SOU 1999:66

God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården : slutbetänkande från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - [HSU 2000]

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Till statsrådet och chefen for

Socialdepartementet

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 påbörjade sitt arbete 1992 genom regeringsbeslut den 12 mars 1992 då dåvarande statsrådet bemyndigades tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas

på en analys av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvârdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Kommittén som antog namnet HSU 2000 avlämnade före sommaren 1994 ett flertal expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete SOU 1994: 132.

Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv dir 1994:152. Kommittén fick också en ändrad sammansättning.

I december 1995 överlämnade kommittén delbetänkandet Reform på recept SOU 1995:122, i november 1996 delbetänkandet Behov och resurser i vården en analys SOU 1996:163, i september 1997 del-

betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet SOU 1997:119 och i november 1997 delbetänkadet Patienten har rätt SOU 1997: 154.

I arbetet med detta betänkande har som ledamöter deltagit f.d. riksdagsledamoten Ingrid Andersson s, direktören Leni Björklund s, ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlson rn, landstingsrådet Inger Hallqvist Lindvall mp, riksdagsledamoten Kerstin Heinemann fp, landstingsrådet och ordföranden i Landstingsförbundet Lars Isaksson s, f.d. riksdagsledamoten Karin Israelsson c, kommunalrådet Torgerd Jansson s, ordföranden i Socialdemokratiska ungdomsförbundet Niklas Nordström s, t.o.m. den 21 januari 1999 riksdagsledamoten Stig Sandström v och fr.o.m. den 25 januari 1999 riksdagsledamoten Rolf Olsson v, socionomen Sverker Ågren kd.

Som sakkunniga har deltagit departementssekreteraren Lena Barrbrink, Socialdepartementet, generaldirektören Agneta Dreber, Folkhälsoinstitutet, kanslirådet Jonas Iversen, Finansdepartementet, överdirektören Ingrid Petersson, Riksförsäkringsverket, överdirektören Nina Rehnquist-Ahlberg, Socialstyrelsen samt departementsrådet Agneta Rönn-Diczfalusy, Finansdepartementet.

Som experter har deltagit förbundssekreteraren Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet, socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionärernas riksorganisation, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan, direktören Christina Kärvinge, Socialstyrelsen, verkställande direktören Anders Milton, Sveriges Akademikers Centralorganisation, kanslirådet Karin Odencrants, Utbildningsdepartementet, förbundssekreteraren Karin Olsson, Tjänstemännens Centralorganisation, ombudsmannen Christina Zedell, Landsorganisationen i Sverige, samt t.o.m. den 1 december 1998 f.d. ordföranden Lars Östman, Handikappförbundens samarbetsorgan och fr.o.m. den l december 1998, ordföranden Lena Öhrsvik, Reumatikerförbundet.

Till huvudsekreterare förordnades fr.o.m. den 15 maj 1998 sektionschefen Ulla Åhs. Som sekreterare förordnades civilekonomen Gudrun Dahlberg, fr.o.m. den 24 juni 1998, utredare Sofia Kälvemark, fr.o.m. den 22 september och fr.o.m. den 1 september 1998 Pol. mag. Patrik Olofsson.

Kommitten får härmed överlämna betänkandet God vård på lika villkor om statens styrning av hälso- och sjukvården SOU 1999:66.

Särskilda yttranden har lämnats ledamöterna Leif Carlson m,

av Rolf Olsson v och Sverker Ågren kd, av sakkunniga Ingrid Petersson och Nina Rehnqvist samt experterna Gert Alaby, Anders

av Milton och Karin Olsson. Utredningsuppdraget är härmed slutfört.

Stockholm den 21 juni 1999

Leni Björklund Ingrid Andersson Karin Israelsson Leif Carlsson Torgerd Jansson Inger Hallqvist Lindvall Niklas Nordström Kerstin Heinemann Rolf Olsson Lars Isaksson Sverker Ågren

/Ulla Åhs

6 Kommitténs överväganden

4 AVVÄGNINGAR AV STATENS STYRNING ..71

Innehåll 7 9 FINANSIERING AV VÅRDFORSKNING 159

9.1 FORSKNINGINOM UNIVERSITETOCH HÖGSKOLOR ..159

Kommitténs överväganden 9

Kommitténs

överväganden

Nationella mål

Tolkning av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen

De nationella målen och de etiska grundprincipema är riktlinjer för en långsiktig och kontinuerlig utveckling svensk hälso- och sjukvård,

av och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén är medveten att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt

om uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfárdsutvecklingen i samhället vilket inte minst gäller hur vi i Sverige tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskapsutvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel.

Diskussion av prioriteringar i vården är en långsiktig och ständigt

pågående process

De val olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid

värderingar. Flertalet i befolkningen måste dela värderingarna för att de prioriteringar sker skall uppfattas rimliga och rättfärdiga

som som och för att befolkningen skall kunna vidmakthålla förtroendet för Vården. Kommittén anser att det är nödvändigt att föra en diskussion om prioriteringar i vården och att se diskussionen som en långsiktig och ständigt pågående process.

principer som Riksdagen antagit. Kommittén har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården en analys SOU 1996:163 diskuterat

alternativ till skattefinansiering och konstaterade där att en grundförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist efter behov. Kommittén vill understryka vikten

att vården och tillförs medel på ett sådant sätt att vården av omsorgen kan möta växande behov med hög kvalitet. Det är av stor vikt att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och prioriteringar krävs för att de nationella målen för vården och omsorgen

som skall kunna uppfyllas.

Stort utrymme för lokala prioriteringar och anpassningar

Kommitténs arbete har visat att det finns en betydande politisk samstämmighet i på vårdens problem och de åtgärder som

synen behöver vidtas. Samstämmigheten har sin grund i en stark uppslutning kring de nationella målen för hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att tillämpningen av de nationella målen och de etiska principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska

av och demografiska förutsättningar. Riksdagen har även i samband med sitt ställningstagande till principerna för prioriteringar i vården uttryckt denna syn.

Ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har en tydlig koppling till de står till förfogande; i situation med knappa

resurser som en resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på resurser skiftar, tekniska framsteg leder till behandlingsmetoder Det kan också bli

nya osv. skillnader genom att spridning och tillämpning av ny medicinsk kunskap är ojämn. Den statliga styrningen har syftet att ge kommuner och landsting förutsättningar att kunna erbjuda befolkningen vård på lika villkor, samt att säkerställa att verksamheterna upprätthåller en säker och god vård enligt Vetenskap och beprövad erfarenhet.

Den statliga styrningen av vården i Sverige har ambitionen att lämna ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå for kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och

som vårdpersonal.. De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vägledande för alla sjukvårdshuvudinän trots de

vara skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpassningen

:SOU 1999:66 Kommitténs överväganden ll

till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven.

Öppen dialog om vårdens kvalitet och resultat

Det finns enligt kommitténs mening svårdefinierbar gräns för hur

en stora skillnaderna i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar landet. Den sjukvårdspolitiska debatten och de för-

av troendevaldas bedömningar på såväl lokal som nationell nivå avgör hur gränsen definieras. Ett öppet demokratiskt system bygger på medborgarnas delaktighet i och inflytande över hur mål och ambitioner för hälso- och sjukvården anges. Medborgarnas bedömning av vårdens kvalitet och resultat förutsätter en öppen information om hur vårdbehoven tillgodoses i olika delar av landet. Kommittén konstaterar att det finns ett stort behov att vidareutveckla en sådan information.

Staten uppfattas vara en garant för vårdens kvalitet med uppgiften att följa utvecklingen och att ingripa med åtgärder om skillnaderna är oacceptabelt stora. Enligt kommitténs bedömning bör staten tillsammans med huvudmännen medverka till att öppet redovisa hur de

uppställda målen uppjâzlls.

Patientsäkerheten garanteras genom tillsynen

Staten har även enligt lagen 1998:531 om yrkesverksarnhet på hälsooch sjukvårdens område ett ansvar för kvalitet och säkerhet i de uppgifter vårdens personal utför. Hur vårdarbetet organiseras och utförs kommer att variera i enlighet med den anpassning till lokala förutsättningar och behov som är sjukvårdshuvudmännens uppgift att tillgodose. Staten bör enligt kommitténs mening utöva sin styrning så att ett stort utrymme lämnas för den lokala anpassningen. Statens tillsyn över att vården utförs på ett säkert sätt med hög kvalitet får stor vikt i svensk hälso- och sjukvård och ersätter till delar en lagstiftning med rättigheter. Tillsynens syfte är att garantera patientsäkerheten och har därmed viktigare roll än på många andra samhällsområden. I

en kapitel 5 belyses detta förhållande ytterligare.

12 Kommitténs överväganden

Olika perspektiv

Kommittén har i detta kapitel visat på några utvecklingstendenser

som ställer vården inför förändrade krav och effekter både staten och

vars sjukvårdshuvudmännen behöver uppmärksamma på.

vara

Förskjutningar av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning

Människor med olika bakgrund och erfarenheter har olika syn och förväntningar på hälso- och sjukvården. Patienterna i vården tillhör i dag i stor utsträckning en äldre generation inte är att uttala sitt

som van missnöje och ställa krav. Vården utförs i stor utsträckning av personer som är födda på l940-talet. Det är denna generation med betydligt större vana att kräva för egen del, som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som i dag ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar kan uttryckas som solidarisk individualism, med betoning på mångfald och valmöj ligheter både för del och andras.

egen Det är dessa unga som nu utbildas till vårdyrken och som blir framtidens vårdpersonal.

En förskjutning av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning. Enligt kommitténs mening ökad betoning av patient-

är en perspektivet med både patienters och deras anhörigas krav på delaktighet och information delar i riktning värderingar.

mot nya

De anhörigas roll i vården får en uppmärksamhet

Kommittén bedömer att de anhöriga i betydligt större utsträckning än i

dag kommer i fokus för den vårdpolitiska uppmärksamheten i

att vara början på 2000-talet. Kortare vårdtider, fler behandlingar i öppen Vård, en utökad hemsjukvård och en restriktivare biståndsbedömning ger de anhöriga en utökad roll både som patientens ombud med krav på vårdens kvalitet och som stöd i vårdens bedrivande. Denna utveckling förutsätter även ett ökat ansvarstagande och från perso-

engagemang nalen i att hjälpa och stödja de anhöriga i deras roll. Ett bättre samspel mellan vårdpersonalen och de anhöriga är önskad av flertalet berörda. Kommittén att utvecklingen är angelägen eftersom den starkt

menar bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och har stora hjälpbehov. Det behövs ett utvecklingsarbete belyser hur

som samspelet med de anhöriga skall utformas så att kraven inte blir orealistiskt höga på såväl anhöriga som patienter. Frågor om t.ex. patientens

integritet och de krav som ställs på sekretess kan behöva uppmärk-

i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad. sammas

Vårdens personal möter krav att utveckla sin kunskapsbas och ta ansvar för vårdens utveckling

Hälso- och sjukvårdens personal har krav på sig att utveckla sin kunskapsbas och ta ett stort för vårdens utveckling. Kommittén

ansvar anser att vården som verksamhetsområde har goda förutsättningar att förverkliga det moderna arbetslivets krav på det goda arbetet. Det förutsätter dock att befintliga sätt att styra och leda verksamheten ses över. Det är angeläget att vårdens personal får möjlighet att vara engagerad i utvecklingen verksamheten och erbjuds en god arbetsmiljö

av med tid för reflektion och kompetensutveckling.

Den genomgående positiva bilden vården stimulerande

av som en och utvecklande arbetsmiljö har till delar förändrats under 1990-talet. Detta har yttrat sig i ett minskat intresse för vårdutbildningama och en begynnande personalbrist i vården förväntas bli större under de

som kommande åren. Intresset för gymnasiets omvårdnadsprogram är mycket lågt. De olika högskoleutbildningama för vårdornrådet är dock fortfarande attraktiva för studerande. Kommittén anser att det är mycket angeläget att utbildningarna dimensioneras och anpassas till vårdens behov och att de upplevs stimulerande för dem väljer att

som som utbilda sig till ett vårdyrke. Kommissionen för rekrytering till vård och

har uppgiften förslag detta varför kommittén inte omsorg att ge om närmare har utrett frågan.

Befolkningsomilyttningar innebär risk för ökade skillnader i välfärd bättre underlag för att följa och värdera skillnader

behövs

Behoven hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårds-

av huvudmännen bestäms i hög grad befolkningsutvecklingen. Fler

i höga åldrar ökar behoven insatser samtidigt som det pågår personer av

befolkningsomflyttning i Sverige innebär ökande koncentraen som en tion befolkningen till storstadsområdena och ett fåtal övriga tillväxt-

av områden medan de flesta kommunerna får sin befolkning minska. I

se avilyttningsområden blir de äldre kvar för huvuddelen av

som svarar vårdbehoven medan de yrkesverksamma flyttar ut.

Skillnader mellan olika delar landet visar tecken på att öka

befolkningsomtlyttningar och genom skillnader i utveckling när genom

14 Kommitténs överväganden

det gäller näringsliv och sysselsättning, skattebaser och demografisk struktur. Detta innebär sammantaget att risken för skillnader i välfärd

också ökar. Statsbidrags- och utjämningssystemet syftar till att utjämna

skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner respektive landsting. För kommunerna finns en särskild kompensation för befolkningsminskningar som skall ge förutsättningar för rimlig

en anpassningstid när det gäller verksamhet och kostnader. För landstingen finns ingen motsvarande kompensation. På sikt kan utflyttningen från vissa regioner innebära en påtaglig urgröpning av det befolkningsmässiga och ekonomiska underlaget för den kommunala verksamheten, vilket i sin tur kan kräva svåra nödvändiga strukturella förändringar

men av vårdverksamheter.

Kommittén vill understryka att staten har viktig roll inte bara vad

gäller att utjämna de ekonomiska förutsättningarna för sjukvårds-

huvudmännen utan också för att följa att skillnader i vårdens omfattning, kvalitet och efektivitet inte utvecklas på ett för medborgarna orättfärdigt sätt i strid med de nationella målen. För detta krävs betydligt bättre nationella underlag för hur vården utvecklas i olika delar av landet. De regionala skillnaderna behöver följas med ett

upp mer detaljerat underlag med nyckeltal över vårdens utveckling. Det är angeläget med en utveckling mått och mätmetoder.

Kommittén menar att medborgarna skall ha bättre underlag för och reella möjligheter att jämföra och värdera vårdens innehåll och kvalitet mellan olika verksamheter. Det är härvid viktigt att även hälso-och sjukvårdens förebyggande insatser beaktas. En sådan öppen redovisning ger förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att föra dialogen med medborgarna om nödvändiga förändringar av vårdens struktur.

Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader

Framväxten av nya vårdproducenter och driftfonner, som ägs av sjukvårdshuvudmännen eller andra, innebär att vården organiseras och utförs på ett mindre homogent sätt än tidigare. Detta ökar patientens valfrihet medför också större skillnader i vårdens utförande och

men innehåll. Kommittén menar att ökad valfrihet är önskvärd att

en men den inte får ske i strid mot de nationella målen. Medborgarna skall enligt kommitténs mening öppen redovisning vad bedöms

en av som vara god vårdkvalitet i samtliga verksamheter oberoende driftsform.

av Kommuner och landsting har för vårdens kvalitet även i

ansvar verksamheter utförs på entreprenad och bör enligt kommitténs

som mening öppet redovisa vilka avvägningar de gör mellan och

resurser

Kommitténs överväganden 15

kvalitet. Även denna utveckling ställer krav på staten att följa och värdera, och i förekommande fall vidta åtgärder.

Den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen

De politiska partierna har haft svårt att få förståelse för de prioriteringar och omstruktureringar bedömts nödvändiga för att säkerställa

som som

god hälso- och sjukvård följd den medicinsk tekniska en som en av utvecklingen och begränsade ekonomiska Reforrner och

av resurser. förändringar har ofta uppfattats lägre kvalitet och sämre tillgång till

ge vård.

Detta har resulterat i sjukvårdspolitiska partier har bildats.

att nya En otillräcklig kunskap arbetsfördelning mellan politiker på olika

om nivåer har försvårat för medborgarna att utkräva ansvar på rätt nivå. Kommittén att den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen och

menar bör föras såväl lokalt centralt. Den sjukvårdspolitiska debatten

som behöver vidgas så att utöver valda sjukvårdspolitiker medborgarna i större utsträckning deltar i det offentliga samtalet vårdens villkor,

om innehåll och resultat. Medborgarna behöver tydligt få veta vem som är ansvarig och vad de kan förvänta sig kommunens politik, lands-

av tingets politik respektive rikspolitiken i hälso- och sjukvårdsfrågor. Kommittén att den otydlighet hittills präglat omställningen

anser som

hälso- och sjukvården har sin grund i att det saknas underlag för av befolkningen att bedöma hur målen för verksamheterna uppnås och hur vården använder sina resurser. Det är kommitténs mening att stat, landsting och kommuner måste ta ett större ansvar för att medborgarna får ett bättre underlag för sina ställningstaganden.

för statens

Avvägningar styrning

Hälso- och sjukvården nationell angelägenhet enligt EU:s fördrag.

är en I Sverige har kommuner och landsting ålagts att vara sjukvårdshuvudmän med motivet att besluten skall ske nära människorna och därmed skapa förutsättningar för direkt inflytande och möjligheter till lokal anpassning verksamheterna. Samtidigt har staten ett övergripande

av ansvar för hälso- och sjukvården och för samhällsekonomin.

16 Kommitténs överväganden

Den kommunala självstyrelsen skall väga tungt i de motstående intressen som finns mellan staten och kommuner/landsting

Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan staten och kommuner/landsting. Det finns också motstående intressen. Den kommunala självstyrelsen skall enligt kommitténs mening ha reell en innebörd och väga tungt i relation till de motstående intressen kan som finnas. Detta överensstämmer med den kommittén den syn som om kommunala självstyrelsens grundlagsskydd har framfört SOU 1996:129.

Närhet mellan verksamhet och beslut om resurser och prioriteringar

Kommittén anser att verksamhet utförs så decentraliserat en som som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Vården förändras och utvecklas till stor del på intiativ vårdens personal, bl.a. ett av som resultat av nya rön och de förväntningar patienterna i de dagliga som kontakterna ger uttryck för. Det måste finnas närhet mellan dem en som beslutar om nya resurser och prioriteringar mellan verksamheter och vårdens utövare för att verksamheten skall bli så utvecklingsinriktad som medborgarna har rätt att förvänta sig. En central styrning med regler och direktiv är stelare till sin karaktär och svårare att påverka när förhållandena i vården förändras. Till detta kommer behovet av att anpassa till skillnader i förutsättningar och behov av hälso- och sjukvård i olika delar landet. Kommittén att av menar det alltid kommer att finnas spänning mellan vårdens utförare och en finansiärer att denna spänning lättare kan hanteras när det finns men en närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens professioner, något som bara kan genomföras praktiskt i decentraliserad en organisation.

Utveckling och förnyelse bygger på personalens engagemang

Som kommittén nämnare beskriver i betänkandet avsnitt 10 har senare de landsövergripande refonnema, sjukvårdshuvudmännens egna organisationsförändringar samt de stora behoven kostnadsminskningar av under 1990-talet inneburit påfrestningar for vårdens personal. Enligt kommitténs mening måste utveckling och förnyelse vården bygga på av personalens engagemang. En dynamisk organisation aktivt söker som och använder sig rön från forsknings- och utvecklingsverkav nya samhet bygger på engagerade och entusiastiska medarbetare. Utan driv-

SOU l999:66 Kommitténs överväganden 17

kraft från vårdens utövare sker ingen utveckling av verksamheten. Kommittén menar därför att staten såväl som sjukvårdshuvudmännen själva bör lämna ett stort utrymme för det lokala intiativet och även i övrigt ge förutsättningar för personalens delaktighet och arbetstillfredsställelse.

Stort utrymme för lokala initiativ med inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet

De styrmedel staten använder sig av skall således ge ett stort utrymme för lokala initiativ med allmän inriktning mot avreglering och ökad

en organisationsfrihet för kommuner och landsting. Huvudinriktningen av statens styrning bör således att använda sig övergripande mål

vara av och krav, etiska grundprinciper, generella statsbidrag och styrning med information för att öka kunskaper och ändra värderingar. Statens styrning lägger tonvikt på att påverka vårdens utveckling genom kunskapsstyrning, tex. att bedriva utbildning, ge förutsättningar for

genom forsknings- och utvecklingsverksamhet, utvärdera, följa upp, och bedriva en mängd olika inforrnationsaktiviteter.

Spelregler för en långsiktig personalpolitik

Hälso- och sjukvård omfattande och komplex verksamhet. För de

är en yrkesverksamma i landstingen krävs lång grundutbildning och betydande inskolning. Ingen-annan del svensk arbetsmarknad har lika hög

av andel högskoleutbildad arbetskraft. Även för kommunernas vård och

ställs allt högre krav på personalens utbildning och kompeomsorger tens.

Ny teknologi och medicinska metoder kräver inte sällan stora

nya investeringar och införande av ny arbetsorganisation. Sjukvårdshuvudmännen behöver förutsättningar för att föra långsiktig personal-

en politik för rön skall kunna tas tillvara på ett så snabbt och kost-

att nya nadseffektivt sätt möjligt. Detta ställer i sin tur krav på staten att

som säkra stabila Spelregler för utbildning, kompetensutveckling och vidareutbildning.

Staten upplevs vara garant för att vården bedrivs enligt de nationella målen

Staten har ett övergripande för fördelningspolitik samt för sam-

ansvar hällsekonomin och stabiliseringspolitiken. Växande krav från allmän-

18 Kommitténs överväganden

heten på likvärdig och rättvis samhällsservice kan också skäl till

ge statlig styrning. Staten upplevs som en garant för att hälso- och sjukvården bedrivs i enlighet med de nationella målen.

Inom Vården styr staten med regler och med omfattande

en utbildnings- och inforrnationsverksamhet för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Av särskild vikt är att tillförsäkra att de mest utsatta i samhället får den vård och hjälp de behöver vilket staten bl.a. har gjort genom rättighetslagstiftning i lagen 1993:387 stöd och service till

om vissa funktionshindrade, På förslag från kommittén SOU 1997:154 har även patientens ställning stärkts i hälso- och sjukvårdslagen. Också Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för vissa sjukdomsgrupper är ett led i att försäkra att patienten vård på lika villkor. För

ges små och mindre kända handikapp/sjukdomsgrupper kan decentraliseringen innebära risk att patienten inte får den Specialistvård hon behöver. En decentralisering vården måste därför kombineras med

av en centralisering av den mest specialiserade vården.

Staten skall ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor

Statens fördelningspolitiska ambitioner inom vården har främst syftat till att ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika Villkor bl.a. genom statsbidrags- och utjämningssystemet men även regle-

genom ringar av patientavgifter. Vissa stabiliseringsåtgärder staten vidtar

som för att nå samhällsekonomisk balans innebär begränsningar den

en av kommunala självstyrelsen t.ex. kommunalt skattestopp. Det är enligt kommitténs mening viktigt att staten i sin styrning tar hänsyn till att ekonomiska restriktioner påverkar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utveckla verksamheterna. Det måste finnas rimlig överens-

en stämmelse mellan kvalitetslcraven och de resurser som står till förfogande. Samtidigt har olika jämförande studier, bl.a. Spris verksamhetsberättelser, visat att skillnader i vårdens kvalitet och omfattning inte bara beror på resurstillgång utan också på skillnader i effektivitet och produktivitet. I många kommuner och landsting finns förutsättningar att höja vårdkvaliteten genom att utnyttja resurserna effektivare.

Anda av samförstånd och samarbete bör prägla statens relation med den kommunala sektorn

Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, kommuner och landsting har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. En strikt gränsdragning av den kommunala sektorns uppgifter har varit

Kommitténs överväganden 19

både olämplig och svår att genomföra. Förhållandet mellan stat, komoch landsting har kommit att präglas samverkan for att nå muner av mål och uppgiftsfördelningen har justerats efter hand inte gemensamma minst inom vårdens område med flera huvudmannaskapsreformer. Enligt kommitténs mening är det angeläget att anda av samfören stånd och samarbete präglar statens relation med den kommunala sektorn. Staten bör sin uppgift att underlätta för sjukvårdsse som huvudmännen att åstadkomma och utveckla god hälso- och sjukvård en på lika villkor. Kommuner och landsting bör å sin sida respektera de åtgärder staten måste vidta för att säkerställa de nationella målen och de etiska riktlinjerna. Kommittén att det bör etableras former för anser regelbundna överläggningar och överenskommelser viktiga vårdom

och utvecklingsfrågor mellan företrädare för staten, landstingen och

kommunerna på politisk nivå. En större tydlighet bör eftersträvas vad gäller de olika centrala aktörernas Både medborgarna och de i vården verksamma har i ansvar. dag svårt ansvaret ligger for de brister i vården vill få att se var man åtgärdade. Hälso- och sjukvårdens frågor tenderar, i den aktuella debatskjutas uppåt, bort från de ansvariga. Därmed förgrovas ofta ten, att frågeställningarna och lösningar förenklas. Det råder en brist på strategi för hur medborgarna skall informeras ansvaret för olika om var frågor ligger och hur debatten hälso- och sjukvårdsfrågor på olika om politiska nivåer skall föras. Kommittén att staten och sjukvårdsanser huvudmännen tillsammans måste bearbeta och åtgärda denna brist på

strategi.

EU-medlemskapet påverkar svensk hälso- och sjukvård

Sveriges EU-medlemskap påverkar hälso- och sjukvården även om denna nationell angelägenhet. De fyra frihetema innebär redan i är en dag harmonisering vad gäller t.ex. läkemedel och har underen varor lättat för vårdens professioner att arbeta i andra EU-länder. På sikt kan den ökade rörligheten få konsekvenser t.ex vad gäller möjligheter att få vård i land, även vården idag i princip, ligger utanför EU:s annat om

kompetens. Detta kan komma att påverka sjukvårdshuvudmännens

ekonomi både vidgade möjligheter att sälja vård och genom genom kostnader för vård befolkningen skaffar sig utanför Sverige. som Kommittén vill understryka vikten att staten och sjukvårdshuvudav männen är uppmärksamma på utvecklingen inom unionen. Den kan förändra förutsättningarna för nuvarande ansvarsfördelning och styrning vården. Allmänna förskjutningar i sociala system och preferenav

20 Kommitténs överväganden

ser till följd av en större europeisk integration kan också påverka ansvarsfördelning och statens styrning hälso- och sjukvården.

Styrning med regler

Regelverket

Inom hålso- och sjukvårdens område finns ett förhållandevis stort antal lagar och förordningar samt föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen. Kommittén har inte granskat och har heller ingen anledning att ifrågasätta reglernas syften och innehåll, kan konstatera att

men regelverket är omfattande även i förhållande till andra samhällssektorer.

En stor mängd regler medför bristande överskådlighet och genomslag av reglernas innehåll

Den stora mängden regler innebär enligt kommitténs mening problem i sig, framför allt vad gäller överskådlighet och möjligheter att få genomslag för reglernas innehåll till alla är berörda inom vården.

som Problemet accentueras att det tillkommit ett stort antal aktörer

av nya genom de 289 kommunerna är sjukvårdshuvudmän och

som nya privata vårdgivare, alla är ålagda att följa hälso- och sjukvårdens

som regler.

I sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår undervisning de

om regler som gäller för tillfället, dock förändras reglerna kontinuerligt. Personalen måste få information om förändringar samt möjligheter att förstå och tolka vad reglerna innebär för den verksamheten,

egna annars blir regleringen verkningslös. Kommittén vill framhålla att arbetsgivarna har skyldighet att till att reglerna finns tillgängliga på

se arbetsplatsen och att informera innehållet i regler gäller

om nya som för verksamheten. Det är dessutom viktigt att vårdpersonalen får möjlighet att med arbetsledningen igenom och diskutera reglerna så att dessa tillämpas utifrån ett patientperspektiv och blir ett stöd i verksamheten.

Lagstiftningen skall vara överskådlig

Kommittén anser att lagstiftningen skall vara så överskådlig och tydlig

möjligt. Ett steg i den riktningen är den nya lagen 1998:531 om som yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område där bestämmelser-

de krav ställs på yrkesverksamma i hälso- och sjukvården är na om som samlade.

Kommittén övervägde i sitt delbetänkande SOU 1997:154 om det fanns anledning att frångå dagens system med skyldighetslagstiftning till förmån för lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade prin-

en ciper skulle innebära att patienten kan få sin sak prövad dom-

som av stol hon inte får ut sin rätt. Kommittén ansåg att det finns stora

om principiella svårigheter med att införa legala patienträttigheter och majoriteten avvisade då rättighetslagstiftning, vilket även blev Riks-

en dagens beslut prop. 1997/98: 189.

En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och vårdpersonalen leva till sina skyldigheter är enligt kommitténs

upp

mening att lagstiftningen är överskådlig och tydlig. På kommitténs för-

slag har regeringen aviserat en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma patientfokuserad och

en tydlig reglering patientens ställning. Socialutskottet har instämt i

av kommitténs bedömning och menar att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning 1998/99:SoU3. Kommittén det angeläget att översyn av lagstiftningen kommer

anser en till stånd med den innebörd som kommittén tidigare föreslagit.

Socialstyrelsens föreskrifter och rådgivning bör bli tydligare i vad som är tvingande och vad som är rekommendationer

av en sin aktualitet. Kommittén vill här framhålla att reglernas främsta syften är att säkerställa de grundläggande målen på nationell nivå utan att reglerna detalj styrning försvårar vårdens organisering och genom-

genom förande. Socialstyrelsens översyn bör enligt kommitténs mening resultera i en förstärkning av patientperspektivet.

Kommittén noterar att förutom föreskrifterna får allmänna råd, riktlinjer och rådgivning starkt normerande effekt. Den som

annan en gör avsteg från de allmänna råden måste t.ex. kunna visa att det egna tillvägagångssättet är minst lika bra. Socialstyrelsen använder de re-

22 Kommitténs överväganden

kommendationer utarbetar i sin tillsyn och domstolarna använder

man dem i sin praxis vare sig rådgivningen är utformad allmänna råd,

som nationella riktlinjer eller i annan form. Socialstyrelsens rådgivning till sjukvårdshuvudmännen uppfattas därför tvingande även så

som om kanske inte alltid har varit avsikten. Enligt kommitténs mening bör därför Socialstyrelsen vara tydlig i sin information hur olika former

om av rådgivning och rekommendationer skall uppfattas.

Kommittén anser även att ett enhetligt språkbruk värde när

vore av det gäller myndighetens regler och rådgivning. Språket styr olika aktörers agerande och en enhetlighet underlättar därför tillämpningen. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör tillsammans med olika yrkesföreträdare enas om lämplig praxis vad gäller tenninologin för regler och rådgivning. Standardisering som arbetsmetod bör kunna användas för att komma överens sådan enhetlig terminologi.

om en

Kommittén anser att staten har ett att informera de

ansvar om regler man beslutat och att informationen reglernas innehåll

om om anpassas till de olika målgrupper är berörda. Den konkreta ut-

som formningen av informationen bör ske i samarbete med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten med medverkan berörda mål-

av grupper.

Standardisering

Kommittén anser att Standardisering arbetsform borde bli bättre

som känd och kunna utnyttjas i ett betydligt bredare sammanhang än vad som sker idag. Standardisering är partsneutral arbetsform för

en överenskommelser mellan flera olika parter och är lämplig att använda där man gemensamt vill eftersträva hög normerande effekt. Det kan

gälla upphandling, kvalitetssäkring, Verksamhetsuppföljning,

gemensam terminologi, statistik

m.m.

Användning av Standardisering som metod bör kunna utökas

EU använder Standardisering metod for att få enhetlighet inom

som en den marknaden alternativ till anvisningar olika

gemensamma som av slag. Kommittén att Sverige i ökad omfattning borde kunna

menar utnyttja standardiserin.g. Fördelen med standardiserings är att inblandade parter deltar i utarbetandet på ett systematiskt sätt och kan ge sin syn på konsekvenserna av en utökad nonnering. Efterlevnaden underlättas av att parterna varit direkt involverade i att ta fram

normerna.

Kommitténs överväganden 23

Med ökat inslag privata entreprenörer kan Standardisering som av metod få större betydelse än hittills. Metoden anknyter till vad som används inom andra delar samhället. Inom industrin och den privata av tjänstesektom är arbetsmetoden etablerad i betydligt större utsträckning än i offentlig verksamhet.

Tillsyn

Genom patienten nästan helt saknar utkrâvbara rättigheter i vården att blir det enligt kommitténs mening särskilt viktigt att det finns andra rättsliga garantier för att sjukvårdshuvudmännen och personalen fullgör sin lagstadgade skyldighet. Här fyller Socialstyrelsens tillsyn en viktig funktion, både förebyggande och korrigerande. Tillsynen omfattar alla vårdproduktion, såväl privat kommuners och landstings som verskamheter. Socialstyrelsen har genom lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område fått förbättrade möjligheter att ingripa mot sådana brister är av betydelse för patientsäkerheten. som Socialstyrelsens tillsyn är inriktade på att undanröja missförhållanden i verksamheten i allmänhet. Ett föreläggande innebär förpliktelse för en vårdgivaren att inom viss tid avhjälpa missförhållandena, vilket även kommer enskilda patienter till del.

Regler och kriterier for Socialstyrelsens verksamhetstillsyn skall vara tydliga och kända

Praxis för verksamhetstillsynen är enligt vad kommittén erfar relativt oklar för den skall granskas. Ett särskilt problem ligger som som redan nämnts, svårigheten att skilja mellan föreskrifter, allmänna råd, nationella riktlinjer och andra typer rekommendationer och medav delanden från myndigheter, vilket bl.a. leder till att även icke bindande rekommendationer tolkas som tvingande. Kommittén vill framhålla det angeläget att tillsynen bedrivs som för verksamheten väl kända kriterier. De arbetar i vården bör

efter som

tydligt meddelas vilka kriterier bör uppfyllas och vara underrättade som det underlag används för tillsynen. Även medborgarna ska ha om som möjlighet att få tydlig återkoppling och inflytande. Kommittén en att Socialstyrelsen i ökad utsträckning tillsammans med repremenar för verksamheter och brukare skall ta fram underlag för och sentanter kriterier för tillsynen samt fastställa formerna för hur tillsynen

utforma

skall bedrivas. I Socialstyrelsens uppgift skall enligt kommitténs

24 Kommitténs överväganden

mening ingå att klargöra vad krävs samt informera hur som om tillsynen kommer att genomföras. Den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten är föremål för verksamhetstillsyn av både Socialstyrelsen och Länsstyrelsen vilket innebär onödigt dubbelarbete och kollisioner samt försvårar för verksamheten att förstå och tillgodogöra sig de kriterier gäller för som tillsynen. Socialtjänstutredningen Dir. 1997:109 har uppdraget att se över tillsynen av den kommunala vården och varför vi inte omsorgen utrett frågan.

Socialstyrelsens roll

Socialstyrelsen har under 1990-talet byggt ut sin tillsynsverksamhet och har fått förstärkta befogenheter att bedriva verksamhetstillsyn med relativt långtgående sanktionsmöjligheter. Samtidigt bedriver myndigheten en omfattande verksamhet både med att definiera vad skall som betraktas som god vård t.ex. nationella riktlinjer för ett antal genom vanliga sjukdomar, och med att följa och utvärdera verksamheter, upp tillhandahålla statistisk service och att delta på många andra sätt genom med råd och stöd till de verksamheter omfattas tillsynssom av verksamheten se vidare kapitel 8.

Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet över med ses syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation.

Socialstyrelsen har de dubbla rollerna, dels att utveckla och fastställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och råd och även ge stöd om dessa, samt dels genom tillsynen granska att verksamheterna följer vad Socialstyrelsen fastställt skall gälla. Denna integrerade verksamhet innebär att erfarenheter från utvärderingar, uppföljningar och även tillsynen kan bidra till och kriterier för tillsynen att normer kan förfinas och utvecklas. Myndigheten att den nära kopplingen innebär utveckling menar en och förbättring tillsynens kvalitet. De förstärkningar Socialav av styrelsens uppgifter som skett under år bygger på stort försenare troende för Socialstyrelsens kompetens och oväld. I längden finns dock risk för att de dubbla uppdragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsynsorgan. Den redan starka positionen förstärks ytterligare genom att Regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att själv se över regelverket när det uppfattas alltför omfattande. som

Kommitténs överväganden 25

De dubbla rollerna skapar enligt kommitténs mening i längden en otydlighet för verksamheterna. Tillsynen har en särskild ställning i svensk hälso- och sjukvård att trygga patientsäkerhet och god

genom vård i ett sjukvårdssystem bygger på skyldighetsbaserad lag-

som stiftning och inte rättighetslagar. Enligt kommitténs bedömning har därför tillsynen stor vikt och måste säkras på ett sådant sätt att till-

tron till det skyldighetsbaserade svenska hälso- och sjukvårdssystemet

upprätthålls. Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. I samband med översynen skall enligt kommitténs mening även prövas om

länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheter skall bilda

myndighet bedriver tillsyn inom vårdens hela område. en ny som

Ekonomisk styrning

Staten har ett övergripande ansvar for samhällsekonomin

kommuner och landsting är beroende av statsbidrag

Staten har beskrivits tidigare ett övergripande för samhälls-

som ansvar ekonomin vilket även innefattar villkoren för den kommunala ekonomin. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika från staten respektive kommuner och landsting på det

syn ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen av olika former av restriktioner under 1990-talet t.ex. minskningar av statsbidrag

genom eller skatteunderlag respektive effekterna ökade statsbidrag for den

av kommunala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen,

av egenavgifter har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande

m.m.

har uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och men landstings analyser den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna

av under 1990-talet visar enligt kommitténs mening på ett återkommande

behov överlägga mellan regeringen, kommuner och permanent att landsting villkoren för den kommunala ekonomin och om viktiga

utvecklingsfrågor

Kommittén gör bedömningen att staten under hela 2000-talets inledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja kom-

och landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter muner

inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Komger

och landsting är därför även i fortsättningen beroende tillskott muner av

26 Kommitténs överväganden

landstings analyser den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna

av under 1990-talet visar enligt kommitténs mening på ett återkommande permanent behov att överlägga mellan regeringen, kommuner och landsting om villkoren för den kommunala ekonomin och viktiga

om utvecklingsfrågor

Kommittén gör bedömningen att staten under hela 2000-talets inledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja kommuner och landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter ger inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Kommuner och landsting är därför även i fortsättningen beroende av tillskott från staten. Nuvarande statsbidrag ligger i storleksordningen 15-20 procent av verksamhetens kostnader. Kommittén bedömer att det behövs ytterligare resurser till vård och för att möta ökande

omsorg behov och önskemål om förbättrad kvalitet. En del dessa resurskrav

av kan tillfredsställas omprioriteringar och ökad samordning. De

genom ökade ekonomiska kraven måste i övrigt enligt kommitténs bedömning, uppÅ/llas i den takt samhällsekonomin medger.

som

Grundprincipen är generella statsbidrag men det finns skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad utveckling

Enligt kommitténs mening skall grundprincipen vara generella statsbidrag till kommuner och landsting. Dessa har ett eget ansvar för den kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla ges likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet.

Det finns enligt kommitténs mening skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av vården. Utvärderingen av Dagmarmedlen visar enligt kommitténs mening på att riktade bidrag kan vara viktiga för att stimulera en önskad utveckling som staten och sjukvårdshuvudmannen är överens om. Användningen och utformningen av Stimulansbidrag bör även i fortsättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Finansieringsprincipen skall iakttas

Kommittén vill framhålla vikten av att finansieringsprincipen iakttas. Denna innebär att om staten beslutar åtgärder direkt tar sikte

om som

Kommitténs överväganden 27

på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och

innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de som ekonomiska effekterna neutraliseras reglering av nivån på

genom statsbidragen.

Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar

omsorgen. landsting har emellertid svag ekonomi och svårigheter att uppfylla kraven på balans i ekonomin. En höjning statsbidragen bidrar givet-

av vis till förbättrade förutsättningar for den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting det är inte säkert att de kan höja

men kvaliteten i sina Verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare på kostnadsnedskämingar i skola, vård och omsorg.

press

Kommittén att staten måste utveckla och förbättra sitt

anser underlag för bedömning de enskilda kommunernas och landstingens

av skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser Staten har uppgiften att följa hur

m.m. vården utvecklas i olika delar landet och utforma de ekonomiska

av styrmedlen så att de ekonomiska förutsättningarna blir sådana att enskilda sjukvårdshuvudmän kan erbjuda befolkningen den kvalitet i vård och den har rätt att förvänta sig. För att kunna full-

omsorg, som göra denna uppgift är staten beroende underlag från kommuner och

av landsting verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén

att staten bör komma överens med kommuner och landsting om anser ett sådant kunskapsunderlag.

Regelbundna överläggningar bör ske mellan staten och företrädare för kommuner och landsting om ekonomi och viktiga vårdfrågor

Regeringen har under 15 års tid haft etablerade former för överläggningar med landstingen genom Dagmaröverenskommelserna. Motsvarande diskussioner har inte förts med kommunerna. Kommunerna är i dag är stora sjukvårdshuvudmän. Det sker också successiv ökning

kommunernas verksamheter dels ökningen antalet äldre av genom av

28 Kommitténs överväganden

personer och dels genom att en allt större del av äldrevården utförs i de äldres bostäder. Kommittén menar att det är angeläget att regeringen regelbundet överlägger med och träffar överenskommelser med företrädare för kommuner och landsting om ekonomiska förutsättningar för den kommunala verksamheten och om viktiga vårdfrågor. Dagmaröverenskommelsema bör ersättas av andra former för överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Det finns behov långsiktiga

av mer överenskommelser om vårdens utveckling än vad Dagmaröverenskommelsema ger. Kommittén vill särskilt framhålla vikten att

av kommunerna som idag har en omfattande hälso- och sjukvårdsverksamhet ifortsättningen deltar i sådana överenskommelser.

Styrning med information kunskapsutveckling

Information syftar till kunskapsutveckling

Information, utbildning, och alla former kunskapsutveckling får

av en ökande betydelse som medel att påverka och styra hälso- och sjukvården. Staten vill genom sin styrning med information olika slag ge

av möjligheter till kunskapsutveckling, och i förlängningen förändring i A en beteendet, i hälso- och sjukvårdsfrågor. Informationen är inget självändamål utan är ett styrmedel för att närma sig de nationella målen. Det kan handla om kvalitet, effektiva metoder, riskfaktorer för sjukdom och skillnader mellan grupper. Statens styrning med information är

omfattande, det är många statliga aktörer arbetar med olika metoder,

som målgrupper och innehåll.

Att många verksamheter inom kunskaps- och informationsområdet vinner på en nationell samordning är enligt kommitténs mening inte motiv nog för att staten skall ta ansvaret för dem; det finns andra aktörer som också kan på det nationella planet. Statens är

agera ansvar relaterat till de nationella målen för hälso- och sjukvården, speciellt i de fall där avvikelserna från dessa befaras stora. Det finns mängd

vara en andra informatörer statens aktörer måste förhålla sig till. I vissa

som fall leder det till att staten kan avstå från att informera, informationen når ändå ut och staten behöver inte legitimera den. I andra fall är slutsatsen den motsatta: staten kan t.ex. informera motvikt till

som en kommersiell information.

Kommitténs överväganden 29

Översyn av statens styrning med information

För att på ett effektivt sätt arbeta mot de nationella målen behöver de statliga myndigheterna ha en tydlig strategi, dvs. en medveten och formulerad plan för hur infonnationen och kunskapsutvecklingen ska kunna bidra till en ökad måluppfyllelse samt hur uppföljning med återföring sker.

Eftersom hälso- och sjukvården komplex verksamhet, med

är en flera beslutsnivåer och där många olika yrkesgrupper är involverade blir informations-/kunskapsstyming ett allt mer utnyttjat styrmedel. En samordning måste också ske av myndigheternas informationsinsatser till de olika målgruppema. Såvitt kommittén kan bedöma saknas en sådan samordnad statlig informationsstrategi. Regeringen bär enligt kommitténs mening initiera en särskild översyn av den statliga informationsstyrningen. Den bör bl.a. beakta följande aspekter:

Informationsinsatser bör planeras och genomföras i dialog med berörda

Staten lägger liksom de flesta andra organisationer arbetar med

som information stor vikt vid att ta fram en vederhäftig och genomarbetad infonnation. De största svårigheterna ligger dock i att uppnå legitimitet samt motivation för dess mottagare så att informationen kan omvandlas till kunskap och bidra till förändringar. Avvägningen mellan infonnations- och utvecklingsansatser har betydelse för denna process. Detsamma gäller målgruppemas möjligheter och miljö.

Infonnationsstyming kräver långsiktighet. Grunden är att insatserna planeras och genomförs i dialog med berörda yrkesgrupper, patientgrupper, sjukvårdshuvudmän och/eller vårdproducenter. Dialogen kan i sig göra att styrmedlet samtidigt bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Informationskanaler måste väljas utifrån de berörda så att tillgång till information säkras. De myndigheter som på olika sätt medverkar i statens informationsstyrning bör även förvissa sig om att mottagaren förstår, litar på och ser syftet, med infonnationen; dvs. att hänsyn tas till insatsens legitimitet hos målgruppen.

Personalen skall ha möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap

Det är de enskilda yrkesverksamma inom vården som har ansvaret för den egna kunskapen vilket även tidigare konstaterats kommittén

30 Kommitténs överväganden

SOU 1995:122, s.233. Möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap är inte minst viktiga för personalens motivation och tillfredsställelse med arbetet. Staten kan bidra till detta genom att vårdens personal involveras i att utarbeta information, att den görs lätt tillgänglig, inte minst genom IT-teknik, och anpassad till respektive målgrupp. Vårdproducenten måste arbetsgivare, till att det finns

som se

och utrymme i tid för personalen att delta i kunskapsbildningen resurser och utvecklingen av det egna arbetet. Kommittén anser att lärande bör

viktig del av arbetet inom hälso- och sjukvården och att vara en personalens medverkan i utveckling av ny kunskap bör stimuleras.Det finns ett betydande kapital i personalens erfarenheter som bör tas till vara.

Anpassning av information till olika målgruppers förutsättningar

Statens uppgift är även att se till att information finns tillgänglig samt förmedlas så att hänsyn tas till grupper som har olika typer av svårigheter; det kan gälla handikapp av olika slag eller språksvårigheter. Aktörerna inom området måste känna till de förutsättningar som olika grupper har att ta till sig information.

Informationsstyrning är långsiktig

Det är enligt kommittens mening av vikt att man gör realistiska bedömningar av hur lång tia det tar att få genomslag i verksamheten av informationsstyming. Mer forskning och erfarenheter från strukturerat utvecklingsarbete bör öka kunskapen om när effekter av olika infonnationsinsatser inom hälso- och sjukvården kan nås. I de fall snabba ekonomiska resultat krävs är dagens erfarenheter att hittillsvarande informationsstyming inte varit tillräckligt framgångsrik. På längre sikt är metoden sannolikt oöverträffad när det gäller så kunskaps-

en beroende verksamhet som hälso- och sjukvården.

Nationellt utvecklingsarbete

Kommittén konstaterar att det fortsatt kommer att finnas behov av nationellt samordnat, kvalificerat utvecklingsarbete bl.a. i syfte att skapa en gemensam grund för förändringar av vården där alla berörda parter deltar. Till viss del kan sådant arbete vila på de lokala FoUcentra, men då flera av dessa idag har svag struktur måste under ett

Kommitténs överväganden 31

uppbyggnadsskede olika centrala organisationer ta ansvar för att utvecklingsverksamhet stimuleras och genomförs.

Vårdforskning

Vårdforskrling vid högskolan

Behov av en allsidig vårdforskning

I Sverige sker ett internationellt perspektiv relativt omfattande

en ur Vårdforslcning. Kommittén kan konstatera att den "nya" vårdforskningen har haft snabb utveckling under 1990-talet, inte minst tack

Vårdalstiftelsen. Den kliniska medicinska forskningen har under vare lång tid haft stark ställning internationellt den under 90-

en även om talet minskat något i omfattning. Kommittén finner det angeläget att det inledda arbetet inom MFR med att analysera orsaker till och effekter

sådan förändring fullföljs, samt att MFR tillsammans med andra av en aktörer vidtar nödvändiga åtgärder.

Kommittén vill framhålla vikten allsidig forskning bedrivs

av att en inom hälso- och sjukvården. Vårdens effektivitet är beroende av att vårdpersonalen är kompetent inom sitt respektive ansvarsområde. Ur samhällets perspektiv är det önskvärt att all vårdforskning ges goda möjligheter till utveckling, för att vårdens olika delar skall fördjupa sin kunskapsgrund och effektivitet. En kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården, där verksamheten måste visa stor öppenhet for

kunskap och flexibel i sin uppbyggnad, har behov av dispuny vara terad personal i ledande ställning, som kan utgöra en bas för det lokala utvecklingsarbetet.

Den nya vårdforskningen behöver stimuleras

Skilda delar hälso- och sjukvården har hunnit olika långt i kun-

av skapsuppbyggnad. Kommittén kan konstatera att det fortfarande finns behov att stärka basen för de yrken är lcnutna till den nya vård-

som forskningen, vilket är skälet till att kommittén i dagsläget förordar en förstärkning denna. På sikt är det angeläget att den "nya" vård-

32 Kommitténs överväganden

forskningens olika delar kan utveckla specialiserade baskunskaper, vilket även är en förutsättning för att en tvärvetenskaplig vårdforskning kan utvecklas där olika yrkesgrupper och huvudämnen kan bidra med sina särskilda perspektiv.

Delar av den nya vårdforskxiingen är inriktad på patienternas situation och hur anpassning kan ske till sjukdom och handikapp. Sådan forskning är central betydelse för långvarigt sjuka och funk-

av tionshindrade, vilket särskilt gäller de stora patientgrupper som utgörs

äldre. Kommittén att forskning och utveckling äldrevård, av menar om handikappvård och vård om psykiskt funktionshindrade bör stimuleras. Ett stort vilar här på kommunerna som huvudmän för mycket av

ansvar denna verksamhet. Kommittén bedömer att en viktig punkt i de överläggningar framgent bör ske mellan staten och huvudmännen bör

som omfatta överenskommelser om hur man gemensamt ska stärka forskningen. För kommunerna gäller det att beakta forskningserfarenhet som merit i utformningen av verksamheten. Vad avser äldrevården stimuleras forsknings- och utvecklingsarbete under åren 1999 2001, som en

del i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, bl.a. genom SFR:s forskningsprogram och socialdepartementets stöd till regionala äldrecentra.

Vården är verksamhet där ett stort antal yrkeskategorier sam-

en verkar. Forskningen tvärvetenskaplig inrikt-

bör spegla detta genom en ning.

Vårdforskningen bör koncentreras till ett begränsat antal forskningsmiljöer

Inom den nya" vårdforskningens samtliga inriktningar råder fortfarande brist på forskningsmiljöer av bredd och djup som kan erbjuda

"kritisk massa av forskning och kvalificerade handledare. Delar av en den "nya" vårdforskningen, framförallt omvårdnadsforskningen, präglas av forskningsmiljöer av liten storlek spridda vid flera högskolor. Kommittén att detta innebär svårigheter för ämnet att stark

anser en utveckling.

Uppbyggnad av goda forskningsmiljöer tar lång tid och kräver stort engagemang. Kommittén anser att det i nuläget är angeläget att högskolan koncentrerar den "nya" vårdforskningen till ett begränsat antal forskningsmiljöer för varje huvudämne. En ökad samverkan mellan forskare, vilken kan ske i samlade forskningsmiljöer bidrar till en sammanhållen forskningsproñl och ger möjligheter till fördjupad kunskaps-

Kommitténs överväganden 33

utveckling inom omrâdet. På längre sikt, när antalet handledanneriterade forskare har ökat, bör forskningen bedrivas på flera platser.

Brist på handledare

Kommittén har konstaterat att antalet doktorander inom de "nya " várdforskningsämnena idag är mycket stort i förhållande till antalet handledare, ett faktum som bör uppmärksammas vid de universitet och högskolor där denna forskning bedrivs.

typ av

Inom såväl den "nya vårdforskningen" den kliniska medicinska

som forskningen disputerar en hög medelålder. Universitet och

har de som högskolor bör analysera orsakerna till detta samt vidta åtgärder så att yngre personer vill och kan söka sig till forskarutbildning och forskning inom vårdforskningens olika inriktningar.

F oU-arbete

Sjukvärdshuvudmärmens

Samverkan mellan landsting och kommuner

Landsting och kommuner har ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete. Detta förtydligande sjukvårdshuvudmännens infördes i hälso- och

av ansvar sjukvårdslagen, på förslag av kommittén SOU 1994: 132.

Kommuner och landsting bedriver utvecklingsverksamhet i varierande grad och former. Kommittén anser att detta arbete är mycket angeläget. Särskilt angeläget är det att utveckla vårdprocessen ur patientens perspektiv, vilket ställer krav utökad och fördjupad

på en samverkan mellan kommuner och landsting såväl vad avser forskning som utvecklingsarbete. Utvecklingen av vården gynnas av att en tvärvetenskaplig forskning byggs upp med nära kopplingar till utvecklingsarbete.

Inrättande av gemensamma FoU-centra för landsting och kommuner bör stimuleras

Landstingen har inrättat ett stort antal FoU-enheter varierande

av storlek som bedriver forsknings- och utvecklingsarbete. Några av enietema finansieras gemensamt av flera landsting, ett fåtal av både

34 Kommitténs överväganden

kommuner och landsting flertalet har endast ett landsting som

men huvudman. Många av FoU-enhetema är specialiserade på t.ex. primärvård eller psykiatri.

I ett antal kommuner finns FoU-enheter som är inriktade på t.ex. äldreomsorg och individ- och familjeomsorg men antalet enheter är förhållandevis få. Kommittén kan konstatera att det finns ett stort behov

patientnära forskning och utvecklingsarbete som är inriktad på den av kommunala vården. Kommunerna behöver öka sitt engagemang genom att tillsammans med andra kommuner och landsting delta i FoUverksamhet med inriktning på kommunal vård och omsorg.

Ett sätt att i dagsläget bättre utnyttja de befintliga resurserna är att sjukvårdshuvudmännen samordnar sina insatser till for kommuner och landsting gemensamma FoU-centra. Detta skulle för landstingens del innebära färre enheter, medan det för kommunernas del torde innebära fler enheter än i dagsläget. Genom detta ökar förutsättningarna för FoU-centra att bedriva för landsting och kommuner gemensamt utvecklingsarbete. De kan därigenom även ges en samordnande roll och fungera ett kvalificerat metodstöd till lokalt utvecklingsarbete i

som landsting och kommuner.

Dessa FoU-centra skall ha nära koppling dels till

gemensamma verksamheterna genom att delta i angelägna utvecklingsprojekt, dels till universitet och högskolor i syfte att hålla en hög metodologisk och vetenskaplig kvalitet. En sådan koppling ger möjligheter till metodstöd i planering, genomförande och utvärdering av utvecklingsarbete i landsting och kommuner.

Socialdepartementet bidrar under perioden 1999- 2001 med medel för uppbyggnad och utveckling regionala äldrecentra med förutsätt-

av ningen att kommuner och landsting samverkar i sådana centra. Avsikten är att de enheter som kommittén här föreslår skall byggas upp efter liknande principer äldrecentra. Om möjligt bör verksamheten

som samordnas.

Kommittén föreslår att staten tar initiativet till överenskommelser med kommuner och landsting åtgärder för att stimulera inrättandet

för kommuner och landsting gemensamma FoU-centra för vården. av Frågan åtgärder bör tas i de överläggningar som kommittén

om upp föreslagit skall äga rum mellan företrädare för staten, kommuner och landsting viktiga vård- och utvecklingsfrågor.

Kommitténs överväganden 35

Tjänster för forskningsmeriterade

Utöver att kvalificerad forskarkompetens kan samlas inom FoU-centra är det till fördel att forskare finns anställda i vårdverksamheten. Inom landstingen finns sedan länge s.k. kombinationstjänster inom den kliniska medicinska forskningen; dvs. tjänster där innehavaren främst läkare delar sin tid mellan arbete i verksamheten och forskning. Kommittén rekommenderar landsting och kommuner att inrätta denna typ av kombinationstjänster för forskare även inom den "nya " vårdforskningen. Kommittén anser att en ökning sådana tjänster är

av av stor betydelse för vårdforskningens utveckling.

Kommittén vill peka på att det allmänt är önskvärt att fler forskningsmeriterade personer anställs i kommunernas och landstingens vårdverksamheter och att forskningserfarenheter räknas merit.

som

Nationellt utvecklingsarbete

Staten har genom att delñnansiera Spri bidragit till landstingens utvecklingsarbete. Se avsnitt 7.3. Spri kommer nu att avvecklas och de fortsatta formerna för samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och staten utreds våren 1999. Kommittén har inte i uppdrag att föreslå hur en eventuell samverkan skulle kunna utfonnas vill framhålla vikten

men av att både kommuner och landsting som sjukvårdshuvudmän deltar i ett eventuellt framtida samarbete med staten utveckling av vården

om på såväl nationell som lokal/regional nivå.

Finansiering av vårdforskning

Forskningsfinansiärerna bör stimulera den nya vårdforskningen

Den nya vårdforskningen har utvecklas snabbt, men har ännu inte fått ett tillräckligt antal erfarna forskare och doktorander, för att garantera framväxt av en vetenskapligt grundad kunskap för vården.

Vårdalstiftelsen är den enda forskningsñnansiär med statlig anknytning som i större omfattning stödjer den nya vårdforskningen. Utöver stöd till forskningsprojekt inom vårdforskningens område gör också stiftelsen omfattande satsningar på forskartjänster bl.a. kombinationstjänster. Vårdalstiftelsen har funnit lämpliga former för stöd till den

36 Kommitténs överväganden

nya" vårdforskningen, varför det är stor betydelse att stiftelsen kan

av finnas kvar på längre sikt.

Kommittén anser det angeläget att även andra forskningsråd och finansiärer t.ex. Medicinska forskningsrådet MFR, Socialvetenskap-

liga forskningsrådet SFR, Cancerfonden och Barncancerfonden

tydligt uttalar att även de stödjer den "nya" vårdforskningen. Kommittén anser att forskningsfinansiärerna även på andra sätt bör kunna ta initiativ till att stimulera en god forskning inom forskningsfältet. Representanter för den nya vårdforslcningen bör t.ex. finnas i finansiäremas olika prioriteringskommittéer som bedömer forskningsansökningar m.m.

Enligt kommitténs mening är det angeläget att fler tjänster inrättas för de som disputerat, t.ex. genom att högskolan prioriterar den "nya" vårdforskningen. Sådana prioriteringar kan förstärkas genom medel från forskningsråd.

Under de närmaste åren kommer äldreforskningen att gynnas av vissa resursförstärkningar. Det är angeläget att den nya" vårdforskningen inryms i dessa satsningar och att SFR som administrerar resursförstärkningama i sitt program tydligt inkluderar aspekter som rör de äldres omvårdnad, rehabilitering m.m.

Åtgärder för att stärka den kliniska medicinska forskningen bör vidtas

Det finns tecken på att den kliniska medicinska forskningen har minskat i omfattning, bl.a. beroende på hårdare ekonomisk styrning av sjukvården och bristande förståelse för forskning. Denna forskning är

viktig del vårdforskningen har stor betydelse för utvecken av som lingen vården. Både sjukvårdshuvudmännen och staten har intresse

och för att den kliniskt medicinska forskningen bedrivs. av ansvar Utvecklingen vården är beroende att allsidig klinisk forskning

av av en bedrivs som omfattar både den mer traditionellt medicinska forskningen och den nya vårdforskningen. Det är enligt kommitténs mening angeläget att den nedåtgående trenden på omfattningen av klinisk medicinsk forskning hejdas.

Kommitténs överväganden 37

Forskningsfinansiering av landsting och kommuner på regional nivå

Landstingen och kommunerna för att det inom vårdverksam-

ansvarar heterna sker en utveckling som leder till en effektiv vård hög

av kvalitet. En av förutsättningarna är att det bedrivs forskning som täcker vårdens olika uppgifter och problemområden. Det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att sådan forskning bedrivs.

Landstingen har inlett ett forskningssamarbete på regional nivå bland annat genom att anslå gemensamma medel i forskningsrådsliknande former som kan sökas för forsknings- och utvecklingsarbete av landstingsanställda. Kommittén anser att detta samarbete över landstingsgränsema är betydelsefullt. Kommittén rekommenderar att också kommunerna bereds tillfälle att delta i denna form samarbete,

av som då bör avse forskning och utveckling inom både landstingens och kommunernas vårdverksamheter.

Sjukvårdshuvudmännen bör särredovisa kostnader för FoU

Landstingen och kommunerna har ännu inte funnit bra modeller för att redovisa kostnaderna för den forskning och utveckling bedrivs.

som Det är enligt kommitténs mening önskvärt att landsting och kommuner utvecklar kostnadsredovisningen så att det blir möjligt att särskilja kostnaderna för forskning, utveckling och klinisk utbildning. Huvudmännen har ansvar for att FoU-resurser avsätts i en omfattning som överensstämmer med verksamhetens resursförbrukning och behov

av ständig utveckling.

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

Effekterna av de många reformerna och organisationsförändringarna under 90-talet är svåra att mäta

Under 1990-talet har ett stort antal reformer och organisationsförändringar genomförts såväl nationellt som hos sjukvårdshuvudmännen. Det har alltså varit vanligt att försöka lösa vissa av vårdens problem, eller

38 Kommitténs överväganden

med andra 0rd styra den, genom att på olika sätt förändra den yttre organisationen.

Att så många förändringar har gjorts samtidigt, och på olika plan, har lett till svårigheter vad gäller att skilja de olika förändringamas effekter från varandra. Inte minst utvärderingama av de olika reformerna/styrmodellerna har påvisat detta. Kommittén kan konstatera att det är omöjligt att isolera ejfekterna reformer och organisationsföränd-

av ringar från andra förändringar i samhället. Framför allt har den pressade samhällsekonomin med all säkerhet haft större inverkan på vårdens utveckling bland annat genom att skapa en medvetenhet om resursernas begränsning och behovet av prioriteringar mellan verksamheter att tvinga fram besparingar.

samt genom

Det har också funnits svårigheter i samarbetet mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Ansvarsgränser har flyttats och det har tagit tid att hitta de rollerna samt att bygga de verksamheter som krävts.

nya upp

Av försöken med Finsam och Socsam framgår att andra försök med nya roller och gränser visat på vissa postitiva effekter möjligen beroende på att parterna själva fått tillgodogöra sig eventuella besparingar.

Patientperspektivet har stärkts

En i kommitténs ögon positiv utveckling har varit att patientperspektivet har stärkts under 1990-talet. Patientens valfrihet och rätt till god service och delaktighet i vården osv. har varit motiv för flera förändringar både i samband med refonnerna och även på annat sätt. Man kan tala om en förändrad värdering från vårdens sida. På senare år har även de anhörigas situation och medverkan betonats på liknande sätt.

Utvecklingen av vården bör ske med långsiktighet och bred medverkan av berörd personal

Det finns tydliga tecken på att den stora reformaktiviteten och krav på kostnadsminskningar har medfört en trötthet hos vårdens personal som torde motverka reformernas syfte; inte minst har brister funnnits vad gäller delaktigheten. Att ändra en verksamhet kräver engagemang för att genomförandet ska bli effektivt och leda till reella förändringar.Som kommittén tidigare påpekat måste personalen ha tid för reflektion för att utveckla sin kompetens.

Kommitténs överväganden 39

Kommitténs slutsats är att utvecklingen vården framöver bör ske

av med en långsiktig strategi och med bred medverkan och delaktighet

en av vårdens alla personalkategorier. Kommittén vill framhålla att vårdutveckling och organisationsförändringar är en del av vårdens vardag.

Förändringar måste till om organisation och arbetsmetoder hindrar att nya medicinska rön kan tas tillvara och praktiskt omsättas på ett effektivt sätt. Ekonomin kommer även i framtiden knapp för

vara sjukvårdshuvudmännen med fortsatta krav på att effektivisera och prioritera för att möta nya krav på vårdinsatser.

