SOU 2019:42

Digifysiskt vårdval - Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 18 december 2017 att uppdra till en särskild utredare att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård (dir. 2017:128). Analysen ska omfatta styrsystemen inom hälso- och sjukvården som helhet, landstingens ersättningssystem, vårdvalssystemen, användandet av inhyrd personal, tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården samt socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas den 15 juni 2018 och slutredovisas den 31 december 2018.

Docenten Göran Stiernstedt förordnades den 1 januari 2018 som särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Styrning för en mer jämlik vård.

Regeringen beslutade den 1 mars 2018 om tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2018:14) med uppdraget att analysera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. Regeringen beslutade den 17 maj 2018 om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utredningens slutredovisning förlängdes till senast den 30 juni 2019 (dir. 2018:40). Regeringen beslutade den 5 juni 2019 om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utredningens slutredovisning förlängdes till senast den 30 augusti 2019 (dir. 2019:28).

Den 28 mars 2018 förordnades följande personer som experter att bistå utredningen: verkställande direktören och ordföranden Eva Domanders, Kompetensföretagen, vice ordföranden Rose-Marie Fredrikson, Bröstcancerförbundet, projektdirektören Nils Janlöv, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, vice förbundsordföranden Ragnhild Karlsson, Vårdförbundet, näringspolitiske experten Karin Liljeblad, Vårdföretagarna, utredaren Unni Mannerheim, Inspek-

tionen för vård och omsorg, handläggaren Olle Olsson, Sveriges Kommuner och Landsting, landstingsdirektören Anders Sylvan, Västerbottens läns landsting, ordföranden Sven Söderberg, Privatläkarföreningen, enhetschefen Lars Söderdahl, Socialstyrelsen samt sjukhuschefen Jan-Åke Zetterström, Ersta sjukhus. Samma dag förordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreterarna Fredrik Friberg, Finansdepartementet, Lisa Ståhlberg, Finansdepartementet och Anne Wisten, Socialdepartementet.

Den 29 augusti 2018 entledigades Lisa Ståhlberg och ersattes av departementssekreteraren Elin Sundberg, Finansdepartementet. Den 18 februari 2019 entledigades Fredrik Friberg och ersattes av departementssekreteraren Daniel Olai, Finansdepartementet. Den 10 maj 2019 entledigades Elin Sundberg och ersattes av departementssekreteraren Elin Persson, Finansdepartementet. Den 27 augusti 2019 entledigades Daniel Olai och ersattes av departementssekreteraren Jessika Yin, Finansdepartementet.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 1 februari 2018 juristen Daniel Zetterberg. Som sekreterare i utredningen anställdes den 19 februari 2018 statsvetaren Annika Stjernquist. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 oktober 2018 juristen Caroline-Olivia Elgán. Som assistent i utredningen anställdes layoutaren Liselotte Larsson från den 1 september till den 30 november 2018.

Den 15 juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet Styr-

ning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning.

Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Digifysiskt

vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet

Till betänkandet fogas särskilda yttranden av experterna Eva Domanders, Karin Liljeblad och Sven Söderberg.

Uppdraget är härmed slutfört.

Stockholm i oktober 2019

Göran Stiernstedt

/Daniel Zetterberg

Annika Stjernquist Caroline-Olivia Elgán

7

Innehåll

1 Författningsförslag ..................................................... 51

1.1 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 51 1.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 53 1.3 Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ................................... 55

2 Uppdraget och genomförande ..................................... 57

2.1 Utredningens direktiv ............................................................. 57 2.2 Utredningens arbete ............................................................... 58 2.2.1 Hearingar, studiebesök och möten ........................ 59 2.2.2 Datainsamling .......................................................... 61 2.2.3 Delbetänkande ......................................................... 62 2.3 Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... 62 2.3.1 Avgränsningar .......................................................... 66 2.4 Betänkandets struktur ............................................................ 72

3 Målen för hälso- och sjukvården .................................. 73

3.1 Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen ........ 73 3.2 Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården ............................. 75

Innehåll SOU 2019:42

6

3.3 Övriga mål för hälso- och sjukvården ................................... 77

4 Gällande rätt ............................................................. 81

4.1 Patientsäkerhet ....................................................................... 81 4.1.1 Patientsäkerhetslagen (2010:659) .......................... 81 4.2 Vårdvalssystem och valfrihetssystem .................................... 84 4.2.1 Vårdvalssystem enligt hälso- och sjukvårdslagen .................................................. 84 4.2.2 Valfrihetssystem enligt LOV ................................. 86 4.2.3 Valfrihet för patienten enligt patientlagen ............ 93 4.2.4 Ansvar för tillsynen över valfrihetssystem enligt LOV ............................................................... 95 4.3 Vård utanför hemlandstinget – utomlänsvård ...................... 96 4.4 Andra sätt än LOV för att upphandla eller organisera hälso- och sjukvård ................................................................. 98 4.4.1 Lag om offentlig upphandling ................................ 98 4.4.2 Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning ........... 102 4.5 Bestämmelser av betydelse för bemanning och inhyrning av personal .................................................... 106 4.5.1 Lag (2012:854) om uthyrning av arbetstagare ..... 108 4.5.2 Lag (1993:440) om privat arbetsförmedling ........ 110 4.6 Skatterättsliga bestämmelser kopplade till bemanning inom hälso- och sjukvården ................................................. 111 4.6.1 Mervärdesskattelagen (1994:200) ........................ 111 4.7 Bestämmelser om arbetsmiljö .............................................. 117 4.7.1 Arbetsmiljölagen (1977:1160) .............................. 118 4.8 Bestämmelser om bisysslor .................................................. 120 4.8.1 Lag (1994:260) om offentlig anställning ............. 121 4.9 Kort analys av begreppen i olika regelverk ......................... 124

5 Vårdval i primärvården .............................................. 129

5.1 Kort historik om primärvård och valfrihet ......................... 129 5.2 Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering ........ 134

Innehåll

7

5.2.1 Syfte och mål ......................................................... 134 5.2.2 Överväganden inför reformen .............................. 135 5.2.3 Behovet av omprövning ........................................ 137 5.3 Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen och LOV ................................................................................ 138 5.3.1 Förslag till avskaffande av det obligatoriska vårdvalet 2015 ........................................................ 138 5.3.2 Förslag till en ny lag om valfrihetssystem ............ 140 5.3.3 Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården .......... 141 5.4 Kartläggning av styrningen av primärvården ....................... 143 5.4.1 Uppdragen ............................................................. 145 5.4.2 Kostnadsansvaret ................................................... 147 5.4.3 Ersättningsmodellen .............................................. 148 5.4.4 Ersättningsnivån .................................................... 151 5.4.5 Uppföljningen........................................................ 153 5.5 Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården kopplat till vårdvalsreformens mål .................................................... 154 5.5.1 Etablering och mångfald ....................................... 154 5.5.2 Valfrihet ................................................................. 159 5.5.3 Tillgänglighet ......................................................... 165 5.5.4 Kvalitet (kvalitetskonkurrens) ............................. 172 5.6 Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården utöver vårdvalsreformens mål .......................................................... 176 5.6.1 Jämlik och behovsbaserad vård ............................. 176 5.6.2 Kontinuitet............................................................. 181 5.6.3 Effektivitet ............................................................. 183 5.7 Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse ....................... 189 5.8 Kort jämförelse med skolan ................................................. 194

6 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården ......................................................... 197

6.1 Primärvården behöver reformeras ....................................... 197 6.1.1 Utmaningarna i primärvården går utöver brister i vårdvalssystemen ..................................... 197

Innehåll SOU 2019:42

8

6.1.2 Utredningens utgångspunkter för att nå målbilden om primärvårdens del i framtidens hälso- och sjukvård ............................................... 198 6.1.3 Ökad systemeffektivitet med en starkare primärvård kräver tydlig horisontell prioritering ............................................................ 200 6.2 Bristande förutsättningar för fungerande vårdvalssystem ...................................................................... 205 6.2.1 Den svenska primärvårdens underkapacitet är ett hinder för vårdvalssystemen ....................... 205 6.2.2 Olika mål har inte tillräckligt balanserats mot varandra .................................................................. 206 6.2.3 Vårdvalsreformen har i varierande grad bidragit till måluppfyllelse .................................... 209 6.2.4 Valfrihetens nuvarande utformning medför svårigheter.............................................................. 211 6.2.5 Vårdvalssystemen riskerar bidra till ökad fragmentering i vården .......................................... 216 6.2.6 Kvalitetskonkurrens i primärvården är svårt att förverkliga ........................................................ 217 6.2.7 Vårdvalet som form för att organisera primärvården är inte alltid relevant ...................... 219 6.2.8 Det behövs en mer långtgående styrning för ett behovsbaserat utbud .................................. 220 6.3 Vårdvalet behöver reformeras som en del i en primärvårdsreform ......................................................... 224 6.3.1 Alternativa vägar framåt för ett reformerat vårdval .................................................................... 225 6.4 Valfriheten behöver ges en ny form som främjar kontinuitet ............................................................................ 229 6.4.1 Det behövs ett mer personcentrerat system som utgår från behov och bygger på kontinuitet och tillgänglighet ............................... 229 6.4.2 Valfrihet i en ny form som främjar kontinuitet .. 238 6.5 Det behövs ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig och vad utförarens åtagande är ........................ 240

Innehåll

9

6.6 Det behövs ett mer nationellt system med tydligare ramar för styrningen av primärvården ................................. 245 6.6.1 Behovet av ändringar i ersättningssystemen ........ 247 6.6.2 Behovet av ökad jämlikhet i patientavgifter ......... 248

7 Utomlänsvård inom primärvården .............................. 253

7.1 Utvidgad valfrihet genom patientlagen ............................... 253 7.2 Utvecklingen av utomlänsvården i primärvården ............... 256

8 Analys och överväganden om utomlänsvården ............. 259

8.1 Utomlänsvården och den utökade valfriheten har inte bidragit till måluppfyllelse .................................................... 259 8.1.1 Utomlänsvården i dess nuvarande form bidrar till ett fragmenterat system ................................... 259 8.1.2 Med patientlagen tilläts patienter att röra sig fritt, men inte deras information .................... 263 8.1.3 Utomlänsvården försvårar för landstingen att fullgöra sitt uppdrag ......................................... 264 8.2 Utomlänsvården bör inte fortsatt vara ett eget spår inom primärvården ................................................................ 265

9 Digitala vårdtjänster inom den offentligt finansierade primärvården ........................................ 269

9.1 Kort historik .......................................................................... 269 9.2 Riksavtalet för utomlänsvård ............................................... 271 9.3 Leverantörer och utförare .................................................... 274 9.3.1 Privata utförare ...................................................... 274 9.3.2 Plattformsleverantörer .......................................... 278 9.3.3 Landstingen och egenregiverksamhet .................. 280 9.4 Konsumtion av digitala vårdtjänster .................................... 284 9.4.1 Digitala besök i Region Jönköping ....................... 284 9.4.2 Konsumtionsstudier .............................................. 289

Innehåll SOU 2019:42

10

9.5 Internationella erfarenheter ................................................. 291 9.5.1 Norge ..................................................................... 291 9.5.2 England .................................................................. 294

10.1 Krock mellan decentraliserat system och nationell digital vård ............................................................................. 301 10.1.1 Digitala verktyg är en tillgång för såväl

patienter och professioner som för hela systemet ................................................................. 302

10.1.2 Tillgängligheten främjas men vårdkonsumtionen är ojämnt fördelad................. 303 10.1.3 Det pågår en integration av fysisk och digital vård men den är inte tillräcklig ............................. 307 10.1.4 Debatten om nätläkare bygger till viss del på förenklingar men kunskapsläget är lågt .......... 309 10.1.5 Oklar tolkning av patientlagen ............................. 311 10.1.6 Den särskilda ersättningen för digital utomlänsvård visar att systemet inte är anpassat för digitalt vårdutförande ...................... 314 10.1.7 Konsekvensanalys av att inte vidta några åtgärder (nollalternativet) ..................................... 319 10.2 Vården behöver bli digifysisk .............................................. 323 10.2.1 Utredningens överväganden om alternativa

system .................................................................... 324

10.2.2 Utredningens bedömning är att digitala verktyg ska integreras i all vård ............................ 329 10.2.3 Landstingen har möjlighet att agera ..................... 335 10.2.4 Förbättrade möjligheter att utbyta information ............................................................ 338

Innehåll

11

11.1 Tillståndsplikt, anmälan och annan prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården i dag .................... 341 11.1.1 Statens kontroll utövas främst genom anmälan

av verksamhet, beslut om legitimation och tillsyn ...................................................................... 341

11.1.2 Huvudmännens prövning av verksamheter i hälso- och sjukvården .......................................... 347 11.2 Tidigare förslag och överväganden på andra områden ........ 347 11.2.1 Nya regler om tillstånd i skola, socialtjänst

och LSS 2019 .......................................................... 347

11.2.2 Tillståndsplikt i hälso- och sjukvården? ............... 350

12.1 Olika typer av tillståndsprövning ........................................ 351 12.2 Det finns inte behov av tillståndsplikt i hälso- och sjukvården ...................................................................... 353 12.3 Förutsättningarna för landstingens prövning och uteslutning av leverantörer ............................................ 357

13.1 Svensk hälso- och sjukvård brister vad gäller personkontinuitet ................................................................. 359 13.2 Bemanning är en del i kompetensförsörjningen ................. 359 13.2.1 Utbildning .............................................................. 360 13.2.2 Fortbildning ........................................................... 361 13.2.3 Bemanning och inhyrning ..................................... 363 13.2.4 Arbetsuppgifter och arbetsfördelning .................. 363 13.3 Arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdens personal ..... 364 13.4 Inhyrd personal på den svenska arbetsmarknaden ............. 364 13.4.1 Inhyrd personal inom hälso- och sjukvården

– en bransch för sig ................................................ 366

13.4.2 Att hyra in personal ............................................... 367 13.4.3 Att arbeta som inhyrd ........................................... 370

Innehåll SOU 2019:42

12

13.5 Tidigare förslag vad gäller reglering av marknaden ............ 372 13.6 Reglering ............................................................................... 373

14.1 Arbetsmiljö, mindre attraktiva orter och obalans mellan utbud och efterfrågan ........................................................... 375 14.2 Kostnader för inhyrd personal ............................................. 376 14.2.1 Landstingens kostnader ........................................ 376 14.3 Egenföretagare allt vanligare ................................................ 379 14.4 Bemanningsbranschen .......................................................... 382 14.5 Kritik mot landstingens upphandlingsförfaranden ............ 385 14.6 Vårdcentraler i glesbygd har större problem att fylla läkarvakanser ......................................................................... 388 14.6.1 Större andel tillsvidareanställda i storstäder ........ 390 14.6.2 Förekomst av tillfälliga läkare varierar ................. 392 14.6.3 Även ST-tjänsterna är ojämnt geografiskt

fördelade ................................................................ 393

14.7 Landstingens rutiner för patientsäkerhet brister vid personalomsättning ........................................................ 393

15.1 Landstingens och SKL:s projekt Oberoende av inhyrd personal ................................................................................. 397 15.1.1 Bakgrund och målsättning med

det gemensamma arbetet ....................................... 398

15.1.2 Privata aktörer och momsfrågan .......................... 400 15.2 Arbete inom landstingen ...................................................... 401 15.2.1 Landstingen har olika förutsättningar ................. 404 15.2.2 Vad tycks ge resultat? ........................................... 406 15.3 Statligt arbete med frågor relaterade till kompetensförsörjning .................................................... 409 15.3.1 Professionsmiljarden ............................................. 409

Innehåll

13

15.3.2 Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ................................. 410 15.3.3 Statliga utredningar om kompetensförsörjning ... 411 15.4 Internationellt ....................................................................... 412 15.4.1 Införandet av pristak inom NHS England ........... 412

16.1 Samband mellan vården som attraktiv arbetsgivare och god vård, kontinuitet samt effektivitet ......................... 415 16.1.1 Brister i kontinuitet beror på mycket mer

än inhyrning av personal ....................................... 417

16.1.2 Norm- och kulturförändring på flera nivåer ........ 418 16.1.3 Ekonomiska incitament styr ................................. 419 16.1.4 Gott ledarskap och chefskap behöver främjas och belönas ............................................................. 419 16.2 Landstingens arbete ser olika ut ........................................... 420 16.2.1 Landstingen samarbetar i liten utsträckning ........ 420 16.3 Det finns många aktörer på hyrmarknaden ......................... 422 16.3.1 Otydlighet i ansvarsförhållanden .......................... 423 16.3.2 Landstingen måste skärpa efterfrågan .................. 424 16.4 Statens roll är inte självklar ................................................... 424 16.4.1 Utbildningsfrågan är central ................................. 424 16.4.2 Staten kan ge landstingen mer stöd

i tillämpningen av lagstiftningen ........................... 425

16.4.3 Samband mellan god arbetsmiljö och god vård för patienter ........................................................... 426 16.5 I dagsläget finns ingen nationell samverkan kring vård i glesbygd ............................................................................... 427 16.6 Sammanfattande kommentar kring behovet av åtgärder (nollalternativet) ................................................................... 429

Innehåll SOU 2019:42

14

16.7 Utredningens överväganden om alternativa vägar .............. 431 16.7.1 Förbud, statlig auktorisation eller annan form

av marknadskontroll ............................................. 431

16.7.2 Statsbidrag till vårdcentraler belägna i glesbygd ............................................................... 432

17.1 Reform av vårdvalet i primärvården .................................... 437 17.1.1 Målbild och framtidsscenario för reformerad

valfrihet och stärkt tillgänglighet ......................... 437

17.1.2 Listning på utförare ska bli grunden för valfrihet i ett system baserat på kontinuitet ........ 443 17.1.3 Listningstjänst för vårdval som en del i en nationell portal ................................................ 451 17.1.4 Utföraren där patienten är listad bör ha hög tillgänglighet och vara patientens första kontakt med primärvården ................................... 456 17.1.5 Patienten kan välja att lista om sig två gånger per år ...................................................................... 457 17.1.6 Begränsningar av listan ska vara tillåtna ............... 460 17.1.7 Vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare där patienten är listad ............................. 465 17.1.8 Patienter som inte gör ett aktivt val tilldelas en utförare nära bostaden ..................................... 468 17.1.9 Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt satsa på primärvården och omställningen mot nära vård ................................ 469 17.2 Patientens val av utförare i annat landsting ........................ 471 17.2.1 Val i primärvården ska ske genom listning

oavsett var patient och utförare befinner sig ....... 471

17.2.2 Ingen geografisk avgränsning vid val av utförare i primärvården .................................... 474 17.3 Tydligare styrning av utförare i primärvården .................... 475 17.3.1 Tydligare reglering av kraven på en utförare

där patienten kan lista sig ...................................... 475

17.3.2 Landstingen bör ställa tydligare krav på utförare i primärvården .................................... 480

Innehåll

15

17.3.3 Landstingen bör enas om en nationell policy för marknadsföring ................................................ 482 17.3.4 Landstingets geografiska område ska få delas upp i flera vårdvalssystem ..................................... 484 17.3.5 Den framtida funktionen för 1177 ....................... 488 17.4 Ett mer nationellt primärvårdssystem ................................. 489 17.4.1 Det behövs övergripande åtgärder för att

genom styrning öka jämlikheten i vården ............ 489

17.4.2 En nationellt reglerad patientavgift i primärvården ........................................................ 490 17.4.3 Nationella ersättningsprinciper för primärvården .................................................... 493 17.4.4 Behov av översyn av riksavtalet och ersättningsnivåer i vissa fall ............................ 501 17.4.5 Konkurrensneutralitet ........................................... 502 17.4.6 En mer dialogbaserad uppföljning av primärvården .......................................................... 503 17.5 Nationell tillståndsprövning och förutsättningar för prövning av utförare ....................................................... 503 17.5.1 Nationell tillståndsprövning inom hälso-

och sjukvården bör inte införas ............................ 503

17.5.2 Vägledning för landstingens prövning av utförare ................................................................... 504 17.5.3 Nationellt register över prövade utförare ............ 505 17.6 Minskat beroende av inhyrd personal .................................. 506 17.6.1 Bättre upphandling och marknadskontroll .......... 506 17.6.2 Ökad patientsäkerhet ............................................ 510 17.6.3 Nationellt arbete med planering och

dimensionering av kompetensförsörjning ........... 511

17.6.4 Ökad kunskap om kompetensförsörjning i glesbygd och långsiktig finansiering av välfärd ..................................................................... 513 17.7 Övriga förslag ........................................................................ 516 17.7.1 Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso-

och sjukvården ....................................................... 516

17.7.2 Uppföljning av den föreslagna reformen av vårdvalet i primärvården ................................... 519

Innehåll SOU 2019:42

16

19.1 Problembeskrivning och behovet av åtgärder ..................... 524 19.2 Har alternativa förslag övervägts? ....................................... 525 19.3 Konsekvenser för samhället, samhällsekonomin och de aktörer som berörs av förslagen .............................. 526 19.3.1 Reformerat vårdval och patientens val

av utförare i annat landsting ................................. 526

19.3.2 Tydligare styrning av utförare inom primärvården.......................................................... 539 19.3.3 Ett mer nationellt primärvårdssystem ................. 542 19.3.4 En mer enhetlig prövning av utförare och nationell tillståndsprövning ........................... 546 19.3.5 Minskat beroende av inhyrd personal .................. 547 19.3.6 Ökad långsiktighet i statens styrning av hälso- och sjukvården ....................................... 550 19.3.7 Uppföljning av vårdvalsreformen ........................ 552 19.4 Ekonomiska konsekvenser .................................................. 552 19.4.1 Kostnader eller intäkter för staten ....................... 552 19.4.2 Kostnader eller intäkter för kommuner

och landsting ......................................................... 554

19.4.3 Kostnader eller intäkter för företag eller andra enskilda .................................................................. 567 19.4.4 Förslag till finansiering ......................................... 570 19.5 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ............... 572 19.6 Konsekvenser för enskilda och små företag ....................... 576 19.7 Konsekvenser för jämställdhet, de integrationspolitiska målen samt för barn och unga .............................................. 578 19.8 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service ....... 578 19.9 Konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet .................................... 579

Innehåll

17

19.10 Konsekvenser för miljön ...................................................... 579 19.11 Konsekvenser för EU-rätten ................................................ 579

20.1 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ......... 581 20.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... 585 20.3 Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30) ................................. 588

Bilaga 1 Kommittédirektiv 2017:128 ......................................... 619

Bilaga 2 Kommittédirektiv 2018:14 ........................................... 633

Bilaga 3 Kommittédirektiv 2018:40 ........................................... 635

Bilaga 4 Kommittédirektiv 2019:28 ........................................... 637

Bilaga 5 Metodbeskrivning ......................................................... 639

Bilaga 6 Kartläggning av lanstingens förfrågningsunderlag

för vårdvalssystem ........................................................ 657

19

Sammanfattning

Uppdraget

Enligt direktiven ska utredningen lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Mer specifikt ska utredningen se över lagen om valfrihetssystem (LOV) och med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning överväga vilka styrsystem som bäst främjar måluppfyllelse, inklusive behovet av förändringar i ersättnings- och finansieringsmodeller. I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppgift att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för s.k. nätläkare kan skapas.

Utredningen ska också kartlägga användandet av inhyrd personal i vården och lämna förslag på hur en mer kontinuitetsbaserad vård kan främjas genom att användandet av inhyrd personal minskas, samt överväga för- och nackdelar med att införa tillståndsprövning för att bedriva hälso- och sjukvård.

I ett delbetänkande har utredningen redovisat skillnader i vårdutnyttjande mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar samt utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55).

Utredningens arbete har bedrivits med stor öppenhet där mycket tid har lagts på att lyssna in olika intressenters tankar och idéer vid möten och hearingar.

Vårdvalet behöver reformeras mot ett digifysiskt vårdval

Centralt i utredningens uppdrag är frågor om måluppfyllelse enligt hälso- och sjukvårdslagen och särskilt målen om en vård på lika villkor för befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Att stärka förutsättningarna

Sammanfattning SOU 2019:42

20

för måluppfyllelse har genomsyrat utredningens arbete. Översynen av vårdvalet och analysen av de s.k. nätläkarna har gjort att utredningens arbete främst har rört sig inom landstingens ansvarsområde avseende primärvården.

Vi ställer oss bakom bedömningen från flera andra utredningar att det behövs en omställning av hälso- och sjukvårdssystemet mot en mer resursstark nära vård. Som utgångspunkt för utredningens analys ser vi att ett antal komponenter är särskilt viktiga i denna omställning:

Patient- och invånarperspektivet behöver stärkas, med en mer personcentrerad vård som i ökad utsträckning utgår från individers olika behov.

Kontinuitet behöver genomsyra styrning och organisering av vården, vilket bl.a. ökar patientsäkerhet och effektivitet. Kontinuitet ökar dessutom invånarnas förtroende för vården.

Transparensen och långsiktigheten i systemet behöver öka, med ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig av vården och vad utförarens åtagande är.

Den digitala revolutionen behöver få ett brett genomslag i vården och bli en mer integrerad del i all hälso- och sjukvård.

Ett mer nationellt systembehövs, med minskade skillnader i landstingens styrning.

Systemeffektiviteten för hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården behöver öka. En central del i detta är en resurs- och kompetensmässigt starkare primärvård.

Utredningens analys visar på brister i vårdvalssystemen

Den s.k. vårdvalsreformen i primärvården genomfördes 2010. Kärnan i reformen var en ny reglering av s.k. vårdvalssystem, vilket innebär att landstingen ska organisera primärvården så att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, samt att privata utförare som möter de av landstinget uppställda kraven har etableringsfrihet. Utredningen har i enlighet med uppdraget gjort en översyn av vårdvalssystemen i primärvården, utomlänsvården i primärvården och framväxten av digitalt profilerade vårdgivare framför allt inom utomlänsvården. Alla tre

SOU 2019:42 Sammanfattning

21

delarna hänger tätt samman och utredningens arbete har hanterat delarna integrerat.

I utredningens analys har bl.a. framkommit att ett grundläggande problem är primärvårdens underkapacitet, vilken försvårar ett fungerande vårdval. Vårdvalsreformen har i låg grad bidragit till en mer jämlik och behovsbaserad vård. Den nuvarande regleringen och tillämpningen i vissa delar innebär svårigheter att stärka måluppfyllelsen.

Valets utformning skiljer sig i Sverige jämfört med andra länder genom att valet enligt lag görs genom kontakt eller besök (konsumtion av vård) och inte på förhand (exempelvis genom listning). Lagens utformning och landstingens styrning drar åt olika håll och skapar en spänning mellan en efterfrågestyrd och en behovsstyrd vård. Det ger bl.a. sämre förutsättningar för kontinuitet, effektivitet och god arbetsmiljö. Informationen till invånarna är bristfällig när det gäller t.ex. tillgänglighet och kontinuitet.

Det finns ett behov av ökad styrning av vårdgivare inom vårdvalet, samt ökad styrning av etablering inom primärvården. I tillämpningen ges ofta ingen möjlighet för utförare att begränsa antalet patienter per utförare eller per profession. Det finns inte heller någon reglering av antalet omlistningar. I kombination med primärvårdens resursbrist och andra inslag i styrningen blir effekten att utförarna har svårt att planera verksamheten, vilket i sin tur kan medföra risker för patientsäkerheten, dålig tillgänglighet och en ohållbar arbetsmiljö för professionerna.

Genom tillkomsten av patientlagen 2015 utvidgades patienternas valfrihet för öppen vård till att omfatta samtliga landsting (s.k. utomlänsvård). Detta minskade ytterligare förutsättningarna för utförare att planera verksamheten.

Dagens styrning, bl.a. i form av ersättningssystemen, har ett flertal brister. Det gäller bl.a. den svaga samordningen, de frekventa ändringarna av utförarnas uppdrag och ersättningar och en alltför hög detaljeringsgrad, vilket inte signalerar tillit. Detta försvårar för utförare att planera långsiktigt. Mångfalden av snedvridande incitament i styrningen skapar risker för att vården inte ges efter behov, inte minst när det gäller utomlänsvården.

Styrningen skiljer sig mellan huvudmännen, samtidigt som delar av systemet blir mer nationellt. Utredningen bedömer att fler delar behöver bli mer nationellt likriktade, men med möjlighet till lokal anpassning.

Sammanfattning SOU 2019:42

22

Särskilt om så kallade nätläkare

De s.k. nätläkarnas utveckling av digitala verktyg och arbetssätt har medfört en innovation med potential att bli en stor tillgång för patienter, professioner och för systemets effektivitet. Digitaliseringen skapar möjlighet att åtgärda ett av primärvårdens huvudproblem – tillgängligheten – t.ex. genom att vara oberoende av geografi samt möjliggörandet av asynkrona kontakter. Digitala arbetssätt skapar bättre förutsättningar för att ge vårdens professioner ökad flexibilitet i arbetet, vilket är av stort värde för attraktiviteten i vårdyrkena.

De s.k. nätläkarna är en del av den offentligt finansierade vården genom tillämpningen av vårdvalssystemen i primärvården och utomlänsvården. Detta har inneburit en krock mellan ett decentraliserat vårdvalssystem och ett nationellt system för digital vård. Landstingens särskilda ersättningssystem för digital utomlänsvård ges inte på lika villkor för utförare med avtal och underleverantörer. Detta är av många olika skäl i längden ohållbart.

Utredningen bedömer att det inte bör skapas ett särskilt nationellt system eller en egen vårdnivå för de s.k. nätläkartjänsterna. Hälso- och sjukvårdens stora utmaning för att uppnå effektivitet och patientcentrering är fungerande samverkan och koordinering. Att i detta läge splittra primärvårdens uppdrag på ett separat digitalt system (inkl. s.k. nätläkare) som hanteras av vissa utförare och annan vård som hanteras av andra utförare ter sig kontraproduktivt. Skärningen bör inte gå vid val av teknik eller arbetssätt. Den typ av enkla behov som nätläkarbesöken hittills ofta handlat om löses inte heller alltid digitalt – primärvården behöver därför förbättra sin tillgänglighet även för enkla behov som kräver fysisk vård.

Förutsättningarna för att bedriva vård är sämre i glesbygd

Förutsättningarna för att bedriva vård i glesbebyggda områden är ofta särskilt svåra. Möjligheterna att rekrytera personal är ofta sämre, vilket resulterar i större beroende av inhyrd personal. Samtidigt bidrar vissa landsting med omfattande glesbygd stort till utbildning av personal eftersom de vet att många sedan flyttar därifrån. Förutsättningarna för utförare inom vårdvalssystemen är ofta också sämre, bl.a. eftersom där finns ett mindre potentiellt patientunderlag, samtidigt

SOU 2019:42 Sammanfattning

23

som uppdraget kan vara mer krävande. Vårdcentraler i glesbygd går också ofta med underskott.

Vid vårdvalsreformens införande gjordes ingen analys om vården i glesbygd, trots att glesbygd är ojämlikt fördelat mellan landsting, och trots att det borde vara en uppenbar slutsats att det är svårare att hitta ”affärsmässiga” förutsättningar att bedriva vård på orter där det inte bor mycket folk.

Det bereds förslag om kommunal utjämning där glesbygd spelar roll, men eftersom hela primärvården är underfinansierad är det tveksamt att det är en tillräcklig åtgärd. Utredningen lägger några förslag inom detta område, men ser framför allt att frågan måste hanteras inom ramen för ett bredare fokus där statens roll och ansvar är tydligt och där ställningstagande till hela välfärden och dess långsiktiga finansiering och närvaro i glesbygd behandlas.

Förslag för en integrerad digifysisk vårdvalsreform

Utredningen lägger en rad förslag till regeringen samt riktar rekommendationer till landstingen. Sammantaget benämns detta reformpaket en integrerad digifysisk vårdvalsreform. Med dessa förslag tar vi också efter hur styrningen ser ut i andra länder med valfrihet, såsom Norge och Danmark, samtidigt som vi månar om det som idag är unikt och välfungerande i det svenska systemet. Att kontinuitet blir utgångspunkt för valfrihet och organisering av primärvården, kommer vara en viktig del i omställningen till en mer nära vård.

Nya grunder för valfriheten i primärvårdens vårdvalssystem

Utredningen lägger att antal förslag för att göra vårdvalssystemet mer i linje med övriga valfrihetssystem och vårdval i andra länder. Med detta ökar förutsättningarna för att fylla vårdvalet med ett värde för patienten.

• Begreppet listning används genomgående av landstingen men existerar inte som begrepp i dagens lagstiftning. Utredningen föreslår att begreppet listning införs i lagstiftningen och utgör grunden för

patientens valfrihet av utförare. Listning syftar till att invånare och

patienter på förhand ska välja utförare. Förslaget innebär en kodi-

Sammanfattning SOU 2019:42

24

fiering av det sätt som landstingen redan arbetar med att administrera valfrihetssystemen och kan även jämföras med andra valfrihetssystem, samt patientval i andra länder.

• Även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) föreslås ske genom listning. Den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primärvården i form av tillfälliga besök hos annan utförare än där patienten är listad bedöms begränsas genom förslaget.

• Utredningen föreslår att listningen ska ske på utförarnivå, dvs. vårdcentral eller motsvarande. Utredningen bedömer att detta ger tillräcklig flexibilitet för en diversifierad vård och är den lösning som bäst tar vara på styrkorna i dagens svenska primärvård – multiprofessionaliteten och teamarbetet. Utförarnivån är också den juridiska avtalsparten, vilket skiljer Sverige från många länder som har listning på läkare och där läkaren är avtalspart.

• Nuvarande reglering i LOV om att landsting skall tillhandahålla ett ickevalsalternativ för den som inte vill eller kan välja bibehålls. Grunden för ickevalsalternativ bör vara närhetsprincipen.

Tydligare krav på utförare

Utredningen anser att det krävs förändringar i de krav som ställs på utförare, i syfte att göra vården mer tillgänglig och integrerad.

• Utredningen bedömer att det viktigt att skapa personlig kontinuitet genom att patienten knyts till en namngiven läkare och gärna ett namngivet vårdteam. Landstingen rekommenderas att ställa krav på och stimulera kontinuitet och att patienten ges möjlighet välja.

• Utredningen föreslår att val genom listning endast kan ske hos den utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som är godkänd och har ett kontrakt enligt lagen om valfrihetssystem eller har motsvarande kontrakt enligt lagen om offentlig upphandling.

• Primärvård som erbjuds av underleverantör till en utförare ska fortsatt kunna erbjudas patienter inom ramen för utförarens uppdrag.

SOU 2019:42 Sammanfattning

25

• Landstingen rekommenderas att ställa krav på samtliga utförare att tillhandahålla såväl digital som fysisk tillgänglighet, så kallat digifysisk vård. Landstingen behöver tydligt ange i förfrågningsunderlaget för vårdvalssystemet vilka mer specifika krav som ställs på utförare avseende såväl digital som fysisk tillgänglighet.

Vårdens åtagande ska bli tydligare för patienten

Flera av utredningens förslag och rekommendationer syftar till att tydliggöra fördelarna för patienten med att vända sig till samma utförare.

• Informationen till patienter föreslås stärkas avseende vad patienten kan välja mellan, tillgängligheten, hur valet går till samt i övrigt vad patienten kan förvänta sig av vården, t.ex. när det gäller möjligheten att välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad.

• Utredningen rekommenderar att landstingen stärker informationen till de patienter som inte gör ett aktivt val och därmed listas passivt på ett ickevalsalternativ.

• Utredningen rekommenderar landstingen att tillämpa olika avgifter för patienter som besöker sin valda utförare, respektive en annan utförare. Patientavgiften bör vara lägre där patienten är listad.

• Utredningen föreslår att vårdgarantin i primärvården ska gälla hos patientens valda utförare i primärvården. Vårdgarantin för listade patienter bör på sikt skärpas ytterligare.

Planeringsbar verksamhet för utförare

Utredningen anser att vissa förändringar i vårdvalet är nödvändiga för att skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet, planeringsbarhet och god arbetsmiljö.

Sammanfattning SOU 2019:42

26

• Utredningen föreslår att landstinget ska få besluta om att begränsa det antal patienter som får lista sig hos en utförare, efter samråd mellan landstinget och utföraren. En utförare ska ha rimliga planeringsförutsättningar för att bedriva en verksamhet med god kvalitet och patientsäkerhet och som ett led i detta kan listans storlek behöva begränsas.

• Utredningen bedömer att landstinget utifrån sitt övergripande planeringsansvar, har skyldighet att se till att primärvården är tillräckligt dimensionerad för att kunna erbjuda plats på utförares lista åt befolkningen.

• Utredningen föreslår att patienter ska kunna välja att lista om sig två gånger per år, om det inte finns skäl för annat. Förslaget ger ökad patientsäkerhet och effektivitet.

Ett mer nationellt system med möjlighet till lokal anpassning

Utredningen bedömer att det behövs flera åtgärder för att uppnå mer nationell jämlikhet samt öka transparensen i vårdvalssystemen.

• Utredningen föreslår en nationellt reglerad patientavgift i vårdvalssystemen i primärvården med samma besöksavgift i samtliga landsting. Avgiften ska uppgå till 100 kronor.

• Utredningen föreslår att landstingen ska tillhandahålla en listningstjänst. Genom tjänsten ska patienter göra sitt val av utförare och få information om samtliga listningsbara utförare samt om deras tillgänglighet för listning. Landstingen rekommenderas att gemensamt ta ansvar för att listningstjänsten blir en del av en nationell portal som innehåller mer vårdvalsinformation riktad till patienten. Landstingen bör gemensamt arbeta vidare med denna fråga.

• Utredningen rekommenderar landstingen att enas om en nationell marknadsförings- och informationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård.

• Utredningen bedömer att konkurrensneutraliteten påverkas positivt av ett mer nationellt system. Flera frågor behöver dock utredas vidare.

SOU 2019:42 Sammanfattning

27

• Utredningen rekommenderar landstingen att fortsätta inriktningen mot en dialogbaserad uppföljning av utförare.

• Utredningen rekommenderar landstingen att i samband med införandet av ett nationellt reglerat grunduppdrag också tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Följande principer bör gälla: långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande, årlig uppräkning av ersättningen, fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersättning, riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov, minskad detaljstyrning, kontinuitet och tillgänglighet prioriteras och belönas, i ökad utsträckning göra medicinsk service och läkemedel till en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården. Landstingen bör undvika olika behandling av utförare, snedvridande incitament och särbehandling av kontaktform, som t.ex. besök hos annan vårdgivare än där man är listad eller utomlänsbesök.

• Regeringen bör följa utvecklingen på området. Om principerna inte tillämpas efter två år bör ytterligare åtgärder i form av reglering av principerna övervägas.

• Utredningen rekommenderar landstingen att ta initiativ till en grundläggande översyn av riksavtalet. Denna översyn bör inkludera en bedömning av särskilda insatser för orter med periodvis mycket stor andel utomlänspatienter, t.ex. Åre och Visby.

• Utredningen rekommenderar landstingen att gemensamt och tillsammans med staten utreda den framtida utformningen och funktionen för 1177.

Tydligare styrning av etableringar

Genom ökad styrning kan landstingen säkra en mer behovsbaserad och jämlik etablering av utförare.

• Utredningen föreslår ett förtydligande i lagstiftningen av möjligheten att dela in vårdvalssystemet i ett landsting i olika geografiska områden. Detta bör användas för att tydligt och transparent på förhand skapa möjligheter till andra uppdrag i glesbygd eller andra områden. Förslaget påverkar inte patientens valfrihet.

Sammanfattning SOU 2019:42

28

• Utredningen rekommenderar landstingen att i ökad utsträckning styra genom ersättningssystemet för att göra det mer attraktivt att etablera sig på vissa orter. Landstingen bör även enas om principer för denna styrning för att skapa ökad enhetlighet och transparens i styrningen.

• Landstingen rekommenderas att använda sig av möjligheten att komplettera vårdvalsupphandlingar (LOV) med upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU), och därvid erbjuda mer förmånliga villkor, för platser där det saknas ett utbud.

Vad innebär förslaget för dagens så kallade nätläkare?

Utredningens förslag syftar till att skapa ett integrerat digifysiskt vårdval i primärvården, där patienten vänder sig till samma aktör oavsett om det görs via digital väg eller via besök. Detta kommer att få konsekvenser för aktörer som i dag verkar inom framförallt utomlänsvården och enbart främst erbjuder vård i digitala former.

• Dagens s.k. nätläkarbolag kan med utredningens förslag behöva ansöka om etablering i samtliga landsting. Företagen behöver kunna tillhandahålla möjlighet till fysisk vård antingen genom egen försorg eller genom avtal med underleverantör. Efter etablering kan patienterna lista sig hos utföraren, som på så sätt får tillgång till den kapitering som följer med listningen. Kapiteringen ska i så fall också bidra till patientens fysiska vård.

• Företagen kan också ansluta sig som underleverantör av digital vård till utförare som i dag huvudsakligen levererar traditionell vård med fysiska besök men behöver då medverka till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag för att fortsatt ersättas med offentliga medel. I dessa fall får företaget i fråga sluta avtal med huvudleverantören – ett avtal som bl.a. ska reglera den ekonomiska ersättningen.

• Dagens möjlighet att som underleverantör till en vårdcentral i ett landsting erbjuda besök nationellt begränsas.

SOU 2019:42 Sammanfattning

29

Utredningen föreslår ingen nationell tillståndsprövning

Utredningen har övervägt för- och nackdelar med en nationell tillståndsprövning samt analyserat inom vilka områden en sådan prövning kan vara lämplig. Utredningens slutsats är att det för närvarande inte finns skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade.

• Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att göra en analys av behovet av en uppdaterad nationell vägledning för prövning och kravställande enligt LOV och LOU samt vid behov ta fram en sådan uppdatering. Vägledningen riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvård.

• Utredningen rekommenderar att förutsättningarna för ett nationellt register över utförare som har deltagit i någon process för prövning inom hälso- och sjukvård utreds.

Åtgärder för att minska beroendet av inhyrd personal

Utredningen har i enlighet med uppdraget kartlagt användningen av inhyrd personal. Kostnaden för inhyrd personal i förhållande till egen personal ligger i dag på cirka 4 procent (SKL 2018) med en variation mellan landsting på 2–14 procent. Landsting med omfattande glesbygd ligger genomgående högre. Kostnaden för inhyrda sjuksköterskor ökar i dag i mycket snabbare takt än den för läkare. I den statistik som redovisas anges dock inte den beräknade merkostnaden för inhyrd personal utan den faktiska kostnaden. Personal har självklart en kostnad oavsett om den är inhyrd eller anställd. Utifrån beräkningar gjorda i region Örebro kan man uppskatta att merkostnaden för att ha inhyrd personal är cirka 40 procent av den faktiska kostnaden.

Hög personalomsättning är en välkänd faktor som ofta bidrar till minskad effektivitet, och i många fall en sämre upplevelse för patienten. Hälso- och sjukvården är beroende av att attrahera och behålla personal för att en god vård ska kunna utföras. Liksom de flesta andra organisationer strävar man efter en rimlig omsättning på personal, bl.a. eftersom hög personalomsättning är förenat med kostnader för introduktion och administration. Personal som är långsiktigt närvarande på

Sammanfattning SOU 2019:42

30

en vårdcentral eller en klinik bidrar också till bättre förutsättningar för att uppnå bättre kontinuitet i vården.

