SOU 2014:2

Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten

Till statsrådet Maria Larsson

Regeringen bemyndigade den 13 september 2012 statsrådet Maria Larsson att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera och utvärdera effekterna av införandet av lagen om valfrihetssystem inom socialtjänstområdet (dir. 2012:91). Den 31 oktober 2012 förordnades projektledaren Greger Bengtsson som särskild utredare.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 14 december 2012 kanslirådet Åsa Edman, kanslirådet Anna Gralberg, departementssekreteraren Andreas Hermansson, departementssekreteraren Sara S Johansson, departementssekreteraren Marika Kurlberg, kanslirådet Eva Ljungbert och kanslirådet Katarina Sundberg. Som experter förordnades den 14 december 2012 förbundsordföranden Lars Berge-Kleber, näringspolitiskt ansvarige Kerstin Eriksson, styrelseordföranden Göran Fredriksson, utredaren Andreas Johansson, sakkunnige Per Jonsson, programansvarige Anna Manhem, handläggaren Lena Svensson, förste vice ordföranden Christina Tallberg och upphandlingsspecialisten Elisabeth Åkrantz.

Den 25 februari 2013 entledigades Göran Fredriksson och Andreas Johansson och den 28 februari förordnades utredaren Anna Bennet och näringspolitiske experten Stefan Holm som experter i utredningen. Den 27 augusti 2013 entledigades Anna Bennet och samma dag förordnades utredaren Anneli Kastrup som expert.

Som sekreterare i utredningen anställdes den 3 december Karin Månsson, den 21 januari 2013 Nina Andersson och den 9 mars 2013 Helena Henriksson. Karin Månson entledigades den 1 april 2013.

Utredningen har antagit namnet Utredningen om framtida valfrihetssystem inom socialtjänsten. Härmed överlämnar vi vårt betänkande Framtidens valfrihetssystem inom socialtjänsten (SOU 2014:2). Till betänkandet har fogats fyra särskilda yttranden.

Stockholm i januari 2014

Sammanfattning

I detta betänkande redogör vi för vårt arbete och våra förslag om valfrihet inom socialtjänstens område. Betänkandet inleds med en beskrivning av hur valfrihetssystemen utvecklats och dess betydelse för brukarna. Därefter redogör vi för vår kartläggning av befintliga utförare och för vår jämförelse av kvalitet, kostnader och effektivitet mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar lagen om valfrihet, LOV. Vi belyser även sambandet mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet samt frågor om kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning. Betänkandet avslutats med våra förslag om valfrihetens omfattning och om hur brukarna kan stöttas i valet av utförare.

Valfrihetssystemens utveckling och dess betydelse för brukarna

Det har gått en relativt kort tid sedan LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Det är därför inte förvånande att det finns få data som mäter systemets betydelse för brukarna. Bristen på data innebär att de slutsatser som vi kan dra endast ska ses som indikationer på vilka effekter som införandet av LOV har lett till.

I oktober 2013 hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter. Detta kan jämföras med situationen innan LOV trädde i kraft då ett 40-tal kommuner erbjöd olika former av kundval. Det område som är vanligast att man etablerar valfrihetssystem inom är hemtjänsten.

Ett av motiven vid införandet av LOV var att en mångfald av utförare skulle leda till att tjänsterna bättre anpassades till brukarnas behov. Vår studie visar att antalet utförare ökat väsentligt och att

drygt 70 procent erbjuder profilerade tjänster, där språk är den vanligaste profileringen.

De undersökningar som finns tyder på att brukarna är nöjda med och uppskattar möjligheten att kunna välja. En majoritet av brukarna i den undersökning vi genomfört anser att valfrihetssystemen inom hemtjänsten i de aktuella kommunerna bör behållas. I vår brukarundersökning uppgav 45 procent av brukarna att de gjort ett val av utförare. De brukare som gjort ett val verkar i högre utsträckning vara nöjda med hemtjänsten än de som inte valt.

Att inte fler brukare väljer kan höra samman med att dessa anser att det är svårt att välja samt att avgöra vad som skiljer de olika utförarna åt. Tidpunkten för valet, som vid många tillfällen sammanfaller med sjukdom eller olycksfall, spelar förmodligen också stor roll för brukarnas möjligheter att göra ett val. De brukare som väljer anser dock inte att valet är svårt. Att inte fler brukare gör ett omval av utförare kan ha ett samband med att brukarna är nöjda och att de därför inte ser något behov av att välja om.

Vad gäller valfrihetssystemens påverkan på kvaliteten visar utredningens studie inte på några skillnader vad gäller brukarnöjdheten i de studerade kommunerna som tillämpar respektive inte tillämpar LOV.

Samtliga kommuner bör erbjuda brukarna valfrihet inom hemtjänsten och brukarna bör stöttas i valet

Vår uppfattning, som bland annat baseras på vår egen undersökning, är att brukarna uppskattar möjligheten att välja utförare av hemtjänst och att möjligheten att välja inte bör vara beroende av i vilken kommun man bor. Vi föreslår därför att Sveriges samtliga kommuner, genom en ändring av socialtjänstlagen, ska vara skyldiga att skapa förutsättningar för brukarna att välja mellan olika utförare inom hemtjänsten. För att det ska vara möjligt att ta hänsyn till kommunernas olika förutsättningar innebär vårt förslag att kommunerna själva får bestämma i vilken omfattning, det vill säga vilka tjänster inom hemtjänsten, som ska omfattas av valfrihetslösningen. Vidare får kommunerna välja om valfriheten ska erbjudas med stöd av LOV, med stöd av lagen om offentlig upphandling, LOU, eller med stöd av en kombination av dessa lagar.

En förutsättning för att brukarna ska kunna tillgodogöra sig fördelarna med valfrihet är att de gör ett val. Vår uppfattning är att den

som lämnar informationen i ökad utsträckning ska kunna stödja brukarna i valet. Socialstyrelsen föreslås därför få i uppdrag att ta fram en vägledning till stöd för personalen i deras arbete med att informera brukarna vid valet av utförare. Socialstyrelsen ska även ta fram en vägledning för hur information kan förmedlas och göras tillgänglig för brukare med nedsatt beslutsförmåga.

Kostnader, kvalitet och effektivitet i hemtjänsten

Vi har genomfört en jämförelse av kostnader, kvalitet och effektivitet mellan 65 kommuner som tillämpar LOV och 69 kommuner som inte tillämpar LOV.

Vi kan inte se några skillnader mellan de båda kommungrupperna som kan hänföras till LOV vad gäller kvalitet eller effektivitet. Vad gäller kostnaderna kan vi konstatera att kostnadsökningen har varit lägre i de kommuner som tillämpar LOV än ökningen i de kommuner som inte tillämpar LOV.

Samband mellan kvalitet och värdeöverföringar till ägarna

Vi har analyserat sambandet mellan kvalitet och värdeöverföringar till ägarna i 14 företag. Företagen är anslutna till valfrihetssystem inom hemtjänst i två kommuner. Som en följd av det begränsade antalet företag och metodproblem vid analysen bör den ses som ett möjligt sätt att åskådliggöra sambandet mellan värdeöverföringar och kvalitet. Det är enligt vår uppfattning inte möjligt att dra några generella slutsatser av resultaten.

För de företag som studerats går det inte att se något tydligt samband mellan kvalitet i form av brukarnöjdhet och värdeöverföringar till ägarna.

Våra förslag i korthet

Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information

  • Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en vägledning om hur information i valfrihetssystem kan förmedlas till personer som har nedsatt beslutsförmåga.
  • Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en vägledning som stödjer den personal som ska informera brukarna om valet av utförare.
  • För att finansiera de båda vägledningarna avsätts 4 miljoner kronor.

