SOU 2000:38

Välfärd, vård och omsorg

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 4 februari 1999 bemyndigades chefen för Socialdepartementet, statsrådet Lars Engqvist, att tillkalla en kommitté bestående av forskare med uppdrag att göra ett välfärdsbokslut över 1990-talet (dir. 1999:7). Kommittén antog sedermera namnet ”Kommittén Välfärdsbokslut”. Ett första delbetänkande Välfärd vid vägskäl, utvecklingen under 1990-talet (SOU 2000:3) överlämnades den 18 januari år 2000.

En väsentlig grund för detta delbetänkande var de cirka 25 kunskapsunderlag som olika forskare och forskargrupper på kort tid skrev för kommittén. De uppdrag som, efter samråd, gavs till forskarna var ofta att sammanfatta det befintliga kunskapsläget inom ett forskningsfält, men i många fall också att ta fram ny kunskap via primära analyser. I kommitténs direktiv angavs identifierandet av kunskapsluckor som ett centralt mål. Detta uppdrag har därför också i tillämpliga fall vidarebefordrats till berörda forskare. Gemensamt för alla uppdrag var också det fokus på 1990-talsutvecklingen som slagits fast redan i kommitténs direktiv.

Föreliggande forskarvolym utgör den andra i en serie av skrifter där dessa underlag presenteras. Vi hoppas och tror att dessa uppsatser skall bidra till en nyanserad diskussionen kring välfärdens utveckling i Sverige.

Välfärdskommitténs ledamöter har inte tagit ställning till innehållet i de enskilda uppsatserna. Det är med andra ord författarnas analyser, tolkningar och slutsatser som presenteras här och varje författare ansvarar själv för innehållet.

Stockholm i maj 2000

Joakim Palme

Åke Bergmark Elisabet Näsman

Johan Fritzell Lena Sommestad

Olle Lundberg Marta Szebehely

1. Om kommunernas sociala barnavård

Tommy Lundström

1.1. Inledning

Märkligt nog finns inget enhetligt eller allmänt accepterat begrepp för det område som behandlas i detta kapitel. Jag kommer att använda ordet social barnavård eller för enkelhetens skull barnavård för att beteckna den kommunala verksamhet vilken riktar sig till barn och ungdomar som far illa eller befinner sig i riskzonen, för att använda ett par i dag relativt väletablerade begrepp. Den sociala barnavården styrs lagstiftningsmässigt huvudsakligen av socialtjänstlagen (SFS 1980:620) och LVU (lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, SFS 1990:52). Socialtjänstlagen reglerar all kommunal individ- och familjeomsorg, förutom social barnavård också missbrukarvård och socialbidragshantering. Kommunen har enligt lagen ett övergripande ansvar för barns och ungas uppväxtvillkor. I huvudsak är den sociala barnavården en individinriktad verksamhet där enskilda barn och föräldrar efter anmälningar eller ansökningar utreds och erbjuds olika typer av insatser, om de anses vara i behov av de stöd barnavården kan erbjuda.

LVU är en speciallag för tvångsåtgärderna inom den sociala barnavården. Framförallt rör den tvångomhändertaganden för vård i familjehem (fosterhem) eller på institutioner när barn och unga far illa på grund av föräldrarnas problem eller eget beteende och när föräldrar och/eller barn inte går med på den vård som anses erforderlig. De flesta omhändertaganden av barn görs emellertid med stöd av socialtjänstlagen på föräldrarnas egen begäran eller när föräldrarna frivilligt går med på att barnen tas om hand.

Den sociala barnavården är organisatoriskt en del av socialtjänstens individ- och familjeomsorg. De typer av sociala problem som barnavården kommer i kontakt med, hanteras emellertid inte enbart av socialtjänsten utan också av andra samhälleliga instanser. De närmaste samarbetsparterna i det avseendet utgörs av barnpsykiatri, rättsväsende, skola (särskilt elevvårdsteamen), barnomsorg och barnhälsovård. Utan-

för kommunernas individ- och familjeomsorg finns också en uppsättning ”uppdragstagare”. De viktigaste är HVB-hem (barn och ungdomsinstitutioner) och fosterhem som har hand om barn som är omhändertagna (i dygnsvård) samt kontaktperson/-familjer som arbetar med familjer i öppenvård.

Det är ovanligt att den sociala barnavården analyseras som en del av välfärdssystemet eller som en självständig välfärdsproducent. Det brukar med andra ord inte göras några välfärdsbokslut om social barnavård. Snarare brukar barnavården, tillsammans med övriga delar av individ- och familjeomsorgen, ses som residuala system vilka människor tvingas använda först när de ”egentliga” välfärdsarrangemangen inte fungerar. Det hänger åtminstone delvis samman med att barnavården inte har sina organisatoriska och institutionella rötter i välfärdsstaten, utan snarare i ett äldre fattigvårdssverige. Barnavården är med andra ord ett system som ”till sin natur”, åtminstone som den nu är organiserad, individualiserar sociala problem. De institutionella arrangemangen och sättet att organisera arbetet innebär att man söker finna förklaringar till problemen (och lösningarna) hos individen och familjen. De behandlingsarrangemang som är knutna till barnavården är uppbyggda efter liknande principer.

Trots dess residuala karaktär kommer många barn och ungdomar på olika sätt i kontakt med den sociala barnavården. Man kan på goda grunder anta att så många som mellan fyra och fem procent av alla nu vuxna har varit med om fosterhems- eller institutionsvård (Vinnerljung, 1996b). Andelen barn och unga som någon gång möter barnavården i form av en kontaktfamilj, eller genom att man träffar en socialsekreterare i samband med en barnavårdsutredning, är givetvis mycket större utan att man kan uttala sig om den exakta omfattningen. Till detta skall läggas att för en relativt stor andel av de barn och ungdomar som kommer i kontakt med barnavården så rör det sig om insatser av mycket ingripande och långvarig karaktär: det kan handla om en fosterbarnsplacering som varar i flera år. På så sätt är den sociala barnavården mycket viktig för enskilda individers välfärd.

En stor svårighet när man skall beskriva barnavården är frånvaron av systematiserade och säkra kunskaper. Dessa kunskapsbrister gäller mycket elementära data om hur många som faktiskt kommer i kontakt med systemet och varför, men bristerna är också påtagliga när det gäller beskrivningar av det arbete som faktiskt utförs och vad det har för effekter. Dokumentation, uppföljning, utvärdering och statistik är – som kommer att framgå i den fortsatta framställningen – påtagliga bristvaror i den sociala barnavården.

Ett problem med att göra ett 1990-talsbokslut för barnavårdens del är att många av de viktiga förändringar som skett på barnavårdens om-

råde inleddes redan på 1980-talet med socialtjänstlagstiftningens genomförande. I flera avseenden representerar det som skett på 1990-talet med andra ord snarast processer som startade för närmare 20 år sedan. Det gäller särskilt sådant som har att göra med insatsrepertoaren.

Fortsättningen på kapitlet är upplagt så att det huvudsakligen diskuterar barnavårdens resurser, insatser och metoder, särskilt utifrån de senaste årens förändringar på området. Innan dessa frågor behandlas skall emellertid, som en bakgrund, sägas något om barnavårdsproblemens omfattning, förändringar i lagstiftningen samt därtill knutna värderingsmässiga förskjutningar under 1990-talet.

1.2. Vad är barnavårdsproblem och ökar de?

Hur stor omfattning har barnavårdsproblemen och vilka förändringar kan observeras under 1990-talet? Det är frågor som behandlas i detta avsnitt. En grundläggande första svårighet är då att identifiera och definiera en uppsättning barnavårdsproblem på ett så entydigt sätt att vi kan vara ense om när barn far så illa att de är berättigade till hjälp eller samhället är skyldigt att ingripa för att skydda dem. ”Barn som far illa” och ”barn/ungdomar i riskzon” har under 1990-talet blivit allt vanligare samlingsrubriker för sådana företeelser. I det förstnämnda fallet tänker man kanske framförallt på barn som har det svårt på grund av föräldrars beteende (misshandel, föräldrars missbruk etc.) och i det senare på ungdomar som utsätter sig för risker (genom eget missbruk, kriminalitet etc.).

Under rubrikerna ”barn som far illa” och ”barn/ungdomar i riskzon” rör vi oss med en serie begrepp som är mer eller mindre klart kopplade till varandra – barns behov, barns bästa, barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, barnmisshandel, sexuella övergrepp, brister i omsorgen, drog- och alkoholmissbruk etc. I samtliga dessa fall är det svårt att finna entydiga definitioner, om vilka det råder enighet. Begreppen kan ha olika betydelse i juridiskt, politiskt, professionellt och vardagligt språkbruk, och innehållsligt är de inte stabila vare sig över tid eller mellan länder. Därmed försvåras också jämförelser. Det engelska child abuse – vars betydelse dessutom förskjutits över tid också i engelskspråkiga länder – är svårt att överföra till svenska, det har en vidare betydelse än vi oftast avser med barnmisshandel. En uppgift för den nyligen tillsatta barnmisshandelskommittén är också att närmare söka definiera begreppet barnmisshandel (Regeringen, 1998).

Till syvende og sidst tenderar bestämningar av i vilka situationer som barn far illa att basera sig inte bara på vetenskap och beprövad erfarenhet. Rådande moraliska föreställningar – i samspel med lagstift-

ningen och den professionella diskussionen – spelar en mycket viktig roll för i vilka situationer som ingripanden anses erforderliga och för vad som görs i dessa fall (Dingwall, Eekelaar och Murray, 1983; Parton, Thorpe och Wattam, 1997; Jack, 1997; Hall, Sarangi och Slembrouck, 1997; Lundström, 1993, 1997; Swift, 1995).

Med oklar begreppsbildning följer också svårigheter att i uttala sig om hur många barn som far illa. Till detta kommer att det endast finns ett fåtal svenska studier som systematiskt angriper saken och då ofta utifrån något avgränsat problemområde som barnmisshandel eller sexuella övergrepp. Det senaste ambitiösa försöket att ta sig an frågan som helhet är Dagmar Lagerbergs (1998) totalundersökning riktad till sköterskor inom barnhälsovården. Sköterskorna har fått uppge hur många barn de misstänker far illa och hur (misshandel, missbrukande föräldrar etc.). Mätt på detta sätt visar det sig att 1,5 procent av samtliga barn i BVC-distrikten far illa enligt sköterskornas uppfattning. Författaren pekar emellertid på att resultaten måste tolkas med mycket stor försiktighet på grund av en serie olika metodproblem. Framförallt är bortfallet stort, endast drygt hälften har besvarat enkäten. Resultaten tyder också på att sköterskorna har tolkat frågorna olika. Lagerbergs studie understryker således svårigheterna att entydigt definiera och beskriva företeelser inom detta fält. Själv menar Lagerberg att de resultat hon fått fram sannolikt är en underskattning av det verkliga antalet barn som far illa. Om det kan man ha olika uppfattningar. Vad man emellertid kan slå fast är att vi idag inte har någon stabil kunskap om faktisk förekomst av barn som far illa och att det är mycket svårt att få fram en sådan totalbild.

Ett i någon mening mer objektivt mått, begränsat till ett specifikt problem, är anmälningar till polis om barnmisshandel. Givetvis kan man förutsätta att mörkertalen är mycket stora, men siffrorna kan ändå säga något om utvecklingen över tid. Sedan slutet av 1980-talet har antalet polisanmälningar om misshandel av barn mellan noll och 14 år stadigt ökat från 1 800 år 1989 till 5 700 år 1998 (Brottsförebyggande rådet, Brå, 1999). På motsvarande sätt har antalet samtal om barnmisshandel och andra barnavårdsproblem till BRIS (Barnens rätt i samhället) jourtelefoner ökat mycket kraftigt under 1990-talet (Lundström, 1997; Regeringen, 1998). Detta kan bero på att antalet barnmisshandelsfall faktiskt har ökat, men man kan knappast bortse från att benägenheten att anmäla också kan ha blivit större. Man kan tänka sig att känsligheten för att barn far illa och uppmärksamheten på sådana situationer har förändrats under 1990-talet och att det kan slå igenom i anmälningar till polis, sociala myndigheter och framförallt i samtal till BRIS jourtelefon. Data från andra länder tyder på sådana samband. Exempelvis har man i England funnit att antalet mord på barn och fy-

sisk misshandel faktiskt har minskat, medan antalet barnavårdsanmälningar ökat. Detta har tolkats som att mindre allvarligare fall (utan att man för den skull betraktar dessa som på minsta sätt negligerbara) har kommit att uppmärksammas i större utsträckning än tidigare. Det ökade antalet anmälningar kan i en sådan analys snarast tolkas som ett positivt uppmärksammande av barnens situation: en ökad känslighet för att barn far illa. Det understryker med andra ord att vårt sätt att betrakta dessa frågor faktiskt har med moral att göra. Toleransen för att barn far illa kan ha minskat och förväntningarna på att samhället kan eller åtminstone borde kunna lösa problemen kan ha ökat (Cleaver och Freeman, 1995; Gilbert, 1997).

I Sverige går det inte att urskilja någon ökning av antalet fall där barn upp till och med 14 år dör till följd av mord, dråp eller misshandel. Mellan 1987 och 1996 varierar antalet mellan sex och nitton per år utan att några trendmässiga förskjutningar går att utläsa (Lagerberg, 1998). Att känsligheten för barns utsatthet skulle ha ökat under 1990talet är givetvis svårt att belägga, det finns inga systematiska attitydstudier på området. Det finns dock sådant som talar för att sådana förskjutningar faktiskt kan ha skett. Man kan i sammanhanget peka på den relativt stora uppmärksamhet som FN:s barnkonvention har fått, frivilligorganisationernas kraftfulla agerande, inrättandet av en särskild barnombudsman och de förändringar som har skett i lagstiftningen (se nedan).

En uppmärksammad och mycket diskuterad fråga är sexuella övergrepp mot barn (se Hallberg och Rigné, 1999, för en analys av pressdebatten, samt Lundström, 1997 för frivilligorganisationernas roll i diskussionen). I en färsk kunskapsöversikt konstaterar Carl-Göran Svedin (1999) att liksom för barnmisshandel är de metodologiska problemen så stora att det är omöjligt att med någon rimlig grad av exakthet fastställa omfattningen. När det gäller polisanmälningar av misstänkta sexualbrott, dvs. våldtäkt, sexuellt tvång och sexuellt ofredande mot barn upp till 15 år har antalet fördubblats från slutet av 1980-talet. Antalet har emellertid minskat från 1993, då det var som högst (3 000 anmälningar) till 2 400 år 1997 (Svedin, 1999). Det har i Sverige också genomförts några undersökningar där man gått ut till befolkningen och frågat om erfarenheter av sexuella övergrepp (Rönström, 1984, 1986; Edgardh, 1992). Undersökningarna pekar på att omkring sju till åtta procent av alla flickor och en till tre procent av alla pojkar utsatts för sexuella övergrepp. Ingenting går att säga om förändringar över tid, med stöd av dessa undersökningar. Bara en mindre del av övergreppen har genomförts av förälder, syskon eller någon annan släkting till offret, men dessa upprepas å andra sidan ofta och de tenderar att börja tidigare än övergrepp som utförs av andra personer. Det bör understry-

kas att dessa liksom andra liknande studier behäftas med stora metodologiska problem, i så måtto att förekomsten tenderar att variera starkt beroende på hur frågorna ställs och med vilka metoder undersökningarna görs (Svedin, 1999).

Påståenden om att ungdomsproblemen ökar och att det aldrig har varit värre än nu, återkommer med jämna mellanrum i Sverige liksom i andra länder (Sunesson, 1992; Swärd, 1993). Frågan om ungdomsbrottslighetens utveckling är emellertid mycket omdiskuterad inom kriminologin och några entydiga svar går knappast att finna. Mycket verkar emellertid tala för att ungdomars brottslighet efter en kraftig ökning under hela 1900-talet och särskilt under efterkrigstiden har legat relativt stilla sedan mitten av 1970-talet. Ett undantag utgörs av våldsbrottsligheten där utvecklingen är mer svårtolkad. Å ena sidan uppvisar de i kriminalstatistiken registrerade misshandelsbrotten bland unga tydliga ökningar från slutet av 1980-talet och framåt. Å andra sidan visar offer- och självrapportsundersökningar, liksom förekomst av dödligt våld bland unga, på mer stabila mönster över tid (Estrada, 1997a, b, 1999; Sarnecki, 1993).

När det gäller ungdomars bruk av alkohol och narkotika talar det mesta för att det har ökat under 1990-talet. Den genomsnittliga årskonsumtionen av alkohol bland pojkar och flickor i årskurs nio har gått upp sedan slutet av 1980-talet, detsamma gäller den så kallade berusningskonsumtionen. En ökning märks också för bruket av narkotika, där det även går att registrera ökad nyfikenhet och upplevelser av att tillgängligheten har blivit större. Det bör emellertid understrykas att en stor majoritet av ungdomarna har en klart avståndstagande hållning till narkotika (Folkhälsoinstitutet/CAN, 1999)

Inom den internationella barnavårdsforskningen baseras diskussionerna om barnavårdsproblemens omfattning, sammansättning och förändringar ofta på uppgifter om anmälningar till den sociala barnavårdens internationella motsvarigheter (Gilbert, 1997; Parton, Thorpe och Wattam, 1997). I Sverige saknas emellertid systematiskt insamlade uppgifter av detta slag. Socialstyrelsen och SCB (Statistiska centralbyrån) har dock gjort några undersökningar om barnavårdsanmälningar och ansökningar (dvs. då föräldrar eller barn/ungdomar själva begär hjälp) (SCB, 1993; Socialstyrelsen, 1998a, 1999a). En mycket viktig slutsats av dessa studier är att kommunerna helt saknar gemensamma rutiner för systematisk insamling av statistik om anmälningar, även om de kommuner som kan lämna någon form av uppgifter om antalet anmälningar blivit fler under 1990-talet. I stort sett ingen kommun har dock statistik som gör det möjligt att dela upp anmälningarna efter vilka som anmäler eller de angivna skälen. Det underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens undersökningar är med andra ord svagt.

I Socialstyrelsen undersökning från 1998 har man låtit 50 kommuner själva bedöma hur antalet anmälningar förändrats över tid, och i ett mindre antal kommuner har man gjort mer noggranna nedslag. Socialstyrelsen konstaterar sammanfattningsvis att såväl antalet anmälningar som antalet utredningar tycks ha ökat sedan 1993, särskilt i de större kommunerna. Förutom en ökad anmälningsbenägenhet kan förändringarna, enligt Socialstyrelsen, bland annat ha att göra med att skolrelaterade problem, till följd av att nedskärningar inom det egna systemet i ökad utsträckning definieras som sociala barnavårdsproblem, att socialtjänsten förbättrat sitt samarbete med andra myndigheter och att kommunerna trots allt registrerar anmälningar bättre under senare år. Barnavården påverkas självklart av de omgivande systemen. De nedskärningar som skett inom skolan (särskilt inom elevvården) och i barnomsorgen, samt det ökade trycket mot barnpsykiatrin, kan ha bidragit till ett ökat antal anmälningar och att familjer i större utsträckning hänvisas till socialtjänsten (se Barnpsykiatrikommitténs omfattande analys av de omgivande systemen i SOU 1998:31).

Sammanfattningsvis pekar uppgifter från kommunerna på att den sociala barnavårdens belastning mätt i antalet barnavårdsanmälningar har ökat under 1990-talet. Den kommunala statistiken är emellertid av mycket dålig kvalitet och möjliggör inga tillförlitliga slutsatser om ökningarnas storlek, vilka som anmäler eller skälen till anmälningarna. Visst stöd för att ökningar faktiskt har skett, går att få i uppgifter om anmälningar till polis angående misshandel och sexuella övergrepp riktade mot barn samt ökat tryck på frivilligorganisationer eftersom de visar på motsvarande trender. Mycket talar också för att trycket på socialtjänsten har blivit större till följd av neddragningar på andra fält, kanske särskilt inom skolornas elevvårdande verksamhet. Det vore emellertid att dra för långtgående slutsatser att se det ökande trycket på socialtjänsten som en enkel reflex av att barns förhållande i allmänhet har försämrats. Ökat antal anmälningar kan också förklaras av att känsligheten för och uppmärksammandet av barns situation har blivit större.

1.3. Något om lagar och värderingar

Det här avsnittet skall inte ses som en genomgång av gällande rätt på barnavårdsområdet. Avsikten är endast att peka på några viktiga förändringar och sätta dem i relation till en del värderingsmässiga förskjutningar på detta fält.

Liksom för andra områden ställer socialtjänstlagen med sin ramlagskaraktär långtgående men ganska allmänt hållna krav på kommunerna, när det gäller social barnavård. Man skall, som det uttrycks i den

tolfte paragrafen, ”verka för att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden” och ”med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdomar som har visat tecken till en ogynnsam utveckling”. Lagstiftaren är emellertid mycket sparsam med ledtrådar om vad som avses med ogynnsam utveckling och hur kommunerna skall behandla barnen/ungdomarna och deras föräldrar. De enda insatser som får något större utrymme i lagen är omhändertaganden, och då gäller det främst frågor om villkor för godkännande och drift av familjehem och institutioner. Kommunerna har med andra ord ett vidsträckt handlingsutrymme i sin lagtolkning. På motsvarande sätt är det svårt att ur lagen utläsa vilken rätt till stöd som faktiskt finns för familjer som lever i sådana situationer att deras barn och ungdomar har det svårt, eller riskerar att utvecklas ogynnsamt som lagstiftaren uttrycker det (SFS 1980:620).

De huvudsakliga indikationer som enligt LVU kan leda till att ett barn tvångsomhändertas är ”misshandel, otillbörligt utnyttjande och brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet som /innebär/ en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas”. När det gäller barns eget beteende pekar lagstiftaren särskilt ut brottslig verksamhet eller missbruk av alkohol och narkotika som skäl till ingripanden. Lagen lämnar också i detta avseende stort utrymme för tolkningar för dem som är satta att tillämpa den (SFS 1990:52).

En sedan seklets början väletablerad tanke i den svenska lagstiftningen är att den sociala barnavårdens ingripanden skall kunna göras på basis av prognoser och inte bara på grundval av normativa kriterier där barns lidande i nuet fokuseras. Barn skall kunna omhändertas, om nödvändigt med tvång, inte bara i sådana fall då de kommit till skada utan också om man på goda grunder kan förutsäga att deras ”hälsa eller utveckling” kan komma att skadas. Ett typiskt exempel är ett barn som växer upp med en missbrukande mamma. I dessa fall kan praktiska erfarenheter och normativt grundade värderingar, som har stöd i lagstiftningen motivera ett omhändertagande, utan att man behöver visa att barnet (ännu) har kommit till skada (Lundström, 1991; 1993).

Problemet med den typen av resonemang är att de har dåligt stöd i empirisk forskning. Det finns visserligen studier som visar på en överrisk för att barn som växer upp under sådana förhållanden skall utvecklas negativt, men den stora majoriteten av barn till missbrukare kommer inte att uppvisa några registrerbara problem. Även när professionella grupper gör prognoser i enskilda fall är träffsäkerheten långt ifrån hundraprocentig. Den uppenbara frågan är hur stor risken skall vara för att man skall kunna motivera ett ingripande. Detta pekar på spänningar mellan lagstiftning, moral och vetenskap som inte lyfts fram i lagstiftningens förarbeten och inte heller särskilt mycket i den profes-

sionella diskussionen. Men åtminstone sedan 1980-talet har denna problematik uppmärksammats i internationell barnavårdsforskning, och under senare år också i Sverige. Det har då handlat både om svårigheterna att tidigt identifiera riskfamiljerna och förutsättningarna för att ingripa när man observerat problem (Dingwall, 1989; Parton, Thorpe och Wattam, 1997; Lagerberg, 1998; Lundström, 1993; Vinnerljung, 1998)

Några av de viktigaste förändringarna i socialtjänstlagen handlar om förstärkningar av barns rätt. Detta avspeglar dels en allmän debatt under 1990-talet där barns ställning i samhället blivit en viktig fråga, dels inflytande från FN:s barnkonvention. Att en särskild Barnombudsman har inrättats, liksom förändringar i lagstiftning med bland annat ökad rätt för barn att komma till tals är resultat av detta. Dessa förändringar i synen på barnens rättigheter märks också i revisionen av socialtjänstlagen från 1997, där förstärkningen av barnperspektivet kan sägas utgöra den viktigaste förändringen av lagstiftningen inom barnavårdsområdet på 1990-talet.

I lagens första paragraf, den så kallade portalparagrafen, skrevs in att ”när åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver”. Denna grundläggande bestämmelse svarar mot FN:s barnkonvention och innebär att barnets bästa alltid skall beaktas vid beslut som rör barn. I den nionde paragrafen skrevs in att ”barnets inställning /skall/ så långt det är möjligt klarläggas” och ”hänsyn skall tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad” (se SOU 1997:116, för en genomgång av hur olika samhällsområden svarar upp mot barnkonventionens bestämmelser och Proposition 1997/98:182, för en diskussion av barnkonventionens inverkan på barnavården).

Vid sidan av dessa principiella ställningstaganden som innebär att socialtjänsten har ett särskilt ansvar för att beakta barnens situation, bevaka deras rättigheter och ta hänsyn till deras inställning, märks också förändringar med mer konkret och direkt innebörd. Anmälningskyldigheten till socialtjänsten för vissa yrkesgrupper utvidgas, och lagstiftaren sätter upp tidsgränser för hur länge utredningar i barnavårdsärenden får pågå. Bakgrunden till ändringarna i anmälningsskyldigheten är bland annat det så kallade Hedemora-fallet i början av 1990-talet där en pojke misshandlades till döds och ett antal studier som visat att exempelvis personal som arbetar inom barnomsorgen många gånger drar sig för att göra anmälningar till socialtjänsten. Specificeringen av tidsgränserna för utredning motiveras bland annat av att ett flertal utredningar och forskningsrapporter pekat ut just utdragna utredningarna som ett påtagligt problem i den sociala barnavården (Hessle, m.fl., 1996; SOU 1994:139; Proposition 1996/97:124; Sundell och Humlesjö, 1996).

En annan förändring av lagstiftningen som har sin bakgrund i den allmänna debatten och i forskning på området, är inställningen till släktingplaceringar. Det har tidigare närmast betraktats som en oskriven lag att barn som far illa inte skall placeras som fosterbarn hos släktingar. Tanken är att släkten kan vara ”bärare” av samma problem som föräldrarna, och det är ju dessa man sökt undvika genom att flytta barnet från dess ursprungsfamilj. Ganska entydiga forskningsresultat har emellertid visat att släktingplaceringar snarare har bättre förutsättningar att lyckas jämfört med om barnen placeras i okända familjer (Vinnerljung, 1993). Med hänvisning till bland annat just forskningsresultat, något som annars är ganska ovanligt på individ- och familjeomsorgens fält, beslöts därför att införa en bestämmelse som innebar att ”Vården bör utformas så att den främjar den enskildes samhörighet med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hemmiljön. Vid placering av barn bör i första hand övervägas om barnet kan tas emot av någon anhörig eller annan närstående. Enligt §1 skall dock barnets bästa alltid beaktas.” (SFS 1980:620, med ändring 1997; se även Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18).

Denna förändring står i samklang med andra förskjutningar i policy med innebörden att barnets (biologiska) familj och nära släkt fått en starkare ställning än tidigare. Ett exempel är att regeringen i sin proposition och socialutskottet i sitt betänkande håller fram familjerådslag som ett viktigt inslag i det sociala arbetet med barn och ungdom (Socialutskottet, 1996/97:SoU18; Proposition 1979/80:1). Familjerådslag karaktäriseras just av att familjen och dess nätverk ges ett större inflytande över vilken typ av åtgärder som skall sättas in när barn far illa eller riskerar att fara illa (Sjöblom, 1999; Sundell och Hæggman, 1999).

En svårighet med att bedöma betydelsen av förändringar i socialtjänstlagstiftningen är att det i mycket liten utsträckning finns specialbestämmelser för den sociala barnavården. Vid sidan av de allmänna bestämmelserna om att barns behov särskilt skall beaktas, finns inga regler för vad som gäller för biståndsansökningar när barn är inblandade. Man kan tänka sig ett antal olika situationer då det finns anledning att väga in ett barnperspektiv i biståndsbedömningar, utan att det självklart görs. Det kan handla om allt från socialbidrag, avsett för en rekreationsresa som gagnar barnen, till ekonomiskt bistånd för samtalsterapi eller någon form av missbruksbehandling riktad till barnens föräldrar, vars syfte åtminstone delvis är att barnens situation skall förbättras.

Det faktum att de flesta barnavårdsinsatser beslutas med hänvisning till socialtjänstlagens allmänna så kallade biståndsparagraf (6 § SoL) innebär att de i stort sett inte har någon annan rättslig ställning än andra beslut. De förändringar av lagstiftningen som genomfördes från och

med 1998, med inskränkningar i överklagningsrätten, innebär att så gott som all barnavård idag saknar koppling till ett reellt rättsligt skydd, i så måtto att besluten i realiteten inte är överklagningsbara. De flesta insatser som är barnavårdsrelaterade ingår med andra ord inte längre i en rättighetslagstiftning. Före lagändringen gick beslut om avslag till exempelvis en ansökan om kontaktfamilj att överklaga. Nu är det i princip bara försörjningsstödet som är överklagningsbart. Detta är givetvis en kraftig försämring som står i bjärt kontrast till barnperspektivets förstärkta ställning i lagstiftningens övergripande paragrafer.

På liknande sätt kan man hävda att de minskningar i nivån på socialbidraget som genomförts efter förändringarna i socialtjänstlagen påverkar barns förhållanden i negativ riktning. En undersökning som gjorts av landets länsstyrelser visar också på brister i tillämpningen av ett barnperspektiv i socialbidragsärenden. Alltför sällan lyfts den typen av frågeställningar in i socialtjänstens bedömningar (Socialstyrelsen, 1999a). Det saknas emellertid mer omfattande studier av hur den nya lagstiftningen påverkar barnens ställning.

Förflyttar man sig till ungdomsproblemens område har mycket av diskussionerna och förändringarna av lagstiftning rört sig inom ramarna för en ofta diskuterad fråga, nämligen spänningen mellan straff och behandling. Sett i förhållande till socialtjänstlagens behandlingspositiva perspektiv har det skett en påtaglig förskjutning till förmån för ett strafftänkande i samhället som helhet, som också fått vissa effekter när det gäller ungdomar (Victor, 1995). Det sistnämnda märks inte minst i en offentlig utredning från mitten av 1990-talet om reaktioner mot ungdomsbrott, där tydliga samhälleliga reaktioner på normbrott är en huvudfråga medan optimismen för behandling är betydligt nedtonad (SOU 1993:35).

Mycket av förändringarna av lagstiftningen när det gäller ungdomar har rört just samhällets reaktioner på ungdomsbrott och mer konkret om den komplicerade gränsdragningen mellan kriminalvård och socialtjänst. Det har bland annat handlat om domstolars möjlighet att överlämna unga till vård enligt socialtjänstlagen och den kontroll som sker av att vård verkligen kommer till stånd. Socialtjänsten skall numera presentera en vårdplan innan domstolen kan besluta om åtalsunderlåtelse och överlämnande till vård enligt socialtjänstlagen (Proposition 1994/95:12).

Två av de viktigaste förändringarna gäller de särskilda ungdomshemmen eller §12-hemmen, vars historia går tillbaka till det gamla ungdomsvårdsskolorna. För det första har dessa, efter att under omkring en tio års period ha varit ett kommunalt och landstingskommunalt ansvar, överförts till Statens institutionsstyrelse (SiS). Det innebär att kommunerna nu tar kontakt med SiS när de skall placera någon på ett

så kallat särskilt ungdomshem. Till detta kommer, för det andra, den förändring i lagstiftningen som innebär att det är möjligt att döma ungdomar till tidsbegränsade straff, så kallad sluten ungdomsvård, som skall avtjänas på §12-hem. Det är ett straff som liknar fängelse i och med att det är tidsavgränsat och genom att det skall avtjänas på en låst enhet. Tanken är att det relativa fåtal ungdomar mellan 15 och 18 år som begått allvarliga brott och som fram till 1999 dömts till fängelse, inte längre skall placeras tillsammans med vuxna brottslingar inom kriminalvården (Korpi, 1996; Proposition, 1997/98:96). Det första årets tillämpning av den nya lagstiftningen visar emellertid att antalet ungdomar som har dömts till sluten ungdomsvård vida har överstigit vad man förväntade sig. Det samma gäller domarnas längd. Under år 1999 har 48 ungdomar dömts, och straffen är i genomsnitt 8,5 månader. De allra flesta av de dömda är pojkar, och så stor del som nära två tredjedelar har utländsk bakgrund (SiS, 2000)

Det är svårt att sammanfattningsvis bedöma hur barns och ungdomars juridiska ställning påverkats av ändringarna i lagstiftningen under 1990-talet. Det som hänt är delvis motsägelsefullt. Å ena sidan har den allmänna skyldigheten att alltid väga in barnens situation och deras rättigheter skrivits in i lagstiftningen. Dessutom har regelverket kring anmälningar och utredningar utvidgats och preciserats. Å andra sidan kan urholkningarna av försörjningsskyddet liksom de minskade möjligheterna till överklaganden drabba också barn. Det kan ske både direkt genom att det blir möjligt att dra ned på insatser särskilt avsedda för barn, som kontaktfamiljer, och indirekt genom att insatser avsedda för familjen som helhet kan komma att minska.

Större delen av barnavårdens insatsrepertoar är efter 1998 inte överklagningsbar genom normalt besvärsförfarande. Detta måste självklart ses som en faktisk försämring av barns rätt (även om nu barnen vare sig före eller efter förändringarna av lagstiftningen kunnat uppträda som självständiga rättssubjekt med rätt att själva överklaga beslut). De negativa effekterna på barnavården kan befaras bli stora om det ekonomiska trycket ökar. Man kan alltså på goda grunder ifrågasätta möjligheterna för föräldrar och barn att utkräva de rättigheter som barnperspektivets stärkta ställning implicerar. Men det bör samtidigt understrykas att kunskaperna om vad förändringarna faktiskt inneburit ännu så länge är alltför små för att man skall kunna uttala sig om effekterna. Genom hela 1900-talet har den sociala barnavården följts av två ”eviga frågor” eller motsättningar som återkommit i den allmänna och professionella debatten samt – inte minst – i lagarnas förarbeten. Den första brukar ofta beskrivas i termer av den biologiska familjens rättigheter kontra samhällets ansvar för barn som far illa. Det handlar om med vilken rätt, i vilken utsträckning och i vilka situationer samhället har rätt

att kontrollera och intervenera i det som kan betecknas som familjens privata sfär. Just det faktum att man använder begreppet familjen (mot samhället) i stället för att tala om föräldrar och barn (som ju kan ha motsatta intressen) visar på ett värderingsmässigt ställningstagande, där familjen som sådan betraktas som skyddsvärd. Den andra motsättningen rör straff kontra behandling för ungdomar som begår brott. Frågeställningarna handlar bland annat om förutsättningarna för (öppen) behandling i förhållande till straff och isolering och hur gränserna mellan kriminalvård och socialvård skall regleras.

Dessa båda eviga frågor har haft en framträdande plats på dagordningen också under 1990-talet. Det är till exempel fullt möjligt att tolka in motsättningar och ideologiska skiljelinjer i lagstiftningen mellan å ena sidan det barnperspektiv som framträder klart i de delar som knyter an till FN:s barnkonvention och å andra sidan de delar som markerar ursprungsfamiljens – den biologiska familjens – ställning. Diskussionerna om familjerådslag reflekterar också spänningar i förhållandet mellan ett professionellt samhälleligt ansvar och familjens eget ansvar. Förhållandet mellan barnets rätt till skydd och föräldrarnas rätt till integritet är ett grundläggande dilemma i lagstiftningen som funnits under hela 1900-talet, men som sällan formulerats som en konflikt.

I debatten om straff kontra behandling framträder också ideologiska skillnader och vi kan notera en förskjutning i riktning mot straff åtminstone i så måtto att domstolarna har fått en mer framskjuten position i hanterandet av ungdomsbrott. Detta skall jämföras med den behandlingsoptimism som utmärkte socialtjänstlagens förarbeten och som dominerande i mitten och slutet av 1970-talet. Det vore emellertid överdrivet att tala om någon kraftig förskjutning till förmån för straff på ungdomsvårdens område. Vad som i sammanhanget är viktigt är dock att följa resultatet av den slutna ungdomsvård som kan utdömas av domstol. Denna reform kan kanske leda till en ökning av antalet unga som döms till ”fängelsliknande” straff. Det bör emellertid understrykas att Sverige i jämförelse med många andra länder har en lagstiftning där möjligheterna att bestraffa unga är mycket begränsade (James, Jenks och Prout, 1998).

1.4. Den sociala barnavårdens organisering, kompetens och resurser

Den sociala barnavården är en del av kommunernas individ- och familjeomsorg. I organisatoriskt avseende kan detta beskrivas som ett tämligen turbulent fält. Omorganisationer är ett vanligt sätt att försöka lösa problem. Samtidigt visar forskningen att det är mycket svårt att åstadkomma förändringar, vare sig det rör socialbidragshantering eller barnavård. Trots omorganisationer och metodutvecklingsprojekt tycks mycket bli vid det gamla (Lundström och Sunesson, under utgivning; Sunesson, 1985). Den bild av det sociala arbetet som framträder i forskningen är att det är åtgärdsorienterat snarare än förändrings- och behandlingsorienterat. Barnavårdsarbetet brukar beskrivas som huvudsakligen bestående av kontroll, myndighetsutövning och relativt okomplicerad förmedling av hjälp och stöd samt utredningsarbete, medan ‘behandling’ i olika former kommer i bakgrunden. Liksom annan verksamhet inom individ och familjeomsorgen framträder barnavårdsarbetet som stelbent, formbundet och byråbaserat (Andersson, 1991; Sunesson, 1981; 1990).

Inom den svenska socialvården brukar man traditionellt tala om två huvudprinciper för organisering. Den ena är integration, där all individoch familjeomsorg hanteras i samma arbetsgrupp och där uppdelningen görs endast efter geografiska principer. Den andra är specialisering, där ansvarsområdena delas upp mellan olika enheter, till exempel i barnoch familjegrupp, missbruksenhet och ekonomigrupp. Medan den integrerade organisationen brukar tillskrivas generalistkompetens och ett möjliggörande av ”helhetsbedömningar”, anses specialiserade enheter underlätta utvecklingen av ett mer områdesspecifikt yrkeskunnande.

När socialtjänstlagen infördes i början av 1980-talet var det integration som hölls fram som den bärande organisationsprincipen. Alla socialsekreterare skulle arbeta med alla områden, och klienterna (familjerna) skulle inte behöva gå mellan olika socialsekreterare. Utan att lagstiftningen har förändrats eller annan styrning införts från centralt håll har emellertid specialisering blivit allt vanligare och är idag det dominerande sättet att organisera individ- och familjeomsorgen. Mest uttalat är detta i socialbidragshandläggningen, men också inom barnavården gäller att arbetet i normalfallet bedrivs i specialiserade enheter. Även om individ- och familjeomsorgen bedrivs integrerat i en arbetsgrupp tycks det också vanligt att personalen specialiserar sig inom en sådan integrerad organisation. I själva verket verkar det vara mycket ovanligt att socialarbetare arbetar helt integrerat med miss-

bruksfrågor, socialbidrag och social barnavård (Bergmark och Lundström, 1998a).

Ofta kopplas föreställningar om socialarbetares kompetens till det sätt varpå deras verksamheten organiseras. Ett antagande som ligger till grund för specialisering av individ- och familjeomsorgen är att det skall leda till ökade kunskaper och metodutveckling. Sådana antaganden tycks också ha ett visst fog för sig i så måtto att hög grad av specialisering faktiskt hänger samman med användning av flera metoder i socialt arbete. Detta är särskilt tydligt på den sociala barnavårdens område, som också utgör det utbildningstätaste fältet inom individ- och familjeomsorgen (Bergmark och Lundström, 1998a, b).

Även om den sociala barnavården i jämförelse med de andra delarna av socialtjänstens individ- och familjeomsorg långt ifrån är missgynnad när det gäller personaltillgång, möjligheter till specialiserat arbete, kursverksamhet, internutbildning och specifika metoder, menar en näst intill samstämmig kör av forskare och utredare att kompetens- och kunskapsbrister utgör ett avgörande problem i den sociala barnavården. Arbetet bedrivs inte efter vetenskap och beprövad erfarenhet eller för att uttrycka det annorlunda: det sociala arbetet är inte kunskapsbaserat. Detta märks genom (1) avsaknad av väl utprövade metoder och insatser, (2) frånvaro av fungerande rutiner för dokumentation och utvärdering av arbetet och dess resultat samt (3) dålig tillägnelse av de forskningsbaserade kunskaper som faktiskt finns. Inte sällan återkommer jämförelser med sjukvården där socialvården faller dåligt ut i dessa avseenden. Tillkomsten av CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) vid Socialstyrelsen år 1993 får ses som ett uttryck för statsmakternas önskan om ett mer systematiserat och kunskapsbaserat socialt arbete (Bergmark och Lundström, 1998a, b; Nilsson och Sunesson, 1988; SOU 1995:58).

Vill man beteckna personalens kompetens som en del av den sociala barnavårdens resurser finns således påtagliga brister. Med tanke på de ovan angivna svårigheterna att avgränsa den sociala barnavården med avseende på organisation, personal och insatser är det emellertid inte möjligt att i mer specifika kvantitativa eller ekonomiska termer uttala sig om resurstillgången eller resursförändringar under 1990-talet. Det finns dock ingenting som talar för att personalneddragningar gjorts bland kommunernas socialsekreterare (Kommunförbundet, 1998). De olika undersökningar av den sociala barnavården, som genomförts av bland annat Socialstyrelsen (tyvärr bygger de inte på särskilt stabilt kvantitativt underlag), pekar relativt entydigt på att den sociala barnavården inte utsatts för nedskärningar under 1990-talet, utan snarare att den har varit mer eller mindre fredad från hårda besparingskrav. Den sociala barnavården har haft en hög prioritet inom kommunerna, även i

förhållande till annan kommunal barninriktad verksamhet som skola med elevvård och barnomsorg. Mycket talar också för att den sociala barnavården prioriterats högre än missbrukarvård under 1990-talet (Bergmark, 1997; Hessle och Vinnerjung, 1999; Socialstyrelsen, 1998 a, b).

Ser vi till det antal barn som får del av insatser finns inte heller något som tyder på minskningar. Snarare kan en ökning observeras under 1990-talet. Det gäller särskilt antalet barn som har kontaktperson/familj, där uppgången har varit mycket stor, men också antalet omhändertaganden har ökat (se nedan).

Bakom förändringar i kostnader för socialbidrag och antalet socialbidragstagare finns det ganska entydiga samband med en efterfrågan som styrs av strukturella faktorer, exempelvis arbetslösheten. För den sociala barnavården är det mycket svårt att tala om någon efterfrågan i egentlig mening och därmed också att relatera den faktiska välfärdsproduktionen till specifika behov eller strukturella förhållanden (Bergmark, 1997). Behoven identifieras och resurserna tillskapas i administrativa och politiska processer, inte bara som ett svar på ”kunders” efterfrågan. Den sociala barnavårdens tjänster efterfrågas ofta av andra myndigheter genom att de står för anmälningarna. På så sätt skapar den sociala barnavården i samverkan med andra myndigheter åtminstone delvis sin egen efterfrågan.

1.4.1. Utanför socialtjänsten

Hittills i detta avsnitt har jag behandlat förhållandena inom kommunerna och pekat på samarbetet med andra samhällsinstanser som kommer i kontakt med barn som far illa. Viss barnavårdsverksamhet bedrivs också av frivilligorganisationer som BRIS (framförallt jourtelefonerna) och Rädda barnen (arbete med pojkar som utsatts för sexuella övergrepp, barn med kris och sorgereaktioner samt jourtelefoner för föräldrar). Frivilligorganisationernas betydelse på detta fält har ökat kraftigt under 1990-talet, särskilt lobby- och upplysningsverksamheten, men också den direkta hjälpen till utsatta barn. Det mesta av den faktiska serviceproduktion som idag bedrivs av BRIS och Rädda barnen existerade inte för tjugofem år sedan (här avses det nationella arbetet, inte internationellt bistånd). Men även om frivilligorganisationerna idag spelar en viktig roll som serviceproducenter i vissa specifika nischer på barnavårdsfältet, har de i kvantitativa termer ändå en marginell roll, särskilt i jämförelse med andra länder (Lundström och Wijkström, 1997; Lundström 1997).

Av mer direkt betydelse för kommunernas sociala barnavård är de tjänster man köper utanför den egna organisationen. Det finns idag mycket litet kunskaper om inköp av privat producerad öppenvård (familjeterapi etc.) från den privata marknaden. Omkring 60 procent av kommunerna i ett representativt urval uppger emellertid att de köper också andra ”barnavårdstjänster” än familjehemsvård och institutionsvård privat. I många fall tycks det röra sig om olika typer av familjebehandling (se Bergmark och Lundström, 1998b, för en genomgång av urval och metod i denna studie). Inget tyder emellertid på en mer omfattande privatisering. Individ- och familjeomsorgens arbete ”skyddas” delvis mot privatisering genom de omfattande inslagen av myndighetsutövning, som inte kan läggas ut på entreprenad. I det tysta tycks det emellertid hända en del i detta avseende. Det finns bland annat företag som sköter utredningsuppdrag, ordnar kontaktfamiljer och så vidare. Privatiseringens omfattning, villkor och effekter behöver med andra ord följas framöver.

Inom dygnsvården, det vill säga där barn och ungdomar som omhändertagits för samhällsvård placeras är förhållandet mellan privat och offentligt inte detsamma som inom socialtjänstens ”egna” verksamhet. I den svenska, liksom internationella, diskussionen om barnaoch ungdomsvård har förhållandet mellan institutionsvård och fosterhemsvård alltid diskuterats. Allmänt sett har fosterhem (eller familjehem som det numera kallas) föredragits framför institutioner, åtminstone för små barn. Samtidigt har institutionsvård ända sedan slutet av 1800-talet spelat en viktig roll inom barnavården, exempelvis för kortare omhändertaganden, när placeringarna avsett särskilt krävande eller besvärliga barn/ungdomar, när det krävts en mer omfattande utredning innan ett slutligt beslut har kunnat fattas eller, under senare tid, om man vill placera barnet tillsammans med sina föräldrar. Fosterhemsvården bedrivs per definition alltid ”privat” av enskilda familjer, medan sammansättningen av huvudmannaskap för institutionsvården varierat. Stat, kommun, landsting, frivilligorganisationer och privata företag har alla varit aktörer på detta fält (Lundström, 1995; Lundström och Wijkström, 1997).

I förarbetena till socialtjänstlagen från 1982 framgår tydligt att lagstiftaren tänkt sig att institutionsvården skulle fortsätta att minska i förhållande till familjehemsvården, vilket den gjort ända sedan 1940-talet. Man får också intrycket att institutionsvården skulle drivas av offentliga huvudmän, vilket nästan undantagslöst var fallet i slutet av 1970talet (Lundström, 1995; Sallnäs, 1995; SOU 1974:7). Utvecklingen under 1980- och 1990-talet har emellertid tagit en helt annan riktning än den avsedda. Som visats av Vinnerljung, Sallnäs och Oscarsson (1999) har andelen barn och ungdomar som placeras i institutionsvård i

själva verket kommit att öka i förhållande till familjehemsplaceringar. Bakom ökningen av institutionsvården ligger framförallt en uppgång för enskilda, privat drivna institutioner, av vilka en del tidigare varit så kallade storfosterhem. Idag drivs långt över hälften (58 procent) av HVB-hemmen av enskilda ägare, dvs. aktiebolag, handelsbolag och enskilda firmor, medan åtta procent drivs av ideella organisationer och stiftelser och endast 34 procent av stat/kommun/landsting. Det mesta talar för att HVB-vården är ett av de fält inom vård och omsorg där privatiseringen har gått längst. Förändringarna jämfört med tiden före socialtjänstlagen är med andra ord mycket omfattande. Barnavården tycks exempelvis vara mer privatiserad än ett jämförbart område som institutionsbaserad missbrukarvård. Detta är en utveckling vars grund lades på 1980-talet, men som accelererat under 1990-talet. Det kan i detta sammanhang också vara värt att påpeka att ideella organisationer och stiftelser spelar en ganska blygsam roll inom barnavården om man jämför med missbrukarvården. I stället är det (små) privata företag som dominerar (Sallnäs, 1999).

Många av de privata institutionerna representerar åtminstone delvis en ny typ av vård, nämligen små, mer eller mindre familjehemsliknande HVB-hem med fyra till fem platser, men där vården bedrivs i yrkesmässig form (Sallnäs, 1999). På så sätt har barnavården kommit att anta delvis nya former för de barn som utsätts för de mest långtgående ingripandena. Detta har skett utan något beslut från centralt håll och utan att man vet särskilt mycket om innehållet i de nya privata vårdformerna. Socialstyrelsen har på ett delvis motsägelsefullt sätt kommenterat förändringarna. I ett par rapporter från början av 1990-talet (Vård utom hemmet, Socialstyrelsen, 1990 samt Privat och offentligt i vården, Socialstyrelsen, 1991) oroar man sig för privatiseringen av vården, medan man några år senare (Barn- och ungdomsinstitutioner, Socialstyrelsen, 1994) beskriver det mer eller mindre marknadsliknande tillståndet som önskvärt.

Det är svårt att få ett fullständigt grepp om orsakerna till dessa förändringarna i institutionsvårdens sammansättning och andel av den totala dygnsvården. Vinnerljung, Sallnäs och Oscarsson (1999) pekar på minskad tillgång på fosterhem, ökat ifrågasättande av fosterbarnsvård från forskarvärlden, ideologiska förändringar inom socialarbetarkåren och en mer marknadsliknande situation med starkare utbudsstyrning än tidigare. Vad som är viktigt att understryka är att förändringarna skett utan central planering, mer eller mindre spontant på lokal nivå. Därmed finns också likheter med vad som hänt inom den kommunala individ- och familjeomsorgens organisering i kommunerna. Också där har organisationstrenderna förändrats utan centrala beslut.

Fram till 1970-talet var styrning av institutionsvården via barnhemsplaner, statsbidrag och inspektioner en stor fråga i den sociala barnavården. Under 1980- och 1990-talet har den centrala kontrollen och styrningen i praktiken upphört. Man kan emellertid knappast beskriva de nuvarande förhållandena i termer av en idealt fungerande marknad. För det första befinner sig användarna (barnen och ungdomarna) i en sådan utsatt position, ibland som tvångsvårdade, att den knappast tål jämförelser med den informerade och fritt väljande konsumentens ställning. För det andra kan inte heller kommunerna på något okomplicerat sätt betraktas som ställföreträdare för barnen och ungdomarna eller som ideala konsumenter i något annat avseende. De är bland annat uppbundna av att institutionerna skall befinna sig i det geografiska närområdet, och kunskapsläget tillåter knappast rationella val baserade på kvalitetsbedömningar. I realiteten är det mycket svårt att säga något specifikt om relationerna mellan utbud och efterfrågan, mycket talar för att detta är ett producentstyrt fält, där köparna (kommunerna) får använda sig av de tjänster som står till buds och där möjligheterna att påverka utbudet är mycket små, om man inte öppnar egna institutioner. Här liksom för andra tjänster inom den sociala barnavården, som köps upp under mer eller mindre marknadsmässiga villkor, finns inga systematiska kunskaper om hur det förhåller sig med kommunernas kompetens för upphandling eller efter vilka principer upphandling görs (för jämförelser med institutionsvård för missbrukare, som har stora principiella likheter i detta avseende, se Bergmark och Oscarsson, 1994; Stenius, 1999).

1.5. Vad görs i den sociala barnavården?

I socialt arbete är gränserna mellan organisatoriska lösningar och vad som kan betecknas som insatser, behandling eller metoder ofta otydliga. I gränslandet finner man organisatoriska lösningar som används för att dela upp klienter i olika kategorier. Ett vanligt begrepp är insatser, som ofta används för att beteckna åtgärder vars syfte är att förändra eller förbättra enskilda klienters eller gruppers situation. Här inbegrips sådant som utförs av socialtjänstens egen personal som stödsamtal, men också tjänster som köps in utifrån, som familjehemsplaceringar. Begreppet används ibland också för att fastställa vilka grupper som görs föremål för hjälp av olika slag (t.ex. särskilda insatser för missbrukande ungdomar). Behandling används för att beskriva olika typer av mer omfattande terapeutiska insatser, som familjebehandling. Begreppet metoder (eller modeller) används ofta för att beteckna mer omfattande systematiska interventioner, som ibland men inte alltid bedrivs

utifrån någon väletablerad arbetsmodell (nätverksarbete, familjerådslag). Insatser och behandling kan, men behöver inte, bedrivas efter någon särskild metod.

En avgörande svårighet när det gäller att beskriva vad som faktiskt görs i den sociala barnavården är bristen på systematiska kunskaper om arbetets innehåll och resultat. Det gäller kanske framförallt det arbete – de insatser och den behandling – som bedrivs inom den kommunala socialtjänsten, men även sådana insatser som initieras och administreras men inte utförs av socialtjänsten, som kontaktperson/-familj och den ovan nämnda institutionsvården.

Några av orsakerna till kunskapsbristerna har redan berörts. Om vi håller oss inom socialtjänsten är det svårt att organisatoriskt avgränsa barnavårdsarbetet. Den helhetssyn och den familjevårdsprincip som tog sig uttryck i att barnavårdsnämnden, socialnämnden och nykterhetsnämnden slogs samman till en nämnd har bidragit till att osynliggöra det specifika barnavårdsarbetet. Det gör att det är omöjligt att exakt ange hur många som är sysselsatta med barnavårdsarbete, hur många familjer som omfattas av barnavårdsinsater eller i andra specifika termer ange omfattningen. I det följande avsnittet skall jag behandla de kunskaper som ändå finns och som håller på att växa fram om socialtjänstens insatsrepertoar och de metoder som används. Jag kommer att särskilt peka på vad man vet om förändringarna under 1990-talet. Innan jag går in på dessa avsnitt, några ord om vad som skall föregå insatser, nämligen anmälningar och utredningar.

1.5.1. Anmälan, utredning

Barnavårdsarbetet beskrivs ofta i termer av en ärendegång från anmälan, som leder till utredning, som i sin tur leder till beslut om insatser med mer eller mindre lång varaktighet. Rent formellt inleds ett ärende inom socialtjänsten med en anmälan eller genom en ansökan från klienten. I tidigare avsnitt har pekats på att antalet anmälningar har ökat, utan att man för den skull kan hävda att mängden barnproblem har blivit större. En ökande mängd anmälningar innebär i sig dock att trycket mot socialtjänsten ökar. Samtidigt bör det påpekas att det är mycket vanligt att anmälningar avskrivs utan att någon åtgärd vidtas.

Utredningar om barn som far illa är ett av de områden där socialtjänsten utsatts för mest kritik under 1990-talet. Kritiken har framförallt tagit fasta på de mer omfattande utredningarna, de som kan leda till att ett barn eller en ungdom tvångsomhändertas. En viktig del av kritiken har rört tidsaspekten; utredningarna startas inte tillräckligt snabbt och det tar alltför lång tid innan de blir färdiga. I 1997 års förändringar av

socialtjänstlagen har man tagit fasta på detta och fastlagt tidsgränser för hur lång tid utredningarna får pågå. Socialstyrelsen menar i en första utvärdering, som baseras på enkäter till kommunerna, ett och ett halvt år efter att lagen trädde i kraft att lagändringen tycks ha haft positiva effekter såtillvida att utredningsarbetet struktureras och planeras bättre än tidigare. Fortfarande tar emellertid upp till en femtedel av utredningarna för lång tid. I dessa fall hänvisar kommunerna bland annat till att de får vänta alltför lång tid på yttranden från PBU. De sistnämnda uppgifterna bygger emellertid enbart på siffror från omkring hälften av kommunerna. Socialstyrelsen konstaterar att det är en anmärkningvärd brist att så många kommuner inte kan lämna uppgifter om en sådan central fråga som hur barnavårdsutredningarna går till (Socialstyrelsen, 1999a).

Kritiken mot utredningarna har emellertid också gällt brister i det faktiska innehållet, som att barnen inte synliggörs och kommer till tals i tillräcklig utsträckning, att familjens omgivning, dess nätverk, inte ges det utrymme de förtjänar, att fäderna inte syns tillräckligt och att utredningarna inte görs förutsättningslöst (Hessle m.fl. 1996; Sundell och Humlesjö, 1996). Den kritik som fått starkast genomslag är att barnen inte märks i utredningarna. Som framgått har lagstiftningen ändrats på den här punkten, det har tydliggjorts att barnets inställning skall inhämtas, att barnet skall höras när det är möjligt samt att hänsyn skall tas till barnets vilja.

I sin uppföljning av lagändringen pekar Socialstyrelsen på att de allmänt sett tycks ha mottagits positivt i kommunerna och att många kommuner, redan före ändringarna i lagen, utarbetat rutiner för att klargöra barnets inställning vid mer omfattande utredningar där ett omhändertagande kan vara aktuellt. Däremot varierar praxis när det gäller att låta barn komma till tals vid annan biståndshandläggning där de är berörda, till exempel ansökan om kontaktfamilj. Socialstyrelsens studie bygger emellertid på kommunernas egna utsagor och kvalitén på data varierar starkt mellan kommunerna (Socialstyrelsen, 1999a). Det bör också understrykas att de kulturer och de mer eller mindre dolda regelverk som finns kring utredandet visat sig vara mycket svårföränderliga. Barnavårdsutredningarnas brister avspeglar i själva verket mer grundläggande svagheter i det sociala arbetets organisering och professionalisering (Egelund, 1997; Sunesson, 1997; Wächter, 1998).

1.5.2. Insatser

Går vi vidare från anmälan/utredning till insatsrepertoarens innehåll och omfattning, utgör det faktum att barnavården inte är en avgränsad organisatorisk enhet ett problem. Eftersom det inte finns något samlat grepp om hur individ och familjeomsorgens personalresurser är fördelade på lokal nivå går det för det första inte att veta hur stor del av socialarbetarnas samlade arbetstid som används till barnavård. För det andra är det omöjligt av klart avskilja de delar av det ekonomiska biståndet som är avsett särskilt för att stötta barnen. För det tredje möjliggör den löpande statistiken om social barnavård, från SCB/Socialstyrelsen inte ett urskiljande av olika typer av insatser. Den offentliga statistiken har visserligen förbättrats från och med 1999, genom att man söker mäta andra insatser än kontaktperson/-familj och dygnsvård, men indelningarna av dessa är grova (Socialstyrelsen, 1999b).

I en undersökning med ett representativt kommunurval där representanter för individ- och familjeomsorgen tillfrågats om vilka individinriktade insatser de prioriterar framgår, att de vanligaste insatserna, förutom stödsamtal med socialsekreterarna, är kontaktperson/-familj, hemmahosbehandling förtursplaceringar inom barnomsorg och familjehemsplacering. Förutom dessa vanligt förekommande mer eller mindre ”reguljära” insatser pekar man på en serie olika typer av förebyggande insatser och öppenvård (Bergmark och Lundström, 1998a). Den samlade bilden av de insatser man uppger sig prioritera stämmer väl överens med den bild som framkommit i tidigare lokalt baserade studier, men överensstämmelsen är också förvånansvärt stor med vad som pekas ut som lämpliga åtgärder i socialtjänstlagens nästan tjugo år gamla förarbeten (Andersson, 1991; Westlund, Wik och Lilja, 1991; Proposition 1979/80:1, del a; SOU 1977:40). Det verkar som om de dominerande konkreta hjälpinsatser som används idag, åtminstone på ytan – det vill säga när det gäller beteckningarna – är ungefär desamma som för tjugo till trettio år sedan.

Insatsen kontaktperson/-familj baseras på tanken att socialtjänsten skall kunna erbjuda avlastning och socialt stöd genom att engagera lekmän som till en oftast mycket låg ersättning hjälper barn och föräldrar. Detta är en av de mycket få stödformer inom den sociala barnavården som erbjuds av alla eller nästan alla kommuner. I Bergmarks och Lundströms studie uppger nära hundra procent av de tillfrågade kommunerna att detta är en insats som tillämpas i betydande omfattning eller är en del av arbetssättet (se Bergmark och Lundström, 1998a, för diskussioner om urval och metod). Omkring en procent av alla svenska barn i åldern noll till arton år hade kontaktperson/-familj någon gång under 1998. Detta är också en insats som ökat kraftigt i omfattning un-

der 1990-talet: år 1990 påbörjades 4 400, medan motsvarande siffra för 1997 var 7 500 (Socialstyrelsen, 1998c, 1999b). Trots att det är en väletablerad åtgärd finns det mycket litet forskning på området, och effektutvärderingar saknas helt. De studier som gjorts tyder emellertid på att detta är en mycket uppskattad insats såväl från familjernas som de frivilligas sida, även om den förutom de stödjande inslagen också har inslag av övervakning och kontroll (Andersson, 1992, Sundell, Humlesjö och Carlsson, 1994).

Hemmahosbehandlingen, det vill säga att familjen får besök i hemmet av en särskilt utsedd person som deltar i familjens vardag och tar detta som utgångspunkt för rådgivande och stödjande samtal, har sin historiska förankring i Barnbyn Skå. Insatsernas faktiska utformning kan skilja sig mycket åt mellan olika kommuner, från i huvudsak praktiskt inriktad hjälp till mer traditionellt utformad familjeterapi. Det tycks vara så att den här typen av insatser ökat i omfattning under senare år, efter en nedgång under 1980-talet. Två tredjedelar av kommunerna i Bergmarks och Lundströms studie uppgav att hemmahosterapeut/hemmahosbehandling var insatser som tillämpades i betydande omfattning. Liksom för kontaktperson/-familj är målgruppen ofta ensamstående mödrar. Det bör understrykas att man vet mycket litet om insatsen faktiska utformning. Särskilt i USA finns ganska omfattande och väl beskrivna program för så kallade in-home services, men det tycks inte som det är dessa som fått genomslag i Sverige (Barth, 1992; Socialstyrelsen, 1998a; Lundström, 1996).

Förtursplacering inom barnomsorg var kanske en vanligare åtgärd förr, då tillgången till ”reguljära” platser var mer begränsad, men fortfarande uppger omkring hälften av kommunerna i Bergmarks och Lundströms studie att detta är en insats som man tillämpar i betydande omfattning. Motivet till förtursplaceringarna är i de flesta fall att barnet bedöms behöva extra stimulans utanför hemmet och/eller att föräldrarna behöver avlastning. Genom att erhålla en förtursplaceringar kan man gå förbi den ordinarie kön eller få en daghemsplats utan att egentligen vara berättigad. Ofta är förtursplaceringarna kopplade till överenskommelser om särskilda kontakter mellan individ- och familjeomsorgen och daghemmet.

Dygnsvård, det vill säga omhändertaganden för samhällsvård med placering i familjehem eller vid institution, är den mest omdiskuterade och mest välbeforskade åtgärden inom den sociala barnavården. Fosterbarnsforskningens moderna svenska rötter går att söka i det så kallade ”barn i kris-projektet” (i sin tur med bakgrund i forskningen vid Barnbyn Skå) (se Cederström, 1990; Börjeson och Håkansson, 1990; Hessle, 1988). Här skall inte närmare redogöras för forskningsresultaten (för en fyllig genomgång av svensk forskning om fosterbarnsvård

se Vinnerljung, 1996b). Grovt sett kan ändå sägas att skepsisen mot familjehemsvård ökat under de senaste tjugo åren och att denna tveksamhet baseras på forskningsresultat som pekar på negativa eller åtminstone frånvaro av positiva långsiktiga effekter av längre placeringar i dygnsvård. När det gäller effekter av institutionsvård är det sämre ställt med svensk forskning. Ett viktig undantag är Gunvor Anderssons (1984; 1995) undersökningar av små barn på barnhem, som inte heller de förändrar bilden av svårigheterna att åstadkomma positiva resultat. För ungdomsvårdens del kan hänvisas till Claes Levins (1988) undersökning av vården på särskilda ungdomshem, som ger en mycket negativ bild av förutsättningarna att bedriva behandling och förhindra en negativ utveckling av kriminalitet och missbruk för de ungdomar som vistas där (se även den av Statens institutionsstyrelse utgivna antologin: Armelius, Bengtzon, Rydelius, Sarnecki och Carpelan, 1996).

Andelen barn och ungdomar som är föremål för omhändertaganden under ett givet år har minskat sedan socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982, det gäller särskilt dem som är tvångsomhändertagna. En bit in på 1990-talets tycks det emellertid ske ett trendbrott och antalet omhändertagna barn ökar. Ökningen gäller såväl nya placeringar som det sammanlagda antalet barn som befinner sig i dygnsvård. Den 1 november 1993 var omkring 10 500 barn placerade i dygnsvård, medan motsvarande antal 1998 var 12 400. Ökningen gäller framförallt frivilliga omhändertaganden (Socialstyrelsen 1999b). Det finns anledning att vara försiktig med övertolkningar och med profetior om fortsatt ökning i ett längre perspektiv. Tidigare finns exempel på mer eller mindre svårförklarade pucklar i utvecklingen. Mot bakgrund av försvagningar i välfärdssystemet, ökat antal anmälningar till socialtjänsten etc., finns det emellertid anledning att mycket noggrant följa utvecklingen och att intressera sig för vad som kan ligga bakom förändringarna.

Det är under rubriken förebyggande insatser och öppenvård som man kan återfinna nya former av insatser, och det är möjligt att det skett en ökning av sådana under 1990-talet. Socialstyrelsen har i ett par rapporter sökt kartlägga vilka former av insatser som förekommer, vid sidan av dygnsvård och kontaktperson/-familj. Man pekar bland annat på olika typer av gruppverksamheter för unga föräldrar, föräldrar med missbruksproblem och invandrarfamiljer (Socialstyrelsen, 1998a). I detta sammanhang är det kanske särskilt viktigt att framhålla de samtalsgrupper för barn till missbrukare som vuxit fram under senare år (socialtjänsten är inte alltid huvudman) och där det faktiskt finns studier om insatsens innehåll och utfall, även om dessa har en kvalitativ karaktär och inte lever upp till krav för kontrollerade effektstudier (Lindstein, 1995, 1997).

En form av organisatorisk lösning för att tidigt upptäcka problem och samordna resurser är de så kallade familjecentralerna eller familjehusen där BVC, MVC och öppen förskola samlokaliserats med den sociala barnavården. Förutom den reguljära verksamheten inom de respektive ansvarsområdena, bedrivs olika typer av förebyggande arbete inom ramarna för dessa verksamheter (Socialstyrelsen, 1998a, för en kommande utvärdering se Pettersson, 1999).

Också när det gäller verksamheter riktade specifikt till ungdomar med problem eller i problematiska miljöer är bilden ganska splittrad, även om det är ett område som prioriteras mycket högt av kommunerna. De flesta kommuner uppger att de har någon form av uppsökande fältverksamhet bland ungdomar, och många arbetar också mer eller mindre systematiskt med olika former av gängbearbetning. I de allra flesta kommuner finns ungdomsmottagningar, ibland med landstingen som huvudman. Under senare år tycks den sociala barnavården i ökad utsträckning samarbeta med skolan, genom bland annat olika typer av utbildningsprojekt riktade till problemungdomar. Ett område som gränsar till social barnavård är särskilda insatser för unga arbetslösa, bland annat i form av arbetssökargrupper (Bergmark och Lundström, 1998a; SOU 1998:31; Socialstyrelsen 1998b).

Tidigare har Socialstyrelsen i sin årligt återkommande barnavårdsstatistik endast redovisat dygnsvård och kontaktperson/-familj. Från och med år 1999 (statistikåret 1998) redovisas också antalet barn och unga med andra insatstyper under två överordnade rubriker. Omkring 3 600 barn och unga – de flesta ungdomar över 12 år – har deltagit i så kallade strukturerade öppenvårdsprogram. Det är kanske inom detta område man hittar det mesta nytänkandet och de mest spektakulära projekten (allt från äventyrsläger för stökiga ungdomar till mer traditionella utbildningssatsningar), men ibland också de mest ifrågasatta. Dessutom har 17 000 barn och ungdomar fått del av det som kallas behovsprövat personligt stöd. Det betyder att drygt 20 000 barn – lika många som har kontaktperson/-familj – registrerats för andra typer av insatser (Socialstyrelsen, 1999b). Fortfarande finns emellertid en del problem med tillförlitligheten i denna nya statistikredovisning.

1.5.3. Metoder

Ser man till de metoder som socialarbetarna tillämpar i sitt eget vardagliga socialbyråbaserade arbete, så uppger en mycket stor del av kommunerna att de arbetar efter så kallade nätverksbaserade modeller, det vill säga arbetssätt som baseras på att individernas släkt eller bekantskapskrets mobiliseras i förändringsarbetet. Ytterligare en specifik

metod som används i ganska stor utsträckning och som blivit populär under 1990-talet är lösningsfokuserat arbete – en form av pedagogiskt inriktad korttidsbehandling, som fått stort genomslag via kurser arrangerade främst av privata företag. Vid sidan av dessa metoder är det framförallt familjeterapeutiska modeller, ofta med föräldrarna i centrum, som gör sig gällande (Bergmark och Lundström, 1998a).

Vissa nya arbetsmodeller har fått sin spridning genom centralt drivna projekt, dvs. de har startats av myndigheter eller centralorganisationer som velat initiera nya metoder i socialt arbete. Kommunförbundet har under de senaste åren initierat en försöksverksamhet med familjerådslag, en arbetsmodell med ursprung i Nya Zeeland vars utgångspunkt är att systematiskt söka ta vara på familjens och nätverkets resurser genom att ge klienterna större kontroll över vilka typer av insatser som skall sättas in. Det svenska försöket har utvärderats och det visar sig bland annat att de flesta deltagande familjer var positiva. Det bör emellertid tillfogas att de flesta tillfrågade familjer tackade nej till erbjudandet att delta i ett familjeråd och att inga mätningar av långsiktiga effekter för barnen ännu har presenterats (forskning pågår dock) (Sundell och Hæggman, 1999 se även Sjöblom, 1999).

Socialstyrelsen har under 1990-talet på regeringens uppdrag drivit ett par relativt omfattande projekt, dels ”Barn i fokus”, dels ett projekt med syfte att särskilt utveckla familjehemsvården (Socialstyrelsen 1995a, b). I båda dessa sammanhang har socialarbetarnas barnkompetens kommit att granskas och kritiserats, samtidigt som olika utvecklingsinsatser och insatser för spridning av kunskap genomförts. Hur och i vilken grad dessa centralt projekt faktiskt påverkat det praktiska arbetet vet vi emellertid inget om.

Dartingtonprojektet, dvs. en metod för allsidig bedömning av barn som placerats i fosterhem eller vid institutioner, kan ses som en fortsättning på Socialstyrelsens barnsatsningar. ”Dartington” har drivits som en försöksverksamhet i ett antal kommuner, och som en vidareutveckling planeras ett projekt som syftar till att introducera en modell för mer systematiska bedömningar av familjer där man misstänker att barn far illa. Båda dessa arbetssätt har utvecklats av forskare i England i samverkan med praktiker.

Såväl familjerådslag som Dartingtonmodellen kräver relativt omfattande utbildningsinsatser av socialarbetarna. Det har också visat sig att det finns en del svårigheter i implementering av centralt initierade projekt. Arbetssätten har bara kommit att tillämpats i begränsad utsträckning i försökskommunerna och intresset tycks också ha en tendens att svalna relativt snart. Trots svårigheterna representerar dessa projekt nödvändiga försök att introducera kunskapsbaserade arbetsmo-

deller, där utvärdering och dokumentation är integrerade inslag i det sociala arbetet.

Socialstyrelsens ledning av barnavården när det gäller metodutvecklingsfrågor under 1990-talet ger ett ganska splittrat intryck. Det saknas ofta uppföljningar och mer metodisk utvärdering av de egna projekten, och som visats är kunskaperna om vad som händer i kommunernas socialtjänst och i dygnsvården ofta alltför små. Det har med andra ord varit svårt att få syn på någon långsiktighet i Socialstyrelsens planering av olika initiativ på den sociala barnavårdens fält. Inrättandet av CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) vid Socialstyrelsen i mitten av 1990-talet har emellertid inneburit att ett antal viktiga utvärderingsinriktade projekt kommit igång, och att frågan om ett kunskapsbaserat socialt arbete därmed placerats högre upp på dagordningen.

Under 1999 har Socialstyrelsens ledning också tagit en del viktiga initiativ i detta avseende, bland annat på basis av ett regeringsuppdrag med denna inriktning. Detta är givetvis i huvudsak mycket positivt och välbehövligt, men det kan ändå vara på sin plats med en varning om alltför högt uppskruvade förväntningar på att det sociala arbetets insatser helt och fullt skall kunna grundas på så kallad evidensbaserad kunskap. De analogier med sjukvården som ofta används i argumentation är kanske inte alltid tillämpliga, eftersom effekterna av socialt arbete kan vara motsägelsefyllda och svårmätbara. Det är ofta också svårt att mer bestämt relatera förändringar hos klienten till de insatser som gjorts, bland annat för att experimentella studier av olika skäl kan vara problematiska att genomföra. En inte särskilt djärv gissning är att det sociala arbetets kunskapsbas kommer att diskuteras en hel del under de kommande åren, just med utgångspunkten från möjligheterna att åstadkomma mätbara resultat.

Sammanfattningsvis kan konstateras att den sociala barnavården är ett svårföränderligt fält. Det illustreras av att det finns en långsiktig stabilitet i den kärna av insatser som erbjuds barn och familjer. Det verkar som om de många organisationsförändringarna inte påverkar de grundläggande förhållandena i klientarbetet. Nyheterna när det gäller metoder och insatser har på senare tid ofta handlat om förbättrat samarbete myndigheter emellan, men också om en betoning av nätverkens och omgivningens betydelse som en resurs för barn och familj. För ungdomars del finns många exempel som tar fasta på deras utbildningssituation. Liksom för institutionsvården visar den sociala barnavårdens sammansättning av insatser och metoder på betydande svårigheter att styra socialtjänsten från centralt håll. De mer eller mindre konkreta utvecklingsprojekt som initieras når ofta bara ut till ett be-

gränsat antal kommuner i det första skedet, och de eventuella spridningseffekterna mäts sällan.

1.6. Vilka blir föremål för barnavårdens åtgärder?

Forskare från engelskspråkiga länder brukar använda begreppen class, sex och race som markörer för den sociala utsatthet som utmärker familjer vilka blir föremål för åtgärder från den sociala barnavårdens sida (Bebbington och Miles, 1989; Frost och Stein, 1989; Lindsay, 1992; Parton, Thorpe och Wattam, 1997; Swift, 1995, se Egelund, 1997 för en sammanfattning). Svensk forskning pekar entydigt i samma riktning som den från andra länder. Fattiga familjer, familjer med ensamstående mödrar, invandrarfamiljer, familjer där föräldrarna är arbetslösa och beroende av bidrag, är kraftigt överrepresenterade särskilt när det gäller omhändertaganden. Det faktum att dessa grupper är överrepresenterade i barnavårdsstatistiken gäller sedan lång tid tillbaka och är inget särskilt 1990-talsfenomen (Andersson, 1995; Hessle, 1988; Hessle och Vinnerljung, 1999; Hollander, 1985; Lundström, 1993; Vinnerljung, 1996a, b).

Något som kanske kan vara särskilt förvånade är den stora andelen familjer med ensamstående mödrar bland dem som blir föremål för socialtjänstens insatser. I en undersökning från Stockholms socialförvaltning visar det sig t.ex. att omkring 90 procent av de familjer som hade kontaktfamilj var sådana med ensamstående föräldrar, framförallt ensamstående mammor (Sundell, Humlesjö och Carlsson, 1994). Den här typen av familjer är således inte bara kraftigt överrepresenterad när det gäller omhändertaganden, utan samma förhållande tycks gälla för förebyggande åtgärder.

Om vi betraktar frågan utifrån vilka barn som blir omhändertagna (snarare än vilka familjer som utsätts), är en av de mest slående uppgifterna att så många invandrarungdomar är föremål för olika former av åtgärder. Socialstyrelsen har i sina studier funnit en kraftig överrepresentation av ungdomar födda utomlands bland dem som är föremål för insatser. De utrikes födda var överrepresenterade i alla led av socialtjänstens arbete: anmälan, utredning och insatser. För barn med invandrarbakgrund (minst en förälder född utomlands) är risken dubbelt så stor att hamna i fosterhem jämfört med ”svenska barn” (det hänger i detta fall framförallt samman med att barn i familjer med finsk bakgrund är överrepresenterade). Invandrarungdomar är också kraftigt

överrepresenterade på §12-hem (Bergström och Sarnecki, 1996; Hessle och Vinnerljung, 1999; Socialstyrelsen, 1995c; 1998b).

När det gäller barnens/ungdomarnas könsmässiga fördelning är den kanske snarast förvånansvärt jämn. Pojkar är visserligen överrepresenterade om man ser till helheten, men inte särskilt starkt. I dygnsvården är omkring 53 procent pojkar och i öppenvård 55 procent. De mest uppseendeväckande könsskillnaderna gäller tvångsvård. Av de ungdomar över 13 år för vilka LVU-omhändertaganden påbörjades 1998, var drygt 60 procent pojkar och i gruppen över 18 år nära 70 procent. Störst skillnader mellan pojkar och flickor i öppenvården förefaller det vara i de så kallade strukturerade öppenvårdsprogrammen, där pojkarna utgjorde 60 procent (Socialstyrelsen, 1999b). Bakgrunden till de stora skillnaderna i tvångsomhändertaganden och sannolikt också i öppenvårdsprogrammen, får sökas i att de traditionella skälen för ingripanden mot ungdomar är sådana avvikande beteenden (kriminalitet och missbruk) där pojkar är överrepresenterade (för en diskussion av LVU: indikationer för ingripanden i ett könsperspektiv se Schlytter, 1999).

Ser vi på barnavårdsinsatsernas fördelning mellan kommuner, finner vi också där avsevärda skillnader. Antalet vårddygn för familjehem och i HVB-vård som andel av befolkningen (det vill säga antalet vårddygn dividerat med antalet barn och ungdomar upp till tjugo års ålder), varierar nämligen mycket kraftigt. Det högsta antalet vårddygn i förhållande till antalet barn är drygt fyra. I ett tänkt exempel med jämn fördelning har alla barn i den kommunen varit omhändertagna i fyra dygn. Den kommun som har det lägsta antalet ligger på drygt 0,1 vårddygn (siffrorna avser år 1996) (Lundström, 1999).

Det finns klara samband mellan andelen vårddygn och – i vid mening – strukturella förhållanden i kommunerna. Högt antal vårddygn hänger således samman med hög andel ensamstående kvinnor med barn, hög andel ensamstående män, höga socialbidragskostnader per kommuninnevånare och höga ohälsotal. Sambandsstrukturen är emellertid komplex. Det tycks exempelvis inte finnas några entydiga samband mellan kommuninnevånarnas ekonomiska resurser eller andel arbetslösa och barnomhändertaganden (Lundström, 1999). Skall man försöka sätt ord på hur sambanden ser ut kan man med den amerikanska barnavårdsforskaren James Garbarino tala om en samvariation mellan barnomhändertaganden och socioekonomiska stressfaktorer i kommunerna (Garbarino, 1992; Garbarino och Crouter, 1978).

1.7. Avslutning

Den sociala barnavården betraktas sällan som en del av det ”ordinarie” välfärdssystemet och analyseras därför inte heller som en välfärdsresurs. Ändå kan vi se klara kopplingar mellan barnavård och socioekonomiska faktorer. De familjer där barn och ungdomar blir omhändertagna uppvisar en kraftig överrepresentation av ensamstående mödrar, socialbidragstagare, arbetslösa och invandrare. Koppling mellan ekonomiska faktorer och omhändertaganden kan också avläsas i det faktum att andelen barn och ungdomar som varit föremål för den typen av insatser stadigt har minskat sedan 1930-talet, det vill säga under välfärdsstatens framväxt. Sambanden mellan socioekonomiska faktorer och omhändertaganden är emellertid komplexa och kunskaperna om hur de ser ut är svaga. Den ökande arbetslösheten, den försämrade ekonomin och försvagningar i välfärdsarrangemangen under 1980-talet och första halvan av 1990-talet går exempelvis inte att avläsa i ökade omhändertagandetal under första halvan av 1990-talet. Man kan tolka detta så att den ekonomiska krisen, arbetslösheten osv., inte har haft sådant genomslag att villkoren för barnfamiljerna radikalt försämrats eller att sådana effekter dröjer. En annan förklaring är att socialtjänstens indikatorer, dess känselspröt, är av sådan karaktär att de inte reagerar på faktiska försämringar av människors livsvillkor eller att reaktionerna är tröga.

Vad som i det sammanhanget bör understrykas är att det trots allt märks en svag tendens till ökning av antalet omhändertagna barn och ungdomar under andra halvan av 1990-talet, samt en stadig ökning av ingripanden i form av kontaktpersoner/-familjer. Om man till detta lägger ett kraftigt ökat antal anmälningar till polis och socialtjänst om misstänkt misshandel eller att barnen far illa på annat sätt, finns det således goda skäl att vara mycket uppmärksam på utvecklingen. Samtidigt finns det anledning att varna för alltför snabba slutsatser om mer avgörande trendförändringar. Ökningen av anmälningar kan delvis ha att göra med att barnavårdens frågor fått ökad uppmärksamhet och att känsligheten för barns utsatthet ökat. Mycket tyder på att barnavårdsproblematik är känslig för moraliskt grundade förskjutningar i allmänhetens och professionella gruppers inställning. Det hänger samman med att barnavården aktualiserar etiska grundfrågor som familjens rätt till integritet kontra barnets rätt till skydd och förhållandet mellan straff och behandling.

Ser man till lagstiftning och därtill knutna värderingsförändringar under 1990-talet är givetvis påverkan av FN:s barnkonvention det viktigaste som hänt på fältet. Barnen har fått en starkare ställning i socialtjänstlagen. Samtidigt bör det understrykas att förändringarna av soci-

altjänstlagen inte har ökat barnens faktiska rätt till bistånd. Tvärtom har de inskränkningar i överklagningsrätten som genomfördes 1998 inneburit en försvagning. Hur det så kallade barnperspektivet faktiskt realiseras, liksom effekterna av ändringarna i överklagningsrätten, måste givetvis följas upp under de kommande åren. På ungdomsområdet är den viktigaste förändringen domstolarnas rätt att döma till tidsbegränsade straff i sluten ungdomsvård på §12-hem. Också i detta fall är det alldeles för tidigt att uttala sig om långsiktiga effekter, även om antalet utdömda straff under det första året överstigit det förväntade.

Det finns ingenting som tyder på att den sociala barnavårdens resurser minskat under 1990-talet. Möjligen kan en bidragande förklaring till frånvaron av besparingar på detta fält vara att det faktiskt prioriterats politiskt. Under 1990-talet har också barnavården uppmärksammats genom olika satsningar från Socialstyrelsen och genom diskussionerna kring FN:s barnkonvention. Frivilligorganisationerna agerar dessutom kraftfullt på detta område, särskilt om man jämför med den uppmärksamhet som andra delar av individ- och familjeomsorgen får från ideella organisationer.

Även om inte resurserna har minskat så verkar neddragningar inom andra delar av välfärdsstaten och en serie andra faktorer ha bidragit till ett ökat tryck på den sociala barnavården, vilket främst går att avläsa i fler barnavårdsanmälningar. Det ökade antalet registrerade insatser, det vill säga framför allt antalet barn med kontaktperson/-familj, men också ökningar av omhändertaganden pekar i samma riktning. När det gäller ökningen av antalet anmälningar går det inte att uttala sig om hur stora förändringar är eller på annat sätt analysera dem i detalj och systematiskt. Det är också omöjligt att säga i vilken utsträckning ökningen är en reflektion av att barn fått det sämre eller en avspegling av förändrade attityder till att barn far illa.

Vad som kan betraktas som en resurs, och som framstår som särskilt viktig i ett system med omfattande decentralisering och med låg grad av kontroll och styrning utifrån, är den professionella kompetensen hos personalen. Den sociala barnavården kan, i jämförelse med andra delar av individ och familjeomsorgen, på flera sätt sägas vara relativt sett väl försörjd med utbildning och kurser, som åtminstone på ytan tycks ha hög relevans för fältet. Dessutom har 1990-talet inneburit satsningar på ett antal utvecklingsprojekt inom barnavårdsområdet, exempelvis Socialstyrelsens ”barn i fokus”.

Trots detta råder det stor enighet om att den sociala barnavårdens praktik knappast kan sägas vara kunskapsbaserad eller i huvudsak bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta visar sig i frånvaro av systematisk dokumentation av arbetet samt brist på beprövade metoder och utvärderingar av de insatser som tillämpas. Bristerna har för det

första att göra med traditioner inom professionen och socialtjänstens organisationer, som innebär att socialarbetare i allmänhet inte systematiskt tillägnar sig den vetenskapligt grundade kunskap som faktiskt finns (Bergmark och Lundström, 1999; Nilsson och Sunesson, 1988). För det andra är det ett fält där dokumenterade, beprövade och väl fungerande metoder och insatser är en bristvara, även om man går utanför Sveriges gränser.

Under 1990-talet har vissa effekter av den långtgående centraliseringen av den sociala barnavården blivit tydliga. Mest uppenbart är detta inom institutionsvården, som fram till och med 1970-talet var ett hårt reglerat och kontrollerat (om än långtifrån alltid välfungerande) fält. Idag har vi en relativt vildvuxen flora av främst privat drivna institutioner, som spelar en mycket större roll i kvantitativt avseende än vad lagstiftaren ursprungligen hade tänkt sig. Trots möjligheterna till mer eller mindre fri etablering kan detta knappast beskrivas som en effektivt eller idealt fungerande marknad. I stället talar mycket för att utbudet av institutioner är styrt av de aktörer som lyckas etablera sig på fältet, utan att institutionsvården med nödvändighet svarar mot barnens och ungdomarnas behov. Kunskaperna om vilken behandling barn och ungdomar får på dessa institutioner och vilka effekter insatserna har är i det närmaste obefintliga.

Också den sociala barnavårdens ”egen” organisering i kommunerna illustrerar frånvaron av regleringar och centralstyrning. Det visar sig inte minst i avsaknaden av enhetliga organisatoriska lösningar. Detta bidrar i sin tur till svårigheterna att mäta barnavårdens storlek och resurser i termer av personal, och att få fram enhetlig statistik om barnavårdsanmälningar. Det är till exempel idag inte möjligt att få fram enkla belastningsmått, som antalet barnavårdsärenden per socialsekreterare. Den höga graden av decentralisering skapar också svårigheter när det gäller att implementera olika typer av beslut, nya arbetsmodeller etc. Det kommunala självbestämmandet gör att kommunerna snarast i mån av intresse deltar i de olika projekt som initieras från centralt håll. I själva verket kan detta komma att bli ett av de största problemen om man från statens sida – och som Socialstyrelsen deklarerat – vill verka för ett kunskapsbaserat socialt arbete. Staten har helt enkelt numera mycket få maktmedel, om inte kommunerna är intresserade av förändringar. Som framgått kompenseras detta knappast av en stark profession med väl förankrade och kunskapsbaserade arbetsmodeller. Detta innebär att de lokala organisatoriska förhållandena, det sociala arbetets styrning och ledning, är mycket betydelsefulla faktorer för att förstå vad som påverkar möjligheterna att genomföra nya arbetssätt och andra förändringar av den sociala barnavården.

Forskningen om social barnavård har utvecklats relativt mycket under de senaste tjugo åren. Ändå är det bara på ett delområde, nämligen fosterbarnsvård, som det går att identifiera en forskningsfront, det vill säga ett område där det finns något sånär stabila forskningsresultat och där de går att relatera till utländsk forskning. Det kan vara värt att notera att detta är ett område där forskningsresultat fått direkt betydelse för lagstiftningen. Det visas bland annat när det gäller de så kallade släktingplaceringarna, vilka getts prioritet som vårdform i de senaste förändringarna av socialtjänstlagstiftningen. Ett delområde där det också finns en viss kunskapsackumulation är barnavårdsutredningar, framförallt sådana som görs när tvångsomhändertaganden är aktuella. En serie studier under senare halvan av 1980-talet och 1990-talet har, med olika metodologiska och teoretiska utgångspunkter, visat på svagheterna i denna del av det sociala arbetet. Också dessa forskningsresultat har haft betydelse för förändringar av lagstiftningen.

I övrigt kan kunskapsläget beskrivas som svagt. Några av de viktigaste bristerna kan sammanfattas i följande punkter:

  • Det saknas regelbundet redovisade basala statistiska uppgifter om anmälningar till socialtjänsten om barn som far illa. Det gäller såväl antal anmälningar som anmälare och orsak.
  • Det saknas kunskaper om vad som faktiskt görs, det vill säga om innehållet i den sociala barnavårdens insatser och metoder. Detta avspeglar såväl brister i individ- och familjeomsorgens egen dokumentation som behov av forskning på området.
  • Det saknas kunskaper om resultat och effekter av den sociala barnavårdens insatser och metoder. Dessa brister gäller även mycket vanliga insatser som kontaktperson/-familj samt ofta tillämpade metoder som nätverksbehandling och lösningsfokuserat arbete. Det behövs med andra ord mer utvärderingsinriktad forskning, också sådan som sätter konsumenternas/klienternas bedömningar i fokus.
  • Kunskaper om den sociala barnavården organisation, struktur och ledning är inte tillräckliga. Sådana kunskaper är nödvändiga bland annat för att förstå villkoren för implementering av nya metoder och arbetsmodeller.
  • Även på områden där det finns forskning, som dygnsvård, är vissa delområden fortfarande mer eller mindre vita fläckar. Det gäller (1) tonåringar i dygnsvård (här pågår dock ett större projekt i CUS regi), och (2) institutionsvård, särskilt de delar som inte ingår i SiS ansvarsområde.

Referenser

Anderson, G., 1991. Socialt arbete med små barn. Lund: Studentlitte-

ratur.

Andersson, G., 1995. Barn i samhällsvård. Lund: Studentlitteratur.

Andersson, G., 1984. Små barn på barnhem. Malmö: Liber För-

lag/Gleerup.

Andersson, G., 1992. Stöd och avlastning: om insatsen kontaktperson/-

familj. Lund: Socialhögskolan.

Armelius, B.Å., S. Bengtzon, P.A. Rydelius, J. Sarnecki & K.S. Car-

pelan (red.), 1996. Vård av ungdomar med sociala problem. En forskningsöversikt. Stockholm: Statens institutionsstyrelse.

Barth, R., 1992. ”Child welfare services in the United States and Swe-

den: different assumptions, laws and outcomes”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 1:36-42.

Bebbington, A. & J. Miles, 1989. ”The Background of children who

enter Local Authority Care”, British Journal of Social Work, 19:349-368.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994. ”Swedish alcohol treatment in

transition”, Nordic Alcohol Studies, 11:42-54.

Bergmark, Å., 1997. ”From reforms to rationing? Current allocative

trends in Social Services in Sweden”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 6:74-81.

Bergmark, Å. & T. Lundström, 1998a. ”Metoder i socialt arbete”. So-

cialvetenskaplig tidskrift, 4:291-314.

Bergmark, Å. & T. Lundström, 1998b. ”Socialhögskolorna och meto-

der i socialt arbete”, Socionomens forskningssupplement, 9:67-81.

Bergmark, Å. & T Lundström, 1999. Socialarbetares kunskapsbas.

Stockholm: Institutionen för socialt arbete (under publicering).

Bergström, U. & J. Sarnecki, 1996. ”Invandrarungdomar på särskilda

ungdomshem i Stockholm län”, i Armelius, B.Å., S. Bengtzon, P.A. Rydelius, J. Sarnecki & K.S. Carpelan (red.), Vård av ungdomar med sociala problem. En forskningsöversikt. Stockholm: Statens institutionsstyrelse.

Brå, 1999. Brottsstatistik. Tabeller utlagda på internet. Brå: Stockholm.

Börjeson, B & H. Håkansson, 1990. Hotade försummade övergivna: är

familjehemsplacering en möjlighet för barnen?: en bok för socialarbetare i den sociala barnomsorgen. Stockholm: Rabén & Sjögren.

Cederström, A., 1990. Fosterbarns anpassning – en relationsproble-

matik: om 25 barn i åldrarna 4-12 år som har placerats i fosterhem: en delstudie i Barn i kris-projektet. Stockholm: Pedagogiska institutionen, Stockholms Universitet.

Cleaver, H. & P. Freeman, 1995. Parental Perspectives in Cases of

Suspected Child Abuse. London: HMSO.

Dingwall, R., 1989. ”Some problems about predicting child abuse and

neglect”, i Stevenson, O. (red.), Child abuse: Professional practice and public policy. London: Harvester Wheatsheaf.

Dingwall, R., J. Eekelaar & T. Murray, 1983. The protection of child-

ren: state intervention and family life. Oxford: Basil Blackwell.

Edgardh, K., 1992. Tonåringar – sex och samlevnad. Göteborg: Got-

hia.

Egelund, T., 1997. Beskyttelse af barndommen: socialforvaltningers

risikovurdering og indgreb. København: Reitzel

Estrada, F., 1997a. ”Ungdomsbrottslighetens utveckling i Sverige”,

Nordisk Titskrift for Kriminalvidenskab, 84:153-169.

Estrada, F., 1997b. ”Ungdomsvåld: uppkomsten av ett samhälls-

problem. Ungdomsbrottsligheten i svensk dagspress 1950-94”, Sociologisk forskning, 4:51-72.

Estrada, F., 1999. Ungdomsbrottslighet som samhällsproblem: Utveck-

ling, uppmärksamhet och reaktion. Stockholm: Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet.

Folkhälsoinstitutet/CAN, 1999. Drogutvecklingen i Sverige, Rapport

99. Stockholm: Folkhälsoinstitutet/CAN.

Frost, N. & M. Stein, 1989. The politics of child welfare: inequality,

power and change. New York: Harvester Wheatsheaf.

Garbarino, J., 1992. Children and families in the social environment.

New York: Aldine de Gruyter.

Garbarino, J. & A. Crouter, 1978. ”Defining the Community Context

for Parent-Child Relations: The Correlates of Child Maltreatment”, Child Development, 49:604-616.

Gilbert, N. (red.), 1997. Combatting Child Abuse. International Per-

spectives and Trends. Oxford: Oxford University Press.

Hall, C., S. Sarangi & S. Slembrouck, 1997. ”Moral Construction in

Social Work Discource”, i Gunnarsson, P-G., P. Linell & B. Nordberg (red.), The Construction of Professional Discourse. London: Longham.

Hallberg, M. & E.M. Rigné, 1999. En studie av debatten om sexuella

övergrepp mot barn 1994-1998. Expertrapport. Stockholm: Socialstyrelsen.

Hessle, S., 1988. Familjer i sönderfall: en rapport från samhällsvår-

den. Stockholm: Norstedt.

Hessle, S. m. fl., 1996. ”Sociala barnavårdsutredningar”, i Andersson,

G. m.fl., Barnet i den sociala barnavården. Stockholm: CUS, Liber.

Hessle, S. & B. Vinnerljung, 1999. Child welfare in Sweden – an over-

view. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet.

Hollander, A., 1985. Omhändertagande av barn: en studie av barna-

vårdsmål vid förvaltningsdomstolarna åren 1974, 1977 och 1982. Stockholm: Aktuell juridik.

Jack, G., 1997. ”Discurses of child protection and child welfare”. Bri-

tish Journal of Social Work, 27:659-678.

James, A., C. Jenks & A. Prout, 1998. Theorizing Childhood. Cam-

bridge: Polity Press.

Kommunförbundet, 1998. Kommunal personal 1997, (med stencilerade

tabellbilagor avseende personalutvecklingen mellan 1990 och 1997). Stockholm: Kommunförbundet.

Korpi, S., 1996. ”Samhällets insatser för ungdomar”, i Armelius, B.Å.,

S. Bengtzon, P.A. Rydelius, J. Sarnecki & K.S. Carpelan (red.), Vård av ungdomar med sociala problem. En forskningsöversikt. Stockholm: Statens institutionsstyrelse.

Lagerberg, D., 1998. Barn som far illa – ett dilemma för barnhälsovår-

den? Redovisning av en empirisk studie med en inledande kunskapsöversikt. Uppsala: Barnhälsovården, Akademiska barnsjukhuset.

Levin, C., 1998. Uppfostringsanstalten: om tvång i föräldrars ställe.

Lund : Arkiv.

Lindsay, D., 1992. ”Adequacy of income and the foster care placement

decision: Using an odds ratio approach to examine client variables”, Social work Research & Abstracts, 28:29-36.

Lindstein, T., 1995. Vändpunkten: att arbeta med barn till alkoholister.

Stockholm: Gothia.

Lindstein, T., 1997. Unga vid Vändpunkten: att arbeta med ungdomar

vars föräldrar missbrukar. Stockholm: Gothia.

Lundström, T., 1991. ”Varför måste barn omhändertas?” i Aronsson,

G. & H. Berglind, Handling och handlingsutrymme. Lund: Studentlitteratur.

Lundström, T., 1993. Tvångsomhändertagande av barn: en studie av

lagarna, professionerna och praktiken under 1900-talet. Stockholm: Stockholms universitet, Socialhögskolan.

Lundström, T., 1995. ”Staten och det frivilliga sociala arbetet i Sveri-

ge”, i Klausen, K.K. & P. Selle, Frivillig organisering i Norden. Oslo: Tano.

Lundström, T., 1996. ”Den sociala barnavården”, i Andersson, G. m.fl.,

Barnet i den sociala barnavården. Stockholm: CUS, Liber.

Lundström, T., 1997. Barnavårdsorganisationer vid två sekelskiften.

Frivilligt barnavårsarbete förr och nu. Sköndalsinstitutets skriftserie nr. 10. Stockholm: Sköndalsinstitutet.

Lundström, T., 1999. ”Barnomhändertaganden: en analys av kommu-

nala variationer”, Socialvetenskaplig tidskrift, 5:220-232.

Lundström, T & S. Sunesson, (under utgivning). ”Socialt arbete utförs i

organisationer”, i Meuwisse, A., S. Sunesson & H. Swärd (red.), Socialt arbete en grundbok. Stockholm: Natur & kultur.

Lundström. T. & F. Wijkström, 1997. The nonprofit sector in Sweden.

Manchester: Manchester University Press.

Nilsson, K. & S. Sunesson, 1988. Konflikt, kontroll, expertis: att an-

vända social forskning. Lund: Arkiv.

Parton, N., D. Thorpe & C. Wattam, 1997. Child protection. risk and

the moral order. London: Routledge.

Pettersson, U., 1999. Samverkan i barnavårdsarbetet: En utvärdering

av Centrum för samverkan i Flemingsberg. Stockholm: Stockholms universitet (under publicering).

Proposition 1979/80:1. Socialtjänstlagen.

