SOU 2016:78

Ordning och reda i välfärden

Till statsrådet Ardalan Shekarabi

Regeringen beslutade vid regeringssammanträdet den 5 mars 2015 att uppdra åt en särskild utredare att föreslå ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster.

Tidigare kommunalrådet Ilmar Reepalu utsågs samma dag till utredare.

Den 19 maj 2015 utsågs departementssekreteraren Niklas Ridoff och rättsakkunnige Sara Westerlund från Finansdepartementet till sakkunniga i utredningen. Till experter förordnades vidare ämnesrådet Anna Barklund, Utbildningsdepartementet, kanslirådet Thomas Edling, Justitiedepartementet, kanslirådet Maria Wiberg, Utrikesdepartementet, kanslirådet Anna Gralberg, Socialdepartementet, kanslirådet Sara S Johansson, Socialdepartementet, kanslirådet Johan Ndure, Finansdepartementet, kanslirådet Emma Regnér, Finansdepartementet, kanslirådet Per Hollander, Näringsdepartementet, kanslirådet Eva Ljungbert, Näringsdepartementet, ämnessakkunnige Daniel Wohlgemuth, Kulturdepartementet, chefsstrategen Thord Redman, Inspektionen för vård och omsorg, utredaren Eva Hagbjer, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, enhetschefen Martin Sparr, Socialstyrelsen, avdelningsjurist Johan Kylenfelt, Statens skolinspektion, sakkunnige Björn Larsson, Konkurrensverket, sakkunnige Elisabeth Åkrantz, numera Upphandlingsmyndigheten, handläggaren Lena Svensson, Sveriges Kommuner och Landsting.

Den 10 augusti 2015 förordnades enhetschefen Gunnar Persson, Statens skolinspektion, till expert i utredningen. Den 17 september 2015 entledigades Niklas Ridoff. Samma dag förordnades kanslirådet Lotta Karle och numera ämnesrådet Malin Bohlin, båda Finansdepartementet, att vara sakkunniga i utredningen. Den 12 januari 2016 entledigades Johan Kylenfelt från utredningen. Samma dag förordnades enhetschefen Annica Runsten, Statens skolinspektion, att vara expert i utredningen. Den 16 februari 2016 entledigades Lotta Karle.

Samma dag förordnades kanslirådet Helen Forslind, Finansdepartementet att vara sakkunnig. Den 3 maj 2016 entledigades Per Hollander och samma dag förordnades kanslirådet Lena Ljungberg, Näringsdepartementet, till expert. Den 15 augusti 2016 entledigades Elisabeth Åkrantz och samma dag förordnades sakkunnige Therese Hellman, Upphandlingsmyndigheten, som expert.

Utredningen har också haft två referensgrupper, en för utbildningsområdet och en för vård och omsorgsområdet, knutna till arbetet. Expertgruppen och referensgrupperna har bidragit med värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i betänkandet. Den särskilde utredaren svarar dock enligt kommittéförordningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes departementsrådet Johan Höök den 5 mars 2015. Som sekreterare har vidare anställts jur.kand. Elin Sundberg från den 13 april 2015, kammarrättsassessorn Marianne Bergqvist från den 21 april 2015, utredaren Johan Lantto från den 2 augusti 2015 och revisionsdirektören Frida Widmalm från den 1 september 2015. Frida Widmalm entledigades den 20 juni 2016. Departementssekreteraren Lina Lundblad anställdes från den 15 augusti 2016.

Utredningen som antagit namnet Välfärdsutredningen, får härmed överlämna betänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78).

Återstående frågor som omfattas av utredningens uppdrag kommer att behandlas i utredningens slutbetänkande som ska lämnas senast den 2 maj 2017.

Stockholm i november 2016

Ilmar Reepalu

/Johan Höök

Elin Sundberg Marianne Bergqvist Johan Lantto Lina Lundblad

Sammanfattning

Utredningen har haft i uppdrag att föreslå ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. Syftet med utredningen är att säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått.

Utredningen har även haft i uppdrag att analysera och se över de regelverk som i dag används när privata aktörer anförtros att utföra välfärdstjänster. Det handlar om regelverket för upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Översynen syftar bl.a. till att lämna förslag om hur regelverken kan förenklas och göras mer flexibla och om hur de kan ändras för att förbättra förutsättningarna för idéburna aktörer. Utredningen har även haft i uppdrag att utreda om kapitalförsörjningsproblem utgör ett inträdes- eller tillväxthinder för sådana aktörer.

Vidare har det i utredningens uppdrag ingått att analysera frågor som berör öppenhet och insyn när det gäller hur offentliga medel används, prövning av de privata aktörernas ägare och ledning samt tillfälliga boenden för asylsökanden.

Analyser och förslag angående ovan nämnda uppdrag redovisas i detta betänkande. Utredningen kommer i sitt slutbetänkande, som avses att lämnas i maj 2017, återkomma till de frågor i direktiven som inte behandlas i detta betänkande. Det handlar bl.a. om att analysera hur olika kvalitetsmått kan användas på ett strategiskt sätt vid exempelvis upphandling och uppföljning av välfärdstjänster och frågor som handlar om vilken statistik och annan information som behöver finnas på olika välfärdsområden.

Utredningens uppdrag omfattar verksamhet inom skolväsendet och äldreomsorgen samt sådan hälso- och sjukvård som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Det innebär att tandvård inte ingår i uppdraget. Vidare omfattas hem för vård och bo-

ende (HVB) och all verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) som bedrivs i privat regi liksom all verksamhet som är kopplad till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Utredningens uppdrag framgår av bilaga 1 och 2.

Behovet av ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster

Den andel av den offentligt finansierade välfärden som bedrivs i enskild regi har ökat betydligt sedan 1980-talet. Den ökning som skett efter millenieskiftet kan nästan helt härledas till att vinstsyftande företags andel ökat. Dessa företag ingår i allt större utsträckning även i nationellt övergripande eller till och med internationella koncerner som vuxit i storlek. Andelen som drivs av idéburna organisationer har varit relativt konstant. Utredningen anser att en fortsatt utveckling mot allt större, vinstsyftande aktörer riskerar att leda till mer likriktning och minskad mångfald för brukarna.

Utredningen har kartlagt lönsamheten inom den privat utförda men huvudsakligen offentligt finansierade välfärden. Det finns flera vanligt förekommande lönsamhets- och avkastningsmått. Utifrån rörelseresultat sett i relation till omsättningen är de privat drivna verksamheterna inte anmärkningsvärt lönsamma. Rörelsemarginalen för företagen ligger runt fem procent. Den genomsnittliga kapitalavkastningen är emellertid betydligt högre än för övriga delar av tjänstesektorn. Avkastning på totalt kapital uppgick till 13,4 procent 2014, vilket kan jämföras med tjänstesektorn i sin helhet som hade 7,4 procent. Avkastning på eget kapital uppgick till 27,5 procent 2014, medan tjänstesektorn i sin helhet hade 14,3 procent. Det innebär att ägarna fått en god avkastning med tanke på vad de investerat i företagen. Särskilt hög är avkastningen i förhållande till s.k. operativt kapital då medianavkastningen bland välfärdsföretagen i relation till detta kapital under åren 2005–2013 uppgick till 47 procent. Kartläggningen visar även att företagen gör s.k. ”övervinster”, dvs. vinster som överstiger den ersättning som marknaden kan anses kräva för att skjuta till kapital till företagen. Kartläggningen visar också att spridningen mellan företagen är stor. Det finns utförarföretag som gör mycket stora vinster och därmed har en mycket hög kapitalavkastning. Utredningen anser att det utgör ett legitimi-

tetsproblem att verksamhet som finansieras av offentliga medel är mer lönsam än annan verksamhet och gör stora övervinster.

Utredningen bedömer att det finns betydande risker med att ha aktörer som primärt drivs av vinstintresse inom den offentligt finansierade välfärden. Välfärdstjänsterna är inte vilka tjänster som helst. Deras grundläggande betydelse för medborgarnas liv och hälsa innebär att konsekvenserna vid olika slags misslyckanden kan bli stora. Med aktörer som drivs primärt av vinstsyftet finns större risker för att verksamheter, i syfte att hålla nere kostnaderna, skär ned på sådan kvalitet som är svår att mäta och följa upp, sänker personaltätheten eller utformar sin verksamhet för att dra till sig brukare som är förknippade med låga kostnader. Det finns också indikationer på att vinstsyftande företag har lägre personaltäthet än andra typer av utförare och att konkurrensen och/eller den ökande andelen privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Det tar sig bl.a. uttryck i att skillnaderna i genomsnittliga resultat mellan skolor ökar och att privat och offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund.

Ett motiv till att låta vinstsyftande privata företag i ökad utsträckning bedriva offentligt finansierad välfärdsverksamhet har varit att öka effektiviteten och kvaliteten i dessa verksamheter. Utredningens genomgång av den forskning som analyserat frågan visar att det på många välfärdsområden saknas kunskap om vilka effekter ökad konkurrens eller fler vinstsyftande företag har haft. En förklaring är att det ofta är svårt att definiera och mäta kvalitet och effektivitet inom välfärdsverksamhet och komplicerat att kontrollera bakomliggande faktorer, exempelvis socioekonomiska sådana, som ofta påverkar förutsättningarna för verksamheterna. De jämförelser mellan olika regiformer som ändå gjorts visar oftast på små skillnader. Inte heller de effektstudier som genomförts visar på att ökad konkurrens eller fler vinstsyftande företag inom välfärden haft entydiga effekter på verksamheternas kvalitet och effektivitet.

Utredningen bedömer att det förhållandet att entydiga effekter på effektivitet och kvalitet inte kunnat påvisas beror på att den med offentliga medel finansierade välfärden har särskilda egenskaper som gör att den inte fungerar som ”vanliga” marknader där ”kunden” eller brukaren själv står för finansieringen utan är att betrakta som en s.k. kvasimarknad. De marknadsmekanismer som på vanliga

marknader kan leda till ökad effektivitet fungerar inte på samma sätt på dessa marknader. Välfärdsmarknadernas effektivitet motverkas bl.a. av problemen med att definiera och mäta kvalitet, av att brukarna och beställarna ofta har svårt att göra informerade val och av det stora behovet av kontroll och tillsyn.

Utredningen har gjort en nordisk utblick och kan konstatera att det inte i något annat nordiskt land är tillåtet med vinstsyftande skolor. I Norge och Finland är inslaget av fristående skolor begränsat. I Danmark är det däremot mycket vanligt med fristående skolor. Det går alltså inte att dra slutsatsen att en möjlighet att ta ut vinster är nödvändig för att det ska uppstå en stor friskolesektor. Vad gäller förskolor, omsorg och hälso- och sjukvård tillåts privata vinstsyftande aktörer i alla nordiska länder. I jämförelse med Sverige är dock inslaget av idéburna aktörer större i de andra nordiska länderna.

Förslag till utformning av en vinstbegränsning

Utredningen anser att det bör införas en reglering som syftar till att offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet i huvudsak ska användas till den verksamhet medlen är avsedda för. Utredningen har övervägt alternativ till en sådan reglering, bl.a. att ställa mer detaljerade kvalitetskrav i upphandlingar och att ställa bemanningskrav på utförarna av välfärdsverksamhet. Utredningen bedömer dock att dessa alternativ är svåra att genomföra i praktiken eller har andra betydande nackdelar.

En förutsättning för tillstånd att ta emot offentlig finansiering

Utredningens förslag till reglering bygger på att endast juridiska personer som har tillstånd ska få ta emot offentlig finansiering inom välfärdssektorerna. Kravet kommer att omfatta bl.a. fristående förskolor och skolor, hemtjänst, HVB, boenden för äldre, assistans och annan verksamhet för funktionshindrade samt all typ av hälso- och sjukvård. För att få ett tillstånd att motta offentlig finansiering ska den juridiska personen kunna visa att offentliga medel i huvudsak kommer att gå till det de är avsedda för.

Kommuner och landsting föreslås vidare bara få ge ersättning i enlighet med avtal till juridiska personer som har ett tillstånd att ta

emot offentlig finansiering. Utredningen föreslår även att kommunerna endast ska ge bidrag enligt skollagen till huvudmän med tillstånd och att Försäkringskassan bara ska betala ut assistansersättning till företag och organisationer som uppfyller kravet.

Genom ett tillståndsförfarande möjliggörs en allsidig och likvärdig prövning av att den ansökande aktören uppfyller kraven. Detta tillståndsförfarande påverkar inte nuvarande ordning för hur privata utförare och enskilda huvudmän får tillgång till offentlig finansiering inom välfärden.

En begränsning av rörelseresultatet i relation till operativt kapital

För att offentliga medel i huvudsak ska gå till det de är avsedda för föreslår utredningen att en juridisk person med tillstånd att ta emot offentliga medel högst får ha ett visst rörelseresultat. Rörelseresultatet räknas fram före de finansiella kostnaderna, t.ex. kostnader för räntor, och före eventuella bokslutsdispositioner såsom koncernbidrag. Det är från rörelseresultatet som företaget ska täcka ersättning för de kapitalkostnader företaget har, både till långivare och ägare. Rörelseresultatet är ett mått på det bidrag rörelsens operativa verksamhet ger och påverkas därmed inte av hur verksamheten valt att finansiera sig. Rörelseresultatet ska anges i årsredovisningen vilket framgår enligt praxis på området.

Ett viktigt skäl för varför denna reglering valts är att en begränsning av rörelseresultatet innebär att huvudelen av de medel som avsätts för välfärdsverksamhet kommer att användas i verksamheten. Utredningen har även övervägt andra regleringar, bl.a. en utdelningsbegränsning. En fördel med att begränsa rörelseresultatet är att en sådan reglering, till skillnad från en utdelningsbegränsning, förhindrar att stora överskott som inte används i verksamheten byggs upp i företaget eller organisationen. Möjligheterna att kringgå en rörelseresultatsbegränsning är också mindre än vid en utdelningsbegränsning. Den kan exempelvis inte kringgås genom att företaget eller organisationen tar upp stora lån i syfte att föra ut vinstmedel i form av räntebetalningar.

Begränsningen av hur högt rörelseresultat som ska tillåtas föreslås sättas i relation till det kapital som investerats i rörelseverksamheten, s.k. operativt kapital. Med operativt kapital avses rörelse-

tillgångar minus rörelseskulder. I operativt kapital ingår därmed inte t.ex. finansiella poster såsom aktieinnehav i annan verksamhet. Utredningen föreslår att det maximalt tillåtna rörelseresultatet sätts till den statslåneränta som gällde vid föregående räkenskapsårs utgång med ett tillägg på sju procentenheter multiplicerat med operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång. Utredningen har strävat efter att hitta en nivå där merparten av pengarna kan komma verksamheten till godo, men de som vill driva välfärdsverksamhet kan få en rimlig ersättning för de lånekostnader och det egna kapital som investerats i verksamheten.

Utredningen bedömer att ett rörelseresultat som motsvarar en marknadsmässig kapitalkostnad, utan att ge möjlighet till övervinster, utgör en rimlig ersättning. Utredningen har beräknat nivån med utgångspunkt från den genomsnittliga kapitalkostnaden i välfärdssektorn.

Åtgärder för flexibilitet och nyföretagande

För att bl.a. underlätta för nyföretagande och för privata aktörer att kunna klara år med sämre resultat, föreslås att det ska vara möjligt att kompensera för negativa rörelseresultat samt dålig lönsamhet som uppkommit under de tre föregående räkenskapsåren. Syftet är bl.a. att underlätta för nya aktörer att ta sig in på marknaden. Vid start av verksamhet kan verksamheten ofta drivas med låga eller negativa rörelseresultat de första åren. Förslaget innebär att nya aktörer kan få kompensation för förluster eller låga vinster som görs inledningsvis. Det innebär också att företagen bör ha bättre förmåga att hantera tillfälliga perioder av sämre lönsamhet då ägaren kan hämta hem sådana underskott i framtiden.

Utredningen föreslår vidare att tillfälliga övervinster ska vara tillåtna om det finns särskilda skäl. Detta i syfte att parera för oförutsedda händelser eller felbudgetering som kan uppstå. Sådana övervinster ska dock återföras i verksamheten påföljande räkenskapsår.

Åtgärder för att förhindra kringgående av regler

För att undvika kringgående av reglerna föreslås att inga värdeöverföringar från den juridiska personen får göras utöver det tillåtna rörelseresultatet. Det kan exempelvis vara fråga om att ägare eller närstående till ägare tar ut löner som är väsentligt högre än vad som är marknadsmässigt motiverat för den tjänst de har i företaget. Det kan även vara fråga om att lokaler hyrs till överpriser av ägare eller av ett bolag som ägs av närstående till ägare. Att medlen ska gå till verksamhet enligt den aktuella lagen innebär också att kringgåenden genom t.ex. inköp av varor och tjänster som inte behövs för att bedriva den aktuella verksamheten inte är tillåtet.

Verksamhet ska bedrivas i en juridisk person

För att kraven som ställs för att få tillstånd att motta offentlig finansiering ska gå att kontrollera och följa upp anser utredningen att välfärdsverksamhet ska drivas inom en separat juridisk person. Det ska därmed inte vara möjligt att bedriva annan typ av verksamhet inom ramen för en juridisk person som bedriver offentligt finansierad välfärdsverksamhet. Att bedriva annan typ av verksamhet inom ramen för samma juridiska person skulle medföra en risk för sammanblandning av medel som ska gå till välfärdsverksamheten och medel som ska gå till annan verksamhet. Det skulle även försvåra uppföljningen av att kraven följs. Det föreslås dock vara möjligt att bedriva olika typer av välfärdsverksamhet inom ramen för samma juridiska person.

Mot bakgrund av att förslaget endast omfattar verksamhet som bedrivs av juridiska personer och inte verksamhet som bedrivs av fysiska personer, föreslås ett krav på att fristående förskolor och skolor, liksom aktörer som upphandlats för att tillhandahålla vuxenutbildning samt tillståndspliktig verksamhet enligt SoL och LSS endast får bedrivas av juridiska personer.

Tillstånd, tillsyn och sanktioner

Utredningen föreslår att Statens skolinspektion och Inspektionen för vård och omsorg ska ha ansvaret för tillståndsprövning och tillsyn av de föreslagna bestämmelserna.

Myndigheterna ska dels pröva om sökanden kommer att uppfylla kraven på ett begränsat rörelseresultat och de andra kraven som ställs, dels ha tillsynsansvar över att de juridiska personer som bedriver välfärdsverksamhet följer kraven på begränsat rörelseresultat och inte gör värdeöverföringar utöver rörelseresultatet.

Alla juridiska personer som har ett tillstånd att ta emot offentlig finansiering ska årligen lämna en årsredovisning till tillsynsmyndigheten. Redovisningen ska vara granskad av en auktoriserad eller godkänd revisor.

Tillsynsmyndigheterna ska även kunna begära att den juridiska personen ska inkomma med annan information som gör det möjligt att bedöma om kravet på att följa regleringen är uppfyllt. Tillsynsmyndigheterna bör även kunna begära att den juridiska person som har tillstånd lämnar in ekonomisk dokumentation om affärer med sina närstående, t.ex. moderbolag eller systerbolag i en koncern. Syftet är att kunna granska om otillåtna värdeöverföringar har ägt rum.

För att sanktionera överträdelser mot regelverket föreslås i första hand sanktionsavgifter. Om en överträdelse är allvarlig ska tillståndet att ta emot offentliga medel kunna återkallas. Detta kan exempelvis bli aktuellt om någon fortsätter att bryta mot tillståndet trots att de ålagts att betala sanktionsavgifter, eller om en överträdelse är allvarlig.

Myndigheterna föreslås få rätt att ta ut avgift för prövning av ansökan om tillstånd och för tillsyn.

Förslaget är förenligt med EU-rätten

Utredningen har analyserat om förslagen är förenliga med EU:s inre marknadsregler och konkurrensregler. För att dessa regler ska bli tillämpliga krävs att det är fråga om någon form av ekonomisk verksamhet och att den påverkar handeln mellan medlemstaterna.

Enligt utredningens bedömning är grundläggande utbildning enligt skollagen inte ekonomisk i EU-rättslig mening. Någon an-

ledning att pröva regleringens förenlighet med EU-rätten föreligger därför inte på detta område. Det är mera oklart om verksamhet enligt HSL, SoL och LSS ska betraktas som ekonomisk. Det kan också tänkas variera från fall till fall. Uthyrning av asylboenden bedömer utredningen vara ekonomisk verksamhet.

På de områden som kan tänkas vara helt eller delvis ekonomiska måste regler, för att vara förenliga med EU:s inre marknadsregler och konkurrensregler, som utgångspunkt vara nödvändiga, utformade på icke-diskriminerande sätt och proportionerliga.

Utredningens förslag om tillstånd att motta offentliga medel vilar på tanken att det ska vara öppet för alla former av juridiska personer, även utländska aktörer. Någon diskriminering föreligger därför inte.

Utredningen bedömer att en reglering av rörelseresultatet tillförsäkrar att resurser används på ett sätt som tydligt bidrar till att upprätthålla ett solidariskt välfärdssystem. Om nuvarande ordning tillåts fortskrida finns risk att viljan att solidariskt finansiera systemet undergrävs. Förekomsten av aktörer som främst drivs av ett stort vinstintresse riskerar också att leda till ökad segregation och risk för att aktörer nedprioriterar sådan kvalitet som är svår att mäta och definiera i syfte att gå med vinst. Vidare finns konstaterade övervinster hos aktörer som är verksamma inom systemet. Sammantaget anser utredningen att regleringen är nödvändig. Eftersom andra tänkbara åtgärder inte är tillräckliga för att hantera problemen bedömer utredningen att regleringen är proportionerlig.

Upphandling av tillfälliga asylboenden

Utredningen bedömer att de tillståndskrav och därmed vinstbegränsningskrav som utredningen föreslår inom övriga delar av välfärdssektorn inte bör införas för privata asylboenden. Ett skäl för denna bedömning är att leverantörer av asylboenden, med ett sådant krav, riskerar att lämna marknaden eftersom det till skillnad från de flesta andra välfärdsområden finns en tydlig alternativ marknad för leverantörerna. När det gäller upphandling av asylboenden skiljer sig denna också principiellt från andra välfärdsområden genom att det rör sig om lokaler och enklare servicetjänster som är lättare att fastställa tydliga krav för i en upphandling. Det föreligger därför

inte samma svårigheter att i upphandlingar specificera kvalitetskrav som är fallet på övriga välfärdsområden. Utredningen bedömer i stället att Migrationsverket bör öka andelen boenden i egen regi och förbättra sin upphandlingsprocess.

Ägar- och ledningsprövning

Utredningen har haft i uppdrag att utveckla vissa av de förslag som Ägarprövningsutredningen lämnat.1 Ägarprövningsutredningen föreslog att det skulle uppställas krav på ekonomisk långsiktighet, insikt, erfarenhet och lämplighet för tillstånd att bedriva verksamhet enligt SoL, LSS samt för godkännande av enskilda som huvudmän inom skolväsendet. Remissinstanserna var huvudsakligen positiva, men efterlyste vissa förtydliganden av förslagen.

Utredningen föreslår ett klarläggande av vilken krets som ska prövas vid en ägar- och ledningsprövning. Prövningen ska göras av verkställande direktör eller annan som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten samt av styrelse och ägare med ett väsentligt inflytande över verksamheten. Dessa ska genom tidigare erfarenhet eller på annat sätt styrka att de har insikt i de föreskrifter som krävs för att bedriva verksamheten. Vidare krävs att samtliga företrädare för den juridiska personen i övrigt bedöms lämpliga att företräda verksamheten. Utredningen har här förtydligat vilken typ av brottslighet som ska beaktas vid denna prövning.

Ägarprövningsutredningen föreslog ett krav på att verksamheten skulle har ekonomiska förutsättningar för att bedrivas långsiktigt. Utredningen gör bedömningen att ett sådant krav är svårt att uppfylla och föreslår i stället att ett krav införs på att tillståndsinnehavaren ska ha ekonomiska förutsättningar att uppfylla de föreskrifter som gäller för verksamheten. Om exempelvis antalet elever minskar på en skola så att verksamheten visar stora underskott kan detta medföra att tillståndsmyndigheten ingriper om inte huvudmannen kan visa att denna har ekonomiska medel genom exempelvis en bankgaranti för att hantera efterfrågeminskningen.

1SOU 2015:7.

En välfärd präglad av socialt ansvarstagande, kvalitet och mångfald

Utredningen har analyserat flera av de regelverk som i dag används när privata aktörer ska anförtros att utföra välfärdstjänster, bl.a. mot bakgrund av 2014 års upphandlingsdirektiv. Det handlar dels om regelverket för upphandling och dels om möjliga alternativ till upphandling. Utredningen ser ett behov av enklare och mer flexibla regelverk i fråga om välfärdstjänster. Många av dessa tjänster har särdrag i förhållande till andra tjänster, bl.a. då de syftar till att tillgodose enskilda personers behov. Vidare är de aktörer som utför välfärdstjänster inbördes väldigt olika. Genom en mer flexibel reglering kan större hänsyn tas till sådana förhållanden. Detta kan även ge bättre förutsättningar för idéburen sektor, vilket kan bidra till en ökad mångfald.

Ett mer flexibelt regelverk för upphandling av välfärdstjänster

Utredningen lämnar ett antal förslag som syftar till att i högre grad ta vara på det EU-rättsliga utrymme som finns för att skapa ett mer flexibelt regelverk för upphandling av välfärdstjänster. Utredningen föreslår att upphandlingar av välfärdstjänster vars värde understiger tröskelvärdet på 750 000 euro ska undantas från den nya lagen (2017:000) om offentlig upphandling (nya LOU), i de fall upphandlingen inte har ett bestämt gränsöverskridande intresse. Finns ett sådant intresse ska endast vissa bestämmelser i lagen tillämpas. Det ankommer på den upphandlande myndigheten att bedöma om en upphandling har ett bestämt gränsöverskridande intresse. Utredningen föreslår därför att Upphandlingsmyndigheten ges i uppdrag att utforma en vägledning avseende dels vilka förhållanden som kan beaktas vid bedömningen av om det finns ett gränsöverskridande intresse, och dels vilka krav som följer av EU-rätten i de fall ett sådant intresse finns.

Utredningen föreslår att upphandlingar av välfärdstjänster vars värde överstiger 750 000 euro ska regleras i ett nytt kapitel i LOU. Vid sådana upphandlingar ska upphandlande myndigheter själva kunna utforma upphandlingsförfarandet. Det är naturligtvis möjligt att använda de förfaranden som redan finns i upphandlingslagarna, men det är också möjligt att anpassa förfarandena eller att

utforma nya förfaranden. Det är därmed exempelvis möjligt att ingå ramavtal utan beaktande av den tidsgräns på fyra år som gäller enligt huvudregeln. I upphandlingsdirektiven betonas också vikten av att upphandlande myndigheter får beakta behovet av att garantera särskilda egenskaper hos tjänsterna, t.ex. tjänsternas kvalitet, kontinuitet och tillgänglighet. Upphandlingsmyndigheten föreslås därför ges i uppdrag att analysera och beskriva utrymmet för upphandlande myndigheter att beakta särskilda behov vid upphandling av välfärdstjänster.

Även i övrigt syftar utredningens förslag till att tydliggöra att upphandlande myndigheter vid upphandling av välfärdstjänster har ett större utrymme att anpassa förfarandet än vad som är fallet vid direktivstyrd upphandling i övrigt.

I kapitlet införs också en bestämmelse som tillåter att deltagandet i ett upphandlingsförfarande under vissa förutsättningar reserveras för organisationer som bl.a. återinvesterar eventuell vinst i verksamheten (artikel 77 i LOU-direktivet).

Möjligheten att premiera idéburna aktörer genom upphandling

Utredningen bedömer att det inte är möjligt att i en upphandling generellt ställa krav på att endast idéburna aktörer ska tilldelas kontrakt. Det finns dock enligt upphandlingsdirektiven möjlighet att reservera deltagandet i ett upphandlingsförfarande för vissa tjänster till organisationer som bl.a. återinvesterar eventuell vinst. Utredningen föreslår som ovan framgått att denna möjlighet införs i den föreslagna regleringen av upphandling av välfärdstjänster i nya LOU.

Utredningen bedömer vidare att det finns stora möjligheter att tillvarata de mervärden som de idéburna organisationerna kan bidra med genom att i en upphandling ställa krav på sociala hänsyn.

Även om det alltså inte är möjligt att reservera kontrakt till enbart idéburna aktörer, bedömer utredningen att det under vissa förutsättningar kan vara möjligt att ställa krav på de aktörer som deltar i en upphandling att återinvestera eventuell vinst i verksamheten.

En ny LOV för att stimulera mångfald

Kontrakt som ingås enligt LOV har tidigare bedömts vara tjänstekoncessioner. Tjänstekoncessioner är en speciell form av upphandling som genom 2014 års upphandlingsdirektiv kommit att omfattas av ett särskilt direktiv.

Mot bakgrund av vad som anges i skälen till de nya upphandlingsdirektiven och utvecklingen i rättspraxis gör utredningen bedömningen att valfrihetssystem, EU-rättsligt, utgör en form av auktorisationssystem. Detta innebär att valfrihetssystem inte behöver anpassas till det upphandlingsrättliga regelverket. Enligt utredningens bedömning är det också under vissa förutsättningar rättsligt möjligt att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer.

I syfte att göra lagen mer lättillgänglig och tydlig föreslås att lagen kopplas från upphandlingslagstiftningen och anpassas till att det är en nationell reglering, som tydligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer. Då förslaget föranleder ett stort antal justeringar föreslår utredningen att en ny lag om valfrihetssystem ska ersätta nuvarande LOV. I stället för att koppla tillämpningsområdet till en upphandlingsrättslig definition föreslår utredningen att lagen ska gälla generellt för tjänster som omfattas av vissa angivna lagar, såsom HSL, SoL och LSS. Detta innebär dock i princip inte någon förändring av tillämpningsområdet.

I den nya lagen om valfrihetssystem införs ytterligare grunder för när en sökande får uteslutas. Utredningen föreslår vidare att det i lagen ska anges att kommuner och landsting ska se till att avtal som ingås inom ramen för ett valfrihetssystem innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller landstinget beslutar att avsluta valfrihetssystemet. Detta är viktigt av demokratiska skäl. Vidare föreslås att förvaltningslagen (1986:223) (FL) ska tillämpas vid handläggningen av ärenden enligt den nya lagen om valfrihetssystem, vilket inte är fallet enligt nuvarande LOV. Även vissa bestämmelser i FL som gäller vid myndighetsutövning, så som rätten att få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan och rätten att yttra sig över uppgifterna innan ärendet avgörs, ska gälla enligt lagen.

Idéburet offentligt partnerskap

Idéburna offentliga partnerskap (IOP) är en form för samverkan mellan det offentliga och idéburen sektor, som inte omfattas av upphandlingsrätten. IOP kan exempelvis innebära att det offentliga svarar för viss typ av stöd, t.ex. tillhandahållande av lokaler och vissa verksamhetsbidrag, medan de idéburna organisationerna ansvarar för driften av själva verksamheten. IOP kan betraktas som ett komplement både till generella bidrag till den idéburna verksamheten och till upphandlingskontrakt där ändamålet är ett specifikt uppdrag. Det finns dock en rad juridiska frågeställningar kopplade till möjligheten att ingå ett IOP, såsom bestämmelser i kommunalrätten, upphandlingsrätten och EU:s statsstödsregler, som måste beaktas.

Med hänsyn till att förutsättningarna varierar såväl avseende samarbetsformer som verksamheter är det enligt utredningens bedömning inte möjligt att föreslå en lagstiftning på området.

Utredningen anser dock att det finns unika kvaliteter som samverkan genom IOP bidrar med och som bättre bör tas tillvara och föreslår därför att Upphandlingsmyndigheten och Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor får i uppdrag att gemensamt utarbeta en vägledning för hur samverkan mellan det offentliga och idéburna organisationerna kan utvecklas genom ingående av idéburna offentliga partnerskap. Uppdraget ska utföras i samråd med relevanta aktörer, såsom Sveriges Kommuner och Landsting och civilsamhällets organisationer.

Samordnad information för samverkan med idéburen sektor

Utredningen har lämnat ett flertal förslag som kan bidra till att underlätta för idéburen sektor vid utförandet av välfärdstjänster. Enligt utredningen är det viktigt att kommuner och landsting kan erbjudas samlad information och möjlighet till ökad kunskap i frågor som rör möjligheterna att främja idéburen sektor på dessa områden. Upphandlingsmyndigheten föreslås därför få i uppdrag att arbeta med informationsinsatser gentemot kommuner och landsting i frågor som rör möjligheterna till samverkan med idéburen sektor, samt möjligheterna att underlätta för dessa aktörer som utförare av välfärdstjänster. Uppdraget ska genomföras i samråd med Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor och med relevanta aktörer, så som Sveriges Kommuner och Landsting.

Kapitalförsörjning för idéburna aktörer

Utredningen bedömer att vissa idéburna organisationer kan ha svårt att få tillgång till kapital. Problemen är sannolikt störst för små idéburna verksamheter som befinner sig i en uppstartsfas. Utredningen bedömer dock att det inte föreligger något generellt kapitalförsörjningsproblem för den idéburna sektorn. Att de idéburna verksamheternas andel av välfärdsproduktionen inte vuxit under den senaste decennierna beror troligen i stället på att många idéburna verksamheter inte har något intresse av att växa och att dessa organisationer är obenägna att ta risker och därmed finansiera uppstart och expansion genom banklån.

För att motverka de hinder som idéburna organisationer ändå kan ha vad gäller sin kapitalförsörjning föreslås att Tillväxtverket ska genomföra rådgivnings- och informationsinsatser riktade till idéburna organisationer och kreditgivare. Bakgrunden är att undersökningar tyder på att det finns kunskapsbrister både hos de idéburna organisationerna och hos kreditgivarna. Myndigheten föreslås även ges i uppdrag att granska de regelverk som styr befintliga företags- och kapitalförsörjningsstöd för att bedöma om dessa i ökad utsträckning kan användas för att lämna stöd till idéburna verksamheter. Myndigheten föreslås även analysera om det finns andra åtgärder som kan vidtas för att underlätta idéburna organisationers kapitalförsörjning.

Ekonomisk redovisning på enhetsnivå

Utredningen har analyserat och utvärderat för- och nackdelar med att redovisa ekonomisk information för välfärdstjänster på enhetsnivå. En enhet kan avse en skolenhet, en vårdcentral eller ett äldreboende.

Utredningen bedömer att en ekonomisk enhetsredovisning skulle kunna ge insyn i hur offentliga medel används och på så vis skapa förtroende och ökad legitimitet för verksamheten utifrån ett medborgarperspektiv. Utredningen lämnar dock inget förslag om att införa en enhetsredovisning eftersom en sådan redovisning är förknippad med svårbedömda administrativa kostnader. En sådan redovisning förutsätter bl.a. att det utvecklas en enhetsindelning på vård- och omsorgsområdet, något som saknas i dag. Det förutsätter också nya redovisningsregler.

Utredningen anser dock att frågan om ekonomisk redovisning på enhetsnivå kan tas upp på nytt om det förslag som Skolkostnadsutredningen lämnat (SOU 2016:66) om en enhetsredovisning på skolområdet genomförs. Om det visar sig att tillförlitliga uppgifter kan tas fram till rimliga kostnader på skolområdet kan frågan om en sådan bör införas på övriga välfärdsområden tas upp till förnyad prövning.

Konsekvensanalys

Utredningen gör bedömningen att förslaget om tillstånd för att motta offentliga medel kommer att öka legitimiteten för den offentligt finansierade välfärdsverksamheten och bidra till att minska drivkrafterna för de stora koncernerna att växa ytterligare inom välfärden. Relativt många företag har i dag vinster som överstiger utredningens förslag till högsta tillåtna rörelseresultat. Utredningen bedömer dock att en del av den vinst som ägare av mindre företag tar ut i dag avser ersättning för arbetsinsats snarare än ersättning för det kapital de tillskjutit. Ägare som är verksamma i företaget kommer därför sannolikt ta ut mer ersättning i form av lön än i form av utdelning. I stora företag där ägarna främst motiverats av stora övervinster kommer dessa troligen att sälja företaget. Utredningen bedömer dock att verksamheterna i de flesta fall kommer att fortleva förutsatt att de är välfungerande och har en stabil brukargrupp, men med en annan ägare som ser andra fördelar med verksamheten än övervinster.

Förslaget innebär kostnader för tillstånd och tillsyn. Dessa ska huvudsakligen finansieras med avgifter. Vissa engångskostnader i samband med införandet föreslås finansieras genom omprioriteringar inom statens budget.

Förslagen om ägarprövning är huvudsakligen en lagteknisk bearbetning av Ägarprövningsutredningens förslag (SOU 2015:7). Utredningen har uppdaterat vissa beräkningar och kostnadsberäknat den utökning av förslaget som föreslås. Kostnaderna för tillsyn och tillstånd föreslås i huvudsak finansieras med avgifter.

Förslagen som rör upphandlingslagstiftningen och den nya lagen om valfrihetssystem bedöms ha mycket begränsade konsekvenser. Den ökade flexibiliteten i regleringen bedöms dock ha positiva effekter för möjligheten att ta tillvara den idéburna sektorn engagemang.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag (2018:000) om valfrihetssystem

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens tillämpningsområde

Lagens omfattning

1 § Denna lag gäller när en kommun eller ett landsting beslutat att tillämpa valfrihetssystem för tjänster enligt

1. hälso- och sjukvårdslagen (2017:000),

2. lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd,

3. lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.,

4. socialtjänstlagen (2001:453),

5. lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, och

6. tandvårdslagen (1985:125).

2 § Med valfrihetssystem enligt denna lag avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den utförare som ska utföra en tjänst och som en kommun eller ett landsting godkänt och ingått avtal med. Kommunen eller landstinget behöver inte tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden.

3 § Vid tillämpningen av denna lag ska med kommun eller landsting likställas

1. beslutande församlingar i kommuner och landsting,

2. offentligt styrda organ som avses i 4 §,

3. sammanslutningar av en eller flera kommuner och landsting eller församlingar enligt 1, och

4. sammanslutningar av flera organ enligt 2.

4 § Med offentligt styrda organ avses sådana bolag och stiftelser som tillgodoser behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är av kommersiell karaktär, och

1. som till största delen finansieras av en kommun eller ett landsting,

2. vars verksamhet står under kontroll av en kommun eller ett landsting, eller

3. i vars styrelse eller motsvarande ledningsorgan mer än hälften av antalet ledamöter är utsedda av en kommun eller ett landsting.

Principer för valfrihetssystem med gränsöverskridande intresse

5 § När föremålet för ett valfrihetssystem har ett bestämt gränsöverskridande intresse ska kommunen eller landstinget iaktta principerna om förbud mot diskriminering och om likabehandling, öppenhet, proportionalitet och ömsesidigt erkännande.

Förfarandet vid inrättandet av ett valfrihetssystem

Krav och villkor för deltagande i ett valfrihetssystem

6 § Kommunen eller landstinget ska fastställa vilka krav och villkor som ska gälla för deltagande i ett valfrihetssystem.

Annonsering

7 § En kommun eller ett landsting som beslutat att inrätta eller förändra ett valfrihetssystem ska informera om detta genom en annons om valfrihetssystem som ska publiceras på den nationella webbplats som upprättats för ändamålet. Annonsen ska gälla tills vidare och inte ange något sista datum för att komma in med ansökan.

8 § Kommunen eller landstinget ska i annonsen eller i en annan handling som ligger till grund för systemet ange

1. kraven för godkännande till valfrihetssystemet,

2. de villkor som uppställs för hur ett avtal inom ramen för systemet ska fullgöras,

3. grunderna för den ekonomiska ersättningen för utförandet av tjänsterna,

4. på vilket sätt ansökan ska ges in, och

5. inom vilken tid kommunen eller landstinget kommer att fatta beslut om godkännande.

En sådan handling som avses i första stycket ska tillsammans med annonsen finnas tillgänglig på den nationella webbplats som anges i 7 §.

Ansökan om deltagande i ett valfrihetssystem

9 § En sökande får lämna en ansökan enskilt eller tillsammans med andra sökande. Kommunen eller landstinget får inte ställa upp villkor om att en grupp sökande ska ha juridisk form för att få lämna en ansökan. Kommunen eller landstinget får dock begära att en grupp ska ha juridisk form när avtalet ingås, om det krävs för att avtalet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt.

10 § En sökande får vid behov åberopa andra utförares ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Sökanden ska genom att tillhandahålla ett åtagande från företagen i fråga eller på annat sätt kunna visa att han eller hon kommer att förfoga över nödvändiga resurser när avtalet ska fullgöras.

Uteslutning av sökande

11 § Kommunen eller landstinget får utesluta en sökande om

1. kommunen eller landstinget kan visa att sökanden inte har fullgjort sina skyldigheter avseende betalning av skatter eller socialförsäkringsavgifter i det egna landet eller i annat land inom EESområdet,

2. kommunen eller landstinget kan visa att sökanden åsidosatt tillämpliga miljö-, social- eller arbetsrättsliga skyldigheter,

3. sökanden

a) är i konkurs eller är föremål för insolvens eller likvidationsförfaranden,

b) är föremål för tvångsförvaltning,

c) har ingått ackordsuppgörelse med borgenärer, eller

d) har avbrutit sin näringsverksamhet eller befinner sig i en motsvarande situation till följd av ett förfarande enligt nationella lagar och andra författningar som liknar dem som avses i a–c,

4. kommunen eller landstinget kan visa att sökanden gjort sig skyldig till något allvarligt fel i yrkesutövningen som gör att sökandens redbarhet kan ifrågasättas,

5. sökanden har visat allvarliga eller ihållande brister i fullgörandet av något väsentligt krav i ett tidigare avtal enligt denna lag, eller i ett tidigare kontrakt enligt lagen (2017:000) om offentlig upphandling, lagen (2017:000) om upphandling inom försörjningssektorerna, lagen (2017:000) om upphandling av koncessioner eller lagen (2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet, och detta har medfört att det tidigare avtalet har sagts upp i förtid eller lett till skadestånd eller jämförbara påföljder, eller

6. sökanden i allvarlig omfattning har låtit bli att lämna, undanhållit eller lämnat oriktiga uppgifter om den information som kommunen eller landstinget begärt för kontroll av att det inte finns grund för att utesluta sökanden enligt denna bestämmelse eller av att sökanden uppfyller kraven för godkännande.

Beslut om godkännande och ingående av avtal

12 § Kommunen eller landstinget ska godkänna samtliga sökande som uppfyller de fastställda kraven och villkoren och som inte har uteslutits med stöd av 11 §.

13 § Sökanden ska få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan och få tillfälle att yttra sig över uppgifterna innan ärendet avgörs, med de begränsningar som följer av 10 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Ett slutligt beslut i ett ärende om godkännande enligt denna lag ska innehålla skälen för beslutet. Ett beslut om att inte godkänna

en sökande ska även innehålla en upplysning om hur beslutet kan överklagas.

Sökanden ska snarast underrättas om beslutet. En underrättelse ska även lämnas till sökande som ännu inte godkänts om kommunen eller landstinget beslutar att avbryta inrättandet av valfrihetssystemet eller att avsluta detta.

14 § När en sökande har godkänts, ska kommunen eller landstinget utan dröjsmål ingå ett skriftligt avtal med sökanden. Avtalet ska innehålla de ekonomiska och andra villkor som gäller för tillhandahållandet av tjänsten.

Kommunen eller landstinget ska se till att avtalet innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller landstinget beslutar att avsluta valfrihetssystemet.

15 § När ärenden enligt denna lag handläggs av offentligt styrda organ ska bestämmelserna i 10 § första och andra styckena förvaltningslagen (1986:223) om inkommande handlingar, 11 och 12 §§förvaltningslagen om jäv och 26 § första meningen förvaltningslagen om rättelse av skrivfel och liknande tillämpas.

Information och ickevalsalternativ

16 § Kommunen eller landstinget ska till enskilda lämna information i enlighet med 6 kap. 8 a § kommunallagen (1991:900) om vilka utförare som kan väljas inom ramen för systemet.

17 § För den enskilde som inte väljer utförare ska kommunen eller landstinget tillhandahålla ett ickevalsalternativ.

Överklagande av beslut

18 § En kommuns eller ett landstings beslut att inte godkänna en sökande enligt 12 § får överklagas av sökanden till allmän förvaltningsdomstol.

Ett överklagande ska ges in till den kommun eller det landsting som meddelat beslutet inom tre veckor från det att underrättelse lämnats om beslutet.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Skadestånd

19 § Kommunen eller landstinget ska ersätta skada som vållas genom fel eller försummelse vid beslut att inte godkänna en sökande enligt 12 §. En skadeståndstalan ska väckas vid allmän domstol inom ett år från det att kommunen eller landstinget beslutat att inte godkänna sökanden.

Tillsyn

20 § En myndighet ska utöva tillsyn över valfrihetssystem enligt denna lag.

Kommunen eller landstinget är på tillsynsmyndighetens begäran skyldig att lämna över handlingar och annat material samt de upplysningar som rör tillämpningen av valfrihetssystemet som tillsynsmyndigheten behöver för sin tillsyn.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Genom lagen upphävs lagen (2008:962) om valfrihetssystem.

3. Den upphävda lagen gäller för valfrihetssystem som inrättats före ikraftträdandet.

1.2. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

dels att nuvarande 23 a–23 e §§ ska betecknas 23 o–23 s §§,

dels att 13, 23, 26, 26 f, 26 g och 27 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas sex nya rubriker närmast före 23 c, 23 e, 23 i, 23 j och 23 l §§ samt sexton nya paragrafer, 17 a, 20 a och 23 a–23 n §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

13 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i fråga om verksamhet enligt 9 § meddela föreskrifter till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om villkor för tillstånd enligt 23 §.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. villkor för tillstånd enligt 23 och 23 a §§,

2. hur en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska redovisa att förutsättningarna i 23 c–23 k §§ är uppfyllda, samt

3. avgifter för ansökan och tillsyn enligt 20 a §.

17 a §

Ersättning som följer av ett avtal enligt 17 § till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) får, i fråga om juridiska personer, endast lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 23 c §.

20 a §

Inspektionen för vård och omsorg får ta ut avgifter

1. för att pröva om villkoren i 23 § andra och tredje styckena samt 23 a § är uppfyllda,

2. för ansökan om tillstånd enligt 23 c §, och

3. för tillsyn av villkoren i 23 § andra och tredje styckena samt 23 a § och kraven för tillstånd enligt 23 c §.

23 §

En enskild person får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva verksamhet med personlig assistans som avses i 9 § 2 eller verksamhet som avses i 9 § 6–10.

Tillstånd att bedriva verksamhet som avses i första stycket får meddelas endast den som med hänsyn till sina ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet. I fråga om en juridisk person ska lämplighetsprövningen även avse

1. den verkställande direktören och annan som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten,

2. de styrelseledamöter och styrelsesuppleanter som till följd av eget eller närståendes ekonomiska intresse har en väsentlig gemenskap med den juridiska per-

En enskild person får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva verksamhet som avses i 9 § 2–10.

Tillstånd att bedriva verksamhet som avses i första stycket får endast lämnas om den enskilde är en juridisk person och om företrädarna för den juridiska personen genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten. Med företrädare avses

1. den verkställande direktören eller annan som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten,

2. styrelseledamöter och styrelsesuppleanter,

sonen, som är grundad på andelsrätt eller därmed jämförligt ekonomiskt intresse, och

3. bolagsmännen i kommanditbolag eller andra handelsbolag.

3. bolagsmän i kommanditbolag eller handelsbolag, och

4. ägare som har ett väsentligt inflytande över verksamheten.

Vidare krävs att samtliga företrädare för den juridiska personen i övrigt bedöms lämpliga.

Kommun och landsting som ska bedriva verksamhet som avses i första stycket ska anmäla denna verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas.

Den som har beviljats ekonomiskt stöd för personlig assistans enligt 9 § 2 eller assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken, och som har anställt någon för sådan personlig assistans, ska göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg innan assistenten påbörjar sitt arbete.

23 a §

En sådan juridisk person som avses i 23 § ska ha ekonomiska förutsättningar att uppfylla de föreskrifter som gäller för verksamheten.

23 b §

Den som har beviljats tillstånd ska i skälig tid anmäla planerade förändringar i den personkrets som avses i 23 § till Inspektionen för vård och omsorg.

Tillstånd att motta offentlig finansiering

Förutsättningar för tillståndet

23 c §

En juridisk person kan ansöka om tillstånd att motta offentlig finansiering hos Inspektionen för vård och omsorg. Ett sådant tillstånd ska lämnas om sökanden kan visa att offentliga medel, utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet, kommer att användas till verksamhet enligt denna lag och i övrigt uppfyller vad som framgår av 23 d–23 k §§.

23 d §

Endast verksamhet som omfattas av krav på tillstånd att motta offentlig finansiering enligt denna lag, socialtjänstlagen (2001:453) , skollagen (2010:800) eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:000) får bedrivas i den juridiska personen.

Den juridiska personen får inte överlämna verksamhet för vilken tillstånd att motta offentlig finansiering krävs till andra juridiska personer utan sådant tillstånd.

Högsta tillåtna rörelseresultat

23 e §

För en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering gäller en begränsning av hur stort rörelseresultat som får uppnås.

Det högsta tillåtna rörelseresultatet för varje räkenskapsår beräknas enligt 23 f–23 h §§.

23 f §

Det tillåtna rörelseresultatet beräknas som en avkastningsränta på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång.

Avkastningsräntan ska bestämmas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter.

23 g §

Med operativt kapital avses rörelsetillgångar med avdrag för rörelseskulder.

Vid beräkningen av rörelsetillgångarna ska det bortses från finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag, kortfristiga placeringar och likviditet som inte motiveras av verksamhetens behov.

23 h §

Det högsta tillåtna rörelseresultatet beräknas som tillåtet rörelseresultat enligt vad som anges i 23 f § ökat med skillnaden mellan det tillåtna rörelseresultatet under de tre senaste räkenskapsåren, eller den kortare tid som verksamheten bedrivits, och det lägre rörelseresultat som den juridiska personen redovisat under samma period.

Värdeöverföringar

23 i §

Inga värdeöverföringar från den juridiska personen får göras utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet.

Redovisning och revision

23 j §

En juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska lämna en årsredovisning som upprättats enligt årsredovisningslagen (1995:1554) till Inspektionen för vård och omsorg. Årsredovisningen ska lämnas senast en månad efter att den upprättats.

23 k §

Den juridiska personen ska ha en auktoriserad eller godkänd revisor.

Sanktionsavgift och återkallelse av tillstånd

23 l §

Om den juridiska personen inte uppfyller kraven i 23 c– 23 k §§ får det beslutas om sanktionsavgift. Om överträdelsen är allvarlig får tillståndet återkallas.

Första stycket ska inte tilllämpas om det finns särskilda skäl för att en juridisk person har ett rörelseresultat som är högre än vad som anges i 23 e– 23 h §§, och det överskjutande beloppet återförs i verksamheten senast påföljande räkenskapsår.

23 m §

En sanktionsavgift ska bestämmas till lägst 1 000 kronor och högst fem procent av den juridiska personens omsättning närmast föregående räkenskapsår. Om överträdelsen skett under det första verksamhetsåret eller om uppgifter om årsomsättning annars saknas, är bristfälliga eller kan antas vara missvisande får årsomsättningen uppskattas.

Sanktionsavgiftens storlek ska bestämmas med hänsyn till överträdelsens karaktär och omfattning samt hur länge överträdelsen pågått. Avgiften ska tillfalla staten.

23 n §

En sanktionsavgift beslutas av allmän förvaltningsdomstol på ansökan av Inspektionen för vård och omsorg.

Ansökan prövas hos den förvaltningsrätt inom vars domkrets Inspektionen för vård och omsorg har sitt säte.

En ansökan om sanktionsavgift ska ha inkommit till förvaltningsrätten inom fem år från att förutsättningarna för att ta ut sanktionsavgift var uppfyllda.

26 §

Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen innebär även granskning av att den som har meddelats tillstånd enligt 23 § fortlöpande uppfyller lämplighetskravet i 23 § andra stycket.

Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen innebär även granskning av att den som har meddelats tillstånd enligt 23 § fortlöpande uppfyller kraven i 23 § andra och tredje styckena samt 23 a och 23 b §§ och att juridiska personer med tillstånd att motta offentlig finansiering fortlöpande uppfyller villkoren för tillståndet i 23 c–23 k §§.

Föreläggande enligt 26 c och 26 f §§, återkallelse av tillstånd och förbud enligt 26 g § första och andra styckena och 26 h § får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

26 f §

Om Inspektionen för vård och omsorg finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Om Inspektionen för vård och omsorg finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Om

Inspektionen för vård och omsorg finner att kraven i 23 § andra och tredje styckena eller 23 a § inte är uppfyllda i verksamhet som beviljats tillstånd eller att en förändring enligt 23 b § inte anmälts får inspektionen förelägga den som beviljats tillståndet att avhjälpa bristen. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet eller bristen ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Inspektionen för vård och omsorg får även förelägga den kommun eller det landsting som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 23 § tredje stycket att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Inspektionen för vård och omsorg får även förelägga den kommun eller det landsting som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 23 § fjärde stycket att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

26 g §

Om ett missförhållande enligt 26 f § första stycket är allvarligt och Inspektionen för vård och omsorgs föreläggande inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig får inspektionen i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg besluta att utan föregående föreläggande helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig får inspektionen i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

Ett tillstånd att bedriva verksamhet får även återkallas om tillståndshavaren inte kan anses lämplig enligt 23 § andra stycket eller inte tillhandahåller assistans enligt 24 §.

Ett tillstånd att bedriva verksamhet får även återkallas utan föregående föreläggande om tillståndshavaren inte uppfyller kraven i 23 § andra och tredje styckena eller 23 a § eller inte tillhandahåller assistans enligt 24 §.

27 §

Beslut av en nämnd som avses i 22 § eller av Inspektionen för vård och omsorg får överklagas till allmän förvaltningsdomstol om beslutet avser

1. insatser för en enskild enligt 9 §,

2. utbetalning till någon annan enligt 11 §,

3. återbetalning enligt 12 §,

4. förhandsbesked om rätt till insatser enligt 16 § andra eller tredje stycket,

5. tillstånd till enskild verksamhet enligt 23 §,

6. omhändertagande av personakt enligt 23 d §,

Beslut av en nämnd som avses i 22 § eller av Inspektionen för vård och omsorg får överklagas till allmän förvaltningsdomstol om beslutet avser

1. insatser för en enskild enligt 9 §,

2. utbetalning till någon annan enligt 11 §,

3. återbetalning enligt 12 §,

4. förhandsbesked om rätt till insatser enligt 16 § andra eller tredje stycket,

5. tillstånd till enskild verksamhet enligt 23 §,

6. omhändertagande av personakt enligt 23 d §,

7. föreläggande enligt 26 c och 26 f §§,

8. återkallelse av tillstånd och förbud enligt 26 g–26 i §§, eller

9. indragning eller nedsättning av ekonomiskt stöd enligt 9 c § andra stycket.

7. föreläggande enligt 26 c och 26 f §§,

8. återkallelse av tillstånd och förbud enligt 23 l § och 26 g– 26 i §§,

9. indragning eller nedsättning av ekonomiskt stöd enligt 9 c § andra stycket, eller

10. tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 23 c §.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

I fråga om överklagande av Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt 23 c § gäller i tillämpliga delar 6 kap.7–11 §§offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

I fråga om överklagande av Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt 23 q § gäller i tillämpliga delar 6 kap.7–11 §§offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Beslut i frågor som avses i första stycket gäller omedelbart.

Beslut i frågor som avses i första stycket gäller omedelbart, utom återkallelse av tillstånd enligt 23 l § som avses i punkten 8 och frågor som avses i punkten 10 som endast ska gälla omedelbart om inget annat föreskrivs i beslutet.

Förvaltningsrätten eller kammarrätten får dock förordna att dess beslut ska gälla först sedan det vunnit laga kraft.

Förvaltningsrätten eller kammarrätten får dock förordna att dess beslut ska gälla först sedan det fått laga kraft.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Den som före ikraftträdandet påbörjat sådan verksamhet som avses i 9 § 3–5 ska senast den 1 september 2018 ansöka om tillstånd enligt denna lag för att få fortsätta bedriva verksamheten. Påbörjad verksamhet utan tillstånd får endast fortsätta fram till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

3. Tillstånd enligt 23 § som lämnats till en enskild person före ikraftträdandet ska upphöra att gälla den 1 juli 2019.

4. Trots vad som anges i 17 a § får en kommun eller ett landsting lämna ersättning som följer av avtal som slutits före ikraftträdandet till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering. Ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet får lämnas till juridiska personer utan tillstånd att motta offentlig finansiering fram till den 1 september 2018. Därefter får ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet lämnas endast om den juridiska personen lämnat in en ansökan om tillstånd om offentlig finansiering till Inspektionen för vård och omsorg. Sådan ersättning får lämnas längst till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

5. Trots vad som anges i fjärde punkten första ledet dessa övergångsbestämmelser får en kommun eller ett landsting inte lämna ersättning inom ett valfrihetssystem till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering längre än fram till den 1 juli 2019. Därefter får en kommun eller ett landsting lämna ersättning till juridiska personer som inte har sådant tillstånd endast om den juridiska personen senast den 1 september 2018 lämnat in en ansökan om tillstånd till Inspektionen för vård och omsorg och slutligt beslut i ärendet ännu inte fått laga kraft.

1.3. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning1

dels att 5 e–5 h §§ ska betecknas 5 f–5 i §§,

dels att 5 d § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas två nya paragrafer, 5 e och 19 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 d §2

Landstinget får utesluta en sökande från att delta i ansökningsförfarandet i enlighet med vad som föreskrivs i 7 kap.1 och 2 §§ lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Vad som sägs där om upphandlande myndighet ska i stället avse landsting.

Landstinget får utesluta en sökande som

1. är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud,

2. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande,

3. genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkesutövningen,

4. har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och landstinget kan visa detta,

5. inte har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkrings-

1 Senaste lydelse av 5 e § 2009:79 5 f § 2009:79 5 g § prop. 2015/16:195 5 h § prop. 2015/16:195. 2 Senaste lydelse 2009:79.

avgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området, eller

6. i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av denna paragraf.

Om sökanden är en juridisk person, får sökanden uteslutas om en företrädare för den juridiska personen har dömts för sådant brott som avses i första stycket 3 eller gjort sig skyldig till sådant fel som avses i första stycket 4.

Landstinget får begära att en sökande visar att det inte finns någon grund för att utesluta denne med stöd av första stycket 1, 2, 3 eller 5.

5 e §

Landstinget ska som bevis för att det inte finns grund för att utesluta en sökande godta utdrag ur ett officiellt register eller annan likvärdig handling när det gäller ett förhållande som avses i 5 d § första stycket 1, 2 eller 3 och intyg från behörig myndighet när det gäller ett förhållande som avses i 5 d § första stycket 5.

Om sådana handlingar eller intyg som avses i första stycket inte utfärdas i sökandens hemland eller ursprungsland eller inte omfattar samtliga de fall som avses i 5 d § första stycket 1–3 kan de ersättas med en utsaga som har

avgetts på heder och samvete eller av en liknande försäkran.

Om en sökande är registrerad i en officiell förteckning över godkända leverantörer i ett land inom EES, ska landstinget utgå från att sökanden inte kan uteslutas som leverantör enligt 5 d § första stycket 1–5.

19 a §

Ersättning enligt denna lag utbetalas endast till en juridisk person.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Bestämmelsen i 19 a § ska endast tillämpas på samverkans- och vårdavtal som har ingåtts efter ikraftträdandet.

1.4. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi3

dels att 5 e–5 h §§ ska betecknas 5 f–5 i §§,

dels att 5 d § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas två nya paragrafer, 5 e och 19 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 d §4

Landstinget får utesluta en sökande från att delta i ansökningsförfarandet i enlighet med vad som föreskrivs i 7 kap.1 och 2 §§ lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Vad som sägs där om upphandlande myndighet ska i stället avse landsting.

Landstinget får utesluta en sökande som

1. är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud,

2. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande,

3. genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkesutövningen,

4. har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och landstinget kan visa detta,

5. inte har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkrings-

3 Senaste lydelse av 5 e § 2013:1145 5 f § 2013:1145 5 g § prop. 2015/16:195 5 h § prop. 2015/16:195. 4 Senaste lydelse 2009:80.

avgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området, eller

6. i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av denna paragraf.

Om sökanden är en juridisk person, får sökanden uteslutas om en företrädare för den juridiska personen har dömts för sådant brott som avses i första stycket 3 eller gjort sig skyldig till sådant fel som avses i första stycket 4.

Landstinget får begära att en sökande visar att det inte finns någon grund för att utesluta denne med stöd av första stycket 1, 2, 3 eller 5.

5 e §

Landstinget ska som bevis för att det inte finns grund för att utesluta en sökande godta utdrag ur ett officiellt register eller annan likvärdig handling när det gäller ett förhållande som avses i 5 d § första stycket 1, 2 eller 3 och intyg från behörig myndighet när det gäller ett förhållande som avses i 5 d § första stycket 5.

Om sådana handlingar eller intyg som avses i första stycket inte utfärdas i sökandens hemland eller ursprungsland eller inte omfattar samtliga de fall som avses i 5 d § första stycket 1–3 kan de ersättas med en utsaga som har

avgetts på heder och samvete eller av en liknande försäkran.

Om en sökande är registrerad i en officiell förteckning över godkända leverantörer i ett land inom EES, ska landstinget utgå från att sökanden inte kan uteslutas som leverantör enligt 5 d § första stycket 1–5.

19 a §

Ersättning enligt denna lag utbetalas endast till en juridisk person.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Bestämmelsen i 19 a § ska endast tillämpas på samverkansavtal som har ingåtts efter ikraftträdandet.

1.5. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453)

dels att 2 kap. 5 §, 7 kap. 1 och 2 §§, 13 kap. 8 och 9 §§ samt 16 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas ett nytt kapitel, 7 a kap., och sju nya paragrafer, 7 kap. 2 a–2 c §§, 13 kap. 12–14 §§ och 16 kap. 10 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

5 §5

Kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till andra juridiska personer eller en enskild individ.

Ersättning som följer av ett avtal enligt första stycket till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) får, i fråga om juridiska personer, endast lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 7 a kap.

7 kap.

1 §

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av

Endast juridiska personer får efter tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av

5 Senaste lydelse 2014:579.

1. stödboende eller hem för vård eller boende,

2. boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,

3. hem för viss annan heldygnsvård,

4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs.

1. stödboende eller hem för vård eller boende,

2. boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,

3. hem för viss annan heldygnsvård,

4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs,

5. hemtjänst.

Tillstånd behövs inte för verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till en enskild att utföra.

Kommun och landsting som driver verksamhet som avses i första stycket, samt kommun som genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till enskild att driva sådan verksamhet, ska anmäla denna verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas.

Kommun och landsting som driver verksamhet som avses i första stycket ska anmäla denna verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg innan verksamheten påbörjas.

2 §

Tillstånd att bedriva sådan verksamhet som avses i 1 § får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet.

Tillstånd får vidare endast lämnas om företrädarna för den juridiska personen genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten. Med företrädare avses

1. den verkställande direktören eller annan som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten,

2. styrelseledamöter och styrelsesuppleanter,

3. bolagsmän i kommanditbolag eller handelsbolag, samt

4. ägare som har ett väsentligt inflytande över verksamheten.

Vidare krävs att samtliga företrädare för den juridiska personen i övrigt bedöms lämpliga.

Tillstånd får förenas med villkor av betydelse för kvaliteten och säkerheten i verksamheten.

Om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas, skall nytt tillstånd sökas.

Om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas, ska nytt tillstånd sökas.

2 a §

En sådan juridisk person som avses i 2 § ska ha ekonomiska förutsättningar att uppfylla de föreskrifter som gäller för verksamheten.

2 b §

Den som har beviljats tillstånd ska i skälig tid anmäla planerade förändringar i den personkrets som avses i 2 § till Inspektionen för vård och omsorg.

2 c §

Inspektionen för vård och omsorg får ta ut en avgift

1. för att pröva om villkoren i 2 § andra och tredje styckena och 2 a § är uppfyllda, och

2. för tillsyn av villkoren i 2 § andra och tredje styckena och 2 a §.

7 a kap. Tillstånd att motta offentlig finansiering

Förutsättningar för tillståndet

1 §

En juridisk person kan ansöka om tillstånd att motta offentlig finansiering hos Inspektionen för vård och omsorg. Ett sådant tillstånd ska lämnas om sökanden visar att offentliga medel, utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet, kommer att användas till verksamhet enligt denna lag och i övrigt uppfyller förutsättningarna i detta kapitel.

2 §

Endast verksamhet som omfattas av krav på tillstånd att motta offentlig finansiering enligt denna lag, lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade, skollagen (2010:800) eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:000) får bedrivas i den juridiska personen.

Den juridiska personen får inte överlämna verksamhet för vilken tillstånd att motta offentlig finansiering krävs till andra juridiska personer utan sådant tillstånd.

Högsta tillåtna rörelseresultat

3 §

För en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering gäller en begränsning av hur stort rörelseresultat som får uppnås.

Det högsta tillåtna rörelseresultatet för varje räkenskapsår beräknas enligt 4–6 §§.

4 §

Det tillåtna rörelseresultatet beräknas som en avkastningsränta på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång.

Avkastningsräntan ska bestämmas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter.

5 §

Med operativt kapital avses rörelsetillgångar med avdrag för rörelseskulder.

Vid beräkningen av rörelsetillgångarna ska det bortses från finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag, kortfristiga placeringar och likviditet som inte motiveras av verksamhetens behov .

6 §

Det högsta tillåtna rörelseresultatet beräknas som tillåtet rörelseresultat enligt vad som anges i 4 § ökat med skillnaden mellan det tillåtna rörelseresultatet under de tre senaste räkenskapsåren, eller den kortare tid som verksamheten bedrivits, och det lägre rörelseresultat som den juridiska personen redovisat under samma period.

Värdeöverföringar

7 §

Inga värdeöverföringar från den juridiska personen får göras utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet.

Redovisning och revision

8 §

En juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska lämna en årsredovisning som upprättats enligt årsredovisningslagen (1995:1554) till Inspektionen för vård och omsorg. Årsredovisningen ska lämnas senast en månad efter att den upprättats.

9 §

Den juridiska personen ska ha en auktoriserad eller godkänd revisor.

Avgifter

10 §

Inspektionen för vård och omsorg får ta ut avgifter för ansökan om och tillsyn av kraven för tillstånd enligt 7 a kap. 1 §.

13 kap.

8 §

Om Inspektionen för vård och omsorg finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Om Inspektionen för vård och omsorg finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Om Inspektionen för vård och omsorg finner att kraven i 7 kap. 2 § andra och tredje styckena samt 7 kap. 2 a § inte är uppfyllda i verksamhet som beviljats tillstånd eller att en förändring enligt 7 kap. 2 b § inte anmälts får inspektionen förelägga den som beviljats tillståndet att avhjälpa bristen. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet eller bristen ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Inspektionen för vård och omsorg får även förelägga den kommun eller det landsting som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 7 kap. 1 § tredje stycket att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

Inspektionen för vård och omsorg får även förelägga den kommun eller det landsting som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 7 kap. 1 § andra stycket att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite.

9 §

Om ett missförhållande enligt 8 § första stycket är allvarligt och Inspektionen för vård och omsorgs föreläggande inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig får inspektionen i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig får inspektionen i stället besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

Ett tillstånd att bedriva verksamhet får även återkallas utan föregående föreläggande om tillståndshavaren inte uppfyller kraven i 7 kap. 2 § andra och tredje styckena samt 2 a §.

12 §

Om en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering inte uppfyller kraven i 7 a kap. får det beslutas om sanktionsavgift. Om överträdelsen är allvarlig får tillståndet återkallas.

Första stycket ska inte tillämpas om det finns särskilda skäl för att en enskild har ett rörelseresultat

som är högre än vad som anges i 2 a kap. 3–6 §§, och det överskjutande beloppet återförs i verksamheten senast påföljande räkenskapsår.

13 §

En sanktionsavgift ska bestämmas till lägst 1 000 kronor och högst fem procent av den enskildes omsättning närmast föregående räkenskapsår. Om överträ-

delsen skett under det första verksamhetsåret eller om uppgifter om årsomsättning annars saknas, är bristfälliga eller kan antas vara missvisande får årsomsättningen uppskattas.

Sanktionsavgiftens storlek ska bestämmas med hänsyn till överträdelsens karaktär och omfattning samt hur länge överträdelsen pågått. Avgiften ska tillfalla staten.

14 §

En sanktionsavgift beslutas av allmän förvaltningsdomstol på ansökan av Inspektionen för vård och omsorg.

Ansökan prövas hos den förvaltningsrätt inom vars domkrets Inspektionen för vård och omsorg har sitt säte.

En ansökan om sanktionsavgift ska ha inkommit till förvaltningsrätten inom fem år från att förutsättningarna för att ta ut sanktionsavgift var uppfyllda.

16 kap.

4 §6

Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol i ärenden om

1. tillstånd enligt 7 kap. 1 §,

2. omhändertagande av personakt enligt 7 kap. 5 §,

3. föreläggande enligt 13 kap. 5 och 8 §§,

4. återkallelse av tillstånd och förbud enligt 13 kap. 9–11 §§, samt

5. överflyttning av ärende enligt 2 a kap. 11 §.

Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol i ärenden om

1. tillstånd enligt 7 kap. 1 och 2 §§ samt 7 a kap. 1 §,

2. omhändertagande av personakt enligt 7 kap. 5 §,

3. föreläggande enligt 13 kap. 5 och 8 §§,

4. återkallelse av tillstånd och förbud enligt 13 kap. 9–12 §§, samt

5. överflyttning av ärende enligt 2 a kap. 11 §.

I fråga om överklagande av Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt 7 kap. 4 § gäller i tillämpliga delar 6 kap.7–11 §§offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Andra beslut av Inspektionen för vård och omsorg enligt denna lag får inte överklagas.

Beslut av Socialstyrelsen enligt 16 kap. 6 § andra stycket får inte överklagas.

Beslut av Inspektionen för vård och omsorg och domstol i fråga som avses i första stycket 2, 3 och 4 gäller omedelbart.

10 a §

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. villkor för tillstånd enligt 7 kap. 2 § andra och tredje styckena och 2 a §,

6 Senaste lydelse 2013:1146.

2. hur en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska redovisa att förutsättningarna i 7 a kap. är uppfyllda, och

3. avgifter för ansökan och tillsyn enligt 7 kap. 2 c § och 7 a kap. 10 §.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Den som före ikraftträdandet påbörjat sådan verksamhet som avses i 7 kap. 1 § 1–4 och som omfattades av undantaget från tillståndsplikt i tredje stycket samma paragraf i sin äldre lydelse ska senast den 1 september 2018 ansöka om tillstånd enligt denna lag för att få fortsätta bedriva verksamheten. Påbörjad verksamhet utan tillstånd får endast fortsätta fram till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

3. Den som påbörjat hemtjänstverksamhet före ikraftträdandet ska senast den 1 september 2018 ansöka om tillstånd enligt denna lag för att få fortsätta bedriva verksamheten. Påbörjad verksamhet utan tillstånd får endast fortsätta fram till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

4. Tillstånd enligt 7 kap. 1 § som lämnats till enskilda individer före ikraftträdandet ska upphöra att gälla den 1 juli 2019.

5. Trots vad som anges i 2 kap. 5 § andra stycket får en kommun lämna ersättning som följer av avtal som slutits före ikraftträdandet till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering. Ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet får lämnas till juridiska personer utan tillstånd att motta offentlig finansiering fram till den 1 september 2018. Därefter får ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet lämnas endast om den juridiska personen lämnat in en ansökan om tillstånd om offentlig finansiering till Inspektionen för vård och omsorg. Sådan ersättning får lämnas längst till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

6. Trots vad som anges i femte punkten första ledet dessa övergångsbestämmelser får en kommun inte lämna ersättning inom ett valfrihetssystem till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering längre än fram till den 1 juli 2019. Där-

efter får en kommun eller ett landsting lämna ersättning till juridiska personer som inte har sådant tillstånd endast om den juridiska personen senast den 1 september 2018 lämnat in en ansökan om tillstånd till Inspektionen för vård och omsorg och slutligt beslut i ärendet ännu inte fått laga kraft.

1.6. Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs att 19 kap. 3 a § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 a §7

Sekretessen enligt 3 § andra stycket gäller inte

1. vid ett ansökningsförfarande enligt lagen ( 2008:962 ) om valfrihetssystem, eller

2. vid ett ansökningsförfarande enligt lagen (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering.

Sekretessen enligt 3 § andra stycket gäller inte vid ett ansökningsförfarande enligt lagen (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

7 Senaste lydelse 2013:314.

1.7. Förslag till lag om ändring i socialförsäkringsbalken

Härigenom föreskrivs att 51 kap. 19 § socialförsäkringsbalken ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

51 kap.

19 §

Utöver det som följer av 17 och 18 §§, får Försäkringskassan på begäran av den försäkrade besluta att assistansersättningen ska betalas ut till en kommun eller till någon annan som har tillstånd enligt 23 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade att bedriva verksamhet med personlig assistans.

Assistansersättning till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) får, i fråga om juridiska personer, endast betalas ut om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 23 c § LSS .

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Trots vad som anges i 51 kap. 19 § andra stycket får assistansersättning lämnas till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering om utbetalning av assistansersättningen påbörjats före ikraftträdandet. Efter den 1 september 2018 får assistansersättning emellertid endast lämnas till juridiska personer som inte har sådant tillstånd om den juridiska personen senast detta datum lämnat in en ansökan om tillstånd till Inspektionen för vård och omsorg och slutligt beslut i ärendet ännu inte fått laga kraft.

1.8. Förslag till lag om ändring i lagen (2010:536) om valfrihet hos Arbetsförmedlingen

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2010:536) om valfrihet hos Arbetsförmedlingen

dels att 3 § ska upphöra att gälla,

dels att 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

Arbetsförmedlingen får besluta att tillhandahålla valfrihetssystem för tjänster som upphandlas inom myndighetens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. Med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som Arbetsförmedlingen godkänt och tecknat kontrakt med.