Förändringar behöver förankras hos medborgarna

Det är dock angeläget att undvika de många, tröttande tvära omkastningar i förändringarnas inriktning som förekommit under 1990-talet. Medborgarna har med stor sannolikhet känt sig vilsna då nödvändigheten av förändringar inte alltid klart tydliggjorts. Det är inte lätt att följa med och veta vad som gäller, t.ex. var man vänder sig för att få vård eller vad man ska betala för sina läkemedel. För såväl personal, patienter, anhöriga som medborgare gäller att förändringar, för att få legitimitet, behöver förankras. Att känna till och förstå motiven bakom och målen med reformer samt vara delaktig i uppföljningen har betydelse för genomförandet och hur man ser på detsamma.

Formerna för medverkan kan skilja sig mellan olika grupper. För medborgarna kan t.ex. olika typer av medborgarutvärderingar, råd och studiecirklar vara vägar till delaktighet.

Kommittén bedömer att utvecklingen hälso- och sjukvårdens

av organisation nu i huvudsak bör ske med initiativ på det lokala planet. De stora landsövergripande refonnerna inom vårdens område bör följ as av olika, lokalt anpassade, modeller för organisering av hälso- och sjukvård. Ett utökat samarbete mellan de olika huvudmännen samt mellan vårdgivare är troligen avgörande för att hälso- och sjukvården i framtiden ska vara effektiv och ha möjlighet att se patienters och medborgares hela situation, både vad gäller hälsa och sjukdom.

Statens roll blir att sätta upp mål, följa och värdera utvecklingen

40 Kommitténs överväganden

patienters, perspektiv. Det är också angeläget att detta genomförs av

företrädare för olika forskningsämnen och -traditioner samt att resultat-

en återförs till verksamheten.

l Kommitténs

uppdrag

l 1

Bakgrund

Svensk hälso-och sjukvård står inför stora utmaningar. De gamla blir fler. Den medicinska utvecklingen skapar möjligheter att behandla

nya sjukdomar samtidigt de samhällsekonomiska restriktionerna har

som blivit allt uppenbara. Detta ställer krav på fortsatta åtgärder för att

mer öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att förankra de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som

en arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser.

Den kommunala sektorn grundläggande betydelse för välfärd,

är av Samhällsekonomi och tillväxt. Staten har ett for att sektorn

ansvar tillförsäkras rimliga ekonomiska och planeringsmässiga förutsättningar, vilket bl.a. kan ske ett långsiktigt stabilt bidrags- och utjäm-

genom ningssystem. Staten har vidare det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar.

Svensk medicinsk forskning har länge haft internationellt fram-

en skjuten position. Det är vikt att denna position kan bibehållas. Att

av förebygga, bota eller lindra sjukdom kräver emellertid inte enbart medicinska kunskaper utan också kunskaper inom förebyggande metodik, omvårdnad, habilitering och rehabilitering. Även vårdforskningen

internationell jämförelse ligger väl framme inom vissa områden, vid en så är den inte lika utvecklad, etablerad och accepterad som den medicinska forskningen. Det finns därför skäl att intensifiera insatserna inom denna del vårdforskningen samt även främja utvecklingen

av inom omvårdnadsornrådet.

42 Kommitténs uppdrag

1.2¶Direktiven och betänkanden

tidigare

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 tillsattes våren 1992 dir 1992:30 och började arbeta hösten samma år. Huvuduppgiften enligt de ursprungliga direktiven dir. 1992:30 var dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rörde patientavgifter och högskostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.

Några månader efter regeringsskiftet hösten 1994 beslutades att kommittén skull slutföra sitt updrag med ändrade direktiv och med delvis ändrad sammansättning. Kommittén fick bl. ordförande; direk-

a. ny tören Leni Björklund samt en politisk sammansättning speglade

som det parlamentariska läget i riksdagen efter valet.

Av regeringens tilläggsdirektiv dir. 1994:152 från den 22 december 1994 framgår att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens systern med landsting och kommuner finansiärer och

som tillhandahållare hälso- och sjukvård. Vidare innebär direktiven att

av sjukvårdshuvudmännen även i fortsättningen skall ha planeringsansvar och möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling. Staten har dock det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha styrinstrurnent till sitt förfogande.

Enligt tilläggsdirektiven skall kommittén bl.a. överväga: -hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 och särskilt

beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres

behov av hälso- och sjukvård, -åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och

sjukvården, -formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och

vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument, samt finansiella och andra styrinstrument,

-erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av

hälso- och sjukvården som tillämpas sjukvårdshuvudmännen,

av -kostriadsansvaret för läkemedel m. m. i öppenvård, -läkemedelsfönnånen inklusvie nuvarande högskostnadsskydd för sjuk-

vård i öppenvård och läkemedel -ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, landsting och kom-

muner i fråga om folkhälsoarbete samt -ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmärmen i fråga

om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges

till vårdforslcningens utveckling.

Kommitténs uppdrag 43

I delbetänkandet Reform på recept SOU: 1995:122 redovisade jä kommittén sina överväganden och förslag i de delar av uppdraget som i rör kostnadsansvaret för läkemedel samt läkemedelsfönnånen och högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. De delar av uppdraget som rör kommitténs överväganden och slutsatser beträffande hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 redovisades i delbetänkandet Behov och resurser i vården en analys t SOU 1996:163. i Kommittén redovisade i delbetänkandet En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet SOU 1997:119 sina överväganden och förslag vad gäller hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete. I delbetänkandet Patienten har rätt SOU 1997:154 redovisade kommittén de delar uppdraget rör patientens ställning i hälsoav som och sjukvården.

1.3¶Kommitténs arbete med slutbetänkandet

Kommittén påbörjade arbetet med slutbetänkandet sommaren 1998. Kommittén har, enligt sina direktiv, i detta betänkande behandlat föl-

jande frågor Dir.1994:l52:

formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar bör göras mellan generella och riktade finansom l siella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument

2 ansvarsfördelning mellan staten och sjukvårdshuvudmärmen i fråga l finansiering vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges om av l till vårdforskningens utveckling erfarenheterna de formerna for styrning och organisation av av nya hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen.

Kommitténs delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården ifolkhälsoarbetet SOU 1997:119 samt remissvaren har överlämnats tll Nationella folkhälsokommittén, arbetar med nationella mål och som srategier för folkhälsoarbetet. Detta arbete har stor betydelse för hur en statliga styrningen folkhälsoarbetet skall utformas, varför dessa av . i fågor inte behandlas närmare i detta slutbetänkande. Direktiven avgränsat kommitténs arbete strikt när det gäller forför den statliga styrningen. Det finns emellertid utvecklingsnema tendenser i samhället påverkar medborgarnas förväntningar på som tården samt möjligheterna att upprätthålla förtroendet för verksamleten med nuvarande system. Kommittén har valt att peka på dessa tendenser då vi finner att de har stor betydelse för den fortsatta utvecklngen av den svenska hälso- och sjukvården.

44 Kommitténs uppdrag

Kommittén har inför arbetet med sitt slutbetänkande genomfört två hearingar, Vårdforskningens innehåll och utveckling den 24 november 1998 och Hur skall vården styras i framtiden den 12 januari 1999. Hearingama är dokumenterade i bilagoma 2 och 4 till detta betänkande.

Under arbetets gång har ett antal experter varit kommittén behjälpliga. I bilagoma 3,5 och 6 redovisas tre rapporter utarbetats på

som kommitténs uppdrag: kartläggning Den vårdforskningens

en av nya innehåll utarbetad av Alice Rinell Hermansson, Statlig styrning

av hâlso- och sjukvården Dagmaröverenskommelsen Anders

genom av Anell och Patrick Svarvar, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund samt Mot bättre vetande, statens roll vid kunskapsstjørning

av hälso- och sjukvården Peter Garpenby och Per Carlsson, Centrum

av för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping. Konsultema Caj Skoglund och Ulf Öhman har även medverkat med underlag till detta betänkande.

Kommittén har gett i uppdrag till forskare att göra kommenterande vetenskapliga litteraturöversikter av genomförda utvärderingar

av nya styrformer i kommuner och landsting. Syftet har varit att belysa effekterna på hälso- och sjukvården de förändringar ekonomi-

av av styrning och organisation som genomförts sjukvårdshuvudmännen

av under l990-talet. Litteraturöversikterna har gjorts tre olika perspek-

ur tiv; effekter för arbetsmiljön Rolf Å Gustafsson och Petter-

av Inga-Lill

son, effekter för demokrati och inflytande Erik Arnnå och Cecilia

av Eriksson samt effekter för kostnader och effektivitet Helene Töm-

av qvist. De vetenskapliga artiklarna publiceras i bilaga 1 till detta betänkande.

1.4¶Övriga överväganden

För kommitténs arbete har gällt kommittédirektiven till samtliga kommittér och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir.l994:23, att beakta EU-apekter i utredningsverksamheten dir. 1988:43, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 samt att redovisa j ämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994: 124.

Kommittén har i sitt arbete beaktat såväl regionalpolitiska konsekvenser som jämställdhetspolitiska konsekvenser. Kommittén har vidare övervägt EU-aspekter på hälso- och sjukvårdens utveckling

ur olika perspektiv bl.a. vad gäller patienters rättigheter, konsekvenser för sjukvårdshuvudmännen och personalens ökade möjligheter till arbete i annat EU-land.

Kommitténs uppdrag 45

Kommittén gör principiella överväganden statens styrning av

om vården och har beaktat de begränsningar i ekonomin som påverkar landstingens och kommunernas möjligheter att utveckla vården.

2¶Nationella mål för hälso- och

sjukvården

Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän. Deras skyldigheter tillhandahålla hälso- och sjukvård finns reglerat i hälso- och sjukatt vårdslagen 1982:763. Kommuner och landsting har kommunal självstyrelse vilket fastslaget i regeringsformen RF och i kommunalär lagen 1991:900. Riksdagen har folkets främsta företrädare ytterst som för hälso- och sjukvårdsverksamhet bl.a. att formulera ansvar genom nationella mål och stifta lagar för verksamheten. De övergripande nationella målen för hälso- och sjukvård finns formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. I detta avsnitt diskuteras några de mest grundläggande målen för vården. av

2.1¶Mål för hälso- och sjukvården

Mål for svensk hälso- och sjukvård formuleras i hälso- och sjukvårdslagens 2

Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika en en villkor för hela befolkningen.

Nyckelorden i målformuleringen är god hälsa och lika villkor.

God hälsa

Lagens formulering innebär att samhället åtar sig ett ansvar för att skapa förutsättningar för god hälsa för hela befolkningen. Det finns en två perspektiv på hälsa: individers hälsa och befolkningens hälsa i betydelsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen folkhälsan. Folkhälsa är inte bara individernas hälsa utan omfattar även summan av det större eller mindre olikhet i hälsa råder mellan mönster av som

48 Nationella mål

olika grupper i befolkningen och bestämmer hälsoutvecklingen som SOU 1998:43. Den sociala bakgrunden har betydelse för hälsan. Det gäller sig vare man studerar inkomster, utbildningsgrupper eller samhällsklasser yrkeskategorier. Det gäller också oavsett dödsorsak. Skillnaderna finns både bland kvinnor och män, samt dessutom bland deras bam. De främsta orsakerna till skillnaderna är den fysiska arbetsmiljön, hälsorelaterade beteenden och bamdomsförhållanden Lundberg 1998. Synen på vad som är god hälsa varierar mellan individer bl.a. beroende på ålder och kön. Innebörden vad friskt och sjukt av som är påverkas också i hög grad sociala och kulturella förhållanden och av av värderingar vid den aktuella tiden prop. 1981/82:97, 112. En sjuks. dom är aldrig endast ett biologiskt tillstånd utan måste tolkas utifrån sitt kulturella sammanhang.

Lika villkor

Innebörden lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdsutredningen av SOU 1979:78 är att alla bor i landet i princip skall ha som samma möjlighet att vid behov tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Vidare sägs att samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde få del att av vården. Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla likvärdiga möjligheter förstå ges att t.ex. en diagnos eller sätta sig in i behandlingsprogrammet. Lika villkor liksom god hälsa avser såväl individ som grupp. Lika villkor innebär att vårdresursema skall rättvist fördelade vara över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller ekonomi och fördelning knappa personalresurser. av

2.2¶Etisk

plattform

I hälso- och sjukvårdslagens 2 § finns även etiska riktlinjer för vården:

Vårdens skall med respekt för alla människors lika värde och ges för den enskilda människans värdighet. Den har som det största behovet hälso- och sjukvård skall företräde till vården. av ges

Nationella mål 49

Motsvarande formulering finns i regeringsformens 2 Den ofentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

De etiska grundprincipema att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården har preciserats av riksdagen i en etisk plattform 1996/97:SoUl4, rskr 1996/97260, prop. 1996/97:60.

Den etiska plattformen ligger till grund for prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är de tre principerna: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen att alla människor har lika värde. Det är därför naturligt

om att människovärdesprincipen som är grundläggande for samhället också är den viktigaste principen for hälso- och sjukvården. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter som skall respekteras och att ingen i dessa avseenden är förmer än någon annan. Begåvning, social ställning, inkomst, ålder, kön etc. får inte avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på vården.

Behovs- och solidaritetsprincmen skall tillsammans med människovärdesprincipen ligga till grund för prioriteringar i den mening att resurserna skall satsas på de områden verksamheter, individer där behoven är störst. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Människor som inte kan ta tillvara sin rätt, t.ex. barn, vissa personer i höga åldrar eller andra som har svårt att kommunicera med omgivningen, har samma rätt till vård som andra.

Principen om kostnadsejfektivitet innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna princip är underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen.

Riktlinjerna i den etiska plattform som Riksdagen beslutat om skall fungera som Vägvisare och stöd for alla vårdgivare och kliniskt verksamma och vara utgångspunkt for prioriteringar av vård. Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prioriteringsdelegationen Dir.l997:l35 har fått uppdraget att bl.a. sprida information om riktlinjerna, utveckla metoder och arbetssätt, initiera debatter om prioriteringsfrågoma samt förmedla erfarenheter av arbetet med prioriteringsfrågor i kommuner och landsting.

50 Nationella mål

2.3¶Krav verksamheten

på

I hälso och sjukvårdslagens 2 § formuleras övergripande krav på hälsooch sjukvårdsverksamhet. I kraven beskrivs närmare vad som avses med god vård. Sålunda skall vården vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälsooch sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall utformas i samråd med patienten och varje patient skall snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare sägs att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. De preciseringar patientens ställning

av som finns i hälso- och sjukvårdslagen har tillkommit på förslag av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt SOU 1997: 154.

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller en hel del ytterligare krav vilka följs upp med föreskrifter och allmänna råd. Det finns andra lagar, förordningar och författningar som preciserar kraven på sjukvårdshuvudmän, vårdproducenter och vårdens personal. En beskrivning av reglerna finns i avsnitt 5 i detta betänkande.

Kännetecknande för hälso- och sjukvården är att verksamheten i hög grad styrs av hälso- och sjukvårdspersonalen bl.a. som en följd av att staten genom ett legitimeringsförfarande har delegerat rätten till definierade yrkesgrupper att på eget ansvar tillämpa sina kunskaper. Hälso- och sjukvårdspersonal har en direkt relation till staten i medicinska frågor, dels genom tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen, dels genom Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN som har att ta ställning till ärenden som rör enskilda patienter och legitimeringsfrågor. I frågor gäller hälso- och sjukvårdens organisation och resurs-

som användning är vårdpersonalen underställd landstingens och kommunernas politiska organ.

2.4¶Måluppfyllelse

Lagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt även de etiska riktlinjerna vad hälso- och

anger sjukvårdens verksamheter skall sträva efter att uppnå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är uppfyllda. Ambitionen för målen följer samhällets utveckling och höjs i takt med denna. Vårdens utveckling avgör dessutom bara delvis utvecklingen samhällets välfärd.

Nationella mål 51

Kommittén har i sitt delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet SOU 1997:119 belyst utvecklingen av folkhälsan och den roll hälso- och sjukvården spelar för förbätt-

som ringen av folkhälsan. Generellt kan sägas att svenska folkets hälsa har förbättrats. Det gäller inte minst medellivslängden som har ökat med 5,3 år för män och 6,6 år för kvinnor sedan år 1960. År 1997 den

var sannolika återstående livslängden vid födseln 84,2 år för kvinnor och 79,0 år för män SCB 19990.

Slutsatsen i betänkandet är att hälso- och sjukvårdens insatser för enskilda har effekt på folkhälsan. Att mäta omfattning och hur inverkan sker är dock svårt. I rapporten understryks att hälso- och sjukvården kanske gör sina största insatser genom att förbättra livskvaliteten för de människor som drabbas.

Målen i lagen markerar också en strävan att utjämna skillnader i hälsoläget mellan olika i befolkningen. T.ex. är skillnaderna

grupper mellan sociala grupper och mellan män och kvinnor vad gäller ohälsa fortfarande påtagliga vare sig man mäter sjuklighet eller livslängd. Det finns också betydande geografiska skillnader mellan olika delar av Sverige.

WHO:s ambitiösa mål Sverige medlemsland ställt sig

som som bakom att skillnaderna i hälsa skall minska till år 2000 uppfylls

om inte. Skillnader i befolkningens hälsa har ökat såväl mellan länder i Europa mellan med olika inkomster inom de olika länder-

som grupper

Även i Sverige där befolkningens hälsa i ett intemationellt perspekna. tiv är mycket god kvarstår skillnaderna mellan socioekonomiska

och det finns tendenser till att skillnaderna mellan olika grupper

ökar Vågerö 1999, bilaga 2. grupper

WHO har förnyat sina hälsopolitiska mål och strategier.

nu Nationella folkhälsokommittén dir.1995:158 och dir. 1997:89 har fått i uppdrag att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen i Sverige samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Folkhälsokommittén har enligt sitt uppdrag följt arbetet med revideringen

WHO:s hälsopolitiska mål och strategier och tillsammans med av Folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen aktivt bidragit med synpunkter på utformningen WHO:s Hälsa-for- alla-strategi HÄLSA 21. Den

av nya nya strategin innehåller 21 huvudmål. De mål som främst gäller hälsooch sjukvården understryker vikten av att mäta resultaten av verksamheten i termer av hälsoförbättringar.

I Sverige bor i dag drygt 900 000 personer som är födda i ett annat land och ytterligare 700 000 som har minst en förälder som är född i ett annat land. Sverige har blivit ett mångkulturellt samhälle vilket innebär

etnisk och kulturell mångfald som dels beror på att allt fler har en utländsk bakgrund, dels på inflödet internationella impulser. Den

52 Nationella mål

Invandrarpolitiska kommittén SOU 1996:55 Visar tilltagande

på en social segregering med etniska inslag i Sverige under 1980- och 1990talet. I utredningen belyses också att personer med invandrarbakgrund har högre sjukfrånvaro, uppfattar sin hälsa relativt sämre och har

som andra typer av ohälsa än befolkningen i övrigt. En stor del av förklaringarna finns troligen i hög arbetslöshet, yrken med låg status eller som är fysiskt ansträngande, trångboddhet och låga inkomster. Invandringssituationen i sig kan också bidra till sämre hälsa.

Det år viktigt for vården att anta ett tvärkulturellt förhållningssätt. Utmaningen ligger i att skapa en miljö där en patient oavsett bakgrund, kan samarbeta med personalen. Det är svårt att i förväg veta hur personer vill ha vården. Ett tvärkulturellt samhälle bemöter varje individ med respekt. Själva förhållningsättet är viktigare än att ha kunskap om enskilda kulturer.

I förhållande till många andra länder har Sverige trots olikheter en relativt jämlik tillgång till vård. Hälso- och sjukvården är emellertid inte fri från de fördomar som förekommer i samhället i övrigt. Forskningen visar att bemötande i vården och till och med i vissa fall diagnostik och behandling är olika för olika grupper i befolkningen. Den särbehandling som förekommer i vården är troligen till allra största delen omedveten.

Om och hur hälso- och sjukvården tillgodoser kvinnors och mäns behov av vård och stöd vid olika sjukdomar har utretts SOU 1996:133. Utredningen visar på skillnader vad gäller såväl sjuklighet, bemötande, information och behandling av olika sjukdomar. Utredningen konstaterar att det inte är uteslutet att samhällets maktförhållanden mellan könen, som även gör sig gällande i vården, påverkar interaktionen och det kliniska beslutsfattandet. Det är angeläget att diskutera bemötande och vård i ett genusperspektiv i syfte att ta tillvara kvinnors och mäns olika kunskaper, uppmuntra självbestämmande, undvika sjukliggörande och medikalisering på grund av kön samt satsa på samarbetsrelationer mellan patient och läkare.

Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder SOU 1999:21 visar på många gånger fördomsfulla sätt att behandla och se på människor med funktionshinder. Enligt utredaren finns skillnader mellan samhällets mål för stöd och hjälp till människor med funktionshinder och hur samhället behandlar och tillfredsställer de behov av stöd, service och tillgänglighet som många människor med funktionshinder har. Klyftan mellan ideal och realiteter är uppenbar.

Nationella mål 53

2.5¶Behov av

prioriteringar

Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin. Den demografiska utvecklingen kombinerat med ökad livslängd bidrar till att antalet människor i höga åldrar med stora vårdbehov ökar. Samtidigt innebär den medicinsk tekniska utvecklingen och de förbättrade behandlingsmetoderna att fler människor kan behandlas och få hjälp för sina besvär i allt högre åldrar. Efterfrågan på avancerad behandling blir större när möjligheterna finns. Klyftan växer mellan å

sidan efterfrågan vård och vad är möjligt att göra och å ena av som andra sidan vad resurserna räcker till.

Kommittén visade i sitt delbetänkande Behov och i vården

resurser

analys SOU 1996:163 på skillnaden mellan efterfrågan och - en tillgång för vården. Kommittén bedömde i betänkandet att

på resurser

mellan behov och inte enbart kan slutas med effektivare gapen resurser resursutnyttjande. I avsnitt 7 behandlas de ekonomiska förutsättningarna närmare. Med begränsade ekonomiska blir behovet

resurser att prioritera uppenbart. Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs ett val; en prioritering.

Riktlinjerna för prioritering i den etiska plattform som Riksdagen antagit skall ett stöd för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt

vara verksamma. Riksdagen uttalade att tillämpningen av de etiska princi-

kan komma att skilja sig mellan de olika sjukvårdshuvudperna männen. Även på prioriteringar enhetlig kvarstår faktum

om synen vore att olika huvudmän har olika ekonomiska förutsättningar. Det är varje enskild huvudmans att iaktta de etiska principerna och att

ansvar planera och genomföra sin hälso- och sjukvård efter de resurser som står till förfogande. Prioriteringsdelegationen Dir. 1997:135 har Riksdagens uppdrag att sprida information, initiera debatter och följa och förmedla erfarenheter av prioriteringsarbetet.

De val och prioriteringar måste göras har stor betydelse och

som måste därför så genomtänkta att de vinner acceptans hos flertalet

vara medborgare. De måste uppfattas rimliga och rättfärdiga. När alla

som vårdbehov inte kan tillgodoses måste öppen diskussion föras som

en gör prioriteringsgrundema tydliga. Den demokratiska förankringen är viktig för befolkningens förtroendet för vården prop. 1996/97:60.

54 Nationella mål

2.6¶Kommitténs

överväganden

Tolkning av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen

De nationella målen och de etiska grundprincipema är riktlinjer for

en långsiktig och kontinuerlig utveckling svensk hälso- och sjukvård,

av och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen i samhället Vilket inte minst gäller hur vi i Sverige tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskapsutvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel.

Diskussion av prioriteringar i vården är långsiktig och ständigt

en pågående process

De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid på värderingar. Flertalet i befolkningen måste dela värderingarna för att de prioriteringar som sker skall uppfattas rimliga och rättfärdiga

som och for att befolkningen skall kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Kommittén att det är nödvändigt att föra diskussion

anser en om prioriteringar i vården och att se diskussionen som en långsiktig och ständigt pågående process.

Den vedertagna normen i sjukvården är att erbjuda människor behandling. Att ändra denna princip skulle enligt kommitténs mening ytterst innebära att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs till grund för prioriteringar i vården i strid mot de etiska principer som Riksdagen antagit. Kommittén har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården analys SOU 1996:163 diskuterat

- en alternativ till skattefinansiering och konstaterade där att

en grundförutsättning för att kunna erbjuda god hälso- och sjukvård på

en lika villkor är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist efter behov. Kommittén vill understryka vikten av att vården och omsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att vården kan möta växande behov med hög kvalitet. Det är stor vikt att det

av demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och priorite-

Nationella mål 55

ringar som krävs för att de nationella målen för vården och omsorgen skall kunna uppfyllas.

Stort utrymme för lokala prioriteringar och anpassningar

Kommitténs arbete har visat att det finns en betydande politisk samstämmighet i synen på vårdens problem och de åtgärder som behöver vidtas. Samstämmigheten har sin grund i en stark uppslutning kring de nationella målen för hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att tillämpningen de nationella målen och de etiska

av principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska

av och demografiska förutsättningar. Riksdagen har även i samband med sitt ställningstagande till principerna för prioriteringar i vården uttryckt denna syn.

Ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har tydlig kopp-

en ling till de resurser som står till förfogande; i en situation med knappa resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på skiftar, tek-

resurser niska framsteg leder till behandlingsmetoder Det kan också bli

Den statliga styrningen av vården i Sverige har ambitionen att länma ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå som för kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och vårdpersonal.. De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vara vägledande för alla sjukvårdshuvudmän trots de skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpassningen till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven.

Öppen dialog om vårdens kvalitet och resultat

Det finns enligt kommitténs mening svårdefinierbar gräns för hur

en stora skillnaderna i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet. Den sjukvårdspolitiska debatten och de förtroendevaldas bedömningar på såväl lokal som nationell nivå avgör hur

56 Nationella mål

gränsen definieras. Ett öppet demokratiskt system bygger på medborgarnas delaktighet i och inflytande över hur mål och ambitioner för hälso- och sjukvården anges. Medborgarnas bedömning av vårdens kvalitet och resultat förutsätter en öppen information om hur vårdbehoven tillgodoses i olika delar av landet. Kommittén konstaterar att det finns ett stort behov att vidareutveckla en sådan information.

Patientsäkerheten garanteras genom tillsynen

Staten har även enligt lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område ett ansvar för kvalitet och säkerhet i de uppgifter vårdens personal utför. Hur vårdarbetet organiseras och utförs kommer att variera i enlighet med den anpassning till lokala förutsättningar och behov som är sjukvårdshuvudmännens uppgift att tillgodose. Staten bör enligt kommitténs meningutöva sin styrning så att ett stort utrymme lämnas för den lokala anpassningen. Statens tillsyn över att vården utförs på ett säkert sätt med hög kvalitet får stor vikt i svensk hälso- och sjukvård och ersätter till delar en lagstiftning med rättigheter. Tillsynens syfte är att garantera patientsäkerheten och har därmed en viktigare roll än på många andra samhällsornråden. I kapitel 5 belyses detta förhållande ytterligare.

3¶Olika hälso- och

perspektiv på sjukvården

Hälso- och sjukvården är stor samhällssektor med många aktörer

en och intressenter. Alla människor kommer i kontakt med vården på något sätt medborgare, patient, anhörig och/eller personal.

som Sjukvårdshuvudmännen dvs. landsting och kommuner har ansvar för verksamheten. De är dominerande vårdproducenter att äga och

genom driva sjukhus, vårdcentraler, särskilt boende även ett ökande

m.m. om antal vårdinrättningar drivs privata företag, patientföreningar m.fl.

också är vårdproducenter. Stat, landsting och kommuner är som politiskt styrda, politiker företräder medborgarna och utvecklar vårdpolitik. Sammantaget bidrar dessa aktörer till att förmedla en bild av svensk hälso- och sjukvård och till att initiera förändringar inom sektorn.

1¶Medborgare

Som medborgare har vi förväntningar på hur hälso- och sjukvården skall Vi vill att vården skall finnas tillgänglig om och när vi

vara. behöver Vård. Det skall inte någon skillnad på bemötande och

vara insatser beroende på ställning i samhället, ekonomi eller bostadsort. Vården skall effektiv dvs. utföras med god kvalitet till så låga

vara kostnader möjligt. Hälso- och sjukvård vårdens kvalitet

som engagerar; och tillgänglighet väcker starka känslor vilket inte minst belyses av reaktionerna på förslag att sjukhus skall läggas ner eller en annan

om Verksamhetsinriktning.

De värderingar vi har, vilka varierar mellan olika generationer, påverkar krav och förväntningar på sjukvården. De som är unga idag ökar sin andel valmanskåren, får tollmingsföreträde och blir

av framtidens beslutsfattare, varför det är intressant att studera olikheter mellan denna och tidigare generationer. Skillnaderna i värderingar mellan generationer beror i stor omfattning på att olikheter i uppväxt

58 Olika perspektiv

ger olika grundläggande föreställningar, i sin tur har konsekvenser

som för hur man ser och tolkar verkligheten.

De personer som idag är stora patientgrupper är födda tidigt under seklet, under tid när försörjningen det viktigaste. Åström 1986

en var samt 1990 har visat att det för kvinnornas del har varit pliktkänsla och inställningen att man ska offra sig för andra varit rådande; hos

som männen i samma generation har prestationer prioriterats och de har haft liten träning i omsorg och omhändertagande. Dessa förhållningssätt sätter spår i relationen till hälso- och sjukvården: "De erfarenheter

en människa gör tidigt i livet, påverkar hennes sätt att ställa krav när hon blir gammal. De som är över 80 år i dag minns hur gamla människor hade det på 1920- och 1930-talen. Många dem känner tacksamhet

av och vågar inte ställa krav på verksamheten." Svenska Kommunförbundet l999a, s.72 Inom vården tillhör fortfarande majoriteten

av patienterna en äldre generation, som inte är att uttala sitt missnöje

van och sina krav.

Vården utförs dock och styrs i hög grad är födda på

av personer som 1940-talet. Materiell trygghet och utbildning för att nå position är

en viktiga för denna generation Fürth, hearing i januari 1999, bilaga 2. Kvinnorna har i större utsträckning fått möjligheter till att utforma

en egen identitet, inte minst genom yrkeslivet Åström 1986. Männen har tillåtits ta ett ökat föräldraansvar. Det är denna generation kommer

som att vara de framtida stora patientgruppema och som idag ofta återfinns som anhöriga.

De ungas värderingar brukar sammanfattas med begreppet postmaterialistiska Ingelhart 1977, Pettersson 1992, Andersson m.fl. 1997. Begreppet innebär en betoning på självförverkligande, sociala relationer och upplevelser. Många unga är individualister, i bemärkelsen att de fokuserar på människans värde i sig. De vill ha valmöjligheter, vilket även innefattar andra människors rätt till valfrihet, något som Rothstein 1994 betecknar solidarisk individualism. Indivi-

som dualisering kopplat till strävan mot självkännedom innebär också förmåga till empati och inlevelse med andra.

Orsaken till den förskjutning i värderingar som sker ligger alltså i uppväxten. Enberg m.fl. 1998 visar i en genomgång av barnens situation i samhället under 1900-talet hur barn i allt större utsträckning betraktats som egna individer med rättigheter. Detta har konse-

egna kvenser för självbilden i sin tur medför förskjutning i värde-

som en ringar. Föräldragenerationen påverkar sina barns värderingar utifrån vad man ser som angelägna delar livet och även för samhällets

av utveckling. Förenklat kan 40-talistemas barn sägas iscensätta föräldrarnas ideal. Det behöver också påpekas att ovanstående beskrivning naturligtvis är förenklad och generaliserad. Den visar dock på tenden-

Olika perspektiv 59

ser till värderingsförskjutningar som det är angeläget att ha i minnet när det gäller medborgarnas och väljarnas krav på hälso- och sjukvårdens praktiska utfornming.

En förskjutning av värderingarna inverkar på hälso- och sjukvården. Den ökande betoningen av patientens individuella situation och av hälsofrämjande och förebyggande insatser är uttryck för nya värderingar i samhället.

För unga är vård ett prioriterat område trots att det i första hand inte är de själva som brukare den. Ungdomar i det här fallet gymnasister sätter hälso- och sjukvården högst när de ska prioritera samhällets resursanvändning i framtiden Andersson m.fl. 1997. Målen för dagens hälso- och sjukvård, dvs. en god vård på lika villkor överensstämmer med såväl äldres som yngres värderingar även om de olika generationerna kommer fram till sin bedömning från olika utgångspunkter.

3.2¶Politiska

partier

Politikerna är medborgarnas företrädare. De politiska partierna formar en vårdpolitik utifrån sin ideologi. Det är främst på det lokala planet i landsting och kommuner som medborgarens krav och förväntningar kan tillgodoses. Landstingspolitiker och kommunpolitiker formar den konkreta vårdpolitiken medan riksdagen har uppgiften att övergripande fastställa mål och samhällets åtagande för vård samt göra avvägningar mot andra samhällsintressen. De politiska partierna har stort ansvar för att föra debatten om sjukvårdspolitiken och har viktiga roller som opinionsbildare och i att vara pådrivare i att utveckla och förbättra vården.

Förutsättningarna för partiernas arbete har förändrats. Väljarna har blivit rörligare både genom röstsplittring på olika partier i riks- och kommunalvalen och partibyten mellan valen. Andelen väljare

genom som betraktar sig själva som övertygade partianhängare minskar successivt vilket gör det svårare att rekrytera unga medlemmar till partiarbetet.

Under 1990-talet har lokala och regionala hälso- och sjukvårdspartier bildats. Ett exempel på detta är Sjukvårdspartiet folkets vilja i landstinget i Västra Götaland i valet 1998 fick 6 mandat och en

som vågmästarroll i fullmäktige. Andra exempel är Norrbottens sjukvårdsparti, Sjukvårdspartiet Västernorrland och Skåne läns sjukvårdsparti. Etableringen av nya partier visar både på medborgarnas starka intresse för sjukvårdspolitik och på den styrka ett demokratiskt samhälle har som kan möta detta intresse genom att nya partier kan bildas.

60 Olika perspektiv

Samtidigt som det finns en övertro på det politiska systemets möjligheter att snabbt lösa komplicerade frågor, som fordrar ett långsiktigt arbete, finns en ökande misstro mot partier och politiker som troligen har förstärkts av den svaga ekonomin och svårigheten att hantera denna; förhållanden som inte minst tar sig uttryck i medias rapportering. Medborgarnas samhällsintresse tar sig också andra uttryck, bl.a. inom andra ideella organisationer. Partisystemet i dess nuvarande form är utsatt för påfrestningar. Sammantaget har detta gjort det politiska uppdraget svårare. Man talar om demokratins kris Se t ex Birgersson

Westerståhl 1989; Petersson, 1993; Montin Olsson, 1994

3.3¶Patient

Patienten vill ha professionell hjälp att diagnosticera, bota och lindra sjukdomssymtomen. Patienten vill ha tillgång till de effektivaste behandlingsmetodema och de skickligaste specialistema. Man vill ha en låg patientavgift men är egentligen inte just i mötet med sjukvården intresserad att de åtgärder erbjuds sker till låg kostnad för sam-

av som hället. Kvalitet och resultat är då mycket viktigare. Patienten vill också bli informerad om vården och behandlingen samt ha ett inflytande över dess utformning.

Patientens förväntningar kan formuleras i termer som säker vård, kvalitet, respekt, gott bemötande, tillgång till vård, valfrihet, inflytande och kunskap om behandlingen samt låga avgifter. Detta är också krav som formuleras som politiska mål för vården. Det kan emellertid finnas en motsättning mellan medborgarnas och patienternas krav på vården t.ex. vad gäller kostnader och tillgång på specialiserad vård.

Handikapp-, pensionärsorganisationer och andra ideella organisationer ställer mycket tydliga krav på vården för de grupper som de företräder. Utgångspunkten är vård av god kvalitet och på lika villkor oberoende av var i landet patienten bor. Detta kan enligt vissa organisationer garanteras genom rättighetslagar eller genom enhetliga nationella riktlinjer för hur vården skall bedrivas. Arbetet med att utarbeta sådana nationella riktlinjer pågår och finns nu för tre sjukdomsgrupper Se vidare avsnitt 8. Dessa skall underlag för lokala vård-

i sin tur ge

och individuella överenskommelser med patienter Socialprogram styrelsen 1998.

Rättighetslagar innebär att domstolar kan pröva lagfästa rättigheter. Sådana rättigheter finns i dag i lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade. Kommittén behandlade frågan om rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område i sitt delbetänkande Patienten har rätt SOU 1997:154 och majoriteten föreslog ingen

Olika perspektiv 61

sådan lagstiftning. Kommittén valde andra vägar för att stärka patientperspektivet i vården. Kommitténs överväganden har legat till grund för de förändringar i hälso- och sjukvårdslagen infördes från och med

som l januari 1999. Vid årsskiftet infördes även på kommitténs förslag

en lag om patientnämndsverksamhet 1998:1656. Lagen innebär att varje landsting och kommun skall inrätta eller flera nämnder med

en uppgiften att stödja och hjälpa enskilda patienter i deras kontakter med hälso- och sjukvården.

3¶Anhöri närstående

Anhörig närstående är förälder, make/maka, barn eller när-

annan stående till en patient. Anhöriga vill trygga i vetskapen att

vara om en närstående patient får god vård och blir väl omhändertagen. Anhöriga vill vara delaktiga i vården främst att informerade

genom vara om sjukdomen och det troliga resultatet av behandling och terapi. Anhöriga vill också veta vad de kan göra för att hjälpa och stödja den sjuke och hur de eventuellt kan delta i vården.

För en anhörig är det viktigt att bli informerad och bemött med respekt som en viktig part i vården och behandlingen patienten.

av Anhöriga och patienter har i huvudsak likartade krav och förväntningar på vårdens innehåll. Särskilt viktiga blir de anhöriga för patienter som inte kan föra sin talan t.ex. bam, med demenssjukdom,

personer psykisk störning eller förståndshandikapp. För många dessa patient-

av grupper finns anhörigföreningar tillvaratar de anhörigas intressen

som och formulerar krav på vården.

Anhörigas intressen är relativt lite preciserade i lag. I hälso- och sjukvårdslagen står dock att en närstående skall informeras i de fall informationen inte kan lämnas till patienten. Vidare står i lagen att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke när någon närstående har avlidit.

De anhörigas roll har främst uppmärksammats inom äldrepolitiken och då i rollen som anhörigvårdare. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken prop.1997/98:113 pekas på behoven respekt för

av de anhörigas kunskap och erfarenheter och möjligheter till avlösning. Riksdagen har anvisat särskilda utvecklingsmedel 100 miljoner

om kronor år under perioden 1999-2002 för att stödja anhöriga och

per andra närstående inom äldrevården.

Anhöriga/närstående får allt viktigare roll de korta vård-

en genom tidema, fler behandlingar i öppen vård och att allt större del

genom en av vården sker i hemsjukvård. Kommunernas restriktivare biståndsbedömning bidrar även till detta. Den förbättrade folkhälsan och att fler

62 Olika perspektiv

anhöriga och närstående utför betydande vårdinsatser har också inneburit att många äldre kan klara ett eget boende även i mycket höga åldrar. De anhöriga behöver information och handledning och även stöd på annat sätt t.ex. ekonomiskt for att kunna delta i vården på ett tryggt sätt. Personalen får i sin tur utökade uppgifter att stödja de anhöriga i deras roll vilket innebär krav på arbetsorganisation m.m.

Patienter, anhöriga och vårdens företrädare har alla i huvudsak ansett att denna utveckling är angelägen och att den bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och hjälpbehövande. Frågor om t.ex. patientens integritet och de krav som ställs på sekretess behöver uppmärksammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad av närstående som inte omfattas av de regler som gäller för vårdpersonal.

3.5¶Vårdens

personal

År 1997 totalt 250 000 anställda i kommunernas vård och

var omsorg, 200 000 inom landstingens hälso- och sjukvård samt 25 000 i privata vårdföretag. För alla dessa personer är hälso- och sjukvården en arbetsplats som skall erbjuda arbetstillfredsställelse och en god arbetsmiljö.

Inom hälso- och sjukvården arbetar yrkesgrupper med skiftande utbildningsnivå och -inriktning samt olika grader av specialisering. Var och en har sin kunskapsbas, nätverk och krav på att följa utvecklingen inom det egna ämnesområdet. För hälso- och sjukvårdspersonal ställs särskilda krav i lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områden. Arbetet skall utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten skall få sakkunnig och omsorgsfull vård och vården skall så långt som möjligt utformas i samråd med patienten.

Arbetsinnehållet i hälso- och sjukvården förändras och utvidgas. Många personalgrupper får roller bl.a. beroende på tekniska och

nya organisatoriska förändringar. För att i frontlinjen krävs ett ständigt

vara lärande följer med i utvecklingen inom sin sub- specialitet.

så att man Det är också viktigt att hålla sig å jour på andra områden. Vad händer inom näraliggande områden, hur utvecklas tekniken och vilka är de senaste rönen vad gäller etik och patientbemötande Vårdens vardag kräver ett stort mått flexibilitet och anpassning till stunden, vilket

av kräver bredd i kompetensen.

Sjukvårdens personal skall både kunna stå för specialisering och

en spetskompetens inom det egna området och en bredd i kompetensen i andra avseenden. Det handlar om att kunna samverka med andra; att ha en helhetssyn på patienten, att följa med och driva utvecklingen inom det egna området samt i organisationen som helhet. Det ställs höga krav

Olika perspektiv 63

på att ta ansvar och fatta beslut. För att verksamheten skall fungera och vara effektiv måste all personal samverka till en helhet. Detta är den stora utmaningen för ledningen av hälso- och sjukvårdens komplicerade verksamhet.

Forskningen om arbetsmiljö har försökt definiera vad känne-

som tecknar "det goda arbetet. En demokratisk ledarstil, självständighet samt möjlighet till lärande och utveckling ger positiva effekter på både arbetstillfredsställelse och effektivitet. Möjligheter att hantera krav, stöd, inflytande, förutsägbarhet, delaktighet och kollektiv nivå

på en delat ansvar och bättre förståelse för samarbetsformer är andra viktiga delar. När personal fick ange vad som ansågs bidra till god arbets-

en miljö prioriterades intellektuell stimulans, frihet/självständighet och möjligheter till nytänkande och intiativ Petterson, bilaga

Intresset har varit stort för att utbilda sig till läkare, sjuksköterska, sjukgymnast m.fl. yrken och undersökningar visar att flertalet är nöjda med sitt arbete i vården. Vården kan i många avseenden sägas ha erbjudit "det goda arbetet för stora yrkesgrupper. Den positiva bilden har till delar förändrats under 1990-talet. Vårdens arbetsmiljö har försämrats och ohälsan bland sjukvårdspersonal har ökat Getterson, bilaga l.

3.6¶Vårdproducent/vårdgivare

Vårdproducent är den juridiska eller fysiska person vårdgivare enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Verksamheten sker vid sjukhus, vårdcentraler, mottagningar, äldreboende, i hemsjukvård m.m. Verksamhetens ägare är i regel landsting eller kommun men kan även vara privata företag, stiftelser m.fl. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är kommuner och landsting sjukvårdshuvudmän avsnitt 3.7 även för

de verksamheter som genom avtal utförs av Vårdproducent med annan ägare, vilket innebär att de har ett fortsatt ansvar även för dessa verksamheter.

Vårdproducentens utgångspunkt är att bedriva effektiv verksam-

en het, utifrån avtal och gällande regler, med de resurser som står till förfogande. Vårdproducenten har för arbetsmiljö och arbets-

även ansvar organisation.

För vårdproducenter, oavsett ägare, är det viktigt med tydliga och ändamålsenliga regler. Det gäller såväl de lagar och föreskrifter som styr verksamheten som de villkor för verksamheten sjukvårds-

som huvudmännen fastställer t.ex. vid upphandling och avtal med privata vårdgivare. Det är också viktigt att ha tillräckligt med resurser för att

64 Olika perspektiv

kunna tillgodose den efterfrågan och de förväntningar ställs på

som verksamheten. Detta gäller såväl ekonomiska resurser som tillgång på kompetent personal.

Vårdproduktionens struktur har byggts under 1900-talet med

upp en hög grad av planmässighet. Sjukhusen lokaliserades med utgångspunkt i landstingens geografiska indelning och de dimensionerades för upptagningsområden med befolkningsansvar. Organisationen blev i sin grundstruktur lika med en strikt verksamhetsindelning efter medicinens specialisering. Den öppna vården byggdes ut senare men även vårdcentralema dimensionerades och lokaliserades enligt principer.

samma Organisationen har haft fördelar när det gäller att hushålla med begränsade resurser. Den har även underlättat den patientnära medicinska forskningen.

Efter hand kom den fasta organisationen att uppfattas som allt för stel och att den inte svarade mot medborgarnas krav. De geografiska upptagningsornrådena har därför luckrats upp genom att befolkningen på många håll har fått möjligheten att välja vårdgivare utanför det egna orrirådet. Patientströmmama har ändrats vilket i kombination med prestationsrelaterade ersättningar har förändrat enskilda vårdinrättningars ekonomi Törnqvist, bilaga l.

Flera landsting och kommuner har infört modeller där sjukvårdshuvudmannen upphandlar eller beställer skall utföras från

den vård som vårdproducenterna. Modellerna har dock i praktiken inte renodlats. Även organisationen delats i beställar- och produktionsenhet

om en finns ofta det direkta politiska inflytandet kvar över produktionen Törnqvist, bilaga l. Ett ökat inslag att verksamheter läggs ut på

av entreprenad finns främst för öppen läkarvård och sjukgymnastik utanför sjukhus samt för kommunernas vård och till äldre. Under

omsorg våren 1999 finns i vissa landsting en tydlig tendens till ökning av antalet verksamheter på entreprenad bl.a. har sjuksköterskor erbjudits entreprenadavtal. Det finns flera privata vårdproducenter vars verksamheter i huvudsak har formats och vuxit under 1990-talet.

3 ukvårdshuvudmän

Kommuner och landsting är sjukvårdshuvudmän och har enligt hälsooch sjukvårdslagen ansvaret för att erbjuda befolkningen god hälso-

en och sjukvård. Även i övrigt skall sjukvårdshuvudmännen verka för

en god hälsa hos hela befolkningen. Kommuner och landsting skall ha en god resurshushållning och inom de ekonomiska man förfogar

ramar över bedriva en effektiv verksamhet. För sjukvårdshuvudmännen handlar det mycket om att prioritera mellan verksamheter och anpassa

Olika perspektiv 65

vårdens omfattning och kvalitet till de ekonomiska förutsättningarna. Som nämnts kan sjukvårdshuvudmannen sluta avtal med att

annan utföra verksamheter.

De för närvarande år 1999 20 landstingen och 289 kommunerna är alla sjukvårdshuvudmän. Den l januari 1999 slogs fem landsting, samt Göteborg och Malmö stad, ihop till två landsting. De nya landstingen kallar sig Västra Götalandsregionen respektive Region Skåne. Gotlands kommun är nu den enda kommunen för både kommunens

som svarar och landstingets lagstadgade skyldigheter.

Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först år 1992 genom den s.k. Ädelreformen vilken innebar att kommunerna tog över huvudansvaret från landstingen for service, vård och omsorg till äldre, långvarigt sjuka och handikappade i de s.k. särskilda boendeformema. Ansvaret utvidgades år 1994 genom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och genom psykiatrireformen år 1995. I och med att alltmer av vården sker i hemmen ökar kommunernas åtaganden successivt.

Kommuner och landsting har som sjukvårdshuvudmän behov att

av följa utvecklingen på många olika sätt. Den egna befolkningens hälsa, nya behandlingsmetoder, hälsoekonomiska beräkningar, organisationsutveckling är bara några av de områden kan bidra till att sjukvårds-

som huvudmännen kan effektivisera sin verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen är beroende av ekonomiska och personella för att kunna

resurser bedriva vården. Staten har en viktig roll för den kommunala sektorns ekonomi behandlas senare i betänkandet och även för att det finns utbildad personal för vården.

Inom flera av vårdens yrkesgrupper är bristsituation på väg att

en uppstå under de närmaste åren. Prognoser över personalsituationen visar på stora rekryteringsbehov av undersköterskor i framförallt den kommunala vården men även sjuksköterskor och läkare kommer att behöva rekryteras Svenska Kommunförbundet, 1999b; SCB 1999a. Regeringen har tillsatt Kommissionen för rekrytering till vård och omsorg som har fått i uppgift att kartlägga rekryteringsbehoven samt föreslå åtgärder för att motverka brister vad gäller personal inom vårdoch omsorgssektom. Kommissionens arbete skall slutfört i juli

vara 1999. Kommittén har därför inte närmare behandlat dessa frågor.

Svenska Kommunförbundet påpekar att innehållet i sjuksköterskeutbildningen m.fl. behöver anpassas till förändrad vårdsituation där

en alltmer av vården utförs i hemmet, och mindre inom sluten vård. Man nämner också behovet av specialiserade sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och logopeder. Även inom omvårdnadsprogrammet, som kommunerna själva för, krävs liknande

svarar anpassningar. Svenska Kommunförbundet 1999b, 64.

66 Olika perspektiv

Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårdshuvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. SCB:s befolkningsprognos visar att Sveriges befolkning ökar långsamt från 8,8 miljoner invånare år 1997 till 9,3 miljoner år 2025. Pensionärema ökar i antal medan övriga åldersgrupper minskar. De riktigt gamla 80

år och äldre ökar sin andel från knappt 5 procent 1997 till 7 procent

av befolkningen år 2025 SCB 1998. Eftersom de äldsta i befolkningen är stora vårdkonsumenter ställer den demografiska utvecklingen även i fortsättningen stora anspråk på vårdens resurser. Kommittén har belyst detta ingående i betänkandet Behov och resurser i vården en

analys SOU 1996:163.

Landstingsförbundets påpekar i sin rapport Befolkningsutvecklingen och landstingen att många landsting, kommer att få sina befolk-

se ningar sjunka med mer än fem procent fram till år 2010. I framför allt Stockholm, Uppsala och Hallands län förväntas stora befolkningsökningar. Befolkningsförändringen leder till krav på anpassning av verksamheterna och resursomfördelning. Även behovet hälso- och

av sjukvård förändras Landstingsförbundet 199811. För kommuner i områden med befollcningsminslciingar blir effekterna än mer kännbara. De äldre blir kvar som behöver den kommunala vården samtidigt som befolkningsunderlaget minskar för den mer specialiserade hälso- och sjukvården och de yrkesverksamma som svarar för vårdinsatsema flyttar. På sikt urholkas den ekonomiska basen för kommunens verksamheter. Utvecklingen mot större städer och glesare glesbygd har förstärkts.

3.8¶Industrin

Den svenska sjukvårdsindustrin består såväl läkemedelsföretag som

av medicintekniska företag. Från industrin i allmänhet finns många önskemål, som naturligtvis också gäller läkemedels- och medicinsk teknisk industri; t.ex. har behovet av klara Spelregler ofta upprepats.

För sjukvårdsindustrin är det även angeläget att utbildning och forskning inom de aktuella områdena dimensioneras efter industrins behov. Även möjligheten till kommersialisering forskningsresultat

av betonas. Industriförbundet Industriförbundet 1997 menar att En ökad andel privat ägande vården kan förväntas leda till att vård-

av nya koncept kan kommersialiseras. Detta exportprodukter eller

ger nya exporttjänster för Sverige 31. Här blir även tillgången till riskkapital avgörande.

Ett annat viktigt område är att det samarbete man har med den offentliga vården, t.ex. när det gäller kliniska prövningar, fungerar väl.

Olika perspektiv 67

3.9¶Kommitténs

överväganden

Kommittén har i detta kapitel visat på några utvecklingstendenser

som ställer vården inför förändrade krav och effekter både staten och

vars sjukvårdshuvudmännen behöver vara uppmärksamma på.

Förskjutningar av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning

av som är födda på 1940-talet. Det är denna generation med betydligt större vana att kräva för egen del, som kommer att de framtida

vara stora patientgmppema och som i dag ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar kan uttryckas som solidarisk individualism, med betoning på mångfald och valmöjligheter både för egen del och andras. Det är dessa unga som nu utbildas till vårdyrken och som blir framtidens vårdpersonal.

En förskjutning av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning. Enligt kommitténs mening ökad betoning patient-

är en av perspektivet med både patienters och deras anhörigas krav på delaktighet och information delar i riktning värderingar.

mot nya

De anhörigas roll i vården får en uppmärksamhet

Kommittén bedömer att de anhöriga i betydligt större utsträckning än i dag kommer i fokus för den vårdpolitiska uppmärksamheten i

att vara början på 2000-talet. Kortare vårdtider, fler behandlingar i öppen vård, en utökad hemsjukvård och en restriktivare biståndsbedöirming ger de anhöriga en utökad roll både som patientens ombud med krav på vårdens kvalitet och som stöd i vårdens bedrivande. Denna utveckling förutsätter även ett ökat ansvarstagande och engagemang från personalen i att hjälpa och stödja de anhöriga i deras roll. Ett bättre samspel mellan vårdpersonalen och de anhöriga är önskad flertalet berörda.

av Kommittén menar att utvecklingen är angelägen eftersom den starkt bidrar till förhöjd livskvalitet för den är långvarigt sjuk och har

en som stora hjälpbehov. Det behövs ett utvecklingsarbete som belyser hur samspelet med de anhöriga skall utformas så att kraven inte blir orealistiskt höga på såväl anhöriga som patienter. Frågor t.ex. patientens

68 Olika perspektiv

integritet och de krav som ställs på sekretess kan behöva uppmärksammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad.

Vårdens personal möter krav att utveckla sin kunskapsbas och ta ansvar för vårdens utveckling

Hälso- och sjukvårdens personal har krav på sig att utveckla sin kunskapsbas och ta ett stort ansvar för vårdens utveckling. Kommittén anser att vården som verksamhetsområde har goda förutsättningar att förverkliga det moderna arbetslivets krav på det goda arbetet. Det förutsätter dock att befintliga sätt att styra och leda verksamheten ses över. Det är angeläget att vårdens personal får möjlighet att enga-

vara gerad i utvecklingen av verksamheten och erbjuds en god arbetsmiljö med tid för reflektion och kompetensutveckling.

Den genomgående positiva bilden vården stimulerande

av som en och utvecklande arbetsmiljö har till delar förändrats under 1990-talet. Detta har yttrat sig i ett minskat intresse för vârdutbildningama och en begynnande personalbrist i vården som förväntas bli större under de kommande åren. Intresset for gymnasiets omvårdnadsprogram är mycket lågt. De olika högskoleutbildningarna för vårdområdet är dock fortfarande attraktiva för studerande. Kommittén anser att det är mycket angeläget att utbildningarna dimensioneras och anpassas till vårdens behov och att de upplevs som stimulerande för dem som väljer att utbilda sig till ett vårdyrke. Kommissionen för rekrytering till vård och omsorg har uppgiften att ge förslag om detta varför kommittén inte närmare har utrett frågan.

Befolkningsomflyttningar innebär risk för ökade skillnader i välfärd bättre underlag för att följa och värdera skillnader

behövs

Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårdshuvudmännen bestäms i hög grad befolkningsutvecklingen. Fler

av personer i höga åldrar ökar behoven av insatser samtidigt som det pågår en befolkningsomflyttning i Sverige som innebär en ökande koncentration av befolkningen till storstadsområdena och ett fåtal övriga tillväxtområden medan de flesta kommunerna får sin befolkning minska. I

se avflyttningsområden blir de äldre kvar som svarar för huvuddelen av vårdbehoven medan de yrkesverksamma flyttar ut.

Skillnader mellan olika delar av landet visar tecken på att öka genom befolkningsomflyttningar och genom skillnader i utveckling när

Olika perspektiv 69

det gäller näringsliv och sysselsättning, skattebaser och demografisk struktur. Detta innebär sammantaget att risken för skillnader i välfärd också ökar. Statsbidrags- och utj ämningssystemet syftar till att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner respektive landsting. För kommunerna finns särskild kompensation för befolk-

en ningsminskningar som skall ge förutsättningar för en rimlig anpassningstid när det gäller verksamhet och kostnader. För landstingen finns ingen motsvarande kompensation. På sikt kan utflyttningen från vissa regioner innebära påtaglig urgröpning av det befolkningsmässiga

en och ekonomiska underlaget för den kommunala verksamheten, vilket i sin tur kan kräva svåra men nödvändiga strukturella förändringar av vårdverksamheter.

Kommittén vill understryka att staten har viktig roll inte bara vad

en gäller att utjämna de ekonomiska förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännen utan också för att följa att skillnader i vårdens omfattning, kvalitet och effektivitet inte utvecklas på ett för medborgarna orättfärdigt sätt i strid med de nationella målen. För detta krävs betydligt bättre nationella underlag för hur vården utvecklas i olika delar landet. De regionala skillnaderna behöver följas upp med ett

detaljerat underlag med nyckeltal över vårdens utveckling. Det är mer angeläget med en utveckling av mått och mätmetoder.

Kommittén menar att medborgarna skall ha bättre underlag för och reella möjligheter att jämföra och värdera vårdens innehåll och kvalitet mellan olika verksamheter. Det är härvid viktigt att även hälso-och sjukvårdens förebyggande insatser beaktas. En sådan öppen redovisning förutsättningar for sjukvårdshuvudmännen att föra dialogen

ger med medborgarna om nödvändiga förändringar av vårdens struktur.

Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader

Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer, som ägs av sjukvårdshuvudmännen eller andra, innebär att vården organiseras och utförs på ett mindre homogent sätt än tidigare. Detta ökar patientens valfrihet medför också större skillnader i vårdens utförande och

men innehåll. Kommittén menar att en ökad valfrihet är önskvärd men att den inte får ske i strid mot de nationella målen. Medborgarna skall enligt kommitténs mening få en öppen redovisning av vad som bedöms

god vårdkvalitet i samtliga verksamheter oberoende driftsform. vara av Kommuner och landsting har ansvar för vårdens kvalitet även i verksamheter utförs på entreprenad och bör enligt kommitténs

som mening öppet redovisa vilka avvägningar de gör mellan resurser och

70 Olika perspektiv

kvalitet. Även denna utveckling ställer krav på följa och

staten att värdera, och i förekommande fall vidta åtgärder.

Den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen

De politiska partierna har haft svårt att få förståelse for de prioriteringar och omstruktureringar bedömts nödvändiga för att säkerställa

som som en god hälso- och sjukvård som en följd den medicinsk tekniska

av utvecklingen och av begränsade ekonomiska Refonner och

resurser. förändringar har ofta uppfattats ge lägre kvalitet och sämre tillgång till vård.

Detta har resulterat i sjukvårdspolitiska partier har bildats.

att nya En otillräcklig kunskap om arbetsfördelning mellan politiker på olika nivåer har försvårat för medborgarna att utkräva på rätt nivå.

ansvar Kommittén menar att den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen och bör föras såväl lokalt centralt. Den sjukvårdspolitiska debatten

som behöver vidgas så att utöver valda sjukvårdspolitiker medborgarna i större utsträckning deltar i det offentliga samtalet vårdens villkor,

om innehåll och resultat. Medborgama behöver tydligt få veta är

vem som ansvarig och vad de kan förvänta sig av kommunens politik, landstingets politik respektive rikspolitiken i hälso- och sjukvårdsfrågor.

Kommittén anser att den otydlighet hittills präglat omställ-

som ningen av hälso- och sjukvården har sin grund i att det saknas underlag för befolkningen att bedöma hur målen för verksamheterna uppnås och hur vården använder sina Det är kommitténs

resurser. mening att stat, landsting och kommuner måste ta ett större för

ansvar att medborgarna får ett bättre underlag för sina ställningstaganden.

Avvägningar för statens styrning 71

4 av statens

Avvägningar styrning

I utredningens direktiv anges att kommittén skall överväga formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument dir.1994:l52. Kommittén beskriver här styrinstrumenten enligt indelningen regler, ekonomiska styrmedel och styrning med information. I detta kapitel görs en övergripande avvägning av styrmedlen och i de tre följande kapitlen en mer detaljerad genomgång med syftet att belysa och föreslå förbättringar av den statliga styrningen.

Eftersom kommuner och landsting har ålagts vara sjukvårdshuvudmän kommer statens styrning i stor utsträckning att handla om en avvägning mellan den kommunala självstyrelsen och andra för samhället viktiga mål. Den kommunala självstyrelsen och dess relation till den statliga styrningen har utretts av kommittén den kommunala

om självstyrelsens grundlagsskydd SOU 1996:129.

4.1¶Motiv för

statlig styrning

Statlig styrning brukar motiveras av hänsyn till väsentliga allmänna intressen och de centrala politiska organens behov av att kunna genomföra en fastställd politik för landet i dess helhet. Statens styrning är inte bara ett utslag den politiska maj oritetsuppfattning gäller för till-

av som fället utan makten vilar på och har stöd i regeringsforrnen.

Staten har ansvaret for offentlig verksamhet som har en given anknytning till hela riket. Förutom att staten har för bland annat

ansvar utrikespolitik och försvar är det också statens uppgift att tillgodose skyddet för medborgarnas liv, hälsa och sociala trygghet samt att garantera rättssäkerheten. Staten har alltså det övergripande ansvaret för medborgarnas grundläggande rättigheter enligt regeringsformen och därmed också för hälso- och sjukvården.

Ytterligare ett skäl som motiverar statlig styrning är statens ansvar för fördelningspolitiken. Växande krav från allmänheten på likvärdig och rättvis samhällsservice har blivit ett viktigt skäl till statlig styrning och därmed skäl för begränsning av den kommunala självstyrelsen. Det

72 Avvägningar för statens styrning i

är dock en politisk fråga hur långt krav på jämlikhet och rättvisa skall drivas. Statens styrning brukar även motiveras med statens övergripande ansvar för samhällsekonomin och då särskilt stabiliseringspolitiken. Staten har det övergripande ansvaret för att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans SOU 1996: 129.

Den kommunala sektorn står för merparten av de offentliga utgifterna. Kommunernas och landstingens ekonomi är därför avgörande för statens möjligheter att påverka landets ekonomi i dess helhet. I detta ligger också att den kommunala verksamheten skall drivas rationellt men inte hur resurserna fördelas inom den kommunala sektorn. Särskilt i ekonomiskt svåra tider har staten intresse av att på olika sätt styra den kommunala sektorns ekonomi så att de nationella kraven på balans i ekonomin kan nås. Minskade intäkter för kommuner och landsting framtvingar i sin tur begränsningar i verksamheterna som kan betyda att andra krav staten ställer vad gäller t.ex. kvalitet eller fördel-

som ningspolitik påverkas.

Statens styrning kan innebära konflikter mellan olika mål om styrningen inte sker med ett helhetsperspektiv på kommuners och landstings förutsättningar. Till detta kommer att förhållandena varierar starkt mellan olika kommuner och landsting. Den regionala utvecklingen med stora befolkningsomflyttningar skärper för närvarande skillnadema.

4.2¶Motiv för kommunal älvstyrelse

Ett huvudmål i alla demokratiska stater kan sägas vara att uppnå överensstämmelse mellan den offentliga verksamheten och medborgarnas värderingar. Den offentliga sektorn är till för medborgarna och det är för att tillgodose medborgarnas intressen på ett maximalt sätt som riksdagen har fördelat uppgifterna inom denna sektor på nationell, regional respektive lokal nivå. Inom varje område gäller det att uppnå så stor överensstämmelse mellan besluten och folkviljan möjligt.

som Ett system med kommunal självstyrelse anses befordra denna målsättning av flera skäl.

Kommunal självstyrelse innebär ett beslutsfattande som sker nära människorna och med deras medverkan. Det skapar förutsättningar för medborgarna att påverka och direkt utöva inflytande över verksamheten samt utkräva ansvar. Detta antas förstärka legitimiteten i det politiska systemet och på lång sikt även främja dess effektivitet. Att beslutanderätten utövas av lokala och regionala med representativt

organ styrskick innebär också en spridning av makten i samhället genom att fler får vara med och fatta beslut.

Avvägningar för statens styrning 73

Staten har emellertid inte övergivit sitt ansvar för och tillsyn över den kommunala verksamheten. Den kommunala självstyrelsen är alltså till sin natur begränsad. Det svenska synsättet på kommunerna och landstingen innebär dels att vissa offentliga uppgifter och mål inte anses kunna tillgodoses genom den kommunala självstyrelsen, dels att viss statlig styrning av den kommunala verksamheten inte bara är tillåten utan också nödvändig.

Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan staten och de kommunala självstyrelseorganen hari stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. Statlig förvaltning har framför allt kommit att användas för uppgifter som kräver stor enhetlighet eller överblick över hela landet som t.ex. försvar, utrikespolitik m.m. Kommuner och landsting har fått ansvar för sådana uppgifter där det ansetts angeläget att låta lokala eller regionala önskemål få genomslag eller där närhetsfaktorer varit av betydelse. Hit hör sådana välfärdsftlnktioner som vård, skola och

Dessa områden har reglerats i lag och är för kommuner och omsorg. landsting tvingande att ombesörja. Man brukar här tala om kommunernas specialreglerade sektor till skillnad från den sektor som kommuner och landsting svarar för med stöd av sin i kommunallagen angivna allmänna kompetens.

Gränsen mellan statligt och kommunalt är emellertid inte en

ansvar gång för alla given och en strikt avgränsning av de kommunala uppgifterna har varit både olämplig och svårgenomförbar. Generellt har, enligt utredningen den kommunala självstyrelsen, förhållandet

om mellan stat, kommun och landsting i allt större utsträckning kommit att präglas samverkan för att uppnå samhälleliga mål.

av gemensamma Under ständig anpassning till nya förhållanden och bedömningar har uppgifter flyttats från staten till kommunala självstyrelseorgan och vice versa. Utvecklingen har under hela efterkrigstiden gått i decentralistisk riktning.

Den kommunala självstyrelsen rymmer emellertid begränsningar. Den kommunala kompetensen begränsas av lokaliseringsprincipen i kommunallagen, dvs. att de kommunala angelägenhetema skall vara av allmänt intresse för kommunens eller landstingets område och dess medborgare. Rörelsefriheten begränsas besvärsinstituten, enligt

även av vilka vissa beslut på det specialreglerade området kan överklagas genom förvaltningsbesvär lämplighetsprövning och andra genom kommunalbesvär laglighetsprövning.

Kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd gör

följande sammanfattande beskrivning av den kommunala självstyrelsens innebörd SOU 1996:129, s.l93:

74 Avvägningar för statens styrning

Den kommunala självstyrelsen är en grundläggande och allomfatt-

ande princip för relationen mellan stat och kommun. Den säger att

kommunen respektive landstinget själv skall styra, dvs. besluta i sitt

område beträffande de kommunala angelägenhetema. Vilka dessa

angelägenheter är bestäms genom lag. Några av dem är special-

reglerade i särskild lag, och här föreligger i regel skyldighet för

kommunen eller landstinget att ombesörja dem. En förutsättning för

den kommunala självstyrelsen är den kommunala beskattningsrätten.

Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan stat och

kommun. Och det finns motstående intressen. Den kommunala

självstyrelsen kan därför inte vara total. Frihetsgraden varierar efter

angelägenheternas art. Men för folkstyrelsen representerar den kom-

munala självstyrelsen grundläggande värden. Den skall därför ha en

reell innebörd och väga mycket tungt i relation till de motstående

intressen som kan finnas.

4.3¶Decentralistiskt synsätt

I samband med uppbyggnaden av den moderna välfärdsstaten har kommunernas och landstingens uppgifter successivt ökat. Utvecklingen av den offentliga förvaltningen har präglats av ett decentralistiskt synsätt, enligt vilket det ansetts angeläget att en stor del av den offentliga verksamheten ombesörj s av kommuner och landsting. Detaljregleringen av den kommunala verksamheten har minskat sedan mitten av 1970talet och kommuner och landsting har efterhand fått allt större frihet att utforma verksamheten efter lokala och regionala förhållanden.

Svårighetema att från central nivå styra den alltmer omfattande och komplexa kommunala sektorn, har medfört behov decentralisering,

av avreglering och en ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Sedan början av 1980-talet har detaljerade bestämmelser i lagar och förordningar ersatts av övergripande mål och ramar, t.ex. ramlagama hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och socialtjänstlagen 1980:620.

Detaljstyrningen har, som förvaltningspolitisk ideologi, ersatts av vad som kallas mäl- och resultatstyming. Ett led i mål- och resultatstymingen är i princip att statlig detaljerad regelstyming i ökad omfattning ersätts med styrning via uppföljning, utvärdering, utvecklingsinsatser och tillsyn. Resultatstymingen siktar systematisk

in sig på en återföring av tillförlitlig information de olika insatsernas resultat i

om en kedja där uppföljning och mätning resultaten kopplas till värder-

av ing och fonnulering av nya mål för verksamheten. I statens uppföljning

Avvägningar för statens styrning 75

ingår att bedöma kostnader i relation till verksamhetens innehåll och omfattning dvs. att verksamheten bedrivs effektivt.

Vårdorganisationen har under 1990-talet decentraliserats genom att verksamheter förts över från staten till landsting och från landsting till kommuner huvudmannaskapsreformer. Genom den s.k. Ädel-

genom reformen år 1992 fick kommunerna huvudansvaret för vården och omsorgen om äldre. Handikappreformen år 1994 och psykiatrireformen år 1995 medförde också betydligt utökat kommunalt ansvar. I och med läkemedelsreforrnen år ,1997 får landstingen ett kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Reformen genomförs etappvis, tidigast år 2001 kommer landstingen att ha ett fullständigt kostnadsansvar.

Även inom landsting och kommuner har decentralisering

en av organisationen skett. Motivet har varit att den som i praktiken utformar verksamhetens innehåll också skall ha ansvar för verksamhetens resultat. Föreställningen är att decentraliserad organisation lättare kan

en fånga olika patientgruppers behov och förväntningar och att man

upp därigenom kan åstadkomma en effektivare verksamhet. En annan tendens är att kommuner och landsting har lagt ut verksamheter på entreprenad till privata vårdgivare och andra vårdproducenter. För vårdverksamhet har detta framför allt detta skett inom kommunal äldrevård och den öppna vården utanför sjukhus.

Samtidigt med utvecklingen mot minskad detaljstyming den

en av kommunala verksamheten har emellertid under 1990-talet en utveckling även skett i motsatt riktning. Exempel på detta är lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387.

Den ekonomiska krisen har även fört med sig ett ökat behov från statens sida att påverka den kommunala sektorns ekonomi.

4.4¶Styrmedel

Den offentliga makten har tre grundläggande styrmedel till sitt förfogande: regler ekonomiska styrmedel och information Figur 4-1 Tre Stynnedel. Alla medel staten kan med innefattas på ett eller

som regera annat sätt dessa tre Vedung 1998: 1l3.

Petersson/ Söderlind 1993 pekar på ett fjärde styrmedel, fysiska styrmedel,

t.ex. kan innefatta infrastruktur för att förhindra eller underlätta vissa som beteenden. Dessa fysiska styrmedel innefattas i den tredelade styrmedelsmodellen i de ekonomiska finansiella stynnedlen. Ett bättre på detta kanske vore

namn materiella styrmedel eller materiella dvs. statsmakterna använder resurser

resurser,

medel för att styra. Petersson/ Söderlind för övrigt att det inte finns som menar

76 Avvägningar för statens styrning

Figur 4-1 Tre styrmedel

styrmedel

Regler Ekonomiska Informativa

Källa: Vedung 1998: l 13.

Regler som styrmedel

Regler även kallat administrativa stynnedel tvingar aktör att vidta

en eller avstå från en viss åtgärd. Regler följs i allmänhet hot

av om negativa sanktioner, dvs. någon form bestraffning. I regler ingår både

av föreslcriftema om handlandet och föreskriftema sanktioner

om som utlöses om det särskilda handlandet inte åtföljs. Sanktionema i sig är alltså inte ett "eget styrmedel vid sidan föreskrifterna.

Det finns regler inte är förbundna med negativa sanktioner. En

som regel är därmed inte definierad utifrån sanktionssidan utan definitionen härstammar från föreskriften sådan. Regler är föreskrifter

som som införts av politiska och administrativa och målgruppen

organ som måste lyda. Exempel på ett administrativt reglerande styrmedel är lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1998:531.

Den formella grunden för normgivningsverksamheten återfinns i regeringsfonnen. Där ges riksdag, regering och myndigheter normgivningsmakt. Därmed har dessa organ befogenheten att utfärda tvingande normer, regler. Denna makt kan liknas vid kedja där lag efterfölj

en s av förordning, förordning efterföljs föreskrifter och allmänna råd.

av Reglerna knyts ihop på de olika nivåerna att regler högst i

genom upp regelverket inte skall motsägas av regler på lägre nivå. En regel får heller inte ändras eller upphävas regel på minst

annat än genom annan samma nivå, formella lagkraftens princip.

någon entydig klassificering av styrmedel och att det finns åtskilliga gränsfall och kombinationer. Se även Bemelrnans-Videc, Rist Vedung 1998.

Avvägningar för statens styrning 77

Ekonomiska styrmedel

Den stora och principiella skillnaden mellan ekonomiska styrmedel även kallas materiella och regleringar är att de regler-

kan resurser

ande styrmedlen är tvingande medan de ekonomiska styrmedlen endast gör det billigare eller dyrare att vidta viss åtgärd. Tullar, skatter, en bidrag är alla exempel på ekonomiska styrmedel. Staten kan fördela distribuera och staten kan beslagta konfiskera materiella resurser. Ett ekonomiskt styrmedel tvingar inte aktören, som befinner sig inom viss materiell från att avstå eller vidta åtgärden. Däremot en ram, kan styrmedlet ifråga göra att aktören omprioriterar sin efterfrågan av åtgärden. Exempel på ekonomiska styrmedel är generella och riktade statsbidrag.

Informativa styrmedel

De infonnativa styrmedlen innebär ett försök att påverka en aktörs handlande information; övertalning, faktaupplysning, övergenom tygelse, rådgivning, utbildning och annan upplysningsverksamhet Vedung 1998, 115. De informativa styrmedlen påverkar medborgs. handlande att bland annat öka kunskaper och ändra arens genom värderingar. Detta sker utan något påtagligt tvång och utan ett tillförande eller berövande materiella Att styra med infonnation av resurser. innebär att utnyttja mängd olika styrmedel såsom forskningsen utredningar, utbildning, konferenser, kampanjer, råd och rapporter, stöd, överenskommelser m.m.

4.5 inom hälso-

Styrmedlens användning och sjukvården

Hälso- och sjukvården styrs nationella mål och krav som är av formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. Denna lag är en ramlag och syftet är att lämna stort utrymme för den lokala nivån att organisera och utforma vårdens innehåll. För att säkerställa de nationella målen använder tillgängliga styrmedel. Hur styrmedlen används sig staten av beskrivs översiktligt här. En mer detaljerad genomgång av statens användning de olika styrmedlen görs i följande tre kapitel. av En statens viktigaste uppgifter är det övergripande ansvaret för av Sveriges ekonomi. I ansvaret ingår att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt är förenligt med samhällsekonomisk som balans. Den kommunala sektorn står for merparten de offentliga av

78 Avvägningar statens styrning

utgifterna varav vården i sin tur för betydande andel. Statens svarar en styrmedel för den kommunala ekonomin under 1990-talet har varit statsbidrag, skattestopp åren 1991-1993 och andra begränssenare ningar av möjligheten att höja skattesatsen samt ett lagstadgat krav på balans i ekonomin. En förskjutning har skett sedan mitten 1980-talet från statsbidrag av som är riktade till viss verksamhet till generella bidrag till den kommunala ekonomin. Endast mindre del statsbidragen är i dag en av riktade. j Staten har ansett det angeläget att ge förutsättningar för medborgarna att få vård på lika villkor. Medel för detta har varit statsbidrags- och

utjämningssystemet som skall ge kommuner och landsting ekonomiska förutsättningar för att kunna erbjuda ett utbud vård är jämnt av som fördelat i landet. Reglering patientavgifterna har syfte av som att tillförsäkra medborgarna ekonomiska förutsättningar att efterfråga vård

på lika villkor. Andra medel har varit uppföljning, utvärdeatt genom ring och olika former inforrnationsinsatser påverka att vårdgivaren av på ett jämlikt sätt bemöter och behandlar olika i samhället. grupper En annan statlig angelägenhet är att bevaka att patienten erbjuds en god vård på lika villkor och att de etiska principerna prioriteringar i om vården upprätthålls. För personer med vissa allvarliga funktionshinder har staten utökat kraven att i lag fastställa vissa rättigheter. genom Åtgärder för att stärka patientens ställning har tidigare föreslagits av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt SOU 1997:154.

Staten har lagt stor vikt vid medicinsk säkerhet och kvalitet. En stor del av styrningen syftar till att god kvalitet på vården skall en upprätthållas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Staten svarar för en stor del utbildningen medicinsk personal och har sedan av av länge i lag ställt krav på skyldigheter, behörighet och legitimation för denna personal, till vilken också är kopplad disciplinpåföljd kraven om inte uppfylls. Staten bedriver även verksamhetstillsyn, vilket lagstad-

gades år 1997, med syftet att förebygga skador och eliminera risker i vården. Tillsynen skall både stödja och granska verksamheten.

Statens ekonomiska satsningar på forskningens infrastruktur och finansiering kan sägas vara ett led i styrningen tillförsäkrar att som Sverige deltar i den internationella utvecklingen kunskap. En stor av ny del av den statliga infonnationsverksamheten syftar till förmedla att kunskaper och därmed påverka vårdproducenter och vårdens personal

att utveckla vårdens kvalitet. Det sker bl.a. att granska, värdera genom och göra aktuell forskning tillgänglig SBU nationella genom rapporter, riktlinjer för vissa sjukdomar och s.k. State of the Art dokument från Socialstyrelsen, Spris verksamhetsberättelser Staten bidrar även m.m. som en av många aktörer med statistik, utvärderingar, erfarenheter av

Avvägningar för statens styrning 79

utvecklingsarbete, forskningsresultat m.m. till vårdens kimskapsuppbyggnad. Här kan också nämnas de olika register som används för att identifiera risker och mäta vårdens resultat.

4.6 i EU

Medlemsskap

Sveriges medlemskap i EU innebär ingen omedelbar förändring av statens styrning svensk hälso- och sjukvård. EU har dock en av övergripande uppgift att följa utvecklingen folkhälsan i medlemsav länderna. Sjukvårdsverksamhet nationell angelägenhet för EU:s är en medlemsländer på sikt kan de fyra friheterna; dvs. fri rörlighet av men människor, kapital, och tjänster komma att påverka styrningen av varor svensk hälso- och sjukvård. I Maastrichtfördraget trädde i kraft den 1 november 1993, som infördes för första gången folkhälsa ett ansvarsområde för EU. I som artikel 129 slås fast att Gemenskapens insatser skall inriktas på att förebygga sjukdomar, särskilt de stora folksjukdomama, inklusive narkotikamissbruket. Det är främst forskning, stöd till utveckgenom lingsarbete och information arbetet ska bedrivas. Det understryks som att samarbete mellan medlemsländerna nationerna skall främjas av gemenskapen. I Amsterdamfördraget trätt i kraft fr.o.m. l maj som 1999 stärks EU:s ansvarsområde när det gäller att förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. I detta förebyggande arbete kan hälso- och sjukvården komma att spela en viktig roll. I båda fördragen betonas att hälso- och sjukvården är nationell en angelägenhet, både vad gäller organisation och utförande. I Amsterdamfördraget har skrivning tillkommit att gemenskapens insatser en om skall komplettera den nationella politiken. Hälso- och sjukvården påverkas dock troligen i ökad omfattning den fria rörligheten av av människor, kapital, varor och tjänster. För att garantera möjligheten att fritt söka arbete erkänns examina och utbildning mellan EU-länderna. Detta görs genom s.k. sektorsdirektiv för vissa bestämda yrkcn; vilket inom vårdområdet gäller bl.a. barnmorska, fannaceut, läkare, sjuksköterska och tandläkare. För övriga reglerade yrken gäller generella direktiv. Tanken är att den som arbetar inom ett reglerat yrke ska kunna utöva detta i alla EU/EESländer. Den arbetar i eller är pensionär och bosatt i ett annat EU-land som till både akut och planerad vård i landet. Även den tillhar rätt som fälligt vistas i annat EU-land, t.ex. turist har rätt att få akut sjuksom

80 Avvägningar för statens styrning

vård i vistelselandet. För arbetslösa med ersättning gäller särskilda regler Ds 1997:4, bilaga 2. En oklar fråga, bl.a. illustreras två uppmärksammade domar som av i EG-domstolen Domar i april 1998, mål C-120/95 och C-158/96 är huruvida medborgare i EU-stat ska kunna få ersättning, utan först en att ha fått tillstånd, om man åker till EU-stat för att få vård. I en annan rådets förordning 1408 fastställs att tillstånd först måste ha erhållits. Tillstånd skall beviljas vården är förmån i det land där om en personen är bosatt och om han inte kan få vård inom den tid med som, beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga Artikel 22, kommitténs

kursivering.

Det finns ett förslag till skärpning förordningen av där det heter att tillstånd skall beviljas vården inte kan inom den tid somkrävs" om ges kommitténs kursivering. Om denna regeländring beslutas rådet blir av den direkt giltig i Sverige. I kombination med rättsfallen från EG-domstolen kan detta innebära ökad möjlighet, inte minst vid långa en vårdköer, för behandling i annat EU-land. Å andra sidan kan det innebära att Sverige kan ta emot patienter från andra länder. Här skall dock påpekas att det inte råder enighet hur domarna skall tolkas om och att de aktuella fallen inte direkt hälso- och sjuvård utan tandvård och avser glasögon. I Sverige avgör försäkringskassan tillstånd till vård utomlands om skall beviljas efter det att berört landsting eller kommun fått yttra sig. Det är sedan respektive landsting eller kommun betalar kostnaden som för vård. Någon etablerad praxis finns dock inte för villkoren för att få vård utanför Sverige. Den fria marknaden för berör, inom hälso- och sjukvårdsvaror området, t.ex. läkemedel och medicintekniska produkter.

4.7¶Kommitténs

överväganden

Hälso- och sjukvården är nationell angelägenhet enligt EU:s fördrag. en I Sverige har kommuner och landsting ålagts sjukvårdshuvudatt vara män med motivet att besluten skall ske nära människorna och därmed skapa förutsättningar för direkt inflytande och möjligheter till lokal anpassning av verksamheterna. Samtidigt har staten ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och för samhällsekonomin.

Avvägningar för statens styrning 81

Den kommunala älvstyrelsen skall väga tungt i de motstående intressen som finns mellan staten och kommuner/landsting

Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan staten och kommuner/landsting. Det finns också motstående intressen. Den kommunala självstyrelsen skall enligt kommitténs mening ha en reell innebörd och väga tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas. Detta överensstämmer med den syn som kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd har framfört SOU 1996:129.

Närhet mellan verksamhet och beslut om resurser och

prioriteringar

Kommittén att verksamhet utförs så decentraliserat som

anser en som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Vården förändras och utvecklas till stor del på intiativ av vårdens personal, bl.a. som ett resultat rön och de förväntningar patienterna i de dagliga

av nya som kontakterna uttryck för. Det måste finnas närhet mellan dem som

ger en beslutar och prioriteringar mellan Verksamheter och

om nya resurser vårdens utövare för att verksamheten skall bli så utvecklingsinriktad

medborgarna har rätt att förvänta sig. som

En central styrning med regler och direktiv är stelare till sin karaktär och svårare att påverka när förhållandena i vården förändras. Till detta kommer behovet till skillnader i förutsättningar och be-

av att anpassa hov hälso- och sjukvård i olika delar landet. Kommittén menar att

av av det alltid kommer att finnas spänning mellan vårdens utförare och

en finansiärer att denna spänning lättare kan hanteras när det finns

men

närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens profesen sioner, något bara kan genomföras praktiskt i decentraliserad

som en organisation.

Utveckling och förnyelse bygger på personalens engagemang

Som kommittén närmare beskriver i betänkandet avsnitt 10 har

senare de landsövergripande reforrnema, sjukvårdshuvudmännens egna organisationsförändringar samt de stora behoven kostnadsminskningar

av under 1990-talet inneburit påfrestningar för vårdens personal. Enligt kommitténs mening måste utveckling och förnyelse vården bygga på

av personalens En dynamisk organisation som aktivt söker

engagemang. och använder sig rön från forsknings- och utvecklingsverk-

av nya samhet bygger på engagerade och entusiastiska medarbetare. Utan driv-

82 Avvägningar för statens styrning

kraft från vårdens utövare sker ingen utveckling verksamheten.

av Kommittén menar därför att staten såväl sjukvårdshuvudmännen

som själva bör lämna ett stort utrymme för det lokala intiativet och även i övrigt ge förutsättningar för personalens delaktighet och arbetstillfredsställelse.

Stort utrymme för lokala initiativ med inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet

De styrmedel staten använder sig skall således ett stort utrymme

av ge för lokala initiativ med en allmän inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Huvudinriktningen

av statens styrning bör således vara att använda sig övergripande mål

av och krav, etiska grundprinciper, generella statsbidrag och styrning med information för att öka kunskaper och ändra värderingar. Statens styrning lägger tonvikt på att påverka vårdens utveckling kunskaps-

genom styming, t.ex. genom att bedriva utbildning, förutsättningar för

ge forsknings- och utvecklingsverksamhet, utvärdera, följa och bedri-

upp, va en mängd olika inforrnationsaktiviteter.

Spelregler för en långsiktig personalpolitik

Hälso- och sjukvård är omfattande och komplex verksamhet. För de

en yrkesverksamma i landstingen krävs lång grundutbildning och betydande inskolning. Ingen annan del av svensk arbetsmarknad har lika hög andel högskoleutbildad arbetskraft. Även för kommunernas vård och omsorger ställs allt högre krav på personalens utbildning och kompetens.

Ny teknologi och nya medicinska metoder kräver inte sällan stora investeringar och införande arbetsorganisation. Sjukvårdshuvud-

av ny männen behöver förutsättningar för att föra långsiktig personal-

en politik för att nya rön skall kunna tas tillvara på ett så snabbt och kostnadseffektivt sätt möjligt. Detta ställer i sin tur krav på staten att

som säkra stabila Spelregler för utbildning, kompetensutveckling och vidareutbildning.

Staten upplevs vara garant for att vården bedrivs enligt de nationella målen

Staten har ett övergripande för fördelningspolitik samt för

ansvar samhällsekonomin och stabiliseringspolitiken. Växande krav från allmän-

Avvägningar för statens styrning 83

heten på likvärdig och rättvis samhällsservice kan också ge skäl till statlig styrning. Staten upplevs garant för att hälso- och sjuk-

som en vården bedrivs i enlighet med de nationella målen.

Inom vården styr staten med regler och med en omfattande utbildnings- och informationsverksamhet för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Av särskild vikt är att tillförsäkra att de mest utsatta i samhället får den vård och hjälp de behöver vilket staten bl.a. har gjort

rättighetslagstifming i lagen 1993:387 stöd och service till genom om vissa funktionshindrade. På förslag från kommittén SOU 1997:154 har även patientens ställning stärkts i hälso- och sjukvårdslagen. Också Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för vissa sjukdoms-

är ett led i att försäkra att patienten ges vård på lika villkor. För grupper små och mindre kända handikapp/sjukdomsgrupper kan decentraliseringen innebära risk att patienten inte får den Specialistvård hon behöver. En decentralisering vården måste därför kombineras med

centralisering den mest specialiserade vården. en av

Staten skall ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor

Statens fördelningspolitiska ambitioner inom vården har främst syftat till att ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor bl.a.

statsbidrags- och utjämningssystemet men även genom reglegenom ringar patientavgifter. Vissa stabiliseringsåtgärder staten vidtar

av som för att nå samhällsekonomisk balans innebär begränsningar av den

en kommunala självstyrelsen t.ex. kommunalt skattestopp. Det är enligt kommitténs mening viktigt att staten i sin styrning tar hänsyn till att ekonomiska restriktioner påverkar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utveckla verksamheterna. Det måste finnas en rimlig överensstämmelse mellan kvalitetskraven och de resurser som står till förfogande. Samtidigt har olika jämförande studier, bl.a. Spris verksamhetsberättelser, visat att skillnader i vårdens kvalitet och omfattning inte bara beror på resurstillgång utan också på skillnader i effektivitet och produktivitet. I många kommuner och landsting finns förutsättningar att höja vårdkvaliteten att utnyttja resurserna effektivare.

genom

Anda samförstånd och samarbete bör prägla statens relation

av med den kommunala sektorn

Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, kommuner och landsting har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. En strikt gränsdragning den kommunala sektorns uppgifter har varit

84 Avvägningar för statens styrning

både olämplig och svår att genomföra. Förhållandet mellan stat, kommuner och landsting har kommit att präglas samverkan för att nå av gemensamma mål och uppgiftsfördelningen har justerats efter hand inte minst inom vårdens område med flera huvudmannaskapsreformer. Enligt kommitténs mening är det angeläget anda samföratt en av stånd och samarbete präglar statens relation med den kommunala sektorn. Staten bör sin uppgift att underlätta for sjukvårdsse som huvudmännen att åstadkomma och utveckla god hälso- och sjukvård en på lika villkor. Kommuner och landsting bör å sin sida respektera de åtgärder staten måste vidta for att säkerställa de nationella målen och de etiska riktlinjema. Kommittén att det bör etableras former för anser

regelbundna överläggningar och överenskommelser viktiga vård-

om och utvecklingsfrågor mellan företrädare för staten, landstingen och kommunerna på politisk nivå. En större tydlighet bör eftersträvas vad gäller de olika centrala aktörernas ansvar. Både medborgarna och de i vården verksamma har i dag svårt att se var ansvaret ligger for de brister i vården vill få man åtgärdade. Hälso- och sjukvårdens frågor tenderar, i den aktuella debatten, att skjutas uppåt, bort från de ansvariga. Därmed förgrovas ofta frågeställningarna och lösningar förenklas. Det råder brist på straen tegi för hur medborgarna skall informeras ansvaret för olika om var frågor ligger och hur debatten hälso- och sjukvårdsfrågor på olika om politiska nivåer skall föras. Kommittén att staten och sjukvårdsanser huvudmännen tillsammans måste bearbeta och åtgärda denna brist på strategi.

EU-medlemskapet påverkar svensk hälso- och sjukvård

Sveriges EU-medlemskap påverkar hälso- och sjukvården även om denna är nationell angelägenhet. De fyra frihetema innebär redan i en dag harmonisering vad gäller t.ex. läkemedel och har underen varor lättat för vårdens professioner att arbeta i andra EU-länder. På sikt kan den ökade rörligheten få konsekvenser t.ex vad gäller möjligheter att få vård i annat land, även om vården idag i princip, ligger utanför EU:s kompetens. Detta kan komma att påverka sjukvårdshuvudmännens ekonomi både vidgade möjligheter att sälja vård och genom genom kostnader for vård befolkningen skaffar sig utanför Sverige. som Kommittén vill understryka vikten att staten och sjukvårdshuvudav männen är uppmärksamma på utvecklingen inom unionen. Den kan förändra förutsättningarna for nuvarande ansvarsfördelning och styrning av vården. Allmänna förskjutningar i sociala system och preferen-

Avvägningar för statens styrning 85

till följd större europeisk integration kan också påverka ser av en ansvarsfördelning och statens styrning hälso- och sjukvården.

5¶Styrning med regler

Föreskrifter är det begrepp i 8 kap. regeringsformen RF används som beteckning för rättsregler, dvs. regler bestämmer enskildas som som och myndigheters handlande. Kännetecknande för föreskrifter är att de bindande och gäller generellt. Ett annat begrepp ärförfattning. Med är författning förstås lagar, förordningar och andra rättsregler som i 8 kap. RF betecknas som föreskrifter lagen 1976:633 om kungörande lagar och andra författningar. Ordet bestämmelser, som ibland av används i författningstext, har betydelse begreppet föresamma som skrifter. Även uttrycken bindande respektive icke-bindande regler används. Med bindande regel sak med föreskrift. en avses samma som en Norrn och normgivningsmakten är andra begrepp används. Med som nonngivningsmakten rätten att besluta rättsregler dvs. föreavses skrifter. En konsekvens detta är att begreppen rättsregler, föreav skrifter, författningar, bestämmelser, bindande regler och norm ibland

används som synonymer.

Allmänna råd definieras enligt 1 § författningssamlingsförordningen

1976:725 sådana generella rekommendationer om tillämpningen som författning hur någon kan eller bör handla i ett visst av en som anger hänseende. Allmänna råd är till skillnad mot föreskrifter inte bindande och kallas även för icke-bindande regler. Ett allmänt råd är varken en rättsregel, föreskrift, författning eller bestämmelse. Statliga myndigen heter behöver inte ha ett bemyndigande för att utfärda allmänna råd. används för att beteckna både föreskrifter och allmänna råd.

Regler

Till kategorin allmänna råd hör regler rekommenderar hur en som lämpligen kan förfara i vissa situationer men där det ändå står person den enskilde fritt att välja väg för att nå det önskade resultatet. en annan Även regler skall främja enhetlig tillämpning av en viss praxis som en inte formellt binder den råden är riktade till räknas till men som som kategorin allmänna råd Se framförallt Myndigheternas föreskrifter handbok i förjüttningsskrivning, Ds 1998:43, även: Ds 1998:66, men

Ds 1992:112, SOU 1998:105, Författningssamlingsförordningen

1976:725 och Verksförordningen 1995: 1322. Lagar stiftas riksdagen, normalt på förslag från regeringen. Förav ordningar är föreskrifter beslutade regeringen. I lag kan riksdagen av

88 Styrning med regler

delegera del sin föreskriftsmakt till regeringen i sin kan en av som tur överlåta beslutanderätten till förvaltningsmyndigheter och kommuner; dessa får då utfärda föreskrifter. I princip innebär det att myndigheterna preciserar innehållet i ramlag och förordning. Myndighetens tolkningar i en given verksamhet består bindande regler föreskrifter och ickeav bindande regler allmänna råd, rekommendationer och vägledannan ning. Sanktioner kan fogas till regler och kan komma innebära att en konsekvens regeln inte följs, t.ex. indragning legitimation eller om av böter.

5.1¶Lagar inom hälso- och

sjukvårdsområdet

En av de grundläggande principerna hälso- och sjukvårdslagstiftsom ningen vilar på är den s.k. människovärdesprincipen alla om människors lika värde och dänned lika rätt. Redan i l kap. 2 § andra stycket regeringsformen slås det fast att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde. Hälso- och sjukvårdslagens 2 § kompletterades den 1juli 1997 med ett nytt andra stycke, där kravet på respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet i vården slås fast Prop. l996/97:60. I l kap. 9 § regeringsformen föreskrivs vidare att myndigheter i sin verksamhet skall beakta allas likhet inför lagen iaktta saklighet samt och opartiskhet. Detta gäller även sjukvårdshuvudmännen, landsting och kommuner, vilka också enligt 2 kap. 2 § kommunallagen är skyldiga att behandla sina medlemmar lika, det inte finns sakliga skäl om för något annat. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen att målet för anges hälso- och sjukvården skall god vård på lika villkor för hela vara en befolkningen. Det får således föreligga ett lagstadgat krav på anses rättvisa i vården även det i huvudsak är osanktionerat. om Människovärdesprincipen kompletteras med behovs- eller solidaritetsprincipen. Denna princip, vilken också är fastslagen i 2 § 2 stycket hälso- och sjukvårdslagen sedan den l juli 1997, innebär den att som har det största behovet hälso- och sjukvård skall företräde till av ges vården. Ytterligare principiellt viktig utgångspunkt för hälso- och en sjukvården är att all vård och behandling enligt huvudregeln skall vara frivillig, och att man därmed inte får använda tvång det inte finns om särskilt lagstöd för det. Även denna princip återfinns i grundlagen och befästs i hälso- och sjukvårdslagstiftningen främst bestämgenom

Styrning med regler 89

melsema om krav på samråd och respekt för patientens självbestämmande. Detta innebär i praktiken att patienten måste ge sitt samtycke till olika vårdåtgärder. Hälso- och sjukvård är alltså en förmån som patienten kan acceptera eller avböja, när hon erbjuds den.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen är i huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter, som i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen och lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Dessa skyldigheter medför inte några motsvarande legala rättigheter för patienten. Patient-

har således rätt att avböja att ta emot vård men kan inte vända sig till en domstol för att kräva ut den vård hon sig behöva. Däremot kan

anser den missnöjde patienten vända sig till kommunens och/eller landstingens patientnämnder, Socialstyrelsen eller Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd med sina klagomål.

Krav på kvalitetsutveckling finns i hälso- och sjukvårdslagens 31 Inom hälso- sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras En motsvarande bestämmelse återfinns i tandvårdslagen. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, som preciserar kraven, skall all hälso- och sjukvårdsverksamhet äldre och funktionshindrade omfattas

samt omsorgerna om

system för fastställande kvalitetsmål, samt för planering, utföranav av de, uppföljning och utveckling kvaliteten i verksamheten. Landsting

av och kommuner bör fastställa övergripande inriktning och policy för

en verksamhetens kvalitet. Det framhålls i de allmänna råden vikten av ledningens och synliga samt att all personal

ansvar engagemang medverkar i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen. Sjukvårdshuvudmännen har även för att de allmänna råden

ansvar tillämpas vårdgivare som bedriver verksamhet på uppdrag av

av annan dem SOSFS 1996:24 M och SOSFS 1998:8 S.

Den 1 januari 1999 trädde en ny lag på hälso- och sjukvårdsområdet i kraft; lag 1998:531 yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens

om område. Lagen är i princip sammanslagning f.d. kvacksalveri-

en av lagen, behörighetslagen, disciplinpåföljdslagen, åliggandelagen och tillsynslagen. Vissa förändringar i sak har också skett. Tillkomsten av lagen det första steget i arbetet med att göra regelverket tydligare

var och tillgängligt. Regeringen har aviserat en motsvarande översyn

mer

HSL och regelverket i övrigt i syfte att bl.a. åstadkomma en patientav fokuserad och tydlig reglering av patientens ställning.

I korthet innehåller den nya lagen bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i fråga om skyldigheter, begräns-

90 Styrning med regler

ningar, behörighets- och legitimationsregletl samt disciplinpåföljder för hälso- och sjukvårdspersonal. Dessutom ingår bestämmelser Social-

om styrelsens tillsyn samt HSAN :s verksamhet Det finns ett stort antal lagar på ett eller annat sätt berör hälso-

som och sjukvårdsområdet förutom de nämnda. lTabell 5-1 återges de

ovan lagar och förordningar som berör kommuner och landsting. Tabell 5-1 Lagar och förordningar på hälso- och sjukvårdsområdet som berör kommuner och landsting

Allmän sjukvårdslagstiftning Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 Lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Lag 1991:425 om viss uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården Förordning om viss uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården tidsbegr. 2000-01-01 Lag 1990: 1402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar Patientskadelagen 1996:799 Patientjoumallagen 1985:562 Lag 1991 136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård Lag 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård Förordning 1996:933 om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården Förordning 1991:1278 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Förordning 1982:777 om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner Vissa ekonomiska frågor m. m. Lag 1962:3 81 om allmän försäkring Lag 1993:1651 om läkarvårdsersättning Förordning 1994: 1221 om läkarvårdsersättning Lag 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik

2 Följande 16 yrken inom hälso- och sjukvården kan ge legitimation efter avlagd högskoleexamen eller efter genomgången utbildning och, i vissa fall, fullgjord praktiktjänstgöring: apotekare, arbetsterapeut, barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, psykolog, psykoterapeut, receptarie, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist samt tandläkare. 3 Socialstyrelsens tillsyn, HSAN:s verksamhet samt sanktioner och ansvarsbestämmelser beskrivs utförligare i avsnitt 6.6.

Styrning med regler 91

Förordning 1994:1120 om ersättning för sjukgymnastik Lag 199 l 2419 om resekostnadsersätmmg vid sjukresor Lag 1993:863 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård Förordning 1992:621 om statsbidrag till texttelefoner Förordning 1984:908 om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Förordning 1994:2053 om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring Lag 1996:1 150 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m Förordning 1996:1294 om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Smittsamma sjukdomar Smittskyddslagen 1988: 1472 Smittskyddsförordningen 1989:301 Karantänslagen 1989:290 Karantänsförordningen l 989:3 02 Särskilda bestämmelser om viss psykiatrisk tvångsvård Lag 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård Lag 1991 :1128 om psykiatrisk tvångsvård Förordning 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vard Tandvård Tandvårdslagen 1985: 125

Övrigt

lag 1993:584 om medicintekniska produkter läkemedelslag 1992 :859 Läkemedelsförordning 1992:1752 Lag 1992:860 om kontroll av narkotika Förordning 1992:1554 om kontroll av narkotika Förordning 1968:70 med vissa bestämmelser om injektionssprutor Lag 1987:269 om kriterier för bestämmande av människas död Lag 1995:832 om obduktion m.m. Lag 1995:831 om transplantation m.m. Lag 1982:764 om vissa läkartjänster vid upplåtna enheter m.m. Förordning 1982:1040 om vissa arbetstagare vid akademiska sjukhuset i Uppsala Förordning 1981: l 137 om vissa arbetstagare vid karolinska sjukhuset Förordning 1982:1164 om vissa arbetstagare vid de statliga ungdomsvårdskoloma och nykterhetsvårdsanstaltema

92 Styrning med regler

Lag 1982:316 med förbud mot omskärelse av kvinnor Lag 1988:71 1 om befruktning utanför kroppen Lag 1984:1140 om insemination Lag 1991:115 om åtgärder i forsknings- och behandlingssyfte med befruktade ägg från människa Kungörelse 1944:285 med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering Lag 1974:525 om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.

. Lag 1996: 1157 om läkemedelskommittéer Förordning 1985:796 med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.

Efter: SOU 1998: 105

Kommunernas verksamhet på omsorgsornrådet regleras också av Socialtjänstlagen 1980:763, SoL och Lag 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Socialtjänstlagen är en ramlag där kommunernas ansvar på området beskrivs. LSS innehåller bestämmelser om rätt till särskilt stöd och service för bland annat utvecklingsstörda, autistiska och begåvningsmässigt funktionshindrade personer samt andra med varaktiga fysiska och psykiska funktionshinder. Också i denna lag regleras kommunernas och landstingens uppgifter.

Sekretesslagen 1980:100 gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården för bland annat uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Sekretess gäller även i medicinsk

annan verksamhet som t ex rättsmedicinsk, rättspsykiatrisk verksamhet och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet. Vissa undantag från sekretess medges dock. För den enskilda hälsooch sjukvården finns bestämmelser om tystnadsplikt i lagen om yrkesverksamhet.

Från den l januari 1999 ersätter lag 1998:1656 om patientnärrmdsverksamhet m.m. lagen 1992:563 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. I Patientnämndslagen stadgas att det i varje landsting och kommun skall finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter.

Nämndema skall, utifrån synpunkter och klagomål, stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälsooch sjukvården. Detta skall ske genom att:

hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta

tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

Styrning med regler 93

rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

5.2 föreskrifter och

Myndigheternas

allmänna råd

Verksförordningen 1995:1322 behandlar myndigheternas förskrifter. Där stadgas bland annat att innan en myndighet beslutar föreskrifter eller allmänna råd enligt författningssamlingsförordningen 1976:725 skall myndigheten överväga detta är den mest ändamålsenliga

noga om åtgärden. Myndigheten skall också utreda föreskriftemas eller de alknänna rådens kostnadsmässiga och andra konsekvenser samt dokumentera konsekvensutredning.

detta i en

Några statliga myndigheter ut föreskrifter som berör hälso-

som ger ocj sjukvården är Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.

Socialstyrelsens normgivningsverksamhet är omfattande. Enligt förordning 1985:796 med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.4 får myndigheten meddela föreskrifter inom bla. områden kvalitetssälqing hälso- och sjukvård, tandvård

som av sant äldre och funktionshindrade, journalhantering steril-

omsorg om iscring och transplantationer

Dessutom skall Socialstyrelsen meddela föreskrifter om vissa skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen, undantag från att en joumalhandling upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara

som skiven på svenska, hur anmälningsskyldigheten enligt "Lex Maria Skill fullgöras samt koder för förskrivningsorsak enligt lagen om receptregister.

I Socialstyrelsens författningssamling SOSFS publiceras föreslcifter och allmänna råd. För att undvika att de allmänna råden förlorar sii karaktär rekommendationer tillämpningen författning

av om av en ha Socialstyrelsen valt att sedan den l januari 1996 publicera även de almänna råden i myndighetens författningssamling Socialstyrelsen lS98b, 19980. SOSFS består av två serier: Medicinalförfattningar SOSFS M och Socialförfattningar SOSFS S.

Gällande föreskrifter och allmänna råd inom hälso- och sjukvårdens onråde Socialstyrelsen utfärdat fram t.o.m. 1997 var 180. Däri

som ingår ett allmänt råd cirkulär Medicinalstyrelsen utfärdat men, då

som mmdigheten upphört, Socialstyrelsen för. Under 1998 tillkom

ansvarar totalt sju föreskrifter och allmänna råd. Bland annat tillkom föreskrifter

4lör en mer utförlig beskrivning hänvisas till denna förordning.

94 Styrning med regler

och allmänna råd anmälan verksamheter på hälso- och om av sjukvårdens område SOSFS 1998:13. Under 1999 har hittills inga föreskrifter och allmänna råd nya utfärdats, istället har tre allmänna råd upphävts. Socialstyrelsen har numera stramat arbetet med föreskrifter och upp allmänna råd b1.a. genom interna anvisningar iSocialstyrelsens externa föreskrifter och allmänna råd, nr 57. Därutöver har intern information rörande arbetet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd givits ut som behandlar de regler och rekommendationer gäller vid som arbetet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. En förteckning över gällande författningssamling SOSFS och allmänna råd, uppdelade efter ansvarig enhet, har sammanställt i den särskilda skriftserien Allmänna råd från Socialstyrelsen. Denna förteckning syftar b1.a. till att underlätta det löpande arbetet med översyn föreskrifter av och allmänna råd. Gränsdragningen mellan regelgivning och förmedling infonnaav tion har tydliggjorts i samband med att SOSFS endast får numera innehålla föreskrifter och råd tillämpning enskilda författningar. om av Detta innebär en förändring jämfört med tidigare praxis där allmänna råd kunde innehålla såväl icke-författningsbundna riktlinjer och rekommendationer som annan kunskapsförmedling; t.ex. lagtext, motivuttalanden och rättsfallsreferat i kombination med kommentarer egna till hur verket anser att en bestämmelse bör tillämpas. Hittills har endast ett fåtal föreskrifter och allmänna råd tillkommit som är utformade i överensstämmelse med gällande interna förenu skrifter. SOSFS innehåller därför fortfarande många föreskrifter och allmänna råd som inte är i överensstämmelse med regelverket. På sikt kommer flertalet dessa att ersättas kortfattade allmänna råd i av av SOSFS som skall samordnas med handböckef i serien SoS-rapport. Socialstyrelsen har påbörjat en översyn de riktlinjer, rekomav mendationer finns vid sidan föreskrifter och allmänna råd m.m. som av Socialstyrelsen 19980. Socialstyrelsen har även fått i uppdrag av regeringen mars 1999 att efter samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet lämna förslag till åtgärder för att få bort onödig administration i hälso- och sjukvården. Socialstyreslen skall lämna förslag om hur icke ändamålsenliga regelverk och rutiner i hälso- och sjukvården centralt och regionalt skall kunna minska.

Styrning med regler 95

5.3¶Antal inom hälso- och

regler sjukvårdens område

Att det finns ett omfattande regelverk inom hälso- och sjukvården framgår inte minst Avregleringsutredningens dir. 1997:81

av genomgång av regelverket riktat mot kommuner och landsting. Tabell 5-2 bygger på siffror hämtade ur Avregleringsutredningens betänkande SOU 1998:105. Siffrorna är inte helt rättvisande då dels departementsstrukturen förändrats och dels antalet lagar kan ha minskat eller ökat sedan betänkandet skrevs. Tabell 5-2 Antal regler som styr kommuner och landsting utifrån

departementsområde

Departement	lagar förordningar myndighets- totalt		regler
Arbetsmarknad	6	12	26	44
Finans	28	24	5	57
Försvar	6	18	37	61
Inrikes	46	28	13	87
Jordbruk	9	13	123	145
Justitie och SB	73	38	6	117
Kommunikation	18	35	188	241
Kultur	8	12	15	35
Miljö	12	30	174	216
Näring och handel	10	20	26	56
Social	51	42	304	397
Utbildning	10	71	44	125
Utrikes	2	2	1	5

Källa: SOU 1998:105, sid 38-93 Antalet regler som styr kommuner och landsting är flest inom Socialdepartementets kompetensområde. Av de 51 lagarna, 42 förordningarna samt 304 myndighetsreglema så kan 34 lagar, 24 förordningar samt 185 myndighetsregler härledas till Hälso- och sjukvårdsområdet. Av de 185 myndighetsreglema kommer 180 från Socialstyrelsen och fem från Riksförsäkringsverket SOU 1998:105, sid 81. På sociallagstiftrlingsområdet finns 16 lagar, 17 förordningar samt 27 myndighetsregler från Socialstyrelsen, fem från RRV och tre från Alkoholinspektionen.

96 Styrning med regler

5.4¶Information om

regler

En förutsättning för att sjukvårdshuvudmän, vårdproducenter och vårdpersonal skall kunna följa lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råds är de känner till de finns, vilka

att att som är relevanta för den egna Verksamheten samt innehållet i dessa. De måste också kännas riktiga utifrån verksamheten, syftet med regeln måste kännas legitimt och framgå tydligt.

Det senaste decenniet, har ett flertal vårdproducenter tillkommit,

nya inte minst kommunerna, men också många privata vårdgivare. Dessa har inte haft en uppbyggd kunskap kring regleringen hälso- och

av sjukvården.

För patienter och anhöriga är det också viktigt att känna till de olika reglerna, och de är tillämpliga. Inte minst i situation där

var en man känner sig illa bemött eller behandlad är det vikt att tillgänglighet till

av regler, samt till information om hur dessa kan aktiveras är god. Patientnämnderna kan ses som ett stöd för patienter och anhöriga när det gäller kännedom om och tolkning av regler. Dessa har bl. till uppgift

a. att hjälpa patienter att ta tillvara sina intressen gentemot hälso- och sjukvården.

Lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område var första steget i arbetet med att göra regelverket tydligare och mer lättillgängligt. Efter förslag i kommitténs betänkandePatienten har rätt är en motsvarande översyn av HSL och regelverket i övrigt aviserad.

Socialstyrelsen har numerärt sett den mest omfattande

normgivningen. Socialstyrelsens författningar finns samlade i Socialstyrelsens författningssamling SOSFS, vilken kan beställas från myndigheten men också skickas ut till kommuner, landsting och myndigheter i ca 800 exemplar. Därutöver finns prenumeranter. Enligt uppgift från Socialstyrelsen var antalet prenumeranter februari 1999 353 på SOSFS S, 1730 på SOSFS M och 1593 på alla titlar/författningar.

Delar av författningssamlingen, i dagsläget föreskrifter eller ändringar av föreskrifter samt allmänna råd gjorts från 1997 och framåt,

som finns även att tillgå på webben i fulltext. Där finns även register över hela SOSFS. En komplikation med Intemetversionen SOSFS,

av förutom att författningar av tidigare datum finns i fulltext, är att ändringar i författningar som ursprungligen är tidigare än från 1997 inte automatiskt innebär att hela författningen finns tillgänglig i fulltext,

5 Som ovan angivits är de allmänna råden inte bindande. Däremot sker i praktiken tillsynen så att den som inte följer ett allmänt råd behöver motivera detta i tenner av vetenskap och beprövad erfarenhet.

Styrning med regler 97

utan endast själva ändringen. En jämförelse kan göras med förändringar i författningar i RixLex°; där ingår ändringen direkt i lagtexten som därigenom uppdateras.

De senaste åren har Socialstyrelsen gjort särskilda insatser för att göra verkets föreskrifter, allmänna råd samt rapporter och

annan information tillgängliga för beslutsfattare, profession och andra målgrupper. Nyhetsbrevet Nytt från Socialstyrelsen sänds sedan år 1996 gratis till verkets primära målgrupper och andra intresserade 5000

st.. Detta brev innehåller notiser aktuella beslut, utgivning, remiss-

om yttranden, konferenser m.m.

I oktober och december 1998 kartlades genom telefonintervjuer i vilken utsträckning verksamhetschefer med flera i hälso- och sjukvården känner till Socialstyrelsens föreskrifter med krav på kvalitetssystem i hälso- och sjukvården de tillämpas i verksamheten.

samt om

Av de 1000 tillfrågade verksamhetschefema, avdelningsföreståndama

och medicinskt ansvariga sjuksköterskorna hade 95 procent sett Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem och 68 procent hade läst hela eller det mesta föreskriftema. Verksamhetscheferna tillfrågades

av även om de inom sin verksamhet har dokumenterade rutiner, dvs. specificerade sätt att utföra en aktivitet inom åtta olika områden. Syftet var att få en uppfattning om i vilken utsträckning Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem tillämpas i praktiken. En stor del 59

- 89 procent av de tillfrågade sa att de i mycket eller ganska stor utsträckning har dokumenterade rutiner för samtliga åtta områden med undantag för området som berörde metoder för diagnostik, vård

nya och omhändertagande. Där hade 48 procent dokumenterade rutiner

Det finns andra står för tolkningar och information

än staten som om regler. T.ex. kan nämnas Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och fackföreningar för vårdens yrkesgrupper som alla, på olika sätt, informerar om regler och tillsyn.

5.5¶Tillsyn

Konsekvensen av övergången från detaljerad regelstyming till rnål- och resultatstyming är ett ökat behov efterkontroller tillsyn, uppfölj-

av ning, utvärdering. Antalet regler om tillsyn har ökat under 90-talet. I september 1992 fanns det enligt uppgifter från Justitiedepartementet

5 I RixLex finns bl. a. svenska lagar och förordningar SFS, propositioner och skrivelser, utskottsbetänkanden, motioner, kommittédirektiv Adressen till

m.m. webbplatsen är http://rixlex.riksdagen.se/ 7 Se vidare Socialstyrelsens årsredovisning för 1998.

98 Styrning med regler

bestämmelser om tillsyn i sammanlagt 460 gällande lagar och förordningar 1994/95:RR9. Motsvarande siffra i september 1994 var 532. En sökning i RixLex i mars 1999 på sökordet "tillsyn" ger 599 träffar.

Tillsyn som begrepp kan hänföras till reglerande styrmedel. Tillsyn kan i princip, och i en snäv definition, förstås som kontroll av efterlevnaden regler. En sanktion bygger alltid på reglering; när det

av en finns möjlighet att tillgripa sanktioner i samband med tillsyn är styrmedlet en reglering., Rikrevisionsverket RRV skriver i rapporten Statlig tillsyn l996:lO att det saknas ett klart och konsekvent språkbruk för att beteckna statliga verksamheter som allmänt syftar till att följa och kontrollera utvecklingen inom olika verksamhetsområden. RRV sig ha funnit att "tillsyn betecknar allt ifrån föreskrifts-

menar arbete och rådgivning till inspektion och faktagranskning i handläggningen av enskilda ärenden. " Riksdagens revisorer skriver i ett förslag till riksdagen angående tillsyn att instrumentet i första hand innebär kontroll av att lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter efterlevs Förslag till riksdagen 1994/95:RR9. Även Statskontoret att

menar tillsyn i princip handlar om att kontrollera att någon följer en viss författning Statskontoret 1998:8.

I betänkandet I medborgarens tjänst SOU 1997:57 sägs att tillsyn i dag används som en övergripande beteckning för delvis olikartade verksamheter som nonnering, rådgivning, utvärdering och inspektion. Dessutom menar man i betänkandet att tillsyn kan döljas bakom andra beteckningar; i en genomgång av den statliga tillsynens regelverk konstateras att staten använt närmare ett tjugotal begrepp för att uttrycka olika tillsynsfunktioner.

5.6 hålso- och

Tillsynsverksamhet på

område

sjukvårdens

Tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet utövas främst av Socialstyrelsen också Läkemedelsverket, Statens strålskyddsinstitut,

men Högskoleverket, Elsäkerhetsverket, Arbetarskyddsstyrelsen mil. utför tillsyn på delar av hälso- och sjukvårdsverksamheten.

Socialstyrelsens totala tillsynsverksamhet är omfattande. Den kan delas in i fem olika verksamhetsområden, Primärmedicinsk tillsyn, Social tillsyn, Hälsoskydd, Medicintekniska produkter och Smittskydd.

Tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet delas traditionellt upp på individ- och verksamhetstillsyn. Den förra riktar sig mot hälso- och sjukvårdspersonal, den senare mot vårdgivare. Med Vårdgivare avses

Styrning med regler 99

enligt lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 3 fysiska eller juridiska personer som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Primärmedicinsk tillsyn bedrivs av Socialstyrel-

regionala tillsynsenheter i Umeå, Örebro, Stockholm, Jönsens sex köping, Göteborg och Malmö. Övrig tillsyn bedrivs av centrala enheter.

Tillsynsansvaret för Socialstyrelsen preciseras i lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Syftet med tillsynen är främst att förebygga skador och eliminera risker, d.v.s. att värna om patienternas säkerhet. Detta skall ske genom att stödja och granska verksamheten samt hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.

De övergripande målen för Socialstyrelsens tillsyn är att bidra till hög säkerhet, god kvalitet och rättsenlighet inom de resurser och andra ramar som sjukvårdshuvudmännen förfogar över.

Individtillsyn

Individtillsynen kan sägas ske i samspel mellan Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Individtillsynen avgörs i HSAN i de fall Socialstyrelsen anser att disciplinpåfölj d eller behörighetsinskränkning behöver komma i fråga för att öka patientsäkerheten. Alla ärenden går inte till HSAN utan flertalet ärenden stannar på Socialstyrelsen. Dialogen mellan Socialstyrelsen och de som utsätts för tillsynen är ett viktigt moment i individtillsynen.

Styrelsen har också i uppgift att ta emot anmälningar enligt Lex Maria 6. kap. 4 § Lag 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens området. Bestämmelsen innebär att vårdgivaren har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas allvarlig skada eller sjukdom i samband

av med vård. Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldigheten SOSFS 1996:23.

Förutom sanktionerna som beskrivs i lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område kan andra lagar komma ifråga, bland annat arbetsrättslagstiftningen och personalens ansvar enligt straffrättsliga regler, t tjänstefel och brott mot tystnadsplikten. Även andra

ex regler i brottsbalken är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonal i fråga handlingar i deras yrkesverksamhet, såsom brott mot liv och

om hälsa, misshandel och vållande till annans död eller vållande till kroppskada samt framkallande av fara för annan.

HSAN :s verksamhet regleras i lag 1998:531 yrkesverksamhet

om på hälso- och sjukvårdens område, 7 kap. samt förordning 1996:571 med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Syftet med nämndens verksamhet är att stärka patientsäkerheten inom hälso- och

100 Styrning med regler

sjukvården. De frågor HSAN kan pröva är disciplinpåföljd, prövo-

som tid, återkallelse av legitimation eller behörighet, begränsning

annan av förskrivningsrätt och ny legitimation. Frågor disciplinpåföljd tas

om upp på anmälan av Socialstyrelsen eller av den patient eller närstående om patienten inte själv kan anmäla som saken gäller.

Antalet anmälningar till HSAN har ökat. Detta kan bero på viss

en försämring av vårdkvaliteten men det kan också bero på större

en benägenhet att göra anmälningar Törnkvist, Bilaga 1. Utredningamas handläggningstid var år 1998 i genomsnitt 6,2 månader Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, 1999. Utredningama skall vara grundliga men samtidigt hålla sig inom vissa tidsramar, eftersom det är pressande för anställda inom vården att utsättas för granskning.

Verksamhetstillsyn

I sin verksamhetstillsyn har Socialstyrelsen att motverka brister i god vård som inverkar på patientsäkerheten. Detta kan t.ex. gälla otillräcklig bemanning eller kompetens, bristfälliga lokaler eller utrustning, men också allvarlig försummelse av vårdtagares behov vård, behandling,

av omvårdnad eller tillsyn prop 1995/96: 176, s. 83-84.

Socialstyrelsen tillämpar i verksamhetstillsynen dels föreskrifter och allmänna råd, dels nationella riktlinjer och annat material t.ex.

som SBU:s rapporter. Verksamheterna måste därför följa inte bara bindande regler utan även icke-bindande regler och rekommendationer

som myndigheterna utfärdar i syftet att beskriva vad som är god vård. Det är således flera olika dokument och kriterier som används i tillsynen. För de verksamheter som omfattas av tillsynen finns otydlighet i

en terminologin och beteckningen på vad som gäller som rättesnöre.

I flertalet fall har verksamheter, som blir granskade tillfredsställande kvalitet och verksamhetstillsynen leder då till en diskussion med råd och stöd om hur verksamheten ytterligare kan förbättras. Om en verksamhet, som är föremål för tillsyn, inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten får Socialstyrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. Föreläggandet ska påvisa vilka åtgärder som är nödvändiga för att missförhållandena skall kunna avhjälpas.

Verksamhetstillsynen var vagt reglerad fram till 1997 då Socialstyrelsens genom tillsynslagen fick befogenheter att utfärda vite och i Vissa allvarligare fall förbud mot fortsatt verksamhet. Ett föreläggande innebär en direkt förpliktelse för vårdgivaren att inom viss tid avhjälpa missförhållandet eller bristen. Socialstyrelsens beslut kan i vissa fall överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Domstolen utgår i sina

Styrning med regler 101

överväganden från föreskrifter, allmänna råd och vägledning

annan som myndigheten tagit fram. Socialstyrelsens bedömning kommer därigenom att få stor påverkan på utgången av domstolsprövningen.

Under 1995-1997 har Socialstyrelsen genomfört omfattande

en metodutveckling for att ta fram olika granskningsmallar för verksamhetstillsyn. Under 1998 har tillsynsverksamheten främst präglats

av satsningen på tillsyn inom äldresjukvården. Andra prioriterade områden för verksamhetstillsyn har varit primärvård och psykiatri.

5.7 inom hälso- och

Standardisering sjukvården

Svensk standard är ett medel for att skapa frivilliga överenskommelser på nationell nivå mellan flera olika parter inom en samhällssektor eller bransch. Standarder kan gälla en produkt, en rutin, en metod eller ett system. Inom hälso- och sjukvårdssektom svarar HSS, Hälso- och sjukvårdsstandardiseringen, för utarbetandet av standard. HSS är en idéell förening med fyra medlemmar/huvudmän, Landstingsförbundet, Spri, Sjukvårdens leverantörsförening SLF och staten.

SIS, Standardiseringen i Sverige är centralorgan för den svenska standardiseringsorganisationen och har överlämnat ansvaret för utarbetande av standarder inom hälso- och sjukvårdsornrådet till HSS genom ett auktorisationsavtal.

HSS är en fristående och oberoende organisation i vars arbete alla berörda parter och intressenter har möjlighet att delta. Uppgiften för HSS är att leda, samordna, organisera och administrera standardiseringsprocessen Organisationen har 12 anställda, men är navet i en verksamhet, med mer än 350 experter från sjukvård, forskning och utveckling, industri och myndigheter som deltar i arbetet. Standardernas innehåll och HSS ställningstaganden svarar de deltagande experterna för.

Inom EU har utveckling av gemensamma europeiska standarder blivit ett viktigt verktyg för förverkligandet av den inre marknaden och det fria flödet tjänster, arbete och kapital. Även hälso- och

av varor, om sjukvården i sig inte direkt omfattas EU:s harmoniseringsstävanden

av sker dock en betydande indirekt påverkan genom de åtgärder och den standardisering som sker inom andra områden. Standardisering utnyttjas också av EU för att dokumentera och sprida resultaten av forslcnings- och utvecklingsarbete.

i Se RÅ 1994 ref 58 och RÅ 1993 ref 11 I och II.

t ex

102 Styrning med regler

Idag sker ingen svensk nationell Standardisering inom HSS, vilket skedde tidigare. Alla tillgängliga satsas istället på att företräda

resurser svenska intressen i det europeiska och globala arbetet eftersom dessa även styr svensk hälso- och sjukvård. Alla europeiska standarder blir automatiskt giltiga som nationella standarder inom EES-området dvs i Sverige som svensk standard. Den snabba globaliseringen av samhällsutvecklingen med ett omfattande informations- och handelsutbyte mellan världens länder, har skapat behov av Standardisering i en vidare cirkel än enbart Europa. Parallellt med det europeiska arbetet deltar därför HSS också aktivt i det standardiseringsarbete som organiseras av den globala standardiseringsorganisationen ISO.

Verksamheten är idag framför allt inriktad på två områden. Det största arbetsområdet avser grundläggande krav på säkerhet och funktion för medicintekniska produkter, omfattande allt ifrån sprutor, handskar och rullstolar till komplicerad utrustning. Standardema utnyttjas av sjukvården som underlag vid upphandling, av företagen vid utveckling och tillverkning av produkter samt myndigheter som

av tekniska specifikationer till lagstadgade krav. Inom det andra verksamhetsområdet utvecklas standarder för hälso- och sjukvårdsinfonnatik med inriktning framför allt på terminologi, meddelanden, kommunikation, vårddokumentation, säkerhet och kvalitet. Standardema blir här ett viktigt led i uppbyggnaden av en gemensam IT-plattforrn mellan sjukvårdshuvudmännen och i kontakten med andra länders sjukvård.

Svensk standard är en frivillig rekommendation med hög nonnerande effekt och med bred acceptans och förankring i det svenska samhället. Överenskommelser och beslut standard fattas enligt

om en konsensusprincipen. Alla förslag till svensk standard remissbehandlas i en vid krets av intressenter och dokumenteras. Nationell standard finns i de flesta länder och har en stark och etablerad samhällsacceptans. Svensk nationell standard är därför en bra dokumentationsfonn för spridning av utredningsresultat utanför Sverige. EU har valt att göra standardisering till ett viktigt harrnoniseringsmedel för den inre marknaden. En antagen EU standard innebär ytterst begränsningar av medlemsländernas möjligheter att tillföra ytterligare myndighetskrav.

I dag använder HSS alla sina resurser till europeisk eller internationell standardisering. Arbetssättet är väl inarbetat men kunskapen om arbetsformen är ännu begränsad inom svensk hälso- och sjukvård. Standards har hittills mest använts i samband med upphandling men får en växande betydels för vården som helhet i samband med ökat inslag av privata entreprenörer. Arbetssättet skulle kunna etableras på nytt för att ta fram svensk standard på områden där det finns behov av att olika parter enas om gemensamma normer.

Styrning med regler 103

5.8¶Kommitténs överväganden

Regelverket

Inom hälso- och sjukvårdens område finns ett förhållandevis stort antal lagar och förordningar samt föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen. Kommittén har inte granskat och har heller ingen anledning att ifrågasätta reglernas syften och innehåll, men kan konstatera att regelverket är omfattande även i förhållande till andra samhällssektorer.

En stor mängd regler medför bristande överskådlighet och genomslag av reglernas innehåll

som Problemet accentueras av att det tillkommit ett stort antal nya aktörer genom de 289 kommunerna som är nya sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare, som alla är ålagda att följa hälso- och sjukvårdens regler.

I sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår undervisning om de regler som gäller för tillfället, dock förändras reglerna kontinuerligt. Personalen måste få information förändringar samt möjligheter att

om förstå och tolka vad reglerna innebär för den egna verksamheten, annars blir regleringen verkningslös. Kommittén vill framhålla att arbetsgivarna har skyldighet att till att reglerna finns tillgängliga på

se arbetsplatsen och att informera om innehållet i nya regler som gäller för verksamheten. Det är dessutom viktigt att vårdpersonalen får möjlighet att med arbetsledningen gå igenom och diskutera reglerna så att dessa tillämpas utifrån ett patientperspektiv och blir ett stöd i verksamheten.

Lagstiftningen skall vara överskådlig

Kommittén anser att lagstiftningen skall vara så överskådlig och tydlig

möjligt. Ett steg i den riktningen är den nya lagen 1998:531 om som yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område där bestämmelser-

104 Styrning med regler

na om de krav som ställs på yrkesverksamma i hälso- och sjukvården är samlade.