Utökad valfrihet

  • I socialtjänstlagen föreskrivs att alla kommuner ska skapa förutsättningar för brukarna att välja utförare av hemtjänst.
  • Kommunen beslutar själv vilka delar av hemtjänsten som ska omfattas av möjligheten att välja.
  • Kommunen väljer själv vilket upphandlingssätt som ska användas för att uppnå valfrihet.
  • De kommuner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem ska kunna ansöka om bidrag. Även kommuner som tidigare erhållit stimulansbidrag men som därefter beslutat att inte införa valfrihetssystem ska kunna få del av medlen. För ändamålet avsätts 45 miljoner kronor som efter ansökan fördelas av Socialstyrelsen.
  • För att kommunerna ska kunna utreda hur valfrihet inom. särskilt boende ska kunna uppnås avsätts 10 miljoner kronor. Medlen ska efter ansökan fördelas av Socialstyrelsen.

Summary

In this report we describe our work and our proposals for free choice in the area of social services. The report begins with a description of how the free choice systems have been developed and their importance for users. We then describe our survey of existing providers and our comparison of quality, costs and efficiency between the municipalities that apply the Act on free choice systems and those that do not. We also shed light on the link between dividends, compensation systems and quality, as well as issues concerning quality assurance and economic monitoring. The report concludes with our proposals concerning the extent of free choice and how users can be supported when choosing a provider.

Development of free choice systems and their importance for users

The Act on free choice systems entered into force fairly recently, on 1 January 2009. It is therefore not surprising that there is little data to measure the importance of the system for users. This lack of data means that the conclusions we can draw should only be seen as indications of the effects the introduction of the Act on free choice systems has had.

In October 2013, 181 of the country’s 290 municipalities had introduced or decided to introduce free choice systems within one or several service areas. This can be compared with the situation before the Act on free choice systems entered into force, when some 40 municipalities offered various forms of customer choice. The area in which it is most common to establish free choice systems is home-help service.

One of the reasons for introducing the Act on free choice systems was that a variety of providers would mean that services would be

better adapted to users’ needs. Our study shows that the number of providers has risen sharply and that over 70 per cent offer services with specific profiles – language being the most common profile.

The surveys conducted indicate that users are satisfied with and appreciate the possibility to choose. A majority of users in the survey we conducted believe that the free choice systems in home-help service in the municipalities in question should remain in place. In our user survey, 45 per cent of the users stated that they had chosen their provider. The users who had made an active choice were more satisfied with their home-help than those who had not.

The fact that more users do not make an active choice could be because they find it difficult to choose and to distinguish between the various providers. The timing of one’s choice – which in many cases coincides with illness or an accident – is probably also significant when it comes to the ability of users to make an active choice. However, the users that do make a choice do not consider the choice to be difficult. The fact that many users do not move to a new provider may have to do with the fact that they are satisfied and do not see any need to choose a new provider.

Concerning the impact of the free choice systems on quality, the Inquiry’s study does not reveal any difference in customer satisfaction between the municipalities studied that do apply the Act on free choice systems and those that do not.

All municipalities should offer users freedom of choice in home-help service and users should be supported when making their choice

Our view, which is partly based on our own survey, is that users appreciate having the possibility to choose a provider of home-help service and that the possibility to choose should not be dependent on which municipality you live in. We therefore propose an amendment to the Social Services Act that would oblige all of Sweden’s municipalities to create the conditions for users to choose between various providers of home-help service. To be able to take into account the municipalities’ different circumstances, our proposal involves municipalities deciding for themselves the extent to which home-help service is to be covered by the municipality’s free choice solution. In addition, the municipalities would determine whether

free choice should be offered under the Act on free choice systems, the Public Procurement Act or a combination of these acts.

One of the prerequisites for users being able to take advantage of the benefits of free choice is that they make an active choice. Our view is that those who are responsible for providing information should be able to guide users in their choice. We propose that the National Board of Health and Welfare be instructed to produce guidelines to support staff in their work to inform and guide users when choosing a provider. The National Board of Health and Welfare should also produce guidelines on how information can be communicated to users with reduced decision-making capacity.

Costs, quality and efficiency in home-help service

We have compared costs, quality and efficiency between 65 municipalities that apply the Act on free choice systems and 69 municipalities that do not.

We cannot see any differences between the two groups of municipalities that can be attributed to the Act on free choice systems in terms of quality or efficiency. In terms of the costs, we note that the rise in costs has been lower in the municipalities that apply the Act on free choice systems than in those that do not.

Link between quality and value transfers to owners

We also have analyzed the link between quality and value transfers to the owners of 14 companies who are part of two municipality’s free choice systems regarding home-help services. As a result of the limited number of companies and methodological problems when carrying out the analysis, this analysis should be seen as one possible way of illustrating the link between value transfers and quality. In our view it is not possible to draw any general conclusions from the results.

In the companies studied, it is not possible to ascertain any clear link between the users judgment of quality and value transfers to the company owners.

Our proposals in brief

Information that is easily accessible and quality-assured

  • The National Board of Health and Welfare should be tasked with developing and administering guidelines on how information in free choice systems can be communicated to people with reduced decision-making capacity.
  • The National Board of Health and Welfare should also be tasked with developing and administering guidelines to support staff who inform users about provider choice.
  • A total of SEK 4 million should be allocated to finance the two sets of guidelines.

Greater freedom of choice

  • A new provision should be introduced to the Social Services Act to the effect that all municipalities are to create the conditions for users to choose their home-help service provider.
  • Municipalities should determine themselves which parts of homehelp service are to be included in the free choice system.
  • Municipalities should also determine the method of procurement to be used to achieve freedom of choice.
  • The municipalities that have not examined the issue of freedom of choice or that have examined the issue and subsequently decided not to introduce the system should be able to apply for incentive grants to implement free choice systems. A total of SEK 45 million should be set aside for this purpose. The grants should be distributed by the National Board of Health and Welfare upon application.
  • In order for municipalities to be able to examine whether it is appropriate to procure special housing under the Act on free choice systems, SEK 10 million should be allocated for incentive grants. The grants should be distributed by the National Board of Health and Welfare upon application.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring av socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att 5 kap.5 och 7 §§socialtjänstlagen1(2001:453) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 kap.

5 §

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.

Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Lag (2010:427).

Kommunen ska skapa förutsättningar för äldre människor att välja utförare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

1 Ändringar införda t.o.m. 2013:633.

7 §

Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.

Kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.

Kommunen ska skapa förutsättningar för enskilda att välja utförare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

Denna lag träder i kraft den 1 augusti 2016.

2. Uppdrag och arbetssätt

2.1. Utredningens direktiv

Av vårt direktiv 2012:91 framgår att vi ska analysera och utvärdera effekterna av införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, inom socialtjänstområdet.

Utvärderingen ska särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna och därutöver ge en samlad bild när det gäller utvecklingen av utförare ur ett mångfaldsperspektiv, hur LOV fungerar ur konkurrenssynpunkt samt vilken betydelse reformen haft för utvecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. Utifrån denna utvärdering ska vi överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lagstiftning om valfrihetssystem på socialtjänstområdet. I bedömningen ska det beaktas i vilken utsträckning landets kommuner redan har infört valfrihetssystem på frivillig väg. Även det kommunala självstyret ska beaktas vid bedömningen. I uppdraget ingår också att göra en kartläggning av de verksamhetsområden där LOV i dag tillämpas och utifrån denna kartläggning bedöma lämpligheten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområden inom socialtjänsten. I denna del ingår bland annat att analysera möjligheter och hinder när det gäller att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer samt att föreslå hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg inom detta område kan underlättas.

Vidare anges att vi ska analysera hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning och om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom socialtjänsten samt hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Om det bedöms finnas ett samband mellan vinstutdelning och kvalitet ska utredningen lämna förslag som möjliggör en effektivare uppföljning, kontroll och tillsyn.

2.2. Vårt arbetssätt

2.2.1. Sakkunnig- och expertgrupp

Ett antal sakkunniga och experter har bistått utredningen i arbetet och utredningen har sammanträtt vid fem tillfällen. Representanter för Finansdepartementet, Näringsdepartementet och Socialdepartementet har varit sakkunniga. Experterna har varit representanter från Almega, Famna, Handikappförbunden, Kammarkollegiet, Konkurrensverket, pensionärsorganisationerna, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Tillväxtverket.

