slag anges på nu olika sätt i en rad författningar. Det kan finnas anledning att i samband med blivande översyner av dessa författningar överväga behovet av att helt eller delvis använda sig av den definition som nu föreslås i förslaget till lag om missbruks- och beroendevård. Följande författningar kan då nämnas.
1. sjömanslagen (1973:282), 17 § punkt 4.
2. lag (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, 1 och 4 §§.
3. sjötrafikförordningen (1986:300), 6 §.
4. alkohollag (1994:1738), 2 kap. 6 § och 10 kap. 7 §.
433
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
5. lag (1994:1811) om disciplinansvar inom totalförsvaret, 41, 43 och 46 §§.
6. lag (1999:271) om handel med begagnade varor, 7 §.
7. förordning (1995:241) om disciplinansvar inom totalförsvaret m.m., 4 kap. 2 §.
8. lag (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, 17 och 18 a §§.
9. smittskyddslag (2004:168),13 §. 10. utlänningslag (2005:716), 11 kap. 8 §. 11. fängelselag (2010:610), 6 kap. 6 och 7 §§, 8 kap. 6 och 8 §§, 11 kap. 7 samt 15 kap 2 §.
12. häkteslag (2010:611), 4 kap. 5 och 8 §§.
434
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
1 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1963:197 ) om allmänt kriminalregister
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §1
Registret skall innehålla uppgifter angående dem som av domstol i riket
Registret ska innehålla uppgifter angående dem som av domstol i riket
1. dömts till fängelse, villkorlig dom, skyddstillsyn eller sluten ungdomsvård;
2. överlämnats till rättspsykiatrisk vård eller, om för brottet är föreskrivet fängelse, till vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall; eller
2. överlämnats till rättspsykiatrisk vård; eller
3. ålagts förvandlingsstraff för böter. Har brott, för vilket dömts till skyddstillsyn eller villkorlig dom, enligt domen begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, skall detta särskilt anmärkas i registret.
Har brott, för vilket dömts till skyddstillsyn eller villkorlig dom, enligt domen begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, ska detta särskilt anmärkas i registret.
Vad som sägs i första och andra stycket gäller även dem som förelagts villkorlig dom enligt 48 kap. rättegångsbalken.
I registret skall antecknas brottet samt uppgift om verkställd personutredning och om domen, beslutet eller föreläggandet
I registret ska antecknas brottet samt uppgift om verkställd personutredning och om domen, beslutet eller föreläggandet
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
1 Senaste lydelse1998:607.
435
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
2 Förslag till lag om ändring i delgivningslagen (1970:428)
Härigenom föreskrivs att 24 § delgivningslagen (1970:428) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
24 §2
Som fullt bevis att delgivning har skett på sätt som anges i intyget gäller intyg som i tjänsten utfärdas av stämningsman, tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet, åklagare, polisman, kronofogde, exekutiv tjänsteman vid Kronofogdemyndigheten samt tjänsteman vid någon av följande inrättningar, nämligen
1. kriminalvårdsanstalt,
2. häkte,
3. hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och i 22 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
4. sådan enhet som avses i 6 § första stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och i 5 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, om delgivningen avser den som är intagen där. Samma vitsord tillkommer intyg av Notarius publicus och intyg av nämndeman i tingsrätt vid delgivning för tingsrättens räkning.
Vid särskild postdelgivning har intyg av befattningshavare vid postbefordringsföretag som avses i 3 § andra stycket sådant vitsord som anges i första stycket.
Intyg att delgivning skett på utrikes ort skall gälla som fullt bevis att delgivning skett på sätt som anges i intyget, om intygsgivarens behörighet styrkes av tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet. Intyg om delgivning på utrikes ort gäller som fullt bevis även utan sådant bestyr-
Intyg att delgivning skett på utrikes ort ska gälla som fullt bevis att delgivning skett på sätt som anges i intyget, om intygsgivarens behörighet styrkes av tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet. Intyg om delgivning på utrikes ort gäller som fullt bevis även utan sådant bestyr-
2 Senaste lydelse 2006:750.
436
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
kande som nyss nämnts, om detta följer av överenskommelse med främmande stat.
kande som nyss nämnts, om detta följer av överenskommelse med främmande stat
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
437
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
3 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1971:289 ) om allmänna förvaltningsdomstolar
Härigenom föreskrivs att 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
18 §3
En förvaltningsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. vid åtgärd som avser endast måls beredande,
2. vid förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av en annan förvaltningsrätt,
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende och
4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål. Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är en förvaltningsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman som har tillräcklig kunskap och erfarenhet och som är anställd vid förvaltningsrätten eller vid en tingsrätt på samma ort som förvaltningsrätten. Regeringen meddelar närmare föreskrifter om detta.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskattningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,
3 Senaste lydelse 2010:616.
438
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
melser om vård av unga, mål om vård i enskildhet enligt 15 b § samma lag, mål om avskildhet enligt 15 c § samma lag, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, mål om vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 § samma lag, mål om vård i enskildhet enligt 14 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, mål om avskildhet enligt 17 § samma lag, mål om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168), mål enligt 12 § första stycket och 33 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 3–5 och 9 när det gäller de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 6 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (2005:716), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt fängelselagen (2010:610) samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m.,
melser om vård av unga, mål om vård i enskildhet enligt 15 b § samma lag, mål om avskildhet enligt 15 c § samma lag, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 § samma lag, mål om vård i enskildhet enligt 14 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, mål om avskildhet enligt 17 § samma lag, mål om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168), mål enligt 12 § första stycket och 33 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 3–5 och 9 när det gäller de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 6 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (2005:716), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt fängelselagen (2010:610) samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningarna,
439
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
5. mål enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling eller lagen (2007:1092) om upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster,
6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av prisbasbeloppet enligt 2 kap.6 och 7 §§socialförsäkringsbalken,
7. mål enligt lagen (2004:629) om trängselskatt och
8. mål enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
440
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
4 Förslag till lag om ändring i brottsskadelagen (1978:413)
Härigenom föreskrivs att 3 § brottsskadelagen (1987:413) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §4
Brottsskadeersättning utgår för sakskada i fall då brottet har begåtts av någon som var
1. intagen i kriminalvårdsanstalt,
2. intagen för vård i ett hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
3. intagen för vård i ett hem som avses i 22 § lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall,
4. häktad enligt beslut som hade verkställts, eller 5. underkastad motsvarande frihetsberövande i Danmark, Finland, Island eller Norge.
Första stycket tillämpas även på ren förmögenhetsskada, om särskilda skäl föreligger.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2013.
4 Senaste lydelse 1990:59.
441
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
5 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1996:981 ) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §5
Denna lag gäller beträffande besök på vårdinstitutioner och sjukvårdsinrättningar till dem som är tvångsintagna för vård enligt
1. lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall,
2. lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
3. lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
4. lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, och
5. lagen (1993:388) om införande av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Lagen gäller också för besök till dem som är isolerade enligt 5 kap. 1 § eller tillfälligt isolerade enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168).
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2013.
5 Senaste lydelse 2004:183.
442
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
6 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1997:238 ) om arbetslöshetsförsäkring
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 a §6
När ramtid ska bestämmas räknas inte heller den tid då den sökande varit förhindrad att arbeta på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen (2004:168) eller livsmedelslagen (2006:804) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen,
2. tvångsvård enligt lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall, eller
3. frihetsberövande på kriminalvårdens område. Första stycket 1 gäller inte när det är fråga om hälsokontroll vid inresa enligt 3 kap. 8 § smittskyddslagen eller avspärrning enligt 3 kap. 10 § smittskyddslagen.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2013.
6 Senaste lydelse 2010:2030.
443
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
7 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1998:620 ) om belastningsregister
Härigenom föreskrivs att 3 och 17 §§ lagen (1998:620) om belastningsregister ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §7
Registret ska innehålla uppgifter om den som
1. genom dom, beslut, strafföreläggande eller föreläggande av ordningsbot har ålagts påföljd för brott,
2. har ålagts förvandlingsstraff för böter,
3. med tillämpning av 30 kap. 6 § brottsbalken har förklarats fri från påföljd,
4. på grund av åklagares beslut enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken, 9 eller 17 § lagen (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare eller 46 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall inte har åtalats för brott, eller
4. på grund av åklagares beslut enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken, 9 eller 17 § lagen (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare inte har åtalats för brott, eller
5. har meddelats besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud eller tillträdesförbud enligt lagen (2005:321) om tillträdesförbud vid idrottsarrangemang, dock inte tillträdesförbud enligt 9 a § i den sistnämnda lagen.
17 §8
Utöver vad som följer av 16 § ska uppgifter om
1. fängelse- eller förvandlingsstraff för böter gallras tio år efter frigivningen,
2. fängelsestraff som ska anses helt verkställt genom tidigare frihetsberövande eller från vilket någon genom beslut om nåd helt har befriats gallras tio år efter domen eller beslutet,
3. fängelsestraff som har fallit bort enligt 35 kap. 8 eller 9 § brottsbalken eller förvandlingsstraff för böter som har fallit bort
7 Senaste lydelse 2009:102. 8 Senaste lydelse 2010:540.
444
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
enligt 18 eller 21 § bötesverkställighetslagen (1979:189) gallras fem år efter det att straffet föll bort,
4. skyddstillsyn eller villkorlig dom gallras
a) tio år efter domen eller beslutet, eller
b) fem år efter domen eller beslutet, om uppgiften avser en person som var under 18 år vid tidpunkten för brottet eller brotten,
5. sluten ungdomsvård gallras tio år efter det att påföljden helt verkställts,
6. ungdomsvård eller överlämnande till vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall gallras
6. ungdomsvård gallras
a) tio år efter domen eller beslutet, eller
b) fem år efter domen eller beslutet, om uppgiften avser en person som var under 18 år vid tidpunkten för brottet eller brotten,
7. överlämnande till rättspsykiatrisk vård gallras tio år efter utskrivningen,
8. ungdomstjänst gallras
a) tio år efter domen eller beslutet, eller
b) fem år efter domen eller beslutet, om uppgiften avser en person som var under 18 år vid tidpunkten för brottet eller brotten,
9. böter gallras fem år efter domen, beslutet eller godkännandet av strafföreläggandet eller föreläggandet av ordningsbot,
10. att någon enligt 30 kap. 6 § brottsbalken har förklarats fri från påföljd gallras
a) tio år efter domen eller beslutet, eller
b) fem år efter domen eller beslutet, om uppgiften avser en person som var under 18 år vid tidpunkten för brottet eller brotten,
11. åklagares beslut att inte åtala för brott gallras
a) tio år efter beslutet, eller
b) tre år efter beslutet, om uppgiften avser en person som var under 18 år vid tidpunkten för brottet,
12. beslut om besöksförbud gallras tio år efter beslutet, och 13. beslut om tillträdesförbud gallras fem år efter beslutet.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
445
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
8 Förslag till lag om ändring i lagen ( 2001:454 ) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten
Härigenom föreskrivs att 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §9
I denna lag avses med socialtjänst
1. verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare,
1. verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård utan samtycke av unga,
2. verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd,
3. verksamhet som i övrigt bedrivs av Statens institutionsstyrelse,
4. verksamhet hos kommunal invandrarbyrå,
5. verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade,
6. handläggning av ärenden om bistånd som lämnas av socialnämnd enligt lagstiftning om mottagande av asylsökande m.fl.,
8. handläggning av ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade, och
9. verksamhet enligt lagen (2007:606) om utredningar avseende barn som har avlidit i anledning av brott m.m.
Med socialtjänst avses även tillsyn, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration av verksamhet som avses i första stycket 1–9.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2013.
9 Senaste lydelse 2010:205.
446
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
9 Förslag till lag om ändring i lagen ( 2003:192 ) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (m 2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §10
Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra
1. landstingets uppgifter
− enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
− enligt tandvårdslagen (1985:125),
− enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
− enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,
− enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,
− enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.,
− enligt smittskyddslagen (2004:168), eller
− som i annat fall enligt lag skall handhas av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen, och
- som i annat fall enligt lag ska handhas av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen, och
2. kommunens uppgifter
− enligt socialtjänstlagen (2001:453),
− enligt hälso- och sjukvårdslagen,
−
enligt lagen ( 1988:870 ) om
vård av missbrukare i vissa fall,
− enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
− enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,
− enligt lagen om patientnämndsverksamhet m.m., eller
− som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd.
- som i annat fall enligt lag ska handhas av socialnämnd.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2013.
10 Senaste lydelse 2004:190.
447
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
10 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 1977:284 ) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 §11
Underrättelse om skada som omfattas av statligt personskadeskydd och som visar sig under skyddstiden ska lämnas
1. beträffande tjänstgöring i Försvarsmakten enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt: till kompanichefen eller motsvarande chef eller befäl,
2. beträffande mönstring eller annan utredning enligt lagen om totalförsvarsplikt eller under antagningsprövning enligt lagen (1994:1810) om möjlighet för kvinnor att fullgöra värnplikt eller civilplikt med längre grundutbildning: till den som ansvarar för utredningen,
3. beträffande tjänstgöring enligt lagen om totalförsvarsplikt i annat fall än under 1: till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap eller myndighet som Myndigheten för samhällsskydd och beredskap bestämmer,
4. beträffande räddningstjänst eller övning med kommunal organisation för räddningstjänst: till räddningschefen, räddningsledaren eller länsstyrelsen,
5. beträffande hemvärnstjänstgöring: till hemvärnskompanichefen,
6. beträffande verksamhet som någon som avses i 6 § 2–6 deltar i: till kompanichefen eller motsvarande befäl i fråga om verksamhet i Försvarsmakten, och i fråga om övrig verksamhet till Arbetsförmedlingen såvitt avser frivillig försvarsverksamhet och till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap såvitt avser medinflytandeverksamhet,
11 Senaste lydelse 2008:1209.
448
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
bestämmelser om vård av unga, hem som avses i 22 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, häkte eller polisarrest: till föreståndaren.
bestämmelser om vård av unga, häkte eller polisarrest: till föreståndaren.
Kompanichef eller motsvarande befäl inom Försvarsmakten ska omedelbart underrätta regementschefen eller motsvarande chef om skada som han blivit underrättad om eller på annat sätt har fått kännedom om.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2013.
449
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
11 Förslag till förordning om ändring i delgivningsförordningen (1979:101)
Härigenom föreskrivs att 8 § delgivningsförordningen (199:101) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
8 §12
Stämningsmannadelgivning med den som är intagen i - en kriminalvårdsanstalt, - ett häkte, - en sådan enhet som avses i 6 § första stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och i 5 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning,
- en sådan enhet som avses i 6 § första stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och i 5 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, eller
- ett sådant hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller ett sådant hem som avses i 22 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall bör ske genom en tjänsteman vid anstalten. Bestämmelserna i 6 § gäller i tillämpliga delar. Delgivningshandlingarna skall sändas till anstalten.
- ett sådant hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga bör ske genom en tjänsteman vid anstalten. Bestämmelserna i 6 § gäller i tillämpliga delar. Delgivningshandlingarna ska sändas till anstalten.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2013.
12 Senaste lydelse 2006:668.
450
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
12 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 1981:1370 ) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter
Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §13
Varje socialnämnd skall lämna uppgifter till Socialstyrelsen om enskilda som varit föremål för nämndens åtgärder i fråga om
Varje socialnämnd ska lämna uppgifter till Socialstyrelsen om enskilda som varit föremål för nämndens åtgärder i fråga om
a) ekonomiskt bistånd som lämnats enligt 4 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453) och ekonomisk hjälp i annat fall,
b) annat bistånd enligt 4 kap. 1 § första stycket socialtjänstlagen som avser insatser till äldre och personer med funktionshinder samt de avgifter som debiterats för sådana insatser,
c) förordnande av kontaktperson enligt 3 kap. 6 § tredje stycket socialtjänstlagen,
d) vistelse i familjehem och i hem för vård eller boende samt den ersättning som utgivits av kommunen för vård och fostran av barn i familjehem,
e) åtgärder enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
f) åtgärder enligt lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall,
g) introduktionsersättning enligt lagen (1992:1068) om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2013.
13 Senaste lydelse 2006:95.
451
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
13 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 1990:893 ) om underrättelse om dom i vissa brottmål, m.m.
Härigenom föreskrivs att 20 §14 förordningen (1990:893) om underrättelse om dom i visa brottmål ska upphöra att gälla vid utgången av december 2012.
14 Senaste lydelse 1995:978.
452
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
14 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 1999:1134 ) om belastningsregister
Härigenom föreskrivs att 11 § förordningen (1999:1134) om belastningsregister ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
11 §15
Uppgifter ur belastningsregistret om brott som föranlett någon annan påföljd än penningböter ska lämnas ut om det begärs av
1. Justitiekanslern, i fråga om den som ansöker om ersättning enligt lagen (1998:714) om ersättning vid frihetsberövanden och andra tvångsåtgärder,
2. Högskolans avskiljandenämnd, i fråga om den som nämnden vid prövning enligt högskolelagen (1992:1434) överväger att avskilja från utbildningen,
3. Arbetsförmedlingen, för utredning i ärenden om kallelse till ny tjänstgöring av vapenfri tjänst, i fråga om den som ärendet gäller,
4. Riksbanken, i fråga om den som banken avser att anställa som bevaknings- eller transportpersonal,
5. en statlig, kommunal eller landstingskommunal myndighet som beslutar om anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångsvård av missbrukare, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som uppdragstagare,
5. en statlig, kommunal eller landstingskommunal myndighet som beslutar om anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda eller vård av barn och ungdom, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som uppdragstagare,
6. Lotteriinspektionen, i fråga om den som myndigheten
a) vid prövning enligt lotterilagen (1994:1000) överväger att ge tillstånd att få anordna roulettspel, tärningsspel och kortspel, eller
b) vid prövning enligt lagen (1982:636) om anordnande av visst automatspel överväger att ge tillstånd,
15 Senaste lydelse 2010:1637.
453
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
7. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap eller en kommun, i fråga om den som myndigheten eller kommunen enligt lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor vid lämplighetsprövning överväger att ge tillstånd eller godkänna som föreståndare,
8. en socialnämnd, i ärenden om adoption, vårdnad om barn, barns boende, umgänge med barn, medgivande att ta emot barn m.m. enligt 5 kap. 2 § och 6 kap.6–10 och 12–16 §§socialtjänstlagen (2001:453) samt åtgärder enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
8. en socialnämnd, i ärenden om adoption, vårdnad om barn, barns boende, umgänge med barn, medgivande att ta emot barn m.m. enligt 5 kap. 2 § och 6 kap.6–10 och 12–16 §§socialtjänstlagen (2001:453) samt åtgärder enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
9. Transportstyrelsen, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning
a) enligt luftfartslagen (2010:500) och luftfartsförordningen (2010:770) överväger att ge certifikat eller tillstånd, eller
b) enligt 4 § lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg eller 3 kap.2–4, 6 och 8 §§järnvägslagen (2004:519) överväger att ge tillstånd,
11. en kommunal myndighet, i ärenden om serveringstillstånd enligt alkohollagen (2010:1622), i fråga om den som ärendet gäller,
12. Läkemedelsverket, i fråga om den som myndigheten överväger att ge tillstånd enligt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel, lagen (1992:860) om kontroll av narkotika eller förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler, 13. Kronofogdemyndigheten, för utredning i ärenden enligt skuldsaneringslagen (1994:334), i fråga om den som ärendet gäller, 14. Brottsoffermyndigheten, för utredning i ärenden enligt brottsskadelagen (1978:413), samt 15. en överförmyndare eller överförmyndarnämnd, i ärenden om förmynderskap, godmanskap eller förvaltarskap, i fråga om den som överförmyndaren eller nämnden avser att utse eller avser att föreslå att rätten utser till förmyndare, god man eller förvaltare.
454
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
Sådana uppgifter som avses i 3 § 3–5 lagen (1998:620) om belastningsregister får inte lämnas till en myndighet som har rätt att få uppgifter enligt denna paragraf. En socialnämnd har dock rätt till uppgift om åklagares beslut om åtalsunderlåtelse samt om besöksförbud.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2013.
455
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
15 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 1999:1135 ) om misstankeregister
Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen(1999:1135) om misstankeregister ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §16
Uppgift om misstanke om brott för vilket åtal har väckts, ska lämnas om det begärs av
1. Justitiekanslern, i fråga om den som ansöker om ersättning enligt lagen (1998:714) om ersättning vid frihetsberövanden och andra tvångsåtgärder,
2. Kriminalvården, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som
a) övervakare,
b) förtroendeman enligt lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. eller förordningen (1974:248) om kriminalvård i anstalt,
c) personutredare enligt lagen om särskild personutredning i brottmål, m.m.,
d) biträde enligt 6 § andra stycket lagen (1994:451) om intensivövervakning med elektronisk kontroll, eller
e) kontrollör enligt 3 kap. 4 § förordningen (1998:642) om verkställighet av frivårdspåföljder,
3. Kriminalvården, när uppgiften behövs för prövning av en fråga enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., lagen om intensivövervakning med elektronisk kontroll eller lagen om särskild personutredning i brottmål,
4. Kriminalvårdsnämnden, när uppgiften behövs för prövning av en fråga om villkorlig frigivning,
5. en övervakningsnämnd eller Kriminalvården, i ärenden om övervakning, i fråga om den som ärendet gäller,
6. Riksbanken, i fråga om den som banken avser att anställa som bevaknings- eller transportpersonal,
16 Senaste lydelse 2010:1639.
456
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
7. en sådan statlig, kommunal eller landstingskommunal myndighet som beslutar om anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångsvård av missbrukare, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som uppdragstagare,
7. en sådan statlig, kommunal eller landstingskommunal myndighet som beslutar om anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda eller vård av barn och ungdom, i fråga om den som myndigheten avser att anställa eller anlita som uppdragstagare
8. Lotteriinspektionen, i fråga om den som myndigheten
a) vid prövning enligt lotterilagen (1994:1000) överväger att ge tillstånd att få anordna roulettspel, tärningsspel och kortspel, eller
b) vid prövning enligt lagen (1982:636) om anordnande av visst automatspel överväger att ge tillstånd,
9. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap eller en kommun, i fråga om den som myndigheten eller kommunen enligt lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor vid lämplighetsprövning överväger att ge tillstånd eller godkänna som föreståndare, 10. en socialnämnd, i ärenden om adoption, vårdnad om barn, barns boende, umgänge med barn, medgivande att ta emot barn m.m. enligt 5 kap. 2 § och 6 kap.6–10 och 12–16 §§socialtjänstlagen (2001:453) samt åtgärder enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
10. en socialnämnd, i ärenden om adoption, vårdnad om barn, barns boende, umgänge med barn, medgivande att ta emot barn m.m. enligt 5 kap. 2 § och 6 kap.6–10 och 12–16 §§socialtjänstlagen (2001:453) samt åtgärder enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,
11. Transportstyrelsen, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning
a) enligt luftfartslagen (2010:500) och luftfartsförordningen (2010:770) överväger att ge certifikat eller tillstånd, eller
b) enligt 4 § lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg eller 3 kap.2–4, 6 och 8 §§järnvägslagen (2004:519) överväger att ge tillstånd,
457
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
12. Finansinspektionen, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning av större ägare enligt försäkringsrörelselagen (1982:713), lagen (2002:149) om utgivning av elektroniska pengar, lagen (2004:46) om investeringsfonder, lagen (2004:297) om bank- och finansieringsrörelse eller lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden överväger att ge tillstånd, 13. chefen för Finansdepartementet eller den han eller hon bemyndigar, för utredning i ärenden om sådan lämplighetsprövning som avses i 12 i fråga om den som ärendet gäller såvitt avser banker och försäkringsbolag, 14. Fastighetsmäklarnämnden, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning enligt fastighetsmäklarlagen (1995:400) överväger att registrera som fastighetsmäklare, 15. Kammarkollegiet, i fråga om den som myndigheten vid prövning enligt förordningen (1985:613) om auktorisation av tolkar och översättare avser att auktorisera, 16. Revisorsnämnden, i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning enligt revisorslagen (2001:883) överväger att godkänna eller auktorisera, 17. Skatteverket, för prövning av upplagshavare, skatteupplag och registrerade varumottagare enligt lagen (1994:1563) om tobaksskatt, lagen (1994:1564) om alkoholskatt eller lagen (1994:1776) om skatt på energi, skattebefriade förbrukare enligt lagen om alkoholskatt eller lagen om skatt på energi samt lagerhållare enligt lagen om tobaksskatt, lagen om skatt på energi eller lagen (1984:409) om gödselmedel, 18. Totalförsvarets rekryteringsmyndighet och Försvarsmakten, i fråga om dels totalförsvarspliktiga som skrivs in eller är inskrivna för värnplikt enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt, dels de som Försvarsmakten avser att anta eller som är antagna till militär utbildning inom myndigheten, 19. Försvarsmakten, i fråga om den som myndigheten avser att anställa för tjänstgöring i internationella militära insatser, 20. Läkemedelsverket, i fråga om den som myndigheten överväger att ge tillstånd enligt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel, lagen (1992:860) om kontroll av narkotika eller förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler, 21. Kronofogdemyndigheten, för utredning i ärenden enligt skuldsaneringslagen (1994:334), i fråga om den som ärendet gäller, samt
458
SOU 2011:35 Följdändringar i andra författningar
22. Riksgäldskontoret, i fråga om den som myndigheten överväger att betala ut ersättning till enligt lagen (1999:158) om investerarskydd.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.
459
Följdändringar i andra författningar SOU 2011:35
460
16 Förslag till förordning om ändring i förordningen ( 2000:836 ) om Schengens informationssystem
Härigenom föreskrivs att 5 § förordningen (2000:836) om Schengens informationssystem ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §
En framställning enligt 3 § 4 lagen (2000:344) om Schengens informationssystem om tillfälligt omhändertagande av en person med hänsyn till dennes eller någon annans säkerhet får registreras i SIS, om det finns ett beslut om omhändertagande enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
En framställning enligt 3 § 4 lagen (2000:344) om Schengens informationssystem om tillfälligt omhändertagande av en person med hänsyn till dennes eller någon annans säkerhet får registreras i SIS, om det finns ett beslut om omhändertagande enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2013.
Bilaga 1
461
Kommittédirektiv
Översyn av missbruks- och beroendevården Dir. 2008:48
Beslut vid regeringssammanträde den 24 april 2008
Sammanfattning av uppdraget
Utredaren ska se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller missbruks- och beroendevård samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen inom området. Målet ska vara en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård utifrån den enskildes behov. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras. Utredaren ska även överväga eventuella behov av förändringar i lagstiftningen och ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver. Utredaren ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheter enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad.
Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2010.
Bakgrund
Ansvaret för missbruks- och beroendevården vilar på flera huvudmän. Socialtjänstlagen (2001:453) ger kommunerna huvudansvaret när det gäller missbruks- och beroendevård genom att ange att socialnämnden aktivt ska verka för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Socialtjänsten ger också stöd till bl.a. boende,
Bilaga 1 SOU 2011:35
462
sysselsättning och försörjning. Landstingen har skyldighet att tillgodose behovet av medicinska och psykiatriska insatser så som bl.a. abstinensbehandling och läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk. Detta sker vanligen vid beroendekliniker eller psykiatriska kliniker i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Statens institutionsstyrelse (SiS) ansvarar för den vård som ges utan den enskildes samtycke enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt vård av unga enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Även kriminalvården har en viktig uppgift då en stor del av de intagna har missbruksproblem. Länsstyrelserna utövar tillsyn och stödjer utvecklingsarbete när det gäller kommunernas missbruksvård. Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen över hälso- och sjukvården och har även ett övergripande ansvar för tillsyn av socialtjänsten och för den generella kunskapsutvecklingen inom området.
Missbruks- och beroendevårdens utveckling
Antalet personer med tungt alkohol- eller narkotikamissbruk i Sverige beräknas uppgå till cirka 100 000. Alkoholmissbruket dominerar och bland dem med tungt missbruk utgör 75 procent män. Det beräknade antalet personer med tungt narkotikamissbruk uppgår till drygt 25 000. Bland personer med narkotikamissbruk är medelåldern lägre, knappt 40 år jämfört med drygt 50 år bland personer med alkoholmissbruk. Andelen kvinnor är högre bland personer med narkotikamissbruk och uppgår till 35 procent. En trend som kan ses i såväl Sverige som internationellt är att blandmissbruket ökar. Det finns samband mellan tungt missbruk och social utslagning såsom hemlöshet, arbetslöshet och skuldsättning samt både fysisk och psykisk sjukdom. Personer som har alkohol- eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar.
Bruket av alkohol har ökat i Sverige och enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning har årskonsumtionen under den senaste femårsperioden uppgått till cirka tio liter ren alkohol per person 15 år och äldre, vilket historiskt sett är en mycket hög nivå. Enligt den nationella folkhälsoenkäten 2006 hade 9 procent av kvinnorna och 17 procent av männen riskabla alkoholvanor.
Missbruk är ett folkhälsoproblem som inte bara drabbar den missbrukande personen utan i hög grad även hans eller hennes familj. Barnen är särskilt utsatta. Att inte bara fokusera på den miss-
Bilaga 1
463
brukande personen, utan att även se och möta hans eller hennes barns och andra närståendes behov har stor betydelse för att skapa en helhetssyn på missbrukets konsekvenser. Missbruket har även samhälleliga konsekvenser i form av bland annat våld, brottslighet och sjukskrivningar.
Missbruks- och beroendevård i förändring
Under den senaste femårsperioden har antalet personer i den frivilliga dygnsvården minskat och antalet personer med öppenvårdsinsatser ökat. Kunskapen om läkemedelsassisterad behandling har ökat, men tillgången till sådan behandling är begränsad i vissa delar av landet. Många kommuner arbetar för att skapa en sammanhållen vårdkedja och insatserna utformas i högre utsträckning för att möta olika gruppers specifika behov. Samtidigt har personer med både missbruksproblem och psykisk sjukdom svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Detsamma gäller våldsutsatta kvinnor med missbruk, unga personer med missbruk samt äldre personer med tungt missbruk.
Aktuell forskning visar att socialt väletablerade personer med lindrigare missbruksproblem inte alltid nås av stöd- och vårdinsatser eller är tveksamma till att söka vård och att få av dem vänder sig till socialtjänsten för att få stöd. Stora resurser läggs däremot på en relativt liten grupp personer med omfattande sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång. Insatserna måste utgå från dokumenterad kunskap och klientens behov och önskemål snarare än att, vilket fortfarande är vanligt, styras av ideologi, ekonomi och ”tradition”.
Behovet av en översyn av missbruks- och beroendevården
Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Kunskapsutvecklingen på området ger förutsättningar för att åtgärder och insatser i allt högre utsträckning ska kunna ge faktiska och hållbara resultat. Samtidigt återstår mycket att göra. Ny kunskap om vård- och behandlingsformer, behoven av samverkan och samarbete mellan olika vårdgivare samt värdet av att sätta individen och hans eller hennes behov i
Bilaga 1 SOU 2011:35
464
centrum ställer krav på en lagstiftning som förmår skapa goda förutsättningar för en önskvärd utveckling.
Ansvaret är fördelat på olika huvudmän
Ansvaret för missbruks- och beroendevården åvilar i dag såväl kommuner som landsting. Sverige har till skillnad från de flesta andra länder definierat missbruk som en social fråga. Kommunerna har genom socialtjänstlagen huvudansvaret för att personer med missbruk får den vård, behandling och det stöd de behöver. Även om huvudinriktningen är en drogfri behandling har missbruks- och beroendevården kommit att bli alltmer medicinskt orienterad. Landstinget har genom hälso- och sjukvården också ansvaret för och skyldighet att tillhandahålla vård och behandling för missbruk och beroende och därmed relaterade somatiska och psykiatriska problem. Detta överlappande ansvar mellan olika huvudmän har länge orsakat problem. Konsekvensen har ofta blivit att den enskilde fallit mellan stolarna.
Personer med tungt missbruk har särskilda behov av uthålliga, kvalificerade och integrerade insatser från såväl socialtjänst som beroendevård. Uppdelningen på två huvudmän, som var och en har sitt lagstadgade kompetensområde, och sektoriseringen av verksamheterna är erfarenhetsmässigt ett stort hinder för en optimal användning av tillgängliga resurser i form av pengar och kompetens, samtidigt som det allvarligt försvårar tillgänglighet till dokumenterat effektiva behandlingsformer och kontinuitet ur den enskildes perspektiv. Det finns starka skäl för att se över ansvarsfördelningen mellan de olika huvudmän som har ansvar inom området. När det gäller personer med tungt missbruk som lett till social utslagning – kanske i storleksordningen 100 000 personer – bör sjukvårdens inflytande stärkas genom en mer långtgående samverkan mellan beroendevård, psykiatri och socialtjänstens missbruksvård.
Narkotikakommissionen betonade i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) kommunernas ansvar för att ta fram lokala drogstrategier som skulle ange mål men också behov och överenskommelser med andra huvudmän. Det skulle bl.a. inkludera behovet av avgiftningsplatser och stöd från den psykiatriska vården. Resonemanget utgick också från att kommunen var den naturliga parten för kontakter med andra huvudmän så som kriminalvården, men
Bilaga 1
465
också gentemot frivilligorganisationerna. Vidare ligger huvudansvaret för det förebyggande arbetet på kommunerna.
Enligt regeringens uppfattning finns det nu skäl att se över lagstiftningen på området. Det handlar bl.a. om att tydliggöra huvudmännens ansvar och uppdrag och även överväga eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Målet måste vara att rätt vårdgivare ger rätt insats vid rätt tidpunkt. Eftersom behoven av vård och stöd varierar från dem med riskbruk till dem med tungt missbruk i kombination med annan sjuklighet finns stor risk både för att personer hamnar mellan stolar och för dubbelarbete eller ineffektivt resursanvändande.
Det finns brister i samordningen
Samordning och samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården har fortfarande, trots en rad åtgärder för att förbättra samarbetet, mycket stora brister. Framför allt råder oklarhet om var den ekonomiska ansvarsfördelningen går och praxis varierar stort mellan olika landsting och kommuner. Det förekommer att kommuner betalar landstinget för t.ex. metadonbehandling för personer med narkotikamissbruk. Dessutom är kunskapen om såväl nyttan som riskerna med läkemedelsassisterad behandling inom hälso- och sjukvården för både narkotika och alkoholmissbruk mycket olika utvecklad över landet. Tillgången till sådan vård med specialistkompetens är i dag på många håll bristfällig. Abstinensbehandling är ett annat område där det råder stor oklarhet om ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Personer med tungt missbruk har inte sällan samsjuklighet, dvs. vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. Det finns i dag omfattande evidens för att missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt i samordnade former, vilket också framgår av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Dessa personer bollas dock fortfarande ofta mellan socialtjänsten och psykiatrin inte minst när det är frågan om tvångsinsatser enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Ofta får missbruk svåra sociala konsekvenser som t.ex. hemlöshet.
Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter med tungt missbruk som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbruksvården och kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en
Bilaga 1 SOU 2011:35
466
helhetsbild som innefattar såväl socialtjänstens, Statens institutionsstyrelses, hälso- och sjukvårdens som kriminalvårdens verksamheter på området.
Den behandling som ges inom ramen för kriminalvården kan heller inte ses isolerat. För att förhindra återfall i såväl missbruk som brott och för att underlätta klientens återanpassning i samhället har han eller hon ofta behov av omfattande stöd- och hjälpinsatser – inte sällan missbruks- och beroendevård – också efter det att kriminalvården upphört. Det är därför nödvändigt med samverkan för att åstadkomma fungerande vårdkedjor för missbrukare allt i enlighet med normaliseringsprincipen. Därför bör kriminalvårdens roll och möjlighet att i samverkan med huvudmännen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka samarbetet för att klienterna ska erbjudas och slutföra en adekvat behandling belysas.
Regeringens satsning på vården har fått resultat
De preliminära resultaten från regeringens satsning på en förstärkt vårdkedja i samband med LVM-vården visar att fler personer fått vård enligt LVM och att denna vård givit goda resultat. Detta kan betyda att det i dag finns ett glapp mellan vård som ges med respektive utan samtycke och att försöken med vårdkedjor bidragit till att minska detta glapp. Det kan därför finnas skäl att överväga om en mer integrerad lagstiftning med en närmare koppling mellan frivillighet och tvång liksom mellan vård i öppna och slutna former kan bidra till en mindre ryckig och mer kontinuerlig vård för personer med tungt missbruk och behov av omsorg, psykiatrisk vård och insatser för att komma ur hemlöshet. Detsamma gäller vårdformer för äldre personer som har missbruksproblem och är i behov av omsorg eller omvårdnad. På psykiatrins område har regeringen föreslagit ändringar i lagstiftningen som innebär ökade möjligheter att inom ramen för tvångsvården ge patienten nödvändig vård i öppna former, bl.a. i syfte att underlätta utslussning från tvångsvården (prop. 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården).
Personer med riskbruk eller missbruk är i dag svåra att nå och få vänder sig till socialtjänsten för att få hjälp mot sitt missbruk eller beroende. Detsamma gäller personer med ett läkemedelsberoende. Blandmissbruket ökar alltmer och allt färre har ett renodlat alkohol- eller narkotikamissbruk. Människor med riskbruk eller begynnande missbruk vänder sig snarare till primärvården än tar kontakt med
Bilaga 1
467
kommunens socialtjänst för hjälp. Det finns därför skäl att överväga hur dessa grupper kan få effektivare och bättre hjälp.
Kommunerna har olika förutsättningar att lämna vård
Argument för behovet av att se över ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller missbruksvården kan också resas utifrån det stora antalet små kommuner i landet som ofta har så knappa resurser att det inte är möjligt att i socialtjänstens regi bygga upp den kompetens som behövs för en effektiv missbruksvård. Kanske finns det inte heller ett kontinuerligt behov som försvarar en sådan uppbyggnad. I betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) visas att små kommuner av naturliga skäl saknar specialiserade enheter för missbruksvård. Likaså anges bristen på resurser och kompetens inom missbruksvården vara större bland de mindre kommunerna. Ett sätt att motverka detta problem torde vara att små kommuner samverkar kring mer specialiserade enheter. Socialstyrelsen visar dock i en rapport om kvalitetsutvecklingen i missbruks- och beroendevården att utvecklingen snarare är den motsatta. Små kommuner samverkar i mindre utsträckning än kommuner med stort befolkningsunderlag.
Vårdmodeller i Danmark och Norge
Möjligheter och förutsättningar för att inom missbruks- och beroendevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt bör också belysas och övervägas vid en översyn. Detta är särskilt angeläget för personer med missbruk och samtidigt psykisk sjukdom, vilket behandlas i Nationell psykiatrisamordnings betänkande Ambition och ansvar (SOU 2006:100). I Danmark har t.ex. en garanti för social behandling av personer som missbrukar narkotika införts från och med den 1 januari 2003 genom en ändring av lagen om social service. Sedan den 1 juli 2005 gäller motsvarande garanti för personer med alkoholmissbruk. Lagen innebär en skyldighet för amtskommunen (motsvarande de svenska landstingen) att erbjuda en social behandlingsinsats som ska sättas i verket senast 14 dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling. Den enskilde har också i princip ett fritt val såtillvida att hon eller han kan välja att genomgå behandlingen var som helst i Danmark.
I Norge har den specialiserade sjukvården fått huvudansvaret för vården av personer med tungt missbruk och dessa personer omfattas
Bilaga 1 SOU 2011:35
468
där av lagstiftade patienträttigheter inom hälso- och sjukvården. Den norska Rusreformen som trädde i kraft 2004 syftar bl.a. till att personer med tungt missbruk ska få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i utbudet. Huvudansvaret för missbruksvården inklusive behandlingsinstitutionerna har förts över från socialtjänsten till den specialiserade hälso- och sjukvården. Det innebär bl.a. att läkare numera kan remittera personer med missbruksproblem till specialiserade behandlingsinstitutioner. Dessa personer får då samma lagstadgade rättigheter som andra patienter inom hälso- och sjukvården, som t.ex. rätt till en utredning inom 30 dagar om nödvändig sjukvård på grund av missbruket.
Denna norska modell bör studeras närmare. Här har man organisatoriskt försökt lösa samverkans- och samarbetsproblem mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården, som i Norge liksom i Sverige har varit ett stort hinder för en effektiv missbruksvård. Förändringen kan kort beskrivas som att Norge har omdefinierat behandlingen av personer med missbruk från att vara en socialtjänstuppgift som förutsätter vissa medicinska stödtjänster till att bli ett hälso- och sjukvårdsansvar som backas upp med socialt arbete. Vid en översyn av missbruks- och beroendevården bör erfarenheterna från Norges förändring av ansvarsfördelningen belysas.
En särskild fråga gäller omvårdnaden om de personer som omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). Lagen innebär att den som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller utgör en fara för sig själv eller någon annan får omhändertas av en polisman. När lagen trädde i kraft år 1977 var tanken att den skulle skapa en grundval för ett nytt förhållningssätt vad gäller omhändertagande och behandling av personer som påträffats berusade. En försöksverksamhet med särskilda tillnyktringsenheter inleddes som avsågs ersätta förvaringen i polisarrest. Utvecklingen gick emellertid inte den väg som lagstiftaren tänkte sig och huvudregeln är i dag fortfarande att de som omhändertas förvaras för tillnyktring hos polisen. Frågan om omhändertagande av berusade personer enligt LOB har varit föremål för överväganden vid ett par tidigare tillfällen, bl.a. av polisverksamhetsutredningen (Polisverksamhet i förändring – del 2, slutbetänkande av polisverksamhetsutredningen, SOU 2002:117). Gemensamt för de överväganden som gjorts har varit att huvudansvaret för tillnyktring i samband med omhänder-
Bilaga 1
469
tagande enligt LOB inte längre bör ligga på polisen utan överföras till en annan huvudman som har möjligheter att åstadkomma ett bättre socialt och medicinskt omhändertagande samtidigt som polisen avlastas en uppgift som ligger utanför den rent polisiära verksamheten. Inget av förslagen har lett till lagstiftning. Som framgått av det föregående anser regeringen att det nu finns skäl att se över missbruks- och beroendevården och tydliggöra huvudmännens ansvar och uppdrag och även överväga eventuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen. Mot den bakgrunden är det naturligt att utredaren även bör se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheten enligt LOB bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad. En utgångspunkt för översynen bör vara att huvudansvaret inte längre ska ligga på polisen.
Uppdraget
Utredaren ska se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller missbruks- och beroendevård samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen när det gäller vård och behandlingsmetoder. Det ska ingå i uppdraget att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras. Utredaren ska även överväga eventuella behov av förändringar i lagstiftningen och ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver. I uppdraget ska även ingå att se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheter enligt LOB bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertas en adekvat tillsyn och omvårdnad. Förslagen ska analyseras utifrån ett brukarperspektiv.
Följande frågor ska ingå i översynen: -Missbruksvården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Denna utveckling ska beskrivas och behovet av ändring av gällande lagstiftning analyseras. Tänkbara effekter och ekonomiska konsekvenser av en förändring av befintlig lagstiftning och ansvarsfördelning ska belysas. -De nordiska ländernas missbruks- och beroendevård ska beskrivas och skillnader mot svensk sådan vård analyseras.
Bilaga 1 SOU 2011:35
470
-Kommunernas – inte minst de små kommunernas – möjlighet att i dag tillhandahålla kvalificerad och specialiserad missbruks- och beroendevård ska kartläggas och beskrivas. -Förslag ska lämnas till hur kunskapen om och tillgången till insatser i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet som t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk och behandling mot missbruk/beroende av narkotikaklassade läkemedel kan göras tillgänglig i hela landet. -Ansvaret för insatser till personer med riskbruk, läkemedelsmissbruk/beroende, bruk av dopningsmedel eller blandmissbruk ska tydliggöras och riskerna med läkemedelsassisterad behandling när ett blandmissbruk förekommer belysas. -Ansvaret för insatser till personer som har både missbruk och psykisk sjukdom ska förtydligas och förslag lämnas till hur effektivare integrerade insatser kan tillhandahållas. -Kriminalvårdens roll och möjlighet att i samverkan med huvudmännen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka samarbetet för att klienterna ska erbjudas en adekvat behandling ska belysas. -Statens institutionsstyrelses roll och möjligheter att i samverkan få hjälp med insatser från hälso- och sjukvården i sitt behandlingsarbete ska belysas. -Möjligheter och förutsättningar att inom missbruks- och beroendevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt samt hur man kan bli bättre på att uppmärksamma barn och andra närstående till personer med missbruk och beroende ska belysas. -Lagstiftningen bör ge utrymme för nya och mer flexibla vårdformer oavsett om vården bedrivs i öppna eller slutna former och oavsett om den ges med eller utan den enskildes samtycke. -Ansvaret för vårdplanering, upphandling av vårdenheter, kompetensutveckling och uppföljning ska analyseras. -Utredaren ska analysera om det finns behov av författningsändringar och i så fall lägga fram fullständiga förslag till sådana. Utöver de frågor som nämns kan det finnas andra närliggande frågor som aktualiseras under utredningsarbetets gång, t.ex. behovet av ändringar av gällande bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt. Utredaren är oförhindrad att ta upp sådana frågor och lägga fram de förslag som kan anses behövas.
Bilaga 1
471
Samråd och redovisning av uppdraget
Utredaren ska under arbetet samråda med berörda myndigheter. Utredaren ska även inhämta erfarenheter från brukarorganisationer och andra organisationer verksamma inom missbruksområdet samt med forskare inom området. Utredaren ska också samråda med andra berörda utredningar, bl.a. Utredningen om översyn av bestämmelserna till skydd och stöd för barn och unga i socialtjänstlagen (dir. 2007:168). Regeringen har i budgetpropositionen 2008 aviserat en kommande översyn av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, vilket delvis även kommer att beröra utredarens arbete.
Om utredarens förslag skulle innebära ökade kostnader för staten respektive kommunerna ska förslag till finansiering lämnas. Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen och kommunerna ska en beräkning av dessa kostnader redovisas. Förslagets konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§kommittéförordningen (1998:1474).
Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2010.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
473
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av missbruks- och beroendevården (S 2008:04)
Dir. 2010:120
Beslut vid regeringssammanträde den 4 november 2010
Förlängd tid för uppdraget
I enlighet med regeringens bemyndigande den 24 april 2008 tillkallades en särskild utredare med uppdrag att se över missbruks- och beroendevården (S 2008:04) (dir. 2008:48). Utredaren har begärt förlängd tid för uppdraget.
Regeringen beslutar att utredningens uppdrag ska förlängas. Redovisning ska ske senast den 15 april 2011.
(Socialdepartementet)
Bilaga 3
Expertgrupp
Äldre- och folkhälsoministern Maria Larsson förordnade nedanstående personer att ingå som experter i utredningen från och med den 27 oktober 2008.
Elisabet Aldenberg, departementssekreterare, Socialdepartementet Gunilla Bergerén, departementssekreterare, Justitiedepartementet Stefan Borg, verksamhetschef, Stockholms läns landsting Åsa Elffors, departementssekreterare, Socialdepartementet Lars Fredriksson, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting Emil Högberg, departementssekreterare, Finansdepartementet Kristina Jung, planeringsledare, Göteborgs kommun Mats Löfving, länspolismästare, Polisen i Östergötlands län Ulf Malmström, samordnare, Socialstyrelsen Lars Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare, Kriminalvården Camilla Sköld, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting Henrik Tiselius, departementssekreterare, Finansdepartementet Nils Åkesson, utvecklingsdirektör, Statens institutionsstyrelse
Lars Fredriksson entledigades den 20 april 2009 Pär Ödman, förbundsjurist, förordnades som ny företrädare
Emil Högberg entledigades den 20 april 2009 Cecilia Torstensson, departementssekreterare, förordnades som ny företrädare
Åsa Elffors entledigades den 24 mars 2010 Henrik Moberg, departementssekretare, förordnades som ny företrädare
Emil Högberg entledigades den 13 december 2010 Charlotte Brunlid, departementssekretare, förordnades som ny företrädare
Henrik Moberg entledigades den 1 januari 2011 Bengt Rönngren, kansliråd, förordnades som ny företrädare
475
Bilaga 4
Referensgrupper
Den särskilde utredaren Gerhard Larsson har tillkallat följande forskare respektive organisationer för brukare och yrkesföreträdare för att bistå utredningen under hela utredningstiden.
Forskargruppen
Sven Andreasson, professor, Karolinska institutet Mats Berglund, professor emeritus, Lunds universitet Bo Bergman, docent, Läkemedelsverket Claudia Fahlke, professor, Göteborgs universitet (Björn Fries, före detta MOB mot narkotika 2009) Arne Gerdner, professor, Hälsohögskolan i Jönköping Clara Hellner Gumpert, dekanus, Karolinska institutet Martinn Grann, professor, Kriminalvården Annika Nordström, med. dr, Västerbottens läns landsting Lars Oscarsson, professor, Örebro universitet Bengt Svensson, professor, Malmö högskola Ingmar Thiblin, professor, Uppsala universitet Karin Trulsson, fil. dr Agneta Öjehagen, professor, Lunds universitet
Brukargruppen
Alna Sverige Anhöriga mot droger, riksorganisationen Attention, riksförbundet Convictus Dianova Sweden FAMNA (Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte) Hassela Solidaritet
477
Bilaga 4 SOU 2011:35
Hela människan FAS-föreningen Föräldraföreningen mot narkotika, riksförbundet IOGT-NTO Kriminellas revansch i samhället, riksorganisationen Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor LP-verksamheten Länkens kamratförbund Metadonföreningen Rainbow Sweden Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige Riksförbundet narkotikafritt samhälle Riksförbundet för social och mental hälsa Riksföreningen för alkoholmottagningar Svenskar och invandrade mot droger Svenska brukarföreningen Svenska narkomanvårdsförbundet Svenska nätverket dubbeldiagnos Verdandi
Yrkesföreträdargruppen
Akademikerförbundet SSR Capio Maria AB Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Kommunal Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor SKTF Svensk förening för allmänmedicin Svenska barnmorskeförbundet Svenska läkaresällskapet, sektionen för beroendemedicin Sveriges läkarförbund Sveriges Psykologförbund
478
Bilaga 5
Centrala begrepp
Missbruks- och beroendevård
Med missbruks- och beroendevård avses kommunernas och landstingens samlade insatser för personer som har problem med missbruk eller beroende eller har ett riskabelt bruk av alkohol eller andra droger. Insatser bedrivna av den ideella sektorn liksom privata utförare ingår när de utförs på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver viss missbruks- och beroendevård inom tvångsvården enligt LVM (inom socialtjänstens ansvarsområde på uppdrag av kommunerna) samt inom kriminalvården.
Insatser
Insatser omfattar det breda spektrum av individinriktade vård-, behandlings- och stödinsatser som kommuner och landsting ansvarar för och som kan erbjudas personer med riskbruk, missbruk eller beroende, samt deras närstående. Inom socialtjänsten omfattas individuellt behovsprövade insatser och service utan biståndsbeslut enligt SoL. Inom hälso- och sjukvården omfattas insatser som erbjuds efter medicinsk utredning och bedömning enligt HSL. Insats används synonymt med åtgärd.
Rådgivning
Med rådgivning avses insatser i form av information och kunskap från en yrkesverksam till en patient eller klient i en specifik fråga som ges vid enstaka tillfällen. Rådgivning omfattar ett vitt spektrum av insatser som syftar till att medvetandegöra den enskilde om riskerna med konsumtion av alkohol eller andra droger. Exempelvis kan rådgivning syfta till att informera en person om att alkohol-
479
Bilaga 5 SOU 2011:35
och droganvändningen kan ge upphov till eller försämra ett aktuellt kroppsligt eller psykiatriskt sjukdomstillstånd. Screening och kort intervention ingår i rådgivning. Rådgivning har också som ett viktigt syfte att motivera till behandling. Motivationsarbete kan för att vara framgångsrikt ibland behöva bedrivas under betydande tid. Rådgivning avgränsas från psykosocial behandling genom att kriterierna för behandling inte är uppfyllda.
Tidig upptäckt och intervention
Med tidig upptäckt eller identifikation avses att aktivt uppmärksamma personer på att de använder alkohol eller andra droger på ett riskabelt sätt. Detta kan till exempel ske i samband med samtal kring patientens besvär. För att uppmärksamma fler personer med riskabla alkohol- och drogvanor bör det bedrivas ett systematiskt arbete med stöd av olika instrument för problemidentifiering och problembedömning, bland annat screening med AUDIT eller DUDIT. Detta arbete kan också ske med hjälp av urin- eller blodprov som kan påvisa substansen eller nedbrytningsprodukter av substansen eller indikera belastning av de organsystem som är involverade i att bryta ner substansen.
Med kort intervention avser utredningen korta rådgivande insatser som i första hand syftar till att hindra att ett riskbruk utvecklas till ett mer etablerat missbruk eller beroende. Men det kan också vara korta rådgivande insatser till personer som uppfyller kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende. Ibland har insatsen karaktären att motivera den enskilde till att söka behandling för det aktuella missbruks- eller beroendetillståndet. Kort intervention eller kort rådgivning kan ske med olika motiverande insatser, bland annat motiverande rådgivning (FRAMES) och motiverande samtal (MI).
Tillnyktringsverksamhet
Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Utöver grundläggande omvårdnad bör övervak-
480
Bilaga 5
ning av vitala funktioner såsom blodtryck och andning samt insatsberedskap vid medvetslöshet eller kramper ingå.
Motiveringsarbete för att personen ska söka hjälp för sina missbruksproblem kan vid behov ingå, liksom sociala insatser för att tillgodose till exempel akuta bostads- och försörjningsproblem. Tillnyktringsverksamhet bör därför ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. Det är dock långt ifrån alla av dem som nyttjar tillnyktringsverksamhet som är i behov av behandling.
Abstinensvård
Med abstinensvård avses lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktioner som uppträder i samband med att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Syftet är dels att mildra obehagen för personen och dels att minska riskerna för medicinska komplikationer och ytterst förhindra livshotande komplikationer.
Abstinensvård har tidigare ofta benämnts avgiftning. Den äldre benämningen uppfattas ibland representera en förlegad syn att det i huvudsak handlar om förvaring under den tid drogen elimineras ur kroppen. I dag har abstinensvård normalt tydliga medicinska inslag, till exempel i form av behandling med läkemedel. Detta gäller i synnerhet komplicerad abstinensvård som bedrivs i sluten vård. Omhändertagande av psykiatrisk och somatisk samsjuklighet är en väsentlig del av abstinensvården. Mycket abstinensvård i sluten vård består dock i första hand av omvårdnad och saknar inslag av egentlig behandling. Abstinensvård är därför att föredra framför den i dag vanligt förekommande benämningen abstinensbehandling. Abstinensvård som en benämning som ska inkludera både omvårdnad och viss behandling är också i linje med den utveckling som innebär att tillnyktringsverksamhet och abstinensvård tenderar att flätas samman.
Behandling
Med behandling avses generellt åtgärder som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Inom missbruks- och beroendevården avses med behandling
481
Bilaga 5 SOU 2011:35
systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende, eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående bruk. Närmare bestämt ska insatser uppfylla fyra kriterier för att klassificeras som behandling. Metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet). Insatserna ska syfta till att avhjälpa eller lindra konsekvenserna av missbruksproblemet (intentionskriteriet). Den som utför behandlingen ska ha den kompetens som krävs (kompetenskriteriet). Behandlingen ska bedrivas i ett sammanhang som är avsett för behandling (kontextkriteriet).
Läkemedelsbehandling
Med läkemedelsbehandling avses farmakologisk behandling som syftar till att underlätta abstinensfasen och minska risken för återfall i missbruk. För beroende av alkohol och opiater finns specifika läkemedel. I övrigt används läkemedel för symtomatisk behandling. Läkemedelsbehandling av vissa vanliga samsjukliga tillstånd eller abstinensbetingade tillstånd ingår.
I begreppet läkemedelsbehandling ingår även den instruktion och information till patienten som behövs för att han eller hon ska kunna använda läkemedlet på ett ändamålsenligt och säkert sätt, liksom uppföljningen av resultaten av läkemedelsbehandlingen. Utredningen inkluderar därför även provtagning (urinprov, blodprov, salivprov etc.) för drogkontroll till begreppet läkemedelsbehandling, liksom utredning av till exempel lever- och njurfunktion som kan behövas inför val av läkemedelsbehandling.
Psykosocial behandling
Med psykosocial behandling avses generellt behandling i form av verbal och icke verbal kommunikation. Psykosocial behandling inom missbruks- och beroendevården avser behandling som utöver de fyra allmänna kriterierna för behandling dessutom är inriktad mot den enskildes psykosociala livssituation samt avser påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar.
På insatsnivån omfattar psykosocial behandling psykoterapier av olika slag, till exempel psykodynamiska, kognitivt beteendeorienterade och motivationsinriktade terapier, som kan ges både enskilt
482
Bilaga 5
och i grupp. Även metoder som är framför allt omlärande eller utbildande (edukativa) ingår, liksom familjeterapi. Motiverande samtal är en samtalsmetodik som är användbar inom motivationsarbete och i samband med behandling. Så kallad motivationell behandling (korttidsterapi besläktad med kognitiv beteendeterapi) tillhör de psykosociala behandlingarna. Tolvstegsbehandling, vilken har en sammansatt karaktär med inslag av både gruppsamtal och edukativa moment, är också ett exempel på psykosocial behandling.
Stöd
Med stöd avses biståndsbedömda stödinsatser till boende, sysselsättning och försörjning enligt SoL. Stöd till boende omfattar insatser för att stödja i boende, eller stöd till att anskaffa och vidmakthålla ett fungerande boende. Insatserna omfattar ett spektrum av åtgärder från boendetrappor, via olika vårdkedjemodeller, till bostad först. Stöd till sysselsättning omfattar olika insatser för att skapa meningsfull sysselsättning till personer som saknar arbete eller inte bedriver studier. Stöd till försörjning avser ekonomiskt bistånd till försörjning och livsföring i övrigt.
Psykosocialt stöd
Med psykosocialt stöd avses mer specifika insatser som syftar till att stabilisera och vidmakthålla individens livssituation vid missbruk eller beroende. Insatserna fokuserar på den sociala och psykosociala situationen snarare än på den psykologiska (intrapsykiska). Det finns givetvis en starkt samspel mellan till exempel upplevd psykologisk balans och att befinna sig i en positivt upplevd social situation.
Insatsmässigt omfattar psykosocialt stöd till exempel insatser som syftar till att stärka självkänslan, underlätta social samvaro och kamratstöd, organisera livet utan droger, återanpassning till samhället efter institutionsvård eller kriminalvård, förebygga återfall och motivera. Även arbetsrehabiliterande insatser ingår, liksom mer generell social träning. Vidare omfattar psykosocialt stöd insatser som i första hand syftar till att begränsa skadorna av ett fortgående missbruk, till exempel boende- och sysselsättningsinsatser utan krav på drogfrihet.
483
Bilaga 5 SOU 2011:35
Psykosocialt stöd avgränsas från psykosocial behandling genom att kriterierna för behandling inte är uppfyllda.
Psykosocialt stöd kan och bör i likhet med behandling förmedlas systematiskt och kunskapsbaserat, och inflödet av metodik från olika behandlingstraditioner är betydande. Att psykosocialt stöd ibland kan bedrivas med inspiration eller vissa mindre inslag av kognitiv beteendeterapi eller tolvstegbehandling innebär dock inte att stödet uppfyller kraven för att klassificeras som behandling.
Stöd till närstående
Stöd till närstående till personer med riskabelt bruk, missbruk eller beroende omfattar till exempel insatser i forma av stödgruppsverksamhet för barn med missbrukande föräldrar, enskilt samtalsstöd, kontaktperson och kontaktfamilj. Stöd till närstående kan vara relevant även efter det att en person med riskabelt bruk, missbruk eller beroende upphört med den problematiska alkohol- och droganvändningen.
Utredning och bedömning
Med utredning avses kartläggning av önskemål och behov hos en individ med identifierade problem. Till utredningen hör att dokumentera individens tidigare historia, sociala och medicinska omständigheter samt eventuella tidigare insatser och resultaten av dessa. Inom hälso- och sjukvårdens förs patientjouranal och inom socialtjänsten förs socialregister. Det finns också särskilda kompletterande instrument för att kartlägga och dokumentera exempelvis debutålder, konsumtionsmängder och i vilka situationer som drogen använts. I Sverige används standardiserade instrument inom missbruks- och beroendevården, i första hand ASI och DOK. I många fall behöver också utredningen kompletteras med diagnostisk psykiatrisk värdering och bedömning av funktionsnivå. Bedömningarna bör för att vara tillförlitliga göras när individen har återhämtat sig från alkohol- och drogabstinensen, och kan behöva upprepas.
Med bedömning avses att beskriva alkohol- och drogproblemen i termer av diagnos och vårdbehov, väga samman bästa åtgärder och individens egna önskemål, samt att formulera förslag till åtgärder.
484
Bilaga 5
Planering och uppföljning
Med planering avses den aktivitet som yrkesverksamma tillsammans med klienten eller patienten och ibland hans eller hennes närstående utför för att bestämma hur insatserna ska utformas. Formulering av mål på kort och lång sikt underlättar uppföljning av resultaten av vidtagna åtgärder.
Med uppföljning avses en aktivitet som görs för att utifrån planen följa upp individens situation och vård-, behandlings- och stödinsatsernas effekt. Det är viktigt att dokumentera erfarenheterna från tidigare insatser vid uppdatering av planering och val nya åtgärder. Det är naturligt att följa upp resultaten gentemot de mål som patienten eller klienten och vårdgivaren enats om i planen. ASI och DOK kan användas vid uppföljning.
Riskbruk
Med riskbruk menas ett bruk av alkohol eller droger som medför ökad risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser, men där diagnoserna missbruk (skadligt bruk) eller beroende inte föreligger. Det saknas en internationellt vedertagen definition av riskbruk. När det gäller alkohol används i Sverige vanligen Folkhälsoinstitutets definition. Enligt denna föreligger riskbruk när en man dricker mer än 14 standardglas per vecka (ett standardglas innehåller 12 gram alkohol) eller en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka. Riskbruk av alkohol föreligger även när en man dricker mer än 4 standardglas eller en kvinna dricker mer än 3 standardglas vid ett och samma tillfälle.
Missbruk och skadligt bruk
Missbruk förekommer i diagnossystemet DSM och definieras som ett skadligt bruk av psykoaktiva substanser som leder till funktionsnedsättningar eller lidande, utan att beroende föreligger. Ett av följande fyra kriterier ska vara uppfyllt under de senaste 12 månaderna: (i) upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet, (ii) upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i
485
Bilaga 5 SOU 2011:35
486
arbetslivet, (iii) upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket, samt (iv) fortsatt användning trots återkommande problem.
Skadligt bruk förekommer i diagnossystemet ICD och definieras som ett substansbruk som kan ge fysiska eller psykiska skador, till exempel i form av leverinfektion vid intravenösa injektioner eller depression i samband med hög alkoholkonsumtion.
Missbruk används även i social och juridisk mening och avser då användning av alkohol och andra droger som bryter mot lagstiftning eller andra normer om acceptabel konsumtion i samhället.
Beroende
Beroende ingår i både DSM och ICD. Enligt DSM-IV menas med beroende ett skadligt substansbruk som leder till påtaglig funktionsnedsättning eller lidande. Enligt ICD 10 menas en grupp fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen där bruk av det beroendeframkallande medlet får en mycket högre prioritet för individen än andra beteenden, som tidigare haft större betydelse.
Tabell 1 Beroende enligt ICD-10 och DSM-IV
ICD-10 DSM-IV
1. Stark längtan efter drogen.
1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt.
2. Svårighet att kontrollera intaget.
2. Abstinensbesvär när bruket upphör.
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter.
3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.
4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser.
4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
5. Ökad tolerans.
5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika.
6. Fysiska abstinenssymtom.
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.
7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.
För beroendediagnos krävs enligt såväl ICD-10 som DSM-IV att minst tre kriterier i respektive kriterielista i tabellen ska vara uppfyllda under den senaste 12-månadersperioden. Överensstämmelsen mellan DSM och ICD är mycket hög.
Innehåll
Volym 2 av 2
13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige ..... 507
13.1 Riskbruk, missbruk och beroende ........................................ 507 13.1.1 Riskbruk...................................................................... 507 13.1.2 Missbruk och beroende.............................................. 507 13.1.3 Epidemiologiska definitioner och tillämpningar ...... 510
13.2 Alkohol................................................................................... 511 13.2.1 Total alkoholkonsumtion........................................... 511 13.2.2 Riskabel konsumtion.................................................. 513 13.2.3 Missbruk och beroende.............................................. 514 13.2.4 Skadeverkningar.......................................................... 514 13.3 Narkotika ............................................................................... 517 13.3.1 Riskabel konsumtion.................................................. 517 13.3.2 Missbruk och beroende.............................................. 519 13.3.3 Skadeverkningar.......................................................... 520 13.4 Läkemedel............................................................................... 524 13.4.1 Hypnotika, sedativa och opioider.............................. 525 13.4.2 Riskabel konsumtion.................................................. 525 13.4.3 Missbruk och beroende.............................................. 527 13.4.4 Skadeverkningar.......................................................... 527
13.5 Dopningsmedel ...................................................................... 528 13.5.1 Riskabel konsumtion.................................................. 528 13.5.2 Missbruk och beroende.............................................. 529 13.5.3 Skadeverkningar.......................................................... 530
13.6 Blandmissbruk........................................................................ 531
489
Innehåll SOU 2011:35
13.7 Samsjuklighet..........................................................................532 13.8 Barn i familjer med missbruksproblem.................................533
13.9 Missbruk och beroende i andra länder ..................................533 13.10 Sammanfattning och slutsatser..............................................536 13.10.1 Missbrukets utbredning........................................536 13.10.2 Samsjuklighet ........................................................537 13.10.3 Kön, ålder och geografi.........................................538
14 Statlig styrning och reglering .....................................539
14.1 Lagstiftning, nationella riktlinjer, tillsyn ..............................539 14.1.1 Lagstiftning .................................................................539 14.1.2 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården ...........................................................547 14.1.3 Tillsyn ..........................................................................548 14.2 Nationella politiska styrdokument .......................................549 14.2.1 Alkoholpolitiken.........................................................549 14.2.2 Narkotikapolitiken .....................................................550 14.2.3 Samlad strategi för ANDT-området..........................551 14.2.4 Mål för dopningspolitiken..........................................551 14.2.5 Regeringens åtgärdsprogram för ANDT-området ...551 14.2.6 Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården ...........................................................552 14.2.7 Nationell samordning .................................................553 14.3 Internationellt samarbete, nationella åtaganden...................555 14.3.1 EU:s alkoholstrategi ...................................................555 14.3.2 EU:s narkotikastrategi 2005–2012.............................556 14.3.3 WHO:s strategi för minskad skadlig alkoholkonsumtion.....................................................557 14.3.4 Aktuella frågor i FN ...................................................557 14.3.5 Internationellt arbete mot dopning ...........................558
14.4 Finansiell styrning genom statsbidrag ..................................558 14.4.1 Perioden 2005–2008....................................................558 14.4.2 Perioden 2008–2010....................................................560 14.4.3 Utvärderingar av statsbidragen ..................................560
490
Innehåll
14.5 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 561 14.5.1 Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn.................................... 561 14.5.2 Nationella och internationella politiska styrdokument.............................................................. 561 14.5.3 Finansiell styrning genom statsbidrag....................... 562
15 Missbruks- och beroendevården ................................. 563 15.1
Från straff och kontroll till behandling och motivation ..... 563 15.1.1 Alkoholistlagen och 1900-talets första hälft............. 563 15.1.2 Alkoholistvårdsutredningen och perioden 1948– 1964 ............................................................................. 565 15.1.3 Från Nykterhetsvårdsutredningen 1961 till socialtjänstlagen 1980 ................................................. 566 15.1.4 Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst .................... 568
15.2 Missbruks- och beroendevårdens organisation.................... 570 15.2.1 Missbruks- och beroendevården i fem län ................ 570 15.2.2 Kommunernas missbruks- och beroendevård .......... 571 15.2.3 Landtingens missbruks- och beroendevård .............. 573 15.3 Öppen missbruks- och beroendevård................................... 577 15.3.1 Stöd- och behandlingsenheter ................................... 578 15.3.2 Serviceenheter ............................................................. 581 15.3.3 Huvudmannaskap för den öppna vården .................. 581 15.3.4 Klienter och patienter i öppen vård........................... 582 15.4 Sluten missbruks- och beroendevård.................................... 584 15.4.1 Hem för vård eller boende ......................................... 584 15.4.2 Familjehem.................................................................. 585 15.4.3 LVM-hem.................................................................... 586 15.4.4 Psykiatrisk sluten vård ............................................... 586 15.4.5 Huvudmannaskap för den slutna vården................... 587 15.4.6 Klienter och patienter i sluten vård ........................... 588 15.5 Kostnader ............................................................................... 590 15.5.1 Kommunernas kostnader ........................................... 590 15.5.2 Landstingens kostnader.............................................. 591 15.6 Samverkan............................................................................... 592 15.6.1 Samverkan mellan kommuner.................................... 592 15.6.2 Samverkan mellan kommun och landsting ............... 594 15.6.3 Samverkansproblem.................................................... 596
491
Innehåll SOU 2011:35
15.7 Sammanfattning och slutsatser..............................................597 15.7.1 Från straff och kontroll till motivation och behandling ...................................................................597 15.7.2 Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd ....598 15.7.3 Mindre sluten och mer öppen vård............................598 15.7.4 Mer medicinska insatser .............................................599 15.7.5 Landstingens ansvar har ökat .....................................599 15.7.6 Ökad specialisering .....................................................600 15.7.7 Ökat fokus på samverkan, men klent resultat...........600
16 När frivilliga insatser inte räcker till............................603 16.1
Tvångsvården i historisk belysning .......................................603 16.1.1 Från alkoholistlag till LVM ........................................603 16.1.2 Utvecklingen inom missbruksvården efter nya LVM.............................................................................605
16.2 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM ..................607 16.2.1 Generalindikation och minst en specialindikation....608 16.2.2 Ärendet utreds av socialnämnden ..............................609 16.2.3 Vårdens inledning och innehåll ..................................610 16.2.4 Vårdens upphörande och eftervård............................611 16.2.5 Omedelbart omhändertagande...................................611 16.2.6 Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar ............611 16.3 Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT.................................612 16.3.1 Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård....612 16.3.2 Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård....614 16.4 Närliggande tvångslagstiftning..............................................615
16.5 Tvångsvårdens legitimitet äventyras .....................................615 16.5.1 Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT ...........615 16.5.2 Brister i dagens tvångsvård .........................................617 16.5.3 Ojämn användning av LVM över landet....................618 16.5.4 Samsjukligas behov tillgodoses inte...........................619 16.5.5 Innehållet i LVM-vården har brister..........................621 16.5.6 Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt........621
492
Innehåll
16.6 Diskussionspromemorians tre modeller............................... 622 16.6.1 Modell 1: Förstärkt vårdkedja.................................... 623 16.6.2 Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda villkor........................................................................... 624 16.6.3 Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas .............. 625 16.6.4 Remissinstansernas syn på modellförslagen ............. 627
17 Vård och behandling inom Kriminalvården .................. 629
17.1 Klienter med missbruk eller beroende.................................. 629 17.1.1 ASI-utredningar av klienter i kriminalvården ........... 629
17.2 Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och beroende ................................................................................. 631 17.2.1 Normaliseringsprincipen............................................ 632 17.2.2 Vårdvistelse ................................................................. 633 17.2.3 Kontraktsvård ............................................................. 633 17.3 Organisation av vård- och behandlingsverksamheten ......... 634 17.3.1 Regeringens särskilda narkotikasatsning................... 634 17.3.2 Behandlingsplatser, m.m. ........................................... 636 17.4 Brotts- och missbruksförebyggande program ..................... 637 17.4.1 Nuvarande programutbud.......................................... 638 17.4.2 Vård och behandling i anstalt..................................... 638 17.4.3 Vård och behandling i frivård .................................... 639 17.5 Utvärderingar av programmens effekt ................................. 640 17.5.1 Kriminalvårdens utvärderingar .................................. 640 17.5.2 Brås utvärdering av den särskilda narkotikasatsningen.................................................... 641 17.5.3 Effekter av planerad behandling för kriminella personer....................................................................... 642 17.6 Kostnader för vård av missbruk och beroende .................... 643
17.7 Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst .......... 644 17.7.1 Samverkan – några exempel ....................................... 644 17.7.2 Samverkansproblem.................................................... 646 17.8 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 648
493
Innehåll SOU 2011:35
18 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB ...................651 18.1
Polisens ansvar och uppgifter ................................................651 18.1.1 Omhändertagande enligt LOB...................................651 18.1.2 Omhändertagande enligt polislagen ..........................653
18.2 Tidigare bedömningar och översyner av LOB .....................654 18.2.1 Fylleristraffutredningens förslag................................654 18.2.2 Försöksverksamheter i samband med införande av LOB.........................................................................654 18.2.3 Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31) ......................................................656 18.2.4 Polisverksamhet i förändring – del 2 (SOU 2002:117) .....................................................................656 18.2.5 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården (ej publicerad departementspromemoria från år 2005) ....................657 18.3 Statistik om omhändertagande enligt LOB ..........................658
19 Internationell utblick ................................................661
19.1 Utgångspunkter......................................................................661 19.2 Norge ......................................................................................661
19.3 Danmark .................................................................................663 19.4 Finland ....................................................................................664
19.5 Övriga länder ..........................................................................665 19.5.1 Frankrike .....................................................................665 19.5.2 Nederländerna.............................................................666 19.5.3 Storbritannien .............................................................666 19.5.4 Tyskland ......................................................................667 19.5.5 Kanada och Australien................................................667 19.6 Tvångsvård av personer med missbruk .................................668 19.6.1 Vanligt med tvångsvård ..............................................668 19.6.2 Straffrättslig tvångsvård..............................................668 19.6.3 Civil tvångsvård...........................................................668
494
Innehåll
19.7 Internationella mönster och slutsatser ................................. 670 19.7.1 Samlat behandlingsansvar........................................... 670 19.7.2 Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling ..... 670 19.7.3 Färre och större huvudmän........................................ 671 19.7.4 Mer medicinskt innehåll i vården............................... 671 19.7.5 Vanligt med vårdgarantier.......................................... 672 19.7.6 Mindre socialt tvång ................................................... 673 19.7.7 Mer behandling inom kriminalvården ....................... 673
20 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk ......... 675
20.1 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument ............ 675 20.1.1 Nuvarande lagstiftning ............................................ 675 20.1.2 Nationella riktlinjer ................................................. 675 20.1.3 Nationella och internationella politiska ....................... styrdokument ........................................................... 676 20.2 Insatser vid riskbruk av alkohol ............................................ 677 20.2.1 Alkoholproblem på olika nivåer.............................. 677 20.2.2 Vården når endast 1 av 5 med beroende ................. 678 20.2.3 Effektiv behandling.................................................. 679 20.2.4 Screening som metod............................................... 680 20.2.5 Kort rådgivning ........................................................ 682 20.2.6 Från kort rådgivning till behandling ....................... 683 20.3 Arenor för tidig upptäckt och kort intervention................. 684 20.3.1 Primärvård ................................................................ 684 20.3.2 Mödra- och barnhälsovården................................... 685 20.3.3 Elevhälsan och studenthälsan.................................. 686 20.3.4 Företagshälsovården ................................................ 687 20.3.5 Den psykiatriska vården .......................................... 688 20.3.6 Akutsjukvården........................................................ 689 20.3.7 Övrig sjukvård.......................................................... 690 20.3.8 Självhjälp och Internet ............................................. 690 20.3.9 Alkohol i trafiken..................................................... 691 20.3.10 Barn och ungdomar.................................................. 691 20.4 Insatser vid narkotikabruk .................................................... 692 20.4.1 Narkotikamissbrukets utbredning.......................... 692 20.4.2 Screening för narkotikabruk.................................... 693 20.4.3 Motivationsinsatser för dem som identifieras........ 694 20.4.4 Att göra narkotikabehandling attraktiv.................. 694
495
Innehåll SOU 2011:35
20.5 Sammanfattning och slutsatser..............................................695 20.5.1 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument..............................................................695 20.5.2 Kostnadseffektiv insats...............................................695 20.5.3 Vården når en mindre del av målgruppen..................695
21 Vård och behandling .................................................697 21.1
Behandling ..............................................................................697 21.1.1 Läkemedelsbehandling................................................698 21.1.2 Psykosocial behandling...............................................698 21.1.3 Kunskapsunderlag.......................................................698
21.2 Läkemedelsbehandling...........................................................699 21.2.1 Alkoholberoende ........................................................699 21.2.2 Opiatberoende ............................................................701 21.2.3 Övriga beroendetillstånd ............................................702 21.3 Psykosocial behandling..........................................................703 21.3.1 Alkoholberoende ........................................................703 21.3.2 Narkotikaberoende .....................................................705 21.3.3 Barn och ungdomar med missbruk eller beroende ...707 21.4 Sammanfattning och slutsatser..............................................711 21.4.1 Läkemedelsbehandling................................................711 21.4.2 Psykosocial behandling...............................................712
22 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd ................715
22.1 Utgångspunkter......................................................................715 22.2 Boende för personer med missbruk eller beroende..............716 22.2.1 Kommunens insatser ..................................................716 22.2.2 Hemlöshet ...................................................................716 22.2.3 Evidens för olika boendelösningar.............................718 22.2.4 Boende vid missbruk – exempel från fem kommuner ...................................................................722 22.3 Sysselsättning..........................................................................728 22.3.1 Aktivitet och rehabilitering till arbete .......................728 22.3.2 Supported employment ..............................................729 22.3.3 Utredningens femlänskartläggning............................730 22.3.4 Hearingar, besök och kontakter med brukare ..........731
496
Innehåll
22.4 Ekonomiskt bistånd............................................................... 731 22.4.1 Kommunens insatser................................................ 731 22.4.2 Missbruk och ekonomiskt bistånd.......................... 732 22.4.3 Ekonomiskt bistånd kan inte villkoras med vård... 732 22.5 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 734 22.5.1 Boende ...................................................................... 734 22.5.2 Sysselsättning ........................................................... 735 22.5.3 Ekonomiskt bistånd................................................. 735
23 Insatser för specifika målgrupper ............................... 737
23.1 Utgångspunkter ..................................................................... 737 23.2 Barn och ungdomar med missbruksproblem ....................... 737 23.2.1 Missbruk bland unga................................................ 737 23.2.2 Kunskapsläget........................................................... 739 23.2.3 Vårdens utformning................................................. 741 23.3 Gravida kvinnor med missbruk............................................. 743 23.3.1 Alkohol och andra droger som fosterskadande substanser ................................................................. 743 23.3.2 Förekomst av riskbruk och missbruk bland gravida....................................................................... 744 23.3.3 Screening av alkoholbruk och droganvändning hos gravida................................................................ 746 23.3.4 Screening för graviditet bland kvinnor med missbruk ................................................................... 747 23.3.5 Intervention och behandling ................................... 747 23.3.6 Uppföljning av barnen............................................. 748 23.3.7 Vårdutbudet på MVC .............................................. 749 23.3.8 Socialtjänsten............................................................ 749 23.3.9 Tvångsvård enligt LVM ........................................... 750 23.3.10 Specialiserad vård under graviditeten...................... 751 23.3.11 Specialiserad vård efter förlossning......................... 755 23.3.12 Kvalificerad uppföljning av barn ............................. 756 23.4 Personer med funktionsnedsättning..................................... 756 23.4.1 Förekomst av funktionsnedsättningar.................... 756 23.4.2 Hörselnedsättning hos unga och alkohol ............... 758 23.4.3 Vuxna med hörselnedsättning och dövhet ............. 759
497
Innehåll SOU 2011:35
23.4.4 Behandlingshem för döva personer med missbruk i Malmö........................................................................760 23.4.5 Nationell kartläggning av vårdbehov hos döva och hörselskadade .......................................................761 23.4.6 Hörselnedsättning hos unga och cannabis ................761 23.4.7 Ryggmärgsskada och missbruk ..................................761 23.4.8 Intellektuell funktionsnedsättning ............................763 23.4.9 Autismspektrumstörningar ........................................764 23.4.10 ADHD...................................................................765
23.5 Äldre personer och alkohol ...................................................765 23.5.1 Alkoholkonsumtion hos äldre i Sverige ....................765 23.5.2 Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder ......767 23.5.3 Positiva hälsoeffekter av alkohol................................769 23.5.4 Behandling...................................................................770 23.6 Sammanfattning och slutsatser..............................................770 23.6.1 Ungdomar och missbruk............................................770 23.6.2 Gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk ..........771 23.6.3 Funktionsnedsättning och missbruk .........................772 23.6.4 Äldre och missbruk.....................................................773
24 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande ...........775
24.1 Bristande tillgänglighet ..........................................................775 24.1.1 Öppna jämförelser 2009 .............................................776 24.1.2 Väntetidsdatabasen .....................................................776 24.1.3 Vårdbarometern 2009 .................................................778 24.1.4 Euro Health Consumer Index 2009 ..........................779 24.1.5 Europabarometern 2007 .............................................780 24.1.6 Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården 2010..............................................................................780 24.2 Vårdgarantier ..........................................................................780 24.2.1 2010 års vårdgaranti ....................................................781 24.2.2 2005 års vårdgaranti ....................................................781 24.2.3 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa..............................................................782 24.2.4 Kömiljarden 2011........................................................782 24.2.5 Tidigare vårdgarantier.................................................783 24.2.6 Behandlingsgaranti inom socialtjänsten ....................784 24.2.7 Vårdgarantier i andra länder .......................................785
498
Innehåll
24.2.8 Svagheter med vårdgarantier ...................................... 787
24.3 Valfrihetssystem..................................................................... 788 24.3.1 Akut vård .................................................................... 788 24.3.2 Primärvård................................................................... 788 24.3.3 Specialiserad vård........................................................ 789 24.3.4 Lag om valfrihetssystem............................................. 789 24.4 Bemötande.............................................................................. 790 24.4.1 Bemötandebegreppet.................................................. 791 24.4.2 Behandlingsallians och delaktighet ger bättre resultat......................................................................... 792 24.4.3 Nuvarande lagstiftning............................................... 792 24.4.4 Öppna jämförelser 2010............................................. 793 24.4.5 Vårdbarometern 2009................................................. 794 24.4.6 Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande..... 794 24.5 Brukarinflytande .................................................................... 795 24.5.1 Argument för ökat brukarinflytande – tre perspektiv .................................................................... 795 24.5.2 Brukarinflytandets innebörd...................................... 797 24.5.3 Brukarinflytande på individuell nivå.......................... 799 24.5.4 Brukarinflytande på kollektiv nivå............................. 801 24.5.5 Styrning för ökat brukarinflytande ........................... 802
24.6 Sammanfattning ..................................................................... 804 24.6.1 Tillgänglighet .............................................................. 804 24.6.2 Bemötande .................................................................. 806 24.6.3 Brukarinflytande......................................................... 806
25 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem........................................................ 809
25.1 Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar....................... 809 25.1.1 Socialberedningen....................................................... 809 25.1.2 Psykiatriutredningen .................................................. 810 25.1.3 Alkoholpolitiska kommissionen................................ 810 25.1.4 LVM-utredningen....................................................... 811 25.1.5 Vårdöverenskommelse om missbrukarvården.......... 812 25.1.6 Nationell psykiatrisamordning .................................. 814
499
Innehåll SOU 2011:35
25.2 Vård- och stödprocessens centrala delar...............................815 25.3 Tidig upptäckt och kort intervention ...................................816 25.3.1 Tidig upptäckt .............................................................816 25.3.2 Kort intervention och möjlighet att hänvisa .............816 25.3.3 Nuvarande lagstiftning ...............................................817 25.3.4 Låg ambitionsnivå och andra hinder ..........................817
25.4 Tillnyktringsverksamhet........................................................819 25.4.1 Tillnyktring .................................................................819 25.4.2 Bristande tillgång ........................................................821 25.4.3 Otydligt ansvar............................................................822
25.5 Abstinensvård.........................................................................824 25.5.1 Från avgiftning till abstinensvård...............................824 25.5.2 Bristande tillgång ........................................................824 25.5.3 Tydligt ansvar, med vissa undantag ...........................826 25.5.4 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet ...................................................................827 25.6 Behandling och stöd...............................................................828 25.6.1 Behandling...................................................................829 25.6.2 Psykosocialt stöd ........................................................829 25.6.3 Delat och otydligt ansvar för behandling ..................830 25.6.4 Regionala variationer i ansvarsfördelning..................833 25.6.5 Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och sjukvården....................................................................834 25.6.6 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet ...................................................................835 25.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning ...................836 25.7.1 Utredning och bedömning .........................................836 25.7.2 Planering och uppföljning ..........................................836 25.7.3 Skillnader mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten ...............................................................837 25.7.4 Problem med parallellt ansvar ....................................838 25.8 Sammanfattning och slutsatser..............................................840 25.8.1 Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga ..........840 25.8.2 Tidig upptäckt och kort intervention ........................841 25.8.3 Tillnyktringsverksamhet.............................................841 25.8.4 Abstinensvård..............................................................842 25.8.5 Behandling och stöd ...................................................843
500
Innehåll
25.8.6 Utredning, bedömning, planering och uppföljning.................................................................. 843 25.8.7 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet................................................................... 844
26 Ansvar för olika målgrupper....................................... 847 26.1
Olika målgrupper ................................................................... 847
26.2 Ansvar för behandling och stöd............................................ 847 26.3 Missbruk eller beroende av alkohol ...................................... 848
26.4 Missbruk eller beroende av narkotika................................... 849 26.5 Missbruk eller beroende av läkemedel.................................. 850
26.6 Missbruk eller beroende av dopningsmedel ......................... 851 26.7 Blandmissbruk........................................................................ 852
26.8 Samsjuklighet ......................................................................... 853 26.9 Gravida kvinnor ..................................................................... 854
26.10 Barn och ungdomar................................................................ 855 26.11 Social problematik.................................................................. 856
26.12 Huvudmännens ansvar för olika målgrupper ....................... 858 26.12.1 Olika målgrupper ..................................................... 858 26.12.2 Kommunen huvudansvarig...................................... 861 26.12.3 Landstinget huvudansvarigt .................................... 862 26.13 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 863 26.13.1 Olika målgrupper, olika ansvar ............................... 863 26.13.2 Regionala variationer i ansvarsfördelningen........... 864 26.13.3 Förändrat ansvar – konsekvenser för olika målgrupper................................................................ 865
27 Ideella sektorns roll och betydelse ............................. 869 27.1
Utgångspunkter ..................................................................... 869
27.2 Kamratstöd............................................................................. 870 27.2.1 Anonyma Alkoholister............................................... 870
501
Innehåll SOU 2011:35
27.2.2 Kriminellas Revansch i Samhället...............................871 27.2.3 Länkrörelsen................................................................871 27.2.4 Föräldraföreningen mot narkotika ............................872 27.2.5 Anonyma Narkomaner...............................................872 27.2.6 Riksförbundet Attention............................................873 27.2.7 Riksförbundet för social och mental hälsa ................873
27.3 Ideella organisationer som utförare ......................................873 27.3.1 Frälsningsarmén ..........................................................874 27.3.2 Convictus ....................................................................875 27.3.3 Dianova Sverige...........................................................875 27.3.4 Hasselarörelsen ...........................................................875 27.3.5 Hela Människan ..........................................................876 27.3.6 LP-verksamheten ........................................................876 27.3.7 Stadsmissionen ............................................................876 27.4 Socialt företagande .................................................................877 27.4.1 Rainbow Sweden .........................................................878 27.5 Ideella sektorn som opinionsbildare .....................................878 27.5.1 Anhöriga mot droger ..................................................878 27.5.2 Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte .............................................................879 27.5.3 FAS-föreningen...........................................................879 27.5.4 IOGT-NTO................................................................879 27.5.5 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor ....................................................880 27.5.6 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende....................................................880 27.5.7 Riksförbundet narkotikafritt samhälle ......................880 27.5.8 Svenska Brukarföreningen..........................................881 27.5.9 Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor............................................................881 27.5.10 Verdandi ................................................................881 27.6 Sammanfattning och slutsatser..............................................882
28 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk ...........................................................883 28.1
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder ........................................883 28.1.1 Arbetslivsintroduktion ...............................................884
502
Innehåll
28.1.2 Arbetslivsinriktad rehabilitering................................ 884 28.1.3 Jobb- och utvecklingsgarantin ................................... 885 28.1.4 Särskilt anställningsstöd............................................. 886 28.1.5 Nystartsjobb ............................................................... 887 28.1.6 Särskilt nystartsjobb ................................................... 888
28.2 Särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga......................................................................... 889 28.3 Socialförsäkringen.................................................................. 893 28.3.1 Några olika ersättningsformer – en översikt ............ 894 28.3.2 Sjukpenninggrundande inkomst är en förutsättning för ersättning ....................................... 895 28.3.3 Rätt till sjukpenning ................................................... 896 28.3.4 Sjukpenning i förebyggande syfte ............................. 898 28.3.5 Rehabiliteringsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering ............................................................... 899 28.4 Sjukförsäkringen och personer med missbruk..................... 900 28.4.1 Sjukpenning vid missbruks- och beroendevård ........ 900 28.4.2 Högriskskydd ............................................................. 901
28.5 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid skadligt bruk av droger...................................................................................... 902 28.6 Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i relation till behandling........................................................... 903
29 Statistik och kvalitetsregister..................................... 907
29.1 Statistik om befolkningens alkohol- och droganvändning...................................................................... 907 29.1.1 Undersökningar och skattningar av missbrukets utbredning................................................................... 908 29.1.2 Alkohol........................................................................ 911 29.1.3 Narkotika .................................................................... 913 29.1.4 Läkemedel ................................................................... 915 29.1.5 Dopningsmedel........................................................... 916 29.1.6 Internationell jämförbarhet........................................ 916 29.2 Kvalitetsregister ..................................................................... 919 29.2.1 Register för kvalitetsutveckling ................................. 919
503
Innehåll SOU 2011:35
29.2.2 Översyn av de nationella kvalitetsregistren...............920 29.2.3 Nationell samordnare .................................................921 29.2.4 Svenskt beroenderegister............................................921 29.2.5 Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende..............................................................922 29.2.6 Vissa andra register .....................................................923
29.3 Sammanfattning och slutsatser..............................................923 29.3.1 Statistik om missbrukssituationen.............................923 29.3.2 Kvalitetsregister inom missbruksområdet.................924
30 Kompetens och utbildning.........................................925
30.1 Krav på rätt kompetens..........................................................925 30.2 Bristande kompetens..............................................................925
30.3 Personalens sammansättning och utbildning .......................926 30.3.1 Öppen vård..................................................................926 30.3.2 Sluten vård ...................................................................927 30.4 Utbildning för baspersonal....................................................929
30.5 Grundutbildning för centrala yrkesgrupper .........................931 30.6 Specialistutbildning ................................................................933
30.7 Fortbildning för yrkesverksamma.........................................935 30.8 Legitimation och auktorisation .............................................936 30.8.1 Legitimation ................................................................936 30.8.2 Auktorisation ..............................................................937 30.9 Sammanfattning och slutsatser..............................................938 30.9.1 Baspersonal..................................................................938 30.9.2 Grundutbildningar på högskolenivå ..........................939 30.9.3 Yrkesspecifik specialistutbildning..............................939 30.9.4 Legitimation och auktorisation..................................940
31 Forskning och kunskapsspridning ...............................941
31.1 Forskningspolitiska utgångspunkter.....................................941
31.2 Tidigare utredningar m.m. .....................................................942
504
Innehåll
31.3 Forskningsfinansiering .......................................................... 944 31.4 Forskningsutförare ................................................................ 949 31.4.1 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning ............................................................. 950 31.4.2 Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom missbruksvården ............................................... 951
31.5 Kunskapsöversikter och kunskapsspridning........................ 952 31.5.1 Socialstyrelsen............................................................. 952 31.5.2 Statens beredning för medicinsk utvärdering ........... 953 31.5.3 Folkhälsoinstitutet ..................................................... 953 31.5.4 Statliga punktinsatser ................................................. 954 31.5.5 Kommunsektorn......................................................... 954 31.5.6 Övriga organisationer................................................. 955 31.5.7 Tidskrifter ................................................................... 955 31.6 Forskningsfrågor i ett internationellt perspektiv................. 955 31.6.1 Nordiska samarbetet .................................................. 956 31.6.2 EU-arbetet .................................................................. 957 31.6.3 FN-arbetet .................................................................. 959 31.7 Organisation för forskning och kunskapsspridning i andra länder ............................................................................ 960 31.7.1 Australien.................................................................... 960 31.7.2 Danmark...................................................................... 961 31.7.3 Finland......................................................................... 961 31.7.4 Nederländerna............................................................. 962 31.7.5 Norge........................................................................... 962 31.8 Kvalitet och utvecklingsområden.......................................... 963 31.8.1 Vetenskapsrådets utvärdering av den kliniska forskningen ................................................................. 963 31.8.2 FAS utvärdering av forskningen om tvångsvård ...... 964 31.8.3 Riksdagens rapport om forskningen inom socialtjänstens område................................................ 964 31.8.4 Regeringens åtgärdsplan 2009 för ANDTområdet ....................................................................... 965 31.8.5 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner 2006–2010........................ 965
505
Innehåll SOU 2011:35
506
31.9 Missbruk och beroende av läkemedel ...................................966 31.10 Missbruk och beroende av dopningsmedel...........................967 31.11 Sammanfattning och slutsatser..............................................968 31.11.1 Fragmenterad forskningsstruktur........................968 31.11.2 Vikande kvalitet och bristområden......................969 31.11.3 Läkemedel och dopningsmedel............................969
Referenser.......................................................................971
Innehåll i volym 1
Nedanstående kapitel ingår i volym 1.
Sammanfattning Författningsförslag 1 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning 2 Tidig upptäckt och intervention 3 Tydligare ansvar för effektivare vård 4 Stärkt ställning för individen 5 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 6 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 7 Vård utan samtycke 8 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 9 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 10 Finansiering, genomförande, konsekvenser 11 Författningskommentar 12 Följdändringar i andra författningar Bilagor
13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
13.1 Riskbruk, missbruk och beroende
13.1.1 Riskbruk
Riskbruk är droganvändning som är eller kan bli skadlig, men där missbruk eller beroende i diagnostisk mening inte föreligger. Internationellt används termen ”hazardous use”, vilken WHO definierar enligt följande (WHO 1994):
… a pattern of substance use that increases the risk of harmful consequences for the user. Some would limit the consequences to physical and mental health (as in harmful use); some would also include social consequences. In contrast to harmful use, hazardous use refers to patters of use that are of public health significance despite the absence of any current disorder in the individual user.
WHO:s beskrivning är inte begränsad till alkohol, utan kan tilllämpas på olika psykoaktiva substanser. Riskabel konsumtion operationaliseras på olika sätt i olika länder och i olika undersökningar. I Sverige används riskabel konsumtion dock företrädesvis när det gäller alkohol.
13.1.2 Missbruk och beroende
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att det finns ett antal olika förklaringsmodeller om bakomliggande orsaker till missbruk och beroende, till exempel psykologiska faktorer, fysiologisk sårbarhet och ärftlighet, tillgänglighet till droger och social situation. I linje med detta definieras i riktlinjerna missbruk och beroende som multifaktoriella tillstånd.
507
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Missbruk och beroende kan bland annat betraktas utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv.1
Inom det sociala området saknas i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) närmare definitioner av termerna missbruk och missbrukare.
Inom det medicinska området används diagnosklassifikationer i enlighet med de internationella diagnossystemen DSM-IV (APA 2000) och ICD-10 (Socialstyrelsen 1997).
Missbruk definieras enligt DSM-IV som ett maladaptivt bruk av psykoaktiva substanser som leder till funktionsnedsättningar eller lidande, utan att beroende föreligger. Skadligt bruk definieras enligt ICD-10 som ett substansbruk som kan ge fysiska skador, till exempel i form av leverinfektion vid intravenösa injektioner eller psykisk ohälsa, till exempel i form av depression i samband med hög alkoholkonsumtion.
Tabell 13.1 Missbruk och beroende enligt DSM-IV
Missbruk Beroende
1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet.
2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet.
3. Upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket.
4. Fortsatt användning trots återkommande problem.
1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt.
2. Abstinensbesvär när bruket upphör.
3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.
4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika.
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.
7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.
För att det ska vara ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt under en tolvmånadersperiod. För
1 I detta sammanhang bör noteras att det med problematisk användning av alkohol och andra droger avses en användning som är problematisk utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. Detta behöver inte nödvändigtvis överensstämma med hur en enskild individ uppfattar sin användning av psykoaktiva substanser.
508
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda under en tolvmånadersperiod.
Tabell 13.2 Beroende enligt ICD-10
1. Stark längtan efter drogen.
2. Svårighet att kontrollera intaget.
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter.
4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser.
5. Ökad tolerans.
6. Fysiska abstinenssymtom.
För beroende enligt ICD-10 krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip vid en given tidpunkt. Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som långsiktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verkningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.) och att kriterium 6 bör ha hänt vid mer än ett tillfälle, det vill säga att individen återkommande har drabbats av abstinenssymtom.
I Sverige, liksom i övriga världen, används det av WHO sanktionerade ICD-systemet vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården. DSM-IV används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan DSM-systemets och ICD-systemets psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende.
Det pågår en översyn av DSM vilken tyder på att diagnoserna missbruk och beroende kommer att slås samman till diagnosen substance use disorders (beroende).
Inom det juridiska området avses med missbruk illegal användning av droger. Avgörande för vad som är ett missbruk är följaktligen vilken droganvändning som lagstiftaren definierat som illegal.
Besläktad med den juridiska definitionen är definitioner av missbruk av läkemedel och dopningsmedel som likställer detta med felaktig användning av ordinerade läkemedel.
509
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
13.1.3 Epidemiologiska definitioner och tillämpningar
Ytterligare en komplikation är att de termer och begrepp som används i epidemiologiska sammanhang inte alltid korresponderar med ovan redovisade sociala, medicinska och juridiska definitioner. Olika undersökningar använder olika termer och begrepp för att beskriva problematisk användning av alkohol och andra droger (jfr kapitel 29).
Relationen mellan de epidemiologiska begreppen och diagnossystemen framstår som särskilt problematisk. Diagnoserna missbruk och beroende kan inte ställas uteslutande baserat på uppgifter om konsumtion. Flertalet epidemiologiska studier är begränsade till självrapporterad konsumtion. Detta innebär att kunskapen om förekomsten av diagnoserna missbruk och beroende i befolkningen är begränsade.
Utifrån ambitionen att beskriva förekomsten av olika grader av problematisk konsumtion i den svenska befolkningen har utredningen i tabell 13.3 försökt placera in definitionerna av problematisk konsumtion i de epidemiologiska undersökningarna efter WHO:s riskbruksbegrepp samt de diagnostiska begreppen missbruk (skadligt bruk) och beroende.
Tabell 13.3 Riskbruk, missbruk, beroende
Riskbruk Missbruk Beroende Alkohol – Riskbruk Minst 14 respektive 9 glas i veckan eller 5 respektive 4 glas vid ett tillfälle för män respektive kvinnor – Storkonsumtion Minst 30 eller 20 gram ren alkohol senaste 30 dagarna för män respektive kvinnor – Missbruk Användning som
negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete
510
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Riskbruk Missbruk Beroende – Tungt missbruk Användning som negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete
Vård för diagnoser enligt ICD-10
Narkotika – Experimentell användning
Använt någon gång i livet Använt någon gång senaste 30 dagarna
– Tungt missbruk Intravenöst eller dagligt eller nästan dagligt bruk
Vård för diagnoser enligt ICD-10
Läkemedel – Riskbruk Inte förskriven användning – Missbruk Användning som
negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete
– Beroende Vård för diagnoser enligt ICD-10 Dopning – Experimentell användning
Använt någon gång i livet Använt någon gång senaste 30 dagarna
– Frekvent användning
Använt hela eller
flera kurer
13.2 Alkohol
13.2.1 Total alkoholkonsumtion
Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige uppgick 2010 till 9,2 liter ren alkohol per person 15 år eller äldre. Sedan början av 1990-talet har konsumtionen ökat från 7,8 liter ren alkohol per invånare. Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent. Sedan toppnoteringen 2004 på 10,1 liter har dock konsumtionen minskat med en procentenhet eller 10 procent (SoRAD 2010).
511
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Figur 13.1 Konsumtion och försäljning av alkohol 1976–2010
0 2 4 6 8 10 12
19 7 6
19 7 8
19 8 9
19 9 0
19 9 3
19 9 5
19 9 6
19 9 8
20 0 0
20 0 1
20 0 2
20 0 3
20 0 4
20 0 5
20 0 6
20 0 7
20 0 8
20 0 9
20 1 0
År
L iter ren al k o ho l p er pers o n
Totalt Sprit Vin Starköl Folköl
Källa: Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning.
Not: För 1976 har mellanöl inkluderats i starkölsförsäljningen.
År 2010 stod sprit för 21 procent, vin för 42 procent, starköl för 28 procent och folköl för 7 procent av den totala försäljningen i Sverige. Fördelningen mellan dryckesslagen har förändrats över tid. Fram till slutet av 1990-talet utgjorde sprit huvuddelen av den registrerade försäljningen. Men parallellt med att försäljningen av sprit minskade markant fram till 2000, och därefter varit relativt konstant, har försäljningen av vin och öl ökat.
Konsumtionen är ojämnt fördelad. En liten andel av konsumenterna står för en stor andel av den totala konsumtionen. Män konsumerar mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor. År 2010 var den självrapporterade konsumtionen, vilken är väsentligt lägre än den skattade totalkonsumtionen, 5 liter bland män och 2,3 liter bland kvinnor. Åldersmässigt är den totala konsumtionen störst i åldern 20–30 år bland män och i åldern 16–25 år bland kvinnor (ibid.).
I 2010 års drogvaneundersökning riktad till elever i årskurs 9 (15–16 år) uppgår den totala konsumtionen bland pojkar till 4,2
512
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
och flickor 1,9 liter per person. För pojkar är det den lägsta nivån sedan 1989 och för flickor sedan 1996 (CAN 2010).
13.2.2 Riskabel konsumtion
Riskabel alkoholkonsumtion föreligger när konsumtionen sker i sådan mängd eller på sådant sätt att den medför hälsorisker. Det finns inte någon allmänt accepterad definition av riskabelt alkoholbruk.2
År 2010 hade 13 procent i befolkningen 16–84 år riskabel alkoholkonsumtion, enligt Folkhälsoinstitutets definition. Det motsvarar ungefär 1 000 000 personer. Mellan 2004 och 2010 har den riskabla alkoholkonsumtionens omfattning inte förändrats nämnvärt.
Tabell 13.4 Riskabel alkoholkonsumtion i befolkningen 2004 och 2010
Andel 2004 Andel 2010
Män Kvinnor Män Kvinnor
Totalt
18 10 16 10
Ålder:
16–29 37 25 31 26 30–44 17 8 17 7 44–64 13 6 13 6 65–84 4 1 4 2
Födelseland:
Sverige 18 10 18 11 Övriga Norden 27 12 16 7 Övriga Europa 10 3 7 5 Övriga världen 11 5 6 5
Källa: Folkhälsoinstitutet, Nationella folkhälsoenkäten 2007 och 2008.
Riskabla alkoholvanor är vanligare bland män än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Både bland män och kvinnor är andelen med riskabel alkoholkonsumtion högst i gruppen 16–29 år, 31 respektive 26 procent.
2 I följande avsnitt används den definition som Statens folkhälsoinstitut tillämpar i den nationella folkhälsoenkäten. Enligt denna definition föreligger riskbruk av alkohol om minst ett av två kriterier är uppfyllda: (i) konsumtionen överstiger 14 standardglas alkohol i veckan för män och 9 standardglas för kvinnor, samt (ii) om man dricker en större mängd alkohol vid ett tillfälle (5 eller fler standardglas för män och 4 eller fler standardglas för kvinnor).
513
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Personer födda i Sverige och övriga Norden har i större utsträckning riskabla alkoholvanor än de som är födda i övriga Europa och övriga världen men bor i Sverige.
Det riskabla alkoholbrukets utbredning varierar också mellan olika delar av landet.
13.2.3 Missbruk och beroende
Uppgifterna om utbredningen av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol i Sverige är osäkra eftersom det inte har gjorts några fördjupade epidemiologiska studier med strukturerade intervjuer utifrån de vedertagna diagnossystemen.
Med anledning av bristen på uppgifter har utredningen skattat antalet personer med missbruk eller beroende. Enligt skattningen, vilken ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 4), uppgår antalet personer med beroende i den svenska befolkningen över 18 år till totalt 330 000 (4,38 procent) och antalet med missbruk eller beroende till 780 000 (10,34 procent). Detta är i nivå med jämförbara länder såsom Norge och USA.
Utredningen har också uppdragit åt Socialstyrelsen att göra en registerbaserad skattning av antalet personer med så kallat tungt alkoholmissbruk (Socialstyrelsen 2010). Skattningen utgår från personer som vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos enligt patientregistret, det vill säga den mest vårdkrävande gruppen.
Antalet personer med tungt missbruk uppgår enligt skattningen till totalt cirka 80 000 personer. Andelen män och kvinnor är 70 respektive 30 procent. Den senaste tioårsperioden har antalet personer med tungt alkoholmissbruk ökat med cirka 20 procent. Även andelen kvinnor har successivt ökat.
Resultaten visar också på stora regionala variationer. Antalet tunga alkoholmissbrukare per 100 000 invånare är dubbelt så stort i de län som har störst antal jämfört med de län som har minst antal.
13.2.4 Skadeverkningar
Alkohol kan relateras till ett antal sjukdomar och skador. Hög alkoholkonsumtion under lång tid kan leda till bland annat levercirros, bukspottkörtelinflammation, vissa cancerformer, hjärt-kärl-
514
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
sjukdomar samt neurologiska skador och demens. Akuta skador relaterade till hög konsumtion vid enskilda tillfällen är till exempel alkoholförgiftning och kroppsliga skador i samband med våld eller olycksfall. Därtill kan alkoholmissbruk ha negativa sociala effekter, bland annat i form av relations- och försörjningsproblem samt kriminalitet.
Figur 13.2 Alkoholrelaterad dödlighet (Alkoholindex) 1997–2009
0 500 1000 1500 2000 2500
199
7
199
8
19
99
200
0
200
1
20
02
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
År
A n ta l död a med a lk o h o lr elatera d di a g nos
Män Kvinnor Båda könen
Källa: Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret.
Den alkoholrelaterade dödligheten kan följas med uppgifter från dödsorsaksregistret om antalet döda med alkoholrelaterad diagnos. År 2009 uppgick antalet alkoholrelaterade dödsfall till totalt knappt 2 100, varav cirka 1 650 män och 450 kvinnor.
Under perioden 1989–2009 har den alkoholrelaterade dödligheten successivt ökat, både bland män och kvinnor med cirka 15 procent. Den alkoholrelaterade dödligheten i dag är dock lägre än den hittills högsta noteringen från 1979 på cirka 2 300 dödsfall.
Åldersmässigt har den alkoholrelaterade dödligheten bland personer under 50 år halverats och i åldersgruppen 50–59 år minskat något. Bland personer äldre än 60 år har dödligheten däremot ökat.
515
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Den alkoholrelaterade dödligheten varierar mellan olika delar av landet. År 2007 spände den mellan 17 och 26 dödsfall per 100 000 invånare (CAN 2010).
År 2008 vårdades drygt 100 män per 100 000 invånare och drygt 60 kvinnor per 100 000 invånare för alkoholförgiftning. Från slutet av 1990-talet till 2008 har det skett en påtaglig ökning av antalet personer som vårdas för alkoholförgiftning. Bland män har ökningen varit knappt 50 procent och bland kvinnor drygt 70 procent (Socialstyrelsen).
Alkoholkonsumtion har också negativa sociala konsekvenser i form av kriminalitet, bland annat rattfylleri- och våldsbrott. När det gäller våldsbrott visar en aktuell granskning att 7 av 10 gärningsmän varit berusade av alkohol vid misshandel mellan obekanta (BRÅ 2009).
Figur 13.3 Antalet personer misstänkta för trafiknykterhetsbrott
Misstänkta
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000
198
0
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
199
4
19
96
199
8
200
0
200
2
200
4
200
6
200
8
År
A n ta l m istän kt a fö r tr afi kn y kt e rh etsb ro tt
Misstänkta
Källa: Brottsförebyggande rådet.
År 2009 uppgick antalet anmälda trafiknykterhetsbrott till totalt knappt 18 000. Från mitten av 1990-talet har det skett en viss ökning
516
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
t. Dagens nivå är dock avsevärt lägre än den på
1980-talet och början av 1990-talet (se figur 13.3).
kamissbruk avses all
ick
itten av 1960-talet
var
skrivs narkotikaanvändningen som riskabel konsumtion
i meningen användning vid enstaka tillfällen samt missbruk eller beroende i meningen injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle
eller nästan daglig användning av
narkotika.
skolundersökningar. År 2010
uppgick andelen elever i årskurs 9 som någon gång använt narkotika till 9 procent bland pojkar och 7 procent bland flickor. Detta är lägre än i början av 2000-talet, men markant högre än på slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. av antalet anmälda brot
13.3 Narkotika
Med narkotika avses de medel som finns upptagna i Socialstyrelsens narkotikaförteckningar. Med narkoti
e-medicinsk användning av narkotiska preparat. Innehav och användning av narkotika är kriminaliserat. Vad som är kriminellt varierar dock mellan olika länder, även inom EU, till exempel när det gäller innehav och användning av cannabis.
Narkotikan etablerades i Sverige vid m efter dess utbredning snabbt ökade fram till 1970-talet varefter situationen stabiliserades. Under 1990-talet ökade utbredningen av narkotikamissbruket på nytt, för att under början av 2000-talet återigen stabiliseras (jfr SOU 2004:3, s. 65).
Narkotikaanvändning kan omfatta allt från konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbunden och långvarig konsumtion. I det följande be
under det senaste året eller daglig
13.3.1 Riskabel konsumtion
De uppgifter som finns rörande befolkningens användning av narkotika över tid bygger i första hand på
517
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Figur 13.4 Använt narkotika någon gång
0 5 10 15 20 25
1971 1974 19
77
19
80
19
83
19
86
19
89
19
92
19
95
19
98
20
01
20
04
2007 2010
År
A nd e l som nå go n gå ng pröv a t n a rk otik a
Pojkar åk 9 Flickor åk 9 Mönstrande Pojkar gy 2 Flickor gy 2
Källa: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.
I undersökningarna riktade till elever i andra året i gymnasieskolan (17–18 år) uppgav 2010 cirka 21 procent av pojkarna och 14 procent av flickorna att de någon gång använt narkotika. Bland pojkar är detta den högsta noteringen sedan undersökningarna inleddes 2004. Bland flickor har nivån däremot varit i princip oförändrad.
Andelen som använt narkotika de senaste 30 dagarna uppgick i årskurs 9 i grundskolan till 3 procent bland pojkar och 2 procent bland flickor. Motsvarande andelar bland elever i andra året i gymnasieskolan var 5 respektive 2 procent.
Av en nyligen genomförd befolkningsundersökning riktad till 58 000 slumpvis utvalda personer mellan 15 och 64 år framgår att 23 procent av männen och 12 procent av kvinnorna någon gång använt narkotika. Det motsvarar cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor. Andelen som använt narkotika under de senaste 30 dagarna uppgår till 2 procent bland män och 1 procent bland kvinnor. Det motsvarar totalt 77 000 personer, varav 53 000 män och 24 000 kvinnor (Folkhälsoinstitutet 2010).
518
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Det är vanskligt att säga något om hur användningen av narkotika har förändrats över tid i befolkningen äldre än 18 år eftersom det saknas regelbundna undersökningar.
När det gäller olika narkotiska substanser kan konstateras att cirka 60 procent av dem som någon gång använt narkotika enbart använt cannabis medan mellan 5 och 10 procent enbart använt annan narkotika än cannabis.
Det geografiska mönster som framträder i undersökningarna är dock att narkotikaanvändningen är vanligast i storstadsområden och minst vanlig på mindre orter och i glesbygd.
13.3.2 Missbruk och beroende
Med tungt missbruk avses injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle det senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk av narkotika. Olika skattningar har med delvis olika metoder genomförts 1979, 1987, 1998, 2003 och 2007. Den första genomfördes på initiativ av dåvarande Narkotikakommissionen, den så kallade UNO-undersökningen 1979. Undersökningar med liknande casefinding metodik genomfördes 1987 och 1998. Senare har enklare register-skattningar genomförts.
År 1998 skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till totalt cirka 26 000 (mellan 24 500 och 28 500). Detta kan jämföras med 1992 års studie som skattade antalet till totalt cirka 19 000 (mellan 17 000 och 20 500) och 1979 års studie som skattade antalet till totalt 15 000 (mellan 13 500 och 16 500) (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, Olsson m.fl. 2001, s. 23–30). Det innebär att antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökade med drygt 25 procent mellan 1979 och 1987 och med drygt 35 procent mellan 1987 och 1998, vilket motsvarar en ökning om 2 procent per år under den förra perioden och 6 procent under den senare.
Enligt 2003 års skattning uppgick antalet personer med tungt narkotikamissbruk 1993 till cirka 26 000 och 2003 till 28 000, vilket motsvarar en ökning på 8 procent.
Enligt 2007 års skattning uppgick antalet personer med problematisk narkotikaanvändning eller tungt missbruk till totalt 29 500 (Socialstyrelsen 2009). Detta indikerar att antalet personer med tungt narkotikamissbruk mellan 2003 och 2007 har ökat med 3 500 personer eller drygt 13 procent.
519
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Fördelningen mellan män och kvinnor var i princip densamma i de olika skattningarna, cirka tre fjärdedelar män och en fjärdedel kvinnor. Medelåldern bland personer med tungt narkotikamissbruk har ökat över tid, från 27 år 1979, till 32 år 1992, och till 35 år 1998.
Tungt missbruk av narkotika förekommer i hela landet, men är koncentrerat till större städer och i första hand till de tre storstadsregionerna. År 2003 skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till cirka: 6 600 i Stockholms län, 5 000 i Västra Götalands län och 3 800 i Skåne län.
När det gäller användningen av olika narkotiska preparat visar 1998 års kartläggning att centralstimulantia, företrädesvis amfetamin, var huvuddrog i 32 procent av fallen. Näst vanligast var opiater, företrädesvis heroin, med en andel på 28 procent. Cannabis var huvuddrog för 8 procent av personerna med tungt missbruk. Över tid har opiater blivit mer vanligt som huvuddrog medan cannabis har blivit mindre vanligt (Olson m.fl. 2001, tabell 13).
Utredningens prognos, vilken publicerats i kapitel 7 i forskningsbilagan förutspår en kraftig ökning av narkotikamissbruket.
13.3.3 Skadeverkningar
Narkotikaanvändning medför en allvarligt ökad risk för dödlighet till följd av narkotikaförgiftning (överdos), kroniska sjukdomar och kroppsliga skador.3 Nedan beskrivs utvecklingen dels av den narkotikarelaterade dödligheten samt av virusinfektioner med hiv samt hepatit B och C. Därtill finns sociala konsekvenser, inte minst i form av kriminalitet eftersom allt innehav och bruk av narkotika är illegalt.
3 Narkotikaanvändning har både individuella och sociala effekter. De individuella effekterna omfattar dels psykologiska effekter i form av bland annat personlighetsförändring och självstigma, dels medicinska eller biologiska effekter i form av bland annat akut risk för död i överdos, infektionssjukdomar (hiv, hepatit B och C etc.) och därmed förknippade komplikationer såsom levernekros/cirros, diverse bakterieinfektioner, mjukdelsinfektioner, stroke och annan hjärt-kärlsjukdom. De sociala effekterna omfattar bland annat kriminalitet, utsatthet, stigma och diskriminering, exponering för olyckor och brott samt hemlöshet och försörjningsproblem.
520
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Figur 13.5 Narkotikarelaterad dödlighet (Narkotikaindex) 1997–2009
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
199719981999 2000200120022003200420052006 200720082009
År
A nt a l döda med na rkot ik a rela te ra d diagn os
Män Kvinnor Båda könen
Källa: Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret.
År 2009 uppgick antalet döda med narkotikarelaterad diagnos enligt dödsorsaksregistret till drygt 400 personer. Av dessa var drygt 300 män och knappt 100 kvinnor. Antalet dödsfall 2009 är på den historiskt sett höga nivå som gällt under stora delar av 1990talet. Dagens nivå är 15–20 procent högre än den var på 1990-talet. I jämförelse med övriga länder i Europa ligger Sverige nära genomsnittet.
De regionala skillnaderna i narkotikarelaterad dödlighet är betydande. År 2009 varierade antalet dödsfall per 100 000 invånare mellan 8,8 och 2,4 mellan olika län.
År 2009 anmäldes totalt 486 fall av hivinfektion i Sverige, varav 27 hade smittats genom intravenöst missbruk. Sedan 1990 har antalet smittade genom intravenöst missbruk varit omkring 30 per år med några undantag, till exempel uppgick 2007 antalet fall till 61 (se figur 13.6).
Av de anmälda hiv-fallen 2008 var 12 män och 4 kvinnor. Åldermässigt var fallen fördelade enligt följande: 1 i åldersgruppen
521
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
25–29 år, 2 i åldersgruppen 30–39 år, 9 i åldersguppen 40–49 år och 4 i åldersgruppen 50 år och äldre.
Figur 13.6 Fall av hiv intravenöst missbruk 1998–2009
Totalt
0 50 100 150 200 250
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
År
A n ta l sm it ta d e via i n tr a v e nös t m iss b ruk
Totalt
Källa: Smittskyddsinstitutet.
År 2009 rapporterades 112 nya fall av hepatit B, varav 36 smittats genom intravenöst missbruk. Av dem som smittats genom intravenöst missbruk var 27 män och 9 kvinnor. Medianåldern var 33 år bland män och 26 år bland kvinnor. Alla utom ett fall smittades i Sverige.
522
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Figur 13.7 Fall av hepatit B och C intravenöst missbruk 1997–2009
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
199719981999 200020012002 2003200420052006 200720082009
År
A n ta l in ra p por te ra de f a ll
Hepatit C
Hepatit B
Källa: Smittskyddsinstitutet.
År 2009 anmäldes 2 215 fall av hepatit C, varav 963 smittats genom intravenöst missbruk. Antalet anmälda fall har minskat över tid. Av dem som smittades genom intravenöst missbruk 2009 var 679 män och 283 kvinnor.
Merparten av de anmälda fallen med hiv och hepatit B och C som smittats genom intravenöst missbruk återfinns i Stockholms, Skåne och Västra Götalands län.
523
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Figur 13.8 Misstänkta för narkotikabrott 1980–2009
0
5000 10000 15000 20000 25000 30000
19
80
19
82
1984 1986 1988 1990 19
92
199
4
1996 1998 2000 20
02
200
4
2006 2008
År
A n ta l m iss tän k ta f ö r nar k o ti k ab ro tt
Misstänkta
Källa: Rikspolisstyrelsen och Brottsförebyggande rådet.
År 2009 uppgick antalet personer som misstänkts för narkotikabrott till totalt 21 250. Antalet har ökat stadigt och påtagligt sedan mitten av 1990-talet.
13.4 Läkemedel
Uppgifterna är osäkra om problematisk läkemedelsanvändning i den svenska befolkningen. Av denna anledning har utredningen tagit fram nya uppgifter. Nedan beskrivs användningen av lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande medel (analgetika) utifrån tillgängliga registerdata och undersökningar.
524
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
13.4.1 Hypnotika, sedativa och opioider
Lugnande medel och sömnmedel (hypnotika och sedativa) som betecknas som narkotika innehåller bensodiazepiner eller substanser som är besläktade med dessa. Substanserna verkar på det centrala nervsystemet. I Sverige används ett tiotal bensodiazepiner, bland annat diazepam (Stesolid), flunitrazepam (Rohypnol), nitrazepam (Mogadon) och oxazepam (Sobril). Närbesläktade substanser är bland annat zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct).
Smärtstillande medel (analgetika) som benämns narkotiska har det gemensamt att de antingen innehåller kemiska föreningar som ingår i opium (t.ex. morfin och kodein) eller syntetiska substanser som liknar dessa (t.ex. dextropropoxifen, petidin och ketobemidon). Substanserna har en dämpande effekt på det centrala nervsystemet och därigenom på olika former av smärta. Utöver smärtstillande effekter kan dessa substanser även ge ett rus. I Sverige säljs framför allt smärtstillande medel som innehåller kodein (t.ex. Citodon, Kodein och Treo Comp) och dextropropoxifen (t.ex. Dexofen, Distalgesic, Doleron och Doloxene).
År 2009 gjorde, enligt uppgifter från läkemedelsregistret, drygt 350 000 personer eller 4,8 procent över 18 år minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider. Drygt 260 000 gjorde uttag av hypnotika eller sedativa och drygt 140 000 av av opioider (exklusive buprenorfin och metadon). Jämfört med 2006 har antalet personer som gjort minst fyra uttag ökat från totalt 335 000 till 350 000. Uttagen av opioider har ökat mer än uttagen av hypnotika och sedativa.
13.4.2 Riskabel konsumtion
Av uppgifterna från läkemedelsregistret, vilka Läkemedelsverket tagit fram åt utredningen framgår att antalet personer som 2009 gjorde minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider motsvarande en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag under ett år uppgick till totalt cirka 85 000 personer i befolkningen 18 år eller äldre.
Av en nationell enkätundersökning av narkotikaanvändningen i befolkningen 16 till 64 år framgår att andelen (antalet) personer som under den senaste månaden använt lugnande medel, sömn-
525
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
medel eller smärtstillande medel utan eller i strid med läkares ordination är 1,3 procent bland kvinnor (33 000) och 0,6 procent bland män (15 000). Tolvmånadersprevalensen är 2,9 procent (75 000) bland kvinnor och 1,9 procent (49 000) bland män. Livstidsprevalensen är 7,7 procent (200 000 personer) bland kvinnor och 4,4 procent (116 000) bland män.
Tabell 13.5 Inte förskriven läkemedelsanvändning
Kvinnor Män Antal Procent Antal Procent
Senaste månaden 33 000 1,3 15 000 0,6 Senaste året 75 000 2,9 49 000 1,9 Någon gång 200 000 7,7 116 000 4,4
Källa: Folkhälsoinstitutet.
Av resultaten framgår också att cirka 2 300 (0,08 procent) kvinnor och 1 500 män (0,05 procent) i åldern 16–64 uppger att de använt sömnmedel eller lugnande medel utan eller i strid med läkares ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna.
Tabell 13.6 Inte förskriven användning hypnotika och sedativa
Kvinnor Män
Max 1 gång per månad
1,17 %
0,52 %
2–4 gånger per månad
0,15 %
0,31 %
2–3 gånger per vecka
0,07 %
0,02 %
Minst 4 gånger per vecka
0,08 %
0,05 %
Källa: Folkhälsoinstitutet.
Vidare framgår att cirka 1 500 kvinnor (0,05 procent) och 1 200 män (0,04 procent) i åldern 16–64 år uppger att de använt analgetika utan eller i strid med läkares ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna.
526
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Tabell 13.7 Inte förskriven användning analgetika
Kvinnor Män
Max 1 gång per månad
2,21 %
1,15 %
2–4 gånger per månad
0,18 %
0,30 %
2–3 gånger per vecka
0,16 %
0,34 %
Minst 4 gånger per vecka
0,05 %
0,04 %
Källa: Folkhälsoinstitutet.
Personer med låg utbildning, sjuk- eller aktivitetsersättning, rökare och personer med riskabel alkoholkonsumtion använder i högre grad narkotikaklassade läkemedel utan ordination eller i högre dos eller oftare än vad som förskrivits (Folkhälsoinstitutet 2010.
13.4.3 Missbruk och beroende
Enligt en skattning baserad på DUDIT uppfyller 1,1 procent av den svenska befolkningen mellan 16 och 64 år eller 65 000 personer kriterierna för skadligt bruk eller beroende.4 (Folkhälsoinstitutet 2010).
I en skattning från 2006 beräknades andelen i befolkningen över 16 år som är fysiologiskt tillvanda 11 procent eller 92 000 och 18 procent eller 153 000 vara beroende (Folkhälsoinstitutet 2006, s. 20–24).
Utifrån uppgifter från patientregistret har utredningen skattat antalet personer som vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika till totalt 13 000 i landet (se kapitel 12 i forskningsbilagan).
13.4.4 Skadeverkningar
Långvarig användning av narkotiska läkemedel kan ge upphov till en mängd allvarliga sjukdomssymtom, bland annat ångest, depression, sömnsvårigheter, nedsatt immunförsvar, ökad infektionskäns-
4 DUDIT är ett formulär med 14 frågor som används för tidig upptäckt av problematisk användning av narkotika och läkemedel. Kriterierna innebär i korthet att personerna blir kraftigt påverkade av preparatet, att de har tagit preparatet och sedan låtit bli att göra någonting som man borde ha gjort minst en gång i månaden eller att de själva eller någon annan har blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) under det senaste året på grund av läkemedelsanvändning.
527
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
lighet, mag- och tarmbesvär, urinvägsbesvär, allmän eller kronisk trötthet, rygg- och nackbesvär, värk i muskler och leder samt hormonella förändringar (Folkhälsoinstitutet 2006).