Kommittén övervägde i sitt delbetänkande SOU 1997:154 om det fanns anledning att frångå dagens systern med skyldighetslagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer som skulle innebära att patienten kan få sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin rätt. Kommittén ansåg att det finns stora principiella svårigheter med att införa legala patienträttigheter och majoriteten avvisade då en rättighetslagstiftning, vilket även blev Riksdagens beslut prop. 1997/98: 189.

En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är enligt kommitténs mening att lagstiftningen är överskådlig och tydlig. På kommitténs förslag har regeringen aviserat en samlad översyn hälso- och sjukvårds-

av lagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Socialutskottet har instämt i kommitténs bedömning och menar att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning 1998/99:SoU3. Kommittén anser det angeläget att en översyn av lagstiftningen kommer till stånd med den innebörd kommittén tidigare föreslagit.

som

Socialstyrelsens föreskrifter och rådgivning bör bli tydligare i vad som är tvingande och vad som är rekommendationer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd bör enligt kommitténs mening över tid omprövas och förnyas. Socialstyrelsens uppdrag från regeringen och även det internt påbörjade arbetet bör resultera i en förenkling av reglerna och en utmönstring av regler som kan ha förlorat sin aktualitet. Kommittén vill här framhålla att reglemas främsta syften är att säkerställa de grundläggande målen på nationell nivå utan att reglema genom detalj styrning försvårar vårdens organisering och genomförande. Socialstyrelsens översyn bör enligt kommitténs mening resultera i en förstärkning av patientperspektivet.

Kommittén noterar att förutom föreskrifterna får allmänna råd, riktlinjer och annan rådgivning en starkt normerande ejfekt. Den som gör avsteg från de allmänna råden måste t.ex. kunna visa att det egna tillvägagångssättet är minst lika bra. Socialstyrelsen använder de

rekommendationer man utarbetar i sin tillsyn och domstolarna använder dem i sin praxis vare sig rådgivningen är utformad allmänna råd,

som nationella riktlinjer eller i annan form. Socialstyrelsens rådgivning till sjukvårdshuvudmännen uppfattas därför tvingande även så

som om kanske inte alltid har varit avsikten. Enligt kommitténs mening bör

Styrning med regler 105

därför Socialstyrelsen tydlig i sin information hur olika former vara om rådgivning och rekommendationer skall uppfattas. av Kommittén även att ett enhetligt språkbruk värde när anser vore av det gäller myndighetens regler och rådgivning. Språket styr olika aktörers agerande och en enhetlighet underlättar därför tillämpningen. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör tillsammans med olika yrkesföreträdare lämplig praxis vad gäller terminologin för regler enas om och rådgivning. Standardisering som arbetsmetod bör kunna användas för att komma överens om en sådan enhetlig terminologi. Kommittén att staten har ett att informera de anser ansvar om regler beslutat och att informationen reglernas innehåll man om om till de olika målgrupper som är berörda. Den konkreta utanpassas formningen informationen bör ske i samarbete med företrädare för av sjukvårdshuvudmännen och staten med medverkan av berörda mål-

grupper.

Standardisering

Kommittén att standardisering arbetsform borde bli bättre anser som känd och kunna utnyttjas i ett betydligt bredare sammanhang än vad sker idag. Standardisering är partsneutral arbetsform för som en överenskommelser mellan flera olika parter och är lämplig att använda där gemensamt vill eftersträva hög normerande effekt. Det kan man en gälla upphandling, kvalitetssäkring, Verksamhetsuppföljning, gemensam terminologi, statistik m.m.

Användning standardisering som metod bör kunna utökas av

EU använder standardisering som metod för att få en enhetlighet inom den marknaden alternativ till anvisningar olika gemensamma som av slag. Kommittén att Sverige i ökad omfattning borde kunna menar utnyttja standardisering. Fördelen med standardiserings är att inblandade parter deltar i utarbetandet på ett systematiskt sätt och kan sin på konsekvenserna utökad normering. Efterlevnaden ge syn av en underlättas att parterna varit direkt involverade i att ta fram av normerna. Med ökat inslag privata entreprenörer kan standardisering som av metod få större betydelse än hittills. Metoden anknyter till vad som används inom andra delar av samhället. Inom industrin och den privata tjänstesektom är arbetsmetoden etablerad i betydligt större utsträckning än i offentlig verksamhet.

106 Styrning med regler

Tillsyn

Genom att patienten nästan helt saknar utkrävbara rättigheter i vården blir det enligt kommitténs mening särskilt viktigt att det finns andra rättsliga garantier för att sjukvårdshuvudmännen och personalen fullgör sin lagstadgade skyldighet. Här fyller Socialstyrelsens tillsyn

en viktig funktion, både förebyggande och korrigerande. Tillsynen

omfattar alla vårdproduktion, såväl privat kommuners och landstings

som verskamheter. Socialstyrelsen har lagen yrkesverksamhet

genom om inom hälso- och sjukvårdens område fått förbättrade möjligheter att ingripa mot sådana brister som är betydelse för patientsäkerheten.

av Socialstyrelsens tillsyn är inriktade på att undanröja missförhållanden i verksamheten i allmänhet. Ett föreläggande innebär förpliktelse för

en vårdgivaren att inom viss tid avhjälpa missförhållandena, vilket även kommer enskilda patienter till del.

Regler och kriterier för Socialstyrelsens verksamhetstillsyn skall vara tydliga och kända

Praxis för verksamhetstillsynen är enligt vad kommittén erfar relativt oklar för den som skall granskas. Ett särskilt problem ligger

som redan nämnts, svårigheten att skilja mellan föreskrifter, allmänna råd, nationella riktlinjer och andra typer rekommendationer och med-

av delanden från myndigheter, vilket bl.a. leder till att även icke bindande rekommendationer tolkas som tvingande.

Kommittén vill framhålla det angeläget att tillsynen bedrivs

som effer för verksamheten väl kända kriterier. De arbetar i vården bör

som tydligt meddelas vilka kriterier som bör uppfyllas och underrättade

vara

det underlag används för tillsynen. Även medborgarna ska ha om som möjlighet att få tydlig återkoppling och inflytande. Kommittén

en menar att Socialstyrelsen i ökad utsträckning tillsammans med

representanter för verksamheter och brukare skall ta fram underlag för och utforma kriterier för tillsynen samt fastställa formerna för hur tillsynen skall bedrivas. I Socialstyrelsens uppgift skall enligt kommitténs mening ingå att klargöra vad krävs samt informera hur

som om tillsynen kommer att genomföras.

Den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten är föremål för verksamhetstillsyn av både Socialstyrelsen och Länsstyrelsen vilket innebär onödigt dubbelarbete och kollisioner samt försvårar för verksamheten att förstå och tillgodogöra sig de kriterier gäller för

som tillsynen. Socialtjänstutredningen Dir. 1997:109 har uppdraget

att se

Styrning med regler 107

över tillsynen den kommunala vården och omsorgen varför vi inte av utrett frågan.

Socialstyrelsens roll

Socialstyrelsen har under 1990-talet byggt ut sin tillsynsverksamhet och har fått förstärkta befogenheter att bedriva verksamhetstillsyn med relativt långtgående sanktionsmöjligheter. Samtidigt bedriver myndigheten omfattande verksamhet både med att definiera vad skall en som betraktas god vård genom t.ex. nationella riktlinjer för ett antal som vanliga sjukdomar, och med att följa upp och utvärdera verksamheter, tillhandahålla statistisk service och genom att delta på många andra sätt med råd och stöd till de verksamheter som omfattas av tillsynsverksamheten se vidare kapitel 8.

Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation.

Socialstyrelsen har de dubbla rollerna, dels att utveckla och fastställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd dessa, samt dels tillsynen granska att verksamheterna om genom följer vad Socialstyrelsen fastställt skall gälla. Denna integrerade verksamhet innebär att erfarenheter från utvärderingar, uppföljningar och även tillsynen kan bidra till att normer och kriterier för tillsynen kan förfinas och utvecklas. Myndigheten att den nära kopplingen innebär en utveckling menar och förbättring tillsynens kvalitet. De förstärkningar av Socialav styrelsens uppgifter skett under år bygger på stort försom senare troende för Socialstyrelsens kompetens och oväld. I längden finns dock risk för att de dubbla uppdragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften tillsynsorgan. Den redan starka positionen förstärks yttersom ligare att Regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att själv se genom över regelverket när det uppfattas som alltför omfattande. De dubbla rollerna skapar enligt kommitténs mening i längden en otydlighet för verksamheterna. Tillsynen har särskild ställning i en svensk hälso- och sjukvård att trygga patientsäkerhet och god genom vård i ett sjukvårdssystem bygger på skyldighetsbaserad lagsom stiftning och inte rättighetslagar. Enligt kommitténs bedömning har därför tillsynen stor vikt och måste säkras på ett sådant sätt att tillen

tron till det skyldighetsbaserade svenska hälso- och sjukvårdssystemet

upprätthålls. Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet ses

108 Styrning med regler

över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. I

samband med översynen skall enligt kommitténs mening även prövas

om länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheter skall bilda en ny myndighet bedriver tillsyn inom vårdens hela område.

som

6¶Ekonomisk styrning

Staten har det övergripande ansvaret för samhällsekonomin och därmed även för villkoren för den kommunala sektorns ekonomi. Kommuner och landsting har i sin tur ansvaret för att hälso- och sjukvården bedrivs effektivt och för prioriteringen till sektorn inom sina av resurser ansvarsområden. Vården för stor del den kommunala sektorns kostnader. svarar en av landstingen hälso- och sjukvårdsverksamhet den helt dominerande I är kostnadsposten, 82 procent kostnaderna vilket motsvarar ca 88 av

miljarder kronor Bokslutsstatistik 1997, Landstingsförbundet.

Kommunernas vård och kostade totalt 108 miljarder kronor omsorg vilket 36 procent verksamheternas totala kostnader. motsvarar av finanser 1997, SCB. Av dessa kostnader avsåg 74

Kommunernas

miljarder kronor äldre- och handikappomsorgen, dvs. 25 procent av de totala kostnaderna i kommunerna. Vårdens andel av kommunernas totala kostnader är ungefär lika stor den för skola och barnomsorg som tillsammans. Vård, skola och omsorg tog i anspråk 73 procent av kommunernas totala kostnader för verksamheter.

6.1 samhällsekonomiskt utrymme

Staten har ett övergripande för att den offentliga verksamheten i ansvar vid mening utvecklas på ett sätt är förenligt med samhällsekosom nomisk balans. Kommunsektorns ekonomiska omfattning och betydelse för välfärden medför att staten har behov att kunna påverka sektorns av utveckling. Såväl landstingen kommunerna finansierar huvuddelen av som verksamheten med landstings- respektive kommunalskatt, 77 procent respektive Nationalräkenskapema 1997. Andra intäkter för 70 procent kommuner och landsting är generella statsbidrag och vissa riktade bidrag. Direkta avgifter utgör endast mindre del inkomsterna, 4 en av för landstingen huvuddelen avsåg patientavgifter och 9 procent varav för kommunerna 20 procent avsåg avgifter för vård och procent varav omsorg.

110 Ekonomisk styrning

Staten har på olika sätt begränsat kommuners och landstings skatteuttag under 1990-talet. De år sådana åtgärder inte har tillämpats har det genomsnittliga skatteuttaget ökat. Under åren 1991-93 gällde skattestopp, dvs. ett lagstadgat förbud mot höjning skatt. Sanktioner av i form reducerat statsbidrag infördes för åren 1997-99. Bestämmelav serna innebär att om en kommun eller ett landsting höjer skattesatsen minskas de generella statsbidragen med motsvarande hälften den av ökning av skattemedlen den höjda skattesatsen Höjningen som ger. relateras till den skattesats gällde år 1996. som Möjligheten att ta ut avgifter för hälso- och sjukvård är reglerat

genom högkostnadsskydd" i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns i

dag ingen samordning av avgifterna för landstingens och kommunernas vård i form av t.ex. ett gemensamt högkostnadsskydd för patienter. För avgifter för kommunernas vård och gäller bestämmelser omsorg

om så kallade förbehållsbelopp i Socialtjänstlagen 35 § andra stycket.

Här sägs att avgifterna inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov, boendekostnad och andra normala levnadskostnader. Förbehållsbeloppen är

under utredning i den så kallade BoA-utredningen Boendebegreppet i

de särskilda boendefonnema för äldre samt avgifterna för sådant boende och deras effekter, Dir. 1997:111. I övrigt gäller självkosmadsprincipen enligt kommunallagens 8 kap. 3§, dvs. att kommuner och landsting inte f°ar ta ut högre avgifter än motsvarar kostnaderna för som de tjänster de tillhandahåller. Det lagstadgade kravet på balans i kommuners och landstings ekonomi träder i kraft år 2000 prop. 1996/97: 150. Grunden för kraven

på balans finns i kommunallagen 1991:900. I 8 kap.

sägs att kommuner och landsting skall ha god ekonomisk hushållning i sin en verksamhet och att kommuner och landsting varje år skall upprätta en budget för nästa kalenderår. Budgeten skall upprättas så att intäkterna överstiger kostnadema. Finansieringsprinczpen innebär att om staten beslutar åtgärder om som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten t.ex. lag genom om utökat åtagande skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Principen är inte lagfäst men riksdagen har godkänt den. Enligt huvudregeln omfattas de s.k. frivilliga verksamheterna, t.ex. kultur- och fritidsverksamhet inte av principen. Den omfattar heller inte åtgärder inte direkt tar sikte på som kommunsektom får ekonomiska effekter för sektorn. men som I överenskommelser år 1996 och år 1998 mellan företrädare för Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om riktlinjer för kommunernas ekonomi för åren 1997-99 åtar sig staten att ekonomiskt reglera och ändrade regler påverkar det komnya som

1999:66 Ekonomisk styrning ll l SOU

munala skatteunderlaget och det kommunala utgiftstrycket. Åtagandet

kan sägas tillfällig utvidgning finansieringsprincipen. vara en av

6.2¶Statsbidrags- och utj ärrmingsystemet

Under delen 1900-talet har kommuner och landsting fått större av någon form statligt bidrag i syfte att utjämna skillnader i av ekonomiska förutsättningar Inrikesdepartementet m.fl. 1996. Första

gången riksdagen lämnade statsunderstöd till skuldtyngda kommuner år 1917. Ett utjämningssystem i egentlig mening infördes år 1966 var statligt skatteutjämningsbidrag. Bidraget innebar att staten genom ett kommuner och landsting viss beskattningsbar inkomst per

garanterade

invånare skattelcraft. Garantin varierade från kommun till kommun och mellan landsting utifrån samlad bedömning skillnader i en av utgiftsbehov i olika delar av landet. Under perioden 1966-1992 modifierades skatteutjämningssystemet i bl.a. infördes bidrag för befolkningsminskningar och inomgångar, verkan olika åldersstruktur. Vid sidan skatteutjämningsbidraget av av fanns flertal specialdestinerade bidrag skulle stimulera ett som utvecklingen den kommunala servicen på bestämda områden. Av av kommunernas bidrag gick cirka 90 procent till barnomsorg, skola och Landstingen fick från och med år 1985 schabloniserad äldreomsorg. en ersättning från den allmänna sjukförsäkringen, de s.k. Dagrnar-ersättningarna. Dessutom fick landstingen riktade bidrag till bl.a. sjulcresor,

fárdtj änst samt de psykiskt utvecklingsstörda. omsorger om Den första januari 1993 prop. 1991/922150 infördes ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem för kommuner förde ihop skatteutsom och i alla statsbidragen till kommunerna till j ämningssystemet stort sett "en påse. Den första januari 1996 prop. 1995/96:64 genomfördes

ytterligare statsbidragsreform, även omfattade landstingen. en som Grundidén med påsen bibehölls, ett nytt utjämningssystem med men fördelningskriterier infördes. nya behölls mindre del de s.k. Dagmannedlen och För landstingen en av fördelas fortfarande till landstingen. Staten och landstingen fördessa handlar varje år villkoren för dessa bidrag år 1999 uppgick till om som totalt 1,2 miljarder kronor. Det statsbidrags- och utjämningssystemet består av inkomstnya utjämning, kostnadsutjämning och ett generellt statsbidrag. Dessutom finns inforanderegler gäller t.o.m. 2003 för övergång till det nya som systemet. inkomstuyämningen garanteras alla kommuner och lands- Genom ting lika skatteunderlag invånare oavsett det egna skatteett stort per

1 12 Ekonomisk styrning

underlagets storlek. Kommuner och landsting med ett eget skatteunderlag som understiger genomsnittet i landet får bidrag ett från staten. De med ett skatteunderlag invånare ligger per som över genomsnittet betalar avgift. Summan avgifterna en av motsvarar i princip

summan av bidragen. Inkomstutjämningen är även garanti

en för att alla kommuner och landsting får del den samhällsekonomiska av utvecklingen.

Kostnadsutjämningen syftar till att utjämna för strukturella behovs-

och kostnadsskillnader. Systemet skall således inte utjämna för faktiska

kostnader utan för skillnader i behov kommunal av service och förutsättningarna att producera denna service, dvs. sådana skillnader som kommunerna och landstingen inte kan råda själva. över Utjämningen är byggd på ett stort antal delmodeller där de strukturella kostnaderna beräknas för varje delmodell. De kommuner och landsting vilkas beräknade strukturkostnader överstiger den genomsnittliga strukturkostnaden i landet får bidrag och de vilkas struktur-

kostnader understiger genomsnittet får betala avgift. en Summan av avgifterna motsvarar i princip bidrag. summan av Inkomst och kostnadsutjärrmingen innebär således inga kostnader

för staten utan är omfördelning mellan kommuner respektive en landsting. Det nya systemet innebar relativt

stora omfördelningar av bidrag

jämfört med det system rådde före som år 1996. För att mildra effekterna finns därför särskilda införanderegler för systemet. . Kommunala utjämningsutredningen dir. 1995:118 fick redan innan

systemet trädde i kraft den l januari 1996 i uppdrag utvärdera och att utveckla systemet framför allt vad gäller

kostnadsutjämningen.

Beredningen lämnade sitt betänkande i december 1998 med förslag om

vissa modifieringar kostnadsutjämningen SOU 1998:151. Änd-

av ringama avses träda i kraft år 2000. Regeringen har

nyligen förelagt

Riskdagen förslag till förändringar i utjämningssystemet för år 2000

prop. 1998/99:89 vilka i stor utsträckning bygger på förslagen från

Kommunala utjämningsutredningen.

Det generella statsbidraget infördes samtidigt utjämningssom som systemet den 1 januari 1996 fördelas ett enhetligt belopp som per invånare till alla kommuner respektive Från landsting. andra halvåret 1997 har det generella bidraget höjts successivt. En del de tillförda av resurserna, drygt 2,7 miljarder kronor fördelas efter respektive kommuns åldersstruktur. Det generella bidraget används även för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektom t.ex. vad gäller finansiering enligt den s.k.

finansieringsprincipen.

Ekonomisk styrning 113

6.3¶Överenskommelser om den kommunala

sektorns ekonomi

Våren 1996 och våren 1998 träffade regeringen, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet överenskommelser med ömsesidiga åtaganden med syftet att ta ett gemensamt ansvar för både landets och kommunernas ekonomi under de närmast följ ande åren.

I båda överenskommelsema betonas vikten av vård, skola och

Man överens om att dessa verksamheter måste värnas och omsorg. var utvecklas även i ekonomiskt ansträngda situationer.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet åtog sig att verka för att kommunalskattema inte höjs, att undvika att säga upp fast anställd personal samt att aktivt verka för att verksamheterna utvecklas. I den senare överenskommelsen preciserades åtagandet om utvecklingen av verksamheten till bl.a. kortare väntetider i hälso- och sjukvården samt äldreomsorgens utveckling vilket även inkluderade samverkansavtal mellan landsting och kommuner i syfte att förbättra det medicinska omhändertagandet i äldrevården. Vidare åtog sig förbunden att aktivt delta i och stödja arbetet med förbättrad uppföljning av måluppfyllelse och resursutnyttjande i den kommunala verksamheten samt att verka för att det kommunala fömyelsearbetet drivs vidare i syfte att göra verksamheten bättre och mer kostnadseffektiv.

Regeringen å sin sida åtog sig i den första överenskommelsen att hålla statsbidragen oförändrade och i den senare att genomföra statsbidragshöjningar motsvarade nivåhöjning med 20 miljarder

som en kronor till år 2000 i förhållande till år 1996. I den senare överenskommelsen utfäste sig staten att huvuddelen av de höjda statsbidragen skall tillföras ökning av de generella bidragen. Vidare garanterade

som regeringen att ñnansieringsprincipen skall gälla och att genomföra avregleringar i syfte att minska trycket på de kommunala kostnadema.

Regeringen och företrädarna för de båda förbunden var också överens att ha återkommande överläggningar i syfte att följa upp de

om ingångna principöverenskommelsema. Vid överläggningarna avsågs även frågor om lagstiftning, uppgiftsfördelning och finansiering som är aktuella behandlas.

Regeringen har i den ekonomiska vårpropositionen prop. 1998/992100 avviserat om ytterligare höjda statsbidrag till kommuner och landsting fram till år 2001.

114 Ekonomisk styrning

6.4 till

Sjukvårdsersättningen landstingen -

Dagmaröverenskommelser

De s.k. Dagmaröverenskommelsema är årliga överenskommelser mellan regeringen och landstingen och de landstingsfria kommunerna om principer för fördelning av riktade statsbidrag. Den kommunala vården och omsorgen omfattas inte av överenskommelsema.

Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi IHE har på kommitténs uppdrag utvärderat inriktning och betydelse Dagmaröverens-

av kommelsema. IHE:s rapport till kommittén redovisas i bilaga till betänkandet Anell, Svarvar bilaga 5. H-IE:s utvärdering omfattar åren 1985-98. Därefter har ytterligare överenskommelse träffats för år

en 1999. De viktigaste slutsatserna av utvärderingen sammanfattas här. En översiktlig beskrivning ges även av överenskommelsen för år 1999.

Den första Dagmaröverenskommelsen avsåg år 1985 och innebar då en övergång från prestationsrelaterade ersättningar till fast ersättning

en per invånare. Ersättning per prestation ansågs stå i dålig överensstämmelse med hälso- och sjukvårdslagen utgår ifrån att behovet

som av vård skall vara styrande vid resursfördelningen.

Vid sidan av den allmänna sjukvårdsersättningen har i alla överenskommelser funnits särskilda ersättningar syfte varit att underlätta

vars utvecklingen av vissa prioriterade insatser enligt sjukvårdspolitiska målsättningar. Preciseringen av villkoren för särskilda ersättningar komponenter har förändrats genom att tidigare komponenter

successivt har integrerats i den allmänna ersättningen och har tillkommit.

nya

Dagmaröverenskommelsen för åren 1985-86 innehöll komponenterna särskilda ersättningar för hemsjukvård, förebyggande insatser, tillhandahållande av hjälpmedel till handikappade, ambulanssjukvård samt sjukhusvård. För år 1997 formulerades komponenterna i terrnema vårdgaranti, patientens möjlighet till delaktighet, nationella riktlinjer, kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling samt informationsförsörjning.

Delar av de centrala institutens verksamheter är kopplat till

som nationellt utvecklingsarbete har också i ökad omfattning finansierats via Dagmarmedel under l990-talet. Det gäller Handikappinstitutet, Socialstyrelsen, SBU och Spri.

Omfattningen av Dagmarersättningen har förändrats. Under åren 1985-1992 gav ersättningen ett betydande tillskott till landstingens verksamheter. År 1992 Dagmarmedlen totalt 15,4 miljarder kronor.

var För år 1999 var ersättningen 1,2 miljarder kronor vilket motsvarar endast ca l procent av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader. Den kraftiga minskningen beror på omläggningar av statsbidrags- och

Ekonomisk styrning l 15

utjämningssystem finansiering Ädel-reformen. Förändringar samt av har även gjorts principerna för hur den allmänna ersättningen förav delas mellan sjukvårdshuvudmännen. Överenskommelsen för år 1999 lade huvudvikten vid satsning på en att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård bl.a. att öka vårdens tillgänglighet och patienternas genom inflytande och delaktighet. Inriktningen av satsningama bygger på kommitténs förslag i deltbetänkandet "Patienten har rätt SOU 1997: 154. Satsningen skall gälla under två år. Vidare uppmärksammades de äldres behov i hälso- och sjukvården och särskilt läkartillgången i eget boende och i särskilda boendeformer m.m. IHE har intervjuat ett antal aktörer från sjukvårdshuvudmännen och staten i syfte att värdera betydelsen av Dagmar. Enligt dessa intervjuer att även Dagmar i dag ett marginellt finansiellt menar man om ger bidrag kan den allmänna texten i överenskommelsen ge ytterligare legitimitet för bestämd utveckling. Statens konkreta styrning är dock en marginell utom i de fall där det finns specifika krav på huvudmännen eller koppling mellan och verksamhet. Det gäller t.ex. vården pengar garantin, ersättning för rehabilitering äldre och funktionshindrade av l 995 samt ersättning för psykoterapeutisk verksamhet 1990-95. Villkor för att överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmännen och staten skall ha en påvisbar effekt är enligt IHE att: frågeställningen skall ha stor aktualitet det finns mellan nationell nivå och huvudmannanivå om en samsyn frågans betydelse frågan anknyter till ett tryck från patienter och befolkning 4. frågeställning och lösning skall konkret, tydlig och enkel att vara kommunicera det skall möjligt att mäta resultat och uppföljning skall ske vara det skall finnas tydlig koppling med fördelning av pengar Dagmaröverenskommelserna har således enligt IHE tydligast effekt om villkoren utformas så sjukvårdshuvudmännen gillar minst dvs. som med tydliga krav och med uppföljning av resultaten. Den utvärdering Dagmaröverenskommelserna som IHE Anell, av Svarvar, 1997 gjorde på utredningens uppdrag visar att överenskommelserna betraktas viktig bekräftelse på aktuell inriktning av som en hälso- och sjukvårdspolitiken. Enligt utvärderingen är det möjligt att överenskommelserna understödjer utvecklingen i viss riktning och att därmed får större likhet mellan landstingen vad gäller utveckman lingsinsatser.

l 16 Ekonomisk styrning

6.5¶Stimulansbidrag

Sedan mitten på 1980-talet har Stimulansbidrag till landstingens hälsooch sjukvårdsverksamhet kanaliserats via Dagmaröverenkommelsema enligt ovanstående beslcrivning. Det innebär att landstingen och staten har varit överens om vilka verksamheter som skulle stimuleras och också om storlek och utformning av stimulansbidragen. Vilka verksamheter som har stimulerats har varierat över tiden. Allmänt kan dock sägas att de öronmärkta bidragen har haft marginell betydelse för

en landstingens totala ekonomi kan ändå betydelsefulla för

men vara utvecklingen av den verksamhet som bidragen varit avsedda att stimulera.

Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först år 1992 i samband med att ansvaret för större delen av äldrevården fördes över till kommunerna. Vissa mindre Stimulansbidrag har funnits som riktar sig till kommunernas vård och omsorg även efter omläggningen statsbidrags

av och utjämningssystemet år 1993. Kommunerna fick till exempel Stimulansbidrag på närmare 3 miljarder kronor för att bygga

ut gruppbostäder och alternativa boendeformer för äldre och handikappade samt viss ombyggnad sjukhem i samband med Ädelrefonnen.

Handikappreformema år 1994 innehöll riktade bidrag för habilitering och rehabilitering på 425 miljoner kronor år under två år och

per 125 miljoner kronor under ett tredje år 1997 samt ett särskilt icke tidsbegränsat statsbidrag för tolktjänst. Stimulansbidragen ingick

som psykiatrireformen uppgick under åren 1995-1997 till 1,1 miljarder kronor och avsåg framför allt utveckling samverkan mellan sociali av tjänst och psykiatri. Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken prop. 1997/982113 innehåller bidrag till äldreforskningen, stimulans till utveckling och nytänkande inom äldreområdet, för till och ombyggnad av äldrebostäder samt särskilda utvecklingsmedel för att stödja anhöriga och andra närstående i äldrevården.

Kommunerna har till skillnad från landstingen inte haft etablerade former för årliga diskussioner och överenskommelser med regeringen om åtgärder för att åstadkomma en önskad utveckling vården.

av Diskussioner har dock förts och Svenska Kommunförbundet har

som redan beskrivits tillsammans med Landstingsförbundet kommit överens med staten åtaganden för att stärka utvecklingen vård och

om av omsorg.

Ekonomisk styrning 1 17

6.6¶Kommitténs överväganden

Staten har ett övergripande ansvar för samhällsekonomin kommuner och landsting är beroende av statsbidrag

Staten har beskrivits tidigare ett övergripande för samhällssom ansvar ekonomin vilket även villkoren för den kommunala ekono-

innefattar

min. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika från staten respektive kommuner och landsting på det syn ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen av olika former av restriktioner under 1990-talet t.ex. minskningar av statsbidrag genom eller skatteunderlag respektive effekterna ökade statsbidrag för den av kommunala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen, av egenavgifter har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande m.m. har uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och men landstings analyser av den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna under 1990-talet visar enligt kommitténs mening på ett återkommande behov att överlägga mellan regeringen, kommuner och permanent landsting villkoren för den kommunala ekonomin och om viktiga om

utvecklingsfrågor

Grundprincipen är generella statsbidrag men det finns skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad

utveckling

Enligt kommitténs mening skall grundprincipen vara generella statsbidrag till kommuner och landsting. Dessa har ett eget för den ansvar kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla ges likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet. Det enligt kommitténs mening skäl att använda riktade stats-

finns

bidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av

l 18 Ekonomisk styrning

vården. Utvärderingen Dagmarmedlen visar enligt kommitténs av mening på att riktade bidrag kan viktiga för att stimulera vara en önskad utveckling staten och sjukvårdshuvudmanncn är överens som

om. Användningen och utformningen Stimulansbidrag bör även i

av fortsättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Finansieringsprincipen skall iakttas

Kommittén vill framhålla vikten att finansieringsprincipen iakttas. av Denna innebär att om staten beslutar åtgärder direkt tar sikte om som på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och som innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de ekonomiska effekterna neutraliseras reglering nivån på genom av

statsbidragen.

Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar

De ekonomiska förutsättningarna för landets kommuner och landsting skiljer sig åt. I kommuner och landsting har sin ekonomi i balans som bidrar ökade statsbidrag till förbättrade möjligheter att utveckla och höja kvaliteten i skolan, vården och Många kommuner och omsorgen. landsting har emellertid ekonomi och svårigheter att uppfylla svag kraven på balans i ekonomin. En höjning statsbidragen bidrar givetav vis till förbättrade förutsättningar for den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting det är inte säkert att de kan höja men kvaliteten i sina verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare press på kostnadsnedskämingar i skola, vård och omsorg. Kommittén att staten måste utveckla och förbättra sitt anser underlag för bedömning de enskilda kommunernas och landstingens av skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser Staten har uppgiften att följa hur m.m. vården utvecklas i olika delar landet och utforma de ekonomiska av styrmedlen så att de ekonomiska förutsättningarna blir sådana att enskilda sjukvårdshuvudmän kan erbjuda befolkningen den kvalitet i vård och omsorg, den har rätt att förvänta sig. För att kunna fullsom göra denna uppgift är staten beroende av underlag från kommuner och landsting verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén om anser att staten bör komma överens med kommuner och landsting om

ett sådant kunskapsunderlag.

Ekonomisk styrning 119

åtgärder for åstadkomma önskad utveckling vården. om att en av Diskussioner har dock förts och Svenska Kommunförbundet har som redan beskrivits tillsammans med Landstingsförbundet kommit överens med åtaganden för att stärka utvecklingen av vård och staten om omsorg.

6.6¶Kommitténs överväganden

Staten har ett övergripande ansvar för samhällsekonomin kommuner och landsting är beroende av statsbidrag

Staten har beskrivits tidigare ett övergripande för samhällssom ansvar ekonomin vilket även innefattar villkoren for den kommunala ekonomin. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika från respektive kommuner och landsting på det syn staten ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmärmen av olika former av restriktioner under 1990-talet t.ex. minskningar statsbidrag genom av eller skatteunderlag respektive effekterna ökade statsbidrag för den av kommunala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen, av har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande

egenavgifter m.m.

uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och men har landstings analyser den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna av 1990-talet visar enligt kommitténs mening på ett återkommande under behov överlägga mellan regeringen, kommuner och permanent att landsting villkoren för den kommunala ekonomin och viktiga om om

utvecklingsfrågor.

Kommittén gör bedömningen att staten under hela 2000-talets inledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja komoch landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter muner inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Kornger och landsting är därför även i fortsättningen beroende tillskott muner av från Nuvarande statsbidrag ligger i storleksordningen 15-20 staten. verksamhetens kostnader. Kommittén bedömer att det procent av behövs ytterligare till vård och för att möta ökande resurser omsorg behov och önskemål förbättrad kvalitet. En del dessa resurskrav om av kan tillfredsställas omprioriteringar och ökad samordning. De genom ökade ekonomiska kraven måste i övrigt enligt kommitténs bedömning, uppfyllas i den takt samhällsekonomin medger. som

120 Ekonomisk styrning

Grundprincipen är generella statsbidrag det finns skäl att men använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad utveckling

Enligt kommitténs mening skall grundprincipen generella statsvara bidrag till kommuner och landsting. Dessa har för den ett eget ansvar kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla likges värdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet. Det finns enligt kommitténs mening skäl använda riktade att statsbidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av vården. Utvärderingen Dagmarmedlen visar enligt kommitténs av mening på att riktade bidrag kan vara viktiga för att stimulera en önskad utveckling som staten och sjukvårdshuvudmannen är överens om. Användningen och utformningen av Stimulansbidrag bör även i fortsättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Finansieringsprincipen skall iakttas

Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar

De ekonomiska förutsättningarna för landets kommuner och landsting skiljer sig åt. I kommuner och landsting som har sin ekonomi i balans bidrar ökade statsbidrag till förbättrade möjligheter att utveckla och höja kvaliteten i skolan, vården och Många kommuner och omsorgen. landsting har emellertid ekonomi och svårigheter att uppfylla svag kraven på balans i ekonomin. En höjning statsbidragen bidrar givetav vis till förbättrade förutsättningar för den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting det är inte säkert att de kan höja men kvaliteten i sina verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare press pâ kostnadsnedskämingar i skola, vård och omsorg.

Ekonomisk styrning 121

Kommittén att staten måste utveckla och förbättra sitt

anser underlag för bedömning de enskilda kommunernas och landstingens

av skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser m.m. Staten har uppgiften att följa hur vården utvecklas i olika delar landet och utforma de ekonomiska

omsorg, som göra denna uppgift är staten beroende underlag från kommuner och

av landsting verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén

att staten bör komma överens med kommuner och landsting om anser ett sådant kunskapsunderlag.

Regelbundna överläggningar bör ske mellan staten och företrädare för kommuner och landsting om ekonomi och viktiga vårdfrågor

Regeringen har under 15 års tid haft etablerade former för överläggningar med landstingen genom Dagmaröverenskommelsema. Motsvarande diskussioner har inte förts med kommunerna. Kommunerna är i dag är stora sjukvårdshuvudmän. Det sker också en successiv ökning

kommunernas verksamheter dels ökningen antalet äldre av genom av

och dels allt större del äldrevården utförs i de personer genom att en av äldres bostäder.

Kommittén att det är angeläget att regeringen regelbundet

menar överlägger med och träffar överenskommelser med företrädare för kommuner och landsting ekonomiska förutsättningar för den kom-

om munala verksamheten och om viktiga vårdfrågor. Dagmaröverenskommelserna bör ersättas andra former för överenskommelser mellan

av staten och sjukvårdshuvudmännen. Det finns behov långsiktiga

av mer överenskommelser om vårdens utveckling än vad Dagmaröverenskommelsema Kommittén vill särskilt framhålla vikten av att

ger. kommunerna idag har omfattande hälso- och sjukvårds-

som en verksamhet ifortsättningen deltar i sådana överenskommelser.

byta uppfattning... Övertalning inrymmer alla medel och knep är som effektiva. Petersson, Carlberg 1990, s.10. informa- När staten genom tion söker påverka hälso- och sjukvårdens aktörer är övertygelse den önskvärda formen.

7.1 och

Kunskap, handling utveckling

Det finns olika sätt att se på kunskap. Ett traditionellt kunskapsbegrepp utgår från att kunskap är objektiv produkt mekaniskt kan en som man tillgodogöra sig, målet är att återupprepa det inlärda stoffet. I nyare pedagogisk och psykologisk forskning är utgångspunkten utvecken lingsinriktad syn där kunskap beskrivs bygger på som en process som förståelse. Den också situationsbunden och värdeberoende till ses som skillnad från ett mer traditionellt synsätt där kunskap anses vara generell, objektiv och neutral. I den moderna kunskapsbilden handlar kunskapsprocessen om utveckling. Den bygger på den kunskap och erfarenhet individen har och att individen själv aktivt måste söka och reflektera. Målet för detta är förståelse för innebörden. Hedin Svensson, red. 1997. Med detta perspektiv blir det naturligt att ta tillvara den kunskap och de erfarenheter som personalen har samt att se lärande och utveckling del som en av arbetet. Detta gäller såväl teoretisk så kallad "tyst" kunskap som

tacit knowledge, förtrogenhetskunskap, skicklighet. Det blir också

lättare att låta de upplevelser, erfarenheter och kunskaper patienter som har bli en del av kunskapen i vårdsituationen. Att genomföra förändringar och omsätta det i praktisk handling nya kräver att den berörda personalen är motiverad och vill ta del av nya rön eller delta i utvecklingsarbete.

Vilja och kunna är två grundläggande egenskaper för att över huvud taget arbeta med förändring och kompetensutveckling. Utan vilja kommer man ingenstans. Att inte kunna är dock något som går att göra någonting åt genom olika främjande åtgärder." Hansson 1998, s. 309

Först när personalen omsatt och bearbetat informationen till kunskap kan en ny handling ta vid. För att detta ska ske måste personalen både vilja och ha möjlighet att omvandla informationen. Ansvaret för kunskapsbildning åligger varje yrkesgrupp. Det måste dock finnas förutsättningar för sökande, reflektion och ansvarstagande. Arbetsgivaren kan skapa dessa förutsättningar, inte minst viktigt är organisation samt

ledningens förhållningssätt. Hedin m.fl. menar att det krävs en växelverkan mellan reflektion och handling för att komma till praktiskt användbara kunskaper, samt att Utöver reflektion och handling behövs också dialog och jämlika relationer, självtillit och ansvarstagande. Hedin Svensson, red. 1997, s. 104

Det är svårt att avläsa eller på ett objektivt sätt mäta om information verkligen medför att mottagaren ändrar sitt handlande eller sina attityder och hur detta i så fall går till. SBU har t.ex. genomfört ett antal utvärderingar hur myndighetens information påverkat besluten i

av vården. SBU konstaterar att informationen troligen har haft effekt men att det är mycket svårt att isolera typ infomationsverksamhet från

en av andra i samhället pågående diskussioner Malmqvist, 1998 stencil.

Kommittén har i tidigare sammanhang, vad gäller förskrivning av läkemedel konstaterat att förutsättningar för följ samhet till riktlinjer är att förskrivarna aktivt deltar i framtagande riktlinjerna och att man

av sedan arbetar med uppföljning diskussioner och fortbildning SOU

, 1995:122, 249 Även andra studier har visat att bestående föränd-

s. ringar i vårdpersonalens handlande kan nås systematisk utbild-

genom ning och utvecklingsarbete t.ex. Spri, 1998 och Wahlström, 1997.

En förutsättning för ett ändrat handlande torde alltså vara en långsiktig verksamhet där de berörda på ett aktivt sätt, utifrån förutsätt-

egna ningar, deltar i utformandet samt implementeringen av information och kunskap.

Personalens insatser avgör i de allra flesta fall kvaliteten på hälsooch sjukvårdens insatser. De yrkesgrupper arbetar i vården har

som mycket gemensamt, bl.a. torde det finnas gemensam humanistisk

en värdegrund. Däremot är skillnaden stor ifråga teoretisk skolning.

om Bland landstingens sjukvårdande personal hade 53 procent en högskoleutbildning 1997; inom kommunernas vård och omsorg var motsvarande siffra cirka 15 procent Landstingsförbundet 1998, Svenska Kommunförbundet 1999. Statliga myndigheter och institutioner måste i sin styrning med information ta hänsyn till dessa skillnader. Ibland vänder sig informationen till viss i andra frågor vänder den

en grupp, sig till samtliga yrkesgrupper och/eller till patienter.

7.2¶Ökat utbud till allmänheten

Tillväxten informationskällor har Varit stor under 1900-talet. Media i

av olika former, och på senare tid inte minst den snabba utvecklingen av Internet, har inneburit att allmänheten har tillgång/tillträde till ett stort utbud information. T.ex. ökar antalet webbplatser med hälso- och

vårdrelaterad information ständigt. Andelen svenskar har tillgång

som till Internet stiger; under januari 1999 surfade 44 procent svenska

av folket mellan 12 och 79 år på Internet. Sifo Interactive Media 1999. Att det finns ett utbrett intresse för hälso- och sjukvårdsrelaterade nyheter märks även på kvällstidningarnas förstasidor och hälsobilagor. Inte sällan förekommer nyhetsstoff relaterat till hälsa och sjukvård.

Industrin har alltmer börjat marknadsföra sina produkter direkt till konsumenterna, bl.a. sedan TV-reklam för receptfria läkemedel blivit möjlig. På Internet har många läkemedelsföretag webbplatser med

egna patientinformation. Information om receptbelagda läkemedel får inte spridas aktivt till allmänheten, den finns dock tillgänglig på Internet, om än riktad till förskrivare. Det finns i praktiken inget hinder för allmänheten att ta del av den. I en intervju i Läkemedelsvärlden påpekar Brink vid Nämnden för bedömning läkemedelsinfonnation att:

Internet visar på att dagens regler är ohållbara. Vi borde sluta

reagera på att infonnation till allmänheten förekommer och i

stället fundera på hur informationen ut. Läkemedels-

ser

världen 1999:1.

Människor både kan och vill klara sin hälsa och sjukdom. Intres-

egen set för, liksom möjligheterna till detta har ökat inte minst ökad

genom kunskap kring faktorer som bidrar till ohälsa. Det ökande antalet alltmer potenta receptfria läkemedel bidrar till att möjlighet finns att vårda sig själv för symtom som förr krävde sjukvårdsinsats; exempel kan

som nämnas långtidsverkande antacida och nikotinersättningspreparat

som blivit receptfria under år. Utvecklingen inom egenvård har från

senare vårdens sida gått från en syn på patienten ofönnögen att klara sig

som utan professionen till ett ökat förtroende för allmänhetens möjlighet att vårda sig själv Marklund, hearing, januari 1999, bilaga 4.

Ett problem med den ökande informationsmängden är kvalitetssäkringen. Både hos allmänheten och inom vården behöver människor ha förmåga att avgöra sändarens trovärdighet och motiv. Medias, och inforrnationens utveckling är kan något bra

en process som ses som såväl som något problematiskt. I vårdsammanhang kan konstatera

man att å ena sidan ökar patientens chans att ha förväntningar på samt kunskap och önskemål behandling. Å andra sidan kan denna

om kunskap ryckt sitt sammanhang.

vara ur

7.3¶Statens information

Staten bedriver en omfattande inforrnationsverksamhet med utgångspunkt i riksdags- och regeringsbeslut och genom de olika myndigheter-

åtaganden. I det följ ande beskriver vi statens infonnationsverksamnas het ur fyra perspektiv: målgrupper för information, avsändare av information, informationskanaler samt informationens innehåll.

Målgrupper

Målgrupper för statens information inom hälso- och sjukvården är främst alla de arbetar i vården eller på annat sätt deltar i

personer som att utforma verksamheten, men även medborgare kan vara målgrupp. Informationen har traditionellt främst riktats till sjukvårdshuvudmännen

beslutsfattare och till medicinska yrkesgrupper, främst läkare som Garpenby och Carlsson, bilaga 6.

En hel del av statens information till vårdens yrkesgrupper, sjukvårdshuvudmän och vårdproducenter tas fram tillsammans med de berörda. Ofta är det dialog mellan statens företrädare och de berörda

en snarare än en enkelriktad kommunikation som mynnar ut i den konkreta statliga informationen. Som exempel kan nämnas behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket, State of the art-dokument från Socialstyrelsen, utvecklingsprojekt inom Spri samt SBU:s olika publikationer.

Behovet och efterfrågan kvalitetssäkrad information till patienter

av och allmänhet har ökat. I allt större utsträckning kan människor vårda sig själva. Vårdpersonalens attityder har också förändrats i en riktning där allmänheten tilltros förmåga att egenvårda sig. I och med denna utveckling finns ett behov av lättillgänglig rådgivning, inte minst då inforrnationsmängden i samhället ökat och därmed behovet av anpassad och kvalitetssäkrad information.

Många statliga myndigheter har informationsaktiviteter riktade till patienter/medborgare. Apoteket AB för relativt omfattande

svarar en infonnation och rådgivning kring egenvård, användning och effekter av olika läkemedel; både muntligt och på Internet wvvw.apoteket.se. Folkhälsoinstitutet har en stor informationsverksamhet, t.ex. hälsoupplysning, som riktar sig direkt till medborgarna. Det finns också anpassade versioner Socialstyrelsens och SBU:s dokument medicinska

av om metoder. Spri har tillsammans med Handikappinstitutet tagit fram en referensdatabas för patientinformation, Patrix, innehåller informa-

som tion hälsa, sjukdomar, funktionshinder, behandlingsmetoder, läke-

medel och hjälpmedel www.spri.se/spriline/infopathtm. lnfoMedica

är en webbplats wwwinfomedicanu där staten representeras

av Apoteket AB. Denna utvecklas tillsammans med landstingen med syftet att erbjuda en producentobunden information medicinska frågor till

om en bred allmänhet.

Avsändare

De olika myndigheterna har enligt sina instruktioner ett relativt omfattande åtagande att följa utvecklingen inom området, utvärdera verksamheter, svara for kunskapsutveckling och kimskapsförmedling, ansvara för officiell statistik m.m. Riksdag, regering och myndigheter är avsändare i statens infonnationsspridning. En särställning intar universitet och högskolor som har ansvaret för att utbilda och bedriva

forskning.

Här beskrivs kort några centrala myndigheters roll i att sprida information till hälso- och sjukvården. Utöver dessa finns flera myndigheter med mer begränsade uppdrag. Detta gäller inte minst de statliga kommittéer som arbetar under en begränsad tid med avgränsade arbetsuppgifter. Gränsdragningen mellan de olika myndigheternas informationsansvar är inte helt tydlig och viss överlappning förekommer. Vad gäller läkemedelsinformation konstateras detta i Läkemedelsdistributionsutredningens betänkande Läkemedelsinformation för alla SOU 1998:41; även Garpenby och Carlsson menar att "Inom hälso- och sjukvårdens område uppträder staten i många olika skepnader ... det är oklart hur de är koordinerade bilaga avsnittet slutsatser.

Den myndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet kanske mest

som entydigt arbetar med information är SBU Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik. SBU har enligt instruktionen 1996:608 till uppgift att utvärdera tillämpade och medicinska

nya metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. I uppgiften ingår även att sammanställa utvärderingama på ett sätt som gör det möjligt för berörda att tillägna sig den kunskap utvärderingama

som resulterat Detta görs i form rapporter avpassade for olika mål-

av grupper.

Kriterier for Vilka områden som väljs for utvärdering är att det måste finnas tillräckliga kunskaper om ämnet samt att det har stor betydelse för människors liv, hälsa och livskvalitet. I övrigt beaktas

om området berör många människor eller riktar sig mot ett vanligt medicinskt hälsoproblem, om det har betydande ekonomiska konsekvenser,

omfattande etisk betydelse eller medför stora konsekvenser för vårdorganisation och personal. SBU Alert är ett nationellt system för tidig utvärdering av nya medicinska metoder. I dessa sammanfattas kunskapsläget vad gäller metoder eller användningsområden för existerande metoder. nya nya Information sprids även genom konferenser och finns tillgänglig på webbplatsen www.sbu.se. Bland Socialstyrelsens uppgifter ingår att följa utvecklingen, utvärdera verksamheter för kunskapsutveckling och -förmedling i samt svara vård och Myndigheten publicerar ett stort antal rapporter, vilka omsorg. publiceras i serier SoS-rapport, Meddelandeblad, Socialstyrelsen som; följer och utvärderar FU-serien, Aktiv uppföljning, EpC-rapport, upp MARS-rapport, CUS-skrift, RiskRonden och RiskRonden Special. Till detta kommer mängd publikationer som ges ut vid sidan av serierna. en FU-serien innehåller analys av forskning och/eller insamlade empiriska data. Materialet skall visa tydliga resultat som kan användas för att förstå, förändra eller utveckla verksamheten... Socialstyrelsen 19980 I den medicinska faktadatabasen MARS sammanställer Socialstyrelkunskapsöversikter och dokumentation av god medicinsk praxis sen samt erbjuder en statistisk serviceñinktion. Socialstyrelsen även för den officiella statistiken inom ansvarar socialtjänst, hälsa och sjukdomar samt hälso- och sjukvård. Det görs bl.a. genom Epidemiologiskt Centrum EpC. EpC rapporterar om utbredning och utveckling befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala av förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. Denna information är ett viktigt underlag för vårdpolitiken. Delar Socialstyrelsens informationsmaterial, inklusive MARS av och EpC, finns tillgänligt på webbplatsen www.sos.se. Folkhälsoinstitutet är ett nationellt organ med uppgift att förebygga sjukdomar och ohälsa och att främja god hälsa för alla. Bland annan en uppgifterna ingår att utveckla, ställa samman och sprida kunskap om och erfarenheter åtgärder har betydelse för att förbättra folkav som hälsan 1996:614 Detta gör bl.a. att ut tidskrifter, man genom ge nyhetsbrev, rapporter samt konferenser och nätverk. Innehållet genom spänner från forskning, utveckling, policyfrågor till konkreta metoder för t.ex. allergianpassade miljöer, rökfri graviditet och skadeförebyggande insatser. Material finns även tillgängligt via Internet wwwihinstse. Läkemedelsverkets huvuduppgift är kontroll och tillsyn läkeav medel. I uppgiften ingår även att informera om läkemedel, t.ex. till

hälso- och sjukvården. Förutom direkt information till förskrivare förser Läkemedelsverket de regionala läkemedels-kommittéema med information och utbildningsmaterial. Verkets läkemedelsinfonnation finns att tillgå på Internet: wwwmpase.

Apoteket AB ägs av staten. Mellan staten och Apoteket AB finns ett särskilt avtal som reglerar verksamheten. Där sägs bl. att bolaget

a. skall svara för producentobunden information till enskilda konsumenter samt även erbjuda sådan information till hälso- och sjukvården. Apoteket är en av de större infonnationsgivarna, inte minst till allmänheten. Råd kring receptfri medicin, egenvård samt när man bör uppsöka sjukvården lämnas på webbplatsen wwwapoteketse.

Apoteket, och därmed staten, äger Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE. Institutet är ett icke vinstsyftande forsknings- och utredningsinstitut inom hälso- och sjukvårdsområdet. På webbplatsen www.ihe.se kan man läsa att IHE vill "...bidra till väl underbyggda beslut och saklig och fördjupad debatt hälso- och sjukvårdens

en om utveckling. " Institutet publicerar rapporter, ordnar konferenser m.m.

Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, är en allmännyttig ideell förening med staten och Landstingsförbundet medlemmar.

som Enligt stadgarna är Spris främsta uppgift att främja utvecklingen inom hälso- och sjukvården i Sverige genom ett långsiktigt kvalificerat utvecklingsarbete. Institutet arbetar med att utveckla vårdens kvalitet, utarbeta metoder för effektivt resursutnyttjande och skapa förutsättningar för informationsutbyte. Spris biblioteks- och utredningsbank är nationellt ansvarsbibliotek för hälso- och sjukvården i Sverige och man har i samarbete med andra organisationer och myndigheter tagit fram ett antal databaser. www.spri.se är institutets webbplats vilken

genom databaser som Patrix, Spriline, WHOLIS mil. kan nås. Staten och Landstingsförbundet har beslutat att Sprizs verksamhet skall upphöra den 31 december 1999.

Andra statliga aktörer är: Statens institut för psykosocial medicin som förmedlar kunskaper om psykosociala aspekter på hälso- och sjukdomsprocesser; Smittskyddsinstitutet informerar det

som om epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor; Riksförsäkringsverket RFV som tillsammans med försäkringskassoma administrerar socialförsäkringarna och för huvud-

svarar delen samhällets ekonomiska skyddsnät. RFV ut allmänna råd,

av ger samt är ansvarigt för statistik om och utvärdering av socialförsäkringen; flera forskningsråd har till uppgift att främja forskning och även att informera om forskningen inom vårdområdet se kap. 9.

Sveriges Radio, Sveriges Television och Utbildningsradion är ägda av en fristående stiftelse, men teclmar avtal med och får anslag via

Styrning med information kunskapsutveckling 129

staten. De har självständighet i programvalet och har tolkat sitt public service-uppdrag så att det innehåller en omfattande hälsoinfonnation till medborgarna. Genom program som Livslust och Ronden når

man stora grupper med information som ofta behandlar förebyggande insatser och egenvård. Man för även omfattande dialog med

en tittare/lyssnare. Inte minst genom nyhetsrapportering nås befolkningen av information kring vårdens organisering, funktion och kvalitet.

Kanaler

Information kan överföras på många olika sätt. Nedan följer några exempel på media används från statens sida.

som

De statliga myndigheterna ger ut en mängd olika typer av skriftlig information. Det utkommer årligen ett stort antal rapporter, broschyrer och böcker; allt från rapporter med ett digert vetenskapligt material, till enklare broschyrer med ett budskap anpassat till allmänheten.

Muntlig information är en del av statens inforrnationsgivning. Exempel på detta är konferenser, som de flesta av de statliga aktörerna anordnar, och apotekspersonalens möte med kunder. Vikten att ha

av muntlig information har bl.a. uppmärksammats av SBU som för ändamålet har skapat ett nätverk av så kallade SBU-ambassadörer.

Alla myndigheter med anknytning till hälso- och sjukvården har information tillgänglig på Internet. Flera viktiga aktörer har samlat sig på webbplatsen Svenskt Medicinskt Fönster www.smed.org där man genom länkar har tillgång till all information som de medverkande lägger ut på sina webbplatser. De som idag nås härifrån är MFR, Lands-

egna tingsförbundet, Läkemedelsverket, SBU, Spri och Socialstyrelsen.

Dessutom produceras information andra media; Folkhälso-

genom institutet är en av de myndigheter som använt sig av video, CD-ROM och DVD. Affischer och annonser används också. Radio och teve är kanske de informationskanaler som har störst genomslag.

Hur människor får tillgång till informationen kan variera. Vissa kanaler uppsökande; ex distribueras SBU:s tidning Vetenskap

är mer och Praxis som en inlaga i tidslcriftema Landstingsvärlden, Läkartidningen, Läkemedelsvärlden och Vårdfacket tidningar riktade till

professioner i vården, Spri distrubuerar sin tidskrift Spri informerar till vårdenheter i kommuner och landsting, Apoteket lämnar ut egenproducerade behandlingsanvisningar till kunder hämtar läkemedel på

som recept och varje cigarettköpare i Sverige får ta del av Socialstyrelsens varningar på cigarettpaket.

130 Styrning med information kunskapsutveckling

Annan infonnation finns tillgänglig för den som vill ha den, men ges inte aktivt ut till någon. Detta gäller många rapporter från myndigheter samt de databaser som numera finns på Internet. Se ex. om Spri och Socialstyrelsen i föregående avsnitt.

Det som ovan beskrivits kan tolkas som att staten på ett auktoritärt sätt enkelriktat förmedlar information. I praktiken är så gott som allt det som ovan betecknats som statens information ett resultat av en dialog mellan statens företrädare och yrkesgrupper, patientgrupper eller andra.

Exempelvis är SBU:s rapporter framtagna i samarbete med företrädare för respektive specialitet, de diskuteras i media se t.ex Läkartidningen nr ll och 12 1999 och förmedlas bl.a. genom SBU:s ambassadörer som för dialoger med vårdens personal. Andra exempel är Sprizs utvecklingsarbete som genomförs i samarbete med verksamma inom vård och folkhälsoarbete samt Apoteket AB:s temaår som genomförs i samarbete med patientföreningar. Folkhälsoinstitutet har utvecklat nätverk för sitt arbete, Socialstyrelsen har arbetsgrupper med representanter för professioner, huvudmän och patienter vid framtagandet av Nationella riktlinjer och ofta även vid framtagande av State of the Art dokument.

Innehåll

Statens information om hälso- och sjukvård innehåller i stort sett alla aspekter på verksamheten. Det gäller medicinska metoder, patientsäkerhet, organisation, ekonomi m.m.

Det har skett en Ökad betoning av att sjukvårdens verksamhet behöver baseras på vetenskapliga faktaunderlag, inte minst genom begreppet evidence based medicine. Fokus för den internationella utvecklingen inom området är att kunna visa att nya och existerande medicinska metoder är till nytta för patienterna, samt att denna nytta har visats med vetenskapliga metoder. Nyttan av en behandling bör även stå i rimlig proportion till insatsen av resurser.

Grunden för en evidensbaserad sjukvård är god tillgång till inforrnation om effekter av och kostnader för olika vårdinsatser. Vårdforskningen spelar här en viktig roll. Den totala vetenskapliga produktionen i världen växer mycket snabbt. Delar av den forskning som publiceras har låg relevans eller har brister i uppläggning och kvalitet. Behovet av kritiska granskningar och sammanställningar av vetenskapliga resultat har ökat med informationsmängden. Det är uppgifter som är resurskrävande och som alltså vinner på en samordning, nationellt och

globalt. SBU är den myndighet sammanställer och granskar befint-

som liga forskningsresultat.

Spri och MFR genomför konsensuskonferenser. Syftet med konferensema är att få en överblick över ett aktuellt medicinskt område där oenighet råder om diagnostik och/eller behandling, och på grundval av aktuell forskning och expertutlåtanden kunna utfärda

en gemensam rekommendation konsensus från de experter deltar. Rekommen-

som dationen kan gälla behandlingsmetoder, terapi Läkemedelsverket

m.m. har liknande konferenser med expertpaneler angående läkemedelsterapier.

Staten har kommit överens med landstingen att ta fram natio-

om nella riktlinjer för ett antal vanliga sjukdomar. Riktlinjerna utarbetas tillsammans med expertgmpper och bygger på State of the Artdokument, SBU-rapport m.m. Socialstyrelsen har tagit fram riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning diabetes och kranskärls-

av sjukdomar. Arbete pågår nu 1999 med att utarbeta riktlinjer for patienter med stroke, reumatoid artrit, höftfraktur, självmordsnära patienter samt patienter nyinsjuknade i psykos.

Socialstyrelsen har utvecklat den medicinska faktadatabasen MARS som förser sjukvårdens aktörer med medicinsk information. Syftet är bl.a. att bidra till en jämnare spridning av klinisk erfarenhet. I MARS ingår State of the Art-dokument och statistisk servicefunktion som

en ger möjlighet att jämföra vårdutnyttjande och vårdproduktion Uppgifterna bygger på bl.a. patientregistret och allmänt tillgängliga databaser om befolkningen. De nationella medicinska kvalitetsregistren ingår som viktiga delar i databasen.

Staten deltar i den Vårdpolitiska debatten med utredningar och underlag av olika slag och har en viktig roll som infonnationsformedlare i samband med reformer, utvärderingar och Översikter läget

av inom svensk hälso- och sjukvård. T.ex. har Socialstyrelsen uppdraget att utvärdera effekterna av de olika huvudmannaskapsreformer

som genomförts under 1990-talet vad avser äldre- och handikappomsorgen, psykiatrin samt läkemedel. Utvärderingarna avser effekterna såväl vad gäller patientsäkerhet som ekonomi och organisation. Dessa utvärderingar har resulterat i ett flertal rapporter.

Utvecklingsarbete

Det bedrivs ett omfattande arbete med att utveckla vårdens olika verksamheter vilket kommuner och landsting som sjukvårdshuvudmän har huvudansvaret för. Statens roll är främst att bidra med underlag for

utveckling vården i form av metodutveckling, information

av om forskningsresultat, statistik m.m. så som beskrivits ovan. Staten är inte på något aktör. Här finns andra med omfattande verksam-

sätt ensam heter t.ex. Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet yrkesföreningar, patientföreningar, fackliga organisationer m.fl.

Andra viktiga aktörer på detta område är Spri och IHE som i olika projekt redovisat underlag för sjukvårdshuvudmännens utvecklingsarbete. Spri arbetar nära hälso- och sjukvården med olika projekt inom bl.a. mätning av värdkvalitet, kvalitetsutveckling, kvalitetssäkring och Verksamhetsuppföljning. Spri tillhandahåller, via sitt bibliotek, publikationer är till nytta i vårdens utveckling. Även IHE genomför

som projekt inom områden som hälsoekonomi, kvalitet och organisation. Spris verksamhet kommer att upphöra fr.o.m. 1januari år 2000.

Ett omfattande arbete för att åstadkomma möjligheter till verksamhetsuppföljning har initierats av Socialstyrelsen. Arbetet genomförs i samverkan med SBU, Spri, Landstingsförbundet m.fl. Syftet är att åstadkomma ett heltäckande system där varje enskild Vårdenhet, eller verksamhet, ska kunna beskrivas och jämföras med andra vad gäller kostnader, prestationer och kvalitet Socialstyrelsen, 1999c.

7.4¶Utbildning

Utbildning av olika yrkesgrupper är en del av statens informationsstyrning mot hälso- och sjukvården. Staten har huvudansvaret för universitets- och högskoleutbildningarna. Landstingen har tidigare varit huvudmän för vårdhögskoloma, och finansierar fortfarande större delen av den utbildning som överförts till den statliga högskolan. Ansvaret för gymnasieskolan åvilar kommunerna.

Inom gymnasieskolan finns 16 olika nationella samtliga

program, om tre år. Det program som förbereder för verksamhet i vården är omvårdnadsprogrammet. Utbildningen är grund för yrken som undersköterska, skötare, vårdare mil.

Inom Kunskapslyftet regeringens femåriga satsning på vuxen-

utbildning bedrivs utbildning främst arbetslösa. Kunskaps-

- av vuxna lyftet vänder sig huvudsakligen till personer som behöver komplettera sina kunskaper på gymnasial nivå. Inom Kunskapslyftet sker viss utbildning såväl till som från vårdområdet.

Det är varje högskolas styrelse som ansvarar för att högskolans uppgifter fullgörs, man har t.ex. ansvar för utbildningamas dimensionering och innehåll.

Styrning med information kunskapsutveckling 133

Innehållet i vårdutbildningama styrs Högskoleförordningen

genom 1993:100, där de krav på kunskaper och färdigheter krävs för

som examen anges. Staten har en viktig roll att underlätta lärande inom organisationen genom att i grund-, vidare- och fortbildning särskilt främja utvecklingen eget kunskapssökande, lqitiskt tänkande och ett

av vetenskapligt förhållningssätt till förebyggande, diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering. En indirekt styrning förekommer

mer också genom Förordningen om yrkesverksamhet, kapitel

Kraven for yrkesexamen är av liknande karaktär för de flesta vårdyrken; man skall t.ex. självständigt kunna utöva yrket, ha förmåga till goda relationer med patienter och deras närstående, ha kännedom om samhällsforhållanden som påverkar människors hälsa samt kunna initiera och delta i förebyggande arbete. Exempel på andra krav är kunskaper om sjukvårdens ekonomi och organisation samt förmåga till lagarbete och samverkan.