Utredningens analys visar på brister i kompetensförsörjningen, arbetsmiljön, patientsäkerheten och samordningen av upphandlingar

Som redan påpekats av flera andra utredningar är det uppenbart att dagens decentraliserade modell för utbildningsdimensionering inte håller måttet. Resultatet är bl.a. en uttalad brist på allmänläkare och sjuksköterskor, inte minst specialistsjuksköterskor, vilket är en av orsakerna till det ökade behovet av inhyrning. Kompetensförsörjningen behöver hållas ihop på nationell nivå och staten behöver ta ett tydligare grepp kring både kort- och långsiktig kompetensförsörjning i vården. Det är en förutsättning för att landsting och andra utförare inom vården ska lyckas med kompetensförsörjningen.

En god arbetsmiljö är viktig både för att långsiktigt attrahera människor till sektorn och behålla de som redan sökt sig dit. Det är också viktigt för patientsäkerheten. Att utveckla en god arbetsmiljö ligger alltså i såväl huvudmannens, som vårdgivarens, arbetstagarnas, och patienternas intresse. Landstingen har inom ramen för SKL:s projekt

Oberoende av inhyrd personal bedrivit ett gemensamt arbete som

bl.a. haft förbättrad arbetsmiljö som inriktning. Det är ett arbete som behöver fortgå. Det är angeläget att landstingen även fortsättningsvis har denna möjlighet till erfarenhetsutbyte och lärande.

Risken för minskad patientsäkerhet är högre vid arbetsplatser där personalomsättningen är hög. Dessutom blir ansvarsförhållandena lätt oklara när det inte finns ett tydligt traditionellt anställningsförhållande mellan två parter. I samband med inhyrning av personal kan så många som fyra parter vara inblandade. Förutom vårdgivaren och arbetstagaren kan bemanningsbolaget och arbetstagarens egna bolag vara involverade.

Marknaden är i dag inte välfungerande. Landstingen ter sig vid en samlad bedömning som relativt svaga i genomförandet av upphandlingar och använder sig inte av hela det handlingsutrymme som potentiellt finns att tillgå. Genom bristande samarbete ges möjlighet för bemanningsbolagen att spela ut landstingen mot varandra. Utredningen bedömer att det finns en stor förbättringspotential i upphandlingsarbetet.

SOU 2019:42 Sammanfattning

31

Regeringen bör fortsatt bevaka området och om de förslag som utredningen lägger inte har avsedd effekt bör regeringen överväga andra åtgärder.

Förslag som rör inhyrd personal

Patientsäkerheten behöver säkras

Det finns behov av att tydliggöra ansvarsförhållanden vid hög personalomsättning och skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet.

• Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram checklista och riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen. Utredningen föreslår dessutom att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att göra en kartläggning som tydliggör ansvarsförhållanden vid upphandling av personal och vid olika anställningsförhållanden.

Kvaliteten i upphandlingarna måste förbättras

Landstingen behöver bli bättre på att ta kontroll över marknaden genom hur de efterfrågar bemanningstjänster.

• Landstingen rekommenderas att samverka bättre vad gäller frågor kring bemanning. Bland annat bör de gå samman, nationellt alternativt sjukvårdsregionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster.

• SKL rekommenderas att kartlägga landstingens modeller för upphandlingar för att möjliggöra lärande.

• Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att ta fram specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal inom hälso- och sjukvården. Upphandlingsmyndigheten ska också ta fram en vägledning för samordnade eller gemensamma upphandlingar inom området.

Sammanfattning SOU 2019:42

32

Beroende av inhyrd personal är större i glesbygdslandsting

Frågor om närvaro av sjukvård i glesbygd behöver hanteras med ett bredare grepp där hela välfärden behandlas, dessutom behöver kunskapen på området öka.

• Utredningen föreslår att den aviserade Välfärdskommissionen får i uppdrag att särskilt se över kompetensförsörjning, finansiering och närvaro av välfärd i glesbygd.

• Utredningen föreslår att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får i uppdrag att undersöka dels vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som patienter och medborgare bosatta i glesbebyggda områden förväntar sig och värdesätter, dels vad som krävs för att vårdpersonal ska vilja långsiktigt arbeta i glesbygd. Vårdanalys ska också kartlägga hur andra länder styr, ersätter och i övrigt stimulerar närvaro av särskilt primärvård i glesbygd.

Statens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk

Statens styrning inom hälso- och sjukvården behöver bli mer långsiktig och strategisk. Utredningen har identifierat två områden som behöver ges särskild prioritet.

• En utredning föreslås genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården samt utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar i konsumtion av vård, bl.a. med hänsyn till balansen mellan efterfrågan och behov.

• En utredning föreslås utreda hur befintliga förslag när det gäller informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skyndsamt kan genomföras samt om det är ändamålsenlig att staten tar över ansvaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Utredningen ser att dessa två frågor bör beredas inom parlamentariska kommittéer. Detta eftersom det skapar bättre förutsättningar för att uppnå resultat och långsiktighet i styrningen.

SOU 2019:42 Sammanfattning

33

Reformen behöver följas upp

Slutligen föreslår utredningen att regeringen ska uppdra åt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att följa den föreslagna reformen av vårdvalssystemen och utvärdera behovet av ändringar i lagstiftningen eller landstingens tillämpning.

35

Summary

Remit

Under the terms of reference, the Inquiry is to present proposals aimed at achieving the objectives of the Health and Medical Services Act in an effective and efficient manner. In addition, it is emphasised that the overall purpose is to safeguard the possibilities for equitable care, given the existing division of responsibilities for health care. More specifically, the Inquiry is to review the patient choice systems and, in accordance with trust-based governance, consider which management systems best promote objectives fulfilment, including the need for changes to payment models. Supplementary terms of reference task the Inquiry with analysing how a long-term sustainable system for ‘Online Doctors’ (providers that mainly offer digital health services – so called digital health service providers) can be created.

The Inquiry is also to survey the use of temporary employees in health care and present proposals for how a more continuity-based health care system can be promoted by reducing the use of temporary staff, and consider the advantages and disadvantages of introducing a permit requirement to conduct health care.

The Inquiry has described in an interim report the differences in health care consumption by patient groups with different socioeconomic backgrounds and starting points for better governance (SOU 2018:55).

The Inquiry’s work has been conducted very openly and a lot of time has been invested in listening to the thoughts and ideas of various stakeholders at meetings and hearings.

Summary SOU 2019:42

36

The patient choice scheme needs to become digi-physical

A central issue in the Inquiry’s task is the fulfilment of objectives under the Health and Medical Services Act and in particular the objectives regarding health care on equal terms for the whole population and that those with the greatest need of health care must be given priority. Strengthening the conditions for objective attainment has permeated the Inquiry’s work. The review of the patient choice system and the analysis of the digital health service providers has meant that the Inquiry’s work has primarily been focused on primary care.

We support the assessment made by several other inquiries that the health care system needs to be reorganised in a way that ensures primary care has adequate resources. The starting point for the Inquiry’s analysis is that a number of components are particularly important in this reorganisation:

The patient and citizen perspective needs to be strengthened, with a more person-centred care that is to a greater extent based on the different needs of individual people.

Continuity needs to pervade the governance and organization of health care, as this will help increase patient safety and efficiency. Continuity also increases citizens’ confidence in the health care system.

Transparency and long-term thinking in the system need to be increased, with greater clarity regarding what patients can expect from health care and what obligations providers have.

The digital revolution needs to have a broad impact on health care and become a more integrated part of all health care.

A more national systemis required, with fewer differences in governance between the county councils.

System efficiency needs to be increased throughout the publicfinanced health care system. A key aspect is strengthening the resources and competence in primary care.

Summary

37

The Inquiry’s analysis shows shortcomings in the care choice system

The care choice reform was implemented in 2010. The core of this reform was the regulation of a mandatory ‘patient choice system’ in every county council. The regulation dictates that each county council has to organise primary care, so that the patient has freedom of choice between all of the providers in primary care, and that any private provider who meets the requirements set by the county council have the right of establishment. In accordance with its remit, the Inquiry has conducted a review of the patient choice systems in primary care, as well as the ‘care in another county’ regime and the emergence of digital health service providers. All three aspects are closely linked and the work of the Inquiry has dealt with these aspects in an integrated manner.

The Inquiry’s analysis has shown, for instance, that a basic problem is the undercapacity in primary care, which makes it difficult for the patient choice systems to function. The patient choice reform has only to a small degree contributed to a more equal and needs-based care. The current regulation and implementation in some areas entail difficulties in improving objective attainment.

The way the choice of primary care provider is designed in Sweden differs from other countries, in that by law the choice is made through contact or visit (consumption of care) and not in advance (for instance, by being registered with a provider). However, the wording of the act and the governance of the county councils pull in different directions and create a tension between demand-driven and needs-driven care. The conditions for continuity, efficiency and a good working environment are negatively affected by this. Information to citizens is inadequate with regard to accessibility and continuity.

There is a need for increased governance of primary care providers within the patient choice system, and for increased governance of establishment in primary care. Application of the law often leaves no scope for primary care providers to limit the number of patients per provider or per profession. Nor is there any regulation of the number of re-registrations with providers. Combined with the shortage of resources in primary care and other elements in the governance, the effect is that providers have difficulty planning their activities, which can in turn entail risks for patient safety, poor

Summary SOU 2019:42

38

accessibility and an untenable working environment for the professionals.

The adoption of the Patients Act in 2015 extended patients’ freedom of choice regarding outpatient care to cover all county councils. This further reduced the scope for care providers to plan their actions.

Current governance, including the payment system, is inadequate. The lacking coordination, the frequent changes in contracts and payments and a high level of detail, does not signal trust. This makes it difficult for primary care providers to plan long-term and various distorting incentives in the governance entail risks with regard to needs-based care, particularly with regard to care in other counties.

Governance differs between the responsible authorities, while parts of the system are becoming more national. The Inquiry considers that there is a need for a more national system, but with the opportunity for local adjustments.

Specific comments on digital health service providers

The so-called ’Online doctors’ development of digital tools and working methods has entailed an innovation with the potential to be a major asset to patients, the medical profession and the efficiency of the system. Digitalization creates the opportunity to remedy one of the main problems of primary care – accessibility – e.g. by being independent of geography and enabling asynchronous contacts. Digital working methods create better conditions for giving medical professionals greater flexibility in their work which is very valuable to the attractiveness of the caring professions.

With the current system, the digital health service providers come into the system via the external county reimbursement, which has caused a clash between a decentralised patient choice system and a national system for digital care. The county council’s special payment system for digital care in another county (higher fee-forservice when the patient resides in another county) is not provided on equal terms for providers with contracts and sub-contractors. This is not sustainable in the long run for many different reasons.

The Inquiry considers that a special national system or a new level within primary care should not be proposed for the digital health

Summary

39

services. The major challenge for health care in attaining efficiency and patient centeredness is to achieve smoothly-functioning cooperation and coordination. Dividing the primary care remit in this situation into a separate digital system (including digital health service providers) that is managed by certain care providers, and other care that is managed by other providers, will be counterproductive. The divide should not be made according to the choice of technology or working method. The type of simple need that the digital health service providers have so far usually dealt with are not always resolved entirely online – primary care therefore needs to improve its accessibility for simple care needs that require physical care.

The conditions for health care providers and patients’ access to health care are poorer in sparsely populated areas

The conditions for providing care in sparsely populated areas are often particularly challenging. It is often more difficult to recruit staff, which results in a greater dependency on temporary staff. At the same time, some county councils with a lot of sparsely populated areas contribute a lot to training staff as they know that many of them will then move away. The conditions for providers in the patient choice system are often poorer, partly because there is a smaller potential patient base, while the remit may be more demanding. Primary care centres in sparsely populated areas often run at a loss, too.

When the patient choice reform was introduced, no analysis was made regarding care in sparsely populated areas, despite these areas being unevenly distributed between county councils and despite the fact that it should be an obvious conclusion that it is more difficult to find ‘market-like’ conditions for providing care in areas where there are few residents.

A proposal is being drafted regarding reforming the local government equalisation system, where sparsely populated areas play a role, but as the entire primary care system is underfinanced, it is doubtful that this measure will be sufficient. The Inquiry presents some proposals in this field, but mostly envisages that the question must be managed within the framework of a broader focus, where the role and responsibilities of the state are clear and where a stance is taken on welfare as a whole and its long-term funding and presence in sparsely populated areas.

Summary SOU 2019:42

40

Proposal for an integrated digi-physical choice reform

The Inquiry puts forward a number of proposals and makes recommendations to the county councils. Overall this reform package is termed an integrated digi-physical choice reform. These proposals also take into account how governance is conducted in other countries with patient choice, such as Norway and Denmark, while also safeguarding the unique and well-functioning parts of the Swedish system. This shift towards continuity as the starting point for patient choice and organization of services, will be an important part in the changeover to a strengthened primary care.

New basis for patient choice in primary care

The Inquiry puts forward a number of proposals to bring the patient choice system more in line with other choice systems and with patient choice systems in other countries. This increases the prospects for giving the patient choice value for the patient.

• The concept of registration with a care provider is used consistently by the county councils but does not exist as a concept in the current legislation. The Inquiry proposes that the concept

of registration is introduced into the legislation and forms the basis for the patient’s choice of primary care provider. Registration aims

to ensure that citizens and patients choose their care provider in advance. The proposal entails a codification of the way that the county council already works in administering the patient choice systems and can also be compared with other such systems, and with patient choice systems in other countries.

• The choice of primary care provider in another county council is proposed to be made via registration. The current possibility of consumption of primary care in another county in the form of temporary visits to a primary care provider other than the one where the patient is registered will be limited by this proposal.

• The Inquiry proposes that registration take place at provider level, that is, at a primary care centre or equivalent. The Inquiry assesses that this will give sufficient flexibility for diversified care and it is the solution that best takes into account the strengths of

Summary

41

today’s primary care system in Sweden – multiprofessionalism and team work. The primary care provider is also the legal contracting party, which is something that distinguishes Sweden from many other countries that have registration with doctors and where the doctor is the contracting party.

• The current regulation in the Act on System of Choice in the

Public Sector (LOV) that the county council must supply a nonchoice alternative for those who are not willing or able to make a choice will be retained. The basis for the non-choice alternative should be the principle of proximity.

Clearer requirements for primary care providers

The Inquiry considers that changes are needed to the requirements made of care providers, to make care more accessible and integrated.

• In the Inquiry’s assessment, it is important to create personal continuity by the patient being connected to a named doctor and preferably a named care team. It is recommended that county councils set requirements regarding continuity and give patients the opportunity to choose.

• The Inquiry proposes that choice through registration can only take place with providers of primary care services that are accredited according to the Act on System of Choice in the Public Sector (LOV) or have the corresponding contract according to the Public Procurement Act.

• Primary care offered by sub-contractors to a care provider should still be offered to patients within the framework of the care provider’s remit.

• It is recommended that the county councils require that all primary care providers ensure both digital and physical accessibility (digi-physical care). The county councils need to state clearly in the contract documents for the patient choice system which specific requirements are made of care providers with regard to both digital and physical accessibility.

Summary SOU 2019:42

42

Primary care providers’ obligations must be made clearer to the patient

Several of the Inquiry’s proposals and recommendations aims to clarify for the patient the advantages of turning to the same care provider.

• The information given to patients should be reinforced with regard to what choices the patient has, accessibility, how to make the choice and in general what the patient can expect from the primary care system.

• It is also recommended that the duty to provide information is reinforced for patients who do not make an active choice and are therefore passively registered at a non-choice alternative.

• It is recommended that the county councils apply different fees for patients visiting their chosen care provider as opposed to when they visit another provider. The patient’s fee should be lower at the provider where they are registered.

• The Inquiry proposes that the health care guarantee in primary care apply at the patient’s chosen primary care provider. The health care guarantee for registered patients should in the long run be further strengthened.

Plannable operations for primary care providers

The Inquiry considers that some changes in the patient choice system are necessary to create better conditions for patient safety, planning and a good working environment.

• The Inquiry proposes that the county councils should be allowed to decide to limit the number of patients that can register with a primary care provider, after consultation between the county council and the provider. A primary care provider must have reasonable conditions for planning so as to conduct operations of high quality and with good patient safety, and this may entail having to limit the number of patients registered.

• The county council has an obligation, on the basis of its overall responsibility for planning, to ensure that primary care has re-

Summary

43

sources to support an adequate number of providers that meet needs of the population.

• The Inquiry proposes that patients should be able to re-register twice a year, within the scope of the reformed patient choice system, unless there are reasons otherwise. This proposal will provide increased patient safety and efficiency.

A more national system with the possibility for local adaptations

The Inquiry considers that action is needed to attain greater national equality and increase transparency in the patient choice system.

• The Inquiry proposes a nationally-regulated patient fee in the patient choice systems in primary care, with the same appointment fee in all county councils. The fee should be SEK 100.

• The Inquiry proposes that the county councils offer a registration service. This service will enable patients to make their choice of care provider and receive information on all providers they are able to register with and the provider’s availability for registration. It is recommended that the county councils take joint responsibility for making the registration service part of a national portal that contains more patient choice information aimed at the patient. The county councils should jointly work on this question.

• The Inquiry recommends that the county councils agree on a national marketing and information policy that is aimed at care providers who receive public funding to provide care.

• The Inquiry’s assessment is that competitive neutrality will be positively affected by a more national system. However, several questions require further investigation.

• The Inquiry recommends that the county councils continue to focus on dialogue-based follow-up of care providers.

• The Inquiry recommends that, in connection with the introduction of a nationally-regulated basic remit, the county councils also apply common payment principles for primary care. The following principles should apply: long-term approach, stability and innovation-promotion, annual adjustment of payment, fixed

Summary SOU 2019:42

44

payment (capitation) for registered patients as main payment, risk adjustment in capitation to steer towards those with the greatest need, less micro-management, continuity and accessibility are prioritised and rewarded, make medical service and pharmaceuticals a ‘free utility’ for providers of primary care to a greater extent. The county councils should avoid treating care providers differently, distorting incentives and treating different forms of contact differently (such as visits to a care provider other than the one where the patient is registered or within another county).

• The Government should follow developments in the field. If the principles are not applied after two years, further measures should be considered, in the form of regulation of the principles.

• The Inquiry recommends that the county councils initiate a fundamental review of the national contract for outpatient payment. This review should include an assessment of special measures for areas with periodically large burdens from other counties, such as Åre and Visby.

• The Inquiry recommends that the county councils jointly, and together with the central government, investigate the future design and function of 1177.

Governance of localisation of primary care centres

Increased governance can enable the county councils to ensure more needs-based and equitable establishment of providers.

• The Inquiry proposes a clarification in the legislation regarding the possibility to divide the patient choice system in one county council into different geographical areas. The Inquiry’s assessment is that this should be done to clearly and transparently create opportunities for other assignments in advance in sparsely populated or other types of areas. The proposal does not limit patient choice.

• In addition, the county councils are recommended to increasingly adjust the payment system to make it more attractive for providers to establish primary care centres in certain areas. This is done by all county councils today and the Inquiry recommends

Summary

45

that the county councils use this to an increased extent. The county councils should also agree on principles for this governance to create increased uniformity and transparency in governance.

• The Inquiry recommends that the county councils use the opportunity to supplement accreditation according to the Act on System of Choice in the Public Sector with procurement pursuant to the Public Procurement Act and in those cases offer more advantageous terms for places where not enough providers establish primary care services.

What does the proposal entail for today’s digital health service providers?

The Inquiry´s proposals are aimed at creating an integrated digiphysical patient choice, where the patient can turn to the same primary care provider regardless of whether they do so digitally or via an appointment. This will have consequences for providers who today operate within the patient choice system in another county regime, primarily the digital health service providers.

• Today’s digital health service providers may need to apply for establishment in all county council areas under the Inquiry’s proposal. These providers would need to offer in-person health care, either themselves or by using sub-contractors. After establishment, patients can register with the primary care provider, who will then have access to the capitation that follows from registration. The capitation would also contribute to the patient’s physical care.

• These companies may also be hired as digital care sub-contractors by primary care providers who currently supply mainly traditional primary care with in-person appointments. In these cases the company in question can sign an agreement with the main supplier – an agreement that also regulates the financial payment.

• The current possibility for a sub-contractor to a primary care centre in one county council area to offer appointments nationally reimbursed as fee-for-service will not be retained.

Summary SOU 2019:42

46

The Inquiry does not propose a national permit requirement

The Inquiry has considered the advantages and disadvantages of a national permit requirement and has analysed which areas would be appropriate for this kind of requirement. The conclusion is that there is no reason at present to introduce any form of permit requirement in health care, apart from the situations that are already regulated.

• The Inquiry proposes that the National Agency for Public

Procurement is tasked with analysing the need for updated national guidance for examination and requirements pursuant to the Act on System of Choice in the Public Sector and the Public Procurement Act, and if necessary produce an updated version. The guidance document is aimed at the responsible entities in health care.

• The Inquiry recommends a further investigation into the conditions for a national register of health care providers that have taken part in a procurement process within health care.

Measures to reduce dependence on temporary staff

The Inquiry has, in accordance with its remit, surveyed the use of temporary staff. The cost of using temporary staff instead of own staff is currently around 4 per cent of the total costs for employment (SKL 2018), with a variation between county councils of 2–14 per cent. County councils with extensive sparsely populated areas have consistently higher levels. The cost of temporary nurses is currently increasing at a much faster rate than the cost of physicians. However, the statistics reported do not state the estimated additional cost for temporary staff, only the actual cost. Of course, staff entail a cost regardless of whether they are temporary or employed. Based on the calculations made in Örebro region, it can be estimated that the additional cost for having temporary staff is around 40 per cent of the actual cost.

A high staff turnover is a well-known factor that often contributes to a reduction in efficiency, and in many cases a poorer experience for the patient. Health care is dependent on attracting and retaining staff to be able to provide good care. Like most other

Summary

47

organisations, they strive to attain a reasonable staff turnover, partly because a high staff turnover is associated with costs for introducetion and administration. Staff who stay at a primary care centre or a clinic for a longer period of time also contribute to better conditions for continuity of care.

The Inquiry’s analysis shows shortcomings in skills supply, the working environment, patient safety and the coordination of public procurements

As already pointed out by several other inquiries, it is evident that the current decentralised model for dimensioning training is not adequate. The result is an explicit shortage of general practitioners (GPs) and qualified nurses, not least specialist nurses. This is one of the causes of the increased need of temporary staff. The skills supply needs to be maintained at a national level and the central government needs to take a clearer approach to both short-term and long-term skills supply in health care. This is a prerequisite if county councils and other care providers are to succeed in maintaining the skills supply.

A good working environment is important both to attract people to this sector in the long term and to retain those in it. It is also important for patient safety. Developing a good working environment is thus in the interests of responsible authorities, care providers, employees and patients. The county councils have had an improved working environment as one of the aims within the Swedish Association of Local Authorities and Regions’ project Independence

from temporary staff. This work needs to be continued. It is essential

that the county councils continue to have this opportunity for exchange of experience and learning.

The risk of a decline in patient safety is higher in workplaces with a high staff turnover. Moreover, the division of responsibility can easily become unclear when there is no traditional employment relationship between two parties. When hiring temporary staff, as many as four parties can be involved. In addition to the care provider and the employee, the temporary agency and the employee’s own company may be involved.

The market does not function well at present. Overall, the county councils appear to be relatively weak purchasers and they do not use

Summary SOU 2019:42

48

the entire scope for negotiation that is potentially available to them. Inadequate cooperation gives temporary staff agencies the opportunity to play the county councils off against one another. The Inquiry considers that there is considerable scope for improvement in public procurement work.

The Government should continue to monitor this area, and if the proposals the Inquiry makes do not have the intended effect, the Government should consider other measures.

Proposals affecting the use of temporary staff

Patient safety must be ensured

There is a need to clarify the division of responsibilities and create better conditions for patient safety in the event of a high staff turnover.

• The Inquiry proposes that the National Board of Health and

Welfare is tasked with producing a checklist and guidelines for using temporary staff within health care. The Inquiry further proposes that the National Agency for Public Procurement is tasked with conducting a survey to clarify the division of responsibilities when procuring staff and in different types of employment relationships.

The quality of public procurements must be improved

The county councils need to become better at taking control over the market in the way that they request temporary staff services.

• It is recommended that the county councils cooperate better on staffing issues. For instance, they should collaborate either nationally or according to health care region to undertake joint public procurements of temporary staffing services.

• It is recommended that the Swedish Association of Local

Authorities and Regions chart and analyse the county councils’ models for procurements to enable learning.

Summary

49

• The Inquiry proposes that the National Agency for Public Procurement is tasked with producing specific guidance for better procurement of temporary staff in health care. The National Agency for Public Procurement should also produce guidance for coordinated or joint procurements in the field.

Dependence on temporary staff is greater in sparsely-populated areas

Questions regarding the presence of health care in sparsely populated areas need to be dealt with in a broader perspective, where welfare as a whole is taken into account, and knowledge in this field needs to be increased.

• The Inquiry proposes that the by the Government notified

Welfare commission is tasked with specifically reviewing the skills supply, financing and existence of welfare in sparsely populated areas.

• The Inquiry proposes that the Swedish Agency for Health and

Care Services Analysis is tasked with investigating both which type of health care presence patients and citizens resident in sparsely populated areas expect and value, and what is required for health care professionals to choose to work long term in sparsely populated areas. The Agency should also survey how other countries steer, remunerate and otherwise stimulate the presence of primary care, particularly in sparsely populated areas.

Central government governance needs to be more long-term and strategic

Central government governance in the health care sector needs to become more long-term and strategic. The Inquiry has identified two areas that need to be given special priority.

• It is proposed that one inquiry implement an open and broad debate on the conditions for setting priorities in health care and investigates the need to take greater social responsibility with regard to consumption of health care. The background to this is that the reforms in recent years – for instance, the patient choice

Summary SOU 2019:42

50

system – have also led to a shift in how health care needs are determined. There is a tendency for health care to be given on demand rather than according to an assessed need.

• It is proposed that another inquiry investigate how existing proposals with regard to information management within and between health care and social services can be implemented promptly, and whether it is appropriate for the central government to take over responsibility for the infrastructure regarding information in health care and social services.

The Inquiry considers that these two questions should be prepared by all-party committees. This is to create better conditions for attaining results and a long-term approach in governance.

The reform needs to be followed up

Finally, the Inquiry proposes that the Swedish Agency for Health and Care Services Analysis is tasked with following up the proposed reform of the patient choice systems and evaluating the need to amend legislation or change the county councils’ application of the systems.

51

1 Författningsförslag

1.1 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821)

dels att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § ska ha följande lydelse,

dels att det i 9 kap. ska införas två nya bestämmelser, 2–3 §§, med

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

2 §

Patienten ska även få information om

1. möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt

samt vårdgivare och utförare av

offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

1. möjligheten att välja behandlingsalternativ, vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

2. möjligheten att få välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad,

3. den av landstinget tillhandahållna listningstjänsten,

2. möjligheten att få en ny medi-

cinsk bedömning och en fast vårdkontakt,

4. möjligheten att få en ny medi-

cinsk bedömning och en fast vårdkontakt,

3. vårdgarantin, och 5. vårdgarantin, och

4. möjligheten att hos försäk-

ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro-

6. möjligheten att hos försäk-

ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro-

Författningsförslag SOU 2019:42

52

peiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

peiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

6 kap.

3 §

Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.

Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den

utförare inom primärvården där patienten är listad.

9 kap.

2 §

Patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Listning kan ske hos utförare i landstingets egna regi eller hos utförare som är godkänd och har ett kontrakt enligt 1 kap. 1 § andra stycket lagen ( 2008:962 ) om valfrihetssystem eller därmed jämförligt kontrakt enligt lagen ( 2016:1145 ) om offentlig upphandling.

3 §

Omval av utförare får ske två gånger under ett år, om det inte finns skäl för annat.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2021.

SOU 2019:42 Författningsförslag

53

1.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 17 kap. 1 a §, med följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap.

3 §

Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster genom att lista sig hos ut-

föraren, samt hos denne få tillgång

till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstingets geo-

grafiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Landstinget får inte

begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Landstinget ska tillhandahålla en listningstjänst för patientens val av utförare. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter om listningstjänstens innehåll.

Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Landstinget

Författningsförslag SOU 2019:42

54

får besluta om begränsning av det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av samråd mellan landstinget och utföraren.

När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.

17 kap.

1 a §

Avgiften för besök i primärvård inom vårdvalssystem enligt 7 kap. 3 § ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken , avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2021.

SOU 2019:42 Författningsförslag

55

1.3 Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

dels att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 3 §, med följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 kap.

1 §

Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får

1. kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården),

3. besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och

4. planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti).

Vårdgarantin enligt 1 § 1 och 2 gäller, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) , hos den utförare där patienten är listad.

Författningsförslag SOU 2019:42

56

7 kap.

3 §

Listningstjänsten i 7 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genomförande av listning och som informerar patienten om samtliga listningsbara utförare och deras tillgänglighet för listning.

Socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter om drift och administration av denna listningstjänst.

Denna förordning träder i kraft den 1 juni 2021.

57

2 Uppdraget och genomförande

I detta avsnitt redogör utredningen inledningsvis för uppdraget i enlighet med utredningens direktiv. Därefter beskrivs hur arbetet har bedrivits, följt av en kommentar till direktiven inklusive avgränsningar. Avslutningsvis lämnas en anvisning om delbetänkandets innehåll.

2.1 Utredningens direktiv

Utredningens direktiv beslutades vid regeringssammanträde den 18 december 2017 (dir. 2017:128, se bilaga 1). Enligt direktiven ska den särskilda utredaren lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Utredaren ska göra följande. – Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga

olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen , och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen ( 2008:962 ) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och utvecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara.

Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga

och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

58

Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar

mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar.

Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan

inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.

Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med

att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägarprövningsutredningen och Välfärdsutredningen föreslår för socialtjänstlagen (2001:453) , lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skollagen (2010:800) .

Regeringen beslutade den 1 mars 2018 om tilläggsdirektiv (dir. 2018:14, se bilaga 2).

I enlighet med detta ska utredaren. – Analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer

kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård.

Uppdraget skulle delredovisas senast den 15 juni 2018 med fokus på utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt sammanställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Den 17 maj 2018, beslutades om tilläggsdirektiv att uppdraget i övrigt skulle slutredovisas senast den 30 juni 2019 (dir. 2018:40, se bilaga 3). Den 5 juni 2019 beslutades genom tilläggsdirektiv (dir. 2019:28, se bilaga 4) om ytterligare förlängd tid om två månader. Uppdraget ska därmed slutredovisas den 30 augusti 2019.

2.2 Utredningens arbete

Arbetet har i enlighet med direktiven bedrivits med öppenhet och med stort fokus på att lyssna in vad olika intressenter har att säga och att föra dialog med dessa om behoven av att förändra styrningen av hälso- och sjukvården. Stort fokus har också lagts på inläsning av forskning, myndighetsrapporter och annan litteratur.

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

59

Arbetet med slutbetänkandet påbörjades främst under hösten 2018 eftersom tiden från utredningens start och fram till 15 juni 2018 ägnades åt delbetänkandet.

2.2.1 Hearingar, studiebesök och möten

Utredningen har under hela utredningsarbetet haft möten med många olika intressenter. I ett tidigt skede har utredningen också varit transparent med eventuella förslag som utredningen utreder för att så tidigt som möjligt få olika typer av inspel.

Regionvisa hearingar med många intressenter

Under oktober och november 2018 höll utredningen sammanlagt sju hearingar för att hämta in kunskap och synpunkter om utredningens frågor. Hearingarna organiserades sjukvårdsregionvis, med inbjudningar till samtliga landsting. I Region Uppsala–Örebro genomfördes två separata hearingar för att hålla nere antalet närvarande per hearing. De sju hearingarna har därmed genomförts i Stockholm, Uppsala, Örebro, Linköping, Göteborg, Malmö och Umeå. Inbjudan till varje hearing gick via landstingsdirektören i varje landsting till tre landstingsanställda som arbetar med att beställa vårdval, långsiktig kompetensförsörjning och vårdvalsutförare i egen regi. Inbjudan gick via Vårdföretagarna till vårdvalsutförare i privat regi. Professionsföreträdare bjöds in via Kommunal, Vårdförbundet och Sveriges läkarförbund. Patientföreträdare bjöds in via Funktionsrätt. Vid varje hearing deltog mellan 15 och 25 personer.

Utredningens direktiv utgjorde grund för vad som diskuterades under hearingarna. Utredningen gav en kort introduktion till ämnena samt ställde vissa frågor och lämnade därefter främst till deltagarna att framföra synpunkter och diskutera. De ämnen som behandlades var vårdvalssystemen inklusive ersättningssystem, digitala vårdkontakter, användandet av inhyrd personal och tillståndsprövning.

I samband med varje besök hade utredningen även ett antal andra möten med olika aktörer i det landsting som besöktes.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

60

Studieresor och studiebesök

Utredningen har gjort ett antal besök runt om i landet och även i två andra länder. I Uppsala, Göteborg, Storuman och Borgholm besökte utredningen Samariterhemmets vårdcentral, Bergsjöns vårdcentral, Sjukstugan i Storuman samt Borgholms hälsocentral för att få inspel om primärvården generellt men också mer specifikt om vårdval, digitala vårdtjänster och inhyrning av personal. I Örebro träffade utredningen processledare och upphandlingstjänstemän för att prata om inhyrning av personal och planering och dimensionering av olika specialiteter. I Linköping träffade utredningen läkare och chefer från Primärvårdscentrum för att höra om regionens interna arbete med digitala vårdtjänster för invånare. I Malmö träffade utredningen ett flertal aktörer från Centrum för primärvårdsforskning, Resursteamet vid Skånes universitetssjukhus samt projektledaren för projektet Oberoende av inhyrd personal i Region Skåne. Vid besöket i Umeå stannade utredningen en dag extra för att, utöver Sjukstugan i Storuman, också besöka Centrum för glesbygdsmedicin och hälsorummet i Slussfors. Fokus vid dessa möten låg främst på frågor som rör primärvård i glesbygd.

Utredningen har även separat besökt Region Sörmland, Region Jönköping och Region Stockholm, främst för att höra om deras arbete med digitala tjänster.

Under våren 2019, när utredningens arbete hade kommit in i en fas där fokus låg på att formulera och konsekvensutreda möjliga förslag, besöktes Norge och England. I Norge träffade utredningen Helse og Omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet samt Legeforeningen. Utredningen besökte också via video det kommunala kommunelegekontoret i Slejord samt på plats det privat drivna Gransdalen legesenter. I England besökte utredningen The Health Foundation, NHS England, NHS Improvement och Babylon Health.

Nätverk och övriga möten

Utredningen har haft många möten under den tid som arbetet har pågått. Flera olika aktörer har fått möjlighet att presentera idéer och lämna önskemål om hur de vill att framtidens vårdval och övriga av utredningens utredningsområden ska utvecklas. Exempelvis har utredningen träffat flera olika nätverk via SKL, däribland vårdvalsnätverk,

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

61

flera direktörsnätverk och projektet Oberoende av inhyrd personal. Via SKL har utredningen också presenterat sitt arbete vid ett Regionledningsseminarium. Utredningen har träffat de största digitalt profilerade vårdgivarna (s.k. nätläkarbolag) samt leverantörer av plattformar och företrädare för de digitala initiativ som utvecklas inom landstingen. Utredningen har träffat de till utredningen knutna experterna, eller andra representanter från deras organisationer, separat. Relevanta myndigheter har konsulterats, däribland Socialstyrelsen, Konkurrensverket, IVO, Vårdanalys och Upphandlingsmyndigheten. Forskare inom olika områden har konsulterats. Utredningen har träffat företrädare för olika landsting för att prata om alla de områden som utredningen har utrett. Utredningen har träffat flera olika professionsföreningar och fackförbund. Patientföreträdare har konsulterats via Funktionsrätt Sverige och via Vårdanalys patient- och brukarråd. Stora privata vårdgivare som Capio och Praktikertjänst har utredningen träffat vid ett flertal tillfällen. Utredningen har via telefon pratat med ett par vårdcentraler, däribland den i Åre. Utredningen har haft samråd med andra utredningar och regelbundna möten med utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utredningen har även stämt av med Socialdepartementet vid ett antal tillfällen under arbetets gång.

2.2.2 Datainsamling

Utredningen har inte bedrivit någon egen datainsamling från grunden, men har fått ovärderlig hjälp av ett antal landsting och Sveriges Kommuner och Landsting i att få ta del av deras data och även deras egna analyser. Vid olika skeden av utredningens arbete har utredningen fått data från Region Dalarna, Västra Götalandsregionen, Region Stockholm, Region Sörmland, Region Jönköping, Region Halland och Region Norrbotten.

Under juni och juli 2019 arbetade konsultfirman Helseplan AB tillsammans med utredningen för att samla in data och göra vissa dataanalyser. Detta arbete finns framför allt i bilaga 5 och 6.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

62

2.2.3 Delbetänkande

Den 15 juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet ”Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning” (SOU 2018:55) till regeringen. I delbetänkandet redovisades dels uppdrag om vårdkonsumtion utifrån socioekonomi, dels utgångspunkter för bättre styrning, särskilt med fokus på ersättningssystem.

2.3 Utredningens kommentarer till uppdraget

Nedan följer kort kommentar till centrala delar av utredningens uppdrag.

Jämlik vård och behovsbaserad vård

Jämlik vård är ett komplext begrepp som omfattar en rad dimensioner och perspektiv men också skeden före, under och efter ett vårdförlopp (se vidare i delbetänkandet). De mer omfattande jämförelser som bl.a. Socialstyrelsen publicerar avseende olika medicinska områden belyser en del av detta.

Vi är medvetna om att det finns stora skillnader när det gäller i princip alla perspektiv på jämlikhet, främst utifrån geografiska skillnader (men inte enbart). Utredningen har inte haft möjlighet att fördjupa analysen avseende några särskilda sådana områden utan utgår i stället i hög grad från mer strukturella beskrivningar av jämlikhet och behov kopplat till vårdkonsumtion och utbud. Ett sådant angreppssätt menar vi på det mest rimliga sättet möter uppdraget att omfatta hela hälso- och sjukvården och hur styrningen bättre kan främja en mer jämlik och behovsbaserad vård, i synnerhet inom primärvården.

Uppdraget om översyn av LOV och ersättningssystem

Utredningen ska med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsätt-

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

63

ningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Utredningen ska vidare utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård.

Utifrån formuleringarna i direktiven i övrigt har vi tolkat uppdraget i denna del som att det i första hand avser en översyn av vårdvalssystemen i primärvården, där LOV blev obligatorisk för landstingen att tillämpa i samband med vårdvalsreformen 2010. Vårdvalssystemen regleras samlat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:39), förkortad HSL, och LOV. Det handlar alltså inte om att se över de valfrihetssystem inom andra delar av välfärden, som införts med stöd av LOV. Det handlar inte heller om att se över de valfrihetssystem inom den övriga hälso- och sjukvården, som införts med stöd av LOV och som ofta också benämns vårdval.

Vidare har vi tolkat uppdraget som en översyn i förhållande till måluppfyllelsen och alltså inte en nationell utvärdering av reformen, vilket utredningen inte haft resurser att genomföra. Vi har i hög grad utgått från befintliga data och analyser satt i relation till målen med reformen liksom de utgångspunkter som givits utredningen i direktiven. Till skillnad från tidigare arbeten försöker vi i föreliggande utredning gå längre i en samlad analys av vårdvalsreformen. Men påpekandet från flera andra rapporter, att det saknas en heltäckande utvärdering av vårdvalsreformen, kvarstår.

En fråga som stod i centrum för uppföljning under de första åren efter vårdvalsreformen var i vilken mån konkurrensneutralitet upprätthålls. Utredningen har inget uttalat uppdrag enligt direktiven att utreda denna fråga och har därmed av prioriteringsskäl valt att inte närmare fördjupa oss i frågan. Dessa frågor kan också komma att utredas vidare i annan ordning. I den sakpolitiska överenskommelsen mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna 2019 (den s.k. januariöverenskommelsen) anges att ”förslag kommer läggas för att säkerställa att alla aktörer inom välfärden oavsett driftform har likvärdiga villkor. […] Konkurrensneutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvalitetskrav.”

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

64

Uppdraget om så kallade nätdoktorer

Redan i utredningens ursprungliga direktiv nämndes så kallade ”nätdoktorer” och att styrningen av dem, precis som för alla andra utförare i hälso- och sjukvården, ska utformas så att vården ges efter behov och på lika villkor:

Det är viktigt att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare – även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälsoarbete, forskning och utbildning av personal.

Uppdraget gällande så kallade nätdoktorer breddades därefter genom ett tilläggsdirektiv, till att omfatta att analysera hur ett långsiktigt hållbart system kan skapas:

Utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande principen om en behovsstyrd vård.

Uppdraget antyder att det finns en oro över hur styrningen av olika typer av utförare egentligen bidrar till behovsstyrd och jämlik vård. En rimlig fråga att oroa sig över med tanke på att styrsystem och ersättningssystem inte är utformade för den typen av aktörer och deras arbetssätt. I och med utomlänsvården har det uppstått ett parallellt ersättningssystem i svensk hälso- och sjukvård. Uppdraget visar också på en oro över att digital vård utförd av underleverantörer i annat landsting har dykt upp som en oväntad effekt av den lagändring som trädde i kraft 2015 som möjliggjorde för patienter att söka öppen vård över länsgränserna.

Digitala vårdtjänster har varit under utveckling länge och det är ett arbete som pågår i alla landsting och troligtvis inom varje vårdenhet. De nya aktörer som har dykt upp som nationella aktörer efter patientlagens ikraftträdande är särskilt viktiga att studera eftersom de verkar inom ett parallellt system jämfört med den ”traditionella vården”. Möjligheten att ta emot utomlänspatienter används systematiskt och nya aktörer kommer frekvent in på marknaden. Dessa aktörers väg in i vårdvalssystemen är inte via avtal med huvudmännen, utan genom avtal med vårdcentraler som i sin tur har avtal med en huvudman.

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

65

Utredningens arbete har bedrivits med fokus på digitala vårdtjänster ur ett bredare perspektiv än bara digital utomlänsvård. Givet uppdraget och de särskilda ramverk som gäller för digital utomlänsvård är det dock naturligt att det är främst digitala konsultationer i primärvård som analys och förslag kommer att fokusera på.

Uppdraget om inhyrd personal

I utredningens direktiv betonas att utredaren särskilt ska ”Kartlägga

och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.”

Därutöver betonas i bakgrundstexterna att vårdcentraler belägna i vissa områden har särskilt svårt att erbjuda patienter en kontinuerlig vård. ”Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är

stort tycks exempelvis ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård än vårdcentraler i socioekonomiskt starka områden. Läkarbemanningen är mer instabil i glesbygd och i socioekonomiskt svagare områden med mer vårdkrävande patienter.”

En del i uppdraget är alltså att göra en kartläggning av användandet av inhyrd personal i hälso- och sjukvården. En annan del är att lämna förslag på hur en mer kontinuerlig vård kan främjas genom minskat användandet av inhyrd personal. Förslagen kommer att fokusera på sådant som kan främja kontinuitet i vården, och alltså inte enbart på användandet av inhyrd personal. Utredningen avser också att utreda om det finns någon del av inhyrningsfrågan där det är av relevans att lägga fram förslag mer specifikt.