Arbetsförmedlingen får besluta att tillhandahålla valfrihetssystem för tjänster som överlämnas till utförare inom myndighetens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. Med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den utförare som ska utföra tjänsten och som Arbetsförmedlingen godkänt och ingått avtal med.

2 §

När Arbetsförmedlingen tillhandahåller valfrihetssystem enligt denna lag ska myndigheten tillämpa lagen (2008:962) om valfrihetssystem. I stället för det som sägs i 2 kap. 3 § första meningen, 6 och 7 §§ lagen om valfrihetssystem ska med

När Arbetsförmedlingen tillhandahåller valfrihetssystem enligt denna lag ska myndigheten tillämpa lagen (2018:000) om valfrihetssystem. Vad som i den lagen föreskrivs för kommuner och landsting ska avse Arbetsförmedlingen.

1. leverantör avses den som på marknaden tillhandahåller tjänster som nämns i 1 §,

2. tjänst avses sådan tjänst som nämns i 1 §, och

3. upphandlande myndighet avses Arbetsförmedlingen.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Äldre föreskrifter gäller för valfrihetssystem som inrättats före ikraftträdandet.

1.9. Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)

Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800)

dels att nuvarande 2 kap. 5 a § ska betecknas 2 kap. 6 a §,

dels att 2 kap. 5 och 6 §§, 8 kap. 21 §, 9 kap. 19 §, 10 kap. 37 §, 11 kap. 36 §, 14 kap. 15 §, 16 kap. 52 §, 17 kap. 31 och 35 §§, 19 kap. 45 §, 23 kap. 1 §, 25 kap. 10 §, 26 kap. 3, 4, 13 och 14 §§ samt 28 kap. 2 §, och rubriken närmast före 26 kap. 13 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas ett nytt kapitel, 2 a kap., och åtta nya paragrafer, 2 kap. 5 a–5 e §§, och 26 kap. 15 a–15 c §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

5 §

Enskilda får efter ansökan godkännas som huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola och fritidshem.

Godkännande ska lämnas om den enskilde har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen och utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas. Om godkännandet avser gymnasieskola eller gymnasiesärskola ska följderna i närliggande kommuner för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna också beaktas. Avser godkännandet förskoleklass, grundskola eller grundsärskola krävs därut-

Godkännande ska, om inte annat framgår av 5 a och 5 b §§, lämnas om den enskilde är en juridisk person som har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen och utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas. Om godkännandet avser gymnasieskola eller gymnasiesärskola ska följderna i närliggande kommuner för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna också beaktas. Avser godkän-

över att elevunderlaget är tillräckligt för att verksamheten ska kunna bedrivas långsiktigt.

nandet förskoleklass, grundskola eller grundsärskola krävs därutöver att elevunderlaget är tillräckligt för att verksamheten ska kunna bedrivas långsiktigt.

Ett godkännande ska avse viss utbildning vid en viss skolenhet eller förskoleenhet.

5 a §

Utöver vad som föreskrivs i 5 § får godkännande endast lämnas om företrädarna för den enskilde genom erfarenhet eller på annat sätt har förvärvat insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten. Med företrädare avses

1. den verkställande direktören eller annan som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten,

2. styrelseledamöter och styrelsesuppleanter,

3. bolagsmän i kommanditbolag eller handelsbolag, och

4. ägare som har ett väsentligt inflytande över verksamheten.

Vidare krävs att samtliga företrädare i övrigt bedöms lämpliga.

5 b §

Den enskilde ska ha ekonomiska förutsättningar att uppfylla de föreskrifter som gäller för verksamheten.

5 c §

Enskilda huvudmän ska i skälig tid anmäla planerade förändringar i den personkrets som avses i 5 a § till den som godkänt den enskilde som huvudman.

5 d §

Statens skolinspektion eller den kommun som handlägger ärenden om godkännande av en enskild som huvudman får ta ut en avgift

1. för att pröva om villkoren i 5 a och 5 b §§ är uppfyllda, och

2. för tillsyn av villkoren i 5 a och 5 b §§.

5 e §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. villkor för godkännande enligt 5 a och 5 b §§, och

2. avgifter för ansökan och tillsyn enligt 5 d §.

6 §

För att ett bolag eller en förening, där en kommun eller ett landsting äger aktier eller andelar eller på annat sätt har ett rättsligt inflytande över verksamheten, ska godkännas som huvudman enligt 5 § gäller utöver vad som föreskrivs där att

För att ett bolag eller en förening, där en kommun eller ett landsting äger aktier eller andelar eller på annat sätt har ett rättsligt inflytande över verksamheten, ska godkännas som huvudman enligt 5 § gäller utöver vad som föreskrivs där samt i 5 a och 5 b §§ att

1. bestämmanderätten inte tillkommer enbart en eller flera kommuner eller landsting eller juridiska personer där en kommun eller ett landsting genom ägande eller på annat sätt har ett rättsligt bestämmande inflytande,

2. samverkan mellan en kommun eller ett landsting och en enskild är nödvändig för att verksamheten ska komma till stånd, och

3. det finns särskilda skäl med hänsyn till utbildningens innehåll eller utformning.

1. bestämmanderätten inte tillkommer enbart en eller flera kommuner eller landsting eller juridiska personer där en kommun eller ett landsting genom ägande eller på annat sätt har ett rättsligt bestämmande inflytande,

2. samverkan mellan en kommun eller ett landsting och en enskild är nödvändig för att verksamheten ska komma till stånd, och

3. det finns särskilda skäl med hänsyn till utbildningens innehåll eller utformning.

2 a kap. Tillstånd att motta offentlig finansiering

Förutsättningar för tillståndet

1 §

En juridisk person kan ansöka om tillstånd att motta offentlig finansiering hos Statens skolinspektion. Ett sådant tillstånd ska lämnas om sökanden visar att offentliga medel, utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet, kommer att användas till verksamhet enligt denna lag och i övrigt uppfyller förutsättningarna i detta kapitel.

2 §

Endast verksamhet som omfattas av krav på tillstånd att motta offentlig finansiering enligt denna lag, lagen ( 1993:387 )

om stöd och service till vissa funktionshindrade, socialtjänstlagen (2001:453) eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:000) får bedrivas i den juridiska personen.

Högsta tillåtna rörelseresultat

3 §

För en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering gäller en begränsning av hur stort rörelseresultat som får uppnås.

Det högsta tillåtna rörelseresultatet för varje räkenskapsår beräknas enligt 4–6 §§.

4 §

Det tillåtna rörelseresultatet beräknas som en avkastningsränta på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång.

Avkastningsräntan ska bestämmas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter.

5 §

Med operativt kapital avses rörelsetillgångar med avdrag för rörelseskulder.

Vid beräkningen av rörelsetillgångarna ska det bortses från finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag, kortfristiga placeringar och likviditet som inte motiveras av verksamhetens behov.

6 §

Det högsta tillåtna rörelseresultatet beräknas som tillåtet rörelseresultat enligt vad som anges i 4 § ökat med skillnaden mellan det tillåtna rörelseresultatet under de tre senaste räkenskapsåren, eller den kortare tid som verksamheten bedrivits, och det lägre rörelseresultat som den juridiska personen redovisat under samma period.

Värdeöverföringar

7 §

Inga värdeöverföringar från den juridiska personen får göras utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet.

Redovisning och revision

8 §

En juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska lämna en årsredovisning som upprättats enligt årsredovisningslagen (1995:1554) till Statens skolinspektion. Årsredovisningen ska lämnas senast en månad efter att den upprättats.

9 §

Den juridiska personen ska ha en auktoriserad eller godkänd revisor.

Avgifter

10 §

Statens skolinspektion får ta ut avgifter för ansökan om och tillsyn av kraven för tillstånd enligt 2 a kap. 1 §.

Bemyndiganden

11 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. hur en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska redovisa att förutsättningarna i detta kapitel är uppfyllda, och

2. avgifter för ansökan och tillsyn enligt 10 §.

8 kap.

21 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje barn vid förskoleenheten.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 22 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 23 §.

9 kap.

19 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev vid skolenheten.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 20 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 21 §.

10 kap.

37 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev vid skolenheten.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 38 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 39 §.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

11 kap.

36 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev vid skolenheten.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 37 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 38 §.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

14 kap.

15 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev vid skolenheten.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 16 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 17 §.

16 kap.

52 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev på ett nationellt program vid skolenheten som hemkommunen, enligt 42 §, var skyldig att erbjuda utbildning på nationella program vid den tidpunkt när utbildningen påbörjades.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 53 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 54 §.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

17 kap.

31 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev på preparandutbildning vid skolenheten som var behörig för utbildningen vid den tidpunkt när denna påbörjades.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 32 och 33 §§ och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 34 §.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

35 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev på programinriktat individuellt val vid skolenheten som var behörig för utbildningen vid den tidpunkt när denna påbörjades.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av

1. bidrag för den del av utbildningen som motsvarar det yrkesprogram som det programinriktade individuella valet är inriktat mot, och

2. bidrag för den del av utbildningen som avser det stöd som eleven behöver för att uppnå behörighet för yrkesprogrammet. Bidrag enligt denna punkt ska utgå under högst ett år.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

19 kap.

45 §

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje elev på ett nationellt program vid skolenheten som hemkommunen enligt 18 kap. 27 § var skyldig att erbjuda utbildning i gymnasiesärskolan vid den tidpunkt när utbildningen påbörjades.

Bidrag enligt första stycket ska endast lämnas till enskilda huvudmän med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Bidraget består av ett grundbelopp enligt 46 § och i vissa fall ett tilläggsbelopp enligt 47 §.

Första stycket gäller inte om statsbidrag lämnas för en elevs utbildning på grund av att eleven är utlandssvensk.

23 kap.

1 §

En kommun, ett landsting eller en enskild huvudman får enligt bestämmelserna i detta kapitel med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal om att någon annan än kommunen, landstinget eller den enskilde huvudmannen utför uppgifter inom utbildning eller annan verksamhet enligt denna lag (entreprenad).

Ersättning som följer av ett avtal enligt första stycket till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) får, i fråga om juridiska personer, endast lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap.

Trots bestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) om anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar får en kommun eller ett landsting genom ett avtal enligt första stycket utföra uppgifter åt en annan huvudman inom skolväsendet.

De bestämmelser som finns för en utbildning eller en annan verksamhet enligt denna lag ska med de undantag som anges i detta kapitel gälla även vid entreprenad.

25 kap.

10 §

Den kommun där en enskild bedriver sådan pedagogisk omsorg som avses i 2 § ska efter ansökan besluta att huvudmannen har rätt till bidrag om

1. huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för motsvarande offentlig verksamhet,

2. verksamheten inte innebär påtagliga negativa följder för kommunens motsvarande verksamhet,

Den kommun där en enskild bedriver sådan pedagogisk omsorg som avses i 2 § ska efter ansökan besluta att huvudmannen har rätt till bidrag om

1. huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för motsvarande offentlig verksamhet,

2. verksamheten inte innebär påtagliga negativa följder för kommunens motsvarande verksamhet,

3. verksamheten är öppen för alla barn som en kommun ska sträva efter att erbjuda motsvarande verksamhet, med undantag för barn som hemkommunen har beslutat att inte lämna bidrag för enligt 13 § andra stycket, och

4. avgifterna inte är oskäligt höga.

3. verksamheten är öppen för alla barn som en kommun ska sträva efter att erbjuda motsvarande verksamhet, med undantag för barn som hemkommunen har beslutat att inte lämna bidrag för enligt 13 § andra stycket,

4. avgifterna inte är oskäligt höga, och

5. huvudmannen antingen är en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap. eller en enskild individ.

Kommunen får besluta att en huvudman har rätt till bidrag trots att villkoret i första stycket 3 inte är uppfyllt, om det finns skäl med hänsyn till verksamhetens särskilda karaktär.

26 kap.

3 §

Statens skolinspektion har tillsyn över

1. skolväsendet, särskilda utbildningsformer och annan pedagogisk verksamhet enligt denna lag,

2. utbildning som avses i 29 kap. 17 §,

3. hur en kommun uppfyller sina skyldigheter enligt 7 kap. 21 och 22 §§, 24 kap. 23 och 24 §§ samt 29 kap. 9 §, och

4. hur en kommun uppfyller sitt tillsynsansvar enligt 4 §.

Statens skolinspektion har tillsyn över

1. skolväsendet, särskilda utbildningsformer och annan pedagogisk verksamhet enligt denna lag,

2. utbildning som avses i 29 kap. 17 §,

3. hur en kommun uppfyller sina skyldigheter enligt 7 kap. 21 och 22 §§, 24 kap. 23 och 24 §§ samt 29 kap. 9 §,

4. hur en kommun uppfyller sitt tillsynsansvar enligt 4 §, och

5. att enskilda som godkänts av Skolinspektionen fortlöpande uppfyller kraven i 2 kap. 5 a–5 c §§, och

6. att juridiska personer med tillstånd att motta offentlig finansiering fortlöpande uppfyller villkoren för tillståndet i 2 a kap.

Första stycket gäller inte om tillsynen är en särskild uppgift för en annan tillsynsmyndighet.

4 §

En kommun har tillsyn över

1. förskola och fritidshem vars huvudman kommunen har godkänt enligt 2 kap. 7 § andra stycket, och

2. pedagogisk omsorg vars huvudman kommunen har förklarat ha rätt till bidrag enligt 25 kap. 10 §.

Kommunens tillsyn enligt första stycket omfattar inte tillsyn över att bestämmelserna i 6 kap. följs.

En kommun har tillsyn över

1. förskola och fritidshem vars huvudman kommunen har godkänt enligt 2 kap. 7 § andra stycket,

2. pedagogisk omsorg vars huvudman kommunen har förklarat ha rätt till bidrag enligt 25 kap. 10 §, och

3. att enskilda som godkänts av kommunen fortlöpande uppfyller kraven i 2 kap. 5 a–5 c §§.

Kommunens tillsyn enligt första stycket omfattar inte tillsyn över att bestämmelserna i 6 kap. följs eller att juridiska personer med tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap. 1 § fortlöpande uppfyller villkoren för tillståndet.

Återkallelse Återkallelse och sanktionsavgifter

13 §

En tillsynsmyndighet får återkalla ett godkännande eller ett beslut om rätt till bidrag som myndigheten har meddelat enligt denna lag om

1. ett föreläggande enligt 10 § inte har följts, och

2. missförhållandet är allvarligt. Ett godkännande eller beslut enligt första stycket får också återkallas om

Ett godkännande eller beslut enligt första stycket får också återkallas om

1. ett föreläggande enligt 10 § inte har följts, och

2. den enskilde vid den etableringskontroll som avses i 9 a § inte kan visa att rimliga åtgärder har vidtagits för att få till stånd ett samråd enligt 2 kap. 5 a §.

1. ett föreläggande enligt 10 § inte har följts, och

2. den enskilde vid den etableringskontroll som avses i 9 a § inte kan visa att rimliga åtgärder har vidtagits för att få till stånd ett samråd enligt 2 kap. 6 a §.

14 §

Ett godkännande av en enskild som huvudman inom skolväsendet får återkallas om den enskilde inte längre uppfyller förutsättningarna för godkännande enligt 2 kap. 6 §.

Ett godkännande av en enskild som huvudman inom skolväsendet får återkallas om den enskilde inte längre uppfyller förutsättningarna för godkännande enligt 2 kap. 5 a och 5 b §§ eller 6 §.

15 a §

Om en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering inte uppfyller kraven i 2 a kap. får det beslutas om sanktionsavgift. Om överträdelsen är allvarlig får tillståndet återkallas.

Första stycket ska inte tillämpas om det finns särskilda skäl för att en enskild har ett rörelseresultat som är högre än vad som anges i 2 a kap. 3–6 §§, och det överskjutande beloppet återförs i verksamheten senast påföljande räkenskapsår.

15 b §

En sanktionsavgift ska bestämmas till lägst 1 000 kronor och högst fem procent av den enskildes omsättning närmast före-

gående räkenskapsår. Om överträdelsen skett under det första verksamhetsåret eller om uppgifter om årsomsättning annars saknas, är bristfälliga eller kan antas vara missvisande får årsomsättningen uppskattas.

Sanktionsavgiftens storlek ska bestämmas med hänsyn till överträdelsens karaktär och omfattning samt hur länge överträdelsen pågått. Avgiften ska tillfalla staten.

15 c §

En sanktionsavgift beslutas av allmän förvaltningsdomstol på ansökan av Statens skolinspektion.

Ansökan prövas hos den förvaltningsrätt inom vars domkrets Statens skolinspektion har sitt säte.

En ansökan om sanktionsavgift ska ha inkommit till förvaltningsrätten inom fem år från att förutsättningarna för att ta ut sanktionsavgift var uppfyllda.

28 kap.

2 §

Beslut av Statens skolinspektion får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol i fråga om

1. godkännande enligt 2 kap. 5 § eller 24 kap. 3 a § eller återkallelse av sådant godkännande enligt 26 kap. 13 eller 14 §,

Beslut av Statens skolinspektion får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol i fråga om

1. godkännande enligt 2 kap. 5 § eller 24 kap. 3 a § eller återkallelse av sådant godkännande enligt 26 kap. 13 eller 14 §,

2. medgivande enligt 24 kap. 4 a § eller återkallelse av sådant medgivande enligt 26 kap. 13 §,

3. förklaring om rätt till bidrag enligt 24 kap. 6 § eller återkallelse av sådan rätt enligt 26 kap. 13 §,

4. statliga åtgärder för rättelse enligt 26 kap. 17 §,

5. tillfälligt verksamhetsförbud enligt 26 kap. 18 §, eller

6. vitesföreläggande enligt 26 kap. 27 §.

2. medgivande enligt 24 kap. 4 a § eller återkallelse av sådant medgivande enligt 26 kap. 13 §,

3. förklaring om rätt till bidrag enligt 24 kap. 6 § eller återkallelse av sådan rätt enligt 26 kap. 13 §,

4. statliga åtgärder för rättelse enligt 26 kap. 17 §,

5. tillfälligt verksamhetsförbud enligt 26 kap. 18 §,

6. vitesföreläggande enligt 26 kap. 27 §, eller

7. tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 2 a kap. eller återkallelse av sådant tillstånd enligt 26 kap. 15 a §.

Sådana beslut som avses i punkten 7 gäller omedelbart om inget annat föreskrivs i beslutet.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Bidrag ska trots vad som anges i andra styckena 8 kap. 21 §, 9 kap. 19 §, 10 kap. 37 §, 11 kap. 36 §, 14 kap. 15 §, 16 kap. 52 §, 17 kap. 31 och 35 §§, 19 kap. 45 § och 25 kap. 10 § lämnas till enskilda utan tillstånd att motta offentlig finansiering som godkänts som huvudmän före ikraftträdandet fram till a. den 1 juli 2019 vad gäller enskilda individer, b. den 1 september 2018 vad gäller juridiska personer som inte ansökt om tillstånd att motta offentlig finansiering, och c. dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft vad gäller juridiska personer som senast den 1 september 2018 ansökt om tillstånd att motta offentlig finansiering. En kommun får oaktat de tidpunkter som anges i första stycket välja att lämna bidrag fram till pågående termins slut.

3. Trots vad som anges i 23 kap. 1 § andra stycket får ersättning som följer av avtal som slutits före ikraftträdandet lämnas till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering. Ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet

får lämnas till juridiska personer utan tillstånd att motta offentlig finansiering fram till den 1 september 2018. Därefter får ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet lämnas endast om den juridiska personen lämnat in en ansökan om tillstånd om offentlig finansiering till Statens skolinspektion. Sådan ersättning får lämnas längst till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

1.10. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:000)

Härigenom föreslås i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:000)

dels att 19 kap. 2 § och rubriken närmast före 14 kap. ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas ett nytt kapitel, 14 a kap., och tre nya paragrafer, 14 kap. 2 § och 20 kap. 5 och 6 §§, av följande lydelse.

Lydelse enligt lagrådsremiss Föreslagen lydelse

Avdelning V innehåller övriga bestämmelser för huvudmännen (14–18 kap.)

Avdelning V innehåller övriga bestämmelser för huvudmännen och bestämmelser för privata utförare (14–18 kap.)

14 kap.

2 §

Ersättning som följer av ett avtal enligt 14 kap. 1 § till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen (1991:900) får, i fråga om juridiska personer, endast lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 14 a kap.

14 a kap. Tillstånd att motta offentlig finansiering

Förutsättningar för tillståndet

1 §

En juridisk person kan ansöka om tillstånd att motta offentlig finansiering hos Inspektionen för vård och omsorg. Ett sådant

tillstånd ska lämnas om sökanden visar att offentliga medel, utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet, kommer att användas till verksamhet enligt denna lag och i övrigt uppfyller förutsättningarna i detta kapitel.

2 §

Endast verksamhet som omfattas av krav på tillstånd att motta offentlig finansiering enligt denna lag, lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade, socialtjänstlagen (2001:453) eller skollagen (2010:800) får bedrivas i den juridiska personen.

Den juridiska personen får inte överlämna verksamhet för vilken tillstånd att motta offentlig finansiering krävs till andra juridiska personer utan sådant tillstånd.

Högsta tillåtna rörelseresultat

3 §

För en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering gäller en begränsning av hur stort rörelseresultat som får uppnås.

Det högsta tillåtna rörelseresultatet för varje räkenskapsår beräknas enligt 4–6 §§.

4 §

Det tillåtna rörelseresultatet beräknas som en avkastningsränta på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång.

Avkastningsräntan ska bestämmas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter.

5 §

Med operativt kapital avses rörelsetillgångar med avdrag för rörelseskulder.

Vid beräkningen av rörelsetillgångarna ska det bortses från finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag, kortfristiga placeringar och likviditet som inte motiveras av verksamhetens behov.

6 §

Det högsta tillåtna rörelseresultatet beräknas som tillåtet rörelseresultat enligt vad som anges i 4 § ökat med skillnaden mellan det tillåtna rörelseresultatet under de tre senaste räkenskapsåren, eller den kortare tid som verksamheten bedrivits, och det lägre rörelseresultat som den juridiska personen redovisat under samma period.

Värdeöverföringar

7 §

Inga värdeöverföringar från den juridiska personen får göras utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet.

Redovisning och revision

8 §

En juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska lämna en årsredovisning som upprättats enligt årsredovisningslagen (1995:1554) till Inspektionen för vård och omsorg. Årsredovisningen ska lämnas senast en månad efter att den upprättats.

9 §

Den juridiska personen ska ha en auktoriserad eller godkänd revisor.

Sanktionsavgift och återkallelse av tillstånd

10 §

Om den juridiska personen inte uppfyller kraven i detta kapitel får det beslutas om sanktionsavgift. Om överträdelsen är allvarlig får tillståndet återkallas.

Första stycket ska inte tillämpas om det finns särskilda skäl för att en juridisk person har ett rörelseresultat som är högre än

vad som anges i 3–6 §§, och det överskjutande beloppet återförs i verksamheten senast påföljande räkenskapsår.

11 §

En sanktionsavgift ska bestämmas till lägst 1 000 kronor och högst fem procent av den juridiska personens omsättning närmast föregående räkenskapsår. Om överträdelsen skett under det första verksamhetsåret eller om uppgifter om årsomsättning annars saknas, är bristfälliga eller kan antas vara missvisande får årsomsättningen uppskattas.

Sanktionsavgiftens storlek ska bestämmas med hänsyn till överträdelsens karaktär och omfattning samt hur länge överträdelsen pågått. Avgiften ska tillfalla staten.

12 §

En sanktionsavgift beslutas av allmän förvaltningsdomstol på ansökan av Inspektionen för vård och omsorg.

Ansökan prövas hos den förvaltningsrätt inom vars domkrets Inspektionen för vård och omsorg har sitt säte.

En ansökan om sanktionsavgift ska ha inkommit till förvaltningsrätten inom fem år från att förutsättningarna för att ta ut sanktionsavgift var uppfyllda.

19 kap.

2 §

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. ansvar och uppgifter för personal som avses i 4 kap. 2 § och 11 kap. 4 §,

2. förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §,

3. de tidsperioder inom vilka vårdgarantin enligt 9 kap. ska vara uppfylld och i övrigt om vårdgarantins innehåll,

4. landstingens rapporteringsskyldighet enligt 9 kap. 3 §,

5. behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,

6. skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,

7. hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser, och

8. hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om

1. ansvar och uppgifter för personal som avses i 4 kap. 2 § och 11 kap. 4 §,

2. förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §,

3. de tidsperioder inom vilka vårdgarantin enligt 9 kap. ska vara uppfylld och i övrigt om vårdgarantins innehåll,

4. landstingens rapporteringsskyldighet enligt 9 kap. 3 §,

5. behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,

6. skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,

7. hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser,

8. hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda,

9. hur en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering ska redovisa att förutsättningarna i 14 a kap. är uppfyllda, och

10. avgifter för ansökan och tillsyn enligt 20 kap. 5 §.

20 kap.

5 §

Inspektionen för vård och omsorg får ta ut avgifter för ansökan om och tillsyn av kraven för tillstånd enligt 14 a kap. 1 §.

6 §

Beslut om tillstånd att motta offentlig finansiering enligt 14 a kap. 1 § eller återkallelse av sådant tillstånd enligt 14 a kap. 10 § får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Beslut som anges i första stycket ska gälla omedelbart om inget annat föreskrivs i beslutet.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Trots vad som anges i 14 kap. 2 § får en kommun eller ett landsting lämna ersättning som följer av avtal som slutits före ikraftträdandet till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering. Ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet får lämnas till juridiska personer utan tillstånd att motta offentlig finansiering fram till den 1 september 2018. Därefter får ersättning som följer av avtal som slutits efter ikraftträdandet lämnas endast om den juridiska personen lämnat in en ansökan om tillstånd om offentlig finansiering till Inspektionen för vård och omsorg. Sådan ersättning får lämnas längst till dess att slutligt beslut i ärendet fått laga kraft.

3. Trots vad som anges i andra punkten första ledet dessa övergångsbestämmelser får en kommun eller ett landsting inte lämna ersättning inom ett valfrihetssystem till juridiska personer som inte har tillstånd att motta offentlig finansiering längre än fram till den 1 juli 2019. Därefter får en kommun eller ett landsting lämna ersättning till juridiska personer som inte har sådant tillstånd endast

om den juridiska personen senast den 1 september 2018 lämnat in en ansökan om tillstånd till Inspektionen för vård och omsorg och slutligt beslut i ärendet ännu inte fått laga kraft.

1.11. Förslag till lag om ändring i lagen (2017:000) om offentlig upphandling

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2017:000) om offentlig upphandling

dels att bilaga 2 ska upphöra att gälla,

dels att 1 kap. 4 §, 2 kap. 2 och 8 §§, 5 kap. 8 §, 20 kap. 13 § och 21 kap. 1 § samt rubriken närmast före 1 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas ett nytt kapitel, 19 a kap., och tre nya bilagor till lagen, bilaga 2, 2 A och 2 B, av följande lydelse. Lydelse enligt prop. 2015/16:195 Föreslagen lydelse

1 kap.

Tröskelvärden Tillämpliga bestämmelser beroende på tröskelvärde eller typ av tjänst

4 §

Om det beräknade värdet av en upphandling eller en projekttävling uppgår till minst det tröskelvärde som gäller enligt 5 kap. 1 § och upphandlingen eller projekttävlingen inte avser en tjänst av sådant slag som anges i bilaga 2, ska den genomföras med tillämpning av denna lag utom 19 kap.

Om det beräknade värdet av en upphandling eller en projekttävling uppgår till minst det tröskelvärde som gäller enligt 5 kap. 1 § och upphandlingen eller projekttävlingen inte avser en tjänst av sådant slag som anges i bilaga 2 eller bilaga 2 A, ska den genomföras med tillämpning av denna lag utom 19 kap. och 19 a kap.

Om det beräknade värdet av en upphandling eller en projekttävling understiger tröskelvärdet eller om upphandlingen eller projekttävlingen avser en tjänst av sådant slag som anges i bilaga 2, ska den genomföras med tillämpning av 19 kap.

Om det beräknade värdet av en upphandling eller en projekttävling understiger tröskelvärdet och inte avser en tjänst som anges i bilaga 2 A, eller om upphandlingen eller projekttävlingen avser en tjänst av sådant slag som anges i bilaga 2, ska den genomföras med tillämpning av 19 kap.

Om upphandlingen avser en tjänst av sådant slag som anges i bilaga 2 A, ska den genomföras med tillämpning av 19 a kap.

2 kap.

2 §

Om ett blandat kontrakt avser flera olika slag av upphandling som alla regleras i denna lag ska upphandlingen genomföras i enlighet med bestämmelserna för det slag av upphandling som är huvudföremålet för kontraktet.

För ett blandat kontrakt som avser både varor och tjänster ska huvudföremålet bestämmas utifrån det högsta av de uppskattade värdena för varorna eller tjänsterna.

För ett blandat kontrakt som avser både tjänster som anges i bilaga 2 och andra tjänster ska huvudföremålet bestämmas utifrån det högsta av de uppskattade värdena för tjänsterna.

För ett blandat kontrakt som avser både tjänster som anges i bilaga 2 eller bilaga 2 A och andra tjänster ska huvudföremålet bestämmas utifrån det högsta av de uppskattade värdena för tjänsterna.

8 §

Om den upphandlande myndigheten tilldelar ett delbart blandat kontrakt som ett enda kontrakt och kontraktet avser dels upphandling av varor, tjänster eller byggentreprenader som regleras i denna lag, dels upphandling som regleras i lagen (0000:000) om upphandling av koncessioner ska kontraktet tilldelas med tillämpning av

1. bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdena i denna lag, om värdet av den del av kontraktet som regleras i denna lag beräknas uppgå till minst det tröskelvärde som ska tillämpas

Om den upphandlande myndigheten tilldelar ett delbart blandat kontrakt som ett enda kontrakt och kontraktet avser dels upphandling av varor, tjänster eller byggentreprenader som regleras i denna lag, dels upphandling som regleras i lagen (0000:000) om upphandling av koncessioner ska kontraktet tilldelas med tillämpning av

1. bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdena i denna lag, om värdet av den del av kontraktet som regleras i denna lag beräknas uppgå till minst det tröskelvärde som ska tillämpas

enligt 1 kap. 4 § och 5 kap. 1 §.

2. bestämmelserna i 19 kap. i denna lag, om värdet av den del av kontraktet som regleras i denna lag beräknas understiga det tröskelvärde som ska tillämpas enligt 1 kap. 4 § och 5 kap. 1 § och värdet av den del som avser koncessioner beräknas understiga det tröskelvärde som ska tillämpas enligt lagen om upphandling av koncessioner.

enligt 1 kap. 4 § och 5 kap. 1 §.

2. bestämmelserna i 19 kap. eller 19 a kap. i denna lag, om värdet av den del av kontraktet som regleras i denna lag beräknas understiga det tröskelvärde som ska tillämpas enligt 1 kap. 4 § och 5 kap. 1 § och värdet av den del som avser koncessioner beräknas understiga det tröskelvärde som ska tillämpas enligt lagen om upphandling av koncessioner.

5 kap.

8 §

Om en planerad byggentreprenad eller anskaffning av tjänster respektive anskaffning av likartade varor kan innebära att flera kontrakt upphandlas i form av delkontrakt, ska det sammanlagda värdet av delkontrakten beaktas när det avgörs om upphandlingens värde uppgår till tröskelvärdet enligt 1 §. Om tröskelvärdet överskrids, ska varje delkontrakt upphandlas enligt bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdet. Detta gäller dock inte för ett enskilt delkontrakt vars värde är lägre än

1. 80 000 euro när det gäller varor eller tjänster, eller

2. 1 000 000 euro när det gäller byggentreprenader. Finns det flera delkontrakt av sådant slag som anges i föregående stycke, ska vart och ett av dem upphandlas enligt bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdet, om det sammanlagda värdet av dessa delkontrakt överstiger 20 procent av det sammanlagda värdet av alla delkontrakten.

För sådana delkontrakt som enligt denna paragraf undantas från bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdet tillämpas 19 kap.

För sådana delkontrakt som enligt denna paragraf undantas från bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdet tillämpas 19 kap., utom i de fall då upphandlingen avser en sådan tjänst som anges i bilaga 2 A, då 19 a kap. tillämpas.

19 a kap.

Upphandling av tjänster enligt bilaga 2 A

Tillämpningsområdet

1 § Detta kapitel gäller för upphandling av tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 A. Vid sådan upphandling tillämpas också bestämmelserna i 1 kap. om lagens innehåll, tillämpningsområde och definitioner, 2 kap. om blandad upphandling, 3 kap. om undantag från lagens tillämpningsområde och 5 kap. om tröskelvärden.

Denna lag gäller dock inte för upphandling av sådana tjänster vars värde beräknas understiga det tröskelvärde som gäller enligt 5 kap. 1 § och som inte har ett bestämt gränsöverskridande intresse.

2 § För upphandling av tjänster som anges i bilaga 2 A vars värde uppgår till minst det tröskelvärde som gäller enligt 5 kap. 1 § tillämpas 3–24 §§.

För upphandling av sådana tjänster vars värde beräknas understiga tröskelvärdet och som har ett bestämt gränsöverskridande intresse tillämpas, utöver vad som framgår av 1 § första stycket, bestämmelserna om principer för offentlig upphandling i 4 kap. 1 §, information till leverantörer i 12 kap. 12 och 13 §§, dokumentation i 12 kap. 14 och 17 §§, avtalsspärr, överprövning och skadestånd i 20 kap. samt tillsyn i 22 kap.

Upphandling av tjänster enligt bilaga 2 A vars värde uppgår till minst tröskelvärdet

Principer för offentlig upphandling

3 § En upphandlande myndighet ska tillämpa de principer för offentlig upphandling som anges i 4 kap. 1–3 §§.

Reserverad upphandling

4 § En upphandlande myndighet får reservera deltagandet i en upphandling, eller föreskriva att kontrakt ska fullgöras inom ramen för ett program för skyddad anställning, under de förutsättningar som anges i 4 kap. 18 §.

5 § En upphandlande myndighet får reservera deltagandet i en upphandling av tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 B för en organisation som

1. har syftet att fullgöra ett offentligt uppdrag som är kopplat till att tillhandahålla sådana tjänster,

2. återinvesterar sina vinster för att uppnå syftet enligt 1, och

3. har en lednings- och ägarstruktur som grundar sig på personalens ägande eller deltagande eller som kräver aktivt deltagande av personal, användare eller berörda parter.

Löptiden för ett kontrakt som tilldelas med stöd av första stycket får inte överstiga tre år.

Om myndigheten har tilldelat en organisation ett kontrakt med stöd av första stycket under de senaste tre åren, får myndigheten inte på nytt med stöd av första stycket tilldela samma organisation ett kontrakt för att tillhandahålla samma tjänst.

Upphandlingsförfarandet

6 § Den upphandlande myndigheten ska vara fri att organisera förfarandet vid en upphandling.

Annonsering

7 § En upphandlande myndighet ska genom en anbudsinfordran informera om sin avsikt att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal.

En anbudsinfordran ska göras genom en annons om upphandling eller en förhandsannons.

Första och andra styckena gäller inte om förutsättningarna för upphandling utan föregående annonsering enligt 6 kap. 12–19 §§ är uppfyllda.

8 § Den upphandlande myndigheten ska i annonsen enligt 7 § beskriva föremålet för upphandlingen och villkoren för deltagandet.

I något av upphandlingsdokumenten ska även anges

1. villkor och krav på egenskaper som alla anbud ska uppfylla,

2. grunden för utvärdering av anbud, samt

3. vilka tilldelningskriterier som ska gälla, när sådana kriterier fastställts, liksom kriterieviktningen eller prioritetsordningen.

9 § En upphandlande myndighet som har tilldelat ett kontrakt eller ingått ett ramavtal ska skicka en efterannons om upphandlingsresultatet senast 30 dagar efter det att avtalet eller ramavtalet ingicks. Detta gäller inte för tilldelning av kontrakt som görs med stöd av ett ramavtal som ingåtts med stöd av denna lag.

Trots första stycket får den upphandlande myndigheten vid tilldelning av kontrakt samla efterannonserna kvartalsvis. I sådana fall ska de samlade annonserna skickas senast 30 dagar efter utgången av varje kvartal.

10 § Den upphandlande myndigheten ska vid annonseringen ge fri, direkt, fullständig och kostnadsfri tillgång till upphandlingsdokumenten från den dag då annonsen publicerades. Den internetadress där dokumenten finns tillgängliga ska anges i annonsen.

Om myndigheten inte kan ge tillgång till något upphandlingsdokument enligt första stycket, ska myndigheten i annonsen upplysa om hur leverantörerna kan få tillgång till dokumentet på något annat sätt.

11 § Regeringen får meddela föreskrifter om innehållet i och offentliggörande av annonser enligt detta kapitel.

Tidsfrister

12 § Anbudssökande och anbudsgivare ska ges skälig tid att komma in med ansökningar respektive anbud. Tiden för att komma in med anbud får dock aldrig vara kortare än 10 dagar från den dag anbudsinfordran blev publicerad.

Kommunikation, information till leverantörer och dokumentation

13 § En upphandlande myndighet ska tillämpa bestämmelserna i 12 kap. om kommunikation, information till leverantörer och dokumentation.

Rättelse av fel, förtydligande och komplettering

14 § En upphandlande myndighet får tillåta eller begära att en leverantör rättar en felskrivning, felräkning eller något annat fel i en handling som har getts in av leverantören. Myndigheten får också tillåta eller begära att en leverantör förtydligar eller kompletterar en sådan handling.

En åtgärd enligt första stycket ska vara förenlig med principerna om likabehandling och öppenhet.

Uteslutning och kvalificering av leverantörer

15 § En upphandlande myndighet ska utesluta en leverantör från deltagande i en upphandling i enlighet med vad som föreskrivs i 13 kap. 1 §.

En upphandlande myndighet får utesluta en leverantör enligt 13 kap. 2 och 3 §§.

En upphandlande myndighet får vidare fastställa objektiva grunder för uteslutning och kvalificering.

En upphandlande myndighet som av leverantören begär upplysningar om förhållanden som avses i denna bestämmelse ska i något av upphandlingsdokumenten eller begäran om upplysningar ange på vilket sätt leverantören kan lämna dessa upplysningar.

Kontroll av leverantörer

16 § Vid kontroll av om en leverantör har fullgjort sina skyldigheter avseende betalning av skatter eller socialförsäkringsavgifter i

Sverige enligt 13 kap. 2 §, ska den upphandlande myndigheten inhämta uppgifter om detta från behörig myndighet.

17 § En upphandlande myndighet får begränsa kontrollen av sådana handlingar som rör leverantörens lämplighet. Leverantören ska ges skälig tid att komma in med de begärda handlingarna.

Handlingarna ska begäras in och kontrolleras när det gäller den eller de anbudsgivare eller anbudssökande som myndigheten avser att bjuda in till förhandling, bjuda in att lämna anbud eller att tilldela kontraktet eller ramavtalet. Kontrollen ska göras innan inbjudan eller underrättelse av tilldelningsbeslutet sker.

Tillgång till andra företags kapacitet

18 § En leverantör får vid behov när det gäller ett visst kontrakt åberopa andra företags kapacitet. Leverantören ska genom att tillhandahålla ett åtagande från de andra företagen eller på annat sätt visa att leverantören kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras.

Tilldelning av kontrakt

19 § En upphandlande myndighet ska tilldela den leverantör ett kontrakt vars anbud är det ekonomiskt mest fördelaktiga för myndigheten.

Vilket anbud som är det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet ska utvärderas på någon av följande grunder:

1. bästa förhållandet mellan pris och kvalitet,

2. kostnad, eller

3. pris.

20 § När en upphandlande myndighet utvärderar ett anbud på grunden bästa förhållandet mellan pris och kvalitet, ska den bedöma anbudet utifrån kriterier som har anknytning till det som ska anskaffas.

När en upphandlande myndighet utvärderar ett anbud på grunden kostnad, ska myndigheten bedöma anbudets effekter i fråga om kostnadseffektivitet, såsom en analys av kostnaderna under livscykeln för tjänsten.

21 § När grunden för utvärdering av anbud är bästa förhållandet mellan pris och kvalitet eller kostnad, ska de olika tilldelningskriterierna viktas inbördes eller anges i fallande prioritetsordning.

Kriterieviktningen får anges som intervall med en lämplig största tillåtna spridning.

Onormalt låga anbud

22 § Om ett anbud förefaller vara onormalt lågt, ska den upphandlande myndigheten begära att leverantören förklarar det låga priset eller kostnaden.

Myndigheten ska förkasta anbudet om leverantören inte på ett tillfredsställande sätt har förklarat det låga priset eller kostnaden.

Myndigheten ska också förkasta en leverantörs anbud om den finner att det onormalt låga priset beror på att anbudet inte stämmer överens med tillämpliga miljö-, social- eller arbetsrättsliga skyldigheter.

Särskilda villkor för fullgörande av kontrakt

23 § Vad gäller särskilda villkor för fullgörande av kontrakt tillämpas 17 kap. 1–5 §§.

Rättsmedel och tillsyn

24 § Bestämmelserna i

– 20 kap. om avtalsspärr, överprövning och skadestånd, – 21 kap. om upphandlingsskadeavgift, och – 22 kap. om tillsyn ska tillämpas.

20 kap.

13 §

Rätten ska besluta att ett avtal som har slutits mellan en upphandlande myndighet och en leverantör är ogiltigt, om avtalet har slutits

1. utan föregående annonsering enligt 10 kap. 1, 2 eller 3 §, 18 kap. 2 § eller 19 kap. 9 § när det inte har varit tillåtet att använda direktupphandling enligt 19 kap.,

Rätten ska besluta att ett avtal som har slutits mellan en upphandlande myndighet och en leverantör är ogiltigt, om avtalet har slutits

1. utan föregående annonsering enligt 10 kap. 1, 2 eller 3 §, 18 kap. 2 §, 19 kap. 9 §, när det inte har varit tillåtet att använda direktupphandling enligt 19 kap., eller enligt 19 a kap. 7 §,

2. efter en förnyad konkurrensutsättning inom ett ramavtal enligt 7 kap. 7 eller 8 § samt 9 § utan att de villkor har följts som framgår av de paragraferna eller av det ramavtal som ligger till grund för konkurrensutsättningen och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada, eller

3. enligt ett dynamiskt inköpssystem utan att de villkor som anges i 8 kap. 10 eller 12 § har följts och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada.

2. efter en förnyad konkurrensutsättning inom ett ramavtal enligt 7 kap. 7 eller 8 § samt 9 § utan att de villkor har följts som framgår av de paragraferna eller av det ramavtal som ligger till grund för konkurrensutsättningen och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada, eller

3. enligt ett dynamiskt inköpssystem utan att de villkor som anges i 8 kap. 10 eller 12 § har följts och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada.

Ett avtal ska också förklaras ogiltigt, om det har slutits i strid med bestämmelserna om avtalsspärr i 1, 3 eller 8 §, ett interimistiskt beslut enligt 9 § eller tiodagarsfristen i 10 § eller om avtalet har slutits före en underrättelse om tilldelningsbeslut enligt 12 kap. 12 § första stycket eller 19 kap. 29 § första stycket. För ogiltighet i sådana fall krävs dessutom att någon av de grundläggande principerna i 4 kap. 1 § eller någon annan bestämmelse i denna lag har överträtts och detta har medfört att leverantören har lidit eller kan komma att lida skada.

21 kap.

1 §

Allmän förvaltningsdomstol får besluta att en upphandlande myndighet ska betala en särskild avgift (upphandlingsskadeavgift), om

1. allmän förvaltningsdomstol i ett avgörande som fått laga kraft har fastställt att ett avtal får bestå, trots att det har slutits i strid med bestämmelserna om avtalsspärr i 20 kap. 1, 3 eller 8 §,

Allmän förvaltningsdomstol får besluta att en upphandlande myndighet ska betala en särskild avgift (upphandlingsskadeavgift), om

1. allmän förvaltningsdomstol i ett avgörande som fått laga kraft har fastställt att ett avtal får bestå, trots att det har slutits i strid med bestämmelserna om avtalsspärr i 20 kap. 1, 3 eller 8 §,

2. allmän förvaltningsdomstol i ett avgörande som fått laga kraft har fastställt att ett avtal får bestå på grund av tvingande hänsyn till ett allmänintresse enligt 20 kap. 14 §, eller

3. myndigheten har slutit avtal med en leverantör utan föregående annonsering enligt 10 kap. 1, 2 eller 3 §, 18 kap. 2 § eller 19 kap. 9 §.

2. allmän förvaltningsdomstol i ett avgörande som fått laga kraft har fastställt att ett avtal får bestå på grund av tvingande hänsyn till ett allmänintresse enligt 20 kap. 14 §, eller

3. myndigheten har slutit avtal med en leverantör utan föregående annonsering enligt 10 kap. 1, 2 eller 3 §, 18 kap. 2 §, 19 kap. 9 § eller 19 a kap. 7 §.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2018.

2. Äldre föreskrifter gäller för sådan upphandling som har påbörjats före ikraftträdandet.

Bilaga 2

Förteckning över tjänster som omfattas av 19 kap.

CPV-kod Beskrivning 75124000-1 Från 79995000-5 till 79995200-7 Från 92000000-1 till 92700000-8 79950000-8 (Tjänster för organisering av utställningar, mässor och kongresser) 79951000-5 (Organisering av seminarier) 79952000-2 (Evenemang) 79952100-3 (Anordnande av kulturevenemang) 79953000-9 (Festivalarrangemang) 79954000-6 (Festarrangemang) 79955000-3 (Anordnande av modevisningar) 79956000-0 (Anordnande av mässor och utställningar)

Administration inom socialtjänsten, utbildningsadministration, hälsovårdsförvaltning och administration avseende kultur

75300000-9 Obligatorisk socialförsäkring 75310000-2 75311000-9 75312000-6 75313000-3 75313100-4 75314000-0 75320000-5 75330000-8 75340000-1

Bidragstjänster

98000000-3 98120000-0 98132000-7 98133110-8 98130000-3

Andra samhälleliga och personliga tjänster, inklusive fackföreningstjänster, tjänster utförda av politiska organisationer, tjänster tillhandahållna av ungdomsorganisationer och andra medlemsorganisationstjänster

98131000-0 Tjänster i samband med religionsutövande Från 55100000-1 till 55410000-7 Från 55521000-8 till 55521200-0 (55521000-8 Catering för privata hushåll, 55521100-9 Hemkörning av mat, 55521200-0 Måltidsleveranser) 55520000-1 Catering 55522000-5 Catering för transportföretag, 55523000–2 Catering för övriga företag eller övriga institutioner 55524000-9 Skolbespisning 55510000-8 Matsalstjänster 55511000-5 Matsalstjänster och övrig kafeteriaverksamhet för särskild kundgrupp, 55512000-2 Drift av matsal 55523100-3 Servering av skolmåltider

Hotell- och restaurangtjänster

Från 79100000-5 till 79140000-7 75231100-5

Juridiska tjänster, i den mån de inte är undantagna enligt 3 kap. 22 och 23 §§ denna lag

Från 75100000-7 till 75120000-3 75123000-4 Från 75125000-8 till 75131000-3

Övrig statsförvaltning och statliga tjänster

Från 75200000-8 till 75231000-4 Samhällstjänster Från 75231210-9 till 75231230-5 Från 75240000-0 till 75252000-7 794300000-7 98113100-9

Fängelserelaterade tjänster, tjänster för allmän säkerhet och räddningstjänster, i den mån de inte är undantagna enligt 3 kap. 26 § denna lag

Från 79700000-1 till 79721000-4 (Undersöknings- och säkerhetstjänster, Säkerhetstjänster, Larmövervakningstjänster, Vakttjänster, Övervakningstjänster, Eftersökning, Uppspårning av försvunna, Patrullering, Utfärdande av idkort, Utredning och Detektivtjänster) 79722000-1 (Grafologi) 79723000-8 (Avfallsanalys)

Undersöknings- och säkerhetstjänster

98900000-2 (Tjänster tillhandahållna av exterritoriala organisationer och organ) 98910000-5 (Särskilda tjänster för internationella organisationer och organ)

Internationella tjänster

64000000-6 (Post- och telekommunikationstjänster) 64100000-7 (Post- och budtjänster) 64110000-0 (Postgång) 64111000-7 (Posttjänster för tidningar och tidskrifter) 64112000-4 (Posttjänster för brev) 64113000-1 (Posttjänster för paket) 64114000-8 (Postkassörstjänster) 64115000-5 (Förhyrning av postbox) 64116000-2 (Poste restantetjänster) 64122000-7 (Internpost)

Posttjänster

50116510-9 (Regummering av däck) 71550000-8 (Smedtjänster)

Diverse tjänster

Bilaga 2 A

Förteckning över tjänster som omfattas av 19 a kap.

CPV-kod Beskrivning 75200000-8 75231200-6 75231240-8 79611000-0 79622000-0 (Tillhandahållande av hemtjänstpersonal) 79624000-4 (Förmedling av vårdpersonal) 79625000-1 (Förmedling av läkare) Från 85000000-9 till 85323000-9 98133100-5 98133000-4 98200000-5 98500000-8 (Privata hushåll med anställd personal) Från 98513000-2 till 98514000-9 (Arbetskrafttjänster för hushåll, Bemanningstjänster för enskilda, Tjänster utförda av kontorspersonal för enskilda, kontorspersonal för enskilda, Tillfällig personal för hushåll och Hemtjänst)

Hälsovård, socialtjänst och närbesläktade tjänster

85321000-5 85322000-2 75000000-6 (Offentlig förvaltning, försvar och socialförsäkringstjänster) 75121000-0, 75122000-7 Från 80000000-4 (Undervisning och utbildning) till 80660000-8

Administration inom socialtjänsten, utbildningsadministration och hälsovårdsförvaltning

Bilaga 2 B

Förteckning över tjänster som omfattas av bestämmelsen om reserverade kontrakt enligt 19 a kap. 5 §

CPV-kod Beskrivning 79622000-0 79624000-4 79625000-1 Från 85000000-9 till 85323000-9 98133000-4

Hälsovård, socialtjänst och närbesläktade tjänster

75121000-0 75122000-7 80110000-8 80300000-7 80420000-4 80430000-7 80511000-9 80520000-5 80590000-6

Administration inom socialtjänsten, utbildningsadministration och hälsovårdsförvaltning

2. Utredningens uppdrag och arbete

2.1. Direktiven

Regeringen beslutade vid regeringssammanträdet den 5 mars 2015 att tillkalla en särskild utredare för att utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras. Samma dag utsågs f.d. kommunalrådet Ilmar Reepalu till särskild utredare. Syftet med utredningen är enligt direktiven att säkerställa dels att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. De nya reglerna ska omfatta verksamhet inom skolväsendet och äldreomsorgen samt sådan hälso- och sjukvård som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vidare ska hem för vård och boende (HVB) och all verksamhet inom socialtjänsten som bedrivs i privat regi omfattas, även sådan verksamhet som en kommun eller ett landsting genom avtal har lämnat över till en enskild aktör att utföra, liksom all verksamhet som är kopplad till insatser enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Vad gäller personlig assistans som bedrivs i privat regi inkluderas sådan assistans som bedrivs med stöd av assistansersättning. De regler som tas fram ska beakta den enskilda brukarens behov, självbestämmande och rättigheter.

Utredningens ska också enligt direktiven utreda hur aktörer utan vinstintresse ska kunna utvecklas och få en mer framskjuten roll som utförare inom välfärden. Det finns behov av att hitta ytter-

ligare former för hur det offentliga kan samverka med idéburna aktörer, t.ex. genom att utveckla möjligheterna för det offentliga och icke vinstdrivande aktörer att ingå partnerskap.

I ett delbetänkande skulle utredningen analysera och redovisa möjligheterna att använda tillståndssystem eller andra alternativ till upphandling när privata aktörer ska anförtros att utföra välfärdstjänster, utreda vilka välfärdstjänster sådana alternativa system är lämpliga för och föreslå hur dessa system bör utformas, klarlägga hur valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) bör klassificeras rättsligt och bedöma om det finns behov av justeringar av LOV utifrån den rättsliga klassificeringen. Vidare skulle utredningen föreslå hur regleringen skulle ändras så att landstingen inte skulle vara skyldiga att ha vårdvalsystem i primärvården.

I ett tilläggsdirektiv till utredningen den 5 november 2015 beslöt regeringen att återkalla utredningens uppdrag att föreslå ett avskaffande av det obligatoriska kravet på vårdval i primärvården. Utredningen fick också ett vidgat uppdrag. Utredningen ska utreda behov av tillståndsplikt gällande t.ex. boendestöd och avlösarservice och vad som ingår i begreppet hemtjänst och innefattas av tillståndsplikt. Vidare ska utredningen vidareutveckla Ägarprövningsutredningens förslag om krav på ekonomisk långsiktighet, insikt, erfarenhet och lämplighet genom att förtydliga dessa begrepp och föreslå de ändringar av Ägarprövningsutredningens författningsförslag som utredaren anser är nödvändiga. Utredningen ska även bedöma om en motsvarande prövning i någon form bör göras av anställda i offentlig verksamhet som befinner sig i ledande ställning.

Vidare ska utredningen analysera och utvärdera för- och nackdelar med att redovisa ekonomisk information för välfärdstjänster på enhetsnivå, och endast föreslå bestämmelser om sådan redovisning om fördelarna bedöms väga över. Om utredningen bedömning är att redovisning på enhetsnivå är att rekommendera ska utredaren även överväga om det är möjligt och lämpligt att en sådan redovisning även omfattar verksamhet i offentlig regi, och i så fall presentera förslag på hur motsvarande krav för verksamhet i offentlig regi ska utformas. Utredaren ska beakta de särskilda förutsättningar som gäller för verksamhet i offentlig regi.

Utredaren ska vidare analysera hur olika kvalitetsmått kan användas på ett strategiskt sätt vid exempelvis upphandling av välfärdstjänster och uppföljning av utförda välfärdstjänster.

I syfte att skapa bättre förutsättningar för tillsyn ska utredaren analysera vilka möjligheter som finns att förbättra de register som Inspektionen för vård och omsorg för över verksamhet inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt efterlevnaden av anmälningsplikten för sådan verksamhet.

Som ett tillägg till uppdraget om tillstånds- och auktorisationssystem och andra alternativ till upphandling får utredaren också i uppdrag att, inom ramen för utredningens bedömning av hur valfrihetssystem enligt LOV bör klassificeras rättsligt, utreda behovet av utökade möjligheter att utesluta utförare i valfrihetssystemen. Utredaren ska även föreslå de ändringar i LOV som i övrigt bedöms vara motiverade och möjliga med hänsyn till den rättsliga klassificeringen. Utredaren ska föreslå de författningsändringar som utredaren utifrån sitt uppdrag anser vara befogade.

2.2. Utredningsarbetet

Utredning har antagit namnet Välfärdsutredningen. Utöver utredningens sekretariat har en expertgrupp och två referensgrupper deltagit i utredningsarbetet. I maj 2015 tillsattes en expertgrupp med representanter från berörda departement, myndigheter och organisationer. Till gruppen förordnades experter från Finansdepartementet, Justitiedepartementet, Utrikesdepartementet, Näringsdepartementet, Socialdepartementet, Kulturdepartementet och Utbildningsdepartementet. Därutöver förordnades experter från Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Statens skolinspektion, Konkurrensverket, Myndigheten för vårdanalys, Inspektionen för vård och omsorg samt Socialstyrelsen.

Två referensgrupper har varit knutna till utredningen. I referensgruppen för utbildningsområdet har ingått representanter från Friskolornas Riksförbund, Lärarförbundet, Lärarnas Riksförbund, Idéburna skolors riksförbund, Företagarna, Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenskt Näringsliv och Tjänstemännens centralorganisation. I referensgruppen för vård och omsorg har ingått representanter från Famna, Föreningen Sveriges Socialchefer, Handikappförbundens samarbetsorgan, Pensionärernas Riksorganisation, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Svensk Vård, Vårdföretagarna Almega, Sveriges Pensionärsförbund (SPF Seniorerna), Intresse-

gruppen för Assistansberättigade, Privata Assistansanordnares Riksorganisation PARO, Forum: Idéburna organisationer med social inriktning, Företagarna, Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenskt Näringsliv, Sveriges akademikers centralorganisation, Tjänstemännens centralorganisation och fackförbundet Vision.

Utredningen har vidare haft möten med ett stort antal organisationer och sammanslutningar, bl.a. Privatläkarföreningen, Svenska läkarsällskapet, Distriktläkareföreningen och arbetsutskottet i SKL:s styrelse.

Utredningen har även fört en dialog med de utredningar som är särskilt angivna i dess direktiv, Skolkostnadsutredningen, Utredningen om statliga finansieringsinsatser, Utredningen för ett stärkt civilsamhälle och Utredningen om Offentlighetsprincipen i fristående skolor. Vidare har utredningen samrått med flera andra statliga utredningar.

Del A

Bakgrund

3. Framväxten av privata aktörer på välfärdsområdet

I detta avsnitt beskrivs utvecklingen av privata aktörer som utförare av tjänster inom välfärdsektorerna. I avsnittet lämnas en översiktlig beskrivning av hur antalet eller andelen privata aktörer utvecklats på olika områden och en aktuell beskrivning utifrån den senast tillgängliga statistiken. I avsnittet redovisas även de viktigaste regeländringar som beslutats i syfte att påverka eller möjliggöra för privata aktörer att verka på området och de motiv som legat till grund för förändringarna.

Utredningen har i avsnittet omväxlande använt beteckningarna privat regi och enskild regi för att avse driftsformer som är organisatoriskt fristående från den offentliga sektorn, exempelvis i form av aktiebolag, stiftelser och ideella föreningar. Det görs dock ingen betydelseskillnad mellan begreppen.

3.1. Privat regi och konkurrens fram till 1980-talet

Andelen privata utförare minskar under efterkrigstiden

Privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård, förskole- och skolverksamhet samt omsorgsverksamhet har, i större eller mindre grad, funnits under lång tid. Under senare delen av 1800-talet och början av 1900-talet startades exempelvis många privata skolor. Dessa finansierades av elevavgifter utan offentligt stöd.1 Under 1800-talet etablerades privata sjukhus på ideell grund, exempelvis Ersta sjukhus och Sofiahemmet i Stockholm. I början av 1900-talet bestod

1SOU 2008:8, Mer om fristående skolor och enskild förskoleverksamhet, s. 42.

också majoriteten av läkarkåren av allmänpraktiserande privatläkare.2Inom bl.a. barnhälsovård och barnomsorg växte det fram kooperativa lösningar under 1900-talet.3

När välfärdsstaten expanderade under 1900-talet minskade dock andelen som bedrevs i privat regi och andelen som var privatanställda inom sektorn sjönk. När den offentligt finansierade omsorgen om äldre och personer med funktionshinder expanderade kraftigt under efterkrigstiden så förlades denna i princip helt i offentlig regi.

Även skolorna kom att under efterkrigstiden drivas i huvudsak i offentlig regi. Kring 1980 gick drygt en halv procent av grundskole- och gymnasieeleverna i landet i drygt 30 fristående grundskolor och drygt 40 fristående gymnasieskolor. Det rörde sig bland annat om internatskolor, skolor som bedrev utbildning på utländska språk eller utifrån specifika pedagogiska profiler, exempelvis Waldorfskolor. Dessa skolor kunde drivas både med stöd av offentliga bidrag och med privat finansiering.4

Inom hälso- och sjukvården har det vid sidan om den offentliga vården funnits privatpraktiserande läkare inom främst den öppna vården. Andelen privatpraktiserande läkare minskade under efterkrigstiden bl.a. på grund av den expanderande sjukhusvården som i huvudsak bedrevs i offentlig regi. I mitten av 1950-talet infördes en obligatorisk sjukförsäkring och i början av 1970-talet ändrades ersättningssystemen inom den öppna vården. Sammantaget innebar förändringarna att en mindre del av vården kom att stå utanför det offentligt finansierade systemet och antalet privatverksamma läkare minskade.5

2 Läkartidningen nr 24–25 2006 volym 103, s. 1950. 3SOU 2002:31, s. 71. 4 De enskilda skolor som fick statsbidrag fick i allmänhet bidrag som motsvarade 60 procent av kostnaderna för rektor, studierektor och lärarkostnaderna. Vissa skolor kunde dock få större bidrag Bland de skolpliktiga eleverna gick 0,20 procent av eleverna i enskilda skolor med statsunderstöd medan 0,38 procent gick i skolor utan statsunderstöd. Bland gymnasieeleverna gick 0,43 procent i enskilda skolor med statsunderstöd medan 0,15 procent gick i enskilda skolor utan statsbidrag., se SOU 1981:34, s. 19 och SOU 2013:56, s. 122. 5 Se Qvarsell, Roger i Blomqvist Paula (red), 2007, Vem styr vården?, s. 65. Blomqvist, Paula & Rothstein, Bo, Välfärdsstatens nya ansikte, 2000, s. 192. Läkartidningen, volym 96, nr. 50, 1999, s. 5656–5658.

Andelen välfärdsverksamhet i enskild regi ökar något under 1980-talet.

Under 1980-talet kom andelen verksamhet som drevs i enskild regi att öka något inom den offentligt finansierade välfärden. Utvecklingen varierade dock mellan olika områden och var på flertalet områden relativt liten. Ett undantag var inom individ- och familjeomsorgen där antalet hem för vård och boende (HVB) som drevs i enskild regi ökade relativt mycket under decenniet. Antalet platser vid sådana hem inom barn- och ungdomsvården samt missbrukarvården ökade med mer än 500 procent mellan 1982 och 1990. År 1990 stod de för närmare hälften av det totala antalet platser.6 En förutsättning för den stora ökningen av HVB-hem i enskild regi var att den då nya socialtjänstlagen (1980:620) medgav att sådan verksamhet bedrevs i enskild regi. Motivet till att tillåta enskild regi av HVB-hem var enligt förarbetena att de kunde utgöra ett komplement och spela en betydelsefull roll för metodutveckling, t.ex. i samband med startande av nya institutioner och försöksverksamheter.7

Under andra halvan av 1980-talet ökade antalet barn i enskilt drivna daghem. Mot slutet av decenniet stod de privata daghemmen för cirka 3,5 procent av alla daghems- och fritidshemsplatser.8 Främst var det fråga om daghem som drevs av sammanslutningar av föräldrar, s.k. föräldrakooperativ. I början av 1980-talet kunde dock statsbidrag lämnas till barnomsorg som drevs i enskild regi så länge som det fanns angivet i den kommunala barnomsorgsplanen. Det innebar att även företag som drevs i vinstsyfte kunde få bidrag. År 1984 beslutade riksdagen att bidrag till enskilda endast skulle kunna lämnas till daghem som drevs av vissa aktörer, främst föräldrakooperativ och sammanslutningar som hade anknytning till den ideella sektorn (den s.k. Lex Pysslingen).9

Inom skolväsendet kom andelen elever som gick i fristående skolor att öka relativt lite under 1980-talet. Reglerna för att starta och driva fristående skolor förenklades dock något under andra halvan av 1980-talet. Kravet på att fristående skolor, för att få stats-

6 Av de som drevs i enskild regi 1990 drevs drygt 60 procent i stiftelseform. Se SOU 1991:104, s. 140. 7Prop. 1979/80:1, s. 352. 8SOU 1991:104. 9Prop. 1983/84:177, bet. 1993/84:SoU31, rskr. 387.

bidrag, skulle driva en verksamhet som gav värdefulla erfarenheter för skolväsendet i stort, togs bort i slutet av 1980-talet.10 För att godkännas för att få statsbidrag skulle den fristående skolan dock utgöra ett komplement och tillföra något som inte fanns inom den offentliga verksamheten, dvs. erbjuda en särskild profil och inriktning, såsom exempelvis Waldorf- eller Montessoriskolor.

Inom hälso- och sjukvårdsområdet ökade antalet besök hos privatläkare från cirka 2,9 till 4,3 miljoner per år under 1980-talet. Antalet privatläkare varierade dock stort inom landet och i slutet av 1980-talet fanns närmare hälften av alla privatläkare i Stockholms och i Skåne län.11 En bidragande faktor till de inom landet skilda förhållandena var den s.k. Dagmarreformen. Reformen innebar att landstingen 1985 från försäkringskassorna övertog det ekonomiska ansvaret för utbetalning av vårdersättning till privatverksamma läkare och sjukgymnaster.12

Nya former av kommunal styrning och organisation och NPM

Mot slutet av 1980-talet inleddes ett arbete med att förändra formerna för hur kommuner och landsting styrde och organiserade sin verksamhet. Bakgrunden var en kritik mot den offentliga sektorn som vuxit fram under 1970- och 1980-talen. Kritiken rörde framför allt att sektorn blivit ineffektiv, för stor, för svårstyrd och att den inte svarade mot medborgarnas behov.13 Den offentliga sektorn uppfattades som byråkratisk och att den inte anpassade sig efter medborgarnas behov och önskemål. Kritiken riktade sig även mot uppfattad dålig produktivitets- och effektivitetsutveckling i sektorn.

Mot slutet av 1980-talet inleddes ett reformarbete i många kommuner och landsting som syftade till att delegera och decentralisera beslutsfattandet och i mindre utsträckning detaljreglera verksamheten. Detta låg i linje med de tankar som uttycktes i den dåvarande regeringens skrivelse om den offentliga sektorns förnyelse från 1985 och som innebar att brukarnas ställning behövde stärkas och den

10Prop. 1987/88:100, bet. 1987/88:UbU14, rskr. 1987/88:304. 11Ds 1992:41, Husläkare – för kontinuitet och trygghet i vården, s. 21. 12 Se Blomqvist & Rothstein 2000, s. 192. 13 Se till exempel Ahrne, Göran, Den irriterade medborgaren: en undersökning av erfarenheter av byråkrati, Sociologiska institutionen, Stockholms universitet, 1985. Tarschys, Daniel, Den offentliga revolutionen, 2:a uppl, 1983.

politiska styrningen behövde präglas mer av målstyrning än detaljstyrning.14

Den delegering av beslutsfattande som inleddes under 1980-talet utgjorde i vissa fall ett första steg eller en förutsättning för att driva verksamhet i kommunalt ägda bolag eller i enskild regi, något som blev vanligare under 1990-talet. Förändringarna av den kommunala organisationen och styrningen hämtade ofta inspiration från det privata näringslivet. Dessa förändringar har i forskningslitteraturen ofta gått under beteckningen New Public Management (NPM).

NPM kan sägas vara en samlingsbeteckning för flera mer eller mindre sammanhängande beståndsdelar eller utgångspunkter. En vanlig sådan utgångspunkt är att verksamhet i ökad utsträckning ska upphandlas i konkurrens där privata aktörer kan delta. Konkurrensen ska öka effektiviteten på områden med offentlig tjänsteproduktion men även göra välfärden mer medborgaranpassad. Styrningen ska enligt NPM vidare inspireras av de styrningsformer som tillämpas i företagsvärlden ofta benämnd management.15 De offentliga verksamheterna ska också formulera mål- och resultatkrav som kan mätas, kontrolleras och utvärderas. De mer näringslivsinspirerade reformerna kom dock inte att slå igenom på allvar förrän på 1990-talet.16

3.2. Privat regi och konkurrens under 1990-talet

Andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökar

Under 1990-talet ökade andelen som arbetade för organisationer som bedrevs i enskild regi av all personal inom den offentligt finansierade välfärden Som framgår av figur 3.1 skiljer sig dock utvecklingen åt mellan välfärdsområdena.17

Ökningen var störst inom äldre- och handikappomsorgen och för HVB. Inom dessa områden ökade särskilt andelen som var anställda i

14 Skr. 1984/85:202, s. 53. 15 ”governance”. Encyclopaedia Britannica. Britannica Academic. Encyclopaedia Britannica Inc., 2016. Web. 26 Jan. 2016. <http://academic.eb.com/EBchecked/topic/1449402/governance>. 16 Montin, Stig, Moderna kommuner, 2007, s. 12–13 Mattisson, Ola, Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forsningsöversikt om förändringar och utvecklingstendenser, SOU 2015:24, bilaga 4. 17 Med vinstsyftande avses enskilda firmor, handelsbolag/kommanditbolag och privat ägda aktiebolag. Med icke-vinstsyftande avses ekonomiska föreningar, ideella föreningar och stiftelser.

vinstsyftande företag. Bland de organisationer som drev skolverksamhet och barnomsorg i privat regi på 1990-talet dominerade ickevinstsyftande aktörer. Inom barnomsorgen var det fråga om ekonomiska föreningar i form av personal- eller föräldrakooperativ och inom skolväsendet var det främst fråga om ideella föreningar eller stiftelser.

Inom hälso- och sjukvården var den relativa förändringen under tidsperioden inte lika stor som inom övriga välfärdsområden. Den privata vården präglades liksom tidigare av små privatläkarmottagningar.18

18SOU 2001:52, s. 107.

Källa: SOU 2001:52.

3.2.1. Förändrat regelverk underlättar enskild regi

Under 1990-talet genomfördes förändringar av de nationella regelverken och förändringar i kommuner och landstings organisationer som underlättade enskild regi inom välfärdsområdena. En stor del av ändringarna i de nationella regelverken genomfördes på förslag av den dåvarande borgerliga regeringen under åren 1991–1993. Nedan redovisas de viktigaste förändringarna.

0

10

20

30

40

2000

Barnomsorg

0

10

20

30

40

2000 1994

Skolverksamhet

0

10

20

30

40

2000

Äldre- och handikappomsorg

0

10

20

30

40

2000 1993

Hälso- och sjukvård

0

10

20

30

40

2000

Hem för vård och boende (HVB)

Vinstsyftande Icke vinstsyftande

Konkurrens genom beställar-utförarmodeller

I början av 1990-talet kom flera kommuner och landsting att organisera sin verksamhet i form av s.k. beställar-utförarmodeller. Det innebar att de kommunala organisationerna delades upp i beställare och utförare så att en intern marknad kunde uppstå. I ett nästa steg kunde sedan de kommunala beställarna anlita privata företag så att en konkurrenssituation uppstod mellan verksamhet som drevs i offentlig respektive privat regi.

Inom hälso- och sjukvården utvecklade flera landsting organisationsmodeller, exempelvis Stockholmsmodellen, Dalamodellen och Bohusmodellen. Utformningen av dessa varierade men det var vanligt att budgetansvaret decentraliserades inom organisationen och att resurser tilldelades på basis av prestation. Modellerna syftade till att stimulera konkurrens mellan vårdgivarna genom att beställarna, vanligen politikerna i nämnder och styrelser, gavs möjlighet att köpa tjänster av landstingsdrivna vårdgivare men även av privata vårdgivare.

Införandet av sådana interna marknader underlättades av den nya kommunallagen (1991:900) som antogs av riksdagen 1991. Förändringarna, som innebar att kommuner och landsting friare kunde bestämma sin organisation, möjliggjorde för kommuner och landsting att införa särskilda beställar- och utförarnämnder.

Förändringarna som genomfördes låg i linje med de idéer som präglade NPM och som beskrivits tidigare.

Ökade möjligheter till entreprenad

År 1992 fattade riksdagen beslut om ändringar i bl.a. socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Det tydliggjordes att kommunen eller landstinget fick sluta avtal med annan om att utföra kommunens eller landstingens uppgift så länge det inte handlade om myndighetsutövning.19

Samma år fattades även beslut om regeländringar på utbildningsområdet som möjliggjorde för kommuner och landsting att sluta avtal med enskilda om att bedriva utbildning inom vissa ämnesområden (entreprenad).20

19Prop. 1992/93:43, bet. 1992/93 SoU9, rskr. 1992/93:105. 20Prop. 1992/93:230, bet. 1992/93:UbU17, rskr. 1992/93:406.

Statsbidrag till föräldrakooperativ och vinstdrivande företag inom barnomsorg

I början av 1990-talet ändrades bestämmelserna för statsbidrag så att fler driftsformer kunde få bidrag. År 1991 ändrades reglerna så att även daghem och fritidshem som ägdes och drevs av personalen, s.k. personalkooperativ kunde få statsbidrag.21 Året därpå ändrades villkoren så att även barnomsorg som t.ex. drevs av vinstsyftande organisationer kunde få statsbidrag.22

En generell rätt till bidrag till fristående skolor

I början av 1990-talet fattades flera beslut som syftade till att enskilda huvudmän för fristående skolor lättare skulle kunna få bidrag för sin verksamhet. År 1991 uttalade en enig riksdag att det är rimligt att en enskild huvudman för fristående skola som godkänts borde få ekonomiska förutsättningar för verksamheten.23 Bakgrunden var att kommunerna lämnade bidrag medan Skolverket beslutade om godkännande av enskilda huvudmän för fristående skolor. Att en enskild huvudman blivit godkänd innebar dock ingen automatisk rätt till kommunalt bidrag.