7.5¶Kommitténs

överväganden

Information syftar till kunskapsutveckling

Infonnation, utbildning, och alla former av kunskapsutveckling får en ökande betydelse som medel att påverka och styra hälso- och sjukvården. Staten vill genom sin styrning med information av olika slag ge möjligheter till kunskapsutveckling, och i förlängningen förändring i

en beteendet, i hälso- och sjukvårdsfrågor. Informationen är inget självändamål utan är ett styrmedel for att närma sig de nationella målen. Det kan handla om kvalitet, effektiva metoder, riskfaktorer for sjukdom och skillnader mellan grupper. Statens styrning med information är omfattande, det är många statliga aktörer arbetar med olika metoder,

som målgrupper och innehåll.

ansvar relaterat till de nationella målen för hälso- och sjukvården, speciellt i de fall där avvikelsema från dessa befaras stora. Det finns mängd

vara en andra infomiatörer statens aktörer måste förhålla sig till. I vissa

som fall leder det till att staten kan avstå från att informera, informationen når ändå ut och staten behöver inte legitimera den. I andra fall är

134 Styrning med information kunskapsutveckling

slutsatsen den motsatta: staten kan t.ex. informera som en motvikt till kommersiell infonnation.

Översyn av statens styrning med information

För att på ett effektivt sätt arbeta mot de nationella målen behöver de statliga myndigheterna ha tydlig strategi, dvs. medveten och

en en formulerad plan för hur informationen och kunskapsutvecklingen ska kunna bidra till ökad måluppfyllelse samt hur uppföljning med

en återforing sker.

Eftersom hälso- och sjukvården komplex verksamhet, med

är en flera beslutsnivåer och där många olika yrkesgrupper är involverade blir informations-/kunskapsstyrning ett allt mer utnyttjat styrmedel. En samordning måste också ske av myndigheternas informationsinsatser till de olika målgruppema. Såvitt kommittén kan bedöma saknas en sådan samordnad statlig infonnationsstrategi. Regeringen bör enligt kommitténs mening initiera en särskild översyn av den statliga informationsstyrningen. Den bör bl.a. beakta följande aspekter:

Informationsinsatser bör planeras och genomföras i dialog med berörda

Staten lägger liksom de flesta andra organisationer som arbetar med information stor vikt vid att ta fram en vederhäftig och genomarbetad information. De största svårigheterna ligger dock i att uppnå legitimitet samt motivation för dess mottagare så att informationen kan omvandlas till kunskap och bidra till förändringar. Avvägningen mellan infonnations- och utvecklingsansatser har betydelse för denna process. Detsamma gäller målgruppemas möjligheter och miljö.

Infonnationsstyming kräver långsiktighet. Grunden är att insatserna planeras och genomförs i dialog med berörda yrkesgrupper, patient-

sjukvårdshuvudmän och/eller vårdproducenter. Dialogen kan i grupper, sig göra att styrmedlet samtidigt bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Informationskanaler måste väljas utifrån de berörda så att tillgång till information säkras. De myndigheter som på olika sätt medverkar i statens informationsstyrning bör även förvissa sig om att mottagaren förstår, litar på och ser syftet, med infonnationen; dvs. att hänsyn tas till insatsens legitimitet hos målgruppen.

Personalen skall ha möjligheter till utveckling och stimulans genom ökad kunskap

Det är de enskilda yrkesverksamma inom vården som har ansvaret för den kunskapen vilket även tidigare konstaterats kommittén

egna av SOU 1995:122, s.233. Möjligheter till utveckling och stimulans

ökad kunskap är inte minst viktiga för personalens motivation genom och tillfredsställelse med arbetet. Staten kan bidra till detta genom att vårdens personal involveras i att utarbeta information, att den görs lätt tillgänglig, inte minst genom IT-teknik, och anpassad till respektive målgrupp. Vårdproducenten måste arbetsgivare, till att det finns

som se

och utrymme i tid för personalen att delta i kunskapsbildningen resurser och utvecklingen det arbetet. Kommittén anser att lärande bör

av egna

viktig del arbetet inom hälso- och sjukvården och att vara en av personalens medverkan i utveckling kunskap bör stimuleras.Det

av ny finns ett betydande kapital i personalens erfarenheter bör tas till

som vara.

Anpassning av information till olika målgruppers förutsättningar

Statens uppgift är även till att information finns tillgänglig samt

att se förmedlas så att hänsyn tas till grupper som har olika typer av svårigheter; det kan gälla handikapp av olika slag eller språksvârigheter. Aktörema inom området måste känna till de förutsättningar olika

som

har att ta till sig information. grupper

Informationsstyrning är långsiktig

Det är enligt kommittens mening vikt att gör realistiska

av man bedömningar hur lång tid det tar att genomslag i verksamheten av

av informationsstyrning. Mer forskning och erfarenheter från strukturerat utvecklingsarbete bör öka kunskapen om när effekter av olika infonnationsinsatser inom hälso- och sjukvården kan nås. I de fall snabba ekonomiska resultat krävs är dagens erfarenheter att hittillsvarande informationsstyrning inte varit tillräckligt framgångsrik. På längre sikt är metoden sannolikt oöverträffad när det gäller så kunskaps-

en beroende verksamhet som hälso- och sjukvården.

136 Styrning med information kunskapsutveckling

Nationellt utvecklingsarbete

Kommittén konstaterar att det fortsatt kommer att finnas behov

av nationellt samordnat, kvalificerat utvecklingsarbete bl.a. i syfte att skapa grund för förändringar vården där alla berörda

en gemensam av parter deltar. Till viss del kan sådant arbete vila på de lokala FoUcentra, men då flera av dessa idag har svag struktur måste under ett uppbyggnadsskede olika centrala organisationer ta för att

ansvar utvecklingsverksamhet stimuleras och genomförs.

8¶Vårdforskning

Kommittén att det är angeläget att ha en bred ansats på begreppet anser vårdforskning mot bakgrund att vården i sig är mångfacetterad av en verksamhet. I en bilaga till kommitténs tidigare betänkande SOU 1996: 163, bilaga 12 förklaras begreppet vård som:

sammanfattande benämning på de olika insatser som genomförs för att bota sjukdom och lindra lidande, insatser for sig som var och tillsammans bidrar till att fullgöra hälso- och sjukvårdens och den kommunala omsorgens uppgifter. Insatsema förutsätter olika typer kunskaper och genomförs av representantema för av de olika professionema.

Ett ytterligare motiv för en vid syn på vårdforslcningen är att tvärvetenskaplig forskning vården naturligt skall kunna ingå i vårdforskom ningsbegreppet. I detta betänkande har vi, utifrån kommitténs direktiv, lagt tyngdpunkten på forskningen i vad vi har valt att benämna de "nya" vårdforskningsämnena; dvs. den forskning har sin grund i huvudsom ämnena omvårdnad, reproduktiv och perinatal omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi, biomedicinsk laboratorievetenskap samt området social Dessa ämnen/områden fanns tidigare främst på de omsorg. landstingsägda vårdhögskolorna. Denna forskning har vuxit fram under 1980- och 90-talet och är relativt andra forskningsinriktningar att betrakta som ny. Benämningen den nya vårdforskningen är att betrakta ett tillfälligt begrepp. som Även den kliniska medicinska forskningen och hälso- och sjukvårdsforskningen tas inom för utredningen. Härutöver kommer upp ramen också delar forskningen inom äldreomsorg och handikappvetenskap av att beröras. Det finns flera motiv för att vårdforskningens olika inriktningar fördjupas liksom tvärvetenskaplig vårdforskning utvecklas. För att en såväl stat landsting och kommuner är det angeläget att en allsidig som vårdforskning bedrivs, att vårdforskningen ligger långt framme och att

forskningen behandlar vårdens olika verksamheter från såväl patient-, verksamhets- som samhällsperspektiv. Vårdforskningen har stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet t.ex. genom utveckling av nya metoder för omhändertagande och behandling

som leder till en alltmer avancerad och kostnadseffektiv vård. Därtill kan tillgången på kompetent, kritiskt tänkande och delaktig personal säkras genom att olika yrkeskategorier deltar i forskningen samt att all personal ges möjligheter att ta del av forskningens resultat.

1¶Ansvarsfördelning

En stor del av ansvaret för Vårdforskningen är statens; huvudman

som för universitet och högskolor samt som finansiär, bl. a. via forskningsråden. Forskarutbildning och forskning skall bedrivas inom de vetenskapsområden som riksdagen bestämmer. Dessa vetenskapsområden finns vid universiteten samt vid de högskolor efter ansökan fått

som regeringens beslut att fâ ha ett eller flera vetenskapsområden. Det är sedan styrelsen för respektive universitet eller högskola ansvarar

som for hur medlen inom de olika områdena skall användas, inte

om regeringen beslutat om särskilda mål.

Högskolorna ansvarar för att Vårdforskningen utvecklas och att en bra infrastruktur byggs upp som kan tillgodose krav på forskarutbildning och kvalificerad handledning även i de "nya vårdforskningsämnena.

.Sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning är preciserat i Hälso- och sjukvårdslagen 19822763, 26 b §:

Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område folkhälsovetenskapligt

samt av forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.

Bestämmelsen grundar sig på kommitténs förslag i delbetänkandet "Landstingens för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete

ansvar SOU 1994:132. I delbetänkandet gjorde kommittén bedömningen att forskning i prekliniska discipliner var ett renodlat statligt medan

ansvar ansvaret för den kliniska forskningen delat mellan staten, lands-

var tingen och kommunerna. Den patientnära kliniska forskningen

var,

enligt kommittén, en gemensam angelägenhet medan den experimentella kliniska forskningen primärt var ett statligt ansvar. I propositionen Forskning och samhälle 1996/97:5 betonades att "en ändring i hälso- och sjukvårdslagen behövs som klargör att landstingen har rätt och ett ansvar att bedriva denna typ av forskningsen och utvecklingsarbete och att sådan ändring inte är att betrakta som en ett nytt for landstingen utan något bekräftar och lagtäster de ansvar som förhållanden råder. Mot bakgrund att även kommunerna har som av för viss hälso- och sjukvård kom den slutliga bestämmelsen i ansvar hälso- och sjukvårdslagen att inkludera såväl kommuner som landsting.

8.2¶Utveckling av den

nya

vårdforskningen

Huvudämnena inom vård och har sitt historiska ursprung i omsorg yrkesverksamhet och yrkesinriktade utbildningsprogram. Framväxten forskning inom vård och har vanligen gått via fördjupad av omsorg yrkeskompetens och överbryggande kurser för tillträde till forskarutbildning. Fackförbund och yrkesprofessionella sammanslutningar har haft stor betydelse för utvecklingen av denna forskning. Förutom att dessa fungerat fora for diskussion har de drivit på utvecklingen genom som att dela ut stipendier, kartlägga forskning eller genom att inrätta vetenskapliga råd eller sektioner. Dessutom publiceras forskningsresultat i vissa fackliga tidningar. Svensk sjuksköterskeförening SSF har i hög grad stimulerat omvårdnadsforskningens utveckling. Föreningen har genom stipendier tidigt givit svenska sjuksköterskor möjligheter att bedriva högre studier i omvårdnad vid universitet i USA Heyman, 1995. Föreningen ger också bidrag till omvårdnadsforskning. Genom att sjuksköterskorna under 1960- och 70-talet i allt högre utsträckning kom i kontakt med omvårdnadsforskning framförallt i USA och Storbritannien stimulerades sjuksköterskors och barnmorskors intresse for forskning. Vid denna tid knöts sjuksköterskor och barnmorskor, avsåg att disputera, till såväl medicinska fakulteter som som samhällsvetenskapliga fakulteter. Av de 65 avhandlingar som lades fram under åren 1974-1991 har de flesta lagts fram vid medicinsk fakultet Heyman, 1995. Antalet avhandlingar som läggs fram inom omvårdnadsvetenskapen ökar snabbt och beräknas uppgå till totalt nu

200. Andelen avhandlingar som läggs fram vid medicinsk fakultet har ökat under 90-talet.

I början på 80-talet utvecklades forskningsmiljöer inriktade på omvårdnadsforskning. Medicinska forskningsrådet MFR finansierade konferenser och seminarier inom området och fick därmed legitim-

en erande roll för den nya ärnnesdisciplinen. Delegationen för social forskning, SFR, finansierade också omvårdnadsforslming

numera fr.o.m. 1984/85. Den första institutionen för omvårdnadsforskning inrättades vid medicinsk fakultet i Umeå.

Ofta har studierna inom omvårdnadsforskningen varit inriktade på vårdtagaren, dennes omvårdnad, behandling och upplevelser. Studierna har främst gällt förhållandena i den slutna vården, det finns dock tecken på ett ökande intresse för patientens närstående och boendesituation. Endast några få avhandlingar har ett uttalat samhällsperspektiv.

De första två bammorskorna disputerade 1982 och fram t.o.m. 1998 hade sammanlagt 25 avhandlingari reproduktiv och perinatal omvårdnad lagts fram. Forskningen har bl.a. handlat om samspelet mellan mor och barn, vården av det nyfödda barnet, amning, tidig hemgång, ultraljudsundersökning under graviditeten, forlossningssmärta och sexuellt överförda sjukdomar.

Forskningen i sjukgymnastik handlar om utveckling och inlärning av motorisk kontroll, utveckling och utvärdering undersöknings- och

av behandlingsmetoder, handikapp- och livskvalitetsforskning. Vidare forskas om bedömnings- och mätinstrument, arbets- och belastningsrelaterade skador, dessutom förekommer utbildnings- och professionsforskning. Enligt en granskning av sjukgymnasters forskning under perioden 1977-97 Ekdahl Nilstun, 1998 rörde hälften de 68

av avhandlingar som då förelåg patienter med kronisk sjukdom.

Arbetsterapi som forskningsämne syftar till att förstå och förklara individens förmåga att utföra aktiviteter såväl vid hälsa som sjukdom. Forskningen i arbetsterapi har främst behandlat definitioner arbets-

av terapi, olika kliniska interventioner samt studier av arbetsterapi som vetenskap. Den tillämpade forskningen främst i form kliniska inter-

av ventionsstudier har ökat i omfattning Rinell Hermansson 1999.

Forskningen i biomedicinsk laboratorievetenskap bedrivs framförallt vid medicinsk fakultet. Utbildningen i ämnet är integrerad i institutioner med mycket olika inriktning; t.ex. vid Göteborgs universitet i sektionen för vårdvetenskap, i Malmö i området Hälsa och samhälle samt vid Uppsala universitet vid institutionen för biokemi och mikrobiologi. Forskningen, som är inriktad på laboratoriemetodik, omfattar allt från cellnivå till hela människan och har skett inom mängd olika

Vårdforskning 141

forskarutbildningsämnen, t.ex. molekylärbiologi, immunologi, patologi, cytologi, transfusionsmedicin och fysiologi. Sedan slutet 80-talet har vård- och hälsohögskoloma försökt förav tydliga innehållet i begreppet social inte är något eget omsorg som forskningsämne. För närvarande finns 13 disputerade i socialt arbete har sin grund i utbildningen i social Forskningen om som omsorg. social bedrivs i övrigt inom många olika discipliner. omsorg Flera universitet och högskolor har via Centrumbildningar samordforskningen i handikappvetenskap, bedrivs inom olika fakulnat som och discipliner. l dag finns fem professurer i skilda ämnen med teter anknytning till handikapp. Våren 1999 finns 8 doktorander inom området handikappvetenskap. Linköpings universitet satsar i särskilt hög grad på handikappforslcning med forskarstuderande som en grupp kommer att bli de första i landet disputerar i handikappvetenskap som SOU 1999:21. Vad gäller forskningen äldreomsorg har institutionerna för om socialt arbete varit drivande. År 1974 inrättade regeringen Delegationför social forskning fick för den socialvetenskapliga en som ansvar äldreforskningen. Forskning Äldre DSF/FRN, 1989 I rapporten om pekades på att åldreforslmingen saknade fast förankring inom en universitets- och högskolevärlden. Mot bakgrund utredningens törav slag inrättades professurer med inriktning mot äldre under 1990tre talet. Förutsättningarna för äldreomsorgsforskning kommer sannolikt förbättras avsevärt de förstärkta tillförs att genom resurser som nu forskningen äldre, åldrande och vård samt av äldre och som om omsorg kommer att administreras av SFR. Vårdalsstiftelsen har, sedan den bildades 1994, haft en avgörande betydelse för den "nya vårdforskningen. Stiftelsen idag förfogar som stiftelsekapital på 750 miljoner kronor, har snabbt blivit den över ett ca viktigaste finansiären och stöd till forskningsprojekt, genomför ger direkta satsningar på forskartjänster samt konferenser och arrangerar kurser. Sammanfattningsvis kan sägas att stora förändringar har skett och fortfarande pågår inom både grundutbildning och forskarutbildning vad de "nya" vårdforslmingsämnena. Utbildningarna har integrerats i avser statliga högskolor och universitet vidare nedan vilket ger möjlighet

till förbättrad kontakt mellan grundutbildning och forskarutbildning/forskning. Antalet disputerade inom den nya" vårdpersoner forskningen har ökat snabbt under 1990-talet trots att det finns få professurer och docenter kan handleda i de egna forskningämnena. som

En utförligare beskrivning den "nya vårdforskningen finns i den av kartläggning som Rinell Hermansson har utfört på kommitténs uppdrag Rinell Hermansson 1999, bilaga 2.

8.3¶Vårdhögskolomas utveckling

Högskolereformen år 1977 ledde till att flera utbildningar blev högskoleutbildningar. Utgångspunktema för reformen vidgning var en av högskolebegreppet till att omfatta alla de utbildningar tidigare som betraktades som eftergynmasiala, inte alltid krävde men som genomgången gymnasieskola prop. 1975:9. Syftet med reformen var att underlätta för individerna att få översikt över utbildningsutbudet och en att ge olika utbildningar en mer likartad värdering för att förbättra olika utbildningars kontakt och samspel med forskning och forskarutbildning. Läsåret 1994/1995 fanns i Sverige totalt 26 landstingsägda vårdhögskolor, med utbildning på 53 orter, samt tre enskilda sjuksköterskeskolor i Stockholm. Vid denna tid skilde sig vårdhögskoloma från övrig universitetsutbildning i flera viktiga avseenden. De inte knutna till var forskningsorganisationer vid universiteten, vilket försvårade uppbyggnad av forskning och forskarutbildning inom utbildningamas huvudämnen. Majoriteten lärarna vid vårdhögskoloma hade hög av pedagogisk kompetens men brister i ämnesfördjupning SOU 1993: 12. Regeringen gav 1994 dåvarande Kanslersämbetet i uppdrag att utvärdera de s.k. medellånga vårdutbildningama, dvs. dels utbildning vid vårdhögskoloma, dels sjukgymnastutbildning med statligt huvudmannaskap. Syftet med utvärderingen att få underlag for bedömvar ningar av lärosätens rätt att utfärda examina. Utvärderingen omfattade sammanlagt 113 utbildningsprogram i landet inriktade på 12 skilda yrkes- eller högskoleexamina. Högskoleverket föreslog inte några åtgärder ifråga vårdhögom skolornas rätt att utfärda examina utan menade att effekterna de av senaste årens utvecklingsinsatser borde avvaktas och utbildningamas högskolemässighet och kvalitet återigen värderas inom treårsperiod. en Samtliga utbildningar enligt utvärderingen yrkesrelevanta. Högvar skoleverket har påbörjat uppföljande utvärdering utbildnu en av ningarna vilken planeras avslutad i december 1999. vara I utvärderingen rekommenderades att vårdutbildningama skulle samordnas i färre enheter, att tjänsteorganisatoriska lösningar borde eftersträvas som befrämjar integrationen mellan teori och praktik samt att utbildningarna skulle inordnas eller knytas till högskolor och univer-

sitet där forskning och forskarutbildning bedrivs inom det aktuella ämnesområdet Högskoleverket 1996:7 R.

Högskoleverkets utvärdering har fått till följd att vårdhögskoloma

särskilda avtal med landstingen inordnats i eller knutits till genom statliga högskolor och universitet. Avtalen innebär att respektive högskola bedriver utbildning på uppdrag berört landsting, som betalar

av för utbildningens genomförande. Landstingen står för ca 80 procent av kostnaderna för utbildningen. Denna integrering vårdhögskoloma i

de statliga högskolorna har gått mycket snabbt. Tio vårdhögskolor

integrerades i den statliga högskolan under 1998. Fortfarande finns tre landstingsägda vårdhögskolor samt tre med enskilt huvudmarmaskap

Högskoleverket 1999.

144 Vârdforskning

Figur 8-1. Vårdhögskolor och högskolor med utbildningar inom vård och omsorg efter huvudmän.

Vårdhögskolor med landsting som huvudmän

0 Vårdhögskolan i Boden integrering i Luleå tekniska universitet den 1 juli 1999 Hälsohögskolan i Jönköping Hälsohögskolan Väst i Vänersborg förhandlingar pågår inteom grering i Högskolan iTrollhättan/Uddevalla fr.0.m. l januari 2000

Vârdhögskolor med enskilt huvudmannaskap

0 Ersta Sköndal högskola 0 Röda Korsets högskola

0¶Sophiahemmets sjuksköterskehögskola

Statliga högskolor med utbildningar inom vård och enligt avtal omsorg med resp. landsting inom parentes datum för införlivande i anges

högskola/universitet

Uppsala universitet 1 januari 1998 Högskolan i Borås l januari 1999 Lunds universitet l april 1998 Högskolan i Dalarna 1 januari 1999 Göteborgs universitet 1 juli 1998 Högskolan i Gävle l januari 1999 Umeå universitet 1 januari 1998 Högskolan i Halmstad 1 juli 1995 Linköpings universitet 1 januari 1996 Högskolan i Kalmar l januari 1998 Karolinska institutet 1 januari 1998 Högskolan i Karlskrona/Ronneby 1 januari 1999 Karlstads universitet 1 juli 1998 Högskolan i Kristianstad 1 januari 1999 Växjö universitet 1 oktober 1998 Högskolan i Skövde 1 januari 1999 Örebro universitet 1 juli 1995 Malmö högskola 1 juli 1998 Stockholms universitet l januari 1998 Mitthögskolan 1 juli 1995 Mälardalens högskola 1 juli 1995

8.4 Den

nya vårdforskningens omfattning inom högskolorna

Nedan presenteras två kartläggningar omfattningen vårdforskav av ning. Dels redovisas inventering doktorander och forskare vid en av universitet med vårdhögskoleutbildning Vårdalstiftelsen som genomförde 1998, dels sammanställning det totala antalet disputerade en av

och docentkompetenta inom de olika vårdforskningsämnena gjorts

som av Rinell Hermansson.

Vårdalsstiftelsens inventering genomfördes på berörda universitet

vid högskolorna i Växjö, Örebro Karlstad från och med samt samt som 1999 är universitet. Utöver vad redovisas i inventeringen finns

som flera disputerade och docentkomptenta o.s.v. inom högskolorna och bland anställda i vårdverksamheten.

Tabell 8-1 Antal registrerade doktorander samt antal disputerade lärare och docenter/professorer med vårdhögskoleutbildning år 1998. visar att det hösten 1998 fanns totalt 682 registrerade doktorander vid de aktuella högskolorna. Fördelningen på högskolor framgår nedan-

av stående tabell. Resultatet inventeringen visar att infrastrukturen för

av den Vårdforskningen är mest utvecklad vid Karolinska institutet

nya samt vid Göteborgs respektive Lunds universitet Vårdalstiftelsen l998a. Tabell 8-1 Antal registrerade doktorander samt antal disputerade lärare och docenter/professorer med vårdhögskoleutbildning år 1998.

Universitet, Antal doktorander Antal disputerade Antal docenter och högskola Samhällsv. och lärare. professorer

medicinsk fakultet Karolinska 239 37 19 institutet

Göteborg	13 9	3 1	4
Lund	129	3 1	6
Umeå	65	l 6	9
Uppsala	5 6	1 5	4
Linköping	54	20	4
Högskolan i	0	10	1

Örebro Högskolan i 0 3 1 Växj ö Högskolan i O 5 Karlstad Summa 682 168 48 Källa: Vårdalstiftelsen 1998a. Högskolorna i Karlstad, Växjö och Örebro har hitintills saknat examensrätt i forskarutbildningen. Fr.o.m. år 1999 har dessa högskolor blivit universitet.

Kommer att tillträdas våren 1999.

Figur 8-2 Disputerade personer under åren 1975-1998 fördelade på yrken, kumulativ frekvens

180 J 160 a 140 .79 120 o -Sjuksköterska - ________________________________________________________________ -_B.iomed analytiker 100 _________________________________________________n, . W..n Sjukgymnast 80 .. . """""""""""""""""""""""" Barnmorska . 60 - - ---------------------------------------- --5--- - ------- --------- -- g Arbetsterapeut 40 20

1975-79 1990-84 1985-89 1990-94 1995-98

I Rinell Hermanssons kartläggning den nya vårdforskningen av Rinell Hermansson, 1999 redovisas uppgifter det totala antalet om disputerade och docentkompetenta inom olika yrkesgrupper. Av Figur 8-2 framgår att den nya vårdforslcningen utvecklats snabbt under 90talet. Det finns avser år 1998 168 disputerade sjuksköterskor, ett varav tjugotal med docentkompetens. Vidare finns fem professurer i ämnet omvårdnad samtidigt flera håller på att inrättas. För närvarande som finns 250 registrerade doktorander i ämnena omvårdnad samt perinatal och reproduktiv omvårdnad. Det finns 25 disputerade barnmorskor varav åtta har docentkompetens. Det finns ännu ingen professur i ämnet. I sjukgymnastik finns i dag en professur, ett 60-tal doktorander samt 78 disputerade år 1998 varav sju har docentkompetens. Många de av som disputerat är lektorer inom sjukgymnastutbildningen, vilket innebär att många lärare i ämnet sjukgymnastik är forskarutbildade. Den första arbetsterapeuten disputerade i Sverige 1982 och hittills har ett tjugotal arbetsterapeuter disputerat. I arbetsterapi finns ingen

professor medan fem arbetsterapeuter är docentkompetenta.

Det finns inga professurer i biomedicinsk laboratorievetenskap men för närvarande håller två professurer på att inrättas, på Karolinska en institutet och en i Göteborg. Det finns vidare 21 docentkompetenta biomedicinska analytiker. Cirka 120 biomedicinska analytiker har disputerat.

Det finns for närvarande 13 disputerade isocialt arbete som har sin grund i utbildningen i social Rine1lHennansson, 1999. omsorg För samtliga inriktningar inom den "nya" vårdforskningen gäller att de disputerar har genomsnittligt hög ålder. Rinell Hermansson som en visar i sin kartläggning av vårdforslcningen att den genomsnittliga åldern vid disputation högst bland bammorskoma, 52 år, och lägst var bland de biomedicinska analytikerna, 41 år. Vidare medelåldern vid var disputation 47 år för arbetsterapeuter, 46 år för sjukgymnaster och 48

år för sjuksköterskor. Problemet är att när de disputerade väl meriterat

sig, uppnått positioner och kan fungera handledare så har de inte som än ett tiotal aktiva år kvar före pensioneringen. mer

8.5¶Hälso- och sjukvårdsforskning

Hälso- och sjukvårdsforskning är ett tillämpat forskningsområde in-

riktat på att beskriva, analysera och värdera hälso- och sjukvårdssystemets organisation, funktion och resultat. Inriktningen är till sin natur tvärvetenskaplig och förekommer inom en rad olika discipliner. Hälso- och sjukvårdsforskningen utvecklades på 1960-talet i anglosaxiska länder ett särskilt forskningsområde benämnt Health som Services Research. Motsvarande utveckling ägde i de nordiska rum länderna på l970-talet. I Sverige bidrog NIFR till utvecklingen, bl.a. inrättade rådet 1977 enhet för hälso- och sjukvårdsforskning och en 1978 finansierade rådet nordisk kommitté för hälso- och sjukvårdsen forskning. Den första professuren inrättades 1980 och ämnet finns nu företrätt vid flera medicinska fakulteter, oftast med anknytning till socialmedicin. Hälso- och sjukvårdsforskning bedrivs idag vid ämnet samtliga universitet samt vid Karolinska institutet och Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Lunds universitet har storinstitution, en med relativt omfattande och flera professurer, förlagd till resurser Malmö allmänna sjukhus. Särskilda centra för hälso- och sjukvårdsforskning finns i Linköping och vid Handelshögskolan i Stockholm. För hälso- och sjukvårdsforslmingen gäller i princip samma villkor forskning med mångvetenskaplig inriktning. Forskarna som för annan knutna till ett visst forskningsämne hämtar inspiration från eller är men samarbetar med forskare från rad andra forskningsämnen. Hälsoen

och sjukvårdsforskningen har hämtat kimskaper från epidemiologi,

sociologi, ekonomi och organisationsforslcning. I en "yttre cirkel an-

knyts också till etik, juridik, företagsekonomi och ledarskapsforskning.

Studier inom området kan t.ex. gälla möjligheten att mäta vårdbehov i befolkningen, vårdutnyttjandet i olika och faktorer som grupper

148 Vårdforskning sou 1999:66

påverkar detta samt fördelningen sjukvårdens En viktig av resurser. fråga är hälso- och sjukvårdens effekter på folkhälsan. Utvärdering av nya medicinska metoder och vårdorganisatoriska modeller är centrala uppgifter liksom jämförelser mellan olika länders sjukvårdssystem och

sjukvârdskostnader.

8.6¶Klinisk medicinsk

forskning

Den kliniska medicinska forskningen i Sverige, i huvudsak bedrivs som av läkare, har haft framgångsrik utveckling. En fördel är möjligheten en i Sverige att följa patienterna under lång tid.

Den kliniska medicinska forskningen har under lång tid präglats av ett väl fungerande samspel mellan verksamhet och forskning. Detta har

lett till att en stor andel av samtliga läkare i Sverige, 25 procent, har ca disputerat.

Läkemedelsindustrin bedriver i Sverige omfattande forskning en samt genomför ett stort antal kliniska prövningar läkemedel. Man av har också samarbete med forskargrupper på universiteten. Den forskning som bedrivs inom läkemedelsföretagen och på deras uppdrag kommer inte inom för utredningen. att tas upp ramen Vid universitetssjukhusen kan tjänster för specialistutbildade läkare vara förenade med tjänst professor eller lektor. Dessa kombinasom tionstjänster består vanligen tredjedel forskning, tredjedel av en en undervisning och en tredjedel klinisk verksamhet Forskningsberedningens skrift 1996. nr Det finns tecken som tyder på att den kliniska forskningen har minskat i omfattning. MFR har uppmärksammat denna utveckling och låtit en arbetsgrupp dokumentera och analysera den kliniska forsk-

ningens villkor. I MFR-rapporten den viktigaste orsaken till den anges kliniska forskningens minskade omfattning den hårdare ekonomivara ska styrningen av sjukvården inklusive införandet ekonomiska av nya styrsystem. Andra orsaker som anges är svårigheter att etablera god en forskningsmiljö på universitetssjukhusen, att forskningen ofta är splitt-

rad på många och små projekt, ledningens bristande förståelse för

forskningens villkor och ett otillräckligt patientunderlag för forskning vid universitetssjukhusen Medicinska forskningsrådet l998a. Sam-

mantaget medverkar detta till att kliniskt verksam personal har svårt att

sätta av tillräcklig, sammanhängande tid för fullföljandet forskningsav verksamheten. De medicinska fakulteterna har inte heller funnit nya former för att få tillräckliga patientunderlag när allt vård förläggs mer utanför sjukhusen

Inom den kliniska medicinska forskningen har de disputerade en medelålder, kan innebära handledarbrist under 2000-talets första som decennier. Kliniska forskarstuderande är i medeltal 5 till 7 år äldre än prekliniska forskarstuderande. Uppgifter från Karolinska institutets kliniska institutioner visar att 1997 den genomsnittliga åldern för var doktorsexamen 41 år för män och 44 år för kvinnor. För att lösa de problem uppmärksammas föreslås i MfRzs som att kliniska forskningscentra inrättas och att hälso- och sjukrapport vårdens chefer på divisions-, klinik- och vårdcentralsnivå bör ha egna forskningserfarenheter. Ytterligare förslag är att det möjligheter till ges sammanhängande forskningsperioder för kliniska forskare, att staten och sjukvårdshuvudmännen utvecklar former för hur ett vetenskapligt underlag för hälso- och sjukvården skall byggas och utnyttjas samt upp former för hur samverkan, bl.a. ifråga finansiering, mellan stat och om landsting kan ske inom universitetssjukhusen. Man pekar även på att det är angeläget att bygga forskningskompetens i landstingens upp primärvård och stärka formerna för forskningssamverkan inom olika vårdkedjor Medicinska forskningsrådet l998a. Efter remissbehandling kommer MFR, tillsammans med olika intressenter, att bereda frågan den framtida kliniska forskningens om förutsättningar. En viktig del i detta är att överlappa den gräns idag som finns mellan preklinisk och klinisk forskning. Dagens medicinska forskning förutsätter närhet mellan den laborativa verksamheten och den forskning sker i den kliniska verksamheten. På samma sätt som kommer morgondagens hälso- och sjukvård att kräva att patientens bedömningar och reaktioner kan med effektiva diagnostiska och paras individuellt anpassade terapier.

8.7¶FoU-enheter

Sjukvårdshuvudmännens

Landstingens och kommunernas FoU-enheter bedriver tillämpad forskning, utbildning, utvecklingsarbete och utredningsverksamhet. I FoU-enheternas arbete deltar olika yrkesgrupper inom vården och/eller företrädare för olika forskningsdiscipliner. Av begränsad underen sökning genomförd Spri Lindmark, l998b, vilken besvarades av av 49 FoU-enheterg, framkom att tillämpad forskning är en viktig uppgift

9 Svarsfrekvensen låg; 23 procent besvarade enkäten. Enligt Spri har var dock bortfallet överskattats, eftersom enkäten skickats ut i flera exemplar till ett antal FoU-enhetema eller till "paraplyorganisationefi av

för enheterna. Antalet anställda varierade kraftigt; från 1 anställd person till 72.

Nedan återfinns en förteckning över FoU-enheter Sprizs biblio-

som tek tagit fram kombinerad med förteckning från Socialstyrelsen över

en kommunala FoU-enheter. De på detta sätt kända enheterna uppgår till totalt 141 st; fördelningen på huvudmän framgår tabell 9.2.

av Landstingens FoU-enheter är ofta specialiserade på ett visst verksamhetsområde. Fyra dem är för flera landsting. Inom

av gemensamma kommunerna finns betydligt färre FoU-enheter, också utmärks

som av att de hanterar forskning inom ett vidare fält. En FoU-enheterna

av var gemensam för flera kommuner. Det är få FoU-enheter, 6 har

st, som såväl landsting kommuner huvudmän. En del enheterna är

som som av knutna till universitet/högskola eller är fristående enheter t.ex.

som stiftelser.

Tabell 8-2 Antal FoU-enheter efter huvudmannaskap.

Huvudman	Antal FoU-enheter
Landsting	108
Kommun	27
Landsting + kommuner	6
TOTALT	141

Källa: Förteckningar från Spri och Socialstyrelsen I Spris studie ingick beskrivning FoU-enheternas verksam-

även en av hetsinriktning. Bland de områden som nämndes fanns psykiatri, primärvård, äldrevård, annan somatisk vård samt vårdkedjor.

Tidigare har möjligheterna att få kvalificerade tjänster och möjligheter att göra varit små för disputerade inom den "nya" vårdforslcningen. Under 90-talet har landstingen börjat tillsätta tjänster för disputerade i vårdverksamheten. I flera fall har särskilda vårdutvecklingsenheter inrättats, vilka då leds disputerade vårdforskare. Sådana

av vårdutvecklingsenheter finns bl.a. i Region Skåne, på Huddinge sjukhus och på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enheterna präglas ett

av nära samarbete med såväl vårdenheter högskola. För disputerade

som biomedicinska analytiker finns också särskilda tjänster med inriktning på forskning och utveckling, t.ex. i Östergötland.

8.8¶Särskilda initiativ inom äldreområdet

Kommunerna tog över vårdverksamheter för äldre, handikappade och funktionshindrade i början på 90-talet. De kommunala vårdverksam-

heterna är ännu under utveckling; satsningama på forskning och utveckling har hittills varit små. I begränsad utsträckning bedrivs idag forskning dessa verksamheters organisation och innehåll vid de om kommunala FoU-enhetema samt inom högskolor och universitet. I regeringens nationella handlingsplan för äldrepolitiken prop 1997/1998:113 föreslogs bl.a. att forskning och utveckling inom äldreområdet skulle förstärkas. I enlighet med förslaget har särskilda initiativmedel, 90 miljoner kronor årligen under tre år, avsatts för att om stimulera utveckling och nytänkande inom äldreornrådet. Socialdepartementet har under våren 1999 inbjudit kommuner och landsting att ansöka bidrag för uppbyggnad och utveckling regionala FoUom av inom äldreområdet. Ansökan skall medel för tre års verkcentra avse samhet under åren l999-2001 och hälften kostnaderna skall tillgodoav på annat sätt än statens bidrag. Vid bedömningen av ses genom ansökningarna kommer stor vikt att läggas vid centrets förutsättningar för långsiktig överlevnad samt att verksamheten planeras i samverkan mellan kommuner och landsting. Ökade har också tillförts äldreforskningen 10 miljoner resurser om kronor år 1999, 20 miljoner kronor år 2000 och 30 miljoner kronor år 2001. Dessa medel kommer att administreras SFR som föreslagit ett av forskningsprogram äldre och åldrande, vilket närmare redogörs för om under avsnitt 9.3. Vidare genomförs satsningar på fortbildning av arbetsledare och förtroendevalda är ansvariga för äldrefrågor. som

8.9¶Vårdforskningen i ett internationellt

perspektiv

Den "nya" vårdforskningen i Sverige har i internationell jämförelse utvecklats snabbt. Vårdutbildningarna i Sverige blev tidigt högskoleutbildningar, vilket de ännu inte är i många andra länder. De medicinska fakultetema bjöd snabbt in de högskolestuderande att delta i nya

forskningsverksamhet.

I Norge bedrivs sedan 1986 vârdutbildningarna i statlig regi och i början på 90-talet blev utbildningarna högskoleutbildningar. I Finland bedrivs vårdutbildningar vid yrkeshögskolor. I Danmark sker vårdutbildningarna helt utanför universitet och högskolor. I USA påbörjades för nursing research" redan 1924. I nuprogram läget finns forskarutbildning inom "nursing research vid ett femtiotal institutioner. I Storbritannien påbörjades utveckling Omvårdnadsen av

152 Vårdforskning

forskningen under 50-talet och den första forskningsenheten "The Nursing Research Unit" grundades 1971 vid University of Edinburgh. Den svenska kliniska medicinska forskningen har länge haft stark en ställning internationellt även om den under 90-talet minskat något i omfattning i förhållande till den prekliniska forskningen. Motsvarande har skett i en rad länder. I USA har detta uppmärksammats bl. i a. en rapport som tagits fram av National Institute of Health NIH. Den kliniska medicinska forskningen har minskat i omfattning också i Storbritannien vilket anses bero på hårdare ekonomisk styrning av vården, ökande kostnader för klinisk forskning samt knappare resurser för undervisning. I Norge har problem i rekryteringen kliniska av medicinska forskare uppmärksammats Medicinska forskningsrådet, l998a. Att den kliniska medicinska forskningen minskar kan bero på utvecklingen inom den medicinska forskningen totalt. Det finns idag behov av mycket nära samarbete mellan den grundläggande forskningen och den kliniska tillämpningen. Olika länders förmåga att finna en fungerande sådan samverkan kommer att starkt påverka framgångsmöjligheterna inom den medicinska forskningen totalt. Hälso- och sjukvårdsforskningen har inte vuxit lika snabbt i Sverige som i USA och många av de europeiska länderna. Inflytandet från USA och England är starkt både vad gäller nomenklatur och fonnande av forskningsmiljöer. I USA avses med "Health Services Research" forskning om folkhälsa, medicinsk sociologi, hälsoekonomi och delar av statsvetenskapen. I USA bedrivs hälso- och sjukvårdsforskning vid Schools of Public Health, Schools of Public policy, vid medicinska fakulteter, inom fristående stiftelser och inom s.k. Think Tanks. I Europa bedrivs hälso- och sjukvårdsforskning framförallt vid mångvetenskapliga fakultetsbildningar inom universiteten. I Europa spelar också offentligt finansierade nationella enheter, t.ex. myndigheter, ofta en viktig roll för hälso- och sjukvårdsforskningens utveckling. Den sociala omsorgsforskningen bedrivs framförallt i de nordiska länderna samt i USA, där denna forskning i hög grad är inriktad på det frivilliga omsorgsarbetet.

Vårdforskning 153

8.10¶Kommitténs överväganden

Vårdforskning vid högskolan

Behov allsidig vårdforskning av en

I Sverige sker ett internationellt perspektiv relativt omfattande en ur vårdforslcning. Kommittén kan konstatera att den "nya" vårdforskningen har snabb utveckling under 1990-talet, inte minst tack

haft en

Vårdalstiftelsen. Den kliniska medicinska forskningen har under vare lång tid haft stark ställning internationellt även den under 90en om talet minskat något i omfattning. Kommittén finner det angeläget att det inledda arbetet inom MFR med att analysera orsaker till och effekter sådan förändring fullföljs, att MFR tillsammans med andra av en samt aktörer vidtar nödvändiga åtgärder. Kommittén vill framhålla vikten allsidig forskning bedrivs av att en hälso- och sjukvården. Vårdens effektivitet är beroende av att inom vårdpersonalen kompetent inom sitt respektive ansvarsområde. Ur är samhällets perspektiv är det önskvärt att all vårdforslcning ges goda möjligheter till utveckling, för att vårdens olika delar skall fördjupa sin kunskapsgrund och effektivitet. En kunskapsintensiv verksamhet som och sjukvården, där verksamheten måste visa stor öppenhet för hälsokunskap och flexibel i sin uppbyggnad, har behov av dispuny vara terad personal i ledande ställning, kan utgöra bas för det lokala som en utvecklingsarbetet.

Den "nya vårdforskningen behöver stimuleras

Skilda delar hälso- och sjukvården har hunnit olika långt i kunav skapsuppbyggnad. Kommittén kan konstatera att det fortfarande finns behov stärka basen för de yrken är knutna till den "nya" vårdatt som forskningen, vilket är skälet till att kommittén i dagsläget förordar en förstärkning denna. På sikt är det angeläget att den "nya" vårdav forskningens olika delar kan utveckla specialiserade baskunskaper, vilket förutsättning för att tvärvetenskaplig vårdforslcning även är en en kan utvecklas där olika yrkesgrupper och huvudämnen kan bidra med sina särskilda perspektiv.

Delar av den "nya vårdforskningen är inriktad på patienternas

situation och hur anpassning kan ske till sjukdom och handikapp. Sådan forskning är central betydelse för långvarigt sjuka och funkav tionshindrade, vilket särskilt gäller de stora patientgrupper som utgörs av äldre. Kommittén menar att forskning och utveckling äldrevårcL om handikappvård och vård om psykiskt bör stimuleras.

Ett stort ansvar vilar här på kommunerna huvudmän för mycket som av denna verksamhet. Kommittén bedömer att viktig punkt i de överen läggningar som framgent bör ske mellan staten och huvudmännen bör

omfatta överenskommelser hur ska stärka forskom man gemensamt ningen. För kommunerna gäller det att beakta forskningserfarenhet som merit i utformningen av verksamheten. Vad äldrevården stimuavser leras forsknings- och utvecklingsarbete under åren 1999 2001, - som en del i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken, bl.a. genom SFR:s forskningsprogram och socialdepartementets stöd till regionala äldrecentra.

Vården är en verksamhet där ett stort antal yrkeskategorier samverkar. Forskningen bör spegla detta tvärvetenskaplig inriktgenom en ning.

Vårdforskningen bör koncentreras till ett begränsat antal

forskningsmiljöer

Inom den nya" vårdforskningens samtliga inriktningar råder fort-

farande brist på forskningsmiljöer bredd och djup kan erbjuda av som en "kritisk massa forskning och kvalificerade handledare. Delar av av

den "nya" vårdforskningen, framförallt omvårdnadsforskningen,

präglas av forskningsmiljöer liten storlek spridda vid högskolor.

av flera

Kommittén att detta innebär svårigheter för ämnet få stark anser att en utveckling. Uppbyggnad goda forskningsmiljöer tar lång tid och kräver av stort engagemang. Kommittén anser att det i nuläget är angeläget att högskolan koncentrerar den "nya " vårdforskningen till begränsat antal ett forskningsmiljöer för varje huvudämne. En ökad samverkan mellan forskare, vilken kan ske i samlade forskningsmiljöer bidrar till en sammanhållen forslcningsprofil och möjligheter till fördjupad kunskapsger utveckling inom området. På längre sikt, när antalet handledanneriterade forskare har ökat, bör forskningen bedrivas på flera platser.

Vårdforskning 155

Brist på handledare

Kommittén har konstaterat att antalet doktorander inom de "nya " vårdforskningsämnena idag är mycket stort i förhållande till antalet handledare, ett faktum bör uppmärksammas vid de universitet och som högskolor där denna typ av forskning bedrivs. Inom såväl den "nya vårdforskningen den kliniska medicinska som forskningen har de disputerar hög medelålder. Universitet och som en högskolor bör analysera orsakerna till detta samt vidta åtgärder så att vill och kan söka sig till forskarutbildning och forskning yngre personer inom vårdforslcxiingens olika inriktningar.

FoU-arbete

Sjukvårdshuvudmärmens

Samverkan mellan landsting och kommuner

Landsting och kommuner har för att medverka vid finansiering, ansvar planering och genomförande kliniskt forskningsarbete. Detta forav tydligande sjukvårdshuvudmännens infördes i hälso- och av ansvar sjukvårdslagen, på förslag av kommittén SOU 1994: 132. Kommuner och landsting bedriver utvecklingsverksamhet i varierande grad och former. Kommittén att detta arbete är mycket anser angeläget. Särskilt angeläget är det att utveckla vårdprocessen ur patientens perspektiv, vilket ställer krav på utökad och fördjupad en samverkan mellan kommuner och landsting såväl vad forskning avser utvecklingsarbete. Utvecklingen av vården gynnas av att en tvärsom vetenskaplig forskning byggs med nära kopplingar till utvecklingsupp arbete.

Inrättande FoU-centra for landsting och av gemensamma kommuner bör stimuleras

Landstingen har inrättat ett stort antal FoU-enheter varierande av storlek bedriver forsknings- och utvecklingsarbete. Några av ensom heterna finansieras gemensamt flera landsting, ett fåtal av både av kommuner och landsting flertalet har endast ett landsting som men huvudman. Många FoU-enhetema är specialiserade på t.ex. primärav

vård eller psykiatri.

I ett antal kommuner finns FoU-enheter är inriktade på t.ex. som äldreomsorg och individ- och familjeomsorg antalet enheter är men förhållandevis få. Kommittén kan konstatera att det finns ett stort behov av patientnära forskning och utvecklingsarbete är inriktad på den som kommunala vården. Kommunerna behöver öka sitt engagemang genom att tillsammans med andra kommuner och landsting delta i FoUverksamhet med inriktning på kommunal vård och omsorg. Ett sätt att i dagsläget bättre utnyttja de befintliga är att resurserna sjukvårdshuvudmännen samordnar sina insatser till för kommuner och landsting gemensamma FoU-centra. Detta skulle for landstingens del innebära färre enheter, medan det för kommunernas del torde innebära fler enheter än i dagsläget. Genom detta ökar förutsättningama för FoU-centra att bedriva för landsting och kommuner gemensamt utvecklingsarbete. De kan därigenom även samordnande roll och ges en fungera som ett kvalificerat metodstöd till lokalt utvecklingsarbete i landsting och kommuner. Dessa gemensamma FoU-centra skall ha nära koppling dels till verksamheterna genom att delta i angelägna utvecklingsprojekt, dels till universitet och högskolor i syfte att hålla hög metodologisk och en vetenskaplig kvalitet. En sådan koppling möjligheter till metodstöd ger i planering, genomförande och utvärdering utvecklingsarbete i av landsting och kommuner. Socialdepartementet bidrar under perioden 1999- 2001 med medel för uppbyggnad och utveckling av regionala äldrecentra med förutsättningen att kommuner och landsting samverkar i sådana centra. Avsikten är att de enheter som kommittén här föreslår skall byggas upp efter liknande principer äldrecentra. Om möjligt bör verksamheten som samordnas. Kommittén föreslår att staten tar initiativet till överenskommelser med kommuner och landsting åtgärder för att stimulera inrättandet om av för kommuner och landsting FoU-centra för vården. gemensamma Frågan om åtgärder bör tas i de överläggningar kommittén upp som föreslagit skall äga mellan företrädare för staten, kommuner och rum landsting om viktiga vård- och utvecklingsfrågor.

Tjänster för forskningsmeriterade

Vårdforskning 157

läkare delar sin tid mellan arbete i verksamheten och forskning. Kommittén rekommenderar landsting och kommuner att inrätta denna kombinationsüänster för forskare även inom den "nya" vårdtyp av forskningen. Kommittén anser att en ökning av sådana tjänster är av stor betydelse för vårdforskningens utveckling. Kommittén vill peka på att det allmänt är önskvärt att fler forskningsmeriterade anställs i kommunernas och landstingens personer vårdverksamheter och att forskningserfarenheter räknas som merit.

Nationellt utvecklingsarbete

Staten har att delñnansiera Spri bidragit till landstingens utveckgenom lingsarbete. avsnitt 7.3. Spri kommer att avvecklas och de fort-

Se nu

satta formerna för samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och staten utreds våren 1999. Kommittén har inte i uppdrag att föreslå hur en eventuell samverkan skulle kunna utformas vill framhålla vikten men att både kommuner och landsting sjukvårdshuvudmän deltar i av som eventuellt framtida samarbete med staten utveckling av vården ett om på såväl nationell lokal/regional nivå. som

9¶Finansiering av vårdforskning

Vårdforskningens finansiärer är huvudsakligen staten och landstingen. Staten anvisar medel dels via fakultetsanslagen till forskningens infrastruktur i form tjänster för forskare på olika nivåer, dels genom av forskningsråden, framförallt MFR och SFR. Staten ger också vissa av sjukvårdshuvudmännen ersättning kompensation för de kostnader som uppstår att läkares och tandläkares utbildning och forsksom genom ning bedrivs inom sjukvårdshuvudmännens organisation de s.k. ALF medlen. Andra viktiga finansiärer utgör forskningsstiftelserna, särskilt Vårdalstiftelsen och Stiftelsen för Kunskaps- och Kompetensutveckling KK-stiftelsen. Vårdalstiftelsen är för närvarande den enda finansiären syftar till stöd till dennya" vårdforskningen. Även som särskilt att ge företag, icke vinstdrivande organisationer och EU:s forskningsprogram år realitvt stora fianansiårer av vårdforskning. Landstingen finansierar delar den kliniska forskningen och den av tillämpade forskning sker vid FoU-enheter samt bidrag till som ger vårdforskning t.ex. vid universitet och högskolor. Kommunerna annan finansierar mindre del den tillämpade forskning sker vid en av som FoU-enheter samt i del fall bidrag till forskning, bedrivs vid ger en som universitet och högskolor.

9.1¶Forskning inom universitet och

högskolor

Den forskning bedrivs vid universitet och högskolor finansieras som främst direkta statsanslag. SCB har för budgetåret 1995/96 gjort genom kartläggning forskningsñnansieringen vid universitet och högen av skolor. De totala kostnaderna för forskning inom medicin inklusive hälso- och sjukvård i samhället samt vårdvetenskap d.v.s. den "nya" vårdforslcningen uppgick då till 3 501 miljoner kronor. De direkta statsanslagen bidrog med cirka 60 procent eller l 994 miljoner kronor fakultetsanslagen uppgick till l 093 miljoner kronor. Forskningsvarav

WWW i i

160 Finansiering av vårdforskning

råden bidrog med 370 miljoner kr, vilket då motsvarade cirka 10 procent. Andra stora finansiärer svenska organisationer 289 var miljoner kronor samt svenska företag och affärsdrivande verk 177 miljoner kronor. Vid denna tid kostnaderna för den vårdvetenskapvar liga forskningen vid universitet och högskolor små, totalt 39 miljoner kronor. Beloppet underskattades dock eftersom vårdhögskolorna även bedrivit forskning med andra medel än forskningsmedel SCB 1997. Även forskning har varit prioriterat om ett område har staten till följd av budgetsaneringtvingats dra sina direkta anslag till forskner ning. De uteblivna anslagen förutsattes i stället kompenseras de av nyinrättade forslcningsstiftelser som tillkommit medel från de av avskaffade löntagarfondema. Vårdalstiftelsen dessa. är en av Det är högskolornas att bygga infrastruktur for ansvar upp en

forskning i de nya vårdforskningsämnena. De för forskning

resurser som anslås till universitet och högskolor är indelade i fyra olika vetenskapsornråden. Vårdforskningen, inklusive de vårdforskningsnya disciplinerna, hör till det medicinska vetenskapsområdet, inrymsom mer inomdisciplinär forskning inom farrnaci, medicin och odontologi samt tvärvetenskaplig forskning och tillämpad forskning rörande hälsa, vård och omsorg. I högskolelagen 1 Kap 3 § föreskrivs att verksamheten skall bedrivas så att det finns ett nära samarbete mellan forskning och utbildning. För att stärka vårdhögskolomas forskningsanknytning beslutade regereringen att det fr.0.m. budgetåret 1992/93 skulle utgå en rörlig resurs för lärare vid de vårdhögskoleutbildningama. Medlen var avsedda att användas av disputerade lärare för forskning egen men undantagsvis även för forskarutbildning lärare. av

9.2¶ALF-avtalet

Staten är huvudman för den grundläggande utbildningen för läkare och tandläkare samt för den forskning och forskarutbildning bedrivs som inom det medicinska och Odontologiska området. Den kliniska delen av läkar- och tandläkarutbildningen kan endast bedrivas där sjukvård eller tandvård bedrivs, dvs. inom sjukvården och folktandvården. Staten och berörda landsting respektive kommuner har därför slutit avtal om samverkan som innebär att statlig utbildning och forskning får ske inom respektive sjukvårds- och tandvårdsorganisation ALF-avtalet. Avtalet innebär att statliga medel tillförs sjukvårdshuvudmännen vid de sex orter där universitetssjukhus finns för ersättning för det att ge

Finansiering vårdforskning 161

intrång som sker i hälso- och sjukvården genom undervisning och forskning.

ALF-avtalet Avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning m.m. trädde i kraft 1990 och har uppsägningstid på fem år. Medlen

en går till respektive landsting som skall samverka och rådgöra i fördelningen medel med respektive högskoleenhet. År 1998 uppgick ALF-

av anslaget vad avser medicinsk utbildning och forskning till 1481 miljoner kronor, vilket till sin större del avsåg ersättning för forskning.

Förhandlingar har under hösten 1998 förts mellan staten och Landstingsförbundet i syfte att modernisera avtalet och över det aktuella

se fördelningssystemet. Förhandlingarna ledde emellertid inte fram till något nytt avtal. Staten sade avtalet i december 1998, med

upp motiveringen att avtalet har blivit obsolet på vissa punkter och behöver skrivas om.

9.3¶Forskningsråd mfl.

Forskningsråden, forskningsstiftelsema och forskningsfondema spelar en viktig roll i finaniseringen av forskning och utveckling. Trots att dessa forskningsfinansiärers andel av finansieringen är relativt begränsad så spelar deras prioriteringar och riktlinjer för beviljning av medel stor roll för andra finansiärer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Medicinska forskningsrådet har sedan lång tid tillbaka strategisk

en betydelse för vårdforskningen, inkluderat den nya" vårdforskningen. Tillkomsten av Vårdalstiftelsen har inneburit att denna stiftelse tagit många initativ i syfte att stärka den ekonomiska basen för den "nya vårdforskningen.

I tabell 4 nedan ges en sammanställning av antal inkomna ansökningar samt beviljade medel under 1997 för vårdforskningens viktigare finansiärer. Vårdalstiftelsen stödjer klinisk forskning inom såväl medicin som den "nya" vårdforskningen, hälso- och sjukvårdsforskning samt forskning om äldreomsorg. MFR:s stöd avser framför allt preklinisk medicinsk forskning och klinisk medicinsk forskning. SFR:s stöd avser grundforskning och tillämpad forskning inom socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap. Cancerfondens och Barncancerfondens stöd går främst till preklinisk och klinisk medicinsk forskning.

162 Finansiering av vårdforskning

Tabell 9-1 Forskningsfinansiärer inom vårdforskningen. Antal

inkomna ansökningar samt miljoner kr som beviljades under 1997

Forskningsñnansiärer	Miljoner kr	Antal ansökningar
Vårdalstiftelsen	116	ca 1 000
MFR	348	2 600
SFR	85	334
Cancerfonden	245	l 235
Bamcancerfonden	24	124
TOTALT	818	5 293

Källa: Verksamhetsberättelser och årsredovisningar for 1997. SFR tillämpar ett tvåstegsforfarande. De inkomna ansökningarna avser for SFR inkomna skisser.

Utöver de forskningsfmansiärer med statlig anknytning som behandlas i detta sammanhang finns ytterligare ett antal finansiärer som har betydelse för vårdforskningen, men som inte har samma tyngd i sammanhanget. Dessa är t.ex. Rådet för arbetslivsforskning och Forskningsrådsnänmden, som båda stött vårdforskning, bl.a. med inriktning på vårdens organisation, kompetensutveckling och arbetsmiljön. Flera av handikapporganisationerna ger också stöd till vårdforskning, t.ex. Reumatikerförbundet. Det finns också ett antal fonder som ger stöd till vårdforskning; en av de större är Hjärt Lungfonden.

Vårdalstiftelsen

Vårdalstiftelsen har enligt sina stadgar till uppgift att främja forskning och forskarutbildning inom vårdområdet samt forskning och forskarutbildning med inriktning pâ allergier. Forskningsstödet skall riktas såväl till grundforskning till tillämpad forskning och särskilt till

som forskning som innebär gränsöverskridanden mellan olika discipliner. Stiftelsen skall särskilt beakta de forskningsbehov som den förändrade strukturen av vårdutbildningama föranleder.

Stiftelsen skall enligt sina stadgar verka under en period av minst tio år. Styrelsen har nyligen beslutat att Vårdalstiftelsen skall verka i ett tjugoårsperspektiv.

Till Vårdalstiftelsen inkom under 1997 ett lOOO-tal ansökningar,

698 avsåg ansökan om bidrag till vårdforskning. Stiftelsen bevarav viljade under 1997 totalt 116 miljoner kronor 53 miljoner kronor

varav för vårdforskning i form av projektanslag och kompetensutvecklingsmedel samt 63 miljoner kronor för allergiforskning. Stödet omfattade

Finansiering vårdforskning 163

en treårsperiod. Totalt beviljades 139 projektanslag inom vårdforskningsprogrammet, varav 55 anslag fördelades till personer med s.k. medellång vårdutbildning som grund och 47 anslag till med

personer medicinsk utbildning.

Vårdalstiftelsen ger inom vårdprogrammet projekt-, program- och i

särskilda fall planeringsanslag inom följande teman:

klinisk/praktisk vårdforskning med inriktning mot kronisk sjukdom, 0

äldrevård samt olikhet i hälsa, särskilt kvinnors hälsa 0 hälso- och sjukvårdsforslcning med inriktning mot förändringar i

arbetssätt, processer och strukturer samt utvärdering av dessa

0 paradigmutveckling/teoribildning kring fenomen i samband med

förändrad livssituation 0 klinisk praktisk vård- och omsorgsforslcning med inriktning mot

äldre samt forskning om äldre och deras närstående vårdare

Inom allergiforskningsprogrammet finns ett tema:

0 orsaker till och effekter av allergier och annan överkänslighet

Vårdalstiftelsen har tre vetenskapliga granskningsgrupper och en samordningsgrupp för vårdprogrammet samt två vetenskapliga granskningsgrupper och en samordningsgrupp för allergiprogrammet. Vid sammansättningen granskningsgrupperna har eftersträvats bred

av en tvärvetenskaplig kompetens samt en jämn könsfördelning och geografisk spridning. Det finns god representation av forskare från såväl den nya vårdforskningen som från den medicinska forskningen i granskningsgruppema.

Vårdalstiftelsen har t.o.m. 1998 givit anslag för kompetens- och metodikutveckling inom vårdornrådet i form av stipendier och forskarmånader. Under hösten 1998 beslutade Vårdalstiftelsen att istället genomföra systematiska satsningar på forskartjänster på längre sikt. Under en period på 2 till 4 år utgår särskilda medel för att stärka forskning och forskarutbildning inom arbetsterapi, biomedicinsk laboratorievetenskap, omvårdnad, perinatal och reproduktiv omvårdnad, sjukgymnastik samt socialt arbete med inriktning mot social omsorg. Vårdalstiftelsen syftar med denna satsning till att ge universitet och högskolor möjligheter att bygga upp en struktur för tjänster inom vårdforskning och forskarutbildning. Stiftelsen ser det som angeläget att medlen bl.a. används till kombinationstjänster för att få bättre anknytning mellan forskning och den kliniska vården och omsorgen.

164 Finansiering av vårdforskning

Socialvetenskapliga forskningsrådet

SFR:s uppgift är att främja och stödja betydelsefull grundforskning och tillämpad forskning inom socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap samt att informera om kunskapsläge och aktuell forskning. Forskningsstöd fördelas till åtta tillämpningsområden, bl.a. till äldre, handikapp och folkhälsa med hälso- och sjukvård. SFR är därmed en betydelsefull finansiär för forskningen den sociala omsorgen. Vid

om rådet finns tre prioriteringskommittéer som bereder besluten om anslag. I prioriteringskommittéi Välfärd behandlas projekt inom områdena allmän välfärdsforskning och socialpolitik samt internationell folkhälsovetenskap. Prioriteringskommittén Folkhälsa bereder projekt inom folkhälsovetenskap men också vissa projekt om äldre och om missbrukare. I proriteringskommittén Omsorg behandlas projekt om socialtjänsten

Till SFR inkom 1997 totalt 334 projektskisser varav 123 gick vidare och fullständig ansökan begärdes in. Totalt beviljades 53 projektansökningar medel. Av de beviljade forskningsmedlen avsåg 9,5 miljoner kronor handikappområdet, 19 miljoner kronor folkhälsa med hälso- och sjukvård samt 9 miljoner kronor äldreornrådet. SFR har behandlat projekt inom den nya vårdforskningen framförallt i prioriteringskommittéema inriktade på forskning om folkhälsa respektive omsorg.

Äldreforslcningen har i enlighet med regeringens handlingsplan för äldrepolitiken prop 1997/98:l13 förstärkts med 10 miljoner kronor för år 1999, 20 miljoner kr för år 2000 och 30 miljoner kr för år 2001. SFR kommer att administrera dessa medel och har utarbetat ett förslag till forskningsprogram om äldre och åldrande för den aktuella perioden. Det föreslagna forskningsprogrammet består dels av medel som utlyses, dels satsningar på tre riksforskningscentra för äldreforsk-

av ning. Därtill föreslår SFR att medel avsätts för regelbundet återkom-

en mande levnadsnivåundersökning. Förslaget om riksforskningscentra innebär att staten åtar sig ett långsiktigt kostnadsansvar att driva särskilda nationella forskningscentra och att äldreforskningen därmed får

fast förankring inom universiteten. en

Medicinska forskningsrådet

Medicinska forskningsrådet MFR tillkom 1945. Rådet har till uppgift att stödja medicinsk forskning, vilket också innefattar de fannaceutiska, Odontologiska och veterinärmedicinska områdena.

Finansiering av vårdforskning 165

Under 1997 behandlade MFR ca 2 600 ansökningar och beviljade 1400 bidrag till forskning. Rådet fördelade 348 miljoner kronor som bidrag till forskare och forskargrupper for period två till tre år. en om MFRs bidrag har framförallt avsett medicinsk forskning och till större delen preklinisk forskning. Under 90-talet har MFRs stöd till patientnära klinisk forskning minskat i omfattning. De forskningsområden som MFR ger mest omfattande stöd till är nervsystemet och dess sjukdomar, mikrobiologi och infektionssjukdomar samt diabetes, vilka tillsammans beviljades 100 miljoner kronor under 1997. MFR behandlar ansökningar om stöd till bl.a. vårdforskning inom två rådets 14 prioriteringskommittéer, nämligen kommittéema för av folkhälsovetenskap och för psykiatri. MFR har inte definierat den "nya vårdforskningen som ett särskilt målområde och har fått relativt få ansökningar från forskare inom dessa områden.