Fenomenet inhyrd personal har varit föremål för flera statliga utredningar sedan början av 1990-talet. Med denna utredning utreds frågan för första gången med fokus på just hälso- och sjukvården. Landstingen och SKL har arbetat med frågan i flera omgångar. Uppdraget kan ses som ett tecken på att regeringen ser att huvudmännen inte själva tycks kunna hantera frågan fullt ut.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

66

Uppdraget om tillståndsprövning

I utredningens direktiv betonas att utredningen ska ”Utreda behov

och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägarprövningsutredningen och Välfärdsutredningen föreslår för socialtjänstlagen (2001:453) , lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skollagen (2010:800) .”

Utredningen har utgått från analysen i nämnda utredningar och i övrigt i hög grad haft arbetssättet att diskutera med huvudmän och myndigheter på området vilket behov av tillståndsprövning som finns.

2.3.1 Avgränsningar

Ansvarsfördelning

Utredningen har haft till uppdrag att lämna förslag inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning. Flera av de frågor utredningen har i uppdrag att se över och lämna förslag kring rör nationella frågor, t.ex. nationell styrning, vårdutförare som arbetar nationellt och nationellt informationsutbyte. Trots detta håller sig utredningsarbetet och förslagen inom ramen för gällande ansvarsfördelning.

Statens styrning ingår i arbetet men har inte analyserats särskilt

Som vi konstaterar i delbetänkandet (SOU 2018:55) utövas styrningen av hälso- och sjukvården på flera nivåer samtidigt. Staten har ett övergripande systemansvar men flera utredningar har konstaterat att det är svårt för staten att styra i ett system där ansvaret i så stor utsträckning har delegerats till huvudmännen. Av tids- och resursskäl har utredningen inte kunnat analysera statens styrning enskilt i förhållande till måluppfyllelse utan statens styrning ingår snarare i den samlade analysen i de olika delarna av utredningens uppdrag. En mer avgränsad analys av statens styrning i förhållande till jämlik vård pågår enligt uppgift till utredningen för närvarande inom ramen för ett projekt vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

67

Fokus ligger främst på primärvården

Utredningens uppdrag som avser översynen av vårdvalssystemen i primärvården och ersättningssystemen, liksom ett långsiktigt hållbart system för den digitala vården har en tydlig avgränsning till primärvården. Till stor del har vi därför behövt avgränsa våra analyser till primärvården. Det finns givetvis mycket att säga om måluppfyllelse och styrning även i andra delar av vården men det har inte kunnat inrymmas i utredningens arbete.

Den kommunala primärvården allt viktigare men omfattas inte av vårdvalssystemen

Även kommuner har ett ansvar som huvudmän för hälso- och sjukvård i särskilt boende. I samtliga län utom Stockholms län har kommunerna dessutom tagit över ansvaret för hemsjukvården från landstingen, vilket ytterligare bidragit till en utveckling mot en större vikt hos den kommunala hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvården får ses som en del av den samlade primärvården.

Flera andra har konstaterat att styrningen av kommunernas hälso- och sjukvård är utomordentligt svag. I våra intervjuer och samråd med andra utredningar tecknas en bild av att kommunerna i låg grad ser sig som hälso- och sjukvårdshuvudmän och att mycket ansvar läggs på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i en kommun. Det verkar också finnas en uppgivenhet där man kan vara medveten om utvecklingsbehoven men där det inte finns verktyg att på ett övergripande plan ”ta tag i” utmaningarna och där det är oklart hur detta ska prioriteras i förhållande till alla de andra ansvarsområden som primärkommunerna har.

De stora utmaningarna framåt verkar ligga i dels att kommuner hittar sätt att ta ett tydligare huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som de ansvar för, dels att landsting och kommuner hittar sätt att ta ett gemensamt ansvar för sammanhängande insatser till de personer som har behov av både vård och omsorg.

Samtidigt bör betonas att vårdvalssystemen i primärvården och obligatoriet endast avser den primärvård som landstingen ansvarar för. Våra överväganden om en förändrad styrning i de delarna får således ingen betydelse för kommunernas hälso- och sjukvård. När det gäller primärvården i stort får konstateras att utredningen Sam-

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

68

ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut (dir. 2017:97). För att undvika dubbelarbete mellan utredningarna har nu föreliggande utredning valt att inte ägna oss åt kommunernas hälso- och sjukvård.

Digitalisering i vården

Arbetet med utredningens uppdrag om så kallade nätdoktorer har bedrivits utifrån ett brett plan. Digitala verktyg är helt nödvändiga i vården och används i alla delar av vården och det är viktigt att så kallade nätdoktorer ses i ett större sammanhang. Givet den korta utredningstiden ligger fokus i förslagen också på just digitalt inriktade vårdgivare. Utredningen har inte sett som sin roll att komma med några visionära förslag kring digitalisering – det ser vi att de som ansvarar för vården, de som utför den och patienter gör bäst. Utredningen har bedömt att det område där vi kan tillföra mest rör frågor om infrastruktur och spelregler.

Nationella taxan

Utredningen har till uppdrag att kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Arbetet har främst avgränsats till primärvårdens ersättningssystem. Orsakerna till detta beskrivs i utredningens delbetänkande (SOU 2018:55). Därutöver lämnar utredningen inga förslag som rör lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården (dir. 2018:90), För att undvika dubbel-

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

69

arbete mellan utredningarna har nu föreliggande utredning valt att inte ägna oss åt den nationella taxan.

Frågan om vinst och vinstbegränsning

Föreliggande utredning tillkom ungefär samtidigt som att regeringen lämnade propositionen Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom

socialtjänsten, assistansersättningen och skollagsreglerad verksamhet

(prop. 2017/18:159). Propositionen baseras på Välfärdsutredningens betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Det initiala namnet på föreliggande utredning, ”Ordning och reda i vården”, understryker sambandet. Propositionen skiljer sig från utredningen på en väsentlig punkt. Regeringen valde att exkludera företag verksamma inom hälso- och sjukvården från kraven på vinstbegränsning. I stället hänsköts frågan till föreliggande utredning, som dock kom att inkludera ytterligare att antal frågeställningar. Riksdagen avslog regeringens proposition i juni 2018.

I utredningens direktiv tas frågan om vinst upp huvudsakligen i sammanfattningen där det står: ”En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen.” Direktiven nämner således varken vinstbegränsning eller vinsttak specifikt, utan använder i stället ordet vinstjakt. Vi ser att det senare anknyter till de problem som eventuellt kan uppstå vid alltför starkt fokus på ekonomistyrning och vinst.

Frågan om vinst har en mycket nära anknytning till styrning och ersättningssystem, vilka båda är centrala frågor i direktiven. I utredningens arbete har utformningen av styrning och ersättning inklusive förslag till åtgärder inom området varit prioriterade frågor. Även frågan om vad som är statens ansvar respektive landstingens ansvar i styrningen har behandlats. Utgångspunkten i detta arbete har varit styrning och ersättning som gagnar invånarna såväl i deras egenskap som potentiella patienter som skattebetalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag.

Det har stundtals framskymtat i debatten kring vinstbegränsning att utredningen skulle hantera frågan om vinst och vinstbegränsning

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

70

för företag verksamma inom hälso- och sjukvården. Men direktiven innehåller inga krav på att så ska ske och av skäl som angivits ovan är det varken lämpligt eller möjligt att hantera denna fråga separerad från övriga frågor som utredningen har att hantera.

Frågor om ägandestruktur

I betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) noteras en pågående utveckling på apoteksmarknaden som innebär att apoteksaktörer erbjuder olika tjänster som ger konsumenter tillgång till läkare, sjuksköterska eller barnmorska i anslutning till öppenvårdsapotekets lokaler eller via internet. I betänkandet föreslås att Läkemedelsverket ges uppdrag att göra en översyn av reglerna om vem som får äga apotek och apotekens möjligheter att äga och samarbeta med vårdtjänstföretag. Det kan, beroende på hur ägandeförhållandena ser ut, finnas en risk för överförskrivning av läkemedel och att patienten inte får den mest ändamålsenliga behandlingen. Vidare skulle denna utveckling kunna påverka sjukvårdsutnyttjandet.

Den nu föreliggande utredningen har under arbetet fått många inspel om vikten av denna fråga och de risker vad gäller bl.a. patientsäkerhet som kan finnas på grund av intressekonflikter. Men mot bakgrund av förslaget i ovannämnda betänkande har vi inte ytterligare utrett frågan utan ställer oss bakom utredningens förslag.

Tillgänglighetsbegreppet

Utredningen har noterat att det finns risk för en viss begreppsförvirring när det gäller ordet tillgänglighet. Inom hälso- och sjukvården och i diskussioner om styrning av vården används begreppet normalt sett för att beskriva tillgången till vård, förekomsten av köer, öppettider, former för kontakt och avstånd till vården. Vilket även utredningen använder. Ur funktionsvarierades perspektiv används tillgänglighet oftast för att beskriva att vården ska vara tillgänglig på andra sätt, t.ex. fysiskt med hissar, trösklar, skyltning etc. som är anpassade för personer med funktionsvariation. Det har beskrivits för utredningen att det finns en stor ojämlikhet baserad på funktionsvariation som handlar om olika saker, däribland möjligheterna att få vård, svårigheter att kommunicera att man behöver vård eller att få

SOU 2019:42 Uppdraget och genomförande

71

veta om att hjälp finns att få. Därutöver finns diskriminering av vissa grupper i vården. Utredningen har inte haft möjlighet att särskilt belysa detta perspektiv på tillgänglighet eller ojämlikhet.

Begreppet landsting

Samtliga landsting i Sverige kallar sig numera region efter att landstingen tagit över det regionala utvecklingsansvaret från länsstyrelserna. Men ännu har inte lagstiftningen, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), ändrats för att återspegla detta förhållande. För tydlighets skull har utredningen därför valt att i betänkandet fortsatt använda benämningen landsting. När enskilda landsting benämns vid namn använder dock utredningen de namn de antagit, vilket ofta inleds med ”Region”.

Privatfinansierad digital vård

Utredningen finner det relativt sannolikt att det i framtiden i Sverige, i likhet med i England, kommer uppstå en marknad för digital vård som ligger utanför offentlig finansiering. Det finns redan en expanderande marknad för privata sjukvårdsförsäkringar. I stor utsträckning kan dessa försäkringar ses som en försäkring för en hög tillgänglighet. Även digitala vårdtjänster handlar i hög grad om tillgänglighet varför det förefaller logisk att se en koppling mellan privata försäkringar och en privat marknad för digitala vårdtjänster. Privata försäkringar tecknas framför allt via arbetsgivare. Likheterna mellan försäkringar och digitala vårdtjänster jämte erfarenheterna från England talar för att arbetsgivare även i Sverige kan komma att tillhandahålla abonnemang på digitala vårdtjänster med förhoppning att kunna minska t.ex. sjukfrånvaro.

Det finns också ett ökande intresse för hälsa och kroppen och psykets funktioner. Med ett ökande intresse uppstår troligtvis också en betalningsvilja för att kunna ”konsumera” mer vård.

För legitimiteten i systemet gentemot såväl befolkning – i sin egenskap av skattebetalare – som mot vården i sin helhet är det viktigt att det finns en gräns för det offentliga åtagandet och således för att komma i åtnjutande av offentlig finansiering.

Uppdraget och genomförande SOU 2019:42

72

I takt med att privatfinansierad verksamhet ökar måste dock staten och huvudmännen vara beredda på att det kan ha en inverkan på såväl kompetensförsörjningen i den offentligt finansierade vården, som det faktum att det leder till ökade möjligheter att konsumera vård för de individer som har råd.

Frågan är del av ett mycket större sammanhang och vi har inte kunnat se att den inryms i utredningens uppdrag.

2.4 Betänkandets struktur

Betänkandets struktur har delats in efter de olika specifika uppdrag som utredningen har haft att utreda. Varje central del av uppdraget har strukturerats så att området först beskrivs i minst ett kapitel, följt av ett analyskapitel. I varje analyskapitel presenteras alternativa vägar som utredningen har övervägt under arbetets gång.

Betänkandet inleds med de lagförslag utredningen lägger (kapitel 1). I kapitel 3 beskrivs och kommenteras de centrala målen för hälso- och sjukvården. I kapitel 4 analyseras gällande rätt.

I kapitel 5 och 6 beskrivs respektive analyseras vårdvalsreformen i primärvården. I kapitel 7 och 8 beskrivs och analyseras utomlänsvården som följde av patientlagen 2015. Därefter följer kapitel 9 och 10 med beskrivning respektive analys av digital vård inom primärvården. Dessa sex kapitel hänger tätt samman eftersom alla på ett eller annat sätt förhåller sig till vårdvalet inom primärvården och primärvårdens utveckling.

I kapitel 11 och 12 beskrivs och analyseras för- och nackdelar med tillståndsprövning i hälso- och sjukvården.

Kapitel 13–15 beskriver olika delar som rör inhyrning av personal i vården. Därefter analyseras frågan i kapitel 16.

I kapitel 17 presenteras utredningens förslag och rekommendationer. I kapitel 18 lämnas förslag till ikraftträdande. I kapitel 19 analyseras konsekvenser av utredningens förslag. Och slutligen ges en författningskommentar i kapitel 20.

Utredningens fyra direktiv återfinns i bilaga 1–4. I bilaga 5 beskrivs den metod som har använts för analys som presenteras i kapitel 19. I bilaga 6 finns en sammanställning av den kartläggning av landstingens förfrågningsunderlag för vårdvalssystemen, som utredningen låtit göra under 2019.

73

3 Målen för hälso- och sjukvården

I detta avsnitt beskrivs målen för hälso- och sjukvården, som formuleras i hälso- och sjukvårdslagen. Motsvarande beskrivning finns i utredningens delbetänkande men eftersom vi bedömer att den är så viktig för utredningens arbete återges den även här i väsentliga delar. Det finns flera mål men utredningens direktiv innebär att vi särskilt ska beakta målen om vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I avsnittet beskrivs särskilt dessa båda mål men även övriga mål kommenteras kort.

3.1 Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen

I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen infördes i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) mot bakgrund av behovet av att ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården” (prop. 1981/82:97 s. 26).

Målet att vården ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven att det i princip ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Visserligen kommer det vara lättare för de som bor nära ett sjukhus eller en vårdcentral att få tillgång till vården än andra, men sådana skillnader som inte motiveras av ekonomiska begränsningar eller hänsyn till den medicinska säkerheten bör i möjligaste mån undanröjas.

Ett väsentligt inslag i detta uppgavs vara att behovet av hälso- och sjukvård ska styra möjligheterna att få vård, inom ramen för de ekonomiska resurser som huvudmannen förfogar över. Regeringen menade

Målen för hälso- och sjukvården SOU 2019:42

74

att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt ska vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär och anförde vidare:

Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter ska den som har det mest akuta behovet av vård ges företräde. Möjligheterna att vid behov få vård får inte påverkas av sådana förhållanden som ”ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet”. Inte heller väntetider får påverkas av sådana förhållanden.

Målet om vård på lika villkor brukar uttryckas som ett mål om jämlik

vård och formuleringarna i motiven har tolkats som att vården ska

infria horisontell och vertikal rättvisa. Med horisontell rättvisa avses att alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bakgrundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vertikal rättvisa innebär att personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra vid tillgången till hälso- och sjukvård (se bl.a. SOU 2017:47, Vårdanalys 2014b, Culyer m.fl. 1993).

Det är samtidigt viktigt att betona att jämlik vård inte innebär att alla nödvändigtvis ska behandlas exakt lika. Det relevanta är att varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen (prop. 1996/97:60). Men samtliga individer har samma rättighet att få sina behov uppfyllda eller tillgodosedda (DO 2012).

En viktig uppgift för hälso- och sjukvården blir enligt motiven att utreda hur skilda sociala förhållanden, som kan begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning. Regeringen slog också fast att målet om vård på lika villkor innebär att vårdresurserna måste vara rättvist fördelade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan landstingen, till exempel vid fördelning av knappa personalresurser (prop. 1981/82:97).

Jämlik vård kan beskrivas ur många perspektiv

Det är viktigt att betona att alla skillnader som observeras i hälso- och sjukvården när det gäller vård, behandling och bemötande inte innebär att vården är ojämlik. Tvärtom kan vissa skillnader vara en förutsättning för jämlik vård genom att vården tar hänsyn till sjuk-

SOU 2019:42 Målen för hälso- och sjukvården

75

domens svårighetsgrad eller förekomsten av parallell läkemedelsbehandling och samsjuklighet. Det är när det uppstår omotiverade skillnader som inte kan förklaras av medicinska bedömningar eller behovsmässiga skillnader som vården är ojämlik (Vårdanalys 2014b).

3.2 Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården

När det gäller frågan om hur man kan avgöra hur behovet av vård ska styra möjligheterna att få vård konstaterade Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) att det saknas närmare vägledning om hur prioriteringar kan göras bortsett från vissa mer övergripande ramar (se föregående avsnitt). Mot denna bakgrund infördes 1997 målet att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (nuvarande 3 kap. 1 § HSL). Samtidigt infördes målen om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I motiven anförde regeringen att de grundläggande etiska principerna – människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen ska återspeglas i lagen (prop. 1996/97:60). Med dessa två grundläggande etiska principer samt kostnadseffektivitetsprincipen lade regeringen fast en ”plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Faktaruta 3.1 De grundläggande etiska principerna för

prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Människovärdesprincipen: Principen är grundläggande för hela

samhället samt den viktigaste principen inom hälso- och sjukvården. Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan.

Behovs-solidaritetsprincipen: Att alla har lika rätt och lika värde

räcker inte som grund för prioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något

Målen för hälso- och sjukvården SOU 2019:42

76

mer än människovärdesprincipen. Behovs-solidaritetsprincipen ska, tillsammans med människovärdesprincipen, ligga till grund för prioriteringar. Det innebär till exempel att resurserna ska satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst och om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten.

Kostnadseffektivitetsprincipen: Principen är underordnad de före-

gående principerna och innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och målet om kostnadseffektivitet när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort (se nästa avsnitt).

Källa: Prop. 1996/97:60.

Det bör betonas att det som avses med behov är de medicinska behov

som vården bedömer att en patient har. Det kan givetvis finnas olika

uppfattningar om behovet hos den enskilde patienten och vårdgivaren. I motiven betonade regeringen att respekten för patientens självbestämmande och integritet är mycket betydelsefull men som underlag för prioriteringar har självbestämmandet begränsat värde. Regeringen anförde vidare:

Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvården bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovssolidaritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efterfrågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra grund för prioriteringar.

SOU 2019:42 Målen för hälso- och sjukvården

77

Mot bakgrund av den etiska plattformen lade regeringen fram riktlinjer för prioriteringar exemplifierade med fyra breda prioriteringsgrupper för vården: – Prioriteringsgrupp I: Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård

av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede, vård av människor med nedsatt autonomi. – Prioriteringsgrupp II: Prevention, habilitering/rehabilitering. – Prioriteringsgrupp III: Vård av mindre svåra akuta och kroniska

sjukdomar. – Prioriteringsgrupp IV: Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Prioriteringsgrupperna är inte styrande. De ska i stället ses som rekommenderade prioriteringar för vården vilket innebär att det inte finns något lagligt hinder för att det kan skilja sig åt mellan landsting beträffande vilka sjukdomar eller vilka tillstånd som behandlas och vilka metoder som står till buds om behandlingen väl ska ges (Socialstyrelsen 2011a). Landstingen har även möjlighet att dra upp riktlinjer som styr huruvida behandlingar ska erbjudas. Landstingen har, inom ramen för ovan nämnda principer och rekommenderade prioriteringar, ett finansiellt och planeringsmässigt självbestämmande som utgår från de resurser som bestäms på den politiska nivån.

3.3 Övriga mål för hälso- och sjukvården

Utöver målen om vård på lika villkor och efter behov finns flera andra mål för hälso- och sjukvården. Några av dessa anges direkt i lagen men därutöver finns flera indirekta mål som på olika följer av politiska prioriteringar, särskilt hos huvudmännen.

Målet om en god hälsa för hela befolkningen

När det gäller målet om en god hälsa för hela befolkningen angavs i motiven att målet förutsätter åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för individen. Det

Målen för hälso- och sjukvården SOU 2019:42

78

förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopolitisk planering. Den enskilde individens medverkan i vården av den egna hälsan är också av den största betydelse. Samhället måste stärka den enskildes möjligheter att ta aktivt ansvar för sin hälsa (prop. 1981/82:97).

Målen om respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet

Dessa mål anknyter till människovärdesprincipen, som lades fast i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Målen återspeglar endast principen (se faktaruta 3.1).

Målet om kostnadseffektivitet

I 4 kap. 1 § HSL anges att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Bestämmelsen fick delvis en ny utformning i den nya HSL men vid införandet av bestämmelsen 1997 underströks att det är angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt (prop. 1995/96:176 s. 54 f.). Som motiv till bestämmelsen anfördes bl.a. att hälso- och sjukvården till övervägande del är finansierad med allmänna medel, vilka ska användas på bästa möjliga sätt. Regeringen framförde också att det är ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan till exempel uppnås genom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemanningsscheman, eller ökad beläggning av lokaler (prop. 1996/97:60).

Andra mål förekommer

Regeringen anger målen för hälso- och sjukvårdspolitiken

Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig

SOU 2019:42 Målen för hälso- och sjukvården

79

(prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Regeringen anger följande i anslutning till målet.

En behovsanpassad hälso- och sjukvård innebär att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov, där också behovens storlek styr vårdens prioriteringar. Vården ska vara samordnad och tillgodose patientens behov av kontinuitet. Patienten ska också kunna delta i beslut om vård och behandling. Detta är grunden för en patientcentrerad vård. […] En jämlik vård innebär att alla ska erbjudas vård utifrån behov, på lika villkor och med gott bemötande, oavsett kön, könsidentitet, könsuttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, ålder, bostadsort, utbildning och ekonomi. Att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor är ett av de jämställdhetspolitiska delmålen och en förlängning av det övergripande jämställdhetspolitiska målet att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv.

(prop. 2017/18:1 utgiftsområde 9)

Mer specifika målsättningar finns även för särskilda områden och insatser, vilka bidrar till det övergripande målet för hälso- och sjukvårdspolitiken. Inom ramen för olika författningar finns ytterligare mål för hälso- och sjukvården och dess olika verksamheter.

Landstingen anger egna mål i sin övergripande styrning

I landstingens styrning på övergripande nivå, bl.a. genom den så kallade ”landstingsplanen”, anges många gånger egna, ytterligare mål för verksamheten (SOU 2016:2). Det kan till exempel vara mål som ”nöjda patienter” eller ”budget i balans” eller olika typer av förbättringsmål.

81

4 Gällande rätt

4.1 Patientsäkerhet

Av 1 kap. 1 § patientsäkerhetslagen framgår att lagen syftar till att

främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jäm-

förlig verksamhet.

Med hälso- och sjukvård avses i lagen verksamhet som omfattas av

hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, lagen om omskärelse av pojkar och verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel (se 1 kap. 2 §).

Vårdgivare som omfattas av lagens tillämplighet avgränsas enligt

1 kap. 3 § till:

statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för, samt annan juridisk eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

I 1 kap. 4 § definieras vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal och då omfattas

1. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården

2. personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar

och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

3. den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder

en legitimerad yrkesutövare,

4. apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller

lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, och

5. personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp-

lysningar

Gällande rätt SOU 2019:42

82

6. personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar

hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Vid tillämpning av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet …

I 1 kap. 5 § definieras vad som avses med vårdskada1, respektive

allvarlig

2

vårdskada.

Av 1 kap. 6 § framgår att med patientsäkerhet avses i lagen skydd

mot vårdskada.

Skyldighet för vårdgivare att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete

Enligt 3 kap. 1 § har vårdgivaren skyldighet att planera, leda och

kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen

1985:125 upprätthålls. Vidare är vårdgivaren, enligt 3 kap. 2 §, skyldig att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (se 3 kap. 3 §). Vårdgivaren ska också ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet (3 kap. 4 §).

Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska, enligt 3 kap. 5 §, anmälas av vårdgivaren till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Enligt 3 kap. 9 § har vårdgivaren också en dokumentationsskyldig-

het för hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten och ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken ska framgå

1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år,

2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och

3. vilka resultat som har uppnåtts.

1 Med vårdskada avses ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.” 2 Med allvarlig vårdskada avses ”vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.”

SOU 2019:42 Gällande rätt

83

Denna berättelse ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den (se 3 kap. 10 §).

I kapitlen 4–5 regleras behörighetsfrågor, legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal och vissa begränsningar för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande insatser, medan kapitel 6 reglerar skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl.

Tillsyn över hälso- och sjukvården

I kapitel 7 finns bestämmelser om IVO:s tillsyn, under vilken hälso- och sjukvården och dess personal står (7 kap. 1 §). Under denna tillsyn står också den som, utan att bedriva sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling (7 kap. 2 §). Tillsynen innebär (se 7 kap. 3 §)

granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Tillsynen riktar sig främst på granskning av att vårdgivaren fullgör

sina skyldigheter enligt 3 kapitlet. I 3 § sista stycket regleras också att

föreläggande enligt 20 och 24 §§ samt förbud enligt 26–28 §§ endast får användas när verksamheten inte uppfyller krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

Inom ramen för tillsynen ska IVO lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 §). Även patienter och deras anhöriga ska höras inom ramen för tillsynen, om det inte är olämpligt eller obehövligt (7 kap. 4 a §). Barn ska också ha möjlighet att komma till tals enligt 7 kap. 5 §, förutsatt att det kan antas att barnet inte tar skada av ett sådant samtal. Ytterligare innehåll vad gäller anmälningar3 från vårdgivare, klagomål4, initiativärenden5 samt övriga befogenheter6

3 Se 7 kap. 8–9 §§ PSL. 4 Se 7 kap. 10–18 §§ PSL. 5 Se 7 kap. 19 § PSL. 6 Se 7 kap. 20–22 §§ PSL.

Gällande rätt SOU 2019:42

84

som IVO har i samband med tillsynen över hälso- och sjukvården7och dess personal8, framgår av resterande bestämmelser i 7 kapitlet.

I kapitel 8 regleras bl.a. frågor om prövotid och återkallelse av legitimation. Kapitel 9 reglerar handläggning m.m. i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och av kapitel 10 framgår vad som gäller vid överklaganden, straffbestämmelser m.m.

4.2 Vårdvalssystem och valfrihetssystem

4.2.1 Vårdvalssystem enligt hälso- och sjukvårdslagen

Vad som utgör ett vårdvalssystem definieras i 7 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Av bestämmelsens första stycke framgår att en patient kan – välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt – få tillgång till och välja fast läkarkontakt

medan landstinget, å sin sida, har skyldighet att organisera primär-

vården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och

sjukvård, kan göra ett sådant val.

Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Landstinget ska vidare, enligt bestämmelsens andra stycke, utforma

vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns

skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

Av tredje stycket framgår att när landstinget har beslutat att införa ett vårdvalssystem, ska lagen om valfrihetssystem (2008:962) förkortad LOV, tillämpas. Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i förfarande enligt LOV som kan ingå i vårdvalssystemet eftersom landstingen kan – som komplement till ett LOV-förfarande – teckna avtal med olika parter efter traditionell entreprenadupphandling av

7 Åtgärder mot vårdgivare (se 7 kap. 23–28 §§ PSL). 8 Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (se 7 kap. 29 § resp. 30 § PSL).

SOU 2019:42 Gällande rätt

85

driften av en verksamhet enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU.

När det gäller konkurrensneutraliteten i LOV- respektive LOUförfarande framgår vidare följande av förarbetena (prop. 2008/09:74 s. 52).

För att uppnå konkurrensneutralitet mellan den LOU-upphandlade driftentreprenaden och vårdgivare som godkänns enligt LOV kan landstinget i LOU-upphandlingen inte ange några volymgarantier. Vidare ska den ekonomiska ersättningen framgå av förfrågningsunderlaget. I situationer där exempelvis ett landsting vill konkurrensutsätta egenregiverksamhet i ett visst geografiskt område där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarandet enligt LOV kan, som påpekats ovan, landstinget dock erbjuda bättre ekonomiska villkor till den LOU-upphandlade verksamheten än till en utförare som tecknat kontrakt efter att ha godkänts enligt LOV. Inom ett vårdvalssystem kan det förutom privata utförare, som tecknat kontrakt enligt LOV eller LOU, finnas vårdgivare inom landstingets egen regi. Samtliga dessa ska patienterna således kunna välja som utförare av hälso- och sjukvårdstjänster.

Sammanfattningsvis ingår i konstruktionen av 7 kap. 3 HSL skyldig-

heter och ansvar för landsting gentemot såväl utförare – att de behandlas lika om ej skäl finns för annat i samband med upphandling av ett vård-

valssystem – som gentemot patienter vilka åtnjuter rätten att välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt möjligheten att få tillgång till och välja fast läkarkontakt. I och med formuleringen ”få tillgång till” torde det, förutom landstingens ansvar att organisera primärvården på ett enligt bestämmelsen ändamålsenligt sätt, däri också ingå skyldigheten att se till att förutsättningar finns för att fast läkarkontakt erbjuds de patienter som väljer en fast läkarkontakt. I praktiken följer med detta också skyldigheten för landstinget att

inrätta ersättningssystem till utförare inom vårdvalet så att ersätt-

ningen kan följa patientens val.

Gällande rätt SOU 2019:42

86

4.2.2 Valfrihetssystem enligt LOV

Av 1 kap. 1 §, första stycket LOV framgår att lagen ska tillämpas ”när en upphandlande myndighet beslutat att tillämpa valfrihetssystem vad gäller tjänster inom hälsovård och socialtjänster”9. I bestämmelsens andra stycke regleras att

med valfrihetssystem enligt denna lag avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat avtal med …

Det i 7 kap. 3 § HSL reglerade vårdvalssystemet definieras således som ett ”valfrihetssystem” i 1 kap. 1 § LOV.

Olika begrepp och definitioner

I HSL används bl.a. begreppen ”landsting”, ”patient” och ”utförare” i beskrivningen av vårdvalssystem och, som ovan nämnts, vilka rättigheter och skyldigheter aktörerna har. Beskrivningen av valfrihetssystemet i LOV utgår däremot från begreppen ”enskild”, ”leverantör”10/ ”sökande” och ”upphandlande myndighet” (då valfrihetssystem inte enbart tillämpas på hälso- och sjukvård utan även avseende exempelvis tjänster inom socialtjänsten.

Med upphandlande myndighet enligt LOV (se 2 kap. 7 §) avses en kommunal myndighet med vilken 1) beslutande församlingar i kommuner och landsting, 2) offentligt styrda organ som avses i 5 §11, 3) sammanslutningar av en eller flera myndigheter enligt första stycket eller församlingar enligt 1, och 4) sammanslutningar av flera organ enligt 2, ska jämställas.

9 1 kap. 1 § LOV: Denna lag gäller när en upphandlande myndighet beslutat att tillämpa valfrihetssystem vad gäller tjänster inom hälsovård och socialtjänster, som omfattas av CPV-kod 79611000-0 eller 85000000-9 till 85323000-9 enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EEG) nr 2195/2002 av den 5 november 2002 om en gemensam terminologi vid offentlig upphandling, i lydelsen enligt Europeiska kommissionens förordning (EG) nr 213/2008. Lagen gäller dock inte tjänster som omfattas av CPV-kod 85311300-5, 85321000-5 eller 85322000-2. 10 Med leverantör avses den som på marknaden tillhandahåller tjänster som avses i 1 kap. 1 § första stycket. Med leverantör avses också en grupp av leverantörer” (2 kap. 3 § LOV). 11 Med offentligt styrda organ enligt 2 kap. 5 § LOV avses ”sådana bolag och stiftelser som tillgodoser behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är av kommersiell karaktär, och 1) som till största delen finansieras av en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, 2) vars verksamhet står under kontroll av en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, eller 3) i vars styrelse eller motsvarande ledningsorgan mer än hälften av antalet ledamöter är utsedda av en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet”.

SOU 2019:42 Gällande rätt

87

Principer för valfrihetssystem

Principerna för ett valfrihetssystem, när detta tillämpas, fastställs i

författning i 1 kap. 2 §. Den upphandlande myndigheten har då att behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt och ska iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och

proportionalitet. Samma principer gäller för upphandling enligt LOU

(se nedan).

En vägledning av principernas närmare innebörd när det gäller tillämpningen av LOV, finns utgiven av Konkurrensverket (2014)12. Av vägledningen beskrivs dessa enligt följande:

Icke diskriminering

Principen om icke-diskriminering innebär att det är förbjudet att direkt eller indirekt diskriminera en utförare på grund av faktorer som nationalitet eller etableringsort. Landstinget eller kommunen får alltså inte ställa krav som enbart svenska eller den egna ortens företag kan känna till eller utföra

Likabehandling

Principen om likabehandling innebär att alla utförare ska ges samma förutsättningar. Alla utförare måste till exempel få tillgång till samma information samtidigt, så att ingen utförare får ett övertag.

Ömsesidigt erkännande

Principen om ömsesidigt erkännande innebär att intyg och certifikat, på exempelvis examen för sjuksköterskor och läkare, som har utfärdats av en medlemsstats behöriga myndigheter ska gälla också i övriga EU- och EES-länder.

Proportionalitet

Proportionalitetsprincipen innebär att kraven på utföraren och tjänsten måste ha ett naturligt samband och stå i rimlig proportion till det som ska upphandlas. De krav som ställs ska vara både lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Om det finns flera alternativ för att uppnå samma mål bör det alternativ väljas som är minst belastande för utföraren.

12 Se Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014) s. 4.

Gällande rätt SOU 2019:42

88

Öppenhet

Principen om öppenhet (transparens) innebär att landstinget och kommunen är skyldiga att skapa öppenhet och lämna information om valfrihetssystemet och det praktiska tillvägagångssättet vid denna. Förfrågningsunderlaget, som i vissa landsting även kallas ”regelbok”, ska vara förutsägbart, dvs. klart och tydligt formulerat och innehålla samtliga krav som ställs.

Förfarandet enligt LOV

En upphandlande myndighet som beslutat att inrätta eller förändra ett valfrihetssystem, har enligt 3 kap. 1 § skyldighet att annonsera ett s.k. förfrågningsunderlag som, tillsammans med annonsen, ska finnas tillgängligt på en nationell webbplats som har upprättats för detta ändamål. Sådan annonsering ska ske löpande (3 kap. 2 §). Enligt 2 kap. 1 § utgör förfrågningsunderlaget

”sådant underlag för ansökan om att delta

i ett valfrihetssystem som en upphandlande myndighet tillhandahåller.”

Grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör ska

framgå av förfrågningsunderlaget (4 kap. 1 §). Det är således i praktiken upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. Vidare får den upphandlande myndigheten

ställa särskilda sociala, miljömässiga och andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras.

Samtliga villkor måste framgå antingen av annonsen om valfrihetssystem eller finnas i förfrågningsunderlaget (4 kap. 2 §). Däri ska bl.a. även framgå på vilket sätt ansökan ska ges in (3 §) och inom vilken tid beslut om godkännande kommer att fattas (4 §).

Rätt att få delta i ett valfrihetssystem samt tillgång till andra företags kapacitet 13

Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i 5 kap. 1 § varav framgår att såväl fysiska eller juridiska personer, antingen var för sig eller

tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. Upp-

handlande myndighet har därmed inte rätt att ställa krav på särskild

13 Jfr 14 kap. lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU) gällande kvalificeringskrav (1–5 §§) samt möjlighet att åberopa andra företags kapacitet (6–8 §§). Här kan även jämföras de särskilda reglerna om underentreprenad och underleverantörskontrakt i 14 kap. lagen (2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet (LUFS).

SOU 2019:42 Gällande rätt

89

juridisk form för att få lämna en ansökan, men ett sådant krav kan ställas när leverantören väl blivit tilldelad kontraktet om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt. Enligt 5 kap. 2 § får en sökande

vid behov åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Sökanden ska tillhandahålla ett åtagande från företagen i fråga eller på annat sätt kunna visa att han eller hon kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras.

Denna bestämmelse möjliggör således samarbete med andra leverantörer för utförande av de avtalade tjänsterna.

Motsvarande bestämmelser vad gäller samarbete mellan leverantörer återfinns även i LOU när det gäller rätten att få delta i en offentlig upphandling. I 4 kap. 5 § LOU regleras att en grupp av leverantörer får delta i en upphandling och att upphandlande myndighet inte får ställa upp villkor på att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form vid anbudsansökan men väl efter tilldelning av kontraktet för att fullgöra kontraktet på ett tillfredsställande sätt. I samma bestämmelse i LOU finns dock, till skillnad från LOV, ytterligare bestämmelser om att den upphandlande myndigheten, i upphandlingsdokumenten får ange villkor för hur en grupp av leverantörer ska uppfylla kraven på ekonomisk och finansiell ställning enligt vissa bestämda regler, eller på teknisk kunskap och yrkeskunskap om objektiva skäl berättigar detta. Även särskilda villkor får ställas om hur en grupp leverantörer ska fullgöra kontraktet om det är berättigat av objektiva skäl.

Det finns dock i detta sammanhang ingen definition av vad som avses med underleverantör enligt vare sig LOV eller LOU.14

Grunder för uteslutning 15 av sökande

I 7 kapitlet anges grunderna för när en sökande kan uteslutas av den upphandlande myndigheten och således går miste om att delta i ett utannonserat valfrihetssystem. Av 7 kap. 1 § framgår att detta kan ske om den sökande:

14 Däremot finns utförliga bestämmelser om underentreprenadkontrakt och krav på dessa i lag (2011:1029) om upphandling inom försvars- och säkerhetsområdet (LUFS). 15 Jfr 13 kap. LOU gällande uteslutning av leverantörer.

Gällande rätt SOU 2019:42

90

1. är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är

föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud.

2. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord

eller annat liknande förfarande,

3. genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkes-

utövningen,

4. har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och den

upphandlande myndigheten kan visa detta,

5. inte har fullgjort sina åliggande avseende socialförsäkringsavgifter

eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området, eller

6. i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplys-

ningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av denna paragraf.

Enligt andra stycket får sökanden uteslutas om en företrädare för den juridiska personen – under förutsättning att sökanden är en juridisk person – har dömts för brott enligt punkten 3 eller gjort sig skyldig till ett allvarligt fel enligt punkten 4.

Den upphandlande myndigheten får begära att en sökande visar att det inte finns grund för uteslutning enligt punkterna 1–3 och 5 (se 7 kap. 1 §, tredje stycket). Bevisning i form av utdrag ur officiellt register eller annan likvärdig handling16 och intyg från behörig myndighet17ska därvid godtas av den upphandlande myndigheten (se 7 kap. 2 §18).

Godkännande och kontrakt

Alla leverantörer som således uppfyller kraven i annonsen och förfrågningsunderlaget och som inte uteslutits enligt 7 kap. 1 §, ska god-

kännas (8 kap. 1 §).

Av 8 kap. 2 § följer att underrättelse ska lämnas snarast möjligt, hur detta ska gå till samt hur eventuell rättelse kan sökas av en leverantör

16 För förhållanden som avses i 7 kap. 1 §, första stycket, punkterna 1–3 LOV. 17 För förhållanden som avses i 7 kap. 1 §, första stycket, punkten 5 LOV. 18 Vad som kan ersätta sådana utdrag eller intyg om sökanden har utländsk hemvist eller vad som gäller om sökanden är registrerad i officiell förteckning över godkända leverantörer inom EES regleras i bestämmelsens andra och tredje stycke.

SOU 2019:42 Gällande rätt

91

som inte blivit godkänd. Kontrakt ska därefter tecknas utan dröjsmål efter ett godkännande (8 kap. 3 §). I förarbetena (se prop. 2008/09:29 s. 87 ff.) till dessa bestämmelser anges följande.

Den stora skillnaden mellan ett valfrihetssystem enligt LOV och en traditionell upphandling enligt LOU är att det i ett valfrihetssystem inte föreligger en konkurrenssituation mellan leverantörerna vid tidpunkten för tilldelningsbeslut. I ett valfrihetssystem enligt LOV får alla leverantörer som godkänts teckna kontrakt med den upphandlande myndigheten om de skickat in en ansökan och uppfyller kraven. Tilldelningskriterierna ”ekonomiskt mest fördelaktiga” eller ”lägsta pris” finns inte i lagen om valfrihetssystem. Konkurrenssituationen mellan leverantörerna uppstår i stället efter att kontrakt har tecknats och den pågår löpande under hela avtalsperioden. Det är inte fråga om en priskonkurrens mellan leverantörerna, priset fastställs i stället av den upphandlande myndigheten i förfrågningsunderlaget. Valfrihetssystemet medför således att det uppstår en kvalitetskonkurrens i brukar- eller patientledet. Den enskilde brukaren ges makt och möjlighet att bestämma vad som är god kvalitet genom att välja den utförare som han eller hon uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. … I vissa kommuner har begrepp som certifiering och ackreditering använts i samband med att leverantörer godkänts som utförare. Dessa begrepp återfinns inte i lagen om valfrihetssystem, eftersom det kan leda till missförstånd. Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) är nationellt ackrediteringsorgan och ansvarar för kontrollfrågor enligt lagen (1992:1119) om teknisk kontroll. Detta innebär att SWEDAC kompetensprövar verksamheter som utför analys, provning, kalibrering, certifiering, kontroll och besiktning. Någon ackreditering eller certifiering av detta slag är det inte fråga om i valfrihetssystemet. När den upphandlande myndigheten fattat beslut huruvida en sökande ska få delta i valfrihetssystemet ska den upphandlande myndigheten snarast möjligt lämna skriftliga upplysningar till sökanden om beslutet och skälen för detta. Om en sökande inte godkänts är det viktigt att den upphandlande myndigheten i beslutet anger varför sökanden inte godkänts. Den sökande måste ges en rimlig möjlighet att förstå orsaken till beslutet. Om en leverantör gör bedömningen att ett krav som den upphandlande myndigheten ställt står i strid mot reglerna i lagen, kan denne, oavsett om leverantören är sökande eller inte, begära rättelse hos allmän förvaltningsdomstol. Om en sökande får vetskap om vilka krav sökanden inte uppfyller, kan sökanden se till att uppfylla dem i framtiden och komma in med en ny ansökan. Det är viktigt att leverantörer ges möjlighet att förstå vad som krävs för att de ska uppfylla kraven. Om en sökande anser sig uppfylla kraven men den upphandlande myndigheten gör en annan bedömning har den sökande en möjlighet att begära rättelse hos allmän förvaltningsdomstol (se avsnitt 7). Eftersom regeringen gör bedömningen att tilldelningen av kontrakt enligt LOV är att betrakta som en tjänstekoncession är det inte nöd-

Gällande rätt SOU 2019:42

92

vändigt att införa bestämmelser om efterannonsering. Bestämmelsen om efterannonsering medför, som vissa remissinstanser påpekat, en del tolkningsproblem varför regeringen väljer att inte föreslå att en sådan bestämmelse införs i LOV. Resultatet behöver därför inte meddelas EU-kommissionen. Även om en kommun eller ett landsting beslutat sig för att införa ett valfrihetssystem enligt LOV, kan den upphandlande myndigheten besluta att ändra beslutet eller att avbryta valfrihetssystemet. Om den upphandlande myndigheten ännu inte godkänt sökanden måste sökanden få information om att förfarandet avbrutits. Om parterna däremot ingått avtal och den upphandlande myndigheten av någon anledning vill häva avtalet, t.ex. på grund av önskemål från en ny politisk majoritet eller att den upphandlande myndigheten inte är nöjd med de stöd-, vård- eller omsorgsinsatser som tillhandahålls, gäller vanliga civilrättsliga regler om hävning av avtal utifrån vad som följer av avtalet mellan parterna. Om en upphandlande myndighet som infört ett valfrihetssystem vill avveckla detta måste den upphandlande myndigheten fatta ett principbeslut om att avveckla valfrihetssystemet och därefter säga upp avtalen med befintliga leverantörer. Den upphandlande myndigheten riskerar dock i sådana fall att bli skadeståndsskyldig om uppsägningen inte reglerats i kontraktet.