År 2008 vårdades 2 977 personer för skadligt bruk eller beroende av hypnotika eller sedativa och 4 539 personer för skadligt bruk eller beroende av analgetika (inklusive personer i läkemedelsassisterad behandling med metadon eller buprenorfin). År 2006 uppgick antalet till 2 392 respektive 3 444. Det innebär en ökning för hypnotika och sedativa med 24 procent och för analgetika med 32 procent.
Antalet personer per 100 000 invånare som vårdas i sluten vård eller specialiserad öppen vård för missbruk (skadligt bruk) eller beroende hypnotika och sedativa varierar betydligt mellan olika delar av landet.
13.5 Dopningsmedel
Dopning avser otillåten hantering av sådana medel som omfattas av lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. De dopningsmedel som är förbjudna enligt lagen är syntetiska anabola steroider, testosteron och dess derivat, tillväxthormon och kemiska substanser som ökar produktion och frigörelse av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon. Dopningsbrott kan leda till fängelsestraff upp till fyra år.
Missbruk av dopningsmedel har sitt ursprung inom elitidrotten. Över tid har dock dopning spridit sig även till andra grupper, till exempel personer som använder dopningsmedel för att förverkliga kroppsliga estetiska ideal.
Det råder betydande osäkerhet om dopningens utbredning i Sverige. Utredningen har därför bland annat skattat antalet frekventa användare av dopningsmedel (se kapitel 13 i forskningsbilagan).
13.5.1 Riskabel konsumtion
Tillgängliga undersökningar indikerar att andelen unga och unga vuxna i Sverige som någon gång har använt dopningsmedel, företrädesvis anabola androgena steroider, uppgår till mellan 1 och 5 procent (CAN 2008, jfr Thiblin och Pettersson, 2005). Andelen i
528
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
befolkningen som helhet ligger i den nedre delen av intervallet, cirka 1 procent.
Under perioden 2004–2010 har mellan 0 och 1 procent av pojkarna och flickorna i årskurs 9 respektive andra året i gymnasieskolan någon gång använt anabola androgena steroider (CAN 2010).
I internationell jämförelse framstår användningen av dopningsmedel i Sverige ha en utbredning som är i nivå med den som råder i flertalet länder i västra Europa, men mindre än i USA och länder i östra Europa (ibid.).
Uppgifter som utredningen inhämtat från Rättsmedicinalverket och Dopningslaboratoriet i Huddinge, som analyserat förekomsten av dopning bland personer misstänkta för narkotikabrott och trafikbrott samt i några fall slumpmässiga tester på arbetsplatser, kan tyda på att förekomsten av dopning är mer utbredd än vad som framkommer av tillgängliga undersökningar, företrädesvis skolundersökningarna.
I en studie från 2008 skattades antalet personer som någon gång har använt anabola androgena steroider till mellan 50 000 och 100 000, eller cirka 1 procent av Sveriges totala befolkning om drygt 9 miljoner invånare (Sjöqvist m.fl. 2008).
Användningen av dopningsmedel är starkt koncentrerad till yngre män i åldern 20–30 år. Detta bekräftas bland annat av statistik från Dopingjouren.
13.5.2 Missbruk och beroende
Antalet personer som har aktuell erfarenhet av användning av anabola androgena steroider har skattats till mellan 8 000 och 40 000 (Thiblin 2008).
Utredningen har skattat antalet frekventa användare av dopningsmedel i den svenska befolkningen till 10 000 personer (se kapitel 13 i forskningsbilagan).
Detta överensstämmer med en aktuell skattning av ettårsprevalensen för missbruk av dopningsmedel (Folkhälsoinstitutet 2009).
Även i anslutning till Narkotikautredningen bedömdes antalet så kallade frekventa användare av anabola androgena steroider uppgå till cirka 10 000 personer (SOU 2008:120, bilaga 5).
529
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
13.5.3 Skadeverkningar
Missbruk av dopningsmedel medför en förhöjd risk för sjukdom och skador, men till skillnad från många andra läkemedel har dock inte anabola androgena steroider en dokumenterat akut giftighet vid överdosering. Utöver kroppsliga förändringar kan dopning medföra effekter i form av bland annat nedsatt fertilitet, ofördelaktig blodfettsprofil samt diverse hjärtrelaterade komplikationer. Vidare kan dopning medföra psykiska effekter i form av humör- och personlighetsförändringar, depressiva symptom och aggressivitet. Dessutom kan dopning ha sociala effekter, till exempel i form av kriminalitet och relationsproblem (jfr Folkhälsoinstitutet 2009).
Utredningen har låtit göra en rättskemisk undersökning av förekomst av dopningsmedel hos ett 100-tal personer vars död av rättsläkaren bedömts sannolikt vara orsakad av missbruk. Resultaten visar att 3 av 100 av de undersökta personerna hade använt dopningsmedel. Utifrån dessa resultat och tidigare forskning kan slutsatsen dras att ”våldsam död” till följd av användning av dopningsmedel är förhållandevis ovanlig och att blandmissbruk som inkluderar dopningsmedel är relativt ovanligt (se kapitel 13 forskningsbilagan).
En nyligen genomförd utvärdering av patienter vid Resurscentrum för hormonmissbrukare i Göteborg visar på en kraftigt förhöjd dödlighet vid dopningsmedelsmissbruk. Sju av 102 män som besökt resurscentrum för vård och behandling under perioden 2000-2010 har avlidit jämfört med en förväntad dödlighet på 0,72, det vill säga tio gånger högre än förväntat (Thord Rosén, Dagens Medicin 2011).
Kriminalitet är en social konsekvens även av dopning. Under perioden 1993–2007 har antalet lagförda brott enligt lagen om förbud mot vissa dopningsmedel ökat (se figur 13.9).
530
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Figur 13.9 Misstänkta för brott enligt lagen om dopningsmedel 1993–2009
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
19 9 3
19 9 4
19 9 5
19 9 6
19 9 7
19 9 8
19 9 9
20 0 0
20 0 1
20 0 2
20 0 3
20 0 4
20 0 5
20 0 6
20 0 7
20 0 8
20 0 9
År
A n tal b esl ag re s p ekt iv e m iss tän k ta
Beslag Misstänkta
Källa: Tullverket, Rikspolisstyrelsen och Brottsförebyggande rådet.
13.6 Blandmissbruk
Det är vanligt förekommande att personer med missbruk eller beroende använder flera olika substanser, till exempel att de använder flera olika narkotiska medel eller både narkotika och alkohol. Därtill kan missbruk av alkohol eller narkotika kombineras med olämpligt bruk av läkemedel eller dopningsmedel.
Många narkotikaanvändare har en hög alkoholkonsumtion. I 1998 års kartläggning av narkotikamissbrukets utbredning konstaterades att 42 procent av personerna som missbrukade narkotika samtidigt missbrukade alkohol. En något högre andel män än kvinnor hade problem med blandmissbruk i denna form, 43 respektive 38 procent (Olsson m.fl. 2001).
Av de drygt 900 personer som under 2008 tvångsvårdats enligt LVM framgår av intagningsintervjun i DOK att en dryg tredjedel dagligen har använt mer än en psykoaktiv substans. Cirka 25 procent har använt alkohol i kombination med narkotika och cirka 30 procent narkotika i kombination med läkemedel (Statens institutionsstyrelse 2009).
531
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Bilden av att blandmissbruk är utbrett styrks också av den analys av ASI-dokumentation som utredningen låtit göra. Av klienterna har enligt nämnda studie cirka 70 procent problem med alkohol, 50 procent med narkotika och 25 procent problem med både alkohol och narkotika. En något större andel män än kvinnor har problem med både narkotika och alkohol (se kapitel 6 forskningsbilagan).
Även mellan användning av dopningsmedel och andra droger finns ett starkt samband. Undersökningar av personer som sökt vård för missbruk av dopningsmedel i Sverige har visat att upp till 95 procent av de sökande använt andra substanser tillsammans med anabola androgena steroider (Skårberg 2009). Andra studier, företrädesvis från andra länder, har visat att anabola androgena steroider i första hand kombineras med läkemedel (tillväxthormon, insulin, etc.) och i andra hand med narkotika (jfr Folkhälsoinstitutet 2009, s. 37).
13.7 Samsjuklighet
Utredningen har gått igenom forskning och andra uppgifter rörande förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom (se kapitel 8 och 9 forskningsbilagan).
Mellan 30 och 50 procent av de personer som söker vård för missbruk eller beroende har också prevalens för psykisk sjukdom. Bland dem som söker vård för psykisk ohälsa har mellan 20 och 30 procent samtidigt missbruk eller beroende.
Mellan 30 och 70 procent av de personer som söker vård för missbruk eller beroende har samtidigt medicinska kroniska sjukdomar eller riskfaktorer. Mellan 5 och 10 procent av dem som söker somatisk vård har samtidigt missbruk eller beroende. Andelen varierar kraftigt mellan olika delar av den somatiska vården.
Inom tvångsvården enligt LVM har studier visat att cirka 60 procent av klienterna uppfyller kriterierna för psykiatrisk diagnos (Gerdner och Fridell 2007). Av patienter vårdade enligt LPT eller LRV, som definitionsmässigt lider av allvarlig psykisk störning, hade vid en endagscensus 2008, nästan 50 procent kända problem med missbruk eller beroende och cirka 20 procent aktuella problem (Gerdner och Berglund 2009, s. 19).
532
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Den analys av ASI-data som utredningen låtit göra visar att knappt 30 procent av missbruksklienterna, företrädesvis inom socialtjänsten, uppfyller kriterierna för svår psykisk störning (se kapitel 6 forskningsbilagan).
13.8 Barn i familjer med missbruksproblem
Uppgifterna om hur många barn som lever i familjer med missbruksproblem är osäkra. Av en aktuell kartläggning framgår att omkring 16 procent av papporna och 8 procent av mammorna har en riskabel alkoholkonsumtion. Detta innebär att cirka 380 000 barn lever i en familj med minst en förälder som har en riskabel konsumtion. Det går inte att bedöma antalet föräldrar med missbruk eller beroende. Cirka 25 000 föräldrar har vårdats inom hälso- och sjukvården för alkohol- eller narkotikadiagnos (Folkhälsoinstitutet 2008).
13.9 Missbruk och beroende i andra länder
Förekomsten av missbruk eller beroende av alkohol och andra droger och olika former av samsjuklighet i den allmänna befolkningen har studerats genom epidemiologiska studier utifrån strukturerade diagnostiska intervjuer med representativa urval av invånare.
Studier av detta slag har bland annat genomförts i Australien (NSMHWB, Teesson m.fl. 2000, Burns och Teesson 2002), Brasilien (SAO PAULO, Andrade m.fl. 2002), Kanada (MHSOHS, Ross 1995), Nederländerna (NEMESIS, Bijl m.fl. 1998, de Graaf m.fl. 2002), Norge (OSLO, Kringlen m.fl. 2001) och USA (ECA, Regier m.fl. 1990, NCS Kessler m.fl. 1997, NLAES, Grant 1995, NESARC, Grant m.fl. 2004, Stinson m.fl. 2005).
Någon motsvarande fördjupad epidemiologisk undersökning som är generaliserbar till befolkningsnivån har inte genomförts i Sverige.
Resultaten varierar mellan olika studier. Men andelen i befolkningen som uppfyllt kriterierna för missbruk eller beroende någon gång under livet (livstidsprevalensen) är drygt 20 procent och andelen som uppfyllt kriterierna under det senaste året (tolvmånadersprevalensen) är drygt 10 procent.
533
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
Tabell 13.8 Missbruk och beroende av alkohol och narkotika
Studie Land Alkohol
Droger Blandmissbruk*
Beroende Skadligt bruk
Totalt Beroende Skadligt
bruk
Totalt
ECA USA
(47,3) (6,1) (47,3)
NCS USA
1,8 (7,5) 3,6 (11,9)
(32,0)
NLAES USA
0,5 (2,9) (5,9)
NESARC USA
0,6 2,0 (10,0)
33,1
MHSOHS Kanada 2,9 (5,9)
(20,4)
NEMESIS Nederländerna 3,7 (5,5) 4,6 (11,7)
8,3 (17,2)
0,8 (1,8) 0,5 (1,5)
1,3 (3,3)
OSLO Norge 6,6 (8,8) 4,0
(14,0)
10,6 (22,8)
0,6 (3,4) 0,2 (1,9)
0,9 (1,5)
SAO PAULO
Brasilien 4,5 (5,5)
0,6 (1,1)
NSMHWB Australien
4,0 2,0 2,2 17,0
* Alkoholberoende i kombination med skadligt bruk eller beroende av droger.
Not: Ett års prevalens (livstidsprevlanes), procent av befolkningen.
Missbruk och beroende av alkohol är mest vanligt förekommande (Tabell 13.8). Tolvmånadersprevalensen uppgår till totalt cirka 10 procent. Omkring 4 procent av befolkningen uppfyller kriterierna för beroende.
Missbruk och beroende av andra droger är mindre vanligt förekommande. Tolvmånadersprevalensen uppgår till mellan 1 och 2 procent. Drygt 0,5 procent uppfyller kriterierna för beroende.
När det gäller läkemedel uppfyllde enligt NESARC-studien 0,22 procent kriterierna för beroende under det senaste året. Uppdelat per typ av läkemedel uppfyllde 0,07 procent kriterierna för beroende av sedativa läkemedel, 0,05 av lugnande läkemedel och 0,11 av opioidläkemedel (exklusive metadon) (Tabell 13.9).
Tabell 13.9 Missbruk och beroende av läkemedel
Studie Land Sedativa Lugnande Opioider* Totalt NCS USA 0,05 (0,7) 0,10 (0,9) 0,20 (0,8) 0,40 (3,1) NLAES USA (0,3) (0,3) (1,0) NESARC USA 0,07 0,05 0,11 0,23 NSMHWB Australien 0,2
* Exklusive metadon.
Not: Ett års prevalens (livstidsprevlanes), procent av befolkningen.
534
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Blandmissbruk är relativt vanligt förekommande (Tabell 13.8). Av dem som någon gång under sin livstid uppfyllt kriterierna för alkoholberoende uppfyller mellan 20 och 50 procent även kriterierna för missbruk eller beroende av droger. Tolvmånadersprevalensen för blandmissbruk i denna form uppgår till mellan 17 och 33 procent (Grant m.fl. 2004, Stinson m.fl. 2005, Teesson m.fl. 2000, Bruns och Teesson 2002). Det är betydligt vanligare att personer med missbruk eller beroende av droger samtidigt har missbruk eller beroende av alkohol än att personer med missbruk eller beroende av alkohol samtidigt har missbruk eller beroende av droger (Stinson m.fl. 2005).
De förhållandevis små skillnaderna mellan livstids- och tolvmånadersprevalens indikerar att missbruks- och beroendetillstånd ofta har en mycket varaktig karaktär. Samtidigt har det visats att många personer över tid rör sig in och ut ur den grupp som uppfyller kriterierna för missbruk eller beroende (Blomqvist m.fl. 2002).
Samsjuklighet mellan missbruk och beroende och andra psykiatriska sjukdomstillstånd (depression, ångest, etc.) är också vanligt förekommande. Andelarna varierar betydligt mellan olika studier, vilket delvis förklaras av olikheter i metodik samt att olika studier screenar för olika samtidiga sjukdomstillstånd. Förekomsten av olika former av samsjuklighet är dock väsentligt lägre i den allmänna befolkningen jämfört med bland de individer som sökt vård och stöd för missbruk eller beroende.
Endast en liten andel av personerna med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger söker vård och stöd (Andrade m.fl. 2002, Burns m.fl. 2002, Stinson m.fl. 2005, Teesson m.fl. 2000). Enligt NESARC-studien hade 16 procent av dem med missbruk eller beroende av droger, 6 procent av dem med missbruk eller beroende av alkohol och 22 procent av dem med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom sökt vård och stöd (Stinson m.fl. 2005).
Missbruk eller beroende är klart mer vanligt förekommande bland män än bland kvinnor medan flera andra psykiska sjukdomstillstånd är mer vanligt förekommande bland kvinnor än bland män. Arbetslöshet och arbetsoförmåga innebär en förhöjd risk för missbruk eller beroende. Missbruk eller beroende är mycket vanligt förekommande bland yngre personer, men minskar kraftigt med stigande ålder. Det senare kanske indikerar att hög alkoholkonsumtion bland unga bör betraktas som en del i en ungdomskultur
535
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
snarare än ett sjukdomstillstånd (Bijl m.fl. 1998, de Graaf m.fl. 2002, Kringlen m.fl. 2001). En alternativ förklaring är oklara diagnosbegrepp.
13.10 Sammanfattning och slutsatser
13.10.1 Missbrukets utbredning
Missbruket är ett stort och växande problem i Sverige. Alkohol är den vanligast använda potentiella missbrukssubstansen och står också för de största negativa konsekvenserna i form av dödlighet, sjukdom och skador relaterade till konsumtion av psykoaktiva substanser.
Antalet personer med riskabel alkoholkonsumtion uppgår enligt aktuella skattningar till cirka 1 000 000. Antalet personer med missbruk av alkohol uppgår enligt utredningens skattningar till cirka 330 000, och antalet med missbruk eller beroende av alkohol till cirka 780 000.
Tabell 13.10 Missbrukssituationen i Sverige
Andel Antal Alkohol – Riskabel konsumtion 1 000 000 – Missbruk 780 000 – Beroende 330 000 Narkotika – Riskabel konsumtion (någon gång) 77 000 – Beroende (vårdade för narkotikadiagnos) 29 500 Läkemedel – Riskbruk (någon gång) 315 000 – Beroende 65 000 Dopningsmedel – Riskabel konsumtion (någon gång) 1 % – Missbruk och beroende (frekvent användning) 10 000 Blandmissbruk – Tungt narkotika och alkohol 40 % – Missbruksklienter med alkohol och narkotika (ASI) 25 %
536
SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige
Andel Antal Samsjuklighet – Missbruk (sökt vård) och psykisk sjukdom 30–50 % – Psykisk sjukdom (sökt vård) och missbruk 20–30 % – Missbruk (sökt vård) och somatisk sjukdom 30–70 % – Somatisk sjukdom och missbruk 5–10 %
Narkotikamissbruket är mer begränsat, men i vissa former mycket allvarligt. Omkring 77 000 personer har en riskabel konsumtion. Antalet personer med tungt narkotikamissbruk har nyligen skattats till 29 500. Detta innebär att det skett en betydande ökning jämfört med tidigare skattningar. Narkotikans skadeverkningar har dock inte ökat i motsvarande omfattning.
Missbruk och beroende av läkemedel och dopningsmedel har tidigare inte uppmärksammats i någon större omfattning. Olämplig läkemedelsanvändning har dock en betydande utbredning. Cirka 315 000 har någon gång använt hypnotika, sedativa eller analgetika utan eller i strid med läkares ordination. Antalet personer med läkemedelsberoende har skattats till 65 000.
Dopningens utbredning framstår som förhållandevis begränsad. Upp till en 1 procent av befolkningen kan någon gång ha använt dopningsmedel. Antalet frekventa användare har utredningen skattat till cirka 10 000.
Blandmissbruk av flera olika psykoaktiva substanser är vanligt förekommande, i synnerhet bland personer med allvarligare former av missbruk och beroende.
Det kan konstateras att missbruk är ett stort och ökande problem. Missbrukssituationen har också förändrats från att först helt ha dominerats av alkohol och sedan länge ett betydande narkotikamissbruk genom att missbruk av läkemedel och dopningsmedel har tillkommit.
Den nya missbrukssituationen ställer krav på att utveckla vård för nya substansgrupper.
13.10.2 Samsjuklighet
Många personer med missbruksproblem lider av samsjuklighet. Mellan 30 och 50 procent av de som söker vård för missbruk eller beroende har prevalens för psykisk sjukdom. Mellan 20 och
537
Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35
538
30 procent av de som söker vård för psykisk ohälsa har samtidigt missbruk eller beroende. Mellan 30 och 70 procent av de som söker vård för missbruk eller beroende har somatiska problem. Mellan 5 och 10 procent av dem som söker somatisk vård har missbruk eller beroende.
Den utbredda samsjukligheten mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom ställer krav på att utveckla vård för samsjuklighet.
13.10.3 Kön, ålder och geografi
Riskbruk, missbruk och beroende är i högre grad ett problem bland män än bland kvinnor. Av dem med missbruk av alkohol eller narkotika är ungefär en tredjedel kvinnor och två tredjedelar män. Missbruk av läkemedel förefaller dock mer vanligt förekommande bland kvinnor medan missbruk av dopningsmedel i princip endast förekommer bland män.
Åldersmässigt är riskbruk av alkohol mest vanligt bland ungdomar och unga vuxna. Även experimentell användning av narkotika är mest utbredd bland unga. Medelåldern bland de som vårdats för alkoholdiagnos eller narkotikadiagnos var vid mitten av 2000-talet 51 respektive 35 år. Dopning är starkt koncentrerad till män mellan 20 och 30 år.
Psykoaktiva substanser används i hela landet, även om det finns variationer mellan landets olika delar. Alkoholproblem är vanliga i hela landet. Narkotikaproblem är koncentrerade till större städer och de tre storstadsregionerna i synnerhet. Detta gäller i första hand intravenöst missbruk. Även dopning är mer vanligt förekommande i tätbefolkade områden.
Skillnaderna i bruk och problem mellan män och kvinnor respektive olika åldersgrupper ställer krav på att anpassa vården för grupper med olika vårdbehov.
14 Statlig styrning och reglering
14.1 Lagstiftning, nationella riktlinjer, tillsyn
Lagstiftning 14.1.1
De flesta personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger som erbjuds eller beviljas medicinska eller sociala insatser får dessa frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) och socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). Både HSL och SoL är målinriktade ramlagar. Dessa lagar innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten, men är inte detaljerade. Skälet för detta är bland annat att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna utifrån lokala och regionala behov.
I vissa undantagsfall kan emellertid huvudmännen, det vill säga landstingen (regionerna) och kommunerna, även besluta om vård utan samtycke av personer med missbruk eller beroende. Detta regleras särskilt i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). LVM är ett komplement till SoL och LPT är ett komplement till HSL.
Nedan beskrivs kommunernas och landstingens uppgifter och ansvar enligt SoL och HSL, det vill säga för frivilliga vård-, behandlings- och stödinsatser som individen kan acceptera eller avböja. Tvångsvårdens reglering enligt LVM och LPT redovisas i kapitel 16.
Kommunens och landstingets ansvar
Kommunen har enligt 1 och 2 §§ SoL ansvaret för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta
539
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Undantag från vistelsekommunens ansvar i förhållande till andra kommuner finns i vissa särskilda situationer. Kommunens uppgifter inom missbruksvården fullgörs vanligen av socialnämnden.
Landstinget ska enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Men även kommunen har ett visst ansvar för hälso- och sjukvård, bland annat för personer som bor i särskilt boende och som deltar i dagverksamhet samt för hemsjukvården om det finns en sådan överenskommelse med landstinget. Av 18 § framgår att kommunens hälso- och sjukvårdsansvar dock inte omfattar sådan vård som meddelas av läkare. Den hälso- och sjukvård som är speciellt inriktad på missbruk och beroende bedrivs vanligtvis vid landstingets psykiatriska kliniker, ibland finns särskilda beroendekliniker.
Landstingens och kommunernas befogenheter och uppgifter inom vård- och omsorgsområdet kan genom uttryckligt lagstöd överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kommun får även sluta avtal med någon annan om att utföra vissa uppgifter. Landstingen är också skyldiga att organisera primärvården så att invånarna i landstingen fritt kan välja utförare. Detta framgår av lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Även kommunerna kan tillämpa LOV inom socialtjänstens område, men detta är i dag frivilligt.
Ytterligare möjligheter att överlåta ansvaret för olika uppgifter framgår av lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra landstingets respektive kommunens uppgifter, även inom de områden som regleras av tvångslagstiftning. I förarbetena påpekas att lämpliga områden för samverkan genom gemensam nämnd kan vara verksamheter som gäller särskilt utsatta grupper, exempelvis personer med missbruk eller beroende (prop. 2002/03:20 s. 31). Det är dock än så länge ovanligt med gemensamma nämnder inom missbruks- och beroendeområdet.
540
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
Huvudmännens skyldigheter gentemot individen
Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL bland annat åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Landstinget ska som nämnts ovan erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Kommunen har vissa begränsade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Huvudmännen ska dessutom enligt 3 b § och 18 b § HSL erbjuda invånarna bland annat habilitering, rehabilitering och hjälpmedel.
Kraven på god hälso- och sjukvård innebär enligt 2 a § HSL bland annat att vården ska vara av god kvalitet, att den ska ha en god hygienisk standard samt att den ska tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska också vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna erbjuda vård av god kvalitet måste vårdgivarna även uppfylla övriga krav som ställs på vården i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.
Socialtjänsten ska enligt 1 kap. 1 § SoL på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Den ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Även socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet. Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne.
Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med missbruksproblem. Ansvaret omfattar både förebyggande och individuella insatser. Det förebyggande ansvaret innebär enligt 3 kap. 7 § SoL bland annat att socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. För den som redan har hamnat i ett missbruk, har socialnämnden enligt 5 kap. 9 § SoL en skyldighet att aktivt verka för att den enskilde får den hjälp och den vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samråd med den enskilde planera hjälpen och vården och bevaka att planen
541
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
fullföljs. Socialtjänstens ansvar är inte kopplat till att missbruket ska ha en viss omfattning eller varaktighet. Det finns ingen enhetlig definition av missbruk inom området, varken i SoL eller i dess förarbeten. Det är således upp till varje kommun att tolka begreppet.
Bedömning av individens behov av insatser
I 2 a § HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter den medicinska bedömningen ska insatser erbjudas utifrån en fastställd prioritetsordning med fyra grupper. I den första prioritetsgruppen ingår bland annat vård av livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar. I den andra gruppen ingår prevention, rehabilitering och habilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar ingår i grupp tre medan den sista gruppen omfattar vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon prioriterad grupp. Deras vårdbehov kan, som för personer med andra sjukdomar och skador, variera över tid, vilket innebär att de under olika stadier kan hamna i olika prioriteringsgrupper. Exempel på insatser som en person med missbruk eller beroende kan få inom hälso- och sjukvården är abstinensvård, somatisk vård, psykiatrisk vård samt läkemedelsassisterad behandling.
En person med missbruk eller beroende har inte någon uttrycklig rätt till hälso- och sjukvårdsinsatser i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara. I stället har sjukvårdshuvudmännen och personalen vissa skyldigheter enligt HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659). Möjlighet att överklaga till domstol finns endast för vissa beslut om tvångsvård. Valet av insats ska bestämmas i samråd med den enskilde. I vissa fall har den enskilde rätt till förnyad medicinsk bedömning (second opinion). När det finns flera behandlingsalternativ som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten enligt 3 a § HSL erbjudas möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar om det med hänsyn till bland annat kostnaderna framstår som befogat.
Inom socialtjänstens område gäller enligt 4 kap. 1 § SoL att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjnings-
542
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
stöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Detta innebär att den enskilde har uttalade rättigheter och att beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § kan överklagas till de allmänna förvaltningsdomstolarna. Socialnämnden får enligt 4 kap. 2 § SoL också ge bistånd utöver vad som följer av ovanstående bestämmelse, till exempel rådgivning. Sådana beslut kan dock inte överklagas.
Rätten till bistånd utgår från den enskildes behov och förutsätter i allmänhet att den enskilde vänder sig till socialnämnden med en ansökan, varefter nämnden utreder hjälpbehovet. Nämnden är enligt 11 kap. 1 § SoL emellertid skyldig att utreda ett hjälpbehov även utan en ansökan, om nämnden får kännedom om att det kan bli aktuellt att vidta åtgärder.
Försörjningsstöd lämnas enligt 4 kap. 3 § SoL för skäliga kostnader för exempelvis boende, livsmedel, kläder och skor. Denna del av biståndet beräknas enligt en riksnorm. Begreppet livsföring i övrigt avser alla de olika behov som den enskilde kan ha för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå och som inte omfattas av försörjningsstödet. För personer med missbruk kan det handla om vård- och behandlingsinsatser i öppen eller sluten vård, till exempel i form av rådgivning eller vistelse vid behandlingshem. Även inom socialtjänsten ska valet av insats bestämmas i samråd med den enskilde. Socialnämnden ska beakta den enskildes önskemål om insats men också göra en avvägning av insatsens lämplighet samt kostnaden för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser.
Tillgänglighet
Inom hälso- och sjukvården har det inte funnits lagreglering om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat frivilliga överenskommelser om längsta godtagbara väntetider, så kallade vårdgarantier.
Våren 2010 beslutade emellertid riksdagen i enlighet med regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning att
543
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
den nationella vårdgarantin ska regleras i lag från och med den 1 juli 2010.
Beslutet innebär att vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti) samt erhålla planerad vård (behandlingsgaranti). Landstinget ska vidare se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne kan få vård hos annan vårdgivare om tidsgränserna inte uppfylls beträffande besöks- och behandlingsgarantierna för planerad vård inom hemlandstinget.
Tidsgränserna för vårdgarantins olika delar regleras dock inte i HSL, utan genom förordning (2010:349) om vårdgaranti.
Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden utan dröjsmål inleda utredning om vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Det finns inte några reglerade vård- eller behandlingsgarantier utöver bestämmelserna om bistånd.
Om en kommun inte inom skälig tid tillhandhåller bistånd som någon är berättigad till enligt ett beslut av socialnämnden eller domstol, ska kommunen enligt 16 kap. 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift. Vad som är skälig tid framgår av praxis. Motsvarande bestämmelser finns beträffande beslutade insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Individens möjlighet att välja utförare
Det finns inte något i lagstiftningen som begränsar möjligheterna för patienten inom ett landsting att välja var han eller hon vill ha vård, oavsett om det avser primärvård eller specialiserad vård. Sjukvårdshuvudmannens egna regler om remisstvång kan emellertid begränsa den enskildes val.
Patienten har enligt 3 a § HSL inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelser med vetenskap och beprövad erfarenhet. Riksdagens beslut i enlighet med regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning innebär emellertid att landstinget från och med den
544
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
1 juli 2010 ska se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne ska kunna få vård hos annan vårdgivare om vårdgarantins tidsgränser inte uppfylls i hemlandstinget.
Inom socialtjänsten är det vistelsekommunen som ansvarar för insatsen enligt SoL. Den enskilde kan alltså inte ansöka om en insats hos annan kommun. Det finns dock undantag från vistelsekommunens ansvar i förhållande till andra kommuner om den enskilde exempelvis vistas på kriminalvårdsanstalt eller vårdas på sjukhus på initiativ av någon annan än vistelsekommunen.
Personalens kompetens och skyldigheter
Inom hälso- och sjukvårdens område finns ett krav enligt 2 e § HSL att det ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659).
Med hälso- och sjukvårdspersonal avses bland annat den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården. För närvarande finns 21 legitimationsyrken. Exempel på legitimerade yrkesgrupper som kommer i kontakt med personer med missbruk eller beroende är läkare, psykolog, sjuksköterska, barnmorska och arbetsterapeut. Yrkesgrupper som inte är legitimerade men som räknas som hälso- och sjukvårdspersonal inom landstinget, är bland annat kurator (socionom) och undersköterska (mentalskötare). En viktig skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal är att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär enligt patientsäkerhetslagen själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.
Kraven på personalen inom socialtjänsten regleras inte i någon särskild lag, utan framgår av SoL. Ett allmänt krav är att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet regleras dock inte närmare i lagen eller förarbetena. Det finns inte heller några särskilda bestämmelser om personalens skyldigheter, exempelvis om att tillämpa kunskapsbaserade metoder.
Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om personalens kompetens vid handläggning av ärenden som avser personer med funktionshinder, äldre samt barn och unga. För handläggning av ärenden som avser personer med missbruksproblem finns inga särskilda
545
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
kompetenskrav formulerade. Exempel på yrkesgrupper inom socialtjänstens område som arbetar med personer med missbruk eller beroende är socialsekreterare och behandlingsassistenter. Många socialsekreterare är utbildade socionomer, men det finns inget reglerat krav på en viss utbildning för att utföra sådana uppgifter.
Barnskyddsutredningen (dir. 2007:168) föreslog i betänkandet
Lag om stöd och skydd för barn och unga (SOU 2009:68) att socionomexamen ska krävas för myndighetsutövande personal inom den sociala barn- och ungdomsvården.
Behörighetsutredningen (dir. 2009:25) prövade frågan om att införa kompetenskrav för personal inom socialtjänsten och legitimationskrav för kuratorer inom hälso- och sjukvården. I betänkandet Behörighet och kompetens (SOU 2010:65) föreslog utredningen att det ska ställas krav i lag på socionomexamen eller annan motsvarande examen för att utföra vissa uppgifter inom socialtjänsten. Vidare bedömde utredningen att inte några ytterligare grupper ska regleras inom hälso- och sjukvården utöver dagens 21 legitimationsyrken.
Dokumentation och sekretess
Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientdatalagen (2008:355) skyldig att föra patientjournal vid vård av patienter inom hälso- och sjukvårdens område. Personal inom socialtjänsten ska enligt bestämmelserna i 11 kap. 5 § SoL dokumentera handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Dokumentationsplikten inom både hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område förutsätter individuella insatser.
Enligt bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) är sekretess huvudregeln inom offentlig hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen omfattar både uppgiftslämnande till enskilda och mellan myndigheter. Sekretess gäller enligt 8 kap. 2 § OSL mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra.
I lagen finns flera sekretessbrytande bestämmelser, bland annat en uttrycklig uppgiftsskyldighet mellan myndigheter, vid misstanke om vissa brott och när det finns misstanke om att barn far illa. Ett vanligt undantag från sekretessen är att den enskilde själv efterger
546
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.1.2 sekretessen, helt eller delvis. Med den enskildes samtycke kan myndigheter utbyta sekretessbelagda uppgifter för att exempelvis åstadkomma ett bättre samarbete i ett individuellt ärende.
Mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns inte någon generell skyldighet att lämna uppgifter om enskildas personliga förhållanden. Däremot finns det i 25 kap. 12 § OSL en sekretessbrytande regel som innebär att sekretess inte hindrar att uppgift om enskild eller närstående till denne lämnas från hälso- och sjukvården till socialtjänsten, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Förutsättningar är att den enskilde inte har fyllt 18 år, fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel eller vårdas utan samtycke med stöd av LPT eller LRV. Detsamma gäller i fråga om utlämnande av uppgift om en gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
Även personal som arbetar inom enskild (privat) hälso- och sjukvård och socialtjänst har tystnadsplikt och måste beakta sekretess. Detta regleras särskilt eftersom bestämmelserna i OSL inte gäller utanför den offentliga verksamheten.
Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården
Socialstyrelsen har givit ut nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). Riktlinjerna gäller både medicinska och psykosociala insatser som ges inom landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst. Riktlinjerna omfattar insatser vid missbruk eller beroende av narkotika och alkohol, men inte läkemedel eller dopningsmedel. De omfattar också personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom samt gravida kvinnor med missbruksproblem. Riktlinjerna omfattar däremot inte andra målgrupper med specifika vårdbehov såsom barn och ungdomar samt kvinnor som varit utsatta för fysiskt våld eller sexuella övergrepp (jfr kapitel 23).
Det bör noteras att de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården är de första av Socialstyrelsens riktlinjer som gäller både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Riktlinjerna tydliggör dock inte kommunernas och landstingens ansvar för olika insatser eller olika målgrupper. Ansvaret måste sålunda tydliggöras
547
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.1.3 regionalt och lokalt i samband med implementeringen av riktlinjerna.
Staten har avsatt medel för att under perioden 2008–2010 implementera de nationella riktlinjerna. Som ett led i detta arbete har regeringen slutit en överenskommelse med Sveriges kommuner och landsting (SKL). Överenskommelsen innebär att regeringen finansierar ett projekt, benämnt Kunskap till praktik, som SKL driver (se SKL, Kunskap till praktik). Det övergripande syftet med överenskommelsen är att bygga upp det kvalificerade stöd som kommuner och landsting behöver för att utveckla sitt arbete i linje med de nationella riktlinjerna samt att skapa en organisatorisk struktur för erfarenhetsutbyte, främjande av samverkan mellan kommuner, landsting samt forskning och utveckling.
De delmål som SKL har formulerat för projektet är: att ha utvecklat vårdkedjan så att nödvändiga insatser är tillgängliga och kan erbjudas på lokal nivå; att ha tydliggjort ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och utveckla former för samverkan, samt; att ha personal med adekvat utbildning och aktuell kompetens för att fullgöra sina arbetsuppgifter i enlighet med de nationella riktlinjerna.
Enligt överenskommelserna, vilka sluts årsvis, har regeringen för perioden 2008–2010 avsatt cirka 85 miljoner kronor. Det är ännu för tidigt att bedöma effekterna av denna satsning. Det kan dock konstateras att hösten 2009 hade samtliga län slutit avtal med SKL om att delta i projektet.
Tillsyn
Socialstyrelsen utövar enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen samt över all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett om den drivs i offentlig eller enskild (privat) regi. Tillsynen omfattar således den hälso- och sjukvårdsverksamhet som exempelvis bedrivs av landsting, kommun, statlig myndighet eller privat företag. Den enda hälso- och sjukvård som inte omfattas av tillsynen är den som bedrivs inom försvarsmakten.
Den statliga tillsynen över socialtjänsten överfördes den 1 januari 2010 från länsstyrelserna till Socialstyrelsen. Den är numera integrerad med tillsynen över hälso- och sjukvården, såväl organisatoriskt som operativt. Tillsynen omfattar också privat verksamhet inom socialtjänstens område.
548
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.2.1
Regeringen har beslutat (S2008/3958/ST) om en förstärkt tillsyn av missbruks- och beroendevården under perioden 2008–2010. Syftet med tillsynen, som genomförs av Socialstyrelsen tillsammans med länsstyrelserna, är att stärka skyddet för personer med missbruk eller beroende för att de ska få sina vårdbehov tillgodosedda samt att säkerställa att den enskilde är delaktig i planeringen. Länsstyrelserna ska bland annat granska ett urval av öppenvårdsverksamheter och samtliga hem för vård eller boende (HVB) som erbjuder frivillig institutionsvård, undersöka om det finns brister i samverkan inom och mellan kommuner eller mellan olika huvudmän, granska dokumentation och handläggning i samtliga kommuner, granska hur barns och andra närståendes situation uppmärksammas samt verka för en kunskapsbaserad vård i kommunerna i enlighet med de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Resultaten från tillsynen ska avrapporteras till regeringen under första halvåret 2011.
14.2 Nationella politiska styrdokument
Traditionellt har den svenska alkohol- och narkotikapolitiken i hög grad hanterats som två parallella spår. Under senare år har dock alkohol och narkotika tillsammans med dopningsmedel och tobak (ANDT) i allt högre grad integrerats som delområden inom ramen för folkhälsopolitiken.
På alkohol- och narkotikaområdet har riksdagen även antagit nationella handlingsplaner för perioden 2006–2010: Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador respektive Nationell handlingsplan mot narkotika. Syftet med planerna är att ange inriktningen för samhällets insatser inom det alkohol- och narkotikapolitiska området under den aktuella perioden (prop. 2005/06:30, s. 1).
Alkoholpolitiken
Sverige har traditionellt haft en omfattande och restriktiv alkoholpolitik med ambitiösa mål om att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Den befolkningsinriktade strategin har fokuserat på prevention bland annat genom reglering av alkoholkonsumtionen, höga alkoholskatter, statligt återförsäljningsmo-
549
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.2.2 nopol, begränsad privat import av alkohol från utlandet och kommunal kontroll av utskänkningen. I och med det svenska medlemskapet i EU 1995 minskade möjligheterna att bedriva denna typ av preventiv politik. Sedan mitten på 1990-talet har den svenska politiken följaktligen delvis ändrat inriktning. Den har dock fortfarande ett starkt fokus på förebyggande insatser.
År 2001 beslutade riksdagen om den första nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador i syfte att ange den strategiska inriktningen för samhällets insatser inom alkoholområdet under perioden 2002–2005 (prop. 2000/01:20). I handlingsplanen redovisades riktlinjerna för det alkoholpolitiska arbetet nationellt och internationellt för den kommande femårsperioden. Riksdagens beslut om handlingsplanen för 2006–2010 innebar inte någon förändring av riktlinjerna, men med vissa nya prioriteringar av insatser (prop. 2005/06:30).
Narkotikapolitiken
Den svenska narkotikapolitiken är restriktiv i den mening att användning av droger är illegal. År 1977 formulerades det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle, vilket fortfarande gäller (prop. 1977/78:105). Narkotikapolitiken vilar på tre ben: information och prevention, kontroll samt vård och behandling. Den svenska narkotikapolitiken har ännu i dag samma övergripande inriktning när det gäller mål och insatsområden.
Den jämförelsevis låga förekomsten av experimentell narkotikaanvändning och det låga antalet personer med missbruk eller beroende av narkotika samt den låga incidensen indikerar att den svenska narkotikapolitiken har varit framgångsrik, även om det alltid är svårt att isolera och utvärdera effekterna av en nationell politik (Boekhout van Solinge 1997).
Riksdagen beslutade 2001 om en nationell handlingsplan mot narkotika i syfte att ange den strategiska inriktningen för samhällets insatser inom narkotikaområdet under perioden 2002–2005 (prop. 2001/02:91). Riksdagens beslut om handlingsplanen för 2006–2010 innebar inte någon förändring av den övergripande strategiska inriktningen för narkotikapolitiken (prop. 2005/06:30).
550
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.2.3
14.2.4
14.2.5
Samlad strategi för ANDT-området
Våren 2011 beslutade riksdagen om regeringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (prop. 2010/11:47). Syftet med strategin är att ange mål och inriktning samt samordna samhällets insatser inom ANDT-området under perioden 2011–2015.
Det övergripande målet för ANDT-politiken är ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk.
Strategin innehåller sju långsiktiga mål för ANDT-arbetet. Målen gäller tillgångs- och tillgänglighetsbegränsande arbete, skydd av barn och ungdomar, förebyggande arbete, tidiga insatser, vård och behandling samt riktlinjer för samarbetet med andra länder inom EU och internationellt. Till de långsiktiga målen knyts nationellt prioriterade mål som ska uppnås under strategiperioden.
I strategin betonas också behovet av att förbättra samarbetet mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och organisationer.
Mål för dopningspolitiken
Det övergripande målet för dopningspolitiken, vilket slogs fast genom ett riksdagsbeslut 2003, är ett samhälle fritt från dopning (prop. 2002/03:35). Inom Regeringskansliet har en arbetsgrupp presenterat en handlingsplan mot dopning inom idrotten (Ds. 2002:4). Av handlingsplanen framgår att det övergripande målet bör vara att all idrottsverksamhet ska vara dopningsfri. Regeringen tillsatte 2009 en kommitté med uppdrag (dir. 2009:116) att lämna förslag om framtida organisation för antidopningsverksamheten. Utredningen redovisade sitt uppdrag i februari 2011 i betänkandet
Antidopning – En ny väg för arbetet mot doning (SOU 2011:10).
Regeringens åtgärdsprogram för ANDT-området
Sedan 2009 har regeringen låtit utarbeta årliga åtgärdsprogram för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet (ANDTområdet). Programmen ska beskriva de insatser som görs inom
551
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.2.6 olika politikområden som är av relevans för ANDT-området och redovisa regeringens prioriteringar.
Åtgärdsprogrammet för 2009 innehåller en bred beskrivning av insatser som görs inom olika politik- eller verksamhetsområden med relevans för alkohol, narkotika, dopning och tobak. Programmet innehåller inte mindre än 18 prioriterade områden: en modern och ändamålsenlig lagstiftning, förstärkt tillsyn på alkohol- och tobaksområdet, samverkan för effektiv brottsbekämpning, upprätthållande av detaljhandelsmonopolet, aktiv prispolitik till skydd för folkhälsan, användning av beprövade och utvärderade förebyggande metoder i reguljär verksamhet, information till prioriterade målgrupper, förebyggande insatser i skolan, fördjupad samverkan med den ideella sektorn, ökad kunskap om dopning, insatser mot alkohol och narkotika i trafiken, nationell strategi för missbruks- och beroendevården, insatser för barn i utsatta miljöer, förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården, hållbar struktur för nationellt, regionalt och lokalt utvecklingsarbete, forskning och kunskapsuppbyggnad, fortsatt restriktiv och folkhälsobaserad politik inom EU och globalt samt internationellt samarbete mot narkotika (Socialdepartementet 2009).
Åtgärdsprogrammet för 2010 utgår från den inriktning och de 18 prioriterade områden som lades fast i 2009 års program, men lyfter särskilt fram sju områden inom vilka samverkan och samordning ska fördjupas och förstärkas: insatser för barn och unga i riskzonen, främjande och förebyggande arbete i skolan, förebyggande och bekämpande av grov organiserad brottslighet, kunskap om dopning och GHB, alkohol och narkotika i trafiken, kunskap om marknadsföring av alkohol och tobak och försäljning av narkotika och dopningsmedel via Internet samt dialog för ökad samverkan och samordning (Socialdepartementet 2010).
Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården
Regeringen beslutade våren 2008 om en strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården (Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2008-04-24, nr III:5). Syftet med strategin är att ge en samlad bild av regeringens insatser för att utveckla missbruks- och beroendevården, inriktningen på utvecklingsarbetet perioden 2008–2010 och insatser som ska genomföras under 2008.
552
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.2.7
Strategin sätter upp tre mål för utvecklingsarbetet: förbättrad kvalitet, ökad likvärdighet samt ökad tillgång till insatser för grupper som har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Vidare konstateras att missbruks- och beroendevården ingår som en del i regeringens alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner (prop. 2005/06:30), vilka anger den övergripande inriktningen för samhällets insatser inom det alkohol- och narkotikapolitiska området under perioden 2006–2010. Strategin anger således hur de två handlingsplanernas mål och intentioner avseende missbruks- och beroendevården ska uppnås.
Insatser för att förbättra kvaliteten omfattar bland annat en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, valfrihetssystem inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt utveckling av statistik och kvalitetsindikatorer (s. 5–7). Insatser för ökad likvärdighet omfattar förstärkt och samordnad tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård samt en ny mer oberoende tillsynsorganisation (s. 8). Insatser för att öka tillgången till vård och stöd för grupper som har svårt att få sina behov tillgodosedda omfattar förstärkt stöd till barn i familjer med missbruksproblem, ökad kunskap om kvinnors specifika behov av vård och stöd, förbättrad vård för personer med opiatberoende och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, förebyggande av överkonsumtion och beroende av narkotikaklassade läkemedel, utvecklad samverkan mellan kriminalvård, psykiatri och socialtjänst, förstärkt vårdkedja för personer med missbruk eller beroende som tvångsvårdas enligt LVM samt bättre omvårdnad av personer som omhändertas enligt LOB (s. 9–15).
Nationell samordning
Mot bakgrund av att alkohol- och drogfrågornas hantering kräver insatser inom flera sektorer och politikområden föreligger ett betydande behov av samordning. Sedan den 1 januari 2008 finns en ny organisatorisk struktur för nationell samordning inom ANDTområdet. Den består dels av ett externt rådgivande organ, dels av ett sekretariat med uppgift att samordna regeringskansliets arbete inom ANDT-området och dels av en interdepartemental arbets-
553
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
grupp med uppgift att utveckla styrningen av de statliga myndigheterna med uppdrag inom området.
ANDT-rådet
Rådet för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobaksfrågor (ANDT-rådet) är ett rådgivande organ till regeringen inom ANDT-området och informerar regeringen om bland annat forsknings- och utredningsresultat med relevans för politiken inom området. I rådet ingår representanter för berörda statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och idéburna organisationer samt forskare. Ordförande för rådet är en statssekreterare vid Socialdepartementet.
ANDT-sekretariatet
Inom Regeringskansliet finns en samordningsfunktion med uppgift att koordinera regeringens insatser och effektivisera myndighetsstyrningen inom ANDT-området. Samordningsfunktionen består dels av ANDT-sekretariatet vid Socialdepartementet och dels av en arbetsgrupp under ledning av Socialdepartementet med representanter från samtliga berörda departement. Samordningsfunktionen inrättades i samband med att de båda kommittéerna Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika upphörde den 1 januari 2008.
ANDT-sekretariatet ska samordna Regeringskansliets samlade arbete om alkohol, narkotika, dopning och tobak. En huvuduppgift för sekretariatet är att sammanställa de årliga åtgärdsprogrammen som beskriver regeringens politik och prioriteringar inom ANDTområdet. Utgångspunkten för åtgärdsprogrammen är de alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplanerna (prop. 2005/06:30) samt målen för tobaksområdet (prop. 2002/03:35) (Socialdepartementet 2009). Sekretariatet ska även vara sekretariat för och bistå ANDTrådet.
554
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.3.1 Interdepartemental arbetsgrupp
Den interdepartementala arbetsgruppen ska bidra till en mer effektiv och tydligare styrning av de statliga myndigheterna och deras insatser inom de sektorer som har central betydelse för ANDT-området. Gruppen består av representanter för berörda departement och samordnas av Socialdepartementet.
14.3 Internationellt samarbete, nationella åtaganden
Sverige deltar också i det internationella samarbetet inom alkohol- och drogområdet. Internationellt samarbete är angeläget eftersom den nationella missbrukssituationen påverkas av internationella förhållanden. Med deltagandet i det internationella samarbetet följer också vissa nationella åtaganden, bland annat insamling och rapportering av uppgifter om alkohol- och narkotikaanvändning samt vidtagna åtgärder på nationell nivå.
EU:s alkoholstrategi
EU:s första alkoholstrategi antogs 2006. Strategin ska stödja medlemsstaterna i arbetet med att minska de alkoholrelaterade skadeverkningarna. Medlemsstaterna har också förbundit sig att vidta åtgärder för att genomföra strategin på nationell nivå. Strategin lyfter fram fem områden inom vilka gemenskapsåtgärder som kompletterar de nationella åtgärderna kan ge ett mervärde: skydd av ungdomar, barn och ofödda barn, förebyggande av alkoholrelaterade trafikolyckor, förebyggande av alkoholrelaterade problem bland vuxna och negativa effekter på arbetsplatsen, medvetandegörande om alkoholens konsekvenser genom information och utbildning samt utveckling av en gemensam kunskapsbas på EU-nivå (KOM (2006) 625).
I regeringens åtgärdsplan för 2009 framhålls vikten av att öka kunskapen om EU:s alkoholstrategi på nationell, regional och lokal nivå, bland annat om vilka åtaganden som följer av strategin och vilka insatser som kommer att krävas för dess genomförande, framför allt när det gäller den återrapportering som samtliga medlemsstater förbundit sig att göra. Mest angeläget anses det i åtgärdsplanen vara att skapa en effektiv struktur för den nationella datainsamling som krävs för att till EU:s och WHO:s gemensamma
555
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.3.2 databas årligen kunna redovisa uppgifter om konsumtion, skadeverkningar och policy i Sverige (Socialdepartementet 2009, s. 38).
EU:s narkotikastrategi 2005–2012
Europeiska rådet antog sin första narkotikaplan 1990 varefter flera revisioner har gjorts. Utgångspunkten för EU:s narkotikapolitik är att narkotikamissbruk representerar ett flerdimensionellt problem som kräver åtgärder inom flera olika samhällssektorer och politikområden i syfte att minska både utbudet och efterfrågan. De problem som är förknippade med narkotikamissbruk måste ses tillsammans med andra sociala problem, såsom arbetslöshet, fattigdom och hemlöshet.
EU:s narkotikastrategi för perioden 2005–2012 fokuserar på två policy-områden – minskad efterfrågan på och minskat utbud av droger – och två tvärgående teman – internationellt samarbete samt forskning, information och utvärdering (Europeiska rådet 2004 15074/04).
Narkotikastrategin har två övergripande mål:
• EU strävar efter att kunna bidra till att en hög nivå uppnås på hälsoskyddet, välbefinnandet och den sociala sammanhållningen genom att komplettera medlemsstaternas åtgärder för att förebygga och minska narkotikabruk, narkotikaberoende och narkotikarelaterade skador på individ och samhälle.
• EU och dess medlemsstater strävar efter en garanterat hög nivå av säkerhet för allmänheten genom åtgärder mot narkotikaframställning, gränsöverskridande narkotikahandel och avledning av prekursorer (ämnen som kan användas för att tillverka narkotika) och genom förstärkning av de förebyggande åtgärderna mot narkotikarelaterad brottslighet genom effektivt samarbete som bygger på en gemensam strategi (ibid. s. 5).
Strategin har kompletterats av två handlingsplaner med konkreta insatser och indikatorer för uppföljning. Den första handlingsplanen avsåg perioden 2005–2008, den andra avser perioden 2008– 2012 (KOM (2008) 567/4).
EU inrättade 1994 ett särskilt center för narkotikaövervakning (ECNN) med uppgift att samla in och analysera information om
556
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.3.3
14.3.4 narkotika och narkotikaberoende i medlemsstaterna och ta fram tillförlitliga och jämförbara data om narkotikaproblemen inom EU (www.emcdda.europa.eu).
WHO:s strategi för minskad skadlig alkoholkonsumtion
WHO:s världshälsoförsamling antog i maj 2010 en global strategi om att minska skadligt bruk av alkohol (WHA 2010 A61/13). Strategin har fem mål:
• Ökad medvetenhet globalt om naturen och omfattningen av de hälsomässiga, sociala och ekonomiska problem som skadligt bruk av alkohol orsakar och ett stärkt åtagande av regeringar att agera för att begränsa skadligt bruk.
• Förstärkt kunskapsbas om omfattningen av och orsakerna till alkoholrelaterade skador och om effektiva insatser för att förhindra eller begränsa dessa skador.
• Ökat tekniskt stöd för och kapacitet hos medlemsstater att förhindra skadligt bruk av alkohol och att hantera missbruks- och beroendetillstånd och med dessa tillstånd förknippade hälsoproblem.
• Förstärkta partnerskap och förbättrad samordning mellan berörda parter och ökad mobilisering av nödvändiga resurser för lämpliga och samordnade insatser för att förebygga skadligt bruk av alkohol.
• Förbättrade system för övervakning och uppföljning på olika nivåer och mer effektiv spridning och tillämpning av information för utveckling av policy och utvärdering (WHO 2010).
Aktuella frågor i FN
År 1998 antogs vid ett särskilt möte om narkotika i FN:s generalförsamling en politisk deklaration med ett ställningstagande för en fortsatt restriktiv inställning till all narkotikahantering i enlighet med vad som stipuleras i FN:s tre narkotikakonventioner. För första gången antogs också en deklaration om åtgärder för att minska efterfrågan på narkotika. I deklarationen förbinder sig medlemsstaterna att satsa på program för att begränsa efterfrågan
557
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.3.5
14.4.1 på narkotika i respektive medlemsstat. Dessutom antogs fem olika handlingsplaner som bland annat rör den internationella narkotikakontrollen av syntetiska droger och prekursorer och rättsligt samarbete.
Under 2008 har delar av arbetet avrapporterats. Av rapporteringen kan slutsatsen dras att en del framsteg gjorts, även om målen är långt ifrån uppfyllda (jfr Socialdepartementet 2009, s. 40–41).
Internationellt arbete mot dopning
Sverige deltar genom Regeringskansliet och Riksidrottsförbundet aktivt i Europarådets arbete mot dopning inom ramen för Antidopningskonventionen från 1989 och ger ett årligt bidrag till World Anti Doping Agency (WADA) samt är anslutet till det mellanstatliga avtalet International Anti Doping Arrangement (IADA). Sverige var också det första landet som ratificerade den internationella antidopningskonventionen i United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) (jfr Socialdepartementet 2009, s. 41).
14.4 Finansiell styrning genom statsbidrag
Utöver politiska styrdokument, lagstiftning, nationella riktlinjer och tillsyn har staten genom statsbidrag försökt utveckla kommunernas och landstingens verksamhet inom missbruks- och beroendevården.
Perioden 2005–2008
I budgetpropositionen 2005 (prop. 2004/05:1) initierade regeringen en satsning om totalt 820 miljoner kronor för att under perioden 2005–2008 utveckla missbruks- och beroendevården. Medel avsattes dels för att utveckla LVM-vården, dels för att utveckla innehållet i missbruks- och beroendevården i övrigt.
558
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
Vårdkedjeprojektet
Den del av satsningen som syftade till att utveckla LVM-vården utmynnade i det så kallade Vårdkedjeprojektet med Statens institutionsstyrelse som projektägare. Projektet syftade till att lösa problemet med bristande kontinuitet i tvångsvården. Det fokuserade sålunda endast på en liten del av missbruks- och beroendevården.
I utvärderingen av projektet konstateras att det inte går att dra några tydliga slutsatser om projektets effekter (Fält m.fl. 2007).
Vårdöverenskommelsen
Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna om användning av 350 miljoner kronor av det riktade statsbidraget för perioden 2005–2008. Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU2005:82) framgår att statsbidraget inte var ämnat att personal- och lokalmässigt stärka befintliga verksamheter, utan skulle användas för att utveckla och främja kunskap, metoder och samverkan (ibid., s. 49–53). Bidrag föreslogs utgå för tre ändamål: att inrätta specialiserade missbruks- och beroendevårdsenheter inom kommunernas socialtjänst eller genensam enhet för socialtjänsten och hälso- och sjukvården, att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier samt att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (ibid., s. 55–63).
I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vårdöverenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med överenskommelsen (Kullberg m.fl. 2009, s. 117–121).
559
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
14.4.2
14.4.3
Perioden 2008–2010
Under perioden 2008–2010 har staten bland annat avsatt medel för att implementera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården samt initierat en förstärkt tillsyn.
Kunskap till praktik
Som ett led i implementeringen av de nationella riktlinjerna har regeringen som ovan nämnts slutit en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Den delrapport som levererats inom ramen från den utvärdering av projektet som Socialstyrelsen beställt, gör det inte möjligt att bedöma effekterna av satsningen (Holmberg och Fridell 2010). Det kan dock konstateras att samtliga län har slutit avtal med SKL om att delta i projektet (jfr avsnitt 14.1.2).
Förstärkt tillsyn
Regeringen har som ovan nämnts också beslutat om en förstärkt tillsyn av missbruks- och beroendevården. Resultaten från den förstärkta tillsynen ska rapporteras till regeringen i mars 2011 (jfr avsnitt 14.1.3).
Utvärderingar av statsbidragen
Statsbidragen har sedan 1980-talet varierat vad gäller inriktning och detaljeringsgrad. Utvärderingar har också rest mer generella frågor om möjligheten och lämpligheten att försöka styra missbruks- och beroendevården genom statsbidrag. Bidragen har kritiserats för att sakna precision och att de ofta blir en generell resursförstärkning till befintliga verksamheter snarare än att främja en specifik utveckling av nya metoder och verksamheter. Bidragen har också kritiserats för att vara för kortsiktiga med följden av att många verksamheter som utvecklas med bidrag avvecklas efter några få år då bidraget upphör (Kullberg m.fl. 2009).
560
SOU 2011:35 Statlig styrning och reglering
14.5.1
14.5.2
14.5 Sammanfattning och slutsatser
Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn
Missbruks- och beroendevården regleras genom lagstiftningen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. HSL och SoL reglerar landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och socialtjänsten på en mycket övergripande nivå och innehåller ytterst få bestämmelser som särskilt reglerar huvudmännens ansvar för och uppgifter inom missbruks- och beroendevården.
De nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården har bidragit till att tydliggöra och utveckla det kunskapsbaserade innehållet i missbruks- och beroendevården. De nationella riktlinjerna omfattar dock endast behandling av alkohol- och narkotikaproblem, inte behandling av missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel. Vidare gäller de nationella riktlinjerna behandling av vuxna, inte barn och ungdomar med missbruk eller beroende. De nationella riktlinjerna ger inte heller någon formell vägledning om landstingens och kommunernas ansvar för olika insatser och olika målgrupper.
Tillsynen har förstärkts som ett led i ambitionen att utveckla missbruks- och beroendevården. Det saknas i dag definitiva resultat från den förstärkta tillsynen. Att Socialstyrelsen sedan den 1 januari 2010 har ansvar för tillsyn av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör dock underlätta tillsynen av missbruks- och beroendevården som omfattar både verksamheterna.
Nationella och internationella politiska styrdokument
I de nationella politiska styrdokumenten inom ANDT-området ges vård och behandling begränsat utrymme jämfört med preventiva insatser. Framtagandet av en nationell strategi för missbruks- och beroendevården bör dock kunna bidra till en mer sammanhållen syn på de frågor som rör missbruks- och beroendevården. Den nationella samordningen inom ANDT-området har också utvecklats, både strategiskt och organisatoriskt. ANDT-rådet har dock endast en rådgivande roll och inte något mandat att styra kommunerna och landstingen. Utifrån ett missbruks- och beroendevårdsperspektiv framstår den nationella samordningen som förhållandevis svag.
561
Statlig styrning och reglering SOU 2011:35
562
14.5.3
Sverige deltar i internationellt samarbete kring alkohol och droger inom ramen för det nordiska samarbetet, EU och FN. Det internationella samarbetet medför vissa nationella åtaganden. I vissa avseenden verkar det finnas ett behov av att utveckla de nationella strukturerna och den nationella förmågan för att kunna uppfylla dessa åtaganden, bland annat när det gäller insamling och rapportering av data om alkohol- och drogkonsumtion, förekomst av missbruk och beroende samt missbruksrelaterade skadeverkningar.
Finansiell styrning genom statsbidrag
Staten har återkommande använt finansiell styrning i form av olika riktade statsbidrag, så kallade stimulansmedel, för att utveckla missbruks- och beroendevården i olika avseenden. Statsbidrag har bland annat utgått för kompetensutveckling av personalen inom missbruks- och beroendevården, fördjupad samverkan mellan kommuner och landsting samt utveckling av insatsutbudet för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger.
Utvärderingar av de olika statsbidragen indikerar dock att de sällan eller aldrig har haft avsedd effekt.
15 Missbruks- och beroendevården
15.1 Från straff och kontroll till behandling och motivation
Sverige har en lång tradition av statligt reglerad och med skattemedel finansierad missbruks- och beroendevård. I det följande beskrivs vårdens utveckling bland annat med avseende på synen på missbruk och beroende, vårdens innehåll samt statens, kommunernas och landstingens ansvar.
15.1.1 Alkoholistlagen och 1900-talets första hälft
I slutet av 1800-talet och början av 1900-talet diskuterades i Sverige, i likhet med flera andra länder, behovet av en lagstiftning för att hantera alkoholproblemen i samhället. År 1913 fattade riksdagen beslut om lagen (1913:102) om behandling av alkoholister, vilken trädde ikraft 1916 i samband med öppnandet av Venngarns alkoholistanstalt. Den nya lagstiftningen innebar att missbruksproblem avskiljdes från de lagstiftningar som reglerade lösdriveri och fattigdom. Men i likhet med dessa byggde den på ett moraliskt perspektiv. Individen ska försörja sig själv och sina närstående genom arbete. Genom att avvika från denna norm betraktades personer med missbruk som en fara eller olägenhet för samhället.
Kommunerna ansvarade för tillämpningen av lagstiftningen. I lagstiftningen förskrevs att det i varje kommun skulle finnas en nykterhetsnämnd. Om det inte inrättades någon sådan skulle uppgifterna utföras av fattigvårdsstyrelsen. Enligt lagstiftningen skulle nämnden vid kännedom om att en person var hemfallen åt alkoholmissbruk skyndsamt undersöka personens levnadsförhållanden. Nämnden kunde kalla en person till sig alternativt beordra personen ifråga att besöka en läkare för undersökning. Nämnden
563
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
kunde vidare ställa personer med missbruk under övervakning. Därutöver kunde nämnden ansöka hos länsstyrelsen om att personen skulle placeras på alkoholistanstalt. Tvångsvård vid alkoholistanstalt skulle endast tillgripas om andra hjälpåtgärder inte gav önskvärd effekt.
Lagstiftningen reviderades vid flera tillfällen, bland annat 1922, 1931 och 1938. Bakgrunden till revideringarna var en kritik av att samhällsskyddet givits företräde framför individskyddet i tillämpningen av 1913 års lagstiftning samt att lagstiftningen alltför starkt fokuserat på personer med missbruk i kombination med omfattande social problematik. Revideringarna innebar att lagstiftningens tillämpningsområde utvidgades. Nykterhetsnämndens skyldighet att ingripa begränsades inte längre till om en person var hemfallen åt missbruk, utan utvidgades till att även gälla om en person var farlig för sig själv eller för sin omgivning eller om personen vid upprepade tillfällen dömts för fylleri.
Parallellt med införandet av den nya lagstiftningen skedde en utbyggnad av det svenska anstaltsväsendet. Alkoholistvårdsanstalterna drevs ofta av diakonin eller av kristna nykterhetsorganisationer i samverkan med kommun och stat. Men trots utbyggnaden av anstalterna kom kommunerna initialt att använda möjligheten till tvångsvård på alkoholistanstalt endast i begränsad utsträckning. Kommunerna uppfattade vårdformen som kostsam. Mellan 1928 och 1938 ökades antalet anstalter från 10 till 15 och antalet vårdplatser från 334 till 997. Ändå var det bara 74 av landets kommuner som 1935 hade vidtagit åtgärder för att placera personer med missbruk på alkoholistvårdsanstalt.
Målgruppen för lagen var socialt marginaliserade personer med alkoholmissbruk. Den medgav tvångsvård om hjälpåtgärder av kontrollerande och övervakande karaktär inte gav resultat. Indragning av motboken var den vanligaste åtgärden. Disciplinär fostran på anstalt för att göra missbrukaren till en skötsam samhällsmedlem genom arbete och moralisk påverkan var den yttersta åtgärden. Vård på anstalt kunde erbjudas både som en frivillig insats och som ett administrativt frihetsberövande. Öppna hjälpåtgärder dominerade, men successivt ökade antalet intagna personer på anstalterna under den senare delen av 1930-talet.
564
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
15.1.2 Alkoholistvårdsutredningen och perioden 1948–1964
År 1946 tillsattes Alkoholistvårdsutredningen med uppdrag att göra en översyn av alkoholistvårdslagstiftningen. Utredningen motiverades med att kommunerna inte hade varit tillräckligt aktiva samt att den gällande lagstiftningen varken hade skyddat samhället eller individen eftersom den inte tillräckligt beaktat behovet av medicinsk behandling. Bristerna skulle avhjälpas genom ett ökat statligt finansiellt ansvar, professionalisering av vården och större medicinska inslag i behandlingen.
Alkoholistvårdsutredningen introducerade i sitt betänkande (SOU 1948:43) ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt på missbruk. Vissa individer ansågs ha en fysiologisk eller psykologisk predisposition för att utveckla missbruk, den sociala miljön ansågs också påverka, och missbruk ansågs kunna leda till olika sjukdomstillstånd. Samtidigt lyfte utredningen fram missbrukets negativa inverkan på omgivningen och samhället som det huvudsakliga skälet för samhället att ingripa.
I linje med den modifierade synen på missbruk betonades behovet av utbildad personal och större medicinska inslag i vården. Insatserna skulle vara individuellt anpassade i form av så kallad summationsbehandling med somatiska, psykiatriska och sociala moment. Men samtidigt som behovet av en mer professionell vård framhölls, betonades behovet av insatser grundade på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Utredningen befäste i denna mening den arbetsdelning mellan professionella och lekmannamässiga insatser som kännetecknat svensk missbruksvård alltsedan 1913 års lag om behandling av alkoholister.
Det nya synsättet på missbruk och vård och behandling kom dock inte att återspeglas i lagen (1954:579) om nykterhetsvård, men till viss del i vården. Kommunerna ansvarade genom nykterhetsnämnderna fortsatt för lagstiftningens tillämpning. Det blev dock för kommunerna obligatoriskt att inrätta en särskild nykterhetsnämnd. Det infördes inte någon medicinsk indikation och lagstiftningens målgrupp var personer med missbruk och social problematik. Insatserna skulle utgöras av behandling. Förebyggande och tidiga insatser gavs en mer framträdande plats jämfört med tidigare. Men de kontrollerande och repressiva inslagen kvarstod, ytterst i form av tvångsvård vid anstalt med arbetsdrift.
Mellan 1950 och 1960 nästan fördubblades nykterhetsnämndernas insatser för personer med missbruk. Trots lagstiftningens
565
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
ökade fokus på differentierade och öppna insatser hade sluten vård vid anstalter fortfarande en central roll. Inte heller skedde någon tydlig professionalisering av vården eller någon påtaglig förstärkning av inriktningen mot behandling.
Alkoholpoliklinikerna som etablerades från och med 1940-talet utgör till viss del ett undantag från detta generella mönster. Den första kliniken etablerades 1946 varefter antalet ökade snabbt. År 1956 fanns 29 polikliniker och 1966 fanns 97 stycken. Klinikerna erbjöd viss medicinsk behandling, bland annat läkemedelsbehandling med Antabus, och hade jämfört med andra verksamheter mer välutbildad personal samt riktade sig även till andra grupper än personer med missbruk och social problematik. De drevs ofta av kommuner, men även av landsting och privata organisationer. Klinikerna kom dock inte att spela den centrala roll i vården som det var tänkt. Många kliniker bedrevs med begränsade resurser.
15.1.3 Från Nykterhetsvårdsutredningen 1961 till socialtjänstlagen 1980
Under 1960-talet minskade successivt antalet ärenden hos nykterhetsnämnderna i kommunerna. Det gällde både hjälp- och tvångsåtgärder. Exempelvis minskade mellan 1968 och 1977 antalet tvångsvårdade personer per år från cirka 1 600 till 700. Med anledning av denna utveckling tillsattes först Nykterhetsvårdsutredningen 1961 och sedan Nykterhetsvårdsundersökningen 1964.
I betänkandet från 1964 års Nykterhetsvårdsundersökning (SOU 1967:36) kritiserades vården för personer med missbruk för att vara fortsatt ineffektiv, brista i kompetens och för att vara alltför ensidigt inriktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grupper. Vidare kritiserades insatserna för att i alltför hög grad bestå av repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än behandling. Utredningen ifrågasatte också tvångsvård på sociala indikationer.
I synen på missbruk innebar utredningen ett skifte från det tidigare dominerande synsättet som fokuserade brister hos individen, till ett synsätt som fokuserade strukturella brister i samhället och psykologiska brister hos personen med missbruk samt brister i den sociala miljön. Den anlade också ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruk beskrevs som ett sammansatt socialmedicinskt
566
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
problem som krävde ett helhetsperspektiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för hälso- och sjukvården som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en helhetssyn på de sociala problemen.
År 1967 tillsattes Socialutredningen. Den överlämnade principbetänkande 1974 (SOU 1974:39) och slutbetänkande 1977 (SOU 1977:40). Utredningens förslag innebar att socialvården skulle hantera såväl individens totala livssituation som de samhällsstrukturer som orsakar de sociala problemen, vara av servicekaraktär och bygga på frivillighet. När det gällde missbruk, vilket nu även inkluderade narkotikamissbruk, anlade utredningen en medicinsk syn och förespråkade behandling. Men utredningen valde att inte föreslå en medicinsk begreppsapparat i den sociala vårdlagstiftningen. Utredningen uttryckte också tveksamhet till tvångsvård på sociala grunder.
Parallellt med Socialutredningen erkändes alkoholmissbruk som en sjukdom inom socialförsäkringen. Enligt 1955 års sjukförsäkringslag kunde alkoholmissbruk berättiga till sjukpenning. År 1974 ändrades den allmänna försäkringslagen så att även personer med alkoholmissbruk intagna på anstalt för vård kunde erhålla sjukpenning. År 1977 ändrades även reglerna för förtidspensionering så att missbruk kunde utgöra grund för pension.
Socialtjänstlagen (1980:620) (SoL), som antogs 1980 och trädde i kraft 1982, utgår från en helhetssyn på de sociala problemen och hur de ska hanteras. Den bygger på frivillighet och på en närhetsprincip som innebär att insatser i första hand ska ske i olika former av öppen vård i medborgarnas närmiljö. Institutionsvård ska utgöra ett undantag. Socialtjänstens insatser ska inte bara avse tungt problembelastade individer, utan även vara förebyggande.
SoL är en ramlag som anger målen, men inte närmare preciserar insatserna. Över tid har dock lagstiftningen kompletterats med ett betydande antal bestämmelser som mer i detalj reglerar socialtjänstens uppgifter.
Socialtjänstens möjlighet att använda tvångsvård av missbrukare finns kvar, men i en särskild lagstiftning. Enligt lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) kan en person vårdas mot sitt samtycket om missbruket hotar personens eget eller andra personers liv och hälsa. Tillkomsten av LVM innebar att tillämpningsområdet för den sociala tvångsvårdslagstiftningen vidgades till att även omfatta personer med missbruk av narkotika. Tvångsvård
567
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
skulle tillgripas om en person till följd av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika är i trängande behov av vård, det vill säga att personen till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller kan befaras skada sig själv.
SoL innebär sålunda ett starkare fokus på individens behov och behandling av personer med missbruk av alkohol eller andra droger, men i kombination med LVM behålls ett visst fokus på samhällsskydd.
Vårdansvaret decentraliserades i samband med SoL och LVM till kommunerna som genom socialnämnden ansvarade för tillämpningen av lagstiftningarna. I samband med lagstiftningarnas ikraftträdande övertog kommunerna och landstingen även ansvaret för de statliga nykterhetsvårdsanstalterna och bedrivandet av tvångsvård av personer med missbruk förbehölls det offentliga. Staten upphörde som vårdgivare, men förmedlade riktade statsbidrag till kommunerna. Från 1986 utgick inte längre statsbidragen till behandlingsenheter, utan kommunerna skulle upphandla den vård de bedömde kunde behövas för att möta vårdbehoven. Antalet institutioner med privata företag och ideella organisationer som huvudmän ökade.
Med SoL fortsatte och förstärktes utvecklingen av innehållet i vården från kontroll och arbetsdrift till behandling. Inom den öppna vården fortsatte utbyggnaden av enheter för rådgivning och psykosocialt stöd, men även viss (medicinsk) behandling. Det etablerades också miljöterapeutiskt inspirerade verksamheter för personer med missbruk och svår social problematik. Inom heldygnsvården skedde en gradvis utveckling från arbetsdrift i riktning mot miljöterapi och större inslag av gruppsamtal, delvis inspirerat av psykodynamisk teoribildning. Medlevarskap manifesterat som gemensamma aktiviteter för personal och klienter både rörande institutionens skötsel och behandlingsarbetet infördes i varierande omfattning. Takten i denna utveckling av innehållet i vården varierade dock mycket mellan olika institutioner.
15.1.4 Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst
Efter 1982 när SoL och LVM trädde ikraft har det inte skett några mer genomgripande förändringar av lagstiftningen avseende synen på missbrukets orsaker och konsekvenser eller lämpliga insatser. Med undantag för de utökade möjligheterna till tvångsvård enligt
568
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
LVM som motiverades med att alla missbrukare ska få del av en effektiv frivillig, vård har de lagändringar som beslutats varit av förtydligande och administrativ karaktär (SOU 1987/88:25).
År 1989 ersattes den ursprungliga LVM av en kraftigt reviderad lag. Det generella kriteriet för tvångsvård ändrades från att den enskilde ska vara i trängande behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk till att den enskilde ska vara i behov av vård. Dessutom förlängdes tiden för tvångsvård från högst två till högst sex månader.
Att det inte har skett några större förändringar av lagstiftningen utesluter dock inte att det har skett en rad andra förändringar när det gäller organisationen och innehållet i vården av personer med missbruk samt olika intressenters syn på hur missbruk som problem ska åtgärdas.
År 1992 upphörde det riktade statsbidraget för missbruks- och beroendevård till kommunerna för att istället ingå i det generella statsbidraget. I den ekonomiska krissituationen som rådde prioriterades andra områden framför vården av personer med missbruk. Parallellt minskade också användningen av institutionsvård, inklusive tvångsvård. Den minskade användningen av sluten vård förklaras delvis av ekonomiska skäl och delvis av ny forskning som visat att öppen vård är minst lika effektiv som sluten vård.
År 1994 överfördes institutionerna för tvångsvård från landstingen och kommunerna till staten med motiveringen att det behövdes en förstärkt central planering.1 Sedan 2004 har staten genom bidrag och subventioner försökt stimulera kommunerna att använda tvångsvård.
Under det senaste decenniet har det också införts förstärkta krav på att vård och stödinsatserna ska ha vetenskapligt dokumenterad effekt och ingå i en så kallad evidensbaserad praktik (Wigzell 1999, Socialstyrelsen 2000, SOU 2008:18). Den starkare fokuseringen på evidens återspeglas också i de för socialtjänsten och hälso- och sjukvården gemensamma nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007).
1 Den så kallade anstaltsuveräniteten var en viktig bakgrund. Det var ibland omöjligt att placera en klient eftersom anstalterna ansåg att vederbörande inte passade in, eller att man inte hade plats. Statens Institutionsstyrelse tillkom för att sköta tvångsvården enligt LVM och LVU.
569
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
15.2 Missbruks- och beroendevårdens organisation
15.2.1 Missbruks- och beroendevården i fem län
Utredningen har låtit kartlägga hur landstingen och kommunerna har valt att organisera missbruks- och beroendevården i fem län: Jönköpings län, Västerbottens län, Uppsala län, Hallands län och Jämtlands län (Karlsson 2009).
Kartläggningen visar att det finns stora variationer inom landet när det gäller missbruks- och beroendevårdens organisation, ansvarsfördelning mellan landsting och kommun samt utbudet av olika vård- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger.
När det gäller landstingen har flertalet specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Graden av specialisering varierar dock betydligt. Mest långtgående är specialiseringen i landsting som har inrättat särskilda beroendecentrum. I landsting med mindre långtgående specialisering finns enskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I något landsting saknades vid tidpunkten för kartläggningen helt specialiserad missbruks- och beroendevård.
Även när det gäller kommunerna finns stora variationer rörande hur missbruks- och beroendevården organiserats inom socialtjänsten. I befolkningsmässigt större kommuner är det vanligt förekommande med specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I befolkningsmässigt mindre kommuner är specialisering mindre vanligt förekommande, vilket är naturligt mot bakgrund av att endast ett fåtal personer arbetar med missbruks- och beroendevård.
Utbudet av vård- och stödinsatser uppvisar också stora variationer mellan olika landsting och kommuner.
I vissa landsting erbjuds ett differentierat utbud av medicinska och psykosociala behandlingsinsatser, i andra landsting är behandlingen i princip begränsad till abstinensvård i sluten vård och behandling av personer med samtidig allvarlig psykisk sjukdom. I de senare fallen anser landstingen att vården av personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i princip är ett ansvar för kommunernas socialtjänst. För att en individ med missbruk eller beroende ska falla inom landstingets ansvar krävs i dessa fall att det föreligger ett ur medicinsk synpunkt behand-
570
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
lingskrävande abstinenstillstånd eller att det föreligger samsjuklighet med psykisk sjukdom av allvarligare natur.
Större kommuner har ofta ett betydande utbud av vård- och stödinsatser med tyngdpunkt på psykosocialt stöd, socialt stöd (boende, sysselsättning och försörjning) samt viss behandling. Medicinsk utredning och behandling erbjuds normalt endast i begränsad omfattning, vilket är naturligt mot bakgrund av att kommuner enligt gällande lagstiftning inte har mandat att anställa läkare. Mindre kommuner har normalt ett mer begränsat utbud av vård- och stödinsatser. Kommunerna förefaller också ha olika vårdstrategier, till exempel varierar användningen av hem för vård eller boende (HVB) och tvångsvård enligt LVM.
Både landstingen och kommunerna anser att samverkan är mycket viktigt för att kunna erbjuda en fullgod missbruks- och beroendevård med ett diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser. Samverkan mellan landsting och kommuner förekommer också på de flesta håll. Förutsättningarna och formerna för samverkan varierar dock som en följd av att olika landsting och kommuner tenderar att tolka sitt ansvar för missbruks- och beroendevården olika. Det som på vissa håll anses vara ett ansvar för landstinget, anses på andra håll vara ett ansvar för kommunen. I första hand förefaller samverkan mellan landsting och kommun gälla system eller rutiner för förmedling av personer som behöver medicinsk behandling från socialtjänsten till hälso- och sjukvården respektive förmedling av personer som behöver socialt stöd från hälso- och sjukvården till socialtjänsten. Att kommuner och landsting har samlokaliserade eller genensamma verksamheter förekommer, men framstår totalt sett som relativt ovanligt. Samverkan mellan olika kommuner förekommer mer sällan. Ett återkommande mönster är dock att mindre kommuner försöker bredda sitt utbud av vård och stöd genom att samverka med en näraliggande större kommun.
15.2.2 Kommunernas missbruks- och beroendevård
Missbruks- och beroendevården utgör en del av kommunernas individ- och familjeomsorg, vilken tillsammans med omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättningar tillhör socialtjänstens kärnverksamheter. Organisationen av missbruks- och
571
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
beroendevården påverkas sålunda av den kommunala förvaltningens och socialtjänstens organisation som helhet.
Övergripande organisation
I tabellen nedan redovisas andelen kommuner som uppger att de har respektive inte har en specialiserad enhet som ansvarar för missbruks- och beroendevården inom socialtjänsten (Socialstyrelsen 2003, s. 14–16).
Tabell 15.1 Specialiserad missbruks- och beroendevård i kommunerna
Andel kommuner med specialiserad organisation
Organisation >40 000 invånare <40 000 invånare Specialiserad enhet 65 41 Specialiserad enhet och annan organisation
16 14
Integrerad organisation
14
41
Annan organisation
5
5
Källa: Socialstyrelsen 2003.
Av tabellen framgår att 65 procent av de större kommunerna har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård och 16 procent har både en specialiserad enhet och annan organisation. I 14 procent av kommunerna saknas specialiserad organisation.
Bland de större kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet tjänster vid denna enhet från 1 till 61. De stora skillnaderna avspeglar rimligen variationer i missbrukssituation och vårdbehov, lokala politiska prioriteringar eller landstingens tolkning av sitt ansvar för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende. Totalt uppgår personalen vid de större kommunernas specialiserade enheter till drygt 1 400 årsarbetskrafter (ibid., s. 15).
Av de mindre kommunerna har 41 procent en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård. En lika stor andel har valt att integrera missbruks- och beroendevården i annan biståndsbedömning. Bland de mindre kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet årsarbetskrafter mellan 1 och 12. År 2003 uppgick i hela riket personalen vid kommunernas specialiserade enheter till totalt cirka 1 750 årsarbetskrafter (ibid., s. 15).
572
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
15.2.3 Landtingens missbruks- och beroendevård
Inom landstingen har missbruks- och beroendevården normalt sin organisatoriska hemvist inom den psykiatriska vården. Organisationen av missbruks- och beroendevården påverkas av hur landstinget valt att organisera hälso- och sjukvården inklusive den psykiatriska vården som helhet.
I åtta landsting finns en särskild förvaltning för den psykiatriska vården och i lika många landsting ingår den psykiatriska vården i en gemensam förvaltning med annan verksamhet. I fyra landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för specialiserad sjukvård och i ett landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för närsjukvård utifrån en geografisk indelning. Bilden kompliceras av att det i vissa landsting används olika organisationsmodeller i olika delar av landstinget. (SKL 2010, s. 18–23).
Nedan redovisas två nationella kartläggningar av landstingens missbruks- och beroendevård. Dels en kartläggning av missbruks- och beroendevårdens organisation på övergripande nivå inkluderade både den öppna och slutna vården (Socialstyrelsen 2003). Dels en kartläggning av landstingens organisation av den slutna psykiatriska vården (SKL 2010).
Övergripande organisation
I tabellen nedan redovisas antalet landsting som har respektive inte har en specialiserad enhet med ansvar för missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2003, s. 16–19).
Tabell 15.2 Specialiserad missbruks- och beroendevård i landstingen
Landsting Specialiserad enhet Integrerad
verksamhet
Annan organisation
Stockholm X Uppsala X Sörmland X Östergötland X X Jönköping X Kronoberg X Kalmar X Blekinge X
573
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Landsting Specialiserad enhet Integrerad
verksamhet
Annan organisation
Skåne X X Halland X Västra Götaland X Värmland X Örebro X Västmanland X Dalarna X Gävleborg X Västernorrland X Jämtland X X Västerbotten X Norrbotten X 13 7 1
Källa: Socialstyrelsen (2003).
Av landstingen har 13 en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård i hela eller delar av landstinget. I sju landsting (hela eller delar) är missbruks- och beroendevården integrerad med annan psykiatrisk vård och i ett landsting finns en annan organisation (ibid., s. 17).
I de landsting som har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård varierar antalet årsarbetskrafter från några enstaka till flera hundra. Störst personalresurser fanns 2003 vid de specialiserade enheterna i Stockholm följt av Örebro, Uppsala, Skåne och Västra Götaland. Minst personalresurser fanns vid de specialiserade enheterna i Kalmar, Värmland och Östergötland (ibid., s. 18–19).
Organisation av den slutna vården
Den kartläggning av den slutna psykiatriska vården som SKL nyligen genomfört bekräftar bilden av att landstingen har valt att organisera den slutna vården för personer med missbruk eller beroende på olika sätt (SKL 2010). I vissa landsting finns separata beroendekliniker. I andra landsting finns subspecialiserade avdelningar för missbruks- och beroendevård. I ytterligare andra landsting är missbruks- och beroendevården integrerad med den allmänna psykiatriska vården.
574
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
Tabell 15.3 Missbruks- och beroendevård inom psykiatrin
Landsting
Missbruks- och beroendevård
Stockholm Eget verksamhetsområde.
Stockholm 5 avdelningar med totalt 70 vpl. Maria Beroende AB 2 avdelningar med totalt 40 vpl.
Uppsala Eget verksamhetsområde.
Uppsala 2 avdelningar med totalt 14 vpl.
Sörmland Eskilstuna 1 avdelning med 10 vpl. Nyköping 1 avdelning med 6 vpl. Östergötland Eget verksamhetsområde.
Linköping-Norrköping 2 avdelningar med totalt 11 vpl.
Jönköping Jönköping 1 avdelning med 16 vpl. Kronoberg Växjö 1 avdelning med 12 vpl samt gemensam akut- och beroendeavdelning med 6 vpl. Kalmar Kalmar 2 vikta vårdplatser. Gotland Visby 3 vikta vpl. Blekinge Karlskrona 1 avdelning med 6 vpl. Skåne Malmö eget verksamhetsområde och 3 avdelningar med totalt 35 vpl samt TNE med 3 vpl. Lund 6 vikta vpl. Helsingborg 1 avdelning med 14 vpl. Halland Halmstad 4 vikta vpl. Västra Götaland
Göteborg eget verksamhetsområde och 6 avdelningar med totalt 61 vpl. Kungälv 1 avdelning med 10 vpl. Trollhättan 1 avdelning med 14 vpl. Skövde 1 avdelning med 16 vpl. Borås 1 avdelning med 16 vpl.
Värmland Kristinehamn 1 avdelning med 14 vpl. Örebro Eget verksamhetsområde.
Örebro 1 avdelning med 17 vpl. samt TNE.
Västmanland Västerås 1 avdelning med 8 vpl. Dalarna Falun 1 avdelning med 17 vpl. Gävleborg Ingen idag. Köper vid behov vård motsvarande 2 vpl från Dalarna. Västernorrland Sundsvall 7 vpl kopplade till akutavdelning samt TNE med 4 vpl. Kramfors 2 vpl. Jämtland Ingen idag.
Beslut har fattats om tillskapa 6 vpl samt TNE med 4 vpl i Östersund.
Västerbotten Umeå 1 avdelning med 10 vpl. Skellefteå 4 vpl. Norrbotten Luleå-Boden 1 avdelning med 12 vpl samt TNE med 4 vpl.
Källa: SKL 2010.
575
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
I kartläggningen konstateras att få verksamhetsområden inom den psykiatriska vården varierar så kraftigt resursmässigt och organisatoriskt mellan olika landsting som den slutna missbruks- och beroendevården.
Trenden är att allt fler landsting väljer att inrätta särskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Längst har specialiseringen gått i de landsting som inrättat särskilda beroendecentrum. Nedan beskrivs kortfattat Beroendecentrum Stockholm och Beroendecentrum Örebro.
Beroendecentrum Stockholm
Beroendecentrum Stockholm samlar landstingets specialiserade missbruks- och beroendevård och är en resurs för hela länet med 1,9 miljoner invånare varav 1,5 miljoner är över 15 år. Utöver verksamheten vid Beroendecentrum Stockholm som drivs i landstingets regi upphandlas specialiserad missbruks- och beroendevård från det privata vårdföretaget Capio Maria.
Beroendecentrum Stockholms verksamhet omfattar kvalificerad lokal öppen vård, akutvård, sluten vård och högspecialiserade program för vissa grupper (bland annat ungdomar, gravida kvinnor, opiatberoende, personer med läkemedelsberoende och hemlösa). Den lokala öppna vården bedrivs integrerat med socialtjänst och i samverkan med allmänpsykiatri och annan lokal hälso- och sjukvård, främst primärvård. Vid Beroendecentrum Stockholm bedrivs också forsknings- och utvecklingsverksamhet av relevans för verksamheten.
Beroendecentrum Stockholm utgör en egen förvaltning inom psykiatridivisionen och verksamheten är organiserad i 9 sektioner och 77 enheter. Det finns tre sektioner för öppen vård med olika geografiska upptagningsområden, en sektion för akut sluten vård, en sektion för akut vård, en sektion för vård av unga (Maria Ungdom), en sektion för läkemedelsassisterad behandling, en sektion för läkemedelsberoende samt en sektion med mottagningar för olika målgrupper. Verksamheten leds av en verksamhetschef, sektionerna av sektionschefer och enheterna av chefssjuksköterska, enhetschef, funktionschef eller motsvarande.
Budgeten uppgick 2009 till totalt 555 miljoner kronor och personalen till totalt 680 årsarbetskrafter. Av årsarbetskrafterna var 200 sjuksköterskor, 155 skötare, 84 läkare, 76 administratörer,
576
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
59 chefer, 37 medicinska sekreterare, 34 psykologer, 6 kuratorer, 1 arbetsterapeut samt 28 övriga.
År 2008 behandlades vid Beroendecentrum Stockholm totalt cirka 22 000 patienter. Av patienterna var 33 procent kvinnor och 67 procent män. Antalet besök i öppen vård uppgick 2008 till cirka 240 000, varav 13 000 besök i akutvård. Antalet vårddygn i sluten vård uppgick till cirka 22 500.
Beroendecentrum Örebro
Beroendecentrum Örebro bildades 1999 i syfte att utgöra en samlad resurs för landstingets missbruks- och beroendevård. Verksamheten omfattar öppen och sluten vård för abstinensbehandling, psykiatrisk utredning och behandling samt tillnyktringsverksamhet.
Verksamheten vid Beroendecentrum Örebro är organiserad i ett tiotal enheter: vårdavdelning, tillnyktringsenhet, allmänmottagning, neuropsykiatrisk mottagning, trafikmedicinsk mottagning, opiatmottagning, kvinnomottagning och ungdomsmottagning. Därtill finns en psykoterapi- och psykologgrupp samt ett så kallat case-management team.
Budgeten uppgick 2009 till drygt 66 miljoner kronor och personalen till totalt 99 årsarbetskrafter. Av personalen var 28 skötare, 26 sjuksköterskor, 10 läkare, 8 socionomer, 7 chefer, 7 administratörer, 6 psykologer, 2 arbetsterapeuter och 5 övriga.
År 2009 behandlades totalt cirka 2 400 patienter. Antalet besök i öppen vård uppgick till totalt 31 000, inklusive besöken vid tillnyktringsenheten. Antalet inskrivningar i sluten vård uppgick till knappt 900 inklusive patienter inskrivna enligt LPT. Av de inskrivna i sluten vård var 74 procent män och 26 procent kvinnor.
15.3 Öppen missbruks- och beroendevård
Med öppen vård avses i princip all vård som inte är heldygnsvård, det vill säga som inte är institutionsvård inom socialtjänsten eller sluten vård eller hemsjukvård inom hälso- och sjukvården.
Inom hälso- och sjukvårdens område omfattar öppen vård, bland annat rådgivning och läkemedelsbehandling vid psykiatrisk mottagning, beroendemottagning eller vårdcentral.
577
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Inom socialtjänstens område omfattar öppen vård normalt insatser som ges efter biståndsbeslut, till exempel rådgivning och stöd vid rådgivningsbyrå eller missbruksenhet. Men det förekommer också att kommuner erbjuder insatser utan individuell behovsprövning, så kallade serviceverksamhet, vanligen i form av rådgivning.
Det har skett en kraftig utbyggnad av den öppna missbruks- och beroendevården. Denna utveckling inleddes med etableringen av alkoholpolikliniker under 1940-talet och fortsatte sedan fram till 1990-talet, bland annat med rådgivningsbyråer för personer med alkohol- och drogproblem, dagcentraler för social samvaro och enheter för mer kvalificerad behandling. Från och med 1990-talet har antalet enheter för öppen vård varit relativt konstant. Men utvecklingen mot en mer differentierad och kvalificerad behandling har fortsatt.
15.3.1 Stöd- och behandlingsenheter
Tillgängliga undersökningar om den öppna missbruks- och beroendevården har delvis olika utgångspunkter och definitioner (Socialstyrelsen 1994, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008). I Socialstyrelsens senaste nationella kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården kategoriseras verksamheterna som stödenheter och behandlingsenheter (Socialstyrelsen 2008).2 I tabellen redovisas antalet enheter för öppen missbruks- och beroendevård under 1990- och 2000-talet.
2 Indelningen i behandlings- respektive stödenheter följer de definitionerna av behandling och stöd i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007).
578
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
Tabell 15.4 Antal enheter för öppen missbruks- och beroendevård
År 1991 1994 1996 1999 2001 2003 2007 Behandlingsenheter 310
a
188 362 309 319 337 294
Stödenheter - 79
b
542
c
- - - 230
d
Källa: Socialstyrelsen 2008.
a Endast behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. b Sociala stöd- och omvårdnadsenheter. c Enheter för arbetsträning, dagcentraler, stöd- och omvårdnad. d Samtliga öppna enheter exklusive behandlingsenheter.
Merparten av den öppna missbruks- och beroendevården återfinns i storstadsregioner och andra befolkningsmässigt stora kommuner. Omvänt har befolkningsmässigt små kommuner en förhållandevis låg andel enheter. I tabellen redovisas enheternas fördelning efter kommunstorlek.
Tabell 15.5 Vårdenheternas fördelning efter kommunstorlek
Antal invånare Antal kommuner
och stadsdelar
Andel stödenheter
Andel behandlingsenheter
< 15 000
143
18
16
15 000–30 000
66
20
16
30 000–70 000
53
20
19
> 70 000
25
17
27
Göteborg, Stockholm, Malmö
45 25 22
Totalt 332 100 100
Källa: Socialstyrelsen 2008.
Även ur ett länsperspektiv finns en koncentration av missbruks- och beroendevård till storstadsregionerna. I tabellen redovisas dels det faktiska antalet stöd- och behandlingsenheter per län, dels det förväntade antalet enheter utifrån befolkningens storlek.
579
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Tabell 15.6 Vårdenheternas fördelning per län
Invånare Stödenheter Behandlingsenheter Län Faktiskt
antal
Förväntat
antal
Faktiskt
antal
Förväntat
antal
Stockholm
1 918 000 31
35
67
62
Uppsala 319 000 2 6 3 10 Södermanland 263 000 8 5 10 8 Östergötland 417 000 4 8 10 13 Jönköping 331 000 12 6 15 11 Kronoberg 179 000 3 3 7 6 Kalmar 233 000 8 4 6 8 Gotland 57 000 0 1 0 2 Blekinge 151 000 1 3 8 5 Skåne 1 184 000 22 21 36 38 Halland 288 000 6 5 7 9 Västra Götaland 1 538 000 22 28 50 50 Värmland 273 000 5 5 13 9 Örebro 275 000 6 5 11 9 Västmanland 248 000 6 5 10 8 Dalarna 275 000 7 5 8 9 Gävleborg 275 000 9 5 11 9 Västernorrland 244 000 2 4 5 8 Jämtland 127 000 2 2 3 4 Västerbotten 257 000 7 5 7 8 Norrbotten 251 000 3 4 6 8 Totalt 166 166 294 294
Källa: Socialstyrelsen.
Stödenheterna är koncentrerade till storstadslänen (Skåne, Stockholm, Västra Götaland), vilka har 47 procent av stödenheterna. Om det faktiska antalet stödenheter relateras till befolkningens storlek har dock storstadsregionerna något färre enheter än vad som kan förväntas. Andra län som har färre stödenheter än förväntat utifrån befolkningens storlek är bland annat Uppsala, Kronoberg, Gotland, Blekinge, Västernorrland, Jämtland och Norrbotten. Omvänt har Södermanland, Jönköping, Kalmar, Gävleborg och Västerbotten fler stödenheter än förväntat.
Behandlingsenheterna är än mer koncentrerade till storstadslänen, vilka har 51 procent av det totala antalet behandlingsenheter.
580
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
I proportion till befolkningsunderlaget är fördelningen av enheter per län generellt sett förhållandevis jämn. Några län har dock något färre enheter än förväntat, bland annat Uppsala, Gotland, Östergötland och Västernorrland. Omvänt har några län något fler behandlingsenheter än förväntat, bland annat Stockholm, Jönköping, Blekinge och Värmland.
15.3.2 Serviceenheter
Utöver de individuellt behovsprövade insatserna bedriver flera kommuner inom ramen för socialtjänsten alkohol- och drogrådgivning utan krav på behovsbedömning och registrering, så kallad serviceverksamhet. Omfattningen av denna verksamhet är oklar eftersom data till nationell statistik inte rapporteras, och den kan ofta ske mer eller mindre integrerat med socialtjänstens stöd- och behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende.
15.3.3 Huvudmannaskap för den öppna vården
Den senaste kartläggningen av den öppna missbruks- och beroendevården redovisar endast i mycket begränsad utsträckning uppgifter om stöd- och behandlingsenheternas huvudmannaskap. Det konstateras dock att i princip samtliga stödenheter drivs i offentlig regi, varav 88 procent av kommunen och resterande av landstinget. Vidare konstateras att 84 procent av behandlingsenheterna drivs i offentlig regi, varav en klart större andel av kommunen än av landstinget (Socialstyrelsen 2008, s. 21–22, Socialstyrelsen 2009, promemoria till utredningen).
Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården, vilken redovisas i tabellen nedan, framgår när det gäller enheterna för öppen vård att 54 procent bedrivs av kommuner, 15 procent av landsting samt 12 procent av kommuner och landsting gemensamt. Vidare framgår att 14 procent bedrivs av privata företag, 4 procent av ideella organisationer och 1 procent i övriga former.
Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att proportionerna mellan olika huvudmän ska vara missvisande (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material).
581
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Detta styrks av att proportionerna i denna kartläggning liknar de i kartläggningarna av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004).
Tabell 15.7 Huvudmannaskap för den öppna vården
Öppenvårdsenheter Antal Andel Privat 46 14 Ideellt 13 4 Kommun 172 54 Landsting 48 15 Landsting och kommun 38 12 Övrigt 4 1 321 100
Källa: Socialstyrelsen.
Not: Öppenvårdsenheter omfattar bland annat psykiatrisk öppenvård, öppenvårdenhet för missbruksbehandling och socialbyrå.
Innehållsligt tenderar kommunerna och landstingen att bedriva delvis olika former av öppen vård. Läkemedelsbehandling och medicinsk utredning och behandling ges i första hand inom hälso- och sjukvården och psykosocialt stöd ges i första hand inom socialtjänsten.
15.3.4 Klienter och patienter i öppen vård
Det saknas aktuella och säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i öppen vård för olika missbruks- och beroendetillstånd. Det totala antalet klienter och patienter i öppen missbruks- och beroendevård skattades utifrån besöksstatistik 1991 till cirka 51 000 per år (Socialstyrelsen 1993) och 1994 till 48 000 per år (Socialstyrelsen 1994).
Vid en enskild mätdag är givetvis antalet klienter och patienter väsentligt lägre. I de olika kartläggningarna av behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroendevården uppgår det totala antalet klienter och patienter enligt uppgifter inhämtade från psykiatriska öppenvårdsenheter, öppenvårdsenheter för missbruksbehandling, privatläkarmottagning och vårdinstitution till mellan
582
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
15 100 och 18 100 en enskild dag (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004). Det faktiska antalet är dock högre eftersom kartläggningarna saknar uppgifter från cirka 20 procent av behandlingsenheterna. I 2007 års kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården skattas det totala antalet patienter och klienter vid behandlingsenheter till cirka 21 000 en enskild dag (Socialstyrelsen 2008, s. 35–36).
Kartläggningarna av den öppna missbruks- och beroendevården har normalt inte redovisat uppgifter om antalet patienter eller klienter i stödenheter. I den senaste kartläggningen avseende 2007 skattas dock det totala antalet patienter och klienter vid stödenheter inom den öppna missbruks- och beroendevården till 13 000 en enskild dag (Socialstyrelsen 2008, s. 36).
Det totala antalet patienter och klienter vid både stöd- och behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroendevården skattas i 2007 års kartläggning till 34 000 en given dag.
Skattningen utgår i första hand från klienter inom socialtjänsten. År 2009 uppgick antalet vuxna med missbruksproblem med individuellt prövade insatser inom socialtjänsten till cirka 12 000 och antalet vuxna med missbruksproblem med stöd i boende till cirka 6 000. Därutöver bedriver kommunerna alkohol- och drogrådgivning vid så kallade serviceenheter som saknar system för registrering. Antalet personer som en given dag har kontakt med serviceenheter inom missbruks- och beroendevården har skattas till 3 600. De resterande antalet antogs i skattningen vara patienter inom landstingens missbruks- och beroendevård (ibid., s. 36–37).
Inom landstingens specialiserade öppna vård uppgick 2008 antalet patienter med alkoholdiagnos till cirka 16 800 och antalet vårdade för narkotikadiagnos till cirka 15 100. Uppgifter saknas om hur många patienter som söker kontakt med primärvården för missbruk eller beroende. Men antalet måste vara större eftersom primärvården i normalfallet är ingången för vidare behandling inom den specialiserade vården. Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården har missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad.
583
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
15.4 Sluten missbruks- och beroendevård
Med sluten vård avses vård som sker efter inskrivning vid vårdenhet. Inom hälso- och sjukvården består den slutna vården i huvudsak av inskrivning vid vårdavdelningar på sjukhus. Denna form av sluten vård erbjuds i första hand personer med missbruk eller beroende i behov av behandling för komplicerade abstinenstillstånd, specialiserad behandling för missbruk eller beroende, eller för samtidig allvarlig psykisk eller somatisk sjukdom. Inom socialtjänstens område benämns sluten vård ofta institutionsvård och består av individuellt behovsprövade insatser främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Dessa former för sluten vård erbjuds i första hand för personer med missbruk eller beroende med omfattande och långvariga behov av omvårdnad och psykosocialt stöd.
Inom socialtjänsten har den slutna vården minskat över tid, både vården med och utan samtycke. Inom hälso- och sjukvården har antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården minskat kraftigt sedan mitten av 1900-talet, från drygt 7 000 till dagens knappt 4 500 vårdplatser. Men nu finns tendenser till att det totala vårdplatsantalet börjar stiga något.
15.4.1 Hem för vård eller boende
Hem för vård eller boende (HVB) avser enligt 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (SoF) hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård och behandling i förening med ett boende och bedrivs yrkesmässigt.
Det finns enligt tillgängliga registeruppgifter i dag cirka 400 HVB, varav knappt 300 uppger att de tar emot personer med missbruk eller beroende (Socialstyrelsen, HVB-registret). Omkring 80 procent av verksamheterna bedrivs i privat regi och 20 procent i offentlig regi. Olika hem har olika inriktning. Vissa erbjuder vård eller boende för barn och ungdomar, andra för vuxna med missbruksproblem och ytterligare andra för andra målgrupper. År 2007 uppgick mediankostnaden för vistelse till 4 000 kronor per dygn (Socialstyrelsen 2008).
Den 1 november 2009 vårdades drygt 2 200 vuxna personer (21 år eller äldre) med missbruksproblem frivilligt på institutioner. Antalet vuxna personer i frivillig institutionsvård uppgick 2009 till
584
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
totalt cirka 7 500 personer, vilket är en minskning med 7 procent jämfört med 2008. Antalet vårddygn uppgick till totalt 864 525, vilket är en minskning med 9 procent jämfört med 2008. Vårddygnen fördelades på cirka 11 400 inskrivningar, vilket är en minskning med cirka 5 procent jämfört med 2008. Den genomsnittliga vårdtiden per person var 115 dygn. Det genomsnittliga antalet vårddygn per inskrivning var 75 dygn, vilket är en minskning med fyra dygn jämfört med 2008 (Socialstyrelsen 2010, s. 29).
Kommunernas användning av HVB för vuxna personer med missbruk har minskat successivt över tid.
15.4.2 Familjehem
Familjehem är enligt 3 kap. 2 § SoF ett enskilt hem som på uppdrag av socialtjänsten tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt. Med förstärkt familjehemsvård avses familjehem som har tillgång till kompletterande stöd främst i form av tillgång till frekvent handledning, stöd dygnet runt, utbildning och avlastning. Med förstärkt familjehemsvård kan även avses att klienten erbjuds kompletterande stöd och behandling (jfr. SOU 2009:68, s. 400).
Det saknas säkra uppgifter om antalet familjehem i landet. Enligt uppgifter från början av 2000-talet fanns cirka 8 000 familjehem (Riksdagens revisorer 2001). Kommuner har i olika sammanhang rapporterat att det är svårt att rekrytera familjehem. År 2007 uppgick mediankostnaden för vistelse i familjehem till 900 kronor per dygn (Socialstyrelsen 2008).3
Den 1 november 2009 vistades 198 vuxna personer (21 år eller äldre) med missbruksproblem frivilligt i familjehem. Jämfört med föregående år är det en minskning med 10 procent. Det totala antalet vistelsedygn i familjehem uppgick 2009 till 73 100 dygn, vilket är en minskning med 12 procent jämfört med 2008. Antalet inskrivningar uppgick till 550, vilket är en minskning med 18 procent jämfört med 2008. Den genomsnittliga vårdtiden uppgick till 132 dygn, vilket är en ökning med 8 dagar jämfört med 2008 (Socialstyrelsen 2010, s. 29).
3 Vårdkostnaden för familjehemsvård inkluderar inte socialtjänstens personalkostnad, vilket innebär att den faktiska kostnaden är högre.
585
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Den 1 november 2009 vistades 14 personer i familjehem enligt 27 § LVM, vilket är 10 personer mindre än 2008 (s. 29).
15.4.3 LVM-hem
Med LVM-hem avses hem för tvångsvård av personer med missbruksproblem enligt LVM. Statens institutionsstyrelse är huvudman för LVM-hemmen. LVM-hem kan även bedriva frivillig vård enligt SoL.
Det finns i dag elva LVH-hem med totalt cirka 300 vårdplatser. Antalet hem och vårdplatser har minskat påtagligt under senare år. LVM-vården finansieras genom en kommunal vårdavgift samt vissa statliga anslag och tidsbegränsade subventioner. Vårdavgiften är differentierad och uppgår till mellan 3 000 och 4 000 kronor per dygn (www.stat-inst.se).
Den 1 november 2009 tvångsvårdades cirka 260 personer i LVM-hem i åldern 18 år eller äldre. Under 2009 fattade förvaltningsrätterna totalt 1 330 beslut om insatser enligt LVM gällande drygt 800 personer, vilket är en minskning med 10 procent jämfört med 2008. Att antalet beslut överstiger antalet personer innebär att vissa personer varit föremål för tvångsvård mer än en gång under ett och samma år. För 235 personer gällde beslutet ett omedelbart omhändertagande och för 570 personer gällde beslutet både omedelbart omhändertagande och om beredande av vård eller endast beredande av vård (Socialstyrelsen 2010, s. 30–31).
15.4.4 Psykiatrisk sluten vård
Det finns ett betydande antal vårdavdelningar för psykiatrisk vård. År 2008 fanns cirka 250 enheter för allmänpsykiatri, 30 enheter för barn- och ungdomspsykiatri och 104 enheter för rättspsykiatri. Inom allmänpsykiatrin finns ett 40-tal enheter med särskilda vårdplatser för personer med missbruk eller beroende. Där särskilda enheter eller särskilda vårdplatser för personer med missbruk eller beroende saknas är missbruks- och beroendevården vanligen integrerad med allmänpsykiatrin. Flertalet landsting saknar permanenta lösningar inom barn- och ungdomspsykiatrin för vård och behandling av barn och unga med missbruk eller beroende. Samtliga vårdavdelningar för sluten psykiatrisk vård har landstinget som
586
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
huvudman (SKL 2010, s. 38–44, Socialstyrelsen 2010, opublicerade uppgifter).
År 2009 fanns totalt 3 244 vårdplatser för sluten allmänpsykiatrisk vård, varav cirka 470 särskilda vårdplatser för missbruks- och beroendevård. Därutöver fanns 1 113 vårdplatser för rättspsykiatrisk vård och 157 vårdplatser inom barn- och ungdomspsykiatrin. Totalt fanns sålunda vid kartläggningstillfället 4 514 vårdplatser för sluten psykiatrisk vård. Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård varierar mellan olika landsting, från 0,3 till 0,9 vårdplatser per 1 000 invånare (SKL 2010, s. 38–44).
I kartläggningen framförs flera tänkbara förklaringar till de stora variationerna i antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård mellan olika landsting, bland annat om sluten vård säljs till eller köps av andra landsting, om beläggningsgraden är hög eller låg samt om samverkan fungerar dels mellan sluten och öppen vård inom hälso- och sjukvården och dels mellan landstinget och kommunen när det gäller boendelösningar och annat socialt stöd, främst för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom.
Inom allmänpsykiatrin uppgick antalet producerade vårddygn under det senaste året till totalt 1 165 774, varav 14 procent avsåg vård där missbruk eller beroende angivits som huvuddiagnos. Andelen av de producerande vårddygnen som avser vård och behandling av personer med missbruk eller beroende som angiven huvuddiagnos varierar mellan olika landsting, från 4 till 30 procent (ibid., s. 45–55).
Personalkostnaden per vårdplats och dygn i sluten psykiatrisk vård har för 2009 beräknats till cirka 3 350 kronor inom allmänpsykiatrin, 3 450 inom rättspsykiatrin och 6 300 inom barn- och ungdomspsykiatrin. Till personalkostnaden, som är den stora kostnaden, kommer kostnader för lokaler och förvaltning. Produktionskostnaden varierar mycket mellan olika landsting (ibid., s. 81).
15.4.5 Huvudmannaskap för den slutna vården
Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för sluten vård att 18 procent bedrivs av kommuner, 15 procent av landsting och 1 procent av kommuner och landsting gemensamt. Vidare framgår att 42 procent bedrivs av privata företag, 18 procent av
587
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
ideella organisationer och 6 procent av staten (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material).4
Proportionerna mellan olika huvudmän är i linje med resultaten från de kartläggningar av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004).
Tabell 15.8 Huvudmannaskap för den slutna vården
Slutenvårdsenheter Antal Andel Privat 94 42 Ideellt 41 18 Kommun 40 18 Landsting 33 15 Landsting och kommun 2 1 Staten 13 6 Övrigt - - 223 100
Källa: Socialstyrelsen 2010.
Not: Sluten vård omfattar vårdavdelning vid sjukhus, hem för vård eller boende och familjehem.
Vidare visar kartläggningen att olika huvudmän tenderar att bedriva olika former av öppen vård. Kommuner bedriver främst HVB och familjehem och landsting främst vårdavdelningar vid sjukhus. Privata företag och ideella organisationer bedriver i första hand HVB. Staten bedriver hem för tvångsvård enligt LVM.
15.4.6 Klienter och patienter i sluten vård
Det saknas säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i sluten vård inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården för olika missbruks- och beroendetillstånd.
Inom socialtjänsten uppgick antalet inskrivna klienter den 1 november 2009 till 2 200 vid HVB, 200 vid familjehem och 260 vid LVM-hem. Totalt under hela året uppgick antalet inskrivna till 7 500 vid HVB, 550 vid familjehem och 800 vid LVM-hem.
4 Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att kartläggningen ska vara missvisande när det gäller proportionerna mellan olika huvudmän.
588
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
Sammantaget vårdades sålunda knappt 9 000 klienter i sluten vård inom socialtjänsten under 2008 (Socialstyrelsen 2010).
Inom hälso- och sjukvården uppgick 2008 antalet inskrivna i sluten vård för alkoholdiagnos till cirka 25 800 och antalet med narkotikadiagnos till cirka 10 100 (Socialstyrelsen, patientregistret).
Vidare framgår av 2009 års kartläggning av den slutna psykiatriska vården att totalt cirka 64 350 unika patienter vårdades i sluten psykiatrisk vård under 2008. (Enligt Socialstyrelsens patientregister uppgick antalet till cirka 56 250.) Av patienterna vårdades 79 procent enligt HSL, 19 procent enligt LPT och 2 procent enligt LRV. Inom allmänpsykiatrin uppgick andelen patienter med missbruks- eller beroendediagnos till knappt 30 procent av männen och 10 procent av kvinnorna vårdade enligt HSL och drygt 10 procent av männen och drygt 5 procent av kvinnorna vårdade enligt LPT. Inom rättspsykiatrin uppgick motsvarande andelar till drygt 5 procent av männen och 1 procent av kvinnorna vårdade enligt LRV. Det innebär att missbruks- och beroendediagnoser är vanligare inom den frivilliga vården. Inom tvångsvården enligt LPT och LRV är diagnoserna schizofreni och andra psykoser vanligast, men även missbruks- och beroendediagnoser är vanliga, i synnerhet inom vården enligt LPT (SKL 2010, s. 68–74).
Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården för olika psykiska och somatiska sjukdomstillstånd samtidigt har missbruk eller beroende (se forskningsbilagan kapitel 8 och 9).
Summeras antalet klienter som efter individuell behovsprövning får sluten vård inom socialtjänsten med antalet patienter som i sluten vård med alkohol- eller narkotikadiagnos, uppgår antalet till cirka 45 000 per år.
En individ kan dock ha genomgått sluten vård både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, till exempel abstinensvård inom hälso- och sjukvården som en förberedelse för behandling vid HVB inom socialtjänsten. Detta indikerar att det unika antalet klienter och patienter understiger 45 000. Samtidigt är det sannolikt att ett inte obetydligt antal patienter med missbruk eller beroende vårdas i hälso- och sjukvården för annan diagnos. I sammanhanget bör också noteras att flertalet av de klienter och patienter som varit inskrivna i sluten vård också har haft kontakt med den öppna vården.
589
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
15.5 Kostnader
15.5.1 Kommunernas kostnader
Socialtjänstens totala kostnader för missbruks- och beroendevården uppgick 2009, enligt kommunernas räkenskapssammandrag, till totalt 5,5 miljarder kronor. De kostnader som redovisas är poster i budgeten som exklusivt avser insatser riktade till personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger (Socialstyrelsen 2010).
Kostnaderna för missbruks- och beroendevård har ökat över tid. År 1998 uppgick socialtjänstens kostnad till totalt 3,6 miljarder kronor, vilket innebär att kostnaden har ökat med 55 procent på tio år (Socialstyrelsen 2010). Denna ökning följde dock efter en kraftig minskning av resurserna under den ekonomiska krisen på 1990-talet (Stenius 2009, s. 155–157).
Enligt statistiken över kommunernas verksamhetskostnader har kostnaderna för missbruks- och beroendevård ökat relativt sett mindre än flera andra verksamhetsområden inom socialtjänsten.
Utöver de direkta kostnaderna för missbruks- och beroendevård har Socialstyrelsen skattat kommunernas övriga kostnader som är relaterade till missbruk. Dessa kostnader återfinns främst under posterna vård av barn och unga samt ekonomiskt bistånd (Socialstyrelsen 2010).
Tabell 15.9 Kommunernas kostnader relaterade till alkohol och droger
Verksamhet Beräknade kostnader, mnkr Socialtjänst 7 995 Missbruks- och beroendevård för vuxna 4 557 Vård av barn och unga 3 175 Ekonomiskt bistånd 263 Skolverksamhet 1 061 Utbildning i alkohol och andra droger 496 Elevvård 565 Räddningstjänst 1 010 Kommunen totalt 10 066
Källa: Socialstyrelsen 2010.
590
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
Kommunernas totala kostnader relaterade till alkohol och andra droger har skattats till cirka 10 miljarder kronor, varav cirka 8 miljarder avser socialtjänstens kostnader (Socialstyrelsen 2010).
Kostnaderna för missbruks- och beroendevård varierar mycket mellan olika kommuner. Det har konstaterats att de stora variationerna mellan olika kommuner inte kan förklaras av skillnader i lokal missbrukssituation och lokala vårdbehov, utan snarare av skillnader i lokala politiska prioriteringar.
15.5.2 Landstingens kostnader
Landstingen redovisar inte särskilt, i budget eller årsredovisning eller motsvarande, kostnaderna för missbruks- och beroendevården. Det innebär att det saknas uppgifter om kostnader motsvarande de som finns redovisade för kommunerna enligt kommunernas räkenskapssammandrag. Det är sålunda vanskligt att bedöma såväl landstingets kostnader för missbruks- och beroendevården i dag som hur landstingets kostnader har utvecklats över tid.
Landstingens totala kostnader för missbruks- och beroendevård har dock skattats utifrån antaganden om kostnader för olika typer av vård och antal personer med missbruk eller beroende som vårdas.
Tabell 15.10 Landstingens kostnader
Verksamhetsområde Kostnader, mnkr Specialiserad sluten vård 2 783 Specialiserad öppen vård 3 106 Tandvård 89 Övrigt 633 Totalt 6 611
Källa: Socialstyrelsen 2010.
Landstingens årliga kostnad uppgår enligt skattningen till 6,6 miljarder kronor, varav cirka 2,8 miljarder kronor avser specialiserad sluten vård och 3,1 miljarder kronor avser specialiserad öppen vård. Därutöver ingår kostnader för tandvård och kostnader för viss övrig verksamhet.
591
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
15.6 Samverkan
Kommunerna och landstingen har ett delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Samverkan mellan huvudmännen har i olika sammanhang lyfts fram som ett viktigt medel för att kunna erbjuda personer med missbruk eller beroende ett mer komplett och mer sammanhängande vård- och stöderbjudande.
Det har hävdats att samverkan har flera fördelar, bland annat att arbetet effektiviseras, problem upptäcks tidigare, hjälpinsatserna blir bättre, ökar kunskaperna bland de verksamma samt att arbetet underlättas och blir mindre ansträngande. Behovet av samverkan har särskilt betonats när det gäller individer med komplexa vårdbehov och behov av insatser från flera huvudmän, till exempel personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom.
Samverkan har också förts fram som ett sätt för befolkningsmässigt små kommuner med begränsade finansiella och kompetensmässiga resurser att kunna erbjuda en kvalificerad och differentierad missbruks- och beroendevård (SOU 2005:82, Socialstyrelsen 2007a, 2007b, 2008).
Landstingens och kommunernas befogenheter inom vård- och omsorgsområdet enligt HSL och SoL kan överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kommun får även sluta avtal med någon annan om att utföra vissa uppgifter. En ytterligare möjlighet till samverkan är att inrätta en gemensam nämnd inom missbruks- och beroendeområdet enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Samverkan mellan kommuner och landsting kan sålunda ske både på verksamhetsnivå och på politisk nivå.
15.6.1 Samverkan mellan kommuner
Tidigare studier har visat att befolkningsmässigt små kommuner har svårt att upprätthålla en differentierad och kvalificerad missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen 2003, s. 14–16, 25–28, Socialstyrelsen 2008, s. 22–24, SOU 2005:82). Samverkan med andra kommuner är en väg för att upprätthålla ett mer diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser.
I Socialstyrelsens rapport Kvalitetsutveckling i missbruks- och beroendevård redovisas uppgifter om förekomsten av samverkan
592
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
mellan kommunerna. På en allmän fråga om de samverkar svarar det stora flertalet kommuner och stadsdelar att de samverkar. Andelen är något mindre i storstädernas stadsdelar och de allra minsta kommunerna med en befolkning som understiger 15 000 personer, men uppgår likväl till 90 procent.
Mindre vanligt är det med mer konkreta former för samverkan. Avtal som reglerar samverkan med andra huvudmän har mellan 60 och 80 procent av kommunerna med fler än 30 000 invånare och drygt 30 procent av kommunerna med färre än 30 000 invånare.
Ännu färre kommuner har skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I kommuner med fler än 30 000 invånare är andelen mellan 30 och 40 procent och i kommuner med färre än 30 000 invånare är andelen 15 till 25 procent (Socialstyrelsen 2008, s. 30–31).
Andelen kommuner och stadsdelar som samverkar med andra kommuner och stadsdelar om en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård är cirka 60 procent i storstäderna, medan andelen i övriga kommungrupper är mellan 15 och 30 procent. Notabelt i detta sammanhang är att de minsta kommunerna, med en befolkning under 15 000 personer, samverkar i högre grad än kommuner med invånarantal mellan 15 000 och 70 000 invånare (ibid., s. 31– 32).
Statsbidraget till missbruks- och beroendevården åren 2005 till 2008 hade bland annat som syfte att främja samverkan mellan kommuner. Enligt utvärderingen av statsbidraget uppger 19 procent av de kommuner som erhållit bidrag att de samverkar med andra kommuner eller kommundelar kring en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård. Av de kommuner som inte erhållit bidrag är motsvarande andel 16 procent. Mellan 2006 och 2008 har inte andelen kommuner och kommundelar som samverkar kring en gemensam enhet förändrats nämnvärt.
Mot bakgrund av dessa resultat dras i utvärderingen slutsatsen att samverkan mellan kommuner kring gemensamma enheter för missbruks- och beroendevård endast sker i begränsad omfattning. I de fall samverkan kommit till stånd är det i första hand en befolkningsmässigt liten kommun som har anslutit sig till en befolkningsmässigt stor kommun. Ofta har samverkan inom missbruks- och beroendevården varit en utvidgning av samverkan inom andra områden. Vidare dras slutsatsen att statsbidraget förefaller ha haft en högst begränsad effekt när det gäller att främja samverkan mellan kommuner (Kullberg m.fl. 2010, s. 49–54).
593
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
15.6.2 Samverkan mellan kommun och landsting
Många med missbruk eller beroende behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det gäller bland annat personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. Genom samverkan mellan kommun och landsting kan huvudmännen erbjuda ett mer diversifierat utbud och ett mer sammanhållet vård- och stöderbjudande.
Andelen kommuner och stadsdelar som uppger att de samverkar med landstingets specialiserade beroendevård om en öppenvårdsmottagning är högre i större kommuner. I kommungrupperna med fler än 30 000 invånare är andelen mellan 50 och 60 procent. I kommungrupperna med färre än 30 000 invånare är motsvarande andel mellan 15 och 20 procent (Socialstyrelsen 2008, s. 33).
Landstingen uppger i likhet med kommunerna ofta att de samverkar mer allmänt med andra huvudmän. Mindre vanligt är skriftliga avtal som reglerar samverkan och skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I 16 av 20 landsting driver dock landstinget öppen vård tillsammans med kommunal socialtjänst (Socialstyrelsen 2008, s. 51–52).
Tabell 15.11 Landstingens samverkan inom missbruksområdet
Antal landsting Samverkansform Ja Nej Samverkan med andra landsting, kriminalvård, etc. 17 3 Skriftliga avtal med andra huvudmän 15 2 Skriftliga rutiner för överföring av information 11 6 Öppenvårdsmottagning tillsammans med kommunal socialtjänst 16 4
Källa: Socialstyrelsen 2008.
Enligt utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården 2005–2008 uppger 81 procent av kommunerna som erhållit bidrag att de har någon form av samverkan med landstinget. Motsvarande andel för kommuner som inte erhållit bidrag är 83 procent. Av de kommuner som känner till att de erhållit bidrag för att inrätta en gemensam enhet för öppen vård med landstinget, har andelen som inte samarbetar med landstinget minskat från 52 till 24 procent mellan 2006 och 2008.
Mot bakgrund av detta dras slutsatsen att samverkan mellan kommuner och landsting har utvecklats positivt och att utveck-
594
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
lingen har varit till nytta för individen i behov av vård och stöd. Men samtidigt noteras att många kommuner redan innan tidpunkten för statsbidraget har samverkat eller haft för avsikt att utveckla samverkan med landstinget. Formerna för samverkan varierar också. I många fall handlar det om gemensam utbildning. Integrerade enheter för öppen vård är betydligt mindre vanligt (Kullberg m fl. 2009, s. 55–56).
Samverkan mellan kommuner och landsting kan ske på olika sätt, bland annat beroende på hur landstinget har valt att organisera missbruks- och beroendevården. Nedan beskrivs kortfattat två former för samverkan, dels ett exempel på samverkan mellan socialtjänsten och den psykiatriska vården och dels ett exempel på samverkan mellan socialtjänsten och primärvården.
Maria ungdom, Stockholm
Maria ungdom är en landstingsenhet inom psykiatridivisionen i Stockholm som riktar sig till ungdomar med problem orsakade av missbruk (www.mariaungdom.nu). Insatserna omfattar medicinsk, psykiatrisk och psykologisk diagnostik och behandling. Verksamheten bedrivs i nära samarbete med alla kommuner i länet i syfte att erbjuda ungdomar medicinsk och social utredning och om så behövs fortsatt kontakt eller vård i hemkommunen. Maria ungdom bedriver också lokal missbruks- och beroendevård för ungdomar tillsammans med socialtjänsten i åtta kommuner vid s.k. Mini-Marior.