Proposition 1994/95:12. Handläggning av ungdomsmål.

Proposition 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen.

Proposition 1997/98:182. Strategi för att förverkliga FN:s konvention

om barnets rättigheter i Sverige.

Proposition, 1997/98: 96. Vissa reformer av påföljdssystemet.

Regeringen, 1998. Barnmisshandel och därmed sammanhängande frå-

gor. Dir. 1998:105.

Regeringen, 1999. Översyn av lagen med särskilda bestämmelser om

vård av unga. Dir. 1999:43.

Rönström, A. 1984. Sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: Rädda

Barnen, Barnombudsmannen 1983/84.

Rönström, A. 1986. Den smärtsamma verkligheten. Sexuella övergrepp

på barn. Stockholm: Rädda Barnen, Barnombudsmannen.

Sallnäs, M. 1999, in prep. Barn- och ungdomshem. Stockholm: Social-

högskolan.

Sallnäs. M. 1995. ”Att utreda föräldraskap. Om modern institu-

tionsvård för barn”. Socialvetenskaplig tidskift, 2:334-349.

Sarnecki, J. 1993. ”Ungdomsbrottslighetens omfattning, karaktär och

orsaker”. I SOU 1993:35

SCB 1993. Barn som far illa – utredningar enligt paragraf 50 SoL.

Stockholm: SCB.

Schlytter, A. 1999. Kön och juridik i socialt arbete. Lund: Studentlitte-

ratur.

SFS 1980:620, med ändring 1997. Socialtjänstlagen.

SFS 1990:51. Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga

(LVU)

SiS, 2000. Sluten ungdomsvård 1999. Allmän SiS-rapport 2000:2.

Stockholm: Statens institutionsstyrelse.

Sjöblom, Y., 1999. Familjerådslag i Botkyrka: ”inte som vi tänkt, men

bra ändå”. Stockholm: FoU-enheten, Socialtjänstförvaltningen.

Socialstyrelsen, 1990. Vård utom hemmet. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1991. Privat och offentligt i vården. Stockholm: Soci-

alstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1994. Barn- och ungdomsinstitutioner. Hur påverkas

vården av kommunernas ekonomiska situation? Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:10. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995a. Familjehemsvård i utveckling. Stockholm: So-

cialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995b. Slutrapport från barn i fokus-projektet. Stock-

holm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995c. Invandrarbarn i familjehemlutrapport från

barn i fokus-projektet. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998a. Anmälan, utredning, insats. Individ- och fa-

miljeomsorgens arbete med barn. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998b. Individ och familjeomsorgens arbete med ung-

domar. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998c. Insatser för barn och unga. Statistik Social-

tjänst 1988:10. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999a. Ändringarna i socialtjänstlagen rörande barn

och unga. Erfarenheter från de första 18 månaderna. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999b. Insatser för barn och unga. Statistik Social-

tjänst 1999:7. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialutskottet 1996/97:SoU18. Ändring i socialtjänstlagen.

SOU 1974:7. Barn och ungdomsvård. Betänkande av fosterbarnsut-

redningen.

SOU 1977:40. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och

motiv: Socialutredningens slutbetänkande.

SOU 1994:139. Ny socialtjänstlag: huvudbetänkande av Socialtjänst-

kommittén.

SOU 1995:58. Kompetens och kunskapsutveckling: om yrkesroller och

arbetsfält inom socialtjänsten: delbetänkande av Socialtjänstkommittén.

SOU 1997:116. Barnets bästa i främsta rummet: FN:s konvention om

barnets rättigheter förverkligas i Sverige: Barnkommitténs huvudbetänkande.

SOU 1998:31. Det gäller livet: stöd och vård till barn och ungdomar

med psykiska problem: slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén.

SOU 1993:35. Reaktion mot ungdomsbrott. Betänkanden av ungdom-

brottskommittén.

Stenius, K., 1999. Privat och offentligt i svensk alkoholistvård: ar-

betsfördelning, samverkan och styrning under 1900-talet. Lund : Arkiv.

Sundell, K. & U. Hæggman, 1999. Familjerådslag i Sverige. En utvär-

dering av Svenska Kommunförbundets försöksverksamhet. Stockholm: FoU-enheten, Socialtjänsten, Stockholms stad.

Sundell, K. & E. Humlesjö, 1996. Sociala utredningar med fokus på

barn. Stockholm: FoU-enheten, Socialtjänsten, Stockholms stad.

Sundell, K., E. Humlesjö & M. Carlsson, 1994. Att hjälpa sin nästa. En

undersökning av kontaktfamiljer i Stockholm. Stockholm: Socialtjänsten, FoU-byrån.

Sunesson, S., 1981. När man inte lyckas. Stockholm: AWE/Gebers.

Sunesson, S., 1985. ”Outside the goal-paradigm: power and structured

patterns of non-rationality”, Organization Studies, 6:229-246.

Sunesson S., 1990. ”Familjevården, en del av individ- och familjeom-

sorgens i socialtjänsten”, i Socialstyrelsen, Sju perspektiv på barns och ungdomars levnadsförhållanden. Stockholm: Socialstyrelsen.

Sunesson, S., 1992. ”Problem och problematiseringar”, Nordiskt socialt

arbete, 2:57-69.

Sunesson, S., 1997. ”Barnavårdsutredningen och barnet: forskningens

bild”. I Med fokus på barnen. Konferensrapport. Stockholm: CSA, Svenska kommunförbundet, SFR.

Svedin, C.G., 1999. Sexuella övergrepp mot barn. Definitioner och

förekomst. Expertrapport. Stockholm: Socialstyrelsen.

Swift, K., 1995. Manufacturing bad mothers: A critical perspective on

child neglect. Toronto: Toronto University Press.

Swärd, H., 1993. Mångenstädes svårt vanartad: om problemen med det

uppväxande släktet. Floda: Zenon.

Westlund, P., L. Wik & T. Lilja, 1991. 674 ärenden med barn och

ungdomar som klienter. Karlshamn: Blekinge FoU-enhet.

Vinnerljung, B., 1993. ”Släktingplaceringar i fosterbarnsvården”, Soci-

onomens forskningssupplement, 3:3-10.

Vinnerljung, B., 1996a. Fosterbarn som vuxna. Lund: Arkiv.

Vinnerljung, B., 1996b. Svensk forskning om fosterbarnsvård: en över-

sikt. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS): Liber utbildning.

Victor, D. (red.), 1995. Varning för straff: om vådan av den nyttiga

straffrätten. Stockholm: Fritzes.

Vinnerljung, B., 1998. ”Socialt arv”, i Denvall, V. & T. Jacobson

(red.), Vardagsbegrepp i socialt arbete: ideologi, teori och praktik. Stockholm: Norstedts juridik.

Vinnerljung, B., M. Sallnäs & L. Oscarsson, 1999. ”Dygnsvård för

barn och ungdom 1983-1995: förändringar i vårdlandskapet sedan Socialtjänstlagens tillkomst.”, Socionomens forskningssupplement, 11:1-20.

Wächter, R., 1998. ”Utredning”, i Denvall, V. & T. Jacobson (red.),

Vardagsbegrepp i socialt arbete: ideologi, teori och praktik. Stockholm : Norstedts juridik.

2. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1990-talet –

förutsättningar, utveckling och behov

Lars Oscarsson

2.1. Inledning

Temat för denna uppsats är organisation, innehåll och utveckling inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1990-talet. Tyngdpunkten ligger på att mot bakgrund av officiell statistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter samt forskning beskriva och kommentera förhållanden inom området. De deskriptiva inslagen sker i huvudsak med hänvisningar till föreliggande statistik, statliga utredningar och forskning.

Detta inledande avsnitt innehåller en beskrivning av uppsatsens innehåll och disposition, vissa preciseringar av sakområdet i form av begrepp, målgrupper och insatser, och avslutningsvis några generella reservationer för framställningen med hänvisning till statistikproduktionen.

2.1.1. Innehåll och disposition

Förutom detta inledande avsnitt består uppsatsen av ytterligare sex huvudavsnitt: Avsnitt 2.2 är en kort beskrivning och kommentar av de samhälleliga institutionella ramarna för missbrukarvården i Sverige, och avsnitt 2.3 är en sammanfattande bedömning av utvecklingen av missbruket i Sverige under 1990-talet. Avsnitt 2.4 lyfter fram och kommenterar vissa politisk-ideologiska och samhällsekonomiska förändringar under slutet av 1980- och början av 1990-talet som påverkat kommunernas sätt att organisera och genomföra missbrukarvården. Avsnitt 2.5 är en beskrivning av resurser, insatser och klienter inom den öppna och slutna missbrukarvården, deras omfattning och fördelning på åtgärdstyper och grupper av missbrukare.

Det sjätte huvudavsnittet är en översikt över behandlingsmetoder och behandlingsforskningen inom området, dvs. vilka terapeutiska och andra metoder som används i klientarbetet och vad vi vet om behandlingseffekterna inom missbrukarvården. Här finns aktuella internationellt förankrade forskningsöversikter att utgå ifrån. Ett problem är dock att vi i stort saknar effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. I det sjunde och avslutande avsnittet presenteras några slutsatser av utvecklingen under 1990-talet, en lägesbeskrivning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården idag samt behov av utveckling och resurser för den närmaste framtiden.

2.1.2. Socialtjänstbaserad missbrukarvård – några begrepp och avgränsningar

Med socialtjänstbaserad missbrukarvård menas här åtgärder eller insatser för vuxna missbrukare som genomförs med stöd av socialtjänstlagen (SoL) eller eljest inom ramen för socialtjänstens resurser, inklusive insatser med stöd av LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall). Det kan handla om såväl förebyggande insatser för att förhindra uppkomsten av missbruk som insatser riktade till individer med olika grader och typer av etablerade missbruksproblem. I det första fallet brukar man tala om primärpreventiva insatser och i det senare om sekundäreller tertiärpreventiva (Cronholm 1984). Med primärpreventiva insatser avses mer eller mindre generella åtgärder som på den kommunala nivån kan syfta till att dels skapa en restriktiv lokal alkoholmiljö, t.ex. via en återhållsam policy ifråga om serveringstillstånd för alkohol, dels påverka människors inställning till alkohol och narkotika, t.ex. via undervisning och information. Sekundärprevention syftar till att upptäcka och åtgärda problem på ett tidigt stadium för att om möjligt förhindra en fortsatt negativ utveckling, medan tertiärprevention syftar till att lindra och om möjligt avhjälpa (”bota”) en redan utvecklad, allvarligare problematik.

När vi talar om vård och behandling av missbruksproblem är det således sekundär- och tertiärpreventiva insatser vi avser. Skillnaden dem emellan är ibland inte helt klar, men kan grovt sett hänföras till dels målpopulationen, dels tidpunkten i en tänkt problemutvecklingsprocess (Institute of Medicine 1990; Bergmark och Oscarsson 1994a). Sekundärprevention riktar sig i allmänhet till ”riskgrupper” eller ”högkonsumenter” och syftar som nämnts ovan till att på ett tidigt stadium förebygga eller upptäcka och bryta en negativ utveckling. Tertiärprevention avser i allmänhet identifierade individuella missbrukare med en mer utvecklad, manifest problematik, och syftet är här att lindra eller

att om möjligt vända en fortsatt allvarligt problemutveckling såväl somatiskt som socialt.

Ett exempel på sekundärpreventiva insatser på den kommunala nivån är tidig upptäckt av alkoholrelaterade problem och begränsade öppenvårdsinsatser inom primärvården, t.ex. via s.k. screening med hjälp av S-GT-prov. Detta innebär att patienter med förhöjda S-GT värden informeras om det eventuella sambandet mellan dessa värden och en hög alkoholkonsumtion, erbjuds återbesök för ny provtagning, och eventuellt också begränsade insatser av psykoterapeutisk karaktär för att understödja en förändring av alkoholvanorna. Liknande begränsade insatser kan ske inom ramen för andra kommunala öppenvårdsverksamheter som alkoholrådgivning, socialmedicinska mottagningar och dylikt. Ett annat exempel på sekundärpreventiva insatser är åtgärder riktade mot alkoholintensiva miljöer och målgrupper som besökare och personal på barer och restauranger. Insatserna kan här gå ut på att utbilda personalen i att stävja en excessiv alkoholkonsumtion bland gästerna.

Tertiärpreventiva insatser avser det som vi traditionellt har betraktat som socialtjänstbaserad missbrukarvård, dvs. en mer eller mindre omfattande intervention i missbrukarens livssituation som kan innefatta såväl medicinska som sociala och psykoterapeutiska insatser, ibland under formellt eller informellt tvång.

1

Exempel på insatser är här far-

makologisk behandling med antabus, dipsan eller metadonunderhållsbehandling, psykoterapeutiska och/eller arbetsinriktade öppenvårdsprogram och institutionsvård med olika inriktningar. Ibland förekommer kombinationer av insatser.

Den följande framställningen kommer att koncentreras kring insatser av sekundär- och tertiärpreventiv karaktär. Det finns två skäl till detta. Det första är den kommunala missbrukarvårdens koncentrering kring insatser riktade mot identifierade individuella missbrukare med en mer utvecklad, manifest problematik, under senare år kompletterat med insatser av mer sekundärpreventiv karaktär riktade till ”högkonsumenter” och klienter med en relativt god social situation. Det andra skälet är att det saknas underlagsmaterial i form av offentlig statistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter eller forskning för att här kunna beskriva och diskutera socialtjänstens förebyggande, primärpreventiva arbete.

1

Med formellt tvång avses här vård enligt LVM, och med informellt olika for-

mer av mer eller mindre explicit villkorade åtgärder eller ”hot”, t.ex. sjukskrivningar i efterhand vid nykterhet, betalande av hyresskuld mot deltagande i behandlingsinsats, eller LVM-vård om inte frivillig insats accepteras.

2.1.3. Några generella reservationer gällande statistiken

Uppsatsen är ett försök att mot bakgrund av bl.a. officiell statistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter på området beskriva och kommentera utvecklingen inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1990-talet. Ett grundläggande problem för en sådan uppgift är att den officiella statistiken på området sedan länge uppvisar stora brister. Det gäller faktorer som täckningsgrad, uppgiftslämnare, bortfall, begrepp och definitioner, kontinuitet, kvalitetskontroll och jämförbarhet. Exempel på problem är:

Täckningsgrad: Den öppna missbrukarvården redovisas först fr.o.m. 1998 års statistik och de frivilliga organisationernas missbrukarvård finns inte med i statistiken.

Uppgiftslämnare: Över åren har uppgiftslämnarna avseende olika former av vård skiftat mellan kommunerna, institutionerna (”hem för vård och boende”, HVB) och Statens Institutionsstyrelse (SIS). Inom en och samma kommun har också uppgiftslämnande enheter skiftat över tiden.

Bortfall: Bortfallet från kommuner och institutioner varierar över tid. Det gäller såväl det totala bortfallet av uppgifter från vissa kommuner, kommundelar och institutioner som internbortfallet avseende vissa uppgifter. Bortfallet kan hos vissa uppgiftslämnare också avse delkategorier av insatser eller resurser, t.ex. HVB av typ inackorderingshem eller härbärgen.

Begrepp och definitioner: Över tid har innebörden eller tolkningen av olika begrepp och definitioner förändrats. Detta gäller såväl individsom insats- och ekonomiuppgifter. Olika statistikkällor kan också använda olika enheter eller mått för att beskriva samma typ av insats.

Kontinuitet: Se ovan. Kvalitetskontroll: Viss kvalitetskontroll sker av de till SCB och Socialstyrelsen inlämnade uppgifterna. Uppgifter om vilken kvalitetskontroll som förekommer hos de olika uppgiftlämnarna saknas dock. Det kan likaså förekomma fel i centrala register över huvudmän eller andra uppgiftslämnare, vilket t.ex. kan påverka bortfallsanalyser. Exempel här är registrerade HVB som upphört eller ändrat målgrupp.

Jämförbarhet: Mot bakgrund av bl.a. ovanstående exempel på brister i den officiella statistiken är det svårt att göra jämförelser över tid och ibland också ifråga om tvärsnittsdata.

Den officiella statistiken på området bör således tolkas med stor försiktighet. Det gäller speciellt den frivilliga vården, dess platsantal, klienter och insatser, och vid jämförelser över tid.

2

En användning av

statistiken bör helst ske mot bakgrund av andra kända förhållanden inom området och huvudsakligen koncentreras till trender i materialet. När statliga utredningar och andra offentliga rapporter bygger på den officiella statistiken bör också dessa bedömas på motsvarande sätt.

2.2. Missbrukarvården i Sverige – några institutionella ramar

3

I ett internationellt perspektiv kännetecknas den svenska synen på insatser för vuxna missbrukare av att dels vara behandlings- i motsats till kontrollinriktad, dels i stor utsträckning förlagd utanför hälso- och sjukvården (Klingemann m.fl. 1992). Den regionala landstingskommunala hälso- och sjukvården ansvarar i allmänhet för insatser mot alkoholrelaterade somatiska och psykiatriska konsekvenser av missbruket samt för avgiftning. Mer eller mindre begränsade polikliniska medicinska och psykoterapeutiska behandlingsinsatser mot själva missbruket kan också förekomma. För merparten av de långsiktiga behandlings- och rehabiliteringsinsatserna faller dock huvudansvaret på kommunerna (Bruun 1971; Takala och Lehto 1992).

För vuxna missbrukare regleras detta kommunala ansvar i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). När det gäller den socialtjänstbaserade missbrukarvården är det viktigt att särskilja det lagstadgade ansvaret från dels det ekonomiska ansvaret, dels det konkreta genomförandet av insatserna. Det lagstadgade kommunala ansvaret för missbrukarvården går tillbaka till 1913 års lag om behandling av alkoholister. Staten har dock hela tiden bidragit ekonomiskt, antingen direkt via statsbidrag till kommunerna genom att själv bedriva institutionsvård. När det gäller produktionen av vården, så har den under hela perioden av tradition också haft ett stort inslag av olika privata huvudmän, såsom religiösa samfund, stiftelser, föreningar, aktiebolag, m.fl. (se vidare Stenius 1999).

Frånsett behandling av alkoholrelaterade somatiska och psykiatriska problem inom ramen för hälso- och sjukvården är den svenska missbrukarvården således traditionellt förankrad i en decentraliserad, kommunal och därmed också i hög grad lekmannabaserad förvaltningstra-

2

För exempel, se Bergmark & Oscarsson, 1994b.

3

Avsnittet bygger huvudsakligen på Bergmark & Oscarsson, 1994b.

dition – en tradition som söker förena offentligt ansvarstagande med lokalt engagemang och kännedom om närmiljön. Som en konsekvens av bl.a. detta har den kommunala missbrukarvården som ett av sina mest centrala karakteristiska kommit att konstituera sig i form av ”ett professionellt fält utan professionella” (Bergmark och Oscarsson 1990). Beteckningen ska inte ses som en kvalitativ bedömning av insatserna inom området, utan som en karakterisering av dess professionella status och legitimitet. ”Socialtjänstbaserad missbrukarvård” är institutionaliserat som offentligt verksamhetsfält via bl.a. lagstiftning och statsbidrag. Men till skillnad mot exempelvis läkarnas ställning inom hälso- och sjukvården saknar det en exklusiv profession med såväl officiell som vardaglig legitimitet och status att föra dess talan.

En central konsekvens av detta förhållande är att den socialtjänstbaserade missbrukarvården som verksamhetsfält är svårt att styra och kontrollera såväl ur statlig förvaltningsmässig som professionell synvinkel. Innan SoL med dess ramlagskaraktär trädde i kraft var lagstiftningen på området i och för sig relativt direktiv till sin karaktär. Men genom den traditionella exekutiva förankringen i kommunala lekmannanämnder gavs ändock stort utrymme för en lokalt differentierad tilllämpning av lagstiftningen. Och genom frånvaron av en specifik profession med samhällelig legitimitet att företräda fältet, kunde detta förvaltningsmässiga spelrum inte balanseras eller modifieras av en professionellt definierad och prövbar yrkespraxis.

En konsekvens av detta är att vi inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården inte har någon motsvarighet till medicinens ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, eller en etablerad yrkesetisk praxis. Förutom för medicinska insatser saknas det formella krav för de personer som utför behandlingsarbete inom socialtjänstens missbrukarvård. Tidigare studier har också visat att andelen personal med utbildning speciellt avsedd för missbrukarvård är låg inom såväl den slutna som öppna vården (Bjurner 1990; Socialstyrelsen 1988).

4

Och om vi

ser till metoder, teoretiska och empiriska utgångspunkter för behandlingsinsatser, så uppvisar området ett brett spektrum: Från ideologiska, religiösa och lekmannabaserade verksamheter över kvasiprofessionell verksamhet till insatser med stöd i internationell vetenskaplig litteratur (Bergmark och Oscarsson 1994a, b, e; Bergmark och Lundström 1998).

Socialtjänstlagens ramlagskaraktär, i kombination med den sedan 1998 inskränkta besvärsrätten gällande typ och omfattning av beviljad vård, ger kommunerna än större utrymme för lokala tolkningar och tilllämpningar av den lagstadgade skyldigheten att erbjuda missbrukar-

4

Andelen personal med sådan utbildning kan dock ha ökat under 1990-talet

p.g.a. ett större utbud av kurser och utbildningar inom området.

vård. Om vi idag kan se någon tendens i motsatt riktning så är det dels på statlig förvaltningsnivå, dels inom den akademiska utbildningen och vissa delar av praktiken.

Exempel på det förra är markeringar från Socialstyrelsen att man vill se ett tydligare klientperspektiv inom socialtjänstens verksamhet och ett mer kunskapsbaserat socialt arbete (Dagens Nyheter 1999-01-26: A4, 1999-10-06: A4; Wigzell och Pettersson 1999); att man med sjukvården som förebild vill ställa större krav på att socialtjänsten kan visa att de insatser som görs är till nytta för klienten. Ett annat exempel är att socialdepartementet inom ramen för Socialstyrelsens organisation har tillskapat CUS, Centrum för Utvärdering av Socialt arbete. Förebild är SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. CUS:s uppgift är att stödja utvecklingen av en välgrundad professionell kunskapsbas för socialt arbete genom att metoder och arbetssätt inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg så långt som möjligt ska bygga på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Här finns således tydliga markeringar från statens sida att man vill se kommunernas förvaltningsmässiga ansvar för missbrukarvården, kompletterat med ett professionellt ansvar för val och genomförande av insatserna med hälso- och sjukvårdens evidensbaserade praktik som förebild.

Forskningsanknytningen av socionomutbildningen (tillskapandet av professurer i socialt arbete med tillhörande forskning och forskarutbildning) har vidare lett till att delar av utbildningen och forskningen på området intagit ett kritiskt granskande perspektiv visavi dagens praktik. Delar av kursutbudet inom socionomutbildningen har också fått en inriktning som stimulerar en mer evidensbaserad professionell yrkesidentitet. Och inom den socialtjänstbaserade specialiserade missbrukarvården finns exempel på metodutvecklingsarbete som dels inbegriper en systematisk och standardiserad dokumentation av klienterna med hjälp av etablerade beskrivningsinstrument, dels prövar metoder som har empiriskt stöd i litteraturen på området. En stor brist inom området är dock fortfarande olika former av kontrollerade studier av insatsernas effekter.

Den faktiska påverkan som dessa exempel kan ha på socialtjänstpraktiken ska inte överdrivas. De kan dock ses som konkreta markeringar från statligt håll om att den socialtjänstbaserade missbrukarvården bör få ett ökat inslag av effekt- och kvalitetssäkring på klientnivå. Något som kan bidra till en sådan utveckling är också kommunernas ansträngda ekonomi under 1990-talet, vilket kan stimulera ett effektivare resursutnyttjande.

2.3. Bedömning av missbruksutvecklingen under 1990-talet

Vi saknar i Sverige centrala register över antalet alkohol- och narkotikamissbrukare, varför det är svårt att uttala sig om såväl missbrukats omfattning vid en viss tidpunkt som över tiden. Vad vi har är framför allt olika statistiska uppgifter som kan ses som indikatorer på omfattningen och utvecklingen. Det gäller främst Systembolagets försäljningsstatistik, skol- och värnpliktsundersökningar, sjukvårds- och socialtjänststatistik, samt polis-, tull- och kriminalvårdsstatistik. Dessa uppgifter kan också jämföras med bedömningar av omfattningen och utvecklingen bland olika personalkategorier inom dessa områden. Sammantaget torde dessa källor ge ett relativt gott underlag för att kunna bedöma trender och tendenser inom missbruksutvecklingen, medan faktiska siffror bör bedömas med försiktighet och sättas i relation till såväl mättekniska problem, förändringar i statistik-/registerföring som förändringar i omvärldsfaktorer. Exempelvis påverkar omprioriteringar och resursförändringar inom polis, sjukvård och socialtjänst antalet registrerade indikatorer på missbruk utan att missbrukspopulationen i sig behöver ha förändrats. Detsamma kan gälla förändringar i olika personalkategoriers kompetens och uppmärksamhet att registrera missbruk i samband med s.k. case finding-undersökningar. Nedan görs ett försök till en sammanfattande bedömning av utvecklingen under 1990-talet.

5

2.3.1. Alkoholutvecklingen

Under 1980-talet stabiliserades eller sjönk en sedan länge uppåtgående trend i olika indikatorer på alkoholmissbruk. När det gäller Systembolagets försäljningssiffror har denna utveckling fortsatt under 1990-talet; försäljningen sjönk från 6,4 liter ren alkohol per invånare från 15 år till 5,8 liter 1998. Det finns inte heller några indikatorer på att det tunga alkoholmissbruket generellt har ökat, t.ex. i form av antalet levercirrhoser, dödsfall med alkoholdiagnos eller dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar. Dock har det skett vissa förskjutningar i alkoholkonsumtionen mellan olika grupper.

Inom den vuxna befolkningen visar kvinnorna, men inte männen, en svag ökning av veckokonsumtionen, samtidigt som det finns studier som tyder på att det inom gruppen kvinnor har skett såväl en utjämning

5

Sammanfattningen bygger på Folkhälsoinstitutet och CAN, 1999; Guttorms-

son, m.fl., 1999; Helmersson Bergmark, 1999; Lenke, 1999. För ytterligare referenser hänvisas till dessa författare.

som en fragmentisering av dryckesmönstren (Helmersson Bergmark 1999). Det har bland annat inneburit att andelen helnykterister bland yngre kvinnor ökar samtidigt som högkonsumenterna blir äldre och de kvinnor som dricker dricker mer idag än för ett par decennier sedan. Indikatorer på problemdrickande bland kvinnorna har också ökat.

Också inom ungdomsgruppen visar alkoholmissbruket en ökande trend under 1990-talet. Det gäller för såväl pojkar som flickor, och såväl den genomsnittliga årskonsumtionen som berusningsdrickande och andelen som regelbundet dricker större mängder alkohol per vecka. För flickorna har dock berusningsdrickandet minskat mellan 1995 och 1998. Här finns ett samband med en markant ökning av andelen alkohol som konsumeras på restaurang under de senaste decennierna (Lenke 1999). När det gäller berusningsdrickande inom ungdomsgruppen, så är detta betydligt vanligare bland ungdomar som saknar invandrarbakgrund.

2.3.2. Narkotikautvecklingen

Liksom på alkoholmrådet var 1980-talet ett decennium som uppvisade en positiv, dvs. minskande trend i olika indikatorer på missbruk. Denna utveckling har dock brutits under 1990-talet. Såväl andelen ungdomar som någon gång prövat narkotika som de som använt narkotika under senaste månaden har ökat, i det förra fallet från sex procent bland mönstrande 1992 till 16 procent 1998 och från cirka fyra procent bland eleverna i årskurs 9 i början av 1990-talet till nio procent för pojkarna och sex procent för flickorna 1998. Också andelen ungdomar som regelbundet använder narkotika har ökat under 1990-talet. Till skillnad mot vad som gäller berusningsdrickande är andelen ungdomar med invandrarbakgrund överrepresenterade när det gäller narkotikaanvändning. Andra faktorer som hör ihop med narkotikaerfarenhet är avsaknad av arbete eller studier (dessa faktorer torde i sin tur vara positivt korrelerade till invandrarbakgrund).

Angående det tyngre missbruket har det genomförts två s.k. case finding-undersökningar i Sverige för att uppskatta antalet narkotikamissbrukare (undersökningarna är dock inte helt jämförbara). 1979 uppskattades antalet tunga narkotikamissbrukare till 10 - 14 000 och 1992 till 14 - 20 000. För närvarande pågår en ny case finding-studie inom det s.k. MAX-projektet (se Gutttormsson m.fl. 1999).

Nyrekryteringen av tyngre missbrukare tycks inte ha följt den nedgång i den generella konsumtionen av narkotika som fanns under 1980talet. Det finns indikatorer för åldersgruppen under 25 år som antyder att nyrekryteringen har ökat under 1990-talet, även om detta bör tolkas

med en viss försiktighet. Det gäller bl.a. en utebliven förväntad nedgång i narkotikarelaterade dödsfall och istället en tendens till ökning, en ökning i antalet personer som vårdats inom den slutna sjukhusvården med narkomanidiagnos och med heroin som (huvud)preparat, en ökande andel mönstrade som prövat heroin, och ett ökande antal yngre misstänkta och lagförda för narkotikabrott. Till detta kommer mer eller mindre samstämmiga rapporter från olika berörda personalkategorier om ett ökande allvarligt narkotikamissbruk bland ungdomar. Det gäller bland annat att ungdomar idag prövar ett antal olika narkotiska preparat, däribland det i Sverige nyligen introducerade rökheroinet. Det tycks också framför allt vara bland socialt marginaliserade ungdomsgrupper som nyrekryteringen sker.

Samtidigt med denna tendens till nyrekrytering tycks det finnas en relativt stabil population etablerade tyngre narkotikamissbrukare. Detta indikeras bl.a. av en jämn ökning i antalet narkotikarelaterade dödsfall i gruppen äldre missbrukare, liksom av ett ökande antal misstänkta och lagförda för narkotikabrott och av stigande medelålder bland personer som slutenvårdas för narkomani. Det rör sig således om en mycket tung grupp missbrukare med ett ökande omsorgsbehov.

2.3.3. Sammanfattning

När det gäller alkoholutvecklingen finns det studier som pekar mot att det inom den vuxna befolkningen framför allt är kvinnorna som har ökat sitt problemdrickande. Man bör dock komma ihåg att männen svarar för den största andelen sett till såväl alkoholkonsumtion som indikatorer på problem. Inom ungdomsgruppen finns det flera indikatorer som pekar på en negativ utveckling under 1990-talet både vad gäller genomsnittskonsumtion och riskkonsumtion. Berusningsdrickande är betydligt vanligare bland ungdomar utan invandrarbakgrund.

Också när det gäller narkotikautvecklingen pekar tillgängliga data på en negativ utveckling under 1990-talet. Det gäller såväl andelen ungdomar som prövat narkotika som en nyrekrytering av socialt marginaliserade ungdomar till tyngre missbruk, samtidigt som det finns en kvarstående population äldre etablerade missbrukare med stigande genomsnittsålder och ökande omsorgsbehov. När det gäller narkotikaanvändning bland ungdomar är gruppen med invandrarbakgrund överrepresenterad.

2.4. Missbrukarvården under 1990-talet – nya förutsättningar

Under 1980-talet skedde flera förändringar inom missbrukarvården såväl som i det svenska samhället i stort, vilket skapade delvis nya förutsättningar för kommunernas genomförande av missbrukarvården. Detta avsnitt inleds med en översikt över några av de mest centrala av dessa förändringar, och därefter beskrivs hur dessa förändringar i kombination med framför allt den stats- och kommunalekonomiska krisen i slutet av 1980- och början av 1990-talet kom att påverka förutsättningarna för de kommunala verksamheterna under innevarande decennium.

2.4.1 1980-talet – politik och praktik

6

Under 1980-talet skedde flera viktiga förändringar som berörde missbrukarvården lagstiftnings- och policymässigt, ekonomiskt och professionellt. Bland dessa kan nämnas socialtjänstlagens (SoL) tillkomst, prioritering av öppna vårdformer och nya målgrupper, ett förändrat politiskt-ideologiskt klimat i synen på välfärdsstaten, förändringar i statsbidragen till kommunerna, och introducerandet av nya behandlingsprogram.

När SoL trädde i kraft 1982 innebar det lagstiftningsmässigt en radikal förändring av förutsättningarna för den kommunala missbrukarvården. Den tidigare till sin karaktär direktiva nykterhetsvårdslagen (NvL) med tillhörande nykterhetsnämnder ersattes av en ramlag med stor frihet för kommunerna att själva utforma sina insatser. Narkomanvården, som inte reglerats av NvL, inkluderades också i SoL. Socialtjänsten skulle ses som en social service-resurs för medborgarna. Behovet av öppna vårdformer nära klientens hemmiljö lyftes fram liksom nya målgrupper för socialtjänstens insatser: ”problemdrickare” eller ”högkonsumenter”; dvs. klienter med en högre grad av social integration än nykterhetsvårdens ”utslagna” och ”avvikare” (Socialstyrelsen 1978:4, 1987:5; Reg prop 1979/80:1; Rosenqvist och Stenius 1986).

Under 1980-talet utvecklades också en politisk-ideologisk diskussion som ifrågasatte den traditionella svenska välfärdsmodellen. Bakgrunden var att de stora generella välfärdsprogrammen i stort var genomförda, barnomsorgen undantagen. Frågan blev hur den svenska välfärden nu skulle administreras och anpassas till omgivningens krav och till förändrade nationella och internationella förutsättningar. Mot socialdemokraternas traditionella mål att via en stark statsmakt och

6

Avsnittet bygger på Bergmark & Oscarsson, 1994b.

högskattepolitik garantera medborgarna ett homogent utbud av i huvudsak egenproducerad social service (avgiftsfritt eller till låga avgifter) ställdes de borgerliga partiernas (och då framför allt moderaternas) krav på skattesänkningar, decentralisering och privatisering av stora delar av välfärdssystemet (Olsson 1990). Via sänkta skatter skulle medborgarna själva finansiera köp av olika sociala tjänster på en marknad där offentliga och privata producenter konkurrerade med pris och kvalitet.

Under 1980-talet, och fortsatt under 1990-talet, har det också skett en decentralisering av delar av de offentliga tjänsterna från stat och landsting till kommunerna. Det gäller t.ex. skola, barn- och äldreomsorg. Denna rörelse från stat till kommun har inneburit minskad statlig styrning av verksamheterna och en större frihet för kommunerna att själva avgöra hur delar av samhällets tjänster inom välfärdssystemet ska förvaltas och produceras. Det har t.ex. skett genom en lagstiftning av ramlagskaraktär, genom att gå från produktionsbaserade och öronmärkta statsbidrag till mål- och resultatorienterade generella bidrag. Stat och kommun som dominerande producenter av tjänster har också kompletterats med ett ökande antal privata producenter, men finansieringen sker fortfarande i huvudsak via skattemedel.

Dessa olika förändringar i lagstiftning, statlig styrning och finansiering kom dock att ha en begränsad påverkan på missbrukarvården. Den offentliga missbrukarvården, och då framför allt institutionsvården, har under hela 1900-talet haft en betydande andel icke-offentliga vårdproducenter (Stenius 1999). De öppningar för olika privata producenter inom andra delar av den sociala servicesektorn som decentralisering, ramlagar och generella statsbidrag innebar förändrade således inte förutsättningarna inom missbrukarvården. De möjligheter som förändringarna skulle öppna upp för var redan för handen. Missbrukarvården var dock en av de första sociala servicesektorer där aktiebolag under slutet av 1980-talet kom att etableras som en ny form av juridisk huvudman för tjänsteproduktion (Stenius a.a.).

Men inte heller statens ambitioner att insatserna skulle gå mot öppnare vårdformer och att den offentliga missbrukarvården skulle omfatta nya, mindre socialt belastade klienter, tycks ha infriats i någon större utsträckning.

7

Enligt vissa siffror minskade antalet öppna behandlings-

och rådgivningsbyråer för alkoholmissbrukare under senare delen av 1980-talet (Socialstyrelsen 1991). Institutionsvården dominerade och vården koncentrerades fortfarande till tungt belastade missbrukare

7

Vilket bl.a. påpekats av Riksrevisionsverket, RRV F 1993:2. Bristerna i den

officiella statistiken gör det dock svårt att följa utvecklingen.

(Blomquist 1996, 1998). Bakom detta torde det ligga flera orsaker (Bergmark och Oscarson 1994b):

En av orsakerna torde ha varit statsbidragssystemet till kommunernas missbrukarvård. Fram till 1986 utgick merparten av bidraget till institutionerna och resterande till de kommuner som haft kostnader för institutionsvård. Och även efter 1986 och en bit in på 1990-talet, då huvuddelen av statsbidraget utgick i form av ett generellt kommunbidrag, baserades bidragets storlek på kommunernas institutionsanvändning. Under större delen av 1980-talet stod också narkomanvården fortfarande i centrum för den offentliga diskussionen, och här sågs institutionsvård som det enda tänkbara alternativet (se t.ex. Ds S 1984:11). Statens satsning på finansiellt stöd till kommunerna i form av Offensiv narkomanvård (Reg prop 1985/86:171, 1987/88:79), som tillkom mot bakgrund av HIV-/AIDS-problemet, innebar visserligen en utbyggnad av den öppna narkomanvården i form av s.k. narkomanvårdsbaser, men också en utvidgning av institutionsvården (Socialstyrelsen 1993:1).

Också den s.k. Minnesotamodellens introduktion och snabba spridning i Sverige under slutet av 1980-talet påverkade praktiken (Stenius 1991). Med sitt fyra till fem veckors välstrukturerade institutionsprogram och sin professionella framtoning och marknadsföring gav behandlingsmodellen en positiv, optimistisk bild av den slutna alkoholvårdens möjligheter. Med de korta behandlingstiderna kunde kommunerna sänka sina kostnader per klient och vårdtillfälle utan att byta vårdform från institutions- till öppenvård.

Alla dessa tre faktorer understödde således direkt eller indirekt en fortsatt användning av institutionell missbrukarvård. Det kan också vara bra att påminna om att vi här talar om ett decennium innan den stats- och kommunalekonomiska krisen slagit igenom. SoLs införande, statsbidragen till kommunerna i samband med satsningarna mot HIV/AIDS och överhettade statsfinanser skapade i kombination med bl.a. avsaknaden av en såväl professionell som politisk kontroll av vårdens genomförande och resultat, en politisk och ekonomisk situation som kan beskrivas som ett ”producenternas paradis” (Bergmark och Oscarsson 1994c): Mot bakgrund av ett till synes expanderande behov köpte kommunerna missbrukarvård av såväl offentliga som ickeoffentliga vårdproducenter, i de flesta fall utan att ifrågasätta vare sig kostnader eller resultat.

2.4.2 1990-talet – ”marknadisering” och förnyelse

8

För kommunernas del innebar 1980-talet således dels ett ökat ansvar för delar av välfärdssektorn genom en decentralisering av uppgifter från staten till kommunerna, dels en ökad frihet att genomföra dessa och andra uppgifter via generella statsbidrag. När den ekonomiska krisen slog igenom i slutet av 1980- och början av 1990-talet, minskade emellertid statsbidragen till kommunerna. Detta i kombination med det kommunala skattestoppet, växande arbetslöshet och vikande skatteunderlag, samt ökande kostnader för bl.a. socialbidrag och invandrare, ledde bl.a. till att kommunernas konsumtion sjönk för första gången under efterkrigstiden (Bergmark, 1997, Svenska Kommunförbundet, 1995, SOU 1996:169). Vi fick under 1990-talets första år en akut statsoch kommunalekonomisk kris som för kommunernas del inte kunde lösas på traditionellt vis via ökat skatteuttag eller ökade statsbidrag.

Om 1980-talets politisk-ideologiska klimat tillsammans med förändringar i lagstiftning och statsbidragssystem skapade delvis nya förutsättningar för kommunerna att bedriva missbrukarvård, så var det den försämrade ekonomiska situationen under slutet av 1980- och början av 1990-talet som ledde till att dessa förändringar också i praktiken fick genomslag i den kommunala förvaltningen (se t.ex. SOU 1993:73, Ds 1993:27, Bergmark och Oscarsson 1994b). Från en situation där staten och kommunen mer eller mindre haft monopol på produktionen av offentliga tjänster, fick vi under början av 1990-talet på den kommunala nivån en förvaltningsmässigt radikalt förändrad situation, som tog gestalt i form av en ”marknadisering” av bl.a. missbrukarvården.

9

Andra

faktorer som bidrog till förändringarna var den nya lagen om offentlig upphandling, EES-avtalet och det borgerliga regeringsövertagandet 1991 (Bergmark och Oscarsson 1994; SOU 1996:169).

Med begrepp som ”kostnadseffektivitet genom konkurrensutsättning” som mål och medel infördes nya kommunala förvaltnings- och organisationsformer, där s.k. beställar-/utförarorganisationer och köp-/säljsystem utgjorde grundmodellerna. Politikerna skulle ställa upp mål för den kommunala verksamheten och den offentliga servicen i form av budget och inriktning, vilket realilserades i form av beställningar av vissa offentliga tjänster till medborgarna. Dessa tjänster skulle sedan utföras av olika offentliga och icke-offentliga producenter. Beställningen kunde t.ex. ske via en central upphandling (”köp”) av tjänsten ifråga, med självständiga kommunala resultatenheter med eget budget-

8

Avsnittet bygger på Bergmark & Oscarsson 1998.

9

Förutom inom missbrukarvården skedde detta också inom den kommunala

barn- och äldreomsorgen, skolan och den tekniska förvaltningen.

ansvar, ibland i konkurrens med icke-offentliga huvudmän, som producenter/säljare av tjänsten (SOU 1993:73; Ds 1993:27; Bergmark och Oscarsson 1998).

För kommunerna skulle detta innebära ett effektivt utnyttjande av de kommunala medlen. Samtidigt skulle det skapa möjligheter för kommunmedborgaren/”kunden” att, mot bakgrund av ett differentierat utbud av kommunala tjänster inom t.ex. skola och barnomsorg, göra individuella val. Detta var en av de centrala ideologiska ambitionerna i de borgerliga partiernas alternativ till socialdemokraternas system med det offentliga som huvudsaklig producent av en homogen, offentlig kommunal service.

10

Förutom ”marknadisering”, differentiering och individualisering är också ideologisering, eller snarare avideologisering, ett kännetecken för utvecklingen inom den kommunala förvaltningen (SOU 1996:169). De stundtals skarpa motsättningarna i den politisk-ideologiska debatten på riksnivå brukar ibland ställas mot vad som framställs som ett gott samarbete mellan borgerliga och socialistiska partier när det gäller praktisk kommunalpolitik. Och på den kommunala nivån tycks det i den ekonomiska krisens spår ha skett en avideologisering också när det gäller förvaltning och produktion av kommunal verksamhet. Oberoende av politisk majoritet är idag en rad kommunala verksamheter inom skola, social service och teknisk förvaltning öppna för såväl offentliga som privata producenter, och olika grader eller former av ”marknadisering” har införts. Samtidigt har olika mer eller mindre långtgående försök med en privatisering av de kommunala tjänsterna och med en uppdelning i beställar- och producentroller övergivits eller modifierats p.g.a. av uteblivna ekonomiska och/eller servicemässiga vinster (Stenius 1999).

2.4.3. Ekonomisering och retorik

I den offentliga debatten framställs 1990-talet som ett decennium som inneburit mer eller mindre radikala försämringar av resurserna inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det har samtidigt varit svårt att få denna bild bekräftad i den officiella statistiken. Vad vi kan konstatera är att under senare hälften av 1980-talet och början av 1990-

10

I den offentliga politiska debatten var det inte välfärdsstaten som sådan som ifrågasattes från borgerligt håll, och inte behovet av att spara i de offentliga utgifterna från socialdemokratiskt, utan skillnaderna gällde synen på vilka konsekvenser sparbehovet skulle få för finansieringen och produktionen av olika välfärdstjänster (Palme 1994).

talet inträffade flera politisk-ideologiska och ekonomiska förändring som strukturellt innebar förändrade förutsättningar för den kommunala missbrukarvården. Vi kan också konstatera att det inom den kommunala förvaltningen skedde en omorientering ifråga om retorik och organisationsformer: De ekonomiska aspekterna av den kommunala verksamheten har kommit i fokus, och den hittillsvarande politiska retoriken i form av en ”marknadisering” av de kommunala tjänsterna har i viss mån omsatts i praktiken. Men frågan är om det ”bara” har rört sig om en ekonomisering av missbrukarvården – om en ”marknadens retorik” och vissa organisatoriska förändringar (Bergmark och Oscarsson 1994b). Vad som hittills inte har kunnat visas i statistik och forskning är ifall dessa förändringar också påverkat missbrukarvårdens struktur och innehåll eller resurser på ett mer märkbart sätt under 1990-talet.

2.5. Missbrukarvården under 1990-talet – statistik och studier

Nedan görs ett försök att sammanfatta missbrukarvårdens utveckling såsom den framträder i statistiken och i några studier. Som tidigare framhållits bör den officiella statistiken, och de utredningar m.m. som bygger på den, tolkas med stor försiktighet; olika uppgifter bör ställas mot varandra och med hänsyn till förändringar i statistikrutinerna och i omvärldsfaktorer. Med beaktande av detta bör statistiken i huvudsak ses som en indikator på trender under 1990-talet, men också som sådan tolkas varsamt. Speciellt den ekonomiska statistiken innehåller så pass stora osäkerhetsmarginaler vid jämförelser över tid att den här i huvudsak inte har använts.

För det senaste året som individ- och insatsstatistiken täcker, 1998, skedde flera större förändringar. Mätdagen för insatser en viss dag under året förändrades från 31/12 till 1/11, kommunerna istället för institutionerna är uppgiftslämnare för den frivilliga institutionsvården, och åldersgränsen för att inkluderas i denna vårdtyp höjdes från 18 till 21 år. Jämfört med tidigare års statistik torde den ändrade mätdagen innebära en ökning av antalet personer som är föremål för frivilliga insatser, medan den höjda åldersgränser minskar antalet. I båda fallen ökar osäkerheten vid jämförelser över tid. Fr.o.m. 1998 ingår för första gången också öppenvården för missbrukare i den officiella statistiken.

Om inte annat anges så bygger siffrorna i det följande på SCBs och Socialstyrelsens statistik över Insatser för vuxna missbrukare 1990-1997, Socialstyrelsens Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998 (Socialstyrelsen 1999a), Jämförelsetal för socialtjänsten

1990-1997, samt Socialstyrelsens Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter.

11

2.5.1. Institutionsvårdens resurser

Det finns ingen löpande statistik för att följa utvecklingen av antalet hem, platsantal och målgrupper för vuxna missbrukare. Vad som finns är Socialstyrelsens årliga Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter. Av de hem som i förteckningen riktar sig till vuxna personer tar cirka fem procent emot personer med andra sociala problem än missbruk. Den siffran har varit relativt konstant under 1990-talet och i avsaknad av annan statistik skulle förteckningen kunna ge en bild av utvecklingen bland institutionerna. Vi måste då hålla i minnet att siffrorna bara visar totala antalet institutioner, platser och huvudmän och t.ex. inte fördelningen mellan HVB som erbjuder behandlingsinsatser och sådana som enbart erbjuder boende. Bortfallets storlek varierar också över åren och är för vissa år dessutom svårt att beräkna då baspopulationens storlek skiftar mellan olika källor. Det finns också studier som antyder att en del av de institutioner som enligt förteckningen tar emot missbrukare i praktiken inte gör detta.

12

Siffror-

na bör således tolkas med mycket stor försiktighet och enbart som en grov indikation på trender i utvecklingen av antalet institutioner, platser och huvudmän.

Antalet platser och institutioner inom den frivilliga vården

13

steg

under början av 1990-talet för att efter 1994 visa en sjunkande trend. År 1990 fanns totalt 346 institutioner med 6 552 platser, 1994 381 institutioner med 6 771 platser och 1999 307 institutioner med 5 526 platser. Motsvarande siffror för tvångsvården är 31 institutioner med 1 122 platser 1990, 25 institutioner med 954 platser 1994 och 15 institutioner med 346 platser 1999. Här finns således en fallande trend under hela 1990-talet.

Om vi ser till antalet institutioner och platser fördelade över huvudmän så har det skett stora förändringar under 1990-talet. Av tabell 1 nedan framgår att antalet stiftelsedrivna platser nästan har halverats och att antalet platser med kommuner och landsting som huvudmän har

11

Jag vill tacka Annika Puide, Socialstyrelsen, för att hon givit mig tillgång till den sammanställning av den officiella statistiken som hon utarbetat åt kommittén Välfärdsbokslut på Socialstyrelsens uppdrag (Socialstyrelsen 1999b).

12

Enligt Bergmark & Oscarsson (1994) erbjöd 15 procent av HVB-hemmen för vuxna missbrukare 1994 enbart boende och 7 procent var felklassificerade, dvs. tog i realiteten inte emot missbrukare. Motsvarande studier för andra år saknas.

13

Av antalet institutioner riktar sig cirka fem procent till icke-missbrukare.

minskat med cirka 20 procent. Antalet platser drivna av privata huvudmän har samtidigt ökat med cirka 70 procent. Inom den volymmässigt relativt begränsade LVM-vården har antalet institutioner halverats och antalet platser sjunkit med cirka 70 procent. Sett till olika huvudmäns andel av platsantalet (exklusive LVM-vården) så har landsting och kommuner minskat sin andel mellan 1990 och 1999 från 37 till 34 procent, stiftelser från 45 till 29 procent, medan privata huvudmän har ökat sin från 18 till 37 procent. Privata huvudmän har idag således en större ”marknadsandel” än såväl stiftelser som offentliga vårdgivare.

En genomgång av behandlingsinriktade HVB-hem för alkoholmissbrukare byggd på Socialstyrelsens Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter bekräftar bilden (Stenius 1999). År 1990 fanns 269 hem med totalt 6 105 platser. 1997 var motsvarande siffror 242 enheter med 4 598 platser. Om vi också inkluderar olika former av skyddat boende fanns det 7 501 platser 1990 och 6 163 1997. Det konstateras att det skett en förskjutning under slutet av 1980talet och under 1990-talet från statligt, kommunalt, och landstingskommunalt drivna institutioner mot främst privat drivna. Om man beaktar olika former av skyddat boende har dock andelen kommundrivna hem inte sjunkit så mycket som om man bara ser till dem med behandlingsinriktning. En allt större andel av kommunernas institutionsvård består alltså av olika former av skyddat boende.

Studier från 1994 (Socialstyrelsen 1996:3) och 1996 (Socialstyrelsen 1998:3) ger en likartad bild. År 1994 var fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende inom HVB 66 procent respektive 33 procent. I undersökningen från 1996 var motsvarande siffror 57 procent respektive 43 procent, dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende).

Tabell 1. Hem för vård och boende (HVB). Antal institutioner och platser för vuxna 1990, 1994 och 1999, efter huvudman

Huvudman

1990 1994 1999

Kommuner och landsting antal institutioner

142 120 88

antal platser

2 428 2 268 1 875

Statens institutionsstyrelse (LVM) antal institutioner

31 25 15

antal platser

1 122 954 346

Stiftelser antal institutioner

122 110 80

antal platser

2 931 2 319 1 598

Privat antal institutioner

82 151 139

antal platser

1 193 2 084 2 053

Källa: Socialstyrelsen 1999b.

2.5.2. Institutionsvårdens klienter

Av diagram 1 nedan framgår att antalet narkotika- och blandmissbrukare inom den frivilliga institutionsvården har varit relativt konstant under åren 1990 till 1997.

14

Antalet alkoholmissbrukare har däremot

minskat kraftigt under samma period, vilket lett till att de 1997 utgör mindre än hälften av den vårdade populationen. Ansökningarna till länsrätterna om beredande av vård enligt LVM visar en liknande utveckling (diagram 2 nedan). Medan antalet narkotikamissbrukare har varit oförändrat, har antalet alkoholmissbrukare minskat kraftigt. Också här utgör alkoholmissbrukarna nu mindre än hälften av populationen. Andelen narkotikamissbrukare är betydligt större inom LVM-vården än inom den frivilliga institutionsvården, medan andelen blandmissbrukare är större i den senare.

Mellan 55 och 60 procent av de intagna inom institutionsvården har under hela perioden varit mellan 30 till 49 år, de frivilligt intagna kvinnorna i genomsnitt något äldre än männen. Andelen utländska medborgare har också legat konstant på cirka 10 procent under perioden, medan andelen intagna utan barn sjunkit från 86 procent 1990 till 73 procent 1997.

14

Uppgifter saknas för 1998.

Diagram 1. Antal intagna på HVB 31/12 enligt SoL, efter typ av missbruk 1989-1997. (statistik saknas fr.o.m. 1998)

15

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Alkohol

Narkotika Blandmissbruk

Källa: Socialstyrelsen 1999b.

Diagram 2. Ansökningar till länsrätten om beredande av vård enl LVM, efter typ av missbruk 1989-1998

16

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Alkohol

Narkotika Blandmissbruk

Källa: SCBs och Socialstyrelsens statistik över insatser för vuxna missbrukare 1990-1997 och Socialstyrelsens vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998.

Det saknas statistik och studier för att ge en säkrare bild av institutionsvårdens klienter sett till grad av social förankring. Några studier från första hälften av 1990-talet (Socialstyrelsen 1996:3; Blomquist, 1996) pekar mot att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare i högre utsträckning hänvisas till öppenvård istället för institutionsvård. Detsamma gäller mer gravt socialt utslagna missbrukare, men här sker hänvisningen mot olika omvårdnadsalternativ (t.ex. skyddat boende i form av träningslägenheter) i hemmakommunen istället för inackorderingshem eller tvångsvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock få institutionsvård i ungefär lika stor utsträckning som tidigare.

15

Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan 1-6 fall per år.

16

Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan 1-16 fall per år.

2.5.3. Institutionsvårdens insatser

Antalet personer som under åren 1990 till 1998 var föremål för insatser inom den slutna missbrukarvården en viss dag (31/12 1990-1997, 1/11 1998) framgår av tabell 2 nedan.

Tabell 2. Antal missbrukare i institutionsvård (HVB) den 31 december 1990-1997 och den 1 november 1998

År Tvångsintagna Frivilligt intagna Totalt 1990 708 3 794 4 502 1991 753 4 168 4 921 1992 651 3 403 4 054 1993 577 3 207 3 784 1994 575 2 996 3 571 1995 479 3 251 3 730 1996 336 3 047 3 383 1997 304 2 996 3 300 1998

393

17

3 188

i

3 581

i

Dessa siffror är inte helt jämförbara med övriga eftersom vuxen 1998 definieras som 21 år och äldre. Tidigare definierades vuxen som 18 år och äldre. Den ändrade mätdagen gör också att siffrorna bör jämföras med viss försiktighet. Källa: Socialstyrelsens statistik. Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998.

Som vi kan se av tabell 2 sjönk antalet personer inom den frivilliga vården markant under åren 1992 till 1994, men har sedan stabiliserats till runt 3 000 personer. Tvångsvården uppvisar en längre nedåtgående trend från 1992 t.o.m. 1997, som medfört en minskning av antalet personer med cirka 60 procent, från 753 st 1991 till 304 1997. Statistiken för 1998 visar en markant uppgång. Vid en närmare kontroll av siffrorna har detta dock visat sig felaktigt och den minskande trenden har istället fortsatt (se not 17).

18

Ett annat, men osäkrare statistiskt mått på den slutna missbrukarvårdens omfattning är antalet utskrivningar från HVB under åren 1990 till 1997.

19

Ett känt problem med denna statistik har varit att inklude-

randet av HVB med mycket korta vårdtider och samtidigt ett stort antal

17

Uppgiften har vid kontroll med SIS och SCB visat sig felaktig p.g.a. mättekniska orsaker. Den korrekta siffran torde preliminärt vara 274 för 1998. För 1999 är motsvarande preliminära siffra 257.

18

Siffran är således ett exempel på vissa av de brister som belastar den officiella statistiken (se avsnittet ”Några generella reservationer gällande statistiken” i inledningen).

19

Fr.o.m. 1998 års statistik saknas den senare uppgiften.

insatser, typ härbärgen och andra former av skyddat boende, har varierat starkt under åren och därmed också de inrapporterade uppgifterna om det totala antalet utskrivningar från frivilliga HVB. Inom tvångsvården har andelen ”omedelbara omhändertaganden” ökat kraftigt under 1990-talet – en insatsform som också i många fall är kopplad till korta behandlingstider. I tabell 3 nedan har därför utskrivningar med kortare vårdtider än 30 dagar uteslutits.

Jämfört med tabell 1 får vi då en något annorlunda bild av utvecklingen. Tvångsvården uppvisar fortfarande en markant om än inte lika stark minskning. Liksom ifråga om antalet intagna den 31/12 uppvisar den frivilliga vården en markant nedgång under åren 1991 till 1994, men däremot vänder sedan utvecklingen och antalet utskrivningar 1996 och 1997 är högre än i början av 1990-talet.

Tabell 3. Antal utskrivningar från HVB-vård enligt SoL och LVM, 1990-1997. Vårdtider 30 dagar eller mer

År

LVM

SoL

Totalt

1990

1 263

9 211

10 474

1991

1 164

8 894

10 058

1992

1 188

7 215

8 403

1993

1 202

6 445

7 647

1994

1 236

6 236

7 472

1995

969

6 680

7 649

1996

834

10 344

11 178

1997

644

9 922

10 566

Källa: Socialstyrelsen, 1991-1998.

Med reservation för tillförlitligheten i utskrivningsstatistiken skulle en möjlig (del)förklaring till de två olika bilderna kunna vara vårdtidens längd. Om den genomsnittliga vårdtiden minskar, men det totala antalet personer som vårdats under viss tid är oförändrat, kommer också antalet individer som är föremål för insatser en viss dag att minska. Hypotetiskt kan vi således tänka oss att antalet personer som totalt vårdats under ett år och antalet utskrivningar under samma period är oförändrat eller t.o.m. har ökat över tid, trots att antalet vårdade en viss dag minskat. Statistiken för tvångsvården visar att antalet vårddagar sjunkit från i genomsnitt 150 dagar år 1990 till 124 dagar år 1997. Före 1998 saknas motsvarande statistik för den frivilliga institutionsvården, där vi bara har aggregerade och klassindelade data.

20

I 1998 års statistik är det

genomsnittliga antalet vårddagar per person 102 inom den frivilliga institutionsvården. En möjlig jämförelsepunkt är en studie från 1996

20

Fr.o.m. 1998 års statistik finns genomsnittligt antal vårddagar per person redovisat.

som anger 146 dagar (Socialstyrelsen 1998:3). En försiktig tolkning av tillgängliga uppgifter är att andelen korta vårdtider har ökat inom den frivilliga institutionsvården (SCBs och Socialstyrelsens statistik över Insatser för vuxna missbrukare 1990-1997; Socialstyrelsen 1998:3; Socialstyrelsen 1999b).

Ytterligare en indikator på den frivilliga institutionsvårdens utveckling är kommunernas kostnader för vården. Det saknas tillförlitlig löpande statistik för att följa kostnadsutvecklingen, men för åren 1993, 1994 och 1996 finns sådana framtagna (Socialstyrelsen 1998:3). Siffrorna som redovisas i tabell 4 nedan visar att kommunernas bruttokostnader för missbrukarvården totalt i stort legat still och detsamma gäller institutions- och familjehemsvårdens kostnader.

21

Tabell 4. Kommunernas kostnader

22

för missbrukarvård 1993, 1994,

1996 i miljoner kr (fasta priser med 1993 som basår)

1993

1994

1996

Öppenvård

370

431

401

Institutionsvård

1 325

1 332

1 285

Skyddat boende

360

397

403

Bidrag till friv.org

95

82

67

Övriga kostnader

210

223

240

Totalt

2 360

2 467

2 396

Källa: Socialstyrelsen, 1998:3.

Bortsett från en markant nedgång avseende antal intagna och också en nedgång i det genomsnittliga antalet vårddagar inom LVM-vården, är det således svårt att utifrån tillgänglig statistik dra säkrare slutsatser om den frivilliga institutionsvårdens utveckling under 1990-talet. Den mest säkra statistiken, antalet intagna viss dag, pekar på ett minskat institutionsutnyttjande. Mer osäkra utskrivningsdata pekar på en nedgång i mitten av 1990-talet följt av en uppgång 1996 och 1997. Uppgifter om kommunernas kostnad för institutionsvården från mitten av 1990-talet, antyder inte att institutionsvården minskat. Vidare är det troligt att andelen kortare vårdtider har ökat inom institutionsvården, vilket påverkar tolkningen av siffrorna.

21

Familjehemsvården svarar för en mycket liten andel av dessa kostnader, 1996 4 procent.

22

Med kostnader avses här samtliga driftskostnader inklusive exempelvis lokaler, personal och kapital.

2.5.4. Öppenvården

Öppenvården ingår fr.o.m. 1998 för första gången i den officiella statistiken. I tabell 5 nedan är öppenvårdens insatser indelade i kategorierna ”strukturerad öppenvård”, som avser klienter inskrivna i ”individuellt målinriktad, regelbunden och tidsbegränsad dagvård enligt § 6 SoL” (Socialstyrelsen 1999a). Förutom vård och behandling kan insatserna avse arbete och utbildning; bistånd enligt § 6 SoL ”som avser boende” och som omfattar olika former av skyddat boende utanför HVB-formen, t.ex. inackorderingshem, härbärge, försöks- och träningslägenhet; och ”övrig öppenvård” enligt § 6 SoL i form av personligt stöd och behandling och övriga former av stödinsatser, t.ex. kontaktperson enligt § 10 SoL.

Som framgår av tabell 5 är sett till antalet individer som erhåller bistånd en viss dag (1/11) övrig öppenvård den dominerande insatsen både inom öppenvården och inom missbrukarvården totalt. Därefter följer bistånd avseende boende och strukturerad öppenvård. Också om vi ser till antalet personer och insatser/inskrivningar totalt under 1998 (tabell 6 nedan) så dominerar övrig öppenvård. Bistånd avseende boende står dock för det största antalet vårddagar/vårddygn under året. Det kan vara intressant att notera att det genomsnittliga antalet vårddagar per person är ungefär detsamma inom den strukturerade öppenvården och den frivilliga institutionsvården, 97 respektive 102.

Tabell 5. Missbrukarvård 1998: Antal personer i vård den 1 november efter typ av insats.

Strukturerad öppenvård

i

3 404

Bistånd som avser boende

i

4 806

Övrig öppenvård

ii

8 508

Frivillig institutionsvård

iii

3 188

Tvångsvård på institution

392

i

Uppgifter saknas för 16 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden.

ii

Uppgifter saknas för 15 kommuner.

iii

Uppgifter saknas för 10 kommuner.

Källa: Socialstyrelsen 1999a.

Tabell 6. Missbrukarvård 1998: Antal personer, antal insatser/inskrivningar, beviljade vårddagar/vårddygn och genomsnittlig beviljad vårdtid under året efter typ av insats

i

Typ av insats Antal personer

Antal insatser/

inskrivningar

Antal vårddagar/

vårddygn

Genomsnittligt antal

vårddagar/person

Strukturerad öppenvård

6 688 7 673

646 068

97

Bistånd som avser boende

9 455 12 700

1 694 582

179

Övrig öppenvård med stöd av SoL

13 613 16 759

Frivillig institutionsvård

8 667 10 420

883 584

102

i

Uppgifter saknas för 41 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden. Källa: Socialstyrelsen 1999a.

Då öppenvården kom med i den officiella statistiken först fr.o.m. 1998 kan den inte ge en bild av utvecklingen under 1990-talet. Det finns dock några studier som kan tjäna som stödjepunkter för en diskussion av utvecklingen.

En enkätundersökning avseende den öppna alkoholvårdens klienter, insatser och resurser 1991 visar att vården nådde drygt 58 000 individer och hade närmare 900 000 besök under året (Socialstyrelsen 1994:7). Kvinnornas andel var cirka 22 procent, och mer än hälften av klienterna var i åldrarna 30-50 år. Drygt var fjärde besökare var förstagångsbesökare och 57 procent bedömdes som socialt förankrade. Rådgivande, motiverande och behandlande samtal är de vanligaste insatserna som erbjuds, men även grupp- anhörigarbete och medicinsk verksamhet är relativt frekvent förekommande. 39 procent anger att de har strukturerade behandlingsprogram. Av de 310 enheter som ingår i studien är 66 procent offentligt drivna, 29 procent har en organisation och fyra procent en privat huvudman. Samarbetet mellan olika huvudmän och insatsers bedöms ha stora brister.

En enkätundersökning 1994 visar på en relativ stabilitet i öppenvårdens insatser (Socialstyrelsen 1996:3). De 260 ingående enheterna rapporterar 48 000 besökare under året. Medeltalet besök per enhet 1991 var 3 365 och antalet klienter 201; 1994 var motsvarande siffror 3 790 besök och 184 klienter. Undersökningarna är dock inte helt jämförbara och siffrorna får tolkas försiktigt. Också i denna studie bedömdes en stor andel av klienterna vara socialt förankrade, närmare 50 procent.

I en senare studie av resurser och insatser inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården (Socialstyrelsen 1998:3) konstateras att öp-

penvårdsresurserna troligen har byggts ut sedan undersökningen 1994. Platsantalet inom öppenvården i form av behandling, arbetsträning och skyddat boende är något mer omfattande än platsantalet i form av HVB-hem. Man konstaterar också att fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende är ungefär desamma inom öppenvården som inom HVB, 57 procent respektive 43 procent. I undersökningen från 1994 var motsvarande siffror inom institutionsvården 66 procent respektive 33 procent, dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende). Här redovisas också antalet vårddygn/vårddagar per person 1996. Om vi jämför dessa siffror med 1998 års statistik ökar antalet dagar/dygn inom strukturerad öppenvård från 76 till 97 och inom skyddat boende från 153 till 179.

Om vi p.g.a. avsaknaden av annan tillförlitlig statistik rörande kommunernas kostnader för missbrukarvården vågar oss på en jämförelse av antalet insatser och vårddagar/vårddygn enligt tabell 6 med kommunernas kostnader för missbrukarvården 1996 enligt tabell 4 (observera att jämförelsen avser olika år) kan vi se att skyddat boende svarar för cirka 17 procent av bruttokostnaderna. Det är därmed en relativt billig insatsform för kommunerna sett till det stora antalet insatser och vårddagar. Den tyngsta kostnadsposten står institutionsvården för, drygt 50 procent av kostnaderna.

2.5.5. Insatser för vissa grupper

När det gäller vissa grupper av missbrukare så har bl.a. kvinnor, gravida missbrukare och missbrukande föräldrar, invandrare, tyngre, socialt utslagna missbrukare och psykiskt störda missbrukare uppmärksammats under 1990-talet. För flera av dessa grupper finns det dock fortfarande betydande kunskapsluckor, och erfarenheterna av insatser är ofta begränsade till lokala och/eller projektbaserade initiativ. Generellt tyder erfarenheterna dels på svårigheter att nå och erbjuda insatser som uppfattas som attraktiva t.ex. för invandrare med missbruksproblem, dels på organisatoriska och samarbetsmässiga svårigheter mellan exempelvis socialtjänst och sjukvård när det gäller gravida, föräldrar eller psykiskt störda missbrukare (se vidare Socialstyrelsen 1993:6; Socialstyrelsen och SCB 1993; Socialstyrelsen 1994; Socialstyrelsen 1995:6; Socialstyrelsen 1996:3; Socialstyrelsen 1997:13; Socialstyrelsen 1998a; Socialstyrelsen 1998:3; Socialstyrelsen 1999:1).

Andelen kvinnliga missbrukare inom den frivilliga institutionsvården ligger på cirka 20 procent under hela perioden, medan den fram till 1997 fördubblats inom LVM-vården och uppgick till nästan 40 procent.

1998 sjönk andelen till 35 procent. Som så ofta inom missbrukarvården torde det ligga flera orsaker bakom denna utveckling. Tre som kan nämnas är den ökande alkoholkonsumtionen och indikatorer på problemdrickande bland de kvinnor som dricker alkohol, de stats-, landstings- och kommunalekonomiska åtstramningarna under 1990-talet som bl.a. drabbat kvinnoyrkena hårt, samt psykiatrireformen och de problem den inneburit vid byte av huvudman och fortsatt satsning på öppna vård- och omsorgsformer. Samtliga dessa tre faktorer kan ha bidragit till att fler kvinnor än tidigare p.g.a. en kombination av missbruksmönster, socio-ekonomisk utsatthet och brister i andra omhändertagandeformer blivit föremål för LVM-vård. Skillnader i synen på mäns och kvinnors utsatthet kan också ha betydelse när det gäller samhällets benägenhet att vidta åtgärder i en (ekonomisk) prioriteringssituation.

Ett område där bl.a. den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens insatser och de speciella statliga och kommunala satsningarna inom ramen för vad som kallats Offensiv narkomanvård (Socialstyrelsen 1993:1; Socialstyrelsen 1998b) torde ha haft en positiv effekt är HIV/AIDS-spridningen bland injektionsnarkomaner. Från en topp vid mitten av 1980-talet har antalet nydiagnosticerade fall sjunkit markant och stabiliserats på en mycket låg nivå (Folkhälsoinstitutet och CAN 1999). Det innebär att riskerna för en HIV-epidemi bland injektionsnarkomaner f.n. anses vara under kontroll (Socialstyrelsen 1998b).

23

2.6. Behandlingsmetoder och behandlingseffekter

2.6.1. Inledning

Att beskriva och analysera statusen avseende behandlingsmetoder och behandlingseffekter inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är svårt av ett grundläggande skäl: vi saknar i stort empiriskt grundade kunskaper. Vad vi har är några kartläggningsstudier kring behandlingsutbudet, medan vi på effektsidan i stort saknar kunskaper om insatsernas resultat. När det gäller behandlingsmetoderna har vi de nominella beteckningarna (t.ex. ”psykodynamiskt arbete”, ”nätverksarbete”, ”tolvstegsprogram” och ”systemteoretiskt arbete”). Däremot vet vi

23

Förutom insatser inom missbrukarvården har faktorer som antalet missbrukare och missbruksmönster, regionala skillnader i dessa faktorer, samt missbrukarkulturens relation till vård- och normalsamhället betydelse för smittspridningen.

mycket lite om såväl det konkreta innehållet i dessa metoder/arbetssätt som kvalitativa och kvantitativa sidor av genomförandet. Vi vet inte heller hur pass god överensstämmelsen sett till innehåll, kvalitet och kvantitet är mellan olika konkreta program med samma beteckning (se t.ex. Bergmark och Oscarsson 1994d). När det gäller den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens effekter så saknar vi aktuella översikter. Det främsta skälet torde vara bristen på effektstudier. Ett annat kan vara att mycket av den utvärderings- och behandlingsforskning som bedrivs inom socialtjänsten är av lokal FoU-karaktär och publiceras på ett sätt som inte gör den lätt tillgänglig för nationella översiktsarbeten, s.k. ”grå litteratur”.

Om vi ser till den internationella behandlingsforskningen så är utgångsläget för en beskrivning och analys av fältets status bättre. Dels utgörs insatserna i allt större utsträckning av s.k. manualbaserade metoder, dvs. mer eller mindre standardiserade insatser som ska genomföras på ett dokumenterat sätt, dels publiceras numera kontinuerligt effektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöversikter. När det gäller att dra mer substantiella slutsatser från dessa arbeten finns dock en rad svårigheter, såväl generellt som i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården (Bergmark och Oscarsson 1993; Bergmark 1999). Generellt gäller det t.ex. terminologiproblem och tendenser till övergeneraliseringar av olika resultat eller att vissa behandlingsmetoder/modeller är mer beforskade än andra. Det kan också röra sig om att vissa forskare och kliniker har en speciell relation till den praktik som utvärderas eller forskningsöversikten avser, eller att vissa kunskapsöversikter har grundläggande brister i kvaliteten när det gäller faktorer som urval av ingående studier och bedömning av deras validitet.

Om vi ser till den internationella forskningen i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården så måste man beakta såväl populationsfaktorer som metod- och professionsmässiga, organisatoriska och vårdpolitiska samt strukturella faktorer på samhällsnivå. Hänsyn måste även tas till följande faktorer: likheter och skillnader mellan de olika missbrukargrupper eller typer som internationella studier täcker och motsvarande populationer inom och utanför socialtjänstens verksamhet; till de metoder och andra insatser som utvärderas internationellt och som idag tillämpas inom socialtjänsten; inom vilka professionella och organisatoriska kontext insatserna bedrivs (t.ex. medicinsktpsykiatriskt eller socialpolitiskt-samhälls-/beteendevetenskapligt); om verksamheten bedrivs och finansieras offentligt eller privat och olika kopplingar till lagstiftning och politiska intentioner; samt slutligen olika insatsers förhållande till vissa strukturella faktorer som villkoren på arbets- och bostadsmarknaden. Med tanke på den ökande mängden in-

ternationell forskning på området är det mycket angeläget att dessa frågor analyseras.

2.6.2. Behandlingsmodeller och metoder

Den kunskap vi har om vilka behandlingsmetoder, modeller och ideologier som förekommer inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården bygger på ett antal kartläggningsstudier. När det gäller institutionsvården visar en rikstäckande enkätundersökning från 1989 att ”miljöterapi”, Minnesota-/tolvstegsprogram (som utgår ifrån Alcoholics Anonymous, AA:s, tolv steg) samt Transaktionsanalys (TA) och andra förståelseinriktade terapiformer dominerar utbudet (Bergmark och Oscarsson 1994a). I en studie av Stockholms kommuns och landstings institutionsvård för missbrukare 1989 dominerar också ett AAbaserad synsätt, här tillsammans med ett psykodynamiskt och/eller humanistiskt och ett pedagogiskt (Blomqvist 1991). I en senare nationell studie från 1994 avseende institutioner för alkoholmissbrukare (Bergmark och Oscarsson 1994e) dominerar Minnesota-modellen fortfarande tillsammans med miljöterapi, psykodynamisk och socialpedagogisk inriktning.

En nationell kartläggning från 1999 av bl.a. behandlingsmodeller och behandlingstekniker inom missbrukarvården genomförd av Socialstyrelsen visar att Minnesota-/tolvstegsbehandling och en socialpedagogisk inriktning fortfarande tillhör de mer frekvent förekommande bärande inslagen i behandlingsarbetet inom den socialtjänstbaserade slutna missbrukarvården. De klart dominerande är dock social färdighetsträning och jagstärkande psykoterapi/stödterapi.

24

Beteendeterapi,

kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk insiktsterapi och lösningsfokuserad terapi förekommer också frekvent när det gäller inslag som tillämpas i viss mån, liksom identitetsterapi, motivationsinriktad terapi och konfrontativ intervention. Också i denna kategori förekommer jagstärkande psykoterapi/stödterapi, social färdighetsträning och socialpedagogisk ansvarsmodell.

När det gäller öppenvården återfinns i Stockholmsundersökningen (Blomvist a.a.) också Minnesota-modellen, psykodynamiska och pedagogiska utgångspunkter för verksamheterna. En nationell enkät till den öppna alkoholvården 1992 (Socialstyrelsen 1994:7) uppvisar också en dominans av Minnesota-modellen, tillsammans med en psykodynamisk

24

Jag vill tacka Roger Holmberg på Socialstyrelsen för att ha kommunicerat vissa preliminära data från den s.k. IKB 1999-kartläggningen som underlag för detta avsnitt.

grund. I en nationell enkät till specialiserade öppenvårdsmottagningar för missbrukare 1994 (Socialstyrelsen 1996:3) dominerar psykodynamiskt inriktad terapi. Andra vanliga metoder är Minnesotamodellen, lösningsfokuserad terapi, nätverksterapi och kognitiv terapi. I en nationell studie från samma år (Bergmark och Oscarsson 1994b) där kommunerna tillfrågats vilka behandlingsmetoder eller ideologier som de prioriterar inom öppenvården dominerar AA/Minnesota-modellen helt tillsammans med nätverks-/familjeterapi; social-pedagogisk modell är också relativt vanlig. Och i en studie från 1997 till ett representativt urval av Sveriges kommuner angående metoder som används inom bl.a. kommunernas missbrukarvård dominerar lösningsfokuserat arbete tillsammans med Minnesota-/tolvstegsprogram och nätverksarbete. Psykodynamiskt och systemteoretiskt arbete är också vanligt (Bergmark och Lundström 1998).

I den ovan refererade Socialstyrelse-studien från 1999 är jagstärkande psykoterapi/stödterapi det dominerande bärande inslaget i behandlingsarbetet bland öppenvårdsenheter för missbruksbehandling följt av social färdighetsträning, dvs. de två behandlingsmodeller/tekniker som också var de dominerande inom institutionsvården. Minnesota-/tolvstegsbehandling förekommer också relativt frekvent. Om vi ser till inslag som förekommer i viss mån så är förutom dessa tre modeller/tekniker lösningsfokuserad terapi, kognitiv terapi, beteendeterapi motivationsinriktad terapi, socialpedagogisk ansvarsmodell, systemteoretisk modell, psykodynamisk insiktsterapi och konfrontativ intervention frekvent förekommande. Inom det socialbyråbaserade behandlingsarbetet förekommer samma modeller/tekniker som bärande inslag eller i viss mån. Till dessa kommer här också handledda självhjälpskurser. De tre dominerande bärande inslagen är här social färdighetsträning, lösningsfokuserad terapi och jagstärkande psykoterapi/stödterapi. Om vi ser till enheter som erbjuder både slutna och öppna insatser förekommer samma uppsättning modeller/tekniker, här med social färdighetsträning som dominerande bärande inslag följt av Minnesota-/tolvstegsbehandling, socialpedagogisk ansvarsmodell och jagstärkande psykoterapi/stödterapi.

Utifrån de ovan refererade studierna kan vi se att fram till mitten av 1990-talet svarade olika former av Minnesota-/tolvstegsbehandling, psykodynamisk och socialpedagogisk inriktning, tillsammans med den något diffusa beteckningen ”miljöterapi” för huvuddelen av innehållet i det mer artikulerade behandlingsutbudet inom institutionsvården. Under senare hälften av 1990-talet tycks det också ha blivit vanligare med inslag av bl.a. beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi och lösningsfo-

kuserad terapi.

25

En tidigare vanlig metod som däremot tycks ha mer

eller mindre försvunnit ur utbudet är TA. En metod eller teknik som istället har överlevt olika förändringar inom behandlingsutbudet under de senaste decennierna är olika varianter av konfrontativ intervention, och det gäller inom både den slutna och öppna vården.

När det gäller öppenvårdens utveckling i övrigt under 1990-talet så är det framför allt lösningsfokuserad terapi som uppträder som ett nytt inslag bland de dominerande metoderna. Nätverksarbete och eventuellt också kognitiv terapi, beteendeterapi och motivationsinriktad terapi är andra modeller eller tekniker som tycks ha eller kan vara på väg att etablera sig, medan olika former av tolvstegsbehandling, psykodynamiska och socialpedagogiska arbetsmetoder tycks vara relativt konstanta inslag i metodutbudet. Social färdighetsträning som en speciell metod eller teknik torde också vara ett relativt nytt inslag inom öppenvården till skillnad från inom den slutna vården (se not 25).

Det bör observeras att det i vissa av studierna ovan ibland efterfrågas vilka de ideologiska, terapeutiska eller pedagogiska utgångspunkterna är för behandlingsarbetet, och i andra fall vilka specifika metoder eller modeller som används. Detta försvårar ibland jämförelser mellan olika studier. En generell iakttagelse som också är värd att beakta är att i flera av de här refererade studierna är det en mycket stor andel av de enheter och verksamheter som besvarat frågor kring behandlingsmetoder, modeller och ideologi som antingen inte uppgivit någon utgångspunkt alls, eller uttryckt ett mer eller mindre eklektiskt eller differentierat synsätt.

2.6.3. Behandlingseffekter

Som nämnt inledningsvis i detta avsnitt publiceras numera kontinuerligt effektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöversikter. Här presenteras i sammanfattning resultaten från tre aktuella svenska översiktsarbeten.

26

I en reviderad och uppdaterad upplaga av Berglund m. fl. 1994 angående behandlingseffekter inom alkoholvården,

27

konstateras bl.a. att

man med relativt begränsade insatser i form av t.ex. rådgivande samtal

25

Social färdighetsträning torde ha varit ett frekvent inslag i behandlingen inom institutionsvården under hela 90-talet, och att den lyfts fram speciellt i Socialstyrelsens IKB-kartläggning från 1999 beror troligen på skillnader i frågekonstruktionen mellan de enkätinstrument som använts i de olika studierna.

26

För den intresserade innehåller dessa i sin tur referenser till olika internationella arbeten.

27

Publiceras under år 2000 på Liber.

i öppenvård kan uppnå goda effekter för s.k. högkonsumenter av alkohol, dvs. personer som ännu inte utvecklat mer komplexa alkoholrelaterade problem. För personer i den senare gruppen är prognosen dock sämre, och här behövs mer omfattande och längre insatser i öppna eller slutna former.

Det konstateras vidare att det inte finns någon behandling som är verksam för alla typer av missbrukare, och att behandling bör betraktas som en faktor bland flera andra som tillsammans kan bidra till en positiv utveckling. För missbrukare med en mer utvecklad och komplex problematik bör tidsperspektivet vara långsiktigt och det finns stöd för att ett brett behandlingsupplägg som kombinerar social färdighetsträning och återfallsprevention kan ha goda effekter i öppenvård. För personer med en mindre utvecklad problematik har självkontrollträning med en kognitiv/beteendeterapeutisk inriktning dokumenterade effekter. Också farmakologisk behandling i kombination med psykosocial behandling har visat lovande resultat.

När det gäller s.k. matchning av vissa klientkaraktäristika till vissa typer av behandling är det framför allt graden av social stabilitet, missbrukets svårighetsgrad, förekomst av psykisk störning och olika personlighetsdimensioner som anses vara av betydelse. Vid social instabilitet, speciellt i kombination med psykisk störning, bör behandlingen inledas i slutenvårdsform, och ju svårare missbruksproblematik och vid psykisk störning, desto längre behandlingstid. I det senare fallet finns det också visst stöd för att kognitiv beteendeterapi är en lämplig behandlingsmetod, medan modern dynamisk terapi kan vara effektiv när den psykiska störningen är ringa.

Författarna skriver också att vid mer omfattande missbruksproblem bör målsättningen vara helnykterhet. En viktig slutsats är också att inom ramen för olika behandlingsprogram måste insatserna anpassas till behoven hos den enskilde missbrukaren. I sina avslutande rekommendationer framhåller författarna bl.a. att behandlingen i första hand bör bedrivas i öppna former och att slutenvård bör avse personer som p.g.a. svåra medicinska, psykiatriska och sociala problem behöver en stabil och socialt skyddande miljö.

I ett pågående översiktsarbete av psykosocial behandling för alkoholproblem konstaterar författarna bl.a. att det finns stöd i den internationella litteraturen för att ”specifik behandling” (teori- och manualbaserade insatser som genomförs med stöd av kvalitetssäkringsinslag) ger bättre resultat i form av nykterhet än ingen behandling eller ”sedvanlig behandling”. Med det senare avses ofta insatser som är mindre fokuserade på själva missbruket och som kombinerar stödjande samtal med socialkurativa insatser, ibland med stöd av disulfirambe-

handling.

28

Detta gäller såväl lättare alkoholproblem som vid en mer

utvecklad problematik. Specifika behandlingsmetoder som visat sig effektiva är kognitiv beteendeterapi, Community Reinforcement Approach (CRA), tolvstegsbehandling, motivationshöjande behandling och psykodynamisk interaktionell terapi.

Resultaten ger inget stöd för att mer omfattande och intensiv behandling av missbruket generellt ger bättre effekt än kortare och mindre extensiva insatser. Det är dock viktigt att uppmärksamma eventuellt behov av kompletterande insatser för t.ex. psykiska störningar eller olika sociala eller medicinska problem. När det gäller t.ex. hemlösa missbrukare finns det exempel på positiva effekter av beteendeterapeutiska insatser och case management, men inget belägg för att stödboende eller slutenvård skulle ge bättre resultat än insatser i öppna former. När det gäller jämförelser mellan sluten- och öppenvård är kunskapsläget i övrigt oklart.

Författarna konstaterar att översikten talar för att insatser för alkoholmissbrukare bör differentieras i förhållande till missbrukets tyngd. Utöver att behandla missbruket bör övriga insatser anpassas till den individuella problembilden. De konstaterar vidare att det i många fall är orealistiskt att förvänta sig bestående positiva behandlingseffekter av en enstaka behandlingsepisod. Insatsperspektivet bör vara långsiktigt, och en ofta tillräcklig kortare initial insats bör följas upp med kontakter och vid behov ytterligare punktinsatser under kanske flera år.

Ett annat pågående översiktsarbete rör effekter av psykosociala metoder inom narkomanvården.

29

Endast s.k. randomiserade kontrolle-

rade studier har inkluderats. Totalt omfattar genomgången närmare 100 undersökningar. Författaren utgår här från en gruppering av studier av olika interventionsformer, metoder eller tekniker i tre nivåer: stödjande interventioner (t.ex. farmakologiskt behandling, institutionsvård, casemanagement); inlärnings-/beteendeinriktade metoder (t.ex. drogrådgivning, återfallsprevention, social färdighetsträning, och kombinationer av liknande metoder); och psykoterapier (olika varianter av dynamisk,

28

Översiktsarbetet sker på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och jag vill tacka författarna docent Agneta Öjehagen och docent Sven Andréasson för att de kommunicerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarnas arbete, och de slutsatser som presenteras är författarnas egna.

29

Översiktsarbetet sker på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och jag vill tacka författaren docent Mats Fridell för att ha kommunicerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarens arbete, och de slutsatser som presenteras är författarens egna.

kognitiv och familjeterapi). I ett första steg har enbart effekterna på själva missbruket studerats.

Den generellt bästa effekten när det gäller opiatmissbruk visar studier av inlärnings-/beteendeinriktade metoder (dock med stora variationer inom gruppen) följt av stödjande interventioner, medan studier av psykoterapeutiska metoder uppvisar en låg effekt. När det gäller kokainmissbruk visar inlärnings-/beteendeinriktade metoder de klart bästa effekterna. Dock pekar fynden så långt mot att effekterna är som störst över mätintervaller upp till sex månader, men inte längre. Vid jämförelser av graden av förbättring i opiat- och kokainmissbruk mellan experiment- och kontrollgrupper visar alla tre interventionstyperna positiva resultat. Däremot finns inga positiva resultat vid cannabismissbruk. Andra intressanta resultat är att det finns studier som visar att ideologiskt baserade interventioner som tolvstegsbehandling kan ge positiva resultat vid både opiat- och kokainmissbruk.

Tre generella slutsatser är att det finns ett starkt stöd för hög grad av strukturering av interventionen, att behandlingstidens längd är viktig och i allmänhet bör vara tre månader eller mer, och att interventionen måste fokusera på själva drogbeteendet. När det gäller tid i behandling så finns det studier som visar på avtagande effekter vid behandlingstider på mer än sex till tolv månader.

När det gäller att jämföra institutionsvård och öppenvård är forskningsläget mer svårbedömt. En möjlig (tentativ) slutsats är att institutionsvård i allmänhet ger störst nytta vid tyngre missbruk och för klienter som behöver olika former av ”social träning” (t.ex. hemlösa och blandmissbrukare). Man får högre effekter på missbruk och kvarstannande, men i rena kostnadseffektivitetstermer kostar institutionsvården mer än öppenvården.

Om vi ser till tvångsvården av missbrukare enligt LVM, så saknar vi aktuella studier för att kunna bedöma utvecklingen sedan Statens institutionsstyrelse (SIS) tog över verksamheten 1994. Tidigare sammanställningar och bedömningar av LVM-vårdens resultat är i huvudsak negativa (för översikter se Bergmark och Oscarsson 1993; Kinnunen 1994; Fridell 1996). Det gäller såväl sett till faktorer som dödlighet, fortsatt missbruk och socio-ekonomiska variabler som fortsatt vård, med ett möjligt positivt frågetecken för den sista faktorn. Andelen klienter som skrivs ut till och fortsätter vården i annan sluten eller öppen form, inklusive frivillig vård enligt SoL, har ökat sedan 1993 (Socialstyrelsen 1996:3; SIS 1999). I så måtto tycks tvångsvårdens syfte ha uppnåtts i ökande utsträckning under 1990-talet. Utifrån tillgängliga data är det svårt att bedöma orsakerna till denna utveckling och dess konsekvenser sett till klienternas fortsatta kontakter med socialtjänstens insatser. Här spelar faktorer som en ökande andel omedel-

bara omhändertaganden enligt LVM, kortare vårdtider och omdisponeringar och omprioriteringar inom öppenvården roll.

Vad som kan konstateras är att det under senare hälften av 1990talet har gjorts stora satsningar på kompetensutveckling, systematisk dokumentation och forskning inom LVM-vården, men att vi ännu inte sett resultatet av detta i form av klienteffektstudier. Våra kunskaper om samspelet mellan LVM-vårdens insatser och socialtjänstens är också bristfälliga, samtidigt som samordningen mellan dessa insatser torde vara central som utgångspunkt för det fortsatta långsiktiga behandlingsarbetet. Här finns behov av ett grundläggande kartläggningsarbete för att bedöma behovet av vidare forskning och annan kunskapsutveckling.

2.6.4. Sammanfattning och några kommentarer

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv. Detta gäller i såväl öppna som slutna former, för såväl lättare missbruksproblem som vid en mer omfattande problematik. Vi saknar dock i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det är vidare så att man inom den socialtjänstbaserade vården i stor utsträckning inte använder sig av vad man brukar kalla evidensbaserade metoder, dvs. metoder som har ett väl dokumenterat stöd i form av konstaterade behandlingseffekter. Vi saknar därför också i stort erfarenheter av att inom ramen för den socialtjänstbaserade missbrukarvården tillämpa i utländska behandlingskontext lovande metoder.

Den mer systematiska metodutvecklingen inom missbrukarvården sker idag inom medicinsk-psykiatrisk verksamhet, medan metodutvecklingen inom den socialtjänstbaserade vården dels bygger på tidigare etablerade modeller och metoder inom framför allt en socialpedagogisk (”social träning”) och psykodynamisk tradition, dels på ett övertagande av ”populära” metoder från USA – vare sig dessa har stöd i den internationella litteraturen eller ej. Exempel här är Minnesota-modellen och lösningsfokuserad terapi. Socialstyrelsens studie från 1999 antyder dock ett ökat inslag av metoder som har uppmärksammats i forskningslitteraturen. Exempel här är metoder med kognitiv och beteendeterapeutisk inriktning och motivationsinriktade terapier.

Att metodutvecklingen inom den socialtjänstbaserade vården inte följer den internationella forskningsanknutna missbrukarvården torde ha såväl historiska och professionella som organisatoriska orsaker. Den svenska missbrukarvården utförs i stor utsträckning inom en socialpolitisk och socialkurativ kontext med rötter i den kommunala lekmanna-

förvaltningen. Det innebär t.ex. att personalen inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården arbetar i en offentlig organisation med andra gränsdragningar mellan det politiska-ekonomiska ansvaret och det professionella-kliniska än inom den landstingsbaserade medicinska verksamheten. Inom socialtjänsten måste behandlingspersonalen t.ex. underställa sina enskilda behandlingsinsatser en prövning i ett politiskt organ, eller så utförs det på delegation från den politiska nivån (se också avsnitt 2.2. Missbrukarvården i Sverige – några institutionella ramar). De förändringar i sättet att organisera och genomföra kommunala verksamheter som tagits upp i avsnitt 2.4 (Missbrukarvården under 1990-talet – nya förutsättningar) har i huvudsak haft politiskideologiska och ekonomiska grunder och inte inom-professionella. Utbildningsmässigt har fokus för stora delar av personalen inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården också legat på de förvaltningsmässiga aspekterna av verksamheten eller på själva insatsen, och mindre på att följa och dra slutsatser av dess konsekvenser när det gäller den fortsatta utvecklingen av klienternas problembild.

2.7. Några tentativa slutsatser och utvecklingsbehov

Utifrån tillgänglig statistik och andra studier är det svårt att dra säkra slutsatser om den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens utveckling under 1990-talet och dess status idag sett till resurser, insatser och resultat. Undantaget är en markant minskning av antalet tvångsvårdade missbrukare. Det är därför också vanskligt att uttala sig om behov av utveckling och satsningar inför framtiden. En försiktig tolkning av utvecklingen, av utbudet av behandlingsmetoder och behandlingsforskningens läge, av missbrukarvårdens status idag och utvecklingsbehov under det närmaste decenniet kan dock se ut enligt följande:

2.7.1. Utvecklingen under 1990-talet – möjliga hypoteser

En hypotes är att det har skett en minskning i såväl antalet personer som får insatser i form av frivillig institutionsvård som i det genomsnittliga antalet vårddagar per insats. En möjligen osäkrare men alternativ hypotes är att det inte skett någon markant minskning i antalet personer som får frivillig HVB-vård, men att vårdtiderna

har kortats och att en större andel får olika former av skyddat boende istället för mer behandlingsinriktad institutionsvård.

En hypotes är att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare idag i större utsträckning hänvisas till öppenvården.

En hypotes är att mer socialt utslagna alkoholmissbrukare idag i större utsträckning hänvisas till olika former av skyddat boende.

En hypotes är att narkotika- och blandmissbrukare får frivillig institutionsvård och tvångsvård i ungefär lika stor utsträckning idag som tidigare under 1990-talet.

En hypotes är att det under 1990-talet har skett en viss ökning av öppenvårdens resurser och en minskning av den slutna vårdens.

En hypotes är att det inom den slutna vården har skett en minskning av de behandlingsinriktade resurserna och en ökning av insatser inriktade på olika former av skyddat boende och omvårdnad.

En hypotes är att det inom den öppna vården har skett en ökning av resurserna såväl i form av strukturerade öppenvårdsprogram (för att ersätta behandlingsinriktad institutionsvård) som i olika former av skyddat boende.

Mot bakgrund av dessa hypoteser kan följande bild av den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens utvecklingen under 1990-talet skisseras:

30

Utvecklingen under 1990-talet har inneburit en resursförskjutning från slutna vårdformer mot mer öppna, och från behandlingsinriktade insatser mot insatser av mer stödjande och omvårdande karaktär. Vårdtiderna inom institutionsvården har minskat, samtidigt som vårdtiderna inom såväl strukturerad öppenvård som inom olika former av skyddat boende har ökat. De grupper av missbrukare som framför allt berörts av utvecklingen under 1990-talet är dels de mer socialt integrerade alkoholmissbrukarna, som inte erbjuds institutionsvård i lika stor utsträckning utan hänvisas till olika öppenvårdsalternativ, dels de mer eller mindre socialt utslagna alkoholmissbrukarna, som i allt större omfattning erbjuds öppenvårdsinsatser av omvårdande karaktär. Där emellan finns en grupp alkoholmissbrukare med viss social förankring eller kapacitet, som tidigare erhöll institutionsvård, men som under senare år eventuellt i allt större utsträckning istället erbjuds insatser i form av strukturerad öppenvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock inte ha berörts så mycket av dessa omstruktureringar inom vården, vilket bl.a. har lett till att andelen narkotikamissbrukare inom LVMvården har ökat markant.

Huruvida de totala resurserna inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården ökat eller minskat är svårt att uttala sig om, men det går

30

Även den skisserade bilden ska således uppfattas som hypotetisk.

inte att belägga en markant minskning. Vad vi ser är sannolikt en omstrukturering från slutna till öppna insatser, samt en ökning av insatser av omvårdande och stödjande karaktär på bekostnad av mer behandlingsinriktade. Det senare kan eventuellt i viss mån ha kompenserats av att fler missbrukare erbjuds insatser i form av behandlings- eller arbetsinriktade öppenvårdsprogram (”strukturerad öppenvård”).

Den faktor som framför allt ligger bakom utvecklingen under 1990talet är den ekonomiska åtstramningen inom den kommunala verksamheten. Men utvecklingen torde ha underlättats av den politiskideologiska debatten under 1980-talet, som banade väg för nya organisatoriska lösningar när det gäller produktion av offentliga tjänster. Ett inomprofessionellt ifrågasättande av klienteffekterna inom missbrukarvården, och då kanske speciellt institutionsvården inklusive tvångsvården, har också haft betydelse.

2.7.2. Metoder och behandlingsresultat

Det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv i såväl öppna som slutna former.

Vi saknar i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården.

Inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården används i huvudsak inte evidensbaserade metoder.

  • Vi saknar i stort erfarenheter av att inom ramen för den socialtjänstbaserade missbrukarvården tillämpa i utländska behandlingskontext lovande metoder.

Inom den medicinsk-psykiatriska missbrukarvården internationellt liksom i Sverige pågår det idag en relativt stark utveckling av behandlingsmetoder som bygger på internationell klinisk forskning. Det gäller framför allt insatser för socialt förankrade missbrukare med ett mindre utvecklat missbruk, men det finns även studier som visar på lovande resultat för tyngre och mer socialt marginaliserade missbrukare. Här är dock erfarenheterna mer begränsade än för den förra gruppen.

När det gäller svensk socialtjänstbaserad missbrukarvård saknar vi studier som kan visa på effekterna av insatserna. Det gäller den frivilliga vården liksom tvångsvården; institutionsvården liksom öppenvården. Inte heller tycks det ske någon större spridning av metoder med stöd i internationell forskning och klinisk verksamhet. Metodutvecklingen tycks istället ske dels mot bakgrund av tidigare innehåll i vården, framför allt arbete, social färdighetsträning och olika former av psykoterapi på psykodynamisk grund, dels i form av att nya ”populära”

metoder anammas, framför allt från USA. Exempel här är Minnesota-/12-stegsbehandling och lösningsfokuserad terapi.

31

2.7.3. Missbrukarvårdens status idag

Det är mycket vanskligt för att inte säga omöjligt att ge en någorlunda säker och heltäckande bild av den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens status idag. Några av orsakerna till detta är att vi:

Saknar en bred och tillförlitlig bild av resurser, klienter, insatser och resultat.

Saknar uppgifter om behovet av insatser i befolkningen i stort och i olika subgrupper.

Saknar uppgifter om efterfrågan av olika insatser från såväl socialtjänsten som från olika riskgrupper och missbrukare.

Saknar en bild av fördelningen av resurser, klienter, insatser och resultat inom respektive mellan den socialtjänstbaserade och landstingsbaserade missbrukarvården.

Det vi kan ge är en bild av delar av utbudssidan av den socialtjänstbaserade missbrukarvården sedd som del av den sociala servicesektorn, och av områdets karaktär sett som professionellt fält. En sådan bild kan skisseras enligt följande:

32

Den socialtjänstbaserade missbrukarvården har på nationell nivå ett brett utbud av olika insatsformer och också en bredd i innehållet i insatserna. Det finns idag en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, både vad det gäller insatser av mer behandlande karaktär och av mer skyddande och stödjande. Som alternativ till slutenvård utvecklas det inom öppenvården idag olika s.k. strukturerade öppenvårdsprogram, som ofta har antingen en behandlings- eller en arbetsinriktning. Samtidigt finns det stora variationer mellan olika kommuner när det gäller de tillgängliga insatsernas former och innehåll, antingen beroende på ekonomiska förutsättningar och socio-ekonomisk struktur, eller på grund av politisk-administrativa beslut av policykaraktär.