Information, ickevalsalternativ, rättelse m.m.

I 9 kapitlet regleras skyldigheter för upphandlande myndighet att såväl informera enskilda om samtliga leverantörer som ingår i valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar,

lättförståelig och lättillgänglig (9 kap. 1 §). För enskilda som inte väljer

leverantör ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett

ickevalsalternativ (9 kap. 2 §).

Vad som gäller vid rättelse – om en leverantör (som inte har godkänts) gör gällande att den upphandlande myndigheten brutit mot någon bestämmelse i LOV – framgår av 10 kap. 1 och 2 §§.

Närmare bestämmelser om behörig domstol, förbud mot över-

klagande, skadestånd samt undantag regleras i kapitlets 3–6 §§. Vad

som gäller vid tillsyn över valfrihetssystem framgår av 10 kap. 7–9 §§.

SOU 2019:42 Gällande rätt

93

4.2.3 Valfrihet för patienten enligt patientlagen

Möjlighet att välja utförare

Förutom definitionerna av vårdvalssystem i HSL och valfrihetssystem i LOV, regleras möjligheten för en patient att välja utförare även i patientlagen (2014:821), förkortad PL.

Av 9 kap. 1 § PL framgår att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting, ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Vad som utgör öppen vård framgår av 2 kap. 5 § HSL.

Med öppen vård avses i denna lag annan hälso- och sjukvård än sluten vård.19

Primärvården är en del av den öppna vården. Den vård som således i dag inkluderas i patientens valmöjligheter – i enlighet med 9 kap. 1 § PL – utgörs av val av utförare inom primärvård och specialiserad

öppenvård som därmed inte kräver intagning i vårdinrättning (t.ex.

dagkirurgi), som bedrivs antingen i landstingets egen regi, hos privat vårdgivare som har avtal20 med landstinget, eller hos vissa andra privata utförare.21

Möjlighet att välja fast läkarkontakt

Möjligheten för patienten att få välja fast läkarkontakt inom primärvården regleras, förutom i definitionen av vårdvalssystemet i 7 kap. 3 § HSL också i 6 kap. 3 § PL.

Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.

Enligt kommentaren22 gäller denna bestämmelse enbart hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med landstinget som huvudman. Bestämmelsens formulering om valmöjligheten av fast läkarkontakt

19 Av 2 kap 4 § HSL framgår att ”med sluten vård avses i denna lag hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning.” 20 Med avtal avses här såväl vårdvalsavtal enligt (8 kap. 1–3 §§) LOV samt vårdavtal enligt (2016:1145) LOU. 21 Avser privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. 22 Se kommentar till 6 kap. 3 § PL.

Gällande rätt SOU 2019:42

94

skiljer sig åt från den i 7 kap. 3 § HSL (se ovan), i vilken landstingen också bedöms ansvara för att sådan möjlighet kan tillgodoses patienten.

Möjlighet att välja fast vårdkontakt

I 6 kap. 2 §23 regleras att en fast vårdkontakt (jfr fast läkarkontakt) ska utses för patienten – om patienten begär det, eller – om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygg-

het, kontinuitet, samordning och säkerhet.

Huruvida en fast vårdkontakt ska utses, beror således enligt denna konstruktion, antingen på patientens val eller på vårdgivarens bedömning. Till skillnad från möjligheten att välja fast läkarkontakt, har alltså även vårdgivaren i denna bestämmelse givits ett inflytande som grundar sig på patientens behov.

Möjlighet att välja utförare i annat landsting

Att landsting ska erbjuda öppen vård till patienter som omfattas av annat landstings ansvar24 (s.k. utomlänsvård) framgår av 8 kap. 3 § HSL25 (se avsnitt 4.3).

Patientens rätt till information om valfrihetsalternativ

Enligt 3 kap. 2 § PL26 ska patienten få information om

1. möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt

vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

23 Jfr med 6 kap. 3 § PL och 7 kap. 3 § HSL som möjliggör val av fast läkarkontakt. 24 Vilken personkrets som omfattas av detta ansvar framgår av (8 kap. 1–2 §§) HSL och av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. 25 Vårdgarantin gäller endast i patientens hemlandsting men i övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna. 26 Jfr 9 kap. 1 § LOV gällande den upphandlande myndighetens informationsansvar gentemot enskilda. Jfr. även förslag till ändring i 3 kap. 2 § PL gällande ett förtydligat informationskrav gentemot patienten om tillgång till och val av fast läkarkontakt i betänkandet God och nära vård

– en primärvårdsreform (SOU 2018:39) s. 376 ff.

SOU 2019:42 Gällande rätt

95

2. möjligheten att få en ny medicinsk behandling och en fast vård-

kontakt,

3. vårdgarantin, och möjligheten att hos Försäkringskassan få upp-

lysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.

Enligt Konkurrensverkets vägledning från 201427 har landstingen och kommunerna ett stort informationsansvar för att stödja den enskilde i dennes val av utförare. Informationen som ska lämnas om samtliga godkända utförare i valfrihetssystemet ska vara fullgod; dvs. saklig,

relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Den enskilde ska

också få fullgod information om möjligheten till att byta utförare och göra s.k. omval, hur detta

går till och vilka regler som gäller i samband med det. Det kan exempelvis handla om uppsägningstider eller vart den enskilde ska vända sig för att göra ett omval. För att ett valfrihetssystem ska fungera behöver landstingen och kommunerna kontinuerligt påminna medborgarna om möjligheten till omval.28

4.2.4 Ansvar för tillsynen över valfrihetssystem enligt LOV

Av 10 kap. 7 § LOV framgår att regeringen utser en tillsynsmyndighet över valfrihetssystem. Denna får enligt 8 § inhämta nödvändiga upp-

lysningar från upphandlande myndigheter, i första hand genom skrift-

ligt förfarande, men upplysningar kan också ske på annat lämpligt sätt29. Den upphandlande myndigheten har vidare en skyldighet att tillhandahålla de upplysningar som tillsynsmyndigheten begär (9 §).

Av Konkurrensverkets instruktion30 regleras att myndigheten, bl.a., ska fullgöra de uppgifter som följer av 10 kap. 7 § lag (2008:962) om valfrihetssystem. Konkurrensverket är således av regeringen utsett som tillsynsmyndighet över valfrihetssystemet i LOV.31

27 Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014). 28 Se Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014), s. 7. 29 Om det på grund av materialets omfång brådska eller något annat förhållande är lämpligare, får upplysningarna i stället inhämtas genom besök hos den upphandlande myndigheten eller muntligen” (se 10 kap. 8 §, sista meningen, LOV). 30 Se 3 §, första stycket, punkten 5 förordning (2007:1117) med instruktion för Konkurrensverket. 31 Enligt 2 § i instruktionen ska Konkurrensverket ”… verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna samt en effektiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna och marknadens aktörer. Konkurrensverket ska se till att de regelverk och rutiner verket disponerar över är kostnadseffektiva och enkla för medborgare och företag.”

Gällande rätt SOU 2019:42

96

4.3 Vård utanför hemlandstinget – utomlänsvård

I 8 kapitlet HSL regleras landstingets ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Av 1 § framgår att landstinget ska erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt den som är bosatt inom landstinget och att detsamma gäller

för den som är kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom landstinget. Landstinget har även i övrigt en skyldighet att verka för en god hälsa för befolkningen.

Av 8 kap. 2 § framgår vilken ytterligare personkrets som också ska erbjudas god hälso- och sjukvård av landstinget.

Utomlänsvård – hemlandstinget bär kostnaderna för vården i annat landsting

Portalparagrafen för den s.k. utomlänsvården finns i 8 kap. 3 §32. Denna bestämmelse utgör i dag också grunden för landstingens ersättning för digitala vårdtjänster som erbjuds patienter av externa utförare (dvs. utförare utan egna kontrakt med landstingen men som har olika former av samarbetsavtal med kontrakterade utförare). Problematiken kring detta finns beskriven i kapitel 10 (avsnitt 10.1.4). Av bestämmelsen framgår följande.

Landstinget ska erbjuda öppen vård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av landstingets vårdgaranti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna. Om patienten omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar det landstinget för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om det landstinget ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs.

Bestämmelsen innebär alltså en utvidgning av landstingens ansvar att erbjuda öppen hälso- och sjukvård till att även gälla patienter som om-

fattas av ett annat landstings primära ansvar, dvs. även till

32 Utomlänsbestämmelsen motsvarar 4 § andra och tredje styckena i 1982 års HSL och i kommentaren hänvisas till förarbetena i prop. 2013/14:106 s. 81 f. och 129 f.

SOU 2019:42 Gällande rätt

97

– patienter som är bosatta i ett annat landsting eller – som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen och stadigvarande

vistas i ett annat landsting,

– som har rätt till vårdförmåner i Sverige i ett annat landsting enligt

8 kap. 2 § punkt 1 i denna lag33, samt – asylsökande och andra utlänningar som har rätt till vård i ett annat

landsting i enlighet med reglerna i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., eller enligt lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

Detta utökade ansvar är i dag begränsat till öppen vård (såsom denna definieras i 2 kap. 5 § HSL) dvs. primärvård och specialiserad vård som inte utgör sluten vård och således kräver intagning i vårdinrättning.

Vårdgarantin

34

gäller däremot inte patienter som omfattas av ett annat

landstings primära ansvar för hälso- och sjukvård.

I jämförelse med övriga bestämmelser i 8 kapitlet HSL, saknas begreppet ”vistas” i 8 kap. 3 § vilket bl.a. har medfört att bestämmelsen kommit att tolkas och tillämpas som grund för dagens digitala och därmed geografiskt obundna hälso- och sjukvårdstjänster (se kapitel 7–10).

Utomlänsvård vid omedelbara behov

I 8 kap. 4 § HSL regleras följande.

Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård.

Av bestämmelsen framgår således tydligt förutsättningen att den patient som ska erbjudas den omedelbara hälso- och sjukvården behöver vistas inom det landsting som utomlänsvården ska ges.

33 Dvs. ”den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.” 349 kap. 1 § HSL: ”Landstinget ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av landstingets ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1. kontakt med primärvården, 2. besöka läkare inom primärvården, 3. besöka den specialiserade vården, och 4. planerad vård.”

Gällande rätt SOU 2019:42

98

Av kommentaren till bestämmelsen framgår att stadgandet om att en utomlänspatient har rätt till akutvård kan jämföras med bestämmelserna i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.35

Av 8 kap. 5 § framgår att landstingen också i andra fall får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om

1. landstingen kommer överens om det, eller

2. det är fråga om nationell högspecialiserad vård.

4.4 Andra sätt än LOV för att upphandla eller organisera hälso- och sjukvård

Eftersom landstinget (eller upphandlande myndighet) i samband med ansvaret för organisationen av hälso- och sjukvården, också kan välja att använda sig av upphandlingsförfarande enligt lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU), men också enligt lagen om läkarvårds- respektive fysioterapiersättning, beskrivs nedan de grundläggande förutsättningarna även för dessa förfaranden.

4.4.1 Lag om offentlig upphandling

Enligt 1 kap. 1 § LOU är lagen tillämplig vid upphandling som genomförs av en upphandlande myndighet (offentlig upphandling).

Med upphandling avses de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt. Lagen gäller även när en upphandlande myndighet anordnar en projekttävling36.

Av 1 kap. 22 § framgår vad som avses med upphandlande myndig-

het, dvs. en statlig eller kommunal myndighet. Vid tillämpningen av

LOU ska dock med myndighet jämställas

35 Bestämmelsen motsvarar 4 §, första stycket i 1982 års HSL och förarbetena finns i prop. 1981/82:97 s. 119 f. 36 Vad som avses med projekttävling anges i 1 kap. 19 § (1 kap. 1 § sista meningen LOU).

SOU 2019:42 Gällande rätt

99

1. beslutande församling i en kommun eller ett landsting,

2. offentligt styrt organ som avses i 18 §37, och

3. sammanslutning av a) en eller flera myndigheter enligt första stycket

eller församlingar enligt 1, eller b) ett eller flera organ enligt 2.

Med upphandlingsdokument avses varje dokument som en upphandlande myndighet använder för att beskriva eller fastställa innehållet i upphandlingen (se 1 kap. 23 §).

Principer för offentlig upphandling

Av 4 kap. 1 § framgår att upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och pro-

portionalitet.38

En upphandling får inte utformas i syfte att undanta den från lagens

tillämpningsområde och får inte heller utformas i syfte att begränsa konkurrensen så att vissa leverantörer gynnas eller missgynnas på ett

otillbörligt sätt (4 kap. 2 §).

Enligt 4 kap. 3 § bör en upphandlande myndighet beakta miljö-

hänsyn, sociala och arbetsrättsliga hänsyn vid offentlig upphandling om

upphandlingens art motiverar detta.

Rätten att få delta i en offentlig upphandling

Rätten att få delta i en offentlig upphandling regleras i 4 kap. 4–7 §§. Enligt 4 § får en leverantör, som enligt bestämmelser i den stat i vilken leverantörens verksamhet är etablerad har rätt att leverera den tjänst som upphandlingen avser, inte uteslutas från att delta i en upphandling endast på grund av krav på att leverantören ska vara en fysisk eller en juridisk person. När det gäller tjänstekontrakt, byggentre-

37 Dvs. sådan juridisk person som tillgodoser behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är av industriell eller kommersiell karaktär, och 1. som till största delen är finansierad av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, 2. vars verksamhet står under kontroll av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, eller 3. i vars styrelse eller motsvarande ledningsorgan mer än halva antalet ledamöter är utsedda av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet. 38 Jfr med principerna för valfrihetssystem enligt 1 kap. 2 § LOV. Se avsnitt 4.2.2.

Gällande rätt SOU 2019:42

100

prenadkontrakt eller sådant varukontrakt som också omfattar tjänster eller monterings- och installationsarbeten, får en juridisk person åläggas att i anbudet eller anbudsansökan uppge namn på de personer som ska utföra tjänsterna och deras yrkeskvalifikationer.

Av 4 kap. 5 § första stycket framgår – liknande innehåll som i 5 kap. 1 § LOV – följande.

En grupp av leverantörer får delta i en upphandling. En upphandlande myndighet får inte ställa upp villkor om att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form för att få lämna en anbudsansökan eller ett anbud. Myndigheten får dock begära att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form när den blivit tilldelad kontraktet, om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett tillfredsställande sätt.

Bestämmelsen i LOU innehåller ytterligare två stycken vari regleras att

Myndigheten får ange i något av upphandlingsdokumenten hur en grupp av leverantörer ska uppfylla kraven på ekonomisk och finansiell ställning enligt 14 kap. 3 och 4 §§ eller teknisk kunskap och yrkeskunskap enligt 14 kap. 5 § om det är berättigat av objektiva skäl. Myndigheten får ställa upp särskilda villkor om hur en grupp av leverantörer ska fullgöra kontraktet om det är berättigat av objektiva skäl.

Motsvarande befogenheter finns inte reglerade i LOV.

En upphandlande myndighet kan vidare, enligt LOU (4 kap. 6–7 §§) begränsa antalet anbudssökande som får lämna anbud. Enligt 6 § kan detta ske i ett selektivt förfarande, ett förhandlat förfarande

med föregående annonsering, en konkurrenspräglad dialog eller ett förfarande för inrättande av innovationspartnerskap. I sådana fall ska den

upphandlande myndigheten i annonsen eller inbjudan att bekräfta intresse ange

1. de kriterier och regler som den kommer att tillämpa vid valet av

anbudssökande som ska få lämna anbud, och

2. det lägsta antal anbudssökande som kommer att få lämna anbud

och, i förekommande fall, det högsta antal som kommer att bjudas in.

I LOU finns ytterligare bestämmelser om bl.a. uteslutning (13 kap.), kvalificeringskrav och åberopande av andra leverantörers kapacitet (14 kap.) och egen försäkran och utredning om leverantörer/underleverantörer (15 kap.).

SOU 2019:42 Gällande rätt

101

Villkor för underleverantörer enligt LOU

En leverantör ansvarar för att de underleverantörer den anlitar uppfyller de arbetsrättsliga villkor som har ställts i en upphandling. Risker för oskäliga arbetsvillkor kan finnas vid alltför långa och komplexa underleverantörskedjor, varför det kan finnas skäl till att ställa särskilda arbetsrättsliga villkor i en upphandling.

Enligt 17 kap. 2 § andra stycket LOU ska en upphandlande myndighet kräva att leverantören säkerställer att dennes underleverantör som direkt medverkar till att fullgöra kontraktet, uppfyller de villkor som har ställts enligt bestämmelsens första stycke.

Enligt 17 kap. 6 § LOU, har en upphandlande myndighet rätt att begära vissa uppgifter från en anbudsgivare, vilket exempelvis kan avse hur stor del av kontraktet som kan komma att fullgöras av någon annan och vilka underleverantörer som leverantören avser att anlita. Endast de leverantörer som faller in under kategorin ”medverkar till fullgörande av kontraktet” torde således, enligt en rimlig tolkning omfattas av underleverantörsbegreppet (trots att något underleverantörsbegrepp inte finns definierat i författning).

Ramavtal

Av 1 kap. 20 § framgår vad som avses med ramavtal39, dvs. ett avtal som ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera leverantörer i syfte att fastställa villkoren i kontrakt som senare ska tilldelas under en given tidsperiod. Ramavtal kan enligt bestämmelsen ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera leverantörer. Enligt författningskommentaren40 till bestämmelsen bör dock noteras att ett ramavtal är ett slutet system, vilket innebär att avrop således endast får göras av upphandlande myndigheter som är parter i ramavtalet. Likaså får avrop bara ske från leverantörer som är anslutna till ramavtalet i fråga, dvs. parter i ramavtalet. Det är därmed inte möjligt för en leverantör att i efterhand ansluta sig till ett ramavtal.41 Det är inte heller möjligt för en upp-

39 Ytterligare regler om ramavtal finns bl.a. i 7 kap. 1–9 §§ LOU. 40 Se Forssell, lag (2016:1145) om offentlig upphandling 1 kap. 20 §, Lexino 2017-09-04. 41 Se Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 21 februari 2011 i mål nr 45 581–10.

Gällande rätt SOU 2019:42

102

handlande enhet att i efterhand ansluta till ett ramavtal.42 Kontrakt som baseras på ett ramavtal måste avropas under ramavtalets giltighetstid.43 Att ramavtal är slutna system och att parterna måste kunna identifieras framgår också av skäl 6044 till LOU-direktivet.45

4.4.2 Lag ( 1993:1651 ) om läkarvårdsersättning

I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) finns bestämmelser om privatpraktiserande läkares rätt till ersättning från det av landstingen finansierade och administrerade offentliga ersättningssystemet, i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget (se 1 §). Motsvarande regler om ersättning för privatpraktiserande fysioterapeuter finns i lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF).

Bestämmelserna i LOL gäller för vård av den som är bosatt46 i Sverige om inte något annat särskilt är föreskrivet, men gäller även den som, utan att vara bosatt i landet, bl.a. har rätt till vårdförmåner vid sjukdom och moderskap i Sverige enligt vad som stadgas i 2 §.

I 3 § LOL definieras vad som enligt denna lag avses med vård, dvs.

42 Se Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 10 oktober 2012 i mål nr 1857–12. Enligt domen ska de myndigheter som planerar att göra avrop från ett ramavtal vid annonseringen aktivt ha bekräftat sitt intresse för detta. I målet finns ett inhämtat yttrande från Konkurrensverket. 43 Att tilldelningsbeslut meddelats efter ramavtals giltighetstid, och därmed också att kontrakt tecknats efter ramavtalets utgång, innebar inte en överträdelse av LOU enligt Kammarrätten i Sundsvalls dom den 20 december 2016, mål nr 1376–16 (se Forssell, lag (2016:1145) om offentlig upphandling 1 kap. 20 §, Lexino 2017-09-04). 44 I vilka bl.a. anges att ”Vissa aspekter behöver dock klargöras, särskilt att ramavtal inte bör användas av en upphandlande myndighet som själv inte identifieras i dessa. I detta syfte bör de upphandlande myndigheter som är parter i ett specifikt ramavtal från första början tydligt anges, antingen genom att de namnges eller på ”Vissa aspekter behöver dock klargöras, särskilt att ramavtal inte bör användas av en upphandlande myndighet som själv inte identifieras i dessa. I detta syfte bör de upphandlande myndigheter som är parter i ett specifikt ramavtal från första början tydligt anges, antingen genom att de namnges eller på annat sätt, som en hänvisning till en viss kategori av upphandlande myndigheter inom ett tydligt avgränsat geografiskt område, så att berörda upphandlande myndigheter enkelt och otvetydigt kan identifieras. På samma sätt bör ett ramavtal inte vara öppet för anslutning av nya ekonomiska aktörer när det väl har ingåtts. När en inköpscentral använder allmänna register över upphandlande myndigheter eller kategorier av upphandlande myndigheter, såsom lokala myndigheter i ett visst geografiskt område, och myndigheterna har rätt att utnyttja de ramavtal som inköpscentralen ingår, bör inköpscentralen göra detta på ett sätt som gör det möjligt att kontrollera inte bara den berörda upphandlande myndighetens identitet, utan också från vilket datum den fick rätt att utnyttja de ramavtal som inköpscentralen ingår, eftersom detta datum avgör vilka specifika ramavtal som den upphandlande myndigheten bör få använda.” 45 Se Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG. 46 Enligt författningskommentar till bestämmelsen är avsikten att samma bosättningsbegrepp ska tillämpas som i folkbokföringslagen (1991:481).

SOU 2019:42 Gällande rätt

103

medicinskt motiverad vård, behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.

Det är således endast de åtgärder som ryms inom ovan avgränsat vårdbegrepp som kan generera läkarvårdsersättning enligt lagen. Enligt bestämmelsens andra stycke får landstinget ställa krav på remiss för vård hos privatpraktiserande läkare med specialistkompetens som villkor för ersättning, däremot endast under förutsättning att remisskrav även gäller för motsvarande vård hos en specialist inom landstinget. Remiss får dock inte krävas för läkarvård inom verksamheter som avser barnmedicin, gynekologi eller psykiatri (3 §, andra stycket).

Enligt 4 § avses med landstinget det landsting inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. Det är med andra ord det landstinget som ansvarar för läkarvårdsersättningen gentemot läkaren, oberoende av från vilket landsting patienten kommer eller är bosatt i.

Samverkans- och vårdavtal

Enligt lagen lämnas läkarvårdsersättning endast till läkare som har sam-

verkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen

om samverkansavtal avser inte vikarie enligt 10 § (se 5 §). Av 5 § tredje och fjärde stycket framgår att

En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om. Vårdavtalet gäller i stället för bestämmelserna i denna lag. Vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska landstinget tilllämpa lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, om inte annat följer av 5 a–5 h §§. Vid en sådan tillämpning av lagen om offentlig upphandling ska de bestämmelser tilllämpas som gäller tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 till den lagen.”47

47 Här möjliggörs, enligt kommentar till bestämmelsen, en tillämpning av 15 kap. LOU när det gäller ingående av samverkansavtal, torts att dessa är att anse som tjänstekoncessioner för vilka 15 kap. LOU normalt inte gäller (med hänvisning till 1 kap. 2 § LOU).

Gällande rätt SOU 2019:42

104

Av 5 a–h §§ framgår vad som gäller om en läkare, som enligt den aktuella lagen är ersättningsberättigad, avser att överlåta sin verksamhet. Läkaren ska (enligt 5 a §) anmäla till landstinget om denne vill säga upp

sin rätt till ersättning och möjliggöra för annan läkare att få ingå samverkansavtal med landstinget med motsvarande villkor (ersättnings-

etablering).

Landstingets ansvar

Enligt 6 § första meningen ska landstinget svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat.48

Av 7 § framgår bl.a. vissa krav på kompetens och drift av verk-

samhet för att få ersättning, samt vilka läkarspecialiteter som undan-

tas från läkarvårdsersättningen.

Av 8 § framgår krav på arbetstid49 i verksamheten för att vara berättigad till ersättning. Enligt 9 § utgår inte ersättning till läkare som

är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person sinom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i.

Däremot kan ersättning lämnas om läkaren är tjänstledig (enligt formellt beslut från landstinget) och vikarierar för en annan läkare.

Företagshälsovård eller elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800) omfattas inte heller av rätten till läkarvårdsersättning.

48 Detsamma gäller om patienten inte är bosatt inom något landstingsområde, men inom vilket område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen. Försäkringskassan kan också, efter överenskommelse med landstinget få ansvaret att ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Jfr 8 kap. 3 § HSL om principen att hemlandstinget svarar för vård i annat landsting, så kallad utomlänsvård. 49 Senast 1 år efter verksamhetens start ska läkaren, som huvudregel, arbeta heltid (motsvarande minst 35h/vecka i genomsnitt ”eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren”) för att vara berättigad till läkarvårdsersättning om ej villkoren i bestämmelsens andra stycke är uppfyllda.

SOU 2019:42 Gällande rätt

105

Samverkan

Enligt 14 § ska en läkare som får läkarvårdsersättning samverka med

andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Verkställighetsföre-

skrifter kan meddelas av regeringen kring detta om inte nödvändiga riktlinjer kan uppnås på annat sätt.50

Läkarvårdsersättningen

I 15–19 §§ regleras gemensamma bestämmelser om läkarvårdsersättningen med angivelse av grunder för beräkning av arvoden m.m. Enligt 15 § ska bl.a. läkarvårdsersättning för viss åtgärd lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättning ska således lämnas för specifika åtgärder och inte för en viss tidsperiod eller för ett visst antal patienter.51

I 20 § finns särskilda regler gällande ersättning inom vissa (geografiska) områden. Av bestämmelsen framgår att en läkare som etablerar sig på en ort inom ett särskilt stödområde, ska arvoden enligt 15 § lämnas med tjugo procents förhöjning och denna ska betalas av landstinget. Två år efter etableringen ska däremot höjningen minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procent.

Vad som avses med stödområde framgår av förordning (1999:1382) om stödområden för vissa regionala företagsstöd.

Patientavgift

I 22–25 a §§ finns bestämmelser om patientavgift. Av 22 § framgår att patienten får avkrävas patientavgift från en, enligt lagen ersättningsberättigad, läkare. För rådgivning i födelsekontrollerande syfte, abort eller sterilisering får patientavgift däremot inte tas ut. Detsamma gäller om det framgår av särskilda föreskrifter. Av bestämmelsens andra stycke framgår att om patientavgift inte får tas ut, ska 6 § första stycket tillämpas på motsvarande sätt. Detta innebär att det är patientens hemlandsting som ska svara för kostnaden för patientavgift som inte tas ut av patienten. Läkaren kan dock alltid vända sig till det landsting inom vars område verksamheten bedrivs.

50 Se kommentar till 14 §. 51 Se vidare 15 § samt kommentar till densamma.

Gällande rätt SOU 2019:42

106

Uppföljning av verksamheten

I 26 § stadgas att

en läkare som begär läkarvårdsersättning ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren ska årligen till landstinget lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök. Läkaren ska på begäran av landstinget lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd läkarvårdsersättning. Av 6 § (1998:543) om hälsodataregister följer att läkaren också ska lämna uppgifter till hälsodataregister.

Här bör noteras att landstingen inte har rätt till uppgifter som medför att enskilda patienters identitet röjs, utan syftet är att ta del av räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs för kostnadsuppföljning av de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig finansiering enligt denna lag.

4.5 Bestämmelser av betydelse för bemanning och inhyrning av personal

När det gäller nationell lagstiftning inom området för bemanning och uthyrning av personal gäller i dag framför allt lagen (2012:854) om uthyrning av arbetstagare (uthyrningslagen). Den trädde i kraft den 1 januari 2013 och Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/104/EG av den 19 november 2008 om arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag (bemanningsdirektivet) genomfördes i och med detta i svensk rätt. Bemanningsdirektivets syfte (se artikel 2) är:

… att skydda arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag och förbättra kvaliteten i det arbete som utförs av dem genom att erkänna principen om likabehandling enligt artikel 5 tillämpas på dem och genom att erkänna bemanningsföretag som arbetsgivare, med beaktande av behovet att fastställa en lämplig ram för anlitande av arbetskraft som hyrs ut av bemanningsföretag för att effektivt bidra till att skapa arbetstillfällen och till att utveckla flexibla arbetsformer.

SOU 2019:42 Gällande rätt

107

Samtidigt gjordes också ändringar i lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft, som i dag, efter ändringarna, endast innehåller bestämmelser om privat arbetsförmedling.52

Uthyrning av arbetstagare är baserad på ett trepartsförhållande där

bemanningsföretaget är arbetsgivare (och ett anställningsavtalsför-

hållande gäller mellan bemanningsföretaget och (den uthyrde) arbetstagaren). Arbetstagare utför dock i praktiken arbete åt annan än

arbetsgivaren, dvs. ett kundföretag. Det föreligger däremot inget avtalsförhållande mellan den uthyrde arbetstagaren och kundföretaget. Där-

emot råder ett affärsförhållande mellan bemanningsföretaget och kundföretaget. Denna omständighet har medfört att kundföretag, genom även annan lagstiftning än uthyrningslagen och arbetsförmedlingslagen, har fått ett lagstadgat ansvar för den inhyrde arbetstagarens villkor. Exempelvis framgår av 2 kap. 1 § första punkten 4 diskrimineringslagen (2008:567) att en arbetsgivare inte får diskriminera den som hos arbetsgivaren står till förfogande för att utföra eller utför arbete som inhyrd eller inlånad arbetskraft.

Bemanningsföretaget svarar på motsvarande sätt (enligt 2 kap. 1 § första stycket punkten 1 diskrimineringslagen) för att den uthyrde arbetstagaren inte diskrimineras av bemanningsföretaget.

Samma gemensamma ansvar mellan kundföretag och bemanningsföretag gentemot (inhyrd/uthyrd) arbetstagare regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Arbetsmiljöansvaret ligger primärt på arbetsgivaren, dvs. bemanningsföretaget, medan den som anlitar inhyrd arbetskraft för att utföra arbete i sin verksamhet – i detta fall kundföretaget – ska vidta de skyddsåtgärder som är nödvändiga i detta arbete (se 3 kap. 12 § andra stycket arbetsmiljölagen (se nedan avsnitt 4.7)53. Även i andra situationer är ansvaret gemensamt.

Arbetsgivaren (bemanningsföretaget) har exempelvis ansvar för den organisatoriska och sociala arbetsmiljön och att regler gällande detta följs, men med arbetsgivare likställs, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (se 3 § AFS 2015:4) den som hyr in arbetskraft, dvs. kundföretaget.

I de fall någon eller några av de berörda parterna utgörs av hälso- och sjukvårdspersonal eller vårdgivare som därmed bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, läggs till befintliga regler om bemanning

52 Se SFS 2012:856. Lag om ändring i lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling och uthyrning av arbetskraft. 53SOU 2011:5, s. 100 f.

Gällande rätt SOU 2019:42

108

och in-/uthyrning av personal, också ansvaret för att bedriva en jäm-

lik, behovsstyrd, god och patientsäker vård som i sin tur regleras

bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patientsäkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821) m.fl., och där arbetsmiljön och ansvaret för densamma också kan vara avgörande för patientsäkerheten. Det krävs därför både tydlighet och förståelse för vem som har ansvar för vad, särskilt då flera aktörer kan vara ansvariga samtidigt54 (se vidare avsnitt 13.4).

4.5.1 Lag ( 2012:854 ) om uthyrning av arbetstagare

Av 1 § uthyrningslagen framgår att lagen gäller arbetstagare som är anställda av bemanningsföretag i syfte att hyras ut till kundföretag för arbete under kundföretagets kontroll och ledning. Syftet för anställningen ska således vara uthyrning. Detta innebär att situationer där en anställd ”lånas” ut av bemanningsföretaget till ett kundföretag, inte träffas av lagen. Inte heller omfattas annan bemanningsverksamhet som ett bemanningsföretag kan erbjuda kundföretaget som exempelvis har med rekrytering eller entreprenadförhållanden att göra. Dock är det inte alltid lätt att i praktiken avgöra om en verksamhet sker i entreprenadform eller om det ska betraktas som uthyrning av arbetstagare, varför bedömning måste göras i varje enskilt fall.55

Eftersom lagen omfattar både privat och offentlig verksamhet, innebär detta att inhyrning av hälso- och sjukvårdspersonal inom hälso- och sjukvårdsverksamhet omfattas av den aktuella lagstiftningen under förutsättning att personalen är anställd av ett bemanningsföretag. Samma regler gäller då för privata utförare som för de som drivs i landstingens egna regi.

I 2 § regleras att ett avtal som inskränker arbetstagarens rättigheter enligt denna lag, är ogiltigt i den delen, om inte annat följer av 3 §. Denna bestämmelse träffar alltså avtal mellan bemanningsföretag och arbetstagare, bemanningsföretag och kundföretag och kollektivavtal.

54 Inte minst vid situationer då externa leverantörer eller underleverantörer till upphandlade utförare tar in personal från bemanningsföretag och som kan medföra komplexa ansvarsfördelningar. 55 I kommentaren till 1 § hänvisas till prop. 1970:166 s. 21 ff. samt till rättsfallen NJA 1989 s. 629 och AD 2006 nr 24. Ledning för tolkningen bör kunna hämtas ur praxis, men ytterst är det EUdomstolens tolkning av bemanningsdirektivet som avgränsar vad som avses med uthyrning av arbetstagare, se prop. 2011/12:178 s. 27 och 28.” (se författningskommentar Karnov, förf. Hans Blyme).

SOU 2019:42 Gällande rätt

109

Av 3 § framgår att vissa inskränkningar får göras genom kollektivavtal som har slutits av en central arbetstagarorganisation, dock under förutsättning att avtalet respekterar övergripande skydd för arbetstagare som avses i bemanningsdirektivet56.

Enligt 4 § får ett sådant avtal (som avses i 3 §) tillämpas av ett bemanningsföretag gentemot en arbetstagare som inte är medlem av den avtalsslutande arbetstagarorganisation, under förutsättning att arbetstagaren ”sysselsätts i sådant arbete som avses med avtalet och inte omfattas av något annat tillämpligt kollektivavtal”.

I 5 § definieras i tre punkter vad som avses med bemannings-

företag (”en fysisk eller juridisk person som har arbetstagare anställda

i syfte att hyra ut dessa till kundföretag för arbete under kundföretagets kontroll och ledning”), kundföretag (”en fysisk eller juridisk person för vilken och under vars kontroll och ledning arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag arbetar”) och grundläggande arbets- och anställ-

ningsvillkor. Med denna tredje punkt avses i lagen:

villkor som fastställts i kollektivavtal eller andra bindande generella bestämmelser som gäller hos kundföretaget och som avser

a) arbetstidens längd, övertid, raster, vilotid, nattarbete, semester eller helgdagar,

b) lön,

c) skydd för barn och ungdomar, gravida, nyblivna mödrar och ammande kvinnor, eller d)skydd mot diskriminering på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.

Definitionerna i uthyrningslagen skiljer sig dock något från definitionerna i bemanningsdirektivet.57

Av 6 § stadgas att under den tid en arbetstagares uppdrag i kundföretaget varar, så ska arbetstagaren, av bemanningsföretaget, tillförsäkras minst de grundläggande arbets- och anställningsvillkor som skulle ha gällt om han eller hon hade anställts direkt av kundföretaget för utförande av samma arbete. Bestämmelsen ger uttryck för likabehand-

lingsprincipen som motsvaras av artikel 5.1 i bemanningsdirektivet.

Likabehandlingsprincipen ska, frånsett undantaget i 3 §, enligt kommentaren till bestämmelsen, tolkas strikt efter sin ordalydelse. Detta

56 Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/104/EG av den 19 november 2008 om arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag (bemanningsdirektivet). 57 Jfr 5 § uthyrningslagen med bemanningsdirektivets artikel 3.

Gällande rätt SOU 2019:42

110

innebär att varje anställningsvillkor ska ses separat och någon helhetsbedömning av den uthyrda arbetstagarens förmåner ska således inte göras.58 Om ingen av parterna (bemanningsföretag eller kundföretag) är bundna av kollektivavtal och eftersom villkor i enskilda anställningsvillkor inte utgör generella bestämmelser, innebär denna situation att det saknas fastställda lönekriterier för jämförelse. En arbetstagare som anställs under sådana förhållanden och anser sig ha fått för låg lön, har då möjlighet att åberopa 36 § avtalslagen om oskäliga avtalsvillkor gentemot bemanningsföretaget. Ytterligare undantag från likabehandlingsprincipen framgår av 7–8 §§.59

Bemanningsföretag får vidare inte, enligt 9 §, genom villkor i avtal

eller på något annat sätt, hindra arbetstagare från att ta anställning hos

ett kundföretag. Bemanningsföretag får inte heller, ”begära, avtala om eller ta emot ersättning av en arbetstagare för att placera denne hos ett kundföretag eller för att arbetstagaren tar anställning hos ett kundföretag som han eller hon utför eller utfört arbete för” (se 10 §). En arbetstagare som utför arbete hos ett kundföretag, ska ha

tillgång till gemensamma anläggningar och inrättningar på samma villkor som de som är anställda i kundföretaget, om inte särskilda skäl finns

emot det (11 §). Kundföretaget har också en skyldighet att informera arbetstagare som arbetar där om lediga tillsvidareanställningar och prov-

anställningar hos företaget och får lämnas i form av allmänt tillgänglig

information på arbetsplatsen (12 §).60

4.5.2 Lag ( 1993:440 ) om privat arbetsförmedling

Lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling (arbetsförmedlingslagen) gäller arbetsförmedling som bedrivs av någon annan än den offentliga arbetsförmedlingen. Lagen är inte tillämplig på arbetsförmedling som sker genom ”skrifter, överföringar eller upptagningar som tryckfrihetsförordningen eller yttrandefrihetsgrundlagen är till-

58 Om endast kundföretaget är bundet av kollektivavtal och detta innebär individuell lönesättning, ”ska jämförelse av lönevillkoren göras utifrån avtalets bindande generella bestämmelse för hur lönesättningen ska gå till, och inte vara begränsad till eventuella miniminivåer i kollektivavtalet ...”. (Se kommentar till 6 §, Karnov, Hans Blyme). 59 Kravet på likabehandling gäller inte arbetstagare som anställs med särskilt anställningsstöd, i skyddat arbete eller med lönebidrag för utveckling i anställning (7 §) och gäller inte heller i fråga om lön för arbetstagare som har en tillsvidareanställning med lön mellan uthyrningsuppdragen (8 §). 60 Samma materiella regel, dvs. att arbetsgivare ska informera arbetstagare med tidsbegränsad anställning om lediga tillsvidare- och provanställningar finns också i 6 f § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS), dock reglerar LAS i dag inte kundföretag respektive inhyrd arbetstagare utan arbetsgivare och arbetstagare.

SOU 2019:42 Gällande rätt

111

lämplig på.” Med arbetsförmedling avses ”verksamhet som har till ändamål att skaffa arbete till arbetssökande eller arbetskraft åt arbetsgivare” (1 §).

Av 6 § framgår att den som bedriver arbetsförmedling inte får

begära, avtala om eller ta emot ersättning av arbetssökande för att erbjuda eller anvisa dem arbete. Bestämmelsen innehåller således samma för-

bud som i 10 § uthyrningslagen, genom vilken principen om att det är kundföretaget alternativt arbetsgivaren och inte arbetstagaren som ska betala för bemanningsföretagets eller arbetsförmedlarens service, upprätthålls. För uppsåtligt eller oaktsamt brott mot 3 och 6 §§ kan böter alternativt högst 6 månaders fängelse utdömas (7 §).61

4.6 Skatterättsliga bestämmelser kopplade till bemanning inom hälso- och sjukvården

Av 1 kap. 1 § mervärdesskattelagen (ML) framgår att mervärdesskatt ska betalas till staten

1. vid sådan omsättning inom landet av varor eller tjänster som är skattepliktig och görs av en beskattningsbar person i denna egenskap, i den utsträckning den beskattningsbara personen inte är befriad från skatt på omsättningen,

2. Vid skattepliktigt unionsinternt förvärv av varor som är lös egendom, om inte omsättningen är gjord inom landet, eller

3. Vid sådan import av varor till landet som är skattepliktig.

I bestämmelsens andra stycke hänvisas till andra kapitlet när det gäller vad som utgör omsättning eller import och till kapitel 2 a vad som utgör unisoninternt förvärv. I kapitel 3 regleras i vilka fall det råder skatteplikt för omsättning, unisoninternt förvärv eller import samt i kapitel 4 vad som avses med beskattningsbar person. I vilka fall en omsättning anses ha gjorts inom landet finns i 5 kapitlet och förutsättningar för skattebefrielse finns i kapitel 9 d.62 I 2 § anges vem som är skattskyldig.

Med omsättning av tjänst förstås, enligt 2 kap. 1 § tredje stycket

61 Jämför sanktionsutrymmet i uthyrningslagens 13 § där brott mot samma regel för ett bemanningsföretag endast är skadeståndsgrundande. 62 Av bestämmelsens tredje stycke framgår att det till staten också ska ”betalas belopp som i en faktura eller liknande handling betecknats som mervärdesskatt, även om beloppet inte utgör mervärdesskatt enligt denna lag.”

Gällande rätt SOU 2019:42

112

1. att en tjänst mot ersättning utförs, överlåts eller på annat sätt till-

handahålls någon, eller

2. att en tjänst tas i anspråk genom uttag enligt 5, 7 eller 8 §.

Undantag för sjukvård, tandvård och social omsorg

I 3 kap. 4–7 §§ finns regler om undantag från skatteplikt för omsättning av tjänster som utgör sjukvård, tandvård och social omsorg. Även vissa tjänster av annat slag och varor som den som tillhandahåller vården eller omsorgen omsätter som ett led i denna omfattas (se 4 §). Av 4 § andra stycket framgår att undantaget även omfattar

1. kontroller och analyser av prov som tagits som ett led i sjukvården eller tandvården, och

2. omsättning av dentaltekniska produkter och av tjänster som avser sådana produkter, när produkten eller tjänsten tillhandahålls av tandläkare eller tandtekniker.63

Angående det undantagna området, hänvisas i författningskommentaren till bl.a. artiklarna 123.1 b, c, e, g, h och p, 133, 134 och 136 i direktiv 2006/112/EG (se mer om mervärdesskattedirektivet nedan) samt till Skatteverkets handledning från 201464.