Cancerfonden

1951 bildades Riksföreningen for kräftsjukdomamas bekämpande, Cancerfonden. Cancerfonden ideell organisation med uppgifterna är en att stödja och samordna Cancerforskning, att informera om cancer och att utveckla metoder i vården av cancersjuka. nya Det totala antalet ansökningar inkommer till Cancerfonden har som ökat starkt under 90-talet, närmare bestämt med 70 procent sedan 1988. Totalt inkom 1 235 ansökningar år 1997 ansökningar, varav 962 gällde projekt. Av de 962 projektansökningama beviljades 45 nya nya procent medel. Cancerfondens forskningsnämnd delade 1997 ut 240 miljoner kronor, varav huvuddelen gick till projektstöd 84 procent samt viss del 12 procent till personliga tjänster för forskare. en Dessutom anslogs 4,6 miljoner kronor fördelas till den Nordiska som cancerunionens forskningsfond. Cancerfondens stöd gick 1997 till den övervägande delen, 57 procent, till projekt med grundforskningsinriktning; 43 procent gick till projekt med huvudsakligen klinisk inriktning. År 1997 fördelades 2,1 miljoner kronor prioriteringskommittén för av Vårdforskning, beteendevetenskap, prevention, vilken bedömer projekt inom den nya" vårdforslmingen. Trots att projektansökningama inom den nya" vårdforslmingen bedöms i särskild kommitté har detta område haft svårt att komma en igång, kommittén får betydligt färre ansökningar att bedöma än Övriga kommittéer. Cancerfonden också stöd till vårdkvalitetsprojekt som ger

bedöms av en särskild prioriteringskommitté. Stöd även till forskar-

ges tjänster.

Bamcancerfonden

Bamcancerfonden är ideell organisation, drivs gemensamt

en som av landets sju bamcancerföreningar. År 1982 delade fonden för första gången ut medel till forslmingen, 100 000 kronor. Prioriterade områden

är möjligheter att ställa tidig diagnos, individualisering i behandling

och utveckling psykosocial behandling och stöd.

År 1997 delades 24 miljoner kronor 11 miljoner kronor

ut, varav gick till patientnära klinisk bamonkologisk forskning, två

varav miljoner kronor avsåg rena omvârdnadsprojekt. Fonden också 3,9

ger miljoner kronor i stöd till tjänster.

Bamcancerfonden fär liksom Cancerfonden få ansökningar från forskare i de vårdforskningsämnenena. Bamcancerfonden har inga

nya

prioriteringskommittéer utan ansökningama handläggs forsknings-

av nämnden.

Bamcancerfondens styrelse är starkt pådrivande för att öka omvårdnadsforskningen inom bamcancerområdet och det har orts olika försök för att stimulera denna forskning. Trots detta har inte bidragen till omvårdnadsforskningen kunnat ökas, bl.a. beroende på att få ansökningar inkommer.

Forskningspolitisk proposition

I regeringens proposition om vissa forskningsfrågor prop 1998/99:94 föreslås att arbetsgrupp tillsätts med uppdraget att föreslå

en en ny myndighetsstruktur för forskningsfinansieringen. Utgångspunkter för uppdraget är bl.a. att medel ska fördelas med utgångspunkt i kvalitet och relevans, att samspelet mellan olika slag forskning liksom

av mellan forskning och samhälle måste utvecklas samt att

ansvars-

fördelningen mellan olika myndigheter måste tydlig.

vara

Bakgrunden till förslaget är Forskningspolitiska utredningen Forskning 2000 som i sitt slutbetänkande SOU 1998:128 konstaterade att dagens organisation för forskningsfinansiering på den nationella nivån är uppsplitirad och innebär konstlad uppdelning mellan grund-

en forskning och tillämpad forskning. Utredningen har inte föreslagit några omprövningar av forskningsstiftelsemas däribland Vårdalstiftelsen verksamhet.

Finansiering av vårdforskning 167

Något konkret förslag forskningsorganisation föreligger om ny således inte i dagsläget.

9.4¶Sjukvårdshuvudmännens finansiering

Det finns ingen aktuell statistik över satsningarna på forskning inom landsting och kommuner. SCBs senaste undersökningar av forskning och utveckling FoU inom kommuner och landsting avser förhållandena 1994. I dessa undersökningar görs inte någon uppdelning på kostnader för forskning respektive kostnader för utveckling. För år 1994 redovisade SCB att kommunerna satsade 350 miljoner kronor på FoU 69 miljoner kronor användes för FoU inom vård varav och omsorg. FoU-kostnaderna utgjorde därmed 0,1 procent av kommunernas totala driftskostnader för vård och omsorg SCB l996a. I landstingen uppskattades för år 1994 de totala driftskostnaderna för FoU till 1 800 miljoner kronor 83 procent avsåg hälso- och varav sjukvården dvs. 1 545 miljoner kronor. Därtill korn investeringar för ca FoU på 100 miljoner kronor. De sammanlagda FoU-kostnaderna utgjorde därmed 1,9 procent av hälso- och sjukvårdens externa kostnader. Universitetssjukhusen och regionsjukhusen står för runt 60 procent av FoU-kostnaderna i landstingen SCB 1996b. Driftskostnadema för vårdhögskolomas FoU ingick inte i dessa beräkningar. Kommittén skrev i sitt delbetänkande SOU 1994:132 att landstingen bör tydliggöra resursutrymmet för forskning och utveckling i sina budgetbeslut och i redovisningar. En tanke bakom preciseringen av landstingens och kommunernas ansvar för kliniskt forskningsarbete i hälso- och sjukvårdslagen att öka medvetenheten om vilka satsvar ningar görs på forskning och utveckling inom hälso- och som sjukvården. Kommittén ansåg att det finns stora fördelar med att tydliggöra vilka resurser som kan användas för FoU och hitta nya former för fördelningen av dessa eftersom det skapar bättre förutsättningar för styrning och uppföljning av resultat och resultatanvändning SOU:1994:132. Det kan dock konstateras att det fortfarande inom de flesta landsting och kommuner saknas kunskap om hur mycket medel som satsas på forskning och utveckling. Flera landsting arbetar för att uppnå ökad kunskap de satsningama på FoU. T.ex. har projekt för att reda om egna ut hur mycket satsas på FoU bedrivits i Uppsala och i Skåne. som I Region Skåne har införts ett system för särfinansiering och uppföljning av forskning, utveckling och undervisning FoUU. Genom detta kan de olika anslagsdelama för FoUU separeras ifrån sjukvårdens

168 Finansiering av vårdforskning

kliniska verksamheter. I regionen har vidare införts ett nytt system för fördelningen av ALF-medlen, som innebär att den medicinska fakulteten ansvarar för prioritering av de ALF-medel som sjukvårdshuvudmännen och Medicinska fakulteten har kommit överens skall

om användas för utbildning och klinisk forskning ALF-medelhantering under 1999 i region Skåne, 1998.

Inom ramen för samverkan i sjukvårdsregionema har

gemensam finansiering av FoU genomförts under den senare delen av 90- talet. De sex sjulcvårdsregionemas gemensamma finansiering av FoU-projekt var år 1998 totalt 103,55 miljoner kronor. Medlen fördelar sig på följande sätt mellan de sex sjukvårdsregionema: Tabell 9-2 Gemensamma FoU-medel i sjukvårdsregionema år 1998

Regioner Miljoner kr

Norra regionen	2,2
Uppsala Örebro	0,4
-
Stockholma	28
Västra regionen	20
Sydöstra regionen	20
Södra regionen	33
Totalt	103,55

Källa: Kommunalförbundet, Västra Götaland. a Uppgifterna for Stockholmsregionen endast Stockholms läns landsting.

avser

Enligt uppgifter från samverkansnämndema delas större delen av medlen, efter ansökan, ut till anställda i landstingen för att bedriva olika FoU-projekt. I vissa regioner är det ett krav att ett projekts medarbetare skall komma från flera olika landsting. Syftet är att stimulera gemensamt forskningssamarbete inom regionen. Tanken är också att forskningssamarbetet skall leda till effektivare användning av tillgängliga FoU-resurser och en fördjupad FoU-dialog. Vidare eftersträvas snabbare kunskapsöverföring och bättre samverkan samt högre kvalitet i vården.

Finansiering av vårdforskning 169

9.5¶Kommitténs

överväganden

Forskningsfinansiärerna bör stimulera den nya vårdforskningen

Den "nya" vårdforslcningen har utvecklas snabbt, har ännu inte fått men ett tillräckligt antal erfarna forskare och doktorander, för att garantera framväxt vetenskapligt grundad kunskap för vården. av en Vårdalstiftelsen är den enda forskningsfinansiär med statlig anknytning i större omfattning stödjer den "nya" vårdforslcningen. Utöver som stöd till forskningsprojekt inom vårdforskningens område gör också stiftelsen omfattande satsningar på forskartjänster bl.a. kombinationstjänster. Vårdalstiftelsen har funnit lämpliga former för stöd till den "nya vårdforslcningen, varför det är stor betydelse att stiftelsen kan av finnas kvar på längre sikt. Kommittén det angeläget att även andra forskningsråd och anser finansiärer t.ex. Medicinska forskningsrådet MFR, Socialvetenskap-

liga forskningsrådet SFR, Cancerfonden och Barncancerfonden

tydligt uttalar att även de stödjer den "nya " vårdforskningen. Kommittén att forskningsfinansiärerna även på andra sätt bör kunna ta anser initiativ till att stimulera en god forskning inom forskningsfältet. Representanter för den nya vårdforslmingen bör t.ex. finnas i finansiäremas olika prioriteringskommittéer bedömer forskningsansöksom ningar m.m. Enligt kommitténs mening är det angeläget att fler tjänster inrättas för de disputerat, att högskolan prioriterar den "nya" som ex. genom vårdforskningen. Sådana prioriteringar kan förstärkas genom medel från forskningsråd. Under de närmaste åren kommer äldreforslcningen att gynnas av vissa resursförstärkningar. Det är angeläget att den "nya" vårdforskningen inryms i dessa satsningar och att SFR som administrerar resursförstärkningama i sitt tydligt inkluderar aspekter rör de program som äldres omvårdnad, rehabilitering m.m.

Åtgärder för att stärka den kliniska medicinska forskningen bör vidtas

170 Finansiering av vårdforskning

en viktig del av vårdforskningen har stor betydelse för utveck-

som lingen av vården. Både sjukvårdshuvudmännen och staten har intresse av och ansvar för att den kliniskt medicinska forskningen bedrivs. Utvecklingen av vården är beroende av att allsidig klinisk forskning

en bedrivs som omfattar både den traditionellt medicinska forsk-

mer ningen och den "nya vårdforskningen. Det är enligt kommitténs mening angeläget att den nedåtgående trenden på omfattningen

av klinisk medicinsk forskning hejdas.

Forskningsfinansiering av landsting och kommuner på regional nivå

Landstingen och kommunerna ansvarar för att det inom vårdverksamheterna sker en utveckling som leder till effektiv vård hög

en av kvalitet. En av förutsättningarna är att det bedrivs forskning som täcker vårdens olika uppgifter och problemområden. Det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att sådan forskning bedrivs.

Landstingen har inlett ett forskningssamarbete på regional nivå bland annat att anslå medel i forskningsråds-

genom gemensamma liknande former som kan sökas för forsknings- och utvecklingsarbete av landstingsanställda. Kommittén anser att detta samarbete över landstingsgränsema är betydelsefullt. Kommittén rekommenderar att också kommunerna bereds tillfälle att delta i denna form samarbete,

av som då bör avse forskning och utveckling inom både landstingens och kommunernas vårdverksamheter.

Sjukvårdshuvudmännen bör särredovisa kostnader for FoU

Landstingen och kommunerna har ännu inte funnit bra modeller för att redovisa kostnaderna för den forskning och utveckling bedrivs.

som Det är enligt kommitténs mening önskvärt att landsting och kommuner utvecklar kostnadsredovisningen så att det blir möjligt att särskilja kostnaderna för forskning, utveckling och klinisk utbildning. Huvudmännen har ansvar för att FoU-resurser avsätts i en omfattning som överensstämmer med verksamhetens resursförbrukning och behov av ständig utveckling.

; 171 :

10 inom

Organisationsförändringar

hälso- och sjukvården

När HSU 2000 startade år 1992 uppdraget bl.a. att överväga hur var hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på en övergripande samhällsnivå dir. 1992:30. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på de tre modellerna; reformerad landstings-

modell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdstörsälcring.

Efter valet och regeringsskiftet 1994 beslutades att kommitténs om arbete skall utgå från dagens finansieringssystem och med landsting och kommuner sjukvårdshuvudmän dir.1994:152. som Även hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering inte om har förändrats i grunden har hela 1990-talet kännetecknats av reformer. Både staten och sjukvårdshuvudmännen har använt sig av organisationsförändringar i syfte att effektivisera vården. Sverige har fått 289 sjukvårdshuvudmän att kommunernya genom i Ädel-, handikapp- och psykiatrireforrnema fick ansvaret för en na omfattande vårdverksamhet som tidigare varit landstingens ansvar. Landstingen successivt över ett kostnadsansvar för läkemedel tar nu omfattar minst 15 procent landstingens totala kostnader för som av hälso- och sjukvård. En husläkarreforrn påbörjades den 1 januari 1994 togs tillbaka och genomfördes aldrig i hela landet även om landsmen tingen fortfarande tillämpar flera de principer ingick i reformen. av som Dessutom har landstingen ändrat styrningen av vården mer eller mindre radikalt. 1990-talet den tidsålder då landstingen och även var kommunerna införde organisatoriska och administrativa modeller nya med konkurrens och ekonomiska incitament skulle få vården att som utnyttja effektivt. Samtidigt fick kommuner och landsresurserna mer ting krav på sig att minska kostnaderna bl.a. i och med den försämrade

ekonomin. Kommittén har uppdragit tre forskargrupper att kommentera genomförda, dokumenterade utvärderingar landstingens och komav förändrade styrfonner vården. De tre perspektiven är ekomunernas av

172 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

nomi och effektivitet, arbetsmiljö samt demokrati. Forskamas rapporter finns i sin helhet i bilaga 1 till detta betänkande.

l 1 Ädelreformen

Ädel, reformen har kommit att kallas, innebar att kommunerna tog som över en stor del av ansvaret för äldrevården från landstingen den 1 januari 1992. Reformens främsta syfte att samordna samhällets var insatser för äldre med målet att åstadkomma sammanhållet ett mer ansvar och en bättre vård ur ett helhetsperspektiv prop. 1987/88: 176. Bakgrunden till reformen var att landstingens och kommunernas delade ansvar för äldrevården upplevdes problematisk på flera sätt som Ds 1989:27. Genom att lägga huvudansvaret för äldrevården hos en huvudman ville åstadkomma effektivare verksamhet. man en Reformen innebar bl.a. att kommunerna övertog ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar for somatisk långtidssjukvård från landstingen. Man fick även betalningsansvar för motsvarande insatser som tillhandahölls av landsting eller vårdgivare. Kommunerna annan skulle även inrätta, och ansvara för hälso- och sjukvård inom särskilda boendeformer för service och omvårdnad både för äldre och personer för yngre med funktionshinder. Ansvaret omfattade även dagverksamheter. Läkarinsatser undantogs. En sjuksköterska med medicinskt ansvar s.k. MAS skulle finnas för varje verksamhetsområde komsom munen definierar. Vidare kunde landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende till kommunen kommunen om och landstinget var överens att så skulle ske. Kommunen och landstinget kunde också komma överens att kommunen skulle ta över om ansvaret för hela primärvården på försök under fem år från år 1992. Socialstyrelsen har haft uppdraget att följa och utvärdera Ädelreformen. I slutrapporten Socialstyrelsen 1996 konstaterar att den tydman ligaste effekten reformen varit minskningen antalet vårdplatser av av såväl inom akutsjukvården som geriatriken, detta till följd att komav munerna mycket snabbt övertog de så kallade medicinskt färdigbehandlade patienterna till andra vårdformer. Samtidigt konstaterar man att patienternas vårdtyngd i kommunernas särskilda boendeformer har ökat betydligt vilket bl.a. innebär krav på medicinska insatser och rehabilitering kommunerna inte haft beredskap för. Även tillsom om komsten medicinskt ansvariga sjuksköterskor ökat medvetenheten av om medicinska kvalitetskrav finns brister i det medicinska omhändertagandet bl.a. på grund av låg läkarrnedverkan. Antalet bostäder i

särskilda boendefonner har ökat betydligt, inte minst gruppboenden för

senildementa. Socialstyrelsen betonar att förutsättningarna för äldreomsorgen har

förändrats sedan Ädelrefonnen genomfördes Socialstyrelsen l998d. Detta har bl.a. inneburit att insatserna inom hemtjänsten koncentreras till de äldsta och mest hjälpbehövande medan allt färre äldre får hjälp

med service och hushållsgöromål. Man också problem med avgiftser förändrades i och med Ädelerna för vård och omsorg, ett system som refonnen. I många fall har de boende inte skälig levnadsnivå efter en betalning skatt, hyra samt kostnader för sjukvård och äldreomsorg. av Socialstyrelsen gjorde 1996, trots påtalade brister, positiv samlad en bedömning refonnens effekter: av

Ädelreformen har skapat möjligheter att lösa många de problem av tidigare kännetecknade vården och de äldre. ... som omsorgen om Viktiga framgångar har varit påtaglig kompetensökning bland en vårdpersonalen och förbättrad uppföljning kvaliteten i vården en av

den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Överhuvudtaget

genom har Ädelreformen skapat förutsättningar för fortsatt utveckling av en vården och de äldre Socialstyrelsen 1996, 18. omsorgen om s.

Kommunal primärvård

I samband med Ädelrefonnen startade försöksverksamhet med kornen munalt huvudmannaskap för primärvåden. Syftet att möjlighet var ge till helhetsbedömningar. Försöken tänkt att pågå mellan 1992 och var 1996, har förlängts till utgången år 1999. Sju kommuner och men av motsvarande landsting har ingått under olika lång tid, nu finns bara tre

kommuner kvar i försöksverksamheten. Socialstyrelsen, har utvärderat försöken, skriver i sin slutsom Socialstyrelsen l998b att inte funnit några generalirapport man serbara effekter. Såväl försöks- kontrollkommuner uppvisade stora som variationer, svåra att entydigt koppla till huvudmannaskap. som var Man underströk även att det angeläget att tillvarata de erfarenheter var gjorts under försöken. som Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har i en geskrivelse till regeringen föreslaget att kommuner och landsting mensam skall vidgade möjligheter att samverka. Bland annat föreslås lagges ändringar gör det möjligt för kommuner och landsting att samsom verka i nämnd samt att bedriva verksamheter åt varandra en gemensam på entreprenad utan skifte av huvudmannaskap

174 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården SOU 199956

Regeringen har aviserat att utredning skall tillsättas med en uppgiften att kartlägga och analysera de problem i dag finns vid som samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunens vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka samt även lämna förslag till lösningar.

10.2¶Handikappreformen

Handikappreformen innebar att kommuner och landsting fick ett större

och förändrat ansvar forinsatser till med funktionshinder. Lag personer 1993:387 stöd och service till vissa funktionshindrade LSS och om

lagen 1993:389 om assistansersättning LASS syftade till

att personer med omfattande funktionshinder skall kunna leva alla andra. som

Dessutom skedde förändringar i Socialtjänstlagen 1980:620 och

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. Förutom den och ändrade nya lagstiftningen tillkom statliga Stimulansbidrag till kommunerna. Bakgrunden till reformen att omfattande brister fanns i stödet till var

funktionhindrade, vilket konstaterats Handikapputredningen SOU

av 1991:46. Dessutom stora variationer i stödet mellan landsting

fanns

och kommuner och mellan olika funktionshindrade. grupper av Målet för insatserna enligt LSS skall att främja människors vara jämlikhet i levnadsvillkoren och fulla delaktighet i samhällslivet. Verksamheten skall grundad på respekt för den enskildes självvara bestämmande och integritet.

LSS och LASS funktionshindrade rätt till stöd för den ger personer dagliga livsföringen framför allt från kommunerna. Landstingen ñck

utökade åtaganden för rådgivning, annat personligt stöd tolktjänst. samt De grupper som får stöd enligt lagarna är utvecklingsstörda personer, personer med autism, med betydande och bestående begåvpersoner ningsmässigt funktionshinder samt med andra varaktiga funkpersoner tionshinder som inte beror på normalt åldrande är stora och men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Reformen innebar också avveckling vårdhem och specialsjuken av hus för utvecklingsstörda. Socialstyrelsen har följt och utvärderat handikapprefonnen. I upp slutrapporten Socialstyrelsen 1997 drar Socialstyrelsen bl.a. följande

slutsatser:

0 Personlig assistans har inneburit ökad valfrihet, större inflytande och bättre livskvalitet för en majoritet de beviljats insatsen. av som 0 Personer med funktionshinder särskilt de med psykiska funktions- hinder har lägre standard och sämre förutsättningar befolk- - än

ningen i övrigt vad gäller ekonomi, bostad, arbete, fritid och sociala relationer. Insatsema för med utvecklingsstörning tenderar att minska 0 personer samtidigt deras behov stöd ökar. De har flyttat från som av som vårdhem har fått det bättre. Man pekar även på bristande samverkan och samordning olika inav samt att domstolsutslag inte verkställs huvudmännen. Knappt satser av hälften så många beräknades vid reformen har i dag LSS-insatser. som I reformen ingick även Stimulansbidrag för att utveckla habilitering och rehabilitering. Detta ledde till att arbetsformer tagits fram som nya bl.a. lett till ett vidare samarbete och större medverkan från patienter och anhöriga Socialstyrelsen l998e. Stimulansmedlen höll dock inte hela vägen: Det sista året, 1997, reducerades det med 300 miljoner. Socialstyrelsens sammanfattande bedömning i slutrapporten är att:

Inom vissa områden har uppnåtts positiva resultat och stor uppmärksamhet och kunskapsutveckling funktionshindrades levnadsom förhållanden sker för närvarande. Inom vissa områden har dock ingen utveckling ännu skett Socialstyrelsen l997a, s. 7.

Bemötandeutredningen SOU 1999:21 har haft i uppgift att utreda bemötandet med funktionshinder kan också sägas vara en av personer utvärdering hur målen i handikappreforrnen har uppnåtts. Utredaren av 11 sammanfattar bemötandet med funktionshinder: av personer

Jag måste konstatera att det finns stora brister i bemötandet tyvärr med funktionshinder. Många känner sig lcränkta, kontav personer en budskapet hur samhället på människor med funktionshinder som ser och hur samhället behandlar och tillfredsställer de behov av stöd, service och tillgänglighet många med funktionshinder som personer

frågan domstolstrots. om

Utredningen förslår vidare nio olika vägar tillsammans syftar till som att förbättra situationen. De nio vägarna är: Lagfäst rätten till delaktiget Sätt stopp för domstolstrotset Skapa klarhet kring "Råd och stöd" Vidga rätten till tillgänglig samhällsinformation Inför funktion for hantering synpunkter och kritik på bemötandet en av Utveckla brukarstödscentra

176 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

7¶Öka bemötandekompetensen

8¶Stärk handikappforskningen

9 Gissla fördomen

1 0.3

Psykiatrireformen

Psykiatrireformen kan betraktas Ädelsom ett komplement till och handikappreformema; insatserna för psykiskt störda skall följa den ansvarsfördelning som tidigare gjorts för de äldre och funktionshindrade

prop. 1993/94:2l8. Reformen innebar att kommunerna huvudgavs ansvaret för samordningen insatser riktade till av psykiskt störda. Lagen 1990: 1404 kommunernas betalningsansvar kompletterades om med vissa bestämmelser kommunerna som ger ett obligatoriskt betalningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka. Genom reformen överfördes i genomsnitt 15 procent psykiatrins till kommunerna. av resurser Bakgrunden att många psykiskt störda beroende var personer var av stöd från olika myndigheter och samtidigt. Oklara organ ansvarsgränser mellan främst kommun och landsting gjorde samlat att ett stöd inte kom till stånd, vilket påvisades Psykiatriutredningen SOU av 1992:73. Syftet med reformen att förbättra de psykiskt var stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och

delaktighet i sam-

hället. Reformen innebar krav på ökade samhällsinsatser för personer med psykiska fimtionshinder vad gäller boende, sysselsättning, fritid,

arbete, rehabilitering, social gemenskap samt vård och del omsorg. En i refomen Stimulansbidrag för att utveckla den aktuella var vården. När Socialstyrelsen utvärderat Psykiatrireformens första dagar tusen Socialstyrelsen 1998a konstaterades att flertalet kommuner, 85 procent, hade inventerat behovet insatser. Inventeringen visade beav att hovet stödinsatser för arbete,

av daglig sysselsättning, sociala kontakter

och fritid var stora samt att psykiskt funktionshindrade behövde ett mer flexibelt, individuellt och inte tidsbundet stöd som kan mobiliseras när akuta behov uppstår. Man påpekade även psykiskt funktionsatt hindrade i praktiken står utanför LSS. Socialstyrelsen menade att en fortsatt utveckling behövs på flera punkter bl.a.

anhörigstöd. I slutrapporten från utvärderingen Socialstyrelsen

1999e konstateras att ett antal olika aktiviteter inom området varit framgångsrika och

i vissa fall lett till ett minskat behov slutenvård. Utvärderingen visar av dock att det fortfarande finns brister; bl.a. saknar många vårdtagare daglig sysselsättning; den enskildes inflytande över boende är inte m.m. tillräckligt; resurserna för rehabilitering psykiskt sjuka tycks minska av och tillgången till sjukvård måste bättre kunna säkerställas.

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 177

10.4¶Läkemedelsrefonnen

Kommmittén har haft uppdraget att utreda förutsättningarna för att föra över kostnadsansvaret för läkemedel till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna sjukförsäkringen, samt att göra samlad översyn av en läkemedelsfönnånen och högkostnadsskyddet. Detta uppdrag redovisades i delbetänkandet Reform på recept SOU 1995:122. Kommitténs förslag utmynnade i Läkemedelsreforrnen har genomförts i två som steg. Fr.o.m. år 1997 infördes läkemedelsfönnån för patienter i en ny öppen vård och med början år 1998 övertas kostnadsansvaret för förmånen successivt av landstingen. Bakgrunden till reformen den snabba utvecklingen av kostnader var för läkemedel, medfört att läkemedel tagit i anspråk en allt större som andel de totala sjukvårdskostnadema. Den främsta orsaken är att nya av och dyrare läkemedel förskrivs i allt större utsträckning. Kommittén har tidigare konstaterat att detta i och för sig kan innebära vinster; dels ekonomiska läkemedlet leder till snabbare tillfrisknande eller ersätter om dyrare terapier, dels i form av ökad livskvalitet. Genom att överföra ansvaret för läkemedel även inom den öppna vården till landstingen skulle det bli möjligt att göra avvägningar mellan läkemedelsbehandling och andra insatser utifrån den enskilde patientens behov. Före reformen kunde läkemedel i öppen vård betraktas fri nyttighet, sedd sjukvårdens perspektiv. Staten betalade som en ur notan på löpande räkning och läkemedelsbehandling var gratisbehandling för landstingen; det fanns inga incitament för kostnadskontroll. Med det totala kostnadsansvar landstingen får för hälso- och som nu sjukvård inklusive läkemedel måste alltså kostnad och effekt av läkemedel alltid vägas mot kostnader och effekter av andra insatser. Det tidigare förmånssystemet ansågs i sig kostnadsdrivande. vara Det förmånssystemet konstruerades för att göra patienten uppmärknya på de faktiska kostnadema. Särskild hänsyn togs till de som har sam störst behov att få läkemedel subventionerade vilket innebar: matt av har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala en personer som större andel kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna av ett större bidrag till finansieringen läkemedelsförrnånen. SOU av 1995:122 23. Högkostnadsskyddet för läkemedel skildes också från s. högskostnadsskyddet inom den öppna hälso- och sjukvården. För patienten innebar reformen att de samlade utgifterna för läkeunder tolvrnånadersperiod uppgick till högst 1300 kronmedel m.m. en

178 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

or. Vissa undantag finns i lag och förordning samt kan beslutas av enskilda landsting. Undantagen kan t.ex. medge lägre utgifter eller undanta vissa läkemedel. Läkemedelsreforrnen innebar också att vissa läkemedel som tidigare kostnadsfria inte längre är det. var Utgifterna fördelade sig mellan landsting och patient enligt en trappa där patienten betalar hela kostnaden till 400 kronor, halva upp kostnaden mellan 400 och 1200 kr dvs. för patienten 400 kr, 25 procent mellan 1200 och 2800 kr dvs. för patienten 400 kr, och 10 procent mellan 2800 och 3800 lcr dvs. för patienten 100 kronor. Förmånen administreras av Apoteket AB i sin tur begär ersättning som av respektive landsting. .Landstingen fick som nämnts hela kostnadsansvaret för läkemedel dvs. även för den öppna vårdens läkemedelskostnader. Genom ett system med specialdestinerat statsbidrag med s.k. vinst- förlustfören delningsmodell får landstingen kompensation för kostnaden. Tidigast år 2001 är en övergång till ett mer generellt system planerat. Reformen utvärderas för närvarande Socialstyrelsen. Hittills har av framkommit att 8 procent av hushållen under år 1997 ekonomiska av skäl avstod från att köpa läkemedel de fått utskrivna på recept. Om denna siffra är högre än före reformen är oklart då inga liknande studier genomförts före år 1997 Socialstyrelsen l998e. Före reforrnens genomförande steg kostnaderna för läkemedel med i genomsnitt 12 procent per år. Kostnaderna för läkemedel fortsätter att stiga efter reformen men med hur mycket är flera skäl oklart. Dels är av innehållet i läkemedelsförrnånen ändrat och dels har läkemedelsförsäljningen varit låg år 1997 till följd den stora hamstringsvågen av som föregick reformen år 1996 nedan.

Kostnadsökningen år 1998 verkar ha skett i takt före samma som reformen. År 1997 stod patienterna själva för 25 läkeca procent av medelskostnaden och år 1998 hade andelen sjunkit med några procent. Orsaken är att ett större antal frikort än väntat har utfärdats. Konsekvensen blir ökade kostnader för stat/landsting. I reformen ingick att landstingens läkemedelskommittéer fick ett större ansvar. Kommittéema har dock haft en relativt kort tid på sig att påverka förskrivningen inom det landstinget. Det är alltså ännu egna för tidigt att avgöra vilken effekt de på sikt kan ha på läkemedelskostnadema. Man har idag inte heller tillgång till kunskap runt förskrivningen då receptregistret inte är i fullt bruk.

° Lag 1996:1150 om högkostnadsskydd vid köp läkemedel respektive av m.m. förordning 1996: 1294 om högkostnadsskydd vid köp läkemedel av m.m.

Det har förekommit olika tolkningar vad gäller rätten att utan subvention förskriva läkemedel som omfattas av subventionssystemet. Många har tolkat detta omöjligt, tolkning som inneburit som en merkostnader. Socialstyrelsen har meddelat Socialstyrelsen 1999d att förskrivning utan subvention inte bara är möjlig, utan påbjuden i de fall då syftet med förskrivningen är annat än att påvisa, lindra, bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Ingen förändring skedde alltså på denna punkt i och med reformen; det fanns heller inget förslag från kommittén om en sådan ändring. Mot bakgrund den situation uppkommit biföll riksdagen av som 199-05-19 hemställan från socialutskottet med innebörden att frågan en subvention fullständigt, och med förtur, måste klarläggas. om Tempot har varit högt uppdrivet i samtliga led i beslutsprocessen från utredning till proposition och riksdagsbeslut i läkemedelsrefonnen. Riksdagsbeslutet fattades i slutet november 1996; det nya fönnånsav systemet trädde i kraft l januari 1997, dvs. drygt en månad senare. Reformen föregicks massiv mediabevakning och inte alltid med av en korrekt information. Såväl reformen i sig den upphaussade mediasom täckningen ledde till omfattande hamstringsvåg under tiden mellan en beslut och införande. Även för närvarande pågår snabb förändringsprocess. Med en anledning den fortsatt höga kostnadsökningstakten har Regeringen av den 31 i år, föreslagit att högkostnadsskyddet förändras så att mars patientens andel höjs till l 800 kronor, dvs. trappan börjar gälla först efter 900 kronor prop. 1998/991106. Riksdagen fattade beslut den 19 maj med införande från den l juni. Regeringen skriver prop. 1998/992106 att den förändring man nu gör inom det rådande systemet bör följas av en utredning för att göra en översyn läkemedelsfönnånen. ny av Den ökade kostnaden för läkemedel belastar inte bara stat och landsting. Även den enskilde patienten har tätt betydande kostnadsen ökning, irte minst att taket för den del avgifter/pris som inte genom av täcks högkostnadsskydd höjdes i och med att läkemedelsdel och av vårddel separerades i samband med läkemedelsreformen. I anslutning till den föreslagna höjningen av patientens egen del sker en höjning nu pensionstillskottet, inga andra grupper kompenseras. av Kommittén har tidigare uttalat bedömer att ytterligare att man kostnadsäverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård och läkernedel ekonomiska skäl" SOU 1996:163, s.3l4 En av bedömnirg som kvarstår.

180 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

10.5¶F insam och Socsam

För att värdera om samordning mellan verksamheter inom socialsektorn kunde leda till vinster för samhället och den enskilde startade försöket med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkring, Finsam. Försöket pågick under perioden 1993-1997. Det innebar att sjukvård och försäkringskassa inom fem försöksområden hade ett gemensamt för kostnaderna för sjukpenning ansvar och rehabiliteringsersättning. Man hade även möjlighet att disponera en del av sjukförsäkringspengama för sjukvårdsinsatser. Viktiga delar i Finsam det kostnadsansvaret, var gemensamma flexibel användning av medel i socialförsäkringen och ett ekonomiskt utfall, som parterna hade ansvar för att täcka eller fick ta del av. Försöket med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och socialförsäkring, Socsam, påbörjades år 1994 i Stenungsunds kommun, nya försöksområden har tillkommit successivt. Verksamheten omfattar i dag åtta områden och ska avslutas år 2001. De tre huvudmännen bildar ett politiskt ledningsorgan har till uppgift som att besluta mål och riktlinjer, planera, upphandla samt finansiera om verksamheter. Socialstyrelsen har även utvärderat Finsam och Socsam. Undersökningar visar att Finsam har medfört besparing i socialförsäkringen en om cirka 200 miljoner under perioden 1993-1996. Ohälsotalet minskade med 2,5 dagar i försöksområdena perioden 1992-1995 medan det under samma period ökade i riket med 2,1 dagar. Vad gäller Socsam visar preliminära resultat på effekter hos utvalda målgrupper Socialstyrelsen 1998. Det kan konstateras att parterna själva fått tillgodoräkna sig sparade medel och att detta kan vara drivkrafterna bakom de lyckade en av resultaten i dessa försök med roller och gränser. nya

10.6¶Husläkarreformen

Husläkarerforrnen innebar att alla invånare i Sverige skulle få möjlighet att själva välja allmänläkare. Motivet för reformen att förbättra var tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården. Reformen påbörjades den l januari 1994 och skulle fullt genomförd vid utvara gången av 1995. Förutsättningarna för husläkarna i särskild angavs en lag om husläkare 1993:588. Tanken var att husläkaren skulle ha ett tydligt och preciserat ansvar för de personer som valt honom/henne till husläkare. Uppgifterna som

husläkaren skulle ansvara för föreslogs i propositionen 1992/932160 omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och förebyggande insatser samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Husläkaren skulle dessutom medverka till att den verksamheten kunde egna följas och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem. upp Huvuddelen ersättningen för husläkarverksamheten skulle utgöras av fast ersättning avpassad efter ålder individ var ansluten av en per som till husläkaren. I övrigt finansierades verksamheten av patientavgifter

eller besöksersättningar. Lagen upphävdes den l januari 1996. Motivet för riksdagens ställningstagande att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet var och att varje landsting måste rätt att organisera primärvården efter ges lokala förutsättningar; detaljeringsgraden i husläkarlagen antogs inverka menligt på möjligheterna att utforma primärvården utifrån befolkningens önskemål och behov samt utifrån lokala förutsättningar

prop.1994/95:l95.

Huvudmotiven bakom reformen, dvs. tanken fast, kontinuerom en lig läkare har dock fått starkt genomslag både i ändrad lagstiftning och begreppet husläkare lever kvar såväl i människors medgenom att vetande i många sjukvårdshuvudmäns organisation av primärsom vården. När husläkarlagen avskaffades infördes bestämmelse i en ny Hälso- och sjukvårdslagen innebar att patienten skall kunna välja som en fast läkarkontakt i primärvården.

10.7 styrmodeller i landstingen under

Nya

1990-talet

Kommuner och landsting har under delen 1980-talet och senare av under 1990-talet genomfört förändringar den interna styrningen av av hälso- och sjukvården. Detta är inget unikt för Sverige. I många länder försökt förändra relationerna mellan olika aktörer: medborgahar man re/patienter, finansiärer samt vårdproducenter; framförallt var organisationsförändringama i Storbritannien inspirationskälla för Sverige. I en Sverige har de styrrnodellema i kommuner och landsting bl.a. nya kommit att betecknas beställar/utförar- eller köp/sälj-modeller. som Redan före införandet beställar/utförar-modeller hade den av ekonomiska styrningen förändrats i landsting och kommuner genom decentralisering ekonomiansvar och resultatansvar, ofta med föreav bilder i den privata företagsvärlden. En drivkrafterna för förändav ringarna den ekonomiska stagnation den svenska ekonomin var som

182 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

upplevde i början på 1990-talet, vilket framtvingade prioriteringar i en större omfattning än vad som tidigare behövts. Syften med de modellerna har framför allt varit nya : att öka effektiviteten en ökad tillgänglighet till sjukvård att stärka demokratin valfrihet för patienten och tydligare genom mandat för politiker 0 att en större andel av vården skall utföras inom primärvården och en mindre del på sjukhusen. Det kan inte uteslutas att en drivkraft att visa organisationen var upp som handlingkraftig och modem, speciellt mot bakgrund sjukav att vården före förändringarna utsatts för kritik för låg effektivitet Tömqvist 1999. De nya styrfonnema kännetecknas att de skiljer på å sidan av ena producenter/utförare och å andra sidan beställare/finansiär inom sjukvården. Ekonomiska incitament bl.a. för att öka den ekonomiska medvetenheten och konkurrens, men också större krav på sjukvården att redovisa sina resultat har varit inslag i styrmodellema. De har genomförts på olika sätt i olika landsting. Enligt Törnqvist kan två typer identifieras där den rör landstings- och den andra distrikts-nivån. ena På landstingsnivå har modellerna inneburit inrättandet beställarav funktioner har till uppgift att köpa vård från olika vårdgivare som utifrån befolkningens förväntade behov. Gemensamma drag har varit: 0 kontraktsstyming, dvs. tidsbegränsade avtal skrivs med producenter 0 konkurrensutsättning, inte sällan i syfte att uppmuntra alternativa ägar- och driftsformer, samt 0 koncentration, dvs. att politikerna koncentrerar sig på övergripande styrning, uppföljning och kvalitetskontroll. Med en utformning på distriktsvnivå har kliniker fått budgetansvar för att i sin tur köpa och tjänster från serviceenheter. varor Flertalet landsting och kommuner har i någon form prövat eller infört någon typ beställar/utförar modell; dock i olika grad och under av olika lång tid. Anslagsfinansiering eller liknande har återinförts för vissa verksamheter, speciellt sådana visat sig klart olämpliga som vara att driva under beställar/utförar-styre t.ex. intensivvårdsverksamhet och

akutrnottagningar.

10.8 av de

Utvärdering nya styrfonnema

Kommittén har gett tre forskargmpper i uppdrag olika perspektiv att ur kommentera genomförda utvärderingar effekterna landstingens av av

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 183

och kommunernas förändrade styrformer vården. De tre perspekav tiven är: ekonomi, effektivitet och produktivitet 0 0 arbetsmiljö 0 demokrati

Forskarnas rapporter återfinns i detta betänkandes bilaga Det ekonomiska perspektivet har behandlats civilekonomen Helene Törnqvist, av arbetsmiljö docent Rolf Å Gustafsson och med. dr., leg psykologen av Petterson samt demokrati fil. Cecilia Eriksson och

Inga-Lill av mag.

universitetslektom Erik Amnå. En slutsats forskarna är att det råder brist på gemensam av en utvärderingar god kvalitet som direkt fokuserar på de ändrade styrav fonnerna. Bl.a. har inga mätningar gjorts före reformema vilket gör före-efter jämförelser omöjliga. Till detta kommer att många andra förändringar skett påverkat alla landsting, t.ex. ekonomiska neddragsom ningar, teknisk och medicinsk utveckling, huvudmannaskapsrefonner Det är således svårt att isolera effekterna styrmodeller från m.m. av nya effekterna andra förändringar inom hälso- och sjukvården. av styrmodellema har genomförts på delvis olika sätt i olika De nya landsting och de har dessutom förändrats under gång, vilket resans ytterligare bidrar till svårigheterna att utvärdera. De utvärderingar som genomförts har i huvudsak begränsats till att belysa kostnads- och effektivitetsaspekter, vilket inneburit att viktiga aspekter på organisationsförändringarna salmas, t.ex. konsekvenser för personalens arbets-

miljö.

Ekonomi/produktivitet/ effektivitet

De kanske uttalade syftet med att införa beställar/utförar-modellen mest att öka produktivitet och effektivitet inom sjukvården. Törnqvist var konstaterar att produktiviteten ökade såväl inom de landsting som införde beställar/utförar-modeller inom landsting och delar av som landsting inte infört modellerna. Orsaker kan andra reformer, som vara allmänt ökande medvetenhet den ansträngda ekonomin och en en om potentiell risk/chans att systemet även skulle införas där. Som bakgrund till detta kan konstateras att produktiviteten inom sjukvården minskade under 1970- och 1980-talen Törnqvist, bilaga Mätningar produktivtet, och i ännu högre grad effektivitet, är på av

flera punkter svårgenomförda. I detta fall finns frågetecken bl.a. vad

gäller rapporteringen prestationer, speciellt inom beställar/utförarav

184 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

landsting: ...0m inför ersättning prestation, så har man per man gett sjukvården ökade incitament att med registrering vara mer noggrann ge en av volymsökningar" 26. Det är också oklart det är kvalitet om samma som mäts före och efter förändringen styrform. av Huruvida effektiviteten ökat är oklart då inga studier gjorts detta. av En sådan mätning ställer krav på att utfallet prestationen mäts vilket av är svårare än att mäta prestationerna i sig. Gustafsson bilaga l konstaterar att svenska och engelska undersökningar pekar på att de administrativa kostnaderna ökat i samband med införande beställar/utförar-modeller. Det är emellertid svårt av att Visa huruvida denna ökning har bidragit till besparingar inom andra områden. Törnqvist konstaterar att parallella, strukturella förändringar genomfördes vid tiden för introduktionen styrfomier vilket medför att: av nya

Det är omöjligt att avgränsa de olika förändringarnas effekter och därför mycket svårt att fastställa vad landstingens ekonomiska nya styrfonner har haft för påverkan på vårdens inriktning. Bilaga Törnqvist, avsnitt 1.5

Det kan konstateras att de styrstystemen har lett till ökad mednya vetenhet om såväl ekonomi som kvalitet bland hälso- och sjukvårdens personal. Det har dock inte påvisats detta i sin tur lett till påverkan om på ekonomi och/eller kvalitet. En komplikation i sammanhanget är att parallellt med att de nya styrsystemen infördes fick patienter större möjlighet att välja vårdgivare. Beställarna, ska tolka medborgarnas behov och beställa som vård utifrån detta, kan inte styra patienten kan välja vårdgivare som en som inte beställaren har avtal med. Likaledes har vårdgivaren stort inflytande då det ofta är läkare eller andra för bedömsom ansvarar ningen av huruvida ett vårdbehov föreligger. Dessa båda förhållanden gör att det kan vara svårt att bibehålla kostnadskontrollen på det sätt som var tänkt när de nya styrsystemen infördes.

Arbetsmiljö

Vårdens arbetsmiljö har endast i undantagsfall behandlats i samband med utvärderingar de styrfonnerna under 1990-talet Gustafsav nya son, bilaga l, vilket naturligtvis gör det svårt att utreda huruvida någon

påverkan har skett. Detta faktum föreligger trots att förbättrad en arbetsmiljö emellanåt uppgetts som ett av skälen till byte av styrform. Gustafsson och Petterson har därför, förutom litteraturstudier, gjort analys Statistiska Centralbyråns Arbetslcraftsundersökningar en av utifrån den aktuella frågeställlningen bilaga l. Denna analys tyder på att det finns två faktorer där personal inom beställar/utförar-landsting" har haft upplevelse arbetsmiljön skiljer sig från landsting en av som med traditionella styrsystem, nämligen lägre upplevelse av frihet i arbetet och möjligheter till inflytande. Samma analys visar dock att all vårdpersonal, oavsett styrmodell, oftare upplever sitt arbete påfrestande, högre arbetsbelastning som en och ökande arbetstakt än vad andra yrkesgrupper gör. Trenden en mer är dessutom negativ under l990-talet. Däremot upplever personalen inom vården i större utsträckning att deras arbete är meningsfullt än vad personer med andra yrken gör. Petterson bilaga 1 refererar Karaseks modell för god arbetsen miljö visar hög arbetsbelastning i kombination med liten som att en möjlighet till påverkan riskfaktor vad gäller de anställdas hälsa. är en Petterson konstaterar att:

Förändringstakten har varit alltför hög och befogenheter har inte ökat i takt med Att inflytandet minskat i takt med att ansvar... arbetsbelastning och krav ökat bör uppmärksammas en risksom faktor för ohälsa och utbrändhet hos personalen ibid. s. 33.

Med hög och ökande ohälsa bland sjukvårdspersonal följer en en minskad attraktivitet för dessa yrken. Det är således av vikt för en

framtida god hälso- och sjukvård att arbetsmiljöfrågorna uppmärksam-

inte minst för att underlätta rekrytering till utbildningar och arbete mas, inom sektorn. Slutligen uppmärksammar Gustafsson och Petterson:

...det ekonomiska och sociala risktagande, är förknippat med att som genomföra organisationsförändringar inom vården utan tillräcklig lyhördhet för de upplevelser av meningsfullhet, som ett vårdarbete

1 I den redovisade undersökningen representerade av Stockhohn, men resultatet är detsamma tre andra landsting som uttalat infört beställar/utförar modeller om tas med. 2 Se även diskussionen i bilaga avsnitt 4.3 kring instrumentell kontra expressiv inställning till arbete.

186 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården SOU 1999266

uppenbarligen kan innebära i gynnsamma fall och är försom en utsättning för god vårdkvalitet.

Demokrati

I litteraturgenomgången demokratiaspekt konstaterar Eriksson att det

ur överhuvudtaget finns lite forskning anlägger dessa aspekter på som landstingspolitiken och än mindre är relaterat till styrforrnema som Eriksson, bilaga 1. De undersökningar genomförts visar att det som finns ett starkt stöd för offentligt finansierad, och producerad en sjukvård. Medborgama har ett stort förtroende för sjukvården. I sin analys styrforrnemas effekter skiljer Eriksson på den lilla av och den stora demokratin. Den lilla demokratin handlar främst om människors vardagssammanhang, medan den stora demokratin berör möjligheterna att påverka samhällsutvecklingen i vidare mening en ibid s. 150 Med denna uppdelning visar Eriksson att demokratin kan sägas ha såväl stärkts försvagats i och med införandet som av nya styrfonner. I den lilla demokratin, för medborgaren patient, har som inflytandet stärkts, inte minst till följd den ökade valfriheten, även av om här finns regionala skillnader. Eriksson påpekar dock att valfrihetssystemet liksom andra systern kräver "matt det finns någon t.ex. politiker aktivt tar parti for dem inte har förmåga att utnyttja som som fördelama..." ibid s. l5lf. I den stora demokratin har inflytandet minskat. De

folkvalda

landstingspolitikerna kan sägas ha fått mindre makt, då de i viss mån frånträtt det direkta inflytandet över verksamheten. Makten har förskjutits till verksamhetsföreträdare och tjänstemän. Det finns dock studier som visar på att denna förskjutning kan ha skett oberoende av styrfonn. De nya styrformerna har dock inneburit att ...politikemas möjligheter att göra direkta prioriteringar begränsats" ibid. 189f eftersom s. kontraktsfonnen gör att politikerna under löpande kontraktstid inte kan eller bör gå in och ändra i upprättade avtal. Det är alltså först när nya kontrakt ska skrivas som politikerna kan omprioritera. Eriksson konstaterar också att det har skett maktförskjutning inom politikerkåren till en förmån för heltidspolitiker.

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 187

10.9¶Kommitténs

överväganden

Effekterna av de många reformerna och organisationsförändring-

under 90-talet är svåra att mäta arna Under 1990-talet har ett stort antal reformer och organisationsförändringar genomförts såväl nationellt som hos sjukvårdshuvudmännen. Det har alltså varit vanligt att försöka lösa vissa vårdens problem, eller

av med andra 0rd styra den, genom att på olika sätt förändra den yttre organisationen.

Att så många förändringar har gjorts samtidigt, och på olika plan, har lett till svårigheter vad gäller att skilja de olika förändringarnas effekter från varandra. Inte minst utvärderingama av de olika reformerna/stynnodellerna har påvisat detta. Kommittén kan konstatera att det

är omöjligt att isolera ejfekterna av reformer och organisationsföränd-

ringar från andra förändringar i samhället. Framför allt har den pressade samhällsekonomin med all säkerhet haft större inverkan på vårdens utveckling bland annat genom att skapa en medvetenhet om resursemas begränsning och behovet av prioriteringar mellan verksamheter samt genom att tvinga fram besparingar.

Det har också funnits svårigheter i samarbetet mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Ansvarsgränser har flyttats och det har tagit tid att hitta de nya rollerna samt att bygga upp de verksamheter som lcrävts.

Av försöken med Finsam och Socsam framgår att andra försök med

roller och gränser visat på vissa postitiva effekter möjligen nya beroende på att parterna själva fått tillgodogöra sig eventuella besparingar.

Patientperspektivet har stärkts

osv. förändringar både i samband med reformerna och även på annat sätt. Man kan tala förändrad värdering från vårdens sida. På senare år

om en har även de anhörigas situation och medverkan betonats på liknande sätt.

188 Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

Utvecklingen av vården bör ske med långsiktighet och bred medverkan av berörd personal

Det finns tydliga tecken på att den stora reformaktiviteten och krav på kostnadsminskningar har medfört trötthet hos vårdens personal en som torde motverka reforrnemas syfte; inte minst har brister funnnits vad gäller delaktigheten. Att ändra verksamhet kräver för en engagemang att genomförandet ska bli effektivt och leda till reella

förändringaLSom

kommittén tidigare påpekat måste personalen ha tid för för

reflektion

att utveckla sin kompetens. Kommitténs slutsats är att utvecklingen vården framöver bör ske av med en långsiktig strategi och med bred medverkan och delaktighet en av vårdens alla personalkategorier. Kommittén vill framhålla vårdatt

utveckling och organisationsförändringar del vårdens vardag.

är en av Förändringar måste till organisation och arbetsmetoder hindrar om att nya medicinska rön kan tas tillvara och praktiskt omsättas på ett effektivt sätt. Ekonomin kommer även i framtiden knapp för vara sjukvårdshuvudmännen med fortsatta krav på att effektivisera och prioritera för krav på vårdinsatser. att möta nya

Förändringar behöver förankras hos medborgarna

Det är dock angeläget att undvika de många, tröttande tvära omkastningar i förändringarnas inriktning förekommit under l990-talet. som Medborgarna har med stor sannolikhet känt sig vilsna då nödvändigheten av förändringar inte alltid klart tydliggjorts. Det är inte lätt att följa med och veta vad som gäller, t.ex. vänder sig för att var man vård eller vad ska betala för sina läkemedel. För såväl personal, man patienter, anhöriga som medborgare gäller att förändringar, för att få legitimitet, behöver förankras. Att känna till och förstå motiven bakom och målen med reformer samt delaktig i uppföljningen har vara betydelse för genomförandet och hur på detsamma. man ser Forrnema for medverkan kan skilja sig mellan olika För grupper. medborgarna kan t.ex. olika typer medborgarutvärderingar, råd och av studiecirklar vara vägar till delaktighet. Kommittén bedömer att utvecklingen hälso- och sjukvårdens av organisation nu i huvudsak bör ske med initiativ på det lokala planet. De stora landsövergripande refonnerna inom vårdens område bör följas av olika, lokalt anpassade, modeller för organisering hälso- och av sjukvård. Ett utökat samarbete mellan de olika huvudmännen samt mellan vårdgivare är troligen avgörande för att hälso- och sjukvården i

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården 189

framtiden ska vara effektiv och ha möjlighet att se patienters och medborgares hela situation, både vad gäller hälsa och sjukdom.

Statens roll blir att sätta upp mål, följa och värdera utvecklingen

Statens roll blir att sätta upp nationella mål, följa och värdera att utvecklingen sker i enlighet med dessa. Kommittén vill framhålla att det är viktigt att staten kontinuerligt följer vårdens utveckling på det nationella planet, och att denna innefattar olika aktörers, framförallt patienters, perspektiv. Det är också angeläget att detta genomförs av företrädare för olika forskningsämnen och -traditioner samt att resultat-

återförs till verksamheten. en

Referenser

l998/99:SoU3. Stärkt patientinflytande m.m. ALF-medelshantering under 1999 i region Skåne. Skrivelse 1998-09- 14, FoUU-kansliet. Andersson, Åke, Fürth, Thomas Ingvar Holmberg, 1997. 70-talister värderingar förr, och i framtiden. Stockholm: Natur och om nu Kultur Anell, Anders Patrick Svarvar, 1997. Statlig styrning hälso- och av sjukvården Dagmaröverenskommelsen" i Bilaga 2-6, SOU genom 1999:66. Arvidsson, Göran Bengt Jönsson. 1997. Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS Förlag. Arvidsson, Göran. 1995. Regulation of planned markets in health care. Stockholm: SNS. Barncancerfonden, 1997. Verksamhetsberättelse, Bilaga till Barn och cancer nr mars 1998. Bemelmans-Videc, Marie-Louise, Ray C. Rist, Evert Vedung, red. 1998. Carrots, sticks policy instruments their evaluasermons: tion. New Brunswick, N.J.: Transaction Publishers. Berg, Sören Caj Skoglund. 1998. De kommande årens frågor En intervjustudie de närmaste årens nyckelfrågor for hälso- och om sjukvården. Stockholm: Landstingsförbundet. Birgersson, Bengt Owe Jörgen Westerståhl. 1989. Den svenska folkstyrelsen. Stockholm: Allmänna förlaget. Brorström, Björn. 1994. Ekonomi och styrning i sjukvårdsorganisationer. Stockholm: Landstingsförbundet. Cancerfonden, 1998. Verksamhetsberättelse 1997. Stockholm. Carlsson, Per. 1995. "Inledning" i Den planerade marknaden om nya styrfonner i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens rapport 1995:7. Stockholm: Socialstyrelsen. Dir. 1992:30. Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Dir. 1994:152. Tilläggsdirektiv till Kommittén S 1992:04 om hälsooch sjukvårdens finansiering och organisation.

Dir. 1995:93. Kommission om den statliga förvaltningens uppgifter och organisation. Dir. 1995:118. Parlamentarisk kommitté med uppgift att följa och

upp utveckla det utjämningssystemet för kommuner och landsting.

nya Dir. 1995: 158. Nationella folkhälsomål. Dir. 1997:81. Minskad statlig reglering och effektivare tillsyn över

av kommunal verksamhet. Dir. 1997:89. Tilläggsdirektiv till Nationella folkhälsokommittén. Dir. 1997:111. Boendebegreppet i de särskilda boendefonnema för äldre samt avgifterna för sådant boende och deras effekter. Dir. 1997:135. Delegation för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Ds. 1989:27. Ansvaret för äldreomsorgen: rapport från Äldredelegationen. Ds. 1997:4. Strategi för Sveriges EG-arbete i frågor gäller

som folkhälsa och hälso- och sjukvård. Ds. 1998:43. Myndigheternas föreskrifter Handbok i författnings-

skrivning. DSF; FRN 1989. Forskning om äldre. Förslag från FRNs och DSFs

utredningsgrupp inom äldreforskningsområdet. Rapport 89:5, Stock-

holm. Ekdah1,Charlotte Tore Nilstun, 1998. Paradigms in physiotherapy research: An analysis of 68 Swedish doctoral dissertations. Physiotherapy, theory and practice. 14:139 -169. Enberg, Johanna, Kälvemark, Sofia Ann-Sofie Ohlander 1998. Den bästa generationen Erfarenheter hos svenskar födda 1965-1974.

- Stockholm: Rabén Prisma. Eriksson, Cecilia, 1999. "Hur gick det med medborgarstyret i 1990talets sjukvård. En litteraturöversikt. i De styrsystemen inom

nya hälso- och sjukvården. vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och

demokrati Bilaga SOU 1999:66. Forskningsberedningens skrift nr 1996. En analys medicinsk

av forskningsprioritering. Stellan Welin och Anders Persson. Forskningsprogram om äldre och åldrande. Förslag från arbets-

en grupp. Socialvetenskapliga forskningsrådet, Stencil, Mats Thorslund och Kristina Jennbert. Stockholm 1998. Förslag till riksdagen 1994/95 :RR9. Riksdagens revisorers förslag angående tillsyn innebörd och tillämpning.

- Garpenby, Peter Per Carlsson, 1999. "Mot bättre vetande: Statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården i Bilaga 2-6, SOU 1999:66.

Grarrmer, Camilla Catrine Oscarsson, Eurofutures AB, 1999. "Referat från hearing om statlig styrning hälso- och sjukvården." i av Bilaga 2-6, SOU 1999:66. Gustafsson, Rolf. Å., 1999. "Den ekonomistymingen och arbetsnya miljön. i De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården. vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati Bilaga SOU 1999:66. Gustafsson, Rolf. Å. Petterson, 1999. "En empirisk

Inga-Lill

jämförelse mellan landsting med olika styrmodeller." i De styrnya systemen inom hälso- och sjukvården. vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati Bilaga SOU 1999:66. Hansson, Henrik 1998. Kollektiv kompetens. Göteborg: Bokförlaget BAS. Hedin, Anna Lennart Svensson red., 1997. Nycklar till kunskap. Lund: Studentlitteratur. Heyman, Ingrid. 1995. Gånge hatt till... Omvårdnadsforslcningens framväxt i Sverige sjuksköterskors avhandlingar 1974 1991. - - Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 1999. Årsredovisning för år l998.Stenci1. Stockholm. Högskoleverket 1996:7 R. Vårdutbildningar i högskolan en utvär- dering. Stockholm. Högskoleverket 1997:2 R. Högskoleutbildningar inom vård och omsorg en utredning. Stockholm. - Högskoleverket 1998:9 R. Magister- och kandidatexamen i huvudämnen inom vård och omsorg. Högskoleverket 1999. Stencil över vårdhögskolor uppdelade efter huvudmannaskap. IHE webbplats http://www.ihe.se Industriförbundet 1997. En strategi för sjukvården industriell ny - en tillväxtrnöjlighet Inglehart, Ronald, 1977. The Silent Revolution. Princeton, NJ.: Princeton University Press. Inrikesdepartementet, Landstingsförbundet samt Svenska Kommunförbundet, 1996. Nytt utjämningssystem. Stockholm: Kommentus förlag. Landstingsförbundet, l998a. Bokslutsstatistik 1997. Stockholm. Landstingsförbundet, l998b. Landstingens ekonomi december 98. - Stockholm. Landstingsförbundet, 19980. Vården En framtidsbransch. Stockholm.

Lindmark, Jan, 1998 a. Enhetsvis redovisning av projekt och diskussionsfrågor. Stencil. FoU-forum i Stockholm 22 23 oktober - 1998. Stockholm:Spri. Lindmark, Jan, 1998 Sammanställning av enkät till landstingsoch/eller kommunanknutnaFoU-enheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.. Stencil. FoU-forum i Stockholm 22 23 oktober - 1998. Stockholm: Spri. Lundberg, Olle, 1998. Om ohälsans ojämlika fördelning i dagens Sverige i En god hälsa ett socialt privilegium. Stockholm: Natio- nella Folkhälsokommittén. Lundquist, Lennart, 1992. Förvaltning, stat och samhälle. Lund: Studentlitteratur. Läkartidningen, 1999, nr ll och 12. Läkemedelsvärlden, 1999, nr Malmquist, Jörgen, 1998. SBU:s genomslag i hälso- coh sjukvården. Sammanställning av utvärderingsrapporter, Stencil. Stockholm: SBU. Medicinska forskningsrådet, 1998a. Den kliniska forskningens kris och pris rapport 1998-5. Stockh0lm:MFR. - Medicinska forskningsrådet, l998b. Årsredovisning 1997. Stockholm: MFR. Nationalencyklopedin. 1998. Höganäs: Bra böcker. Hermansson, Alice Rinell, 1993. Omvårdnadsforskningen i Sverige. En lägesrapport. Stockholm: Medicinska forskningsrådet. Hennansson, Alice Rinell, 1999. Kartläggning av vårdforslcningen under perioden 1977 1988 i Bilaga 2-6, SOU 1999:66. - Petersson, Olof Ingrid Carlberg, 1990. Makten över tanken. Stockholm: Carlssons förlag Petersson, Olof Donald Söderlind, 1993. Förvaltningspolitik. Stockholm: Fritzes. Petersson, Olof, 1993. Svensk politik. Stockholm: Fritzes. Petterson, Inga-Lill, 1999. Vårdens arbetsmiljöer under l990-talet en översikt över genomförda studier. Bilaga SOU 1999:66. Pettersson, Thorleif, 1992. "Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang i Axelson, Sigbert Thorleif Pettersson, Mot denna framtid. Stockholm: Carlssons förlag Prop. 1975:9. Om reformering av högskoleutbildningen Prop. 1981/82:97. Om hälso- och sjukvårdslag m.m. Prop. 1984/85:176. Med förslag till lag särskilda om om omsorger psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Prop. 1984/85:18l. Om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m.

Prop. 1987/882176. Om äldreomsorgen inför 90-talet. Prop. 1990/91:14. Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. Prop. 1991/92: 150. 1992 års ekonomiska vårproposition. Prop. 1992/93: 160. Om husläkare m.m. Prop. 1993/941218. Psykiskt stördas villkor. Prop. 1994/95: 195. Primärvård, privata vårdgivare m.m. Prop. 1995/96:64. Ett nytt utjämningssystem för kommuner och landsting m.m. Prop. 1995/96: 176. Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Prop. 1996/97:5. Forskning och samhälle. Prop. 1996/97:36. Den regionala samhällsorganisationen. Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop. 1996/97: 150. 1997 års ekonomiska vårproposition. Prop. 1997/98:1. Budgetproposition för 1998. Prop. 1997/98: 109. Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Prop. 1997/98:1 13. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Prop. 1997/98: l 89. Patientens ställning. Prop. 1998/99:1. Budgetproposition för 1999. Prop. 1998/99:4. Stärkt patientinflytande. Prop. 1998/99: 106. Vissa ändringar i läkemedelsförmånen m.m. Reg.besl. A98/1640/A. Uppdrag till kommission for att underlätta en rekryteringen av personal till vård- och omsorgssektorn. Ringqvist, Margareta. 1996. Om den offentliga sektorn Vad den ger och vad den tar. Stockholm: Fritzes. Rombach, B K. Sahlin-Andersson red. 1995. Från sanningssökande till styrmedel. Stockholm: Nerenius Santerius Förlag AB. Rothstein, Bo. 1994. Vad bör staten göra Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag. RRV 1996: 10, Statlig tillsyn ett förvaltningspolitiskt styrmedel. - Stockholm: Riksrevisionsverket. RRV 1998:14, Konsekvensutredningar, föreskrifter och den regulativa nivån en kartläggning. Stockholm: Riksrevisionsverket. - RÅ Regeringsrättens årsbok 1994. SCB, 1996a. Forskning och utveckling inom kommuner 1994. PM. SCB, l996b. Forskning och utveckling inom landstingen 1994. PM. SCB, 1997. Forskning och utveckling inom universitets- och högskolesektorn 1995/96. Statistiska meddelanden Ul3 SM 9702. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. SCB, 1998. Kommunernas finanser 1997. Räkenskapssammandrag för kommuner. Örebro: Statistiska Centralbyrån.