Men om denna utbuds- och insatsstruktur matchar behov och efterfrågan från socialtjänstens sida, från de klientgrupper som idag är fö-

31

Som framgått av avsnitt 2.6 om behandlingsmetoder och behandlingseffekter finns det idag också ett stöd för att tolvstegsbehandling kan vara effektiv.

32

Också denna skiss av områdets status ska läsas mot bakgrund av den grundläggande osäkerheten och bristande täckningen i statistiken och i olika utredningar.

remål för insatser, eller från berörda grupper i samhället i övrigt saknas det underlag för att bedöma. Det kan dock konstateras att missbrukarvårdens insatser och delvis också volym i stor utsträckning styrs av inomprofessionella eller ideologisk-politiska faktorer på samhällsnivå (t.ex. ideologiska, teoretiska eller politiska perspektiv på missbruk och behandling) eller av ekonomiska förhållanden, och mindre av ett känt behov eller en artikulerad efterfrågan från olika grupper av nuvarande och presumtiva klienter. Karakteriseringen att det idag råder en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, och mellan insatser av mer behandlande karaktär och sådana av mer skyddande och stödjande, avser således strukturen i den interna distributionen av insatser inom området, och inte i förhållande till ett känt behov.

Det är vidare så att tillskapandet av olika insatsresurser och valet av insatser i det enskilda fallet styrs mindre av evidensbaserat kunnande inom socialtjänsten, och mer av bedömningar som antingen vilar på historiska mönster,

33

på trender inom behandlingssfären,

34

eller på eko-

nomiska förutsättningar.

35

Från centralt statligt och regionalt håll sker

det ekonomiska och kunskapsmässiga satsningar på att stimulera en mer evidensbaserad utveckling av den socialtjänstbaserade missbrukarvården,

36

men dessa satsningar har hittills endast givit punktvisa resul-

tat. Det förekommer idag också behandlings- och utvärderingsinriktade utbildningar och kurser inom såväl högskolan som inom olika myndigheter, förvaltningar och organisationer,

37

men också här är det svårt att

se annat än punktvisa konsekvenser för metodutvecklingen inom fältet.

En orsak till detta tillstånd torde vara att såväl statligt och kommunalt FoU-stöd som olika utvärderingsinsatser ofta saknar kontinuitet och förankring inom forskarsamhället och i olika grader av evidensbaserad praktik. Kommunerna har också en mycket bristande ”uppköparkompetens” när det gäller tjänster för att bedriva metodutveckling, utvärderings- och dokumentationsarbete. Det finns dock exempel på ambitiösa försök inom såväl den öppna som slutna missbrukarvården.

33

T.ex. institutionsvård för narkotikamissbrukare och terapi på psykodynamisk grund.

34

T.ex. Minnesota-/tolvstegsbehandling och lösningsfokuserad terapi.

35

T.ex. förskjutningen från sluten- till öppenvård och från behandlande insatser till skyddat boende och stödjande insatser.

36

T.ex. i form av Socialstyrelsens och länsstyrelsens projektmedel, satsningar på ekonomiskt stöd till uppbyggnaden av regionala FoU-enheter, samt tillskapandet av CUS, Centrum för utvärdering av socialt arbete, under Socialstyrelsen.

37

Utanför högskolan ges dessa kurser ofta av privata entreprenörer/konsulter och/eller av enskilda forskare.

Typexemplet när en kommun, FoU-enhet eller annan enhet vill bedriva metodutvecklings- eller utvärderingsarbete torde dock vara att de kontaktar en enskild konsult eller forskare som de känner till ”ryktesvägen” eller via kontakter. Detta leder ofta till lokala lösningar baserade på enskilda konsulters/forskares mer eller mindre egna uppfattningar om och svar på praktikens behov. Genom att sådana lösningar ofta saknar förankring i en bredare svensk och internationell forskning och praktik har de ofta svårt dels att ge perspektiv på den lokala missbrukarvårdens arbete, dels att bidra till en inomprofessionell, kumulativ kunskapsutveckling på nationell nivå. Detta förhållande, en ofta lokal och entreprenörsgenererad bas för metodutvecklings- och utvärderingsarbete inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, torde utgöra ett av de mer grundläggande hindren för utvecklingen av en mer evidensbaserad, professionell missbrukarvård.

Missbrukarvården som professionellt fält och behandlingsforskningen delar idag ett dilemma som kan sammanfattas i följande punkter (Bergmark och Oscarsson 1991):

Det saknas en bredare konsesus kring missbrukets orsaker och konsekvenser.

Det saknas kunskaper om de terapeutiskt verksamma faktorerna i olika behandlingsformer och modeller.

Det saknas en stringent och empiriskt förankrad begreppsapparat för teoretiskt och kliniskt utvecklingsarbete.

Det saknas stabila behandlingspraktiker för att bedriva ett systematiskt metodutvecklingsarbete.

Till detta kommer ytterligare två punkter:

Det saknas realistiska, professionellt förankrade mål för den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens insatser.

  • Det saknas kunskaper om relationen mellan klienteffekter och kostnader för olika behandlingsformer och modeller.

Det är här viktigt att komma ihåg att det faktum att vi saknar kunskaper om t.ex. relationen mellan insatser och klienteffekter inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, inte behöver betyda att det inte finns positiva behandlingseffekter. Avsaknaden av kunskaper kan bero på andra faktorer som t.ex. bristen på just klienteffektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, orealistiska behandlings/insatsmål inom socialtjänsten, och metodologiska faktorer som populationsstorlekar, uppföljningstider och svårigheter att genomföra kontrollerade studier.

Sammanfattningsvis kan sägas att den socialtjänstbaserade missbrukarvården idag har ett relativt brett utbud av olika insatser av såväl behandlande som stödjande slag, men att detta utbud inte bygger på kunskaper om behov av insatser inom olika risk- och missbruksgrupper, eller på en evidensbaserad professionell kunskap om relationen mellan insatser och klienteffekter. De insatser som gjorts för att stimulera uppbyggnaden av en mer evidensbaserad missbrukarvård har hittills varit splittrade, ofta saknat förankring inom forskarsamhället och i en bredare forskningsinriktad praktik, och bara punktvis bidragit till metodutvecklingen inom fältet.

2.7.4. Utvecklingsbehov

Vi saknar i huvudsak kunskaper om vårdbehovet såväl bland olika riskgrupper och missbrukare nationellt som inom socialtjänsten. Vi har också en delvis mycket bristfällig bild av resurser och insatser inom och resultat av den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens arbete. Missbrukarvårdens utveckling tycks också styras mindre av ett artikulerat insatsbehov och av evidensbaserade inomprofessionella faktorer än av olika tillfälliga faktorer inom fältet, eller av strukturella faktorer på samhällsnivå. Mot bakgrund av detta är det angeläget att utveckla den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens praktiska verksamhet i riktning mot ett mer evidensbaserat arbete. Det är också nödvändigt att öka kunskaperna om utvärdering och metodutveckling bland politiker och ledande tjänstemän på kommunal nivå, att stimulera och utveckla andra resurser inom utbildning, forskning och FoU-verksamhet, och att öka kunskaperna om faktorer som påverkar fältets utveckling.

När det gäller missbrukarvårdens insatser har det hittillsvarande statliga och regionala stödet i form av projektmedel och stöd till lokal och regional FoU-verksamhet inte lett till någon påtaglig utveckling av evidensbaserad kunskap om insatsernas klienteffekter. Detta trots att stödet är i mångmiljonsklassen. Orsakerna till detta har diskuterats ovan. En central punkt här är att FoU-verksamheten inom området hittills i huvudsak har bedrivits lokalt, och ofta utan förankring i forskning och klinisk praktik med en bredare svensk och internationell bas. För att börja bygga en professionell, evidensbaserad missbrukarvård måste ett nära samarbete mellan socialtjänsten, den högskolebaserade forskningen och annan forskningsinriktad klinisk verksamhet etableras. Att få till stånd en sådan utveckling är en av de mest angelägna punkterna under de kommande åren och kräver troligen initierande och samordnande initiativ från centralt och regionalt statligt håll.

Mot bakgrund av detta anges nedan några angelägna områden för satsningar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under det närmaste decenniet.

För att grundlägga ett professionellt perspektiv på och inom den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens verksamhet krävs:

Att olika yrkesgrupper som verkar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården redan under sin grundutbildning ges kunskaper för att senare i yrkeslivet kunna bedriva ett systematiskt dokumentations- och metodutvecklingsarbete.

Att politiker och ledande tjänstemän på kommunal nivå får ökade kunskaper om och förståelse för behovet av ett systematiskt metodutvecklingsarbete och av dokumenterade klienteffekter inom missbrukarvården.

För att få till stånd en inomprofessionell, kumulativ kunskapsuppbyggnad inom området krävs:

Att staten via olika former av forsknings- och utvecklingsbidrag stimulerar ett systematiskt utvecklingsarbete när det gäller att dokumentera och bedöma klienternas behov, val av insatser och effekterna av insatserna på klientnivå.

Att olika former av statliga forsknings- och utvecklingsbidrag används på ett sätt som garanterar en förankring inom forskarsamhället och i en forskningsinriktad praktik.

Att utvärdering, dokumentations- och metodutvecklingsarbete bedrivs i ett nära samarbete mellan socialtjänsten, högskoleförankrad forskning och forskningsinriktad klinisk verksamhet.

För att bättre kunna följa och bedöma utvecklingen inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården krävs:

Att det ställs ökade krav på olika huvudmän att systematiskt dokumentera och redovisa sina insatser och deras resultat i form av klienteffekter.

Att den officiella statistiken förbättras när det gäller såväl klientkarakteristika, som insatser och kostnader.

Att den officiella statistiken utvecklas för att möjliggöra jämförelser mellan den socialtjänstbaserade och den landstingsbaserade missbrukarvården.

För att på nationell och lokal nivå kunna analysera och diskutera den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens roll och position som del av den offentliga tjänstesektorn, krävs:

  • Att forskning kring faktorer som påverkar den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens former, innehåll och utveckling stimuleras.

Referenser

Berglund, M., S. Andréasson, A. Bergmark, L. Lindström, L. Oscars-

son, G. Ågren & A. Öjehagen, 1994. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS & Liber. (ny upplaga under 2000).

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1990. ”Vad får det kosta att bota miss-

brukare? En text kring etik och missbrukarvård inom socialtjänsten”, i Pettersson, U. (red.), Etik och socialtjänst. Stockholm: Gothia.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1991. ”Kunskapens gränser inom miss-

brukarvården – om forskningens möjligheter och praktikens villkor”, i Berglind, H. & P.-O. Kristenson (red.), Socialt arbete i utveckling. Stockholm: Allmänna förlaget.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1993. ”Behandlingseffekter inom nar-

komanvården. En diskussion av forskningsläget och dess implikationer för den socialtjänstbaserade narkomanvården”, i Socialstyrelsen, Effekter av offensiv narkomanvård. Stockholm: Socialstyrelsen.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994a. ”Om behandlingsbegreppet inom

alkoholvården”, i Berglund, M., S. Andréasson, A. Bergmark, L. Lindström, L. Oscarsson, G. Ågren & A. Öjehagen 1994. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS & Liber.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994b. ”Swedish alcohol treatment in

transition? Facts and fiction”, Nordic Alcohol Studies, 11:43-53.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994c. ”Från producenternas paradis till

marknadens retorik. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1980- och 90-talet”, i Pettersson, U. (red.), Socialtjänstens klientarbete. Från vision till marknad? Lund: Studentlitteratur.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994d. ”Att forska på institutionell nar-

komanvård – några erfarenheter och implikationer”, i Bergmark, A., B. Björling, L. Grönbladh, B. Olsson, L. Oscarsson & V. Segraeus 1994, Klienter i institutionell narkomanvård. Stockholms universitet: institutionen för socialt arbete.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1994e. Den socialtjänstbaserade insti-

tutionsvården. Stockholms universitet: institutionen för socialt arbete.

Bergmark, A. & L. Oscarsson, 1998. ”Hur styrs missbrukarvården? Om

utvecklingen under 1990-talet”, Socionomen, 4:47-53.

Bergmark, A., 1999. ”Vård och behandling – Gör de någon nytta”, i

Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Bergmark, Å. & T. Lundström, 1998. ”Metoder i socialt arbete”, Soci-

alvetenskaplig tidskrift, 4(5):291-314.

Bergmark, Å., 1997. ”From reforms to rationing? Current Allocative

Trends in Social Services in Sweden”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 6:74-81.

Bjurner, K., 1990. Samverkan socialtjänst-kriminalvård. Erfarenheter

från utvecklingsprojekt inom narkomanvården. Stockholm: Socialtyrelsen.

Blomqvist, J., 1991. Rätt behandling för rätt klient – ingen enkel

match. Stockholm: Stockholms socialtjänsts Forsknings- och Utvecklingsbyrå.

Blomqvist, J., 1996. Från ideologi till ekonomi – institutionsförlagd

missbrukarvård under tre decennier. Stockholm: Stockholms socialtjänsts Forsknings- och Utvecklingsbyrå.

Blomqvist, J., 1998. Beyond Treatment? Widening the approach to al-

cohol problems and solutions. Stockholm Universitet: institutionen för socialt arbete.

Bruun, K., 1971. ”The non-medical approach”, 29th International

Congress on Alcoholism and Drug Dependence, Melbourne, 545-555.

Cronholm, C., 1984. ”Sammanfattning av forskarsynpunkter”, i An-

dersson, O. (red.), Alkoholpolitiken och forskningen. Stockholm: Riksbankens Jubileumsfond.

Dagens Nyheter, 1999-01-26: A4.

Dagens Nyheter, 1999-10-06: A4.

Ds 1993:27. Alternativa produktionsformer i kommunal verksamhet.

Vem utför och på vilka villkor? Stockholm: Allmänna Förlaget.

Ds S 1984:11. Offensiv narkomanvård II. Stockholm: Liber.

Folkhälsoinstitutet & CAN, 1999. Drogutvecklingen i Sverige. Rapport

nr 8. Stockholm: Folkhälsoinstitutet och Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

Fridell, M., 1996. Institutionella behandlingsformer vid missbruk –

organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Natur och Kultur.

Guttormsson, U., S. Helling, & B. Olsson, 1999. Vad händer på narko-

tikaområdet? MAX-projektet, delrapport 1. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

Helmersson Bergmark, K., 1999. ”Om kvinnors bruk och missbruk”, i

Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Institute of Medicine, 1990. Broadening the base of treatment for alco-

hol problems. Washington, D.C.: National Academy Press.

Kinnunen, A., 1994. ”Den bristande motivationen. En litteraturstudie

över tvångsvård av rusmedelsmissbrukare i de nordiska länderna”, i Järvinen, M & A. Skretting (red.), Missbruk och tvångsvård, NAD-publikation Nr 27. Helsingfors: Nordiska nämden för alkohol- och drogforskning.

Klingemann, H., J.-P. Takala & G. Hunt (eds.), 1992. Cure, care, or

Control. Alcoholism treatment in sixteen countries. Albany: State University of New York Press.

Lenke, L., 1999. ”Den svenska missbruksutvecklingen – en överblick”,

i Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Olsson, S. E., 1990. Social policy and Welfare State in Sweden. Lund:

Arkiv förlag.

Palme, J., 1994. ”Recent developments in income transfer systems in

Sweden”, i Ploug, N. & J. Kvist (eds.), Recent trends in cash benefits in Europe. Copenhagen: National Institute of Social Research.

Reg. prop. 1979/80:1.

Reg. prop. 1985/86:171.

Reg. prop. 1987/88:79.

Riksrevisionsverket, F 1993:2. Narkomanvården. Om kostnader, re-

sursutnyttjande, samordning och statlig styrning. Stockholm: Riksrevisionsverket.

Rosenqvist, P. & K. Stenius, 1986. ”Nya målgrupper för alkoholistvår-

den”, Alkoholpolitik – Tidskrift för nordisk alkoholforskning, 3-4: 215-219.

SCB, 1991-1994, Statistiska meddelanden. Insatser för vuxna missbru-

kare. Stockholm: Statisktiska Centralbyrån.

Socialstyrelsen, 1978:4. Vården av alkoholmissbrukare. Problem och

möjligheter. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1987:5. Alkohol och sjukvård. Stockholm: Socialsty-

relsen.

Socialstyrelsen, PM 1988:3. Institutionell narkomanvård. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1990-1999. Förteckning över hem för vård eller boen-

de (HVB) och familjevårdsenheter. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1991. Förändringar inom missbrukar- och ungdoms-

vården. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1993:1. Effekter av offensiv narkomanvård. Stock-

holm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1993:6. Drogmissbruk och föräldraskap. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1994. Missbrukare med svår psykisk störning i Stock-

holms län. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1994:7. Öppenvård för alkoholmissbrukare. Stock-

holm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995:6. Den andra flykten. Stockholm: Socialstyrel-

sen.

Socialstyrelsen, 1995-1998. Insatser för vuxna missbrukare i hem för

vård eller boende/HVB. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1996:3. Kursändring i missbrukarvården – mot öppna

former. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1997:13. Nya vägar inom den öppna missbrukarvår-

den. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998a. Kvalitet inom öppen missbrukarvård. Stock-

holm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998b. Redovisning av regeringsuppdraget om fort-

satta insatser inom ramen för Offensiv narkomanvård. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998:3. Balans i missbrukarvården? Resurser och in-

satser i öppenvård och institutionsvård. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999a. Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga

vuxna 1998. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999b. Fyra underlagsrapporter till kommittén för

Välfärdsbokslut över 1990-talet: barn och unga, missbrukarvård, socialbidrag, personer med funktionshinder. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999:1. Personer med svår psykisk störning och miss-

bruk. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen & SCB, 1993. Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige

1993. Stockholm: Socialstyrelsen & SCB.

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Statistiska centralbyrån,

1990-1997. Jämförelsetal för socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 1993:73. Radikala organisationsförändringar i kommuner och

landsting. Rapport till Lokaldemokratikommittén. Stockholm: Allmänna förlaget.

SOU 1996:169. Förnyelsen av kommuner och landsting. Slutbetänkan-

de av Kommunala förnyelsekommittén. Stockholm: Fritzes.

Statens institutionsstyrelse, 1999. Årsredovisning 1998. Stockholm:

Statens institutionsstyrelse.

Stenius, K., 1991. ”The Most Successful Treatment in the World. In-

troduction of the Minnesota Model in the Nordic Countries”, Contemporary Drug Problems, 18(1):151-179.

Stenius, K., 1999. Privat och offentligt i svensk alkoholistvård. Ar-

betsfördelning, samverkan och styrning under 1900-talet. Lund: Arkiv förlag.

Svenska kommunförbundet, 1995. Kommunerna fram till 2020. Stock-

holm: Kommentus.

Takala, J.-P. & J. Lehto, 1992. ”The non-medical model reconsidered”,

i Klingemann, H., J.-P. Takala & G. Hunt (eds.), Cure, care, or control. Alcoholism treatment in sixteen countries. Albany: State University of New York Press.

Wigzell, K. & L. Pettersson, 1999. ”Socialtjänsten ska baseras på ve-

tenskap och beprövad erfarenhet”, Socionomen, 7: 18-20.

3. Sjukvård och vårdutnyttjande

1

Olle Lundberg

I sjukvården möts välfärdsstatens hälsopolitiska ambitioner, den medicinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av vård. Hälsa är ett centralt värde i människors liv, vilket bl.a. tar sig uttryck i att närmare 90 procent anser att hälsan är mycket viktig (Holmberg och Weibull 1999a). Sjukvården åtnjuter också ett stort förtroende i befolkningen – 1998 uppgav 70 procent att de hade ganska stort eller mycket stort förtroende för sjukvården, vilket kan jämföras med 58 procent för kungahuset, 31 procent för storföretagen, 28 procent för regeringen och nio procent för EU-kommissionen (Holmberg och Weibull 1999b). Sjukvården är också en central del av välfärdsstaten i det att den utgör en stor utgiftspost i de offentliga utgifterna, och att den kan sägas vara en symbol för välfärdsstatens möjligheter att ta hand om medborgarna.

En god sjukvård med hög tillgänglighet och hög kvalitet utgör också en viktig resurs för medborgarna och kan liknas vid en försäkring – den som blir sjuk skall kunna räkna med ett gott omhändertagande och en behandling av hög medicinsk kvalitet. Precis som i andra försäkringar skall dessutom kostnaderna för den medicinska behandlingen fördelas på alla försäkrade så att de som drabbas inte också behöver ta hela den ekonomiska bördan. En välfärdsrelevant genomgång av sjukvården under 1990-talet bör därför belysa vårdens tillgänglighet dels i termer av möjligheten att besöka läkare, få en god sjukhusvård och en korrekt medicinering, dels i betydelsen av den enskildes direkta kostnader för erhållen vård. Frågan om vårdens innehåll och kvalitet är självfallet också central för ett välfärdsbokslut över 1990-talet, men kommer inte att belyses i detalj i denna uppsats.

En sammanhållen beskrivning och bedömning av sjukvården som försäkring eller kollektiv resurs under 1990-talet är dock svår att göra

1

Denna uppsats utgör en omarbetad version av det underlag om sjukvård och

vårdutnyttjande under 1990-talet som jag skrev för Kommittén Välfärdsboksluts delbetänkande Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3). Jag vill tacka kommitténs ledamöter och sekretariat för synpunkter och kommentarer på tidigare versioner av texten.

även givet en fokusering på olika aspekter av tillgänglighet. För att få en så fullständig bild som möjligt redovisas här dels uppgifter om förändringar i sjukvårdssystemets resurser och organisering (i termer av pengar, personal, vårdplatser) samt i någon mån dess resultat (i form av antal läkarbesök och de genomsnittliga vårdtiderna), dels uppgifter om vårdutnyttjande baserade på data från SCB:s ULF-undersökningar 1988-1989 och 1996-1997.

3.1. Hälso- och sjukvården under 1990-talet

Hälso- och sjukvården har under det gångna decenniet varit föremål för tämligen stora förändringar vad gäller finansiering och organisering. Flera av dessa förändringar har inneburit att omvårdande verksamheter flyttats ut från landstingen till kommunal regi. Ädelreformen som i huvudsak genomfördes 1992 är den största av dessa omdaningar. Förändringarna har inneburit en administrativ omfördelning av resurser mellan olika huvudmän, liksom en ometikettering av exempelvis landstingens sjukhem och långvårdsavdelningar till så kallat särskilt boende i kommunernas regi. Det finns en tendens att de administrativa reformerna i sig har skapat ett slags polarisering av kommuners och landstings åtaganden, så att landstingen i allt mindre utsträckning tycks ägna sig åt omvårdnad utan överlåter detta till kommunerna att ombesörja. Samtidigt har det skett andra stora omvälvningar av sjukvården vid sidan av dessa stora reformer.

Om man bortser från utgiftsminskningar orsakade av Ädelreformen och andra reformer, har de samlade utgifterna för sjukvården förblivit relativt konstanta, eller till och med ökat något, under 1990-talet. Hälso- och sjukvårdens andel av det samlade värdet av varor och tjänster (BNP) har sjunkit från 8 till 7,4 procent mellan 1993 och 1998 enligt Nationalräkenskaperna. Att beskriva sjukvårdens kostnader genom andelen av BNP är dock problematiskt, bland annat eftersom denna andel kan variera såväl beroende på förändringar av utgifterna för hälso- och sjukvården som beroende på förändringar i den totala ekonomin (Anell och Persson 1998). I figur 1 ges en översiktlig bild av kostnadsutvecklingen i absoluta termer inom hälso- och sjukvården mellan 1993 och 1998.

Figur 1. Utgifter för hälso- och sjukvård i miljarder kronor, 1993-1998 (1998 års priser). Uppgifterna för 1997 och 1998 är preliminära

0 20 40 60 80 100 120

1993 1994 1995 1996 1997 1998

Miljarder kronor

Offentlig konsumtion Hushållens konsumtion Investeringar

Källa: Nationalräkenskaperna, SCB.

Sjukvårdens förändringar vid sidan av reformer som Ädel är av flera slag. Bland annat har statsmakterna ändrat spelreglerna för sjukvårdshuvudmännen, till exempel genom införandet av vårdgarantin och husläkarreformen. Vidare har det under decenniet skett stora förändringar av styr- och ägarformer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört beställar-utförarmodeller med intern prestationsersättning, samtidigt som privata vårdgivare blivit vanliga framför allt inom primärvården. År 1998 gjordes nästan vart femte läkarbesök i primärvården hos privata läkare. De sammantagna konsekvenserna av dessa förändringar är svåra att överblicka. I en sammantagen bedömning av beställar/utförarmodellernas konsekvenser konstaterar Socialstyrelsen att prestationerna har ökat mer i de landsting som infört prestationsersättning, medan de landsting som har behållit den traditionella anslagsfinansieringen tycks ha lyckats bättre med att begränsa kostnadsutvecklingen (Socialstyrelsen 1999a).

Det är viktigt att notera att de sammanlagda utgifterna för sjukvård inkluderar offentliga utgifter för sjukvård driven i offentlig regi, men också läkemedelssubventioner, ersättningar till privata vårdgivare, patienternas utgifter för läkarvård, tandvård, mediciner och glasögon samt olika typer av investeringar. Totalt användes närmare 140 miljarder kronor för hälso- och sjukvård 1998.

2

Samhällets åtaganden för vården

2

Denna uppgift, liksom följande redovisning av resursanvändningen för hälso-

och sjukvården, baseras på det reviderade beräkningsförfarande som Nationalräkenskaperna använder sedan 1993. Beräkningar utförda med den äldre metoden finns tillgängliga endast fram till 1996.

(exklusive investeringar) har realt sett ökat med sju procent mellan 1993 och 1998. Patienternas utgifter har ökat med närmare 30 procent under samma period, varvid det har skett en viss förskjutning av kostnaderna för hälso- och sjukvård från det offentliga till den enskilde. År 1993 bekostades 13 procent av sjukvårdskonsumtionen av vårdtagarnas brukaravgifter, medan motsvarande andel 1998 var 16 procent. Det är framför allt kostnaderna för tandvård och mediciner som står för denna ökning, men det har också skett förändringar av individens kostnader för läkarbesök. Under 1970-och 1980-talen var patientavgifterna för läkarbesök enhetliga, och uppgick 1990 till 60 kr. Under 1990-talet har sjukvårdens huvudmän haft möjlighet att själva bestämma nivån på patientavgifterna, vilket medfört en snabbare ökning, men också en differentiering av avgifterna för besök i primärvården respektive specialiserad sjukhusvård. Utvecklingen av patientavgifterna under 1990talet framgår av figur 2.

3

Patientavgiften i såväl primärvård som speci-

aliserad vård har ökat snabbare än konsumentprisindex (KPI). Avgifterna i specialistvården beskriver den kraftigaste ökningen och det kan konstateras att differentieringen mellan avgifterna i de olika vårdformerna har ökat påtagligt under decenniet.

Figur 2. Patientavgifter i öppen vård, 1990-1999, vägda medianvärden för riket. Kronor

60 80 100 120 140 160 180 200

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Kronor

Primärvård Specialistvård Konsumentprisindex (KPI)

Källa: Socialstyrelsen 1999b.

Variationen i avgiftsnivå mellan de olika landstingen har varit relativt stor under 1990-talet och detta gäller särskilt den specialiserade vården.

3

Avgiftsnivåerna i figuren är beräknade som medianvärden för hela landet, där

patientavgifterna i respektive sjukvårdsområde vägts med invånarantalet.

År 1999 varierar patientavgiften i specialistvården från 120 kronor till 250 kronor. Patientavgiften i primärvården är i flertalet landsting 100 kronor, men det finns landsting som tar ut upp till 140 kronor per besök. Det finns dock ett högkostnadsskydd för vård som gäller gemensamt för hela landet. Högkostnadsskyddet innebär för närvarande att ingen behöver betala mer än högst 900 kronor för läkarbesök under en tolvmånadersperiod. För barn och ungdomar under 20 år infördes den 1 januari 1998 dessutom avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård.

4

Inom tandvården utgör patientavgifterna en betydande del av de totala kostnaderna. Patientavgifterna för tandvård har ändrats åtskilliga gånger under 1990-talet, men är generellt sett högre i slutet än i början av decenniet. Den del av den totala kostnaden som betalas av patienten har ökat kraftigast för dyrare behandlingar och sammantaget har de enskildas kostnader för tandvård ökat dramatiskt. Det bör dock noteras att tandvård till barn och ungdomar i åldrarna upp till 19 år är avgiftsfri.

3.1.1. Betydande personalminskningar inom hälsooch sjukvården

Hälso- och sjukvård är en personalintensiv verksamhet, vilket innebär att personalkostnaderna svarar för en betydande del (ungefär två tredjedelar) av de totala sjukvårdskostnaderna. Landstingens kostnader för personal har minskat kraftigt under 1990-talet, vilket till stor del kan förklaras av de förskjutningar från landsting till kommun som Ädelreformen innebar. Dock har såväl antalet anställda som antalet årsarbetare i landstingen minskat även då man korrigerar för de personalöverföringar som Ädelreformen medförde. Både antalet anställda och antalet årsarbetare minskade kontinuerligt mellan 1990 och 1996. Arbetstiden per sysselsatt var till en början relativt konstant, men ökade sedan mot slutet av perioden. Neddragningarna inom landstingen har främst gällt personalgrupper med kort utbildning, såsom undersköterskor och sjukvårdsbiträden, medan antalet läkare och sjuksköterskor har fortsatt att öka något under hela 1990-talet.

Totalt sett har personalen inom sjukvård och äldreomsorg minskat med i storleksordningen 75 000 personer under 1990-talet, och merparten av personalminskningarna har skett inom sjukvården. Inom den

4

Denna policy har dock modifierats, exempelvis i Stockholms läns landsting

där 18-20-åringar från och med april 2000 betalar avgift vid alla former av läkarbesök och barn och ungdomar under 18 år betalar 120 kr vid besök på akutmottagning på sjukhus.

sjukvård som landstingen bedriver har antalet årsarbetare per 1 000 invånare minskat från 20,4 till 18,0 mellan 1992 och 1998, vilket motsvarar en minskning med 15 procent. Denna minskning kan helt och hållet förklaras med att antalet sjukvårdsbiträden och personer i liknande personalgrupper har minskat. Detta kan ses som en avspegling av den renodling som skett av den landstingsbaserade sjukvården och som innebär att de omvårdande inslagen har tonats ned.

3.1.2. Antalet vårdplatser har minskat…

Samtidigt som personalen totalt sett har minskat i omfattning har också antalet vårdplatser minskat. Också denna minskning har delvis att göra med förskjutningar till följd av Ädelreformen och reformer som psykiatri- och handikappreformerna, men även beaktat detta har det skett en betydande minskning av antalet vårdplatser i Sverige under 1990-talet. Exempelvis har antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvården, som inte berördes av Ädelreformen, minskat med närmare 30 000 platser mellan 1990 och 1998, vilket framgår av figur 3.

Figur 3. Antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvård, 1989-1998

0

10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Antal vårdplatser

Källa: Landstingsförbundet.

Trots att personalen och vårdplatserna har minskat, har sjukvårdens konkreta verksamhet mätt som antal behandlingar och antal behandlade personer förblivit relativt konstant under 1990-talet. Såväl antalet vårdtillfällen som antalet läkarbesök är större 1997 än 1990. Även antalet läkarbesök i relation till befolkningen beskriver en viss ökning,

vilket framgår av figur 4.

5

Det faktum att antalet besök och vårdtillfäl-

len har ökat något under 1990-talet trots att vårdplatserna och personalstyrkan på det hela taget har minskat, kan delvis förklaras att vårdtiderna har kortats bland annat som en följd av förändringar i medicinsk teknologi.

Figur 4. Antalet läkarbesök per 1000 invånare, 1992-1998

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Antal läkarbesök/1000 invånare

Källa: Landstingsförbundet.

3.1.3 …och vårdtiderna har blivit kortare

Det faktum att antalet platser i sjukvården har minskat samtidigt som antalet vårdtillfällen i stort sett varit oförändrade innebär med nödvändighet att varje vårdtillfälle blivit kortare. Medelvårdtiden, det vill säga det genomsnittliga antalet dagar för varje avslutat vårdtillfälle, har sjunkit från drygt elva till sju dagar under 1990-talet. Denna generella minskning uppträder också för mycket vårdkrävande sjukdomstillstånd. Ett exempel på detta är slaganfall (stroke), där medelvårdtiden i genomsnitt minskat från 27 till 12 dagar för män och från 37 till 13 dagar för kvinnor. Denna generella minskning är dock ojämnt fördelad över olika åldersgrupper (figur 5).

5

Det bör dock poängteras att statistiken över antalet vårdtillfällen och läkarbe-

sök inte gäller personer utan ”händelser”, varvid en och samma person kan bidra med flera vårdtillfällen och läkarbesök. På basis av statistiken går det därför inte att uttala sig om vårdens fördelning i befolkningen.

Figur 5. Medelvårdtid för strokepatienter, män respektive kvinnor 46-65 år samt 85 år och äldre

0 10 20 30 40 50 60 70 80

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Medelvårdtid, dagar

Män 45-64 Män 85+ Kvinnor 45-64 Kvinnor 85+

Källa: Landstingsförbundet.

För medelålders patienter har medelvårdtiden efter ett slaganfall minskat från knappt 18 dagar 1988 till knappt 12 dagar 1997, det vill säga en drygt 30-procentig minskning av vårdtiden på ett decennium. Minskningarna har dock varit störst bland de äldre, och medelvårdtiden är 1997 ungefär densamma för de äldsta som för de medelålders. Detta ställer självfallet stora krav på kommunernas äldreomsorg, på rehabilitering i öppen vård samt på anhöriga.

En orsak till kortare medelvårdtider är att Ädelreformen har inneburit en överflyttning av äldre patienter med långa vårdtider till kommunernas äldreomsorg. Detta avspeglas också i en särskilt kraftig minskning av medelvårdtiden mellan 1991 och 1992. Samtidigt har förbättrade medicinska tekniker och utvecklat kunnande möjliggjort skonsammare ingrepp, vilket också kan medverka till kortade vårdtider. På grund av förändrade behandlingsrutiner kan många behandlingar och ingrepp exempelvis utföras utan att patienten behöver stanna kvar på sjukhus.

6

Denna typ av förändringar kan ses som en välfärdsvinst under

förutsättning att patienter inte skrivs ut från sjukhusen i ett så dåligt skick att detta i sig leder till oro, lidande eller direkta hälsorisker. På basis av tillgängliga underlag är det dock mycket svårt att avgöra hur

6

När det gäller stroke har exempelvis en satsning på särskilda stroke-enheter

gjorts under 1990-talet, och idag vårdas 70 procent av patienterna med slaganfall på sådana enheter (Socialstyrelsen 1999c). Behandlingen som kan erbjudas vid sådana enheter anses ha en positiv effekt vad gäller dödlighetsrisk och framtida hjälpbehov.

stor del av minskningen av vårdtiderna som enbart är en konsekvens av att långvarig vård på grund av Ädelreformen numer inte bedrivs i landstingens regi, hur stor del som är välfärdsvinster för patienterna som ett resultat av förbättrad medicinsk teknik, respektive hur stor del som är välfärdsförluster till följd av rena nedskärningar och resursminskningar. Studier utförda i Stockholms län pekar i riktning mot att andelen som inte anser sig botade efter sjukhusvård ökade mellan 1990 och 1993, varefter andelen har legat relativt konstant på 32 procent (Bäckström och Henriksson 1999). Detta antyder om något en viss försämring av vårdens innehåll.

3.2. Vårdutnyttjande och ojämlikhet

Dessa förändringar av vårdsystemet reser flera frågor rörande vårdens tillgänglighet och kvalitet, både i allmänhet och för olika befolkningsgrupper. I det följande är det tillgängligheten i vid mening som behandlas på basis av intervjuuppgifter från ULF-undersökningarna. Analyserna fokuserar på läkarbesök, eftersom läkarkonsultation både är en viktig form av vårdutnyttjande i sig och dessutom i många fall utgör en viktig ingång till vårdsystemet som helhet. Mot bakgrund av de ökande patientavgifterna görs en särskild analys av dem som avstått från att söka läkarvård trots ett upplevt behov. Slutligen studeras användningen av medicin.

Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) är Statistiska centralbyråns årliga intervjuundersökning om människors förhållanden vad gäller exempelvis sysselsättning och arbetstider, arbetsmiljö, ekonomi, boendeförhållanden, sociala relationer, politiska resurser, trygghet och säkerhet samt hälsa. Inom respektive välfärdsområde används en mängd olika frågor för att fånga människors faktiska förhållanden snarare än deras värderingar eller upplevelser av dessa förhållanden. ULFundersökningarna har en basdel med årligen återkommande frågor vilka ger grundläggande information om levnadsförhållanden inom vart och ett av dessa områden. Därutöver görs med åtta års mellanrum fördjupningar inom olika områden. Åren 1988-1989 och 1996-1997 gjordes fördjupningar på bl.a. hälsa och vårdutnyttjande, vilket är anledningen till att dessa årgångar valts för analyserna i denna uppsats. ULF genomförs normalt sett som intervjuer med ett representativt urval av befolkningen i åldrarna 16-84 år.

7

7

Årgångarna 1988-89 genomfördes undersökningen utan övre åldersgräns, men

intervjuerna med personer 85 år och äldre används inte i denna uppsats.

Analyserna av ULF-materialet syftar till att besvara frågorna 1) Har vårdutnyttjandet förändrats under 1990-talet?, 2) Hur fördelas vårdutnyttjandet mellan olika befolkningsgrupper?, samt 3) Har denna fördelning förändrats under 1990-talet?. De befolkningsgrupper som särskiljs i analyserna är kön, ålder, födelseland, familjetyp och social klass.

8

Valet av dessa grupper kan motiveras utifrån de fördelningspo-

litiska konflikter som traditionellt präglat svensk välfärds- och socialpolitik. Exempelvis har arbetare, tjänstemän och företagare alltjämt olika livsvillkor, såväl på som utanför arbetet, och det är därför centralt att analysera i vilken mån sjukvården motverkar eller förstärker dessa skillnader. Motsvarande resonemang kan tillämpas på män och kvinnor, utrikes och inrikes födda osv.

För att ge välfärdsrelevanta svar på dessa frågor måste förutom enkla redovisningar av procentandelar också fördjupade analyser göras där hänsyn tas till att olika befolkningsgrupper skiljer sig åt vad gäller ålders- och könssammansättning. Till detta används s.k. logitregressioner. Med hjälp av dessa modeller kan standardisering också göras för att olika befolkningsgrupper även skiljer sig åt vad gäller sjukdomsbörda. Detta är centralt eftersom det ur välfärdssynpunkt endast går att värdera vårdutnyttjande i relation till det vårdbehov som finns, så gott detta nu går att fånga med hjälp av sjukdomar rapporterade i en intervjuundersökning som ULF. Regressionsmodellerna används också för att beräkna så kallade interaktions- eller samspelseffekter mellan år (1988-1989 respektive 1996-1997) och respektive befolkningskategori (kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass). Dessa interaktionseffekter svarar mot den tredje frågan, det vill säga om exempelvis könseller åldersskillnaderna i vårutnyttjande har förändrats eller förblivit konstanta.

3.2.1. Läkarbesök

Att besöka läkare kan ske i olika sammanhang och med olika syften. En årlig kontroll, vaccination inför en utlandsresa, ett sjukt barn eller egna sjukdomar och besvär är några vanliga anledningar att söka sig till läkare. Bilden av människors läkarbesök blir något olika beroende på vilken typ av besök en analys fokuserar på. För att få större bredd i be-

8

Valet av befolkningsgrupper och kategoriseringsprinciper är identisk med

med den som använts i en bredare analys av välfärdsförändringar under 1990talet, se Fritzell och Lundberg, kommande.

skrivningen av 1990-talsutvecklingen används här både ett vidare

9

och

ett mer avgränsat

10

mått på läkarbesök. Andelen som har haft någon

form av läkarkontakt för egen räkning under de senaste tre månaderna (den vidare definitionen) är drygt 40 procent vid båda mättillfällena. En stor del av dessa kontakter har gjorts via telefon eller har gjorts för att få vaccinationer och liknande (tabell 1). Lite drygt var fjärde person har träffat en läkare under de senaste tre månaderna om enbart besök hos läkare för egna sjukdomar eller besvär beaktas (den snävare definitionen).

9

Fem frågor om läkarbesök har lagts samman, nämligen: Har du under de se-

naste tre månaderna för egen räkning, utan att du varit sjuk, varit hos läkare för friskintyg, hälsokontroll eller vaccination? Har du under de senaste tre månaderna för egen del…a) talat med läkare per telefon?, b) haft hembesök av läkare?, c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning?, d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som hittills nämnts?

10

Andelen som besökt läkare för egen sjukdom under de senaste tre månadena baserat enbart på de två sista frågorna i frågebatteriet.

Tabell 1. Vårdutnyttjande. Andel som varit i kontakt med läkare totalt sett under senaste tre månaderna, samt andel som besökt läkare för egen sjukdom under de senaste tre månaderna. Befolkningen 16-84 år 1988-1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Antal observationer 23 848 respektive 24 070

Läkarkontakt (vidare) Besökt läkare (snävare) 1988-1989 1996-1997 1988-1989 1996-1997

Kön

Kvinnor 44,1 43,6 28,9 27,1

Män 39,9 38,7 24,2 24,4

Ålder

16-24 39,8 33,7 25,1 22,5 25-34 37,6 35,6 24,5 22,9 35-44 36,7 35,7 22,9 21,7 45-54 42,4 40,2 26,1 24,6 55-64 49,0 48,5 31,3 28,9 65-74 45,8 49,5 28,0 31,0 75-84 52,1 56,7 34,7 36,3

Födelseland

Sverige 41,7 41,1 26,3 25,5 Utrikes 45,8 42,0 29,5 27,9

Familjetyp

Ensamstående utan barn 43,7 41,2 27,9 26,0 Sammanboende utan barn 45,1 45,7 28,4 28,3 Sammanboende med barn 35,5 34,9 22,3 21,7

Ensamstående med barn 49,0 41,6 29,5 27,3

Klass

Högre tjänstemän 39,2 41,8 22,8 24,2

Tjänstemän, mellannivå 42,8 39,6 25,9 23,9

Lägre tjänstemän 44,2 44,6 26,4 27,6

Arbetare i kvalificerade yrken 41,9 40,4 27,2 26,8 Arbetare i okvalificerade yrken 43,0 41,9 28,7 27,7

Egen företagare 39,2 38,7 24,2 24,3

Övriga 38,8 38,2 27,5 17,6

Alla

42,1 41,2 26,6 25,8

Som framgår av tabell 1 finns en tendens till generellt sett minskat läkarutnyttjande, men denna tendens är inte statistiskt signifikant. Det finns också vissa variationer i andelen som gjort minst ett läkarbesök de senaste månaderna mellan olika befolkningsgrupper. Exempelvis besöker äldre personer läkare oftare än yngre, och arbetare besöker läkare för egna besvär oftare än högre tjänstemän. Likaså finns trender över 1990-talet, där exempelvis yngre i allt mindre grad och äldre i allt högre tycks besöka läkare. Dessa variationer kvarstår i huvudsak även om en multivariat analys används där skillnader i sammansättningen med avseende på ålder, kön, familjetyp etc. mellan olika grupper ren-

sats bort. Kvinnor, äldre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare har i högre grad än andra gjort läkarbesök under de senaste tre månaderna. Skillnaderna i besöksfrekvens mellan olika befolkningsgrupper som redovisas i tabell 1 är således inte ett resultat av skillnader i exempelvis åldersfördelning.

Det är dock mycket svårt att tolka skillnaderna i utnyttjandet av läkarvård i termer av välfärd eller ofärd. Precis som med försäkringar för brand eller stöld är ett läkarbesök på grund av egen sjukdom något som de flesta önskar slippa göra. Därför är det först då hänsyn tas till olika gruppers sjukdomsbörda som en rättvisande bedömning av sjukvårdens fördelning mellan grupper i början respektive slutet av 1990-talet kan göras.

I tabell 2 redovisas en analys av läkarbesök för egna besvär där hänsyn också tas till skillnader i hälsotillstånd. Fyra olika hälsomått har använts, vilka tillsammans kan förväntas fånga en stor del av den variation i hälsotillstånd som finns mellan olika grupper. Även om de skillnader i vårdutnyttjande som kvarstår efter kontroll för hälsotillstånd inte entydigt kan sägas indikera över- eller underutnyttjande av vården ger en sådan analys ändå en rimligare bild av om vården fördelas på ett rättvist sätt eller ej.

11

11

Ett tecken på att standardiseringen för skillnader i hälsotillstånd fungerar tillfredsställande är att åldersvariationen reduceras mycket kraftigt jämfört med en multivariat modell där hälsovariablerna inte inkluderats.

Tabell 2. Läkarbesök givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att under de senaste tre månaderna för egen räkning besökt läkarmottagning, jourhavande läkare eller akutmottagning med hänsyn taget till hälsotillstånd

12

efter år, kön, ålder, födelse-

land, familjetyp och klass. Referenskategori (1,0) är genomsnittet för alla. Antal observationer 23 802

Effekt p-värde

År

0,1894

1988-89 1,02 1996-97 0,98

Kön

0,0010

Kvinnor 1,05

Män 0,95

Ålder

0,0025

16-24 1,10 25-34 1,06 35-44 0,91 45-54 0,95 55-64 0,97 65-74 0,93 75-84 1,11

Födelseland

0,4732

Sverige 0,98 Utrikes 1,02

Familjetyp

0,1970

Ensamstående utan barn 0,99 Sammanboende utan barn 1,04 Sammanboende med barn 0,94

Ensamstående med barn 1,03

Klass

0,0023

Högre tjänstemän 1,11

Tjänstemän, mellannivå 1,10

Lägre tjänstemän 1,09

Arbetare i kvalificerade yrken 1,04 Arbetare i okvalificerade yrken 1,03

Egen företagare 0,90

Övriga 0,77

Förändringar av skillnaderna mellan:

könen Ja

åldersgrupperna Ja

utrikes och inrikes födda Nej

olika hushållstyper Nej

klasserna Nej

12

Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest.

I tabellen redovisas benägenheten att söka läkarvård baserat på en multivariat analys där justering gjorts också för skillnader i hälsotillstånd mellan olika grupper. Resultaten visar bland annat att kvinnor går till läkare i något högre grad än män också då skillnader könen emellan vad gäller ålder, ursprungsland, familjesituation, klass och hälsotillstånd rensats bort. Eftersom effektskattningarna beräknats som avvikelser från ett genomsnitt, där kvinnor ligger över och män under genomsnittet, är skillnaden mellan könen i utnyttjandet av läkarvård lite drygt tio procent (1,05/0,95). Denna skillnad är tillräckligt stor för att vara statistiskt signifikant, det vill säga det är i högsta grad sannolikt att den finns i verkligheten och inte enbart i intervjumaterialet. Detta kan avläsas av p-värdet vilket enligt gängse kriterier inte skall vara större 0,05 (det vill säga fem procents sannolikhet att skillnaden uppkommit av en slump) för att en skillnad skall betraktas som signifikant.

Med hänsyn taget till skillnader i hälsotillstånd finns det således ingen egentlig förändring i nyttjandet av läkarvård i allmänhet, och inte heller några skillnader i vårdutnyttjande mellan olika familjetyper och mellan in- och utrikes födda. Däremot kvarstår skillnader mellan män och kvinnor samt mellan olika samhällsklasser även efter kontroll för hälsotillstånd. Kvinnor har i högre grad än män besökt läkare även då hälsoskillnader vägs in, men skillnaden är måttlig. Klasskillnaderna ställs däremot på huvudet – utan hänsyn till hälsoskillnader utnyttjar arbetare vården mer än högre tjänstemän, men med kontroll för skillnader i ohälsa är det tvärtom. Skillnaderna är dock också här måttliga, och det är framför allt i gruppen ”övriga”

13

som vårdutnyttjandet är

betydligt mindre än vad som kunde anses befogat med tanke på hälsotillståndet.

Den svaga tendensen till ett relativt överutnyttjande av läkarvård bland högre tjänstemän förstärks dock ju fler typer av läkarkontakter som inkluderas. Framförallt ökar skillnaderna då även läkares hembesök (som är mycket ovanliga) och telefonkontakter beaktas, och till skillnad från personliga besök hos läkare har telefonkontakterna blivit vanligare under 1990-talet. Om därutöver också läkarbesök för vaccination, friskintyg och liknande inkluderas är skillnaderna mellan klasserna i vårdkonsumtion givet hälsotillstånd ytterligare något större. Det finns således ett slags omvänt vårdgap, där i synnerhet högre tjänstemän i förhållande till sitt hälsotillstånd har kontakt med läkare i högre grad än arbetare. Denna tendens var dock lika stark 1996-1997 som den

13

Gruppen ”övriga” består i huvudsak av studenter, förtidspensionärer samt ålderspensionärer för vilka yrkesinformation saknas.

var 1988-1989. Inte i något fall har klasskillnadernas storlek förändrats på ett statistiskt signifikant sätt mellan dessa tidpunkter.

14

Däremot har skillnaderna mellan åldersgrupperna förändrats på ett statistiskt signifikant sätt, och detta oavsett vilken typ av mått på läkarkontakt som används. Denna förändring av åldersrelationerna innebär att yngres vårdkonsumtion (givet hälsotillstånd) minskat medan de äldres vårdkonsumtion ökat (se figur 6). Motsvarande bild erhålls även vid en analys av läkarkontakter totalt sett, men är då än mer uttalad.

Figur 6. Förändring av åldersskillnader i läkarbesök under 1990-talet för de yngsta och de äldsta. Referenskategori (1,00) är genomsnitt för alla. Justerat för kön, födelseland, familjetyp, klass och hälsotillstånd

0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05 1,10 1,15 1,20 1,25 1,30

16-24

25-34

65-74

75-84

1988-89 1996-97

Minskningen av benägenheten att göra minst ett läkarbesök de senaste kvartalet i åldrarna 16-34 år är också absolut, liksom ökningen bland de två äldsta åldersgrupperna är det (se tabell 1).

15

Analysen pekar på att

14

Det bör påpekas att en analys av ULF-data 1990-91 och 1993-94 (Whitehead, Evandrou, Haglund och Diderichsen 1997) redovisar en ökning av vårdkonsumtionen bland högre tjänstemän, vilket också lett till ökade klasskillnader i läkarbesök givet hälsotillstånd. Dessa undersökningsår har dock enbart en övergripande fråga på läkarkontakt använts, och författarna har också specificerat den statistiska analysen något annorlunda. Högre tjänstemäns vårdkonsumtion tycks öka också i de analyser som här redovisas, men denna ökning är långt ifrån statistiskt signifikant, och motverkas dessutom av en svag utjämning mellan andra klasser.

15

Den absoluta andelen som besökt läkare, det vill säga då ingen standardisering för klass, hälsotillstånd m.m. gjorts, var naturligtvis högre i de äldsta åldersgrupperna vid båda tillfällena.

äldre i slutet av 1980-talet underutnyttjade läkarvård givet sitt hälsotillstånd, men att de åtta år senare snarare överutnyttjade sådan vård. En sådan tolkning bör dock omgärdas med ett stort mått av försiktighet. Exempelvis kan det ökande bruket av läkarvård bland de äldsta orsakas av ökande hälsoproblem som ej fångas in i våra hälsomått. Den tendens till minskande läkarvårdsutnyttjande bland yngre, såväl i absoluta termer som relativt andra grupper och i relation till hälsotillstånd måste dock anses alarmerande. I synnerhet ungdomar 16-24 år tycks ha minskat sitt utnyttjande av läkarvård utan att detta kan förklaras med ett förbättrat hälsotillstånd.

3.2.2. Att ej söka läkarvård

Överlag tycks således de direkta kontakterna med läkare ha minskat något, medan telefonkonsultationerna ökat. Sammantaget har därmed kontakterna med läkare minskat endast marginellt. Givet de ökande kostnaderna för läkarbesök kan det dock inte uteslutas att denna konstans i utnyttjad läkarvård döljer ett växande problem med läkarbesök som så att säga aldrig blir av. Att inte besöka eller på annat sätt kontakta läkare fast man egentligen har behov av det kan vara en sista utväg om patientavgiften verkar för hög eller inkomstbortfallet för stort.

16

Att någon gång de senaste månaderna inte ha sökt läkarvård trots att man anser sig behöva det är dock inte liktydigt med att man helt stått i avsaknad av läkarvård, eftersom man mycket väl kan ha avstått från att söka vård någon gång men gått till läkaren vid något annat tillfälle under den senaste tremånadersperioden. De som helt har avstått från läkarvård kan visserligen bestå av människor med ganska marginella hälsoproblem, men det kan förefalla allvarligare ur ett välfärdsperspektiv att stå helt utan vård trots att man någon gång ansett sig behöva träffa en läkare, än att ha varit hos läkare men anse sig ha behövt gå fler gånger än som faktiskt blev fallet. Å andra sidan kan hävdas att alla som anser sig behöva läkarvård skall kunna få sådan, oavsett hur många vårdtillfällen man tidigare haft. Eftersom anledningen till varför man ej sökt läkare är okänd (t.ex. vilken typ av åkomma man då hade eller hur allvarlig denna var) är det inte möjligt att definitivt avgöra var de största välfärdsproblemen ligger.

Till skillnad från analysen av läkarbesök är det här inte helt självklart att hänsyn måste tas till skillnader i hälsotillstånd mellan olika

16

Den fråga som ställts i ULF-intervjuerna lyder ”Har du under samma period (de senaste tre månaderna) någon gång ansett Dig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård?

grupper för att möjliggöra en välfärdsrelevant bedömning av 1990talsutvecklingen. I någon mening är behovet av vård redan givet i frågan, även om innebörden av begreppet behov möjligen kan tänkas variera med faktiskt hälsotillstånd. En multivariat analys utan hälsotillstånd ger dock i allt väsentligt samma resultat som en där hälsotillstånd inkluderas. Därför redovisas i det följande analysen med hänsyn taget för hälsoskillnader.

Andelen som under de senaste tre månaderna någon gång ansett sig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård är densamma 1988-1989 och 1996-1997 (se tabell 3). Inte heller andelen som trots upplevt vårdbehov helt avstått från att söka läkare för egna besvär under det senaste kvartalet har ökat under 1990-talet utan har tvärtom minskat signifikant under 1990-talet. Detta går delvis på tvärs emot vad man skulle vänta sig givet utvecklingen av patientavgifterna. Utan hänsyn tagen till skillnader i hälsotillstånd har yngre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare i högre grad än andra helt stått utan läkarvård under det senaste kvartalet. Eftersom skillnader mellan olika befolkningsgrupper gestaltar sig på ett mycket likartat sätt oberoende av vilket mått som används redovisas enbart multivariata analyser av att helt stått utan vård (se tabell 4).

Tabell 3. Avstått från läkarvård. Andel som under de senaste tre månaderna någon gång ansett sig vara i behov av läkarvård men inte har sökt vård, samt andel som har avstått från att söka vård någon gång och heller inte besökt eller talat på telefon med läkare. Befolkningen 16-84 år 1988-1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Antal observationer 24 115 respektive 24 130

Avstått från läkarvård

någon gång trots behov

Helt avstått från läkarvård trots behov

1988-1989 1996-1997 1988-1989 1996-1997

Kön

Kvinnor 11,5 12,0 6,1

5,7

Män 10,1 9,6

5,8

4,9

Ålder

16-24 9,3 10,7 5,7

6,1

25-34 10,9 11,6 6,3

6,3

35-44 11,3 11,1 6,4

5,5

45-54 13,0 11,6 6,6

5,9

55-64 12,2 10,8 6,3

4,5

65-74 9,3

9,5

4,9

3,4

75-84 8,7

8,6

3,8

3,2

Födelseland

Sverige 10,0 9,9

5,5

4,9

Utrikes 19,6 17,7 10,0 7,8

Familjetyp

Ensamstående utan barn 10,8 10,9 5,5

5,4

Sammanboende utan barn 9,9

9,9

5,3

4,6

Sammanboende med barn 11,5 11,0 7,0

5,8

Ensamstående med barn 16,3 17,6 7,8

7,3

Klass

Högre tjänstemän 8,7

7,0

5,5

3,2

Tjänstemän, mellannivå 8,3

9,5

4,7

6,0

Lägre tjänstemän 10,7 9,4

5,9

4,0

Arbetare i kvalificerade yrken 11,3 12,4 6,2

6,3

Arbetare i okvalificerade yrken 12,7 13,6 6,6

6,0

Egen företagare 10,6 9,2

6,1

4,1

Övriga 12,3 16,1 4,7

8,8

Alla

10,8 10,8 5,9

5,3

Tabell 4. Helt avstått från läkarvård trots behov. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att under de senaste tre månaderna inte ha sökt vård trots att behov funnits, och inte heller besökt läkare eller talat med läkare per telefon för egna besvär, med hänsyn taget till hälsotillstånd

17

efter år, kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Ge-

nomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 847

Effekt p-värde

År

0,0405

1988-89 1,06 1996-97 0,94

Kön

0,3009

Kvinnor 1,03

Män 0,97

Ålder

0,0000

16-24 1,43 25-34 1,34 35-44 1,15 45-54 1,22 55-64 0,94 65-74 0,74 75-84 0,54

Födelseland

0,0000

Sverige 0,83 Utrikes 1,21

Familjetyp

0,0724

Ensamstående utan barn 0,94 Sammanboende utan barn 0,90 Sammanboende med barn 1,12

Ensamstående med barn 1,06

Klass

0,2454

Högre tjänstemän 0,85

Tjänstemän, mellannivå 1,04

Lägre tjänstemän 0,92

Arbetare i kvalificerade yrken 1,09 Arbetare i okvalificerade yrken 1,08

Egen företagare 1,00

Övriga 1,05

Förändringar av skillnaderna mellan:

könen Nej

åldersgrupperna Nej

utrikes och inrikes födda Nej

olika hushållstyper Nej

klasserna Ja

17

Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest.

I den multivariata analysen, med hänsyn taget till skillnader i hälsotillstånd, framkommer endast två signifikanta skillnader mellan olika befolkningsgrupper. För det första finns ett starkt omvänt samband med ålder, så att yngre i högre grad än äldre anser sig haft behov av vård men inte sökt läkarvård. För det andra har utrikes födda, också då hänsyn tagits till skillnader i hälsotillstånd, i långt högre grad än andra avstått från att söka vård trots att de ansett sig haft behov av läkarvård.

Slutligen finns också en signifikant interaktion mellan år och klass. Denna innebär att den allmänna trenden mot en minskning av att helt avstå från läkarvård trots ett upplevt behov relativt sett varit starkare bland högre tjänstemän än bland andra grupper, medan gruppen ”övriga” istället har erfarit en ökning. Skillnaderna mellan högre tjänstemän och andra grupper har därmed har ökat något, även om de ur ett välfärdspolitiskt perspektiv fortfarande är relativt små.

Sammantaget kan konstateras att det under 1990-talet inte har skett någon ökning av andelen som trots upplevt vårdbehov av någon anledning inte sökt läkare; detta trots de förändringar som skett i vårdsystemet. Samtidigt reser det faktum att cirka elva procent av befolkningen under en tremånadersperiod ej sökt vård trots att de tyckt sig behöva det vissa frågor om systemets funktion. Särskilt alarmerande kan det tyckas att det givet hälsotillstånd i första hand är yngre människor som av någon anledning avstår från att söka vård. Även om deras hälsoproblem rimligen är mindre kan problemen tänkas bli allvarligare på sikt om de inte behandlas. Mer systematiska tolkningar av innebörden av att framförallt yngre människor tycks avstå från att söka läkarvård måste dock anstå i väntan på underlag som gör det möjligt att separera olika typer och allvarlighetsgrad på de hälsoproblem som ej fått behandling, liksom orsakerna till att människor ibland inte söker den vård de anser sig behöva.

3.2.3. Medicinanvändning

Att kostnaderna för vården totalt sett är oförändrade trots de neddragningar som har skett beror på att kostnaderna för läkemedel ökat dramatiskt.

18

År 1990 uppgick läkemedelskostnaderna till cirka 10,1 mil-

jarder kronor, medan kostnaden 1996 uppgick till 20,1 miljarder kronor.

19

Läkemedelskostnaderna fördubblades alltså på några få år mätt i

löpande priser. Även i fasta priser var ökningen mycket kraftig, 88 procent. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna ökade under perioden från 8,4 till 15,7 procent (Socialstyrelsen 1999a). I ett internationellt perspektiv har Sverige dock haft en relativt måttlig läkemedelskonsumtion. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna var enligt OECD år 1997 något lägre än genomsnittet för ett urval av 16 OECD-länder (Läkemedelsindustriföreningen 1999).

Centralt är dock att inte enbart de totala kostnaderna har ökat utan också de enskilda medborgarnas andel. Ur ett välfärdsperspektiv är det då av intresse att hålla isär receptbelagda mediciner från de läkemedel som allmänheten köper över disk, det vill säga receptfria läkemedel mot värk, förkylning, allergi etc. Allmänhetens andel av kostnaderna för de receptbelagda medicinerna bestäms i hög grad av politiska och ekonomiska beslut utom räckhåll för den enskilde, samtidigt som dessa mediciner många gånger är viktigare för att kunna leva ett någorlunda drägligt liv än vad som är fallet med receptfria läkemedel. Tre gånger under 1990-talet har också förändringar av samhällets subvention av läkemedelskostnaderna genomförts, där framförallt de två senaste (1/1 1997 samt 1/1 1999) inneburit ökade kostnader för den enskilde.

18

Läkemedel finansieras från tre källor; offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånen), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård), samt privat (patienter/den enskilde). Här avses de totala kostnaderna, dvs. även den del som betalas av den enskilde.

19

Efter en tillfällig nedgång 1997 beroende på hamstring (se fotnot 20) stannade kostnaden 1998 på 20,8 miljarder. Då alla uppgifter inte är tillgängliga för år 1998 och försäljningen för 1997 avviker från mönstret kommer i det följande utvecklingen 1990-1996 att fokuseras.

Figur 7. Patienternas kostnader för receptbelagda läkemedel uttryckt som miljoner kronor i löpande priser respektive andelen av den totala läkemedelskostnaden. 1989-1997

0Mkr 500Mkr 1 000Mkr 1 500Mkr 2 000Mkr 2 500Mkr 3 000Mkr 3 500Mkr 4 000Mkr 4 500Mkr 5 000Mkr

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Patienternas kostnader Patienternas andel av totala kostnaden

Källa: Anell m.fl. 1998.

Allmänhetens direkta kostnader för receptbelagda läkemedel har totalt sett under perioden stigit från 1,5 miljarder kronor 1989 till närmare fyra miljarder kronor 1997 (figur 7). Samtidigt har också de totala kostnaderna ökat stadigt, varför patienternas andel av kostnaden förblev relativt konstant fram till 1995.

20

Därefter har patienternas andel

av kostnaderna ökat. Också värdet av handköpen, det vill säga köp av receptfria läkemedel, har ökat och sammantaget står allmänheten 1997 för 31 procent av de totala läkemedelskostnaderna.

På vilket sätt har då dessa förändringar av de ekonomiska förutsättningarna för medicininköp påverkat människors användning av läkemedel? I någon mån kan svar på denna fråga fås från de uppgifter om läkemedelsanvändningen som finns i ULF-materialet. Frågorna gäller om vissa uppräknade typer av läkemedel har använts de senaste två veckorna, och för vissa av läkemedlen också om man använt dem regelbundet eller bara tillfälligt. Det finns inga uppgifter om mängden medicin som använts, och det är heller inte möjligt att på ett enhetligt

20

Den extra höga kostnaden för 1996 kan dock till en del förklaras med en hamstring av läkemedel under hösten 1996 inför det första steget i läkemedelsreformen. Denna temporära effekt har uppskattats till 1,3 miljarder kronor, och nedgången under 1997 skall ses mot bakgrund av hamstringen året innan. Under 1999 ökade dock de totala läkemedelskostnaderna på nytt, och var första kvartalet 1999 14 procent högre än motsvarande period 1998. Kostnadsutvecklingen har fortsatt också under 2000, då försäljningen ökade med nästan 9 procent under första kvartalet jämfört med motsvarande period 1999 (se www.lif.se/info/Branschinfo/Sales/sales.asp).

sätt skilja receptfria från receptbelagda mediciner åt. Även om det därmed inte går att studera medicinkostnadernas fördelning i befolkningen är det angeläget att se hur medicinkonsumtionen i stort utvecklats givet de ovan redovisade kostnadsökningarna.

21

Generellt sett är det en ökning av andelen som de senaste två veckorna uppger att de använt någon form av medicin från drygt 44 procent till drygt 48 procent. Denna generella trend mot ökande medicinanvändning speglar således de ökande totalkostnaderna, även om de senare också styrs av höga priser på nya preparat.

21

Det mått som används speglar om de intervjuade under den senaste tvåveckorsperioden använt åtminstone en av följande mediciner: Hostmedicin eller näsdroppar, Sulfa eller penicillin, salvor eller annat för huden, Laxermedel, Järnmedicin, Vitaminer, Hjärtmedicin, Blodtryckssänkande, Magsårsmedicin (enbart med 1996-97), Astmamedicin (enbart med 1996-97), Smärtstillande utan recept (enbart om taget regelbundet), Smärtstillande med recept, Sömnmedel, Antidepressiva (enbart med 1996-97), Nervlugnande, Annan av läkare ordinerad medicin. Tillskottet av medicintyper motsvarar i huvudsak en förändring av utbudet. I princip skall de mediciner mot magsår, astma och depressioner som fanns att tillgå 1988-89 finnas representerade i kategorin Annan av läkare ordinerad medicin.

Tabell 5. Medicinanvändning. Andel som använt minst ett slags medicin (för specifikation se not 21) under de senaste två veckorna 1988-1989 respektive 1996-1997 efter kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Antal observationer 23 780

Medicinanvändning 1988-1989 1996-1997

Kön

Kvinnor 50,2 53,9

Män 38,2 42,7

Ålder

16-24 31,0 43,0 25-34 34,3 39,5 35-44 35,4 40,1 45-54 40,3 44,5 55-64 55,6 53,9 65-74 64,5 62,5 75-84 74,1 75,0

Födelseland

Sverige 44,2 48,7 Utrikes 45,1 45,6 Familjetyp

Ensamstående utan barn 45,1 49,4 Sammanboende utan barn 51,5 53,6 Sammanboende med barn 34,3 39,8

Ensamstående med barn 45,5 47,8

Klass

Högre tjänstemän 38,5 44,9

Tjänstemän, mellannivå 41,8 45,3

Lägre tjänstemän 43,4 49,9

Arbetare i kvalificerade yrken 43,4 48,4 Arbetare i okvalificerade yrken 48,0 52,4

Egen företagare 44,7 47,3

Övriga 51,2 40,2

Alla

44,3 48,3

Den generella ökningstrenden bryts dock på ett par punkter. I åldrarna 55 år och äldre är det snarast en tendens till minskad konsumtion, och bland kategorin ”övriga” i klassindelningen är det en tydlig minskning. Dessutom har andelen som använt medicin de senaste två veckorna förblivit konstant bland utrikes födda.

En multivariat analys av medicinbruk (med hänsyn taget till skillnader i ålder, könsfördelning, klasstillhörighet, familjetyp och ursprungsland) ger en bild som i mycket stämmer med redovisningen i tabell 5 ovan (siffrorna redovisas ej). Bruket av mediciner har ökat över 1990talet, kvinnor och äldre använder i högre grad mediciner. Ensamstående med barn använder i högre grad medicin än sammanboende med barn,

liksom arbetare i viss mån har högre andelar brukare än tjänstemän. Några skillnader mellan in- och utrikes födda finns dock inte.

Som tidigare diskuterats rörande läkarvård finns också för medicinanvändning ett behov av att tolka skillnader i utnyttjande i relation till förekomsten av hälsoproblem. Angreppssättet att liksom ovan på statistisk väg justera för uppgivna hälsoproblem är dock inte lika självklar när analysen gäller medicinanvändning. Detta dels därför att mediciner får antas vara verksamma mot de åkommor de tas för, vilket i sin tur kan påverka i vilken utsträckning åkommorna rapporteras i intervjuundersökningar. Dels används också mediciner mot tillfälliga besvär som kanhända inte uppfattas som långvariga sjukdomar eller ens leder till en nedsatt självskattad hälsa. Tolkningen av analyserna av medicinanvändning givet hälsotillstånd blir därför svårare att göra, samtidigt som analyser av medicinbruk utan hänsyn till någon form av indikation på behov är än mer vanskliga.

Givet hälsotillstånd kvarstår ökningen av medicinanvändningen över tid, vilken således inte kan förstås som ett resultat av förändringar av hälsotillståndet (så som det mäts här). Köns- och åldersskillnaderna kvarstår också, även om de senare försvagas något. Givet hälsotillstånd framträder däremot påtagliga skillnader efter födelseland, det vill säga utrikes födda tenderar att underutnyttja mediciner givet den sjuklighetsnivå som finns i den gruppen. Också klasskillnaderna påverkas då hänsyn tas till hälsotillståndet – dels ökar de men framför allt kastas de om. Tjänstemän på hög- och mellannivå brukar mediciner i större utsträckning än vad deras hälsotillstånd (så som det mäts här) motiverar. De inledningsvis diskuterade reservationerna gäller dock också här.

Tabell 6. Medicinanvändning givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att under de senaste två veckorna använt minst ett slags medicin (för specifikation se not 21) med hänsyn taget till hälsotillstånd

22

efter år, kön, ålder, födelseland, familjetyp och

klass. Genomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 654

Effekt p-värde

År

0,0000

1988-89 0,91 1996-97 1,10

Kön

0,0000

Kvinnor 1,23

Män 0,81

Ålder

0,0000

16-24 0,81 25-34 0,78 35-44 0,73 45-54 0,76 55-64 0,97 65-74 1,46 75-84 2,02

Födelseland

0,0000

Sverige 1,12 Utrikes 0,89 Familjetyp 0,1349

Ensamstående utan barn 0,98 Sammanboende utan barn 1,06 Sammanboende med barn 0,98

Ensamstående med barn 0,99

Klass

0,0000

Högre tjänstemän 1,21

Tjänstemän, mellannivå 1,11

Lägre tjänstemän 1,01

Arbetare i kvalificerade yrken 1,01 Arbetare i okvalificerade yrken 0,97

Egen företagare 0,92

Övriga 0,83

Förändringar av skillnaderna mellan:

könen Nej

åldersgrupperna Ja

utrikes och inrikes födda Nej

olika hushållstyper Nej

klasserna Nej

22

Självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär samt ängslan oro eller ångest.

Av analysen som presenteras framgår att de relativa skillnaderna i medicinanvändning förblivit konstanta med ett undantag – relationen mellan olika åldersgrupper har ändrats på ett statistiskt signifikant sätt. Denna förändring innebär att också justerat för skillnader i hälsotillstånd samt befolkningsgruppernas sammansättning i termer av kön, födelseland hushållstyp och klass har yngres medicinanvändning ökat. Relativt genomsnittet har därmed också äldres användning minskat något.

Figur 8. Förändring av åldersskillnader i medicinanvändning, givet hälsotillstånd

0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

Oddskvot

1988-89 1996-97

3.3. Vårdutnyttjande i sammandrag

De ovan redovisade analyserna ger en bild av i vilken utsträckning människor i olika grupper sökt läkarvård i slutet av 1980-talet jämfört med under 1990-talets senare hälft. Generellt sett kan en svag minskning av de personliga kontakterna med läkare registreras, där minskningar i besök till viss del dock kompenseras av en ökning av telefonkontakter. Samtidigt har andelen som avstått från att söka läkarvård trots att de ansett sig behöva sådan inte ökat generellt sett. Däremot har medicinanvändningen ökat.

Nyttjandet av vården, och i synnerhet skillnader mellan olika grupper härvidlag, måste dock i någon mån sättas i relation till de hälsoproblem som människor har. Det finns skillnader i vårdutnyttjande mellan exempelvis kvinnor och män och olika samhällsklasser, även

om skillnaderna är relativt måttliga. Sådana skillnader framträder dock tydligare om mer omfattande mått på läkarkontakt används, det vill säga då även telefonkontakter och besök för vaccination etc. inkluderas. Yngre tycks också i högre grad än äldre avstå från att söka läkarvård då hänsyn tas till hälsotillstånd.

Mycket lite av förändringar av skillnader i vårdutnyttjande kan registreras, med ett påfallande undantag. Yngres situation tycks ha förändrats, både i absoluta men framförallt i relativa termer. Bland yngre har under 1990-talet utnyttjande av läkarvård (givet hälsotillstånd) minskat medan medicinkonsumtionen ökat, samtidigt som det är vanligast i dessa åldersgrupper att inte söka läkarvård trots upplevt behov. Det är dock oklart om detta skifte från läkarvård till mediciner representerar en positiv eller negativ utveckling för de enskilda.

Slutligen bör framhållas att inga indikatorer på vårdens kvalitet i termer av väntetider, bemötande eller uppnått behandlingsresultat redovisats i denna uppsats. Sådana uppgifter är också svåra att finna, särskilt om förändringar över tid står i fokus. De uppgifter som finns att tillgå ger också en något splittrad bild. Så tycks exempelvis den så kallade åtgärdbara dödligheten, det vill säga dödlighet i sjukdomar för vilka hälso- och sjukvårdens insatser anses ha en särskilt stor inverkan, i huvudsak ha minskat något för såväl kvinnor som män mellan 1990 och 1996 (Socialstyrelsen 1999d, sid. 258). Denna dödlighet utgör dock endast en mycket liten del av dödligheten totalt sett, och dödligheten i övriga dödsorsaker har också minskat under samma period. Dessutom har andelen i befolkningen som anser sig haft anledning att vara missnöjda med sjukvården ökat ganska påtagligt mellan 1992 och 1998 (Socialstyrelsen 1999d, sid. 272). Den fullständiga bilden av hur svensk sjukvårds tillgänglighet och kvalitet har förändrats under 1990talet återstår därför att teckna.

Referenser

Anell, A., B. Jönsson & U. Persson, 1998. Läkemedelskostnaderna.

Lund: IHE och Stockholm: Handelshögskolan.

Anell, A. & M. Persson, 1998. ”Mäta BNP-andel inte nog. Reala mått

kompletterar”, Läkartidningen 95: 3315-3318.

Bäckström, C. & C. Henriksson, 1999. Vad tycker du om sjukvården?

Medicinundersökning 1998 och jämförelse mellan åren 1990, 1993, 1996 och 1998. Stockholm: Inregia AB.

Fritzell, J. & O. Lundberg, under publ. Välfärd, ofärd och ojämlikhet.

Om levnadsförhållandenas förändringar 1989-1998. Stockholm: Kommittén Välfärdsbokslut.

Holmberg, S. & L. Weibull, 1999a. ”Ljusnande framtid”, i Holmberg,

S. & L. Weibull (red.), Ljusnande framtid. SOM-rapport nr 22, sid. 7-29. Göteborg: SOM-institutet.

Holmberg, S. & L. Weibull, 1999b. ”Förnyat förtroende?”, i Holmberg,

S. & L. Weibull (red.), Ljusnande framtid. SOM-rapport nr 22, sid. 33-51. Göteborg: SOM-institutet.

Läkemedelsindustriföreningen, 1999. Fakta 99. Läkemedelsmarknaden

och hälso- och sjukvården. Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen.

Socialstyrelsen, 1999a. Sjukvårdens resurser – utveckling och fördel-

ning. Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil.

Socialstyrelsen, 1999b. Patientavgifter, vårdefterfrågan och jämlikhet.

Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil.

Socialstyrelsen, 1999c. Kan uppgifter i nationella kvalitetsregister

spegla förändringar i välfärden? Ett underlag för vidare analys. Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil.

Socialstyrelsen, 1999d. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1999.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Whitehead, M., M. Evandrou, B. Haglund & F. Diderichsen, 1997. ”As

the health divide widens in Sweden and Britain, what’s happening to access to care?”, BMJ 315: 1006-1009.

4. Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten

Karin Barron, Dimitris Michailakis och Mårten Söder

Mitt i den svåra ekonomiska krisen i början av 1990-talet, när räntorna nådde fantasi- nivåer och de politiska krispaketen avlöste varandra, antog riksdagen en av de största sociala reformerna på handikappområdet under de senaste decennierna. Reformen innebar en särskild rättighetslagstiftning för de svårast funktionshindrade (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade; LSS), införandet av en särskild ordning för personliga assistenter (Lag om assistansersättning; LASS), att omsorgerna för de utvecklingsstörda fördes över från landsting till kommuner samt att avvecklingen av institutioner för denna grupp fullföljdes.

Handikappreformen kan ses som tidstypisk på flera olika sätt. För det första grundade den sig på en ambition att skydda dem som uppfattades som verkligt svaga och utsatta från konsekvenserna av de förändringar som samhället genomgick, framförallt de förändringar i organiseringen av omsorg och service som sammanfattande brukar benämnas decentralisering. Redan i de direktiv som låg till grund för 1989 års handikapputredning finns en påtaglig oro för att dessa förändringar skulle medföra försämrad kvalitet på omsorgerna till personer med omfattande funktionshinder, liksom fruktan för växande lokala och regionala skillnader. Dessa farhågor – som handikapprörelsen framfört under hela 1980 talet – var knappast mindre i början av 1990talet och reformen kan ses som ett samlat politisk uttryck för viljan att bevara anständiga livsvillkor för dem med omfattande funktionshinder. Det andra tidstypiska draget är den form skyddet för de utsatta tog sig. Redan på 1980-talet fanns en tydlig tendens till avreglering och ökat kommunalt självstyre. I lagstiftningssammanhang tog sig detta uttryck i ramlagar, som med mål istället för regler sökte styra kommunal verksamhet på ett mindre detaljerat och mer långsiktigt sätt. På sätt och vis kan den nya lagstiftningen på handikappområdet ses som ett sätt att – genom att stipulera rättigheter till vissa konkret definierade insatser –

styra den kommunala verksamheten. Men styrformen är nu en annan än den som avregleringen var ett svar på. Istället för detaljerade regler och öronmärkta resurser är det genom att förse vissa medborgare med specifika rättigheter som styrningen sker. Dessa rättigheter kan utnyttjas av individen för att begära insatser från de kommunala huvudmännen. Om man så vill: styrningen uppifrån har ersatts av en styrning nerifrån, där staten intervenerar indirekt genom att stärka den svagare parten i relationen mellan hjälpbehövande och hjälporganisation.

Den förändrade styrningsmekanismen är också ett uttryck för ett tredje tidstypiskt inslag i handikappreformen: individualisering. Det är individen som är utrustad med rättigheter och det är individen som skall utnyttja dem. Insatser enligt rättighetslagstiftningen skall begäras av individen. Detta är i linje med de intentioner som velat undvika att omsorgsformer tvingas på den mottagande. Det kommer också till uttryck i att individens inflytande utgör ett centralt ideologiskt drag i hela reformen och i själva lagens bestämmelser om medbestämmande och integritet. Den tilltagande individualiseringen kan ses som tidstypisk också i den meningen att det speglar en mer allmän samhällsförändring från betoning av politik, kollektiv organisering och jämlikhet till betoning av marknad, individualism och frihet. Mer konkret manifesterar sig detta också i att de problem man ville lösa med den ökade individualiseringen var sådana som i den allmänna debatten pekats ut som den traditionella välfärdsstatens avigsidor: byråkrati, regelstyrning och professionell dominans på bekostnad av brukarinflytandet.

Ett fjärde drag värt att uppmärksamma i samband med handikappreformen är dess inriktning på just en mindre grupp personer med omfattande funktionshinder. I den utredning som föregick förändringarna i reformen föreslogs dessa som specifika åtgärder, åtgärder som skulle komplettera ett omfattande program för mer generella samhällsförändringar för att öka tillgängligheten som man också föreslog. Förslagen om generella åtgärder har dock inte blivit föremål för några politiska initiativ. I 1970- och 1980-talens handikappolitiska ideologi var det behovet av generella åtgärder som underströks. Ett vanligt förekommande argument i dåtidens handikappolitiska debatt var t.ex. att gruppen var så stor att dess situation bäst åtgärdades med generella åtgärder. Idag är det snarare gruppens litenhet som uppmärksammas: det är ”de allra svagaste” som skall skyddas mot generella nedskärningar och strukturförändringar. I en situation när nedskärningar och försämringar i de allmänna välfärdssystemen dominerat har också den generella delen av handikappolitiken kommit på undantag.

Handikappreformen kan sammanfattningsvis på flera sätt ses som typisk för den handikappolitik som utvecklats under 1990-talet. Den är i flera avseenden en fortsättning på de ambitiösa handikappolitiska mål

som tidigare tydligast kom till uttryck i det handikappolitiska programmet med begrepp som delaktighet, normalisering och integrering. Den redan tidigare påbörjade avvecklingen av institutioner för utvecklingsstörda har fullföljts. Också på andra områden har integrationspolitiken inneburit att funktionshindrade i långt högre grad än tidigare blivit fysiskt integrerade i samhället. Handikappreformens betoning av den enskilde, dennes integritet och inflytande, kan ses som ett försök att fullfölja denna politik genom att befria funktionshindrade inte bara från den fysiska utestängning segregeringen inneburit, utan också från den sociala utestängning som levt kvar i form av paternalistiskt fungerande byråkrati och professionalism. Å andra sidan kan 1990-talets handikappolitik också ses som ett brott med den mer ”traditionella” handikappolitiken. Inriktningen på särskild lagreglering av rättigheterna för en mindre grupp med omfattande funktionshinder, på speciella mer än generella åtgärder samt betoningen av individen och brukarinflytande speglar i det perspektivet samma ”trendbrott” som avreglering, decentralisering, marknadsanpassning och betoning av det individuella valet gör i förhållande till den ”traditionella” välfärdspolitiken

4.1. Vem är funktionshindrad?

Begreppen (som handikapp, funktionsnedsättning, funktionshinder) på detta område är ständigt föremål för diskussion och präglas genomgående av oklarheter när det gäller vilka människor som begreppen konkret refererar till.

1

Vi skall här inte fördjupa oss i den diskussionen. För

att få styrsel på vår fortsatta diskussion kan det dock vara praktiskt att urskilja två olika innebörder av begreppet funktionshindrad.

Det första är en administrativ definition. Funktionshindrad är den som kommer i åtnjutande av sådan service som är avsedd för denna grupp. Detta kan verka som en trivial bestämning. Men dels finns det internationell forskning som problematiserat detta ganska långt och sökt visa att begrepp som ”disabled” historiskt vuxit fram för att underlätta att operationellt göra en distinktion mellan ”värdiga” och

1

En särskild problematik är förknippad med det så kallade relativa handikapp-

begreppet. Enligt detta är handikapp inte någon individuell egenskap utan något som uppkommer i relationen mellan en individs egenskaper och omgivningens förväntningar och krav. Med dessa utgångspunkter är det oegentligt att tala om att ”handikapp” refererar till några individer. ”Handikapp” blir så att säga en abstrakt kategori ur vilken konkreta individer rör sig ut och in, beroende på situation och omständigheter. Att vi i denna artikel talar om ”funktionshinder” och ”funktionshindrade” i stället för ”handikappade” är bland annat fört att undgå denna problematik. För en vidare diskussion, se Söder (1987).

”ovärdiga” hjälpbehövande (se t.ex. Stone 1984). Dels är det en form av avgränsning som återkommer i olika utredningar, utvärderingar och forskning om funktionshindrades situation. Utvärderingar av reformer fokuseras ofta på just den grupp som berörs av reformen. Ofta sker dessutom glidningar i begreppen så att man tenderar att prata om den administrativt avgränsade gruppen som om man talade om alla i den subpopulation som har funktionshinder. ”Utvecklingsstörda” är ett begrepp som ofta används på detta sätt; man utgår från den grupp som formellt definieras som utvecklingsstörda (erhåller service i enlighet med reglerna i LSS) och glider från detta till att tala om alla med låg begåvning och problem med den sociala anpassningen i samhället (som är en vidare grupp). En likartad glidning äger rum när man vill undersöka situationen för personer med funktionshinder på arbetsmarknaden och då fokuserar på den grupp som klassificerats som ”arbetshandikappade” (erhåller stöd baserat på att de formellt befunnits leva upp till en viss definition).

Ett annat sätt är att definiera gruppen utifrån något eller några individuella kriterier som inte knyter sig till vilken service man erhåller (och därmed förknippad administrativ kategori som man tillhör). Ofta görs detta genom att ta fasta på den kroppsliga eller mentala störningen (som när man talar om ”blinda”, ”rörelsehindrade”, ”psykiskt funktionshindrade” osv.). I några sammanhang preciseras denna bestämning med att man tar hänsyn till graden av svårigheter som störningen medför (ett sätt som t.ex. inte sällan används i levnadsnivåstudier). I det senare fallet blir gruppen naturligen i olika grad mindre, dvs. det finns t.ex. blinda som inte upplever särskilda svårigheter i sin dagliga livsföring eller på specifika livsområden.

Poängen är att vi med en administrativ definition kommer att tala om en grupp som är betydligt mindre än den grupp som utgår från förekomsten av personliga störningar eller svårigheter. Det finns personer med svag begåvning som inte erhåller insatser enligt LSS. Det finns personer med andra funktionshinder som har arbete utan särskilda stödåtgärder och därför inte återfinns i kategorin ”arbetshandikappade”. Det finns naturligtvis också personer med funktionshinder som definieras administrativt i ett eller några system, men inte i andra. Man kan t.ex. ha handikappersättning utan att ha insatser enligt LSS, och man kan ha en personlig assistent enligt LASS utan att för den skull vara arbetshandikappad.

Med viss förenkling skulle man kunna säga att det typiska för utvärdering av reformer för funktionshindrade är att man inriktar sina studier på den administrativt definierade kategori som berörs av reformen. De större utvärderingar som Socialstyrelsen nyligen genomfört av handikappreformen och psykiatrireformen är i huvudsak av denna karaktär.

Dess ”motpol” i detta avseende är levandsnivåundersökningar, med en strävan att beskriva levnadsförhållanden för representativa grupper i populationen där avgränsningen sker med helt andra kriterier än administrativa, vanligen individuella karaktäristiska som tar fasta på typen av funktionsnedsättning/störning och/eller graden av svårigheter man upplever som en följd av detta. Inom annan forskning varierar sättet att bestämma vem som är funktionshindrad mycket. Ibland lutar man sig, uttalat eller outtalat, mot en administrativ avgränsning, ibland mot en vidare sådan.

Den utveckling vi skisserat ovan där 1990-talet kommit att domineras av ”speciella” reformer (till skillnad från generella) och den därvid ökande betoningen av en mindre grupp funktionshindrade medför en risk för att de förhållandevis snäva administrativa definitioner som då kommer till användning skymmer sikten för att personer med funktionshinder faktiskt är en betydligt större grupp än den som kommer ifråga för speciella åtgärder.

4.2. Generella och speciella stödåtgärder

Ovanstående diskussion om olika sätt att avgränsa begreppet har betydelse också för utvecklingen av speciella åtgärder (de som kräver en administrativ, officiell definition) och allmänna åtgärder (sådana som ges inom ramen för generell lagstiftning/generella organisationer och där ingen särskild handikappkategorisering krävs). Mot bakgrund av vad som sades inledningsvis finns en tendens att handikappåtgärder och handikappolitik under 1990-talet alltmer kommit att ses som en fråga om speciella åtgärder, åtgärder som avser att fånga upp dem som faller genom maskorna i de mer generella skyddsnäten.

Besparingsåtgärder i de senare gör dock att gränserna för vad som skall kvalificera för de speciella åtgärderna hela tiden förskjuts. När besparingar sker i de allmänna stödåtgärderna skapas ett tryck på de speciella åtgärdssystemen att omfatta en större grupp. Några exempel från olika forskningsprojekt kan illustrera detta.

I en studie av särskolan i Halland uppmärksammar Tideman en snabb och oväntad ökning av inskrivningen i särskolan (Tideman 1998). Ökningen är desto mer anmärkningsvärd som en uttalad förväntan i samband med att kommunerna övertog ansvaret för särskolan var att det på sikt skulle leda till att behovet av platser i särskolan minskade. Ökningen var speciellt stor i Halland, men en successiv ökning har samtidigt ägt rum i hela landet. I en fördjupad studie, framförallt byggd på intervjuer med ett antal föräldrar till barn som skrivits in i särskolan, konstaterar Tideman att inskrivning i de allra flesta fall skett

på skolans initiativ och att de argument som framförts av skolledningen ofta varit rent ekonomiska. Skolan hade inte resurser att tillhandahålla om inte eleven skrevs in i särskolan och därmed klassades som utvecklingsstörd. Nedskärningarna i den vanliga skolans specialundervisning (speciallärare, psykologer, minskade resurser till assistenter) liksom mer allmän resursbrist (ökad klasstorlek) ligger, enligt Tideman, bakom den ökande tillströmningen till särskolan. Ingen av de intervjuade föräldrarna är omedvetna om eller förnekar att barnen haft problem i skolan. Men – och det är Tidemans poäng – många av dessa problem hade i ett annat resursläge väl kunnat hanteras inom ramen för den vanliga skolan och dess specialundervisning. Inskrivningen i särskolan förutsätter att eleven definieras som ”utvecklingsstörd”. Men denna kategorisering är i grunden relativ, och när skolans resurser minskar kommer fler av de elever med en relativt svag begåvning som funnits i den vanliga skolan att komma ifråga för inskrivning och därigenom kategorisering som ”utvecklingsstörda”.

I andra sammanhang har man uppmärksammat ökande problem i skolan som lett till en ökad förekomst av s.k. ”symtomdiagnoser” (grundade på vissa beteendemönster, men utan förankring i någon påvisbar biologisk defekt). Av vissa forskare har detta tolkats som en direkt parallell till den utveckling av särskolan som Tideman analyserat: när skolans resurser minskar och kunskapskraven skärps ökar också behovet av att diagnosticera problemen som individanknutna ”elevproblem” (se t.ex. Emanuelsson 1997). En delvis likartad slutsats drar Eriksson (1997) i sin analys av varför diagnoserna ”neuropsykiatriska tillstånd” har ökat så markant de senaste åren. Eriksson menar att bakom tendensen att diagnosticera egenskaper av olika slag som alltid funnits som ”neuropsykiatriska tillstånd” ligger sociala och ekonomiska problem. Det är dåliga skolförhållanden och föräldrars förtvivlan som omdefinieras till medicinska diagnoser.

Vad dessa resultat pekar på är just att de ”speciella” systemen (de som är avsedda för de funktionshindrade som inte får sina behov tillgodosedda inom ramen för det generella systemet) utsätts för ett ökat ”tryck” när kraven ökar och/eller stödresurser skärs ner. Förändringar som de här diskuterade visar också hur nära sambandet är mellan utvecklingen i de allmänna och de speciella systemen.

Ett liknande resonemang kan föras om relationen mellan socialtjänstlagen(SoL) och LSS. Den förra ger också rättigheter till funktionshindrade, men dessa är inte lika preciserade vad gäller typen av insats som i LSS. Tankefiguren bakom uppdelningen har formulerats som att LSS är en ”plusslag”. Det är när behoven inte tillgodoses på annat sätt (t.ex. genom insatser enligt SoL) som LSS skall träda in för dem som uppfyller villkoren för att tillhöra personkretsen. Också här

bäddas för en rad avgränsningsproblem. Några handikapporganisationer formulerade detta redan i remissvaret till Handikapputredningen. Flera av dem har tidigare varit kritiska till tanken på en särlag för funktionshindrade. Även om man nu gick med på uppdelningen, underströk till exempel DHR i sitt remissvar att denna inte får innebära att socialtjänstlagen försvagas. I en undersökning (Åström 1998) som gjorts av detta finner man en tendens till att insatser som beviljas enligt SoL tenderar att vara mer kortsiktigt ”kompenserande”, medan insatser enligt LSS är mer ”utvecklande” (syftar till att inte bara lösa dagsaktuella problem utan också har en mer långsiktig målsättning att underlätta för den funktionshindrade att leva i gemenskap med andra). Denna skillnad förefaller dessutom förstärkas i de fall de olika insatserna administrativt sköts av olika enheter.

Farhågorna från en del handikapporganisationer förefaller ha varit befogade. Det generella systemet (här SoL) försvagas och kan komma att få till följd att fler människor med funktionshinder söker stöd via LSS. Mönstret är – menar vi – detsamma som i särskoleexemplet ovan.

Med dessa exempel vill vi synliggöra det centrala i att uppmärksamma förskjutningar i förhållandet mellan det stöd som ges i det generella systemen och det som ges i de specialdestinerade systemen. 1990talets utveckling mot en handikappolitik som fokuserar på det speciella stödet kan innebära att negativa konsekvenser av förändringar för stora grupper, som primärt är beroende av de generella stöden, riskerar att osynliggöras. Till detta kommer att kampen om de resurser som finns i de speciella systemen hårdnar. På denna punkt behövs uppenbart mer forskning som problematiserar dessa gränsdragningar och granskar förskjutningar av gränserna och deras konsekvenser.

4.3. Kunskapsunderlaget

Den socialt inriktade forskningen om funktionshinder och handikapp sysslade under 1970- och 1980-talen i huvudsak med frågor som hängde samman med de förändringar i form av avinstitutionalisering och integrering som då kännetecknade utvecklingen på området. Denna forskning har under 1990-talet lett vidare till en fokusering på studier av funktionshindrades vardagsliv. Speciellt har därvidlag frågor om inflytande och medbestämmande kommit att studeras (Hjelmquist, Rönnberg och Söder 1994). Detta kan ses både som ett svar på den utveckling som beskrivits inledningsvis – med ökad betoning av individen, valfrihet och brukarinflytande – och ett fullföljande av de frågeställningar som växte ur forskningen om integrering.

Detta har inneburit att frågan om den funktionshindrades relation till det offentliga hjälpsystemet har kommit i fokus. Vi kan också se ett ökande forskningsintresse för historiska studier av hur olika institutioner och diskurser kring handikapp utvecklats, något som kan tolkas som en följd av en strävan att i tider av snabba ideologiska och institutionella förändringar söka förstå hur de föränderliga strukturerna etablerats och vuxit fram. Däremot är samtida analyser av de aktuella förändringarna och deras konsekvenser mer sällsynta. De kunskaper vi har om dessa har i huvudsak tagits fram inom den forskning som knutits till Socialstyrelsens utvärderingar av handikappreformen och psykiatrireformen och därvid lag i huvudsak fokuserat på de grupper av funktionshindrade som närmast berörts av dessa reformer.

Den forskning som inte är inriktad på administrativt definierade grupper är ofta inriktad på grupper med speciella funktionshinder. Detta är kanske inte så konstigt, då problemen för till exempel utvecklingsstörda skiljer sig från dem för rörelsehindrade; problemen för synskadade ser annorlunda ut än för dem med hörselskador osv. Men det betyder samtidigt att det inte finns så mycket forskning som inriktar sig på funktionshindrade som icke administrativt definierad kategori. Detta kan i sin tur vara en möjlig förklaring till att det är ont om forskning som gäller livssituation och levnadsnivå där gruppen funktionshindrade jämförs med gruppen icke funktionshindrade. Framförallt finns, oss veterligt, inga longitudinella data som kunde möjliggöra en sådan jämförelse över tid

När vi i det följande tar fasta på just mötet mellan funktionshindrade och det offentliga hjälpsystemet är det dels på grund av dessa frågors stora aktualitet i de handikappolitiska diskussionerna, dels därför att det är på dessa områden som mest aktuell forskning står att finna. I mötet med det offentliga hjälpsystemet blir två dimensioner viktiga. Den första är inflytande; vilka möjligheter människor med funktionshinder har att påverka sin egen situation. Den andra dimensionen utgår så att säga från den andra sidan i detta möte och tar upp det bemötande som funktionshindrade får i dessa kontakter. I de två avslutande avsnitten söker vi särskilt belysa situationen för funktionshindrade kvinnor och invandrare med funktionshinder utifrån vad den knapphändiga forskningen på dessa områden visat.

4.4. Inflytande

Flera studier under 1990-talet har pekat på att situationen inom gruppen funktionshindrade vad gäller möjligheten att utöva inflytande över sina liv varierar kraftigt. I en undersökning i början av decenniet visade Söder, Barron och Nilsson (1991), med utgångspunkt i Maktutredningens typologier, på sex kvalitativt olika inflytandesituationer: vanmakt, resignation, maktlöshet, ”hälsan tiger still”, påverkan och rebellisk. De två första representerar en form av uppgivenhet, där inga initiativ tas trots att den enskilde är otillfredsställd med sin situation. Det handlar om människor som försökt påverka men misslyckats och därför givit upp (vanmakt) samt människor som på grund av progredierande sjukdomar givit upp sina försök att utöva inflytande (resignation). Kategorin ”hälsan tiger still” omfattar människor som i stort sett är nöjda med sin situation och därför inte ser någon anledning till att förändra den. Det kan i vissa fall bero på en låg anspråksnivå, men undersökningen visar också att de faktiskt – åtminstone genomsnittligt – har en bättre livssituation än de vanmäktiga och resignerade. I kategorin maktlöshet återfinner vi dem som trots idoga försök att förbättra sin situation inte lyckas åstadkomma några förändringar.

I två av de fall som fångas upp av typologin finner vi människor med omfattande funktionshinder som kan påverka sin situation. Strategierna för detta är dock olika. I den rebelliska inflytandesituationen finner vi starka individualister. De är ofta kunniga, både om sitt eget funktionshinder och om samhällets organisation. De agerar ofta med informella strategier (personliga kontakter och genom att utnyttja kryphål i regelverken). Få av dem är medlemmar i någon handikapporganisation och de som är det är inte aktiva (inflytandemönster liknande det rebelliska identifieras också i senare studier, t.ex. Ahlström 1994, Brattgård 1994). De skiljer sig i detta avseende påtagligt från dem som befinner sig i en påverkanssituation. Dessa kan också påverka sin situation, men de gör det utifrån en kollektiv identitet som handikappade/funktionshindrade. De är ofta aktiva i handikapporganisationer och använder formella strategier för att påverka (lokala handikappråd, politikeruppvaktning, insändare).

När man idag talar om inflytande för funktionshindrade associerar man i första hand just till det individuella inflytandet. Sådan var inte situationen för tjugo år sedan. När man i det handikappolitiska programmet (Svensk handikappolitik, 1981) i början av 1980-talet talade om inflytande avsåg man i första hand det kollektiva inflytande som funktionshindrade utövar genom sina organisationer. I den ovan beskrivna undersökningen tolkas detta som att den traditionella handikappolitikens betoning av kollektivet och dess organisatoriska repre-

sentation håller på att försvagas till förmån för ett ökat individuellt inflytande, en utveckling som antas ha påskyndats av den decentralisering av den offentliga verksamheten som ägt rum. I de decentraliserade lokala sammanhangen kan människor med grava funktionshinder få svårt att göra sina röster hörda.