Specialiserad beroendevård i Gävleborg
I Gävleborgs län samverkar kommunernas socialtjänst och landstingets primärvård (www.regiongalveborg.se). I länet finns sex lokala beroendemottagningar som bemannas av både kommunen och landstinget och som var och en leds av en för kommunen och landstinget gemensam ledningsgrupp. Det finns formella avtal mellan landstinget och åtta av länets tio kommuner.
Inom landstinget har primärvården huvudansvaret för missbruks- och beroendevården. Landstinget har ansvar för de medicinska insatserna och läkare och sjuksköterskor för bland annat provtagning, abstinensvård och läkemedelsbehandling.
595
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Kommunerna har ansvar för insatser av mer psykosocial karaktär. Flertalet kommuner i landstingsområdet erbjuder motiverande och behandlande insatser individuellt och i grupp. Socialtjänstens myndighetsutövning är vanligtvis inte integrerad i de lokala mottagningarna för missbruks- och beroendevård.
Verksamheterna har öppen mottagning för enkel ingång och erbjuder utredning, bedömning, rådgivning, medicinsk och psykosocial behandling.
15.6.3 Samverkansproblem
I samband med utredningens olika kartläggningar, regionala hearingar, löpande möten med till utredningen knutna referensgrupper och besök vid olika enheter för missbruks- och beroendevård runt om i landet, har det framkommit flera olika hinder för en framgångsrik samverkan dels mellan kommuner och dels mellan kommuner och landsting.
Det grundläggande hinder som de flesta lyfter fram är att kommunen och landstinget är två självständiga huvudmän med olika resurser och beslutsordningar och vars verksamhet regleras av två lagstiftningar av ramlagskaraktär. Detta förhållande leder inte sällan till förhandlingar eller tvister om de två huvudmännens ansvar. Konsekvensen av detta är ofta att tillgången och tillgängligheten till insatser försämras och i värsta fall till att utbudet begränsas om huvudmännen inte kan komma överens i finansieringsfrågan.
Andra hinder för samverkan är att socialtjänsten och hälso- och sjukvården har olika professionell kultur och i vissa avseenden saknar gemensam terminologi. Olika krav på och system för dokumentation är ytterligare andra hinder. Det är också vanligt att sekretessreglerna förs fram som ett hinder för samverkan. Det framhålls även att det finns samordningsproblem inom en och samma huvudman, till exempel inom hälso- och sjukvården när det gäller vård och behandling för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom.
I 2009 års kartläggning av den slutna psykiatriska vården konstateras att samverkan mellan den slutna vården och kommunerna fungerar mycket olika i olika landsting och kommuner. Olika landsting men också olika avdelningar inom en och samma klinik kan ha olika utvecklat och olika väl fungerande samarbete med
596
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
kommunerna och deras olika verksamheter. Enheter med personal med psykosocial kompetens, långa vårdtider och en stor andel patienter med funktionsnedsättning förefaller generellt ha ett bättre samarbete med kommunen. I vissa fall beror problemen på att det saknas etablerade former för samverkan och i andra fall på att kommunerna saknar nödvändiga resurser. Vidare konstateras att även samverkan mellan den slutna och öppna vården inom landstinget fungerar olika väl i olika landsting. En uppfattning är att det har blivit svårare att samverka i takt med att antalet privata utförare av vård och antalet enheter har ökat. Samarbetet mellan den slutna och öppna vården beskrivs också som resurskrävande. Problem uppstår ofta i samband med omorganisation av verksamheter (SKL 2010, s. 96–98).
Även i utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården 2005–2008 identifieras ett antal hinder för samverkan. Oenighet om finansieringen av verksamheter och insatser är en orsak till att det kan vara svårt att samarbeta. Andra orsaker är olikheter i organisation och ledning mellan kommun och landsting. Samverkan kompliceras också av att kommun och landsting inte sällan har olika syften och mål med samverkan. Det påpekas också att initiativ till samverkan ofta har stannat på personnivå och att nödvändiga organisatoriska och strukturella förutsättningar inte tillskapats (Kullberg m fl. 2009, s. 53–56).
Statens institutionsstyrelse har till utredningen påtalat svårigheten för klienter som tvångsvårdas enligt LVM att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård på grund av bristande samverkan med landstinget. Det gäller dels under vistelsen vid LVM-hemmet, dels vård och behandling efter utskrivning. Ibland brister även samverkan med kommunen rörande olika stödinsatser.
15.7 Sammanfattning och slutsatser
15.7.1 Från straff och kontroll till motivation och behandling
Den svenska lagstiftningen om vård av personer med missbruk har utvecklats från att betona samhällsskydd till individskydd. I vårdideologiska termer innebär detta att det har skett en förskjutning från att i äldre lagstiftning betona straff och kontroll till att i SoL och HSL betona behandling och motivation.
597
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
Det finns inte några skäl som talar för att förändra den nuvarande betoningen av motivation och behandling.
15.7.2 Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd
I vetenskapliga och yrkesmässiga sammanhang har synen på missbruk och beroende av alkohol och andra droger förändrats från att betraktas som moraliska och karaktärsmässiga brister hos individen till att ses som multifaktoriella tillstånd orsakade av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Denna utveckling illustreras bland annat av att missbruk (skadligt bruk) och beroende ingår i de internationella diagnossystemen inom hälso- och sjukvården och den manifesteras av definitionen av missbruk och beroende i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården.
Denna utveckling av synen på missbruk och beroende från sociala problem till multifaktoriella tillstånd avspeglas inte i den lagstiftning som i dag reglerar missbruks- och beroendevården.
15.7.3 Mindre sluten och mer öppen vård
Det har över tid skett en förskjutning från sluten till öppen vård. Kommunerna och landstingen har byggt ut den öppna vården. Samtidigt har användningen av HVB och familjehem minskat inom socialtjänsten och antalet platser för sluten vård och de genomsnittliga vårdtiderna minskat i den psykiatriska vården inom hälso- och sjukvården.
Det finns flera skäl som motiverar denna förskjutning från öppen till sluten vård. Den tillgängliga forskningen visar att behandling i öppen vård för många målgrupper ger lika bra eller bättre resultat jämfört med behandling i sluten vård. Öppen vård anses också vara mer kostnadseffektiv än sluten vård. Vidare anses öppen vård underlätta tillgången på vård för fler grupper, främst socialt etablerade personer med missbruk eller beroende. Dessutom anses öppen vård möjliggöra vård i individens närmiljö och underlätta upprätthållande av familjeliv, arbete, etc. under tiden för vård och behandling.
I internationell jämförelse används dock fortfarande mycket sluten vård i Sverige, främst inom socialtjänstens ansvarsområde.
598
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
15.7.4 Mer medicinska insatser
De medicinska inslagen i vården har ökat. Detta är en konsekvens av utvecklingen av nya former av missbruk och beroende som ställer ökade krav på medicinsk utredning och behandling, bland annat missbruk och beroende av läkemedel och dopningsmedel. Detta är också en konsekvens av att det har utvecklats nya läkemedelsbehandlingar för olika beroendetillstånd, bland annat för beroende av alkohol respektive opiater.
Psykosocial behandling har dock fortfarande en dominerade ställning. I internationell jämförelse framstår läkemedelsbehandling som en delvis underutnyttjad strategi i den svenska missbruks- och beroendevården.
15.7.5 Landstingens ansvar har ökat
Förskjutningen från att betrakta missbruk och beroende som sociala problem till att se dem som multifaktoriella tillstånd har i kombination med de ökade mediciniska inslagen i vården i praktiken inneburit att landstingens ansvar för vård av personer med missbruk eller beroende har ökat.
Landstingen utför i dag centrala uppgifter i vård- och stödprocessen, bland annat abstinensvård, läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling av vissa missbruks- och beroendetillstånd, samt behandling av med missbruk eller beroende samtidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. I några landstingsområden, främst i storstadsregionerna, står landstingen i dag för huvuddelen av vården och behandlingen medan kommunerna i första hand står för psykosocialt stöd och andra sociala insatser.
I detta sammanhang ska noteras att lagstiftningen ger kommunerna och landstingen olika möjligheter att bedriva behandling. Endast landstinget får enligt HSL meddela vård av läkare, vilket innebär att endast landstinget kan erbjuda läkemedelsbehandling och viss annan medicinsk behandling.
Att landstinget står för en betydande del av missbruks- och beroendevården framgår också av att både kommunerna och landstingen har betydande kostnader, 10 respektive 6,6 miljarder kronor. I denna kostnadsuppgift ingår dock inte primärvårdens samt den specialiserade hälso- och sjukvårdens kostnader för vård
599
Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35
och behandling av patienter med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska eller somatiska sjukdomar.
15.7.6 Ökad specialisering
Ökad specialisering av vården anses ha flera fördelar. Det anses bidra till professionalisering, men också till att underlätta såväl planering av verksamheter som möjligheten för individer i behov av hjälp att söka vård och stöd. I linje med detta har staten genom bidrag försökt stimulera ökad specialisering inom missbruks- och beroendevården.
Det har också skett en ökad specialisering. Både kommuner och landsting har i allt högre grad inrättat särskilda enheter för vård, behandling och stöd av personer med missbruk eller beroende. Specialisering är vanlig i befolkningsmässigt stora kommuner. Av landstingen har allt fler inrättat särskilda enheter för missbruks- och beroendevård. Lägst har denna utveckling kommit i de landsting som har valt att inrättat särskilda centrum för missbruks- och beroendevård.
Inom många befolkningsmässigt små kommuner och vissa landsting saknas dock fortfarande specialiserade verksamheter.
15.7.7 Ökat fokus på samverkan, men klent resultat
Behovet av fördjupad samverkan mellan kommun och landsting har betonats sedan tillkomsten av SoL och HSL. Samverkan anses ha flera fördelar, bland annat att möjliggöra ett mer komplett utbud av insatser, inte minst i små kommuner. För bland annat personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom och personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik är det av största vikt att socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens olika insatser samordnas.
Staten har också vid upprepade tillfällen vidtagit åtgärder för att främja samverkan, främst genom olika statliga bidrag till kommuner och landsting, men också genom vissa förändringar av regelverket.
I generella termer är det i dag vanligt med samverkan mellan kommun och landsting. Det är dock mindre vanligt med mer
600
SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården
601
konkreta former för samverkan, till exempel avtal som reglerar samverkan, rutiner för överföring av information och integrerade verksamheter.
Men det finns också flera hinder för samverkan. Det grundläggande problemet är att det handlar om två självständiga huvudmän med olika uppdrag, beslutsordningar och finansiering och som regleras av olika lagstiftningar av ramlagskaraktär. Andra hinder är olika kulturer, avsaknad av gemensam terminologi och svårigheter att överföra information mellan huvudmännen.
Samverkan mellan kommun och landsting är nödvändig, men dagens samverkan har inte kunnat lösa problemen med bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vård- och stödprocessen.
16 När frivilliga insatser inte räcker till
16.1 Tvångsvården i historisk belysning
16.1.1 Från alkoholistlag till LVM
Det svenska samhället har genom tiderna försökt att främja nykterhet och bekämpa missbruk på olika sätt. Tyngdpunkten när det gäller olika tvångsformer låg länge på kriminalisering av missbruket och samhällsskydd. Som exempel kan nämnas att fylleriet kriminaliserades 1733 och avkriminaliserades så sent som 1977.
Lagligt reglerad tvångsvård infördes för första gången under 1850-talet och avsåg sinnessjuka. En särlagstiftning som enbart omfattade missbruk av alkohol infördes för första gången i augusti 1916 när 1913 års alkoholistlag trädde i kraft. Lagen betraktades visserligen som en vårdlag, men samtidigt var det tydligt att den alkoholism som ansågs utgöra ett problem var bland arbetarklassens familjefäder som genom sitt drickande ansågs förstöra inte bara för sig själva utan också för sin familj (Gustafsson 2001).
Alkoholistlagen reviderades under 1932, dock utan några större praktiska skillnader. Under 1950-talet ersattes den av lagen av nykterhetsvårdslagen. De medicinska synpunkterna vid alkoholmissbruk ägnades större uppmärksamhet, men i praktiken var det inga större förändringar. Lagen gällde bara vid alkoholmissbruk, medan missbruk av narkotika behandlades inom hälso- och sjukvården utan särskild missbruksrelaterade lagreglering. Personer med narkotikamissbruk kunde tvångsvårdas enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), om de ansågs uppfylla de generella kriterierna för LSPV-vård.
Under andra hälften av 1960-talet växte kritiken mot nykterhetsvårdslagens repressiva karaktär och tvångsåtgärdernas utform-
603
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
ning. Alkoholismen betraktades också alltmer som en sjukdom. En utredning tillsattes – Socialutredningen – som fick i uppdrag att göra en allmän översyn och reformering av den sociala vårdlagstiftningen, inklusive tvångsinslagen i dåvarande barnavårds- och nykterhetsvårdslagen. Utredningen föreslog i sitt slutbetänkande att en ny socialtjänstlag (SoL) skulle ersätta nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen (SOU 1977:40). När det gällde vuxna personer med missbruksproblem var utredningens huvudförslag att behövliga tvångsinsatser för den som missbrukade alkohol eller andra beroendeframkallande medel endast skulle ges inom hälso- och sjukvården och med stöd av LSPV. Utredningens minoritet ställde sig bakom ett alternativförlag, som innebar att tvångsvård skulle kunna genomföras med stöd av en särskild social tvångsvårdslagstiftning.
Remissinstanserna var i princip eniga om att tvångsinsatser var nödvändiga beträffande barn och unga, men frågan om tvångsvård för vuxna personer med missbruksproblem var omstridd. Regeringen anslöt sig dock till utredningens huvudförslag och föreslog i sin proposition att en ny socialtjänstlag skulle ersätta bland annat nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen. Den nya socialtjänstlagen kompletterades med lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt vissa förändringar i LSPV (prop. 1979/80:1).
Riksdagen tillstyrkte förslaget om ny socialtjänstlag och LVU men avslog förslaget om ändringar i LSPV. Socialutskottet ansåg det nödvändigt att frågan om vård utan samtycke av vuxna personer med missbruksproblem blev föremål för fortsatt utredning. Utskottet poängterade också vikten av en bred politisk samsyn i en sådan fråga som kunde innebära långtgående ingrepp i den enskildes frihet och integritet (bet. 1979/80:SoU44 s. 62). En kommitté – Socialberedningen – tillsattes därefter som fick i uppdrag att med förtur utarbeta ett lagförslag beträffande vården av vuxna med alkohol- och narkotikamissbruk. Beredningen överlämnade i januari 1981 ett förslag i sitt betänkande LVM – Lag om vård av missbrukare i vissa fall (SOU 1981:7).
Ett år senare, den 1 januari 1982, trädde LVM (1981:1243) i kraft samtidigt med den nya socialtjänstlagen. Till skillnad från tidigare tvångslagar var LVM främst grundad i den enskildes behov av vård och omfattade även personer som missbrukade narkotika. Redan några år efter lagens införande uppstod en omfattande debatt om behovet av att hjälpa personer med injektionsmissbruk
604
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
bort från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om hiv/aids-epidemi bland de så kallade sprutnarkomanerna i Stockholm. Bland annat mot denna bakgrund reviderades LVM den 1 januari 1989 när nuvarande LVM (1988:870) trädde i kraft. Revideringen innebar bland annat att LVM blev obligatorisk, det vill säga socialnämnden ska ansöka om tvångsvård om lagens förutsättningar är uppfyllda, oavsett ekonomiska resurser (prop. 1987/88:147 s. 53).
LVM har under årens lopp ändrats ett antal gånger, bland annat på grund av två huvudmannaskapsförändringar under 1990-talet. Ändringarna innebar dels att socialnämnderna övertog ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarande från länsstyrelserna, dels att Statens institutionsstyrelse tog över utförandet av vården från kommunerna. En viktig bakomliggande faktor för detta var de svårigheter att få vissa klienter placerade som ingen behandlingsinstitution enligt den rådande ordningen ansåg sig ha möjlighet ta hand om. Denna så kallade ”anstaltssuveränitet”, som framhölls som ett stort problem, upphörde i och med tillskapandet av Statens institutionsstyrelse, vars uppdrag entydigt skrevs fast till att vara att alltid placera de personer som skulle vårdas enligt LVM på någon av sina institutioner, eventuellt efter inledande av vården på sjukhus. Statens institutionsstyrelse gavs således ingen möjlighet att neka placering av en klient. Någon ytterligare mer genomgripande revidering av LVM har dock inte skett under de drygt 20 år som lagen har varit i kraft.
16.1.2 Utvecklingen inom missbruksvården efter nya LVM
Under hotet av en aidsepidemi bland personer med missbruk i mitten av 1980-talet skedde en kraftig utbyggnad och förstärkning av institutionsvården genom riktade statliga bidrag. Förstärkningen gällde både den frivilliga vården och tvångsvården. Kulmen nåddes under 1991 då antalet personer som vårdades i institutionsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Efter det minskade antalet personer i institutionsvård successivt under 1990-talet och kommunerna satsade alltmer på vård i öppna former. Mest märkbar var minskningen inom tvångsvården där antalet personer minskade med två tredjedelar. LVM-ansökningarna minskade särskilt sedan kommunerna övertagit utredningsansvaret från länsstyrelserna 1994. Nedgången gällde framför
605
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
allt personer som missbrukade alkohol, medan andelen som missbrukade narkotika låg relativt konstant (SOU 2005:82 s. 81).
Parallellt med denna utveckling skedde en ökning av det så kallade tunga narkotikamissbruket. Uppgifter från olika håll pekade på att människor som hade hamnat i tungt missbruk inte fick den vård, omsorg och annat samhälleligt stöd som de behövde. Situationen var särskilt svår för människor med samtidiga missbruks- och psykiska problem. Mot denna bakgrund tillsatte regeringen år 2002 LVM-utredningen, som fick i uppdrag att bland annat analysera utvecklingen från institutionsvård till öppenvård och från tvångsvård till frivillig vård samt att bedöma hur denna utveckling påverkat de socialt mest utsatta personerna med missbruk. I uppdraget ingick inte att analysera de grundläggande förutsättningarna för att tvångsvård över huvud taget ska kunna komma i fråga.
LVM-utredningen konstaterade i sitt betänkande att kommunernas insatser på missbrukarvården inte svarade mot de behov som fanns (SOU 2004:3). Utvecklingen mot ökad öppenvård medförde enligt utredningen att en grupp av klienter, främst de med långvarigt missbruk, inte fick sina vårdbehov tillgodosedda. Utredningen pekade på betydelsen av långsiktighet, uthållighet och planering som avgörande förutsättningar för att lyckas med behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Kommunerna föreslogs få sänkta kostnader om de tog ett större ansvar för eftervården. Syftet var att ge den enskilde en mer sammanhängande vård efter LVMvården.
LVM-utredningens förslag ledde till att regeringen initierade det så kallade ”Vårdkedjeprojektet”. Projektet, som påbörjades i april 2004 i Statens institutionsstyrelses regi, hade syftet att stärka vårdkedjan i alla dess delar, både i LVM-vården och i eftervården i frivillig form som följde på tvångsvården. Fyra kommuner och tre LVM-hem ingick i projektet. Vårdkedjeprojektet innebar bland annat att den enskilde klienten, socialtjänsten, LVM-hemmet och en fristående samordnare efter noggrann utredning enades om en planering, för LVM-tiden och för eftervården. Den planerade vården var ett år, varav sex månader med stöd av LVM (inklusive vård med stöd av 27 § LVM) och sex månaders eftervård med stöd av SoL.
Innan Vårdkedjeprojektet hade avslutats och utvärderats beslutade regeringen om en ny satsning inom missbruksvården som fick namnet Ett kontrakt för livet. Satsningen var tänkt att pågå
606
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
under åren 2005–2007 men förlängdes i omgångar och gällde till och med utgången av 2009. Med satsningen följde ett riktat statsbidrag för att stimulera kommuner och andra aktörer att utveckla missbruksvården. Modellen med Ett kontrakt för livet innebar att särskilda medel avsattes för att förstärka vårdinnehållet, både under LVM-tiden och i eftervården. Klienten, socialtjänsten och Statens institutionsstyrelse skrev ett gemensamt kontrakt om hur vården skulle se ut. I utbyte mot garanterade eftervårdsinsatser fick kommunen rabatt på den vårdtid som klienten prövade i öppnare former inom ramen för LVM-vården.
16.2 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM
Som tidigare framgått är LVM ett komplement till SoL. Det innebär att frivilliga insatser är huvudregeln. En person med missbruksproblem som inte frivilligt vill genomgå vård och behandling för sitt missbruk, kan bli föremål för tvångsinsats enligt LVM om lagens förutsättningar är uppfyllda. Även en person som samtycker till frivillig vård kan beredas tvångsvård. Enligt 2 § LVM ska nämligen en person med missbruksproblem beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen. Om den enskilde samtycker till vård som motsvarar hans eller hennes vårdbehov, är detta dock ett starkt skäl som talar emot tvångsvård. Finns det trots samtycke anledning att ifrågasätta att vården går att genomföra, ska socialnämnden göra en bedömning av om personen med missbruksproblem har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja behandlingen i frivillig form.
Tvångsvården ska enligt 3 § LVM syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Det innebär både ett långsiktigt mål, frihet från missbruk, och ett kortsiktigt, motivation till vård.
607
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
16.2.1 Generalindikation och minst en specialindikation
Förutsättningar för att vård enligt lagen ska komma i fråga regleras i 4 § LVM. Tvångsvård ska beslutas om den så kallade generalindikationen är uppfylld samt minst en av tre specialindikationer.
Generalindikationen innebär att någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. Med ett fortgående missbruk av alkohol avses att missbruket ska ha en viss varaktighet. Det får alltså inte röra sig om en tillfällig överkonsumtion. Även missbruk som återkommer i perioder kan omfattas av lagen, om rekvisiten i övrigt är uppfyllda. Det krävs vidare att den enskilde till följd av sitt missbruk är i behov av vård för att komma ifrån detta och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt. Det ska föreligga en allvarlig missbruksbild som kräver snabba och kraftfulla insatser. Behovet av vård kan visa sig i form av ett akut behov av abstinensbehandling, men det behöver inte göra det. Alla möjligheter till insatser i samförstånd med den enskilde ska övervägas och befinnas otillräckliga innan kommunen tillgriper LVM-vård.
Specialindikationerna innebär att den enskilde till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikation), löper en uppenbar risk för att förstöra sitt liv (social indikation) eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (skadeindikation). Minst en av dessa indikationer måste föreligga vid ansökan om vård enligt LVM.
Hälsoindikationen avser bland annat fall där det finns en medicinsk påvisbar hälsorisk eller när någon till följd av missbruket underlåter att äta eller utsätter sig för allvarlig yttre fara, exempelvis löper risk att förolyckas eller frysa ihjäl. Tanken med den sociala indikationen är att LVM ska kunna användas i ett skede när det ännu är möjligt att bryta en destruktiv utveckling, exempelvis för unga personer med missbruksproblem som ännu inte har några allvarliga medicinska skadeverkningar, men som på grund av missbruket riskerar att slås ut från utbildnings- och arbetsmarknad och att stängas ute från ett normalt boende.
Skadeindikationen avser två olika situationer. Den första situationen avser när en person med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada sig själv, exempelvis när det finns en risk för självmord. Den andra situationen avser när någon till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada någon när-
608
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
stående. Här avses inte bara fysisk skada utan även sådant psykiskt lidande som närstående kan utsättas för genom ett hotfullt, pockande eller hänsynslöst uppträdande, kan utgöra grund för ingripande.
16.2.2 Ärendet utreds av socialnämnden
Ett LVM-ärende initieras vanligen genom socialnämndens kännedom om och kontakter med den enskilde personen med missbruksproblem eller närståendes anmälan. Ärendet kan också initieras till följd av anmälningsskyldigheten i 6 § LVM. Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är nämligen enligt denna bestämmelse skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM.
För läkare inom hälso- och sjukvården finns en begränsning i anmälningsskyldigheten, som innebär att läkaren ska göra anmälan endast om han eller hon bedömer att den enskilde inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Anledningen till denna begränsning är att anmälningsplikten inte får medföra att den enskilde personen med missbruksproblem avhåller sig från att söka medicinsk, exempelvis psykiatrisk, vård.
Myndigheter som har anmälningsplikt har också en uppgiftsskyldighet, det vill säga personalen är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för en LVMutredning. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten i LVM-ärende bryter den sekretess som finns inom myndigheten enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
Socialnämnden är enligt 7 § LVM skyldig att inleda utredning när den har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård enligt lagen. Om det inte är uppenbart obehövligt, ska socialnämnden enligt 9 § LVM besluta om läkarundersökning av personen med missbruksproblem samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren ska i intyget ange personens aktuella hälsotillstånd och allmänna behov av vård. Läkarintyget ska bifogas ansökan till förvaltningsrätten. Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får även förvaltningsrätten enligt 11 § LVM besluta om undersökning.
609
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, har nämnden enligt 11 § LVM skyldighet att ansöka om sådan vård hos förvaltningsrätten. Som tidigare framgått är nuvarande LVM obligatorisk, det vill säga socialnämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett till exempel ekonomiska resurser och andra förhållanden i kommunen. Det är domstolen som beslutar om beredande av vård enligt LVM. Den enskilde har rätt till offentligt biträde vid prövning av beredande av tvångsvård eller omedelbart omhändertagande.
16.2.3 Vårdens inledning och innehåll
Om förvaltningsrätten beslutar om vård enligt LVM, ska socialnämnden se till att vården verkställs. Tvångsvården verkställs på särskilda LVM-hem som Statens institutionsstyrelse driver.
Vården kan enligt 24 § LVM inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till denna bestämmelse är att den som ska beredas vård med stöd av LVM ofta är i dålig fysisk och psykisk kondition. Han eller hon är många gånger i behov av abstinensvård och behöver medicinsk hjälp för att lindra abstinensbesvär och minska risken för komplikationer. Den enskilde får inte behandlas mot sin vilja eller kvarhållas i behandlingssyfte. Hans eller hennes önskemål att avstå från behandling och vistelse på sjukhus ska alltid respekteras om inte förutsättningar för medicinsk tvångsvård enligt LPT föreligger.
Som tidigare framgått är huvudsyftet med vården att avbryta missbruket och att genom behövliga insatser motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. I förarbetena betonas att även behandlingsinsatser kan komma i fråga. Förutom behandlingsinsatser mot själva missbruket kan vården också handla om åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, som arbete och bostad (prop. 2004/05:123 s. 35).
Enligt 27 § LVM ska Statens institutionsstyrelse, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne ska beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form. Målet är att en sådan placering ska ske inom tre månader. Socialnämnden ska se till att sådan vård ordnas. Innan vård i annan form påbörjas ska socialnämnden enligt 28 § LVM, i
610
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
samråd med den intagne och Statens institutionsstyrelse, upprätta en plan för den fortsatta vården.
16.2.4 Vårdens upphörande och eftervård
Tvångsvården enligt LVM ska upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader. Statens institutionsstyrelse beslutar om intagning i, och om utskrivning från, ett LVM-hem (20, 25 §§ LVM). I praktiken är det oftast föreståndaren för LVM-hemmet som fattar ett sådant beslut.
Socialnämnden ska enligt 30 § LVM aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. I cirka 80 procent av fallen avslutas LVM-vård via ett överförande av den intagne till vård enligt 27 §, det vill säga utanför den låsta institutionens ram.
16.2.5 Omedelbart omhändertagande
Enligt 13 § LVM får socialnämnden besluta att en person med missbruksproblem omedelbart ska omhändertas om det är sannolikt att han eller hon kan beredas vård med stöd av LVM. Det krävs dessutom att rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att personen kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att person till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Beslutet om omhändertagandet ska underställas prövning av förvaltningsrätten som senast inom fyra dagar (max en vecka i särskilda fall), har att fastställa eller upphäva beslutet. Socialnämnden ska därefter inom en vecka komma in med en ansökan om beredande av vård.
16.2.6 Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar
I hela landet tvångsomhändertas enligt LVM årligen cirka 20 gravida kvinnor och cirka 200 kvinnor i fertil ålder. Enligt gällande bestämmelser kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för fostret. Endast om skyddsintresset för både modern och fostret samman-
611
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
faller kan LVM bli tillämplig. Regeringen har i en departementspromemoria, som har remissbehandlats, föreslagit att LVM ska tillföras ytterligare en specialindikation, som innebär att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel utsätter fostret för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket. När det gäller vårdtidens längd i dessa fall föreslås att den får pågå under hela den återstående graviditeten och längst till och med en månad efter barnets födelse. Förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet.
16.3 Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT
Möjligheten att ge tvångsvård i samband med psykisk sjukdom har funnits i svensk lagstiftning under en lång tid. En utgångspunkt för den nu gällande lagstiftningen på området är att samhället i vissa fall måste kunna ge sjukvård till en person trots att han eller hon motsätter sig det, om personen på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa eller är farlig för sig själv eller andra.
Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte LSPV. I förarbetena poängterades att LPT var ett komplement till HSL och att bestämmelserna i HSL således gäller all vård och behandling under psykiatrisk vård. Syftet med de nya reglerna i LPT var att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin (prop. 1990/91:58 s. 3). Förutsättningarna för intagning i psykiatrisk tvångsvård är fortfarande i stort sett oförändrade, men den 1 september 2008 infördes en ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att tvångsvård enligt LPT numera kan ges i både sluten och öppen form. Vården måste dock alltid inledas på sjukhus.
16.3.1 Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård
Enligt 3 § LPT måste tre förutsättningar vara uppfyllda samtidigt för att sluten psykiatrisk tvångsvård ska få ges. För det första krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. För det andra krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga
612
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård). Vid bedömningen av patientens vårdbehov ska också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. För det tredje krävs slutligen att patienten motsätter sig sjukhusvården, eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med erforderligt samtycke.
Ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning får enligt 4 § LPT inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) först har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning som utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg.
Frågan om intagning för tvångsvård ska enligt 6 b § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.
Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intagning. Bedöms det att en patient behöver ges vård utan samtycke under längre tid, ska chefsöverläkaren ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till sådan vård. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för intagning. Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver fyra månader. Medgivande får då lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.
613
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
16.3.2 Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård
Den öppna vårdformen innebär ingen ändring när det gäller förutsättningar för intagning i psykiatrisk tvångsvård, vilket innebär att tvångsvården alltid måste inledas på en sjukvårdsinrättning. Vårdformen är därefter avsedd att kunna anpassas till varje patients individuella behov och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Vårdformens syfte är att underlätta vården och omsorgen av personer med allvarliga psykiska störningar som inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren kan ansöka hos förvaltningsrätten om att dessa patienter ska överföras till den öppna vårdformen. Till ansökan ska chefsöverläkaren bifoga en samordnad vårdplan som är justerad av landstinget och kommunen. Av vårdplanen ska det tydligt framgå hur den fortsatta vården ska bedrivas, hur de sociala och öppna psykiatriska insatserna ska utformas och vem som ansvarar för vad. Förvaltningsrätten kan sedan besluta om särskilda villkor som utgör en förutsättning för den öppna vårdformen. Villkoren kan exempelvis vara att patienten ska ta medicin, regelbundet besöka en öppenvårdsmottagning eller avhålla sig från missbruk. Rätten kan också delegera till chefsöverläkaren att bestämma villkoren.
Om en patient inte rättar sig efter de meddelade villkoren kan en återintagning ske. En helhetsbedömning krävs då i det enskilda fallet. Exempelvis måste den enskilde fortfarande lida av en allvarlig psykisk störning, det vill säga uppfylla generalindikationen. En ansökan om eller beslut om återintagning kan alltså inte baseras enbart på att patienten inte följer de villkor som har uppställts eller vara en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits.
Socialstyrelsen har i en uppföljning konstaterat att tendensen är att den nya öppna vårdformen används (Socialstyrelsen 2009). Under perioden 1 september 2008–14 april 2009 har 580 av totalt 1 048 länsrättsdomar gällt överföring till eller fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård.1 Domstolarna avslår mycket sällan en ansökan om överföring till den öppna vårdformen eller en ansökan om fortsatt sådan vård. När en ansökan ändå avslås beror det på att det saknas en mellan landstinget och kommunen samordnad vårdplan för patienten. De villkor som patienterna måste följa är olika och verkar enligt Socialstyrelsen vara individuellt utformade. Det
1 En patient kan ha flera domar. Länsrättsdomarna omfattar sammanlagt 942 patienter.
614
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
vanligaste villkoret är att patienten ska ta de läkemedel som har ordinerats.
16.4 Närliggande tvångslagstiftning
Annan lagstiftning om tvångsvård som berör människor med missbruks- eller beroendeproblem är lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).
Vård enligt LVU kan beredas den som är under 20 år. Enligt 3 § LVU ska vård enligt lagen beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Beslut om vård med stöd av lagen meddelas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden. Socialnämnden får också under vissa förutsättningar omhänderta den unge omedelbart om rättens beslut om vård inte kan avvaktas. För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finns det särskilda ungdomshem. Vården ska upphöra senast när den unge fyller 20 år.
LRV innehåller regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården ska utformas och var den ska bedrivas. Regleringen ansluter nära till den som gäller den psykiatriska tvångsvården i övrigt.
16.5 Tvångsvårdens legitimitet äventyras
16.5.1 Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT
Tvångsvården enligt LVM omfattade under år 2008 cirka 2 procent av dem som vid en enda dag fick insatser för sitt missbruk genom socialtjänsten och knappt 9 procent av dem som var i socialtjänstens heldygnsvård. Den 1 november 2009 vårdades cirka 260 personer i LVM-hem. Personer med missbruk eller beroende får emellertid inte bara tvångsvård enligt LVM. De vårdas också i hög utsträckning inom den psykiatriska tvångsvården enligt LPT.
615
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
Det vanligaste är att missbruk eller beroende är sidodiagnos vid sidan av andra psykiska problem, men det förekommer också psykiatrisk tvångsvård med missbruksrelaterad huvuddiagnos.
Av Missbruksutredningens initierade kartläggning om tvångsvårdens effekt och kvalitet, framgår att antal intagna enligt LPT vid en enda dag – den 6 maj 2008 – var 1 548 personer. Av dessa hade 938 personer någon gång diagnostiserats med ett känt missbruk, varav 314 personer hade aktuellt missbruksproblem. Var tionde av dem som hade aktuellt missbruk (33 personer) hade missbruksrelaterad diagnos som huvuddiagnos vid intagningen enligt LPT (Gerdner och Berglund 2009). En jämförelse mellan intagna enligt LVM och LPT visar således att antalet tvångsvårdade personer med känt missbruksproblem under en dag enligt LPT är mer än tre gånger så många som de som under en dag vårdas enligt LVM. Vid begränsning till aktuellt missbruk är det fortfarande fler intagna enligt LPT än enligt LVM. En ytterligare begränsning till missbruksrelaterad huvuddiagnos medför visserligen färre personer men ändå så många som motsvarande 10 procent av antalet LVMintagna.
Ovanstående siffror bygger på en endagsinventering som Socialstyrelsen har gjort. Studien har endast gjorts vid det tillfället och ingår inte i en årlig rapporteringsrutin, vilket medför att utvecklingstrender inte kan spåras (Socialstyrelsen 2008). Det saknas i dag systematisk sammanställning om dessa vårdinsatser. Det gäller såväl kartläggningar av vilka som vårdas, som studier eller rapporter om innehåll och utfall. Omfattningen av den psykiatriska tvångsvården av personer med missbruksproblem är alltså i huvudsak outforskat.
Även om endagsinventeringen rymmer betydande felkällor, och även om hänsyn tas till att samsjukligheten mellan beroendetillstånd och allvarlig psykisk störning är betydande, kan det enligt Missbruksutredningens bedömning vara påfallande många som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården som har missbruks- och beroendeproblem vid sidan av annan allvarlig psykiska störning. Det bör noteras att antal personer med missbruksproblem inom den psykiatriska tvångsvården blir ännu fler om även vård som ges enligt LRV beaktas.2 Utredningens problemanalys har mot denna bakgrund rört sig i gränssnittet mellan den tvångsvård som ges med
2 Antal personer med aktuellt missbruk är då drygt tre gånger så många inom den psykiatriska tvångsvården. 107 personer har missbruksrelaterad huvuddiagnos, vilket motsvarar cirka 40 procent av de LVM-intagna (Gerdner och Berglund 2009, s. 15 f.).
616
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
stöd av LVM och den som ges med stöd av LPT. Fokus är vuxna personer med missbruks- eller beroendeproblem.
16.5.2 Brister i dagens tvångsvård
Tvång innebär i sig att den enskildes självbestämmanderätt upphävs och att hans eller hennes autonomi starkt inskränks. Tvångsinsatsen kan dock motiveras om den faktiskt kan bidra till individens tillfrisknande, eller bryta ett akut missbruk där erbjudna frivilliga insatser inte kan tas emot av den enskilde. Samtidigt måste självfallet målet med tvångsinsatsen vara ett minimum av integritetskränkning. Vården måste också utformas så att den under tiden kan kännas meningsfull för den enskilde. Utredningens bedömning är emellertid att dessa självklara utgångspunkter inte alltid är uppfyllda, även om utredningens allmänna uppfattning är att LVMvården sedan förstatligandet, det vill säga tillkomsten av Statens institutionsstyrelse, kvalitativt utvecklats och underkastats en ökande vetenskaplig granskning, vilken i sig dels tydliggjort bestående brister, dels bidragit till en positiv utveckling. De identifierade kvarstående bristerna inom tvångsvården kan sammanfattas i följande teman:
1. Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för den enskilde.
2. Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller LPT-vård.
3. Behandlingsinnehållet inom LVM-vården brister även för andra grupper.
4. Samspelet mellan tvångsvård och den fortsatta vården fungerar dåligt.
Dessa brister äventyrar enligt utredningens mening tvångsvårdens legitimitet och försvagar möjligheterna till rehabilitering. Bristerna utvecklas i det följande.
617
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
16.5.3 Ojämn användning av LVM över landet
Nuvarande LVM är obligatorisk sedan den 1 januari 1989. Det innebär att socialnämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett ekonomiska resurser. År 1991 var det knappt 750 personer som tvångsvårdades enligt LVM en viss mätdag. Ansökningarna minskade därefter kraftigt. Regeringens satsningar inom missbruksvården under 2000-talet medförde visserligen att ansökningarna tillfälligt ökade över landet med 26 procent under åren 2005–2007 (dock från en lägre nivå), men utvecklingen har därefter inneburit en fortsatt minskning av ansökningarna. Som framgått visar den senaste mätningen från 2008 att det numera är cirka 260 personer som får tvångsvård enligt LVM en viss dag. Antalet sjönk ytterligare under 2009.
Statistik från Statens institutionsstyrelse visar vidare att det i dag finns mycket stora skillnader över landet när det gäller utnyttjande av LVM. Som exempel kan nämnas att Göteborg har nästan fyra gånger så många vårddygn per år och invånare som Malmö och Uppsala. Jämfört med Stockholm har Göteborg nästan tre gånger fler vårddygn per år och invånare. För andra större kommuner är skillnaden 1 till 3 (Varberg, Jönköping och Eskilstuna). Motsvarande skillnader, det vill säga 1 till 3 eller 4, finns även för andra jämförbara kommuner, både medelstora och små.
Det kan konstateras att förklaringen inte är så enkel som att kommuner med låg andel LVM-ansökningar har motsvarande hög grad av frivilliga insatser inom öppenvården. Utnyttjandet av tvångsvård enligt LVM mellan jämförbara kommuner borde därför rimligen inte variera så mycket som det gör i dag. Vid utredningens hearingar runt om i landet har framkommit flera skäl som möjliga förklaringar till den ojämna användningen. Ett skäl, som framför allt påpekas av de mindre kommunerna, är att tvångsvård enligt LVM är mycket dyr. För de minsta kommunerna kan en enda beviljad LVM-ansökan medföra att större delen av budgeten för missbruksvården tas i anspråk. Andra skäl som framförs är att tvångsvård inte anses som en tillräckligt kostnadseffektiv insats och att satsningar i stället görs på öppenvårdsinsatser i hemmiljön.
Åter andra kommuner framför att de inte tror på tvångsvård som en framkomlig väg för att motivera en person med missbruksproblem att få nödvändig vård. Utredningens analyser visar
618
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
också att ytterligare en förklaring kan vara att vissa landsting, exempelvis i Stockholm, i samverkan med kommunerna bygger ut beroendecentrumverksamheter, vilket kan medföra minskad efterfrågan på tvångsvård enligt LVM i länets kommuner.
Trots lagens obligatoriska utformning synes det alltså kunna vara ekonomiska skäl eller inställning till tvångsvård som avgör om en person ska beredas tvångsvård enligt lagen. En person med missbruksproblem måste således inte bara uppfylla kriterierna för LVM utan också bo i ”rätt” kommun för att få tvångsvård. Företrädare för olika brukarorganisationer har i kontakterna med Missbruksutredningen uttryckt frustration över denna ojämna tillämpning. På vissa håll i landet anser exempelvis närstående att de måste ”tjata” sig till LVM-vård för att rädda livet på en person med allvarliga missbruksproblem. På andra håll klagas det över att LVM tillämpas alltför ofta utan att rimliga erbjudande om frivillig vård först presenterats för den enskilde. Den ojämna användningen av LVM över landet medför enligt Missbruksutredningens mening en rättsosäkerhet för den enskilde.
16.5.4 Samsjukligas behov tillgodoses inte
Personer med allvarligt missbruk har inte sällan samsjuklighet, det vill säga vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. Missbruksutredningen har initierat en översyn av förekomsten av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och missbruk eller beroende. Av översynen, som omfattar genomgång av forskning och utvärderingar, framgår sammanfattningsvis att cirka 30–50 procent av alla som söker för missbruk eller beroende också har en aktuell psykisk sjukdom, som behöver identifieras, bedömas och eventuellt behandlas av psykiatriskt kunniga personer. Av de personer som söker vård för psykisk ohälsa har cirka 20–30 procent samtidigt ett missbruks- eller beroendetillstånd, vilket kräver kompetens i handläggning och behandling (Öjehagen 2009). Även Missbruksutredningens initierade kartläggning om tvångsvårdens effekt och kvalitet bekräftar att många personer med missbruk eller beroende också har en psykisk sjukdom. Bland annat framgår av olika studier att mellan 40 och 60 procent av de LVMintagna tidigare har vårdats inom psykiatrin. Trots detta är de sällan psykiatriskt utredda – vare sig inom psykiatrin eller inom LVMvården (Gerdner och Berglund 2009, s. 19).
619
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
Konsekvensen av att många personer med missbruk har samsjuklighet, innebär inte bara att man inom LVM-vården möter personer med annan psykisk sjukdom. Även inom den psykiatriska tvångsvården finns det ett stort antal personer som kombinerat med sin psykiska sjukdom har ett missbruk eller beroende. Det finns med andra ord en omfattande psykiatrisk samsjuklighet bland personer som tvångsintagits för sitt missbruk eller beroende, oavsett vilken tvångslag som tillämpas. Det kan enligt Missbruksutredningen tyda på att målgrupperna för LVM och LPT delvis sammanfaller.
Inom Statens institutionsstyrelse har de senaste åren ett utvecklingsarbete vidtagits som har förbättrat utredningsmöjligheterna inom det sociala området. Däremot finns det fortfarande brister när det gäller tillgången till medicinska/psykiatriska utredningar. Utan sådana utredningar är det enligt Missbruksutredningens bedömning svårt att få till stånd ett ändamålsenligt och strukturerat behandlingsinnehåll för den enskilde både under LVM-vården och inte minst under den fortsatta vården. Detta ska ses mot bakgrund av de slutsatser som framgår av Missbruksutredningens översyn av tvångsvårdens effekt och kvalitet, nämligen att strukturerade modeller för utredning, behovsbedömning och psykiatrisk eller psykologisk utredning tycks förbättra utfall vid tvångsvård på grund av missbruk (Gerdner och Berglund 2009, s. 57). På LVMhemmen ges i dag vissa frivilliga psykiatriska behandlingsinsatser. I detta sammanhang bör påpekas att det finns lagliga begränsningar var psykiatrisk tvångsvård får bedrivas. Enligt 15 § LPT ska vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting.
Inom psykiatrin finns bristande kunskap om beroendevård – och ibland kanske intresse – att behandla personer med missbruksproblematik. Inom den psykiatriska vården finns dessutom en genomgående brist på systematiska diagnostiska utredningar (Gerdner och Berglund 2009, s. 20).
Trots hög förekomst av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende, är det således utredningens bedömning att dessa personer alltför sällan får sina behov tillgodosedda vare sig inom LVM-vården eller inom LPT-vården. Trots att de nationella riktlinjerna anger att insatserna för samsjukliga ska ges i samordnade former, sker detta alltför sällan inom tvångsvården.
620
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
16.5.5 Innehållet i LVM-vården har brister
Enligt uppgifter från Statens institutionsstyrelse har utvecklingen inom LVM-vården gått mot att klienter i allt högre grad är sjukdomsbelastade, inte bara psykiatriskt utan också somatiskt, med allt större behov av medicinska insatser. LVM-hemmens organisation har fått anpassas till att få klienterna i sådant medicinskt skick att motivationsarbetet kan påbörjas. Det finns problem för intagna att få hälso- och sjukvårdsinsatser från landstingen, exempelvis abstinensvård, under sin LVM-vistelse. Bristande tillgång på hälso- och sjukvårdsinsatser har tvingat Statens institutionsstyrelse att bygga upp en del egna sjukvårdsresurser.
Ett annat problem som har samband med behandlingsinnehållet är tillgången till behandling vid opiatberoende under LVM-vården. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter får sådan underhållsbehandling inte inledas om någon är intagen under LVM. Vårdplanering får dock inledas (SOSFS 2009:27). Missbruksutredningen anser att denna begränsning är svår att förstå med tanke på att detta är en evidensbaserad behandling för personer med opiatberoende. LVMvård kan för dessa personer vara direkt livsfarlig om de efter tvångsvården återfaller i missbruk och då tar sin vanliga dos, vilket i dessa fall innebär en överdos, eftersom toleransen för opiater sjunker tämligen snabbt.
16.5.6 Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt
Enligt 30 § LVM ska kommunerna aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. Tidigare erfarenheter visar emellertid att det finns brister i den fortsatta vården och att tvångsinsatsen ofta inte fungerar som en del i en sammanhållen vårdkedja. Åttio procent av LVM-klienterna skrivs ut med stöd av 27 §, vilket bör ge möjligheter till en smidigare övergång mellan institutionsbaserad tvångsvård och frivillig vård. Denna, således ofta tillämpade möjlighet, synes dock inte helt fylla behoven i detta avseende. Regeringens satsningar på missbruksvården under 2000-talet syftade bland annat till att förstärka vårdkedjan i alla dess delar, både i LVM-vården och i den fortsatta vård i frivillig form som ska följa
621
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
på tvångsvården. Satsningarna gjordes inom ramen för två projekt; Vårdkedjeprojektet och Ett Kontrakt för livet.
Båda dessa projekt har utvärderats och uppvisar positiva behandlingsresultat, dock med viss reservation för att utvärderingarna bygger på lågt deltagande (Gerdner och Berglund 2009). Projekten hade sammantaget 26 procent nyktra/missbruksfria under uppföljningsperioden (sex månader) jämfört med 9 procent i kontrollgrupperna. I sammanhanget kan också nämnas att ett ESSprojekt (Eftervårds-Samordnare-Studie) bekräftar den fortsatta vårdens positiva effekter på behandlingsresultatet. Visserligen deltog endast 38 personer i denna studie, varav 35 kunde följas upp, men studien är samtidigt den enda randomiserade kontrollerade studie som har gjorts rörande effekterna av eftervård inom LVMområdet (Gerdner och Berglund 2009).
Att använda tvångsåtgärder mot någon är ett kraftigt intrång i den enskildes integritet. Ett beslut om ingripande måste därför föregås av noggranna överväganden och vården planeras så att tvångsinsatsen blir en del i en sammanhållen vårdkedja. För en framgångsrik behandling krävs inte bara behandlingsinsatser under LVM-vården, utan också en långsiktig och välplanerad fortsatt vård efter institutionsvården. De positiva behandlingsresultaten av ovanstående projekt och studie bekräftar enligt Missbruksutredningens mening vikten av att alla som underkastas tvångsvård ska erbjudas adekvat och för individen acceptabel fortsatt vård. Om inte LVMvården följs upp med fortsatta insatser, kan det leda till att både ingripandet i sig och de utförda dyra vårdinsatserna blir av tveksamt värde. Den integritetskränkning som insatsen innebär uppvägs i dessa fall inte av någon etisk vinst.
16.6 Diskussionspromemorians tre modeller
Missbruksutredningen presenterade i sin diskussionspromemoria tre olika modeller för den framtida utformningen av tvångsvården inom missbruks- och beroendevården. De redovisas här, utan inbördes prioritet men utifrån minst till mest ingripande förändring, med de motiv som angavs för dem. Remissinstansernas synpunkter i tvångsfrågan finns återgivna i avsnitt 16.6.4.
622
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
16.6.1 Modell 1: Förstärkt vårdkedja
LVM skulle finnas kvar men justeras för att stärka individens ställning och få till stånd en effektivare vårdkedja. Specialindikationerna (skadeindikation) skulle ändras så att LVM endast skulle kunna ges till skydd för den enskilde med missbruksproblem. Han eller hon skulle få en uttrycklig rätt till kvalificerad utredning, vård och behandling under tvångsvården. Rätten till stöd och behövliga insatser efter tvångsvården skulle förtydligas i LVM och SoL. Socialnämnden skulle besluta om utskrivning från LVM-vård för att förtydliga kommunens ansvar för den enskilde både under tvångsvården och efteråt.
Rekvisiten i övrigt för beredande av vård, vårdtidens längd, huvudmannaskap, domstolsprövning etc. skulle lämnas oförändrade.
Motiv för modell 1
Erfarenheterna visar att det i vissa fall är svårt att motivera personer med missbruk till vård och behandling under frivilliga former. En missbruksvård som bygger på total frivillighet eller begränsar tvångsingripandena till akuta livräddningsaktioner kan på sikt leda till att människor med långvarigt men inte akut direkt livshotande missbruk och svag motivation till att ta emot vård riskerar att gå under.
Huvudsyftet med LVM är att avbryta det allvarliga missbruket och motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. Motivationsarbetet i dessa fall kräver i regel långvariga insatser. Tvång behövs därför som en yttre ram under hela, eller åtminstone större delen av behandlingsförloppet, för att hålla den enskilde kvar när motivationen sviktar.
Enligt den av Missbruksutredningen initierade kartläggningen av tvångsvårdens effekt och kvalitet, ökar en tvångsinsats i början av vården förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Ett beslut om tvångsvård kan också medföra att den fortsatta vården i större utsträckning fullföljs.
LVM borde mot den här bakgrunden vara kvar som ett komplement till de frivilliga insatser som kan beviljas enligt SoL och HSL. Vissa justeringar behövde dock göras inom dagens lagstiftning för att komma till rätta med de problem som
623
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
utredningen beskrivit. Det innebar dels att förbättra den enskilde individens ställning genom tillgång till behövliga vårdinsatser både under och efter tvångstiden, dels överbrygga övergången mellan tvångsinsatsen och frivilliga insatser.
16.6.2 Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda villkor
Nuvarande LVM borde anpassas till ökade möjligheter till öppen tvångsvård och med flexiblare vårdtider.
Vårdtiden på LVM-hem (sluten tvångsvård) skulle få pågå högst fyra veckor efter ansökan hos länsrätten. Socialnämnden skulle kunna ansöka om förlängning av vården, antingen som sluten tvångsvård eller som öppen tvångsvård med särskilda villkor. Till ansökan om öppen tvångsvård skulle fogas en samordnad vårdplan som görs i samråd med socialtjänsten, hälso- och sjukvården, den enskilde och i vissa fall den närstående.
Om den enskilde bryter mot de särskilda villkoren, kunde socialnämnden ansöka att den öppna tvångsvården ska fortsätta som sluten tvångsvård på ett LVM-hem om lagens förutsättningar fortfarande är uppfyllda. Socialnämnden skulle kontinuerligt pröva förutsättningar för tvångsvård och besluta om utskrivning när vårdens syfte är uppnått. Den sammanlagda vårdtiden fick inte överskrida sex månader.
Motiv för modell 2
Formen för vården och vårdtidens längd enligt LVM bör göras mer flexibla och individanpassade. En tvångsinsats i början av vården ökar förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Däremot saknas evidens för att lång tvångsvård i sluten form ger bättre effekter än vård i öppnare former. En oroväckande trend är att LVM-vården i allt större utsträckning bedrivs på låsta avdelningar. Från att ha varit en verksamhet där låsta platser var undantag som endast användes vid särskilda behov, har vistelsen på låst avdelning numera blivit den dominerande formen för LVM-vården).
Utgångspunkten är att vårdtiderna som ges utan den enskildes samtycke ska hållas så korta som möjligt och tvångsvården ges i så öppna former som möjligt. Det självklara målet är ett minimum av integritetskränkning, även om det ligger i sakens natur att en
624
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
person känner sig kränkt av ett tvångsomhändertagande. Inom det psykiatriska tvångsområdet har det skett en anpassning av lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin, åtminstone inom slutenvården. LPT har kompletterats med möjligheter till öppen psykiatrisk tvångsvård, vilket bland annat har medfört att den genomsnittliga vårdtiden på slutenvårdsavdelning har sjunkit. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen används öppenvårdsformen i stor utsträckning.
Mot denna bakgrund borde LVM reformeras med det psykiatriska tvångsområdet som förebild och en ny vårdform införas i LVM – Öppen tvångsvård. Avsikten var att den nya vårdformen skulle kunna omfatta de personer som behöver följa en viss behandling eller iaktta andra särskilda villkor för att kunna ges nödvändig vård för sitt missbruk. Syftet var att bättre kunna anpassa nivån på tvångsingripandet till varje enskild persons behov. Målsättningen var att den enskilde därmed inte skulle behöva riskera att utsättas för en större integritetskränkning än vad som är absolut nödvändigt för att kunna ge honom eller henne vård för sitt missbruk.
16.6.3 Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas
LVM borde upphävas och den medicinska indikationen för vård enligt LPT – allvarlig psykisk störning – utvidgas till att omfatta allvarligare former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut missbruk som behöver hävas.
Bestämmelserna i LPT skulle gälla i övrigt med krav på oundgängligt behov av slutenvård, beslut om intagning, vård i öppna former, tvångstider, utskrivning, prövning i domstol etc.
Motiv för modell 3
I Sverige har vi betraktat missbruk och beroende som huvudsakligen ett socialt problem, som socialtjänsten har ett särskilt ansvar för. Tvångsvård av vuxna personer med missbruksproblem ges inom det sociala området med stöd av LVM. Som framgått av utredningens internationella utblick innebär denna lösning att Sverige skiljer sig från exempelvis våra nordiska grannländer. Danmark och Finland har visserligen sådan lagstiftning inom
625
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
socialtjänsten men tillämpar den inte alls eller i begränsad omfattning. I Norge ligger tvångslagstiftningen helt inom Socialtjenstloven men själva vården utförs av hälso- och sjukvården.
Frågan om vuxna personer med missbruksproblem endast ska beredas tvångsvård inom det medicinska regelverket är inte ny i Sverige och framfördes redan av Socialutredningen under 1970talet. Socialutredningens ursprungliga förslag var att en person som var beroende av alkohol eller narkotika under högst fyra veckor skulle kunna beredas vård med stöd av dåvarande LSPV (Ds S 1978:8). Tiden skulle möjliggöra avgiftning och psykiatrisk vård, men begränsas till att möta det akuta hjälpbehovet i situationer av allvarlig fara för liv och hälsa. Syftet med vårdtiden var att försätta den enskilde i sådan fysisk och psykisk kondition att han eller hon kunde motiveras för fortsatt vård i frivilliga former. Även regeringen anslöt sig till Socialutredningens förslag. Socialutskottet avslog dock förslaget bland annat med hänvisning till att det krävdes en bred politisk samsyn i frågan.
Det är nu dags att ompröva frågan om hur personer med missbruk eller beroende ska beredas tvångsvård. Utvecklingen har enligt utredningen gått mot ett synsätt att missbruk av psykoaktiva substanser, som har lett till beroende, initialt kräver medicinska insatser som bör behandlas inom hälso- och sjukvårdens område, även om personen i fråga också kan ha behov av psykosociala insatser. Ett sådant synsätt innebär inte att man bortser från den sociala snedrekrytering som finns till gruppen av personer med missbruk eller beroende. Att sociala faktorer i kombination med biologiska bidrar till orsakerna, betyder dock inte att det bästa omhändertagandet av de uppstådda problemen är sociala insatser.
En renodling av motiven för tvångsvård till att vara för individens bästa skulle bland annat innebära att den medicinska indikationen förtydligades. Då borde också den organisation inom vars kompetensområde de medicinska bedömningarna görs, vara utförare och bedömare av denna typ av tvång. Att utföra vård under tvång är en grannlaga uppgift som kräver specialkompetens. Det innebär fördelar om denna kompetens samlas inom en organisation och under en lagstiftning. Utredningens kartläggningar visar vidare att allt fler personer som vårdas med stöd av LVM har samsjuklighet i form av både missbruk och psykisk sjukdom. Deras totala vårdbehov tillgodoses inte inom dagens system.
Mot denna bakgrund borde LVM upphävas. En person som har allvarliga former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut
626
SOU 2011:35 När frivilliga insatser inte räcker till
missbruk som behöver hävas, skulle i stället under vissa förutsättningar kunna ges insatser utan samtycke med stöd av LPT.
16.6.4 Remissinstansernas syn på modellförslagen
Remissinstanserna har överlag anslutit sig till utredningens uppfattning att tiden är mogen för en förändring av tvångslagstiftningen men haft olika uppfattning om vilken väg man bör gå. Den största gruppen, 18 remissinstanser, tar inte ställning eller är tveksamma till val av modell vid vård och behandling under tvång. Av övriga instanser är det ungefär lika många som förespråkar modell 1 (11 instanser), modell 2 (11 instanser) eller modell 3 (9 instanser). En stor grupp instanser (14 instanser) föreslår en egen modell, vanligen en kombination mellan modell 1 och 2.
Företrädare för modell 1 är Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse (SiS), Linköpings kommun, Ronneby kommun, Växjö kommun, Landstinget i Kalmar län, Landstinget i Örebro län, Landstinget/Region Dalarna, Beroendecentrum Eskilstuna, Nämndemansgården samt Hassela solidaritet. Som skäl anges att gällande LVM är ändamålsenlig och fungerar bra som ett komplement till socialtjänstlagen. Däremot råder stor samstämmighet kring förslagen att stärka den enskildes rätt till utredning, vård och behandling. Ett annat skäl för modellen är att modell 2 och modell 3 enligt instanserna inte tillgodoser vårdbehoven hos personer som i dag tvångsvårdas enligt LVM.
Botkyrka kommun, Göteborgs stad, Umeå kommun, Landstinget i Stockholms län, IOGT-NTO, LP-verksamheten, Länkens kamratförbund, Svenska narkomanvårdsförbundet, Verdandi, Föreningen Sveriges socialchefer samt Attendo Individ och Familj förespråkar modell 2. Genomgående motiv för denna modell är att LVM behövs men att den bör moderniseras så att vården och vårdtiden blir mer individanpassad. Det anses vidare positivt att pröva öppen tvångsvård med särskilda villkor. Några av remissinstanserna anser dock att den initiala vårdtiden på LVM-hemmet bör ökas till åtta veckor i stället för föreslagna fyra veckor.
Företrädare för modell 3 är Kriminalvården, Malmö kommun,
Landstinget i Uppsala län, Beroendecentrum Malmö, Svensk förening för beroendemedicin, Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM), Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Psykologförbund samt Maria Beroendecentrum. Som skäl åberopas bland annat att nuvarande
627
När frivilliga insatser inte räcker till SOU 2011:35
628
tvångsvård enligt LVM har uppenbara brister samt att LPT har en tydlighet i regelverket som innebär en stärkt rättssäkerhet för den enskilde. En annan fördel med modellen är att den bäst tillgodoser adekvat vård för den stora gruppen med samsjuklighet.
Av de remissinstanser som inte uttryckligen förespråkar någon viss modell kan nämnas Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser som förespråkar antingen modell 2 eller modell 3. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Kumla kommun, Stockholms stad samt
Landstinget i Norrbottens län föreslår en kombination av modell 1 och modell 2. Även Svensk socialmedicinsk förening och SAD förespråkar en sådan kombination men med justeringar som innebär att inledande institutionsvården sätts till tre månader och att tvångsvården kan pågå längre än sex månader. Västra Götalandsregionen förordar som utgångspunkt modell 1 men med kombination från vissa fördelar i modell 2 och 3. Rainbow Sweden och RFHL är mycket kritiska till användandet av tvångsvård och anser att endast akuttvång ska kunna användas under max en månad. FMN anser att
LVM ska vara kvar men att omprövning ska ske varje månad fram till sexmånadersperiodens slut. RNS förordar en kombination av frivillig vård och tvång under längst ett år. Svenska brukarföreningen är emot alla former av tvång.
Övriga instanser tar inte ställning eller bemöter inte modellerna.
Gävle kommun och Akademikerförbundet SSR anser att en översyn av lagstiftningen är nödvändig. Region Skåne påpekar att val av tvångsmodell är beroende av vilken ansvarsmodell som väljs för vård och stöd. SKTF och TCO utesluter modell 3. Beroendecentrum Stockholm anser att förslaget att minska tiden på LVMinstitutioner är en klar förbättring. Beroendecentrum Örebro känner tveksamhet att ansluta sig till en viss modell så länge det saknas faktaunderlag för effekterna av tvångsvård. Sveriges läkarförbund och Psykiatrin i Västerbottens län ser fördelar med modell 3 på sikt.
Det råder delade meningar bland remissinstanserna om skadeindikationen (närståendeskyddet) bör avskaffas. En majoritet avstyrker dock förslaget eller förordar att det utreds vidare ur ett barnperspektiv.
I stort sett samtliga som yttrar sig över förslagen i modell 1 och 2 tillstyrker att socialnämnden beslutar om utskrivning från LVMvård. Förslaget anses genomgående stärka och förtydliga socialnämndens ansvar. SiS påpekar att förslaget bör kompletteras med att socialnämnden ska höra institutionens uppfattning före beslut om utskrivning.
17 Vård och behandling inom Kriminalvården
17.1 Klienter med missbruk eller beroende
Mellan 60 och 70 procent av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende av narkotika eller andra droger. Varje dag finns det cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende av narkotika vid anstalter och häkten samt i frivården. Till detta kommer personer med missbruk eller beroende av alkohol. När det gäller narkotika är missbruk eller beroende av amfetamin vanligast. Blandmissbruk är också mycket vanligt. Cirka 70 procent av klienterna med missbruk eller beroende av narkotika har någon gång injicerat drogen.
Nästan 40 procent av de intagna i kriminalvårdsanstalt är dömda för narkotikabrott. Andelen har ökat från knappt 30 procent under de senaste tio åren. De tunga narkotikamissbrukarna har ökat i antal, särskilt bland dem som döms till kortare fängelsestraff. Inom frivården har knappt 50 procent av alla som står under övervakning varit narkotikamissbrukare. Andelen har ökat från knappt 40 procent de senaste tio åren (KROD 2007).
Många av kriminalvårdens klienter har också någon annan psykisk sjukdom. Klienter som lider av personlighetsstörning och med utagerande beteende anses vara en av de mest svårhanterliga klientgrupperna inom kriminalvården.
17.1.1 ASI-utredningar av klienter i kriminalvården
I linje med målsättningen att identifiera och kartlägga klienter med missbruk eller beroende använder Kriminalvården utredningsinstrumentet ASI. Utredningen har tagit del av data från de cirka
629
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
10 800 utredningar som gjorts med ASI vid anstalter och häkten samt i frivård mellan 2003 och 2009.
Tabell 17.1 ASI-utredningar av klienter i kriminalvården
Bakgrund Män Kvinnor Ålder (över 35 år) 36 50 Egen bostad 49 58 Högre utbildning 11 19 Arbetslöshet 34 37 Sjukdomsrelaterade ersättningar 14 23 Pension 10 16 Ekonomiskt bistånd 17 24 Olaglig verksamhet 28 15
Missbruk Tidig alkoholdebut (under 15 år)
35
47
Tidig narkotikadebut (under 15 år, heroin)
9
21
Injektionsmissbruk 46 52 Genomgått missbruksbehandling 19 27
Fysisk och psykisk sjuklighet Kroppsliga skador som påverkar livsföringen
44
56
Hepatit B
13
20
Hepatit C
31
43
Psykiska problem (måttliga eller påtagliga)
35
47
Allvarlig ångest
50
64
Självmordsförsök 19 35
Utsatthet Utsatt för fysisk misshandel 42 67 Utsatt för psykisk misshandel 35 68 Utsatt för sexuell misshandel 4 37
Upplevt hjälpbehov Fysiska problem (mycket stort)
18
23
Psykiska problem (mycket stort)
21
30
Missbruk (måttligt eller stort)
83
80
Kriminalitet (måttligt eller stort)
67
65
Källa: Kriminalvården, promemoria av den 7 juni 2010.
Not: Tabellen bygger på de cirka 10 800 ASI-utredningar som gjorts i kriminalvården mellan 2003 och september 2009.
630
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
Generellt har många av klienterna i kriminalvården problem med bostad och försörjning. Män saknar i större utsträckning än kvinnor bostad och högre utbildning, medan kvinnor i större utsträckning är arbetslösa och beroende av bidrag och ersättningar för försörjningen. Män försörjer sig i högre grad genom olaglig verksamhet.
När det gäller missbruk har en större andel av kvinnorna än männen vid ung ålder börjat använda alkohol och narkotika. Injektionsmissbruk är något vanligare bland kvinnor än män. Det är också vanligare bland kvinnor än män att ha genomgått behandling mot missbruk eller beroende.
Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande, bland både män och kvinnor. Fysisk sjuklighet i allmänhet och missbruksrelaterad hepatit B och C är mer frekvent förekommande bland kvinnor. Även psykisk sjuklighet är vanligare bland kvinnor.
Många klienter i kriminalvården har varit utsatta för olika typer av övergrepp. Kvinnor har dock i större utsträckning än män varit utsatta för fysisk, psykisk eller sexuell misshandel. Notabelt är att två av tre kvinnor har varit utsatta för fysisk eller psykisk misshandel.
Många klienter upplever också ett stort hjälpbehov. Mellan 20 och 30 procent av männen och kvinnorna upplever ett mycket stort behov av hjälp för att komma till rätta med fysiska och psykiska problem. Drygt 80 procent av männen och kvinnorna upplever ett mycket stort behov av hjälp för missbruks- och beroendeproblem. Motsvarande andel när det gäller kriminalitet är 65 procent.
17.2 Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och beroende
Kriminalvården har som en central uppgift att vidta åtgärder för att klienter inte återfaller i brott och för att underlätta återanpassning i samhället. Missbruk är en av de vanligaste orsakerna till återfall i brott. Det är ansvaret för att förhindra återfall i brott som motiverar kriminalvårdens särskilda vård- och behandlingsinsatser för personer med missbruk eller beroende.
631
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
Kriminalvården har ansvar för vård och behandling i anstalt och under vårdvistelse i slutet av strafftiden samt vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård.
Ansvaret för vård och behandling av intagna i anstalt följer dels av HSL och dels av fängelselagen (2010:610) som den 1 april 2011 ersatte lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Av HSL och fängelselagen framgår att kriminalvården har ett ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård för intagna. I den nya fängelselagen regleras kriminalvårdens vård- och behandlingsansvar när det gäller intagna med längre strafftider i 11 kap. om särskilda utslussningsåtgärder. För de 60 procent med kortare straff än sex månader är det dock inte aktuellt med utslussningsåtgärder. Vård- och behandlingsansvaret vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan följer av bestämmelser i brottsbalken.
17.2.1 Normaliseringsprincipen
Kriminalvårdens ansvar är att i samverkan med andra myndigheter aktivt verka för att den intagnes behov identifieras och så långt det är möjligt tillgodoses genom olika åtgärder. I ansvaret ingår att förmedla och stödja kontakter mellan de intagna och berörda myndigheter.
Kriminalvårdens ansvar begränsas av den så kallade normaliseringsprincipen. I proposition Lagstiftning om kriminalvård i anstalt (1974:20) formuleras denna princip. ”Kriminalvårdens klienter har otvivelaktigt samma rätt till samhällets stöd och hjälp som andra medborgare. Endast i de fall då den dömde omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters eller organs medverkan eller när stödinsatserna uteslutande har sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande uppgift bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip.” I proposition En ny fängelse- och häkteslagstiftning (2009/10:135) sägs att normaliseringsprincipen även fortsättningsvis bör vara vägledande för ansvarsfördelningen mellan kriminalvården och andra myndigheter med ansvar för intagnas behov.
632
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
17.2.2 Vårdvistelse
Intagna vid anstalter kan i slutet av strafftiden slussas ut via särskilda åtgärder utanför anstalt för att underlätta återanpassning i samhället, så kallad vårdvistelse. Tidigare benämndes vårdvistelse placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt. För personer med missbruk eller beroende kan det till exempel avse vård vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem. Antalet vårdvistelser och placeringar enligt 34 § har sedan 2003 varierat mellan 600 och 800 per år.
Den anstalt vid vilken klienten är intagen har tillsammans med frivården ansvar för utredning och planering av vårdvistelsen. I planeringen av vårdvistelsen är det viktigt med samarbete med socialtjänsten i klientens hemkommun. Socialtjänsten ska enligt Kriminalvårdens föreskrifter överta kostnadsansvaret vid tidpunkten för villkorlig frigivning. För att en placering ska kunna inledas under tiden vid anstalt krävs en ansvarsförbindelse att kommunen står för kostnaderna för vård och behandling efter frigivningen.
17.2.3 Kontraktsvård
Domstol kan enligt 28 kap. 6 § brottsbalken besluta om skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. Det är en påföljd som utgör ett alternativ till fängelse och främst är avsedd för personer med missbruk eller beroende i situationer när det finns ett klart samband mellan missbruket eller beroendet och brottsligheten. Under de senaste åren har antalet kontraktsvårdsärenden uppgått till cirka 1 400 per år.
Vid kontraktsvård ska det upprättas ett kontrakt med föreslagen vårdgivare som reglerar behandlingens innehåll och tid och den misstänkte ska lämna samtycke till vården och behandlingen. Enligt kriminalvårdens föreskrifter ska kriminalvården, i de fall ett alternativt fängelsestraff är angivet i domen, bekosta vård och behandling fram till den tidpunkt som klienten skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter ska kostnadsansvaret övergå till socialtjänsten. Vården och behandlingen ska planeras i samråd med socialtjänsten och det ska upprättas en förbindelse som reglerar
633
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
kommunens ansvar för vård och behandling efter den villkorliga frigivningen.
17.3 Organisation av vård- och behandlingsverksamheten
Kriminalvården har sedan 2002 genomfört betydande förändringar av organisationen för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende i anstalt. Fokus har i första hand varit på personer med narkotikaproblem.
17.3.1 Regeringens särskilda narkotikasatsning
Regeringen beslutade 2002 om en särskild narkotikasatsning inom kriminalvården under perioden 2002–2005. Det övergripande målet med satsningen var att i större utsträckning behandla klienter med missbruk eller beroende av narkotika. År 2005 beslutade regeringen om att satsningen skulle fortsätta under perioden 2006–2010. Regeringen tilldelade Kriminalvården särskilda medel för detta för åren 2006–2008.
I den nationella handlingsplanen mot narkotika för perioden 2006–2010 gör regeringen följande bedömningar när det gäller den särskilda narkotikasatsningen inom Kriminalvården (prop. 2005/06:30, s. 108–121):
• Identifiering och utredning: Arbetet med att identifiera och utreda personer med missbruksproblem som kommer i kontakt med kriminalvården bör fortsätta. Den enskildes verkställighets- och behandlingsplanering bör tydligare spegla de hjälpbehov som framkommit i utredningen.
• Differentiering: Kriminalvården bör fortsätta att ha särskilda platser för personer med missbruk eller beroende av narkotika. Differentieringen av de särskilda platserna bör anpassas utifrån erfarenheterna från narkotikasatsningens första år. Personer som aldrig har varit i kontakt med narkotika måste skiljas från identifierade personer med missbruksproblem.
• Motivation och behandling: Kriminalvårdens insatser för att utveckla programverksamheten bör fortsätta. Åtgärderna för intagna med kort verkställighetstid bör utvecklas. Kriminal-
634
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
vården bör ytterligare utveckla användandet av positiva incitament till förändring för de klienter som omfattas av narkotikasatsningen.
• Säkerhet och kontroll: Metodutvecklingen bör fortsätta och kunskaperna öka för att förhindra införsel av narkotika i häkten och anstalter.
• Samverkan: Åtgärderna för att förbättra samverkan mellan kriminalvården och andra aktörer inom narkotikabekämpningen bör ytterligare intensifieras.
• Kompetensutveckling: Kriminalvården har utvecklat en god kompetens för arbetet med personer med missbruksproblem inom kriminalvården. Kriminalvården bör nu fokusera på att behålla kompetensen och säkerställa att kompetensen omsätts i verkligheten.
Mot bakgrund av det ursprungliga regeringsuppdraget formulerade Kriminalvården en handlingsplan för perioden 2002–2005 med olika åtgärdsområden och målsättningar (Kriminalvården 2008, s. 5–8):
• Identifiering och kartläggning av problem och vårdbehov: Uppsökande verksamhet och användning av utrednings- och bedömningsinstrumentet Addiction Severity Index (ASI).
• Differentiering av anstaltsplatser: Inrätta särskilda avdelningar för personer med missbruk eller beroende av narkotika.
• Motivation och behandling: Utveckla motiverande samtal och förhållningssätt och införa evidensbaserade behandlingsprogram.
• Säkerhet och kontroll: Förhindra införsel av narkotika och öka visitationer och kontroll i olika avseenden.
• Samverkan: Utveckla samarbetet inom kriminalvården mellan häkte, anstalt och frivård samt mellan kriminalvård och socialtjänst.
• Kompetensutveckling: Utbilda personal i motiverande samtal, kartläggningsmetoder och nationella program.
År 2006 kompletterades handlingsplanen för narkotikasatsningen bland annat med mål för utvecklingen av frivårdens arbete,
635
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
exempelvis rörande samverkan med kommunerna och socialtjänsten om utveckling av kontraktsvård, placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt (vårdvistelse) samt gemensam individuell planering. År 2007 tillkom bland annat mål för utveckling av läkemedelsbehandling, exempelvis rörande samverkan med landstingen och hälso- och sjukvården om utveckling av kontraktsvård med läkemedelsbehandling.
Den strategiska inriktningen har legat fast i senare handlingsplaner. Målsättningen är fortfarande att förbättra omhändertagandet för den intagne efter den villkorliga frigivningen och därmed samverkan med socialtjänst och hälso- och sjukvård. Samlokaliserade mottagningar är ett mål, men konkret har endast en sådan mottagning kommit till stånd, nämligen Järntorgsmottagningen i Göteborg. Andra områden som fokuserats särskilt har bland annat varit vidareutveckling av identifiering och kartläggning samt programutbud.
17.3.2 Behandlingsplatser, m.m.
Kriminalvården inrättade under perioden 2002–2005, som ett led i differentieringen av anstaltsplasterna, tre typer av avdelningar med avsikten att personer med olika grad av motivation skulle placeras på olika avdelningar: särskilda motivationsavdelningar, motivationsavdelningar och behandlingsavdelningar. På behandlingsavdelningarna skulle redan motiverade personer med missbruk eller beroende placeras, kartläggas och erbjudas behandling. Behandlingsavdelningarna skulle utvecklas till miljöterapeutiska samhällen. På motivationsavdelningarnas skulle personer med missbruk eller beroende oavsett uttalad motivation placeras, kartläggas och motiveras till vård och behandling. På de särskilda motivationsavdelningarna skulle omotiverade personer med missbruk eller beroende och personer som återfallit i missbruk placeras och motiveras för vidare motivationsarbete, vård och behandling på motivations- och behandlingsavdelningarna. Det inrättades dock inte några särskilda behandlingsanstalter. Nya tjänster inrättades också för att uppsöka personer med missbruk eller beroende i häkte, identifiera och kartlägga personer med missbruk eller beroende samt bedriva brotts- och missbruksförebyggande program. Dessutom genomfördes utbildningar för att utveckla personalens kompetens (jfr Brå 2008, s. 10, Kriminalvården 2008, s. 11–12).
636
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
År 2006 valde Kriminalvården att koncentrera behandlingsinsatserna. Det inrättades sex särskilda behandlingsanstalter vid vilka hela verksamheten och alla avdelningar skulle inriktas på personer med missbruk eller beroende och arbeta utifrån principerna om terapeutiska samhällen. Samtidigt avvecklades motivationsavdelningarna och ersattes av normalavdelningar. Men även om ambitionen var att alla avdelningar vid de särskilda behandlingsanstalterna skulle arbeta miljöterapeutiskt har det enligt utvärderingen internt levt kvar en struktur och ett arbetssätt som utgår ifrån en tänkt vårdkedja med motivationsavdelningar och behandlingsavdelningar. Därutöver finns behandlingsavdelningar för personer med missbruk eller beroende på 13 andra anstalter (Brå 2008, s. 10–11, Kriminalvården 2009, s. 5).
I dag finns totalt drygt 840 platser för behandling av personer med missbruk eller beroende. Av dessa finns drygt 440 vid särskilda behandlingsanstalterna i Högsbo, Gävle, Helsingborg, Sagsjön och Färingsö och cirka 400 vid behandlingsavdelningar på övriga anstalter. Anstalterna Fosie och Storboda har särskilda platser för läkemedelsassisterad behandling av personer med opiatberoende. På Norrtäljeanstalten har landstinget i samverkan med Kriminalvården bedrivit ett projekt där personer med ADHD erbjöds läkemedelsbehandling efter utredning. Anstalterna Storeboda och Färingsö bedriver från och med 2011 en försöksverksamhet i samverkan med Stockholms läns landsting inom vilken intagna med misstänkt ADHD utreds samt erbjuds läkemedelsbehandling med Concerta och fortsatt uppföljning och medicinering inom Frivården.
17.4 Brotts- och missbruksförebyggande program
Kriminalvården har som målsättning att bedriva brotts- och missbruksförebyggande program som har vetenskapligt dokumenterad effekt att minska återfall i brott. I dag erbjuder Kriminalvården ett antal olika program för personer med missbruk eller beroende i anstalt respektive frivård. I linje med myndighetens ambition att vården och behandlingen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet är programmen godkända av Kriminalvårdens vetenskapliga råd.
Utgångspunkten för kriminalvårdens vård och behandling av personer med missbruk eller beroende är sålunda uppdraget att
637
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
minska återfallet i kriminalitet. Till viss del motsvarar programverksamheten inom kriminalvården den psykosociala behandlingen som bedrivs inom kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård, till exempel när det gäller tolvstegsbehandling.
17.4.1 Nuvarande programutbud
Kriminalvården erbjuder i dag ett drygt dussin brotts- och missbruksförebyggande program som är godkända av myndighetens vetenskapliga råd. För att ett program ska godkännas krävs: att dokument såsom teori-, program-, bedömnings- och utvärderings-, genomförande- samt programutbildningsmanualer utarbetats, att det finns en tydlig, vetenskapligt förankrad förklaringsmodell och att programmets fokus ligger på att minska dynamiska riskfaktorer för återfall i brott, att det säkerställs att programmet genomförs på rätt sätt, för rätt grupp av klienter och av kompetent personal och att insatserna dokumenteras för att möjliggöra uppföljning och kvalitetssäkring, samt att programmet fortlöpande utvärderas genom att klienter som deltagit i programmet följs upp med avseende på återfall i brott och jämförs med en kontrollgrupp som inte deltagit i programmet (Kriminalvården 2009, s. 6).
Av de brotts- och missbruksförebyggande programmen riktar sig fem särskilt till personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger: Våga välja, Program för att minska individuellt drogmissbruk (PRISM), 12-stegsprogrammet, Prime for Life och Återfallsprevention (www.kriminalvarden.se).
17.4.2 Vård och behandling i anstalt
År 2009 påbörjade totalt knappt 2 600 intagna i anstalt något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 100 kvinnor och drygt 2 500 män. Antalet intagna som fullföljde något av de särskilda behandlingsprogrammen uppgick till totalt ca 2 400, varav knappt 80 kvinnor och drygt 2 300 män. Antalet intagna som deltar i program har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. Mellan 2007 och 2009 har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer programmen cirka 90 procent i anstalt.
638
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
Tabell 17.2 Antal intagna i anstalt i program 2007–2009
Program 2007 2008 2009 Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Antal klienter som påbörjat program Tolvsteg* 68 348 43 880 38 1040 PRISM 8 75 3 111 10 111 Prime for Life 1 214 3 644 10 820 Våga Välja 31 316 16 285 22 295 Återfallsprevention 0 58 7 145 17 210
Antal klienter som fullföljt program Tolvsteg* 51 183 43 728 30 915 PRISM 4 75 3 69 9 111 Prime for Life 1 183 3 557 5 744 Våga Välja 22 214 16 240 17 248 Återfallsprevention 0 49 6 118 17 183
Källa: Kriminalvården, www.kriminalvarden.se
Not: Det redovisade antalet är summan av de tre tolvstegsprogrammen introduktion, grund och förlängning.
17.4.3 Vård och behandling i frivård
År 2009 påbörjade totalt drygt 2 500 klienter i frivård något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 300 kvinnor och drygt 2 200 män. Antalet klienter som fullföljde något av de särskilda programmen uppgick till totalt drygt 2 200, varav drygt 200 kvinnor och knappt 2 000 män. Antalet klienter som deltar i program, har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. Mellan 2007 och 2009 har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer programmen cirka 80 procent i frivård.
639
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
Tabell 17.3 Antal klienter i frivård i program 2007–2009
Program 2007 2008 2009
Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män
Antal klienter som påbörjat program PRISM 27 165 22 133 32 146 Prime for Life 75 775 173 1545 209 1926 Återfallsprevention 6 24 16 91 38 164 Totalt 108 964 211 1767 279 2236 Antal klienter som fullföljt program PRISM 10 66 9 81 19 87 Prime for Life 54 654 159 1366 166 1678 Återfallsprevention 3 8 3 44 27 133 Totalt 67 728 171 1491 212 1998
Källa: Kriminalvården, www.kriminalvarden.se
17.5 Utvärderingar av programmens effekt
17.5.1 Kriminalvårdens utvärderingar
Kriminalvården har utvärderat effekterna i termer av återfall i ny brottslighet av ett par av de återfallspreventiva programmen för personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården 2008, 2009).
Våga Välja, som är ett program för personer med missbruk eller beroende av narkotika, utvärderades 2008. Utvärderingen omfattar 660 klienter i anstalt som deltagit i programmet under perioden 2002–2006 och en jämförbar kontrollgrupp om 4 965 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott efter 24 månader är 48 procent bland dem som deltagit i behandlingen och 55 procent bland dem i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på sju procentenheter. Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandling löper 13 procent lägre risk än de som inte deltagit att återfalla i brott (Kriminalvården 2008).
12-stegsprogrammet, som är ett program för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, utvärderades 2009. Utvärderingen omfattar 2 848 klienter i anstalt som deltagit i programmet under perioden 2003–2006 och en jämförbar kontrollgrupp om 7 962 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott var 45,8 procent bland dem som deltagit i programmet och 49,2 procent i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på drygt
640
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
tre procentenheter. Av dem som fullföljt behandlingen är andelen som återfallit i brott 42,3 procent och bland dem som avbrutit behandlingen 49,2 procent. Det innebär en skillnad mellan dem som fullföljt behandlingen och dem som avbrutit eller inte påbörjat behandlingen på knappt 7 procentenheter. Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandlingen löper 17 procent lägre risk än de som inte deltagit att återfall i brott (Kriminalvården 2009).
Utvärderingarna visar också att de brotts- och missbruksförebyggande programmen är samhällsekonomiskt lönsamma i den mening att de besparingar som följer av minskad kriminalitet överstiger Kriminalvårdens kostnader för behandlingen. För Våga välja uppgick under perioden 2002–2006 programkostnaderna till 31 miljoner kronor och besparingen som en följd av minskad kriminalitet till 80 miljoner kronor (Kriminalvården 2008a). För 12-stegsprogrammet uppgick för perioden 2003–2006 programkostnaderna till 22 miljoner kronor och besparingarna som en följd av minskad kriminalitet till 186 miljoner kronor (Kriminalvården 2009).
På Norrtäljeanstalten bedrevs mellan 2007 och 2009 Stockholms läns landsting och Karolinska institutet en undersökning där intagna med misstänkt ADHD utreddes och erbjöds läkemedelsbehandling. Verksamheten har utvärderats utifrån perspektiven samhällsekonomi och samverkan. Uppgifter finns ännu inte tillgängliga om effekt i termer av återfall i brottslighet. Enligt utvärderingen ger läkemedelsbehandling en stor prognostiserad samhällsekonomisk vinst och projektet beskrivs som ett mycket gott exempel på samverkan mellan kriminalvård och hälso- och sjukvård (Kriminalvården 2009).
17.5.2 Brås utvärdering av den särskilda narkotikasatsningen
Brottsförebyggande rådet har utvärderat Kriminalvårdens särskilda satsning för att bekämpa missbruket av narkotika bland intagna i anstalt under perioden 2002–2007 (Brå 2003, 2005, 2008).
I 2008 års utvärdering av Kriminalvårdens särskilda narkotikasatsningen studeras en grupp på cirka 740 klienter inskrivna på behandlingsavdelning med en lika stor kontrollgrupp inskrivna som inte genomgått behandling. Uppföljning 12 månader efter utskrivning visar att 50 procent av dem i behandlingsgruppen och
641
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
58 procent i kontrollgruppen hade återfallit i kriminalitet. Skillnaden på åtta procentenheter är statistiskt säkerställd i den mening att skillnaden på åtta procentenheter med 95 procents säkerhet inte kan förklaras av slumpen.
När det gäller återfall i ny fängelsedom är andelen elva procentenheter lägre i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna var större mellan kontrollgruppen och dem som fullföljt behandlingen än dem som avbrutit behandlingen. De observerade skillnaderna mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen gäller endast män. Kvinnor som genomgått behandling återfaller i lika hög grad som de i kontrollgruppen. Åldersmässigt var det endast bland personer över 30 år som behandlingen hade effekt.
En jämförelse mellan anstalter med olika utbud av brotts- och missbruksförebyggande program visar att intagna vid anstalter som har 12-stegsprogram har elva procent lägre återfall än kontrollgruppen medan intagna på anstalter med andra program har fem procent lägre återfall (Brå 2008). Troligen beror skillnaden på att klienterna på 12-stegsavdelningarna går direkt in i behandlingen, medan flera intagna på andra avdelningar inte hinner påbörja programmet före frigivning eftersom det inte sker ett löpande intag. Andra förklaringar är att olika program har olika effekt eller av att klienter som genomgår 12-stegsbehandlingt är mer motiverade att ta itu med sin problematik. Behandlingsresultaten i 2008 års utvärdering är totalt sett bättre än i de tidigare utvärderingarna (Brå 2003, 2005).
17.5.3 Effekter av planerad behandling för kriminella personer
I en nyligen publicerad forskningsartikel konstateras att trots att missbruk och psykiska besvär är mycket vanligt förekommande bland kriminella, saknas i hög grad utvärderingar av effekter av behandling som fokuserar på missbruk bland kriminella personer. Av studien, vilken analyserar effekter av behandling efter frigivning från anstalt, framgår att risken för återfall i brott är mindre bland kriminella personer med missbruk och psykiska besvär som deltar i planerad missbruks- och beroendevård. Resultaten indikerar att även ett relativt begränsat deltagande i missbruks- och beroendevård efter frigivning kan ha en stor effekt för personer med missbruk, antisocialt beteende och psykiska problem. I studien dras slutsatsen att missbruks- och beroendevård för kriminella personer
642
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
inte bara är viktig för att minska missbruksproblem utan även för att minska återfall i kriminalitet (Gumpert m.fl. 2010).
17.6 Kostnader för vård av missbruk och beroende
Kriminalvårdens kostnader för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende redovisas inte särskilt. Utredningen har därför efterfrågat kostnadsuppgifter från Kriminalvården. Nedan redovisas myndighetens egna beräkningar av kostnaderna för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården, promemoria av den 6 april 2010).
Det finns totalt cirka 800 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende med en genomsnittlig kostnad per plats och dygn om 2 300 kronor. Den grundläggande kostnaden för kriminalvård för personer med missbruk eller beroende uppgår sålunda till cirka 670 miljoner kronor per år.
Klienter i anstalt och frivård erbjuds behandling av missbruk eller beroende inom ramen för det återfallspreventiva arbetet. Som tidigare framgått har Kriminalvården fem särskilda brotts- och missbruksförebyggande program (Våga välja, PRISM, Prime for Life, Återfallsprevention och 12-stegsprogrammet). Därutöver finns ett antal särskilda projekt (ITOK, uppsökare i häkte, etc.) för personer med missbruk eller beroende. Vidare finns inte obetydliga säkerhetskostnader, bland annat för testning och kontroll av användning av missbrukssubstanser. De direkta kostnaderna för vård och behandling av missbruk och beroende uppgår till cirka 140 miljoner kronor per år.
Därtill har Kriminalvården kostnader för hälso- och sjukvård som myndigheten bedriver i egen regi genom anställda sjuksköterskor och konsultläkare. Kriminalvården köper också vård och behandling från landstinget och andra huvudmän. Enligt Kriminalvårdens egna beräkningar uppgick myndighetens kostnader för den hälso- och sjukvård som myndigheten driver i egen regi till cirka 65 miljoner per år och för köp av annan vård och behandling, främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem, till cirka 265 miljoner kronor per år.
643
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
17.7 Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst
Kriminalvården kan inte betraktas isolerat. Det återfallspreventiva arbete förutsätter nära samarbete med anda myndigheter och verksamheter, bland annat hälso- och sjukvården, socialtjänsten, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Effektiv vård och behandling av missbruk och beroende kräver samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Intagna vid anstalt har ett behov av hälso- och sjukvård. Personer med kontraktsvård och skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan har behov av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Dessutom är det viktigt att med en fungerande övergång från vistelsen inom kriminalvården till livet i frihet när det gäller olika vård- och stödinsatser.
17.7.1 Samverkan – några exempel
Samverkan mellan kriminalvården och andra myndigheter och verksamheter har varit ett prioriterat utvecklingsområde i regeringens nationella handlingsplaner för alkohol och narkotika. Bakgrunden till detta är bedömningen att samverkan mellan exempelvis kriminalvården, hälso- och sjukvården och socialtjänsten kring personer med missbruk eller beroende har varit otillfredsställande.
Det saknas systematiskt insamlade nationella uppgifter om förekomsten av samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården finns dock vissa uppgifter som ger en viss indikation om samverkan.
Tabell 17.4 Frivårdens samverkan med olika verksamheter
Samverkanspart Viktigt Fungerar Socialtjänst 96 62 Beroendemottagning 92 63 Psykiatrisk vård 90 32 Arbetsförmedlingen 48 32 Ideella organisationer 32 26
Källa: Brottsförebyggande rådet 2010.
644
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
Av tabellen framgår att 90 procent eller fler av frivårdsinspektörerna anser att en samverkan med socialtjänst, beroendemottagning och psykiatrisk vård är viktig för planeringen av verkställigheten. Drygt 60 procent anser att samverkan fungerar med socialtjänst och beroendemottagning medan endast drygt 30 procent anser att samverkan fungerar med den psykiatriska vården. Mindre viktig anses samverkan vara med Arbetsförmedlingen och ideella organisationer.
Kriminalvården har också i återrapporteringen till regeringen och Justitiedepartementet rörande den särskilda narkotikasatsningen bedömt i vad mån målsättningen att utveckla samverkan med andra myndigheter och organ har uppnåtts. Av rapporteringen framgår att samverkan med socialtjänsten och hälso- och sjukvården generellt har utvecklats i positiv riktning, men att det finns stora variationer mellan kriminalvårdens olika regioner såväl när det gäller former för samverkan som hur väl samverkan fungerar. Det kvarstår dock betydande problem när det gäller samverkan med landstingen för att säkerställa att intagna på anstalt har likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård samt samverkan med kommunerna och socialtjänsten för att möjliggöra vårdvistelse och kontraktsvård (Kriminalvården 2009, s. 10–11).
Nedan beskrivs kortfattat dels ett exempel på samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården kring en öppenvårdsmottagning för personer med missbruk eller beroende av narkotika och dels ett exempel på samverkan mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården kring läkemedelsbehandling av personer med opiatberoende.
Järntorgsmottagningen, Göteborg
Järntorgsmottagningen är en öppenvårdsmottagning med samlokalisering av kommunens socialtjänst, landstingets hälso- och sjukvård och Kriminalvårdens frivård och med uppdrag att stödja, motivera och behandla personer som söker hjälp för narkotikamissbruk. Mottagningen vänder sig till kvinnor och män över 20 år som har narkotikaproblem eller blandmissbruk eller samsjuklighet mellan narkotikamissbruk och psykisk sjukdom. Upptagningsområdet är Göteborgs kommun och dess kranskommuner (www.goteborg.se, www.sahlgrenska.se).
645
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
Mottagningen erbjuder insatser i form av utredning, medicinsk, psykosocial och psykoterapeutisk behandling, provtagning, information, rådgivning och anhörigstöd.
Patienten eller klienten bokar tid eller kommer till mottagningen under öppettiderna. Mottagningen är en del av beroendeklinikens narkomanvårdssektion. I sektionen finns en vårdkedja med öppenvård, slutenvård, ungdomsteam samt team för narkotikaberoende personer med svåra psykiska problem.
Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter, Stockholm
Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK) är en av kriminalvården och Landstinget i Stockholms län gemensamt finansierad projektverksamhet för läkemedelsbehandling av opiatberoende klienter i kriminalvård. Kärnan i ITOK är ett multiprofessionellt team med personal från både kriminalvården och hälso- och sjukvården. Samverkan sker också med socialtjänsten i flera kommuner bland annat rörande sysselsättning och ekonomiskt bistånd. Teamets uppgift är att utreda, koordinera olika insatser med stöd av en individuell vårdplan, och inleda läkemedelsbehandling av opiatberoende. Avsikten är att klienterna sedan ska slussas vidare till lokala missbruks- och beroendemottagningar för fortsatt behandling och rehabilitering (Kriminalvården 2009).
17.7.2 Samverkansproblem
Brister i samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården har identifierats i olika granskningar och utvärderingar. Kriminalvården har också till utredningen framfört uppfattningen att denna samverkan behöver fördjupas.
Riksrevisionens granskning av verkställighetsplaner för personer i anstalt
Riksrevisionen har i en nyligen genomomförd granskning av verkställighetsplaner för personer i anstalt konstaterat att strukturer kring samverkan för kriminalvårdens klienter saknas. Riksrevi-
646
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
sionen menar att samverkansavtal behövs eftersom en avsaknad av samverkansavtal kan leda till att klienter med liknande behov av insatser behandlas olika beroende på hur samverkan fungerar på det frivårdskontor de tillhör (Riksrevisionen 2009).
Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården
Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården visar att samverkan med olika externa aktörer är organiserad på olika sätt på olika frivårdskontor och i olika regioner. En del frivårdskontor har upparbetade samverkansavtal med externa aktörer såsom socialtjänst och psykiatri. Andra kontor baserar främst sitt samarbete på individuella kontakter. Vidare framgår av kartläggningen att en stor andel frivårdsinspektörer tycker att det behövs fler samverkansavtal för att strukturera samarbetet med externa myndigheter. Samverkansavtalen bör då tydligt redogöra för vart man kan vända sig i vissa situationer och vem man ska vända sig till, i vilka former och under vilka omständigheter (Brå 2010).
Kriminalvårdens uppfattning
Kriminalvården har till utredningen och i andra sammanhang framfört uppfattningen att dagens delade ansvar och otydliga ansvarsfördelning mellan kommun och landsting för missbruks- och beroendevården utgör ett betydande problem.
Kriminalvården anser att samverkan med hälso- och sjukvården brister i viktiga avseenden. För personer med missbruk eller beroende eller personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, anser Kriminalvården att det är svårt att få tillgång till landstingens psykiatriska vård. Samtidigt menar många landsting att klienternas psykiska problem orsakas av missbruk eller beroende och därför ska hanteras av kommunernas socialtjänst. Kriminalvården har som en konsekvens av detta tvingats bygga upp egen psykiatrisk sjukvårdskompetens för att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård för denna målgrupp, trots att ansvaret enligt den så kallade normaliseringsprincipen delvis faller på landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. En annan konsekvens är att Kriminalvårdens klienter riskerar att drabbas i form av en sämre tillgång till vård och
647
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
behandling, till exempel när det gäller tillgången till abstinensvård samt viss medicinsk och psykosocial behandling i specialiserad vård.
Kriminalvården anser också att samverkan med socialtjänsten brister, om än inte i lika hög grad som samverkan med hälso- och sjukvården. Samverkan med socialtjänsten brister i första hand när intagna i anstalt i slutet av strafftiden överförs till hem för vård eller boende (HVB) eller till familjehem inom ramen för en vårdvistelse eller när det är aktuellt med kontraktsvård. Enligt Kriminalvården har vissa kommuner fattat beslut om att använda behandlingsmetoder och vårdtider som inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller vård och behandling av missbruk och beroende. I vissa fall nekar kommuner helt klienter inom kriminalvården tillgång till vård och behandling. Konkreta problem är svårigheter att sluta samverkansavtal med kommuner rörande rutiner för val och finansiering av vård och behandling vid vårdvistelse och kontraktsvård.
Kommunernas uppfattning
Några kommuner har till utredningen framfört uppfattningen att de hem för vård eller boende (HVB) som kriminalvården upphandlat inte är samma HVB som kommunerna slutit avtal med. Detta kan innebära problem i samband med vårdvistelse vid den tidpunkt som vård- och finansieringsansvaret övergår från kriminalvården till kommunen. Från kommuner har också framförts att kriminalvårdens vårdideologi inte överensstämmer med kommunens, till exempel när det gäller synen på användning av sluten vård respektive öppen vård.
17.8 Sammanfattning och slutsatser
Kriminalvården utgör en viktig del i samhällets insatser för personer med missbruk eller beroende eftersom många av klienterna inom kriminalvården har alkohol- och drogproblem. Mellan 60 och 70 procent av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende. Vid en enskild dag finns cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens anstalter och häkten och inom frivården. Det faktum att hantering och användning av
648
SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården
narkotika är kriminaliserad innebär att en mycket stor andel av dem som har problem med missbruk eller beroende av narkotika kommer att ha kontakt med kriminalvården vid ett eller flera tillfällen så länge som drogmissbruket fortgår.
Kriminalvården har ett lagstadgat ansvar för vård och behandling i syfte att förhindra att kriminalvårdens klienter återfaller i brottslighet. Det är ur detta uppdrag som kriminalvårdens ansvar för vård och behandling av missbruk eller beroende kan härledas. När det gäller personer med missbruk eller beroende omfattar ansvaret i huvudsak vård och behandling av intagna vid anstalt, under utslussning av intagna från anstalt (vårdvistelse), samt dömda till skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan (kontraktsvård).
Kriminalvårdens klienter ska, enligt den så kallade normaliseringsprincipen, ha samma rätt som andra medborgare till vård och stöd, exempelvis till insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården vid missbruk eller beroende. Det är endast i de fall när den dömde omhändertas på ett sådant sätt som förhindrar andra myndigheters och organs insatser som avsteg från normaliseringsprincipen kan motiveras. Det är uppenbart att kriminalvården å ena sidan och kommuner och landsting å den andra tenderar att tolka normaliseringsprincipen olika.
Kriminalvården har i linje med den av regeringen beslutade särskilda narkotikasatsningen differentierat anstalterna och avdelningarna och ökat antalet behandlingsplatser. I dag finns sex särskilda behandlingsanstalter med drygt 440 platser. Därtill finns cirka 400 behandlingsplatser vid övriga anstalter. Totalt finns i dag sålunda drygt 840 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens olika anstalter.
Kriminalvården har också ökat utbudet av brotts- och missbruksförebyggande program för personer med missbruk eller beroende. Av det dryga dussin program kriminalvården erbjuder är fem särskilt riktade till personer med missbruk eller beroende. Av dessa erbjuds samtliga i anstalt och tre i frivård. Programmen är dock inte begränsande till personer med missbruk eller beroende av narkotika, utan flera program är öppna även för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Antalet deltagare i programmen har ökat kraftigt sedan 2002.
Externa och interna utvärderingar av de brotts- och missbruksförebyggande programmen visar på positiva effekter i termer av att personer som fullföljt programmen i mindre utsträckning
649
Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35
650
återfaller i brottslighet. Programmen är också, enligt kriminalvårdens egna utvärderingar, samhällsekonomiskt lönsamma i den meningen att besparningen på grund av minskad kriminalitet överstiger kriminalvårdens kostnader för att genomföra programmen.
Samverkan mellan kriminalvård och socialtjänst och hälso- och sjukvård är nödvändig för verkningsfull och kostnadseffektiv vård och behandling av kriminalvårdsklienter med missbruk eller beroende. Generellt förefaller samverkan ha utvecklats positivt, men likväl kvarstår allvarliga brister som riskerar att drabba kriminalvårdsklienter i behov av hjälp för att hantera missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Intagna vid kriminalvårdens anstalter har i vissa delar av landet inte tillgång till en jämfört med andra medborgare likvärdig hälso- och sjukvård. Kriminalvården har också ibland svårt att komma överens med kommunernas socialtjänst, vilket riskera att leda till att vårdvistelser eller kontraktsvård inte kommer till stånd.
18 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
18.1 Polisens ansvar och uppgifter
En person som inte kan ta hand om sig själv på grund av berusning av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel och/eller utgör en fara för sig själv eller omgivningen kan uppfylla kriterier för att omhändertas enligt dels lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) och dels polislagen (1984:387). Om en person uppfyller förutsättningar för omhändertagande enligt båda lagarna, är det enligt 9 § andra stycket LOB den lagen som ska tillämpas. I detta sammanhang bortses från möjligheten att omhänderta en person enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
18.1.1 Omhändertagande enligt LOB
För omhändertagande enligt LOB gäller följande. En person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av en polisman. Den som anträffas där han eller hon eller någon annan har sin bostad får dock inte omhändertas (1 § LOB). Polisens befogenheter enligt LOB gäller också i vissa fall för ordningsvakter. Om en ordningsvakt har omhändertagit någon ska den omhändertagne skyndsamt överlämnas till närmaste polisman (10 § LOB).
Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte orsakar den omhändertagne större olägenheter än vad som är oundviklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärk-
651
Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB SOU 2011:35
samhet (2 § LOB). Den omhändertagne ska så snart som möjligt underrättas om anledningen till omhändertagandet (7 § LOB).
Om det behövs ska den omhändertagne så snart som möjligt undersökas av läkare (3 § LOB). En omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning eller som kan friges får hållas kvar och tas i förvar om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet. Det är också möjligt att förvara en person hos Kriminalvården (4 § LOB). Den som är omhändertagen ska fortlöpande ses till och om dennes tillstånd ger anledning till detta föras till sjukhus eller så ska läkare tillkallas så snart som möjligt (6 § LOB).
Polisman som har omhändertagit någon ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen omedelbart prova om åtgärden ska bestå (5 § LOB). Den omhändertagne ska friges så snart det kan ske utan men för honom eller henne själv och det därmed inte längre finns anledning till omhändertagandet. Frigivandet ska alltid ske senast inom åtta timmar efter omhändertagandet, om det inte är uppenbart förenligt med den omhändertagnes eget intresse att få stanna kvar en kortare tid därutöver. Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida, ska polisen innan omhändertagandet upphör lämna råd och upplysningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (7 § LOB).
Rikspolisstyrelsen har utfärdat närmare föreskrifter och allmänna råd om omhändertagande om berusade personer, dokumentation, förmansprövning på distans och om förvaring av personer i polisarrest. Av dessa föreskrifter och allmänna råd framgår bland annat att polismyndigheten bör underrätta socialnämnden i den omhändertagnes hemort genom att skicka en avskrift av protokollet till socialnämnden senast påföljande vardag (RPSFS 2000:57 och FAP 023-1). Detta gäller under förutsättning att den omhändertagnes identitet är fastställd.
Polismyndigheten ska vidare anmäla till Transportstyrelsen (tidigare Vägverket) när någon har omhändertagits enligt LOB. Ett omhändertagande kan enligt körkortsförordningen (1998:980) få konsekvenser både för den omhändertagnes körkortsinnehav och rätten att få eller behålla tillstånd att inneha och bruka vapen. Den omhändertagne har dock ingen skyldighet att uppge namn och adress utan kan förbli anonym under omhändertagandet eftersom han eller hon inte har begått någon kriminell handling. Det innebär
652
SOU 2011:35 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
att någon rapportering då inte kan ske till socialnämnd eller Transportstyrelsen.
18.1.2 Omhändertagande enligt polislagen
För omhändertagande enligt polislagen gäller följande. En polisman får tillfälligt omhänderta en person som genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för allmänna ordningen eller för att avvärja en straffbelagd handling. Omhändertagande får dock bara ske om det är nödvändigt för att ordningen ska kunna upprätthållas och om det inte är tillräckligt att avvisa eller avlägsna personen (13 § polislagen).
Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte väcker större olägenhet än som är oundviklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärksamhet. Den omhändertagne får tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning och säkerhet. Den som är under femton år får dock inte tas i förvar (17 § polislagen).
Den som har omhändertagits ska underrättas om anledningen till omhändertagandet så snart som möjligt. Den polisman som har verkställt omhändertagandet ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen omedelbart pröva om det ska bestå. Innebär förmannens beslut att den som har omhändertagits ska hållas kvar eller har ingripandet avsett en person som kan antas vara under arton år, ska förmannen skyndsamt underrätta polismyndigheten om omhändertagandet och skälet till detta (15 § polislagen).
Den som har omhändertagits ska förhöras så snart som möjligt. Efter förhöret ska den omhändertagne friges snarast möjligt. Den som är under arton år får dock hållas kvar för att genom polisens försorg skyndsamt kunna överlämnas till sina föräldrar, annan vårdnadshavare, en tjänsteman inom socialtjänsten eller någon annan lämplig vuxen. Ingen får hållas kvar längre än sex timmar. Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida ska polisen lämna råd och upplysningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (16 § polislagen).
Polisen får under vissa förutsättningar kroppsvisitera den omhändertagne för att av säkerhetsskäl ta hand om vapen eller andra föremål eller för att identifiera den omhändertagne (19 § polis-
653
Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB SOU 2011:35
lagen). Vid alla omhändertaganden ska det föras protokoll som anger vem som har fattat beslutet om ingripandet och skälet till detta samt när beslutet har fattats. Vidare ska det anges vem eller vilka som har deltagit i ingripandet, vem eller vilka det har riktat sig mot och tidpunkten för åtgärden (27 § polislagen).
18.2 Tidigare bedömningar och översyner av LOB
18.2.1 Fylleristraffutredningens förslag
LOB trädde i kraft den 1 januari 1977 och ersatte tidigare bestämmelser i förordningen (1841:53) emot fylleri och dryckenskap. Samtidigt avskaffades bestämmelserna i brottsbalken om straffansvar för fylleri.
Till grund för införande av LOB låg Fylleristraffutredningens betänkande Bot eller böter (SOU 1968:55 och 56). Utredningen föreslog bland annat att förvaringen av omhändertagna i polisarrest skulle ersättas med akutvård i särskilda för ändamålet inrättade medicinska kliniker. Till dessa skulle knytas läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt företrädare för dåvarande nykterhetsnämnder. Sådana akutkliniker skulle inrättas på ett flertal orter i landet. Utredningen förordade att klinikerna skulle förläggas i anslutning till sjukhus. På mindre orter som inte hade tillräckligt underlag för inrättande av särskilda akutkliniker skulle omhändertagandet ordnas på annat sätt. Själva omhändertagandet skulle enligt utredningen även fortsättningsvis göras av polisen.
Fylleristraffutredningens förslag medförde inte en allmän övergång till klinikvård för akut berusade personer.
18.2.2 Försöksverksamheter i samband med införande av LOB
I samband med införandet av LOB inleddes två skilda försöksverksamheter rörande tillsyn och förvaring av omhändertagna. Det gällde dels en försöksverksamhet med tillnyktringsenheter på tio olika platser i landet som skulle svara för ett medicinskt och socialt omhändertagande av berusade personer och dels en försöksverksamhet med sjukvårdspersonal knuten till polisarresten vid Polismyndigheten i Trollhättan.
Försöksverksamheten med tillnyktringsenheter pågick under perioden 1977–1982 i Gällivare, Gävle, Göteborg, Karlstad, Landskrona,
654
SOU 2011:35 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
Luleå, Malmö, Skövde, Solna och Stockholm. Verksamheten bedrevs på olika sätt och med varierande medverkan av läkare och sjuksköterska, liksom med varierande möjligheter för provtagning och tillgång till exempelvis medicinsk utrustning. Vissa tillnyktringsenheter var förlagda till sjukhus med respektive landsting som huvudman medan andra verksamheter låg utanför sjukvården med kommunalt huvudmannaskap. På vissa orter fanns ett formellt samarbete mellan kommun och landsting.
Försöksverksamheten med sjukvårdspersonal i anslutning till polisarresten i Trollhättan pågick under januari–december 1981. Under försöksperioden gjordes 1 488 omhändertaganden enligt LOB. Av dessa kom 1 188 eller 80 procent i kontakt med sjukvårdspersonalen. Kontakten bestod främst i att personalen deltog i tillsynen. Medverkan i vård och upplysningsverksamhet fanns registrerat i betydligt mindre omfattning.
Båda försöksverksamheterna har utvärderats.1 Utvärderingarna visade på positiva effekter genom att de intagna fick säkrare bedömningar och omvårdnad. Förvaring i polisarrest kunde i flertalet fall ersättas med förvaring på tillnyktringsenhet. För cirka 15– 20 procent av de omhändertagna visade det sig svårt att helt ersätta polisarresten. Det handlade framför allt om berusade personer som i samband med omhändertagandet var våldsamma eller hotfulla. Försöksverksamheterna har dock inte medfört några lagförändringar, bland annat med hänvisning till att det skulle medföra mycket betydande kostnader att bygga upp tillnyktringsenheter i hela landet (prop. 1981/82:100). Under 1980-talet bedrevs andra försöksverksamheter i syfte att finna lämpliga former för omhändertagande av akut berusade personer. Några officiella utvärderingar av dessa verksamheter har inte gjorts.
Frågan om organisation och ansvar för tillnyktringsverksamhet har därefter diskuterats fortlöpande, dock utan att det har skett några lagändringar. Under 2000-talet har frågan utretts vid flera tillfällen, senast under 2005. Gemensamt för dessa överväganden och förslag har varit att huvudansvaret inte längre bör ligga på polisen. Olika lösningar har valts när det gäller vem som ska ha ansvaret. I det följande sammanfattas förslag från de tre senaste översyner samt reaktionerna från remissinstanserna.
1 Utvärderingarna presenteras utförligt i departementspromemorian Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31), kap. 6.3.
655
Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB SOU 2011:35
18.2.3 Omhändertagande av berusade personer enligt LOB ( Ds 2001:31 )
I departementspromemorian Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31) konstaterade utredningen att starka skäl talade för att lägga ansvaret för tillnyktringen på kommunerna ensamma eller kommuner och landsting gemensamt. En utbyggnad av tillnyktringsenheter i kommuner och landsting ansågs på sikt vara en lämplig lösning för att föra över ansvaret för förvaring av omhändertagna från polisen till kommunerna. En sådan ordning skulle enligt utredningen medföra en kvalitetshöjning vid bedömningen av de omhändertagnas hälsotillstånd och en säkrare bedömning av exempelvis personer som är blandmissbrukare. Omhändertagandet skulle ske på ett mänskligare och mer humant sätt än vad det finns möjlighet att ge hos polisen och antalet dödsfall bland omhändertagna skulle förhoppningsvis minska.
Vid remissbehandlingen var majoriteten av remissinstanserna (56 procent) positivt inställda till utredningens förslag att överföra ansvaret för tillnyktring på kommunerna. De skäl som anfördes var framför allt ökad kvalitet och humanitära aspekter. Kommunerna var dock splittrade i frågan. De kommuner som redan hade sådan verksamhet och dessutom större befolkningsunderlag var mer positiva. Kommuner som hade mindre än 50 000 invånare och glesbygdskommuner var däremot negativa till förslaget och anförde främst kostnadsskäl. De flesta landsting var emot en överflyttning.
18.2.4 Polisverksamhet i förändring – del 2 ( SOU 2002:117 )
I Polisverksamhetsutredningens betänkande Polisverksamhet i förändring – del 2 (SOU 2002:117) föreslogs att polisens verksamhet skulle renodlas genom att socialtjänsten fick huvudansvaret för att se till att den omhändertagne får den vård och omsorg som han eller hon behöver. När det inte är aktuellt att överlämna den omhändertagne till sjukhus eller bostaden ska polisen överlämna den omhändertagne till socialnämnden i den kommun där omhändertagandet skett. Berusade personer som uppträder så våldsamt att de inte kan tas om hand inom socialtjänsten ska omhändertas enligt 13 § andra stycket polislagen och därefter tas i förvar enligt 17 § samma lag.
656
SOU 2011:35 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
Vid remissbehandlingen var majoriteten (70 procent) tveksamma eller negativa till utredningens förslag. De huvudargument som angavs var svårigheter för små kommuner och glesbygdkommuner att driva en fungerande verksamhet dygnet runt för de få fall det kunde röra sig om. Kostnaderna befarades bli orimligt höga. Vidare anfördes bland annat att svårigheter skulle uppstå vid bedömning av vilka fall som på grund av risk för våld skulle hållas kvar av polisen, behovet av kvalificerad medicinsk bedömning samt de transportmässiga problem som kunde uppstå vid långa avstånd.
18.2.5 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården (ej publicerad departementspromemoria från år 2005)
Utredningens uppdrag var att utreda de organisatoriska och ekonomiska konsekvenserna vid ett eventuellt överförande av huvudansvaret för förvaringen av berusade personer enligt LOB från polisen till kommunerna. Förslagen i promemorian Tillnyktring vid
LOB – en fråga för hälso- och sjukvården var att ansvaret för tillnyktring skulle ligga på hälso- och sjukvården. Utredningen gick alltså utöver direktiven för sitt uppdrag.
Utredningen föreslog att hälso- och sjukvården skulle få huvudansvaret för tillnyktring i samband med omhändertagande enligt LOB. Som skäl angavs bland annat att tillnyktring är en kritisk fas som kräver medicinsk behandling, att de omhändertagna ofta har ytterligare medicinska och psykiska problem vid sidan av följderna av berusningen samt att blandmissbruk ökar. Enligt utredningens förslag ska polisen svara för gripande, transport och skyddsvisitering av den berusade personen medan hälso- och sjukvården svarar för provtagning, bedömning och övervakning under tillnyktring samt för att vid behov överföra personen till avgiftning eller remittera denne till annan vård. Socialtjänstens ansvar var att efter tillnyktring/avgiftning förmedla stöd och fortsatt hjälp vid behov samt utreda eventuellt behov av tvångsinsatser.
Omhändertagande föreslogs så långt som möjligt ske vid särskilda anpassade enheter för tillnyktring. De närmare formerna för hur landstingens medicinska ansvar för LOB-omhändertagna ska utformas och genomföras i praktiken borde enligt utredningen lösas lokalt i samverkan mellan den lokala polismyndigheten, hälso- och sjukvården och kommunernas socialtjänst.
657
Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB SOU 2011:35
Promemorian har inte publicerats officiellt eller remissbehandlats.
18.3 Statistik om omhändertagande enligt LOB
Enligt statistik från Transportstyrelsen uppgår antalet omhändertaganden enligt LOB år 2009 till cirka 62 000. Den absoluta majoriteten av alla omhändertaganden (drygt 98 procent) avser alkoholberusning. Antalet unika personer som omhändertas under ett år har tidigare uppskattats till mellan 15 000 och 20 000 (Justitiedepartementet 2005).
Antalet omhändertaganden har ökat kraftigt jämfört med början av 2000-talet då antalet omhändertagande var cirka 48 000. Sett i ett längre perspektiv har dock antalet omhändertaganden minskat drastiskt de senaste 30 åren. Som exempel kan nämnas att antalet omhändertaganden i början av 1980-talet var cirka 125 000.
Omhändertagande av kvinnor/flickor har under 2000-talet ökat mycket kraftigt från cirka 4 700 år 2000 till cirka 8 300 år 2009. Ungdomar under 20 år svarar för 13,1 procent av samtliga omhändertaganden. Ju yngre de är, desto högre andel är kvinnor/flickor. Noterbart är att i åldersklassen upp till 14 år är flickor i majoritet (140 omhändertaganden jämfört med 121 omhändertaganden för pojkar).
Majoriteten av de omhändertagna, cirka 87 procent, tillbringar tiden under tillnyktring i polisarrest. Omkring 9 procent överförs av polisen till sjukhus, alkoholpoliklinik eller annan vårdinrättning. Resten, cirka 4 procent, körs antingen till bostad eller överlämnas till föräldrar eller annan anhörig. Detta gäller i stort sett bara ungdomar.
De senaste åren har antalet dödsfall i samband med omhändertagande uppgått i genomsnitt till cirka sex per år, varav tre avlider i arresten och övriga under transport till eller på sjukhus. Det finns dock inga uppgifter om vad som händer med den frisläppte efter omhändertagandet.
Antalet omhändertagna varierar stort mellan olika polisdistrikt. I vissa distrikt görs praktiskt taget inga omhändertaganden medan det i andra distrikt görs upp till 15 sådana per 1 000 invånare och år. Några återkommande förklaringar till dessa skillnader är resursbrist, olika tolkning av LOB samt polistäthet och patrulleringsmetodik. Merparten personer som omhändertas tas om hand från fredag eftermiddag till söndag morgon. Under förmiddagarna
658
SOU 2011:35 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB
659
måndag–torsdag görs mycket få omhändertagande. En viss årstidsvariation finns, antalet omhändertagande är högst under sommarmånaderna och lägst under den kalla årstiden (Justitiedepartementet 2005).
Det är i huvudsak två grupper av omhändertagna som kan urskiljas. Den ena är företrädesvis yngre, 15–30 år, som är berusade, uppträder störande eller våldsamt och tas om hand mellan 21.00 och 04.00 i samband med eller efter besök på ett utskänkningsställe. Blandmissbruk i form av alkohol och narkotika är vanligt i denna grupp. Den andra gruppen är företrädesvis något äldre män och kvinnor utan social förankring som antingen raglar omkring och skränar eller sover på buss- eller tågstationer, tunnelbana eller portuppgång etc. Även i denna grupp är blandmissbruk vanligt i form av exempelvis cannabis och amfetamin eller bensodiazepinpreparat och andra läkemedel i kombination med alkohol. Därutöver finns det en och annan ”Svensson” som spårat ut efter en fest.
Enligt uppgifter från polisen meddelar polisen kommunens socialtjänst om omhändertagandet oavsett om tillnyktring skett i polisarrest eller vid tillnyktrings-/beroendeenhet. Detta gäller under förutsättning att den omhändertagne har kunnat identifieras. Av Transportstyrelsens statistik framgår att cirka 12 procent av det totala antalet omhändertagna är markerade som oidentifierade vid själva omhändertagandet. Enligt polisen är det dock vanligt att dessa personer uppger sin identitet efter tillnyktringen. I praktiken är det därför mycket få omhändertagna som är oidentifierade även efter tillnyktringen.
Vid den senaste översynen av LOB framkom att socialtjänsten regelmässigt skriftligen inbjuder den omhändertagne till ett samtal. I storstäderna är det ett fåtal som kommer till ett sådant samtal medan omkring hälften kommer i de mindre orterna. Är det frågan om upprepade omhändertaganden eller om den omhändertagne är under 18 år gör kommunerna i allmänhet större ansträngningar att etablera kontakt, men fortfarande inom frivillighetens ram (Justitiedepartementet 2005).
19 Internationell utblick
19.1 Utgångspunkter
Utredningen har låtit analysera missbruks- och beroendevården i ett antal länder. Danmark, Finland, Norge, Frankrike, Nederländerna, Tyskland, Storbritannien, Australien och Kanada har kartlagts utifrån tillgängliga dokument och forskning. Därtill har utredningen genomfört besök i Danmark, Norge, Frankrike, Nederländerna och Australien.
Nedan beskrivs kortfattat missbruks- och beroendevården i de länder utredningen kartlagt. Norge, Danmark och Finland beskrivs något utförligare eftersom både vårdbehov och vårdsystem påminner om de i Sverige. Tvångsvården ägnas särskild uppmärksamhet mot bakgrund av utredningens uppdrag att se över den svenska tvångsvårdslagstiftningen. Slutligen presenteras ett antal internationella trender och slutsatser av särskild relevans för utredningens förslag.
Utredningen har för avsikt att publicera en mer utförlig analys i en särskild rapport.
19.2 Norge
År 2002 övertog staten ansvaret för den specialiserade hälso- och sjukvården från fylkena. Verksamheten bedrivs genom fyra statliga regionala hälsoföretag.
Kommunerna har ansvar för socialtjänst, äldreomsorg, barnomsorg och skola. Kommunerna har även ansvar för primärvården eller husläkarsystemet, den så kallade fastlegeordningen. Av Norges 431 kommuner har hälften färre än 5 000 invånare och bara tolv fler än 50 000.
Rusreformen som genomfördes 2004 hanterade i första hand konsekvenserna för missbruks- och beroendevården av 2002 års hälso- och sjukvårdsreform.
661
Internationell utblick SOU 2011:35
Inledningsvis var förslaget att fylkenas missbruks- och beroendevård skulle delas enligt principen att verksamheter med hälso- och sjukvårdsinriktning skulle föras till de statliga hälsoföretagen och verksamheter med socialvårdsinriktning skulle föras till kommunerna. Men mot bakgrund av kritik att en sådan ansvarsfördelning skulle försvåra samverkan och helhetssyn, beslutade Stortinget i stället att all behandlingsverksamhet skulle överföras till de statliga hälsoföretagen som i samband med detta fick ett betydande resurstillskott. Detta innebär att staten har ett samlat behandlingsansvar i egenskap av huvudman för den specialiserade sjukvården.
Behandlingsverksamheten delades in i fyra nivåer: poliklinisk behandling (öppen vård), abstinensbehandling i sluten vård, kort institutionsbehandling (upp till 6 månader) och lång institutionsbehandling (mer än 6 månader).
Missbruks- och beroendevården ska enligt rusreformen bygga på ”tverrfaglig spesialisert behandling”. Den innebär att såväl medicinsk, psykologisk och psykosocial kompetens ska tas tillvara i utredningen och behandlingen samt att missbruks- och beroendevården ska samordnas med annan hälso- och sjukvård inklusive den psykiatriska vården.
Kommunen ska liksom tidigare bland annat svara för uppsökande och förebyggande arbete och hänvisa till den specialiserade sjukvården först när de egna insatserna inte räcker till, bistå den specialiserade sjukvården med behandlingsplanering, svara för insatser i avvaktan på att behandling kan starta samt ha ansvar för uppföljning före, under och efter behandlingen.
Även husläkare kan remittera personer med missbruk eller beroende till hälsoföretagens behandlingsinstitutioner. Det innebär att en klient inte längre är tvungen att vända sig till socialtjänsten för att få behandling för sitt missbruk eller beroende. Den hänvisande instansen (kommun eller husläkare) ska varslas inför alla utskrivningar.
Om en patient bedöms ha behov av behandling inom den planerade, specialiserade vården har han eller hon vissa rättigheter enligt patienträttighetslagen, närmare bestämt rätt till utredning om nödvändig hälso- och sjukvård på grund av missbruket eller beroendet inom 30 arbetsdagar, rätt till individuellt garanterad väntetid till behandlingen ska inledas, rätt att välja vårdgivare i hela Norge inom beslutad nivå och att få resa och uppehälle betald, rätt
662
SOU 2011:35 Internationell utblick
till individuell plan, samt rätt till insyn i journaler och annan dokumentation.
Utvärderingar visar att personer med missbruk eller beroende får sina rättigheter som patienter tillgodosedda i den specialiserade sjukvården.
Balansen mellan abstinensvård å ena sidan och behandling å den andra har förbättrats och platserna för tvångsvård har ökat något. Däremot har resurserna för behandling i sluten vård inte minskat till förmån för behandling i öppen vård. Tillgången till somatisk vård har förbättrats för patientgruppen.
Väntetiderna från bedömning till att en behandling inleds har ökat såväl för poliklinisk behandling som för kort behandling på institution, men har minskat något för lång behandling på institution. Det kan också vara svårt att upprätthålla patientens motivation under väntetiden efter det att kommunen har remitterat eller hänvisat vidare, men den specialiserade sjukvården ännu inte har inlett utredning eller behandling.
Samarbetet mellan socialtjänsten och den specialiserad hälso- och sjukvården har förbättrats efter reformen.