2.2.2. Besök, möten och resor

Vid sidan av sammanträdena med sakkunniga och experter har utredningen träffat representanter för kommuner, myndigheter, Svenskt Näringsliv, Fastighetsägarna, Företagarna, Svenska kyrkan och Swedac.

Utredningen har deltagit i ett antal nätverksträffar kring valfrihetsfrågor som arrangerats av SKL. Vid dessa träffar möts representanter för kommuner som tillämpar LOV, som är på väg att införa valfrihetssystem eller som har intresse av valfrihet i allmänhet och diskuterar aktuella frågor kopplade till valfrihet. Utredningen har vid dessa möten aktivt inhämtat synpunkter och underlag från cirka 85 kommuner kring de frågor som omfattas av vårt direktiv.

Vidare har vi träffat representanter för Akademikerförbundet, Kommunal och Vision för att informera och ha en dialog om vårt arbete.

Utredningen har arrangerat ett möte om särskilda boenden utifrån ett valfrihetsperspektiv. Vid detta tillfälle deltog representanter för kommuner, Famna, vårdföretag samt fastighetsägare. För att ytterligare belysa mervärdesskattekonsekvenserna vid byggande av särskilda boende har samtal förts med Aleris Omsorg, Näckströms fastigheter och Svenskt Näringsliv.

För att kartlägga hur ett krav på att samtliga kommuner ska tillhandahålla valfrihetssystem kan påverka mindre kommuner har vi samtalat med representanter för åtta sådana kommuner.1 De aktu-

1 Kommunerna Arvidsjaur, Bräcke, Gullspång, Laxå, Ljusnarsberg, Norsjö, Skinnskatteberg och Överkalix.

ella kommunerna har valt att inte införa eller utreda frågan om valfrihetssystem inom socialtjänsten.

Utredningen har vid en resa till Danmark träffat representanter för motsvarigheterna till Konkurrensverket och SKL.2Vid resan inhämtades information om gällande bestämmelser och hur valfriheten fungerar inom den danska hemtjänsten.

Vi har vidare deltagit i ett antal konferenser och seminarier där de för utredningen aktuella frågeställningarna har behandlats.

2.2.3. Samråd med statliga utredningar

Vi har i enlighet med direktivet samrått med ett antal statliga utredningar. De aktuella utredningarna listas nedan.

  • Upphandlingsutredningen (Fi 2010:06)
  • Patientmaktsutredningen (S 2011:03)
  • Friskolekommittén (U 2011:04)
  • Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13)
  • Utredningen om bättre förutsättningar för gode män och förvaltare (Ju 2012:01)
  • Utredningen om inrättande av Inspektionen för vård och omsorg (S 2012:05)
  • Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06)
  • Utredningen om En kommunallag för framtiden (Fi 2012:07)
  • Utredningen om genomförande av EU:s direktiv om offentlig upphandling, upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster samt tilldelning av koncessioner (S 2012:09)
  • Utredningen om ägarprövning och mångfald vid offentligt finansierade välfärdstjänster (Fi 2012:11)

2.2.4. Uppdrag och metodstöd

För att undersöka brukarnas inställning till bland annat valfrihet och inflytande har vi anlitat ett undersökningsföretag. Företaget har genomfört intervjuer med 500 brukare fördelade på fem kommuner som tillämpar lagen om valfrihet.

I arbetet med att belysa eventuella samband mellan vinstutdelning och kvalitet har vi anlitat Jan Marton, docent i externredovisning vid Göteborgs universitet. Jan Marton har genomfört en kartläggning och analys av det ekonomiska utfallet för utförarna av hemtjänst i Linköping och Solna.

För att diskutera metodval i arbetet med kvalitet, kostnader och effektivitet (kapitel 7) har vi samrått med Rådet för främjande av kommunala analyser.

2.3. Betänkandets disposition

Betänkandet inleds med en beskrivning av de rättsliga förutsättningarna för vårt utredningsarbete. Här ingår gällande EU-rätt och nationell rätt inom området samt den pågående utvecklingen inom EU vad gäller bland annat upphandling och tjänstekoncessioner. I kapitel 4 beskriver vi dagens valfrihetssystem och dess utveckling och i kapitel 5 beskriver vi vilken betydelse valfrihetssystemen haft för brukarna. Detta utifrån befintliga studier samt vår egen studie om brukarnas syn på valfrihet och inflytande. I kapitel 6 redogör vi för vår kartläggning och våra iakttagelser om privata utförare i valfrihetssystemen.

Kapitel 7 innehåller redogörelser för den jämförelse av kvalitet, kostnader och effektivitet mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV som vi genomfört. I kapitel 8 finns vår analys av eventuella samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet och i kapitel 9 behandlas frågor om uppföljning och kvalitetssäkring.

I kapitel 10 och 11 återfinns våra förslag om information till brukarna och om möjligheten att välja.

Betänkande avslutas med en beskrivning av konsekvenserna av våra förslag samt författningskommentarer.

3. Rättsliga utgångspunkter

I detta kapitel redogör vi för de regler som har betydelse för vårt uppdrag. Vi beskriver dock endast huvuddragen i de olika bestämmelserna och något om hur de förhåller sig till varandra.

Kapitlet inleds med en övergripande beskrivning av gränserna för den kommunala kompetensen och några av kommunernas obligatoriska uppgifter inom omsorgen om äldre- och funktionsnedsatta samt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därefter beskrivs reglerna om upphandling som inkluderar en översiktlig beskrivning av EUrätten och en redovisning av förslagen till nya upphandlingsdirektiv. Sist redogörs för det nationella upphandlingsregelverket.

3.1. Kommunernas uppgifter

3.1.1. Gränserna för den kommunala självstyrelsen

Den kommunala självstyrelsen är fastslagen i grundlag. Där föreskrivs att den offentliga makten utgår från folket och att den bland annat förverkligas genom kommunal självstyrelse.1Någon reglering av vilka uppgifter som kommunerna har finns inte i regeringsformen utan där anges att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse och att närmare bestämmelser om uppgifterna finns i lag.2

Vilka verksamheter som en kommun får bedriva, dess kompetens, bestäms i kommunallagen (1991:900), KL. I lagen anges vad som är kommunernas allmänna kompetens och vad som utgör den yttre ramen för kommunernas handlingsfrihet genom ett antal kompetens-

11 kap. 1 § regeringsformen. 214 kap. 1 § regeringsformen.

begränsande principer.3 I KL finns också principer som begränsar hur kommunerna får genomföra sådan verksamhet som faller inom den allmänna kompetensen.4 Vidare finns det en kompetensutvidgande lag som innebär att kommunerna, inom vissa områden, har rätt att lämna olika former av bidrag, bistånd och stöd som annars skulle falla utanför den allmänna kompetensen.5

Vilka uppgifter som kommunerna ska svara för anges framför allt genom obligatoriska uppgifter reglerade i lag. Sådana obligatoriska uppgifter är de som finns i exempelvis socialtjänstlagen (2001:453), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), skollagen (2010:800), plan och bygglagen (2010:900) och miljöbalken (1998:808). I dessa lagar preciseras kommunernas ansvar.

Socialtjänstlagen

I socialtjänstlagen, SoL, stadgas att kommunerna har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de är i behov av.6Lagen innehåller dels en allmän beskrivning av socialnämndens uppgifter, dels särskilda bestämmelser för olika grupper, bland andra för äldre och personer med funktionsnedsättning.

SoL har formen av en ramlag som ger kommunerna stor frihet att utforma sin socialtjänst.7Lagen innehåller också regler som är utformade som rättigheter för enskilda. Bestämmelsen om rätten till bistånd är formulerad på det sättet.