Senare samma år beslutade riksdagen att godkända fristående grundskolor skulle ha rätt till bidrag från den kommun där de var verksamma. Varje elev skulle tilldelas ett belopp som motsvarade kommunens genomsnittskostnad per elev i den egna grundskolan. Kommunen gavs rätt att vid tilldelningen dra av högst 15 procent av genomsnittskostnaden i kommunen. Avdraget motiverades med att kommunen har ett övergripande ansvar för skolväsendet och exempelvis inte endast kan ta emot det antal barn som utifrån ekonomisk synvinkel är mest fördelaktigt, och måste också ha beredskap att ta emot barn som inte längre kan eller vill gå i en fristående skola.24

År 1992 beslutades om ett nytt bidragssystem för skolor över grundskolenivån som drevs i enskild regi. Skolorna delades upp i två grupper. Huvudmän för enskilda skolor som bedrev utbildning

21Prop. 1990/91:38, bet. 1990/91:SoU8. 22Prop. 1991/92:65, bet. 1991/92:SoU12. 23 Riksdagen beslutade att samtliga i en kommun skolpliktiga elever som går i en fristående grundskola godkänd för vanlig skolplikt skulle räknas in i underlaget för det bidrag kommunen fick från staten. Beslutet fattades på förslag av Utbildningsutskottet, bet. 1990/91:UbU17, rskr. 357. 24Prop. 1991/92:95, bet. 1991/92:UbU22, rskr. 1991/92:346.

som motsvarade gymnasieskolan inom det offentliga skolväsendet benämndes fristående gymnasieskolor och kunde av regeringen förklaras berättigade till offentligt stöd. Stödet bestod både av bidrag från elevernas hemkommuner och statligt stöd. Den andra gruppen av skolor, vars utbildning kompletterade gymnasieskolan och var av nationellt intresse kunde ges statligt stöd för verksamheten. Det var utbildningar som exempelvis saknade de kärnämnen som krävdes inom gymnasieskolan eller krävde arbetslivserfarenhet.25

Villkoren för fristående skolor ändrades 1996. Bland annat förbjöds de fristående skolorna att ta ut elevavgifter och det bestämdes att Skolverket skulle pröva om en huvudman för en fristående skola skulle förklaras berättigad till bidrag. Sådan förklaring skulle inte lämnas om etableringen bedömdes innebära påtagliga negativa följder för skolväsendet i den kommun där skolan var belägen.26

Husläkarreformen

År 1993 beslutade riksdagen att alla invånare skulle ha rätt att välja husläkare. Husläkaren var en specialist i allmänmedicin som hade ett visst preciserat ansvar för de som valt hen till sin husläkare. Samtidigt beslutades om fri etableringsrätt för husläkare vilket innebar att alla läkare som uppfyllde kompetenskrav och accepterade de åtaganden som gällde i landstinget skulle kunna etablera sig som husläkare.27Denna lag upphävdes 1996 bl.a. med motiveringen att de privata vårdgivarnas arbete behövde integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar.28

Assistansreformen

År 1994 trädde lagen (1993:389) om assistansersättning i kraft. Lagen gav en enskild med behov av assistans rätt till ekonomiskt stöd så att hen själv kunde vara arbetsgivare för sina assistenter. Den enskilde gavs även möjlighet att anlita annan, exempelvis ett kooperativ eller annat fristående organ, som arbetsgivare. Det innebar att även vinstsyftande företag fick möjliget att utföra assistans.

25Prop. 1992/93:230, bet. 1992/93:UbU17, rskr. 1992/93:406. 26Prop. 1995/96:200, bet. 1996/97:UbU4. 27Prop. 1992/93:160, bet. 1992/93 SoU22, rskr. 1992/93:355. 28Prop. 1994/95:195, bet, 1994/95 SoU24, rskr. 1994/95:383.

3.2.2. Motiven till att stärka konkurrens och underlätta för privata aktörer

I det följande redovisas de viktigaste motiven till de organisations och regelförändringar som genomfördes under tidigt 1990-tal och som syftade till ökad konkurrens och till att underlätta enskild regi. Redovisningen bygger på de utredningar och propositioner som låg till grund för förändringarna. I förarbetena fördes dock i huvudsak ingen diskussion om betydelsen av om de företag som verkade inom välfärdssektorerna var vinstsyftande eller inte. En förklaring till det sistnämnda kan vara att särskilt de beslut som berörde skolväsendet fattades utan att frågorna utretts i sedvanlig ordning. Det innebar också att det inte genomfördes några konsekvensanalyser av förslagen eller togs fram några alternativa förslag till utformning av reformerna.

Konkurrens och privat regi bedömdes leda till ökad effektivitet och höjd kvalitet

Ett vanligt motiv till de reformer som genomfördes under tidigt 1990tal var att åstadkomma effektiviseringar. Det gällde särskilt förslagen om att underlätta för entreprenaddrift och att införa beställar-utförarmodeller i kommuner och landsting. I propositionen som föreslog ett underlättande av entreprenaddrift i kommuner och landsting var ökad effektivitet det mest framträdande motivet. I propositionen hävdades att bristen på konkurrens inneburit att tillgängliga resurser inte tagits till vara på ett effektivt sätt.29 Under 1980-talet och tidigt 1990-tal genomfördes flera studier som visade att produktivitetsutvecklingen inom de offentligt finansierade välfärdssektorerna varit dålig under 1960-, 1970- och 1980-talet. Vi kommer i avsnitt 7 att återkomma till dessa mätningar.

Effektivitets- eller kvalitetsargument åberopades även för de reformförslag som syftade till att öka etableringsfriheten inom barnomsorgen, skolväsendet och sjukvården. Den fria etableringsrätten inom barnomsorgen förväntades exempelvis bidra positivt till såväl kvalitet som kostnadseffektivitet. Konkurrens mellan husläkare antogs även gynna kvaliteten på behandlingarna.30

29Prop. 1992/93:43, s. 4. 30Prop. 1992/93:160, s. 29.

I propositionen som föreslog en fri etableringsrätt inom barnomsorgen hävdades även att vinst var ett uttryck för kostnadseffektivitet.31

Mer verksamhet i privat regi antogs öka valfriheten

Ökad valfrihet utgjorde ett bärande motiv bakom förslagen till ökad etableringsfrihet för privata aktörer inom barnomsorg, skola och sjukvård. Målet, vad gäller skolor, var att åstadkomma största möjliga frihet för barn och föräldrar att välja skola. I det ingick att kunna välja mellan det offentliga skolväsendet och fristående skolor. Rätten och möjligheten att välja skola och att välja sina barns utbildning betraktades också som viktig i ett fritt samhälle.32

Konkurrens antogs förbättra anpassning till enskildas önskemål och behov

Förslaget att underlätta entreprenaddrift inom kommuner och landsting motiverades med att den kommunala verksamheten, genom att utnyttja marknadsmekanismer, i större utsträckning borde kunna anpassas till människornas önskemål och behov.33 Konkurrenskommittén, som regeringens förslag byggde på, ansåg att ökad konkurrens i kommunerna inneburit att valfriheten ökat och de alternativa driftsformerna stimulerat till nytänkande och utveckling av moderna arbetsmetoder.34

En delvis liknande argumentation motiverade assistansreformen. I förarbetena framfördes att personer med funktionshinder ofta har ett stort beroendeförhållande till omgivningen och för att få ett reellt inflytande över sina egna livssituationer behöver de därför ges ett avgörande inflytande över vem som ska ge hjälpen.35

31Prop. 1991/92: 65, s. 4. 32Prop. 1991/92:95, s. 8. 33Prop. 1992/93:43, s. 4. 34SOU 1991:104, s. 16. 35Prop. 1992/93:159, s. 63.

Reformerna antogs leda till ökad mångfald, fler innovationer och en utvecklad kommunal verksamhet

Ett ökat antal fristående skolor bedömdes med stor säkerhet öka antalet skolor som arbetar med en viss pedagogik eller har en konfessionell inriktning. I propositionen uttrycktes även en förhoppning om att reformen skulle starta en utveckling av fristående skolor med andra profiler. Det kunde handla om föräldrakooperativ, speciella ämnesprofiler eller nedläggningshotade glesbygdsskolor som skulle kunna få en ny chans under nytt huvudmannaskap.36

En ökad grad av entreprenadupphandling antogs även bidra till att utveckla den kommunala verksamheten, tillämpa nya produktionsmetoder, och skapa ett större tjänsteutbud än vad som var möjligt om verksamheten drivs i kommunal regi.37

Reformerna syftade till förbättrad delaktighet och demokrati

Vid sidan om ovan nämnda motiv framfördes även decentraliserings- och demokratiargument för reformerna. Försöken med beställarutförarmodeller och interna marknader motiverades med att politikerna i alltför stor utsträckning kommit att bli företrädare för en ”produktionsapparat” och i stället som beställare skulle inta ett medborgar-, patient- eller brukarperspektiv. Den s.k. Dalamodellen inom Dalarnas läns landsting motiverades exempelvis med att det fanns ett behov att förändra förhållningssättet till de personer som landstinget är till för.38

Reformerna inom skolväsendet motiverades med att det skulle skapa ett ökat engagemang för skolan hos föräldrar och en större lyhördhet för elevers och föräldrars önskemål hos skolor och kommuner.39

36Prop. 1991/92:95, s. 9. 37Prop. 1992/93:43, s. 6. 38 Siverbo, Sven, Berättelsen om Dalarna – Om heterogenitet, kontinuitet och samarbete under Dalamodellens skugga. Kommunforskning i Västsverige, 2002, s. 8. 39Prop. 1991/92:95, s. 8.

Reformerna syftade till att bättre ta tillvara personalens engagemang och förbättra arbetsvillkoren

Ett motiv till att öka etableringsfriheten inom barnomsorgen var att ge personalen större frihet att välja under vilka former de ville arbeta och fler arbetsgivare att välja mellan. Genom att ge personalen bättre förutsättningar bedömdes också målet om full behovstäckning lättare kunna nås.40

3.3. Privat regi och konkurrens under 2000-talet

3.3.1. Andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökar i snabbare takt

Under 2000-talet har andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökat. Ett uttryck för detta är att antalet förvärvsarbetare i privata företag inom vård, skola och omsorg ökade från cirka 90 000 till 236 000 mellan 2000 och 2013.41 Ett annat uttryck är utvecklingen av kommunernas och landstingens köp av verksamhet som ökat betydligt. Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) sammanställning för åren 2006–2015 visar på en tydlig ökning på alla de stora välfärdsområdena, se tabell 3.1.

40 Se prop. 1991/92: 65, s. 4, och prop. 1990/91:38, s. 4. 41 SCB, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg.

42

43

Källa: Uppgifter från SKL.44

Den regionala variationen vad gäller privata utförare är dock betydande. År 2012 fanns det ett antal kommuner som helt saknade privata utförare samtidigt som andra kommuner har få offentliga utförare.45År 2013 gick exempelvis 97 procent av förskolebarnen i Täby i fristående förskolor, medan det i exempelvis Tierp inte fanns några fristående förskolor.

Under 2000-talets första årtionde var omfattningen av privat drift, mätt som andelen anställda i privata företag inom välfärden, störst i storstäderna och minst i glesbygdskommuner Det talar för att ett större befolkningsunderlag ger bättre förutsättningar för privata företag. Vissa studier visar också att omfattningen av verksamhet

42 Med pedagogisk verksamhet avses enligt SKL förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg, skolväsendet för barn och ungdom (inklusive förskoleklass) samt vuxenutbildning. 43 Med vård och omsorg avses primärvård, hälso- och sjukvård, vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning. I detta innefattas boende i särskilda boendeformer, hemtjänst och färdtjänst. Individ- och familje-omsorg omfattar kostnader för socialbidrag, institutions- och familjehemsvård,familjerätt, öppenvård och behandling. 44 Se: Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 45 Jordahl Henrik och Richard Öhrvall, Nationella reformer och lokala initiativ i: Jordahl, Henrik (red) Välfärdstjänster i privat regi 2013, s. 33 ff.

som bedrivs i privat drift är större i borgerligt styrda kommuner varför även ideologiska överväganden kan förmodas ha betydelse.46

Skolväsendet

Antalet elever i fristående grund- eller gymnasieskolor har ökat i relativt snabb takt sedan millenieskiftet. Andelen elever som gick i fristående grundskolor ökade från drygt 3 till cirka 14 procent mellan läsåren 2000/01 och 2014/15. Inom gymnasieskolan ökade under samma tidsperiod andelen elever i fristående skolor från cirka 5 till 26 procent. De senaste åren har dock andelen elever i fristående gymnasieskolor legat relativt konstant.47 Andelen barn i fristående förskolor ökade från cirka 15 till knappt 20 procent mellan 2000 och 2015.48 År 2015 drevs cirka var fjärde förskola, var sjätte grundskola och var tredje gymnasieskola av en enskild huvudman, se tabell 3.2.

* Avser skolor som drevs av kommuner och av landsting. Källa: Sveriges officiella statistik, tabell 1 Förskole- och skolenheter/fritidshem.

Barn/elever läsåret 2015/16.

46 Hartman, Laura, ”Inledning” i Konkurrensens konsekvenser Hartman Laura (red) 2011 s. 28, Elinder, Mikael och Henrik Jordahl, ”Kommunpolitikers beslut och brukarnas val” i: Jordahl, Henrik (red), Välfärdstjänster i privat regi 2013, s. 143 f. 47 Se Skolverket, Beskrivande data 2015 – Förskola, skola och vuxenutbildning. 48 Skolverket, Barn och grupper i förskolan 15 oktober 2015 (Tabell 3) Barn och grupper i förskolan 15 oktober 2000 (Tabell 1.2).

Hälso- och sjukvården

Inom hälso- och sjukvården är det framför allt inom primärvården som andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi har ökat under 2000-talet. Enligt SKL:s sammanställning ökade landstingens köp av primärvård från privata vårdgivare från cirka 21 till cirka 37 procent av landstingens nettokostnader för verksamheten mellan 2006 och 2015. Landstingens köp av specialiserad somatisk vård av privata utförare låg relativt oförändrad på runt 8 procent av nettokostnaderna under tidsperioden. Den privat utförda specialiserade psykiatriska vårdens andel av landstingens nettokostnader ökade från cirka 7 procent till cirka 10 procent mellan 2006 och 2015.49

Det är inte möjligt att exakt ange antalet privata utförare som bedriver hälso- och sjukvård. I det register Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för över både privata och offentliga vårdgivare, det s.k. vårdgivarregistret är dock trenden att antalet vårdgivare i registret ökar.50 Registret är emellertid inte heltäckande och täcker enligt IVO:s egen skattning ungefär 70 procent av alla vårdgivare i landet.51

I en rapport från 2015 uppgav Vårdföretagarna att det finns drygt 12 000 företag inom den privata vård- och omsorgssektorn.52

Socialtjänsten

Inom socialtjänsten varierar andelen verksamhet som bedrivs i privat regi mellan olika delområden. Kommunernas köp av omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning ökade från 11 till 17 procent av kommunernas totala nettokostnad mellan 2006 och 2015.

Andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi har ökat på flertalet av socialtjänstens verksamhetsområden under 2000-talet vilket visas i tabell 2.4. Av tabellen framgår även att andelen personer med assistansersättning som fick sin assistans i enskild regi ökade mellan 2000 och 2010. Ökningen har därefter fortsatt och 2015 hade två

49 SKL, Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 50 Den 26 augusti 2015 var totalt 21 898 vårdgivare registrerade i detta register. 51SOU 2015:7, s. 44. Ett ytterligare problem med statistiken är att det inte finns någon tydlig avgränsning av vad som är en vårdgivare. De registrerade vårdgivarna kan därför vara små enheter eller hela avdelningar på ett sjukhus, se vidare avsnitt 22 om Ekonomisk information på enhetsnivå. 52 Vårdföretagarna, Privat vårdfakta 2015, s. 29.

tredjedelar av alla personer med rätt till assistansersättning assistans i annan regi än kommunal.53

Inom barn- och ungdomsvården och missbrukarvården har andelen av verksamheten som drivs i enskild regi legat på en relativt konstant och hög nivå under 2000-talet. Omkring 40 procent av samtliga anställda som arbetade inom barn- och ungdomsvården och missbrukarvården var anställda av en enskild huvudman under åren 2002–2010.54 SKL:s uppgifter om kommunernas köp av verksamhet inom dessa områden visar på ett liknande mönster för perioden 2006 till 2015.55

Källa: Szebehely.56

Mer aktuella uppgifter om andelen av socialtjänsten som bedrivs i enskild regi redovisas i tabell 3.4. Av uppgifterna framgår att ökningen av andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi fortsatt att öka efter 2010 inom vissa av socialtjänstens verksamhetsområden.

53 Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveckling, s. 81. 54 Wiklund, Stefan, ”Individ och familjeomsorgens välfärdstjänster” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 127. 55 SKL, Underlag för köp av verksamhet, Dnr. Komm2016/01586-1 och Komm2016/01587-1. 56 Szebehely Marta, ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 224.

Källa:SKL.

Liksom inom hälso- och sjukvården är det inte möjligt att exakt ange hur många privata utförare som bedriver verksamhet inom socialtjänsten eller andelen av verksamheten som utförs av privata aktörer. IVO anger dock att det 2014 fanns 10 015 registrerade verksamheter inom socialtjänsten och 2 373 enskilda verksamheter inom LSS. Den övergripande trenden är att antalet ökar. 57

3.3.2. Verksamheter drivs i allt större utsträckning i associationsformer med vinstsyfte

Som framgår av tabell 3.1 består ökningen av kommunernas och landstingens kostnader för köp av verksamhet mellan 2006 och 2015 framför allt av att köpen från privata företag ökat.

Inom skolväsendet visar Skolverkets statistik att aktiebolaget var den vanligaste associationsformen. Aktiebolaget var särskilt vanligt inom gymnasieskolan under tidsperioden 2009–2013 då 85 procent av alla elever som gick i en fristående gymnasieskola gick i en skola som drevs av ett aktiebolag.58 Aktiebolagsformen var även den vanligaste driftsformen för fristående grundskolor 2013. Cirka två tredjedelar av alla elever som gick i en fristående grundskola gick i en

57 IVO, Årsredovisning 2014 s. 23 och 25. 58 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, rapport 410, 2014, s. 50.

skola som drevs av ett aktiebolag. Resterande tredjedel av eleverna gick nästan uteslutande i grundskolor som drevs av stiftelser, ideella föreningar och ekonomiska föreningar. Antalet och andelen elever som gick vid en fristående grundskola som drevs av ett aktiebolag ökade tydligt mellan 2009 och 2013.59 För fristående förskolor var 2013 den ekonomiska föreningen den vanligaste associationsformen (43 procent av barnen) följt av aktiebolaget (38 procent av barnen).60Aktiebolagen är vanliga bland huvudmän som driver fler än en förskola. Ekonomiska föreningar och ideella föreningar drivs ofta av föräldrakooperativ.61

Någon övergripande statistik om vilka associationsformer som privat hälso- och sjukvård och socialtjänstverksamhet bedrivs inom finns inte. Som framgått är det dock ovanligt att landstingen köper hälso- och sjukvård av andra icke-offentliga organisationer än privata företag. Enligt ESO-rapporten Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi (2014:5) är det främst antalet anställda inom aktiebolag inom den privat utförda vården som ökat under perioden 1995–2009, medan antalet anställda inom andra företagsformer varit relativt konstant. De icke-vinstsyftande aktörerna, såsom ekonomiska föreningar och stiftelser, tycks enligt rapporten inte ha gynnats av upphandlingsförfarande eller andra former av privatiseringar av vårdverksamhet. Inom vårdvalssystem för allmänläkarverksamhet är marknadsandelen för icke-vinstsyftande aktörer marginell.62

Den ökning av enskilda assistansanordnare som inträffat under 2000-talet består också i stort sett helt i att privata företag i allt större utsträckning anlitats som anordnare av assistans.

3.3.3. Koncerner har vuxit i storlek

Under 2000-talet har det skett en ägarkoncentration i och med att nationella koncerner köper upp mindre aktörer och i allt större utsträckning bedriver verksamhet i många kommuner, landsting och regioner.

59 Ibid 2014, s. 31 och 50. 60 Ibid, s. 21. 61 Ibid, s. 20. 62 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten för vårdanalys 2014:5.

Inom skolväsendet har framför allt mindre utbildningsföretag eller skolor köpts upp.63 Fortfarande driver dock flertalet enskilda huvudmän endast en förskola, grundskola eller gymnasieskola.64Enligt Skolverket skedde en utveckling i riktning mot stora koncernägda aktiebolag under perioden 2005–2009.65 Denna utveckling har fortsatt inom grundskolan de senaste åren.66 Utvecklingen har inneburit att de stora aktörerna har vuxit och att vissa pedagogiska koncept fått ett större genomslag. Exempelvis hade Internationella Engelska skolan 2013 nästan lika många elever i sina skolor som Uppsala kommun.67

Inom skolväsendet drev de tio största huvudmännen, inom respektive område, 2013 en tiondel av alla fristående förskolor (247 stycken), en femtedel av alla fristående grundskolor (155 stycken) och en tredjedel av alla fristående gymnasieskolor (153 stycken).68 Ser man till andelen elever i grund- och gymnasieskolan är de stora enskilda huvudmännens andelar ännu större. Mer än var tredje elev vid en fristående grund- eller gymnasieskola gick i någon av de tio största huvudmännens skolor.69 Ungefär en tiondel av de enskilda huvudmännen inom förskolan bedrev också verksamhet inom grundskolan.70

Att en enskild skolhuvudman ingår i en koncern är särskilt vanligt inom gymnasieskolan där 44 procent av de enskilda huvudmännen ingick i en koncern 2013. Inom grundskolan och förskolan var motsvarande andelar samma år 16 respektive 5 procent.71 Ser man till andelen elever var det cirka en tredjedel av de elever som gick i fristående grundskola och cirka två tredjedelar av de som gick i en fristående gymnasieskola som 2013 gick i en koncernägd friskola.72 AcadeMedia AB som är den största koncernen inom skolväsendet ansvarade samma år för mer än en tiondel av de elever som

63 SKL, 2014, Köp av verksamhet, s. 45. 64 Av de enskilda huvudmännen bedrev 93 procent verksamhet vid endast en förskola, 92 procent endast vid en grundskola och 80 procent endast vid ett gymnasium. 65 Skolverket, Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstrukturer, 2012, s. 61. 66 Antalet enskilda huvudmän som ingick i en koncern ökade i antal från 73 till 91 mellan 2009 och 2013. 67 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 28. 68 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014. 69 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 27–28 och 44–46. 70 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 18 f. 71 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 22, 36 och 52. 72 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 36 och 52.

gick i en fristående grundskola och en fjärdedel av de som gick i en fristående gymnasieskola.73

Inom hälso- och sjukvården svarade de tre största privata aktörerna, Capio, Praktikertjänst och Aleris, för 51 procent av landstingens köp av privata hälso- och sjukvårdstjänster 2013.74 Inom hälso- och sjukvården finns det också många mindre privata aktörer, bl.a. de s.k. taxeläkarna.75 Enligt en rapport från Vårdföretagarna hade 2013 över 11 000 av företagen 0–19 anställda medan 59 stycken har fler än 250 anställda.76

Inom den vård och omsorg som kommunerna köper av privata företag dominerade 2013 sju koncerner där de största var Attendo, Ambea och Humana. De tio största företagen stod för cirka 62 procent av kommunernas totala köp av omsorgstjänster 2013.77

3.3.4. Ändringar i regelverk under 2000-talet

Under 2000-talet har förändringar av de nationella regelverken genomförts som kan ha påverkat utvecklingen av andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi.

Driftsformer för sjukhus

Bestämmelserna om i vilka driftsformer som sjukhus får drivas i har ändrats flera gånger under 2000-talet. År 2000 beslutade riksdagen om begränsningar av landstingens rätt att överlämna driften av vissa sjukhus till intressenter med syfte att skapa vinst åt ägare. Begränsningarna motiverades med att det var viktigt att inte kommersiella intressen tilläts ta överhanden och att det är nödvändigt att reglera i vilka verksamheter inom hälso- och sjukvården vinstsyftande företag får förekomma. Den dåvarande regeringen bedömde att det fanns en risk att vården anpassades mer efter hur resursstarka patienterna var och mindre efter de medicinska behoven. I den aktuella propositionen framhöll dock regeringen vikten av mångfald av vårdgivare och

73 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola, 2014, s. 38 och 54. 74 SKL, Köp av verksamhet – Kommuner, landsting och regioner 2006–2014, s. 51. 75 Läkare som har vårdavtal med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 76 Vårdföretagarna, Privat vårdfakta, 2015, s. 25. 77 SKL, Köp av verksamhet – Kommuner, landsting och regioner 2006–2014, s. 49.

att landstingen i större utsträckning bör engagera privata, kooperativa och ideella aktörer i primärvården.78

Efter valet 2006 togs inskränkningarna i landstingens möjligheter att överlämna driften av vissa sjukhus bort av riksdagen. Förändringen syftade till att förbättra förutsättningarna för mångfald för att därigenom bidra till en mer effektiv hälso- och sjukvård. En ökad mångfald angavs även bidra till förbättrad tillgänglighet och valfrihet för medborgarna. Alternativa driftsformer bedömdes även ge positiva effekter i form av tydligare organisation, mål och ledarskap, vilket ansågs behövas för att klara av att attrahera arbetskraft till hälso- och sjukvården i framtiden.79

Fri etableringsrätt för förskolor och fritidshem

Riksdagen beslutade 2006 att en kommun ska vara skyldig att lämna tillstånd att bedriva enskild förskola eller fritidshem om vissa angivna kvalitetskrav är uppfyllda. Det beslutades även att kommunen, om tillstånd finns och verksamheten är öppen för alla barn, också kan lämna bidrag till verksamheten.80

Förändrade villkor för fristående skolor

År 2009 förtydligades bidragsreglerna för fristående skolor i syfte att fristående och kommunala skolor skulle ges likvärdiga ekonomiska förhållanden. Kommunerna skulle inte längre kunna träffa överenskommelser om bidragets storlek.81 Den dåvarande regeringen ansåg att likvärdiga ekonomiska villkor var en förutsättning för en verklig valfrihet för barn och föräldrar.82

Strävan efter att skapa lika villkor mellan kommunala och fristående huvudmän präglar även den nya skollagen (2010:800) som började tillämpas 2011. Bestämmelserna i lagen skulle så långt som möjligt vara gemensamma för fristående och kommunala huvudmän. 83

78Prop. 2000/01:36 och prop. 2004/05:145. 79Prop. 2006/07:52. 80 2005/06:UbU13. 81 Se prop. 2008/09:171. Tidigare gällde att bidrag till fristående grundskolor skulle ges enligt samma grunder som tillämpas för kommunens egna skolor utifrån skolans åtagande och elevernas behov. För gymnasieskolan gällde att bidraget skulle bestämmas efter överenskommelse mellan respektive elevs hemkommun och den fristående skolan. 82Prop. 2008/09:171, s. 25. 83Prop. 2009/10:165.

Lagen om valfrihetssystem

Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) trädde i kraft den 1 januari 2009.84 LOV reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrensutsätta kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) och kan tillämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdstjänster.

År 2010 infördes en skyldighet för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården. Kravet i lagen innebär en fri etableringsrätt för de privata utförare som uppfyller kraven för att få delta i vårdvalssystemet. Som skäl för att göra systemet obligatoriskt framhölls i förarbetena bl.a. att utvärderingar visat att det fanns brister vad gällde tillgänglighet och att patienterna saknade tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Patienternas möjligheter att få vård i tid och att själva välja vårdgivare och vårdtillfälle behövde därför stärkas ytterligare, samtidigt som mångfald inom vården behövde stimuleras.85

3.4. Sammanfattning och slutsatser

Som framgått har det sedan 1980-talet skett en ökning av andelen av den offentligt finansierade välfärden som bedrivs i enskild regi oavsett på vilket sätt det mäts. Inom HVB-hem, och delvis inom barnomsorgen, inleddes ökningen under 1980-talet. Inom övriga områden inleddes ökningen under 1990-talet och accentuerades efter millennieskiftet. Det sistnämnda gäller i synnerhet för grund- och gymnasieskolan. Inom hälso- och sjukvården har andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökat i långsammare takt än inom övriga välfärdsområden. Inom detta område har dock, historiskt sett, en större andel av verksamheten bedrivits i enskild regi.

En förutsättning för den ökade andelen verksamhet i enskild regi var de förändringar av de nationella regelverken som beslutades av

84Prop. 2008/09:29, bet. 2008/09:SoU5, rskr. 2008/09:61. 85Prop. 2008/09:74 s. 26.

riksdagen i början av 1990-talet. Den relativt kraftiga ökningen av enskild regi som skett efter millennieskiftet kan, rimligtvis, bara delvis härledas till regelförändringar som genomförts under 2000-talet. Förklaringarna måste även sökas i hur kommuner, landsting och företag på området valt att agera. Det kan konstateras att ökningen av andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi nästan helt kan härledas till att de vinstsyftande företagens andel av verksamheterna har ökat. Dessa företag ingår i allt större utsträckning även i nationellt övergripande koncerner som strävat efter att växa i storlek.

Ökad effektivitet och kvalitet har varit viktiga motiv bakom de förändringar som möjliggjort en ökad andel av enskild regi och vinstsyftande företag. Vi kommer i avsnitt 7 att återkomma till frågan om det ökade inslaget av enskild regi och vinstsyftande företag har förbättrat effektiviteten och kvaliteten inom de olika välfärdsområdena.

Ett annat motiv till förändringarna var att öka valfriheten för brukarna och att öka mångfalden av aktörer som är verksamma inom välfärden. Att valfriheten på många välfärdsområden ökat är tydligt. När det gäller mångfalden är det dock tydligt att det inte blev som den dåvarande regeringen tänkte sig i början av 1990-talet. När exempelvis bestämmelserna om fristående skolor beslutades antog den dåvarande regeringen att det främst skulle leda till att skolor med en viss pedagogik eller konfessionell inriktning skulle öka i antal. I stället har stora vinstsyftande koncerner kommit att driva en allt större del av välfärdsverksamheterna.

Rent allmänt präglas de beslut som fattades i början av 1990talet av en stark övertygelse om värdet av konkurrens och valfrihet. Att utvecklingen mot allt fler stora vinstsyftande företag inte förutsågs kan ha att göra med denna övertygelse. Ett uttryck för detta är att besluten om en friare etableringsrätt inom barnomsorg och skola fattades utan att föregående utredningar och konsekvensanalyser genomfördes.

4. Nuvarande reglering i välfärden

4.1. Skolväsendet

I detta avsnitt beskrivs hur skolväsendet är reglerat och hur privat verksamhet är reglerad inom detta område. Enligt direktivet ska utredningen, förutom att föreslå regler för all verksamhet inom skolväsendet, överväga om det finns behov av att reglera särskilda utbildningsformer och annan pedagogisk verksamhet som ligger vid sidan om skolväsendet. Avsnittet inleds därför med en beskrivning av vad som innefattas i skolväsendet och vilka verksamheter som i övrigt kan komma att beröras av uppdraget.

4.1.1. Verksamheter som omfattas av utredningens uppdrag

Skolväsendet omfattar enligt 1 kap. 1 § skollagen (2010:800) skolformerna förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, kommunal vuxenutbildning och särskild utbildning för vuxna. I skolväsendet ingår också fritidshem som kompletterar utbildningen i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, specialskolan, sameskolan och vissa särskilda utbildningsformer.

Vid sidan om skolväsendet finns särskilda utbildningsformer och annan pedagogisk verksamhet, som regleras i 24 och 25 kap. skollagen. Det handlar om:

  • internationella skolor,
  • utbildning vid särskilda ungdomshem,
  • utbildning för intagna i kriminalvårdsanstalt,
  • utbildning vid folkhögskola som motsvarar utbildning i svenska för invandrare,
  • utbildning för barn och elever som vårdas på sjukhus eller annan motsvarande institution,
  • utbildning i hemmet eller på annan lämplig plats,
  • annat sätt att fullgöra skolplikten,
  • pedagogisk omsorg som erbjuds i stället för förskola eller fritidshem,
  • öppen förskola eller fritidsverksamhet och
  • omsorg under tid då förskola eller fritidshem inte erbjuds (t.ex. s.k. nattis).

Vi kommer i avsnitt 10.3 att återkomma till frågan om vilka av dessa särskilda utbildningsformer som ska omfattas av utredningens olika förslag.

4.1.2. Ansvar för skolväsendet

Ansvaret för skolväsendet är fördelat mellan offentliga och enskilda huvudmän, samt statliga myndigheter.

Huvudmännen har ansvar för verksamheten

Huvudmannen ansvarar för att utbildningen genomförs i enlighet med bestämmelserna i skollagen (2010:800) eller enligt de föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen och de bestämmelser för utbildningen som kan finnas i andra författningar, 2 kap. 8 § skollagen.

Det finns i huvudsak kommunala och enskilda huvudmän, men även staten och landstingen kan vara huvudmän för vissa skolformer inom skolväsendet, 2 kap.3 och 4 §§skollagen. Med enskilda avses enligt förarbetena till skollagen bolag, föreningar, stiftelser, registrerade trossamfund eller enskilda individer.1

Kommunal vuxenutbildning (komvux) och särskild utbildning för vuxna (särvux) kan endast ha offentliga huvudmän.2 Oftast är

1Prop. 2009/10:165 s. 643. 2 Utbildning i svenska för invandrare (sfi) var tidigare en egen skolform men ingår sedan 1 juli 2016 i komvux.

det kommuner som är huvudmän för dessa verksamheter men under vissa omständigheter kan även landsting vara huvudmän för sådan utbildning, 2 kap. 3 § skollagen. Kommunerna kan välja att upphandla sådan verksamhet.

Kommunerna har ett övergripande ansvar

Vid sidan om sitt ansvar som huvudman för kommunalt drivna skolenheter har kommunerna ett övergripande ansvar för skolväsendet i kommunen. De har bl.a. ansvar för att fatta beslut om mottagande i grund- och gymnasiesärskola och för att skolpliktiga elever fullgör sin skolplikt även om de inte går i kommunens egen grundskola, s.k. skolpliktsansvar, 7 kap.5 och 21 §§skollagen. Det övergripande ansvaret innebär att kommunen alltid måste ha en beredskap för att tillhandahålla utbildning till alla som har rätt till det. En skolpliktig elevs hemkommun måste exempelvis kunna ta emot en elev om denne väljer att sluta vid en fristående skola eller om den fristående skolan lägger ned sin verksamhet.

Kommunen prövar även en enskilds ansökan om att godkännas som huvudman för fristående förskolor och vissa fritidshem. Kommunen prövar utöver detta ansökningar från enskilda om bidrag för sådan pedagogisk omsorg som erbjuds i stället för förskola eller fritidshem, det som i tidigare lagstiftning benämndes familjedaghem.3Kommunen har även ansvar för tillsynen av sådana huvudmän, 26 kap.4 §§skollagen.

Hemkommunen ska lämna bidrag till huvudmannen för varje barn eller elev vid en fristående förskola eller skola. Bidraget består av ett grundbelopp och i vissa fall ett tilläggsbelopp. Bidrag från hemkommunen till fristående skolor och förskolor samt fritidshem och pedagogisk omsorg regleras i 8 kap. 21 §, 9 kap. 19 §, 10 kap. 37 §, 11 kap. 36 §, 14 kap. 15 §, 16 kap. 52 §, 17 kap.31 och 35 §§, 19 kap. 45 § och 25 kap. 10 §skollagen. I 14 kap. skolförordningen (2011:185) finns det också bestämmelser om bidrag till enskilda huvudmän för dessa verksamheter.

3Prop. 2009/10:165 s. 525 f.

De statliga myndigheternas ansvar

Statens skolinspektion och Statens skolverk har uppgifter som är av särskild betydelse för regleringen av skolväsendet. Skolinspektionen ska genom granskning av huvudmän och verksamheter verka för att alla barn, elever och vuxenstuderande får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten har ansvar för att pröva ansökningar från enskilda att godkännas som huvudmän för en fristående skola. Myndigheten har även ansvar för tillsynen av både enskilt och offentligt bedriven utbildningsverksamhet inom skolväsendet. Ansvaret för att pröva ansökningar och för tillsynen gäller dock inte de verksamheter som kommunerna har ansvar för.

Skolverket är förvaltningsmyndighet för skolväsendet och ska främja att alla barn, elever och vuxenstuderande får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten har bl.a. ansvar för att på nationell nivå följa och utvärdera skolväsendet, 26 kap. 24 § skollagen. Skolverket är också statistikansvarig myndighet för skolväsendet, 2 § och bilaga till förordningen (2001:100) om den officiella statistiken.

Reglering av privata aktörer inom skolväsendet

Privata aktörer inom det offentligt finansierade skolväsendet kan antingen godkännas som huvudmän eller utföra uppgifter på uppdrag av en offentlig huvudman genom att ett entreprenadavtal upprättas. Enskilda får godkännas som huvudmän för skolformerna förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola samt fritidshem, 2 kap. 5 § skollagen. I detta fall är de huvudmän för verksamheten. Likanande regler finns för enskilda som bedriver pedagogisk omsorg.

När en huvudman överlämnar uppgifter genom entreprenad innebär det att en kommun, ett landsting eller en enskild huvudman, med bibehållet huvudmannaskap, sluter avtal med en enskild fysisk eller juridisk person om att utföra uppgifter inom utbildning eller annan verksamhet enligt skollagen, 23 kap. 1 § skollagen. I skollagen finns begränsningar av vilka uppgifter som får överlämnas genom entreprenad. Som huvudregel får endast uppgifter som inte är hänförliga till undervisningen överlämnas på entreprenad inom

grundskolan, grundsärskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan, utöver modersmålsundervisning eller studiehandledning på modersmålet. Inom gymnasieskolan får uppgifter som avser undervisning i karaktärsämnen som har en yrkesinriktad eller estetisk profil överlämnas på entreprenad, 23 kap. 3 och 4 § skollagen. När det gäller komvux och särvux får emellertid hela verksamheten upphandlas.

4.1.3. Kontroll av privata aktörer

Kontrollen av privata aktörer skiljer sig åt beroende på om det är fråga om en enskild huvudman eller en privat utförare som driver verksamhet på uppdrag av en huvudman.

Kontroll av enskilda huvudmän

Som redan nämnts prövar Skolinspektionen eller kommuner enskildas ansökan om huvudmannaskap för fristående skola respektive förskola. Ett beslut om godkännande innebär att huvudmannen för en fristående förskola eller skola har rätt till bidrag från elevernas eller barnens hemkommuner.

Om en befintlig huvudman vill utöka sin verksamhet till fler skolenheter, fler årskurser, fler program eller med en annan skolform än den huvudmannen redan bedriver krävs en ansökan om utökat godkännande.

Godkännande ska lämnas om den enskilde har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för utbildningen och om utbildningen inte innebär påtagliga negativa följder på lång sikt för eleverna eller för den del av skolväsendet som anordnas av det allmänna i den kommun där utbildningen ska bedrivas. I förarbetena anges som exempel på påtagliga negativa följder att kommunen skulle tvingas lägga ned en befintlig kommunal skola och att detta skulle medföra att avståndet till närmaste skola avsevärt skulle öka för elever i kommunen.4 För att effekter ska anses vara påtagligt negativa ska de antas bestå på lång sikt (fem år har ansetts vara ett riktmärke).5 Den omständigheten att en kommun kan tvingas att planera om och göra

4Prop. 1995/96:200 s. 53. 5Prop. 2009/10:157 s. 21.

omfördelningar i sin egen skolverksamhet i ett kortare perspektiv anses inte vara tillräckligt för att neka huvudmannen godkännande. När Skolinspektionen handlägger ärenden om godkännande ska den kommun där utbildningen ska bedrivas ges tillfälle att yttra sig. Om det handlar om en gymnasieskola ska även omgivande kommuner ges tillfälle att yttra sig. Om godkännandet avser förskoleklass, grundskola eller grundsärskola krävs även att elevunderlaget är tillräckligt för att verksamheten ska kunna bedrivas långsiktigt, 2 kap. 5 § skollagen.

Ett beslut som innebär att den enskilde godkänns som huvudman ska avse utbildning vid en viss skolenhet eller förskoleenhet, 2 kap. 5 § skollagen. Enligt skollagen omfattar en skolenhet eller förskoleenhet verksamhet i en eller flera byggnader som ligger nära varandra och till enheten knuten verksamhet som inte bedrivs i någon byggnad, 1 kap. 3 § skollagen. Skolverket för ett skolenhetsregister vars syfte är att ligga till grund för insamling av officiell statistik för skolväsendet.

Det förekommer att befintliga fristående förskolor och skolor byter huvudman, dvs. att den fysiska eller juridiska person som ursprungligen fått godkännandet för en skolenhet ersätts av en annan huvudman. För att den nya huvudmannen ska få bedriva verksamhet krävs ett nytt godkännande. Om en huvudman köps upp genom aktieöverlåtelse krävs emellertid inte något nytt godkännande eftersom huvudmannen alltjämt är densamma. I dessa fall sker alltså inte någon ny prövning och det krävs inte heller någon anmälan om förändrade ägarförhållanden till Skolinspektionen eller till kommunen.

En kommun där en enskild bedriver pedagogisk omsorg som erbjuds i stället för förskola eller fritidshem kan efter ansökan besluta att huvudmannen har rätt till bidrag. Bidrag ska lämnas om huvudmannen har förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för motsvarande offentlig verksamhet, verksamheten inte innebär påtagliga negativa följder för kommunens motsvarande verksamhet, verksamheten är öppen för alla barn och avgifterna inte är oskäligt höga.

Varken Skolinspektionen eller kommunerna kan ställa särskilda kvalitetskrav som går utöver kraven i skolförfattningarna, utan ska lämna godkännande till alla som uppfyller kraven i skollagen.

Krav på privata utförare (entreprenader)

Som nämnts tidigare kan privata aktörer även utföra uppgifter på uppdrag av en annan huvudman genom att ett entreprenadavtal upprättas. I skollagen uppställs inga krav som riktar sig specifikt till privata utförare eftersom ansvaret för den verksamhet som utförs vilar på den huvudman som slutit avtalet med den privata utföraren. Det är alltså huvudmannen, oftast kommunen, som ansvarar för att ställa relevanta krav på verksamheten. Liksom vid överlämnandet av t.ex. hälso- och sjukvårdsverksamhet ansvarar huvudmannen för uppföljning och utvärdering.

Tillsyn

Tillsyn av privata aktörer utövas främst av Skolinspektionen och av kommuner när det gäller pedagogisk omsorg, fristående förskolor och vissa fritidshem.6

Med tillsyn avses enligt skollagen en självständig granskning som har till syfte att kontrollera om den verksamhet som granskas uppfyller de krav som följer av lagar och andra föreskrifter. I tillsynen ingår att fatta de beslut om åtgärder som kan behövas för att den huvudman som bedriver verksamheten ska rätta fel som upptäckts vid granskningen, 26 kap. 2 § skollagen.

Tillsynsmyndigheterna har tillgång till ett antal sanktionsmöjligheter. Myndigheterna kan, om ett föreläggande inte har följts och missförhållandet är allvarligt, bl.a. återkalla ett godkännande eller ett beslut om rätt till bidrag som myndigheten har meddelat, 26 kap. 13 § skollagen.

Enligt 26 kap. 3 § skollagen omfattar Skolinspektionens tillsynsansvar bl.a. tillsyn över skolväsendet. Såväl fristående skolor som skolor med offentlig huvudman omfattas av Skolinspektionens tillsyn, och tillsynen omfattar även utbildning som är utlagd på entreprenad. Vad gäller entreprenad är dock ansvaret att kontrollera kommunen som huvudman.

6 Därutöver utövar flera andra myndigheter tillsyn över skolväsendet i olika avseenden. Inspektionen för vård och omsorg utövar exempelvis tillsyn över elevhemsboende vid Rhanpassad utbildning, specialskolan och viss utbildning för elever med utvecklingsstörning som bedrivs enligt avtal med staten, 26 kap. 5 § skollagen.

Kommunerna utövar tillsyn över förskolor och fritidshem vars huvudman kommunen har godkänt samt pedagogisk omsorg vars huvudman kommunen har förklarat ha rätt till bidrag, 26 kap. 4 § skollagen.7 Skolinspektionen granskar emellertid hur kommunerna utövar sin tillsyn av den enskilt bedrivna verksamheten.

4.2. Hälso- och sjukvården

4.2.1. Verksamhet som omfattas av uppdraget i direktivet

Utredningens uppdrag omfattar verksamhet som regleras i hälso- och sjukvårdslagen, (1982:763), HSL. En konsekvens av att endast verksamhet enligt HSL ska utredas är att utredningens uppdrag inte omfattar tandvård som främst regleras i tandvårdslagen (1985:125). Hälso- och sjukvård definieras enligt lagen som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter och omhändertagande av avlidna, 1 § HSL. I en lagrådsremiss har föreslagits en ny HSL.8 Översynen är huvudsakligen lagteknisk.

Hälso- och sjukvård delas in i sluten vård som ges till patienter under intagning i vårdinrättning, dvs. vanligtvis sjukhus, och öppen vård. Primärvården är en del av den öppna vården och ska utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens, 5 § HSL. Vad som anses vara primärvård varierar geografiskt och över tid.

4.2.2. Ansvaret för hälso- och sjukvården

Landstingen har det huvudsakliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, 2 § HSL.

7 De nämnda verksamheterna omfattas av kommunens tillsynsansvar utom när det gäller tillsyn över 6 kap. skollagen om kränkande behandling, där Skolinspektionen utövar tillsyn. 8 Lagrådsremiss 22 juni 2015 En ny Hälso- och sjukvårdslag.

Av 3 § HSL framgår att landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. alla dem som är bosatta i landstinget. Ansvaret omfattar även vissa andra, bl.a. vissa EU-medborgare som är förvärvsverksamma eller registrerade som arbetssökande i landstinget (3 § och 3 c § HSL). Landstingens ansvar omfattar både primärvården, den öppna specialiserade vården och slutenvården.

Landsting ska även erbjuda öppen vård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård om patienterna väljer vård i landstinget, 4 § HSL. Landstingets ansvar omfattar emellertid inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ett uttryckligt ansvar för.

Kommunerna ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till de personer som bor i vissa särskilda boendeformer och som deltar i dagverksamhet. Alla landsting utom Stockholms läns landsting har dessutom lämnat över den hälso- och sjukvård som ges i hemmet, s.k. hemsjukvård, till kommunerna. I kommunernas ansvar ingår inte hälso- och sjukvård som ges av läkare, 3 och 18 §§ HSL.

Staten ansvarar bl.a. för viss hälso- och sjukvård som ska ges till intagna i fängelser, 9 kap. fängelselagen (2010:610) och skolhuvudmännen ansvar för att eleverna erbjuds viss hälso- och sjukvård inom elevhälsan, 2 kap.25–27 §§skollagen (2010:800).

Inom hälso- och sjukvård ska en verksamhetschef ansvara för verksamheten och säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses, 29 och 29 a §§ HSL. I kommunal hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten, 24 § HSL. Inom hälso- och sjukvården finns det även vissa särskilt reglerade yrken, t.ex. läkare och sjuksköterskor, som har en självständig yrkesfunktion med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. All hälso- och sjukvårdspersonal bär ett eget ansvar för hur de fullgör sina arbetsuppgifter, 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659)(PSL).

Huvudmannens ansvar

Kommunallagen ger landsting och kommuner en stor frihet att organisera verksamheten på det sätt de anser leda till bäst uppfyllelse av kraven, se t.ex. 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900), KL. Landstinget och kommuner har, med vissa undantag, möjlighet att

sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra den hälso- och sjukvård som landstinget ansvarar för, 3 och 18 §§ HSL. En kommun eller ett landsting kan därmed anlita en privat vårdgivare för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. De privata vårdgivarna kan vara vinstsyftande eller icke-vinstsyftande.

Huvudmännen har därmed en stor frihet att själva avgöra om de vill utföra hälso- och sjukvården i egen regi eller överlämna utförandet till andra. När det gäller primärvård så finns det emellertid särskilda regler som inskränker landstingens autonomi genom kravet i 5 § HSL att arrangera valfrihetsystem i primärvården.

Kommuner och landsting är huvudmän för hälso- och sjukvård även då utförandet av verksamheten överlämnas till en privat utförare. Huvudmannen har alltid det övergripande ansvaret för verksamheten och ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, 6 kap. 7 § KL

.

I ansvaret ingår att bestämma verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet. Huvudmannaskapet innebär även en skyldighet att utforma förfrågningsunderlag och avtal på så sätt att verksamheten hos de privata utförarna kvalitetsmässigt bedrivs på den av kommunen eller landstinget önskade nivån. Kommunerna och landstingen har således ett ansvar för att ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de privata vårdgivarna.9

Kommunen respektive landstinget ska även, genom avtal med den privata utföraren, tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över, 3 kap. 19 a § KL.

Vårdgivarens ansvar

Den som bedriver hälso- och sjukvård är vårdgivare. En vårdgivare kan vara en kommun eller ett landsting, en annan juridisk person eller enskild näringsidkare, 1 kap. 3 § PSL. Ett landsting eller en kommun kan därmed vara både huvudman och vårdgivare för en verksamhet. Vårdgivaren ansvarar bl.a. för att planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls, 3 kap. 1 § PSL.

9Prop. 2013/14:118.

4.2.3. Verksamhet som kan överlämnas till privata utförare

Ett landsting eller en kommun får alltså sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget eller kommunen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Både primärvård och specialiserad hälso- och sjukvård kan överlämnas. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får emellertid inte överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ, 3 § och 18 § HSL. Det innebär att landsting i normalfallet inte kan välja att överlämna t.ex. psykiatrisk tvångsvård eller vissa smittskyddsåtgärder.

Landsting och kommuner kan överlämna hälso- och sjukvårdsverksamhet till privata utförare genom upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) eller genom att införa ett valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Sedan 2010 är det obligatoriskt för landstingen att ha valfrihetssystem inom primärvården. Landstingen kan även sluta samverkansavtal och vårdavtal med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Vid en upphandling följer ersättningen av avtalet och bestäms därmed lokalt. När det gäller läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi så följer ersättningen av nationella taxor och inom ett vårdvalssystem följer ersättningen patientens val.

4.2.4. Kontroll av privata utförare

Huvudmännens uppföljningsansvar

Innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till en privat utförare ska fullmäktige se till att kommunen respektive landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten, 3 kap. 19 § KL.

För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste kommunerna och landstingen kontrollera och följa upp att verksamhet som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns på området samt övriga krav som följer av det avtal som slutits med den privata utföraren.10 Den exakta omfattningen av denna kontroll kan variera mellan olika områden, men huvudmanna-

103 kap. 19 § kommunallagen (1991:900), prop. 2013/14:118 s. 38.

skapet innebär att kommunen eller landstinget alltid måste utöva någon form av kontroll för att kunna uppfylla sina skyldigheter.11

Tillståndskrav

Det krävs som huvudregel inte tillstånd för att enskilda ska få bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Tillstånd krävs emellertid för blodverksamhet, inrättningar som utför aborter, vävnadsinrättningar, verksamhet för omskärelse och verksamhet för sprututbyte. Såväl offentliga som privata utförare ska vara anmälda som vårdgivare till vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och IVO ska föra register över de aktörer som har anmält att de ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet, 2 kap. 4 § PSL.

Tillsyn

IVO ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal, 7 kap. 1 § PSL. Tillsynen omfattar både privata och offentliga vårdgivare. Även den som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning står under IVO:s tillsyn, 7 kap. 2 § PSL.

Tillsyn på hälso- och sjukvårdens område innebär enligt 7 kap. 3 § PSL att granska att verksamheten och personalen uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter, 2 § förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. För vissa verksamheter finns det bestämmelser som anger hur ofta tillsyn måste ske.12

Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, 7 kap. 3 § PSL. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet innebär bl.a. att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Som en del

11Prop. 2013/14:118 s. 38. 12 T.ex. blod- och vävnadsverksamhet.

av tillsynen ska IVO pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen, 1 § förordningen med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg (2013:176). IVO ska lämna råd och ge vägledning i tillsynen, 7 kap. 4 § PSL.

Om en vårdgivare inte fullgör sin skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska IVO förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite, 7 kap. 24 § PSL.

Den som står under tillsyn är skyldig att på IVO:s begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt lämna de upplysningar om verksamheten som inspektionen behöver för sin tillsyn, 7 kap. 20 § PSL.

IVO kan ytterst besluta att förbjuda en verksamhet vid missförhållanden som utgör en fara för patientsäkerheten eller är av allvarligt slag eller om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet, 7 kap. 26 och 27 §§ PSL.

Om det upptäcks brister och missförhållanden i en privat vårdgivares verksamhet så är det mot denne vårdgivare som kritik ska riktas, inte mot huvudmannen. Vissa av IVO:s beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, 10 kap. 13 § PSL.

4.3. Socialtjänsten

4.3.1. Socialtjänst som omfattas av utredningens uppdrag

Enligt direktiven rör utredningens uppdrag all verksamhet inom socialtjänsten som bedrivs i privat regi, hem för vård och boende (HVB), samt all verksamhet som är kopplad till insatser enligt LSS. Vad gäller personlig assistans som bedrivs i privat regi inkluderas sådan assistans som bedrivs med stöd av assistansersättning.

Begreppet socialtjänst

Vad som avses med begreppet socialtjänst finns inte någon enhetlig definition av i lagstiftningen. Viss ledning ges dock i de definitioner som finns i 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och i 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom

socialtjänsten. Med socialtjänst enligt dessa lagar avses bl.a. verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare samt verksamhet som i annat fall handhas av socialnämnd.

Enligt Socialstyrelsens termbank avses med socialtjänst i första hand den verksamhet som regleras genom bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), lagen (1993:387) om stöd och vård till vissa funktionshindrade (LSS), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt personlig assistans som utförs med assistansersättning och som regleras i 51 kap. socialförsäkringsbalken. Socialtjänst avser även, enligt Socialstyrelsens termbank, handläggning av ärenden som rör adoptioner, faderskap, vårdnad, boende och umgänge enligt föräldrabalken.

Utredningen kommer i det följande mot bakgrund av vad som anförs ovan att med socialtjänst avse verksamhet som regleras i både SoL och LSS.13 Det faktum att verksamhet som bedrivs med stöd av assistansersättning omfattas av uppdraget innebär att även privata utförare som finansieras av Försäkringskassan omfattas. Det är alltså inte enbart verksamhet som kommunerna är huvudman för som omfattas av utredningens uppdrag.

4.3.2. Ansvaret för socialtjänsten

Kommunernas ansvar

Varje kommun svarar för socialtjänsten inom kommunen, och har det yttersta ansvaret för att de enskilda invånarna får det stöd och den hjälp som de behöver. Utgångspunkten i SoL är att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå (4 kap. 1 § SoL). Kommunens insatser enligt SoL bygger på frivillighet för den enskilde. Eftersom ett beslut om bistånd enligt SoL alltid föregås av biståndsbedömning definieras inte samtliga insatser som kommunen kan vara skyldig att tillhandahålla, vilket ger kommunerna stor frihet att utforma insatserna. I SoL finns dock vissa särskilt preciserade

13 LVU och LVM.

individinriktade insatser som kommunen är skyldig att tillhandahålla och som kan beviljas som bistånd till enskilda. När det gäller LSS är i 1 § LSS en särskild personkrets utpekad, bl.a. personer med utvecklingsstörning eller autism som ska ha rätt till insatser enligt lagen.

Kommunen är enligt 5 kap. 5 § SoL skyldig att tillhandahålla så kallad särskild boendeform för service och omvårdnad av äldre. Kommunen är även skyldig att inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, 5 kap. 7 § SoL. Insatsen särskilt boende omfattar flera former av boende, exempelvis äldreboenden och gruppboenden.

Socialnämnden ska ge äldre, som behöver det, stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service, 5 kap. 5 § SoL. Här avses exempelvis hemtjänst.

Kommunen ansvarar även för att det finns tillgång till familjehem och hem för vård eller boende för enskilda och familjer som behöver vårdas och bo utanför det egna hemmet, 6 kap. 2 § SoL. Med familjehem avses ett enskilt hem som på uppdrag av socialnämnden tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt, 3 kap. 2 § socialtjänstförordningen (2001:937). Med hem för vård eller boende (HVB) avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Vidare finns den särskilda boendeformen stödboende, vilket enligt 6 kap. 1 § SoL är en boendeform avsedd för unga i åldern 16 till 20 år.

När det gäller LSS är de insatser som kan bli aktuella uppräknade i 9 § LSS och inkluderar bl.a. personlig assistans, ledsagarservice och bostad med särskild service för vuxna.

Landstingens ansvar

Huvudansvaret för socialtjänsten vilar på kommunerna. Enligt 2 § LSS är dock landstingen ansvariga för rådgivning och visst stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Landstingen och kommunerna kan enligt 17 § LSS avtala om att överlåta uppgifter enligt lagen mellan sig. Hela huvudmannaskapet övergår då till den andra parten.

Försäkringskassans ansvar

I Socialförsäkringsbalken finns särskilda regler om assistansersättning. Den som tillhör personkretsen i LSS kan för sin dagliga livsföring få assistansersättning från Försäkringskassan för kostnader för personlig assistans, 51 kap. 2 §. Bestämmelserna i LSS som avser utförandet av personlig assistans tillämpas också på personlig assistans enligt socialförsäkringsbalken. För rätt till assistansersättning krävs att den försäkrade behöver personlig assistans i genomsnitt mer än 20 timmar i veckan för sina grundläggande behov, 51 kap. 3 § socialförsäkringsbalken. Den kommun som har ansvar för insatser åt den försäkrade ska ersätta kostnaderna för de första 20 assistanstimmarna per vecka, 51 kap. 22 § socialförsäkringsbalken. Försäkringskassan ska underrätta kommunen om det belopp som kommunen ska betala, 51 kap. 23 § socialförsäkringsbalken.

4.3.3. Verksamhet som kan överlämnas till privata utförare

När det gäller möjligheten att överlämna verksamhet till privata utförare så får alla typer av verksamheter enligt SoL överlämnas till privata utförare, 2 kap. 5 § SoL. En begränsning i SoL är dock att ärenden som innefattar myndighetsutövning inte får överlämnas utan annat särskilt lagstöd. Inom socialtjänsten förekommer myndighetsutövning, t.ex. beslut om olika former av bistånd samt stödåtgärder inom individ- och familjeomsorg, äldreomsorg och inom funktionshindersområdet. Behovsbedömning och beslut kan därför inte överlämnas till privata utförare. Inom LSS är det möjligt att överlämna själva utförandet av insatserna till privata utförare, 17 § LSS. Beslutet om insatsernas omfattning kan däremot inte överlämnas till någon annan.

Kommuner överlämnar verksamhet inom socialtjänsten till privata utförare genom upphandling enligt LOU, alternativt genom att ett valfrihetssystem enligt LOV införs. Vid en upphandling följer ersättningen av avtalet och inom ett valfrihetssystem följer ersättningen brukarens val.

4.3.4. Kontroll av privata utförare

I likhet med vad som ovan beskrivits under avsnitt 4.2.2. angående hälso- och sjukvård är kommunen huvudman för all verksamhet som överlämnas till privata utförare. Den exakta omfattningen av denna kontroll kan variera mellan olika områden, men huvudmannaskapet innebär att kommunen eller landstinget alltid måste utöva någon form av kontroll för att kunna uppfylla sina skyldigheter.14

Försäkringskassan har inte i lagstiftningen givits ett lika tydligt ansvar att följa upp och kontrollera verksamhet som finansieras med assistansersättningen. IVO ska dock särskilt kontrollera de som får ersättning och själva är arbetsgivare, se 51 kap. 15 a § socialförsäkringsbalken.

Tillståndskrav

För merparten av den verksamhet som bedrivs enligt SoL krävs i dag inget tillstånd. Det finns emellertid viss verksamhet som är tillståndspliktig. Av 7 kap. 1 § SoL framgår att ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt får bedriva verksamhet i form av

1. stödboende och HVB-hem,

2. särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre

människor som behöver särskilt stöd eller bostäder med särskild service för dem som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och till följd av detta behöver ett sådant boende,

3. hem för viss annan heldygnsvård,

4. hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av

dygnet, t.ex. olika former av dagverksamhet för äldre.

Tillståndsplikten gäller alltså bara för privata utförare och inte för kommunernas egenregiverksamhet. Från tillståndsplikten undantas dessutom sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till enskild att utföra, 7 kap. 1 § SoL. Enligt

14Prop. 2013/14:118 s. 38.

förarbetena innebär det att det inte krävs något tillstånd för entreprenadverksamhet.15 Många av de privata utförarna är därmed också undantagna.

Tillstånd får endast beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet, 7 kap. 2 § SoL. Av förarbetena framgår att kravet på god kvalitet och säkerhet innebär bl.a. att den som utövar den dagliga ledningen bör ha en lämplig utbildning. Dessutom krävs att personen har tidigare erfarenhet av liknande verksamhet, liksom vitsordad personlig lämplighet. I lämplighetsprövningen bör enligt förarbetena också ingå en s.k. vandelprövning av personerna bakom det enskilda rättssubjektet som ansöker om tillstånd.16 Om verksamheten ändras, eller flyttas helt eller till väsentlig del, ska nytt tillstånd sökas, 7 kap. 2 § SoL.

När det gäller privata utförare av LSS-verksamhet krävs tillstånd för att bedriva yrkesmässig verksamhet med personlig assistans, korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn, ungdomar eller vuxna, annan särskilt anpassad bostad för vuxna eller daglig verksamhet.

Tillståndskravet omfattar inte assistansberättigade som beviljats ekonomiskt stöd för personlig assistans eller assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken och som själva är arbetsgivare åt sina personliga assistenter, 23 § LSS. När tillståndsplikt infördes för enskilda som yrkesmässigt önskar bedriva verksamhet enligt LSS ställdes krav på kvalitet och innehåll utifrån de allmänna bestämmelserna i lagen. Tillstånd får sedan den 1 juli 2013 endast meddelas om sökanden med hänsyn till sina ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet. I fråga om en juridisk person ska lämplighetsprövningen även avse personer i ledande positioner. Lämplighetskravet motiverades med att det hade förekommit ett inte obetydligt antal oseriösa företag bland dem som ansökt om tillstånd för att bedriva verksamhet med personlig assistans.17

I LSS finns inte något undantag från tillståndsskyldigheten, till skillnad från undantaget i SoL för verksamhet som kommunen genom avtal överlämnat till en enskild att utföra. Kommuner och landsting

15Prop. 1996/97:124 s. 145 och 185. 16Prop. 1996/97:124 s. 147. 17Prop. 2012/13:1 utgiftsområde 9.

som ska bedriva verksamhet enligt LSS ska anmäla verksamheten till IVO innan den påbörjas, 23 § LSS. IVO ska föra ett register över dem som har tillstånd att bedriva verksamhet och dem som har anmält verksamhet enligt LSS.

Tillsyn

IVO utövar tillsyn över socialtjänsten. Tillsynen av privata utförare omfattar både sådan verksamhet som kräver tillstånd och annan verksamhet som en kommun genom avtal har överlämnat till enskild att utföra, 13 kap. 1 § SoL och 25 § LSS. Tillsynen innebär en granskning av att verksamheten uppfyller de krav och mål som formulerats i lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter, 13 kap. 2 § SoL och 26 § LSS. Syftet med IVO:s tillsyn utvecklas i myndighetens instruktion. Där anges att syftet är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter 2 § förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg). För en del verksamhet är det reglerat hur ofta tillsyn måste ske, bl.a. för HVB som tar emot barn eller unga, 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen. I detta fall ska IVO göra minst två inspektioner per år. IVO kan under vissa förutsättningar återkalla tillstånd för verksamheten eller, om verksamheten inte är tillståndspliktig, förbjuda fortsatt verksamhet, 13 kap. SoL och 26 g § LSS. IVO:s beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, 16 kap. 4 § SoL och 27 § LSS.

5. Vinster och lönsamhetsmått på välfärdsmarknaden i dag

5.1. Inledning och bakgrund

Enligt Statistiska Centralbyråns (SCB) Utförarregister1 fanns det 10 000 företag som sålde välfärdstjänster till svenska kommuner och landsting 2014, vilket var en ökning med cirka tre procent från föregående år.2

I detta avsnitt presenterar utredningen en beskrivning av offentligt finansierade utförare inom de områden som omfattas av utredningens uppdrag. I det första avsnittet presenteras kortfattat den offentligt finansierade välfärdsmarknadens omfattning och några större aktörers andel av omsättningen. Därefter följer ett avsnitt om vad som avses med vinst, lönsamhet och normalvinst, samt övervinst. Slutligen beskrivs ett antal olika mått på vinst och lönsamhet, samt redovisas ett urval av mått på lönsamhet för företag i välfärdssektorn.

1 SCB upprättade Utförarregistret på uppdrag av regeringen sedan man upptäckt att den officiella statistiken inte är organiserad så att det går att identifiera och undersöka offentligfinansierade utförare. Till registret rapporterar kommuner och landsting köp av välfärdstjänster för belopp överstigande 100 000 kronor respektive 250 000 kronor. Sedan 2013 är rapportering till registret obligatorisk. I registret ingår inte köp av verksamhet som finansieras av statliga medel, såsom t.ex. statlig assistansersättning. 2 SCB, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2013, 2015 (Statistiska meddelanden OE 29 SM 1501).

5.2. Välfärdsmarknaden

Utredningen har låtit SCB kartlägga välfärdsmarknaden inom de områden som direktiven anger3 för att undersöka hur många företag som mottar offentlig finansering. Identifieringen har skett genom att kombinera Utförarregistrets uppgifter om offentliga välfärdsköp med uppgifter från undersökningen Företagens ekonomi, FEK4.

Enligt FEK fanns det år 2013 cirka 28 600 företag5 inom de välfärdsområden som ligger inom utredningens direktiv. Dessa omsatte sammanlagt 131 miljarder kronor och sysselsatte totalt 177 000 personer.6 Bland dessa företag var det endast runt en tredjedel som någon gång under året hade sålt välfärdstjänster till en kommun eller ett landsting. Knappt en sjättedel av företagen, närmare bestämt 4 579 företag, fick 70 procent7 eller mer av sina intäkter från försäljning av välfärdstjänster till kommuner och landsting. Enligt SCB:s Utförarregister köpte kommunerna och landstingen välfärdstjänster från privata utförare för drygt 92 miljarder kronor under 2013. Av dessa var drygt 10 miljarder kronor köp från utförare som av olika skäl inte fanns med i FEK. Av resterande 82 miljarder kronor utgjorde cirka 8,4 miljarder köp av tjänster som inte avsåg egentliga välfärdstjänster (exempelvis städning). Således återstod köp för 73 miljarder kronor från 6 200 företag. Av dessa var det alltså 4 579 företag som enligt FEK fick 70 procent eller mer av sina intäkter från det offentliga; dessa kallar utredningen fortsättningsvis för utförarföretag. De assistansföretag som har en stor del av sin finansiering från statlig assistansersättning ingår inte i detta underlag, då de inte kommer upp i 70 procent offentlig finansiering enligt Utförarregistret. Således ger undersökningen inte en heltäckande bild.

3 Det vill säga verksamheter inom utbildning, hälso- och sjukvård, omsorg med boende samt öppna sociala insatser (SNI-områdena 85–88) med undantag för eftergymnasial utbildning, tandvård, tandhygien, etc. 4 Syftet med registret Företagens ekonomi (FEK) är att belysa näringslivets struktur med avseende på exempelvis lönsamhet, tillväxt, utveckling, finansiering och produktion. I undersökningen ingår samtliga av SCB registrerade företag exklusive de finansiella företagen. 5 Begreppet företag används här för att representera samtliga i FEK förekommande associationsformer. 6 Omräknat till heltid. 7 Utredningen har valt att analysera de utförare som får 70 procent eller mer av sina intäkter från offentliga medel. Eventuella verksamhetsöverskott blir i deras fall till övervägande del genererade av offentliga medel.

Av tabell 5.1 nedan framgår att dessa utförarföretag, som hade en stor andel offentliga intäkter, i genomsnitt är mycket större, både till omsättning och till antal anställda, än de övriga företagen inom utbildning, hälso- och sjukvård samt vård och omsorg.8 Utförarföretagen utgjorde 16 procent av branschernas samtliga företag, men omfattade 56 procent av de anställda och omsatte 54 procent av branschernas totala omsättning. Samtidigt är många av utförarföretagen små; utredningens undersökning visar att medianen ligger på en årlig omsättning på 2,7 miljoner kronor.

Källa: SCB, FEK och Utförarregistret.

Utförarföretagen sysselsatte sammanlagt 98 500 personer omräknat till heltidstjänster 2013. Av dessa arbetade 38 900 inom utbildning, 16 802 inom hälso- och sjukvård, 35 672 inom vård och omsorg med boende samt 7 122 personer inom så kallade öppna sociala insatser (hemtjänst med mera), se tabell 5.2. I dessa siffror inkluderas endast delvis anställda som arbetar i assistansföretag, då assistansersättningen i huvudsak är statlig. På utbildningsområdet gjorde svenska kommuner köp från utförarföretag med drygt 25 miljarder kronor medan utförarna hade en total rörelseintäkt på strax under 27 miljarder kronor. Köp omfattar i detta fall även t.ex. bidrag till skolverksamhet (så kallad skolpeng) eller andra bidrag till enskilda huvudmän för förskolor, skolor och pedagogisk omsorg. De sammanlagda rörelseintäkterna för utförarföretagen inom hälso- och sjukvård uppgick till 20 miljarder kronor, varav 16 miljarder kronor kom från kommunernas och landstingens köp. När det gäller utförarföretag inom vård och omsorg med boende var de samlade rörelseintäkterna nära 22 miljarder kronor varav nära 19 miljarder

8 De övriga företagen är alltså företag med liten eller obefintlig andel offentliga intäkter.

kronor utgjorde offentliga köp. Utförarföretag inom öppna sociala insatser hade samlade rörelseintäkter på 3,7 miljarder kronor där 3,4 miljarder utgjordes av kommunala köp. Utförarföretagen fick i genomsnitt 87 procent av sina intäkter från det offentliga 2013.

Källa: SCB, FEK och Utförarregistret.

Öppna sociala insatser är underskattade i denna mätning då de i många fall har betydande andel statlig finansiering. SCB har på Välfärdsutredningens uppdrag tagit fram uppgifter för 829 företag som enligt IVO:s register över assistansföretag hade tillstånd 2015-12-03 och som ingick i FEK, men som inte klassats som utförarföretag i den undersökning som beskrivs ovan, se tabell 5.3.

Källa: SCB, FEK och IVO.

5.2.1. De stora aktörerna står för en mycket stor andel av omsättningen

Merparten av de köp av välfärdstjänster som kommuner och landsting gjort är koncentrerade till de största företagen inom respektive område. I detta fall innebär köp även t.ex. bidrag till skolverksamhet, så kallad skolpeng. En tiondel av företagen9, 457 företag, stod för drygt tre fjärdedelar, cirka 53 miljarder kronor, av utförarföretagens sammanlagda rörelseintäkter, se tabell 5.4, vilket alltså motsvarar de kostnader som kommuner och landsting haft för privat utförda välfärdstjänster. Kostnaderna avspeglar inte kommunernas och landstingens totala kostnader för välfärd, eftersom de även omfattar kostnader för välfärd i offentlig regi.

Källa: SCB Teknisk rapport.

Koncentration av utförare inom välfärd utförd i privat regi kan även mätas genom att studera de allra största aktörerna. Enligt en kartläggning som tidningen Dagens Samhälle gjorde omsatte de 16 största aktörerna inom välfärden 56 miljarder kronor 2015.10I detta belopp ingår visserligen, i förekommande fall, verksamhet som inte faller inom utredningens uppdrag, exempelvis tandvård, privatfinansierad verksamhet och verksamhet i utlandet.

Enligt utredningens undersökning stod tiondelen företag med störst rörelseintäkter för nära 70 procent av de samlade rörelseintäkterna på utbildningsområdet. Och sett till de större aktörerna redovisas i tabell 5.5 nedan nettoomsättning, rörelseresultat och rörelsemarginal för de sex största aktörerna på skolområdet.

9 Företagen delades in i tio grupper med samma antal företag i varje sorterat utifrån storleken på rörelseintäkterna. En sådan grupp utgör en tiondel av antalet företag och kallas för decil. 10 Undersökning Dagens Samhälle 5 maj 2016.

Källa: Egna beräkning på uppgifter från Alla bolag. * Resultat per 2015–06 (brutet räkenskapsår).

Av tabellen framgår att de tre största aktörerna svarade för en omsättning på 10,6 miljarder kronor 2014. Detta kan jämföras med att samtliga utförare inom utredningens del av utbildningsområdet tillsammans hade en nettoomsättning på 26,3 miljarder kronor året före. Enligt Skolverket har det på skolområdet länge pågått en konsolidering, dvs. en utveckling mot allt större aktörer främst via uppköp. Denna utveckling har dock planat ut något.11

På hälso- och sjukvårdsområdet stod den största tiondelen 135 utförare, för 85 procent av utförarnas rörelseintäkter enligt utredningens undersökning, se tabell 5.4. De tre största privata aktörerna inom primär- och specialistvård i Sverige är Capio, Aleris och Praktikertjänst. Av tabell 5.6 framgår att dessa omsatte över 20 miljarder kronor i Sverige 2014.12 Enligt beräkningar gjorda av Dagens Samhälle stod dessa tre aktörer för cirka 50 procent av hela den svenska vårdmarknaden.13

11 Skolverket, Privata aktörer inom förskola och skola rapport 410, 2014. 12 Uppgifterna gäller den svenska verksamhetsdelen men omfattar all verksamhet, dvs. t.ex. tandvård och även omsorgsverksamhet. 13 Dagens Samhälle hade uppskattat verksamhetsandelen i Sverige utifrån respektive årsredovisning.

Källa: Grant Thornton 2015.

Inom vård och omsorg med boende14 stod den största tiondelen för 75 procent av intäkterna, enligt utredningens undersökning, se tabell 5.3. På området öppna sociala insatser15var koncentrationen något lägre. Där stod den största tiondelen för 53 procent av omsättningen bland utförarföretagen, se tabell 5.4. I tabell 5.7 framgår total omsättning 2014 i Sverige för sex stora aktörer inom omsorg med boende och social omsorg. Av den framgår att dessa tillsammans omsatte drygt 20 miljarder kronor i Sverige 2014.

Källa: Grant Thornton 2015.

14 SNI-kod 87. 15 SNI-kod 88.

5.2.2. Utvecklingen på lokala marknader: hemtjänst, HVB-hem och vårdcentraler

Utredningen kan alltså konstatera att de stora aktörerna utmärker sig på den nationella marknaden. Huvuddelen av de offentliga medlen som kommun och landsting köper välfärdstjänster för går till de stora aktörerna. Hur marknadskoncentrationen ser ut i olika delar av landet och på mindre delmarknader kräver en betydligt mer omfattande analys än vad som redovisas ovan utifrån andel av utförarföretagens nettointäkter. Utredningen har inte funnit några sådana analyser. I de följande redovisas dock några studier som rör verksamhetsområden som hemtjänst, hem för vård eller boende (HVB) och primärvård.

Hemtjänst

Konkurrensverket (KKV) har haft i uppdrag att utvärdera konkurrensförhållandena i kommunernas valfrihetssystem och de har redovisat en rapport som framför allt inriktar sig mot hemtjänsten.16I sin slutrapport redovisar KKV bl.a. hemtjänstföretagens spridning över landet och kommer till slutsatsen att hemtjänsten framför allt är en lokal marknad. Huvudsakligen är utförarna verksamma i en kommun och det är endast ett fåtal aktörer som är verksamma i fler än 4 kommuner, cirka 7 procent, se tabell 5.8.