I det följande skall vi, mot denna bakgrund, först behandla den forskning som finns om utvecklingen av det kollektiva inflytandet, för att därefter gå över till att diskutera det individuella.

4.4.1. Kollektivt inflytande

Ett tema i studier av det kollektiva inflytandet, vid sidan av det ovan nämnda om detta inflytandes minskade betydelse i förhållande till det individuella, är det kollektiva inflytandets ändrade karaktär. I en studie visas att handikapporganisationer idag framför allt har en s.k. gemenskapsbildande funktion snarare än en socialpolitisk och mobiliserande (Kohlström, 1996). Kohlström kopplar det minskade kollektiva politiska engagemanget till att gruppen som behandlas i hennes studie, dvs. rörelsehindrade vuxna personer, idag har bättre livsvillkor generellt än tidigare och därmed ett minskat behov att genom handikapporganisationer förändra och påverka sin livssituation.

Samtidigt har det skett en hastig tillväxt av nya organisationer (Sellerberg, 1993, 1999). Sellerberg, som är en av de få svenska forskare som har studerat handikapporganisationernas föränderliga roll i det svenska samhället (se också Nyberg, 1991), visar att det under de senaste decennierna har skett en omfattande tillväxt av handikapporganisationer. Hon använder sig av en distinktion mellan inåtvända identitetsskapande och utåtvända mobiliserande organisationer. De inåtvända identitetsskapande föreningarna är sällskapsföreningar där det sociala umgänget i sig är syftet. Man agerar här inte utåt i meningen att bevaka socialpolitiska frågor. De utåtvända föreningarna är socialpolitiskt aktiva och därmed mobiliserande (ibid.). Medan de stora förbunden i Sverige tappar medlemmar (Falkenhaug, 1997:17) sker samtidigt idag nyetableringar av handikapporganisationer, patientorganisationer, diagnosgrupper och stödföreningar (Sellerberg, 1999).

Bland unga rörelsehindrade kvinnor och män fanns ett ointresse för ett aktivt deltagande i traditionella handikapporganisationer som medel för påverkan (Barron, 1997). En inte ovanlig uppfattning var att de frågor som behandlades inom dessa organisationer inte var av intresse för de unga kvinnorna och männen som deltog i Barrons studie. De beskrev att de upplevde att traditionella handikapporganisationer enbart är till för föräldrar till funktionshindrade barn och inte behandlar frågor

som är av intresse eller relevans för ungdomar. Några av de unga informanterna nyttjade emellertid ”sin” handikapporganisation som en typ av sällskapsförening; t.ex. deltog i organiserade utlandsresor. Det fanns också några kvinnor som var aktiva inom en relativt nybildad ungdomsförening som drivs av ungdomarna själva. Denna förskjutning från att ”utomstående”, t.ex. anhöriga (tidigare var det också läkare och annan vårdpersonal), driver föreningarna till att funktionshindrade själva gör detta och därmed också formulerar problemen, har beskrivits som att de i organisationerna får ett nytt definieringsinitiativ (Sellerberg, 1999).

Ett definieringsinitiativ skulle man också kunna säga att medlemmarna inom Independent-Living kooperativen

2

har tagit i meningen att

själv definiera sina hjälpbehov, dvs. bestämma när och hur deras assistans ska ske samt vem som ska utföra denna. Gough (1994) visar i sin studie om personlig assistans att Independent Living som organisation och rörelse är en konsekvens av den handikappolitik som under lång tid bedrivits av handikapporganisationerna. Den är samtidigt en reaktion på otillräcklig anpassning av service, vilket omöjliggör full delaktighet i samhällslivet.

Vad gäller utvecklingsstörda personer har Tideman (1998) visat att utövande av inflytande genom politiskt arbete är mycket ovanlig. Cirka en procent har varit på ett politiskt möte och 31 procent av de utvecklingsstörda medborgare utnyttjade sin rösträtt i det senaste valet.

Dövrörelsen tar avstånd från en tillhörighet till handikapprörelsen (Åkerström, 1999). Den förra kräver att betraktas som en språklig minoritet och vill liknas vid en etnisk folkgrupp. Åkerström hävdar att detta, vilket hon benämner som ”en definitionsvinst i identitetspolitiken”, i bästa fall kan medföra önskade samhälleliga investeringar i teckenspråkstolkar, dövskolor etc. Studier visar att dövrörelsen har varit framgångsrik i sin kamp för de egna miljöerna. Det som ibland har kommit att kallas för en kamp för döva personers segregering har kritiserats som en alltför ensidig bild (ibid.). I stället, menar Åkerström, handlar det om att ”ett erkännande av kollektivet ska utgöra en plattform varifrån de döva kan interagera med det hörande samhälle” (sid. 197). Denna framgångsrika kamp, vilken således inte skall förstås som en önskan om isolering, handlar i mångt och mycket om en egen kultur

2

Independent living rörelsen har sina rötter i 1960-talets USA, där den växte

fram som en kamprörelse mot diskriminering av funktionshindrade. Den har fått internationell spridning och i Sverige bildades den första föreningen (STIL; Stockholms läns independent living förening) 1984. En av dess huvuduppgifter är att organisera funktionshindrades personliga assistans i form av kooperativ som drivs av assistansmottagarna själva.

och identitet; begrepp som har blivit honnörsord inom dövrörelsen (t.ex. Åkerström, 1995).

Vad gäller det kollektiva inflytandet kan vi således se att flera forskare har pekat på en förskjutning hos de funktionshindrades egna organisationer från mobilisering och intressepolitik till identitetsbekräftande samhörighetspolitik. Detta skall ses mot bakgrund av de korporativa organens minskade betydelse. I en utvärdering redan i början av 1990talet (Carstensen 1993) påpekades de svårigheter som den omfattande decentraliseringen hade medfört för de kommunala handikappråden. Sådana handikappråd finns på flera olika nivåer. Det centrala organet var framtill handikappreformen Statens handikappråd. I samband med reformen avvecklades detta och istället inrättades Handikappombudsmannen. Kanske kan också detta ses som tidtypiskt; korporativa organ för kollektivt inflytandet ersätts av en institution för bevakning av individuella rättigheter.

Samtidigt är inte bilden så enkel att den minskade betoningen av intressemobilisering innebär att kollektiva aktioner av funktionshindrade har försvunnit. Barron (1997) pekar i sin studie av rörelsehindrade ungdomar på att det finns motstridiga strömningar där en ökad individualisering kombineras med kollektiv kamp bland funktionshindrade personer för att få behålla en viss typ av service eller för att få en förbättrad samhällelig service. Kollektiva protester i form av civil olydnad har på senare tid genomförts av funktionshindrade personer t.ex. mot nytillkomna regler om samåkning vid färdtjänst, inskränkningar i den personliga assistansen samt mot kollektivtrafikens bristfälliga rullstolsanpassning.

4.4.2. Individuellt inflytande

Att forskningen under 1990-talet i relativt hög grad kommit att tematisera det individuella inflytandet är en följd både av den mer generella samhällsutvecklingen och i synnerhet av den vikt ett sådant inflytande ges i handikappreformen och LSS. Därför är det kanske inte heller förvånande att dessa studier mest handlat om den största gruppen i LSS personkrets: de utvecklingsstörda.

I en utvärdering av kommunaliseringen av omsorgerna i Halland med hjälp av levnadsnivådata visar Tideman (1997) att utvecklingsstördas inflytande har förbättrats något (främst vad gäller deltagande i möten där den egna livssituationen diskuteras och vid valet av arbetsplats), men att inflytandet för utvecklingsstörda likväl är dåligt i förhållande till befolkningen i övrigt. Så har t.ex. bara var tionde vuxen utvecklingsstörd kunnat påverka valet av bostad och hälften har inte

påverkat valet av arbetsplats. Ett sätt att stärka utvecklingsstördas möjligheter att påverka är att utse en god man som fristående från myndigheterna företräder den utvecklingsstördes intressen. Tidemans data visar att det paradoxalt nog är de med gravare utvecklingsstörning – de som förmodligen allra mest skulle behöva ett sådant stöd – som i minst utsträckning har erhållit det.

Bilden av bristande inflytande för utvecklingsstörda bekräftas också i andra undersökningar. Jarhag (1993) har, genom att följa ett litet antal utvecklingsstörda personer i deras vardag, beskrivit den maktlöshet som kan karaktärisera utvecklingsstörda personers livssituation. Med inflytande i det här avseendet menas de möjligheter som personen har att fatta egna beslut och träffa egna val i sin vardag. Formellt sett har personer med utvecklingsstörning rätt att bestämma över det egna livet, men detta är långt ifrån den realitet som en närstudie av tre utvecklingsstörda personers inflytande i sitt vardagsliv uppvisar. Enligt ovan nämnda studie är inflytandet starkt beroende av vilken bostad som personen har. I gruppbostäder tenderar inflytandet att reduceras avsevärt p.g.a. en kollektivistisk inställning som personalen intar och som leder till att den enskildes personlighet suddas ut. Möjligheterna att själv utforma sitt eget liv är avsevärt större när personen bor i en egen bostad. Mallander (1999), som i en studie fokuserat på boendesituationen, har undersökt möjligheten till inflytande i det dagliga livet för utvecklingsstörda personer (se också Färm, 1991). Mallander visar t.ex. att de utvecklingsstörda hyresgästerna inte deltar i de möten som personalen på de undersökta gruppbostäderna har där beslut fattas som på olika sätt berör de utvecklingsstörda hyresgästerna. Dessa informeras istället om redan fattade beslut.

Inflytande för personer som är beroende av mycket stöd i sitt vardagliga liv är ofta komplicerat. I sin studie av rörelsehindrade ungdomar söker Barron (1997) bättre precisera dessa problem genom att införa en distinktion mellan oberoende och autonomi. Beroende uppkommer genom att man på grund av funktionshindret behöver hjälp och stöd med olika aktiviteter; är beroende av andras hjälp. Detta utesluter dock inte autonomi som innebär att man själv kan fatta beslut om sin situation, inklusive om när, hur och av vem hjälpen skall ges. Genom att dessa begrepp blandas samman uppkommer lätt en situation där omgivningen förväntar att den funktionshindrade skall ”kvalificera” sig för rätten att utöva autonomi genom att visa att han eller hon faktiskt är oberoende. Denna kvalificeringstanke är påtagligt närvarande t.ex. vid socialisation av icke funktionshindrade barn. Att den också vunnit insteg i servicen och rehabiliteringen för vuxna med funktionshinder är en av anledningarna till att forskare karaktäriserat deras situation som att de är fångna i ”myten om den eviga barndomen” (Kelley 1988).

För utvecklingsstörda medför sammanblandningen av oberoende och autonomi att man – även i en del forskningsprojekt – operationaliserar inflytande till frågan om den utvecklingsstörde klarar av att självständigt utföra olika vardagssysslor. Oberoende ses som ett uttryck för inflytande. För andra grupper av funktionshindrade leder sammanblandningen av oberoende och autonomi till att deras möjligheter att utöva inflytande inskränks med hänvisning till deras bristande förmåga att klara av saker själva. Detta gäller såväl i relation till olika personalgrupper som i relation till de egna föräldrarna. I Barrons studie av rörelsehindrade ungdomars möjlighet till ett eget inflytande och ett självständigt liv (autonomi) har också oönskat föräldrastöd identifierats som ett hinder (Barron, 1997). Medan föräldrastöd inte sällan kan vara en förutsättning för att unga funktionshindrade människor skall kunna påverka sitt dagliga liv, visar denna studie att det, då det är ”påtvingat” kan ha motsatt effekt. Föräldrar som inte ”släpper taget” i meningen låter sina vuxna barn fatta egna beslut är ett hinder för de senares inflytande och autonomi.

Ovanstående uppgifter har gällt möjligheten att i vid mening påverka och styra sitt liv. En del studier anknyter mer direkt till möjligheterna att påverka den service man får genom rättighetslagen, LSS. Studier av rättspraxis visar att funktionshindrade personers inflytande över utformningen av den begärda insatsen och också på behovsbedömningen är mycket begränsad (Hollander, 1997). Professionellas bedömningar av enskildas behov har på senare tid blivit mer restriktiva, vilket hindrar förverkligandet av principerna om självbestämmande och valfrihet. Det har visat sig vara svårt att bedöma sambandet mellan personkretstillhörighet och behov. Hollander (1998) visar att tillämpningen av LSS handlar mer om bevisfrågor om funktionshindrets omfattning och varaktighet än om möjligheten att tillgodose gravt funktionshindrades behov av att leva ett självständigt liv.

I relation till LSS har forskningen särskilt uppmärksammat det faktum att insatser enligt denna skall begäras av den enskilde. Funktionshindrade som av olika anledningar inte kan eller vill begära insatser får inga. Visserligen har kommunen en skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet, men rättighetskonstruktionen är sådan att det krävs aktivitet från den enskilde för att rättigheten skall tas upp till prövning (Åström 1998:103). Förhållandet har särskilt uppmärksammats av Lewin (1998), som understryker att LSS utgår ifrån att det är den enskilde själv som skall begära stödet, att det är den enskilde själv som skall formellt ansöka om en insats enligt LSS. Men om den enskilde inte informeras om sin rättighet, inte får hjälp med att ansöka, eller blir avrådd ifrån att ansöka har han/hon inte fått möjlighet att få sin sak prövad. Detta är enligt Lewin inte någon rättssäker myndighetsutöv-

ning eftersom man inte har fått möjlighet att få sin sak prövad och ännu mindre fått möjligheten att överklaga ett eventuellt avslag för vidare prövning i domstol. När det gäller personer med utvecklingsstörning som getts insatser som bostad eller stöd i hemmet fattas besluten inte på den enskildes begäran utan på expertens. Kunskap om de egna rättigheterna saknas, man har svårt att ta sig fram i ”myndighetsdjungeln” eller har dåliga erfarenheter från de tillfällen då man väl har fått kontakt. Många är ”myndighetssårade” eller tycker det är obehagligt att behöva meritera sig som gravt funktionshindrad och drar sig för att kontakta det offentliga. Andra tar på sig en ”duktighetskappa” och söker inte stöd trots att de enligt experterna har sådana behov. Även om en del människor med funktionshinder förstår och har kunskap om den nya lagen och även vill ha samhällsstöd är huvudintrycket att de inte kan ta till vara sina rättigheter. Lewin ser också det faktum att bara knappt hälften av dem som beräknats tillhöra personkretsen får insatser enligt LSS som ett uttryck för att många med omfattande funktionshinder inte begär de insatser de enligt lagen har rätt till. I samband med Socialstyrelsens utvärderingar har särskilt påpekats att detta framförallt gäller gruppen med psykiska funktionshinder. Lewin sammanfattar sina resultat i den talande paradoxen: ”Det behövs mer paternalism för att stärka den enskildes autonomi”.

Till detta kommer problemet med att gynnande domar i högre instanser inte verkställs av kommuner och landsting. Detta har utförligt dokumenterats och diskuterats av bl.a. Hollander (1997), Socialstyrelsens utvärdering (Socialstyrelsen 1997) samt Renström (1998).

Forskningen tyder således på att rättighetslagstiftningen har begränsningar av framförallt två slag. Den första är att den kräver aktiva och starka individer eller sådana förespråkare för att insatser skall komma till stånd. Den andra är att även starka och aktiva medborgare med funktionshinder kan få problem med att få gynnande domar i högre instans verkställda.

Men handikappreformen innehöll, som framhölls inledningsvis, också andra inslag. Ett av dem var inrättandet av personlig assistans (LASS). Också denna del av reformen byggde på idéer om att utöka den individuella valfriheten och stärka den enskildes inflytande. Genom att de funktionshindrade beviljas resurser att själva kunna välja vem som skall utföra tjänsten skulle autonomin för dem som var beroende av omfattande stöd i vardagen stärkas. Även om nedskärningar och ändrade regler orsakat en hel del protester, visar den forskning som gjorts att denna del av reformen varit ovanligt lyckad. De som erhållit personlig assistans är genomgående nöjda och beskriver reformen som ett avgörande steg mot att själva kunna styra sina liv (t.ex. Ekensteen, 1996; Jacobson 1996).

I den undersökning om olika typiska inflytandeformer som inledde detta avsnitt identifierades också de vanligaste hindren för inflytande. De befanns vara professionella gruppers utövande av makt baserad på sin expertkunskap, byråkratiska regelsystem och organisationsformer samt föreställningar och attityder som omyndigförklarade människor med omfattande funktionshinder. Den utveckling mot avreglering och decentralisering som ägt rum under 1990-talet har rimligen försvagat några av dessa hinder. Mot denna bakgrund förefaller man kunna sammanfatta utvecklingen vad gäller inflytande under 1990-talet som en utveckling där byråkratiska och i någon mån professionella hinder för inflytande delvis reducerats, inte minst genom införandet av rättighetslagstiftningen. Men detta är en utveckling som främst gynnat personer som är kapabla att utöva ”rebelliskt” inflytande. Den grupp funktionshindrade vars situation kännetecknas av vanmakt och resignation är i detta avseende decenniets förlorare. Dessa är – för att travestera ovanstående citat från Lewin – de som för sin autonomi behöver stöd av den paternalism vars försvagande verkar befriande för andra grupper.

4.5. Bemötande

Det inflytande som diskuterats ovan är en viktig aspekt av mötet mellan den funktionshindrade och hjälpapparaten. En annan och vidare aspekt är vilket bemötande den funktionshindrade får i detta möte.

Frågor om bemötande har varit livligt diskuterade under senare delen av 1990-talet. Detta är sannolikt en effekt av såväl de inledningsvis beskrivna reformerna, med dess ökande betoning av individualism och inflytande, som ackumulerade erfarenheter av den konkreta tillämpningen av dessa reformer.

Den ökande uppmärksamhet som dessa frågor rönt, inte minst bland funktionshindrade själva och deras organisationer, var bakgrunden till Bemötandeutredningen.

3

Utredningen konstaterar i SOU 1998:16 att

bemötande är ett svårfångat fenomen. ”Vi rör oss här i hjärtat av den sociala verkligheten; vardagens möten och utbyten av ord och handlingar. Det är subtilt och livsviktigt. Eftersom hela samhället bygger på

3

Enligt direktivet (S 1997:04) skulle utredningen belysa bemötandet av perso-

ner med funktionshinder ur olika perspektiv. Det skulle bl.a. beskriva funktionshindrade personers erfarenheter av hur de bemöts och behandlas vid kontakter med myndigheter och andra offentliga organ. Utredningen skulle också kartlägga och analysera olika faktorer som kan bidra till att funktionshindrade personer bemöts på det ena eller andra sättet.

alltmer frekventa kontakter sett från ’användarens’ sida – med myndigheter, med skola, med hälso- och sjukvård, etc. – är ett dåligt bemötande en vardaglig påminnelse om ett socialt förtryck, för att tala med Finkelsteins (1980) ord”.

En genomgång av aktuell forskning kring bemötandet av personer med funktionshinder, på nationell och internationell nivå vad gäller länder som är någorlunda jämförbara (SOU 1998:16), visar att det inte finns så mycket forskning kring bemötandet av personer med funktionshinder. Däremot finns det en omfattande forskning om attityder till funktionshindrade, både svensk och internationell forskning. Attityd är emellertid förknippat med bemötande, såtillvida som det ofta är en passiv inställning, en ärvd fördom, en odefinierbar rädsla, eller en inskränkt tanke som materialiseras till handling i mötet.

Attitydbarriärer är osynliga och går inte att uppmärksamma på samma sätt som fysiska hinder. Inte desto mindre kan attityder försvåra livssituationen lika effektivt som de högsta trösklar. Negativt bemötande kan dels vara ett handlingssätt som beror på att det formella regelverket inte är bra, dels ett handlingssätt som beror på tjänstemannens, arbetskamratens eller grannens individuella uppsättning föreställningar, rädslor och fördomar.

4

Ibland kan dessa två faktorer förekomma samti-

digt. I en studie av den socialförsäkringsrättsliga utformningen av handikappersättningen pekar Hetzler (1994) på att de svåraste hindren i kontakter med den offentliga sektorns olika förmånssystem ligger i dolda strukturer. Exempel på en sådan dold struktur är tjänstemännens

4

Personer med hörselskada eller dövhet uppfattas t.ex. ofta som mindre intelli-

genta. I en studie som genomfördes bland skolbarn i Malmö framgick att 25 procent av de hörselskadade barnen inte fick något kamratval, motsvarande andel för hörande barn var tio procent. En surveyundersökning om attityder till hörselskadade på arbetsplatser inom Stockholmsområdet visade att 20 procent av personer med hörselskada upplevde sig bli dåligt bemötta på arbetsplatsen. Dessa attityder leder enligt forskare till isolering, dåligt självförtroende och konflikter. De hörselskadades själva har påverkats av dessa fördomar om hörselskada och graderar sig inbördes efter hur mycket de hör (SOU 1998:16 s. 56). I en översikt av existerande forskning om attityder till personer med utvecklingsstörning konstaterar Gustavsson (1993) att just omkringboendes negativa attityder var det största hindret för boendeintegrering. En undersökning av attityderna till samtliga gruppbostäder för utvecklingsstörda i Sverige visar att 13 procent av de omkringboende är negativa (Gustavsson 1993). Gustavsson menar att även om det inte finns en stark, öppen eller direkt fientlighet mot att få personer med utvecklingsstörning till grannar, är förutsättningar för gemenskap och integration inte speciellt goda. Hindren för kontakter ligger på ett mera svårtillgängligt plan: det är inte fråga om en öppen fientlighet mot personerna med utvecklingsstörning, men en avvisande inställning till att låta dem ingå i gemenskapen.

bemötande av personer med funktionshinder som de kommer i kontakt med. I detta led finns en rad föreställningar som tas för givna och oreflekterat styr tjänstemännens beteenden och attityder.

I en undersökning som genomfördes på initiativ av Bemötandeutredningen – omfattande 1 230 anställda inom socialtjänst, försäkringskassa och hälso- och sjukvård – ställdes bland annat frågor som var avsedda att spegla attityderna till funktionshindrade. Det framgick av undersökningen att de allra flesta inte har negativa attityder till funktionshindrade. Samtidigt fanns en mindre grupp med klart negativa attityder. Ett påstående löd: ”Personer med funktionshinder har lika rätt till utbildning, sociala förmåner, m.m. som andra”. Som påståendet är formulerat indikerar de svar som inte är ett otvetydigt instämmande mer eller mindre negativa attityder. Mellan fem och sju procent av personalen beroende på sektor har inte instämt i påståendet.

Ett annat påstående var: ”I vissa lägen (t.ex. vid ekonomisk kris, stor arbetslöshet, etc.) är det befogat att nedprioritera stödet till personer med funktionshinder”. Mellan 22 och 29 procent har i olika grad svarat instämmande på detta påstående. Den högsta andelen gällde för socialtjänstens personal.

Ett tredje påstående löd: ”Stödet till personer med funktionshinder är i dag så pass omfattande att det inte är motiverat att göra ytterligare satsningar”. Mellan 27 och 49 procent av personalen har i olika grad instämt i detta påstående. Den lägsta andelen gällde för vården och den högsta för försäkringskassan. Att så pass många svarade med instämmanden i just detta påstående ter sig anmärkningsvärt mot bakgrund av att de klagomål man får från funktionshindrade personer och deras anhöriga oftast handlar om otillräckligt eller uteblivet stöd.

Ett gott bemötande är betydelsefullt i många verksamheter där det professionella inslaget i så hög utsträckning handlar om ett tydligt förhållningssätt och kvalificerade bedömningar. Det är ett faktum att handläggarna ofta står inför svåra bedömningar med krav på snabba beslut. Arbetsorganisationen i sig är ett instrument för kvalitets- och kompetensutveckling om den är utformad på ett ändamålsenligt sätt. Undersökningen visar att en överväldigande majoritet av de tillfrågade ansåg sig ha tillräcklig kompetens för att klara arbetet. Det fanns dock en inte så ringa andel (mellan 10 och 25 procent beroende på sektor) som kände osäkerhet över huruvida de utför arbetsuppgifterna rätt. En mycket stor andel av de tillfrågade upplevde att arbetet är psykiskt påfrestande.

I en studie av beslutsprocesser och inflytande i den kommunala handikappservicen (Barron 1999) intervjuades bland annat vårdpersonal på öppenpsykiatriska mottagningar och LSS/LASS-handläggare på kommuner och försäkringskassor. Här synliggörs olika förhållningssätt

till funktionshindrade klienter. Intervjuerna visar att det bland personalen på öppenpsykiatriska mottagningar och kommunens handläggare finns ett synsätt som lägger stor vikt vid klienternas egna önskemål och ambitioner. Detta kan ta sig olika typer av uttryck; t.ex. att hjälpa sina klienter att överklaga beslut om LSS-insatser. Bland dem som arbetar med psykiskt funktionshindrade personer finns uppfattningen att denna grupp är särskilt missgynnad vad gäller möjligheten till ett eget inflytande. Psykiskt funktionshindrades utsatta situation framkom också i de intervjuer med psykiskt funktionshindrade personer som gjordes inom ramen för denna studie. Påfallande var den ekonomiska och sociala misär som vissa av dessa informanter lever i. Ett annat förhållningssätt till funktionshindrade klienters inflytande är det som uttrycktes av handläggare på försäkringskassorna (ibid.). Istället för att sträva efter att realisera lagens intentioner om ett ökat inflytande var fokus här på att kontrollera att funktionshindrade klienter (och deras föräldrar) inte ”skor sig på systemet”, dvs. får vad dessa handläggare bedömer som alltför mycket samhällelig assistans.

Den forskning som i övrigt finns om tjänstemäns och professionellas attityder till funktionshindrade är inte sällan svårtolkad och pekar i lite olika riktningar. Svårigheterna beror på att man sällan använt jämförbara metoder (sätt att ställa frågorna), att man ofta blandar samman en beskrivande och en utvärderande/normativ ansats, samt att data som möjliggör jämförelser över tid saknas.

En grupp som blivit föremål för speciell uppmärksamhet i detta avseende är lärare, inte minst i samband med studier som utvärderat integration av funktionshindrade elever i skolan. Deras attityder gentemot funktionshindrade barn har utpekats som den kritiska faktorn för huruvida integrationen i skolan skall lyckas eller inte. I en undersökning som kartlagt rektorers, lärares och speciallärares attityder till integrerad undervisning (Haskell och Sparrow 1989) framgår ett skifte i perspektivet från de fasta och polariserade ställningstaganden vid slutet av 1960-talet till en mer pragmatisk och flexibel inställning till integrationsproblem. Haskell och Sparrow betonar dock att förutom lärarnas inställning är en rad andra faktorer avgörande för integrationen. Lärarna utryckte starka betänkligheter till integration när de funktionshindrade barnens behov översteg resurserna eller personalkapaciteten. Majoriteten av lärarna betonade behovet av bättre utbildning, information och professionellt stöd om de skulle kunna arbeta på ett framgångsrikt sätt med funktionshindrade elever i klassen.

4.5.1. Funktionshindrades upplevelser av bemötande

Som regel återfinner man i funktionshindrades egna berättelser iakttagelsen att man blir definierad utifrån negationer och brister. Definitioner tar fasta på oförmågan som funktionshindret innebär, vilket i sin tur leder till att funktionshindret överskuggar allt annat och förekomsten av funktionshinder blir liktydigt med det negativa och det tragiska (SOU 1989:16 s.95). En sådan inställning kan vara destruktiv, eftersom omgivningens låga förväntningar begränsar och försvårar individens möjligheter till utveckling. Personer med funktionshinder blir på detta vis passiviserade och placerade av icke-funktionshindrade i en underordnad position. Omgivningen utgår från att funktionshindret innebär att personen i allmänhet har begränsade möjligheter; begränsade förvärvsmöjligheter, begränsande möjligheter att upprätta sociala kontakter, begränsad förmåga att sätta sig in i saker etc. Funktionshindret överskuggar allt.

I ett tjugotal intervjuer med personer med funktionshinder om deras upplevelse av bemötande i kontakter med myndigheter, som genomfördes för Bemötandeutredningens räkning, framgår att klagomålen följer ett gemensamt mönster (SOU 1998:48): De funktionshindrade upplever att handläggaren lägger sig på en så låg nivå att de måste bråka och överklaga för att få vad de begär. De uttrycker en bristande tilltro till myndigheterna och upplever att det finns mycket rädsla och okunskap bland myndighetspersonal. De klagar på att det inte går att få tag på handläggaren eller att handläggaren inte har tid att lyssna. Bristen på resurser upplevs som ett stort problem.

Bemötandet när det gäller vård och omsorg är mycket subtilt. Hur t.ex. personalen handskas med och förhåller sig till en funktionshindrad persons kropp spelar stor roll för hur personens självkänsla och jaguppfattning utvecklas. Om personalen uppfattar t.ex. en rörelsehindrad person som fysiskt frånstötande finns det en stor risk att dennes självuppfattning kommer att utvecklas i negativ riktning. I en äldre rapport har Jacobson (1985) undersökt organisations- och relationsproblem inom boendeservicen för rörelsehindrade. En väsentlig del av dessa problem var av det slaget som kan hänföras till dåligt bemötande. Enligt studien upplevde funktionshindrade inom boendeservice att deras integritet inte blev tillräckligt respekterad, att personalen inte kände förståelse för hyresgästernas situation i tillräcklig utsträckning, att hjälpen gick som på löpande band, dvs. att förhållningssättet från personalen gentemot hyresgästerna var av opersonlig karaktär. Jacobson har också belyst personalens arbetssituation och dragit slutsatsen att personalens problem i mångt och mycket kan betraktas som effekter av otillräcklig ut-

bildning och besvärliga arbetsförhållanden. Det finns emellertid även psykologiska förklaringar till personalens bemötande, enligt Jacobson.

Som framgår av SOU 1997:51 kan samspelet mellan anhöriga och personal många gånger vara mycket krävande. En bakomliggande orsak, menar utredningen, kan vara att sjukvårdens förväntningar på de anhörigas praktiska och känslomässiga engagemang kan vara för höga och delvis motstridiga. Som ett led i en bättre förståelse och kommunikation mellan professionella och anhöriga borde anhöriga enligt utredningen bemötas individuellt och ges möjlighet att vara med vid utformningen av insatserna. Det förutsätter i sin tur att de får all den information som krävs.

I Socialstyrelsens slutrapport om handikappreformen (Socialstyrelsen 1997:4) framgår att svenska föräldrar till barn med funktionshinder jämfört med föräldrar i andra nordiska länder är genomgående mer missnöjda med det bemötandet de fått vad gäller det första omhändertagandet i samband med att barnet fått sin diagnos. I samma rapport framgår att av de familjer med barn med funktionshinder som varit i kontakt med kommunen och försäkringskassan anser upp till 50 procent att de bemöts med respekt och förståelse, medan cirka 20 procent ger uttryck för ett missnöje. De senare anser att bemötandet karaktäriserats av bristande kunskap om det aktuella funktionshindret. När det gäller sjukvården är anhöriga i stort sett nöjda, men det finns också de som menar att det krävs ökad handikappkompetens bland sjukvårdspersonal. Richt (1993) har i en studie av familjer med barn med diabetes påpekat att relationen mellan föräldrarna och professionella försvåras av gapet mellan familjens vardagsvärld å ena sidan och de professionellas biomedicinska perspektiv å andra sidan. Man riskerar helt enkelt att tala förbi varandra. Också Jarkman (1996) understryker denna svårighet. Jarkman förklarar detta med att det kan vara svårt för föräldrar och professionella att ”förstå varandras respektive bild av verkligheten”. Denna svårighet kan vara en av förklaringarna till anhörigas känsla av att alltid vara ifrågasatta och ständigt vara tvungna att bevisa att behovet är stort (jämför SOU 1998:43). I Tidemans intervjuer med föräldrar (1998) understryks t.ex. gång på gång att man upplever situationen som en ständig kamp för att få det stöd och den service man anser sig berättigad till.

4.5.2. Orsaker till brister i bemötandet

En fråga som Bemötandeutredningen stod inför var om klagomålen på dåligt bemötande från personer med funktionshinder eller från handikapporganisationerna berodde på högt ställda förväntningar på stöd och service – förväntningar som lagstiftningen skapat – i en välfärdsstat med minskade resurser. ”I en sådan situation kan det uppstå en spänning mellan subjektiva krav – de förväntningar människor med funktionshinder med rätta har – och de ramar som förväntningarna skall förverkligas inom. En spänning mellan skapade förväntningar och förmåga att förverkliga intentionerna (både av ekonomiska och organisatoriska skäl). En spänning som olika yrkesgrupper som arbetar med funktionshindrade i sådana fall kan känna mer än andra.” (SOU 1998:121).

Omställnings- och förändringstakten i arbetslivet har generellt sett varit snabb det senaste decenniet, så även inom den offentliga sektorn. Försäkringskassa, socialtjänst, skola samt hälso- och sjukvård har förutom allmänna förändringar i form av övergång från regel- till målstyrning, decentralisering och anpassning av verksamheten till ny teknik, också fått utökade uppgifter. Försäkringskassan har t.ex. fått rehabiliteringsansvar och en mer betydelsefull roll inom ett allt mer komplicerat socialförsäkringssystem. Att möta de nya kraven med minskad personal och minskade ekonomiska resurser leder med stor sannolikhet till ökad stress bland personalen och försämring av arbetsförhållandena (SOU 1998:121). Personalens handlingsutrymme är beroende av organisationens regler, resurser och mål.

Den ovan nämnda enkätundersökningen som initierades av Bemötandeutredningen syftade också till att få kunskap om hur yrkeskategorier inom den offentliga sektorn, som arbetar med funktionshindrade personer, ser på frågan om bemötande, hur deras arbetsförhållanden ser ut samt vilka attityder till personer med funktionshinder de har. Frågor om arbetsmiljö, organisation, stress i arbetet, etc. kombinerades med ett antal attitydfrågor. Enkätundersökningen följdes upp av en seminarieserie med ansvariga politiker och chefer för att inhämta deras synpunkter på resultatet av undersökningen.

Undersökningen visar att mer än en fjärdedel inom varje sektor tror att personer med funktionshinder möter negativa attityder när de kommer i kontakt med vården, skolan, socialtjänsten och försäkringskassan. Personalen bekräftar att det förekommer klagomål även om de inte är frekventa. Klagomålen som når fram till personalen gäller framför allt långa handläggningstider, otillräckligt stöd, uteblivet stöd och att inte ha blivit bedömd utifrån de egna behoven. Klagomål från de anhöriga som når fram till personalen är av likartat innehåll, med undantag för

att det inte är så vanligt att anhöriga klagar på långa handläggningstider. Undersökningen kunde konstatera att förekomsten av klagomål från funktionshindrade personer och/eller anhöriga samvarierar med personalens egen arbetssituation såtillvida att klagomål i större utsträckning når fram till personal som uttrycker låg arbetstillfredsställelse, upplever hög belastning och avsaknad av kompetenshöjande utbildning (SOU 1998:121).

En orsak till att personer med funktionshinder känner sig dåligt bemötta i kontakter med myndigheter och andra offentliga organ är, enligt de tillfrågade, ett svåröverskådligt och komplicerat regelsystem som dessutom i vissa fall leder till svåra gränsdragningsproblem mellan olika myndigheters ansvarsområden. Hela 95 procent av de tillfrågade ansåg att socialförsäkringsssystemets regelverk är alltför komplicerat. Personalen känner stress i arbetet på grund av de många och ofta återkommande regeländringar som görs i socialförsäkringssystemet och framför allt i lagen om assistansersättning.

En annan vanligt förekommande orsak är resursbristen. Personalen anser att det föreligger brist på tid för varje enskild person med funktionshinder. En lika vanligt anförd orsak till varför funktionshindrade känner sig dåligt bemötta är att det finns bristande ekonomiska resurser inom den egna organisationen. Här finner man en samstämmighet mellan de funktionshindrades klagomål och personalens bedömning.

I Socialstyrelsens slutrapport över handikappreformen (1997) framhålls den kommunala ekonomins roll för möjligheterna att ge en god omsorg och service och hur de krympande ekonomiska ramarna har ökat kraven på produktivitet och effektivitet. De flesta kommuner och landsting har mot bakgrund av de minskade resurserna prövat en rad olika strategier: anställningsstopp, ökad användning av entreprenader, privatisering, avreglering, bolagisering och inte minst interna organisationsförändringar. På många håll prövas nya former för lokalt politiskt och administrativt beslutsfattande och produktion av tjänster. Köp-ochsälj-system har introducerats.

I undersökningen framhöll många av de tillfrågade att om ansvaret är fördelat på flera huvudmän finns en tydlig tendens att skjuta över kostnaden. Ingen vill att kostnaden skall komma på den egna enheten/sektorn. En majoritet bekräftade att ärenden faller mellan stolarna. Sett från resursbristens perspektiv är det i grund och botten inte ärenden som bollas vidare utan kostnader. En grupp som är särskilt utsatt för att bollas vidare är personer med psykiska funktionshinder. En annan grupp som utsatts för budgetnedskärningar är elever med särskilda behov.

En tredje viktigt faktor för bemötande är samordningen. En väl fungerande ansvarsfördelning mellan stat, landsting och kommun är en

förutsättning för att bemötandet av personer med funktionshinder skall bli bättre. Uppfattningen att det behövs ett bättre fungerande samspel mellan staten, landstingen och kommunerna delas av personalen inom alla de sektorer som ingår i undersökningen.

Försäkringskassan är numera inte bara en utbetalande instans utan också en samordnare av insatser. Inom hälso- och sjukvården har det skett stora förändringar. En del av de uppgifter som tidigare utfördes av landstingen har överförts till primärkommunen. Inom sjukvården har också en avveckling av psykiatrins slutenvårdsplatser skett till förmån för behandlingsformer på psykiatriska kliniker, primärvård och öppenvård. Detta har i sin tur för socialtjänstens del inneburit nya arbetsuppgifter både inom hemtjänst och individ- och familjeomsorg. Huvudmannaskapsförändringen har gett kommunerna ökat ansvar för boende och sysselsättning för dessa grupper. Ansvaret för de äldre och personer med funktionshinder har likaledes överförts från landsting till kommun, medan det medicinska ansvaret alltjämt ligger kvar hos landstingen. Dessa förändringar förutsätter en väl fungerande samordning mellan huvudmännen för att inte individen skall komma i kläm.

Också vad gäller situationen för psykiskt funktionshindrade har man framhållit bristande samordning mellan psykiatrin och kommunerna som en av huvudorsakerna till brister i bemötandet av denna grupp. Utvärderingar av Psykiatrireformen på olika nivåer pekar på att ett av syftena med reformen – förbättrad vård och service för mottagaren – inte har uppnåtts. Psykiskt funktionshindrade har en tendens att bli bortglömda, att bli till ärenden som bollas vidare, enligt SOU 1998:121. ”Detta tyder bl.a. på ett förhållande som har påpekats många gånger, nämligen att intentionerna bakom Psykiatrireformen i många kommuner antingen har stannat på papperet eller att bristerna i verksamheten är påtagliga. Reformen förutsatte att den medicinska vården som fortfarande är landstingets ansvar skulle fungera fullt ut och att begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” alltid skulle ha en strikt medicinsk definition. Nu betonar många respondenter att de ekonomiska motiven har en stor betydelse i bedömningen i vad som anses vara ”färdigbehandlad patient” och att det leder till oacceptabla förhållanden för personerna i fråga.” (SOU 1998:121)

Rationaliseringar och strukturförändringar har på många områden i samhället skapat en förändrad situation för de anställda. Rationaliseringar har medfört förändrade arbetsuppgifter och lägre personaltäthet. Vissa arbetsuppgifter har försvunnit, medan nya arbetsuppgifter har tillkommit med helt andra kunskapskrav. För personalen innebär detta i en del fall omplaceringar inom organisationen, och i andra fall en ökad arbetsbelastning. Om man ser till några av de senaste årens förändring-

ar inom de fyra sektorer som ingår i undersökningen, framgår det att förändringstakten har varit starkast inom försäkringskassan.

4.6. Funktionshindrade kvinnor – sociala föreställningar om kön

Kvinnors livsvillkor och vår förståelse av kön är ännu ett relativt outforskat område inom svensk handikappforskning. Under senare år har emellertid ett fåtal svenska studier intresserat sig för skillnader mellan kvinnors och mäns livsvillkor och därvid lagt särskild vikt vid kvinnors sociala underordning.

Rehabilitering kan sägas genomsyras av traditionella manliga värderingar och normer. Rehabiliteringsmedicinen växte fram ur krigsmedicinen under och efter andra världskriget (se t.ex. Stibrant Sunnerhagen 1999) och var således anpassad till män. En studie visar att det finns skillnader mellan synen på (re)habiliteringsinsatser mellan unga rörelsehindrade kvinnor och män som kan hänvisas till vår förståelse av kön (Barron, 1997). Bland de unga manliga informanterna i denna studie fanns en syn på tidig sjukgymnastik som nödvändig och enbart av godo, medan förhållningssättet bland kvinnor var mer ambivalent. De var positiva till sjukgymnastik och träning samtidigt som de tyckte att deras barndom och uppväxt till alltför stor del präglades av intensiv träning av olika slag och anpassning av hjälpmedel. De unga männen var mer kategoriska i sin syn på värdet av att träna att klara så mycket som möjligt i den dagliga livsföringen utan stöd och hjälp än de unga kvinnorna. Utifrån detta är en befogad forskningsfråga om inte också dagens (re)habiliteringsinsatser tenderar att vara anpassade till mäns behov och önskemål i högre grad än till kvinnors.

Forskning som beaktar kön synliggör således att villkoren för funktionshindrade personer kan se olika ut för män respektive kvinnor. Hetzler (1994) har t.ex. noterat att tillämpningen av regler rörande handikappersättning innebär diskriminering av funktionshindrade kvinnor till förmån för funktionshindrade män. Även när mäns och kvinnors funktionsnedsättning är av samma svårighetsgrad får männen högre ersättning än kvinnorna.

Helmius, som tidigare visat (1993) att kvinnor med rörelsehinder är vanligast förekommande inom internationell forskning, belyser temana arbete och utbildning samt sexualitet. Hon pekar bland annat på den emancipatoriska potential som också ligger i det faktum att man blir betraktad som asexuell. I den äldre generationen finns kvinnor som just tack vare sitt funktionshinder getts och tagit möjligheter att genom ut-

bildning och senare arbete bryta sig ur traditionella kvinnoroller i rurala miljöer.

Media har på senare tid visat ett stort intresse för de tvångssteriliseringar som tidigare utfördes i Sverige på utvecklingsstörda kvinnor (eller snarare svagbegåvade kvinnor med svåra sociala bakgrundsförhållanden). En orsak till detta mediaintresse är en aktuell studie som behandlar steriliseringslagarnas implementering under tiden 1935-1975 samt vilka konsekvenser detta hade för enskilda människor (Runcis, 1998). I en komparativ studie som behandlar livskvalitet för utvecklingsstörda personer i Sverige, Japan och Finland, där inflytande definieras som ett kriterium för god livskvalitet, har det framkommit att utvecklingsstörda kvinnor också i dagens svenska samhälle kan vara utsatta för andras kontroll vad gäller barnafödande.

5

Bland utvecklings-

störda kvinnor finns de som uttrycker en stark längtan efter att få vårda och ta hand om ett eget barn. Samtidigt finns bland vissa av dessa kvinnor en övertygelse att de inte skulle kunna klara av denna uppgift.

Denna fråga har mer systematiskt behandlats i en studie som fokuserar på utvecklingsstörda mödrar (Kollberg, 1989). Det centrala för denna studie är att den visar att det är ett felaktigt antagande att utvecklingsstörda kvinnor nödvändigtvis saknar möjligheter att kunna ta hand om ett eget barn. I stället visar undersökningen att stabila emotionella förhållanden under uppväxttiden samt adekvata samhälleliga stödinsatser är avgörande för hur utvecklingsstörda kvinnor klarar av föräldrarollen.

Den begränsade forskning som finns om funktionshindrade kvinnor stryker således under att funktionshinder är ett könsbestämt fenomen, men att det kanske inte låter sig förstås som en enkel ”addition” av två förtryckande konstruktioner (kön och funktionshinder). Såväl empiriskt som teoretiskt är detta ett område som är i behov av vidare forskning.

4.7. Invandrare med funktionshinder

I en delrapport till Bemötandeutredningen studerades bemötandet av personer med funktionshinder med utländsk härkomst (SOU 1998:139). Gruppen funktionshindrade med invandrarbakgrund karaktäriseras som en särskilt utsatt grupp. När samhället brister i sitt sätt att bemöta människor med funktionshinder drabbar det i ännu högre utsträckning personer med funktionshinder från andra länder. När informationen är otillräcklig eller samordningen mellan myndigheter och samordningen av olika insatser inte fungerar slår det särskilt hårt mot personer med

5

Studien finns endast dokumenterad på japanska.

invandrarbakgrund. För att få det stöd man har rätt till måste man i regel själv driva sitt ärende, vilket är svårt att göra när man inte har grepp om hur samhället är organiserat och hur ansvaret är uppdelat mellan olika huvudmän och myndigheter.

Det finns nästan ingen forskning om invandrare med funktionshinder och hur de upplever bemötandet från myndigheter och samhällsinstitutioner. Det finns inte heller någon tillförlitlig statistik över antalet invandrare med funktionshinder. Enligt en uppskattning som gjorts av Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige, SIOS, och Statens institut för handikappfrågor i skolan, SIH, kan det röra sig om 80 000 – 90 000 personer (invandrare definierat som person född utomlands och person som är född i Sverige men där den ena eller bägge föräldrarna är född utomlands.) Någon kartläggning av kommunernas stöd till personer med funktionshinder som har utländsk bakgrund finns inte heller. Alla uppskattningar tyder dock på att bland människor som är födda i andra länder är andelen som är sjuka och har funktionshinder högre än bland dem som är födda i Sverige. Störst är andelen bland utomeuropeiska invandrare (SOU 1998:139).

Det är ett känt faktum att det råder en etnisk diskriminering på arbetsmarknaden. Invandrare möter många negativa attityder som försvårar deras inträde på arbetsmarknaden. Invandrare med funktionshinder hör till dem som har allra svårast att få ett arbete. Enligt Socialstyrelsens rapport (1995) har invandrare med arbetshandikapp svårare än infödda svenskar med arbetshandikapp att få del av arbetsmarknadsåtgärder.

Socialstyrelsen har i en annan rapport även försökt kartlägga situationen bland flyktingar med funktionshinder (Calbucura 1999). De senaste årens invandring till Sverige består nästan uteslutande av flyktingar som kommer från områden i kris och i krig. Det är därför vanligt att flyktingarna har funktionshinder. En intervjuundersökning genomfördes bland 268 flyktingar med funktionshinder som kommunplacerats mellan åren 1990 och 1995. De flesta uppger att de är nöjda med den sjukvård de fått vid ankomsten till Sverige. Däremot uttrycker de flesta ett missnöje över svårigheterna att skaffa sig ett arbete, över bristen på hjälpmedel och på bostadssituationen. Det största problemet enligt respondenterna är den dåliga ekonomin. Flera av de intervjuade upplever att de har små möjligheter att utöva inflytande över sin egen situation. Många upplever olika hinder för att kunna ta del av information och förstå regelsystemet, samt problem att bli trodda eller tagna på allvar av socialtjänsten. De intervjuade känner frustration över att inte kunna förmedla sina erfarenheter till ansvariga personer. De flesta som aktivt försökt påverka sin situation menar att de har stött på hinder. Nästan

alla intervjuade uttryckte att de kände en stor distans till det svenska samhället.

För att undersöka vilket stöd personerna som ingick i undersökningen hade fått genomfördes en enkätundersökning i de 85 berörda kommunerna. Resultaten visar att totalt hade cirka hälften av de intervjuade fått bistånd enligt SoL och elva procent hade någon LSS-insats. Drygt 20 procent av personerna som ingick i intervjuundersökningen fick inte något stöd alls från kommunen, vare sig enligt LSS eller SoL. För över 30 procent av personerna kunde inte hemkommunen svara på frågan om en introduktionsplan hade upprättats för personerna i registret. Bara ett fåtal kommuner har gjort en generell kartläggning inom socialtjänst eller LSS-verksamhet av personer med funktionshinder med utländsk bakgrund. Enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagandet skall en introduktionsplan upprättas. Introduktionsplanen skall ses som ett avtal mellan dem som invandrat och t.ex. kommunen. Avtalet skall ge rätt till utbildning och annan individuellt anpassad introduktion samt ekonomisk ersättning.

Funktionshindrade invandrares situation behöver ytterligare belysas genom empirisk forskning. Det är också en utmaning för samhällsvetenskaplig forskning att teoretiskt försöka utröna hur etnicitets- och handikappaspekter samverkar i såväl mötet med samhälleliga institutioner som i interaktion- och identitetsprocesser.

4.8. Avslutning

Människor med funktionshinder är ofta mer än andra beroende av insatser och stöd från samhället. Nedskärningar och strukturförändringar i de generella stödsystemen riskerar därför att drabba dessa speciellt hårt. Insikten om detta var en viktig drivkraft bakom de reformer på detta område som genomfördes i mitten av 1990-talet. Handikappreformen, psykiatrireformen och Ädelreformen innebar bland annat en avveckling av segregerade instritiutionsformer, överföring av ansvar från landsting till kommuner med följande organisatoriska förändringar och införandet av rättighetslagstiftning för de med omfattande funktionshinder.

Det går inte att entydigt bestämma hur detta, vare sig den allmänna förändringen av stödsystemen eller de speciella reformerna, påverkat de funktionshindrades situation. För det första är gruppen funktionshindrade en heterogen grupp. Några inom gruppen – de som för sitt vardagliga liv är beroende av omsorgs- och stödåtgärder från de för funktionshindrade speciellt avsedda systemen – berörs mer direkt av dessa förändringar än andra som får sina behov tillgodosedda inom

ramen för de generella systemen. Vidare visar de utvärderingar som gjorts att effekterna är differentierade, både genom att grupper med olika typ av funktionshinder gynnats respektive missgynnats och genom att utvecklingen varit mer gynnsam på vissa områden än på andra. En tredje orsak till att en sådan entydig bedömning inte låter sig göras är att det saknas longitudinella data som gör jämförelser över tid möjliga. De utvärderingar och den forskning som finns bygger mer på en jämförelse mellan reformernas målsättningar och deras faktiska utfall än på longitudinella jämförelser.

Vi har i denna uppsats försökt visa vad forskningen har att säga om hur förändringar i välfärdssystemen under 1990-talet påverkat situationen för människor med funktionshinder. Med nedslag i den empiriska forskning som finns om olika grupper av funktionshindrade har vi sökt beskriva viktiga förändringar och aktuella problemställningar. Vi har därvid fokuserat på själva mötet mellan den funktionshindrade individen och hjälpapparaten. De teman som i det sammanhanget framstått som centrala utifrån både de handikappolitiska målsättningarna och den aktuella forskningen har varit inflytande och bemötande. Vi har i första hand inriktat oss på vad olika forskare och forskningsprojekt har att säga om detta.

Den bild som tonar fram är en tilltagande individualisering, till förmån för starka och aktiva individer i en ”rebellisk” inflytandesituation med förmåga att tillvarata sina egna intressen. Grupper som har svårare att föra sin talan (t.ex. psykiskt funktionshindrade och gravt utvecklingsstörda) har svårare att få sina behov tillgodosedda i system som kräver individuella initiativ. Deras svårigheter i mötet med den offentliga hjälpapparaten förstärks av att de förändringar denna genomgått bidrar till att bemötandet – såväl enligt funktionshindrade själva som enligt den personal som arbetar inom hjälpapparaten – förefaller försämras. Vi har också pekat på att handikappolitiken under 1990-talet alltmer kommit att inriktas på speciella, handikappspecifika åtgärder för en relativt liten grupp samtidigt som den stora grupp som får stöd och service via generella system drabbas av de försämringar dessa har genomgått.

På många områden har vi kunnat konstatera att vi i dagsläget har otillräckliga kunskaper. De områden vi speciellt vill framhålla som viktiga för den framtida forskningen är:

  • Gränssättningar i förhållandet mellan de speciella systemen och de generella: hur förändringar i de allmänna systemen påverkar tillströmningen till de speciella, hur diagnosers roll som ”inträdesbiljett” till speciella resurser påverkas av och påverkar förändringar

i dessa gränssättningar, hur förskjutningar av dessa gränser påverkar fördelningen av resurser till dem med grava funktionshinder.

  • Studier av välfärdssystemen som direkt kopplar identifierade förändringar inom dem till livssituationen för människor med funktionshinder.
  • Nedskärningars och organistationsförändringars effekter på bemötande av och inflytande för funktionshindrade klienter: finns en kritisk gräns för vilka resurser och vilken arbetssituation som krävs för att på ett anständigt sätt kunna bemöta avvikande klienter, har huvudmannaskapsförändringar och därigenom skapade samordningsproblem påverkat funktionshindrades möjligheter att själva styra och påverka sin ”brukarsituation”?
  • Funktionshinder och kön: finns kvantitativa och/eller kvalitativa skillnader i tjänstekonsumtion mellan funktionshindrade män och kvinnor, hur och på vilka grunder görs behovsbedömningar av män respektive kvinnor med funktionshinder, finns skillnader i utfall beroende på tjänstemannens kön i förhållande till klientens?
  • Forskning om situationen för invandrare med funktionshinder: finns skillnader i bemötande mellan olika kategorier (t.ex. funktionshindrade p.g.a. krigsskada och de med medfödda funktionshinder), hur påverkar kulturellt betingade skillnader i föreställningar om handikapp bemötandet?

Referenser

Ahlström, G. 1994. Consequences of muscular dystrophy: Impairment,

disability, coping and quality of life. Uppsala universitet: Centre for Caring Sciences.

Barron, K. 1997. Disability and Gender. Autonomy as an Indication of

Adulthood. Uppsala universitet: Acta Universitatis Upsaliensis.

Barron, K. 1999. Autonomy in everyday life, for whom? Opublicerat

manuskript.

Barron, K. 2000. ”Kön och inflytande”, i Brusén, P. & L-C. Hydén

(red.), Ett liv som andra, livsvillkor för personer med funktionshinder. Lund: Studentlitteratur.

Brattgård, S-O. 1994. Unga rörelsehindrade. Göteborgs universitet:

Institutionen för handikappforskning.

Calbucura, J. 1999. ”Misstro och frustration över uteblivet stöd från

samhället”, i Möte med svensk välfärd. Om personer i Sverige med funktionshinder och utländsk bakgrund. Stockholm: Socialstyrelsen.

Carstensen, G. 1993. Vad har hänt med handikappråden? Stockholm:

Statens handikappråd.

Ekensteen, V. 1996. ”Från objekt till subjekt i sitt eget liv”, i Tideman,

M. (red.), Perspektiv på funktionshinder & handikapp. Falun: Johansson & Skyttmo förlag.

Emanuelsson, I. 1997. ”En skola för alla – en hotad målsättning?” i

Sonnander K., M. Söder & K. Ericsson (red.), Forskare om utvecklingsstörning. Uppsala: Uppsala universitets förlag.

Eriksson, H. 1997. ”Bryt tabu om de svagbegåvade. 25 procent av fol-

ket har för låg intelligens för dagens skola och arbetsmarknad”, i Dagens Nyheter, 1997-05-25.

Falkenhaug, I. 1997. ”Medlemskris i stora förbund”, Auris, nr 7.

Finkelstein, V. 1980. Attitudes and Disabled People. New York: World

Rehabilitation Fund

Färm, K. 1991. Gäst i verkligheten – Delrapport 2. Uppföljning av

livsvillkoren för utvecklingsstörda som flyttar ut från vårdhem. Örebro: Socialförvaltningen, rapport 12.

Gough, R. 1994. Personlig assistans – en social bemästringsstrategi.

En undersökning av hur pionjärerna för Independent Living rörelsen i Sverige organiserar sin personliga assistans. Göteborg: GILförlaget.

Haskell, S. & T. Sparrow 1989. A survey of teacher attitudes toward

integration of disabled children into regular schools i Sweden. Göteborgs universitet: Pedagogiska institutionen,

Helmius, G. 1993. Kvinnor och handikapp – jungfrulig forsknings-

mark. Uppsala universitet: Centrum för handikappforskning,

Helmius, G. 1999. ”Disability, sexuality and sociosexual relationships

in women´s everyday life”, Scandinavian Journal of Disability Research, 1/1999.

Hetzler, A. 1994. Socialpolitik i verkligheten. De handikappade och

försäkringskassan. Lund: Bokbox Förlag.

Hjelmquist, E., J. Rönnberg & M. Söder 1994. Svensk forskning om

handikapp. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Hollander, A. 1997. ”Funktionshindrade går miste om sina rättigheter”,

SvD, 1997-10-07.

Hollander, A. 1998. ”Verkställighet av länsrätternas domar och beslut”,

i Bengtsson, H. (red.), Politik, lag och praktik. Implementeringen av 1994 års handikappreform. Lund: Studentlitteratur.

Jacobson, A. 1985. Det dolda förtrycket. Problem inom boendeservice

för rörelsehindrade. Stockholms universitet: Pedagogiska institutionen.

Jacobson, A. 1996. Röster från en okänd värld. Hur människor med

fysiska funktionshinder och omfattande hjälpbehov upplever sina existensvillkor. Stockholms universitet: Pedagogiska institutionen.

Jarhag, S. 1993. Inflytande i vardagslivet – närstudie av tre utveck-

lingsstörda personers inflytande i sitt vardagsliv. FoU rapport, 1993:1. Jönköping: Hälsohögskolan.

Jarkman, K. 1996. Ett liv att leva. Om familjer, funktionshinder och

vardagens villkor. Stockholm: Carlssons bokförlag.

Kelley, K. 1988. Disability and Adult Status. Concepts, Policy Issues

and Practical Dilemmas. Paris: OECD Educational Monograph, No 4.

Kohlström, G. 1996. Identitetsförändring vid anpassning till funktions-

hinder/handikapp. Varberg: Förlaget Idé och Text.

Kollberg, E. 1989. Omstridda mödrar. En studie av mödrar som för-

tecknats som förståndshandikappade. Göteborg: Nordiska Hälsovårdshögskolan.

Lewin, B. 1998. Funktionshinder och medborgarskap. Uppsala: De-

partment of Public Health Sciences, Section of Social Medicine.

Mallander, O. 1999. De hjälper oss till rätta. Normaliseringsarbete,

självbestämmande och människor med psykisk utvecklingsstörning. Lunds universitet: Socialhögskolan.

Nyberg, P. 1991. Handling och levnadsvillkor. Om handikappade och

deras organisationer. Lunds universitet: Centrum för Samhällsmedicin, Socialhögskolan.

Renström, I. 1998. ”Överklaganden till förvaltningsdomstolar”, i

Bengtsson H. (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitteratur.

Richt, B. 1992. Mellan två världar. Linköpings universitet: Tema Häl-

so- och sjukvården i samhället.

Runcis, M. 1998. Steriliseringar i folkhemmet. Stockholm: Ordfront.

Sellerberg, A.M. 1993. Handikapp och organisering – en sociologisk

tolkning. Lund University: Research reports, Department of Sociology,

Sellerberg, A.M. 1999. ”En helt ny situation? Om handikapporganisa-

tioner i dagens Sverige”, i Tideman. M. (red.), Handikapp synsätt principer perspektiv. Landskrona: Johansson & Skyttmo Förlag.

Socialstyrelsen,1995. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. In-

formationsblad.

Socialstyrelsen, 1997. Handikappreformen. Slutrapport 1997:4. Stock-

holm: Socialstyrelsen.

SOU 1997:51. Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre.

Delbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre.

SOU 1998:16. När åsikter blir handling. En kunskapsöversikt om be-

mötande av personer med funktionshinder. Delbetänkande av Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder.

SOU 1998:48. Kontrollerad och ifrågasatt? – intervjuer med personer

med funktionshinder. Rapport till Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder.

SOU 1998:121. Arbetsförhållanden och attityder – professionellas

möte med personer med funktionshinder. Rapport till utredningen om bemötande av personer med funktionshinder.

SOU 1998:138. Kvinnor, män och funktionshinder.

SOU 1998:139. En särskild utsatthet. Om personer med funktionshin-

der från andra länder.

Stibrant Sunnerhagen, K. 1999.”Rehabilitering och habilitering”, i Ti-

deman, M. (red.), Handikapp synsätt principer perspektiv. Landskrona: Johansson & Skyttmo Förlag.

Stone, D. 1984. The Disabled State. Philadelphia: Temple University

Press.

Svensk handikappolitik 1981. Stockholm: Nationella arbetsutskottet,

Beredningsgruppen för internationella handikappåret 1981.

Söder M., K. Barron & I. Nilsson 1990. Handikapp och välfärd? Redo-

visning av en intervjuundersökning. Bilagerapport till SOU 1990:19. Stockholm: Allmänna förlaget.

Söder, M. 1987. ”Relative Definition of Handicap”. Upsala Journal of

Medical Sciences, Supplement 44/1987.

Tideman, M. 1997. Lever som andra? Om kommunaliseringen och lev-

nadsförhållanden för personer med utvecklingsstörning. Högskolan i Halmstad: Wigforssinstitutet.

Tideman, M. 1998a.: ”Ökad normalisering eller bara ny adress? – om

kommunalisering och levnadsvillkor för personer med utvecklingsstörning”, i Sonnander, K., M. Söder & K. Ericsson (red.), Forskare om utvecklingsstörning. Perspektiv Kunskaper Utmaningar. Uppsala: Uppsala universitets förlag.

Tideman, M. 1998b. I gränslandet mellan grundskola och särskola.

Högskolan i Halmstad: Wigforssinstitutet, Rapport nr 12.

Åkerström, M. 1999. ”Tillhörighet och avståndstagande. Segregation-

sideologi och föräldraintegrering”, i Tideman. M. (red.), Handikapp synsätt principer perspektiv Landskrona: Johansson & Skyttmo Förlag.

Åkerström, M. m.fl. 1995. Dövvärlden i förändring. Lunds University:

Research Program in Medical Sociology.

Åström, K. 1998. ”Funktionshindrade mellan SoL och LSS”, I Bengts-

son H. (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitteratur.

Figur 3. Antal personer med hemhjälp respektive i särskilt boende samt antal 80 år+ i befolkningen 1980-1997

Källa: Socialdepartementet 1999.

8

Minskningen gäller helt och hållet hemtjänsten som har minskat med cirka 100 000 hjälpmottagare, medan antalet äldre i särskilt boende har ökat med drygt 20 000 sedan 1980.

9

År 1980 fanns det ungefär dubbelt

så många hemhjälpsmottagare jämfört med antalet platser i s.k. särskilt boende (dvs. äldreomsorgsinstitutioner och servicehus). 1997 fanns det för första gången sedan hemtjänstens tillväxtperiod vid mitten av 1960talet i stort sett lika många personer i de båda omsorgsformerna. Trots officiella policyförklaringar om att ge stöd i människors vanliga bostäder har således äldreomsorgen förskjutits i riktning från insatser i det egna hemmet mot institutionsvård.

Samtidigt med att antalet hemhjälpsmottagare har minskat med 100 000 har antalet personer 80 år och äldre i befolkningen ökat med 170 000. År 1980 fanns det ungefär lika många personer med hemhjälp som antalet personer i åldersgruppen 80 år och äldre i befolkningen; 1997 var antalet 80-åringar och äldre närmare tre gånger fler än antalet hemhjälpsmottagare. I relation till antalet äldre i befolkningen har äldreomsorgstäckningen minskat påtagligt, se figur 4.

8

Uppgifterna i figur 3 (liksom i figur 4) baseras på Socialdepartementets om-

räkning av statistiken i syfte att kompensera för statistikomläggningar under perioden. Sifferserierna är att betrakta som trendbeskrivningar snarare än som helt exakta uppgifter (Socialdepartementet 1999).

9

Ett tillfälligt statsbidrag om 3 miljarder kronor mellan 1991 och 1995 beräk-

nas ha bidragit till ökningen av platser i äldreboende genom nyproduktion eller ombyggnad av 28 000 lägenheter eller rum, de flesta i form av gruppboendeplatser för dementa äldre (Socialstyrelsen 1995b).

0

50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000

Hemtjänst Särskilt boende 80 år+ i bef olkningen

Figur 4. Andel av befolkningen 65-79 år samt 80 år+ med hemhjälp respektive i särskilt boende. 1980-1997

Källa: Socialdepartementet 1999.

Det är framför allt hemhjälpsandelen som har minskat drastiskt. I åldersgruppen 65-79 år har andelen med hemhjälp minskat från elva procent år 1980 till fyra procent år 1997. Under perioden har hemhjälpsinsatserna allt striktare kommit att koncentreras till de allra äldsta, men även inom denna grupp är det färre som får hjälp: 1980 hade 34 procent av de äldsta (80 år+) hemhjälp, 1997 var motsvarande andel 20 procent. I den yngre åldersgruppen (65-79 år) var andelen i särskilt boende oförändrad (tre procent), medan andelen i särskilt boende av befolkningen 80 år+ har minskat från 28 till 23 procent. Sammantaget har andelen med någon form av äldreomsorg (hemhjälp eller plats i särskilt boende) i befolkningen 65-79 år minskat från 14 till sju procent. Bland de äldsta (80 år+) var motsvarande minskning från 62 till 43 procent.

Den kraftiga minskningen av äldreomsorgen kan inte förklaras av en motsvarande kraftig förbättring av äldre människors hälsa, framförallt inte bland de allra äldsta. Visserligen har de äldres hälsa och funktionsförmåga förbättrats under perioden, men ”inte så mycket att det motiverar nedskärningarna inom äldreomsorgen” (Batljan och Lagergren 2000, s 59). Under perioden har också den relativt sett kraftigaste ökning av antalet äldre skett i de allra högsta åldersgrupperna. Eftersom mycket gamla människor oftare än yngre är beroende av hjälp (SCB 1993 s 37, SCB 1997 kap 20, Thorslund 1998) bidrar sannolikt denna ålderförskjutning bland de äldre till ökade omsorgsbehov. Inte minst bidrar den starkt åldersrelaterade förekomsten av demenssjukdomar till ökade omsorgsbehov när antalet mycket gamla människor ökar (Wimo m.fl. 1994).

Det har diskuterats om minskningen av antalet personer som får hjälp från hemtjänsten är en följd av en mer noggrann hjälptilldelning

0 10 20 30 40 50 60 70

1980 1985 1990 1995

Andel (%) av befolkningen 80år + i särskilt boende Andel (%) av befolkningen 80år+ med hemtjänst

0 10 20 30 40 50 60 70

1980 1985 1990 1995

Andel (%) av befolkningen 65-79 år i särskilt boende Andel (%) av befolkningen 65-79 år med hemtjänst

och att därmed en tidigare överkonsumtion av hemhjälp har försvunnit. Empiriska uppgifter om eventuell ”onödig” hjälp saknas i stort sett, med undantag från en lokal studie från Stockholm (Fried 1979). Studien visar att vid slutet av 1970-talet, när hemtjänsten var som mest utbredd, hade sammanlagt en halv procent av hemhjälpsmottagarna hemhjälp trots att de ”med gott resultat” själva kunde klara städning, tvätt, matinköp, matlagning och personlig hygien. Dessa hjälpmottagare kan ses som en grupp som överkonsumerade hemhjälp, även om en alternativ tolkning är att de behövde (och fick) hjälp med annat än de nämnda praktiska sysslorna. Vid samma tillfälle översteg dock antalet äldre, som enligt kommunens kriterier var berättigade till hemhjälp men som stod utanför hemhjälpssystemet, med god marginal antalet faktiska hemhjälpsmottagare. Studien tyder på att vid slutet av 1970-talet var ”underkonsumtion” av hemhjälp i Stockholm betydligt mer omfattande än ”överkonsumtion”. Att släppa in främmande personer (t.ex. hemtjänstens personal) i hemmet och vardagen är ett stort steg för många gamla, och utredaren konstaterade att många gamla drog sig för att söka hjälp från kommunen trots upplevda hjälpbehov: ”Antagligen betraktar åtskilliga den kommunala hemhjälpen som ett alltför kraftigt steg mot hjälpberoende” (aa s 163). Till ett liknande resultat kom en konsultfirma som drygt tio år senare utredde hemtjänsten i en del av Stockholm: ”Viktigt att slå fast är att undersökningen klart visar att man som gammal inte är intresserad av hjälp, förrän man upplever att den verkligen behövs” (W&D Marknadsinformation AB 1991, s 14).

Sannolikt kan inte utbyggnaden av äldreomsorgen under 1960- och 1970-talen förklaras med att de gamlas behov av hjälp ökade eller genom en ökning av antalet äldre med hjälp ”i onödan”, liksom troligen inte heller minskningen av omsorgstjänsterna under 1980- och 1990talen kan förklaras av minskade omsorgsbehov eller en minskning av ”onödig hjälp”. 1960- och 1970-talens utbyggnad av den formella omsorgen kan i stället snarast ses som att de äldre (liksom andra åldersgrupper) fick del av efterkrigstidens standardökning och generella välfärdspolitik. Att betydligt färre äldre har fått del av äldreomsorgsresurserna under de senaste 10 till 20 åren innebär sannolikt i stället en välfärdssänkning.

Trots minskningen av antalet personer med hemhjälp har inte den samlade timvolymen inom hemtjänsten minskat utan var oförändrad mellan 1993 och 1997 (Socialstyrelsen 1998a s 49). Detta hänger samman med att det framför allt är äldre med få hjälptimmar som har försvunnit ur systemet, och de hjälptagare som finns kvar har större hjälpbehov. Ett tecken på detta ökade hjälpbehov är att andelen av hjälptagarna som får hjälp på kvällar och nätter har ökat från 20 till 28 procent mellan 1993 och 1997. Också den genomsnittliga hjälptiden har ökat

något: från 31 timmar per månad och hjälpt person över 65 år 1993 till 33,4 timmar 1997 (aa s 22). Den oförändrade timvolymen fördelas därmed idag på färre personer som får fler hjälptimmar än tidigare. Det är dock oklart om hjälptidsökningen svarar mot hjälptagargruppens ökade behov. En lokal studie tyder i vart fall på att hjälptidstilldelningen har blivit knappare: vid lika behov fick nytillkomna hemhjälpsmottagare färre hjälptimmar 1993 jämfört med 1987 (Sundström och Malmberg 1996).

Sammanfattningsvis kan konstateras att kommunerna hittills i allmänhet har valt att prioritera de mest hjälpbehövande. Samtidigt har idag en växande grupp äldre med mer måttliga hjälpbehov, vilka tidigare omfattades av hemtjänstens insatser, trängts ut från den offentliga äldreomsorgen. Ur välfärdssynpunkt kan man därmed urskilja två grupper som är viktiga att följa:

I det följande görs ett försök att sammanfatta den kunskap som finns om konsekvenserna av förändringarna inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för båda dessa grupper – hjälpbehövande äldre såväl inom som utanför den offentliga äldreomsorgen.

10

10

Eftersom kapitlet har fokus på vård och omsorg diskuteras inte färdtjänst för äldre och handikappade i detta sammanhang. Betydelsen av en välutbyggd färdtjänst för gamla människors möjligheter att bo kvar i hemmet ska dock inte underskattas, och en kort resumé av färdtjänstens utveckling är därför på sin plats. Andelen äldre med färdtjänsttillstånd fortsatte att öka länge efter hemtjänstens åtstramning: 1983 var 30 procent av de äldre (80 år+) beviljade färdtjänst, 1990 hade andelen ökat till 56 procent för att 1997 ha minskat till 52 procent. Under senare delen av 1990-talet minskade också det genomsnittliga antalet resor bland de färdtjänstberättigade (Socialdepartementet 1999 s 33). Enligt en studie genomförd av Socialstyrelsen hade mellan 1991 och 1995 ett ökat antal kommuner infört krav på samåkning, många kommuner hade höjt avgiften för färdtjänstresor, och avgiftsfinansieringsgraden hade ökat. En enkät till 117 brukarorganisationer pekar på missnöje med höga avgifter och samåkning, vilket i vissa fall lett till att människor avstår från att utnyttja färdtjänsten (Social-styrelsen 1997a). Från 1/1 1998 regleras inte längre färdtjänsten av socialtjänstlagen utan av en ny lag om färdtjänst vilken ger trafikhuvudmannen ansvar för både kollektivtrafik och färdtjänstresor. Ett syfte med förändringen var att ”kostnaderna för färdtjänst och riksfärdtjänst skall begränsas genom

5.4 Äldreomsorgens innehåll och kvalitet

5.4.1 Myndighetens tillsynsansvar

Under 1990-talets senare del har ett ökat intresse riktats mot äldreomsorgens kvalitet, inte minst som en följd av en intensiv massmediadebatt om missförhållanden inom vissa äldreboenden. Utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet under 1990-talet är dock svårbedömd.

Socialstyrelsen har ett övergripande ansvar för tillsyn av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Länsstyrelserna har dock det primära tillsynsansvaret för socialtjänstens område, medan Socialstyrelsen har det primära tillsynsansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet. Denna uppdelning skapar svårigheter och otydlighet i gränsområdet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, t.ex. inom det särskilda boendet för äldre. I den nationella handlingsplanen för äldreomsorgen (Regeringens prop. 1997/98:113) betonas nödvändigheten av att förbättra tillsynen, och av detta skäl tilldelades Socialstyrelsen och länsstyrelserna 20 miljoner extra i budgetpropositionen för år 1999. Även kommunernas ansvar för att bevaka äldreomsorgens kvalitet har betonats allt starkare under 1990-talet. Genom ett tillägg i socialtjänstlagen 1998 betonas att kommunernas äldreomsorg liksom andra delar av socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att verksamheten skall kvalitetssäkras. Enligt en ny bestämmelse i socialtjänstlagen (71a §, den s.k. Lex Sarah) åläggs också alla verksamma inom äldreomsorgen att anmäla missförhållanden till socialnämnden.

Trots denna förstärkta tillsyn och ökade uppmärksamhet på kvalitetsfrågor är det inte lätt att få en samlad bild av äldreomsorgens kvalitet. Länsstyrelsernas sociala tillsyn sammanställs av Socialstyrelsen till en årlig rapport, men ger inte utrymme för en jämförelse över tid (Nationell tillsyn 1999:1).

I Ädelutvärderingens årsrapporter (1992-1996), och senare i Äldreuppdragets årsrapporter (1997-1998) har Socialstyrelsen årligen lyft fram ett antal problem inom äldreomsorgen. Baserat på noggranna och omfattande utredningar och forskaruppdrag pekas på generella brister och specifika problem inom den hembaserade och den institutionsbaserade omsorgen, liksom inom vårdkedjan mellan sjukhusvård och vård i

ändrat resande, främst genom fler resor i linjetrafiken och genom ökad samordning av olika slag av offentligt betalda resor” (Regeringens prop. 1996/97:115). Lagändringen innebär en åtstramning såtillvida att villkoren för att beviljas färdtjänsttillstånd har skärpts, bl.a. genom att sociala skäl inte längre får beaktas. De eventuella konsekvenserna för äldre människors välfärd av lagändringen är ännu inte kända.

hemmet. De problem som lyfts fram utgör viktiga indikatorer på hjälpbehövande äldre människors välfärd, men det är inte möjligt att på ett enkelt sätt överblicka eventuella förändringar över tid. Orsaken är att Socialstyrelsen fokuserar på olika problemområden i de olika rapporterna, och det är mera undantagsvis som en företeelse följs över tid.

5.4.2 Förändringar av äldreboendet

En uttalad ambition med Ädelreformen var att göra de gamla institutionerna mer ”normala” och mer lika vanliga bostäder; både genom höjd bostandard och genom att boendet regleras via ett hyreskontrakt. Dessa förändringar har stundtals stannat på en retorisk nivå, vilket kan exemplifieras genom förekomsten av hyreskontrakt som omfattar en säng i flerbäddsrum på sjukhem. Generellt sett har dock bostandarden inom hela det ”särskilda boendet” höjts efter Ädelreformen, bl.a. som en följd av det tillfälliga stimulansbidraget för ombyggnad och nyproduktion av äldrebostäder mellan 1991 och 1995. Standardhöjningen är möjlig att följa genom den reguljära statistiken: mellan 1992 och 1997 har andelen flerbäddsrum minskat från sju till fem procent, medan andelen bostäder med egen dusch/bad ökade från 47 till 67 procent, och andelen bostäder med kokmöjlighet ökade från 48 till 68 procent (SOU 1999:33 s 58).

De flesta ofullständiga bostäder för äldre finns inom sjukhemmen, men även här har en viss förbättring skett. Det framgår av en studie av sjukhemsvården före och efter Ädelreformen (Socialstyrelsen 1998d). Studien visar att bostandarden i sjukhemmen till viss del har förbättrats mellan 1991 och 1998, bl.a. har andelen som bodde i eget rum ökat från 40 till 60 procent (s 29). Samtidigt har dock den enskildes avgift (hyra) för boendet höjts betydligt mer dramatiskt. Socialstyrelsen konstaterar (1998a s 109): ”Med andra ord har inte avgiftsuttaget vad gäller själva boendet korresponderat mot en motsvarande och lika radikal standardhöjning i boendet.”

Mer problematiskt ur kvalitetssynpunkt är dock standarden på vården och omsorgen. Här är Socialstyrelsens bild av sjukhemsvårdens förändringar mer negativ: De gamla som bor och vårdas i dagens sjukhem har sämre fysisk och mental funktionsförmåga jämfört med före Ädelreformen, samtidigt som tillgången till kvalificerade medicinska resurser har minskat. Trots ökad vårdtyngd var den sammantagna personaltätheten oförändrad, tillgången på sjuksköterskor hade minskat, och den genomsnittliga tiden för läkarkontakt hade halverats – från åtta till fyra minuter per boende och vecka (Socialstyrelsen 1998c s 34-40).

En förutsättning för god omsorgskvalitet inom äldreomsorgen är tillräcklig personaltäthet. Även om en stor personalstyrka naturligtvis inte i sig garanterar god vård, kan arbetet inom äldreomsorgen endast i begränsad utsträckning rationaliseras eller ersättas av tekniska innovationer. Eftersom ett flertal rapporter pekar på en ökad vårdtyngd inom äldreboendena (t.ex. Thorslund 1997, Sandman 1998), skulle det vara viktigt att kunna bedöma om personaltätheten i förhållande till vårdbehov har ökat eller minskat. Med undantag för Socialstyrelsens ovan nämnda sjukhemsstudie finns dessvärre inga rikstäckande uppgifter för en sådan jämförelse.

En lokal studie som visserligen inte möjliggör jämförelse över tid, men som ändå tydligt pekar på bristande personaltäthet som ett problem, utfördes av Länsstyrelsen i Stockholms län som en del i Länsstyrelsens reguljära tillsynsansvar. Länsstyrelsen skriver efter en utökad tillsyn av 24 äldreboenden i länet sommaren 1998:

Det bestående intryck som erhålles efter besök på dessa 24 enheter är att det dominerande problemet är personalbemanningen som i många fall är för låg. Personalen är hängiven sitt arbete men går bokstavligen ‘på knäna’. … Honnörsorden integritet, självbestämmande, valfrihet och flexibilitet mister sin betydelse om personalstyrkan konstant är underdimensionerad. (Länsstyrelsen i Stockholms län 1998 s 17)

Ett annat tecken på ökad tidsbrist inom vårdområdet (inte specifikt äldreomsorgen) är att andelen bland vårdpersonal som anser att de har alldeles för mycket att göra har ökat från cirka 50 procent 1991 till cirka 65 procent år 1997. År 1991 ansåg cirka 40 procent av vårdpersonalen att arbetstakten ökat under den senaste femårsperioden, 1997 var motsvarande andel drygt 70 procent (Gustafsson och Petterson 1999, s 135-136). För personal inom äldreomsorgen (institutionsvård och hemtjänst) finns jämförbara uppgifter endast tillgängliga för 1995 och 1997, se tabell 1.

Tabell 1. Psykosocial arbetsmiljö bland äldreomsorgspersonal jämfört med hela arbetskraften. 1995 och 1997

Andel sysselsatta som upplever

Personal inom äldreomsorgen

Samtliga

sysselsatta

att:

1995 1997 1995 1997

...arbetet är psykiskt påfrestande

65

72

42

46

...arbetet är påfrestande tungt

57

67

26

27

...man har alldeles för mycket att göra 55

66

53

59

Källa: Arbetarskyddsstyrelsen och SCB 1998, tabell 8.6-8.8

Som framgår av tabellen har andelen bland äldreomsorgspersonalen som anser att arbetet är psykiskt eller fysiskt påfrestande ökat mellan 1995 och 1997. Detsamma gäller andelen som anser att de har för mycket att göra. Av tabellen framgår också att äldreomsorgspersonalen rapporterar mer arbetsmiljöproblem än genomsnittet av samtliga sysselsatta. Skillnaden mellan grupperna har ökat mellan de båda tidpunkterna.

5.4.3 Förändringar av hemtjänsten

11

Det finns inte någon myndighetsrapport eller enskilt forskningsprojekt som på ett samlat sätt har följt hemtjänsten under 1990-talet, med fokus på organisatoriska och innehållsliga förändringar av verksamheten. Däremot har sedan mitten av 1980-talet en rad forskare vid olika tidpunkter studerat hemtjänsten ur ett vardagsperspektiv, främst med hjälp av deltagande observationer och intervjuer med omsorgsgivare och omsorgsmottagare (se t.ex. Svensson 1986, Gough 1987, Thulin 1987, Heggemann och Thomas 1989, Freed Solfeldt 1990, Eliasson red 1992 och 1996, Aronsson m.fl. 1995, Bergh 1995, Szebehely 1995, Eliasson-Lappalainen och Szebehely 1998, Nordström 1998, Gustafsson 1999).

När dessa olika forskningsrapporter ställs bredvid varandra framkommer en ganska samstämmig bild av hemtjänstens förändringar och konsekvenser därav för de berörda gamla och för hemtjänstpersonalen. Vid början av 1980-talet dominerades hemtjänsten av en traditionell organisationsmodell som innebar att den som fick hemhjälp i allmänhet hade ett fast vårdbiträde och en i förväg bestämd hjälptid. Inom den bestämda tidsramen, och inom ramen för den behovsbedömning som alltid har funnits för att styra hjälpen, hade de gamla ett relativt stort potentiellt utrymme att tillsammans med vårdbiträdet bestämma vad som skulle göras vid varje hjälptillfälle.

Idag är hemtjänsten oftast betydligt mindre baserad på en personlig relation mellan omsorgsgivare/mottagare, även om den traditionella organisationsmodellen lever kvar på sina håll. Ofta ansvarar idag en grupp vårdbiträden gemensamt för en persons hjälp, och på många håll varierar hjälptiderna från dag till dag – inte bara efter den gamles varierande behov utan minst lika mycket efter den aktuella personalsituatio-

11

Resten av detta kapitel kommer huvudsakligen att beröra hemtjänstens förändringar. Denna obalans i förhållande till den institutionsbaserade omsorgen kan till viss del förklaras av att förändringarna (åtminstone vad gäller täckningsgrad) är störst inom den hembaserade omsorgen. Men obalansen beror delvis också på att det finns betydligt mer forskning om hemtjänsten.

nen och hjälpbehoven bland andra hjälptagare inom det geografiska område som utgör bas för hemhjälpsgruppens arbete. Det biståndsbeslut som sätter ramarna för mötet mellan vårdbiträden och hjälpmottagare är oftast inte längre uttryckt i form av en bestämd hjälptid, utan fastslår – mer eller mindre detaljerat – med vilka uppgifter som den äldre ska få hjälp vid vilket hjälptillfälle. Införandet av beställar/ utförarmodeller där biståndsbedömningen formuleras som en beställning till en utförarenhet vilken erhåller en summa pengar för att producera en viss hjälpinsats, har sannolikt bidragit till att formalisera och reglera hemtjänstens vardagliga möten, och för att flytta fokus från sociala till ekonomiska överväganden.

12

Men också hjälpens innehåll har förändrats. Hemmets skötsel, en viktig fråga särskilt för många gamla kvinnors välbefinnande, har tonats ner till förmån för de omvårdande uppgifterna. Hushållsarbete dominerar fortfarande tidsmässigt arbetet inom hemtjänsten, men den tid som har avsatts för att utföra de husliga sysslorna har minskat – främst genom att städning, matinköp, tvätt m.m. har glesats ut och genom att matlagning i hemmet har ersatts med distribution av färdiglagad mat.

Sammantaget, och förenklat uttryckt, har hemtjänsten förskjutits från en husligt och socialt inriktad hjälp, där det har funnits relativt stora möjligheter för vårdbiträdet att möta olika äldres individuella och varierande behov, i riktning mot en mer sjukvårdsinriktad verksamhet med kostnadseffektivitet som främsta ledstjärna, och med knappare hjälptider och mindre handlingsfrihet för både vårdbiträden och hjälpmottagare. Hjälpen har blivit mer standardiserad, uppifrånstyrd och detaljplanerad.

Enligt hemhjälpsforskningen är det viktigt för de gamla att ha så få hjälpare som möjligt, att ha fasta hjälptider och att kunna påverka hjälpens utförande. Förändringarna av hemtjänstens inriktning och organisering innebär att hjälpmottagarna har minskad anledning att vara tillfreds med den hjälp de får.

Den bild av hemtjänstens förändringar som framkommer i Socialstyrelsens årsrapporter om äldreomsorgen stämmer ganska väl med forskarnas bilder. Särskilt uppmärksammar Socialstyrelsen att trots att valfrihet är ett uttalat mål inom äldreomsorgen, har de äldres valfrihet i praktiken blivit kraftigt beskuren, t.ex. genom att matlagning i hemmet i princip helt har ersatts av distribution av färdiglagad mat. Socialsty-

12

Jämför Socialstyrelsen 1995a s 30: ”Då biståndsbeslutet länkades till en beställning, där utförarens ersättning preciserades, fanns en risk för mindre flexibilitet hos utföraren [. . .] Systemet med interna transaktioner kunde alltså förorsaka att ekonomiska överväganden kom före omsorgen om den enskilde.”

relsen gör också bedömningen att ett ”instrumentellt förhållningssätt är på väg att etableras – instrumentellt i den meningen att de praktiska hjälpinsatserna utarmas på socialt innehåll. En vardaglig (och social) aktivitet som att ‘gå till affären och handla’ löper här risken att omvandlas till en mer utpräglad ‘teknisk tjänst’ – distribution av matvaror” (Socialstyrelsen 1997b s 72). För att den äldre ska få följa med till affären krävs i ökad utsträckning rent medicinska skäl, en önskan att ”leva som andra” är inte tillräckligt (aa s 90).

5.4.4 Kommunala brukarstudier

Den kritik mot hemhjälpsverksamheten som framkommer i den kvalitativt inriktade forskningen är mindre tydlig i de kvantitativt inriktade s.k. brukarstudier som många kommuner använder sig av för att mäta kvaliteten inom den hembaserade äldreomsorgen. I intervjuer eller enkäter med fasta svarsalternativ tenderar majoriteten av äldre hjälpmottagare att vara nöjda – åtminstone på ett allmänt plan.

Bortsett från problemet att med dessa metoder nå de mest hjälpbehövande, och även bortsett från problemet att personer med stora omsorgsbehov kan känna sig tveksamma att uppge ett eventuellt missnöje med den hjälp de är beroende av,

13

finns flera problem med att försöka

mäta omsorgskvalitet genom storskalig mätning med fasta svarsalternativ.

Ett problem gäller frågornas validitet, vilket kan illustreras med ett exempel från en norsk avhandling (Slagsvold 1995). Här jämfördes de äldres möjligheter till självbestämmande vid nio norska sjukhem mätt dels genom ett index baserat på tolv teoretiskt och empiriskt välförankrade frågor med fasta svarsalternativ, dels genom två oberoende observatörers bedömningar. Observatörerna visade sig vara i hög grad samstämmiga sinsemellan, men endast i mycket begränsad utsträckning samstämmiga med indexmåttet på självbestämmande. Orsaken är enligt Slagsvolds tolkning att det självbestämmande som var viktigt för de gamla på sjukhemmen var individuellt och situationsbetingat, och inte så lätt fångat med standardiserade frågor. Självbestämmandet kunde gälla sådant som att få hjälp att ringa systersonen, att få låset på väskan reparerat, att slippa träna eller att få lagom varmt kaffe. Slagsvolds studie visar bl.a. att kvalitet inte är det samma för olika personer, och att därför även välgrundade kvalitetsmått kan skjuta bredvid målet.

13

Äldre hemhjälpsmottagare är mindre benägna ge uttryck för missnöje än föräldrar till barn inom barnomsorgen (Möller 1996).

Ett ytterligare problem med kvalitetsmätningar av den typ som dominerar kommunernas brukarstudier är sambandet mellan förväntningar och upplevelser: den negativa massmediadebatten om äldreomsorgens kvalitet under de senaste åren kan ha sänkt hjälptagarnas förväntningar på äldreomsorgen så att de uttrycker en större tillfredsställelse med hjälpen än vad de annars skulle ha gjort. Motsatsen är också möjlig: genom den massmediala uppmärksamheten kan hjälptagarna vara mer observanta på eventuella missförhållanden och kan därför vara mer benägna att uttrycka kritik. (Se diskussion hos Socialstyrelsen 1998a s 35; se även Eliasson-Lappalainen och Szebehely 1998 för en mer övergripande diskussion om risken att de storskaliga kvalitetsmätningarnas fokus på det mätbara och standardiserbara kan bidra till att likrikta och formalisera hemtjänsten, och därmed bidra till en mindre individanpassad omsorg och ett minskat vardagligt inflytande för de gamla hjälpmottagarna).

Med dessa reservationer skall här ändå återges den bild som framkommer av olika brukarstudier inom äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet (1998) har sammanställt ett antal kommunala brukarstudier genomförda under 1990-talet. Genomgången visar att majoriteten av hjälpmottagarna är nöjda, men visar också att i de fall där studierna har upprepats med något eller några års mellanrum så finns det en svag tendens mot upplevda försämringar. Hjälpmottagarna är generellt sett positiva till personalens personliga kvaliteter, men har blivit mer kritiska till de villkor under vilka hjälpen ges, framför allt betonas tidsbrist. De mest hjälpbehövande tenderar att vara mindre nöjda.

Två omfattande studier från Stockholm visar på ett liknande mönster (Fried 1995 och 1998). År 1995 svarade cirka 5 000 personer med hemhjälp på en enkät, 1998 svarade cirka 9 000 hemhjälpsmottagare på i princip samma frågor; svarsfrekvensen var vid bägge tillfällena cirka 80 procent. Även om studierna endast kan ge en bild av hemtjänstens utveckling i Stockholm finns det anledning att ge dem ett utrymme här p.g.a. studiernas omfattning och noggranna uppläggning (observera dock att hemhjälpsmottagare i storstäderna tenderar att vara mindre nöjda med hjälpen än hjälptagare i andra delar av landet, se Socialstyrelsen 1996b s 53). Vid båda tidpunkterna svarade cirka 80 procent av hjälpmottagarna i Stockholm att de var mycket eller ganska nöjda med hjälpens kvalitet på ett övergripande plan. På var och en av de enskilda kvalitetsaspekter som enkäten mätte hade dock andelen nöjda minskat. Den mest påtagliga förändringen var att andelen som ansåg att de fick otillräcklig hjälp hade ökat från 26 till 42 procent mellan 1995 och 1998. De flesta ville ha mer hjälp med husliga uppgifter, men många ville också få hjälp att komma ut ur bostaden. Som vanligaste orsak till varför man inte fick tillräcklig hjälp uppgavs att ”personal saknas/har

ont om tid”, men det var också relativt vanligt att de äldre uppfattade att de tjänster de önskade inte längre ingick i hemtjänstens åtagande. Andelen som uppgav att de upplevt försämringar inom hemtjänsten under det senaste året hade ökat från 13 till 34 procent, medan andelen som uppgav att de upplevt förbättringar var 16 procent 1995 och 12 procent 1998 (samtliga uppgifter från Fried 1998).

5.5 Hemtjänstens nya gränser

5.5.1 Prioritering efter funktionsförmåga

Det har tidigare i detta kapitel konstaterats att under 1990-talet var det framför allt äldre med små insatser från hemtjänsten som försvann ur systemet. Det betyder dock inte att hemhjälpsminskningen inte skulle ha berört också mer eller mindre skröpliga äldre människor. Genom att jämföra uppgifter från SCBs undersökning om levnadsförhållanden (ULF) för år 1988/89 och den s.k. Ädel-ULF-studien från 1994 är det möjligt att studera vad som har hänt med hemhjälpstäckningen bland olika grupper av äldre.

14

I figur 5 visas förändringen av hemhjälpsandelen mellan 1988/89 och 1994 bland hemmaboende äldre med olika grad av rörelsehinder: de som har svårt att gå i trappor, de som behöver hjälpmedel för förflyttning utomhus resp inomhus samt de som behöver hjälp av annan person för förflyttning utomhus respektive inomhus.

14

SCBs ULF-studier har vanligtvis ett ålderstak på 84 år, men 1988/89 års studier genomfördes utan denna övre åldersgräns. Ädel-ULF-studien, som omfattar intervjuer med ett riksrepresentativt urval av 1 379 hemmaboende äldre personer (75 år+), genomfördes av Socialstyrelsen 1994 som en del av utvärderingen av Ädelreformen (se Socialstyrelsen 1996c för närmare beskrivning).

Figur 5. Hemhjälp bland hemmaboende äldre (75 år+) med olika rörelseinskränkningar. 1988/89 och 1994

Källa: Szebehely 1998a s 128. Egen bearbetning av SCBs ULF-studier 1988/89 och Ädel-ULF-studien 1994.

Ett första tydligt mönster i diagrammet är att det är vanligare med hemhjälp ju större rörelseinskränkningen är. Lägst är andelen med hemhjälp i hela äldregruppen (där både friska och skröpliga äldre ingår), medan hemhjälp är vanligast bland de äldre som har så stora rörelsehinder att de behöver hjälp av en annan person för att kunna röra sig utomhus eller inomhus. Detta är knappast oväntat, utan visar att hemhjälp fördelas någorlunda efter rörelseinskränkning. Men, som också framgår av diagrammet, hemhjälpstäckningen har minskat även bland rörelsehindrade äldre. Hemhjälpen har minskat påtagligt både bland de äldre som har svårt att gå i trappor och bland dem som behöver hjälpmedel för att förflytta sig utomhus eller inomhus. Bland de allra mest rörelsehindrade – de som behöver hjälp av en annan person för att kunna förflytta sig utomhus eller inomhus – är hemhjälpsminskningen mindre och skillnaden mellan 1988/89 och 1994 är inte statistiskt signifikant.

Detta kan tolkas som att hemhjälpen 1994 mer strikt än fem år tidigare prioriteras efter de äldres funktionsförmåga. Samtidigt är det viktigt att notera att även rörelsehindrade äldre har berörts av hemhjälpsminskningen, vilket innebär att ett ökat antal äldre med nedsatt rörlighet står utan hemhjälp.

Ett annat tecken på att hemhjälpen alltmer koncentreras på de skröpligaste är den ökade medelåldern bland hemhjälpsmottagarna. År

0 10 20 30 40 50 60 70

Behöver hjälp av annan person för Behöver hjälp av annan person för

Behöver hjälpmedel för

förflyttning inomhus Behöver hjälpmedel för

förflyttning utomhus

Har besvär att gå i

trappor

Alla

Andel (%) med hemhjälp

1994 1988/89

1980 var 37 procent av hemhjälpsmottagarna 80 år eller äldre, 1997 var motsvarande andel 58 procent (Socialdepartementet 1999).

5.5.2 Mäns och kvinnors äldreomsorg

Bland hemtjänstens hjälpmottagare och bland de äldre i särskilt boende är en majoritet kvinnor. Eftersom hjälpbehov ökar med ålder och det finns fler gamla kvinnor än män är detta inte så förvånande. Men också mätt i relation till antalet äldre män respektive kvinnor i befolkningen får kvinnor i högre utsträckning än män del av den offentliga äldreomsorgen. År 1997 fick 48 procent av kvinnorna och 34 procent av männen offentlig hjälp i form av hemhjälp eller plats i särskilt boende, se tabell 2.

Tabell 2. Särskilt boende och hemhjälp bland män och kvinnor 80 år och äldre. 1997

Andel (%) av befolkningen 80 år+...

Män

Kvinnor

...med plats i särskilt boende

18

26

...med hemhjälp i sin vanliga bostad 16

22

Summa

34

48

Källa: Socialstyrelsen 1998d.

Att kvinnor på detta sätt dominerar de offentliga äldretjänsterna kan ställas i relation till att gamla kvinnor har sämre hälsa och funktionsförmåga än gamla män (se t.ex. Thorslund m.fl. 1993). Att färre män får del av den offentliga omsorgen kan dock knappast förklaras av att de behöver mindre hjälp. Trots att gamla kvinnor har sämre rörlighet och sämre hälsa, är det nämligen ungefär lika vanligt att hemmaboende gamla män och kvinnor uppger att de behöver hjälp med t.ex. att städa, duscha eller komma upp ur sängen, och det är betydligt vanligare att män uppger att de inte klarar att tvätta eller att laga mat (Szebehely 1998a).

Det är inte heller så att fler män har otillfredsställda omsorgsbehov: det finns nämligen inga könsskillnader när det gäller andelen äldre som står utan hjälp. Ungefär 30 procent av de äldre (80 år+) får ingen hjälp över huvud taget – de allra flesta anser sig inte heller behöva någon hjälp. Däremot är hustrun den vanligaste omsorgsgivaren bland äldre män, medan det bland gamla kvinnor är vanligast att få hemhjälp eller att vistas på institution/servicehus (Szebehely 1998b). Denna skillnad i omsorgsmönster hänger i sin tur främst samman med att sju av tio män är gifta till livets slut och får oftast den hjälp de behöver av hustrun,

medan tre fjärdedelar av alla kvinnor lever ensamma under sina sista år (Lundin och Sundström 1994).

Att de gamla kvinnorna dominerar inom både hemtjänsten och det särskilda boendet kan således i första hand relateras till att betydligt fler gamla kvinnor lever ensamma och därmed har större behov av den offentliga äldreomsorgens insatser. Detta innebär också att fler kvinnor än män påverkas av den pågående åtstramningen inom äldreomsorgen – kvinnor har helt enkelt en annan relation än män till den offentliga äldreomsorgen.

Ur fördelningssynpunkt är det dock viktigt att också lyfta fram en annan aspekt. Bland hemmaboende äldre (75 år+) som behövde praktisk hjälp i sin vardag fanns det 1994 inga skillnader mellan ensamboende mäns och kvinnors omsorgsmönster – det var lika vanligt med hemhjälp bland män som bland kvinnor.

15

Bland sammanboende (dvs. i

huvudsak gifta) äldre fanns det däremot en könsskillnad: bland både män och kvinnor var den andra partnern den vanligaste hjälpgivaren, men om det var kvinnan som var den hjälpbehövande var det dubbelt så vanligt att paret hade hemhjälp jämfört med om det var mannen som behövde hjälp. Motsvarande gällde den hjälp som vuxna barn och andra anhöriga gav: det var tre gånger vanligare att de hjälpte ett gift äldre par där hustrun var den hjälpbehövande än om det var mannen som behövde hjälp. Det innebär att en hustru som vårdar står betydligt mer ensam om omsorgsansvaret än en äldre man i samma situation (Szebehely 1998a s 145). Det finns ett liknande könsmönster också när det gäller äldreboendet: med hänsyn taget till skillnader i ohälsa vistas gifta kvinnor oftare än gifta män i särskilt boende av olika slag (Szebehely 1999a).