Av begreppen sjukvård, tandvård och social omsorg anses följa att de avsedda tjänsterna är sådana som utförs åt eller på annat sätt till-

förs vårdtagaren respektive den som faktiskt åtnjuter omsorgen. Undan-

taget är vidare tillämpligt oberoende av i vilket led eller av vem tjänsten faktiskt tillhandahålls så länge som tjänsten avser sådana åtgärder som anges i 3 kap. 4–7 §§. Det förhållandet att tjänsten faktiskt utförs av någon annan än den i vars regi vården ges innebär således inte att tjänsten blir skattepliktig.

63 Undantaget gäller däremot inte omsättning av glasögon eller andra synhjälpmedel även om varorna omsätts som ett led i tillhandahållandet av sjukvård. Inte heller gäller undantaget omsättning av varor när de omsätts av apotekare eller receptarier. Beträffande omsättning av läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus finns särskilda bestämmelser i 23 § 2. Undantaget gäller inte heller vid vård av djur. (se 4 § 3–5 styckena). 64 Se SKV Handledning 2014, avsnitt 25 Sjukvård, tandvård och social omsorg.

SOU 2019:42 Gällande rätt

113

Sjukvårdsbegreppet i ML

I 5 § regleras följande angående vad som avses med sjukvård i lagens mening.

Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, – om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller, inom enskild verksamhet, vid inrättningar för sluten vård, eller – om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.

Vad gäller begreppet sjukvård hänvisas i kommentaren65 till 5 § till prop. 1989/90:111 s. 106 f. och prop. 1993/94:75. Vidare klargörs att företagshälsovård till den del den inte kan hänföras till sjukvård inte omfattas av undantaget. I enlighet med bestämmelsens första stycke omfattar skattefriheten all sjukvård som ges vid de däri uppräknade inrättningarna, oavsett i vilket led sjukvården utförs och oavsett vilken

personkategori som tillhandahåller den. Sjukvård utanför sådana inrätt-

ningar undantas om åtgärderna vidtas av någon med särskild legiti-

mation att utöva yrket.

Mervärdesskattedirektivet, sjukvård och EU-domstolspraxis

I mervärdesskattedirektivet (2006/112/EG) finns i artikel 132.1 a–q bestämmelser om undantag från skattskyldighet för vissa verksamheter av hänsyn till allmänintresset, bl.a. vård, omsorg och undervisning.

Enligt artikel 132.1 b ska medlemsstaterna från skatteplikt undanta

sjukhusvård och sjukvård samt transaktioner nära knutna till dessa, om

vården utförs av offentligrättsliga organ eller under jämförbara sociala betingelser av sjukhus, centrum för medicinsk behandling eller diagnos och andra i vederbörlig ordning erkända inrättningar av liknande art.

65 I författningskommentaren till 3 kap. 5 § finns ytterligare praxis beskriven gällande tolkning och tillämpning av den aktuella bestämmelsen.

Gällande rätt SOU 2019:42

114

I artikel 132.1 c anges att sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten i fråga ska undantas.

De olika tillämpningsområdena i artiklarna 132.1 b och c har förtydligats i EU-domstolen praxis66.

Syftet med bestämmelserna är att reglera hela systemet för undantag från skatteplikt för medicinska tjänster i strikt mening. Artikel 132.1 b avser tjänster som utförs på sjukhus, medan artikel 132.1 c avser medicinska tjänster som utför utan för denna ram, såväl i vårdgivarens hem som i patientens hem eller på annan plats.67

I högsta förvaltningsdomstolens (HFD) dom i mål nr 7270–1768 prövades frågan om uthyrning av personal kan utgöra skattefri sjukvård enligt mervärdesskattedirektivet. Till ledning för bedömningen analyserades ett antal mål från EU-domstolen. HFD konstaterade att det av EU-domstolens praxis69 framgår att det vid uthyrning av personal är själva uthyrningstjänsten som ska prövas mot undantagsbestämmelserna i artikel 132.1 och därmed att en uthyrningstjänst i sig aldrig kan betraktas som sådan sjukhusvård, sjukvård eller sjukvårdande behandling som omfattas av undantagen i artikel 132.1 b och c, oavsett vem som är säljare respektive köpare av tjänsten.

Vidare prövades frågan om uthyrning av personal i sådant fall kan utgöra en transaktion nära knutna till vården och på den grunden vara undantagen från skatteplikt. Med hänvisning till ordalydelsen i artikel 123.1 b och det s.k. Horizon College-målet70 konstaterade HFD att

66 Se Kügler, C-141/00, EU:C:202:473, p. 36 och PFC Clinic, C-91/12, EU:C:2013:198, p. 24. 67 Se domskälen i HFD 7270-17. 68 Meddelad 2018-06-07. 69 Målet Horizon College (C-434/05, EU:C:2007:343) som gällde frågan om utlåning av lärare omfattades av undantaget för undervisningstjänster i tidigare gällande sjätte mervärdesskattedirektivet (77/388/EEG). Domstolen konstaterade att utlåning i sig inte kunde betraktas som en verksamhet som omfattades av begreppet undervisning i den mening som avsågs i direktivet och att detta gällde även om det organ som lånade ut lärarna i och för sig var ett sådant utbildningsinstitut som avsågs i bestämmelsen. I målet ”go fair” Zeitarbeit (C-594/13, EU:C:2015:164) prövades om ett bemanningsföretags uthyrning av personal till vårdinrättningar för social omsorg var undantagen från skatteplikt enligt artikel 132.1 g i mervärdesskattedirektivet. Eftersom de personer som hyrdes ut inte bedrev någon självständig ekonomisk verksamhet utan var anställda, var de inte beskattningsbara personer som skulle omfattas av direktivet. Det konstaterades vidare av domstolen att de tjänster som skulle prövas mot undantagsbestämmelsen inte var de tjänster som go fair Zeitarbeits anställda tillhandahöll de personer som var i behov av vård och omsorg. De relevanta tjänsterna var i stället tjänster som bemanningsföretaget tillhandahöll vårdinrättningen, dvs. uthyrning av personal. Dessa tjänster bedömdes dock inte omfattas av undantaget. Det bedömdes också sakna betydelse för bedömningen att den uthyrda personalen var vårdpersonal som att personalen hyrdes ut till sådana erkända vårdinrättningar som avsågs i undantagsbestämmelsen. 70 Se Horizon College (C-434/05, EU:C:2007:343).

SOU 2019:42 Gällande rätt

115

uthyrning av personal under vissa förutsättningar torde kunna omfattas av undantaget men att villkoret för detta är att den som hyr ut personalen är en sådan vårdinrättning som avses i bestämmelsen. HFD beskrev slutsatsen enligt följande.

… uthyrning av vårdpersonal inte utgör sådan sjukhusvård, sjukvård eller sjukvårdande behandling som enligt artikel 132.1 b eller c i mervärdesskattedirektivet ska undantas från skatteplikt. Eftersom bolaget är ett bemanningsföretag som inte självt bedriver sjukvård kan uthyrningen inte heller undantas på den grunden att den ska ses som en transaktion nära knuten till vården. Bestämmelserna om undantag från skatteplikt i 3 kap. 4 och 5 §§ ML ska som framhållits tolkas mot bakgrund av bestämmelserna i mervärdesskattedirektivet. Vid tolkningen är det den personaluthyrningstjänst som bolaget tillhandahåller som ska prövas mot undantagsbestämmelserna. Uthyrningstjänsten som sådan utgör inte sjukvård enligt definitionen i 5 § och ska därmed inte undantas från beskattning enligt 4 §. För den bedömningen saknar det betydelse om de åtgärder som de uthyrda läkarna vidtar i arbetet hos den som hyr in dem i och för sig omfattas av definitionen av sjukvård i 5 §.

I enlighet med Skatteverkets yrkande fastställdes därmed Skatterättsnämndens förhandsbesked71.

Enligt en annan dom från 2016 i mål nr 2884–1672 ansåg HFD att läkares medicinska åtgärder i syfte att ställa diagnos och ge vård för att bota sjukdomar och komma till rätta med hälsoproblem, utgöra sjukvård i ovan angiven mening, även om kommunikationen med patienten sker via internet. Däremot ansågs undantaget från skatteplikt avseende sjukvårdstjänster inte tillämpligt i fråga om enbart rådgivning via Internet.73

Mervärdesskattekompensation för kommuner och landsting m.fl.

I lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner landsting, kommunalförbund, och studieförbund (LEMK)74finns bestämmelser om rätt till ersättning för bl.a. kommuner för ingående skatt enligt mervärdesskattelagen (ML) och skyldighet att

71 Skatterättsnämndens beslut den 8 december 2017 i ärende dnr 30-16/I, vari nämnden hade bedömt motpartens tillhandahållna tjänster som skattepliktig personaluthyrning som således inte kunde omfattas av sjukvårdsundantaget. 72 Dom meddelad 2016–12–02. 73 Se främst RÅ 2007 ref. 88 (III). 74 Jfr regler om statens kompensationsrätt för ingående mervärdesskatt i förordning (2002:831) om myndigheters rätt till kompensation för ingående mervärdesskatt.

Gällande rätt SOU 2019:42

116

i vissa fall justera sådan ersättning. Det som i lagen sägs om kommun gäller, enligt lagens 1 §, också landsting och kommunalförbund och samordningsförbund som avses i 4 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Ersättningssystemet är till för att utjämna mervärdesskattens konkurrenssnedvridande effekter vid kommunernas, landstingens, kommunalförbundens och samordningsförbundens val mellan att utföra tjänster i egen regi eller att upphandla tjänsterna från privata entreprenörer. Ersättning ges för ingående skatt i icke skattepliktig verksamhet såsom vård, skola och omsorg. Ersättning ges också för den dolda mervärdesskatt som ligger i priset vid upphandling av skattefri verksamhet inom vård, skola och omsorg.75

I 2–5 §§ LEMK regleras rätten till ersättning. Enligt 2 § har kom-

muner rätt till ersättning för ingående skatt som inte får dras av eller

för vilken återbetalning saknas enligt ML.

I 5 § LEMK regleras rätten till ersättning för dold mervärdesskatt vid upphandling eller bidragsgivning på följande sätt:

Kommuner har rätt till ersättning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling av verksamhet inom sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning samt vid hyra av lokal för sådana boendeformer som avses i 4 §. Rätt till ersättning har kommunen också när den lämnar bidrag till näringsidkare för dennes verksamhet inom nämnda områden. Storleken av ersättningar som avses i denna paragraf beräknas enligt schablon. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om schablonberäkningen.

Nivån på ersättningarna regleras i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner, landsting, kommunalförbund och samordningsförbund (ersättningsförordningen). Av förordningens 1 § framgår bl.a. att ersättning för dold mervärdesskatt ska lämnas med 6 procent av kostnaden vid upphandling eller bidragsgivning.76

Den som har rätt till ersättning enligt 2 och 5 §§ får, enligt 7 §,

ansöka om sådan ersättning hos Skatteverket.77

75 Se författningskommentar till 1 § LEMK. 76 Se dock vidare beskrivning och förslag till ändringar i ersättningsförordningen i Utredningen för översyn av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt (SOU 2015:93). 77 När sådan ansökan senast ska lämnas in samt vilken ersättningsperiod den ska avse framgår också av 7 §.

SOU 2019:42 Gällande rätt

117

Av 10 § framgår att det är Skatteverket som fattar beslut enligt lagen.

I 13–16 §§ finns bl.a. bestämmelser om Skatteverkets utrednings-

och kontrollmöjligheter när det gäller rätten till ersättning eller skyldig-

het att justera densamma.

Av 17 a § framgår att ersättning som ska utbetalas av Skatteverket, ska tillgodoföras mottagaren genom kreditering på sådant skattekonto som avses i 61 kap. 1 § skatteförfarandelagen (2011:1244) (SKF).

På motsvarande sätt ska, enligt 17 b §, ersättning eller justeringsbelopp som ska betalas till Skatteverket, tas ut genom debitering på skattekontot enligt 61 kap. SKF.

Om frågan inte har avgjorts av förvaltningsdomstol, får Skatteverket

ompröva ett ersättningsbeslut, beslut om justering av ersättning och

beslut om avräkning eller ränta enligt den aktuella lagen (se 18 §) om detta begärs av kommunen eller om det finns andra skäl.78

I 20–21 §§ regleras vilka beslut som får, respektive inte får över-

klagas till förvaltningsdomstol, samt att Skatteverket då blir motpart.

Av 22 § framgår att Skatteverkets beslut gäller omedelbart om ej annat föreskrivits i beslutet eller bestäms av den instans som ska pröva beslutet.

4.7 Bestämmelser om arbetsmiljö

Arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML) utgör en ramlag och upptar de grundläggande reglerna för arbetsmiljöns beskaffenhet. AML kompletteras av arbetsmiljöförordningen (1977:1166) (AMF) som innehåller bemyndiganden för Arbetsmiljöverket att meddela föreskrifter om närmare krav som skall uppfyllas i arbetsmiljöhänseende. Bestämmelser om exempelvis arbetstid finns i arbetstidslagen (1982:673) och i föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen.

78 Enligt 20 § får däremot Skatteverkets beslut om föreläggande enligt 13 § eller revision enligt 15 § inte överklagas.

Gällande rätt SOU 2019:42

118

Arbetsmiljölagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö (1 kap. 1 §).

Av 1 kap 2 § framgår bl.a. att lagen gäller varje verksamhet i vilken arbetstagare utför arbete för en arbetsgivares räkning.

I 2 kap. 1 § regleras följande:

Arbetsmiljön skall vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Vid fartygsarbete skall arbetsmiljön vara tillfredsställande också med hänsyn till sjösäkerhetens krav. Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Arbetstagaren skall ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete. Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och förläggning av arbetstid beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter. Det skall vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar.

Vidare är arbetsgivaren, enligt 3 kap. 3 § skyldig att

se till att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden, under vilka arbetet bedrivs, och att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet. Arbetsgivaren skall förvissa sig om att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad han har att iaktta för att undgå riskerna i arbetet. Arbetsgivaren skall se till att endast arbetstagare som har fått tillräckliga instruktioner får tillträde till områden där det finns en påtaglig risk för ohälsa eller olycksfall. Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid arbetets planläggning och anordnande skall beaktas att människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifter är olika.”

Enligt 3 kap. 4 § ska arbetstagaren medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i åtgärder som är nödvändiga för åstadkommande av en god arbetsmiljö.

SOU 2019:42 Gällande rätt

119

I 3 kap. 5 § regleras följande:

I fråga om arbete som arbetsgivare själv utför skall denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter iakttagas i tillämpliga delar. Detsamma gäller när två eller flera för gemensam räkning yrkesmässigt driver verksamhet utan att ha arbetstagare anställd, dock ej om verksamheten bedrives endast av medlemmar av samma familj. Den som ensam eller gemensamt med familjemedlem driver yrkesmässig verksamhet utan anställd är skyldig att följa vad i denna lag och med stöd av den har föreskrivits i fråga om teknisk anordning och ämne, som kan föranleda ohälsa eller olycksfall, samt beträffande gemensamt arbetsställe. Av 4 kap. 10 § framgår att föreskrifter får meddelas om skyldigheter även i andra avseenden.

Av 3 kap. 12 § framgår att den som har rådighet över ett arbetsställe, ska se till att det där finns sådana fasta anordningar att en som arbetar där utan att vara arbetstagare i förhållande till honom inte utsätts för risk för ohälsa eller olycksfall och denne ska även se till att andra anordningar på arbetsstället kan användas utan sådan risk. I andra stycket stadgas att den som anlitar inhyrd arbetskraft för att utföra arbete i sin verksamhet ska vidta de skyddsåtgärder som behövs i detta arbete (dvs. kundföretagets s.k. skyddsansvar som beskrivits ovan). Av kommentaren till denna bestämmelse belyses problematiken kring gränser mellan uthyrning av arbetskraft och entreprenadverksamhet.

Det kan ibland vara svårt att dra en gräns mellan uthyrning av arbetskraft (och därmed också inhyrning av arbetskraft) och entreprenadverksamhet, speciellt mot bakgrund att bemanningsföretagen ofta bedriver verksamhet av båda slagen. Vägledande uttalanden om gränsdragningen finns i prop. 1970:166 s. 2125. Omständigheter som talar för entreprenadskap är bl.a. att det är entreprenören som står för den faktiska arbetsledningen; arbetsplatsens storlek och sammansättning samt arbetsresultatet; att arbetet avser fullgörandet av en viss bestämd och avgränsad arbetsuppgift; att entreprenadföretaget står för material, verktyg och maskiner. Genom NJA 1989 s. 629 har ytterligare utvecklats på vilket sätt gränsdragningen ska ske. Se också AD 2006 nr 24. Sammanfattningsvis måste gränsdragningen mellan uthyrning av arbetskraft och entreprenad avgöras efter en bedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet ...79

79 Se Blyme, Arbetsmiljölag (1977:1160) 3 kap. 12 § andra stycket, Lexino 2014-07-01.

Gällande rätt SOU 2019:42

120

Arbetsgivare och arbetstagare ska vidare bedriva en på lämpligt sätt

organiserad arbetsmiljöverksamhet (se 6 kap. 1 §) och det förutsätts att

bestämmelserna (i kapitel 6) AML ska kompletteras med centrala och lokala kollektivavtal och inte genom nya myndighetsföreskrifter eller förelägganden och förbud från tillsynsmyndighet. Arbetsmiljöverket utgör tillsynsmyndighet över att AML och därtill hörande föreskrifter följs (7 kap. 1 §) och får därmed, gentemot den som har skyddsansvar80besluta om vissa förelägganden, rättelser, förbud och viten, som även får rikta sig mot staten som arbetsgivare (se 7 kap. 7 §).

4.8 Bestämmelser om bisysslor

Bestämmelser om bisysslor finns i lag (1994:260) om offentlig anställning (LOA), anställningsförordningen (AF), högskolelagen (1992:1434) samt andra författningar som gäller statsanställda. Bisysslor regleras också i statliga kollektivavtal. För statsanställda (och därmed enligt lag jämförliga anställningsformer) finns således begränsningar i att ha vissa bisysslor. Förbudet avser tre kategorier av bisysslor: – Förtroendeskadliga bisysslor – Arbetshindrande bisysslor – Konkurrensbisysslor

Begreppet bisyssla är däremot inte definierat i författningstext. Viss ledning för definitionen finns dock att hämta i praxis.

I målet AD 1985 nr 69 refereras till förarbetena81 till dåvarande 6 kap. LOA (nuvarande 7 a–d §§). Av dessa bedöms det framgå

att bisysslebegreppet omfattar varjehanda sysslor vid sidan av den anställning som får anses vara en tjänstemans huvudtjänst. Även extraarbete för huvudarbetsgivaren eller annan myndighets räkning kan vara att betrakta som en bisyssla, liksom tillfällig eller kortvarig verksamhet på fritid. Däremot träffar lagregeln inte sådan verksamhet som typiskt sett får anses höra hemma på området för den anställdes privatliv och vad därmed omedelbart har samband.

80 Dvs. den som har skyddsansvar enligt 3 kap. 2–12 §§, 5 kap. 3 § första stycket eller 7 kap. 6 § AML. 81 Se prop. 1970:72 s. 75, jfr även s. 58.

SOU 2019:42 Gällande rätt

121

Vidare konstateras i målet att bisyssla inte förutsätter en viss omfattning eller att det ska vara fråga om förvärvsverksamhet (detta kan dock ha betydelse för bedömningen om bisysslan ska förbjudas). I det aktuella rättsfallet har Arbetsdomstolen funnit att med begreppet bisyssla i LOA:s mening får förstås i princip varje bisyssla – tillfällig eller permanent – som utövas vid sidan av anställningen och som inte är hänförlig till privatlivet, vilka också gäller när personen är tjänstledig från sin huvudanställning (se Arbetsgivarverket, Bisysslor, 2012). Enligt Arbetsgivarverket bedöms denna i praxis beskrivna innebörd av begreppet bisyssla med härledning från LOA, även äga giltighet på begreppets innebörd i aktuella kollektivavtal.

4.8.1 Lag ( 1994:260 ) om offentlig anställning

Enligt 1 § omfattas anställda av 1) riksdagen och dess myndigheter och 2) myndigheterna under regeringen, där också särskilda föreskrifter finns för anställda som lyder under lagen (1994:261) om fullmaktsanställning av bestämmelserna i LOA.

Av 2 § framgår att lagens bestämmelser också gäller anställda inom kommun, landsting och kommunalförbund när det gäller bisysslor (7–7 c §§), arbetskonflikter (23–29 §§), interimistiskt beslut (38 §) samt

vissa undantag från lagen ( 1976:580 ) om medbestämmande i arbetslivet

( 42 § första och andra styckena). Kommunal- och landstingsanställda omfattas också av föreskrifterna i 30 §. Enligt kommentaren till 2 §, anges att motiven82 till att kommun- och landstingsområdet numer också omfattas av bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor, vara att parterna inom detta område

inte längre med giltig verkan kan avtala att en anställd kan få ha en förtroendeskadlig bisyssla. Frågan har alltså avförts från kollektivavtalsområdet och regleras numera i stället i helt tvingande lag. I vilken mån de nya tvingande bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor påverkar befintliga kollektivavtal och tillämpningen av dem, inklusive den närmare gränsdragningen till arbetshindrande bisysslor och konkurrensbisysslor, är något parterna på arbetsmarknaden själva får bedöma och i sista hand Arbetsdomstolen, om parterna inte är överens.83

82 Hänvisning till prop. 2000/01:147 s. 1618. 83 Se författningskommentar, Hinn, 2 § LOA.

Gällande rätt SOU 2019:42

122

I 3 § undantas 1. statsråden, 2. riksdagens ombudsmän, 3. Riksrevisorerna, 4. arbetstagare som är lokalanställda av svenska staten utomlands och som inte är svenska medborgare, 5. arbetstagare som är anställda med särskilt anställningsstöd, i skyddat arbete eller med lönebidrag för utveckling i anställning, från lagens tillämpning. Däremot gäller bl.a. bestämmelserna om bisysslor i 7–7 d §§ för justitiekanslern och justitieråden.

I 7 § LOA regleras förbudet mot förtroendeskadliga bisysslor.

En arbetstagare får inte ha någon anställning eller något uppdrag eller utöva någon verksamhet som kan rubba förtroendet för hans eller någon annan arbetstagares opartiskhet i arbetet eller som kan skada myndighetens anseende.

Av författningskommentaren framgår följande:

… Med bisysslor avses såväl sysslor vid sidan av det arbete som är arbetstagarens huvudanställning, som extraarbete för huvudarbetsgivarens eller någon annan myndighets räkning eller verksamhet i egen regi. Också en tillfällig eller kortvarig verksamhet på fritiden kan vara oförenlig med anställningen. Risken för att bisysslor är förtroendeskadliga varierar mellan olika myndigheters verksamheter. Det är särskilt känsligt med bisysslor vid myndigheter med utpräglat maktutövande uppgifter (domstolar, polis etc.), medan bisysslor hos andra statliga organ kan vara mindre ömtåliga från förtroendesynpunkt. Bisysslor som inte brukar omfattas av förbudet är bl.a. fackliga, politiska eller andra ideella förtroendeuppdrag, uppdrag på grund av domstols förordnande enligt föräldrabalken samt statliga eller kommunala uppdrag i allmänhet. Bisysslor som kan påverka allmänhetens förtroende för arbetstagaren eller myndigheter som har maktutövande eller rättsvårdande uppgifter kräver särskild försiktighet, vilket bl.a. gäller vissa arbetstagare hos domstolar, inom polis och länsstyrelser, åklagare, utmätningsmän och förrättningslantmätare. För sådana arbetstagare är bisysslor hos enskilda arbetsgivare i stor utsträckning förbjuden. Andra slags privata bisysslor kan också ofta vara otillåtna för dem, t.ex. egen näringsverksamhet eller ersättningsgivande, enskilda uppdrag med rättslig anknytning eller styrelseuppdrag i ett affärsföretag. Bisyssleförbudet omfattar bl.a. sådana förtroendeskadliga bisysslor som kan grunda jäv, s e 11 § och 12 § FL, jfr Tryggve Hellners och Bo Malmqvist, Förvaltningslagen med kommentarer, 2003, s. 124. Arbetstagaren har själv ett betydande ansvar, när det gäller att bestämma om det är lämpligt att åta sig uppdrag eller andra ”extraknäck” vid sidan av anställningen. Arbetstagare som bryter mot 7 § LOA r iskerar i första hand en omplacering eller någon annan ändring av huvudarbetsuppgifterna. Disciplinansvar kan också bli aktuellt. I mycket allvarliga fall kan även uppsägning eller avskedande komma i fråga.

SOU 2019:42 Gällande rätt

123

Rätten att ha andra bisysslor än förtroendeskadliga finns i avtal inom alla delar av den offentliga sektorn.84

I 7 a § regleras arbetsgivarens skyldighet att på ett lämpligt sätt infor-

mera arbetstagarna om vilka slags förhållanden som kan göra en

bisyssla otillåten enligt 7 §. Bestämmelsen ger uttryck för det (den 1 januari 2002) införda kontrollsystemet för förtroendeskadliga bisysslor (bestämmelserna 7 a–d §§ LOA), genom vilket man har velat skärpa, förtydliga och göra detta system mer öppet. Såsom ett viktigt led i det förebyggande arbetet, har därmed ansetts ingå att arbetsgivaren informerar arbetstagarna om vad som kan vara en förtroendeskadlig bisyssla.

Av 7 b § framgår att en arbetstagare, på arbetsgivarens begäran, ska lämna de uppgifter som behövs för att arbetsgivaren skall kunna bedöma arbetstagarens bisysslor. Denna uppgiftsskyldighet omfattar alla slags bisysslor. Däremot måste arbetsgivaren i samband med inhämtandet av uppgifterna beakta gällande integritetsaspekter och på så sätt inte begära ut mer detaljer än nödvändigt. Inhämtade uppgifter får inte heller ske på sätt som kan komma att strida mot grundlagsstadgat skydd (t.ex. RF 2 kap. 2 § – skydd att ge tillkänna sin politiska, religiösa eller kulturella åskådning eller TF:s eller YGL:s förhandsgransknings- och efterforskningsförbud).85 Däremot kan en arbetstagare som vägrar att lämna begärda uppgifter eller lämnar felaktiga eller ofullständiga uppgifter, drabbas av arbetsrättsliga påföljder som exempelvis disciplinpåföljd och uppsägning.

Enligt 7 c § ska arbetsgivaren besluta att en arbetstagare som har eller avser att åta sig en bisyssla som inte är förenlig me d 7 §, ska upphöra med eller inte åta sig densamma. Ett sådant beslut ska vara skriftligt och måste också innehålla en motivering. Denna bestämmelse har gett myndigheterna en tydligare skyldighet att genom att

84 I samma författningskommentar (till 7 § LOA) anges vidare gällande avtalen: ”… För statsanställda: bl.a. ALFA 1:15 och motsvarande kollektivavtal (Arbetsgivarverkets cirkulär 2002 A5). Se även Arbetsgivarverkets cirkulär 2002 A8, s. 52–56. För kommun- och landstingsanställda: se kollektivavtalet AB 01. För högre chefer gäller särskilda bestämmelser enligt 9 § 2 p. i Chefsavtalet (Arbetsgivarverkets cirkulär 2001 A7). Beträffande praxis om förtroendeskadliga bisysslor, se regeringsbesked på olika departementsområden, uttalanden av JK eller JO, beslut i Statens ansvarsnämnd och AD-domar i AD i Hinn/Aspegren, 2005, s. 36 f. Rättsfall från AD : AD 1985 nr 69 (allmänna uttalanden), AD 1989 nr 123, AD 1991 nr 99 och AD 1999 nr 106 ( officer). Litteratur m.m.: Hinn/Aspegren, 2005, s. 29–57, förarbetena till 13 § statstjänstemannalagen (1965:274), som finns kommenterad i Ingmar Lidbeck, G. Normark och Sven-Hugo Ryman, Statens tjänstemän, 1970, s. 104; se även prop. 1965:60 s. 169.” 85 Se författningskommentar Hinn, 7 b § LOA.

Gällande rätt SOU 2019:42

124

meddela särskilt beslut, förhindra det som är förtroendeskadligt. En sådan beslutsskyldighet föreligger inte bara om arbetstagaren begär det, utan även när arbetsgivaren på annat sätt fått kännedom om bisysslan. ”Om det föreligger risk för förtroendeskada eller andra beaktansvärda skäl utifrån arbetstagarens förhållanden, bör dock arbetstagaren kunna få viss respit – högst ett par, tre månader – med att upphöra med bisysslan.”86 Tvister gällande ett sådant beslut ska handläggas enligt lagen (1974:371) om rättegången i arbetstvister (LRA) och Arbetsdomstolen är då slutinstans (enligt 37 § LOA).

I 7 d § regleras att ordinarie domare och chefer för myndigheter som lyder omedelbart under regeringen, är skyldiga att på eget initiativ, till arbetsgivaren anmäla vilka typer av bisysslor de har.

4.9 Kort analys av begreppen i olika regelverk

I styrningen av vårdvalssystemen används, som ovan har beskrivits, i lagtext parallellt ett flertal olika begrepp som syftar på den som antingen organiserar, beställer eller utför vården. Begreppen avgränsas eller utvidgas också beroende på vilken lagstiftning som används och i vilken roll den som exempelvis utför vården ska ses. Huvudmannen som har att organisera vården kan (se ovan) vara både stat, kommun eller landsting. Huvudmannen är då beställare av vård men kan också utföra vården själv (egenregi) och utgör därmed en (offentlig) utförare/vårdgivare. Likaså kan utföraren vara en privat aktör. I samband med att vården organiseras i vårdvalssystem genom LOV blir vårdgivaren eller utföraren också leverantör (eller underleverantör) av vård och vårdvalssystemet blir en del av ett valfrihetssystem. Nedan följer en kort redogörelse för begreppen och vissa viktiga skillnader dem emellan.

Begreppet ”vårdgivare”

I 2 kap. 3 § HSL definieras begreppet vårdgivare på följande sätt:

Med vårdgivare i denna lag avses statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

86 Se författningskommentar Hinn, 7 c § LOA.

SOU 2019:42 Gällande rätt

125

Enligt författningskommentaren till bestämmelsen tar begreppet alltså inte sikte på den person som faktiskt utför hälso- och sjukvård utan på ansvaret som åligger en vårdgivare, vilket är detsamma oavsett om vårdgivaren samtidigt är huvudman för verksamheten eller inte och innefattar både vårdgivare med offentlig huvudman och annan huvudman, med eller utan offentlig finansiering. Den som bedriver både hälso- och sjukvårdsverksamhet och annan verksamhet kan således anses vara vårdgivare avseende den delen som rör hälso- och sjukvård. Detta innebär att vårdgivare som är underställda huvudmän vars verksamhet inte regleras i HSL, ändå ska uppfylla kraven i HSL i tillämpliga delar.

Av 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (PSL) framgår att med

vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

Av 1 kap. 3 § patientdatalagen (PDL) framgår på liknande sätt som i PSL, dock med tilläggsbeskrivning av vad som utgör offentlig respektive privat vårdgivare att med vårdgivare avses

statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).

Även om begreppet vårdgivare skiljer sig något i de olika lagarna, synes det beskrivna innehållet i begreppet vårdgivare i sig inte vara problematiskt.

Begreppet ”utförare”

Till skillnad från begreppet vårdgivare, används begreppet ”utförare” i lagtext men är inte definierat däri. Utförare återfinns exempelvis i beskrivningen av vårdvalssystemet i 7 kap. 3 § HSL:

Landstinget ska organisera primärvården sa att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) …

Gällande rätt SOU 2019:42

126

När vårdvalssystemet omsätts i praktisk tillämpning blir vårdvalssystemet ett valfrihetssystem enligt LOV men däri används begreppet leverantör i stället för utförare.

Av patientlagen (PL) 9 kap. 1 § framgår att

Patient som omfattas av landstingets hälso- och sjukvård ska inom eller utom detta landsting ha möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad vård.

Sammanfattningsvis används begreppet utförare i ljuset av HSL med avgränsning till – utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom primärvården, – enbart med landstinget som huvudman (landstingets ansvar …), – som kan bedrivas i utförarens egenskap av offentlig och/eller

privat aktör/vårdgivare.

Användande av samma utförarbegrepp i PL är, enligt utredningens tolkning av bestämmelsen, mycket vidare. Huvudmannaskapet och ansvaret för hälso- och sjukvården ligger i patientlagen fortfarande – på samma sätt som i HSL – på landstinget, men ingen avgränsning görs, avseende patientens rätt till val av utförare, till primärvården utan ”valet” kan enligt skrivningen omfatta samtliga utförare av offentligt finansierad vård. Det är därför viktigt att skilja på användandet av begreppen beroende på i vilken lag de är beskrivna i och i vilken kontext de är avsedda att användas.

Begreppet ”leverantör”

I 7 kap. 3 § HSL definieras vårdvalssystemet samt att lagen om valfrihetssystem (LOV) ska tillämpas i samband med landstingets organisering av primärvården. I 2 kap. 3 § LOV definieras begreppet leveran-

tör på följande sätt:

Med leverantör avses den som på marknaden tillhandahåller tjänster som avses i 1 kap. 1 § första stycket. Med leverantör avses också en grupp av leverantörer.

Eftersom landstinget också kan använda sig av upphandling enligt LOU (se beskrivning ovan) blir leverantörsbegreppet relevant även utifrån upphandlingslagstiftningen. Eftersom LOU tillämpas i andra

SOU 2019:42 Gällande rätt

127

verksamheter än bara inom hälso- och sjukvården, ryms i lagens leverantörsbegrepp

… den som på marknaden tillhandahåller varor eller tjänster eller utför byggentreprenader. Med leverantör avses också grupper av leverantörer. (se 1 kap. 16 § LOU).

När en vårdgivare eller utförare således bedriver hälso- och sjukvård/erbjuder hälso- och sjukvårdstjänster som organiseras genom vårdval enligt HSL/valfrihetssystem enlig LOV (eller LOU), blir vårdgivaren/utföraren också leverantör. I ljuset av principerna för dessa system ses även den egna regin som leverantör, samtidigt som verksamheten primärt regleras genom kommunallagen (2017:725).

På motsvarande sätt som patienten enligt 7 kap. 3 § har rätt att välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster, regleras i 1 kap. 1 § andra stycket LOV att

med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med.

Valbarhet för patienten enligt denna bestämmelse förutsätter således

såväl ett godkännande och ett avtalsförhållande mellan den aktör som beställer och den som utför vården

Begreppet ”underleverantör”

Vare sig i nationell lagstiftning avseende valfrihetssystem, offentlig upphandling, eller i EU:s upphandlingsdirektiv, finns det någon legaldefinition av begreppet underleverantör. Det finns däremot tämligen utförliga regler om underleverantörskontrakt avseende upphandling inom försvars- och säkerhetsområdet. Likaså är visst kravställande gällande underleverantörer uttryckt i LOU, vilket däremot saknas i LOV. Trots att förfarandet i de olika lagarna väsentligen skiljer sig åt, bedömer utredningen att det på grund av avsaknad av annan vägledning gällande underleverantörsförhållanden, är rimligt att se på underleverantörsbegreppet i ljuset av upphandlingsreglerna och hur detta skulle kunna användas, tolkas och eventuellt förstärkas även inom ramen för vårdvalet/valfrihetssystemet.

Hur underleverantörsbegreppet ska tolkas blir vidare av avgörande betydelse bl.a. för hur de framtida s.k. nätläkartjänsterna ska hanteras

Gällande rätt SOU 2019:42

128

inom ramen för vårdvalssystemet. Den nuvarande tolkningen i bl.a. SKL:s riksavtal för utomlänsvård innebär att en underleverantör av hälso- och sjukvårdstjänster automatiskt blir ”valbar” inom valfrihetssystemet på samma sätt som en huvudleverantör, utan att krav specificeras gällande på vilket sätt eller i hur stor omfattning underleverantören medverkar till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. En underleverantör omfattas indirekt av huvudleverantörens kontraktsvillkor och de tjänster som erbjuds av en underleverantör har därför enligt praxis också blivit en del av den offentligt finansierade vården.

Eftersom majoriteten av de digitala hälso- och sjukvårdstjänsterna i dag erbjuds av nätläkarbolag till patienter över hela landet (och mer sällan till de patienter som omhändertas eller är listade av huvudleverantören) blir frågan i hur stor del ett sådant nätläkarbolag faktiskt bistår huvudleverantören i uppdraget respektive bedriver vård gentemot en annan målgrupp än huvudleverantören. I befintliga strukturer är det inte orimligt att utifrån en upphandlingsrättslig tolkning snarare betrakta ett sådant nätläkarbolag som en extern leve-

rantör till en utförare som har kontrakt med ett landsting, dvs. utan

att den externa leverantören har ett eget avtal med landstinget. Se vidare problematisering och diskussion i kapitel 10.

129

5 Vårdval i primärvården

I takt med vårdens utbyggnad resursmässigt har också valfriheten för patienten ökat, delvis genom styrning. I detta avsnitt beskrivs denna utveckling liksom vårdvalsreformen och dess effekter.

5.1 Kort historik om primärvård och valfrihet

Primärvårdens utveckling

Primärvården har sina rötter i 1600-talet provinsialläkarväsende. De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde, liksom i dagens primärvård. Provinsialläkare hade en bestämd station (stationeringsort) och tjänstgöringsdistrikt. Men antalet läkartjänster var fram till 1900-talets mitt mycket begränsat. Parallellt med detta växte användningen av distriktssköterskor fram. Ersta diakonisällskap i Stockholm inledde t.ex. sin verksamhet 1851 med ett sjukhus på Kungsholmen där det från början fanns sjuksköterskeutbildning på programmet. Under 1800-talets mitt sändes de första sjuksköterskeutbildade diakonissorna ut och flera kyrkliga diakoniföreningar bildades runt om i landet. Där fick de allt flera diakonissorna fick anställning, framför allt i städerna, där de bedrev öppenvårdsverksamhet och hemsjukvård.

I betänkandet Den öppna läkarvården i riket (SOU 1948:14) presenterades förslag till reformering av den öppna sjukvården. Grundprincipen var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mottagningar och fristående tjänsteläkarmottagningar som centra för både specialiserad och allmänmedicinsk öppenvård.

Huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet överfördes från staten till sjukvårdshuvudmännen och i slutet av 1960-talet fanns cirka 1 000 tjänster, vilket motsvarade 7 000 invånare per provinsialläkare.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

130

Läkarna kom efter hand att arbeta vid större enheter (vårdcentraler), och yrkestiteln ändrades 1973 till distriktsläkare. Där ingick också andra professioner, bl.a. distriktssköterskor, vars uppdrag från 1964 var reglerat (i bl.a. Medicinalstyrelsens normalinstruktion för distriktssköterskor).

Under 1970-talet skedde i de flesta landsting en successiv distriktsindelning av primärvården där de nya vårdcentralerna fick bestämda upptagningsområden med vanligen omkring 10 000 invånare. Man bildade inom vårdcentralerna fasta arbetslag (vårdlag), bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster med flera – med ett gemensamt områdesansvar. Invånarna hänvisades vanligtvis till närmsta vårdcentral och systemet byggde alltså inte på valfrihet som princip.

Husläkarsystemet

Lagen (1993:588) om husläkare trädde i kraft 1994 och innebar att alla invånare i landet skulle få möjlighet att välja en husläkare. Flera sjukvårdshuvudmän bedrev redan eller planerade olika husläkarsystem (SOU 2008:37). Men husläkarlagen reglerade alltså ett nationellt system med syfte att ge invånarna möjlighet att själva och på förhand välja en viss allmänläkare – husläkare – som sin fasta primärvårdskontakt. Reformen syftade till att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i distriktsläkarvården. Hela befolkningen skulle aktivt eller passivt listas hos en husläkare som man ständigt skulle kunna vända sig till. Husläkarreformen innebar inte bara en valfrihet för patienten att välja läkare. Det innebar också etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster, vilka ersattes enligt en nationell taxa.

I lagen angavs att en enskild som ville ha en viss läkare som sin husläkare skulle anmäla detta till denne (3 §) och av HSL följde att landstinget ansvarade för att alla som var bosatta inom landstinget fick möjlighet att välja en husläkare (4 §). En husläkare skulle föra en särskild förteckning (dvs. lista) över dem som hen var husläkare för. Husläkaren skulle se till att landstinget fortlöpande hade kännedom om vilka dessa personer var (5 §). En enskild kunde avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom att meddela detta till landstinget (6 §).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

131

Hur landstingen skulle ordna valet och listningen pekades inte närmare ut i husläkarlagen. I förarbetena betonades att det var önsk-

värt att hela befolkningen inom ett sjukvårdsområde fick möjlighet

att välja vid ett och samma tillfälle och att de mest utsatta grupperna inte eftersattes. Valet fick därför inte göras beroende av att den enskilde måste namnge en viss läkare. En kombination kunde tänkas där den enskilde dels själv namngav en viss läkare, dels fick möjlighet att ta ställning till förslag från landstinget. I frånvaro av aktivt val fick så kallad passiv listning tillämpas. Med detta förstods att de som inte framställt önskan om en viss läkare ”automatiskt” tilldelades en husläkare, ofta utifrån områdesanknytningen. Den passiva listningen hade två syften; dels att garantera att svaga grupper ingick i systemet, dels att ge läkarna en ekonomisk säkerhet. Regeringens uppfattning var att det fanns många fördelar med husläkare som i huvudsak hade områdesanknytning, främst samspelet med andra yrkesgrupper i primärvården och ”vårdgrannar” på primärvårdsnivån (prop. 1992/93:160).

En inbyggd begränsning av invånarnas valmöjligheter var den faktiska tillgången på husläkare och andelen läkare med ledig plats på sina listor. Antalet listade patienter skulle enligt husläkarlagen vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare, om inte läkaren kom överens med landstinget om annat (12–14 §§). Lokala förutsättningar som geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolkningssammansättning och social struktur skulle därvid beaktas. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till landstinget, fick hen inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet.

I husläkarsystemet rådde etableringsfrihet. Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till landstinget sex månader innan verksamheten startade (17 §). Efter anmälan skulle ett samråd ske mellan husläkaren och landstinget, bl.a. för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligatoriska uppgifter lagen pekade ut. Landstingen hade ett indirekt inflytande över antalet privata etableringar bl.a. genom hur befolkningserbjudandet och husläkaråtagandet utformades.

Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan landstingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

132

också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare (SOU 2008:37).

I lagen angavs att ersättningen till husläkaren till övervägande del skulle bestå av en fast ersättning per listad individ (dvs. kapitering) (20 §). Därutöver kunde ersättning lämnas dels per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvudmannen eller en kombination av dessa, dels i form av en så kallad åtgärdstaxa för behandling som låg vid sidan om allmänmedicinen.