Systemet med en indelning i fyra behandlingsnivåer bedöms ha försvårat en anpassning av insatserna till olika målgruppers behov, bland annat till behoven hos kvinnor och barn i familjer med missbruksproblem.
Kostnaderna för den tvärfackligt specialiserade behandlingen har ökat med 40 procent mellan 2004 och 2006. Resursökningen har främst använts för att anställa mer medicinsk personal och för att förstärka kapaciteten för sluten vård.
Kommunerna förefaller efter reformen inte minskat resurserna inom missbruksområdet, men däremot har de i högre grad riktats mot stödinsatser.
19.3 Danmark
Den region- och kommunreform, som trädde i kraft i januari 2007, innebar att de tidigare 271 kommunerna slogs samman till 98 och att de tidigare 14 amten ersattes av fem storregioner.
Staten lägger fast de överordnade ramarna, medan kommunerna ska tillgodose invånarnas behov inom ett flertal områden, bland annat socialtjänst. Regionerna har ansvar för sjukhusområden.
663
Internationell utblick SOU 2011:35
Kommunerna har ett samlat ansvar för all typ av rehabilitering så snart medborgaren inte är inneliggande på sjukhus.
Vård, behandling och stöd vid alkohol- och drogmissbruk, tandvård för psykiskt sjuka, socialpsykiatri och hemsjukvård är exempel på sådana uppgifter som är kommunens ansvar efter reformen.
Kommunerna har efter reformen ett samlat ansvar för både behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Reformen innebar att kommunerna övertog viss missbruks- och beroendevård från de tidigare amten. Abstinensvård på sjukhus är kostnadsfri för kommunerna, men de ska betala så kallad eftervård på två till tre månader, vilken ofta ges vid privata institutioner (behandlingshem).
I samband med reformen ifrågasattes rimligheten i att samla ansvaret för vården av personer med narkotikamissbruk hos kommunerna. Bland yrkesverksamma är en vanlig uppfattning att denna vård borde vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen på regional nivå, eftersom den har betydande medicinska inslag och ofta bedrivs inom den specialiserade vården. Det har även noterats att små kommuner har svårt att möta grupper med särskilda behandlingsbehov genom en diversifierad vård.
I Danmark finns behandlingsgarantier för personer med missbruk av alkohol respektive narkotika. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas inom 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen bedömer behandlingsbehovet. Klienten har rätt att fritt inom Danmark välja utförare av beslutad behandling.
Bakgrunden till införandet av vårdgarantin var att väntetiderna varierade oacceptabelt mycket mellan olika delar av landet. Det är inte reglerat vad garantin ska innehålla i detalj. Detta har föranlett en debatt om att garantins innehåll bör tydliggöras med avseende på utredning och bedömning samt vård, behandling och stöd.
19.4 Finland
I Finland ansvarar kommunen både för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Kommunerna bedriver ofta hälso- och sjukvården genom landskapsförbund (kommunalförbund).
Missbruks- och beroendevården har i huvudsak definierats som ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för hälso- och
664
SOU 2011:35 Internationell utblick
sjukvården. Annorlunda uttryckt innebär det att hälso- och sjukvården har ett ansvar för behandlingsinsatser och att socialtjänsten har ett ansvar för stödinsatser för personer med missbruk eller beroende.
Kommunerna har ansvar för att tillgodose invånarnas vårdbehov och finansiera vården. Cirka hälften av missbruks- och beroendevården bedrivs av kommunerna i egen regi, medan den resterande delen bedrivs av ideella organisationer och privata vårdgivare. Abstinensvård, rehabilitering och stödboende bedrivs av såväl kommuner som olika organisationer.
För närvarande pågår genomförandet av en omfattande reform, Mieli 2009, som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet kommuner från 348 till 67 och centralisera den specialiserade sjukvården till fem sjukvårdsdistrikt. När det gäller vård av personer med missbruk eller beroende är målet med reformen att närmare integrera öppenvårdspsykiatrin med missbruks- och beroendevården på det lokala planet enligt devisen ”en dörr in”. I reformen betonas brukarmedverkan och samarbete med de icke–vinstdrivande aktörerna.
19.5 Övriga länder
19.5.1 Frankrike
I Frankrike har staten genom hälso- och sjukvården huvudansvaret för vård och behandling av missbruk och beroende. Vården och behandlingen är indelad i tre olika nivåer.
Allmän hälso- och sjukvård erbjuds på sjukhus som kan drivas i såväl offentlig som privat regi. Allmänläkare svarar normalt för det medicinska omhändertagandet. I Frankrike har allmänläkare befogenhet att skriva ut buprenorfin (Subutex och Suboxone) för läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende.
Den andra nivån är speciella beroendeenheter som har multiprofessionella team som kan hänvisa patienter till adekvat vård, såsom öppen vård eller abstinensvård. Både sjukhusen och de särskilda beroendeenheterna tillhandahåller abstinensvård.
Den tredje nivån består av universitetssjukhus som har en så kallad referensenhet med forskning och utvecklingsarbete som koordinerar arbetet mellan klinik och sjukhus.
665
Internationell utblick SOU 2011:35
Ett centralt statligt organ för sociala frågor finansierar sociala insatser och rehabilitering till personer med långvarigt missbruk och andra sociala problem. På många vårdinrättningar finns socialsekreterare anställda. Deras roll är bland annat att hjälpa den enskilde att ansöka om sociala insatser.
19.5.2 Nederländerna
I Nederländerna är ansvaret för att organisera, implementera och koordinera vården decentraliserat och ligger på regionala och lokala myndigheter eller vårdorganisationer. Men dessa har ett samordnat ansvar för både medicinsk (psykiatrisk) och psykosocial behandling. Det förekommer också att den organisation som ansvarar för behandlingen bistår den enskilde i samordningen av olika stödinsatser.
All behandling, inklusive abstinensvård och behandling i sluten vård, finansieras via ett privat försäkringssystem, som är skyldigt att acceptera samtliga invånare i ett visst område.
Kommunerna ansvarar för kostnaderna för vissa sociala insatser, såsom härbärgen, olika former av stödboenden och injektionsrum.
19.5.3 Storbritannien
I Storbritannien, närmare bestämt England, är det i dag fyra slags vårdgivare som erbjuder vård och behandling till personer med missbruk eller beroende.
Det statliga National Health Service bedriver specialistkliniker på sjukhus eller i öppen vård.
Frivilligorganisationer bedriver en rad olika slags verksamheter, alltifrån sprututbytesprogram till sluten vård.
Privata bolag och organisationer bedriver behandling där klienterna betalar själva.
Kriminalvården ger vård åt de intagna. Lokala NHS myndigheter är numera ansvariga för hälso- och sjukvården i fängelserna.
De fyra olika vårdgivarna har alla ett samlat ansvar för medicinsk och psykosocial behandling medan ansvaret för stödinsatser i hög grad faller på andra huvudmän.
666
SOU 2011:35 Internationell utblick
Den nya regeringen har tillsatt en utredning med uppdrag att se över och föreslå förändringar av den nuvarande ordningen för missbruks- och beroendevård.
19.5.4 Tyskland
Ansvaret för hälso- och sjukvården är uppdelat mellan den federala administrationen, som i första hand har ett lagstiftningsansvar, och de 16 delstaterna. De senare bestämmer själva hur långt deras ansvar sträcker sig för att exempelvis tillhandahålla öppen och sluten vård. Det finns som en konsekvens stora skillnader mellan delstaterna.
All medicinsk vård inklusive läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende finansieras av det statliga pensionsförsäkringssystemet. Syftet med insatserna är att rehabilitera den vårdsökande tillbaka till arbete.
Om den enskilde inte omfattas av systemet kan han eller hon i stället få hjälp av socialtjänsten. Kommunerna ansvarar inte bara för sociala insatser utan betalar också för exempelvis behandling i sluten vård vid narkotikamissbruk om insatsen inte täcks av det statliga försäkringssystemet.
19.5.5 Kanada och Australien
Systemen i Kanada och Australien uppvisar betydande likheter i det avseende att det huvudsakliga ansvaret ligger på delstatsnivå och att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen.
I den närmare studerade australienska delstaten New South Wales är det delstaten som är sjukvårdshuvudman och därmed ansvarar för missbruks- och beroendevården. Finansieringen är i betydande utsträckning federal, men det federala ansvaret inskränker sig till att ange de övergripande politiska målen och fördela medlen till delstaten och kommunerna.
Delstatens ansvar som sjukvårdshuvudman omfattar alla delar i vård- och stödprocessen, såväl abstinensvård som mer långvariga behandlingsinsatser. Socialtjänstens uppgifter omfattar stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Dessa uppgifter är generella för socialvården och gäller för alla medborgare med behov av
667
Internationell utblick SOU 2011:35
insatser, utan särskild inriktning mot personer med missbruk eller beroende.
19.6 Tvångsvård av personer med missbruk
19.6.1 Vanligt med tvångsvård
Drygt 80 procent av världens länder har någon form av tvångsvård, även om det finns skillnader beträffande vilket samhällsorgan som har ansvaret samt tvångsvårdens mål, behandlingsinnehåll och vårdtid. Lagstiftningen varierar mellan straffrättsligt reglerad tvångsvård och civil tvångsvård.
19.6.2 Straffrättslig tvångsvård
Möjlighet att döma ut tvångsvård i stället för straff vid kriminalitet finns i knappt hälften av världens länder. När tvångsvården är placerad inom straffrätten är vanligen också bruk, missbruk och innehav för eget bruk kriminaliserat.
Den maximala vårdtiden varierar stort beroende på syftet med tvångsvården. Medianen för maximal tvångsvård inom straffrätten är tre år.
19.6.3 Civil tvångsvård
Den civila tvångsvården finns i drygt hälften av världens länder och är reglerad antingen genom psykiatrilagstiftning eller genom social- eller speciallagstiftning. Civil tvångsvård kan delas in i två huvudtyper utifrån vårdens mål och längd.
Den första huvudtypen är akut tvångsvård i syfte att hantera överdoser och ge abstinensvård samt i vissa fall något längre stabilisering efter missbruk, men inte att mer långsiktig rehabilitera. Denna typ av tvångsvård är oftast reglerad inom psykiatrilagstiftningen och maximala vårdtider varierar från åtta timmar till sex månader. Mediantiden är en månad.
Den andra huvudtypen är rehabiliterande tvångsvård. Denna typ av tvångsvård är främst reglerad genom social- eller speciallagstiftning men kan också regleras genom psykiatrilagstiftning.
668
SOU 2011:35 Internationell utblick
Maximal vårdtid för denna typ varierar från en månad till tre år. Mediantiden är ett år.
Av de länder som utredningen har låtit studera närmare har majoriteten civil tvångsvård som regleras inom psykiatrilagstiftningen.
De nordiska länderna har möjlighet att tillämpa civil tvångsvård som regleras i sociallagstiftningen, men tillämpar i praktiken sällan möjligheten.
I Norge finns möjlighet i sociallagstiftningen att tvångsvårda personer med missbruk eller beroende samt gravida kvinnor med missbruk. Antalet som tvångsvårdas har under lång tid varit mycket begränsat. Det senaste året uppgick det totala antalet till cirka 130 personer.
I Danmark finns en lag från 2007 som gör det möjligt att tvångsvårda gravida kvinnor med missbruk. Kvinnorna måste dock samtycka till att inleda tvångsvård. Lagen har såvitt framkommit inte tillämpats.
I Finland finns en lag som medger tvångsvård på social grund. Enligt de uppgifter utredningen tagit del av tillämpas lagen endast på ett fåtal personer per år. Tvångsvårdtiden är cirka fem dagar men kan i vissa fall förlängas till 30 dagar.
Tvångsvård av personer med missbruk eller beroende på social grund, förekommer inte heller i någon större omfattning i de övriga länder som studerats.
Frankrike saknar exempelvis möjlighet att ge tvångsvård enbart med hänvisning till missbruk eller beroende. Motivation ses här som avgörande för en framgångsrik behandling. Däremot finns psykiatrisk tvångsvård.
I Australien (New South Wales) finns möjlighet till tvångsvård under kortare tid, cirka 7–14 dagar, för personer som har allvarliga missbruks- eller beroendeproblem och löper akut risk att skada sig själva. Tvångsvård kan däremot inte ske på social indikation.
Detta innebär att personer med missbruk eller beroende som är i behov av tvångsvård, till exempel i Norge, Danmark och Finland, istället vårdas inom den psykiatriska tvångsvården.
I flera av de studerade länderna, exempelvis Frankrike, Kanada och Australien, finns möjlighet att döma personer som begått brott till vård i stället för till fängelse. I Nederländerna har det införts en ny påföljd för personer med missbruk och som dömts för narkotikabrott minst tre gånger under de senaste fem åren. Den
669
Internationell utblick SOU 2011:35
innebär att de döms till två års behandling i missbruks- och beroendevård oavsett brottets straffvärde.
19.7 Internationella mönster och slutsatser
19.7.1 Samlat behandlingsansvar
Den vanliga ordningen som förekommer i princip i samtliga länder är att en huvudman har ett samlat ansvar för behandling i specialiserad vård av missbruk och beroende, det vill säga både för medicinsk och psykosocial behandling. Detta är till exempel fallet i Norge, Danmark och Finland.
Samtidigt är det mycket vanligt att en annan huvudman ansvarar för sociala stödinsatser. Detta är till exempel fallet i Norge, där kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ansvarar för stöd medan staten ansvarar för behandling.
Men det finns även exempel på att samma huvudman ansvarar både för behandling och stöd, till exempel i Finland, där kommunen är huvudman både för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Även i Danmark har kommunen ett samlat ansvar för behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Missbruks- och beroendevården avviker dock från den normala ansvarsfördelningen mellan kommunerna och regionerna eftersom de senare har ansvaret för att behandla andra sjukdomstillstånd.
19.7.2 Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling
Den huvudman som har det samlade ansvaret för behandling av missbruk och beroende är vanligen sjukvårdshuvudmannen, till exempel i Norge, Finland, Frankrike, Storbritannien, Tyskland och Kanada. Det enda egentliga undantaget är Danmark, där ansvaret för behandling av missbruk och beroende har lagts på kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. Behandling av andra sjukdomstillstånd är ett ansvar för regionerna.
I vissa länder är det staten som är sjukvårdshuvudman (Norge), i andra landstinget eller motsvarande (Danmark med undantag för behandling av missbruks- och beroendetillstånd), och i ytterligare andra kommunen (Finland). I Finland bedriver kommunerna vården i landskapsförbund.
670
SOU 2011:35 Internationell utblick
19.7.3 Färre och större huvudmän
I många länder planeras eller har det genomförts reformer för att förstärka den finansiella basen för vården genom att reducera antalet huvudmän. Bakgrunden till detta är att befolkningsmässigt små kommuner inte kan finansiera en kvalificerad och diversifierad vård.
I både Danmark och Norge har det genomförts omfattande strukturreformer. I Norge övertog staten ansvaret för den specialiserade hälso- och sjukvården från regionerna. I Danmark har antalet kommuner och regioner reducerats kraftigt och staten har tagit ett större finansiellt ansvar för hälso- och sjukvården. I dag administreras hälso- och sjukvården av fem regioner medan staten står för huvuddelen av finansieringen. I Finland pågår, liksom i Sverige, reformer som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet huvudmän.
19.7.4 Mer medicinskt innehåll i vården
Missbruk och beroende har i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomar. Det har också under senare år utvecklats läkemedelsbehandling och andra medicinska insatser för allt fler beroendetillstånd.
I samtliga studerade länder ingår läkemedelsbehandling av alkoholberoende och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende i standardutbudet. I några länder finns även så kallad heroinbehandling av opiatberoende (Danmark, Storbritannien och Tyskland).
I samtliga studerade länder finns också väl utbyggda program för sprututbytesverksamhet för injektionsmissbrukare. I flera länder finns även injektionsrum (Norge, Nederländerna, Tyskland, Australien och Kanada).
Vården har också reformerats för att bättre möta vårdbehoven hos personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Detta har skett genom att samla ansvaret för behandling av båda sjukdomstillstånden hos en huvudman (Norge, Danmark, Finland), vanligen hos sjukvårdshuvudmannen.
671
Internationell utblick SOU 2011:35
Denna utveckling har inneburit att flera länder vidtagit åtgärder för att stärka den medicinska kompetensen inom missbruks- och beroendevården.
Norge är det tydligaste exemplet på detta som 2004 genomförde den så kallade rusreformen, vilken innebar att ansvaret för planerad specialiserad behandling av missbruk och beroende samlades inom hälso- och sjukvården.
Danmark utgör i detta sammanhang ett undantag som samlat ansvaret för behandling hos kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. En kritik som riktats mot den danska reformen är emellertid att kommunerna inte har resurser eller kompetens för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Inte minst gäller detta vården av personer med narkotikamissbruk, vilken har omfattande medicinska inslag.
19.7.5 Vanligt med vårdgarantier
I många länder har det införts vårdgarantier i syfte att förbättra tillgängligheten till vård, till exempel i Danmark, Norge, Finland och Storbritannien.
I Danmark finns en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i lov om social service och en vårdgaranti om behandling av personer med alkoholmissbruk i sundhetsloven. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas inom senast 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen.
I Norge finns en vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom i lov om pasientrettigheter, vilken bland annat ger rätt till tvärprofessionell utredning och bedömning i den planerade, specialiserade vården inom 30 dagar från den dag remiss inkommit.
I Finland finns en vårdgaranti som reglerar väntetider till både primärvården och den planerade specialiserade vården. När det gäller den specialiserade vården ska vårdbehovet bedömas inom tre veckor och behandling därefter inledas inom rimlig tid och senast inom sex månader.
Det vanliga är att vårdgarantierna är reglerade i lagstiftning som specificerar såväl vad huvudmannen är skyldig att göra som inom vilken tidsrymd.
672
SOU 2011:35 Internationell utblick
19.7.6 Mindre socialt tvång
De flesta länderna har lagstiftning för psykiatrisk tvångsvård som kan tillämpas på personer med missbruk eller beroende. I flera länder finns även möjlighet till tvångsvård av personer med missbruk eller beroende inom socialvårdslagstiftningen. Denna möjlighet finns till exempel i Danmark, Norge och Finland. I praktiken tillämpas dock denna möjlighet inte alls eller i mycket begränsad omfattning. Det innebär att tvångsvård av personer med missbruk eller beroende i första hand sker inom ramen för den psykiatriska tvångsvården.
Även vårdtiderna för tvångsvård är högst varierande. I länder som tillämpar psykiatrisk tvångsvård för personer med missbruk eller beroende är vårdtiderna normalt korta. Tvångsvårdens syftar i dessa fall endast till att hantera det mest akuta vårdbehovet. I länder som tillämpar social tvångsvård kan vårdtiderna vara väsentligt lägre. I dessa fall syftar tvångsvården inte endast till att hantera akuta vårdbehov, utan till att sörja för individens behandling för sitt långvariga tillstånd som för att kontrollera hotet mot samhället.
19.7.7 Mer behandling inom kriminalvården
Många personer med missbruk eller beroende finns inom kriminalvården. I samtliga länder finns en medvetenhet om vikten av att behandla missbruk för att förebygga återfall i brott. Denna medvetenhet har resulterat i att behandling av missbruk och beroende i allt högre grad har integrerats i kriminalvårdens återfallspreventiva arbete.
I flera länder har kriminalvården upprättat särskilda vårdenheter eller vårdplatser för klienter med missbruksproblem. Utbudet av behandlingsinsatser har också utvecklats, till exempel kan klienter ofta erbjudas psykosocial behandling och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Nederländerna och Australien är exempel på detta.
Ytterligare en trend är att vård utgör ett alternativ till straff. Inte minst gäller detta mindre allvarliga narkotikabrott. I Australien kan till exempel innehav för eget bruk av cannabis avföras om personen deltar i rådgivning eller behandling. Vid allvarligare eller upprepad missbruksrelaterad brottslighet finns i vissa länder möjlighet att
673
Internationell utblick SOU 2011:35
674
genom beslut i så kallad drug court utdöma behandling istället för fängelsestraff.
20 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
20.1 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument
20.1.1 Nuvarande lagstiftning
Både kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett lagreglerat ansvar för att arbeta med förebyggande insatser.
I 3 kap. 7 § socialtjänstlagen (SoL) sägs att socialtjänsten ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar och hjälpmöjligheter. Vidare föreskrivs i 5 kap. 1 § att socialtjänsten ska aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel, samt dopningsmedel.
I 2 c § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Vidare sägs att den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar eller skada.
20.1.2 Nationella riktlinjer
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskabla alkohol- och drogvanor beskrivs som en effektiv, men underutnyttjad, metod i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007).
675
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
Till grund för denna bedömning låg bland annat den kunskapsöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gjort om behandling av alkohol- och narkotikaproblem. I kunskapsöversikten dras slutsatsen att kortvariga, förebyggande insatser mot alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till två år. Samtidigt konstaterades att de korta interventionerna inte görs i önskvärd utsträckning (SBU 2001).
Tidig upptäckt och kort intervention uppmärksammas också i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården som för närvarande är under färdigställande.
20.1.3 Nationella och internationella politiska styrdokument
Tidig identifikation och intervention vid riskabel konsumtion framhålls i olika svenska politiska styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området. Det är fallet i den av regering och riksdag nyligen antagna ANDT-strategin för perioden 2011–2015 (prop. 2010/11:47). Det var också fallet i de föregående nationella handlingsplanerna för att förebygga alkoholskador respektive mot narkotika för perioden 2006–2010 (prop. 2005/06:30).
I utvärderingen av den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador konstateras att utvecklingen inom alkoholområdet varit positiv under de senaste åren, efter den initialt kraftiga ökningen av alkoholkonsumtionen och av de alkoholrelaterade skadorna efter EU-medlemskapet. Det identifieras ett antal områden som bör prioriteras och utvecklas. Förutom krav på en aktivare nationell alkoholpolitik och tillskapandet av regionala metodcentra för det förebyggande arbetet, nämns behovet av att vidga målgruppen för vård och behandling. Det bör utvecklas behandlingsmetoder av alkohol- och narkotikaproblem som kan tillämpas inom den allmänna hälso- och sjukvården, i första hand inom primärvården och företagshälsovården (Folkhälsoinstitutet 2010).
Även i internationella styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området framhålls tidig identifikation och kort intervention som en effektiv strategi för att minska de alkohol- och drogrelaterade problemen i samhället, till exempel i EU:s alkoholstrategi från 2006, WHO:s strategi för att minska skadlig
676
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
alkoholkonsumtion från 2010 och EU:s narkotikastrategi för perioden 2005–2012 (jfr kapitel 14).
20.2 Insatser vid riskbruk av alkohol
20.2.1 Alkoholproblem på olika nivåer
Det stora flertalet i den svenska befolkningen, omkring 6,5 miljoner, bedöms inte ha några alkoholproblem. Ungefär en miljon personer i Sverige, 19 procent av männen och 9 procent av kvinnorna över 18 år har en riskabel alkoholkonsumtion. Med detta menas att männen har en veckokonsumtion som överstiger 14 glas och kvinnorna 9 glas alternativt att männen dricker mer än fyra glas vid ett och samma tillfälle mer än en gång i månaden och kvinnorna mer än tre glas. De med riskabel konsumtion behöver inte uppfylla kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende, men de löper förhöjd risk att utveckla dessa tillstånd. Hög alkoholkonsumtionen innebär också en ökad risk för ett stort antal sjukdomar, andra hälsoproblem och skador.
Uppskattningsvis hälften av personerna med riskbruk uppfyller kriterierna för missbruk eller skadligt bruk. Uppgifterna är osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med skadligt bruk i Sverige inte har genomförts. Utifrån konsumtionsdata och internationella studier kan antalet personer med riskbruk eller skadligt bruk av alkohol beräknas uppgå till cirka 700 000 personer.
Antalet personer med alkoholberoende uppgår till cirka 330 000. Även när det gäller beroende är uppgifterna osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med beroende i Sverige inte har genomförts. Bedömningen utgår från den skattning som utredningen låtit göra (se forskningsbilagan kapitel 3). Den är också i nivå med uppgifter från jämförbara länder.
677
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
Figur 20.1 Alkoholproblem på olika nivåer i Sverige
Riskbruk
1 000 000
Skadligt bruk
700 000
Beroende
330 000
75 000
20.2.2 Vården når endast 1 av 5 med beroende
Utifrån uppgifter från socialtjänsten och hälso- och sjukvården bedöms omkring 75 000 personer ha varit i kontakt med kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård under det senaste året. Av de som varit i kontakt med vården bedöms cirka 70 procent vara män och 30 procent kvinnor.
Vidare kan konstateras att missbruks- och beroendevården i huvudsak når personer med sociala problem, till exempel problem med bostad eller försörjning. Socialt etablerade personer nås inte av missbruks- och beroendevården. Inte heller förefaller de i någon större utsträckning nås av den övriga hälso- och sjukvården.
Motsvarande situation återfinns i andra länder. Exempelvis bedöms i en aktuell undersökning från Storbritannien att endast 1 av 18 personer med alkoholberoende nås av behandling för sitt beroende (NHS Confederation 2010).
Detta är inte överraskande. Missbruks- eller beroendevården har i hög grad haft fokus på människor med sociala problem. I synnerhet har detta varit fallet i Sverige som ett resultat av att vården traditionellt varit organiserad med socialtjänsten som bas.
678
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
Men mönstret finns även i andra välfärdsstater. Även i de fall hälso- och sjukvården ansvarar för vården, har insatserna i huvudsak nått socialt utsatta personer.
Forskning om så kallad självläkning av alkoholproblem, det vill säga förbättrade alkoholvanor utan formell behandling, bekräftar att en endast en mindre andel av alla personer som en gång haft alkoholproblem löst dessa genom behandling. Enligt en svensk studie är det endast 6,5 procent som löst problemen genom behandling. Även bland personer som uppfyller de diagnostiska kriterierna för alkoholberoende är det mindre än 20 procent som genomgått behandling. Det är endast i gruppen med mycket uttalade beroendetillstånd, det vill säga som uppfyller minst fem av sex diagnoskriterier enligt ICD-10, som flertalet genomgått behandling (Blomqvist 2007).
I en intervjustudie av 367 socialt stabila män med alkoholproblem hade 70 procent aldrig tidigare genomgått behandling. Alkoholproblemen bedömdes vara lika omfattande i gruppen som inte fått behandling jämfört med de personer som haft någon form av öppen eller sluten vård. Förvärvsarbete och liten psykisk ohälsa minskar sannolikheten för att söka behandling (Berglund 2006).
20.2.3 Effektiv behandling
Forskningen visar att det finns flera olika effektiva insatser mot alkoholproblem. Utöver de olika behandlingar i specialiserad vård som har gott vetenskapligt stöd (Berglund 2003), finns även behandlingsprogram som kan genomföras av personal utan specialistkompetens inom beroendeområdet (Sobell 1993, Andréasson 2002). Mest kostnadseffektivt är screening och kort rådgivning vid riskbruk (Babor 2007).
Det finns en omfattande forskning om effekter av screening och kort rådgivning vid alkoholproblem. Det vetenskapliga underlaget inkluderar ett 50-tal randomiserade kontrollerade studier runt om i världen samt ett antal metaanalyser och litteraturöversikter.
I en kunskapsöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genomfört konstateras att få andra åtgärder inom hälso- och sjukvården är lika kostnadseffektiva med avseende på vunna levnadsår och minskad sjuklighet. Studier visar att av tio personer med riskbruk som uppmärksammas på samband mellan hälsan och alkoholvanorna, och som ges råd och motiveras till att
679
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
minska, kommer en att upphöra eller minska till en riskfri nivå. Det är att betrakta som mycket verksamt (SBU 2001).
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården rekommenderas att i första hand primärvården, företagshälsovården, akutmottagningarna och psykiatrin borde arbeta med tidig upptäckt och kort rådgivning (Socialstyrelsen 2007).
Forskningen inom området har i första hand genomförts inom hälso- och sjukvården. Men det finns goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt inom det sociala arbetet. Det finns också goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt när det gäller andra droger.
Internationell policyforskning visar att screening och kort rådgivning tillsammans med alkoholbeskattning och detaljhandelsmonopol utgör de mest effektiva strategierna för att reducera alkoholproblemen (Rehm 2008, Babor 2010).
20.2.4 Screening som metod
Med screening avses i Socialstyrelsens termbank ”systematisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa”. När det gäller personer med riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion är det visat att den ”kliniska blicken” inte är tillräcklig, varför screening är nödvändig för ett effektivt arbete.
Riskabel alkoholkonsumtion kan identifieras med laboratoriemetoder, frågeformulär och intervjufrågor.
De biologiska markörernas effektivitet varierar beroende på hur omfattande konsumtionen är. Laboratorieproverna ger säkrare utslag vid högre konsumtionsnivåer. Generellt har laboratorieprover ett begränsat värde i samband med screening. Förhöjda värden kan ha många orsaker och en hög alkoholkonsumtion ger inte nödvändigtvis utslag i patologiska provsvar. Däremot kan laboratorievärden vara av vikt i behandlingsarbetet, inte minst i återkopplingen till patienten.
Alcohol Use Disorder Identification (AUDIT) är ett vanligt screeningsinstrument utvecklat av WHO som också rekommenderas för tidig identifikation i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Babor et al. 1992, Saunders et al. 1992, Socialstyrelsen 2007). Formuläret består av tio frågor med tre till fem svarsalternativ. Formuläret har en maxpoäng på 40 och de
680
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
skärningspunkter som används som en indikation för en riskabel alkoholkonsumtion är sex poäng eller fler för kvinnor och åtta poäng eller fler för män (Babor et al. 2001, Bergman och Källmén 2000). De tre första frågorna, som belyser alkoholmönster och mängd, kan med fördel användas separat (Gual et al. 2002). Det förekommer också att endast fråga tre om berusning används för screening eftersom den har en hög känslighet för förekomst av riskbruk.
Det finns även ett annat vanligt förekommande frågeformulär med fyra frågor benämnt Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener (CAGE) (Ewing 1984). Det identifierar dock i högre utsträckning tyngre problematik.
Att utföra generell screening oavsett kontaktanledning, till exempel i primärvården, reser ett antal frågor, bland annat om etik, om hur relationen till patienten påverkas och om tid tas från andra viktigare arbetsuppgifter (Hedberg et al. 2009, Wåhlin 2009, Sigurdsson et al. 2004, Beich et al. 2003). Intervjufrågor varierar i effektivitet, beroende på i vilket sammanhang frågorna ställs, och med vilken grad av förtroende som har etablerats mellan patienten och frågeställaren.
Patienterna själva är överlag positiva till att bli tillfrågade om sina levnadsvanor (Andréasson och Grafman 2002). Enligt SKL:s Vårdbarometer med ett underlag på drygt 44 000 telefonintervjuer uppger 90 procent att de ställer sig positiva till att vården tar upp livsstilsfrågor, men endast 30 procent av dem som besökt vården hade fått sådana frågor (avser vården i dess helhet). Fyra av tio av dem som fått råd uppgav att de hade förändrat sin livsstil (www.vardbarometern.nu).
Levnadsvanor bör vara naturliga att ta upp med patienter som till exempel har diffusa problem, en hög vårdkonsumtion och långvarig sjukskrivning. Vårdprogram och rutiner för när och på vilket sätt screening ska göras är viktiga för att arbetsmetoden ska fungera i praktiken.
Den screening som genomförs inom primärvården i dag är situationsanpassad, det vill säga att den sker när alkoholvanorna orsakar besöket. Detta innebär en betydande begränsning av den potential som finns för sekundärprevention inom primärvården.
681
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
20.2.5 Kort rådgivning
Identifikation bör alltid följas upp med intervention. Kort rådgivning är en samtalsmetodik som visat sig både verksam och kostnadseffektiv vid riskbruk eller skadlig alkoholkonsumtion (Chisholm et al. 2004). Det område som särskilt studerats är primärvården (Kaner et al. 2007, Bertholet et al. 2005). Kunskapsunderlaget om metodens effektivitet är mer begränsad inom andra vårdområden, exempelvis akutsjukvård, socialtjänst och kriminalvård (Nilsen et al. 2008).
Kort rådgivning är en patientcentrerad, icke-konfrontativ metod för att motivera och stärka en persons förmåga till förändring. Med ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt informeras patienten om kopplingen mellan alkoholvanor och aktuell kontaktanledning, tillfrågas om sina funderingar utifrån det, och stöttas till en förändring (Wåhlin, 2009). Målet är normalt att minska konsumtionen, inte avhållsamhet. Metodiken Feed-back, Responsibility, Advice, Menue, Empathy, Self-efficacy (FRAMES) kan användas för att strukturera samtalet. För att genomföra samtalen krävs grundläggande kunskap om alkohol och dess hälsoeffekter. Detta för att kunna svara på patientens frågor, men det behövs inte specialistkompetens inom beroendeområdet (Andréasson et al. 2002).
I normalfallet behöver kort rådgivning inte ta lång tid. Några minuter kan vara tillräckligt i många fall. Ibland handlar det om några samtal, men om en patient behöver mer omfattande insatser bör det också finnas möjlighet till det. I detta sammanhang utgör motiverande samtal, med dess strategier för att utveckla ambivalens och stärka den egna motivationen, en fungerande samtalsmetod (Miller & Rollnick 2002). På www.somra.se, Samtal om riskbruk av alkohol, illustreras och lärs det ut hur metodiken kan användas i samtal om riskbruk. De motiverande samtalen kan också leda till att personen i fråga går vidare till behandling utifrån individuella behov.
Hälsoekonomisk forskning talar för att screening och kort rådgivning inom alkoholområdet är mycket kostnadseffektivt. Kanske är det den enskilt mest kostnadseffektiva åtgärd som förekommer inom det förebyggande området.
Det senare är slutsatsen från en systematisk litteraturöversikt som jämför 25 förebyggande åtgärder inom sjukvården. Kostnaden per vunnet livskvalitetsjusterat levnadsår (QALY) beräknades för
682
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
screening och kort rådgivning för alkoholproblem till $1755, vilket är en mycket låg kostnad, och bland de lägsta bland de studerade åtgärderna (Solberg 2008).
I en fyraårsuppföljning av en randomiserad studie av kort rådgivning inom primärvård i USA, beräknades kostnaden för att genomföra det förebyggande programmet (sjukvårdens kostnader plus patientkostnaderna) till $205 per patient. Besparingarna i sjukvården per patient i interventionsgruppen uppgick till $712. De totala besparingarna uppgick till $7985 per patient. För sjukvårdens del resulterade en investering på $10 000 i denna form av alkoholprevention i en reduktion av den framtida sjukvårdskostnader med $43 000. Räknas övriga samhällsekonomiska effekter in uppgår den totala samhällsekonomiska besparingen på investeringen till $390 000 (Fleming 2002).
I en australiensisk studie beräknas kostnaderna och hälsovinsterna för ett program för kort rådgivning i primärvård tilllämpade på det australiensiska Drink less programmet. Kostnaden för screening och rådgivning uppgick till mellan $19,14 och $21,50. Marginalkostnaden per vunnet levnadsår var $1873 (Wutzke 2001).
I en holländsk primärvårdsstudie beräknades kostnaderna för screening och kort rådgivning per vunnen QALY till €5400 (Tariq 2009). Den högre kostnaden jämfört med andra studier beror på att effekten av interventionen var lika stor.
20.2.6 Från kort rådgivning till behandling
Det finns skäl för att samordna de förebyggande och behandlande insatserna inom detta område. I verkligheten finns det ofta ingen skarp gräns mellan riskbruk, skadligt bruk och beroende. Behandling för beroende kan i många fall förläggas till primärvården och företagshälsovården.
Vid systematisk screening för alkoholproblem kommer det inte bara att identifieras personer med riskbruk, utan även personer med beroende. Det är då naturligtvis en fördel att kunna erbjuda behandling inom samma mottagning.
Det finns en risk att en del patienter förloras vid remittering till specialiserad vård för behandling. För personen med beroende kan det vara mindre hotfullt att diskutera alkoholproblem med läkare, sjuksköterskor och kuratorer inom primärvården eller företagshälsovården. Det finns inom primärvården och företagshälsovården
683
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
också bättre förutsättningar att sätta in individens alkoholproblem i en bredare kontext av hälsa, familj och samhälle. Å andra sidan är det uppenbart svårare att bygga upp samma behandlingskompetens inom primärvården och företagshälsovården för handläggning av mer komplicerade beroendetillstånd. Detta förhållande är inte unikt för alkoholproblem, utan återfinns mer eller mindre inom alla specialistområden.
I de fall identifikation och intervention görs inom verksamheter utan tillgång till behandlingsresurser måste samarbetet utvecklas, så att överföringen till den lämpliga behandlande enheten sker utan att patienten tappas bort på vägen. Dessa samarbetsformer kan regleras genom lokala avtal.
20.3 Arenor för tidig upptäckt och kort intervention
20.3.1 Primärvård
Primärvården är den kanske viktigaste arenan för att tidigt identifiera och intervenera vid riskabel konsumtion. Omkring 40 procent av den vuxna befolkningen träffar sin husläkare varje år. Under en period om två eller tre år besöker 70–80 procent av befolkningen sin läkare. Flera vanliga anledningar till att söka vård är överrepresenterade bland personer med riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion, till exempel mag- och tarmbesvär, hypertoni, depression eller ångest, sömnproblem, diabetes, värkproblematik och olycksfall. I en studie inom primärvården i Västerbotten hade var tredje patient symtom på depression eller ångest eller riskbruk av alkohol (Nordström och Bodlund 2008).
Att systematiskt ta upp alkoholvanorna vid besök inom primärvården är viktigt för att förhindra utvecklingen av hälsomässiga eller sociala skador. I riskbruksprojektets utvärdering uppgav närmare 60 procent av allmän- och ST-läkarna att de alltid eller ofta diskuterar alkoholfrågor med sina patienter. Andra levnadsvanor som rökning, fysisk aktivitet, övervikt och stress diskuteras i högre utsträckning (Folkhälsoinstitutet 2009).
Distriktssköterskor träffar ett stort antal patienter i olika sammanhang. Hälsoundersökningar, uppföljning av diabetes och blodtryck, omläggning av sårskador är exempel på situationer när det kan vara lämpligt att fråga om alkoholvanor. Distriktssköterskorna var den grupp som under den treårsperiod som
684
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
utvärderades inom riskbruksprojektet hade störst ökning av andelen som alltid eller ofta diskuterar alkoholfrågor, från 28 procent till 51 procent (Folkhälsoinstitutet 2009).
Inom primärvården finns ytterligare yrkesgrupper som har goda möjligheter att tidigt identifiera och intervenera vid riskabel konsumtion, bland annat sjukgymnaster, dietister, kuratorer och psykologer.
Tydliga strukturer och rutiner formulerade i vårdprogram kan underlätta det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Ersättningssystemen anses enligt Sveriges läkarförbunds vårdvalsenkät inte premiera förebyggande arbete (www.lakarforbundet.se).
20.3.2 Mödra- och barnhälsovården
Mödrahälsovården (MVC) i Sverige har en närmast hundraprocentig täckning av gravida och barnmorskorna har länge haft till uppgift att ta upp frågan om alkohol. Samtalen har metodutvecklats inom ramen för riskbruksprojektet genom faktautbildning och en tydlig struktur, där samtalet utgår från alkoholvanor året innan graviditeten. En särskild guide för samtal om alkohol har tagits fram (www.fhi.se).
Barnmorskor finns även vid ungdomsmottagningar. I kontakter med unga kvinnor finns goda möjligheter att ta upp alkohol- och drogvanor. Många dricker som mest i yngre åldrar och det finns tydliga samband mellan alkohol och sexuell aktivitet. I en väntrumsstudie i Västerbotten hade två av tre unga kvinnor vid ungdomsmottagningarna en riskabel alkoholkonsumtion enligt AUDIT. Det fanns ett tydligt samband mellan berusning och könssjukdomar. Av dem med riskbruk uppgav 26 procent att de önskade minska sin konsumtion (Västerbottens läns landsting 2007).
Barnhälsovården (BVC) möter småbarnsföräldrar och arbetet bedrivs ur barnens perspektiv. Även om det förekommer att AUDIT används inom BVC är det primära inte att identifiera riskbruk hos föräldrar. Samtal om föräldrarnas alkoholvanor tas i första hand upp till diskussion ur barnets perspektiv. Material för föräldragrupper ”Tänk på i vilket sällskap du berusar dej” har tagits fram av Folkhälsoinstitutet för detta ändamål (www.fhi.se).
685
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
Svårigheten kan vara att nå de föräldrar som behöver detta bäst. Familjecentraler, med MVC, BVC och socialtjänst samlade under samma tak har här en fördel.
20.3.3 Elevhälsan och studenthälsan
Elevhälsan har en särskild möjlighet att i samtal med varje elev arbeta med levnadsvanor i en hälsofrämjande anda. Enligt skollagen ska elever erbjudas minst tre hälsobesök i grundskolan och minst ett besök i gymnasieskolan hos elevhälsan. Förutom att hitta oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälsoproblem, bör också tobak-, alkohol- och drogvanor uppmärksammas. Det finns en tydlig samvariation mellan hög alkoholkonsumtion och skolk (CAN 2009).
Det är vanligt att utgå från elevhälsoenkäter och arbete pågår vid Folkhälsoinstitutet att utveckla en gemensam nationell elevhälsoenkät. Folkhälsoinstitut har också ett pågående regeringsuppdrag att intensifiera arbetet med att aktivt sprida metoder som i grund- och gymnasieskolan kan förebygga och reducera elevers bruk av alkohol, narkotika, dopningspreparat och tobak. Arbetet sker i samarbete med Skolverket, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Brottsförebyggande rådet och andra aktörer och genomförs i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (www.fhi.se).
Möjligheten att avkräva elever urinprov vid misstanke om droganvändning är föremål för diskussion. Skolinspektionen anser att det inte finns något lagstöd för att genomföra påtvingade urinprovstagningar i den kommunala grund- eller gymnasieskolan. Men om det finns misstanke om att en elev missbrukar narkotika, ska föräldrar informeras och skolan ska skyndsamt utreda elevens behov av stöd i samarbete med expertis inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (www.skolinspektionen.se).
Polisen har dock möjlighet att kräva urinprov i samband med misstänkt narkotikabrott, vilket också används som en möjlighet att fånga upp ungdomar tidigt. I Stockholm har till exempel MUMIN blivit en reguljär verksamhet som i korthet innebär att ungdomar erbjuds vård vid Maria ungdom för sitt missbruk, i direkt anslutning till polisens ingripande. Liknande verksamheter finns också på andra håll i landet.
Studenthälsan möter en av de grupper i befolkningen som konsumerar mest alkohol och droger. Staten har enligt högskole-
686
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
förordningen (1993:100) genom högskolorna ett ansvar för att tillhandahålla studenthälsovård. Detta ansvar gäller särskilt förebyggande hälsovård som har till ändamål att främja studenters fysiska och psykiska hälsa.
20.3.4 Företagshälsovården
Alkohol har en negativ inverkan på såväl den enskildes hälsa, arbetsmiljön som produktionen. Det finns goda skäl att i arbetslivet implementera metoder för att tidigt identifiera och intervenera vid missbruk (Hermansson 2005). För samhället kan tidiga insatser mot alkoholproblem på arbetsplatserna ha en positiv inverkan på det allmänna hälsoläget liksom sjukvårdskonsumtionen. För arbetsplatsen är motiven att riskabel alkoholkonsumtion ökar risken för ohälsa och frånvaro bland medarbetare, olyckor och arbetsrelaterade skador samt har en negativ effekt på arbetsmiljön i stort.
Arbetsplatsen är en arena där merparten av den vuxna befolkningen kan nås. Samtidigt finns det data som tyder på att förvärvsarbete minskar en persons benägenhet att söka behandling inom den traditionella vården. Detta förstärker motivet att mer aktivt nyttja arbetsplatsen som en arena för behandling.
Studier genomförda på svenska arbetsplatser har visat att det är möjligt att i samband med livsstilsundersökningar erbjuda anställda just alkoholscreening med rådgivning. Få anställda upplever metoden som inkräktande om den genomförs av företagshälsovården.
Riskbruksprojektets modell för screening och kort rådgivning inom företagshälsovården är enkel. Anställda erbjuds i samband med en livsstilsundersökning att kartlägga sina alkoholvanor, till exempel AUDIT och blodprov såsom CDT. Kort rådgivning erbjuds dem som har en riskabel alkoholkonsumtion. Rådgivningen behöver inte vara särskilt omfattande. Viktigt är dock att den genomförs på ett icke-konfronterande sätt. Den kliniska erfarenheten av modellen är att den leder till att företagshälsovården och arbetslivet gemensamt upptäcker medarbetare med mer omfattande alkoholproblem.
Arbetet med riskbruk är jämförelsevis väl utvecklat inom företagshälsovården och det har förbättrats. År 2005 rapporterade 34 procent av företagsläkarna och 45 procent av företagssköterskorna att de hade använt AUDIT under det senaste året. År
687
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
2008 hade andelarna ökat till 72 procent av företagsläkarna och 82 procent av företagssköterskorna (Folkhälsoinstitutet 2008).
Arbetsplatser med få anställda, företrädesvis privata företag, är inte alltid anslutna till någon företagshälsovård varför särskilda metoder behöver utvecklas för arbetstagare hos dessa arbetsgivare, till exempel genom webbaserade lösningar med såväl screening som rådgivning via nätet.
20.3.5 Den psykiatriska vården
Personer med psykisk sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla ett skadligt bruk eller beroende som befolkningen i stort (Regier et al. 1990, Grant et al. 2004 ). Liknande samband finns även för missbruk eller beroende av narkotika.
Alkohol eller droger kan användas som ett medel för att hantera svåra livssituationer, för att kunna sova, för att stå ut med psykiska symtom, för att våga vara bland folk och liknande situationer. Ångest, depression och andra tillstånd kan också utlösas och förstärkas av alkohol- och droganvändningen. När alkoholproblem eller andra drogproblem och psykiatrisk problematik förkommer samtidigt säger befintlig kunskap att tillstånden ska behandlas samtidigt.
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården betonas att om socialtjänsten misstänker att en person med missbruk eller beroende har en samtidig psykisk störning, eller somatisk sjukdom, ska kontakt omedelbart tas med hälso- och sjukvården för bedömning. Samarbetet mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst måste vara smidigt för att patienten ska få samordnat och adekvat stöd.
Studier indikerar att cirka var fjärde patient som söker psykiatrisk öppenvård har ett samtidigt riskbruk av alkohol. Andelen är högre i de yngre åldersgrupperna, särskilt bland kvinnor. Drygt varannan ung kvinna har riskabla eller skadliga alkoholvanor. Unga kvinnor är också en grupp som söker psykiatrisk vård oftare än andra. Omvänt uppger drygt hälften av de med riskbruk i en primärvårdspopulation symtom på samtidig ångest eller depression (Västerbottens läns landsting 2005, 2006).
Det är dock inte alltid som riskabla alkoholvanor uppmärksammas inom den psykiatriska vården, även om det finns positiva resultat av kort rådgivning. I en studie från Lund och Uppsala
688
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
randomiserades patienter inom den psykiatriska öppenvården, som hade ett riskbruk enligt AUDIT, till två grupper. I den grupp som fick återkoppling med råd och ett samtal i motiverande anda hade nästan hälften reducerat sin konsumtion till låg risk efter sex månader, jämfört med cirka 30 procent av kontrollgruppen (Eberhard et al. 2009). Patienter med samsjuklighet, vilka fått ett motiverande samtal alternativt information, hade i en femårsuppföljning ett minskat vårdbehov mätt i antal vårddagar och antal vårdtillfällen jämfört med en kontrollgrupp (Hulse och Tait 2003). Korta interventioner har således god effekt, men det kan konstateras att möjligheten inte utnyttjas i den utsträckning som det är befogat.
Den psykiatriska vården har inte varit en prioriterad arena för riskbruksprojektet, men det finns lokala initiativ. Även inom detta område finns ett behov av kunskap, metodik och rutiner för att öka uppmärksamheten på eventuell alkohol- eller drogproblematik. Detta gäller också i hög grad barn- och ungdomspsykiatrin.
20.3.6 Akutsjukvården
Alkohol och särskilt berusningsdrickande kan ge upphov till olika former av traumatiska skador, vilka leder till behov av akutsjukvård. Fallolyckor, trafikolyckor, skador till följd av våld, alkoholförgiftning, överdoser, självmordsförsök är några tillstånd som föranleder besök i akutsjukvården.
I en genomgång av amerikanska studier fann forskarna att närmare var tredje patient som behandlats inom akutsjukvården och hälften av de med svåra skador i behov av intensiv- eller sjukhusvård screenade positivt för alkoholproblem (D’Onofrio och Degutis 2002). I jämförelse med primärvården hade patienterna inom akutsjukvården upp till tre gånger oftare erfarenhet av ett tyngre missbruk och fler negativa konsekvenser av bruket (Cherpitel 1999). Alkoholanamnes och kort rådgivning vid kontakt med akutmottagning har visat på positiva resultat (Monti et al. 1999).
689
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
20.3.7 Övrig sjukvård
Andra sjukhuskliniker har också möjlighet att utifrån patientens symtom eller sjukdomsbild ta upp alkoholvanorna med patienterna. Ortopedi, kardiologi, infektion, kvinnokliniken och mottagningen för sexuellt överförbara sjukdomar är mottagningar med en högre andel patienter med riskbruk enligt en enkätstudie i väntrummen vid sjukhusen i Västerbotten (Västerbottens läns landsting 2008).
20.3.8 Självhjälp och Internet
Forskningen visar att personer med låg eller måttlig grad av alkoholberoende har större nytta av självhjälpsmanualer, än av terapeutledd behandling. Detta är känt sedan länge. Fem studier från 1980- och 1990-talet belägger detta (Miller 1980, 1981, Sanchez-Craig 1989, Harris 1990, Sanchez-Craig 1991).
Självhjälp kan ske via Internet. Det har också gjorts försök under senare år i Sverige. Mest känt är Alkoholhjälpen (www.alkoholhjalpen.se) som är uppbyggd på kognitivt beteendeterapeutiska principer och har ett motiverande förhållningssätt. Under 2008 besöktes sidan av sammanlagt cirka 30 000 personer och 2009 av cirka 85 000 personer. På hemsidan är det delen ”Hjälp dig själv” som är mest populär. Därefter kommer informationsfilmerna ”Motivera dig”, avsnitten till anhöriga samt de som riktar sig till kompisar. Detta kan förklaras av att marknadsföringen av sidan främst varit riktad till personer som vill ändra sin egen konsumtion.
Utvärderingen av Alkoholprofilen (www.alkoholprofilen.se), som är ett självtestprogram som lanserades av Alkoholkommittén och som nu drivs av Systembolaget, visade att den grupp som mer än andra gick in och testade sina alkoholvanor var personer med hög konsumtion i åldersgruppen 18 till 25 år.
Alkohollinjen öppnade i januari 2007 och drivs av Stockholms läns landsting. År 2009 mottogs 3 315 samtal, varav majoriteten hade eget behov av stöd. Av de som ringde var 42 procent kvinnor. Var tredje telefonsamtal var från en anhörig, företrädesvis kvinnor. Sammantaget inkom närmare 6 000 samtal, men begränsade öppettider och personalbrist medförde att alla inte kunde besvaras. Att problematiken var påtaglig bland de klienter som ringde återspeglas
690
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
i höga AUDIT-poäng. Medelvärde för männen var 23 och för kvinnor 22 poäng.
Självhjälpsprogram på nätet och hjälplinjer måste marknadsföras, även om det är väl känt att målgruppen är mycket intresserad av information.
20.3.9 Alkohol i trafiken
Trafiksäkerhetsarbetet bedrivs långsiktigt mot en nollvision om antalet dödade i trafiken. Ett led i detta arbete är att genomföra ett stort antal utandningsprov för att stävja rattfylleriet. Statistik från åren 1997–2006 visar på en relativt konstant andel på 15 procent av alkoholpåverkade motorfordonsförare inblandade i dödsolyckor (Vägverket 2008). Rattfylleri är i sig ett riskabelt alkoholbruk.
Projektet Nationell samverkan mot alkohol och droger i trafiken bedrivs enligt den så kallade Skellefteåmodellen, och syftar till att minska återfall i rattfylleri genom att i direkt anslutning till polisens ingripande erbjuda kontakt med kommunens socialtjänst eller landstingets hälso- och sjukvård. Av den utvärdering som genomförts framgår att cirka 20 procent av de tillfrågade accepterade erbjudandet om kontakt och cirka 40 procent av dessa genomgick efterföljande samtalsbehandling. Rutinerna kring drograttfylleri för narkotika- och tablettpåverkade personer bedöms dock kunna förbättras för att få genomslag i landet (Statens väg- och transportforskningsinstitut 2009).
20.3.10 Barn och ungdomar
Kartläggningar indikerar att vart femte barn lever i en familj där minst en förälder har ett riskbruk av alkohol. Det motsvarar cirka 380 000 barn. Omkring 25 000 barn i Sverige har en förälder som vårdats i slutenvård med en alkohol- eller narkotikadiagnos (Folkhälsoinstitutet 2008).
Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer med missbruk är av vikt då dessa barn, förutom den otrygghet och utsatthet det innebär, i sin tur också löper en ökad risk för att utveckla psykiska besvär eller beroendeproblematik. Riskbruk hos vårdnadshavare utgör även det en riskfaktor för negativa hälso-
691
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
effekter hos barnen, särskilt om det finns samtidiga mindre gynnsamma förhållanden i familjen.
Förskola och skola möter både barnen och föräldrarna och bör uppmärksamma om alkohol- eller drogproblematik förekommer i familjen. För att personal ska agera korrekt till stöd för barnet behövs bland annat tydliga och kända rutiner för kontakter med socialtjänst och anmälan om barn som far illa.
20.4 Insatser vid narkotikabruk
20.4.1 Narkotikamissbrukets utbredning
I juridisk mening är allt narkotikabruk ett missbruk, men i medicinsk mening uppfyller de flesta som använder narkotika inte kriterierna för skadligt bruk eller beroende. Detta innebär att det stora flertalet narkotikabrukare inte har något behandlingsbehov. Däremot innebär narkotikabruk per definition ett riskbruk, om inte annat finns en risk för juridiska konsekvenser. Därtill medför narkotikamissbruk en rad sociala och medicinska konsekvenser.
En aktuell befolkningsstudie visar att omkring 23 procent av männen och 12 procent av kvinnorna i befolkningen har använt narkotika någon gång i sitt liv. Detta motsvarar cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor i åldrarna 15 till 64 år. De regelbundna användarna är mycket färre. Omkring 2 procent av männen och 1 procent av kvinnorna har använt narkotika de senaste 30 dagarna. Detta motsvarar cirka 53 000 män och 24 000 kvinnor. Antalet tunga (problematiska) narkotikamissbrukare har i en registerstudie skattas till 29 500 personer (Folkhälsoinstitutet 2010).
Narkotikabruk är vanligare i psykosocialt utsatta grupper. Sambanden går ofta, men inte alltid, i förväntad riktning, med ökande narkotikabruk vid ökande psykosocial problematik. Således ses mer narkotikabruk bland arbetslösa personer eller personer med ekonomiska problem, bland bostadslösa, bland personer med svaga sociala nätverk och med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå eller inkomster och narkotikabruk. Narkotikabruk är vanligare i storstadsområden än i övriga landet. Sammantaget framstår narkotikabruket som diffust utspritt i befolkningen.
692
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
20.4.2 Screening för narkotikabruk
Många personer med narkotikabruk har inte någon kontakt med hälso- och sjukvården eller kriminalvården. Av den ovan nämnda befolkningsundersökningen framgår att endast 22 procent av männen och 14 procent av kvinnorna någon gång haft kontakt med hälso- och sjukvården samt 24 procent av männen och 9 procent av kvinnorna någon gång hade haft kontakt med polisen på grund av narkotikabruket.
För att nå riskbrukarna av narkotika kan screening och kort rådgivning bedrivas. Det kan framstå som utopiskt mot bakgrunden av svårigheterna att genomföra screening för alkoholproblem i Sverige.
Dock finns det positiva exempel. I Kanada inkluderades narkotikafrågor i ett datorstött livsstilstest för primärvården. Inga negativa reaktioner från patienter rapporterades (Skinner 1985).
Detta inspirerade STAD-projektet i Stockholm att översätta det kanadensiska testet till svenska 1996. Testet har sedan dess använts brett på många vårdcentraler i Sverige. I samarbete med Apoteksbolaget lades det också in på apotekens kunddatorer. Någon utvärdering av dessa initiativ har inte kommit till stånd, även om data har insamlats på flera håll. Dock noterades vid en granskning av apotekets databas 2002 att på ett år hade flera tusen personer beskrivit att de använt narkotika. Ingen av dessa rapporterade kritiska synpunkter trots att programmet gav möjlighet till detta.
Inom STAD-projektet utbildas också personal inom primärvården i narkotikafrågor i syfte att främja screening och kort rådgivning. Detta ledde till att fler frågor ställdes om narkotika, men däremot förmedlades inte så mycket rådgivning. Istället ökade hänvisningarna till de lokala beroendemottagningarna.
Senare har frågeformuläret Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT) utvecklats, vilket enligt preliminära utvärderingar fungerar bra som screeningsinstrument. DUDIT motsvarar i princip AUDIT och kan alltså användas i brett i olika vårdsituationer, till exempel på vårdcentraler, socialkontor och häkten.
Det är sannolikt möjligt att ställa frågor om narkotika inom primärvården, åtminstone om detta görs på ett respektfullt sätt. Även inom andra organisationer, till exempel inom socialtjänsten, bör det gå att ställa frågor om narkotika av screeningskaraktär, men systematiska studier saknas. Socialtjänstens uppsökande arbete bland ungdomar kan lämpligen omfatta detta.
693
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
20.4.3 Motivationsinsatser för dem som identifieras
De personer med narkotikamissbruk som grips av polisen för innehav eller försäljning eller de som identifieras genom drogtester i trafiken eller i arbetslivet utgör en liten andel av alla brukare. Goda erfarenheter finns av att hänvisa dessa personer till rådgivande samtal. Detta gäller särskilt de personer som blir gripna eller identifierade för första gången. Det finns här en parallell till personer med hög konsumtion av alkohol som söker vård på akutmottagning till följd av en alkoholrelaterad skada. Forskning visar att dessa är mer benägna att ta till sig rådgivning.
Den första uppgiften för de yrkesverksamma i vården som tar emot dessa personer är att bedöma graden av beroende och motivation till förändring. Många av dessa personer har varken beroende eller skadligt bruk. Många saknar också motivation till förändring. Men det faktum att deras narkotikabruk medfört konsekvenser av juridiskt eller arbetsrättsligt slag kan vara motiverande. I dessa situationer kan det vara lämpligt med samtal för att personen ska reflektera över narkotikabruket och dess upplevda fördelar och nackdelar. Samtalet bör kombineras med saklig information om effekter och risker med narkotikabruk. För att samtal ska vara meningsfulla måste en förtroendefull kontakt etableras mellan de yrkesverksamma och den vårdsökande.
20.4.4 Att göra narkotikabehandling attraktiv
Många personer som utvecklat narkotikaberoende vill bli fria från detta, men många undviker att söka vård och behandling. Vårdbehovet varierar med drog. Fler klarar att leva med ett cannabisberoende än med ett heroinberoende. Övriga droger faller någonstans däremellan. Personer med narkotikamissbruk är till övervägande del amfetamin- eller heroinberoende. Men även bland dessa undviker många i det längsta kontakt med vården.
För att göra vården mer attraktiv kan det finnas skäl att pröva okonventionella grepp, till exempel Internet, självhjälp och telefonhjälplinjer. Kanske kan det också vara lämpligt med mer problemlösning och coachning och mindre traditionell behandling.
694
SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk
20.5 Sammanfattning och slutsatser
20.5.1 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument
Både kommunen och landstinget har enligt SoL och HSL ett lagreglerat ansvar för att arbeta med förebyggande insatser. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården beskrivs tidig upptäckt och kort rådgivning som en effektiv åtgärd. Även inom de nationella och internationella styrdokumenten inom det alkohol- och narkotikapolitiska området lyfts tidig identifikation och intervention fram.
Samtidigt visar olika uppföljningar av program och utvärderingar av vårdverksamheter att tidig upptäckt och intervention vid alkohol- och narkotikaproblem inte sker i den omfattning som är önskvärd.
20.5.2 Kostnadseffektiv insats
Forskningen visar att det finns flera effektiva insatser mot alkohol- och narkotikaproblem. Tidig upptäckt och kort rådgivning har dokumenterad effekt vid riskbruk av alkohol i primärvård, akutvård och psykiatrisk vård. I jämförelse med andra insatser framstår tidig upptäckt och kort intervention som en mycket kostnadseffektiv insats. Till en liten kostnad kan betydande hälsomässiga vinster göras.
Det finns goda skäl att anta att tidig identifikation och intervention med framgång kan bedrivas även inom andra verksamheter, till exempel inom socialtjänsten, mödra- och barnhälsovården, elevhälsan, studenthälsan samt företagshälsovården. Det finns också goda skäl att anta att arbetet med tidig identifikation och intervention även är effektivt vid missbruk av narkotika.
20.5.3 Vården når en mindre del av målgruppen
Ungefär en miljon personer i Sverige har en riskabel konsumtion av alkohol. Antalet med missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol har skattats till 700 000 respektive 330 000 personer. Cirka 75 000 personer har kontakt med kommunernas och landstingens missbruks- eller beroendevård.
695
Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk SOU 2011:35
696
Det finns enligt den aktuella skattningen 77 000 regelbundna användare av narkotika och 29 500 tunga (problematiska) missbrukare. Det finns en stor grupp personer med regelbundet bruk av narkotika som inte söker hjälp inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten eller kriminalvården.
Det är i huvudsak personer med beroende i kombination med sociala problem och mer komplexa vårdbehov som i dag nås av vården. Däremot når inte vården den stora gruppen socialt etablerade personer. Merparten av problemen och kostnaderna uppkommer i den grupp som inte har de svåraste beroendetillstånden. Detta talar för att bredda basen för behandling av missbruk och beroende.
För att vården ska nå och uppfattas som attraktiv av fler personer med riskabel alkohol- eller drogkonsumtion behöver arbetet med tidig identifikation och identifikation systematiseras och utvecklas.
Systematisk screening för riskbruk resulterar också i att ett antal personer med allvarligare missbruks- och beroendeproblem identifieras. Dessa personer måste erbjudas mer avancerad behandling. Detta kan endera ske inom ramen för den screenande verksamheten eller genom hänvisning till andra behandlingsverksamheter. Hänvisning förutsätter fungerande samverkan mellan den screenande och behandlande verksamheten.
Det finns också ett behov av att bättre anpassa behandlingsinsatserna till problemens omfattning. För personer med måttliga missbruksproblem är kort rådgivning ofta en tillräcklig och kostnadseffektiv insats. Många i denna grupp har också större nytta av självhjälpsmanualer och Internetbaserade program än av traditionell terapeutledd behandling. Många personer med beroende finns i åldersgruppen 18 till 30 år. För denna åldersgrupp är vården särskilt illa rustad.
21 Vård och behandling
21.1 Behandling
Med behandling inom missbruks- och beroendevården avses systematiska och teoretiskt grundade metoder som används för att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk eller beroende, eller minska de negativa konsekvenserna av ett fortgående missbruk. Annorlunda uttryckt innebär det att en metod ska vara systematisk och teoretiskt grundad för att vara evidensbaserad.
För att en insats ska klassificeras som behandling ska närmare bestämt fyra kriterier uppfyllas: (i) metoden ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet), (ii) avsikten ska vara att hjälpa individen att komma från missbruk eller beroende och inte återfalla (intentionskriteriet), (iii) utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens (kompetenskriteriet), samt (iv) praktiken ska utövas i en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter (kontextkriteriet).
Behandlingsinsatserna kan delas in i kategorierna medicinsk behandling, med eller utan läkemedelsbehandling, och psykosocial behandling. Grundkravet är att den generella behandlingsdefinitionens fyra kriterier är uppfyllda. Medicinsk behandling kan handla om psykiatriska insatser för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom eller insatser för behandla kroppslig samsjuklighet till exempel hormonella reaktioner vid missbruk av dopningsmedel eller problematik med hjärta och kärl vid alkohol- eller narkotikamissbruk. Denna medicinska behandling behöver inte vara annorlunda än behandling för andra patienter med dessa psykiska eller somatiska tillstånd, men som inte har missbruksproblem. Däremot finns specifik läkemedelsbehandling för vissa beroendetillstånd. Nedan presenteras specifik läkemedelsbehandling samt psykosocial behandling som har vetenskapligt dokumenterad effekt för olika beroendetillstånd.
697
Vård och behandling SOU 2011:35
21.1.1 Läkemedelsbehandling
Med läkemedelsbehandling avses farmakologisk behandling som syftar till att underlätta abstinensfasen och minska risken för återfall i olämplig användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel och andra liknande medel. För behandling av alkoholberoende och opiatberoende finns specifika läkemedel. I övrigt används läkemedel i första hand för symtomatisk behandling.
21.1.2 Psykosocial behandling
Med psykosocial behandling avses kommunikationsbaserade behandlingsinsatser som riktar in sig gentemot den enskildes psykosociala livssituation, och främst syftar till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar, med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende.
På insatsnivå kan det handla om psykoterapier av olika slag som kan ges enskilt eller i grupp. Metoder som är framförallt omlärande eller utbildande (edukativa) ingår, liksom familjeterapi. Motiverande samtal är en samtalsmetodik som är användbar inom motivationsarbete och i samband med behandling. Motivationell behandling tillhör de psykosociala behandlingarna. Tolvstegsbehandling har en sammansatt karaktär med inslag av gruppsamtal och edukativa moment.
21.1.3 Kunskapsunderlag
Kapitlet utgör inte en systematisk kunskapsöversikt i formell mening. Uppdraget för att utföra sådana översikter åligger bland annat Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Avsnittet om läkemedelsbehandling bygger på den kunskapsöversikt som utredningen låt göra med hjälp av externa experter och som publicerats i kapitel 13 i forskningsbilagan Missbruket, Kunskapen,
Vården (SOU 2011:6). Avsnittet om psykosocial behandling bygger på en ännu inte publicerad forskningsgenomgång som utförts av en av deltagarna i utredningens forskargrupp (Öjehagen 2011).
698
SOU 2011:35 Vård och behandling
21.2 Läkemedelsbehandling
21.2.1 Alkoholberoende
Akamprosat, naltrexon och disulfiram
Det finns ett stort antal läkemedel som alltsedan 1950-talet har använts vid behandling av alkoholberoende. De tidigare läkemedlen var mindre specifikt inriktade på alkoholberoende jämfört med de som utvecklats under de senaste decennierna (SBU 2001). I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att det finns evidens för läkemedelsbehandling av alkoholberoende (Socialstyrelsen 2007).
Akamprosat (Campral®) och naltrexon (Naltrexon®) har effekt, särskilt om läkemedelsbehandlingen kombineras med medicinsk rådgivning, stöd och noggranna medicinska uppföljningar. Behandling av personer med alkoholberoende bedrivs med fördel som en kombination av läkemedelsbehandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling. Disulfiram (Antabus®) har effekt när läkemedlet intas under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare. Om behandlingen ger god effekt bör den, enligt de nationella riktlinjerna, pågå minst sex till tolv månader. Eftersom beroende kan vara ett livslångt tillstånd kan det också bli aktuellt med nya behandlingsperioder (Socialstyrelsen 2007).
I Läkemedelsverkets gällande behandlingsrekommendationer sägs att disulfiram, akamprosat och naltrexon alla har en plats i terapin. De har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. Vidare sägs att samtliga preparat kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med medicinsk rådgivning och stöd. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatri och beroendevård är en fördel, men behandlingen kan även genomföras av allmänläkare inom primärvården (Läkemedelsverket 2007).
Användning av läkemedelsbehandling
Disulfiram har varit godkänt för behandling av alkoholberoende sedan länge. Akamprosat och naltrexon godkändes för behandling 1996 respektive 2000.
699
Vård och behandling SOU 2011:35
Förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende är begränsad i jämförelse med förskrivning av antidepressiv medicinering, trots att tillstånden är ungefär lika vanliga i befolkningen (Johnson et al. 2005, Mark et al. 2008). Detta är en internationell företeelse och förskrivningsmönstret är likartat i Sverige.
I Sverige har enligt utredningens skattningar cirka 330 000 personer alkoholberoende. Av 2009 års försäljningsstatistik framgår att knappt 19 000 personer hämtade ut minst en definierad daglig dygnsdos (DDD) under minst 90 dagar av något av de tre läkemedel som har evidens för behandling av alkoholberoende. Det innebär att en av sjutton personer med alkoholberoende behandlas med läkemedel.
Antabus som i första hand syftar till att minska risken för återfall utgjorde 76 procent medan de övriga läkemedlen som kan minska sug och konsumtion utgjorde 24 procent. Det ska också noteras att Antabus inte alltid förskrivs via recept utan förmedlas efter rekvisition till läkemedelsförråd, vilket kan innebära att antalet behandlade är något fler än vad som framgår av receptstatistiken. Det finns också stora skillnader mellan olika landsting, vilka inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov.
Att läkemedelsbehandling av alkoholberoende är en underutnyttjad behandlingsstrategi finner också stöd vid en jämförelse med förskrivningen av läkemedel mot depression. Drygt 612 000 personer hämtade 2009 ut något av preparaten godkända för depressionsbehandling motsvarande minst en DDD under minst 90 dagar. Visserligen har dessa läkemedel fler indikationer, men ångest- och depressionssjukdomarna är definitivt inte 32 gånger vanligare än alkoholberoende i befolkningen.
Även i relation till andelen patienter med alkoholberoendediagnos enligt patientregistret är andelen som behandlas med läkemedel låg. År 2009 uppgick riksgenomsnittet till drygt 20 procent. Variationerna mellan olika landsting är dock betydande och i några landsting är andelen väsentligt lägre.
Det finns också uppgifter som indikerar att det finns en betydande efterfrågan på behandling av alkoholberoende, som vården i dag inte möter. År 2004 och 2006 annonserade svenska forskare efter deltagare i studier om behandling av alkoholberoende. Vid båda tillfällena anmälde på kort tid många fler intresse än antalet platser i studien. Av 157 personer som screenades för alkoholberoende hade nästan 60 procent aldrig tidigare fått någon vård eller behandling för alkoholproblem.
700
SOU 2011:35 Vård och behandling
21.2.2 Opiatberoende
Metadon och buprenorfin
De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården omfattar inte läkemedelsbehandling av opiatberoende. År 2004 publicerade Socialstyrelsen en kunskapsöversikt avseende nämnda behandling. I kunskapsöversikten diskuteras tre olika typer av läkemedel: metadon (Metadon®), buprenorfin (Subutex® och Suboxone®) och Naltrexon (Revia®) (Socialstyrelsen 2004).
Metadon har mest omfattande vetenskaplig dokumentation. Medlet har god effekt när det gäller kvarstannande i behandling, minskat missbruk och förbättrad social funktion. Det har även en dokumenterad effekt när det gäller att minska dödligheten.
Buprenorfin har en mindre omfattande men samstämmig dokumentation. Effekterna motsvarar de för behandling med metadon. Medlet har även en attraktiv farmakologisk profil, eftersom dess partiella agonist-egenskaper begränsar risken för överdos och för att utveckla ett beroende.
Naltrexon har otydligare dokumentation. Även om positiva effekter beskrivits på kort sikt verkar få individer genomföra behandlingen. Medlet kan sannolikt få betydelse för patienter i en tidig fas av beroendet, eller för socialt stabila patienter där det finns hög grad av socialt tryck för att kvarstanna i behandlingen.
För både behandling med metadon och buprenorfin finns omfattande och mycket positiva erfarenheter av integrerade kombinationer av läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.
År 2005 trädde Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende i kraft. Föreskrifterna reviderades 2009 (SOFS 2009:27).
Användning av metadon och buprenorfin
Läkemedelsbehandling med metadon vid opiatberoende har bedrivits sedan 1960-talet. Sverige tillhör de länder som tidigt inledde behandling. Buprenorfin godkändes för behandling av opiatberoende 2000.
Det saknas rikstäckande statistik om hur många personer som genomgår läkemedelsassisterad behandling i Sverige. År 2009 hämtade enligt läkemedelsregistret drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten motsvarande minst en DDD under
701
Vård och behandling SOU 2011:35
minst 90 dagar. Alla dessa personer behandlas inte för beroendetillstånd. Metadon används även för behandling av svåra smärttillstånd.
Programmen för läkemedelsassisterad behandling har byggts ut under senare år. Utredningen bedömer utifrån uppgifter om antalet uthämtade recept och antalet personer med tungt narkotikamissbruk att behandlingen har en täckningsgrad på mellan 30 och 40 procent av målgruppen i Sverige.
Detta är lägre än i många andra länder. I Danmark bedöms täckningsgraden vara cirka 60 procent och i Norge minst 50 procent. Finland har en täckningsgrad som ungefär motsvarar den som råder i Sverige. Uppgifterna bygger på skattningar, och har en inte obetydlig osäkerhet.
Andelen patienter med opiatdiagnos enligt patientregistret som gjort uttag av metadon eller buprenorfin under 2009 uppgår i riket som genomsnitt till cirka 40 procent. I flera landsting är andelen 10 procent eller lägre. Det är också sannolikt att diagnos inte ställts på ett betydande antal personer med pågående missbruk, varför behandlingens täckningsgrad i målgruppen är väsentligt lägre.
Tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling är begränsad. Enligt en aktuell kartläggning finns läkemedelassisterad behandling i 19 av 21 landsting. Antalet landsting som erbjuder behandlingen har ökat under senare år. Även antalet registrerade verksamheter som ger behandlingen har ökat. I flera landsting är väntetiderna betydande för utredning och behandling (Sjölander och Johnson 2009).
21.2.3 Övriga beroendetillstånd
Kokain
Läkemedelsbehandling med disulfiram (Antabus®) har gynnsam effekt vid kokainberoende (Socialstyrelsen 2007).
Amfetamin och cannabis
Det finns inte några studier som kan demonstrera att något läkemedel är effektivt mot beroende av amfetamin eller cannabis (Socialstyrelsen 2007). Många patienter med missbruk och beroende har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsätt-
702
SOU 2011:35 Vård och behandling
ningar, till exempel ADHD, som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta®, Equazym®, Ritalin®) eller andra centralstimulerande läkemedel, inklusive medicinskt rent amfetamin eller dexamfetamin (Metamina®). Detta är ett område under utveckling och som fordrar ett högspecialiserat omhändertagande (se kapitel 11 i forskningsbilagan).
21.3 Psykosocial behandling
21.3.1 Alkoholberoende
Betydande forskning
Det finns fler än 200 randomiserade kontrollerade studier som utvärderat effekten av olika behandlingar vid alkoholberoende. De metoder som visat effekt har det gemensamt att de har en klar struktur och väldefinierade åtgärder. De är vanligen baserade på relativt detaljerade manualer. I effektstudierna jämförs dessa specifika metoder med så kallad ospecifik behandling, vilken sällan är lika manualiserad eller lika tydligt inriktad på missbruket eller beroendet. Generellt gäller att specifika metoder visar bättre effekter än ospecifika. Det är effekterna på alkoholvanor som mäts i alla studier, och som kan jämföras mellan studierna. Även resultatet att stanna kvar i behandling används som (indirekt) effektmått. Skillnaderna mellan de specifika metodernas effekter är vanligen små. En svaghet är att de flesta studier har relativt korta uppföljningstider (under eller omkring ett år), trots att alkoholberoende är ett långvarigt tillstånd.
Motivationsbehandlingar
Motivationsbehandling, till exempel motiverande samtal (http://www.fhi.se/mi), har som utgångspunkt den enskildes vilja att förändra beteendet kan variera från hög till låg. En annan utmaning är att bibehålla en positiv förändring. Om den enskilde återfaller i missbruksbeteende innebär det krav på att återigen skapa motivation att förändra, genomföra och behålla ett förändrat beteende. Interventionen anpassas till personens stadium av motivation. En tydligt formulerad målsättning med behandlingskontakten medverkar till att en behandlingsallians etableras, och till att den
703
Vård och behandling SOU 2011:35
enskilde stannar kvar i behandlingen. Motivationsinriktade samtal kan ges som enda behandling i form av 1–4 samtal eller som tillägg till annan behandling. Att lägga till motiverande samtal utöver övrig behandling ger bättre resultat. För patienter med begränsade alkoholproblem kan enstaka samtal i kombination med självhjälpsmaterial ge samma effekt som traditionell terapeutledd behandling.
Metoder för att förändra missbruksbeteendet
Metoder för att förändra missbruksbeteendet omfattar bredspektrumbehandling med kognitiv beteendeterapi (KBT), Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram och självkontrollträning. Jämförelser av dessa metoder visar att det inte finns en metod som har bättre effekt än de andra. Samtliga nämnda metoder har dock bättre effekt än så kallad ospecifik behandling.
KBT grundas i en kombination av inlärningsteori och beteendeterapi, och tyngdpunkten ligger vanligen på beteendeförändring. Träning i att hantera psykosociala påfrestningar, ofta med särskild träning av sociala färdigheter ingår. Att klienten lär sig identifiera risksituationer för problemdrickande och tränar strategier för att hantera dessa är andra centrala inslag. Även strategier för att hantera återfall kan inkluderas. Med bredspektrumbehandling menas olika kombinationer av insatser som dels inriktas mot beroendetillståndet i sig, dels mot en rad psykosociala problem som beroendetillståndet är sammankopplat med.
I CRA-behandling förstärks förändringen av ett visst beteende genom belöning och utebliven belöning. Lokalsamhället används för att belöna beteendeförändring. Sannolikheten för att patienten ska avstå från att dricka ökar om drickandet äventyrar andra källor till tillfredsställelse. Nykterhetsförstärkande faktorer söks i relationer till partner eller andra närstående, i arbetslivet, på fritiden, etc. CRA utgör ett behandlingsalternativ för personer med svåra beroendetillstånd.
I tolvstegsprogram är utgångspunkten för behandlingen synen på missbruket som en sjukdom. Tolvstegprogram ges som specifik behandling och de studier som visat effekt inkluderar inte stöd enbart genom att personerna deltagit i AA-möten. Sammantaget visar tolvstegsprogram bättre resultat jämfört med ospecifik behandling. Jämfört med annan specifik behandling ses något högre andel nyktra.
704
SOU 2011:35 Vård och behandling
Självkontrollträning är behandling som syftar till att ge patienten större kontroll över sin alkoholkonsumtion. Dels ingår träning i att identifiera, undvika eller bemästra risksituationer för problemdrickande, dels träning i att kontrollera intag. Ofta är målsättningen inte nykterhet, utan kontrollerat drickande. Målet är att hålla alkoholhalten i blodet under en viss gräns, främst genom att hålla nere konsumtionshastigheten. I huvudsak har patienter med relativt begränsade alkoholproblem deltagit i dessa studier. Självkontrollträning har i jämförelse med ingen behandling eller ospecifik behandling visat positiv effekt. Behandlingens omfattning hade här inte någon betydelse. Självstudier av utdelat studiematerial har visat sig ge samma effekt som terapeutledd behandling.
Behandling inriktad på partner eller anhöriga
Behandling som inriktas på att partner eller anhörig medverkar sker oftast med inslag av KBT. Parterapi visar bättre resultat än patienter med motsvarande behov som väntar på behandling och lika bra eller bättre resultat jämfört med individuell behandling. Att involvera anhöriga i patientens behandling ger positivt resultat för den närstående och det förefaller också möjligt att via intervention enbart riktad till partnern få effekter på klientens konsumtion.
21.3.2 Narkotikaberoende
Cannabis
Behandlingen ska vara individuellt anpassad och inriktad på omedelbar avhållsamhet. Den inriktas på bruket i sig, men samtidigt ges träning i psykologisk och social kompetens. Den så kallade Lundamodellen delas in i tre steg. Det första steget tar hänsyn både till de abstinenssymtom som följer då personen slutar använda cannabis och den eventuella kognitiva funktionsnedsättning (nedsatt minne, koncentration etc.) som kan finnas. I nästa steg, efter cirka 3 veckor av drogfrihet, kan olika känslor som oro, ensamhet och olust upplevas annorlunda och vara svåra att hantera. Täta samtal ges för att kompensera närminnesstörningen och för att upprätthålla motivationen till drogfrihet. I ett tredje steg ges vid behov stöd till familj och närstående. För personer som har mindre uttalade problem är behandlingen kort (tre till sex gånger) medan
705
Vård och behandling SOU 2011:35
ett längre behandlingsprogram (minimum 14 sessioner över 4 månader) används för dem som använt cannabis så gott som dagligen under de senaste 6 månaderna.
De psykosociala metoderna för behandling av alkoholberoende, främst KBT-metoder, har visat effekt även vid cannabisberoende. Det finns också särskilda haschavvänjningsprogram (HAP).
Hallucinogener
Bland de aktuella substanserna återfinns bland annat ecstacy, LSD, meskalin och psilocybin (ämne i svampar). Substanserna ger olika förändringar i stämningsläget och varseblivningen. Det saknas forskning om behandling och rehabilitering av personer med missbruk eller beroende av hallucinogener.
Centralstimulantia
Amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat har centralstimulerande verkan. Till denna grupp räknas också kokain och crack. Användarna eftersträvar känslor av upprymdhet, vitalitet, ökad vakenhet, stryka och självförtroende och upplever också initialt ökad sexuell lust. Omlärande och beteendeterapeutiska metoder, främst KBT, har visat effekt jämfört med kontrollgrupp, särskilt under de första 6 månaderna. Läkemedelsbehandling kombineras ofta med psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av beroende av centralstimulantia.
Opiater och opioider
Opiater och opioider är starkt beroendeframkallande substanser. Till denna grupp hör heroin, morfin och kodein. Psykosocial behandling i kombination med läkemedel inom ramen för läkemedelsassisterad behandling är vanligast. Det finns några kontrollerade studier av psykosocial behandling i form av beteendeterapi, utan samtidigt farmakologiskt stöd, vilka visar viss effekt. Den dominerande kunskapsmassan rörande behandling av opiatberoende talar dock för läkemedelsassisterad behandling.
706
SOU 2011:35 Vård och behandling
21.3.3 Barn och ungdomar med missbruk eller beroende
Vid behandling av ungdomar med missbruk eller beroende är psykosocial behandling absolut vanligast. Målet är vanligen att både minska missbruk och beteendeproblem såsom kriminalitet och skolproblem. Forskningen på området handlar vanligen om familjebaserade behandlingsinterventioner. Ännu är kunskapsläget något osäkert, eftersom många studier har brister i design och kvalitet. Det finns dock underlag för att bedöma vissa behandlingsmetoder som effektiva eller sannolikt effektiva.
Individuell kognitiv beteendeterapi
KBT för ungdomar fokuserar på samspelet mellan beteendemässiga, kognitiva, sociala och utvecklingsmässiga faktorer för att åstadkomma förändringar i individens beteende och i hans eller hennes uppfattningar. Målsättningen är att hjälpa individen att känna igen situationer som associeras med missbruk, undvika dessa situationer och hantera problem och beteenden i samband med sådana situationer.
I en jämförelse mellan sju behandlingsprogram för ungdomar med dubbeldiagnoser rankades Individual Cognitive Problem Solving (ICPS) som ett av de två mest effektiva programmen. ICPS visade effekter i form av minskat missbruk och psykiska symtom nio månader efter avslutad behandling.
Gruppterapi
Gruppbaserade interventioner har varit den vanligaste behandlingsformen vid missbruk i USA, särskilt för ungdomar. Exempel på vanliga gruppterapier är KBT-behandling, 12-stegsprogram och psykoedukation. Fördelarna är att det är kostnadseffektivt och praktiskt genomförbart i miljöer med begränsade resurser och möjligheter till mer omfattande individuell eller familjebaserad behandling, till exempel på institutioner.
Vissa specifika komponenter i gruppformatet kan underlätta positiv förändring, till dessa hör att utveckla sociala färdigheter och känslomässig reglering. Gruppformatet möjliggör rollspel som speglar ungdomarnas egna erfarenheter vilket tillåter dem att utveckla sociala färdigheter genom att träna på att hantera typiska
707
Vård och behandling SOU 2011:35
högrisksituationer. Behandling i grupp kan också verka mer attraktivt, mindre främmande och skrämmande än individuell terapi för ungdomar.
Tio av tretton studier visar i en systematisk kunskapsöversikt statistiskt signifikanta minskningar av missbruk hos ungdomar mellan 11 och 20 år. Brister i studierna gör det dock svårt att lägga samman effekterna. De terapiformer som är bäst utvärderade inkluderade utbildning om alkohol och droger och förväntningar på och konsekvenser av missbruk. Vidare betonas i behandlingen tilltron till den egna förmågan att klara en specifik uppgift med ett visst resultat. Dessa terapier inkluderade även träning av olika sociala färdigheter samt problemlösningsförmåga.
Familjebaserade interventioner
Familjebaserade program visar på bättre resultat än ospecifik behandling när gäller att engagera och bibehålla ungdomar i behandling. I jämförelse med andra interventioner ger de familjebaserade behandlingsmodellerna bättre och stabilare utfall med signifikanta minskningar av missbruk samt relaterade sociala problem.
Family Behavior Therapy
FBT är en familjebaserad beteendeterapi för ungdomar med syfte att reducera missbruk och andra problem, såsom psykiatriska symtom, bristande skolprestationer och dysfunktionella familjemönster. FBT finns etablerat på ett tiotal platser i USA. Behandlingen består av i genomsnitt 15 stycken 90 minuters sessioner i klinisk miljö under sex månader och upp till 20 hembaserade sessioner för särskilt svårbehandlade ungdomar. FBT fokuserar genomgående på att engagera och behålla familjen i behandling. Metoden består av flera olika interventioner, såsom förstärkning av beteenden som förknippas med nykterhet, färdighetsträning för att undvika individer och situationer som förknippas med missbruk och andra problembeteenden, samt träning på färdigheter som bidrar till upprättandet av sociala relationer och en fungerande skolgång.
708
SOU 2011:35 Vård och behandling
I studier av FBT rapporteras signifikanta minskningar av narkotikamissbruk mellan för- och eftermätningar i förhållande till jämförelsegrupper. I en systematisk kunskapsöversikt av familjebaserade behandlingsmetoder för ungdomar med missbruk eller beroende konstateras att FBT inte fyller kriterierna för sannolikt effektiv intervention, men programmet bedöms vara lovande.
Multi systemisk Terapi (MST)
MST är en intensiv multidimensionell intervention för ungdomar mellan 10 och 17 år med beteendeproblem inklusive missbruk eller beroende. Behandlingen utförs i den naturliga miljön (hemmet, skolan, kamratkretsen eller närsamhället) och fokuserar risk- och skyddsfaktorer i dessa miljöer. Programmet genomförs under fyra månader med flera terapeutkontakter varje vecka och tillgång till stöd dygnet runt. MST är baserat på socioekologiska och familjesystemiska teorier och de tekniker som används utgår från strategisk och strukturell familjeterapi, beteendebaserad föräldraträning och kognitiv beteendeterapi. MST är en mycket vanlig behandling i USA och förekommer även i ytterligare nio länder, inklusive Sverige.
I en systematisk kunskapsöversikt av familjebaserade interventioner konstateras att MST genererar signifikanta minskningar av missbruk mellan för- och eftermätning, men att effekterna inte består över tid. Till följd av detta bedöms MST inte fylla kriterier för sannolikt effektiv intervention, men programmet bedöms som lovande.
I en jämförelse mellan sju behandlingsprogram för ungdomar med missbruk och samtidig psykisk störning konstateras att MST genererar stora effekter på beteendeproblematik, men små effekter på missbruk.
I en översikt av 46 evidensbaserade psykosociala interventioner för ungdomar med missbruk eller beroende konstateras att MST visar goda effekter gällande missbruk hos ungdomar, men att det saknas upprepningar på fler ställen av studier som rapporterar utfall av missbruk. MST bedöms i översikten som sannolikt effektiv intervention.
MST har utvärderats i en kontrollerad svensk studie där metoden jämförs med socialtjänstens traditionella insatser för ungdomar med beteendeproblem. Studien visar inte några statistiskt signifi-
709
Vård och behandling SOU 2011:35
kanta skillnader i utfall mellan grupperna och effektstorlekarna var genomgående små. Vad gäller riskfylld drogkonsumtion konstateras signifikanta, men små förbättringar, 24 månader efter behandlingsstart. Ingen behandlingseffekt kunde konstateras vad gäller riskfylld alkoholkonsumtion.
Användning av psykosocial behandling
Den senast genomförda nationella kartläggningen av den öppna missbruks- och beroendevården visar att psykosocial behandling är mycket vanliga vid behandlings- och stödenheter och att många olika psykosociala behandlingsmetoder används (Socialstyrelsen 2008).
Tabell 21.1 Behandlingsinsatser som ges inom den öppna vården, procent
Typ av insats Stödenheter Behandlingsenheter Rådgivning 84 80 Motiverande samtal 88 68 Psykosocial behandling 51 48 Psykoterapi 9 19 Miljöterapi 17 14 Abstinensbehandling 17 28 Psykofarmakabehandling 13 33 Läkemedelsassisterad behandling
20 48
Återfallsprevention 57 75
Källa: Socialstyrelsen.
Flera av behandlingarna som används är dock inte evidensbaserade, bland annat akupunktur, psykodrama, gestaltterapi, konfrontativ intervention och transaktionsanalys. Naturligtvis måste även metoder som ännu inte erhållit tillräckligt empiriskt stöd för att klassas som evidensbaserade kunna provas i mindre skala, men det bör i så fall ske inom ramen för kontrollerad uppföljning och utvärdering. I samma rapport konstateras att systematisk uppföljning av resultat är ett bristområde inom den öppen missbruks- och beroendevården. Exempel finns även på att metoder som vid rigorös vetenskaplig utvärdering inte visat sig vara effektiva, ändå tillämpas i vården.
710
SOU 2011:35 Vård och behandling
Utredningen har också i samband med studiebesök och hearingar uppmärksammat att utbudet av olika psykosociala behandlingsmetoder inte sällan är begränsat. På vissa håll tillhandahålls till exempel endast relativt omfattande 12-stegprogram. Exempelvis finns det uppgifter om att mellan 80 och 90 procent av de hem för vård eller boende (HVB) som behandlar personer med missbruk eller beroende bedriver någon form av tolvstegsbehandling. I praktiken kan det innebära att tolvstegsbehandling är det enda tillgängliga alternativet för personer som söker behandling för alkoholberoende.
Metoden är rekommenderad i nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Forskningsdata talar dock för att kortvariga behandlingsinsatser är bäst för personer med måttliga beroendetillstånd och att långvariga behandlingar till och med kan vara kontraproduktiva (jfr kapitel 20). Detta sammanhänger med att det här handlar om en grupp människor som har en kortare problemhistoria, mindre alkoholskador och mer resurser än de grupper av personer med långvariga och uttalade problem som behandlingsorganisationen i allmänhet vänder sig till. Dessa personer känner inte igen sig i behandlarnas eller 12-stegsgruppernas beskrivningar, och uppfattas därmed ofta förneka problemen. Många av dem, men inte alla, kan återgå till ett socialt drickande, vilket beror på att deras beroende är begränsat, även om det uppfyller minst tre beroendekriterier enligt ICD eller DSM. Om behandlingsutbudet är begränsat till endast en eller ett fåtal metoder minskar möjligheten att ge adekvat behandling åt en stor del av målgruppen.
21.4 Sammanfattning och slutsatser
21.4.1 Läkemedelsbehandling
Det finns flera olika läkemedelsbehandlingar av alkoholberoende och opiatberoende med god evidens.
Tre läkemedel är godkända för behandling av alkoholberoende. Läkemedelsbehandling har förekommit sedan länge, främst med disulfiram. Akamprosat och naltrexon godkändes 1996 respektive 2000.
Användningen av läkemedel för att behandla alkoholberoende är begränsad i jämförelse med läkemedelsbehandling av andra vanligt
711
Vård och behandling SOU 2011:35
förekommande psykiatriska sjukdomstillstånd. Detta gäller såväl i Sverige som flera andra länder. Det finns också indikationer på att det finns en betydande efterfrågan på sådan behandling som den svenska missbruks- och beroendevården vården inte möter i dag.
Två läkemedel har god evidens och används för behandling av opiatberoende. Metadon har använts sedan 1960-talet medan buprenorfin godkändes 2000. Senare har även en kombination av buprenorfin och naloxon godkänts.
Användningen av metadon och buprenorfin för behandling av opiatberoende har ökat under senare år. Andelen av dem med opiatberoende som genomgår behandling är dock fortfarande jämförelsevis liten, mellan 30 och 40 procent. Behandlingens täckningsgrad är väsentligt större i flera andra länder, bland annat Danmark och Norge.
Detta indikerar att läkemedelsbehandling är en underutnyttjad behandlingsstrategi i den svenska missbruks- och beroendevården, och visar på behovet av att tillgängliggöra denna typ av behandling i hela landet.
21.4.2 Psykosocial behandling
Psykosocial behandling mot missbruk eller beroende är effektiv. Specifika metoder som fokuserar missbruksproblemet, är effektivare än ospecifika insatser. Den forskningsbaserade kunskapen om effekter är störst när det gäller alkoholberoende, medan det ännu saknas evidensbaserade metoder vid flera former av narkotikaberoende. Kunskapen behöver även kompletteras när det gäller behandling av ungdomar. Det bör också belysas om resultaten är lika giltiga för kvinnor som för män.
Psykosociala behandlingsmetoder är mycket vanligt förekommande inom den svenska missbruks- och beroendevården. Flera av de behandlingsinsatser som används saknar dock evidens. Samtidigt finns flera psykosociala behandlingsmetoder med god evidens som av oklara skäl används i mycket begränsad utsträckning eller inte alls. På flera håll är utbudet också begränsat till en eller några få behandlingar, vilka inte möter de specifika vårdbehoven hos olika grupper, till exempel den stora gruppen socialt etablerade personer med alkoholberoende.
Detta understryker vikten av att sprida kunskap om tillgängliga psykosociala behandlingsmetoder med god evidens för behandling
712
SOU 2011:35 Vård och behandling
713
av missbruks- och beroendetillstånd samt utveckla nya behandlingsmetoder för beroendetillstånd för vilka det i dag saknas evidensbaserad psykosocial behandling.
22 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
22.1 Utgångspunkter
Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt.
För människor med funktionsnedsättning ska socialnämnden verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av ett särskilt stöd (4 kap. 7 § SoL).
I 4 kap. 9 § SoL sägs dessutom att kommunen aktivt ska sörja för att den enskilde med missbruk får den hjälp och det stöd som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket.
Enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har kommunen ett särskilt ansvar för stöd och service för vissa personer med funktionshinder, enligt lagens personkrets, vilket omfattar flera insatser bl.a. boendestöd och stöd i boendet samt meningsfull sysselsättning. Människor med missbruk eller beroende kan i vissa fall tillhöra denna grupp.
715
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
22.2 Boende för personer med missbruk eller beroende
22.2.1 Kommunens insatser
Kommunen kan tillgodose den enskildes behov av boende genom olika boendeinsatser, till exempel härbärge, hotell, jourlägenhet, korttidshem, kategoriboende, inackorderingshem, gruppboende, träningslägenhet, försökslägenhet, övergångslägenhet eller hyreslägenhet med socialtjänsten som kontraktsinnehavare.
Den 1 november 2009 hade drygt 6 200 vuxna med missbruksproblem bistånd som avsåg boende, vilket är en ökning med 5 procent jämfört med 2008. År 2009 omfattade bistånd för boende totalt cirka 1 990 000 boendedygn, vilket är en ökning med cirka 8 procent jämfört med 2008. Biståndet fördelades på cirka 14 700 inskrivningar, vilket är en minskning med 21 procent jämfört med 2008. Det genomsnittliga antalet dygn per inskrivning uppgick till 135, vilket är en ökning med 37 dygn jämfört med 2008 (Socialstyrelsen 2010).
22.2.2 Hemlöshet
Socialstyrelsens kartläggningar av hemlösheten
Socialstyrelsen genomförde 2005 en nationell kartläggning av hemlösheten i Sverige (Socialstyrelsen 2006). I kartläggningen betraktas personer som hemlösa om de befinner sig i någon av fyra olika situationer:
• Situation 1 gäller personer som är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge.
• Situation 2 beskriver personer som saknar bostad och som inom kort (tre månader) kommer att skrivas ut från någon form av institution, kriminalvården eller stödboende.
• Situation 3 beskriver motsvarande grupp men utan någon planerad utskrivning.
• Situation 4 gäller personer som ofrivilligt bor hos familj eller vänner.
716
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
År 2005 inrapporterades totalt cirka 17 800 personer som hemlösa under vecka 17 år. Knappt 3 600 personer eller 20 procent var i situation 1, varav 5 procent bodde utomhus på grund av sin hemlöshet. Nästan 2 000 eller 11 procent personer var i situation 2. Ungefär 6 400 eller 37 procent var i situation 3. Ytterligare 4 700 personer var i situation 4.
Av de hemlösa fanns 2 620 i Göteborg, vilket var det största antalet i förhållande till folkmängden, och 3 100 i Stockholm. Av landets kommuner rapporterade 86 procent att det fanns hemlösa personer. Hemlöshet är ett mindre problem i kommuner utan allmän bostadsbrist. Tre fjärdedelar av de hemlösa var män och en fjärdedel kvinnor. Drygt 60 procent hade missbruksproblem och 40 procent psykiska problem.
De personer som var hemlösa hade fått många insatser under det senaste året. Tre fjärdedelar har fått någon form av boendeinsats. Närmare hälften hade fått insatser mot missbruk och en dryg tredjedel mot psykiska problem. Drygt en tredjedel en av personerna hade tagit del av insatser utan samtycke det senaste året, exempelvis kriminalvård eller andra former av tvångsvård.
Regeringens strategi mot hemlöshet
År 2007 presenterade regeringen en samlad strategi för arbetet mot hemlöshet, enligt Socialstyrelsens definition. I strategin formuleras fyra mål:
• Alla ska vara garanterade tak över huvudet och erbjudas fortsatta samordnade insatser utifrån individuella behov.
• Antalet kvinnor respektive män som är intagna eller inskrivna på kriminalvårdsanstalt, behandlingsenhet, har stödboende eller vistas på hem för vård eller boende (HVB) och inte har ordnad bostad inför utskrivning ska minska.
• Inträde på den ordinarie bostadsmarknaden ska underlättas för kvinnor respektive män som befinner sig i boendetrappor, träningslägenheter eller andra former av boenden som tillhandahålls av socialtjänsten eller andra aktörer.
• Antalet vräkningar ska minska och inga barn ska vräkas.
717
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
Socialstyrelsens forskningsöversikt och vägledning
Socialstyrelsen har sedan 2002 haft i uppdrag att utveckla metoder för att motverka hemlöshet.
Inom ramen för detta uppdrag har Socialstyrelsen i samråd med Boverket utarbetat en kunskapsöversikt av boendelösningar för hemlösa baserad på en systematisk kartläggning av internationellt publicerade effektutvärderingar (Socialstyrelsen 2009). Denna översikt beskriver dock inte specifikt kunskapsläget för boendeinsatser för hemslösa personer med missbruk eller beroende.
Mot bakgrund av bland annat kunskapsöversikten har Socialstyrelsen utarbetat en vägledning om boendelösningar för hemlösa personer. Syftet med vägledningen är att ge stöd till yrkesverksamma som arbetar med att utveckla boendeinsatser för hemlösa, företrädesvis inom socialtjänsten (Socialstyrelsen 2010).
22.2.3 Evidens för olika boendelösningar
Tre frågor i utredningens kunskapsöversikt
Utredningen har låtit Socialstyrelsen bedöma evidensen för olika boendelösningar för personer med missbruk eller beroende inom ramen för en pågående bredare systematisk kunskapsöversikt av boendelösningar för hemlösa (Rehnman 2010). Svaren har sökts på följande frågor:
• Hur fungerar olika boendeinsatser oavsett stödinsatser, det vill säga en boendelösning med case management jämfört med case management utan boendelösning?
• Hur fungerar programmet Bostad först (Housing First) då det ställs mot de standardprogram som finns tillgängliga lokalt?
• Hur fungerar boendeprogram där deltagandet inte förutsätter nykterhet, drogfrihet eller deltagande i behandling jämfört med program där dessa villkor för programdeltagande finns?
De preliminära slutsatserna grundas på 16 originalutvärderingar av boendestöd speciellt riktade till personer med missbruksproblem. De flesta programmen har utvärderats i USA. Kraven på utvärderingarna var att det fanns en jämförelsegrupp, samt att resultat redovisades från uppföljningar efter minst 12 månader. Samtidigt
718
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
ska det noteras att det kan finnas annan relevant forskning om bostadslösningar som inte har utförts i form av randomiserade kontrollerade studier.
Ordnad bostad eller inte
Tre studier bidrar med material till denna frågeställning. Den första utvärderingen gjordes i Birmingham, Alabama (Kertesz et al. 2007). Den ena gruppen i utvärderingen fick stödinsatser, till exempel kuratorssamtal, psykoedukativa grupper, psykologisk evaluering, slumpvisa urintester, arbete med terapeutiska mål, eftervård, arbetsterapi, samt en av två boendelösningar – med respektive utan nykterhetskrav – som ordnats i förväg. Den andra gruppen fick samma stödinsatser, men inget annat. Efter 12 månader var det 12 procent fler bland dem som fått en i förväg ordnad bostad som fortfarande hade ett stabilt boende jämfört med kontrollgruppen. Resultatet är inte statistiskt säkerställt.
I den andra utvärderingen (Cheng et al. 2007) fick båda grupperna intensive case management (ICM) men endast för en grupp ordnades bostad inom ramen för programmet – ett boendeprogram för krigsveteraner. Även här talar resultaten för att en i förväg ordnad bostad bidrar till att boendet fortfarande är stabilt efter 12 månader. Skillnaden ligger inom den statistiska felmarginalen.
I den sista utvärderingen fick båda grupperna antingen ICM eller ordinarie CM (case management, främst en samordnarfunktion), men endast den ena gruppen fick ta del av det boendeprogram för fattiga i USA som kallas Section 8 voucher program (Hurlburt et. al 1996). Det senare är ett federalt system med subventionerat boende, vilket finns i olika former, till exempel i speciella offentliga bostadskomplex eller i viss mån fritt valda bostäder som är tillgängliga på öppna marknaden. Hela 27 procent fler i Section 8-gruppen hade stabilt boende jämfört med dem som inte fått Section 8 vouchers.
Även om det går att åstadkomma en hel del med enbart vård- och stödinsatser, till exempel ICM, tyder resultaten på att andelen med stabilt boende kan ökas om stödinsatserna integreras med boendeinsatser. Detta talar alltså för program som Bostad först (Housing first). De utvärderade programmen kan dock inte klassificeras som Bostad först. Inte något av programmen i den första utvärderingen inkluderar till exempel Assertive Community
719
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
Treatment (ACT) och boendeformerna i sin helhet präglas inte av den normalitet som krävs enligt Bostad först.
Bostad först
I två utvärderingar har boendeprogrammet Bostad först jämförts med flera lokalt tillgängliga standardprogram, vilka organiserats enligt vårdfilosofin continuum housing eller treatment first. Det senare motsvarar snarast en vårdkedjemodell och har vissa likheter med de boendelösningar som kommuner i Sverige vanligen tillhandahåller. Den första utvärderingen avser Bostad först i New York City (Tsemberis et al. 2004) och den andra gäller Bostad först i några av New Yorks förorter (Stefancic och Tsemberis 2007).
Resultaten i båda utvärderingarna är mycket positiva till fördel för Bostad först. Av dem som deltagit i Bostad först var de respektive andelarna i stabilt boende efter två år hela 47 respektive 36 procent större jämfört med dem som deltagit i standardprogrammen för boende för hemlösa med missbruksproblem. Dessa procentuella skillnader är med god marginal statistiskt säkerställda.
Valfrihet eller villkor i boendeprogram
Ett centralt inslag i boendeprogram är om deltagarna måste hålla sig drogfria och nyktra samt ta del av stödinsatser (låg grad av normalitet) eller om detta är valfritt (hög grad av normalitet). I varje utvärdering ställs ett boendeprogram där valfrihet betonas mot ett boendeprogram där villkor betonas, till exempel nykterhet och mottagande av stödinsatser. Resultaten är motstridiga och det finns inte någon för utvärderingarna genomsnittlig procentuell skillnad.
Ett program i Boston (Goldfinger et al. 1999) innebar att nykterhet och mottagandet av stödinsatser var valfritt i programmet Evolving Consumer Houshold (ECH). Detta program jämfördes med programmet Independent Living (IL) med obligatoriska inslag. Deltagarna i båda programmen fick ICM. Resultaten talar till förmån för valfrihet. Andelen med stabilt boende efter 18 månader var 9 procent fler för ECH jämfört med IL. Skillnaden är inom den statistiska felmarginalen.
720
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
En annan utvärdering jämför programmet Bostad först (Tsemberis et al. 2004) med flera program som bygger på filosofin continuum housing (CH), en vårdkedjemodell där boendet är kopplat till vård med krav på nykterhet, som är standardbehandling i New York City. Resultaten visar att 64 procent fler av dem som deltagit i Bostad först hade ett stabilt boende efter 12 månader jämfört med dem som fått CH. Detta extrema resultat är också statistiskt säkerställt med god marginal.
I en tredje utvärdering i Birmingham, Alabama ställdes Non-Abstinent Contingent Housing (NACH) utan krav på nykterhet mot Abstinent Contingent Housing (ACH) med krav på nykterhet (Kertesz 2007). I båda programmen fick deltagarna dagligt stöd, till exempel samtal med kurator, psykoedukativa grupper, psykologisk evaluering, slumpvisa urintester, arbete med terapeutiska mål, eftervård eller arbetsterapi. Av deltagarna i NACH hade 9 procent färre ett stabilt boende jämfört med ACH. Resultatet är inte statistiskt säkerställt.
I en fjärde utvärderingen i Washington DC ställdes Parallel Housing Services (PHS) mot Integrated Housing Services (IHS) (McHugo et al. 2004). PHS bygger på en valfrihetsfilosofi som mycket liknar Bostad först, medan IHS baseras på en villkorsbaserad filosofi nära vårdkedjemodellen. Av dem som fått PHS, utan krav på nykterhet, behandling, etc., hade 19 procent färre ett stabilt boende efter 12 månader jämfört med dem som fått IHS. Skillnaden är statistiskt säkerställd.
Det finns alltså exempel på diametralt motsatta resultat när program med valfrihet jämförs med program med villkor. Dessa motstridiga resultat kan eventuellt förklaras av att deltagarna i programmet varit ganska olika. I de fall där resultaten talar för villkor förefaller deltagarna ha omfattat fler svårt utsatta personer med tunga missbruksproblem, med grava psykiska funktionsnedsättningar samt med tydliga inslag av marginalisering beroende på kön (kvinnor) och etnicitet (afroamerikaner).
Andelen personer med svåra psykiska problem redovisas på delvis olika sätt i de skilda utvärderingarna, vilket medför jämförbarhetsproblem. Det förefaller dock som om andelen personer med svåra psykiska problem var mindre där programment med betoning på valfrihet hade bättre resultat (New York City och Boston) jämfört med de två andra utvärderingarna (Washington DC och Birmingham) som talade för villkor.
721
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
Det finns liknande problem med jämförbarhet avseende missbrukets svårighetsgrad. Andelen personer med svåra alkohol- och drogproblem förefaller vara lägre i utvärderingarna i New York City och Boston jämfört med Birmingham och Washington DC. I de förra fallen talar resultaten för betoning av frivillighet och i de senare för betoning av villkor. I Birmingham-utvärderingen krävdes till exempel av samtliga deltagare att de var beroende av kokain för att få delta i programmet. I New York City var andelen som använt alkohol och droger intensivt mer än fyra gånger under de senaste 6 månaderna 20 respektive 28 procent (Padgett et al. 2006).
Ovanstående mönster kan alltså tyda på att valfrihet är mer problematisk ju större problemen är med droger, psykiskt funktionshinder och marginalisering. Eftersom det rör sig om data på aggregerad nivå är dock uppgifterna osäkra och det finns risk för felslut. Det går alltså inte att avgöra om det är just de drogberoende afroamerikanska kvinnorna med svåra psykiska problem som har svårt att behålla ett stabilt boende om nykterhet, vård och stöd med mera är valfritt. Fler studier krävs för att säkra slutsatser ska kunna dras.
22.2.4 Boende vid missbruk – exempel från fem kommuner
Utredningen har låtit kartlägga fem kommuner i Västra Götaland med avseende på arbetet med bostadsinsatser för hemlösa personer med personer med missbruk eller beroende. De fem kommunerna – Göteborg, Borås, Mölndal, Partille och Mellerud – representerar kommuner av olika storlek och struktur. Kartläggningen baseras på analys av dokument samt intervjuer med ansvariga tjänstemän (Jung 2010).
Göteborg representerar en storstad med omfattande hemlöshet. Borås är ett exempel på en befolkningsmässigt stor expansiv kommun med inte obetydlig hemlöshet. Mölndal och Partille är exempel på mellanstora expansiva kommuner med begränsad hemlöshet. Mellerud representerar en befolkningsmässigt liten kommun med god tillgång på bostäder och som i princip saknar hemlöshet.
722
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
Göteborg
Fram till början av 1980-talet bodde de hemlösa på härbärgen och ungkarlshotell. Då påbörjades ett reformarbete av härbärgen och ungkarlshotell, vilket resulterade i att ett så kallat alternativt boende (AltBo) skapades för hemlösa personer med missbruk och andra sociala problem. Ungkarlshotellen och härbärgena lades ner. De nya boendeplatserna, som hade väsentligt bättre standard, jämförbara med stadens övriga bostadsbestånd, förlades ute i kommunens olika fyra regioner.
För merparten av bostäderna krävdes drogfrihet. Missbruk ledde dock inte automatiskt till utskrivning, men ofta till att de boende flyttades runt mellan olika enheter. Till det alternativa boendet är kopplat en tillnyktringsenhet vid vilken den boende kan tillnyktra vid återfall som alternativ till att förlora sin plats. Målet är att de flesta (utom de kvarboende) med tiden ska kunna få ett eget hyreskontrakt, då hyresskulder avbetalats eller i alla fall inte nya uppstått och missbruket var under kontroll. Detta mål har endast uppfyllts i begränsad utsträckning och genomströmningen inom AltBo har varit låg.
År 2010 fanns cirka 1 200 platser inom det kommunala sociala boendet och cirka 400 anställda. Utöver detta upphandlas cirka 500 boendeplatser företrädesvis hos Stadsmissionen, Frälsningsarmén och andra frivilliga organisationer. Merparten av platserna inom det sociala boendet används av personer med missbruk, ofta i kombination med psykiska problem av olika svårighetsgrad och andra sociala problem.
Kommunen har ett avtal med fastighetsägarna i Göteborg, både med de kommunala bostadsbolagen och med privata och kooperativa fastighetsägare om att de årligen ska ställa sammanlagt 300 platser till förfogande för personer som antingen funnits inom de sociala boendena och bedöms kunna klara eget boende eller till andra resurssvaga hushåll, som inte själva kan klara att skaffa bostad. Kommunen är formellt hyresgäst. Under 2009 förmedlades totalt 295 sociala andrahandskontrakt.
Kostnaderna för det sociala boendet utgör närmare 14 procent av stadsdelsnämndernas totala kostnader för individ- och familjeomsorg. Kostnaderna har ökat under en rad år. Mellan 2008 och 2009 ökade nettokostnaderna med 25 miljoner kronor. Samtidigt minskade kostnaden för institutionsvård med 7 miljoner kronor. Fler klienter får alltså insatser i form av boende, i kombination med
723
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
stöd, och färre vård på behandlingshem. Val av insatser styrs i hög grad av stadsdelarnas ekonomi. Boendeplatser är avsevärt billigare än platser på HVB med reservation för skillnader i behandlingsinnehåll.
Följande enheter finns inom kommunens social resursförvaltning:
• Akutboendeenheten är uppdelad i flera olika verksamheter riktade till hemlösa. Här finns tillnyktringsenhet, tillfällig övernattning, vårdcentral samt möjlighet att få hjälp att komma vidare till mer permanent boende i form av träningsboende. Här finns också uppsökarverksamhet med fältassistenter som arbetar uppsökande i miljöer där hemlösa finns.
• Tränings- och referensboende erbjuder självständiga boenden med motiverande och stödjande insatser som på sikt ska leda till ett boende med eget kontrakt. Det absolut största antalet platser, 600–650 platser, finns i denna kategori i form av insprängda lägenheter eller lägenheter i fastigheter som kommun äger eller hyr. Från dessa boenden går varje år 60–70 personer till boende med eget kontrakt.
• Boenden för personer med missbruk, allvarlig personlighetsstörning eller psykossjukdom. Undersköterskor och sjuksköterskor finns i personalen. Samverkan med psykiatrin sker utifrån varje persons kontakt inom psykiatrin, vilket gör att personalen får ha många olika kontakter inom sjukvården. Ibland fungerar den enskilda sjukvårdskontakten mycket bra, ibland mindre bra.
• Bergsjöhöjd har 129 platser för personer över 50 år, som under sitt liv haft ett långvarigt och omfattande missbruk. Det fungerar som särskilt boende (äldreboende) i en egen fastighet. Här finns på dagtid sjuksköterskor och kuratorer. Läkare besöker boendet varje vecka. Varje boende har hemtjänst, som på andra särskilda boenden. På Bergsjöhöjd råder inget allmänt krav på drogfrihet, men man strävar efter att minimera missbruket. I allmänna utrymmen får gästerna av hänsyn till andra inte dricka, men det är tillåtet att dricka på sitt rum.
• Långsiktigt boende (eller kvarboende) vänder sig till personer under 50 år i form av lägenhetsboende för personer med missbruk eller psykosocial problematik. Boendet syftar till att skapa
724
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
en så självständig och ordnad livssituation som möjligt och att minska missbruket.
• Familjeboende är lägenhetsboende för dem som har barn och en psykosocial- eller missbruksproblematik.
• Kvinnovårdskedja är boende och öppen verksamhet för kvinnor som har missbruksproblem och psykiska eller psykosociala problem.
• Motivationsenheten erbjuder boende med kompletterande utredning av behov och förutsättningar, motiverande stöd samt insatser mot missbruk.
• Huldas hus är en daglig mötesplats som erbjuder aktivitet och stöd till kvinnor som saknar fast boende.
• Boende för personer med opiatberoende och underhållsbehandling. Det har funnits svårigheter med boendet och en översyn av personalkompetens och eventuell flyttning ska ske.
Borås
Det pågår ett arbete med att utveckla ett mer aktivt och tidigare stöd till personer och familjer där hyresförhållandet inte fungerar, genom aktivt uppsökande och förebyggande stöd med hög tillgänglighet. Kommunen vill även vidareutveckla samverkansformer mellan socialtjänsten, kronofogdemyndigheten och hyresvärdar i kommunen. Målet är att öka antalet familjer och personer som kan behålla ett förstahandskontrakt och därmed minska antalet hemlösa. Det finns en prioriteringsordning med tre nivåer: först barnfamiljer, därefter unga och sist äldre prioriteras.
Motivationsenhet etablerades 2009 och är en del av vuxengruppens öppenvård inom individ- och familjeomsorgen (IFO). Motivationsenheten erbjuder drogfri vistelse dygnet runt efter beslut av ansvarig socialsekreterare inom vuxengruppen. Det finns åtta platser och både män och kvinnor är välkomna.
Boendet Göta 44 startade i startade 2009. Målgruppen är kvinnor och män som av olika anledningar har svårt att ordna ett boende. Ofta handlar det om att lösa akuta situationer. Missbruk i olika former förekommer i relativt stor omfattning inom målgruppen. Verksamheten har 17 platser fördelat på 5 jourplatser och
725
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
12 boendeplatser. I de tolv boendeplatserna har man ett eget rum. Krav på drogfrihet gäller.
Kommunen har också flera andra boenden för olika målgrupper: ett boende för samsjukliga med 15 platser som inte kräver drogfrihet samt ett boende med 35 platser för personer med pension som oftast också behöver hemsjukvård.
Det största antalet platser finns i enskilda lägenheter ute i det vanliga bostadsbeståndet. Staden har 170 övergångslägenheter med sociala kontrakt.
Den största problemet anses vara att möte behoven hos personer med samsjuklighet. För personer med missbruk eller psykisk ohälsa är det också viktigt att olika boendeformer kan kombineras med sysselsättning och behandling.
Mölndal
Socialtjänsten är organiserad i en arbets- och familjestödsförvaltning och en vård- och omsorgsförvaltning. För att få stöd i bostadssituationen från vård- och omsorgsförvaltningen, som i första hand vänder sig till äldre och personer med funktionsnedsättningar med olika insatser, krävs att personen inte har något pågående missbruk. De flesta personer med missbruksproblem har kontakt med arbets- och familjestödsförvaltningen och får vid behov boende inom denna förvaltning. De två förvaltningarna samarbetar när det finns en tydlig psykisk ohälsa i kombination med missbruket.
I Mölndal tillämpas en boendetrappa med fyra steg. Det första trappsteget är av tillfälligt boende, följt av omvårdnadsboende, därefter köpt referensboende med boendestöd och slutligen boende med eget kontrakt.
Kommunen har inte några egna platser för akuta situationer i tillfälliga boenden för personer, utan vänder sig till vandrarhem eller köper sådana platser av Göteborgs kommun eller frivilliga organisationer.
Tillfälligt boende beviljas oftast i en akut situation, till exempel vid vräkning, separation eller misshandel i hemmet och boendet kan bestå i plats på vandrarhem, skydd på kvinnojourplats eller tillsynsboende vid missbruk. I första hand försöker man förhindra vräkningar, särskilt av barnfamiljer. Ärenden som har till syfte att undanröja hyresskulder behandlas regelbundet av arbets- och
726
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
familjestödsnämnden. Däremot är det svårare för socialtjänsten att hantera situationer när en hyresgäst stör grannar på grund av missbruk eller psykisk ohälsa.
Kommunen har två hem för vård och boende (HVB) med sammanlagt 25 platser, riktade till olika grupper. Soltorp är helt drogfritt och har även en lägenhet för referensboende. Forsåkersgatan är ett boende, där det inte är tillåtet att dricka inom boendet, men personer som bor där mister inte sin plats om de skulle komma dit påverkade. Kommunen köper också sju platser i referensboende med tillsyn.
Kommunen har inte några egna platser för omvårdnadsboende om inte personen kan beredas plats inom vård- och omsorgsförvaltningens verksamhet, vilket förutsätter att personen inte har något aktivt missbruk. Omvårdnadsplatser köps externt vid behov.
Det ses som problematiskt att alltfler är beroende av den sekundära hyresmarknaden. Kommunen har ett bra samarbete med det kommunala bostadsbolaget och det regionala bostadsbolaget och det finns ett avtal om att bolagen ska tillhandahålla ett visst antal lägenheter per år.
Partille
Socialtjänsten är organiserad i en social- och arbetsförvaltning och en vård- och omsorgsförvaltning. För stöd i bostadssituationen från vård- och omsorgsförvaltningen, vilken i första hand vänder sig till personer med funktionsnedsättningar av olika slag, krävs att en person inte har ett pågående missbruk. Socialtjänstens organisering kräver nära samverkan mellan de två förvaltningarna för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom.
I Partille finns en boendesekreterare, som sköter diskussionerna med bostadsbolagen, arbetar vräkningsförebyggande och har en uppsökande och stödjande roll gentemot de av socialtjänstens boende som finns i lägenheter i det vanliga bostadsbeståndet. Kommunen förfogar över 32 lägenheter i fastigheter ägda av kommunen. I lägenheterna gäller i princip krav på drogfrihet eftersom kommunen saknar tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård.
Kommunen saknar lågtröskelboende och kan alltså inte göra placeringar i kommunen i akuta situationer när en personen inte bedöms klara av att vara drogfri. I dessa fall köps platser på
727
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
akutboende i Göteborgs kommun. Kommunen saknar också lämpliga platser för personer med samsjuklighet. Vid behov köper kommunen sådana platser hos Stadsmissionen och Räddningsmissionen eller andra ideella organisationer.
Kvinnor och män med sociala problem eller missbruk, som vill vara sammanboende, kan inte erbjudas plats inom kommunen eftersom det saknas lämpliga boendelösningar. För kvinnor och familjer med barn finns två villor i kommunens regi. I första hand försöker man dock förhindra vräkningar av barnfamiljer.
Socialtjänsten har ett bra samarbete med det kommunala bostadsbolaget när det gäller att förhindra vräkningar samt när det gäller att lösa boende för personer som saknar eget kontrakt, men har klarat referensboende på ett bra sätt.
Kommunen planerar att starta ett så kallat lågtröskelboende, eventuellt kombinerat med tillnyktringsenhet, tillsammans med Lerums kommun.
Mellerud
Kommunen uppger att det för närvarande inte finns, och inte heller de senaste åren funnits, några hemlösa inom kommunen, och anser mot denna bakgrund att det inte finns något behov av stödboende.
Kommunen har ett varierat utbud av bostäder i tätorterna. Det finns hyreslägenheter hos det kommunala bostadsbolaget, vilket socialtjänsten har ett mycket bra samarbete med om bostäder behöver tas fram för enskilda personer. Det finns också ett privat bostadsföretag som hyr ut lägenheter utan att kräva inkomster eller referenser.
Om en person är i akut behov av bostad, vilket händer några gånger per år, löser kommunen detta genom att ta kontakt med en campingplats som har välutrustade och vinterbonade campingstugor.
22.3 Sysselsättning
22.3.1 Aktivitet och rehabilitering till arbete
Med sysselsättning avses inte i detta sammanhang i första hand arbete på den reguljära arbetsmarknaden, utan meningsfull sysselsättning eller aktivitet för personer som på grund av missbruk eller
728
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
beroende under en kortare eller längre period i livet inte klarar av ett reguljärt arbete eller ett arbete med arbetsmarknadspolitiskt stöd.
Kommunen ska enligt SoL medverka till att den enskilde, som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får en meningsfull sysselsättning. I denna krets kan personer med missbruk eller beroende ingå. För personkretsen inom LSS finns därtill reglerat ett särskilt ansvar att ordna daglig aktivitet, vilket ofta sker genom dagcenter, men även andra former används.
För personer med långvariga konsekvenser av psykisk sjukdom och personer med psykisk funktionsnedsättning anordnas i många kommuner sociala träffpunkter och sysselsättning. Dessa verksamheter är i varierande grad inriktade mot rehabilitering till arbete.
Det finns ett visst överlapp mellan kommuns aktivitetsåtgärder och de insatser som kommunen gör som arbetsgivare med hjälp av arbetsmarknadspolitiska åtgärder, till exempel genom offentligt skyddat arbete (OSA). De arbetsmarknadspolitiska åtgärderna avhandlas i kapitel 28.
22.3.2 Supported employment
I några kommuner bedrivs rehabilitering enligt den evidensbaserade metoden supported employment (SE). Metoden har i ett stort antal forskningsstudier visat sig vara överlägsen traditionell träningsbaserad arbetsrehabilitering utformad enligt en trappstegsmodell. SE innebär att personen direkt introduceras på arbetsplatsen.
Utgångspunkten för SE är den enskildes motivation och önskan att arbeta. Rehabiliteringen sker genom att en coach tillsammans med den enskilde väljer en bransch som matchar både intresse och kompetens. Därefter söks en arbetsgivare som är villig att ta emot personen. Coachen bistår med stöd, vid behov direkt på arbetsplatsen. Målet är att personen ska erbjudas anställning, eventuellt med lönebidrag. Stödet från coachen ska vid behov fortsätta även efter anställning. SE bedrivs ofta inom ramen för samordningsförbund mellan kommunen, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och landstinget. De svenska försöken med SE har hittills vanligen exkluderat personer med missbruk eller beroende. Men mycket talar för att metoden är effektiv även för denna grupp.
729
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
22.3.3 Utredningens femlänskartläggning
Utredningens kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län visar att det finns stora variationer av vård- och stödinsatser mellan olika landsting och kommuner. Större kommuner har ofta ett diversifierat utbud av vård- och stödinsatser med tyngdpunkt på psykosocialt stöd och andra sociala insatser i form av bostad, sysselsättning och försörjning, men tillgängligheten kan vara ett problem. Omvänt gäller i befolkningsmässigt små kommuner att utbudet är begränsat, men att tillgängligheten till de insatser som finns kan vara förhållandevis god (Karlsson 2009).
När det gäller sysselsättning visar kartläggningen att samtliga kommuner tillhandahåller någon form av sysselsättning. med olika krav på arbetsinsats. I många fall kombineras arbetet och sysselsättningen med behandlingsinsatser. Vanliga arbeten är demontering av elmaskiner, flyttservice, posthantering, arbete i personalmatsal, etc. Noterbart är att organiserad samverkan mellan kommun och Arbetsförmedling för att ordna arbeten endast finns i ett fåtal kommuner.
För personer där missbruket lett till en mer omfattande funktionsnedsättning ordnas ofta sysselsättningar som mer betonar aktivitet och social samvaro än arbete. Hos de minsta kommunerna är det mer vanligt att man köper sysselsättningsplatser hos olika företag än att man ordnar arbete i den egna organisationen.
Det förefaller inte vara någon skillnad mellan stora och små kommuner när det gäller att ordna arbete och sysselsättning. De stora kommunerna erbjuder dock mer differentierade arbeten och sysselsättningar.