Källa: Tillväxtanalys (2012) och Konkurrensverkets genomgång av Valfrihetswebben samt kommunernas

webbplatser.

16 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst Slutrapport, Konkurrensverket 2013.

Av de 18 största utförarna inom hemtjänst var det Attendo AB, Carema Care AB och Samhall AB som var verksamma inom hemtjänsten i flera kommuner. Det framgår dock inte om de större aktörerna är spridda jämnt över landet, eller om de bara är verksamma i ett antal kommuner i storstadsregionerna (se t.ex. tabell 5.9). Även bland de 18 största utförarna var hälften endast verksamma i 1–5 kommuner.

Källa: Konkurrensverket 2013.

Flertalet externa utförare finns dock, enligt KKV:s rapport, i storstäder och förorter till större städer, framför allt i Stockholms förorter. Där fanns ungefär 77 procent av kontrakten med externa utförare, se tabell 5.10.

Källa: Konkurrensverkets beräkningar på data från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt genom-

gång av Valfrihetswebben och kommunernas webbplatser 2012.

Utöver denna iakttagelse finner KKV att hemtjänst framför allt drivs av aktiebolag, men att det även finns en betydande del som bedrivs i enskild firma eller handelsbolag/kommanditbolag, se tabell 5.11. Det är betydligt färre externa utförare som är ideella föreningar eller stiftelser.

17

Källa: Konkurrensverket 2013.

KKV undersöker i viss utsträckning förutsättningarna för att profilera sig inom hemtjänsten, vilka bedöms som små till följd av den stora konkurrensen i relation till brukarunderlaget. Utförarna anser i flertalet fall att kommunernas förfrågningsunderlag bidrar till att försvåra profilering. Den profilering som ändå förekommer handlar främst om språk och kulturinriktning, samt i viss mån personalkontinuitet.

HVB-hem

Inom omsorgsområdet har KKV även skrivit en rapport om HVBhem. Kommunernas kostnader för HVB för barn och unga uppgick till knappt 6 miljarder kronor år 2011.18 KKV bedömer att HVBmarknaden är en nationell marknad som inte är avgränsad till barnets eller ungdomens hemkommun och HVB-verksamheterna finns utspridda över hela landet. Det är enligt KKV inom HVB som privatiseringstrenden inom individ- och familjeomsorgen har varit tydligast. I januari 2015 fanns det 308 stycken HVB-hem i privat regi, 286 stycken i kommunal regi, 53 HVB på kommunal entreprenad och två stycken i annan regi. Även om HVB-hemmen

17 Konkurrensverkets summeringar skiljer sig från utredningens, vilket kan bero på att det finns avrundningar som inte framgår. 18 Hem för vård eller boende för barn och unga – En kartläggning av kommunernas ramavtalsupphandlingar, Konkurrensverket 2015.

har hela landet som upptagningsområde är många av hemmen lokaliserade i storstadslänen.19 73 procent av HVB-hemmen i privat regi drevs som aktiebolag, men flera drevs även som enskild firma. De flesta HVB är små men ett antal större aktörer går att finna på marknaden (se tabell 5.12).

KKV fann vidare att 81 procent av kommunerna hade ramavtal för HVB för barn och unga under år 2013.20 KKV konstaterade att upphandlingar av HVB är ett komplicerat område där flera regelverk påverkade och de enskilda barnen kunde ha mycket varierande behov som behövde kunna tillgodoses av HVB-hemmet. Kommunerna uppgav att det var svårt att utvärdera kvaliteten i de olika HVB-hemmen. Slutligen konstaterades i rapporten att kommunerna bör ha stora möjligheter att påverka utvecklingen på området i och med att deras uppköp dominerar HVB-marknaden, men för att göra det krävs att kommunerna i större utsträckning agerar tillsammans.

Vårdcentraler

På hälso- och sjukvårdsområdet undersökte KKV de ekonomiska resultaten för samtliga vårdcentraler som ingick i vårdvalssystem 2012.21 Undersökningen omfattade dock både privat och offentligt drivna vårdcentraler. Den visade att rörelsemarginalen för samtliga vårdcentraler, offentligt och privat drivna, i genomsnitt var 1 procent. Det förekom emellertid avsevärda skillnader och för vissa vårdcentraler var rörelsemarginalen över 20 procent. Det som hade riktigt

19 Stockholm 80 stycken, Västra Götalandsregionen 42 och Uppsala 32. I övrigt är privata HVB-hem relativt jämnt fördelade över länen enligt KKV. 20 Avser 81 procent av de 221 kommuner som besvarat enkätundersökningen som KKV genomförde. Fyra av tio kommuner avropade dock inte från sina ramavtal och det var vanligt att avtala om möjlighet att köpa utanför ramavtal. 21 Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, Konkurrensverket 2014.

höga rörelsemarginaler var alla privat drivna. Cirka 40 procent av samtliga vårdcentraler hade negativ rörelsemarginal, det vill säga gick med underskott. Bland de privat drivna vårdcentralerna var motsvarande andel 28 procent. KKV bedömer i denna rapport att det finns förutsättningar för kvalitetskonkurrens i stora delar av landet, men redogör inte för om det faktiskt finns kvalitetskonkurrens. Möjligheterna att välja vårdcentral varierar över landet. Bäst möjlighet att byta vårdcentral finns i storstäderna. Tillgängligheten har ökat i stora delar av landet, men framför allt i områden som redan har hög tillgänglighet.22 Störst betydelse för antal vårdcentraler har befolkningsmängden i kommunen, medan ersättningssystemens utformning och uppdragens bredd har relativt sett mindre betydelse.

Sammanfattning

Utifrån KKV:s rapporter går det inte att dra några långtgående slutsatser om hur de olika välfärdsmarknaderna fungerar. Av KKV:s rapporter tagit fram går det dock att notera att marknaderna som beskrivs synes utgöras av ett stort antal mindre aktörer som främst är verksamma inom ett mer avgränsat geografiskt område. Detta gäller dock inte för HVB-hemmen som KKV menar är en mer nationell marknad eftersom den inte är avgränsad till barnets eller ungdomens hemkommun. Det finns på de olika beskrivna marknaderna ett antal större aktörer som dessutom är något mer spridda.23Det framgår dock inte om t.ex. hemtjänstaktörerna är spridda över landet, eller främst verkar i storstäderna och storstädernas kranskommuner.

5.2.3. Utförarnas organisationsformer

Utförarföretagens olika associationsformer framgår av tabell 5.13. Där framgår att utförarna utgörs både av aktiebolag och av andra organisationsformer. Det är aktiebolag som dominerar bland utförarföretagen, men det finns flera andra driftsformer.

22 Sedan vårdvalet infördes har antalet vårdcentraler ökat med cirka 20 procent enligt KKV:s rapport. 23 Detta gäller framför allt för hemtjänstområdet.

Källa: SCB, undersökningarna FEK och Utförarregistret.

Som framgår av tabell 5.13 gjordes 85 procent av summan av de offentliga välfärdsköpen från aktiebolag 2013. Därefter följde ekonomiska föreningar med 8 procent av det totala köpebeloppet. Utredningen konstaterar att 1 013 fysiska personer drev offentligt finansierad välfärdsverksamhet i enskild firma, men att dessa stod för endast en procent av de offentliga köpen. Merparten av dessa återfinns inom utbildningsområdet och hälso- och sjukvårdsområdet.

5.2.4. Drivkrafter för uppköp och större koncerner

Låga inträdeskrav för att etablera sig och begränsade kapitalbehov, i samverkan med de relativt säkra intäkterna i en skattefinansierad verksamhet med en stabil och förutsägbar efterfrågan har inneburit starka ekonomiska drivkrafter för etablering och köp av verksamhet inom välfärdssektorn. Förekomsten av stordriftsfördelar och goda möjligheter att minska kostnaderna inom vissa områden har också lett till framväxten av ett fåtal större koncerner inom t.ex.

vårdområdet och skolområdet, inte sällan med finansiering från s.k. riskkapitalbolag.24

De större utförarna har ofta god finansiell stabilitet och kapacitet, och kan omfördela resurser inom ramen för koncernen, vilket medför att resurser kan komma att flyttas till andra delar av landet eller till bolag i andra länder. 25

De större utförarna eftersträvar att skapa större koncerner med ökad effektivitet bl.a. genom effektiva administrativa och ekonomiska rutiner samt utvecklade rutiner i samband med upphandling. För att realisera stordriftsfördelar krävs emellertid att verksamheten expanderar, exempelvis genom ytterligare förvärv, vilket leder till en konsolidering av marknaden. De mindre utförarnas möjligheter att konkurrera med de större utförarna minskar och detsamma gäller de mindre utförarnas möjligheter att etablera sig på marknaderna. Strömberg analyserar i en promemoria till Ägarprövningsutredningen fördelarna och nackdelarna med en sådan konsolidering. Fördelen är enligt Strömberg att större enheter leder till högre effektivitet tack vare de realiserade stordriftsfördelarna, medan nackdelen är att konkurrensen och mångfalden i ägandet minskar och att brukarnas valfrihet begränsas.26

Inom välfärdssektorn förvärvar riskkapitalfonder portföljbolag som utgörs av större etablerade företag och koncerner. Den förvärvade koncernen växer därefter genom ytterligare förvärv av mindre företag. I välfärdssektorn har en hög frekvens av uppköp inom riskkapitalsfären uppmärksammats. Det är många gånger fråga om köpeskillingar som uppgår till stora belopp.27 Då sektorn inte är kapitalintensiv har de stora köpeskillingarna inte motiverats av att företagen haft stora tillgångar, utan framför allt berott på t.ex. kända varumärken, stabil kundkrets, tillgång till personal m.m. som förväntas leda till stora framtida vinster. De stora köpeskillingarna och de förväntade framtida vinsterna har medfört att det i många av dessa koncerner finns stora goodwillposter.

Många av de stora koncernerna inom vård, omsorg, skola, m.m. kontrolleras av riskkapitalbolag. Dessa tjänar sina pengar genom att använda överskotten från de offentliga medlen, samt lånade pengar

24 Krav på privata aktörer i välfärden, SOU 2015:7, s. 57. 25 Krav på privata aktörer i välfärden, SOU 2015:7, s. 48. 26 PM till Ägarprövningsutredningen, Per Strömberg, 2014-10-17. 27 Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012-12-12, s. 8 f.

för, att köpa upp mindre företag och koncerner och därmed öka värdet på koncernen. I samband med att verksamheten säljs avvecklas fonden och ägarna tar ut sin avkastning vid försäljningen.

Anledningen till att så många av de stora koncernerna kontrolleras av riskkapitalbolag är enligt Skatteverket förmodligen främst att verksamheterna inom välfärdssektorn normalt har låg risk och goda kassaflöden samtidigt som det är en ny expansiv bransch med hög förändringstakt och täta ägarbyten. Detta kan passa riskkapitalbolagens affärsidéer. Vid uppköp kan en lånestruktur som ger möjlighet till ränteavdrag också minska de beskattningsbara vinsterna. Riskkapitalbolagen har fördelen att kunna skapa lånestrukturer med ränteupplägg som andra intressenter har svårare att genomföra och som minskar kostnaderna för skatt. Därför kan riskkapitalbolagen bjuda över andra aktörer med sämre möjlighet att påverka skattekostnaderna vid förvärv av välfärdskoncerner.28

5.3. Vad menas med vinst?

Det finns olika mått som syftar till att mäta och beskriva ett företags vinst, eller lönsamhet, vilket kan vara av intresse för investerare, långivare, kunder, skattemyndigheten eller samhället i övrigt. Med vinst avses vanligen ett företags överskott från rörelseverksamhet och finansieringsverksamhet när skattekostnaden dragits bort. Detta kallas också årets resultat. Vinsten eller resultatet framgår av resultaträkningen och kan sedan delas upp i olika delar beroende på vilken del av verksamheten som är mest intressant, t.ex. rörelseresultat som visar överskott från företagets verksamhet, alltså vad som är kvar av intäkterna sedan rörelsens kostnader betalats, eller resultat efter finansiella poster som även väger in kostnader eller intäkter från finansieringsverksamheten. De intäkter och kostnader som företaget haft under året framgår i mer aggregerad form av resultaträkningen.

Vinsten i absoluta tal säger inget om effektiviteten i en viss verksamhet. För att analysera företagens lönsamhet behöver resultaten sättas i relation till de produktionsfaktorer eller resurser som använts för att skapa vinsten. Dessa produktionsfaktorer framgår

28 Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket, s 26.

framför allt av företagets balansräkning där dels tillgångar som använts för att generera resultatet redovisas (t.ex. maskiner, lager, inventarier), dels hur tillgångarna har finansierats(kapital som ägarna skjutit till bolaget, lån och tidigare års balanserade vinster).29 Ett företag som gör stora vinster kan ändå ha en otillfredsställande lönsamhet, samtidigt som ett företag med blygsam vinst kan vara ytterst lönsamt. För att fånga detta perspektiv finns ett antal olika mått där resultatet sätts i relation till t.ex. intäkter och omsättning, insatt kapital eller kostnad för kapital.

5.3.1. Lönsamhetsmått

I detta avsnitt beskrivs ett antal vanligt förekommande lönsamhetsmått. De olika måtten hämtar information från olika delar av bolagets årsredovisning: både från resultaträkningen och balansräkningen. För att förtydliga de lönsamhetsmått som beskrivs illustreras de med förenklade exempel av resultat- och balansräkning så det framgår från vilka delar ingångsvärdena för att beräkna respektive lönsamhetsmått hämtas.

Rörelsemarginal

Rörelsemarginal är ett relativt vanligt förekommande lönsamhetsmått och nyckeltal som sätter rörelseresultatet i relation till rörelsens intäkter. Med rörelsemarginal avses rörelseresultatet dividerat med nettoomsättningen. Det anger således den andel av nettoomsättningen som finns kvar till skatt samt räntor och vinst till ägaren (kapitalavkastning) sedan rörelsens kostnader är betalda. I figur 5.1 illustreras vilka delar av resultaträkningen som beräkningen av rörelsemarginal utgår ifrån. Detta mått utgår helt från resultaträkningen och väger inte in vilka resurser som använts för att skapa resultatet. Rörelsemarginalen kan vara svår att använda som utgångs-

29 Förutsättningen för att tillgångar ska framgå av balansräkningen är dock att de ska bokförts, det kan finnas viktiga produktionsförutsättningar som inte framgår av balansräkningen såsom upparbetad kundstock eller humankapital. För att en tillgång ska tas upp i balansräkning krävs att ett antal grundförutsättningar är uppfyllda, t.ex. ska företaget ha kontroll över tillgången till följd av inträffade händelser och den ska förväntas ge företaget ekonomiska fördelar i framtiden, se t.ex. Redovisningsrådet RR15.

punkt för att jämföra olika företag eftersom rörelsemarginalen påverkas av bl.a. kapitalintensiteten i företaget.30 Exempelvis har företag med hög kapitalintensitet och låg kapitalomsättningshastighet, såsom försvarsindustri, typiskt sett hög rörelsemarginal. Företag med låg kapitalintensitet och hög kapitalomsättningshastighet, till exempel livsmedelsaffärer, har typiskt sett låg rörelsemarginal.

Resultaträkning

Omsättning/intäkter

Rörelsekostnader

Rörelseresultat

Finansiella intäkter/kostnader

Resultat efter finansiella poster

Bokslutsdispositioner

Resultat före skatt

Skattekostnader

Årets resultat

Rörelsemarginal

Rörelseresultat

/

Omsättning/intäkter

Kapitalavkastningsmått

Från en investerares perspektiv kan det därför vara intressant att titta på avkastningen relaterad till det kapital som har krävts för att skapa ett visst resultat. Räntabilitet eller avkastning på eget kapital, totalt kapital, operativt kapital eller sysselsatt kapital är några sådana mått och ett antal av dessa kan förtjäna att förklaras mer ingående.

Nyckeltalet avkastning/räntabilitet på totalt kapital anger resultatet före räntekostnader som en procentandel av det totala kapitalet och anger hur effektivt företaget är utan att ta hänsyn till om det är finansierat med eget kapital eller lånade medel och innan räntekostnader eller utdelning dragits av, dvs. de poster som utgör ersättning för kapitalet. I figur 5.2 illustreras vilka delar av resultaträkningen respektive balansräkningen som beräkningen av avkastning på totalt kapital utgår ifrån.

30 Se t.ex. Finansanalytikernas rekommendationer, Sveriges Finansanalytiker Förening 2011, s. 31.

Resultaträkning

Omsättning/intäkter Rörelsekostnader

Rörelseresultat

Resultat efter finansiella poster

Bokslutsdispositioner

Resultat före skatt

Skattekostnader

Årets resultat

Balansräkning

Eget kapital Rörelsetillgångar Finansiella skulder Rörelseskulder Finansiella tillgångar

Totalt kapital

Totala tillgångar

Avkastning på totalt kapital

Rörelseresultat /

Totalt kapital

Avkastning på eget kapital utgår i stället från resultat efter räntekostnader för att på så sätt eliminera effekten av det lånade kapitalet och ersättningen för detta, se figur 5.3. Nyckeltalet kan redovisas före eller efter skatt.31

31 Avvägning mellan avkastning på eget kapital före och efter skatt kan bero på om man anser att resultatet före skatt är mer rättvisande för ägarnas ersättning för det kapital som investerats. I ett bolag som har högre grad av skatteplanering kan ett resultat som tar hänsyn till skatt bli missvisande. Samtidigt går det att motivera att skatten bör påverka då ägaren kommer få sin ersättning först efter att skatt betalts.

Resultaträkning

Omsättning/intäkter Rörelsekostnader Rörelseresultat Finansiella intäkter/kostnader

Resultat efter finansiella poster

Bokslutsdispositioner

Resultat före skatt

Skattekostnader

Årets resultat

Balansräkning

Eget kapital

Rörelsetillgångar

Finansiella skulder Rörelseskulder Finansiella tillgångar

Totalt kapital Totala tillgångar

Avkastning på eget kapital

Res. efter fin. poster

/

Eget kapital

Avkastning på operativt kapital32 eller sysselsatt33 kapital är andra vanliga mått för att fånga rörelsens bidrag till företagets lönsamhet. Syftet är bl.a. att försöka fånga företagets kärnverksamhet och bedöma hur lönsam denna är. Om avkastningen mäts på hela kapitalet i ett företag kan detta påverkas av olika former av finansiella transaktioner som företaget gör, t.ex. olika finansiella placeringar med högre eller lägre risk. Genom att inte beakta sådana transaktioner försöker man fånga lönsamheten i själva rörelseverksamheten. Avkastning på operativt kapital mäts som rörelseresultatet eller vinst före finansiella poster dividerat med operativt kapital, se figur 5.4.

32 Termerna operativt kapital och ”invested capital” kapital används ofta synonymt för att beskriva samma kapitalbas. Det kan dock finnas variationer i definitionerna. Utredningen har utgått från Svenska Finansanalytikers Förenings (SFF) rekommendationer. 33 Avkastning på sysselsatt kapital beräknas som rörelseresultatet plus finansiella intäkter i procent av sysselsatt kapital. Sysselsatt kapital definieras enligt SFF:s rekommendationer som operativt kapital plus likvida medel och andra finansiella tillgångar.

Operativt kapital definieras som totala tillgångar minskat med likvida medel, finansiella tillgångar34 och rörelseskulder.

Resultaträkning

Omsättning/intäkter Rörelsekostnader

Rörelseresultat

Resultat efter finansiella poster

Bokslutsdispositioner

Resultat före skatt

Skattekostnader

Årets resultat

Balansräkning

Eget kapital

Rörelsetillgångar

Finansiella skulder

Rörelseskulder

Finansiella tillgångar

Totalt kapital Totala tillgångar

Avkastning på operativt kapital

Rörelseresultat /

Rörelsetillgångar - Rörelseskulder

5.3.2. Marknadspris för kapital och WACC

För att säkerställa ett företags finansiering krävs på sikt att det kan kompensera investerare och långivare för den risk de tar genom att investera i företaget eller låna ut kapital. För att företaget ska kunna ta lån krävs att det kan betala de räntor som marknaden förväntar sig. För att investerare ska vara beredda att skjuta till kapital krävs att företaget, åtminstone på sikt, kan betala marknadsmässig avkastning till investerarna. Denna avkastning kan komma ägarna till del genom utdelning eller ökat värde på företaget som kan realiseras vid en för-

34 Rörelsetillgångar brukar vanligen betecknas som totala tillgångar minskat med finansiella tillgångar. Hanteringen av fordringar på koncern- och intresseföretag liksom likvida medel kan variera.

säljning. Det företag som inte kan ge en avkastning som motsvarar detta kan förväntas få problem med att attrahera kapital.

Det kanske mest etablerade måttet för marknadspriset på kapital är Weighted Average Cost of Capital (vägd kapitalkostnad, den amerikanska termen är dock så etablerad att det är lämpligt att använda denna) WACC. Detta mått beräknas som ett vägt genomsnitt av den marknadsmässiga kapitalkostnaden efter skatt för räntebärande lån och eget kapital. Måttet gör det möjligt att beräkna vilket krav marknaden har på företagets avkastning för att tillgodose ersättning till investerare och långivare.

Genom att beräkna WACC för ett företag går det att dela upp företagets vinst i två delar: den del av vinsten som motsvarar kapitalkostnad eller ”normal vinst” och den del av vinsten som överstiger kapitalkostnad, övervinst. De företag som inte lönsamma nog för att betala kapitalkostnaden gör således en vinst som understiger ”normal vinst”. Det betyder inte nödvändigtvis att företaget går med förlust, utan att vinsten inte är stor nog för att täcka kapitalkostnaden. De företag som inte genererar en vinst som motsvarar kapitalkostnaden kan tänkas få problem att exempelvis uppta lån eller attrahera investerare.

Ersättningen för kapitalet, oavsett om det är eget kapital eller främmande kapital (lån), förväntas utgöra ersättning för den risk som långivare respektive ägare har tagit genom att placera kapital i en given verksamhet. Ett företags samlade risk beror på externa faktorer såsom vilken bransch man agerar i, egenskaper hos marknaden och dess reglering. Företagsinterna faktorer härrör från företagets inre struktur: dess personal, kostnadsstruktur, hur företaget är finansierat etc.

När det gäller offentligt finansierad verksamhet finns två krafter som verkar åt motsatta håll när det gäller utförarföretagens totala risknivå. För det första är en offentligt finansierad rörelses intäkter säkrare än i vanlig affärsverksamhet: kommuner och landsting betalar på förutbestämda datum och det finns ingen risk att ”kunden” går i konkurs, vilket innebär en lägre risk allt annat lika. Men samtidigt finns en så kallad politisk risk som innebär att offentliga beslut kan ändra verksamhetens ekonomiska villkor. På lokal nivå kan det röra sig om ändrade riktlinjer för biståndsbeslut, ändrade ersättningsnivåer och -system m.m. På nationell nivå kan det röra sig om reglering kring tillstånd och tillsyn eller en begränsning av vinst-

uttag ur verksamheten. Denna sortens politiska osäkerhet innebär att företagens risk ökar.

Kapitalprissättningsmodellen (Capital Asset Pricing Model, CAPM)35 används för att beräkna det avkastningskrav investerare kräver för att investera i en tillgång (aktie) med en given risk. För att kompensera investerare för den risk de tar när de investerar i tillgången inkluderas den riskfria räntan i modellen. Den kan ses som en alternativkostnad, det vill säga vad de skulle ha kunnat tjäna om de i stället investerat i ett ”riskfritt” sparalternativ. Enligt CAPM behöver sedan det specifika företagets, eller aktiens, risk relativt hela marknadens risk skattas (det s.k. betavärdet). När denna risk är känd eller beräknad, och när marknadens riskpremie liksom den riskfria räntan är känd, kan man beräkna avkastningskravet på eget kapital, viket är detsamma som kapitalkostnaden för eget kapital i bolaget. Se mer om hur CAPM kan användas för att räkna fram WACC i avsnitt 5.7.

5.3.3. Annan ersättning till ägare

Med ägare avses någon som tillskjutit kapital i någon form till ett bolag. Men en ägare kan även bidra med annat än rent kapital till bolagets verksamhet. Ägaren kan t.ex. leda företaget och på så sätt utgöra en ledningsfunktion. Ägaren kan också bidra med att ta beslut om finansiell struktur, rekrytering av ledning, ta beslut om operativ inriktning, m.m. För detta kan ledningen ta ut ersättning i form av vinst, men även på annat sätt. En ägare som ingår i ledningen kan t.ex. få ersättning för sin arbetsinsats genom lön eller styrelsearvode. Det kan ske direkt i det bolag som har den operativa verksamheten, eller i ett ägarbolag.36 I vissa företag, däribland i

35 Denna utgår från teorin om en marknadsportfölj som endast har kvar den risk som inte går att eliminera genom att diversifiera portföljen ytterligare. Genom att bredda tillgångarna i portföljen förväntas man kunna eliminera portföljens risk till en punkt där den återstående risken inte går att minska mer genom ytterligare diversifiering. Man kan föreställa sig denna portfölj som att den skulle innehålla samtliga börsaktier. Den kvardröjande risken som brukar betecknas systematisk risk är grundrisken och det specifika företagets risk mäts utifrån hur den varierar med denna systematiska risk (det s.k. betavärdet, β). Ett β-värde som är högre än ett visar att aktien reagerar häftigare på förändringar i marknadsportföljen än genomsnittet. Riskpremien för företaget förväntas ha linjärt samband med β, dvs. ju högre β -värde desto högre avkastning krävs för att locka en investerare. 36 I detta fall kan ersättning faktureras verksamhetsbolaget som OH-kostnad, eller så kan verksamhetsbolaget överföra medel till ägarbolaget via vinstutdelning eller koncernbidrag.

flertalet företag inom välfärdssektorn, kan ägaren även vara direkt aktiv i verksamheten. Denne kan vara verksam som förskollärare i ett personalkooperativ, arbeta som läkare på sin egen vårdcentral eller specialistläkarmottagning, eller arbeta som behandlingsassistent på det egna HVB-hemmet. I dessa fall kan ägaren ha dubbla uppgifter både med att leda arbetet och som utövare av en profession37. För sådana arbetsinsatser är det rimligt att ägaren också får ersättning i form av lön då det inte rör sig om en kompensation för det kapital som ägaren riskerar i bolaget. Skatteverket pekar i flera av sina rapporter om skatteplanering i företag inom välfärdssektorn på att skattelagstiftningen troligen lett till att ersättning för arbete i många fall tas ut som inkomst av kapital (kapitalvinst).38 Det gäller både för ägare som är direkt verksamma i bolaget och i vissa fall ersättning för ledningsfunktionen.39

5.3.4. Övervinster och kapitalkostnad

Prestationsmått som tar hänsyn till marknadspriset på kapital har fått ökad aktualitet de senaste åren. Fördelen med sådana mått är att det enkelt går att identifiera lönsam verksamhet då den klarar av att ge ett överskott som motsvarar kapitalets krav på marknadsmässig ersättning. Måtten går sedan att tillämpa för hela företag för att bedöma vilka investeringar som ger övervinst, avkastning som motsvarar marknadsmässig ersättning för kapitalet eller avkastning som understiger marknadsmässig ersättning Begreppet övervinst är en term som används i ekonomisk teori och inte ett begrepp som utredningen definierat.

Mått som tar hänsyn till kapitalkostnaden kan även användas för att ett företags ledning ska kunna identifiera vilka divisioner som klarar av att bära företagets avkastningskrav och vilka divisioner som kan anses underprestera. Det bör dock poängteras att en vinst som understiger marknadsmässig ersättning för kapitalet inte måste

37 Detta i en mer vid användning av begreppet profession. 38 Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn – del två 2015, Skatteverket 2016, s. 16, Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012. 39 För ägarledda fåmansbolag kan de s.k. 3:12-reglerna medföra mer förmånlig beskattning i inkomstslaget kapital och i riskkapitalbolag har Skatteverket identifierat ”carried interest” som ett sätt att ersätta fondförvaltning utan att mottagaren beskattas för tjänsteinkomst. Se t.ex. Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket 2012, s. 10 ff.

innebära att verksamheten visar förlust, utan i stället att verksamheten inte är tillräckligt lönsam för att klara av att bära krav på avkastning för att kunna betala marknadspriset på kapital.

Ett prestationsmått som tar hänsyn till marknadspriset på kapital är Economic Value Added (EVA®) EVA® utgår från rörelseresultatet minskat med operativt kapital multiplicerat med WACC och visar företagets förmåga att generera rörelseresultat som överstiger krav för att täcka kapitalkostnaden i företaget, ett slags över-rörelsevinst.

5.4. Empiriska mått på lönsamhet i sektorn

Som utredningen konstaterar ovan är ett antal olika mått av intresse för att analysera lönsamhet i välfärdsbranschen. Det kan vara tänkbart att analysera rörelseresultat, rörelsemarginal, avkastning på olika delar av kapitalet eller årets resultat.

5.4.1. Skatteplanering påverkar årets resultat

Årets resultat ger inte alltid en korrekt bild av företagets lönsamhet, eftersom resultatet kan påverkas av bl.a. skatteplanering. Skatteverket tog 2012, på regeringens uppdrag, fram rapporter som beskriver förekomsten av skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn. Skatteverket har därefter följt upp förekomsten av skatteplanering med ränteavdrag 2014 och 2015, både i företagssektorn i stort och specifikt i välfärdssektorn.40 Rapporterna är intressanta för utredningen eftersom skatteplanering i syfte att minska skattebasen i företagen kan påverka de poster i redovisningen som är utgångspunkten för en analys av företagets lönsamhet. De flesta företag som kan hänföras till välfärdssektorn driver verksamheten i fristående företag som inte ingår i en koncern. Många av dessa företag är ganska små och kan avse t.ex. en förskola eller en vårdcentral. Det är enligt Skatteverket framför allt i de delar av välfärdssektorn som har koppling till riskkapitalsfären som det förekommer skatteplanering, samt även i viss mån i fåmansbolag som omfattas av de

40 Skatteplanering med ränteavdrag i företagssektorn, 2015-01-15, Skatteverket, s. 11 f, Delrapport Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, Skatteverket.

s.k. 3:12-reglerna.41 I övrigt bedöms skatteplanering inte som vanligt förekommande.42

I Skatteverkets slutrapport från 2012 angavs att det var vanligt att framför allt riskkapitalbolag vid förvärv arrangerade en förvärvsstruktur med hög belåning hos ett svenskt förvärvsbolag. Ränteavdragen, som avsåg såväl lån från ägare som banker, var så stora att de oftast eliminerade de skattepliktiga vinsterna i de välfärdsbolag som förvärvats och förvärvsstrukturerna bedömdes vara skatteoptimerade.43 Ränteutgifterna hos holdingbolagen kunde kvittas mot koncernbidrag från de rörelsedrivande svenska dotterbolagen. I de fallen tillförde ingen del av skulderna medel till verksamheten i de förvärvade bolagen.44 Vidare visade rapporten att inga av de bolag som mottagit ränteinkomster enligt dessa strukturer varit skattepliktiga för inkomsterna. I ungefär hälften av fallen hade långivaren till ägarlånen varit placerad på någon av de engelska kanalöarna Jersey eller Guernsey, eftersom dessa jurisdiktioner saknar inkomstbeskattning av sådana inkomster. Skatteverket påpekade att det inom vissa koncerner hade byggts upp stora skattemässiga underskott, totalt ungefär 2,7 miljarder kronor, vilka kunde (och kan) utnyttjas för att kvittas mot vinster under kommande år utan begränsning.45

I Skatteverkets uppföljning 2015 konstateras att välfärdsföretagen i stort sett hade upphört med skatteplanering med interna räntor, delvis på grund av att ränteavdragsbegränsningsregler infördes 2013. Skatteplanering med externa räntor hade ökat. Totalt sett hade skatteplaneringen med räntor minskat väsentligt. Trots detta hade de ackumulerade skattemässiga underskotten ökat från cirka 2,7 miljarder kronor beskattningsår 2010 till närmare 5,4 miljarder kronor beskattningsår 2013.46 Enligt Skatteverket lämnade cirka 5 miljarder kronor välfärdssektorn i form av räntor, koncernbidrag och utdelningar till fysiska personer under 2014. Av dessa fem miljarder

41 3:12-reglerna återfanns tidigare i 3 kap. 12 § i den gamla lagen om statlig inkomstskatt. Dessa regler rör beskattning i fåmansaktiebolag där ägaren är verksam i bolaget. 42 Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn 2012-12-12, Skatteverket, s. 27. 43 Slutrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn 2012-12-12, Skatteverket s. 14. 44 Skatteplanering med ränteavdrag i företagssektorn, 2015-01-15, Skatteverket. 45 Delrapport Skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn, 2015-08-14, Skatteverket s. 4 f. 46 Skatteverket bedömer att detta kan bero på att de interna ränteavdragen delvis inte avvecklades förrän 2012–2013, att externa ränteavdrag hänförliga till förvärvslån kvarstår och även har ökat, samt bristande lönsamhet i företagen, delrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, 2015-08-14, Skatteverket, s. 3.

kronor bestod drygt 4,5 miljarder kronor av koncernbidrag och utdelningar.47

Förutom vad som beskrivits ovan finns andra sätt att överföra värden från välfärdsföretag, även transaktioner som påverkar rörelseresultatet. Exempel på detta kan vara avgifter för varumärke, hyra till fastighetsbolag inom koncernen eller kostnader för administration som överstiger marknadsmässig ersättning.

5.4.2. Analys av rörelsemarginal och avkastning på operativt kapital

Utredningen bedömer att flera mått kan vara relevanta för att värdera lönsamheten och har låtit utföra beräkningar för att få fram mått som är relevanta för sektorn. Däribland rörelsemarginal, och avkastning på operativt kapital.

För att analysera rörelsemarginalen har utredningen låtit SCB göra en undersökning. För att få underlag för att bedöma hur stor del av de offentliga medlen som stannar i verksamheten har utredningen valt att identifiera och beskriva de privata utförare som är huvudsakligen offentligt finansierade. Den gräns som utredningen valt är utförare där intäkterna till mer än 70 procent kommer från offentliga medel. Eventuella vinster i sådana företag kommer därför till en övervägande del från offentliga medel. Eftersom uppgifterna hämtats från utförarregistret som redovisar köp som landsting och kommun gjort ingår inte de välfärdsföretag som huvudsakligen mottar statliga medel, däribland flertalet assistansföretag.

För att fånga lönsamheten på operativt kapital har utredningen vidare gjort en undersökning utifrån uppgifter i Serranodatabasen48. I detta underlag fångas även assistansföretagen upp. Däremot särskiljs inte privat och offentlig finansiering i databasen, men de SNI-koder som valts ut kan antas innehålla en övervägande del offentlig finansiering. Anledningen till att finansieringen inte skiljts ut är att det saknas statistik som möjliggör detta. Skatteverket har haft motsvarande problem när de beräknat skattekostnader för företag i välfärdssektorn. För att kompensera för detta har utfallet analyserats

47 Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn – del två 2015, 2016, Skatteverket, s. 26. 48 Serranodatabasen innehåller uppgifter från alla svenska aktiebolags årsredovisningar.

för de olika SNI-koderna.49 I vissa fall innehåller dock samma SNIkod både offentligt finansierad och privat finansierad välfärd. De uppgifter som hämtas från Serranodatabasen är för aktiebolag och således ingår inte andra associationsformer i beräkningarna. Som redovisas ovan står aktiebolagen för 85 procent av rörelseintäkterna i utförarföretagen och således kan beräkningarna ändå ge en god bild av lönsamheten i välfärdssektorn.

Därutöver har utredningen utgått från annan statistik som SCB publicerat i sitt statistiska meddelande: Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg där det redovisas flera nyckeltal för välfärdsföretagen.

5.5. Rörelsemarginal

Som nämns ovan så är rörelsemarginal ett vanligt lönsamhetsmått som anger den andel av nettoomsättningen som finns kvar till skatt respektive räntor och vinst sedan rörelsens kostnader är betalda.

När man mäter rörelsemarginaler inom den offentligt finansierade välfärdssektorn uppkommer problemet med att många företag omfattar flera olika verksamheter med olika finansiering. I tabell 5.14 visas tre olika mätningar av rörelsemarginaler i välfärdssektorn under 2013, men där man gjort olika avgränsningar av sektorn och dess utförare. De tre undersökningarna bygger på statistik från FEK. I Svenskt Näringslivs och utredningens undersökningar utgår även från uppgifter ur Utförarregistret för att identifiera företag med stor del offentlig finansiering.

49 Standarden för svensk näringsgrensindelning som klassificerar företag och arbetsställen efter deras ekonomiska aktivitet.

Källor: SCB 2015, Svenskt Näringsliv 2015, samt SCB Teknisk rapport till Välfärdsutredningen.

* Standard för svensk näringsgrensindelning för utbildning, hälso- och sjukvård samt omsorg med boende samt öppna sociala insatser.

Källa: SCB, FEK och IVO.

SCB har mätt rörelsemarginalen för företag inom branscherna utbildning, hälso- och sjukvård, omsorg med boende samt öppna sociala insatser med undantag för enskilda näringsidkare och handels- och kommanditbolag. I sociala insatser ingår bl.a. hemtjänst och servicecenter, daglig verksamhet för funktionshindrade och personlig assistans. I omsorg (omsorgsboende) ingår bl.a. HVB-hem, särskilda boendeformer för äldre personer såsom äldreboende, eller servicehem och boende med särskild service för utvecklingsstörda50, psykiskt funktionshinder. Svenskt Näringsliv har i sin undersökning definierat ”välfärdsföretag” som företag med mer än 50 procents offentlig finansering51, medan utredningen valt gränsen 70 procent. De två senare undersökningarna omfattar samtliga associationsformer utom enskilda näringsidkare (fysiska personer). I utredningens undersökning har flertalet företag som huvudsakligen utför personlig assistans enligt Socialförsäkringsbalken fallit bort eftersom assistansersättningen till stor del är statlig. Troligen är detta fallet även i Svenskt Näringslivs undersökning. Beräknade rörelsemarginaler

50 Benämning enligt SNI-kod 87201. 51 Svenskt Näringsliv, Välfärd för pengarna.

varierar något mellan de olika undersökningarna (se tabell 5.14), vilket alltså beror på vilka företag som inkluderats i beräkningarna. Den genomsnittliga rörelsemarginalen varierar enligt undersökningarna mellan välfärdsområdena för utförarföretag från knappt fyra till drygt sex procent. Enligt utredningens undersökning var den genomsnittliga rörelsemarginalen totalt för utförarföretagen 5,1 procent med något högre värden för omsorgsområdena (drygt 6 procent) och lägre inom vård och utbildning (cirka 4,5 procent). Den offentligt finansierade välfärdssektorns genomsnittliga rörelsemarginal var lägre än för tjänstesektorn totalt.52 Vid en jämförelse mellan utredningens respektive Svenskt Näringslivs och SCB:s undersökningar kan man också dra slutsatsen att lönsamheten mätt som rörelsemarginal är lägre för de huvudsakligen offentligt finansierade företagen än för övriga företag inom samma branscher, eftersom den undersökning som inte skiljer ut offentligt finansierade utförarföretag visar på högre lönsamhet. Jämförbarheten påverkas dock av att personlig assistans ingår i SCB:s undersökning, men inte i utredningens undersökning och troligen inte heller i Svenskt Näringslivs undersökning.

Rörelsemarginalen varierar också mellan olika företagsstorlek och associationsformer. Fysiska personer som driver verksamhet ska t.ex. betala ersättningen för sitt eget arbete ur rörelsens resultat och har därför mycket högre rörelsemarginaler än övriga associationsformer, 56 procent, men är inte jämförbara med dessa.53 Enligt utredningens beräkningar var den genomsnittliga rörelsemarginalen lägst, 4,5 procent, bland den tiondel företag med störst omsättning. Att mindre företag har högre rörelsemarginaler i genomsnitt beror delvis på att ägare i handels- och kommanditbolag liksom i fåmansaktiebolag tar ut ersättning för eget arbete i form av vinstutdelning snarare än som inkomst av tjänst, eftersom det är skattemässigt förmånligare.54 En annan förklaring som Grant Thornton pekar på är att små företag generellt har lägre kostnader för kvalitetsutveckling och lägre omkostnader kopplat till företagsgemensamma funktioner.55 Svenskt Näringsliv delade in utförarföretagen i mikro-, små,

52 Tjänstesektorn omfattar branschkoderna SNI 45–99. 53 Den genomsnittliga årsomsättningen för de 1 013 enskilda näringsidkarna bland utförarföretagen i utredningens undersökning var 840 000 kronor. 54 De s.k. 3:12-reglerna. 55 Grant Thornton 2015, Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv.

medelstora och stora företag.56 Högst var lönsamheten hos mikroföretag inom hälso- och sjukvård med 18,7 procents rörelsemarginal, trots att den branschen totalt uppvisade lägst lönsamhet. På skolområdet var det i stället de största företagen som visade högst lönsamhet (6 procent jämfört med 3–4 procent för övriga storlekar), något som även bekräftas av Skolverket.57

Av tabellerna 5.5–7 ovan framgår rörelsemarginaler för några stora välfärdsbolag 2014. Vissa aktörer har haft mycket hög lönsamhet, ett exempel är ThorénGruppen som driver 27 gymnasieskolor samt företags- och vuxenutbildning. De hade en rörelsemarginal på nära 10 procent.

Också när det gäller enskilda företag är variationen i lönsamhet mätt som rörelsemarginal stor. Enligt utredningens undersökning hade över hälften av utförarföretagen en rörelsemarginal under fem procent, men 20 procent av företagen hade rörelsemarginaler på 15 procent eller mer. Fördelningen av rörelsemarginal över de olika välfärdsområdena framgår av tabell 5.16. Enskilda näringsidkare ingår inte i beräkningarna.

Källa: Egna beräkningar på uppgifter från SCB.

56 Svenskt Näringsliv 2015. Följande den gängse definitionen (OECD el Eurostat) baserad på antalet anställda. 57 Skolverket 2014. Enligt denna undersökning uppgick skolföretagens genomsnittliga rörelsemarginal till 2,6 procent. Företagens sammanlagda rörelsemarginal blev dock hela 7,9 procent. Skillnaden belyser det faktum att större skolföretag hade större rörelsemarginal.

5.6. Avkastning på totalt och eget kapital

Vid sidan av rörelsemarginal är, som beskrivits ovan, olika mått för avkastning på kapital viktiga nyckeltal för att beskriva verksamhetens effektivitet och lönsamhet

Verksamhet inom både tjänstesektorn i allmänhet och inom välfärdssektorn kräver förhållandevis lite kapital. För ett givet rörelseresultat innebär ett lägre kapitalbehov att kapitalavkastningen blir högre.

Avkastning på totalt kapital tar, som beskrivits ovan, inte hänsyn till om bolagets kapital utgörs av eget kapital eller lån. Inom stora koncerner är det vanligt att tillgångar och skulder samlas centralt, i icke-utförarföretag, varför kapitalavkastningsmått på dotterföretagsnivå kan bli missvisande. Utredningens undersökning av utförarföretag har därför inte kunnat mäta kapitalavkastning på dessa på ett rättvisande sätt. SCB (2016) har dock undersökt olika finansiella nyckeltal hos samtliga företag inom utbildning, hälso- och sjukvård samt omsorg 2014.58 Ett urval av dessa presenteras i tabell 5.17. Observera att uppgifterna avser alla företag inom utbildning, hälso- och sjukvård samt omsorg. Där ingår även företag som saknar eller har mycket liten del offentligt finansierad verksamhet. Av tabellen framgår att avkastningen på totalt kapital ligger över tio procent och är betydligt högre inom alla tre välfärdsområdena än för tjänstesektorn i stort. Den genomsnittligt höga kapitalavkastningen har som sagt att göra med att kapitalbehoven inom skola, vård och omsorg är relativt små jämfört med andra delar av näringslivet. Ett undantag från detta verkar vara mindre företag inom hälso- och sjukvård där kapitalintensiteten är högre.59

58 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg, SCB, s. 14. Samtliga juridiska former ingår utom enkla bolag, handelsbolag och kommanditbolag. Samtliga företag oavsett andel privat finansiering. 59 Se exempelvis Grant Thornton (2015, Svenskt Näringsliv (2015) och INFINA(2013).

Källa: SCB 2016 ”Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg”, s. 14.

Avkastningen på eget kapital visar vilken avkastning verksamhetens ägare får på det kapital de satsat i verksamheten. Av tabell 5.17 framgår att ägarna till företag inom skola, hälso- och sjukvård samt omsorg i Sverige fick en mycket god avkastning på sitt egna kapital, nästan dubbelt så hög som inom tjänstesektorn i sin helhet (27,5 procent mot 14,3 procent). Tabellen visar medelvärde för avkastning på totalt och eget kapital. 60

5.7. Avkastning på operativt kapital och mått för övervinster

Utredningen har låtit utföra beräkningar för att få fram avkastning på operativt kapital i välfärdssektorn. Som beskrivs under avsnitt 5.3 kan detta mått ge en bättre bild av vad rörelsen (verksamheten) ger för avkastning då effekter av lånefinansiering och andra finansiella aktiviteter inte beaktas. Beräkningarna är gjorda utifrån redovisningsdata i Serranodatabasen.

Källa: egna uträkningar på uppgifter från Serranodatabasen.

60 I mätningen har medelvärdet beräknats som summan av värdena i den aktuella redovisningsgruppen dividerat med antalet i gruppen.

Medianen61 för avkastning på operativt kapital skiljer sig mellan de olika områdena och är högst för sociala insatser och lägst för omsorg med boende. Medianen för hela välfärdsområdet uppgår till 47 procent vilket får anses mycket högt då genomsnittet i tjänstesektorn som helhet uppgår till 10 procent enligt de beräkningar utredningen låtit genomföra. Detta beror framför allt på att operativt kapital är relativt litet för välfärdssektorn. Förklaringen till det låga operativa kapitalet är troligen att branschen präglas av säkra intäkter som ofta betalas i förväg, dvs. innan tjänsten utförts. Liksom i övriga tjänstesektorn krävs anläggningstillgångar endast i liten utsträckning, möjligen undantaget vissa delar av hälso- och sjukvården, samt i vissa fall i omsorgsboende. Det framstår också som relativt ovanligt att företaget äger sina egna lokaler och i vissa fall utförs tjänsten framför allt i brukarens hem, t.ex. personlig assistans och hemtjänst. Troligen har just det låga kapitalbehovet varit en anledning till att välfärdssektorn lockat investerare. Det kapital som finns i välfärdssektorn har i stället ofta använts för att köpa andra företag eller andra verksamheter och därför finns större delen av kapitalet i t.ex. finansiella anläggningstillgångar. Goodwill som härrör från uppköp ingår däremot i det operativa kapitalet i de fall sådana poster återfinns i företaget(mer om detta ovan, samt i avsnitt 23.1.2).

Källa: egna uträkningar på uppgifter från Serranodatabasen.

61 Utredningen väljer att visa medianvärdet (enkelt beskrivet mittenvärdet) då medelvärdet är mycket högt. Troligen finns ett antal företag med så litet operativt kapital att de påverkar hela gruppen.

Avkastning på operativt kapital sett till företagens storlek visar att avkastningen stiger med storleken upp till cirka 100 anställda. Därefter minskar avkastningen åter något. Den är mycket hög för de större bolagen med fler än 50 anställda, drygt 80 procent. Anledningen till att medianen för hela sektorn ligger lägre, på cirka 47 procent, är att det är ett stort antal verksamheter som är relativt små. Det investerade kapitalet uppgår till cirka 236 000 kronor för de minsta företagen sett till antal anställda och cirka 2,7 miljoner kronor för de med flest antal anställda enligt de beräkningar utredningen låtit göra. Det ökar dock inte linjärt med storleken på företaget, vilket kan förklaras av att detta är tjänsteproducerande företag med säkra betalningar som ofta sker i förskott och som inte nödvändigtvis kräver mer kapital i takt med att antalet anställda ökar. Det kan också tyda på att större företag utnyttjar sitt kapital mer effektivt och att de kan uppnå stordriftsfördelar.

Som berörts i avsnitt 5.3 så behöver företag en viss avkastning för att kunna få lån eller attrahera investerare. Denna kapitalkostnad WACC har utredningen låtit beräkna inom välfärdsektorn.62 Utredningens syfte har varit att analysera rörelseresultaten i välfärdssektorn utifrån branschens WACC. Eftersom rörelseresultatet är före skatt behöver även WACC beräknas före skatt. Börsbolag är skyldiga att ange WACC i sin årsredovisning. Då det saknas börsdata för flertalet bolag i välfärdssektorn har de beräkningar utredningen låtit göra i stället utgått från redovisningsdata från Serranodatabasen.63

62 Denna beräkning görs i idealfallet utifrån en skattning av företagets betavärde. Därefter används CAPM för att beräkna avkastningskravet för företaget genom att beta multipliceras med marknadens riskpremie och läggs till den riskfria räntan för att få fram avkastningskravet på eget kapital. Eftersom företagets risk även omfattar risken i de ”finansiella hävstängerna” (se förklaring nedan) elimineras dessa för att få fram avkastningskravet på eget kapital utan finansiella hävstänger. Därefter vägs avkastningskravet för branschen samman och WACC för branschen beräknas sedan utifrån uppskattning om finansiell hävstång för branschen. WACC beräknas så att avkastningskravet för eget kapital multipliceras med kvoten av eget kapital och totalt kapital (soliditet) och sedan adderas lånekostnader/räntekostnad multiplicerat med kvoten av lånat kapital och totalt kapital (skuldsättningsgrad). Slutligen räknas WACC efter skatt om till WACC före skatt. Finansiella hävstänger medför att man kan öka risken, men även avkastningen, i bolaget genom att ta upp lån. Räntan är normalt lägre än avkastningskravet på eget kapital eftersom risken är lägre för lån, bl.a. går lån före vid en konkurs. När lånefinansieringen ersätter eget kapital kan mellanskillnaden mellan räntan och avkastningskravet ge ökad vinst till ägaren. Samtidigt innebär det en risk om avkastningen inte motsvarar förväntan då långivarna har rätt till ersättning (ränta). 63 Ett redovisningsbaserat betavärde har estimerats för att räkna fram företagets avkastningskrav på eget kapital (Re). Finansiella skulder har antagits motsvara marknadsvärde och marknadsvärde för eget kapital har estimerats med hjälp av kvot mellan marknadsvärde och bok-

Genom att utgå från WACC går det att beräkna övervinster från rörelsen, dvs. det går att beräkna avkastning på operativt kapital och sätta det i relation till beräknad WACC för att identifiera övervinster och vinster som understiger kapitalkostnaden, se vidare under avsnitt 5.3.4. Detta sätt att beräkna övervinster har stora likheter med EVA® som beskrivs i avsnitt 5.3.4.

Källa: egna uträkningar på uppgifter från Serranodatabasen.

Beräkningarna visar total summa övervinster med utgångspunkt från den WACC som beräknats för branschen. Den visar även fördelning av övervinster och vinster som understiger en rimlig ersättning för kapital för hela branschen utifrån företagens storlek. Det som tydligt framgår är att en stor del av övervinsterna återfinns i mycket små företag, t.ex. vårdcentraler, specialistvård, företagshälsovård eller skolhälsovård, samt konsultföretag inom utbildningssektorn. Det framgår även att det finns stora övervinster i de allra största företagen, där t.ex. stora utbildningsföretag främst inom förskola, grundskola och gymnasial yrkesutbildning visar större andel övervinster, liksom större sjukvårdsföretag64. För övrigt är övervinster relativt jämnt spridda över företagsstorlekarna. Även de vinster som understiger kapitalkostnad, som alltså utgörs av både rena förluster och dålig lönsamhet, återfinns främst i de små och

fört värde för börsbolag. Därefter har finansiell hävstång schablonberäknats och beräkning gjorts av WACC såsom beskrivits ovan. 64 Främst primärvård, sjukhus och annan öppen hälso-och sjukvård såsom företagshälsovård, skolhälsovård och vaccinationsmottagningar.

riktigt stora företagen. De totala övervinsterna är dock betydligt större än vinster som understiger kapitalkostnaden.

Utredningen har även beräknat residualvinst, dvs. den vinst som återstår av rörelseresultatet när det ”normala” rörelseresultatet räknats av. Med ”normalt” rörelseresultat avses här det rörelseresultat som skulle krävas för att ge en rimlig ersättning för kapital utifrån WACC-beräkning. Genom att sätta residualvinsten i relation till rörelseresultatet går det att se hur stor del av rörelseresultatet som är övervinst. För de flesta av välfärdens områden uppgår residualvinsten till 88 procent av rörelseresultatet (se tabell 5.21).

Källa: egna uträkningar på uppgifter från Serranodatabasen.

5.8. Sammanfattande kommentar

Sammanfattningsvis kan konstatera att det på välfärdsområdet finns cirka 4 600 företag som fick 70 procent eller mer av sina intäkter från det offentliga. Bland dessa företag finns inte assistansbolag som huvudsakligen får statlig assistansersättning medräknade eftersom statliga köp inte ingår i Utförarregistret. Även om antalet företag är stort är många av dessa företag små. En tiondel av företagen, drygt 450 företag, stod för tre fjärdedelar av utförarföretagens sammanlagda rörelseintäkter vilket motsvarar cirka 53 miljarder kronor. Utvecklingen går också mot att de stora koncernerna tar en allt större andel av marknaden som avser privata utförare, bl.a. genom uppköp av mindre utförare. Det är framför allt de större företagen som är spridda till flera delar av landet, medan de mindre företagen främst agerar på en lokal marknad.

Vad gäller de genomsnittliga rörelsemarginalerna i den offentligfinansierade välfärden är de inte anmärkningsvärt höga. Men eftersom kapitalbehoven är små räcker de till mycket god genomsnittlig kapitalavkastning, även jämfört med tjänstesektorn i övrigt. Avkastningen för totalt kapital, eget kapital och operativt kapital är för samtliga områden högre än för tjänstesektorn som helhet. Vidare är spridningen mellan företagen stor; det fanns företag som gjorde

mycket stora vinster och därmed fick en mycket hög kapitalavkastning, men även många företag som fick normal eller låg kapitalavkastning.

6. Nordisk utblick

6.1. Dansk skola och förskola1

I Danmark har förekomsten av fristående skolor en lång tradition. Cirka 22 procent av de danska grundskolorna är fristående skolor och cirka 16 procent av grundskoleeleverna går i sådana skolor. De fristående skolorna är i genomsnitt hälften så stora som de kommunala skolorna. De kommunala skolorna ökar också i storlek.

De flesta fristående grundskolor startas på initiativ av en föräldragrupp som vill utforma ett alternativ till den kommunala skolan. Skolorna har olika pedagogiska, religiösa eller ideologiska inriktningar och skolorna avgör själva vilka elever de vill anta.

Efter förvaltningsreformen år 2007 är staten ansvarig för gymnasieutbildningen. Fristående gymnasier är mera ovanliga. Omkring 120 gymnasier är statliga och 25 privata. Gymnasieskolan drivs i formen av ”selvejende institutioner”. Regleringen av hur utbildningen ska bedrivas på gymnasienivå är betydligt striktare än på grundskolenivå.

En selvejende institution kan närmast liknas vid en svensk stiftelse och kan startas både av både offentliga och privata aktörer. Ett visst kapital läggs in i verksamheten och organet har stadgar och styrelse.

6.1.1. Finansiering

De fristående grundskolorna finansieras i huvudsak med offentliga medel. Statsbidraget uppgick 2012 till cirka 71 procent av den genomsnittliga kostnaden för en kommunal grundskoleelev och ges i

1 Hela avsnittet bygger om inte annat anges på information från danska social- och utbildningsministerierna.

förhållande till antalet elever i varje skola. Bidragsnivån fastställs årligen av Folketinget. Bidragsnivån har tidigare justerats nedåt i bred politisk enighet för att i någon mån motverka att allt fler elever går fristående skolor. Regeringen har dock beslutat att höja bidragen till 73 procent på nytt år 2016.2

Till detta kommer ett lokalbidrag per elev och ett statligt bidrag för fritidsverksamhet. Därutöver finns det möjlighet att erhålla särskilda statsbidrag för exempelvis specialundervisning eller stödundervisning i danska till elever med ett annat modersmål. Den kommun i vilken en fristående skola är belägen eller en elevs hemkommun kan också lämna vissa bidrag till skolan, t.ex. bidrag till fritidsanordningar, skolbyggnader eller till specialundervisning.

Enligt lag ska skolorna ha andra intäkter än enbart statsbidrag. Detta kan vara donationer eller elevavgifter. Det är vanligt med uttag av elevavgifter. Det finns inget tak på sådana avgifter och de kan därför variera. En vanlig nivå är mellan 1 500 till 2 000 danska kronor per månad. Det finns ett fåtal fristående skolor som inte får statsbidrag. De står i princip utanför reglering och tillsyn. I fall av allvarlig misskötsel kan dock Ministeriet for born, undervisning og ligestillning ingripa.

Av lagen, Bekendtgørelse ad lov om friskoler og private grundskoler m.v. 4 § framgår att skolans medel endast ska komma skol- och undervisningsverksamheten till godo. Eventuell vinst får inte delas ut. Överskott ska stanna i den enskilda skolan och får inte föras över till någon annan skola. Överskott kan dock föras över till kommande år. Det stadgas vidare att skolans medel ska förvaltas så att de blir till största möjliga gagn för skolan. Fristående grundskolor ska avlägga räkenskaper och följa bestämmelser om revision enligt särskilt utformade förordningar (Bekendtgørelse om regnskab for frie grundskoler m.v., Bekendtgørelse om revision og tilskudskontrol m.m. ved frie grundskoler m.v.).

Om en skola läggs ned eller går i konkurs ska eventuella kvarstående medel tillföras utbildningssektorn. En vanligt förfarande är att medlen efter tillstånd från ministeriet tillförs en fond som administreras av danska friskoleföreningen.

2 Aftal om Finansloven 2016.

Förskola

Sedan 2005 finns en förskolepeng som följer barnet och som ska motsvara minst 75 procent av kostnaden för en kommunal plats i förskolan. Föräldrarnas avgift får högst motsvara 25 procent av driftskostnaderna. Till skillnad från i Sverige saknas maxtaxa.

6.1.2. Tillstånd

Skola

Det krävs inte något tillstånd för att starta och driva en fristående grundskola i Danmark. Det finns en rätt till offentliga bidrag, givet att vissa grundläggande krav om lokaler och elevantal är uppfyllda. Rätten till bidrag avser en huvudman och en skola.

Kommunerna har inte något inflytande över prövningen av bidragsrätten och någon hänsyn tas inte heller till hur en skolas etablering kommer att påverka det lokala utbildningsväsendet. En fristående skola ska inrättas som en selvejende institution. Det finns av staten godkända stadgar för denna form av selvejende institutioner. I Danmark förekommer därför inte skolor som drivs i bolagsform. Skolfastigheter kan dock ägas av företag som i sin tur ägs av de huvudmän som driver skolverksamheten.

En huvudman får bara driva en skola. Begränsningen innebär att det inte förekommer kedjor av skolor eller några större koncernliknande huvudmän.3 Däremot samarbetar vissa skolor i nätverksform. Skolan ska utse en styrelse på minst fem personer av vilka minst två ska vara föräldrar till elever på skolan och valda av föräldrakretsen. Styrelsen ansvarar för den övergripande ledningen av skolan och för att skolverksamheten lever upp till de lagstadgade kraven.

3 Ett undantag finns för möjlighet att skapa filialskolor på vissa småöar som Angersjo och Anholt, se L 63 Forslag til lov om ændring af lov om friskoler og private grundskoler m.v.

Förskola

De privata utförarna måste godkännas av kommunen. Privata utförare kan vara ”privatinstitution” eller ”selvejende institution”. En sevejende institution måste återinvestera eventuella överskott i verksamheten. En ”privatinstitution” kan drivas både av en fysisk eller en juridisk person. Ägarna får ta ut överskott och har frihet att själva bestämma avgiftsnivå. Verksamheten ska vara självständig och helt avskild från annan verksamhet. Kommunen anvisar inte barn till verksamheten, det är privatinstitutionens eget ansvar.

År 2011 infördes ytterligare en variant av privat förskoledrift, kallad ”udliceterade dagtilbud”. Till skillnad från de två andra privata driftsformerna drivs dessa på entreprenad från kommunen som också anvisar barn till verksamheten. Även här har ägarna möjlighet att ta ut vinst. Knappt tre procent av kommunernas kostnader för förskola går till privata institutioner.

6.1.3. Tillsyn

Ett krav som de fristående skolorna ska uppfylla är att undervisningen ska motsvara den som ges i de kommunala skolorna. Vad som menas med detta preciseras dock inte i lagen. Skolorna har således relativt stor frihet att själva bestämma hur undervisningen genomförs och organiseras.

För de fristående grundskolorna i Danmark finns det flera olika former av tillsyn. Kvalitets- og tilsynsstyrelsen, som är Danmarks formella tillsynsmyndighet på skolområdet, har ansvar för den mer övergripande tillsynen. Tillsynen ska säkerställa att de elever som avslutar sin skolgång vid en fristående grundskola har samma möjligheter att fortsätta sina studier som elever som gått i den kommunala skolan.

Det finns en skyldighet att välja en revisor för att granska räkenskaperna och kontrollera att medlen bara används för skolverksamheten. En sådan kontroll kan även ske från den statliga tillsynen.

Föräldrarna till eleverna i en fristående grundskola utgör skolans s.k. föräldrakrets. Även föräldrakretsen har en skyldighet att utöva tillsyn över undervisningens kvalitet och förhållandet mellan elever och lärare. Föräldrarna får organisera tillsynen som de vill, men

skolans styrelse ska se till att föräldrakretsen utarbetar riktlinjer för tillsynen.

Den danska Ministeriet for born, undervisning og ligestillning kan även, om det finns särskilda skäl, besluta att kommunstyrelsen i den kommun där en fristående skola är belägen ska utöva ytterligare tillsyn över skolan. En fristående skola som inte följer bestämmelserna i friskolelagen eller ett föreläggande att vidta åtgärder vid eventuella brister kan bli föremål för sanktioner. De sanktioner som kan användas är främst kopplade till statsbidraget. Det är möjligt att innehålla statsbidraget, låta statsbidraget bortfalla helt eller delvis eller helt eller delvis kräva återbetalning av statsbidraget. Det kan också beslutas att en skola förlorar sin rätt till fortsatt statsbidrag, t.ex. om det inte i tillräcklig grad kan säkerställas att skolans medel förvaltas så att de blir till största möjliga gagn för skolan. Det kan även beslutas att en skola inte längre får vara en fristående grundskola.

6.2. Dansk omsorg och hälso- och sjukvård4

Danmark har, liksom Sverige, en tredelad offentlig sektor med kommuner, län/landsting och en nationell nivå. År 2007 genomfördes en förvaltningsreform och de 14 länen/landstingen blev 5 regioner. Samtidigt genomfördes även en kommunreform där 270 kommuner blev 98 kommuner. Ett av målen var att alla kommuner i princip ska ha minst 20 000 invånare för att skapa långsiktig uthållighet.

Ansvaret för omsorg och socialtjänst liknar mycket det som gäller i Sverige och offentliga och privata driftsformer samexisterar. Nya bestämmelser infördes 2003 som innebär att kommunerna är skyldiga att erbjuda samtliga brukare av hemtjänst möjlighet att välja mellan olika utförare. Även andra aktörer än kommunen kan därmed tillhandahålla tjänster inom ramen för det skattefinansierade systemet. Kommunerna ska skapa förutsättningar för att brukarna ska kunna välja mellan två eller flera utförare, varav en kan vara kommunal. Från 2013 har gällt att kontrakt med utförare

4 Avsnittet bygger på information från SOU 2015:7 och muntlig information från Sundhets- og aeldreministeriet om inte annat anges.

kan ingås genom två modeller; utbudsmodellen eller godkännandemodellen. När godkännandemodellen används har kommunen fastställt prisnivån i förväg och utförarna konkurrerar med kvaliteten. Godkännandemodellen är således jämförbar med de svenska valfrihetssystemen. Utbudsmodellen påminner mer om upphandling och har lett till en del konkurser då priserna har pressats.

Hemtjänsten kan delas upp i servicetjänster och personlig omvårdnad. Omkring 50 procent av brukarna har valt en privat utförare för servicetjänsterna medan 10 procent hade valt en privat utförare för omsorgstjänster. Det förekommer att privata företag driver äldreboenden. Inriktningen i Danmark har dock varit att äldreomsorgen i första hand ska ske i hemmet, vilket lett till att antalet äldreboenden minskat. Av de kvarvarande är cirka 90 procent i kommunal ägo.

Andelen av de anställda inom social omsorg som kommer från ideella aktörer var 2013 10,4 procent, medan anställda från vinstsyftande företag var 5,6 procent. Övriga arbetar inom offentlig sektor. Andelen anställda inom vinstsyftande verksamhet ökar i Danmark.5

6.2.1. Organisering

Vad gäller omsorgen svarar kommunerna för denna. Regionerna har till huvuduppgift att leverera sjukvård vilket görs dels genom egen sjukvårdsverksamhet, dels genom upphandlad vård från privata utförare. Regionerna har en direktvald församling som i princip ansvarar för utformningen av vården.

Sedan 2002 har Danmark ett ”fritt utvidgat sjukhusval” som innebär att patienter med remiss har rätt att behandlas på ett privat sjukhus om väntetiden på ett offentligt ägt sjukhus är lång. Medborgarna i Danmark har också rätt att fritt välja husläkare med praktik inom ett visst avstånd från bostaden. Det finns emellertid ingen fri etableringsrätt för allmänläkare utan antalet allmänläkare är reglerat i varje region. Ett tillstånd avser ett visst distrikt. Ett givet tillstånd kan inte återkallas om det inte finns stora personliga

5 Mot en ny skadinaviks velfedsmodell? –konsekvenser av ideell, kommersiell og offentlig tjenesteyting for aktivt medborgerskap, Karl Henrik Sivesind (red.) 2016, s. 29.

brister hos läkaren. Möjligheten att omorganisera befintlig primärvård är därför begränsad.

Husläkarna roll som gatekeepers betonas i dansk sjukvård. De är, med vissa undantag, ingången till all annan vård.6 En medborgare kan antingen välja att lista sig hos en doktor och ha rätt till gratis vård eller avstå från listning och då få betala en avgift vid besök. Mer än 99 procent av befolkningen har valt listningsalternativet. Det är möjligt att byta husläkare när som helst. Detta är dock ovanligt i praktiken.

Husläkarna är i stor utsträckning egenföretagare och de finansieras enligt en statligt förhandlad prislista. En möjlighet har dock öppnats för husläkare att anställa andra läkare och få tillstånd att bedriva verksamhet i upp till sex olika distrikt.

6.2.2. Finansiering

Sjukvården i Danmark finansieras till största delen, cirka 70 procent, genom statsbidrag. Återstoden finansieras av kommunerna. En ny statlig skatt på cirka åtta procent av befolkningens inkomst tas även ut och fördelas på regioner och kommuner. Patientavgifter täcker cirka 13 procent av kostnaderna.

Vad gäller omsorgen är långvarig hjälp i hemmet är gratis. Kortvarig hjälp betalas av den enskilde beroende på inkomst. Egenavgifterna för äldreboende är relativt höga och beror på inkomst och förmögenhet.

6.2.3. Tillstånd

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) är ett samarbetsorgan med deltagare från regioner, myndigheter och ministerier. Institutet ansvarar för tillståndsgivning för sjukhusverksamhet och öppenvårdsinrättningar. Tillstånd att driva sjukhus beviljas efter ett samrådsförfarande med ministeriet och regionerna och ges på basis av en rad kriterier bl.a. avseende företagets ekonomi, kvalitetsarbete och organisation. Nuvarande modell för kvalitetskontroll med ackreditering ska utfasas för alla offent-

6 Skapar vårdsystemen skillnader i vården? En jämförelse mellan åtta länder, SKL 2011, s. 19.

liga sjukhus för att minska byråkrati och ersättas med ett system med färre nationella målkriterier. De privata aktörerna är dock intresserade av att behålla ackrediteringen eftersom detta anses vara en kvalitetstämpel.

I den mån upphandlingar görs inom sjukvården är det de fem regionerna som är ansvariga och som säkerställer kvalitet och utförande i de upphandlade sjukvårdstjänsterna. I Danmark finns inte någon särskild reglering avseende ägare eller ledning inom vård- och omsorgssektorerna. Vandelskontroll görs på anställda som ska arbeta med personer under arton års ålder. Vandelskontrollen innebär utdrag ur kriminalregister med specifik inriktning på sexualbrottslighet. Det finns inga restriktioner för privata aktörers rätt att bedriva verksamhet med vinst.

6.2.4. Tillsyn

Den medicinska tillsynen av sjukvården genomförs av Sundhedsstyrelsen. Tillsyn förutsätter dock att verksamheten är registrerad och auktoriserad. Det samma gäller tillsynen av den enskilda sjukvårdspersonalen. IKAS genomför också kvalitetskontroller vad gäller sjukhus och öppenvårdsinrättningar. Någon tillsyn avseende ägare och ledning eller av de ekonomiska förhållandena inom sjukvårdsverksamheten görs inte.

6.3. Danska upphandlingsregler

2014 års LOU-direktiv har genomförts i Danmark genom Udbudsloven7, som trädde i kraft den 1 januari 2016.8

Upphandlingar av sociala tjänster och andra särskilda tjänster regleras i ett särskilt kapitel i lagen.9 För sådana upphandlingar vars värde uppgår till minst det EU-rättsliga tröskelvärdet gäller att den

7 Lov nr 1564 af 15/12/2015. 8 Udbudsloven är Danmarks första upphandlingslag. Tidigare direktiv har genomförts genom förordning som förpliktat upphandlande myndigheter att följa direktivets bestämmelser, se bekendtgørelse nr. 712 af 15 juni 2011. Nationell lagstiftning har dock även tidigare funnits för kontrakt under tröskelvärdena. LUF-direktivet och LUK-direktivet genomförs inte i lag på motsvarande sätt som LOU-direktivet. 9 Enligt bilaga XIV i LOU-direktivet.

upphandlande myndigheten ska besluta om upphandlingsförfarandet och uppställa kriterier för tilldelning.10 Förfarandet ska följa de EU-rättsliga principerna om likabehandling, öppenhet och proportionalitet och får inte utformas i syfte att undanta upphandlingen från lagens tillämpningsområde eller att begränsa konkurrensen. En upphandlande myndighet måste i förhand offentliggöra antingen en annons om upphandling jämte upplysningar om förfarandet som fastställts, eller en förhandsannons.11 Kontrakt ska tilldelas i enlighet med det förfarande som myndigheten fastställt. Utöver detta gäller bestämmelser om underrättelse och avtalsspärr, liksom om skyldighet att rapportera resultatet av ingångna kontrakt.

Upphandling av sociala tjänster och andra särskilda tjänster vars värde understiger det EU-rättsliga tröskelvärdet regleras på olika sätt, beroende på om de har ett klart gränsöverskridande intresse – och därmed omfattas av EU:s fördrag och principer – eller inte. Det är den upphandlande myndigheten som avgör om det finns ett klart gränsöverskridande intresse. Om ett sådant intresse finns gäller annonseringsplikt för de upphandlande myndigheterna. Liksom vid upphandlingar över tröskelvärdet ska den upphandlande myndigheten fastställa förfarandet och kriterierna för tilldelning, med beaktande av samma principer. Myndigheten ska också informera potentiella leverantörer om förfarandet på ett sätt som gör det möjligt för dessa att lämna anbud, och underrätta anbudsgivarna om de beslut som fattas.12

Även upphandling av sociala tjänster och andra särskilda tjänster under tröskelvärdet som inte har ett klart gränsöverskridande intresse omfattas av bestämmelser i upphandlingslagen, när värdet av upphandlingen överstiger 500 000 DKK.13 Eftersom de EU-rättsliga principerna inte omfattar dessa förfaranden gäller som utgångspunkt endast allmänna förvaltningsrättsliga principer.14I lagen föreskrivs dock bl.a. att förfarandet ska ske på marknadsmässiga villkor, att anbudsgivare ska få besked om resultatet av upphandlingen och skälen som legat till grund för beslutet samt att

10 Utbudsloven, Afsnit III, §186–§189. 11 I enlighet med bilaga V, del H respektive I, i LOU-direktivet. 12 Utbudsloven, Afsnit IV, §191–§192. 13 Utbudsloven, Afsnit V, §193. 14 Se forslag till Utbudsloven, 18 mars 2015, Lovforslag nr. L 164, s. 203.

de förvaltningsrättsliga principerna om saklighet, ekonomiskt försvarbar förvaltning, likabehandling och proportionalitet ska gälla.

Upphandling av sociala tjänster och andra särskilda tjänster utan gränsöverskridande intresse som understiger 500 000 DKK regleras inte i lagen.

6.4. Finsk skola och förskola

Det finns en lång tradition av offentligt anordnad utbildning i Finland. Kommunerna har ansvar för grundskoleundervisningen, men också statliga och privata skolor finns. Lagen om grundläggande utbildning styr all slags utbildning, oavsett vem som svarar för den. De privata skolorna följer nationella läroplaner.

Det finska privatskolesystemet är i jämförelse med den svenska motsvarigheten begränsat i sin omfattning. 2010 fanns det cirka 60 privata skolor i Finland varav cirka 30 var grundskolor. Cirka tre procent av eleverna går i privata skolor inom grundskolan (det primära skolpliktsområdet). Inom den högre sekundära nivån15 (bl.a. gymnasieskolan) är det en större andel elever som går i skolor som är privat drivna, det gäller särskilt yrkesutbildningar.

Många privata skolor har en speciell pedagogisk eller konfessionell inriktning, exempelvis Waldorfpedagogik eller kristen inriktning.