SCB, 1998. Nationalräkenskapema 1997. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. SCB, 1999a. Befolkningsframslcrivning 1998-2050. Information om 1998 års befolkningsframslqivning; excelñl från SCB:s webbplats;

http://wvvw.scb.se/scbswe/borhtm/borbealla.xls.

SCB, 1999b. Trender och prognoser 98. Befolkningen, utbildningen, arbetsmarknaden med sikte på 2015. Örebro: Statistiska Centralbyrån. SCB, l999e. Statistisk årsbok för Sverige 1999. Stockholm: Norstedts. Sifo Interactive Medias webbplats http://www.sifointeractive.com/index2.html SOSFS Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsen 1996. 1996:2, Ädelreformen Slutrapport. Stockholm. - Socialstyrelsen 1997a. Handikappreformen Slutrapport 1997:4. Stock- holm. Socialstyrelsen 1997b. Årsredovisning. Stockholm. Socialstyrelsen 1998a. Beslut direktiv för översyn Socialstyrelom av sens arbete med riktlinjer, rekommendationer och vägledning annan vid sidan föreskrifter och allmänna råd, Dnr. 00-12444/1998. av Stockholm. Socialstyrelsen l998b. Försök med kommunal primärvård 1992-1998, Slutrapport 1998:5. Stockholm. Socialstyrelsen 19980. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1998. Stockholm. Socialstyrelsen l998d. Reformens första tusen dagar Årsrapport för psykiatrireformen, 1998:4, Stockholm. Socialstyrelsen l998e. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm. Socialstyrelsen 1998f. Yttrande över betänkandet Minska regleringen av kommuner och landsting SOU 1998:105, Dnr In 98/ l953/KL. Stockholm. Socialstyrelsen 1998g. Är läkemedlen för dyra för hushållen Stockholm. Socialstyrelsen 1999a. FoU-miljöer och ekonomiskt stöd. Stencil 99- 02-19. Stockholm. Socialstyrelsen 1999b. Årsredovisning för år 1998. Stockholm. Socialstyrelsen 19990. En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården förutsättningar och konsekvenser. Stockholm. Socialstyrelsen l999d. Meddelandeblad nr 4/99, Högskostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Stockholm. Socialstyrelsen l999e. Välfärd eller valfrihet Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrirefonn. Stockholm Socialstyrelsens webbplats 990303: www.sosse/sos/omsos/uppgifthtrn

Socialutskottets betänkande 1997/98:S0U24. Nationell handlingsplan

för äldrepolitiken.

Socialvetenskapliga forskningsrådet. Årsredovisning 1997. Stockholm 1998. SOU 1979:78. Mål och medel för hälso- och sjukvården. SOU 1991:46. Handikapp, välfärd, rättvisa. SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet: service, stöd och vård för psykiskt störda. SOU 1993: 12. Vårdhögskolor Kvalitet. Utveckling. Huvudmannaskap - SOU 1994:132. Landstingens ansvar for kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. SOU 1996:55. Sverige, framtiden och mångfalden: slutbetänkande från

Invandrarpolitiska kommittén.

SOU 1995: 122. Reform på recept. SOU 1996: 129. Den kommunala självstyrelsen och grundlagen. SOU 1996:133. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. SOU 1996:163. Behov och resurser i vården en analys. - SOU 1997:57. I medborgarens tjänst En samlad förvaltningspolitik för staten. SOU 1997: l 19. En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet. SOU 1997:154. Patienten har rätt. SOU 1997:170. Bemötandet av äldre. SOU 1998: 41. Läkemedelsinformation för alla. SOU 1998:43. Hur skall Sverige må bättre: första steget mot nationella folkhälsomål. SOU 1998:105. Minska regleringen av kommuner och landsting. SOU 1998:128. Forskningspolitik. SOU 1998:151. Kostnadsutjämning for kommuner och landsting. SOU 1999:21. Lindqvists nia nio vägar att utveckla bemötandet. - Spri, 1998. Att påverka praxis: klinisk kemi i primärvården rapport; 461. Stockholm: Spri.

Spri, 1999. www.spri.se/biblioteket/adresser/Fou.htm

Statskontoret 1998:8. Statens tillsyn över verksamhet i landsting och kommuner. Stockholm. Statsliggaren för år 1998.

Svensk Författningssamling SFS

Svenska Kommunförbundet, 1991. Ädelboken Om kommunernas - nya för boende och vård. Stockholm: Kommentus förlag. ansvar Svenska Kommunförbundet, 1998. En samlad lag vård och omom sorg Ett diskussionsunderlag. Stockholm: Kommentus förlag. -

Svenska Kommunförbundet, 1999a. Personal och kompetens i förändring. Stockholm: Kommentus förlag. Svenska Kommunförundet, 1999b. Vår Framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Stockholm: Kommentus förlag. Törnqvist, Helene, 1999. Nya ekonomiska styrfonner bakgrund, utformning och effekter i De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården. vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati - Bilaga SOU 1999:66. Undervisning forskning vid Region Skånes universitetssjukhus 1998. OH-bild, FoUU-enheten, Region Skåne. Vedung, Evert. 1998. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur. Vårdalstiftelsen, 1998a. Uppgifter om registrerade doktorander, lärare och docenter och professorer med medellång vårdutbildning, Stencil. Stockholm. Vårdalstiftelsen, 1998b. Verksamhetsberättelse 1997. Stockholm. Wahlström, Rolf, 1997. Bridging the between guidelines and clinigap cal practice: an educational intervention in primary Stockholm: care. Karolinska institutet. Wallskär, Helene. 1999. Referat från hearing vårdforskning, om november 1998." Bilaga 2-6, SOU 1999:66. Wigzell, Kerstin, 1998. "Hur kan Socialstyrelsens verksamhet bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling", Vård, 4:4-8. Stockholm: Forskningsnärrmd vård och Spri. Åström, Lissie, 1986. I kvinnoled. Om kvinnors liv tre genom generationer. Lund: Liber. Åström, Lissie, 1990. Fäder och söner. Bland svenska män i tre generationer. Stockholm: Carlsson.

Särskilda

yttranden

Särskilt av Leif Carlson

yttrande

Det föreliggande betänkandet uppfyller inte berättigade önskemål på en fri och övergripande analys av angelägna problem som sammanhänger med styrningen av sjukvården. Detta beror huvudsakligen på tilläggsdirektiven. Kommitténs förslag blir därför tämligen uddlösa och bidrar endast marginellt till att anvisa lösningar på de svåra problem vården har och står inför i framtiden.

Hindrande direktiv

Regeringens tilläggsdirektiv till utredningen låser kommittén vid att utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare hälso- och sjukvård. Direktiven reser, enligt min

av mening, onödiga hinder för att diskutera sådana förhållanden som enligt många är avgörande för sjukvårdens framtid såsom politikers roll, personalens arbetsmiljö och inflytande i vid bemärkelse liksom ledarskapet i vården. Dagens svenska vårdsystem är starkt politikerstyrd med åtföljande läsningar, oklara mål och detaljstyming. Frågor som rör den dåliga tillgängligheten, den dåliga personaltillfredställelsen och det bristande ledarskapet är intimt förknippade med den rådande politiska styrningen i den planekonomi den svenska sjukvården utgör.

Tilläggsdirektiven inskränkte på sätt och av samma skäl

samma kommitténs möjligheter till analys och förslag i SOU 1996: 163 Behov och i vården". Direktiven medförde även att betänkandet

resurser Patienten har rätt" SOU 1997:154 i sina förslag kom att präglas

mer av omsorgen om huvudmännens rätt och monopolföreträden än av vilja att ge verkliga rättigheter åt patienten.

200 Särskilda yttranden

Kommittén har p. g.a. de snäva direktiven inte kunnat komma med några längre gående förslag och inte kunnat ta till diskussion en

upp genomgripande ändring av dagens strukturer, vilket jag beklagar.

De nationella målen, landstingen och likvärdig vård

Till att börja med konstaterar kommittén att tillämpningen de

av nationella målen kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Man gör det med den i och för sig riktiga förklaringen att det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och att det är en konsekvens av att olika landsting har skilda ekonomiska och demografiska förhållanden. Direktiven hindrar att detta konstaterande lett till en analys av lämpligheten av landstingsfinansiering.

Det är min uppfattning att landstingen saknar det nödvändiga helhetsperspektivet när det gäller samhällsekonomin. De kan därför inte göra riktiga bedömningar när det gäller sjukvårdskostnademas altemativkostnader då de inte kan göra avvägningar mot andra uppkommande utgiftskrav. Det finns följaktligen inga incitament att väga vård och läkemedelskostnader mot sjukskrivning, sjukpension och produktionsbortfall. Systemet suboptimerar samhällets resurser.

De olikheter i vårdutbudet som föreligger mellan olika landsdelar och som kommittén påtalar beror också på att landstingen är för små för att kunna balansera variationer i skatteunderlaget med vårdbehoven. Det mycket komplicerade och långt ifrån helt effektiva utjämningssystemet kan uppenbarligen inte skapa tillräckligt rättvisa förhållanden.

Kommittén borde också haft möjlighet att utifrån vad som skulle vara möjligt med andra finansieringsformer och produktionsforrner och utifrån prioriteringsbeslutet analysera vad som är samhällets åtagande och vad därför patienten bör ha rätt att fodra oavsett var han bor. Nu kan problemet bara nämnas med ett konstaterande att huvudmännen har olika ekonomiska förutsättningar.

Det hade fört debatten framåt om direktiven tillåtit en analys av om en nationell finansiering och ett nationellt åtagande med möjlighet på lokalnivå till olika organisations- och produktionsfonner, på ett bättre sätt kunnat garantera en vård på lika villkor. Kommittén visar att det knappast går att förena landstingens krav att fritt få utforma vården efter egna förutsättningar med kravet på över hela landet likvärdig

en vård. Trots insiktsfulla resonemang så prioriterar kommittén liksom i Patienten har rätt" det kommunala självstyret före patientens berättigade krav på en rättvis vård.

Särskilda yttranden 201

Decentraliserad vård

Kommittén konstaterar vidare att verksamhet utförs så en som decentraliserat hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras som lokalt. Direktiven hindrar kommittén vidare och påvisa att detta ingalunda måste innebära att den nuvarande decentraliseringen till landstingspolitiker är att föredra vare sig ur vårdens eller patientens synpunkt. Mindre bindande direktiv hade här gjort det möjligt att diskutera andra organisationsformer uppbrytande de regionala som av

monopolen med dess negativa effekter på personaltillfredställelse och

ledarskap. Det stora krav på att utveckla vården som hälso- och sjukvårdens personal enligt kommittén har på sig kan inte enligt min mening mötas inom nuvarande planekonomiska verksamhetsfonn. En decentralisering till professionellt ledda enheter i ökad konkurrens och där patienten istället för att kostnad är resursbärare, d.v.s. pengarna följer vara en en patientens val, skulle betyda mycket för att stärka patientens inflytande över vården. Samtidigt skulle en arbetsmarknad med mångfald öppnas där personalen på ett helt annat sätt skulle få inflytande, arbetstillfredsställelse och möjligheter till kreativa insatser. Med sådan annorlunda Organisationsform kan den politiska rollen en att sätta mål och tilldela samt kontrollera hur väl målen uppnås resurser enligt min mening åstadkommas på ett mindre konfliktfyllt sätt än i dagens organisationsform. I denna upplever politikerna sig som i första hand producentföreträdare och sådana i hög grad exekutivt är som verksamma på ett för vârdverksamheten störande sätt. En betydligt tydligare och transparantare styrning vården skulle kunna uppnås av och det hade varit värdefullt kommittén hade kunnat analysera om andra modeller.

Huvudmännens samarbete och förändringstrött personal

Erfarenheten visar också att ett utökad samarbete mellan huvudmännen är mycket svårt att uppnå. Detta beror att nuvarande ñnansieringsform och Organisationsform prioriterar om den omsorgen budgeten framför sjukvårdens, patientens och samhällsekonomis egna behov sammanhängande vårdkedjor där såväl direkta kostnader för av vården sjukslcrivnings-, sjukpensionerings- och rehabiliteringssom kostnader vägs in. Svensk sjukvård behöver genomgripande förändringar men som kommittén konstaterar finns idag en förändringsobenägenhet. Detta

202 Särskilda yttranden

beror på att landstingspolitiker och administrativa tjänstemän går i detaljstyming vården med förändringar fram och tillbaka av utan att förankra förändringsbehovet hos sig vårdens personal eller vare

allmänheten. En lättförstålig förändringströtthet har insmugit sig just

när behovet förändringar är uppenbart. Det är allvarligt av om

förändringströtthet hindrar nödvändiga förändringar. Om dagens

organisation hindrar effektivt resursutnyttjande, utveckling av nya metoder och nya arbetssätt måste genomgripande organisationsförändringar helt uppenbart genomföras. Medborgama måste

informeras om behovet och nödvändigheten förändringar. Idag

bibringas medborgarna den felaktiga föreställningen att anslås bara

mer

skattemedel behövs inga förändringar. Denna föreställning är skadlig

för vården har på grund direktiven, inte kunnat bemötas så men av kraftfullt det enligt min mening nödvändigt att göra. som vore

En obligatorisk hälsoförsäkring

Mindre bindande direktiv vad gäller landstingens framtida ställning och uppgifter hade gjort det möjligt att diskutera avskaffandet dagens av monopolsystem följder så uppenbart är bristande konkurrens med vars ineffektivitet följd, bristande samordning, dålig som personaltillfredställelse, avsaknad fungerande arbetsmarknad av en liksom allt större regionala skillnader i vårdens tillgänglighet och kvalité. Det hade också gjort det möjligt att diskutera för framtiden en nödvändig separation av finansiering och produktion. Enligt min mening kan många dagens problem inklusive av styrningen av vården lösas genom obligatorisk hälsoförsäkring så en som den föreslagits av moderata samlingspartiet. Försäkringen skall med andra ord omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga och hälsotillstånd. Alla människor skall anslutna till valfri vara försäkringskassa eller motsvarande, skall administrera som försäkringen. Ingen får avvisas. En stor fördel med sådan en hälsoförsäkring är att pengarna följer patienterna. Då kan makten verkligen förskjutas från politiker till patienter och vi får vård med en patienten i centrum. Hälsoförsäkringen bör, som vi ser det, omfatta det i dag inryms som i ersättning till sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel samt den del av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som

avser rehabilitering. Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs

av riksdagen, liksom omfattningen åtagandet. Avgiften ,tas av ut proportionellt, utan inkomsttak. Försäkringskassorna tilldelas medel ur

Särskilda yttranden 203

dessa avgifter, med avdrag för de delar som finansierar det statliga sjukvårdsansvaret.

I obligatorisk hälsoförsäkring tydliggörs de idag diffusa och

en oklara gränserna för samhällets vårdåtagande såväl när det gäller förmåner och begränsningar som när det gäller vilka rättigheter som medborgaren kan utkräva. Likaså klargörs politikernas roll och styrningen blir tydlig. Kvalitetsuppföljning, tillsyn, ackreditering och legitimering sköts av ett fristående institut som kan brytas ut ur den nuvarande Socialstyrelsen.

En grundläggande offentlig finansiering föreligger med produktion i mångfald och i konkurrens där man genom ett därav följande bättre resursutnyttjande kan erbjuda mer än vad man förmår idag. Samtidigt kan möjligheter öppnas att låta medborgarna själva avgöra de vill

om genom egna prioriteringar betala för lågt prioriterade sjukvårdstjänster,

ex genom gradvis ökad egenbetalning för dessa i linje med de förslag den nya norska prioriteringsutredningen fört fram eller genom någon form av tilläggsförsäkringar. Det skulle skapa förutsättningar för en bättre vård för alla samtidigt som det ger medborgarna möjligheten att i större grad själva bestämma över hur de i övrigt vill använda sina pengar.

En fungerande arbetsmarknad med många arbetsgivare, större möjligheter till hög personaltillfredställelse samt politiker vars insats koncentreras till att ange mål för verksamheten, resurstilldelning och kontroll av måluppfyllelse skapas med en sådan organisation. Det är min uppfattning att förslaget skulle lösa många av vårdens problem och att utredningen hade varit betjänt av att haft möjlighet att diskutera ett sådant alternativ till landstingens roll som finansiär och tillhandahållare av vård.

Socialstyrelsens roll

Jag delar kommitténs uppfattning att Socialstyrelsens verksamhet bör ses över då det måste anses principiellt felaktigt att samma myndighet både utvecklar och fastställer kriterier för god vård och råd och stöd

ger om dessa och samtidigt utövar tillsyn över verksamheterna. Det är dock enligt min mening viktigt att fastslå att detta inte får innebära att den nationella tillsynen försvagas utan fastrner skall den stärkas. Genom att Socialstyrelsen kan koncentrera sig på kvalitetsuppbyggande verksamhet som råd och utarbetande av kriterier för god vård kan detta arbete intensifieras samtidigt som en fristående statlig myndighet eller nationellt organ lcraftfullare kan utöva tillsyn över all verksamhet, stå

204 Särskilda yttranden

för kvalitetsuppföljning och sköta ackrediterings- och legitimeringsfrågor.

Statlig kunskapsstyrning och vårdforskning

Sjukvården är i stor utsträckning kunskapsstyrd och kommittén borde kraftfullare betonat vikten av att staten utvecklar sammanhållen

en strategi för hur kunskapsspridning bäst sker. Likaså vill jag understryka att kommitténs stöd till den nya vårdforslcningen inte innebär att

till detta får tas från den redan kraftigt åderlåtna kliniska resurser forslmingen.

Särskilt av Rolf Olsson V

yttrande

Kommittén har i detta slutbetänkande bland annat pekat på och analyserat pågående förändringar inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för kommittéarbetet är målen för svensk hälso- och sjukvård, främst formulerade i HSL 2 där nyckelorden är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I kapitel 3 behandlas en mängd olika intressenters perspektiv på hälso- och sjukvården. Det finns anledning att kommentera några av de överväganden som görs.

Det har under senare år skett en tydlig tillväxt av nya privata vårdproducenter driftformer inom vården. Kommittén kommenterar

och nya detta med att det ökar patientens valfrihet, men medför också större skillnader i vårdens utförande och innehåll. Jag att det är nöd-

menar vändigt med förnyade driftsformer motverkar stelbenta och för-

som åldrade hierarkier och bättre tar tillvara det stora engagemang och

som de djupa kunskaper som finns hos olika personalgrupper. Jag menar dock att dessa nya driftsformer, där såväl patienter som personal ska kunna ett större inflytande över vården, ska kunna växa fram i den

ges offentliga vården. Det är politikers och beslutsfattares ansvar att stimulera framväxt nya driftsformer och ta tillvara de idéer som redan

av idag finns i många personalgrupper.

Det är svårt att se att den pågående framväxten av stora privata vårdproducenter, ser vården som marknad, utgör en garant för

som en att bättre klara de utmaningar svensk hälso- och sjukvård står inför. Ska vi leva upp till de nationella målen om god vård på lika villkor för hela befolkningen är det nödvändigt att vården också i fortsättningen i huvudsak utförs av personal inom den offentligt drivna sjukvården. Det hindrar inte att privata och kooperativa driftsformer kan uppmuntras,

Särskilda yttranden 205

när de utgör komplement till den offentliga vården. Det kan enligt vår mening fungera på ett mycket bra och effektivt sätt.

Det år obestridligt så att hälso- och sjukvården mycket mång-

är en facetterad och komplicerad verksamhet ständigt undergår föränd-

som ring och utveckling till följd av forskning, också till följd av

men samhälls- och befolkningsförändringar. Vårdkostnaderna tenderar att öka, prioriterade grupper måste garanteras en högkvalitativ vård och behovet av en samhällelig satsning på förebyggande sjukvård och folkhälsoarbete är i detta perspektiv mycket viktigt. Det gör det nödvändigt för stat, landsting och kommuner att ha tydliga styr- och påverkansmöjligheter och jag är av den bestämda uppfattningen att detta effektivast sker om vården bedrivs i offentlig regi. Det finns betydande risker att en privatisering av vården i själva verket blir dyrare av att kostnadskontrollen försvåras genom uppträdandet av alla entreprenörer. Administrationskostnader ökar när priser ska sättas och upphandling ske av alla tjänster. I något led ska också verksamheten generera vinst

ägarna, vilket kan innebära antingen fördyringar eller rationalisering av främst personal.

Det är enligt min mening nödvändigt att satsa mer resurser på vården framöver. Den uppfattningen möter motstånd från de

som nu gärna vill se framväxten av en betydande privat vårdproduktion. Det förekommer uppfattningar att den privata vårdproduktionen automatiskt medför en tydlig effektivisering och ett frigörande av resurser. Sådana resonemang finner inte stöd i t ex internationella jämförelser. Svensk sjukvård uppvisar fortfarande jämförelsevis god effektivitet

en och kvalitet. För att i grunden kunna komma till rätta med sjukvårdens problem vill jag hävda nödvändigheten att satsa resurser på den

av mer offentligt drivna hälso- och sjukvården, om vi ska kunna leva upp till de nationella målen om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.

Särskilt av Sverker Ågren

yttrande kd

Kommittén har på ett förtjänstfullt sätt belyst ett stort antal faktorer som avgör villkoren för hälso- och sjukvårdens framtida utveckling. Den breda enighet som funnits i kommittén under den tid jag deltagit i arbetet, är värdefull för att skapa långsiktiga och stabila förhållanden för hela vårdsektorn. Det finns, som kommittén skriver, ett fortsatt behov av en samlad nationell diskussion om hälso- och sjukvårdens utveckling och villkor.

206 Särskilda yttranden

Resurs- och ñnansieringsfrågorna

Men enligt min mening har direktiven snävat av möjligheterna att utreda en av de allra viktigaste frågorna för vården, nämligen dess finansiering. Mot bakgrund av de kraftiga besparingar skett under

som 1990-talet, inte minst närmast efter kommitténs tidigare betänkande Behov och resurser i vården en analys, SOU 1996:163, är det min

bedömning att fmansieringsproblemen tilltagit. Staten har undandragit huvudmännen beskattningsunderlag. Statsbidragen har under

samma tid ökat, men om det kompenserat bortfallet intäkter råder det olika

av uppfattning om.

Balansen mellan de olika åtgärdemas effekter är svår att exakt bedöma. Någon enighet har inte uppnåtts sig bland ledamöterna eller

vare bland kommitténs experter på denna punkt. Det skulle varit värdefullt om vi kunnat nå en gemensam ståndpunkt i denna fråga. Min och flera andras bedömning är att kommunsektom går försvagad ur förändringen.

Vårdens behov i första hand

Vid fördelning av offentliga resurser mellan olika sektorer sker prioriteringar. Hälso- och sjukvård bör enligt min och Kristdemokraternas mening inta en särställning vid den fördelningen. Det kan t.ex. ske genom att som nationellt mål lägga fast att en viss andel av BNP ska tillföras hälso- och sjukvården. När den svenska ekonomin växer,

nu måste det vara en angelägen uppgift att rusta upp vården, minska köer, ge de svårt sjuka och gamla en värdig vård. Trots att måttet andel av BNP kan trubbigt, skulle det öka möjligheterna att fokusera

synas vara den allmänna debatten på fmansieringsfrågan.

Behovet av ökade resurser är i dagsläget mycket påtagligt; enbart landstingssektorn lider av underskott i år på drygt 2 miljarder för att nå balansmålet år 2000. Alternativet kostnadsreduceringar i den

storleken skulle allvarligt skada vårdens kvaliteten och skapa otrygg-

het hos allmänheten. Valrörelsen 1998 präglades att flertalet partier

av lovade satsa på vården och det glömmer inte väljarna.

Jag ser det som en framgång att kommittén tydligt tar ställning för att resursbehovet generellt måste lösas genom förstärkt finansiering:

"Kommitténs bedömer att det behövs ytterligare resurser till vård och omsorg för att möta ökande behov och önskemål förbättrad

om kvalitet. En del av dessa resurskrav kan tillfredsställas genom omprioriteringar och ökad samordning. De ökade ekonomiska kraven måste i

Särskilda yttranden 207

övrigt, enligt kommitténs bedömning, uppfyllas i den takt som samhällsekonomin medger. sid. 41 Hur och när detta kan uppfyllas är en nationell prioriteringsfråga. Här följer kommittén såväl sitt eget betänkande 1996:163 som upp Prioriteringsutredningens arbete. Kommittén skriver: När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras som gör prioriteringsgninderna tydliga." sid. 49. Denna diskussion bör givetvis föras med ett brett samhällsekonomiskt perspektiv.

Kommunala olikheter och utj ämningssystemet

Kommittén har i flera avsnitt mycket tydligt uttryckt sin bedömsom ning att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning kommuner och landstings enskilda förutsättningar. Jag välkomnar av sådan utveckling, då skillnaderna är betydande. Vi har idag ett statsen bidrags- och utjämningssystem intäkter och kostnader som infördes av 1993 för kommunerna och tre år för landstingen. Den ordningen senare föregicks olika statliga system för utjämning och bidrag. Samtidigt av vår kommitté lämnar sitt slutbetänkande behandlar Riksdagen som nu proposition från Regeringen om förändringar av nuvarande system. en Enligt min mening utgör kommitténs slutsatser i kapitel 6 i allt väsentligt stark argumentation för att utjämningen åter bör bli en en statlig angelägenhet. Problemen med nuvarande system har bland annat sin grund i de stora skillnaderna vi fått i landet avseende ekonomisk och demograñsk utveckling. Att söka lösa detta genom att utjämna detta inom kommunsektom är inte längre hållbart.

Vårdforskningen

Vårdforsloiingen har fått stort utrymme i betänkandet och jag anser att förslagen lämnas ger den kommunala hälso- och sjukvården som möjligheter att utvecklas positivt. Genom att en ökande andel av vården och de äldre sker i kommunerna, är det mycket betyomsorgen om delseñillt. Kommitténs direktiv har förhindrat att föreslå tillskott av oss till den vårdforslcningen, t.ex. via Stimulansbidrag. Det är resurser nya även här vikti att kunna tillföra resurser, inte endast omfördela.

208 Särskilda yttranden

Läkemedelsförmånen

Patientens ställning i vården har stärkts under 90-talet, bland annat på förslag i tidigare betänkanden från kommittén. Den utvecklingen måste vårdas med omsorg.

Jag har hävdat att de återkommande höjningama egenavgiften i

av läkemedelsförmånen Verkar i motsatt riktning. Möjligheterna att välja mellan olika behandlingsfonner begränsas. Till exempel kan patient

en dels avstå behandlingar och läkemedel, dels påverkas att välja sådana som medför täta vårdkontakter hellre än dyr läkemedelsbehandling.

en Det kan bli följden av att högkostnadsskyddet för besök i vården är så mycket lägre än for läkemedel. Jag vill stryka under vad kommittén skriver på sid. 173 under rubriken Läkemedelsrefonnen.

"Kommittén har tidigare uttalat att bedömer att ytterligare

man

kostnadsöverjöringar från det offentliga till de enskilda medborgarna

skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård och läkemedel av ekonomiska skäl SOU 1996:163. En bedömning som kvarstår.

Detta är en angelägen kommentar som förtjänar att uppmärksammas i det fortsatta arbetet med läkemedelsförmånens utfomming.

Särskilt av Gert

yttrande experten Alaby

Jag vill redovisa avvikande uppfattning i tre frågor. Det gäller utredningens syn på formen Standardisering, inriktningen av FoU samt organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården.

Standardisering

Standardisering bör användas inom områden där det är av stor vikt att en enhetlig praxis kommer till stånd. Områden är väl motiverade

som är hälso- och sjukvårdsinformatik och medicintekniska produkter, där också metoden tillämpas idag. Jag är mycket tveksam till att använda Standardisering i ett "betydligt bredare sammanhang" utredningen

som förordar, exv ifråga om regler för upphandling, kvalitetssäkring och

Verksamhetsuppföljning.

Utredningen blandar på ett olyckligt formerna för den

sätt samman statliga styrningen med utvecklingen av praxis inom hälso- och sjukvårdsområdet. Jag delar utredningens att Socialstyrelsens

syn nonnering bör bli mer restriktiv och tydlig. Men jag kan inte ansluta mig till

Särskilda yttranden 209

övrigt, enligt kommitténs bedömning, uppfyllas i den takt samhälls-

som ekonomin medger." sid. 119

Hur och när detta kan uppfyllas är nationell prioriteringsfråga.

en Här följer kommittén upp såväl sitt eget betänkande 1996:163 som Prioriteringsutredningens arbete. Kommittén skriver: "När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrundema tydliga." sid. 53. Denna diskussion bör givetvis föras med ett brett samhällsekonomiskt perspektiv.

Kommunala olikheter och utjämningssystemet

Kommittén har i flera avsnitt mycket tydligt uttryckt som sin bedömning att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning av kommuner och landstings enskilda förutsättningar. Jag välkomnar

sådan utveckling, då skillnaderna är betydande. Vi har idag ett statsen bidrags- och utjämningssystem intäkter och kostnader infördes

av som 1993 för kommunerna och tre år senare for landstingen. Den ordningen föregicks olika statliga systern för utjämning och bidrag. Samtidigt

av som vår kommitté nu lämnar sitt slutbetänkande behandlar Riksdagen en proposition från Regeringen om förändringar av nuvarande system.

Enligt min mening utgör kommitténs slutsatser i kapitel 6 i allt väsentligt stark argumentation för att utjämningen åter bör bli en

en statlig angelägenhet. Problemen med nuvarande systern har bland annat sin grund i de stora skillnaderna vi fått i landet avseende ekonomisk och demografisk utveckling. Att söka lösa detta genom att utjämna detta inom kommunsektom är inte längre hållbart.

Vårdforskningen

Vårdforskningen har fått stort utrymme i betänkandet och jag anser att förslagen som lämnas ger den kommunala hälso- och sjukvården möjligheter att utvecklas positivt. Genom att ökande andel av vården

en och om de äldre sker i kommunerna, är det mycket bety-

omsorgen delsefullt. Kommitténs direktiv har förhindrat att föreslå tillskott av

oss

till den nya vårdforslcningen, t.ex. via stimulansbidrag. Det är resurser även här viktigt att kunna tillföra resurser, inte endast omfordela.

210 Särskilda yttranden

Utvecklingsstöd

Utredningen föreslår att de utvecklingsenheter finns koncen-

som nu treras. Jag vill framhålla vikten av att stödet till praktiskt utvecklingsarbete med stöd av tilllämpad forskning förstärks. Det innebär att fler FoU enheter bör etableras. En sådan pågår också. Denna

process utveckling är ett gemensamt intresse för staten och huvudmännen. Staten bör genom bidrag tilll basñnansiering bidra till att fler FoU enheter kommer till stånd.

Från kommunalt perspektiv är det naturligt att FoU enheter tillskapas med lokal förankring och att dessa får skiftande avgränsning och inriktning. Utformningen av utvecklingsstödet måste ske i dialog mellan deltagande kommuner, landsting och högskolor. Erfarenheter visar att närhet till de kommuner som skall betjänas ofta är betydelsefull. Jag vill därför understryka vikten av att ytterligare statliga medel ställs till förfogande för att stimulera utvecklingen av ytterligare FoU enheter, snarare än att nuvarande resurser koncentreras till färre enheter.

Mina överväganden utgår från behovet av praktiskt utvecklingsarbete med nära anknytning till tillämpad forskning. Utredningens resonemang om att främja tvärvetenskapliga centra för den reguljära tillämpade forskningen delar jag.

Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården

Utredningen behandlar frågorna om organisationsutvecklingen inom hälso- och sjukvården mycket kortfattat. Med hänsyn till de stora förändringar som ägt rum under 1990-talet hade det varit önskvärt med en betydligt mer utförlig genomgång av erfarenheterna. Jag anser att det material som utredningen nu lägger fram inte kan läggas till grund för de slutsatser som utredningen drar.

Jag vänder mig mot de kategoriska bedömningama att tiden för nationella förändringar i uppgiftsfördelningen mellan kommunala självstyrelseorgan är förbi. Utvärderingama såväl Ädel-

av som psykiatrirefonnen visar tydligt att det finns kvarstående brister i uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting. Utvecklingen av behandlingsmetoder, förändrade synsätt och ny teknik kommer med säkerhet att aktualisera nya organsiationsförändringar inom vården och omsorgen. För att kunna genomföra önskvärda förändringar krävs ibland åtgärder på statlig nivå.

Särskilda yttranden 211

Jag vill nämna två exempel på områden där det är motiverat med förändringar på nationell nivå:

Ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende ligger i hälften av länen på kommunerna och i den andra hälften på landstingen. Socialstyrelsen har i sin utvärdering Ädelreformen redovisat flera fördelar

av med ett sammanhället kommunalt ansvar för hemtjänst och hemsjukvård. Styrelsen förordade också att regeringen borde ta initiativ till ett sådant sammanhållet ansvar. Trots att rättsliga förutsättningar föreligger för kommuner och landsting att komma överens att tillskapa

om en sammanhållen hemvård har detta inte skett mer än undantagsvis efter Ädelrefonnens genomförande. De redovisade förhållandena tyder på att det ibland kan vara ändamålsenligt med nationella beslut om

uppgiftsfördelningen mellan landsting och kommun.

Utredningen har under avsnittet kommunal primärvård" redovisat den skrivelse som Kommun- och Landstingsforbunden tillställt regeringen for att öppna nya möjligheter till samordnad ledning och styrning av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Jag vill understryka att denna framställan inte enbart rör primärvård, utan all hälso- och sjukvård och socialtjänst som bedrivs av kommuner och landsting. Framställan avser att kommuner och landsting skall ges möjlighet att ändra huvudmannaskapet sig emellan i de fall de är överens om det. Härigenom skulle lokala förutsättningar kunna läggas till grund för hur uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen ordnas. Framställan avser även att möjligheter bör skapas för att bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst i för huvudmännen nämnd samt for en

en gemensam huvudman att driva verksamhet på uppdrag från den andre. Jag välkomnar att denna fråga nu skall utredas i särskild ordning.

Särskilt av experterna Anders Milton

yttrande

och Karin Olsson

Översyn socialstyrelsens ansvarsområden

av Kommittén är tveksam till Socialstyrelsens dubbla roller som både tillsynsmyndighet och rådgivande myndighet och föreslår att en organisationsöversyn genomförs. Vi ser tvärtom dessa funktioner som intimt förknippade med varandra och att det just är det nära samspelet i en sammanhållen myndighet som garanterar kvaliteten i verksamheten.

212 Särskilda yttranden

Socialstyrelsens rådgivningsfunktion har mycket att lära av de erfarenheter som erhålls i tillsynsverksamheten. I tillsynsverksamheten prövas föreskrifter och allmänna råd mot den praktiska verkligheten. På motsvarande sätt kräver en framgångsrik tillsynsverksamhet att personalen har nära tillgång till den generella kunskap och de resonemang som ligger i styrelsens föreskrifter och rekommendationer.

En framgångsrik verksamhetstillsyn innehåller alltid ett stort mått av rådgivning och stöd. En strikt uppdelning av ansvaret för kontroll och rådgivning tenderar att bli konstlad och kan snabbt försämra personalens engagemang i arbetet.

Om Socialstyrelsen enbart skulle bli rådgivande försvagas också statens möjligheter att tillförsäkra alla medborgare en likvärdig vård och omsorg. Inte minst tack vare tillsynsansvaret och sanktionsmöjligheterna tar huvudmännen socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer på allvar.

Statlig kunskapsstyrning

Statens möjligheter att främja och styra hälso- och sjukvårdens utveckling med informations- och utbildningsinsatser är stor. Den medicinska kunskapens snabba utveckling öppnar ständigt för nya vård- och behandlingsmöjligheter. Sjukvården är i hög utsträckning kimskapsstyrd. Genom en snabb spridning av bättre kunskapsunderlag till sjukvårdens beslutsfattare kan vården effektiviseras. Enligt vår mening saknar staten i dag en sammanhållen strategi för hur denna kunskapsspridning skall gå till. Ett viktigt inslag i en såedan strategi mäste vara att skapa form och struktur för personalens fortbildning och kompetensutveckling. På detta område skulle ett större statligt engagemang kunna viktig roll. Kommittén borde enligt vår mening ha tagit

spela en mer fasta på de slutsatser som dras i bilaga 6 och som just behandlar statens roll vid kunskapsstyrning.

Särskilt av

yttrande sakkunninga Ingrid

Petersson

Kommittén pekar i betänkandet på att Socialstyrelsen har dels en nonnerande roll, dels en tillsynsroll. Detta skapar enligt kommitténs mening i längden otydlighet för verksamheterna. Mot denna

en bakgrund föreslår kommittén att Socialstyrelsens verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. I detta

Särskilda yttranden 213

sammanhang ska enligt kommitténs mening även prövas om länsstyrelsemas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheter ska bilda en myndighet bedriver tillsyn på hela vårdens område. ny som Medborganma ska kunna lita på att huvudmännen följer de lagar och bestämmelser reglerar hälso- och sjukvården och att vården som i enlighet med vetenskap och beprövad verksamhet. Den statliga ges tillsynen har här mycket viktig roll dels för att skapa tilltro till en systemet, dels för att förebygga att patientsäkerheten åsidosätts och om så sker påtala detta och kräva förändringTillsynen spelar också en viktig roll för att identifiera otydligheter i regelverket och behov av ytterligare informatio eller utbildning. Det finns således enligt min mening ett starkt samband mellan norrneringen dvs. att utforma och förmedla regelverket inom ett område och tillsynen dvs. att tillse att regelverket följs. De erfarenheter vinns i tillsynsprocessen är ett viktigt underlag för den som fortsatta norrneringen liksom resultaten från olika uppföljnings- och och utvärderingsaktiviteter. På motsvarande sätt vinner tillsynen på att det inom myndigheten finns god kännedom regelverket och hur om detta bör tolkas. Genom att inom myndighet ha för såväl samma ansvar norrnering tillsyn och uppföljning och utvärdering kan gedigen som en kunskap byggas och utvecklas. Denna kunskpa är förutsättning upp en för att få respekt hos medborgarna, vårdens finansiärer och producenter och de är verksamma i vården. som Kommittén har valt att inte belysa dessa samband vilket jag tycker olyckligt särskilt frågan relationen mellan normering och är som om tillsyn har bäring också på andra områden exempelvis socialförsäkringen. Mot denna bakgrund ställer jag mig tveksam till den föreslagna översynen med de kostnader och den osäkerhet som denna kan förväntas att ge upphov till.

Särskilt av sakkunniga Nina Rehnqvist yttrande

Kommittén föreslår Socialstyrelsens verksamhet över med syftet att ses

att belysa tillsynsverksamhetens funktion.

Jag konstaterar att analysen och motiven för så resurskrävande av en översyn i stort sett saknas. Kommittén föreslår också att ett standardiseringsförfarande används alternativ till regler och rekommendationerJag delar uppfattningen som den förankring sker när Standardisering används metod är att som som nödvändig. Ett sådant förankringsförfarande sker redan idag när Social-

214 Särskilda yttranden

styrelsen utarbetar t.ex. nationella riktlinjer och andra rekommenda-

tioner. Skäl att införa ytterligare ett begrepp är därför oklara.

Kommittédirektiv 215

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Kommittén S 1992:04 om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

Dir. 1994: 152 Beslut vid regeringssammanträde den 22 december 1994.

1 Sammanfattning av uppdraget

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation om HSU 2000 skall enligt sina nuvarande direktiv dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehiov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs arbete buör slutföras med ändrade nu direktiv. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner finansiärer och tillhandahålscom lare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall bl.a. överväga åtgärder kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- - som

och sjukvården,

hälso- och sjukvårdens resursbehow fram till år 2010 och särskilt beakta den demografiska utvecklimgens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar bör göras mellan generella och riktade som finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument, erfarenheterna de former för styrning och organisation av - av nya

hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen,

kostnadsansvaret for läkemedel m.nn. i öppenvård, läkemedelsförmånen inklusive nuvarande högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedell,

216 Kommittédirektiv

hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner samt ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan

ges till vårdforskningens utveckling.

2 Bakgrund

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU2000 skall enligt sina nuvarande direktiv Dir. 1992:30 dels analyseraoch bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården skall finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering i första hand tre av finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsälcring. I uppdraget ingår också frågor rör patientavgifter och som högkostnadsskydd samt kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård. I en expertrapport till kommittén SOU 1993:38 utvecklas och analyseras de tre finansierings- och organisationsmodellema. Modellen med obligatorisk sjukvårdsförsäkring har därefter vidareutvecklats i ytterligare en expertrapport SOU 1994:95. Socialdemokraternas och Vänsterpartiets ledamöter entledigades på egen begäran från kommittén i januari 1994. I samband med detta förlängdes kommitténs arbete i förhållande till direktiven att som angav arbetet skulle ha slutförts senast den l 1994. mars Kommittén har under våren 1994 avlämnat följande expertrapporter: Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001 SOU 1994:86, En allmän sjukvårdsförsälcring i offentlig regi SOU 1994:95 samt Sjukvårdsrefonner i andra länder SOU 1994:115. Kommittén har i samarbete med Spri publicerat rapporten Svenska hälso- och sjukvårdsreformer i ett internationellt perspektiv - Rapport från hearing tre modeller för hälso- och sjukvårdsen om reform Spri rapport 379. Spri har vidare på uppdrag kommittén av utarbetat rapporten Mått och steg för ett bättre resursutnyttjande i vården Spri rapport 374. I september 1994 avlämnade kommittén delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete SOU 1994: 132. Kommitténs uppdrag bör nu slutföras med ändrade direktiv.

Kommittédirektiv 217

3 Uppdraget

3.1¶Allmänna utgångspunkter

Hälso- och sjukvården grundläggande betydelse för välfärden och är av människors trygghet. Principema solidariskt finansierad och om en rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall självklarhet för varje individ att det finns hälso- och vara en en sjukvård god kvalitet och att den är sjuk skall få den vård och av som han eller hon behöver oberoende sin egen ekonomi. omsorg av Patientavgiftema bör så låga att de inte leder till att sjuka männivara skor avstår från uppsöka sjukvården. Hälso- och sjukvården har att också befolkningsinriktat att förebygga ohälsa och handiett ansvar kapp. Dessa grundläggande förutsättningar för hälso- och sjukvårdspolitiken har ett brett parlamentariskt stöd och är starkt förankrade i den svenska befolkningen. finansieringsalternativ i de nuvarande direktiven till De som anges HSU 2000 är skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier efter betalningsfönnåga och oberoende risk för som tas ut av den enskilde. Egentliga försäkringspremier utesluts i och med att betalningen skall ske oberoende risk. De expertrapporter hälso- och av om sjukvårdsreformer i andra länder har tagits fram på kommitténs som uppdrag inga belägg för att Sverige skulle ha något att vinna på att ger skatteñnansieringen. Tvärtom tyder de internationella erfarenöverge heterna på att de skattefinansierade hälso- och sjukvårdssystemen fungerar bättre i fordelningspolitislct avseende än de försäkringsñnansierade Detta är ett starkt motiv för att slå vakt skattesystemen. om finansieringen. Det har inte heller framkommit några bärande motiv för att frångå det svenska systemet med regionala och lokala självstyrelseorgan som ansvariga för finansieringen och tillhandahållandet hälso- och av Kommuner och landsting har skapats för att finansiera och

sjukvård.

tillhandahålla den verksamhet ligger närmast människorna och där som kraven på insyn, påverkan och delaktighet är särskilt stora. Syftet är att på demokratins och solidaritetens grund bidra till rättvisa och jämlikhet i levnadsvillkor. Det innebär ett särskilt ansvar för utsatta grupper som barn, gamla, sjuka och handikappade. En viktig orsak är att någon rättvisa inte given när det gäller hälsans fördelning mellan olika indiär vider och Till detta kommer att omfattande och grupper. mer

218 Kommittédirektiv

angelägna vårdbehov som uppkommer, desto sämre är möjligheterna i regel för den enskilde att på egen hand hävda sina intressen. Svenskarnas hälsa är i ett internationellt perspektiv mycket god även om det under senare år finns tecken på ökade skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska Hälso- och sjukvården har haft grupper. en märkbar betydelse för den allmänna förbättringen hälsoläget hos av

befolkningen även om det i första hand är välfärdsutvecklingen

generellt som ligger bakom de stora förbättringarna i folkhälsan. Hälsooch sjukvårdens insatser leder till att många lever längre och har bättre funktionsfönnåga. Jämförelser av s.k. åtgärdbar dödlighet, dvs. död på grund av orsaker som hälso- och sjukvården kunna påverka, visar anses att dödligheten oftast är 30-50 procent lägre i Sverige än i andra ca europeiska länder. Den åtgärdbara dödligheten i vårt land har dessutom stadigt minskat under de senaste två decennierna. Studier vårdav utnyttjandet i olika socioekonomiska visar på små skillnader grupper när man tar hänsyn till dödlighet och sjuklighet. De bör personer som ha störst behov vård, de långvarigt sjuka, får vård än andra av mer grupper. En rapport från Socialstyrelsen visar emellertid oroande tecken på att en ökande andel befolkningen sig ha behov av som anser av vård inte söker sig till sjukvården. Framför allt gäller detta i arbetargmpper. Den svenska sjukvården är emellertid rättvist fördelad vid en internationell jämförelse. Svensk hälso- och sjukvård hävdar sig således väl internationellt när det gäller hög medicinsk kvalitet och rättvis fördelning vården efter av behov. Utvecklingen under år visar dessutom det svenska senare att hälso- och sjukvårdssystemet haft stor förmåga både hälsoatt anpassa och sjukvårdsutgiftema till den samhällsekonomiska utvecklingen och att effektivisera verksamheten. Under period har kostnaderna i samma vissa försäkringsfmansierade system i andra länder ökat snabbare än den totala samhällsekonomin. Därtill kommer att de administrativa kostnaderna är låga, vilket innebär att huvudsakligen resurserna används till direkt hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården har påtagliga samband med socialförsäkringama och socialtjänsten. Genom Ädelreformen har uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting inom vård och föromsorg ändrats. Omsorgerna utvecklingsstörda m.fl. flyttas över från om nu landsting till kommuner. Även inom stödet till människor med psykiska störningar förändras uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting. På fem orter i landet bedrivs försök med kommunalt för ansvar primärvården. För närvarande bedrivs försök med finansiell samordning dels mellan försäkringskassa och hälso- och sjukvården, dels

Kommittédirektiv 219

mellan dessa båda och socialtjänsten. Regeringen anser att resultatet av de pågående utvärderingama dessa försök bör avvaktas innan av ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. De mycket gamla blir fler. Den medicinska forskningen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar, särskilt i den växande äldre, samtidigt gruppen de samhällsekonomiska restriktionema har blivit allt mer som uppenbara. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriatt teringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att som utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Enligt regeringen skapar dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare hälso- och sjukvården goda förutav sättningar tillgodse krav på såväl kostnadskontroll och kostnadsatt effektivitet demokratisk styrning, insyn och kontroll. Regeringen som således det finns behov regionala självstyrelseorgan för anser att av hälso- och sjukvården även i fortsättningen samt att primärkombör huvudmän för del hälso- och munerna som nu vara en av

sjukvården.

Kommitténs fortsatta arbete skall ha följande utgångspunkter och

inriktning. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens med landsting och kommuner finansiärer och tillhandasystem som hållare hälso- och sjukvård. Kommittén skall ta del de förslag om av av den offentliga verksamhetens uppbyggnad och indelning på regional nivå Regionberedningen C 1992:06 kommer att redovisa i sitt som slutbetänkande i början år 1995. I det sammanhanget bör särskilt av uppmärksammas att den geografiska indelningen på regional nivå är utformad så kraven på hög kvalitet i vården, effektiv att en en resursanvändning och medborgarnas möjlighet att påverka verksamheten den demokratiska processen tillgodoses. genom En utgångspunkt skall att systemet är förenligt med annan vara planeringsansvar för vården enligt hälso- och

sjukvårdshuvudmärmens och möjligheter att styra sjukvårdens kostnadssjukvårdslagen ge

utveckling. Som ett led i detta har finansieringsansvaret för ersättningama till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster förts över till

sjukvårdshuvudmännen från år 1994. I ett nästa steg bör sjukvårds-

huvudmännen ett samlat kostnadsansvar för läkemedel. I anslutning ges till detta finns det skäl att göra översyn det samlade förmånsen av

220 Kommittédirektiv

systemet för läkemedel och över utfornmingen högkostnadsse av skyddet. Den kommunala sektorn är grundläggande betydelse för välfärd, av Samhällsekonomi och tillväxt. Staten har för sektorn ett ansvar att tillförsälqas rimliga ekonomiska och

planeringsmässiga förutsättningar,

vilket bl.a. kan ske ett långsiktigt stabilt bidragsgenom och utjämningssystem. Staten har vidare det övergripande för den ansvaret offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. Patienten har under år fått starkare ställning i hälso- och senare en sjukvården, bl.a. att möjligheterna att välja vårdgivare har ökat. genom Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt, inte minst i fråga om möjligheterna för patienten själv medverka i val att av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder altemativ. Patientens ställning bör stärkas, bl.a. i detta hänseende. Sociala och ekonomiska villkor, arbetsmiljö och levnadsvanor har avgörande betydelse för den framtida hälsoutvecklingen. Socialstyrelsen konstaterar i sin senaste folkhälsorapport att den pågående samhällsutvecklingen kan leda till ökade socioekonomiska skillnader i hälsa. Statens politik påverkar hälsan på rad områden. Staten måste en därför ta ett ökat när det gäller att förutsättningar för god ansvar ge en hälsa. Hälso- och sjukvårdens kunskaper och erfarenheter har också stor betydelse för det förebyggande arbetet. Dess roll på folkhälsoområdet behöver förtydligas och förstärkas. Svensk medicinsk forskning har länge haft internationellt en sett framskjuten position. Sverige har därmed lämnat väsentliga bidrag till den medicinska utvecklingen. Det är yttersta vikt denna position av att kan bibehållas. Att förebygga, bota eller lindra sjukdom kräver emellertid inte enbart medicinska kunskaper också kunskaper inom utan

omvårdnad, habilitering och rehabilitering. Även vårdforslmingen

om ligger väl framme inom vissa områden vid internationell jämförelse en så är den inte på långt när lika utvecklad, etablerad och accepterad som den medicinska forskningen. Det finns därför skäl intensifiera att insatserna inom vårdforslcningen samt även i övrigt främja utvecklingen inom omvårdnadsoirarådet i syfte uppnå bästa möjliga att patientnytta till minsta möjliga kostnad.

3.2 Patientens ställning z hälso- och sjukvården

Ett centralt mål för reformsüävandena i den svenska hälso- och sjukvården under år har varit att stärka patientens bl.a.

senare ställning,

Kommittédirektiv 221

individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom genom att ge t.ex. primärvård och olika typer av Specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Åtgärder har också vidtagits för att öka vårdens tillgänglighet, bl.a. vårdgarantiåtagandena. Denna utveckling skall bl.a. mot bakgrund den värderingsförskjutning som skett, framför allt ses av bland efterkrigstidens generationer, som ställer större krav på inflytande och möjligheter att påverka sin situation än vad som tidigare varit vanligt. Möjligheten att välja vårdgivare är viktig aspekt av en patientinflytandet. En väl så viktig men hittills inte lika uppmärk- sammad aspekt på patientinflytandet är möjligheterna för patienten att själv medverka i val behandlingsmetod då det medicinska beslutsav fattandet erbjuder alternativ. Under år har ambitionen god information ökat i vården senare att ge och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli delaktiga i det medicinska beslutfattandet och i den dagliga omvårdnaden. Steget till allmänt patientinflytande är dock ännu långt. ett mera Kommittén bör överväga vilka åtgärder kan vidtas för att som brygga över det underläge patienten naturligen befinner sig i som gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar gör det möjligt att nå patienten med balanserad som information sjukdomen och att medverka i valet behandom av ling.Vidare bör övervägas det finns skäl att vidta särskilda åtgärder om för att stöd till patienter för vilka valet behandling har stor ge av betydelse för framtida livskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte precisa Här bör särskilt behovet av systemager svar. tiska uppföljningar, kan bilda underlag för informationsspridning som till patienter effekter och risker, uppmärksammas. Vidare bör om prövas hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till egna i vården och rehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vara vilka åtgärder kan vidtas staten t.ex. lagstiftning och som av genom tillsyn, sjukvårdshuvudmämien respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställning.

3.3 Hälso- och sjukvårdens resursbehov

Under de senaste åren har kommuner och landsting bedrivit ett framgångsrikt arbete för att öka produktiviteten och effektiviteten i verksamheten. Det arbetet måste drivas vidare för att medborgarnas behov vård och skall kunna tillgodoses på bästa sätt. Det av omsorg

222 Kommittédirektiv

krävs ett kontinuerligt förändringsarbete för hälso- och

att anpassa sjukvården till nya tider, förändrade behov och andra förutsättningar.

Det är för närvarande utomordentligt svårt att bedöma möjligheterna att ytterligare öka produktiviteten och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utvecklingen under de senaste åren skall bl.a. mot bak-

ses grund av att produktivitetsutvecklingen under 1970- och 1980-talet

var negativ. Det har således funnits utrymme för betydande engångs-

en ökning av produktiviteten. Det är knappast realistiskt att anta att

produktiviteten kan öka i takt under återstoden 1990-talet utan

samma av man får räkna med en långsammare utveckling.

Till bilden hör också att möjligheterna att rationalisera verksamheten varierar inom olika delar av hälso- och sjukvården. Potentialen för fortsatta produktivitetsökningar torde mindre inom omvård-

vara nadsintensiva områden som internmedicinsk korttidsvård, geriatrik och kommunal sjukvård än inom kirurgi, där medicinska metoder

nya möjliggör en fortsatt utveckling mot kortare vårdtider och övergång till dagkirurgi. Socialstyrelsen framhöll t.ex. i rapport till regeringeni

en maj 1994 att omfattningen av och takten i ytterligare rationaliseringar vid medicinklinikema samt den kommunala äldreomsorgen och sjukvården noga måste övervägas den medicinska och omvårdnads-

om mässiga kvaliteten skall kunna upprätthållas.

Kommittén skall mot den bakgrunden analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården under perioden fram till år 2010. Tyngdpunkten bör ligga på bedömning resurskraven med hänsyn till att utveck-

en av lingen mot en ökad andel äldre över 80 år, den främst ställer

grupp som krav på samhällets vård och omsorg, kommer att fortgå under överskådlig tid enligt SCB:s Kommittén bör i det

prognoser. sammanhanget särskilt beakta omvårdnads- arbetets betydelse för kvaliteten. Vidare bör belysas hur samordningen mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård kan förbättras och utvecklas samt hur de brister i den medicinska kvaliteten finns i den kommunala

som sjukvården kan åtgärdas. Därvid bör kommittén bl.a. ta del Social-

av styrelsens uppföljning Ädelreformen.

Det bör här även framhållas betydelsen effektiva sjukvårds-

av insatser för att begränsa sjukfrånvaron för i yrkesverksam

personer ålder, bl.a. för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i form av sjukpenning och minskad produktion. Kommittén bör överväga hur sådana sektorsövergripande samhällsekonomiska bedömningar kan integreras i sjukvårdsplaneringen.

Kommittédirektiv 223

Kommittén skall vidare beakta de beslut om det samhällsekonomiska utrymmet for skattefinansierad kommunal verkriksdagen fattar våren 1995. samhet som

3.4 Statlig styrning

De instrument staten förfogar över för att styra utvecklingen inom som hälso- och sjukvården är i första hand finansiella styrinstrument, lagstiftning, tillsyn, tillståndsgivning, sanktioner Staten har vidare m.m. ansvaret för merparten forskningen och betydande delar av utbildav ningen. Uppföljning och utvärdering är andra instrument för den statliga styrningen och kan stöd för och komplement till den ses som övriga styrningen. Flera de nämnda styrinstrumenten övervägs för närvarande i av regeringskansliet. Beredningen for statsbidrag och utjämning inom kommunsektom har nyligen avlämnat sitt slutbetänkande Utjämning kostnader och av intäkter i kommuner och landsting SOU 1994:144. I betänkandet lämnas förslag till ett nytt statsbidrags- och utj ämningssystem för komoch landsting. Det föreslagna systemet innebär bl.a. en förmuner stärkning statens möjligheter att styra det skattefinansierade utrymav för kommunsektorn. Samtidigt frånhänder sig staten i allt väsentligt met finansiella instrument för att påverka/styra den kommunala sektorns prioriteringar och utfornming verksamheten eftersom statsbidragen i av huvudsak förutsätts generella. Enligt beredningen kan det i vissa vara lägen finnas skäl att använda mindre del av bidragen i styrande en syfte. Systemet har därför utformats så att det finns flexibilitet i detta en hänseende, dvs. systemet kan samtidigt både kommunal rymma självständighet och möjlighet till viss statlig styrning. Frågor rör tillsyn m.m. kommer att behandlas i en proposition som verksarnhetstillsyn inom hälso- och sjukvården som regeringen om att lämna till riksdagen i början år 1995. Därutöver kommer att avser av har särskilt för att hälso- och sjukvården skall fungera staten ett ansvar även i kriser och krig. Kommittén bör göra samlad bedömning av vilka krav som en utvecklingen kan komma att ställa på den statliga styrningen inom sektorn i framtiden och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relation till de nationella hälso- och sjukvårdsvårdspolitiska målen.

224 Kommittédirektiv

3.5 .Sjukvårdshuvudmännens styrsystem och organisation

Det svenska sjukvårdssystemet har landstingen och kommunergenom na en unik möjlighet att parallellt pröva olika modeller och systern, något som också framhålls i de nuvarande direktiven. Denna möjlighet har i hög grad utnyttjats under de senaste åren. Kommittén har studerat erfarenheterna av nya former för styrning och organisation både i den svenska hälso- och sjukvården och i ett antal OECD-länder. Flertalet av dessa reformer är så sent datum både i vårt land och i andra länder av att det är svårt dra några säkra slutsatser resultatet. Därtill kommer om att det är svårt att veta vilka effekter kan hänföras till de styrsom nya systemen eftersom sektorn under samma period i hög grad påverkats både ekonomiska restriktioner och andra reformer, t.ex. Ädelreforav men och husläkarreformen. Kommittén bör mot den bakgrunden så långt möjligt samlad göra en bedömning av erfarenheterna av de former för styrning och organinya sation som tillämpas i den svenska hälso- och sjukvården. Jämförelser bör därvid göras mellan landsting och kommuner tillämpar som nya former för styrning och organisation och traditionellt styrda huvudmän. Vidare bör kommittén i relevanta delar bedöma vilka lärdomar i fråga om styrning och organisation som kan dras reforrnarbetet i de studeav rade OECD-länderna.

3.6 Kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård

Läkemedel ingår som en resurs i den samlade hälso- och sjukvården och kan vara såväl komplement alternativ till andra sjukvårdande som insatser. Detta starka samband mellan läkemedel och sjukvård är annan ett bärande motiv för att sjukvårdshuvudmännen ett samlat kostge nadsansvar för läkemedel och övrig hälso- och sjukvård. Härigenom torde man skapa goda förutsättningar för att läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser vägs mot varandra på likvärdiga villkor och därmed till en bättre avvägning mellan olika behandlingsformer. Därtill kommer att läkemedelskostnadernas utveckling skall kunna om dämpas, krävs ett ökat kostnadsmedvetande hos förskrivama. Här torde ett system som bygger på att sjukvårdshuvudmännen har det samlade kostnadsansvaret för läkemedel innebära bättre förutsättningar för att åstadkomma detta jämfört med nuvarande system. I sammanhanget har bl.a. läkemedelskommittéerna viktig funktion. Mot denna bakgrund en skall kommittén i sitt fortsatta arbete utreda och lämna förslag om en

Kommittédirektiv 225

ändrad fördelning i fråga kostnadsansvaret för läkemedelsförom månen. Kommitténs överväganden och förslag skall ha sin utgångspunkt i sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret för läkemedlen att i den öppna vården från den allmänna sjukförsäkringen. Förändringen skall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbruk-

ningsartiklar och speciallivsmedel.

Kommittén bör vidare överväga formerna för den ekonomiska regleringen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen vid ett överförande kostnadsansvaret. Principerna för fördelningen det ekonomiska av av mellan sjukvårdshuvudmännen bör också övervägas. Strävan utrymmet bör därvid finna kriterier för fördelningen så långt möjligt vara att som hänsyn till de skilda faktiska läkemedelsbehov möjligen kan tar som föreligga hos de olika huvudmännen. Prissättningen de läkemedel och övriga produkter ingår i den av som allmänna läkemedelsförsälcringen bör prövas. I prövningen ingår att utvärdera vilka effekter nuvarande system med Riksförsäkringssom verket ansvarig prissättare haft. Av finansiella hänsyn är det viktigt som bedöma prissättningen för läkemedel i öppen och sluten vård ur ett att helhetsperspektiv. Det finns dock mycket talar för att det av som rättviseskäl bör statlig uppgift att prissätta de läkemedel som vara en omfattas subventionering även i fortsättningen. Kommittén bör av också beakta att det kan rationellt att bygga upp den speciella vara mer kompetens krävs för ändamålet på central nivå jämfört med ett som decentraliserat för prisförhandlingar och prissättning. Komsystem mittén bör vidare överväga om det är ändamålsenligt att ge staten ett samlat för prissättning även för övriga produkter som omfattas ansvar förrnånssystemet. Kommittén bör vidare överväga vilka åtgärder av kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittéemas inflysom tande. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas möjligheterna

erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjlighet att medverka i

att arbetet med fram kommittéernas rekommendationer. Frågan om att ta hur uppföljningen förskrivningarna och de kostnader dessa genereav förbättras såväl i den offentligt privat bedrivna hälso- och rar kan som sjukvården bör också övervägas.

7¶Läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsslcyddet

Kommittén bör vidare göra översyn utformningen av fönnånsen av för läkemedel, även fortsättningsvis bör vara statligt regsystemet som lerat. det sammanhanget bör beaktas den Merkostnadskommittén I av

226 Kommittédirektiv

genomförda översynen av bl.a. läkemedelsförmånen. Utredningen lämnade i sitt slutbetänkande SOU 1992: 129 flera alternativa möjligheter till förändringar av förmånssystemet bör övervägas. En utgångs-

som punkt bör därvid att förmånssystemet för läkemedel bör refor-

vara meras för att skapa större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper som har betydande kostnader för sjukvård och läkemedel.

Kommittén bör redovisa ett huvudaltemativ bygger på att de

som nu kostnads fria läkemedlen och förbrukningsartiklama görs prisnedsatta och förs in i ett högkostnadsskydd. I anslutning härtill bör kommittén göra en bedömning av om en sådan förändring kan behöva kompletteras med någon annan åtgärd inom socialförsälqingssystemet för dem som har livslånga sjukdomstillstånd och betydande merkostnader. Med hänsyn till det statsñnansiella läget krävs att kommittén redovisar förslag som inte ökar de offentliga utgifterna eller minskar statsinkomstema. Kommittén skall också uppmärksamma eventuella effekter på vårdens kvalitet av förändrade förskrivningsmönster.

Kommittén bör vidare pröva vilka förändringar högkostnads-

.av skyddet sombehöver vidtas med hänsyn till det nämnda huvud-

ovan alternativet där de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklama förs in i systemet med prisnedsättning. En utgångspunkt skall att

vara

högkostnadsskyddet även i fortsättningen är statligt reglerat. Med

hänsyn till att kommitténs förslag skall utgå från att sjukvårdshuvudmännen har ett samlat kostnadsansvar för läkemedel och övrig hälsooch sjukvård bör huvudmännen ges rätt att kunna besluta lägre

om en nivå på egenkostnadstaket inom högkostnadsskyddet än den av riksdagen beslutade högsta nivån.

Kommittén bör redovisa ett huvudaltemativ bygger på att

som patientavgiftema för öppenvårdsbesök, förskrivna prisnedsatta läkemedel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel inordas i ett samlat högkostnadsskydd. Vidare bör övervägas om även sjukresoma kan inordnas i detta högkostnadsskydd.