Totalt sett är sysselsättningsåtgärder ett bristområde. Många kommuner anser att de vidtar åtgärder för personer med pågående missbruk eller som till följd av missbruket inte klarar av ett reguljärt arbete. Problemen är enligt kommunerna större och mer påträngande för de klienter som rehabiliterats från sitt missbruk och som har en vilja att inleda rehabilitering tillbaka till den reguljära arbetsmarknaden (ibid.).
730
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
22.3.4 Hearingar, besök och kontakter med brukare
Att det råder brist på sysselsättning har bekräftats vid utredningens regionala hearingar och besök i olika kommuner och landsting samt inte minst vid utredningens kontakter med brukarorganisationer inom missbruksområdet.
Brist på sysselsättning är i många fall ett hinder för en lyckad behandling och återanpassning i samhället. Exempelvis anser ofta brukare att programmen för läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende saknar tillräckliga inslag av sysselsättning och annat stöd. Inaktivitet för en person med missbruksproblem är en av de vanligaste orsakerna till återfall i missbruk och brott. Det har varit en särskilt krävande uppgift för kommunerna att organisera meningsfull sysselsättning under de senaste åren på grund av ansträngda kommunala finanser och hög arbetslöshet.
22.4 Ekonomiskt bistånd
22.4.1 Kommunens insatser
Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning eller livsföring i övrigt. Enligt andra stycket ska den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.
Försörjningsstöd lämnas enligt 4 kap. 3 § SoL för skäliga kostnader dels för sådant som bör finnas i ett hushåll, exempelvis livsmedel, kläder och hygien (punkten 1), dels för boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäkring och fackföreningsavgift (punkten 2). Av andra stycket framgår att skäliga kostnader enligt punkten 1 beräknas enligt en så kallad riksnorm. Tillsammans med skäliga kostnader för vissa andra behov avgör riksnormen nivån på försörjningsstödet. Riksnormen år 2011 är 3 720 kronor för en ensamstående och 6 120 kronor för sambor. Finns det barn i familjen tillkommer ytterligare kostnader beroende på barnens antal och ålder. Om det i ett enskilt fall finns särskilda skäl kan kostnaderna som ingår i riksnormen beräknas till en högre eller lägre nivå.
731
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
22.4.2 Missbruk och ekonomiskt bistånd
Personer med missbruksproblem som inte kan försörja sig genom eget arbete och som inte heller är berättigade till ersättning från trygghetssystemen, kan söka ekonomiskt bistånd från socialtjänsten för sin försörjning.
År 2009 fick totalt 422 300 personer försörjningsstöd, vilket är en ökning med 10 procent jämfört med 2008. År 2009 uppgick de totala kostnaderna för ekonomiskt bistånd till 11 miljarder, vilket är en ökning med 17 procent jämfört med 2008.
Det saknas säkra uppgifter om hur stor andel av dem som beviljas försörjningsstöd som har missbruksproblem. I en lägesrapport från 2008 uppskattar Socialstyrelsen att ungefär en tredjedel av dem som får ekonomiskt bistånd har missbruksproblem. Socialstyrelsen hänvisar också till olika undersökningar som visar att andelen kan vara ännu större, upp till 60 procent. (Socialstyrelsen 2009). Om dessa bedömningar stämmer skulle det innebära att kommunerna gav ekonomiskt bistånd till personer med missbruksproblem om mellan 3 och 5 miljarder kronor per år.
22.4.3 Ekonomiskt bistånd kan inte villkoras med vård
I 4 kap. 4 § SoL anges att socialnämnden får begära att den som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i av nämnden anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet om den enskilde inte har kunnat beredas någon lämplig arbetsmarknadspolitisk åtgärd. Detta gäller bland annat för den som inte har fyllt 25 år eller den som har fyllt 25 år men av särskilda skäl är i behov av kompetenshöjande insatser. Av 4 kap. 5 § SoL framgår att socialnämnden får vägra eller sätta ned fortsatt försörjningsstöd om den enskilde utan godtagbart skäl avböjer att delta i praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet som anvisats enligt 4 §. Detsamma gäller om han eller hon utan godtagbart skäl uteblir från praktiken eller den kompetenshöjande verksamheten. Den som är sjuk och därför arbetsoförmögen ska i första hand söka sin försörjning från Försäkringskassan. Detta gäller även den som har ett missbruk.
Rätten till bistånd i form av försörjningsstöd förutsätter således att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Det innebär bland annat att en arbetslös biståndssökande som kan arbeta är skyldig att söka arbete. I
732
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
skyldigheten att söka arbete inbegrips i princip deltagande i den verksamhet som anordnas för arbetslösa inom ramen för arbetsmarknadspolitiken.
Bestämmelsen i 4 kap. 1 § SoL fick sin lydelse genom en språklig justering år 1998 av dåvarande 6 § socialtjänstlagen (1980:620). Syftet var att förtydliga den enskildes ansvar (prop. 1996/97:124 s. 75 och 168). Samtidigt infördes även som ett komplement till de reguljära systemen en möjlighet för socialnämnden att begära av vissa långvariga, i första hand yngre biståndstagare, att de under viss tid ska delta i praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet som nämnden anvisar. I förarbetena anförs att det inte är meningen att den aktuella bestämmelsen ska användas för personer som har problem av mer personlig natur, som exempelvis allvarliga missbruksproblem eller andra klart uttalade sociala problem. I dessa fall måste socialtjänsten först på annat lämpligt sätt hjälpa den enskilde med stöd eller andra vårdinsatser.
Socialutskottet (1996/97:SoU 18 s. 42) uttalade att utskottet inte delade inställningen i vissa motioner om att socialtjänstens rätt att ställa krav i samband med biståndsprövningen skulle omfatta krav på att exempelvis en person med missbruksproblem skulle delta i ett visst rehabiliteringsprogram, eller att införa lagregler som utöver befintliga bestämmelser i lagen vidgade socialtjänstens möjligheter att ställa krav på den enskilde när han eller hon ansökte om bistånd. Motionerna avstyrktes och riksdagen följde utskottet.
Regeringsrätten har i flera avgöranden funnit att varken lagtext eller förarbeten ger stöd för att till försörjningsstöd ställa upp villkor eller krav på att en person med missbruksproblem ska genomgå eller fullfölja viss planerad verksamhet (jfr bland annat RÅ83 2:70 och RÅ84 2:86).
I ett avgörande från 2009 (mål nr 6165-06) hade en person med missbruksproblem nekats försörjningsstöd av socialnämnden till bland annat kostnader för boende med motiveringen att han inte hade följt uppgjord planering. Enligt kammarrätten hade socialnämnden haft fog för att avslå ansökan eftersom en utbetalning av bistånd i det aktuella fallet skulle innebära att nämnden medverkade till den enskildes fortsatta missbruksproblem. Regeringsrätten ansåg dock att en sådan tolkning inte var i enlighet med lagtext och förarbeten. Domstolen uttalade bland annat att nämnden i första hand ska erbjuda den enskilde hjälp mot missbruket. Det kan inte uppställas villkor för en person med missbruksproblem att han eller hon ska delta i till exempel ett visst
733
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
rehabiliteringsprogram eftersom socialtjänstlagen inte ger utrymme att tillämpa sådan sanktion.
Socialtjänsten har sålunda inte rätt att vägra en person med missbruksproblem försörjningsstöd av det skälet att han eller hon inte vill godta, eller inte fullföljer, viss planering eller vissa insatser som har till huvudsakligt syfte att rehabilitera honom eller henne från missbruket.
22.5 Sammanfattning och slutsatser
22.5.1 Boende
Den internationella kunskapsöversikten visar att stödinsatser i form av intensive case management (ICM) kan bidra till ett stabilt boende för personer med missbruk eller beroende, även om dessa insatser inte är integrerade i specifika boendeprogram. Att i förväg ordna bostäder verkar förstärka de positiva effekterna av sådana stödinsatser. Programmet Bostad först har uppvisat exceptionellt positiva resultat, vilka bland annat skulle kunna förklaras av att bostad ordnas i förväg i kombination med Assertive Community Treatment (ACT). Resultaten är motsägelsefulla när det gäller valfrihet eller krav i boendeprogram. En möjlig förklaring till detta kan vara att utvärderingarnas deltagargrupper varit olika. När det finns en överrepresentation av afroamerikaner, kvinnor, personer med svår psykisk funktionsnedsättning samt tungt drogmissbruk, så verkar program med betoning av valfrihet avseende alkohol och droger samt mottagande av stödinsatser fungera sämre, jämfört med program där sådana obligatoriska inslag betonas. Utvärderingar av boendeprogram som avser särskilda grupper, som hemlösa och kvinnor med missbruk eller beroende, ungdomar eller personer tillhörande någon etnisk minoritet stod inte att finna, vilket påvisar omfattande fortsatta forskningsbehov.
Kommunerna lägger mycket arbete och resurser på boende för personer med missbruk eller beroende. Ofta finns samarbete med bostadsföretagen, men i befolkningsexpansiva områden är det svårt att tillgodose behovet av bostäder. Stöd i brukarens egen bostad via hemtjänst, boendestödjare etc. representerar en typ av insatser. Lågtröskelboenden och härbärgen med en viss tolerans för missbruk representerar en annan typ av insatser. Även strategier med träningslägenheter, övergångskontrakt, sociala kontrakt som steg
734
SOU 2011:35 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd
mot eget hyreskontrakt förefaller vara vanliga, det vill säga någon typ av boendetrappa. Vanliga strategier i Sverige förefaller således vara en mix av vårdkedjemodeller och boendetrappor. Systematisk kunskap om vilka modeller som används och skälen till dessa val saknas, vilket visar att det finns ett betydande forsknings- och kartläggningsbehov.
Även om det inte är möjligt att entydigt peka ut vilka inslag en evidensbaserad praktik på boendeområdet ska innehålla, ger forskningen i dag besked om att en stabil och permanent bostad, kompletterad med individuellt behovsanpassat stöd, är det bästa sättet att på sikt motverka hemlöshet. De allra flesta har möjlighet att behålla en permanent bostad, om socialt stöd ges i tillräcklig omfattning. Ibland är ett stabilt boende en förutsättning för att behandling, vård och stöd ska kunna genomföras och få effekter. Därmed bör tillgodoseendet av den enskildes behov av bostad betraktas som ett mål i sig i första hand, inte som ett medel för att uppnå avhållsamhet etc.
22.5.2 Sysselsättning
Meningsfull sysselsättning eller aktivitet framstår totalt sett som ett bristområde för personer med missbruk eller beroende. Detta är olyckligt eftersom sysselsättning är en viktig framgångsfaktor för att komma från ett missbruk, och omvänt eftersom brist på meningsfull sysselsättning är en vanlig orsak till återfall.
Kommunerna tillhandahåller också sysselsättning i egenskap av arbetsgivare genom olika arbetsmarknadspolitiska åtgärder, både generella åtgärder och särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning. Av kapitel 28 framgår att de särskilda insatserna för personer med funktionsnedsättning över tid har minskat i omfattning och kommer allt färre personer med missbruk eller beroende till del.
22.5.3 Ekonomiskt bistånd
Personer med ekonomiskt bistånd förefaller ofta ha missbruksproblem. Uppgifterna är osäkra, men andelen med missbruk eller beroende uppgår enligt tillgängliga skattningar till mellan 30 och 60 procent. Det skulle betyda att kommunernas kostnader för
735
Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd SOU 2011:35
736
ekonomiskt bistånd för personer med missbruk eller beroende för närvarande uppgår till totalt mellan 4 och 6 miljarder kronor per år.
Kommunen har inte rätt att villkora ekonomiskt bistånd med att en person med missbruk eller beroende ska genomgå vård.
23 Insatser för specifika målgrupper
23.1 Utgångspunkter
Utredningen har ur ett missbruks- och beroendevårdsperspektiv låtit analysera vårdbehoven och vårdutbudet för ett antal olika målgrupper, bland annat barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre, personer med läkemedelsberoende, personer med missbruk av dopningsmedel, kvinnor och män samt personer med utländsk bakgrund.
Nedan avhandlas målgrupperna barn och ungdomar, gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning samt äldre. Beskrivningarna bygger på underlagsrapporter (Jakobsson et. al 2011, Magnusson et al. 2010, Berglund och Brunnberg 2010, Berglund 2010). För övriga målgrupper ingår de vetenskapliga underlagen i utredningens forskningsbilaga Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6).
23.2 Barn och ungdomar med missbruksproblem
23.2.1 Missbruk bland unga
Uppgifterna om missbruk bland unga är begränsade. Den viktigaste källan för att beskriva förekomsten av bruk och missbruk hos unga är drogvaneundersökningar i skolan. Detta innebär en felkälla eftersom ungdomar med problem har lägre närvaro i skolan jämfört med ungdomar utan problem (jfr kapitel 13).
De regelbundna skolundersökningar som görs i Sverige visar att totalkonsumtionen av alkohol har minskat under den senaste tioårsperioden. När det gäller alkohol uppger cirka 50 procent av skolungdomarna att de varit berusade någon gång. Skillnaderna mellan pojkar och flickor är måttliga. Att använda alkohol är
737
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
mindre vanligt bland svenska skolungdomar än bland skolungdomar i Europa (CAN 2010).
Ur ett europeiskt perspektiv har intensiv alkoholkonsumtion vid ett och samma tillfälle, så kallad binge drinking, under senare år identifierats som ett ökande problem bland unga. Detta har inneburit att länder som tidigare inte strikt reglerat tillgängligheten till alkohol med åldersgränser, etc. i ökande utsträckning börjat göra det.
I Sverige, Norge och Finland använder färre ungdomar alkohol jämfört med övriga Europa, men de som använder dricker oftare och i större mängder. Könsskillnaderna i Europa att pojkar dricker mer och oftare, är i Norden mindre uttalade. Alkoholförgiftning rapporteras i flera nordiska länder, däribland Sverige, förekomma oftare bland flickor än bland pojkar. Tidig alkoholdebut, före 14 års ålder, liksom missbruk hos föräldrarna utgör riskfaktorer för att senare under tonåren och i vuxenlivet utveckla missbruk.
I årskurs 2 i gymnasieskolan har 19 procent av pojkarna och 13 procent av flickorna provat narkotika. Cannabis är den vanligaste substansen. De som provat narkotika är ofta också storkonsumenter av alkohol, och de har i högre utsträckning än andra kombinerat läkemedel med alkohol i berusningssyfte. Att använda narkotika är mindre vanligt bland svenska skolungdomar jämfört med skolungdomar i övriga Europa.
Samsjuklighet med psykisk sjukdom är extremt hög hos ungdomar med missbruk. De ungdomar som har en missbruks- eller beroendediagnos kan i upp till 90 procent av fallen ha en annan samtidig psykiatrisk diagnos (Tengström, 2006). De vanligaste psykiatriska diagnoserna är uppförandestörning (CD), trotssyndrom (ODD) och depression. Pojkar har mer utåtriktade symtom i form av trots och normbrytande beteende, medan flickorna har mer inåtvända symtom i form av nedstämdhet och ångest.
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i form av ADHD förekommer hos 40 till 75 procent av ungdomarna med missbruk eller beroende (Wilens et al. 2003). Ungdomar med samsjuklighet har oftare ett allvarligare missbruk än ungdomar utan samtidig psykisk sjukdom. Risken för att de begår kriminella handlingar, eller får problem i skolan är också högre. Det finns starka samband mellan att som ung har haft uppförandestörning och missbruk eller beroende, och att som vuxen utveckla antisocial personlighetsstörning och allvarligt missbruk (Couwenbergh et al. 2006).
738
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
Vanligen uppträder den psykiska problematiken långt innan missbruket uppstår.
Uppgifterna om vårdbehov är mycket begränsade. De ungdomar som blir föremål för sluten vård på sjukhus med alkohol- eller drogrelaterad diagnos redovisas i patientregistret. Mellan 1999 och 2009 har den slutna vården ökat med drygt 30 procent. År 2009 vårdades knappt 3 000 personer i åldrarna mellan 10 och 19 år med alkohol- eller narkotikadiagnos. Könsfördelningen är i princip jämn. Stockholm har 472 vårdade individer per 100 000 invånare, vilket är dubbelt så många som riksgenomsnittet. Kronoberg har 73 vårdade per 100 000 invånare, vilket är lägst.
Tvångsvård enligt LVU föranleddes i cirka hälften av fallen av missbruk. År 2009 vårdades knappt 1 500 ungdomar med missbruk enligt LVU.
23.2.2 Kunskapsläget
Det aktuella kunskapsläget pekar entydigt mot att ungdomar med missbruksproblem inte kan ses som ”små vuxna”, och inte kan behandlas med samma metoder. Detta eftersom missbruksmönster, samsjuklighet, familjemönster, mottagligheten för social påverkan samt psykologiska och biologiska konsekvenser av missbruk och möjligheten att tillgodogöra sig behandling påtagligt skiljer sig mellan ungdomar och vuxna.
Effektiv behandling av ungdomar med sociala problem inklusive missbruk riktas mot att stärka skyddsfaktorer och minimera riskfaktorer inom olika områden. Dagens forskningsbaserade kunskap har identifierat riskgrupper för missbruk eller beroende bland ungdomar. Detta innebär att det är relevant att screena unga för missbruksrelaterad problematik. AUDIT och DUDIT fungerar även för unga. Ett antal instrument med forskningsstöd finns att tillgå för att utreda och bedöma behov hos unga med missbruk. The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) är ett exempel på en strukturerad problemfokuserad intervju. Resultaten kan tillsammans med information från närstående och skola utgöra en bra grund för behandlingsplanering.
Behandlingsforskningen rörande effekter av åtgärder på missbruket för unga med missbruk eller beroende är ännu relativt sett outvecklad. Antal kontrollerade studier av god kvalitet som inkluderar missbruk som utfallsmått och med tillräckliga gruppstorlekar
739
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
ökar dock, och de sammanställs i metaanalyser. Utifrån denna växande kunskapsmassa kan bland annat följande slutsatser dras.
Individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara effektiv för att minska substansanvändning och relaterade problem, sannolikt särskilt för unga med psykiatrisk samsjuklighet.
Korttidsintervention samt motiverande samtal kan användas vid breda insatser i högriskgrupper, men också vara inslag i mer omfattande behandlingsprogram. Metoderna kan minska alkoholkonsumtionen hos unga. Effekten blir starkare om en förälder involveras i behandlingen.
Gruppterapi utgör den vanligaste interventionsmodellen för att minska missbruk hos unga. KBT i grupp, 12-stegprogram och psykoeduktion är vanliga gruppterapier. Det vetenskapliga stödet är relativt svagt, eftersom merparten av publicerade studier har metodologiska svagheter.
Familjeinterventioner utifrån multisystemisk ansats är de mest beforskade metoderna. Den teoretiska och metodiska bakgrunden kommer från bland annat systemisk teori, kognitiv beteendeterapi, utvecklingspsykologi och anknytningsteori.
Funktionell familjeterapi (FFT) är utvecklad för högriskungdomar med beteendestörningar, kriminellt beteende och missbruk. FFT används i Sverige, liksom i flera andra europeiska länder och i USA. Programmet består av 12 till 16 sessioner om cirka en timme vardera under några månader. Hemläxor som utformas individuellt är ett viktigt inslag. Behandlingen sker i de miljöer där den unge vistas. Bevisvärdet hos hittills sammanställda publicerade studier räcker inte för att bedöma metoden som sannolikt effektiv, men den bedöms som lovande respektive väletablerad.
Multidimensional Family Therapy (MDFT) är till för ungdomar med missbruk med eller utan psykiatrisk samsjuklighet. Terapeuterna arbetar dels med hela familjen tillsammans, dels individuellt med föräldrarna och den unge. MDFT har bedömts som sannolikt effektiv, och långtidsuppföljningar har påvisat kvarstående effekter på missbruket ett år efter avslutad behandling.
Utredningens kartläggning av området ungdomar och missbruk visar att nämnda program verkar tillämpas i varierande omfattning i Sverige, och att kunskapen om vilka program som är evidensbaserade förefaller låg bland de yrkesverksamma inom vården. Nationella riktlinjer saknas för vård av barn och ungdomar med missbruk.
740
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.2.3 Vårdens utformning
Socialtjänsten tar ett stort ansvar för vården av ungdomar med missbruk och man har ett omfattande uppdrag som innebär att förebygga, utreda samt ge insatser för barn och unga och deras familjer. Det särskilda, till målgruppen riktade uppdraget för kommunen som huvudman gäller utredning och behandling av unga med missbruksproblem.
Kommunerna organiserar insatser för barn och unga på olika sätt och variationen är stor. Åldersgränserna är i vissa fall 0–20 år, i andra upp till 24 eller 25 år eller verksamhet inriktat på ungdomsgruppen 15–25 år. I uppdragen ingår behandlingsinsatser i öppenvård, utslussnings- och eftervårdsinsatser efter institutionsplacering, olika former av insatser för boende, rådgivning, ungdomsmottagning samt placering av barn och unga upp till 20 år.
Socialtjänstens kostnader för institutionsvård för barn och ungdomar med missbruk är avsevärt högre än för de öppna insatserna. När det gäller vuxna personer med missbruk är förhållandet det omvända. Kostnaderna för institutionsvård är lägre än för de öppna insatserna.
Samarbete med landstingens specialiserade verksamheter finns ibland med i uppdragen för kommuner. I Stockholms län sker detta via integrerade beroendemottagningar och i form av så kallade mini-marior. Den unges ålder avgör vilken resurs som är aktuell. I Lund finns en rådgivningsbyrå i narkotikafrågor och en alkoholmottagning vars huvudsakliga uppdrag är att ge rådgivning och psykosocial behandling till ungdomar och unga vuxna upp till 25 år med missbruk eller beroende av alkohol.
Andelen unga med missbruk varierar med avseende på verksamheternas karaktär. Vid specialiserade beroendemottagningar har alla de sökande problem med missbruk. Inom socialtjänsternas utredningsenheter bedöms missbruk finnas med i mellan 10 och 50 procent av de aktuella ärendena. Samverkansavtal som reglerar utredning och behandling av målgruppen, bemanning av integrerade mottagningar, samt hur ansvar ska fördelas och samverkan organiseras, etc. finns på några platser, men inte över hela landet. Förutom gränsdragning mellan medicinska och psykosociala insatser reglerar avtalen på några håll även kostnadsdelningsfrågor och avrop av neuropsykiatriska utredningar. En brist som påtalas från den kommunala sidan är att det saknas abstinensvård för
741
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
ungdomar och att barn- och ungdomspsykiatrin inte tar emot ungdomar med missbruk även när det föreligger psykisk ohälsa.
Barn- och ungdomspsykiatrin inom landstinget ser inte missbruk som ett primärt ansvar. Det innebär att missbruk inom barn- och ungdomspsykiatrin vanligen ses som en del i ett normbrytande beteende. Patienter med enbart missbruk respektive missbruk med underliggande psykiatrisk problematik riskerar att hamna mellan stolarna i de områden i Sverige där kliniker för ungdomar med missbruk saknas, det vill säga utanför storstadsområdena. Företrädare för brukare har återkommande hävdat att barn- och ungdomspsykiatrin avvisar ungdomar med missbruk och kriminalitet. Orsaken kan vara en bristande tradition vad gäller diagnos (systematisk basutredning med screening) inom barn- och ungdomspsykiatri, vilket leder till bristfälliga utredningar och underlag för behandling. Barn- och ungdomspsykiatrin har i dag på många håll tappat sin relation till barnmedicinen, och på så sätt fjärmat sig från akuta tillstånd där det behövs somatiska insatser, till exempel i samband med abstinensbehandling.
Bristen på samarbete med psykiatrin, inte minst barn- och ungdomspsykiatrin, är också ett problem för institutionsvården av ungdomar med psykisk sjuklighet i form av hem för vård eller boende (HVB) och tvångsvård enligt LVU. Erfarenheter från projektet Barntåget visar att socialtjänsten anser att barn- och ungdomspsykiatrin överlämnar ansvaret till socialtjänsten, vilken i sin tur inte anser sig ha resurser eller kompetens.
Den nyligen genomförda kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården visar att antalet platser för ungdomar med psykiska besvär (inklusive missbruk) är mycket begränsat och ojämnt fördelat. Fem landsting saknar egna platser. Vårdplatserna har också minskat sedan mitten av 1990-talet. Under de senaste åren har antalet platser inte förändrats nämnvärt (SKL 2010).
Mindre kommuner har av naturliga skäl större problem med specialisering och ett mer begränsat utbud än större kommuner. Många ungdomar placeras av socialtjänsterna på LVU-hem. Bättre tillgång på kvalificerad utredning och behandling för missbruk skulle sannolikt kunna reducera användningen av tvångsvård.
Av besökarna på Maria ungdom i Stockholm har mellan 80 och 90 procent även en psykiatrisk diagnos samt mellan 60 och 70 procent föräldrar med en psykiatrisk diagnos. Detta indikerar att vissa grupper inte får tillgång till utredning, diagnos och behandling av missbruk.
742
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
Frånvaron av en sammanhållen vård- och stödprocess är också tydlig. Tillnyktring och abstinensvård, bedömning av vårdbehov och insatser sker hos olika verksamheter och huvudmän eller saknas helt.
23.3 Gravida kvinnor med missbruk
23.3.1 Alkohol och andra droger som fosterskadande substanser
Det är väl belagt att hög alkoholkonsumtion under graviditeten kan leda till skador på det ofödda barnet. Det bäst definierade tillståndet är fetalt alkoholsyndrom (FAS) som karakteriseras av specifika ansiktsdrag, tillväxthämning och skador på centrala nervsystemet. Senare tids forskning har visat att även barn utan de specifika ansiktsdragen kan ha allvarliga kognitiva och beteendemässiga skador, exempelvis hyperaktivitet, inlärningssvårigheter, brister i arbets- och närminne, språksvårigheter och svårigheter i socialt samspel, varför det mer övergripande begreppet Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) ofta används. Problemen kvarstår i vuxen ålder, däribland uttalade sociala svårigheter.
Internationellt varierar förekomsten av FAS vanligen mellan 1 och 5 per 1 000 levande födda. Förekomsten är högre i vissa utsatta grupper. I en svensk studie på 71 adopterade barn från Östeuropa hade 52 procent av barnen FASD, varav 30 procent hade det fullt utvecklade syndromet FAS (Landgren et al. 2010). Den generella förekomsten av FAS i Sverige har bedömts till 0,5 per 1 000 levande födda. Bedömningen bygger på uppgifter från 1980-talet. Mer aktuella uppgifter finns inte att tillgå.
Även måttliga mängder alkohol kan påverka graviditetsutfallet och skada fostret. Hur känsligt fostret är för alkohol beror inte bara på mängden konsumerad alkohol, utan det är också tidpunkten under fosterutvecklingen, genetisk sårbarhet och mammans ämnesomsättning som påverkar skaderisken. Någon helt säker nedre gräns för mängden alkohol går därför inte att ange. På gruppnivå har studier beskrivit en påverkan på graviditetsutfallet vid intag av cirka 12 gram alkohol, eller ett standardglas per dag, i tidig graviditet. En ökad risk för missfall, tillväxthämning och låg födelsevikt har beskrivits. Även konsumtionsmönstret har betydelse. Hög konsumtion vid ett tillfälle innebär troligen särskilda risker.
743
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
Effekten av illegala droger på fosterutvecklingen är komplex och precis som för alkohol har tidpunkten, dosen och vilken drog som används betydelse. Ofta används flera droger samtidigt, inte sällan tillsammans med alkohol, och även rökning är mycket vanligt förekommande. Detta gör det svårt att i kliniska studier avgöra den enskilda drogens effekt på barnet. Dessutom påverkar den psykosociala situationen graviditetsutfallet. Ökad risk för näringsbrist och infektioner, som hepatit C och hiv föreligger. Flera droger, såsom heroin, amfetamin, kokain och cannabis, kan ge minskad tillväxt hos barnet. För tidig förlossning förekommer vid missbruk av heroin och amfetamin. Abstinens hos den heroinberoende kvinnan leder även till abstinens hos det väntade barnet och kan även utvecklas hos barnet efter födelsen. Amfetamin påverkar inlärningsförmågan och flera studier har beskrivit uppmärksamhetsstörningar som vid ADHD hos barn som exponerats för kokain (Thompson et al. 2009, Wright och Walker 2001).
23.3.2 Förekomst av riskbruk och missbruk bland gravida
I amerikanska studier har förekomsten av alkoholkonsumtion under graviditet beräknats till mellan 15 och 20 procent (Bhuvaneswar et al. 2007). De svenska studier som genomförts har visat på att andelen kvinnor som konsumerar alkohol under graviditeten troligen minskat under de senaste tio åren.
År 1999 intervjuades 1 101 gravida som gick på mödravård i Stockholm om sin alkoholkonsumtion. Intervjuerna skedde i slutet av graviditeten och 30 procent hade konsumerat alkohol under graviditeten och 6 procent hade druckit sådana mängder att risk fanns för påverkan på graviditetsutfallet. År 2004 upprepades studien enligt samma metodik och trots att fler kvinnor då hade riskfylld konsumtion året innan graviditeten, så hade endast 16 procent druckit under graviditeten. En förklaring kan vara att mödravården sedan 2004 mer aktivt informerar om riskerna med alkoholkonsumtion under graviditet (Göransson 2004, Göransson et al. 2003).
Studier från Linköping har visat på ännu lägre siffror. Cirka 6 procent av kvinnorna, vilka tillfrågades anonymt, uppgav att de konsumerade alkohol under graviditeten. Skillnaden mellan dessa studier och studierna i Stockholm kan ha flera förklaringar. En är att mödravårdens arbete givit resultat. Kvinnor i Stockholm har
744
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
även i högre grad än i andra delar av Sverige en riskfylld alkoholkonsumtion (Stenström 2009). Dessutom är Linköpingsstudierna och Stockholmsstudierna utförda med olika metodik (Nilsen et al. 2010, Nilsen et al. 2008).
Ytterligare en studie av gravida kvinnor från Stockholm har undersökt förekomst av alkoholberoende i gruppen, vilken uppenbarligen är låg, och ligger på mellan 0,3–1,4 procent (Magnusson et al. 2007).
Under den så kallade uppmärksamhetsveckan om alkohol 2008 i riskbruksprojektets regi, erbjöds gravida som kom till MVC att anonymt svara på en enkät om sina alkoholvanor under graviditeten. Antalet svar uppgick till 5 298. Resultaten visar att 8 procent druckit alkohol vid minst ett tillfälle sedan graviditeten blev känd och störst andel konsumenter återfanns bland dem som var 19 år eller yngre, samt hos dem som var 40 år eller äldre (Holmqvist 2009).
Under uppmärksamhetsveckan studerades även småbarnsföräldrars alkoholkonsumtion. Vid en förfrågan på BVC i Stockholm, tillfrågades de föräldrar som kom till BVC om de ville göra en AUDIT-skattning. Av de svarande var 77 procent kvinnor och 23 procent var män. En betydligt större andel av männen hade ett riskbruk jämfört med kvinnorna, 11,5 respektive 3,4 procent. Pappans eller partnerns alkoholkonsumtion har inte något självklart fokus på MVC. Det diskuteras huruvida detta ska ingå i MVC:s uppdrag. Former för hur BVC ska arbeta med föräldrars riskbruk har beskrivits inom riskbruksprojektet (Riskbruksprojektet 2010, Zimmer 2009).
Av de 40 842 graviditeterna i det nationella kvalitetsregistret för mödrahälsovården under perioden 1 januari till 1 november 2011 har 90 procent screenats med AUDIT. Av dessa hade 6,6 procent riskfylld alkoholkonsumtion, varav 1,1 procent över 10 poäng, som inom MVC är det gränsvärde som brukar leda till en fördjupad bedömning av alkoholvanorna. I landet noteras geografiska skillnader. I Jämtland har enligt screeningen nästan 13 procent ett riskbruk. En annan trolig förklaring är att barnmorskorna i dessa områden är välutbildade i metodiken.
Vad gäller drogmissbruk under graviditet är förekomsten mer osäker. Amerikanska studier visar varierande förekomst. En befolkningsstudie fann att 2,8 procent av de gravida kvinnorna missbrukade illegala droger. Resultaten är knappast överförbara till svenska förhållanden (Ebrahim & Gfroerer 2003).
745
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
I ett kliniskt material från Stockholm noterades att gravida med riskfylld alkoholkonsumtion före graviditeten och som under första trimestern utsatt fostret för riskfyllda alkoholnivåer, var de som i högst utsträckning även provat droger någon gång. De var också i denna grupp som det fanns kvinnor som uppgav att de använt illegala droger någon gång under graviditeten (Magnusson et al. 2005).
23.3.3 Screening av alkoholbruk och droganvändning hos gravida
Till MVC kommer i stort sett alla gravida kvinnor. I uppdraget för MVC ingår förebyggande psykosocialt arbete, däribland att arbeta med ohälsa relaterad till alkohol och droger (Socialstyrelsen 1997).
Eftersom flertalet av de kvinnor som kommer till MVC är alkoholkonsumenter (Göransson et al. 2003, Göransson et al. 2006, Magnusson et al. 2005, Nilsen et al. 2010) är det viktigt att vid inskrivningstillfället ställa öppna frågor om alkoholkonsumtion och droger. Målet med screening under graviditet är att tidigt identifiera kvinnor som dricker, för att stödja dem till en drogfri graviditet.
Ett antal svenska studier har undersökt screening för riskfylld alkoholkonsumtion under graviditet (Göransson et al. 2003, Göransson et al. 2006, Magnusson et al. 2005, Nilsen et al. 2010). En utökad screening med hjälp av frågeformulär kring alkoholvanor visade sig vara signifikant bättre för att identifiera gravida med riskfylld konsumtion, än de frågor kring alkoholkonsumtion som föreslås i mödrahälsovårdsjournalen. De formulär som provats i svenska studier är bland annat AUDIT och AUDIT-C. Det finns ett samband mellan riskfylld alkoholkonsumtion året innan graviditeten och konsumtion under graviditet (Göransson et al. 2003). Djupare anamnes eller annat screeningsinstrument krävs i de fall man önskar kartlägga alkoholkonsumtionen även under graviditeten.
Tidpunkten för intervjun är viktig. Med tanke på fostrets exponering för alkohol, och andra skadliga ämnen, är det väsentligt att identifiera riskfylld konsumtion så tidigt som möjligt. Därför har det utvecklats ett tidigt samtal, som helst ska ske inom en vecka vid kontakt med MVC. Samtalet bör vara kortare än 30 minuter
746
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
och fokusera alkohol, tobak, illegala droger och läkemedel (Carlen et al. 2009).
23.3.4 Screening för graviditet bland kvinnor med missbruk
Inom den landstingsdrivna specialiserade beroendevården i Stockholm finns det inte någon rutin för att screena kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem för graviditeter. Inom den slutna vården på Beroendecentrum Stockholm och på Capio Maria AB uppger man att enstaka gravida kvinnor vårdas varje år. På Spiralprojektet, Prostitutionsenheten i Stockholm tillfrågas samtliga kvinnor om graviditet.
Enligt en rundringning till ett antal landsting känner man i Karlstad, Luleå och Norrköping inte till att det finns någon rutin för att screena för graviditet om kvinnor med missbruk. I Göteborg och Stockholm används standardiserade instrument där det ingår en fråga om klienten är gravid.
I Malmö har Beroendecentrums akutmottagningar infört obligatoriska graviditetstest på kvinnor med missbruk eller beroende vid inläggning. Det erbjuds även provtagning för könssjukdomar och preventivmedel.
Kriminalvården har inte någon egen policy kring screening av graviditet hos klienter med missbruksproblem.
23.3.5 Intervention och behandling
För en grupp kvinnor som blivit gravida är troligen identifiering av problemet och information om alkohol och graviditet tillräckligt för nykterhet. Andra behöver ytterligare motivation och tätare kontakt med barnmorskan kan krävas (Carlen et al. 2009).
Hos gravida med bruk eller riskbruk av alkohol kan identifiering av alkoholvanor och information om alkohol och graviditet leda till minskat alkoholintag. Kvalificerad rådgivning förefaller inte ge någon ytterligare minskning av alkoholkonsumtionen enligt två randomiserade kontrollerade studier (Chang et al. 1999, 2005). Däremot förefaller kortare rådgivning med viss upprepning ha effekt på bruk eller riskbruk av alkohol hos gravida. I en studie fick interventionsgruppen rådgivning i 10–15 minuter med hjälp av en strukturerad manual, baserad på kognitiva tekniker. De screenades
747
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
också för aktuell alkoholkonsumtion cirka en gång i månaden, och fick rådgivning om de hade druckit alkohol. Kontrollgruppen fick inget utöver screening. Det var fem gånger mer troligt att de som fick rådgivning slutade dricka alkohol under graviditeten jämfört med de som enbart tillfrågades om sina alkoholvanor (O'Connor och Whaley 2007).
Vid behandling av kokainberoende kvinnor framkommer att kombinationen av beroendevård och mödravård minskar riskerna för komplikationer, jämfört med lite eller ingen vård (Socialstyrelsen 2006).
För opiatberoende gravida förefaller psykosocialt stöd tidigt under graviditeten förbättra möjligheterna för kvinnan och hennes familj att få en mer ordnad tillvaro. Arbetet bör bedrivas i multiprofessionella team för att erbjuda bästa möjliga vård. I det enskilda fallet kan opiaterna behöva trappas ut, men detta ska inte göras efter graviditetsvecka 32 eftersom abstinens ökar risken för för tidig födsel. Vid intravenöst opiatmissbruk råder det konsensus om att läkemedelsassisterad behandling med metadon eller buprenorfin bör erbjudas (Socialstyrelsen 2006, Winklbaur et al. 2008). Detta grundar sig på att det fortsatta användandet av illegala droger och den livsstil det oftast medför innebär en större risk både för kvinnan och det väntade barnet än läkemedelsbehandlingen. Metadon används vanligen i dessa fall eftersom det finns en betydande erfarenhet. Nackdelen är att 60–80 procent av barnen efter födelsen utvecklar abstinens, som kan kräva behandling. Jämförande studier med buprenorfin talar möjligen för att det finns fördelar med detta preparat i form av att färre barn utvecklar abstinenssymtom (Kakko 2009).
23.3.6 Uppföljning av barnen
Uppföljning av barnen är viktigt för att kunna bedöma konsekvenserna av exponeringen för droger under fosterlivet. Då vissa skador av alkohol och andra droger blir tydliga först i skolåldern är upprepade kontroller över längre tid önskvärt. Beroende hos kvinnor åtföljs ofta av problem i form av samsjuklighet med annan psykisk sjukdom, relationsproblem och fysiskt och psykiskt våld. Detta innebär att kvinnan bör ha fortsatt stöd efter förlossningen. Studier har visat att många kvinnor återfaller månaderna efter att barnet fötts (Socialstyrelsen 2006, Winklbaur et al. 2008).
748
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.3.7 Vårdutbudet på MVC
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården beskrivs översiktligt hur gravida med alkohol- eller drogrelaterade problem ska utredas och behandlas (Socialstyrelsen 2007). I riskbruksprojektets regi har omhändertagandet av gravida med bruk, riskbruk eller missbruk ytterligare strukturerats. En modell för arbetet har också utarbetats och beskrivits (Carlen et al. 2009).
Modellen innehåller ett tidigt samtal, med fokus på tobak, alkohol, droger och eventuell medicinering. Detta för att tidigt i graviditeten identifiera kvinnor som riskerar att genom substansintag påverka fostret, så att dessa kvinnor kan erbjudas adekvat information och stöd. Andra livsstilsfaktorer som motion och kost kan man avvakta med till ett senare besök på MVC eftersom detta inte är något omedelbart hot för fosterutvecklingen. Screening av kvinnans alkoholkonsumtion föreslås med hjälp av AUDIT och vid behov kan även fostrets exponering mätas med hjälp av Time Line Follow Back (TLFB) som är en metod för att kartlägga konsumtion bakåt i tiden.
I en enkätundersökning till ansvariga för MVC uppger samtliga att man har handlingsplaner för arbetet med riskbruk. Vid svårare problematik måste MVC söka hjälp utifrån, men vilken hjälp som är tillgänglig varierar såväl inom som mellan landstingen. I Stockholm, Malmö, Göteborg och Gävle finns specialistmödravård för gravida med missbruksproblem. På andra håll är kontakt med socialtjänsten sannolikt den vanligaste åtgärden.
23.3.8 Socialtjänsten
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården sägs att är av största vikt att alla de myndigheter som kommer i kontakt med gravida kvinnor är uppmärksamma på problematiken och enligt tidigare beskrivna metoder i betydlig högre utsträckning ställer frågor om livsstil, inklusive alkohol- och drogvanor. Detta innebär att socialtjänsten har en viktig roll att fylla, såväl när kvinnan själv tagit kontakt för någon form av insats som i myndighetsutövning inom andra områden. Socialtjänsten bör förmedla kontakt mellan den gravida kvinnan och MVC, om det inte redan
749
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
skett. Sekretessbestämmelserna ska inte utgöra ett hinder i detta sammanhang.
Den specialiserade vården inom landstinget för gravida med missbruksproblem rapporterar enhälligt att det finns stora skillnader i socialtjänstens utredning och bedömning av stöd till målgruppen. Skillnaderna rör sig om hur strukturerad bedömningen av behov är, och vid vilken tidpunkt insatser sätts in. Den specialiserade vården anser att insatser generellt sätts in allt för sent.
23.3.9 Tvångsvård enligt LVM
Socialtjänsten kan ansöka om vård enligt LVM. År 2006 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utreda i vilken utsträckning gravida kvinnor med missbruk får adekvat vård. Socialstyrelsen skulle också föreslå lämpliga åtgärder, däribland hur en indikation för tvångsvård skulle kunna utformas (Socialstyrelsen 2007).
Socialdepartementet publicerade en promemoria (Ds 2009:19) med ett förslag om att LVM ska ändras för att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket. Ärendet bereds inom regeringskansliet.
Ett problem med den nuvarande tolkningen av lagen är att praxis varierar. Ibland tolkar förvaltningsrätterna lagen så att den gravida kvinna som inte frivilligt söker vård ska omfattas, ibland inte (Carlsson 2010). Dessutom varierar socialtjänstens bedömning när vård enligt LVM ska initierats.
Det är ett fåtal kvinnor som har så allvarlig beroendeproblematik att frivilliga insatser inte är möjliga i det akuta läget. I en sammanställning från Statens institutionsstyrelse bedöms att mellan 150 och 170 gravida kvinnor har varit inskrivna hos myndigheten för tvångsvård under perioden 2000–2009 (Statens institutionsstyrelse 2010).
750
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.3.10 Specialiserad vård under graviditeten
Högspecialiserad vård bedrivs i Gävle, Göteborg, Malmö och Stockholm. På de olika orterna har man valt skilda modeller för organisation, bemanning, vårdutbud och mål med verksamheten.
Likheterna mellan verksamheterna är att de arbetar med att den gravida kvinnan ska bli drogfri. Det erbjuds olika former av samtalsstöd samt provtagning. Man arbetar även med anknytning till fostret och förberedelse inför förlossningen. I Göteborg, Malmö och Stockholm finns föräldragrupper inom specialistvården för gravida kvinnor med missbruksproblem. Vårdkontakten är vanligtvis tät, men anpassas utifrån patientens behov.
MVC anses vara en viktig verksamhet för upptäckt av missbruk och beroende hos gravida kvinnor. Socialtjänsten och psykiatrin nämns som viktiga samverkansparter. Det råder enighet om vikten av att etablera kontakt med BVC.
Gävle – Familjesociala teamet
Målet för verksamheten är en drogfri graviditet samt att minimera fosterskador och abstinens hos barnet. Teamet är bemannat med barnmorskor och kurator, och har Gävle kommun som upptagningsområde. Målgruppen för verksamheten är gravida kvinnor med beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel, kvinnor med underhållsbehandling för opiatberoende, gravida som lever i en miljö med närhet till droger och kriminalitet samt gravida med en partner som har beroendeproblematik.
Finns det ett pågående missbruk hänvisas patienten till Gävle beroendemottagning för behandling. Teamet har en kontaktperson vid mottagningen som möjliggör en snabb handläggning. Mellan 2004 och 2006 skrevs 37 patienter in i projektet varav 6 avbröt kontakten. Av 29 inskriva kvinnor hade 18 eget missbruk. Vidare hade 25 en partner med missbruk alternativt hade den biologiska fadern missbruk. De inskrivna patienterna hade främst ett avancerat narkotikamissbruk. Gruppen kvinnor med ett riskbruk av alkohol som fortsätter dricka under graviditeten har varit svår att nå. De kvinnor som aktualiserades hade redan någon form av kontakt med socialtjänst, psykiatri eller kriminalvård.
Efter förlossningen träffar teamet kvinnan eller paret två till tre gånger. Teamet ser det som önskvärt att det fanns ett motsvarande
751
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
team som tog över och hade kontakt med familjen under barnets första år. Inför framtiden är önskemålet att liknande verksamhet ska erbjudas även i övriga länet.
Göteborg – Mödra-Barnhälsovårdsteamet i Haga
Verksamhetens syfte är att tillvarata det väntade eller nyfödda barnets rätt och möjlighet att inte utsättas för fara och komplikationer på grund av missbruk hos den gravida kvinnan, stödja kvinnan att komma från missbruk, samt verka för förbättrat omhändertagande av nyblivna mödrar med missbruk eller beroende och deras barn. Teamet består av barnmorska, sjuksköterska, socionom, undersköterska, gynekolog, barnläkare, psykiater och verksamhetschef och är en resursenhet i Primärvården Göteborg och Södra Bohuslän. Verksamheten bedrivs i nära samverkan med Beroendekliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Målgruppen är gravida kvinnor med aktuellt eller tidigare missbruk eller beroende (drogfria i mindre än två år) och deras barn som är inskrivna på MVC respektive BVC (Reuter 2010). Teamet har även en konsultfunktion gentemot personal inom MVC och BVC. År 2008 hade barnmorskorna kontakt med 64 gravida kvinnor, varav 47 följdes under hela graviditeten. Åtta kvinnor har fått missfall, och nio har valt att avbryta graviditeten. Huvuddrogen var i 16 fall alkohol, 23 fall narkotika och 4 fall läkemedel. Flera hade ett blandmissbruk. Svårast att motivera för behandling var kvinnor med läkemedelsmissbruk (Reuter 2009). Under 2010 har andel kvinnor med alkohol som huvuddrog ökat till nära hälften, vilket sannolikt beror på att MVC i högre utsträckning ställer frågor kring alkohol. Kvinnorna som varit i kontakt med mottagningen sedan starten 2007 har i flertalet fall bedömts vara drogfria under graviditet och spädbarnstid.
Vikten av en tidig strukturerad kartläggning betonas, utifrån att problembilden ofta är mycket komplex med blandmissbruk, beteendeproblem, psykisk ohälsa och socialt instabila förhållanden.
Teamet önskar utveckla stöd för hela familjen, även för partnern eftersom man under åren fått en ökad kunskap om männens betydelse för kvinnan och barnet. Det finns även ett behov att utveckla arbetet med de kvinnor som avböjer att bli inskrivna samt uppföljningen av barnen, exempelvis kan familjerna behöva spädbarnsverksamhet.
752
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
Malmö – Ambulatoriet
Målet är att motverka oönskade graviditeter, hitta tidiga graviditeter, ge stöd och hjälp till drogfrihet hos gravida kvinnor samt förhindra att barn föds med medicinska komplikationer till följd av moderns missbruk. Man vill också verka för samordning mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården, samt utbilda personal som träffar kvinnor med missbruksproblem (Cewers 2010, Källström et al. 2010).
Teamet är en samarbetsgrupp mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och består av barnmorska, kurator, läkare, psykolog, sjuksköterska, socionom och socialpedagog. Målgruppen för verksamheten är gravida kvinnor med missbruksproblem, före detta missbrukande kvinnor som varit drogfria i mindre än två år, och gravida kvinnor som lever med en partner med missbruks- eller beroendeproblem.
Ambulatoriet bedriver en utåtriktad verksamhet, exempelvis utbildning för socialsekreterare, besök på behandlingshem och häkte, i syfte att hitta tidiga graviditeter. Vid en konstaterad graviditet, om kvinnan bestämmer sig för att behålla barnet, görs akut avgiftning eftersom målet är omedelbar drogfrihet. År 2009 aktualiserades 40 kvinnor. Av dessa fullföljde 26 graviditeten, 12 avbröt och 2 fick missfall. Huvuddrogen var i 14 fall narkotika, 1 fall läkemedel och 4 fall alkohol. Fem hade ett utvecklat blandmissbruk. Övriga kvinnor var drogfria, men hade varit det i mindre än två år.
De flesta kvinnor som söker till Ambulatoriet har ett tungt narkotikaberoende och är redan kända. Ofta söker de tidigt i graviditeten. MVC nämns som viktigt för att upptäcka kvinnor, men även om AUDIT görs på alla kvinnor i graviditetsvecka 4 eller 5 söker en mindre andel kvinnor med alkoholproblem till Ambulatoriet. Samtliga kvinnor som har ett känt missbruk har identifierats före graviditetsvecka 10, vilket är en stor fördel eftersom barnet då inte utsatts för skadliga substanser under så lång tid och modern har tid välja huruvida hon vill genomföra eller avbryta graviditeten (Cewers 2010).
753
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
Stockholm – Familjesociala mottagningen och Capio Maria
I Stockholm finns två verksamheter, Familjesociala mottagningen inom Beroendecentrum Stockholm samt Capio Maria.
Målet för Familjesociala mottagningen är drogfri graviditet, förhindra skador hos det ofödda barnet samt stödja kvinnan till fortsatt drogfrihet. Uppdraget är specialistmödravård, bedömning, utredning och behandling av missbruk eller beroende och psykisk hälsa, föräldraförberedelse samt samordning av den specialiserade sjukvårdens, primärvårdens och socialtjänstens resurser.
Mottagningen är bemannad av barnmorskor, socionomer, psykiater, gynekolog och läkarsekreterare. Målgruppen är blivande föräldrar med missbruks- eller beroendeproblem. Kontakten avslutas två till tre månader efter förlossning. Mottagningen tar även emot konsultationer och ger preventivmedelsrådgivning. I syfte att följa upp barnen har mottagningen samarbete med barnläkare.
I en rapport (Hansagi och De Marinis 2006) beskrivs 47 patienter som haft kontakt med Familjesociala mottagningen mellan oktober 2004 och april 2005. Av dessa sökte 55 procent i graviditetsvecka 7 till 12, 30 procent i graviditetsvecka 13 till 24 och 15 procent i vecka 25 till 35. Hälften kom från mödrahälsovården, var fjärde från behandlingshem eller frivården, var femte sökte själv, och var tionde kom från socialtjänsten. Drygt hälften av kvinnorna använde både alkohol och narkotika, 28 procent enbart narkotika och 21 procent enbart alkohol. Två tredjedelar av kvinnorna var redan aktuella inom socialtjänsten. En tredjedel arbetade eller studerade. Man noterar att kvinnorna ofta har en svår uppväxt bakom sig.
På Capio Maria Stockholm erbjuds beroendevård till gravida kvinnor eller kvinnor som planerar att bli gravida. Kvinnorna går kvar på sin MVC medan mottagningen tar hand om beroendevården. Mottagningen bemannas av en specialistbarnmorska.
Under två månader hösten 2010 hade mottagningen 18 nyanmälningar, varav 16 kom för ett nybesök. En majoritet av patienterna kommer från ett fåtal MVC. Uppskattningsvis missbrukar 80 procent av patienterna alkohol och 20 procent narkotika. En majoritet av patienterna är socialt etablerade i den meningen att de har arbete. Kontakten med Capio Maria fortsätter i ett år efter att barnet är fött.
754
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.3.11 Specialiserad vård efter förlossning
Göteborg – Mödra-barnhälsovårdsteamet i Haga
Barnhälsovården har kontakt under barnets första tre till sex levnadsmånader, och som mest upp till två år. Detta sker i nära samverkan med BVC vid vilken formell inskrivning och kontakt sker. Även stöd och behandling för kvinnans beroendeproblematik erbjuds. Betoning ligger på täta kontakter, hembesök, stöd i föräldraskapet samt riktade läkarkontroller. Målet är ett erbjuda ett tidigt föräldrastöd och att tidigt upptäcka eventuella avvikelser i det späda barnets hälsa och utveckling. År 2009 tog teamet emot 41 nya barn. Barnen har hittills inga fastställda påvisbara skador på grund av moderns intag av substanser under graviditeten (Reuter 2009, 2010).
Malmö – Ambulatoriegruppen
I Malmö erbjuds samtliga kvinnor som varit i kontakt med Ambulatoriet under graviditeten uppföljning inom socialtjänstens regi under barnets första två år (Källström et al. 2010). Uppföljningen omfattar barn- och föräldragrupper, enskilda kontakter för kvinnorna och samverkan med andra verksamheter.
Stockholm – EWA mottagningen och Familjesociala mottagningen
EWA mottagningen inom Beroendecentrum Stockholm driver Familjeprogrammet som tar emot patienter från Familjesociala mottagningen. Kontakt etableras med kvinnan eller paret under graviditeten, ofta efter ett långt motivationsarbete. Majoriteten är kvinnor och familjer som inte är tungt psykosocialt belastade.
I Familjeprogrammet bedrivs samspelsbehandling enligt Marteo Meo metoden som är en form av handledning till vuxna där man använder videofilmning som verktyg i syfte att främja samspel och stärka anknytningen mellan föräldrar och barn. Behandlingen genomförs ofta under barnets första sex månader, med uppföljning efter tre respektive sex månader. Samtliga familjer erbjuds även systemisk familjeterapi, vilken syftar till att förbereda paret på att bli föräldrar och stärka parets relation eftersom de sällan haft en
755
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
drogfri relation innan barnet. Även enskilda kontakter förekommer inklusive återfallsprevention. Mottagningen har kontakt med ett 20-tal familjer. Familjesociala mottagningen har samarbete med barnläkare på Sachska Barnsjukhuset. Om föräldrar eller personal på mottagningen önskar uppföljning av barnen erbjuds kontakt.
På Capio Maria erbjuds kvinnorna gruppbehandling i ett år efter förlossning, med fokus på återfallsprevention.
23.3.12 Kvalificerad uppföljning av barn
WHO rekommenderar medlemsländerna att utveckla nationella strategier vad gäller prevention, identifikation och interventioner för individer och familjer med FASD (WHO 2010).
I dag erbjuds ett begränsat stöd efter förlossningen till de familjer som redan under graviditeten haft kontakt vid de specialiserade mödravårdscentralerna för missbruk i Stockholm, Göteborg och Malmö. Endast i Göteborg finns ett särskilt team med BVCsköterska och barnläkare för uppföljning och utredning av barnen. För en god kvalitet i bedömningen av barnet krävs att barnläkaren som gör denna har kunskap om alkohol- och drogrelaterade skador.
I några andra länder finns exempel på verksamheter för uppföljning av barn till mödrar med missbruksproblem genom multiprofessionella team med psykiatriker, psykolog och socionom eller kurator, till exempel i Danmark.
23.4 Personer med funktionsnedsättning
23.4.1 Förekomst av funktionsnedsättningar
Med funktionshinder menas den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen och med begreppet funktionsnedsättning avses en förändring av funktionsförmåga.
I enkätundersökningen Liv & Hälsa från Örebro län besvarade skolungdomar i grundskolan och gymnasieskolan en fråga om funktionshinder i form av hörsel- och synnedsättning, rörelsehinder samt läs- och skrivsvårigheter. Mellan 14 och 18 procent av eleverna angav att de har minst ett funktionshinder.
756
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
I en efteranalys av nationella folkhälsoenkäter analyserades situationen för de svarande med funktionsnedsättningar. Enligt undersökningen har 23 procent i befolkningen 16–84 år eller 1,5 miljoner personer någon funktionsnedsättning. Funktionsnedsättning hade ett kraftigt samband med dålig hälsa. Män och kvinnor med funktionsnedsättning löper 8 respektive 13 gånger högre risk för ohälsa (Folkhälsoinstitutet 2008). I tabellen redovisas förekomsten av olika funktionsnedsättningar samt hälsoaspekter.
Tabell 23.1 Funktionsnedsättning och hälsa
Hörsel Syn Rörelsehinder Alla
funktionsnedsatta
Hela befolkningen
16–64 år
9 4 4
19
-
65–84 år
17 5 23
40
-
16–84 år
10 4
8
23
-
Dålig hälsa
12 15 38
22
7
Dåligt psykiskt välbefinnande
27 23 39
31
18
Självmordsförsök 8 7 12
9
4
Tinnitus 35 22 24 28 18 Daglig rökning 17 17 22 18 15 Dagligt snus 13 12 10 13 11 Riskabla alkoholvanor
13 13 11
13
13
Riskabla spelvanor
6 7 9
7
4
Internationellt har flera studier rapporterat högre alkoholkonsumtion hos ungdomar med funktionsnedsättningar. Hogan m.fl. (2000) studerade 3 918 tonåringar varav 5,8 procent rapporterade någon form av funktionsnedsättning. De med funktionsnedsättning rapporterade oftare berusningsdrickande och tobaksrökning. Suris och Parera (2005) rapporterade att 665 av 6 592 eller 9,6 procent av spanska tonåringar hade någon form av funktionsnedsättning. Flickor men inte pojkar med funktionsnedsättning använde oftare narkotika och rökte tobak än jämnåriga utan funktionsnedsättning. Hollar (2005) fann att de med inlärningsproblem, emotionella funktionsnedsättningar och multipla funktionsnedsättningar
757
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
oftare rökte cannabis och rapporterade berusningsdrickande än dem med syn- och hörselproblem eller rörelsenedsättning.
23.4.2 Hörselnedsättning hos unga och alkohol
Hörselskadade ungdomar har i avsevärt högre grad än andra riskfylld alkoholkonsumtion. Var tredje flicka och pojke med hörselnedsättning kan klassas som riskkonsument. Bland de hörande rör det sig om 23 procent för flickorna och 18 procent för pojkarna. Fyra av tio hörselskadade pojkar berusar sig minst två gånger per månad jämfört med två av tio bland hörande. För flickornas del är skillnaden inte lika stor, 25 jämfört med 18 procent. Var tredje hörselskadad ungdom råkar genom sitt alkoholdrickande illa ut, vilket kan jämföras med 25 respektive 20 procent bland hörande flickor och pojkar. Det är mer än dubbelt så vanligt bland hörselskadade elever i gymnasieskolan att någon gång ha använt narkotika. Var fjärde pojke med hörselnedsättning och var tionde hörande pojke har använt narkotika. Bland flickor med hörselnedsättning har 18 procent använt narkotika, vilket är 10 procentenheter högre än bland hörande flickor. Riskabel alkoholkonsumtion bland personer med hörselnedsättning och funktionsnedsättning minskar med stigande ålder (Liv & Hälsa).
Litteraturen inom området alkohol- och drogproblem bland döva och hörselskadade i vuxen ålder är mycket begränsad.
Titus, Schiller och Guthman (2008) studerade situationen för amerikanska ungdomar med hörselnedsättning. Tre procent av 4 167 tonåringar rapporterade nedsatt hörsel. Mönstret för missbruket var likartat, men tonåringarna med hörselskada rapporterade ett svårare missbruk än de hörande ungdomarna. De hörselskadade ungdomarna debuterade i missbruk vid signifikant yngre ålder än de hörande ungdomarna. De med hörselnedsättning rapporterade högre frekvenser av psykiska påfrestningar och hade oftare varit utsatta för sexuella eller fysiska övergrepp. Depression, traumatisk stress, koncentrationsproblem och ADHD var vanligare. Det fanns signifikanta skillnader mellan hörselskadade och hörande när det gäller ångest och självmordstankar. De hörselskadade ungdomarna var också något äldre när de kom i behandling och då i ett allvarligare och mer framskridet stadium.
Situationen för ungdomar med hörselskada är mindre känd än för döva ungdomar (Titus et. al 2008). Det framhålls att hörsel-
758
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
skadade ungdomarna i den reguljära skolan ofta kan uppleva isolering och att deras önskan om att passa in med de hörande ungdomarna kan påverka ungdomarnas alkohol- och droganvändning. Detta överensstämmer med den tolkning som gjorts av förhållanden i Sverige som också visat på tidig sexuell debut (Brunnberg et al. 2009).
I USA precis som i Sverige, har hörselskadade ungdomarna begränsad tillgång till förebyggande insatser och anpassat informationsmaterial. Tidig och riskfylld alkoholanvändningen kan precis som tidig sexuell debut tolkas som en del i ungdomarnas kamp för att accepteras och bekräftas. De hörselskadade ungdomarna debuterar tidigare och kommer i behandling senare än de hörande ungdomarna (Titus et al. 2008).
23.4.3 Vuxna med hörselnedsättning och dövhet
Huvuddelen av studierna rapporterar de stora svårigheter som döva och hörselskadade individer har att få adekvat behandling för sitt beroende på grund av brist på tolkar samt bristande kunskaper hos behandlaren om specifika behov hos den döva eller hörselskadade individen (Guthmann och Sandberg 1998). Enstaka rapporter från specifika program, framför allt i USA, har publicerats (Guthmann och Blozis 2001).
Det saknas nästan helt beskrivningar av långtidsförloppet hos döva och hörselskadade personer med missbruk, liksom hur integreringen av individerna sker i döv- respektive hörselskadekulturen. Inte heller finns en noggrannare analys av specifika karakteristika hos populationen när det gäller förväntningar, dryckesmönster och beroendesymptom. De flesta studierna är dessutom flera decennier gamla. Det finns några få studier av alkoholbehandling hos döva och hörselskadade missbrukare.
Moore och McAweeny (2006, 2007) rapporterade att 1,8 procent av personer som behandlats i New York State hade problem med hörseln. Typ av missbruk var likartad mellan de med respektive utan hörselnedsättning. Döva och hörselskadade var äldre när de kom i behandling, vilket kan förklaras av att fler äldre påverkas av sin hörselskada och därför rapporterar den vid behandlingen. Det kan också förklaras av att personer med en allvarlig hörselskada mer sällan identifieras som problemanvändare av alkohol och droger. Behandlingen vad gällde korttidsförloppet var
759
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
likartad mellan grupperna. Skillnaden som rapporterades i Titus m.fl. ungdomsstudie (2008) var också framförallt att de hörselskadade ungdomarna kom i behandling senare än hörande samtidigt som de precis som de svenska hörselskadade ungdomarna debuterar tidigt.
För hörselskadade, men kanske framförallt för döva, finns en kulturell och språklig barriär som påverkar möjligheten till studier, men också till intervention. Nya möjligheter finns i dag då både studier och intervention kan genomföras via nätet. Moore m.fl. (2009) har presenterat e-terapi som ett sätt att tackla barriärerna för behandling av döva individer med missbruksproblem. Dövsamhället är en av de grupper i USA där förebyggande insatser och behandling är minst tillgängliga. Det finns numera lovande försök att erbjuda behandling med e-terapi som kan vara kulturellt och språkligt anpassad. Webbaserade enkäter har genomförts i Sverige även på teckenspråk, men däremot har inte förebyggande insatser alternativt e-terapi som behandlingsform utvecklats (Brunnberg 2009).
Långtidsförloppet vid alkoholberoende hos döva och hörselskadade är i princip ett outforskat område.
23.4.4 Behandlingshem för döva personer med missbruk i Malmö
Under åren 1993–2004 fanns en teckenspråkig behandlingsavdelning med fyra platser på Avenboken − ett behandlingshem för vuxna med missbruksproblematik drivet av Malmö stad. Det lades ned på grund av brist på patienter.
Totalt behandlades på Avenboken 28 klienter. I genomsnitt var 3,4 platser belagda med döva eller hörselskadade personer, och den genomsnittliga vårdtiden var 7,5 månader. Åldern på de intagna var oftast 25–30 år. En tredjedel var kvinnor. Alla var teckenspråksberoende. En del uppfattade sig som döva och andra som hörselskadade. Alkoholproblem var vanligast men även missbruk av cannabis och amfetamin förekom.
760
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.4.5 Nationell kartläggning av vårdbehov hos döva och hörselskadade
År 2009 genomfördes en nationell kartläggning av omfattning och behov av vård och behandling av missbruk för personer med hörselnedsättning (Möller 2009). Sammanlagt identifierades 124 personer i målgruppen varav 85 var teckenspråkiga och 39 var hörselskadade som kommunicerade med talat språk med förstärkning.
Det konstaterades att målgruppen sannolikt är underskattad, särskilt gruppen som kommunicerar med talat språk med förstärkning. Sextiofem procent var över 20 år och cirka tjugo procent hade ytterligare funktionsnedsättningar. Omkring 60 procent var män och 40 procent kvinnor. Alkohol var den dominerande drogen. Narkotika förekom främst bland ungdomarna.
Kartläggningen resulterade i konstaterandet att personer med missbruk och hörselnedsättning har särskilda behov som varken Statens institutionsstyrelse eller den övriga slutna vården kan möta.
23.4.6 Hörselnedsättning hos unga och cannabis
Bland elever i årskurs 9 i grundskolan och andra året i gymnasieskolan är det dubbelt så vanligt bland hörselskadade flickor och pojkar att någon gång använt narkotika. Var fjärde pojke med hörselnedsättning och var tionde hörande pojke har använt narkotika. Bland flickor med hörselnedsättning har 18 procent använt narkotika, vilket är 10 procentenheter högre än bland hörande flickor.
23.4.7 Ryggmärgsskada och missbruk
Skador på ryggmärgen i rygg och nacke leder ofta till förlamning. Mellan 183 000 och 230 000 individer i USA har ryggmärgsskador varav 55 procent skadats i åldrarna 16–30 år och 82 procent är män. Orsaken var trafikolyckor i 39 procent av fallen, skottskador i 25 procent av fallen och fallskador i 22 procent av fallen. Alkohol- eller drogpåverkan förekom i 39–50 procent av skadetillfällena och många hade tidigare alkohol eller drogproblem (Bombardier och Rimmele 1998, Heinemann och Hawkins 1995).
761
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
Kolakowsky-Hayner m.fl. (1999, 2002) jämförde patienter med ryggmärgsskada och traumatisk hjärnskada vad gällde alkohol- och drogkonsumtion. De med ryggmärgsskada hade i 96 procent av fallen använt alkohol och droger före olyckstillfället jämfört med 81 procent av de med traumatisk hjärnskada. Motsvarande siffror för hög konsumtion av alkohol var 57 procent respektive 42 procent. Personer med ryggmärgsskada drack oftare dagligen än personer med traumatisk hjärnskada. Även droganvändningen skilde mellan grupperna. Skillnader förelåg också vad gällde konsumtion före och efter skadan. Författarna konkluderar att personer som dricker alkohol efter skadan ofta inte är sociala konsumenter. Antingen slutar individen dricka helt eller dricker alkohol regelbundet.
Heinemann m.fl. (1994) rapporterade att antalet patienter med alkoholmissbruk minskade från 55 procent till 20 procent 12 månader efter olyckan. Men ökad alkoholkonsumtion under rehabiliteringen kan vara ett problem. Ökad alkoholkonsumtion förkommer som ett sätt att minska smärta. Psykosociala problem som depression och minskad livskvalitet kan också bidraga till ökad konsumtion (Young et al. 1995).
Seltz m.fl. (2004) studerade 14 enäggstvillingar där en hade ryggmärgsskada. Inga skillnader förelåg mellan enäggstvillingarnas alkohol- och drogvanor. Resultaten talar för att dryckesmönstret inte signifikant påverkas av skadan och att alkohol- och drogproblem därför kan föregå skadetillfället.
Tate m.fl. (2004) studerade 3041 individer med ryggmärgsskada i USA. Av dem hade 14 procent alkoholproblem och 11 procent rapporterade användning av illegala droger eller inte medicinsk användning av läkemedel. Dessa grupper var yngre, oftare män, ensamstående och lägre utbildade än de andra. Individer som använde alkohol utan problem hade den bästa yrkesanpassningen.
Bombardier m.fl. (2004) studerade om tidigare alkoholproblem hade samband med förloppet av rehabilitering. Sjuttiosju individer inkluderades i studien, varav 42 procent hade tetraplegi och 39 procent tidigare alkoholproblem. De med alkoholproblem hade ett signifikant sämre förlopp än övriga.
Det är ovanligt att rehabilitering som inleds på sjukhus inkluderar alkoholbehandling. Efter utskrivning från sjukhus kan patienten delta i traditionella behandlingsprogram för alkohol- och drogproblem. Det är viktigt att patienten stöds i att utveckla nya
762
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
intressen och färdigheter för att hantera de påfrestningar som anpassningen till livet med ryggmärgsskada innebär (Alston 1994).
Turner m.fl. (2003) studerade 218 patienter med ryggmärgsskador och traumatiska hjärnskador som deltog i ett sjukhusbaserat rehabiliteringsprogram. Medelåldern var 37 år och 84 procent var män. Fyra typer av alkoholbruk beskrevs utifrån en klusteranalys: högkonsumenter (21 procent), alkoholberoende i aktivt missbruk (18 procent), alkoholberoende under tillbakagång (15 procent) samt alkoholfria och normala alkoholkonsumenter eller nykterister (46 procent). Det konkluderas att en effektivare vård kan erbjudas genom målgruppsspecifik behandling.
23.4.8 Intellektuell funktionsnedsättning
Omkring 2–3 procent av befolkningen uppfyller kriterierna för intellektuell funktionsnedsättning. Många individer med lätt till måttlig funktionsnedsättning fungerar i samhället och har tillgång till alkohol. Dessa konsumerar mindre alkohol än den allmänna befolkningen (DiNitto och Webb 1998). Litteraturen om alkoholproblem hos denna grupp antyder att en individ med intellektuell funktionsnedsättning dricker för att passa in i samhället. Olyckligtvis kan denna grupp lätt påverkas och utnyttjas för olika syften (Pack et al. 1998, Sobsey 1994).
Westermeyer m.fl. (1996) fann inga skillnader vad gäller psykologiska problem, familjerelationer, arbetssituation eller legala problem mellan patienter med eller utan intellektuell funktionsnedsättning som remitterats till beroendeklinik. Personer med funktionsnedsättning var överrepresenterade i programmet trots en senare alkoholdebut och kortare varaktighet av missbruket. Detta kan förklaras av att även små mängder alkohol kan nedsätta funktionsnivån i denna grupp.
Behandlingsprogram för individer med intellektuell funktionsnedsättning använder längre behandlingstider, mer stöd, styrning och beteendetekniker, samt mindre konfrontationer. Behandlingen är oftast individuell samt kunskapsinriktad med förenklingar och upprepningar av begrepp. Målen är konkreta med kortare tidsramar. Det sker även ett nära samarbete med andra familjemedlemmar (Campbell et al. 1994, Krishef och DiNitto 1981).
McGillicuddy och Blane (1999) utvecklade två behandlingsprogram för vuxna med intellektuell funktionsnedsättning. Ett
763
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
fokuserade på självförtroendeträning och det andra på normativt beteende och rollmodeller. Båda interventionerna medförde ökade kunskaper och färdigheter, men förändrade inte attityder eller minskade missbruket. Detta kan delvis förklaras av att individer med intellektuella funktionsnedsättningar har svårt att generalisera träningserfarenheter till det dagliga livet.
23.4.9 Autismspektrumstörningar
Autismspektrumstörningar (ASD) är ett samlingsbegrepp för åtta olika diagnostiska kategorier i det internationella klassifikationssystemet ICD-10. Gemensamt för personer inom detta spektrum av neuropsykologiska funktionsnedsättningar är begränsningar inom förmågan till social interaktion, kommunikation och föreställningsförmåga. Aspergers syndrom, autism och atypisk autism räknas till denna grupp. Omkring 0,7 procent av alla i samhället har olika typer av autismspektrumstörningar (Frith 2003).
Hofvander och medarbetare (2009) rapporterade frekvensen alkohol- och drogdiagnoser hos 122 normalbegåvade individer med autismspektrumstörningar. Andelen personer med alkohol- eller drogdiagnos var vid autismstörningar 20 procent, Aspergers syndrom 6 procent och andra genomgripande störningar i utvecklingen 28 procent. De vanligaste missbrukssubstanserna var alkohol följt av cannabis och amfetamin. Författarna drog slutsatsen att alkohol- och drogrelaterade diagnoser inte var vanligare vid autismspektrumstörning än i den allmänna befolkningen.
Kunskapen är begränsad om missbruksproblem hos vuxna med ASD. En nyligen genomförd jämförande studie från två diagnostiska mottagningar i Amsterdam med 123 vuxna som sökte behandling har redovisats (Sizoo et al. 2010). Av dem hade 70 personer diagnostiserats med ASD och 53 med ADHD. Autismspektrumstörningarna bestod av 10 fall av autism, 31 fall av Aspergers syndrom och 29 fall av andra genomgripande störningar i utvecklingen. Förekomsten av beroendediagnos var signifikant högre i gruppen av patienter med ADHD (58 procent) jämfört med i gruppen med ASD (30 procent). I både grupperna ASD och ADHD hade de som utvecklade ett missbruk i ung ålder också börjat röka.
764
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
23.4.10 ADHD
ADHD är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna och förekommer hos omkring 7,8 procent av barn i åldern 4–17 år och 4,4 procent av vuxna (Faraone och Biederman 2004, Kessler et al. 2006). ADHD utmärks av bristande uppmärksamhet och alltför hög, eller alltför låg aktivitet. Individer med ADHD har en ökad frekvens, i vissa fall dubblerad, både av beroendetillstånd och andra psykiska sjukdomar.
En systematisk översiktsartikel av god kvalitet (Kollins 2008) sammanfattar vetandet om ADHD och missbruk eller beroende. Där konstateras att de som behandlar patienter med ADHD har tillgång till effektiva metoder för att behandla de centrala symtomen vid ADHD samtidigt som de måste beakta risken för att patienten kan utveckla beroendesymtom. ADHD-medicin använt på ett korrekt sätt förefaller inte leda till missbruk. Det finns också vissa studier som tyder på att behandlingen kan minska risken för utvecklingen av beroendetillstånd (Biederman et al. 1999). Vid behandlingsstarten är det nödvändigt att bedöma vissa variabler som ålder och riskfaktorer för att utveckla beroende, till exempel uppförandestörning och bipolär sjukdom samt beroendesjukdom.
Individer med ADHD kräver ofta kontinuerlig behandling då det är kopplat till funktionsnedsättning i skolan, arbetet och privatlivet. Effekten av behandling med centralstimulerande läkemedel är väldokumenterad, och bör ges som en del av ett behandlingsprogram när pedagogiska och andra stödåtgärder visat sig otillräckliga.
23.5 Äldre personer och alkohol
23.5.1 Alkoholkonsumtion hos äldre i Sverige
Den svenska befolkningen blir allt äldre och konsumtionsmönstren har förändrats. Av 2009 års folkhälsorapport (Socialstyrelsen, 2009) framgår att pensionärer dricker betydligt mindre alkohol än yngre, men liksom i de övriga åldersgrupperna dricker män mer än kvinnor. Undersökningar av självskattad alkoholkonsumtion visar att de äldre männens konsumtion har ökat under senare år, medan kvinnornas inte har förändrats. Den självskattade alkoholkonsumtionen brukar dock vara lägre än den faktiska alkoholkonsumtionen, eftersom många underskattar sitt drickande.
765
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
Dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser har ökat stadigt bland både kvinnor och män i åldern 65–74 år sedan början av 1990-talet. Alkoholrelaterad dödlighet är också betydligt vanligare bland män. Något som talar för att riskkonsumtion blivit vanligare bland äldre är att antalet vårdade för alkoholförgiftning räknat per 100 000 ökat både bland kvinnor och män i Sverige, liksom även de alkoholrelaterade dödsfallen.
Den nationella folkhälsoenkäten visar på riskkonsumtion av alkohol i befolkningen. Beräkningarna är baserade på de tre första frågorna i AUDIT som rör konsumtionen (Folkhälsoinstitutet 2010). Män med en summa på 8–12 poäng räknas som riskkonsumenter av alkohol, för kvinnor används summan 6–12 poäng. Även frågan om berusningsdrickande är medtagen, så att de som varit berusade 2–3 gånger i månaden eller oftare inkluderas i gruppen som har riskabla alkoholvanor. Riskfylld alkoholkonsumtion föreligger hos 1–2 procent av kvinnorna och 4–6 procent av männen i åldersgruppen 65–84 år. Det föreligger inga säkra förändringar under åren 2004–2010. Tjugonio procent av kvinnorna och 16 procent av männen i denna åldersgrupp dricker ingen alkohol.
Monitorprojektet vid SoRAD följer kontinuerligt sedan år 2000 den svenska alkoholkonsumtionen med hjälp av månatliga telefonintervjuer med ett representativt urval av svensktalande personer i åldrarna 16–80 år. Den totala alkoholkonsumtionen har ökat något för män i åldern 65–80 år, medan kvinnornas konsumtion är oförändrad. Vin är vanligast följt av starksprit och starköl. En konsumtion av 4,2 liter ren alkohol per år motsvarar en flaska vin per vecka. Riskkonsumtion av alkohol definierads av SoRAD som mer än 9 standardglas alkohol (motsvarar 15 cl vin) per vecka för kvinnor och mer än 14 standardglas per vecka för män. Andelen riskkonsumenter bland kvinnor minskar efter 70 års ålder från 6–7 procent till 3–4 procent. För män sker minskningen efter 75 års ålder från 10–12 procent till 5–8 procent. Dessa siffror är betydligt högre än motsvarande siffror från den nationella folkhälsoenkäten, vilket beror på att olika beräkningsmetoder har använts.
Resultaten från Liv & Hälsa studien 2008 (Lindén-Boström et al. 2009) som genomfördes i fem län i Mellansverige, visar att alla alkoholvanemått, med undantag av frekvensen av alkoholkonsumtion, har högst värden mellan 18–25 års ålder och sedan sjunker successivt med stigande ålder. Antalet individer som dricker
766
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
alkohol minst två gånger per vecka ökar däremot långsamt under livet, för att nå en topp i åldern 60–64 år. Alla dessa resultat gäller både män och kvinnor. Med stigande ålder sjunker också antalet individer med riskkonsumtion. Det sker inte någon ökning i samband med pensioneringen, snarast tvärtom. I högre ålder är antalet icke-konsumenter betydligt fler bland kvinnor än bland män (55–64 år: 17 procent bland kvinnor respektive 9 procent bland män; 65–74 år: 28 respektive 15 procent och 75–84 år: 47 respektive 28 procent). En av förklaringarna till dessa könsskillnader är en återspegling av alkoholvanorna från en annan tid, då många kvinnor hade en mycket låg alkoholkonsumtion under hela livet. Denna grupp har nu nått pensionsåldern. Männens alkoholvanor har ändrats betydligt mindre.
Bilden av pensionären med riskfylld alkoholkonsumtion är kanske inte den väntade. Den största skillnaden mellan pensionären och övriga är levnadsvanor med dagligt rökande eller snusande och fysisk inaktivitet. De mår psykiskt sämre, men rapporterar inte en sämre kroppslig hälsa De har oftare en hög utbildning. Sociala faktorer betyder litet när det gäller riskfylld alkoholkonsumtion. Bostad, ensamboende och födelseland innebär ingen ökad risk, liksom inte heller faktorer som rör tillgången till socialt stöd. Kvinnor med riskkonsumtion rapporterar mer ekonomiska problem, vilket kanske är sekundärt till en omfattande alkoholkonsumtion.
Riskfylld alkoholkonsumtion är ingen sjukdom i sig. Det är först om den leder till alkoholberoende som vi talar om ett sjukdomstillstånd. I det officiella svenska diagnossystemet används WHO:s diagnosklassifikationer. Det övergripande kriteriet är att alkoholkonsumtion får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden, som tidigare haft en större betydelse. Detta gäller både fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen. Uppgifterna om förekomsten av beroende bland äldre i Sverige är osäkra. Uppgifter från USA visar att prevalensen av alkoholberoende är mycket låg efter 65 års ålder, under en procent (Grant et al. 2001).
23.5.2 Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder
Med stigande ålder slutar många helt dricka alkohol. Orsaken kan vara kroppslig sjukdom som ger ökad känslighet för alkoholens effekter, eller en ökad känslighet för alkohol på grund av ålders-
767
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
processerna i sig (NIAAA, 1998). Beresford och Lucey (1995) har beskrivit de olika mekanismerna som kan förklara skillnaderna hos äldre individer jämfört med yngre vad gäller den ökade känsligheten för alkohol. Äldre får en högre alkoholkoncentration i blodet än yngre vid samma mängd alkohol. De är också mer påverkade vid samma dos alkohol. Funktionsförmågan är också mer nedsatt vid samma alkoholkoncentration.
I USA rekommenderas lägre gränser för riskfylld alkoholkonsumtion hos äldre jämfört med hos yngre. Mer än ett standardglas alkohol om dagen anges som riskgräns både för män och för kvinnor. I de flesta europeiska länderna används emellertid samma gränser för yngre och äldre individer, vilket innebär för män mer än två standardglas om dagen.
Få studier har följt personer i den allmänna befolkningen som utvecklat alkoholberoende och svåra alkoholproblem under mer än 60 år. Det är endast män som har studerats, vilket förklaras av att det tidigare var ovanligt att kvinnor utvecklade dessa tillstånd. Två av studierna har genomförts i USA och en i Lundby i Sverige. Resultaten är likartade med en livstidsrisk på 16–18 procent och med en frekvens av 14 procent som har ett kroniskt tillstånd, men med i regel långa missbruksfria perioder. Förloppet kan variera vad gäller längden av de missbruksfria perioderna, men i genomsnitt föreligger tre missbruksfria år för varje år med missbruk (Berglund 2001).
Många av dessa individer bygger upp olika skyddsnät för att undvika återfall. Viktigt har varit regelbundenhet på arbetet och i familjen. Pensioneringen innebär ofta att denna regelbundenhet bryts. Individen får plötsligt mycket tid över och risken för återfall ökar. Om personen söker behandling är det viktigt att hjälpa den enskilde att utveckla en ny regelbundenhet i livet. I regel har personen behandlats vid många tillfällen tidigare och har kunskaper om hur en bra behandling ska läggas upp. Prognosen är i regel god. Mängden alkohol per dag är lägre och missbruksperioderna kortare än de var 20–30 år tidigare. Huvudmotivet för att sluta dricka alkohol är att kroppen inte längre tål det.
Moos och medarbetare har genomfört omfattande analyser av förloppet under 20 år (Moos et al. 2009). Sannolikheten för riskfylld alkoholkonsumtion minskade under uppföljningsperioden. Men i åldern 75–85 år konsumerade 49 procent av männen och 27 procent av kvinnorna mer än 2 standardglas vid ett konsumtionstillfälle eller 7 standardglas per vecka. De män som konsu-
768
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
merat över risknivåerna hade oftare alkoholproblem än kvinnorna. Författarna menar att detta talar för att risknivåer i hög ålder ska vara desamma för män som för kvinnor. Även sambandet mellan alkoholkonsumtion och hälsa analyserades. Under 20-årsperioden minskade alkoholkonsumtionen, medan problem med hälsan ökade. Problem med hälsa, depression, medicinanvändning och akuta sjukdomstillstånd hade samband med ökad nykterhet. Däremot ökade alkoholkonsumtionen om alkohol användes för att minska smärta. Författarna påpekade att det var viktigt att identifiera smärtpatienter som använde alkohol som medicin för att hjälpa dem till mer adekvat smärtlindring.
Moos et al. (2010) har även analyserat sambandet mellan sociala och ekonomiska faktorer och riskkonsumtion av alkohol. Deltagande i sociala aktiviteter, umgänge med vänner med till alkohol positiva vanor, god relation till partner och god ekonomi samvarierade med en ökad risk för högkonsumtion. Individer som initialt hade fler vänner med positiva alkoholattityder, bättre ekonomiska resurser och använde alkohol för att slappna av löpte större risk att utveckla alkoholproblem under 20-årsperioden.
I en svensk studie (Hansson 1994) analyseras det sociala nätverket hos 500 män födda 1912 och undersökta 1980, då de var 68 år gamla. Fyrtiotvå av de 500 individerna (8,5 procent) hade en alkoholkonsumtion på 250 gram i veckan (21 standardglas per vecka). Män med riskkonsumtion av alkohol var jämfört med övriga män oftare ensamma utan partner. De hade ett svagare socialt nätverk, färre kontakter med vänner och släktingar, och de deltog mera sällan i sociala aktiviteter.
23.5.3 Positiva hälsoeffekter av alkohol
Små mängder alkohol hos äldre individer har i flera undersökningar haft samband med lägre frekvens av hjärtinfarkt, stroke, diabetes av typ 2 och demens (Ferreira & Weems, 2008). Andra sjukdomar ökar däremot även vid små mängder alkohol såsom skrumplever och bröstcancer. Ett genomgående fynd är att de som regelbundet konsumerat 1–2 standardglas alkohol per dag har en något lägre dödlighet än de som inte dricker alkohol alls, eller de som har en riskkonsumtion. De flesta studierna finner ingen skillnad mellan olika typer av alkohol. En konsumtionsmängd motsvarande 1–2
769
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
standardglas för män och något lägre för kvinnor tycks således inte innebära negativa hälsoeffekter för äldre individer.
De positiva effekterna av alkohol i låga till måttliga doser har ifrågasatts. Ett argument är att de som inte dricker alkohol ofta är alkoholberoende personer som slutat dricka alkohol, men som har sämre hälsa på grund av tidigare hög alkoholkonsumtion. Flera studier har dock funnit att de positiva effekterna kvarstår om alkoholberoende individer utesluts i analyserna. Slutsatserna från många av de nämnda studierna talar nog för att man bör dricka 1–2 glas vin i förebyggande syfte. Men det finns flera osäkerhetsfaktorer. Det finns alltid en risk att utveckla alkoholberoende vid ökad konsumtion. De redovisade resultaten är sambandsanalyser, där orsakssamband inte kan fastställas. Det går inte att utesluta andra bakomliggande faktorer, som kan förklara både en måttlig alkoholkonsumtion och lägre dödlighet i hjärtinfarkt, som till exempel bättre socialt nätverk med högre social aktivitet. Svenska läkare rekommenderar därför inte alkohol för att förebygga hjärtinfarkt.
23.5.4 Behandling
Prognosen för dem som debuterar sent med alkoholproblem är god. Deras psykiska problem är mindre svåra än bland dem som debuterar i tidig ålder. Behandlingsmetoderna är desamma som för andra personer med alkoholproblem. I USA finns särskilda behandlingsprogram för personer över 60 år. Detta har ännu inte slagit igenom i Sverige och i övriga Europa.
23.6 Sammanfattning och slutsatser
23.6.1 Ungdomar och missbruk
Ungdomar med missbruk har distinkt annorlunda vårdbehov än vuxna. De utvecklar snabbare än vuxna problem som ett resultat av alkohol- och droganvändning. Missbruk av alkohol och andra droger hos ungdomar förekommer ofta tillsammans med psykiska sjukdomar och problem, och kan vara del av ett normbrytande beteende. Vanligen söker inte unga personer vård för medicinska problem på grund av missbruket, eftersom sådana problem sällan hunnit uppstå. Däremot kan missbruket leda till både kort- och
770
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
långsiktigt negativa konsekvenser, till exempel när det gäller skolgång, kriminalitet och på andra socialt och utvecklingsmässigt sett viktiga områden.
Missbruks- och beroendevård för unga måste därför ha en annan uppläggning än vård för vuxna. Behovet av en allsidig utredning som identifierar psykiatrisk samsjuklighet, brister i hem- eller skolmiljön, inlärningssvårigheter, etc. är stort, liksom samordnade insatser inom dessa områden.
Det finns forskningsstöd för att ett antal familjebaserade psykosociala interventioner har effekt på missbruket. Användningen och kunskapen bland yrkesverksamma av de insatser som är kunskapsbaserade är begränsad i Sverige. Det saknas också nationella riktlinjer för vägledning av huvudmän och yrkesverksamma. Vidare är ansvaret för olika insatser ofta alltför otydligt, varför vård- och stödprocessen brister. Oproportionerligt mycket av resurserna förefaller satsas på institutionsvård för unga med missbruk. Barn- och ungdomspsykiatrin identifierar allt för sällan missbruk hos patienterna, och betraktar normalt inte missbruk som ett primärt ansvar.
Vård och behandling för barn och ungdomar med missbruk är ett tydligt förbättringsområde. De stora bristerna är att insatserna är ojämnt spridda över landet, att de är av mycket skiftande karaktär och kvalitet, att de oftast saknar medicinsk eller barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens, att de brister i användning av evidensbaserade metoder samt att viktiga delar av vård- och stödprocessen saknas.
23.6.2 Gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk
Att alkohol under graviditeten kan ge fosterskador är väl känt. Kännedomen om skador orsakade av andra droger är mer begränsad. Det råder osäkerhet om hur vanliga alkohol- och drogrelaterade skador är på svenskfödda barn. Trenden under den senaste 15-årsperioden är att alkoholkonsumtion under graviditet minskat. MVC har en central roll för att identifiera kvinnor som på grund av riskbruk riskerar skada det ofödda barnet. Detta arbete fungerar generellt väl och fler med riskbruk identifieras, men det finns fortfarande en viss förbättringspotential.
Den specialiserade mödravården rapporterar att de tar emot fler kvinnor med alkoholmissbruk än innan den förbättrade
771
Insatser för specifika målgrupper SOU 2011:35
screeningen infördes på MVC. Kvinnor med riskbruk av alkohol får till viss del stöd av barnmorskor på MVC.
För kvinnor med svårare missbruks- eller beroendeproblematik, finns specialiserade verksamheter inom hälso- och sjukvården i fyra landsting. I övriga Sverige åligger det socialtjänsten att ha handlingsplaner för gruppen. Det finns här ett betydande utvecklingsbehov. LVM används i svåra fall, men ofta sent i förloppet, och praxis varierar mellan olika kommuner när det gäller graviditet som orsak till vård. Uppföljning av barnen till gravida med missbruk eller beroende är mycket begränsat. Behovet av fler mottagningar och utvecklad uppföljning är uppbenbart.
23.6.3 Funktionsnedsättning och missbruk
Funktionsnedsättning och missbruk är ett forskningsområde som försummats under det senaste decenniet. Vissa studier visar att alkohol och droganvändning kan orsaka funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom. Studier av förekomst av missbruk av personer med funktionsnedsättning har sällan uppmärksammats i forskningen. Förekomst av missbruk kan variera mellan olika grupper av personer med funktionsnedsättning. Inga studier visar att det bland personer med funktionsnedsättning förekommer alkohol- och drogmissbruk mindre ofta än bland andra. Däremot finns det studier som visar att personer med funktionsnedsättningar får behandling senare.
I en svensk kartläggning konstateras att personer med funktionsnedsättning har särskilda vårdbehov vid intervention, vilka i dagsläget inte kan mötas vare sig inom den slutna eller öppna vården eller med insatser för närstående. Gruppen har också svårt att ta del av det ordinarie vårdutbudet på grund av funktionsnedsättningen.
Ungdomsperioden för individer med funktionsnedsättning innebär ofta riskbeteende med avseende på alkohol- och droganvändning. Förebyggande insatser riktade till ungdomar med funktionsnedsättning är mycket centrala, men har hittills till stor del saknats.
772
SOU 2011:35 Insatser för specifika målgrupper
773
23.6.4 Äldre och missbruk
Den forskningsgenomgång utredningen låtit göra visar att det finns många riskkonsumenter bland äldre. Antalet riskkonsumenter kan också förväntas öka i framtiden. Det är därför angeläget att utveckla målgruppsanpassade preventiva strategier och insatser för att möta de äldre riskkonsumenterna i befolkningen.
Att konsumera alkohol är för många en del av det goda åldrandet. Antalet konsumtionstillfällen är också minst lika stort i högre som i lägre ålder, men intensivkonsumtionen minskar liksom antalet riskkonsumenter med stigande ålder. Låg till måttlig alkoholkonsumtion kan också ha vissa positiva effekter framför allt för hjärta och kärl. Men samtidigt föreligger en risk att utveckla alkoholproblem.
Åldrandet kan också innebära risker för att utveckla alkoholproblem, till exempel genom att tidigare rutiner från arbetslivet upphör i samband med pensionering. De flesta som utvecklar alkoholproblem som äldre kan tidigare i livet ha haft riskfylld alkoholkonsumtion eller alkoholberoende. En inte obetydlig grupp utvecklar dock alkoholproblem först i hög ålder. De senare lever i en alkoholpositiv miljö, använder ett undvikande sätt att hantera konflikter, och har ofta långvariga depressiva symtom. Det är därför viktigt att observera tidiga tecken på problem och förändra alkoholvanorna. Om behandling behövs används samma behandlingsmetodik som för yngre personer med alkoholproblem. Internationellt finns exempel på målgruppspecifika behandlingsprogram för äldre. Prognosen är i allmänhet god efter genomförd behandling.
24 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.1 Bristande tillgänglighet
Tillgänglighet till hälso- och sjukvården har länge framhållits som ett betydande problem (Socialstyrelsen 2010, s. 99–100). Även tillgängligheten till socialtjänsten har kritiserats, bland annat när det gäller behandling för personer med missbruk eller beroende (SOU 2005:82). Det saknas dock specifika uppgifter om tillgängligheten till missbruks- och beroendevården.
I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare finns en allmän prioriteringsregel. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kraven på god kvalitet innebär bland annat att vården ska vara lätt tillgänglig.
Inom hälso- och sjukvården har regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (tidigare Landstingsförbundet) sedan början på 1990-talet slutit överenskommelser om olika former av vårdgarantier i syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvård. Den 1 juli 2010 infördes bestämmelser om vårdgaranti i 3 g § HSL.
I 11 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) sägs att socialtjänsten utan dröjsmål ska inleda utredning. Det finns inte någon lagstadgad vårdgaranti motsvarande den inom hälso- och sjukvården. Däremot ska kommunen enligt 16 kap. 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift om den inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnd eller domstol.
Även inom socialtjänstens område har det vidtagits åtgärder för att förbättra tillgängligheten, bland annat att genom bidrag
775
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
stimulera kommunerna att införa garantier motsvarande dem inom hälso- och sjukvården.
24.1.1 Öppna jämförelser 2009
Socialstyrelsen har samlat in data om olika aspekter på kvalitet och tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården och redovisat dessa i öppna jämförelser. Jämförelserna av kommunerna och landstingen omfattar sju kvalitetsområden: insatser, tillgänglighet, samverkan, delaktighet, utredning, riktade stödformer och kompetens. Nedan redovisas resultaten från 2009 års öppna jämförelser när det gäller tillgänglighet (Socialstyrelsen 2010a, s. 20–21, 27–30).
Kvalitetsområdet tillgänglighet omfattar frågor om vård och stöd erbjuds inom rimlig tid, väntetider samt om hur lång tid det tar innan individuell vårdplan upprättas. De tider som avses är dels från det att den enskilde söker kontakt till det att han eller hon kontaktas och dels från det att kontakt etablerats till det att ett första personligt möte äger rum.
När det gäller socialtjänsten visar resultaten att tillgängligheten till vård och stöd för personer med missbruk eller beroende varken är bra eller dålig. Kvalitetsomdömet ligger mellan 3 och 4 på den femgradiga skalan. Skillnaderna mellan olika kommuner är jämförelsevis begränsad.
När det gäller hälso- och sjukvården visar resultaten att det finns väsentliga skillnader i tillgängligheten till vård och behandling mellan olika enheter i olika landsting. Det finns enheter som har det högsta kvalitetsomdömet (5 av 5) och det finns enheter som har det lägsta kvalitetsomdömet (1 av 5). Skillnaderna är stora såväl inom som mellan olika landsting.
24.1.2 Väntetidsdatabasen
Som ett led i arbetet med att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården finns sedan år 2000 databasen Väntetider i vården. I databasen redovisas inte väntetider specifikt för missbruks- och beroendevården. Men däremot redovisas väntetider specifikt för allmänpsykiatrin, vilken vanligtvis inkluderar landstingens missbruks- och beroendevård (www.vantetider.se).
776
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
I september 2010 väntade totalt 6 657 patienter på specialiserad vård inom allmänpsykiatrin varav 734 har väntat mer än 90 dagar. Det innebär att drygt 10 procent av patienterna väntat längre på specialiserad vård än vad de stipulerade tidsgränserna i den nationella vårdgarantin anger. Variationerna är betydande mellan olika landsting. I vissa landsting är antalet patienter som väntar på vård mycket begränsat och i princip förefaller inte någon patient ha väntat längre än 90 dagar. I andra landsting finns ett stort antal patienter som väntar på specialiserad vård. I det landsting som i minst utsträckning uppfyller den nationella vårdgarantin har drygt 40 procent av de väntande patienterna väntat mer än 90 dagar.
Figur 24.1 Väntetider allmänpsykiatri, specialiserad vård
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
fe b-08
ma r-0 8
ap r-0 8
ma j-0 8
ju n-08
ju l-0 8
au g-08
se p-08
ok t-0 8
no v-08
de c-08
ja n-09
fe b-09
ma r-0 9
ap r-0 9
ma j-0 9
ju n-09
ju l-0 9
au g-09
se p-09
ok t-0 9
no v-09
de c-09
ja n-10
fe b-10
ma r-1 0
ap r-1 0
ma j-1 0
ju n-10
ju l-1 0
au g-10
se p-10
Tid
An ta l
Antal väntande totalt
Källa: Väntetidsdatabasen, www.vantetider.se
Sedan februari 2008 har såväl antalet som väntar på specialiserad vård inom allmänpsykiatrin som andelen som väntat mer än 90 dagar minskat. Nivån har varierat betydligt mellan olika månader. De senaste månaderna har det totala antalet som väntar på allmänpsykiatrisk vård minskat något medan andelen som väntat längre än 90 dagar ökat något.
I detta sammanhang ska det noteras att det finns betydande metodproblem när det gäller uppföljningar av vårdgarantin inom allmänpsykiatrin. Inom allmänpsykiatrin tillämpas i regel inte
777
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
remisskrav, utan patienten kan söka direkt. För delar av allmänpsykiatrin kan det sålunda hävdas att det egentligen är tidsgränserna inom vårdgarantin för primärvården som ska gälla. Det har även visat sig vara svårt att fastställa entydiga regler för när behandling ska anses vara inledd. Till exempel kanske den mediciniska bedömningen resulterar i att en patient bör behandlas både med läkemedel och psykoterapi. Läkemedelsbehandlingen inleds omedelbart, men för psykoterapin gäller väntetid. I dylika situationer finns det olika uppfattningar och praxis vad gäller om vårdgarantins krav är uppfyllda när det gäller behandling inom specialiserad vård.
24.1.3 Vårdbarometern 2009
Landstingen har sedan 2001 löpande undersökt den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbarometern. Nedan summeras resultaten om tillgänglighet i 2009 års Vårdbarometer (www.skl.se).
Av resultaten framgår att 63 procent av befolkningen känner till den nationella vårdgarantin medan 34 procent inte känner till den och 3 procent uppger att de inte vet. Variationerna är stora mellan olika landsting. Andelen som känner till vårdgarantin är högst i Jämtland och Uppsala (69 procent) och lägst i Jönköping (54 procent).
När det gäller möjlighet att komma fram via telefon till primärvården (vårdcentral och hälsocentral) uppger 60 procent att det är lätt eller mycket lätt, 19 procent att det varken är lätt eller svårt, 20 procent att det är svårt eller mycket svårt och 1 procent att de inte vet. Variationerna är mycket stora mellan olika landsting. Andelen som anser att det är lätt eller mycket lätt är högst i Kalmar (70 procent) och lägst i Värmland (33 procent).
Av dem som besökt vårdcentral och väntat minst en dag för besök var andelen som anser att väntetiden till besök inom primärvården är rimlig 86 procent. Andelen som anser att väntetiden är rimlig har successivt ökat från 72 procent 2001 till 86 procent 2009. Den största ökningen har skett under 2008 och 2009.
Av dem som besökt sjukhus ansåg 72 procent att väntetiden var rimlig. Andelen har successivt ökat från 61 procent 2001 till 72 procent 2009. De senaste åren har nivån legat kring 70 procent.
778
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.1.4 Euro Health Consumer Index 2009
Health Consumer Powerhouse (HCP) publicerar årligen jämförelser av hälso- och sjukvården mellan medlemsstaterna i EU. Det sammanfattande totala indexet är en sammanvägning av index på sex delområden: medicinska resultat, sjukvårdssystemets tillgänglighet, tillgång till läkemedel, patientens rättigheter och information, väntetider samt e-hälsa. Nedan redovisas resultaten om tillgänglighet i 2009 års undersökning (Health Consumer Powerhouse 2009).
I 2009 års undersökning, som omfattar samtliga medlemsstater i EU samt ytterligare länder i Europa, bland annat Norge, Island och Schweiz, rankas Sverige på plats 9 av 31 länder med 762 av totalt 1000 poäng. Bäst totalt resultat uppvisar Nederländerna med 863 poäng, Danmark med 819 poäng och Island med 811 poäng. Jämfört med 2008 försämrades Sveriges resultat med tre placeringar, från plats 6 till plats 9 (ibid., s. 13–18).
Figur 24.2 Euro Health Consumer Index 2009, Totalt resultat
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
A lba ni en
Öst er ike
B elg ie n
B ulg ar ie n
K roat ie n
Cy pe rn
T jec kien
D anm
ar k
E stl and
F inl an d
F rank rik e
Mak
edo ni
T yskl an d
Gr ek la nd
U nge rn
Is land
Ital ie n
Lett la nd
Li taue
n
Lux emb
u
Mal ta
N ede rlän
No rg e
Po le n
P or tu gal
Ru m än ie
S lov ak ien
S lov eni e
S pani en
Sv er ig e
S chw ei z
S tor br ita
R es u lt at , i nde xpoä ng
Källa: Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2009.
Den svenska hälso- och sjukvården uppvisar bäst medicinska resultat av samtliga i undersökningen ingående länder, vilket den gjort i samtliga undersökningar sedan den första genomfördes 2005. Det totala resultatet dras ner av brister inom delområdena e-
779
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
hälsa och tillgänglighet (väntetider). Bristande tillgänglighet har återkommande varit en svaghet i samtliga undersökningar (ibid., s. 13–18).
24.1.5 Europabarometern 2007
År 2007 lät EU Kommissionen genom Generaldirektoratet för sysselsättning, socialpolitik och lika möjligheter genomföra en särskild europabarometer om hälso- och sjukvården i EU. Resultaten visar att medborgare i Sverige är mer missnöjda med vårdens tillgänglighet än genomsnittet i EU. När det gäller primärvården anser exempelvis 63 procent av den svenska befolkningen att det är lätt att komma till primärvården. Motsvarande andel i EU är 88 procent. När det gäller den specialiserade vården anser 38 procent i Sverige att det är lätt att komma i kontakt med en specialistläkare. Motsvarande andel i EU som genomsnitt är 62 procent (EU Kommissionen 2008).
24.1.6 Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården 2010
SKL genomförde 2010 på regeringens uppdrag en kartläggning av den slutna psykiatriska vården, vilken inkluderar missbruks- och beroendevården, i samtliga landsting i riket. Av kartläggningen framgår att antalet vårdplatser per invånare varierar betydligt mellan olika landsting. Det landsting som har störst antal vårdplatser per invånare har mer än dubbelt så många som det landsting som har minst antal per invånare. I rapporten konstateras att skillnaderna inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov (SKL 2010).
24.2 Vårdgarantier
Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I Sverige har regeringen och SKL (tidigare Landstingsförbundet) sedan 1992 ingått flera överenskommelser om vårdgaranti i syfte att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. År 2010 infördes bestämmelser om vårdgaranti även i HSL.
780
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.2.1 2010 års vårdgaranti
Den 1 juli 2010 infördes i 3 g § HSL en bestämmelse som säger att landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får: kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti) samt planerad vård (behandlingsgaranti). Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt närmare föreskrifter om vårdgarantins innehåll.
I 3 h § föreskrivs att det landsting som inte uppfyller besöksgarantin eller behandlingsgarantin ska se till att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Vidare föreskrivs i HSL att landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetidsdata till en nationell databas.
Tidsgränserna i garantin regleras dock inte i HSL, utan i förordning (2010:349) om vårdgaranti. De tidsgränser som föreskrivs i 2 § nämnda förordning är de samma som gällde i 2005 års frivilliga överenskommelse mellan regeringen och SKL. Kontakt med primärvården ska erbjudas samma dag som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas inom sju dagar. Besök inom den planerade, specialiserade vården ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den specialiserade vården, och behandling ska inledas inom 90 dagar efter att vårdgivaren beslutat om att erbjuda behandling.
24.2.2 2005 års vårdgaranti
År 2005 slöt regeringen och Landstingsförbundet en överenskommelse om en vårdgaranti. Vårdgarantin bestod av fyra delar som omfattar i princip alla besök i primärvården exklusive akuta besök samt planerade besök och behandling i den specialiserade vården. Primärvårdens tillgänglighetsgaranti säger att kontakt ska erbjudas samma dag som patienten söker hjälp. Primärvårdens besöksgaranti säger att besök hos läkare ska erbjudas inom sju dagar. Tillgänglighetsgarantin för den specialiserade vården innebär att besök ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om remiss och behand-
781
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
lingsgarantin inom den planerade vården att behandling ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om behandling.
Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Den reglerar endast inom vilka tidsramar som den vård som patienten och vårdgivaren kommit överens om ska erbjudas. Det är alltid den medicinska bedömningen utifrån gällande medicinska prioriteringar och indikationer för vård och behandling som ska utgöra grund för beslut och därmed aktivera vårdgarantin.
24.2.3 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa
År 2009 ingick regeringen och SKL en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Den förstärkta vårdgarantin är en fortsättning på de överenskommelser som regeringen och SKL ingått 2007 och 2008 om särskilda satsningar på förbättrad tillgänglighet inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin.
Målsättningen för den förstärkta vårdgarantin är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin.
Landstingen ska erbjuda kontakt med första linjens sjukvård (primärvård, skolhälsovård, barnhälsovård, etc.) samma dag som patienten söker hjälp och erbjuda besök inom sju dagar. Den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar efter beslut om remiss och fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar efter beslut om fortsatt utredning eller behandling.
24.2.4 Kömiljarden 2011
Den överenskommelse som regeringen och SKL slutit om villkoren för att landstingen ska ta del av det statliga bidraget för förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (kömiljarden) för 2011, innebär att vård ska erbjudas snabbare än vad som sägs i 2005 års överenskommelse. Bidraget avser den planerade, specialiserade vården och ska fördelas enligt följande villkor:
782
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
• 400 miljoner fördelas till de landsting som klarar målet att minst
70 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård.
• 100 miljoner fördelas till de landsting som når målet att minst
80 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård.
• 400 miljoner fördelas till de landsting som når målet att minst
70 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård.
• 100 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 80 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård.
Därutöver innebär överenskommelsen en fortsatt särskild satsning på att förkorta väntetiderna inom barn och ungdomspsykiatrin. Bidraget ska fördelas enligt följande villkor:
• 107 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 90 procent av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har fått en första bedömning inom 30 dagar.
• 107 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning eller behandling inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har påbörjat fördjupad utredning eller behandling inom 30 dagar.
24.2.5 Tidigare vårdgarantier
1997 års vårdgaranti
I 1997 års Dagmaröverenskommelsen slöt regeringen och Landstingsförbundet en överenskommelse om vårdgaranti. Vårdgarantin innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp samma dag som vården kontaktades. Om den första kontakten inte var med läkare skulle besök hos läkare erbjudas inom åtta dagar. Den som fick
783
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas besök inom 90 dagar. För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besök ske inom 30 dagar. Vårdgarantin omfattade inte några tidsfrister för när behandling skulle ha inletts. Patienten hade rätt att välja vårdcentral och sjukhus inom det egna landstinget.
1992 års vårdgaranti
För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem slöt regeringen och Landstingsförbundet en överenskommelse om att införa en vårdgaranti som skulle träda i kraft 1992 och i första hand tillämpas under ett års tid. Utredning och behandling skulle erbjudas inom 90 dagar för tolv preciserade behandlingar. Om den vårdenhet som patienten vände sig till inte kunde uppfylla garantin fanns en skyldigt att erbjuda vård hos en annan vårdgivare. Kostnaden belastade det landsting i vilket patienten var bosatt. Samtliga landsting anslöt sig till överenskommelsen och fick därmed ta del av de 500 miljoner kronor som regeringen avsatt för 1992. Vårdgarantin ingick även i de så kallade Dagmaröverenskommelserna för 1993–1996, men utan ett riktat statligt stimulansbidrag.
24.2.6 Behandlingsgaranti inom socialtjänsten
Inom socialtjänsten finns ingen lagstadgad vårdgaranti motsvarande den inom hälso- och sjukvården. Det finns inte heller någon tradition om att sluta överenskommelser om vårdgarantier. Däremot har staten vid åtminstone ett tillfälle försökt förbättra tillgängligheten till socialtjänsten genom att uppmuntra kommunerna att frivilligt införa lokala garantier.
År 2006 avsattes en del av det riktade statsbidraget för missbruksvården till att uppmuntra kommuner att införa lokala behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende inom socialtjänsten. Innehållet i garantierna skulle utformas lokalt, men tidsmässigt angavs som ett riktmärke att socialtjänsten bör erbjuda ett första samtal inom två till tre dagar och upprätta en individuell vårdplan till grund för behandling inom cirka fyra veckor.
784
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
Innehållet begränsades också till att omfatta den behandling som formellt kan ligga inom ramen för kommunens ansvarsområde, det vill säga psykosocial behandling. Få kommuner har valt att införa lokala garantier inom missbruksområdet.
24.2.7 Vårdgarantier i andra länder
Internationellt finns en generell utveckling som innebär ett allt större fokus på att stärka patientens ställning genom bland annat olika former av patienträttigheter, vårdval och vårdgarantier. Nedan beskrivs vårdgarantier inom hälso- och sjukvården i Danmark, Finland, Norge och England.1
Danmark
I Danmark har det funnits väntetidsgarantier i olika former sedan 1993. Den gällande vårdgarantin som trädde i kraft 2008 innebär att patienter som remitteras av läkare till sjukhus för behandling kan välja ett annat sjukhus än det egna, om det egna sjukhuset inte kan erbjuda behandling inom en månad. Patienter med livshotande cancer eller vissa hjärtsjukdomar ska erbjudas behandling vid sjukhus snabbare än inom en månad. I Danmark finns också särskilda vårdgarantier för personer med missbruk eller beroende.
År 2003 infördes en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i 101 § lov om social service. Enligt vårdgarantin ska behandling inledas 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Den enskilde har rätt att välja offentlig eller privat utförare av den beslutade behandlingen. Tidsgränsen kan frångås om den enskilde väljer en annan utförare och rätten till val av utförare kan begränsas med hänsyn till narkotikamissbruket. Det finns också en särskild vårdgaranti för personer under 18 år.
År 2005 infördes en motsvarande vårdgaranti för behandling av personer med alkoholmissbruk i 141 § sundhetsloven. Enligt vårdgarantin ska kommunen erbjuda kostnadsfri behandling till personer med alkoholmissbruk. Behandling ska inledas inom 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen kan möta vårdbehovet genom behandling i egen regi eller genom
1 Beskrivningen bygger på Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 (Socialstyrelsen 2010, s. 115– 117) samt betänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127, s. 49–51).
785
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
att upphandla behandling från andra kommuner, regioner eller privata vårdgivare. Behandling och rådgivning ska utföras anonymt om den enskilde så önskar.
Finland
Vårdgarantin i Finland trädde i kraft 2005 och dess uttalade syfte är att förbättra tillgängligheten till vård, men också att utjämna regionala skillnader i tillgänglighet och medicinsk praxis. I Finland finansieras både primärvården och den specialiserade vården av kommunen. Den specialiserade vården bedrivs i sjukvårdsdistrikt, normalt genom kommunal samverkan.
Kommunerna ansvarar i linje med deras ansvar för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, även för missbruks- och beroendevården. Vården bedrivs såväl inom ramen för den generella hälso- och sjukvården och socialtjänsten som inom särskilda missbruks- och beroendevårdsverksamheter. Det finns inte någon särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende.
Vårdgarantin reglerar väntetider till både primärvård och planerad, specialiserad hälso- och sjukvård. Den vårdsökande ska under kontorstid komma i omedelbar kontakt med primärvården. Sjukhusvården ska bedöma vårdbehovet inom tre veckor. Behandlingen ska sedan påbörjas inom rimlig tid, högst sex månader efter det att vårdbehovet fastställts.
Norge
Norge har tillämpat en vårdgaranti sedan 1990. I den ursprungliga föreskriften garanterades patienter med livshotande tillstånd omedelbar behandling medan tidpunkten för mindre allvarligt sjuka patienter skulle vara beroende av ledig kapacitet. I Norge finns en särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom.
Vårdgarantin regleras i lov om pasientrettigheter. I 2 kap. nämnda lag finns bestämmelser om rätt till nödvändig vård, rätt till utredning och bedömning (värdering), rätt att välja utförare och rätt till individuell plan. Rätten till utredning och bedömning innebär att patienter som remitteras från primärvården till specialistmottagningar ska erhålla en medicinsk bedömning av sitt
786
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
hälsotillstånd inom 30 dagar från den dag remissen tagits emot. Om läkaren misstänker att patienten har en livshotande sjukdom, till exempel cancer, ska bedömning ske inom 15 dagar.
Den 1 september 2008 trädde en särskild vårdgaranti i kraft för barn och ungdomar med psykisk sjukdom eller missbruk eller beroende. Den gäller inte för barn och ungdomar med somatisk sjukdom. Den särskilda vårdgarantin innebär att barn och ungdomar har rätt till specialistbedömning inom tio arbetsdagar och att behandling ska erbjudas inom maximalt 65 arbetsdagar.
Det finns inte någon motsvarande vårdgaranti som reglerar tillgängligheten till socialtjänstens insatser.
England
I England har olika former av vårdgarantier funnits sedan början av 1990-talet. År 2004 infördes en vårdgaranti som innebär att patienter ska få träffa sjukvårdspersonal inom ett dygn och en allmänläkare inom två dygn. Från och med 2008 ska behandling i specialistvården ske inom maximalt 18 veckor från remissutfärdandet. I övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet anses möjligheten att välja vårdgivare alternativt försäkringsgivare garantera tillgänglighet.
I Nya Zeeland och Kanada finns som ett alternativ till vårdgarantier olika former av standardiserade poängsystem för att prioritera patienters vårdbehov för att erbjuda insats.
24.2.8 Svagheter med vårdgarantier
Det har i olika sammanhang hävdats att vårdgarantier, åtminstone om de är felaktigt konstruerade, kan ha negativa effekter för enskilda patientgrupper och verksamheter. Kunskapen om eventuella negativa effekter är jämförelsevis begränsad. Nedan refereras några aktuella studier och rapporter.
Det finns en potentiell spänning mellan vårdgarantier och den inom hälso- och sjukvården grundläggande principen om prioritering utifrån behov. Detta styrks av nyligen genomförd utvärdering av vårdgarantin. Enligt studien anser många läkare att vårdgarantin leder till felaktiga prioriteringar i vården. Unga, välutbildade och
787
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
mindre sjuka patienter tenderar att prioriteras framför äldre och kroniskt sjuka patienter (ESO 2010, s. 129).
Det har hävdats att vårdgarantier kan innebära att patienter med behov som kan behandlas med förutsebart och varaktigt resultat, till exempel vissa ortopediska ingrepp, tenderar att prioriteras på bekostnad av patienter med långvariga och kroniska tillstånd som inte kan behandlas med lika förutsebart och varaktigt resultat, till exempel behandling av psykisk sjukdom och missbruk eller beroende (Socialstyrelsen 2010b, s. 99).
Det har också hävdats att de patientgrupper som omfattas av vårdgarantin tränger undan dem som inte omfattas av garantin (Socialstyrelsen 2008, 2010b, s. 114). Vid de kontakter utredningen haft med representanter för allmänpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin har det framkommit att vissa sjukvårdshuvudmän och enheter anser att behandling av personer med missbruk eller beroende inte är ett ansvar för hälso- och sjukvården, utan för socialtjänsten. Detta innebär att personer med missbruk eller beroende i praktiken inte alls eller inte i samma utsträckning omfattas av den nationella vårdgarantin.
24.3 Valfrihetssystem
Patientens möjligheter att välja utförare av vård regleras i första hand genom HSL, landstingens gemensamma riksavtal förutomlänssjukvård samt lagen om valfrihetssystem (LOV).
24.3.1 Akut vård
Den enskilde har alltid rätt att söka akut vård oavsett var han eller hon befinner sig i landet.
24.3.2 Primärvård
Sedan 1994 är landstingen skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som önskar kan välja en fast läkarkontakt, den så kallade husläkarreformen. HSL preciserades 1999 så att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Rätten att välja fast läkarkontakt syftar till att öka tillgängligheten och kontinuiteten i primärvården.
788
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
Socialstyrelsens utvärderingar och den återkommande befolkningsundersökningen Vårdbarometern visar att mellan 40 och 50 procent av befolkningen har valt en fast läkarkontakt (Socialstyrelsen 2005, SKL, www.vardbarometern.se).
År 2010 infördes ett obligatoriskt fritt vårdval i hela landet. Det fria vårdvalet innebär att alla aktörer som uppfyller av landstinget fastställda och för alla vårdgivare gemensamma krav har rätt att etablera verksamhet och ta emot patienter. Patienten får också rätt att fritt välja vårdcentral.
Den enskilde kan söka primärvård även utanför det egna landstinget, i hela landet. Det är dock inte säkert att vårdcentralen har möjlighet att ta emot eftersom vårdcentralen har ett förstahandsansvar för de patienter som är knutna till vårdcentralen.
24.3.3 Specialiserad vård
Den enskilde har rätt att söka öppen vård på sjukhus i hela landet. Om vården kräver mer omfattande insatser krävs dock en så kallad valfrihetsremiss från hemlandstinget. Valfrihetsremiss har den enskilde rätt till om berörd klinik i hemlandstinget bedömt att den enskilde ska erbjudas en viss vård eller behandling.
Enligt bestämmelserna om den nationella vårdgarantin i HSL har landstinget en skyldighet att erbjuda vård från annan vårdgivare om landstinget inte kan erbjuda beslutat besök eller behandling inom vårdgarantins tidsgränser för den planerade, specialiserade vården.
24.3.4 Lag om valfrihetssystem
Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrensutsätta verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten.
Valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdstjänster.
789
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
Kommunen eller landstinget som inför ett valfrihetssystem enligt LOV måste annonsera löpande på Kammarkollegiets webbplats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer.
Kommuner och landsting reglerar förutsättningarna för valfrihetssystemet genom avtal. Alla leverantörer som ansökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som hon eller han uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten.
Kommunen eller landstinget ansvarar för att brukaren eller patienten får information om samtliga leverantörer som hon eller han kan välja emellan. För personer som inte väljer ska det finnas ett ickevalsalternativ.
En av grundpelarna i ett valfrihetssystem är den enskildes rätt att byta leverantör av tjänsten om hon eller han så önskar.
24.4 Bemötande
Patienters och klienters upplevelser vid vård eller stödkontakter används i allt större utsträckning som mått på vårdens kvalitet. Att den vårdsökande upplever bemötandet som respektfullt, kompetent och empatiskt är viktiga framgångsfaktorer för vårdens resultat. Samtidigt ska det framhållas att det finns vårdsituationer där det ställs mycket höga krav på de yrkesverksamma för att den som söker hjälp ska uppleva att bemötandet uppfyller dessa mål. Ibland är detta kanske rent av omöjligt, men det bör likväl vara målet.
Den vårdsökande bör även så långt det är möjligt ges möjlighet att påverka och samråda om vårdens innehåll och uppläggning. Utifrån ett rättviseperspektiv är det också viktigt att personer med missbruk eller beroende får ett lika bra mötande som andra patient- och klientgrupper.
790
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.4.1 Bemötandebegreppet
Vad som är ett bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening. Ofta handlar det om subjektiva värderingar, inte sällan i utsatta situationer för den enskilde. Några vägledande principer för bra bemötande inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan dock urskiljas.
I slutbetänkandet Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet av personer med funktionshinder (SOU 1999:21) från Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder, diskuteras forskningen om bemötande och bemötandebegreppet. Utifrån diskussionen kan slutsatsen dras att bemötande sker och påverkas av faktorer på tre nivåer. På systemnivån möter den enskilde som söker kontakt med vården lagstiftning och andra regler som påverkar bemötandet. På verksamhetsnivån möter den enskilde rutiner och traditioner vid olika vårdenheter som påverkar bemötandet. På individnivån möter den enskilde personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vars kunskap, attityder och beteende påverkar hur bemötandet kommer att upplevas (SOU 1999:21, s. 97–100).
I en rapport från utredningen Nationell psykiatrisamordning framhålls som viktigt för ett bra bemötande bland annat att den enskilde i behov av hjälp betraktas som en unik individ, inte som ett sjukdomsfall med vissa typiska symtom, att den enskilde ges möjlighet att delta i planeringen och genomförandet av vården och valet av behandlingsalternativ, att den enskildes förmåga och ansvar uppmuntras och tillvaratas samt att den enskilde och, om den enskilde så önskar, anhöriga ska ges information om sjukdomen och relaterade problem samt tillgängliga behandlingsalternativ (Nationell psykiatrisamordning 2006. s. 71–74).
Bra bemötande bör ses som en tränings- och utvecklingsbar färdighet för de yrkesverksamma i vården. Förmodligen har olika människor olika naturlig fallenhet för att kunna anpassa sitt beteende och sin kommunikativa stil till brukaren. Med både de med stor fallenhet och de med mindre fallenhet kan dock alltid förbättra färdigheten genom träning.
Olika situationer ställer olika krav för att uppnå målet om bra bemötande. Inom ramen för en långvarig och förtroendefull behandlings- eller stödrelation mellan brukare och yrkesverksam i vården, är utmaningen mer begränsad. I dessa förtroliga relationer mellan brukare och yrkesverksamma kan det emellertid uppstå
791
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
problem av det slaget att den yrkesverksamme för att inte riskera den goda stämningen och förtroligheten, undviker att föreslå impopulära men behandlingsmässigt motiverade åtgärder eller att konfrontera den enskilde med för denne obekväma förhållanden. Därmed riskerar omsorgen om relationen att bli överordnad den vårdande och behandlande uppgiften, vilket ytterst går ut över den enskilde.
Om situationen i stället är en förstagångskontakt med en brukare vars förhandsinställning kan vara starkt negativ, kanske präglad av en lång rad tidigare negativa erfarenheter från vården, blir utmaningen desto större.
Särskilda krav ställs i situationer när vård och behandling ges utan samtycke och i situationer när brukaren är agiterad eller påverkad av substanser som gör att hans eller hennes omdöme är grumlat och där det kan finnas risk för våld och missförstånd av olika slag.
24.4.2 Behandlingsallians och delaktighet ger bättre resultat
Det har visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Empati, förmåga att pedagogiskt förklara tillstånd, orsaker och insatser samt ritualer som förenar behandlare och patient är centrala delar i skapandet av en så kallad behandlingsallians (Gerder 2005, s. 101–102).
Forskning inom hälso- och sjukvårdens område visar att ett bra bemötande med ett så kallat patientfokuserat arbetssätt inverkar positivt på vårdens resultat. De positiva effekterna gäller bland annat följsamhet till rekommendationer, behandlingsresultat vid kroniska sjukdomar såsom diabetes och reumatism och hur nöjd patienten är med vården. Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal i hur patienter bör bemötas bidrar också till att förbättra både kommunikationen vid konsultation och patienternas bedömning av vården (Socialstyrelsen 2009, s. 76).
24.4.3 Nuvarande lagstiftning
Insikten om att ett bra bemötande är en viktig framgångsfaktor för framgångsrik vård och behandling fanns redan när de två huvudlagarna – SoL och HSL – som i dag reglerar kommunernas och
792
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
landstingens missbruks- och beroendevård trädde i kraft i slutet av 1970- och början av 1980-talet. I SoL och HSL används dock inte termen bemötande, utan vikten av ett bra bemötande framhålls genom en annan terminologi.
Socialtjänsten ska enligt 1 kap. SoL bygga på demokratins och solidaritetens grund och främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde.
Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
24.4.4 Öppna jämförelser 2010
Socialstyrelsen samlar in data om olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården och redovisar dessa i öppna jämförelser av kommuner och landsting. Öppna jämförelser omfattar följande sju kvalitetsområden: insatser, tillgänglighet, samverkan, delaktighet, utredning, riktade stödformer samt kompetens. Nedan redovisas resultaten för 2010 när det gäller delaktighet (Socialstyrelsen 2010).
När det gäller socialtjänsten visar resultaten att medelvärdet i riket är 2,7 på en skala mellan 1 och 5. Delaktighet är det område som uppvisar sämst resultat av de sju kvalitetsområden som ingår i öppna jämförelser. De lokala och regionala variationerna inom socialtjänsten är mycket stora. Det finns både ett betydande antal kommuner som har resultatet 5 och ett betydande antal som har resultatet 1. Bäst resultat uppvisar Gotlands län med 5,0 och sämst uppvisar Västerbottens län med 1,8.
När det gäller hälso- och sjukvården är resultaten väsentligt bättre. Många beroendeenheter har resultatet 4 eller 5 på en skala mellan 1 och 5. Några få mottagningar har resultatet 1 eller 2.
793
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
24.4.5 Vårdbarometern 2009
Som tidigare framgått har landstingen sedan 2001 löpande undersökt den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbarometern. Nedan summeras resultaten om patienters nöjdhet med vården i 2009 års Vårdbarometer (www.skl.se Vårdbarometern).