En viktig fråga i detta sammanhang är om dessa förhållanden ska tolkas som att äldre män är sämre vårdare än äldre kvinnor, eller om de snarare är mer framgångsrika i rollen som förhandlare med omsorgsapparaten. Kanske är det äldreomsorgshandläggarnas olika förväntningar på vad äldre män och kvinnor ska klara av som gör att gifta kvinnor oftare än gifta män står ensamma med ett vårdansvar för den andra partnern.

15

Enligt dessa uppgifter hade därmed en tidigare könsskillnad i hemhjälpstäckning bland ensamboende äldre utjämnats 1994. Vid slutet av 1980-talet var det nämligen vanligare att en man som levde ensam fick hemhjälp jämfört med en kvinna i samma situation. Sannolikt berodde denna könsskillnad på att män, när de blev änklingar, relativt ofta fick hemtjänstens hjälp med hushållsarbete. 1994 hade tröskeln för att beviljas hemhjälp höjts, och att könsskillnaderna har utjämnats beror sannolikt på att såväl män som kvinnor alltmer sällan får hemhjälp om de ”bara” behöver hjälp med hemmets skötsel (Szebehely 1998a s 127).

5.5.3 Civilstånd och hemhjälp

Under 1990-talet har hemtjänsten i ökad utsträckning koncentrerats till de ensamboende äldre, se tabell 3.

Tabell 3. Hemhjälp bland ensamboende och sammanboende äldre. 1988/89 och 1994

Andel (%) av hemmaboende äldre (75 år+) med hemhjälp

1988/89

1994

Ensamboende

33

25

Sammanboende

14

6

Samtliga

24

16

Källa: Daatland red 1997 s 188. Egen bearbetning av SCBs ULF-studier 1988/89 och Ädel-ULF-studien 1994.

Hemhjälpstäckningen har minskat både bland ensamboende och bland sammanboende äldre, men minskningen är mest påtaglig bland de äldre makarna. Äldre makar hade 1994 mycket sällan hjälp från hemtjänsten, som nämnts särskilt sällan när mannen var den omsorgsbehövande. Inte ens vid omfattande vårdbehov var det särskilt vanligt med hemhjälp bland gifta äldre: endast var tionde gift man som behövde hjälp att bada eller komma upp ur sängen, hade hemhjälp med dessa fysiskt tunga uppgifter (Szebehely 1998a s 151). Att hemhjälpen har minskat kraftigt bland äldre makar är därmed ett förhållande som är mindre könsneutralt än det kan tyckas. Det handlar i praktiken oftast om gamla hustrur som allt mer ensamma vårdar sina ofta ännu äldre och skröpligare män, vilket väcker frågan om åtstramningen av hemtjänsten innebär en välfärdsminskning för gifta gamla kvinnor.

Den minskade hemhjälpstäckningen bland äldre makar väcker också en fråga om de offentliga omsorgsystemens ansvar att stötta anhöriga som vårdar. Under senare år har denna fråga blivit allt mer uppmärksammad, och sedan 1998 finns ansvaret inskrivet i socialtjänstlagens 5 §: ”socialtjänsten bör genom stöd och avlastning underlätta för den som vårdar närstående som är sjuka eller äldre eller som har funktionshinder”. Det finns goda skäl att anta att en generös tilldelning av hemhjälp till äldre par där den ena parten har stora omsorgsbehov är en viktig form av ”stöd och avlastning”. Den låga hemhjälpstäckningen bland gamla makar tyder på ett glapp mellan praxis och officiell policy inom detta område.

5.6 Minskningen av antalet hemhjälpsmottagare

5.6.1 Striktare tilldelning av hemtjänst

Hemtjänsten är i Sverige, liksom i övriga Norden, en verksamhet som i praktiken beslutas på kommunal nivå och ytterst i mötet mellan den hjälpbehövande och en enskild tjänsteman. Verksamheten regleras visserligen på nationell nivå av parlamentariskt beslutade policyformuleringar och lagstiftning, men det är kommunens politiker som beslutar om fördelningen av kommunens ekonomiska medel, och det är kommunala tjänstemän som på socialnämndens uppdrag bedömer behoven och tilldelar hjälpen.

Det finns mycket stora skillnader mellan kommuner när det gäller alla aspekter av äldreomsorgens täckningsgrad och intensitet. 1997 varierade andelen av den äldre befolkningen (80 år+) i särskilt boende mellan 15 och 40 procent, medan andelen med hemhjälp varierade mellan 5 och 50 procent (Jämförelsetal för socialtjänsten 1997). Det finns inget samband mellan de båda hjälpformerna – det finns kommuner som har lite av allt och det finns kommuner som har mycket av allt, liksom det finns alla varianter däremellan. Inte heller kan de kommunala variationerna förklaras i form av skillnader i behov, skattekraft eller politisk majoritet (Sundström 1999b s30).

Socialtjänstlagen lämnar ett stort tolkningsutrymme för såväl de olika kommunerna som den enskilda tjänstemannen att avgöra vem som ska beviljas äldreomsorgsinsatser, liksom hur mycket och vilka insatser som i så fall tilldelas.

16

Rätten till bistånd uttrycks i 6 §: ”Den som inte

själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden ...” Denna formulering av paragrafen gäller sedan 1998, dessförinnan var formuleringen att individen har rätt till bistånd ”om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt”. Det är för tidigt att avgöra om lagändringen på denna punkt har fått någon betydelse för tilldelningen av hjälp, men åtminstone i vissa kommuner tolkas den nya formuleringen om individens förstahandsansvar som att större krav bör ställas på den hjälpbehövande att själv

16

Kommunallagens bestämmelser om lika behandling av kommunens innevånare innebär dock att en kommun exempelvis inte får ha skilda bedömningsnormer i olika kommundelar. Trots detta finns det stora variationer i tilldelning av hjälp inte bara mellan kommuner utan också inom enskilda kommuner på ett sätt som inte kan förklaras av skillnader i omsorgsbehov (Lagergren och Johansson 1996).

eller genom anhöriga försöka ordna sin hjälp (Blomberg m.fl. 1998 s 35).

17

Även om det finns mycket stora kommunala skillnader har generellt sett tröskeln för att beviljas hemhjälp höjts, och redan innan socialtjänstlagen ändrades började många kommuner att tolka lagen striktare på två olika sätt: definitionen av vad som är ett behov som kommunen behöver engagera sig i har snävats in, och definitionen av hur behoven kan tillgodoses på annat sätt har vidgats.

Vilka ”behov” som kommunen är skyldig att bemöta omdefinieras på så sätt att allt fler kommuner idag tolkar socialtjänstlagen så att de inte är skyldiga att ge hjälp med husliga sysslor, t.ex. genom att kommunen formulerar egna riktlinjer i besparingssyfte där det hävdas att man inte beviljar hemhjälp med exempelvis städning eller tvätt. I ett fåtal kommuner har insatserna helt lyfts bort ur kommunens åtaganden, vanligare är att hjälpen endast erbjuds om den hjälpsökande också har behov av personligt omvårdande insatser (Socialstyrelsen 1997b).

18

Kommunernas ökade krav på att hjälpbehov ska tillgodoses ”på annat sätt” än genom kommunens insatser yttrar sig genom att fler kommuner väger in närhet till anhöriga eller den sökandes privatekonomi när beslut fattas om hemhjälp.

De tjänstemän som har till uppgift att bedöma hjälpbehoven uppmanas i vissa kommuner att mer noggrant än tidigare undersöka vad eventuella närstående – inom eller utom den äldres eget hushåll – kan bidra med (Socialstyrelsen 1994). Den kraftigt minskade hemhjälpstäckningen bland äldre makar kan vara en konsekvens av dessa ökade

17

Även rätten att överklaga beslut om äldreomsorg har i viss mån ändrats. I den nya lagtexten regleras rätten till hjälp i hemmet och till särskilt boende i 6 f §, medan kommunen enligt 6 g § även kan ge bistånd i annan form. Enbart det bistånd som beslutas enligt 6 f § är möjligt att överklaga för den enskilde. Två kommuner av tre tolkar begreppet ”hjälp i hemmet” så att t.ex. dagvård inte ingår; ett avslag är därmed inte överklagningsbart (Socialstyrelsen 1999d). Andelen överklaganden är lågt inom äldreomsorgen, betydligt lägre än exempelvis bland yngre personer med funktionshinder. Själva möjligheten att överklaga ett beslut kan dock vara betydelsefull för den enskilde, även om inte möjligheten utnyttjas. ”Det minskar känslan av maktlöshet i en situation där den enskilde är mycket utsatt och det är lätt att känna sig kränkt” skriver Socialstyrelsen (1999d), i första hand avseende förändringarna av överklagningsrätten inom missbrukarvård och försörjningsstöd, men med relevans också för äldreomsorgens område.

18

Enligt socialtjänstlagen kan inte kommunala riktlinjer ersätta en individuell biståndsprövning, men enligt flera studier är det vanligt med ”informella avslag” eller ”samförståndsavslag” utan individuell prövning och med explicit eller implicit hänvisning till kommunens riktlinjer (Socialstyrelsen 1992 och 1996d).

krav på anhöriginsatser. Ett nytt fenomen tycks också vara att äldre som har barn i närheten får hemhjälp i mindre utsträckning än äldre med barnen på längre avstånd (Szebehely 1998a). Om detta är en följd av att biståndsbedömarna anser att kommunens hjälpansvar upphör när det finns anhöriga i närheten, innebär det ett avsteg från den skandinaviska välfärdsmodellen som till skillnad från den kontinentala har individen och inte familjen som mål för insatserna. Det är också ett avsteg från den familjerättsliga lagstiftning som, i Sverige och övriga Norden, inte ålägger vuxna barn något formellt ansvar att försörja eller vårda gamla föräldrar.

Ett ännu tydligare avsteg från den generella välfärdsmodellen är det förhållande att ett ökande antal kommuner (dock fortfarande ett begränsat antal) avslår begäran om hemhjälp med husliga sysslor som städning, inköp och tvätt med en ekonomisk motivering – ”sökanden har ekonomiska medel att själv ordna insatsen”. Vanligtvis sätts inkomstgränsen vid socialbidragsnormen. I de fall den sökande överklagar till högre instans får kommunen rätt: efter ett prejudikat i regeringsrätten redan 1984 lönar det sig inte att överklaga ett ”ekonomiskt avslag” för den som har en pensionsinkomst över socialbidragsnivån (Socialstyrelsen 1997b). Om kommunernas benägenhet att använda ekonomisk behovsprövning vid hemhjälpstilldelning fortsätter att öka finns en uppenbar risk att hemtjänsten (ånyo) får en fattigvårdsprägel.

Enligt en studie av hemtjänsten i åtta kommuner, initierad av Socialstyrelsen (Blomberg m.fl. 1998), kan en striktare praxis vid tolkningen av socialtjänstlagen endast till en begränsad del relateras till formella politiska beslut om restriktivare biståndsbedömning. Handläggarnas prioriteringar på gräsrotsnivå har sannolikt påverkats av institutionella förändringar utanför äldreomsorgens område. Så till exempel har sannolikt handikappreformen haft betydelse för biståndsbedömningarna inom äldreomsorgen genom att LSS har en starkare rättighetskaraktär. I en trängd kommunalekonomisk situation kan detta ha betydelse vid bedömningen av de äldres biståndsbehov.

19

Också organisatoriska förändringar av själva biståndsbedömningen kan bidra till att hemhjälpstilldelningen har blivit knappare utan att det har fattats något uttalat politiskt beslut om striktare bedömningar. Enligt den ovan nämnda kommunstudien (Blomberg m.fl. 1998) har hemhjälpstäckningen minskat mest i de kommuner som tidigt hade skilt uppgiften att bedöma hjälpbehov från uppgiften att arbetsleda hemtjänstpersonalen. Att dessa specialiserade biståndsbedömare tenderar

19

Motsvarande resonemang kan också föras vad gäller barnomsorgens stärkta lagliga situation, jfr. även diskussion om kommunala prioriteringar hos Thorslund m.fl. 1997.

att vara mer restriktiva i sina bedömningar än de handläggare som både biståndsbedömer och ansvarar för verkställandet av hjälpen visas också av en annan studie (Lindelöf och Rönnbäck 1997). Specialiserad handläggning var vanligast i kommuner med någon form av beställar/utförarmodell. I dessa kommuner förekom också oftare kommunala riktlinjer om exempelvis städning och inköp, och de specialiserade handläggarna var mer benägna att hänvisa en ansökan om praktisk hjälp till annan utförare utan biståndsprövning. Författarna kopplar de mer restriktiva besluten till det större avståndet mellan de specialiserade handläggarna och det praktiska omsorgsarbetet (aa s 61).

Antalet kommuner som inom äldreomsorgen har infört organisationsformer som innebär ett åtskiljande av myndighetsutövning och verkställighet har ökat kraftigt under 1990-talet (se inledningen till detta kapitel). Det är troligt att dessa organisatoriska förändringar har bidragit till att höja tröskeln till hemtjänstsystemet, utan att detta var ett uttalat syfte med omorganiseringen, och utan att kommunerna i allmänhet har fattat uttalade beslut om restriktivare tilldelning av hjälp. Systematiska uppföljningar av konsekvenserna av specialiserad biståndsbedömning saknas dock i stort sett (Socialstyrelsen 1999a s 43), liksom studier som på ett systematiskt sätt och jämförande över tid har granskat biståndsbesluten och andelen formella och informella avslag och överklaganden.

20

5.6.2 Minskad efterfrågan

Minskningen av den offentliga äldreomsorgen beror inte enbart på att grupper av äldre har uteslutits från hjälpen. Det rör sig också om en mer eller mindre frivilligt vald sorti: det är troligt att fler äldre har valt att lösa sina omsorgsbehov på annat sätt än genom den kommunala hemtjänsten.

En anledning är de höjda avgifterna. Även om avgiften är låg i en internationell jämförelse har den stigit kraftigt under senare år. Kommunerna har också i ökad omfattning använt hemhjälpstaxan som styrinstrument, och genom att höja avgiften mest för tjänster av servicekaraktär (särskilt för äldre med högre inkomster) försökt styra bort efterfrågan från hemtjänsten till andra utförare (SOU 1999:33).

21

20

Studier av biståndsbedömning och överklaganden vid enskilda tidpunkter finns dock, se t.ex. Socialstyrelsen 1995c, Lindelöf och Rönnbäck 1997, Socialstyrelsen 1997c.

21

Boende- och avgiftutredningen kritiserar försöken att styra med avgifterna. Enligt utredarens argumentation behövs inte taxesystemen som styrinstrument eftersom äldreomsorg tilldelas genom den kommunala myndighetens bistånds-

De höjda och i ökad utsträckning inkomstrelaterade avgifterna påverkar sannolikt äldre med höga såväl som låga inkomster. För den som har en relativt god pension och måttliga hjälpbehov är det idag oftast billigare att köpa hjälp på den privata marknaden – särskilt om tjänsterna köps inom den grå/svarta ekonomin. För den som har låg pension kan även en måttlig hemhjälpskostnad vara svår att bära – när hemhjälps- och sjukvårdsavgifterna är betalda låg 37 procent av hemhjälpsmottagarna under existensminimum 1995 (Socialstyrelsen 1998e s 35).

22

Enligt en studie har var tionde pensionär som anser sig behöva

hjälp avstått från att söka hemhjälp p.g.a. avgiftens storlek. Detta är vanligast bland kvinnor med låg pension (Socialstyrelsen 1997d s 42).

Också hemtjänstens förändrade innehåll och organisering kan ha bidragit till att äldre i ökad utsträckning avstår från hjälp. Som framgått ovan i avsnitt 5.4.3 har hemhjälpen på många håll rationaliserats och standardiserats på ett sätt som har gjort den mindre attraktiv för många äldre. Nedprioriteringen av hemmets skötsel och minskningen av den tid som avsatts för sådana sysslor har troligen också betydelse, liksom förändringar av hjälpens organisering, t.ex. genom förskjutningen från fasta hjälptider och fasta hjälpgivare till en grupporganiserad hjälp med varierande hjälptider.

5.7 Åtstramningens konsekvenser

De olika sektorer inom vilka omsorgsarbete kan utföras (familj/anhöriga, kommun/landsting, den privata marknaden och frivilligorganisationer) kan inte ses som kommunicerande kärl, dvs. att om en aktörs insatser minskar så ökar en annans. Den totala mängden omsorgsarbete är inte konstant över tid, och omsorgsarbetet är i viss mening gränslöst – det är alltid möjligt att göra mer, och det är nästan alltid möjligt

beslut. Om avgiftens storlek gör att den enskilde trots omsorgsbehov avstår från hjälp kan det innebära en välfärdsförlust. Utredaren betonar särskilt risken att hjälpbehövande personer p.g.a. avgifterna ”avstår från hjälp som skulle innebära en avlösning för anhöriga. Avgifterna får då en styreffekt som motverkar riksdagens ambition att öka stödet till anhöriga som vårdar närstående” (SOU 1999:33 s 19).

22

En femtedel av hemhjälpsmottagarna låg under norm redan innan avgifterna för vård och omsorg var betalda, främst beroende på en kombination av låg pension och brister i systemet för bostadsstöd. I socialtjänstlagen stadgas att kommunen har ansvar att se till att den enskilde ska ha tillräckliga medel för sina personliga behov efter det att avgifter för vård, omsorg och boende betalats (det s.k. förbehållsbeloppet). Kommunerna brister uppenbarligen ofta i detta avseende (Socialstyrelsen1998g).

att göra mindre. Det finns därför ingen anledning att förvänta sig några enkla kompensatoriska samband mellan olika omsorgssektorer. Men samtidigt är det svårt att tänka sig att den kraftiga minskningen av antalet äldre med hjälp från den offentliga äldreomsorgen lämnar andra tänkbara utförare av omsorgsarbete opåverkade. Det finns därför anledning att ställa frågan om andra aktörers omsorgsinsatser har ökat under den senaste 20-årsperioden.

5.7.1 Mer anhörigomsorg?

Anhörigas omsorgsinsatser är inte synliga i officiella statistikkällor på samma sätt som den offentliga äldreomsorgen, och låter sig inte heller på ett enkelt sätt mätas med andra metoder. Den informella omsorgen har en diffus karaktär som gör den svår att se för både den som ger och den som tar emot hjälpen, och alldeles särskilt de omsorgsinsatser som utförs inom äktenskapets ram tenderar att bli osynliga. En metod som trots sina begränsningar ofta har använts för att uppskatta anhörigomsorgens omfattning är surveystudier, där äldre människor har fått uppge om de behöver hjälp och varifrån de i så fall får hjälp. Sådana studier visar att anhörigas omsorgsinsatser är omfattande, bland hemmaboende äldre minst dubbelt så omfattande som den offentliga omsorgens insatser (Johansson 1991).

Försök att uppskatta om omfattningen av anhörigas omsorgsinsatser har förändrats över tid baseras också oftast på surveyfrågor ställda till presumtiva hjälpmottagare.

23

En studie baserad på SCBs rikstäckande

undersökningar om levnadsförhållanden visar, att bland äldre med rörelsehinder och behov av praktisk hjälp i hemmet ökade under 1980talet andelen som fick hjälp av anhöriga som de inte bodde tillsammans med. För samma grupp minskade andelen som fick kommunal hemhjälp (Szebehely 1993).

Utvecklingen under 1990-talets första hälft (enligt motsvarande rikstäckande källor) är mindre entydig. Bland ensamboende äldre har inte anhörigomsorgen ökat, medan däremot gifta äldre i ökad utsträckning får informell hjälp, oftast enbart hjälp av den andra maken. Både bland ensamboende och gifta äldre har det skett en polarisering av omsorgen: en minskning av andelen äldre som får både hemhjälp och an-

23

Ett alternativt angreppssätt är studier baserade på frågor till presumtiva omsorgsgivare. En sådan befolkningsbaserad studie visar att andelen i befolkningen som regelbundet och oavlönat hjälper någon person utanför det egna hushållet är i stort sett oförändrad under 1990-talet: en ökning från 28 till 30 procent mellan 1992 och 1998 (Jeppsson Grassman och Svedberg 1999 s 154).

hörighjälp, och en ökning av andelen som får antingen eller. Anhöriga som vårdar – ofta medelålders döttrar och ännu oftare gamla hustrur – står därför oftare ensamma om omsorgsansvaret (Daatland, red 1997). En studie från Stockholmsområdet visar mer entydigt på ökade anhöriginsatser både bland ensamboende och gifta äldre: bland hemmaboende äldre i stadsdelen Kungsholmen minskade under 1990-talets första hälft andelen med hemhjälp medan andelen med anhörighjälp ökade (Szebehely 1999b s 23). Inom den minskande gruppen hemhjälpsmottagare ökade samtidigt andelen som också fick hjälp från anhöriga, vilket skulle kunna tyda på att hemhjälpens insatser hade blivit alltmer otillräckliga Uppgifter från den tidigare refererade brukarundersökningen om hemtjänsten i Stockholm pekar i samma riktning: andelen bland hemhjälpsmottagarna som uppgav att de fick kompletterande hjälp från anhöriga ökade från 30 till 41 procent mellan 1995 och 1998 (Fried 1998).

Sammantaget tyder dessa uppgifter på att minskningen av offentlig äldreomsorg sannolikt har följts av ökad anhörigomsorg. Rikstäckande uppgifter efter 1994 saknas dock, och även i övrigt råder stor osäkerhet inom detta område. Att gifta äldre i ökad utsträckning hänvisas till enbart informell omsorg är dock tydligt.

Det saknas systematiska studier om vad en eventuell ökning av anhörigas omsorgsinsatser innebär för hjälpbehövande gamla respektive för anhöriga omsorgsgivare. Det finns ingen anledning att tro annat än att många av de anhöriga som ger informell omsorg är mycket nöjda med att vara omsorgsgivare. Det finns inte heller någon anledning att betvivla att många av de gamla som får anhörighjälp är mycket nöjda med sin omsorgslösning. Den informella omsorgen som en frivilligt vald lösning kan skänka stor tillfredsställelse för bägge parter. Däremot finns det anledning till oro om den informella omsorgslösningen inte är ett resultat av ett fritt val (jämför ”compulsory altruism”, Land och Rose 1985). Enligt en rad skandinaviska studier föredrar äldre människor att få hjälp från hemtjänsten framför att få hjälp från anhöriga (se t.ex. Daatland 1990, Andersson 1993, Svallfors 1996), och det finns idag betydligt fler äldre som får hjälp av anhöriga än som uppger att de föredrar denna informella hjälp (Andersson och Johansson 1996).

5.7.2 Mer marknadsomsorg?

Omsorgsinsatser utförda på marknaden är av åtminstone två principiellt olika slag. En form är de insatser som regleras och i huvudsak finansieras av kommunen, men som utförs inom en marknadsbaserad organisation. Här har det skett en förskjutning av äldreomsorgen under 1990-

talet. Äldreomsorg i privat drift har som nämnts inledningsvis trefaldigats i omfattning mellan 1993 och 1999, och omfattar idag cirka fyra procent av hemtjänsten och tio procent av det särskilda boendet för äldre. Denna form av marknadsbaserad äldreomsorg är således inte så omfattande, men ökningstakten är påtaglig. Systematiska uppgifter om entreprenadernas karaktär saknas, men redan 1994 hade framväxten av alternativa driftsformer med ideella inslag avtagit, och andelen vinstdrivande utförare ökat (Finansdepartementet 1995 s 53). Kunskapen är även begränsad avseende eventuella skillnader i kostnader, omsorgskvalitet och arbetsvillkor mellan entreprenad- och offentlig drift, men tillgängliga uppgifter tyder inte på systematiska skillnader i någon riktning (Anell m.fl. 1999). Själva konkurrensutsättningen innebär dock i sig att risken för upprepade byten av utförare kan minska kontinuiteten i omsorgen, något som sannolikt är negativt för hjälptagarnas upplevelser av hjälpens kvalitet (Socialstyrelsen 1996b).

En annan form av marknadsbaserad äldreomsorg är mindre uppmärksammad men möjligen mer omfattande. Det gäller de omsorgsinsatser som utförs på marknaden och som finansieras helt av den hjälpbehövande själv – inom den vita eller grå/svarta ekonomin. Huruvida denna omsorgssektor har vuxit kan inte utläsas ur officiell statistik, men de kommuner som med eller utan hänvisning till den äldres privatekonomi inte längre beviljar hemhjälp med vissa husliga sysslor hänvisar ofta de hjälpsökande till utförare på marknaden; många gånger tillhandahåller kommunen också en förteckning över exempelvis privata städfirmor. Den marknadsbaserade omsorgen är troligen geografiskt ojämnt fördelad, och Socialstyrelsen (1998f s 36) ifrågasätter ”om det finns en fungerande marknad för samtliga de servicetjänster som kommunen nu drar ner på.” I vad mån de äldre som på detta sätt avvisas från hemtjänsten verkligen anlitar dessa firmor, om de i stället vänder sig till en svart marknad eller om de får hjälp av anhöriga finns det ingen samlad kunskap om. Enligt den ovan refererade Kungsholmsstudien har minskningen av den kommunala hemtjänsten åtföljts inte bara av ökade anhöriginsatser, utan också av en ökning av omsorgstjänster köpta på en privat marknad (Szebehely 1999b). Det är okänt om köp av privata omsorgstjänster har ökat också i andra delar av landet. Här saknas helt uppgifter om verksamhetens omfattning, liksom om tjänsternas kvalitet och personalens arbetsvillkor. Enligt studier om äldres omsorgspreferenser är det dock mycket få äldre (tre till fyra procent) som uppger att de föredrar att få praktisk hjälp från privata utförare (Andersson 1993 s 27, Sundström 1994 s 54).

5.7.3 Mer omsorg från frivilligsektorn?

Frivilligsektorn har i Sverige snarare varit en innovatör av sociala tjänster än utförare i stor skala. Så t.ex. initierades hemhjälp för gamla i Sverige 1950 av Röda korset i Uppsala; strax därefter startade motsvarande verksamhet i flera kommuner av andra ideella organisationer. I takt med att verksamheten växte blev dock kommunen snart den dominerande organisatören (Szebehely 1995).

Det är minst lika vanligt att svenskar jämfört med medborgare i flertalet andra europeiska länder utför frivilliginsatser i föreningsform. Organisationer som renodlat ägnar sig åt att utföra socialt hjälparbete är däremot mindre vanliga i Sverige än i vissa delar av Europa. Andelen i den svenska befolkningen som uppger att de utför något slags frivilligt arbete i organiserad form har ökat något mellan 1992 och 1998, en ökning från 48 till 52 procent av befolkningen (Jeppsson Grassman och Svedberg 1999 s 132). Ökningen gäller främst de äldre (60-74 år) och då särskilt andelen som är aktiva inom socialt orienterade organisationer, t.ex. pensionärsföreningar och kyrkliga föreningar (en ökning från 12 till 22 procent) (aa s 151).

Under senare år har det i officiella sammanhang skett en ökad betoning av frivilligsektorns roll som utförare av omsorgsarbete (Jeppsson Grassman och Svedberg 1996). Om denna ideologiska förskjutning också har lett till en reell förskjutning av omsorgsarbetet inom äldreomsorgen är okänt, även om uppgiften om det ökade frivilligarbetet bland äldre skulle kunna tyda på en sådan utveckling. Enligt olika källor (t.ex. Andersson 1993, Szebehely 1999b) uppgav dock åtminstone vid 1990-talets första hälft mycket få äldre att de fick praktisk hjälp i hemmet genom någon frivilligorganisation. Detta kan möjligen ha ändrats sedan dess genom att ett ökande antal kommuner (okänt hur många) hänvisar vissa uppgifter som tidigare har legat på hemtjänsten till frivilligorganisationer (t.ex. promenader och sociala besök).

I detta sammanhang kan det vara värt att påpeka att det inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har inrättats ett statligt stimulansbidrag om 100 miljoner kronor årligen under tre år (1999-2001) i syfte att utveckla kommunernas stöd till anhöriga som vårdar (Regeringens prop. 1997/98:113 s 112). Detta kommer sannolikt att leda till en ökning av frivilligsektorns insatser inom äldreområdet. Bidraget kopplar nämligen samman anhörigomsorgen och frivilligsektorns arbete på så sätt att kommunen, för att kunna få del av stimulansbidraget, måste utforma anhörigstödet i samverkan mellan kommunen och en eller flera frivilligorganisationer (Socialstyrelsen 1999f). Detta sätt att knyta de frivilliga organisationerna till det sociala arbetets fält

är en ny (möjligen nygammal) företeelse för svenska förhållanden, och förefaller närmast vara hämtad från en kontinental tradition.

Det finns inga systematiska studier om svenska äldres erfarenheter av att faktiskt få hjälp från frivilligorganisationer. Däremot visar studier av äldre människors preferenser om omsorgsutförare att mycket få (mindre än en procent) föredrar att få hjälp från en frivilligorganisation (Andersson 1993 s 27, Sundström 1994 s 54).

5.7.4 Förskjutningar av omsorgens finansiering och utförande

Det finns inte några rikstäckande uppgifter som på ett entydigt sätt kan visa om äldre människors omsorgsmönster har förändrats under senare år. Den sammantagna bilden tyder dock på vissa förskjutningar. Helt klart är att de offentliga vård- och omsorgssystemen under 1980- och 1990-talet i ökad utsträckning har koncentrerats till de allra mest vårdbehövande. Det är också belagt att det har skett en förskjutning av den offentligt finansierade äldreomsorgen i riktning mot privata entreprenader, även om minst 90 procent av verksamheten fortfarande utförs av offentliganställd personal. Vidare finns det indikationer på att minskningen av den offentliga omsorgens täckningsgrad har åtföljts av såväl ökad anhörigomsorg som ökad användning av marknadstjänster; eventuellt också av ökade insatser från frivilligsektorn.

Detta innebär att omsorgsarbetet sannolikt har förskjutits på olika sätt. Det har troligen skett dels en förskjutning av omsorgens finansiering från betalt till obetalt arbete; dels en förskjutning på utförandesidan från offentligt till marknadsbaserat utförande. Dessa förskjutningar som kan betecknas en informalisering respektive en entreprenadisering och marknadisering av äldreomsorgen åskådliggörs i figur 6.

Figur 6. Förskjutningar av äldreomsorgens arbetsformer efter 1980

Vem utför?

Familj Kommun/ landsting

Marknad Frivilligsektor

Oavlönat omsorgsarbete

Informalisering

Informa -lisering

Vem betalar?

Offentligt finansierat omsorgsarbete

Entreprenadisering

Privat finansierat omsorgsarbete inom den formella ekonomin

Marknad-

Privat finansierat omsorgsarbete inom den informella ekonomin

isering

Källa: Szebehely 1999b s 23 (modifierad).

Den enda av dessa förskjutningar som med säkerhet kan beläggas är den som har markerats med en heldragen pil – entreprenadiseringen av äldreomsorgen – dvs. den förskjutning som innebär att utförandet men inte finansieringen övergår till privat regi. Förskjutningarna uppåt i figuren, dvs. i riktning från avlönat mot oavlönat arbete i form av anhörigas eller frivilligsektorns insatser – informaliseringen av äldreomsorgen – kan inte fastställas med samma säkerhet. Det samma gäller förskjutningarna snett nedåt/höger i figuren, dvs. från offentligt utfört och finansierat omsorgsarbete i riktning mot omsorgsarbete utfört på en vit eller svart/grå marknad och finansierat helt av den enskilde – äldreomsorgens marknadisering.

24

De förskjutningar av äldreomsorgen som åskådliggörs i figuren gäller (med undantag för tendensen mot entreprenadisering) den hem-

24

Det pågår ytterligare en viktig förskjutning som inte åskådliggörs i figuren. Det gäller den ökande brukaravgiften för det i huvudsak offentligt finansierade omsorgsarbetet, utfört av offentligt eller privat anställd omsorgspersonal. När individens andel av totalkostnaden för detta arbete ökar, förskjuts finansieringen gradvis och oförmärkt i riktning mot privat finansiering av omsorgsarbetet – en förskjutning nedåt i figuren vilket kan ses som en stegvis privatisering av omsorgsarbetets finansiering.

baserade omsorgen snarare än äldreboendet, och omsorgen om hemmet snarare än omsorgen om kroppen. Dels ifrågasätter kommunerna sitt ansvar snarare för hemmets än för kroppens vård – personlig omvårdnad finns i betydligt högre grad än hushållsarbete kvar inom det kommunala åtagandet. Dels finns det knappast någon omsorgsmarknad för omfattande personliga omsorgssysslor i Sverige idag – kroppens vård har möjligen förskjutits i riktning mot familjen, men knappast mot marknaden (Szebehely 1999c).

5.8 Omsorg i hemmet – nya klassmönster?

Enligt tidigare studier har den kommunala hemhjälpen varit klassmässigt ganska jämnt fördelad – den blev tidigt en hjälpform som användes av alla samhällsklasser (Sundström 1984). När hemhjälpen minskade under 1980-talet berördes dock äldre med låg utbildning mer än äldre med högre utbildning; bland rörelsehindrade äldre med behov av praktisk hjälp i hemmet var det vid slutet av 1980-talet därför något vanligare med hemhjälp bland högutbildade än bland lågutbildade (Szebehely 1993, se även SCB 1993 s 201). En tänkbar förklaring till denna förskjutning är att tilldelningen av hemhjälp under perioden fick en tydligare karaktär av förhandling, där de som var bättre informerade om sina rättigheter hade lättare att få hjälp (Socialstyrelsen 1994 s 20). ”Ordets makt” tycktes under denna period ha större betydelse än dålig hälsa vid tilldelningen av hemhjälpsresurser.

Enligt uppgifter från 1990-talets mitt är hemhjälpen åter mer jämlikt fördelad, åtminstone vid en första anblick.

25

Det framgår av uppgifter

från den tidigare nämnda Ädel-ULF-studien, se tabell 4.

25

En närmare analys av olika gruppers användning av hemhjälp vid olika slags hjälpbehov visar på vissa klasskillnader beroende på vilka alternativ till den offentliga hjälpen som står till buds. Där det finns ett marknadsalternativ (dvs. framförallt när det gäller husliga sysslor) har lågutbildade äldre oftare än högutbildade hemhjälp, medan när ett sådant marknadsalternativ saknas (dvs. framförallt när det gäller omvårdande hjälp och hjälp att bada/duscha) är hemhjälp vanligare bland högutbildade äldre. I båda fallen är anhörighjälpen ojämnt fördelad och vanligare bland lågutbildade äldre (Szebehely 1999c).

Tabell 4. Hjälpmönster bland äldre med kort resp. längre utbildning. 1994

Andel (%) av hemma-boende äldre (75 år+) som får hjälp från ...

Äldre med

endast folkskola

Äldre med

mer än folkskola

... hemtjänsten

17

15

...anhörig/vän utanför det egna hushållet

16

11

...maka/make

16

19

...annan person/annan källa

4

8

Källa: Szebehely 1999c s 148 (Egen bearbetning av Ädel-ULF-studien från 1994).

Som framgår av tabell 4 fanns det 1994 endast en obetydlig skillnad i hemhjälpstäckning mellan äldre med olika utbildningsbakgrund (skillnaden är inte signifikant). Den informella hjälpen var däremot klassmässigt mer ojämlikt fördelad – lågutbildade fick signifikant oftare än högutbildade informell omsorg från någon person utanför det egna hushållet.

26

Enligt tabellen rapporterade högutbildade oftare än

lågutbildade hjälp från maka/make. Denna skillnad är dock inte signifikant och försvinner helt om man tar hänsyn till att det är vanligare att högutbildade äldre är gifta. Hjälp från ”annan person/annan källa” innebär i praktiken framför allt hjälp köpt på marknaden – en lösning som är betydligt vanligare bland högutbildade (jämför också Szebehely 1999b för diskussion om ett liknande klassmönster baserat på den tidigare omnämnda Kungsholmsstudien).

Minskningen av den relativt jämlikt fördelade offentliga omsorgen tycks således innebära en tilltagande klassrelaterad skiktning av äldre människors omsorgsmönster – marknadisering för de resursrika och informalisering för dem med mindre resurser.

5.9 En nordisk utblick

I de nordiska länderna har äldreomsorgen förändrats i delvis olika riktningar under de två senaste decennierna. Detta motiverar en nordisk utblick i syfte att få perspektiv på äldreomsorgens förändringar i Sverige.

När det gäller den institutionsbaserade omsorgen är likheterna större än skillnaderna: institutionsvården har minskat, men har i viss utsträck-

26

Det finns förvånansvärt lite forskning om anhörigas omsorgsinsatser inom olika socioekonomiska grupper. De studier som trots allt finns tyder på att anhörigomsorg för äldre är mer omfattande i lägre sociala skikt (Winqvist 1999).

ning kompenserats av en ökning av äldreboenden med tillgång till mer eller mindre omfattande service och omsorg (Daatland red 1997, Szebehely 1999d). När det gäller den hembaserade omsorgen har fram till de senaste åren andelen av de äldre som får hjälp i hemmet varit betydligt högre i de nordiska länderna än i övriga Europa. Inbördes, mellan de olika nordiska länderna, har skillnaden i hemhjälpstäckning varit ganska måttlig. Under senare år har dock denna bild förändrats, se tabell 5.

Tabell 5. Hjälp i äldre människors hem. Danmark, Finland, Norge och Sverige 1997

Danmark Finland Norge Sverige

Andel (%) personer i befolkningen 65/67 år+ med hemhjälp och/eller hemsjukvård

24 16 19

8

Källa: Socialstyrelsen 1998a s 21. Uppgiften för Finland gäller 1996.

De nordiska ländernas hemhjälpsstatistik är svår att jämföra, och olika källor redovisar olika uppgifter.

27

Med denna reservation kan konstate-

ras att andelen av den äldre befolkningen som får hjälp i hemmet är lägst i Sverige och högst i Danmark – i åldersgruppen 65 år och äldre är hjälp i hemmet genom det offentligas försorg tre gånger vanligare i Danmark än i Sverige.

Det är inte bara hemhjälpsandelen som skiljer sig mellan länderna, även hjälpintensiteten varierar kraftigt. Den genomsnittliga hjälpinsat-

27

Så till exempel var år 1997 hemhjälpstäckningen i befolkningen 65/67 år+ enligt Nordisk Socialstatistisk Kommitté 25 procent i Danmark, 11 procent i Finland, 16 procent i Norge och 12 procent i Sverige (Nososko 1999 s 109). En skillnad mellan dessa uppgifter och Socialstyrelsens uppgifter som redovisas i tabell 5 kan vara att hemsjukvården inkluderas i tabell 5 men inte i Nososkouppgifterna. Eftersom det är relativt sett vanligast att norska äldre har hemsjukvård utan att också ha hemhjälp, kan detta möjligen förklara de skilda uppgifterna för Norges del. De uppgifter för Sverige som redovisas i tabell 5 omfattar endast insatser i äldre människors vanliga bostäder, medan Nososkos uppgifter även inkluderar hemhjälp som ges till äldre som bor i servicehus. För Finlands del kompliceras bilden av att man där i statistiken skiljer på hemhjälp och ”stödtjänster” (auxiliary services), dvs. hjälp med husliga uppgifter som städning, inköp och tvätt. 1997 fick ungefär 85 000 finska äldre hemhjälp, medan drygt 100 000 fick ”stödtjänster”. Det finns inga uppgifter om hur många som endast får den ena eller andra hjälpformen, respektive hur många som får både ock. Nososkos uppgifter omfattar sannolikt endast hemhjälpen, medan det är oklart om delar av ”stödtjänsterna” också har inkluderats i Socialstyrelsens uppgifter.

sen är sannolikt högst i Sverige: cirka åtta timmar per vecka jämfört med cirka fem timmar i Danmark (Socialstyrelsen 1998a s 22, gäller år 1997). Motsvarande uppgift för Norge år 1995 var knappt två timmar per vecka (Lingsom 1997, tabell 5.5). I alla de nordiska länderna har det blivit vanligare med hjälp i hemmet på kvällar, nätter och helger, men idag är detta vanligast i Sverige. Omfattande hjälp är minst vanligt i Norge där den vanligaste hjälptilldelningen fortfarande är hjälp en gång var fjortonde dag: enligt en studie i sex norska kommuner får 90 procent av hemhjälpsmottagarna hjälp högst en gång per vecka (Helset 1998 s 56, se även Daatland red 1997 s 190).

Om man jämför den ekonomiska satsningen på äldreomsorg i Danmark och Norge, mätt som antal årsarbeten inom äldre- och handikappomsorg i relation till antalet äldre personer i befolkningen, satsades vid mitten av 1990-talet mest resurser i Danmark (Daatland red. 1997, jämförbara uppgifter för Sverige saknas). När det gäller hemtjänst finns vissa möjligheter att också jämföra med Sverige. Av de tre länderna satsar Danmark här mest resurser, medan Norge troligen satsar minst (Daatland red 1997, Socialstyrelsen 1998a s 22).

Medan hemhjälpstäckningen har minskat kontinuerligt och kraftigt i Sverige, har antalet personer med hemhjälp i relation till den äldre befolkningen varit i stort sett oförändrad i Danmark, och minskat mer måttligt i Norge, se figur 7 (motsvarande uppgifter för Finland visar på en nedgång som är parallell med den svenska utvecklingen under 1990talet, dock på en något högre nivå, se Socialstyrelsen 1998a s 21, Vaarama och Kautto 1998 s 36).

Figur 7. Antal personer med hemhjälp/hemsjukvård per 1 000 personer i befolkningen 80 år och äldre. Danmark, Norge och Sverige, 1980-1997

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

1980

1985

1990

1995

Danmark

Norge

Sverige

Källor: Danmark: Daatland red 1997; Norge: Daatland red 1997 (för 1997 Statistisk sentralbyrå 1999); Sverige: Socialdepartementet 1999. Diagrammet från Szebehely 1999d.

Med reservation både för stora kommunala skillnader i alla de nordiska länderna – skillnaden mellan kommuner inom varje land är större än skillnaden mellan länderna – och för svårigheter att jämföra äldreomsorgsstatistiken i de nordiska länderna, kan följande mönster urskiljas (jfr Daatland red 1997 och Szebehely 1999d):

Den svenska utvecklingen karaktäriseras av en påtaglig selektivisering. I ett tjugoårsperspektiv har både den institutionsbaserade och den hembaserade äldreomsorgens täckningsgrad minskat. Ett i stort sett oförändrat antal hemhjälpstimmar koncentreras till allt färre och allt mer hjälpbehövande personer. Även den finska utvecklingen präglas av selektivisering av hemtjänsten. Varken i Sverige eller Finland har det under perioden skett en överföring från institutionsbaserad till hembaserad omsorg. Tvärtom – i båda länderna har antalet platser i äldreboende (institutioner och servicehus sammantaget) varit i stort sett oförändrat i relation till antalet äldre i befolkningen, medan antalet hemhjälpsmottagare har minskat drastiskt.

Jämfört med den finska och svenska utvecklingen präglas den norska av mindre drastiska förändringar och en större betoning av traditionell institutionsvård – Norge har idag Nordens högsta täckningsgrad av äldreinstitutioner (Island ej medräknat). Den norska hemhjälpsutvecklingen präglas av en tilltagande knapphet vad gäller både täckningsgrad och intensitet: andelen av de äldre som får hemhjälp har minskat under

1990-talets senare hälft samtidigt som också det genomsnittliga antalet hemhjälpstimmar per hjälptagare har minskat.

Den danska utvecklingen pekar mot en avinstitutionalisering som har kompenserats av både ett ökande antal bostäder för äldre och en fortsatt generös tilldelning av hemtjänstinsatser. Såväl antalet hemhjälpsmottagare som den totala timvolymen har ökat oavbrutet, enligt vissa uppgifter (Socialstyrelsen 1998a s 22) också den genomsnittliga hjälptiden per hjälpmottagare. Hemhjälp erbjuds också mer aktivt i Danmark, där kommunerna sedan 1996 har en lagstadgad skyldighet att två gånger årligen erbjuda hembesök till alla äldre kommuninnevånare. Syftet är att informera om kommunens service, samtidigt som kommunens tjänstemän informeras om eventuella otillfredsställda hjälpbehov bland invånarna. Den danska tillväxten av antalet hemhjälpsmottagare kan också relateras till att hemhjälpen i Danmark fortfarande är gratis för den enskilde, medan hemhjälpsavgifterna har ökat kraftigt i de övriga nordiska länderna. Skillnaden är särskilt stor mellan Sverige och Danmark: medan den svenska äldreomsorgen idag tilldelas efter allt mer selektiva principer – efter strikt behovsbedömning och (ibland) ekonomisk prövning – ses hemhjälpen i Danmark fortfarande som en del av den generella välfärden.

28

5.9.1 Lärdomar för Sverige?

De här redovisade nordiska uppgifterna kan inte användas som underlag för bedömning av äldreomsorgens kvalitet i de olika nordiska länderna, men kan ändå tjäna som utgångspunkt för en problematisering av den svenska äldreomsorgspolicyn. Om inte annat visar erfarenheterna från våra grannländer (framför allt utvecklingen i Norge) att det inte finns något enkelt samband mellan den ekonomiska utvecklingen på nationell nivå och äldreomsorgens utveckling.

En nordisk jämförelse visar också på alternativa sätt att fördela resurserna. I den svenska 1990-talsdebatten om äldreomsorg har det funnits en tendens att se den pågående koncentrationen av omsorgsresurserna till de allra skröpligaste och ensammaste som den enda möjliga lösningen på konflikten mellan knappa resurser och växande behov. Det har hävdats att det inte finns tillräckligt med pengar att både hjälpa de mycket skröpliga och ge små hjälpinsatser i avlastande eller förebyggande syfte till stora grupper av äldre. Det senaste årets uppmärksamhet på den danska hemtjänsten kan ha bidragit till en begynnande

28

Även i Danmark pågår dock en diskussion om selektivisering av hemtjänsten, se Sundström 1999a s 133.

förändring härvidlag. På statlig nivå (men inte nödvändigtvis på kommunal) finns idag ett ökat intresse för den danska äldreomsorgsmodellens möjligheter att förebygga större omsorgsbehov och avlasta anhöriga genom att vara mer generös med mindre omsorgsinsatser.

Bidragande till en förändrad syn på små hjälpinsatser är insikten om att lite hjälp till relativt stora grupper inte behöver ta särskilt stora resurser i anspråk. De 36 procent av de svenska hemhjälpsmottagarna som 1997 hade mindre än tio timmar hjälp per månad tog bara fem procent av hemtjänstens resurser i anspråk (beräknat på uppgifter i Socialstyrelsen 1998a s 17). En studie genomförd på uppdrag av Socialstyrelsen visar att kommunernas besparing av att tränga undan denna hjälptagargrupp är marginell – 0,3-0,6 procent av kommunernas totala kostnad för äldre- och handikappomsorg (Blomberg m.fl. 1998). Socialstyrelsen (1998a s 10) konstaterar, bl.a. på basis av denna studie:

Mycket talar för att en alltför beskuren och selektiv fördelning av hemtjänsten får negativa konsekvenser på sikt. En mer generös fördelning av hemtjänst kan ha ett stort förebyggande värde och innebära att den äldre kan få bo kvar i sitt hem. Det finns inga entydiga belägg för att en nedskuren hemtjänst ger några påtagliga besparingseffekter.

Bidragande till kritiken mot att ensidigt koncentrera resurserna till de allra mest vårdbehövande är sannolikt dels de höga kostnaderna förknippade med att ge hjälp i hemmet till denna grupp, dels hemtjänstens problem att möta denna mest omsorgsbehövande grupps behov: Enligt en beräkning utförd av Svenska Kommunförbundet (1999c) kan kostnaden för vård och omsorg i hemmet för en person som behöver hjälp med toalettbestyr och förflyttning inomhus vara två till tre gånger högre än om samma insatser ges i ett särskilt boende. Enligt flera studier (Socialstyrelsen 1997b och 1998a, Stockholms stads revisionskontor 1999) är hemhjälpsorganisationen inte särskilt lämpad att möta omsorgsbehov ”efter kontorstid”. Trots att möjligheten att få hjälp på kvällar, nätter och helger har ökat kraftigt under 1990-talet, innebär tidspress, många olika inblandade aktörer och bristande samarbete dem emellan ofta otrygghet för de gamla och en belastning för de anhöriga.

29

29

Även om en rad studier visar att äldre människor i allmänhet föredrar att få vård och omsorg i det egna hemmet vet vi mindre om i vad mån detta också gäller äldre med mycket omfattande omsorgsbehov. Det är oklart i vad mån mycket hjälpbehövande människor vårdas i hemmet som följd av ett positivt val (där hemmet av den gamla själv upplevs som det bästa alternativet) eller ett negativt val (där hemmet är vårdplats p.g.a. brist på plats i ett adekvat särskilt boende).

Den officiella svenska äldreomsorgspolicyn har på senare tid tagit intryck från Danmark också när det gäller idén att genom uppsökande verksamhet försöka förebygga framtida omsorgsbehov och underlätta situationen för anhöriga som vårdar. En sådan tankegång ligger bakom regeringens beslut att avsätta stimulansmedel för att kommunerna ska utveckla försök med uppsökande verksamhet bland äldre enligt dansk förebild (Regeringens prop. 1997/98:113 s 115).

Uppsökande verksamhet inom äldreområdet var vanlig vid slutet av 1970-talet i Sverige då tjänstemän inom hemhjälpsverksamheten knackade dörr och erbjöd kommunens tjänster. Idag förekommer sällan sådan uppsökande verksamhet, trots att socialtjänstlagen ålägger kommunerna ett ansvar att hålla sig informerade om eventuella otillfredsställda hjälpbehov bland invånarna. I den offentliga retoriken har under 1990-talet hittills starkt betonats individens eget ansvar att försöka klara sig så länge som möjligt, och att sedan själv aktivt begära hjälp när det verkligen behövs. Satsningen på uppsökande verksamhet i regeringspropositionen kan kanske ses som ett trendbrott från denna starka betoning av individens ansvar, och som ett uttryck för oro över att den restriktiva hjälptilldelningen i kombination med betoningen på den enskildes ansvar att själv bevaka sina intressen kan leda till att resurssvaga grupper riskerar att komma i kläm.

5.10 Sammanfattande slutord

Att sammanfatta den svenska äldreomsorgens förändringar under 1990talet är inte lätt. Det har troligen skett flera olika förskjutningar under perioden. För det första har det skett en förskjutning från sjukhusvård i riktning mot vård i hemmet och inom kommunala äldreboenden. Kommunernas resurser har inte ökat i takt med ökade omsorgsbehov föranledda av sjukhusvårdens minskning och ökningen av antalet gamla människor i befolkningen. Äldre med stora omsorgsbehov, vilka tidigare ofta fanns inom sjukvården, tar idag en ökad andel av den kommunala äldreomsorgens resurser. Som en följd härav har hemtjänstens insatser kommit att koncentreras på en mindre och alltmer hjälpbehövande grupp av äldre. Hemtjänstens insatser har därvid förskjutits från husliga och sociala uppgifter i riktning mot mer medicinskt omvårdande. Samtidigt befinner sig en växande grupp äldre idag utanför den offentliga äldreomsorgen.

Äldre som inte längre får hemhjälp får sannolikt i ökande utsträckning hjälp av anhöriga och möjligen också från frivilligorganisationer – dvs. det har troligen skett en förskjutning mot obetalt omsorgsarbete, en informalisering av äldreomsorgen. Det är också troligt att

vissa grupper av äldre i ökad utsträckning köper hjälp på en privat marknad – dvs. det har troligen skett en förskjutning av både utförandet och finansieringen i riktning från offentligt till privat, en marknadisering av äldreomsorgen. Anhörigomsorg och omsorgsinsatser köpta på en privat marknad fördelas klassmässigt ojämnt: äldre med mer resurser tenderar att ersätta hemtjänstens insatser med marknadshjälp, medan mindre resursstarka äldre oftare får anhörighjälp. Enligt Sunesson m.fl. (1998) innebär selektiva välfärdssystem alltid att vissa grupper ersätter svårtillgängliga eller otillfredsställande offentliga tjänster med marknadslösningar, medan de som inte har råd hänvisas till familjeomsorgen. Ökad marknadisering och ökad informalisering går hand i hand.

Hemtjänstens minskade täckningsgrad beror sannolikt på både striktare hjälptilldelning och minskad efterfrågan som följd av avgiftshöjningar och innehållsliga/organisatoriska förändringar. Dessa förändringar har skett stegvis och oförmärkt. Medan den minskade hemhjälpen fortfarande tycks vara en ganska jämlikt fördelad resurs, tenderar äldreomsorgens informalisering och marknadisering att bidra till en smygande skiktning av välfärden. Denna tilltagande skiktning riskerar att rubba det starka stöd som den offentliga äldreomsorgen hittills har haft.

I vad mån dessa förskjutningar innebär förändrade villkor för hjälpbehövande gamla och/eller för de avlönade och oavlönade utförarna av omsorgsarbetet finns det mycket begränsad kunskap om. Kunskapsläget är också begränsat vad gäller de äldre som fortfarande finns kvar inom det offentliga omsorgsåtagandet. Trots en ökad uppmärksamhet på myndighetstillsyn och kvalitetsuppföljning är det svårt att bedöma verksamheternas kvalitet. Också verksamheternas faktiska utformning är svårbedömd; antalet platser i olika former av äldreboende kan inte följas över tid, inte heller personaltäthet i förhållande till vårdtyngd. Även där regelbunden statistik samlas in finns det svårigheter att följa utvecklingen över tid: en statistikomläggning har kraftigt begränsat möjligheten att jämföra äldreomsorgsinsatserna 1998 med åren dessförinnan. Kunskapsluckorna är ännu större vad gäller de systemförändringar som präglat äldreomsorgen (liksom andra kommunala verksamheter) under 1990-talet. Dessa förändringar av styr- och driftsformer, som har sammanfattats under beteckningen företagisering av kommunerna (Forsell 1994), har inte följts upp på ett systematiskt sätt från statsmaktens sida. Därför är mycket lite känt om förändringarnas omfattning och karaktär, och i ännu högre grad om de eventuella konsekvenserna för hjälpmottagare och personal.

Referenser

Andersson, L. 1993. Äldre i Sverige och Europa. Ädel-utvärderingen

93:4. Stockholm: Socialstyrelsen,.

Andersson, L. & L. Johansson, 1996. Äldres behov av och inställning

till hjälp och vård. i Socialstyrelsen 1996c.

Anell, A. & M. Persson, 1998. ”Jämförelser av sjukvårdsresurser i oli-

ka länder: mäta BNP-andel inte nog, reala mått kompletterar”, Läkartidningen, 95(30-31):3315-3318.

Anell, A., PG. Edebalk & M. Svensson, 1999. ”Resursfördelning och

finansiering”, i 2000-talets äldrevård och äldreomsorg. Sprirapport nr 491. Stockholm: Spri.

Aronsson, G., V. Astvik, M. Freed Solfeldt & L. Svensson, 1995. Kva-

litet genom inflytande. Om förändring och utveckling i hemtjänsten. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

Arbetarskyddsstyrelsen & SCB, 1998. Arbetsmiljön 1997. Statistiska

meddelanden Am 68 SM 9801. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.

Batljan, I. & M. Lagergren, 2000. Kommer det att finnas en hjälpande

hand? LU 1999/2000, bilaga 8. Långtidsutredningen. Stockholm: Finansdepartementet.

Bergh, A. 1995. Möte mellan män och kvinnor i äldreomsorgen. Lund:

Studentlitteratur.

Blomberg, S. m.fl. 1998. Äldreomsorg utan service – en framgångsrik

strategi? Äldreuppdraget 98:13. Stockholm: Socialstyrelsen.

Daatland, S.O. 1990. ”What are families for? On family solidarity and

preference for help”, Ageing and Society, 10(1):1-15.

Daatland, S.O. (red.) 1997. De siste årene. Eldreomsorgen i Skandina-

via 1960-1995. NOVA-rapport 22/1997. Oslo: NOVA.

Eliasson-Lappalainen, R. & M. Szebehely, 1998. ”Omsorgskvalitet i

svensk hemtjänst – hotad eller säkrad av att mätas?” i Eliasson-Lappalainen, R. & M. Szebehely (red.), Vad förgår och vad består? En antologi om äldreomsorg, kvinnosyn och socialpolitik. Lund: Arkiv förlag

Eliasson, R. (red.) 1992. Egenheter och allmänheter. En antologi om

omsorg och omsorgens villkor. Lund: Arkiv förlag.

Eliasson, R. (red.) 1996. Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen,

politiken, forskningen. Lund: Studentlitteratur.

Finansdepartementet. 1995. Vad blev det av de enskilda initiativen? En

kartläggning av verksamheten inom skolan, vården och omsorgen. Rapport till ESO. Ds 1995:25.

Forsell, A. 1994. ”Företagisering av kommuner”, i Jacobsson B. (red.),

Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius & Santéreus förlag.

Freed Solfeldt, M. 1990. Tyvärr jag hinner inte... Om arbetet vid ser-

vicehus och om olika faser i en arbetsprocess. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Fried, R. 1979. De äldres levnadsförhållanden i Stockholm. Utred-

ningsrapport nr 1979:8, Stockholms kommun: Utrednings- och statistikkontoret.

Fried, R. 1995. Hemtjänsten i Stockholm. En redovisning för de 24

stadsdelsnämnderna. Utredningsrapport 1996:1. Stockholms stads utrednings- och statistikkontor.

Fried, R. 1998. Hemtjänsten i Stockholm 1998 – en enkät till hjälpta-

garna och jämförelser med 1995. Utvärdering av SDN-reformen, Rapport nr 19. Stockholms stad: Stadsledningskontoret.

Gough, R. 1987. Hemhjälp till gamla. Stockholm: Arbetslivscentrum.

Gurner, U. & M. Thorslund, 1998. Utskriven från geriatrisk klinik.

Rapport 1998:11. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Gustafsson, G. 1999. En omsorgstriad. Om relationer mellan om-

sorgsmottagare, vårdbiträden och hemtjänstassistenter. Göteborgs universitet: Institutionen för socialt arbete. (akad avh)

Gustafsson, R.Å. & I-L. Petterson, 1999. ”En empirisk jämförelse

mellan landsting med olika styrmodeller”, i SOU 1999:66, Bilaga

1. De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati?

Heggemann, H. & A. Thomas, 1989. Gamla, ja det är visst så dom

kallar oss. Esselte Studium, Stockholm

Helset, A. 1998. En god hjemmetjeneste for eldre? Brukernes og

hjemmehjelpernes syn på kvalitet. NOVA-rapport 19/98. Oslo: NOVA.

Jeppsson Grassman, E. & L. Svedberg, 1996. ”Voluntary Action in a

Scandinavian Welfare Context: The Case of Sweden”, Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly, 25:415-427.

Jeppsson Grassman, E. & L. Svedberg, 1999. ”Medborgarskapets ge-

staltningar. Insatser i och utanför föreningslivet”, i SOU 1999:84. Civilsamhället. Demokratiutredningens forskarvolym VIII.

Johansson, L. 1991. Caring for the Next of Kin. On Informal Care for

Elderly in Sweden. Uppsala universitet. (akad avh)

Jämförelsetal för socialtjänsten 1997. Socialstyrelsen, Svenska Kom-

munförbundet & SCB.

Lagergren, M. & P.Å. Johansson, 1996. Finns det systematiska skillna-

der i biståndsbesluten mellan socialdistrikten i Stockholm? Rapport 1996:3. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Land, H. & H. Rose, 1985. ”Compulsory altruism for some or an altru-

istic society for all”, i Bean P, Ferris, & D.H. Whynes (red.), In defence of welfare. London: Tavistock.

Landstingsförbundet, 1999a. Landstingens ekonomi Juni 1999.

Landstingsförbundet, 1999b. Databas: Fokus på vården.

Lindelöf, M. & E. Rönnbäck, 1997. Behov, bedömning och beslut i

äldreomsorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. SoS-rapport 1997:8. Stockholm: Socialstyrelsen.

Lingsom, S. 1997. The Substitution Issue. Care policies and their con-

sequences for family care. NOVA-rapport 6/97, Oslo: NOVA (akad avh)

Lundin, L. & G. Sundström, 1994. ”Det riskabla åldrandet”, Välfärds-

bulletinen, 2:7- 9.

Länsstyrelsen i Stockholms län, 1998. Utökad tillsyn av särskilda bo-

endeformer för äldre. Rapport 1998:11.

Montin, S. 1997. ”New Public Management på svenska”, Politica,

29:261-278.

Möller, T. 1996. Brukare och klienter i välfärdsstaten. Stockholm:

Publica.

Nationell tillsyn 1999:1. Resultatet av den sociala tillsynen 1998.

Stockholm: Socialstyrelsen och Länsstyrelserna.

Nordström, M. 1998. Yttre villkor och inre möten – hemtjänsten som

organisation. Göteborgs universitet: Sociologiska institutionen, (akad avh)

Nososko 1999. Social tryghed i de nordiske lande 1997. Nordisk Soci-

alstatistisk komité 6:1997. Köpenhamn.

Regeringens prop. 1996/97:115 Mer tillgänglig kollektivtrafik. Stock-

holm.

Regeringens prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepoli-

tiken. Stockholm.

Sandman, P.O. 1998. ”Att vårda dementa”, i Äldreomsorgens vardag.

Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

SCB, 1991. Socialtjänststatistik 1982-1989. Stockholm: Statistiska

centralbyrån.

SCB, 1993. Pensionärer 1980-1989. Levnadsförhållanden, rapport nr

81. Stockholm: Statistiska centralbyrån.

SCB, 1997. Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995.

Stockholm: Statistiska centralbyrån.

Slagsvold, B. 1995. Mål eller mening. Om å måle kvalitet i aldersin-

stitusjoner. NGI-rapport 1/1995. Oslo: Norsk gerontologisk institutt. (akad avh)

Socialdepartementet, 1999. Välfärdsfakta social – sammanställning av

fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet. 1999-11-25. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen & SCB, 1993. Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige

1993. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1992. Rättstillämpningen inom äldre- och handi-

kappomsorgen. Aktiv uppföljning i Norrbottens och Västerbottens län. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1994. Äldreomsorg i nedskärningstider. Huvudrapport.

Aktiv uppföljning i Stockholms län. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995a. Beställar-utförarmodellen. Alternativa styr-

och driftsformer i äldreomsorgen. SoS-rapport 1995:20. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995b. Tillfälliga statsbidrag till gruppbostäder och

sjukhem m.m. Ädelutvärderingen 95:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1995c. Rättssäkerhet inom hemtjänsten. Ädelutvärde-

ringen 95:5. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1996a. Social service, vård och omsorg i Sverige 1996.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1996b. Äldreomsorg på entreprenad. Alternativa styr-

och driftsformer i äldreomsorgen. SoS-rapport 1996:8. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1996c. Äldres hälsa, behov och bruk av service och

vård. Ädel-utvärderingen 96:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1996d. Äldreomsorgens avgifter. Socialstyrelsen följer

upp och utvärderar 1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1997a. Att resa med färdtjänst. Socialstyrelsen följer

upp och utvärderar 1997:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1997b. Äldreuppdraget, årsrapport 1997. Socialstyrel-

sen följer upp och utvärderar 1997:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1997c. Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer och

rättspraxis inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 97:2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1997d. Pensionärshushållens kostnader för äldreom-

sorg och sjukvård. Äldreuppdraget 97:8. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998a. Äldreuppdraget. Årsrapport 1998. Socialstyrel-

sen följer upp och utvärderar 1998:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998b. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Social-

styrelsen.

Socialstyrelsen, 1998c. Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter

Ädelreformen. Äldreuppdraget 1998:11. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998d. Vård och omsorg om äldre och personer med

funktionshinder 1997. Statistik Socialtjänst 1998:7. Sveriges officiella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998e. Äldrehushåll under socialbidragsnorm. Äldre-

uppdraget 98:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1998f. Kommunernas avgiftsregler för äldre- och han-

dikappomsorg 1997. Äldreuppdraget 98:4. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999a. Konkurrensutsättning och entreprenader inom

äldreomsorgen. Äldreuppdraget 99:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999b. Socialtjänsten i Sverige 1999. Stockholm: So-

cialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999c. Vård och omsorg om äldre 1998. Statistik So-

cialtjänst. Sveriges officiella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999d. Ändrad socialtjänstlag – konsekvenser under

de första 18 månaderna. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999e. 300 miljoner för utveckling av stöd till anhöri-

ga. Meddelandeblad nr 2/99. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 1999:33. Bo tryggt – Betala rätt. Betänkande av Boende- och av-

giftsutredningen.

Statistisk Sentralbyrå, 1999. Pleie- og omsorgsstatistikk 1997. Oslo.

Stockholms stads revisionskontor, 1999. ”Tänk om någon såg helhe-

ten!” Samverkan i vård och omsorg om äldre i ordinärt boende i Stockholms stad. Revisionsrapport Nr 9.

Sundström, G. & B. Malmberg, 1996. ”The long arm of the welfare

state shortened. Home help in Sweden”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 5:69-75.

Sundström, G. 1984. De gamla, deras anhöriga och hemtjänsten. Rap-

port i socialt arbete 22, Stockholms universitet, Socialhögskolan.

Sundström, G. 1994. Hemma på äldre da’r. Socialstyrelsen, Ädelrap-

port 94:17.

Sundström, G. 1999a ”Nedskärningar av svensk äldreomsorg: misär för

de äldre?” i Christensen, K. & L. Syltevik (red.), Omsorgens forvitring. Antologi om utfordringer i velferdsstaten. Bergen: Fagbokforlaget.

Sundström, G. 1999b. Behov av vård och omsorg – en kunskapsöver-

sikt. Äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Sunesson, S. m.fl. 1998. ”The flight from universalism”, European

Journal of Social Work, 1 (1):19-29.

Svallfors, S. 1996. Välfärdsstatens moraliska ekonomi. Umeå: Boréa.

Svenska Kommunförbundet, 1998. Förändringar av kvalitet och pro-

duktivitet i barnomsorg, skola och äldreomsorg. 90 studier om 90talet.

Svenska Kommunförbundet, 1999a. Konkurrens för fortsatt välfärd?

Svenska Kommunförbundet, 1999b. Vår framtid. Äldres vård och om-

sorg inför 2000-talet. Slutrapport. Äldreberedningen.

Svenska Kommunförbundet, 1999c. Kostnader för vård och omsorg –

en förstudie. Äldreberedningen.

Svensson, L. 1986. Grupper och kollektiv. En undersökning av hem-

tjänstens organisation i två kommuner. Stockholm: Arbetslivscentrum.

Szebehely, M. 1993. Hemtjänst eller anhörigvård? Förändringar un-

der 1980-talet. Stockholm: Socialstyrelsen.

Szebehely, M. 1995. Vardagens organisering. Om vårdbiträden och

gamla i hemtjänsten. Lund : Arkiv Förlag. (akad avh)

Szebehely, M. 1998a. ”Hjälp i hemmet i nedskärningstid - hemtjäns-

tens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män”, i Sandqvist, A-M. (red.), Åt var och en efter behov. Stockholm: Kommentus Förlag.

Szebehely, M. 1998b. ”Hustruns hjälp eller hemtjänstens? Ett

könsperspektiv på äldreomsorgens förändringar”, i Äldreomsorgens vardag. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Szebehely, M. 1999a. ”Särskilt boende – en fråga om klass och kön?”

Välfärdsbulletinen, 1:11-13.

Szebehely, M. 1999b. ”Omsorgsarbetets olika former – nya klasskill-

nader och gamla könsmönster i äldreomsorgen”, Sociologisk forskning, 1:7-32.

Szebehely, M. 1999c. ”Den svenska äldreomsorgens skiktning – i går

och idag”, i Christensen, K. & L. Syltevik (red.), Omsorgens forvitring. Antologi om utfordringer i velferdsstaten. Bergen: Fagbokforlaget.

Szebehely, M. 1999d. Caring for Frail Older Persons in Scandinavia:

the impact of moving borders between traditional institutions and care at home. Report for the OECD, Social Policy Studies (under publicering).

Thorslund, M. 1997. Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen. Äldres

flyttningar till service och vård. Sundsvall 1996. Stockholm: Spri.

Thorslund, M. 1998. ”De allra äldstas situation”, i Äldreomsorgens

vardag. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Thorslund, M., Å. Bergmark & M. Parker, 1997. ”Difficult decisions

on care and services for elderly people: the dilemma of setting priorities in the welfare state”, Scandinavian Journal of Social Welfare, 6:197-206.

Thorslund, M., O. Lundberg & M. Parker, 1993. ”Klass och ohälsa

bland de allra äldsta”, Läkartidningen, 90 (41):3547-3553.

Thulin, A-B. 1987. Arbetsförhållanden inom hemtjänsten. FoU-rapport

nr 80, Stockholms socialförvaltning.

W&D Marknadsinformation AB, 1991. Undersökning bland pensionä-

rer 80 år och äldre boende i Stockholms innerstad.

Vaarama, M. & M. Kautto, 1998. Social Protection for the Elderly in

Finland. Helsinki: Stakes.

Wimo, A., G. Karlsson, P.O. Sandman & B. Winblad, 1994. Vården av

dementa – en tickande kostnadsbomb. Förändring av prevalens och kostnader 1980-2025. Rapport 1994:2. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Winqvist, M. 1999. Vuxna barn med hjälpbehövande föräldrar – en

livsformsanalys. Uppsala universitet: Sociologiska institutionen. (akad avh)

6. Marknadens decennium –

gränsomdragande reformer i den offentliga sektorn under 1990-talet

Karin Svedberg Nilsson

Huruvida olika typer av verksamhet bäst drivs i privat eller offentlig regi, ”ute” på marknaden eller ”inne” i byråkratin, är ingen ny fråga. Den har heller inget givet svar. Hur man svarar beror bland annat på vilken tilltro som sätts till byråkratin som reglerings- och fördelningssystem, relativt tilltron till marknadsmekanismer, liksom på politisk åskådning. Det beror emellertid också på var och när frågan besvaras. I Sverige övergick den offentliga sektorn under 1980-talet från att ha varit förebildlig till att bli ”den fula systern” (Czarniawska 1985). Denna trend fortsatte under 1990-talet.

Under 1990-talet ägde många organisationsförändringar rum som flyttade på gränserna mellan den offentliga sektorn och det privata näringslivet. Även gränserna mellan och inom stat, landstingskommuner och primärkommuner har flyttats. I det här kapitlet står därför organisationsförändringar som påverkar gränsdragningen mellan olika organisationer och nivåer och sfärer, så kallade gränsomdragande reformer, i fokus för beskrivningen.

I de inledande avsnitten beskrivs vad gränsomdragande reformer är. Sedan diskuteras ett antal sådana reformer som drivits i den offentliga sektorn under 1990-talet. Därefter diskuteras hur dessa förändringar har motiverats. Här återfinns en strävan efter renodling, effektivitet och kundanpassning. Efter detta motivavsnitt problematiseras relationen mellan motiv och effekter.

I kapitlets avslutande avsnitt analyseras organisationsförändringarnas konsekvenser. Här diskuteras om nittiotalets reformer medfört ett större marknadsinslag och fler företagslika organisationer i den offentliga sektorn – om 1990-talets reformer kan tänkas ha bestående konsekvenser eller om de är ett flyktigt mode. I det sista avsnittet berörs även vikten av lokal redigering för organisationsförändringars effekter. Slutligen diskuteras vad det kan ha för betydelse att organisationers

gränsdragningsarbete flyttas fram i ljuset, vilket 1990-talets gränsomdragande reformer har verkat för.

6.1. Organisationsförändringar som reformer

När man talar om organisationsförändringar kan man avse flera olika fenomen och begreppet kan användas i både snävare och vidare mening. Ett brett sätt att se på organisationsförändringar är att sätta likhetstecken mellan sådana förändringar och administrativa reformer. Organisationsförändringar kan då beskrivas som ”… medvetna förändringar i organisationers former, deras strukturer, arbetssätt eller ideologier, i avsikt att förbättra deras beteende och resultat” (Brunsson och Olsen 1990:11).

Synen på organisationsförändringar som administrativa reformer implicerar en rationell syn på hur organisationer förändra, där det är ledningen eller huvudmännen som väljer vilka reformer som ska införas och där dessa även är pådrivande vid reformernas genomförande (Brunsson och Olsson 1990). Det är emellertid svårt att hävda att reformer väljs i egentlig mening, varför synen på organisationsförändringar som administrativa reformer är något problematisk. Reformer behöver inte väljas och drivas aktivt. Tvärtom kan reformer som stämmer överens med enskilda organisationers institutionella identitet införas rutinmässigt (Brunsson och Olsen 1990: 16).

Reformer drivs heller inte bara uppifrån och ned, från ledningsnivå till golvet. De har sällan ett så renodlat hierarkiskt förlopp. Att så inte är fallet är bland annat en följd av att reformidéer har många alternativa vägar in i organisationer än enbart via ledningen, såsom press och konferenser (Fernler 1996). Flera andra aktörskategorier, såsom professionella grupper (Sahlin-Andersson 1994), kan vidare verka pådrivande vid reformeringen av organisationer.

Att reformer inte initieras och drivs enligt en enkel intentionell modell beror också på att även de omgivningar som organisationer verkar inom är avgörande för vilka administrativa reformer som införs, inte enbart ledningens preferenser. Organisationer styrs inte bara inifrån utan i hög grad utifrån (Pfeffer och Salancik 1979). Förändringar i relationerna till omgivningarna kan medföra krav på införandet av en viss typ av administrativa reformer om organisationerna ska kunna fungera effektivt i sin produktion och i sina utbytesrelationer.

Om organisationsstrukturen är utformad i enlighet med rådande idéer i omgivningarna om vad som är rimligt, gottoch modernt uppfattas organisationer också som mer legitima, vilket gör det lättare för dem att erhålla stöd och resurser och i förlängningen att överleva (Meyer och

Rowan 1979). Det betyder att även förändringar i omgivande idéer om vad som är rimliga, goda och moderna sätt att organisera på kan verka för införandet av nya administrativa reformer. Utbudet av administrativa reformer är begränsat. Man kan inte välja att reformera hur som helst. Den sektor av samhället som organisationer befinner sig i präglar deras struktur och agerande (Scott och Meyer 1992). Det gör också de organisatoriska fält som organisationer är delar av och de idéer och modeller som dominerar där (DiMaggio och Powell 1983). När organisationer byter fält kan detta därför driva på ett byte av organisatorisk form, såsom skedde med de svenska sparbankerna (Forssell 1992). I extrema fall domineras fältet av en enda närmast mytisk idé och då blir det svårt att välja någon annan utgångspunkt för organisatoriska förändringar än denna (Nilsson 1996).

Bortsett från invändningarna mot begreppets rationalistiska konnotationer är administrativa reformer, fortsättningsvis förkortat reformer, ett möjligt samlingsbegrepp för att diskutera och analysera många av de organisationsförändringar som diskuterats och drivits i den offentliga sektorns organisationer under 1990-talet. Med en sådan vid syn på vad organisationsförändringar är kan vi inkludera exempelvis bolagisering – som innebär ett explicit byte av organisatorisk form. Kommunalisering kan också betraktas som en administrativ reform – som varande en strukturell förändring. Även satsningar på exempelvis kvalitetsarbete kan hänföras till reformgruppen. Sådana satsningar kan betraktas som försök att införa ett förändrat arbetssätt och som uttryck för en ny organisationsideologi. Mot denna bakgrund kommer jag därför att använda mig av reformbegreppet, istället för det språkligt otympligare begreppet organisatoriska förändringar, i det följande.

6.2. Gränsomdragande reformer

En framträdande typ av reformer i den svenska offentliga sektorn under 1990-talet är sådana som på olika sätt berör organisationers gränser. Flera reformer har ägt rum som påverkat gränsdragningen mellan och inom organisationer i stat, landstingskommuner och primärkommuner. Det har även förekommit reformer som påverkat gränserna mellan den offentliga sektorns organisationer och det privata näringslivets.

Reformer som har som syfte eller effekt att organisatoriska gränser förändras kallas här för gränsomdragande reformer. Det begreppet inkluderar reformer som innebär att gränser mellan organisationer inom olika sfärer/på olika nivåer flyttas, reformer som innebär att gränser inom organisationer skapas men även sådana som för med sig att gränser mellan organisationer upplöses. Tonvikten i det här kapitlet har

lagts vid en diskussion och analys av denna typ av reformer. Det betyder att det är i första hand organisatoriska förändringar i reformbegreppets första och andra bemärkelse – ett byte av organisatorisk form och förändringar i organisatorisk struktur – som kommer att avhandlas. I de följande avsnitten beskrivs ett antal gränsomdragande reformer som varit aktuella i den offentliga sektorn under 1990-talet: bolagisering, privatisering, kommunalisering, regionalisering, beställar-utförarmodeller och resultatenheter. I avsnitten ges exempel på områden inom den offentliga sektorn där reformerna har drivits. Jag kommer även att peka på varför dessa reformer kan definieras som gränsomdragande.

6.3. Gränsomdragningar mellan offentligt och privat

En första typ av gränsomdragande reformer sätter avgränsningen mellan offentliga organisationer och näringslivet, mellan vad som grovt förenklat kan kallas det offentliga och det privata, i fokus.

6.3.1. Bolagisering

En bolagisering innebär att en verksamhet övergår till att drivas som ett aktiebolag. En bolagisering är en juridisk förändring men även ett byte av organisatorisk form. Rörande den offentliga sektorn används bolagisering normalt som benämning på en övergång från myndighetsform till bolagsform.

Bolagisering är en gränsomdragande reform i flera avseenden. Bolagiseringar stärker gränserna mellan den organisation som bolagiseras och den offentliga huvudmannen. Bolagisering kan vidare föra med sig att en ny organisation avgränsas och att moderorganisationens gränser blir mindre omfattande. Vad gäller bolagisering av statlig verksamhet innebär bolagisering även att de bolagiserade organisationerna inte längre officiellt räknas med som en del av den offentliga sektorn. Statliga bolag räknas som en del av näringslivet och ingår inte längre som offentlig verksamhet i nationalräkenskaperna. Bolagiseringar påverkar således också gränsdragningarna mellan offentlig verksamhet och privat. De krymper den offentliga sektorn.

Bolagiseringar fick stort genomslag i staten i början på 1990-talet. Mellan 1991 och 1994 bolagiserade fem affärsverk. Närmare 100 000 statsanställda berördes av att Förenade fabriksverken blev FFV AB, Statens vattenfallsverk blev Vattenfall AB, Domänverket blev Domän AB, Televerket blev Telia AB och Postverket blev Posten AB

(Statskontoret 1996). Fyra – Luftfartsverket, SJ, Sjöfartsverket och Svenska kraftnät – har behållit verksformen. Det är vidare inte enbart hälften av affärsverken som har bolagiserats. Under 1990-talet har även ett antal andra myndigheter och delar av myndigheter bolagiserats (Mattson och Forssell 1998). Exempelvis bildades Vasakronan AB och Akademiska hus AB 1993 för att handha kommersiella fastigheter respektive högskolefastigheter (Statskontoret 1997).

Bolagiseringar har även ägt rum i de svenska kommunerna. Bolagisering var ett av de utmärkande dragen i primärkommunernas reformerande under början av 1990-talet (Johansson och Johnsson 1995). Även inom landstingen har bolagiseringar ägt rum. Exempelvis har dataavdelningar satts på bolag och i vissa fall sålts. Bolagisering har även förekommit beträffande sjukvårdande verksamhet, där bolagiseringen av S:t Görans sjukhus i Stockholm rönte stor uppmärksamhet.

6.3.2. Privatisering

På bolagisering följer ibland en privatisering i bemärkelsen en utförsäljning av offentliga organisationer till icke-offentliga huvudmän. Privatiseringar innebär också att gränserna mellan offentligt och privat flyttas på den offentliga sektorns bekostnad. Den krymps genom att tidigare offentliga organisationer kopplas till näringslivssfären. Jämfört med bolagiserade organisationer kan organisationer som fått privata ägare vidarebetraktas som än mer avgränsade från sitt offentliga ursprung till följd av sin ägarform.

Privatisering har varit en mindre framträdande reform än bolagisering. Relativt andra länder som på olika sätt har varit engagerade i så kallad ”New Public Management” har antalet privatiseringar av statliga företag i Sverige varit litet (Montin 1997). Förvisso planerades omfattande privatiseringar i staten, men de genomfördes inte i så hög grad. Av de organisationer som stod på privatiseringslistan 1991 är det endast ett fåtal som verkligen sålts ut helt eller delvis.

Bolagiseringar av statliga företag skulle dock också kunna räknas som en form av privatisering, då de påverkar gränsdragningen mellan stat och näringsliv. Privatiseringsbegreppet behöver inte tolkas som ett ägarbyte, även om den privata ägarformen är en viktig komponent i den ekonomisk-teoretiska argumentationen för privatisering (Svedberg Nilsson 1999). Inkluderas även entreprenadavtal med icke-offentliga producenter, vilket är gängse med ett nordamerikanskt perspektiv (Donahue 1992), blir privatisering en betydligt vanligare reform. I denna vidare mening kan tillkomsten av och avtal med friskolor ses som en privatisering, liksom alternativa driftsformer i barnomsorgen. Båda

dessa privatiseringsformer har varit på tillväxt under 1990-talet, även om andelen barn och ungdomar som berörs av dem fortfarande är liten jämfört med antalet barn i offentlig verksamhet (Montin 1997).

Privatisering i form av entreprenader kan betraktas som gränsomdragande reformer vilka begränsar den offentliga sektorn genom att produktionen förläggs till icke-offentliga producenter. Då blir entreprenader, ägarbyte och bolagiseringar varianter på samma avgränsande tema. Men entreprenader kan också ses som gränsomdragande reformer vilka i hög grad påverkar näringslivets organisationer. Det finns studier som tyder på att de privata entreprenörerna politiseras genom sina nära kontakter med offentliga uppdragsgivare (Andersen 1996). Det finns även studier som pekar på att privatiseringsprocesser kan fungera som arenor för partipolitik vilka understryker det privata ägandets ideologiska konnotationer (Svedberg Nilsson 1999). Också i sådana fall blir det privatiserade i en mening politiserat. Sådana iakttagelser tyder i sin tur på att privatiseringar, och entreprenader, potentiellt kan påverka handlingsutrymmet i det privata näringslivets sfär, i synnerhet om denna inte tidigare sågs som en del av en ”förhandlingsekonomi” (Hernes 1978), utan betraktades som en separat marknadssfär fri från politik och ideologi.

6.4. Gränsomdragningar mellan nivåer

En annan typ av gränsomdragande reformer berör i första hand gränsdragningen mellan organisationer i olika delar av den offentliga sektorn. Det gäller reformer som kommunalisering och regionalisering.

6.4.1. Kommunalisering

Kommunaliseringar – förflyttning av verksamheter från stats- till kommunsektorn och från landstingen till kommuner – påverkar gränsdragningen mellan olika nivåer och sfärer inom den offentliga sektorn. De är nivåförskjutande till sin karaktär. Kommunaliseringar gör kommuners verksamhetsområden vidare medan statens, eller landstingen, begränsas. Ur perspektivet att staten är den centrala nivån kan sådana nivåförskjutningar väl beskrivas i termer av decentralisering. Det är också den genomgående benämningen i bland andra Statskontorets redogörelser för statens omvandling (Statskontoret 1996, 1997, 1998). Om staten betrakas som en organisation (Ahrne 1998) kan man även betrakta kommunaliseringarna som en variant av de interna gränsdragande reformer som behandlas i nästa avsnitt.

Kommunaliseringar är en annan typ av gränsomdragande reformer som förekommit under 1990-talet. En verksamhet som kommunaliserats är civilförsvaret, vilket skedde 1995 (Statskontoret 1997). Ur ett välfärdsperspektiv är det dock intressantare att kommunaliseringen har berört områden i välfärdsstatens kärna: skola samt vård och omsorg.

Kommunaliseringen inom skolans område inleddes redan på 1980talet. Den fullbordades 1991 då lärarna i grund- och gymnasieskolan övergick från att vara statsanställda till att bli kommunalanställda. En möjlig offentlig arbetsgivare ersattes då av flera hundra alternativa.

Ädelreformen som genomfördes 1992 var en kommunalisering av delar av vården och omsorgen om de äldre. Tidigare hade kommunerna haft ansvar för servicehus och ålderdomshem. Genom Ädelreformen tillkom ansvar för flera andra vårdorganisationer som legat inom landstingen: sjukhem, gruppboenden och dagverksamheter.

En kommunalisering har också ägt rum inom psykiatrin. Ansvaret för de psykiskt handikappade överfördes gradvis från landstingen till kommunerna mellan 1992 och 1996 (Statskontoret 1998).

6.4.2. Regionalisering

Verksamheter har flyttas från en ”högre” nivå till en ”lägre”, men rörelser i motsatt riktning har också förekommit. Så har landets vårdhögskolor förts över från landstingen till det statliga högskoleväsendet (Statkontoret 1998). Till detta kommer en regionalisering.

Under nittiotalet har det drivits försöksverksamhet med regioner och regionförbund. Uppgifter som rör bland annat regionala utvecklingsfrågor och länstrafikplanering har förts över från statliga länsstyrelser till regionförbunden i Kalmar och Skåne län (samt till Gotlands kommun) (Statskontoret 1997).

Regionalisering kan också betraktas som en nivåförskjutning – från en mer lokal eller central nivå till regionen. Regionaliseringen kan också ses som ett utryck för att nya sfärer avgränsats. Regionförbunden har trätt fram som ett alternativt sätt att avgränsa vilka aktiviteter och verksamheter som utförs av vem i den offentliga sektorn.

6.5. Interna gränsomdragningar

Ett tredje område för gränsomdragande reformer rör offentliga organisationers inre organisation. Här har gränsomdragande reformer skett som påverkar relationen mellan styrande och styrda delar.

6.5.1. Beställar-utförarmodellen

En reform som sätter offentliga organisationers inre funktionssätt i fokus är beställar-utförarmodellen. Utgångspunkten för denna modell är en funktionsindelning med beställare – ofta synonymt med politiker – och utförare – (förvaltningen eller motsvarande). Relationen dem emellan regleras med tidbegränsade kontrakt. Beställar-utförarmodellen är en gränsomdragande reform eftersom den avgränsar en separat organisation av beställare från en annan för utförare. Den syftar till en tudelning av de organisationer den införs i.

Beställar-utförarmodellen fick stort genomslag i primärkommunerna i början på 1990-talet. Avregleringen av nämndstrukturen som ägde rum i 1992-års kommunallag, vilken väntades innebära ett större mått av mångfald i nämndstrukturen, medförde en likriktning i så måtto att många kommuner införde beställar-utförarmodeller (Fernler 1996). Hur många kommuner som verkligen införde modellen är dock omtvistat (Forssell 1999). Som mest har ett åttiotal kommuner ansetts ha en beställar-utförarmodell (Håkansson 1997). En annan siffra som nämnts är att 40 kommuner hade modellen 1992 (Montin 1997).

Beställar-utförarmodellen präglade vidare första halvan av 1990talet mer än dess senare hälft. Sedan toppåren har intresset för beställar-utförarmodellen avtagit markant i kommunerna (Johnsplass 1998). Landstingen satsade också på beställar-utförarmodellen i början av nittiotalet. Modellen höll på att införas, eller hade införts, i åtta landsting under mandatperioden som följde på 1991 års val (Lundin och Söderholm 1997).

6.5.2. Resultatenheter

En annan intern reform som drivits i staten under 1990-talet är resultatenheter. Resultatenheter har införts även i primärkommuner (Montin 1997) och landsting (Lundin och Söderholm 1997). Istället för att organisationer styrs och betraktas som helheter ses de ur resultatsenhetsperspektivet som bestående av ett antal delar med eget ansvar för sin verksamhet och sitt resultat. Den autonomitanken stöds av nya styrfor-

mer som mål- och resultatstyrning vilka är kopplade till resultatenheterna och deras prestationer.

Resultatenheter skapar nya gränser inom enskilda organisationer. Styrkan i gränserna mellan resultatenheterna kan variera. I extremfallet innebär resultatenheter att det uppstår ett antal organisationer i organisationen.

6.6. Motiv

Mot bakgrund av den diskussion som fördes ovan – om att de som driver reformer inte behöver vara de som initierar dem, att omvärldens dominerande idéer och struktur har betydelse för vilka reformer som drivs och att förändringar i relationerna till omgivningarna kan medföra krav på införandet av en viss typ av administrativa reformer – blir det svårt att hävda att de gränsomdragande reformerna under 1990-talet självklart tillkommit på vissa kollektiva aktörers eller individers initiativ och att de ägt rum till följd exempelvis av dessa aktörers partipolitiska eller ekonomiska motiv. Att det inte självklart finns en, eller ett fåtal, tydliga aktörer bakom reformerna betyder dock inte att några motiv inte kan observeras, eller att sådana motiv skulle vara ointressanta eller irrelevanta. Motiven visar på reformernas idémässiga innehåll. De ger också en fingervisning om vilka reformer som är möjliga vid en viss tid – se vidare diskussionen i slutet av rapporten.

De gränsomdragande reformerna har motiverats på flera sätt. I de tre följande delavsnitten kommer jag att lyfta fram några viktiga övergripande motiv. Dessa presenteras under rubrikerna renodling, effektivitet, valfrihet. Därefter följer ett avsnitt där motivbegreppet återigen problematiseras, denna gång genom en diskussion av relationen mellan motiv och effekter.

6.6.1. Renodling

Ett motiv till gränsomdragande reformer inom den offentliga sektorn är idén om ”renodling” ( Statskontoret 1996, även 1997). Idén om renodling kan sammanfattas som en variant på temat med fördelarna med en plats för varje sak och var sak på sin plats. I reformsammanhang kan den även konkretiseras som fördelarna med en organisation för varje verksamhet och varje verksamhet i sin separata organisation. Ur ett organisationsteoretiskt perspektiv ligger idén om renodling nära en mer allmän syn på organisationer som individer med väl sammanhållna och

unika identiteter (Brunsson 1990) eller vad som också kallats metaforen ”superperson” (Czarniawska 1994).

Idén om renodling säger att olika typer av verksamhet inte bör blandas. Varje organisation bör syssla med en typ verksamhet. Trenden att satsa på kärnverksamheten passar således väl i renodlingsidén.

Ur ett renodlingsperspektiv kan gränsomdragande reformer användas för att avgränsa olika typer av verksamhet från varandra. Blandade verksamheter kan delas upp genom att fördelas ut på ett antal delorganisationer. Det kan ske genom, och motivera införandet av, både resultatenheter och beställar-utförarmodeller. Blandade verksamheter kan också skiljas från varandra mer uttryckligen genom att delar av verksamheten förs över till en annan sfär. De kan utsättas för så kallad ”outsourcing”, som i praktiken kan ske genom, och motivera, både bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet, men även entreprenadavtal med andra typer av organisationer.

Utifrån idén om renodling är det problematiskt om en viss verksamhet bedrivs i en form som anses felaktig. En dominerande idé under 1990-talet är att affärsdrivande verksamhet bör drivas i bolagsform (om den alls ska drivas med offentliga huvudmän). Myndighetsutövning bör däremot bedrivas i myndighetsform. Om en affärsdrivande verksamhet drivs i myndighetsform kan idén om renodling motivera en bolagisering. Detsamma gäller för gränsdragningen mellan förvaltning och rättskipning, som också gjorts tydligare under 1990-talet genom utbyggnaden av förvaltningsdomstolarna (Statskontoret 1997).

Renodlingsidén ger gränsomdragande reformer ett brett tillämpningsområde. Den är applicerbar på alla möjliga typer av verksamheter och nivåer. Idén om renodling hävdar att gränsomdragande reformer är av godo för att de skapar ordning och reda. Och vem vill vara emot det?

6.6.2. Effektivitet

Ett andra motiv till reformerna är ”Att organisera för effektivitet” (Jacobsson 1994a). Ur ett ekonomiskt perspektiv är ett grundantagande att resurser är mer eller mindre begränsade, varför de behöver användas på ett effektiv sätt. Höjd effektivitet kan därmed i princip alltid betraktas som något eftersträvansvärt och reformer som utlovar ökad effektivitet i förvaltning, förädling eller fördelning av resurser följaktligen som rimliga att driva.

Effektivitetsmotivet har fått förnyad kraft under 1980-och 1990talen i samband med den internationella trenden att ifrågasätta offentlig verksamhet med marknaden som norm (Letwin 1988, Olsson, Guthrie

och Humphrey 1998). Med marknaden avses då normalt inte praktikens industriella marknader och de komplexa nätverksformer de uppvisar (Mattsson och Hultén 1994). Med marknaden avses istället ofta den ideala perfekta marknaden såsom den återfinns i grundläggande böcker i nationalekonomi. Det är den idén som är institutionaliserad som Marknaden (Brunsson och Hägg 1992). Normerande modell för organisationer är då vidare ofta vad som brukar kallas institutionen Företaget (Sjöstrand 1985, Brunsson 1991).

Marknaden har varit både en bakgrund för att finna effektivitetsproblem och en källa till lösningar på dessa. En patentlösning under 1990-talet är att försöka göra den offentliga sektorns organisationer mer marknadslika. Det motiverar gränsomdragande reformer som bolagisering, privatisering och beställar-utförarmodeller.

Offentliga organisationer har i ljuset av Marknaden också tvingats se sig om efter nya identiteter (Czarniawska-Joerges 1993). Reformer som lovar högre effektivitet har framstått som ett medel för detta då sådana reformer kan verka identitetskapande (Jacobsson 1994b, Blomquist 1996) och de identiteter som varit eftersökta och som reformerna utlovar är företagens (Jansson och Forssell 1996). Exempelvis har ett av huvudargumenten för den gränsomdragande reformen privatisering varit att privatiserade organisationer, till skillnad från offentliga, är ”effektiva företag” även om studier av privatiserade organisationer i praktiken visar att de identiteter som uppstår i normalfallet är mer komplexa och tvetydiga (Svedberg Nilsson 1999).

Vad gäller utvecklingen under 1990-talet tillkommer också det kärva statsfinansiella läget under decenniets början som en ytterligare motivering av reformer som utlovar effektivitet (Statskontoret 1996). Därmed inte sagt att ekonomiskt svagare enheter nödvändigtvis reformerar mer. Stora och resursstarka kommuner verkar exempelvis vara ivrigare reformatörer än små och resurssvaga (Johansson och Johnsson 1995).

6.6.3. Kundanpassning

Demokrati hade också kunnat vara ett övergripande motiv. Demokratiska ideal förefaller dock under 1990-talet ha fått stå tillbaka för ekonomiska. En idé som växt sig stark sedan åttiotalet, och som har starka kopplingar till effektivitetsmotivet, är att offentliga organisationers omvärldar anses befolkade av invånare som är kunder snarare än medborgare, vilket bland andra Brunsson (1991) och Jansson och Forssell (1996) beskrivit. Det ”demokratiska” ideal som främjats är företrädesvis kundens rätt till valfrihet.

En skillnad mellan medborgare och kunder är att medborgare väljer representanter i demokratiska organ medan kunder väljer varor och tjänster. Medborgaren kan vidare sägas välja i ett tidigare skede än kunden. Medborgaren kan välja att rösta på ett visst parti eller en viss person i förhoppningen att denne ska genomföra vissa åtgärder – att sänka kommunalskatten eller bygga en ny simanläggning. Hon utövar ”voice” (Hirschmann 1970) för att göra sin stämma hörd. Kunden väljer vad han vill ha ur ett visst utbud – han kan välja att flytta till en viss kommun där skatten är låg eller att avstå från att gå och bada i simanläggningen för att inträdesavgiften är för hög. Kunden utövar ”exit” (Hirschmann 1970). Han röstar med fötterna. Ett annat övergripande motiv till gränsomdragande reformer blir mot denna bakgrund att anpassa offentliga organisationer till kundernas behov istället för till medborgarnas.

Ett honnörsord i detta sammanhang är ”valfrihet”. Kunder måste kunna välja. Det innebär i sin tur att reformer som bidrar till ”mångfald” blir av godo.

Kunder ska exempelvis kunna välja mellan olika driftsformer för barndaghem, vilket motiverar privatisering i barnomsorgen men även föräldrakooperativ. De ska kunna välja kommunala skolor eller friskolor, vilket motiverar finansiering av friskolor. De ska kunna välja mellan offentlig och alternativa vårdgivare, vilket motiverar entreprenader och bolagisering i sjukvården. Tänkvärt är att mångfald och alternativ normalt inte används om olika former av offentlig vård. Det skulle ju kunna betrakas som mångfald att kunna välja mellan exempelvis primärkommunala och landstingskommunala vårdgivare.

Närhet är ett annat motiv som kan ses som en variant på kundanpassningsmotivet. Vad gäller gränsomdragande reformer finns det en idé om att det är bra med närhet mellan offentliga organisationer och deras avnämare. Tanken är att för att den offentliga sektorn ska kunna göra sitt bästa för avnämarna är det viktigt att organisationerna som utför och tillhandhåller tjänster ligger avnämarna nära. Det motiverar decentraliserande gränsomdragande reformer såsom kommunaliseringar.

6.6.4. Reformer, motiv och effekter

Bilden av vilka motiven till de gränsomdragande reformerna har varit kompliceras av att vad som är ett motiv till något och vad som är en effekt av detsamma inte alltid är lätt att särskilja. I rapporten från 1996 (Statskontoret 1996) anges renodling som ett motiv till reformer. I rapporten på samma tema från 1998 (Statskontoret 1998) är renodling bå-

de något som har ägt rum – en form av åtgärd som genomförts – och ett resultat eller en effekt av denna åtgärd – staten har blivit mer renodlad.

Under 1990-talet, särskilt under dess första hälft, har den statliga förvaltningen renodlats genom en tydligare uppdelning på statens olika funktioner i samhället. Affärsverksamhet har brutits ut för att drivas i bolagsform under konkurrens och rättskipning och myndighetsutövning har tydligare skilts åt. (Statskontoret 1998:15, s 79)

Renodling kan mot denna bakgrund både betraktas som ett motiv till gränsomdragande reformer och en effekt av gränsomdragande reformer, eller till och med i sig betraktas som en gränsomdragande reform.

Motiv antas normalt var något som föregår någon form av åtgärder, vilka i sin tur leder till effekter (Rombach 1997). Så behöver det emellertid inte vara. Motiv, reformåtgärder och effekter har inte en självklar relation till varandra som exemplifierades ovan. Åtgärdsledet kan hoppas över. Och motiv kan bli effekter.