I lagen fastslås värdegrunden för omsorgen om äldre. Denna är att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.8 Socialnämnden ska vidare verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Dessutom ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som

3 Lokaliseringsprincipen, förbud att handha uppgifter som ska handhas av annan, förbud mot att ge understöd till såväl enskilda som till företag, förbud mot spekulativ näringsverksamhet, 2 kap. 1, 7 och 8 §§ KL. 4 Självkostnadsprincipen och likställighetsprincipen, 2 kap. 2 och 3 §§ och 8 kap. 3 c § KL. 5 Lag (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. 62 kap. 1 § SoL. 7 Se exempelvis Nya sociallagarna – Med kommentarer, Lundgren och Thunved, 26 upplagan januari 2013, Norstedts Juridik AB. 85 kap. 4 § SoL.

behöver stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För de äldre som behöver särskilt stöd ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad. I lagen betonas vikten av att den äldre personen, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur biståndet genomförs.

Uppgifterna ska fullgöras av den nämnd som kommunfullmäktige bestämt. Nämnden har ansvar för att verksamheten bedrivs i enlighet med SoL och kommunfullmäktiges mål. Nämnden ska till exempel informera om sin verksamhet, svara för omsorg och service, upplysningar och råd, stöd och vård till familjer och enskilda som behöver det. Kommunen kan sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten.9Ett sådant avtal innebär dock ingen förändring beträffande ansvaret för socialtjänsten.

Lagen innehåller också bestämmelser om tillsyn, tystnadsplikt, handläggning av ärenden, om överklagande av beslut med mera.

Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, reglerar landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård. I lagen definieras hälso- och sjukvård som åtgärder som vidtas för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.10 I begreppet hälso- och sjukvård ingår också sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Enligt HSL är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.11

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården omfattar de som bor i särskilt boende för äldre och de som bor i bostad med särskild service för personer med funktionsnedsättning .12 Dessutom ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård för personer som vistas i kommunal dagverksamhet. Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvård i hemmet, så kallad hemsjukvård. Ett landsting kan överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till en kommun. Sådan överlåtelse sker genom avtal. Det är vanligt att överlåta hemsjukvården

92 kap. 5 § SoL. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning kan inte överlämnas med stöd av denna bestämmelse. 101 § HSL. 112 § HSL. 1218 § HSL.

till kommunen.13Landstingen kan dock inte överlåta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare till en kommun. Lagen innehåller även bestämmelser om avgifter, samverkan, forskning och kvalitetssäkring.14

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en rättighetslag. Verksamhet som bedrivs enligt lagen ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som omfattas. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra.

Kommunerna respektive landstingen ansvarar för särskilt utpekade insatser. Lagen ger möjligheter att flytta över ansvar för en verksamhet från kommun till landsting eller från landsting till kommun. Lagen innehåller också bestämmelser om tillstånds- och anmälningsplikt, överklagande av beslut och avgifter.

3.2. Upphandling och EU-rätten

Kommuner och landsting är offentliga rättssubjekt och ska därför beakta EU-rätten i all sin verksamhet. I den mån svensk rätt strider mot EU-rätten har den senare företräde. Kommunerna är därför till exempel skyldiga att följa EU:s bestämmelser för den inre marknaden, det vill säga att varor, tjänster, personer och kapital ska kunna röra sig fritt mellan alla EU:s medlemsstater. EU-rätten inbegriper ett detaljerat regelverk för hur det offentliga ska gå tillväga vid anskaffning av varor, tjänster och byggentreprenader. Dessutom ska kommunerna följa EU-rättens bestämmelser om statsstöd som utgår från huvudprincipen att sådant stöd inte är tillåtet.

Med offentlig upphandling avses de åtgärder som vidtas av en upphandlande myndighet eller enhet i syfte att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal avseende varor, tjänster eller byggentreprenader

13 Beslut om att överföra ansvaret till kommunerna har fattats i samtliga landsting utom Stockholms läns landsting. En nationell samordnare har haft i uppdrag att stödja denna process, dir. 2010:71. 14 I juni 2013 överlämnades betänkandet SOU 2013:44 som innehåller förslag till en ny hälso- och sjukvårdslag: lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Detta förslag remitteras för närvarande.

med en eller flera leverantörer. Upphandlingsdirektiven innehåller procedurregler för hur upphandlande myndigheter och enheter ska genomföra sina anskaffningar. Det primära målet för upphandlingsdirektiven är att främja den gränsöverskridande handeln. De principer som utvecklats ur Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, EUF-fördraget, principen om icke-diskriminering, principen om proportionalitet, om transparens (öppenhet) och opartiskhet eller likabehandling är av grundläggande betydelse för offentlig upphandling.

För närvarande finns det fem direktiv inom området offentlig upphandling. Tre av dessa avser upphandlingsförfarandet och två är rättsmedelsdirektiv15. För utredningen är direktivet om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster16, även kallat det klassiska direktivet, det som är aktuellt. Detta direktiv är genomfört i svensk rätt genom lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU.

Det klassiska direktivet är tillämpligt på upphandlingar som överstiger vissa tröskelvärden. För närvarande uppgår tröskelvärdena inom den klassiska sektorn till 200 000 euro för varor och tjänster som upphandlas av lokala myndigheter, till 130 000 euro för varor och tjänster upphandlade av centrala statliga myndigheter och till 5 000 000 euro för byggentreprenader oavsett typ av upphandlande myndighet. Vissa särskilt angivna varor och tjänster är helt undantagna från upphandlingsdirektiven och för andra gäller i princip enbart de grundläggande principerna.17För upphandling av så kallade B-tjänster, t.ex. hotell- och restaurangtjänster, juridiska tjänster, undervisning och yrkesutbildning samt hälsovård och socialtjänster gäller i princip enbart de grundläggande principerna.18 Beträffande upphandling av tjänstekoncessioner gäller enbart de grundläggande principerna. Med tjänstekoncession avses ett kontrakt av samma slag som ett tjänstekontrakt men som innebär att leverantörens ersättning för tjänsterna helt eller delvis utgörs av rätten att utnyttja tjänsten. Det finns ännu inte något EU-direktiv som reglerar tjänste-

15 Direktiv 1989/665/EEG avseende rättsmedel inom den klassiska sektorn och direktiv 1992/13/EEG avseende rättsmedel inom försörjningssektorerna, genomförda i svensk rätt genom kap. 16 och 17 LOU respektive LUF. 16 2004/18/EG. 17 Helt undantagna från det klassiska direktivets tillämpningsområde är förvärv och hyra av fastighet, anställningsavtal, vissa forsknings- och utvecklingstjänster, skiljemanna- och förlikningsuppdrag samt upphandling av vissa finansiella tjänster, artikel 16. 18 För upphandlingar av B-tjänster gäller också bestämmelserna om tekniska specifikationer och efterannonsering.

koncessioner men ett förslag till sådant direktiv väntas antas under våren 2014.

3.2.1. Förslag till nya upphandlingsdirektiv

I syfte att förenkla bestämmelserna i upphandlingsdirektiven, öka deras effektivitet och ändamålsenlighet samt modernisera dem lät EU-kommissionen under 2011 påbörja en översyn. Kommissionen presenterade förslag till nya upphandlingsdirektiv i december 2011 vilka förhandlades under 2012 och 2013.19

Några exempel på förändringar i regelverket är att uppdelningen i A- och B-tjänster upphör. För sociala tjänster, hälso- och sjukvårdstjänster samt utbildningstjänster föreslås särskilda regler gälla när upphandlingen överstiger 750 000 euro. De grundläggande principerna om öppenhet och likabehandling ska respekteras men i övrigt får medlemsstaterna stor frihet att själva organisera hur dessa upphandlingar ska genomföras. Enligt förslaget kommer, till skillnad mot vad som gäller nu, sociala tjänster, hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av rättsmedelsdirektiven .20 En annan nyhet är enklare regler för lokala och regionala myndigheter.