Inom förskolan (dagvård) är det vanligare med privata utförare. Cirka hälften av barnen i åldern 1–5 år är i kommunala daghem. Övriga barn är i privata daghem, familjedaghem eller hemma.16

6.4.1. Finansiering

Flertalet privata skolor är offentligt finansierade enligt samma principer som offentliga skolor. Det gäller såväl det som motsvarar den svenska grund- som gymnasieskolan. Det finns även ett fåtal skolor som etablerats utan statsbidrag och står utanför systemet även vad gäller offentligt anordnad tillsyn. Inom förskolan betalar familjerna en avgift och privata utförare har rätt att bestämma sin egen av-

15 Den högre sekundära nivån är i Finland indelad i gymnasieskolor och yrkesutbildningar. 16 Europeiska kommissionen 2015, Eurydice, Finland: Organisation of Private Education.

gift.17 Staten stod 2015 för 25 procent av kommunernas kostnader för förskola och grundskola.

Inom förskolan finansieras relativt många daghem genom s.k. servicesedlar som är en form av voucher, se vidare avsnittet om hälso- och sjukvård och omsorg nedan. 2014 var det cirka 13 procent av kommunerna som hade ett sådant valfrihetssystem inom förskolaen. Uppföljningar visar att andelen kommuner som använder servicesedlar inom förskolan ökat de senaste åren.18

6.4.2. Tillstånd

Tillstånd att bedriva privat grund- eller gymnasieskola lämnas av ansvarigt statsråd eller Undervisnings- och kulturministeriet. Privata skolor ska, om de önskar statlig finansiering, vara licensierade av Utbildnings- och kulturministeriet. Som licensierade skolor finansieras de efter samma principer som offentligt drivna skolor och samma tillsyn gäller.

Tillstånd att bedriva grundskola kan lämnas till utbildningsanordnare som har ett avtal med en kommun och där det finns ett särskilt behov av utbildning. De flesta privata skolor som bedriver undervisning på grundskolenivå har ett sådant avtal med en kommun. Tillstånd kan även lämnas till anordnare på basis av ett riksomfattande behov av utbildning. Det kan röra sig om undervisning på främmande språk, specialundervisning och undervisning som exempelvis bygger på en viss pedagogisk princip. Sådana tillstånd kan lämnas även om utbildningsanordnaren inte har ett avtal med en kommun (Lag 628/1998 3 kap. 7 §). För att lämna tillstånd till att bedriva gymnasieutbildning fordras ingen särskild inriktning eller avtal med kommun (Lag 629/1998 3 §).

Den som ska driva en grund- eller gymnasieskola får inte vara en fysisk person utan ska vara en förening, stiftelse eller dylikt. Det innebär att skolor inte får drivas med vinstsyfte. Privat förskola kan dock även drivas av enskilda personer och av affärsföretag och därmed med vinstsyfte. Enligt uppgift från det finska Utbildnings-

17 Europeiska kommissionen 2015, Eurydice, Finland: Early Childhood and School Education Funding 18 Lahtinen Jarkko & Selkee Johanna, Varhaiskasvatuksen hallinto, palveluseteli ja kuntalisät 2014, s. 36.

och kulturministeriet är det dock ovanligt med vinstsyftande företag inom förskolan.

En privat skola kan i viss mån avgöra vilka elever som ska få tillträde, bl.a. till följd av den särskilda inriktning som skolan har valt. Det finns ingen skyldighet för en privat skola att anordna särskilt pedagogiskt stöd och elever som har ett uttalat sådant behov kan komma att nekas inträde.

6.4.3. Tillsyn

Tillsynen av grund- och gymnasieskolan är i jämförelse med Sverige nedtonad i Finland. Det finns inte någon nationell inspektionsmyndighet som motsvarar Skolinspektionen. Den nuvarande lagstiftningen bygger på en decentraliseringsprincip som innebär att kvaliteten i utbildningen ska upprätthållas genom att utbildningsanordnarna utvärderar sin egen utbildning och att utvärderingar genomförs på nationell nivå.19

Sedan 2014 finns det Nationella centret för utbildningsutvärdering som är ett fristående ämbetsverk för utbildningsutvärdering. Centret genomför utvärderingar av allt från förskola till högskoleutbildning.

På regional nivå finns även statliga regionförvaltningsverk som bl.a. har till uppgift att främja rättssäkerheten inom grund- och gymnasieskolan och kan ta upp överklaganden. När det gäller barndagvården ansvarar regionförvaltningsverken för planeringen, styrningen och övervakningen av barndagvården inom sina respektive verksamhetsområden (Lag 19.1.1973/36 2 kap. 8 §).

De privata licensierade skolorna är föremål för samma tillsyn av myndigheterna som de offentliga skolorna.

19 Europeiska kommissionen 2015, Eurydice, Finland: Quality Assurance in Early Childhood and School Education.

6.5. Finsk omsorg och hälso- och sjukvård20

6.5.1. Organisering och finansiering

Hälso- och sjukvård

Det är kommunerna som ansvarar för hälso- och sjukvården, antingen direkt eller genom samkommuner. I jämförelse med de andra nordiska länderna finansieras en större andel av kostnaderna för hälso- och sjukvården av privata medel. Den offentliga finansieringen står för cirka 75 procent.

Hälso- och sjukvården är indelad i primärvård och specialiserad sjukvård. Primärvård erbjuds av kommunernas hälsovårdscentraler. Den specialiserade vården hanteras inom ramen för sjukvårdsdistrikt (samkommuner). Varje sjukvårdsdistrikt består av ett centralsjukhus och ett antal specialiserade kliniker/enheter. Såväl specialiserad öppen som sluten hälso- och sjukvård ges vid sjukhusen. Sjukdomar som kräver högspecialiserad vård hanteras av distriktssjukvården eller på central nivå på något av de fem universitetssjukhusen.

Vid sidan av den offentliga hälso- och sjukvården finns privata kliniker och sjukhus liksom en omfattande företagshälsovård som svarar för en stor del av de förvärvsarbetandes primärvård. Det finns även en mindre del av den offentliga hälso- och sjukvården som drivs av privata företag och som upphandlas av kommunerna. Av den hälso- och sjukvård som produceras av privata utförare och som inte är upphandlad av kommunerna, finansieras cirka en tredjedel med offentliga medel. Återstoden finansieras bl.a. genom att patienterna får betala mer för ett besök hos en privat vårdgivare än hos en kommunal vårdcentral.

Företagshälsovården bedrivs i stor utsträckning av privata företag men det finns även sådan vård som drivs i kommunal regi. Företagshälsovården finansieras i huvudsak av företagen.21

De privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård är i huvudsak vinstsyftande.22

Privata utförare stod 2009 för cirka 30 procent av öppenvårdsbesöken men endast några procent av besöken inom slutenvården.23

20 Hela avsnittet bygger om inte annat anges på uppgifter från Social- och hälsovårdsministeriet i Finland och på SOU 2015:7 Krav på privata aktörer i välfärden, s. 151–154. 21 En del av kostnaderna för företagshälsovården finansieras dock av en folkpensionsfond som i sin tur delvis är finansierad av skattemedel. 22 Uppgift från Social- och hälsovårdsministeriet.

Omsorg

Kommunerna ansvarar för socialtjänsten och är fria att bestämma om socialtjänsten ska bedrivas i offentlig eller privat regi. Inom socialtjänsten finns stora regionala skillnader i hur stor andel som bedrivs i olika regiformer. Liksom för hälso- och sjukvården finansieras, i jämförelse med övriga nordiska länder, en större del av socialtjänsten av privata medel. Inom äldreomsorgen finansierar brukarna cirka en sjättedel av kostnaderna.

Inom äldreomsorgen arbetade 2010 cirka en tredjedel av personalen i privata företag varav hälften av denna tredjedel utgjordes av vinstsyftande och hälften av icke-vinstsyftande företag. Privat regi är också mycket vanlig inom barn- och ungdomsvården och för serviceboenden för personer med funktionsnedsättning. På dessa områden ligger andelen verkssamhet som bedrivs i privat regi omkring eller över 50 procent.24 På dessa områden finns dock inga uppgifter om hur stor andel som drivs av icke-vinstsyftande respektive vinstsyftande organisationer.

Inom äldreomsorgen har det sedan länge funnits en tradition av icke-vinstsyftande privata aktörer inom omsorg av äldre och personer med funktionsnedsättning. En förklaring till detta är att delar av denna verksamhet finansierats av intäkter från Penningautomatföreningens (RAY) penningautomat- och kasinospel.

Under 2000-talet är det främst de vinstsyftande organisationernas andel som har ökat. Andelen personal som arbetade i privata företag och organisationer inom äldreomsorgen ökade från cirka en fjärdedel till cirka en tredjedel mellan 2000 och 2010. Av den ökning som inträffade under tidsperioden stod de vinstsyftande företagen för hela ökningen medan andelen personal som arbetade i icke-vinstsyftande organisationer sjönk under tidsperioden. Andelen personal som arbetar inom privata företag och organisationer varierar mellan olika former av äldreomsorg. Störst andel finns

23 Institutet för hälsa- och välfärd (THL), Privat serviceproduktion inom social- och hälsovården 2009, s. 11. 24 Inom den institutionella barn- och ungdomsvården bedrivs 60 procent av vinstsyftande företag. Karsio, Olli & Anttonen, Anneli, 2013, s. 118. Av de serviceboenden för personer med funktionsnedsättning där personal finns stationerad dygnet runt upphandlades 46 procent av privata företag 2014. Av de serviceboenden som inte har sådan bemanning upphandlades 68 procent av privata företag. Uppgifter från Social- och hälsovårdsministeriet.

inom serviceboenden25 där närmare två-tredjedelar av personalen arbetade i privata företag och organisationer 2010.26

Inom socialtjänsten tenderar de största vinstsyftande privata företagen att växa. De 10 största företagen ökade antalet anställda från 4 400 till 7 800 mellan 2008 och 2011.

6.5.2. Tillstånd

De olika Regionförvaltningsverken beslutar om tillstånd för privata utförare inom vård och omsorg. På nationell nivå ska Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovård, Valvira bl.a. sörja för enhetlighet när det gäller vilka krav som ställs på leverantörer och att det skapas regionalt likvärdiga konkurrensförhållanden. Om företag bedriver verksamhet i flera regioner ska de även ha ett tillstånd av Valvira.

I samband med prövningen granskas företagens bakgrund och långsiktighet. Denna granskning baseras på en analys av årsredovisningar, företagens soliditet, skatteredovisning, omsättning m.m. I samband med tillståndsprövningen görs ingen ägar- och ledningsprövning.

Det finns inga hinder mot att bedriva vinstdrivande verksamhet inom sjukvård och omsorg.

Regionförvaltningsverken lämnar rekommendationer om personaltäthet. Serviceboenden inom äldreomsorgen ska exempelvis ha minst 0,5–0,6 anställda per brukare.27 Det finns även rekommendationer om personaltäthet för verksamheter som bedriver barn- och ungdomsvård. Motsvarande finns dock inte inom omsorg för personer med funktionsnedsättning.

För att bli godkänd som serviceleverantör av kommunen, inom ramen för ett system med servicesedlar, måste leverantöreren uppfylla bl.a. skatterättsliga krav och krav på ansvarsförsäkring. Vidare ska leverantören uppfylla kraven som följer av speciallagstiftning på

25 Benämns som effektiverat serviceboende och innebär att brukaren hyr en lägenhet/rum och där vårdpersonal finns stationerad dygnet runt. 26 Inom institutionella vårdformer och hemtjänst var andelstalen 17 respektive 15 procent. Karsio, Olli & Anttonen, Anneli, 2013, ”Marketisation of eldercare in Finland: legal frames, outsourcin practices and rapid growth och for-profit services”, in Meagher, Gabrielle & Szebehely, Marta (Ed) Marketisation in Nordic eldercare. 27 Karsio, Olli & Anttonen, Anneli, 2013, s. 105.

området. Tjänsterna ska också enligt lagen ”åtminstone motsvara” den nivå som gäller för kommunala verksamheter på området. Leverantören ska också uppfylla de övriga krav som kommunen ställer med avseende på klienters eller klientgruppers behov, tjänsternas kvantitet eller kvalitet samt på förhållandena i kommunen eller andra liknande krav. Kraven som ställs ska vara objektiva och icke-diskriminerande. Kommunen ska återkalla tillståndet om villkoren inte längre uppfylls.

6.5.3. Tillsyn och kontroll

Den medicinska tillsynen utövas av Regionförvaltningsverken. Institutet för hälsa och välfärd (THL) har en roll som liknar den Socialstyrelsen har i Sverige. I arbetsuppgifterna ingår att undersöka, följa, utvärdera och utveckla verksamheten inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Ingen tillsyn av ägare eller ekonomiska förhållanden sker utöver den som gäller generellt för alla bolag.

I den mån upphandlingar görs är upphandlande part ansvarig för kontrollen av upphandlade företag.

6.6. Finska upphandlingsregler

I juni 2016 lämnade regeringen i Finland en proposition med förslag till lagstiftning om upphandlingsförfarandet till riksdagen.28I propositionen föreslås nya lagar om offentlig upphandling och koncessioner respektive om upphandling och koncessioner inom försörjningssektorerna. Nedan redogörs endast för bestämmelserna i lagen om offentlig upphandling och koncessioner, i de delar som berör sociala tjänster och andra särskilda tjänster.

Lagen om offentlig upphandling och koncessioner är uppdelad i fyra avdelningar. Avdelning I innehåller allmänna bestämmelser och reglerar lagens syfte, principer och definitioner, tillämpningsområdet och avgränsning av detta, gemensam upphandling och reserverade kontrakt samt tröskelvärden och beräkning av värdet av

28 RP 108/2016 rd.

ett kontrakt. I avdelning II finns bestämmelser om varu- och tjänsteupphandlingar, byggentreprenader och projekttävlingar som överstiger tröskelvärdet enligt LOU-direktivet. I avdelning III regleras förfaranden i fråga om nationella upphandlingar, social- och hälsovårdstjänster och andra särskilda tjänsteupphandlingar samt koncessioner. Slutligen finns i avdelning IV bestämmelser om s.k. upphandlingsbeslut, upphandlingskontrakt, tillsyn, rättsmedel och andra särskilda bestämmelser. I lagen föreskrivs dock vissa nationella tröskelvärden, och lagen tillämpas inte när kontraktets värde understiger dessa värden.

Vid upphandling av sociala tjänster och andra särskilda tjänster ska särskilda bestämmelser tillämpas, när upphandlingens värde uppgår till minst de angivna nationella tröskelvärdena.29 Därutöver gäller bestämmelserna i avdelning I och IV. För upphandlingar av sociala tjänster och hälsovårdstjänster är detta tröskelvärde 400 000 euro, och för andra särskilda tjänster 300 000 euro.30 Av dessa bestämmelser följer bl.a. att den upphandlande myndigheten ska beakta den lagstiftning som gäller tjänsten i fråga, och vid upphandling av social- och hälsovårdstjänster ska beakta användarnas särskilda behov och samråd med användarna för att trygga individuella, långvariga och regelbundna tjänster för de enskilda på det sätt som föreskrivs i annan lagsstiftning. Vidare anges att upphandlande myndigheter vid upphandling av sådana tjänster ska sträva efter att beakta faktorer som har samband med tjänsternas kvalitet, kontinuitet, åtkomlighet, överkomlighet, tillgänglighet och omfattning, de olika användarkategoriernas särskilda behov, användarnas deltagande och ökade möjligheter till påverkan samt innovation.31 Kontraktens längd och andra villkor ska bestämmas så att dessa inte får oskäliga eller oändamålsenliga följder för de enskilda.

Den upphandlande myndigheten ska använda ett förfarande som beaktar de upphandlingsrättsliga principerna. Upphandlingsförfarandet ska beskrivas i annonsen eller anbudsförfrågan. Bestämmelser om direktupphandling gäller och det finns också möjlighet att använda direktupphandling om det med hänsyn till tryggandet av ett för klienten betydelsefullt vård- eller klientförhållande skulle

29 12 kap. lagen om offentlig upphandling och koncession. 30 4 kap. 25 § lagen om offentlig upphandling och koncession. 31 Jfr artikel 76 i LOU-direktivet.

vara uppenbart oskäligt eller särskilt oändamålsenligt att exempelvis byta tjänsteleverantör. Vidare regleras annonsering och kommunikation i samband med ett upphandlingsförfarande.

Anbudsförfrågan ska utformas så att det är möjligt att lämna jämförbara anbud, och en anbudsgivare ska visa att den tjänst som erbjuds svarar mot kraven. Anbud som inte motsvarar anbudsförfrågan eller villkoren för anbudsförfarandet ska uteslutas ur anbudsförfarandet. Vidare anges att den upphandlande myndigheten får ställa krav på anbudsgivarens lämplighet. Dessa krav ska framgå av annonsen eller anbudsförfrågan. En leverantör som inte motsvarar kraven ska uteslutas. De obligatoriska och frivilliga grunderna för uteslutning som gäller för det direktivstyrda området i övrigt ska, respektive får, tillämpas.

Slutligen anges att det anbud ska väljas som är det ekonomiskt mest fördelaktiga. Om endast lägsta pris anges som kriterium för att bedöma vilket anbud som är det mest ekonomiskt fördelaktiga ska skälen till detta särskilt anges.

Kundval

Privat verksamhet inom social- och hälsovården kan upphandlas av en offentlig myndighet eller finansieras genom s.k. servicesedlar (vouchers) som är en form av kundvalssystem liknande det svenska LOV-systemet. Under senare år är det särskilt finansiering genom servicesedlar som ökat i omfattning.32

Det finns en särskild lag (24.7.2009/569) om servicesedlar inom social- och hälsovården. Det finns dock inget explicit krav i lagen på att det ska finnas möjligheter för brukarna att välja omsorgsgivare. Det är kommunerna som bestämmer inom vilka områden och för vilka tjänster som servicesedlar ska användas.

Om lagen om servicesedlar tillämpas ska en brukare, med ett av kommunen godkänt omsorgsbehov, kunna använda sin servicesedel för att betala en av kommunen godkänd serviceproducent. Servicesedlarnas värde motsvarar den kostnad kommunen skulle ha haft för att anordna tjänsten i egen regi. Den kan även vara relaterad till inkomsten hos brukaren.

32 Karsio, Olli & Anttonen, Anneli, 2013, s. 101.

Det är relativt ovanligt med upphandling eller system med servicesedlar inom hälso- och sjukvården. Det finns dock möjligheter att välja mellan kommunala vårdgivare av primärvård.

Socialtjänsten är det område där det är vanligast att servicesedlar används. Inom socialtjänsten är det vanligaste användningsområdet hemtjänsten (hemservice), tjänster under närståendevårdarens ledighet, stödtjänster inom hemtjänsten och serviceboenden.33

I de riktlinjer som regeringen kommit överens om i samband med den tidigare nämnda förvaltningsreformen anges att regeringen kommer att lagstifta om valfrihet. Syftet är att användarna ska kunna välja en producent från den offentliga eller privata sektorn eller från idéburen sektor. Valfriheten ska vara huvudregel på basnivån och i tillämpliga delar användas på specialiseringsnivån för social- och hälsovårdstjänsterna.

Av riktlinjerna framgår även att den statliga styrningen ska stärkas, bl.a. ska ett s.k. offentligt servicelöfte som preciserar lagstiftningen inom social- och hälsovården tas fram och en riksomfattande enhet för gemensam upphandling inrättas.

6.7. Norsk skola och förskola

Det norska skolsystemet 34

I Norge har kommunerna det övergripande ansvaret för att grundskole- och gymnasieelever får den skolgång de har rätt till. Vid sidan av de kommunala skolorna har det länge funnits möjlighet att driva friskolor.

En friskola är en skola som är godkänd av staten att bedriva skolverksamhet i privat regi på grundskole- eller gymnasienivå och som har rätt till statsbidrag. Villkoren för sådana skolor regleras i en särskild lag, Friskolelova.35 cirka tre procent av grundskoleeleverna och sju procent av gymnasieeleverna gick i friskolor läsåret 2014/15. Om

33 Finska kommunförbundet, Pressmeddelande, 2015, Användningen av servicesedlar inom social – och hälsovården och barndagvården har ökat i kommunerna. 34 Hela kapitlet bygger om inte annat anges på information från norska Kunnskapsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet samt Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. 35 Lov om frittståande skolar (friskolelova), 2003-07-04-84.

en friskola läggs ner eller går i konkurs så är det kommunens ansvar att tillhandahålla en skola för eleverna.

Det finns också andra privata skolor som kan bedriva andra typer av utbildning36 eller utbildning utan statsbidrag. De privat finansierade gymnasieskolorna har inte rätt att sätta betyg eller examinera eleverna.

Förskola

Kommunerna ansvarar för förskolorna i Norge och ska erbjuda alla barn över en viss ålder plats på förskola.37 Utöver de förskolor som kommunerna själva driver så finns även privata förskolor med kommunal finansiering. Till skillnad från vad som gäller för friskolor har staten inte ansvar för varken tillsyn, bidrag eller prövning av godkännanden.

År 2009 fick alla barn över en viss ålder rätt till förskoleplats vilket gav många privata förskolor möjlighet att etablera sig och i dag är cirka hälften av alla förskolor i Norge privata. Sedan 2010 är behovet av förskoleplatser täckt och i dag finns det snarast en överetablering.

Det finns en stor variation i ägarformer men allt fler förskolor ägs av aktiebolag som ofta drivs i koncernstrukturer och allt färre av föräldrar, församlingar och ideologiska föreningar. Non-profitorganisationer etableras allt mer sällan och köps ofta upp. 2015 fanns fem landsomfattande koncerner som köpte upp mindre företag och de privata förskolorna har en stark intresseorganisation.

Det har funnits en oro för att privata förskolor frångår intagsreglerna. Det finns fler barn med särskilda behov i kommunala förskolor.

6.7.1. Finansiering

En godkänd friskola erhåller ett statsbidrag från den statliga myndigheten Utdanningsdirektoratet. Bidraget uppgår till 85 procent av den nationella genomsnittskostnaden för en elev i de offentliga

36 Voksenopplæringsloven, 4 kap, Opplæringsloven 2–12 §§. 37 Lov om barnehager (barnehageloven), LOV-2005-06-17-64, § 8.

skolorna. Underlaget för beräkningen varierar beroende på om skolan är en grund- eller gymnasieskola och, om det är en gymnasieskola, på vilka program skolan erbjuder. Varken skolans reella kostnader eller vilken kommun skolan är belägen i påverkar ersättningen.

Friskolorna får även ta ut en elevavgift för undervisningen motsvarande högst 15 procent av det underlag på vilket statsbidraget är beräknat. En normal avgiftsnivå är cirka 1 000 NOK per månad. Det finns ofta stipendier att söka för att täcka kostnaden för utbildning på gymnasienivå.

Ägarna ska själva täcka skolans uppstartskostnader. Det har inte uppmärksammats några särskilda problem med skolornas finansiering utan de anses ha en säker intäktskälla.

Varje skola måste vara ett eget självständigt rättsubjekt men det finns ingen begränsning när det gäller associationsformer dvs. även aktiebolag kan bedriva skolor och skolorna kan ingå i koncerner.

Alla medel ska komma eleverna tillgodo

Enligt en särskild bestämmelse i lagen ska alla offentliga bidrag och elevavgifter komma eleverna i en friskola tillgodo.38 Det innebär, enligt samma bestämmelse, att skolorna till exempel inte kan ge utdelning eller överföra överskott till ägarna av verksamheten eller till deras närstående. Detta gäller både när skolan är i drift och efter att den eventuellt lagts ned. I bestämmelsen fastslås också att skolan inte kan ådra sig kostnader i form av hyror till ägare eller andra kostnader som kan innebära att medel inte kommer eleverna tillgodo.39

Uppräkningen i bestämmelsen är inte uttömmande utan förbudet gäller alla former av både direkta och indirekta uttag av medel ur verksamheten. Det innebär att överföringar måste granskas i varje enskilt fall och utvärderas i förhållande till lagens krav om att alla offentliga medel och elevavgifter ska komma eleverna tillgodo.

Handel med närstående anses innebära en särskild risk för olagliga uttag av medel från skolan. Närstående kan vara skolans ägare,

38 Lov om frittståande skolar (friskolelova), LOV-2003-07-04-84, § 6:3. 39 Lov om frittståande skolar (friskolelova), LOV-2003-07-04-84, § 6:3.

vare sig de är fysiska personer eller bolag, anställda vid skolan, styrelsemedlemmar eller nära släktingar till någon av de tidigare uppräknade.

Kunnskapsdepartementet kan meddela föreskrifter bl.a. om hur skolorna ska dokumentera att kraven är uppfyllda och hur skolorna ska gottgöra eventuella inköp eller andra överföringar som skett på icke marknadsmässiga villkor.40

De föreskrifter som utfärdats syftar till att säkerställa att underlaget för statsbidrag till friskolorna är korrekt samt att skolorna använder statsbidragen och elevavgifterna i enlighet med lagen och de förutsättningar som utgjort grunden för godkännandet eller för att tillförsäkra myndigheterna möjligheter till en effektiv kontroll.41

I föreskrifterna stadgas bl.a. att statsbidrag och elevavgifter ska användas för undervisning i enlighet med lagen och att medlen som huvudregel ska förbrukas det år som statsbidraget betalats ut för, respektive elevavgifterna krävts in för. Alla medel ska därmed som regel komma eleverna tillgodo det år de mottas. Det finns emellertid några undantag. Upp till 10 procent får överföras till nästkommande år och upp till 15 procent får överföras till en investeringsplan.42 En förutsättning för att en överföring ska få ske är att skolan uppvisar ett överskott och att eleverna fått undervisning som motsvarar gällande regler och de förutsättningar som anges i beslutet om godkännande. Eventuella överskott utöver det som är tillåtet att överföra ska betalas tillbaka till staten. I föreskrifterna anges också att bidrag och avgifter inte får lånas ut.

Regleringen kring dokumentation om friskolornas ekonomiska förhållanden är omfattande. I lagen stadgas att skolorna ska följa redovisningslagen och bokföringslagen samt ha revision i enlighet med revisorslagen.43 Det gäller även om skolorna inte är redovisningspliktiga enligt redovisningslagen. Skolans ekonomi ska redovisas separat, avskild från annan tillåten verksamhet. Om det finns sidoverksamhet och därmed flera redovisningar så ska alla interna transaktioner redovisas särskilt. Årsredovisning, årsberättelse och revisionsberättelse ska årligen skickas in till Utdanningsdirektoratet.

40 Lov om frittståande skolar (friskolelova), LOV-2003-07-04-84, § 6:3. 41 FOR 2006-12-19 nr 1503. 42 FOR 2006-12-19 nr 1503. 43 Lov om frittståande skolar (friskolelova), LOV-2003-07-04-84, § 7:1.

I föreskrifterna stadgas också att vissa särskilda upplysningar ska anges i årsredovisningen. Skolan ska t.ex. specificera samtliga offentliga medel och bidrag som den får, nivån på elevpengen, vad en eventuell investeringsfond ska användas till och information om avsättningar och uttag samt hur skolan fördelat kostnader mellan skolverksamheten och eventuell godkänd sidoverksamhet.

Friskolor får lov att ta upp lån för att finansiera investeringar som behövs för att bedriva verksamheten. Huruvida återbetalning och ränta på lånet får lov att bekostas med skolans medel värderas på samma sätt som skolans andra utgifter, dvs. utifrån relevans, marknadsmässighet m.m.

Vid nedläggning av en skola ska bidrag och upparbetade medel betalas tillbaka till staten.

Förskola

Tidigare finansierades förskolorna genom ett enhetligt statsbidrag, men 2011 överfördes ansvaret till kommunerna. Ett godkännande medför ingen rätt till finansiering utan kommunerna avgör själva om de vill finansiera tillkommande privata förskolor. Kommunernas bidrag till de privata förskolorna ska vara likvärdigt med kostnaden för kommunens egna förskolor.44 Ersättningsnivån kan därmed variera avsevärt mellan kommunerna. Föräldrarna får precis som när det gäller friskolorna betala en egenavgift för barnens förskola.

Offentliga medel och egenavgifter ska komma barnen tillgodo. Enligt lagen innebär detta att förskolan bara får ha kostnader som är direkt hänförliga till förskolans drift samt att förskolan inte kan genomföra transaktioner eller ådra sig kostnader på villkor eller med belopp som avviker ifrån eller överstiger det som skulle fastställts mellan oberoende parter med ägaren, ägarens närstående eller bolag i samma koncern som ägaren.45 Förskolan kan inte heller ha väsentligt lägre personalkostnader än kommunen. Ägaren ska kunna visa att offentliga medel och egenavgifter används i enlighet

44 Lov om barnehager (barnehageloven), LOV-2005-06-17-64, 14 §. 45 Lov om barnehager (barnehageloven), LOV-2005-06-17-64, § 14 a.

med lagens krav. Förskolan får emellertid ha ett rimligt överskott och det finns inget direkt vinstutdelningsförbud.

Trots den reglering som finns kan de privata förskolorna ha höga överskott, ibland så höga som 30–40 procent av det egna kapitalet. Det finns ingen särskild reglering gällande försäljning av den juridiska personen.

6.7.2. Tillstånd

Alla friskolor måste godkännas av den statliga myndigeten Utdanningsdirektoratet för att få bedriva skolverksamhet. En skola ska vara registrerad som ett självständigt rättssubjekt, t.ex. som ett bolag eller en förening för att få ett godkännande. Godkännandet är knutet till rättsubjektets organisationsnummer. Det rättssubjekt i vilket skolverksamheten ska bedrivas kan som huvudregel endast bedriva skolverksamhet. Det finns emellertid ett undantag för t.ex. fritidshem och internat. Kunnskapsdepartementet kan också bevilja skolor undantag för verksamhet som är nära knyten till skolverksamheten och som utgör en mindre del av den totala verksamheten.46 Även om det är tillåtet att bedriva viss annan verksamhet i samma juridiska person så får man inte använda elevpengar eller de offentliga medel som är avsedda för skolverksamheten till sidoverksamheten. Eventuell sidoverksamhet måste särredovisa sin ekonomi.

För att en skola ska få godkännande som friskola och därmed få tillgång till offentlig finansiering så måste skolan vila på en särskild grund. Fram till 2015 godkändes skolor med inriktning mot livsåskådning, erkänd pedagogisk inriktning, internationella skolor, toppidrottsskolor, norska grundskolor i utlandet, särskilt tillrättalagd undervisning för personer med funktionsnedsättning och gymnasieskolor med skyddsvärda hantverksämnen. Sedan 2015 kan också gymnasieskolor med yrkesinriktning och skolor med särskild profil godkännas.47 Mellan 2003 och 2007 fick emellertid även skolor utan särskild inriktning etableras, 2015 fanns 47 sådana

46 Lov om frittståande skolar (friskolelova), LOV-2003-07-04-84, § 2–2. 47 Endringer i privatskolelova mv, Prop. 84 L (2014–2015).

skolor. De flesta friskolor har en särskild pedagogisk eller religiös grund.

Ett godkännande innehåller alltid villkor om lärarkompetens och om lokaler, men beslutet kan också innehålla vissa tilläggsvillkor. Skolan ska ha aktiekapitalet ordnat innan ett godkännande ges.

Varje skola ska ha en styrelse. Styrelsen har ansvar för skolans verksamhet och undervisning samt beslutar om avgifter, gör budget och ansvarar för att statsbidrag och elevavgifter kommer eleverna tillgodo. Styrelsen ansvarar också för att eleverna får den utbildning de har rätt till enligt lagen, bl.a. att det finns nödvändig kompetens för verksamheten. Styrelsen ska också ha system för utvärdering och uppföljning. Som en del av uppföljningsansvaret ska styrelsen utarbeta en årlig rapport om skolans verksamhet när det gäller kunskapsresultat, antal elever som inte fullföljt utbildningen och skolmiljön i allmänhet.

Vid styrelsemöten har en representant för vardera kommunen, elevrådet och föräldrarådet vid skolan samt lärarkåren, skolledning och övrig personal vid skolan rätt att närvara och få sin mening noterad i protokollet.

Undervisningspersonalen har rätt till löner och arbetsvillkor som motsvarar de i offentlig sektor.48

När skolan har fått sitt godkännande måste verksamheten starta inom tre år, annars förfaller godkännandet. För att få starta verksamhet, och för att statsbidraget ska börja betalas ut, måste en skola beviljas verksamhetstillstånd. För att få ett sådant tillstånd måste skolan uppfylla de villkor som är angivna i beslutet om godkännande.

Förskola

Kommunerna prövar ansökningar om godkännande för de privata förskolorna och ett godkännande gäller tillsvidare. Om villkoren för godkännande är uppfyllda så är kommunen skyldig att godkänna de privata förskolor som ansöker. Godkännandet kan vill-

48 Friskolelova 4 kap 4 §.

koras till bl.a. ett visst antal barn i vissa åldersgrupper.49 Besluten kan överklagas till Fylkesmannen som närmast motsvaras av de svenska länsstyrelserna.

En konsekvens av att företagen fått tillstånd om bidrag som gäller tillsvidare är att överetablering och minskande barnkullar medfört att kommunala förskolor fått lägga ner.

6.7.3. Tillsyn

Utdanningsdirektoratet är den norska tillsynsmyndighet som utövar tillsyn över friskolorna. Myndigheten utövar tillsyn både över att skolorna följer de innehållsmässiga kraven, t.ex. krav gällande lärarkompetens och psykosocial miljö, och att skolorna följer de ekonomiska reglerna. Syftet med tillsynen är att kontrollera att eleverna får en utbildning av god kvalitet och att statsbidrag och eventuella elevavgifter kommer eleverna tillgodo.

Myndigheten gör riskanalyser utifrån skolornas årsredovisning en gång per år. Analyser utifrån andra källor, t.ex. tillsynsdokument och tips, görs löpande. Utöver den årliga granskningen av årsredovisningar tillsynade myndigheten 2014 cirka 25 procent av de skolor som var i drift.

Den ekonomiska tillsynen

Huvudfokus i den ekonomiska riskvärderingen är risken för att medlen inte ska komma eleverna tillgodo. Handel med närstående bedöms vara särskilt riskfylld. Tillsynsmyndigheten granskar huruvida köp av varor och tjänster används för att kringgå utdelningsförbudet och gör en bedömning av marknadsmässigheten i olika transaktioner. Ett riktvärde för vad som ska anses vara marknadsmässiga villkor är det pris och de övriga villkor som skapas mellan köpare och säljare på en öppen marknad vid den aktuella tidpunkten. Myndigheten gör en bedömning av vad som skulle vara ett rimligt marknadspris utifrån t.ex. jämförelser med likvärdiga produkter som erbjuds av en oberoende tredjepart, vad de kommunala skolorna betalar för samma tjänst eller liknade inköp som en mot-

49 Lov om barnehager (barnehageloven), LOV-2005-06-17-64, § 8 och 10 §.

svarande privat skola gjort. Det är skolan som har bevisbördan för att priset är marknadsmässigt.

Allt som skolan bekostar med offentliga bidrag och elevavgifter måste vara relevant för skolverksamheten, dvs. det ska bidra till eller vara nödvändigt för att nå målen i läroplanen.50 Vid bedömningen av vad som är relevant värderar man huruvida det som skolan köpt in är en relevant typ av tjänst eller produkt och om omfånget varit rimligt. Exempelvis kan inköp av bilar vara relevant för en skola, men möjligen inte vissa typer av bilar och inte utöver ett visst omfång. Även lönekostnader granskas och får inte vara högre än vad som är nödvändigt. Exempel på tjänster som inte bedömts vara relevanta i tillsyn är en skolas leasing av bilar och en rektors omfattande resor.

Myndigheten granskar även om det varit rationellt att alls genomföra ett köp eller ingå ett avtal, t.ex. om en skola kunde avstått från att köpa en tjänst genom att anställa i stället för att anlita en konsult. Förbudet mot att ta ut medel ur verksamheten kan därmed inte kringgås genom höga hyror, löner, räntor eller andra inköp från t.ex. ägarna.

På tillsynsavdelningen arbetar fyra ekonomer med den ekonomiska tillsynen. De arbetar både med att kontrollera och göra riskbedömningar utifrån alla skolors redovisning varje år, och med att tillsyna de friskolor i vilka det bedömts finnas en hög risk för att statstillskott och skolpengar inte kommer eleverna tillgodo. Den ekonomiska tillsynen är i de flesta fall en del av tillsynen då myndigheten tillsynar friskolor. Vanligtvis utförs tillsynen inne på myndigheten. Vid tillsyn på plats granskar ekonomerna redovisning samt intervjuar VD eller motsvarande, verksamhetschef och bokföringsansvarig om de ekonomiska förhållandena.

Dokumentation

Skolorna ska skicka in årsredovisning, årsberättelse och revisionsberättelse till inspektionsmyndigheten före den 1 juni året efter räkenskapsåret. Om en skola inte lämnar in årsredovisningen i tid blir de varslade om att statsbidraget kan hållas inne. Tillsynsmyn-

50 Ot. prp. nr. 37 (2006–2007) kap. 10.2.3.

digheten har rätt att hämta in de upplysningar de behöver, dvs. inte bara befintlig dokumentation.

Sedan 2015 har tillsynsmyndigheten även rätt att kräva insyn i dokumentation från närstående som skolan handlat med. Tillsynsmyndigheten kan därmed begära in ekonomisk dokumentation från t.ex. moderbolag eller systerbolag i en koncern. Syftet är att värdera om en skola brutit mot reglerna om att medlen ska gå till eleverna. Insyn hos närstående kan bl.a. avslöja bristande leverenser och dubbelfakturering. Det finns regler om separat bokföring för den juridiska person som fått ett godkännande, vilket innebär att koncerner måste ha en separat enhetsredovisning för varje enskild skola.

Sanktioner

Tillsynsmyndigheten kan vidta en rad olika åtgärder om det vid en friskola upptäcks förhållanden som står i strid med regelverket eller förutsättningarna för godkännandet. Den kan förelägga skolan att rätta till dessa förhållanden, innehålla statsbidraget, kräva återbetalning av för mycket utbetalt statsbidrag och av statsbidrag som använts i strid med regelverket. Vid kvalificerade överträdelser kan godkännandet återkallas. Sanktioner kan också användas om det upptäcks omständigheter vid en friskola som står i strid med någon annan lag eller föreskrift, och om det föreligger omständigheter som försvagar förtroendet för skolan.

Kunnskapsdepartementet kan sedan 2015 även sätta en skola eller en person i karantän när det uppdagas särskilt allvarliga förhållanden som står i strid med lagen, föreskrifter eller förutsättningarna för godkännandet på en skola och det står klart att detta försvagar förtroendet för skolan eller för att den ansvarige personen är lämplig att driva skola i enlighet med regelverket.

Då en skola satts i karantän kan inte den juridiska person som registerat skolan ansöka om nya godkännanden eller ändringar i förutsättningarna för godkännandet. Enskilda personer kan under karantänsperioden inte tillträda centrala positioner vid godkända skolor eller skolor som ansöker om godkännande.51 Karantänen gäller

51 Friskolelova § 7–2 b samt Prop. nr. 84 (2014–2015).

som regel i två år. Karantänreglerna kan bara tillämpas på personer i central ställning t.ex. styrelsemedlemmar, ägare eller rektor och enbart då personen i fråga handlat uppsåtligen eller vårdslöst.

Tillsynsmyndigheten har vid ett antal tillfällen agerat då det uppdagats att skolor kringgått förbudet mot att ta ut medel ur verksamheten genom att t.ex. betala ut icke marknadsmässiga hyror till närstående eller löner som varit högre än vad som bedömts vara marknadsmässigt till rektorer och andra anställda. Tillsynsmyndigheten har krävt att skolorna ska gottgöra lagstridiga uttag av medel genom att statsbidrag betalas tillbaka.

Förskola

Kommunerna ansvarar för tillsyn av de privata förskolorna inom sin kommun. Trots att reglerna när det gäller förskolor liknar de som gäller för friskolor så är det stor skillnad på hur kraven följs upp inom de olika områdena. Kommunerna har inte samma kompetens eller erfarenhet som Utdanningsdirektoratet och det förefaller vara ovanligt att de alls kontrollerar förskolornas ekonomiska förehavanden inom ramen för sin tillsyn. Kommunerna har t.ex. sedan 2013 haft möjlighet att kräva tillbaka bidrag om förskolorna inte följer reglerna men ingen kommun hade våren 2015 krävt tillbaka bidrag.

De privata förskolorna ska lämna information om verksamheten och ekonomisk redovisning till den kommun som ansvarar för tillsynen.52

6.8. Norsk omsorg och hälso- och sjukvård

Norge har en offentlig förvaltning i tre nivåer. Kommunerna ansvarar för primärvården och merparten av omsorgen. När det gäller omsorg om unga är ansvaret delat mellan stat och kommun. Landstingen var tidigare huvudmän för sjukhusvården, men sedan drygt tio år är sjukhusvården ett statligt ansvar.

52 Lov om barnehager (barnehageloven), LOV-2005-06-17-64, § 7.

I Norge utgörs 9,3 procent av BNP av hälso- och sjukvård, vilket är något lägre än i Sverige. Det offentliga finansierar cirka 85 procent av kostnaderna vilket är mer än genomsnittet inom OECD och en högre andel än i Sverige.

6.8.1. Organisering

Hälso- och sjukvård

Primärvården utförs i huvudsak av privatpraktiserande läkare som har avtal med kommunen, s.k. husläkare. I primärvården ingår också fysioterapeuter, hälsostationer och skolhälsovård där sjuksköterskor är den dominerande yrkeskategorin. Invånarna har fritt läkarval och får byta husläkare två gånger per år.53

Det finns ingen fast etableringsrätt utan kommunerna styr hur många husläkare som finns inom kommunen. Kommunen annonserar när de behöver nya husläkare och tecknar sedan avtal med läkarna. Ersättningen till de läkare som tecknat avtal med kommunen sätts utifrån principen att läkarens kostnader ska täckas helt eller delvis.54 Avtalet med kommunen är personligt men ersättningen kan betalas ut till ett företag.55 Att avtalet är personligt medför att en läkarpraktik inte kan säljas till någon annan. I Norge vill man gärna se en utveckling mot större vårdcentraler men husläkarsystemet är mycket populärt.

Inom den öppna specialiserade vården tillämpas vårdval sedan 2015.56 De privatpraktiserande specialistläkarna ingår avtal med de regionala helseforetaken. Alla som tecknat sådant avtal får ersättning enligt en nationell taxa. Avtalen är personliga och kan inte säljas eller hyras ut under längre perioder.57 Cirka 30 procent av den öppna specialiserade vården utförs av privatpraktiserande specia-

53 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven), LOV-1999-07-02-63 § 2–1 c. 54 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30, § 11–1. 55 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30, § 3–1. 56 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven), LOV-1999-07-02-63 § 2–4. 57 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30, § 3–1.

lister men det finns en stor variation mellan olika specialiteter. Hänvisning till specialistvård sker via husläkaren.58

Den nationella taxan utformas efter årliga förhandlingar och bygger på en kostnads- och intäktsanalys som inbegriper en rimlig löneutveckling för läkaren. Har läkarnas ersättning satts för högt ett år så kommer den att sänkas efterföljande år.

Sjukhusvården i Norge är regionbaserad i fyra statligt ägda bolag som kallas för regionale helseforetak. De styrs på nationell nivå av Helse- og omsorgsdepartementet som i princip motsvarar det svenska Socialdepartementet. Merparten av slutenvården utförs av de offentliga sjukhusen (helseforetak) men det finns även vinstsyftande och icke-vinstsyftande enskilda aktörer som äger sjukhus. De regionala helseforetaken äger de offentliga sjukhusen och ingår dessutom avtal med privata utförare.

Även inom slutenvården tillämpas vårdval. Patienter som remitterats till sjukhus för undersökning eller behandling har rätt att välja mellan offentliga sjukhus och privata sjukhus som ingått avtal med den offentliga sjukvården.

Cirka 10 procent av slutenvården upphandlas. Det finns dessutom 12 stycken icke-vinstsyftande aktörer (de s.k. tolv heliga) som ingår i de regionala hälsoplanerna när det gäller både öppen och sluten specialistsjukvård. De har driftsavtal med helseforetaken men upphandlas inte. Andelen privata utförare har varit relativt stabil men har i viss mån skiftat på grund av olika styrsignaler från olika regeringar.

Omsorg

Kommunerna har ansvar för omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning.59 Precis som i Sverige finns det emellertid både offentliga och privata utförare. Varje enskild kommun bestämmer om tjänsterna ska utföras i egen regi eller om man vill ingå avtal med andra utförare. Kommunen kan också avgöra om den önskar ingå avtal med bara en privat utförare eller teckna avtal med

58 Skapar vårdsystemen skillnader i vården?, Sveriges Kommuner och Landsting. 59 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), LOV-2011-06-24-30.

flera utförare och sedan låta den enskilde välja mellan kommunen eller av en av kommunen godkänd privat utförare.60

I de fall egenavgift utgår är avgiften densamma oberoende av vem som utför tjänsten. Totalt i landet står kommunerna för 90 procent av äldreboendet och 95 procent av hemtjänsten.61 Färre än tio av landets 428 kommuner tillämpar valfrihet inom hemtjänsten och då främst för servicetjänster.62 Definitionen av vad som ryms inom begreppet valfrihet varierar mellan kommunerna och valfrihet kan ibland innebära att brukarna får välja mellan olika offentliga aktörer.63

I Oslo tillämpas fritt brukarval för all hemtjänst och för hemsjukvård. I maj 2013 hade 27 procent av brukarna valt en privat utförare inom hemtjänsten. Antalet godkända utförare uppgick till elva stycken. Inom hemsjukvården var antalet utförare sex stycken och andelen brukare som valt någon av dessa var 3 procent.64 De privata utförarna av hemtjänst i Norge har ökat med 7 procent sedan 2013 och det mesta av ökningen har skett i Oslo.

När det gäller hälso- och omsorgsinstitutioner, d.v.s. sjukhem, äldreboenden samt barn- och avlastningsinstitutioner, så bedrevs 2014 cirka 11 procent av verksamheten av privata utförare. cirka 5 procent bedrevs av icke-vinstsyftande aktörer och cirka 6 procent av kommersiella aktörer. Det var det första året som en större andel drevs av kommersiella aktörer än icke-vinstsyftande aktörer.

Lokala myndigheter i Norge har samarbetat med privata äldreboenden i många decennier och det finns av tradition många ickevinstsyftande utförare som driver sådana boenden. Kommunerna har gamla avtal med organisationer och stiftelser av olika storlek och avtalen har i hög utsträckning förnyats kontinuerligt. I de traditionella samarbetena finns också ett begränsat antal små familjeföretag eller aktiebolag som omfattas av avtalen.65 Sedan slutet av 1990-talet upphandlas också tjänster. Upphandlingarna har främst vunnits av kommersiella aktörer.

60SOU 2014:2 Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten s. 47. 61 Hanne Bogen, Privat drift av omsorgstjenester, 2011. 62 Exakt hur många kommuner det rör sig om är svårt att fastställa eftersom ett antal kommuner infört valfrihet och sedan återgått till att ha all verksamhet i egen regi. 63 Marketisation in Nordic eldercare, s. 185, Stockholms Universitet, 2013 och SOU 2014:2. Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten s. 47. 64SOU 2014:2 s. 48. 65 Marketisation in Nordic eldercare, s. 180 f., Stockholms Universitet, 2013.

Omsorg om barn och familjer

Inom barnevernet, dvs. omsorgen om unga och familjer, så är det främst fosterhem och institutionsboenden som drivs av privata aktörer.

Ansvaret för fosterhem är delat mellan stat och kommun. Kommunen har ansvar för att barnen får ett hem, men det är staten som rekryterar hemmen och erbjuder kommunen platser. Kommunerna kan därmed inte själva vända sig till de privata aktörerna. I Norge har det, liksom i Sverige, etablerats ett antal privata familjehemskonsulenter som utgör en kontaktpunkt mellan staten och hemmen och som erbjuder staten samlade paket. Kommunen betalar kostnaden för fosterhemmen upp till en viss nivå.

Allt fler stora kommersiella aktörer etablerar sig som utförare av omsorgstjänster för barn. Det finns ingen reglering av vinster, men i kontrakten ställs krav på bl.a. personalens utbildning.

De icke-vinstsyftande enskilda aktörerna har brett politiskt stöd och när deras andel minskat har det resulterat i politiska diskussioner. Aktörerna har ofta funnits länge och har inga behov av extern finansiering.

Andel privata aktörer inom omsorgssektorn

Siffror från motsvarigheten till det svenska SCB indikerar att cirka 7 procent av arbetstimmarna i omsorgssektorn utförs av privata aktörer. Statistiken gör ingen skillnad på vinstdrivande och ickevinstdrivande aktörer.66 Andelen nya privata aktörer ökade fram till 2011 men minskade sedan efter den s.k. Adecco skandalen (som rörde arbetsförhållanden hos en privat utförare). En del av den verksamhet som lämnats över till privata utförare togs tillbaka i offentlig regi. Marknaden för äldreboenden dominerades 2012 av fyra stora företag.67 Sedan 2013 har andelen anställda i privat utförd verksamhet återigen stigit med cirka 7 procent per år. Ökningen har främst skett inom hemtjänsten.

I Norge finns ingen diskussion om införande av obligatoriskt brukarval inom omsorgen.

66 Statistisk sentralbyrå. 67 Marketisation in Nordic eldercare, s. 179 f. samt s 183, Stockholms Universitet, 2013.

6.8.2. Finansiering

Sjukvården är i huvudsak skattefinansierad. Staten finansierar specialistsjukvården via de regionala helseforetaken. Kommunerna ansvarar för finansieringen av primärvård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning. Familjehemsverksamhet och institutioner för barn finansieras delvis av staten och delvis av kommunerna.

6.8.3. Tillstånd och andra krav

Tillstånd att driva sjukhus utfärdas efter prövning av Helse- og Omsorgsdepartementet med Helsedirektoratet som rådgivande instans.68 För att få tillstånd ställs bl.a. krav gällande bemanning, anställningsformer, jour och beredskap samt beskrivning av byggnaderna. Det krävs också redovisning av styrelse, ägare, chef, medicinsk rådgivare, eventuella vårdavtal samt CV på anställda i verksamheten. Ett sjukhusgodkännande medför inte rätt till offentlig finansiering. Verksamheter som ingår i godkännandeordningen ska godkännas av Helsedirektoratet.69

När det gäller omsorgstjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning så finns inga tillståndskrav. Det krävs emellertid avtal med en kommun för att få tillgång till offentlig finansiering. Kommuner som köper tjänster av privata utförare ansvarar för att kvaliteten i utförarnas verksamhet är tillräcklig.

Privata aktörer ska ha tillstånd för att få bedriva familjehemsverksamhet och institutionsboenden för barn.

Det finns inte några regler för att pröva ägare och ledning inom sektorn. I den mån upphandlingar görs är upphandlande part ansvarig för kontrollen av det upphandlade företaget.

Hälso- och sjukvårdspersonal har en särskild skyldighet att lämna in en anmälan till kommunen eller det ansvariga regionala helseforetaket när de öppnar, övertar eller går in i privat hälso- och sjukvårdsverksamhet.70

68 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), 1999-07-02-61, § 4–1. 69 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), 1999-07-02-61, § 4–3. 70 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), 1999-07-02-64, § 18 och Forskrift om lønns- og arbeidsvilkår i offentlige kontrakter, 2008-02-08-112.

Arbetstagarnas rättigheter regleras i en särskild lag som syftar till att undvika försämring av arbetsvillkoren för anställda när lokala myndigheter flyttar tjänster från en utförare till en annan, särskilt när tjänster överlämnas från offentlig till privat regi.71

6.8.4. Tillsyn

Den medicinska tillsynen av sjukvård och omsorg görs av Helsetillsynet och fylkesmännen. Tillsynen har två olika inriktningar, den traditionella reaktiva tillsynen och en risk- eller områdesorienterad tillsyn. Institutionsboenden för barn tillsynas fyra gånger per år.

Någon särskild tillsyn av ägare och ledning hos de privata utförarna genomförs inte. Inte heller krävs någon särskild uppföljning eller redovisning av ekonomiska förhållanden i de privata välfärdsbolagen.

6.9. Norska upphandlingsregler

I Norge kungjordes i juni 2016 en ny lag om offentlig upphandling, Anskaffelsesloven. 72 Lagen gäller när upphandlande myndigheter ingår kontrakt vars värde uppgår till minst 100 000 NOK, och innehåller grundläggande bestämmelser om bl.a. grundläggande principer vid upphandling, om särskilda hänsyn som ska beaktas och om rättsmedel. I lagen anges också att departementet kan besluta om föreskrifter för genomförande av lagen. För hälso- och socialtjänster anges särskilt att departementet ska föreskriva särskilda regler för upphandling av sådana tjänster och att särskild vikt ska läggas vid tjänsternas särdrag. Reglerna ska bidra till att främja viktiga hänsyn som bl.a. mångfald, kvalitet, kontinuitet och medverkan av brukarna.

73

Närings- och fiskeridepartementet kungjorde i augusti 2016 tre nya föreskrifter om offentlig upphandling, forskrift om offentlige anskaffelser (anskaffelsesforskriften)

74

, forskrift om innkjøpsregler

71 Marketisation in Nordic eldercare, s. 177, Stockholms Universitet, 2013. 72 LOV-2016-06-17-73. 73 § 7 a Anskaffelseloven. 74 FOR-2016-08-12-974.

i forsyningssektorene (forsyningsforskriften)

75

och forskrift om

konsesjonskontrakter (konsesjonskontraktforskriften)

76

. Nedan redogörs endast för föreskriften för den klassiska sektorn, anskaffelsesforskriften. Föreskriften är uppbyggd i sex delar. Del I gäller vid all upphandling enligt föreskriften och omfattar allmänna bestämmelser om bl.a. tillämpningsområde, tröskelvärden och beräkning av ett kontrakts värde, liksom andra gemensamma bestämmelser. Del II tillämpas för upphandlingar vars värde understiger det EU-rättsliga tröskelvärdet men uppgår till minst 1,1 miljon NOK (dock ej för upphandlingar av hälso- och socialtjänster) och för upphandling av andra särskilda tjänster vars värde uppgår till minst 1,1 miljon NOK.

77

I del III regleras upphandling vars värde över-

stiger det EU-rättsliga tröskelvärdet. Vid upphandling av hälso- och socialtjänster tillämpas del IV. För dessa tjänster gäller inte något nationellt tröskelvärde. Slutligen finns i del V bestämmelser om projekttävlingar och i del VI ikraftträdande- och övergångsbestämmelser.

För upphandling av hälso- och socialtjänster, vars värde uppgår till minst det EU-rättsliga tröskelvärdet, gäller huvudsakligen följande.

78

Den upphandlande myndigheten ska i upphandlings-

dokumenten fastställa hur upphandlingen ska genomföras. Leverantörer ska behandlas lika och ges möjlighet att ta del av de villkor som myndigheten uppställt för val av leverantör och anbud. Vidare anges att tjänsternas särdrag, och särskilt brukarens behov, kan beaktas exempelvis när myndigheten uppställer krav på tjänsten, kontraktsvillkor, krav för kvalificering och tilldelningskriterier. Det anges också att myndigheten kan ingå långvariga kontrakt när detta är nödvändigt med hänsyn till brukarnas behov, kontraktsföremålet, investeringskostnader och andra relevanta grunder. Kontrakt kan i sådana fall ingås tills vidare. Kontrakt kan också tilldelas genom brukarens val. Därutöver regleras möjligheten att reservera deltagandet i en upphandling dels för s.k. skyddande verkstäder m.m. och dels till vissa organisationer som bl.a. återinvesterar sin

75 FOR-2016-08-12-975. 76 FOR-2016-08-12-976. 77 Andra särskilda tjänster innefattar de tjänster som omfattas av artikel 74 i LOU-direktivet som inte regleras särskilt i del IV i föreskriften. Det nationella tröskelvärdet har genom dessa bestämmelser höjts från tidigare 500 000 NOK till 1,1 miljon NOK. . 78 Kapitel 30 i anskaffelseforskriften. Vilka tjänster som omfattas av kapitlet anges i en bilaga till föreskriften.

vinst i verksamheten.

79

Det föreskrivs vidare särskilt att i fall då det

inte är möjligt att genomföra en upphandling utan att lämna ut sekretessbelagda uppgifter om en enskild person och denne inte samtycker till att upplysningarna lämnas, gäller endast vissa bestämmelser i föreskriften. I kapitlet finns även bestämmelser om bl.a. annonsering, om kommunikation och om information till leverantörer.

Enligt nuvarande regelverk finns vid upphandling av hälso- och socialtjänster en möjlighet för den upphandlande myndigheten att välja att endast använda vissa allmänna bestämmelser, bl.a. när tjänsterna upphandlas av ideella organisationer.80 Bestämmelsen har tolkats så att myndigheten kan reservera upphandlingar inom området för ideella aktörer, och undantaget har används relativt ofta när omsorg ska överlämnas till privata aktörer. Undantaget överförs dock inte i det nya regelverket, eftersom det bedöms som tveksamt om ett sådant undantag är förenligt med EU-/EESrätten.

81

Stortinget har dock bett regeringen att inhämta en extern

utredning avseende utrymmet att vid offentlig upphandling tillvarata ideella aktörer, och om möjligheten för undantag för sådana aktörer.82

6.10. Sammanfattande slutsatser om Norden

Det kan konstateras att det inte i något annat nordiskt land är tillåtet med vinstdrivande skolor. I Norge och Finland är inslaget av friskolor begränsat. I Danmark är det däremot mycket vanligt med friskolor. Det går alltså inte att dra slutsatsen att en möjlighet att ta ut vinster är nödvändig för att det ska uppstå en stor friskolesektor.

Vad gäller kontrollen av friskolor är denna begränsad i Danmark och Finland. I Danmark sker mycket av kontrollen informellt genom att det finns krav på föräldrarepresentation i styrelserna för friskolorna. I Norge finns däremot en mycket omfattande och detaljreglerad tillsyn.

79 Den sistnämnda möjligheten att reservera ett upphandlingsförfarande genomför artikel 77 i LOU-direktivet. Vilka tjänster som omfattas av bestämmelsen framgår av en bilaga till föreskriften. 80 § 2–1 (3) a forskrift om offentlige anskaffelser, FOR-2006-04-07-402. 81 Se Forenklingsutvalgets betänkande NOU 2014:4, avsnitt 1.2.4.4. 82 Uppgift från Närings- och fiskeridepartementet.

Vad gäller förskolor, omsorg och hälso- och sjukvård tillåts privata vinstdrivande aktörer i alla länder. Inslaget av idéburna aktörer är större i alla länder än i Sverige. Utvecklingen går dock mot att de vinstsyftande aktörerna tar en allt större del av marknaden.

De nuvarande upphandlingsreglerna i Norge ger utrymme för att reservera kontrakt till idéburna aktörer, men denna möjlighet överförs inte i det nya regelverket.

7. Effektivitet och kvalitet inom välfärden

Som beskrivits i avsnitt 3 syftade de reformer som möjliggjort en ökad grad av enskilda aktörer och konkurrens till att öka effektiviteten och kvaliteten i den offentligt finansierade välfärden. I detta avsnitt redovisas resultat av den forskning och de utvärderingar som gjorts av hur effektiviteten och kvaliteten utvecklats på de olika välfärdsområdena. I detta har utredningen även lagt hur fördelningen av välfärdstjänsterna påverkats. Effektivitet och kvalitet belyses främst ur medborgarnas och brukarnas perspektiv. Hur reformerna exempelvis påverkat personalens villkor berörs därför inte.

I avsnittet belyses hur effektivitet och kvalitet påverkats av ökad konkurrens och av att mer verksamhet bedrivs i enskild regi. Särskild uppmärksamhet ägnas betydelsen av att allt fler vinstsyftande företag är verksamma inom välfärden och skillnaden mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande företag. I avsnittet diskuteras även hur kvalitet och effektivitet kan förstås och mätas på olika välfärdsområden. Syftet med avsnittet är att ligga till grund för utredningens överväganden om hur ett nytt regelverk för utförande av välfärdstjänster som presenteras i detta betänkande ska utformas. Redovisningen ligger även till grund för utredningens förslag om mätning och uppföljning av kvalitet som utredningen avser att redovisa i slutbetänkandet i maj 2017.

I avsnittet redovisas resultat av mätningar som gjorts inom skolväsendet, hälso- och sjukvården och socialtjänstens verksamhetsområden. Avsnittet inleds med utredningens utgångspunkter och andra förutsättningar för att bedöma effektivitet och kvalitet inom välfärden.

7.1. Utgångspunkter och förutsättningar för att bedöma effektivitet och kvalitet

7.1.1. Vad som menas med effektivitet och kvalitet

Begreppen effektivitet och kvalitet kan definieras på olika sätt. Det gäller i synnerhet kvalitetsbegreppet som används i en mängd olika sammanhang.

Med effektivitet kommer utredningen fortsättningsvis avse kostnadseffektivitet, om inte annat anges. Med det avses hur resultat eller effekter av en verksamhet förhåller sig till de resurser som används i den. Ju mindre resurser som krävs för att uppnå ett givet resultat eller en given effekt ju mer effektiv är verksamheten.1Effektivitet kan även beteckna s.k. samhällsekonomisk effektivitet som handlar om att samhällets resurser används på rätt sätt eller går till rätt ändamål. Detta effektivitetsbegrepp används exempelvis vid bedömningen av hur mycket av samhällets resurser som bör läggas på viss verksamhet.

Begreppet kvalitet används vanligen för att värdera något i positiv eller negativ mening. När vi säger att en tjänst eller en produkt har hög kvalitet menar vi vanligen att den uppfyller en viss funktion eller en målsättning väl.2 Om exempelvis målet med utbildning är att elevers kunskaper ökar har pedagogik som ökar elevernas kunskaper högre kvalitet än sådan pedagogik som inte har sådana konsekvenser. Beroende på vilket som är målsättningen för en verksamhet kan olika kvalitetsbedömningar göras.

Kvalitet och effektivitet har tydliga likheter, båda innebär att bedömningar görs utifrån målen för verksamheten. En skillnad är dock att kvalitetsbedömningen normalt inte inrymmer en vägning mot de resurser som använts. En verksamhet kan hålla hög kvalitet men ha låg effektivitet om det är så att verksamheten fordrar stora resurser för att genomföras.

Det innebär att effektivitets- och kvalitetsjämförelser tenderar att sammanfalla i situationer då resurserna för en verksamhet är givna. Det gäller exempelvis när man jämför olika verksamheter som

1 Ett alternativt sätt att uttrycka detta är att ju bättre resultat eller effekter man kan få för givna resurser, desto effektivare är verksamheten. 2 Brülde, Bengt, Kvalitet, värde och livskvalitet, i Strannegård, Lars, (red) Den omätbara kvaliteten, 2014.

agerar inom ett valfrihets- eller pengsystem där verksamheter, allt annat lika, ersätts med en given ersättning.

Olika sätt att mäta kvalitet

Vid sidan om resultat- eller utfallsmått används ofta s.k. struktur- och processmått för att bedöma kvalitet. Det är mått som avspeglar egenskaper som antas leda till goda resultat och därför bedöms avspegla kvalitetsegenskaper. Ett skäl till att man använder sådana mått är att det ofta är svårt att mäta resultaten i offentlig verksamhet. För den egna organisationen kan det även vara intressant att mäta sådana egenskaper för att bättre förstå vad som leder till goda resultat i verksamheten. Med de olika måtten avses vanligen följande.

  • Strukturmått är sådana mått som speglar förutsättningarna för verksamheten, det kan vara ekonomiska resurser, personaltäthet, personalkompetens, lokal- och gruppstorlekar.
  • Processmått är sådant som speglar vad som faktiskt görs, det kan vara genomförda riskbedömningar, upprättande av planer, kontroll av tandhälsa, och bemötande av brukare.
  • Resultatmått är mått som avspeglar resultat som är relaterade till målen för verksamheten, det kan vara elevers betyg i skolan, överlevnadsfrekvens vid medicinska behandlingar inom hälso- och sjukvården och förekomst av trycksår inom äldreomsorgen. 3

Produktivitet – en delmängd av effektivitet

Ett med effektivitet näraliggande begrepp är produktivitet. Med detta begrepp avses vanligen relationen mellan insatta resurser och prestationer. Ju mindre resurser som krävs för att uppnå en viss prestation ju mer produktiv är en verksamhet. Skillnaden mellan effektivitet och produktivitet består sålunda i om det är resultat/effekt

3 Beskrivningen bygger på SOU 2005:110, Jämförelsevis – Styrning och uppföljning med nyckeltal i kommuner och landsting, s. 61. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting, Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer, 2005, s. 10. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting, Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer inom socialtjänsten, 2007, s. 21. Att använda struktur- process- och resultatmått för att mäta kvalitet är ursprungligen utvecklat av Donabedian, Avedis, Evaluating the Quality of Medical Care 1966.

eller prestationer som avses. I vissa fall kan detta sammanfalla men resultat avser till skillnad från prestation det som man i slutändan vill ska åstadkommas av en verksamhet. Exempelvis består resultatet i skolan bl.a. i de kunskaper som eleverna förvärvar genom undervisningen medan den undervisning som genomförs är att betrakta som en prestation.

Ett annat sätt att skilja begreppen är att utgå från den s.k. effektkedjan illustrerad i figur 7.1.

Produktivitet avser alltså relationen mellan prestationer och resurser medan effektivitet avser relationen mellan resultat/effekt och resurser. Produktivitet kan alltså betraktas som en delmängd av effektivitet. En verksamhet som är maximalt effektiv är också maximalt produktiv. Det omvända gäller dock inte. En verksamhet som har hög produktivitet kan vara ineffektiv om det är så att fel saker produceras eller det som produceras har låg kvalitet.

I detta sammanhang kan nämnas att Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) under 1980- och 1990-talen lät genomföra flera mätningar av produktivitetsutvecklingen i offentlig sektor under 1960, 1970- och 1980-talen. Mätningarna visade på en tydligt negativ produktivitetsutveckling inom utbildning, hälso- och sjukvård och socialvård.4 Dessa studier kritiserades dock, framför allt för att de inte systematiskt tog hänsyn till kvalitetsförändringar. Produktivitetsjämförelserna blev missvisande då exempelvis en medicinsk behandling som genomfördes på 1980-talet ofta hade högre kvalitet än motsvarande som genomfördes på 1960-talet.5

4 För en översikt se Edquist, Harald, i Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Den offentliga sektorn – en antologi om att mäta produktivitet och prestationer, s. 21 ff. Se även Unemo, Lena i Statskontoret, Den effektiva staten, 2012, s. 15 ff. 5 Det riktades även kritik mot relevansen hos de mått som användes. I mätningarna från 1980- och 1990-talen mättes prestationerna i sådant som antalet vårddagar, antal patienter, antal elevtimmar m.m. Se ESO 2013:8, s. 21.

Resurs Prestation Resultat/effekt

7.1.2. Målen för välfärden bör ligga till grund för bedömningar av effektivitet och kvalitet

Som framgått måste bedömningar av kvalitet och effektivitet utgå från någon form av mål eller syfte med en verksamhet. Mål för välfärdsverksamheterna finns uttryckta både på nationell nivå och på regional och lokal nivå. Det sistnämnda kan exempelvis avse kvalitetskrav som kommuner och landsting ställer i upphandlingar. På nationell nivå finns mål uttryckta i lagstiftning, förordningar och i myndigheternas föreskrifter. Utredningens uppfattning är att kvalitet i första hand bör bedömas utifrån de mål och krav som uttrycks i lagstiftningen för olika verksamheter. Detta ligger även i linje med hur Socialstyrelsen och Skolinspektionen i olika sammanhang valt att definiera begreppet.6

Ett till detta alternativt synsätt är att definiera kvalitet utifrån ett kundperspektiv. Detta är vanligt när kvaliteten inom privat finansierad verksamhet bedöms och innebär att kundens mål eller värderingar ligger till grund för att bedöma om en verksamhet är effektiv eller håller hög kvalitet. Utredningen anser dock att ett sådant synsätt är för begränsat inom offentligt finansierade välfärden där det ofta finns flera olika mål med verksamheten. Beroende på vilka mål man bedömer utifrån kan man komma till olika bedömningar om en verksamhet är effektiv eller håller hög kvalitet. Att utgå från ett kundperspektiv är också svårt att tillämpa inom offentlig verksamhet eftersom ”kunden” inte alltid sammanfaller med slutkonsumenten av en vara eller tjänst. Kunden kan vara såväl brukarna av välfärdstjänster, de offentliga huvudmännen och medborgarna i stort, se vidare avsnitt 8.

Nedan redovisas mål som finns uttryckt i skollagens, hälso- och sjukvårdslagens och socialtjänstlagens inledande bestämmelser. En del av målen är uttryckta som krav och utredningen har därför inkluderat dessa i framställningen.7

6 Socialstyrelsen föreskrifter SOSFS 2011:9 2 kap. 1 §, Skolinspektionen 2010, Terminologihandbok för Skolinspektionens kvalitetsgranskningar, s. 36. 7 Denna beskrivning bygger på 1 kap. 4 §, skollagen (2010:800) 2 §, hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)1 kap. socialtjänstlagen (2001:453). Även lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade innehåller syftesbestämmelser. Dessa har dock ett liknande innehåll som Socialtjänstlagens motsvarande bestämmelser varför utredningen inte här redogör för dem närmare.

Målen och kraven kan delas i tre huvudtyper. Välfärdsverksamheterna ska:

  • ge sådant som ökade kunskaper, god hälsa eller ekonomisk trygghet,
  • bedrivas på ett visst sätt, exempelvis med respekt för individen och människors lika värde och
  • utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov.

Den första typen av mål och krav innebär att verksamheten ska uppnå vissa resultat, exempelvis att utbildningen inom skolväsendet ska utveckla barn och elevers kunskaper och värden, demokratiska värderingar, personlig utveckling m.m. Hälso- och sjukvården syftar till god hälsa och socialtjänsten ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, aktiva deltagande i samhällslivet och frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.

Den andra typen av mål och krav handlar om att verksamheterna ska bedrivas eller utformas på ett visst sätt. Lagarna ställer med andra ord krav på att vissa arbetssätt tillämpas eller att processkrav är uppfyllda. Denna typ av mål och krav uttrycks särskilt tydligt i hälso- och sjukvårdslagen där hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses bl.a. god kvalitet med en god hygienisk standard och att den är lätt tillgänglig och tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Vad som avses med ”god kvalitet” utvecklas inte närmare. För alla välfärdsverksamheterna gäller även att de ska bedrivas utifrån vissa grundläggande värderingar. Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Utbildning inom skolväsendet ska utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar och de mänskliga rättigheterna och verksamheten inom socialtjänsten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vid åtgärder som rör barn ska barnets bästa särskilt beaktas.

Den tredje typen av mål och krav handlar om att verksamheterna ska utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov. Enligt skollagen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska även ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. Skolan ska vidare sträva efter att uppväga skill-

nader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Skollagen ställer även krav på att utbildningen inom skolväsendet ska vara likvärdig inom varje skolform och inom fritidshemmet oavsett var i landet den anordnas. I skollagen ställs vidare krav på att alla oberoende av geografisk hemvist och sociala och ekonomiska förhållanden ska ha lika tillgång till utbildning. Hälso- och sjukvård ska ges på lika villkor för hela befolkningen och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. På socialtjänstens område ska verksamheten på demokratins och solidaritetens grund främja människornas jämlikhet i levnadsvillkor.

7.1.3. Effektivitets- och kvalitetsmätningar som kartlagts

Mot bakgrund av de mål som uttrycks i lagstiftningen och de mätningar av effektivitet och kvalitet som finns att tillgå har utredningen kartlagt följande typer av effektivitets- och kvalitetsmätningar.

Utfall eller resultat för barn, elever, patienter, omsorgstagare m.fl.

Välfärdsverksamheternas utfall eller resultat för brukarna eller avnämarna är centralt för att bedöma kvaliteten och effektiviteten hos välfärdstjänster. För att mäta denna typ av utfall kan man dels mäta objektiva förhållanden som kunskapsnivåer hos elever eller hälsotillstånd hos patienter. Tillgången på data och statistik för att mäta sådana objektiva resultat varierar mellan de olika välfärdsområdena.

Ett alternativ till att mäta utfallet eller resultatet är att mäta subjektiva uppfattningar hos de som är berörda av välfärdens tjänster, exempelvis genom elev-, föräldra-, patient- eller brukarenkäter. Ofta sker det i form av s.k. nöjdhetsmätningar. Ett problem med de subjektiva mätningarna av utfall är att det kan vara svårt att veta hur svaren förhåller sig till målen för verksamheten och vilken typ av kvalitet som mätningarna är ett uttryck för. En patient inom hälso- och sjukvården kan exempelvis vara nöjd med vården av många olika skäl och han eller hon kan ha svårt att bedöma den medicinska kvaliteten. Utredningen kommer att återkomma till detta längre fram.

Mått på process- och strukturegenskaper

Som nämndes tidigare är mått som avspeglar förutsättningar och utförandet av verksamheter ett relativt vanligt sätt att mäta kvalitet särskilt inom hälso- och sjukvården och inom omsorgsverksamheter.

Fördelning och likvärdighet

Mot bakgrund av att fördelningsmässiga mål och krav ställs på välfärdsverksamheterna har utredningen valt att betrakta hur verksamheter fördelas som en del av verksamheternas kvalitet och effektivitet. I många studier skiljer man dock på kvalitets- och fördelningsaspekter av verksamheter. Mätningar av hur fördelningen påverkats eller förändrats kan avse både hur enskilda verksamheter fördelar sina resurser men också hur resurserna i stort fördelas i samhället.

Kostnader och effektivitet

Som beskrivits tidigare innebär effektivitetsbedömningar att resultat eller effekter vägs mot kostnader. Sådana analyser är relativt ovanliga men det förekommer analyser av hur exempelvis konkurrensen påverkat kostnadsnivån i verksamheterna. Givet att kvaliteten inte förändrats kan eventuella kostnadssänkningar tolkas som effektivitetsökningar. Sådana analyser har framför allt genomförts inom de områden där upphandlingar använts för att konkurrensutsätta verksamhet. Inom områden där konkurrensutsättningen skett genom valfrihetsystem och där kostnaderna eller resursnivån varit mer eller mindre givna har intresset främst legat på kvalitetsnivån.

7.1.4. Effektanalyser och jämförelser

Den forskning och de utvärderingar som kommer att refereras i den kommande framställningen är av två typer. Det handlar om:

  • effektanalyser av ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstsyftande företag inom välfärden och
  • jämförelser av verksamhet som drivs i offentlig och enskild regi respektive vinssyftande och icke-vinstsyftande organisationer.