En annan relation råder när uppgivna effekter och motiv är desamma eller snarare beskrivs som samma sak. Motiven är då effekterna eller så kanske effekterna blivit motiv. Detta kan vara en följd av jakten på konsistens i kedjan motiv-åtgärd-effekt. I sin strävan att uppfylla motiven kan det ligga nära till hands att uppge effekterna. Motiven konstrueras för att passa effekterna. (Rombach 1997:58)

Eftersom motiven kan vara desamma som effekterna kan renodling, och de andra motiv som diskuterades i föregående avsnitt, i vissa sammanhang vara effekter av gränsomdragande reformer. De gränsomdragande reformerna skulle då ha verkat för att den offentliga sektorns organisationer blivit mer renodlade, mer effektiva och mer kundanpassade. Men riktigt så enkelt är det inte att svara på frågan om vilka följder nittiotalets gränsomdragande reformer har. Mer om möjliga konskevenser av reformerna följer nedan.

6.7. Begränsad offentlighet

Man kan fråga sig vad reformerandet under 1990-talet egentligen betyder. Spelar det alls någon roll att nittiotalet kan kallas marknadens decennium? I detta sista avsnitt kommer jag först att diskutera betydelsen av nittiotalets reformer mot bakgrund av den varierande reformintensiteten under decenniet. Jag kommer att peka på att det finns gemensamma uppfattningar i hur utvecklingen i stort ser ut från åttiotalet och framåt, men att det är svårare att sia om långsiktiga konsekvenser. Jag kommer sedan att föra ett resonemang om betydelsen av reformer av gränsomdragande karaktär.

Ett skäl till att gränsomdragande reformer fokuserades var att reformer som flyttade på gränserna mellan och inom offentliga organisationer och andra var vanliga under nittiotalet. Det offentliga området begränsades och det privata ökade i omfång genom bolagisering och privatisering. Kommunerna ökade i omfång inom vissa områden på bekostnad av landstingen och staten genom kommunalisering, och offentliga organisationer delades i flera underorganisationer genom beställar-utförarmodeller och resultatenheter. Jag vill dock även lyfta fram att arbetet med reformer som flyttar och ändrar på organisatoriska gränser kan vara av vikt för hur vi ser på och bemöter den offentliga sektorn framöver.

6.7.1. Ett reformintensivt decennium

1990-talets början har beskrivits om en period av dramatisk strukturförändring (Statskontoret 1997). Då pågick ett aktivt förändringsarbete i den offentliga sektorn. Offentliga organisationer var ifrågasatta och lösningarna beskrevs i termer av marknadsorientering med kundorientering, konkurrens och företagsimitation som konkreta uttryck (Collin och Hansson 1993). Det var en period av reformerande och experimenterande med nya organisationslösningar i kommuner och landsting (Jacobsson 1994c).

Denna intensitet i reformerande bör dock inte tolkas som att reformerna i början av nittiotalet hade en helt annan inriktning än under åttiotalet. Det har konstaterats att det finns en kontinuitet i reformerandet från åttiotal till nittiotal (Montin 1997). Åttiotalets idédiskussioner har utpekats som grunden för 1990-talets reformåtgärder i staten (Statskontoret 1997). Även i primärkommunerna återfinns drag i reformerandet under 1980-talet som vi sedan sett under 1990-talet (Jansson 1993). Resultatenheter är ett exempel på en åttiotalsreform som drevs även under nittiotalet (Brorström och Rombach 1997). Landstingen bygger också vidare på de marknadsidéer som slog rot i slutet av 1980talet (Lundin och Söderholm 1997). I exempelvis Stockholms läns landsting, som tillhör de mer reformintensiva, byggde reformerna i slutet av 1980-talet och början på 1990-talet på varandra. Idéer om marknader och företag som förebildliga var tydliga i reformer under båda decennierna (Jacobsson 1994b). Reformerna under 1980-talet var heller inte självklart mindre radikala i sina enskildheter. Redan under 1980-talet privatiserades så kallade mjuka verksamheter som vårdcentraler med motiveringen att effektiviteten och valfriheten skulle öka (Svedberg Nilsson 1999).

I reformhänseende var 1990-talet vidare inte en helt enhetlig period Hela årtiondet var inte lika reformintensivt. Slutet av nittiotalet var en period som var relativt sett lugnare i reformhänseende än dess början (Statskontoret 1997).

6.7.2. Mer marknad

Om man tar fasta på att reformintensiteten avtagit, är en tes som förts fram om betydelsen av nittiotalets reformarbete att vi i slutet av decenniet befinner oss i ”lugnet efter stormen”, efter att varit utsatta för en flyktig reformvåg utan nämnvärda bestående konsekvenser på lite sikt (Brorström och Rombach 1997). Då har de gränsomdragande reformer som beskrivits här liten betydelse för 2000-talets offentliga sektor.

Reformerna kan emellertid betraktas ur ett annat perspektiv, vilket får dem att framstå som mer betydelsefulla. Det har hävdats att det vi bevittnat under 1990-talet är början på en omvandling av den offentliga sektorn (Montin 1997; Forssell 1999). De gränsomdragande reformerna ses då som en del i en ”offentlig reformation” (Forssell 1999), där den offentliga sektorn blir allt mer marknadsmässig och företagslik. Längden och kontinuiteten i reformarbetet med marknaden som ledstjärna talar för att nittiotalets reformer kommer att sätta spår även in i 2000talet, då idéerna om marknaden, och de gränsomdragande reformer som den motiverat, har haft tid att slå rot. Ett argument för att de gränsomdragande reformer vi sett under 1990-talet, och delvis under 1980-talet, verkligen skulle bidra till mer marknad är att de nyliberala idéer som ligger bakom dem har gått från att betraktas som ideologi till realitet.

Marknadsreformer ses inte längre som ett uttryck för en extrem nyliberalism, utan som naturliga och rationella organisationslösningar för effektivare produktion. (Forssell 1999: 15)

Detta gör dem mindre synliga och mindre ifrågasatta, enligt Forssell (1999). Nittiotalets slut skulle då inte representera ett stillestånd eller ett avstannat systemskifte (Håkansson 1997) utan ett tyst men ihärdigt tassande på vägen mot Marknaden med dess utbud och efterfrågan, företag och kunder

Ett annat argument för att Marknaden kommer att fortsätta att sätta sina spår i den svenska offentliga sektorn är att den gör och har gjort det även internationellt (Forssell 1999). Utbredningen av inte minst de ovan nämnda så kallade New Public Management-reformerna talar för att den svenska offentliga sektorn och dess avnämare kommer att fortsätta att konfronteras med konsekvenserna av marknadsinriktade re-

former även fortsättningsvis – och det alldeles oavsett om vi själva fortsätter att aktivt verka för att skapa mera marknad eller ej.

6.7.3. Redigerade reformer

Givet tesen att Marknaden har slagit rot finns det också anledning att vara lite försiktig med att tala om entydiga konsekvensriktningar inför 2000-talet. Bilden kompliceras av att reformers effekter i praktiken inte är desamma överallt.

När organisationer skapas och förändras kan man vänta sig att allmänt rådande, eller institutionaliserade, idéer införlivas i dem (Meyer och Rowan 1977). Samma typ av reform kan dock få olika innehåll och olika följder i olika sammanhang (Jacobsson 1994c). Det beror på att reformer alltid utsätts för redigering (Sahlin Andersson 1996). Exempelvis visar jämförande studier av reformer inom sjukvården under 1990-talet på att ett mindre antal gemensamma, marknadsorienterade, idéer dominerade (Sahlin-Andersson 1999). I praktiken fanns dock även skillnader till följd av lokala redigeringsprocesser.

En slutsats med drag av normativ rekommendation är dock att det är tydligt att den lokala anpassningen av reformer sker, oavsett om den är avsedd eller ej, och den är avgörande för vad reformerna får för effekter på verksamhetens utveckling. (Sahlin-Andersson 1999:305).

Med hänsyn taget till detta blir det något svårare att tala i termer av generella effekter av 1990-talets organisationsförändringar på den svenska offentliga sektorn och dess avnämare. Det blir också mer komplicerat att peka på entydiga konsekvenser av internationella reformer – också dessa torde ju ha modifierats till följd av lokala redigeringsprocesser

Vad gäller reformernas retorik, eller snarare den diskurs som de formulerades inom ramen för, kan dock 1990-talet med fog betecknas som marknadens decennium. Och vad som varit legitimt att driva och prata om reformväg har påverkat praktiken, även om denna praktik som sagt är anpassad till lokala förhållanden.

6.7.4. Marknaden som referenspunkt

För att återigen vända blicken utåt står ett tydligt exempel på hur marknadsdiskursen fått tolkningsföreträde, och präglat såväl debatt som reformer och praktik, att finna i det före detta planekonomierna i Europa. Vid nittiotalets början var en klar marknadsdiskurs som har kommit att kallas ”övergångsperspektivet” (Grabher 1995) rådande i Öst- och

Centraleuropa. Detta övergångsperspektiv definierade den transformation av Östeuropa som följde på kommunismens och det planstyrda systemets fall som en övergång från ett klart avgränsat tillstånd av planekonomi till ett annat, radikalt annorlunda, men lika tydligt avgränsat, tillstånd av marknadsekonomi, eller med andra ord från ett tillstånd av ”öst” till ett av ”väst”. Det var således en skev bild av antingen eller som dominerade, och åtgärder som byggde på alternativa perspektiv hade därmed svårt att göra sig gällande. Den marknadsekonomiska läran spreds på ett sätt som har liknats vid ett modernt korståg (Kostera 1995).

Idéer liknande dem som övergångsperspektivet representerade återfinns även i den svenska reformdiskussionen. Marknadsdiskursen har förvisso inte varit tillnärmelsevis lika ensidig och allenarådande i Sverige som den var i Öst-och Centraleuropa vid nittiotalets början, men den har ändå varit stark under nittiotalet. Vår inhemska debatt har inte bara lånat argument från utvecklingen i de forna öststaterna, såsom i debattboken om ”Perestrojka på svenska” (Johnson 1992). Vi har också anammat dikotomiseringen i våra reformer. Idén om Marknaden har tydligt ställts mot, och oftast föredragits framför, idén om byråkratin som grundläggande samordningsmekanism i samhället. Det centralstyrda, det statliga och även det offentliga som ett gemensamt projekt har begränsats till förmån för det decentraliserade, det privata och det enskilda valet som projekt.

Gränsomdragande reformer är mot denna bakgrund inte enbart ett sätt att karakterisera eller etikettera nittiotalets reformer. Etiketteringen pekar också på mer allmänna konsekvenser av reformerna ur ett organisationsteoretiskt perspektiv. De gränsomdragande reformerna har synliggjort att det pågår ett ständigt gränsunderhållsarbete, ”boundary maintenance work” (Llewellyn 1994), utan vilket offentliga organisationer, och andra, tappar i omfång och överlevnadsförmåga. De gränsomdragande reformer vi har sett under nittiotalet har även understrukit att gränsunderhållsarbetet i offentliga organisationer kan, och bör, påverkas. De har sagt oss att det offentligas omfång kan, och bör, begränsas. En viktig aspekt av nittiotalets gränsomdragande reformer är således att de gång efter annan basunerat ut att det ingalunda är självklart att exempelvis vårdcentraler, skolor och sjukhus befinner sig inom en viss offentlig organisation eller ens inom det offentliga över huvud taget. Nittiotalets gränsomdragande reformer har vidare verkat för att förstärka bilden av att de organisatoriska avgränsningar som görs har praktiska konsekvenser . De har verkat för att befästa att det spelar roll om en viss verksamhet placeras inom det offentliga eller det privata, centralt eller lokalt – eller i en planekonomi eller i en marknadsekonomi. Det betyder i sin tur att de har lagt grunden för fortsatta gränsom-

dragande reformer. Förespråkare av marknadskrafter som regleringsmekanism kan efter nittiotalets gränsomdragande reformer känna sig stärkta att driva på ytterligare reformer för att begränsa det centralstyrda, det statliga och även det offentliga som ett gemensamt projekt till förmån för det decentraliserade, det privata och det enskilda valet. Det talar för fortsatt mera marknad. Att skillnaderna mellan offentligt och privat, byråkratin och marknaden, central reglering och valfrihet varit så i fokus under nittiotalet betyder även att motståndare till denna utveckling kan känna sig stärkta i tron på vikten av gränsomdragande reformer i motsatt riktning. Om de tar överhanden kommer emellertid marknadsidéerna att vara en etablerad del av erfarenhetsbasen för kommande lokala redigeringsprocesser på många håll.

Referenser

Ahrne, G., 1998. ”Stater och andra organisationer”, i Ahrne, G. (red.),

Stater som organisationer. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Andersen Åkerstrøm, N., 1996. Når det private bliver politisk. Køben-

havn: Nyt fra Samfundsvitenskaberne.

Blomquist, C., 1996. I marknadens namn. Mångtydiga reformer i

svenska kommuner. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Brorström, B. & B. Rombach, 1997. ”Lugnet efter stormen – om stor-

slagna reformer och brist på förändringsförmåga i kommuner”, Økonomistyring & Informatik – Årbog. 1997: 341-355.

Brunsson, N., 1990. ”Individualitet och rationalitet som reforminne-

håll”, i Brunsson, N. & J. P. Olsen (red.), Makten att reformera. Stockholm: Carlssons.

Brunsson, N., 1991. ”Politisering och företagisering – om institutionell

förankring och förvirring i organisationernas värld”, i Arvidsson, G. & R. Lind (red.), Ledning av företag och förvaltningar. Förutsättningar, former, förnyelse. Stockholm: SNS.

Brunsson, N. & J. P. Olsen, 1990. ”Kan organisationsformer väljas?”, i

Brunsson, N. och J. P. Olsen (red.), Makten att reformera. Stockholm: Carlssons.

Brunsson, N. & I. Hägg, 1992. ”Marknadsinstitutionen – regler, idéer

och praktik”, i Brunsson, N. & I. Hägg (red.), Marknadens makt. Stockholm: SNS.

Collin, S.-O. & L. Hansson, 1993. ”Introduktion: Kommuner och

landsting i förändring”, i Collin, S.-O. & L. Hansson (red.), Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur.

Czarniawska, B., 1985. ”The ugly sister: On relationships between the

public and the private sectors in Sweden,” Scandinavian Journal of Management Studies, 2, 2:83-103.

Czarniawska-Joerges, B., 1993. ”På jakt efter en ny identitet” i Collin,

S.-O. & L. Hansson (red.), Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur.

Czarniawska-Joerges, B., 1994. ”Narratives of Individual and Organi-

zational Identities”, i Deetz, S. (red.), Communication Yearbook, 17: 193-221. Newbury Park: Sage

DiMaggio, P. J. & W.W. Powell, 1983. ”The iron cage revisited: Insti-

tutional isomorphism and collective rationality in organizational fields”, American Sociological Review, 48:147-160.

Donahue, J. D., 1992 (1989). Den svåra konsten att privatisera. Stock-

holm: SNS.

Fernler, K., 1996. Mångfald eller likriktning. Effekter av en avregle-

ring. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Forssell, A., 1992. Moderna tider i sparbanken. Stockholm: Nerenius

och Santérus.

Forssell, A., 1999. Offentlig reformation i marknadsmodellernas spår?

SCORE rapportserie. 1999:5. Stockholm: SCORE.

Grabher, G., 1995. ”The elegance of incoherence: institutional legacies

in the economic transformation of East Germany and Hungary”, i Dittrich, E., G. Schmidt & R.Whitley (red.), Industrial transformation in Europe: Process and contexts. London: Sage

Hirschmann, A. O., 1970. Exit, voice and loyalty. Responses to decline

in firms, organisations and nations. Cambridge: Harvard University Press.

Hernes, G., 1978. ”Mot en institusjonell økonomi”, i Hernes, G. (red.),

Forhandlingsøkonomi og blandingsadministrasjon. Oslo: Universitetsforlaget.

Håkansson, A., 1997. ”Systemskiftet som kom av sig. Förändringsar-

bete och medborgerliga reaktioner i 1990-talets svenska kommuner”, Kommunal ekonomi och politik. 1:41-52.

Jacobsson, B., 1994a. ”Att organisera för effektivitet”, i Jacobsson, B.

(red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Jacobsson, B., 1994b. ”Reformer och organisatorisk identitet”, i Ja-

cobsson, B. (red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Jacobsson, B., 1994c. ”Idéer, praktik och förnyelse”, i Jacobsson, B.

(red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm:Nerenius och Santérus.

Jansson, D. & A. Forssell, 1996. ”The logic of organizational transfor-

mation: On the conversion of non-business organizations”, i Czarniawska, B. & G. Sevón (red.),Translating organizational change. Berlin: Walter de Gruyter.

Johansson, P. & M. Johnsson, 1995. Kommunernas sökande i refor-

mernas labyrint. Examensarbete vid Förvaltningshögskolan vid Göteborgs Universitet, vårterminen 1995.

Johnson, A., 1992. Perestrojka på svenska – 54 teser om folkhemmets

ombyggnad. Stockholm: SAF

Johnsplass, N.-A., 1998. Bestiller-utfører modellens vekst og fall. En

empirisk studie av KommunAktuellt. SCORE rapportserie 1998:1. Stockholm: SCORE.

Kostera, M., 1995. ”The Modern Crusade: The Missionaries of Mana-

gement Come to Eastern Europe”, Management Learning, 26, 3:331-352.

Letwin, O., 1988. Privatising the World. A study of international pri-

vatisation in theory and practice. London: Cassell.

Llewellyn, S., 1994. ”Managing the boundary. How accounting is imp-

licated in maintaining the organization”, Accounting, Auditing and Accountability Journal, 7:4-23.

Lundin, R. & A. Söderholm, 1997. Ledning för förnyelse i landsting.

Strategiska projekt i komplexa organisationer. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Mattson, S. & A. Forssell, 1998. ”Med konkurrensutsättning somled-

stjärna – statligt företagande på 1990-talet”, i Ahrne, G. (red.), Stater som organisationer. Stockholm: Nerenius och Santérus.

Meyer, J. W. & B. Rowan, 1977. ”Institutionalized organizations: For-

mal structure as myth and ceremony”, American Journal of Sociology, 7: 340-363.

Montin, S., 1997. ”New Public Management på svenska”, Politica, 29,

3: 261-278.

Nilsson, K., 1996. ”Practice, myths and theories for change: The

reconstruction of an East German organization”, Organization Studies, 17:291-309.

Pfeffer, J. & G. Salancik, 1979. The External Control of Organization –

A Resource Dependece Perspective. New York: Harper & Row

Olson, O., C. G. Humphrey & J. Guthrie (red.), 1998. Global warning!

Debating international developments in new public financial management. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.

Rombach, B., 1997. Den marknadslika kommunen – en effektstudie.

Stockholm: Nerenius och Santérus.

Sahlin-Andersson, K., 1994. ”Group identities as the building blocks of

organizations: A story about nurses’ daily work”, Scandinavian Journal of Management, 10, 2:131-145

Sahlin-Andersson, K., 1996. ”Imitating by editing success: The

construction of organization fields”, i Czarniawska, B. & G. Sevón (red.), Translating organizational change. Berlin: Walter de Gruyter.

Sahlin-Andersson, K., 1999. ”I mötet mellan reform och praktik”, i

Zeuthen Bentsen, E., F. Borum, G. Erlingsdóttir & K. Sahlin-Andersson (red.), Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- och sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige. København: Handelshøjskolens Forlag.

Scott, R.W. & J.W. Meyer, 1992. ”The organization of societal sec-

tors”, i Meyer, J. W. & R.W. Scott (red.), Organizational environments – Ritual and rationality. Den uppdaterade version, s 129-154. New York: Sage.

Sjöstrand, S-E., 1985. Samhällsorganisation. Lund: Doxa.

Statskontoret., 1996. Staten i omvandling, 1996: 15.

Statskontoret., 1997. Staten i omvandling, 1997: 15

Statskontoret., 1998. Staten i omvandling, 1998: 15

Svedberg Nilsson, K., 1999. Effektiva företag? En studie av hur priva-

tiserade organisationer konstrueras. Avhandling för avläggande av ekonomie doktorsexamen. Stockholm: EFI.

7. Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering under 1990-talet

Karsten Åström

7.1. Inledning, bakgrund och syfte

Socialtjänstens förutsättningar har förändrats under 1990-talet. Det handlar inte bara om det faktum att till exempel socialbidragskostnaderna fördubblades mellan 1990 och 1997 för att därefter, med början 1998, sjunka (Socialstyrelsen 1999a). Sådana kostnadsökningar, och även förändringar vad gäller efterfrågan av insatser från den kommunala socialtjänsten, har sina orsaker i förhållanden som ligger utanför vad som är påverkbart inom den kommunala sfären.

Socialtjänstens förutsättningar är också beroende av den rättsligt formella ram som utgör socialtjänstens regelsystem. Denna ram har också genomgått förändringar under 1990-talet och det är möjligt att finna vissa samband mellan ekonomiska och behovsmässiga förändringar och ändringar i det formella regelsystemet. Denna framställning inskränker sig emellertid till att behandla de viktigaste rättsliga förändringarna under perioden och att analysera dessa i ett socialrättsligt och rättssociologiskt perspektiv.

Förändringar i den rättsliga ramen kan i sin tur ha lett till, eller i alla fall underlättat för, förändringar i det faktiska sociala arbete som bedrivs i kommunerna. Jag tänker då exempelvis på socialtjänstens omorganisering både vad gäller fördelningen av det politiska ansvaret mellan olika kommunala nämnder och förvaltningarnas sätt att organisera sitt arbete och att utveckla nya arbetsmetoder.

Rättslig reglering sker genom en kombination av olika typer av regler. Konstituerande regler anger vem, eller vilka, som har ansvaret för att beslut fattas och att lagstiftningen implementeras. Det finns vidare materiella regler, som anger vad som skall göras och anger förutsättningar för till exempel när olika sociala insatser skall ges eller kunna utkrävas. Materiella regler kan också ange mål som socialtjänstla-

gens portalparagraf, i vilken det anges att socialtjänsten skall främja människornas ekonomiska och sociala trygghet. Slutligen finns det regler som talar om hur ärenden skall initieras och hur beredning, handläggning och beslutsfattande skall gå till. Dessa regler benämner vi processuella regler. De rättsliga förändringarna skall i detta kapitel analyseras utifrån dessa tre regeltyper.

Socialtjänstlagens ursprungliga lagstiftningskonstruktion, med enskilda rättigheter till socialt bistånd grundade i en stark individualisering utifrån den enskilde individens faktiska behov, öppnade möjligheter för en viss förändring av praxis utan att lagstiftningen i sig behövde ändras. Besvärsrätten för den enskilde medförde att kommunen inte ensam fick mandatet att tillämpa lagen och fastställa innehållet i vad som är rätten till bistånd. Samtidigt har kommunal praktik förändrats. Nya metoder vid behandling av sociala biståndsärenden har dykt upp, kommuner har omorganiserat såväl administrationen av beslutsfattande som olika faktiska verksamheter. Överhuvudtaget kan utvecklingen av den kommunala socialtjänstens förutsättningar, inte minst ekonomiska, sedan socialtjänstlagen trädde i kraft, sägas ha gått i en riktning som inte riktigt förutsågs när lagen arbetades fram. I lagens förarbeten talas inte om knappa kommunala resurser, utan snarare om utvecklandet av nya kommunala uppgifter på det sociala välfärdsområdet.

Socialtjänstlagen var banbrytande på många sätt. I det juridiska perspektivet var den teknik, med vars hjälp man formulerade rättigheter och procedurer, en rättsteknisk innovation. Socialtjänstlagen var inte den enda ramlagstiftning som såg dagens ljus under 1980-talet, men var kanske ändå den mest uppmärksammade. Såväl lagstiftningens materiella innehåll som dess form har fortlöpande diskuterats och ifrågasatts. Emellertid måste man också konstatera att det ingalunda är första gången som välfärdsrätt har ifrågasatts.

Välfärdsrätten, i den bemärkelse som vi ser den idag, såg ljuset först efter upplysningsfilosofins idéer om att statens skyldigheter sträckte sig utöver att vara kungens eller någon annan makthavares administration för att utöva och befästa den egna makten. Synen på statens roll kom således att förändras och därmed lades grunden för möjligheten att lagstifta om statliga förpliktelser gentemot enskilda och enskildas rättighetsanspråk gentemot staten.

Den sociallagstiftning som växte fram i Europa i skiftet mellan 1700- och 1800-tal var mycket radikal i den bemärkelsen att genom lag konstituerades sociala rättigheter för de fattiga eller mindre bemedlade. I Sverige framträder 1700-talets idéer från Montesquieu, Rousseau med flera i till exempel Gustaf IV Adolfs Nådiga stadga om allmän fattigvårdsinrättning uti Stockholms stad från 1807, där det fastslås att

”författningens grundläggande princip är i överensstämmelse med tidens tankar, de fattigas rätt till hjälp (1 §)”.

Emellertid kom reaktionen mot denna typ av rättighetslagstiftning redan under första hälften av 1800-talet. Kritiken gick då ut på att rättighetslagstiftningen missbrukades. Den enskilde valde att i stället för att försörja sig genom eget arbete, leva på bidrag från samhället. 1837 års fattigvårdskommitté hade tagit intryck av bland andra ekonomer som Malthus och ställde sig avvisande till i lag formulerade rättigheter. Detta skulle, menade man, kunna komma att skapa oordning i samhället. Fattigvårdskommittén godtog grundsatsen att fattigvård inte fick vara en lagstadgad rättighet. Klimatet hårdnade än mer och 1871 års stadga är den mest negativa och restriktiva. Vid denna tid infördes också indelningen av fattigvården i obligatorisk och frivillig. Man skilde mellan de förtjänta fattiga och de icke förtjänta (Jägersköld 1955, Åström 1997).

Den fortsatta utvecklingen av välfärdsrätten går över 1950-talets socialhjälpslag och 1980 års socialtjänstlag. Såväl socialpolitiskt som rättsligt är det Socialtjänstlagen från 1980 som markerar en brytpunkt. Socialpolitiskt genom att konstituera långtgående rättigheter, införa ett tämligen stort utrymme för politiker att utforma den kommunala socialpolitiken samt, även om de professionella socialarbetarna inte är nämnda i lagen, ge utrymme för långtgående professionella bedömningar i det enskilda fallet.

Socialtjänstlagen har genomgått många förändringar och tillägg under årens lopp, de flesta dock av mindre betydelse för helheten. Den ursprungliga tekniken och strukturen kvarstod oförändrad fram till den 1 januari 1998. Därmed inte sagt att tidigare ändringar i lagen har varit betydelselösa, men den ursprungliga mallen har stått sig. Vad som hände 1998, och vad som föregick denna förändring, skall jag återkomma till.

Mot bakgrund av denna mycket översiktliga tillbakablick kan 1990talet te sig som en kort tidsperiod. Så är det, men 1990-talet måste betraktas som ett ifrågasättande årtionde, då också förändringar sker, förändringar som rör såväl materiella regler som processuella och konstituerande.

Syftet med detta arbete är att utifrån ett socialrättsligt och rättssociologiskt perspektiv ge en översikt av:

1. hur ansvarsfördelningen mellan stat, kommun, och landsting ut-

vecklats och förändrats under 1990-talet, samt

2. hur relationen mellan myndighet och enskild har förändrats under

samma period.

Framställningen är redovisande, men vissa analyser om betydelsen av de rättsliga förändringarna kommer att göras och försiktiga slutsatser dras. Den gör inte anspråk på att spegla vad som faktiskt sker i olika välfärdsinstitutioner i termer av effekter och resultat. Analysen inskränker sig till förändringarna i regelsystemet. Diskussion och analys kommer att ankyta till förhållandet mellan central styrning och decentralisering, legitimitet, individualisering och generalisering och den enskildes integritet och självbestämmande.

7.2. Statligt, kommunalt, landstingskommunalt och professionellt ansvar

Av lång tradition är det kommunen som har ansvaret för en betydande del av välfärdsinsatserna till enskilda. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun regleras i lag. Så länge det inte fanns lagar som direkt reglerade vare sig kommunernas ansvar och skyldigheter eller enskilda kommuninvånares rättigheter, hörde kommunala välfärdsinsatser till den allmänna kommunala kompetensen. Genom specialreglering kom staten att sedan början av 1800-talet alltmer ålägga kommunerna speciella och definierade uppgifter gentemot dem som var socialt svaga. Statens ansvarsområde utgörs i första hand av administrationen av de generella välfärdsinsatser som regleras i lagen om allmän försäkring med flera lagar. Härutöver har staten genom centrala och regionala tillsynsmyndigheter ett ansvar för att den verksamhet som bedrivs av kommunerna sker i överensstämmelse med central reglering. Även genom överprövningsinstitutet har staten ett ansvar för kommunal och landstingskommunal verksamhet. Den rättsliga kontrollen över kommunal verksamhet är dock betydligt större, dels för att kommunala insatser i större utsträckning är formulerade som rättigheter och dels för att den viktigaste kontrollen på landstingets område sker inom ramen för den medicinska personalens eget yrkesansvar. Inom den kommunala sektorn däremot har tjänstemän och annan personal bara i mycket begränsad omfattning ett eget professionellt grundat yrkesansvar.

I förhållande till staten ansvarar varje kommun för socialtjänsten inom sitt område (SOL 2 §). Det grundläggande ansvaret har inte förändrats, däremot har socialtjänsten tillförts nya uppgifter, samtidigt som andra uppgifter har förts över till andra organ. På samma sätt ansvarar landstinget för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

I ett rättssociologiskt perspektiv är det väsentligt att se rätten i sitt sammanhang. Detta innebär bland annat, att det är av avgörande bety-

delse för utfallet av all rättstillämpning, vem som faktiskt har makt, och skyldighet, att fatta de rättsliga besluten. Till exempel har i en tidigare studie visats att det för socialrättens del knappast går att tala om en normbildningsprocess, utan att det finns ett antal parallella normbildningsprocesser. Socialtjänstlagen tillämpas av politiker och socialarbetare i kommuner och jurister i administrativa domstolar för att nämna de viktigaste. Utfallet påverkas av faktorer som tillämparens myndighetsställning och professionella tillhörighet och uppvisar därmed skillnader (Åström 1988).

Makt och ansvar för kommunal rättstillämpning anges i konstituerande regler och kan illustreras i en triangel med skilda tillämpare i de tre hörnen (se figur nedan). Bara för att bättre kunna förstå det specifika i den kommunala och landstingskommunala rättstillämpningen, kan man i figuren föra in ett annat rättsområde. För beslut i brottmål enligt brottsbalken (BrB) skall makten givetvis placeras i det nedre högra hörnet. Beslutet fattas av en företrädare för juristprofessionen och följer av en tolkning av rätten, möjligen med en viss glidning åt det socialt professionella hållet vid val av eventuell påföljd. Läkarens beslutsfattande i enskilda behandlingssituationer ligger i det nedre vänstra hörnet, den medicinska professionens. Det sociala arbetets beslut är betydligt svårare att placera i triangeln. Det finns inslag som hör hemma i alla triangelns hörn. Emellertid ligger den primära makten över besluten i det övre hörnet, politikens, samtidigt som det enskilda beslutet, i varje fall en stor del av de beslut som rör enskilda individer, måste följa vissa materiella regler och då ligger makten i det juridiska hörnet. Detta tydliggörs särskilt i det fall ett beslut överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Makten över socialtjänstbeslut ligger på linjen mellan politik och juridik med en dragning åt det professionella hörnet.

politik

SOL

social/ medicinsk profession

HSL

BrB juridik

En del av de rättsliga förändringar som gjorts på välfärdsområdet under 1990-talet kan beskrivas som förskjutningar mellan hörnen i triangeln. Exempelvis innebär förändringen av besvärsrätten, att i de fall där endast laglighetsprövning återstår, har makten förskjutits från det juridiska hörnet mot det politiska och professionella. I de fall sociala insatser

preciserats, som till exempel genom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), har en förskjutning ägt rum mot det juridiska hörnet.

7.3. Kommunallagsreformen

1991 års kommunallagsreform (SFS 1990:900) innebar en betydande förändring i förhållandet mellan stat och kommun. Utgångspunkterna för den nya lagen, som trädde i kraft 1992, var att utveckla formerna för de förtroendevaldas styrning och ledning, att ge kommunerna ökat handlingsutrymme för att anpassa sin organisation för olika verksamheter och att skapa förutsättningar för effektivare ekonomisk styrning.

För exempelvis socialtjänstens del var – före reformen – den övergripande politiska nämndstrukturen fastlagd och därmed även grunderna för hur den sociala förvaltningen skulle komma att organiseras. I varje kommun skulle det finnas en socialnämnd, och denna ansvarade för socialtjänstlagens genomförande. Efter lagändringen är det upp till den enskilda kommunen att bestämma vilka kommunala nämnder som skall finnas och hur ansvarsfördelningen mellan dessa skall se ut. Det behöver inte längre finnas en socialnämnd, utan ansvaret för olika delar av socialtjänsten kan fördelas på skilda nämnder. Härmed gavs också en klar rättslig grund för uppdelning i så kallade beställar- och utförarnämnder. Lagreformen har en stark karaktär av decentralisering av organisatorisk makt till kommunerna.

Reformen innebär således att kommunens självständiga ansvar förstärkts, inte minst genom möjligheten att på egen hand organisera såväl vilka politiska nämnder som skall finnas som ansvarsområdena för dessa. Om socialtjänstens ansvarsuppgifter fördelas mellan flera nämnder och därmed också mellan flera olika förvaltningar, förändras förutsättningarna för upprätthållandet av den helhetssyn, som finns fastlagd i socialtjänstlagens materiella och processuella regler. Det har ibland också hävdats att en geografisk decentralisering inom en kommun skulle kunna leda till en försvagning av kommunens samlade professionella kunnande.

Ökad kommunal självständighet innebär att den juridiska kontrollen och jämförbarheten minskar. Huvudargumentet för införandet av möjligheten att väcka förvaltningsbesvär i alla sociala biståndsärenden enligt 6 § i 1980 års socialtjänstlag var, att på så sätt öka likheten i beslutsfattandet mellan landets kommuner. Även om likhet i beslutsfattande och olika rättssäkerhetsaspekter finns reglerade i andra lagar, som exempelvis förvaltningslagen, kan organisatoriska olikheter mellan kommuner göra det svårare att jämföra hur olika kommuner i för-

hållande till varandra fullgör uppgifter som äldreomsorg och omsorger om funktionshindrade till exempel.

Förändringarna i kommunallagens konstituerande och processuella regler medför således en ökad självständighet för kommunen gentemot staten, inte bara genom organisationsfriheten i de politiska nämnderna, utan också genom förändringar i förvaltningsorganisationen. Indirekt kan en ny organisation i sin tur leda till att kommuninvånarna får svårare att veta vart man skall vända sig i olika situationer.

7.4. Kommunaliseringen av skolan

Successivt har skolan utvecklats från en relativt strikt regelstyrning mot en målstyrd verksamhet. I den nu gällande skollagen finns många målsättningsregler med socialt innehåll för vilka skolan har ett ansvar. Genom skolans kommunalisering 1991, då ansvar och huvudmannaskap övergick till den enskilda kommunen, gavs också förutsättningar för ett närmande mellan skola och sådan social omsorg avseende barn som tillhörde socialtjänstens område.

I förlängningen av denna överflyttning av det statliga ansvaret till ett kommunalt, har också uppgifter som tidigare tillhörde sociala myndigheter flyttats över till skolans ansvarsområde. Genom en ändring i socialtjänstlagen, som trädde i kraft 1998, överflyttades reglerna för såväl skolbarnomsorgen som förskoleverksamheten till skollagen. Barnomsorgens materiella reglering genomgick vissa förändringar och det är fortfarande en kommunal skyldighet att bereda de förskolebarn som vistas i kommunen daghemsplats. I socialtjänstlagen fanns en regel som ålade kommunen att sörja för en planmässig utbyggnad av förskole- och fritidshemsverksamheter. En principiell förändring är, att denna skyldighet inte följde med när reglerna i övrigt flyttades till skollagen.

Överflyttningen av reglerna om barnomsorg, gör att det igen finns en risk att man förlorar i helhetssyn. Det finns kvarvarande regler om socialtjänstens allmänna stödinsatser riktade till barn och ungdomar i socialtjänstlagen, och det finns en risk att dessa regler inte kommer att beaktas vid tillämpningen av de mer konkreta reglerna om omsorgsinsatser. Åtminstone vid själva övergången av ansvarsområdet finns det risk att den nya huvudmannen inte har den kompetens i myndighetsutövning som finns vid socialförvaltningarna. Tillämpningen av socialtjänstlagen rymmer betydligt mer myndighetsutövning än vad som är fallet vid bedrivande av skolverksamhet enligt skollagen. Med myndighetsutövning avses ensidigt beslutsfattande hos myndighet, som har omedelbara konsekvenser för en enskild person. Till största del utgörs

arbetet i skolan av så kallat faktiskt handlande, det vill säga bedrivande av undervisning som inte är myndighetsutövning annat än vid utfärdande av betyg.

Även förändringarna i skollagstiftningen hänför sig således i första hand till de konstituerande reglerna. Makt har decentraliserats från stat till kommun, och ansvar för vissa avgränsade uppgifter har övergått från en lag på kommunal nivå till en annan. De materiella reglerna är, bortsett från skyldigheten att upprätta planer för att möta framtida behov, i stort sett oförändrade. Eftersom dessa materiella regler till stor del är av målkaraktär, det vill säga de anger mål mot vilka verksamheten skall sträva, snarare än i förväg fastlagda lösningar, är det av avgörande betydelse i vilket sammanhang beslut fattas, vilken professionell kunskap och erfarenhet den som handlägger ärenden och fattar beslut i dessa har.

7.5. Handikappreformen och psykiatrireformen

Den 1 januari 1994 trädde lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i kraft. Denna lag innebar en fortsättning på överflyttandet av verksamheter från landsting till kommun. Redan innan LSS tillkom var det möjligt att genom kommunala och landstingskommunala överenskommelser överföra delar av den så kallade omsorgsverksamheten från landsting till kommun. Så gjordes i praktiken också i stora delar av landet. LSS innebar en definitiv överflyttning av ansvaret för insatser (med undantag för råd och stöd-insatser) för utvecklingsstörda till kommunen, men också en överflyttning av ansvaret för sociala insatser till dem av psykiatrins patienter som inte är föremål för institutionsvård och som har ett omfattande behov av stöd eller service. När det gäller den senare gruppen har det emellertid visat sig att LSS bara fått en begränsad betydelse i praktiken. De psykiskt funktionshindrade är en grupp som inte kommit i åtnjutande av insatser enligt LSS från kommunala socialtjänsten i den omfattning som man förutsåg. I Socialstyrelsens utvärdering av handikappreformen slår man fast att det är alarmerande få personer, i förhållande till det beräknade behovet, som faktiskt erhållit stöd enligt LSS (Socialstyrelsen 1997, Bengtsson, red 1998). Även Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen konstaterar, att efter det att LSS varit i ikraft under en tid av fem år, är antalet personer som fått stöd enligt denna rättighetslag fortfarande lågt (Socialstyrelsen 1999b).

Rättighetskonstruktionen stärker den enskildes ställning gentemot myndigheten, men rättigheten i sig är inte tillräckligt. Insatserna måste komma den enskilde till del och här handlar det om social kunskap hos ansvarig myndighet, information, uppsökande verksamhet, motiveringsarbete, ekonomiska resurser, politisk vilja och så vidare. Att LSS, trots sin starka rättighetskonstruktion, inte fått det genomslag som man avsåg och förväntade sig för just gruppen psykiskt funktionshindrade, kan ses som ett exempel på att förändringar av materiella regler inte är ett tillräckligt instrument för att skapa bättre levnadsbetingelser för grupper som är socialt utsatta.

Lagstiftningsmässigt innebär handikappreformen en ökad satsning och en förstärkning för den enskilde klienten. Lagstiftningstekniskt utgör LSS ett brott mot den form av lagstiftning som socialtjänstlagen är ett exempel på. I och för sig uppvisar de två lagarna betydande likheter. Båda innehåller långtgående målsättningsregler, båda är uppbyggda kring individuellt utkrävbara rättigheter och kommunen är den primära aktören vad gäller genomförandet. Avslagsbeslut kan också i båda fallen överklagas med förvaltningsbesvär. Men, det finns en avgörande skillnad. Vid bedömning av insatser enligt SoL tas den enskildes behov som utgångspunkt vid ställningstagandet om rättighet till insats föreligger. Om man kan konstatera att ett behov föreligger, är nästa steg att finna den instats som är lämpligast för att den enskildes behov skall kunna tillgodoses. I LSS har man övergivit denna konstruktion och istället definierat ett antal, närmare bestämt tio, ganska väl avgränsade insatser. Den rättsligt grundade prövningen går ut på att pröva behovet av varje sådan insats för att klarlägga om det är just någon av dessa som den enskilde har behov av, och därmed har rätt till.

Medan socialtjänstlagen implicerar en målrationalitet i beslutsfattandet, är LSS mer juridiskt traditionell i den meningen att en situation prövas mot en definierad norm där den faktiska situationen inordnas, eller subsumeras, under regeln, som anvisar en lösning. Detta beslutsfattande är normrationellt. I det målrationella beslutsfattandet anges inte lösningen direkt i normen. Normen innehåller en målformulering och den som tillämpar regeln har att finna ett lämpligt medel, en insats, för att uppnå det i lagen definierade målet.

I termer av centralt och lokalt innebär denna rättstekniska förändring en centralisering av beslutsfattandet. Lagen anger ett snävare handlingsutrymme för kommunen. I perspektivet av relationen mellan den enskilde och myndigheten innebär förändringen en förstärkning av den enskildes rättsliga ställning, såtillvida att denne har en mer preciserad rättighet att argumentera utifrån (Åström 1998a).

7.6. Ädelreformen

Sedan socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft under början av 1980-talet har gränsdragningen mellan socialtjänstens och sjukvårdens ansvarsområden inte varit helt klar. En anledning till detta är att de båda lagarna bygger på mycket vida definitioner av vad socialtjänst respektive hälso- och sjukvård innefattar. Efter diskussioner under hela 1980-talet om praktiska gränsdragningsproblem mellan landstingets och kommunens ansvar vad avser äldreomsorgen, ändrades både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen 1992. Genom denna reform, ädelreformen, fick kommunen bland annat en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för äldre med särskilda behov och för funktionshindrade. Ändringen innebar också att kommunen tog över ansvaret för tidigare sjukhem och motsvarande, vilka i socialtjänstlagens terminologi blev särskild boendeform för service och omvårdnad.

I ett rättsligt perspektiv innebär även Ädelreformen primärt en förändring av de konstituerande reglerna, det vill säga makt och ansvar har förts över från landsting till kommun. Vad gäller de materiella reglerna är dessa i stort sett desamma. Även de processuella reglerna är oförändrade. Emellertid har den del av äldreomsorgen som tidigare var en landstingsangelägenhet genom överförandet till kommunens socialtjänst kommit att hamna i en organisatorisk ram, som har en starkare prägel av myndighetsutövning. Detta skulle kunna innebära en mer formaliserad tillämpning.

I en undersökning om kommunal myndighetsutövning i biståndsärenden rörande insatser till funktionshindrade, med avseende på om insatsen gavs enligt LSS eller enligt SoL, visade det sig, att i flera kommuner handlades biståndsärenden till funktionshindrade av samma tjänstemän som ansvarade för hemtjänst och andra insatser för äldre. Myndighetsutövningen i dessa ärenden avvek på viktiga punkter från den myndighetsutövning som avsåg insatser enligt LSS. Hemtjänstärenden hanterades på ett mycket obyråkratiskt sätt och, vilket är anmärkningsvärt i ett rättsligt perspektiv, utan iakttagande av grundläggande förvaltningsrättsliga regler som ärendedokumentation, insyn i handläggning och beredning samt angivande av beslutsmotivering och besvärshänvisning vid avslag. LSS-ärenden hanterades på ett betydligt formellare sätt med iakttagande av processuella och förvaltningsrättsliga grundprinciper (Åström 1998b).

Dessa skillnader kan delvis förklaras av olikheter i de materiella reglerna i SoL och LSS. Medan SoL är en målrelaterad ramlag, i vilken målet anges och medlen för att främja målen skall anpassas efter den

enskilda situationen, är LSS en renare form av rättighetslag, i vilken tio tämligen klart avgränsade insatser anges.

Överflyttningen av ansvar för insatser riktade mot äldre från landstingets ansvarsområde innebär således en förändring i de konstituerande reglerna, medan de materiella och processuella kvarstår i huvudsak oförändrade. Reformen ger förutsättningar för en förändrad myndighetsutövning, men om en sådan kommer till stånd är beroende av, vem eller vilka inom en förvaltning som ges uppgiften att bedöma biståndsbehov och att fatta beslut genom myndighetsutövning. Detta sagt utan någon värdering av huruvida den ena eller den andra formen för beslutsfattande är att föredra.

7.7 1998 års ändringar i Socialtjänstlagen

En av svagheterna i socialtjänstlagstiftningen har varit dess, i vissa avseenden, oklara gränsdragning mellan olika aktörers ansvar i förhållande till varandra. Vem är det egentligen som har makten över och ansvaret för socialtjänstlagens implementering? Att kommunen har och har haft huvudansvaret råder det inte någon tvekan om, men hur är det egentligen med beslutsfattandet i det enskilda fallet? Svaret är den politiska nämnd i kommunen som kommunfullmäktige har anvisat, men samtidigt är det ju faktiskt den allmänna förvaltningsdomstolen, för det fall ett beslut överklagas med förvaltningsbesvär. Samtidigt kan den sociala professionen ha krav på att vara den aktör, som bäst vet vilken eller vilka sociala insatser, som är mest adekvata i det enskilda fallet.

Förändringarna som trädde i kraft 1 januari 1998 är inte entydiga vad gäller till exempel maktförskjutning mellan central och kommunal nivå, eller vad gäller klientens ställning i förhållande till myndigheten. Ändringarna kommer att diskuteras och analyseras i tre perspektiv, förskjutning av makt från stat till kommun, förskjutning av makt från kommun till stat och betydelsen av förändring från rättighets- till skyldighetsreglering.

7.7.1. Införandet av en riksnorm

Genom 1998 års ändringar infördes en och samma socialbidragsnorm att gälla för hela landet. Bakgrunden var att socialbidragsnormerna varierade mellan landets kommuner och att krav på likhet hade framförts från olika håll. Lagstiftningsmässigt innebar förändringen en ökad grad av precisering, men också en förstärkning av förutsättningarna för att använda en normrationell metod vid beslutsfattande om socialbidrag.

Den centrala styrningen stärktes såtillvida att den enskilde kommunen förlorade sin frihet att besluta om egna socialbidragsnivåer grundade i lokala uppfattningar om vad som är en skälig levnadsnivå. Socialbidragsklienternas ställning stärktes i den meningen att det nu finns en fast norm att utgå från vid bedömningen av om man faktiskt erhållit det som man har rätt till.

7.7.2. Från rättighet till skyldighet

En betydande nyhet i och med 1998 års ändring är att man övergav den enhetliga rättighetsregel, som omfattade alla former av socialt bistånd. Ändringen innebar att det ekonomiska biståndet kom att regleras i en egen paragraf, 6 b §, och gavs formen av en preciserad rättighetsregel uppdelad i försörjningsstöd och annat stöd. I 6 f § regleras stöd i form av hjälp i hemmet och särskilt boende för äldre och funktionshindrade. För dessa biståndsformer behölls rättighetskonstruktionen och därmed möjligheten att väcka förvaltningsbesvär. Härutöver anges i 6 g § att socialnämnden får ge bistånd i annan form, eller utöver det bistånd som regleras i de nämnda paragraferna, om det finns skäl för det. I denna senare form av bistånd ingår sådana insatser som missbrukarvård, avlösning i hemmet, stöd till funktionshindrade, hemutrustning, tandvård, psykoterapi, kontaktfamilj och begravning. Dessa insatser är formulerade som skyldigheter, men de regler i socialtjänstlagen som anger målsättningar med insatser, kvalitetskrav och liknande kvarstår oförändrade.

Rättsligt kan man således hävda att skyldigheterna efter lagändringen till sitt innehåll är de samma som de insatser som den enskilde tidigare hade rätt till. Det är samma skäliga levnadsnivå som skall vara vägledande. Men det förhållandet att den enskilde i dessa situationer inte längre är bärare av rättigheter, gör att hennes ställning försvagas i förhållande till kommunen. Den språkliga formuleringen är också svag. Det sägs inte att kommunen skall ge sådana insatser, utan att kommunen får ge sådana insatser.

Vad gäller relationen mellan stat och kommun påverkas även denna. Statens roll minskar i och med att besvärsmöjligheten försämras. Kommunens mandat att fatta beslut ökar. Om vi återvänder till den triangel som diskuterats ovan, innebär förändringen att makten över lagen kommer närmare det politiska hörnet och längre ifrån det juridiska.

7.8. Förändringar i relationen mellan den enskilde och myndigheten

Vi har huvudsakligen uppehållit oss vid frågor om förskjutning av ansvar och makt över tillämpningen av olika välfärdslagar. I och för sig har vi även kommit in på frågan om förhållandet mellan den enskilde och myndigheten. I det här avsnittet skall vi fokusera detta förhållande och se hur de lagändringar som behandlats ovan påverkar denna relation.

En förändring i socialtjänstlagen 1998, som inte tidigare berörts, är att kommunen har fått större möjligheter att ställa krav på klienter i vissa situationer. Socialnämnden kan ställa krav på att den som uppbär försörjningsstöd också skall delta i av nämnden anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet om någon annan arbetsmarknadspolitisk åtgärd ej kunnat vidtas. Detta berör i första hand dem som är under 25 år. Den som vägrar sådant deltagande kan fråntas fortsatt försörjningsstöd. Denna möjlighet är en inskränkning i lagens huvudprincip om den enskildes medverkan och inflytande över vilka insatser som skall ges och gör att klientens ställning i förhållande till myndigheten försvagas.

Rättighetskonstruktionens betydelse för den kommunala socialtjänsten har diskuterats genom olika utredningar. I den proposition som ledde fram till förändringarna 1998 framfördes uppfattningen dels att rättigheter inte var nödvändiga och dels att det egentligen inte var någon skillnad mellan rättigheter och skyldigheter utan att dessa utgjorde två sidor av samma förhållande (Regeringens prop 1996/97:124). Denna uppfattning kan jag inte hålla med om.

Rättighetskonstruktionen lägger fast en ömsesidig relation mellan två rättssubjekt, i detta fall den som söker bistånd och den sociala nämnd som ansvarar för beslut om sådant bistånd. Relationen är individualiserad, vilket innebär att ärendet skall avgöras utifrån de förutsättningar som finns och inte utifrån sociala ställningstaganden i allmänhet. Om den enskilde inte är nöjd med beslutet, kan hon få saken prövad i domstol och det är hon själv som initierar denna process. Den rättsliga prövningen innefattar också en i förhållande till socialförvaltningen självständig lämplighetsbedömning.

I fallet med skyldighetsreglering är den rättsliga relationen inte mellan den biståndssökanden och myndigheten utan rättsligt sett handlar det om en kommuns skyldighet gentemot staten att sörja för vissa välfärdsinsatser för enskilda kommuninvånare (se Svensson 1999). Den enskilde är bara en av många som är föremål för denna skyldighet gentemot staten. Den enskilde har inte heller en exklusiv rätt att besvä-

ra sig genom laglighetsprövning. Varje kommuninvånare har rätt att begära laglighetsprövning av alla kommunala beslut. Den rättsliga prövningen innefattar inte någon lämplighetsbedömning, utan berör endast frågan huruvida beslutet var olagligt. I sådant fall skall beslutet upphävas, men något nytt beslut sätts inte i det upphävda beslutets ställe. Detta är emellertid fallet i förvaltningsbesvärsprocessen.

I en studie av den förändrade besvärsrätten, som gjorts på uppdrag av Socialstyrelsen, visas genom intervjuer i tio kommuner att över 80 procent bland såväl socialnämndspolitiker som socialsekreterare och chefer inom socialtjänsten ansåg att lagändringarna missgynnar enskilda klienter och att rättssäkerheten försämrats. Två tredjedelar av de tillfrågade uppgav också att de uppfattade det som att de sociala insatser som den enskilde har rätt till skulle ha högre prioritet än sådana insatser som grundas i kommunens skyldigheter. En sådan uppfattning saknar stöd i lag och skulle innebära att missbruksvård, som inte ingår i det försörjningsstöd som den enskilde har rätt till, skulle vara att betrakta som en mindre central angelägenhet för kommunalt socialt arbete, än vad stöd till hemförsäkring, som är medtaget som en post i försörjningsstödet, skulle vara (Svensson 1999).

Vad gäller den framtida utvecklingen av rättighetslag och skyldighetslag är en återgång till rättigheter och förvaltningsbesvär möjligen på väg. Socialutredningen har föreslagit en sådan linje, vilket också har stöd från Socialstyrelsen (SOU 1999:97, Socialstyrelsen 1999c).

Förhållandet mellan den enskilde och myndigheten påverkas inte bara av förändringar i besvärsregler. Den ökade decentraliseringen i 1991 års kommunallag har medfört att det är svårare för den enskilde att veta vilken kommunal förvaltning som ansvarar för vad. Reformen innebär samtidigt att kommunmedlemmarna har större inflytande över hur kommunala välfärdsinsatser skall organiseras och administreras. För att utöva sådant inflytande krävs dock politisk aktivitet och det har visat sig att socialt svaga grupper utövar mindre politiskt inflytande (SOU 1999:44).

7.9. Sammanfattande slutsatser

Sammantaget har visats att det välfärdsrättsliga regelverket har genomgått förändringar under 1990-talet och att en del av dessa förändringar också varit genomgripande både i termer av ansvarsförskjutningar och vad gäller relationen mellan den enskilde och myndigheten. Det finns inte någon enhetlig förändringstrend, utan förändringarna i de konstituerande reglerna har resulterat i omväxlande decentralisering och centralisering. Även inom den kommunala nivån har ansvarsfördelningen

ändrats. Ansvar har övergått från ett verksamhetsområde till ett annat. Exempel på detta är att skolan övertagit ansvaret för förskoleverksamhet och skolbarnomsorg. Ett intryck från tioårsperioden är också att den ökade friheten att flytta ansvar mellan olika politiska nämnder kan leda till en splittring och osäkerhet om vem som gör vad i kommunen. Splittringen kan leda till en försvagning av sociala professioner, men fallet kan också bli det omvända. Att socialtjänsten tagit över vårduppgifter från landstinget vad gäller äldreomsorg skulle kunna bidra till en utveckling av en bredare professionalitet.

Materiella regler har också genomgått förändringar i olika avseenden. Inte heller här finns det en enhetlig förändringsriktning. Å ena sidan har det skett en precisering av regler. Rättigheterna i LSS och införandet av en riksnorm vad avser socialbidraget är exempel på detta. Samtidigt har de materiella reglerna vad avser socialt bistånd som inte längre är rättigheter försvagats. Särskilt olyckligt är det om det skulle visa sig att det är insatser till svagare grupper som får en vagare reglering. Det finns sådana tecken. Missbruksvården som avförts från rättighetsregleringen är ett sådant exempel.

Dessa två olika strömningar har kommit att skära rakt igenom en grupp, nämligen gruppen funktionshindrade. De som omfattas av personkretsen i LSS har fått sina rättigheter förstärkta, medan gruppen funktionshindrade, som inte ingår i LSS personkrets, har fått sin rättsliga ställning försvagad. Förutom sådana insatser som inryms i försörjningsstöd och hemtjänst och särskilt boende, har de förlorat sina rättigheter till insatser enligt SoL (se Åström 1998b). Exempel på sådana insatser, som är viktiga för denna grupp, är ledsagarservice, kontaktperson, trygghetslarm, avlastning och dagverksamhet. En sådan skillnad mellan individer med funktionshinder kan leda till bristande legitimitet, då det är svårt att finna rationella skäl för olikheterna.

Den mest påtagliga förändringen av de processuella reglerna är de förändringar i besvärsrätten som vi uppehållit oss mycket vid. Förvaltningsbesvärets ändamål är att den enskilde skall kunna vinna ändring av ett beslut, som gått henne emot. Laglighetsprövningens ändamål är ett annat, nämligen att den centrala makten, via domstolar, skall kunna kontrollera så att kommunala verksamheter bedrivs i de former som anges i lag. Det är svårt att finna, åtminstone rättsligt hållbara, argument för denna åtskillnad – ett förhållande som också socialutredningen ger uttryck för i sitt slutbetänkande (SOU 1999:97). Rättighetsärenden och skyldighetsärenden är mycket lika till sin karaktär, men hanteras olika vad gäller beslutsvägar. En ansökan om socialt bistånd för missbruksvård är mer likt en ansökan om ekonomiskt bistånd eller hemtjänst än ett beslut i kommunfullmäktige om huruvida kommunen

överskridit den kommunala likhetsprincipen genom att ge ekonomiskt stöd till en fotbollsklubb och inte en ridklubb.

Vad gäller den enskildes integritet finns en risk att svaga grupper förlorar i integritet genom att inte ha rättigheter att hänvisa till. Den som är rättighetsbärare har ett försteg, genom att handläggnings- och beslutsprocess är fastare reglerad och mer kontrollerbar.

Sammanfattningsvis kan åter sägas att det inte finns en entydig linje i förändringarna under 1990-talet. Decentraliseringen av makt från stat till kommun har varit betydande, inte minst vad gäller kommunens frihet att organisera sig i stort sett som den finner ändamålsenligt, men det finns också exempel på det omvända när det gäller ökad precisering i lagliga rättigheter. Förändringarna i materiella regler, som rätt till insatser i LSS och preciseringen av ekonomiskt bistånd enligt SoL, har gynnat den normrationella beslutsmetoden mer än den målrationella. Detta kan möjligen kopplas till en allmänt ökad tilltro till rätten som samhälleligt konfliktlösningsinstrument.

Referenser

Bengtsson, H. (red.), 1998. Politik, lag och praktik. Implementeringen

av 1994 års handikappreform. Lund: Studentlitteratur.

Jägerskjöld, S., 1955. ”Från fattigvård till socialhjälp. En studie i soci-

alrättens historia och begreppsbildning”, Förvaltningsrättslig tidskrift.

Regeringens prop 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen.

Socialstyrelsen, 1997. Handikappreformen. Slutrapport 1997. Social-

styrelsen följer upp och utvärderar 1997:4. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999a. Socialbidrag under första halvåret och andra

kvartalet 1999. Kommunvis redovisning av utbetalt socialbidrag. Statistik – Socialtjänst 1999:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999b. Välfärd och valfrihet? Socialstyrelsen följer

upp och utvärderar 1999:1. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, 1999c. Ändringar i socialtjänstlagen – konsekvenser

under de 18 första månaderna. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:3. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 1990:44. Demokrati och makt i Sverige. Maktutredningens hu-

vudrapport. Stockholm: Allmänna förlaget.

SOU 1999:97. Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Social-

tjänstutredningen. Stockholm.

Svensson, M., 1999. Inskränkningar i besvärsrätten – en rättssociolo-

gisk studie. Underlagsrapport. Stockholm: Socialstyrelsen.

Åström, K., 1988. Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvaltning.

En studie av parallella normbildningsprocesser. Lund: Lund University Press.

Åström, K., 1997. ”Kris i välfärdsrätten?”, i Hydén, H. & A. Thor

(red.), Rätt i förändring. Lunds universitet: Lund Studies in Sociology of Law 2.

Åström, K., 1998a. ”Normbildning och beslutsfattande”, i Bengtsson,

H. (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitteratur.

Åström, K., 1998b. ”Funktionshindrade mellan SoL och LSS”, i

Bengtsson, H. (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitteratur.

8. Ekonomiskt tänkande om sjukvården under 1990-talet

1

Roland Granqvist

8.1. Inledning

Under 1990-talet har ekonomiska modeller och synsätt blivit allt vanligare inom sjukvården. Man kan peka på flera tänkbara förklaringar till detta. En viktig bakgrund är 1990-talets finansieringskris i den offentliga budgeten. Sjukvården, liksom andra delar av den offentliga verksamheten, har utsatts för starka besparingskrav. Eftersom sjukvården utgör en betydande del av den offentliga budgeten så är det naturligt att man på olika sätt har sökt främja dess effektivitet och produktivitet, och detta är problem som traditionellt har ägnats stort intresse inom såväl företags- som nationalekonomi.

Under tidsperioden 1960-1990 ökade sjukvårdskostnaderna, i fasta priser, med 235 procent. Om man beaktar att befolkningstillväxten var 14 procent så innebär det att sjukvårdskostnaderna per kapita i det närmaste tredubblades under dessa tre decennier. Vad ligger bakom denna ökning?

Enligt en vanlig uppfattning var sjukvårdens produktivitetsutveckling negativ under denna tidsperiod.

2

Flera ekonomer har tolkat detta

1

Jag har haft stor hjälp av kommentarer och synpunkter på tidigare versioner

från många personer, bl.a. vid ett symposium i Sigtuna, november 1999, anordnat av forskningsprojektet ”Etisk reflektion i ekonomisk teori och praktik”, finansierat av Riksbankens Jubileumsfond, samt vid ett seminarium i Stockholm, februari 2000, anordnat av Kommittén Välfärdsbokslut. Ett särskilt tack till Anders Anell, Stig Blomskog, Ante Farm, Rolf Å Gustafsson, Hans Lind, Olle Lundberg, Joakim Palme, Marta Szebehely och Folke Tersman. Dessa personer har givetvis inte något ansvar för kvarstående brister.

2

Som stöd för denna uppfattning brukar åberopas två rapporter till ESO, ex-

pertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Enligt den första mätningen, Ds Fi 1985:3, minskade produktiviteten med i genomsnitt tre procent per år under perioden 1960-1980. Enligt den andra mätningen, Ds 1994:22 och Ds 1994:24,

som orsakat av brister i sjukvårdens ekonomistyrning, vars incitamentsstruktur inte anses ha främjat effektivitet i utnyttjandet av sjukvårdens resurser. Rationaliseringssträvandena inom sjukvården under 1990-talet har i hög grad fokuserats på dylika problem. I många landsting har införts ny ekonomistyrning, som varit inriktad på att söka stärka sjukvårdsenheternas ekonomiska incitament att utnyttja resurserna effektivare.

Man kan visa på problem med denna uppfattning vad gäller såväl produktivitetsutvecklingen som tesen att sjukvårdens effektivitetsproblem främst gällde bristande ekonomiska incitament. De mätningar som gjorts av produktivitetsutvecklingen inom den svenska sjukvården är förknippade med så stor osäkerhet att de inte torde avspegla den faktiska produktivitetsutvecklingen, och kan därför knappast läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens förmåga att utnyttja resurserna effektivt. Det är inte heller alls klart att de modeller för ekonomistyrning som har införts under 1990-talet bidrar till ett effektivare resursutnyttjande. Vi skall återkomma till dessa frågor i avsnitt 8.5 och 8.6.

En annan tänkbar förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna, också vanlig bland ekonomer, är att det uppstår ”överkonsumtion” genom alltför hög efterfrågan, vilken orsakas av att patienten, p.g.a. sjukvårdsförsäkringen, endast drabbas av en liten del av den faktiska merkostnaden för en ökning av den egna vårdkonsumtionen.

3

Det finns en

rad problem med denna förklaring, vilket kommer att behandlas i avsnitt 8.4.3.

Det kan tyckas att en viktig förklaring till den ökade vårdkonsumtionen är att andelen äldre har ökat. Vårdbehoven är, i genomsnitt, betydligt större bland äldre. Även om andelen äldre har ökat så kan man emellertid visa att detta bara kan svara för en bråkdel av den ökade vårdkonsumtionen, givet att vårdkonsumtionen i varje åldersgrupp inte förändras över tiden.

4

Den ökade vårdkonsumtionen hänger snarare

samman med att den senare förutsättningen inte gäller.

minskade produktiviteten med i genomsnitt 0,8 procent per år under perioden 1980-1990.

3

I en enkätundersökning bland sjukvårdsekonomer i USA och Canada år 1989

instämde 63 procent i påståendet att sjukvårdsförsäkringar orsakar samhälleliga välfärdsförluster (Feldman och Morrisey, 1990). Newhouse (1992, s 6) noterar: ”This explanation is probably closest to the conventional wisdom among economists”.

4

Genom den s.k. Ädel-reformen år 1992 fick kommunerna ett samlat finansie-

ringsansvar för hela äldrevården. Detta innebar att landstingens kostnader minskade i motsvarande mån. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskade

Vad beror då det på? Det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotillstånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med denna, tillsynes, helt logiska slutsats är att man nog vanligen tänker sig ”vårdbehov” som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Det är då viktigt att notera att med en sådan definition så ökar vårdbehoven när möjligheterna att tillgodose dem ökar. Det betyder att det, med en sådan definition av vårdbehov, finns en tredje möjlig förklaring till den ökade vårdkonsumtionen; genom den medicinska kunskapsutvecklingen har det blivit möjligt att tillgodose behov som inte tidigare kunde tillgodoses. En stor del av de vårdbehov som tillgodoses i dagens sjukvård, kunde inte tillgodoses för några generationer sedan, och de betraktades då inte heller som vårdbehov.

Denna analys kan belysas med resultatet från en ESO-studie, där man studerat utvecklingen inom ett antal viktiga diagnoser under tiden 1960-1990.

5

Väsentliga förbättringar i livskvalitet för patienterna redo-

visas för de flesta diagnoserna. I början av 1960-talet dog t.ex. patienter med uremi (svår njursvikt) efter kort tid medan dagens sjukvård erbjuder effektiva behandlingsmetoder, dialys eller njurtransplantation, som kan ge ett långt liv för dessa patienter. Detsamma gäller barnleukemi, där patienterna tidigare dog inom kort tid, medan de flesta numera botas. Vårdkostnaderna för båda dessa diagnoser har ökat väsentligt genom denna utveckling. Endast för en bråkdel av diagnoserna har vårdkostnaderna minskat.

Även om man inte drar någon dylik slutsats i denna studie tycks kostnadsökningarna i högre grad hänga samman med att dagens sjukvård tillgodoser vårdbehov som tidigare inte kunde tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett givet vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat, i vissa fall har det skett dramatiska ökningar.

Även om inte hälsotillståndet försämras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Den kraftiga ökningen av vårdkonsumtionen bland äldre under 1980-talet tycks sålunda främst kunna förklaras av den medicinska utvecklingen, där nya behandlingsmetoder har medfört att allt äldre patienter har kunnat erbju-

därmed med 1,1 procentenhet. Ovanstående resonemang gäller emellertid förändringen av sjukvårdskostnaderna, inte förändringen av hur dessa finansieras.

5

Ds 1994:22. De 29 diagnoserna täcker kostnadsmässigt över en tredjedel av

de totala sjukvårdskostnaderna, exklusive långtidsvården.

das effektiv behandling.

6

Den medicinska kunskapsutvecklingen öpp-

nar ständigt nya möjligheter för sjukvården att tillgodose behoven.

Det finns emellertid inte någon automatik varigenom de ökade (eller minskade) kostnader, som denna utveckling innebär, leder till ökade (eller minskade) resurser för sjukvården. I den aktuella diskussionen om sjukvårdens finansiering åberopas ofta jämförelser över tiden av sjukvårdens totala resursram. Av ovanstående skäl kan sådana jämförelser vara vilseledande när man skall bedöma sjukvårdens resursbehov. Det är tydligt att man därvid också måste beakta att sjukvården genom den medicinska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också har inneburit förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Dessa förändringar innebär också stora problem vid produktivitetsmätningar inom sjukvården, vilket närmare utvecklas i avsnitt 8.5 och 8.6.

Mot denna bakgrund kan hävdas att gapet successivt ökat under de senaste årtiondena mellan, å ena sidan, de medicinska behov som faktiskt tillgodoses och, å andra sidan, de medicinska behov som skulle ha tillgodosetts om sjukvårdens resursutrymme utökades.

7

Här torde fin-

nas ett viktigt skäl till att prioriteringsfrågorna inom sjukvården alltmer har uppmärksammats.

8

Det ökade gapet innebär allt större press på sjukvården vad gäller ökad produktivitet och effektivitet, samt förbättrat ekonomiskt beslutsunderlag för de allt fler, och allt svårare, prioriteringar som måste göras. Effektivitets- och produktivitetsfrågorna inom sjukvården har sålunda alltmer kommit i fokus, och dessa har i hög grad kommit att formuleras och analyseras utifrån konventionella ekonomiska synsätt inom såväl företags- som nationalekonomi. Detta gör det också angeläget att närmare undersöka begränsningar, och möjligheter, förknippade med vanliga ekonomiska synsätt när det gäller effektivitets- och pro-

6

Se t.ex. SOU 1994: 86 och SOU 1996:163, ss 149-152.

7

Det kan noteras att detta går stick i stäv mot en uppfattning, som ibland förs

fram; att den offentliga sjukvårdskonsumtionen i minskad utsträckning handlar om att tillgodose individuella medicinska behov och i ökad utsträckning gäller värden förknippade med livsstil, där det är viktigt att beakta skillnader i individuella preferenser snarare än skillnader i individuella behov. Detta har t.ex. använts som ett grundläggande argument för att patienters valfrihet skall spela en väsentligt ökad roll vid resursallokeringen inom den offentliga sjukvården. Se t.ex. von Otter och Saltman (1990, ss 5-6, 18-19, 26 och 102-103) och Saltman (1992, s 76).

8

Det hävdas ibland att skälet till detta är minskad ekonomisk tillväxt (se t.ex.

Arvidsson, Jönsson och Werkö, 1993, ss 10-11). Mot detta står att prioriteringsfrågorna har kommit i fokus i de flesta OECD-länder, även där den ekonomiska tillväxten har varit hög.

duktivitetsfrågorna inom sjukvården, samt hur sjukvården påverkar den sociala välfärden.

8.2. Ekonomiska synsätt på sjukvården

Ett konkret exempel på ekonomiska synsätt på sjukvården är SNSprojektet ”Nya spelregler för hälso- och sjukvården” som startades 1990. I förordet till en sammanfattande rapport av detta projekt skriver ekonomerna Göran Arvidsson och Bengt Jönsson, huvudansvariga för projektet, att dess ”syfte var att bidra till en fördjupad diskussion i en central samhällsfråga som rör såväl välfärdspolitiken och samhällsekonomin som det privata företagandets villkor” (Arvidsson och Jönsson, 1997, s 7). Man påpekar att ambitionen också var ”att vidga kretsen deltagare i denna diskussion genom att engagera både utländska bedömare och personer i svenskt näringsliv” (op.cit.).

Projektet dominerades av ekonomer, som svarat för nästan alla de tretton böcker som publicerats inom projektets ram. Ett uttalat mål var att utifrån vetenskapliga studier bidra till ”omprövning och förändring av den svenska hälso- och sjukvården”. Enligt Arvidsson och Jönsson har detta projekt påverkat viktiga politiska beslut. De hänvisar sålunda till några SNS-studier (Söderström, 1991; Söderström, 1993; Gerdtham och Jönsson, 1993; Jönsson och Karlsson, 1994), enligt vilka ”patientavgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av effektivitetsvinster”:

De höjningar som nyligen skett av patientavgifterna för läkarvård och läkemedel har sannolikt inspirerats av analyserna i SNS-studierna (op.cit., s 25).

De menar också att dessa höjningar ”varit välmotiverade och i huvudsak inneburit rimliga konstruktioner av subventioner och högkostnadsskydd” (op.cit.). Dessa höjningar innebär att Sverige numera ligger högt vid en internationell jämförelse vad gäller direkta patientavgifter.

9

Det förefaller inte orimligt att SNS-studierna har påverkat de politiska besluten att höja patientavgifterna.

10

I vilket fall är det klart att

9

Patientavgifterna har under 1990-talet stigit mycket snabbare än konsument-

prisindex. I primärvården och specialistvården har de direkta patientavgifterna stigit med i genomsnitt ungefär 35 respektive 170 procent i fasta priser.

10

Dessa studier åberopades också i den offentliga debatten som vetenskapligt stöd för höjda patientavgifter. På Dagens Nyheters ledarsida den 25/4 1997 argumenterades t.ex. för höjda patientavgifter. Ett av argumenten var att ”studier” visar att högre avgifter effektivt motverkar ”överdrivet spring hos läkare”. På min förfrågan vilka dessa studier är hänvisade man till Söderström

ekonomiska synsätt i hög grad har påverkat utvecklingen inom sjukvården under 1990-talet. Detta gäller kanske främst förändringarna i ekonomistyrningen, där ekonomiska argument för att dessa skulle främja sjukvårdens effektivitets- och produktivitetsutveckling har spelat en viktig roll.

Självklart kan ekonomisk vetenskap ge viktiga bidrag till utvecklingen av en effektiv och väl fungerande sjukvård. Som jag skall söka visa är det emellertid ofta svårt att översätta ekonomisk teori och empiri till praktiska slutsatser. Jag kommer därvid i hög grad att anknyta till ovanstående SNS-projekt, främst till Söderström (1991) och den sammanfattande rapporten (Arvidsson och Jönsson, 1997). I den senare rapporten framförs den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården inte bör tillföras mer resurser. I avsnitt 8.8 diskuteras grunderna för denna uppfattning. Även mätningar av sjukvårdens produktivitetsutveckling, samt diskussionen kring dessa, kommer att behandlas.

Som grundregel måste nog sägas att det, inte minst inom sjukvården, finns skäl att närmare undersöka grunderna bakom påståenden att en viss åtgärd är ”ekonomiskt motiverad”, att studier visar att en åtgärd ökar ”effektiviteten”, ”produktiviteten”, etc. Man kan urskilja följande tre problem:

1) Det är förknippat med mycket stora problem att mäta effektivitet och produktivitet i sjukvården, särskilt på aggregerad nivå. Ett viktigt problem gäller hur man skall mäta och beakta förändringar i kvalitet. Det är främst detta som har uppmärksammats i debatten. Det finns emellertid även en rad andra problem. Dessa problem är givetvis ännu större vad gäller skattningar av samband mellan en viss åtgärd och eventuella förändringar i produktivitet och effektivitet. Detta behandlas i avsnitt 8.5 och 8.6.

2) Man måste klargöra vad som menas med ”effektivitet” och ”produktivitet”. Det kan tyckas självklart att man bör eftersträva ökad effektivitet och produktivitet i sjukvården. Ett problem är emellertid att ekonomer använder dessa termer i många olika innebörder, samt att samma term ibland används i väsentligt olika innebörder i samma resonemang, utan att det görs tydliga distinktioner mellan de olika innebörderna. Detta kan exemplifieras med följande citat:

Ökad effektivitet och produktivitet i sjukvården är en samhällsekonomisk vinst men reducerar inte nödvändigtvis kostnaderna. I professionellt styrda verksamheter utan direkt betalande kunder finns det en in-

(1991) och (1993), dvs. två av ovanstående SNS-studier. I avsnitt 8.4.3 undersöks den empiriska och teoretiska grunden för tesen att skattefinansierad sjukvård med låga patientavgifter innebär välfärds- och effektivitetsförluster som kan minskas genom att införa höga patientavgifter.

neboende tendens att effektivitetsförbättringar tas ut i ökad kvantitet och kvalitet i produktionen eller i ökade ersättningar till producenterna. I Sverige har hittills det förstnämnda varit fallet (Arvidsson och Jönsson, 1997, s 21).

I den första meningen används ”effektivitet” och ”produktivitet” i en innebörd där ökad effektivitet och produktivitet är en samhällsekonomisk vinst. Det är också rimligt att tolka ”effektivitetsförbättringar” i den andra meningen på det sättet.

Den sista meningen hänvisar emellertid såväl till förbättringar i ovanstående innebörd som till förbättringar i en annan innebörd, nämligen den som ligger till grund för några produktivitetsmätningar i början av 1990-talet. Dessa mätningar kan inte läggas till grund för slutsatser om den samhällsekonomiska vinsten. Resultaten från dessa empiriska mätningar ligger långt från ovanstående teoretiska definitioner av effektivitet och produktivitet. Man talar ofta om ökad produktivitet då genomsnittskostnaden per prestation minskat, även om man inte alls har beaktat eventuella förändringar av dessa ”prestationer”, som har stor relevans vid bedömningen av den faktiska produktivitetsutvecklingen. Det gäller t.ex. eventuella förändringar i vårdkvaliteten, men också, som jag skall utveckla närmare i senare avsnitt, en rad andra förändringar.

Det är knappast möjligt att försvara att man bör eftersträva ökad produktivitet i denna mening, eller ens att det nödvändigtvis skulle leda till samhällsekonomiska vinster om man lyckades i denna strävan. Ibland används sålunda dessa centrala begrepp i olika innebörder i samma text, utan att det görs klara distinktioner mellan de olika innebörderna, vilket kan vara mycket vilseledande. Dessa frågor behandlas i avsnitt 8.3 - 8.6.

3) Ekonomer baserar sig ibland inte alls på empiriska undersökningar när de hävdar att en viss åtgärd är ekonomiskt motiverad eller innebär ökad effektivitet. Merparten av den ekonomiska teorin om effektiviteten av olika former av marknadsmekanismer avser starkt förenklade jämviktsmodeller av marknader. När ekonomer hävdar att en viss åtgärd leder till ökad effektivitet så menar de ofta att den skulle ha gjort det om åtgärden hade genomförts i en sådan förenklad modell.

Huvudproblemet med detta tillvägagångssätt är att det är osäkert om det som gäller i den förenklade modellen också gäller i verkligheten, som vanligen avviker från modellen i viktiga avseenden. Det är också viktigt att göra tydliga distinktioner mellan dessa två olika innebörder, vilket inte alltid görs. I den internationella debatten har kritiker använt termen ”instant economics” – ”snabbekonomi” – när ekonomiska experter utifrån enkla läroboksmodeller ger snabba rekommendationer i

ekonomiska frågor. Amartya Sen noterar t.ex. att nationalekonomerna i den engelska ekonomiska debatten i hög grad tycks ha tagit för givet att en ekonomi omedelbart övergår från en tidigare jämvikt till en ny jämvikt när man genomför en viss åtgärd. Ju bristfälligare kunskaperna i allmän jämviktsteori har varit desto mer benägen har man varit att behandla några av de mest elementära, och villkorliga, resultaten i denna teori som en säker grund för praktiskt beslutsfattande.

11

I avsnitt 8.7

diskuteras dessa frågor mer ingående.

Läroboksmodellen av en marknad utgår från att individers val inte är förknippade med några externaliteter, dvs. att andras val inte påverkar min välfärd. Eftersom sjukvård i hög grad är förknippad med externaliteter är det inte tillräckligt att endast fokusera de två parter som gör en transaktion. Transaktionen torde också påverka andra än de direkt inblandade parterna. Ett klassiskt exempel på externaliteter av sjukvård är behandling av smittsamma sjukdomar. Som närmare skall utvecklas i avsnitt 8.4.2 är sjukvård generellt förknippad med betydande externaliteter.

8.3. Det ekonomiska välfärdsbegreppet

Begreppet välfärd är grundläggande i ekonomisk teori. Det är direkt kopplat till preferensbegreppet. I modern välfärdsteori spelar preferensbegreppet en central roll. Välfärd uppfattas helt enkelt som liktydigt med individuell preferensuppfyllelse.

Individers preferenser är sålunda avgörande i den ekonomiska välfärdsanalysen. Hur definierar och mäter man då dessa preferenser? I modern ekonomisk analys är det vanligt att definiera en individs preferens i termer av individens val. Individen har, enligt denna definition, preferens för x framför y, om denne i ett val mellan x och y skulle ha valt x.

Även om denna definition är vanlig i den ekonomiska litteraturen så finns det också andra. Preferenser kan således ses som uttryck för individens önskemål eller som uttryck för individens välbefinnande, eller för vad som är bra för individen. Preferensbegreppet används ofta om-

11

Se Sen (1986, s 10): ”Whether such an assumption of rapid equilibration makes sense or not would depend [...] on a variety of properties of equilibria such as uniqueness, stability and speed of convergence. It is fair to say that in debates on prognosis or policy none of these aspects tends to receive the attention that they should get. Indeed, the more vague the knowledge of general equilibrium economics the more have practitioners been prone to treat some of the more elementary and contingent results of that theory as a sure-fire basis for practical decision-making”.

växlande i olika innebörder i samma text, även i ekonomisk litteratur. Sen (1973/1997a, ss 66-67) noterar t.ex. att i allmän jämviktsteori härleds aktörernas val från deras preferensordningar. Samma preferensordningar används för att identifiera jämviktstillstånd, som definieras som tillstånd där inte någon kan få det bättre utan att någon annan får det sämre. Eftersom det ekonomiska välfärdsbegreppet bygger på preferensbegreppet blir det mångtydigt.

Om preferenser definieras i termer av val behöver således inte ”ökad välfärd”, i denna mening, innebära att individen får det bättre genom sitt val. Individer kan eftersträva andra mål än att få det bättre för egen del. Individers val är inte heller alltid styrda av mål; folk kan följa olika regler, respektera andras rättigheter, etc., även i sådana fall de skulle kunna främja sina egna mål bättre om de inte gör det. Det kan kanske tyckas att sådana avvikelser från rationellt beteende inte är så vanliga i ekonomiska sammanhang. Det kan emellertid hävdas att de inte bara är mycket vanliga, t.ex. i företag, utan också att de rentav utgör grundläggande förutsättningar för en effektiv verksamhet. Det hänger samman med att individernas val är förknippade med externaliteter; en individs möjligheter att uppnå sina mål påverkas inte bara av individens egna val, utan även av andras. Vi får anledning att återkomma till detta i senare avsnitt.

Även om man bortser från de problem som är förknippade med glidningar mellan väsentligt olika innebörder av välfärdsbegreppet så kan var och en av dessa kritiseras för att vara alltför snäv. Detta kan sägas vara huvudinnebörden i den kritik av den konventionella välfärdsteorin som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen.

12

Vid

bedömningar av skillnaden i den sociala välfärden mellan olika sociala tillstånd är det sålunda nödvändigt att ha information även om annat än individers preferenser, oberoende av om dessa definieras i termer av val, önskemål eller välbefinnande. Detta utvecklas närmare i avsnitt 8.4.

Intensiteten i preferenserna, t.ex. för x framför y, mäts vanligen med betalningsviljan (t.ex. ”compensating variation”). Betalningsviljan motsvarar det högsta belopp individen är beredd att betala för att välja x, där individen betalar detta belopp, framför y. Om individen är indifferent mellan x och y så är individens betalningsvilja 0.

Detta sätt att mäta välfärd ligger t.ex. till grund för s.k. ”costbenefit”-analyser, där beslutskriteriet för ett projekt utgörs av summan av individers betalningsvilja för projektet. Om, och endast om, summan är positiv så anses projektet öka den samhälleliga välfärden. Dylika analyser har hittills varit relativt ovanliga inom sjukvården. Enligt en

12

Se bl.a. Sen (1970, 1974, 1979, 1984, 1985a, 1987a, 1992 och 1997a).

vanlig uppfattning beror detta på svårigheterna att mäta individers betalningsvilja för sjukvård.

13

Däremot menar man att dylika analyser ur

teoretisk synpunkt är den riktiga utgångspunkten vid mätningar av välfärden.

Ur direkt praktisk synpunkt är således ännu inte dessa analyser så betydelsefulla inom sjukvården. Eftersom de uppfattas som teoretiskt välgrundade så har de emellertid en viktig indirekt betydelse. De fungerar nämligen som referensram, och blir därmed vägledande, vid andra typer av normativa analyser som är vanliga inom sjukvården. Det gäller t.ex. produktivitetsmätningar och s.k. kostnads-effektanalyser, där hälsoeffekterna inte mäts i monetära enheter.

14

Uppfattningen att ”cost-benefit”-analyser är teoretiskt välgrundade kan emellertid ifrågasättas. Den teoretiska grunden för dessa har sedan länge utsatts för stark kritik i den ekonomiska litteraturen. Den allvarligaste kritiken gäller att ovanstående beslutskriterium inte är övertygande ur normativ synpunkt. Detta kriterium bygger på en kompensationsprincip, den s.k. potentiella Paretoprincipen, enligt vilken x är bättre än y om de som föredrar x är villiga att kompensera alla som föredrar y. Det är viktigt att skilja den potentiella Paretoprincipen från Paretokriteriet, dvs. tesen att x är bättre än y, om åtminstone någon har det bättre i x än i y, och inte någon har det bättre i y än i x.

15

13

Se t.ex. Johannesson och Jönsson (1991, s 138, 1993, s 35) och Nas (1996, ss 189-190). Johannesson och Jönsson (1991) menar att man med en s.k. ”contingent valuation”-ansats, dvs. genom att med enkäter eller intervjuer fastställa individers betalningsvilja, kan lösa detta problem.

14

Se t.ex. Ds 1994:22, s 17-18, där det hävdas att om värderingarna av prestationerna vid mätningar av sjukvårdens produktivitetsutveckling kan antas uttrycka betalningsviljan så kan man utifrån produktivitetsmätningen avgöra om ett ”produktivitetsöverskott” uppstått eller ej. Se även Ds 1994:24, ss 48-53, där det hävdas att betalningsviljan är den teoretiskt riktiga utgångspunkten vid värderingar av ”prestationer” i produktivitetsmätningar. Vad gäller kostnadseffektanalyser, se t.ex. Johannesson och Jönsson (1993, s 24), som menar att ett viktigt teoretiskt problem med dessa är att betalningsviljan för en given effekt kan variera mellan olika patienter. Det är uppenbart att kostnads-effektanalyser kan leda till andra beslut än ”cost-benefit”-analyser om så är fallet. Se Garber och Phelps (1997), som visar under vilka villkor ”cost-effectiveness”-analyser leder till samma beslut som ”cost-benefit”-analyser.

15

Det måste också noteras att även om summan av betalningsviljan är positiv för en åtgärd så är denna inte nödvändigtvis möjlig att finansiera så att alla får det bättre. Vidare kan noteras att såväl summan av individernas betalningsvilja som den potentiella Paretoprincipen kan leda till orimliga rangordningar. Rangordningarna kan t.ex. vara inkonsistenta; x kan vara bättre än y samtidigt som y är bättre än x. De kan också vara intransitiva; x kan vara bättre än y, y bättre än z, och z bättre än x. Se Blackorby och Donaldson (1990, s 473).

Sen (1979/1984) menar att den potentiella Paretoprincipen inte är övertygande. I och för sig kan man tänka sig att alla får högre välfärd i x än i y. Om så är fallet är emellertid denna princip överflödig; Paretokriteriet kan ju användas för att rangordna x framför y. Men om vissa får lägre och andra får högre välfärd i x än i y så måste välfärdsförlusterna vägas mot välfärdsvinsterna. Den potentiella Paretoprincipen innebär att välfärdsvinsterna värderas högre om – kompensationen är ju endast hypotetisk – de som gör välfärdsvinster skulle kunna kompensera alla som gör välfärdsförluster, eljest värderas de lägre. Detta argument för hur x och y bör rangordnas är knappast övertygande:

Thus it would seem that compensation tests are either unconvincing (when compensations are not actually made) or redundant (when they are). Real income analysis based on the compensation criteria remains, consequently, a rather futile approach (even though the compensation criteria continue to receive some patronage in cost-benefit analysis and in international trade theory).

16

Ett grundläggande problem med ekonomiska analyser baserade på betalningsvilja, och hypotetisk kompensation, gäller att dessa bygger på individers preferenser för ett hypotetiskt alternativ, och inte enbart på individers preferenser mellan de faktiska alternativen, dvs. alternativen med respektive utan det projekt som utvärderas. Därmed bryter dessa analyser mot en av den normativa ekonomiska analysens mest grundläggande princip, dvs. att valet mellan olika alternativ, som x och y i ovanstående exempel, skall grundas på individers preferenser mellan dessa alternativ. Valet skall inte påverkas av deras preferenser mellan andra alternativ, som x' och y i ovanstående exempel, där x' utgör den omallokering av resurserna i x, som uppstår då individerna betalar ett belopp motsvarande sin betalningsvilja, respektive erhåller ett belopp motsvarande sitt kompensationskrav.

17

Dessa analyser strider sålunda

16

Op.cit., s 425. Se också Baumol (1977, s 530), som noterar att dylika kompensationstest bygger på en implicit och oacceptabel värdepremiss: ”It is no answer to this criticism to say that these criteria are just designed to measure whether production, and hence potential welfare, are increased by a policy change - that these criteria disentangle the evaluation of a production change from that of the distribution change by which it is accompanied. Consider a change in production which increases gin production but reduces the output of whiskey. If X likes highballs but Y prefers martinis, the question whether this is an increase in production is inextricably tied in with the distribution of these beverages between X and Y”.

17

I mitt resonemang har jag utgått från ”compensating variation”. Även ”equivalent variation” är förknippad med detta problem. Utvärderingen av x och y i ovanstående exempel kommer, enligt ”equivalent variation”, att bero av individers preferenser mellan x och y', där y' är den omallokering av resurserna

mot det villkor inom social choice-teorin som brukar kallas för ”the principle of independence of irrelevant alternatives”.

18

Den potentiella Paretoprincipen är inte heller förenlig med Paretokriteriet, vilket inte bara är grundläggande i konventionell ekonomisk välfärdsteori, utan också kan sägas ligga till grund för den potentiella Paretoprincipen. Det är ju det förhållandet att x' är Paretoöverlägset y, som ligger till grund för slutsatsen att x är bättre än y. Denna slutsats är inte övertygande. Varför är det förhållandet att det irrelevanta x' är Paretoöverlägset y ett skäl för slutsatsen att x innebär högre individuell preferensuppfyllelse än y? Helt orimlig blir denna slutsats om y är Paretoöverlägset det relevanta x, vilket inte kan uteslutas.

19

I tillämpningar diskuteras sällan de teoretiska problemen med kompensationstest och vilken relevans dessa problem kan ha för analysen och dess resultat. Tvärtom är det vanligt, som framgick ovan, att man hävdar att analysen är teoretiskt välgrundad.

i y, som uppstår då klumpsummetransfereringar motsvarande ”equivalent variation” genomförs mellan individerna.

18

I sin klassiska analys formulerade Arrow (1951) detta villkor så att endast ordinala preferenser, men inte preferensintensiteter, tillåts påverka det sociala valet. Det är självklart att ovanstående välfärdsmått måste strida mot villkoret i denna formulering, eftersom det beaktar också individernas preferensintensitet. Men även om man släpper denna strikt ordinalistiska syn så kvarstår att ovanstående välfärdsmått strider mot en annan, mer grundläggande, aspekt av detta villkor, eftersom det inte är ett mått på individernas preferenser mellan y och x, utan på individernas preferenser mellan y och det irrelevanta x'. Sen (1970, kap. 7.1) kallar den senare aspekten ”irrelevansaspekten” och skiljer den från den förra, ”rangordningsaspekten”. I Arrows formulering av ”independence”villkoret ingår båda, men den konflikt jag här pekar på gäller ”irrelevansaspekten”. Denna konflikt måste sägas vara allvarlig, inte minst därför att den normativa grunden för denna analys vanligen anses vara just individers preferenser.

19

Se t.ex. Arrow (1963a, ss 44-45).

8.4. Individers preferenser för den offentliga sjukvården

8.4.1. Några problem med den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen

Den konventionella ekonomiska välfärdsteorins utgångspunkt i individers preferenser gör den otillräcklig för bedömningar av utvecklingen av den sociala välfärden. Som noterades i föregående avsnitt är detta den grundläggande kritiken mot konventionell välfärdsteori som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen. Dessa arbeten utgör de kanske viktigaste teoretiska bidragen till den normativa ekonomiska teorin under de senaste årtiondena. Vid bedömningar av skillnaden i social välfärd mellan olika alternativ krävs information även om annat än individers preferenser, t.ex. skillnader i hur individers rättigheter respekteras och skillnader i individers capability, dvs. individers möjligheter att utföra värdefulla handlingar eller att uppnå värdefulla tillstånd.

20

En viktig praktisk konsekvens av denna teoretiska utveckling är att varken effektivitets- eller fördelningsfrågorna kan analyseras enbart på grundval av information om individers preferensuppfyllelse. Vid bedömningar av förändringar inom sjukvården är en viktig fråga vad förändringarna innebär för olika gruppers möjligheter att få vård i enlighet med individuella medicinska behov. Eftersom det är preferensbegreppet som ligger till grund för den konventionella ekonomiska välfärdsanalysen, där behovsbegreppet över huvud taget inte förekommer, så kommer dessa aspekter att beaktas endast i den mån de avspeglas i de preferenser analysen utgår från. Detta innebär att en utveckling, som

20

Skillnader i capability avser skillnader i individers möjligheter att välja, inte skillnader i hur individer faktiskt väljer. Man kan därför inte, med hänvisning till begreppet capability, hävda att ”medicinskt motiverade insatser” är meningslösa ”i den mån dessa insatser inte bidrar positivt till förmågan att göra det som individen verkligen vill göra” (Anell, 1996, ss 146-147). Anell exemplifierar med att ett amputerat ben inte betyder ”samma sak för en fysiskt aktiv människa som för en mera stillasittande”. Insatsernas effekt på individens capability gäller sålunda inte hur individen faktiskt skulle välja, givet de preferenser hon har vid en viss tidpunkt. En individ som förlorar möjligheten att äta får minskad capability oberoende av om hon verkligen vill fasta eller ej. På samma sätt innebär en försämrad rörelseförmåga en minskad capability om försämringen omöjliggör aktiviteter individen kan ha skäl att värdera, även om försämringen inte alls inverkar på de aktiviteter individen vill utföra enligt sina nuvarande preferenser. Capability-ansatsen har utvecklats i Sen (1980/1997a, 1984, 1985b, 1987b, 1992, 1993, 1997b och 1999a).

framstår som en förbättring i konventionell ekonomisk analys, kan vara en försämring utifrån sjukvårdspolitiska mål av typen att den offentliga sjukvården skall tillgodose individers behov på lika villkor.

En given fördelning av vården är effektiv, enligt den konventionella ekonomiska analysen, om det inte är möjligt att genom omallokeringar mellan patienterna öka preferensuppfyllelsen för någon patient utan att minska den för någon annan. I konventionell ekonomisk välfärdsteori betraktas det som självklart att man inte bör välja en fördelning som inte är effektiv i denna mening.

21

Det är viktigt att notera att detta är en värdering, som kan vara kontroversiell i sjukvårdspolitiken. Många anser att sjukvård skall tillgodose individers behov på lika villkor, något som också har fastställts i Hälso- och sjukvårdslagen.

22

Detta kan tyckas vara enbart en strid om

ord. Såväl preferenser som behov är mångtydiga begrepp. Därför kan kanske invändas att individers preferenser sammanfaller med individers behov så att en fördelning som tillgodoser individers behov på lika villkor också är effektiv i konventionell ekonomisk-teoretisk mening.

Mot detta står emellertid att inte någon av de vanligaste innebörderna av begreppet preferens i ekonomisk litteratur – dvs. val, önskemål och välbefinnande – överensstämmer med någon av innebörderna av begreppet behov inom sjukvården. Därför finns det knappast skäl att anta att en fördelning som är i överensstämmelse med de sjukvårdspolitiska målen nödvändigtvis är effektiv i konventionell ekonomiskteoretisk mening. Om den inte är det så är den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen kontroversiell ur sjukvårdspolitisk synpunkt.

Införandet av en åtgärd som ökar effektiviteten, även enligt en helt perfekt effektivitetsanalys efter de vanliga utgångspunkterna, kan innebära en försämrad uppfyllelse av sjukvårdens mål. Det betyder att ett

21

Dylik effektivitet, Paretoeffektivitet, betraktas alltså som ett nödvändigt villkor. Däremot betraktas det vanligen inte, åtminstone inte explicit, som ett tillräckligt villkor. Det finns många tänkbara alternativ som är Paretoeffektiva. Detta kriterium ger inte någon vägledning vid val mellan dessa.

22

Den svenska sjukvårdspolitiken är inte unik i detta avseende. Wagstaff och van Doorslaer (1993, s 363) noterar i sin undersökning av olika sjukvårdssystem i Europa att ”[t]here appears to be broad agreement [...] among policymakers in at least eight of the nine European countries [studied] that payments towards health care should be related to ability to pay rather than to use of medical facilities. Policy-makers in all nine European countries also appears to be commited to the notion that all citizens should have access to health care. In many countries this is taken further, it being made clear that access to and receipt of health care should depend on need, rather than ability to pay”. Se också Taylor och Reinhardt (1991) och Culyer och Evans (1996).

främjande av effektivitet, i en mening ekonomer vanligen utgår från, inte är ett neutralt instrument att främja de sjukvårdspolitiska målen.

I den mån denna konflikt uppmärksammas i de vanliga effektivitetsanalyserna så betraktas den sämre uppfyllelsen av sjukvårdens mål enbart som ett fördelningsproblem, inte alls som ett effektivitetsproblem. Detta är emellertid inte rimligt. Effektivitet kan definieras i termer av i vilken grad sjukvårdens mål uppnås och individers vårdbehov tillgodoses, snarare än i termer av i vilken grad individers preferenser tillgodoses. På samma sätt kan fördelningsfrågorna analyseras i termer av skillnader mellan individer vad gäller i vilken grad deras vårdbehov, snarare än preferenser, tillgodoses.

Låt oss konkretisera med ett exempel. Antag att man genomför en förändring, vilken innebär att A, med låg inkomst, får mindre vård och mer annan konsumtion motsvarande kostnaden för den minskade vårdkonsumtionen, och att B, med hög inkomst, får mer vård och mindre annan konsumtion motsvarande kostnaden för den ökade vårdkonsumtionen. Antag vidare att båda har preferenser för denna förändring av sin konsumtion, att de har samma vårdbehov samt att de före förändringen fick dessa vårdbehov tillgodosedda i lika hög grad.

Förändringen innebär då en försämrad uppfyllelse av sjukvårdens mål; B:s ökade vårdkonsumtion uppväger inte A:s minskade vårdkonsumtion. Båda har lika stora vårdbehov, men i den nya situationen tillgodoses de inte längre i lika hög grad. Förändringen innebär emellertid en ökad effektivitet, enligt den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen, eftersom båda har preferenser för förändringen.

Man kan i stället utgå från en effektivitetssyn baserad på sjukvårdens grundläggande mål. I enlighet med en sådan effektivitetssyn är en fördelning av vården ineffektiv om man, genom omallokering av de resurser som används för att tillgodose ett visst behov, bättre kan tillgodose detta behov hos en individ, säg A, utan att någon annan med samma behov får detta sämre tillgodosett än A. Det är tydligt att ovanstående förändring leder till ett tillstånd som är ineffektivt i denna mening. Genom att omallokera vårdresurser från B till A så kan ju A få sitt behov bättre tillgodosett utan att B får sitt behov sämre tillgodosett än A.

En fördelning som är effektiv enligt den vanliga ekonomiska effektivitetssynen behöver inte vara det enligt en sådan effektivitetssyn. Det betyder att ett främjande av effektivitet, enligt den vanliga effektivitetssynen, kan leda till lägre effektivitet när det gäller att främja sjukvårdens grundläggande mål.