Genom direktivförslagen införs också en stor del av EU-domstolens praxis från de senaste åren. Direktivförslaget antas sannolikt under våren 2014.

3.2.2. Förslag till nytt direktiv om tjänstekoncessioner

Det saknas för närvarande ett särskilt direktiv för tjänstekoncessioner. Tilldelning av tjänstekoncessioner som har ett gränsöverskridande intresse omfattas dock, som nämnts ovan, av fördragsbestämmelserna och de grundläggande principerna. De skäl som anförs för att inrätta en gemensam lagstiftning om tjänstekoncessioner är att det i dag är stora skillnader mellan medlemsstaternas lagstiftning om koncessioner. EU-kommissionen menar att dessa skillnader utgör problem eftersom de leder till rättslig osäkerhet som EU-domstolens omfattande praxis inte kunnat råda bot på. Avsaknaden av tydliga

19 Vi har utgått från det klassiska direktivförslaget 2011/0438 (COD), 16725/1/12 REV 1. 20 I svensk rätt har rättsmedel redan införts för dessa typer av upphandlingar. För övriga medlemsstater innebär detta däremot en förändring.

regler på unionsnivå anses skapa hinder för den fria marknaden och orsaka snedvridningar av den inre marknadens funktion.21

Förslaget till tjänstekoncessionsdirektiv är tillämpligt på både upphandlande myndigheters och enheters anskaffning av byggentreprenader eller tjänster genom en koncession. Sociala tjänster kommer exempelvis att omfattas. Även varor som är relaterade till koncessionsföremålet kommer att omfattas.

Förslaget till direktiv om tilldelning av koncessioner är liksom upphandlingsdirektiven ett förfarandedirektiv. Det innehåller till exempel bestämmelser om hur annonsering av en tjänstekoncession ska gå till, hur kommunikationen mellan upphandlande myndigheter och anbudsgivare samt leverantörer ska ske och om tekniska specifikationer. Ett flertal bestämmelser rör avgränsningen mot upphandlingsdirektiven och definitionerna av olika begrepp. Förslaget innebär att rättsmedelsdirektiven justerats på så vis att ett av dem också kommer att omfatta koncessioner. Tröskelvärdet, det vill säga det värde som en koncession ska överstiga för att koncessionsdirektivet ska vara tillämpligt, föreslås uppgå till 5 000 000 euro.

Så som detta förslag är utformat skulle det kunna omfatta upphandlingar som i dag genomförs enligt lagen om valfrihetssystem, LOV. Emellertid bygger förslaget på att annonsering sker en gång för varje koncession och att tilldelning av kontrakt inom koncessionen sker på grundval av objektiva kriterier i syfte att fastställa allmänna ekonomiska fördelar för den upphandlande myndigheten. Detta innebär att LOV som bygger på löpande annonsering, fixerade priser och att brukarna väljer leverantör skulle vara närmast oförenligt med förslaget till koncessionsdirektiv. I beaktandesats 6aa i direktivet anges dock följande:

Arrangemang där samtliga aktörer som uppfyller vissa villkor har rätt att utföra en bestämd uppgift utan selektivitet, exempelvis vid valfrihet för kunden och system med servicecheckar, bör inte anses vara koncessioner, även om de grundas på rättsliga överenskommelser mellan den offentliga myndigheten och de ekonomiska aktörerna. Sådana system brukar grundas på ett beslut av en offentlig myndighet som definierar de öppna och icke-diskriminerande villkoren för ekonomiska aktörers kontinuerliga tillträde till tillhandahållandet av särskilda tjänster, exempelvis sociala tjänster, så att kunderna får möjlighet att välja mellan sådana aktörer.

21 Vi har utgått från förslaget om tilldelning av koncessioner 2011/0437 (COD), 18007/12.

Ovanstående får anses innebära att LOV inte omfattas av förslaget till koncessionsdirektiv.

3.3. Nationell upphandlingsrätt

3.3.1. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV

LOV är en förförandelagstiftning. Det innebär att lagen reglerar hur en upphandlande myndighet ska gå till väga vid upphandling av tjänster inom hälsovård och socialtjänster genom ett valfrihetssystem.22 Valfrihetssystem är för dessa tjänster ett alternativ till upphandling enligt lagen om offentlig upphandling.

Ett valfrihetssystem ska annonseras löpande i en nationell databas. Det saknas bestämmelser om när leverantörer måste komma in med anbud. Leverantörer som är intresserade kan när som helst under ett pågående valfrihetssystem ansöka om att delta i systemet. För att en leverantör ska bli godkänd måste leverantören uppfylla vissa i förfrågningsunderlaget ställda krav. Den upphandlande myndigheten tecknar sedan avtal med den eller de leverantörer som blivit godkända. Brukarna kan därefter välja mellan de leverantörer som blivit godkända. Någon gräns för hur många leverantörer som får ingå i ett valfrihetssystem enligt LOV får inte sättas. Avtalet mellan leverantören och den upphandlande myndigheten säkerställer att brukarna får de stöd- eller omsorgsinsatser som de har rätt till. LOV påverkar således inte socialnämndens ansvar eller brukarnas rätt och möjligheter att få insatser enligt SoL eller andra lagar.

En leverantör som anser att en upphandlande myndighet har brutit mot någon bestämmelse i LOV kan ansöka om rättelse hos förvaltningsdomstol. Bestämmelserna om rättelse eller skadestånd omfattar inte den upphandlande myndighetens beslut om information till brukare eller om ickevalsalternativ.23

LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Sedan den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för landstingen att tillhandahålla primärvård genom valfrihetssystem.24 Det finns dessutom en särskild lag om valfrihet som Arbetsförmedlingen ska tillämpa vid upphandling av etableringslotsar för nyanlända invandrare och en annan lag som

22 I LOV preciseras tillämpningsområdet som hälsovård och socialtjänster som är upptagna som B-tjänster förutom barn- och ungdomsomsorg. 23 10 kap. 1–6 §§ LOV. 24 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen.

samma myndighet får tillämpa för tjänster inom myndighetens arbetsmarknadspolitiska verksamhet.25 Den 1 juli 2013 trädde en ny lag om valfrihetssystem för tjänster om elektronisk identifiering i kraft.26

3.3.2. Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU

Som tidigare nämnts bygger LOU i huvudsak på det klassiska direktivet och reglerar således hur upphandlande myndigheter ska gå till väga för att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal för varor, tjänster eller byggentreprenader. LOU är således också en förfarandelag. LOU reglerar även upphandlingar som inte helt omfattas av EUdirektiven, det vill säga upphandlingar under tröskelvärdena, och av så kallade B-tjänster oavsett värde. Dessa bestämmelser, som finns i 15 kapitlet i LOU, är i många delar lika men inte fullt lika detaljerade som de som gäller vid direktivstyrda upphandlingar. För upphandlingar som understiger cirka 284 000 kronor behöver LOU inte tillämpas. Lagen omfattar inte tjänstekoncessioner.

En upphandlingsprocess enligt LOU inleds med att upphandlingen annonseras.27 Innan annonsen publiceras har den upphandlande myndigheten i regel tagit fram ett förfrågningsunderlag där myndigheten har specificerat kontraktsföremålet, angivit kraven på leverantören och andra viktiga element som anbudsgivarna behöver veta för att de ska kunna presentera konkurrenskraftiga anbud. I annonsen anges vilket förfarande som den upphandlande myndigheten valt, dessa är olika för direktivstyrda upphandlingar och för upphandlingar som genomförs enligt 15 kapitlet. Annonsen innehåller vilken anbudstid som gäller, det vill säga vilken dag då anbud senast ska ha kommit in till den upphandlande myndigheten.