Det vore enligt utredningens mening önskvärt att bygga beskrivningen enbart på effektstudier eftersom det är effekterna av konkurrens, mer enskild regi eller vinstsyftande företag inom välfärden utredningen är intresserad av att belysa. Effektstudier är dock relativt sällsynta eftersom det är metodologiskt svårt att utforma och genomföra sådana. Svårigheterna ligger bl.a. i att det ofta saknas kunskap om förhållandena innan en reform genomfördes och att det saknas kontrollgrupper som gör det möjligt att isolera effekterna av olika reformer. Om exempelvis hälsan i samhället förbättras i samband med att en vårdreform genomförs kan förbättringen bero på många andra faktorer än vårdreformen eller hälso- och sjukvårdens insatser.

Jämförelser av verksamhet i olika regiform som drivs i privat och offentlig regi eller av verksamhet som drivs i vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat regi kan tjäna som en indikator på effekterna av reformerna. Om exempelvis verksamhet som bedrivs i enskild regi uppvisar bättre resultat än motsvarande offentlig verksamhet kan det vara en indikation för att ökad andel enskild regi har positiva effekter på välfärdens kvalitet. En sådan slutsats fordrar dock att olika verksamheter har likartade förutsättningar och att det exempelvis inte är så att de skilda resultaten beror på att privata och offentliga verksamheters målgrupper skiljer sig på ett systematiskt sätt. För att dra slutsatsen att ökad andel enskild regi har positiva effekter på välfärdens kvalitet krävs även att kvaliteten totalt sett inte har försämrats av att andelen privata utförare har ökat.

Det är viktigt att påpeka att jämförelser mellan olika regiformer inte kan belysa eventuella systemeffekter som ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstdrivande företag inom välfärden kan ha fått. Med systemeffekter avses sådant som påverkar brett och kan påverka såväl utförarna, brukarna, myndigheterna och det politiska systemet i stort. Förändringar av styrningen av verksamheten är en sådan systemeffekt. Det är rimligt att anta att ett system med många privata utförare måste styras på ett annat sätt än när verksamhet utförs av enbart offentliga utförare.

7.1.5. Vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat verksamhet

Flertalet studier som analyserat skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande verksamhet tar sin utgångspunkt i associationsformen hos de privata företagen. Aktiebolag, handelsbolag och enskilda firmor betraktas vanligen som vinstsyftande medan ekonomiska föreningar, ideella föreningar och stiftelser betraktas som icke-vinstsyftande. Exakt vad som räknats in i vinstsyftande respektive icke-vinstsyftande verksamhet framgår dock inte alltid i de undersökningar utredningen tagit del av.

7.2. Skolväsendet

Skolväsendet är det område inom välfärden där det finns mest svensk forskning och studier som berör effekterna av ökad konkurrens och att alltmer verksamhet bedrivs i enskild regi. Effekterna har i huvudsak analyserats utifrån elevernas kunskapsnivå uttryckt som betygsresultat eller resultat i nationella eller internationella kunskapsmätningar. Det saknas i stor utsträckning mätningar av effekter på andra mål i skolan som exempelvis barn och elevers personliga utveckling och demokratiska värderingar.8

Vid sidan om effektmätningar har det även genomförts jämförelser av hur olika skolhuvudmän skiljer sig åt vad gäller kunskapsresultat, strukturkvalitet och nöjdhet hos elever och föräldrar m.m.

Flertalet studier om resultaten i skolväsendets berör grundskolan. Det beror bl.a. på att det finns mer resultatinformation från grundskolan och de är lättare att jämföra eftersom variationen är mindre än exempelvis mellan gymnasieskolor. Det saknas alltså i stor utsträckning kunskap om effekter inom gymnasieskolan där andelen verksamhet som bedrivs i enskild regi ökat mest.

8 Det finns dock en äldre studie som jämfört elevers kunskaper om demokrati mellan elever i fristående och kommunala skolor. Studien visade inte på några skillnader. Skolverket, Skolans roll för elevers kunskaper om demokrati – En fördjupad analys av Ung i demokratin-studien, 2004.

Betygsinflation försvårar jämförelser och effektmätningar

De svenska undersökningar som genomförts inom grund- och gymnasieskolan bygger i stor utsträckning på jämförelser av betygsresultat. En svårighet med att använda betyg för att mäta kunskaper är att det finns indikationer på att betygsinflation förekommit i både grundskola och gymnasieskola sedan 1990-talets slut. Den genomsnittliga betygsnivån har stigit och andelen elever med toppbetyg har ökat. Samtidigt sjunker grundskoleelevernas kunskaper i matematik, läsförståelse och naturvetenskap enligt internationella kunskapsmätningar.9

Flera studier pekar mot att betygsinflationen har varit kraftigare i de kommuner där det råder stor konkurrens jämfört med andra kommuner. De påvisade effekterna är dock relativt små och det finns även studier som inte har kunnat påvisa att graden av konkurrens påverkat betygsnivåerna.10 Vlachos, som genomfört den mest omfattande studien på området, argumenterar dock för att mätningarna sannolikt underskattar den betygsinflation som konkurrensen givit upphov till.11

Ett skäl till att betygsinflationen underskattas är att sådana analyser ofta bygger på en jämförelse mellan betyg och resultat vid de nationella proven där de som genomfört analyserna antagit att de nationella provresultaten avspeglar elevernas kunskaper. Det har dock visat sig att de nationella proven, som ofta bedöms internt av lärare vid den berörda skolan, tenderat att ges högre provbetyg än när de bedömts av externa personer.12 Detta skapar osäkerhet om de nationella provresultaten avspeglar elevernas kunskaper.

9 IFAU 2014:25, s. 64. Se även Skolverket Betygsinflation – betygen och den faktiska kunskapsutvecklingen. 2012, PM, Dnr 2012:387. 10 IFAU 2014:25, s. 293 ff, Vlachos, Jonas, Betygets värde – En analys av hur konkurrensen påverkar betygsättningen vid svenska skolor, 2010. En förklaring till betygsinflationen som brukar nämnas i forskningslitteraturen är övergången till det målrelaterade betygssystemet under 1990-talet. 11 Vlachos 2010, Vlachos, Jonas, Betygets värde – En analys av hur konkurrensen påverkar betygsättningen vid svenska skolor, 2010, s. 56. 12 Se Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund- skolan och gymnasieskolan, 2013.

7.2.1. Jämförelser av skolor som drivs i olika regiformer

De jämförelser som gjorts av skolor som drivs i olika regiformer bygger antingen på olika utfallsmått eller på olika strukturmått. Jämförelser av processmått är ovanliga för att mäta kvalitet på området. Det kan bero på att sådana mått är svåra att konstruera och ofta kräver att observationer görs på plats för att mätas.13

Skillnader i betygs- och kunskapsresultat mellan kommunala och fristående skolor

Skolverkets statistik visar att de genomsnittliga betygen för grundskoleelever i årskurs 9 är, och under lång tid har varit, generellt högre i fristående skolor än i kommunala skolor. 14 Även efter kontroll för den socioekonomiska bakgrunden och andra bakgrundsvariabler hos elever kvarstår delvis dessa skillnader.15

PISA-undersökningarna16 från 2009 och 2012 visade dock inga signifikanta skillnader mellan elever i kommunala och fristående grundskolor när resultaten kontrollerades för den socioekonomiska bakgrunden och andra bakomliggande variabler hos eleverna.17 Att de högre betygen vid fristående grundskolor inte visar sig i PISAundersökningarna kunskapsmätningar kan, som utvecklats tidigare, ha att göra med att betyg är ett osäkert mått och att betygsskillnaderna inte avspeglar kunskapsskillnader mellan olika elevgrupper.

När det gäller gymnasieskolan visar en jämförelse från 2016 av fristående och kommunala gymnasieskolor att elever vid fristående skolor presterade något sämre i de nationella proven än elever vid kommunala skolor efter att hänsyn tagits till elevernas grundskole-

13 Inom förskolan har dock olika slags index utvecklats för att bedöma personalens rutiner och de aktiviteter och miljö barnen vistas i. Inga jämförelser av fristående och kommunalt drivna förskolor i Sverige har dock gjorts som avspeglar skillnader i sådana index. Se Hanspers, Kajsa & Mörk, Eva i Hartman, ”Förskola” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser 2011. 14 Skolverket, 2015, Slutbetyg i grundskolan, våren 2015, Dnr 5.1.1- 2015:1103, s. 11. 15 Vlachos, Jonas ”Friskolor i förändring” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, 85 f. 16 PISA är en internationell studie, genomförd av OECD, som undersöker elevers förmågor inom tre kunskapsområden: matematik, naturvetenskap och läsförståelse. Studien genomförs var tredje år. 17 OECD, PISA 2009 Results What Makes a School Successful? Resources, Policies and Practices (Volume IV) Table IV.2.4c. och OECD, PISA 2012 Results: What Makes Schools Successful? Resources, Policies and Practices Volume IV, Table IV 4.7.

betyg och socioekonomiska och demografiska bakgrundsfaktorer. Skillnaderna mellan elever vid gymnasieskolor med olika regiform var störst bland elever som inte har högutbildade föräldrar och som går på yrkesförberedande program.18

I detta sammanhang kan nämnas att ombedömningar av nationella prov visat att fristående grund- och gymnasieskolor i genomsnitt sätter högre provbetyg än de kommunala skolorna relativt de externa bedömningarna av provresultaten. För grundskolans del bedömde forskarna som gjorde analysen, att avvikelserna i bedömningarna är så stora att det kan förklara en betydande del av det resultatförsprång som fristående grundskolor i andra undersökningar uppvisat gentemot kommunala skolor.19

Större skillnader mellan fristående skolor än mellan skolor som drivs i kommunal regi

Gustafsson m.fl. visade 2016 att skillnaden mellan fristående skolor vad gäller betygsgenomsnitt som inte kan förklaras av elevernas familjebakgrund (mätt som s.k. SALSA-residual) var 50 procent större bland fristående skolor än bland kommunala skolor. Författarna tolkar detta som att fristående skolor har en större kvalitetsspridning än kommunala skolor.20

Skillnader i betyg- och kunskapsresultat mellan skolor som drivs av vinstsyftande och icke-vinstsyftande huvudmän eller ägare

Det finns få jämförelser om resultaten skiljer sig åt mellan skolor som drivs av vinstsyftande och icke-vinstsyftande huvudmän eller ägare. Edmark bedömde 2015 att det inte fanns några tydliga skillnader mellan skolor som drevs av vinstsyftande och icke-vinstsyftande huvudmän eller ägare men att det vetenskapliga underlaget

18 I den gruppen hade elever vid fristående 0,5 meritpoäng lägre resultat än jämförbara elever vid kommunala skolor. IFAU, Skillnader i resultat mellan gymnasieelever i fristående och kommunala skolor, Rapport 2016:10. 19 Tyrefors Hinnerich & Vlachos i Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund- skolan och gymnasieskolan, 2013, s. 121. 20 Gustafsson, Jan-Eric & Sörlin, Sverker & Vlachos, Jonas, Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 49 f.

var mycket tunt.21 I linje med detta visar analyser av gymnasieskolan från 2016 inte på några uttalade resultatskillnader mellan vinstsyftande och icke-vinsyftande fristående skolor.22

Vlachos visade dock 2012 på att elever med samma grundskolebetyg som gått i grundskolor som drevs av vinstsyftande ägare och huvudmän tenderade att få lägre gymnasiebetyg än elever som gått i kommunala grundskolor eller i icke-vinstsyftande fristående grundskolor. Vlachos menar att det tyder på att betygssättningen antingen är mer generös i vinssyftande fristående skolor, eller att de förmedlar mindre värdefulla kunskaper som inte fullt ut fångas i betygskriterierna.23

Den analys av externa och interna bedömningar av elevlösningar på nationella prov, som nämndes ovan, visade dock att avvikelserna mellan dessa rättningar var särskilt stora bland skolor som inte drivs i aktiebolagsform, exempelvis ideella och ekonomiska föreningar. Författarna till analysen spekulerar i att detta kan bero på att pressen från föräldrar på lärare och skolledning att bedöma elevlösningar generöst är större vid sådana skolor.24

Resultat av Skolinspektionens granskningar

Statens skolinspektions (Skolinspektionen) sammanställning av den kritik som myndigheten riktat mot olika huvudmän visar på små skillnader mellan kommunala och enskilda huvudmän. Överlag får dock huvudmän för kommunala skolor i något större utsträckning kritik från Skolinspektionen jämfört med huvudmännen för de fristående skolorna. Det gäller bl.a. kritik om att det särskilda stödet som ska ges till elever som behöver det ges i tid, i rätt omfattning och är av rätt typ. Det gäller också kritik om att skolornas arbete för att motverka kränkande behandling inte är tillräckligt. En något större andel fristående gymnasieskolor jämfört med kommunala

21 Edmark, Karin, 2015, ”Hur påverkar vinstmotivet och konsolideringen av skolmarknaden skolans verksamhet?” i Swedish Economc Forum Report 2015, Vinster, välfärd och entreprenörsskap, 2015. 22 IFAU, Skillnader i resultat mellan gymnasieelever i fristående och kommunala skolor, Rapport 2016:10, s. 18. 23 Vlachos, Jonas, ”Är vinst och konkurrens en bra modell för skolan?” i Ekonomisk debatt nr 4 2012, s. 23. 24 Tyrefors Hinnerich & Vlachos i Skolinspektionen, Olikheterna är för stora – Omrättning av nationella prov i grund-skolan och gymnasieskolan, 2013, s. 123.

sådana får dock kritik som handlar om att de inte undervisar mot målen i läroplanen och andra författningsbestämmelser.

När det gäller de skillnader som finns mellan huvudmännen vad gäller kritik avseende elevers rätt till särskilt stöd menar myndigheten att det skulle kunna förklaras av att skolor med kommunala huvudmän har fler elever med stödbehov.25

När Skolinspektionen uppmärksammar allvarliga brister i verksamheten riktar myndigheten ett vite mot huvudmannen för verksamheten. Av de 25 viten som under perioden 2011–2013 beslutades av inspektionen riktade sig 60 procent till enskilda huvudmän. Skolinspektionens analyser visar även att de brister som givit upphov till vitena hos enskilda huvudmän ofta omfattar samtliga bedömningsområden på skolan, medan problemen på kommunala skolor i större utsträckning endast berör ett eller ett par områden.26

Skolinspektionen genomförde 2015 en kvalitativ granskning av hur 36 enskilda och offentliga huvudmän för grundskolan tog ansvar för att styra utifrån de nationella målen för utbildning. I rapporten bedömdes många av huvudmännen behöva tydliggöra sitt ansvarstagande för styrning av skolan med fokus på de nationella mål och riktlinjer som framgår av skollag, läroplan och andra förordningar. Av granskningen framgår inte om det fanns generella skillnader mellan enskilda och offentliga huvudmän. I rapporten nämns dock att de stora skolföretagen som ingick i studien hade ett utmärkt kvalitetsarbete och en styrkedja som är tydlig för samtliga nivåer i organisationen. Skolinspektionen har dock inte gjort några analyser om denna typ av styrning eller kvalitetsarbete leder till goda resultat i verksamheten.

Lärartäthet och utbildningsnivå

Både inom grund- och gymnasieskolan är lärartätheten i fristående skolor i genomsnitt lägre än i de kommunala skolorna. Läsåret 2014/15 var för grundskolan antalet elever per lärare 12,0 i skolenheter med kommunal huvudman medan motsvarande andel i

25 Skolinspektionen, 2014, Från huvudmannen till klassrummet – tät styrkedja viktig för förbättrade kunskapsresultat. Skolinspektionens erfarenheter och resultat från tillsyn och kvalitetsgranskning, s. 42 f. 26 Skolinspektionen, 2014, s. 43.

skolenheter med enskild huvudman var 12,7. I kommunala skolenheter hade samma läsår knappt 86 procent av lärarna en pedagogisk högskoleexamen. Motsvarande andel i fristående skolenheter var drygt 73 procent.27

Uppgifter från Skolverket visar dock att skillnader i lärartäthet mellan kommunala och fristående skolor varierar beroende på vilka klassuppsättningar de jämförda skolorna har. För skolor som exempelvis driver enbart undervisning i årskurserna 1–9 eller 1–3 så var skillnaderna i lärartäthet mellan kommunala och fristående skolor små 2015. Fristående skolor som drev skolor i årskurserna 4–9 och 6–9 hade dock betydligt lägre lärartäthet än vad motsvarande kommunala skolor hade samma år. Vad dessa variationer beror på har inte analyserats närmare av Skolverket. Av Skolverkets underlag framgår dock att många av de fristående skolor som drevs i årskurserna 4–9 och 6–9, med relativt sett låg lärartäthet, tillhörde koncernerna Kunskapsskolan eller Internationella Engelska Skolan.28

Det finns även uppgifter som visar att fristående grundskolor med en ideell förening eller stiftelse som ägare har betydligt högre lärartäthet än sådana som drivs i aktiebolagsform.29 Det finns därför anledning att tro att fristående grundskolor med aktiebolag som ägare har en lägre lärartäthet än den som redovisades ovan för fristående skolor.

Inom gymnasieskolan var antalet elever per lärare 13,8 i skolenheter med enskild huvudman och 11,4 i skolenheter med kommunal huvudman, omräknat till heltidstjänster läsåret 2014/15. Kommunala skolenheter inom gymnasieskolan hade även en större andel lärare med pedagogisk högskoleexamen än fristående skolenheter, 82 procent jämfört med 68 procent.30 Jämförelser av gym-

27 Skolverket, Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning läsåret 2014/15, s. 8–9. Enligt uppgift från Internationella Engelska skolan (IES) har IES en hög andel lärare med utländsk examen (43 procent). Dessa räknas inte in i Skolverkets statistik över lärare med behörig examen. Eftersom en ganska stor andel av eleverna i fristående skolor går i skolor som tillhör IES (cirka 14 procent) kan en del av skillnaderna mellan fristående och kommunala skolor vad gäller pedagogisk examen förklaras av detta. 28 Uppgifter från Skolverket, Dr nr. Komm2016/00545/FI 2015:01. 29 Enligt Jonas Vlachos fanns det 2009 7,6 lärare per 100 elever i de fristående skolorna och 8,3 i de kommunala. Av de fristående skolorna hade de skolor som drevs i ideell förening eller stiftelse en lärartäthet på cirka 9 lärare per 100 elever. Motsvarande antal för de fristående skolor som drevs i form av aktiebolag var cirka 7. Se Vlachos, Jonas ”Friskolor i förändring” i Hartman Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 9 ff. Enligt uppgift från Jonas Vlachos kvarstod dessa skillnader i en mätning avseende år 2012/13. 30 Skolverket, Pedagogisk personal i skola och vuxenutbildning läsåret 2014/15, s. 20 f.

nasieskolan försvåras dock av att olika gymnasieskolors inriktning kan variera vilket kan påverka lärartätheten och andelen lärare med pedagogisk examen.

Enligt Kommunalarbetarförbundets kartläggning har fristående och kommunala förskolor haft en ungefär lika hög personaltäthet under de senaste åren. I kommunala förskolor hade dock en större andel av de anställda en pedagogisk gymnasie- eller högskoleutbildning.31

Inom forskningen har en diskussion förts om lärartäthet och andra former av resursinsatser påverkar studieresultaten i skolan. I många undersökningar har det visat sig att stora resurser samvarierar med låga resultat. Vissa forskare har, mot bakgrund av detta, dragit slutsatsen att resursinsatsen har begränsad betydelse för skolresultaten. Denna slutsats har dock kritiserats för att bl.a. inte tillräckligt ta hänsyn till att resurser ofta fördelas kompensatoriskt, dvs. mer resurser går till svaga elever. Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) hävdar att studier som tar hänsyn till detta och andra metodproblem tenderar på att visa ett positivt samband mellan insatta resurser och studieresultat. I resurser ingår här inte bara lärartäthet utan även storlek på klass och elevernas tid i skolan.32

Uppfattad kvalitet bland elever och vårdnadshavare

I Skolverkets senaste attitydmätning från 2012 ställdes frågor om bl.a. trivsel, den fysiska miljön och lärarnas prestationer.33 Svaren bland elever i grund- och gymnasieskolan visade inte på några tydliga eller systematiska skillnader mellan de som gick vid kommunala respektive fristående skolor. Föräldrar till barn som gick i fristående skolor tenderar dock att vara mer nöjda än föräldrar till barn i kommunala skolor när det gäller exempelvis möjligheter att få hjälp med läxor, klasstorlek och den fysiska miljön.34

31 Kommunal 2014, s. 3 f. År 2012 var antalet barn per årsarbetare i genomsnitt 5,2 i fristående förskolor och 5,4 i kommunala sådana. 32 IFAU 2015:25, s. 222. 33 Vart tredje år sedan 1993 har Skolverket genomfört nationella attitydundersökningar som omfattar elever i årskurs 7–9 och gymnasieskolan samt lärare i hela grund- och gymnasieskolan. 34 Skolverket, Attityder till skolan 2012. Skillnader mellan huvudmän framgår av de tabeller som rapporten bygger på.

Skolinspektionen genomför årligen en skolenkät inom ramen för sin tillsyn. Myndigheten har dock inte sammanställt resultaten utifrån huvudmannaskap. Enligt Svenskt Näringsliv, som gjort en sådan sammanställning, visade resultaten från 2014 på små skillnader men att elever i grund-, och gymnasieskolor tenderar att ge fristående skolor något högre värden än vad motsvarande kommunala skolor får. I likhet med Skolverkets attitydundersökning från 2012 var skillnaderna mellan vårdnadshavares bedömning av fristående och kommunala skolor större. Vårdnadshavare till elever vid fristående skolor ger exempelvis högre värden än vårdnadshavare till elever i kommunala skolor i frågor som rör delaktighet och inflytande.35

Inte i någon av ovannämnda jämförelser har kontroll gjorts för skillnader i exempelvis föräldrars utbildningsnivå eller socioekonomiska variabler. Från andra välfärdsområden vet vi att sådana faktorer ofta har stor betydelse för attitydmätningar av detta slag. Bland annat av detta skäl är det svårt att utifrån mätningarna dra slutsatser om skillnaderna beror på kvalitetsskillnader mellan olika regiformer eller om det är andra faktorer som förklarar dem. Det kan även finnas en motsättning mellan å ena sidan elevers och vårdnadshavares nöjdhet och trivsel och å andra sidan skolans kunskapsförmedlande uppdrag. Den svenska skolans resultatförsvagning i de internationella kunskapsmätningarna har exempelvis skett parallellt med att både betyg och den upplevda trivseln i skolan ökat.36

Av nöjdhetsmätningarna går det inte att utläsa om det finns några skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande fristående skolor. I en enkätundersökning svarade dock en högre andel vårdnadshavare med barn i ideellt drivna förskolor att de var nöjda med förskolan än vad motsvarande vårdnadshavare inom kommunalt och bolagsdrivna förskolor svarade.37 Dessa jämförelser har dock inte kontrollerats för eventuella bakomliggande strukturella skillnader mellan vårdnadshavarna. Ideellt drivna förskolor särskiljer sig också

35 Svenskt Näringsliv, Sant och falskt om företagande och välfärd, 2015, s. 18 f. 36 Vlachos, Jonas, ”Är vinst och konkurrens en bra modell för skolan?” i Ekonomisk debatt nr 4 2012, s. 19. 37 92 procent av vårdnadshavarna till barn i ideellt drivna förskolor var nöjda medan motsvarande siffra för kommunala förskolor var 77 och för bolagsdrivna 76. Kommunal, Skilda världar – En jämförelse mellan kommunalt driven, ideellt driven och bolagsdriven barnomsorg 2014, s. 38.

från andra förskolor genom att en betydligt större andel av föräldrarna lägger ned tid och arbete på förskolans drift.

7.2.2. Effekter på elevernas kunskaper

Kartläggningar av svenska elevers skolresultat inom grund- och gymnasieskolan visar att dessa fallit påtagligt under en längre tidsperiod. Bland annat mot bakgrund av att nedgången i skolresultat tidsmässigt sammanfaller med den period då andelen fristående skolor ökat har det analyserats är omkonkurrens eller andelen skolor som bedrivs i enskild regi har påverkat elevernas kunskaper och bidragit till eller motverkat den nedgång som skett i skolresultat. Att ge ett säkert svar på denna fråga är i det närmaste omöjligt eftersom det skulle kräva att det var möjligt att konstanthålla för alla andra förändringar som inträffat under de senaste decennierna.

Det finns en omfattande både internationell och svensk forskning som analyserat effekter av skolkonkurrens och privata eller fristående skolor på kunskapsresultaten. Forskningen om konkurrensens och fristående skolors effekter bygger i huvudsak på analyser av variationer inom länder. I Sverige har exempelvis kommuner med en stor respektive liten andel av fristående skolor jämförts för att dra slutsatser om sådana effekter. En begränsning med detta tillvägagångsätt är att det inte kan fånga eventuella övergripande systemeffekter, dvs. effekter som påverkar brett och som påverkar alla skolor inom ett land.

Forskningen som är gjord i andra länder ger ingen samstämmig bild men visar i flertalet fall inte på några större eller tydligare effekter på skolresultaten av ökad konkurrens.38 En liknande bild förmedlas av OECD i deras jämförelser av skolsystem som de gjorde inom ramen för presentationen av Pisa-undersökningen 2012. OECD fann ingen korrelation mellan å ena sidan skolval och konkurrens och å andra sidan skolresultat. OECD konstaterade dock att begreppen är mångfacetterade och utformningen av skolval och konkurrens varierar mycket mellan länderna.39

38 Se Böhlmark, Anders & Lindahl, Mikael, Independent schools and long-run educational outcomes – evidence from Sweden’s large scale voucher reform, 2012, Vlachos, Jonas, 2011. 39 PISA 2012 Results: What Makes Schools Successful? Resources, Policies and Practices Volume IV, s. 133.

IFAU bedömde 2014, utifrån en översikt av svenska studier av främst grundskolan, att ökad konkurrens i form av en större andel fristående skolor bidragit positivt till skolresultaten men att effekterna tycks vara små.40 IFAU drog utifrån detta slutsatsen att skolvalsreformerna inte kunde förklara den svenska resultatnedgången i internationella kunskapsundersökningar.41 IFAU bedömde även att resultatnedgången inleddes innan 1990-talets reformer på skolområdet, bl.a. skolvals- och friskolereformerna.42 Böhlmark och Lindahl kom 2015 fram till liknande slutsatser. Den ökande konkurrensen som en ökad andel fristående skolor gav upphov till hade enligt dem inneburit små men positiva effekter för skolresultaten. Konkurrensen påverkade även de kommunala skolorna positivt och berodde alltså inte främst på att de fristående skolorna hade bättre resultat än de kommunala skolorna.43

Den betygsinflation som nämndes tidigare gör dock att det viss osäkerhet om resultaten i denna forskning eftersom betygen ligger till grund för flertalet av analyserna. Böhlmark & Lindahl argumenterar dock för att betygsinflationen inte påverkat resultaten i deras studie. Resultaten i deras studie bygger även på att friskoleandelen är positivt relaterad till kommunens resultat på externt rättade TIMSS-prov i matematik och naturkunskap.44 Gustafsson m.fl. har dock påpekat att de sistnämnda resultaten är baserade på ett relativt begränsat elevurval och skattningarna är känsliga för vilka strukturella faktorer som man tar hänsyn till.45

Gustafsson m.fl. menar, till skillnad från IFAU, att det är rimligt att anta att en del av den negativa utvecklingen som präglar den svenska utvecklingen inom skolan kan förklaras av skolvals- och marknadssystemet. Författarna menar att den huvudsakliga resultatnedgången i den svenska skolan inträffat efter 1990-talets skolvals- och friskolereformer och att reformerna haft negativa systemövergripande effekter.46 En sådan effekt är att den centrala styrningen av

40 IFAU Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2014:25, s. 62. 41 Ibid, s. 335. 42 Ibid, s. 345. 43 Böhlmark & Lindahl, Economica (2015)82, 508-551. Independent Schools and Long-run Educational Outcomes: Evidence from Sweden’s Large-scale Voucher Reform. 44 Ibid. 45 Gustafsson, Jan-Eric & Sörlin, Sverker & Vlachos, Jonas, Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 53. 46 Ibid, s. 26 f.

skolan inriktats på att skapa generella regler och konkurrensneutralitet mellan verksamhetsformer. Det har i sin tur förhindrat en mer aktivt stödjande och kvalitativt orienterad central myndighetsutövning. Författarna menar även att marknadssystemet tillsammans med förekomsten av vinstdrivande aktörer bidragit till att staten byggt upp ett omfattande regel- och kontrollssystem. Ett system som enligt författarna står i motsatsställning till att ge skolor en hög grad av självständighet att utforma undervisningen. I detta sammanhang kan nämnas att OECD i sina jämförelser av Pisa-undersökningar pekat på att skolsystem där skolorna har större inflytande över läroplan och bedömningar tenderar att prestera bättre.47 Gustafsson m.fl. hävdar även att regel- och kontrollsystemen har ökat lärarnas arbetsbörda genom att de tvingas lägga alltmer tid på administration och dokumentation och att utvecklingen inneburit en ökad segregering som haft negativa effekter, se vidare avsnitt 7.2.3.48

Sammanfattningsvis ger den svenska och internationella forskningen ingen samstämmig bild av effekterna av skolval och fristående skolor på elevernas kunskapsresultat.

7.2.3. Skolsegregation och skolans likvärdighet

Det finns flera studier som pekar på att skolsegregationen har ökat och att detta delvis beror på möjligheten att välja skola och det ökande antalet fristående skolor. Det råder dock oenighet om vilka konsekvenser denna segregering haft bl.a. för skolans likvärdighet.

Ökande segregering i den svenska skolan

Begreppet segregering kan avse olika saker men här syftas både på en utveckling där skillnader i genomsnittliga resultat mellan skolor ökar och på en utveckling där socioekonomiska eller etniska skillnader i sammansättningen av elever mellan skolor blir tydligare.

IFAU visade 2014 att spridningen i skolresultat mellan kommuner, skolområden och skolor har ökat sedan 1990-talet. Även

47 PISA 2012 Results: What Makes Schools Successful? Resources, Policies and Practices Volume IV, s. 129. 48 Gustafsson, Jan-Eric & Sörlin, Sverker & Vlachos, Jonas, Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 57–59 och 127 ff.

andra studier visar på ett liknande mönster.49 Den viktigaste förklaringen till spridningen i resultat mellan skolor bedöms vara en tilltagande boendesegregation i landet. Boendesegrationen tar sig bl.a. uttryck i att bostadsområden blir allt mer socialt homogena och att de sociala skillnaderna mellan innerstadsområden och förorter blir allt större i storstäderna. Utvecklingen har även en etnisk dimension då ökningen av andelen utlandsfödda varit störst i storstädernas förortsområden.50

Eftersom möjligheten att välja grundskola innebär att elever inte är hänvisade till närmaste skola51 skulle skolvalet kunna innebära att boendesegregationens effekter dämpas. IFAU visade dock 2015 att i kommuner där en stor andel elever går i fristående skola har skillnaderna mellan skolorna avseende sammansättning av elever med utländsk och svensk bakgrund ökat mer än i kommuner där en mindre andel elever går i fristående skola.52 IFAU:s studier visar även att i kommuner där andelen elever som går i fristående skolor ökat mycket, har resultatskillnaderna mellan skolor ökat mer än i kommuner där denna andel inte ökat.53

När det gäller fördelningen av elever med utländsk bakgrund i fristående och kommunala skolor har utvecklingen gått från att dessa elever tidigare varit överrepresenterade i fristående grund- och gymnasieskolor till att bli underrepresenterade.54 Kommunala skolor tog även i större utsträckning emot nyanlända elever 2014.55En förklaring till detta kan vara att lagstiftningen förhindrar att huvudmän för fristående skolor, som det är kö till, kan ta emot nyanlända.56

49 IFAU Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2014 rapport 2014:25, s. 184, Skolverket, Likvärdig utbildning i svensk skola 2012. 50 Lilja & Pemer 2010, Boendesegregation – orsaker och mekanismer. En genomgång av aktuell forskning, Boverket 2010. 51 Detta förutsätter att det finns lediga platser i den önskade skolan som ligger längre bort. 52 IFAU 2015: 5, Skolsegregation och skolval, s. 4. 53 IFAU Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2014 rapport 2014:25, s. 336. 54 Vlachos, Jonas ”Friskolor i förändring” i Hartman Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 83 f. 55 Lärarförbundet, Lärarnas riksförbund, LO, 2015, Får nyanlända samma chans i den svenska skolan? 56 Regeringen har i propositionen 2015/16:184 lämnat förslag till ändringar i skollagen (2010:800) som innebär att bestämmelserna om urvalsgrunder i fristående förskoleklasser, grundskolor och grundsärskolor ska ändras så att det framgår att regeringen med stöd av regeringsformen kan meddela föreskrifter om undantag från urvalsgrunderna för vissa elever.

Ett annat uttryck för segregation är att elever med olika socioekonomisk bakgrund tenderar att gå i olika skolor. Kartläggningar visar att elever i fristående grundskolor tenderar att komma från hem där föräldrarna har högre utbildning och inkomst än genomsnittet. Inom gymnasieskolan är dock skillnaderna mellan kommunala och fristående skolor mindre. Det kan bero på att en betydligt större andel av eleverna i gymnasieskolan går i fristående skolor jämfört med vad som är fallet inom grundskolan. Det kan även bero på att fristående skolor har varierande profiler inom gymnasieskolan med både mer yrkesinriktade som teoretiska inriktningar.

De fristående grund- och gymnasieskolorna som drivs av icke- vinstsyftande ägare särskiljer sig särskilt i socio-ekonomiskt hänseende. Föräldrar till elever i sådana friskolor tenderar att ha betydligt högre inkomster än genomsnittet.57

Gustafsson m.fl. har analyserat sambandet mellan vårdnadshavarnas bakgrund och andelen fristående grundskolor. Resultatet illustreras i figur 7.2 där andelen fristående skolor fördelats i tio socio-ekonomiska deciler baserade på föräldrarnas utbildningsnivå och elevernas invandringsbakgrund.

57 Vlachos, Jonas ”Friskolor i förändring” i Hartman Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 81 f.

Källa: Gustafsson m.fl.58

Konsekvenser av skolsegregation

Det är sammanfattningsvis tydligt att skolsegrationen, utifrån de dimensioner som beskrivits ovan, har påverkats av skolvalet och den ökande andelen friskolor. Det görs dock olika bedömningar av vilka konsekvenser detta har fått bl.a. för skolans likvärdighet.

Skollagen ställer krav på att utbildningen inom skolväsendet ska vara likvärdig. Likvärdighetsbegreppet har ingen tydlig definition. Skolverket menar att begreppet kan delas upp i tre grundläggande aspekter, lika tillgång till utbildning, lika kvalitet på utbildning och att utbildningen ska vara kompenserande. Med kompenserande avses bl.a. att den ska uppväga skillnader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Kravet på likvärdighet innebär dock inte att utbildningen ska se likadan ut överallt.59

58 Gustafsson, Jan-Eric & Sörlin, Sverker & Vlachos, Jonas, Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 61. 59 Skolverket, Likvärdig utbildning i svensk skola, 2012, s. 11.

0 20 40 60 Andel fri s tå ende s k olor (% )

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Skolans socio-ekonomiska decil

De flesta studier av segregeringens konsekvenser bygger på analyser av hur kunskapsresultaten påverkats. Det finns dock även andra aspekter som kan påverkas av en ökad segregation. Det har bl.a. diskuterats om en ökad segregation påverkar den sociala sammanhållningen negativt i ett samhälle. Skolverket anser exempelvis att det har ett värde i sig att elever från olika bakgrunder kan mötas i skolan och att skolan kan vara en sammanhållande kraft i ett demokratiskt och öppet samhälle.60 Det finns också internationell forskning som pekar på att ökad skolsegregationen kan bidra till ökad kriminalitet.61 Dessa aspekter av segregeringens effekter kan knytas till skollagens mål om elevernas personliga utveckling, demokratiska värderingar eller tolerans för andra människor.

När det gäller hur segregationen har påverkar skolresultaten har analyser genomförts av om familjebakgrundens betydelse för elevers prestationer ökat eller minskat i betydelse. En ökad betydelse av familjebakgrunden kan tolkas som att skolans kompensatoriska mål uppnås i mindre utsträckning. IFAU hävdade 2014 att familjebakgrundens betydelse för grundskoleelevers betygsresultat inte förändrats sedan 1990-talet.62 IFAU bedömde vidare att de ökande resultatskillnaderna mellan skolor nästan uteslutande tycks bero på ökande uppdelning av elever (elevsortering) på olika skolor. Skillnaderna skulle alltså inte bero på ökade kvalitetsskillnader mellan olika skolor. Skillnaderna mellan hög- och lågpresterande elever hade inte heller förändrats nämnvärt enligt IFAU.63 Gustafsson och Yang Hansen hävdade 2016 i stället att familjebakgrundens betydelse för betygsresultaten har ökat mellan 1990 och 2014. Författarna menar att en orsak till att detta inte visat sig i tidigare undersökningar är att alltför grova kategoriseringar av familjernas utbildningsbakgrund använts i dessa.64 Skolverkets analyser av PISA-resultaten under 2000-talet visar att familjebakgrundens be-

60 Skolverket 2015, Skolverkets lägesbedömning 2015, rapport 421, s. 10 f. 61 Se Holmlund, Helena, Education and equality of opportunity: What have we learned from educational reforms i Nordic Economic Policy Review, 2015, s. 162 f. 62 IFAU, Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2014 rapport 2014:25. 63 IFAU, Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, 2014 rapport 2014:25. 64 Gustafsson, Jan-Eric & Yang Hansen, Kajsa, Changes in the impact of family education on student educational achievment in Sweden 1998–2014, 2016.

tydelse för elevernas läsförståelse ökat i betydelse medan den inte förändrats för elevernas matematikkunskaper.65

Sammanfattningsvis kan konstateras att forskningen pekar i olika riktning och att det är osäkert om likvärdigheten vad gäller elevernas kunskapsresultat har påverkats av den ökade segregeringen. Skolverket och andra bedömare har dock uttryckt oro för utvecklingen och att segregeringen kan leda till ökade kvalitetsskillnader mellan skolor eller ökande resultatskillnader mellan eleverna.66 Skolverket pekar bl.a. på betydelsen av vilka kamrater man möter i klassrummet. Förutsättningarna för att lära sig svenska påverkas exempelvis om man inte får möta elever med svenska som modersmål. Skolverket pekar även på att lärarnas förväntningar på den enskilda elevens prestationer kan påverkas av den generella nivån i klassrummet och bidra till att en mer segregerad skola påverkar de enskilda eleverna. Skolverket hänvisar även till den s.k. TALIS-studien som visade att sannolikheten är relativt liten att en lärare i Sverige med lång yrkeserfarenhet arbetar på en skola med hög andel elever från socioekonomiskt utsatta hem.67 En ökad skolsegregation kan därför leda till att skolor med en hög andel studiemotiverade elever kan ha lättare att locka till sig duktiga lärare.

7.2.4. Effekter på kostnader och effektivitet

Det finns få analyser av hur konkurrensen och den ökande andelen friskolor påverkat kostnader och effektivitet i skolan. Vissa analyser som gjorts tyder dock inte på att konkurrens eller andel elever som går i fristående skolor påverkat kommunernas kostnader i någon större utsträckning.68 Om detta resultat stämmer så beror en effektivitetsbedömning helt på hur kvaliteten påverkats av föränd-

65 Skolverket, Grundskolan i internationella mätningar, 2014, rapport 407. 66 Se Gustafsson, Jan-Eric & Sörlin, Sverker & Vlachos, Jonas, Policyidéer för svensk skola, 2016, s. 84 f. Skolverkets webbplats ”Likvärdig utbildning i grundskolan” Utskrift 01-02-2016. 67 Skolverket, 2014, rapport 408 TALIS 2013, En studie av undervisnings- och lärmiljöer i årskurs 7–9. TALIS är en enkätstudie riktad till lärare och rektorer med fokus på undervisnings- och lärmiljöer motsvarande årskurs 7–9. Studien organiseras av OECD. 68 Böhlmark och Lindahl visade 2007 att en ökad andel friskoleelever innebar att kommunernas kostnader ökade något medan en studie från 2015 visade att kommunernas kostnader inte påverkades av storleken på denna andel Böhlmark och Lindahl, The Impact of School Choice on Pupil Achievement, Segregation and Costs: Swedish Evidence, 2007, Se även Böhlmark & Lindahl, Economica (2015) 82, 508 ff. Independent Schools and Long-run Educational Outcomes: Evidence from Sweden’s Large-scale Voucher Reform.

ringarna. Som nämndes i inledningen tenderar effektivitets- och kvalitetsjämförelser att sammanfalla i situationer då resurserna för en verksamhet är givna.

Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi genomförde 2016 en s.k. DEA-analys69 av grund- och gymnasieskolan. Analysen visade inte på några signifikanta samband mellan de kommunala grundskolornas effektivitet och andelen elever i fristående grundskolor. Motsvarande analys för gymnasieskolan visade på ett negativt samband mellan de kommunala skolornas effektivitet och andelen elever i fristående gymnasieskolor.70

Analyser av förskolan har visat på att kommunernas kostnader minskat något när fler barn går i fristående förskolor.71 Här finns dock, enligt utredningens bedömning för lite kunskap om hur förändringarna påverkat kvaliteten för att kunna bedöma hur effektiviteten påverkats.

7.3. Hälso- och sjukvården

Enligt Vårdanalys finns det ingen accepterad generell definition av kvalitet inom sjukvården. Det beror bl.a. på att sjukvården är en så disparat verksamhet att det är svårt att använda samma definitioner inom olika delar av verksamheten.72

För att mäta kvalitet inom hälso- och sjukvården används främst olika process- och utfallsmått. Begreppen medicinsk kvalitet eller vårdkvalitet som är centrala inom hälso-och sjukvården refererar ofta till hur vården bedrivs och är alltså att betrakta som en processegenskap. Bedömningar av medicinsk kvalitet kan dock även bygga på olika resultat- eller effektmått exempelvis mortalitet på sjukhus eller förekomst av biverkningar efter en behandling.73Till skillnad från skolväsendet är det dock svårare att mäta det totala utfallet av verksamheten om man med det avser effekter på

69 DEA står för Data Envelopment Analysis och innebär att systematiskt jämföra produktionsenheter med likartade produktionsförutsättningar. 70 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Mer än tur i struktur – en ESO-rapport om kommunal effektivitet. rapport 2016:6. 71 Hanspers, Kajsa & Mörk, Eva, ”Förskola” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 53. 72 Se Vårdanalys, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård 2012, s. 65. 73 Se Anell, Anders, ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 202.

hälsotillståndet hos de som berörs av medicinska åtgärder eller i befolkningen i stort.74

Inom vården har det byggts upp omfattande register och databaser som syftar till att vägleda och styra hur verksamheten bedrivs. Patientregistret är ett av Socialstyrelsens hälsodataregister och innehåller personnummerbaserade individuppgifter om vårdkontakter, diagnoser, yttre orsaker till sjukdom och död samt åtgärder. Både landsting och privata utförare inom den öppna och slutna vården är skyldiga att rapportera uppgifter till patientregistret.75Primärvården omfattas dock inte av rapporteringsskyldigheten.

Det finns för närvarande även 81 stycken s.k. nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. Dessa register innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Registren är frivilliga för sjukvårdshuvudmännen att rapportera till och täckningsgraden varierar för olika sjukdomsgrupper.

Hur systemen utformas har betydelse

Något som ofta påpekas i olika studier och jämförelser inom hälso- och sjukvården är att ersättningssystemens utformning har stor betydelse för vilka effekter som uppnås och skillnader mellan kvaliteten hos olika utförare. Anell skriver exempelvis i en översikt att studier från sjukhus i Storbritannien tyder på att kvaliteten kan påverkas både positivt och negativt allt beroende på hur konkurrensen utformas och om den inkluderar priskonkurrens eller konkurrens utifrån givna ersättningsnivåer.76

Vidare torde i ett valfrihetssystem patienternas beteende ha betydelse för vilken typ av kvalitet som utvecklas. Vårdanalys visar i en studie att patienternas val av vårdgivare i hög utsträckning baseras på geografisk närhet till vårdgivaren, vårdgivarens rykte samt den tillgänglighet, kontinuitet och personalkompetens som erbjuds

74 Det finns exempel på mätningar av hur vårdreformer påverkat ohälsotalen i samhället. Det är dock ofta svårt att dra några slutsatser utifrån dessa mätningar eftersom hälsotillståndet påverkas av många faktorer som det är svårt att kontrollera för och som ligger utanför hälso- och sjukvårdens kontroll. Se Vårdanalys, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård 2012, s. 67 f. 75 Förordning (2001:707) om patientregister. 76 Se Anell, Anders, ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser 2001, s. 202 ff.

av vårdgivaren. Medicinsk kvalitetsinformation ligger däremot i låg utsträckning till grund för patienternas val av vårdgivare.77

Effektstudier och jämförelser

Redovisningen av effektstudier i detta avsnitt berör i huvudsak analyser av vårdvalet inom primärvården eftersom de flesta svenska effektstudier berört detta område. Utredningen inleder dock med att redovisa jämförelser mellan regiformer som inkluderar övriga delar av hälso- och sjukvården.

7.3.1. Jämförelser av vårdgivare med olika regiform

Jämförelser av medicinsk kvalitet utifrån kvalitetsregister

Utifrån de nationella kvalitetsregister som utvecklats är det möjligt att jämföra kvaliteten mellan sjukhus utifrån vissa specialiserade vårdområden. Vårdanalys redovisade 2014 en jämförelse av kvaliteten mellan privat och offentlig produktion utifrån tre kvalitetsregister: Svenska Höftprotesregistret, Svenska Knäprotesregistret och Nationella Kataraktregistret. Det är vårdområden där vissa landsting infört vårdvalsreformer.

Vårdanalys konstaterade att utvecklingen för flertalet kvalitetsindikatorer uppvisade en positiv trend i alla landsting. De landsting som infört vårdvalsmodeller inom dessa områden särskilde sig inte i detta avseende.

Vårdanalys sammanställde även jämförelser av kvaliteten mellan sjukhus som drevs i privat respektive offentlig regi. För flera av de nämnda vårdområdena visade ojusterade jämförelser att den medicinska kvaliteten var bättre i privata än i offentligt drivna sjukhus. Inom Svenska höftprotesregistret genomfördes dock analyser av kvalitetsskillnader efter det att man tagit hänsyn till patientsammansättningen. Med hänsyn tagit till att privata sjukhus tenderade att ha en högre andel patienter med lägre risk, visade jämförelserna att privat drivna sjukhusen hade sämre medicinsk kvalitet än de

77 Vårdanalys 2012, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. Rapport 2012:, s. 12.

offentligt drivna sjukhusen. För övriga vårdområden i studien hade inte motsvarande analyser gjorts.78

Jämförelser av patientnöjdhet

En analys av primärvården i Region Skåne, Västra Götalandsregionen och Region Halland som Vårdanalys lät genomföra visade att privata mottagningar generellt sett gavs högre betyg än landstingsdrivna mottagningar i den nationella patientenkäten. I analysen jämfördes patienternas omdömen om bl.a. tillgänglighet, kontinuitet, bemötande och helhetsintryck. Analyser visade dock att dessa skillnader i stort sett försvann när resultaten korrigerades för de socioekonomiska förutsättningarna och vårdbehoven hos de listade patienterna. Privata mottagningar fick dock högre betyg för helhetsintryck även efter korrigeringen.79

Enligt en enkätundersökning genomförd av Sveriges läkarförbund uppgav en något högre andel av patienterna vid privata vårdcentraler att de hade en fast läkarkontakt än vad patienter vid offentliga vårdcentraler uppgav.80 Någon korrigering för bakomliggande variabler genomfördes dock inte i denna undersökning.

Jämförelser av sjukhus i Stockholms läns landsting

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen vid Stockholms läns landsting genomförde 2015 en jämförelse av kvaliteten och effektiviteten vid det privat drivna Capio S:t Görans sjukhus och det av landstinget drivna Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bedömde att det privat drivna Capio S:t Görans sjukhus hade högre effektivitet än de av landstingen drivna sjukhusen, eftersom sjukhuset hade högre produktivitet samtidigt som sjukhusen bedömdes ha likartad måluppfyllelse och kvalitet när det gäller vårdproduktion. I rapporten påpekas dock att den medicinska

78 Vårdanalys, PM 2014:1 Vårdval och vårdutnyttjande. Hur fördelas vården mellan olika socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården?, s. 67 ff. 79 Häger Glenngård, Anna & Anell, Anders, Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården?, Vårdanalys rapport 2012:2, s. 11. 80 Sveriges läkarförbund, 2015, Stabil läkarbemanning är avgörande för kontinuitet och vårdkvalité i primärvården.

kvaliteten kan mätas på olika sätt och är svår att summera på sjukhusövergripande nivå.81

Enligt uppgift från hälso- och sjukvårdsförvaltningen har Capio S:t Göran ett befolkningsunderlag med något högre socioekonomisk standard än vad de andra sjukhusen hade. Förvaltningen gjorde dock bedömningen att de tre sjukhusen liknar varandra tillräckligt vad gäller patientunderlag och socioekonomi så att jämförelser kan göras.82

I detta sammanhang bör nämnas att S:t Görans sjukhus redan när det övergick i privat regi 1999 bedömdes ha en relativ kostnadsfördel jämfört med övriga sjukhus i länet. Landstingsrevisorerna konstaterade att denna fördel minskade under de första åren av privat regi. Om detta berodde på att S:t Görans sjukhus blev relativt sett dyrare eller om det berodde på att de andra blev mer kostnadseffektiva kunde revisorerna inte bedöma.83 Det synes mot den bakgrunden vara svårt att dra några slutsatser om ägandeformerna haft någon betydelse för sjukhusets kostnadseffektivitet.

Jämförelser av kvalitet mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande hälso- och sjukvård

Det saknas svenska jämförelser av vinstsyftande och icke-vinstsyftande hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi.

Översiktsstudier av vinstsyftande och icke-vinstsyftande hälso- och sjukvård i USA visar på lite olika resultat. De studier som genomförts har antingen visat på att den medicinska kvaliteten är högre vid icke-vinstsyftande privata sjukhus än vid motvarande vinstsyftande verksamheter eller att det inte finns någon signifikant skillnad i medicinsk kvalitet mellan driftsformerna.84 En amerikansk studie som analyserade vilka konsekvenser övergången från

81 Stockholms läns landsting, 2014, Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset. 82 Stockholms läns landsting, 2014, Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset, s. 7. Förvaltningen har använt ett s.k. Mosaic-index för att beräkna socioekonomiska förhållanden. 83 Stockholms läns landsting, Landstingsrevisorerna, revisionsrapport 21/02. 84 Se Anell, Anders, 2011, ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser s. 202. Se även Jordahl som redovisar liknande erfarenheter från internationella jämförelser av vinssyftande och icke-vinstsyftande sjukhus. Jordahl, Henrik, 2015, ”Vinster i välfärden: funktion och opinion” i Swedish Economic Forum Report 2015, Vinster välfärd och entreprenörskap.

icke-vinstsyftande till vinstsyftande sjukhus visade inte på några tydliga effekter på kvaliteten varken i positiv eller negativ riktning. Kvaliteten i denna studie mättes genom olika struktur- process- och utfallsmått.85

7.3.2. Effekter av vårdvalsreformen på tillgänglighet, kontinuitet, nöjdhet och medicinsk kvalitet

Förbättrad tillgänglighet för vissa grupper

Flera uppföljningar av vårdvalets konsekvenser för tillgängligheten inom primärvården har genomförts under senare år. Med tillgänglighet avses bl.a. att det går att nå en vårdcentral inom rimligt avstånd och att det inte tar för lång tid att få träffa en läkare.86 Eftersom antalet vårdcentraler, främst privata, blivit fler sedan vårdvalets införande har den fysiska tillgängligheten på vissa håll ökat.87Vårdvalet har enligt flera studier också inneburit att besöksfrekvensen ökat inom primärvården.88 Förändringarna av tillgänglighet och besöksfrekvens har dock varit ojämnt fördelad, något utredningen återkommer till nedan.

Inga förändringar av nöjdhet och kontinuitet

En god kontinuitet i relationen mellan patienten och vården har enligt flera studier visat sig ha positiva aspekter. Kontinuiteten har ofta mätts som graden av fast läkarkontakt för patienterna. Vårdanalys kunde i sin analys av vårdvalet 2014 inte dra några slutsatser beträffande om denna form av kontinuitet påverkats av reformen.89

85 Karen E. Joynt m.fl. Association Between Hospital Conversions to For-Profit Status and Clinical and Economic Outcomes, 2014. 86 Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 9. 87 Antalet ökade från knappt 1 000 vårdcentraler innan vårdvalets införande till 1 185 stycken i oktober 2014. Antalet privata vårdcentraler har ökat med drygt 80 procent, medan antalet landstingsdrivna har minskat något. Konkurrensverket, Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, rapport 2014:2 s. 32 ff. 88 Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 73, Karolinska institutet, Fem år med vårdvalet i Stockholm, 2014. 89 Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätta komma in – Hur tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? 2014 s. 147 f och 161.

Den patientupplevda kvaliteten mäts kontinuerligt genom patientenkäter. Vårdanalys uppföljning av vårdvalsreformen 2014 pekade inte på att reformen påverkat patienternas omdömen om primärvården.90

Bedömningar av medicinsk kvalitet saknas

I de uppföljningar av vårdvalsreformerna som gjorts saknas i stort sett bedömningar av hur reformerna påverkat den medicinska kvaliteten.91 Det är också något som kritiserats av vårdföreträdare. Det beror troligen på att det saknas register med medicinska mått som ger en heltäckande bild av primärvårdens kvalitet.92

7.3.3. Vårdvalets fördelningseffekter

Under senare år har ett större antal studier gjorts som berört vårdvalets fördelningseffekter. Fördelningseffekter inom vården studeras ofta genom att studera tillgänglighet till eller konsumtionen av vård inom olika geografiska områden, för olika socio-ekonomiska grupper och för personer med olika behov.

Hur har vårdvalet påverkat olika geografiska områden?

Som nämnts ovan har tillgängligheten ökat inom vissa områden. Antalet vårdcentraler har ökat kraftigt i flera landsting, men i en knapp tredjedel av landstingen har antalet vårdcentraler bara ökat marginellt, varit helt oförändrat eller minskat.93 I tätbefolkade områden har fler fått tillgång till en vårdcentral inom fem minuters körtid med bil. I glesbygd är dock ökningen liten eller obefintlig.94

90 Myndigheten för vårdanalys, 2014, s. 163. 91 Häger Glenngård, Anna, Primärvården efter vårdvalsreformen, 2015, s. 101. 92 Se Myndigheten för vårdanalys, 2012, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. Rapport 2012:2 s. 6 f. 93 De landsting där antalet vårdcentraler har ökat mest efter införandet av obligatoriet är Uppsala, Halland, Stockholm och Västernorrland. Bland de landsting där ingen eller en mycket liten förändring skett är Gotland och Örebro. Konkurrensverket, Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, rapport 2014:2 s. 34. 94 Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 12.

Konkurrensverkets analyser tyder på att det främst är befolkningsmängden som bestämmer närvaron av antalet vårdcentraler i en kommun. Hur landstingen utformat styrsystem i form av exempelvis ersättningsystem och uppdragsbredd har relativt liten betydelse i sammanhanget.95

Hur har vårdvalet påverkat olika socioekonomiska grupper?

Flera studier visar att vårdvalsreformen gynnat personer med hög inkomst mer än personer med låg inkomst eller som kommer från socialt missgynnade områden. Analyser av vårdvalsreformens effekter i Stockholm har visat att den största ökningen skett bland äldre och personer med hög inkomst.96 En utvärdering av vårdvalet i Skåne läns landsting visar att ökningen var störst bland höginkomsttagare.97Även Riksrevisionen drar slutsatsen att höginkomsttagare gynnats mer av reformen.98

I Vårdanalys studie av vårdvalet i tre landsting från 2015 varierar fördelningseffekterna av vårdvalet beroende på vilka grupper som jämförs. Studien visar å ena sidan att de med lägst inkomster har ökat antalet besök mer än vad som kan förväntas givet ålder, kön och sjuklighet, medan de med högst inkomster har minskat antalet besök i förhållande till samma faktorer. I två av de tre undersökta landstingen har å andra sidan ökningen av antalet besök varit större, relativt sett, bland högutbildade än bland lågutbildade. Kontaktmönstret (minst ett årligt läkarbesök) har i två av tre landsting även ökat bland dem med högre inkomster samtidigt som den minskat något bland de med lägre inkomster.99

95 Konkurrensverket 2014, s. 98. 96 Se Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 126. Liknande resultat visas i Karolinska institutets analys av vårdvalet 2014. Karolinska institutet, Fem år med vårdvalet i Stockholm, 2014. 97 Beckman & Anell, Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013 s. 4. 98 Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 66 f. 99 Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 9–11.

Hur har vårdvalet påverkat patienter med olika behov?

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska de som har störst behov ges företräde till vården. En svårighet med att bedöma om utvecklingen ligger i linje med denna målsättning är att behov kan mätas på olika sätt och det finns även olika uppfattningar av hur behov ska definieras.

Riksrevisionen hävdar i en analys av vårdvalet från 2014 att ökningen av läkarbesök främst skett i gruppen med lindriga besvär, medan den har minskat i grupper med mera kroniska besvär. Riksrevisionen menar att det inte kan uteslutas att vårdvalet bidragit till en prioritering av mindre resurskrävande patienter och att detta har skett på bekostnad av mer resurskrävande sådana.100 Västra Götalandsregionen som var ett av de landsting som analyserades av Riksrevisionen anser dock att slutsatserna inte stämmer och att de bygger på felaktiga metodologiska utgångspunkter. Landstinget menar att de privata utförarna i deras landsting etablerat sig i socioekonomiskt utsatta områden och att deras ersättningsmodell stimulerar till sådan etablering. 101

Forskare vid Karolinska institutet visar i en studie av vårdvalet i Stockholms län på att det skett en ökning av andelen som kommer i kontakt med vård i alla grupper men att störst ökning har skett i de grupper med mindre behov av vård. Forskarna drar slutsatsen att vårdvalet inte särskilt har gynnat de med stora behov och att det finns indikationer på att jämlikheten i vården påverkats negativt.102Vårdanalys visar på ett annat mönster där patienter med allvarligare sjuklighet, efter vårdvalet, absolut sett, har ökat antalet läkarbesök mer än övrig befolkning i de studerade landstingen.103

Skillnaderna mellan resultaten kan möjligen förklaras av att behoven eller ohälsan mätts på olika sätt i studierna. Studien från Karolinska institutet har utgått från individers egenupplevda hälsa medan Vårdanalys använt vårdbehovsindex som bygger på uppgifter om individers registrerade diagnoser.

100 Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 70. 101 Västra Götalandsregionen, 2014, VG Primärvård i förhållande till Riksrevisionens rapport ”Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?” 102 Agerholm et al. BMC Health Services Research (2015) 15:420. 103 Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 10.

Patienter med högre utbildning och inkomst respektive mindre sjukdomsbörda anlitar i större utsträckning privata vårdgivare

Flera studier visar att det finns tydliga skillnader i patientsammansättning bland dem som besöker mottagningar i privat respektive offentlig regi. Vårdanalys visar att en ökad andel av dem med allvarliga sjukdomar besöker mottagningar i offentlig regi efter vårdvalet. De med högre inkomster och utbildning har en större andel av sina besök på mottagningar i privat regi.104Riksrevisionen visar på ett liknande mönster. Ju sjukare och mer vårdkrävande en patient är desto mer sannolikt är det att denna besöker en offentligt driven vårdcentral. Patienter med lägre familjeinkomster är också mer benägna att besöka en offentlig vårdcentral. Offentliga och privata vårdgivare möter således patientgrupper med olika socioekonomisk bakgrund och olika vårdbehov.105

Har vårdvalet gjort vården mer jämlik?

Sammanfattningsvis kan man fråga om vårdvalet har gjort vården mer jämlik. Som framgått framträder en komplex bild i de genomförda studierna där de pekar i lite olika riktning beroende på vilka grupper som jämförts, hur studierna genomförts och vilka landsting som studerats. Det är dock tydligt att vårdvalet inneburit ökade skillnader i geografisk tillgänglighet till primärvård. Boende i tätbefolkade områden har fått en bättre tillgänglighet till skillnad från boende i glesbygd där tillgängligheten inte blivit bättre.

Det finns också tydliga indikationer på att utvecklingen inneburit en mer segregerad primärvård i meningen att patienter med högre utbildning och inkomst respektive mindre sjukdomsbörda i allt större utsträckning söker sig till privata vårdgivare. Socioekonomiska och behovsmässiga skillnader i patientsammansättning mellan privata och offentliga vårdgivare behöver inte nödvändigtvis vara ett problem för patienterna om kvaliteten är densamma oavsett typ av utförare. Men eftersom unga och friska respektive de med bättre socioekonomiska förutsättningar generellt tar mindre resurser i anspråk kan mottagningar med sådan sammansättning beroende på

104 Vårdanalys 2015, s. 12. 105 Riksrevisionen, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?, RiR 2014:22 s. 66 f.

ersättningssystem erbjuda bättre tillgänglighet och service, vilket riskerar att leda till ökad ojämlikhet.

Som framgått visar undersökningar på olika mönster vad gäller vilka grupper som utnyttjat vårdvalet. Att studierna pekar i olika riktning beror troligen delvis på att bl.a. ersättningssystemen i vårdvalssystemen har utformats på olika sätt i landstingen. Studiernas olika resultat beror sannolikt även på att utvecklingen präglas av effekter som går i olika riktning. Å ena sidan finns flera indikationer på att personer med hög inkomst, hög utbildning och lindriga behov har gynnats mer av reformen än andra grupper. Det ligger i linje med att dessa grupper i allt större utsträckning anlitar de allt fler privata vårdmottagningarna. Å andra sidan har besöksfrekvensen i primärvården generellt ökat. Vårdanalys hävdar att primärvården både i Sverige och internationellt visar ett mönster där individer med låg inkomst och utbildning har ett relativt sett högre vårdutnyttjande. Högutbildade och höginkomsttagare tenderar i större utsträckning att besöka den specialiserade öppenvården. Utvecklingen kan därför enligt Vårdanalys ha stärkt primärvårdens omfördelande egenskap.106

7.3.4. Effekter på kostnader och effektivitet

Sedan 1990-talet har dock ett stort antal studier genomförts av hur anbudsupphandling påverkat produktivitet och effektivitet. En forskningsöversikt över såväl svenska som internationella erfarenheter av anbudsupphandling inom välfärdssektorerna visar att sådana i allmänhet resulterat i kostnadsreduktioner. De svenska erfarenheterna vad gäller välfärdsområdena hämtas framför allt från hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Flera av studierna som redovisas påvisar att det snarare är förekomsten av konkurrens och inte i vilken regiform som verksamheten bedrivs som har betydelse i sammanhanget. 107

Resultaten av dessa studier indikerar att anbudsupphandling ökat produktiviteten. I likhet med ESO:s mätningar av produktivitet

106 Myndigheten för vårdanalys, Vårdval och jämlik vård inom primärvården – En jämförande studie mellan landsting före och efter vårdvalets införande, 2015, s. 12 f. 107 Sveriges Kommuner och Landsting, 2011, Erfarenheter av konkurrensutsättning – En forskningsöversikt.

som nämndes i inledningen av detta avsnitt har kritik riktats mot att kvaliteten ofta inte har beaktats tillräckligt. Det har visat sig svårt att på ett systematiskt sätt mäta kvaliteten före och efter det att en verksamhet har konkurrensutsatts. En vanlig erfarenhet är dock att upphandling i huvudsak stimulerat priskonkurrens snarare än konkurrens utifrån kvalitet och innovation.

Om anbudsupphandling inneburit en ökad effektivitet är mot denna bakgrund osäkert. I detta sammanhang kan nämnas att jämförelser av landstingen från 2005 inte kunde finna några signifikanta skillnader avseende kostnader, produktionsstatistik och kvalitet, beroende på andelen köpt vård mellan olika verksamhetsområden.108

När det gäller vårdvalsreformerna inom primärvården visade Vårdanalys uppföljning 2014 att primärvårdens kostnadsandel inte hade förändrats. Eftersom andelen besök i primärvården ökat kan det tolkas som att produktiviteten ökat. Vårdanalys studie visade dock att denna form av produktivitet varierade mycket mellan landstingen. Under tidsperioden 2006–2012 ökade antalet läkar- och sjuksköterskebesök i vissa landsting medan den minskade eller var relativt oförändrad i andra landsting.109 Om den ökade produktiviteten inneburit en ökad effektivitet är dock svårt att säga någonting om. Häger Glenngård skriver i en översikt av vårdvalsreformen från 2016 att det inte går att säga särskilt mycket om hur vårdvalet påverkat primärvårdens effektivitet utifrån dessa produktivitetsmått eftersom det saknas information om medicinska resultat av insatser, vårdbesökens innehåll och hur långa de är, besökens fördelning mellan olika grupper i befolkningen samt andra insatser vid sidan av besök.110

7.4. Socialtjänsten

Med socialtjänst avses här omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. De mått som används för att mäta kvalitet inom omsorgsområdena är främst struktur-, process-, eller nöjdhetsmått. I jämförelse med skolväsendet och hälso-

108 Anell, Anders, ”Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser 2011, s. 200. 109 Myndigheten för vårdanalys, Låt den rätte komma in, rapport 2014:3 s. 153 ff. 110 Häger Glenngård, Anna, Primärvården efter vårdvalsreformen, s. 15.

och sjukvården finns det få objektiva utfalls- eller resultatmått som kan avspegla verksamheternas kvalitet. Bristen på utfallsmått gör det svårare att bedöma värdet av struktur- och processegenskaper och i vilken utsträckning de leder till goda resultat i verksamheten och om de därmed kan betraktas som tecken på kvalitet. Möjligen som en konsekvens av detta förefaller det inom omsorgen finnas en större oenighet om vilka mått som är relevanta för att mäta kvalitet och effektivitet än vad som är fallet inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården.

Förutsättningarna att mäta kvalitet skiljer sig också betydligt mellan olika omsorgsområden. Det är exempelvis svårare att göra nöjdhetsmätningar inom individ- och familjeomsorgen där insatserna ibland ges mot brukarnas vilja.

Flertalet av de mätningar och undersökningar av kvalitet och effektivitet som gjorts på omsorgsområdet berör äldreomsorgen.111Analyserna av äldreomsorgen bygger ofta på uppgifter som Socialstyrelsen samlar in inom två typer av undersökningar, dels en enkätundersökning där äldres uppfattning om hemtjänst och särskilda boenden kartläggs, dels en s.k. kommun- och enhetsundersökning där verksamhetsföreträdare för privat och offentligt driven äldreomsorg svarar på frågor om verksamhetens innehåll. Det kan handla om tillgången till vårdpersonal, andel personer med aktuell vårdplan m.m. Ett urval av uppgifter från dessa undersökningar publiceras på Socialstyrelsens webbplats inom ramen för den s.k. Äldreguiden som syftar till att underlätta för äldre personer och anhöriga att jämföra verksamheter inom hemtjänst och särskilda boenden. Mycket av den forskning och de analyser som genomförts avseende äldreomsorgen i Sverige bygger på uppgifter från dessa undersökningar.

Något som bör beaktas på omsorgsområdet är att privat regi och konkurrens kan förekomma dels inom ramen för entreprenader, dels som en del i ett valfrihetssystem där omsorgstagaren väljer utförare. Eftersom det skett en förskjutning från entreprenadupphandling till valfrihetssystem under senare år har det även skett en förskjutning från priskonkurrens (som är vanlig när entreprenader upphandlas) till en kvalitetskonkurrens. Detta har sannolikt betydelse för verksamheternas effektivitet och kvalitet.

111 Socialstyrelsen 2012, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll?

7.4.1. Jämförelser av kvaliteten i omsorgsverksamhet som drivs i privat och offentlig regi

Resultat från tillsyn och anmälningar

Tillgången till objektiva utfalls- och resultatmått är som nämnts begränsad på omsorgsområdet. Ett möjligt objektivt mått inom äldreomsorgen är dock förekomsten av anmälningar och klagomål. Socialstyrelsen jämförde 2012 antalet s.k. lex Sarah och lex Maria anmälningar inom enskild och kommunal äldreomsorg. Sådana anmälningar ska göras vid allvarligare missförhållanden eller vårdskador. Myndigheten jämförde även enskildas klagomål och resultaten av en större tillsynsinsats som genomfördes 2010. Jämförelserna visade inte på några större skillnader mellan verksamheter som bedrevs i privat och offentlig regi.

Socialstyrelsen anger dock att anmälningar enligt lex Maria och lex Sarah inte självklart kan betraktas som tecken på dålig kvalitet. Att anmälningar görs kan vara tecken på att en verksamhet har ett systematiskt säkerhetsarbete och lyckats identifiera brister.112

För individ- familjeomsorgen finns vissa studier som bygger på uppgifter hämtade från tillsynen som pekar på möjliga skillnader mellan kommunala och privata utförare av hem för vård eller boende (HVB). Det är dock mycket svårt att bedöma om dessa skillnader beror på olika vårdkvalitet eftersom det saknas kunskap om omsorgsbehovet hos de som befann sig på privata respektive offentligt drivna HVB.113

Resultat av enkätundersökningar och nöjdhetsmätningar inom äldreomsorg

Socialstyrelsen genomförde 2012 en fördjupad jämförelse av privat och offentlig äldreomsorg. I studien redovisades äldres uppfattningar om äldreomsorgen i 17 kommuner. I studien kunde inga

112 Socialstyrelsen 2012, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 34 ff. 113 Wiklund Stefan, ”Individ och familjeomsorgens välfärdstjänster” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 133 ff. IVO Tillsynsrapport: De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2014.

statistiskt säkerställda skillnader påvisas mellan kommunala och enskilda utförare varken inom särskilt boende eller hemtjänst.114

I samma studie jämförde Socialstyrelsen även nöjdheten mellan kommuner med hög respektive låg privatiseringsgrad. Jämförelsen visade på små skillnader, men att äldre var något mindre nöjda i kommuner med hög grad av privatisering än i kommuner med låg grad av privatisering. Här kan det dock finnas bakomliggande strukturella faktorer som förklarar dessa skillnader, exempelvis skillnader mellan storstäder och glesbygd.115

Den brukarundersökning som Socialstyrelsen genomförde inom äldreomsorgen 2015 visade på små skillnader mellan kommunalt och privat drivna särskilda boenden men att den genomsnittliga sammantagna nöjdheten var något högre vid boenden som drevs i offentlig regi jämfört med sådana som drevs i enskild regi. När det gäller hemtjänsten fanns ingen skillnad mellan privata och offentliga utförare vad gäller den sammantagna nöjdheten. Däremot angav en högre andel av de som anlitade enskilda hemtjänstutförare att de kunde påverka vilka tider personalen kom och att personalen meddelade i förväg om tillfälliga förändringar.116

Brukarnöjdhet betraktas av många som ett viktigt eller centralt mått för att bedöma kvaliteten. Socialstyrelsen menar exempelvis att de äldres egen uppfattning är central för att ge en bild av äldreomsorgens kvalitet.117 Jämförelserna av nöjdhet inom äldreomsorgen måste dock tolkas med försiktighet. Svarsfrekvensen i mätningarna är relativt låg och enkäterna besvaras ofta inte av de äldre själva, vilket kan bero på att många kan vara dementa. Svårigheterna är särskilt stora inom särskilt boende. I Socialstyrelsens undersökning från 2015 avseende särskilt boende var svarsfrekvensen

114 Socialstyrelsen 2012, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 26 ff. 115 Socialstyrelsen 2012, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 47. 116 För särskilda boenden som drevs i enskild regi angav i genomsnitt 81 procent av de som svarade på enkäten att de var mycket eller ganska nöjda med äldreboendet. Motsvarande siffra för de kommunalt drivna boendena var 83 procent. För hemtjänsten angav lika stor andel av de som besvarade enkäten i genomsnitt att de som helhet var mycket eller ganska nöjd med hemtjänsten för sådan som genomfördes i kommunal och enskild regi, 89 procent. 71 procent av de som anlitade enskild hemtjänst angav att de alltid eller oftast kunde påverka vilka tider personalen kom. Motsvarande procentandel bland de som hade kommunal hemtjänst var 59 procent. 74 procent av de som anlitade enskild hemtjänst angav att personalen alltid eller oftast meddelade i förväg om tillfälliga förändringar. Motsvarande procentandel bland de som hade kommunal hemtjänst var 68 procent. Socialstyrelsen, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Nationella resultat 2015 Bilaga till Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2015. 117 Socialstyrelsen, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll?, s. 25.

55 procent och cirka två tredjedelar av svaren lämnades av någon annan än den som enkäten avsåg. Det förelåg dock inga skillnader mellan verksamhet som bedrevs i offentlig och privat regi i detta avseende.118 Ett annat problem är den s.k. ”tacksamhetsfaktorn” som handlar om att vissa äldre har låga anspråk och kan känna sig nöjda med ganska blygsam hjälp.

När det gäller jämförelser inom hemtjänsten bör påpekas att hemtjänstens innehåll kan variera mycket både till omfattning och innehåll. Hemtjänst kan bestå av servicetjänster som städning men också av omfattande omsorgsinsatser av närmast heldygnskaraktär. Det finns också mycket stora skillnader i hur hemtjänsten används i olika kommuner. Det illustreras bl.a. av att det genomsnittliga antalet beviljade timmar per månad och brukare 2014 varierade mellan cirka 4 och 64 timmar i Sveriges kommuner.119 Eftersom det saknas kunskap om omfattningen och innehållet i den hemtjänst som olika utförare lämnar är det också svårt att jämföra brukarnas omdömen om olika utförare och om de avspeglar kvalitetsskillnader mellan utförarna eller skillnader i hemtjänstens omfattning eller innehåll.