I sin analys av effektivitetsfrågorna i sjukvården utgår Arvidsson och Jönsson (1997) genomgående från preferensbegreppet, inte alls från behovsbegreppet. Detta gäller även flera av studierna i det SNS-

projekt, som denna rapport utgör en sammanfattning av. I en av dessa studier skriver man t.ex. att ”nya organisations- och driftsformer” i sjukvården syftar till ”att effektivisera verksamheten. Det återstår att se om ett införande av interna marknader och reformerade ersättningssystem leder till ett vårdutbud som bättre överensstämmer med befolkningens preferenser” (Anell, 1994, s 28. Min kursivering). I ett annat sammanhang menar visserligen Anell att effektiv resursanvändning ”[i]dealt sett innebär [...] att de positiva hälsoeffekterna för varje ytterligare investerad krona skall vara lika vid jämförelser mellan olika verksamheter” (op.cit., s 22). Han tillägger emellertid att det även ”vid behandlingen av dessa frågor gäller att undvika allokativ ineffektivitet”.

23

Eftersom allokativ effektivitet enbart bygger på individers prefe-

renser så måste man fråga sig hur en sådan effektivitetssyn går ihop med ovanstående ”ideala” effektivitetssyn, som enbart bygger på individers hälsotillstånd. Vidare måste man fråga sig i vilken mån de prioriteringar, som den ”allokativa effektivitetsanalysen” implicerar, är förenliga med de officiella riktlinjerna för prioritering inom sjukvården.

24

Anell berör inte alls dessa frågor, som måste sägas vara av central betydelse för analysens relevans.

I detta avseende följer man en vanlig konvention bland ekonomer. Ett allvarligt problem vid analyser av effektivitetsfrågorna inom sjukvården, som det här är frågan om, är att det kontroversiella i denna konvention vanligen inte alls tydliggörs i effektivitetsanalysen, som ju anknyter till konventionell ekonomisk välfärdsteori och inte alls förefaller stå i konflikt med sjukvårdspolitiska mål.

25

Arvidsson och Jönsson (1997) skiljer sig därvid från vad som är vanligt genom att, i avslutningen, tydliggöra det kontroversiella i sina

23

Op.cit., s 22. Anell menar också att när sjukvården skattefinansieras så ”blir det politikerna och andra ansvariga som har att undanröja ineffektivitet till följd av att tjänsterna inte helt kommer att överensstämma med människors preferenser” (op.cit.. Min kursivering).

24

Se t.ex. SOU 1995:5.

25

Det bör noteras att det numera inte är svårt att i den internationella sjukvårdsekonomiska litteraturen finna exempel på sjukvårdsekonomer, som diskuterat detta problem. Se t.ex. Rice (1998). Det kanske bör förklaras varför jag använder termen ”sjukvårdsekonomi”, inte ”hälsoekonomi”. Även om den senare termen är vanligare så kan hävdas att ”sjukvårdsekonomi”, eller möjligen hälso- och sjukvårdsekonomi, är en rimligare översättning av ”health economics” än ”hälsoekonomi”. Detta är direkt analogt med att ”health service”, t.ex. National Health Service (NHS) i Storbritannien, avser hela ”sjukvården”, inte enbart ”hälsovården”.

utgångspunkter i detta avseende:

Vi föreslår att portalparagrafen i Hälso- och sjukvårdslagen skrivs om, att det passiva och svårtolkade mottot ”god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen” ersätts med ”hälsa och vård i världsklass – enligt befolkningens önskemål”.

26

Såvitt jag förstår menar man med ”befolkningens önskemål” detsamma som ”individers preferenser för den egna vårdkonsumtionen”. Därmed utesluter man de önskemål individer kan ha, vid sidan om dem som gäller den egna vårdkonsumtionen, om hur sjukvårdsresurserna skall fördelas mellan individer, t.ex. efter individuella vårdbehov för att främja ”god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen”. I nästa avsnitt behandlas dessa två olika typer av preferenser.

8.4.2. Problem med hur individers preferenser för sjukvård vanligen skattas i ekonomiska analyser

Även om utgångspunkten i enskilda individers preferenser i många sammanhang är alltför snäv, så kan den ändock försvaras i vissa sammanhang. Ett sådant är t.ex. finansieringen av den offentliga sjukvården. En offentlig sjukvård måste finansieras med skatter, och de individer som betalar dessa, eller åtminstone en majoritet av dem, måste vara villiga att göra det. I ett dylikt perspektiv är den ekonomiska analysens utgångspunkt i enskilda individers preferenser mycket rimlig. Som den vanligen tillämpas är den emellertid problematisk även för detta syfte.

Ett första problem har redan tagits upp. Det gäller den bristfälliga teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen, sådan den t.ex. tillämpas i ekonomiska analyser som bygger på individers betalnings-

26

Op.cit., s 118. Sjukvårdsekonomer hävdar ibland att behovsbegreppet är svårtolkat, samtidigt som man antyder, som i ovanstående citat, att preferensbegreppet skulle vara mindre svårtolkat. Detta kan ifrågasättas. Det kan kanske tyckas att preferensbegreppet är mycket väldefinierat i ekonomisk vetenskap, där det verkligen är mycket centralt. Som noterades i avsnitt 8.3 används emellertid detta begrepp i flera olika grundläggande innebörder. I ovanstående citat talar man t.ex. om ”önskemål”, men Arvidsson och Jönsson (1997) använder också preferensbegreppet i andra innebörder, t.ex. i termer av individers faktiska eller hypotetiska val. Både behovs- och preferensbegreppen är sålunda komplexa. En viktig, och för ovanstående diskussion mycket relevant, skillnad är att behovsbegreppet spelar en central roll vid beslut inom den offentliga sjukvården. Detta innebär att behovsbegreppet inom den offentliga sjukvården torde vara operationellt mer väldefinierat än preferensbegreppet.

vilja, t.ex. ”cost-benefit”-analyser. Som framgick av avsnitt 8.3 kan denna princip strida mot Paretokriteriet, det mest grundläggande effektivitetskriteriet i den normativa ekonomiska analysen. Vidare framgick att den är oförenlig med den grundläggande utgångspunkten för den normativa ekonomiska analysen att det är individers preferenser mellan de relevanta alternativen som skall vara avgörande vid välfärdsbedömningen av dessa alternativ.

Ett andra problem identifierades i avsnitt 8.4.1, där det framgick att en åtgärd som är Paretosanktionerad kan leda till en försämrad uppfyllelse av sjukvårdens mål.

Låt oss se på ett tredje problem, som vanligen är förknippat med ekonomiska välfärdsanalyser.

27

Dessa tar sålunda sin utgångspunkt i

individers preferenser. Man kan alltså ifrågasätta denna utgångspunkt för att vara alltför snäv som grund för mätningar av den sociala välfärden. Det kan emellertid hävdas att även om man bortser från detta problem, och utgår från att analysen verkligen skall grundas på individers preferenser, så finns det ett viktigt problem i det sätt varpå man vanligen karakteriserar individers preferenser i den ekonomiska analysen. Detta sätt leder till att denna analys blir inkonsistent med de slutsatser som dras. De preferenser man utgår från i analysen gäller inte individers faktiska preferenser mellan de alternativ slutsatserna gäller.

28

I ekonomiska analyser bedöms ofta välfärden av vårdinsatser inom den offentliga sjukvården utifrån individers isolerade preferenser för den egna sjukvårdskonsumtionen.

29

Om man ser preferenser i termer av

27

Jag har diskuterat detta problem närmare i Granqvist (1993, ss 87-111).

28

Se Sen (1995), som visar att s.k.”contingent valuation”-analyser är förknippade med allvarliga problem av detta slag. Se även Nath (1969, s 141), som menar att det är ett mycket vanligt misstag i ekonomiska texter att utgå från att ”an individual's welfare function coincides with his utility function as revealed by his market choices”.

29

Se t.ex. Johanneson och Jönsson (1991, s 149), som menar att sjukvård är en s.k.”private good”, samt att ”[i]n the case of a private good economic efficiency is maximized if the good is given only to people whose willingness to pay is equal to or exceeds the cost of the good”. De menar att fördelningsproblemen kan lösas genom att hålla sådana faktorer konstanta som beslutsfattaren inte anser bör påverka allokeringen av sjukvård, t.ex. inkomst. En grundläggande invändning mot detta är att detta sätt att fastställa betalningsviljan förefaller vara en osäker, och teoretiskt mycket tvivelaktig, omväg om beslutsfattaren anser att inte något annat än skillnader i individuella behov skall påverka allokeringen. Det kan vidare noteras att med en dylik modifiering av individers faktiska betalningsvilja så blir kopplingen än mer oklar mellan en potentiellt Paretosanktionerad förändring och en positiv CV- eller EV-summa. Man kan t.ex. tänka sig att CV- eller EV-summan för en åtgärd blir negativ, trots att åtgärden skulle kunna finansieras så att alla får det bättre.

individers val så innebär detta att man utifrån individers val av den egna sjukvårdskonsumtionen sluter sig till deras val mellan de sociala tillstånd, som välfärdsanalysen avser.

Detta bygger på de implicita förutsättningarna att individers val mellan olika sociala tillstånd endast bestäms av skillnader i den egna konsumtionen samt att denna konsumtion inte alls påverkas av andras val. Dessa förutsättningar kan generellt ifrågasättas, men de förefaller särskilt orealistiska vad gäller den offentliga sjukvården. Detta projekt framstår som omöjligt om dessa förutsättningar vore riktiga, redan av det skälet att en majoritet av de röstberättigade betalar mer i skatt och patientavgifter till sjukvården än vad som motsvarar kostnaden för den vård man faktiskt erhåller.

30

Det är därför rimligare att betrakta välfärdseffekterna som ett aggregat av individers faktiska preferenser, inte enbart för den egna sjukvårdskonsumtionen, utan för hela den offentliga sjukvård som analysen avser. Först då kan hävdas att denna analys bygger på individernas preferenser mellan de alternativ analysen avser.

Man kan här anknyta till social choice-teorin, som först formulerades av Arrow (1951), och därefter har utvecklats vidare, främst av Sen (1970). Utgångspunkten i denna teori är att val mellan olika sociala tillstånd, t.ex. olika utformningar av den offentliga sjukvården, skall utgå från individers preferenser mellan dessa tillstånd. Det problem som fokuseras är hur dessa preferenser skall aggregeras till ett kollektivt val mellan de sociala tillstånden. Sen (1999b, s 349) formulerar den centrala frågan i denna teori på följande sätt:

... how can it be possible to arrive at cogent aggregative judgments about the society (for example, about ”social welfare”, or ”the public interest”, or ”aggregate poverty”), given the diversity of preferences, concerns, and predicaments of the different individuals within the society?

En ekonomisk analys med denna utgångspunkt i individers faktiska preferenser mellan sociala tillstånd, snarare än i deras isolerade preferenser för den egna konsumtionen, blir också direkt relevant för den offentliga sjukvårdens finansieringsproblem. I den demokratiska beslutsprocessen, t.ex. i de politiska valen, ställs inte individen enbart inför frågan vilken sjukvårdskonsumtion man själv vill ha och hur mycket man är villig att betala för denna. Man ställs inför frågan vilken offentlig sjukvård man vill ha. Det gäller t.ex. dess omfattning och inriktning samt vilka principer som skall gälla för hur man skall få tillgång till vården och hur kostnaden för denna skall fördelas mellan olika grupper i samhället.

30

Jag har tidigare diskuterat detta i Granqvist (1987, ss 87-118). Detta hänger bl.a. samman med att vårdbehoven är mycket större bland äldre än bland yngre.

Rimligen påverkas en rationell individ i valet mellan olika utformningar av den offentliga sjukvården av eventuella skillnader vad gäller den egna konsumtionen och hur mycket hon själv betalar i skatter och patientavgifter, men detta val kan inte reduceras till individens isolerade val av den egna konsumtionen. Det finns flera skäl till det.

1) Individens sjukvårdskonsumtion påverkas inte bara av individens egna val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Ett klassiskt exempel på dylika externaliteter är behandling av smittsamma sjukdomar. Om andra får sådan behandling så minskar individens behov av sjukvård, och därmed också individens sjukvårdskonsumtion.

Man kan emellertid även peka på andra externaliteter, som inte är lika uppmärksammade. Ett viktigt problem hänger samman med att det vanligen är svårt att snabbt öka utbudet av sjukvård. Vanliga flaskhalsar inom sjukvården är brist på personal med en viss kompetens. Som framgick av avsnitt 8.1 öppnar den medicinska kunskapsutvecklingen ständigt nya möjligheter att tillgodose vårdbehov. Eftersom det tar tid att utveckla de nya resurser som krävs för att till fullo utnyttja dessa möjligheter, t.ex. att utbilda sjukvårdspersonal med erforderlig kompetens, så uppstår därför externaliteter; en individs vårdkonsumtion utesluter möjligheten för en annan individ, med samma behov, att få vård.

I debatten ses ibland de köer som uppstår som ett resultat av detta som uttryck för ineffektivitet i den offentliga sjukvården. Det kan givetvis inte uteslutas att utbudet ibland skulle kunna öka snabbare. Det är emellertid inte säkert att det skulle gå snabbare på en marknad med fri prisbildning.

31

Däremot skulle det inte uppstå köer på en marknad

med fri prisbildning i sådana situationer. På kort sikt skulle effekten av ett alltför litet utbud bli höga priser snarare än köer. Det är emellertid knappast troligt att behoven bland de grupper som betalar dessa höga priser är de som också är viktigast att tillgodose.

I debatten tycks man ibland ta för givet att om vissa individer köper privat sjukvård, och betalar fulla kostnaden för denna, så drabbas inte andra individer. Detta är emellertid, av ovanstående skäl, en alltför förenklad bild. I den mån det gäller sjukvård där behoven är större än utbudet, så kan en expansion av privatfinansierad vård försämra möjlig-

31

Man kan t.ex. peka på att internutbildning av personal är förknippad med positiva externa effekter. Det gynnar t.ex. konkurrerande företag, vilka kan dra nytta av företagets utbildningsinsatser genom att anställa färdigutbildad personal. Detta kan leda till att företagen på en marknad kommer att satsa mindre på internutbildning än vad som är samhällsekonomiskt motiverat. Om alla företag satsade mer på internutbildning skulle detta kunna leda till ökad lönsamhet i alla företag.

heterna för andra individer att få vård, t.ex. genom att det ökar bristen på personal med en viss kompetens inom den offentliga sjukvården därför att en del av denna personal i stället utnyttjas i den privatfinansierade sjukvården.

Sjukvårdssystem där patienters frihet att välja den egna vårdkonsumtionen spelar en stor roll för allokeringen av sjukvårdsresurserna kan därför innebära en stark diskriminering av grupper som av olika skäl, t.ex. bristande information eller ekonomiska resurser, har svårare att välja den vård man behöver.

En tänkbar kommentar till detta är att det knappast är möjligt att förhindra människor från att köpa helt privatfinansierad vård, eller att förhindra personal att arbeta med sådan vård i stället för offentligt finansierad vård. Det är sant att dessa förhållanden innebär att det är svårt att förhindra uppkomsten av dylika problem, men dessa blir givetvis inte därmed mindre allvarliga. En kortsiktig brist på personal med en viss kompetens i den offentliga vården leder till en expansion av den privata vården och till att vissa patientgruppers möjligheter att få vård ytterligare försämras.

2) Individens övriga konsumtion påverkas inte bara av individens egna val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Sjukvård påverkar andras hälsa, och kan därmed öka deras insatser i produktionen, t.ex. genom minskad sjukfrånvaro. Detta kan öka den offentliga konsumtionen, och därmed också individens konsumtion, genom att skatteintäkterna ökar och de offentliga utgifterna för sjukförsäkringen minskar.

3) Individens val mellan olika utformningar av den offentliga sjukvården påverkas inte bara av skillnader i den egna konsumtionen. Man kan här göra en distinktion mellan sympathy och commitment (se Sen, 1977/1997a). I det första fallet får individen det bättre av att andra får vård, t.ex. genom ökat välbefinnande av att andra får vård när de är sjuka. I det andra fallet gäller individens preferenser inte enbart att främja det egna välbefinnandet, utan även andra mål, t.ex. att främja en rättvis fördelning av sjukvårdens resurser och finansieringen av dessa.

Distinktionen mellan sympathy och commitment framstår som mycket rimlig. Den innebär emellertid allvarliga problem för den vanliga ekonomiska välfärdsanalysen, där välfärd är liktydigt med preferensuppfyllelse. Ett tillstånd som är Paretoeffektivt i den meningen att ingen kan få det bättre utan att någon annan får det sämre behöver inte vara Paretoeffektivt i termer av individers faktiska preferenser, om dessa till någon del är motiverade av commitment. Vissa individer kan, p.g.a. commitment, föredra en annan allokering av sjukvårdens resurser, eller en annan finansiering av dessa, trots att de därmed får det sämre för egen del.

Låt oss återknyta till exemplet i avsnitt 8.4.1, och anta att alla individer erbjuds möjligheten att öka eller minska sin vårdkonsumtion och i gengäld betala eller erhålla ett penningbelopp motsvarande kostnaden för den ökade eller minskade vårdkonsumtionen. Det kan tyckas självklart att A och B har preferenser för en sådan förändring; de får ju då möjligheten att genomföra en förändring av sin egen vårdkonsumtion som de har preferenser för. Det är emellertid viktigt att notera att detta inte alls följer rent logiskt, inte ens om båda individerna enbart ser till det egna välbefinnandet. P.g.a. externa effekter kan bådas välbefinnande bli lägre om alla individer gör dylika förändringar av sin vårdkonsumtion. Individerna kan också, p.g.a. sympathy, få ökad välfärd av andras vårdkonsumtion. Båda kan också ha preferenser för den offentliga sjukvården som är motiverade av commitment. Det kan inte ens logiskt uteslutas att alla individer, när man även beaktar externaliteter av de slag som ovan nämnts, föredrar en fördelning efter individuella behov på lika villkor framför att var och en får möjlighet att öka eller minska sin vårdkonsumtion enligt ovanstående förslag. En rimlig tolkning av det förhållandet att den nuvarande offentliga sjukvården har detta uppdrag är att en majoritet har sådana preferenser.

Mot denna bakgrund framstår den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen som orimlig. Ett genomförande av ovanstående förslag framstår ju som en effektivitetsökning, enligt denna analys, som enbart utgår från individers isolerade preferenser för den egna konsumtionen. Denna effektivitetsökning tolkas som att alla individers faktiska preferenser bättre uppfylls. I själva verket kan det vara precis tvärtom. I princip kan alla individers faktiska preferenser uppfyllas sämre genom förändringen.

32

Det kan kanske invändas att den ekonomiska analysen med en sådan social choice-ansats blir mer komplicerad. Men om man verkligen menar sig utgå från individers preferenser i analysen av hur olika utformningar och inriktningar av den offentliga sjukvården bidrar till välfärden i samhället så är det inte rimligt att söka fastställa individers preferenser för något annat därför att man bedömer att det skulle bli mer komplicerat att göra det man uppger sig göra.

En annan tänkbar invändning är att skillnaden inte blir så stor, eftersom det är rimligt att tro att individens faktiska preferenser mellan olika utformingar av den offentliga sjukvården är identiska med individens isolerade preferenser för den egna konsumtionen. Detta är emellertid en empirisk fråga; om externaliteterna, t.ex. de olika typer som angavs ovan, är stora så kan också skillnaderna bli stora mellan faktiska och isolerade preferenser.

32

Se Granqvist (2000), där jag har utvecklat detta närmare.

Det kan noteras att denna empiriska fråga knappast kan besvaras genom att undersöka i vilken mån människor i sina individuella val på en marknad beaktar annat än den egna konsumtionen. Dessa val avser ju endast den egna konsumtionen och kan därför inte styras av individernas faktiska preferenser, endast deras isolerade. Det kollektiva valet mellan olika utformningar av den offentliga sjukvården avser emellertid både egen och andras konsumtion. Skillnaden kan därför bli stor mellan, å ena sidan, den konventionella utgångspunkten i individers isolerade preferenser för den egna konsumtionen, och, å andra sidan, att utgå från individers faktiska preferenser för hela den offentliga sjukvården.

I princip kan alla individer föredra en annan allokering av sjukvårdskonsumtionen, och fördelning av kostnaden för denna, än den som skulle följa om var och en valde den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras isolerade preferenser, och betalade kostnaden för denna. Ett grundläggande skäl till skillnaderna ligger i att sjukvårdskonsumtion är förknippad med externaliteter. Även om alla har preferenser för andras sjukvårdskonsumtion och hur kostnaderna för denna fördelas, så kommer individernas val inte att påverkas av dessa i det första fallet, där deras val enbart gäller den egna konsumtionen och kostnaden, inte alls andras konsumtion och kostnader eller hur andras val påverkar den egna konsumtionen. I det andra fallet, däremot, gäller valet även detta.

Man kan här anknyta till diskussionen om patienters valfrihet, en fråga som i hög grad fokuserades under 1990-talet. Ett grundläggande implicit antagande i denna diskussion tycks ofta vara att individens faktiska preferenser för det sociala tillstånd som uppstår som ett resultat av alla individers val är förenliga med individens isolerade preferenser för den förändring av den egna konsumtionen hon själv väljer. Detta kan exemplifieras med följande citat:

En fråga som borde diskuteras mera är om vi som välfärdsstat kan tillåta oss att försvåra val som är pareto-optimala – dvs. individen kan välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad? (von Otter, 1996, s 68)

33

33

Enligt von Otter spelade den vårdpolitiska teori som han lanserade tillsammans med en amerikansk kollega, Richard Saltman, ”en viss roll vid utformningen av bl.a. Dala-, Bohus- och Stockholmsmodellerna” (op.cit., s 51). Se Saltman och von Otter (1987, 1989, 1992, 1995), von Otter och Saltman (1990), von Otter (1991) och Saltman (1992). Det bör påpekas att begreppet ”pareto-optimala” i citatet används på ett något oegentligt sätt. Det är uppenbart att det är ”Paretosanktionerade” val som avses i citatet.

Översatt till ovanstående begreppsapparat ställer von Otter frågan om vi kan tillåta oss att försvåra för individen att välja sin egen sjukvårdskonsumtion i enlighet med sina isolerade preferenser, och därmed förhindra henne att välja så att hon själv får det bättre utan att någon annan får det sämre.

Ett svar på denna fråga kan formuleras mot bakgrund av ovanstående analys. Ett grundläggande argument mot att införa ett system, där var och en har stor valfrihet att välja sin egen sjukvårdskonsumtion, är att detta strider mot många individers faktiska preferenser. Man kan givetvis förespråka införandet av system, som många människor har starka preferenser mot. Det är emellertid motsägelsefullt om det grundläggande argumentet är att individen därmed kan påverka viktiga beslut som rör henne själv, vilket von Otter menar. Han avvisar således några argument från dem som vill begränsa valfrihetens roll vid allokering av sjukvårdens resurser som ej avgörande; att de flesta oftast är nöjda med sin vård och att möjligheterna att välja inte utnyttjas av särskilt många. Av samma skäl avvisar han ett argument från dem som tvärtom förespråkar en ökad roll för patienters valfrihet; att en stor andel vid några opinionsundersökningar angett att de vill ha ökade valmöjligheter.

Ingetdera av dessa argument är avgörande om man menar att individen bör vara involverad i alla viktiga beslut som rör henne själv. Om några föredrar att ta skydd under en överhets repressiva omtanke, är det ett problem av ungefär samma karaktär som om medborgarna inte tycker det är viktigt att rösta, eller att någon är ointresserad av sitt ansvar för viktiga lokala angelägenheter.

34

Ett problem med detta synsätt kan konkretiseras med ovanstående exempel. Motivet till att A och B inte vill införa valfrihet av ovanstående typ, och därmed föredrar att avstå från att ”välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad”, behöver inte alls vara bristande intresse att påverka den offentliga sjukvården i enlighet med sina egna preferenser. Motivet kan tvärtom vara att ett dylikt system strider mot deras faktiska preferenser. Man måste skilja mellan dessa preferenser, vilka är högst relevanta vid en bedömning av om föränd-

34

Op.cit.. I andra sammanhang har von Otter betonat valfrihetens instrumentella roll som styrmedel för organisationer: ”Genom att ge patienterna valfrihet - även inom ett offentligt system - skapas inte bara möjlighet till en fördelaktig anpassning mellan olika individuella preferenser och olika vårdutbud utan även ett styrmedel som får organisationen att öka sin ambitionsnivå. Detta är sannolikt den huvudsakliga poängen med valfrihet i vården. Den ligger inte i att skillnaden i önskemål om behandling är stora utan i att organisationen blir ansvarig åt två håll” (von Otter, 1991, s 70). Se även von Otter och Saltman (1990).

ringen skall genomföras eller ej, och individernas isolerade preferenser för en förändring av den egna sjukvårdskonsumtionen.

Det förefaller orimligt att hävda att A och B bör acceptera ett system, som enligt deras faktiska preferenser skulle innebära en försämring, därför att de eljest inte blir involverade i ”viktiga lokala angelägenheter”, dvs. att var och en väljer den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras isolerade preferenser. Det kan ju leda till att man påtvingas ett system som strider mot allas faktiska preferenser. Som ovan noterats kan skillnaden mellan faktiska och isolerade preferenser vara stor p.g.a. att sjukvårdskonsumtion är förknippad med betydande externa effekter. Därför torde inte heller patienternas val leda till en Pareto-optimal allokering, även om varje val är fullt rationellt.

Det är knappast möjligt att förstå von Otters tolkning av sina meningsmotståndare som företrädare för ”en överhets repressiva omtanke” på annat sätt än att han tar för givet att individers faktiska preferenser inte kan komma i konflikt med deras isolerade.

35

Eftersom den förut-

sättningen är orimlig, p.g.a. de externa effekterna av sjukvård, måste denna tolkning ses som uttryck för allvarliga brister i analysen av individers preferenser för den offentliga sjukvården.

8.4.3. Patientavgifters effekter på välfärden

8.4.3.1 Inledning

Ovanstående analys kan konkretiseras genom att gå igenom hur man i en av SNS-studierna går tillväga för att fastställa hur förändringar i patientavgifterna påverkar välfärden. I ett räkneexempel söker Söderström (1991) fastställa skillnaden i välfärd mellan ett tillstånd, där all sjukvård är helt skattefinansierad (0-taxa), och ett tillstånd där man har mycket höga patientavgifter, motsvarande 95 procent av kostnaderna för den egna vården (95-taxa). I det senare tillståndet finns ett högkost-

35

Det hävdas t.ex. att enligt ”den vedertagna teorin” för tjänsteföretag är den ”viktigaste effekten av krävande kunders agerande [...] inte att de tränger undan andra mer passiva individer, utan att de banar väg för en förbättrad verksamhet som kommer alla tillgodo” (op.cit., s 53. Min kursivering). Om så är fallet kan inte de ”krävande” patienternas isolerade preferenser komma i konflikt med deras faktiska preferenser. Vidare måste de externa effekterna av de ”krävande” patienternas val leda till att alla andras faktiska preferenser uppfylls bättre än de skulle göra om man införde begränsningar i patienternas valfrihet. Mot bakgrund av ovanstående diskussion om de externa effekterna av sjukvård förefaller inte ”den vedertagna teorin” för tjänsteföretag vara särskilt rimlig för offentlig sjukvård.

nadsskydd, som inträder när en individs årliga kostnader för den egna sjukvården överstiger 10 procent av den egna inkomsten. Ingen behöver således betala mer än 10 procent av sin inkomst för den egna sjukvårdskonsumtionen.

Söderströms räkneexempel bygger givetvis på mycket grova siffror. Min analys skall avgränsas till att undersöka rimligheten i två grundläggande antaganden, som förefaller helt avgörande för kalkylresultatet, dvs. att en förändring från 0-taxa till 95-taxa skulle innebära en samhällsekonomisk välfärdsvinst motsvarande 40 procent av de totala sjukvårdskostnaderna vid 0-taxa. Det är följande två antaganden i denna kalkyl som leder till denna slutsats:

1) Det finns en betydande ”överkonsumtion” vid 0-taxa. Denna ”överkonsumtion” beror på att patienternas vårdkostnader är subventionerade, och den minskar när man inför 95-taxa. Minskningen motsvarar 28 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Denna stora minskning av vårdkonsumtionen får inte några negativa effekter på välfärd eller hälsa.

36

2) Skatten är förknippad med ”dödviktskostnader”, dvs. kostnader förorsakade av att skatten leder till snedvridningar i resursallokeringen, som innebär att den samhälleliga välfärden blir lägre än den skulle ha varit utan skatt. Eftersom sjukvårdsskatten blir lägre vid 95-taxa, enligt kalkylen motsvarar skillnaden 48 procent av de totala sjukvårdskostnaderna vid 0-taxa, så uppstår därför en välfärdsvinst. Söderström antar att denna välfärdsvinst motsvarar 12 procent av de totala sjukvårdskostnaderna.

I min diskussion kommer jag genomgående att utgå från ett välfärdsbegrepp baserat på individers faktiska preferenser mellan de två sociala tillstånden 0-taxa och 95-taxa. Som vi skall se leder detta till stora skillnader i slutsatserna jämfört med Söderströms kalkyl, som utgår från individers isolerade preferenser för den egna sjukvårdskonsumtionen.

36

Denna skattning bygger på samma data som Manning et al (1987), som på grundval av RAND-experimentet skattar välfärdsförlusten i USA till mellan 19 och 30 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Se även Feldman och Dowd (1991), som skattar välfärdsförlusterna till mellan 9 och 28 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Den första skattningen av detta slag gjordes av Feldstein (1973).

8.4.3.2 Effekter på vårdkonsumtionen

Det kan inledningsvis noteras att om man utgår från de samband mellan patientavgifter och konsumtion som Söderströms kalkyl bygger på, dvs. de som skattas av Manning et al. (1987) på grundval av RANDexperimentet, så kan dessa endast förklara en bråkdel av ökningen av sjukvårdskostnaderna. Enligt Newhouse (1992, s 7) kan de minskade patientavgifterna i USA, från i genomsnitt 67 till 27 procent av kostnaderna, under tidsperioden 1950-1980 endast förklara en åttondel av ökningen av de totala sjukvårdskostnaderna under denna tidsperiod. Som noterades i avsnitt 8.1 torde en viktigare förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna ligga i den medicinska kunskapsutvecklingen. Denna förutsätts vara given i Söderströms kalkyl, vilken endast är inriktad på att skatta skillnaderna i den sociala välfärden mellan ett system med 0-taxa och ett system med 95-taxa. Det är viktigt att hålla detta i minnet; kalkylen säger ingenting om den troligen helt dominerande orsaksfaktorn bakom de ökade sjukvårdskostnaderna.

Söderströms kalkyl bygger på att vårdkonsumtionen helt bestäms av individers isolerade preferenser för den egna vården, samt att individer är rationella i konventionell ekonomisk mening i dessa val. Det leder till att det uppstår ”överkonsumtion” vid 0-taxa; konsumentens betalningsvilja för vården understiger de faktiska kostnaderna för denna vård. En rationell konsument kommer att efterfråga även vård som ger mycket liten nytta, eftersom konsumentens egna utgifter endast ökar med en liten del av den faktiska kostnadsökningen när den egna vårdkonsumtionen ökar.

Denna utgångspunkt kan ifrågasättas. Konsumenten föredrar t.ex. inte alltid mer vård framför mindre. Patienter beaktar också de risker olika behandlingar är förknippade med, liksom andra uppoffringar än monetära – behandlingar tar t.ex. patientens tid i anspråk och är inte alltid helt utan obehag. Patientens beteende, t.ex. när man söker och efterfrågar vård, kan också påverkas av normer och etiska hänsynstaganden, medan ovanstående resonemang utgår från att patientens val enbart styrs av målet att främja den egna välfärden.

Det måste också noteras att ”överkonsumtion” kan vara önskvärd. ”Överkonsumtion” i ovanstående ekonomiska resonemang avser sådan vård patienter erhåller, men inte skulle ha efterfrågat, om de hade svarat för samtliga kostnader för denna vård.

37

Eftersom den offentliga

sjukvårdens mål är att ge vård efter behov på lika villkor så bör man,

37

Jag har tidigare diskuterat detta i Granqvist (1987, ss 27-29 och 65-70) och (1996).

för grupper med låg betalningsförmåga, eftersträva ”överkonsumtion”, i ovanstående mening.

38

Sjukvårdskonsumtionen är inte endast bestämd av efterfrågan. Som ovan noterats är inte den offentliga sjukvårdens uppdrag att ge vård efter individuell efterfrågan, utan efter individuella behov. Det finns alltså ett krav på att ransonera och prioritera utbudet av offentlig sjukvård. Detta krav har ytterligare preciserats i den nya sjukvårdslagen.

Ovanstående ekonomiska resonemang torde därför vara rimligare när det gäller den gängse sjukvården i USA, där patienterna har sjukvårdsförsäkringar, vanligen finansierade genom kollektivavtal mellan arbetsgivare och de fackliga organisationerna, och där kostnaderna för patienternas vård ersätts av försäkringsbolagen.

39

I likhet med de

svenska patienterna så drabbas de amerikanska endast av en liten del av den faktiska merkostnaden för en ökning av den egna vårdkonsumtionen.

Till skillnad från i Sverige så drivs emellertid den amerikanska sjukvården i stor utsträckning av kommersiella företag, för vilka kraven på vinst är mycket starkare än eventuella krav på prioritering och ransonering. Det förhållandet att den enskilde patienten endast drabbas av en bråkdel av merkostnaden för en ökning av den egna konsumtionen, i kombination med att det kommersiella företaget kan öka sin vinst om patienternas konsumtion ökar, torde leda till att de amerikanska patienternas vårdkonsumtion blir onödigt hög, om man ser till deras behov.

40

38

På motsvarande sätt innebär en fördelning av sjukvården efter individuella medicinska behov att det, bland grupper med hög betalningsförmåga, torde uppstå en ”underkonsumtion” i den meningen att patienter inte erhåller vård som de skulle ha efterfrågat om de hade svarat för samtliga kostnader för denna vård.

39

I debatten hävdas ibland att det är de amerikanska arbetsgivarna som svarar för sjukvårdskostnaderna. Detta är missvisande. Sjukvårdsförmånerna för personalen fastställs vid löneförhandlingar, där alternativet till dessa förmåner rimligen är högre löner, inte högre vinster. Det är således personalen som svarar för kostnaderna genom lägre löner. Det kan också noteras att dessa förmåner är skattesubventionerade eftersom personalen inte betalar någon skatt för förmånen, trots att företagen beviljas avdrag för kostnaderna vid vinstbeskattningen. Det är alltså de anställda, och i någon mån skattebetalarna, som svarar för dessa sjukvårdskostnader.

40

Det bör noteras att detta alltså gäller den grupp som omfattas av sjukvårdsförsäkringar, och anlitar kommersiella sjukvårdsföretag som ersätts enligt s.k.”fee-for-service”, där sjukvårdsföretagen ersätts för sina kostnader för de åtgärder som vidtagits. Ungefär 15 procent av befolkningen i USA saknar sjukvårdsförsäkring. För denna grupp är situationen givetvis helt annorlunda.

Sådan onödig vårdkonsumtion behöver emellertid inte uppstå i ett system där sjukvårdsproducenterna inte har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen, utan snarare har ansvar att ransonera och prioritera vården. Den nya ekonomistyrningen inom sjukvården, t.ex. prestationsbaserad ersättning, kan innebära att sjukhusen får ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen, och därmed också att deras benägenhet att prioritera och ransonera minskar.

41

En sådan utveckling

kan leda till onödigt höga vårdkostnader också i den svenska sjukvården.

42

I den mån vissa patienter erhåller alltför mycket vård så är detta

därför ett problem som ligger på utbudssidan snarare än på efterfrågesidan.

Ovanstående utgångspunkt, att förklara vårdkonsumtionen enbart utifrån efterfrågan, kan ifrågasättas även vad gäller den amerikanska sjukvården. Flera ekonomer har ifrågasatt relevansen av RANDexperimentet för att dra slutsatser om effekterna på vårdkonsumtionen av dylika förändringar även i den amerikanska sjukvården.

43

Ett viktigt

problem gäller att experimentets uppläggning var sådant att försökspersonernas betydelse för producenternas totala vårdvolym var mycket marginellt. Därför är det inte lika orimligt att bortse från utbudssidans betydelse för förändringarna i konsumtionen som när förändringen omfattar hela sjukvården, som vid en övergång från 0-taxa till 95-taxa, då ju patienternas minskade konsumtion får avgörande betydelse för producenternas vårdvolym.

44

Detta har relevans även för Sverige, särskilt i

41

Att just ökade prestationsvolymer förefaller ha varit den vanligaste effekten av prestationsersättning kan ses som en indikation på att producenternas benägenhet att ransonera vården har minskat. Det kan inte uteslutas att den ökade prestationsvolymen indikerar en ökad konsumtion, som är mindre angelägen i ett prioriteringsperspektiv. Anell (1994, ss 28-29) noterar att kostnadskontrollen kan bli besvärlig vid låga patientavgifter och där sjukvårdsproducenterna erhåller prestationsersättning från tredje part. Anell utgår från att sjukvårdsproducenternas roll att prioritera och ransonera vid prestationsersättning måste ersättas av ”ett administrativt arrangemang, en beställare”.

42

Detta problem gäller givetvis också vid en privatisering av vården. Observera att detta problem kan uppstå oberoende av hur stora producenternas vinster är, och oberoende av hur kostnaderna för patienternas vård finansieras. Även om dessa skattefinansieras så kvarstår problemet om producenterna har ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, medan patienterna endast drabbas av en liten del av merkostnaderna för denna ökning. Detta kan leda till att även sådana behov tillgodoses som är mycket mindre än andra behov, i andra delar av sjukvården, som inte tillgodoses.

43

Se Hester och Leveson (1974), Newhouse (1974), Evans (1984), Enthoven (1988) och Mooney (1994).

44

Se också Rice (1998, ss 130-131) som noterar att RAND-experimentets siffror, som avser perioden 1974-1982, kan vara inaktuella i viktiga avseenden:

den mån producenterna har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen.

Det kan slutligen noteras att RAND-experimentet inte kan användas för att dra några slutsatser om hur konsumtionen förändras för individer äldre än 65 år eller individer med socialbidrag, eftersom inte dessa grupper ingick i experimentet. Den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för dessa grupper är mycket högre än för andra grupper, medan genomsnittsinkomsten är avsevärt lägre. Det betyder att dessa gruppers sjukvårdskonsumtion i hög grad kommer att omfattas av högkostnadsskyddet. De kommer därför knappast att ha några ekonomiska incitament att minska sin vårdkonsumtion. Om en individ minskar sin sjukvårdskonsumtion, vars kostnader finansieras av högkostnadsskyddet, så får ju detta inte någon effekt på individens disponibla inkomst för annan konsumtion. Dessa grupper svarar för över hälften av den totala sjukvårdskonsumtionen i Sverige. Det betyder att skillnaden i konsumtion mellan de två alternativen torde bli mycket mindre än 28 procent, även om man utgår från RAND-experimentets siffror för övriga grupper.

45

Som

ovan framgått torde emellertid även de senare innebära en betydande överskattning av skillnaden i sjukvårdskonsumtion mellan 0-taxa och 95-taxa.

8.4.3.3 Effekter på hälsa och välfärd

Låt oss så granska förutsättningen att välfärden inte påverkas av den minskade sjukvårdskonsumtionen. En avgörande fråga är i vilken mån konsumtionsskillnaderna avsåg effektiv eller onödig vård. Söderströms kalkyl bygger på att konsumtionsskillnaden i sin helhet avser onödig vård. Lohr et al. (1986) skilde mellan behandlingar som av medicinska expertpaneler bedömdes vara ”mycket effektiva”, ”effektiva”, ”mindre effektiva” och ”sällan effektiva eller som kunde ersättas av effektiv

”For example, during the 1980's alone, the number of hospital days fell by 38 percent per capita [...] If the study were conducted today, the results concerning the responsiveness of hospital care might be much lower. Even if people had free care, they might not want, or might be prevented from obtaining, hospital care”.

45

Eftersom individen inte alltid vet om de totala kostnaderna under året kommer att överstiga högkostnadsskyddet kan inte uteslutas att konsumtionen kan minska även för individer som omfattas av högkostnadsskyddet. Den kan också minska därför att patientavgifterna kan verka avhållande från att söka vård, även om detta inte påverkar patientens årliga kostnad för sin sjukvård; man kan t.ex. avstå från att söka vård därför att man saknar likvida medel för att kunna betala sjukvårdskostnaderna.

egenvård”. Generellt kunde man inte finna några skillnader vad gäller konsumtionsskillnaderna mellan dessa typer av behandlingar:

[C]ost-sharing was generally just as likely to lower use when care is thought to be highly effective as when it is thought to be only rarely effective, [nor] was there any obvious trend suggesting that cost-sharing would deter care seeking more as one moved ”down” the effectiveness ranking (op.cit., s 32).

Den minskade konsumtionen gällde således även mycket effektiv vård. I sjukdomsfall, där behandling bedömdes vara mycket effektivt erhöll t.ex. barn från familjer med låga inkomster behandling nästan dubbelt så ofta om deras föräldrar inte betalade några patientavgifter jämfört med om föräldrarna betalade höga patientavgifter. I sin sammanfattning av studien säger författarna:

[C]ost-sharing did not lead to rates of care seeking that were more ”appropriate” from a clinical perspective. That is, cost-sharing did not seem to have a selective effect in prompting people to forgo care only or mainly in circumstances when such care probably would be of relatively little value (op.cit., s 36).

I en annan studie, där man studerade skillnader i konsumtion vad gäller ”ändamålsenlig” och ”ej ändamålsenlig” sluten vård, kommer man till i princip samma slutsats.

46

Denna bild bekräftas också av de skillnader i individernas hälsotillstånd som påvisades i RAND-experimentet. Dessa skillnader var tydligast för grupper med låga inkomster. Stora skillnader i hälsotillstånd påvisades i flera studier mellan patienter med höga patientavgifter (95 procent) och patienter som inte betalade några patientavgifter alls. Låt oss se på några exempel. Blodtrycket för individer i riskgruppen för högt blodtryck var högre i gruppen med höga patientavgifter. Detta gällde särskilt för individer med låga inkomster.

47

Individer med dålig

hälsa och låg inkomst hade betydligt fler allvarliga symtom i gruppen med höga patientavgifter (Shapiro et al., 1986). Förekomsten av anemi, blodbrist, bland barn från familjer med låga inkomster var högre i gruppen med höga patientavgifter (Valdez, 1986). Även stora skillnader i tandstatus påvisades (Bailit et al., 1985).

Man kan ifrågasätta relevansen av RAND-experimentet för att bedöma hur stora hälsoeffekterna av konsumtionsminskningar p.g.a. höga patientavgifter i den offentliga sjukvården i Sverige skulle bli. De svenska producenterna utsätts för starkare krav att ransonera och prio-

46

Siu et al (1986). Höga patientavgifter minskade konsumtionen av sluten vård, men minskningen var lika stor för ”ändamålsenlig” som för ”ej ändamålsenlig” vård.

47

Brook et al (1983). Även skillnader i synförmåga påvisades.

ritera vården. I ett ”fee-for-service”-system med kommersiella vårdproducenter torde trycket på producenten att öka sjukvårdskonsumtionen vara stort. Detta torde innebära att de amerikanska läkarna är mindre konservativa i sin behandlingspraxis än de svenska. En större andel av konsumtionsminskningen vid höga patientavgifter i RAND-experimentet kan därför avse mindre angelägen vård än vad som skulle bli fallet vid höga patientavgifter i Sverige.

48

Om så är fallet kan man för-

vänta sig att de negativa hälsoeffekterna av en i relativa termer lika stor konsumtionsminskning skulle bli större i Sverige än i USA. Denna slutsats gäller även om den relativa minskningen är lika stor för ”ändamålsenliga” som för ”ej ändamålsenliga” behandlingar, vilket, som ovan framgick, var fallet i RAND-experimentet.

Höga patientavgifter förefaller således vara ett trubbigt instrument för att reducera överutnyttjande. Den minskade vårdkonsumtionen gäller även vård, som bedöms vara mycket effektiv, vilket främst drabbar grupper med låga inkomster.

49

Stoddart, Barer och Evans (1993, s

57) sammanfattar sina argument mot att införa patientavgifter i den offentliga sjukvården i Canada på följande sätt:

1) charges do not lead to selective reductions in utilization of only unnecessary or less necessary services, but affect the utilization of needed services as well (while much ineffective care continues to be delivered);

2) the distribution effects - both financial and health effects - of charges are potentially quite serious for certain groups in the population, especially as

48

Jag känner inte till någon studie av skillnader i behandlingspraxis mellan svenska och amerikanska läkare. I en studie av Brook et al (1988) framgår stora skillnader mellan amerikanska och brittiska läkare vad gäller diagnos och behandling. Båda grupperna fick t.ex. utifrån samma patientmaterial, där man genomfört ”by-pass-operationer”, bedöma i vilka fall operationerna var ”ej ändamålsenliga”. De brittiska läkarna ansåg att 35 procent av operationerna var ”ej ändamålsenliga”, medan motsvarande siffra för de amerikanska läkarna endast var 13 procent. Detta antyder att skillnaderna i behandlingspraxis kan vara betydande.

49

Se Phelps och Parente (1990), Phelps och Mooney (1992), Dranove (1995), Phelps (1995) och Rice (1998), som argumenterar mot att skatta välfärdsförlusterna utifrån efterfrågesidan, varvid välfärdsförlusten av en konsumtionsminskning motsvarar summan av vad individerna själva betalade för denna vård. De förespråkar i stället att välfärdsförlusterna av en konsumtionsminskning skattas utifrån en bedömning av den medicinska effektiviteten av vården. Se även Ellis och McGuire (1993). Utbudssidans betydelse för vårdkonsumtionen antyds också av att höginkomstgruppernas vårdkonsumtion minskade, medan låginkomstgruppernas ökade, vid införandet av NHS, den skattefinansierade sjukvården med 0-taxa i Storbritannien, i slutet av 40-talet (Stewart och Enterline, 1961). Samma resultat erhölls vid införandet av 0-taxa i Quebec, Canada år 1970 (Enterline et al, 1973).

health care use becomes more concentrated within small and very ill segments of the population;

3) analyses of the effects of user charges must take into account the significant, offsetting response of suppliers to reductions in patient-initiated utilization; and

4) charges are neither a necessary nor a sufficient condition for overall cost control in health care systems.

En viktig praktisk slutsats av ovanstående diskussion är att åtgärder för att reducera mindre angelägen vårdkonsumtion är effektivare om de inriktas på utbudssidan än om de inriktas på efterfrågesidan, t.ex. genom höjda patientavgifter.

En implicit förutsättning bakom Söderströms analys är att individens välfärd inte påverkas av sjukvårdskonsumtionen om hälsoeffekter av denna konsumtion inte påvisats. Det finns emellertid en rad skäl till att individens välfärd kan påverkas även om man inte kan påvisa några hälsoeffekter. Sjukvård är i hög grad förknippad med osäkerhet. Som patient kan man därför ibland ha starka preferenser för att erhålla en medicinsk bedömning, även om man tror att riskerna är små för att det skall vara något allvarligt. Att bortse från detta är som att skatta individers preferenser för ett lotteri genom att utgå från att alla som köper lotter som sedan visar sig vara nitlotter inte hade några preferenser för dessa lotter.

En sådan ex post-kalkyl är ännu mer orimlig när det gäller sjukvård. Redan det förhållandet att man är tillförsäkrad starkt subventionerad vård om man blir sjuk innebär en välfärdsvinst. Det kan rentav sägas vara den viktiga ekonomiska grunden för sjukvårdsförsäkringar.

50

Vidare måste man skilja mellan att hälsoeffekter ej har påvisats och att sådana ej har förekommit. Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vårdinsatser. Vi får anledning att återkomma till detta i avsnitt 8.6.

Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Patienter kan t.ex. värdera omvårdnaden, utöver de hälsoeffekter som vården kan innebära.

Man måste också ifrågasätta den grundläggande utgångspunkten i kalkylen att välfärdseffekterna av vården utgörs av summan av individernas isolerade preferenser för den egna vårdkonsumtionen. Det finns

50

Se Arrow (1963b). Se även Evans (1984, s 49), som noterar att den konventionella analysen av välfärdsförluster av sjukvårdsförsäkringar innebär att välfärdsförlusten minimeras då det inte finns några försäkringar alls. Denna analys kan ifrågasättas eftersom den ekonomiska grunden för försäkringar, inte bara sjukvårdsförsäkringar, är att individer är villiga att betala för att slippa risken att drabbas av stora ekonomiska uppoffringar.

betydande externaliteter av sjukvårdskonsumtion. Söderström (1991, s 81) söker motivera denna utgångspunkt med att de externa effekterna av sjukvård inte är särskilt stora:

Externa effekter kan förvisso förekomma, men de har en mera framträdande plats bara i förbindelse med mödrahälsovård, vaccinationer o dyl. Där kan man tydligt se att en persons konsumtion har omedelbar betydelse för andra personers välbefinnande och att det finns ett intresse från omgivningen att styra konsumtionens inriktning och storlek.

51

Detta är emellertid inte en särskilt välgrundad uppfattning. Externa effekter av sjukvård gäller, som visades i avsnitt 8.4.2, inte bara mödrahälsovård och vaccinationer. I princip all sjukvård kan påverka individers bidrag till andras välfärd. Det gäller t.ex. att vårdinsatser påverkar individers arbetsinsatser på arbetsmarknaden, vid hushållsarbete i vid mening, etc. De externa effekterna är tydliga för vård av smittsamma sjukdomar, men individers välfärd påverkas även på andra sätt av anhörigas, vänners och arbetskamraters vårdkonsumtion.

Slutligen torde många människor värdera själva principen att alla får vård efter behov på lika villkor. Det torde knappast vara möjligt att upprätthålla denna princip i ett system där alla måste betala 95 procent av kostnaden för sin vårdkonsumtion upp till 10 procent av sin inkomst. Det skulle t.ex. betyda att en individ med en årsinkomst på 160 000 kr, kan drabbas av sjukvårdskostnader motsvarande 16 000 kr, utöver den skatt på kanske mer än halva detta belopp som individen betalar till sjukvården. Det är uppenbart att detta kan leda till starkt ökade sjukvårdskostnader för individer som drabbas av sjukdom. I ett sådant system torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård som kan vara mycket effektiv, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Det visar, som framgick ovan, även en rad studier från RAND-experimentet.

51

En liknande uppfattning förs fram i en annan SNS-studie: ”Det är endast en liten del av den totala hälso- och sjukvårdskonsumtionen där en individs konsumtion direkt kan sägas påverka andra individers välfärd” (Anell, 1994, s 21). Anell menar emellertid att de externa effekter som kan härledas från individers altruistiska och paternalistiska värderingar är betydande.

8.4.3.4 Effekter på välfärden genom beskattningens

”dödviktskostnader”

Låt oss nu gå över till den andra delen av slutsatserna från denna kalkyl, dvs. uppfattningen att välfärden skulle öka motsvarande 12 procent av de totala sjukvårdskostnaderna p.g.a. minskade ”dödviktskostnader”. Söderström (1991, s 58) hävdar t.o.m. att dessa torde vara fyra gånger så stora som förutsätts i kalkylen, dvs. 48 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Dödviktskostnaderna skulle alltså vara lika stora som själva skattebeloppet. I kalkylen görs emellertid ett mer försiktigt antagande i ”enlighet med Vägverkets rekommendationer”; det antas att dödviktskostnaden uppgår till 25 procent av skattebeloppet.

52

Det kan först noteras att en grundläggande förutsättning bakom denna slutsats är att konsumtionen minskar med 28 procent. Som framgick av avsnitt 8.4.3.2 torde detta vara en stor överskattning, bl.a. därför att det är orimligt att utgå från att konsumtionen för åldersgruppen över 65 år minskar med 28 procent. Eftersom dessa gruppers sjukvårdskonsumtion svarar för över hälften av sjukvårdskostnaderna, och dessutom i hög grad skattefinansieras genom högkostnadsskyddet, så kommer effekten på sjukvårdskatten att bli mycket mindre än vad Söderström utgår från i sitt räkneexempel. Det framgick också att konsumtionsskillnaden även för andra grupper torde bli mindre än motsvarande 28 procent, främst därför att de svenska vårdproducenterna har starka krav att ransonera och prioritera sjukvården, vilket inte gällde för de amerikanska vårdproducenterna i RAND-experimentet.

Detta innebär att skillnaden i sjukvårdsskatt mellan 0-taxa och 95taxa endast torde bli en bråkdel av de 48 procent Söderström kalkylerar med. Det finns emellertid en rad andra skäl till att Söderströms kalkyl på denna punkt innebär en överskattning.

Söderströms kalkyl utgår från att den enda effekten på skatterna av den stora höjningen av patientavgifterna är en minskad sjukvårdsskatt. Detta är knappast rimligt. Minskningen av sjukvårdskonsumtionen torde t.ex. leda till ökad sjukfrånvaro, vilket påverkar den offentliga ekonomin negativt. För det första minskar skatteinkomsterna och för det andra ökar utgifterna från sjukförsäkringen. För att bibehålla en i övrigt oförändrad offentlig konsumtion måste därför skattesatserna öka. Vidare innebär övergången till 95-taxa en betydande kostnadsökning för individer med stora vårdbehov.

53

Det är svårt att se hur detta fördel-

52

Se även Gerdtham och Jönsson (1993, ss 84-86), som i sina kalkyler av välfärdseffekterna av ökade egenavgifter för läkemedel utgår från att dödviktskostnaden är 25 alternativt 130 procent av skattebeloppet.

53

Dessa kostnadsökningar gäller, såvitt jag förstår, inte bara kostnaderna för själva vården, inklusive tandvård, utan även kostnaderna för läkemedel.

ningspolitiskt kan lösas, men rimligen måste dessa grupper kompenseras. Det leder till höjda skatter för andra grupper. Effekten av den lägre sjukvårdsskatten kommer alltså i hög grad att motverkas av att andra skatter måste höjas. Nettoskillnaden i skatt mellan 0-taxa och 95-taxa torde därför bli relativ liten, troligen bara några få procentenheter av inkomsten.

För individer som omfattas av högkostnadsskyddet kommer högkostnadsskyddet att fungera som en ”skatt” motsvarande 10 procent vid 95-taxa. En ökning av deras inkomst leder ju till en ökning av deras kostnader för den egna sjukvården motsvarande 10 procent av inkomstökningen. Eftersom sänkningen av skatten endast torde utgöra en bråkdel av 10 procent så kan man förvänta sig större välfärdsförluster vid 95-taxa än vid 0-taxa p.g.a. skatternas, och högkostnadsskyddets, effekter på arbetsutbudet för dessa grupper.

Det kan slutligen noteras att resultaten från de dödviktsanalyser som Söderström åberopar inte är relevanta vid en jämförelse av effektiviteten i resursallokeringen mellan 0-taxa och 95-taxa. I avsnitt 8.3 visades att den teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen måste ifrågasättas. Eftersom det är denna princip som ligger bakom de konventionella skattningarna av dödviktskostnaden finns det starka skäl att ifrågasätta dessa.

Det grundläggande problemet gäller att skattningarna inte bygger på individernas preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. i detta fall de faktiska tillstånden med 0-taxa respektive 95-taxa.

54

Söderströms

dödviktsskattning bygger, implicit, på individernas preferenser mellan två andra alternativ, där skattebetalarna kompenseras för samtliga välfärdsförluster förknippade med den skattefinansierade sjukvården.

55

Eftersom sådan kompensation inte genomförs i de alternativ räkneexemplet utgår från är dessa två alternativ irrelevanta. Ett beaktande av individers preferenser mellan dessa alternativ strider därför mot det ”independence”-villkor, som diskuterades i avsnitt 8.3.

Hur påverkas arbetsutbudet av en minskning av inkomstskatten? För det första har vi en substitutionseffekt. Individerna får ekonomiska incitament att öka arbetsutbudet eftersom skattesatsen minskar. Å andra

54

Nedanstående bygger i hög grad på Granqvist och Lind (2000), där det ges en ingående argumentation för att det konventionella sättet att mäta dödviktskostnader innebär en systematisk överskattning av skatternas effektivitetsförluster. Detta gäller såväl om dödviktskostnaden, eller ”excess burden”, mäts enligt ”equivalent variation” som om den mäts enligt ”compensating variation”. Se även Lind (1999) och Granqvist (1999).

55

Detta gäller även motsvarande skattning i Gerdtham och Jönsson (1993) av minskade dödviktskostnader pga minskade skatter till följd av ökade egenavgifter för läkemedel.

sidan har vi en inkomsteffekt, som vanligen motverkar substitutionseffekten. Individernas arbetsutbud minskar eftersom inkomsten ökar; de betalar ju mindre i inkomstskatt när patientavgifterna är höga. Visserligen ökar deras kostnader för den egna sjukvården, men det är troligt att nettoeffekten för de flesta som arbetar blir ökad disponibel inkomst för annan konsumtion än sjukvård. Det är inte orimligt att anta att dessa två effekter är ungefär lika stora. Om så är fallet blir det inte någon skillnad i det faktiska arbetsutbudet mellan 0-taxa och 95-taxa. Det innebär i sin tur att det inte heller för dessa grupper uppstår någon faktisk välfärdsvinst genom skattesänkningens effekt på resursallokeringen.

56

Slutsatsen blir att Söderströms kalkyl torde innebära en överskattning av den välfärdsvinst som erhålles vid övergång från 0-taxa till 95taxa genom ökad effektivitet i resursallokeringen till följd av den lägre skatten:

1) Sänkningen av sjukvårdskatten blir mycket mindre än vad Söderström utgår från i sin kalkyl.

2) Denna sänkning motverkas av att andra skatter måste höjas, inte bara p.g.a. den ökade belastning på den offentliga ekonomin som den minskade vårdkonsumtionen leder till, bl.a. genom ökad sjukfrånvaro, utan också för att grupper med stora vårdbehov måste kompenseras för sina ökade kostnader för den egna vårdkonsumtionen vid 95-taxa.

3) För grupper som omfattas av högkostnadsskyddet kommer detta att fungera som en skattehöjning motsvarande 10 procent av inkomsten vid 95-taxa. Detta innebär att dessa grupper får ekonomiska incitament att minska sitt arbetsutbud, vilket leder till välfärdsförluster vid 95taxa.

4) Min kalkyl avviker inte bara från Söderströms analys, utan även från den konventionella ”dödviktsanalysen”, genom att jag utgår från en social choice-ansats, enligt vilken analysen baseras på individers preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. 0-taxa och 95-taxa. Därför är det inte tillräckligt att beakta välfärdseffekterna av de förändringar i

56

Eftersom den konventionella dödviktsanalysen enbart beaktar substitutionseffekten så överskattas den välfärdsförlust individen drabbas av utöver själva skatten. Det senare är en mycket vanlig generell definition av dödviktskostnad. Se t.ex. Else och Curwen (1990, s 368), som betraktar dödviktskostnaden som ett mått på skattebetalarens välfärdsförlust utöver själva skattebeloppet: ”...raising £1 in tax revenue produces a welfare loss to tax-payers of a greater amount...” Liknande generella definitioner är vanliga i den ekonomiska litteraturen. Se t.ex. Auerbach (1985, s 67), Buchanan (1967, s 44), Stiglitz (1997, s A5) och Sugden och Williams (1978, s 200).

arbetsutbudet som härrör från substitutionseffekten.

57

Man måste också

beakta välfärdseffekterna av de förändringar i arbetsutbudet som härrör från inkomsteffekten. Om dessa effekter är lika stora vid en övergång från 0-taxa till 95-taxa, vilket förefaller vara ett rimligt antagande, så uppstår inte några välfärdseffekter av skattesänkningen via dess effekter på arbetsutbudet.

8.5. Produktivitet, effektivitet och välfärd

8.5.1. Inledning

Vilken relevans har effektivitet och produktivitet för välfärdsutvecklingen? På ett teoretiskt plan förefaller svaret enkelt. I den mån mer vård kan produceras med oförändrade resurser så ökar såväl produktivitet som effektivitet. Denna produktivitetsökning innebär också en ökning av välfärden i samhället, oberoende av om produktivitetsökningen inom sjukvården används till en större vårdkonsumtion, som ju kan erhållas för givna resurser, eller till en större konsumtion av andra nyttigheter än sjukvård.

I ovanstående allmänna resonemang är ”mer vård” alltid bättre än ”mindre vård”, vid lika resursutnyttjande. Med de mått på vårdkvantiteten som användes vid produktivitetsmätningar på aggregerad nivå gäller emellertid inte detta. Även om fler ”prestationer” produceras inom samma resursram så innebär detta inte nödvändigtvis en förbättring, lika litet som det nödvändigtvis innebär en försämring om färre ”prestationer” produceras inom samma resursram.

1) ”Prestationerna” kan avse delvis andra patient- och diagnosgrupper. Nya operationsmetoder, t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta att man kan operera äldre patienter, för vilka man tidigare avstod från operation eftersom riskerna bedömdes som alltför stora. Om behandlingskostnaden för dessa nya patienter, eller om värdet av deras behandling, skiljer sig från övriga patientgrupper så blir produktivitetsmätningen missvisande. Detta måste alltså beaktas, oberoende av om behandlingskostnaden, eller värdet av behandlingen, är större eller mindre än för övriga patientgrupper. De prestationsmått som används i produktivitetsmätningar är mycket grova. I den andra ESO-mätningen, t.ex., används antal inskrivna patienter i en viss specialitet som prestationsmått för

57

Det konventionella sättet att fastställa dödviktskostnaden enbart utifrån substitutionseffekten innebär att dödviktskostnadens storlek påverkas av individers preferenser för irrelevanta alternativ, dvs. för andra alternativ än de faktiska tillstånden med respektive utan skatt.

den slutna korttidsvården. Inom en specialitet behandlas många olika diagnoser, mellan vilka kostnaderna kan variera mycket starkt. Förskjutningar inom en specialitet mot mer kostnadskrävande diagnoser kommer därför att registreras som en produktivitetsförsämring i denna mätning även om såväl vårdkostnaderna som vårdkvaliteten för varje diagnos är oförändrad.

58

2) ”Matchningen” mellan vård och behov kan förändras.

59

En förbätt-

rad matchning, där man med mindre resurser kan uppnå ett givet vårdresultat, kan, paradoxalt nog, framstå som en minskning av produktiviteten, enligt de vanliga mätmetoderna. Detta hänger samman med att mätningen avser kostnaden för ”prestationer”, t.ex. antal inskrivna patienter vid en viss klinik. Antag nu att man övergår till att behandla vissa patienter vid denna klinik i den öppna vården. Detta innebär alltså en förändring i vilka ”prestationer” som utnyttjas för vården; i den öppna vården mäts ”prestationerna” i antal läkarbesök. Dylika förändringar kan, som jag skall söka visa i detta avsnitt, leda till orimliga resultat när produktivitetsutvecklingen skattas utifrån data om ”prestationer”. Eftersom sådana förändringar ständigt sker i sjukvården så är detta ett mycket allvarligt problem vid produktivitetsmätningar inom detta område.

3) Vårdkvaliteten kan förändras. Produktivitetsmätningen blir missvisande om inte detta beaktas, oberoende av om kvaliteten förbättras eller försämras.

Inte någon av de produktivitetsmätningar av den svenska sjukvården som har genomförts, och som vanligen åberopas i den svenska sjukvårdsdebatten, har på ett tillfredsställande sätt beaktat dessa tre aspekter. Vid den första ESO-mätningen, Ds Fi 1985:3, beaktades inte någon av de tre aspekterna.

60

I den andra har man kompletterat produktivi-

tetsmätningen med en analys av hur vårdkvaliteten har utvecklats inom 29 viktiga diagnoser. Själva produktivitetsmätningen är emellertid förknippad med i huvudsak samma problem som den första, även om mätmetoderna har förbättrats i flera avseenden. Man har t.ex. sökt be-

58

Motsvarande gäller också den första mätningen vad gäller förskjutningar inom de olika prestationer man utgår från i denna mätning.

59

Jag har diskuterat detta ”matchningsproblem” vid produktivitetsmätningar inom sjukvården i Granqvist (1990, ss 20-41).

60

Jag har behandlat några av de problem som är förknippade med denna produktivitetsmätning i Granqvist (1990, ss 89-111). Delar av denna kritik kommenteras i den andra ESO-studien (Ds 1994:22, ss 31-34).

akta åldersförändringar i patientsammansättningen, vilket inte alls gjordes i den första ESO-mätningen.

61

8.5.2. Hur avspeglas omprioriteringen från sluten till öppen vård i produktivitetsmätningarna?

Låt oss se på ett exempel på ovanstående problem. Sedan 1960 har i svensk sjukvård genomförts en mycket målmedveten omprioritering från sluten till öppen vård. År 1990 var de totala kostnaderna för den slutna korttidsvården 17 procent större än de totala kostnaderna för den öppna vården. År 1960 var motsvarande siffra 188 procent, dvs. de totala kostnaderna för den slutna korttidsvården var nästan tre gånger så stora som totalkostnaderna för den öppna vården.

62

Motiven för denna

omprioritering kan i hög grad sägas vara just att öka produktiviteten. I den mån man kan behandla patienter med samma vårdresultat till lägre vårdkostnader i den öppna vården så bör man göra det.

Hur avspeglas då denna strävan att rationalisera vården i ESOmätningarna? Troligen som en produktivitetsförsämring, såväl inom den slutna som inom den öppna vården, även om man antar att de patienter som förts över från sluten till öppen vård fick lika god vård som tidigare och att deras vårdkostnader sänktes väsentligt.

Produktivitetsutvecklingen mäts nämligen som förändringen i genomsnittskostnaden, i fasta priser, per inskriven patient i den slutna vården, och per läkarbesök i den öppna vården. Hur påverkades då genomsnittskostnaden per inskriven patient vid klinikerna av att patienter fördes över till öppna vården? Rimligen var det de minst kostnadskrävande patienterna, i en given diagnos, som kunde föras över till den öppna vården. Det måste innebära att genomsnittskostnaden i den slutna vården ökade.

61

I den andra mätningen har sålunda gjorts en ålderskorrigering vad gäller den slutna korttidsvården.

62

Dessa procenttal är beräknade på data redovisade i Ds 1994:22, s 15. Det bör noteras att dessa data bygger på två olika källor, med olika definitioner såväl av sluten korttidsvård som av öppen vård. Skillnaderna kan illustreras med år 1980, då kostnaderna för den slutna korttidsvården och den öppna vården utgjorde 45 respektive 24 procent av de totala vårdkostnaderna, enligt den ena källan (Ds Fi 1985:3, s 38), och då motsvarande siffror var 44 respektive 31 procent, enligt den andra källan (Ds 1994:24, bilagedel). Ovanstående procenttal för 1960, dvs. 188, är baserat på den förra källan, medan procenttalet för 1990, dvs. 17, är baserat på den senare källan. En skillnad är att de psykiatriska sjukhusen ingår i den slutna korttidsvården i den senare källan, men inte i den förra.

Hur påverkades genomsnittskostnaden per läkarbesök? Även om dessa patienter var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den slutna vården så finns inte skäl att anta att de därför var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den öppna vården. Snarare torde just dessa patienter ha krävt större resursinsatser per läkarbesök än övriga patienter i den öppna vården. Om så var fallet ökade genomsnittskostnaden också i den öppna vården.

I den första ESO-mätningen kommer denna förändring, om de överförda patienternas vårdkostnader understiger genomsnittskostnaden i den slutna och överstiger genomsnittskostnaden i den öppna vården, att avspeglas som en produktivitetsförsämring, i såväl den slutna som den öppna vården. I den andra ESO-mätningen redovisas inte produktivitetsutvecklingen separat för öppen och sluten vård. Effekten på den registrerade produktivitetsutvecklingen för hela sjukvården blir emellertid negativ, såväl i den andra som i den första mätningen.

Det kan kanske ligga nära till hands att se detta problem som orsakat av att produktivitetsmåtten inte beaktar förändringar i vårdkvaliteten. Detta är otvivelaktigt ett viktigt problem. Men det är viktigt att notera att problemet kvarstår även om samtliga patienter som förs över till den öppna vården får lika bra vård som tidigare.

Det kan också noteras att den uppmätta produktivitetsförsämringen inte bygger på någon direkt jämförelse mellan de överförda patienternas vårdkostnader i den slutna respektive öppna vården. Förändringen registreras som en produktivitetsförsämring i den slutna vården om deras vårdkostnader är lägre än genomsnittet i den slutna, oberoende av deras vårdkostnader i den öppna vården. På samma sätt registreras den som en produktivitetsförsämring i den öppna vården om deras vårdkostnader per läkarbesök är högre än genomsnittet i den öppna vården, oberoende av deras vårdkostnader i den slutna vården.

Antag att alla dessa patienter får lika bra vård i den öppna vården som de tidigare fick i den slutna, och att kostnaderna för deras vård har minskat med 50 procent. Den faktiska produktiviteten för dessa patienters vård har alltså, genom överföringen, ökat med 100 procent. Detta registreras sannolikt i båda mätningarna som en minskad produktivitet!

63

Ett konkret exempel på en patientgrupp som överförts från sluten till öppen vård är de patienter med magsår, som tidigare opererades i den

63

Som tidigare noterats särredovisas inte produktivitetsutvecklingen för den öppna respektive den slutna vården i den andra ESO-mätningen, men effekten på den totala produktivitetsutvecklingen blir negativ. I den första ESOmätningen kommer denna förändring att registreras som en minskad produktivitet i såväl sluten som öppen vård.

slutna vården, men som numera behandlas i den öppna vården med magsårsmediciner. Den stora förändringen vid behandling av magsårspatienterna började i mitten av 70-talet, och år 1990 hade antalet magsårsoperationer minskat med över 90 procent, från ca 5 600 till ca 500 per år (Ds 1994:22, s 87).

Hur registreras denna rationalisering i ESO-mätningarna? Låt oss se hur överföringen av en genomsnittlig patient påverkar mätningen. Prestationsvolymen i den slutna vården minskar motsvarande genomsnittskostnaden för patienterna i den slutna vården.

64

Antag att denna är

X. Kostnaderna minskar med genomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården.

65

Antag att denna är Y.

Prestationsvolymen i den öppna vården ökar motsvarande genomsnittskostnaden för patienterna i den öppna vården multiplicerat med det genomsnittliga antalet läkarbesök för magsårspatienterna i den öppna vården. Antag att denna är Z. Kostnaderna ökar med genomsnittskostnaden för en magsårsbehandling i den öppna vården. Antag att denna är W.

Antag nu att X är större än Z och att vårdkvaliteten för magsårsbehandlingen är högre i den öppna vården än i den slutna. Under dessa förutsättningar, som alltså är mycket rimliga i detta fall, kommer effekten av denna förändring på produktivitetsutvecklingen, som den skattas i ESO-mätningarna, att underskattas. Underskattningen härrör alltså från att prestationsvolymen skenbart minskar med X - Z för varje magsårspatient som behandlas i den öppna i stället för den slutna vården. Eftersom vårdkvaliteten ökar genom förändringen så borde produktiviteten i stället ha ökat.

Antag vidare att förändringen innebär att totalkostnaderna minskar, dvs. att Y är större än W. Även denna förutsättning är mycket rimlig; vården för en magsårspatient är billigare i den öppna än i den slutna vården. Låt oss slutligen anta att följande olikhet gäller:

K(X - Z) > P(Y - W) (1)

K och P är de totala sjukvårdskostnaderna respektive den totala prestationsvolymen, som dessa är definierade i dessa produktivitetsmätningar, under det år förändringen genomförs. Villkor (1) är uppfyllt om ge-

64

I den första mätningen gäller denna genomsnittskostnad per inskriven patient i samma ”kliniktyp”, och i den andra mätningen per inskriven patient i samma ”specialitet”.

65

Denna faktiska kostnad, som endast gäller den överförda patientgruppen, omräknas till prisnivån vid slutet av tidsperioden. Ovanstående genomsnittskostnad avser den faktiska genomsnittskostnaden för alla patienter i den slutna vården på respektive ”kliniktyp” eller ”specialitet” vid slutet av tidsperioden.

nomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården var lägre än genomsnittskostnaden för en inskriven patient i den slutna vården, och om genomsnittskostnaden för ett läkarbesök var åtminstone lika hög för en magsårspatient som för övriga patienter. Båda dessa förutsättningar förefaller rimliga.

66

Under dessa antaganden kommer denna förändring i vården av magsårspatienterna att registreras som en kostnadsökning för en given prestationsvolym i ESO-mätningarna. Förändringen registreras både som en minskad ”prestationsvolym”, med X - Z, och som en minskad kostnad, med Y - W. Om villkor (1) gäller så registreras detta som en ”kostnadsökning per vägt vårdtillfälle”. Förändringen i vården av magsårspatienterna får alltså en negativ effekt på produktivitetsutvecklingen inom sjukvården, som denna skattas i ESO-mätningarna, trots att vårdkostnaderna minskat, och vårdkvaliteten ökat.

Låt oss nu se hur man i de två ESO-mätningarna menar att den registrerade kostnadsökningen för en given prestationsvolym skall vägas mot kvalitetsutvecklingen. Låt oss börja med den andra ESO-rapporten. I denna ingår en intressant studie av kvalitetsutvecklingen inom ett antal viktiga diagnoser under perioden 1960-1990, som jag tidigare har berört. Man kan emellertid ifrågasätta det sätt varpå man i rapporten menar att denna kvalitetsutveckling skall vägas mot resultatet av produktivitetsmätningen, vilken alltså inte beaktar kvalitetsförändringar i vården. Låt oss se hur man resonerar, och vad det innebär i ovanstående konkreta fall.

66

Eftersom produktivitetsutvecklingen, enligt dessa mätningar, är negativ så kommer kostnaden per prestationsenhet att vara mindre än 1. Antag t.ex. att den är 0,8. Det betyder att produktiviteten har minskat med 25 procent från det år då förändringen genomförs till slutet av den tidsperiod produktivitetsmätningen avser. Enligt (1) måste då minskningen av prestationsvolymen, X - Z, vara minst 25 procent större än minskningen av kostnaden, Y - W. Det är rimligt att anta att kostnadsutvecklingen för dessa prestationer minst motsvarar den genomsnittliga produktivitetsminskningen, dvs. 25 procent. Det är vidare rimligt att anta att behandlingskostnaden för de magsårspatienter som fördes över till den öppna vården var mindre än genomsnittskostnaden per inskriven patient vid den klinik eller specialitet där denna behandling tidigare genomfördes. Det var rimligen de minst kostnadskrävande patienterna som kunde föras över till öppen vård. Under dessa förutsättningar är ett tillräckligt villkor för att förändringen skall registreras som en kostnadsökning i dessa produktivitetsmätningar att kostnaden per läkarbesök var åtminstone lika hög för magsårspatienterna som för en genomsnittlig patient i den öppna vården. Observera att det senare villkoret, givet övriga förutsättningar, är tillräckligt; förändringen kan alltså registreras som en kostnadsökning även om detta sista villkor inte är uppfyllt.

Man frågar sig om denna kostnadsökning ”per vägt vårdtillfälle” uppvägs av ökad vårdkvalitet.

67

Därvid undersöker man hur vården ut-

vecklats i olika diagnoser. I ovanstående konkreta fall skulle man alltså se hur vårdkvaliteten för dessa magsårspatienter har utvecklats. Enligt ovanstående förutsättning finner man då att denna har ökat. Därefter menar man att frågan om dessa kvalitetsförbättringar ”kan anses ha varit så stora att de är väl värda en kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle” motsvarande den som registrerats vid produktivitetsmätningen ”återstår för var och en och särskilt för den som är sjukvårdspolitiker att bedöma” (Ds 1994:22, s 142).

Antag att man vid en sådan bedömning finner att den förbättrade vårdkvaliteten inte uppväger denna ”kostnadsökning”. Förändringen har alltså, enligt detta resonemang, inneburit en försämring. Det förefaller som om förändringen av vården för magsårspatienterna innebär att man får ”mindre vård för pengarna”, då även den förbättrade vårdkvaliteten för dessa patienter har beaktats. Även om kostnaderna har minskat med Y - W, så har prestationsvolymen minskat med ännu mer, dvs. med X - Z. Detta resulterar i en ”kostnadsökning”, vilken inte bedöms uppvägas av den förbättrade vårdkvaliteten för magsårspatienterna.

Detta resonemang håller emellertid inte vid en närmare analys. De relevanta frågor som bör ställas är i stället:

a) Hur har förändringen påverkat de totala sjukvårdskostnaderna?

b) Hur har förändringen påverkat vårdkvaliteten?

Eftersom de totala vårdkostnaderna har minskat, med Y - W, och vårdkvaliteten har ökat så finns det inte skäl att fundera över om den ökade vårdkvaliteten för denna grupp uppväger den ”kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle”, som förändringen av vården för denna patientgrupp har inneburit. Denna ”kostnadsökning” är irrelevant. Det framgår av att vårdkvaliteten för magsårspatienterna har ökat och kostnaderna har minskat.

En tänkbar invändning mot detta är att produktivitetsmätningens ”kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle” avspeglar individernas preferenser eftersom det är rimligt att anta att X och Z avspeglar individernas betalningsvilja.

68

Invändningen skulle alltså vara att det förhållan-

67

I den andra ESO-mätningen, Ds 1994:22 och Ds 1994:24, används även termen ”vägt vårdtillfälle” som beteckning för en given prestationsvolym.

68

Se Ds 1994:22, s 17, där man diskuterar problemet hur man skall beräkna produktionsvärdet (prestationsvolymen): ”Hur skall ett produktionsvärde kunna beräknas när det inte finns någon marknad och inte några priser för sjukvårdens produkter? I stället för priser finns det kostnader som visar vad samhället-

det att X är större än Z avspeglar att individerna värderar en operation i den slutna vården högre än en behandling i den öppna vården med magsårsmedicin.

Frågan är emellertid vilka individer som gör det. Knappast patienterna själva – de får ju bättre vård i det senare fallet. Knappast skattebetalarna, som finansierar vården – vårdkostnaderna är ju lägre i den öppna vården.

Det kan också noteras att denna tes – som alltså ligger till grund för den andra ESO-mätningens analys av hur den högre vårdkvaliteten skall vägas mot den lägre ”produktiviteten”, dvs. den högre styckkostnaden ”per vägt vårdtillfälle” – inte är förenlig med Paretokriteriet. Som framgick i avsnitt 8.3, är detta det mest grundläggande effektivitetskriteriet i den ekonomiska analysen. En dylik förändring kan nämligen, som i detta fall, vara en försämring enligt denna tes, därför att vårdkvaliteten inte bedöms uppväga ”kostnadsökningen per vägt vårdtillfälle”. Enligt Paretokriteriet är förändringen däremot en förbättring. Inte någon har fått det sämre genom denna förändring. Både magsårspatienterna, som fått bättre vård, och skattebetalarna, som fått lägre kostnader, har fått det bättre.

Denna tes förefaller inte heller förenlig med det ”independence”villkor, som presenterades i avsnitt 8.3. ESO-mätningens ”kostnadsökning” kan nämligen inte härledas från individers preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. de sociala tillstånden före respektive efter överföringen av magsårspatienterna till den öppna vården. Det finns sålunda inte någon som drabbas av denna ”kostnadsökning per vägt vårdtillfälle”!

Samtliga ovanstående problem gäller även den första ESOmätningen, Ds Fi 1985:3. Det hävdas att ”kvaliteten i en genomsnittligt producerad tjänst år 1980 [måste] uppfattas som dubbelt så hög jämfört med samma tjänst 1960” (op.cit., ss 167-168) för att den ojusterade negativa produktivitetsutvecklingen på i genomsnitt tre procent per år under tidsperioden 1960-1980 skall uppvägas av förbättrad kvalitet. Eftersom utvecklingen av magsårsbehandlingen började i mitten av 1970-talet så har denna utveckling även påverkat den första ESOmätningen. Det är rimligt att anta att detta har registrerats som ökade kostnader per prestation såväl inom sluten som öppen vård i denna mätning. Som ovan visats är det orimligt att se detta som kostnadsökningar som måste vägas mot den förbättrade kvaliteten för magsårspa-

politikerna är villiga att betala för de olika produkterna vid olika tillfällen – i den mån de känner till kostnaderna och fattar rationella beslut. Vi använder således styckkostnaderna som implicita priser på de olika produkterna i sjukvården”.

tienterna. De totala sjukvårdskostnaderna har ju minskat genom denna utveckling.

Det kan slutligen noteras att samma sätt att resonera som används i ovanstående mätningar förefaller vara vanligt även i kommentarer till dessa mätningar.

69

8.5.3. Hur avspeglas andra viktiga förändringar inom sjukvården i produktivitetsmätningarna?

Under denna tidsperiod genomfördes också en rad andra förändringar än omprioriteringen från sluten till öppen vård som får motsvarande, helt missvisande, genomslag i en dylik produktivitetsmätning på aggregerad nivå.

70

Ett exempel är alla sjukhus som rationaliserat genom att

från en klinik föra över lindrigare fall till en klinik på lägre vårdnivå – även detta har i hög grad varit en prioriterad uppgift i den slutna vården under den tidsperiod ESO-mätningarna avser, dvs. att föra över patienter till ”lägsta effektiva omhändertagandenivå” – kommer p.g.a. detta att uppvisa sämre produktivitetsutveckling på båda klinikerna om de överförda patienternas vårdkostnader på den första kliniken understiger genomsnittskostnaden vid denna klinik, och om deras vårdkostnader vid den andra kliniken överstiger genomsnittskostnaden vid den andra kliniken, vilket onekligen är rimligt att anta. Detta gäller även om vårdkostnaderna för de överförda patienterna därmed har sänkts, och även om de får lika bra vård vid båda klinikerna. I den andra ESOmätningen uppkommer inte detta problem om patienterna registreras på samma ”specialitet” vid båda klinikerna. Om så inte är fallet – om det t.ex. rör sig om överföringar från en specialitet till en annan, från korttidsvård till långtidsvård, eller från sluten till öppen vård – så uppkommer problemet även i den andra mätningen.

Det finns inte någon rimlig grund för att tro att skattningsfelen till följd av olika förändringar av detta slag, dvs. mellan ”prestationer”,

69

I SOU 1996:163 menar man t.ex. att den främsta invändningen mot dessa mätningar är att de inte tar hänsyn till kvalitetsutvecklingen. Man noterar att det av den andra rapporten framgår ”att kvaliteten för en rad olika behandlingar förbättrats markant sedan 1960 och att kvalitetsökningen till en del förklarar de kraftiga kostnadsökningar per prestation som skett under de senaste 30 åren” (op.cit., s 70. Min kursivering).

70

Jag har, i Granqvist (1990, ss 99-105), diskuterat några andra exempel på förändringar, vars effekter på produktiviteten, implicit, får motsvarande orimliga genomslag vid den första ESO-mätningen.

skulle jämna ut varandra.

71

Däremot finns det skäl att tro att den faktis-

ka produktivitetsutvecklingen systematiskt kommer att underskattas.

För det första därför att överföringen kommer att skattas som en produktivitetsminskning i den tidigare vårdformen (”prestationen”) om de överförda patientgrupperna är mindre kostnadskrävande än genomsnittet i den tidigare vårdformen (”prestationen”), och som en produktivitetsminskning också i den nya vårdformen (”prestationen”) om de överförda patientgrupperna är mer kostnadskrävande än genomsnittet i den nya vårdformen (”prestationen”). Som jag sökt visa ovan har viktiga sådana förändringar skett under tidsperioden 1960-1990.

För det andra därför att eventuella faktiska produktivitetsvinster av dylika överföringar inte alls registreras i mätningen. Det är sant att inte heller eventuella faktiska produktivitetsförluster registreras, men eftersom ett viktigt skäl bakom sådana överföringar, kanske det allra viktigaste, är att man därmed åstadkommer en faktisk produktivitetsförbättring, ”bättre vård för mindre pengar”, så torde detta innebära en systematisk underskattning av sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling.

En negativ produktivitetsutveckling – fastställd i en mätning där man inte beaktat de eventuella förändringar av vården som skett vad gäller matchning mellan vård och behov för den enskilde patienten – behöver sålunda inte alls innebära att sjukvårdens faktiska produktivitet har minskat. En negativ ”produktivitetsutveckling”, med oförändrade sjukvårdsresurser, är därför förenlig med en positiv välfärdsutveckling inom sjukvården, dvs. att man fått ”mer vård för pengarna”, och vice versa.

Det är viktigt att notera att detta gäller även om inte några förändringar har skett i vårdkvaliteten. Man kan t.o.m. tänka sig, som framgick av ovanstående exempel med magsårspatienterna, att den registrerade ”produktiviteten” minskar, trots att de totala vårdkostnaderna för en given vårdvolym minskar. Denna förändring innebär således att den faktiska produktiviteten skulle ha ökat, även om vårdkvaliteten hade varit oförändrad!

71

För en enskild förändring kommer inte skattningsfelen att jämnas ut. Det framgick av ovanstående exempel, där den faktiska produktiviteten ökade, men där detta skattades som en produktivitetsminskning i såväl den slutna som den öppna vården.

8.5.4. Problemen med produktivitetsmätningarna gäller inte enbart kvalitetsutvecklingen

Förändringar i matchningen mellan prestationer och behov är således svåra att hantera på aggregerad nivå, även om vårdkvaliteten är densamma.

72

Vad som krävs för en riktig produktivitetsmätning av över-

föringar av patienter mellan olika vårdformer – från sluten till öppen vård, från korttidsvård till långtidsvård, från kliniker på högre till kliniker på lägre vårdnivå, etc. – är data om hur vården faktiskt förändras för dessa patientgrupper. I och för sig torde det vara möjligt att samla in sådana data, men det är givetvis förknippat med betydande svårigheter.

Ovanstående kritik skall därför inte uppfattas som en nedvärdering av dessa arbeten. Det är emellertid viktigt att identifiera, analysera och uppmärksamma även problem som ännu inte har lösts. Inte bara för att det är ett nödvändigt första steg mot en framtida lösning, utan också för att man bör vara medveten om dylika allvarliga brister i mätningarna när man tolkar resultaten.

I det senare avseendet finns skäl att vara kritisk mot den första av dessa mätningar, eftersom man inte alls berör ovanstående matchningsproblem.

73

Detta kan ha bidragit till att så många har uppfattat mät-

ningen som enbart förknippad med problemet att man inte beaktat förändringar i vårdkvaliteten.

74

72

De flesta av ovanstående problem kvarstår sålunda i den andra ESOmätningen. I den andra rapporten finns däremot en mer ingående diskussion om en rad av de problem som är förknippade med produktivitetsmätningar inom sjukvården. Se Ds 1994:22, ss 28 - 43.

73

I sammanfattningen hävdas att det mycket detaljerade prestationsmåttet – man skiljer i mätningen av produktivitetsutvecklingen under 1960-1980 vid de delade sjukhusen mellan 687 olika typer av prestationer – innebär att man i mätningen ”kunnat ta hänsyn till sådana strukturella förändringar som innebär att en viss vårdform ökar eller minskar sin andel men också sådana som visar sig i att en viss kliniktyp eller en viss sjukhuskategori ökar eller minskar sin andel av vårdproduktionen” (Ds Fi 1985:3, s 7). Den typ av problem jag redogjort för ovan blir tvärtom större ju fler typer av prestationer man utgår från vid mätningen. Allt fler av förändringarna av hur patienterna vårdas kommer rimligen därmed också att involvera förändringar från en prestationstyp till en annan.

74

Detta är tyvärr ännu inte enbart ett problem för historikerna. I slutbetänkandet av ”Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation” (HSU 2000) skriver man att det ”kan konstateras att produktiviteten inom sjukvården minskade under 1970- och 1980-talen” (SOU 1999:66, s 183. Kursivering i originalet). Här finns inte ens någon varning till läsaren om att dessa mätningar inte beaktat kvalitetsutvecklingen. Man påpekar visserligen att

Denna uppfattning avspeglas också i den andra rapporten, där det i sammanfattningen hävdas:

Sammanfattningsvis kan sägas att vi nu har vissa pusselbitar, men att flera viktiga pusselbitar ännu återstår, för att förklara varför ett land som Sverige anslår närmare en tiondel av bruttonationalprodukten till hälso- och sjukvård. En mycket stor del av förklaringen ligger i ett ökat antal vårdtillfällen per invånare, som bara till en del beror på att befolkningen har blivit äldre, samt i att styckkostnaden per vägt vårdtillfälle ökat, eller annorlunda uttryckt att produktiviteten minskat (Ds 1994:22, s 10. Min kursivering).

Det är missvisande att hävda att det förhållandet att ”styckkostnaden per vägt vårdtillfälle” har ökat innebär att produktiviteten minskat. Jag tänker då inte på att man inte beaktat kvalitetsförändringarna – detta problem tas upp omedelbart efter ovanstående citat – utan på de matchningsproblem jag redovisat ovan. De faktiska produktivitetsförbättringar som skett under tidsperioden 1960-1992 genom att patienter överförts från en typ av ”vårdtillfälle” till ett annat - från en specialitet till en annan, från sluten till öppen vård, från kliniker på högre vårdnivå till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc. - fångas inte upp i ”styckkostnaden per vägt vårdtillfälle”, varken i den första eller den andra mätningen.

75

Denna ”styckkostnad” torde, som

framgått ovan, rentav öka genom sådana förändringar, trots att de faktiska vårdkostnaderna för de berörda patientgrupperna minskar.

I förordet till den andra ESO-rapporten hävdas att de tidigare produktivitetsstudierna...

...

framför allt [kom att visa] utvecklingen av de reala styckkostnaderna – medan det inte var möjligt att ta tillräcklig hänsyn till hur kvaliteten på de producerade tjänsterna utvecklades. Om kvaliteten hade ökat så blev följden att ESO-studierna underskattade den faktiska produktivitetsutvecklingen” (Ds 1994:22, s 3. Mina kursiveringar).

”[m]ätningar av produktivitet, och i ännu högre grad effektivitet, är på flera punkter svårgenomförda” (op.cit.), men de problem man därvid pekar på gäller specifika problem förknippade med andra produktivitetsmätningar, dvs. de som gjorts i samband med införande av beställar/utförar-modeller. Dessa diskuteras i avsnitt 8.6.

75

I den andra mätningen kan faktiska produktivitetsförbättringar vid överföring från kliniker på högre vårdnivå till kliniker på lägre vårdnivå fångas upp på ett rimligt sätt i den mån dessa kliniker avser samma specialitet. Eftersom man i denna mätning använder mycket färre prestationsmått – endast 50 mot hela 698 i den första mätningen – så torde också en högre andel av dylika förändringar avse samma prestation. Å andra sidan blir problemet med strukturella förändringar inom en given prestation, t.ex. förändringar i diagnossammansättningen, rimligen större ju färre prestationer man utgår från.

Mot bakgrund av ovanstående diskussion framstår detta som missvisande vad gäller mätningen av sjukvårdens produktivitetsutveckling. De stora överföringarna av patienter från sluten till öppen vård, från kliniker på högre till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc., innebär ju en betydande överskattning av utvecklingen av ”de reala styckkostnaderna”. Detta leder till en underskattning av produktivitetsutvecklingen, även om vårdkvaliteten är oförändrad för alla patienter.

8.5.5. Glidningar mellan olika innebörder av produktivitet

I den aktuella sjukvårdsdiskussionen är det vanligt, även bland ekonomer, att man glider mellan olika innebörder av produktivitetsbegreppet. Man hänvisar sålunda till mätningar av sjukvårdens produktivitetsutveckling, som är mycket grova och ofullständiga, t.ex. ovanstående ESO-studier, och lägger dessa till grund för slutsatser om att vi har fått mer eller mindre ”vård för pengarna”, beroende på om mätningarna innebär en positiv eller negativ produktivitetsutveckling.

Låt oss se på några exempel på dylika glidningar mellan olika innebörder av produktivitetsbegreppet:

En nyutgiven ESO-rapport, Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården 1960-92 [Ds 1994:22] visar exempelvis att vårdkostnaderna under den nämnda perioden steg med 235 procent i fasta priser. Samtidigt sjönk produktiviteten stadigt under så gott som hela perioden. Under tjugoårsperioden från 1960 till 1980 sjönk sålunda produktiviteten genomsnittligen med tre procent om året. Detta innebar att alltmer resurser behövde tillföras vården för att upprätthålla en given produktion. Under 1980-talet fortsatte produktiviteten att sjunka även om takten i produktivitetsminskningarna då började avta.

76

I de första tre meningarna avses det grova mått på produktivitet, som användes vid ESO-mätningarna, och som jag diskuterat ovan. I den

76

Södersten, Stenhammar och Segerberg (1994, s 8). I citatet hävdas att de reala vårdkostnaderna steg med 235 procent under perioden 1960-92. Denna siffra avser emellertid en något kortare tidsperiod, dvs. 1960-90. Se Ds 1994:22, s 9. Det bör också noteras att befolkningstillväxten under dessa år var 14 procent, vilket innebär att sjukvårdskostnaderna per kapita endast ökade med 194 procent. Då har inte andra viktiga demografiska förändringar beaktats, t.ex. att andelen invånare äldre än 65 år har ökat från 12 till drygt 17 procent. År 1990 svarade denna grupp för ungefär hälften av de totala sjukvårdskostnaderna. Om man beaktar även detta så har kostnaden per kapita ökat med mindre än 160 procent.

fjärde meningen hävdas att resultatet från den första ESO-mätningen – Ds Fi 1985:3 – dvs. att produktiviteten i den svenska sjukvården sjönk med i genomsnitt tre procent per år under tidsperioden 1960-1980, innebär att det krävdes alltmer resurser för att upprätthålla en ”given produktion”.

Denna slutsats kan man inte dra. Den bygger på en teoretisk innebörd av begreppet produktivitet, som ligger mycket långt från den som skattas i denna empiriska mätning. Det kan inte ens uteslutas att mindre reala resurser skulle krävas 1980 än 1960 för att ge 1960 års patienter minst lika bra vård som de fick 1960. Detta hänger samman med de problem jag redovisat ovan. Förändringar i ”matchningen” mellan vård och behov, t.ex., som i hög grad genomförts just för att öka den faktiska produktiviteten, kommer i mätningen att registreras som en försämrad ”produktivitet”, även om vårdkostnaderna minskar och man inte alls beaktar eventuella förändringar i vårdkvaliteten. Till detta kommer att betydande förbättringar i vårdkvaliteten har skett under denna tidsperiod.

Glidningen i ovanstående citat blir särskilt vilseledande eftersom man i den femte, och sista, meningen i citatet åter använder produktivitetsbegreppet i samma innebörd som i de första tre meningarna.

Låt oss se på ett annat exempel:

Under senare år (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs. prestationerna i förhållande till resursinsatsen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (Arvidsson och Jönsson, 1997, s 22).

Vi visade i kapitel 1 att sjukvårdens resurser inte ökat påtagligt under 1990talet. Ändå har sjukvårdsproduktionen ökat i stora delar av sjukvården och på en del håll ökat kraftigt. Ett annat sätt att uttrycka detta är att produktiviteten har ökat. Det har blivit mer vård för pengarna (op.cit., s 29).

Författarna menar alltså att det förhållandet att produktiviteten, ”dvs. prestationerna i förhållande till resursinsatsen”, har ökat, och att resursinsatsen inte ökat, innebär att man fått ”mer vård för pengarna”.

77

77

Detta uttrycks också i ett senare kapitel på följande sätt: ”Påtagliga produktivitetsökningar i sjukvården de senaste åren, bland annat som ett resultat av nya incitament till vårdproducenterna, avslöjade att det fanns överskottskapacitet i systemet som helhet, speciellt i sjukhusvården. För landstingen gav den uppenbarade produktivitetspotentialen en möjlighet att göra ett strategival: strategin 'mer vård för pengarna' eller strategin 'mindre pengar för vården'” (op.cit., s 57). Man påpekar sedan att det förefaller ha varit vanligt att först ta ut produktivitetsökningarna i ”ökade vårdvolymer”. Se också op.cit., s 22: ”Svensk sjukvård har på senare år varit bra på att ge 'mer vård för pengarna'. Det finns goda möjligheter att även vara framgångsrik i att ge 'lika bra vård för mindre pengar'”.

Man kan inte sluta sig till att den ökade produktiviteten, som den mätts, innebär ”mer vård för pengarna”, vilket författarna utgår från. Vårdkvaliteten kan ha försämrats och prestationerna kan vara mycket bristfälliga mått på vårdvolymen, för att ta två av en rad tänkbara problem förknippade med denna slutsats.

Detta gäller särskilt mätningar i samband med förändringar i ekonomistyrningen, som det här gäller. Genom en övergång till prestationsersättning får klinikerna t.ex. ekonomiska incitament att sänka kostnaderna per prestation, även om detta innebär försämrad vårdkvalitet, särskilt om kvalitetsförsämringen inte uppmärksammas och inte leder till minskad ersättning. Klinikerna får också ekonomiska incitament att öka produktionen, mätt i termer av ”prestationer”, även om denna ökning inte innebär ”mer vård”. Detta skall närmare utvecklas i avsnitt 8.6.

Det är också viktigt att notera att även om vi ”för pengarna” har fått mer ”prestationer”, som dessa mäts i produktivitetsmätningarna, så kan man inte sluta sig till att detta ger ”mer vård för pengarna”. Åtminstone inte om man med vård menar något annat än prestationer. Om man med ”vård” helt enkelt menar ”prestationer” i denna mening så blir det en ren tautologi att hävda att man fått ”mer vård för pengarna” eftersom produktiviteten har ökat och den totala resursinsatsen inte har ökat. I översättning säger detta att eftersom man fått fler ”prestationer” för en viss resursinsats så har man fått fler ”prestationer” för denna resursinsats.

En tänkbar förklaring till att ekonomer ofta använder ”vård” synonymt med ”prestationer” när man diskuterar produktivitetsmätningar inom sjukvården är att sådana tautologier inte låter så bra ur språklig synpunkt. Ett dylikt språkbruk kan emellertid leda till allvarliga feltolkningar. I den andra ESO-mätningen av sjukvårdens produktivitetsutveckling skriver man:

Prestationerna vid de olika klinikerna, i öppenvården och långvården, vägs samman med vikter som anger hur kostsamma de är att producera ett visst jämförelseår. Detta produktionsvärde jämförs sedan med den faktiska kostnaden i samma års prisnivå. Detta anger huruvida den producerade mängden vård blivit dyrare än den var att producera jämförelseåret (Ds 1994:22, s 18. Mina kursiveringar).

Det sista påståendet förutsätter, implicit, att ”vård” är synonymt med ”prestationer”. Vad som sägs i citatet är därför, såvitt jag förstår, att om man jämför de reala kostnaderna för de prestationer sjukvården producerar ett visst år med de reala kostnaderna för att producera samma antal, och kombination, av prestationer ett annat år, så kan man fastställa den reala kostnadsskillnaden för att producera dessa prestationer mellan dessa år. Eftersom nog de flesta läsare utesluter att det är detta som

faktiskt sägs i citatet så ligger det nära till hands att tro att man med ”vård” menar något annat än ”prestationer”, t.ex. vad vi vanligen menar med ”vård”.