Upphandlingen avslutas med att den upphandlande myndigheten fattar ett tilldelningsbeslut där det framgår vilken eller vilka anbudsgivare som vunnit upphandlingen och skälen för beslutet. En upphandling kan utmynna i att avtal tecknas för en leverans av en vara

25 Lag (2010:197) om etableringslotsar för vissa nyanlända invandrare och lag (2010:536) om valfrihet hos Arbetsförmedlingen. 26 Lag (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering. 27 Endast i särskilda angivna fall behöver annonsering inte ske, till exempel upphandling av varor för forskningsändamål, i särskilt brådskande fall, inköp av konst, se 4 kap. 5–6 §§ LOU.

eller för ett specifikt uppdrag. Alternativt kan den upphandlande myndigheten ingå ramavtal med en eller flera leverantörer.28

Innan ett upphandlingskontrakt kan träda i kraft ska den upphandlande myndigheten iaktta en så kallad avtalsspärr.29Under denna period, som i allmänhet är tio dagar, har anbudsgivare som anser sig förfördelade möjlighet att ansöka till förvaltningsdomstol om överprövning av upphandlingen.

28 Se avsnitt 11.2.3 där ramavtal beskrivs närmare. 29 Avtalsspärren är för närvarande föremål för en översyn, dir 2013:105.

4. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi

I detta kapitel redogör vi för framväxten av valfrihetssystem inom socialtjänstens område samt för dagens omfattning av dessa. Vi redogör även för omfattningen av verksamhet i privat regi inom området. Denna verksamhet kan förutom att vara upphandlad med stöd av lagen om valfrihetssystem, LOV, även omfatta verksamhet som upphandlats med stöd av lagen om offentlig upphandling LOU. Kapitlet avslutas med en översiktlig beskrivning av förekomsten av valfrihetssystem i övriga nordiska länder.

4.1. Valfrihetssystem före lagen om valfrihetssystem

Innan LOV trädde i kraft den 1 januari 2009 fanns olika former av kundval i cirka 40 av landets 290 kommuner.1Systemen var olika utformade och benämningen i de aktuella kommunerna varierade. I några kommuner talade man om kundval med checksystem. Här symboliserade checken värdet och omfattningen på den tjänst som den enskilde fått beslut om bistånd för. I vissa kommuner upphandlades tjänsterna och i andra använde man sig av ett auktorisationsförfarande. I samtliga fall skulle utförarna leva upp till ett antal krav som kommunen ställt i samband med auktorisationen, i avtal eller förfrågningsunderlag.

Utförarnas ersättning bestämdes av kommunen och var i de flesta fall densamma för både privata och kommunala utförare. Den vanligaste ersättningsformen var att ersätta utförarna efter antal utförda timmar.

1 Valfrihet inom hemtjänsten år 2008, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009.

4.2. Verksamheter och aktörer inom socialtjänstområdet

Kommunerna har med stöd av LOV möjlighet att erbjuda sina medborgare valfrihetssystem inom de flesta verksamheter som bedrivs inom socialtjänstområdet. Nedan redogörs för befintliga valfrihetssystem inom några olika områden och för omfattningen av verksamheten.

4.2.1. Omfattningen av valfrihetssystem

Från det att LOV infördes i januari 2009 har antalet kommuner som tillämpar lagen ökat för varje år. Av tabellen nedan framgår hur tillämpning av lagen samt hur beslutsfattande om att tillämpa den har utvecklats under perioden 2010–2013. Med valfrihetssystem i drift avses system med minst en godkänd utförare och där minst en brukare valt utförare.

Tabell 4.1 Ställningstagande om tillämpning av LOV, antal kommuner

Tidpunkt Valfrihets- system i drift

Fattat beslut

att införa

Fattat beslut att

inte införa

April 2010

45

72

12

April 2011

89

69

28

April 2012

118

51

27

April 2013

143

36

41

Oktober 2013

144

37

42

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Som framgår av tabellen ovan hade 181 av landets 290 kommuner i oktober 2013 infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter inom socialtjänstens område. I 38 av de 67 kommuner som ännu inte tagit ställning utreds frågan om ett införande.

I bland annat Nacka, Sollentuna, Stockholm och Täby kommuner hade man i oktober 2013 fem eller fler valfrihetssystem. En majoritet av kommunerna hade dock endast infört valfrihetssystem inom ett område.

Antalet kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV varierar mellan olika typer av kommuner. Sveriges Kommuner och Lands-

ting, SKL, tillämpar sedan 2005 en indelning av kommunerna efter olika strukturella egenskaper som bland annat befolkningsstorlek, pendlingsmönster och näringslivsstruktur. Enligt denna indelning finns den största andelen kommuner med valfrihetssystem inom hemtjänsten i gruppen förortskommuner till storstäder (kapitel 6). I denna kategori som total omfattar 38 kommuner tillämpade 89 procent LOV under 2012. Motsvarande andel för de 20 kommuner som ingår i kategorin glesbygdskommuner var 25 procent. Denna kommungrupp var därmed den grupp som hade lägst andel kommuner med valfrihetssystem.

I 15 av de kommuner som beslutat att införa valfrihetssystem saknas det i dag godkända utförare vilket innebär att dessa kommuner inte har något system i drift (avsnitt 6.1.2).

Konkurrensverket har i en studie konstaterat att antalet privata utförare som väljer att etablera sig när en kommun inför ett valfrihetssystem är nära kopplat till om kommunen tidigare har upphandlat verksamhet enligt LOU inom socialtjänsten.2 Av de kommuner som hade infört valfrihetssystem 2009 hade 75 procent anlitat privata utförare innan införandet. De kommuner som infört valfrihetssystem senare hade färre utförare i sina system.

Av nedanstående tabell framgår inom vilka delar av socialtjänsten samt hur många kommuner som i oktober 2013 hade publicerat förfrågningsunderlag inom respektive område.

2 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1.

Tabell 4.2 Verksamhetsområden och antal kommuner som har publicerat förfrågningsunderlag angående valfrihetssystem inom respektive område, oktober 2013

Verksamhetsområde Antal kommuner

Hemtjänst (totalt)

156

- Omvårdnad och service

3

127

- Endast service

29

Ledsagning

19

Matdistribution

1

Dagverksamhet för äldre

6

Särskilt boende för äldre

10

Korttidsboende för äldre utomlands

1

Avlösning

17

Daglig verksamhet enligt LSS

23

Gruppboende enligt LSS

2

Korttidstillsyn enligt LSS

1

Korttidsvistelse enligt LSS

8

Ickeval personlig assistent enligt LSS

4

Gruppboende, socialpsykiatri

1

Sysselsättning, socialpsykiatri

7

Familjerådgivning

15

Familjebehandling

1

Öppenvård missbruk

2

Fotvård i särskilt boende

1

Boendestöd i ordinärt boende

10

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Som framgår av tabellen är valfrihetssystem vanligast vad gäller de olika delarna av hemtjänsten. Ett av skälen till detta är att investeringskostnaderna i jämförelse med andra områden är förhållandevis låga. Merparten av kostnaderna är rörliga och består av personalkostnader vilket gör det relativt enkelt att etablera sig på marknaden för hemtjänst.

Även inom familjerådgivning, daglig verksamhet, särskilt boende och boendestöd är det ett antal kommuner som i dag har fungerande valfrihetssystem. Nedan beskrivs respektive område och utvecklingen av såväl privata aktörer som av valfrihetssystem.

3 Av dessa hade 45 kommuner även valfrihet inom delegerad hemsjukvård och 8 inom hemsjukvård.

4.2.2. Hemtjänst

Enligt socialtjänstlagen, SoL, ska kommunen tillhandahålla stöd och hjälp i hemmet till enskilda som behöver detta.4Kommunerna definierar begreppet hemtjänst på olika sätt och det delas ofta upp i servicetjänster och personlig omvårdnad. Exempel på servicetjänster är hjälp med inköp, bostadens skötsel, uträtta ärenden och tillagning eller distribution av mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som utöver servicetjänster behövs för att tillgodose den enskildes behov. Här ingår till exempel hjälp med att sköta den personliga hygienen, hjälp med att äta och dricka samt hjälp med att förflytta sig. Även ledsagning för att bryta social isolering kan ingå. I hemtjänsten ingår också trygghetslarm.