Husläkarsystemet begränsades genom ändringar 1995 och upphävdes redan 1996. Som motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera ”den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare”. Husläkarsystemet slog sönder primärvården, att det minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud (prop. 1994/95:195). Den s.k. Husläkardelegationen, som tillsattes 1993 för att följa utvecklingen och effekterna av husläkarreformen hade gett en i stora drag positiv bild av reformens första halvår (SOU 1994:126) men en något senare uppföljning av Institutet för hälsoekonomi visade samtidigt på vissa problem, främst för landstingen när det gällde likabehandling av utförare i offentlig och privat regi (SOU 2008:37).

Efter husläkarreformen

Genom propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) ville regeringen stärka primärvården. I stället för att styra utvecklingen av familjeläkarsystem genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om insatser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004).

Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårdsmodell över hela landet utan primärvårdens uppdrag skulle i varje lands-

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

133

ting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26).

Uppföljningar av handlingsplanen och primärvården visade att familjeläkar-konceptet var en betydelsefull komponent i handlingsplanen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Socialstyrelsen fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade dock tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade Socialstyrelsen, ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkarkontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personalkategorier (Socialstyrelsen 2005). Socialstyrelsen redovisade inte heller någon förskjutning i netto-kostnadsandel för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Endast Västmanland hade (på frivillig basis) fortsatt arbeta efter familjeläkarmodellen och inte heller den satsning som gjordes i samband med den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde till en mer familjeläkarinriktad primärvård.

I en undersökning av primärvården 2006 fanns i de flesta landsting en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (Socialstyrelsen 2007). Socialstyrelsen konstaterade att det gemensamma geografiska ansvaret var grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. Ersättningsprinciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma landsting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersättning per listad individ. I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersättning per besök kompletterad med ersättning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade ”andra ersättningsprinciper” var kombinationer av kapitering och rörlig ersättning den vanligaste principen.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

134

5.2 Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering

Landstingen blev skyldiga att införa vårdvalssystem i primärvården den 1 januari 2010 (prop. 2008/09:74). Några landsting hade på frivillig väg infört vårdvalssystem i primärvården: Halland (2007), Västmanland och Stockholm (båda 2008), samt Uppsala, Kronoberg, Skåne, Östergötland och Västra Götaland (samtliga under 2009) och resterande landsting började under 2010, efter att den tvingade lagen hade trätt i kraft.

Som beskrivs närmare i avsnitt 4.2.2 anger den sammantagna regleringen av vårdvalssystem i primärvården dels hur landstingen ska

organisera primärvården, dels att patienten har valfrihet mellan alla

utförare i primärvården, dels att privata utförare som möter de av landstinget uppställda kraven enligt LOV har etableringsfrihet.

5.2.1 Syfte och mål

I förarbetena till vårdvalsreformen angavs att det under senare år gjorts flera insatser för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Men utvärderingar visade på fortsatt bristande tillgänglighet och att patienterna saknade tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Regeringen angav att patienternas möjligheter att få vård i tid och att själva välja vårdgivare och vårdtillfälle därför behövde stärkas ytterligare samtidigt som mångfald inom vården behövde stimuleras. Regeringen gjorde övervägandena att en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till förbättrad tillgänglighet. Genom att pengarna följer patienten kan ökad valfrihet också bidra till att stimulera kvalitetsutveckling eftersom stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet. Det skapas därmed konkurrens som sporrar vårdens aktörer att förbättra kvalitet och tillgänglighet.

Ett sätt att stärka patienternas valmöjligheter och inflytande och samtidigt förbättra möjligheterna för vårdgivare att starta egen verksamhet, är att införa obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. En sådan modell har flera fördelar. Den innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

135

mellan. Genom en rätt till vårdval där ersättningen följer patienternas val, förtydligas och förstärks också patienternas valmöjligheter ytterligare. (prop. 2008/09:74 s. 26)

Regeringen anförde att det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalssystem i primärvården är att stärka patienternas valmöjlig-

heter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget till patien-

ten. Ett vårdvalssystem med fri etablering ökar dessutom möjligheten för fler vårdgivare att etablera sig. ”Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer” (prop. 2008/09:74 s. 37 f.).

5.2.2 Överväganden inför reformen

Av regeringens direktiv (dir. 2007:90) till utredningen Patientens rätt i vården framgick att

för att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta.

Regeringen anförde vidare att

patientens möjligheter att få vård i tid och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren.

Utredningen presenterade i delbetänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) ett antal alternativ för fri etablering. Betänkandet innehåller inga överväganden om innehållet i valfriheten, dvs. vad patienten vill eller bör välja mellan. Såvitt får förstås gjorde utredningen bedömningen att eftersom målet att stärka rätten till valfrihet var givet, fanns det inte anledning att uppehålla sig kring sådana frågor.

Nytt husläkarsystem

Ett återinförande av husläkarsystemet med den norska primärvården som förebild avfärdades av utredningen, som menade att förslaget inte gick i linje med den pågående utvecklingen i många landsting.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

136

Husläkarsystemet har kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Landstingen eftersträvade i stället att skapa effektivare vårdkedjor och utveckla teamarbetet där olika professionella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och rehabiliterar utifrån den enskildes behov. Teamarbetet hade traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de organisationsstrukturer som då fanns på plats i primärvården byggde på andra premisser än i Norge.

Statligt ansvar för primärvården

En nationellt reglerad vårdvalsmodell där staten skulle ta över ansvaret för primärvården bedömdes ha flera fördelar. Den kunde ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tydligare. Det bedömdes bättre bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. En reform skulle också gynna kvalitetsutvecklingen i primärvården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå samt underlätta för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tradition har få privata vårdgivare. Men nackdelarna bedömdes överväga: en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala system och förslaget kan ses som en begränsning i landstingens självbestämmande.

Regional vårdvalsmodell

Utredningen föreslog att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalsmodell som i huvudsak utformas av landstinget, men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Som en fördel med modellen lyfte utredningen fram att förslaget kan genomföras på relativt kort tid, eftersom det inte medför några systemförändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsmodeller kan existera parallellt och prövas mot varandra. Samtidigt konstaterade utredningen att modellen innebär att

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

137

de olikheter som i dag finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns – i alla fall i teorin – risk för att 21 olika vårdvalssystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalssystem innebär att de vårdgivare som önskar etablera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vårdgivare som önskar etablera sig.

Regeringen konstaterade därefter att varje primärvårdsmodell innebar olika styrkor och svagheter. Målet att stärka patienternas intressen och verka för en likformig vård för hela befolkningen ställs delvis mot landstingens intresse av att självständigt bestämma hur de vill organisera vården. Det är följaktligen svårt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas (prop. 2008/09:74). Regeringen drog slutsatsen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där landstinget formulerar kraven (bl.a. uppdragen) och vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning.

Därefter har en reglering av ett nationellt grunduppdrag för primärvården lämnats av utredningen Samordnad utveckling för god och

nära vård (SOU 2018:39, se avsnitt 5.3.3). Förslaget bereds för när-

varade i Regeringskansliet.

5.2.3 Behovet av omprövning

I betänkandet som föregick vårdvalssystemen konstaterades följande.

Hittills är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Genom löpande vunna erfarenheter och redovisade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån icke önskvärda effekter. Landsting som i dag inte har vårdvalssystem kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårdsvalsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalssystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot varandra.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

138

I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedömning naturligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssystemets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv.

Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet.

Efter det att de regionala vårdvalssystemen varit i kraft en tid och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling.

Viss uppföljning av olika avgränsade aspekter av vårdvalsreformen har genomförts av bl.a. Konkurrensverket, Riksrevisionen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys samt landstingen själva. Gemensamt utvecklingsarbete har även bedrivits av landstingen med statligt ekonomiskt stöd när det gäller utveckling av ersättningssystemen samt uppföljning. Någon samlad uppföljning eller utvärdering har däremot inte genomförts tidigare.

Flera av dessa tidigare uppföljningar liksom offentliga utredningar har pekat på behoven av att justera vårdvalet. I det följande återkommer vi till de närmare invändningar som riktats mot vårdvalssystemen.

5.3 Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen och LOV

5.3.1 Förslag till avskaffande av det obligatoriska vårdvalet 2015

Genom regeringens proposition 2014/15:15 föreslogs att landstingen inte längre ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem inom primärvården. Landstingen skulle i stället ha vårdvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

139

I motiven till förslaget anförde regeringen bl.a. följande:

Utöver att kravet på vårdvalssystem har inskränkt det kommunala självstyret har uppföljningar av vårdvalet visat att nya vårdcentraler främst etablerats i storstäder och i områden med redan hög tillgänglighet. […] Nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden […] Landsting med låg befolkningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner. Tillgängligheten har således främst tillfallit invånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort. […] Kravet på obligatoriskt vårdvalssystem har således inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Detta står i strid med målen om en jämlik vård och med hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om att vården ska fördelas efter människors behov. […] De föreslagna ändringarna innebär således att skyldigheten att tilllämpa LOV tas bort. Landstingen har dock fortfarande möjlighet att själva bestämma om de vill organisera primärvården i enlighet med LOV. Landsting som vill fortsätta att använda privata vårdgivare kan följaktligen organisera primärvården i enlighet med LOV eller upphandla primärvård enligt […] LOU. De kan även tillhandahålla vårdvalssystem inom ramen för egen regi.

Förslaget som hade remitterats i form av en remisspromemoria hade mött kraftig kritik från många remissinstanser. Myndigheten för

vård- och omsorgsanalys avstyrkte förslaget och anförde att lands-

tingen själva ansvarar för utformningen av ersättningssystem, villkor för listning, åtagande och kvalitetskrav och har möjlighet att indirekt styra över etableringen av vårdgivare och utbudet i olika delar av landstingen, även inom vårdvalssystem enligt LOV. Landstingen har även möjlighet att direkt styra utbudet genom etableringen av egen regi till exempelvis socioekonomiskt svaga områden. Inom ramarna för nuvarande obligatoriska vårdval bedömde myndigheten att det finns stora möjligheter för landstingen att korrigera för icke önskvärd snedfördelning av vårdutnyttjandet mellan olika grupper. Myndigheten såg vidare risker att den föreslagna lagändringen medför försämrad likvärdighet över landet. Om landsting väljer att inte tilllämpa LOV finns ingen nationell lagreglering gällande att ersättningen till utförarna oavsett regi ska följa patientens val av vårdgivare. Om vissa landsting väljer att avskaffa LOV, och samtidigt inför en ersättningsmodell där ersättningen inte följer patientens val, bedömdes utförarna ha svagare incitament att ta emot fler patienter eller beakta patienters perspektiv och önskemål.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

140

Bl.a. SKL avstyrkte förslaget med hänvisning till patientlagen och risken för ökade olikheter över landet. Förslaget kan innebära att landsting inte kommer att ha valfrihetssystem inom primärvården och att medborgare därför kommer att ha begränsade valmöjligheter i det egna landstinget men däremot möjligheten att välja olika utförare i andra landsting.

Vårdföretagarna anförde att LOV ger långsiktiga relationer för

patienter, vårdgivare och landstingen. Valet står mellan att använda LOV eller göra LOU-upphandlingar, om inte landstinget vill driva all primärvård i landstingsregi. Patientens kontinuitet och val av läkare kan inte garanteras vid LOU-upphandlingar.

Mot bakgrund av kritik under riksdagsbehandlingen, bl.a. med hänvisning till remissutfallet sant den bristande beredningen av ärendet, återtogs förlaget av regeringen i december 2014.

5.3.2 Förslag till en ny lag om valfrihetssystem

Välfärdsutredningen föreslog i delbetänkandet Ordning och reda i

välfärden (SOU 2016:78) att nuvarande LOV ska upphävas och

ersättas av en ny lag om valfrihetssystem. Den nya LOV föreslogs vara begreppsmässigt distanserad från upphandlingslagstiftningen och i stället anpassas till att det är en nationell reglering, som tydligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer, t.ex. ska lagen gälla generellt för tjänster som omfattas av vissa angivna lagar, såsom HSL, SoL och LSS. I den nya LOV föreslogs ytterligare grunder för när en sökande får uteslutas. Utredningen föreslog vidare att det i lagen ska anges att kommuner och landsting ska se till att avtal som ingås inom ramen för ett valfrihetssystem innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller landstinget beslutar att avsluta valfrihetssystemet. Vidare föreslogs att förvaltningslagen (1986:223) (FL) ska tillämpas vid handläggningen av ärenden enligt nya LOV, vilket inte är fallet enligt nuvarande LOV. Även vissa bestämmelser i FL som gäller vid myndighetsutövning, så som rätten att få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan skulle gälla.

I motiven till förslaget anförde utredningen att kontrakt som ingås enligt LOV varken ska ses som upphandling eller tjänstekoncessio-

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

141

ner.1 Utredningen bedömde att valfrihetssystem, EU-rättsligt, utgör en form av auktorisationssystem. Detta innebär att valfrihetssystem inte behöver anpassas till det upphandlingsrättliga regelverket. Enligt utredningens bedömning är det också under vissa förutsättningar rättsligt möjligt att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer.

Flera remissinstanser ifrågasatte frikopplingen från upphandlingslagstiftningen i övrigt samt bedömningen att valfrihetssystem enligt LOV inte utgör tjänstekoncessioner (bl.a. Kammarrätten i

Stockholm och Almega). Även förslaget att en myndighet själv ska få

bestämma att införa ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer om det inte föreligger ett gränsöverskridande intresse kritiserades.

Svenskt Näringsliv anförde att det i princip alltid föreligger ett gräns-

överskridande intresse inom vård- och omsorgsbranschen i Sverige.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anförde att förslaget om

reserverade valfrihetssystem kan riskera valfriheten om vinstdrivna aktörer utesluts där få idéburna aktörer är aktiva.

Utredningens förslag i denna del har hittills inte föranlett något förslag från regeringen.

5.3.3 Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslog i delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska införas. Det nationella grunduppdraget innebär att landsting och kommuner inom ramen för sitt hälso- och ska sjukvårdsansvar ska säkerställa att primärvården särskilt

1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster

som av kvalitets eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,

2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets-

eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,

1 Tjänstekoncessioner är en speciell form av upphandling som genom 2014 års upphandlingsdirektiv kommit att omfattas av ett särskilt direktiv.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

142

3. ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individu-

ella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder,

4. bedriver forskning,

5. samordnar patientens kontakter med andra delar av hälso- och

sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård,

6. tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens

behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser,

7. tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individu-

ella behov, förutsättningar och preferenser, och

8. har en mycket god tillgänglighet.

Grunduppdraget föreslogs införas i hälso- och sjukvårdsförordningen. För att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvudman, föreslog utredningen att det bör benämnas Vårdval primärvård. Utredningen föreslog också att landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.

Många remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om en övergripande nationell reglering av primärvårdens grunduppdrag. SKL anförde att grunduppdraget måste vara brett förankrat och hållbart över tid för att kunna utgöra ett förtydligande för befolkningen avseende hur hälso- och sjukvårdens resurser förväntas disponeras och vad befolkningen kan förvänta sig av primärvården. Det är SKL:s mening att denna övergripande styrning, som kommer att inskränka det kommunala självstyret men som bedöms nödvändig ska ske genom lagstiftning. SKL betonar att grunduppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än hur detta ska uppnås.

Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

143

5.4 Kartläggning av styrningen av primärvården

I delbetänkandet gav vi en utförlig beskrivning av statens och landstingen styrning med särskilt fokus på landstigens styrning samlade styrning av primärvården och vårdvalssystemen. I det följande kommer delar av den beskrivningen att sammanfattas och därutöver kommer vi ge en uppdaterad beskrivning av landstingens ersättningssystem. Uppgifterna i denna del utgår från en enkätundersökning till landstingen som SKL har genomfört under 2019 (SKL 2019c). I förekommande fall görs jämförelser med ersättningssystemen 2016 och 2017, som bygger på tidigare enkätundersökningar av SKL till landstingen under samma år. Uppgifter från de tidigare undersökningarna presenterades mer utförligt i delbetänkandet.

Det har under senare år även kommit flera andra sammanställningar av landstingens ersättningssystem (se bl.a. Lindgren 2019).

Landstingens styrning innehåller många delar som påverkar i styrningshänseende. Nedan beskrivs de främsta delarna.

1. Uppdraget

I praktiken utgår landstingens styrning till stor del från uppdraget. Landstingsstyrelsen beslutar årligen om ”landstingsplanen”, som är det övergripande styrdokumentet för landstingen. Där anges mål, prioriteringar, uppdrag, budget och driftsramar. Landstingsplanen omsätts av de politiska nämnderna och förvaltningen.

Det faktum att primärvården sedan 2010 ska organiseras i form av vårdvalssystem, med tillämpning av lagen (2008:962) om valfrihetssystem innebär principiellt att landstingen har någon form av beställar-utförarmodell. En central del i landstingens styrning av primärvården är därför uppdraget, dvs. vad som ingår i utförarens åtagande. Detta framgår av förfrågningsunderlaget (ibland synonymt med benämningen regelbok) där uppdraget framgår samt de krav och villkor som gäller.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

144

2. Kostnadsansvaret

Med kostnadsansvar avses i vilken mån en enhet eller utförare har ett kostnadsansvar för t.ex. medicinsk service eller när patienten besöker en annan vårdgivare.

3. Ersättningsmodellen

Med ersättningsmodellen avses dels vilka ersättningsprinciper som används, t.ex. kapitering eller prestationsbaserad ersättning, dels på vilket sätt principerna justeras genom viktning på olika sätt, t.ex. utifrån socioekonomi.

Som utgångpunkt kan sägas att de tre huvudsakliga kategorierna av ersättning är antingen fast, rörlig eller målbaserad ersättning (eller någon kombination av dessa). De grundläggande ersättningsprinciperna för hälso- och sjukvården inom dessa kategorier är följande.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

145

Kategoriseringen ovan kan i viss mån vara flytande. Ett exempel är att kapitering från utförarens perspektiv kan ses som en rörlig ersättning eftersom antalet individer som ersättningen baseras på är rörligt, på grund av valfriheten.

4. Ersättningsnivån

Med ersättningsnivån avses ersättningens storlek för olika delar i styrmodellen och vilken sammantagen resursram som finns för att bekosta vården.

5. Uppföljning

En ytterligare viktig aspekt av landstingens styrning är uppföljningen. Ökade krav på kostnadskontroll samt produktivitet och kvalitet har inneburit ett ökat inslag av prestationsmätningar i vården på olika sätt. Tillgången till data från kvalitetsregister och andra datakällor har bidragit till detta. Långt ifrån all den prestationsmätning som görs av vårdens verksamheter används för ersättningssystemen. Det kan t.ex. i stället handla om att användas som ett stöd för verksamheter att utveckla arbetssätt (Glenngård 2017a).

5.4.1 Uppdragen

Ett sätt för huvudmännen att styra vårdgivares aktiviteter inom vårdvalssystemet är kontraktet eller ”godkännandet” som det ibland kallas. Detta är en förutsättning för att privata mottagningar ska få bedriva primärvård och få ersättning för sin verksamhet inom vårdvalssystemen. De ekonomiska och verksamhetsmässiga kraven på utförare bestäms av respektive landsting. Samma krav ska gälla för privata och offentliga mottagningar. Huvudmännen godkänner privata mottagningar som uppfyller dessa krav och tecknar sedan ett kontrakt som visar att vårdgivaren får bedriva primärvård inom vårdvalssystemet. För offentliga mottagningar tecknas i stället en vårdöverenskommelse för varje mottagning baserad på samma krav. Godkännandet gäller formellt i två år med automatisk förlängning i de flesta fall.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

146

I praktiken gäller godkännandet tills vidare så länge man uppfyller kraven, och uppföljning sker kontinuerligt (Glenngård 2015).

Förfrågningsunderlaget (eller regelboken eller ackrediteringsvillkoren, som det benämns av några landsting) reglerar vilka krav som vårdgivare ska uppfylla för att få bedriva primärvård och ta del av offentlig finansiering i respektive landsting. Det är också detta dokument som ligger till grund för det kontrakt som tecknas mellan vårdgivare och huvudmän.

Utformningen av kraven varierar mellan huvudmännen beroende på lokala prioriteringar. En genomgång av förfrågningsunderlagen visar dock att primärvårdens uppdrag generellt är omfattande, med undantag för främst Stockholm. Vårdgivare förväntas ta ett stort ansvar för listade individers behov av öppenvård. Det finns en gemensam kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga landsting, visar en uppföljning av Socialstyrelsen (2016). Detta omfattar följande: – Mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad

hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser – Jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter – Läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård – Medverkan i landstingets smittskyddsarbete, i forsknings- och

utvecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet.

Samtidigt som det finns en kärnverksamhet som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga landsting finns det variationer inom ramen för den gemensamma kärnan. Dessa variationer handlar t.ex. om på vilken detaljnivå uppdragen är formulerade och om åtagandenas omfattning inom det allmänmedicinska kompetensområdet samt för rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. I betänkandet God och nära

vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) ges en utförlig beskriv-

ning av skillnader m.m. i uppdragen. Mot bakgrund av detta föreslås i betänkandet ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 5.3.3).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

147

5.4.2 Kostnadsansvaret

En betydelsefull del av villkoren för alla utförare inom primärvården är hur stort ansvar man har för kostnader som uppkommer i andra delar av hälso- och sjukvården men som anses kunna hänföras till en patient som man har ansvar för (genom listning). I nästan alla landsting har utförarna kostnadsansvar i olika utsträckning för sina listade patienters vårdkonsumtion men utformningen av ansvaret och i vilka fall det inträder varierar, som framgår av tabell 5.2.

Källa: SKL 2019c.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

148

Kostnadsansvar för besök och digitala vårdkontakter

Kostnadsansvar för utförarna för de fysiska besök som en listad patient gör på en annan vårdcentral i länet finns i 18 landsting. Kostnaden varierar mellan 200 och 700 kronor per besök. I hälften av dessa landsting har utförarna även kostnadsansvar för digitala vårdkontakter som en listad patient tar inom länet. Kostnaden varierar mellan 200 och 650 kronor. Utförarna har kostnadsansvar för besök hos taxeläkare i tio landsting och kostnaden per besök varierar mellan 200 och 900 kronor.

Kostnadsansvar för fysiska utomlänsbesök finns i nio landsting och kostnaden varierar mellan 500 och fakturerat pris. I sju av landstingen har utförarna dessutom kostnadsansvar för digitala vårdkontakter, där kostnaden per kontakt uppgår till mellan 650 kronor och fakturerat pris.2

Kostnadsansvar för medicinsk service och läkemedel

Femton av landstingen tillämpar ett kostnadsansvar för utförare när det gäller förskrivning av läkemedel och de flesta av dessa landsting låter kostnadsansvaret även avse de fall när patienten gör ett läkarbesök i ett annat län eller har en digital kontakt i ett annat län.3 I tolv av landstingen har dessutom utföraren fullt kostnadsansvar för medicinsk service, dvs. både laboratorieanalyser och röntgen.

5.4.3 Ersättningsmodellen

Inom primärvården är ersättning baserad på kapitering basen i samtliga landstings ersättningssystem. Graden av kapitering varierar mellan 59 och 96 procent men i 15 av landstingen utgör kapitering mer än 80 procent av ersättningen till utförarna. Generellt sett har det har under senare år skett en rörelse mot ökad kapitering och ett minskat inslag av prestations- och målbaserade ersättningsprinciper.

2 Den rekommenderade ersättningen för digitala vårdkontakter vid utomlänsvård ändrades från 650 till 500 kronor genom beslut den 14 juni 2019 (SKL 2019d). Detta kan komma att påverka kostnadsnivåerna. 3 Denna uppgift baseras på en enkät från SKL till landstingen 2017.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

149

Samtliga landsting har infört någon form av riskjustering av ersättningen

I samtliga landsting finns i olika grader och utföranden riskjustering eller viktning av kapitationsersättningen. Det finns en rad olika sätt att göra en sådan riskjustering.

Alla landsting använder CNI (Care Need Index), där data från SCB ligger till grund för beräkning av förekomsten av sju socioekonomiska variabler inom ett listningsområde. Variablerna definieras på följande sätt: – Ålder över 65 år och ensamstående – Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika) – Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år – Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre – Person ett år eller äldre som flyttat in i området – Lågutbildad 25–64 år – Ålder yngre än fem år.

Graden av CNI, dvs. hur mycket det påverkar kapiteringsersättningen har ändrats endast på marginalen mellan 2016–2018, tre landsting har minskat CNI något och sju har ökat CNI men inget landsting sticker ut med en mycket hög justering genom CNI.

Näst vanligast är viktning utifrån ålder, som används av 18 av landstingen Det har dessutom skett en rörelse mot att allt fler landsting använder viktning utifrån lokalisering, vilket 2018 användes av 14 landsting (tre fler än 2016). Detsamma gäller viktning utifrån vårdtyngd, ACG, (Adjusted Clinical Groups), vilket bygger på beräkningar av förväntad resursåtgång beroende på sjukdomshistorik. Även ACG används av 14 av landstingen. Endast fyra av landstingen viktar ersättningen efter kön.

Av tabell 5.3 framgår att alla landsting använder olika kombinationer och grader av riskjustering. Kapiteringsersättningens andel av den totala ersättningen har mellan 2016 och 2018 minskat i åtta landsting och ökat i sju landsting. Framför allt landstingen i Södermanlands och Blekinge sticker ut med en tydlig minskning av kapiteringen (12 respektive 10 procentenheter).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

150

Fortsatt är bilden att inga landsting använder identiska ersättningsmodeller. I åtta av landstingen finns dock gemensamma nämnare i form av en hög grad av kapitering (>80 procent) och justering på både ålder, ACG och CNI.

Källa: SKL 2019c.

Målrelaterade ersättningar och prestationsbaserad mätning

Som konstateras i delbetänkandet är trenden i ersättningssystemen under senare år att de målrelaterade ersättningarna minskar i antal och när det gäller ersättningens storlek. I genomsnitt är det endast någon procentenhet av den totala ersättningen som avser målrelaterad ersättning i landstingen.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

151

Indikatorer för att mäta prestationer har även de minskat i antal men är fortfarande ganska vanligt förekommande. Gradvis har prestationsmätningen börjat användas till att vara ett stöd i det löpande arbetet med att utveckla arbetsmetoder och förbättra kvaliteten kopplat till specifika förutsättningar hos vårdgivare. Att involvera medarbetare ute i verksamheterna tycks ha varit en viktig faktor för att uppföljning av indikatorer ska kunna utgöra stöd i verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete (Glenngård 2017).

5.4.4 Ersättningsnivån

Den samlade ersättningen till utförare inom primärvården består av flera delar. Viktigast är som framkommit ovan kapitationsersättningen men även t.ex. målrelaterade ersättningar och patientavgifter ingår. I våra intervjuer framkommer att ersättningsnivåerna inom primärvården har relativt stora variationer, på grund av alla ingående parametrar, som också varierar. Som ett exempel kan nämnas Halland där den ojusterade vårdpengen uppgår till cirka 3 200 kronor i år. Samtidigt gör skillnaderna i framför allt uppdrag och kostnadsansvar att det är svårt att jämföra ersättningsnivåer mellan landsting.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

152

Källa: SKL 2019c.

Patientavgifter

En mindre del i ersättningen inom primärvården består i patientavgiften. Landstingen har frihet att ta ut olika avgifter för olika typer av tjänster. Det innebär t.ex. att avgifter kan differentieras mellan yrkeskategorier, mellan olika tider på dygnet och mellan olika typer av kommunikations- och besöksformer (fysiskt, telefon, digitalt)

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

153

(SKL 2018a). När det gäller avgifter för slutenvården anges i lagen en maximal avgift per dag. Någon liknande reglering när det gäller avgifter i öppen vård finns inte.

Under 2019 tar alla landsting utom ett (Södermanland) ut en patientavgift för fysiska besök hos allmänläkare i primärvård, se tabell 5.4. Avgiften varierar mellan 100 kronor och 300 kronor.

Alla landsting utom tre har samma patientavgift för digitala som fysiska läkarbesök. Totalt 13 landsting har samma avgift för sjukvårdande behandling som för läkarbesök; i övriga är avgiften lägre för sjukvårdande behandling. I några få landsting är besök hos sjuksköterska kostnadsfritt.

Endast ett landsting (Västra Götaland) gör skillnad på listade och olistade patienter när det gäller patientavgiften.

5.4.5 Uppföljningen

Samtliga huvudmän använder en kombination av dialog och prestationsmätning för att följa upp hur väl vårdgivare lever upp till de krav som ställs i förfrågningsunderlagen samt som grund för att utveckla primärvården (Glenngård 2017). Antalet indikatorer i uppföljningen tycks ha minskat under senare år, vilket efterfrågats i flera utredningar (SOU 2016:2 och SOU 2017:56). Samtidigt konstaterades i en genomgång av förfrågningsunderlagen 2017 att antalet indikatorer landstingen följer upp avseende utförarnas verksamheter och detaljeringsgraden skiljer sig stort mellan olika landsting liksom måltal för enskilda indikatorer. Vissa indikatorer kan vara föremål för målrelaterad ersättning (SOU 2018:39)

Den informella styrningen i form av dialog mellan beställare och utförare är ett viktigt komplement till den mer formella uppföljningen genom prestationsmätningar samt genom ersättningssystemen. I en enkät som genomfördes 2016 uppgav 19 landsting att regelbunden dialog med samtliga utförare genomförs (Glenngård 2017). Dialogen avsåg att skapa förståelse för uppdraget, utkräva ansvar, skapa verklighetsförankring inför revideringar av förfrågningsunderlag samt att ge stöd till lärande och utveckling. Men det finns tecken på att uppföljningen genom dialog behöver stärkas (SOU 2016:2). En intervjustudie till beställarchefer och vårdgivare visar att utrymmet för dialog är begränsat och att mötena tenderar att bli informations-

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

154

tunga. Privata utförare menar att det finns en generell misstänksamhet mot privata vårdgivare och att dialogen inte innebär ett reellt inflytande för utförarna (Vårdföretagarna 2015).

Huvudmännens syn på dialog är att denna form är något mer stödjande än uppföljning av indikatorer men endast marginellt på övergripande nivå. Däremot finns ett starkare samband mellan huvudmännens syn på rollen för uppföljning av indikatorer och användning av dialog. Ju högre förekomst av dialog desto mer stödjande uppfattas den uppföljning som baseras på indikatorer. Vid dialogmöten kan utfallet i indikatorerna sättas i ett relevant sammanhang och utgöra underlag för en diskussion om förbättringsarbete (Glenngård 2017).

5.5 Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården kopplat till vårdvalsreformens mål

5.5.1 Etablering och mångfald

Ökat antal vårdcentraler

En utgångspunkt för vårdvalsreformen var att stärka mångfalden, t.ex. genom att fler privata vårdgivare kan etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja mellan.

Andelen privata utförare i primärvården ökade kraftigt (med cirka 80 procent) i samband med vårdvalsreformen. Totalt sett ökade antalet vårdcentraler med 19 procent de första två åren efter vårdvalets införande (Konkurrensverket 2014). Av de nya mottagningarna var 258 privata och 9 offentliga. Åren därefter har ökningen avstannat och på grund av ett minskat antal offentliga utförare har det totala antalet vårdcentraler minskat något under de senaste åren. Med hänsyn till stabiliteten när det gäller utbudet har det inte varit motiverat för utredningen att upprepa analyser som avser avstånd och utbud. Tidigare data står sig troligen väl, trots befolkningsökningen.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

155

Källa: SKL (ej publicerade data).

De etableringar som genomförts sedan 2010 är också ojämnt fördelade. Som konstaterats i delbetänkandet indikerar vissa studier att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya primärvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men befolkningsförändringar kan inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler. När Konkurrensverket granskade detta under 2014 drog myndigheten slutsatsen att under perioden 2011 till 2013 var den procentuella ökningen i vårdcentraler större än befolkningsökningen i landstingen Stockholm, Uppsala, Östergötland och Gävleborg. I Norrbotten, Blekinge, Dalarna, Halland och Kalmar minskade i stället antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare (Konkurrensverket 2014).

Vårdval i primärvården

156

66

Tabell 5.6 Antal vårdcentraler inom prim ärvården per region samt förän dring i antal, 2 006–2 0 1 7

Region 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 +/-

Stockholm 172 171 190 201 200 201 197 208 209 206 206 209

+37

Uppsala 41 29 29 42 40 44 42 43 41 42 40 37

-4

Sörm land 22 22 22 21 24 26 26 26 26 26 27 27

+5

Östergötland 42 42 42 42 44 42 44 43 43 43 42 42

+/-0

Jönköping 34 34 33 32 51 52 52 52 48 47 46 44

+10

Kronoberg 25 26 26 31 31 33 33 32 32 31 32 32

+7

Kalm ar 44 43 46 46 46 44 38 34 38 38 37 35

-9

Gotland 7 7 9 8 8 8 8 8 7 7 6 6

-1

Blekinge 21 20 21 21 23 23 21 21 21 21 20 20

-1

Skåne 129 124 125 148 149 150 151 149 150 152 152 154

+25

Halland 44 – 47 47 49 48 47 46 47 48 48 49

+5

Västra Götaland 158 158 157 174 218 225 199 201 201 198 198 200

+42

Värm land 35 35 35 35 40 37 37 37 37 38 38 38

+3

Örebro 36 43 43 29 29 30 30 29 29 29 29 29

-7

Vä st m an la nd 32 30 31 30 32 31 30 30 29 29 29 28

-4

Dalarna 27 27 28 30 33 31 29 29 28 28 28 28

+1

Gävleborg 28 36 39 37 35 40 40 41 42 42 42 43

+15

Västernorrland 34 35 34 26 31 31 32 31 32 32 32 32

-2

Jäm tland Härjedalen 27 26 26 26 28 27 27 26 25 25 25 26

-1

Västerbotten 34 38 38 36 37 37 37 37 38 38 39 39

+5

Norrbotten 33 33 33 33 34 37 38 33 34 30 24 27

-6

Su m m a 1025 979 1054 1095 1182 1197 1158 1156 1157 1150 1140 1145 +120

Kä lla

: SK L (ej publi cera d da ta ).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

157

När man sätter antalet vårdcentraler i relation till befolkningen framträder en bild av att utbudet av vårdcentraler varierar ganska kraftigt, se tabell 5.7. En begräsning i en sådan jämförelse är att den inte säger något om avstånden i landstinget, vilket påverkar valmöjligheterna, se vidare avsnitt 5.5.3.

Källa: SKL (ej publicerad data).

Andelen privata aktörer i primärvården skiljer sig kraftigt åt mellan landstingen, från 14 procent i Örebro till 68 procent i Stockholm.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

158

Källa: SKL, 2019, Köp av verksamhet 2017.

Som en naturlig följd av detta skiljer sig också graden av konkurrens mellan vårdgivare och de reella möjligheterna att välja primärvårdsmottagning åt beroende på var man bor i landet.1

1 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en studie beräknat ett mått på konkurrens, det så kallade Herfindahl-Hirschman-indexet (HHI), som visar i vilken omfattning utbudet av en tjänst koncentreras till enskilda producenter, i detta fall enskilda primärvårdsmottagningar. Indexet har värdet ett vid monopol och faller allteftersom fler producenter etablerar sig på marknaden. Vid värdet noll råder perfekt konkurrens. Konkurrensgraden, mätt som HHI, varierar kraftigt mellan landstingen – störst möjligheter att välja primärvårdsmottagning verkar finnas i Gotland, Stockholm och Halland, medan bl.a. Värmland präglas av väsentligt mindre konkurrens. Marknadsandelen har beräknats som hur stor andel varje mottagning har av det totala antalet listade personer i landstinget (Vårdanalys 2017a).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

159

Olika typer av utförare

Ett annat perspektiv på mångfald är i vilken mån det finns olika typer av aktörer inom primärvården. År 2017 var det 264 olika privata vårdgivare som drev vårdcentraler. Av dessa drev 189 av vårdgivarna en enda vårdcentral (Vårdföretagarna 2019). Störst är Capio och Praktikertjänst med drygt 80 vårdcentraler vardera. När det gäller privata icke-vinstdrivande vårdgivare kan konstateras att det ännu är ett litet fåtal, 14 stycken under 2018.

Den juridiska ägandeformen skiljer sig också åt i viss mån, bolagsformen aktiebolag är absolut vanligast men även handelsbolag, kommanditbolag, ekonomisk förening och stiftelse finns representerade (Konkurrensverket 2014). För aktiebolag där vinstutdelningen ska vara begränsad finns en särskild bolagsform, Aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning, men ingen av vårdgivarna i Sverige har den bolagsformen.

En speciell aktör bland de privata vårdgivarna som drivs i aktiebolagsform är Praktikertjänst, där endast personer som har en klinisk yrkeslegitimation och samtidigt är anställda i Praktikertjänst kan vara aktieägare. Alla aktieägare är verksamhetschefer och har därmed personalansvar, ekonomiskt ansvar och kliniskt ansvar för den mottagning de jobbar på, motsvarande vad en verksamhetschef inom landstingsdriven vård har (Carlsson 2018).

5.5.2 Valfrihet

Det grundläggande syftet med vårdvalsreformen var att stärka patienternas valmöjligheter och studier visar att valfrihet värderas högt av befolkningen. Oavsett om man i praktiken kan tänka sig att byta vårdcentral anser en stor majoritet (76 procent) av befolkningen att det är viktigt att få välja utförare av primärvård (Vårdanalys 2013a). Detta ligger i linje med andra tjänsteområden (men är inte viktigare). Eftersom frågeställningen inte relaterat valfriheten till något annat bör kanske svaren förstås som att valfriheten anses vara principiellt

viktig (se vidare nedan).

Det bekräftar även den tidigare forskning som finns och som visar (både i Sverige och övriga Europa) att en klar majoritet vill ha möjligheten att välja primärvårdsutförare (Winblad m.fl. 2012).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

160

Listning används för att knyta patienten till en utförare men omfattas inte av valet

Patientens valfrihet i vårdvalssystemen innebär en möjlighet att utan begränsning välja utförare (se avsnitt 4.2.2). Detta skiljer Sverige från flertalet länder, t.ex. Norge där patienten knyts till en utförare genom att välja var hen ska vara listad. Listning som begrepp används flitigt även i Sverige men har alltså ingen rättslig betydelse. I stället är det ett sätt att styra ersättningen till utförare och är en utgångspunkt för systemet med kapitering.

I samtliga landsting används således listning som begrepp för att beskriva att patienten är knuten till en vårdcentral och för att hantera ersättning till utföraren för patienten. Enligt LOV är landstingen dessutom skyldiga att tillhandahålla ickevalsalternativ, dvs. utförare för patienter som inte gör ett aktivt val. Nästan alla landsting tilllämpar en så kallad passiv listning.

”Otrohetsbesöken” kompletterar bilden av patienternas val

Som utredningen återkommer till finns det i dag en skillnad mellan att välja att lista om sig eller att välja att besöka en annan utförare utan att lista om sig. Sådana tillfälliga besök hos en annan utförare än där patienten är listad brukar benämnas ”otrohetsbesök”.

Utredningen har jämfört förekomsten av otrohetsbesök i sju landsting. Av jämförelsen framgår att andelen otrohetsbesök varierar mycket mellan landstingen, från knappt 3 procent i Dalarna till drygt 20 procent i Stockholm. Även inom vart och ett av landstingen varierar otrohetsbesöken stort och vanligen är andelen otrohetsbesök större hos privata utförare (utom i Stockholm och Norrbotten). Det kan noteras att Västra Götalandsregionen har en låg andel otrohetsbesök, trots tätbebyggelse och ett stort antal utförare. De uppgifter som utredningen samlat in från de sju omfattar totalt cirka 17 miljoner besök i primärvården under ett år, varav drygt 1,1 miljoner besök utgjorde otrohetsbesök.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

161

2,6%

4,3%

4,7% 4,8%

8,0%

10,0%

20,4%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Dalarna

VGR

Jönköping Norrbotten

Sörmland

Halland Stockholm

Källa: kontakt med respektive landsting under juni och juli 2019.

För patienten har det ingen betydelse vilket av valen de gör – utom i Västra Götalandsregionen där patienter betalar lägre patientavgift där de är listade – varför patienterna troligtvis ofta är omedvetna om vilket av valen de gör. För utförare däremot har det ofta stor betydelse. Givet detta vet vi inte säkert vad studier av vårdval och byte etc. visar. Patienter kan ha valt om i lagens mening utan att ha sett på det som ett val. Patientundersökningar kring val visar alltså en aspekt, medan landstings data kring listning visar en annan. Detta kan vara viktigt vid genomgången av studierna i det följande.

Kännedom om valmöjligheter och förekomst av val

Tidigare studier visar att kännedomen om valfriheten är mycket hög. På frågan ”Vet du att du kan välja vilken vårdcentral du vill gå till/ vara listad vid?”, svarade 95 procent ja (Konkurrensverket 2014). I samma enkätstudie, som alltså gjordes tre år efter införandet av vårdvalssystemen, ansåg två av tre tillfrågade att de gjort ett aktivt val. De flesta invånare (71 procent) var listade vid den vårdcentral som låg närmast bostaden. För de invånare som inte gör ett aktivt val av vårdcentral ska landstinget erbjuda ett ickevalsalternativ. Icke-

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

162

valsalternativet kan vara en offentlig eller privat vårdcentral. Det vanligaste ickevalsalternativet är att invånaren listas vid den vårdcentral som är geografiskt närmast bostaden. Cirka hälften av ”ickeväljarna” hade valt att stanna kvar vid ickevalsalternativet.

En annan aspekt på valfriheten är om man kan tänka sig att byta vårdcentral. I tidigare studier har tre grupper av individer identifierats (Vårdanalys 2013a): – Bytare, som definieras av att de har bytt vårdcentral minst en gång

de senaste tre åren. Gruppen utgör 24 procent av riket och har en jämn fördelning mellan kvinnor och män. De är något yngre, vilket gör att de i högre utsträckning studerar och också i viss utsträckning har lägre inkomst. – Funderare, som definieras av att de har funderat på att byta vård-

central de senaste 12 månaderna, men inte gjort det. Gruppen utgör den minsta i samtliga landsting och motsvarar 11 procent av riket och har en viss överrepresentation av kvinnor. Funderarna har ett relativt sämre hälsotillstånd och i högre utsträckning en kronisk sjukdom. – Icke-bytare, som är personer som inte har bytt eller funderat på

att byta vårdcentral. De utgör den största gruppen i alla landsting och den motsvarar 64 procent av riket och har en viss överrepresentation av män.

Även en annan studie visade att ungefär en fjärdedel hade bytt vårdcentral under en 3-årsperiod (dvs. 2010–2013). Den vanligaste anledningen till bytet var flytt (47 procent) (Konkurrensverket 2014). Liknande resultat fick Vårdanalys i sin fördjupade undersökning (Vårdanalys 2013a). Bland ”funderarna” såg bilden något annorlunda ut. Av funderarna uppgav 34 procent missnöje som skäl, 25 procent att en annan vårdcentral verkade bättre och 21 procent angav flytt som det viktigaste skälet.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

163

Källa: Konkurrensverket2014. ”Vad var den huvudsakligen anledningen till att du bytte vårdcentral?”

En viss rörlighet kunde förväntas vid införandet av vårdvalssystemen. Andelen som väljer att byta mottagning är normalt större i områden där primärvården tidigare haft ett geografiskt ansvar, där det finns många som inte tidigare gjort ett aktivt val och där det finns nyetablerade mottagningar. Efter införandet av vårdval minskar andelen i befolkningen som gör omval och det är få som väljer en ny mottagning när de väl har gjort ett val (Glenngård 2015).