Enligt denna produktivitetsmätning är vården för en patientgrupp, som behandlades vid kirurgisk klinik år 1960 ”dyrare” 1990 än 1960, om genomsnittskostnaden per inskriven patient vid kirurgiska kliniker är högre år 1990 än vården för denna patientgrupp var år 1960 i 1990 års prisnivå. Vården för magsårspatienter, som opererades 1960 och behandlades med magsårsmedicin i den öppna vården 1990 har blivit billigare. Det utesluter inte alls, som framgick ovan, att skillnaden mellan det ”produktionsvärde” en magsårspatient i den slutna vården representerade år 1960 och den faktiska genomsnittskostnaden, i 1990 års prisnivå, för en magsårspatient, som behandlades i den slutna vården år 1960, är större än skillnaden mellan det ”produktionsvärde” en magsårspatient i den öppna vården representerade år 1990 och den faktiska genomsnittskostnaden för en magsårspatient, som behandlades i den öppna vården år 1990. Om så är fallet har ”den producerade mängden vård” blivit dyrare.

Ett dylikt språkbruk, där man glider mellan ”prestationer” och ”vård”, som implicit används synonymt, kan därför leda till allvarliga feltolkningar av resultaten från dessa produktivitetsmätningar.

Ett annat exempel på glidning mellan vård och prestationer finns i Arvidsson och Jönsson (1997, s 21-22). De utgår från följande kedja: kostnader – resurser – vård –effekter

De kommenterar denna på följande sätt:

Vad resurserna avkastar i form av vårdprestationer beror på effektiviteten i resursanvändningen. Vilken nytta vårdprestationerna i sin tur leder till beror på vilka effekter de har för patienterna och folkhälsan. Alla dessa steg i processen kan i hög grad påverkas. Under senare år (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs. prestationerna i förhållande till resursinsatsen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (op.cit., s 21. Mina kursiveringar).

De påpekar också att det är svårt att avgöra hur sambanden mellan vård och effekter har utvecklats. De menar att det dock står klart...

... att en inte obetydlig del av vårdinsatserna har ingen eller ringa medicinsk effekt. Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre vård, en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården. Svensk sjukvård har på senare år varit bra på att ge ”mer vård för pengarna” (op.cit., s 22. Mina kursiveringar).

Det kan alltså noteras att det i ovanstående kedja inte görs någon distinktion mellan ”prestationer” – dvs. antal läkarbesök, antal inskrivna patienter och antal vårddagar – och ”vård”. Någon explicit analys av

sambandet mellan ”prestationer” och ”vård” görs därför inte. I stället framträder sambandet implicit genom att ”vård” omväxlande tilldelas olika innebörder. I det första citatet tolkas ”vård” genomgående som ”prestationer” (eller ”vårdprestationer”). I det andra citatet ges ”vård” också andra innebörder. Det talas sålunda om ”vårdinsatser” och ”mer och bättre vård”. I den sista meningen används emellertid termen ”vård”, implicit, som synonym till ”prestationer”.

Det kan slutligen noteras att i ovanstående citat (op.cit., s 21) handlar produktivitet endast om relationen mellan resurser och prestationer, men inte alls om relationen mellan prestationer och effekter. Detta kan tyckas naturligt eftersom definitionen av produktivitet, dvs. prestationsvolym per resursenhet, inte explict innehåller någon värdering av prestationerna. Därav följer emellertid inte att man vid produktivitetsmätningen kan bortse från förändringar i värdet av en given prestation. Åtminstone inte om man, som Arvidsson och Jönsson, tolkar resultatet av denna mätning som uttryck för om man fått mer eller mindre vård för pengarna. En grundläggande förutsättning vid produktivitetsmätningar är att inga förändringar sker i prestationernas kvalitet. Om relationen mellan prestationer och effekter förändras så är inte detta villkor uppfyllt.

Det bör slutligen påpekas att den typ av glidningar jag här pekat på är mycket vanliga. Under 1990-talet tycks det ha blivit vanligt, inte minst bland ekonomer, att översätta ”ökad prestationsvolym” med ”mer vård”. Den enda reservation som brukar framföras är att den medicinska vårdkvaliteten kan ha försämrats. Om det inte finns belägg för det senare så tycks man mena att ”ökad prestationsvolym för en given resursinsats” innebär ”mer vård för pengarna”. I detta avsnitt har jag sökt visa att förändringar i ”prestationsvolymen” är ett mycket bristfälligt mått på förändringar i vårdvolymen, och att man därför inte kan dra denna slutsats. Det är därför mycket viktigt att klart skilja mellan ”ökad prestationsvolym” och ”mer vård”.

I detta sammanhang kan också noteras att ekonomer som sökt skatta hur förändringar i sjukvårdens ekonomistyrning påverkat produktiviteten, liksom flera ekonomer som kommenterat dessa mätningar, förefaller vara mer benägna att acceptera osäkerhet i skattningarna av effekterna på vårdkvantiteten än osäkerhet i skattningarna av effekterna på den medicinska vårdkvaliteten. I nästa avsnitt skall vi återkomma till detta.

8.6. Förändrad ekonomistyrning inom sjukvården – effekter på produktivitet och välfärd

8.6.1. Inledning

Det är således inte rimligt att använda de bristfälliga produktivitetsmåtten ens som partiella mått på sjukvårdens bidrag till den sociala välfärden. Det hindrar inte att dessa bristfälliga mått, ”prestationer” per resursenhet, kan ha sin plats som enkla nyckeltal vid utvärderingar, där de kan ligga till grund för fördjupade analyser av orsakerna bakom förändringar i dessa nyckeltal.

Däremot blir de problem, som behandlades i föregående avsnitt, allvarliga när de bristfälliga måtten läggs till grund för ekonomistyrningen inom sjukvården. Om denna styrning påverkar verksamheten så att produktiviteten ökar, sådan den mäts med dessa bristfälliga mått, så kan styrningen få negativa, i stället för avsedda positiva, effekter på sjukvårdens effektivitetsutveckling.

I den mån utvärderingar av denna ekonomistyrning enbart bygger på liknande, eller rentav samma, bristfälliga produktivitetsmått som ligger till grund för ekonomistyrningen, vilket förefaller vara det vanliga, kan de därför inte ge något svar på vilka välfärdseffekter som förändringarna i den ekonomiska styrningen har haft inom sjukvården, eller om den har inneburit ”mer vård för pengarna”. Även om det senare är en vanlig tolkning så kan den ifrågasättas, som jag skall söka visa i detta avsnitt. Detta gäller även om man bortser från de problem som ligger i att isolera effekterna av förändringen i ekonomistyrningen.

I sin slutrapport för SNS-projektet ”Nya spelregler för hälso- och sjukvården” skriver Arvidsson och Jönsson (1997) att man skapar ”incitament till produktivitetsökningar” genom att göra vårdproducenter intäktsfinansierade i stället för budgetfinansierade:

Produktivitetsökningar har också kommit till stånd. Det visade att svensk sjukvård hade överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård (op.cit., s 51).

När man ersatte budgetramar till sjukhus och kliniker med DRG-baserad ersättning per prestation ökade produktiviteten kraftigt, närmare 20 procent ett år (op.cit., s 54).

Sammanfattningsvis kan konstateras att marknadsreformer ökar produktiviteten, precis som förväntat. Frågan är om detta skett på bekostnad av kvaliteten. Det förefaller inte så. Det finns inga klara belägg för att kvalite-

ten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem, i vart fall inte i medicinskt avseende.

78

Man menar också att detta framför allt förefaller ha skett ”genom bättre organisation av vårdarbetet samt restriktivare provtagningar och dylikt” samt att ”[t]ydligare ekonomiskt ansvar i kombination med nya betalningsformer har bidragit till detta” (op.cit., s 22). Däremot menar författarna att ”omvårdnadskvaliteten på sina håll blivit sämre” (op.cit., s 54).

Bakgrunden till dessa ”produktivitetsökningar” är i korthet följande. Man har gått från en situation där vårdproducenternas intäkter fastställs i budgetförhandlingar till en situation där de ökar i takt med prestationsvolymen. En producent kan alltså öka sina intäkter genom att öka prestationsvolymen. Det är rimligt att anta att produktiviteten, mätt som prestationsvolym per resursenhet, kommer att öka genom en dylik förändring. Producenterna kan ju förstärka sin ekonomi såväl genom att öka prestationsvolymen som genom att sänka sina kostnader för en given prestationsvolym, t.ex. genom att skriva in fler patienter och förkorta vårdtiderna.

Författarna menar alltså att den ”produktivitetsökning” som uppmättes vid övergången till prestationsersättning visade att det fanns ”överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård”. Som framgick av föregående avsnitt tolkar man också en dylik ”produktivitetsökning” som uttryck för att vi har fått ”mer vård för pengarna”.

Denna ”produktivitetsökning” kan emellertid inte användas som grund för dylika slutsatser. Som tidigare noterats är produktivitetsmätningar inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det kan t.ex. ha skett förändringar i patient- och diagnossammansättningen, i matchningen och i vårdkvaliteten.

79

78

Op.cit., s 54. Det kan noteras att det är missvisande, i åtminstone ett avseende, att kalla dylika system för ”marknadsmässiga”. Även om företagen på en marknad i sin interna verksamhet givetvis kan använda sig av prestationsersättning och köp/sälj-modeller så är det inte särskilt utbrett. Se t.ex. Johnson och Kaplan (1987), Olsen (1987) och Jacobsson (1994). En rimlig förklaring till detta är att sådana system vanligen inte bedöms främja företagets mål, vilket i sin tur torde hänga samman med den typ av problem som behandlas i detta avsnitt.

79

Även förändringar i arbetsmiljön kan vara relevanta vid produktivitetsmätningar. Gustafsson (1999, s 54) påpekar att i den mån det skett försämringar i arbetsmiljön så måste detta beaktas även vid skattningar av produktivitetsutvecklingen. Gustafsson noterar också att det inte finns någon ”empirisk forskning som kan läggas till grund för bedömningar av huruvida arbetsmiljön försämrats eller förbättrats som en konsekvens av de nya ekonomistyrningssystemen. En av de mest genomgripande sjukvårdspolitiska reformerna under mo-

8.6.2. Förändringar i patient- och diagnossammansättning

Förändringar i patientsammansättningen inom en ”prestation” kan ha skett så att den nya vården skiljer sig från den som tidigare gavs, t.ex. så att de nya patientgrupperna är mindre kostnadskrävande, eller att deras vård prioriteras lägre än vården för den tidigare patientgruppen. Det senare förefaller rimligt eftersom prestationsvolymen ökade. Det innebär att effekten på produktiviteten kommer att överskattas, om dylika förändringar inte beaktas.

80

Det finns särskilda skäl att vid förändringar i ekonomistyrningen förvänta sig snabba förändringar i den registrerade diagnossammansättningen, eftersom producenterna kan få ekonomiska incitament att, där så är möjligt, välja en annan diagnos som ger högre ersättning. Sådan ”diagnosglidning” är ett i USA sedan många år känt problem med system, där producenterna ersätts med ett visst belopp för en given diagnos (DRG).

81

Dylik ”diagnosglidning” leder till att effekten på den

faktiska produktiviteten överskattas.

Detta kan visas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik behandlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser, A och B. Efter införandet av prestationsersättning så förs 50 av patienterna i A över till B. Kliniken ersätts med 6 000 kr och 9 000 kr för varje behandlad patient i A respektive B. Antag att denna ”diagnosglidning” är den enda effekten av den ekonomiska styrningen, utöver den effekt som är själva motivet till ”diagnosglidningen”, dvs. att kliniken ökar sina intäkter med 50(9 000 - 6 000) = 150 000 kr. Klinikens kostnader är oförändrade, vårdkvaliteten är oförändrad, etc. Om man aggregerar prestationer-

dern tid saknar således vetenskapligt underbyggda utvärderingar och uppföljningar av dess arbetsmiljökonsekvenser” (op.cit., s 55).

80

Svensson och Garelius (1994) visar att den största delen av den betydande förkortningen av medelvårdtiderna år 1992 vid kirurgiska och urologiska kliniker i Stockholms läns landsting kan förklaras av det kraftigt reducerade antalet patienter med mycket lång vårdtid. Det senare hängde i sin tur samman med det förändrade huvudmannaskap för medicinskt färdigbehandlade patienter som Ädel-reformen innebar.

81

Se t.ex. Hsia et al (1988), som studerade ett urval av 7050 journaler från över 200 sjukhus i USA med DRG-baserad ersättning. För 21 procent av vårdtillfällena bedömdes att DRG-vikten var felaktig. Av dessa felaktigt klassificerade vårdtillfällen var 62 procent till sjukhusens fördel. Nettoeffekten av samtliga fel var att sjukhusen fick alltför hög prestationsersättning. Se även Houchens och Conklin (1988) samt Carter, Newhouse och Relles (1990).

na efter ersättningen så blir prestationsvolymen före förändringen:

(100 ∗ 6 000) + (100 ∗ 9 000) = 1 500 000 Prestationsvolymen efter förändringen:

(50 ∗ 6 000) + (150 ∗ 9 000) = 1 650 000 Hela denna skillnad i prestationsvolym, dvs. 150 000, beror på ”diagnosglidningen”. Eftersom allt annat är oförändrat så är också den faktiska produktiviteten oförändrad. I skattningen av prestationsersättningens effekt på produktiviteten kommer det emellertid att framstå som om produktiviteten har ökat med tio procent. Det är tydligt att detta inte kan tolkas som att man fått ”mer vård för pengarna”.

Liknande, för effektiviteten och den faktiska produktiviteten irrelevanta, ökningar i prestationsvolymen kan förväntas eftersom klinikerna blir mer noggranna vid registrering av patienter eller ändrar praxis vid registrering av patienter.

82

En slutsats av detta är att de uppmätta effekterna på produktiviteten under de första åren efter införande av prestationsersättning torde innebära en överskattning av den faktiska produktivitetsutvecklingen.

Det kan kanske tyckas att dessa problem inte är så allvarliga. De innebär givetvis problem vid tolkningen av produktivitetsmätningen, men när väl klinikerna har gjort dylika anpassningar till prestationsersättningen så kan det förefalla som om dylik diagnosglidning inte innebär något större problem.

Dylika glidningar kan emellertid ha en allvarlig demoraliserande effekt, eftersom skillnader i diagnosglidning påverkar fördelningen av resurser mellan klinikerna. Kliniker som i hög grad utnyttjar diagnosglidning får såväl bättre ekonomi och högre ”produktivitet”, samtidigt som detta rimligen också minskar den genomsnittliga ersättningen per prestation. Detta drabbar andra kliniker, som därmed tvingas till liknande anpassningar.

Denna demoralisering kan öppna för andra typer av anpassningar till ekonomistyrningen, som inte är engångsproblem. Även reella förändringar i behandlingspraxis kan genomföras så att man behandlar i fall, där man egentligen borde ha avstått.

83

Även detta innebär natur-

ligtvis problem vid produktivitetsmätningen, eftersom dylika behand-

82

Törnqvist (1999, s 33) noterar detta, och exemplifierar med att ”patienter som varit inlagda över natten på intagningsavdelningar, akutmottagningar eller intensivvårdsavdelningar och som sedan skrivs ut” tidigare registrerades i den öppna vården, men i den slutna efter att prestationsrelaterad ersättning införts.

83

Se t.ex. Anell (1994, s 28), som noterar att detta kan bli en effekt av prestationsbaserad ersättning.

lingar vid mätningen tillmäts samma vikt som alla andra behandlingar av samma typ, dvs. även sådana som är mycket motiverade.

Dylika anpassningar är allvarligare, eftersom de inte bara påverkar resursfördelningen mellan klinikerna, och leder till överskattningar av produktiviteten, utan även leder till ett sämre resursutnyttjande i sjukvården, dvs. motsatsen till det grundläggande syftet bakom prestationsersättningen.

84

De leder också till permanenta överskattningar av pro-

duktivitetsutvecklingen. Det finns också en allvarlig risk att dylika anpassningar inte identifieras som de allvarliga effektivitetsproblem de faktiskt är eftersom de inte framstår som några problem vid gängse produktivitetsmätningar. Kliniker som i hög grad gör dylika anpassningar kommer tvärtom att uppvisa bättre utveckling av ”produktiviteten” än andra kliniker.

Hur stora är dessa problem? I en enkätundersökning hösten 1992 av drygt 300 läkare vid fem sjukhus i Stockholm angav ungefär hälften av läkarna, inom invärtesmedicin och kirurgi, att de ”ganska ofta” eller ”enstaka gång” tar hänsyn till ersättningsnivån vid diagnossättningen (Forsberg och Calltorp, 1993).

Det är givetvis svårt att fastställa hur stor överskattningen vid produktivitetsmätningen blir p.g.a. dylika problem.

85

Varje dylik föränd-

84

Hemlin och Lind (1993) noterar att det i den kliniska verksamheten finns ”gråzoner” inom vilka förskjutningar kan göras. De ger ett konkret exempel på detta problem: ”Otosalpingit med vätska bakom trumhinnan är en vanlig orsak till tillfällig hörselnedsättning hos barn. En behandling är att sätta in ett litet plaströr genom trumhinnan varvid hörseln förbättras. Ersättning utgår. Enligt modern uppfattning kan antalet plaströrsoperationer minskas utan men för patienten. Då varje reduktion av antalet operationer leder till minskade inkomster motverkas på lång sikt mer kostnadseffektiva rutiner. Indikationen för att lägga in rör kan formuleras olika: 'Rör läggs in om det är uppenbart nödvändigt'. Eller 'Rör läggs in om det inte är uppenbart fel'. Skillnaden i formuleringen betyder miljoner i ersättningar” (op.cit., s 2360). Nya behandlingsmetoder, som t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta dramatiska ökningar av antalet patienter som kan komma ifråga för behandling. Om klinikerna har ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen kan detta leda till ett betydande överutnyttjande, som inte bara ökar kostnaderna utan även kan innebära negativa hälsoeffekter genom ökad förekomst av iatrogena skador.

85

I en mätning av produktivitetsutvecklingen i Stockholms läns landsting i samband med införande av prestationsersättning menar Jonsson (1996, s 42) att det i regel inte förefaller ha uppkommit några sådana problem. Denna slutsats bygger emellertid inte på någon empirisk undersökning, utan endast på att det inte finns några belägg för hur allvarliga dessa problem är för produktivitetsmätningen. Mot bakgrund av att det finns en rad empiriska undersökningar, inte bara från Sverige och Stockholm, som påvisar förekomsten av dylika problem, så kan man därför inte utesluta att dessa problem kan innebära betydande över-

ring vid registreringen av patienter leder till en överskattning av prestationsvolymen. Överskattningen av produktiviteten till följd av detta motsvarar, om produktiviteten enligt mätningen har ökat, mer än den procentuella överskattningen av prestationsvolymen. Om den senare utgör tio procent så blir alltså överskattningen av produktiviteten mer än tio procentenheter.

Klinikerna får, genom prestationsersättningen, starka ekonomiska incitament att öka produktionen. Detta gäller inte minst i ett DRGbaserat system, som ju bygger på genomsnittskostnaderna. Eftersom klinikernas kostnader för en ökad produktion endast ökar med de rörliga kostnaderna så kan ersättningen väsentligt överstiga dessa kostnader, eftersom ersättningen även inkluderar de fasta kostnaderna, som ju inte ökar.

Dessa starka ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen leder till ett problem som diskuterades i avsnitt 8.4.3.2. Klinikernas benägenhet att prioritera och ransonera vården kan därmed minska, inte minst för kliniker som eljest drabbas av budgetunderskott. Detta blir ett problem i produktivitetsmätningen, eftersom den ökade produktionen registreras som en ökad prestation med lika högt värde som alla andra prestationer av samma typ. Även detta är ett problem som, av liknande skäl som ovanstående diagnosglidning, inte är så lätt att uppskatta storleken av.

Det kan noteras att båda dessa typer av problem leder till ökad prestationsvolym, sådan denna registreras i produktivitetsmätningen. Om vi bortser från dessa problem finns knappast skäl att förvänta sig att klinikernas ekonomiska incitament generellt skulle leda till ökad prestationsvolym, snarare än minskade totalkostnader. Det vanliga mönstret är emellertid att prestationsvolymerna ökat, inte att totalkostnaderna har minskat. Detta antyder att ovanstående problem kan innebära en betydande överskattning av den faktiska produktivitetsutvecklingen i de landsting som infört prestationsersättning, och som uppvisar stora ökningar av prestationsvolymen.

skattningar av produktivitetsutvecklingen. I sina avslutande kommentarer pekar Jonsson på ”de speciella risker för diagnos- och indikationsglidning (dvs. överbehandling), som DRG-prissättning är förknippad med” (op.cit., s 107).

8.6.3. Förändringar i matchning och den snäva informationsgrunden vid ekonomistyrning och produktivitetsmätning

Låt oss se på en annan typ av problem. Det vanligaste argumentet för ekonomistyrning med prestationsersättning är att klinikerna ges ekonomiska incitament till förbättrad resurshushållning. Ett grundläggande problem, såväl vid ekonomistyrning och prestationsersättning som vid aggregerade produktivitetsmätningar, där sådana system utvärderas, är den bristfälliga informationsgrunden. Produktiviteten mäts som relationen mellan prestationsvolym och kostnader, t.ex. genomsnittskostnaden per behandlad patient i en viss diagnosgrupp. Kärnan i sjukvården är den ”matchning” jag berörde i föregående avsnitt, dvs. ”rätt vård till rätt patient”. Denna matchning kan sägas vara sjukvårdspersonalens viktigaste uppgift. Om man vid produktivitetsmätningen inte beaktar förändringar i denna matchning så kan mätningen bli mycket missvisande. Av samma skäl kan den förändrade ekonomistyrningen ge helt orimliga ekonomiska incitament.

Problemet kan belysas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik under en tidsperiod behandlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser, A och B. Genomsnittskostnaderna för A och B är 5 000 kr respektive 20 000 kr.

Kliniken har nu kommit på en metod att skilja ut hälften av Bpatienterna som, med lika gott vårdresultat, i stället kan behandlas med A. Varje B-patient måste undersökas, vilket kostar 2 500 per patient. Kostnaden för metoden är alltså (100 ∗ 2 500) = 250 000 kr. Genom denna metod kan man alltså sänka klinikens behandlingskostnader med 50(20 000 - 5 000) = 750 000 kr. Metoden innebär alltså att de totala kostnaderna minskar med 500 000 kr. Inga andra förändringar sker på kliniken; såväl övriga kostnader som vårdkvalitet är oförändrade.

Låt oss först se vilka ekonomiska incitament prestationsersättningen ger kliniken att införa en dylik metod. Denna ersättning är kopplad till genomsnittskostnaderna vid samtliga kliniker för respektive behandling. Låt oss anta att 5 000 respektive 20 000 motsvarar klinikernas genomsnittskostnader för A respektive B, och att detta är den ersättning klinikerna får för respektive behandling, såväl före som efter förändringen.

Genom metoden minskar kostnaderna med 500 000 kr. Ersättningen till kliniken minskar emellertid med 15 000 kr för varje patient man för över från B till A, dvs. med totalt 50(20 000 - 5 000) = 750 000 kr. Kliniken har således ekonomiska incitament att inte införa en dylik metod. Den skulle ju innebära en förlust för kliniken på 250 000 kr.

Låt oss nu se vilka effekter denna förändring får på ”produktiviteten”, som den skulle mätas enligt de vanliga mätmetoderna.

Prestationsvolym före förändringen: (100 ∗ 5 000) + (100 ∗ 20 000) = 2 500 000 kr Prestationsvolym efter förändringen: (150 ∗ 5 000) + (50 ∗ 20 000) = 1 750 000 kr Vi antar alltså att prestationsvolymen aggregeras med genomsnittskostnaderna som vikter. Klinikens totala kostnader var (100 ∗ 5 000) + (100 ∗ 20 000) = 2 500 000 kr före förändringen, och (150 ∗ 5 000) + (50 ∗ 20 000) + (100 ∗ 2 500) = 2 000 000 kr efter förändringen. Kostnaderna var alltså lika stora som prestationsvolymen före förändringen, men 250 000 kr större än prestationsvolymen efter förändringen. ”Kostnaden per vägt vårdtillfälle” ökar därmed från 1 till 1,14. ”Produktiviteten”, enligt de vanliga mätmetoderna, minskar med 12,5 procent.

86

Det är emellertid uppenbart att ovannämnda metod verkligen bidrar till förbättrad resurshushållning. Med metoden åstadkommer kliniken ”lika mycket vård för mindre pengar”, dvs. en verklig produktivitetsökning. Eftersom kostnaderna minskar från 2 500 000 kr till 2 000 000 kr så innebär metoden att klinikens kostnader minskar med 20 procent. Den faktiska produktiviteten ökar med 25 procent.

Metoden innebär alltså att kliniken kan ge lika mycket vård till 20 procent lägre kostnader. Trots detta så ger förändringen i ekonomistyrningen, som just är motiverad av att öka de ekonomiska incitamenten att ge ”mer vård för pengarna”, inte ekonomiska incitament att införa denna metod. Tvärtom får kliniken ekonomiska incitament att inte införa metoden. Om man skulle göra det så drabbas man av ett underskott på 250 000 kr. Dessutom kommer kliniken att framstå som ineffektiv – i motsats till ovanstående klinik, t.ex., som genom diagnosglidning ökade produktiviteten med 10 procent – eftersom ett införande av metoden, enligt de vanliga mätmetoderna, innebär att produktiviteten vid kliniken minskar med 12,5 procent. Detta skall ställas mot förändringen av den faktiska produktiviteten, som alltså ökar med 25 procent, medan den är oförändrad vid ovanstående klinik som utnyttjade ”diagnosglidning”!

86

Eftersom ”produktiviteten” definieras som prestationer per resursenhet så minskar denna med 12,5 procent i detta fall, även om ”kostnaden per vägt vårdtillfälle” ökar med 14 procent.

8.6.4. Hur påverkas vårdkvaliteten?

Det är vanligen svårt att mäta förändringar i vårdkvaliteten, inte minst den medicinska vårdkvaliteten. I en klassisk analys av sjukvårdens välfärdsekonomi menar Arrow (1963b) rentav att osäkerheten om vårdkvaliteten, och det faktum att denna osäkerhet är ojämnt fördelad mellan producent och konsument, är det mest grundläggande hindret för att skapa fungerande sjukvårdsmarknader. Denna osäkerhet innebär att kvalitetsaspekterna sällan beaktas på ett tillfredsställande sätt vid produktivitetsmätningarna.

Det innebär också att försämringar i vårdkvaliteten mycket väl kan förekomma trots att några sådana inte har påvisats. Inte minst det senare är viktigt att hålla i minnet när man tar del av ovanstående resonemang kring produktivitetsmätningarna, där det noteras att ”inga klara belägg [finns] för att kvaliteten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem”.

87

Det

förhållandet att man i högre grad kunnat påvisa försämringar i omvårdnadskvalitet än i medicinsk vårdkvalitet kan sålunda bero på att den senare är mycket svårare att mäta.

88

För att belysa svårigheterna kan noteras att även om antalet anmälda skador inom sjukvården ökar så behöver inte detta bero på att vårdkvaliteten har försämrats.

89

Det kan också bero på att benägenheten att

rapportera skador har ökat, att man genomför operationer på allt äldre patienter, etc. Och även om man kan visa att vårdkvaliteten generellt

87

Arvidsson och Jönsson (1997, s 54). Detsamma gäller när man hänvisar till ”bedömare” som hävdar att 75 procent av sjukvården ”inte har påvisbar effekt på hälsan” (op.cit., s 59).

88

Detta är också en viktig invändning mot argumentationen i de studier som, som framgick i avsnitt 8.2, åberopades som vetenskapligt stöd för höjda patientavgifter. Det är nämligen ett genomgående mönster att sådana höjningar reducerar konsumtionen, särskilt bland grupper med begränsade ekonomiska resurser. I Söderström (1991), t.ex., tolkas det förhållandet att man endast i några studier har lyckats påvisa försämringar i patienternas hälsotillstånd - för övrigt särskilt just för grupper med låga inkomster - till följd av kraftigt höjda patientavgifter, som att en minskning av vårdkonsumtionen med 30 procent kan ske ”utan att personerna får en påtagligt sämre hälsa” (op.cit., s 48) och att det inte är orimligt att se en sådan minskning som ”en ren effektivisering av resursallokeringen i samhället” (op.cit., s 53). Söderström har endast två reservationer: 1) De använda hälsomåtten kan vara alltför grova. 2) Observationstiden (5 år) kan vara för kort. Se också avsnitt 8.4.3, där jag närmare diskuterar denna analys.

89

Att antalet anmälda skador har ökat framgår av bl.a. Bäck och Gröjer (1994) och Charpentier och Samuelsson (1999) (se nedan).

har försämrats så återstår att visa att denna försämring beror på ovanstående förändringar i den ekonomiska styrningen.

Min poäng är alltså att det är svårt att fastställa dylika samband. Jag menar inte att det inte kan finnas samband. Enligt min mening är det ungefär lika rimligt att förvänta sig försämringar i vårdkvaliteten som att förvänta sig förbättringar i ”produktiviteten” i ovanstående mening. Om kvalitetsförsämringar har skett innebär mätningarna en överskattning av effekten på produktiviteten. Det kan noteras att Arvidsson och Jönsson ställer större krav på ”klara belägg” vad gäller effekterna på den medicinska vårdkvaliteten än vad gäller effekterna på vårdkvantiteten. Som framgått är produktivitetsmätningar, på aggregerad nivå, inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det framgick av föregående avsnitt att man, trots detta, tolkar resultaten från dessa som uttryck för att man har fått ”mer vård för pengarna”. Till detta kommer, som ovan noterats, svårigheten att isolera effekterna av förändringarna i ekonomistyrningen. Det är knappast rimligt att ställa högre krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvaliteten än på vårdkvantiteten. Om man ställer dessa höga krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvantiteten så kan man knappast säga något om dessa heller. Om man ställer samma krav på belägg vad gäller effekterna på den medicinska vårdkvaliteten så kan man peka på flera studier som visar på försämringar.

Låt oss i korthet se på två studier. Bäck och Gröjer (1994) utnyttjade data från patientförsäkringsregistret, och Landstingsförbundets attitydundersökning av svenska folkets erfarenheter och inställning till sjukvården, för att undersöka skillnader i vårdkvalitet mellan Stockholms läns landsting, med beställar/utförarorganisation, och en kontrollgrupp av 14 landsting utan sådan organisation. Såväl anmälda som ersatta skador ökade mer bland Stockholmspatienterna än i kontrollgruppen. Vidare hade patienterna i Stockholms läns landsting mindre förtroende för sjukvårdens kvalitet jämfört med kontrollgruppen. Charpentier och Samuelsson (1999) visar att antalet anmälningar rörande tyngre vårdfall, samt allvarliga skador och tillbud i vården ökade under 1992-1996 i Stockholms läns landsting, dvs. de första åren med beställar/utförarorganisation.

Givetvis är dessa resultat svårtolkade. I båda studierna pekar författarna t.ex. på osäkerheten om i vilken mån resultaten avspeglar en ökad benägenhet att göra anmälningar. Det kan emellertid noteras att osäkerheten i tolkningarna av resultaten vad gäller effekterna på vårdkvantiteten, om man ställer rimliga krav också på detta mått, knappast är mindre.

8.6.5. Avslutande kommentarer

Av ekonomiska resonemang förefaller det ibland självklart att produktiviteten ökar om man inför prestationsersättningssystem. Detta är emellertid, som jag har sökt visa, inte alls självklart. Det bör noteras att min genomgång är avgränsad till problem som dylika system skapar och som också leder till felskattningar av produktivitetsutvecklingen vid gängse mätningar. Ett grundläggande motiv bakom denna avgränsning är att ekonomers bidrag till sjukvårdsdiskussionen under 1990talet i alltför liten utsträckning har behandlat dessa problem. Man har vanligen lyft fram problem som löses genom dylika system. Man har t.ex. i hög grad betonat att kostnadsmedvetandet hos sjukvårdspersonalen har ökat.

Ovanstående genomgång är på intet sätt uttömmande. Till ovanstående kan läggas att sådana system är förknippade med administrativa merkostnader, som kan röra sig om flera procent av de totala vårdkostnaderna.

90

Vidare kan man peka på att de enkla ekonomiska resone-

mangen är vilseledande genom att de vanligen endast fokuserar hur resurshushållningen påverkas för en isolerad vårdenhet, t.ex. en klinik. Detta är otillräckligt eftersom kliniken också påverkas av andra vårdenheter. Därför blir dylika resonemang grovt missvisande när det finns starka interdependenser mellan enheterna. Detta kan leda till ett problem, som brukar kallas för ”fångarnas dilemma”. Även om det för varje enskild klinik framstår som bäst att inte samarbeta med andra kliniker, så kan resultatet av det minskade samarbetet bli en ökad kostnad och/eller försämrad vård vid alla kliniker.

91

Dylika effekter beaktas inte

alls i sådana enkla ekonomiska resonemang.

Man kan också peka på ett annat problem med ersättningssystemets effekter, vilket kan vara mycket allvarligt, även om det sällan behandlas i ekonomiska analyser av ekonomiska styrsystem. Förstärkande av

90

Se bl.a. Glennerster och Le Grand (1995) och Light (1997). Dessa merkostnader gäller inte bara sjukvårdens redovisning och interndebitering utan också utarbetande av underlag, genomförande av förhandlingar, uppföljning av vårdavtal, marknadsföring, etc. Det förhållandet att sjukvårdsproducenterna vanligen inte explicit kompenseras för dylika merkostnader betyder givetvis inte att de inte skulle finnas. Det bör också noteras att dessa merkostnader inte enbart avser fler administrativa tjänster utan även att vårdpersonalens arbete i ökad utsträckning gäller administrativa uppgifter och att kvaliteten på dessa tjänster kan försämras genom en ökad belastning på den administrativa personalen.

91

Se t.ex. Brorström och Edlund (1994) som noterar att beställar/utförarstyrning kan försvåra önskvärda strukturella förändringar, trots att det finns allvarliga finansiella problem i hela organisationen, eftersom sådana inte får nödvändigt stöd från de enheter som är framgångsrika i detta styrsystem.

ekonomiska incitament att främja organisationens mål kan försvaga andra, icke-ekonomiska, incitament. Detta utvecklas närmare i nästa avsnitt.

8.7. Hypotetiska och faktiska ekonomier

Ekonomiska resonemang innehåller ofta utsagor om en hypotetisk ekonomi, en modell, som bygger på en rad förutsättningar, t.ex. att aktörernas val är rationella i konventionell ekonomisk mening och att dessa val inte är förknippade med några externaliteter. I vetenskapliga rapporter gäller slutsatserna ofta sådana hypotetiska ekonomier snarare än faktiska ekonomier. Ett skäl är att den senare typen av slutsatser är förknippade med stor osäkerhet. Någon sådan osäkerhet finns emellertid inte för utsagorna om den hypotetiska ekonomin. Givet de förutsättningar som denna bygger på, uttrycker utsagorna ofta rent logiska sanningar.

Det måste emellertid noteras att även om något kan hävdas om den hypotetiska ekonomin så följer inte att detta kan hävdas också om den faktiska ekonomin. Den hypotetiska ekonomin bygger på en rad förutsättningar som inte alltid är uppfyllda i den faktiska ekonomin. I den mån kunskap om faktiska ekonomier eftersträvas så är det inte tillräckligt att få svar på frågan vad som gäller i hypotetiska ekonomier. Man måste också besvara frågan om det som gäller i den hypotetiska ekonomin också gäller i den faktiska.

De ekonomiska resonemang de flesta människor kommer i kontakt med, t.ex. via massmedia, och som direkt ligger till grund för politiska och administrativa beslut, t.ex. i utredningar och konsultrapporter, innehåller utsagor om både faktiska och hypotetiska ekonomier.

Ett problem med dessa resonemang är att man inte alltid gör en tydlig distinktion mellan dessa två typer av utsagor. Resonemangen blir därmed vilseledande. Läsaren förleds att dra den felaktiga slutsatsen att en utsaga om en faktisk ekonomi är korrekt eftersom den är korrekt som utsaga om en hypotetisk ekonomi.

Låt oss konkretisera detta med två exempel, avseende konsumtion respektive produktion av sjukvård:

Exempelvis ökar effektiviteten i konsumtionen om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad. Om konsumenterna tilldelas en speciell producent blir konsumtionen inte effektiv, utom i det fall att tilldelning gjorts så att ingen skulle vilja byta.

Ökade valmöjligheter inom sjukvården kan således motiveras med att det ökar effektiviteten i konsumtionen även om konsumenten inte betalar det fulla priset. Förutsättningen är dock att alternativen kostar lika mycket.

Detta kan organiseras exempelvis genom att patienten erhåller en faktisk eller fiktiv ”voucher”.

92

Detta resonemang är inte grundat på några empiriska studier. Det är helt hypotetiskt, och avser vad som skulle ha blivit följden av ett införande av dylik valfrihet om en rad villkor är uppfyllda, bl.a. att patienternas val är rationella i konventionell ekonomisk mening, dvs. att var och en väljer det alternativ som maximerar den egna nyttan, och att valen inte är förknippade med några externaliteter. Som tidigare framgått, t.ex. i avsnitt 8.4.2, är dessa villkor knappast uppfyllda i sjukvården. En avgörande fråga är då vilken relevans detta hypotetiska resonemang har för hur införandet av dylik valfrihet faktiskt påverkar effektiviteten.

Denna fråga ställs emellertid inte, inte heller klargörs distinktionen mellan den hypotetiska och den faktiska tolkningen, vilket innebär att citatet kan bli vilseledande. Det kan tolkas så att man på ett enkelt sätt kan öka effektiviteten i ovanstående mening. Genom att införa dylik valfrihet så skulle alla patienter få det bättre utan att någon annan får det sämre.

Tyvärr är det inte så enkelt. Det är sant att konsumtionen skulle vara effektiv, i ekonomisk-teoretisk mening, om en rad villkor vore uppfyllda. Eftersom dessa villkor knappast är uppfyllda i sjukvården så kan påståendet vara falskt i den faktiska tolkningen, även om det är korrekt i den hypotetiska. Som ovan nämnts torde sjukvårdskonsumtion vara förknippad med externaliteter; individer har preferenser för andras sjukvård. Det politiska stödet för en offentlig sjukvård torde i hög grad bygga på att sådana preferenser finns hos den stora grupp som betalar mer i skatt än man erhåller i subventioner av den egna vården. I avsnitt 8.4 sökte jag visa att effektivitetsanalysen blir orimlig och inkonsistent när den enbart baseras på individers preferenser för den egna vården.

Mot denna bakgrund framstår det också som otillräckligt att, som i ovanstående citat, enbart se till kostnaden för de olika alternativen. Eftersom skattebetalarna också har preferenser för hur sjukvårdsresurserna används, inte bara vad gäller den egna vården, så måste också dessa preferenser beaktas när man bedömer hur ökade valmöjligheter påverkar effektiviteten. Detta gäller alltså även om effektivitet definieras utifrån individernas preferenser, vilket, som framgick av avsnitt 8.3, är den vanliga definitionen i ekonomisk litteratur.

En annan fråga är om det är önskvärt att öka effektiviteten i ovanstående mening. Det kan tyckas självklart att om en åtgärd leder till att några får det bättre, och inte någon får det sämre, så innebär detta en otvetydig förbättring. En avgörande fråga är emellertid vad som menas

92

Jönsson (1994, s 15); även i Arvidsson och Jönsson (1997, s 64).

med ”bättre”. Om man t.ex. menar att det förhållandet att patienten väljer klinik A framför B är liktydigt med att A är bättre än B för patienten, (ovanstående citat kan också tolkas på det sättet), så kan hävdas att en ökad effektivitet i denna mening inte nödvändigtvis är önskvärt.

93

Patienterna kan t.ex. göra felbedömningar i sina val.

94

Det kan också

finnas externaliteter så att det tillstånd som följer när alla valt sin bästa klinik inte blir effektivt i den meningen att inte någon kan få det bättre utan att någon annan får det sämre.

Det framgick också av avsnitt 8.4 att en sådan effektivitetssyn kan komma i konflikt med målet att främja en sådan utveckling och fördelning av sjukvårdens resurser att alla individers behov tillgodoses på lika villkor.

95

Låt oss se på ett annat exempel från samma artikel, där resurshushållningen inom sjukvårdsproduktionen diskuteras. Det påpekas att resurserna traditionellt har fördelats genom ”administrativa processer”:

Under senare år har man dock blivit medveten om att denna fördelningsprincip är förenad med en mängd nackdelar. Några incitament att hushålla med kapitalet har inte funnits hos de producerande enheterna. Snarare har incitamenten varit att begära så mycket som möjligt (Jönsson, 1994, s 7).

Utsagan om de bristande incitamenten kan tolkas på två olika sätt. För det första kan den tolkas som en utsaga om den faktiska ekonomin. För det andra kan den ses som en utsaga om en hypotetisk ekonomi, där vissa villkor är uppfyllda, t.ex. att ”de producerande enheterna” är rationella i konventionell ekonomisk mening.

Det är oklart hur ovanstående utsaga skall tolkas. Det kan noteras att den, i en hypotetisk tolkning, förefaller korrekt. Per definition skulle en aktör, som är rationell i konventionell ekonomisk mening, ha incitament att hushålla effektivt endast om det finns ekonomiska incitament att göra det. Eftersom det inte har funnits ekonomiska incitament så

93

Det kan noteras att om ett tillstånd definieras som ”effektivt” om var och en valt den vårdgivare vid samma kostnad man vill ha, så blir det en ren tautologi att hävda att effektiviteten ökar ”om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad.”

94

Dylik valfrihet kan motiveras av andra skäl än att den främjar effektiviteten. En ökning av patienters valfrihet kan t.ex. motiveras med att individer bör involveras i alla viktiga beslut som berör dem själva. Detta argument diskuterades i avsnitt 8.4.2. Ovanstående diskussion gäller i vilken mån dylik valfrihet ökar effektiviteten, i en viss mening, och i vilken mån det är önskvärt att öka effektiviteten i denna mening.

95

Jag har tidigare diskuterat problem förknippade med s.k.”voucher”-system inom sjukvården med utgångspunkt från en sådan precisering av sjukvårdens grundläggande mål (Granqvist, 1987, ss 39-86).

följer att aktörerna inte skulle haft incitament att hushålla, om de vore rationella i ovanstående mening.

I den faktiska tolkningen, å andra sidan, är utsagan troligen inte korrekt. Aktörernas resurshushållning kan t.ex. påverkas av normer och regler; inom sjukvården är t.ex. professionella normer och regler viktiga för personalens handlande.

96

Som patient förlitar man sig vanligen

på det. Även om man är lika okunnig om bilar som om medicinska behandlingsmetoder så är man nog mer benägen att följa läkarens råd än bilförsäljarens.

Vidare kan resurshushållningen påverkas av etiska hänsynstaganden; i en situation där det inte är möjligt att tillgodose alla patienters behov inom ramen för befintliga resurser kan en ineffektiv resurshushållning betraktas som oetisk. Den leder till att färre patienter än möjligt får vård. Även om aktörerna inte har ekonomiska incitament att upprätthålla en effektiv resurshushållning så kan de således ha ickeekonomiska incitament.

Jag menar inte att dessa normer och icke-ekonomiska incitament alltid främjar effektivitet i resurshushållningen. Min poäng är att en ekonomisk-teoretisk analys som endast avser ekonomiska incitament är ofullständig, och att den därför är otillräcklig som underlag vid utformningen av de ekonomiska styrsystemen i sjukvården. Man måste också beakta vilka andra faktorer som påverkar aktörernas val, t.ex. professionella normer och regler eller etiska hänsynstaganden.

Eftersom det är oklart hur citat som ovanstående skall tolkas så kan dylika resonemang vilseleda. Det förhållandet att hypotetiska aktörer, som väljer rationellt i konventionell ekonomisk mening, skulle vara ineffektiva i sin resurshushållning, kan förväxlas med att de faktiska aktörerna är ineffektiva.

Som tidigare noterats är dylika resonemang också vilseledande eftersom de endast fokuserar beslutssituationen för en enhet. Inom sjukvården påverkas en klinik emellertid inte bara av de egna besluten utan

96

Anell (1994, ss 27-28) menar att de stora variationerna i behandlingspraxis mellan olika kliniker ”med små medicinska men med stora ekonomiska konsekvenser [...] delvis [kan] tolkas som ett uttryck för att tidigare förutsättningar, där resurerna fördelats i form av anslag, skapat utrymme för godtyckligt agerande hos ansvariga”. Detta förefaller rimligt i en hypotetisk tolkning, men är det rimligt också i en faktisk tolkning? Anell ger inte några övertygande argument för att tro det. Det förefaller t.ex. inte som om dylika variationer skulle vara mindre i system, där producenterna inte ersatts genom budgetanslag, vilket t.ex. gäller för merparten av sjukvården i USA, än i system, där producenterna ersatts genom budgetanslag, som i Sverige eller Storbritannien. Se t.ex. Paul-Shaheen, Clark och Williams (1987) för en genomgång och analys av den amerikanska litteraturen på detta område.

också av de beslut som fattas av andra kliniker och enheter. Det innebär att införandet av ekonomiska incitament kan leda till lägre effektivitet för alla kliniker, även om varje klinik skulle svara på förändringarna i de ekonomiska incitamenten just som det förenklade ekonomiska resonemanget utgår från.

Det är inte ovanligt att ekonomer, inte minst i den offentliga debatten, uttrycker sig utan att göra tydliga distinktioner mellan dessa olika tolkningar.

97

Det är främst när dylika utsagor utsätts för kritik som de

närmare preciseras. I sådana sammanhang framhålls vanligen en hypotetisk tolkning som är lätt att försvara.

I andra sammanhang ges utsagorna djärvare faktiska tolkningar, vilka också, felaktigt, framstår som rimligare än de är, eftersom utsagorna också ges hypotetiska tolkningar, som inte explicit skiljs från de faktiska. Detta kan leda till att vissa lösningar på effektivitetsproblemen i sjukvården felaktigt framstår som rimligare än de är. Det är som att läsa följande resonemang utan att bry sig om det som står inom parenteserna:

Eftersom det inte funnits några (ekonomiska) incitament att hushålla effektivt (i den faktiska sjukvården), och eftersom avsaknaden av dylika (ekonomiska) incitament leder till ineffektivitet (i en hypotetisk sjukvård), så förefaller det självklart att man bör införa dylika (ekonomiska) incitament (i den faktiska sjukvården).

En första tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att dylika ekonomiska resonemang alls inte förutsätter att sjukvårdspersonalen enbart påverkas av ekonomiska incitament. Resonemangen skall i stället förstås så att de visar hur personalen påverkas när man inför ekonomiska incitament och allt annat är lika.

97

Se t.ex. Anell (1994), som i sammanfattningen av en SNS-studie hävdar att nackdelen med ”fast rambudget” är att denna ”inte ger några incitament för hög produktivitet, vilket i förlängningen kan leda till köer och att produktionen sker på producenternas villkor, snarare än på patienternas. Det var också problem av dessa slag som blev märkbara i svensk hälso- och sjukvård vid slutet av 1980talet. Ersättning per prestation kan i en sådan situation förbättra incitamenten, och det är också denna typ av lösning som landstingen i första hand har eftersträvat” (s 100; se även ss 19-20 och 23-29). I en hypotetisk tolkning är det per definition sant att ”fast rambudget” inte ger incitament för ”hög produktivitet”. I den faktiska tolkningen, som Anell också använder i ovanstående citat, behöver det inte alls vara så, lika litet som ”ersättning per prestation” behöver leda till ökad faktisk produktivitet. Effekterna av en viss ekonomistyrning, med givna ”ekonomiska incitament”, kan bli radikalt olika i olika organisationer beroende på hur väl organisationens mål är förankrade, hur väl organisationens ledarskap fungerar, etc. Se t.ex. Lindvall (1997).

Det innebär alltså att man, bl.a., förutsätter att personalens benägenhet att följa normer och regler samt att beakta etiska hänsynstaganden inte alls påverkas av förändringar i den ekonomiska incitamentsstrukturen. Är detta ett rimligt antagande? Det tycks vanligen tas för givet i dylika ekonomiska resonemang. Förstärkande av ekonomiska incitament kan emellertid försvaga personalens benägenhet att i sitt handlande respektera normer och regler samt att göra etiska hänsynstaganden.

98

Detta kan leda till försämrad vårdkvalitet.

Det kan också, paradoxalt nog, leda till försämrad effektivitet även i andra avseenden. En lednings- och styrningsfilosofi som ensidigt betonar ekonomiska incitament torde sålunda inte bara öka personalens benägenhet att främja organisationens mål i sådana valsituationer där de har ekonomiska incitament att främja dem, utan också minska benägenheten i sådana valsituationer där de inte har ekonomiska incitament att främja dem.

99

Mot denna bakgrund kan man kanske förklara en annan paradox. Det förefaller ibland som om förespråkare för en dylik ledningsfilosofi tycks utgå från att de ekonomiska incitamenten får mindre effekter på individernas beteende än vad många kritiker tycks göra, även om de har olika uppfattningar om vilka effekterna blir.

En möjlig förklaring till denna paradox är att försvararna utgår från ett hypotetiskt modellresonemang, där aktörer antas vara rationella i den meningen att de väljer det alternativ som bäst uppfyller givna mål. En viktig invändning mot relevansen av sådana hypotetiska resonemang är att de inte beaktar att införandet, eller förstärkandet, av ekonomiska incitament, kan få andra effekter än de som fokuseras i det hypotetiska resonemanget. Denna invändning söker man bemöta genom att förutsätta bort den, dvs. man utgår från att ”allt annat är lika”. Till dessa andra effekter, som sålunda förutsätts bort, hör att annat än ekonomiska incitament kan påverka individers beteende på olika sätt före och efter förstärkandet av de ekonomiska incitamenten. Kritikerna, å andra sidan, utgår inte från detta modellresonemang. I deras analys får införande och förstärkande av ekonomiska incitament även en rad andra effekter än de som följer i denna modell. Till dessa andra effekter hör att annat än ekonomiska incitament kan påverka individers beteende på olika sätt före och efter förändringen.

En andra tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att även om inte alla förutsättningar för perfekta marknader är uppfyllda i den faktiska ekonomin så kan, i många fall, en viss åtgärd förväntas få ungefär

98

Jag har diskuterat detta i Granqvist (1993, kap 7).

99

Se bl.a. Hirsch (1976/1978), Goodin (1982), Hirschman (1985) och Miller (1992).

samma effekter som den skulle ha fått om alla förutsättningar vore uppfyllda.

Detta är en viktig invändning, vilken också gör det möjligt att precisera ovanstående kritik. Kritiken gäller inte att, utan snarare hur, man använder modeller i ekonomiska resonemang. Kritiken gäller att dessa resonemang kan tolkas på olika sätt, att man inte klart skiljer mellan olika tolkningar, och att detta kan vilseleda läsaren. Det som hävdas om en hypotetisk ekonomi kan prövas rent logiskt, men även om det inte finns några logiska brister i slutledningen så följer inte nödvändigtvis att motsvarande kan hävdas också om den faktiska ekonomin.

Detta betyder inte att det som gäller i den hypotetiska ekonomin inte kan gälla också i den faktiska ekonomin. Det betyder däremot att det förhållandet att vi kan visa att något måste, på rent logiska grunder, gälla i den hypotetiska ekonomin, inte är tillräcklig grund för att tro att detta också måste gälla i den faktiska ekonomin. Vad som krävs, och tyvärr inte sällan saknas, är en argumentation för varför det finns skäl att tro det.

Logiska analyser av hypotetiska ekonomier kan sålunda vara mycket användbara för att förstå faktiska ekonomier. När man menar sig ha funnit en sådan modell, eller ”karta”, är det viktigt att övertygande söka visa att det finns goda skäl att tro att denna ”karta” stämmer för just den ”terräng” man uttalar sig om. Det är knappast övertygande att, utan argumentation, utgå från att en av ekonomernas ”kartor” stämmer för just denna ”terräng”.

8.8. Varför inte mer resurser till sjukvården?

Det hävdas ibland i den offentliga debatten att sjukvårdens problem inte är resursbrister utan snarare brister i ledning och organisation. Detta är en viktig välfärdsfråga. Grovt förenklat kan sägas att om sjukvården förfogar över för litet resurser så går man miste om den välfärdsvinst som ytterligare vårdinsatser skulle ha kunnat ge. I motsatta fallet så går man miste om de välfärdsvinster som skulle ha kunnat erhållas om en del av sjukvårdens resurser i stället hade använts inom andra områden.

I den sammanfattande rapporten av ovan nämnda SNS-projekt hävdar Arvidsson och Jönsson (1997) den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården inte bör tillföras mer resurser. I detta avsnitt skall jag söka visa att de argument de framför för denna uppfattning inte är övertygande.

Låt oss se vilka grunder de för fram för sin uppfattning. De noterar att det står klart ”att en inte obetydlig del av vårdinsatserna har ingen

eller ringa medicinsk effekt.”

100

Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre vård, en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården (op.cit., s 22).

Man återkommer flera gånger i rapporten till detta och i avslutningen skriver man:

Det behövs en vision, en positiv vision, för svensk sjukvård. Förutsättningarna finns i form av kunskaper och resurser. Experimenterandet med olika ”modeller” har gett många lärdomar. Pengar, personal m m finns och kan utnyttjas bättre (op.cit., s 118).

Författarna instämmer i bedömningen att anspråken på och kostnaderna för sjukvården kommer att öka på sikt, men säger sig vara övertygade om ”att 'mer pengar' inte är vad som just nu är viktigast för sjukvården”.

101

Man hänvisar därvid till ett efterföljande kapitel, där man närmare granskar en analys som presenteras i ett delbetänkande av HSU 2000, ”Behov och resurser i vården – en analys” (SOU 1996:163). I denna rapport görs en demografisk framskrivning, enligt vilken ett ”vårdgap” kommer att växa fram under åren 1994 till år 2000, då det motsvarar 8-11 procent av resursbehovet eller 7-10 miljarder kronor. Detta vårdgap är skillnaden mellan det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion och resursbehovet sådant det skulle vara i enlighet med en demografisk framskrivning.

Denna framskrivning av resursbehovet utgår från en oförändrad ambitions- och kostnadsnivå samt tar ”endast hänsyn till förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer som kan komma att påverka de framtida kraven på resurser för vård och omsorg”.

102

100

Man hänvisar därvid till en SNS-studie, Anell (1994), samt utvärderingar av den s.k. Stockholmsmodellen.

101

Op.cit., s 22. Man för också fram uppfattningen, grundad på en studie av Jönsson och Gerdtham (1995), att ”vi i OECD-länderna har ungefär den nivå på sjukvårdsutgifterna som vi förtjänar i respektive land. Krav på mer resurser med hänvisning till utgiftsnivåerna i andra länder bör därför granskas noga” (Arvidsson och Jönsson, 1997, s 17. Min kursivering). Det är lätt att hålla med om att man noga bör granska sådana krav. Men det gäller även om inte alla OECD-länder har den nivå på sjukvårdsutgifter som motsvarar den statistiskt förväntade med avseende på respektive lands BNP. Likaså bör man kritiskt granska krav på att inte ge mer resurser till sjukvården.

102

SOU 1996:163, s 134. En dylik framskrivning skall givetvis inte uppfattas som en prediktion av hur stort vårdgapet kommer att bli. Detta framhålls också i delbetänkandet, och man diskuterar även hur vårdgapet kan påverkas av för-

Arvidsson och Jönsson (1997, s 39) menar att eftersom denna bild av vårdgapet ”sannolikt kommer att vara den dominerande bilden av sjukvården och dess resursbehov framöver, behöver den synas noga.” I sin kommentar menar de att dessa beräkningar av vårdgapet implicerar ”att det föreligger en balans i utgångsläget mellan behov och resurser” och att ”flera kunniga bedömare i vården” anser att det idag finns en överkapacitet inom sjukvården. Med ett räkneexempel söker de visa att det framtida vårdgapet i stället kan vara en nutida ”överkapacitet i förhållande till dagens egentliga vårdbehov”:

Om exempelvis 5 procent av behovet, dvs. det behov som föranleder efterfrågan på sjukvårdstjänster, inte går att meningsfullt tillgodose med sjukvårdsinsatser och därför kan prioriteras bort som ett icke reellt behov, och om de finansiella resurserna genom bättre resurshushållning kunde ge 5 procent mer reala resurser – och två sådana nya kurvor ritades in i figuren – då skulle bilden se helt annorlunda ut (op.cit., ss 39-40).

Författarna anger inte någon närmare grund för att fem procent av 1994 års sjukvård inte var ”meningsfull” eller för att fem procent mer reala resurser kunde tillskapas genom bättre resurshushållning. Såvitt jag förstår är deras resonemang rent hypotetiskt; om siffrorna är riktiga så ”skulle bilden se helt annorlunda ut”:

Den skulle illustrera en situation av överkapacitet i förhållande till dagens egentliga vårdbehov (op.cit., s 40).

Författarna menar att läget då inte alls skulle vara ”så dystert som bilden av vårdgapet målar upp”.

Även om författarnas siffror skulle vara korrekta så ändrar detta inte problemen med ett framtida vårdgap om man inte också lyckas identifiera och prioritera bort just dessa fem procent av vården, som inte är ”meningsfull”, och verkligen kan tillskapa fem procent mer reala resurser genom bättre resurshushållning.

Även om man skulle lyckas göra båda dessa saker så kvarstår två andra problem, som författarna inte alls nämner, och som verkar i motsatt riktning mot de två problem man tar upp. Det finns sålunda knappast skäl att anta att volymen av det ”överutnyttjande” av vård författarna pekar på skulle vara större än ”underutnyttjandet”, dvs. omfattningen av den vård som inte gavs, men som skulle ha varit ”meningsfull”.

ändringar i andra faktorer, som alltså inte beaktas i baskalkylen. Det gäller förändringar i sjuklighet och dödlighet, benägenheten att söka vård, alternativ tillgång till vård, samband mellan efterfrågan och vårdutbud, vårdkostnader som vården genererar, medicinsk teknologi samt personalkostnader.

Det kan finnas flera orsaker till att ”meningsfull” vård inte har givits. Orsakerna kan ligga på utbudssidan. Vissa delar av sjukvården kan vara så hårt belastade att inte ens all ”meningsfull” vård kan ges.

103

Orsakerna kan också ligga på efterfrågesidan. Patienter kan av olika skäl underskatta vikten av sina behov. För grupper med små ekonomiska marginaler kan patientavgifterna, som under 1990-talet har stigit mycket snabbare än konsumentprisindex, verka starkt avhållande från att söka vård. I avsnitt 8.2 noterades att Arvidsson och Jönsson (1997, s 25) menar att de höjningar i patientavgifterna som genomförts under 1990-talet sannolikt har inspirerats av SNS-studier, enligt vilka ”patientavgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av effektivitetsvinster”. SNS-studierna hänvisar här främst till två amerikanska experimentella studier från 1970-talet.

Vid närmare analys visar det sig emellertid att dessa studier knappast kan anses ge stöd för denna slutsats. Ett genomgående resultat var att högre patientavgifter för en viss typ av konsumtion innebar att denna konsumtion minskade. En avgörande fråga är om detta också innebar försämringar i patienternas hälsa. Att så är fallet framgår av att den lägre konsumtionen i lika hög grad gällde mycket effektiv vård som mindre effektiv. Som framgick av avsnitt 8.4.3.3 påvisade flera studier baserade på data från det ena experimentet, ”Rand Health Insurance Experiment”, sämre hälsotillstånd bland grupper med högre avgifter; bl.a. högre blodtryck bland individer i riskgruppen, särskilt bland låginkomsttagare, allvarligare symtom bland individer med dålig hälsa och låg inkomst, samt betydligt sämre tandstatus. I det andra experimentet ledde ökade patientavgifter i öppen vård till märkbart ökad konsumtion av sluten vård, vilket innebar att de totala vårdkostnaderna ökade, även om kostnaderna för den öppna vården minskade. Det kan knappast uteslutas att den ökade sjukhusvården bland patientgrupper som betalade högre avgifter för den öppna vården indikerade försämringar i hälsotillståndet.

Det finns inte heller grund för att hävda att det andra problem författarna pekar ut, dvs. att det inom vissa delar av sjukvården finns överkapacitet i den meningen att man med bättre resurshushållning skulle ha kunnat uppnå samma produktion med mindre resursinsats,

103

Socialstyrelsen har nyligen, i två fall, friat vårdpersonal från ansvar för felbehandling med motiveringen att förhållandena varit så otillfredsställande att personalen inte kan anses vara ansvarig. Några sådana fall har inte tidigare förekommit inom svensk sjukvård. Även om det hittills endast rör sig om två fall så är det anmärkningsvärt att sjukvårdspersonal arbetar under sådana förhållanden att den inte bedöms kunna ta ansvar för den vård som ges. Rimligen kan detta åtgärdas genom ökade resurser. När så inte sker kan knappast sägas att det finns förutsättningar för att ge all ”meningsfull” vård.

skulle vara större än problemet att det inom andra delar av sjukvården finns underkapacitet, dvs. resursbrist som inte kan åtgärdas genom bättre resurshushållning.

Författarna menar vidare i sin kommentar till ”Behov och resurser i vården – en analys” (SOU 1996:163), att det ”absolut säkraste sättet att få mer resurser till vården är att landets ekonomi förbättras”. Man menar att ekonomisk tillväxt betyder mycket för att lösa ovanstående problem med ”vårdgapet”. Även här söker man visa detta med några räkneexempel:

125 miljarder till sjukvården utgör 7,7 procent av en bruttonationalprodukt på 1 635 miljarder kronor (år 1995). Om BNP ökar med 3 procent ger det vid oförändrad BNP-andel knappt 5 miljarder mer till sjukvården. Med fortsatt tillväxt ökar resurstillskottet år för år. Om resurserna skall ökas i en situation av nolltillväxt måste resurser tas från annan användning. Om BNP-andelen höjs från 7,7 procent till 8 procent ger det också 5 miljarder mer, men samtidigt försvinner ju motsvarande resurser från annan verksamhet (Arvidsson och Jönsson, 1997, s 40).

De menar sedan att BNP i stort var oförändrad från 1990 till 1995, och tänker sig sedan att BNP i stället skulle ha vuxit med 2 procent per år. De tänker sig vidare att varje procent i ökad BNP skulle ha inneburit 1,2 procent i ökade sjukvårdskostnader, samt hävdar att under dessa villkor så skulle ”sjukvårdsutgifterna i reala termer” ha vuxit med 2,4 procent per år:

Sjukvårdskostnaderna skulle i så fall varit drygt 12 procent högre år 1995 än vad de faktiskt blev. Det skulle inneburit ytterligare 15 miljarder kronor till sjukvården. För att erhålla motsvarande resurstillskott utan tillväxt skulle andelen av BNP som går till sjukvården behövt höjas med ca 1 procentenhet. 15 miljarder är ungefär lika mycket som hela läkemedelsnotan år 1995 (op.cit., ss 40-41).

Författarna noterar också att detta är nästan lika mycket som hela lönesumman (inklusive LKP) för läkarna, dvs. 16,2 miljarder, samt mer än dubbelt så mycket som det beräknade vårdgapet år 2000. De hänvisar också till detta exempel i ett senare kapitel:

Räkneexemplet i kapitel 3 visade att sjukvården vid ”normal” tillväxt och oförändrad BNP-andel under 1990-talet skulle haft flera miljarder kronor mer per år att röra sig med. Dessa medel skulle inneburit att det funnits möjlighet att utnyttja den kapacitet som fanns [...] till ökad vårdproduktion (op.cit., s 58. Min kursivering).

Man tillämpar ett liknande resonemang också på äldreomsorgen:

Med en ekonomisk tillväxt på 2-3 procent per år bör inte de förväntade ökade kostnaderna för vård och omsorg om ett ökat antal äldre innebära något stort problem [...] Vid en sämre ekonomisk utveckling kommer dock vården och omsorgen om de äldre att utsättas för stark kostnadspress om inte en omfördelning av resurser sker från andra områden” (op.cit., s 87).

Det bör först noteras att vad författarna hävdar är inte den triviala uppfattningen att de ekonomiska förutsättningarna att minska vårdgapet är större om den ekonomiska tillväxten är 3 procent än om den är 0 procent. Man jämför två olika sätt varpå vårdgapet kan minskas, och hävdar att om BNP ökar med 3 procent, och sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, så kan vårdgapet minskas med lika mycket som om BNP är oförändrad, och sjukvårdens BNP-andel ökar med 0,3 procentenhet, då man utgår från 1995 års BNP och totala sjukvårdskostnad.

Denna analys är emellertid inte korrekt. För det första måste man ha gjort ett räknefel i det första räkneexemplet. Om BNP ökar med 3 procent, och sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, så ökar sjukvårdsbudgeten med 3,75 miljarder, inte ”knappt 5 miljarder”. Däremot är det riktigt att den ökar med knappt 5 miljarder om den andel av BNP som går till sjukvården höjs med 0,3 procentenhet.

För det andra har man inte beaktat en väsentlig skillnad mellan de två alternativen. Om BNP är oförändrad, och den andel av BNP som går till sjukvården ökar med 0,3 procentenhet, så är det rimligt att anta att sjukvårdspersonalens reallöner är oförändrade. Om BNP ökar med 3 procent så är det emellertid inte rimligt att anta att reallönerna är oförändrade, vilket författarnas analys implicerar. Det är rimligare att anta att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i ungefär samma takt som BNP.

104

Eftersom lönekostnaderna utgör ungefär 60 procent av sjukvårdskostnaderna så kommer endast 40 procent av ovanstående 3,75 miljarder, dvs. 1,5 miljarder, att leda till ökade reala resurser för vården till patienterna. Av resurstillskottet åtgår 2,25 miljarder till att betala höjda reallöner till sjukvårdspersonalen. Kvar till patienterna blir således mindre än en tredjedel av de knappt 5 miljarder som erhålles om sjukvårdens BNP-andel ökar med 0,3 procentenheter.

Om man sålunda antar att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i samma takt som BNP så måste därför BNP öka med 10 procent, inte 3 procent som i Arvidsson och Jönssons kalkyl, för att man skall erhålla lika mycket i realt resurstillskott till vården som man skulle ha erhållit genom att öka sjukvårdens BNP-andel med 0,3 procent. I det senare fallet antas ju BNP vara oförändrad, varför även de reala totalkostnaderna för sjukvårdspersonalens löner kan antas vara oförändrade.

Inte heller det andra räkneexemplet är korrekt. Om sjukvårdskostnaderna stiger med 2,4 procent och lönerna stiger med 2 procent så blir den reala tillväxten av de resurser som kan användas till vården endast

104

Detta är rimligt om BNP-ökningen beror på ökad produktivitet i ekonomin. Även om det på kort sikt kan finnas andra orsaker, t.ex. ökad sysselsättning, är ökad produktivitet den viktigaste långsiktiga faktorn bakom ekonomisk tillväxt.

1,2 procent då man räknat bort vad som går till sjukvårdspersonalens ökade löner. Det reala resurstillskott till sjukvården år 1995, som kan användas för att minska ”vårdgapet”, skulle endast ha blivit knappt 8 miljarder, inte 15 miljarder som Arvidsson och Jönsson hävdar.

105

För att få ett lika stort resurstillskott år 1995 som man skulle ha erhållit om man hade höjt den andel av BNP som gick till sjukvården år 1995 med en procentenhet så skulle BNP-tillväxten under åren 1990-1995 behövt vara mer än dubbelt så hög som i den kalkyl Arvidsson och Jönsson presenterar, mer än 4 procent per år, i stället för 2 procent per år. Ökningen av sjukvårdskostnaderna skulle behövt vara nästan 5 procent per år.

De 2,4 procent som författarna kommer fram till i sin kalkyl skulle ha inneburit nästan 9 miljarder mindre i realt resurstillskott till vården år 1995 än om man hade höjt den andel som gick till sjukvården år 1995 med en procent. Skillnaden motsvarar ungefär det beräknade ”vårdgapet” år 2000. Man skulle alltså ha fått mer än dubbelt så mycket i realt resurstillskott till vården år 1995 i det senare fallet än i det förra.

I mitt resonemang har jag därvid genomgående utgått från att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är densamma i samtliga finansieringsalternativ. Arvidsson och Jönsson gör inte något explicit antagande om produktivitetsutvecklingen. Däremot kan deras kalkyler vad gäller alternativen att finansiera ett realt resurstillskott till sjukvården genom BNP-tillväxt tolkas så att de bygger på det implicita antagandet att produktiviteten inom sjukvården ökar i precis samma takt som reallönerna inom sjukvården ökar. Detta implicita antagande är helt godtyckligt, och framstår knappast som rimligt. Det innebär ju att reallöneutvecklingen inom sjukvården antas helt bestämmas av produktivitetsutvecklingen inom sjukvården. Det är rimligare att anta att denna bestäms av produktivitetsutvecklingen i hela ekonomin. Vad gäller de andra finansieringsalternativen, dvs. att öka den BNP-andel som går till sjukvården vid oförändrad BNP, så görs det implicita antagandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är noll. Enligt denna tolkning görs alltså jämförelsen mellan finansieringsalternativen utifrån det implicita antagandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården blir högre om man inte ökar sjukvårdens BNP-andel. Detta antagande är knappast rimligt.

Vad ovanstående räkneexempel visar är därför inte ”hur betydelsefull den ekonomiska tillväxten är för sjukvårdens resursutveckling”, vilket Arvidsson och Jönsson (1997, s 41) hävdar. De visar i ännu hög-

105

Även i denna kalkyl måste man ha gjort ett räknefel. Om sjukvårdskostnaderna stiger med 2,4 procent per år under femårsperioden 1990-1995 så måste sjukvårdskostnaderna bli nästan 16 miljarder högre år 1995 – inte 15 miljarder.

re grad, om man bortser från de rena räknefelen, hur betydelsefull den faktiska produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är. Jämförelsen gäller ju alternativ, där sjukvårdens produktivitetsutveckling – implicit – antas vara mycket olika. Vid finansiering genom BNPtillväxt och oförändrad BNP-andel antas den öka med 3 procent per år i det första räkneexemplet och med 2 procent per år i det andra. Vid finansiering genom ökad BNP-andel antas sjukvårdens produktivitetsutveckling i båda räkneexemplen vara noll. Jämförelserna blir därmed missvisande.

Det kan slutligen noteras att författarna i sin analys av de framtida resurskraven för äldreomsorgen (op.cit., ss 86-88) förutsätter, även här implicit, att produktiviteten i äldreomsorgen ökar i samma takt som den ekonomiska tillväxten. I citatet i inledningen till detta avsnitt (op.cit., s 87) utgår man från att en ekonomisk tillväxt på 2,5 procent leder till en lika stor relativ ökning av omsorgsvolymen. Detta bygger alltså på antagandet att produktiviteten i äldreomsorgen ökar med 2,5 procent per år. Detta är knappast rimligt. Antag i stället att produktiviteten är oförändrad. Kostnaderna för äldreomsorgen ökar då med 2,5 procent per år, men omsorgsvolymen ökar med endast 1 procent per år, om den andel av BNP som går till äldreomsorgen är oförändrad och reallönerna ökar med 2,5 procent, dvs. i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Personalens ökade reallöner tar större delen av anslagsökningen i anspråk.

Även om ekonomisk tillväxt naturligtvis är viktig av andra skäl så betyder den inte så mycket när det gäller att lösa problemet med vårdgapet. Åtminstone inte så mycket som Arvidsson och Jönsson hävdar i ovanstående analys.

106

Om produktivitetsutvecklingen är noll i båda

finansieringsalternativen så ökar vårdkonsumtionen med endast 40 procent av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av ekonomisk tillväxt då sjukvårdens BNP-andel är oförändrad, medan vårdkonsumtionen ökar med 100 procent av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av en ökning av sjukvårdens BNPandel. I båda fallen antas sjukvårdspersonalens reallöner öka i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Skillnaden beror på att ekonomisk tillväxt innebär att sjukvården blir dyrare genom höjda reallöner för

106

Se också Arvidsson, Jönsson och Werkö (1993, s 10): ”Så länge vi hade en växande ekonomi, som medgav ökande anslag till sjukvården utan att det föreföll gå ut över andra behov, var det möjligt för politikerna att tillgodose allmänhetens och den medicinska professionens krav”. Problemet är att en växande ekonomi kräver väsentligt ökade anslag redan för att bibehålla en oförändrad vårdvolym, eftersom de reala lönekostnaderna för denna vårdvolym ökar, om inte produktiviteten inom sjukvården ökar i minst samma takt som tillväxten i ekonomin.

sjukvårdspersonalen. Det är givetvis ökningen av konsumtionen, inte av kostnaderna, som är relevant i en analys av hur vårdgapet kan minskas.

Jag har därmed gått igenom de huvudargument för uppfattningen att dagens sjukvård inte bör tillföras mer resurser, som Arvidsson och Jönsson framför i den sammanfattande rapporten av SNS-projektet ”Nya spelregler för hälso- och sjukvården”. Sammanfattningsvis måste konstateras att författarnas argument för denna uppfattning inte är övertygande.

8.9. Avslutning

Följande uppfattningar har framförts av ekonomer under 1990-talet:

1) Produktivitetsutvecklingen inom sjukvården var negativ under tidsperioden 1960-1990.

2) Denna negativa produktivitetsutveckling berodde främst på bristande ekonomiska incitament.

3) Produktivitetsutvecklingen var positiv i början av 1990-talet, till stor del beroende på införandet av ny ekonomistyrning med beställar/utförarmodeller och prestationsersättning.

Som jag sökt visa är de produktivitetsmätningar som gjorts förknippade med alltför stor osäkerhet för att de skall kunna läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling.

Detta är den grundläggande, och avgörande, invändningen mot dessa tre uppfattningar; mätningarna utgör alltför bristfälliga grunder för några slutsatser om sjukvårdens faktiska produktivitetsutveckling.

Vad gäller 1) torde dessa mätningar underskatta den faktiska produktivitetsutvecklingen, inte enbart därför att de inte alls beaktar kvalitetsförbättringar, utan också därför att en rad förändringar som skett i vården, t.ex. överföringar av patienter från sluten till öppen vård, kan registreras som produktivitetsminskningar, även om kostnaderna för de berörda patientgruppernas vård har minskat och kvaliteten på denna vård har ökat.

Vad gäller 3) torde dessa mätningar överskatta den faktiska produktivitetsutvecklingen, främst därför att vårdproducenterna, genom prestationsersättningen, får ekonomiska incitament att ändra patientoch diagnossammansättning samt att sänka vårdkvaliteten. Det kan noteras att ekonomer, som framför denna uppfattning, förefaller acceptera större osäkerhet i skattningar av effekterna på vårdkvantiteten än i skattningar av effekterna på den medicinska vårdkvaliteten.

När det gäller 2) och 3) kan dessutom noteras att ekonomers argument i hög grad bygger på modellresonemang, och att argumenten om relevansen av dessa hypotetiska resonemang knappast kan sägas vara övertygande.

4) ”Överkonsumtion” av sjukvård uppstår eftersom patienten endast betalar en bråkdel av den faktiska kostnaden för en ökning av den egna konsumtionen. Genom att höja patientavgifterna minskar denna ”överkonsumtion”, vilket leder till ökad välfärd.

För det första finns det en rad empiriska studier som visar att högre patientavgifter leder till minskad konsumtion, inte bara av ineffektiv vård, utan i lika hög grad av effektiv vård.

För det andra är det inte önskvärt att reducera all ”överkonsumtion” i ovanstående mening. Om man skall kunna uppnå den offentliga sjukvårdens mål att tillgodose befolkningens behov på lika villkor så måste vårdkonsumtionen bland individer med små ekonomiska resurser överstiga den vårdkonsumtion de skulle ha valt om de betalade fulla kostnaden för denna.

För det tredje påverkas vårdkonsumtionen inte bara av efterfrågesidan utan även av utbudssidan. Onödigt hög vårdkonsumtion torde t.ex. vara relativt vanligt i ett sjukvårdssystem, där sjukvårdsproducenterna har ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, men det behöver inte vara något större problem i ett system där deras ansvar att prioritera och ransonera vården spelar en central roll.

5) Ett sjukvårdssystem som bygger på konkurrens mellan vårdproducenter, mellan vilka patienter kan välja, leder till en utveckling av sjukvården som är effektivare och bättre svarar mot patienternas preferenser.

Ett huvudproblem med detta är att sjukvårdskonsumtion är förknippad med stora externa effekter, vilka inte alls fångas upp i patienternas isolerade preferenser för den egna vården. Detta kan leda till en utveckling som innebär en försämring om man ser till patienternas faktiska preferenser eller till sjukvårdens grundläggande mål att tillgodose individers behov på lika villkor.

Ett annat problem ligger i att vårdproducenterna i ett sådant system får starka ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, vilket torde leda till onödigt hög vårdkonsumtion.

6) Ett främjande av effektivitet i den offentliga sjukvården innebär att den skall styras av individers preferenser. Eftersom sjukvård är en s.k. ”privat nyttighet” så maximeras effektiviteten om vård endast ges till individer, vars betalningsvilja överstiger den faktiska kostnaden för vården.

Denna uppfattning hävdas ibland av sjukvårdsekonomer, som menar att detta är det ur teoretisk synpunkt korrekta sättet att utvärdera insatser inom sjukvården. Fördelningaspekterna menar man sig kunna hantera genom att rensa för sådana skillnader i olika gruppers betalningsvilja som härrör från skillnader i betalningsförmåga.

Den teoretiska grunden för en dylik effektivitetsanalys är emellertid inte hållbar, och den har också utsatts för allvarlig kritik i den ekonomiska litteraturen. Ett grundläggande problem ligger i att betalningsviljan för ett projekt implicerar ett tredje, irrelevant, alternativ, där individen betalar ett belopp motsvarande betalningsviljan. Eftersom någon sådan faktisk betalning inte genomförs så måste man ifrågasätta den normativa relevansen av denna välfärdsanalys. Det förhållandet att alla skulle få det bättre, om de som drabbas av välfärdsförluster kompenserades, är knappast något övertygande argument för att genomföra projektet utan sådan kompensation, då ju inte alla får det bättre.

Det kan också noteras att en effektivitetsanalys baserad på individers preferenser kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål att fördela vården efter individers vårdbehov på lika villkor. En fördelning av vården är inte effektiv, i enlighet med det senare målet, om det är möjligt att genom en omfördelning av vården för alla individer med ett givet vårdbehov, bättre tillgodose detta vårdbehov hos en individ, säg A, utan att någon annan med samma vårdbehov får detta sämre tillgodosett än A. Enligt den konventionella ekonomiska effektivitetsanalysen, som utgår från individers preferenser för den egna vården, kan emellertid en sådan fördelning vara effektiv. Detta innebär att den konventionella effektivitetsanalysen kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål.

Referenser

Anell, A. 1994. Sjukhusens kontrakt – från anslag till intäkter. Stock-

holm: SNS Förlag.

- 1996. ”Makten över vården”, i Anell, A. & P. Rosén (red.), ss. 129-

159.

Anell, A. & P. Rosén (red.), 1996. Valfrihet och jämlikhet i vården.

Stockholm: SNS Förlag.

Arrow, K.J. 1951. Social Choice and Individual Values. New York:

Wiley.

- 1963a. Social Choice and Individual Values. Second edition. New

Haven and London: Yale University Press.

- 1963b. ”Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”,

American Economic Review, 53:941-973.

Arvidsson, G. & B. Jönsson (red.), 1991. Valfrihet och konkurrens i

sjukvården. Stockholm: SNS Förlag.

Arvidsson, G. & B. Jönsson 1997. Politik och marknad i framtidens

sjukvård. Stockholm: SNS Förlag.

Arvidsson, G., B. Jönsson & L. Werkö (red.), 1993. Prioritering i sjuk-

vården – etik och ekonomi. Stockholm: SNS Förlag.

Auerbach, A.J. 1985. ”The Theory of Excess Burden and Optimal Tax-

ation”, i Auerbach A.J. & M. Feldstein (eds.), Handbook of Public Economics, vol 1. Amsterdam: North Holland, ss. 61-127.

Bailit, H., et al. 1985. ”Does More Generous Dental Insurance Cove-

rage Improve Oral Health?” Journal of American Dental Association, 110:701-707.

Baumol, W.J. 1977. Economic Theory and Operations Analysis. Fourth

edition. London: Prentice-Hall.

Blackorby, C. & D. Donaldson 1990. ”A Review Article: The Case

Against the Use of the Sum of Compensating Variations in Cost-Benefit Analysis”, Canadian Journal of Economics, 23:471-494.

Brook, R.H., et al. 1983. ”Does Free Care Improve Adults´ Health?”

The New England Journal of Medicine, 309:23, ss. 1426-1434.

Brook, R.H., et al. 1988. ”Diagnosis and Treatment of Coronary Di-

sease: Comparison of Doctors´ Attitudes in the USA and the UK”, Lancet, 2:750-753.

Brorström, B. & V. Edlund 1994. ”Ekonomistyrningens effekter - tio

ekonomichefer om sina modeller”, i Brorström, B.(red.), Ekonomi och styrning i sjukvårdsorganisationer: resultat från landstingsforskning. Stockholm: Landstingsförbundet.

Buchanan, J.M. 1967. Public Finance in Democratic Process. Chapel

Hill: The University of North Carolina Press.

Bäck, H. & A. Gröjer 1994. Stockholmsmodellen och vårdens kvalitet.

Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi 1994/50.

Carter, G.M., J.P. Newhouse & D.A. Relles, 1990. ”How Much

Change in the Case Mix Index is DRG creep?” Journal of Health Economics, 9:4, ss. 411-428.

Charpentier C. & L. Samuelsson, 1999. Effekter av en sjukvårdsreform.

En analys av Stockholmsmodellen. Stockholm: Nerenius & Santérus Förlag.

Culyer, A.J. & R.G. Evans, 1996. ”Mark Pauly on Welfare Economics:

Normative Rabbits from Positive Hats”, Journal of Health Economics, 15:242-251.

Dranove, D. 1995. ”A Problem with Consumer Surplus Measures of

the Cost of Practice Variations”, Journal of Health Economics, 14:2, ss. 243-251.

Ds Fi 1985:3. Produktions-, kostnads- och produktivitetsutveckling

inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960-1980. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Stockholm: Finansdepartementet.

Ds 1994:22. Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården

1960-1992. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Stockholm: Finansdepartementet.

Ds 1994:24. Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling 1980-

1992. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Stockholm: Finansdepartementet.

Ellis, R.P. & T.G. McGuire, 1993. ”Supply-Side and Demand-Side

Cost Sharing in Health Care”, Journal of Economic Perspectives, 7:4, ss. 135-151.

Else, P. & P. Curwen, 1990. Principles of Microeconomics. London:

Unwin Hyman.

Enterline, P.E., et al. 1973. ”The Distribution of Medical Services Be-

fore and After ’Free’ Medical Care: The Quebec Experiment”, The New England Journal of Medicine, 289:1174-1178.

Enthoven, A. 1988. Theory and Practice of Managed Competition in

Health Care Finance. Amsterdam: North-Holland.

Evans, R.G. 1984. Strained Mercy: The Economics of Canadian Health

Care. Toronto, Ontario: Butterworth.

Feldman, R. & B. Dowd, 1991. ”A New Estimate of the Welfare Loss

of Excess Health Insurance”, American Economic Review, 81:1, ss. 297-301.

Feldman, R. & M.A. Morrisey, 1990. ”Health Economics: A Report on

the Field”, Journal of Health Politics, Policy and Law, 15:3, ss. 627-646.

Feldstein, M.S. 1973. ”The Welfare Loss of Excess Health Insurance”,

Journal of Political Economy, 81:2, ss. 251-280.

Forsberg, E. & J. Calltorp 1993. ”Ekonomiska incitament förändrar

sjukvården – första året med Stockholmsmodellen”, Läkartidningen, vol. 90, nr. 30-31, ss. 2111-4.

Frank, R. 1985. Choosing the Right Pond. New York: Oxford Univer-

sity Press.

Garber, A.M. & C.E. Phelps, 1997. ”Economic Foundations of Cost-

Effectiveness Analysis”, Journal of Health Economics, 16:1-31.

Gerdtham, U.-G. & B. Jönsson, 1993. Läkemedelsförmånen. Stock-

holm: SNS Förlag.

Glennerster, H. & J. Le Grand, 1995. ”The Development of Quasi-

Markets in Welfare Provision in the United Kingdom”, International Journal of Health Services, 25:2.

Goodin, R. E. 1982. Political Theory and Public Policy. Chicago: Uni-

versity of Chicago Press.

Granqvist, R. 1987. Ekonomer behandlar sjukvården. Forskningsrap-

port nr. 57. Stockholm: Arbetslivscentrum (Arbetslivsinstitutet).

- 1990. Effektivitet och produktivitet i sjukvården. R 1990:1. Företags-

ekonomiska institutionen, Stockholms universitet.

- 1993. Effektivitet i ekonomisk analys. Paretokriteriet – tolkningar,

försvar och kritik. Stockholm: Thales.

- 1994. ”Stockholmsmodellen – problem och möjligheter”. Bilaga 7 till

Projektrapport 1994-13-22. Socialstyrelsen. Stockholm.

- 1996. ”Om nationalekonomiska standardresonemang i välfärdsdebat-

ten”, Ekonomisk Debatt, årg. 24, nr. 3, ss 210-215.

- 1999. ”Om skatters effekter på ekonomin. Några problem med den

ekonomiska standardanalysen av hur inkomstskatter påverkar effektiviteten i resursallokeringen”, Studies in Ethics and Economics, 5:131-163.

- 2000. ”Efficiency for Rational Fools? The Pareto Principle and the

Isolation Bias”, Studies in Ethics and Economics, 7.

Granqvist, R. & H. Lind, 2000. ”Inkomstskatters dödviktskostnad. Har

nationalekonomer verkligen mätt det som är relevant?” Ekonomiska Samfundets Tidskrift, årg. 53, nr. 1, ss. 71-78.

Gustafsson, R.Å., 1999. ”Den nya ekonomistyrningen och arbetsmil-

jön”. I SOU 1999:66, bilaga 1: De nya styrsystemen inom hälsooch sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati?, ss. 53-84.

Hemlin, C. & M. Lind, 1993. ”DRG och köp-sälj importerad modeflu-

ga”, Läkartidningen, vol. 90, nr. 25, ss 2357-60.

Hester, J. & I. Leveson, 1974. ”The Health Insurance Study: A Critical

Appraisal”, Inquiry, 11:1, ss. 53-60.

Hirsch, F. 1976/1978. Tillväxtens sociala gränser. Stockholm: Wahl-

ström & Widstrand. Svensk översättning av Social Limits to Growth, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1976.

Hirschman, A.O. 1985. ”Against Parsimony: Three Easy Ways of

Complicating Some Categories of Economic Discourse”, Economics and Philosophy, 1:7-21.

Houchens, R.L. & J.E. Conklin, 1988. Developing a Measure of

Complexity of Illness within DRGs. Prospective Payment Assessment Commission, Washington, DC.

Hsia, D.C., et al. 1988. ”Accuracy of Diagnostic Coding for Medicare

Patients under the Prospective Payment System”, The New England Journal of Medicine, 318:6, ss. 352-355.

Jacobsson, B. 1994. ”Reformer och organisatorisk identitet” i Jacobs-

son, B (red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius & Santérus Förlag, ss. 38-61.

Johannesson, M. 1991. Economic Evaluation of Hypertension Treat-

ment. Linköping: Linköping Studies in Arts and Science, No. 67.

Johannesson, M. & B. Jönsson, 1991. ”Economic Evaluation in Health

Care – Is There a Role for Cost-Benefit Analysis?” Health Policy, 17:1-23. Även publicerad i Johannesson (1991), ss. 129-159.

Johannesson, M. & B. Jönsson, 1993. Ekonomisk utvärdering av läke-

medel. Stockholm: SNS Förlag.

Johnson, H.T. & R.S. Kaplan, 1987. Relevance Lost: The Rise and Fall

of Management Accounting. Boston, MA: Harvard Business School Press.

Jonsson, E. 1996. Har betalning per patient givit mer vård för pengar-

na? Spri förmedlar 4. Stockholm.

Jönsson, B. 1994. ”Vad innebär marknadstänkande?” i Smedby, B.

(red.), ss. 5-25.

Jönsson, B. & G. Karlsson, 1994. Tandvården – en ekonomisk analys.

Stockholm: SNS Förlag.

Levit, K.R., et al. 1991. ”National Health Expenditure, 1990”, Health

Care Financing Review, 13:1, ss. 29-54.

Light, D. W. 1997. ”From Managed Competition to Managed Coope-

ration: Theory and Lessons from the British Experience”, Milbank Quarterly, 75:3.

Lind, H. 1999. ”Värderingar i nationalekonomisk forskning. Några re-

flektioner om välfärdseffekter av skattekilar”, Studies in Ethics and Economics, 5:121-130.

Lindvall, J. 1997. Resultatansvar inom sjukvården. Stockholm: Nere-

nius & Santérus Förlag.

Lohr, K.N., et al. 1986. ”Effect of Cost Sharing on Use of Medically

Effective and Less Effective Care”, Medical Care, 24 (Supplement), ss. 31-38.

Manning, W.G., et al. 1987. ”Health Insurance and the Demand for

Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment”, American Economic Review, 77:3, ss. 251-277.

Miller, G.J. 1992. Managerial Dilemmas. The Political Economy of

Hierarchy. Cambridge: Cambridge University Press.

Mooney, G. 1994. Key Issues in Health Economics. New York: Har-

vester Wheatsheaf.

Nas, T.F. 1996. Cost-Benefit Analysis. Theory and Application. Lon-

don and New Delhi: Sage Publications.

Nath, S.K. 1969. A Reappraisal of Welfare Economics. London: Rout-

ledge & Kegan Paul.

Newhouse, J.P. 1974. ”The Health Insurance Study: Response to Hes-

ter and Leveson”, Inquiry, 11:3, ss. 236-241.

- 1992. ”Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?” Journal of

Economic Perspectives, 6:3, ss. 3-21.

Nussbaum, M.C. & A.K. Sen (eds.), 1993. The Quality of Life. Oxford:

Clarendon Press.

Olsen, J.P. 1987. The Modernisation of Public Administration in the

Nordic Countries. Bergen: University of Bergen.

von Otter, C. 1991. ”Politisk styrning och marknadskrafter i sjukvår-

den” i Arvidsson, G. & B. Jönsson (red.), ss. 63-77.

- 1996. ”Om den repressiva omtanken och andra tankar om patienters

valfrihet”, i Anell, A. & P. Rosén (red.), ss. 50-70.

von Otter, C. & R.B. Saltman, 1990. Valfrihet som styrmedel. Stock-

holm: Arbetslivscentrum (Arbetslivsinstitutet).

Paul-Shaheen, P., J.D. Clark & D. Williams, 1987. ”Small Area Analy-

sis: A Review and Analysis of the North American Literature”, Journal of Health Politics, Policy and Law, 12:4, ss. 741-809.

Phelps, C.E. 1995. ”Welfare Loss from Variations: Further Considera-

tions”, Journal of Health Economics, 14:2, ss. 253-260.

Phelps, C.E. & C. Mooney, 1992. ”Correction and Update on Priority

Setting in Medical Technology Assessment in Medical Care”, Medical Care, 30:8, ss. 744-751.

Phelps, C.E. & S.T. Parente, 1990. ”Priority Setting in Medical

Technology and Medical Practice Assessment”, Medical Care, 29:8, ss. 703-723.

Rice, T. 1998. The Economics of Health Reconsidered. Chicago: He-

alth Administration Press.

Saltman, R.B. 1992. Patientmakt över vården. Stockholm: SNS Förlag.

Saltman, R.B. & C. von Otter, 1987. ”Re-vitalizing Public Health Care

Systems: A Proposal for Public Competition in Sweden”, Health Policy, 7:21-40.

Saltman, R.B. & C. von Otter, 1989. ”Voice, Choice and the Question

of Civil Democracy in the Swedish Welfare State”, Economic and Industrial Democracy, 10:2, s 195-209.

Saltman, R.B. & C. von Otter, 1992. Planned Markets and Public

Competition: Strategic Reform in Northern European Health Systems. Buckingham: Open University Press.

Saltman, R.B. & C. von Otter (eds.), 1995. Implementing Planned

Markets in Health Care. Balancing Social and Economic Responsibility. Buckingham: Open University Press.

Sen, A.K. 1970. Collective Choice and Social Welfare. San Francisco:

Holden Day. Även publicerad: North-Holland, Amsterdam, 1979.

- 1973/1997a. ”Behaviour and the Concept of Preference”, Economica,

40:241-259. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. 54-73.

- 1974. ”Informational Bases of Alternative Welfare Approaches: Ag-

gregation and Income Distribution”, Journal of Public Economics, 3:387-403.

- 1977/1997a. ”Rational Fools: A Critique of the Behavioural Founda-

tions of Economic Theory”, Philosophy and Public Affairs, 6. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. 317-344.

- 1979. ”Informational Analysis of Moral Principles” i Harrison, R.

(ed.), Rational Action. Cambridge: Cambridge University Press.

- 1979/1984. ”The Welfare Basis of Real Income Comparisons”, Jour-

nal of Economic Literature, 17:1-45. Även publicerad i Sen, 1984, ss. 389-451.

- 1980/1997a. ”Equality of What?” The Tanner Lectures on Human

Values, Volume I. Cambridge: Cambridge University Press, 1980. Även publicerad i Sen, 1997a, ss. 353-369.

- 1984. Resources, Values and Development. Oxford: Basil Blackwell. - 1985a. ”Well-being, Agency and Freedom: The Dewey Lectures

1984”, Journal of Philosophy, 82:169-221.

- 1985b. Commodities and Capabilities. Amsterdam: North-Holland. - 1986. ”Prediction and Economic Theory”, Philosophical Transac-

tions of the Royal Society of London, 407, ss. 3-23.

- 1987a. On Ethics and Economics. Oxford: Blackwell. - 1987b. The Standard of Living. Tanner Lectures, med kommentarer

från K. Hart, R. Kanbur, J. Muellbauer och B. Williams. (Ed.: G. Hawthorne). Cambridge: Cambridge University Press.

- 1992. Inequality Reexamined. Oxford: Clarendon Press. - 1993. ”Capability and Well-being”, i Nussbaum & Sen (eds.), ss. 30-

53.

- 1995. ”Environmental Evaluation and Social Choice: Contingent Va-

luation and the Market Analogy”, The Japanese Economic Review, 46:23-37.

- 1997a. Choice, Welfare and Measurement. Cambridge, MA: Harvard

University Press. Först publicerad: Basil Blackwell, Oxford, 1982.

- 1997b. On Economic Inequality. Expanded edition with a substantial

annexe by J. E. Foster & A. K. Sen. Oxford: Oxford University Press.

- 1999a. Development as Freedom. Oxford: Oxford University Press. - 1999b. ”The Possibility of Social Choice”. Lecture delivered in

Stockholm, Sweden, December 8, 1998, Alfred Nobel Memorial Prize in Economic Sciences. The American Economic Review, 89:3, ss. 349-378.

Shapiro, M.F., et al., 1986. ”Effects of Cost Sharing on Seeking Care

for Serious and Minor Symptoms”, Annals of Internal Medicine 104:2, ss. 246-251.

Siu, A.L., et al. 1986. ”Inappropriate Use of Hospitals in a Randomized

Trial of Health Insurance Plans”, The New England Journal of Medicine, 315:20, ss. 1259-1266.

Smedby, B. (red.), 1994. Marknadstänkande och andra styrmedel i

vården - bra eller dåligt för patienterna? Nordiskt hälsopolitiskt forum 1994. Stockholm: Spri.

SOU 1993:38. Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller. Ex-

pertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 1994:86. Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk

korttidsvård 1981-2001. Rapport från Socialstyrelsen till HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriteringsutred-

ningen. Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 1996:163. Behov och resurser i vården – en analys. Delbetänkan-

de av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 1999:66. God vård på lika villkor? – om statens styrning av häl-

so- och sjukvården. Slutbetänkande från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). (Med 6 bilagor) Stockholm: Socialdepartementet.

Stewart, W.H. & P.E. Enterline, 1961. ”Effects of the National Health

Service on Physician Utlization and Health in England and Wales”, The New England Journal of Medicine, 256:1187-1194.

Stiglitz, J.E. 1997. Economics. Second edition. New York: WW Norton

& Company.

Stoddart, G.L., M.L. Barer & R.G. Evans, 1993. User Charges, Snares,

and Delusions: Another Look at the Literature. Hamilton, Ontario: Centre for Health Economics and Policy Analysis, McMaster University.

Sugden, R. & A. Williams, 1978. The Principles of Practical Cost-

Benefit Analysis. Oxford: Oxford University Press.

Svensson, H. & L. Garelius, 1994. Har ekonomiska incitament påver-

kat läkarnas beslutsfattande? Utvärdering av Stockholmsmodellen. Spri rapport 392. Stockholm: Spri.

Södersten, B., O. Stenhammar & J. Segerberg, 1994. Landstinget och

näringslivet – beröringspunkter och skillnader. (Granskarnas tredje utlåtande) Stockholms läns landsting.

Söderström, L. 1991. Hur skall sjukvården betalas? Stockholm: SNS

Förlag.

- 1993. A Case for Patient Charges?. SNS Occasional Paper nr. 43.

Taylor, H. & U.E. Reinhardt, 1991. ”Does the System Fit?” Health

Care Management Quarterly, 13:3, ss. 2-10.

Törnqvist, H. 1999. ”Nya ekonomiska styrformer – bakgrund, utform-

ning och effekter”, i SOU 1999:66, bilaga 1: De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati?, ss. 5-52.

Valdez, R.O. 1986. The Effects of Cost Sharing on the Health of Child-

ren. Santa Monica, CA: RAND Corporation.

Wagstaff, A. & E. van Doorslaer, 1993. ”Equity in the Finance and

Delivery of Health Care: Concepts and Definitions”, i van Doorslaer, E., A. Wagstaff & F. Rutten (eds.), Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press.

Författarna

Fil.dr. Karin Barron Sociologiska institutionen Box 821 Uppsala universitet 751 08 Uppsala karin.barron@soc.uu.se

Professor Roland Granqvist Företagsekonomiska institutionen Stockholms universitet 106 91 Stockholm rg@fek.su.se

Docent Olle Lundberg Institutet för social forskning Stockholms universitet 106 91 Stockholm olle.lundberg@social.ministry.se

Docent Tommy Lundström Institutionen för socialt arbete Stockholms universitet 106 91 Stockholm tommy.lundstrom@socarb.su.se

Fil.dr. Dimitris Michailakis Sociologiska institutionen Box 821 Uppsala universitet 751 08 Uppsala dimitris.michailakis@soc.uu.se

Professor Lars Oscarsson Samhällsvetenskapliga institutionen Örebro universitet 701 82 Örebro lars.oscarsson@sam.oru.se

Ekon.dr. Karin Svedberg Nilsson SCORE 106 91 Stockholm karin.nilsson@hhs.se Docent

Marta Szebehely Institutionen för socialt arbete Stockholms universitet 106 91 Stockholm marta.szebehely@social.ministry.se

Professor Mårten Söder Sociologiska institutionen Box 821 Uppsala universitet 751 08 Uppsala marten.soder@soc.uu.se

Professor Karsten Åström Avdelningen för rättssociologi Sociologiska institutionen Lunds universitet Box 114 221 00 Lund karsten.astrom@rsoc.lu.se