Av resultaten framgår att 84 procent av patienterna som besökt sjukvården instämmer helt eller delvis i påståendet att de fått den hjälp de förväntat sig. Andelen som helt eller delvis tar avstånd från påståendet är 7 procent. Under perioden från mätningarna inleddes 2001 har andelen minskat från cirka 10 procent. Variationerna mellan olika landstingsområden är mycket begränsad. Andelen som tar helt eller delvis avstånd från påståendet är högre bland yngre personer, drygt 10 procent bland dem under 30 år. Nämnda andel är också klart högre bland personer födda utanför Norden: 12 procent bland personer födda i övriga Europa och 15 procent bland personer födda i övriga världen.
24.4.6 Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande
Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska varje landsting och kommun ha en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna ska redovisa verksamheten till Socialstyrelsen.
Det totala antalet ärenden i patientnämnderna uppgick 2007 till drygt 23 650 stycken. Av dessa gällde drygt 3 640 frågor om bemötande, information och kommunikation. Antalet ärenden totalt sett som anmälts till patientnämnderna har ökat påtagligt sedan 2000, men proportionerna mellan olika ärendeslag har inte förändrats nämnvärt. Andelen ärenden som berörde bemötande, kommunikation och information är ungefär lika stor nu som den var när insamlingen av ärendestatistik inleddes. Enligt uppgifter från patientnämnderna förekommer det dock att även ärenden inom andra ärendeslag innehåller komponenter som rör bemötandet (Socialstyrelsen 2009, s. 84).
794
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.5 Brukarinflytande
Brukarinflytande avser mekanismer som syftar till att skapa möjligheter för personer med egen erfarenhet av att använda vården, som brukare eller närstående, att påverka vårdens innehåll och utformning.
I nationella statliga dokument har brukarinflytande definierats som ”medborgarnas möjligheter att såsom användare av offentlig service påverka tjänsternas utformning och kvalitet” (Civildepartementet, 1991).
Internationellt har bland annat den brittiska funktionshinder- och brukarrörelsen tagit upp en slogan i form av nothing about us without us.2 Med användare avses i de aktuella sammanhangen ofta både den person som är i behov av vård och hans eller hennes närstående. Även om närståendes erfarenheter och kunskaper är viktiga i många sammanhang som ett komplement till brukarnas erfarenheter, finns det situationer där intressegemenskap inte kan förutsättas mellan närstående och brukare. Man bör därför i vissa situationer skilja på närstående och brukare i inflytandesammanhanget.
24.5.1 Argument för ökat brukarinflytande – tre perspektiv
I offentliga skrivelser och mål förekommer sedan cirka 25 år olika formuleringar om ett ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande ska eftersträvas. Idén om att frivilligorganisationer, som på olika sätt ges tillfälle att medverka i utformning och drift av välfärdsverksamheterna, kan bidra till ett mer brukarvänligt och ändamålsenligt vård- och stödsystem har en bred uppslutning i vårt land. Denna viljeinriktning har dock endast i begränsad utsträckning omsatts i krav på brukarinflytande i svensk lagstiftning.
Internationellt finns exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer som avser tillgodose brukarinflytande över till exempel offentligt finansierad forskning, ledning av psykiatriska kliniker och planering av högre utbildning på vårdområdet. Exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer finns bland annat i Finland, USA, Storbritannien och Nederländerna (Rose m.fl. 2003, Socialstyrelsen 2002).
2 http://www.publications.doh.gov.uk/learningdisabilities/access/nothingabout/nothing2.ht m
795
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
I dag kan den svenska situationen när det gäller brukarinflytande sålunda beskrivas som att det finns en politisk viljeinriktning att brukare ska ges möjlighet att lämna synpunkter och ibland delvis påverka verksamheten. Vidare har många operativa ledningar för och professionella inom olika verksamheter accepterat och skapat förutsättningar för brukarinflytande. Detta har skett både utifrån den politiska viljeinriktningen om ökat brukarinflytande och intresset att på så sätt förbättra verksamheten och därför att den politiska ledningen eventuellt bestämt att det ska vara så.
De argument som används för att motivera ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande kan i huvudsak inordnas i följande tre perspektiv: medborgarperspektivet, effektivitetsperspektivet och bemötandeperspektivet.
Medborgarperspektivet
Det finns en generell strävan efter att demokratisera förvaltningen och den offentliga produktionen av tjänster inom en rad olika sektorer och områden, bland annat skolan, barnomsorgen och vården. Förmågan att använda möjligheterna till inflytande varierar dock mellan olika grupper. De största utmaningarna finns inom sektorer och områden där medborgarna som konsumenter av offentliga tjänster, det vill säga som brukare, varaktigt eller mer tillfälligt har nedsatt kompetens att fatta informerade och självständiga beslut. Barn- och äldreomsorg är exempel på sådana områden. Detta gäller även inom stora delar av missbruks- och beroendevården, till exempel när en person är påverkad av en missbrukssubstans.
Effektivitetsperspektivet
Brukarinflytande kan också motiveras ur ett effektivitetsperspektiv. På verksamhetsnivå kan brukarnas erfarenheter och synpunkter bidra till att effektivisera verksamheten. På individnivå är brukarinflytande viktigt eftersom motivation, delaktighet och eget ansvar är viktiga framgångsfaktorer för vård och behandling. Den som känner sig delaktig har också bättre förutsättningar för att ta ett ökat eget ansvar för sin hälsa och sitt liv. Denna process i riktning
796
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
mot ökad autonomi och ökat eget ansvar benämns ofta empowerment.
Bemötandeperspektivet
Brukarinflytande kan också vara en viktig del i ett bra bemötande, vilket också diskuterats ovan i avsnitt 24.4. Bra bemötande är viktigt för att personer i behov av hjälp ska söka sig till vården och för att skapa en allians mellan behandlare och patient. Det senare är en viktig framgångsfaktor för behandlingens resultat. En aspekt av bra bemötande är att brukare och närstående upplever delaktighet i och möjlighet att påverka planeringen och genomförandet av vården. Effektivt brukarinflytande är sålunda en förutsättning för bra bemötande. Brister i bemötandet på system- och verksamhetsnivå kan i många fall sannolikt endast identifieras och åtgärdas genom användarnas erfarenheter och synpunkter.
24.5.2 Brukarinflytandets innebörd
Saklig och begriplig information som är individuellt anpassad är en grundläggande aspekt av brukarinflytande. Om den enskilde inte vet vilka alternativ som finns att välja mellan, till exempel när det gäller behandling, boende eller sysselsättning, blir den enda möjligheten att utöva inflytande att acceptera eller avböja föreslagen insats. Den frustrerade brukaren kan i en sådan situation avböja i protest mot det begränsade inflytandet att påverka innehållet. I värsta fall tolkas detta nej som att personen i fråga inte vill ha hjälp eller stöd. Tidsaspekten är också väsentlig. Om tid inte finns för brukaren att väga fördelar mot nackdelar med de olika alternativ begränsas möjligheten att göra ett informerat val. Information bör sålunda vara konkret och begriplig och tid bör finnas för den enskilde att överväga konsekvenserna av olika val.
Många kan också ha behov av att diskutera de olika alternativen med någon närstående, eller med någon erfaren kamrat, till exempel inom brukarföreningen. Information ges inte alltid på ett sådant sätt att utrymme finns för denna ömsesidighet. Det förekommer också att personer som söker vård eller stöd för missbruksproblem inte betraktas som en enskild person med unika erfarenheter, problem och möjligheter. Ömsesidighet i informationsutbytet
797
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
innebär att den professionelle, precis som brukaren, ger och tar information.
Även på en kollektiv nivå är informationsaspekten väsentlig för brukarinflytandet. Om till exempel en förening deltar i en ledningsgrupp för en verksamhet bör det vara självklart att föreningens representant ges möjlighet att berätta vilka frågor som engagerar föreningens medlemmar samt hur föreningen är organiserad och hur den arbetar liksom att verksamhetens representanter i ledningsgruppen informerar om planerade verksamhetsförändringar och andra väsentliga frågor. Också i detta fall är tiden betydelsefull. Föreningsrepresentanterna måste få tillfälle ta med sig information tillbaka till föreningens medlemmar och samråda med dem, för att kunna utöva sitt uppdrag på ett meningsfullt sätt. Information och beslut i samma sekvens fungerar inte. Detta gäller även om föreningsrepresentanterna endast har yttranderätt, och inte beslutsrätt i ledningsgruppen.
Att få ge och ta emot relevant information är grundläggande, men innebär inte i sig någon garanti för att brukarinflytande i verklig mening kan påstås förekomma. Ofta kan beslut vägledas av välgrundade uppfattningar från brukar- eller anhörigrörelsen, men i vissa fall finns intressekonflikter som inte kan lösas genom kompromisser. De organiserade brukarintressena kan i dessa fall välja att i protest lämna samrådsorganen och helt verka som påtryckargrupp. De kan försöka hitta politiskt stöd för eller skapa opinion till exempel genom massmedia. De kan även välja att fortsätta samarbetet, men tydliggöra att de har en annan uppfattning. Det måste stå intresseorganisationerna fritt att utifrån varje frågeställning välja den strategi som de finner mest förenlig med rörelsens ideal och medlemmarnas intressen. Att vara brukarerepresentant kan innebära betydande påfrestningar i spänningsfältet mellan beslutsfattare och medlemmar. Det kan inte förutsättas att alla medlemmar i en förening har förmåga och kraft att klara av den typen av påfrestningar, och behovet av utbildning, handledning och stöd är omfattande vid denna strategi för brukarinflytande.
798
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.5.3 Brukarinflytande på individuell nivå
Individuellt inflytande är primärt för den enskilde brukaren. Grundmetoden för att åstadkomma detta är via individuell planering, baserad på utredning av behov i vilken brukarens, ibland närståendes, och professionellas uppfattningar vägs samman utifrån den enskildes preferenser samt kunskaps- och erfarenhetsbaserad kunskap. På denna punkt finns en stark koppling mellan samverkansfrågor och brukarinflytandefrågor. När den enskilde behöver insatser från flera huvudmän eller från flera verksamheter inom en huvudman är det viktigt att den individuella planeringen samordnas. Annars hamnar den enskilde brukaren lätt i en omöjlig och maktlös situation. Inom den socialpsykiatriska forskningen pågår en utveckling för att förbättra planering och beslutsfattande i behandlingssammanhang, kallat Shared decision-making (Hamann m.fl. 2006, Hamann m.fl. 2007). Detta är ett arbetssätt som fokuserar på att öka patientens delaktighet och ansvar över beslut om insatsernas planering och innehåll. Metoden syftar till att hjälpa patienterna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patienternas preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling. Denna metod ingår också i det utkast till nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni som Socialstyrelsen publicerat under 2010 (Socialstyrelsen 2010a).
Personligt ombud
1995 års psykiatriutredning föreslog att det skulle införas en rätt till personligt ombud i Sverige för personer med ”långvarig och allvarlig psykisk sjukdom” (SOU 1992:73). I linje med utredningens förslag inleddes 1995 en treårig försöksverksamhet på tio orter i landet. Denna har sedan övergått i ett riktat statsbidrag för att bygga upp och utveckla kommunal verksamhet med personligt ombud. I dag erbjuder de flesta av landets kommuner personligt ombud, men verksamhetens täckningsgrad varierar och det är svårt att bedöma i vilken utsträckning behoven uppfylls. Kommunerna är inte skyldiga att tillhandahålla denna service, utan den är ett frivilligt åtagande, vilket vanligen i huvudsak finansieras genom de statliga bidraget. Verksamheten är inte reglerad i lag eller författning, men Socialstyrelsen har publicerat ett meddelandeblad
799
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
(14/2000) om statsbidrag till kommuner för uppbyggnad av verksamheter med personliga ombud.
Av meddelandebladet framgår att uppgifterna för ett personligt ombud är att tillsammans med den enskilde identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service samt att se till att huvudmännens insatser planeras, samordnas och genomförs. Det personliga ombudet avses inte utföra myndighetsutövning eller behandling, och således inte överta några uppgifter från huvudmännen, utan endast hjälpa den enskilde att ta tillvara sina rättigheter. Arbetssättet ska vara fältbaserat och ske på brukarens villkor. Målgruppen för verksamheten är personer som har ett ”omfattande och långvarigt socialt handikapp” på grund av psykisk sjukdom och komplexa behov av vård, stöd och service. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska funktionshinder ingår uttryckligen enligt meddelandebladet i målgruppen för personligt ombud.
Socialstyrelsen har haft i uppdrag att följa utvecklingen av personligt ombud och publicerat flera rapporter. Även några vetenskapliga studier om personligt ombud har publicerats. I korthet kan sägas att personligt ombud i Sverige är en tjänst som uppskattas av de brukare som fått tillgång till den. Den förefaller också ha vissa positiva effekter, bland annat i form av lägre konsumtion av psykiatrisk slutenvård.
Personligt ombud har utformats med inspiration av internationella modeller för case management, men ansluter inte konsekvent till någon av de modeller för case management som granskats vetenskapligt. Den intensiva formen av case management som har starkast evidens när det gäller att avvärja behov av inläggningar, etc. för personer med psykisk sjukdom, ofta samtidigt med missbruksproblem, och stort vårdbehov är Assertive Community Treatment (ACT). Denna modell kan dock inte likställas med de svenska personligt ombudsteamen, eftersom en grundförutsättning i ACT är att vård, stöd och behandling förmedlas direkt av medlemmarna i teamet till brukaren.
Personligt ombud framstår som en framkomlig väg för att stärka brukarinflytandet på den individuella nivån för personer i behov av samordnade vård-, behandlings- och stödinsatser, och som själva väljer att söka hjälp hos ombuden.
800
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
24.5.4 Brukarinflytande på kollektiv nivå
Brukarinflytande på kollektiv nivå avser former för att föra fram kollektiva synpunkter från personer med erfarenhet av vård och stöd, till exempel inom missbruksområdet. Detta kan ske på olika nivåer. På nationell nivå finns inom missbruksområdet bland annat Socialdepartementets och berörda nationella statliga myndigheters brukarråd med representanter för olika brukar- och klientorganisationer. Nationellt har även initiativ tagits för att samordna och förstärka den samlade brukarrörelsens ställningstaganden, vilket resulterat i Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH). På regional och lokal nivå har många landsting och kommuner utvecklat olika former för att systematiskt samla in brukares erfarenheter och synpunkter.
Exempel på former för brukarinflytande
Under perioden 2007 till 2009 erhöll NSPH bidrag som en del i statens ambition att utveckla brukarinflytande på nationell nivå genom att samla brukarrörelsen inom psykiatriområdet i vid mening. I NSPH ingår i dag 12 organisationer, varav några främst organiserar personer med erfarenhet av missbruks- och beroendevård. NSPH har deltagit i olika sammanhang, bland annat i arbetsgrupper vid Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Vidare deltar NSPH tillsammans med Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) i arbetet med att genomföra den nationella attitydkampanjen (H)järnkoll. NSPH har även börjat etablera regionala verksamheter och arbetat med utbildningsfrågor. För 2011 och 2012 har regeringen avsatt 3,5 miljoner kronor per år för fortsatt stöd och utveckling av brukarinflytandet inom psykiatriområdet (Regeringsbeslut S2007/2698/HS, S2010/644/HS).
Missbruksutredningen har under hela utredningstiden sammankallat en referensgrupp med representation från ett 30-tal ideella föreningar och verksamheter inom missbruksområdet. Utredningens referensgrupp är ett exempel på samråd med bland annat den organiserade brukar- och anhörigrörelsen på nationell nivå. I gruppen ingår även några föreningar som organiserar yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården, varför gruppen inte är ett renodlat exempel på brukarinflytande. Ett drygt 20-tal
801
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
organisationer har regelbundet deltagit under de drygt två år utredningen varit verksam. I gruppen har utredningens arbete fortlöpande beskrivits och deltagarna givits tillfälle att lämna synpunkter. Deltagarna har också i stor omfattning lämnat synpunkter, både muntligt och skriftligt. Vissa skiljelinjer mellan brukarrörelsen å ena sidan och anhörigrörelsen å den andra har av och till varit skönjbara. Det har även framkommit att de föreningar som organiserar yrkesverksamma i vissa frågor har uppfattningar som avviker från övriga föreningar. De representanter som regelbundet deltagit i brukargruppens arbete har dock ansett att gruppen skapat förutsättningar för att följa och stödja utredningens arbete.
Brukarråd brukar i första hand vara rådgivande, men det förekommer även att de kan ha ett formellt inflytande.
Brukarrådslag är en strategi som innebär att en organisation eller verksamhet bjuder in ett antal egenerfarna personer, vilka kan vara medlemmar i en intressepolitiskt verksam förening, men som också kan stå utanför ett sådant engagemang. Syftet är att samla idéer och synpunkter runt några frågor som organisationen arbetar med.
Brukarrevision innebär att personer med egen erfarenhet efter viss utbildning och med viss handledning genomför en granskning av till exempel en behandlingsinstitution. Tyngdpunkten ligger ofta på material insamlat via samtal med de klienter som finns på institutionen. Erfarenheterna samlas i en rapport som sedan presenteras för ledningen. Det finns exempel på brukarrevisioner från missbruksområdet, bland annat från några av Statens institutionsstyrelses institutioner.
På missbruksområdet förekommer också att personer med egen erfarenhet anställs inom en verksamhet för stöd eller vård. Inom delar av den idéburna sektorn är det ett uttalat mål att många av de anställda ska ha egen erfarenhet av missbruk. Det förekommer även att personer med egen erfarenhet anlitas som konsulter i vården, till exempel för att se över bemötandet inom en verksamhet.
24.5.5 Styrning för ökat brukarinflytande
Den statliga styrningen för ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande kan ske och har skett på olika sätt. Den mest etablerade strategin är att genom stöd till föreningar och via andra ekonomiska bidrag främja ideella organisationers verksamhet. Inom
802
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
missbruksområdet förekommer även att kommuner och landsting köper tjänster av ideella utförare, vilket i viss mån kan ses som stöd för deras verksamhet, även om tjänsterna vanligen upphandlas i konkurrens. Det faktum att utföraren är en ideell organisation innebär dock inte någon garanti för att det finns effektiva former för brukarinflytande.
Kunskapsstyrning är en annan strategi. Till exempel har staten vid flera tillfällen avsatt medel för att uppmuntra och stödja metodutvecklingsprojekt för ökat brukarinflytande. Av relevans för missbruks- och beroendevården är bland annat Psykiatrisamordningens verksamhet under perioden 2003 till 2006 och de satsningar som gjordes inom ramen för det så kallade Inflytandeprojektet.3 Bland annat utbildades brukarinflytandesamordnare, uppmuntrades användning av egenerfarna personer som konsulter i vården och brukarrevisioner samt stimulerades utveckling av lokala brukarråd (SOU 2006:100, s. 524–528). Det pågående statligt finansierade projektet Kunskap till praktik syftar också till att främja utveckling av brukarinflytandet inom missbruks- och beroendevården, bland annat genom brukarråd och brukarrevision (SKL 2010).
En ytterligare strategi är att föregå med gott exempel. Detta är en strategi som använts i praktiken. Exempelvis har såväl Socialdepartement som berörda statliga myndigheter inom missbruksområdet – Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse – rådgivande organ bemannade från brukarorganisationerna.
Lagstiftning med krav på ökat brukarinflytande är ännu en strategi. Inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens områden har detta hittills i första hand skett på individnivå, till exempel genom bestämmelser med krav på att den enskilde ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården samt krav på individuell plan. Dessa krav innebär skyldigheter för kommunerna och landstingen i egenskap av huvudmän för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I patientsäkerhetslagen (2010:659), som trädde ikraft den 1 januari 2011, föreskrivs i 3 kap. 4 § att ”Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet”. I 6 kap. 7 § sägs: ”När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och
3 Inflytande för hälsa och demokrati – vägar till att förverkliga uppdraget. Slutrapport och förslag från Inflytandeprojektet – Nationell psykiatrisamordnings satsning på brukarinflytande. http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordning2005-2007/brukarinflytandeprojektet
803
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar”.
24.6 Sammanfattning
24.6.1 Tillgänglighet
Tillgängligheten till den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid uppvisat brister. I jämförelse med andra länder uppvisar hälso- och sjukvården i Sverige goda medicinska resultat, men samtidigt en väsentligt sämre tillgänglighet än jämförbara länder. Även inom socialtjänsten har problemet med bristande tillgänglighet uppmärksammats, bland annat när det gäller behandling för personer med missbruk eller beroende. Tillgänglighetsbristerna gäller dels långa väntetider till utredning och behandling och dels begränsad bredd och variation i utbudet av behandling som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet.
För att komma till rätta med tillgänglighetsproblemet inom hälso- och sjukvården har staten tagit initiativ till att införa vårdgarantier. Traditionellt har vårdgarantierna reglerats genom överenskommelser mellan staten och SKL. Men den 1 juli 2010 infördes bestämmelser om att landstinget har en skyldighet att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en vårdgaranti. Vårdgarantin reglerar kontakt och besök i primärvården samt besök och behandling i den specialiserade sjukvården. Tidsgränserna för vårdgarantins olika delar regleras genom en överenskommelse mellan staten och SKL. Utöver den nationella vårdgarantin har staten och SKL slutit en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa som ställer krav på kortare väntetider för besök i specialiserad vård och behandling. I de olika överenskommelserna om vårdgarantier har staten alltid avsatt finansiella medel som ska fördelas mellan de landsting som uppfyller vårdgarantins olika krav.
Det statliga bidraget för 2011 fördelar när det gäller den nationella vårdgarantin för den specialiserade vården medel mellan landsting som erbjuder specialistbesök respektive behandling inom den planerade, specialiserade vården inom 60 dagar efter remiss respektive 60 dagar efter beslutad behandling. Det innebär en skärpning av villkoren jämfört med 2005 års vårdgaranti. Det statliga bidraget för 2011 innebär också en fortsatt särskild satsning
804
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
på den förstärkta vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa.
Inom socialtjänsten saknas vårdgarantier motsvarande dem som finns inom hälso- och sjukvården. Staten har dock vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten till socialtjänstens insatser. År 2006 avsattes en del av det riktade statsbidraget för missbruksvård till att uppmuntra kommuner att införa behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende. Få kommuner har valt att införa garantier av detta slag.
Uppföljningar av vårdgarantierna visar att de har haft en positiv effekt på väntetiderna och tillgängligheten, men att effekten ofta varit kortlivad. Tillgängligheten är totalt sett bättre i dag än den var för ett antal år sedan, men målen om väntetider enligt den nationella vårdgarantin uppfylls inte. Det faktum att de frivilliga överenskommelserna inte haft avsedd effekt är ett av skälen till att staten nyligen infört bestämmelser om vårdgaranti i HSL.
Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att stärka patientens ställning och förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I flera länder finns vårdgarantier som ställer krav på att bedömning och behandlings ska erbjudas snabbare än vad som regleras i den svenska vårdgarantin. I andra länder förekommer det också att det finns olika vårdgarantier för olika patientgrupper, i första hand särskilda vårdgarantier för barn och ungdomar med psykisk sjukdom inklusive missbruk och beroende, men också för vuxna med missbruk eller beroende.
Det finns också problem med vårdgarantier. Tidsgränser för kontakt, besök och behandling kan stå i konflikt med den grundläggande principen om prioritering utifrån behov. Det vill säga att personer med mindre behov ges företräde till vård för att vårdgarantin ska uppfyllas. Felaktigt konstruerade kan vårdgarantier också innebära att patienter tvingas köa sig till insats flera gånger, istället för att insatserna planeras, samordnas och genomförs på ett förutsägbart sätt. Det hävdas också att vårdgarantier kan leda till att resurser allokeras till verksamhetsgrenar som hanterar tillstånd som snabbt kan åtgärdas med förutsebart och varaktigt resultat på bekostnad av andra verksamhetsgrenar som hanterar komplexa, långvariga eller kroniska tillstånd som är svåra att behandla med förutsebart och varaktigt resultat. Vårdgarantier innebär inte heller någon garanti för att huvudmännen tillhandahåller ett brett och varierat utbud av evidensbaserade insatser som möter olika brukares preferenser.
805
Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35
24.6.2 Bemötande
Bemötande och faktorer som påverkar individens upplevelse av bemötandet bör uppmärksammas på system-, verksamhets- och individnivå. Vad som är bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening, utan bygger på individens egen upplevelse. Även om det kanske inte är rimligt att uppnå att alla vårdsökande i alla vårdkontakter upplever bemötandet som bra, bör ansträngningar göras för att öka andelen som gör det. Ingen vårdsökande ska behöva bli kränkt eller diskriminerad. Det går att identifiera ett antal vägledande principer för vad som är att betrakta som ett bra bemötande.
Bra bemötande är viktigt för behandlingens resultat. Det bidrar till att den enskilde deltar i planeringen och genomförandet av vården och i skapandet av en behandlingsallians mellan behandlaren och patienten, vilket är viktiga framgångsfaktorer för att vården ska uppvisa önskade resultat.
Inom missbruks- och beroenvården är delaktighet det kvalitetsområde som uppvisar sämst resultat av de sju områden som ingår i öppna jämförelser. Kommunerna som är huvudmän för socialtjänsten uppvisar väsentligt sämre resultat än landstingen som är huvudmän för hälso- och sjukvården. Uppgifterna har vissa kvalitetsbrister, varför de ska tolkas med försiktighet.
Inom hälso- och sjukvården uppgår gruppen som anser att de inte fått den vård de förväntat sig cirka 7 procent. Andelen är högre bland personer under 30 år och bland personer som är födda utanför Norden.
Ärenden om bemötande, kommunikation och information är vanligt förekommande i kommunernas och landstingens patientnämnder. Antalet ärenden av detta slag har ökat något över tid medan ärendegruppens andel av det totala antalet ärenden som patientnämnderna hanterar inte förändrats nämnvärt.
24.6.3 Brukarinflytande
Brukarinflytande definieras i dessa sammanhang som den möjlighet som brukare av olika former av offentliga tjänster ges att påverka innehållet och genomförandet av dess tjänster. Det finns en allmän uppslutning bakom ambitionen att utöka brukarinflytandet. Argumenten för ökat brukarinflytande handlar om ett stärkt
806
SOU 2011:35 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande
807
medborgarperspektiv, om att göra vården mer effektiv och att inflytande i form av delaktighet är en viktig bemötandesaspekt. Inflytande kan utövas på individuell och kollektiv nivå. Exempel på kollektiv nivå är brukarråd, styrelserepresentation och brukarrevisioner. På individuell nivå är delaktighet i vårdens planering en väsentlig aspekt.
Den statliga styrningen för ökat brukarinflytande har i första hand skett genom olika mjuka styrmedel, medan lagstiftning endast skett i begränsad omfattning. När lagstiftning används har det i första hand gällt den enskildes deltagande i planeringen och genomförandet av vården. Däremot saknas i princip bestämmelser om brukarinflytande på kollektiv nivå.
25 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
25.1 Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar
Det i dag delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har uppmärksammats i flera tidigare utredningar som har granskat större eller mindre delar av missbruks- och beroendevården.
25.1.1 Socialberedningen
Socialberedningen tillsattes med uppdraget att göra en systematisk utvärdering av socialtjänstreformens genomförande. I betänkandet
Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget (SOU 1987:22) görs en översyn av LVM och redovisas vissa överväganden och förslag om missbruks- och beroendevården i övrigt.
Beredningen framhåller att missbruk och beroende är sammansatta socialmedicinska problem och att detta innebär att vården och stödet måste utformas i nära samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Krav på samverkan finns också uttryckta i både socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
Beredningen konstaterar dock att det likväl är svårt att få till stånd ett fungerande samarbete. I själva verket är samarbetet mellan huvudmännen ibland i det närmaste obefintligt. Exempelvis har personal inom socialtjänsten ofta begränsad eller ingen kännedom om vad som görs inom hälso- och sjukvården och klienternas kontakter med densamma, och vice versa.
Samarbetsproblemen tenderar också att utmynna i vad beredningen benämner avvärjningsstrategier. Inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården finns exempel på att den egna verksamhetens ansvarsområde definieras så snävt att personer med vissa behov hamnar mitt emellan, utan att någon av huvudmännen tar
809
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
ansvaret för att tillgodose deras behov av vård och stöd. Detta gäller i första hand personer som uppfattas som svårbehandlade eller svårhanterade och inte passar in i etablerade behandlingsprogram. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom lyfts fram som en särskilt exponerad grupp.
Det konkluderas att bristerna generellt är mycket stora, vilket dock inte utesluter att det finns exempel på väl fungerande verksamheter (s. 142).
25.1.2 Psykiatriutredningen
Psykiatriutredningen framhöll i betänkandet Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård av psykiskt störda (SOU 1992:73) att det är djupt olyckligt att vården och behandlingen av personer med samsjuklighet präglas av konflikter och motsättningar om vem som ska finansiera vården och behandlingen i stället för ett gemensamt ansvarstagande.
Psykiatriutredningen konstaterar att personer med samsjuklighet har ett sammansatt vårdbehov som måste mötas med både sociala och medicinska insatser och enligt den nuvarande ansvarsordningen gemensamt av socialtjänst och hälso- och sjukvård.
25.1.3 Alkoholpolitiska kommissionen
Alkoholpolitiska kommissionen hade i uppdrag att utvärdera den svenska alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden. I delbetänkandet Vård av alkoholmissbrukare (SOU 1994:27) konstateras att det finns ett stort behov av samverkan inom vården för personer med alkoholproblem. Genom ett förstärkt samarbete mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården bedöms effekterna av insatta resurser kunna öka samtidigt som det skapas förutsättningar för en bättre anpassad service för den enskilde.
Det noteras att personer med så kallat tungt missbruk ofta är kända inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården medan andra personer med missbruk eller beroende är kända inom hälso- och sjukvården, men inte inom socialtjänsten. Vidare konstateras att det har genomförts ett antal mer eller mindre framgångsrika
810
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
försök att samordna vården av personer med missbruk eller beroende. Försöken har i många fall stött på problem orsakade av skilda synsätt och olika prioriteringar hos huvudmännen. Därtill konstateras att det är svårt att utan omfattande strukturella förändringar av ansvarsfördelningen inom missbruks- och beroendevården generellt tillämpa framgångsrika lokala lösningar av finansieringsansvaret. Kommissionen lyfter fram försöken med kommunalt huvudmannaskap för hela primärvården som exempel på strukturella förändringar som skulle kunna tjäna som förebild för missbruks- och beroendevården (s. 133–134).
I nämnda delbetänkande uppmärksammas särskilt personer med missbruk eller beroende och samtidig psykisk sjukdom eftersom denna grupp anses ha ett direkt behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det konstateras att samarbetet mellan de två huvudmännen fungerar dåligt. Olika alternativa sätt att förbättra vården och stödet lyfts fram: organisatoriska förändringar på verksamhetsnivån, lokala överenskommelser mellan kommun och landsting om finansieringsansvar samt lagstiftning som tydliggör ansvar och ansvarsfördelning (s. 128).
Alkoholpolitiska kommissionen bedömde att det vid den aktuella tidpunkten inte fanns stöd för vare sig förändrad lagreglering av ansvaret för vård och stöd eller frivilliga lokala överenskommelser om finansieringsansvar. I det korta perspektivet bedömdes följaktligen det enda möjliga alternativet vara att främja samverkan mellan huvudmännens verksamheter genom förstärkt statlig tillsyn och genom stimulansmedel till försöksverksamheter som syftar till att utveckla modeller för samverkan och metodutveckling. Kommissionen noterade att erfarenheterna av dylik försöksverksamhet även kan utgöra ett kunskapsunderlag för en eventuell framtida ändrad lagreglering av ansvaret för vården av personer med samsjuklighet (s. 130).
25.1.4 LVM-utredningen
LVM-utredningen hade i uppdrag att göra en översyn av tillämpningen av LVM. I betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) konstaterar utredningen att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen i missbruks- och beroendevården och kriminalvården och den framhåller vikten av att framtida analyser av missbruks- och beroendevården utgår från
811
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
en helhetsbild som omfattar insatserna från kommunerna genom socialtjänsten, landstingen genom hälso- och sjukvården samt staten genom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Uredningen ansåg att regeringen närmare bör utreda denna fråga (s. 405).
I betänkandet uppmärksammas även mer i detalj behovet av att utveckla samarbetet mellan socialtjänsten och Statens institutionsstyrelse vid tvångsvård enligt LVM. Det betonas att tvångsvården bör följas av eftervård och att de olika insatserna ska ske inom ramen för en sammanhållen vårdkedja. För att stimulera detta föreslog utredningen en avgiftsreducering om kommunen ingår en överenskommelse om insatser efter avslutad tvångsvård (s. 424– 433).
I linje med utredningens förslag inkluderades i budgetpropositionen 2005 (prop. 2004/05:1) ett särskilt statsbidrag för att utveckla missbruksvården. Bidraget ingick i en treårig satsning 2005–2008 om totalt cirka 820 miljoner kronor, vilken benämndes Ett kontrakt för livet. Medel avsattes dels för att utveckla LVMvården, dels för att utveckla innehållet i missbruks- och beroendevården i övrigt.
Den del av satsningen som syftade till att utveckla LVM-vården utmynnade i det så kallade Vårdkedjeprojektet med Statens institutionsstyrelse som projektägare. Projektet tillskapades för att lösa problemet med bristande kontinuitet i och efter tvångsvården. Det rör sig sålunda om en begränsad del av missbruks- och beroendevården. I utvärderingen av projektet konstateras att det inte är möjligt att dra några tydliga slutsatser rörande projektets effekter (Fäldt m.fl. 2007).
25.1.5 Vårdöverenskommelse om missbrukarvården
Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna som preciserar kommunernas användning av ett riktat statsbidrag om totalt 350 miljoner kronor för åren 2006 och 2007.
Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet Personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) framgår att statsbidraget inte skulle användas till att personal- och lokalmässigt förstärka befintliga verksamheter, utan till att utveckla och främja kunskap,
812
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
metoder och samverkan (s. 49–53). Utredningen föreslog att bidrag skulle utgå för tre olika ändamål: att införa en specialiserad missbruksenhet inom kommunen eller gemensamma mottagningar för socialtjänsten och hälso- och sjukvården; att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier inom socialtjänsten, samt; att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (s. 55–63).
I likhet med tidigare utredningar uppmärksammas problematiken med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården och behovet av en bättre koordinering av sociala och medicinska insatser. Det konstateras att det gjorts otaliga försök att förbättra samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården genom stimulansmedel, förstärkt tillsyn och lagstiftning med krav på och möjligheter till samverkan, men att samverkan mellan huvudmännen likväl inte fungerar på ett tillfredställande sätt. Personer med så kallat tungt missbruk framhålls som en grupp som har ett särskilt behov av uthålliga, kvalificerade och integrerade insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (s. 77–78).
Det delade ansvaret mellan två huvudmän med var sitt lagstadgat ansvarsområde anses utgöra ett allvarligt hinder för optimal resursanvändning, tillgänglighet till och kontinuiteten i vård och stöd. Samtidigt betonas att frågan om ansvar och huvudmannaskap ligger utanför utredningens uppdrag. Likväl förs ett resonemang om hur styrningen av missbruks- och beroendevården kan och bör utvecklas i framtiden. Utredningen efterlyser en nationell strategi för missbruks- och beroendevården som ska uppmärksamma även strukturella frågor om ansvar och huvudmannaskap. I anslutning till detta lyfts den norska rusreformen fram som ett intressant exempel. Den anses representera ett försök att lösa ett motsvarande problem med delat huvudmannaskap genom att samla ansvaret för centrala delar av missbruks- och beroendevården hos den specialiserade sjukvården (s. 77–78).
I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vårdöverenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med vårdöverenskommelsen (Kullberg m.fl. 2009, s. 117– 121).
813
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
I utvärderingen dras också mer generella slutsatser om möjligheten att genom statsbidrag styra missbruks- och beroendevården. En slutsats är att statsbidragens effekt brister i precision. De tenderar att bidra till en generell resursförstärkning inom missbruks- och beroendevården, snarare än en specifik utveckling av vissa verksamheter och arbetsmetoder. En annan slutsats är att statsbidragens effekter är allt för kortsiktiga. Många av de verksamheter som tillskapas reduceras eller avvecklas när statsbidraget upphör (s. 122).
Mot denna bakgrund förs i utvärderingen resonemang om hur den statliga styrningen av missbruks- och beroendevården kan utvecklas. Ett alternativ anses vara att övergå från strukturell kapacitetsuppbyggnad till utbudsstyrning, till exempel genom att subventionera vissa vård- och stödinsatser. Ett annat alternativ anses vara en mer direkt styrning av missbruks- och beroendevårdens form, innehåll och genomförande via lagstiftning och annan reglering (s. 122).
25.1.6 Nationell psykiatrisamordning
Utredningen Nationell psykiatrisamordning bekräftade i betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) den bild som förmedlades av Psykiatriutredningen att personer med missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har svårt att få sina behov av vård och stöd tillgodosedda. Det konstateras att många av de problem som uppstår kring personer med samsjuklighet beror på att de har kontakt med flera olika huvudmän, myndigheter och vårdgivare som har olika förutsättningar, värderingar och mandat. Vidare betonas att ett komplicerat missbruk eller beroende ska ses som en allvarlig försvårande faktor och absolut inte utgöra grund för att diskvalificera någon från vård. Mot denna bakgrund drogs slutsatsen att det finns skäl att närmare belysa om nuvarande ansvarsfördelning mellan huvudmännen och andra styrsystem behöver förändras för att personer med samsjuklighet ska få sina behov tillgodosedda (s. 92–93).
Utredningen återkom i slutbetänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100) till frågan om ansvar och huvudmannaskap. Det konstateras att huvudmännen i dag inte tar det ansvar som krävs. Huvudmännen brister också i samordning och gemensam uppföljning av insatserna. Genom en förbättrad samordning bedöms
814
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
individens behov kunna mötas bättre och resurserna användas mer optimalt. Utredningen fann det inte motiverat att föreslå någon lagreglerad förändring av ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, utan begränsade förslagen till att införa förstärkta krav på samverkan och gemensam bedömning och uppföljning samt att undanröja vissa hinder för samverkan, bland annat vissa sekretessregler (s. 535–569).
25.2 Vård- och stödprocessens centrala delar
Utredningen har som en huvuduppgift att pröva kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården samt överväga en förändring av ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Analysen av huvudmännens ansvar fokuserar fem centrala delar i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning.
I tabellen beskrivs schematiskt kommunernas och landstingets ansvar för de olika delarna i missbruks- och beroendevårdens vård- och stödprocessen. Det ska dock framhållas att det förekommer betydande variationer i den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i olika delar av landet.
Tabell 25.1 Nuvarande ansvarsfördelning
Kommunen Landstinget Tidig upptäckt och kort intervention Tidig upptäckt och kort intervention Tillnyktringsverksamhet Tillnyktringsverksamhet Abstinensvård Behandling Behandling Psykosocialt stöd Boende, sysselsättning, försörjning Egen utredning, bedömning, planering, uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering
Egen utredning, bedömning, planering, uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering
De avsnitt som behandlar de olika delarna i vård- och stödprocessen har en likartad uppbyggnad. Först definieras begreppen.
815
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
Därefter analyseras problem förknippade med nuvarande ansvarsförhållanden.
25.3 Tidig upptäckt och kort intervention
25.3.1 Tidig upptäckt
Tidig upptäckt avser att identifiera riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i samband med att en person söker vård eller stöd av någon anledning. Det kan avse direkta problem i den mening att en individ med problematisk konsumtion av alkohol eller andra droger identifieras eller indirekta problem i den mening att en individs problematiska konsumtion drabbar närstående.
Att uppmärksamma problem är i dag en uppgift för en lång rad verksamheter som möter människor i olika situationer varav många, men inte alla, återfinns inom kommunernas och landstingens respektive ansvarsområden. Viktiga verksamheter för identifikation är bland annat inom kommunens ansvar skolan och socialtjänstens alla delar och inom landstingets ansvar primärvården, barn- och mödravården, barn- och ungdomspsykiatrin och allmänpsykiatrin. Exempel på en annan viktig verksamhet är företagshälsovården och studenthälsan.
Identifikationsinsatser kan inriktas mot situationer och grupper där det kan antas att riskabelt bruk av alkohol eller andra droger förekommer oftare, det vill säga en så kallad högriskstrategi. Men insatser kan också riktas mot bredare grupper till exempel genom screening av alla nybesök på en vårdcentral eller inom socialtjänsten. AUDIT är en enkel testmetod i form av ett formulär som patienten eller klienten själv fyller i för att identifiera alkoholproblem, som kan kombineras med biologiska markörer genom blodprov. För att identifiera narkotikaproblem kan frågeformuläret DUDIT samt urinanalyser användas.
25.3.2 Kort intervention och möjlighet att hänvisa
För att vara meningsfull bör högriskinriktad och generell screening kombineras med första linjens åtgärdsberedskap. Första linjens åtgärder kan till exempel vara kort rådgivning eventuellt kombinerat med uppföljning. Tillgänglig kunskap talar för att kort
816
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
intervention mot riskabel alkohol- och droganvändning är verkningsfull och även kostnadseffektiv (Socialstyrelsen 2007, s. 69– 89).
I detta sammanhang är det viktigt att upprätthålla en balans mellan respekt för den enskildes privatliv och konsumtionen av legala men potentiellt skadliga droger å ena sidan och de hälsomässiga och samhällsekonomiska vinster som tidig intervention kan medföra å den andra. Samhällets mandat att ingripa är betydligt större när det gäller illegala droger.
Det är också viktigt att den verksamhet som upptäcker problemet har tillgång till andra linjens insatser, till exempel att kunna hänvisa vidare alternativt konsultera specialister om de upptäckta problemen bedöms vara svåra eller om det visar sig att den korta interventionen inte är tillräcklig.
25.3.3 Nuvarande lagstiftning
I dag har både socialtjänsten och hälso- och sjukvården enligt SoL respektive HSL ett ansvar för att identifiera alkohol- och drogrelaterade problem och kort intervenera. I 2 c § HSL sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. I 3 kap. 7 § SoL sägs att socialtjänsten ska förebygga och motverka missbruk. Det är utifrån nämnda bestämmelser ansvaret för att arbeta med tidig identifikation och intervention kan härledas.
Kommunernas och landstingens ansvar för tidig identifikation och intervention är i dag reglerat på en förhållandevis övergripande nivå.
25.3.4 Låg ambitionsnivå och andra hinder
Det grundläggande problemet rörande tidig identifikation och intervention är att chansen till att tidigt uppmärksamma och åtgärda alkohol- och drogrelaterade problem tas till vara i allt för liten utsträckning.
Studier visar att trots att alkohol som risk- och orsaksfaktor bakom flera ohälsotillstånd inte uppmärksammas tillräckligt inom primärvården. Folkhälsoinstitutet drev mellan 2004 och 2010 riskbruksprojektet. Syftet är att fler patienter inom primär- och företagshälsovården ska screenas för alkoholvanor och vid behov
817
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
erbjudas professionell hjälp (www.fhi.se). Uppföljningar efter tre år visar att 8 av 10 tillfrågade distriktsläkare och distriktssköterskor genomgått någon form av utbildning i riskbruk. Inom mödravården är andelen ännu större. Men genomslaget för tidig upptäckt och kort intervention är fortfarande totalt sett begränsat (Folkhälsoinstitutet 2010). Endast vid omkring vart femte läkarbesök på vårdcentral tas alkoholfrågan upp, men andelen ökar. Strukturerade instrument för screening används inte särskilt ofta (Socialstyrelsen 2007, s. 86). Motsvarande breda satsningar för att utveckla upptäckt och tidig intervention är inte genomförda inom socialtjänstens område.
I forskningen om alkohol- och drogförebyggande arbete har det förts fram ett antal olika förklaringar till att arbetet med tidig identifikation och intervention sker i för begränsad omfattning (Folkhälsoinstitutet 2010).
• Alkohol upplevs som en känslig fråga att diskutera med patienter om de inte söker för problem som kan relateras till alkohol.
• Rädsla för minskat förtroende och negativa reaktioner från patienter.
• Upplevd brist på kunskap, träning och utbildning i alkoholrelaterade frågor.
• Osäkerhet på förmåga att diskutera alkoholfrågor.
• Tvivel på effekter av alkoholrådgivning eller att diskutera alkohol.
• Upplevd brist på tid.
• Otillräckligt underlag i form av screeninginstrument och informationsmaterial om alkohol.
• Bristfälligt stöd och infrastruktur för genomförande av screening och interventioner.
• Avsaknad av finansiella incitament.
I samband med all screening gäller att om man frågar ofta och brett så kommer man att hitta tidigare okända personer med relativt avancerad problematik, som vanligen inte den screenande verksamheten har kompetens och resurser för att hantera. Inte minst inom missbruksområdet kommer det vid en bred screening också att
818
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
identifieras ett antal personer med allvarligare beroendeproblematik.
Detta reser frågan om den första linjens verksamheter, som har de bredaste kontakterna gentemot befolkningen och därmed är mest lämpade för att screena, också ska ansvar för utredning och behandling i mer komplicerade fall. Eller om det ska finnas en möjlighet att hänvisa eller remittera komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserad vården.
Lokalt har man på flera håll genom vårdprogram och avtal mellan primärvården och den specialiserade vården försökt tydliggöra gränsen mellan första och andra linjens ansvar inom landstingets hälso- och sjukvård. Nationellt finns det inte någon närmare reglering av nämnda ansvarsförhållanden. Men till exempel målbeskrivningar för vad en läkare med specialistutbildning i allmänmedicin ska behärska kan ge viss vägledning om var den ansvarsmässiga gränsen mellan primärvården och den specialiserade vården lämpligen kan dras.
Riskbruksprojektets ansats med lokala projektledare, utbildningsinsatser för olika grupper av yrkesverksamma och uppföljning är ett annat sätt att försöka tydliggöra uppdraget att tidigt identifiera och intervenera.
25.4 Tillnyktringsverksamhet
25.4.1 Tillnyktring
Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas under en kortare tid under den akuta berusningen. Tillnyktringsverksamhet bör också för en del av dem som tillnyktrar ses som en del i vård- och stödprocessen bestående av: tidig upptäckt och kort intervention, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. Det är dock långt ifrån alla personer som är aktuella för tillnyktringsverksamhet som har behov av att passera hela vård- och stödprocessen.
Påverkade personer kan principiellt komma ifråga för tillnyktringsverksamhet på två olika sätt. Huvudregeln är att akut berusade eller påverkade personer aktivt söker eller frivilligt accepterar ett
819
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
erbjudande om tillnyktring och eventuellt om vidare vård, behandling och stöd.
Därutöver kan personer i vissa särskilda fall omhändertas av polisen enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB).1 Detta gäller om en person är så berusad eller påverkad att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller om personen utgör en fara för sig själv eller andra. Det gäller dock inte om personen påträffas i sitt eget hem, eller i någon annans bostad. Polisen kan efter ett omhändertagande skjutsa personen till en tillnyktringsenhet eller motsvarande, varvid personen formellt släpps fri, eller i poliscell eller arrestlokal frihetsberöva personen under några få timmar.
Polisens ansvar för omhändertagandet diskuteras inte här, utan förutsätts fortsatt vara en rent polisiär uppgift. Däremot är en viktig fråga för utredningen hur en medicinsk säker och socialt god omvårdnad kan säkerställas för berusade personer som omhändertas enligt LOB, liksom dem som på frivillig väg hamnar på en särskild tillnyktringsenhet eller motsvarande.
Till de tillnyktringsenheter som finns i dag kommer majoriteten av besökarna på eget initiativ medan andra transporteras av anhöriga eller polisen (utan LOB). I de fall tillnyktringsverksamheten ligger i anslutning till ett sjukhus med akutmottagning är det brukligt att berusade personer efter bedömning på akutmottagningen överförs till tillnyktringsenheten. Vad som följer efter tillnyktring varierar från fall till fall, utifrån bedömt behov av vård och stöd samt personens egna önskemål. Personen kan återvända hem, till föräldrar eller andra anhöriga eller hänvisas vidare till abstinensvård, somatisk eller psykiatrisk vård eller socialtjänst. Många av dem som vistas på en tillnyktringsenhet är kända sedan tidigare besök eller återkommer.
Frågan om tillnyktring kan emellertid inte begränsas till att vara en fråga om var berusade personer som omhändertas av polisen ska förvaras. Tillgången på tillnyktringsverksamhet måste säkerställas generellt för påverkade personer i behov av tillnyktring med
1 Av 1 § lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. framgår att den som anträffats så berusad av alkohol eller andra berusningsmedel att ha inte kan ta hand om sig själv eller som annars utgör fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av polisman. Av 4 § framgår att om den omhändertagne inte bereds vård på sjukhus eller annan vårdinrättning, och inte heller tas omhand på annat sätt eller friges, får denne hållas kvar hos polisen. Det finns även en bestämmelse som gör det möjligt att förvara personen vid kriminalvårdsmyndighet, vilket i praktiken innebär häkte. Enligt 6 § ska den omhändertagne fortlöpande ses till och om behov uppstår ska den omhändertagne föras till sjukhus eller läkare tillkallas så snart det är möjligt.
820
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
medicinsk tillsyn, oavsett om behovet aktualiseras genom att en person omhändertas av polisen eller på annat sätt söker hjälp.
25.4.2 Bristande tillgång
I samband med att LOB trädde ikraft avsatta staten simulansmedel för att främja utveckling av särskilda tillnyktringsenheter (TNE). Totalt etablerades ett tjugotal enheter. Av dessa finns ett tiotal finns kvar i dag.
I områden utan särskilda tillnyktringsenheter hanteras ibland tillnyktring inom ramen för andra verksamheter. Det kan till exempel ske inom hälso- och sjukvården på en så kallad våt sida av en avdelning för beroendevård, på övervakningsplats i anslutning till en akutmottagning eller ibland på härbärgen eller inom ramen för andra former av så kallade lågtröskelboenden. Om det medicinska behovet påkallar det kan akut berusade eller påverkade personer läggas in på somatiska vårdavdelningar eller intensivvårdsavdelningar på sjukhus.
På flera håll saknas i dag specifik tillnyktringsverksamhet. Att det råder brist har styrkts av tidigare utredningar (Ds 2001:31, SOU 2002:117, Justitiedepartementet 2005). Det har också bekräftats i samband med utredningens kontakter med verksamma inom missbruks- och beroendevården i olika delar av landet.
Bristen på tillnyktringsresurser kan medföra en medicinsk risk för påverkade personer med behov av tillnyktring under kontrollerade former eftersom de inte regelmässigt bedöms medicinskt eller erbjuds medicinsk tillsyn. Avsaknad av tillnyktringsverksamhet innebär också att möjligheten att motivera akut berusade personer till vård och behandling försummas.
Vidare kan brist på tillnyktringsverksamhet, som en del i vård- och stödprocessen, utgöra ett hinder för personer som har behov av och vill genomgå abstinensvård och behandling av missbruk eller beroende. På vissa håll inleds nämligen inte abstinensvård eller annan behandling om personen inte är nykter. Det är förvisso möjligt för en person att själv ta ansvar för nykterhet som en förberedelse för abstinensvård och efterföljande behandling. Men för personer som inte kan axla detta ansvar, finns en uppenbar risk att bristen på tillnyktringsverksamhet starkt begränsar individens faktiska tillgång till abstinensvård och annan behandling.
821
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
Utredningen har från flera olika håll upplysts om att det blivit allt svårare att bedöma påverkade personers tillstånd som en följd av att blandmissbruk av flera olika missbrukssubstanser blivit vanligare. Även inflödet av nya droger med okända effekter gör riskbedömning svårare.
25.4.3 Otydligt ansvar
Det råder även oklarhet om vilken huvudman som ska ha ansvaret för tillnyktring. Ansvaret för att bedriva och finansiera verksamheten varierar mellan det tiotal särskilda tillnyktringsenheter som finns i dag. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen. I andra fall bedrivs den av landstinget medan den finansieras av landsting och kommun gemensamt. I ytterligare andra fall bedrivs den av landsting och finansieras helt av kommuner. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av landstinget utan finansiell samverkan med kommunerna.
Den otydlighet som råder om vilken huvudman som ska erbjuda tillnyktringsverksamhet inverkar negativt på huvudmännens benägenhet att inrätta denna typ av verksamheter, även om det vanligen finns en samsyn om att detta bör göras. I praktiken hanteras det otydliga ansvaret genom att huvudmännen lokalt och regionalt förhandlar om hur tillnyktringsverksamhet ska organiseras och finansieras. Ibland tillskapas verksamheter som omfattar samtliga kommuner i ett landsting och ibland verksamheter som endast omfattar någon eller några kommuner i ett landsting. Ibland kan inte kommunen och landstinget komma överens om finansieringen med följden att det inte etableras någon tillnyktringsverksamhet.
För att möta vårdbehovet bör det finns minst en tillnyktringsenhet i varje landsting. I befolkningsmässigt stora landsting kan det vara motiverat med flera enheter. Totalt bedömer utredningen att det behövs cirka 40 tillnyktringsenheter i landets 20 landsting. Detta är linje med tidigare bedömningar.
I dag finns som ovan nämnts endast ett tiotal. Tillgången på tillnyktringsverksamhet möter sålunda inte behovet i befolkningen. Avgörande är i stället hur kommun och landsting tolkar sina respektive uppgifter och om de två huvudmännen kan komma överens om hur verksamheten ska finansieras och bedrivas.
822
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
Det otydliga ansvarets negativa inverkan på tillgången till tillnyktringsverksamhet ska dock inte tolkas som att samverkanslösningar mellan kommun och landsting nödvändigtvis är negativa. Det primära är att säkerställa tillgången till adekvat tillnyktringsverksamhet som kan fungera som en ingång till de två huvudmännens insatser senare i vård- och stödprocessen. En positiv tolkning av de olika lokala lösningarna är att de utgör en anpassning till regionala och lokala förutsättningar och behov. Samtidigt finns dock uppenbara svagheter med samverkanslösningar om de, som i dag, bygger på ett otydligt ansvar för verksamhetens finansiering. Om huvudmännen inte kan enas tillskapas inte någon verksamhet och om någon eller några av de parter som gemensamt finansierar en verksamhet inte längre vill bidra, eroderar grunden för att bedriva verksamheten.
Därutöver finns ett behov av tillnyktringsverksamhet för dem som omhändertas av polisen enligt LOB, vilka förvaras hos polisen eller i arrestlokal. Det rör sig om betydande antal tillfällen när påverkade personer förvaras i arrestlokaler. År 2008 uppgick antalet omhändertaganden till totalt 66 400. Antalet unika personer som omhändertas under ett år har tidigare bedömts uppgå till mellan 15 000 och 20 000. Det innebär att ett mindre antal personer står för en jämförelsevis stor andel av det totala antalet omhändertaganden (Justitiedepartementet 2005).
Förvaringen av berusade personer i arrest är problematisk utifrån såväl ett medicinskt säkerhetsperspektiv som ett vård- och behandlingsperspektiv. Med nuvarande ordning, enligt vilken polisen inte har medicinsk kompetens, är det svårt att i arresten tillgodose behovet av medicinsk tillsyn. Det innebär en risk för den omhändertagnes säkerhet. Det anses också ha blivit allt svårare för polisen att bedöma de omhändertagnas tillstånd, bland annat som en följd av att ett tilltagande blandmissbruk av alkohol och andra droger. Flera personer som har avlidit i polisarrest under senare år har drabbats av akut alkoholförgiftning eller blandförgiftningar med alkohol, narkotika och läkemedel. Förvaringen av de omhändertagna hos polisen sker under förhållanden som med dagens värderingar framstår som otidsenliga, det vill säga under inlåsning i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad. Någon möjlighet att få mat, tvätta kläder eller duscha finns inte alltid.
Även utifrån ett polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande. Uppgiften har en svag koppling till de centrala polisuppgifterna. Statsmakterna har i andra sammanhang uttryckt
823
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
en vilja att renodla polisens arbetsuppgifter till att gälla bland annat brottsutredande verksamhet och upprätthållande av ordning och säkerhet på gator och torg (jfr SOU 2002:117, s. 52–53).
25.5 Abstinensvård
25.5.1 Från avgiftning till abstinensvård
Abstinensvård har traditionellt benämnts avgiftning. Med avgiftning avses att en substans eller drog elimineras ur kroppen. Termen avgiftning har dock i allt högre grad kommit att ersättas av termen abstinensbehandling. Med abstinensbehandling avses en lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktionerna som uppträder i anslutning till att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Likaså är abstinensbehandling ibland nödvändig vid allvarliga psykiatriska och somatiska tillstånd (Socialstyrelsen 2007, s. 123– 124, 150–154). Utredningen föredrar termen abstinensvård framför abstinensbehandling eftersom insatserna i många fall i princip saknar inslag av behandling i utredningens kvalificerade mening, utan primärt handlar om omvårdnad.
Abstinensvård har normalt, men inte alltid, medicinska inslag. För abstinensvård vid missbruk eller beroende av vissa psykoaktiva substanser finns en väl utvecklad metodik med god evidens. Det gäller företrädesvis alkohol, opiater, analgetika och bensodiazepiner. För vissa andra substanser saknas i dag specifika farmakologiska behandlingar, till exempel cannabis, amfetamin, kokain och hallucinogener (Socialstyrelsen 2007, s. 124).
Abstinensvård ska också ses som en del i vård- och stödprocessen, vilken sekventiellt föregås av tillnyktring och efterföljs av behandling. Av detta följer att ett viktigt syfte med abstinensvård också är att motivera en individ till fortsatt behandling och identifiera behovet av psykosocialt stöd.
25.5.2 Bristande tillgång
Uppgifterna om tillgången till abstinensvård är osäkra. I en kartläggning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården 2003 ansåg 9 av 10 kommuner och 5 av 10 landsting att det råder viss eller stor brist på abstinensvård (Socialstyrelsen 2004, s. 35–36). Flera länsstyrelser har inom ramen för
824
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
tillsynen rapporterat att landstingen saknar resurser för att avgifta och behandla personer med tungt missbruk (Länsstyrelserna 2008).
Av utredningens kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län framgår att tillgången på abstinensvård varierar mellan olika landsting, men att huvudmännen anser att det inte föreligger någon påtaglig brist på abstinensvård i de studerade länen (Karlsson 2009).
Den kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården som SKL nyligen utfört på regeringens uppdrag visar att 36 procent av patienterna som vårdats i psykiatrin under 2008 hade missbruk eller beroende som huvuddiagnos. Av dessa patienter är två tredjedelar män och en tredjedel kvinnor. Vidare framgår att patientgruppen endast står för 12 procent av det totala antalet vårddygn. Förklaringen till detta är att vårdtiderna av missbruk och beroende generellt är mycket korta inom den psykiatriska vården eftersom abstinensvård i sluten vård normalt kan genomföras på några dygn eller upp till en vecka (SKL 2010).
Användningen av sluten psykiatrisk vård för personer med missbruk eller beroende varierar också i hög grad mellan olika landsting. Högst är den i Örebro län med 20 vårddygn per 1 000 invånare och lägst är den i Västernorrlands län med ett vårddygn per 1 000 invånare. Detta illustrerar att olika landsting tolkar ansvaret för behandling av missbruk och beroende mycket olika.
De uppgifter utredningen tagit del av i samband med regionala hearingar, kontakter med brukarorganisationer, och besök på olika platser i landet indikerar dock att det alltjämt råder brist på kapacitet. Bristen gäller i första hand platser för abstinensvård i sluten vård.
Dimensioneringen av abstinensvården påverkas bland annat av hur lång abstinensperioden anses vara och hur behovet bedöms av behandling i sluten respektive öppen vård. Utredningen har uppfattat det som att landstingen generellt anser att behovet av sluten abstinensvård är mer begränsat både i volym och genomsnittlig vårdtid än vad kommunerna anser.
825
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
25.5.3 Tydligt ansvar, med vissa undantag
Den allmänna uppfattningen bland huvudmännen är att abstinensvård är ett ansvar för landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. I linje med detta står landstinget för merparten av abstinensvården. Enligt Socialstyrelsens, ovan nämnda, kartläggning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården utförde landstinget, ensamt eller i samverkan, drygt 90 procent av abstinensvården (Socialstyrelsen 2004, s. 32). Det förekommer även att abstinensvård utförs av kommun eller privata och ideella vårdgivare, till exempel inleds vistelsen på vissa privata eller kommunala behandlingshem med en period av abstinensvård.
Inom två områden tenderar dock avsteg att göras från arbetsfördelningen med landstinget som ansvarig huvudman. Det gäller dels inom tvångsvården enligt LVM som utförs av Statens institutionsstyrelse och dels inom kriminalvården.
Statens institutionsstyrelse bedriver abstinensvård i egen regi. Klienterna är vid inskrivningen ofta i behov av abstinensvård. En stor andel av klinterna har inte genomgått abstinensvård innan de skrivs in vid ett LVM-hem. År 2009 uppgick antalet inskrivningar till totalt drygt 1 000, varav vården i cirka 40 procent av fallen inleddes på sjukhus (Statens institutionsstyrelse, Statistik 2009). Enligt Statens institutionsstyrelse har ofta klienterna ett behov av abstinensvård även i de fall när vården har inletts på sjukhus. För abstinensvård och andra medicinska uppgifter finns sjuksköterskor och konsultläkare vid LVM-hemmen. Längden på den abstinensvård som Statens institutionsstyrelse bedriver i egen regi varierar enligt uppgift beroende på drog, från en vecka upp till flera månader. Abstinensvården består av symtomatisk behandling, omvårdnad, akupunktur och viss farmakologisk behandling. Statens institutionsstyrelse anser att klienternas behov av abstinensvård och viss annan medicinsk behandling bäst kan tillgodoses om myndigheten i egen regi bedriver denna, men att verksamheten bör finansieras av landstingen, inte via den avgift som kommunerna betalar för LVM-vården (Statens institutionsstyrelse 2008, Abstinensbehandling vid SiS institutioner).
Kriminalvården bedriver abstinensvård i egen regi i enlighet med särskilda riktlinjer som reglerar bland annat läkemedelsanvändning och vårdtider. Verksamhetsmässigt eftersträvas en arbetsfördelning som innebär att vårdare iakttar, sjuksköterskor bedömer och läkare
826
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
ordinerar läkemedel. Det saknas i dag detaljerade uppgifter om abstinensvårdens volym inom kriminalvården. Men enligt myndighetens egen skattning används mellan 25 och 40 procent av sjuksköterskornas och läkarnas arbetstid vid häkten till att bedöma och hantera abstinenstillstånd. Kriminalvården har uppgett att myndigheten anser det vara rationellt att i egen regi bedriva den abstinensvård som motsvarar den som bedrivs som öppen vård inom hälso- och sjukvården, eftersom kostnaderna för att driva denna understiger de kostnader för transporter och bevakning som skulle följa om myndigheten i stället nyttjade landstingets utbud.
Avstegen från ordningen att abstinensvård är ett ansvar för hälso- och sjukvården är problematiska i åtminstone två avseenden. Betraktat ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns en risk att abstinensvård som bedrivs utanför den ordinarie hälso- och sjukvården inte uppfyller samma krav på patientsäkerhet eller att klienter inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM inte i samma utsträckning som patienter inom hälso- och sjukvården har tillgång till adekvat medicinsk utredning och behandling. Utifrån ett förvaltningsperspektiv upprätthålls inte den så kallade normaliseringsprincipen, vilken innebär att den huvudman som har det ordinarie ansvaret för en insats även normalt ska ha detta för klienter inom kriminalvården och tvångsvården, så länge inte formerna för kriminalvård och tvångsvård förhindrar de myndigheter som har det ordinarie ansvaret att fullgöra sitt ansvar.
Samtidigt ska inte storleken på detta problem överdrivas. De medel Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse avsätter för abstinensvård och annan hälso- och sjukvård utgör en liten andel av såväl myndigheternas egna totala kostnader som landstingens samlade kostnader för hälso- och sjukvården.
25.5.4 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet
För den enskilde i behov av hjälp är bristande samspel mellan abstinensvård och anknytande delar av vård- och stödprocessen ett problem. Det är svårt eller omöjligt att entydigt dra gränser mellan abstinensvård, föregående tillnyktringsverksamhet och efterföljande behandling och stöd.
Det förekommer också att verksamheter ställer krav på att individer för att komma ifråga för abstinensvård först ska vara nyktra, vilket innebär att individer i behov av abstinensvård ibland
827
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
nekas tillgång. I sammanhanget ska noteras att abstinenssymptom kan uppstå innan en drog helt har lämnat kroppen.
Det förekommer också att individer fortfarande har betydande abstinenssymtom efter genomgången abstinensvård, vilket innebär att individer i behov av efterföljande behandling ibland nekas tillgång till behandling med hänvisning till att de inte bara ska vara nyktra utan också fria från abstinenssymptom. Mot bakgrund av att vissa abstinenssymtom undantagsvis kan kvarstå flera veckor efter det att drogkonsumtionen upphört kan krav på abstinensfrihet innebära ett betydande hinder för den som är i behov av hjälp för missbruksproblem.
Även ur ett effektivitetsperspektiv är bristande samspel mellan abstinensvård och de andra delarna i vård- och stödprocessen ett betydande problem. Tidiga insatser i vård- och stödprocessen kan vara av mindre värde om det inte är möjligt att följa upp med senare insatser, till exempel att abstinensvård inte kan efterföljas av behandling av missbruk och beroende.
25.6 Behandling och stöd
Den nuvarande lagstiftningen – SoL och HSL – definierar inte begreppen behandling och stöd, men ger viss vägledning om kommunernas och lanstingens ansvar för behandling och stöd.
Av HSL framgår att hälso- och sjukvården har ett generellt ansvar för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. Missbruk och beroende uppmärksammas inte särskilt i lagstiftningen.
Av SoL framgår att socialtjänsten har ett generellt ansvar för stöd. I SoL finns särskilda bestämmelser om missbruk. Socialtjänsten har ett ansvar dels för att förebygga missbruk och dels för att ge hjälp och stöd för att personer ska komma från missbruk. Det är den senare uppgiften som ligger till grund för att socialtjänsten även har ett ansvar för behandling av missbruk och beroende.
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården definieras begreppen behandling och stöd närmare och anpassas till de förhållanden som råder inom missbruksområdet (Socialstyrelsen 2007, s. 31–34).
828
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
25.6.1 Behandling
Behandling definieras enligt de nationella riktlinjerna som systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från missbruk eller beroende. Närmare bestämt ska fyra kriterier uppfyllas: (i) metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet), (ii) avsikten ska vara att hjälpa individen att komma från missbruk eller beroende och inte återfalla (intentionskriteriet), (iii) utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens (kompetenskriteriet), samt (iv) praktiken ska utövas i en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter (kontextkriteriet).
Behandling kan delas in i medicinsk behandling eller läkemedelsbehandling respektive psykosocial behandling.
Psykosocial behandling representerar enligt riktlinjerna en särskild form av behandling. För att vara psyksocial behandling ska utöver den generella behandlingsdefinitionen ytterligare två kriterier vara uppfyllda. Interventionen ska (i) rikta sig gentemot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende och (ii) främst syfta till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende. Omlärande, kognitivt beteendeorienterade, motivationsinriktade och återfallspreventiva metoder kan inkluderas i begreppet.
Med medicinsk behandling avses läkemedelsbehandling med vidhängande medicinska insatser.
25.6.2 Psykosocialt stöd
Psykosocialt stöd definieras som interventioner som främst syftar till att förbättra den enskildes sociala situation. Stödinsatser brukar vanligtvis vara inriktade på endera den enskildes sociala situation (bostad, sysselsättning, försörjning) eller på livssituationen i övrigt (relationer, självkänsla, etc.). I litteraturen benämns dessa insatser ofta som ospecifik behandling eller ospecifika stödinsatser. Skillnaden mellan psykosocial behandling och psykosocialt stöd är att stöd till skillnad från behandling inte baseras på en specifik teknik eller metod. Detta behöver dock inte innebära att stödinsatser är osystematiska. Stödinsatser kan också ha inslag av behandling, men de uppfyller inte samtliga behandlingskriterier.
829
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
25.6.3 Delat och otydligt ansvar för behandling
Utifrån ett ansvarsperspektiv är en negativ konsekvens av avsaknaden av entydiga begrepp och lagstiftning som mer i detalj reglerar behandlingsuppdraget att huvudmännens respektive ansvar för behandling blir otydligt. I detta sammanhang ska dock noteras att otydligheten inte gäller all behandling. Inom missbruks- och beroendeområdet är abstinensvård och farmakologisk behandling, till exempel läkemedelsbehandling av alkoholberoende och opiatberoende, tydliga uppgifter för landstinget. Psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning är på motsvarande sätt ett tydligt ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten.
Otydligheten när det gäller landstingens och kommunernas ansvar för behandling och stöd gäller sålunda i första hand ansvaret för olika former av psykosocial behandling i både öppen och sluten vård.
Problemet är både av begreppslig och innehållslig natur. Det som inom socialtjänsten benämns behandling vid missbruk eller beroende omfattar delvis åtgärder som inom hälso- och sjukvården inte skulle benämnas behandling. Inom socialtjänsten tenderar behandling att ges en mycket vid innebörd, i extremfallet avses med behandling alla insatser som ges med stöd av SoL (jfr SOSFS 2003:20). Inom hälso- och sjukvården har begreppet omvårdnad en förhållandevis tydlig definition, men det har inte någon direkt motsvarighet inom socialtjänsten. Detta kan leda till att omvårdnadsåtgärder som personalgrupper utan yrkeslegitimation utför inom hälso- och sjukvården, till exempel på en sjukhusklinik, skulle betecknas som behandling om de utförs av motsvarande personalgrupper inom socialtjänsten, till exempel vid ett hem för vård eller boende (HVB).
Otydligheten i behandlingsansvaret kan illustreras med hjälp av Socialstyrelsens kartläggningar av insatser i öppen vård inom missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2008).
Öppenvården har en given dag kontakt med cirka 24 000 personer och sysselsätter omkring 3 800 årsarbetskrafter. Ovan nämnda kartläggning omfattar totalt cirka 630 enheter. Med de nationella riktlinjernas åtskillnad mellan behandling och stöd kan 400 enheter klassificeras som behandlingsenheter och 230 som stödenheter. Den övervägande andelen av enheterna bedrivs av
830
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
landsting eller kommun, medan en mindre andel bedrivs av privata eller ideella vårdgivare.
Av de 400 behandlingsenheterna bedrivs omkring 85 procent i offentlig regi, varav en större andel av kommuner. Antalet årsarbetskrafter inom den öppna behandlingsverksamheten har skattats till totalt 2 600. Vid sidan om socialsekreterare (19 procent) och behandlingsassistenter (19 procent), är sjuksköterskor (16 procent), psykologer och psykoterapeuter (5 procent) och läkare (4 procent) viktiga personalgrupper. Behandlingsenheterna är befolkningsmässigt relativt jämt fördelade över landet. I absoluta tal finns dock över 50 procent i storstadsregionerna (s. 21–27).
Inom behandlingsområdet förekommer enligt gjorda inventeringar ett tiotal enhetstyper eller verksamhetsinriktningar. När det gäller öppenvård kan följande typer eller inriktningar urskiljas: psykiatriska öppenvårdsenheter, privatmottagningar (läkar-, psykolog- och psykoterapeutmottagningar), öppenvårdsenheter för missbruksbehandling, kommunala eller ideella socialbyråer och kombinationer mellan öppen och sluten vård (s. 22).
Behandlingsenheterna erbjuder ett relativt brett utbud av vård och behandling. Medicinsk behandling är en viktig del. De medicinska insatserna omfattar bland annat provtagning, abstinensvård och farmakologisk behandling. Psykoterapi är en annan viktig del. De behandlingsmodeller som praktiseras är i första hand beteendeorienterade kognitiva terapier, olika former av jag-stödjande terapi samt motiverande samtal (s. 43–45).
De cirka 230 stödenheterna bedrivs oftast i offentlig regi. Bland dessa finns till exempel några av de cirka 120 alkoholmottagningar som är organiserade i Riksföreningen för Alkoholmottagningar (RAM). Cirka 90 procent av stödenheterna bedrivs av kommunen medan resterande enheter i flertalet fall bedrivs av landstinget (s. 26–27).
Antalet årsarbetskrafter vid stödenheterna har skattats till totalt 1 200. Merparten av personalen är socialsekreterare (28 procent) eller behandlingsassistenter (32 procent). Förhållandevis få är medicinskt utbildade: sjuksköterskor (4 procent), psykologer och psykoterapeuter (1 procent) och läkare (<1 procent). Behovet av medicinsk kompetens tillgodoses ofta genom upphandling, i regel från landstinget (s. 26–27).
Av Socialstyrelsens förstärkta tillsyn av missbruks- och beroendevården framgår att de kommunala behandlingsenheter som inspekterats som regel bedriver rådgivning och motiverade
831
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
samtal och ibland även strukturerade behandlingsprogram. De kommunala verksamheterna hanterar i första hand alkohol- och narkotikaproblem. De integrerade enheterna som bedrivs i samverkan mellan kommun och landsting erbjuder normalt ett brett utbud av olika behandlingsinsatser. Landstingets verksamheter har normalt ett beredare utbud av medicinska insatser (Socialstyrelsen 2011).
Stödenheterna erbjuder ofta ett brett utbud av insatser.2 De vanligaste insatserna är rådgivning och motivationsarbete, psykosociala stödinsatser, återfallsprevention och eftervård. Men stödenheterna erbjuder även viss medicinsk behandling och psykoterapi (s. 45–47).
Av beskrivningen ovan framgår att både kommuner och landsting driver behandlings- och stödenheter. Behandlingsenheter bedrivs i hög grad av både landstinget och kommunen medan stödenheter i de allra flesta fall bedrivs av kommunen. Personalen vid de två enhetstyperna har betydande kompetensmässiga likheter. En viktig skillnad är dock att medicinsk kompetens är vanligare vid behandlingsenheter. I den mån stödenheter har medicinsk kompetens upphandlas normalt denna, i första hand från landstinget.
Insatsutbudet skiljer sig åt mellan de två enhetstyperna, men det finns också betydande likheter. En skillnad är att behandlingsenheterna oftare erbjuder medicinsk behandling och stödenheterna i väsentligt högre grad psykosocialt stöd. För stödenheterna är typiska insatser omvårdnad, arbetsträning och motiverande samtal. När det gäller viss psykosocial behandling finns dock ett betydande överlapp. De behandlingsmodeller som tillämpas vid stödenheterna liknar i huvudsak de som tillämpas vid behandlingsenheterna. Två skillnader är dock att tolvstegsbehandling används i relativt sett större utsträckning, och kognitiva tekniker och jag-stärkande terapier i mindre utsträckning vid stödenheterna jämfört med vid behandlingsenheterna. I den förstärkta tillsynen konstaterades att 15 av de inspekterade enheterna som bedrivs i privat regi vanligen arbetar enligt principerna för tolvstegsbehandling.
Inom ramen för den övergripande bilden av otydligt och delvis överlappande ansvar för behandling framträder sålunda ett mönster att behandling, i utredningens kvalificerade mening, mestadels sker
2 I detta sammanhang ska det noteras att uppgifterna om de olika enheternas utbud av behandling och stöd är relativt oprecisa. Till exempel framgår inte i vilken omfattning klienterna inom de respektive enheterna har tillgång till de olika insatserna eller vilka insatser som kontinuerligt erbjuds respektive är tillgängliga vid behov.
832
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
inom ramen för landstingets ansvar i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.
25.6.4 Regionala variationer i ansvarsfördelning
Otydligheten i huvudmännens respektive ansvar för behandling leder också till stora regionala variationer i arbetsfördelningen för och utbudet av behandling. Det framgår av olika kartläggningar och undersökningar, bland annat av utredningens kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län (Karlsson 2009). Det är också en bild som har förmedlats vid utredningens regionala hearingar, besök och andra kontakter runt om i landet.
Något förenklat har landstinget kommit att ta ett samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling i landsting som inrättat särskilda beroendecentrum. Detta gäller i första hand i storstadsregionerna. Exempelvis erbjuder Landstinget i Stockholms län allt från rådgivning via läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd till avancerad psykosocial behandling inklusive 12-stegsprogram. Det finns även några landsting utanför storstadsregionerna som kommit att ta ett samlat behandlingsansvar, till exempel Landstinget i Örebro län. Det förekommer också samarbete mellan den specialiserade beroendevården och socialtjänsten i form av olika lokala mottagningar. Omvänt gäller i dessa landsting att kommunernas uppgifter i huvudsak begränsas till psykosocialt stöd och eventuellt viss kort rådgivning.
I övriga landstingsområden står kommunerna för merparten av behandlingen. Det gäller i första hand psykosocial behandling, men vissa kommuner tillhandahåller även medicinsk behandling, till exempel läkemedelsbehandling genom konsultläkare. Landstingets uppgifter begränsas i dessa fall till abstinensvård i sluten vård, viss läkemedelsbehandling och behandling av personer med samsjuklighet mellan missbruk och beroende och allvarlig psykisk sjukdom. Flera landsting har i olika styrdokument uttryckligen sagt att de anser att behandling av personer med missbruk eller beroende är ett ansvar för kommunernas socialtjänst, och att landstingets behandlingsansvar är begränsat till när det föreligger samsjuklighet med allvarlig psykisk sjukdom.
Avsaknaden av ett återkommande mönster i den regionala och lokala rollfördelningen mellan huvudmännen indikerar att huvudmännen har ett betydande utrymme att själva tolka sina respektive
833
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
behandlingsuppdrag. Återigen ska det noteras att det inte är ansvaret för all behandling och allt stöd som är otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling. Det förefaller också som att landstingets tolkning av sitt uppdrag på många håll är avgörande för hur missbruks- och beroendevården organiseras. Om landstinget tolkar sitt uppdrag restriktivt tvingas kommunerna i praktiken att ta ett större behandlingsansvar. Detta sammanhänger sannolikt också med kommunernas yttersta ansvar för medborgarna enligt SoL. Det omvända förefaller även gälla om landstinget tolkar sitt uppdrag generöst, det vill säga att kommunerna i dessa fall tar ett mer begränsat behandlingsansvar.
25.6.5 Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och sjukvården
Många undviker i det längsta att söka hjälp för missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Vården når i dag endast omkring en av fem personer med beroende av alkohol eller andra droger.
Ofta hävdas att personer med missbruksproblem hellre söker hjälp hos landstinget inom hälso- och sjukvården än hos kommunen inom socialtjänsten. Det är en vanlig uppfattning att man kan besöka en allmänläkare inom primärvården utan att känna sig utpekad, men att kontakter med socialtjänsten ofta förknippas med utslagning och social marginalisering.
Resultaten från en nyligen genomförd svensk forskningsstudie av 3 000 personer med missbruks- eller beroendeproblem styrker att personer med missbruk eller beroende föredrar att söka hjälp inom hälso- och sjukvården framför socialtjänsten. Av svaren framgår att endast 5 procent uppger att de helst söker hjälp inom socialtjänsten medan 88 procent uppger att de helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården, det vill säga inom den specialiserade missbruks- och beroendevården, den psykiatriska vården, primärvården eller företagshälsovården.
I många kommuner har socialtjänsten inrättat enheter för alkohol- och drogrådgivning utan krav på registrering och biståndsbedömning och med diskret ingång. Detta har gjorts i syfte att underlätta kontakt för dem som är i behov av hjälp, men som inte gärna söker kontakt via socialkontoret.
834
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
25.6.6 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet
De stora regionala variationerna som följer av det otydliga ansvaret innebär att det inte finns ett grundläggande utbud av behandlingsinsatser i hela landet. Utredningens analys visar att tillgången på missbruks- och beroendevård är ojämlikt fördelad över landet. Det innebär att individens tillgång till vård av missbruk och beroende i hög grad avgörs av bostadsort (jfr. kapitel 15).
En annan negativ konsekvens av det otydliga ansvaret är att om landstinget och kommunen regionalt och lokalt inte kommer överens om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, finns en betydande risk att verksamheten överhuvudtaget inte kommer till stånd. Detta oberoende av om det finns vårdbehov eller inte. Sprututbytesverksamhet är ett exempel på när detta förhandlingsspel går i baklås. Den regleras genom en särskild lagstiftning och i dag finns sprututbyte endast i Skåne län (jfr. kapitel 5).
Ytterligare ett problem är att det delade ansvaret mellan huvudmännen inbjuder till försök att förflytta kostnader från den ena till den andra huvudmannen, vilket kan drabba individen genom försämrad tillgång till behandling. Exempel i detta sammanhang är att kommuner i vissa fall bekostar läkemedelsbehandling och neuropsykiatrisk utredning. Detta kan givetvis ses som ett uttryck för att kommunen i klientens intresse bekostar insatser som formellt landstinget har ansvaret för. Men det kan också ses som ett försök att omdefiniera en klient till en patient och därigenom förskjuta behandlingsansvaret från socialtjänsten till hälso- och sjukvården.
Utifrån ett individperspektiv kan variationen i huvudmännens rollfördelning också vara negativ i den mening att det blir svårare för individen att veta vart han eller hon ska vända sig för behandling. Förskjutningar av behandlingsansvar mellan huvudmännen kan också innebära att individens ställning försvagas eftersom SoL till skillnad från HSL innebär vissa rättigheter för den enskilde.
Den regionala variationen behöver inte alltid vara negativ. En positiv tolkning är att den utgör en anpassning av missbruks- och beroendevårdens organisation för att möta lokala och regionala behov.
835
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
25.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning
25.7.1 Utredning och bedömning
Med utredning avses kartläggning av önskemål och behov hos en individ med identifierade problem. Till utredningen hör att dokumentera individens tidigare historia, sociala och medicinska omständigheter samt eventuella tidigare insatser och resultaten av dessa. Inom hälso- och sjukvården förs patientjournal och inom socialtjänsten förs socialregister.
Det finns också särskilda kompletterande instrument för att kartlägga och dokumentera exempelvis debutålder, konsumtionsmängder och i vilka situationer som drogen använts. I Sverige används standardiserade instrument inom missbruks- och beroendevården, i första hand ASI och DOK. Staten har genom olika satsningar försökt stimulera en ökad användning av nämnda standardiserade instrument, främst inom socialtjänstens ansvarsområde.
I många fall behöver också utredningen kompletteras med diagnostisk psykiatrisk värdering och bedömning av funktionsnivå. Bedömningarna bör för att vara tillförlitliga göras när individen har återhämtat sig från alkohol- och drogabstinensen, och kan behöva upprepas.
Med bedömning avses att beskriva problemen i termer av diagnos och vårdbehov, väga samman bästa åtgärder och individens egna önskemål, samt att formulera förslag till åtgärder.
25.7.2 Planering och uppföljning
Med planering avses den aktivitet som professionella tillsammans med klienten eller patienten och ibland hans eller hennes närstående utför för att bestämma hur insatserna ska utformas. Formuleringen av delmål och mer långsiktiga mål är en viktig del av planeringsprocessen
Planering är viktig av olika anledningar. Mål på kort och lång sikt underlättar uppföljning av resultaten av vidtagna åtgärder. Utan en plan som bryter ned de långsiktiga målen (till exempel drogfrihet, missbruksfrihet, arbete, egen bostad) till tidsatta delmål, till exempel att delta i gruppverksamhet en gång per vecka, att fungera på det särskilda boendet, etc., finns en risk att förlora orienteringen och vidta åtgärder vars syfte snabbt blir oklart både för individen själv och för dem som ska bistå.
836
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
Men samtidigt som planering är viktig, finns en risk att planer blir verkningslösa. Det kan bero på att målen är orealistiska, att individen i behov av vård och stöd inte är tillräckligt delaktig, att planeringen sker inom ramen för ett allt för begränsat utbud av insatser i stället för att utgå från brukarens behov och preferenser eller att planen är allt för statisk. På missbruksområdet kompliceras dessutom planering av att det är vanligt med återfall och växlande motivation till att delta i behandling för att hantera missbruksproblem.
Med uppföljning avses i detta sammanhang främst en aktivitet som görs för att utifrån planen följa upp individens situation och vård- och stödinsatsernas effekt. Det är viktigt att dokumentera erfarenheterna från tidigare insatser vid uppdatering av planering och val av nya åtgärder. Det är naturligt att följa upp resultaten gentemot de mål som patienten eller klienten och vårdgivaren enats om i planen. Uppföljning kan ofta med fördel kombineras med återfallsprevention. Utredningsinstrumenten ASI och DOK kan användas vid uppföljning. Uppföljning framstår generellt som ett bristområde. Utredningens analys av den nationella ASI-databasen visar bland annat att databasen innehåller 14 000 grundintervjuer med unika personer, men endast 3 000 uppföljningsintervjuer (Armelius och Armelius 2009).
25.7.3 Skillnader mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten
Hälso- och sjukvårdens utredningar och bedömningar syftar till att beskriva individens problem i termer av sjukdomsdiagnoser, funktionsnedsättningar och vårdbehov. Bedömningen kan i princip mynna ut i ett av följande tre alternativ: (i) att vårdbehovet avvisas, (ii) att ett eller flera alternativa förslag till behandling eller vidare utredning lämnas till patienten, eller (iii) att man bestämmer sig för att avvakta och se hur tillståndet utvecklar sig utan vidare åtgärder för tillfället.
Inom hälso- och sjukvården förenas ofta bedömningen med utförandet av insatsen, och samma personer kan ha ansvaret både för att utreda, bedöma och behandla. Det är vanligt med multiprofessionellt team, vilket kan innebära att en patient under utredningsfasen får träffa flera medlemmar av teamet. Psykologen gör sin bedömning eventuellt med hjälp av olika testmetoder,
837
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
socionomen gör sin utredning och läkaren ställer sin diagnos. Vid en behandlingskonferens beslutas om vilken behandling som kan erbjudas. Behandlingen kan sedan huvudsakligen utföras av någon annan medlem i teamet. Resultatet rapporteras fortlöpande vid teamkonferenser och ny konsultation med en eller flera av medlemmarna i teamet kan bli aktuell efter någon tid.
Socialtjänstens biståndsbedömning är myndighetsutövning, vilken ofta sker vid särskilda enheter för myndighetsutövning. Biståndsbeslut grundas på en utredning av individens förhållanden som avser att klargöra om klienten är berättigad till en insats för att uppnå en skälig levnadsnivå. Syftet med bestämmelserna om bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp när sådana insatser är nödvändiga för att klara försörjning eller livsföring i övrigt. Ingen grupp har en starkare rätt än andra till bistånd. Vid valet av insats görs en sammanvägning av insatsens lämplighet, den enskildes önskemål och kostnaden för insatsen. När socialtjänstens insatser ges som oregistrerad rådgivning har bedömningsprocessen mer likheter med tillvägagångssättet inom hälso- och sjukvården. Multiprofessionella team är ovanliga.
Vidare har huvudmännen olika dokumentationskrav. Medan socialsekreteraren dokumenterar beslut och grunderna för detta i socialtjänstens dokumentationssystem enligt SoL, journalför psykiatern beslutet om inläggning i ett system som regleras av patientdatalagen. Tillsyn och hantering av misstänkt felbehandling eller motsvarande sker utifrån de respektive lagstiftningarna. Det är vanligt att huvudmännen hänvisar till sekretessregler som ett hinder för samverkan. Men information kan alltid utväxlas mellan huvudmännen om individen samtycker till detta.
Även slutprodukten av utrednings- och bedömningsarbetet skiljer sig åt. Medan hälso- och sjukvården kategoriserar patienters problem i termer av sjukdomsdiagnoser eller funktionsnedsättningar, handlar socialtjänstens bedömningar om att ta ställning till och motivera om den enskilde har eller inte har rätt till en viss insats.
25.7.4 Problem med parallellt ansvar
Ordningen med två självständiga huvudmän med parallella system för utredning, bedömning, planering och uppföljning är i många sammanhang naturlig. Det framstår också som naturligt att den
838
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
huvudman som föreslår en insats i normalfallet även står för finansieringen. Exempelvis är psykiatern som beslutar om sluten vård för en patient med svåra abstinenssymtom vanligen anställd av det landsting som finansierar vårdavdelningen och socialsekreteraren som på delegation av socialnämnden fattar ett biståndsbeslut om behandlingshem vanligen anställd av den kommun som bekostar vistelsen.
Det finns dock situationer där det parallella ansvaret blir ett problem. Det gäller i första hand när insatser från båda huvudmännen måste samordnas innehållsmässigt och koordineras över tid för att vara verkningsfulla, vilket ofta gäller inom missbruks- och beroendevården.
Om landstinget exempelvis beslutat om att erbjuda psykoterapi och färdighetsträning, men personen saknar bostad och pengar, blir det svårt att genomföra behandlingen. Om socialtjänsten exempelvis beslutat om behandlingshem, men klienten dessförinnan är i behov av abstinensvård som landstinget inte kan erbjuda utan väntetid, havererar planeringen. Det finns också exempel på behandlingsprogram som förutsätter insatser från båda huvudmännen, till exempel läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende vilken regleras genom särskilda föreskrifter.
För personer i behov av koordinerade insatser från båda huvudmännen är sålunda en svaghet med dagens system att huvudmännen var för sig utreder och bedömer problemet och behovet av vård- och stödinsatser. Det parallella ansvaret följer i första hand av att det handlar som två självständiga huvudmän – kommunen och landstinget – med olika ansvarsområden som regleras av två olika lagstiftningar – SoL och HSL – med olika karaktär. Socialtjänstens insatser är individuellt behovsprövade enligt SoL. Hälso- och sjukvårdens insatser är baserade på medicinska bedömningar utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet enligt HSL och kopplade till en av riksdagen fastställd prioriteringsordning.
Bedömningsprocessen på missbruksområdet ställs inför särskilda krav eftersom personer med missbruk eller beroende ofta har sammansatta, återkommande och långvariga behov av insatser som faller inom både kommunens och landstingets ansvarsområde. Detta gäller exempelvis personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, vilka behöver behandling för både missbruket eller beroendet och den samtidiga psykiska sjukdomen. Men problemet är inte unikt för denna grupp. Personer med långvariga missbruks- eller beroendetillstånd har inte sällan en
839
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
instabil social situation som ställer stora på både vård- och stödinsatser. Patienternas och klienternas sammansatta behov kräver en samlad, tvärprofessionell utredning och samordning av och ibland samtidighet i utförandet är viktigt för att insatserna ska vara verkningsfulla. Till exempel kan socialtjänstens utredning och bedömning av en klients behov och rätt till bistånd behöva innehålla en diagnostisk bedömning eller neuropsykiatrisk utredning, vilken normalt faller inom landstingets ansvar som sjukvårdshuvudman.
25.8 Sammanfattning och slutsatser
25.8.1 Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga
Det strukturella problemet med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har på nationell nivå uppmärksammats i olika utredningar under 20 års tid. Statsmakterna har även vidtagit vissa åtgärder för att lösa problemet. I första hand har åtgärderna för att komma till rätta med bristerna omfattat diverse stimulansmedel till försöksverksamhet, samverkan mellan huvudmännen och kompetensutveckling samt förstärkt tillsyn. Därtill har vissa begränsade förändringar av lagstiftningen skett, främst när det gäller möjligheter till och krav på samverkan mellan huvudmännen. För att underlätta samordningen har i SoL och HSL införts ett antal bestämmelser som anger att kommuner och landsting kan och ska samverka. Den 1 januari 2010 trädde en ny bestämmelse ikraft som säger att landstinget och kommunen ska ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Det finns också bestämmelser i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL som innebär en skyldighet för huvudmännen att upprätta individuell plan.
Likväl kvarstår det strukturella problemet med det delade ansvaret och dess negativa konsekvenser. I tidigare utredningar har framhållits som en möjlig lösning att genom lagreglering förtydliga huvudmännens respektive ansvar. Dessa utredningar har dock inte haft i uppgift att ta ställning till behovet av förändrad lagreglering och lämna lagförslag för att tydliggöra de två huvudmännens respektive ansvar eller förändra ansvarsfördelningen dem emellan. Det är bakgrunden till att föreliggande utredning har detta som en huvuduppgift.
840
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
Problemet kan preciseras genom att analysera ansvaret för de centrala delarna i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning.
25.8.2 Tidig upptäckt och kort intervention
Tidig upptäckt och kort intervention är i dag ett ansvar för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I dag sker dock screening för tidig upptäckt och kort intervention generellt i alltför begränsad utsträckning. Det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården är en komplicerande faktor i den mening att det är svårt för en huvudman som upptäcker en person med missbruk eller beroende att hänvisa vidare i de fall en annan huvudman har ansvar för insatserna, till exempel för kommunen att hänvisa till landstinget för behandling, eller för landstinget att hänvisa till kommunen för psykosocialt stöd. Denna svårighet inverkar av allt att döma negativt på viljan att identifiera och intervenera mot problem.
Detta indikerar ett behov av att tydliggöra dels landstingets och kommunens ansvar för tidig upptäckt och kort intervention och dels möjligheten att hänvisa vidare för behandling och stöd.
25.8.3 Tillnyktringsverksamhet
Tillnyktringsverksamhet är en uppgift för vilket ansvaret i dag är otydligt. I vissa fall finansieras och bedrivs verksamheten av landstinget, i andra fall finansieras den gemensamt av landstinget och en eller flera kommuner och bedrivs av landstinget, och i ytterligare andra fall finansieras och bedrivs den av kommunen.
På många håll saknas tillnyktringsverksamheter som uppfyller dagens krav på omvårdnad och medicinsk bedömning. Detta gäller såväl för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar erbjudande om att vistas vid en tillnyktringsverksamhet, som för berusade personer som omhändertas av polisen enligt LOB. Bristen drabbar individens tillgång till tillnyktring under medicinskt säkra och humana former. Bristen försvårar också ingången i vård- och stödprocessen för dem som är i behov av efterföljande abstinensvård, behandling eller stöd.
841
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
Den huvudsakliga orsaken till bristen på tillnyktringsverksamhet är den oklarhet som råder kring om det är kommunens eller landstingets ansvar att erbjuda och finansiera tillnyktringsverksamhet.
Kommunernas och landstingens ansvar för tillnyktringsverksamhet behöver sålunda tydliggöras. Vidare framstår det som naturligt att den huvudman som har detta ansvar för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar ett erbjudande om vistelse vid tillnyktringsverksamhet även ska ha detta ansvar för dem som omhändertas av polisen enligt LOB. När det gäller personer som är våldsamma eller hotfulla finns det dock skäl som motiverar särskilda organisatoriska lösningar för tillnyktringsverksamhet inom polisen.
25.8.4 Abstinensvård
Abstinensvård är i dag ett ansvar för landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården, även om det förekommer att exempelvis vistelse vid ett kommunalt eller privat behandlingshem kan inledas med en kortare period av abstinensvård. Betydande avsteg från denna ansvarsordning görs dock inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Både Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse bedriver relativt omfattande abstinensvård. Myndigheterna ser sig tvingade till detta på grund av att landstingen i allt för begränsad omfattning tillhandahåller abstinensvård för myndigheternas klienter. Denna situation kan medföra en risk för att klienter inom kriminalvården och tvångsvården har sämre tillgång till abstinensvård.
Detta indikerar behovet av att tydliggöra huvudmännens ansvar för abstinensvård inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM.
Vidare är det svårt att dra en tydlig gräns mellan tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och efterföljande behandling. Detta förhållande tenderar att ha exkluderande effekter. När olika huvudmän ansvarar för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling finns ett ekonomiskt incitament för en enskild huvudman att begränsa eller öka tillgången till respektive förkorta eller förlänga tiden för abstinensvård, eftersom det därigenom är möjligt att påverka hur kostnaderna för insatserna inom missbruks- och beroendevården fördelas mellan huvudmännen.
842
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
Detta tyder på att det finns ett behov, utöver av att tydliggöra ansvaret för abstinensvård, att säkerställa att gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning kommer till stånd för individer som är i behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
25.8.5 Behandling och stöd
Behandling är ett ansvar för både kommunen och landstinget, medan stöd är ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. Ansvaret för behandling är inte bara delat, utan också otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling.
I linje med detta har olika landsting och kommuner kommit att tolka behandlingsansvaret mycket olika, vilket också avspeglas i betydande regionala och lokala variationer i behandlingsutbud. Tillgången till behandling avgörs i dag sålunda i hög grad av i vilket landsting eller i vilken kommun en person vistas eller är bosatt. För personer i behov av behandling riskerar det otydliga ansvaret att leda till att behandlingsutbudet begränsas på grund av att huvudmännen inte kommer överens om vem som ska erbjuda och finansiera viss behandling. Detta understryker vikten av att tydliggöra ansvaret för behandling. Samtidigt finns det en risk för att ett tydliggjort ansvar för behandling inte bara kan uppfattas som ett tydliggörande av vad huvudmännen ska göra, utan i lika hög grad ett tydliggörande av vad de inte ska göra. Det är också viktigt att främja samverkan mellan landsting och kommun och en regional och lokal anpassning av behandlingsutbudet.
Detta indikerar betydelsen av att huvudmännen med den generella ansvarsfördelningen som bas har möjlighet att utifrån regionala och lokala förutsättningar sluta överenskommelser om behandlingsansvaret.
25.8.6 Utredning, bedömning, planering och uppföljning
Utredning, bedömning, planering och uppföljning sker i dag i huvudsak parallellt inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För personer i behov av insatser från båda huvudmännen kan denna ordning innebära problem i form av att insatser inte samordnas
843
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
eller att huvudmännen hänvisar till varandra, utan att någon tar ett samlat ansvar. Samordnad utredning, bedömning, planering och uppföljning för personer i behov av insatser från både kommunen och landstinget försvåras bland annat av att huvudmännen ska tillämpa olika lagstiftningar av olika karaktär, att de har delvis överlappande och delvis åtskilda kompetensområden, samt att ansvaret för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen är otydligt.
Utredning, bedömning, planering och uppföljning bör löpa som en röd tråd genom vård- och stödprocessen och sammanfoga de olika delarna till en helhet. Det innebär inte att alla personer aktuella för någon insats på missbruksområdet nödvändigtvis måste passera alla delar i vård- och stödprocessen. Inte heller innebär det att alla personer med missbruk eller beroende är i behov av koordinerade insatser från olika huvudmän. I första hand är det personer med komplexa problem och behov av koordinerade insatser från de två huvudmännen som har behov av en samlad, tvärprofessionell funktion för gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning. Inom ramen för det rådande delade ansvaret för missbruks- och beroendevården kan gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning i princip endast komma till stånd genom samverkan mellan kommun och landsting.
25.8.7 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet
De problemen som är förknippade med den rådande ansvarsfördelning drabbar individen i behov av vård, behandling och stöd i form bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet.
• Tillgänglighetsproblemet innebär att en person i behov av vård och stöd inte får tillgång till adekvat insats vid rätt tidpunkt.
• Samordningsproblemet innebär att koordinerade eller samtidiga insatser inte kommer till stånd när behov föreligger.
• Kontinuitetsproblemet innebär att individen inte får tillgång till rätt kombination av sammanhängande insatser över tid.
Dessutom utgör ansvarsproblemen ett hot mot vårdens och behandlingens effekt och effektivitet, såväl i det individuella fallet som på systemnivå. Det finns tre typer problem av förknippade med det i dag delade ansvaret för missbruks- och beroendevården.
844
SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem
• Den första typen av ansvarsproblem är att huvudmännens respektive ansvar är otydligt. Tillnyktringsverksamhet och behandling är två områden som uppvisar brister som en följd av detta.
• Den andra typen av problem är att huvudmännen inte uppfyller sitt formella ansvar. Abstinensvård är ett verksamhetsområde som uppvisar brister på grund av detta.
• Den tredje typen av problem är att huvudmännen har ett parallellt ansvar. Upptäckt och tidig intervention samt utredning, bedömning, planering och uppföljning är exempel på uppgifter som inte sällan kompliceras som en konsekvens av detta.
De problem som följer av det delade och otydliga ansvaret tenderar att framträda i särskilda situationer.
• Det kan vara när det råder oklarhet om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, till exempel när kommun och landsting har olika uppfattningar om vem som ska erbjuda och finansiera tillnyktringsverksamhet eller en viss behandling med följden att insatserna ifråga inte erbjuds.
• Det kan vara när en person inte vet var hon eller han ska vända sig för att få hjälp på grund av oklarheter om vilken huvudman som har ansvaret för en insats, till exempel när kommuner och landsting tvistar om vem som ska ansvara för viss utredning eller behandling.
• Det kan vara när en person med alkoholberoende vänder sig till socialtjänsten för läkemedelsbehandling, men kommunen inte kan möta behovet, på grund av att kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare.
• Det kan vara när personer har ett behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, till exempel när personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller när en person har missbruk eller beroende i kombination med allvarligare social problematik och de två huvudmännen för missbruks- och beroendevården hänvisar till varandra eller inte koordinerar sina respektive insatser.
• Det kan vara när olika delar av vård- och stödprocessen inte kuggar i varandra, till exempel när en huvudman definierar nykterhet som ett absolut krav för att komma i fråga för
845
Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem SOU 2011:35
846
abstinensvård och tillnyktringsverksamhet saknas, eller när abstinensfrihet är ett absolut krav för att komma i fråga för vistelse på behandlingshem och abstinensbehandlingen är så kort att betydande abstinenssymtom kvarstår efter behandlingen.
• Det kan vara när nya vård- och behandlingsmetoder införs som inte följer den kompetensmässiga fördelningen mellan huvudmännen, till exempel när nya metoder för läkemedelsbehandling mot alkoholberoende införs, men kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare.
26 Ansvar för olika målgrupper
26.1 Olika målgrupper
Olika grupper av personer med missbruk eller beroende har olika behov av vård och stöd. Det innebär att personerna inom de olika målgrupperna hanteras olika inom ramen för det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. De målgrupper som berörs nedan är personer med:
• Missbruk eller beroende av alkohol
• Missbruk eller beroende av narkotika
• Missbruk eller beroende av läkemedel
• Missbruk eller beroende av dopningsmedel
• Blandmissbruk
• Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom
• Social problematik
• Gravida kvinnor
• Barn och ungdomar
Naturligtvis är denna kategorisering varken heltäckande eller uttömmande. En person kan tillhöra flera målgrupper samtidigt och andra faktorer än de som ryms i ovanstående beskrivningar kan ur den enskildes perspektiv vara mer avgörande för både livskvalitet och vårdbehov.
26.2 Ansvar för behandling och stöd
Analysen fokuserar kommunens och landstingets ansvaret för behandlings- och stödinsatser. Behandling avser systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som syftar till att hjälpa
847
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
en person att komma ifrån sitt missbruk eller beroende. Behandling kan delas upp i medicinsk behandling och psykosocial behandling. Med medicinsk behandling avses behandling med läkemedel samt individuell rådgivning, uppföljning av effekter och återfallsprevention. Med psykosocial behandling avses insatser inriktade mot att förändra psykologisk eller social situation i relation till missbruket och som avser påverka motivation, beteende, attityder, tankar och känslor i relation till missbruket. Stöd avser insatser som syftar till att förbättra eller stabilisera individens sociala situation, i första hand boende, sysselsättning och försörjning. I vårdens praktik är inte sällan olika typer av behandling och stöd nära sammanflätande och svåra att tydligt åtskilja.
När det gäller personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom samt gravida kvinnor med missbruk eller beroende är utgångspunkten de insatser som har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). Indirekt ger de nationella riktlinjerna även vägledning om vilka behandlings- och stödinsatser som har evidens för personer med blandmissbruk respektive personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. För behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel (exklusive läkemedel som likställs med narkotika) saknas nationella riktlinjer. När det gäller läkemedel och dopningsmedel utgår analysen istället från de särskilda kartläggningar som utredningen har genomfört och som ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 12 och 13). Inte heller finns nationella riktlinjer för vård av barn och ungdomar med missbruksproblem. I denna del utgår analysen från utredningens kartläggning om ungdomar och missbruk, vilken har publicerats i en särskild underlagsrapport (Richter 2011).
26.3 Missbruk eller beroende av alkohol
Personer med missbruk eller beroende av alkohol utgör den största målgruppen för vård och stöd. Enligt aktuella skattningar finns cirka 320 000 personer med beroende av alkohol och cirka 700 000 personer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende (jfr kapitel 13).
848
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
Abstinensbehandling av alkohol har en väl utvecklad medicinsk metodik med god evidens i form av olika läkemedelsbehandlingar. Vid lättare alkoholabstinens har psykologisk behandling ansetts vara lämplig, men det vetenskapliga underlaget för detta är svagt.
Läkemedelsbehandling omfattar ett relativt begränsat antal preparat. Behandling med akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende har belagda effekter, till exempel i form av minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler nyktra dagar. Behandling med disulfiram (Antabus) har belagda effekter i form av nykterhet och färre dagar med missbruk, om läkemedlet ges under uppsikt. Läkemedelsbehandlingens intensitet ska anpassas till missbruks- eller beroendetillståndets svårighetsgrad.
Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisat gynnsamma effekter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. Evidens finns för att 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, motivationshöjande behandling, CRA-behandling (Community Reinforcement Approach), kort intervention (brief intervention), interaktionell terapi, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende har effekt i form av nykterhet, minskad konsumtion och färre dagar med missbruk, samt förbättrad livskvalitet. Gemensamt för de metoder som visats ha effekt är att behandlingen har klar struktur, fokus på missbruket eller beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade instruktioner (manualbaserade).
Behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol kan ofta med fördel bedrivas som en kombination av medicinsk behandling och psykosocial behandling eller psykosocialt stöd.
26.4 Missbruk eller beroende av narkotika
Antalet personer med problematisk narkotikakonsumtion (tungt missbruk) har skattats till 29 500 personer. Antalet som använt narkotika de senaste 30 dagarna uppgår till 77 000 personer. Cannabis är den vanligaste illegala narkotikaklassade substansen. Bland personer med tungt missbruk visade 1998 års skattning att 32 procent hade centralstimulantia, företrädesvis amfetamin som huvuddrog, 28 procent hade opiater, företrädesvis heroin som huvuddrog, och 8 procent hade cannabis som huvuddrog (jfr kapitel 13).
Abstinensbehandling vid missbruk eller beroende av opiater och bensodiazepiner har en väl utvecklad medicinsk metodik med god
849
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
evidens. Däremot saknas evidens för specifik läkemedelsbehandling för abstinenstillstånd vid missbruk eller beroende av amfetamin, kokain, cannabis och så kallade partydroger såsom ecstasy och amfetaminderivat. Symtomatisk behandling av oro och agitation ges dock, enligt klinisk erfarenhet, med lugnande medel.
Läkemedelsbehandling finns för missbruk eller beroende av vissa narkotiska substanser. För långvarigt missbruk eller beroende av opiater finns evidens för behandling med metadon (Metadon) och buprenorfin (Subutex och Suboxone).1 När det gäller centralstimulantia finns evidens för behandling med läkemedlen disulfiram (Antabus) och dextroamfetamin för personer med missbruk eller beroende av kokain. I riktlinjerna bedöms den läkemedelsbehandling som visat effekt vid missbruk eller beroende av kokain till viss del även vara tillämplig vid annat missbruk av centralstimulantia. Specifik färdigutprovad läkemedelsbehandling saknas ännu vid missbruk eller beroende av vanligt förekommande narkotiska substanser såsom amfetamin och cannabis.
Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisar effekt för missbruk eller beroende av narkotika mer generellt. Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, kort intervention (med motiverande samtal), CRA-behandling (community reinforcement approach), dynamisk terapi samt familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende leder till minskad narkotikaanvändning, förbättrad social situation och kvarstannande i behandling.
26.5 Missbruk eller beroende av läkemedel
De typer av läkemedel som kan leda till missbruk eller beroende är i första hand smärtstillande läkemedel (analgetika) samt sömnmedel och lugnande medel (bensodiazepiner). Men det förekommer även att andra läkemedel missbrukas. Missbruk av läkemedel ingår ibland i ett blandmissbruk med alkohol eller andra droger. Antalet personer med läkemedelsberoende har skattats till 65 000. Det råder dock betydande osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd. Med utgångspunkt i antalet patienter som
1 I de nationella riktlinjerna har läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende exkluderats eftersom en kunskapsöversikt tidigare utarbetats och föreskrifter beslutats av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2007, s. 123). Kunskapsöversikten visar att det finns evidens för läkemedelsbehandling med metadon, subutex, suboxone (Socialstyrelsen 2004).
850
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
vårdas för missbruk eller beroende inom hälso- och sjukvården i Stockholm, Skåne och Västra Götaland har antalet patienter skattats till cirka 13 000 i hela landet (jfr kapitel 13 och forskningsbilagan kapitel 12).
För det stora flertalet personer med missbruk eller beroende av läkemedel har problemet etablerats inom ramen för läkares förskrivning av läkemedel för behandling av olika sjukdomstillstånd. Men det förekommer givetvis även problematisk användning av läkemedel som införskaffats illegalt eller som inte är receptbelagda. Det finns en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvändning och missbruk av narkotika när det gäller narkotikaklassade läkemedel. Det finns också en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvändning och missbruk av dopningsmedel eftersom medel som används för dopningsändamål i flertalet fall är utvecklade som läkemedel.
Behandling av missbruk eller beroende av läkemedel hanteras i normalfallet av den behandlande läkaren, till exempel inom primärvården, genom en nedtrappning av det förskrivna läkemedlet. Behandlingen bör följa en plan som läggs upp gemensamt av patient, läkare och andra som ansvarar för behandlingen. När en person minskar eller upphör med intaget av ett läkemedel kan det uppstå abstinensbesvär, vilka i sin tur kan kräva behandling med läkemedel. Behandlingen kan även ha psykosociala inslag, till exempel samtalsterapi för att patienten ska få hjälp att komma ur sitt beroende och gå vidare med nedtrappningen av läkemedlet. Familj eller närstående kan också delta i behandlingen. I mer komplicerande fall kan det krävas behandling inom specialiserad sjukvård och ibland sluten vård.
26.6 Missbruk eller beroende av dopningsmedel
Antalet användare av dopningsmedel har skattats till cirka 10 000 personer. Det råder stor osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd, men det rör sig av allt att döma om ett begränsat antal av användarna. Ibland ingår missbruk av dopningsmedel sannolikt som en del i ett blandmissbruk (jfr kapitel 13 och forskningsbilagan kapitel 3 och 13).
Statens beredning för medicinsk utvärdering granskade i rapporten Missbruk av anabola steroider – prevention och behandling förekomsten av evidensbaserad behandling för missbruk av dopnings-
851
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
medel. I rapporten konstateras att kontrollerade behandlingsstudier saknas helt för personer med detta missbruk. Vidare konstateras att de fallserier som redovisats bygger på att problemet med dopningsmedel identifierats i samband med behandling av ett alkohol- eller narkotikaproblem eller på antagandet att problem med dopningsmedel representerar samma slags beroende och att samma behandlingar som visat effekt vid annan behandling av missbruk eller beroende fungerar även för dopningsmedel (SBU 2003).
Personer med isolerat missbruk av dopningsmedel söker sällan vård och stöd. I de fall de gör det söker de oftast för olika kroppsliga komplikationer och det är inte självklart att det underliggande dopningsproblemet uppmärksammas. På samma sätt kan ett pågående missbruk av alkohol eller narkotika dölja ett samtidigt missbruk av dopningsmedel. Det är därför troligt att problemen med dopningsmedel är underrapporterade i samhällets olika behandlingssystem, det vill säga inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, kriminalvården, etc. (SBU 2003).
Den arbetsgrupp utredningen inrättat rörande missbruk och beroende av dopningsmedel förordar en successiv nedtrappning av dopningsmedelsanvändningen, behandling av abstinenssymtom och behandling av eventuella samtidiga somatiska och psykiska sjukdomstillstånd. Utöver läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling, kan det i vissa fall vara motiverat med psykosocial behandling.
26.7 Blandmissbruk
Det är vanligt förekommande att personer med missbruk eller beroende använder flera olika substanser eller preparat, till exempel att de använder både alkohol och läkemedel, både alkohol och narkotika, flera olika narkotiska preparat eller dopningsmedel i kombination med alkohol, narkotika eller läkemedel. Bland dem med tungt missbruk av narkotika har drygt 40 procent också alkoholproblem. Av klienter inom socialtjänsten som bedömts enligt ASI har 25 procent problem med både alkohol och narkotika. Blandmissbruk med inslag av läkemedel och dopningsmedel är också vanligt (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 6 och 13).
852
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
För en enskild person kan bruket av ett flertal substanser vara ett sätt att uppnå särskilda effekter (så kallad speed ball-effekt). Det kan också vara ett sätt att hantera egenskaper hos olika droger, till exempel kan en drog användas för att hantera abstinens av en annan eller en drog användas som ett substitut för en annan när det är svårt att få tag i huvuddrogen.
Behandling av blandmissbruk uppmärksammas inte direkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Indirekt innebär detta att valet av behandlingsmetod styrs utifrån vilken substans som anses utgöra dominerande drog i missbruket eller beroendet. Utifrån kliniska erfarenheter kan dock sägas att behandling av blandmissbruk kan vara mer medicinskt komplicerad än behandling av andra missbruks- eller beroendetillstånd, till exempel kan tillnyktring och abstinensbehandling vara mer komplicerad när elimineringen av flera droger med olika utsöndringstider och abstinensreaktioner ska beaktas.
26.8 Samsjuklighet
Personer med samsjuklighet utgör en heterogen grupp. Den inkluderar personer med missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad i kombination med psykisk eller somatisk sjukdom av varierande svårighetsgrad. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom kan därutöver ha social problematik.
Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande. Den forskningsöversikt av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och psykisk sjukdom som utredningen låtit göra visar att mellan 30 och 50 procent av dem som söker vård för missbruk eller beroende också har psykisk sjukdom och att mellan 20 och 30 procent av dem som söker vård för psykisk sjukdom också har missbruk eller beroende. Närmare uppgifter om förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom saknas. Utifrån den forskningsöversikt utredningen låtit göra har uppskattningsvis mellan 5 och 10 procent av de somatiska patienterna samtidigt missbruk eller beroende och mellan 30 och 70 procent av patienterna med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika samtidigt långvariga somatiska sjukdomar eller
853
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
påtagliga riskfaktorer för att utveckla sådana sjukdomar (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 9 och 10).
När det gäller problemet med både missbruk eller beroende och somatisk sjukdom är utmaningen i första hand att upptäcka det underliggande missbruket eller beroendet. Vid samtidig somatisk sjukdom skiljer inte behandlingen av missbruket eller beroendet av alkohol eller narkotika från behandlingen av samma tillstånd då inte somatisk sjukdom föreligger, även om hänsyn måste tas till bland annat nedsatt lever- eller njurkapacitet vid val av läkemedelsbehandling. De behandlingsmetoder som visat effekt mot missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika för befolkningen i allmänhet bör sålunda användas även för denna grupp.
När det gäller problemet med samtidigt missbruk eller beroende och psykisk sjukdom finns stöd för att behandlingen av de två tillstånden bör ske på ett samordnat sätt och med för respektive tillstånd vedertagna metoder. De läkemedel som används för att behandla missbruk eller beroende respektive för att behandla psykisk sjukdom har endast effekt på respektive tillstånd. Inga motsvarande slutsatser kan dock dras när det gäller psykosocial behandling av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Tillgänglig kunskap indikerar att inte någon psykosocial behandling har bättre eller sämre problemlösande effekt än någon annan och resultaten varierar mellan olika studier. Antalet studier är för begränsat för att det ska vara möjligt att dra några entydiga slutsatser.
Det finns sålunda vetenskapligt stöd för att behandlingen av missbruk eller beroende och samtidig somatisk eller psykisk sjukdom bör ske på ett samordnat sätt, vilket enklast uppnås inom integrerade vårdmodeller. Vidare finns stöd för att den samordnade behandlingen bör kombineras med psykosocialt stöd i de fall social problematik föreligger. Samordningen av de olika vård- och stödinsatserna kan dock organiseras på olika sätt.
26.9 Gravida kvinnor
När det gäller gravida kvinnor har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den allmänna befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som för vuxna inte har kända skadeverkningar, kan vara skadligt för fostret och därmed bedömas som ett riskbruk eller missbruk. Cirka 0,1 procent av alla barn föds av
854
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
mödrar med alkoholproblem. Mellan 0,1 och 0,3 procent av alla barn som föds med skador antas ha skador som orsakats av moderns alkoholkonsumtion (jfr kapitel 13 och 23).
Det finns inga specifika evidensbaserade behandlingar för gravida kvinnor med missbruk eller beroende. Inte heller är de slutsatser om olika behandlingars effekt för vuxna i allmänhet direkt överförbara till gravida kvinnor. De hormonella, metaboliska och andra biologiska förändringar som följer av en graviditet kan till exempel påverka effekten av olika läkemedel. När det gäller läkemedelsbehandling är det också viktigt att väga behandlingens effekt mot eventuella risker för fostret. När det gäller psykosocial behandling bör däremot i princip de behandlingar mot missbruk och beroende som fungerar för den generella befolkningen även fungera för gravida kvinnor.
Det är också viktigt att erbjuda olika former av psykosocialt stöd till gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk som komplement till behandlingen.
26.10 Barn och ungdomar
Även för barn och ungdomar har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den generella befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som inte anses medföra risker för vuxna kan medföra risker för barn och ungdomar. Barn som växer upp i familjer med missbruk löper bland annat större risk för att försummas och vanvårdas, att uppleva mer våld i hemmet och för att utveckla psykiska besvär och sjukdomar som vuxen. Barn till föräldrar med alkoholproblem löper också större risk att utveckla egna alkoholproblem. Även symtom som depressivitet, ängslighet och beteendestörningar förekommer hos dessa barn. Olika faktorer i omgivningen förefaller påverka den risk barnen löper att utveckla problem (jfr kapitel 23).
Omkring 385 000 barn beräknas leva med föräldrar som konsumerar alkohol i sådan omfattning att de riskerar sin egen hälsa. Drygt 1 procent av alla barn eller 20 000 barn har en förälder som genomgått sluten vård för behandling av alkohol- eller narkotikatillstånd (jfr kapitel 13 och 23).
Den 1 november 2009 hade cirka 16 300 barn och unga heldygnsinsats, varav 11 300 hade vård och stöd enligt SoL och 4 700 vård enligt LVU. Därtill var 200 barn och unga omedelbart
855
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
omhändertagna enligt LVU. De huvudsakliga formerna för placering är familjehem och hem för vård eller boende (HVB). Cirka 28 500 barn och unga hade en eller flera öppenvårdinsatser den 1 november 2009. Cirka 25 300 hade behovsprövat personligt stöd någon gång under året, 21 000 hade kontaktperson eller kontaktfamilj och 9 800 fick någon gång under året insatsen strukturerat öppenvårdsprogram (jfr kapitel 15).
I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården uppmärksammas inte explicit frågan om de behandlingsmetoder som har evidens för vuxna även har evidens för barn och ungdomar eller om det finns särskilda metoder som lämpligen bör användas vid behandling av barn och ungdomar.
Den forskningsöversikt utredningen låtit göra visar att det finns evidensbaserade insatser för barn och ungdomar med missbruksproblem. Det är i första hand olika psykosociala behandlings- och stödinsatser som har vetenskapligt dokumenterad effekt och som används. Även läkemedelsbehandling har börjat användas i allt högre utsträckning, trots att den vetenskapliga dokumentationen är begränsad.
I Sverige används endast någon eller några av de insatser som har evidens enligt den internationella forskningen. De insatser som i dag erbjuds barn och ungdomar med missbruksproblem är i första hand psykosocialt stöd och viss psykosocial behandling. För barn som växer upp i familjer med missbruk handlar det om olika typer av psykosocialt stöd. Läkemedel som används för behandling av vuxna med alkoholberoende och opiatberoende, används normalt inte vid behandling av barn och ungdomar. Läkemedelsassisterad behandling av personer med opiatberoende med Metadon, Subutex eller Suboxone kan enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:27) inte ges till personer under 20 år.
26.11 Social problematik
Sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet, kan ibland vara orsak till och ibland orsaka missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Personer med missbruk eller beroende i kombination med allvarlig social problematik utgör en mindre andel, men utifrån ett vårdperspektiv mycket viktig del, av det totala antalet personer med missbruk eller beroende.
856
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
År 2005 uppgick antalet hemlösa i Sverige en given vecka till totalt 17 800 personer varav 3 600 tillhör den mycket utsatta grupp som är uteliggare eller hänvisade till akutboenden eller härbärgen.2Av de hemlösa har 62 procent missbruksproblem och 40 procent psykiska problem (Socialstyrelsen 2006, s. 8).
Av de intagna vid Kriminalvårdens anstalter den 1 april 2009 missbrukade 50 procent narkotika och 11 procent alkohol.3 De senaste tio åren har andelen med narkotikaproblem varierat mellan 46 och 59 procent och andelen med alkoholproblem mellan 9 och 16 procent. I frivården har 47 procent av klienterna narkotikaproblem och 21 procent alkoholproblem. De senaste tio åren har andelen med narkotikaproblem varierat mellan 38 och 49 procent och andelen med alkoholproblem mellan 18 och 21 procent (jfr kapitel 17).
För personer med missbruk eller beroende av alkohol och svår social problematik finns evidens för att behandling med beteendeterapi i kombination med strukturerat, samordnat stöd av andra individuellt anpassade insatser har effekter i form av förbättrad social situation och minskad risk för återfall.
För personer med missbruk eller beroende av narkotika finns visst vetenskapligt stöd för att identifikation av och psykosocialt stöd till personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering, minskar risken för återfall och leder till förbättrad behandlingskontinuitet. Barn till föräldrar med missbruk eller beroende bör enligt de nationella riktlinjerna särskilt uppmärksammas. Vidare konstateras att personer med missbruk eller beroende av narkotika har svårare än andra att ta sig ur hemlöshet och att missbruk eller beroende i kombination med hemlöshet är ett hinder när det gäller förmåga att tillgodogöra sig behandling, boendestöd och annat psykosocialt stöd.
2 Hemlösa utgör en mycket heterogen grupp: 3 600 (20 procent) är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge, 2 000 (11 procent) saknar bostad och kommer inom kort (tre månader) att skrivas ut från någon form av institution eller stödboende, 6 400 (37 procent) saknar bostad men utan någon planerad utskrivning från någon form av institution eller stödboende och 4 700 (26 procent) bor ofrivilligt hos familj eller vänner. Tre av fyra hemlösa är män och en av fyra kvinnor. Det stora flertalet är födda i Sverige, men personer födda i utlandet är överrepresenterade utifrån hela befolkningens sammansättning. Ytterst få har arbete och många är beroende av försörjningsstöd. Många har problem med missbruk eller psykisk ohälsa, 62 respektive 40 procent. 3 Inom kriminalvården definieras personer med missbruk som personer som konsumerar alkohol i sådan omfattning att det medfört fysiska, psykiska eller sociala skadeverkningar för individen själv eller den närmaste omgivningen eller har använt narkotika under de senaste tolv månaderna i frihet.
857
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
För gravida kvinnor kan bristen på psykosocialt stöd vara en bidragande orsak till såväl social utsatthet (utsatthet för våld) och missbruk. Det är följaktligen viktigt att olika former av psykosocialt stöd erbjuds som komplement till behandlingsinsatser.
För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom bör behandlingen integreras och i de fall social problematik föreligger bör den integrerade behandlingen kombineras med psykosocialt stöd.
26.12 Huvudmännens ansvar för olika målgrupper
Det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommuner och landsting innebär att olika grupper av personer med missbruk eller beroende hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd. De stora variationerna när det gäller landstingens och kommunernas faktiska ansvar och utbud, innebär vidare att en viss grupp personer med missbruk eller beroende kan hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd beroende på var i landet de är bosatta eller vistas.
Mot bakgrund av att olika grupper av personer med missbruk eller beroende generellt sett tenderar att ha olika behov av vård och stöd beskrivs nedan landstingens och kommunens ansvar för olika målgrupper. Först beskrivs ansvaret utifrån nuvarande ansvarsfördelning, som innebär att landstinget ansvarar för abstinensvård och medicinsk behandling och kommunen ansvarar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Därefter beskrivs ansvaret utifrån två tänkbara framtida ordningar med ett samlat behandlingsansvar hos kommunen respektive hos landstinget.
26.12.1 Olika målgrupper
Missbruk eller beroende av alkohol
De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol. Det finns i dag både medicinska och psykosociala behandlingsmetoder med god evidens. Landstinget har ansvaret för abstinensvård och medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvaret för psykosocial behandling och psykosocialt stöd.
858
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
Missbruk eller beroende av narkotika
De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av narkotika. För vissa narkotiska substanser och preparat finns evidensbaserad medicinsk behandling med läkemedel medan det saknas för vissa andra substanser och preparat. För missbruk eller beroende av narkotika mer generellt finns vissa evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder. Landstinget har ansvar för abstinensvård samt medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Eftersom läkemedelsbehandling i dag endast finns för vissa narkotikarelaterade beroendetillstånd, främst opiatberoende, innebär det att landstinget och kommunen i praktiken har primärt ansvar för olika grupper av personer med missbruk eller beroende av narkotika.
Landstinget har ett primärt ansvar för personer med långvarigt beroende av opiater medan kommunen har ett primärt ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av andra narkotiska substanser, till exempel amfetamin och cannabis. Exempelvis är det vanligt att kommuner erbjuder behandlingsprogram för unga personer med missbruk eller beroende av cannabis. Men det finns också behandlingsprogram som förutsätter både medicinska och psykosociala behandlings- och stödinsatser, till exempel program för läkemedelsbehandling av opiatberoende (LARO). Vid akuta medicinska tillstånd som sammanhänger med droganvändningen, av typen psykos eller allvarligare abstinensreaktioner, har landstinget som sjukvårdshuvudman ansvaret för de akuta insatserna som vanligen ges som sluten vård under en kortare tid.