Ett annat problem med att jämföra olika regiformer är att de äldres behov, vårdtyngd och socioekonomiska förhållanden kan påverka hur nöjda de äldre är med äldreomsorgen. Äldre som uppfattar sin egen hälsa som svag är mindre benägna att vara nöjda med den omsorg de får och vice versa. Socialstyrelsens enkätundersökningar hanterar delvis denna problematik genom att de som svarar på enkäten bl.a. får ange allmänt hälsotillstånd och om de besväras av ängslan oro eller ångest. På dessa frågor är svaren bland de äldre i genomsnitt relativt lika mellan enheter som drivs i enskild respektive kommunal regi. Sådana svar är dock behäftade med osäkerhet eftersom det visat sig att svaren bl.a. påverkas av de äldres personlighet och av hur de tolkar frågan.120 Socialstyrelsens enkätundersökningar avspeglar inte heller eventuella socioekonomiska skillnader mellan brukarna, en faktor som inom hälso- och sjukvården visat sig ha betydelse för hur patienter beskriver sin nöjdhet.

118 Socialstyrelsen, Så tycker de äldre om äldreomsorgen 2015. 119 Sveriges Kommuner och Landsting Rådet för kommunala analyser, Koll på hemtjänsten, 2015, s. 10. 120 Se Myndigheten för vårdanalys, Mätning av kvalitet i äldreomsorgen – test och utvärdering av vinjettmetoden.

Resultat av enkätundersökningar bland assistansberättigade

Flera undersökningar som genomförts visar att assistansberättigade ger högre betyg åt enskilda utförare än kommunala. Assistanskommittén genomförde 2005 en enkät som visade att assistansberättigades valmöjligheter och självbestämmande var bättre för de som anlitade assistans i enskild regi. De som anlitade brukarkooperativ angav att de hade störst självbestämmande följt av de som anlitade företag.121 Försäkringskassans undersökning från 2011 gav ett liknande resultat. På frågan om den assistansberättigade var nöjd och kände tilltro till sin assistansanordnare svarade de som anlitat ett brukarkooperativ i högst utsträckning ja (82,6 procent) följt av de som anlitat en privat anordnare (75,8 procent) respektive kommunal anordnare (65,8 procent).122 Liknande resultat påvisas i en undersökning av assistansberättigade i Göteborg.123

Skillnader i struktur- och processegenskaper mellan offentliga och privata utförare

De flesta jämförelser av struktur- och processegenskaper som gjorts avser äldreomsorgen och bygger på de uppgifter kommuner och enskilda utförare lämnar i kommun- och enhetsundersökningen.

Socialstyrelsens jämförelse av privat och offentlig äldreomsorg 2012 visade att kommunala utförare anger högre värden när det gällde strukturmått som personaltäthet, personalens kompetens, och boendestandard än enskilda utförare. Jämförelsen visade även att kommunala utförare anger att de har en lägre andel timavlönad personal än vad privata utförare gör. När det gäller personaltäthet vid särskilda boenden hade kommunala utförare i genomsnitt drygt 10 procent mer personal per äldre person 2012. Uppgifterna om personaltäthet är dock något osäkra eftersom de som svarade på enkäten, enligt uppgift från Socialstyrelsen, ofta tvingades göra uppskattningar för att kunna besvara frågor kring personaltäthet.

Mot denna bakgrund har Socialstyrelsen inte genomfört någon motsvarande mätning av personaltäthet under senare år. I de kom-

121SOU 2005:100 och SOU 2008:77. 122 Försäkringskassan, Statlig personlig assistans – resultat från undersökning av gruppen assistansberättigade, 2011, s. 46. 123 Roos, John Magnus, Quality of Personal Assistance, 2009, s. 6.

mun- och enhetsundersökningar som genomförs under senare år redovisas dock ett annat mått som avspeglar personaltillgången, nämligen enhetens planerade bemanning enligt schema vid tidpunkten kl. 09.00 vardagar och helgdagar. Mätt på detta vis var skillnaderna mellan offentlig och privat driven verksamhet något mindre än i mätningen från 2012. Socialstyrelsen menar dock att detta inte är att betrakta som ett vedertaget mått på personaltäthet.124

I likhet med förhållanden inom äldreomsorgen visade Socialstyrelsens tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) 2009 att privata boenden hade personal med lägre utbildningsnivå än vad motsvarande hem i offentlig regi hade. I övrigt finns lite kunskap om skillnader mellan kommunala och enskilda utförare vad gäller strukturegenskaper.

När det gäller processmått visar Socialstyrelsen att enskilda utförare inom äldreomsorgen i genomsnitt tenderar att ange högre värden än kommunala utförare på flera av frågorna i kommun- och enhetsundersökningen. Särskilt för de frågor som avspeglar verksamheternas individanpassning är skillnaderna ganska stora. Ett exempel är andelen enheter inom hemtjänsten där varje person alltid kan påverka planeringen av vid vilka tider enhetens personal ska komma och utföra de beslutade insatserna. Bland kommunala enheter angav 13 procent att så var fallet medan 61 procent av de enskilda enheterna angav detta. Ett annat exempel är andelen enheter inom särskilt boende där varje person alltid kan påverka när de ska gå och lägga sig för natten. 52 procent av de kommunala enheterna angav att så var fallet medan 65 procent av de enskilt drivna enheterna gjorde det. Enskilda utförare redovisar även i högre utsträckning att de på ledningsnivå har fastställda, aktuella och skriftliga rutiner för exempelvis hur hemtjänstpersonalen ska agera när det finns misstanke om att den äldre personen är undernärd eller felnärd.125

Socialstyrelsens mätningar av processegenskaper inom omsorg till personer med funktionsnedsättning visar på liknande skillnader mellan kommunala och privata utförare. Enskilda utförare redo-

124 Uppgifterna om schemalagd personal i kommun- och enhetsundersökningen från 2015 visade att kommunalt drivna äldreboenden hade cirka 5 procent mer personal under vardagar än boenden som drevs i privat regi. Under helger fanns dock i stort sett ingen skillnad mellan boenden som drevs i olika driftsform. 125 Socialstyrelsen, Kommun- och enhetsundersökningen 2015.

visade 2014 högre värden på flertalet indikatorer som användes i undersökningen. De enskilda utförarna redovisade exempelvis i högre utsträckning att de hade aktuella genomförandeplaner för samtliga brukare och skriftliga rutiner vid förekomst av våld mellan brukare.126

Vad säger struktur- och processegenskaper om omsorgens kvalitet?

De uppgifter Socialstyrelsen samlar in inom ramen för kommun- och enhetsundersökningen bygger enligt myndigheten på aktuell forskning, beprövad erfarenhet och lagstiftning och utgår från ett brukarperspektiv. Socialstyrelsen betonar dock att resultaten måste analyseras såväl regionalt som lokalt och att positiva resultat inte är någon garanti för god kvalitet i det enskilda fallet.127 Inom forskningen värderas de olika måtten på olika sätt och det har också riktats kritik mot relevansen av måtten.

Szebehely hävdar att omsorgsforskare ofta lägger stor vikt vid strukturmått som personaltäthet för att bedöma omsorgens kvalitet. Det beror enligt henne på att forskning visat på betydelsen av att tillräckligt med tid läggs i mötet mellan omsorgsgivare och brukare och att personalkontinuiteten är hög. Låg personaltäthet och fler timanställda är, enligt detta synsätt, därför negativt för verksamheternas kvalitet.128 Det finns även internationell forskning som påvisat ett positivt samband mellan personaltäthet och låga nivåer på utfallsmått som förekomst av trycksår, mortalitet m.m.129 I Sverige har dock motsvarande studier inte genomförts. En möjlig invändning mot att ett sådant samband gäller i Sverige är att Sverige har en högre personaltäthet inom äldreomsorgen jämfört med många andra länder.130 Det skulle kunna vara så att sambandet endast gäller vid en lägre bemanningsgrad.

126 Öppna jämförelser 2014 Stöd till personer med funktionsnedsättning, Nationella resultat, metod och indikatorer. 127 Socialstyrelsen, Kommun- och enhetsundersökningen, vård och omsorg om äldre, 2015, Nationella resultat, guide för användning, beskrivning av datainsamling och indikatorer, s. 9. 128 Szebehely, Marta ”Vinstsyfte i äldreomsorgen” i Björkman J, Fjæstad B & Alexius S, (red.) Alla dessa marknader. 2015, s. 138. 129 Harrington, Charlene m.fl. Nurse Staffing and Deficiencies in Largest For-Profit Nursing Home Chains Owned by Private Equity Companies. 2011, s. 5. 130 Sverige hade den högsta rapporterade personaltätheten av sex jämförda länder. Forskarna betonade dock att det är svårt att jämföra personaltäthet mellan länder eftersom omsorgen är

En svensk studie har dock påvisat en svag positiv korrelation mellan å ena sidan personaltäthet och å andra sidan nöjdhet inom äldreomsorgen. Sambandet har dock inte kontrollerats för eventuella bakomliggande variabler.131

Inom forskningen har kritik riktats mot processmåttens validitet, dvs. om de verkligen mäter det som de avser att mäta. Enligt denna kritik har undersökningar visat att det är svårt att med hjälp av standardiserade frågor fånga kvalitetsegenskaper som exempelvis självbestämmande och individanpassning. Problemet är att detta ofta mäts genom förekomst av olika fastlagda rutiner eller planeringsdokument inom verksamheterna.132

En indikation på att processmåtten kan ha bristande validitet är att mer positiva processvärden inom äldreomsorgen i liten utsträckning tycks leda till ökad nöjdhet bland de äldre. Det gäller i synnerhet för särskilt boende. Som redovisades ovan tenderar enheter som driver hemtjänst och särskilda boenden i enskild regi i genomsnitt lämna betydligt högre värden än vad kommunalt drivna enheter gör på flera av de mått som syftar till att avspegla individanpassning i verksamheten. Trots detta anser de äldre vid enskilt drivna särskilda boenden inte att de i större utsträckning exempelvis kan påverka vid vilka tider de får hjälp eller om personalen tar hänsyn till deras åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras. Inom hemtjänsten finns dock vissa skillnader mellan regiformerna när det gäller den upplevda individanpassningen. En större andel av de som anlitar enskilda utförare än de som har en kommunal utförare anger exempelvis att de brukar kunna påverka tiderna när personalen kommer. 133 Som nämndes tidigare är dock jämförelser av hemtjänst svårtolkade eftersom vi vet att hemtjänstens innehåll och omfattningen skiljer sig åt kraftigt och vi inte känner till om det finns systematiska skillnader mellan hemtjänst som drivs i privat och offentlig regi.

organiserad på olika sätt och metoderna att samla in data varierar. Harrington, Charlene, m.fl. Nursing Home Staffing Standards and Staffing Levels in Six Countries, 2011, s. 96. 131 Kajonius, Petri, & Kazemi, Ali, Structure and process quality as predictors of satisfaction with elderly care, 2015. 132 Szebehely Marta, ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser , 2011, s. 238. 133 Socialstyrelsen, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen, 2015.

Processmåtten har även kritiserats för att de genom fokus på mätbara och formaliserade egenskaper riskerar att bidra till en standardisering i strid mot den individanpassning som bör karakterisera en god omvårdnad.134

Skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande privata utförare i svensk äldreomsorg

I Socialstyrelsens studie från 2012 påvisades små skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreomsorg som bedrevs i enskild regi. De icke-vinstsyftande omsorgsföretagen hade dock högre personaltäthet medan de vinstsyftande hade något högre värden på vissa processmått exempelvis ”uppföljning av genomförandeplan”.135 Slutsatsen att äldreboenden som drivs i vinstsyfte har lägre personaltäthet än motsvarande som inte drivs i vinstsyfte understryks av att äldreboenden som drivs av riskkapitalbolag tenderar att ha lägre personaltäthet än boenden som drivs av organisationer med andra ägarformer. Arwidsson och Weserberg visade 2012 att bl.a. personaltäthet och utbildningsnivå inom äldreomsorg tenderar att vara lägre för företag som ägs av riskkapitalbolag än inom andra privata företag.136

Jämförelser av andra kvalitetsaspekter, såsom nöjdhet, saknas mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande privat äldreomsorg.

Internationella jämförelser av vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreomsorg

I en översiktsstudie av vetenskapliga studier från 2009 jämfördes resultaten mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande äldreboenden. Av de 80 studier som granskats och som främst avsåg amerikanska förhållanden visade 40 av studierna på signifikant högre

134 Szebehely, Marta, ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 238. Se även Bergman, Mats & Lundberg, Sofia, Kvalitet och styckkostnad i äldreboende, i ESO, Den offentliga sektorn – en antologi om att mäta produktivitet och prestationer, 2013, s. 131. 135 Socialstyrelsen, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 53. 136 Arwidsson, J och Weserberg, J, Profit Seeking and quality of eldercare: An empirical study of private equity’s impact on the Swedish eldercare market implications for financial performance and quality of care, 2012.

kvalitet för icke-vinstsyftande äldreboenden medan 4 av studierna visade på signifikant högre kvalitet för vinstsyftande boenden. Övriga studier visade på blandade resultat. Forskarna drog slutsatsen att icke-vinstsyftande äldreboenden i genomsnitt hade högre kvalitet men att många olika faktorer kunde påverka kvaliteten i den enskilda situationen. De kvalitetsmått som användes och där det fanns signifikanta skillnader mellan boendeformerna var dels personaltäthet och personalens kompetens, dels förekomst av trycksår.137

En amerikansk studie från 2011 visade även att vårdhem som drevs av vinstsyftande företag hade lägre personaltäthet och fler vårdbrister än motsvarande hem som drevs av icke-vinstsyftande privata organisationer och offentliga institutioner. Vårdhem som ägdes av riskkapitalbolag hade en särskilt hög andel brister. Dessa resultat kontrollerades bl.a. för de boendes vårdbehov och konkurrensförhållanden på de lokala marknaderna.138

Jämförelse av två särskilda boenden i Östersund

I en studie av två särskilda boenden i Östersund från 2015 jämfördes ett enskilt och ett kommunalt drivet äldreboende bl.a. avseende kostnader och kvalitet. De två boendena var lika stora och var i övrigt så lika att jämförelsen hade karaktär av ett experiment. I analysen kontrollerades även för skillnader i vårdbehov hos brukarna.

Mätningarna av brukarnöjdhet visade att det kommunalt drivna boendet fick något högre värden på en majoritet av de frågor som ställdes. Boendet som drevs i enskild regi hade i stället högre värden i mätningen av processegenskaper, bl.a. förekomst av genomförandeplan och genomförda riskbedömningar.

Den s.k. självkostnadsnivån139 var 26 procent högre i det kommunala boendet än i det enskilt drivna boendet. En förklaring till de högre kostnaderna i det kommunala boendet var att antalet tillsvidareanställda och antalet arbetade timmar var fler. Det kommunala boendet hade 22 procent fler arbetade timmar och 17 pro-

137 Comondore, Vikram R m.fl. Quality of care in for-profit and not-for-profit nursing homes: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 339, 2009. 138 Harrington, Charlene m.fl. Nurse Staffing and Deficiencies in Largest For-Profit Nursing Home Chains Owned by Private Equity Companies. 2011. 139 Självkostnadsnivån avser enhetens alla kostnader såsom kostnader för löner, timvikarierer, sjukersättning, chef m.m.

cent fler heltidsanställda. Boendet som drevs i enskild regi hade en högre andel timvikarier.

Författarna till rapporten drog utifrån detta slutsatsen att det privat drivna boendet kunde erbjuda samma kvalitet till en lägre kostnad än vad det kommunalt drivna äldreboende kunde. I rapporten lyfts särskilt schemaläggningen fram som en faktor som förklarar detta. Det enskilt drivna boendet hade en jämnare bemanning över dagen medan det kommunalt drivna boendet hade en högre bemanning mitt på dagen. I rapporten bedömdes dock att den ersättningsnivå som det enskilt drivna äldreboendet erbjöd sig att utföra verksamheten för var lägre än vad som aktören i ”normala fall” skulle vara beredd att bedriva verksamhet för under befintliga villkor.140

Det kan dock ifrågasättas om slutsatsen att boendenas kvalitet är likvärdig är rimlig. Som nämnts hade det kommunala boendet högre värden i brukarundersökningen även om skillnaderna inte var så stora. Skillnaderna var dock tydliga på de områden som kan antas kräva stora personalresurser, bl.a. ”hjälp med personlig omsorg” och ”sociala aktiviteter”.141 Det kan även ifrågasättas hur relevanta de processmått som används i studien är för att mäta kvaliteten i verksamheterna. I studien användes liknande typ av processmått som används av Socialstyrelsen inom ramen för kommun- och enhetsundersökningen. Som nämndes tidigare har kritik riktats mot validiteten i dessa mått.142

140 Eklund, Fredrik & Treschow, Alexandra, Ringström, Anton, Jämförande forskningsstudie av särskilda boenden i egen och privat regi i Östersunds kommun 2013–2015, 2015. 141 Att rapportförfattarna inte lyfter fram detta i slutsatserna beror på att skillnaderna inte inte bedömdes vara statistiskt signifikanta. Signifikanstest är dock normalt något som används när man testar om resultatet i ett stickprov är möjligt att generalisera till en större population. Eftersom det var fråga om en totalundersökning så är denna form av test inte relevant. 142 Det finns även indikationer på bristande validitet i denna studie. Bl.a. anger det privat drivna boendet att de i högre utsträckning erbjuder olika gruppaktiviteter. Trots detta anger en något lägre andel av de boende vid det privata boendet att de är nöjda med de sociala aktiviteterna.

7.4.2. Effektstudier inom omsorgen

Effektstudier saknas i stor utsträckning

Studier som analyserat effekter av konkurrensutsättning och valfrihetsreformer genom att studera situationen före och efter reformernas genomförande är enligt Socialstyrelsen begränsat inom äldreomsorgen.143 Det är också ovanligt med studier som analyserat utvecklingen över tid. Ett undantag är Stockholms kommuns mätningar av brukarnas nöjdhet inom hemtjänsten som visar att andelen som är mycket nöjda med hemtjänsten minskade stadigt från 1995 till 2008. Vad som låg bakom förändringen analyserades dock inte.144 Undersökningar i Stockholms kommun visade dock ingen skillnad i nöjdhet med hemtjänsten bland de äldre med kontakt med hemtjänsten före och efter införandet av valfrihetsmodellen 2002.145

Effekter på verksamheternas kostnader och effektivitet

Som utvecklades i avsnitt 7.3.4 om kostnader i hälso- och sjukvården finns erfarenheter av att anbudskonkurrens i allmänhet resulterat i kostnadsreduktioner. Som nämndes har kritik ofta riktats mot att kvaliteten inte har beaktats tillräckligt i dessa studier och att det därför är svårt att uttala sig om hur effektiviteten påverkats. Det finns dock ett fåtal studier av äldreomsorgen genomförda under senare år som belyst såväl kvalitets- som kostnadsaspekter och därmed kan ligga till grund för bedömningar av hur effektiviteten har påverkats.

I en jämförelse av kommuner som under tidsperioden 1990–2009 hade övergått till att upphandla särskilt boende visade Bergman m.fl. att kostnaden per boendeplats minskat något och att de totala kostnaderna inte påverkats. Samtidigt visade statistik att dödligheten hade minskat mer i dessa kommuner och den upplevda nöjdheten bland de äldre inte förändrats. Författarna menar att det finns flera möjliga förklaringar till resultaten. En är att privata utförare har högre effektivitet än kommunala utförare. En annan är att upphand-

143 Socialstyrelsen, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 38. 144 Stockholms stads utrednings- och statistikkontor AB, Hemtjänsten i Stockholm, 2008, s. 17 ff. 145 Socialstyrelsen, Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? 2012, s. 43 f.

ling används selektivt av kommuner för att ersätta egenregi med dåliga resultat. En tredje förklaring är att upphandlingen ökat fokus på kvalitet i verksamheterna oberoende av verksamhetsform.146 I detta sammanhang kan nämnas att Socialstyrelsen refererar flera studier som pekar på att entreprenadupphandlingar och valfrihetssystem bidragit till att kommunernas fokus på kvalitet ökat och metoder för verksamhetsuppföljning utvecklats.147

Expertgruppen för studier offentlig ekonomi genomförde 2016 en s.k. DEA analys148 av äldreomsorgen. Analysen visade på ett svagt positivt samband mellan den kommunala äldreomsorgens effektivitet och andelen brukare i privat regi.149

Annan statistik pekar i en delvis annan riktning. Det finns indikationer på att den ökade andelen privata utförare har inneburit ökade totala kostnader inom vissa delar av omsorgen. Socialstyrelsen visade 2004 att i kommuner som lagt ut en väsentlig andel av sin äldreomsorg på privata entreprenörer så hade kostnaderna stigit snabbare än i kommuner som inte lagt ut någon verksamhet överhuvudtaget.150 Statistik från Stockholms kommun från 2011 visade att brukare med privata hemtjänstutförare genomsnittligt hade fler hjälptimmar än de som hade kommunen som utförare och att skillnaden hade ökat över tid. I denna jämförelse kontrollerades dock inte för eventuella skillnader i behov mellan brukarna.151

Ett område där kostnaderna ökat samtidigt som andelen av verksamheten som bedrivs i enskild regi ökat är personlig assistans för personer med funktionsnedsättning. Enligt Försäkringskassan ökade de från knappt 1,8 miljarder kronor 1994 till cirka 23 miljarder kronor 2010.152 Under samma tidsperiod har den andel av assistansen som utförs av privata företag ökat kraftigt, se avsnitt 3. En undersökning av assistans i Göteborgs kommun visade att bru-

146 Bergman, Mats A, & Lundberg, Sofia & Spagnolo, Giancarlo, Public Procurement and Non-contractible Quality: Evidence from Elderly Care, 2012. 147 Socialstyrelsen 2012, s. 41 och 44. 148 DEA står för Data Envelopment Analysis och är ett sätt att systematiskt jämföra produktionsenheter med likartade produktionsförutsättningar. 149 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Mer än tur i struktur – en ESO-rapport om kommunal effektivitet. rapport 2016:6. 150 Socialstyrelsen, Konkurrensutsättning inom äldreomsorgen, 2004, s. 8. 151 Szebehely, Marta, ”Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi” i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser, 2011, s. 236 f. 152 Försäkringskassan, Statlig personlig assistans – resultat från undersökning av gruppen assistansberättigade, 2011.

kare som anlitade privata assistansanordnare tilldelades drygt 18 procent fler timmar än brukare där kommunen utförde assistansen. Detta samband kontrollerades för ålder, kön, utländsk bakgrund, personkrets och diagnosrelaterad grupp. Enligt undersökningen kan detta förklaras antingen utifrån skillnader mellan privata och offentliga anordnares intresse för att göra vinst eller genom att brukares behov tillvaratas olika hos privata respektive offentliga anordnare.153

Försäkringskassans kartläggning från 2015 visar på liknande skillnader mellan assistansanordnare, dock inte lika stora som i undersökningen från Göteborg. Försäkringskassan visar även att de flesta assistansmottagare över tid beviljas fler assistanstimmar. Brukare som anlitade privata anordnare (företag) ökade dock antalet timmar mer än brukare som anlitade brukarkooperativ eller fick sin assistans från kommunen. Försäkringskassan skriver att handläggarna av assistansersättning ofta upplever att anordnarna av assistans försöker påverka deras behovsbedömningar och att de vinstdrivande företagen har ekonomiska incitament att försöka se till att assistansmottagarna får så många timmar som möjligt.154

Erfarenheter från individ- och familjeomsorgen visar att kostnaderna för dygnsvården i HVB ökat under 2000-talet. En analys av kostnadsskillnaderna mellan olika huvudmän för HVB för barn och unga visade att enskilda huvudmän hade lägre kostnader vid lägre kvalitet men högre kostnader vid högre kvalitet i jämförelse med offentliga huvudmän.155

Sammanfattningsvis kan konstateras att forskning om konkurrens och en ökad andel privat regi visar på olika konsekvenser på kostnaderna och effektivitet inom olika omsorgsområden. Det finns undersökningar som indikerar på att konkurrensen kan ha minskat kostnaderna utan att kvaliteten försämrats och därmed kan ha haft positiva effekter på kostnadseffektiviteten. Det finns även studier som indikerar att de allt fler privata utförarna inom delar av omsorgen kan ha lett till ökade kostnader genom att produktionen av välfärdstjänster har ökat. Detta kan ha påverkat den samhällsekonomiska effektiviteten eftersom det påverkat fördelningen av samhällets resurser.

153 Roos, John Magnus, Quality of Personal Assistance, 2009, s. 7. 154 Försäkringskassan, Assistansersättningens utveckling, Socialförsäkringsrapport 2015:13. 155 Lindqvist, Erik Essays on privatization, identity and political polarization, 2007.

7.4.3. Studier av fördelningseffekter saknas

Det saknas analyser av vilka fördelningseffekter som konkurrensen och en större andel av enskilda utförare haft för hur omsorgen fördelas bland äldre, personer med funktionshinder och bland de som är föremål för individ- och familjeomsorg. Socialstyrelsen har dock uttryckt oro för att valfrihetssystemen ger mer makt och inflytande till personer som kan agera som kunder på en vård- och omsorgsmarknad och fatta egna beslut. Vården och omsorgen riskerar att bli mindre jämlik om inte stöd ges till utsatta grupper.156

7.5. Sammanfattning och slutsatser

Vad säger då forskningen och andra studier om hur effektiviteten och kvaliteten har påverkats av ökad konkurrens, av att mer verksamhet bedrivs i enskild regi och av vinstsyftande företag. Nedan följer några slutsatser.

Det saknas kunskap i många avseenden

Ett första konstaterande är att det saknas kunskap om effekter av ökad konkurrens på kvalitet och effektivitet inom stora delar av den offentligt finansierade välfärden. Det gäller bl.a. stora delar av hälso- och sjukvården, individ- och familjeomsorgen och omsorgen om personer med funktionsnedsättning. Inom skolväsendet saknas i stor utsträckning kunskap om för- och gymnasieskolan eftersom den mesta forskningen berört grundskolan.

Det saknas också kunskap om hur kvaliteten och effektiviteten har utvecklats för många av de mål som ligger till grund för välfärdsverksamheterna. Inom hälso- och sjukvården saknas ofta kunskap om hur reformer har påverkat den medicinska kvaliteten och inom skolväsendet saknas i stor utsträckning kunskap om hur konkurrensen har påverkat andra målsättningar än de som berör elevernas kunskaper.

156 Socialstyrelsen, Valfrihetssystem ur ett befolknings och patientperspektiv – Slutredovisning, 2012, s. 43 f.

Förutsättningarna för att jämföra verksamheter och bedöma vilka effekter olika reformer har skiljer sig också åt mellan de olika välfärdsområdena. På flera områden är det svårt att mäta det objektiva utfallet av verksamheterna, om man med det menar sådant som hur verksamheterna påverkar elevers kunskapsnivåer, patienters hälsa eller omsorgstagares trygghet. Bäst förutsättningar att mäta sådana resultat finns inom grund- och gymnasieskolan där betyg och provresultat finns att tillgå. Men även inom detta område finns dock stora svårigheter bl.a. på grund av förekomsten av betygsinflation. Inom omsorgen saknas i stor utsträckning mätningar av det objektiva utfallet av verksamheten. Inom detta område fyller i stället enkätundersökningar och nöjdhetsmätningar en viktigare roll. Även om dessa ger viktig information är de förknippade med tydliga brister och svårigheter.

Jämförelser mellan olika regiformer visar på små skillnader

Flertalet jämförelser som gjorts visar på relativt små genomsnittliga skillnader i utfall mellan verksamheter som drivs i offentlig och privat regi. Enkla jämförelser av privata och offentliga utförare visar dock i vissa fall på bättre värden för privata utförare. Det gäller exempelvis elever vid fristående skolor som i genomsnitt tenderar att få högre betyg och prestera bättre i internationella kunskapstester. Det gäller också privata vårdgivare som visar på högre medicinsk kvalitet inom vissa specialiserade vårdområden än vad motsvarande offentliga vårdgivare uppvisar. Dessa skillnader tenderar dock att försvinna när hänsyn tas till bakomliggande faktorer som elevers socioekonomiska förhållanden eller patienters risknivå.

Det finns även mätningar som visar att de privata huvudmännen och utförarna har sämre utfall när hänsyn tas till bakomliggande faktorer. Ett exempel är höftprotesoperationer där privata utförare haft sämre resultat än offentliga vårdgivare när hänsyn tagits till patienters risknivå. Ett annat exempel är elever vid fristående gymnasieskolor som presterar sämre i de nationella proven än motsvarande kommunala skolor efter det att hänsyn tagits till bl.a. elevernas socioekonomiska bakgrund. I många jämförelser av verksamheter som drivs i privat och offentlig regi har dock ingen kontroll gjorts

för bakomliggande faktorer varför det är svårt att dra några slutsatser om kvalitetskillnader utifrån jämförelserna.

I de nöjdhetsmätningar som gjorts visar flertalet mätningar på små skillnader mellan offentliga och privata utförare. Ett undantag är inom assistansen där personer med funktionsnedsättning ger tydligt högre betyg till brukarkooperativ och privata företag än till kommunala utförare i brukarundersökningar. Även inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården får privata utförare ofta något högre värden i brukarundersökningar. I dessa jämförelser har dock oftast ingen kontroll gjorts för exempelvis socioekonomiska faktorer. I de fall att en sådan kontroll genomförts tenderar skillnaderna att försvinna.

Inom skolväsendet och inom äldreomsorgen visar mätningarna att de kommunala utförarna ofta har högre värden på strukturmått som personaltäthet och utbildningsnivå bland personalen. Inom omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning visar i stället mätningarna att enheter som drivs i enskild regi har högre värden på olika processmått som exempelvis förekomsten av kvalitetsledningssystem eller fastlagda rutiner i verksamheten. Granskningar inom skolväsendet har visat att stora skolföretag, i jämförelse med andra huvudmän (både privata och offentliga), har ett mer utvecklat kvalitetsarbete.

Forskningen om personaltäthetens betydelse för kvaliteten inom olika verksamheter är inte entydig men det finns indikationer på att ökad personaltäthet inom skolan har positiva effekter för studieresultaten. Omsorgsforskare har även pekat på betydelsen av hög personaltäthet för utfallet i äldreomsorgen. På detta område är dock forskningsresultaten avseende svenska förhållanden inte tydliga.

När det gäller processegenskaper som förekomst av kvalitetsledningssystem eller andra rutiner i verksamheten saknas svenska belägg för att sådana egenskaper leder till för verksamheten goda resultat i form av exempelvis ökad nöjdhet eller höjda kunskapsnivåer.

Sammanfattningsvis är det svårt att dra några bestämda slutsatser om verksamheternas kvalitet utifrån dessa jämförelser. Det är också viktigt att påpeka att jämförelser mellan olika regiformer inte kan belysa eventuella systemeffekter som ökad konkurrens, mer enskild regi eller allt fler vinstsyftande företag inom välfärden kan ha fått. Med systemeffekter avses sådant som påverkar alla som är

berörda av verksamheterna, utförarna, brukarna, myndigheterna och det politiska systemet i stort. Förändringar av styrningen av verksamheten är en sådan systemeffekt. Det är rimligt att anta att ett system med många privata utförare måste styras på ett annat sätt än ett när verksamhet utförs av i huvudsak offentliga utförare.

Bristfälliga svenska kunskaper om skillnader mellan vinstsyftande och icke- vinstsyftande privat verksamhet

Kunskaperna om skillnader mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande verksamhet som drivs i enskild regi i Sverige är på de flesta håll begränsad. En förklaring är att måtten på vad som är att betrakta som vinstsyftande och icke- vinstsyftande i flertalet studier ofta utgår från associationsformen, dvs. om verksamheten bedrivs i form av exempelvis ett aktiebolag eller en stiftelse. Associationsformen är dock ett trubbigt sätt att beskriva de drivkrafter som präglar verksamheten.

En skillnad som dock kan noteras är att icke-vinstsyftande företag inom skolväsendet och inom äldreomsorgen tenderar att ha högre personaltäthet än sådana som drivs i vinstsyfte. En möjlig förklaring kan vara att vinstsyftande verksamheter är känsligare för finansiella incitament och därför har starkare drivkrafter till att inte anställa personal eftersom personal är den enskilt största kostnadsposten. På områden där verksamhet upphandlas till lägsta pris, exempelvis inom äldreomsorgen kan dock den lägre personaltätheten även bero på att verksamheterna tvingas till en låg personaltäthet för att vinna upphandlingarna.

Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg visar översiktsstudier, som främst avser förhållanden i USA, antingen att det inte är någon skillnad mellan vinstsyftande och icke-vinstsyftande verksamhet eller att icke-vinstsyftande verksamhet har en högre kvalitet än vinstsyftande sådan.

Konsekvenser av konkurrens och fler fristående utförare för verksamheternas utfall och fördelning

Studier där man försökt skatta effekterna av ökad konkurrens och fler fristående utförare och huvudmän för verksamheternas utfall och fördelning har främst berört grundskolan och vårdvalsreformerna inom primärvården.

En omfattande forskning har analyserat vilka effekter möjligheten att välja skola och de allt fler enskilda huvudmännen har haft för kunskapsresultaten inom grundskolan. Några säkra slutsatser är inte möjliga att dra utifrån forskningen eftersom det finns stora metodologiska problem förknippade med att göra den här typen av effektstudier. Forskning gjord på svenska förhållanden indikerar dock att konkurrensen inom grundskolan kan ha givit upphov till små men positiva effekter på elevernas kunskapsnivåer. Andra forskare har dock argumenterat för att det finns övergripande systemeffekter av konkurrensen som inte fångas i de effektstudier som genomförts och som kan ha haft negativa effekter på skolans resultat och bidragit till de stora försämringar som svenska elever uppvisat i de internationella kunskapsmätningarna. Dessa forskare bedömer bl.a. att konkurrensen givit upphov till en styrning av skolan som medfört ökad administration, vilket i sin tur haft negativ effekt på skolornas arbete.

När det gäller hur konkurrensen och den ökande andelen fristående skolor påverkat skolans likvärdighet och fördelning pekar den svenska forskningen i olika riktningar. Det finns forskning som visar att likvärdigheten försämrats genom att betydelsen av elevernas familjebakgrund för kunskapsresultaten har ökat i sedan 1990-talets början. Det finns också forskning som visar att familjebakgrundens betydelse inte har förändrats. Däremot finns tydliga indikationer på att konkurrensen och den ökande andelen fristående skolor har haft segregerande effekter, bl.a. genom att resultatskillnaderna ökat mellan skolorna. Det finns även indikationer på att kvalitetskillnaderna är större mellan fristående grundskolor än mellan kommunala sådana.

När det gäller vårdvalsreformen inom primärvården visar uppföljningar att tillgängligheten har ökat inom vissa områden men att den är ojämnt fördelad i landet. Uppföljningarna visar inte på några tydliga effekter på kontinuiteten i vården eller den patientupplevda

kvaliteten. Det saknas uppföljningar av om vårdvalet påverkat den medicinska kvaliteten. När det gäller vårdvalets fördelningseffekter varierar resultaten mellan olika uppföljningar. Det kan bl.a. bero på att dessa effekter varierar beroende på hur landstingen utformat sina ersättningssystem.

Konsekvenser för effektivitet och kostnader

Erfarenheterna av hur en större andel privat regi påverkar effektiviteten eller kostnaderna pekar i olika riktning och förefaller variera mellan olika områden. Det finns dock studier avseende anbudsupphandling inom hälso- och sjukvården och inom äldreomsorg som indikerar att konkurrensen kan ha lett till högre produktivitet, bl.a. genom ökad besöksfrekvens i vården. Om detta inneburit en ökad effektivitet är dock svårare att avgöra. Beroende på hur man mäter och bedömer att kvaliteten i verksamheten har förändrats kan man komma till olika slutsatser. En vanlig erfarenhet är dock att det är svårt att kontrollera för eventuella kvalitetsförändringar. Det finns dock studier, bl.a. inom äldreomsorgen, där de kvalitetsbedömningar som gjorts indikerar att anbudsupphandling kan ha inneburit ökad kostnadseffektivitet.

Det finns även indikationer på att valfrihetssystem och den ökande andelen privata utförare på vissa områden kan ha bidragit till ökade totala kostnader. Det tydligaste exemplet är inom assistansen för personer med funktionsnedsättning men indikationer finns även inom delar av äldreomsorgen. En möjlig förklaring kan vara att valfrihetssystem i kombination med vinstsyftande företag gör att utförarna och brukarna av olika välfärdstjänster har ett gemensamt intresse av att öka utbudet och konsumtionen av en tjänst och sätter press på den offentliga finansiären att öka utgifterna. Detta kan ha negativ påverkan på den samhällsekonomiska effektiviteten, dvs. att samhällets resurser används på rätt sätt och går till rätt ändamål.

Konkurrensen har haft segregerande effekter eller bidragit till segregation

Det finns tydliga indikationer på att konkurrensen och/eller den ökande andelen verksamhet som privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården har haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Det tar sig bl.a. uttryck i att skillnaderna i genomsnittliga resultat mellan skolor ökar och att privat och offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Inom omsorgsverksamheterna saknas kunskaper om vilka effekter utvecklingen har haft för fördelningen av välfärdstjänsterna.

Mot bakgrund av att välfärdsverksamheterna ska utjämna skillnader i samhället och fördelas efter behov är det enligt utredningens mening oroväckande att reformerna har haft segregerande effekter. Det finns flera risker förknippade med en ökad segregation, särskilt inom skolväsendet, där det bl.a. kan påverka den sociala sammanhållningen i samhället.

8. Välfärden är ingen vanlig marknad

8.1. Inledning

De reformer som möjliggjort konkurrens och en ökande andel privata utförare har motiverats med att de stärker effektiviteten, kvaliteten, valfriheten och mångfalden inom välfärden.

Att valfriheten att välja olika utförare har ökat sedan 1990-talets början är tydlig. När det gäller kvalitet och effektivitet är resultaten som framgår av avsnitt 7 betydligt mer osäkra. Kunskaperna om vilken betydelse förekomsten av vinstssyftande företag har haft för välfärdsverksamheternas kvalitetet och effektivitet är ännu mer begränsad. Utvecklingen under 2000-talet har dock inneburit att ett antal stora vinstsyftande koncerner vuxit på flera välfärdsområden.

Utredningen kan utifrån redovisningen i avsnitt 5 även konstatera att de företag som är verksamma inom den offentligt finansierade välfärdsektorn har högre avkastning på både eget och totalt insatt kapital i verksamheterna jämfört med annan tjänsteverksamhet. Utredningen bedömer även att de företag som är verksamma inom välfärdssektorn i större utsträckning än andra tjänsteföretag gör ”övervinster”, dvs. vinster som överstiger den marknadsmässiga ersättningen för operativt kapital.

Inom den ekonomiska forskningen finns en omfattande litteratur som berör för- och nackdelar med konkurrens och marknadslösningar inom olika sektorer, främst utifrån ett effektivitetsperspektiv. Dessa analyser visar i allmänhet att resultaten beror på marknadsförutsättningarna på olika områden. För ”vanliga” varor och tjänster brukar det antas att verksamhet som bedrivs av privata vinstsyftande företag under konkurrens i allmänhet leder till högre produktivitet än verksamhet som drivs inom ramen för offentliga monopol. Frånvaron av belägg för tydliga effektivitets- eller kvali-

tetsvinster kombinerat med förekomsten av övervinster kan därför bero på att marknadsförutsättningarna för de offentligt finansierade välfärdstjänsterna skiljer sig från de för många andra varor och tjänster. Inom forskningslitteraturen brukar dessa marknader ofta benämnas kvasimarknader.1 Utredningen ska i detta avsnitt beskriva hur de marknader som utvecklats på välfärdsområdena skiljer sig från andra marknader. I avsnittet diskuteras också för- och nackdelar med vinstsyftande företag på dessa marknader.

8.2. Vanliga marknader och välfärdens marknader

I en marknadsekonomi utgör marknaden den huvudsakliga fördelningsmekanismen för varor och tjänster. Marknadens aktörer bestämmer genom det samlade utbudet och efterfrågan tillsammans hur mycket som produceras av varje vara eller tjänst och till vilket pris. Fördelningen bestäms av konsumenternas önskemål och betalningsförmåga.

Marknader kan se ut på många olika sätt. En variant är den s.k. perfekta konkurrensmarknaden som ofta används som en utgångspunkt i ekonomiska analyser av marknader. En sådan marknad karakteriseras bl.a. av att producenterna är så många och så små att ingen enskild producent kan påverka marknadspriset. Om perfekt konkurrens råder föreligger inte heller några inträdes- eller utträdeshinder på marknaden. Vidare har både producenter och konsumenter kostnadsfri tillgång till fullständig information om de alternativ som finns.

Den perfekta konkurrensmarknaden brukar i den ekonomiska teoribildningen antas leda till ett samhällsekonomiskt effektivt2resultat. Marknadspriset på en sådan marknad ger producenterna full kostnadstäckning för produktionen, men inga övervinster. Detta innebär att producenten kan betala marknadsmässig ersättning för såväl insatsvaror och personal som för det kapital som behövs i produktionen.

1 Se Le Grand, Julian and Will Bartlett, Quasi-markets and Social policy, 1993. 2 Det bör observeras att detta effektivitetsbegrepp bygger på individernas preferenser och därmed skiljer sig från det effektivitetsbegrepp som utvecklades i kapitel 7.

I verkligheten är det ytterst få marknader där det råder perfekt konkurrens. Om det föreligger stordriftsfördelar i produktionen av en vara eller tjänst kan det exempelvis uppstå monopol eller oligopolsituationer.

8.2.1. Olika former av marknadslösningar på välfärdsområdet

Marknadslösningar eller kvasimarknader för välfärdstjänster uppstår när en upphandlande myndighet väljer att lägga ut sådana tjänster på privata aktörer eller då det inrättas nationella godkännandesystem för privata aktörer. Detta kan ske på i huvudsak två sätt, dels genom offentlig upphandling och dels genom inrättandet av valfrihetssystem. Offentlig upphandling kan ske genom att myndigheten tilldelar kontrakt eller ingår ramavtal. När upphandling genomförs genom ramavtal kan den upphandlande myndigheten välja att tilldela kontrakt efter en förnyad konkurrensutsättning. Detta innebär att det uppstår konkurrens mellan leverantörerna inte bara i samband med ingåendet av själva ramavtalet utan också vid tilldelning av enskilda kontrakt enligt ramavtalet.

I ett valfrihetssystem konkurrerar utförare om brukarna. Den offentliga finansieringen följer brukarens val enligt ett förutbestämt ersättningssystem. I valfrihetssystem är alltså ersättningen bestämd från början och utförarna konkurrerar därför med det brukarna uppfattar som kvaliteten på den tjänst de erbjuder. Inom ett valfrihetssystem tävlar de privata aktörerna inte om ett speciellt kontrakt utan kan, om de uppfyller de fastställda kraven, välja att etablera sig var de vill inom valfrihetssystemet.

8.2.2. Välfärdsmarknadernas särdrag

De marknadslösningar som utvecklats för välfärdstjänster (vård, skola och omsorg) skiljer sig från vanliga marknader i viktiga avseenden. Nedan beskrivs några av de särdrag som präglar välfärdsmarknaderna och vilka konsekvenser detta har för konkurrensen och effektiviteten på dessa.

Den offentliga finansieringen

Välfärdens marknader kännetecknas av att de som åtnjuter tjänsterna inte är de som direkt finansierar dem. Istället finansieras tjänsterna av det offentliga genom skattesystemet. Eftersom välfärdstjänster i Sverige och flertalet andra länder i västvärlden betraktas som grundläggande rättigheter ska alla oavsett betalningsförmåga beredas tillgång till sådana välfärdstjänster efter behov. Den offentliga finansieringen innebär att efterfrågan på de marknader för välfärdstjänster som skapats inte bestäms av konsumenternas eller brukarnas betalningsförmåga eller betalningsvilja utan av offentliga budgetbeslut. Det innebär också att tjänsternas ”pris”, dvs. ersättningen till utförarna fastställs av den offentliga aktören.

Det innebär också att de prissänkningar som på vanliga marknader kan komma kunderna till del p.g.a. effektiviseringar inte nödvändigtvis gör det på välfärdens kvasimarknader. Det gäller i synnerhet i valfrihetssystem som exempelvis tillämpas inom skolväsendet. Besparingar som uppstår på grund av effektiviseringar i ett sådant system kommer inte skattebetalarna tillgodo utan hamnar i stället hos utföraren i form av vinst.3

Inträdeskrav

Marknaderna för välfärdstjänster skiljer sig även genom att det offentliga har ett stort inflytande över vilka producenter som får delta, antingen genom sin tillståndsgivning eller genom de krav som ställs på entreprenörer. Att det finns inträdeskrav och kontroller för är viktigt för att upprätthålla en god kvalitet på de tjänster som utförs men begränsar också utbudet och kan därmed minska konkurrensen.4 Det finns med andra ord en inbyggd motsättning mellan att å ena sidan att upprätthålla kvalitet genom inträdeskrav och å andra sidan att skapa konkurrens genom många utförare.

3 Hartman, Laura, Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? (Hartman) 2011. 4 Hartman, Laura, Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? (Hartman) 2011.

Mångdimensionell och svårdefinierad kvalitet

Välfärdstjänsternas kvalitet är ofta mångdimensionell och svår att definiera. Som framgick av redovisningen i avsnitt 7 har det visat sig vara svårt att definiera och mäta kvaliteten i olika välfärdsverksamheter. Den kvalitetsinformation som trots allt finns är sällan lättillgänglig för beställare eller brukare. Det gör det svårt både för brukarna och för de offentliga beställarna att avgöra kvaliteten på en tjänst och därmed göra informerade val. När finansiären eller brukarna inte kan avgöra kvaliteten på tjänsten finns en risk för att oseriösa utförare utnyttjar detta och sänker kvaliteten för att öka sin vinst. För enskilda brukare kan ofta rekommendationer, marknadsföring eller geografisk plats ligga till grund för de val man gör snarare än en helhetsutvärdering av kvalitetsinformation. Svårigheterna att få tillgång till korrekt och relevant information om de alternativ som finns torde därför missgynna konkurrensen på de marknader som utvecklats på välfärdsområdena.

Svårigheten att mäta och följa upp kvaliteten gör det svårt för offentliga beställare att formulera kvalitetskrav i kontrakt som är möjliga att kontrollera efterlevnaden av. Det försvårar även möjligheten att kontrollera att verksamheten ligger i linje med de mål och krav som regleras i lagen.5

Att kvaliteten i välfärdstjänsterna ofta är mångdimensionell och svår att definiera torde även vara en viktig orsak till att upphandlingsprocesser av sådana tjänster tenderar att vara komplicerade och krävande. Det tar sig uttryck i att förfrågningsunderlag och kontraktshandlingar ofta är omfattande och kostsamma att administrera. Dessa faktorer kan även leda till höga administrationskostnader för utförarna som leder till att mindre aktörer avstår från att delta. Erfarenheter visar att upphandlingsprocesserna inom välfärdsområdena ofta gynnar stora aktörer.6 Andelen stora och mycket stora utförare har som beskrivits i avsnitt 3 ökat i den svenska välfärden.

5 Denna problematik har också uppmärksammats inom den ekonomiska forskningen när det handlar om vilken verksamhet som kan eller bör utföras av privata utförare. Donahue menar exempelvis att privatisering endast är fördelaktig när den aktuella tjänstens kvalitet är lätt att beskriva och följa upp samt låg osäkerhet råder. Donahue, John D. Den svåra konsten att privatisera, 1992, SNS förlag. 6 Se Tillväxtverket, Företagens deltagande i offentlig upphandling, 2015, Företagarna, Stora upphandlingar och små företag, 2011. Konkurrensverket, Siffror och fakta om offentlig upphandling – Statistik om upphandlingar som genomförts under 2014, s. 61 ff. SOU 2013:12.

Det finns sammantaget anledning att anta att detta leder till att transaktionskostnaderna på välfärdsmarknaderna är högre än på många andra typer av marknader. Transaktionskostnader är kostnader som uppkommer vid ett ekonomiskt utbyte och finns på alla typer av marknader. Kostnaderna består i den tid och det arbete som både köpare och säljare måste lägga ned för att få till stånd en affär.

För den offentliga beställaren består kostnaderna i kostnader för upphandlingar, tillståndsgivning, tillsyn och kontroll samt uppföljning. Ju mer beställaren anstränger sig för att noggrant ställa krav och följa upp dessa desto högre riskerar transaktionskostnaderna att bli. Det finns med andra ord en inbyggd motsättning mellan hög kvalitetskontroll och låga transaktionskostnader.

I ett valfrihetssystem kan en del av de transaktionskostnader som är förknippade med upphandling undvikas. I ett sådant system tillkommer dock brukarnas kostnader för att göra ett aktivt val. Dessa kostnader består främst i den tid brukaren behöver lägga ned för att skaffa tillförlitlig och tillräcklig information om olika alternativ. För utförarna kan valfrihetssystem innebära kostnader för marknadsföring.

Välfärdsverksamhet innehåller myndighetsutövande inslag

Välfärdsverksamheterna skiljer sig från annan tjänsteproduktion genom att de kan innehålla moment av myndighetsutövning. Det krävs särskilt lagstöd för att överlämna myndighetsutövning till privata utförare. Detta är inte vanligt, men det förekommer på vissa områden. Inom skolväsendet är betygsättning ett exempel på myndighetsutövning som överlämnas till privata utförare. Även inom andra välfärdsområden finns uppgifter som utan att innebära direkt myndighetsutövning kan ha stor betydelse för den enskilde exempelvis olika former av underlag för beslut och intyg.

Kontinuitet värderas ofta högt

Ett annat utmärkande drag för flera av välfärdstjänsterna är att de konsumeras under en lång tidsperiod och innebär personliga relationer. Kontinuitet i tjänstens utförande är därför ofta en viktig kva-

litetsdimension. Från flera av välfärdsområdena vet vi att val och omval används i liten utsträckning. Det kan finnas starka skäl för brukare, elever och patienter att inte byta utförare trots att andra erbjuder bättre kvalitet. Sådana skäl kan vara t.ex. att verksamheten ligger nära hemmet, att en elev har goda vänner på en skola eller att en brukare har vant sig vid personalen i hemtjänsten. Viss välfärdskonsumtion är också mer eller mindre oåterkallelig, en elev kan inte gå om hela gymnasieskolan och en patient som fått komplikationer till följd av en vårdinsats kan inte i efterhand välja en bättre insats.

Det förhållandet att kontinuitet i konsumtionen av välfärdstjänster ofta värderas högt gör att kostnaderna för att avveckla även dåligt fungerande verksamheter kan bli höga. När kontinuitet värderas högt och kostnaden för att byta utförare därmed är höga kan brukarna inom ett valfrihetssystem komma att undvika att göra omval även om en verksamhet håller låg kvalitet. Värdet av kontinuitet gör att utträde från välfärdsmarknader i praktiken ofta inte fungerar, vilket i sin tur försvagar dessa marknaders funktionssätt. Mekanismer som antas skapa goda effekter på andra marknader, t.ex. att de som inte erbjuder en tillräckligt attraktiv tjänst går i konkurs eller avvecklar verksamhet som inte är tillräckligt lönsam, kan inom välfärden drabba brukare, patienter, barn och elever hårt. I detta sammanhang kan nämnas de konsekvenser som konkursen för JB-koncernen inom skolväsendet och nedläggningen av BB Sophia i Stockholm haft.

Bristsituationer begränsar konkurrensen

Konkurrensen på välfärdens marknader kan också begränsas om det föreligger en bristsituation som det ofta gjort inom exempelvis äldreboenden och i förskolan. Det gör att marknadsmekanismen som innebär att sämre utförare tvingas ut från marknaden, eller får en mindre andel av den, kan sättas ur spel. Även verksamheter med låg kvalitet kommer att finnas kvar om det råder en bristsituation.

Risk för brukarselektering

För att konkurrens ska ske på lika villkor och valfriheten ska komma alla till del bör det finnas begränsade möjligheter för utförare att välja bort kostsamma brukargrupper eller attrahera lönsammare grupper av brukare (”plocka russinen ur kakan”). Det sistnämnda kan röra sig om brukare med mindre behov än genomsnittet och som därför ger upphov till lägre kostnader. Sådana lägre kostnader kan, om inte ersättningssystemen justerar för detta, skapa övervinster hos utförare. När det gäller risk för brukarselektering framgår det av avsnitt 7 att privat och offentligt drivna verksamheter inom hälso- och sjukvården och inom skolväsendet drar till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Vad detta beror på är inte utrett men det kan bero både på aktiv kundselektering genom hur verksamheter exempelvis lokaliseras eller marknadsförs men också på brukarnas fria val.7 På skolområdet bedömde IFAU 2015 att det är sannolikt att urvalsgrunder, som exempelvis kötid, och information riktad till föräldrar påverkar vilka elevgrupper som utövar ett aktivt skolval, och vilka elever som ges plats i populära skolor med högt söktryck.8

8.3. Vinstsyftets för- och nackdelar

Vinstsyftet är i marknadsekonomin grundläggande och utgör även en central utgångspunkt i aktiebolagen som utgör den dominerande associationsformen inom det privata näringslivet. Från studier av många marknader vet vi att konkurrens mellan vinstsyftande producenter ofta leder till effektivitetshöjande och produktutvecklande innovationer, vilket på lång sikt är betydelsefullt för samhällets ekonomiska utveckling.9 Som framgår av avsnitt 7 är dock kunskaperna om vilken betydelse vinstsyftet har för hur företag inom välfärdssektorerna agerar begränsade.

7 Hartman, Laura, Slutsatser i: Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? (Hartman) 2011, s. 270. 8 Böhlmark, Anders, Helena Holmlund och Mikael Lindahl, Skolsegregation och skolval, IFAU 2015, s. 17. 9 E. G. Mueller, Dennis Profits, Entrepreneurship and public services i: Vinster, välfärd och entreprenörskap (Eklund) 2015.

Det förefaller dock rimligt att anta att vinstsyftande aktörer reagerar starkare på finansiella incitament än andra typer av aktörer. En fördel med detta är att de bättre eller snabbare tar tillvara möjligheter till ekonomiska effektiviseringar. Ekonomiska effektiviseringar som, under vissa förutsättningar, kan komma allmänheten tillgodo.

På de marknader som utvecklats på välfärdsområdet bedömer dock utredningen att vinstsyftet har stora risker. När flera aspekter av kvalitet är viktiga och alla inte går att mäta skapas incitament att enbart leverera sådan kvalitet och sådana egenskaper som faktiskt mäts och ersätts. Det starkare finansiella incitamentet som är förknippade med vinstsyftande aktörer gör att risken för ett sådant beteende är större än hos andra typer av aktörer. Det ligger i sakens natur att det är svårt att belägga i vilken utsträckning sådant beteende faktiskt förekommer. Hanspers & Mörk refererar dock internationell forskning som visat att vinstdrivande förskolekedjor hade högre kvalitet avseende de faktorer som lättare kunde observeras än avseende andra faktorer.10

En annan risk är att starka finansiella incitament bidrar till segregering eftersom ett företag som kan attrahera brukargrupper som är förknippade med låga kostnader kan hålla nere kostnaderna för att öka sina rörelsemarginaler. Som framgår av avsnitt 7 finns tydliga indikationer på att konkurrensen och/eller den ökande andelen privat regi inom skolväsendet och inom hälso- och sjukvården haft segregerande effekter eller bidragit till segregation. Privata och offentligt drivna verksamheter tenderar att dra till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. I många välfärdsverksamheter är den socioekonomiska bakgrunden hos brukarna förknippad med olika kostnader. Att privata utförare drar till sig lågkostnadsgrupper är troligen en bidragande faktor till de övervinster som vinstsyftande företag gjort på välfärdsområdena.

Det finns även en risk att vinstsyftet påverkar de delar av välfärdsverksamheterna som innebär myndighetsutövning eller har betydelse för beslut som innebär myndighetsutövning. Inom skolväsendet handlar det om betygssättningen och inom andra väl-

10 Hanspers & Mörk, Förskola i Hartman, Laura (red) Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? 2011, s. 61.

färdsområden kan det t.ex. handla om underlag som ligger till grund för myndighetsbeslut.

De starkare finansiella incitamenten gör även att vinstsyftande aktörer har tydligare drivkrafter att växa och ta marknadsandelar. För företaget kan det innebära att konkurrensen minskar och att de kan utnyttja eventuella skalfördelar i verksamheten och därmed sänka styckkostnaderna. Som visades i avsnitt 2 har välfärdssektorerna kommit att allt mer präglas av ett antal stora utförare vars marknadsandelar vuxit.

En utveckling mot större aktörer kan både ha positiva och negativa konsekvenser. Om företag kan utnyttja skalfördelar kan det leda till en mer kostnadseffektiv verksamhet. Allt större aktörer riskerar dock leda till minskad konkurrens, mångfald och valfrihet för brukarna. Det finns även indikationer på att tillväxten av stora aktörer kan förklaras av andra faktorer än eventuella skalfördelar i kärnverksamheten. Det kan snarare handla om att stora aktörer har möjlighet att anställa specialkompentens för att vinna upphandlingar och hantera andra processer. Stora aktörer har även större möjligheter till skatteplanering som sänker kostnaderna och ökar överskotten (mer om detta i avsnitt 5.4.1). Ett sådant beteende har statsfinansiellt negativa effekter.

8.4. Slutsatser och sammanfattning

I detta kapitel har de marknader som utvecklats för offentligt finansierade välfärdstjänster beskrivits och analyserats.

Konkurrens mellan vinstsyftande företag kan på vanliga marknader leda till ökad effektivitet. De marknader som utvecklats för de offentliga finansierade välfärdstjänsterna skiljer sig i viktiga avseenden från vanliga marknader och kan betraktas som en form av kvasimarknader. Det finns både teoretiska skäl och empiriska indikationer som tyder på att dessa marknader har egenskaper som gör att konkurrensens positiva effekter ofta inte realiseras.

Välfärdstjänsterna är inte vilka tjänster som helst. Deras grundläggande betydelse för medborgarnas liv och hälsa, samt för hela samhällets funktion, innebär att konsekvenserna vid olika slags misslyckanden kan bli stora. Det gör bl.a. att behovet av offentlig kontroll är stort vilket kan leda till höga transaktionskostnader

som motverkar konkurrens och effektivitet. Välfärdstjänsternas kvalitet är också vanligtvis svår att beskriva och följa upp vilket bl.a. leder till att brukarna och beställarna ofta inte har tillräcklig information för att göra de rationella val som krävs för att skapa effektiva marknadslösningar.

Utredningen bedömer att de risker och problem som är förknippade med välfärdens kvasimarknader förstärks av närvaron av företag som drivs av vinstsyfte. Vinstsyftande företags starkare finansiella drivkrafter kan bidra till ökad effektivitet men är samtidigt förknippade med stora risker. En sådan risk är att kvalitet som är svår att definiera och mäta nedprioriteras för att minska företagens kostnader och därmed öka företagens möjligheter att göra vinst. Vinstsyftande företag riskerar även att leda till en ökande marknadskoncentration som medför försämrad konkurrens och mångfald inom välfärden.

Det bör dock framhållas att många aktörer som är verksamma inom välfärden, inte minst idéburna sådana har andra drivkrafter än vinstsyftet, se vidare avsnitt 14.

Utredningens bedömning är att de problem och risker som redovisats ovan är generella för alla välfärdsområden vilket främst hänger samman med den huvudsakligen offentliga finansieringen och med svårigheterna att definiera, mäta och följa upp kvaliteten på välfärdens tjänster.

Vilka risker och problem som är störst varierar dock något mellan välfärdsområdena, dels beroende på egenskaper hos de olika välfärdsområdena och dels på hur de har reglerats. Beroende på om man valt att utforma kvasimarknader med hjälp av upphandling eller valfrihetssystem uppstår olika slags risker.

Inom skolväsendet ligger särskilt stora problem och risker, enligt utredningens mening, i det incitament till segregation som vinstsyftet ger. En segregation som bl.a. riskerar att försämra möjligheten att uppnå skollagens mål om en likvärdig skola. Ersättningssystemet för fristående skolor innebär också att eventuella effektivitetsvinster inte kan komma det offentliga tillgodo. I systemet finns få mekanismer för att kräva en högre kvalitet än det golv som lagstiftningens krav utgör.

Även inom hälso- och sjukvården finns risk för att vinstsyftande vårdgivare riktar in verksamhet på grupper som är förknippade med låga kostnader och därmed ger upphov till en segregerad hälso- och

sjukvård. Inom den komplexa verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården är risken för att aktörer endast strävar efter att de mål som följs upp eller utgör grund för ekonomiska ersättningssystem särskilt stor. Detta kan ha menliga effekter på den övergripande effektiviteten i verksamheten. Förekomsten av vinstsyftande aktörer innebär därför att väldigt höga krav ställs på hur uppföljningen genomförs och hur ersättningssystemen utformas inom hälso- och sjukvården.

Inom omsorgsverksamheterna gör det förhållande att det ofta är svårt att definiera och följa upp kvaliteten i verksamheterna att det finns en särskild risk för att vinstsyftande vårdgivare drar ned på kvaliteten, exempelvis genom att minska bemanningen. Avsaknaden av tydliga kvalitetsmått gör det också svårt att komma åt bristande kvalitet trots uppföljning och tillsyn.

DEL B

En välfärd som värnar mångfald inte vinstintressen

9. Skäl för en reglering av vinster i välfärden

9.1. Välfärden finansieras gemensamt

I Sverige finansieras välfärden, dvs. skola, vård och omsorg, till övervägande del gemensamt via skatteinbetalningar. Att upprätthålla ett gemensamt finansierat välfärdssystem ställer krav. Systemets solidariska utformning kan utmanas av bl.a. förändringar i demografin eller en bristande tilltro från medborgarnas sida. För att systemet ska fungera krävs att det upplevs som legitimt av medborgarna.

Under de senaste decennierna har en allt större andel av välfärden kommit att utföras av privata aktörer. Till skillnad från i många andra länder så är den övervägande delen av aktörerna vinstsyftande privata företag. I vissa fall kan ägarna i slutändan vara fonder och riskkapitalbolag som organiserar sina bolag i stora koncerner och vars verksamhet spänner över hela världen.

Förekomsten av företag som ytterst syftar till att generera vinst medför enligt utredningens bedömning att det införts incitament i välfärden som riskerar att komma i konflikt med de mål som satts upp för skola, vård och omsorg. Resurser som är avsedda för välfärden går till vinst i stället för att utveckla verksamheten. Genom att tillåta obegränsade vinstuttag i välfärden, utan att någon tillsynsmyndighet eller annan instans har möjlighet att granska företagens ekonomi eller reagera om stora summor lämnar verksamheten, ökar också risken för att oseriösa aktörer genom bedrägerier eller andra former av kriminalitet försöker föra ut medel från välfärden. Att införa en reglering som hanterar de avarter i form av övervinster som förekommit i välfärden kan stärka förtroendet för de privata aktörer som väljer att stanna i sektorn men också tilltron till välfärdssektorn i stort.

Som utredningen beskriver i avsnitt 5 så är lönsamheten för de privata aktörerna inom välfärden hög i jämförelse med lönsamheten på andra marknader. Utredningen bedömer att det beror på att de privata aktörerna inom välfärden agerar på en s.k. kvasimarknad. Enligt utredningens mening bör de medel som är avsedda för välfärden som huvudregel användas i välfärdsverksamheten. De övervinster som görs i sektorn innebär att mindre resurser kommer välfärden till godo. Genom att återinvestera övervinster i verksamheten skapas förutsättningar för att utveckla verksamhetens kvalitet.

9.2. Välfärdsystemens legitimitet

Att välfärdstjänsterna finansieras med offentliga medel och att aktörerna utför uppgifter som i första hand åligger det allmänna, innebär att välfärden är en angelägenhet för alla medborgare. Sverige har ett högt skattetryck. Detta har generellt accepterats av medborgarna eftersom det inneburit att medborgarna fått tillgång till en mycket väl utbyggd välfärd. Det finns en berättigad förväntan om att offentliga medel används för avsedda ändamål. En förutsättning för att medborgarna ska vara beredda att avstå skattemedel är att de verkligen upplever att pengarna används i välfärden.

SOM-institutet har undersökt svenska folkets attityd till vinster i välfärden. År 2015 var närmare 59 procent av det svenska folket för ett förbud mot vinstutdelning inom skattefinansierad vård, skola och omsorg.1

Av en tidigare SOM-undersökning från 2013 framgår att även de som själva nyttjade privata alternativ eller hade nära anhöriga som gjorde det var negativa till vinstutdelning. Samtidigt ansåg cirka 70 procent av de som besvarat enkäten att det var viktigt med valfrihet inom barnomsorg, skola, sjukvård och äldreomsorg. Även de som tyckte att det var ”mycket viktigt” med valfrihet ansåg emellertid att det inte skulle vara tillåtet med vinstutdelning. Som alternativ till verksamhet som drivs av kommuner och landsting/regioner ville majoriteten av de som besvarat SOM-institutets

1 SOM-institutet Svenska trender 1986–2015 s. 49.

enkät inte se vinstdrivande företag utan ideella eller andra icke- vinstsyftande organisationer.2

Undersökningarna understryker att det finns en risk att välfärdens legitimitet undermineras om stora delar av de offentliga resurserna tas ut från välfärden och delas ut till ägarna av de privata företagen. Detta gäller särskilt när många av de stora välfärdsaktörerna bedriver sin verksamhet i sådana former att deras intäkter inte ens beskattas i Sverige och de därmed inte själva, i samma utsträckning som andra, bidrar till välfärdens finansiering.3

Allmänhetens generella förtroende för offentliga institutioner och tillgången till välfärdstjänster har betydelse för samhällets funktion som helhet.4 En bristande tilltro till barnomsorg och äldreomsorg kan t.ex. medföra att människor går ner i arbetstid. En bristande tilltro riskerar också att bryta upp den solidariska finansieringen av den välfärd som är till för alla och ska fördelas efter behov. Under de senaste åren har t.ex. andelen privat finansierade sjukvårdsförsäkringar vuxit inom välfärden.5 En ökad privat finansiering riskerar också att påverka viljan att bidra till de gemensamma systemen vilket i sin tur kan påverka kvaliteten i och tilltron till välfärden negativt. Att regleringen av välfärdssektorn utformas så att förtroendet för sektorn upprätthålls kan därmed, enligt utredningens mening, påverka den solidariska finansieringen men också förtroendet för samhället i stort.

9.3. Välfärdsområdet är ingen vanlig marknad

Välfärdsområdet är inte en vanlig marknad. På en fri marknad styr kundernas efterfrågan idealt utbudet av varor och tjänster. Inom välfärden bygger systemet på en solidarisk finansering och tilldelning utifrån behov. Tjänsterna ska fördelas till brukarna utifrån kriterier i lag och deras personliga preferenser ska inte ensamt avgöra fördelningen. Ersättningen till de privata aktörerna bestäms inte heller av brukarnas betalningsvilja. De privata aktörerna inom välfärden verkar

2 Nilsson, Lennart (2014) ”Nej till vinstutdelning – ja till valfrihet i välfärden” i Annika Bergström & Henrik Oscarsson (red) Mittfåra och marginal. Göteborgs universitet: SOMinstitutet. 3 Skatteverkets rapporter om riskkapitalbolag. 4 Långtidsutredningen, SOU 2015:104 s. 307 ff. 5 Sjukvårdsförsäkringsstatistik 2016 Q2, Svensk försäkring.

alltså på en kvasimarknad. I avsnitt 8 utvecklade utredningen vad som kännetecknade en sådan marknad.

De offentligt finansierade välfärdsmarknaderna har vissa särdrag som medför risker för den offentligt finansierade välfärden. Bland annat medför svårigheten med att mäta alla aspekter av kvaliteten i tjänsterna risk för suboptimering genom att aktörer enbart fokuserar på sådan kvalitet som mäts och följs upp och att det uppstår en brukarselektering med negativa konsekvenser. Som utredningen konstaterat i avsnitt 7 har nuvarande system bidragit till segregation. Utredningen bedömer att de starka finansiella drivkrafter som är förknippade med vinstsyftande aktörer gör att dessa problem och risker förstärks. Mot bakgrund av de risker och tydliga indikationer på problem med kvasimarknader med vinstsyftande aktörer som framkommit, anser utredningen att det finns starka skäl för en reglering av hur mycket pengar som ska kunna lämna verksamheten. En sådan reglering kan minska incitamenten för suboptimering, kvalitetssänkningar och brukarselektering, genom t.ex. val av plats för etablering, i syfte att maximera vinsterna.

Utformningen av valfrihetssystemen har inom flera områden medfört att eventuella effektivitetsvinster som de privata aktörerna kan tillgodogöra sig inte leder till minskade kostnader för kommuner och landsting. Det gäller t.ex. systemet för fristående skolor där ett godkännande från Statens skolinspektion innebär en skyldighet för kommunen att ge bidrag som motsvarar de egna kostnaderna till huvudmannen för den fristående skolan. Kommunen kan inte ställa egna kvalitetskrav på verksamheten. Kommunen kan därmed inte anpassa bidraget efter de kostnader eller den kvalitet den fristående skolan har. Kommunen kan vara skyldig att betala ett bidrag som i den kommunala skolan syftar till att åstadkomma en högre kvalitet än den som följer av lagar och andra regler men kan trots det inte kräva att den fristående skolan håller en högre kvalitet än andra skolor. Eventuella effektivitetsvinster eller kvalitetssatsningar riskerar därför att inte återinvesteras i kvalitet utan i stället leda till att mer pengar lämnar välfärdsverksamheten.

9.4. Grund för en bättre styrning av välfärden

Ett alternativ till en vinstreglering som lyfts fram är att utveckla mätning och uppföljning av kvalitet. De risker vinstintresset skapar kan i viss utsträckning motverkas genom en ökad detaljreglering av verksamheten eller av att ersättningssystemen utvecklas.

Utredningen instämmer i att det är viktigt att tydliga kvalitetskrav ställs och kommer i sitt slutbetänkande att återkomma till hur dagens kvalitetskrav kan utvecklas. Utredningen bedömer dock att de problem och risker som kunnat konstateras i nuvarande system inte kan lösas endast genom att ställa bättre kvalitetskrav eller utveckla uppföljningen av dessa.

Ett skäl för denna bedömning är de svårigheter att mäta och följa upp kvalitet i välfärdsverksamhet som visades i avsnitt 7. Som visades där är det ofta är svårt att mäta det objektiva utfallet av verksamheterna inom välfärden om man med det menar sådant som hur verksamheterna påverkar elevers kunskapsnivåer, patienters hälsa eller omsorgstagares trygghet.

Välfärdstjänsternas komplexa kvaliteter gör det också svårt att utforma regelverk, kontrakt och ersättningssystem så att konkurrensen inte försvagas, att kvalitet och effektivitet stärks, opportunistiskt beteende motverkas och medborgarnas tillgång till välfärden blir likvärdig. Detta leder till att kostnaderna för att skapa och upprätthålla välfungerande kvasimarknader inom välfärden blir relativt höga.

Utredningen konstaterar i avsnitt 7 och 8 att nuvarande system bidragit till segregation och att förekomsten av vinstsyftande aktörer medför större risker, i detta avseende, genom att dessa aktörer har incitament att ”plocka russinen ut kakan”. Erfarenheten visar att utvecklingen på många välfärdsområden gått mot en styrning med allt mer detaljerade krav på verksamheten, vilket medfört administrationskostnader.6 De mått som använts har i många fall även blivit styrande i verksamheterna. När det gäller den svenska hälso- och sjukvårdens styrning konstaterar exempelvis den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården att de detaljerade ersättningssystemen innebär en risk

6 Se exempelvis Hall, Patrik, Managementbyråkrati – organisationspolitisk makt i svensk offentlig förvaltning, 2012. Forsell, Anders och Anders Ivarsson Westerberg, Granskningens (glömda) kostnader, Statsvetenskaplig tidskrift 2016 (1).

för ineffektivitet. Samordnaren pekar bl.a. på att en detaljerad styrning konserverar processer, metoder och åtgärder och att arbetsättet blir konformt i stället för att fokusera på det som ger bäst resultat i det enskilda fallet.7

Utredningen bedömer mot denna bakgrund att en reglering som påverkar incitamenten att maximera uttagen ur verksamheten kan leda till ett minskat behov av detaljreglering av välfärdssektorn. En reglering kan därmed ge en grund för bättre och mer ändamålsenlig styrning av välfärden.

9.5. Risk för att offentliga monopol ersätts med privata

Ett motiv till att tillåta vinstsyftande företag i välfärden har, historiskt sett, varit att öka mångfalden och medborgarnas valfrihet. Genom att tillåta flera alternativ skulle medborgarna få valfrihet genom tillgång till en mångfald av aktörer. Utredningen instämmer i vikten av att det ska finnas valfrihet för medborgarna.

Däremot kan diskuteras hur den stora ökningen av vinstsyftande aktörer har påverkat förekomsten av olika alternativ och därmed mångfalden. När beslut om att tillåta privata företag i välfärden fattades på 1990-talet var tanken att valfriheten skulle öka genom att såväl företag som föreningar, kooperativ och andra former av aktörer erbjöd en mångfald av exempelvis pedagogiska metoder och inriktningar inom välfärden. Den idéburna sektorn spelar emellertid fortfarande en väldigt blygsam roll i välfärden. Mindre än tre procent av den verksamhet som köps av kommuner och landsting utförs av icke- vinstsyftande aktörer.8 Även om det på många områden finns exempel på nya utförare har reformen enligt utredningens mening inte lett till den stora mångfald i utbud som var tanken när reformerna infördes. De nya aktörerna erbjuder ofta samma tjänster som kommunen. Valfriheten riskerar då att främst bestå av ett val mellan olika varumärken och mindre ett val av innehållet i tjänsten. En verklig mångfald innebär enligt utred-

7SOU 2016:2, s. 493 ff. 8 SKL, Köp av verksamhet, 2014.

ningen inte bara förekomsten av ett antal olika aktörer utan framför allt att brukarna kan välja mellan tjänster med olika innehåll.

Den övergripande bilden inom sektorn är att utvecklingen går mot att stora koncerner lägger under sig en allt större andel av marknaden. Småföretag, föräldrakooperativ och andra mindre aktörer på området köps i ökande omfattning upp och tas över av koncernbolag som kan vara större än stora kommuner. Det riskerar att leda till en likriktning där företag med ett visst vård- eller skolkoncept tar över allt större andelar av marknaden. Den dåvarande regeringen påpekade i direktiven till Ägarprövningsutredningen att en utveckling mot ett fåtal större bolag som dominerar marknaden är problematisk om den innebär att mångfalden och därigenom valfriheten begränsas.9 Utredningen anser att en fortsatt utveckling mot allt större vinstsyftande aktörer riskerar att leda till en allt större likriktning, vilket riskerar att minska mångfalden för brukarna.