Det är oklart vad patienterna vill välja

Det saknas ännu helt studier som diskuterat frågan om patienten vill välja en person, ett team eller utförare/vårdcentral eller en kombination av dessa. Det får ses som en brist givet hur högt patienter värderar personkontinuitet (se nedan).

Det finns endast begränsat underlag när det gäller vilka faktorer som styr valet. Aspekter som rör tillgänglighet i termer av geografiskt läge och väntetider, bemötande, kontinuitet och läkarens egenskaper ges relativt stor vikt. I mellanskiktet hamnar faktorer som berör offentliga resultatmätningar, såsom medicinska resultat och patientnöjdhet (Vårdanalys 2013a). Patienters egna vårdupplevelser väger tungt i valet av vårdcentral, oberoende av ålder och bostadsort. Patienter med aktuell erfarenhet av möten med vården och som gjort aktiva val av vårdgivare i primärvården lägger störst tonvikt vid möjligheten

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

164

till kontinuitet, med avseende på läkarbesök, och tillgänglighet, i valet av vårdgivare. Med tillgänglighet menas dels möjligheter att snabbt kunna få en tid till en läkare eller annan vårdpersonal vid den valda vårdcentralen, dels det geografiska avståndet till vårdgivaren. För äldre personer var det geografiska avståndet till vårdcentralen den viktigaste aspekten av tillgänglighet. Yngre personer tycker det var viktigast att snabbt kunna få en tid för läkarbesök till sig själv eller till sina barn och det var mindre betydelsefullt att få träffa samma läkare (Nordgren m.fl. 2010).

Liknande resultat ses i en mer nylig amerikansk undersökning av unga vuxna, s.k. millenials. Enligt studien är den gruppen ofta inte intresserade av kontinuitet i form av en fast vårdkontakt eller en fast vårdcentral utan av att maximera tillgängligheten, där det viktigaste är bekvämlighet, snabbhet i tjänsterna och möjligheten till digitala kontakter (Boodman 2018). Den nuvarande situationen i Sverige är ännu inte kartlagd med mycket av den anekdotiska information som utredningen fått tyder på att samma tendens finns i Sverige. Ett antagande är att detta ser olika ut för olika grupper och olika personer, beroende på den situationen individen befinner sig i.

Information till stöd för valfriheten

Vare sig de som bytt eller de som funderar på att byta vårdcentral har sökt information i någon större utsträckning. Runt 75 procent av dem som har bytt eller funderar på att byta uppger att de inte alls eller i liten utsträckning har sökt efter information (Vårdanalys 2013a).

Ett tydligt mönster är vidare att det är mer egeninitierade byten av vårdcentral som driver informationssökande, snarare än byten som beror på yttre omständigheter, t.ex. flytt.

Flera studier i Sverige har slagit fast att familj och bekanta är huvudsakliga informationskällor om vårdcentraler och hur man byter (se t.ex. Vårdanalys 2013a). Därefter följer information från den vårdcentral de vill byta till och därefter vänder sig respondenterna till landstingets hemsida. Och trots att många alls inte söker efter information har cirka en tredjedel angett att de inte byter vårdcentral på grund av att de saknar tillräcklig information om andra vårdcentraler. De som funderar på att byta vårdcentral anger i högst

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

165

utsträckning att avsaknad av information är ett skäl till att inte byta. Respondenterna uppger också andra viktiga skäl till att inte byta. Bland annat uppger cirka en tredjedel att de är trötta på alla val som ska göras i samhället, liksom att det är jobbigt att börja om på en ny vårdcentral (Vårdanalys 2013a).

Enligt uppgifter till utredningen bygger SKL upp en nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått. Patienter, vårdgivare och forskare behöver få bättre möjligheter att bidra till insamling, användning och delning av patientrapporterade data på ett etiskt, säkert och strukturerat sätt. Förslaget är därför en Nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått, som i ett första steg innefattar verktygen Nationell Patientenkät och Hälso- och sjukvårdsbarometern. Den nationella plattformen är en del i en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning.

5.5.3 Tillgänglighet

Ett ytterligare mål med vårdvalsreformen var att stärka tillgängligheten. Att vården ska vara lätt tillgänglig ingår även i det lagstadgade kravet på att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § HSL). Med det avses geografiska förhållanden och närhet enligt förarbetena men det kan även röra sig om andra förhållanden, t.ex. öppethållande vid mottagningarna, jourtjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut (prop. 1981/82:97 s. 57, 117). Andra aspekter på tillgänglighet är kostnader i form av egenavgifter, förtroende för personalen, tillgång till vårdpersonal med rätt kompetens och individens förmåga att förvärva, förstå och använda information i syfte att behålla, främja eller förbättra sin hälsa (Socialstyrelsen 2018a).

Både väntetider och tillgänglighet i bred bemärkelse har sedan länge varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Svenska patienter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjukvården än patienter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta länge på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård på kvällar och helger (vårdanalys 2017b).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

166

Väntetider till vård

Trots tydliga politiska intentioner att ”korta köerna” till vården har väntetiderna till primärvården generellt sett ökat något under den senaste 10-årsperioden. Den nationella vårdgarantin infördes i lagstiftningen 2010, dvs. ungefär samtidigt som vårdvalssystemen i primärvården infördes. Enligt vårdgarantins ursprungliga lydelse ska patienten bl.a. få kontakt med primärvården samma dag och besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar. Den uppföljning av tillgängligheten enligt vårdgarantin som gjorts utgår från denna lydelse.

Telefontillgängligheten, dvs. om patienten får kontakt samma dag,

har legat ganska stabilt mellan 2009 och 2018 kring strax under 90 procent för riket som helhet men med en viss försvagning de senaste åren (86 procent under 2018). Det finns mycket stora skillnader mellan landsting i andelen kontakter som besvaras samma dag även om dessa har blivit mindre över tid – under 2018 (hösten) varierade det från 80 procent på Gotland till 100 procent i Jönköping.

Läkartillgängligheten, dvs. andelen patienter som fick ett besök

inom 7 dagar, har minskat över tid. Även när det gäller detta mått på tillgänglighet finns stora skillnader mellan landstingen, vilket har bestått över tid.

Källa: Vårdanalys 2017b.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

167

När patienter tillfrågas om erfarenheter av tillgänglighet är bilden mer negativ

Troligen överskattas tillgängligheten till primärvården i ovan redovisade statistik. Det beror bl.a. på att vissa patienter inte syns i statistiken: – Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök – Patienter som inte får en tid på vårdcentral där man endast kan

boka besök med kort varsel (t.ex. så kallade akuttider) – Patienter som får besked att det inte finns några lediga tider och

hänvisas till en annan vårdcentral – Patienter som registreras som ”patientvalt väntande” (t.ex. därför

att man vill träffa en särskild läkare).

Flera rapporter har dessutom visat en bristande överensstämmelse mellan patienternas uppfattningar av tillgängligheten och den som redovisas i statistiken (se t.ex. Vårdanalys 2017a och Vårdanalys 2017c) och i internationell jämförelse framkommer tydligt att tillgängligheten är svag i Sverige när patienterna tillfrågas.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

168

56

73

53

62

72 55

52 41

47

45 39

39

20

35

25

14

29 28 33

25 24 30

0 20 40 60 80 100

Frankrike Nya Zeeland

Schweiz Australien Nedeländerna Storbritannien

Tyskland

Norge

USA Sverige Kanada

Samma eller nästa dag 2-7 dagar

Källa: Vårdanalys 2016a.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

169

72

52 49 49 44

42 42 36

34 34

24

0 20 40 60 80 100

Nedeländerna

Nya Zeeland

Australien

Norge

Storbritannien

Schweiz

USA

Tyskland

Frankrike

Kanada Sverige

Mycket lätt eller ganska lätt

Källa: Vårdanalys 2016a.

Sämre upplevd tillgänglighet bland vissa grupper

Det är utifrån de data som finns tillgängliga svårt att göra långtgående jämförelser av olika gruppers upplevelse av tillgängligheten. I figuren nedan framkommer vissa skillnader utifrån Nationell patientenkät – de med hög utbildning och hög ålder är mest nöjda med tillgängligheten. Mellan kvinnor och män finns nästan ingen skillnad.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

170

Källa: vårdanalys 2017a.

Geografisk närhet till vårdcentral och öppettider

Huvuddelen av befolkningen i landet (92 procent), hade 2018 mindre än 10 minuters bilresa till sin närmaste vårdcentral under dagtid på vardagarna. Denna andel varierar från 77 procent i Jämtland Härjedalen till 98 procent i Stockholm. Andelen med en bilresa på mer än 40 minuter är 0,1 procent varav den största andelen på 1,8 procent återfinns i Norrbotten (Socialstyrelsen 2018a).

Tillgängligheten under kvällstid respektive nattetid är väsentligt sämre. I landet finns det sammanlagt 182 tillgängliga kvällsmottagningar som har kvällsöppet någon vardag i veckan. Av det totala antalet har 123 mottagningar (68 procent) kvällsöppet fem vardagar i veckan. Totalt 71 stycken (58 procent) är tillgängliga mellan kl. 17.00 och 22.00, varav 10 mottagningar är tillgängliga även till 24.00. Akutmottagningarna står i stället för tillgängligheten på helger och nattetid

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

171

på vardagar. Det finns sammanlagt 73 tillgängliga mottagningar i landet, varav 66 stycken (90 procent) är akutmottagningar som har öppet dygnet runt, alla dagar i veckan. De övriga består av jourmottagningar eller jourcentraler (Socialstyrelsen 2018a).

Källa: Socialstyrelsen 2018a.

För att det ska finnas mångfald och valfrihet i praktiken kan hävdas att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd att välja bland. Konkurrensverket och Tillväxtanalys har

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

172

tidigare (2014) kartlagt avståndet till näst närmaste vårdcentral och konstaterade då att möjligheten att välja självklart är störst i de centrala delarna av storstadsområdena samt medelstora och större städer men att det även finns relativt små orter med minst två vårdmottagningar. Över 80 procent hade sin näst närmaste vårdcentral inom 5 minuters bilfärd (Konkurrensverket 2014). Sedan Konkurrensverkets kartläggning är antalet mottagningar i princip oförändrat och därmed sannolikt även tillgängligheten.

Digitala kontaktvägar

I avsnitt 9 ges en närmare beskrivning av utvecklingen av de digitala kontaktvägarna och konsumtionsmönster.

5.5.4 Kvalitet (kvalitetskonkurrens)

Som framgår ovan var en idé med vårdvalssystemen att stimulera kvalitetsutveckling. Regeringen bedömde att stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet och att det därmed skapas konkurrens som sporrar vårdens aktörer att förbättra kvalitet och tillgänglighet.

Svårt att uttala sig om kvalitet

I Sverige finns dessvärre mycket knapphändig information om primärvården, bl.a. vad gäller kvalitet, i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. I nuläget saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i Sverige inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård. Flera förslag ligger för närvarande hos regeringen att stärka möjligheterna till sådan uppföljning men har ännu inte realiserats (Socialstyrelsen 2012a, SOU 2018:39).

Under uppbyggnad är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården, Primärvårdskvalitet. Syftet är att ge stöd för vårdcentra-

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

173

lerna att följa upp och förbättra sitt arbete. Ungefär två tredjedelar av vårdcentralerna är anslutna till systemet för närvarande (SKL 2019a).

Patientrapporterade mått när det gäller primärvården följs upp av SKL i den Nationella patientenkäten. På grund av ändringar i enkäten under 2013–2015 går det inte att jämföra resultaten bakåt i tiden för att se hur den patientrapporterade kvaliteten förändrats efter vårdvalssystemens införande. En studie från Västra Götalandsregionen visar på generellt minskad nöjdhet med primärvården efter vårdvalets införande.

De mått som finns visar på en positiv utveckling i primärvården

Undvikbar slutenvård är ett övergripande mått på öppenvårdens resultat och där är primärvården en central del. Måttet syftar till att mäta hur ofta det förekommer slutenvård som borde ha kunnat förhindras med en optimalt fungerande öppenvård och primärvård. Sammantaget har den undvikbara slutenvården minskat med cirka 6 procent mellan 2011 och 2014 Men det finns förhållandevis stora variationer i utvecklingen av dessa slutenvårdstillfällen mellan de olika landstingen.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

174

Källa: Vårdanalys 2017a. Not: Vid beräkning korrigeras för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan olika l andsting. Den geografiska fördelningen baseras på patienternas hemort.

I övrigt finns få mått som i nuläget kan användas på nationell nivå för att belysa utvecklingen av kvalitet i primärvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beräknat ett genomsnitt för perioden 2011–2014 när det gäller landstingens genomsnittliga måluppfyllelse för tre diabetesrelaterade resultatindikatorer. Resultaten visar en stor spridning mellan landstingen, 25 procent i det landsting med lägst resultat och 45 procent i det landsting med högst resultat. Mellan 2011 och 2014 förbättrades resultaten i samtliga landsting utom två. I många fall är förbättringarna stora procentuellt sett. I Värmland och Örebro ökade måluppfyllelsen med över 60 procent.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

175

Patienten har liten vägledning när det gäller att jämföra kvalitet mellan olika utförare

För det fall att patienten vill informera sig om olika utförares kvalitet och med ledning av det göra ett val finns ganska knapphändig information. Tidigare fanns en redovisning av väntetider samt generella omdömen som hämtas från nationell patientenkät på 1177.se, där patienten kunde hitta och jämföra t.ex. vårdcentraler med varandra. I rutan anges de indikatorer som redovisades tidigare. Under 2019 beslutades att redovisningen samt möjligheten till jämförelser skulle tas bort från 1177.

Faktaruta 5.1 Tidigare mått för att jämföra vård på 1177.se

– hitta och jämför vård

Från nationella väntetidsdatabasen

• Hur stor andel av de telefonsamtal som rings till en vårdcentral som besvaras samma dag

• Hur stor andel personer som får träffa en läkare inom sju dagar

Från nationell patientenkät

Uppgifter om vad de som har besökt en mottagning tycker om den. Generella omdömen om upplevelse av:

• delaktighet i vården

• information och kunskap

• kontinuitet och samordning

• känslomässigt stöd

• tillgänglighet

• helhetsintryck

I vissa fall (mindre ofta förekommande) fanns uppgifter från andra källor

• Följer rekommenderad läkemedelsförskrivning

• Mätt blodsockret på diabetespatienter

• Fotundersökning vid diabetes

• Ögonbottenundersökning vid diabetes.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

176

5.6 Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården utöver vårdvalsreformens mål

I utredningens direktiv framgår att vi som utgångspunkt för vår översyn av vårdvalssystemen ska ha hur vården kan främja jämlikhet och behovsbaserad vård. Det framkommer även frågor om hur effektiviteten i vården kan öka samt att kontinuiteten i vården behöver stärkas. Samtliga dessa mål följer också av HSL. I det följande kommer vi därför att diskutera hur vårdvalet påverkat även dessa mål.

5.6.1 Jämlik och behovsbaserad vård

Utbud

Utbudet varierar stort utifrån geografi

Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organiseringen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution (SOU 2017:47 s. 251). Som framgår av redovisningen när det gäller etablering och tillgänglighet ovan råder dramatiska regionala skillnader när det gäller utbudet av primärvård. Efter vårdvalets införande har dessa skillnader i enstaka fall minskat men i flera fall har de snarare förstärkts efter vårdvalets införande. (I några landsting minskade antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare.) Det finns vidare skäl till att glest befolkade områden bör ha fler vårdcentraler i förhållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräcklig service, dels för att de ofta möter en större andel mer komplicerade vårdbehov än vårdcentraler belägna närmre sjukhus (Konkurrensverket 2014).

Vissa socioekonomiska skillnader i utbudet finns

När det gäller jämlikhet ur ett socioekonomiskt perspektiv är det i viss mån omdebatterat på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etablering påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika håll i landet. I den senaste översiktsartikeln på området (Burström m.fl. 2017) dras slutsatserna dels att det är svårt att på ett korrekt

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

177

sätt mäta utbud och tillgång till vård så att det blir meningsfullt ur jämlikhetsperspektivet och dels att de utvärderingar som finns är få och inte heltäckande; endast 6 vetenskapliga artiklar och 9 rapporter. Hittills finns dock enligt översiktsartikeln sammantaget tecken på att

reformen lett till minskad jämlikhet i vården och att det finns anled-

ning att bl.a. se över hur ersättningssystemen kan dämpa de effekterna. Reformen bedöms särskilt ha gynnat ekonomiskt starkare grupper med lägre behov och dessutom ha försvårat integrerad vård för de med komplexa behov. Resursfördelningen till utförare bedöms efter reformen bero mer på var utföraren är etablerad och patientval och efterfrågan och mindre på behovet av vård. Genom ett, i jämförelse med tidigare, snävare uppdrag bedöms det vidare finnas risker för att primärvården fått en minskad påverkan på folkhälsa (Burström m.fl. 2017).

Några studier har försökt undersöka om vårdvalet inneburit ojämlikheter när det gäller etableringar (se mer i delbetänkandet SOU 2018:55). Vissa analyser pekar på att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya primärvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men som konstaterats ovan kan befolkningsförändringar inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler.

I Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen konstateras att etableringar i samband med vårdvalsreformen samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildningsnivå och en lägre andel personer över 70 år. Nedläggningar har i större utsträckning ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förutsättningar eller lägre medelinkomst. Rapporten har mött en del kritik, bl.a. har Västra Götalandsregionen i en egen analys konstaterat att motsvarande mönster inte går att se i Västra Götaland. Västra Götaland hör dock till de landsting som gått längst i justeringen av ersättningen utifrån socioekonomi, vilket kan tala för Riksrevisionens slutsatser ändå är korrekta på nationell nivå.

I senare forskning konstateras att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensamstående föräldrar och äldre som lever ensamma men att det inte finns något samband med andra socioekonomiska variabler (Isaksson 2016).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

178

Konkurrensverket har i analyser gjort uppskattningar av sambanden mellan bl.a. hur landstingens ersättningsmodeller och storleken på uppdraget påverkar antal vårdcentraler (Konkurrensverket 2014). Slutsatsen är att landstingen genom sina styrsystem i form av ersättningssystem, kostnadsansvar och uppdragsbredd (förklaringsfaktorer) kan ha viss möjlighet att påverka både antalet vårdcentraler och vårdcentralernas resultat inom landstinget. Denna del är dock mycket liten i förhållande till de naturliga förutsättningarna i form av befolkningsmängd och dess fördelning. Styrsystemens effekter är starkare för offentliga vårdcentraler än för privata, både avseende närvaro och resultat.

Motsvarar utbudet av primärvårdbehovet i befolkningen?

De analyser som refererats till ovan är främst inriktade på föränd-

ringen efter vårdvalet. En brist i forskningen är att det finns ytterst

lite analys när det gäller den fråga som väcktes innan vårdvalsreformens införande, dvs. om det redan fanns ojämlikheter i vården och att vårdvalsreformen inte gav förutsättningar att förändra det utan att i bästa fall upprätthålla status quo. Som flera har konstaterat är det utifrån de knapphändiga data som finns om primärvården svårt att uttala sig om skillnader i behov och utfall. I utredningens samtal med vissa landsting framkommer vidare att landstingen anser att det är svårt att göra behovsanalyser på befolkningsnivå i relation till utbud.

Däremot kan konstateras att personer med svagare socioekonomi och därmed sämre (förväntad) hälsa i högre utsträckning besöker primärvården medan de med starkare socioekonomi i högre utsträckning besöker annan öppen specialiserad vård (Vårdanalys 2017a). Primärvården kan därmed ha en utjämnande och omfördelande effekt. Resurserna till primärvården har dock minskat i relation till övrig vård sedan vårdvalets införande (se avsnitt 5.6.3 och Vårdanalys 2017a).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

179

Konsumtion

Konsumtionen skiljer sig mellan olika grupper

I delbetänkandet beskrev vi skillnaderna i konsumtion av all hälso- och sjukvård mellan olika grupper, med ledning av data från Dalarna, Norrbotten, Västra Götaland och Skåne. Sammanfattningsvis visade våra analyser att starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkonsumtion och vårdkostnader. Förvärvsarbetande har i genomsnitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genomsnitt lägre vårdkostnader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. En brist är att vi fortfarande inte kan ge någon samlad beskrivning för alla landsting när det gäller dessa skillnader.

Det finns tecken på att ökad konsumtion inte gynnat de med störst behov

Principen om behovsbaserad kan förstås på flera sätt. Dels kan den handla om den övergripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socioekonomiska skillnader som finns i befolkningen, se ovan.

Dels kan principen handla om hur arbetet i verksamheterna organiseras för att möta de med störst behov. Ett exempel är att studier har visat att ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 procent i befolkningen som har högst vårdkostnad. En majoritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjukdomar; kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och en person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjukdom (Socialdepartementet 2010, Vårdanalys 2014a).

I en studie i tre landsting (Skåne, Stockholm och Östergötland) före och efter vårdvalets införande har konsumtionen av vård jämförts mellan befolkningen som helhet och i olika grupper med kroniska sjukdomar som diabetes, astma, KOL och demens samt i en vårdtung grupp med ett brett diagnospanorama som står för en stor

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

180

andel av vårdens kostnader (Vårdanalys 2013b). Analysen visar att

befolkningen, i större utsträckning än varaktigt vårdbehövande grupper,

fått del av ökningen av läkarbesöken i samtliga landsting. Sett enbart till läkarbesök på mottagning i primärvården pekar resultaten i samtliga landsting på att merparten av besöksökningen tillfallit befolkningen som helhet snarare än grupperna med större förväntat vårdbehov. Den tydliga ökningen av andelen läkarbesök vid enklare diagnoser, i relation till dem med stora vårdbehov som observeras i Stockholm, understryker ytterligare denna utveckling. Den generella ökningen av antalet ospecifika diagnoser i primärvården talar också för detta. Troligen visar detta också att primärvården i organisering och arbetssätt inte lyckats hitta mer kostnadseffektiva sätt att ta hand om de ”enklare” besöken jämfört med de mer komplexa.

Förutsättningarna att göra val är inte jämlika

Utformningen av vårdvalet i primärvården innebär att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Att man bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att man måste lista sig där. Men i praktiken är geografisk närhet till hemmet ofta avgörande vid val av vårdcentral – geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet (Vårdanalys 2013a). Byte av bostad är dessutom, som framgår ovan, det överlägset vanligaste skälet till att man väljer att byta vårdcentral.

Vidare konstaterar Riksrevisionen att ”mycket talar för att personer med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (Riksrevisionen 2014a). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel.

Av de äldre som ofta har störst behov är det vidare endast en ytterst liten andel som har de kognitiva, fysiska och psykiska resurser som krävs för att göra informerade val (Winblad m.fl. 2012). De ”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dessutom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja om mindre ofta.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

181

5.6.2 Kontinuitet

Samordning och kontinuitet är en av den svenska hälso- och sjukvårdens verkliga akilleshälar i en internationell jämförelse (SOU 2016:2). Med kontinuitet avses här i första hand relationell kontinuitet, dvs. att patienten får träffa samma person. Det är också utgångspunkten i lagstiftningen, som bl.a. anger att patienten ska få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården. En uppföljning av effekterna av patientlagen visar att andelen med fast läkarkontakt i primärvården minskade från 42 procent 2014 till 39 procent 2016. Det råder också mycket stora skillnader mellan landstingen när det gäller tillgången till kontinuitet, vilket bekräftas av både patienter och primärvårdsläkare.

52

49

49

47 47 46 45

45

44 43 42

41

40 40 40 38

38

36 35 33

28

25

0

10

20

30

40

50

60

Kalmar Stockholm

Skåne

Gävleborg

Gotland Halland Jönköping

Västmanland

Uppsala Värmland

Riket

Norrbotten

Kronoberg

Södermanland

Blekinge

Östergötland Västerbotten

Västernorrland

Västra Götaland

Jämtland

Dalarna

Örebro

%

Källa: Vårdanalys 2016a.

Det finns socioekonomiska skillnader när det gäller förekomsten av en fast läkarkontakt. För patienter med vissa kända vårdbehov är det vanligare att höginkomsttagare har en fast läkarkontakt än patienter

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

182

med lägre inkomst. För övriga patienter är det mindre vanligt för låginkomsttagare att ha en fast läkarkontakt jämfört med patienter med en medelinkomst. När det gäller olika utbildningsnivåer finns däremot inga skillnader (Vårdanalys 2018c).

I undersökningen hälso- och sjukvårdsbarometern ställs bl.a. frågan om faktorer som skulle öka förtroendet för hälso-/vårdcentraler. Den faktor som flest anser skulle öka förtroendet är möjligheten att få samma läkare varje gång. Andra relativt vanliga faktorer som skulle ge ett högre förtroende är att ha personal som lyssnar och tar patienten på allvar respektive kortare väntetider.

23%

16% 15%

12%

9% 7% 6%

3%

4%

6%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Möjlighet till att få samma läkare varje gång

Att personalen lyssnar/tar patienten på…

Kortare väntetider

Bättre kompetens hos personalen

Lättare att få kontakt

Tydligare dialog och klarare besked

Mindre stressad personal

Bättre bemötande hos personalen

Annat

Vet ej/vill ej svara

%

Källa: SKL 2019b.

Inspektionen för vård och omsorg har inom ramen för tillsynen hämtat in synpunkter från patienter på vårdcentraler och konstaterar att de vanligaste negativa synpunkterna handlar om att patienter får olika läkare vid sina besök, att det saknas läkare eller att det kan vara svårt att byta läkare om man inte är nöjd med den som man har. En patient anger exempelvis att ”På grund av att man inte har samma läkare tycker jag att det saknas en helhetssyn. Det finns för lite personal, speciellt läkare.” En annan patient säger att ”På sistone har det

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

183

inte varit den kontinuitet i mötet med läkare som jag hade/upplevde tidigare” (IVO 2016a).

5.6.3 Effektivitet

I förarbetena till vårdvalsreformen betonades att en ökad mångfald genom vårdvalssystemen kan bidra till en ökad kostnadseffektivitet i vården. I utredningens direktiv anges också att utredningen ska lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Kravet på effektivitet framgår både av kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Effektivitet brukar beskrivas som hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen.

Det är svårt att mäta effektiviteten i vården. Som närmare beskrivs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) används ofta mått på ineffektivitet för att övergripande beskriva effektiviteten, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvikbar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftoperationer”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Som framgår ovan har den undvikbara slutenvården minskat med sex procent mellan åren 2011–2014, vilket skulle kunna antyda en ökad effektivitet. Utredningen har dock inte kunnat hitta den typen av analyser. Med hänsyn till de mycket begränsade kvalitetsmåtten för primärvården är det svårt att uttala sig om effektiviteten eller hur denna har utvecklats efter vårdvalet.

En del i effektivitetsbegreppet är produktivitet, dvs. mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser. Ett mått på detta är antalet konsumerade primärvårdsbesök per 1 000 invånare. Som beskrivs i delbetänkandet ökade antalet besök inom primärvården efter vårdvalets införande; antalet läkarbesök i primärvården ökade med knappt åtta procent under perioden 2006–2013. Under åren därefter (2014–2017) har dock produktiviteten minskat, främst därför att antalet mottagningsbesök med läkare minskar. I figuren nedan framgår antalet viktade och oviktade primärvårdsbesök per 1 000 invånare, där varje besök viktas utifrån resursåtgång

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

184

beroende av vilken personalkategori som träffat patienten och var besöket ägde rum.

I ett internationellt perspektiv är produktiviteten till synes låg, där Sverige fortsatt har lägst antal läkarbesök per person och år – 2,9 besök per år, vilket inte ändrats under den senaste 20-årsperioden.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

185

0 2 4 6 8 10 12 14

Källa: OECD Health Statistics 2018.

Det saknas ännu jämförande underlag som förklarar den låga produktiviteten men som trolig förklaring framförs ofta att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder och en bättre förmåga att använda andra professioner eller att organisera sig i team. Enligt andra bedömningar finns det några faktorer som talar emot detta:

Antalet sjuksköterskor i Sverige är endast medelhögt i ett internationellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandinaviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samtliga professioner som tillfrågats i enkätundersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbetsuppgifter från de med högre formell kompetens.

”Antalet patientbesök” är sannolikt inte det bästa måttet på produktivitet eftersom det inte fångar nyttan med att använda digitala lösningar för att kommunicera med patienten eller för att stödja patienten att bidra med sina egna insatser. Inte heller fångar antalet patientbesök nyttan med att ta hand om flera problem samtidigt under ett längre besök. Besökens längd är internationellt sett mycket

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

186

varierande men slutsatsen från en större internationell systematisk jämförande studie (67 länder) är att den svenska primärvården har längst besök (Irving m.fl. 2017). Ersättningssystemens utformning i olika länder torde påverka såväl besöksstatistiken som besökens längd. Om en stor del utgörs av besöksersättning styr detta mot många men korta besök. Exempel på sådana besök är receptförnyelse, som skulle kunna klarats av per telefon. Till synes hög produktivitet kan således vara förenad med låg effektivitet.

Den längre besökstiden skulle också kunna förklaras av ett annat arbetssätt i Sverige där mer tid ges till kroniker och patienter med komplexa problem. Men en annan förklaring som även understöds av tidigare studier är att långa besökstider är relaterade till bristande kontinuitet där läkaren saknar kunskap om patientens mediciniska historia och bakgrund (jämför SOU 2016:2).

Primärvårdens resurser har inte stärkts

Det finns sedan länge en trend i Sverige mot en minskad konsumtion av sluten vård till förmån för vård i öppna former. Hittills har detta dock haft ett ytterst begränsat genomslag på kostnadsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att Sverige har en i internationell jämförelse sjukhustung vård och att de långvariga ambitionerna att stimulera primärvården och att få primärvårdens resurser att växa, har gett få bestående resultat. Figuren nedan visar fördelningen av delverksamheternas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna mellan 2008 och 2018. Primärvårdens kostnadsandel omfattar i denna jämförelse allmänläkarverksamhet och jour samt övrig primärvård och var cirka 20 procent 2018, varav allmänläkarvård inklusive jourverksamhet svarade för knappt 12 procent (av totalen). Primärvårdens kostnadsandel har minskat med ungefär en procentenhet under det senaste decenniet medan den specialiserade somatiska vårdens kostnadsandel har ökat med cirka två procentenheter under samma tid.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

187

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Primärvård Specialiserad somatisk vård

Specialiserad psykiatrisk vård

Tandvård

Övrig hälso- och sjukvård Politisk verksamhet inom hälso- och sjukvård

Källa: SCB, www.statistikdatabasen.scb.se

Sverige har en god tillgång till specialistläkare i den öppna och slutna specialistvården. Antalet verksamma specialistläkare har dessutom ökat i förhållande till befolkningen sedan slutet av 1990-talet men specialistläkare i allmänmedicin har inte hängt med i den ökningen. Antalet specialister i allmänmedicin har nätt och jämnt följt med befolkningsökningen, vilket innebär att de har minskat som andel av det totala antalet specialistläkare över tid (se figur 5.14).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

188

Källa: Vårdanalys 2018a.

Vid en jämförelse med andra OECD-länder kan vidare konstateras att antalet primärvårdsläkare per invånare i Sverige ligger på en låg nivå.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

189

Källa: Vårdanalys 2018a.

5.7 Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse

Flera utredningar har under senare år gett relativt omfattande belysning av den svenska primärvården i ett internationellt perspektiv (SOU 2018:39, Vårdanalys 2017a, 2017d). I det följande ges en sammanfattning av några viktiga fynd från andra utredningar.

Det finns en pågående trend i Europa att alltmer uppmärksamma primärvårdens betydelse som ett sätt att möta kommande utmaningar vad gäller en åldrande befolkning, ökningen av sjukdomsbördan i form av kroniska sjukdomar samt ojämlik hälsa (SOU 2018:39). Många länder brottas liksom Sverige med en minskande andel allmänläkare och svårigheter att få ett jämnt geografiskt fördelat utbud (OECD 2019). Det finns vidare en trend i Europa att alltmer uppmärksamma betydelsen av att gå mot gruppraktiker (där flera allmänläkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkeskategorier). Detta har bedömts vara viktigt för att gå mot en mer personcentrerad och samordnad vård och har i studier visats hänga

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

190

samman med bättre patientutfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal (SOU 2018:39).

Styrning av primärvården

Primärvårdssektorns struktur och styrning skiljer sig åt mellan Europas länder, såväl mellan som inom skattebaserade system och socialförsäkringssystem. Den centrala statsmakten har i de flesta länder ett övergripande ansvar och styr via lagstiftning och reglering. I vissa länder är staten även huvudman för hälso- och sjukvården.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en fördjupad jämförelse av Sveriges primärvård med fyra länder vars system har relativt likartade förutsättningar som det svenska stora – Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien (vårdanalys 2017a). Av jämförelsen framkommer att i övriga fyra länder är styrningen genom uppdrag och ersättningssystem i huvudsak definierade på nationell nivå genom gemensamma avtal och överenskommelser. De andra länderna har också nationella regelverk för hur befolkningen väljer läkare och var de listas. Den svenska lösningen, där 21 landsting i stort sett ensidigt fattar beslut om ersättningsprinciper och hur uppdraget ska preciseras, avviker från förhållandena i de andra länder som studerats.

En annan stor skillnad mellan Sverige och jämförelseländerna är det jämförelsevis omfattande kostnadsansvaret som svenska primärvårdsmottagningar har. Detta kostnadsansvar innebär att svenska mottagningar har ett betydligt större finansiellt ansvar än mottagningar i andra länder, i synnerhet i kombination med en hög andel fast ersättning per listad individ.

När det gäller ersättningens utformning i övrigt finns likheter mellan Sverige och många länder i Europa att den fasta ersättningen per listad invånare, den så kallade kapiteringen, har relativt stor betydelse för mottagningarnas samlade intäkter. Visserligen saknas konsensus om en optimal ersättningsform för primärvården, men utvecklingen internationellt visar att ensidiga ersättningar minskar och går mot en kombination av ersättningsprinciper. I flera länder kombineras kapitering – ofta korrigerad för behov via justering för socioekonomiska förhållanden och sjuklighet – med olika typer av prestationsersättningar (Vårdanalys 2017d).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

191

Egenavgifter

I de flesta länderna i OECD länder tas inga patientavgifter ut i primärvården (Kringos 2015). Utvecklingen inom OECD-länderna har gått mot en ökad eller bibehållen hög andel offentlig finansiering av såväl primärvård som övrig hälso- och sjukvård. Länder med socialförsäkringssystem uppvisar i dag samma andel offentlig finansiering som skattebaserade system.

Primärvårdens organisation, valfrihet och etablering

Utformningen av primärvårdens organisation skiljer sig mellan länderna i Europa. Ett mönster är att privata primärvårdsmottagningar oftast drivs av enskilda läkare oavsett system. Gruppraktik förekommer dock vid privata mottagningar i ett antal länder. I skattebaserade system, där offentliga vårdgivare svarar för utbudet, dominerar större enheter som kliniker eller vårdcentraler.

Vårdval i primärvården

192

Tabell 5.9 Organis ations for mer, lis tning och ers ättnin gsmodell inom primärvården i et t urval av länder

Land Sjukvårdssystem Driftsform Typ av praktik M åste eller uppm untras patienter att list a sig hos en

läkare eller m ottagn ing i prim ärvård Ersättningsm odell

Belgien Socialförsäkring Privat Ensam praktik Patienten m åste inte m en har ekonom iska incitam ent

att lista sig Kapitering/rörlig ersä ttning

Danm ark Skattebaserat Privat Gruppraktik Patienten m åste inte m en har ekonom iska incitam ent

att lista sig Kapitering/rörlig ersä ttning

Finland Skattebaserat Offentlig Klinik Patienten måste lista sig Anslag

Frankrike Socialförsäkring Privat Ensam praktik Patienten m åste inte m en har ekonom iska incitam ent

att lista sig Kapitering/rörlig ersä ttnig/annan

Island Skattebaserat Offentlig Klinik Patienten m åste inte och har inga ekonom iska

in ci ta me nt a tt li st a s ig Anslag/ Rörlig ersätt ning

Nederländerna Socialförsäkring Privat Gruppraktik Patienten m åste inte och har inga ekonom iska

in ci ta me nt a tt li st a s ig Kapitering/rörlig ersä ttning

/målrel ersättning

Norge Skattebaserat Privat Ensam praktik Patienten måste lista sig Kapitering/rörlig ersä ttning

Spanien Skattebaserat Offentlig Klinik Patienten m åste lista sig Ka pi te rin g/ m ål re l

ersättning/anslag

Storbritannien Skattebaserat Privat Gruppraktik Patienten m åste inte och har inga ekonom iska

in ci ta me nt a tt li st a s ig Kapitering/rörlig ersä ttning

/målrel ersättning

Sverige Skattebaserat Offentlig Klinik Patienten m åste inte och har inga ekonom iska

in ci ta me nt a tt li st a s ig Kapitering/rörlig ersä ttning

Tyskland Socialförsäkring Privat Ensam praktik Patienten m åste inte m en har ekonom iska incitam ent

att lista sig Rörlig ersättning

Kä lla

: Vå rd an al ys 20 17d avsee nd e up pg ifte r om sj ukv år dss yst em oc h dri fts for m , samt 20 16 OE CD He alth Sy ste m C har acte ristic s Su rw ey av seen de up pgif ter om listni ng oc h

ersä tt nin g

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

193

Valfrihet

I länder med socialförsäkringssystem finns en tradition av valfrihet kombinerat med privata driftsformer. Men även skattebaserade system som Danmark, Irland och Storbritannien har en tradition av valfrihet. Norge och senare Sverige är exempel på skattebaserade system som mer nyligen infört olika valfrihetsmodeller i primärvården. Valfriheten är oftast reglerad. I vissa länder finns incitament för såväl listning som remiss, genom att patienterna får en reducerad avgift eller avgiftsbefrielse för olika vårdformer om de accepterar listning vid en husläkare/mottagning och krav på remiss till annan specialistläkare. I flera länder föreligger även geografiska begränsningar vid val av mottagning, ofta angivna med en maximal tidsgräns eller distans från boendeorten till vårdgivaren.

Valfriheten och etableringsfriheten inom svensk primärvård är jämförelsevis stora efter införandet av LOV. Flera länder med en betydligt längre erfarenhet av valfrihet och privata vårdgivare har mer regleringar av både valfrihet och tillträde till marknaden (Vårdanalys 2017d).

Etablering

Tillgången till och etableringen av främst primärvårdsläkare är ojämnt fördelade geografiskt i flera länder. Främst glesbygdsområden, men även socioekonomiskt utsatta områden, har ofta läkarbrist. I länder med valfrihetssystem har olika strategier testats för att få en mer jämn geografisk spridning av läkartillgången. I vissa länder finns s.k. etableringskontroll, som innebär att fri etablering inte råder utan att inträdet till en geografisk marknad sker genom ansökningsförfarande där sjukvårdshuvudmän eller regleringsmyndighet bedömer behovet av nyetablering. Det är dock relativt ovanligt i ett europeiskt perspektiv och det är osäkert om denna typ av styrmekanism leder till ett mer jämlikt utbud geografiskt sett (vårdanalys 2017d). De åtgärder som används för att undvika över- eller underetablering i olika geografiska områden är – vid sidan av etableringskontroll – bonus via ersättningssystem samt selektiv kontraktering där det råder brist på främst läkare.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

194

Utbudet är normalt sett reglerat genom olika typer av ackrediteringsförfaranden. Det förekommer reglering om att vårdgivare inte kan neka en patient att lista sig och hur en s.k. full lista ska hanteras med väntetider eller andra ransoneringsmetoder. Det förekommer även regler om hur ofta patienten har möjlighet att byta vårdgivare, incitament att gå till den vårdgivare man är listad vid, osv.

I den ovan nämnda fördjupade jämförelsen med fyra andra länder framkommer att etablerade mottagningar har större frihetsgrader i de andra länderna. Mottagningar och allmänpraktiserande läkare i de länderna kan exempelvis själva välja att sätta ”tak” för antalet listade, även om det finns krav på en viss lägstanivå för heltidsarbetande läkare. Det finns också ett större utrymme att neka individer att lista sig om de bor långt ifrån mottagningen. I svensk primärvård har det bedömts att det i princip inte finns sådana möjligheter att neka listning, när en privat eller offentlig primärvårdsmottagning väl är etablerad. Däremot har svenska privata mottagningar mycket större frihetsgrader än i andra länder när det gäller var de ska etablera sin verksamhet och vem som kan äga mottagningen.

5.8 Kort jämförelse med skolan

Sedan början av 1990-talet är det svenska skolsystemet decentraliserat. Huvudmannaskapet för skolan är delat på så sätt att kommuner och privata leverantörer (s.k. fristående skolor) ansvarar för grundskolor och gymnasier, inklusive organisationsutveckling och kontroll, och lärarutbildning och kompetensutveckling. Kommunerna ansvarar dessutom för vuxenutbildning. Det skiljer huvudmannaskapet från hälso- och sjukvården där landstinget är huvudman även för den vård som privata (kontrakterade) utförare bedriver. Fristående skolor följer samma regler och läroplan som offentliga skolor.

Fri etablering efter statligt godkännande

En annan skillnad jämfört med hälso- och sjukvården är att fristående skolor inte upphandlas enligt LOU eller kontrakteras enligt LOV. Fristående skolor har fri etableringsrätt efter prövning och godkännande av Skolinspektionen. Enligt 2 kap. 5 § skollagen ska godkännande ska lämnas om den enskilde:

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

195

1. genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat insikt i de före-

skrifter som gäller för verksamheten,

2. har ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller

för verksamheten, och

3. i övrigt har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för

utbildningen.

För att godkännande ska lämnas krävs därutöver att utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas. Om godkännandet avser gymnasieskola eller gymnasiesärskola ska följderna i närliggande kommuner för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna också beaktas. Avser godkännandet förskoleklass, grundskola eller grundsärskola krävs därutöver att elevunderlaget är tillräckligt för att verksamheten ska kunna bedrivas långsiktigt.

Valfrihet inom skolan

Hemkommunen är skyldig att ordna en plats för alla barn i grundskolan och vårdnadshavaren har rätt att välja skola för sitt barn i hela kommunen.

Hur många elever som får plats vid varje skolenhet bestäms av kommunen. Kommunen ska i första hand utgå från vårdnadshavares önskemål när en elev ges en plats vid en skola. Men vårdnadshavarens önskemål får inte gå ut över ett annat barns rätt till placering vid en skolenhet nära hemmet (närhetsprincipen). Det kan dock finnas flera skolor i kommunen som ligger nära hemmet, så närhetsprincipen innebär inte alltid att barnet blir placerad i den skola som ligger närmast hemmet. När platserna tar slut på en skola är det kommunen som bedömer vilka elever som har rätt till en plats på skolan.