Missbruk eller beroende av läkemedel
Landstinget och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. I normalfallet uppstår problematisk läkemedelsanvändning inom ramen för läkares förskrivning av läkemedel. I normalfallet hanteras detta av den behandlande läkaren, till exempel i primärvården, genom successiv nedtrappning av det problematiska läkemedlet, läkemedelsbehandling av eventuella
859
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
abstinenssymptom samt läkemedelsbehandling av eventuellt underliggande sjukdomstillstånd, till exempel långvariga smärt-, ångest- eller depressionstillstånd. I vissa fall kan det också vara motiverat med vissa psykosociala behandlings- och stödinsatser. Behandling av komplicerade fall kan kräva specialiserad sjukvård.
Missbruk eller beroende av dopningsmedel
Landstinget och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. I normalfallet kan missbruk eller beroende av dopningsmedel likställas med missbruk eller beroende av (andra) läkemedel, även om konsumtion av dopningsmedel normalt inte sker inom ramen för läkares förskrivning. Det innebär att behandlingen kan omfatta successiv nedtrappning av den problematiska användningen samt läkemedelsbehandling av abstinenssymtom och eventuella tillstötande eller samexisterande sjukdomstillstånd, till exempel depression och hormonrubbningar. I vissa fall kan det också vara motiverat med psykosociala behandlings- och stödinsatser. Behandling av svåra beroendetillstånd kan kräva specialiserad sjukvård.
Blandmissbruk
Huvudmännen har ett delat ansvar för personer med blandmissbruk. Behandlingsansvaret för denna grupp följer av vilken substans eller vilket preparat som bedöms vara dominerande drog, det vill säga om det bedöms vara ett primärt missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Generellt följer med blandmissbruk ett ökat behov av medicinsk behandling, exempelvis för abstinensvård med inslag av läkemedelsbehandling, och nedtrappning av problematisk läkemedelsanvändning.
Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom
Landstinget och kommunen har ett delat ansvar för behandling av personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Det finns ingen särskild evidensbaserad behandling för samsjuklighet, men inget talar emot att
860
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
använda de metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive behandling av psykisk eller somatisk sjukdom. Behandlingen bör efter den första akuta fasen ske integrerat och i vissa fall samtidigt av individens olika problem. Behandlingsansvaret för missbruket eller beroende varierar mellan landsting och kommun i enlighet med den fördelning av behandlingsansvaret som gäller för olika substanser och preparat. Landstinget har dock i samtliga fall ansvaret för att behandla den psykiska (exklusive beroendesjukdomen) eller den somatiska sjukdomen.
Barn och ungdomar
Kommunen och socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och ungdomar som växer upp i missbruksmiljöer får den vård och hjälp de behöver. Här gränsar uppdraget mot kommunens generella förebyggande ansvar. Ansvaret omfattar psykosocialt stöd och psykosocial behandling. Landstinget har ansvar för abstinensvård och i förekommande fall kompletterande läkemedelsbehandling. I dag används dock normalt inte läkemedelsbehandling för ungdomar med missbruk eller beroende. I de fall det föreligger samsjuklighet har landstinget ansvar för behandlingen av den psykiska eller somatiska sjukdomen. Det är inte ovanligt att landstingets barn- och ungdomspsykiatri hänvisar barn och ungdomar med aktivt missbruk till kommunens socialtjänst för behandling.
26.12.2 Kommunen huvudansvarig
Kommunalt behandlingsansvar skulle innebära ett hos kommunen samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling samt psykosocialt stöd. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den andel som landstinget i dag ansvarar överföras till kommunen. Det gäller i första hand personer som behandlas med läkemedel mot alkohol- och narkotikarelaterade beroendetillstånd. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle kommunalt ansvar innebära att de överförs från landstinget till kommunen. För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle kommunalt ansvar innebära ett delat behandlingsansvar enligt vilket kommunen ansvarar för
861
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
behandlingen av missbruket och beroendet och landstinget för behandlingen av den samtidiga somatiska och psykiska sjukdomen. För barn och ungdomar och personer med social problematik skulle ett kommunalt ansvar i huvudsak innebära att ansvaret för behandlingen och stödet samlas hos en och samma huvudman. Om kommunen också skulle ha ansvaret för abstinensvård överförs även denna uppgift från landsstinget till kommunen. Sammantaget skulle ett kommunalt behandlingsansvar innebära omfattande förändringar för flertalet målgrupper.
26.12.3 Landstinget huvudansvarigt
Lanstingsansvar skulle innebära ett samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling hos landstinget medan kommunen skulle ansvara för psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den del som kommunen i dag ansvarar för överföras från kommunen till landstinget. Det gäller i första hand personer aktuella för psykosocial behandling.
För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle ett landstingsansvar inte innebära någon egentlig förändring jämfört med i dag eftersom dessa grupper redan faller inom landstingets ansvar. Om en person med denna typ av problematik uppmärksammas inom socialtjänsten skulle kommunen normalt hänvisa personen till landstinget för behandling, vilket förmodligen redan i dag sker på de håll i landet som landstinget har någon hjälp att erbjuda för målgruppen.
För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle en och samma huvudman – landstinget – ansvara för behandlingen av både missbruket eller beroendet och den somatiska eller psykiska sjukdomen. Men eftersom social problematik på en nivå som kräver insatser är vanligare i denna grupp, blir det ofta aktuellt med samarbete med kommunen för att tillgodose behovet av psykosocialt stöd i form av stöd till eller i boende, till försörjning eller sysselsättning.
För barn och ungdomar samt personer med social problematik och missbruk eller beroende skulle ett landstingsansvar innebära ett delat ansvar enligt vilken landstinget ansvarar för behandlingsinsatserna och kommunen för stödinsatserna.
862
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
Sammantaget skulle ett samlat behandlingsansvar hos landstinget inte innebära några egentliga förändringar för flera av målgrupperna. För de målgrupper som ansvaret förändras skapar det samlade behandlingsansvaret bättre förutsättningar för att ge och samordna både medicinsk och psykosocial behandling, till exempel för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. I detta sammanhang ska också noteras att det finns evidens för att kombinationer av medicinsk och psykosocial behandling har bäst effekt. För de målgrupper som har betydande stödbehov kommer landstinget och kommunen att ha ett delat ansvar, till exempel barn och ungdomar, vilket ställer särskilda krav på samordning av kommunens och landstingets insatser.
26.13 Sammanfattning och slutsatser
Förenklat kan nuvarande ansvarsordning beskrivas som att kommunen har ansvar för psykosocialt stöd och psykosocial behandling och landstinget för medicinsk behandling. Olika målgrupper har olika behov av behandling och stöd. Det innebär att det i praktiken inte finns en allmängiltig, utan flera parallella, arbetsfördelningar mellan kommun och landsting inom missbruks- och beroendevården.
26.13.1 Olika målgrupper, olika ansvar
Kommunen och landstinget har olika behandlingsansvar för olika målgrupper. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika har kommun och landsting i dag ett delat behandlingsansvar utifrån grundregeln att kommunen har ansvar för psykosocial behandling och landstinget ansvar för medicinsk behandling. Detta mönster återkommer i behandlingen för personer med blandmissbruk, samsjuklighet eller social problematik i de fall missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika föreligger. När det gäller personer med samsjuklighet har landstinget ansvar för behandling av den samtidiga somatiska eller psykiska sjukdomen. Beroende på vilken substansgrupp det gäller har kommunen eller landstinget ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet.
863
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel har i dag landstinget i praktiken ett samlat behandlingsansvar. Kommunen har i samtliga fall ansvar för socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. I praktiken innebär detta att kommunen har ett särskilt ansvar för barn och ungdomar med missbruk eller beroende eftersom de vanligtvis erbjuds socialt stöd och viss psykosocial behandling (sällan läkemedelsbehandling). Kommunen har också ansvar för personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik eftersom de normalt har ett omfattande behov av socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning.
26.13.2 Regionala variationer i ansvarsfördelningen
Frågan om behandlingsansvar kompliceras ytterligare av den stora faktiska variationen mellan olika kommuner och landsting när det gäller behandlingsansvaret för missbruk eller beroende (jfr kapitel 15 och 25). Det innebär att landsting och kommuner påverkas olika mycket och på olika sätt av sätten att fördela behandlingsansvaret inom missbruks- och beroendevården, beroende på vilken faktisk ansvarsfördelning som föreligger i det aktuella landstingsområdet.
I några regioner har landstinget kommit att ta ansvar för såväl den medicinska behandlingen som huvuddelen av den psykosociala behandlingen av missbruks- och beroendetillstånd. Detta gäller i första hand i de landsting som inrättat så kallade beroendecentrum, till exempel i Stockholms, Örebro och delar av Skåne län. I andra landstingsområden har kommunerna ansvar för såväl psykosocial behandling som viss medicinsk behandling. Detta gäller i första hand i kommuner som inrättat öppenvårdsmottagningar bemannade med medicinsk personal inklusive inhyrda eller inlånade läkare för förskrivning av läkemedel. I ytterligare andra landstingsområden har landstinget och kommunerna ett förhållandevis tydligt delat ansvar för behandling utifrån grundprincipen att landstinget har ansvar för medicinsk behandling och kommunen har ansvar för psykosocial behandling. Det förekommer också att de två huvudmännen samlokaliserar och i vissa delar integrerar verksamhet för att tillsammans kunna erbjuda ett mer heltäckande behandlingsutbud, till exempel i Eskilstuna. I samtliga fall har kommunerna ansvar för psykosocialt stöd.
864
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
De olika parallella ansvarsordningarna för olika målgrupper innebär vidare att olika målgrupper påverkas olika mycket och på olika sätt av behandlingsansvaret inom missbruks- och beroendevården.
26.13.3 Förändrat ansvar – konsekvenser för olika målgrupper
Utredningens analys (jfr kapitel 25) visar att det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården orsakar problem i form av bristande samordning och kontinuitet i vård- och stödprocessen.
Inom ramen för nuvarande ordning missgynnas i första hand personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom i de fall kommunen har ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet och landstinget ansvar för behandlingen av den samtidiga somatiska eller psykiska sjukdomen. Även personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika missgynnas i nuvarande ordning av det delade ansvaret. Det gäller i områden som kommunen har behandlingsansvar och behandlingsutbudet begränsas till psykosociala insatser, eftersom kommunen inte kan erbjuda medicinsk behandling. Det delade ansvaret drabbar även stödkrävande grupper såsom barn och ungdomar, gravida kvinnor och personer med social problematik och missbruk eller beroende i de fall kommunen, som har ansvar för det psykosociala stödet, inte har tillgång till och kan erbjuda nödvändig behandling. De enda grupper som inom ramen för nuvarande ordning redan kan dra fördel av ett i praktiken samlat ansvar för behandling är personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. Samtidigt har utredningens kartläggningar visat att få landsting har utvecklat ett rimligt heltäckande behandlingsutbud vid dessa tillstånd.
Kommunalt ansvar för behandling skulle i första hand gynna målgrupper med stort behov av psykosocialt stöd, det vill säga i första hand barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med social problematik och missbruk eller beroende. Missgynnas skulle i första hand personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom. För denna grupp skulle ansvaret delas mellan kommunen som ansvarig för behandlingen av missbruket eller beroendet och landstinget som ansvarigt för behandlingen av den samtidiga somatiska eller psykiska sjukdomen. Personer med missbruk av alkohol eller
865
Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35
narkotika skulle missgynnas om ett kommunalt ansvar begränsar tillgången till medicinsk behandling. Personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel skulle även med kommunalt ansvar ha en huvudman med samlat ansvar för behandling, men ansvaret skulle överföras från landstinget till kommunen. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel skulle kommunalt ansvar dock innebära komplikationer i form av att läkemedelsbehandling av somatiska och psykiska sjukdomstillstånd allmänt skulle vara ett ansvar för landstinget, men om läkemedelsanvändningen övergår till missbruk eller beroende skulle behandlingsansvaret övergå till kommunen. För personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel skulle kommunalt ansvar innebära komplikationer i form av att utredning, bedömning och behandling i många fall kräver kvalificerade hälso- och sjukvårdsresurser inom flera specialiserade områden. Om kommunen, utöver ett samlat behandlingsansvar, skulle ha ansvaret för abstinensvård skulle kommunen behöva utveckla kompetens och kapacitet för detta.
Kommunalt ansvar för behandling av personer med missbruk och beroende skulle, förutom överflyttning av stora grupper från landstinget till kommunen, även innebära att kommunen kraftigt skulle behöva utöka resurserna och kompetensen för medicinsk behandling. En komplikation i detta sammanhang är att kommunen som huvudregel enligt HSL får anställa personal upp till och med sjuksköterskas nivå, men inte läkare. I detta sammanhang bör också noteras att läkemedelsbehandling har utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd och kommit att användas alltmer frekvent inom missbruks- och beroendevården. Läkemedelbehandling ordineras av läkare.
Det pågår också ett omfattande utvecklingsarbete som kan förutses resultera i fler och mer sofistikerade medicinska behandlingsalternativ vid ett flertal beroendetillstånd. Denna utveckling sker i landstingsnära miljöer och skulle försvåras av en ansvarsmässig lösning som samlar behandlingsansvaret hos kommunen. En sådan lösning skulle komplicera kliniska prövningar och övrigt utvecklingsarbete som är nödvändigt för att kontrollera effektivitet och säkerhet vid medicinsk behandling.
Landstingsansvar för behandling skulle i första hand gynna personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom genom att ansvaret för behandlingen av både missbruket eller beroendet och den somatiska eller psykiska sjukdomen skulle samlas hos en huvudman. Personer med
866
SOU 2011:35 Ansvar för olika målgrupper
867
missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle gynnas genom att samma huvudman som ansvarar för läkemedelsbehandling av somatisk eller psykisk sjukdom även ansvarar för behandlingen om läkemedelsanvändningen övergår i missbruk eller beroende. Personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel skulle gynnas genom att tillgången på kvalificerad hälso- och sjukvård för utredning, bedömning och behandling underlättas med landstinget som huvudman för hälso- och sjukvården generellt. Även personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle gynnas genom att ett landstingsansvar ökar tillgången till medicinsk behandling. Missgynnas skulle i första hand grupper som är beroende av stöd och viss kompletterande behandling, det vill säga barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med allvarligare social problematik och missbruk eller beroende. Om landstinget ansvarar för behandling och kommunen för stöd ställs särskilda krav på samverkan mellan landstinget och kommunen kring dessa målgrupper.
Landstingsansvar för behandling skulle tydliggöra landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk och beroende av alkohol och narkotika, barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med social problematik och missbruk eller beroende. Vidare skulle det bekräfta landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel. Formellt skulle ett landstingsansvar sålunda inte innebära en överföring av målgrupper från kommunen till landstinget. Men i praktiken skulle det innebära inte obetydliga överföringar, åtminstone i de landsting som i dag anser att behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol faller inom kommunens ansvar, om det inte föreligger en allvarligare form av samsjuklighet. Ett samlat behandlingsansvar hos landstinget skulle också innebära att landstinget behöver förstärka kompetensen och resurserna för psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende. Landstinget förfogar dock redan i dag över de yrkesgrupper som krävs för ett samlat behandlingsansvar, även om det på vissa håll råder brist på vissa viktiga yrkesgrupper, till exempel läkare med specialistkompetens inom psykiatri och beroende och kliniska psykologer.
27 Ideella sektorns roll och betydelse
27.1 Utgångspunkter
Inom missbruksområdet finns betydande inslag av föreningar av olika slag, kooperativ och andra typer av sammanslutningar som organiseras vid sidan av såväl affärsdrivande företag som stat, kommun och landsting. Ibland benämns dessa verksamheter den ideella sektorn, ibland den tredje sektorn och ibland det civila samhället. Utredningen har valt att tillämpa benämningen den ideella sektorn.
Utredningen har under hela arbetsprocessen haft samråd med en referensgrupp med företrädare för ett 25-tal brukar- och anhörigorganisationer samt några andra föreningar som är verksamma inom missbruksområdet. Utredningsarbetets uppläggning beskrivs närmare i kapitel 1.
Nedan betraktas den ideella sektorn ur tre olika perspektiv. Det första perspektivet handlar om ideella organisationer som kamratstödjande verksamheter. Det andra uppmärksammar den ideella sektorns aktörer som utförare av vård och arbetsrehabilitering. Det tredje perspektivet beskriver ideella organisationers roll som påtryckningsgrupper, samrådsparter och aktörer för brukarinflytande i vården.
Flertalet aktuella organisationer har inslag av kamratstöd såväl som intressepolitik. Många är också utförare av vård och rehabiliteringstjänster. Den valda uppdelningen av det nedan beskrivna urvalet av organisationerna är sålunda inte självklart, utan hade även kunnat göras på andra sätt.
869
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
27.2 Kamratstöd
Kamratstöd är en vanlig benämning på ideella insatser där människor med egen erfarenhet av ett problem stödjer andra som har likartade problem. Ibland uppfattas egen erfarenhet av problemet som en merit, till exempel erfarenhet av missbruk. Många som arbetar inom missbruks- och beroendevården har också vid sidan om längre eller kortare formell utbildning just egna erfarenheter av missbruk i någon form. Det är dock inte denna typ av meritering som avses här. Med kamratstöd menas här i första hand det arbete som utförs på frivillig grund, och inte inom ramen för en anställning. Det förekommer visserligen att personer med egen erfarenhet anställs av en förening för att organisera och bedriva kamratstöd, till exempel inom ramen för en lönebidragsanställning. Som självhjälpsgrupper betecknas personer med problem inom ett gemensamt område som träffas för att stödja varandra och utbyta erfarenheter.
Självhjälpsgrupper används i ökande omfattning på flera vårdområden. De kan också initieras av offentliga vårdgivare. Ibland leds självhjälpsgruppen av yrkesverksamma som deltar för att upprätthålla strukturen på gruppens verksamhet. Det handlar dock inte om gruppterapi. Självhjälp och kamratstöd faller inte heller in under utredningens definition av behandling.
Nedan följer några exempel på hur självhjälp och kamratstöd organiseras i Sverige idag. Framställningen gör inte något anspråk på att vara heltäckande, eller på att omnämna alla betydelsefulla aktörer.
27.2.1 Anonyma Alkoholister
På alkoholområdet har den internationella rörelsen anonyma alkoholister (AA) en stark ställning (www.aa.se). AA presenterar sig som världens största självhjälpsrörelse för alkoholister som vill sluta dricka. Rörelsen tar aktivt avstånd från att tillämpa medlemskap och den tar endast emot frivilliga bidrag från besökare, bidrag från andra källor accepteras inte eftersom rörelsen vill värna sitt oberoende. AA vill inte sammanblandas med några andra rörelser eller institutioner, men samarbetar gärna på egna villkor. Den bedriver därmed inte heller intressepolitik och medverkar inte i offentliga sammanhang som representant för AA. Däremot lämnar
870
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
AA gärna information och välkomnar att behandlingsinstitutioner rekommenderar sina klienter att komma till AA.
De 12 stegen, liksom synen på alkoholism som en sjukdom (en allergi mot alkohol), utgör den idémässiga grunden. Från det internationella servicekontoret i New York utges skrifter och tidskriften Garpewine som domineras av nyktra alkoholisters egna berättelser. Eftersom AA för att bevara anonymiteten inte för medlemsförteckningar eller andra register, saknas uppgifter om antalet personer som är engagerade i Sverige.
Basen för AA är regelbundna möten, och på hemsidan kan man enkelt ta reda på när och var det är möten. I stockholmsområdet finns ett 90-tal grupper som möts minst en gång per vecka. I hela landet finns över 400 grupper. Till de öppna mötena är alla intresserade välkomna. Till de slutna mötena får endast de komma som erkänner att de har ett alkoholproblem och vill komma från detta. AA har på flera orter också särskilda möten för män respektive kvinnor och för ungdomar. För anhöriga finns 12-stegsinspirerade grupper i form av Al-Anon, och Al-Anon Vuxna Barn.
27.2.2 Kriminellas Revansch i Samhället
Kriminellas Revansch i Samhället (KRIS) är en kamratförening av före detta kriminella och personer med missbruk (www.kris.a.se). KRIS står för hederlighet, kamratskap, drogfrihet och solidaritet. Riksorganisationen samlar lokala distrikt och föreningar på ett drygt tjugotal platser i Sverige. En grundläggande idé är att hjälpa den som friges från fängelse till ett liv utan droger och kriminalitet, så kallad muckhämtning. KRIS samarbetar med kriminalvården, andra myndigheter och olika företag, vilka erbjuds att bli sponsorer. Föreningsverksamheten kompletteras med boendeverksamhet på några platser.
27.2.3 Länkrörelsen
Länkrörelsen bildades i Sverige 1945, möjligen med internationella förebilder, för att ge hjälp till självhjälp åt alkoholmissbrukare. I dag finns två riksorganisationer för länkrörelsen: Länkens kamratförbund (www.lankenskamratforbund.se) och De Fria Sällskapen Länkarna (www.frilankarna.se). Därutöver finns ett antal fria
871
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
sällskap och föreningar. Nästan överallt i landet finns länkrörelsen representerad i någon form. Den idémässiga grunden beskrivs i sju punkter, där alkoholism framställs som en sjukdom för vilken läkarvetenskapen ännu inte funnit någon bot. Som jag själv blivit hjälpt vill jag hjälpa andra, är en formulering som anger den kamratstödjande inriktningen. Aktiviteten inom de lokala sällskapen skiljer sig åt. Förutom medlemsmöten, kamratstöd och utåtriktade aktiviteter, driver länkarna på sina håll sommarkoloniverksamhet, boendeverksamhet och behandlingshemsverksamhet. Ett exempel på det senare är behandlingshemmet Hvidehus inom Länkens kamratförbund.
27.2.4 Föräldraföreningen mot narkotika
Föräldraföreningen mot narkotika (FMN) beskriver sig som en länkorganisation främst för anhöriga till personer som använder narkotika (www.fmn.org.se). Förutom intressepolitik arbetar FMN genom ett femtiotal lokala kretsar med insatser i skolan, självhjälpsgrupper, rådgivning och föräldravandringar.
27.2.5 Anonyma Narkomaner
Anonyma Narkomaner eller Narcotics Anonymous (NA) är en internationell rörelse som påminner om AA (www.nasverige.se). Den internationella NA-rörelsen har en likartad grundstruktur som AA och rörelsens internationella servicekontor är baserat i Kalifornien, USA. Målsättningen med NA är att deltagarna ska bli fria från bruket av alla droger. Kamratstödet förmedlas via en sponsor som är någon av deltagarna i gruppen och som tillfrågas om att vara ett slags personlig vägledare och kontaktperson. Flest NA-grupper förefaller det finnas i storstadsområdena. I stockholmsområdet anges ett fyrtiotal möten på hemsidan. Men det finns grupper även på mindre orter, såsom Hagfors, Hudiksvall och Smedjebacken.
872
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
27.2.6 Riksförbundet Attention
Riksförbundet Attention är en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom, språkstörningar och tvångssyndorm (www.attention-riks.se). Attention verkar för att människorna i medlemsgrupperna ska bli bemötta med respekt och få den hjälp de behöver. Arbetssätten är att bilda stödgrupper och nätverk och sprida information om funktionsnedsättning samt om nya behandlingsrön. Ett femtiotal lokalavdelningar finns över landet. Attention påpekar att ADHD är förenat med en kraftigt förhöjd risk att hamna i missbruk och kriminalitet, och organisationen hävdar att cirka var tredje person med blandmissbruk och var femte med alkoholmissbruk har ADHD.
27.2.7 Riksförbundet för social och mental hälsa
Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) är en intresseorganisation som grundades 1967 och som arbetar för att människor med psykisk ohälsa och psykisk funktionsnedsättning ska ges möjligheter att komma tillbaka till ett gott liv (www.rsmh.se). Organisationen publicerar tidskriften Revansch. RSMH arbetar med bland annat kamratstöd, studiecirklar och föreningsverksamhet i ett stort antal lokalföreningar och distrikt. En viktig fråga för RSMH är förbättringar inom den psykiatriska vården. Förbundet är engagerat i verksamheter som Nationella Hjälplinjen. Den associerade organisationen Riksförbundet Ungdom för Social hälsa (RUS) vänder sig till yngre personer (www.rus-riks.se). RSMH är i likhet med Attention och RFHL med i samarbetsorganet Nationell Samling för Psykisk Hälsa (NSPH) (www.nsph.se).
27.3 Ideella organisationer som utförare
Missbruks- och beroendevård bedrivs i hög grad i offentlig regi. Detta innebär inte ett förminskande av de omfattande insatser som anhöriga och andra närstående gör. Inte heller innebär detta ett bortseende från de olika former av kamratstöds- och självhjälpsverksamhet, vilka exemplifierats ovan. Jämfört med flera andra vårdområden är inslagen av ideella utförare jämförelsevis stort inom missbruksområdet.
873
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
Inslag av privata och ideella utförare finns främst inom den slutna vården inom socialtjänstens ansvarsområde. Mot bakgrund av den allmänna utvecklingen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan det antas att inslagen av privata och ideella utövare kommer att öka ytterligare över tid.
Med öppen vård avses i princip all vård som inte är heldygnsvård, det vill säga som inte är institutionsvård inom socialtjänsten eller sluten vård eller hemsjukvård inom hälso- och sjukvården. Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för öppen vård att 4 procent bedrivs av ideella organisationer (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material).
Med sluten vård avses vård som sker efter inskrivning vid vårdenhet. Inom hälso- och sjukvården består den slutna vården i första hand av inskrivning vid vårdavdelningar på sjukhus. Inom socialtjänstens område benämns sluten vård ofta som institutionsvård och består av individuellt behovsprövade insatser främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för sluten vård att 18 procent bedrivs av ideella organisationer (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material).
Proportionerna mellan olika huvudmän i 2007 års undersökning är i linje med resultaten från tidigare kartläggningar av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004).
Betydelsen av ideella inslag ska dock inte endast ses i kvantitativa, utan även i kvalitativa termer. De kan för somliga brukare vara mer tilltalande lösningar än det som samhället i övrigt erbjuder. Det kan också noteras ett idémässigt flöde från ideellt organiserad verksamhet till offentlig verksamhet. AA-rörelsen och 12-stegsprogrammets genomslag är påfallande i Sverige, även inom till exempel många kommunala verksamheter som vänder sig till personer med missbruk eller beroende.
27.3.1 Frälsningsarmén
Frälsningsarmén är en kristen kyrka som runt om i landet driver församlingar och olika sociala tjänster när den offentliga socialtjänsten inte räcker till (www.fralsningsarmen.se). Det sociala
874
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
arbetet omfattar bland annat olika aktiviteter för barn, ungdomar och vuxna, boende i form av härbärgen och stöd för ensamstående. Inte minst när det gäller boende kommer organisationens insatser personer med missbrukproblem till del.
27.3.2 Convictus
Convictus är en förening baserad i Stockholm som har särskilt engagerat sig för hemlösa personer samt för dem som är smittade med hiv eller hepatit C (www.convictus.org). Föreningen knyter kontakt med yrkesverksamma inom olika vårdyrken, vilka arbetar som volontärer i deras verksamheter. Convictus bedriver uppsökande verksamhet, dagverksamhet för hemlösa och en hälsocentral med friskvårdsprofil för målgruppen.
27.3.3 Dianova Sverige
Dianova i Sverige ingår i den internationella icke-statliga organisationen Dianova International (www.dianovasverige.org). Dianova finns i elva länder i Europa och i Amerika. Organisationen verkar inom områdena utbildning, ungdomsverksamhet samt vård vid beroendeproblematik. I Sverige bedriver organisationen program för vuxna med alkohol- eller narkotikamissbruk. Dianova erbjuder hela vård- och stödprocessen från motivation och inskrivning till social återanpassning och öppenvård i Sverige. En del av behandlingen sker vid behandlingshem utomlands.
27.3.4 Hasselarörelsen
Med ursprung i det av K-A Westerberg 1969 startade Hasselakollektivet i Hälsingland, uppstod en rad kollektiv för ungdomar med narkotikaproblem runt om i landet. Medlevarskap är ett av de utmärkande dragen i Hasselarörelsen, det vill säga att de vuxna inom kollektivet lever tillsammans med ungdomarna. De ursprungliga behandlingskollektiven har i allt högre grad kommit att drivas som företag, till exempel Hassela Gotland AB och Hassela Skåne AB. Tretton lokalföreningar och ett antal sociala företag ingår i förbundsorganisationen Hassela Solidaritet
(www.hasselasolidaritet.se).
875
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
27.3.5 Hela Människan
Hela Människan är en del av Svenska kyrkans och de traditionella frikyrkornas sociala arbete (www.helamanniskan.se). Detta arbete vänder sig till människor med behov av många olika slag. Missbruksproblem torde vara en av de enskilt vanligaste orsakerna. Det lokala arbetet bedrivs av självständiga enheter på uppdrag av församlingar och finns på ett 90-tal orter i Sverige. Det lokala arbetet går ofta under namn som Råd och information i alkoholfrågor (Ria) och Öppen Gemenskap (www.glomdabarn.se). Arbetet fokuserar på människor med en utsatt livssituation, varav många har problem med alkohol eller andra droger. Inom organisationen ryms en rad verksamheter som öppen vård, behandlingshem, handledarutbildning och stödgrupper för barn och vuxna med erfarenhet av dysfunktionella familjer, och sommarkoloniverksamhet. Second hand-försäljning ger sysselsättning för personer som står utanför arbetslivet. I de lokala verksamheterna finns ofta ett antal anställda personer, vars arbete kompletteras med ideella insatser.
27.3.6 LP-verksamheten
LP-verksamhetens idé beskrivs som att med den kristna tron som grund förebygga och avhjälpa drog-, alkohol- och spelmissbruk genom fältarbete, ungdomsverksamhet, lokala kontaktcentrum och behandlingshem som erbjuder en andlig, medicinsk och social behandling (www.lp-verksamheten.se). Organisationen driver fem behandlingshem runt om i landet och har ett flertal öppenvårdsverksamheter i form av LP-kontakten.
27.3.7 Stadsmissionen
Stockholms Stadsmission är en ideell förening, fristående från stat, kommun och kyrka som bedriver verksamheter för människor i hemlöshet och missbruk, barn, ungdomar och äldre (www.stadsmissionen.se). Stockholms stadsmissionen bedriver också skolverksamhet och sociala företag. Arbetet utförs av anställd personal och volontärer. Verksamhetsidén är att utifrån en kristen människosyn utmana och komplettera samhällets insatser för utsatta grupper och individer, bland annat när det gäller boende, aktivitet och sysselsättning.
876
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
Verksamheten finansieras med gåvomedel från enskilda personer, företag, församlingar, fonder och stiftelser, bidrag från stat, kommun och landsting samt intäkter från olika affärsverksamheter.
Riksföreningen Sveriges Stadsmissioner bildades 2008 och arbetar gemensamt med att skapa opinionsbildning och insamlingar samt leda en dialog för utvecklingsfrågor för människor i utsatthet och utanförskap i Sverige. I riksföreningen ingår Stadsmissionerna i Göteborg, Kalmar, Linköping, Malmö, Stockholm, Uppsala och Västerås.
27.4 Socialt företagande
Begreppet socialt företagande är inte entydigt definierat i Sverige. Att sätta ”preciserade sociala mål före vinstmaximering” har, liksom hög grad av brukarstyrning, föreslagits som utmärkande drag.
I Sverige finns inte någon specifik beskattningsmässig företagsform för denna typ av verksamhet, vilket är fallet i några andra länder inom EU. Det sociala företagandet i Sverige organiseras därför på olika sätt. Ibland är företaget en ideell förening, ibland en ekonomisk förening, ibland ett aktiebolag eller ett handelsbolag som ägs av en ideell förening.
Omfattningen av denna typ av företag är inte närmare känd. Tillväxtverket (tidigare Nutek) har i en kartläggning identifierat cirka 210 arbetsintegrerande sociala företag. Företagen sysselsätter omkring 7 000 personer, vilka av olika skäl har svårt att få tillträde till den öppna arbetsmarknaden. Av de 7 000 personerna har cirka 2 000 en anställning, vanligen i form av anställning med lönebidrag eller en trygghetsanställning.
Orsakerna till svårigheterna att etablera sig på arbetsmarknaden varierar, och omfattas inte av den nämnda kartläggningen. En bedömning är att cirka 2 000 av de 7 000 sysselsatta personerna har missbruk som främsta skäl till behovet av anpassning och arbetsrehabilitering. Mellan 20 och 30 av de drygt 200 företagen har en profil som direkt vänder sig till personer med missbruk i sin historia. De sociala företagens storlek varierar, från enstaka sysselsatta personer till hundratalet.
877
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
27.4.1 Rainbow Sweden
Rainbow Sweden är en sammanslutning av nio klientorganisationer som arbetar för att minska missbruk, kriminalitet och social utslagning genom att erbjuda arbetsrehabilitering och arbete, ofta förenat med boende (www.rainbowsweden.se). Basta och Primagruppen är två av de brukarstyrda sociala företag som ingår i Rainbow. Gemensamt för organisationerna är att en majoritet av medlemmarna har egen erfarenhet av missbruk eller kriminalitet.
27.5 Ideella sektorn som opinionsbildare
Den ideella sektorn har alltid spelat en viktig roll i svensk alkohol- och drogpolitik. Alltsedan nykterhetsrörelsens glansdagar under nittonhundratalets tidigare del, har frågor om alkoholens och sedermera narkotikans tillgänglighet och reglering väckt stort allmänt intresse. De ideella sammanslutningarna har ofta haft folkrörelsekaraktär. De har också genom opinionsbildning och lobbyverksamhet försökt påverka samhällsdebatten och de politiska besluten, både lokalt och nationellt. Sedan länge finns också en partiöverskridande nykterhetsgrupp i riksdagen, där ledamöter från flertalet partier ingår. Under senare år har det också tillkommit nya föreningar med uttryckligt syfte att påverka politiken. Det finns några paraplyorganisationer på detta område, som bildats av olika föreningar tillsammans för att samordna och lättare nå ut med budskapet.
27.5.1 Anhöriga mot droger
Anhöriga mot droger (AMD) är en ny organisation som etablerades 2009 och har fem lokalavdelningar i Mälardalen (www.anhorigamotdroger.se). Organisationen ser som sin viktigaste uppgift att hjälpa anhöriga med deras medberoende genom rådgivningsverksamhet. Den arbetar även drogförebyggande med information i skolorna, mestadels till föräldrar, men även till andra vuxna som kommer i kontakt med barn och ungdomar. Organisationen försöker även påverka lokala politiker.
878
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
27.5.2 Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte
Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte (FAMNA) är organisation för att tillvarata gemensamma intressen för de föreningar, stiftelser och företag som bedriver vård och omsorg utan vinstsyfte (www.famna.se). FAMNA vill öka den politiska förståelsen för idéburen och ideell vård och omsorg. I organisationen ingår ett femtiotal medlemsorganisationer, bland annat Stockholms stadsmission och Röda Korset.
27.5.3 FAS-föreningen
Föreningen bildades år 2000 av föräldrar till adoptiv- och fosterbarn som fått alkoholskador under fosterlivet (www.fasforeningen.se). Föreningen vill genom upplysnings- och utbildningsverksamhet verka för ökad medvetenhet om förekomst och förebyggande av FAS (fetalt alkoholsyndrom) och FASD (fetala alkoholspektrumstörningar). Föreningen ger stöd och rådgivning till allmänheten och till yrkesverksamma, samt bedriver lägerverksamhet för barn och ungdomar med FASD och deras familjer. Samverkan sker med professionella organisationer med likartad inriktning i Europa.
27.5.4 IOGT-NTO
IOGT-NTO är en klassisk nykterhetsorganisation som uppger över 30 000 medlemmar, och med verksamhet i alla svenska län med cirka 900 lokalföreningar. Ursprunget finns i en nordamerikansk ordensrörelse, som efter att ha bildats i mitten av 1800-talet snabbt spred sig till Europa. I dag är IOGT-NTO inget ordenssällskap. Organisationen vill skapa ett samhälle där alkoholen och andra droger inte hindrar människor från att leva ett fritt och rikt liv. Medlemmarna har valt helnykterhet, som ett ideologiskt ställningstagande, eller därför att man har upplevt problem med alkohol. Organisationen har i dag 60-talet kamratstödsverksamheter spridda i landet där nyktra personer med erfarenhet av missbruk eller beroende stöttar varandra. Inom organisationen finns i dag två behandlingshem, och några föreningar driver boenden. Ur kamratstödsverksamheten växer det sociala företagandet inom organisationen.
879
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
27.5.5 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor
Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor (KSAN) är ett samarbetsorgan för frågor som berör alkohol, narkotika och beroendeframkallande läkemedel utifrån flickors och kvinnors perspektiv (www.ksan.se). Bland de 31 organisationer som finns med i samarbetsrådet återfinns politiska kvinnoförbund, invandrarkvinnoorganisationer, läkares och barnmorskors organisationer, samt kvinnojoursrörelsen. Det förebyggande perspektivet är viktigast för KSAN. Organisationen framhåller att kvinnofrågorna inom missbruksområdet är eftersatta eftersom befintlig forskning främst grundas på studier av män, och eftersom kvinnor utgör en mycket sårbar grupp.
27.5.6 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende
Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL) etablerades 1965 och samlar personer med och utan egen erfarenhet av missbruk och beroende för att diskutera drogrelaterade socialpolitiska frågor (www.rfhl.se). Förbundet är starkt engagerat i narkotikadebatten och frågor om läkemedelsberoende. Tidskriften Oberoende ges ut fyra gånger per år. Det finns lokalföreningar på cirka 30 orter i landet. Några lokalföreningar driver öppen verksamhet och ger kamratstöd. Man har även en viss behandlingshemsverksamhet.
27.5.7 Riksförbundet narkotikafritt samhälle
Riksförbundet narkotikafritt samhälle (RNS) arbetar för en restriktiv narkotikapolitik med det långsiktiga målet ett narkotikafritt Sverige (www.rns.se). RNS betraktar riksdagsbeslutet som innebar en kriminalisering av eget bruk av narkotika som en av sina framgångar. Engagemanget inom förbundet rör i övrigt till exempel att stärka det drogförebyggande arbetet i skolan samt verka för slumpvisa frivilliga drogtester. Förbundet är negativt till att införa sprututbytesverksamhet och anser att läkemedelsbehandling av opiatberoende ska vara omgärdad av restriktiva regler. RNS ger ut tidskriften Narkotikafrågan, och förlitar sig på medlemsavgifter
880
SOU 2011:35 Ideella sektorns roll och betydelse
och insamlingsmedel, samt bidrag från företag. Organisationen söker inte statsbidrag för verksamheten.
27.5.8 Svenska Brukarföreningen
Svenska Brukarföreningen (SBF) bildades år 2002 av personer som deltog i program för metadonbehandling (www.svenskabrukarforeningen.se). SBF har sex lokalavdelningar i landet. Målet är att värna intressen för opiatanvändare. Organisationen vänder sig till exempel mot regler om spärrtid som gör att patienter förhindras återinträde i substitutionsbehandling. SBF verkar även för ökade satsningar på skadebegränsande insatser för personer med beroende.
27.5.9 Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor
Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor (SLAN) är en sammanslutning av organisationer som vill verka för en solidarisk och restriktiv alkoholpolitik samt för ett narkotikafritt samhälle (www.slan.se). Det ingår ett tjugotal organisationer i SLAN och verksamheten är organiserad genom länsförbund i samtliga län. Svenskar och invandrare mot narkotika (SIMON) och Motorförarnas helnykterhetsförbund (MHF) är två exempel på medlemsorganisationer. SLAN vill verka för en väl utbyggd missbruks- och beroendevård, opinionsbildning och forskning samt samordning av medlemmarnas gemensamma strävanden för inflytande i olika samhällsorgan.
27.5.10 Verdandi
Verdandi etablerades som en socialpolitiskt radikal sammanslutning, delvis i protest mot nykterhetsrörelsens som uppfattades ha en tendens att individualisera problemen med missbruk och lägga ansvaret på den enskilde (www.verdandi.se). Verdandi vill istället påverka viktiga bakgrundsfaktorer i samhället. Lokalt bedrivs arbete med uppsökande verksamhet och organisationen deltar i den drogpolitiska debatten. Några lokalföreningar driver även sociala kooperativ för att skapa sysselsättning åt personer som har svårt att etablera sig på den ordinarie arbetsmarknaden.
881
Ideella sektorns roll och betydelse SOU 2011:35
882
27.6 Sammanfattning och slutsatser
Inom missbruksområdet finns en betydande ideell sektor med ett stort antal organisationer som samlar ett stort antal medlemmar. Den ideella sektorn bidrar på olika sätt till den svenska missbruks- och beroendevården.
Kamratstöd och hjälp till självhjälp för personer med missbruk eller beroende är en viktig del. Den ideella sektorn har i detta sammanhang en styrka i att den skapar en sociala gemenskap och att den finns lokalt i stora delar av landet.
Den ideella sektorn som utförare av vård i vid bemärkelse är en annan viktig del. Totalt sett står den ideella sektorn för en mindre, men viktig, del av insatserna för personerna med missbruk eller beroende. De ideella organisationernas insatser tillför alternativ till den av kommun och landsting bedriva vården och bidrar därigenom till att diversifiera vården. Inte minst kompletterar den ideella sektorn kommunernas och landstingens insatser när gäller boende och sysselsättning.
Det är en allmän strävan på vård- och stödområdet att öka valfriheten för brukaren. Genom att konkurrensutsätta offentlig verksamhet kan såväl effektiviteten som valfriheten för individen öka. Mot denna bakgrund kan det antas att de ideella inslagen kommer att bli större i den svenska missbruks- och beroendevården. När det gäller sysselsättning för personer med svårigheter att komma in på den reguljära arbetsmarknaden, innebär de sociala företagen en intressant utvecklingsmöjlighet.
Den ideella sektorn som opinionsbildare och samrådspart är en annan viktig del. Det har skett och sker ett påtagligt flöde av idéer mellan ideell och offentlig verksamhet. Den offentliga sektorn har till exempel anammat 12-stegsprogrammen och strategier för brukarinflytande, vilka har sitt ursprung i den ideella sektorn. Omvänt har den ideella sektorn i likhet med den offentliga sektorn i allt högre grad kommit att betona vikten av formell utbildning och kvalitetssäkring.
28 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
28.1 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder
En person som saknar arbete och står till arbetsmarknadens förfogande hos Arbetsförmedlingen kan få tillgång till olika arbetsmarknadspolitiska åtgärder som syftar till att underlätta för den enskilde att få ett arbete. Åtgärderna kan rikta sig dels till arbetsgivare som anställer exempelvis en person som har varit långtidsarbetslös, dels till de arbetslösa som uppfyller vissa villkor. I detta sammanhang är det framför allt av intresse vilka åtgärder som erbjuds till personer som är utförsäkrade från sjukförsäkringen, personer som har varit långtidsarbetslösa samt personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga.
Bestämmelserna om de olika arbetsmarknadspolitiska åtgärderna regleras i följande lag och förordningar:
• Lagen (2000:625) om arbetsmarknadspolitiska program
• Förordningen (2007:414) om jobb- och utvecklingsgarantin
• Förordningen (2006:1481) om stöd för nystartsjobb
• Förordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program
• Förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga
• Förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten
• Förordningen (1997:1275) om anställningsstöd
• Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd.
883
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
• Förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen.
28.1.1 Arbetslivsintroduktion
Den 1 januari 2010 infördes förändringar i sjukförsäkringen för personer som har haft förlängd sjukpenning i 550 dagar eller tidsbegränsad sjukersättning under maximalt antal månader och som därför inte kan få någon ersättning från sjukförsäkringen. Samtidigt infördes ett nytt arbetsmarknadspolitiskt introduktionsprogram, arbetslivsintroduktion, för att öka möjligheterna att få eller återgå till ett arbete för personer som har erhållit maximalt antal ersättningsdagar i sjukförsäkringen (prop. 2009/10:45).
Med arbetslivsintroduktion avses individuellt anpassade arbetsmarknadspolitiska insatser av utredande, vägledande eller orienterande karaktär för den som efter långvarig sjukdom behöver förbereda sig för ett arbete eller för ett annat arbetsmarknadspolitiskt program. (30 a § förordningen om arbetsmarknadspolitiska program).
Under arbetslivsintroduktionen betalar Arbetsförmedlingen ut aktivitetsstöd. Aktivitetsstödet motsvarar normalt samma belopp som skulle ha lämnats som arbetslöshetsersättning enligt lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring, dock lägst 320 kronor per dag. Den som inte uppfyller villkoren för att få ersättning från a-kassan får 223 kronor per dag (5 § och 5 a § förordningen om anställningsstöd).
Efter arbetslivsintroduktionen hänvisas personen till de ordinarie insatser som Arbetsförmedlingen erbjuder, såsom arbetslivsinriktad rehabilitering, jobb- och utvecklingsgarantin, särskilt anställningsstöd, nystartsjobb, lönebidrag etc.
Fram till och med första halvåret 2010 hade cirka 23 000 personer börjat i arbetslivsintroduktion. Av dessa utgör cirka 70 procent kvinnor och 30 procent män. Andelen med olika grad av funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga uppgick till cirka 40 procent (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
28.1.2 Arbetslivsinriktad rehabilitering
Arbetslivsinriktad rehabilitering innebär att den som är i behov av särskilt stöd erbjuds utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser (11 § förordningen om den arbets-
884
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
marknadspolitiska verksamheten). Exempel på individuella insatser är arbetsträning, hjälp med att anpassa en arbetsplats samt möjlighet att få hjälp av specialister såsom arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog eller socialkonsulent.
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan samverkar kring den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som riktar sig till personer som är eller riskerar att bli arbetslösa.
28.1.3 Jobb- och utvecklingsgarantin
Syftet med jobb- och utvecklingsgarantin är att erbjuda personer som har varit arbetslösa under lång tid individuellt utformade insatser för att de så snart som möjligt ska få arbete (1 § förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin). Vissa av aktiviteterna i garantin genomförs i Arbetsförmedlingens egen regi medan andra kan anordnas av kompletterande aktörer, exempelvis privata aktörer, kommuner eller andra organisationer. Förutsättningen är dock att överenskommelse görs med Arbetsförmedlingen.
Jobb- och utvecklingsgarantin riktar sig bland annat till personer som
• har arbetslöshetsersättning och har förbrukat 300 dagar i en ersättningsperiod,
• inte har rätt till arbetslöshetsersättning och varit sammanhängande arbetslös och anmäld hos Arbetsförmedlingen eller deltagit i arbetsmarknadspolitiska program under minst 18 sammanhängande månader,
• har beviljats utslussningsåtgärder från fängelse eller är villkorligt frigiven och inte fullgjort ett år av prövotiden samt är arbetslös och anmäld som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen (5 § förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin).
Garantin består av tre faser och innehåller olika aktiviteter. Under fas ett kartläggs den enskildes behov av aktiviteter och han eller hon får hjälp att söka arbete via coachning. Under fas två, som i huvudsak ska vara förlagd på en arbetsplats, är aktiviteterna inriktade på personer som behöver ytterligare stöd, exempelvis arbetspraktik eller arbetsträning. Under deltagande betalas aktivitetsstöd ut (6–7 §§ förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin).
885
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
Om en deltagare efter 450 dagar med aktivitetsstöd i jobb- och utvecklingsgarantin inte har fått ett arbete, påbörjar han eller hon garantins tredje och sista fas. I den fasen erbjuds deltagaren en sysselsättning hos en anordnare (arbetsgivare) med arbetsuppgifter som annars inte skulle utföras och som kan ses som kvalitetshöjande. Sysselsättningen kan vara hos offentliga eller privata arbetsgivare, sociala företag eller ideella organisationer. Varje enskild sysselsättningsperiod ska pågå under en längre tid, dock högst två år (7 § förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin).
Under tiden i sysselsättning kan de som under fas ett och två fått aktivitetsstöd grundat på sin dagpenning från A-kassan, fortsätta få aktivitetsstöd medan övriga kan få försörjningsstöd från kommunen.
Under 2009 deltog i genomsnitt 57 000 personer i garantin varje månad, varav 50 procent var kvinnor och 50 procent var män. Under första halvåret 2010 ökade antalet deltagare till i genomsnitt 73 000 personer, varav 47 procent var kvinnor och 53 procent var män. Till följd av den nedgång på arbetsmarknaden som inleddes hösten 2008 väntas antalet deltagare i garantin fortsätta öka fram till slutet av 2011 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
28.1.4 Särskilt anställningsstöd
Det särskilda anställningsstödet är en form av subventionerad anställning. Anställningsstödet lämnas till arbetsgivaren i syfte att stimulera anställningar av personer som har svårigheter att få ett reguljärt arbete (2 § förordningen om anställningsstöd).
En arbetslös person som under minst sex månader deltagit i Jobb- och utvecklingsgarantin får anvisas till en anställning med särskilt anställningsstöd (5 a § förordningen om anställningsstöd). Stödet lämnas till arbetsgivare under längst 12 månader (17 a § förordningen om anställningsstöd).
Anställningen kan vara en tillsvidare-, prov- eller visstidsanställning. Med särskilt anställningsstöd får arbetsgivaren ett bidrag på 85 procent av lönekostnaden, dock högst 750 kronor per dag (18 § förordningen om anställningsstöd). Den enskilde har rätt till avtalsenlig lön men omfattas inte av lagen om anställningsskydd.
Den som har haft en anställning med särskilt anställningsstöd har rätt att återgå till jobb- och utvecklingsgarantin när anställningen upphör, om han eller hon inte uppfyller ett nytt arbetsvillkor hos sin
886
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
arbetslöshetskassa och inte erbjuds en annan anställning (5 b § förordningen om anställningsstöd).
Under 2009 hade i genomsnitt 4 300 personer per månad en anställning med särskilt anställningsstöd, varav 43 procent var kvinnor och 57 procent var män. Knappt en fjärdedel av deltagarna hade en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Under första halvåret 2010 uppgick antalet personer med särskilt anställningsstöd till 2 900 i genomsnitt varje månad, vilket var en minskning med cirka 40 procent jämfört med samma period 2009. En förklaring är sannolikt att antalet personer som lämnat jobb- och utvecklingsgarantin för ett nystartsjobb har ökat kraftigt (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
28.1.5 Nystartsjobb
Nystartsjobb syftar till att göra det lättare för personer med svag förankring på arbetsmarknaden att få ett arbete (2 § förordningen om stöd för nystartsjobb). Arbetsgivare som anställer personer med ett nystartsjobb får en kompensation motsvarande den dubbla arbetsgivareavgiften för personer som har fyllt 26 år och arbetsgivaravgiften för personer som har fyllt 20 år men inte 26 år (3 § och 12 § förordningen om stöd för nystartsjobb).
Stödet är riktat till alla arbetsgivare, både privata och offentliga, och omfattar alla anställningsformer. Stöd får beviljas arbetsgivare som inte har näringsförbud, skatteskulder som har lämnats till Kronofogdemyndigheten för indrivning eller betalningsanmärkning som inte är obetydlig. För att Arbetsförmedlingen ska bevilja nystartsjobb ska lönen ligga på samma nivå som gällande kollektivavtal i branschen (8 § förordningen om stöd för nystartsjobb).
En arbetslös person som har fyllt 26 år får under vissa villkor ett nystartsjobb om han eller hon
• varit arbetslös eller deltagit i ett arbetsmarknadspolitiskt program,
• fått sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning,
• fått försörjningsstöd från kommunen,
• varit anställd hos Samhall,
• är nyanländ invandrare och har fått uppehållstillstånd,
887
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
• har dömts till fängelse och beviljats vistelse utanför anstalt eller
• är villkorligt frigiven och inte har fullgjort ett år av prövotiden, eller
• är inskriven i jobb- och utvecklingsgarantin och inte på någon annan grund kvalificerar sig för ett nystartsjobb (3 §, 3 c § samt 3 d § förordningen om stöd för nystartsjobb).
Arbetsgivare kan få ekonomiskt stöd för nystartsjobb under lika lång tid som den som anställs har varit frånvarande från arbetslivet. Om personen vid årets ingång har fyllt 26 år gäller dock nystartsjobb i längst fem år. Om personen är yngre gäller nystartsjobb i längst ett år. Om personen vid årets ingång har fyllt 55 år gäller nystartsjobb under dubbelt så lång tid som personen har varit frånvarande från arbetslivet, dock längst tio år eller tills utgången av det år personen fyller 65 år. Nyanlända invandrare kan få nystartsjobb under längst tre år. En person som har dömts till fängelse och beviljats vistelse utanför anstalt eller är villkorligt frigiven och inte fullgjort ett år av prövotiden kan ha nystartsjobb under lika lång tid som den utdömda strafftiden, dock minst ett och högst fem år (10 §, 10 a–c §§ förordningen om stöd för nystartsjobb).
Beslut om nystartsjobb fattas för längst ett år i taget. Under 2009 uppgick antalet personer med nystartsjobb till i genomsnitt 19 200 per månad, varav drygt 40 procent var kvinnor och knappt 60 procent var män. Drygt 20 procent hade en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Vid utgången av augusti 2010 uppgick antalet nystartsjobb till cirka 37 200 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
28.1.6 Särskilt nystartsjobb
Sedan en tid finns också en variant av nystartsjobb – särskilt nystartsjobb. Särskilt nystartsjobb ska stimulera arbetsgivare att anställa personer som varit utanför arbetslivet under en längre tid på grund av att de haft sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning. Arbetsgivaren får ett stöd som motsvarar den fulla arbetsgivaravgiften plus en ersättning som motsvarar den arbetsgivaravgift som arbetsgivaren betalar för ungdomar.
888
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
Alla arbetsgivare har möjlighet att ansöka om särskilt nystartsjobb. Anställningen kan vara en tillsvidare-, prov- eller visstidsanställning. Stöd för särskilt nystartsjobb kan lämnas för anställning av en person som vid årets ingång fyllt 20 men inte 26 år.
Stödet är kopplat till hur lång tid personen varit frånvarande på grund av att han eller hon haft sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning.
28.2 Särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga
Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser för dem som har behov av särskilt stöd enligt förordningen om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten (2000:628).
Målgruppen för arbetslivsinriktad rehabilitering är arbetssökande som har en funktionsnedsättning eller ohälsa som påverkar arbetsförmågan. Dessa personer ska ha tillgång till Arbetsförmedlingens samlade utbud av tjänster, metoder och arbetsmarknadspolitiska program.
Arbetsförmedlingen ska som sektorsansvarig myndighet inom arbetsmarknadspolitiken bidra till att uppfylla de nationella handikappolitiska målen. Den nationella handlingsplanen för handikappolitiken anger att alla personer ska ges samma möjligheter att delta i arbetslivet.
I uppdraget ingår att samverka med Försäkringskassan, skolan, socialtjänsten, sjukvården och Kriminalvården kring personer som behöver Arbetsförmedlingens insatser.
Att identifiera en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga är i många fall en tidskrävande och komplicerad process. Under år 2009 tog det i genomsnitt cirka 230 kalenderdagar innan en funktionsnedsättning som påverkade arbetsförmågan identifierades.
Arbetsförmedlingens uppdrag, insatser och metoder är inte avsedda för ställningstaganden kring vilka behandlingsinsatser som är att föredra i det enskilda fallet. Det gäller såväl i samtalet med sökanden som i samverkan med socialtjänsten och sjukvården. Men behandling kan förbättra sökandens förutsättningar för arbete och
889
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
frågan bör därför diskuteras. Sökanden kan redan ha genomgått behandling i någon form och dess effekt kan behöva belysas och beaktas i Arbetsförmedlingens planering.
Inom arbetsmarknadspolitiken finns flera olika stödformer som är riktade till personer med en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga.
Under 2009 hade i genomsnitt cirka 82 000 (2010, prel. drygt 85 000) personer med funktionsnedsättning en subventionerad anställningsform i form av anställning med lönebidrag, skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare (OSA), skyddat arbete hos Samhall AB eller utvecklings- eller trygghetsanställning (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 11).
Tabellen visar fördelningen på olika särskilda insatser för funktionshindrade i januari 2011.
Tabell 28.1 Särskilda insatser för funktionshindrade
Särskilda insatser för funktionshindrade
68 406
– därav Lönebidrag
45 111
– därav Offentligt skyddat arbete (OSA)
4 378
– därav Utvecklingsanställning
2 885
– därav Trygghetsanställning
16 032
Källa: Arbetsförmedlingens månadsstatistik januari 2011.
Till dessa antal kommer anställda inom Samhall som är kring 20 000 personer.
En förutsättning för att få tillgång till dessa särskilda insatser är att personen har en funktionsnedsättning som begränsar arbetsförmågan. En utredning med läkarintyg i botten ska visa detta och handläggaren på Arbetsförmedlingen placerar utifrån denna in personen i någon av de koder som används sedan länge för funktionshindrade personer inom arbetsförmedlingen. Dessa skiljer sig från diagnosbegreppen, som förskrivande läkare och Försäkringskassan använder. Medan Försäkringskassan måste konstatera att det handlar om en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel, omfattar Arbetsförmedlingens begrepp ett antal olika funktionshinder som gör att den sökande har svårt att komma in på arbetsmarknaden.
890
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
Sekretessbestämmelser medför att Försäkringskassans eventuella utredning med underliggande läkarintyg, eller utredning från kommunens socialtjänst inte kan överföras till Arbetsförmedlingen om inte den enskilde samtycker. Vill den enskilde inte medge detta eller lämna uppgift om ett eventuellt missbruk så faller i princip möjligheten till dessa särskilda insatser och den enskilde får hänvisas till de generella stöden. Dock kan Arbetsförmedlingen göra en egen utredning utan att ta över andra myndigheters underlag men den arbetssökandes vilja att lämna läkarintyg gäller alltjämnt. Handläggaren kan då begära hjälp av en av förmedlingens socialkonsulenter för att kartlägga en arbetssökandes behov av stöd.
Vid bedömning av om ett missbruk föreligger hänvisar man i handboken för arbetssocial utredning (ASU) till de bedömningsinstrument som används inom psykiatrin( ICD 10 och DSM IV).
Personer med nedsatt arbetsförmåga kopplat till missbruk har ingen egen kod utan är en av tre grupper som ingår i socialmedicinskt funktionshinder (kod 81). Enligt uppgift från Arbetsförmedlingen utgör missbruk av alkohol och andra droger huvuddelen av det som kategoriseras som s.k. socialmedicinskt handikapp eller funktionshinder. Men personer med missbruk enbart eller i kombination med psykiska problem klassa också till koden för psykisk sjukdom. Även andra kodningar förekommer om missbruket är orsaken eller en del av problemen. Det finns därför inte några uppgifter inom Arbetsförmedlingen om hur stor gruppen personer med missbruk eller beroende är, vare sig bland arbetssökande eller de med särskilda insatser.
Anställning med lönebidrag får bland annat lämnas vid nyanställningar, om en person återgår i arbete efter att ha haft hel tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning eller om en arbetsgivare anställer en person som är långtidssjukskriven från en anställning som han eller hon inte kan återgå till. Lönebidrag får även lämnas för en arbetstagare som övergår från skyddat arbete hos en offentlig arbetsgivare till en annan anställning hos arbetsgivaren. Lönebidrag får dock inte lämnas för en anställning hos Samhall AB (26 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga).
Den som anställs med lönebidrag ska ha lön och andra anställningsförmåner som följer av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen. Lönebidrag får som regel lämnas i längst fyra år (30 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Ett första beslut om
891
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
lönebidrag får omfatta längst ett år. Lönebidragets storlek påverkas av dels lönekostnaden för den anställde, dels den anställdes arbetsförmåga. Om lönekostnaden är högre än 16 700 kr per månad får dock den överskjutande delen inte ligga till grund för bidraget (28 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Under 2009 minskade lönebidragsanställningar med drygt 6 500 personer, vilket motsvarar 11 procent av det totala antalet. En förklaring till minskningen som anges är att nystartsjobb ersatt anställningar med lönebidrag (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
Skyddat arbete finns i två former, dels hos Samhall och dels hos offentliga arbetsgivare (33 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Anställning inom Samhall är en möjlighet för personer som på grund av funktionsnedsättning har så nedsatt arbetsförmåga att de har svårt att få arbete och vars behov inte kan tillgodoses genom andra insatser (34 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga).
Skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare riktar sig till en avgränsad målgrupp och syftar till rehabilitering genom arbete. De som omfattas av denna anställningsform är personer med funktionshinder som
• har ett socialmedicinskt funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga,
• är berättigade till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade, eller
• på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta från det under längre tid (35 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga).
En person som har skyddat arbete hos Samhall eller hos offentliga arbetsgivare ska ha lön och andra anställningsvillkor som följer av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen. Han eller hon omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Stödets storlek har liknande konstruktion som lönebidraget. I slutet av 2009 var 19 140 personer med funktionsnedsättning anställda hos Samhall AB, vilket var något färre än 2008. Andelen kvinnor var 40 procent och andelen män var 60 procent (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
892
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
En utvecklingsanställning är anpassat till arbete hos offentlig eller privat arbetsgivare under längst tolv månader. Anställningen kan förlängas längst tolv månader om det finns särskilda skäl. En trygghetsanställning är en anställning hos en annan arbetsgivare än en arbetsgivare som ingår i Samhallkoncernen (36–37 §§ förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Under 2009 hade i genomsnitt 9 900 personer per månad en trygghetsanställning, vilket var en ökning med 3 900 personer jämfört med 2008 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14).
Förutom olika subventionerade anställningar har Arbetsförmedlingen även möjlighet att lämna stöd till arbetshjälpmedel eller personligt biträde och tolkhjälp, särskilt introduktions- och uppföljningsstöd samt särskilt stöd till start av näringsverksamhet.
28.3 Socialförsäkringen
I det här avsnittet görs en kort översikt av möjligheter till ersättning i förekommande fall från den statliga socialförsäkringen för personer med missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Vilka villkor som gäller och hur tillämpningen fungerar för målgruppen personer med missbruk eller beroende belyses vid sjukdom och arbetsoförmåga. Motsvarande genomgång av försörjningsstöd från kommunen, när en person inte försörjer sig själv eller kan uppbära ersättning från socialförsäkringen, behandlas tillsammans med övriga sociala stödinsatser i kapitel 22.
Det har varit utredningens ambition att försöka bedöma hur stor denna målgrupp är inom de olika systemen. Detta har dock inte varit möjligt på det sätt redovisning sker från socialförsäkringen eller kommunerna. Underlagsrapporter till denna översikt har tagits fram av fil.dr. Hans Goine och med.dr.Marianne Uppmark1 samt har professor Anders Romelsjö2 i en rapport bland annat sökt studier och forskning kring alkoholvanor och sjuklighet, särskilt sjukfrånvaro.
Enligt utredningens uppfattning verkar det inte föreligga några särförhållanden för målgruppen vid eventuellt utnyttjande av arbetslöshetsförsäkringen eller vid ålderspension. Dessa system granskas därför inte här.
1 Missbruk och sjukförsäkringen. Juni 2010. 2 Alkoholvanor och sjuklighet, särskilt sjukfrånvaro. 21 januari. 2011.
893
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
Behov av förändringar inom några socialförsäkringssystem behandlas i kapitel 9.
28.3.1 Några olika ersättningsformer – en översikt
Den 1 januari 2011 ersattes lagen om allmän försäkring (AFL) av Socialförsäkringsbalken (2010:110) De materiella reglerna för de olika ersättningsformerna ändrades dock inte i sak (prop. 2008/09:200).
Socialförsäkringsbalken (SFB) innehåller bestämmelser om vem som kan vara försäkrad för vissa förmåner i Sverige. Enligt 4 kap. 2 § grundas rätten till en förmån antingen på bosättning i Sverige eller på arbete i Sverige. Det grundläggande villkoret för att vara försäkrad för den arbetsbaserade försäkringen är att personen arbetar i Sverige.
Med arbete avses både anställning, uppdrag och arbete i egen verksamhet. För anställda gäller försäkringen från och med den första dagen av anställningstiden och så länge som arbetet pågår. När personen slutar sitt arbete, upphör i regel också försäkringen för arbetsbaserade förmåner. Det finns dock bestämmelser om så kallat efterskydd. I de arbetsbaserade förmånerna ingår sjukpenning, förebyggande sjukpenning, rehabiliteringsersättning samt sjukersättning och aktivitetsersättning.
Nedan följer en kort beskrivning av vanliga begrepp inom sjukförsäkringen.
• Sjuklön är den ersättning en anställd får av sin arbetsgivare de första 14 dagarna av en sjukperiod.
• Sjukpenning är ersättning från Försäkringskassan när man inte kan arbeta på grund av sjukdom. Kan betalas ut på normalnivå eller fortsättningsnivå. Sjukpenning kan beviljas då den försäkrades arbetsförmåga på grund av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel.
• Sjukpenning på normalnivå kan betalas ut i högst 364 dagar och motsvarar cirka 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten.
• Sjukpenning på fortsättningsnivå kan betalas ut i högst 550 dagar och motsvarar cirka 75 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. Kallades tidigare förlängd sjukpenning.
894
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
• Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå kan i vissa fall beviljas efter 550 dagar och motsvarar cirka 75 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. Kallades tidigare förlängd sjukpenning i vissa fall.
• Fler dagar med sjukpenning på normalnivå kan i vissa fall beviljas efter 364 dagar och motsvarar cirka 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. Kallades tidigare fortsatt sjukpenning.
• Förebyggande sjukpenning kan lämnas då man deltar i medicinsk behandling som syftar till att förebygga eller förkorta sjukdomsperiod.
• Rehabiliteringspenning, som beräknas på samma sätt som sjukpenning, kan lämnas då man deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering.
• Särskilt bidrag kan lämnas för kostnader som uppstår i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering
• Allmänt högriskskydd innebär att antalet karensdagar begränsas till 10 på ett kalenderår.
• Särskilt högriskskydd kan beviljas den som riskerar många sjukfall och ger ersättning från första sjukdagen och arbetsgivaren får sjuklönekostnaden ersatt.
• Sjukersättning är ersättning från Försäkringskassan när en person inte kommer att återfå sin arbetsförmåga.
• Aktivitetsersättning är ersättning från Försäkringskassan till den som är 19–30 år och har en arbetsoförmåga som kan antas bestå under minst ett år, beviljas för viss tid.
28.3.2 Sjukpenninggrundande inkomst är en förutsättning för ersättning
För att få rätt till ersättning i form av sjukpenning krävs att Försäkringskassan kan fastställa en sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Detta är ett beräkningsunderlag som Försäkringskassan använder för att beräkna i första hand sjukpenningens storlek, men också andra arbetsbaserade förmåner såsom rehabiliteringspenning, föräldrapenning, närståendepenning och smittbärarpenning.
895
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
Enligt 25 kap. 1 § SFB är sjukpenninggrundande inkomst den årliga inkomst som en person (försäkrad) kan antas att få tills vidare för eget arbete, antingen som inkomst av anställning eller som inkomst av annat förvärvsarbete. För att SGI ska kunna fastställas måste inkomsterna uppgå till minst 24 procent av prisbasbeloppet. Vid beräkningen bortses från inkomster som överstiger 7,5 prisbasbelopp (undantaget föräldrapenning där taket är 10 prisbasbelopp).
SGI kan bara fastställas om den enskilde har inkomst av eget arbete som dessutom är av viss varaktighet (minst sex månader). En person som är arbetslös kan få sin SGI skyddad om han eller hon står till arbetsmarknadens förfogande eller studerar.
28.3.3 Rätt till sjukpenning
Sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till den som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ( 27 kap. 2 § SFB). De diagnoser som dominerar som sjukskrivningsorsak är psykiska sjukdomar och sjukdomar i rörelseorganen (se tabell nedan). De psykiska diagnoserna blir alltmer dominerande ju längre sjukfallet pågår. Från att inledningsvis utgöra ungefär 9 procent av de sjukskrivna stiger andelen till drygt 40 procent i de allra längsta sjukfallen (över 2 år). Ökningen av de psykiska diagnosernas andel har varit mycket kraftig under den senaste femårsperioden. I begreppet psykiska diagnoser ingår alkohol- och narkotikamissbruk som medfört sjukskrivning, dock anges de endast i liten grad som sjukskrivningsorsak. Utredningen återkommer till detta problem längre fram.
896
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
Tabell 28.2 Avslutade sjukfall per diagnos och sjukfallslängd
1–28 dagar 29–59 dagar 60–89 dagar 90–364 dagar 1–2 år
2–år
Diagnos Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel
Tumörer 692 2,1% 991 4,2% 361 3,9% 1 144 5,8% 431 12,7% 234 8,5%
Psykiska sjukdomar 3 251 9,7% 3 820 16,2% 1 843 19,8% 5 333 26,9% 1 200 35,4% 1 141 41,3%
Varav:
Förstämningssyndrom 935 2,8% 1 445 6,1% 863 9,3% 2 826 14,3% 596 17,6% 546 19,8%
Neurotiska,
stressrelaterade och
somatoforma syndrom
2 130 6,4% 2 184 9,3% 847 9,1% 2 079 10,5% 427 12,6% 424 15,3%
Nervsystemet och
sinnesorganen
1 277 3,8% 1 478 6,3% 328 3,5% 685 3,5% 173 5,1% 157 5,7%
Rörelseorganen 6 582 19,7% 5 558 23,6% 2 469 26,5% 5 796 29,3% 807 23,8% 639 23,1%
Saknas/okänd 8 042 24,1% 966 4,1% 375 4,0% 987 5,0% 73 2,2% 44 1,6%
Samtliga
33 434 100% 23 548 100% 9 324 100% 19 809 100% 3 393 100% 2 764 100%
*Diagnosgrupper med färre än 10 observationer ingår i ”Övriga diagnoskapitel”, se detaljer i bladet 'Info'. En * efter ett tal i tabellen visar att antalsuppgift endast kommer från antingen kvinnor eller män.
Källa: Försäkringskassan.
Under 2010 uppgick summan av den utbetalda sjukpenningen till nästan 17 miljarder kr. I snitt pågick under året 103 000 sjukfall. Samtidigt fanns det 437 000 personer med sjukersättning vilket under året kostade drygt 57 miljarder kr.
Rehabiliteringskedjan
Bedömningen av rätten till sjukpenning görs enligt en rehabiliteringskedja. Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning, för den som har en arbetsgivare, under de första 90 dagarna i en sjukperiod görs i förhållande till det vanliga arbetet eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med den 91:a dagen i sjukperioden innebär prövningen av rätten till sjukpenning att Försäkringskassan även ska ta hänsyn till om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren. Från och med dag 181 i en sjukperiod ska Försäkringskassan dessutom bedöma om den försäkrade kan försörja sig själv genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade.
897
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
Om det finns särskilda skäl, eller om det i annat fall kan anses oskäligt, kan sjukpenning betalas ut även om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade har arbetsförmåga i arbeten på den reguljära arbetsmarknaden. Från och med dag 366 ska bedömningen av arbetsförmågan göras mot den reguljära arbetsmarknaden om det inte kan anses oskäligt.
Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas i alla delar för en person som har en arbetsgivare. Arbetslösas arbetsförmåga bedöms i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från dag 1 medan egenföretagares arbetsförmåga i annat arbete bedöms för första gången efter 180 dagar i en sjukperiod.
Vid bedömningen av arbetsförmågan ska Försäkringskassan bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renodlat medicinska kriterier är att gränserna för vad som ska ersättas av socialförsäkringen ska vara tydliga.
28.3.4 Sjukpenning i förebyggande syfte
En person som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering, kan i stället för sjukpenning få sjukpenning i förebyggande syfte (27 kap. 6 § SFB). En förutsättning för rätt till denna ersättningsform är att behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom, att förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Det krävs vidare att en läkare, på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet, har konstaterat att den enskilde har en förhöjd sjukdomsrisk. Den sjukdom som kan befaras uppkomma ska vara sådan att den förväntas leda till nedsättning av arbetsförmågan. Läkaren ska också ha ordinerat behandlingen (prop. 1990/91:141 s. 85). Behandlingen eller rehabiliteringen ska ingå i en plan som ska godkännas av Försäkringskassan.
Om en försäkrad är sjuk och arbetsoförmögen när han eller hon går in i en behandling, prövas rätten till sjukpenning enligt 27 kap. 2 § SFB. Är en försäkrad däremot i arbete till dess att behandlingen påbörjas, kan i stället förebyggande sjukpenning enligt 27 kap. 6 § SFB bli aktuell. När en försäkrad deltar i arbetsträning, utbildning eller annan arbetslivsinriktad åtgärd i anslutning till en medicinsk behandling, kan rehabiliteringsersättning bli aktuell. Det kan därför
898
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
vara så att en försäkrad får flera olika slags ersättningar under olika perioder av sin vistelse på till exempel ett behandlingshem
28.3.5 Rehabiliteringsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering
Enligt bestämmelser i 29 kap. SFB har en person rätt till rehabiliteringsersättning om han eller hon deltar i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som syftar till att förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättningen av arbetsförmågan. Det krävs dessutom att arbetsförmågan till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel. Ytterligare förutsättningar är att Försäkringskassan har gjort en rehabiliteringsplan.
Rehabiliteringsersättningen består av särskilt bidrag och rehabiliteringspenning. Det särskilda bidraget ska täcka extra kostnader som kan uppstå under rehabiliteringen, exempelvis kursavgifter, kostnader för läromedel, resor och omkostnader för ledsagare.
Rehabiliteringspenning är till för den enskildes försörjning och grundas på samma sätt som sjukpenning på fastställd SGI. Den som inte har någon SGI kan inte få någon rehabiliteringspenning men däremot särskilt bidrag, om han eller hon behöver en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd för att få arbetsförmåga.
Beroende på arbetsförmågans nedsättning kan rehabiliteringspenning, precis som sjukpenning, betalas ut som hel, tre fjärdedels, halv och en fjärdels sjukpenning. Ersättningen kan betalas ut från och med första dagen i rehabiliteringsperioden, även om den enskilde inte har varit sjukskriven omedelbart före periodens början. När det gäller ersättningens storlek och ramtid så gäller samma regler som för sjukpenning och förlängd sjukpenning. Ersättningsnivån för rehabiliteringspenning är därför antingen 80 eller 75 procent av den försäkrades SGI. För en arbetslös person begränsas dock hel rehabiliteringspenning till högst 486 kronor per dag.
Hur länge rehabiliteringsersättning betalas ut beror bland annat på syftet med rehabiliteringen. En åtgärd som syftar till återgång i det tidigare arbetet hos den egna arbetsgivaren begränsas som regel till tre månader. För rehabilitering som syftar till annat arbete hos arbetsgivare eller på arbetsmarknaden i övrigt gäller att ersättning lämnas under längst ett år från den tidpunkt då rehabilitering startar (prop. 1996/97:28, s. 19). När det gäller deltagande i arbetslivsinriktade åtgärder som utbildning, finns det också begränsningar
899
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
för vilka utbildningar som ersättning kan lämnas. Rehabiliteringspenning betalades under år 2010 ut i sammanlagt drygt 1,7 miljoner dagar vilket kan jämföras med antalet utbetalade sjukpenningdagar som uppgick till drygt 37 miljoner dagar. Totalt 23 607 personer fick rehabiliteringspenning någon gång under 2010.
28.4 Sjukförsäkringen och personer med missbruk
28.4.1 Sjukpenning vid missbruks- och beroendevård
Vid rehabilitering på grund av missbruksproblem förekommer ofta vård på behandlingshem. I dessa fall är det inte behandlingen som sådan som avgör vilken form av ersättning den försäkrade kan få under vistelsen på behandlingshem utan valet mellan sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte avgörs av huruvida individen är arbetsoförmögen då behandlingen inleds.
En förutsättning för rätt till förebyggande sjukpenning är som ovan nämnts att det finns ett läkarintyg som styrker att det finns en förhöjd sjukdomsrisk om individen inte får genomgå behandlingen. Både graden av ohälsa och arbetsoförmåga och syftet med vården är av betydelse.
Den försäkrade har inte rätt till förebyggande sjukpenning om behandlingen eller rehabiliteringen är av social karaktär utan inslag av medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering. Många behandlingsmetoder som används inom missbruks- och beroendevården innebär en kombination av läkemedels- och psykosocial behandling. Flera psykosociala behandlingsmetoder, som bland annat karaktäriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har vetenskapligt dokumenterat gynnsamma effekter mot alkoholberoende (SBU 2001). Flera av dessa behandlingsmetoder, till exempel tolvstegsprogram, kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk och dynamisk terapi, finns upptagna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen 2007) och kan mot bakgrund av detta anses vara exempel på sådan behandling eller rehabilitering som kan ge rätt till förebyggande sjukpenningenligt 27 kap. 6 § SFB.
Med dagens ordning är det vanligtvis kommunen, som beslutar om personen får behandling på ett behandlingshem. I regel finns inte någon läkare inkopplad före placeringen för att bedöma om sjukskrivning kan vara aktuell. Försäkringskassan blir då inte heller
900
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
inblandad för att bedöma rätten till sjukpenning. Det blir därigenom, sett utifrån socialförsäkringen, en fråga om primärt social rehabilitering. Behov av ekonomisk försörjning under behandlingshemsvistelsen blir en uppgift för kommunen och ekonomiskt bistånd vid behov.
28.4.2 Högriskskydd
Det finns två olika former av högriskskydd, allmänt och särskilt (27 kap. 39–40 §§ SFB).
Det allmänna högrisksskyddet innebär att en person bara kan ha 10 karensdagar under en tolvmånadersperiod. Är en person sjuk mer än 10 gånger kan denne alltså få ersättning redan från första dagen. Det gäller för sjuklöneperioder från varje arbetsgivare för sig. Om den försäkrade har en anställning är det arbetsgivaren som hanterar det allmänna högriskskyddet. Om en försäkrad däremot är arbetslös sköter Försäkringskassan hanteringen av det. Ingen ansökan behövs från den försäkrade.
Det särskilda högriskskyddet har kommit till för att skydda personer som har en sjukdom eller ett funktionshinder som medför omfattande sjukfrånvaro. Den försäkrade kan ansöka om särskilt högriskskydd enligt 27 kap. 40 § SFB eller enligt 13 § lagen om sjuklön om denne har en medicinskt väl dokumenterad sjukdom som gör att han eller hon troligen måste vara borta från arbetet minst tio gånger om året. Med särskilt högriskskydd kan man få sjuklön/sjukpenning redan från första dagen. Dessutom får arbetsgivaren ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan. Den främsta skillnaden mellan bestämmelserna är att enligt SFB får den försäkrade sin karensdag ersatt av Försäkringskassan medan enligt SjLL får den försäkrade sin karensdag ersatt av arbetsgivaren.
Enligt förarbetena bör Försäkringskassan tillämpa det särskilda högriskskyddet restriktivt även när det gäller risk för en eller flera längre sjukperioder. Endast personer med medicinskt väl dokumenterade sjukdomstillstånd kan komma i fråga. Om Försäkringskassan inte har god kännedom om sjukdomsförhållandena i det enskilda fallet krävs det att den försäkrade styrker sina uppgifter med läkarintyg. (Prop. 1996/97:63, s. 67).
Det finns anledning att anta att kunskapen om det särskilda högriskskyddet förmodligen är ganska bristfällig både hos arbetsgivare
901
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
och anställda, trots att ett ökat utnyttjande av det särskilda högriskskyddet skulle underlätta för den som ofta är sjuk att komma in på arbetsmarknaden. Detta gäller inte minst personer med en missbruksproblematik. Det har inte gått att få fram statistik från Försäkringskassan i vilken omfattning missbruk av olika slag ligger till grund för beslut om särskilt högriskskydd men enligt vad som framkommit bland annat i utredningens hearingar är det mycket sällsynt. Utredningen förmodar att det bland annat kan bero på att det är svårt att få ett väl dokumenterat medicinskt underlag om risken för återkommande sjukfall.
28.5 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid skadligt bruk av droger
Vid beskrivning av socialförsäkringens regelverk är det även av intresse att kort beröra annat utvecklingsarbete som har genomförts inom sjukförsäkringens område och som direkt berör personer med missbruk eller beroende. Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick år 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Som ett led i detta arbete gav Socialstyrelsen år 2007 ut ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Beslutsstödet består av två delar. Den ena delen handlar om övergripande principer vid sjukskrivning. Den andra delen handlar om rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga (lämpliga sjukskrivningstider) för olika diagnoser.
De specifika rekommendationerna ska vara ett stöd både för hälso- och sjukvården och för Försäkringskassans tjänstemän. Tanken är att behandlande läkare ska finna vägledning i uppgifter om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider för olika situationer, samt att läkaren ska uppfatta rekommendationerna som ett stöd i dialogen med patienten. I beslutsstödet betonas att rekommendationer om sjukskrivning ska vara vägledande för bedömning av arbetsförmågan, men att bedömningarna måste vara individuella och utgå ifrån enskilda individers unika tillstånd.
Beslutsstödet har uppdaterats i olika omgångar. Under 2010 har rekommendationerna uppdaterats när det gäller sjukskrivningar vid skadligt bruk av droger. Följande rekommendationer gäller i dessa fall vid bedömning av en persons arbetsförmåga:
902
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
• Skadligt bruk medför i sig inte nedsatt arbetsförmåga. Arbetsförmågan ska bedömas utifrån symptom och uppkomna skador.
• Vid beroende kan abstinenssymtomen efter en period av droganvändning sätta ned arbetsförmågan under 1–3 veckor, beroende av typ av drog, periodens längd och mängden intag.
• Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och/eller mer kroniska drogskador ska arbetsförmågan bedömas utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionen.
• Sjukskrivning för förebyggande behandling kan bli aktuell om behandlingen i sig hindrar närvaro på arbetsplatsen, exempelvis behandlingshem eller intensiv öppenvårdsbehandling såsom påbörjande av läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende. Sjukskrivningsperioden kan då pågå upp till sex månader.
Av rekommendationerna framgår vidare bland annat följande. Vid beroende ska patienten endast sjukskrivas vid samtidig behandling, och sjukskrivningen bör göras retroaktiv, det vill säga i efterhand sedan personen till exempel bevisat sitt deltagande i behandlingsaktiviteten. Vid samsjuklighet ska behandlingen av missbruket eller beroendet och andra samtidiga psykiska sjukdomar ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd.
Den sjukskrivande läkarens intyg är en viktig del i Försäkringskassans beslutsunderlag vid prövning av rätt till sjukpenning. Det är dock viktigt att det är Försäkringskassan som fattar beslut om den försäkrades sjukdom har satt ned arbetsförmågan i den omfattning att rätt till ersättning föreligger. Försäkringskassan kan också begära in kompletterande underlag antingen från den behandlade läkaren eller från annan läkare. Försäkringskassan kan även begära att den försäkrade ska genomgå en undersökning av en specialistläkare eller delta i en teamutredning där flera olika specialistkompetenser ingår.
28.6 Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i relation till behandling
Enligt Försäkringskassans diagnosregister är det en mycket liten del av de sjukskrivna som har diagnoser som tyder på att den försäkrades arbetsoförmåga bottnar i ett skadligt missbruk. I förhållande
903
Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk SOU 2011:35
till samtliga pågående sjukskrivningar i januari 2010 var 0,5 procent sjukskrivna på grund av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain (Diagnosavsnitt F 09 samt F10–F19) m.fl.
Tabell 28.3 Nybeviljad SA per år, kön och diagnosavsnitt F00-F09 samt
F10-F19
Summa av ANTAL
Kön
År DIAGNOSAVSNITT_KOD
Kvinna Man Totalt
2003 F00–F09
75 134 209
F10–F19
139 322 461
2003 Totalt
214 456 670
2004 F00–F09
157 187 344
F10–F19
252 765 1 017
2004 Totalt
409 952 1 361
2005 F00–F09
118 180 298
F10–F19
248 672 920
2005 Totalt
366 852 1 218
2006 F00–F09
118 153 271
F10–F19
187 543 730
2006 Totalt
305 696 1 001
2007 F00–F09
136 187 323
F10–F19
159 507 666
2007 Totalt
295 694 989
2008 F00–F09
104 121 225
F10–F19
139 322 461
2008 Totalt
243 443 686
2009 F00–F09
101 146 247
F10–F19
78
203 281
2009 Totalt
179 349 528
2010 F00–F09
76 105 181
F10–F19
39
107 146
2010 Totalt
115 212 327
Av dem som beviljades sjuk- eller aktivitetsersättning under åren 2007–2009 hade i snitt 1,5 procent av de försäkrade en arbetsoförmåga som hade sin grund i psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain m.fl.
904
SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk
905
I Sverige förs ingen löpande redovisning av hur ofta missbruk eller beroende är orsak eller medverkande faktor till att olika sjukdomar/olyckor uppkommer och som lett till besök inom hälso- och sjukvården. Inte heller har det varit möjligt att finna på senare år gjorda studier i frågan. I de nordiska grannländerna finns sådana studier. Enligt internationella studier uppges risken för bortåt ett 60-tal olika sjukdomar öka vid hög alkoholkonsumtion och alkoholberoende. Samtidigt finns det stöd för att låg-måttlig alkoholkonsumtion hos dem som är över 45 år kan minska exempelvis risken för ischemisk hjärtsjukdom.
Utredningen har mot denna bakgrund försökt att uppskatta, efter samråd med en rad av sjukvårdens företrädare runt om i landet, hur vanligt det är med missbruk och beroende på landets olika mottagningar.
Utredningen bedömer, försiktigt, att mellan 20 och 40 procent av dem som söker vård inom hälso- och sjukvården har beroendeproblem eller missbruk. I detta inräknas såväl personer som direkt finns i vården på grund av sitt beroende som dem där missbruket är trolig orsak till att annan sjukdom uppkommit eller där det föreligger en samsjuklighet. Sett till andelen sjukskrivna där en beroendediagnos finns med i underlaget betyder det en stor underrapportering av missbruk som orsak till nedsatt arbetsförmåga.
Det betyder i sin tur en betydande risk för att behandling och rehabilitering, som läggs upp, utgår från en otillräcklig eller felaktig diagnos. En närmare analys av orsaker till denna diskrepans och vilka risker det kan medföra har utredningen inte kunnat finna varken i forskning eller svenska myndighetsanalyser.
Det finns få studier som försökt kartlägga missbruk bland personer som är sjukskrivna eller har sjukersättning. Detta kan i sig vara förvånande. För oavsett svårigheten att kausalt förklara ett eventuellt samband är det av stort intresse vid rehabiliteringen av den enskilde individen att ett sådant missbruk beaktas. Rehabiliteringsinsatser som bortser från ett eventuellt pågående missbruk torde ha mindre chanser att bli framgångsrika.
29 Statistik och kvalitetsregister
29.1 Statistik om befolkningens alkohol- och droganvändning
Information om missbrukssituationen i Sverige är ett viktigt kunskapsunderlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regionalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär Sveriges deltagande i EUarbetet och annat internationellt samarbete förpliktelser att samla in och leverera viss information om missbrukssituationen på nationell nivå.
Med beskrivningar av missbrukssituationen avses beskrivningar av befolkningens alkohol- och drogvanor samt förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende) av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
Idag har flera myndigheter uppdrag som gäller att beskriva missbrukssituationen i Sverige. I första hand gäller detta Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. Andra myndigheter har uppdrag som gäller särskilda grupper eller uppdrag som mer indirekt bidrar till att belysa missbrukssituationen, bland annat Polisen, Kriminalvården, Tullen och Brottsförebyggande rådet. Vidare utför andra organisationer vissa statligt finansierade kartläggnings- och analysinsatser, bland annat Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet samt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Därutöver finansierar staten diverse enskilda undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar.
907
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
Nedan beskrivs och analyseras de insatser som staten genom uppgifter till myndigheter samt finansiering av andra verksamheter mer långsiktigt gör för att beskriva missbrukssituationen i Sverige.
29.1.1 Undersökningar och skattningar av missbrukets utbredning
Staten finansierar ett antal regelbundna undersökningar av befolkningens användning av alkohol och droger. De tre viktigaste är den nationella folkhälsoenkäten som Folkhälsoinstitutet genomför årligen sedan 2004, Monitorundersökningen som SoRAD genomför månatligen sedan 2000 samt skolundersökningarna som CAN genomför årligen sedan 1971 i årskurs 9 i grundskolan och sedan 2004 i årskurs 2 i gymnasieskolan.1
Tabell 29.1 Regelbundna befolkningsundersökningar
Undersökning Utförare Startår Substanser Datainsamlingsmetod och urval
Kostnad
Nationella folkhälsoenkäten
FHI 2004 Alkohol Cannabis (Tobak)
Postenkät till 20 000 personer mellan 16 och 84 år en gång per år
1,4 mnkr
Monitorundersökningen
SoRAD 2000 Alkohol Telefonintervju med 1 500 personer mellan 16 och 80 år en gång per månad
4,2 mnkr
Skolundersökningarna
CAN 1971
2004
Alkohol Narkotika Läkemedel Dopning (Sniffning) (Tobak)
Klassrumsenkät till cirka 5 300 elever (300 klasser) i årskurs 9 i grundskolan (15 år) respektive cirka 4 500 elever (300 klasser) i årskurs 2 i gymnasieskolan (17 år) en gång per år.
1,5 mnkr
1 Skolundersökningen i gymnasieskolans årskurs 2 är en efterföljare till mönstringsundersökningen som genomfördes mellan 1970 till 2006, men som avvecklades som en följd av att allt färre mönstrade.
908
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
Nationella folkhälsoenkäten
Nationella folkhälsoenkäten är en befolkningsundersökning som genomförs årligen sedan 2004. Datainsamlingen sker genom en postenkät till personer mellan 16 och 84 år. År 2009 skickades enkäten till ett nationellt urval på 20 000 personer. Utöver detta gör vissa landsting kompletterande regionala urval.
Undersökningen har ett brett folkhälsoperspektiv. Enkäten innehåller frågor om hälsa, välbefinnande, läkemedel, vårdutnyttjande, tandhälsa, levnadsvanor, rök- och snusvanor, spelvanor, alkoholvanor, ekonomiska förhållanden, arbete och sysselsättning, trygghet och sociala relationer samt bakgrundsfaktorer. Totalt omfattade 2009 års nationella folkhälsoenkät 77 frågor.
Den information som inhämtas om befolkningens alkohol- och drogvanor är i princip begränsad till några frågor om alkoholvanor och tobaksvanor, inklusive en fråga om användning av cannabis, samt ett par generella frågor om användning av vanligt förekommande läkemedel.
Kostnaden för det nationella urvalet om 20 000 personer samt övriga fasta kostnaderna för undersökningen uppgick 2009, enligt Statistiska centralbyråns offert, till 915 000 kronor. Folkhälsoinstitutet står för dessa kostnader, medan de landsting som gör regionala tilläggsurval endast står för den rörliga merkostnaden. Myndigheten har uppskattat den totala kostnaden för undersökningen, det vill säga den fasta kostnaden samt arbetskostnaden för förberedande arbete och efterföljande analysarbete, men exklusive overhead-kostnader för lokaler, administration, etc., till totalt 1,4 miljoner kronor.
Monitorundersökningen
Monitorundersökningen är en befolkningsundersökning som genomförs månatligen sedan 2001. Bakgrunden till undersökningen var att den tidigare statistiken över befolkningens alkoholkonsumtion som baserades uteslutande på försäljningsuppgifter som en följd av de det svenska EU-medlemskapet och mer liberala införselregler inte längre ansågs ge en korrekt bild av den svenska befolkningens totala alkoholkonsumtion.
Den totala alkoholkonsumtionen skattas utifrån uppgifterna om registrerad och oregistrerad konsumtion. Den registrerade
909
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
konsumtionen mäts genom registeruppgifter om försäljning. Den oregistrerade konsumtionen mäts genom en månatlig telefonintervjuundersökning med ett urval på 1500 personer mellan 16 och 80 år.
Undersökningen fokuserar i första hand införsel, inköp, smuggling och hemtillverkning av alkohol. Utöver detta ingår frågor om alkoholkonsumtion, problem och attityder förknippade med alkoholkonsumtion samt bakgrundsfaktorer. Nyligen har också frågor om kontakt med läkare inkluderats. Sedan undersökningen startade 2001 har ett antal frågor tillkommit respektive strukits. Totalt omfattar intervjuformuläret drygt 140 frågor.
Undersökningen finansierades initialt direkt av Socialdepartementet men numera genom anslaget för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder som anvisas via regleringsbrevet för Folkhälsoinstitutet. Numera finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till monitorundersökningen i det årliga regleringsbrevet. År 2009 erhöll Stockholms universitet (SoRAD) 4,2 miljoner kronor för att genomföra undersökningen.
Skolundersökningarna
CAN genomför årligen skolundersökningar om alkohol-, narkotika- och tobaksvanor bland elever i årskurs 9 i grundskolan sedan 1971 och i årskurs 2 i gymnasieskolan sedan 2004. Datainsamlingen sker genom en klassrumsenkät. Urvalet för respektive undersökning är 300 klasser. Normalt deltar cirka 5 300 elever i grundskolan och 4 500 i gymnasieskolan.2
Undersökningarnas huvudsakliga fokus är alkohol-, narkotika- och tobaksvanor hos skolungdomar. Men de omfattar även frågor om sniffning och dopning, spelvanor samt skola, fritid och familj. Totalt omfattar den enkät som användes i 2009 års skolundersökningar 76 frågor.
Kostnaden uppgår enligt CAN:s egna beräkningar till 760 000 kronor för undersökningen i grundskolan och 720 000 kronor för undersökningen i gymnasieskolan, det vill säga totalt knappt 1,5 miljoner kronor per år.
Undersökningen i gymnasieskolan finansieras genom anslaget för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder som anvisas via
2 CAN deltar också i den europeiska skolundersökningen ESPAD som genomförs vart fjärde år. I den senaste som genomfördes 2007 deltog totalt cirka 100 000 elever i 35 länder.
910
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
regleringsbrevet för Folkhälsoinstitutet. Numera finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till undersökningen i det årliga regleringsbrevet. År 2009 uppgick bidraget till 560 000 kronor. Övriga kostnader finansieras inom ramen för statens ospecificerade årliga bidrag till CAN. Detta bidrag anvisas från anslaget folkhälsopolitiska åtgärder och förmedlas av Folkhälsoinstitutet. I regleringsbrevet för budgetåret 2010 uppgick bidraget till totalt 14 miljoner kronor.
Övriga undersökningar
Utöver ovan nämnda regelbundna befolkningsundersökningar har staten finansierat ett antal undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. Aktuella exempel och frekvent refererade undersökningar redovisas nedan, utan anspråk på att göra en heltäckande genomgång.
29.1.2 Alkohol
Nationella folkhälsoenkäten
Av de totalt 77 frågorna gäller fyra (52 till 55) alkoholvanor: Hur ofta har du druckit alkohol de senaste 12 månaderna? Hur många standardglas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? Hur ofta dricker du sex standardglas eller mer vid ett tillfälle? Hur ofta har du under de senaste 12 månaderna druckit så mycket alkohol att du varit berusad? De tre första frågorna är hämtade från AUDIT, ett frågeformulär med totalt 10 frågor som har utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO) för att identifiera personer med en alkoholkonsumtion som kan vara skadlig för hälsan. Den fjärde frågan rör berusningsdrickande. I syfte att identifiera riskkonsumenter beräknas ett summaindex utifrån de tre första frågorna. Även den fjärde frågan om berusningsdrickande kan inkluderas.
911
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
Monitorundersökningen
Flertalet av intervjuundersökningens drygt 140 frågor rör alkohol, men i första hand införsel, inköp, smuggling och hemtillverkning (8 till 85). I princip är det en huvudfråga om mängden alkohol som förs in, handlas på internet, köps respektive smugglas som specificeras och återkommer för de olika dryckesslagen. Det ingår dock även några frågor om konsumtion av alkohol (86 till 110). Det är de tre frågor från AUDIT som även ingår i nationella folkhälsoenkäten om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker vid varje tillfälle samt hur ofta man dricker en större mängd. Prevalensen mäts dock den senaste månaden i stället för det senaste året. Frågorna är också specificerade per dryckesslag.
Utöver detta ingår frågor om problem och attityder förknippade med konsumtion av alkohol (111 till 124). På senare tid har formuläret även kompletterats med frågor om kontakt med läkare och hälsa utifrån ett alkoholperspektiv (134 till 143). Mot bakgrund av att personer med alkoholproblem som kräver behandling utgör en mindre andel av befolkningen, kommer det att ta betydande tid innan ett tillräckligt stort material har samlats in för att specifikt analysera denna grupp.
Skolundersökningarna
Av de totalt 76 frågorna i enkäten gäller 21 alkohol (3 till 24). Frågorna om konsumtion motsvarar AUDIT-frågorna i nationella folkhälsoenkäten och Monitorundersökningen om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker vid varje tillfälle samt hur ofta man dricker en större mängd. I likhet med Monitorundersökningen mäts prevalensen den senaste månaden och specificerat per dryckeslag. I likhet med nationella folkhälsoenkäten ingår en frågor om berusningsdrickande. Andra frågor rör hur man får tag på alkohol, och om det är lätt eller svårt, samt om man fått problem på grund av att man druckit alkohol.
Skattningar av tungt alkoholmissbruk utifrån sjukvårdsdata
Socialstyrelsen har som svar på framställan från statliga utredningar vid åtminstone två tillfällen skattat antalet personer med tungt alkoholmissbruk utifrån uppgifter i patientregistret om antalet
912
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
personer som varit inlagda på sjukhus med alkoholrelaterad diagnos. Den senaste skattningen gjordes 2010 på uppdrag av föreliggande utredning och den tidigare gjordes 2005 för Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården.
Skattning utifrån lokala epidemiologiska data
Folkhälsoinstitutet har undersökt förekomsten av alkoholberoende i 12 kommuner enligt diagnoskriterierna i ICD-10 och utifrån detta skattat förekomsten av alkoholberoende i hela befolkningen.
29.1.3 Narkotika
Nationella folkhälsoenkäten
I den nationella folkhälsoenkäten finns endast en fråga om narkotika (48). Den ingår i avsnittet om rök- och tobaksvanor och lyder enligt följande: Har du någon gång använt hasch eller marijuana?
Skolundersökningarna
Av enkätens totalt 76 frågor gäller 11 narkotika (30 till 40). Frågorna rör om man har haft möjlighet eller lust att pröva narkotika, om man faktiskt använt narkotika och i så fall hur ofta man använt narkotika och vilken typ av narkotika man använt samt hur man fått tag på narkotika.
I undersökningen ingår även två frågor om sniffning (25 och 26), närmare bestämt om man har sniffat och i så fall hur många gånger.
Prevalensprojektet
Projektet har sitt ursprung i en överenskommelse som slöts 2005 mellan Mobilisering mot narkotika (MOB) och Folkhälsoinstitutet om att kartlägga narkotikaanvändningen i Sverige. Bakgrunden till projektet var att den befintliga statistiken inom området ansågs vara otillräcklig. I projektet kombineras flera olika delstudier och kartläggningsmetoder för att skatta förekomsten av narkotika-
913
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
användning. Budgeten för projektet som helhet uppgick till 5,5 miljoner kronor.
Basen är en postenkätundersökning till 58 000 personer mellan 15 och 64 år, vilken kompletteras med ett antal mindre enkätundersökningar riktade till olika grupper inom vilka narkotikaanvändning antas vara mer vanligt förekommande (festivalbesökare, krogpersonal och studenter). Vidare ingår en undersökning med så kallat snöbollsurval för att skatta dold tung narkotikaanvändning, en undersökning av narkotikaanvändningen bland klienter inom kriminalvården utifrån ASI-data samt en skattning av problematisk narkotikaanvändning utifrån registeruppgifter inom hälso- och sjukvården och kriminalvården (Folkhälsoinstitutet 2010).
Postenkätundersökningen innehåller utöver frågor om användning av narkotika (27 till 43) även frågor om användning av alkohol (14 till 23), tobak (11 till 13), läkemedel (27 till 43) och dopningsmedel (26). Vidare ingår frågor om bakgrundsfaktorer (1 till 8), arbete och sysselsättning (9 och 10), attityder till narkotika (44), psykisk och fysisk hälsa (45 till 49), sociala förhållanden (50 till 56), livskvalitet (57) och ekonomiska förhållanden (58).
Skattningar av tungt narkotikamissbruk utifrån myndighetskontakter
Antalet personer med så kallat tungt narkotikamissbruk, det vill säga personer som injicerat narkotika vid minst ett tillfälle eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under det senaste året, har vid tre tillfällen skattats utifrån uppgifter om kontakter med myndigheter genom så kallade case-finding-studier (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, Olsson m.fl. 2001).
Skattningar av problematisk narkotikaanvändning utifrån sjukvårdsdata
Socialstyrelsen har vid ett par tillfällen skattat antalet personer med problematisk narkotikaanvändning utifrån uppgifter i patientregistret om personer som vårdats på sjukhus med narkotikadiagnos samt från kriminalvården Den senare skattningen gjordes 2009 på uppdrag av Folkhälsoinstitutet inom ramen för det så kallade prevalensprojektet och den tidigare gjordes 2005 på uppdrag av
914
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården (SOU 2005:82).
Tidigare befolkningsundersökningar
Mellan 1988 och 2000 ställde SIFO och TEMO vid fyra tillfällen frågor om narkotikaanvändning i besöksintervjuundersökningar med riksrepresentativa urval av personer mellan 15 och 75 år. SCB ställde i två undersökningar 1998 och 2002 frågan om man använt narkotika.
29.1.4 Läkemedel
Nationella folkhälsoenkäten
I den nationella folkhälsoenkäten ingår två generella frågor om användning av vanligt förekommande läkemedel, vilka i flera fall inte tillhör de läkemedel som vanligtvis missbrukas (30 och 31): Har du under de senaste tre månaderna använt något eller några av följande läkemedel? respektive Har du under de tre senaste månaderna avstått från att köpa medicin som du fått recept på?
Skolundersökningarna
Av de 76 frågorna gäller 2 läkemedel (28 och 29): Har du någon gång använt sömnmedel eller lugnande medel av bensodiazepintyp? respektive Har du någonsin använt läkemedel tillsammans med alkohol i berusningssyfte och i så fall vilket läkemedel?
Övriga undersökningar
Den kunskapsöversikt utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist på undersökningar av förekomsten av problematisk läkemedelsanvändning. Utredningen har också utifrån tillgängliga registeruppgifter, tidigare undersökningar och klinisk erfarenhet gjort en egen skattning (kapitel 4 i forskningsbilagan). Folkhälsoinstitutet har tidigare skattat antalet personer som är tillvanda eller beroende av smärtstillande medel, sömnmedel eller lugnande medel
915
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
(Folkhälsoinstitutet 2006). Skattningarna kännetecknas dock av en betydande osäkerhet.
29.1.5 Dopningsmedel
Skolundersökningarna
Av enkätens 76 frågor gäller 1 dopningsmedel (27): Har du någon gång använt anabola androgena steroider (ASS) utan läkarordination?
Övriga undersökningar
Den kunskapsöversikt som utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist även på undersökningar av förekomsten av dopning. Missbruksutredningen har låtit göra en egen skattning av antalet frekventa användare av dopningsmedel (kapitel 5 i forskningsbilagan). Tidigare har Narkotikautredningen och Folkhälsoinstitutet skattat antalet personer som använder dopningsmedel (SOU 2008:120, Folkhälsoinstitutet 2009). Skattningarna kännetecknas dock av en betydande osäkerhet.
29.1.6 Internationell jämförbarhet
Inom EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete är det av central betydelse att olika länder samlar in motsvarande uppgifter samt att uppgifterna samlas in på ett liknande sätt för att möjliggöra jämförelser. Sverige har bland annat förbundit sig att leverera uppgifter om narkotika och narkotikamissbruk till Europeiskt centrum för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (EMCCDA) och uppgifter om alkohol och alkoholmissbruk till Världshälsoorganisationen (WHO). I detta sammanhang är det särskilt viktigt att den informationen som samlas in nationellt är kompatibel med de uppgifter som tas fram i andra länder.
EMCCDA har låtit göra en översikt av de generella befolkningsstudier som används i olika länder för att beskriva användning av alkohol och andra droger. I översikten görs en detaljerad jämförelse av design och metoder som används i olika prevalensstudier liksom en utvärdering av styrkor och svagheter, förutsättningar och
916
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
kostnader för tidigare studier. Den svenska befolkningsstudie som ingår i översikten är den nationella folkhälsoenkäten (EMCCDA 2009).
Det konstateras att flertalet länder har särskilda nationella undersökningar för att studera alkohol- och droganvändningen i befolkningen: Bulgarien, Cypern, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Malta, Nederländerna, Norge, Polen, Portugal, Rumänien och Spanien, Tyskland, Ungern och Österrike. Några länder inkluderar frågor om alkohol- och droganvändning i folkhälsoundersökningar. Sverige hör till denna grupp tillsammans med Danmark, Frankrike, Grekland och Tjeckien. Några få länder studerar alkohol- och droganvändningen inom ramen för undersökningar om kriminalitet (s. 15).
Alkohol, tobak och läkemedel ingår i princip i samtliga nationella undersökningar. Läkemedelsanvändning tenderar dock att studeras på olika sätt. I länder med särskilda alkohol- och drogundersökningar ingår normalt endast frågor om de läkemedel som vanligen missbrukas. I länder med hälsoundersökningar, såsom Sverige, ingår ofta frågor om ett betydligt större antal läkemedel varav flera inte är läkemedel som vanligen missbrukas (s. 20–21).
När det gäller illegala droger inkluderar flertalet länder alla kända psykoaktiva droger i undersökningarna. Antalet varierar mellan 6 och 16. Sverige utgör ett undantag som endast inkluderar en fråga om cannabis (s. 17).
Det råder stor enhetlighet om måtten som används för att mäta prevalens av illegala droger. I samtliga undersökningar används i enlighet med EMQ, WHO:s riktlinjer och ESPAD-undersökningen tre mått på användning: livstid, senaste året respektive senaste månaden (s. 23). När det gäller legala droger (alkohol, läkemedel och tobak) finns en stor variation i vilka mått som används i olika undersökningar. Ibland mäts endast livstidsprevalens, ibland prevalensen senaste året och ibland prevalensen senaste månaden.
Frekvens för användning av legala droger mäts vanligen under det senaste året eller under den senaste månaden. När det gäller frekvensen av användningen av illegala droger är variationen stor. I den svenska undersökningen saknas frekvensmått för illegala droger (s. 27–29).
Mängden legala droger som används, företrädesvis alkohol, mäts vanligen i studierna medan mängden illegala droger sällan mäts.
917
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
Andra frågor som vanligen ställs om illegal droganvändning avser debutår, blandmissbruk, injektionsmissbruk, tillgänglighet och hälsoeffekter. Vanligt är också att ställa frågor om socioekonomiska förhållanden. Mindre vanligt är att ställa frågor om livsstil och attityder (s. 36–53).
För Sverige saknas till skillnad från flertalet andra länder, enligt rapporten, information om vilka mått som används för att mäta prevalens, frekvens och mängd samt om andra frågor avseende illegal droganvändning.
Metodologiskt är det betydande variationer mellan olika länder. Det vanligaste är att det finns en särskild undersökning om befolkningens alkohol- och drogvanor. Sverige tillhör en mindre grupp som valt att integrera frågor om alkohol och andra droger i en vidare folkhälsoundersökning. Ett motiv för detta är att möjliggöra studier av relationen mellan alkohol och droger och hälsa. Ett annat motiv är kostnadseffektivitet eftersom det vanligen är mindre kostsamt att utöka en befintlig än att göra en separat undersökning. Hur ofta de nationella befolkningsstudierna görs varierar också mycket. Nästa alla studier ingår i en serie. Några länder gör studier årligen. Mer vanligt är att gör studier med glesare intervall, mellan vart annat och vart femte år. Analysnivån i studierna varierar mycket. Flertalet länder har en ambition att både beskriva trender och förklara. Sverige har begränsat ambitionen till att beskriva (s. 54–59).
Population och urval varierar i begränsad omfattning. Flertalet begränsar populationen och urvalet till personer mellan cirka 15 och 65 år. Sverige tillhör en mindre grupp länder som även inkluderar personer äldre än 65 år (16 till 84 år) (s. 64–70). Datainsamlingen sker i flertalet länder genom intervjuer face-to-face. Sverige tillhör ett fåtal länder som använder postenkät (s. 70–75). Valet av urvalsmetod följer i hög grad av vilken teknik för datainsamling som används samt av vilka urvalsramar som finns tillgängliga. I den nationella folkhälsoenkäten används enkelt slumpmässigt urval med SCB:s befolkningsregister som urvalsram (s. 75– 81). Urvalets storlek och svarsfrekvensen är i nivå med andra länders undersökningar (s. 82–86).
Uppgifter om de kostnader och arbetskraftsresurser som avsätts för studierna saknas för flertalet länder inklusive Sverige (s. 87–91).
918
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
29.2 Kvalitetsregister
29.2.1 Register för kvalitetsutveckling
Information om diagnoser eller problem, insatser samt resultat är viktig för att följa upp och utvärdera olika insatsers effekt och effektivitet samt utveckla en mer kunskapsbaserad vård. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns sedan flera år goda erfarenheter av att bedriva utvecklingsarbete med stöd av kvalitetsregister. Inom socialtjänstens område saknas kvalitetsregister, men däremot finns vissa andra register och informationssystem som kan användas i utvecklingen av en mer kunskapsbaserad vård.
Medicinska kvalitetsregister har kommit att etableras på ett antal olika områden inom hälso- och sjukvården. Under lång tid har det saknats nationella kvalitetsregister inom missbruksområdet.
De nationella kvalitetsregistren innehåller uppgifter om patienters diagnos, utförda insatser och resultat. Registren är sålunda en viktig källa för information om förekomsten av olika behandlingar och andra insatser samt uppföljning av resultat. De utgör även en källa för så kallade öppna jämförelser. Därigenom kan fortlöpande analyser med utgångspunkt i registren bidra till att uppfylla målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Detta förutsätter dock att täckningsgraden när det gäller anslutna behandlingsenheter och rapporteringsvolymen när det gäller rapportering av nya fall och insatser är tillräckligt hög, samt att uppföljningar registreras på det sätt som bestämts. Om inrapportering endast sker i vissa fall och uppföljningar endast registreras sporadiskt fyller registren inte sin funktion.
Kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården regleras i 7 kap. patientdatalagen (2008:355). Med kvalitetsregister avses enligt 7 kap. 1 § en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Kvalitetsregistren ska möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell och regional nivå. Av 2 § framgår att personuppgifter inte får behandlas i kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig detta. Vidare regleras i 3 § registerhållarens informationsplikt gentemot den enskilde, i 4–6 §§ för vilka ändamål register får upprättas, i 7 § att endast myndigheter inom hälso- och sjukvården får vara personuppgiftsansvariga samt i 8–10 §§ vilka personuppgifter som
919
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
får behandlas, utlämnande av uppgifter, samt bevarande och gallring av uppgifter.
Idag finns drygt 70 nationella kvalitetsregister. Ytterligare register planeras eller är under uppbyggnad. I många fall har registren startat som lokala utvecklingsinitiativ varefter spridningsgraden successivt ökat och registren blivit nationella. Det operativa arbetet med de nationella registren sker decentraliserat, lokalt på olika kliniker. Det finns även fem kompetenscentra med uppgift att stödja start, drift och användning av nationella kvalitetsregister (www.kvalitetsregister.se).
De nationella kvalitetsregistrens utveckling och drift kan finansieras genom ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Alla nationella kvalitetsregister kan varje år ansöka om ekonomiskt stöd. I samband med bedömningen av ansökan ges en återkoppling med förslag på utveckling och förbättring av registret. Denna återkoppling är en viktig del i kvalitetssäkringen av registren. Det administrativa arbetet rörande ekonomiska bidrag överfördes 2007 från Socialstyrelsen till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I det nationella arbetet med kvalitetsregister medverkar också Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening.
Utöver de drygt 70 nationella kvalitetsregistren visar inventeringar hos olika sjukvårdshuvudmän att det även finns ett stort antal andra lokala, regionala och nationella kvalitetsregister.
Av de befintliga nationella kvalitetsregistren är Svenskt beroenderegister (SBR) och Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS) av särskilt intresse för missbruks- och beroendevården. Båda dessa register är under uppbyggnad.
29.2.2 Översyn av de nationella kvalitetsregistren
I slutet av 2009 beslutade regeringen att genom en överenskommelse med SKL tillsätta en arbetsgrupp för att göra en översyn av de nationella kvalitetsregistrens fortsatta utveckling. Målet med översynen var att skapa förutsättningar för ett mer heltäckande system av register, samt en ökad användning av kvalitetsregistren i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete och i den kliniska forskningen. Detta mot bakgrund av bedömningen att de nationella kvalitetsregistren har en stor outnyttjad potential, inte minst inom den kliniska forskningen.
920
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
Arbetsgruppen överlämnade 2010 en rapport med en rad förslag på hur styrning, organisation, finansiering och infrastruktur bör utvecklas för att de nationella kvalitetsregistrens fulla potential ska frigöras. Den kanske enskilt viktigaste åtgärden för att utveckla kvalitetsregistren, som lyfts fram i rapporten, är att effektivisera inrapporteringen och återrapporteringen av data från registren (Socialdepartementet och SKL 2010).
29.2.3 Nationell samordnare
Regeringen förordnade i mars 2011 en nationell samordnare för utvecklingen av de nationella kvalitetsregistren. I den nationella samordnares uppdrag ingår bland annat att utveckla de organisatoriska förslagen som lämnades från översynen av de nationella kvalitetsregistren.
29.2.4 Svenskt beroenderegister
Svenskt beroenderegister (SBR) är ett kvalitetsregister för den specialiserade missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården. Registret ska ge ökad kunskap om verkningsgraden i behandlingsinsatser och vårdkedjor.
Registret är under uppbyggnad. SKL beviljade 2007 ett anslag om 300 000 kronor för registrets utveckling. SBR startades 2008 och administreras av Stockholms läns landsting. Registret erhöll 2009 ekonomiskt bidrag från SKL och Socialstyrelsen. För 2010 har registret ansökt om bidrag om 840 000 kronor.
Arbetet med att utveckla SBR sker i samverkan med andra register inom missbruksområdet, bland annat det nationella systemet för klienter i missbruksbehandling (KIM) samt det nationella kvalitetsregistret för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS).
Verksamhetsföreträdare för de större beroendeklinikerna i landet deltar i arbetet med att utveckla registret. På längre sikt är ambitionen att samverka med aktörer utanför hälso- och sjukvården, bland annat socialtjänsten, Statens institutionsstyrelse och Kriminalvården.
Den totala volymen har uppskattats till cirka 40 000 patienter per år och antalet besök till cirka 400 000. Antalet behandlings-
921
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
enheter som möter de 40 000 patienterna har beräknats till cirka 100 stycken.
Information ska samlas in om olika vårdåtgärder, personalens kompetens, i vilken utsträckning åtgärderna står i samklang med de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, patientens psykiska och fysiska hälsa, psykosociala funktion samt alkohol- och drogkonsumtion. Om patienten avlider ska information om detta föras in i registret.
Datainsamling sker genom lokala kontaktpersoner på regional nivå. Kontaktpersonerna inhämtar data på valfritt sätt. Patientdata registreras vid påbörjad vårdperiod och årligen efter påbörjad behandling.
Av ansökan om ekonomiskt bidrag för 2010 framgår att tre behandlingsenheter ingår i registret och att antalet registreringar under 2009 var mycket begränsat (sju stycken till och med den 1 oktober 2009). Både täckningsgraden (tre av cirka 100 enheter) och rapporteringsvolymen är hittills mycket låg.
29.2.5 Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende
Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS) är ett kvalitetsregister för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende personer med metadon och buprenorfin. Det övergripande syftet med registret är att skapa en nationell kunskapsbas och ett system för fortlöpande kunskapsutveckling inom området och därmed ge enheter och verksamheter redskap för att erbjuda en kvalitetssäkrad behandlingsmetod enligt reglerna och riktlinjerna för behandling av opiatberoende personer.
Registret är under uppbyggnad. Registret startade 2009 med ekonomiskt bidrag från SKL och Socialstyrelsen och administreras av Örebro läns landsting. För 2010 har registret ansökt om ett bidrag om 640 000 kronor.
Totalt har 64 enheter möjlighet att bedriva läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Målsättningen med registret är att samla in uppgifter om alla inskrivna personer som är föremål för läkemedelsassisterad behandling med läkemedlen Subutex, Suboxone och Metadon oavsett om behandlingen bedrivs i offentlig eller privat regi. Insamling av uppgifter är tänkt att ske med hjälp av en internetbaserad applikation.
922
SOU 2011:35 Statistik och kvalitetsregister
Information ska samlas in om kvarstannande i vård, dödlighet, användning av evidensbaserade metoder, bostad, sysselsättning och väntetid för behandling. I ett senare skede ska information samlas in om pågående sidomissbruk och återfall samt patienternas egna erfarenheter av behandlingen.
Av ansökan om ekonomiskt bidrag för 2010 framgår att inga enheter ännu rapporterar uppgifter till registret.
29.2.6 Vissa andra register
Utöver de nationella och regionala kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården samlas vissa andra individdata in löpande, bland annat genom det nationella informationssystemet Klienter i missbruksbehandling (KIM) och i de hälsodataregister som förvaltas av Socialstyrelsen.
KIM är ett system för löpande, frivillig rapportering av personer som inleder behandling av missbruk eller beroende vid specialiserade behandlingsenheter. Rapporteringen är samordnad med utredningsinstrumentet DOK. För närvarande deltar drygt 200 av de cirka 600 specialiserade behandlingsenheterna i landet i informationssystemet. Täckningsgraden för KIM är sålunda långt ifrån fullständig (www.socialstyrelsen.se).
Socialstyrelsen har i dag ansvar för fyra hälsodataregister: Patientregistret, Medicinska födelseregistret, Cancerregistret och Läkemedelsregistret. Utöver dessa register ansvarar Socialstyrelsen även för Dödsorsaksregistret. Till dessa register finns, till skillnad från de frivilliga kvalitetsregistren, en skyldighet att rapportera uppgifter. I Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret finns vissa uppgifter som rör missbruk och beroende.
29.3 Sammanfattning och slutsatser
29.3.1 Statistik om missbrukssituationen
Information om missbrukssituationen är ett viktigt kunskapsunderlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regionalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär Sveriges deltagande i EU-arbetet och annat
923
Statistik och kvalitetsregister SOU 2011:35
924
internationellt samarbete förpliktelser att samla in och rapportera viss information om den nationella missbrukssituationen till internationella organ.
Staten finansierar i dag ett betydande antal undersökningar av befolkningens alkohol- och droganvändning och förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende. Några av undersökningarna är regelbundet återkommande medan andra inte ingår i någon serie av undersökningar. Flera statliga myndigheter har uppgifter när det gäller att beskriva missbrukssituationen. Vissa av de statligt finansierade insatserna utförs även av andra organisationer.
Trots de betydande statliga satsningarna är informationen om missbrukssituationen i Sverige i flera avseenden begränsad.
29.3.2 Kvalitetsregister inom missbruksområdet
Medicinska kvalitetsregister har sedan 1970-talet utvecklats inom hälso- och sjukvården som ett medel för att säkerställa och utveckla kvaliteten inom vården. I dag finns drygt 70 nationella kvalitetsregister. Därutöver finns ett betydande antal regionala och lokala kvalitetsregister. Utvecklingen har främjats av staten och sjukvårdshuvudmännen genom ekonomiska bidrag.
Inom missbruksområdet har det under lång tid saknats nationella kvalitetsregister. Men under de allra senaste åren har det inletts ett arbete med att utveckla två register avseende personer med missbruk eller beroende.
Utvecklingsarbetet har resulterat i att det finns en infrastruktur för registren Svenskt beroenderegister (SBR) och Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS). Men registrens täckningsgrad när det gäller antalet anslutna enheter och rapporteringsvolym när det gäller antalet patienter och insatser är mycket låga, vilket begränsar möjligheten att använda registren i syfte att utveckla missbruks- och beroendevården.
30 Kompetens och utbildning
30.1 Krav på rätt kompetens
Inom socialtjänsten ska det enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet regleras inte i lagen eller förarbetena. Det finns inte heller några särskilda bestämmelser om personalens skyldigheter.
Inom hälso- och sjukvården ska det enligt 2 e § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) finnas den personal som krävs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). Det är en central skyldighet för personalen att bedriva arbetet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
30.2 Bristande kompetens
Många personer som arbetar med behandling inom missbruks- och beroendevården saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Exempelvis saknar, enligt de uppgifter utredningen inhämtat, cirka 20 procent av personalen som utför vård och behandling inom Statens institutionsstyrelse formell utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad.
I de öppna jämförelserna inom missbruks- och beroendeområdet ställs frågor om hur stor andel av personalen som har högre utbildning och vidareutbildning med relevans för området. Kommunerna i de flesta län får ett medelhögt omdöme, omkring 3,5 på en skala mellan 1 och 5. Landstingens kompetens förefaller i genomsnitt vara högre. Det är stora variationer i kompetens såväl mellan olika kommuner som mellan olika landsting (Socialstyrelsen 2009).
925
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
I den nationella kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården framhålls behovet av att förstärka kompetensen. Den slutna vården hanterar patienter som den öppna vården inte har kompetens att hantera. Det råder brist på specialistsjuksköterskor och specialistläkare i psykiatri och fler måste utbildas för att möta kompetensbehovet inom vården (SKL 2010).
I samband med utredningens kontakter med huvudmän och yrkesverksamma samt besök i olika delar av landet har problemet med bristande kompetens ofta lyfts fram. Det har påtalats att baspersonalen inom vissa verksamheter i princip saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Det har också lyfts fram att de grundutbildningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer ger mycket begränsad eller ingen kunskap alls om missbruk och beroende. Möjligheterna till fortbildning anses också vara relativt begränsade. Mot denna bakgrund efterlyser många initiativ för att utveckla kompetensen.
30.3 Personalens sammansättning och utbildning
30.3.1 Öppen vård
Missbruks- och beroendevården omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Detta avspeglas också i personalsammansättningen vid de olika behandlings- och stödenheterna i öppen vård. Mellan 80 och 90 procent av enheterna bedrivs av kommuner eller landsting, medan resterande 10–20 procent bedrivs av företag eller ideella organisationer.
Tabell 30.1 Personal i missbruks- och beroendevården
Behandlingsenhet Stödenhet Totalt
Procent Procent Procent
Socialsekreterare 19 28 22 Kurator 7 4 6 Behandlingsassistent 19 32 24 Psykolog, psykoterapeut
5 1 3
Vårdare, skötare 2 2 2 Mentalskötare 3 1 2 Läkare 4 1 3 Sjuksköterska 16 4 12
926
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
Behandlingsenhet Stödenhet Totalt
Procent Procent Procent
Handledare
1 1 1
Särskilda utredare 1 1 1 Administratör 7 5 6 Övriga 17 22 19
Källa: Socialstyrelsen (2008).
Socialsekreterare och behandlingsassistenter utgör merparten av personalen inom den öppna vården. Socialsekreterare har normalt socionomexamen. Behandlingsassistenter har normalt någon form av relevant eftergymnasial utbildning, företrädesvis någon tvåårig utbildning inom yrkeshögskolans ram vid folkhögskola eller motsvarande. Men en betydande del saknar sannolikt relevant utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad. Däremot har många egen erfarenhet av missbruk och beroende. Även sjuksköterskor utgör en stor personalgrupp. För att arbeta som sjuksköterska krävs sjuksköterskeexamen.
Vid behandlingsenheterna är andelen socialsekreterare och behandlingsassistenter mindre och andelen sjuksköterskor, psykologer och läkare är större än vid stödenheterna.
Personalsammansättningen har över tid förändrats. I jämförelse med den kartläggning som genomfördes 1994 har andelen socialsekretare och behandlingsassistenter ökat i den öppna vården, medan andelen sjuksköterskor, psykologer och läkare har minskat (Socialstyrelsen 1994, 2008).
30.3.2 Sluten vård
I den slutna vården som inom socialtjänsten bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem och inom hälso- och sjukvården vid avdelningar på sjukhus, utgör omvårdnadsinslaget en större del. Detta gäller också tvångsvården enligt LVM och LPT.
Det saknas närmare uppgifter om personalens sammansättning och utbildning inom den slutna vården, motsvarande de ovan redovisade för den öppna vården. Uppgifter finns dock för tvångsvården inom socialtjänsten.
927
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
Tabell 30.2 Personal inom tvångsvården enligt LVU och LVM
Personalgrupp Procent Behandlingsassistent 75 Lärare 6 Avdelningsföreståndare 5 Biträdande avdelningsföreståndare 3 Sjuksköterska 3 Behandlingssekretare 4 Psykolog 3 Institutionschef 1 Totalt 100
Källa: Statens institutionsstyrelse, Årsredovisning 2010.
Inom tvångsvården enligt LVU och LVM, vilken bedrivs av Statens institutionsstyrelse, utgör behandlingsassistenter 75 procent av personalen. Psykologer och sjuksköterskor utgör 3 procent vardera. I den mån läkare anlitas inom tvångsvården upphandlas konsulttjänster. Personalsammansättningen avspeglar de stora omvårdnadsinslagen i vården.