Om målet är att värna en verklig mångfald för medborgarna är det enligt utredningens mening viktigt att försöka vända denna utveckling och stimulera en ordning där idéburna och mindre aktörer som inte primärt driver sin verksamhet i syfte att göra vinst får en större roll. Incitamenten för att använda de offentliga medlen för uppköp av verksamhet behöver också minska.

En reglering av hur de offentliga medlen får användas kan ge bättre förutsättningar för framväxten av en verklig mångfald av alternativ snarare än utbyggnaden av stora välfärdskoncerner.

9.6. Vinster i välfärden behöver regleras

Utredningens bedömning: Nuvarande ordning innebär att en

orimligt stor andel av de skattemedel som är avsedda för skola, vård och omsorg inte används i välfärden. Möjlighet att göra obegränsade vinstuttag ger även felaktiga incitament som riskerar att påverka kvaliteten och styrningen av välfärden negativt. Förekomsten av övervinster i välfärden hotar dessutom sektorns legitimitet och riskerar att leda till bristande mångfald. Det finns därför behov av en reglering av vinster i välfärden.

9 Direktiv 2012:131.

Utredningen kan sammanfattningsvis konstatera att det av flera skäl finns anledning att införa en begränsning av möjlighet till uttag från privata välfärdsföretag som finansieras med skattemedel. Vinstsyftet som incitament riskerar att påverka styrningen av och samverkan inom välfärden samt fördelningen inom olika områden. Dagens utveckling riskerar även att leda till oligopol med stora koncerner vilket inte bidrar till mångfald. Det finns också en risk för att de mål och värden som enligt demokratiska beslut ska styra välfärden kommer att urholkas. Vinstuttagen leder till att allt för mycket av välfärdens resurser inte används i välfärden. Förekomsten av övervinster i välfärden hotar också sektorns legitimitet och en reglering kan öka tilltron till sektorn. Utredningens förslag till hur en reglering av vinster bör utformas redovisas i avsnitt 10.

Alternativ till en vinstreglering

Utredningen har i uppdrag att föreslå ett nytt regelverk som dels kan säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen har övervägt olika alternativa regleringar, bland annat statligt utformade krav på en specifik bemanning eller kvalitet i välfärdsverksamheterna. Dessa alternativ har dock tydliga nackdelar varför utredningen bedömer att de inte är lämpliga för att uppnå det syfte som anges i direktivet. Statligt utformade bemanningskrav riskerar bl.a. att leda till ett icke kostnadseffektivt resursutnyttjande. Som utredningen berört är det också komplicerat att styra genom kvalitetskrav. Ska frågan lösas genom att ytterligare lagkrav på kvalitet ställs riskerar detta leda till ökad administration och i förlängningen minskad effektivitet i verksamheterna. En närmare beskrivning och analys av dessa alternativ redovisas i avsnitt 23.1.1.

En reglering motverkar inte valfrihet

Det är viktigt att framhålla att en vinstreglering inte står i motsatsförhållande till en valfrihet för medborgarna. Förekomsten av vinstsyftande företag är inte någon förutsättning för att skapa kon-

kurrens mellan olika typer av utförare. I exempelvis Danmark går mer än 16 procent av alla grundskolelever i fristående skolor med olika former av pedagogisk inriktning. Detta sker trots att vinstutdelning är helt förbjudet. Generellt i Europa kan också konstateras att det är vanligt med fristående skolor, men att inget annat land än Sverige tillåter att offentliga medel går till vinstsyftande skolor.

När det gäller verksamhet inom vård och omsorg förekommer vinstdrivande verksamhet i andra länder. Andelen icke-vinstsyftande verksamhet är dock generellt större än i Sverige, i exempelvis Tyskland är andelen 49 procent inom sjukvården.10 Det går alltså att skapa en välfärd med en mångfald av aktörer och med valfrihet för medborgarna utan att det offentliga finansierar företag vars vinstuttag är helt oreglerade.

En reglering förhindrar inte företagande

En invändning som framförts mot att reglera hur offentliga medel ska användas är att detta skulle drabba nyföretagande. Det kan finnas många skäl till att starta företag inom välfärdsområdet. Ett bärande skäl till att många entreprenörer startar verksamhet inom området är en önskan om att själva få styra och utforma verksamheten. I en enkätundersökning som Friskolornas riksförbund gjort bland sina medlemmar uppgav t.ex. över 70 procent av de medlemmar som besvarat enkäten att viktiga skäl till att verksamheten startades var att kunna bidra till människors utveckling och inlärning, att kunna erbjuda utbildning av högsta kvalitet och att kunna arbeta självständigt efter egna idéer.11

Tillväxtverket har i en rapport studerat vilka drivkrafter som lett fram till att personer startat aktiebolag inom vårdområdet. Av de 24 intervjupersonerna angav en majoritet att de främsta drivkrafterna för att starta och driva företag inom vården är att man vill få större möjligheter att påverka hur verksamheten ska bedrivas och därmed också kunna ge bättre vård och service. Flera personer framhåller också att det var dags för dem att utvecklas kompetensmässigt både som vårdgivare och företagare. De eventuella eko-

10 Ramböll, konsultapport till Utredningen om ett stärkt civilsamhälle, U 2014:04. 11 Friskolornas riksförbund, Konsekvenser av regleringar av förskolor och skolor, 2014.

nomiska fördelar som skulle kunna bli en effekt av att man bedriver privat verksamhet nämns inte alls av dessa personer. Det finns några företagare som både lyfter fram fördelarna med att kunna utveckla och påverka verksamheten, men även möjligheten att få ekonomiska fördelar om man är villig att arbeta mer. Undersökningen fann att endast ett av de 24 intervjuade företagen styrdes genom tydliga ekonomiska incitament.12

Det är alltså inte främst en önskan om stor ekonomisk avkastning som motiverar dessa företagare. En vinstbegränsning kommer inte att påverka dem som drivs av sådana motiv för att starta en verksamhet. Samtidigt krävs att det finns rimliga möjligheter att få avkastning på det kapital som investeras i företaget. Utredningen har strävat efter att hitta en nivå där merparten av pengarna kan komma verksamheten till godo, men de som vill driva välfärdsverksamhet kan få en rimlig ersättning för de lånekostnader och det egna kapital som investerats i verksamheten.

Utredningen har också valt att rikta förslagen enbart mot de aktörer som vill ha offentlig finansiering. Välfärdsföretag som finansieras på annat sätt kan därmed fortsätta att bedriva sin verksamhet utan att påverkas av regleringen. De som är intresserade av att bedriva verksamhet i sektorn för att de t.ex. vill utveckla kvaliteten eller styra sin egen verksamhet och ändå få en marknadsmässig ersättning för det kapital de investerar ska även fortsatt kunna starta företag och investera i sektorn. De aktörer som investerat i sektorn i främsta syfte att göra övervinster kommer dock försvinna. Utredningen anser att en sådan utveckling kan påverka kvaliteten i sektorn i en positiv riktning.

12 Tillväxtverket, Rapport 0125, 2012.

10. Tillstånd för att få motta offentliga medel

10.1. Offentliga medel ska gå till det de är avsedda för

Som utvecklades i avsnitt 9 anser utredningen att det finns anledning att införa en begränsning av uttagen av medel från privata välfärdsföretag och organisationer som finansieras med offentliga medel. Syftet är att, i enlighet med utredningens direktiv, säkerställa att de offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet i huvudsak används till den avsedda verksamheten.

Att aktörer inom välfärdssektorn bedriver sin verksamhet med ett visst överskott är både rimligt och önskvärt. Enligt utredningens mening bör emellertid överskotten i huvudsak återinvesteras i verksamheten och användas för att utveckla den. Överskott kan t.ex. användas till investeringar i verksamheten, nyanställningar, personalutbildningar eller andra kvalitetshöjande åtgärder som kommer brukare, elever, barn eller patienter till del. Det är emellertid inte rimligt att offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet kan försvinna från verksamheten i form av vinstutdelningar eller andra värdeöverföringar till företagens ägare som vida överstiger en marknadsmässig ersättning för investerarnas risk. Det är inte heller rimligt att överskott används till att finansiera lån som i sin tur används för att köpa upp andra företag eller koncerner.

Utredningens förslag i korthet

I detta avsnitt lämnar utredningen ett förslag om hur en begränsning av uttag från verksamheten kan utformas. Kortfattat innebär förslaget att det införs en begränsning av rörelseresultatet för de aktörer som vill ta emot offentliga medel. En sådan begränsning medför att

merparten av de offentliga medlen kommer att stanna kvar i verksamheten. Värdeöverföringar till exempelvis ägare föreslås begränsas till det tillåtna rörelseresultatet.

Vidare ska den som vill motta offentlig finansiering för att utföra välfärdstjänster ansöka om ett särskilt tillstånd. Tillstånd att motta offentlig finansiering ges till dem som intygar att de framöver kommer att uppfylla kraven på begränsat rörelseresultat och begränsade värdeöverföringar. Krav på tillstånd ställs inte på aktörer vars verksamhet finansieras på annat sätt.

De krav som ställs för att en aktör ska få tillstånd att motta offentlig finansiering ska följas upp i tillsyn.

Alternativa vinsbegränsningsregler som övervägts

Utredningen har övervägt alternativa sätt att begränsa vinster och andra uttag ur den offentligt finansierade välfärden i syfte att säkerställa att de offentliga medel som är avsedda för välfärdsverksamhet i huvudsak används till den avsedda verksamheten. Utredningen beskriver och analyserar i avsnitt 23.1.1 dessa alternativ närmare och redogör kort för skälen till att utredningen inte valt att föreslå något av dem.

Kortfattat kan här nämnas att utredningen har övervägt möjligheten att införa ett krav på syftesparagraf i välfärdsaktörernas bolagsordningar enligt vad som anges i aktiebolagslagen (2005:551) (ABL) med innebörden att syftet med verksamheten är att bedriva och utveckla verksamheten med god kvalitet och att eventuella överskott som huvudregel ska återinvesteras. Utredningen bedömer dock att ett sådant krav riskerar att inte vara tillräckligt för att säkerställa att huvuddelen av de offentliga medlen stannar i välfärdsverksamheten.

Utredningen har också övervägt möjligheten att ställa krav på att välfärdsverksamhet ska bedrivas i särskilda associationsformer, bl.a. i aktiebolag med särskild vinstbegränsning (svb-bolag). Utredningen bedömer att det inte är en lämplig metod, bl.a. för att det skulle förhindra att välfärdsverksamhet bedrivs i förenings- och stiftelseform. En reglering som innebär att välfärdsverksamhet bara får bedrivas i associationsformer som endast finns i Sverige skulle även kunna utgöra en inskränkning av den fria rörligheten inom EU.

Utredningen har vidare övervägt om en vinstbegränsning kan utformas som en utdelningsbegränsning. Utredningen bedömer dock att en sådan inte är lämplig, bl.a. för att den inte skulle säkerställa att överskott verkligen återförs till verksamheten. En utdelningsbegränsning innebär även större möjligheter till kringgående och därmed större behov av mer omfattande regelverk och tillsyn för att förhindra ett sådant kringgående än den reglering utredningen föreslår.

Ett annat tänkbart alternativ är att införa krav på att endast aktörer som bedriver verksamhet utan vinstsyfte ska kunna tilldelas kontrakt i en upphandling. Utredningen har analyserat möjligheterna till en sådan reglering i förhållande till 2014 års upphandlingsdirektiv (se avsnitt 18). Mot bakgrund av de rättsutlåtanden som utredningen tagit del av bedömer dock utredningen att det inte är möjligt att inom ramen för upphandlingsrätten generellt ställa krav på att endast aktörer utan vinstsyfte ska tilldelas offentliga kontrakt. Vissa krav kan visserligen ställas inom ramen för upphandlingar i syfte att säkerställa att eventuell vinst återinvesteras i verksamheten, men utredningens bedömning är att de möjligheterna är allt för begränsade för att ensamma kunna lösa frågan. En begränsning som tillämpas av kommuner och landsting riskerar också att utformas olika över landet.

Utredningens slutsats är, sammanfattningsvis, att det mest ändamålsenliga är det alternativ som redogörs för i detta avsnitt.

10.2. Reglering bör ske genom tillstånd

Utredningens bedömning: Kravet på att offentliga medel ska gå

till det de är avsedda för bör införas inom ramen för en tillståndsprövning. Kravet kan därmed riktas enbart mot de aktörer som vill ha offentlig finansiering. Kravet ska vara utformat så att det kan uppfyllas av aktörer som bedriver verksamhet i olika typer av associationsformer.

Ett frivilligt tillstånd för att få motta offentliga medel

Utredningen har tolkat uppdraget enligt direktiven som att de regleringar som föreslås endast ska riktas mot aktörer som tar emot offentlig finansiering. Utredningen har därför avstått från att införa regler som ska följas av alla aktörer som utför tjänster inom skola, vård och omsorg. För att det ska bli tydligt vilka som omfattas av reglerna så föreslår utredningen en ny form av tillstånd som kan sökas av den som vill ha offentlig finansiering. Befintliga aktörer som inte vill följa de nya reglerna kan avstå från att söka detta nya tillstånd men fortsätta att bedriva sin verksamhet eller någon annan typ av verksamhet. De kommer emellertid inte längre att kunna ta emot offentlig finansiering för att bedriva välfärdverksamhet. Företag och organisationer som är aktiva inom de aktuella områdena men som finansieras på annat sätt än genom offentliga medel, t.ex. vissa plastikkirurger, eller privat finansierade vaccinationscentraler berörs inte alls av utredningens förslag och de kommer inte att behöva ansöka om tillstånd.

Kravet på att offentliga medel ska användas till det de är avsedda för ska därmed ställas inom ramen för en ny tillståndsprocess. Ett tillstånd om att få motta offentliga medel är en förutsättning för att kunna få offentlig finansiering efter ikraftträdandet. För befintliga företag eller organisationer som inte vill ansöka om tillstånd, eller som nekas tillstånd om att få motta offentliga medel, finns emellertid övergångsregler, se avsnitt 24.

Krav på tillstånd är vanligt inom välfärden

Krav på tillstånd för att vara aktiv inom välfärdsområdet ställs redan i dag. Bland annat prövar Statens skolinspektion (Skolinspektionen) ansökningar av enskilda att godkännas som huvudman för fristående skolor och kommuner prövar ansökningar avseende fristående förskolor.

Inom socialtjänstområdet ställs krav på tillstånd för att bedriva viss typ av verksamhet. För exempelvis hemtjänst råder ingen tillståndsplikt. För andra verksamheter, t.ex. hem för vård eller boende (HVB), är tillståndsplikten beroende av hur kommunen väljer att ut-

forma sin upphandling.1 För stora delar av den verksamhet som bedrivs enligt lagen (1993:387) om stöd och vård till vissa funktionshindrade (LSS) ställs ingående krav i en tillståndsprövning.

Hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL skiljer sig från andra välfärdsområden genom att krav på tillstånd för att bedriva sådan verksamhet endast ställs i undantagsfall. Inom hälso- och sjukvården ställs emellertid krav på legitimerad personal.

Det ställs alltså redan krav på tillstånd inom stora delar av välfärden. Vad som krävs för ett tillstånd skiljer sig åt mellan de olika områdena. Att ställa krav på hur de offentliga medlen ska användas inom ramen för en tillståndsprocess, är emellertid en principiell nyhet för svenska förhållanden. Det är dock inte främmande att reglera frågor som rör sökandens ekonomi inom ramen för en tillståndsprövning. Skolinspektionen ställer i dag krav på viss ekonomisk stabilitet för det godkännande som krävs för att bedriva fristående skolor. En sökande ska ha förutsättningar att finansiera kostnader för att börja driva skolan och för att kunna bedriva en stabil och långsiktig verksamhet. Sökanden ska därför t.ex. kunna redovisa en tillförlitlig likviditetsbudget och en resultatbudget för de första tre åren. I vissa fall kan det bli aktuellt att granska om det finns ekonomiska medel hos en koncernmoder eller andra bolag i koncernen.2Detta för att kunna bedöma om det finns tillräckliga medel för att bedriva verksamheten långsiktigt. I Ägarprövningsutredningens betänkande Krav på privata aktörer i välfärden3 föreslogs också ingående krav vad gäller ekonomin i välfärdsföretagen.

I våra grannländer ställs krav på att medel som ska gå till fristående skolor och annan offentligt verksamhet ska användas i verksamheten (se avsnitt 6). Att ställa krav på att verksamhet ska bedrivas utan vinstsyfte som förutsättning för att få tillgång till statsbidrag är heller inte ovanligt inom välfärdsområdet i Sverige.4 Exempelvis får statsbidrag till folkhögskolor bara lämnas till verksamheter utan kommersiellt syfte och statsbidrag till kvinno- och tjejjourer får

1Prop. 1996/97:124 s. 145 och 185. 2Prop. 2013/14:112 s. 36 f. 3SOU 2015:7. 4 Se t.ex. förordning (2015:218) om statsbidrag till folkbildningen, förordning (2012:316) om statsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet, förordning (2015:454) om statsbidrag till kvinno- och tjejjourer och förordning (2015:553) om statsbidrag till informatörsverksamhet som rör psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar.

bara lämnas till ideella organisationer. Inom vissa områden har man därmed gjort bedömningen att de offentliga medlen ska gå till den aktuella verksamheten och inte får tas ut av ägarna i form av vinst. Även inom andra områden som har ansetts samhällsviktiga har man i lagen fastslagit begränsningar relaterade till avkastningen på det kapital som krävs för att bedriva verksamheten.5

En fördel med att ställa krav inom en tillståndsprocess är att det därigenom är möjligt att göra en allsidig och likvärdig prövning av hur den aktuella aktören uppfyller kraven. En tillståndsprocess som kompletteras med en möjlighet till överklagande bidrar också till en rättsäker process. De krav som ställts i en tillståndsprövning kan dessutom löpande följas upp inom ramen för en tillsynsprocess. Visar det sig då att kraven inte längre uppfylls kan detta utgöra grund för att återkalla tillståndet.

Ytterligare en fördel med att ställa krav inom ramen för en tillståndsprocess är att alla juridiska personer som uppfyller tillståndskraven kan få tillstånd oavsett associationsform. Det innebär att man undviker en reglering som innebär att endast en specifik associationsform, exempelvis aktiebolag med särskild vinstbegränsning (svb), ska få ta emot offentlig finansiering inom välfärdsområdet.

En nackdel med att införa ett tillståndskrav är att detta innebär en ökad administration. En prövning måste göras av alla som vill ha offentlig finansering inom skola, vård och omsorg. Detta innebär att myndigheter inom området kommer att behöva avsätta resurser för att göra denna prövning. De privata aktörerna måste också avsätta resurser för att ansöka om tillstånd. Utredningen gör dock bedömningen att dessa kostnader är motiverade mot bakgrund av det stora behovet av reglering på detta område och mot bakgrund av att andra alternativ, se avsnitt 23.1.1, inte är lämpliga för att uppnå målet enligt utredningens direktiv.

Att ställa krav på ett särskilt tillstånd för att få motta offentlig finansiering påverkar inte det grundläggande systemet för hur privata utförare och enskilda huvudmän får tillgång till offentlig finansiering inom välfärden. Privata utförare inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och viss utbildningsverksamhet kommer även fortsättningsvis att anlitas genom upphandling eller genom ett valfrihetssystem. Kommunerna kan därmed även fortsatt ställa de kvalitetskrav som

55 kap. 6 § ellagen (1997:857).

de anser är relevanta för tjänsten. Kommunerna kan också själva besluta om vilka ersättningsystem de vill tillämpa. Enskilda huvudmän inom skolväsendet kommer även fortsättningsvis att godkännas enligt de regler som gäller i dag. För att aktörerna ska få ingå i ett valfrihetssystem, upphandlas eller ta emot bidrag från en kommun för skolverksamhet, så kallad skolpeng, föreslås emellertid att aktörerna först ska ha ett tillstånd som visar att de avser använda merparten av de offentliga medlen i verksamheten.

10.3. Vilken verksamhet samt vilka utförare och huvudmän som omfattas av kravet

Utredningens förslag: Ersättning som följer av en kommuns

eller ett landstings avtal om överlämnande av verksamhet enligt socialtjänstlagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, skollagen eller hälso- och sjukvårdslagen till privata utförare som avses i 3 kap. 18 c § kommunallagen får, i fråga om juridiska personer, endast lämnas om utföraren har ett tillstånd att motta offentlig finansiering. Detsamma gäller för utbetalande av assistansersättning enligt 51 kap. socialförsäkringsbalken.

För att ett godkännande som enskild huvudman för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, fritidshem eller pedagogisk omsorg ska medföra en rätt till bidrag krävs att den juridiska personen har ett tillstånd att motta offentlig finansiering.

Utredningens bedömning: Regleringen bör inte omfatta enskilda

individer.

När kommuner eller landsting anlitar privata utförare inom välfärdsområdet bör det ställas krav på att utförarna har tillstånd att motta offentlig finansiering.

Kommunernas och landstingens möjlighet att lämna över verksamhet framgår av kommunallagen (1991:900), men regleras också i de olika lagarna på välfärdens område. Som utvecklats i avsnitt 10.2 är kravet på tillstånd för att motta offentlig finansiering riktat främst mot de privata utförarna. Utredningen anser emellertid även att det ska framgå av lagen att kommuner och landsting inte kan ge ersättning till privata utförare utan tillstånd att motta sådan finan-

siering. Kravet kommer att omfatta alla fall där kommuner och landsting sluter avtal om ersättning för att utföra sådan verksamhet som avses i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), HSL, LSS eller skollagen (2010:800) (t.ex. kommunal vuxenutbildning). Vid sidan av kommunerna har Försäkringskassan ett särskilt ansvar när det gäller ersättning för personlig assistans. Utredningen anser att all ersättning för personlig assistans, oavsett om den utbetalas av en kommun eller av Försäkringskassan bör omfattas av kravet. Även när det gäller assistansersättning så föreslår utredningen därför att ersättning endast ska ges till privata utförare om dessa har ett tillstånd att motta offentlig finansiering.

Med privat utförare avses i dessa fall en juridisk person eller en enskild individ som har hand om vården av en kommunal angelägenhet, 3 kap. 18 c kommunallagen. Utredningens förslag riktar sig emellertid enbart mot juridiska personer, se nedan. Med en privat utförare avses inte ett hel- eller delägt kommunalt bolag och inte heller en sådan stiftelse eller förening som avses i 3 kap. 18 b § kommunallagen, dessa omfattas därmed inte av tillståndskravet.

Kravet innebär att kommuner och landsting i förfrågningsunderlag och liknande måste ställa krav på att privata utförare som är juridiska personer har tillstånd att motta offentlig finansiering vid avtalets ingående och kontinuerligt under avtalsperioden för att avtal ska kunna ingås. Försäkringskassan måste kontrollera att ett sådant tillstånd finns för att betala ut assistansersättning till privata utförare enligt 51 kap. 19 § socialförsäkringsbalken.

Enligt utredningens mening finns anledning att ställa samma krav på tillstånd för att få motta offentlig finansiering för fristående huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, fritidshem och pedagogisk omsorg (det som tidigare kallades familjedaghem). Vissa mer speciella verksamheter, t.ex. internationella skolor som inte ingår i skolväsendet, har utredningen inte funnit skäl att föreslå reglering för.

När det gäller bidrag som lämnas till huvudmän för fristående förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, fritidshem och pedagogisk omsorg ska sådana bidrag inte betalas ut till juridiska personer utan tillstånd att motta offentlig finansiering. Det innebär att det inte räcker med ett godkännande som huvudman för att få rätt till kommunala bidrag.

Enskilda individer som är huvudmän för pedagogisk omsorg påverkas inte av utredningens förslag.

Kravet på tillstånd bör inte omfatta enskilda individer

En enskild behöver inte starta en juridisk person för att bedriva näringsverksamhet och sälja varor och tjänster till exempelvis en kommun. Skattemässigt avses med näringsverksamhet förvärvsverksamhet som bedrivs yrkesmässigt och självständigt, 13 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229). Den som vill bedriva näringsverksamhet kan begära ett F-skatteintyg från Skatteverket. I vad mån de intäkter som den enskilde får i slutändan ska beskattas som näringsverksamhet eller inkomst av tjänst är dock en skatterättslig fråga beroende på om verksamheten bedöms uppfylla kraven på bl.a. självständighet.

En enskild näringsidkare kan ha intäkter från flera håll som ska beskattas antingen som intäkt av tjänst, kapital eller av näringsverksamhet. Enligt 1 kap. 6 § bokföringslagen (1999:1078) är näringsidkaren bokföringsskyldig för näringsverksamheten. Hen svarar dock personligen i förhållande till alla borgenärer oavsett om intäkter kommer från näringsverksamhet eller annan verksamhet. Något kapital behöver inte reserveras för näringsverksamhet liknande det krav på aktiekapital som finns i ABL.

Frågan är då om det även ska krävas att enskilda individer ska ha tillstånd att motta offentlig finansiering för att verksamhet ska kunna överlämnas till dem. Utredningens bedömning är att detta inte är lämpligt. En anledning är att utformningen av den reglering som föreslås är svår att tillämpa på enskilda näringsidkare. Som vi kommer att utveckla i avsnitt 10.4.3. så föreslås att regleringen kopplas till det operativa kapitalet. För en enskild näringsidkare finns inget sådant tydligt avgränsat kapital.

Av den verksamhet som köps av kommuner och landsting är det en mycket liten andel som köps från fysiska personer. När enskilda individer anlitas av kommuner och landsting är det oftast som anställda eller uppdragstagare. Det är i mycket begränsad omfattning frågan om att överlämna förvaltningsuppgifter på det sätt som sker till juridiska personer. Det förekommer dock inom vissa områden. Det kan också tänkas bli vanligare om den reglering som utred-

ningen föreslår genomförs. Utredningen anser därför att möjligheten att bedriva verksamhet i fysiska personer bör begränsas för att minska risken för kringgående av regleringen, se avsnitt 10.13.

10.4. Närmare om kravet på tillstånd

Utredningens förslag: Endast företag och organisationer som

kan visa att offentliga medel, utöver ett tillåtet rörelseresultat, kommer att gå till den verksamhet de är avsedda för ska få tillstånd att motta offentlig finansiering. Verksamhet som omfattas av krav på tillstånd ska bedrivas i en separat juridisk person. En juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering får inte överlämna verksamhet för vilken tillstånd krävs till andra juridiska personer utan sådant tillstånd.

Förslaget innebär att det är den juridiska personen som ansöker om tillstånd om att motta offentliga medel som ska visa att kraven är uppfyllda. Verksamheten kan bedrivas i alla typer av associationsformer, dvs. inom ramen för olika typer av juridiska personer. Den juridiska personen kan visa att avsikten är att bedriva verksamhet som uppfyller kraven genom att t.ex. skriva in det i sina stadgar eller, när det gäller aktiebolag, i sin bolagsordning enligt 3 kap. 3 § ABL. I en sådan föreskrift kan preciseras hur verksamheten kommer att bedrivas för att uppfylla kraven.

Det är inte avgörande för bedömningen att begränsningen regleras i någon särskild form men det ankommer på sökanden att intyga att verksamheten kommer att bedrivas så att offentliga medel i huvudsak kommer att gå till det de är avsedda för. Om sökanden inte för tillståndsmyndigheten kan visa detta på ett trovärdigt sätt ska tillstånd att ta emot offentlig finansiering inte beviljas.

Inte något krav på tillstånd på enhetsnivå

Utredningens förslag innebär att kraven på tillstånd för att motta offentliga medel riktar sig mot den juridiska person som ska bedriva verksamheten.

Utredningen har övervägt om begränsningarna skulle kunna gälla för mindre delar av en juridisk person, t.ex. för varje enskild enhet. Fördelarna med en sådan reglering skulle vara att pengarna stannar inom just den specifika verksamhet som de är avsedda för, dvs. inom varje enskild skolenhet, vårdcentral eller hemtjänstdistrikt. Att kraven riktas till den juridiska personen medför att medel kan flöda mellan t.ex. olika skolor eller vårdenheter och därmed även mellan olika kommuner.

En reglering på enhetsnivå försvåras emellertid av att det endast är inom skolväsendet som det finns en väl utvecklad enhetsdefinition, se avsnitt 22. Det finns inte heller några redovisningsregler som fastställer vad en redovisning på enhetsnivå ska innehålla. I dag redovisar aktörer i olika utsträckning sina kostnader och intäkter på enhetsnivå. För att enhetsdefinitioner ska bli tillräckligt precisa för att lagkrav ska kunna riktas direkt mot enheterna fordras att ansvariga myndigheter och berörda huvudmän samarbetar för att finna exakta avgränsningar inom varje enskilt område. Särskilda redovisningsregler skulle behövas för att t.ex. avgöra vilken andel av det operativa kapitalet som ska anses vara hänförligt till den enskilda enheten. Fördelen med att rikta kraven mot den juridiska personen är denna har en klar rättslig definition. Det finns också regler för hur de flesta juridiska personer ska redovisa sin verksamhet så att de ekonomiska förehavandena går att följa. Det är också i den juridiska personen i sin helhet som det operativa kapitalet finns.

En reglering på enhetsnivå skulle dessutom vara ingripande och innebära att de juridiska personer som t.ex. bedriver verksamhet vid flera skolenheter eller inom flera hemtjänstdistrikt inte kan överföra resurser mellan olika verksamheter.

Utredningen har även övervägt om det är möjligt att ställa krav på att varje enskild enhet ska bedrivas inom ramen för en separat juridisk person. En sådan reglering skulle ha fördelar ur redovisningssynpunkt. Bland annat mot bakgrund av att det inte finns någon enhetlig enhetsdefinition är detta emellertid ett mycket ingripande förslag som innebär att många av de befintliga aktörerna skulle vara tvungna att omstrukturera hela sin verksamhet.

Juridiska personer med tillstånd får inte driva annan verksamhet

För att kraven på en juridisk person som har tillstånd att motta offentliga medel ska gå att kontrollera och följa upp så anser utredningen att verksamhet som faller utanför ramen för regleringen inte ska vara möjlig att driva inom juridiska personer som bedriver offentligt finansierad välfärdsverksamhet. Att bedriva annan typ av verksamhet inom ramen för samma juridiska person skulle medföra en risk för sammanblandning av medel mellan olika typer av verksamhet.

Syftet är också att skattemedel inte ska subventionera annan verksamhet och att den juridiska personen inte ska kunna använda sina offentliga kontrakt som en bas för att sälja in andra, kommersiella tjänster som den juridiska personen utför. Det behöver vara tydligt vilka tjänster som finansieras via skattemedel och vilka krav som ställs på sådan verksamhet. Det bör också gå att följa upp och tillsyna den offentligt finansierade verksamheten för sig. Den som t.ex. vill bedriva offentligt finansierad hemtjänstverksamhet ska därmed inte kunna bedriva RUT-verksamhet inom ramen för samma juridiska person. Detsamma gäller för offentligt och privat finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet eller utbildningsverksamhet.

Underentreprenörer ska omfattas av krav på tillstånd

För att kraven inte ska kunna kringgås föreslår utredningen att juridiska personer med tillstånd att motta offentlig finansiering inte ska få överlämna verksamhet för vilken sådant tillstånd krävs, dvs. verksamhet enligt HSL, SoL, LSS eller skollagen, till andra juridiska personer, dvs. underentreprenörer. Om underentreprenören har ett tillstånd så ska det emellertid vara möjligt att överlämna verksamheten. I sådana fall kan tillsynsmyndigheterna tillsyna kraven för tillståndet i båda de juridiska personerna.

Kravet innebär att en juridisk person med tillstånd att motta offentlig finansiering bara kan lämna över välfärdsverksamhet till andra som uppfyller kraven. Det går därmed inte att kringgå reglerna genom att anlita underleverantörer och t.ex. överlämna utförandet av skolverksamheten eller hälso- och sjukvårdsverksamheten till en juridisk person utan tillstånd att motta offentlig finansiering.

Kravet gäller bara när en aktör överlämnar välfärdsverksamhet, dvs. verksamhet som bedrivs enligt någon av de aktuella lagarna. Det kommer naturligtvis fortfarande att vara möjligt att överlämna annan verksamhet, t.ex. städverksamhet, till andra utan att kräva att sådana aktörer har tillstånd att motta offentlig finansiering.

Annan verksamhet med tillstånd

Aktören ska även visa att merparten av medlen ska gå till välfärdsverksamhet enligt den lag man söker tillstånd för att bedriva verksamhet. Regleringen hindrar i sig inte aktörer från att bedriva annan verksamhet som omfattas av krav på tillstånd att motta offentlig finansiering enligt LSS, SoL, skollagen eller HSL i samma juridiska person. Det är därmed möjligt för en juridisk person att bedriva både t.ex. skolverksamhet och hälso- och sjukvårdsverksamhet. Offentliga medel som utgår för verksamhet enligt en lag får dock inte föras över till verksamhet som regleras av annan lagstiftning. En juridisk person som bedriver både t.ex. socialtjänstverksamhet och hälso- och sjukvårdsverksamhet ska därmed särredovisa ekonomin inom de olika verksamhetsområdena. Om exempelvis idéburna aktörer anser att det är administrativt enklare att särredovisa verksamheterna än att skapa nya juridiska personer, kan de alltså välja det. En juridisk person som bedriver flera typer av välfärdsverksamhet behöver emellertid ansöka om flera tillstånd för att motta offentlig finansiering för verksamhet enligt de olika lagarna.

Särskilt om koncerner

Att kraven gäller för varje enskild tillståndsgiven juridisk person som bedriver välfärdsverksamhet får som konsekvens att värdeöverföringar mellan juridiska personer inte kan vara större än ett tillåtet rörelseresultat, se avsnitt 10.5. Det innebär att det t.ex. inte är tillåtet att överföra medel utöver det tillåtna rörelseresultatet till andra bolag inom en koncern.

10.5. Aktörernas rörelseresultat ska begränsas

Utredningens förslag: En juridisk persons rörelseresultat ska

begränsas till en andel av det operativa kapitalet som fanns i den juridiska personen vid årets ingång.

Utredningen föreslår en reglering som innebär att juridiska personer som vill bedriva välfärdsverksamhet endast får ha ett begränsat rörelseresultat. Ett viktigt skäl till varför denna reglering valts är att en begränsning av rörelseresultatet innebär att huvuddelen av de medel som avsätts för välfärdsverksamhet kommer att användas i verksamheten. I en verksamhet med lågt rörelseresultat kan en stor del av rörelsens intäkter, i det här fallet de offentliga medel som den juridiska personen fått för att utföra en välfärdstjänst, förväntas ha gått till kostnader som är hänförliga till verksamheten, vilket ligger i linje med utredningens direktiv. En utdelningsbegränsning ger exempelvis inga garantier för att ekonomiska medel faktiskt används i verksamheten.

Ett annat skäl till varför regleringen valts är att den ger färre möjligheter till kringgående än vad exempelvis en utdelningsbegränsning ger. En utdelningsbegränsning kan exempelvis kringgås genom överprissatta lån, koncernbidrag och andra bokföringsmässiga dispositioner, något som undviks med en rörelseresultatsbegränsning.

Med rörelseresultatet avses rörelseintäkterna minus rörelsekostnaderna. Rörelseresultatet räknas fram före finansiella kostnaderna, t.ex. kostnader för räntor och förluster vid försäljning av aktier. Rörelseresultatet ska täcka ersättning för de kapitalkostnader företaget har. Det kan både vara fråga om räntekostnader för externa och koncerninterna lån och ersättning för ägarens eget insatta kapital. Det som finns kvar av rörelseresultatet efter räntor, bokslutsdispositioner och skatt är verksamhetens vinst, vilket benämns årets resultat. Rörelseresultatet är därmed ett mått på det bidrag rörelsens operativa verksamhet ger och påverkas inte av val av finansiering av verksamheten, dvs. andra finansiella aktiviteter i den juridiska personen, eller olika bokslutsdispositioner. Ett tak för högsta tillåtna rörelseresultatet medför en begränsning av hur höga räntor en juridisk person kan betala vilket även kan minska intresset för lån som tecknas i syfte att ta ut medel ur verksamheten. Det medför också en begränsning av hur stora koncernbidrag en verksamhet kan lämna.

Flera av de stora privata välfärdsaktörer som är verksamma i dag har en stor del lånefinansiering (se avsnitt 5). Välfärdsverksamhet är emellertid normalt ingen kapitalintensiv verksamhet. Dels rör det sig om tjänstebranscher som av naturliga skäl är mindre kapitalintensiva än t.ex. tillverkningsbranscher och dels så är det relativt ovanligt att bolag och andra aktörer inom välfärden äger sina egna fastigheter. Lånen är i liten utsträckning hänförliga till investeringar i fysiska eller andra tillgångar i själva verksamheten, även om det kan finnas undantag på vissa välfärdsområden. I stället har verksamheternas lån i stor utsträckning utgjort finansiering för de stora aktörernas uppköp av andra mindre verksamheter. De har därigenom kunnat öka sina marknadsandelar och värdet på företaget.6 En hög belåningsgrad ökar den finansiella risken i företaget och medför därmed risk för konkurser. Den finansiella strukturen med stor del lånefinansiering kan också medföra att pengar försvinner från verksamheten i form av räntor, vilka i vissa fall kan vara högre än vad som kan anses vara en normal upplåningsränta och på så vis fungera som en form av utdelning till en närstående långivare. Det har också varit vanligt att medel lämnat välfärdsverksamheterna i form av koncernbidrag.7 Enligt utredningen är det inte rimligt att kostnader för kapital som inte används i verksamheten, t.ex. räntor för lån som tagits för att köpa annan verksamhet, bekostas av de offentliga medlen. Investeringar som inte rör den direkta verksamheten utan företagets tillväxt bör rimligen finansieras av ägaren. Utredningen anser därför att det är lämpligt med en reglering som inte bara begränsar själva utdelningarna utan också reglerar möjligheten till värdeöverföringar som sker till ägarna utan att de registreras som utdelning.

Rörelseresultat ska anges i årsredovisningen vilket framgår av praxis på området, se Bokföringsnämndens allmänna råd 2008:1, 2012:1. För börsnoterade företag framgår kravet också i International financial reportings standards (IFRS).

6 Skatteverket, Delrapport Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn, 2015, s. 19 f. 7 Skatteverket, Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn - del två 2015, 2016, s. 26.

Rörelseresultatet ska beräknas i relation till det operativa kapitalet

Storleken på det tillåtna rörelseresultatet kan sättas i relation till det kapital som används i verksamheten eller i relation till t.ex. verksamhetens omsättning, se avsnitt 5.3. En begränsning som relateras till omsättningen, dvs. direkt till de offentliga medel som aktören mottagit, skulle kunna uppfylla utredningens syfte genom att utgöra en försäkran om att endast en viss andel av de offentliga medlen lämnar verksamheten. En nackdel med en sådan reglering är dock att ingen hänsyn tas till verksamhetens behov av kapital eller till de kapitalkostnader som rörelseresultatet ska täcka. Det skulle kunna medföra att en verksamhet som behöver mer kapital inte kan göra ett rörelseresultat som möjliggör att ägare och långivare får en rimlig ersättning, medan verksamhet som behöver mindre kapital även fortsatt kan göra övervinster. Utredningen föreslår att begränsningen relateras till det kapital som investerats i den juridiska personens verksamhet, så kallat operativt kapital, se avsnitt 10.5.2.

10.5.1. Tillåtet rörelseresultat

Utredningens förslag: Det tillåtna rörelseresultatet beräknas

som en avkastningsränta på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång. Avkastningsräntan ska bestämmas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter.

Hur högt rörelseresultat är då rimligt i offentligt finansierad välfärdsverksamhet? Utredningens anser att rörelseresultatet bör tilllåtas vara så stort att den som vill bedriva välfärdsverksamhet kan få en rimlig ersättning för de kapitalkostnader som är hänförliga till verksamheten.

Rörelseresultatet bör dock inte vara så högt att det attraherar investerare vars huvudsakliga incitament är att göra vinst. En övre gräns för rörelseresultatet bör därför sättas på en nivå som medför att utdelningar och räntebetalningar upplevs som rimliga och legitima av de skattebetalare som bekostar verksamheten. Enligt utredningens mening kan en sådan reglering öka tilltron till att merpar-

ten av skattemedlen används till det de är avsedda för i välfärdssektorn.

Utredningen har strävat efter att hitta en nivå där merparten av pengarna kan komma verksamheten till godo, men som ändå möjliggör att de som vill driva välfärdsverksamhet kan få en rimlig ersättning för de lånekostnader och det egna kapital som investerats i verksamheten.

Utredningen bedömer att ett rörelseresultat som motsvarar en marknadsmässig kapitalkostnad, utan att ge möjlighet till övervinster, utgör en rimlig ersättning.

Vilken kapitalersättning är rimlig?

Vid analys av företagens lönsamhet används ofta avkastningsmått baserade på rörelseresultat i relation till totalt kapital eller operativt kapital för att bedöma vad verksamheten i sig har för förmåga att generera överskott för att finansiera kapitalkostnader i verksamheten. Det totala kapitalet i ett företag kan dock påverkas av t.ex. finansiell struktur och finansiella investeringar som inte har direkt betydelse för verksamhetens förutsättningar. Avkastningsmått som i stället sätts i relation till operativt kapital väger inte in den finansiella strukturen och ger därför en bättre bild av den operativa verksamheten i bolaget, alltså kärnverksamheten.

Enligt finansieringsteori förväntas den marknadsmässiga kapitalkostnaden framför allt bestämmas av risken, marknadens riskpremie och den riskfria räntan (se även i kap. 5). Risken i ett enskilt företag beror på hur avkastningen förväntas samvariera med avkastningen för en marknadsportfölj.8 En aktör kan, som tidigare påpekats, ha skiftande finansiell struktur, dvs. den kan ha högre eller lägre andel lån. Kostnaden för kapitalet kommer också påverkas av den finansiella strukturen. En etablerad metod för att mäta ett företags kapitalkostnad är Weighted Average Cost of Capital (se mer om detta i avsnitt 5.3.2), eller WACC. Denna medger att kapitalkostnaden kan räknas fram oavsett om företaget har en hög andel lånefinansiering

8 En marknadsportfölj är förknippad med en systematisk risk, alltså en risk som inte går att eliminera genom att diversifiera aktieportföljen ytterligare och kan föreställas som en portfölj som omfattar samtliga börsaktier. Se avsnitt 5.3.

eller främst eget kapital.9 Då kapitalkostnaden för eget kapital är känt och räntan på lån i bolaget är känt går det att vikta kostnaden utifrån skuldsättningsgrad och soliditet.

För att beräkna den genomsnittliga kapitalkostnaden i välfärdssektorn har utredningen utgått från WACC. Företag som är börsnoterade är skyldiga att i sin redovisning uppge vilken WACC de har. Eftersom merparten av aktörerna i sektorn inte är börsnoterade bolag så har emellertid vissa anpassningar gjorts för att kunna beräkna ett genomsnittligt avkastningskrav för branscherna. Utredningen har funnit att välfärdsbranschernas genomsnittliga kapitalkostnad före skatt varierar mellan 8,5 och 10,0 procent. En sådan beräkning utgår från ett antal estimeringar och kan naturligtvis inte anses utgöra någon absolut sanning. I de beräkningar som gjorts ingår bl.a. ett antal företag som endast delvis eller endast i mycket liten grad finansieras offentligt. Detta beror (som redogörs för i avsnitt 23) på brister i den offentliga statistiken när det gäller offentligt finansierade välfärdsbolag. Bristerna medför att det är mycket svårt att få fram användbara underlag där det går att särskilja enbart den grupp aktörer som i huvudsak finansieras av offentliga medel. Utförare kan också driva offentligt finansierad verksamhet och privat finansierad verksamhet i samma juridiska person. Även i den offentliga statistiken används emellertid den uppdelning som görs i utredningens underlag vid undersökningar av utbildning, hälso- och sjukvård och omsorg.10 Av statistiken framgår att offentlig sektor stod för cirka 72 procent av de privata företagens finansiering inom de undersökta sektorerna år 2013.

Utredningen har inte sett någon anledning att anta att utfallet skulle blivit väsentligt annorlunda om ett annat urval kunnat göras.11Vid en jämförelse med den genomsnittliga kapitalkostnad som dokumenteras i de börsnoterade välfärdsbolagens årsredovisningar förefaller siffrorna utgöra en rimlig uppskattning.

9 Alltså låg respektive hög soliditet. 10 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2013, Sveriges officiella statistik Statistiska meddelanden, Statistiska centralbyrån. 11 Den mindre analys som utredningen gjort tyder på att de privatfinansierade företagen har något högre lönsamhet, vilket skulle kunna förklaras av att det finns större rörelserisker förknippade med privata kunder jämfört med offentliga. Således är utredningens bedömning att avkastningskravet snarare skulle ha sjunkit något om underlaget endast utgjorts av aktörer med enbart offentlig finansiering.

I dag görs stora övervinster

Som utredningen konstaterat i avsnitt 5 görs övervinster inom välfärdsektorn. De överskott som på detta sätt uppkommer kommer inte välfärden till del och leder därmed till mindre välfärd. Utifrån en empirisk undersökning av ett antal aktiebolag i sektorn under perioden 2005–2013 har utredningen funnit att medianavkastningen på operativt kapital för de välfärdsaktiebolag som ingått i utredningens studie uppgick till 47 procent. Detta avviker kraftigt från andra branscher. I tjänstesektorn som helhet t.ex. var medianavkastningen på operativt kapital, beräknat som ovan, cirka 10 procent. Välfärdsföretagens avkastning på operativt kapital var därmed närmare fem gånger så hög som för ett genomsnittligt svenskt tjänsteföretag, vilket innebär att lönsamheten för aktiebolag i välfärden är väldigt hög.

Utredningen har gjort beräkningar utifrån välfärdsföretagens redovisning för att analysera i vilken utsträckning branscherna präglas av rörelsevinster som överstiger eller understiger en marknadsmässig ersättning för kapital. Vid beräkningen finner utredningen att som medianvärde utgörs 87 procent av rörelsevinsterna under de undersökta åren av övervinster eller vinster som överstiger marknadsmässig ersättning för kapital. För 25 procent av de undersökta företagsåren så uppgår övervinsten till 97 procent av rörelseresultatet se avsnitt 5.

Utifrån denna beräkning kan konstateras att övervinsterna för aktiebolag verksamma som välfärdsföretag under 2005–2013 uppskattas till 20,3 miljarder kronor. I detta belopp ingår emellertid, som beskrivs ovan, även en andel privat finansierad verksamhet. Se mer om analys av övervinster utifrån SNI-koder i avsnitt 5 samt i avsnitt 23.

SCB har viss statistik över lönsamheten i sektorn. Av statistiken framkommer att avkastningen på totalt kapital för företag inom vård, skola och omsorg visar på starkare nyckeltal jämfört med den totala tjänstesektorn. Skillnaderna blir ännu större om man räknar på avkastningen på det egna kapitalet där avkastningen är nästan dubbelt så hög som inom tjänstesektorn i övrigt.12 Dessa beräkningar tar inte

12 Statistiska centralbyrån, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2014, Sveriges officiella statistik Statistiska meddelanden.

hänsyn till faktorer som kan påverka den redovisade avkastningen, t.ex. upplägg som gjorts av skattemässiga skäl eller förekomsten av koncernbidrag. Enligt Skatteverket lämnade cirka fem miljarder kronor välfärdssektorn i form av räntor, koncernbidrag och utdelningar till fysiska personer under 2014. Av dessa 5 miljarder kronor bestod drygt 4,5 miljarder kronor av koncernbidrag och utdelningar.13 Att övervinsterna är mycket stora stödjs också av den särskilda undersökning utredningen låtit SCB göra där endast aktörer med mer än 70 procent offentliga medel ingår. I denna undersökning kunde konstateras att 20 procent av företagen hade rörelsemarginaler på 15 procent eller mer. Oavsett vilket mått man använder kan alltså konstateras att många företag inom välfärdssektorn uppvisar en mycket god lönsamhet.

Ska justering göras på grund av bokföringsmässiga regler?

Utredningen bedömer att en rimlig ersättning inom välfärdssektorn ligger mellan 8,5 och 10,0 procent. En fråga är då om detta möjligen är för lågt om man tar hänsyn till redovisningsmässiga regler. Effekter av redovisningens värderingsmetoder kan t.ex. påverka rörelseresultatet när så kallad konservativ redovisning tillämpas. Värdestegringar kommer då inte att erkännas i resultatredovisningen förrän de realiserats vilket gör att vinsten av t.ex. ökade fastighetsvärden förskjuts i tiden. Samtidigt ska förluster påverka resultatet när de är kända. Denna resultaträkningskonservatism kan medföra att den bokföringsmässiga övervinsten blir lägre än vid en marknadsvärdering. Men även värderingen av operativt kapital påverkas genom denna redovisningskonservatism (balansräkningskonservatism), eftersom värdet av tillgångarna kan understiga det marknadsmässiga värdet. Om det operativa kapitalet är värderat under marknadspris kommer det medverka till att beräkningen av tillåtet rörelseresultat kan bli lägre. Denna balansräkningskonservatism kan slå igenom än mer om ett företag har stora anläggningstillgångar såsom fastigheter.

13 Skatteverket, Skatteplanering i företag inom välfärdssektorn - del två 2015, 2016, s. 26.

Runsten har analyserat det som kallas bolagens permanenta mätfel inom redovisningen och menar att detta beror på flera bolagsspecifika faktorer. Runsten visar genom empiriska data att detta mätfel är störst inom företag med:

  • stora investeringar i tillgångar med lång ekonomisk livslängd såsom fastigheter,
  • mycket tillgångar i varulager med en lång produktionscykel och där intäkter rapporteras enligt färdigställandemetoden, såsom byggbolag i vissa fall,
  • mycket investeringar i forskning och utveckling (FoU) såsom läkemedelsbolag och teknikbolag (”high tech”),
  • mycket investeringar i marknadsföring, framför allt bolag med starka varumärken14,
  • mycket investeringar i personalutveckling såsom konsultfirmor.15

Välfärdsföretag kan inte sägas präglas av denna typ av investeringar, även om det kan förekomma i enskilda fall att företag har fastigheter eller arbetar mer aktivt med sitt varumärke. För välfärdssektorn som helhet är det inte troligt att mätfelet skulle vara särskilt stort. Tjänsteintensiva företag som välfärdsföretag utan stora tillgångar bör alltså påverkas i mindre utsträckning av det permanenta mätfelet. Även övergången till redovisningsstandards som i större utsträckning tar hänsyn till verkligt värde bör leda till att effekten av redovisningskonservatism minskat något16. Sammantaget saknas därför anledning att generellt beakta konservativ redovisning.

Möjligen kan diskuteras om investeringar i personal också borde beaktas när ställning ska tas till vilken ersättning som ska ses som marknadsmässig. Vad gäller sådant humankapital så är detta naturligtvis en viktig tillgång för de som driver välfärdsverksamhet. Humankapital tas emellertid inte upp som en tillgång i bolagens redovisning och investeringar i personal brukar normalt kostnadsföras direkt. Detta beror främst på att anställda inte kan anses vara

14 ”Brandname-intensive firms”. 15 Runsten, M. The association between accounting information and stock prices, 1998, s. 56. 16 Det finns dock såvitt utredningen funnit inget starkt stöd för att övergången till International Financial Reporting Standards, IFRS, gett en dramatisk påverkan i bedömt mätfel för svenska företag.

en kontrollerbar tillgång i företaget. Anställda kan välja att byta arbetsgivare utan att företaget kan kontrollera detta. Att införa en särskild möjlighet att ta upp investeringar i humankapital i redovisningen på just detta område skulle medföra att utredningen införde en annan grund för att erkänna humankapital än vad som gäller i redovisningspraxis i dag, vilket inte utredningen bedömer är lämpligt.

Alternativet skulle vara ett mer schablonartat tillägg för att ta hänsyn till humankapital i bolagen. Det skulle dock inte i sig medföra att företag med stora investeringar i humankapital gynnades jämfört med bolag som inte investerar i personalutbildningar m.m. Således skulle syftet med ett sådant tillägg, att gynna företag som satsat på kompetensutveckling, inte uppfyllas. Utredningen bedömer mot denna bakgrund att det inte är lämpligt att införa en sådan komponent. Eftersom förslaget syftar till att återföra övervinster till verksamheten bör det också generellt finnas möjlighet för många företag att investera i sin personal. Vad gäller anställda i välfärdssektorn så ställs inom flera av områdena kvalitativa krav på de anställda från andra håll än från företaget (t.ex. krav på legitimation eller lämplighet). Mycket av den utbildning av personal som sker inom området är också standardiserad och utförs eller bekostas av offentliga aktörer.

Sammanfattningsvis anser utredningen därmed att det inte finns anledning att utgå från andra beräkningsgrunder än vad som är rimlig ersättning för det operativa kapitalet vid beräkningen av tillåtet rörelseresultat.

Sammanfattande bedömning

Mot bakgrund av att skillnaderna vad gäller lönsamhet och övervinster mellan välfärdsområdena är små föreslår utredningen att samma rörelseresultatsbegränsning ska gälla för alla områden. Eftersom många aktörer är verksamma inom flera olika välfärdssektorer så kan det underlätta administration och beräkningar för de berörda företagen.

Vilket rörelseresultat som motsvarar en rimlig kapitalersättning påverkas av nivån på inflationen och det allmänna ränteläget i samhället. En tänkbar möjlighet är att koppla det tillåtna rörelseresul-

tatet till utvecklingen i konsumentprisindex. Det vanligare måttet som används i annan lagstiftning är dock statslåneräntan. Detta används bl.a. i skattesammanhang och i svb-regleringen. Statslåneräntan avspeglar normalt den långsiktiga riskfria räntan i samhället och en koppling till den innebär därmed att det allmänna ränteläget kan beaktas när tillåtet resultat ska fastställas.

Utredningen föreslår därför att det högsta tillåtna rörelseresultatet ska beräknas utifrån statslåneräntan plus en procentsats multiplicerat med det operativa kapitalet. Statslåneräntans snitt för de senaste tio åren har varit 3,21 procent och den marknadsmässiga kapitalkostnaden har beräknats ligga mellan 8,5 och 10,0 procent inom välfärdssektorn enligt utredningens beräkningar. Den uppskattade marknadsmässiga kapitalkostnaden skiljer sig något mellan olika välfärdsområden men ligger som snitt i paritet med lönsamheten i övriga tjänstesektorn. En reglering som utgår från statslåneräntan med ett tillägg på sju procentenheter skulle därmed innebära en rimlig ersättning utan att göra det möjligt att ta ut övervinster.

Utredningen föreslår därför en reglering som innebär att rörelseresultat i offentligt finansierad välfärdsverksamhet begränsas till en avkastningsränta som beräknas till statslåneräntan vid föregående räkenskapsårs utgång ökad med sju procentenheter på operativt kapital vid föregående räkenskapsårs utgång. Enligt utredningens bedömning bör en sådan nivå vara tillräcklig för att täcka kapitalkostnaden för de flesta aktörer inom välfärdsektorerna utan att tillåta övervinster.

10.5.2. Operativt kapital

Utredningens förslag: Med operativt kapital avses rörelsetill-

gångar minus rörelseskulder. Med rörelsetillgångar avses balansomslutningen med avdrag för finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag, kortfristiga placeringar och likviditet som inte motiveras av verksamhetens behov.

Utredningens förslag innebär att det tillåtna rörelseresultatet ska vara så stort att de som driver välfärdsverksamhet ges möjlighet att finansiera de kapitalkostnader som är hänförliga till den verksamhet som bedrivs. Då regleringen tar sikte på rörelsens bidrag till ersättning för kapital är det inte lämpligt att exempelvis stora lån som tas för att göra finansiella placeringar vägs in vid beräkningen av taket för rörelseresultatet. I stället bör endast kapital som är investerat i verksamheten beaktas. För att tydliggöra detta anser utredningen att endast operativt kapital bör beaktas när rörelseresultatet ska beräknas i verksamheten.

Med operativt kapital avses rörelsetillgångar minus rörelseskulder. I det operativa kapitalet ingår därmed exempelvis inte finansiella poster som aktieinnehav i annan verksamhet eller skulder som inte är hänförliga till verksamheten. Rörelsetillgångarna beräknas som balansomslutningen med avdrag för finansiella anläggningstillgångar, kortfristiga fordringar hos koncern- och intresseföretag och kortfristiga placeringar. De finansiella anläggningstillgångarna utgör tillgångar som inte är hänförliga till verksamheten, t.ex. aktieinnehav i annan verksamhet. De kan därför inte anses vara tillgångar i en löpande verksamheten. Kortfristiga placeringar kan vara t.ex. aktier och fondandelar som företaget har för riskspridning. Med rörelseskulder avses exempelvis leverantörskulder samt upplupna kostnader och förutbetala intäkter, förskott från kunder om det finns redovisat samt avsättningar. Även skatteskulder är ett exempel på en rörelseskuld.

När det gäller kassa/bank så finns det naturligtvis behov av likvida medel i all verksamhet. Vissa aktörer inom välfärdssektorn har emellertid en mycket högre likviditet än vad som kan anses behövas i själva verksamheten, s.k. överlikviditet. Sådan överlikviditet utgör en risk för kringgående av reglerna då aktörer kan välja att samla offentliga medel i kassan och därigenom påverka beräkningen av det högsta tillåtna rörelseresultatet. Pengar kan också samlas på hög för att aktören sedan ska kunna sälja verksamheten eller lämna välfärden och ta ut pengarna. Kassa/bank bör således inte beaktas vid beräkningen av det operativa kapitalet eftersom medlen inte kan anses vara investerade i verksamheten.

För att inte akuta likviditetsproblem ska uppstå finns dock skäl för aktörer att hålla delar av verksamhetens medel i kassa/bank. Regleringen bör beakta behovet av en rimlig likvidet i verksam-

heten. Sådan likviditet som kan motiveras utifrån verksamhetens behov ska därför anses ingå i det operativa kapitalet. Kassa/bank utöver detta ska anses vara överlikviditet och ska inte räknas in i operativt kapital. Kassa/bank som överstiger 10 procent av omsättningen kan endast i undantagsfall anses vara befogat ur verksamhetsynpunkt.17 Att likviditeten ska kunna motiveras utifrån verksamhetens behov innebär att 10 procent av omsättningen kan vara en alltför hög nivå när det t.ex. gäller bolag som har en mycket hög omsättning eller som har möjlighet att mellan verksamheter eller inom en koncern utjämna likviditetsbehov (s.k. cash pool-system).

10.5.3. Möjlighet att kompensera för negativt rörelseresultat

Utredningens förslag: Det högsta tillåtna rörelseresultatet får

ökas med en summa som motsvarar det tillåtna rörelseresultatet minus det faktiska rörelseresultatet för de tre föregående räkenskapsåren.

Förslaget om en begränsning av aktörernas rörelseresultat gäller för varje enskilt år. Enligt utredningens mening är denna huvudregel rimlig eftersom den medför att de offentliga medlen går till de brukare, elever eller patienter som finns i verksamheten det givna året.

När en aktör startar en verksamhet, och även i andra situationer, kan aktörens rörelseresultat vara lågt eller rent av negativt under några år. Utredningen anser att det bör finnas en möjlighet att ta hänsyn till sådana uppstartsförhållanden eller tillfälliga nedgångar, bl.a. för att inte försvåra för nya aktörer att ta sig in på marknaden. Vid uträkningen av det högsta tillåtna rörelseresultatet föreslår utredningen därför att myndigheterna ska ta hänsyn till de tre föregående årens rörelseresultat. När det gäller inom vilken tidsperiod som sådan hänsyn ska tas har utredningen jämfört med reglerna om kommunernas balanskrav. Om en kommuns balanskravsresultat är negativt för ett visst räkenskapsår ska det regleras under de närmast följande tre åren, 8 kap.4 och 5 §§kommunallagen. I förarbetena

17 Medianen för kvoten kassa & bank och nettoomsättning för svenska aktiebolag under perioden 2005–2013 var cirka 10 procent.

ansåg regeringen att en kortare tidsfrist skulle vara alltför knapp men att det inte fanns anledning att införa en fyraårig tidsfrist.18

Enligt utredningens mening skulle ett längre tidsperspektiv än tre år medföra att allt för mycket resurser skulle kunna dräneras ur verksamheten under år då en verksamhet börjar gå bra efter att tidigare år haft låga rörelseresultat och därmed inte komma de brukare, elever eller patienter som skattemedlen är avsedda för till del. Ett alltför långt tidsperspektiv riskerar att gå ut över verksamhetens kvalitet. Det skulle även bli mer komplext för tillsynsmyndigheterna att följa upp att reglerna följs.

Taket för en juridisk persons rörelseresultat bör därmed ökas med skillnaden mellan det tillåtna rörelseresultatet under de tre senaste räkenskapsåren, eller den kortare tid som verksamheten bedrivits, och det lägre rörelseresultat som den juridiska personen redovisat under samma period. Om det faktiska rörelseresultatet blir längre än det tillåtna resultatet kan det tillåtna rörelseresultatet därmed ökas med differensen under något av de kommande tre räkenskapsåren. Det innebär att en tänkt aktör vars tillåtna rörelseresultat (beräknat som en statslåneränta som uppgår till 3 procentenheter ökad med 7 procentenheter multiplicerat med operativt kapital vid föregående års utgång) enligt huvudregeln uppgår till 100 000 kronor per år och som gör nollresultat ett år får ha ett rörelseresultat som uppgår till 200 000 kronor nästföljande år. Om företaget har ett nollresultat under flera år ökas det tillåtna rörelseresultatet med hänsyn tagen till dessa resultat under de föregående tre åren. Även förluster från föregående tre år får beaktas vid beräkningen.

Effekter av vinstregleringen – ett räkneexempel

För att tydliggöra effekterna av de krav som föreslås ställas för att få tillstånd om att motta offentliga medel har utredningen tagit fram ett par räkneexempel. Dessa utgår från ett verkligt välfärdsbolag men har justerats något för att förenkla beskrivningen.

I räkneexemplen framgår beräkningen av operativt kapital och högsta tillåtna rörelseresultat, samt vilka konsekvenserna skulle bli för det tänkta bolaget. I det följande redovisas konsekvenser både om företaget har dålig respektive god lönsamhet.

18Prop. 2003/04:105 s. 19 f.

I första fallet har företaget dålig lönsamhet. Företaget hade ett rörelseresultat som var mindre än marknadsmässig ersättning för operativt kapital och lägre än regleringen tillåter. Högsta tillåtna rörelseresultat enligt förslaget skulle uppgå till 4,3 miljoner kronor och verkligt rörelseresultat var 4 miljoner kronor. Det innebär att underskottet kan föras framåt och kan ingå i beräkning av rörelseresultat för framtida år, dock högst tre år framåt.

Regleringen utgår från rörelseresultat och t.ex. finansiella poster beaktas alltså inte.

Om man sedan tar exemplet att företaget har god lönsamhet blir resultatet följande.19

Vinstregleringen utgår från rörelseresultat och kostnader/intäkter som ingår i t.ex. finansiella poster beaktas alltså inte.

I exemplet blir högsta tillåtna rörelseresultat 5,7 miljoner kronor, medan företagets verkliga rörelseresultat uppgår till 22 miljoner kronor. Det skulle innebära att företaget skulle behöva återföra 16,3 miljoner kronor till verksamheten för att följa regleringen Rörelsemarginalen skulle sjunka från 1,5 procent till 0,4 procent om företaget bara hade det tillåtna rörelseresultatet. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att förslaget innebär att företag med hög lönsamhet kommer att återföra stora belopp till verksamheten vilket säkerställer att offentliga medel används för det de är avsedda för. Företag som har låg lönsamhet har å andra sidan möjlighet att kompensera för detta under de tre följande räkenskapsåren.

19 I detta fall har inte tillgångar ökat (förutom årets resultat, skatteskuld, samt kundfordringar och likvida medel) för att förenkla jämförelse. Det är troligt att ett företag med större omsättning också skulle ha något högre tillgångar.

10.6. Otillåtna värdeöverföringar

Utredningens förslag: Inga värdeöverföringar från den juridiska

personen får göras utöver det högsta tillåtna rörelseresultatet.

Syftet med utredningens förslag är att utforma en reglering som säkerställer att merparten av de offentliga medlen stannar i välfärdsverksamheten. En begränsning av tillåtet rörelseresultat begränsar de utdelningar och räntor som kan bekostas av den juridiska personen. Vid en reglering av rörelseresultatet finns emellertid fortfarande en möjlighet för t.ex. ägare att ta ut ekonomiska medel indirekt genom andra typer av värdeöverföringar. Värdeöverföringar kan t.ex. ske i form av att en ägare, eller en närstående som är verksam i företaget, tar ut en lön som är väsentligt högre än vad som kan anses vara marknadsmässigt motiverat, eller genom att en ägare eller ett närstående bolag hyr ut lokaler till överpriser. De kan också ske genom att den juridiska personen köper in eller hyr något till ett pris som inte är marknadsmässigt motiverat eller som inte fyller en funktion i verksamheten. Sådana kostnader tas upp i verksamheten innan rörelseresultatet beräknas. För att stoppa kringgående av regleringen ska, utöver det tillåtna rörelseresultatet, värdeöverföringar från den juridiska personen inte tillåtas.

I 17 kap. 1 § ABL definieras värdeöverföring som

1. vinstutdelning,

2. förvärv av egna aktier, dock inte vissa förvärv,

3. minskning av aktiekapitalet eller reservfonden för återbetalning

till aktieägarna, och

4. annan affärshändelse som medför att bolagets förmögenhet mins-

kar och inte har rent affärsmässig karaktär för bolaget.

Till begreppet värdeöverföring hänförs enligt förarbetena även sådant som att bolaget avhänder sig egendom till underpris, förvärvar egendom till överpris, betalar lön eller arvode för tjänster eller arbeten som inte alls eller endast delvis motsvaras av utbetalningen, lånar ut medel till en i förhållande till marknadsräntan låg ränta eller upp-

tar lån till högre ränta än marknadsräntan, skriver av fordringar eller låter fordringar preskriberas m.m.20 Bestämmelserna i ABL hindrar inte att bolaget betalar ut löner för utfört arbete också till aktieägare. Vad som överstiger marknadsmässig lönenivå är emellertid att anse som värdeöverföring.

Reglerna om värdeöverföringar i ABL är omfattande och täcker in många olika typer av situationer. Om en värdeöverföring har skett i strid med bestämmelserna i ABL kan mottagaren bli skyldig att återlämna det som överförts. Den som vunnit på att reglerna kringgåtts kan därmed bli personligen betalningsansvarig. Vissa värdeöverföringar är emellertid tillåtna enligt ABL om t.ex. alla ägare är överens om att värdeöverföringen ska göras. Reglerna är främst till för att skydda t.ex. minoritetsägare och inte att säkerställa att medlen stannar i verksamheten.

Mot bakgrund av att regleringen i ABL har ett annat syfte och att alla aktörer inom välfärdssektorn inte bedriver sin verksamhet i aktiebolagsform har utredningen valt att föreslå ett särskilt värdeöverföringsförbud som ska omfatta alla de olika associationsformer som i dag bedriver verksamhet inom sektorn.

Utredningen avser med värdeöverföringar alla typer av värdeöverföringar. Eftersom utredningens förslag riktas mot den juridiska person som ska bedriva verksamheten så utgör även överföringar till andra delar av en koncern en värdeöverföring. Det gäller också andra affärshändelser som medför att den juridiska personens förmögenhet minskar och som inte har rent affärsmässig karaktär för den juridiska personen. Utredningen beskriver närmare vilka värdeöverföringar som kan bli aktuella att granska i tillsynen i avsnitt 10.9.4.

I och med att alla värdeöverföringar omfattas av regleringen kan inte begränsningen kringgås genom t.ex. höga icke marknadsmässiga löner, lokalkostnader eller inköp till överpris.

20Prop. 2004/05:85 s. 747 f.

10.7. Försäljning och annan överlåtelse

Utredningens bedömning: Det saknas skäl att reglera försälj-

ning och annan överlåtelse av juridiska personer med tillstånd att motta offentlig finansiering.

Uttag av medel från en juridisk person kan antingen ske löpande som vinstutdelning eller andra värdeöverföringar eller vid försäljning av den juridiska personen. I välfärdssektorn har det varit relativt vanligt att de stora aktörerna ägs av fonder som hanteras av så kallade Private Equity-bolag som är en form av riskkapitalbolag. Sådana aktörer har köpt etablerade företag, belånat dem högt och efter några år avyttrat företagen. Avkastningen från välfärdsverksamheten tas då ut genom det ökade värdet på företaget. Även andra företag kan välja att arbeta upp vinstmedel i verksamheten och ta ut avkastningen först vid en försäljning.

En begränsning av rörelseresultatet innebär att de offentliga medel som den juridiska personen får för att utföra välfärdstjänster till största delen måste användas i eller investeras i verksamheten varje år. Möjligheten att göra övervinster tas därmed bort. En sådan begränsning minskar också möjligheten att bygga upp stora övervärden i verksamheten för att sedan sälja verksamheten. Det går inte heller att bygga upp stora övervärden genom att köpa företag eller tillgångar för offentliga medel. Utredningen bedömer därför att det inte finns behov av att reglera försäljning eller annan överlåtelse av juridiska personer med tillstånd att ta emot offentliga medel.

10.8. Ansvariga myndigheter

Utredningens förslag: Statens skolinspektion samt Inspektio-

nen för vård och omsorg ska pröva att kraven för att få motta offentlig finansiering är uppfyllda.

Utredningen föreslår att tillståndsprövning och tillsyn av de bestämmelser som föreslås ska utföras av statliga myndigheter.

Utredningen har övervägt att förlägga tillståndsprövningen och tillsynen hos de kommuner och landsting som primärt finansierar

välfärdsverksamheten. Utredningen bedömer dock att detta, åtminstone för mindre kommuner och landsting, skulle vara en stor utmaning. En lokal prövning medför också en risk för att bedömningen kan komma att skilja sig åt över landet. Ett annat problem är att det skulle behöva bestämmas vilken kommun eller vilket landsting som skulle göra prövningen för juridiska personer som bedriver verksamhet i flera olika kommuner eller landsting. Det skulle även kunna uppfattas som ett problem ur konkurrenshänseende att kommuner och landsting ges tillgång till den detaljerade ekonomiska information som utredningens förslag förutsätter.

Enligt utredningens mening finns det starka skäl för att låta Statens skolinspektion och Inspektionen för vård och omsorg ansvara för att pröva och tillsyna att de nya kraven följs. De myndigheterna ansvarar i huvudsak för övrig tillståndsprövning och tillsyn inom välfärdsområdena. De ekonomiska förhållandena kan utgöra en viktig utgångspunkt för kvalitetstillsyn och kan ge signaler om risker i företagen. Möjligheten att samordna den ekonomiska tillsynen och kvalitetstillsynen är enligt utredningens mening av stort värde. Utredningen anser därför att Statens skolinspektion samt Inspektionen för vård och omsorg är bäst lämpade att pröva om de privata välfärdsaktörerna har uppfyllt de ekonomiska kraven. Prövningen av ekonomiska förhållanden då en aktör ansöker om tillstånd och i tillsynen av dessa aktörer kommer att kräva kompetens på det ekonomiska området. En sådan prövning kan komma att kräva nyrekryteringar av personer med kompetens som skiljer sig från den kompetens som krävs i den verksamhet som myndigheterna bedriver i dag.

När det gäller fristående förskolor, pedagogisk omsorg och vissa fritidshem är det den kommun i vilken verksamheten ska bedrivas som ska pröva ansökningar om godkännande och tillsyna verksamheten. Av de skäl som utredningen anför ovan finns det emellertid skäl att förlägga prövningen av aktörernas ekonomiska förehavanden hos en statlig myndighet. Detta innebär att just när det gäller fristående förskolor, pedagogisk omsorg och de fritidshem vars ansökningar prövas av kommunen så kommer kommunerna att, liksom i dag, pröva ansökningar om tillstånd ur framför allt en kvalitetsaspekt medan Skolinspektionen kommer att pröva om kraven för att motta offentliga medel är uppfyllda i en tillståndsprocess

och i sin tillsyn. Det kan tänkas finnas ett behov av att utbyta information mellan kommuner och Skolinspektionen. Utredningen resonerar nedan i avsnitt 10.11 om hur ett sådant samarbete är möjligt med hänsyn till sekretessbestämmelserna på området.

10.9. En effektiv tillsyn

Utredningens förslag: Inspektionen för vård och omsorg och

Statens skolinspektion ska ha tillsynsansvar över att de juridiska personer som bedriver välfärdsverksamhet följer kraven på begränsat rörelseresultat, inte gör värdeöverföringar utöver rörelseresultatet och i övrigt fortlöpande uppfyller kraven för tillståndet.

För att tillsynsmyndigheterna ska ha möjlighet att följa upp att kraven på att offentliga medel, utöver tillåtet rörelseresultat, går till det de är avsedda för och att aktörerna inte gör otillåtna värdeöverföringar samt övriga krav som ställs i tillståndsprövningen är det av stor vikt att tillsynsmyndigheterna får de redskap som behövs för att granska verksamheten. Utredningen föreslår att det, i de fall det behövs, förtydligas att kraven för tillstånd att motta offentlig finansiering även omfattas av tillsynen. De krav som ställs i tillståndsprövningen ska därmed vara möjliga att följa upp i tillsyn. Nedan redovisas vad utredningen bedömer krävs för att tillgodose myndigheternas behov av information i tillsynen.

10.9.1. Krav på dokumentation

Utredningens förslag: Alla juridiska personer som har tillstånd

att ta emot offentlig finansiering ska lämna en årsredovisning som upprättats enligt årsredovisningslagen till tillsynsmyndigheten. Årsredovisningen ska lämnas senast en månad efter att den upprättats. Redovisningen ska vara granskad av auktoriserad eller godkänd revisor.

Årsredovisning

För att tillsynsmyndigheterna ska kunna följa upp att den juridiska personen uppfyller kraven för tillståndet behöver tillsynsmyndigheten tillgång till ekonom