Den 1 oktober 2012 uppgick antalet äldre med hemtjänst i ordinärt boende, det vill säga i hemmet, till 220 000 personer. Detta inkluderar även äldre med enbart trygghetslarm och matdistribution.5Exklusive trygghetslarm och matdistribution var motsvarande siffra knappt 164 000 stycken. Fördelningen mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor framgår av nedanstående tabell.

Tabell 4.3 Personer i ordinärt boende med hemtjänst den 1 oktober 2012

År

Kvinnor

Män

Totalt

65–74 är 12 740

55 % 10 609

45 % 23 349

75–79 år 13 451

62 %

8 085

38 % 21 536

80–84 år 25 303

67 % 12 346

33 % 37 649

85–89 år 31 706

70 % 13 419

30 % 45 125

90–94 år 21 015

73 %

7 898

27 % 28 913

95– år

5 451

78 %

1 560

22 %

7 011

Totalt

109 666

67 % 53 917

33 % 163 583

Källa: Socialstyrelsen.

Antalet utförda hemtjänsttimmar uppgick under oktober månad 2012 till drygt 5,1 miljoner vilket motsvarar 23,4 timmar per månad och person. Cirka 23 procent av dessa hemtjänsttimmar utfördes av personal anställda av privata utförare.6

45 kap. 5 § SoL. 5 Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform år 2012, Socialstyrelsen, 2013. 6 Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform år 2012, Socialstyrelsen, 2013.

Utvecklingen av andelen hemtjänsttimmar utförda i enskild regi under perioden 2007–2012 redovisas i tabell 4.4. Som framgår av tabellen har andelen timmar i enskild regi ökat gradvis under perioden.

Tabell 4.4 Andel hemtjänsttimmar i kommunal respektive privat regi, procent

År

Kommunal

Privat

2007

87

13

2008

84

16

2009

83

17

2010

81

19

2011

80

20

2012

77

23

Källa: Socialstyrelsen.

Antalet kommuner med valfrihetssystem i drift inom hemtjänsten har ökat från 32 stycken 2009 till 141 stycken 2013.7I juli 2013 fanns det totalt 618 godkända privata utförare av hemtjänst.

Andelen av hemtjänsten som bedrivs av privata utförare varierar mellan kommunerna. I vissa kommuner, exempelvis Nacka, är andelen 100 procent. I Stockholms kommun uppgick andelen som bedrevs av privata utförare till 66 procent under 2012.

4.2.3. Särskilt boende för äldre

Enligt SoL ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.8

Den 1 oktober 2012 bodde cirka 86 800 personer över 65 år permanent i särskilda boendeformer.9 Av dessa bodde 21 procent i bostäder som drevs i privat regi. Andelen som bor i särskilda boenden i privat regi har ökat över tid och utvecklingen från 2007 och framåt framgår av tabell 4.5.

7 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1 och tabell 4.1. Avser kommuner med system i drift och är därför inte jämförbar med uppgiften i tabell 4.2 eftersom 15 kommuner saknar privata utförare. 85 kap. 5 § andra stycket SoL. 9 Äldre- vård och omsorg den 1 oktober 2012, Socialstyrelsen, 2013.

Tabell 4.5 Andel i särskilt boende i kommunal respektive privat regi, procent

År

Kommunal

Privat

2007

86

14

2008

84

15

2009

83

17

2010

81

19

2011

80

20

2012

79

21

Källa: Socialstyrelsen.

Enligt Socialstyrelsen fanns det 2011 cirka 2 700 särskilda boenden, varav 900 korttidsboenden och 325 servicehus. På ett särskilt boende bor i regel ungefär 40 personer.

I december 2013 hade tio av landets kommuner inrättat valfrihetslösningar inom särskilt boende. Åtta av de tio kommunerna ligger i Stockholms län. Totalt fanns det 36 godkända utförare i kommunerna i juli 2013. Vissa boenden är upphandlade med stöd av LOV, men det vanligaste är att kommunen har upphandlat verksamheten med stöd av LOU. Av de tio kommunerna som erbjuder möjligheter att välja särskilt boende har flera kombinerat upphandling enligt LOV med LOU (bilaga 5).

I de kommuner som infört valfrihet enligt LOV har upphandlingen avsett platser med somatisk vård och gruppbostäder för personer med demenssjukdom.

4.2.4. Daglig verksamhet

Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska kommunerna erbjuda daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig.10Den dagliga verksamheten bör innehålla både aktiviteter med habilitering och mer produktionsinriktade uppgifter. Arbetet är inte avlönat och syftar inte till att producera varor eller tjänster.

För att enskilda företag ska kunna erbjuda daglig verksamhet krävs det tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg.

10 9 § punkt 10 LSS.

I 23 kommuner har denna verksamhet organiserats i form av valfrihetssystem. I juli 2013 fanns 87 godkända utförare inom området.

4.2.5. Familjerådgivning

Kommunerna ska enligt SoL se till att familjerådgivning kan erbjudas de som begär det.11Huvuduppgiften inom familjerådgivningen är att genom samtal medverka till bearbetning av samlevnadsproblem och konflikter i par- och familjerelationer. För att värna om sekretessen ska familjerådgivningen vara en självständig verksamhet och inte inordnas i den övriga verksamheten som bedrivs inom socialtjänsten.

Antalet ärenden inom samtliga kommuners familjerådgivning uppgick 2012 till cirka 33 000. Andelen personer i befolkningen som besökte kommunal familjerådgivning varierade stort mellan länen den aktuella perioden med störst andel i Hallands län och lägst i Kronobergs län.12

15 kommuner tillämpar valfrihetssystem för familjerådgivning och antalet godkända privata utförare i de aktuella kommunerna uppgick i juli 2013 till 52 stycken.

4.2.6. Boendestöd i ordinärt boende

Boendestöd definieras av Socialstyrelsen som bistånd i form av stöd i den dagliga livsföringen riktat till särskilda målgrupper i eget boende. Till dessa målgrupper hör bland annat personer med funktionsnedsättning eller missbruksproblem.

Boendestödet ska anpassas till den enskildes behov och möjligheterna att utveckla ett normalt vardagsliv. Stödet kan vara både praktiskt och socialt. Syftet är att stärka förmågan att klara vardagen i bostaden och ute i samhället.

I oktober 2011 var det 17 500 personer under 65 år som hade boendestöd. Tio av landets kommuner har inrättat valfrihetssystem för boendestöd. I juli 2013 fanns totalt 22 godkända utförare inom området.

115 kap. 3 § SoL. 12 Kommunal familjerådgivning under 2012, Socialstyrelsen. 14 per 1 000 invånare i Halland och 4 personer per 1 000 invånare i Kronoberg.

4.3. Valfrihet i övriga länder

I det följande redogör vi översiktligt för hur frågan om valfrihet och valfrihetssystem inom socialtjänsten har hanterats i Danmark, Finland och Norge. Valfrihetssystemen omfattar oftast hemtjänst men vad som ingår i hemtjänsten varierar mellan länderna.

Anledningen till att vi avgränsat oss till dessa länder är att det finns många likheter mellan länderna i hur vården och omsorgen om äldre organiseras och att jämförelser därför blir relevanta. Likheterna består i att det är kommunerna som ansvarar för omsorgen och att den är gemensamt finansierad. Vidare prioriteras i samtliga nordiska länder att brukare ska ha möjlighet att bo kvar hemma även om behovet av vård och omsorg är omfattande.

Alla nordiska länder utom Island har infört olika former av valfrihetssystem inom socialtjänsten. På Island har man bedömt att valfrihetssystem inte är något realistiskt alternativ. Detta som en följd av att kommunerna är små och att befolkningstätheten är låg.