För HVB och familjehem saknas systematiskt insamlade uppgifter om personalens sammansättning och kompetens. Men utifrån utredningens kontakter och besök är av allt att döma den formella utbildningsnivån lägre och det är vanligare med personal med egen erfarenhet av missbruk och beroende. Tillgången på läkare, sjuksköterskor och psykologer är också sämre.
Inom hälso- och sjukvården vårdas personer med missbruk eller beroende vanligen inom den psykiatriska vården. Även inom detta område saknas det närmare uppgifter om personalens sammansättning och kompetens. I den nyligen genomförda kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården redovisas uppgifter om bemanningen per vårdplats i termer av årsarbetskraft per vårdplats uppdelat per yrkesgrupp.
928
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
Tabell 30.3 Årsarbetare per vårdplats och yrkeskategori inom psykiatrin
Allmänpsykiatrin
Barn- och
ungdomspsykiatrin
Sjuksköterska 0,692 4,398 Övrig omvårdnadspersonal 1,255 3,145 Specialistläkare 0,075 1,501 Sjukgymnast 0,006 0,259 Arbetsterapeut 0,013 0,075 Psykolog 0,025 0,106 Kurator 0,062 0,187 Totalt 2,317 0,154
Källa: SKL (2010).
I likhet med övrig sluten vård är omvårdnadsinslagen omfattande inom den psykiatriska heldygnsvården. Men samtidigt ställs också höga krav på medicinsk kompetens. Den psykiatriska slutna vården ska hantera de patienter som den öppna vården inte har resurser och kompetens att hantera. Detta avspeglas också i personalens sammansättning och kompetens.
Det som benämns omvårdnadspersonal består vid avdelningarna för sluten vård till övervägande del av sjuksköterskor, vilket kräver utbildning på högskolenivå. I övrigt består omvårdnadspersonalen bland annat av skötare, vilka normalt har någon form av eftergymnasial utbildning utanför högskolans ram. De flesta avdelningar har tillgång till socionom eller kurator, men det är stora variationer mellan olika avdelningar. Även tillgången på psykologer varierar mycket. Tillgången på sjukgymnast och arbetsterapeut är mer begränsad. Samtliga avdelningar har tillgång till specialistläkare i psykiatri, men många uppger att det är svårt att rekrytera till exempel psykiater med beroendekompetens (SKL 2010).
30.4 Utbildning för baspersonal
Eftergymnasial utbildning för personal med omsorgsuppgifter inom missbruks- och beroendevården finns i begränsad omfattning företrädesvis inom ramen för yrkeshögskolan samt vid folkhögskolor. Men majoriteten av baspersonalen har sannolikt sedvanlig utbildning till skötare och vårdbiträde. Jämfört med flertalet andra vårdgrenar är utmärkande för missbruks- och beroendevården att
929
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
många yrkesverksamma har egen tidigare erfarenhet av missbruk och beroende inklusive genomgången behandling. Egen erfarenhet ses i vissa verksamheter som minst lika viktig som formell utbildning.
Inom ramen för yrkeshögskolan ges omkring 1 000 kvalificerade yrkesutbildningar (KY) och yrkeshögskoleutbildningar som anordnas av cirka 200 huvudmän. Utbildningar är av varierande längd och innehåll (www.yhmyndigheten.se). Det finns ett antal utbildningar som är av relevans för vård och behandling av missbruk och beroende. De olika huvudmännen fastställer i regel sina egna utbildningsmål och utformar utbildningens innehåll. Några enhetliga nationella krav på innehåll i utbildningar för yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården finns inte idag. Skillnaderna mellan olika utbildningar är betydande med avseende på innehåll och kvalitet, vilket gör det svårt för såväl klienter som arbetsgivare att bedöma personalens kompetens.
Utredningen har samlat in uppgifter om särskilt upplagda utbildningar inom området under läsåret 2009/10. Nedan följer några exempel.
Inom området social omsorg finns bland annat tvååriga folkhögskoleutbildningar i behandlingsarbete med inriktning på social problematik, kriminalitet och missbruk (Eslöv), behandlingsarbete med ungdomar (Visingsö), humanistiskt behandlingsarbete inom ungdoms- och missbrukarvård (Vansbro), socialpedagog (Jämshög), behandlingsassistent i psykosocialt arbete (Forshaga) samt socialpsykologiskt behandlingsarbete (Hudiksvall).
Det finns också ett- och tvååriga yrkeshögskolekurser med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad och rehabilitering i vilka frågor om missbruk och beroende utgör ett viktigt inslag. Behandlingspedagog med dubbel diagnos-kompetens är ett exempel (Timrå). Utbildningen ges på distans av ett privat utbildningsföretag. Behörighetskrav är förutom gymnasieskola minst två års yrkeserfarenhet.
Det finns omkring 150 folkhögskolor i Sverige som självständigt utformar och organiserar utbildning. Inom folkhögskolan ges ett antal kortare utbildningar inom missbruksområdet.
Sedan 1970-talet ges till exempel sådana utbildningar vid Forsa folkhögskola. Under 2010 ges en 38 veckors beroendeterapeututbildning i samverkan med kliniskt verksamma från Minnesota. Antagning sker bland annat genom intervju med de sökande, som
930
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
ska ha uppnått viss minimiålder. Kurser finns även i form av distansutbildning (www.lg.se).
Ytterligare ett exempel på en ettårig folkhögskoleutbildning med inriktning mot missbruk och beroende är utbildningen till behandlingsassistent vid Sundsvalls folkhögskola. Utbildningen ges på heltid med en kortare praktikperiod. Inga särskilda förkunskapskrav anges, däremot antas sökande först efter intervjubedömd lämplighet (www.alsta.fhsk.se).
Vid Tollare folkhögskola ges en grundkurs i tolvstegsmetoden med kognitiv inriktning. Kursen ges delvis på distans. Förkunskapskrav är minimiålder 25 år och fullföljd gymnasial treårig utbildning (www.tollare.org).
Inom de längre utbildningsprogrammen vid folkhögskolan kan missbruksfrågor tas upp som fördjupande inslag. Detta sker till exempel inom ramen för det tvååriga behandlings- och pedagogprogrammet vid Stensunds folkhögskola. Kursen missbruk och behandling ges inom ramen för denna utbildning motsvarande 12 KY-poäng (www.stensund.se).
Ytterligare utbildningar finns att tillgå, floran av kurser från enskilda arrangörer där kursdeltagarna eller deras arbetsgivare erbjuds betala för en utbildningsplats är stor. Till sådana längre utbildningar hör de av Bergströms anordnade utbildningarna till alkohol- och drogterapeut (3 år), anhörigterapeut (3 år) eller tolvstegsbehandlare (2 år). Dessa utbildningar ges parallellt med eget yrkesarbete och avslutas med diplomering (www.bergstroms.org).
30.5 Grundutbildning för centrala yrkesgrupper
Kurser om missbruk och beroende ingår i mycket begränsad omfattning inom högskolans yrkesinriktade grundutbildningar för centrala yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, bland annat till läkare, socionom, psykolog och sjuksköterska.
Enligt utredningens kartläggningar av olika lärosäten handlar det i regel bara om några timmars orientering eller några dagars utbildning. Detta kan illustreras med uppgifter från utredningens kartläggning av läkarutbildningen.
931
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
Tabell 30.4 Moment om missbruk och beroende i läkarutbildningen
Universitet Teoretisk undervisning Klinisk undervisning, mm Lunds universitet
T7 4,5 dagar teori inklusive temadagar och selectives
Ny organisation fr.o.m. HT11 då beroendelära kommer att ligga tillsammans med psykiatri på T9.
Teoridagarna inklusive att studenter i grupp träffar patient för anamnes. Case inspelade för avsnittet om abstinens. Möjlighet att delta i jour. LVM, LVU gås igenom
Göteborgs universitet
2 dagar beroendelära under psykiatriavsnittet. 4h på farmakologikursen 1 dag med riskbruk och prevention
Troligen nämns en del även på kurserna i medicin och kirurgi
Några studenter placeras på beroendeenhet under kursen Övriga studiebesök inom ÖV eller SV.
Umeå universitet
T9 12h föreläsning om missbruk och beroende under psykiatriavsnittet.
4h under medicinkursen
Någon timme om lagar under avsnittet samhällsmedicin
14h fallundervisning inklusive 2h caseredovisning.
4 dagar klinisk undervisning i genomsnitt
Linköpings universitet
T5 2h klinisk beroendelära 2h preklinisk föreläsning om ”Hjärnans belöningssystem”
Klinisk undervisning för cirka 6 studenter per termin
Uppsala universitet
T10 6h föreläsningar 2h föreläsningar
Klinisk undervisning för 12 studenter i två veckor på beroendekliniken och för 12 studenter en vecka
Karolinska institutet
T9 2,5 dagar med föreläsningar
2,5 dagar klinisk placering inkluderat 0,5 dag akutpass för alla studenter 1,5 dag med fallseminarier
932
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
Skillnaderna är betydande såväl mellan olika yrkesutbildningar som mellan olika lärosäten. Ämnesträngsel, brist på lärarkompetens, prioriteringar och krav på generalitet i utbildningen påverkar på olika sätt.
Allmänt kan konstateras att de kvalitetsgranskningar som genomförts av nämnda utbildningar inte uppmärksammat denna brist på kursmoment om missbruk och beroende. Högskoleverkets utvärdering av utbildningen inom psykologiämnet utgör dock ett undantag. I denna noteras att studenter och lärare identifierat sådana brister i utbildningen (Högskoleverket 2004).
Grundläggande yrkesexamen ska uppfylla krav på viss bredd, vilket begränsar möjligheten till specialisering mot till exempel missbruk och beroende. Det innebär att specialisering endast kan ske i avslutande valbara kurser eller i form av fort- och vidareutbildning efter examen.
Kravet på bredd i en yrkesexamen föranledde också Högskoleverket i 2009 års kvalitetsvärdering av landets socionomutbildningar att ifrågasätta examensrätten vid några lärosäten där specialisering skett. Exempelvis ifrågasattes den socionomutbildning med inriktning mot missbruk som Örebro universitet gav vid Mälardalens högskola 2008 (Högskoleverket 2009).
Däremot är det möjligt att anordna specialiserad högskoleexamen av annat slag, det vill säga inte kvalificerad yrkesexamen, med inriktning mot missbruk och beroende. Det finns också exempel på detta, till exempel vid Örebro universitet och Linnéuniversitetet.
Linnéuniversitetet ger utbildningsprogram med inriktning mot missbruk och beroende i anslutning till Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbrukarvård (IKM). För närvarande ges programmet ungdoms- och missbruksvård (180 poäng) samt mastersprogrammet missbruks- och beroendevård (120 poäng). Det senare vänder sig till behandlingspedagoger, socionomer, sjuksköterskor eller motsvarande (www.lnu.se).
30.6 Specialistutbildning
Behovet av fördjupning och vidareutbildning efter grundutbildning till läkare, sjuksköterska och psykolog möts i dag i olika system för senare och kompletterande yrkesmässig specialisering.
933
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
Inom hälso- och sjukvårdens område finns sammanhållna specialistutbildningar för både sjuksköterskor och läkare.
Sjuksköterskor finansierar vanligen själv specialistutbildningen, till exempel genom studiemedel och studielån. Det finns flera olika inriktningar, men inte mot missbruk och beroende. Sjuksköterskors specialistutbildning i psykiatri ska dock omfatta även dessa frågor
Specialistutbildning för läkare finansieras av arbetsgivaren genom särskild ST-tjänst under fem år. Den medicinska grundutbildningen till läkare regleras av särskilt EU-direktiv (2005/36/EG). För att få påbörja specialistutbildning krävs sex års studier med godkända resultat. Läkarnas femåriga specialiseringstjänstgöring regleras i Sverige genom Socialstyrelsens allmänna råd (SOFS 2008:17). Där behandlas bland annat kvalitetsaspekter, handledningsfrågor, typer av specialiteter samt prövning och godkännande av Socialstyrelsen. Både bas-, gren- och tilläggsspecialitet kan fastställas.
Totalt finns i dag ett 60-tal läkarspecialiteter i Sverige, dock inte specialiteten beroendemedicin. Specialistutbildningen i psykiatri ska dock omfatta även missbruk och beroende, men enligt vad utredningen erfar är inslagen begränsade. Sverige har ett större antal läkarspecialiteter än övriga nordiska länder (förutom Island). I ett europeiskt och internationellt perspektiv är dock variationen stor. Irland och USA är exempel på länder som har ett stort antal specialiteter (Socialstyrelsen 2003). I några länder finns också specialitet i beroendemedicin. I Norge pågår införandet av en sådan specialitet.
För psykologer sker specialisering genom den specialistordning som antagits av Sveriges Psykologförbund (www.psykologforbundet.se). Denna ordning omfattar en specialistutbildning i flera steg som efter examination leder till specialistbehörighet, vilken utfärdas av Psykologförbundets specialistråd. Specialistbehörighet utfärdas ännu inte inom missbruksområdet, men vissa inslag om missbruk och beroende finns inom specialiteterna klinisk psykologi och pedagogisk psykologi. Det pågår också ett arbete med att utveckla en specialistinriktning för psykologer verksamma inom missbruksområdet vid Göteborgs universitet.
Inom socialtjänstens område saknas överhuvudtaget system för specialistutbildning för socionomer.
934
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
30.7 Fortbildning för yrkesverksamma
Det finns också ett behov att regelbundet uppdatera och utveckla kompetensen hos redan yrkesverksamma genom fortbildning. Detta behov har lyfts fram i olika sammanhang, bland annat i regeringens åtgärdsprogram för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken för 2009.
Universitet och högskolor, folkhögskolor och företag tillhandahåller olika fortbildningskurser för olika yrkesgrupper. Nedan presenteras en översikt av utbudet på högskolenivå inom missbruksområdet.
Tabell 30.5 Fortbildningskurser på högskolenivå inom missbruksområdet
Kurs Poäng Lärosäte Behörighetskrav Missbrukspsykologi I, II 15+15 GU Grundexamen Alkohol- och droger, missbruk, beroende
7,5–15
GU, KI, SU, KI Edu AB,
Socionomutbildning eller motsvarande
Socialt arbete och drogmissbruk 15 GU, HJ Högskoleexamen, socionomexamen Motiverande samtal 3–7,5 KI Edu AB, LTU
Högskoleutbildning eller yrkeserfarenhet
Socialt arbete med drogmissbrukare
15 LU
Socionomexamen eller motsvarande
Missbruk/beroende och kriminalitet 7,5–15 HIG, MIUN
Allmän behörighet
Case management: rehabilitering I, II
7,5 MIUN
Allmän behörighet respektive kandidatexamen
Alkohol och droger i arbetslivet 30 MIUN Allmän behörighet Läkemedelmissbruk och beroende 7,5 UU
Högskolekurser
Behandlingspedag., droger och beroende 7,5 LNU
Allmän behörighet och två års yrkeserfarenhet
Motiverande samtal
7,5–10 HD, LNU 60 högskolepoäng och yrkeserfarenhet
Läkemedelsassisterad behandl., opiatberoende 15 MaH
Allmän behörighet
Missbruk, beroende och psykisk ohälsa 7,5 HD
Allmän behörighet eller yrkeserfarenhet
Beroendelära 7,5 HIG LU Allmän behörighet Missbruk och nätverk 7,5 HKr Högskoleexamen Socialpedagogiskt arbete och missbruk 7,5 HVä
Yrkesverksamma
935
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
Kurs Poäng Lärosäte Behörighetskrav Farmakologi och läkemedelshantering 15 KI Edu AB
Högskoleexamen och yrkeserfarenhet
Beroendetillstånd
12 KI Edu AB Fast anställning
Evidensbaserad psykiatri
7,5 KI Edu AB Fast anställning
Metodkurser; t.ex. ASI, AUDIT/ DUDIT etc.
1–2,5 dagar KI Edu AB
Yrkesverksamma inom området
Not: Göteborgs universitet (GU), Karolinska institutet (KI), Stockholms universitet (SU), Karolinska Institutet Education (KI Edu AB), Högskolan Jönköping (HJ), Luleå Tekniska Universitet (LTU), Högskolan i Gävle (HIG), Mittuniversitetet (MIUN), Uppsala universitet (UU), Mälardalens högskola (MAH), Högskolan i Kristianstad (HKr), Högskolan i Väst (HVä) och Högskolan Dalarna (HD).
Staten har också återkommande vidtagit åtgärder för att uppdatera och utveckla kompetensen hos de yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården. Detta har ofta skett genom olika tidsbegränsade statsbidrag.
Det projekt som Sveriges kommuner och landsting (SKL) för närvarande genomför, Kunskap till praktik, är ett aktuellt exempel på en sådan statlig satsning. Inom projektet har bland annat en kort nationell baskurs utvecklats för olika yrkeskategorier inom missbruks- och beroendevården (www.skl.se), vilken har genomförts i projektform i varje landsting.
30.8 Legitimation och auktorisation
30.8.1 Legitimation
Legitimation är ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har behörighetsgivande legitimering av olika yrkesgrupper skett sedan lång tid tillbaka.
Behörighetskommittén (SOU 1996:138) gjorde en samlad översyn av principerna bakom legitimation och behörighet. Kommitténs förslag låg till grund för den lagreglering som sedan skedde. Regeringen uttalade i prop. 1997/98:109 att en behörighetsreglering främst motiverades av kvalitetsskäl och för att tillgodose patientsäkerheten. Det senare var ett överordnat kriterium då det gällde om ett yrke skulle omfattas av legitimation eller inte. För närvarande finns 21 olika yrken som är förknippade med
936
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
skyddade yrkestitlar och legitimation inom hälso- och sjukvårdsområdet.
Behörighetskommittén prövade frågan om socionomers legitimation, men ansåg att det inte var möjligt på socialtjänstpersonalens begränsade beslutsutrymme. Även senare har regeringen bedömt att förutsättningarna saknats för att införa legitimation för socionomer (prop. 2006/07:129). För att det ska vara aktuellt med legitimering krävs en förstärkning av grund- och vidareutbildningen, en utveckling av kompetenskriterier inom arbetsfältet, samt en förstärkning av forskningen inom området och tillämpning av denna i socialtjänstens verksamhet.
Barnskyddsutredningen (SOU 2009:68) föreslog att en särskild behörighetsreglering ska införas beträffande myndighetsutövning inom barn- och ungdomsvården. Socionomexamen ska krävas för att säkra kompetens, kvalitet och rättssäkerhet i sådana arbetsuppgifter som innebär utredning, insatser och uppföljning. Vidare föreslogs införandet av en specialistutbildning på avancerad högskolenivå om minst ett år för socialsekreterare med socionomexamen. Även 2009 års Behörighetsutredning föreslog i sitt betänkandet (SOU 2010:65) att krav ska ställas i lag på socionomexamen, eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan, för vissa arbetsuppgifter inom socialtjänsten.
30.8.2 Auktorisation
Auktorisation är ett annat sätt att säkra ett visst kompetensinnehåll inom ett yrke, för en typ av befattningshavare eller för en verksamhet.
Akademikerförbundet SSR auktoriserar sedan 1998 socionomer, vilket innebär krav på tre års yrkeserfarenhet, viss dokumenterad handledning samt intyg om lämplighet för yrket från två personer. Auktorisationen har inte någon rättslig betydelse men ger signaler till omvärlden, till exempel klienter och brukare, om att den auktoriserade uppfyller en viss bedömd kompetensnivå.
Inom ramen för Riksföreningen för alkoholmottagningar (RAM) finns Svenska Certifieringsföreningen för behandlare av alkohol- och drogberoende (SCADB). Den typ av internationell certifiering som där rekommenderas kommer från USA och är numera godkänd i ett 20-tal länder. Certifieringen är förknippad med vissa begränsade kostnader och bedrivs enligt den svenska
937
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
föreningen utan vinstintresse. Initialt erhölls visst stöd av Socialstyrelsen (www.scadb.com). Certifieringen har rätt begränsad omfattning i Sverige.
Auktorisation kan också utfärdas av statliga myndigheter, men förekommer inte inom detta område. Kammarkollegiets auktorisation av tolkar och översättare är ett exempel. Denna auktorisation ställer krav på ett särskilt kunskapsprov och gäller i fem år under tillsyn.
Auktorisation kan även ske av verksamheter. I dessa fall ställs krav på att viss metodik, vissa arbetssätt eller viss kvalitetssäkring används. Exempel på detta är till exempel de internationella kvalitetssystem SIS, CEN, ISO.
Nationell auktorisation på verksamhetsnivå har också diskuterats till exempel när det gäller behandling av missbruk och beroende, företagshälsovård och behandlingshem för barn och ungdomar.
30.9 Sammanfattning och slutsatser
30.9.1 Baspersonal
Omvårdnad och stöd är grundläggande uppgifter inom missbruks- och beroendevården. Uppgifterna utförs av personal som inte sällan saknar formell utbildning. Viktiga personalgrupper är behandlingsassistenter och skötare eller motsvarande. I de fall personalen har en formell utbildning ger den inte alltid vägledning för arbetsuppgifterna.
Det saknas också nationellt enhetlig utbildning för personalgruppen ifråga. De utbildningar som finns bedrivs bland annat av folkhögskolor och varierar mycket med avseende på innehåll och kvalitet. I andra länder förekommer nationellt normerade utbildningar.
Det finns ett behov av att utveckla kompetensen bland baspersonalen inom missbruks- och beroendevården. Detta kan ske dels genom att fortbilda redan yrkesverksamma inom vården och dels genom att ställa högre krav på utbildning för dem som avser börja arbeta i vården.
938
SOU 2011:35 Kompetens och utbildning
30.9.2 Grundutbildningar på högskolenivå
Flera yrkesgrupper med utbildning på högskolenivå har centrala uppgifter inom missbruks- och beroendevården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Grundutbildningarna för nämnda yrken är generella utbildningar i den meningen att de ska förbereda studenterna för yrkesverksamhet inom vidsträckta vårdområden.
Utbildningsprogrammen har vanligen mycket begränsade inslag om vård och behandling av missbruk och beroende. Inslagen i de obligatoriska delarna av utbildningsprogrammen är normalt begränsade till några timmar. De högskolor och universitet som valt att specialisera programmen, till exempel genom fördjupning inom missbruk och beroende, har kritiserats av Högskoleverket för att inte uppfylla kraven på generalitet.
Det är önskvärt att inslagen om missbruk och beroende utökas i grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socionom. Däremot begränsas möjligheterna till specialisering och fördjupning av kravet på att grundutbildningarna ska vara generella.
30.9.3 Yrkesspecifik specialistutbildning
Yrkesgrupperna inom missbruks- och beroendevården har olika möjlighet till specialistutbildning efter grundexamen. Det gäller bland annat läkare, sjuksköterskor, sjuksköterskor och socionomer.
För läkare finns ett väl utvecklat system för specialistutbildning. Totalt finns ett 60-tal specialiteter i Sverige. Det finns inte någon specialitet i beroendemedicin. I andra länder finns dock en sådan specialitet.
Även för sjuksköterskor och psykologer finns möjlighet till specialistutbildning efter grundexamen. Systemen för specialistutbildning har organiserats på olika sätt för de två yrkesgrupperna, bland annat med avseende på villkor och inriktning. För sjuksköterskor finns det inte någon specialistutbildning med inriktning mot missbruk och beroende. När det gäller psykologer pågår ett arbete med att utveckla en specialistutbildning vid Göteborgs universitet för psykologer verksamma inom missbruksområdet.
För socionomer saknas system för specialistutbildning motsvarande de för läkare, sjuksköterskor och psykologer. Följaktligen
939
Kompetens och utbildning SOU 2011:35
940
finns i dag begränsade möjligheter till specialisering inom missbruksområdet.
Det finns ett behov av fördjupning och vidareutbildning för yrkesverksamma med högskoleutbildning, vilket kan mötas genom utveckling av specialistutbildningar för nämnda yrkesgrupper.
30.9.4 Legitimation och auktorisation
Legitimation och auktorisation förekommer av yrken, processer och verksamheter inom olika sektorer och områden som ett medel för att säkerställa kvalitet och stärka den enskildes ställning. Inom missbruksområdet har möjlighet att införa krav på auktorisation av vissa verksamheter diskuterats, bland annat behandling och behandlingshem. Några sådan krav har dock ännu inte prövats eller införts.
31 Forskning och kunskapsspridning
31.1 Forskningspolitiska utgångspunkter
I den senaste forskningspropositionen Ett lyft för forskning och innovation (prop. 2008/09:50) föreslogs betydande förstärkningar av forskningsresurserna direkt till universitet och högskolor samt av forskningsmedlen som fördelas genom forskningsrådsorganisationen. Även om lärosätena själva förfogar över och fördelar ansenliga resurser för forskning utgör forskningsrådsorganisationen en stor och allt viktigare aktör.
Det betonas i propositionen att Sverige är en av världens ledande forskningsnationer med mycket höga avsättningar av forskningsresurser i relation till folkmängden. Forskningens kvalitet och strategiska inriktning anses dock behöva förbättras, tvärvetenskapliga perspektiv utvecklas och forskningens koppling till nyttoaspekter och kommersiella drivkrafter förstärkas.
Propositionen lyfter vidare fram behovet av åtgärder för att förbättra rekrytering och arbetsvillkor inom den kliniska forskningen, vilket är ett område som är av betydelse för kunskapsutvecklingen inom bland annat missbruksområdet. Det betonas att en stark klinisk forskning är en förutsättning för en evidensbaserad och kunskapsstyrd hälso- och sjukvård och att åtgärder behövs för att inte Sverige ska tappa sin goda position. Enligt propositionen bör medel avsättas för kliniska forskarskolor. Dessutom framhålls att kvaliteten och uppföljningen ska förbättras när det gäller användningen av de regionalt fördelade forskningsmedel som staten betalar till vissa sjukvårdshuvudmän som ersättning för att de tillhandahåller resurser för läkarutbildning och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete, de så kallade ALF-medlen.
941
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
31.2 Tidigare utredningar m.m.
Bakgrunden till förslaget att stärka den kliniska forskningen var förslagen från Utredningen av den kliniska forskningen (dir. 2007:39) i betänkandet Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen (SOU 2008:7). Enligt utredningen bedrivs en stor del av den kliniska forskningen vid olika kliniker och regionala FoU-enheter inom landstingen. De så kallade ALF-medlen är en viktig finansieringskälla för klinisk forskning.
I betänkandet Kommunal kompetens i utveckling (SOU 2007:72) från Kommunala kompetensutredningen (dir. 2006:47) framhålls att de kommunala resurserna för forskning och utveckling behöver tydliggöras och att de kan utgöra ett viktigt komplement till den statligt finansierade forskningen. Forskning med kommun och landsting som huvudman är omfattande, inte endast när det gäller klinisk forskning inom hälso- och sjukvården. Kommunernas och de lokala forsknings- och utvecklingsenheternas verksamhet riktas främst mot socialtjänst, social miljö och trygghet.
Missbruksområdet har lyfts fram även i tidigare forskningspropositioner, till exempel framhålls i propositionen Forskning för bättre liv (prop. 2004/05:80) behovet av att belysa vilken betydelse alkohol, narkotika och andra berusningsmedel har för brottsutvecklingen. Forskningen bör uppmärksamma både individuella och samhälleliga faktorer. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) framhålls som en viktig aktör inom detta forskningsområde.
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har sedan ett antal år ett samordningsansvar för socialvetenskaplig alkoholforskning och sedan 2008 ett samordningsansvar för socialvetenskaplig narkotikaforskning. I 2008 års forskningsproposition föreslogs FAS inom ramen för ett totalt sett ökat anslag, årligen avsätta 15 miljoner kronor till forskning inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdet (ANT) under perioden 2009–2012. I efterföljande budgetproposition förtydligades att medlen skulle ställas till forskningens förfogande utöver de ordinarie utlysningarna under perioden samt att de även avsåg forskning om dopning, det vill säga hela ANDT-området (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 9). Vidare påpekades det att Sverige har haft en stark position inom detta samlade forskningsfält, vilket kunnat ske genom samverkan mellan bland annat neurovetenskap, genetik och epidemiologi. Det framhölls också att den pågående forskningen bör vidmakthållas
942
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
och att det är angeläget att FAS främjar en långsiktig uppbyggnad av en kraftfull och bred forskning inom området.
Inom ramen för de övergripande satsningarna i statsbudgeten på forskning och infrastruktur inom strategiska områden avsattes vidare särskilda medel från och med 2010 för epidemiologisk forskning vid Lunds universitet, Uppsala universitet och Karolinska institutet (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 16). Även om dessa medel inte primärt avser epidemiologisk forskning inom missbruksområdet bör även detta område gagnas av en allmän och långsiktig metod- och kunskapsuppbyggnad inom det epidemiologiska fältet mer generellt.
Bakgrunden till att även forskningen inom missbruksområdet kommit att ta del av den generella förstärkning av forskningsfinansieringen är bland annat bedömningar och förslag i ett antal tidigare utredningar.
I såväl den av riksdag och regering nyligen antagna ANDTstrategin för 2011–15 (prop. 2010/11:447) och de tidigare nationella alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplanerna för perioden 2006– 2010 (prop. 2005/06:30), uppmärksammas behovet av ytterligare uppföljning, forskning och statistik. Vidare framhålls att kunskapen och statistiken om konsumtions- och skadeutvecklingen behöver utvecklas. Fördjupade kunskaper behövs om en rad alkohol- och narkotikarelaterade spörsmål, bland annat om effektiva preventionsmetoder och drogrelaterade kostnader för familj och samhälle.
Alkoholinförselutredningen (dir. 2004:3) uppmärksammade i sitt betänkande Gränslös utmaning – alkoholpolitik i en ny tid (SOU 2005:25) behovet av att förstärka forskningen inom missbruksområdet som ett av flera medel för att hantera en situation där många av de traditionella medlen i svensk alkoholpolitik förlorat en stor del av sin betydelse.
Nationell psykiatrisamordning (dir. 2003:133) uppmärksammade behovet av ökad kunskapsuppbyggnad. I förslaget till nationell strategi för psykiatrifrågor framhålls bland annat behovet av mer kunskap om samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom (SOU 2006:100).
Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst (dir. 2007:91) föreslog i betänkandet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) förstärkta resurser för forskning om det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet. Utredningen förordade att ett särskilt forskningsprogram med inriktning mot
943
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
resultat, kvalitet och effektivitet inom det sociala arbetet borde inrättas och hanteras av FAS.
31.3 Forskningsfinansiering
Finansieringen av forskning inom missbruksområdet består dels av fasta resurser hos berörda huvudmän (universitet och högskolor, kommuner och landsting, m.fl.) och dels av bidrag från i första hand några offentliga forskningsfinansiärer. Redovisningen nedan omfattar forskning inom hela ANDT-området, det vill säga utöver substanserna alkohol, narkotika och dopningsmedel, även tobak.
Det finns ett ganska stort antal svenska forskningsfinansiärer inom missbruksområdet. Forskning finansieras av forskningsråd och andra statliga myndigheter, forskningsstiftelser och andra privata forskningsfinansiärer, kommuner och landsting samt näringslivet. I tabellen nedan presenteras en översiktlig bild av forskningsfinansiärerna grupperade efter sektorstillhörighet.
Tabell 31.1 Forskningsfinansiär efter sektorstillhörighet
Statliga finansiärer Vetenskapsrådet (VR) Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor (FAS) Statens institutionsstyrelse (SiS) Statens folkhälsoinstitut (FHI) Socialstyrelsen (SoS) Försäkringskassan Kriminalvården Centrum för idrottsforskning (CIF) ALF-medel (statliga medel via landstingen) Forskningsstiftelser och privata forskningsfinansiärer AFA försäkring Systembolagets råd för alkoholforskning (SRA) Vårdalstiftelsen Övriga Forskningsfinansiering inom kommuner och landsting Sveriges Kommuner och Landsting Landstingsmedel för forskning Kommunala medel för forskning
944
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
Näringslivsfinansierad forskning Läkemedelsbolag Övrig företagsfinansiering Nordisk forskningsfinansiering Nordiskt center för alkohol- och drogforskning, Nordiska ministerrådet
* För beskrivningar av forskningsfinansiärerna hänvisas till utredningens underlagsrapport Forskning
inom alkohol-, drog- och missbruksområdet.
Av de större svenska forskningsfinansiärerna är det i första hand Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor (FAS) och Vetenskapsrådet (VR) som aktivt tar ansvar för forskning inom missbruksområdet och löpande och långsiktigt beviljar medel till program, projekt och forskartjänster.
Tabell 31.2 Statlig forskningsfinansiering inom missbruksområdet 2007–2009
Statliga forskningsfinansiärer
2009 (tkr) 2008 (tkr) 2007 (tkr)
Vetenskapsrådet
a
– Humaniora och samhällsvetenskap – Medicin
351 9 543
1 082 3 595
960 2 835
Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor
b
31 236
15 475
9 974
Statens institutionsstyrelse
c
690
2 204
2 703
Statens folkhälsoinstitut
d
ca 5 000
ca 5 000
Socialstyrelsen
e
949 1 246 504
Kriminalvården
f
ca 4 000
ca 4 000
ca 4 000
Centrum för idrottsforskning
g
130 275 90
Totalt
ca 51 899
ca 32 877
ca 21 066
a Vetenskapsrådets sammanställningar till Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor. b Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor, Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning
2007–09, årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under
respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd. c Statens institutionsstyrelse, Årsredovisning 2007, 2008 och 2009. d Muntliga uppgifter samt promemorian Redovisning av Folkhälsoinstitutets fördelning av utvecklingsmedel och informationsinsatser inom ANDT-området 2008. e Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor, Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning
2007–09, årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under
respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd. f Kriminalvården, projektkataloger för 2008 och 2009 samt muntliga uppgifter. Avser projekt genomförda som externa uppdrag. g Centrum för idrottsforskning, uppgifter om beviljade projekt respektive, www.ihs.se.
945
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
De resurser som Vetenskapsrådet förfogar över avser grundläggande forskning. Fördelningen av medlen sker utifrån bedömningar av vetenskaplig excellens, snarare än utifrån samhällsintresse eller praktisk betydelse. Styrningen av forskningsmedlen grundar sig sålunda på vetenskapssamhällets egen bedömning av vad som förtjänar stöd i termer av att vara vetenskapligt innovativt och kreativt. Tanken är att denna typ av inomvetenskapligt motiverad forskning är viktig som bas för den behovsstyrda och tillämpade forskningen, men också för att den ger praktiskt användbara resultat, om än vid oväntade tidpunkter och inte primärt som följd av en planerad process. Övriga finansiärer har i varierande grad inslag av sektorsrelevans eller förväntad praktisk nytta i bedömningarna.
FAS finansiering inom missbruksområdet har för perioden 2009–2012 stärkts i enlighet med regeringens förslag i den senaste forskningspropositionen och uppgår för närvarande till 15 miljoner kronor per år. Forskningsprogrammet har en bred inriktning och avser både socialvetenskaplig och medicinsk forskning. Totalt sett rapporterade FAS en finansieringsvolym på drygt 31,2 miljoner kronor för 2009, varav 11 miljoner kronor avsåg långsiktigt centrum- och programstöd. Den förstärkta satsningen inom missbruksområdet innebar en fördubbling jämfört med tidigare år. Inkluderas även projekt inom andra områden uppgick finansieringen från FAS till projekt som primärt studerar alkohol, narkotika eller tobak år 2009 till totalt 38,8 miljoner kronor (Socialdepartementet 2010).
Bland FAS större satsningar under den senaste tioårsperioden återfinns bas- och projektstöd till Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet. Aktuella programstöd i övrigt har främst tilldelats olika institutioner vid Karolinska Institutet. Forskningsprogrammen omfattar bland annat preventionsforskning inom klinisk neurovetenskap, tobak och graviditet inom medicin och klinisk epidemiologi samt longitudinella studier av alkohol- och cannabisbruk, livsloppsstudier av riskfaktorer samt preventionsinsatser för ungdomar inom folkhälsovetenskap. Programstöd har även tilldelats Uppsala universitet för ett forskningsprogram om alkoholens inverkan på kognitiv förmåga, folkhälsa och arbetsliv med inriktning på genetiska faktorer och läkemedelsbehandling inom farmaceutisk biovetenskap samt till Karlstad universitet för longitudinella studier om tobaksvanor.
946
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
Bland de pågående projekt inom missbruksområdet som finansieras av FAS via projektbidrag kan nämnas ett om kunskapsuppbyggnad och preventionsarbete för minskat alkohol- och narkotikamissbruk. Vidare har särskilda satsningar gjorts på olika behandlingsstudier och forskning som avser barn och ungdomar. Vissa bidrag till forskning om konsumtion av alkohol återfinns bland de livsstilsstudier inom folkhälsoområdet som får stöd. Under 2008 ökade FAS stödet till forskningsprojekt inom drogområdet, bland annat genom ett relativt stort projekt om kvinnor, hälsa och rusmedel inom den särskilda satsningen på kvinnors hälsa.
Sammantaget är det en påtaglig översökning inom ANDTområdet. Under 2009 inkom ansökningar motsvarande närmare 500 miljoner kronor för perioden fram till och med 2012. De av FAS beviljade bidragen ligger på en betydligt lägre nivå. I jämförelse med en rad andra forskningsområden som FAS finansierar, till exempel äldre, barn och ungdom, handikapp och migration, är dock söktrycket inom missbruksområdet lägre. Notabelt är också att vissa typer av ansökningar tenderar att vara ovanliga eller av undermålig kvalitet. Det gäller till exempel studier av behandlingseffekter.
FAS utlysningar och beviljningar styrs, i likhet med Vetenskapsrådets, i hög grad av inkommande ansökningars inriktning och kvalitet. På övergripande nivå kan angelägna områden betonas, som i det aktuella fallet med en särskild tidsbegränsad förstärkning inom ANDT-området. Men den forskningsmässiga kvaliteten och den utförande miljöns förutsättningar att konkurrera vetenskapligt ska alltid vara avgörande för bidragsbeviljningen.
De forskningsmedel som hanteras utanför forskningsrådssystemet och är tillgängliga för missbruksområdet är betydande.
De statliga myndigheterna Statens institutionsstyrelse, Folkhälsoinstitutet, Kriminalvården och Socialstyrelsen förfogar över vissa forskningsmedel, varav en del är särskilt reserverade för missbruksområdet. Volymen och formerna för fördelning varierar mellan de olika myndigheterna.
ALF-medlen som staten betalar landstingen som ersättning för läkarutbildning och klinisk forsknings- och utvecklingsverksamhet uppgår till totalt drygt 1,6 miljarder kronor per år (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 16). För lokala och regionala FoU-enheter samt annan kommunal forskning avsätter kommuner och landsting totalt cirka 1,5 miljarder kronor per år. Därtill kommer de reguljära statliga fakultetsmedel för forskning som kanaliseras direkt till landets
947
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
lärosäten. Det saknas i dag information om hur stor andel av dessa betydande forskningsresurser som kommer forskningen inom missbruksområdet till godo.
Den finns också privat forskningsfinansiering inom missbruksområdet, vilket redovisas i tabellen nedan. AFA Försäkring genomförde under perioden 2004–2009 ett särskilt, tidsbegränsat forskningsprogram med inriktning mot alkoholrelaterade risker och behandlingsfrågor. Totalt avsattes 50 miljoner kronor under en femårsperiod. Medlen fördelades i huvudsak till ett begränsat antal större projekt inom området biomedicinsk alkohol- och drogforskning vid Karolinska institutet, Uppsala universitet, Lunds universitet och Göteborgs universitet. Frågeställningarna spände över en rad delområden, bland annat interaktion mellan alkohol och nikotin, alkoholkonsumtion hos unga, uppväxtmiljöns betydelse, återfall, alkoholskadade barn samt utveckling av skyddande läkemedelsbehandling (www.afa.se). Systembolaget har sedan 1970-talet anslagit vissa medel för forskning.
Tabell 31.3 Privat forskningsfinansiering inom missbruksområdet 2007–2009
Stiftelser och privata finansiärer
2009 (tkr) 2008 (tkr) 2007 (tkr)
AFA Försäkring
a
ca 2 000 ca 10 000 ca 10 000
Systembolagets råd för alkoholforskning
b
1 280 1 140
940
Totalt
ca 3 280 ca 11 140 ca 10 940
a AFA Försäkring, www.afa.se. Medelvärden baserat på avsättning om sammanlagt 50 mnkr under perioden 2004–2009. b Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor, Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning
2007–09, årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under
respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd.
Uppgifter saknas om den näringslivsfinansierade forskningens volym, men enligt läkemedelsbranschens egna register är den näringslivsfinansierade forskningen inom missbruksområdet jämförelsevis begränsad. Den forskning som finansieras är företrädesvis inriktad mot utveckling av läkemedel för behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd.
Utöver de större finansiärerna finns ett antal, sett till anslagsvolym och i vissa fall kontinuitet, mindre aktörer. Dessa betonar ofta behovet av praktiskt användbara resultat, men kan sakna en uttalad policy eller målsättning att bevilja medel specifikt inom missbruksområdet. Statens institutionsstyrelse och Systembolagets
948
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
råd för alkoholforskning är två aktörer som gör riktade och regelbundna satsningar, men med förhållandevis låg volym.
31.4 Forskningsutförare
Merparten av den offentligt finansierade forskningen inom missbruksområdet, liksom en stor del av det anknytande utvecklingsarbetet, bedrivs vid universitet och högskolor samt kommunala och landstingskommunala forsknings- och utvecklingsenheter.
Det är svårt att dra en tydlig gräns mellan forskning och utvecklingsarbete. Exempelvis har vissa former av utvecklingsarbete tydlig forskningskaraktär medan vissa former av forskning har kartläggnings- eller utredningskaraktär. Ytterst avgörs vad som klassificeras som forskning av de definitioner utförarna väljer. Inte sällan utgör kombinationen av finansieringskälla och typ av utförande organisation de parametrar som i praktiken definierar om verksamheten betecknas som forskning eller inte. I redovisningen nedan ingår utöver forskning om alkohol, narkotika och dopningsmedel, även forskning om tobak.
Det finns ett stort antal forskningsutförande organisationer och grupper inom ett stort antal discipliner inom missbruksområdet. Flertalet är universitet och högskolor samt olika av kommuner och landsting bedrivna forskningsenheter. Sammanställningen i tabellen nedan illustrerar mångfalden.
Tabell 31.4 Forskningsutförare inom missbruksområdet
Institut, centrumbildningar och motsvarande inom universitet och högskolor Beroendecentrum i Örebro Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet Centrum för våldsprevention, Karolinska institutet Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården (IKM), Linnéuniversitetet Vårdalinstitutet, Lunds universitet Samhällsvetenskapliga institutioner vid universitet och högskolor Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet Beteendevetenskapliga institutioner vid universitet och högskolor Institutionen för psykologi, Göteborgs universitet Institutionen för beteendevetenskap, Linköpings universitet Institutionen för psykologi, Lunds universitet
949
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
Medicinska institutioner vid universitet och högskolor Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Institutionen för vård och samhälle, Lunds universitet Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Göteborgs universitet Statliga förvaltningsmyndigheter med egen forskningsverksamhet Folkhälsoinstitutet, Avdelningen för drogprevention Brottsförebyggande rådet Kriminalvården Kommuner, landsting och regioner Kommunala FoU-enheter Landstingets FoU-enheter, t.ex. Beroendecentrum Stockholm, Beroendecentrum Örebro Övriga forskningsutförare Stiftelsen Dalarnas forskningsråd, regionalt förankrat forskningsutförande institut
* För beskrivningar av forskningsutförarna hänvisas till utredningens underlagsrapport Forskning inom
alkohol-, drog- och missbruksområdet.
Bland det stora antalet enheter som bedriver forskning inom missbruksområde finns några som har en särskild inriktning mot detta område. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet och Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbruksvård (IKM) vid Linnéuniversitetet är två exempel på verksamheter med sådan särskild inriktning.
31.4.1 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning
Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet är ett tvärvetenskapligt forskningscentrum med uppgift att initiera och bedriva socialvetenskaplig forskning inom alkohol- och drogområdet. Forskningen omfattar bland annat studier av konsumtionsmönster för alkohol och narkotika samt av konsumtionens sociala och kulturella konsekvenser. Målet är att inte avgränsa frågeställningarna, utan att anlägga ett brett kulturellt och samhälleligt perspektiv. Forskningen ska ha både samhällelig och samhällsvetenskaplig relevans. Målet är också att de tvärvetenskapliga forskarnätverken inom området ska stärkas
950
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
under kommande år. I uppgifterna ingår även att informera om socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (www.sorad.su.se).
SoRAD inrättades 1999 i linje med Alkoholpolitiska kommissionens förslag och de efterföljande diskussionerna om lämpliga former att skapa en forskningsmässig bas för alkohol- och drogforskningen (SOU 1994:24). Stockholms universitet erbjöd sig att vara huvudman för verksamheten och stod tillsammans med Folkhälsoinstitutet och FAS för basfinansieringen. Statens institutionsstyrelse har under en femårsperiod delfinansierat en professur vid SoRAD med särskild inriktning mot behandlingsforskning. Sedan 2008 består basfinansieringen av reguljära fakultetsmedel.
Därtill kommer extern projektfinansiering. FAS är en mycket viktig finansiär och tilldelade 2008 SoRAD ett tioårigt anslag för Centre of Excellence med inriktning mot tre forskningsområden: (i) konsumtion, skadeverkningar och normer, (ii) policy och policyeffekter, samt (iii) missbruk, samhällsreaktioner och återhämtningsprocesser (www.fas.se).
SoRAD har utvecklats till en tongivande samhällsvetenskaplig forskningsmiljö inom missbruksområdet i Sverige. Till centret är för närvarande ett 30-tal forskare knutna, varav en handfull professorer. Bemanningen är multidisciplinär med kompetens inom beteendevetenskap, samhällsvetenskap och humaniora (www.sorad.su.se).
31.4.2 Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom missbruksvården
Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbruksvård (IKM) vid Linnéuniversitetet är ett nationellt kunskapscentrum som arbetar med kvalitets- och kompetensutveckling inom ungdomsvården samt missbruks- och beroendevården (www.lnu.se).
Till IKM är ett antal forskare knutna som bedriver forskning inom olika delar av missbruksområdet, men med behandling som gemensam nämnare. IKM driver även en forskningsdatabas med uppgifter om den frivilliga missbruks- och beroendevården. Det pågår också ett arbete med att utveckla en databas för dokumentations- och utvärderingsmetoder inom missbruks- och beroendevården.
951
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
31.5 Kunskapsöversikter och kunskapsspridning
Kunskapsöversikter är ett normalt inslag i forskningslitteraturen (review-artiklar). Det är också vanligt att kunskapsöversikter initieras av forskningsfinansiärer som ett underlag för styrning och inriktning av forskningsmedlens fördelning på strategisk nivå. Därtill ingår att bedöma kunskapsläget och arbeta med kunskapsspridning som uppgifter i flera myndigheters uppdrag.
Kunskapsunderlag, vägledningar och nationella riktlinjer är instrument för kunskapsstyrning som myndigheter använder för att stödja och främja en önskvärd utveckling av det praktiska arbetet i de operativa verksamheterna. Myndigheter med dylika uppgifter att bedöma kunskapsläget och arbeta med kunskapsspridning inom missbruksområdet är i första hand Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Folkhälsoinstitutet.
31.5.1 Socialstyrelsen
Socialstyrelsen är enligt förordningen (2009:1243) med myndighetsinstruktion central myndighet med ansvar för normering, tillsyn, statistik och kunskap inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens område.
De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007) med vidhängande faktaunderlag (Socialstyrelsen 2006) bygger på genomgångar av den nationella och internationella forskningen inom missbruksområdet. I framtagandet av de nationella riktlinjerna medverkade ett stort antal experter inom områden som berör både medicinska och sociala insatser och både landstingens och kommunernas ansvarsområden. I arbetet med de nationella riktlinjerna hanterades också metodologiska frågor rörande i vad mån det är möjligt att utifrån vetenskapliga kunskapsöversikter utfärda rekommendationer som ska vägleda professionella i det praktiska arbetet (Socialstyrelsen 2006, 2007).
Utöver de nationella riktlinjerna har Socialstyrelsen tagit fram ett stort antal forskningsöversikter och andra kunskapsunderlag inom missbruksområdet, bland annat inom ramen för det tidigare Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) som nyligen har integrerats i myndighetens ordinarie verksamhet. Forskningsöversikter upprättas normalt endast inom områden som har en tillräckligt omfattande forskningsvolym. När det gäller
952
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
insatser inom socialtjänstens område har ett antal effektutvärderingar genomförts, varav flera berör missbruksområdet inklusive vård och behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger.
31.5.2 Statens beredning för medicinsk utvärdering
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har enligt förordningen (2007:1233) med myndighetsinstruktion till uppgift att utifrån tillgängliga forskningsrön lägga fast vilka behandlingar som har god effekt, hur diagnos ställs samt hur vårdens resurser ska användas för att göra största möjliga nytta.
Inom missbruksområdet har forskningsöversikter bland annat tagits fram avseende behandling av personer med alkohol- och narkotikaproblem (SBU 2001) samt prevention och behandling vid missbruk av dopningsmedel (SBU 2003).
Myndigheten sammanfattar och kommenterar även medicinska forskningsöversikter som tagits fram av myndigheter och organisationer med motsvarande uppdrag i andra länder.
Uppföljningar indikerar också att myndighetens kunskapsöversikter, sammanfattningar och kommentarer påverkar vården. Kunskapsöversikten om behandling av alkohol- och narkotikaproblem låg till grund för de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården och bedöms därigenom ha medverkat till en ökad användning av de läkemedelsbehandlingar av beroendesjukdomar som bedömts ha evidens (Britton m.fl. 2002).
31.5.3 Folkhälsoinstitutet
Folkhälsoinstitutet är enligt förordningen (2009:267) med myndighetsinstruktion central myndighet inom folkhälsoområdet. Till myndighetens uppgifter hör bland annat statistik och kunskap. Myndigheten publicerar olika typer av kunskaps- och forskningsöversikter inom folkhälsoområdet i vid bemärkelse. Ett aktuellt exempel inom missbruksområdet är forskningsöversikten om effekter av alkoholkonsumtion under graviditet på foster och barn (Sarman 2009).
953
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
31.5.4 Statliga punktinsatser
Utöver de permanenta myndigheternas verksamhet tar staten fram viktiga kunskaps- och forskningsöversikter inom ramen för särskilda, temporära organisatoriska strukturer i form av kommittéer.
Missbruksutredningen (dir. 2008:4) har låtit ta fram ett drygt 30-tal kunskaps- och forskningsöversikter, varav ett urval publicerats i forskningsbilagan Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6).
Andra statliga utredningar med betydande kunskaps- och forskningsöversikter inom missbruksområdet är till exempel Mobilisering mot narkotika (MOB) (dir. 2002:3) och LVM-utredningen (dir. 2002:10). Mobilisering mot narkotika finansierade under perioden 2002–2007 drygt 100 projekt till en total kostnad om 94 miljoner kronor. (MOB, slutrapport 2007). LVM-utredningens slutbetänkande Tvång och förändring (SOU 2004:3) innehåller en forskningsbilaga med diverse kunskaps- och forskningsöversikter med tyngdpunkt på tvångsvård av personer med missbruk eller beroende.
31.5.5 Kommunsektorn
Även inom kommunsektorn bedrivs kunskapsuppbyggande och kunskapsspridande arbete på olika nivåer.
På nationell nivå har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) medverkat till framtagandet av ett antal mer allmänna kunskapsöversikter som också delvis berör forskningsfrågorna. Kunskapsöversikterna, vilka i första hand har tagits fram inom ramen för projektet Kunskap till praktik, har bland annat berört frågor om kompetens och utvecklingsbehov inom kommunernas och landstingens verksamheter (www.kunskaptillpraktik.skl.se).
Forskningsrådet för missbruks- och beroendefrågor i Västra Götaland (FMB) är ett exempel på regional nivå. FMB är ett vetenskapligt nätverk med fokus på forsknings-, utvecklings- och utbildningsfrågor inom området riskbruk, missbruk och beroende. Nätverket arbetar med att stimulera och stödja preventiv och patient- och klientnära forskning, att skapa möjligheter till och erbjuda utbildning och utveckling samt stödja och medverka vid implementeringen av evidensbaserade metoder inom missbruks- och beroendevården. I nätverket ingår representanter från Göteborgs universitet, Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och FoU i Väst (www.fmn-vg.se).
954
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
31.5.6 Övriga organisationer
Utöver statliga myndigheter och kommunala organisationer finns även ett antal föreningar och sammanslutningar som har till uppdrag att ta fram kunskapsunderlag och arbeta med kunskapsspridning, till exempel Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), Svensk förening för beroendemedicin och Svenska Föreningen för Alkohol- och Drogforskning (SAD).
CAN är ett förbund med ett 40-tal medlemsorganisationer (www.can.se). CAN har till uppgift att sprida information om alkohol och andra droger genom bland annat publikationer, utbildningar och konferenser. CAN administrerar även Systembolagets råd för alkoholforskning.
Svensk förening för beroendemedicin är en sektion inom Svenska Läkaresällskapet och en intressegrupp inom Sveriges Läkarförbund (www.svenskberoendemedicin.se). Föreningen ska fungera som ett nätverk, erbjuda utbildning samt stödja forskning och utveckling för läkare som arbetar med alkohol- och narkotikafrågor.
SAD är en sammanslutning för forskare verksamma inom missbruksområdet (www.drogportalen.se). Föreningen vill bland annat främja en vetenskaplig syn på alkohol- och narkotikabrukets konsekvenser för individ och samhälle, tvärvetenskaplig forskning, nyrekrytering av forskare till missbruksområdet samt en seriös användning av forskningsresultat i samhällsdebatten.
31.5.7 Tidskrifter
Tidskrifter fyller en viktig kunskapsförmedlande roll av vetenskapliga rön. Av relevans för missbruksområde är bland annat Vetenskap & Praxis som publiceras av SBU, Alkohol & Narkotika som publiceras av CAN samt Nordisk alkohol & narkotikatidskrift (Nordic Studies on Alcohol and Drugs) som publiceras av Institutet för hälsa och välfärd i Finland.
31.6 Forskningsfrågor i ett internationellt perspektiv
Den nationella forskningen ingår i ett internationellt sammanhang. Detta följer naturligt av att den nationella missbrukssituationen påverkas av internationella förhållanden och att insatser inom
955
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
missbruksområdet i många fall är möjliga att exportera från ett land till ett annat.
31.6.1 Nordiska samarbetet
Det finns nordiskt samarbete inom missbruksområdet. Nordens välfärdscenter (NVC) i Finland är en institution inom social- och hälsosektorn under Nordiska rådet. NVC arrangerar och finansierar temakonferenser och seminarier, systematiserar kunskap och ger stöd till utvecklingsprojekt, arrangerar workshops, föreläsningar och sammanställer forskningsresultat, utvecklar rekommendationer och riktlinjer som bidrar till att stärka den nordiska välfärdsmodellen samt främjar kunskapsutbyte inom Norden, EU och FN (www.nordicwelfare.org).
Förutom att bidra till kunskapsbasen för alkohol- och drogpolitiken i de nordiska länderna har NVC medverkat i forsknings- och utvecklingsprojekt med EU-finansiering. Ett större pågående forskningsprogram är Alcohol Measures for Public Health Research Alicance (AMPHORA). Programmet är inriktat mot prevention, politik och behandling, inkluderar flera andra länder inom EU och har en budget på knappt 30 miljoner kronor. I programmet medverkar bland annat forskare från Finland, Norge och SoRAD i Sverige. Programmet leds och samordnas från Spanien och finansieras till stor del inom ramen för EU:s sjunde ramprogram för forskning. Från Finland leds en jämförande kvalitativ studie om ungdomar och alkoholreklam i fem länder.
NVC har beviljats nätverksstöd från NordForsk för forskarnätverket Meanings and Measures Stregthening Mixed Methods in Nordic Comparative Alcohol and Drug Research (MISCHMASCH) för perioden 2009–2012. Syftet med projektet är bland annat att stimulera tillämpning av olika metoder i nordisk forskning om alkohol och droger. Svenska forskare deltar också i NVC-projektet EKONARK som syftar till att mäta och beräkna narkotikans och narkotikapolitikens samhällsekonomiska kostnader.
956
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
31.6.2 EU-arbetet
EU-kommissionen följer utifrån ett folkhälsoperspektiv och som ett komplement till de nationella insatserna förekomsten av skadlig och riskfylld konsumtion av alkohol och andra droger i medlemsstaterna.
EU:s alkoholstrategi
Inför utarbetandet av en gemensam strategi inom alkoholområdet utarbetades en syntesrapport om alkoholens inverkan på hälsa, sociala frågor och ekonomi i Europa. I rapporten analyseras data som tillgängliggjorts av EU-kommissionen och WHO (Andersson och Baumberg 2006).
Alkoholpolitiken ses i rapporten som ett instrument som ska tjäna folkhälsan och den sociala välfärden genom dess påverkan på hälsomässiga och sociala faktorer. Detta bedöms kräva resurser och engagemang på lokal, nationell och internationell nivå. I rapporten formulerar kommissionen ett antal rekommendationer för den fortsatta forskningen. Den framhåller:
• att en europeisk infrastruktur bör byggas upp och finansieras för en gemensam alkoholforskning,
• att en sådan infrastruktur förutsätter skapandet av register och databaser och att en tillämpning och spridning av resultaten måste underlättas,
• att långsiktiga, statligt finansierade alkoholforskningsprogram bör byggas upp och finansieras, samt
• att forskningskompetensen bör utvecklas genom professionella utbildningsprogram.
Vidare framhålls att forskningsbaserade riktlinjer som utarbetas och tillämpas bör främja tidiga insatser när det gäller riskfylld och skadlig alkoholkonsumtion samt missbruk. Långsiktigt bör också vårdens kvalitet och tillgänglighet harmoniseras. Det betonas också att kompetensnivån hos personal som arbetar med vård och rehabilitering bör höjas. Detta förutsätter att kunskapen sprids om effektiva metoder samt utbildning av personal.
Kommissionen har med syntesrapporten som grund utarbetat en särskild EU-strategi för att stödja medlemsstaterna i arbetet
957
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
med att minska de alkoholrelaterade skadorna.1 Strategin identifierar ett antal prioriterade områden som är relevanta i alla medlemsstater och där gemenskapsåtgärder anses tillföra ett mervärde.
Ett prioriterat område är utveckling och förvaltning av en gemensam evidensbas på EU-nivå. Det betonas att forskning och kunskapsspridning är avgörande för att införa effektiva insatser. Kostnads- och nyttoanalyser för olika policyalternativ är andra exempel på angelägna forskningsinitiativ som nämns.
När det gäller nationella åtgärder inom området riskfylld alkoholkonsumtion konstateras att flertalet medlemsstaterna har antagit nationella handlingsplaner och att det i anslutning till dessa ofta finns statligt finansierade program för forskning och övervakning.
ERA-NET
EU-kommissionen har med ERA-NET skapat ett instrument för samverkan mellan nationella forskningsfinansiärer i olika medlemsstater. Syftet är att stärka europeisk samverkan inom forskningsområdet och att långsiktigt bidra till att nationella forskningsprogram öppnas för forskare från andra länder. Förhoppningen är därigenom att bidra till en rationalisering av forsknings- och utvecklingsinsatserna i Europa.
I Sverige deltar både Vinnova och Vetenskapsrådet i ERA-NET och Sveriges två NCP (National Contact Points) för ERA-NET finns på Vinnova och Vetenskapsrådet (www.vinnova.se).
Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk
Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN), som bildades 1993, har till uppgift att ge EU och medlemsstaterna en objektiv överblick av narkotikaproblemen inom EU och en faktabaserad grund för narkotikadebatten (www.emcdda.europa.eu). Till ECNN:S uppgifter hör även att ta fram översiktsinformation om den ram inom vilken den narkotikarelaterade forskningen bedrivs i de europeiska länderna.
1 Meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt Regionkommittén. En EU-strategi för att stödja medlemsstaterna i arbetet med att minska de alkoholrelaterade skadorna. 24.10.2006.
958
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
me
ndersöker biologin bakom pank-
rea
rog-
beroende samt studier på receptornivå om nikotinets verkningar.
31.6.3 FN-arbetet
dningen av droger och dess hälsoeffekter i olika
de
Av en studie från 2007 av samordning, finansiering, strukturer, spridning samt aktuella större forskningsprojekt i medlemsstaterna framgår att forskningen utvecklats avsevärt under den senaste tioårsperioden. Flertalet länder har stabila finansieringsstrukturer för narkotikarelaterad forskning och ökade insatser ses då det gäller forskning om prevalens, incidens och mönster för narkotikamissbruk. Ökade insatser noteras även för utvärdering av åtgärder såsom behandling, prevention och narkotikapolitik samt ekonomiska aspekter. Samtidigt identifieras brister när det gäller tvärvetenskapliga studier, samordnad finansiering och forskarutbildning inom detta område.
EU:s sjunde ramprogram
Inom ramen för EU:s sjunde ramprogram för forskning sker viss finansiering av gemensamma europeiska forskningssatsningar, bland annat med aktuella utlysningar under 2010. Inom ramprogrammet har hittills avsatts cirka sju miljoner € för en handfull program och projekt, huvudsakligen också med svensk
dverkan.2Det ovan nämnda AMPHORA-programmet är ett exempel. Ett annat exempel är ett projekt under ledning av forskare från Örebro universitet inom området evidensbaserad intervention för att bryta drogrelaterat riskbeteende hos ungdomar. Ytterligare ett större projekt med svensk medverkan u
tit och olika leversjukdomar. Därutöver finns ett par mindre forskningssatsningar, vilka dock saknar svensk medverkan, om råttmodeller för impulsivitet och d
WHO har till uppgift att bland annat utarbeta gemensamma definitioner och diagnoskriterier samt olika typer av översiktsrapporter som berör använ
lar av världen.
2 Vinnova, databasuttag avseende EU:s sjunde ramprogram för forskning med sökorden: alcohol, dependency, dependent, drug, addiction, abuse, substance. April 2010.
959
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
undersökningar behövs för att
gen
-
den
r att sprida
goda exempel på behandling och förebyggande arbete. Focal Point i Sverige är Maria Ungdom i Stockholms läns landsting.
31.7 Organisation för forskning och
t. Nedan beskrivs översiktligt den nationella organisa-
toriska strukturen i Australien, Danmark, Finland, Nederländerna och Norge.
s-
un
I en aktuell rapport påpekas att den industrifinansierade forskningen kan stå i ett spänningsförhållande till de etablerade forskningsinstitutionernas studier kring drogers negativa hälsoeffekter. Beträffande den passiva rökningens effekter finns till exempel en klar skiljelinje mellan oberoende forskare och de forskare som tobaksindustrin finansierar. Till skillnad från de senare redovisar de förra negativa hälsoeffekter och publicerar sina resultat i vetenskapliga tidskrifter med kollegial granskning (peer review). Monitorstudier och epidemiologiska
erera kunskap om skadeutvecklingen, till exempel när det gäller tumörsjuklighet (WHO 2009).
Inom FN-systemet finns även United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) som bland annat tillhandahåller en onlinedatabas med statistik om olika drogmarknader (www.undoc.org). UNODC ger också återkommande ut statusrapporter avseende värl
s drogproblem. Vidare utarbetar UNODC kunskapsunderlag och vägledningar för utveckling av evidensbaserad vård och behandling.
Därutöver finns ett nätverk med Focal Points fö
kunskapsspridning i andra länder
Internationellt finns flera intressanta exempel på organisering av forskning och kunskapsspriding som stöd för arbetet inom missbruksområde
31.7.1 Australien
I Australien ledde the National Campaign Against Drug Abuse (NCADA) under 1984–85 till bildandet av tre tvärvetenskapliga forskningscentra inom missbruksområdet. Centren är placerade vid universitet och har olika tematisk inriktning. Gemensamt är dock att arbetet i hög grad har inriktas mot att utveckla kunskap
derlag för direkta samhälleliga åtgärder mot riskbruk, missbruk och beroende, bland annat i form av behandlingsinriktat arbete.
960
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
i samverkan mellan medi-
cin
internationellt sett högst rankande forskningsområden mätt i citeringsgrad och andra akademiska prestationer (Adams m.fl. 2010).
n och Center for Rusmiddels-
for
kt, bland
an
entret
har en multidisciplinär kompetens och personalen består bland annat av psykologer, etnologer och jurister (www.crf.au.dk).
cial- och
hä
National Drug and Alcohol Research Centre (NDARC) vid University of New South Wales i Sydney är ett av dessa. Centret inrättades 1986 med den övergripande målsättningen att medverka till ökad effektivitet i behandlingsarbetet inom missbruksområdet. Verksamheten bedrivs tvärvetenskapligt
ska, psykologiska och samhällsvetenskapliga och andra discipliner (hhtp://ndarc.med.unsw.edu.au).
Sedan den nya forskningsstrukturen etablerades har området ”substance abuse” vetenskapligt utvecklats till ett av Australiens
31.7.2 Danmark
I Danmark utgör Sundhetsstyrelse
skning (CRF) centrala institutioner för forskning och kunskapsspridning inom missbruksområdet.
Sundhetsstyrelsen är sedan länge central förvaltningsmyndighet med ansvar för bland annat reglering, vägledning och tillsyn, planering och samordning samt statistik och kunskap inom folkhälsoområdet. Myndigheten driver en rad utvecklingsproje
nat avseende metoder, och ger olika forskargrupper stöd i användningen av olika nationella register (www.sst.dk.).
CRF tillhör sedan 1993 den samhällsvetenskapliga fakulteten vid Århus universitet och bedriver forskning med samhälls- och humanvetenskaplig inriktning inom missbruksområdet. Forskningsprojekten rör bland annat frågor om omhändertagande, vård och behandling av personer med missbruk eller beroende. C
31.7.3 Finland
I Finland finns sedan 2009 Institutet för hälsa och välfärd (THL) som är ett forsknings- och utvecklingsinstitut inom so
lsovårdsministeriets förvaltningsområde. Tidigare bedrevs motsvarande verksamhet vid Stakes och Folkhälsoinstitutet.
THL har till uppgift att främja befolkningens välfärd och hälsa, att förebygga sjukdomar och sociala problem samt att utveckla
961
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
ttig-
gö
r av alkohol- och drogkonsumtion, alkohol- och nar-
kotikapolitik, prevention, vård och behandling samt övevakning (www.thl.se).
som är formell nationell
ko
stitutet arbetar totalt 250 personer. Flera av
de ledande forskarna är knutna till universitetsinstitutioner (www.trimbos.org).
et förvaltar
äve
anor till
dro
entra med anknyt-
ning till universitet och högskolor som bidrar till forskningen och kunskapsspridningen inom missbruksområdet. social- och hälsotjänsterna. Institutet är statistikmyndighet inom social- och hälsosektorn och sörjer för framtagandet och ny
rande av kunskapsunderlag inom sitt ansvarsområde. Institutet bedriver även tillämpad forskning inom missbruksområdet.
När det gäller alkohol och droger omfattar forskningen främst studier om konsumtionsmönster av alkohol och andra droger, skadeverkninga
31.7.4 Nederländerna
I Nederländerna finns sedan 1996 Trimbos instituut som är ett självständigt organ för forskning och kunskapsspridning inom missbruks- och psykiatriområdet. Institutet utför uppdrag av Ministeriet för hälsa, välfärd och sport,
ntaktpunkt för rapporteringen av uppgifter om missbruksituationen i Nederländerna till ECNN.
Forskningen bedrivs genom projekt inom ramen för 13 tematiska program. Vid in
31.7.5 Norge
I Norge finns sedan 2001 Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) som ett självständigt organ för samhällsvetenskaplig forskning och kunskapsspridning inom missbruksområdet. SIRUS är nationell kontaktpunkt i Norge för ECNN. Institut
n ett nationellt dokumentationssystem med information om behandling av personer med missbruk eller beroende.
Forskningsprojekten spänner över en rad olika forskningsfält, från kohortstudier och longitudinella studier om alkoholv
gpolitiska studier och studier av drogmissbruk bland ungdomar och invandrare och inom kriminalvården (www.sirus.no).
I Norge finns ytterligare några forskningsc
962
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
31.8 Kvalitet och utvecklingsområden
Kvalitetsgranskningar och analyser av forskningen inom olika forskningsområden görs regelbundet, bland annat av forskningsfinansiärer, som ett underlag för övergripande inriktning av forskningsmedlen. I Sverige har det inte gjorts någon särskild samlad utvärdering av forskningen inom missbruksområdet, men missbruksområdet har i större eller mindre utsträckning berörts i några utvärderingar av andra forskningsområden.
31.8.1 Vetenskapsrådets utvärdering av den kliniska forskningen
Vetenskapsrådet genomför regelbundet i egen regi eller tillsammans med andra finansiärer utvärderingar av den svenska forskning inom olika områden. Den utvärdering som nyligen gjorts av den kliniska forskningen i Sverige och Finland inkluderar information som är av relevans för forskningen missbruksområdet (Academy of Finland och Vetenskapsrådet 2009).
I utvärderingen analyseras bland annat publiceringsvolym och citeringsgrad inom olika kliniska forskningsfält. Inom området drogmissbruk var publiceringsvolym och citering förhållandevis låg. Produktionen av högt citerade vetenskapliga publikationer är generellt måttlig i Sverige. Detta beror på att det finns få starka forskningsområden med högt citerade publikationer. Citeringsindex för forskning om drogmissbruk (substance abuse) har relativt sett utvecklats negativt under perioden 1992–2006. Tillsammans med mångvetenskaplig teknisk forskning är drogmissbruk det område där citeringsgraden minskat mest. Andra områden uppvisar under samma period en positiv utveckling mätt i citeringsgrad, till exempel statsvetenskap, medicinsk kemi och reumatologi.
Stockholms universitet är det lärosäte i Sverige som generellt sett producerar de mest citerade publikationerna. Därefter följer Karolinska institutet och Sveriges lantbruksuniversitet. Företag och sjukhus ligger något längre ner på listan medan ett samlat mått för landets högskolor ger dem näst sista plats. Det bör dock noteras att Sverige, trots den vikande trenden, internationellt sett fortfarande ligger på sjätte plats av jämförda länder.
I utvärderingen slås fast att den kliniska forskningen håller hög internationell standard i både Finland och Sverige. Samtidigt
963
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
konstateras att forskarkarriären inte längre är så attraktiv för yngre läkare och att det har blivit allt svårare att kombinera kliniskt arbete med forskning.
31.8.2 FAS utvärdering av forskningen om tvångsvård
I FAS utvärdering av den forskning som Statens institutionsstyrelse finansierar om vård av unga och vård av personer med missbruk eller beroende konstateras att mycket av den socialvetenskapligt inriktade missbruksforskning främst har publicerats på svenska och därmed haft svårt att nå ut internationellt och kvalitetsgranskas på sedvanligt sätt. Vidare noteras att det finns skillnader mellan svensk och internationell forskning inom missbruksområdet när det gäller val av perspektiv och metoder.
Den svenska forskningen tenderar att fokusera mer på personen med missbruk som individ och den individuella situationen medan den internationell forskning tenderar att fokusera på personer med missbruk som grupp och som statistiska kategorier (Hauge och Egelund 2004).
31.8.3 Riksdagens rapport om forskningen inom socialtjänstens område
Riksdagen har i en särskild rapport nyligen redogjort för den aktuella svenska forskning som berör socialtjänstlagen och kompletterande regelverk (Riksdagen rapport 2009/10:RFR3).
I rapporten konstateras bland annat att det finns få forskningsprojekt inom området missbruksvård. Bristen på evidensinriktad forskning, avsaknaden av en adekvat infrastruktur för forskning och utvärdering som stöd för socialtjänsten lyfts fram. Det framhålls att kunskapsutbyggnaden måste vara långsiktig och ske med ett nationellt perspektiv, men samtidigt är det viktigt med regional och lokal förankring. De nuvarande lokala och regionala forsknings- och utvecklingsenheterna kan utvecklas för att möta dessa behov, men det kan också vara motiverat att inrätta särskilda forskningsinstitut vid universiteten.
De forskarintervjuer som låg till grund för rapporten indikerar att det är svårt att tillämpa entydiga diagnoser vid missbruk. Problematiken är ofta sammansatt. Det finns även en stor individuell
964
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
variation och svårigheter att isolera effekten av själva behandlingen från andra variabler. Detta gör det också svårt att följa upp behandlingseffekter som specifikt rör missbruk av alkohol och andra droger.
I rapporten uttrycks också önskemål om att den vetenskapliga styrningen av behandling och vård borde öka och att Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården har en alltför generell och ytlig utformning. Vissa av de intervjuade forskarna anser att forskningen vid tidpunkten för utformningen av de nationella riktlinjerna inte kunde ge något entydigt stöd för enskilda behandlingsmetoder.
31.8.4 Regeringens åtgärdsplan 2009 för ANDT-området
I regeringens åtgärdsplan för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakpolitiken (ANDT) för 2009 identifieras forskning och kunskapsuppbyggnad som en generell och viktig förutsättning för att åstadkomma en kunskapsbaserad utveckling inom missbruksområdet.
I anslutning till ett par andra åtgärder identifieras mer specifika behov. I anslutning till åtgärder inom dopningsområdet uppmärksammas behovet av att öka kunskapen om förekomsten av dopning och av att utveckla adekvat vård och behandling för personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. I anslutning till den nationella strategin för missbruks- och beroendevården framhålls det som angeläget att stärka kunskapen om missbrukande kvinnors särskilda problem och att utveckla behandlingsformer som tar hänsyn till kvinnors specifika behov (Socialdepartementet 2009).
31.8.5 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner 2006–2010
I regeringens nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner för perioden 2006–2010 (prop. 2005/06:30) uppmärksammas också i viss mån behovet av forskning och kunskapsuppbyggnad.
I alkoholhandlingsplanens avsnitt om uppföljning, forskning och statistik sägs dels att statistiken om konsumtions- och skadeutvecklingen bör vidareutvecklas, bland annat genom ett enhetligt nationellt system och en gemensam begreppsapparat, dels att
965
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
kunskapen om alkohol och narkotika bör stärkas, framför allt inom samhälls- och beteendevetenskap. Exempel på forskningsområden är effektiva preventionsmetoder, alkoholens kostnader för samhälle och arbetsliv samt alkoholens påverkan på familj och barn.
I narkotikahandlingsplanens avsnitt om uppföljning, forskning och statistik sägs att det krävs fortsatta insatser för att utveckla ett sammanhållet nationellt system för statistik och uppföljning, bland annat när det gäller alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall. Vidare identifieras i avsnittet om metod- och kompetensutveckling klinisk behandlingsforskning som ett eftersatt område.
31.9 Missbruk och beroende av läkemedel
Missbruksutredningen har inrättat en särskild arbetsgrupp om missbruk och beroende av läkemedel. I uppdraget ingick bland annat att definiera begreppen missbruk och beroende av läkemedel, att kartlägga problemets utbredning, evidensbaserade behandlingsalternativ och befintligt behandlingsutbud, samt att skissera strukturer för vård nationellt, regionalt och lokalt respektive för kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning. Uppdraget har redovisats i en rapport som ingår som kapitel 12 i utredningens forskningsbilaga.
I rapporten konstateras att mot bakgrund av en genomgång av tillgängliga registeruppgifter och befolkningsstudier är kunskapen om förekomsten av missbruk och beroende av läkemedel jämförelsevis begränsad. Vidare konstateras utifrån en inventering av publicerad forskning att det i princip saknas nationella forskargrupper inom läkemedelsmissbruksområdet i Sverige. Området bedöms följaktligen vara underforskat.
Behandlingsutbudet och behandlingsmetoderna varierar mellan olika landsting. I några landsting finns särskilda enheter för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel, bland annat Göteborg, Malmö och Stockholm. Målgruppen för dessa enheter är i först hand komplicerade fall. I ett landsting av genomsnittlig storlek är målgruppen inte obetydlig. Det bör röra sig om upp till 2 500 patienter. Nedtrappning och utsättning av läkemedel och behandling i okomplicerade fall är ett ansvar för förskrivande läkare, till exempel inom primärvården. Vårdens struktur och innehåll uppvisar betydande likheter vid de särskilda enheterna för behandling av missbruk och beroende av läkemedel.
966
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
I Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevården redovisas inte heller evidensbaserade metoder för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. En viktig orsak till att riktlinjerna inte omfattar behandling av missbruk och beroende av läkemedel är den begränsade forskning som finns inom detta område. Det bedöms finnas ett behov av nationella riktlinjer för behandling av missbruk och beroende av läkemedel. Det bedöms också föreligga ett behov av att modernisera föreskrifterna för underhållsbehandling vid smärta och riktlinjerna för smärtbehandling. De bör även ha ett beroendeperspektiv. Kunskapsutveckling inom området bör inkludera bland annat social farmaci, psykiatri, beroendemedicin och klinisk farmakologi.
31.10 Missbruk och beroende av dopningsmedel
Missbruksutredningen har inrättat en särskild arbetsgrupp om missbruk och beroende av dopningsmedel. I uppdraget ingick bland annat att definiera begreppen missbruk och beroende av dopningsmedel, att kartlägga problemets utbredning, evidensbaserade behandlingsalternativ och befintligt behandlingsutbud, samt att skissera strukturer för vård nationellt, regionalt och lokalt respektive för kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning. Uppdraget har redovisats i en rapport som ingår som kapitel 13 i utredningens forskningsbilaga.
I rapporten konstateras utifrån en gemenomgång av tillgängliga undersökningar att det saknas säkra uppgifter om förekomsten av dopning i Sverige. Vidare konstateras att det inte finns några randomiserade studier av behandling av personer med beroende av dopningsmedel. De få forskningsartiklar som finns berör störd kroppsuppfattning, muskeldysmorfi och behandlingsstrategier. I avsaknad av evidens om specifika behandlingsmetoder framhålls som ett alternativ att tillämpa generella evidensbaserade strategier.
Behandlingsutbudet och behandlingsmetoderna varierar mellan olika landsting. I flertalet landsting saknas särskilda enheter, vilket sannolikt förklaras av att det i ett landsting av genomsnittlig storlek rör sig om ett jämförelsevis begränsat antal patienter. I några landsting har det dock inrättas särskilda behandlingsenheter inom dopningsområdet, bland annat i Göteborg och Örebro. Vid dessa enheter bedrivs utöver behandling även viss forsknings- och utvecklingsverksamhet. Vidare finns ett forskningscentrum verksamt
967
Forskning och kunskapsspridning SOU 2011:35
inom dopningsområdet i Uppsala. Det finns också ett nationellt nätverk mot anabola androgena steroider.
I Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevården redovisas inte evidensbaserade metoder för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. En viktig orsak till att riktlinjerna inte omfattar behandling av missbruk och beroende av dopningsmedel är den begränsade forskning som finns inom dopningsområdet.
Arbetsgruppen förordar att det inrättas ett nationellt kompetenscentrum för behandling av personer med missbruk eller beroende inom dopningsområdet. Centrumet bör vara knutet till ett universitet, bedriva forskning om behandlingsmetoder samt arbeta med kunskapsspridning. Det kan med fördel integreras med någon av de befintliga verksamheterna i Göteborg, Stockholm eller Örebro.
31.11 Sammanfattning och slutsatser
31.11.1 Fragmenterad forskningsstruktur
Forskningsfinansieringen inom missbruksområdet är totalt sett jämförelsevis begränsad. Det har dock skett en avsevärd förstärkning genom FAS tidsbegränsade utökade anslag för forskning inom ANDT-området. Det finns flera olika finansiärer i olika sektorer, varav flertalet förfogar över jämförelsevis begränsade medel. Det är forskningsråden FAS och VR som tar ett långsiktigt ansvar för finansiering av forskningsprogram, forskningsprojekt och forskartjänster. Forskningsfinansieringen framstår sammantaget som fragmenterad.
FAS är den enskilt största finansiären. Totalt sett är det en betydande översökning av FAS medel inom ANDT-området, det vill säga inkomna ansökningar summerar till ett betydligt högre belopp än de medel som FAS har att fördela. Men samtidigt är söktrycket lägre än inom flera andra jämförbara forskningsområden som FAS finansierar.
Forskningen utförs inom olika discipliner och vid ett stort antal universitets- och högskoleinstitutioner och andra forskningsorgan. SoRAD och IKM är två exempel på socialvetenskapliga centrumbildningar med särskild inriktning mot missbruksområdet. Det finns få exempel på miljöer som bedriver tvärvetenskaplig forskning. Utförarledet framstår sammantaget som splittrat.
968
SOU 2011:35 Forskning och kunskapsspridning
969
Detta understryker vikten av att organisera forskningen och kunskapsspridningen på ett mer effektivt sätt.
31.11.2 Vikande kvalitet och bristområden
Kvaliteten på forskningen inom missbruksområdet har sjunkit över tid i jämförelse med andra forskningsområden mätt i publikationsvolym och citering. Den socialvetenskapliga forskningen publiceras ofta på svenska och inte i vetenskapliga tidskrifter, vilket försvårar spridning.
Det finns särskilda bristområden, bland annat tvärvetenskaplig behandlingsforskning, klinisk behandlingsforskning, forskning om det sociala arbetets effekter och effektivitet, behandlingsformer för kvinnors särskilda behov, förekomst av dopning och behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel samt missbrukets samhällsekonomiska kostnader.
Detta visar på behovet av att stärka forskningen och kunskapsspridningen inom området för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård.
31.11.3 Läkemedel och dopningsmedel
Missbruk och beroende av läkemedel respektive dopningsmedel är två områden för vilka det saknas evidensbaserade behandlingsmetoder och som följaktligen inte berörs i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Både när det gäller läkemedel och dopningsmedel finns dock på vissa platser i landet särskilda enheter för behandling samt forskning och utveckling. Behandlingens struktur och innehåll uppvisar stora likheter vid de särskilda enheterna. I flertalet landsting saknas dock i dag särskilda verksamheter för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel.
Detta talar för att särskilda satsningar på forskning och kunskapsspridning är motiverade när det gäller bland annat missbruk av läkemedel respektive dopningsmedel.
Referenser
Alston, R. J. (1994). Sensation seeking as a psychological trait of
drug abuse among persons with spinal cord injury. Rehabilitation Counseling Bulletin, 38(2), 154–163. Andrade, L., Walters, E. E., Gentil, V. och Laurenti, R. (2002)
Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of Sao Paolo, Brazil. Social Psychiatry and Epidemiology 37: 316–325. APA (2000). DSM-IV TR. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th. Edition.
Andréasson, S. & Grafman, K. (2002). Alkoholprevention i primär-
vården. Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. Läkartidningen, 43 (99), 4252–4255. Andréasson, S, Hansagi, H, Österlund, B. (2002). Short-term
treatment for alcohol problems: four vs. one session. A randomised, controlled trial. Alcohol, 28, 57–62. Armelius, B. Å. och Armelius, K. (2009, 2011). En naturalistisk
studie av 14000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index, ASI. I: Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6). Babor, TF, de la Fuente, JR, Saunders, JB, Grant M. (1992). AUDIT,
the Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary health care. Geneva: World Health Organization.
Babor, TF, & Higgins-Biddle, JC. (2001). Brief Intervention for
Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization.
Babor, TF, McRee, BG, Kassebaum, PA, Grimaldi, PL, Ahmed, K,
Bray, J. (2007). Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. Substance Abuse, 28 (3), 27–30.
971
Referenser SOU 2011:35
Babor, TF (ed) (2010). Alcohol – no ordinary commodity. 2nd
edition. Oxford University Press.
Beich, A, Gannik, D, Saelan H, Thorsen, T. (2007). Screening and
brief intervention targeting risky drinkers in Danish general practice – a pragmatic controlled trial. Alcohol and Alcoholism, 42, 593–603. Beresford, TP & Lucey, MR. (1995). Ethanol metabolism and
intoxication in the elderly. In Beresford TP, Gomberg E (eds),
Alcohol and Aging. Oxford University Press: Oxford.
Berglund M. (2001). Långtidsförloppet vid alkohol- och narkotika-
problem. I: Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport nr 156, vol. I, pp 401–17. Berglund, M, Thelander, S, Jonsson E. (eds) (2003). Treatment of
alcohol and drug problems – an evidence based review. Wiley,
Weinheim. Berglund, K, Fahlke, C, Berggren, U, Eriksson, M, Balldin, J.
(2006). Individuals with excessive alcohol intake recruited by advertisement: demographic and clinical characteristics. Alcohol and Alcoholism, 41, 200–204. Berglund, M, Brunnberg, E (2010). Funktionsnedsättning och miss-
bruk. Rapport för Missbruksutredningen.
Berglund, M (2010). Alkohol och äldre. Rapport för Missbruks-
utredningen. Bergman, H, Källmén, H. (2000) Befolkningens alkoholvanor
enligt AUDIT-testet; Sänkt gränsvärde fördubblade andelen kvinnor med riskabla alkoholvanor. Läkartidningen, 97(17), 2078–2084. Bertholet, N, Daeppen, JB, Wietlisbach, V, Flemming, M, Burnand,
B. (2005). Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med, 165, 986–995. Bhuvaneswar, C.G., Chang, G., Epstein, L.A., Stern, T.A. (2007).
Alcohol use during pregnancy: prevalence and impact. Prim. Care Companion. J. Clin. Psychiatry, 9, 455–460. Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Spencer, T., & Faraone, S. V.
(1999). Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity
972
SOU 2011:35 Referenser
disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics, 104(2), e20. Bijl, R.V., Ravelli, A. och van Zessen, G. (1998). Prevalence of
psychiatric disorders in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33:587–595. Bijl, R.V., van Zessen, G., Ravelli, A., de Rijk, C. och Langendoen,
Y. (1998). The Netherlands mental Health Survey and Incidence Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33:581–586. Blomqvist (2002). Recovery with and without treatment: A
comparison of resolutions of alcohol and drug problems. Addiction Research and Theory 10(2):119–168. Blomqvist, J, Cunningham, J, Wallander, L, Collin, L. (2007). Att
förbättra sina alkoholvanor − om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. SoRAD – Forskningsrapport nr 42.
Bombardier, C.H., Stroud, M.W., PC, & Rimmele C.T. (2004). Do
preinjury alcohol problems predict poorer rehabilitation progress in persons with spinal cord injury? Arch Phys Med Rehabil. 85(9), 1488–1492. Britton M, et al. (2002). Så påverkade SBU praxis i vården. Läkar-
tidningen, 99:4628–34.
Brottsförebyggande rådet (2003). Vård av missbrukare i anstalt. En
utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotikabekämpning, Stockholm: Fritzes.
Brottsförebyggande rådet (2005). Kriminalvårdens särskilda narko-
tikasatsning. En utvärdering av arbetet under åren 2002–2004.
Stockholm, BRÅ. Brottsförebyggande rådet (2008). Behandling av narkotikamissbru-
kare i fängelse. En effektstudie. Stockholm, BRÅ.
Brottsförebyggande rådet (2009). Misshandel mellan obekanta.
Stockholm, BRÅ. Brottsförebyggande rådet (2010). Frivården i Sverige. En kartlägg-
ning, Stockholm, BRÅ.
Brunnberg, E., (2009). Tvåspråkigt projekt med mix av kvalitativ och
kvantitativ metod. Studie med döva och hörselskadade ungdomar på svenska och svenskt teckenspråk. Örebro: www.oru.se
973
Referenser SOU 2011:35
Burns, L. och Teesson, M. (2002). Alcohol use disorders comorbid
with anxiety, depression and drug use disorders. Findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well Being. Drug and Alcohol Dependence 68:299–307. Campbell, J. A., Essex, E. L., & Held, G. (1994). Issues in chemical
dependency treatment and aftercare for people with learning differences. Health & Social Work, 19(1), 63–70. CAN (2006). Mönstrandes drogvanor 2006. CAN (2009). Skolelevers drogvanor 2009. CAN (2010). Drogsituationen i Sverige. CAN (2010). Skolelevers drogvanor 2008. Carlen, C., Johansson, A., Lundblad, E., Envall, E.K. (2009). Barn-
morskans guide för samtal om alkohol. Statens Folkhälsoinstitut.
Carlsson, A. (2010). Gravida missbrukare kartlagda. Dagens Nyheter. Cewers, H. (2010). Verksamhetsberättelse om Ambulatoriebarn-
morsketjänsten 2009. Region Skåne.
Chang, G., McNamara, T.K., Orav, E.J., Koby, D., Lavigne, A.,
Ludman, B., Vincitorio, N.A., Wilkins-Haug, L. (2005). Brief intervention for prenatal alcohol use: a randomized trial. Obstet.
Gynecol., 105, 991–998.
Cheng, A; Lin, H; Kasprow, W; Rosenheck, RA (2007). Impact of
supported housing on clinical outcomes: analysis of a randomized trial using multiple imputation technique. Journal of Nervous & Mental Disease. 195(1) 83–8. Cherpitel, CJ. (1999). Drinking patterns and problems: A com-
parison of primary care with the emergency room. Substance
Abuse, 20, 85–95.
Chisholm, D, Rehm, J, van Ommeren, M, Monteiro, M. (2004).
Reducing the global burden of hazardous alcohol use: a comparative cost-effectiveness analysis. Journal of Studies on
Alcohol, 65, 782–793.
Civildepartementet (1991). Vidga brukarinflytandet – en väg till ökad
delaktighet och bättre service. Stockholm, Allmänna förlaget.
Couwenbergh C., van der Brink W., Zwart K., Vreugdenhil C., van
Wijngaarden-Cremers & van der Gaag R. (2006). Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders. European Child & Adolescent Psychiatry 15:319–328.
974
SOU 2011:35 Referenser
de Graaf, R., Bijl, R. V., Smit, F., Vollenbergh, W. A. M. och
Spiker, J. (2002). Risk Factors for 12-Month Comorbidity of Mood, Anxiety and Substance Use Disorders: Findings From the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study.
American Journal of Psychiatry 159:620–629. de Wilde, J. och Trulsson, K. (2006). Women in European The-
rapeutic Communities: Conclusion of the BIOMED Project.
International J of Therapeutic Communities, 1:12-149.
DiNitto, D.M., & Webb, D. (1998). Compounding the problem:
Substance abuse and other disabilities. In: C.A. McNeece & D.M. DiNitto. Chemical dependency: A systems approach, 2:a upplagan, s. 347–390. Boston: Allyn and Bacon. Dir 2004:164. En vårdöverenskommelse om missbrukarvården. Dir 2009:25. Trygghet och säkerhet för individen – behörighet för per-
sonal i hälso- och sjukvård och socialtjänst.
D’Onofrio, G, & Degutis, LC. (2002). Preventive care in the
emergency department: Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: A systematic review. Academic Emergency Medicine, 9, 627–638. Ds 2001:31. Omhändertagande av berusade personer enligt LOB. Ds 2009:19. Insatser för en alkohol- och narkotikafri graviditet. Ds S 1978:8. Vård utan samtycke inom socialvård och sjukvård. Ds S 1980:5. Tungt narkotikamissbruk – en totalundersökning 1979.
Rapport från utredningen om narkotikamissbrukets omfattning. Eberhard, S, Nordström, G, Höglund, P, Öjehagen, A. (2009).
Secondary prevention of hazardous alcohol consumption in psychiatric out-patients: a randomized controlled study. Soc
Psychiat Psychiatr Epidemiol, 44(12), 1013–1021.
Ebrahim, S.H. & Gfroerer, J. (2003). Pregnancy-related substance
use in the United States during 1996–1998. Obstet. Gynecol., 101, 374–379. EMCCDA (2009). Drug use: An overview of general population
surveys in Europe.
Europeiska kommissionen (2007). Health and long-term care in the
European Union. Special Eurobarometer 283.
Ewing, JA. (1984). Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire.
JAMA, 252(14), 1905–1907.
975
Referenser SOU 2011:35
Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (2010). Kåren och
köerna – en ESO-rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård. Rapport 2010:9.
Faraone, S.V., & Biederman, J. (2004). Prevalence of adult ADHD
in the United States. Paper presented at the 157th American
Psychiatric Association annual meeting, New York. Ferreira, MP & Weems, MKS. (2008). Alcohol consumption by
aging adults in the United States: Health benefits and detriments.
J Am Diet Assoc. 108, 1668–76.
Fleming, MF, Mundt, MP, French, MT, Manwell, LB, Stauffacher,
EA, Barry, KL. (2002). Brief physician advice for problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol
Clin Exp Res, 26(1), 36–43.
Folkhälsoinstitutet (2006). Beroendeskapande läkemedel – ett folk-
hälsoproblem som ökar.
Folkhälsoinstitutet (2008). Barn i familjer med missbruksproblem. Folkhälsoinstitutet (2009). Livsstilsrapport 2008. Folkhälsoinstitutet (2009). Dopningen i Sverige – en inventering av
utbredning, konsekvenser och åtgärder.
Folkhälsoinstitutet (2009). Det drogförebyggande arbetet i Sverige
2008, s. 24–25.
Folkhälsoinstitutet (2010). Folkhälsorapport 2009. Folkhälsoinstitutet (2010). Minskade skador av alkoholkonsumtion
och ett narkotikafritt samhälle. Uppföljning av de nationella handlingsplanerna för alkohol och narkotika 2006–2010.
Frith, U. (2003). Autism: Explaining the Enigma, USA, Malden,
Blackwell Publishing, 2:a upplagan. Fäldt, J., Storbjörk, J., Palm, J., Oscarsson, L. och Stenius, K., (2007).
Vårdkedjeprojektet. Tre utvärderingsperspektiv. SiS Rapport nr 2.
Gerdner, A. (2005). Missbruksvårdens mål – framgångsfaktorer och
hinder. Bilaga i betänkandet: Personer med tungt missbruk.
Stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). Gerdner, A. och Berglund, M., (2009 och 2011). Översikt om
tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket,
Kunskapen, Vården (SOU 2011:6).
Gerdner, A. och Fridell, M. (2007). Effects of psychologists’ assess-
ments of patients within compulsory care – A matched-control
976
SOU 2011:35 Referenser
trial. 50th International ICAA Conference on Dependences,
Stockholm. Goine, H. och Uppmark, M. (2009). Socialförsäkringen och miss-
bruk. Rapport till Missbruksutredningen.
Goldfinger, SM; Schutt, RK; Tolomiczenko, GS; Seidman, L; Penk,
WE; Turner, W; Caplan, B (1999). Housing placement and subsequent days homeless among formerly homeless adults with mental illness. Psychiatric Services. 50(5); 674–79. Grant, B. F. (1995). Comorbidity between DSM-IV drug use
disorders and major depression: results of a national survey of adults. Journal of Substance Abuse 7(4):481–497. Grant, B. F. Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, P. S. Dufour,
M.C., Wilson, C., Pickering, R. P. och Kaplan. K. (2004). Prevalence and Co-Occurance of Substance Use Disorders and Independent Mood and Anxiety Disorders. Archives of General
Psychology, 61:807–816.
Gumpert. C. H., Winerdal, U., Grundtam, M., Berman, A. H.,
Kristiansson, M., Palmstierna, T. (2010). The relationship between substance abuse treatment and crime relapse among individuals with suspected mental disorder, substance abuse and antisocial behavior. Findings from the MSAC study. International Journal of Forensic Mental Health, 9:82–92. Gustafsson, E. (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenskaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Stockholm: Norstedts Juridik AB. Guthmann, D., & Sandberg, K. (1998). Assessing substance abuse
problems in deaf and hard of hearing individuals. American
Annals of the Deaf, 143 (1), 14–21.
Guthmann, D., & Blozis, S.A. (2001). Unique issues faces by deaf
individuals entering substance abuse treatment and following discharge. American Annals of the Deaf, 146 (3), 294–304. Guttormsson, U., Andersson, A. och Hibell, B. (2004). Ungdomars
drogvanor 1994–2003. Intervjuer med 16–24-åringar. Stockholm,
CAN. Göransson, M., Magnusson, A., Bergman, H., Rydberg, U., Heilig,
M. (2003). Fetus at risk: prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics. Addiction, 98, 1513–1520.
977
Referenser SOU 2011:35
Göransson, M. (2004). Alcohol Consumption During Pregnancy:
How Do We Separate Myth From Reality? Neurotec Department, Karolinska Institutet, Stockholm,
Göransson, M., Magnusson, A., Heilig, M. (2006). Identifying
hazardous alcohol consumption during pregnancy: implementing a research-based model in real life. Acta Obstet. Gynecol.
Scand., 85, 657–662.
Hamann J, Langer B, Winkler V, Busch R, Cohen R, Leucht S,
Kissling W. (2006). Shared decision making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114:265–273. Hamann J, Cohen R, Leucht S, Busch R, Kissling W. (2007). Shared
decision making and long-term outcome in schizophrenia treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 68:992–997. Hansagi, H. & De Marinis, V. (2006). Familjesociala mottagningen:
specialiserad beroendevård för gravida. FoU sektionen, Beroendecentrum Stockholm.
Hanson, BS. (1994). Social network, social support and heavy
drinking in elderly men – a population study of men born in 1914, Malmö, Sweden. Addiction, 89, 725–32. Harris, KB, & Miller, WR. (1990). Behavioral self-control training
for problem drinkers: Components of efficacy. Psychol Addict
Behav, 4, 82–90.
Hedberg, C, Engström, I, Vickhoff, R, Lynöe, N. (2009). Inter-
ventions should be both evidence-based and value-based. Läkartidningen 106(43), 2781–2782. Heinemann, A. W., Schmidt, M. F., & Semik, P. (1994). Drinking
patterns, drinking expectancies, and coping after spinal cord injury. Rehabilitation Counseling Bulletin, 38(2), 134–153. Heinemann, A. W., & Hawkins, D. (1995). Substance abuse and
medical complications following spinal cord injury. Rehabilitation Psychology, 40(2), 125–140. Hermansson, U. (2005). Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Stock-
holm, CAN. Hofvander, B. Delorme, R., Chaste, P, Nydén, A., Wentz, E.,
Ståhlberg, O., Herbrecht, E., Stopin, A., Anckarsäter, H., Gillberg, C., Råstam, M. & Leboyer, M. (2009). Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry. 10, 9:35.
978
SOU 2011:35 Referenser
Hollar, D. (2005). Risk behaviours for varying categories of disabi-
lity in NELS:88. Journal of School Health, 75, 350–359. Holmqvist, M. (2009). Gravida kvinnors alkoholvanor samt kvin-
nors uppfattning av mödravårdens information och råd angående alkohol under graviditet. Riskbruksprojektet, Statens Folkhälsoinstitut. Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet.
Hulse, GK & Tait, RJ. (2003). Five-year outcomes of a brief
alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Addiction, 98(8), 1061–1068. Hurlburt, MS; Hough, RL; Wood, PA (1996). Effects of substance
abuse on housing stability of homeless mentally ill persons in supported housing. Psychiatric Services. 47(7); 731–6. Högskoleverket (2004). Utvärdering av grundutbildning i psykologi
på fristående kurser och psykologprogram samt forskarutbildning i psykologi vid svenska universitet och högskolor.
Jakobsson, J, Richter C, Tengström A, Borg, S (2011). Ungdomar
och missbruk – kunskap och praktik. Rapport för Missbruksutredningen.
Jung, K. (2011). Boende och hemlöshet för personer med missbruk
och beroende i fem kommuner i Västra Götaland. Rapport till
Missbruksutredningen. Justitiedepartementet (2005). Tillnyktring vid LOB – en fråga för
hälso- och sjukvården. Opublicerat manuskript.
Kakko, J. (2009). Improving Maintenance Treatment of Heroin
Addiction: the Role of Buprenorphine. Dept of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet.
Kaner, EF, Dickinson, HO, Beyer, FR, Campbell, F, Schlesinger,
C, Heather, N et al. (2007). Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. The Cochrane Library. Karlsson, T. (2009). Beroendevårdens organisation och resurser i fem
län – en kartläggning. Rapport för Missbruksutredningen. Kertesz, SG; Mullins, AN; Schumacher, JE; Wallace, D; Kirk, K;
Milby, JB (2007). Long-term housing and work outcomes among treated cocaine-dependent homeless persons. The Journal of
Behavioral Health Services & Research. 34(1). 17–33.
Kessler, R.C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C.K.,
Demler, O., Faraone, S.V., Greenhill, L.L., Howes, M.J., Secnik,
979
Referenser SOU 2011:35
K., Spencer, T., Ustun, T.B., Walters, E.E., & Zaslavsky, A.M., (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am. J. Psychiatry 163, 716–723. Kolakowsky-Hayner, S.A., Gourley, E.V. 3rd, Kreutzer, J.S.,
Marwitz, J.H., Cifu, D.X., & Mckinley, W.O. (1999). Pre-injury substance abuse among persons with brain injury and persons with spinal cord injury. Brain Injury, 13(8), 571–581. Kolakowsky-Hayner, S.A., Gourley, E.V. 3rd, Kreutzer, J.S.,
Marwitz, J.H., Meade, M.A., & Cifu, D.X. (2002). Post-injury substance abuse among persons with brain injury and persons with spinal cord injury. Brain Injury, 16(7), 583–592. Kollins, S.H. (2008). ADHD, Substance Use Disorders, and Psycho-
stimulant Treatment. Current Literature and Treatment Guidelines. Journal of Attention Disorders, 12 (2), 115–125. KOM (2006). 625. En EU-strategi för att stödja medlemsstaterna i
arbetet med att minska de alkoholrelaterade skadorna.
KOM (2008). 567/4. Solidaritet i hälsa. Att minska ojämlikheten i
hälsa i EU.
KROD (2007). Kriminalvårdens särskilda narkotikasatsning 2002–
2007. Birgitta Göransson, Kriminalvården.
Kriminalvården (2008). Våga välja. Utvärdering av återfall för åren
2002–2006. Maria Danielsson, Fredrik Dahlin och Martin Grann,
Kriminalvården. Kriminalvården (2008). Kriminalvårdens särskilda narkotikasatsning
2002–2007. Birgitta Göransson, Kriminalvården.
Kriminalvården (2009). Årsbok 2008. Kriminalvården (2009). 12-stegsprogram i Kriminalvården. Utvärde-
ring av återfall i ny brottslighet för programdeltagare för åren 2003–2006. Maria Danielsson, Axel Fors & Ingrid Freij, Kriminalvården.
Kriminalvården (2009). 1+1=3. Utvärdering av ITOK-projektet ur
ett socioekonomiskt perspektiv och ur ett samverkansperspektiv.
Eva Nilsson Lundmark & Ingvar Nilsson, Kriminalvården. Kriminalvården (2009). Lägesrapport och förslag till inriktning och
prioriteringar på alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet, promemoria av den 28 september 2009.
980
SOU 2011:35 Referenser
Kringlen, E., Torgersen, S. och Cramer, V. (2001). A Norwegian
Psychiatric Epidemiological Study. American Journal of
Psychiatry 158:1091–1098. Krishef, C. H., & DiNitto, D. M. (1981). Alcohol abuse among
mentally retarded individuals. Mental Retardation, 19(4), 151– 155. Kullberg, C., Alexanderson, K., Henriksen, A., Oscarsson, L. och
Petersén, A. (2009). Vårdöverenskommelsen – stimulansmedel till bättre vård och behandling av personer med tungt missbruk. Socialstyrelsen. Källström, L. & Elvhage, C. (2010). Ambulatoriegruppen – samver-
kan kring gravida missbrukande kvinnor. Verksamhetsberättelse 2009. Malmö Stad och Region Skåne.
Lander, I., Olsson, B., Rönneling, A. och Skrinjar, M. (2002). Nar-
kotikamissbruk och marginalisering. MAX-projektet, slutrapport.
CAN. Landgren, M., Svensson, L., Stromland, K., Andersson, G.M.
(2010). Prenatal alcohol exposure and neurodevelopmental disorders in children adopted from eastern Europe. Pediatrics, 125, 1178–1185. Magnusson, Å., Göransson, M., Heilig, M. (2005). Unexpectedly
high prevalence of alcohol use among pregnant Swedish women: failed detection by antenatal care and simple tools that improve detection. J. Stud. Alcohol, 66, 157–164. Magnusson, Å., Göransson, M., Heilig, M. (2007). Hazardous
alcohol users during pregnancy: psychiatric health and personality traits. Drug Alcohol Depend., 89, 275–281. Magnusson, Å, Wallhed, S (2010). Vården för gravida med riskbruk,
missbruk och beroende samt de barn som exponerats för substansmissbruk i moderlivet. Rapport för Missbruksutredningen.
McGillicuddy, N. B., & Blane, H. T. (1999). Substance use in indi-
viduals with mental retardation. Addictive Behaviors, 24(6), 869–878. McHugo, GJ; Bebout, RR; Harris, M; Cleghorn, S; Herring, O;
Xie, H; Becker, D; Drake, RE (2004). A Randomized Controlled Trial of Integrated Versus Parallel Housing Services for Homeless Adults With Severe Mental Illness. Schizophrenia
Bulletin, 30(4):969–82.
981
Referenser SOU 2011:35
Miller, WR, & Taylor, CA. (1980). Relative effectiveness of
bibliotherapy, individual and group self-control training in the treatment of problem drinkers. Addict Behav, 5, 13–24. Miller, WR, Gribskov, CJ, Mortell, RL. (1981). Effectiveness of a
self-control manual for problem drinkers with and without therapist contact. Int J Addict, 16, 1247–1254. Miller, W, Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing, Preparing
people for Change. Guilford Press, New York.
Mobilisering mot narkotika. (2007). Den nationella narkotikapoli-
tiska samordnarens slutrapport för verksamheten 2002–2007.
MOB. Monti, PM, Colby, SM, Barnett, NP, Spirito, A, Rohsenow, DJ,
Myers, M, Woolard, R, Lewander, W. (1999). Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. J Consulting Clinical Psychology, 67(6), 989–994. Moore, D., & McAweeney, M. (2006–2007). Demographic charac-
teristics and rates of progress of deaf and hard of hearing persons receiving substance abuse treatment. American Annals of the Deaf, 151 (5), 508–512. Moore, D., Guthmann, D., Rogers, N., Fraker, S., & Embree, J.
(2009). E-therapy as a Means for Addressing Barriers to Substance Use Disorder Treatment for Persons who are Deaf.
Journal of Sociology & Social Welfare, XXXVI (4), 75–92.
Moos, RH, Brennan, PL, Schutte, KK, Moos, BS. (2010). Social
and financial resources and high-risk alcohol consumption among older adults. Alcohol Clin Exp Res 1;34(4), 646–54. Moos, RH, Schutte, KK, Brennan, PL, Moos, BS. (2009). Older
adults' alcohol consumption and late-life drinking problems: a 20-year perspective. Addiction 104(8), 1293–302. Möller, K. (2009). Vård och behandling av missbruk för personer
med begränsning i att höra. SiS-rapport.
Nationell psykiatrisamordning (2006). Så vill vi ha det. Patient-,
brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. Rapport 2006:6.
NHS Confederation (2010). Too much of the hard stuff: what
alcohol costs the NHS. Briefing, January 2010, issue 193. http://www.nhsconfed.org
982
SOU 2011:35 Referenser
NIAAA. (1998). NIAAA Research Monograph No. 33. Alcohol
problems and aging. NIH Publications No. 98–4163 Bethesda
MD. Nilsen, P., Holmqvist, M., Hultgren, E., Bendtsen, P., Cedergren,
M. (2008). Alcohol use before and during pregnancy and factors influencing change among Swedish women. Acta Obstet.
Gynecol. Scand., 87, 768–774.
Nilsen, P, Kaner, E, Babor TF. (2008). Brief Intervention, Three
Decades On – An Overview of Research Findings and Strategies for More Widespread Implementation. Nordic Studies on
Alcohol and Drugs, 25, 453–468.
Nilsen, P., Holmqvist, M., Bendtsen, P., Hultgren, E., Cedergren,
M. (2010). Is questionnaire-based alcohol counseling more effective for pregnant women than standard maternity care? J.
Womens Health (Larchmt. ), 19, 161–167.
Nordström, A & Bodlund O. Every third patient in primary care
suffers from depression, anxiety or alcohol problems. Nord J
Psychiatry, 62, 250–255.
O'Connor, M.J. & Whaley, S.E. (2007). Brief intervention for
alcohol use by pregnant women. Am. J. Public Health, 97, 252– 258. Olsson, B., Adamsson Eharen, C. och Byqvist, S. (2001). Det tunga
narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. MAX-projektet, delrapport 3. CAN.
Pack, R. P., Wallander, J. L., & Browne, D. (1998). Health risk
behaviors of African American adolescents with mild mental retardation: Prevalence depends on measurement method. American Journal on Mental Retardation, 102(4), 409–420. Padgett, DK; Gulcur, L; & Tsemberis, S (2006). Housing First
Services for People Who Are Homeless with Co-Occurring Serious Mental Illness and Substance Abuse. Research on Social
Work Practice. No 1, 74–8.
Prop. 1996/97:44. Om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring, m.m.
Prop. 1977/78:105. Om åtgärder mot narkotikamissbruk. Prop. 1979/80:1. Om socialtjänsten. Prop. 1981/82:8. Om lag av vård av missbrukare i vissa fall m.m. Prop. 1981/82:100. Förslag till statsbudget för budgetåret 1982/83.
983
Referenser SOU 2011:35
Prop. 1987/88:147. Tvångsvård av vuxna missbrukare. Prop. 1990/91:58. Om psykiatrisk tvångsvård. Prop. 1996/97:63. Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer
och administration mm.
Prop. 2000/01:20. Nationell handlingsplan för att förebygga alkohol-
skador.
Prop. 2001/02:91. Nationell narkotikahandlingsplan. Prop. 2002/03:20. Samverkan mellan kommuner och landsting inom
vård- och omsorgsområdet.
Prop. 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Prop. 2004/05:1. Budgetpropositionen för 2005. Prop. 2004/05:80. Forskning för bättre liv. Prop. 2004/05:123. Stärkt rättssäkerhet och vårdinnehåll i LVM-
vården m.m.
Prop. 2005/06:30. Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner. Prop. 2006/07:129. Utveckling av den sociala barn- och ungdoms-
vården mm.
Prop. 2007/08:136. En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad
återgång i arbete.
Prop. 2008/98:50. Ett lyft för forskning och innovation. Prop. 2008/09:200. Socialförsäkringsbalken. Prop. 2009/10:1. Budgetpropositionen för 2010. Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast
vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning.
Prop. 2009/10:135. En ny fängelse- och häkteslagstiftning. Prop. 2010/11:1. Budgetpropositionen för 2011. Prop. 2010/11:47. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dop-
nings- och tobakspolitiken.
Regier, DA, Farmer, ME, Rae, DS, Locke, BZ, Keith, SJ, Judd, LL,
Goodwin, FK. (1990). Comorbidity of mental health with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. J Am Med Assc, 264, 2511–2518. Rehm, J, Gnam, WH, Popva, S, Patra J, Sarnocinska-Hart, A.
(2008). Avoidable Cost of Alcohol Abuse in Canada in 2002. Centre for Addiction and Mental Health, Canada.
984
SOU 2011:35 Referenser
Rehnman, J. (2010). Kunskapssammanställning gällande boende och
missbruk. Socialstyrelsen, avd f kunskapsstyrning.
Reuter, A. (2009). Verksamhetsberättelse 2008 Mödra-Barnhälso-
vårdsteamet i Haga. Primärvården i Göteborg och Södra Bohuslän och Beroendekliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Reuter,A. (2010). Mödra-Barnhälsovårdsteamet i Haga – en resurs-
enhet för gravida kvinnor med missbruksproblem och deras barn i primärvården Göteborg och Södra Bohuslän i nära samverkan med Beroendekliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Årsrapport 2009. Västra Götalandsregionen.
Richter, C. (2011). Ungdomar och missbruk – möjliga organisato-
riska lösningar. Rapport för Missbruksutredningen.
Riksrevisionen (2009). Kriminalvårdens arbete med att förebygga
återfall i brott. Verkställighetsplanering och samverkan inför de intagnas frigivning. Rapport 2009:27.
Rose, D; Fleichmann, P; Tonkiss, F; Campbell, P; Wykes, T.
(2002). Review of the literature: user and carer involvement in change management in mental health context. Service User
Research Enterprise (SURE), Institute of Psychiatry. London.
Ross, H. E. (1995). DSM-III-R alcohol abuse and dependence and
psychiatric comorbidity in Ontario: results from the Mental Health Supplement to the Ontario Health Survey. Drug and
Alcohol Dependence 39:111–128.
Sanchez-Craig, M, Leigh, G, Spivak, K, Lei, H. (1989). Superior
outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking. Br J Addict, 84, 395–404. Sanchez-Craig M, Spivak K, Davila R. Superior outcome of females
over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: replication and report of therapist effects. Br J Addict 1991;86: 867–76. Saunders, J, Aasland, O, Babor, TF, De La Fuente J, Grant M.
(1993). Development of Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction, 88, 791–804. SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evi-
densbaserad kunskapssammanställning.
985
Referenser SOU 2011:35
SBU (2003). Missbruk av androgena steroider – prevention och
behandling.
Seltz, M., Radnitz, C., & Bauman, W.A. (2004). The relationship of
spinal cord injury trauma to alcohol misuse: a study of monozygotic twins.. J Spinal Cord Med., 27(1), 18–21. Sigurdsson, JA, Getz, L, Hetlevik, I. (2004). Checklistor och
screening – ett hot mot konsultationen. Läkartidningen, 101, 1412–1415. Sjöqvist, F., Rane, A. och Garle, M. (2008). Use of doping agents,
particularly anabolic steriods, in sports and society. Lancet 2008;371:1872–82. SKL (2010). Vårdbarometern – Befolkningen syn på vården, Årsrap-
port 2009.
SKL (2010). Nationell kartläggning av den psykiatriska heldygns-
vården.
Skårberg, K. (2009). Anabolic-androgenic steroid users in treatment:
social background, drug use patterns, and criminality. Örebro universitet.
Sobell, L, & Sobell, M. (1993). Problem drinkers – Guided Self Change
Treatment. The Guilford Press.
Sobsey, D. (1994). Violence and abuse in the lives of people with
disabilities: The end of silent acceptance? Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Company. Socialdepartementet (2009). Regeringens åtgärdsprogram för ANDT-
området.
Socialdepartementet (2010). Regeringens åtgärdsprogram för ANDT-
området.
Socialdepartementet och SKL (2010). Översyn av de nationella
kvalitetsregistren. Guldgruvan i hälso- och sjukvården – Föreslag till satsning 2011–2015.
Socialstyrelsen (1994). Öppenvård för alkoholmissbrukare. Socialstyrelsen (1996). Kursändring i missbrukarvården – mot öpp-
nare former.
Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem
1997.
Socialstyrelsen (1997). Hälsovård före, under och efter graviditet.
986
SOU 2011:35 Referenser
Socialstyrelsen (2000). Insatser och klienter i behandlingsenheter
inom missbrukarvården – IKB 1999.
Socialstyrelsen (2000). Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom
socialtjänsten.
Socialstyrelsen (2002). Insatser och klienter i behandlingsenheter
inom missbrukarvården – IKB 2001.
Socialstyrelsen (2003). Organisation, resurser och insatser inom
offentlig narkomanvård.
Socialstyrelsen (2003). Brukarmedverkan i socialtjänstens kunskaps-
utveckling.
Socialstyrelsen (2004). Insatser och klienter i behandlingsenheter
inom missbrukarvården den 1 april 2003 – IKB 2003.
Socialstyrelsen (2006). Hemlöshet i Sverige 2005. Omfattning och
karaktär.
Socialstyrelsen (2006). Faktaunderlag till nationella riktlinjer för
missbruks- och beroendevård.
Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och bero-
endevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem.
Socialstyrelsen (2007). Gravida kvinnor med missbruk och barn som
lever i familjer med missbruksproblem.
Socialstyrelsen (2008). Missbruks- och beroendevårdens öppenvård –
en nationell kartläggning.
Socialstyrelsen (2008). Tvångsvården 2008 – Sammanställning från
inventeringen den 6 maj 2008.
Socialstyrelsen (2008). Kvalitetsutveckling i missbruks- och beroende-
vård.
Socialstyrelsen (2009). Boendelösningar för hemlösa personer – en
systematisk kartläggning av internationellt publicerade effektutvärderingar.
Socialstyrelsen (2009). Kunskapsöversikt boende vid hemlöshet. Socialstyrelsen (2009). Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Socialstyrelsen (2009). Skattning av problematisk narkotikaanvänd-
ning 2007.
Socialstyrelsen (2009). ASI-manualen – anvisningar till ASI Grund
och ASI Uppföljning.
987
Referenser SOU 2011:35
Socialstyrelsen (2009). En ny vårdform – En lägesrapport om öppen
psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk tvångsvård.
Socialstyrelsen (2010). En fast punkt – Vägledning om boende-
lösningar för hemlösa personer.
Socialstyrelsen (2010). Öppna jämförelser inom missbruks- och
beroendeområdet.
Socialstyrelsen (2010). Vuxna personer med missbruksproblem och
övriga vuxna – insatser år 2009.
Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjerna för psykosociala insat-
ser vid schizofreni.
Solberg, LI, Maciosek, MV, Edwards, NM. (2008). Primary care
intervention to reduce alcohol misuse ranking its health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med, 34(2), 143–152. SoRAD (2007). Alkoholkonsumtionen i Sverige fram till 2006. SoRAD (2009). Den totala alkoholkonsumtionen i Sverige 2008. SoRAD Tal om alkohol – en statistisk årsrapport från Monitorpro-
jektet. Ramstedt M, Boman U, Engdahl B, Sohlberg T, Svensson
J. SoRAD. SOU 1948:23. Betänkande med förslag till lag om nykterhetsvård
mm.
SOU 1967:36. Nykterhetsvårdens läge. SOU 1968:55/56. Bot eller böter. SOU 1974:39. Socialvården. Mål och medel. SOU 1977:40. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och
motiv.
SOU 1980:44. Socialutskottets betänkande med anledning av bl.a.
proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten.
SOU 1981:7. LVM – Lag om vård av missbrukare i vissa fall. SOU 1987:22. Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget. SOU 1987/88:25. Om tvångsvård av vuxna missbrukare. SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård av psy-
kiskt störda.
SOU 1994:24. Svensk alkoholpolitik – bakgrund och nuläge. SOU 1994:27. Vård av alkoholmissbrukare. SOU 1996:138. Ny behörighetslag på hälso- och sjukvårdens område
mm.
988
SOU 2011:35 Referenser
SOU 1999:21. Lindqvist nia – nio vägar att utveckla bemötandet av
personer med funktionshinder.
SOU 2002:117. Polisverksamhet i förändring – del 2, Utredningen
om översyn av polisens arbetsuppgifter m.m. SOU 2004:3. Tvång och förändring. Rättssäkerhet, vårdens innehåll
och eftervård.
SOU 2005:25. Gränslös utmaning – alkoholpolitik i en ny tid. SOU 2005:82. Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre
vård och behandling.
SOU 2006:100. Ambition och ansvar. SOU 2007:72. Kommunal kompetens i utveckling. SOU 2006:91. Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare. SOU 2008:7. Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. SOU 2008:18. Evidensbaserad praktik i socialtjänsten – till nytta för
brukarna.
SOU 2008:37. Vårdval i Sverige. SOU 2008:120. Bättre kontroll av missbruksmedel. En effektivare
narkotika- och dopningslagstiftning, m.m.
SOU 2008:127. Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens
ställning.
SOU 2009:68. Lag om stöd och skydd för barn och unga. SOU 2010:65. Behörighet och kompetens. Statens institutionsstyrelse (2008). Årsrapport DOK 07. Personer
inskrivna vid LVM-institutioner under år 2007. SiS-Rapport.
Statens Institutionsstyrelse (2009). Årsrapport DOK08. SiS-rapport. Stefancic, A; & Tsemberis, S (2007). Housing first for long-term
shelter dwellers with psychiatric disabilities in a suburban county: A four-year study of housing access and retention. The
Journal of Primary Prevention. 28(3–4); 265–79
Stenius, K. (2009). Missbruksvårdens politik och dess organisering
och finansiering: erfarenheter från sju länder. Rapport för Missbruksutredningen.
Stenström, N. (2009). Det drogförebyggande arbetet i Sverige.
Rapport om det förebyggande arbetet mot alkohol, narkotika, tobaks-, och dopingsproblem. Statens Folkhälsoinstitut.
989
Referenser SOU 2011:35
Stinson, F. S., Grant, B. F., Dawson, D. A., Ruan J. W., Huang, B.
och Saha, T. (2005). Comorbidity between DSM-IV alcohol and specific drug use disorders in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence 80:105–116. Suris, J.-C., & Parera, N. (2005). Sex, drugs and chronic illness:
Health behaviours among chronically ill youth. European
Journal of Public Health, 15, 484–488.
Tariq, L, van den Berg, M, Hoogenveen, RT, van Baal, PH. (2009).
Cost-effectiveness of an opportunistic screening program and brief intervention for excessive alcohol use in primary care.
PLoS One. 4(5), 5696.
Tate, D.G., Forchheimer, M.B., Krause, J.S., Meade, M.A., &
Bombardier, C.H. (2004). Patterns of alcohol and substance use and abuse in persons with spinal cord injury: risk factors and correlates. Arch Phys Med Rehabil., 85(11), 1837–1847. Teesson, M., Hall, W., Lynskey, M. och Degenhardt, L. (2000).
Alcohol- and drug-use disorders in Australia: implications of the National Survey of Mental Health and Wellbeing. Australian and New Zeeland Journal of Psychiatry, 34:206–213. Tengström, A (2006). Ung och oberoende – en studie av Maria
Umgdoms klienter. I: Vad vet vi om narkotikaanvändarna i
Sverige? MOB.
Thiblin, I. (2011). Anabola androgena steroider och blandmissbruk
– en prevalensuppskattning. I: Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6). Thiblin, I. och Pettersson, A. (2005). ”Pharmacoepidemiology of
anabolic androgenic steroids: a review”. Fundamental and
Clinical Pharmacology, 19(1): 27–44.
Thiblin, I. (2008). Yttrande över förekomst och vissa konsekvenser
av illegalt användande av anabola androgena steroider. I:
Narkotikautredningens betänkande,SOU 2008:120, bilaga 5.
Thompson, B.L., Levitt, P., Stanwood, G.D. (2009). Prenatal
exposure to drugs: effects on brain development and implications for policy and education. Nat. Rev. Neurosci., 10, 303– 312.
990
SOU 2011:35 Referenser
Titus, J.C., Schiller, J.A. & Guthman, D. (2008). Characteristics of
youths with hearing loss admitted to substance abuse treatment.
Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 13 (3) , 336–350.
Tsemberis, S; Gulcur, L; & Nakae, M (2004). Housing First,
Consumer Choice, and Harm Reduction for Homeless Individuals With a Dual Diagnosis. American Journal of Public
Health, Research and Practice, 94 (4), 651–6.
Turner, A.P., Bombardier, C.H., & Rimmele, C.T. (2003). A
typology of alcohol use patterns among persons with recent traumatic brain injury or spinal cord injury: implications for treatment matching. Arch Phys Med Rehabil. 84(3), 358–64. Vägverket (2008). Alkoholrelaterad olycksstatistik. En beskrivning av
vedertagen data. PM från Vägverket, daterad 2008-02-04.
Västerbottens läns landsting (2005). Alkoholvanor bland patienter
inom primärvården – relaterat till ångest och depression. FoUrapport.
Västerbottens läns landsting (2006). Alkoholvanor bland patienter
inom psykiatriska öppenvården. FoU-rapport.
Västerbottens läns landsting (2007). Alkoholvanor, droger och
upplevd hälsa bland ungdomar inom länets ungdomsmottagningar/ungdomshälsa. FoU-rapport.
Västerbottens läns landsting (2008). Alkoholvanor, tobaksbruk och
psykisk ohälsa inom somatisk öppenvård. FoU-rapport.
Westermeyer, J., Kemp, K., & Nugent, S. (1996). Substance
disorder among persons with mild mental retardation: A comparative study. The American Journal on Addictions, 5(1), 23–31. WHO (1994). Lexicon of alcohol and drug terms published by the
World Health Organization.
Wigzell, K. (1999). Personalen skyddas – inte klienterna. DN Debatt. Wilens T., Faraone S., Biederman J. & Gunawardene S. (2003).
Does Stimulant Therapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Beget Later Substance Abuse? A meta-analytic Review of the Literature. American Academy of Pediatrics 111, 179–185.
991
Referenser SOU 2011:35
992
Winklbaur, B., Kopf, N., Ebner, N., Jung, E., Thau, K., Fischer, G.
(2008). Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates. Addiction, 103, 1429–1440. Wright, A., Walker, J. (2001). Drugs of abuse in pregnancy. Best.
Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 15, 987–998.
Wutzke, SE, Shiell, A, Gomel, MK, Conigrave KM. (2001). Cost
effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Soc Sci Med, 52(6), 863–870. Wåhlin, S. (2009). Implementering av frågeformulär om levnads-
vanor. Allmän Medicin, 4, 27–30. Wåhlin, S. (2009). Att samtala om alkohol. Läkartidningen, 37,
2289–2292. Young, M. E., Rintala, D. H., Rossi, C. D., Hart, K. A., & Fuhrer,
M. J. (1995). Alcohol and marijuana use in a community-based sample of persons with spinal cord injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 76(6), 525–532.
Zimmer, K. (2009). AUDIT som instrument på screening av risk-
bruk och missbruk av alkohol. Litteraturstudie samt resultat av AUDIT-studie bland småbarnsföräldrar i Stockholms läns landsting. Karolinska Institutet, Stockholm.
Öjehagen, A. (2009 och 2011). Samsjuklighet mellan missbruk eller
beroende och psykisk sjukdom. I: Kunskapen, Missbruket,
Vården (SOU 2011:6).
Öjehagen, A. (2011). Psykosocial behandling vid alkohol- och nar-
kotikaberoende. I: J. Franck och I. Nylander, Beroendemedicin, Studentlitteratur, under publicering.