Grundskolelever har dessutom rätt att välja en fristående skola (oavsett geografisk plats). Hur många elever som får plats vid en fristående skola beslutas av den privata leverantören. De fristående skolorna har vidare sina egna antagningssystem, som ska vara ickediskriminerande. Vanliga antagningskriterier är syskonförtur, geografisk närhet och turordning utifrån ansökningsdatum.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

196

Ersättning

Skolans finansiering fastställs av kommunen med undantag för vissa riktade statliga bidrag. Kommunerna är skyldiga att finansiera grundskola och gymnasieutbildning för barn som är bosatta i kommunen, oavsett om barnet har valt en friskola eller en skola i en annan kommun. Finansieringen sker genom ett bidrag som bl.a. avser ersättning för undervisning, läroverktyg, elevhälsa, måltider, administration, mervärdesskatt och lokalkostnader. Beloppet bestäms på samma grunder som vid kommunens fördelning av resurser till sin egen grundskola.

Jämlikheten i skolan utreds

Utredningen om en mer likvärdig skola (U 2018:05) har uppdraget att bl.a. analysera och ta ställning till hur bestämmelserna om dels placering vid kommunala skolenheter, dels mottagande och urval till fristående skolor, bör ändras för att i större utsträckning främja en allsidig social sammansättning av elever inom förskoleklass och grundskola samt, vid behov, grundsärskola. Utredningen ska också kartlägga och analysera de bakomliggande orsakerna till skillnaderna i avsatta resurser för undervisning och elevhälsa inom förskoleklass och grundskola mellan kommunerna och mellan de enskilda huvudmännen samt hur skillnaden i avsatta resurser påverkar kunskapsresultaten. Uppdraget ska redovisas senast den 30 mars 2020.

197

6 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

I detta kapitel beskriver och diskuterar utredningen de problem vi ser med dagens vårdvalssystem och med de överväganden som gjordes vid vårdvalssystemens införande. De mycket närliggande och ibland överlappande frågorna om patientens valfrihet över länsgränser samt framväxten av digitala vårdtjänster som en del i vårdvalssystemen och utomlänsvården kommer att diskuteras i kapitel 8 och 10.

6.1 Primärvården behöver reformeras

6.1.1 Utmaningarna i primärvården går utöver brister i vårdvalssystemen

Utredningen vill inledningsvis betona att vårdvalssystemen bara är en

del i primärvårdens utveckling mot framtiden hälso- och sjukvård. Det

blir därmed viktig att diskutera vårdvalssystemen i en bredare kontext. Som tidigare konstaterats i flera sammanhang har den svenska primärvården stora brister och behov av utveckling. I betänkandet

Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes bedömningen att primärvården

är underdimensionerad i förhållande till förväntningar och potential. Tillgängligheten i akuta fall är låg och många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Primärvården har också låg status hos befolkningen – det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall vårdcentralen skulle vara ett bättre alternativ. Slutligen bedömdes primärvården i Sverige ha en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

198

hemsjukvård och socialtjänst. I Effektiv vård beskrevs att systemet för vård och omsorg är fragmenterat. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora brister.

Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet eftersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar.

Den nu aktuella utredningens arbete har på många sätt bekräftat denna problembeskrivning, bl.a. under utredningens hearingar.

Förtroendemätningar visar också på ett hos befolkningen långsamt minskande förtroende för hälso- och sjukvården i allmänhet och i synnerhet för primärvården. Brister i tillgängligheten, personkontinuiteten, kompetensen och personcentreringen anges som huvudorsaker till bristande förtroende. Skillnaderna mellan landstingen är dock stora. På landstingsnivå samvarierar bl.a. en bättre tillgänglighet och en låg andel hyrläkare med ett stort förtroende för primärvården (Vårdanalys 2018b).

6.1.2 Utredningens utgångspunkter för att nå målbilden om primärvårdens del i framtidens hälso- och sjukvård

Mot bakgrund av analysen av primärvården i betänkandet Effektiv

vård (SOU 2016:2) tillsattes utredningen Samordnad utveckling för

god och nära vård (S 2017:01). I delbetänkandet God och nära vård

– En primärvårdsreform (SOU 2018:39) anges en färdplan för omställ-

ningen av hälso- och sjukvården mot en starkare primärvård:

Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig kommunal hälso- och sjukvård och med socialtjänsten.

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

199

I betänkandet anges vidare att man ser den nära vården som

mer flexibel, ofta mobil, en hälso- och sjukvård och omsorg som möter och inkluderar patienten eller brukaren utifrån var och ens förutsättningar och preferenser. Personen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser och i det som tillhandahålls har vården redan på systemnivå tagit ansvar för att vården erbjuds utifrån beslutade prioriteringsgrunder. Det är tydligt att vården samordnas och hänger ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. Stöd till egenvård och förebyggande arbete är centrala delar i bilden. Hälso- och sjukvården och omsorgen mobiliseras utifrån personen, som i det moderna hälso- och sjukvårdssystemet är subjekt i förhållande till vården och omsorgen, inte längre ett passivt objekt. Det är samtidigt viktigt att betona att den som vill ha mer stöd av vårdens medarbetare i sin hälso- och sjukvård och omsorg förstås ska beredas den möjligheten.

Vi ställer oss helt bakom denna övergripande inriktning för framtidens hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av de problem som vi för närvarande ser i primärvården och i den organisering som följer av vårdvalssystemen i primärvården bedömer vi att det finns ett antal komponenter i denna omställning som är särskilt viktiga:

1. Patient-/invånarperspektivet med en mer personcentrerad vård som i ökad utsträckning utgår från individers olika behov, både i organiseringen av vården och i mötet med patienten. I den samordnade och inkluderande vården blir relationer särskilt viktiga och för att skapa dessa behövs långsiktighet och kontinuitet, vilket är tydligt prioriterat när patienter tillfrågas. En del i detta är vidare att vården blir mer proaktiv och arbetar hälsofrämjande och förebyggande.

2. Systemeffektiviteten för hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården behöver öka. En central del i detta är en resurs- och kompetensmässigt starkare primärvård. Detta förutsätter en tydlig horisontell prioritering där primärvården prioriteras högre än i dag. Ytterligare en central del är kontinuitet inom alla delar av hälso- och sjukvården, inkl. kommunernas hälso- och sjukvård. Kontinuitet är den enskilt mest effektivitetsbefrämjande faktorn. Kontinuitet ökar patientsäkerheten, minskar dödligheten och minskar behovet av akutbesök och sjukhusvård.

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

200

3. En mer integrerad och samordnad vård behövs, mellan olika vårdgivare, vårdnivåer och huvudmän där organisering, styrning och arbetssätt i högre grad ska utgå från att de med störst behov ska ha företräde till vården och att främja kontinuitet, sammanhängande vårdkedjor och det mest effektiva omhändertagandet. Konkurrerande parallella spår samt motstridiga ersättningsprinciper och incitament tas bort.

4. Ett mer transparent och stabilt system med ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig av vården och vad utförarens åtagande är. Det är en nödvändighet för en bättre arbetsmiljö, vilket är avgörande för kvalitet och patientsäkerhet. Det är också en förutsättning för en stärkt kompetensförsörjning för att möjliggöra kontinuitet för patienten och en bra arbetsmiljö.

5. Den digitala revolutionen behöver få ett brett genomslag i vården och bli en mer integrerad del i all hälso- och sjukvård, där det ska vara självklart att vården är digital när det är möjligt och fysisk när det behövs. Det förutsätter utveckling och nyttiggörande av digitala arbetssätt integrerat i den traditionella fysiska vården. Det förutsätter vidare förbättrade möjligheter att utbyta information inom offentligt finansierad vård och omsorg med likvärdiga möjligheter oavsett var informationen om patienten finns. Digitala arbetssätt är dessutom ett viktigt sätt att uppnå ökad personcentrering och effektivisering speciellt i kombination med kontinuitet.

6. Ett mer nationellt system med minskade skillnader i landstingens styrning. De stora variationerna i patientavgifter och i landstingens styrning skapar ett ojämlikt system för patienter men också utförare, där ytterligare steg bör tas mot en mer nationell ram för primärvårdens styrning som samtidigt ger möjlighet till lokal anpassning.

6.1.3 Ökad systemeffektivitet med en starkare primärvård kräver tydlig horisontell prioritering

I delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) anges att landstingen och kommunerna behöver fatta beslut för att genomföra omställningen av hälso- och sjukvården mot

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

201

en starkare primärvård med start 2020 men det anges inget närmare om dessa beslut eller landstingens pågående arbete.

Det verkar finnas en brett uttalad viljeinriktning att ställa om hälso- och sjukvården mot en nära vård. Många av landstingen ställer sig bakom färdplanen men anser samtidigt att den för närvarande är alltför vag. Region Västmanland framför t.ex. att ”det inte i tillräcklig omfattning beskrivs hur förändringen/förflyttningen kan och ska göras. En kostnadskalkyl saknas också. Skarpa förslag som säkerställer en förflyttning till en mer primärvårdbaserad sjukvård saknas vilket medför att förändringen av den svenska sjukvården kommer ta lång tid.” Region Östergötland framför att ”det är av stor vikt att utforma en tydlig färdplan på makro-, meso- och mikronivå för att färdplanen skall komma att realiseras.”

Några av landstingen kommenterar i sina remissvar att omställningsplanen ligger i linje med deras egna tankar men samtidigt får konstateras att det ännu saknas en samlad bild av hur primärvårdens omställning ser ut i Sverige.

Hälso- och sjukvårdens struktur fortsatt ett hinder mot omställningen

I betänkandet God och nära vård (SOU 2019:29, bilaga 4) finns en uppföljning av utvecklingen och omställningen av primärvården. I flera landsting finns olika typer av planer eller strategier med koppling till omställningsarbetet men det är svårt att ännu få en tydlig eller samlad bild av vart utvecklingen är på väg. Uppföljningen visar att primärvårdens kostnadsandel av den totala hälso- och sjukvården

minskar något i de flesta landsting. Sammantaget har inte primär-

vårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader ökat under lång tid, trots politiska ambitioner att stärka primärvården (se avsnitt 5.6.3). Vi menar att det är en allvarlig utveckling som visar att primärvården trots allt fortfarande inte är prioriterad av landstingen.

Utredningen har viss förståelse för att omställningen är ett långsiktigt arbete. Samtidigt måste konstateras att det nu finns starka skäl för både landstingen och staten att intensifiera arbetet med omställningen och att driva på mot en resursmässig förstärkning av primärvården. I ett sådant arbete ryms många aspekter men både den nuvarande resursfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden och tidigare analyser visar att en viktig faktor är att fort-

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

202

sätta att föra ut vård från sjukhusen och att totalt sett öka effektiviteten på sjukhusen (jfr SOU 2016:2).

Primärvårdens funktion och uppdrag behöver återspeglas i resurser

Under utredningens hearingar och andra möten har det från både verksamheter och beställarfunktioner i landsting förmedlats en bild av att både förväntningarna på och uppdragen till primärvården ökat under lång tid. Ett landsting beskrev t.ex. att man har kommit långt med att föra ut specialiserade mottagningar för olika kronikergrupper till primärvården (vilket varit önskvärt) och samtidigt haft en ganska snabbt ökande konsumtion/produktivitet av primärvård utan att samtidigt tillföra resurser och att detta i nuläget tänjt verksamheterna ”till bristningsgränsen”. Flera har beskrivit hur primärvården har svårt att förhålla sig till och balansera mellan å ena sidan de med stora vårdbehov och för låg konsumtion och å andra sidan de med små vårdbehov och för hög konsumtion.

Tidigare studier visar att primärvården har svårt att på ett ändamålsenligt sätt ta hand om patienter med stora behov av hälso- och sjukvård (Vårdanalys 2017a). T.ex. har endast 14 procent av primärvårdsläkarna angett att de är förberedda på att vårda patienter med (allvarlig) psykisk ohälsa, trots att över 40 procent av läkarna svarat att de ofta träffar sådana patienter. En betydande andel av de multisjuka äldre har enligt SKL:s kartläggning inom projektet ”de mest sjuka äldre” förvånansvärt lite kontakt med primärvården. I stället bollas man mellan olika sjukhusanknutna specialistmottagningar och söker vård på akutmottagning när läget blivit akut eller allvarligt. Detsamma gäller personer med risk att utveckla kroniska sjukdomar eller som har en sådan sjukdom i ett tidigt stadium. Utredningens möten, bl.a. med patient- och brukarrådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har bekräftat denna bild.

I kontrast till detta konsumeras en relativt stor andel (i uppskattningar upp till 25 procent) av primärvårdens resurser av personer där vårdgivaren bedömt att tillståndet kunde ha hanterats med egenvård. Det gäller i synnerhet unga personer (16–26 år) som söker för t.ex. muskelsmärtor, huvudvärk, sjukdomskänsla och trötthet. Unga vuxna upplevs av primärvårdsrepresentanter i större utsträckning än tidigare

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

203

söka vård för att hantera livssituationer som de inte ser en lösning på, som avslutade förhållanden eller stress på arbetet (Vårdanalys 2017a).

Flera yrkesverksamma i vården har till utredningen beskrivit en utveckling hos särskilt yngre personer som innebär dels att man oroar sig över sin hälsa och inte upplever att man har någon närstående att fråga, dels att man är otålig och kräver snabba svar på frågor av vården, helst av en läkare. Den höga tillgängligheten hos de s.k. nätläkarna och konsumtionsmönstren av den vården menar vi ger visst stöd för denna bild.

Samtidigt hör dessa (ofta yngre) personer till grupper som i intervjuer anger att de ofta söker information på internet eller via 1177. De anger vidare att det dels är svårt att hitta bra information med tydliga rekommendationer på internet, dels att 1177 ofta rekommenderar dessa grupper att söka vård, snarare än att ge råd om egenvård.

Detta visar att det finns ett behov av bättre guidning, rådgivning och starkare stöd för egenvård, där digitala vårdtjänster kommer att ha stor betydelse.

Den demografiska utvecklingen understryker behovet

År 2028 beräknas Sveriges folkmängd att passera 11 miljoner. Enligt SCB:s senaste framskrivning kommer det då att vara 231 000 fler barn och unga, 399 000 fler i åldrarna, 19–64 år, och 309 000 fler som är 65 år och äldre jämfört med i dag. Allra mest, procentuellt sett, ökar de som är 80 år och äldre och år 2028 beräknas de vara 255 000 fler än i dag, en ökning med 50 procent. Mot denna bakgrund behöver det övervägas hur primärvården i en nära framtid på lämpligt sätt kan möta denna historiskt kraftiga befolkningsökning, eftersom primärvården redan nu har underkapacitet.

En starkare primärvård främjar en mer jämlik och behovsbaserad vård

Vår slutsats i delbetänkandet utifrån tidigare studier är att primärvården kan ha en viktig omfördelande funktion eftersom de med lägre socioekonomi, och antagligen också högre ohälsa, konsumerar mer primärvård. Geografisk närhet till vården har ett samband med hur mycket kontakt vi har med vården, där ett ökat utbud påverkar

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

204

i form av ökad konsumtion. Respektive landstings ansvar för att utreda och planera hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning borde därmed innebära att primärvården ges en stark ställning och att utbud, tillgänglighet och funktionssätt motsvarar medborgarnas behov. Både utbudet av primärvård och tillgången till kontinuitet varierar mellan landstingen. De nya digitala vårdtjänsterna har hittills i huvudsak accentuerat dessa skillnader eftersom de hittills primärt konsumeras av personer i tätbebyggda områden med god tillgänglighet.

Principerna för prioriteringar i vården talar för en omfördelning till primärvården

Det finns stöd i den etiska plattformen för att prioritera primärvården högre och för att organisera den så att möjligheterna till förebyggande arbete och vård av kroniska sjukdomar stärks. Men frågan om förhållandet mellan primärvården och prioriteringar i vården är inte okomplicerad. Plattformen kan nog till del sägas utgå från ett sjukhus-specialist-perspektiv, där det kan finnas tydligare evidens för åtgärders nytta och hälsoekonomiska bedömningar. Så kallade horisontella prioriteringar (t.ex. mellan verksamheter) är särskilt svåra att göra. Men vi bedömer att både gruppstorleken och möjligheterna till kostnadseffektiva insatser starkt talar för att primärvården bör prioriteras högre. Primärvården ska vara första linjens vård som vänder sig till hela befolkningen Det är i primärvården som tidiga eller förebyggande insatser kan göra störst nytta.

Samtidigt kan noteras att plattformen ger begränsad vägledning och i utredningens intervjuer har bl.a. framkommit att det vid prioriteringsplattformens införande fanns en önskan att låta primärvården delvis stå utanför plattformen eller att prioriteringsgrupperna skulle ges en annan inbördes ordning. Det finns skäl att göra ett samlat omtag om prioriteringar i vården i samband med omställningen mot en mer nära vård. Vi noterar att landstingen inom ramen för det gemensamma systemet för kunskapsstyrning angett att man vill utveckla en nationell modell för horisontell prioritering inom ramen för landsting och regioners system för kunskapsstyrning (SKL 2019f).

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

205

6.2 Bristande förutsättningar för fungerande vårdvalssystem

6.2.1 Den svenska primärvårdens underkapacitet är ett hinder för vårdvalssystemen

En grundläggande förutsättning för ett fungerade system med patientval är att det finns viss överkapacitet. Innan valfrihetssystemen infördes konstaterades detta av Konkurrensverket:

För att valfrihetsmodellens intentioner ska infrias krävs att det råder faktisk valfrihet för konsumenterna. Det måste således finnas flera utförare på marknaden och ett (potentiellt) överutbud bör råda – dvs. utbudet bör vara större än efterfrågan för att undvika köbildning och att konkurrensen därmed hämmas. För att fler än en producent ska kunna vara verksamma på marknaden krävs det att kundunderlaget är tillräckligt stort. Det kan därför vara svårt att uppnå verklig valfrihet i glesbefolkade områden.

(Konkurrensverket 2007)

Redan 2003 påtalade den norska tillsynsmyndigheten behovet av extra kapacitet i Norge för att möjliggöra val (Statens helsetilsyn 2003 s. 25). Trots minskningen i antalet ”öppna listor” och ”listplatser” i Norge överstiger dock antalet lediga platser på öppna listor fortfarande med råge antalet invånare som saknar listning eller har plats på en lista utan läkare. Att det skett en ökning i antalet verksamma läkare (sett till antalet motsvarande heltidstjänster) beskrivs alltså som en förutsättning för Fastlegeordningens genomförande. (SOU 2008:37 s. 168).

Även i förarbetena till vårdvalssystemen noterades detta men det finns inga slutsatser om i vilken mån det svenska systemet hade förutsättningar för ett fungerande patientval. Betänkandet refererade till de norska erfarenheterna om det principiella behovet av överetablering i ett system med patientval; utan överetablering finns ingen dynamik i systemet eftersom bytet till en viss läkare endast kan ske om någon annan väljer bort samma läkare. Däremot nämndes ingenting om antalet specialister i allmänmedicin i Sverige eller antalet läkare verksamma i primärvården. I underlaget för reformen saknas det således en bedömning av om den svenska primärvården hade en tillräcklig kapacitet för fungerande vårdvalssystem.

Som konstaterats i föregående avsnitt lider den svenska primärvården av en uttalad underkapacitet. Detta förhållande har i princip varit oförändrat sedan vårdvalsreformens införande. Till exempel har

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

206

andelen specialistläkare i allmänmedicin nätt och jämnt följt med befolkningsutvecklingen och utgör en tydligt minskande andel av det totala antalet specialistläkare under den senaste tio-årsperioden (se avsnitt 5.6.3). Givet de ökande behoven i befolkningen på grund av demografiska förändringar, de ökande förväntningarna på vad primärvården ska kunna göra liksom glidningen av primärvårdens uppdrag framstår primärvården som i det närmaste anorektisk. Att på detta system och utan resurstillskott lägga en valfrihetsreform kan konstateras ha varit mindre lämpligt.

Visserligen ökade antalet utförare (dvs. vårdcentraler) i primärvården under reformens första år men i allt väsentligt utan att resurserna (ekonomiskt eller i form av personal) till primärvården ökade. Resurserna tycks snarare ha smetats ut.

I Norge fanns en hel struktur riggad för valet liksom en modell för hur en aktör på ”marknaden” ska möta en stor efterfrågan (kösystem) liksom hur en principiell avvägning av vårdbehov kan ske (företräde för äldre) medan dessa frågor får sägas ha lämnats därhän i Sverige.

I en norsk studie undersöks valfrihetens effekter på tillgängligheten. Studiens resultat visar att det behövs överkapacitet i systemet för att det ska få effekter på väntetiderna. Studien visar att det inte råder ett enkelt samband mellan patienters valmöjlighet och väntetid, utan att andra faktorer som exempelvis läkarnas kapacitet till att kunna ta emot nya patienter inverkar på väntetiden (Winblad 2012).

6.2.2 Olika mål har inte tillräckligt balanserats mot varandra

Ett sällan diskuterat faktum är att hälso- och sjukvårdslagstiftningen innefattar ett antal mål som riskerar att komma i konflikt med varandra. Ett exempel är de senaste årens utveckling mot en stark ställning för patienten å ena sidan och att den som har störst behov ska ha företräde till vården å andra sidan. Visserligen är de bestämmelser som rör patientens ställning formulerade som skyldigheter för vården att tillvarata, snarare än legala rättigheter som kan utkrävas av patienten. Konstruktionen av t.ex. vårdgarantin och valfriheten ger dock patienten möjligheter att agera och tillvarata sin ”rätt”. Detta har på många sätt bedömts som en eftersträvansvärd utveckling men det har också konstaterats att alla inte har samma möjligheter att nyttja den starkare

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

207

ställningen. Särskilt de med störst behov av vård kan ha svårare att både informera sig och agera utifrån de möjligheter lagstiftningen ger. Forskning visar t.ex. att äldre inte alltid har de kognitiva, fysiska och psykiska resurser som krävs för att informera sig och göra val (Winblad 2013).

Varken staten eller landstingen diskuterade potentiella målkonflikter vid införandet av vårdvalet

En risk med reformer som stärker valfrihet och marknadsmekanismer i vården är att de bidrar till ökade skillnader mellan grupper av socioekonomiskt ”starka” individer och socioekonomiskt ”svaga” individer som har sämre förutsättningar att informera sig, göra informerade eller medvetna val och att ”rösta med fötterna”. Det gäller även grupper som på grund av sjukdom, funktionsnedsättningar eller ålder har svårt att ta tillvara den starkare ställning som lagstiftningen avsett att ge dem (Vårdanalys 2017c).

I linje med detta har i forskningen sedan länge betonats risker med marknadskrafter i hälso- och sjukvården. Teoretiskt har förutspåtts att marknadskrafterna kommer ge ett inverterat förhållande mellan tillgången till hälso- och sjukvård och befolkningens behov, dvs. att marknadskrafterna leder till ett svagt utbud i områden där behoven av hälso- och sjukvård är stora. Man har vidare menat att detta inverterade förhållande är starkare ju starkare marknadskrafterna är (Burström 2017). I praktiken har landstingen i ökande grad försökt möta detta genom att justera styrningen (se vidare avsnitt 6.2.8).

Vid en analys av förarbeten och den debatt på nationell nivå som föregick införandet av vårdvalssystemen kan konstateras att nu nämnda frågor, liksom andra som är av relevans för utredningen inte adresserades. Det saknas konsekvensbeskrivningar av hur vårdvalsreformen skulle kunna påverka jämlikheten i hälso- och sjukvården när det gäller fördelningen av utbud eller vårdkonsumtionsmönster. Inte heller diskuterades hur reformen skulle påverka befintlig ojämlikhet i vården, t.ex. att en jämlik hälsa skulle kunna kräva ett ojämlikt utbud till förmån för de med lägre socioekonomi. Inte heller problematiserades förhållandet mellan å ena sidan vårdvalet, som bygger på utgångspunkter som konsumerism och individuella val, och å andra sidan hälso- och sjukvårdslagen som utgår från jämlikhet och vård efter behov (Winblad 2013). Det tidigare områdesansvaret som fanns

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

208

vid varje vårdcentral har inte ersatts av något motsvarande inom vårdvalet.

När frågan om ”behov” diskuterades lyftes särskilt fram att reformen stärker patientens möjligheter att utifrån personliga behov och önskemål avgöra vilken läkare som ger vården. Det innebär en viss glidning från den tydliga åtskillnad mellan behov och efterfrågan som finns i förarbetena till prioriteringsplattformen:

Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvården bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solidaritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Landstingens utredningar i samband med införandet av vårdvalssystemen fokuserade främst på tillgänglighet även om det fanns en förhoppning om att vårdvalssystemen skulle bidra till en utveckling av primärvården. I en genomgång av beslutsunderlagen inför införandet av vårdvalet framkommer att de landsting som redan hade ”vårdval” på frivillig väg ansåg att anpassade kundvalssystem i enlighet med LOV var ett sätt dels att bättre kunna bemöta behoven som finns hos befolkningen, dels bemöta utvecklingen och det framtida behovet av primärvård. Det blev även ett sätt att öka tillgängligheten vilket många landsting upplevde som ett problem (Tillväxtanalys 2011a).

För de landsting som inte sedan tidigare hade vårdval var det vanligaste målet med att införa vårdvalssystemen att öka tillgängligheten för den enskilde att söka och få den vård denne önskar. Det näst vanligaste var att man genom ett kundvalssystem avsåg att utveckla alternativa driftsformer som i sin tur kan leda till effektivitet och högre kvalitet. Andra landsting fastställde inget mål men betonade att man hade förhoppningen om att kundvalssystemet skulle leda till en mångfald i form av fler utförare inom vården för att bättre bemöta behoven som kan komma i framtiden (Tillväxtanalys 2011a).

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

209

6.2.3 Vårdvalsreformen har i varierande grad bidragit till måluppfyllelse

Som framgår av resultatredovisningen i kapitel 5 finns det skäl att skilja på de av regeringen uppsatta målen för vårdvalsreformen och de mål som finns för hälso- och sjukvården som helhet. I vilken utsträckning reformen bidragit till dessa sistnämnda mål är särskilt intressant eftersom vi bedömer att de övergripande målen för hälso- och sjukvården är överordnade reformens mål.

Måluppfyllelse i förhållande till målen för reformen

Måluppfyllelsen när det gäller de av regeringen uttalade målen för vårdvalsreformen visar på blandade resultat, som framkommit i avsnitt 9.

Det kan konstateras att vårdvalsreformen ledde till en ökad

etablering och mångfald med betydligt fler utförare i primärvården,

vilket skulle kunna ses som det primära målet med vårdvalsreformen. Den mycket långtgående koncentration av ägandet som befarades har inte gått så långt, fortfarande finns ett stort antal aktörer som äger/driver vårdcentral, varav många endast driver en vårdcentral.

Vidare får ur ett patientperspektiv anses att valfriheten stärktes genom vårdvalsreformen. Även om resurserna inte ökade genom reformen, varken i form av finansiering eller personal, ökade ändå antalet utbudspunkter i hälften av landstingen och särskilt i de tre största landstingen. För majoriteten av befolkningen finns det alltså mer att välja bland än före reformen. Det nuvarande utbudet av antalet vårdcentraler i relation till befolkningen visar att landsting som kännetecknas av glesbygd oftast har fler vårdcentraler i relation till befolkningen. Men på grund av tidsavstånden till vårdmottagningar är ändå den reella valfriheten i glesbygd ytterst begränsad.

Ett annat tydligt uttalat mål var satt stärka tillgängligheten. Ur vissa perspektiv har tillgängligheten förbättrats det senaste decenniet, främst genom att många har fått närmare till en vårdcentral. Genom de senaste årens utveckling av digitala vårdtjänster, vilket hittills främst har skett inom ramen för primärvården, har det också blivit enklare för patienter att få kontakt med primärvård. Det mer klassiska måttet på tillgänglighet, väntetider, har däremot inte visat någon förbättring när det gäller primärvården under den senaste tio-årsperioden. Detta

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

210

var tämligen väntat eftersom resurserna i form av personal förblivit relativt oförändrade och de ekonomiska resurserna snarast minskat. Men ett lika viktigt skäl är att det inte skett någon radikal förändring av arbetssätten, t.ex. genom att tillvarata digitaliseringens möjligheter. Det är problematiskt eftersom data pekar på att förtroendet för primärvården samvarierar starkt med tillgänglighet (Vårdanalys 2018b). En bristande tillgänglighet riskerar med andra ord att underminera befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Att vården är och uppfattas som tillgänglig är därför viktigt inte bara för den enskilde patienten, utan också för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet.

När det slutligen gäller den kvalitetskonkurrens som regeringen bedömde skulle uppstå genom patientens valfrihet kan konstateras att det ännu inte går att bedöma, även om det finns regionala indikationer på minskad nöjdhet med primärvården. Kvalitetsmått för primärvården saknas dock ännu till stor del och de patientrapporterade mått som finns är svåra att följa över tid.

Måluppfyllelse utöver reformens mål

Jämlik vård utgör ett centralt mål för hälso- och sjukvården och en central del i utredningens direktiv. Det är inte lätt att definiera eller analysera begreppet eller att nå en samlad slutsats med 21 olika huvudmän med olika förutsättningar och olika utformning av respektive vårdvalssystem. Utredningens samlade slutsats utifrån det befintliga underlaget (se avsnitt 5.6.1) är att så som de olika vårdvalssystemen har utformats av landstingen kan vårdvalsreformen ha haft en viss negativ effekt på jämlikheten i vården. Det finns dock starkt stöd för att de största ojämlikheterna inom hälso- och sjukvården är de regionala skillnaderna, som till betydande del sannolikt fanns redan innan reformen. T.ex. råder betydande regionala skillnader när det gäller utbudet av primärvård. Som framgår av avsnitt 5.5.1 har dessa skillnader efter vårdvalets införande i enstaka fall minskat men i flera fall har de snarare förstärkts. Avseende utbudet i relation till socioekonomi varierar slutsatserna huruvida existerande skillnader ändrats till följd av vårdvalsreformen.

Behovsbaserad vård kan som nämnts tidigare handla om den över-

gripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

211

behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socioekonomiska skillnader som finns i befolkningen. Behovsbaserad vård kan vidare handla om hur arbetet i verksamheterna organiseras för att möta de med störst behov. Det fåtal analyser som gjorts (se avsnitt 5.6.1) visar att vårdvalet inte gynnat de med störst behov när det gäller konsumtion av vård och vårdvalet har vidare försvårat integrerad vård för de med stora (komplexa) behov.

Kontinuiteten i vården har varit fortsatt låg efter reformens inför-

ande, t.ex. mätt som tillgången till fast läkarkontakt i primärvården. Det finns vissa indikationer på en något försämrad kontinuitet vilket kan förklaras av att det tillkommit fler utbudspunkter utan en förstärkning av resurserna i form av personal. Detta har drivit på konsumtionen av vård utan att skapa bättre förutsättningar att organisera arbetet utifrån att personalen kan ta ett ansvar för ”sina” patienter.

Det är svårt att mäta och jämföra till effektiviteten i vården eller primärvårdens bidrag till denna. Som en del i effektiviteten mäts pro-

duktivitet i vården där primärvården efter några års positiv utveckling

efter vårdvalsreformen, under senare uppvisat en fallande produktivitet.

6.2.4 Valfrihetens nuvarande utformning medför svårigheter

Förarbetena till vårdvalsreformen ger liten vägledning om valfrihetens utformning, som är långtgående i ett jämförande perspektiv. Samtidigt har många inspel till utredningen handlat om valfrihetens konsekvenser för primärvården.

Valfriheten som princip är uppskattad

Som konstaterats i kapitel 5 har patienten en obegränsad valfrihet i primärvården, både tidsmässigt och geografiskt. En stor majoritet av de patienter som tillfrågats om detta uppskattar möjligheten att kunna välja. Det finns således ett starkt stöd för valfrihet som princip.

I de studier som närmare belyses i avsnitt 5.5.2 framgår att intresset för att i praktiken byta utförare verkar vara totalt sett tämligen lågt i jämförelse med hur högt valfriheten principiellt värderas, vilket överensstämmer med annan forskning på området (Winblad 2012). Samtidigt bör man vara försiktig med att dra långtgående slutsatser

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

212

av dessa uppgifter eftersom begreppen ”byta”, ”val”, etc. kan definieras olika och sådana gränsdragningar görs oftast inte; t.ex. när det gäller skillnaden mellan att lista sig eller att göra ett enskilt besök (”otrohetsbesök”), vilka båda får ses som att patienten använder sin valmöjlighet.

Det är inte givet att valfrihet är det som värderas högst av patienter

Vidare är det oklart vilka preferenserna är om valfrihet ställs mot andra värden (betalningsvilja). Varken i förarbetena till LOV (prop. 2008/09:29) eller till vårdvalsreformen (prop. 2008/09:74) diskuteras vad valfriheten kan och bör innehålla eller avgränsas liksom hur patienterna värderar valfriheten i förhållande till annat. Såvitt framkommit saknas ännu studier som jämför patienternas prioriteringar när olika värden ställs mot varandra, såsom valfrihet mot tillgänglighet, kontinuitet, geografisk närhet, jämlikhet eller effektivitet (se Winblad 2012). Men det finns indikationer på att andra värden värderas högre, t.ex. angavs i en studie att patienter värderar möjligheten att påverka innehållet i vården högre än vad de värderar möjligheten att välja vårdgivare i primärvården (Hjelmgren, Anell 2007).

I dialog med patientföreträdare, bl.a. på utredningens hearingar och med Patient- och brukarrådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framträder också bilden av att valfriheten i sig är mindre intressant när diskussionen kvalificeras med värden som kontinuitet, delaktighet och trygghet i vården. Det bör samtidigt konstateras att det inte finns några enkla svar om det ena eller det andra utan många inspel tyder på önskemål om en balans mellan olika värden. Några exempel på kommentarer angående nuvarande system var:

Varför ska man behöva byta för att få sina behov tillgodosedda – varför lägger man inte resurserna på att alla ska hålla en högre nivå?

Patienter med sämre förmågor att läsa på och fatta beslut har svårt att välja när utbudet är enormt och det skapar ojämlikhet.

Blev det som det var tänkt, dvs. mer valfrihet för de patienter som den var riktad till? Alla patienter kan inte välja vårdcentral. Det är många patientgrupper som aldrig kan välja eller byta om de är missnöjda. Inom hemsjukvården finns ingen valfrihet.

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

213

Jämförelsevis stor valfrihet i primärvården

Vi kan konstatera att valfriheten inom primärvården är långt driven i jämförelse med andra välfärdsområden. Lagen ger inga begränsningar när det gäller patientens val och i teorin innebär det svenska valet att man väljer vid varje kontakt i stället för att välja på förhand. I vårdvalsbetänkandet betonades utgångspunkten att fast ersättning (kapitering) skulle användas i vårdvalssystemen men enligt vår bedömning utformades sedan inte lagförslaget på ett sätt som understödjer en sådan fast ersättning. Ingenstans i motiven resoneras om förutsättningarna för valfrihet: t.ex. lätt tillgänglig och relevant information, stöd och guidning i valsituationen, systemegenskaper som överkapacitet, vem som har ansvar för att tillgodose patientens val – huvudmannen eller utföraren (i nuläget faller det på utföraren), likheterna med andra marknadsval i form av att det kan uppstå kö, att efterfrågan vida överstiger utbudet, att patienten kan behöva rangordna alternativ, ta ansvar för/hålla sig till ett val, etc.

Den svenska valfriheten i primärvården sticker också ut något i ett internationellt perspektiv. Många andra länders primärvårdssystem innebär krav på ”listning” hos läkare eller ekonomiska incitament till listning. Det har vidare konstaterats att valfriheten och etableringsfriheten inom svensk primärvård i en europeisk jämförelse är relativt stora efter införandet av LOV. Flera länder med en betydligt längre erfarenhet av valfrihet och privata vårdgivare än Sverige har mer regleringar av både valfrihet och tillträde till marknaden (se avsnitt 5.7).

Valfrihet och listning innebär i dag två parallella system

En viktig fråga när det gäller valfriheten är om valet innebär att patienten knyts till utföraren på något sätt. Som framgått ovan är detta det normala i andra länder och var också en grundtanke med den s.k. husläkarreformen på 1990-talet.

Numera använder alla landsting s.k. listning, vilket i vårdvalssystemen inte är ett rättsligt begrepp men som har fått stor betydelse både kommunikativt och för administration av ersättningar.

Det rådande synsättet verkar vara att när patienten väljer en utförare så blir hen också listad hos denne. Den dominerade principen för ersättning till utförare i primärvården, kapitering, utgår från de listade patienter en utförare har (se avsnitt 5.4.3). Genom att ge vård-

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

214

centraler ekonomiskt ansvar för ”sina listade” patienters besök i andra delar av vården (genom s.k. täckningsgrad) eller på en annan vårdcentral (kostnadsansvar för besöket) har samtliga landsting dessutom markerat vikten av att utföraren håller fast vid sina patienter och att patienterna inte gör ”otrohetsbesök” hos en annan utförare.

Förekomsten av t.ex. kostnadsansvaret vid ”otrohetsbesök” verkar öppna för att patienten fritt kan välja att gå till en annan utförare utan att ”lista om sig”. Från vår dialog med landsting, patienter och verksamheter har framkommit att praxis vid val av vårdcentral verkar variera och att det relativt ofta är så att patienten erbjuds att lista sig eller till och med att patienten måste lista om sig för att kunna välja just den utföraren. Sett till valfrihetens rättsliga utformning bedömer utredningen att det är tveksamt om en sådan tillämpning är lagenlig. Samtidigt kan konstateras att avsaknaden av rättsmedel för patienter innebär att sådana frågor inte prövas i dag (Vårdanalys 2017c).

Såvitt framkommit finns det däremot ur patientens perspektiv ingen fördel med att vara listad – det enda undantaget vi kunnat se är att listade patienter i Västra Götalandsregionen betalar en lägre patientavgift än olistade patienter. I övrigt behandlas alla patienter lika vad gäller väntetider, ingångar till vården, avgifter, etc.

I praktiken innebär lagregleringen av vårdvalssystem och tillämpningen av dessa att två parallella system har skapats i den svenska primärvården.

1. Dels ett system där patienten utan begränsning kan välja och välja om utförare utan att val eller omval i sig får några positiva konsekvenser för patienten. Det finns inga krav på att patienten ska hålla fast vid sitt val. Det erbjuds inte heller några särskilda fördelar till den patient som gör ett val, bortsett från det som kan följa av att patienten väljer en vårdgivare med kortare väntetid eller att patienten väljer bort en vårdgivare som hen är missnöjd med. Detta system menar vi styr främst mot en konsumtions- och tillgänglighetsbaserad primärvård.

2. Dels ett administrativt system där patienten listas, vilket har stor betydelse för ersättningen till utföraren i primärvården och där det ges starka incitament för att patienten inte ska välja att gå till någon annan utförare. Detta system menar vi styr främst mot en kontinuitetsbaserad primärvård.

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

215

3. Dessa två system kan således sägas dra åt olika håll, vilket hittills inte uppmärksammats i förarbeten eller utredningar. I förarbetena till vårdvalsreformen anförde utredningen:

I en vårdvalmodell enligt utredningens förslag ska landstingen konstruera ersättningssystemet så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Grunden i ett sådant ersättningssystem är en kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetald per invånare till den vårdgivare som invånaren väljer. Kapitationsersättningen kan kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda kvalitetsmål.

De inspel som lämnats till utredningen under bl.a. våra hearingar handlar mycket om detta förhållande.

Fritt val och listning hänger inte ihop och skapar svårigheter för patientsäkerhet, arbetsmiljö och planeringsförutsättningar

Många representanter för utförare i primärvården har till utredningen pekat på oförenligheten i de två ”systemen”. En representant framförde:

Jämför systemet med skolan: det skulle aldrig vara aktuellt att en populär lärare på en populär skola skulle ta hand om 600 elever. För populära vårdcentraler räcker inte längre personal, tider eller lokaler till, samtidigt som vi inte kan säga nej. Vi blir tvingade att göra ett dåligt jobb. Resultatet blir att personalen flyr efter ett kort tag och sedan flyr patienterna efter något år när de upptäcker att personalen inte finns kvar.

Upprepade synpunkter på samma tema handlade om att detta leder till flera problem: hög belastning, arbetsmiljöproblem, bristande kontinuitet, m.m. Flera allmänläkare påpekade att de kan ansvar för så många som 3 000 patienter, vilket resulterar i en svår arbetssituation och på sikt en risk för sjukskrivningar. Flera verkar uppleva att det inte finns något sätt att begränsa inflödet – att sätta stopp med hänsyn till t.ex. arbetsmiljön.

Även om valfriheten som grundprincip verkar vara uppskattad även bland professionerna har återkommande framhållits att det är svårt att skapa kontinuitet, vilket hotar både patientsäkerhet och arbetsmiljö. Några kommentarer till utredningen var:

Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården SOU 2019:42

216

Det händer att patienter hotar att lista om sig om de inte får de tider de vill ha. Det blir en tuffare arbetsbelastning när många patienter är nya. Patienter kommer för att de är missnöjda någon annanstans, inte får tider, inte får förlänga sin sjukskrivning etc. och det sätter i gång en ny utredning hos en annan vårdgivare. Ska man träffa en ny läkare och börja en ny utredning gång på gång skapar det ingen trygghet.

Även om omlistningar verkar vara en marginell företeelse när landstingen mäter de som frekvent omlistar sig, kan konstateras att en inte försumbar andel av befolkningen ändå byter utförare varje år. det finns inga entydiga uppgifter men data tyder på att åtminstone 10 procent av befolkningen listar om sig 1–2 gånger per år.

Det kan vidare konstateras att en relativt stor andel (totalt cirka sju procent) av besöken i primärvården utgörs av s.k. otrohetsbesök. Detta innebär ett inflöde av patienter som utföraren inte hade planerat för och där det normalt inte finns någon tidigare kännedom om patienten. Sannolikt är situationen när det gäller detta starkt varierande mellan olika utförare – variationerna mellan och inom landsting är mycket stora.

Svagt stöd för att välja och för att hjälpa patienten rätt i vården

Det finns enligt utredningens bedömning fortfarande brister i det stöd som patienter ges för att välja. Det är i flera studier visat att patienter tycker att det är svårt att ”navigera” och hitta rätt i vården (se avsnitt 5.5.2). Det kan också konstateras att det i samband med vårdvalsreformen och därefter gjorts relativt begränsade insatser för att stärka guidningen av patienter.

6.2.5 Vårdvalssystemen riskerar bidra till ökad fragmentering i vården

När det gäller informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora och väl kända brister (SOU 2016:2). Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet eftersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar

SOU 2019:42 Analys och överväganden om vårdvalssystemen i primärvården

217

ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar. I betänkandet Effektiv vård beskrivs att vårdvalet har försvårat samlade lösningar för de patienter som har behov av samordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer samtidigt – ibland inte bara primärvård utan också annan specialiserad vård och kommunal vård och omsorg (SOU 2016:2). Några av de exempel som lyfts fram tidigare har handlat om att vårdvalssystem försvårat för samverkanslösningar, som t.ex. äldrevårdscentraler och familjecentraler, därför att mödra- och barnhälsovården blivit egna vårdvalssystem.

I utredningens dialoger beskrev t.ex. en landstingsföreträdare situationen i ett landsting där psykoterapi är utbrutet ur vårdvalssystemet för primärvården och organiseras som ett eget vårdval. Det innebär att de patienter som söker hjälp i primärvården hänvisas till det separata vårdvalet – där det finns cirka 300 aktörer att välja mellan. På grund av hur kraven på konkurrensneutralitet uppfattas i verksamheterna har pr