I Storbritannien, som också har ett skattebaserat system för vård och omsorg, infördes 1991 valfrihet inom bland annat sjukvården. Inom omsorgen introducerades 2008 så kallad personlig budget. Med hjälp av budgeten, som baseras på den enskildes behov av stöd, kan omsorgstagaren köpa tjänster av privata eller offentliga utförare. Den kan också användas för att anställa en personlig assistent och den enskilde fungerar då som arbetsgivare. Inledningsvis användes systemet med personlig budget mest vid stöd till funktionshindrade, men systemet har därefter utvidgats till att även omfatta äldre.

4.3.1. Danmark

Danmark införde 2003 bestämmelser som innebär att kommunerna är skyldiga att erbjuda samtliga brukare av hemtjänst möjligheter att välja mellan olika utförare. Systemet innebär en rätt för den som beviljats hemtjänst att välja en annan utförare än kommunen. I hemtjänsten ingår matleveranser, service och personlig omvårdnad. Tjänsterna är avgiftsfria för brukarna. De privata utförarna har, liksom i det svenska systemet, möjlighet att erbjuda brukarna tilläggstjänster. Även kommunerna kan erbjuda sådana tjänster.

Under 2011 utgjorde servicetjänster och matleveranser 20 procent av den totala hemtjänsten i Danmark. För dessa båda tjänster var det 45 procent av brukarna som hade valt en privat utförare. Inom

personlig omvårdnad, som utgjorde 80 procent av den totala hemtjänsten, var det 5 procent av samtliga brukare som hade valt ett privat alternativ. Motsvarande siffror för 2008 var 35 respektive 3 procent.

I en utvärdering som genomfördes 2011 konstateras att valfrihetssystemet inneburit att medborgarnas tillgång till privata utförare inom äldreomsorgen ökat.13Här konstateras också att marknaden för omvårdnadstjänster utvecklats svagare än den för servicetjänster. De äldsta och de med störst omsorgsbehov är de som i minst utsträckning valt en privata utförare.

Danmarks motsvarighet till Sveriges Kommuner och Landsting, Kommunernes Landsforening, KL, har utvärderat konkurrensen inom hemtjänsten.14I utvärderingen dras slutsatsen att den låga andelen brukare som väljer privata alternativ i första hand beror på att de brukare som har kommunal hemtjänst är mycket nöjda.

Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 april 2013 har en reform genomförts vars syfte dels är att minska den administrativa bördan för kommunerna och dels att öka effektiviteten genom ökad konkurrens.

Från och med våren 2013 ska kommunerna skapa förutsättningar för att brukarna ska kunna välja mellan två eller flera utförare, varav en kan vara kommunal.15 Kontrakt med utförare kan ingås genom två modeller; utbudsmodellen eller godkännandemodellen.

När godkännandemodellen används har kommunen fastställt prisnivån i förväg och utförarna konkurrerar med kvaliteten. Godkännandemodellen är således jämförbar med valfrihetssystem enligt LOV.

När kommunen väljer utbudsmodellen konkurrerar utförarna både med pris och med kvalitet. Kommunerna kunde dock inte vara säkra på att kunna driva egenregiverksamhet när de upphandlade utförare av hemtjänst enligt utbudsmodellen så som den var utformad före 1 april 2013. Det var en av anledningarna till att endast en kommun använde utbudsmodellen för att upphandla utförare av

13 Frit valg i ældreplejen, KREVI 2011:1. 14 Nye regler för fritt valg og utbud på ældreområdet, KL 2012:6 se också Marketisation in Nordic eldercare, Stockholms Universitet, 2013, s. 244–245. 15 Lov nr 326 af 23/03/2013 om ændring af lov om social service.

hemtjänst innan reformen.16 Efter ändringen kan kommunen även efter ett utbudsförfarande driva verksamhet i egen regi.

Enligt gjorda beräkningar kan en kommun spara 20 danska kronor per privat utförd hemtjänsttimme genom att använda utbudsmodellen för att upphandla utförare. Detta förväntas leda till en sammantagen besparing på 132 miljoner kronor för alla kommuner.

I Danmark anser man att många små utförare, som kan bli resultatet av att tillämpa godkännandemodellen, leder till fördyringar för kommunerna när det gäller uppföljning och kontroll. Man menar att det är svårare att föra dialog samt att utöva tillsyn när det finns många utförare. Dessutom är erfarenheten att små företag inte är professionella i samma utsträckning som större företag. Förhoppningen är att stora företag som bedriver hemtjänst ska leda till stordriftsfördelar som kommunerna kan dra nytta av, inte minst vad gäller lägre priser.

Sedan 2009 har det även varit möjligt att erbjuda brukare av hemtjänst att ansöka om ett så kallat fritvalgbevis, tidigare kallat servicesedel. När en brukare som har ett sådant bevis valt en utförare, vilken uppfyller kommunens kvalitetskrav, ingår brukaren själv avtal med den privata utföraren. Här skiljer sig modellen från vad som gäller vid utbuds- eller godkännandemodellen där avtalet tecknas mellan kommunen och utföraren. Bestämmelserna om fritvalgbevis har också ändrats under våren 2013.17Det finns ännu inte någon kommun som erbjuder sina brukare fritvalgbevis enligt den nya modellen. Tanken är att denna enklare modell ska användas av kommuner som inte lyckats kontraktera några privata utförare genom utbud- eller godkännandemodellen.

Fram till och med lagändringen 2013 framgick det hur kommunerna skulle räkna fram ersättningen till leverantörerna när godkännandemodellen användes.18Ersättningen skulle beräknas på kommunens genomsnittliga och långsiktiga kostnad för att tillhandahålla tjänsterna utifrån de ställda kvalitetskraven.19 Både direkta och in-

16 97 kommuner använde godkännandemodellen och 1 använde godkännande efter utbud, den sista en specialvariant som innebär att kommunen upphandlar en huvudleverantör och samtliga leverantörer som accepterar ersättningen och kvalitetskraven ingår i valfrihetssystemet. 17 Bekendtgørelse om frit valg af leverandør af hjemmehjælp og frivalgsbevis efter servicelovens § 91 og om kvalitetskrav til leverandører af hjemmehjælp efter servicelovens § 83, BEK nr 344 af 26/06/2013. 18 Lov nr 329 af 18 maj 2005, Serviceloven. 19 Metoden kallades brugertidsprocenter (BTP) och Servicestyrelsen under Socialministieriet ansvarade för att ta fram vägledningar, se Model til opgørelse af brugertisprocenter (BTP) i ældreplejen. Marts 2010.

direkta kostnader skulle ingå i beräkningen. För att undersöka om ersättningen låg på rätt nivå skulle kommunerna genomföra en efterkalkylering. Kommunerna var vidare skyldiga att i efterhand betala privata leverantörer om det visade sig att den utbetalda ersättningen var lägre än vad efterkalkylen visade. Resultatet kunde dock inte leda till att leverantörerna blev skyldiga att återbetala ersättning till kommunen. En för låg ersättning ansågs snedvrida konkurrensen och var därför inte förenligt med den danska konkurrenslagstiftningen.20

Beräkningen av ersättningen inom godkännandemodellen har varit föremål för kritik.21Kritiken har bland annat handlat om att ersättningen är fiktiv. Det har även hävdats att vissa kommuner inte tagit med alla kostnader medan andra har tagit med för många. Kritikerna menar också att det blivit dyrare att få tjänster som tar kort tid i anspråk och att systemet inte drivit utvecklingen mot effektivare lösningar. Ansvarig tillsynsmyndighet, Konkurrence- och forbrugerstyrelsen, har i en rad fall konstaterat att ersättningsnivåerna varit så låga att de stridit mot konkurrenslagstiftningen.22

Kommunerna skulle också publicera sina framräknade priser i en särskild offentlig databas.23 Av databasen framgår att priserna varierar stort och att de är avsevärt högre än i Sverige. Som exempel kan nämnas att priserna varierade mellan 316 och 610 danska kronor per timme för personlig omvårdnad under vardagar samt mellan 402 och 815 danska kronor per timme för samma tjänster övrig tid.

Vid reformen i apr