Högkostnadsskyddet kan utformas efter mönster av det nuvarande systemet, dvs. att hel kostnadsfrihet uppnås när egenavgiftema för den försäkrades sammanlagda kostnader överstiger ett visst bestämt belopp inom en tolvmånadersperiod. Alternativ som bör övervägas är införande av flera nivåer i högkostnadskyddet, t.ex. så att viss avtrap-

en pning av den enskildes avgifter sker när egenavgiftema ett

passerar visst belopp upp till en ny gräns efter vilken fullständig kostnadsfrihet gäller.

Kommittén bör även pröva möjligheterna att utforma ett systern, där den enskildes kostnader sprids jämnare över tolvmånadersperioden. Merkostnadskommittén berörde frågan om införande ett periodicerat

Kommittédirektiv 227

högkostnadsskydd för sjukvård och medicin baserat på 30 alternativt 90 dagar. Den lämnade dock inget förslag om ett sådant b1.a. med hänsyn till att frågan bedömdes ligga utanför kommitténs uppdrag. Kommittén bör vid sina överväganden om högkostnadsskyddet ta del det förslag Utredningen S 1993: 13 avgifter inom av som om handikappornrådet kommer att redovisa i början av år 1995.

3.8 Folkhälsoarbetet

Socialstyrelsen belyser i rapporten Landstingens folkhälsoansvar 199416 rad brister inom folkhälsoornrådet. Bl.a. konstateras att en landstingen på flera håll saknar fastlagda mål, övergripande strategier och konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och folkhälsoarbetet. Styrelsen noterar vidare b1.a. att det finns , oklarheter i uppfattningen om vad som är landstingets, kommunernas respektive forskningens på folkhälsoområdet och påtalar beansvar hovet att fastslå de olika samhällssektoremas och aktörernas ansvar av på tydligare sätt. Kommittén skall b1.a. mot bakgrund de proett - av blem redovisas i den nämnda rapporten analysera uppgiftssom ovan och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Vidare bör kommittén belysa hur de olika organisationsoch styrsystem sjukvårdshuvudmännen utvecklar påverkar förutsom sättningarna för folkhälsoarbetet. Kommittén skall slutligen överväga det finns behov att precisera kommunernas och landstingens om av folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen.

3.9 Kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete

HSU 2000 har, framgått tidigare, avlämnat ett delbetänkande som SOU 1994:32 preciserar landstingens för kliniskt forsksom ansvar nings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvârdssektom. Frågan primärkommunemas för kliniskt forsknings- och utveckom ansvar lingsarbete behandlas inte i delbetänkandet. Däremot framgår att kommittén i sitt fortsatta arbete att överväga det finns behov av en avser om lagändring preciserar primärkommunemas ansvar för patientnära som forskning inom de delar hälso- och sjukvården de är huvudmän av som för. Det forskningsområde är aktuellt i detta sammanhang torde i som första hand vårdforskning, dvs. forskning med inriktning på vara omvårdnad, habilitering, rehabilitering, m.m.

228 Kommittédirektiv

Vårdforskningen i den svenska hälso- och sjukvården har nyligen kartlagts på uppdrag av Medicinska forskningsrådet MFR och Landstingsförbundet. Vidare har Statens beredning för utvärdering medi-

av cinsk metodik SBU nyligen gett ut rapport behov utvär-

en om av dering inom sjuksköterskans omrâde, bl.a. innehåller förslag till

som studier och utvärderingar inom omvårdnadsornrådet. Av de två först nämnda studierna framkommer bl.a. att landstingen har spelat viktig

en roll för omvårdnadsforslcningens utveckling, bl.a. dominerande

som forskningsfinansiärer inom området. Andra finansiärer är forskningsråden, främst MFR samt Landstingsförbundet. Genom beslut riks-

av dagen våren 1994 har ytterligare forskningsfinansiär tillkommit;

en Stiftelsen för vård- och allergiforskning tillförts kapital från de

som tidigare löntagarfondema.

Det finns inga studier belyser hur kommunerna på sitt

som ser

för vårdforslming efter Ädelrefonnen. Det gäller i fråga ansvar samma om psykiskt långtidssjuka som kommunerna får ett lagstadgat

ansvar för fr.o.m. den 1januari 1995.

Kommittén skall i sitt fortsatta arbete bred belysning

ge en av vårdforskningens läge, finansiering och organisation i den svenska hälso- och sjukvården. De nämnda studierna torde begränsa

ovan behovet kartläggningar. Kommittén bör däremot belysa Ädel-

av egna reformens och den senaste psykiatrireformens konsekvenser för utvecklingen inom vårdforskningen och den kliniskamedicinska forskningen och därvid särskilt uppmärksamma primärkommunemas

engagemang på området.

Kommittén skall vidare överväga ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga finansieringen vårdforskning

om av och i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. I det sammanhanget bör beaktas bl.a. behovet att forskning och utveck-

av ling inom området får en starkare förankring i vård och vårdutbildning samtidigt som dess samband med övrig forskning inom högskolan stärks. Behovet av regional och nationell samordning bör också över-

vagas.

3.10¶Övrigt

För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, att beakta EG-aspekter i utredningsverksamheten dir. 1988:43, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994: 124.

Kommittédirektiv 229

Utredningens arbete skall redovisas etappvis i form av delbetänkanden. Ett första betänkande i fråga kostnadsansvaret för läkemedels-

om fönnånen, fönnånssystemet för läkemedel och högkostnadsskyddet skall redovisas senast den 31 maj 1995. Arbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet senast den 30 juni 1996.

Socialdepartementet

KUNGL BlBL 1999 -07| 9 STOCKHOLM

1999 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Nyaförmånsrättsregler+Bilagor. Ju. 32 Utvecklingssamarbete rättsomrádet.Ju. . . Steriliseringsñågani Sverige1935-1975. 33 Bo Betalarätt.Särskildaboendeforrnerför . . tryggt - Ekonomiskersättning. äldresamtavgifterfor äldre-ochhandikappomsorg.

Yrkesñsketskonkurrenssituation.Jo. . Godsediforskningen.U. 34.Svensktmedborgarskap.Ku.

Effektivavärme-ochmiljölösningar.N. Fastighetsmäklamänmdeneffektivaretillsyn. Fi. . - EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöomrädet.Fö. 36.Likvidation avaktiebolag.Ju. . Märkväl Fi. 37.Underrättelsetjänstenenöversyn.Fö. - Invandrarskapochmedborgarskap. 38.Följdleveranseri sambandmedexportav . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. krigsmateriel.UD.

Att slaktaetttär iGudsnanm.Omreligionsfrihet 39.Vuxenutbildningför alla Andraåretmed . Kunskapslyñet. ochdemokrati.Demokratiutredningensskriftserie. U.

Ju. 40.Demokratini denoffentligasektornsförändring.

Rasism,nynazismochfrämlingskap. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.J Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförsu. . Bördemokratinavnationaliseras lagsamtförslagtill ettcentrumfördokumentärfilm . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. ochenfilmvärdscentral.Ku.

Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens 42. Ny luñfartslag.N.

skriñserie.Ju. 43.Oberoende,ägandeochtillsyn i revisions-

Etik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. Öppenelmarknad.N. . Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkärnavfall.Kommunernaoch

Nytt systemförprövningavhyres-och platsvalsprocessen.M. arrendemål.Ju. 46.Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch

Ökadrättssäkerheti asylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.S.

GarantipensionochBosättningstilläggför personer 47. Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.Fi. föddaår 1937ellertidigare.S. 48. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch

Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N.

Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv. 49. Invandraresomföretagare.Ku.

Ändringarivarumärkeslagen.Ju. 50. skyddsjaktpåvarg.M.

Sverigeochjudarnastillgångar. UD. Smittskydd,samhälleochindivid.DelA+B. S. . . Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandet 52.Inkomstprövning bostadstilläggav till pensionärer. . avpersonermedfunktionshinder.

Denskyddadeprovinsen.Enessäomdemokratins 53.Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju. . värdeochvärdighet.Demokratiutredningens S4.Ennytullag. Fi.

skriftserie.Ju. 55. Konvergensochförändring.Samordningav

Utvecklingavmänskligaresurseriarbetslivet. lagstiftningenförmedie-ochtelesektorema.Ku. . Förslagtill inriktningavnyamål 3inom EG:s 56.Globaliseringenochdemokratin.

strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

24.EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeogra- 57 Rikstrafiken Ennymyndighet.N. . fisktavgränsadestrukturfondsprogrammen.N. 58 Loser demokratinsproblem . 25. Samema etturspningsfolki Sverige. Demokratiutredningensskriñserie.Ju. - 26.Införselavbeskattadevaror.Fi. 59 Begränsadfastighetsskatt.Fi. . 27.Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga 60 Kundvänligaretaxi.N. - . jobb ocharbetslöshetsersättningen.N. 61 Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju. . 28.Kontantmetodförsmåföretagare.Fi. 62 Bilen, miljön ochsäkerheten.Fi. . 29.Internationellkonflikthantering attförberedasig 63 Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan - . tillsammans.Fö. ochutveckling.U. 30.Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill 64 Representativdemokrati.Demokratiutredningens - . mediekoncentrationslag. m.m. Ku. skriftserie.Ju.

31.Tillsynöveradvokaterm.m.Ju.

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

65.Barnombudsmarmen.Företrädareför barnoch ungdomar.S. 66.Godvård lika villkor omstatensstyrningav

hälso-ochsjukvården 2 bilagor.+

1999 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet GarantipensionochBosättningstilläggfor personer

födda år 1937eller tidigare.17 Nya förmånsrättsregler+ Bilagor. l Lindqvistsnia niovägarattutvecklabemötandetav Invandrarskapochmedborgarskap.Demokrati- personermedfunktionshinder.2 l utredningenssloiltserie.8 Bo Betalarätt.Särskildaboendeformerför äldre Att slakta fâr i Guds Omreligionsñihetoch tryggt ett namn. avgifter för äldre-ochhandikappomsorg.33 samt demokrati.Demokratiutredningensskriftserie.9 Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch Rasism,nynazismochfrämlingskap. socialbidragåren1990till 1996.46 Demokratiutredningensskriftserie.10 Smittskydd,samhälleochindivid. Del A+B. 51 Bördemokratinavnationaliseras lnkomstprövningavbostadstilläggtill pensionärer.52 Demokratiutredningensskiñserie.1 1 Barnombudsmannen.Företrädareför barnoch Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens ungdomar.65 skriftserie.12 Godvårdpå lika villkor omstatensstyrning Etik ochdemokratiskstatskonst. avhälso-ochsjukvården+2bilagor.66 Demokratiutredningensskriftserie.13

Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemål.15 Finansdepartementet Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv.

Ändringari varumärkeslagen.19 Märk väl 7

Denskyddadeprovinsen.Enessäomdemokratins Införselavbeskattadevaror.26

värdeochvärdighet.Demokratiutredningensskriftserie Kontantrnetodför småföretagare.28

22 Fastighetsmäklamänmdeneffektivaretillsyn. 3 5 - Tillsyn överadvokater 3 l Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47 m.m. - Utvecklingssamarbetepårättsområdet.32 Ennytullag.54

aktiebolag.36 Begränsadfastighetsskatt.59 Likvidation av Demokratinidenoffentligasektornsförändring. Bilen,miljön ochsäkerheten.62

Demokratiutredningensskriftserie.40 revisionsverksamhet.43 Utbildningsdepartementet Oberoende,ägandeochtillsyn i

Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53 God sedi forskningen.4

Globaliseringenochdemokratin. Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

Demokratiutredningensskriftserie.56 Kunskapslyñet.39

Löserjuridikendemokratinsproblem Att läraoch leda Enlärarutbildningförsamverkan - Demokratiutredningensskriftserie.58 ochutveckling.63

Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.61

Representativdemokrati.Demokratiutredningens Jordbruksdepartementet

skriñserie.64 Yrkesñsketskonkurrenssituation.3

Samema ettursprungsfolki Sverige.25 Utrikesdepartementet -

Ökadrättssäkerheti asylärenden.16 Kulturdepartementet

Sverigeochjudarnastillgångar.20 Denframtidakommersiellalokalradion.14 Följdleveranserisambandmedexportavkrigsmateriel. Frågortill detindustriellasamhället.18 33 Förslagtill Yttrandeñihetenochkonkurrensen-

mediekoncentrationslagm.m.3 0 Försvarsdepartementet Svensktmedborgarskap.34 EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.6 Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsforslag Internationellkonflikthantering attför beredasig - samtförslagtill ett centrumfordokumentärfilmochen tillsammans.29 filrnvårdscentral.4 l

Underrättelsetjänsten enöversyn.37 - Invandraresomföretagare.49

Konvergensochförändring.Samordningavlagstiftningen Socialdepartementet för medie-ochtelesektorema.55 Steriliseringsfrågani Sverige1935-1975.Ekonomisk

ersättning.2

Statens offentliga 1999

utredningar

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. Förslagtill inriktningav nyamål 3 inom EG:sstrukturfonder.23 EG:sstrukturstöd.Nyorganisationför degeografiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

ocharbetslöshetsersättningen.27 Ny luñfartslag.42 Öppenelmarknad.44 LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch sluuedovisning.48 Rikstrañken Ennymyndighet.5 7

- Kundvänligaretaxi. 60

Miljödepartementet Sluttörvaring kämavfall.Kommunernaochav platsvalsprocessen.45 skyddsjakt varg.50

fakta info direkt

Tel 08-587 671 oo. Fax 08-587 671 71.

Box 6430. I I 3 82 Stockholm.

order@faktainfo.se wwwfakcainfose

2 Nya ekonomiska styrformer

5 HUR GICK DET IVIED MEDBORGARSTYRET I 1990-TALETS SJUK-

VÅRD EN LITTERATURÖVERSIKT AV CECILIA

ERIKSSON ..143

Förord

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation om HSU 2000 har enligt sina direktiv bl.a. uppdraget att dra erfarenheter de formerna för styrning och organisation hälso- och sjukav nya av vården tillämpas ukvårdshuvudmännen. som av Kommittén uppdrog tre forskargrupper, att olika perspektiv, ur kommenterande litteraturöversikter över genomförda utvärderinggöra effekterna. De tre perspektiven på de förändrade styrforrnema av ar av ekonomi, produktivitet och effektivitet; vårdens arbetsmiljö vården är: samt demokratin. I denna bilaga l till slutbetänkandet presenteras forskarnas litteraturöversikter. Det ekonomiska perspektivet behandlades civilekonom av arbetsmiljö docent Rolf Å Gustafsson och Helene Törnqvist, av med.dr., leg psykolog Petterson och demokrati av fil. mag.

Inga-Lill

Cecilia Eriksson och universitetslektor Erik Arnnå. utvärderingar genomförda har framför allt avsett effekter De som är ekonomi och produktivitet. Vårdens arbetsmiljö har endast i undanför tagsfall behandlats i samband med utvärderingar av de nya styrformer- Gustafsson och Petterson har därför kompletterat sina litteraturna. översikter med analys Statistiska Centralbyråns Arbetsen egen av lcraftsundersökning. Demokratiaspekterna behandlas Eriksson dels av gäller inflytandet patient "den lilla demokratin och dels det vad som politiska inflytandet den stora demokratin. för bedömningar och slutsatser i denna bilaga vilar på Ansvaret respektive författare. Projektledare från sekretariatet i utarbetandet denna bilaga har av Sofia Kälvemark. I bilaga 2 till slutbetänkandet presenteras undervarit kommitténs arbete med statens styrning hälso- och sjuklag för av vården samt vårdforskningens finansiering och organisation.

Stockholm i maj 1999

Ulla Åhs Leni Björklund Ordförande Huvudsekreterare

1¶Nya ekonomiska styrforrner

utformning och effekter

- bakgrund,

Av Helene Törnqvist

1.1¶Inledning

Bakgrund

expansiv ekonomisk utveckling inom hälso- och Då en lång period av uppstod behov effektivisering verksam-

sjukvården upphörde av av

Under tid hade sjukvården dessutom utsatts för kritik för låg heten. en och effektivitet. Bristfälliga informationssystem skapade

produktivitet

svårigheter överblicka och studera vad hände inom dessutom att som

alltmer komplexa sjukvårdsverksamheten. Detta utgjorde en del av

den till de förändringar skett inom den svenska bakgrunden stora som hälso- och sjukvården, exempelvis har rad landsomfattande reformer en överenskommelser genomförts. Därtill har omfattande förändringar och organisations- och styrfonner gjorts inom landstingen. av den fortsatta diskussionen kommer begreppet ekonomiska I nya styrformer alla styrformer innefattar ekonomiska incitaatt avse som nämns, oavsett dessa införts på nationell nivå ment om inget annat om enskilda landsting. Exempelvis hade Ädel-reformen flera eller inom detta sammanhang denna reform endast i ljuset av betal-

syften, i ses

ningsansvar för s.k. klinikfärdiga patienter. Likaså ses patienternas möjlighet att välja vårdgivare i ljuset av att pengarna följer patienten.

6 Nya ekonomiska styrformer

Syfte och avgränsning

Syftet är att sammanställa kunskaper och erfarenheter rörande såväl bakgrunden till, syftet med som effekterna av de ekonomiska styr-

nya former som introducerats inom hälso- och sjukvården under de senaste åren. Sammanställningen avser den landstingsdrivna vården.

Metod

Insamlingen av litteratur har gjorts genom sökningar i databaserna Spriline och Libris. Ett problem har varit att förändringarna i landstingens styrformer har genomförts under en period då även andra stora förändringar gjordes. Det är därför svårt att avgränsa effekter till specifika förändringar av ekonomiska styrformer.

Disposition

Denna sammanställning har lagts på följande sätt: Kapitel 2 be-

upp handlar övergripande frågeställningar rörande sjukvårdens kostnader och organisation samt bakgrunden till förändringarna i de ekonomiska styrfonnema. En beskrivning av olika styrformer prövats och

som en diskussion om förutsättningarna för att de ska fungera finns i det tredje kapitlet. I kapitel 4 görs ett försök att beskriva de effekter som de nya styrformerna fått på sjukvården.

1.2 till i

Bakgrund förändringarna

ekonomiska styrformer

Några kärmetecknande drag i det svenska

ukvårdssystemet

Något som särskilt utmärker svensk sjukvård vid en internationell j ämförelse är att den i mycket hög grad domineras offentliga vårdgivare.

av Ett annat utmärkande drag är den decentraliserade sjukvårdsmodellen där parallella, geografiskt avgränsade och politiskt styrda organisationer har hand om såväl finansiering huvuddelen driften öppen

som av av och sluten vård. Sjukvården finansieras i huvudsak via lokala skatter inom landstingen. Anell 1996 sammanfattar i artikel huvuddragen i

Nya ekonomiska stytformer 7

den svenska sjukvårdsorganisationen i följande tre meningar: Beslutsfattandet är decentraliserat till landstingsnivå. Varje landsting har mer eller mindre monopol vad gäller att förse sin befolkning med vård. Landstingen såväl äger och driver sjukvårdsanläggningar som producevården i mycket hög utsträckning, dvs. de har integrerat ansvaret rar för finansieringen med produktion av sjukvårdstjänstema. Dessutom är de flesta läkarna, till skillnad från många andra länders sjukvårdssystern, anställda vårdgivarna och inte företagare. Den svenska av egna modellen med politiskt styrda landsting är ovanlig i ett internationellt

perspektiv.

nationell nivå

Exempel på förändringar på

Under 1990-talet har fyra huvudmannaskapsförändringar inom Vårdoch omsorgsområdet genomförts: Ädel-, psykiatri- och handikappsreforinema samt läkemedelsreforinen. Dessutom har husläkarsystemet införts och avvecklats och patienterna har givits ökade möjligheter att välja vårdgivare. Dessa reformer har således införts parallellt med införandet av förändringar i den politiska och ekonomiska styrningen. Ädel-reformen trädde i kraft den l januari 1992 och innebar att kommunerna fick ett samlat för service, vård och omsorg till ansvar äldre, långvarigt sjuka och handikappade. De problem föranledde som reformen oklar och uppgiftsfördelning mellan kornvar en ansvarsoch landsting när det gällde långvarigt sjuka människor. De alltmuner fler "klinikfárdiga" patienterna tog upp platser inom akutsjukvården. Förhoppningen att landstingen skulle kunna renodla sin verksamhet var och höja både kvalitet och kostnadseffektivitet i sjukvården. Det ekonomiska styrmedel infördes var ett kommunalt betalningsansvar som för somatisk långtidsvård, liksom för medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstingens somatiska korttidsvård och geriatriska vård. Dessutom fick kommunerna möjlighet att driva hemsjukvård efter överenskommelse med landstingen. Socialstyrelsen, 1998 Införandet denna reform har fått till följd att de svenska sjukvårdskostnadema av på ett helt annat sätt är jämförbara med övriga länder. nu Handikappreformen, infördes 1994, innebar att kommunerna som fick ansvaret för samtliga former stöd och service enligt lagen om av stöd och service till vissa funktionshindrade LLS. Psykiatrireformen, trädde i kraft 1995, innebar att kommunerna som fick betalningsansvar för patienter efter tre månaders sammansom hängande vårdtid bedömts medicinskt färdigbehandlade" inom vara

sluten psykiatrisk Vård.

8 Nya ekonomiska stytformer

Läkemedelsreformen innebär att landstingen successivt kommer att överta kostnadsansvaret från staten. Reformen beräknas helt

vara genomförd år 2000. En av målsättningarna med denna reform var att ge sjukvårdens personal ökade incitament att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedel. Eftersom den medicinska utvecklingen kommit att medföra att läkemedel alltmer kommit att bli ett terapialternativ bland flera finns förhoppningar att ett samlat kostnadsansvar också ska kunna leda till ökad kostnadseffektivitet.

Vidare har en Vårdgaranti införts och avvecklats. I samband med denna gavs särskilda stimulansmedel för att stödja landstingens investeringar i sådan utrustning som krävdes för övergång till ny medicinsk teknologi.

Besparingskrav dels beroende på en betydande nedgång i ekonomin för första gången sedan 1930-talet, med fallande BNP tre år i rad. Dels krävdes betydande besparingar i syfte att uppfylla de konvergenskriterier som enligt Maastrichtfördraget ska uppfyllda för att möjlig-

vara göra inträde i EMU Håkansson, 1998.

Under några få år under 1990-talet infördes således flera stora förändringar i den svenska sjukvården på nationell nivå som kom att påverka såväl struktur som incitament. Samtidigt gjorde landstingen omfattande förändringar sina organisations- och styrformer.

Sjukvårdens kostnader och resurser

Under 1990-talet har det skett strukturomvandling inom hälso- och

en sjukvården. Landstingen har utsatts för en ökad kostnadspress, vilket lett till besparingar i vården inte minst inom den slutna sjukhus-

vården. Utvecklingen av nya medicinska teknologier har haft en central roll i strukturomvandlingen, bl.a. gett ökade möjligheter att överföra alltmer från sluten vård till öppna vårdformer.

I sjukvårdsdebatten hävdas ofta att Sverige har minskat sjukvårdsutgifterna, mätt som andel av bruttonationalprodukten BNP, mer än flertalet andra länder. Det kan också förefalla så vid ett ytligt betraktande. Nedgången beror dock främst på omläggningar av statistiken till följd förändringar i huvudmannaskap. Ett exempel är Ädel-refonnen

av 1992, då sjukhemmen överfördes till kommunernas socialtjänst. Genom denna reform minskade kostnaderna för vad som klassificeras som sjukvård med 1,1 procentenheter BNP. Ädel-reformen innebar att

ca av 20 procent av landstingens tidigare kostnader för hälso- och sjukvård fördes över till kommunerna. Vidare omklassificerades

omsorg om psykiskt utvecklingsstörda till socialtjänst och utbildning 1995. Totalt beräknas att statistikomläggningar olika slag har reducerat sjuk-

Nya ekonomiska styiformer 9

vårdskostnademas andel av BNP med nästan 2 procentenheter Arvids-

Jönsson, 1997. son

Av Tabell l framgår hur sjukvårdskostnadema utvecklats under åren 1990-1996 uppdelade i löpande priser, fasta priser inflationsjusterade och andel av BNP. Tabell 1 Sjukvårdskostnadernas utveckling 1990-1996.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1996 Löpande priser, mdr SEK 119 125 112 114 118 123 128 145 Fastapriser, mdr SEK l 19 l 18 103 103 102 102 101 114 Andel BNP, procent 8,6 8,4 7,6 7,6 7,7 7,7 7,6 8,6

av Källa: Socialstyrelsen, 1998. Inklusive Ädel, som uppskattasmotsvara 1procent av BNP.

Under 1996 uppgick de totala direkta kostnaderna för hälso- och sjukvården till cirka 128 miljarder kronor, vilket motsvarar 7,6 procent av BNP. Om hänsyn tas till de huvudmannaförändringar skett under

som 1990-talet, främst Ädel-reformen, uppgick kostnaden till 145 miljarder kronor i löpande priser 1996. I fasta priser med 1990 som basår motsvarar detta 114 miljarder lcronor. Enligt denna beräkning har sjukvårdskostnademas andel BNP Varit i stort sett oförändrad under

av 1990-talet. Socialstyrelsen, 1998

Således kan konstateras att trots att stora besparingar gjorts inom hälso- och sjukvården under 1990-talet har sjukvårdskostnadema varit relativt oförändrade fram t.o.m. 1996 det senaste året med utförda beräkningar. Förklaringen till att kostnaderna inte förändrats i någon större utsträckning är att kostnaderna för öppen vård och läkemedel har ökat samtidigt slutenvårdskostnaderna minskat.

som

Läkemedelskostnadens andel av de totala sjukvårdskostnadema ökade från 8,4 procent 1990 till 15,7 procent 1996. Ökningstakten har varit särskilt hög under de senaste åren. Läkemedelskostnademas kraftiga ökning under 1990-talet beror inte på prisutvecklingen i första hand, utan främst på att det introducerats ett stort antal nya läkemedel under de senaste åren. Socialstyrelsen, 1998

I sjukvårdsdebatten är det ibland mycket stor fokusering på sjuk-

en vårdskostnademas andel BNP. Detta flera författare för.

av varnar Anell Persson 1998 menar att en ensidig användning av sjukvårdsutgiftemas andel BNP mått på hälso- och sjukvårdens resurser

av som över tiden och vid jämförelser mellan olika länder kan leda till felaktiga slutsatser. Kompletterande mått på hälso- och sjukvårdens resurser, sjukvårdspersonalens antal och struktur etc. krävs för att bilden ska bli mer heltäckande.

10 Nya ekonomiska styrformer

När det gäller jämförelser av sjukvårdskostnader mellan länder gör OECD sedan några år tillbaka beräkningar av hur mycket sjukvård som erhålls för pengarna i respektive land så kallade köpkraftspariteter. Av Tabell 2 Köpkraftspariteter under åren 1990-1995. framgår hur köpkraftspariteter för svensk sjukvård utvecklats under åren 1990-1995. Nedgången mellan 1991 och 1992 avspeglar Ädel-effekten. Under 1994 och 1995 kan en uppgång noteras. Köpkraften var 1995 på ungefär samma nivå som 1991, trots den skatteväxling som skett i samband med huvudmannaförändringar i första hand Ädel-reforrnen. I Sverige får vi således mycket vård för pengarna. Förklaringen till detta är att lönenivån inom den svenska sjukvården är låg i ett internationellt perspektiv.

Tabell 2 Köpkraftspariteter under åren 1990-1995.

1990 1991 1992 1993 1994 1995

KöpkraftsparitetenmdrUSD 12,5 12,2 11,3 11,3 11,9 12,1

Källa: Arvidsson Jönsson, 1997.

Anell och Persson 1996 har i studie visat att antalet läkare och

en sjuksköterskor mer än fördubblats mellan åren 1970 och 1990 se Tabell 3. Mellan åren 1990 och 1995 fortsatte denna ökning, med drygt 12 procent för läkare och 7 procent för sjuksköterskor. Antalet övrig vårdpersonal ökade först lqaftigt mellan 1970 och 1990 för att sedan minska betydligt mellan åren 1990 och 1995. All sjukvårdspersonal, inklusive de i primärkommunal äldrevård och privat vård, ingår i denna sammanställning. Det totala antalet personal i sjukvården har mer än fördubblats mellan år 1970 och 1990. Mellan åren 1990 och 1995 har sedan en minskning skett med 12 procent, enbart av övrig personal. Minskningen av antalet vårdpersonal innebär dock inte att arbetsinsatsen reducerats i fullt lika stor utsträckning, exempelvis minskade sjukfrånvaron markant under dessa år.

Att den minskade frånvaron kan ha ganska omfattande effekter vad gäller rekryteringsbehov visar resultaten från en utredning som Landstingsförbundet gjort avseende sjuksköterskors närvaro under 1996- 1997. Mellan 1996 och 1997 ökade närvaron bland sjuksköterskorna i Älvsborg med 2,3 procentenheter, i Stockholm med 0,8 och i Örebro med 2,7 procent. Detta förklarades framför allt av minskad sjukfrånvaro, men även av mindre tid för studie- och föräldrarledigheter. Rent teoretiskt fick de tre undersökta landstingen 200 extra tjänster, utan att ha behövt rekrytera någon ny personal. En procents ökning närvaron

av i hela landstingssektom skulle, enligt denna studie, motsvara 3000 heltidstj änster Landstingsvärlden, 35/98.

Nya ekonomiska styiformer 11 Tabell 3 Antal läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal.

	1970	1990	1995
Läkare	10 000	24 000	27 000
Sjuksköterskor	35 000	89 000	95 000
Övrig vårdpersonal	103 000	196 000	150 000
Totalt	148 000	309 000	272 000

Källa: Anell Persson, 1996.

Svensk hälso- och sjukvård har aldrig tidigare haft så mycket resurser i form kvalificerad vårdpersonal. Landstingen har dubbelt så hög av andel högskoleutbildade jämfört med vad gäller för befolkningen i som sin helhet 53 procent i landsingen mot 26 procent för befolkningen Landstingsförbundet, 1998. Vid jämförelse visar det sig också att en antalet läkare och sjuksköterskor har ökat betydligt snabbare i Sverige än i övriga Europa och USA under senare årtionden. Anell Persson 1996 Sverige har hög läkartäthet 3 l 000 invånare och en en per mycket hög sjukskötersketäthet 9 1000 invånare, vilket är 30 per procent högre än i Danmark och USA och dubbelt så högt som i Storbritannien. Arvidsson Jönsson, 1997 Övrig personal, till största delen består undersköterskor, har som av dock minskat med 23 procent mellan 1990 och 1995. I Sverige har en omfattande konvertering tjänster skett under 1980- och 1990-talen av från underskötersketjänster till sjukskötersketjänster. En viss del av den

registrerade personalminskningen kan förklaras att del av denna

av en

personals arbetsuppgifter lagts ut på entreprenad Arvidsson Jöns-

son, 1997. Arvidsson och Jönsson 1997 ställer sig tveksamma till att det är någon reell brist på sjukvårdspersonal i dagsläget. Brister beror på sättet att prioritera, på professionella normer och på incitamenten att arbeta, än på att antalet anställda är för litet. Författarna går t.o.m. snarare så långt i sin bedömning att de hävdar att det inte heller i framtiden kommer att råda personalbrist i sjukvården, utom på vissa specialister. De dock att det inom omsorgen kan bli alltmer problematiskt att menar finansiera anställning all den personal bedömer behövas. av som man I ännu inte publicerad rapport från SCB målas helt annan bild en en Här görs bedömningen att personalbristen inom vården är på väg upp. mot katastrof. Om inte intresset för vårdutbildning ökar uppskattas att 185 000 kommer att fattas inom vård och om tio år personer omsorg och närmare 100 000 undersköterskor och biträden. personer avser Samtidigt efterfrågan ökar minskar hela tiden tillgången på arbetssom kraft. En anledningarna kravet på minst treårig gyrnnaav anses vara

12 Nya ekonomiska styrformer

sieutbildning. Under 1990-talet har antalet sökande till gymnasieskolans omvårdnadsprogram halverats. DN, 23 februari 1999

Det är inte enkelt att få ett samlat års kostnadsut-

grepp om senare

veckling inom hela den svenska hälso- och sjukvården. Det tycks

dock vara svårt att finna stöd för den mycket spridda uppfattningen

att kraftiga kostnadsnedskämingar ägt Ett mycket stort kun-

rum.

skapskapital finns inom hälso- och sjukvården i form stor

av en

andel välutbildade personer. Antalet undersköterskor och sjukvårds-

biträden har minskat betydande. Det kan bli problematiskt att utbilda

och rekrytera personal samt finansiera de tjänster behövs för att

som

klara sjukvårdens omvårdnadsuppgifter.

Vad menas med styrformer

Styrning handlar om att använda olika medel för att påverka aktörs

en beteende.

Många medel för att utöva påverkan på aktörer inom sjukvården kan användas. Det finns ett stort antal lagar och förordningar sjukvård-

som ens aktörer måste rätta sig efter, dvs. dessa styr deras beteende. På senare år har de ekonomiska incitamentens betydelse för att påverka beteendet hos hälso- och sjukvårdens aktörer alltmer framhållits. Genom ekonomisk styrning är syftet att skapa ett intresse och

engagemang för ekonomifrågor. Ekonomisk styrning kan därför definieras som ett sätt att få till stånd ett ekonomiskt tänkande. Exempel pä ekonomiska styrmedel är olika typer ersättningssystem. Styrning kan

av dessutom ske genom avtal, information, ledning och organisation, genom infonnellt ledarskap och genom den kultur råder inom

som en organisation. Brorström Johansson, 1992; Carlsson, 1996; Kamper- Jørgensen, 1994.

Vilka problem låg bakom de förändrade styrformerna

Under senare delen av 1980-talet och under 1990-talet har det närmast varit en trend att reformera inom sjukvården Borgert, 1992. Flera författare har pekat på att en viktig drivkraft vid förändringar i organisations- och styrforrner kan vara ett sätt för organisationen att visa att den är handlingskraftig och modem. Organisationen söker legitimitet från omgivningen. Det är inte endast den verkliga och faktiskt genomförda

förändringen som är legitimitetsskapande, utan även resonemang och

Nya ekonomiska styrformer 13

beslut förändringen kan räcka för att organisationen ska få omgivom ningens gillande. Brunsson, 1991; Rombach, 1991; Czamiawska-

Joerges, 1992 Vilka problem skulle då refonnema lösa För monopolistiska integrerade modeller, den svenska, framförs ofta i litteraturen de s.k. som incitamenten ett de problem som dessa sjukvårds-

perversa som av

hindras exempelvis Enthoven, 1985 och 1989. Exempel systern av se på incitament kan när ersättning eller lön inte är relaterat perversa vara till det presteras, vilket kan incitament att utföra mindre än vad som ge har kapacitet för. Det kan också gälla en klinik som tilldelas extra man då långa köer uppvisas, vilket kan ge incitament att vara reresurser striktiv vid intagning patienter så att köerna hela tiden kan behållas. av Perversa incitament innebära allvarlig risk för ineffektivitet, anses en underbehandling och långa väntetider. Dessutom tycks en monopolistisk integrerad modell ha problem med att ta hänsyn till patienternas åsikter och önskemål Anell, 1996. Det övergripande syftet med har därför varit att uppnå ökad produktivitet och effektivi-

reformerna

tet i vården och samtidigt behålla styrkan i det gamla systemet, exempelvis möjligheterna att uppnå rättvis tillgång till vård. Därutöver ville öka tillgängligheten och hålla tillbaka de ökande sjukvårdskostnaman dema. Det fanns också förväntningar att de ekonomiska styrforrnema nya skulle kunna hjälp för att lösa de upplevda skevheterna i sjukvara en vårdsstrukturen, exempelvis ansågs sjukhusvårdens andel för stor vara Charpentier Samuelsson, 1999. De problem identifierades inom den svenska hälso- och sjuksom vården inte unika för vårt land. Situationen likartad i t.ex. Danvar var mark, Frankrike, Storbritannien och Tyskland. I de västeuropeiska länderna har utvecklingen lett till att den offentliga andelen samhällets av ekonomi blivit för stor och samtidigt ansågs effektiviteten i utnyttjandet de offentliga för låg. Program för att lösa dessa proav resurserna vara blem inom hälso- och sjukvården startades. En viktig förebild för det svenska reforrnarbetet utgjorde de förändringar regeringen i Storsom britannien genomdrev under 1980-talet. Dessa förändringar gick bland annat ut på att åstadkomma konkurrens, finansiell självständighet, ge skapa tydlig koppling mellan resursåtgång och prestationer, införa näringslivets ledningsfonner samt betona effektivitet och sparsamhet i resursanvändningen. Berry mil., 1995; Charpentier Samuelsson,

I några andra monopolistiska och integrerade sjukvårdssystem, till

exempel Storbritannien och Nya Zeeland, gjordes liknande försök som på flera håll i Sverige, exempelvis beställare från utförare. att separera Steg i riktning mot interna marknader. Att producenter utsätts för togs

14 Nya ekonomiska styrformer

konkurrens sågs som en viktig förutsättning för att effektiv

en mer resursanvändning ska kunna komma till stånd. En fråga också har

som diskuterats, upplevs kontroversiell, är i vilken mån beställare

men som ska ha regionalt monopol eller om de också ska utsättas för konkurrens. Hurst, 1991; van de Ven; Schut, Rutten, 1994; Anell, 1996

Såväl Nya Zeeland, Storbritannien som Sverige har bytt politisk majoritet under de senaste åren, vilket inneburit att inriktningen mot konkurrens har tonats ned. Istället har samverkan blivit ett viktigt ledord i samtliga av dessa länder. Håkansson, 1998; Malcolm, 1997; Warden, 1997; Hornblow, 1997

Olika organisationsprinciper i sjukvården

Den svenska sjukvården är såsom alla andra samhällssystem

- - uppbyggd och reglerad enligt en blandning mellan olika organisationsprinciper. Den demokratiska och byråkratiska principen för organisation är två exempel. Inom sjukvården kan vi även se en tillämpning av den professionella principen och på tid marknadsprincipen.

- senare - Definitionerna nedan bygger på en sammanställning som gjorts av Lind 1993.

Enligt den demokratiska organisationsprincipen mobiliseras makt från gräsrotsnivån. Omorganiseringar och förändringar förutsätter majoritetsbeslut. Majoriteten väljer vem som ska representera kollektivet, exempelvis som personalrepresentant i styrelsen. Regler finns för hur man ska kunna förhindra att det sker manipulation från majoritetens sida och för hur man ska skydda minoriteters intressen.

Den byråkratiska organisationsprinczpen innebär att styrningen sker med hjälp av lagar och regler. I en byråkrati finns väl definierade uppgifter, auktoritetshierarki, specialiserade roller, teknisk utbildning,

reglerad befordringsgång, fast anställning och lön samt klar skillnad mellan befattning och befattningshavare. Enligt denna princip tilldelas auktoritet, som även initierar förändringar, uppifrån från en huvud-

man.

Den professionella organisationsprincipen kännetecknas att

av samordning och styrning ligger i händerna på eller flera specialise-

en rade yrkesgrupper. Styrningen utövas via hierarki, regler och

en genom särskilda samordningsinsatser. Det förekommer ofta flera parallella hierarkier, så att läkare, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer utgör separata hierarkier. Ett viktigt inslag är legitimeringen, dels inne-

som bär en kontroll kunskaper, dels kontroll yrkesetiska värdering-

av en av ar och norrner. Genom yrkesgruppens samlade erfarenheter och

genom utbildning vidareutvecklas de yrkesetiska värderingarna

och normerna.

Nya ekonomiska stytformer 15

Enligt denna princip ligger således makten hos professionella företräd- Dessa behöver legitimitet från den för att kunna are. egna gruppen fortsätta att företräda denna. Under tid har den privata marknaden varit förebild för många senare landstings strävanden till förnyelse. Enligt marknadsprincipen är prismekanism och konkurrens två viktiga hjälpmedel för att fördela resurstill självständiga konsumenter. Enligt denna princip sker omfördeler ning makt genom omfördelning av resurser. av

Inom sjukvården har den professionella organisationsprincipen varit

dominerande i århundraden. Byråkratisk kontroll infördes för att effektivisera denna. Därtill har den demokratiska organisationsprincipen i med demokratisk representation, styrelser med både form av grupper och fackliga representanter etc. tillagts. Syftet har varit att

politiska

den byråkratiska strukturen också att försöka förändra bryta upp men den professionella hierarkin. Resultatet har blivit en blandning av orga-

nisationsprinciper. Det råder idag osäkerhet om hur förändringen av organisations- och kontrollprinciper ska göras för att förutsättningarna

för kvalitet och kostnadsejfektivitet skall kunna skapas se

valfrihet,

vidare Lind, 1993.

Marknad kontra byråkrati

finns likheter mellan landstingens förändringar styrfonner Det stora av Dessa bygger ofta på idén marknadsliknande

och organisation. om

innehåll och inriktning. Bland annat ska kun-

styrning av sjukvårdens

den fritt kunna välja, vilket gör valfrihet till ett centralt begrepp och

även demokratiska aspekter berörs. försöker förändra inriktningen från byråkratisk styrning mer Man att marlcnadslika styrforrner. Idén att införa marlcnadsinslag i riktning mot i framfördes till att börja med från nyliberala politiker. Den

sjukvården

ideologiska kopplingen har dock blivit alltmer nedtonad och marknadsidén har accepterats över i stort sett hela det politiska fältet. Olsen 1987 att det är fullt förståeligt att- i en situation då den privata menar sektorn framställs modern och den offentliga som gammalmodigsom idéer från det privata näringslivet. Författaren dock att den hämta anser förebild offentliga organisationer har inte baseras på verkliga som har hämtats från läroböcker säger hur observationer utan som förändringarna borde ftmgera. Offentlig sektor försöker därför att ko-

piera något inte existerar i verkligheten. som Även marknaden ibland nämns den förebilden så är det om som nya fullständig marknadsorganisering eftersträvas inom hälsointe en som

och sjukvården. Intresset riktas mot att pröva företagslilcnande styrfor-

16 Nya ekonomiska styrformer

mer genom att ta över system, instrument och metoder används som inom den privata sektorn för att förbättra effektivitet, produktivitet och ledarskap se Forssell 1994. Vilka för- och nackdelar finns med den byråkratiska respektive marknadsprincipen Byråkrati som organisationsmodell bygger på klassiska principer om arbetsdelning och specialisering, formella regelsystem, central kontroll och utpräglat hierarkiska befälssystem. Ett särdrag är den klara skiljelinjen mellan befattning och befattningshavare, vilket innebär att det inte är avgörande vem utför viss uppgift eftersom tydliga som en regler och procedurer garanterar hur den ska genomföras. Därför anses den byråkratiska organisationsformen lämpa sig för uppgifter bör som hanteras jämlikt och rättvist. Offentliga organisationer har därför ofta givits en utpräglad byråkratisk utformning, inte slump utan av en som en medveten strategi. Under de senaste decennierna har kritiken mot byråkratin varit stor, vilket varit de viktigaste drivkrafterna en av bakom förändringarna inom den offentliga sektorn. Byråkratin anses inte gynna vare sig produktivitet eller effektivitet i organisationen. Som organisationsform anses den därför vara mindre lämplig eller t.o.m. direkt olämplig när den ekonomiska tillväxten är låg eller obefmtlig. Fokuseringen på procedurer, regler och rutiner leda till oflexianses en bel och trög organisation. Det ligger dock i sakens natur att byråkratier inte blir så förändringsbenägna eftersom de är uppbyggda för att vara beständiga och fungera som en garant för att vissa värden upprätthålls. Lundin Söderholm, 1997 En första reaktion på kritiken mot byråkratin försök att göra förvar ändringar i ledningssystemen. Exempel är de förändringar i budgetsystemen som genomförts på många håll i landet rambudgetering och nollbas-budgetering. Många decentraliseringsprojekt i offentlig förvaltning har haft ambition att tydligare koppla byråkratins som samman personal med de resultat som presteras och med ansvaret för dessa prestationer Borgert, 1992. Vad menas då med begreppet marknad En marknad är plats där en köpare och säljare möts för att byta eller tjänster. Den viktigaste varor egenskapen hos en marknad är att bytet mellan säljare och köpare är frivilligt. En transaktion kommer således endast till stånd båda om parter anser sig tjäna på den. Priset blir därför ett mycket viktigt instrument. Först när priset upplevs som rätt kommer transaktionen till stånd. Avgörande för om en marknad ska fungera effektivt är att köparen har förmåga att bedöma värdet på eller tjänsten. Dessutom varan förutsätts att köparen har full information de alternativ finns om som och priset på dessa.

Nya ekonomiska styrformer 17

Inom hälso- och sjukvården finns flera typer marknader se Jönsav 1994; Carlsson, 1996. Faktormarknaden är för de resurser som son

används vid produktion sjukvård, främst personal och kapital. Per-

av sonalens löner, utgör drygt två tredjedelar sjukvårdens kostnasom av der, fastställs på arbetsmarknaden. Även för kapital maskiner, lokaler bestäms priset i stor utsträckning på marknad där företag kon-

mm en

kurrerar med varandra. Interna faktormarknader tillämpas alltmer inom organisationer och företag. Exempel på detta är då kostnader för utrustning och lokaler fördelas på basenhetema efter utnyttj Producentmarknader uppkommer därför att det sällan är effektivt inom organisation för samtliga produktionsled. Av att samma svara tradition har nästan alla tjänster producerats internt inom sjukvårds- Under år har det dock blivit vanligare att landsorganisationen. senare ting upphandlar vissa tjänster på den öppna marlmaden, exempelvis av service städning, tvätt eller administration data, utbildning mm..

inte tillhör sjukvårdens kämverksamhet läggs också allt- Tjänster som på entreprenad, exempelvis cafeterior och patienthotell. Anmer ut producentmarknader är mycket vanligt för olika vändningen av interna teknisk, administrativ och medicinsk service. På sjukvårdens typer av producentmarknad inom landstinget eller sjukhuset är köparna som regel välinformerade. Dessa har, åtminstone teoretiskt, möjlighet att bedöma tjänstens pris och kvalitet Carlsson, 1996. På hälso- och sjukvårdens konsumentmarknad är det teoretiskt sett patienten eller medborgaren är köparen. Patienten har oftast ett som informationsunderläge gentemot vårdgivaren. Detta medför att det stort lämpligt att etablera konsumentrnarknader inom hälso- och inte ses som sjukvården Carlsson, 1996. Det oftast producentmarknader då talar om markär som avses man nader inom hälso- och sjukvården. Dock är det oftast inte en spontan

marknad skapad, byråkratisk marknad. Den

man menar utan snarare en skiljer sig ifrån fri marknad på några väsentliga punkter. Etableen ringsrätten inte fri, olönsamma enheter slås inte ut och det finns en är central enhet exempelvis bestämmer kapaciteten i systemet. som Resursramen är given och enheterna tävlar inom denna ram. Charpentier Samuelsson, 1999 En "fri marknad brukar dock inte heller innebära att alla offentliga ingrepp har avskaffats, utan den förutsätter tydliga regler, exempelvis vad gäller äganderätt, kontrakt och skadestånd. Under senaste år har offentliga regler tagits bort inom sjukvården och det kan vissa typer av eventuellt motivera att andra åtgärder sätts in. Sjukvårdstjänster har egenskaper helt oreglerad marknad för dessa är olämpsom gör att en lig, framför allt på grund att patienten regel befinner sig i ett av som uttalat inforrnationsunderläge. Detta medför att det oftast är en läkare

18 Nya ekonomiska stfyrformer

som efterfrågar vård å patientens vägnar, dvs. efterfrågan är utbudsstyrd. Lyttkens, 1993

När mer marknadslilmande inslag införs är det viktigt att det inte råder missförstånd om hur aktörerna ska förhålla sig till varandra. Förhandlingar och relationer mellan säljare och köpare bygger inom foretagsvärlden i stor utsträckning på långsiktighet och ömsesidigt förtroende. Förhandlingspartema är dessutom ofta djupt involverade i varandras produktutveckling. Det är denna typ relation är efter-

av som strävansvärd att uppnå mellan beställar- och utförarsidan. Dahlström och Ramström, 1995

Utvecklingen av styrningen sjukvården i Sverige under 1990-talet

har inriktats på frågor som rör ökad produktivitet och effektivitet i

vården. Exempel är införandet konkurrensutsättning och resul-

tatansvar. Strävan har varit att ge marknadsprincipen utrymme

mer

på bekostnad av byråkratisk och professionell organisation. För-

hoppningen har varit att genom en kombination organisations-

principer upprätthålla jämlik och rättvis sjukvård och samtidigt

nå ökad produktivitet och ejfektivitet.

1.3 av ekonomiska

Beskrivning

styrformer

Decentralisering

Fram till mitten av 1980-talet handlade den ekonomiska styrningen i den svenska sjukvårdsorganisationen till stor del nedbrytning

om av kostnadsbudgetar till olika nivåer i landstingsorganisationen. Först bröts kostnadsbudgetar med till sjukvårdsdistriktsnivån och ledarna för distrikten bröt sedan i sin tur ned dessa till kostnadsbudgetar för

respektive basenhet. Några inslag som Sahlin-Andersson Östergren 1993 fann vid genomgång studier decentraliseringen och dess

av av bakgrund att decentralisering är resultatet långvarig kritik mot

var av en stora och komplexa organisationer. Författarna att studie efter

menar studie har påvisat svårigheter att styra, genomföra förändringar och skapa ett nytt tänkande i sådana stora organisationer. Riktmärke för 1980-talets reformer således att bryta de stora enheterna, att

var ner decentralisera och föra ut ansvar och befogenheter. Det lokala ledarskapet och samarbetet skulle stärkas. Målet att skapa små speciali-

var

Nya ekonomiska styrformer 19

serade enheter hade klara mål med verksamheten och hade kunsom

skap vad utförts. Sahlin-Andersson Östergren, 1993

om som I decentraliserad organisation är det viktigt att graden av frihet en behovet kontroll. Detta innebär mycket svår balansavvägs mot av en gång. Bland andra har Lawrence Lorsch 1967 betonat vikten av att delarna utvecklas parallellt med att helheten stärks decentraliseom en ring ska bli framgångsrik. Organisationen måste enas runt gemensammål. Om organisationen inte lyckas hålla ihop delarna finns en ma uppenbar risk för att enheterna inte kommer att samarbeta, utan var för sig efter att uppnå bästa möjliga resultat. Detta är ett typiskt strävar "kortsiktsproblem", vilket innebär att kortsiktiga vinster sker påbekostsamarbete och långsiktigt handlande. nad av Brorström Johansson, 1992 diskuterar faran att det kan uppkomma glapp mellan vardag och vision. En förklaring till att ett ett sådant glapp uppstår är att förändringar är mödosamma att genom- Speciellt förändringarna är genererade från centralt håll kan föra. när det svårt uppbåda lokalt En förklaring är vara att engagemang. annan decentralisering inte enbart handlar struktur utan i hög grad om att om förändringar synsätt. De verksamma i organisationen måste ställa av sitt tankesätt och acceptera de relationerna. Författarna menar om nya decentralisering är lika mycket attitydfråga en strukturfråga att en som organisationen inte är decentraliserad i och med att beslut fattats och att

om en ny organisationsstruktur.

Rambudgetering och målstyming

regel infördes rambudgetering först för distrikten, sedan på eget I som initiativ använde sig styrning gentemot basenheterna. Ramav samma budgeteringen innebar oftast att distrikt och basenheter hade ansvar för budget för nettodriftskostnader kostnader minus intäkter för exematt pelvis utomlänspatienter och för att investeringar inte överskreds. Vid tillämpning rambudgetering kan viss styrning verksamheten av en av efter mål ske, decentraliseringen och vårdens alltmer

politiska men

komplexa innehåll minskar möjligheterna att påverka och följa upp Erfarenheterna denna styrform varierar. En vanlig erfa-

sjukvården. av

renhet dock de förväntade effekterna varit svåra att uppnå främst är att beroende på målen inte varit tillräckligt preciserade och dessutom att omöjliga följa då nödvändig information saknades. Försöket att upp med målstyming bidrog dock till medvetenhet hur viktigt ett funen om gerande informationssystem är. Anell Svarvar, 1996

Bilaga 1 s. 1

20 Nya ekonomiska styrformer

l l

Resultatenheter

En heterogen och komplex verksamhet medför ofta svårighet att hålla ihop ett landsting som en organisation. Detta problem är inte så påtagligt om den centrala landstingsledningen är relativt och inte har anonym ambition att i praktisk mening leda hela organisationen hävdar Lundin Söderholm 1997. Senare års reformer har dock ofta syftat till att stärka ledningen för både den politiska och tjänstemannamässiga delen av landstingen, dvs. göra den mer synlig. I och med det har problemet med verksamhetens heterogenitet framträtt tydligare. Ett sätt att hantera detta är att decentralisera, dvs. att skapa så självständiga enheter som möjligt. Då denna utveckling drivs ytterligare ett steg låter dessa man enheter inte endast ha kostnadsansvar, utan även för intäktsansvara sidan. Man talar då om resultatenheter. Förhoppningen är att dessa ska vara någorlunda homogena och hanterbara. Det divisionaliserade företaget och dess resultatansvar är ett exempel på en styrforrn som hämtats från privata företag. Under sextio- och sjuttiotalen divisionaliserade de stora privata företagen och det blev allt vanligare att inrätta resultatansvar lokalt. Under åttiotalet har utvecklingen fortsatt och resultatansvar har kommit att fördelas allt längre ned i företagen. På nittiotalet har utvecklingen ändrat riktning och gått mer mot fusioner och koncentration på kämverksamheten. Med resultatansvar avses att befattningshavare tilldelas en ansvar för såväl de kostnader de intäkter verksamhet har. Med intäkter som en menas den ersättning som organisationen erhåller vid försäljning av producerade tjänster eller under period. Ett resultatansvar kan varor en omfatta alla de typer av ansvar som kan ses iFigur Det är stor skillnad mellan typema. Att ha ett effektansvar innebär är ansvarig att man för de effekter verksamhet upphov till medan ett prestationsen ger ansvar innebär att man enbart är ansvarig för att avtalad prestation levereras. I ett resultatansvar brukar inte något för kapitalanvändansvar ningen eller kapitalanskaffningen inkluderas. Omfattar ansvaret även kapitalsidan talar man om räntabilitetsansvar. Viktigast är distinktionen mellan prestations- och effektansvar. Blomqvist Hansson, 1993

Figur 1 Olika former av resultatansvar.

Input resursomvandling Output Outcome

Resursansvar Aktivitetsansvar Prestationsansvar Effektansvar

Bilaga 1 s. 2

Nya ekonomiska styrformer 21

Paulsson 1993 diskuterar skillnaden mellan naturliga och artificiella

resultatenheter. Resonemanget bygger på sjukvårdens möjligheter att

uppfylla rad förutsättningar enligt Denner 1977 bör vara uppen som fyllda för organisation framgångsrikt ska kunna använda resulatt en tatenheter som styrform. Dessa förutsättningar är:

Enhetens verksamhet måste oberoende verksamhet i andra enheter 0 vara av inom organisationen. Chefen for enheten måste stor frihet när det gäller sammansättning av 0 ges produktionsfaktorer ska användas i verksamheten. Det innebär till som exempel stor frihet att välja mellan interna och externa leverantörer. Såväl insatsfaktorer prestationer måste kvantiñerbara, så att 0 som vara enhetens kostnader och intäkter kan identifieras. Högsta ledningen måste stödja förändringen helhjärtat och acceptera att 0 chefen för resultatenheten fattar beslut i löpande frågor. Organisationen måste ha informationssystem olika besluts- 0 ett som ger fattare relevant underlag för beslutsfattande. Eftersom ansvarsfördelningen förändras är det stor risk att det gamla sys- 0 temet behöver utvecklas eller helt bytas ut. Framgången med resultatenheter är dessutom till stor del beroende av om 0 chefer till dessa enheter har kompetens att axla det utökade man har som ansvaret.

dessa förutsättningar är uppfyllda i den svenska sjukvårds- Få av För det första har flertalet enheter omfattande relationer

organisationen.

med andra enheter inom sjukvårdsorganisationen. För det andra är det kvantiñera prestationerna produceras. För det tredje ofta svårt att som informationssystemen i stora delar sjukvårdsorganisationen inte är av anpassade till denna styrforrn. Författaren dock att även om menar vissa dessa förutsättningar inte är uppfyllda innebär det inte med av automatik det skulle omöjligt att etablera resultatenheter. Det är att vara dock viktigt medveten att det inom sjukvården då att vara om man arbetar med resultatenheter, än naturliga. Följ-

är artificiella snarare

innebär etablering resultatenheter i sjukvården att man på aktligen av administrativ måste hantera de problem uppstår när förutsättväg som ningarna för naturliga resultat saknas. Paulsson, 1993

Köp/ sälj-system

när köp/sälj system introduceras är att skapa

En grundläggande strävan

förståelse för att det inte finns några fria nyttigheter i relationerna en mellan olika enheter för att på så sätt öka kostnadsmedvetenheten. Att använda intempriser välkänd metod för att skapa ekonomisk är en medvetenhet, även i näringslivet Czarniawska-Joerges, 1993. Ett

Bilaga 1 s. 3

22 Nya ekonomiska stjøformer

sätt att strukturera köp-säljmodeller är att dela dem i två typer upp enligt nivå där den ena rör landstingsnivån och den andra distriktsnivån Paulsson, 1993. Käp/sälj-modeller på landstingsnivån innebär etablering en av beställare på landstingsnivå. Dessa är ansvariga för att befolkningen inom ett visst geografiskt område får den vård de behöver. Budgetmedel, baserade på beräkningar av befolkningens förväntade vårdbehov, erhålls från landstingsledningen. Uppgiften för beställama är att köpa primärvård samt öppen och sluten vård på sjukhus från olika vårdgivare. Ersättningen till vårdgivama består ofta prestationsav baserad ersättning. Cheferna för sjukhusen och primärvårdsenhetema får samtidigt resultatansvar. Paulsson, 1993 Trots en rad variationer vad gäller köp/sälj-modell på landstingsnivån även kallad beställar/utförar-modell finns vissa gemensamma drag:

0 Kontraktswrning; Man infor tidsbegränsade avtal. Genom att systematiskt relatera verksamhetens resultat till kostnader och kunna göra jämförelser mellan producenter i kostnadspressande syfte.

0 Konkurrens; på vissa håll finns en uttalad ambition att in aktörer i nya produktionen av service och även i viss mån för kämverksamheten. Genom att införa extern konkurrens vill man utnyttja konkurrensens kostnadssänkande effekter. Genom att föra in alternativa ägar- och driftsformer vill man underlätta en avbyråkratisering och uppmuntra till ökad kundanen passning.

0 Koncentration; Det betonas att politikerna bör koncentrera sin styrning mot den övergripande verksamhetsinrktningen och att de behöver stärka förmågan att utöva resultatuppföljning och bedriva kundorienterad kvalitetskontroll. Hansson och Lind, 1993

De landsting som infört Köp/sälj-modell pâ distriktsnivån har i flertalet fall valt att begränsa dessa till relationen mellan kliniker och serviceenheter. Distriktsledningens totala budget fördelas då till klinikerna som sedan får köpa de varor och tjänster de behöver från serviceenheterna. Serviceenheterna erhåller då ingen budget från distriktsledningen utan de får resultatansvar. Paulsson, 1993 Inom alla landsting har någon form köp/sälj-system prövats och av införts, dock i mycket varierande omfattning. Något kan tyckas som motsägelsefullt är att det inte är självklart att de tillämpar köpsom säljmodell på landstingsnivån har utvecklad köp/sälj-modell på en mer distriktsnivån.

Bilaga 1 s. 4

Nya ekonomiska styrformer 23

En förutsättning för etablering alla typer köp/sälj-relationer är av av att prestationerna kan beskrivas och ett ekonomiskt värde. En viktig ges principfråga är hur ersättningar till producentema ska utformas och på vilken nivå kostnadsansvaret ska läggas. Att prissätta sjukvårdstjänster har i princip blivit erfarenhet inom svensk sjukvård under 1990en ny talet. Tidigare har prissättning skett i begränsad utsträckning, till exempel i samband med debitering vård för utomlänspatienter. Underav laget har då utgjorts av bland annat självkostnadsberälmingar. Det ska noteras att det inte enbart är i landsting som infört beställar/utförar-styming prestationsbaserad ersättning till sjukhus och som kliniker används. Exempelvis har Ädel-reforrnen inneburit att vård av medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstinget debiteras primärkommunema. Runt i landet har valfrihet för patienterna införts om tillsammans med principen ska följa patienternas val. att pengarna Dessa förändringar kan ha bidragit till att många sjukhus och kliniker, även utanför de så kallade modellandstingen, upplever att de under 1990-talet kommit att verka i och marknadslilqiande miljö. en ny Anell Svarvar, 1996; Brorström Edlund, 1994 När det gäller att genomföra en större strukturell förändring, exempelvis minska verksamheten, finns det stora skillnader mellan en marknad och köp/säljrelation inom sjukvården. På marknad med ett en en antal fristående företag sker utslagning respektive tillkomst av föreen tag alltefter det bedöms lönsamt. Den automatiken saknas när som enheterna tillhör samma offentliga ägare.

för att ska kunna få avsedda

Förutsättningar styrformer

effekter

För styrforrn ska få avsedd effekt fordras att aktörerna accepteatt en den. Acceptansen används därför i många studier ett kriterium rar som för styrmedlets förutsättningar för att vara effektivt. Acceptansen kan gälla såväl idén bakom reformen själva utförandet. Charpentier som och Samuelsson 1999 har genomfört återkommande intervjuer av nyckelpersoner i Stockholms läns landsting bestående av administratöoch olika kategorier sjukvårdspersonal. Bland annat framgick att rer av acceptansen för Stockholmsmodellens utförande extremt hög vid var starten 1992, sjönk sedan över tid. Från och med 1994 sjönk men för utförandet kraftigt. Å sidan föreföll således acceptansen ena acceptansen för den specifika utformningen Stockholmsmodellen ha blivit av allt lägre över tiden. Aktörema accepterade inte de förutsättningar under vilken Stockholmsmodellen fungerade. Bland annat ansågs att rabatterna alltför höga, att besparingarna genomfördes på fel sätt var

Bilaga 1 s. 5

24 Nya ekonomiska styrformer

och att sjukhusen haft ett alltför litet inflytande över köp/sälj-processen. Å andra sidan accepterades modellens grundläggande idé i högre grad över tid. En högre acceptans över tid fanns exempelvis för DRG som grund för ersättning, att sjukhusens finansiering skulle ske med utgångspunkt från ett köp/säljsystem, att avtalen skulle vara bindande och hållas och att intemdebiteringssystem skulle finnas inom sjukhusen. Författarnas intryck är därför att aktörernas sjunkande acceptans av Stockholmsmodellen under perioden 1994-1997 inte gällde själva modellen utan snarare utformningen och genomförandet av modellen under dessa år. Vidare fann de att Stockholmsmodellen accepterades mer på högre nivåer än på lägre.

På samma sätt uppvisade de intervjuade chefsöverläkama i en studie av Sahlin-Andersson och Östergrens 1996 respektive 1998 en viss tveksamhet till refonnarbetets utformning. Utöver att de ansåg att refonnarbetet tog mycket tid menade flera att refonnema inte tar hänsyn till klinikemas specifika förutsättningar. Flera efterfrågade också mer insyn i och kontroll över de spelregler och mätmetoder som ligger bakom jämförelser mellan enheter. Författarna tolkade läkarnas reaktioner att de eftersträvar enhetlighet mellan ansvar och

som en befogenhet.

Lindvall 1997 har intervjuat 89 klinikchefer har resul-

som tatansvar. Trots förhållandevis lågt deltagande i utfornmingen av resultatmodellen, svårighet att få åsikter framförda och i vissa fall begränsad klarhet över centrala begrepp accepterade mer än 75 procent av klinikcheferna ändå den använda styrformen i stor utsträckning. Författaren diskuterar att detta utfall inte förväntat utifrån tidigare

var forskning. Vid lågt deltagande i utformningen och litet gehör för framförda åsikter borde förutsättningarna för acceptans för den utvecklade och använda resultatmodellen vara små. Författaren att det kan

menar vara så att klinikcheferna ändå är redo att acceptera modellen i så hög grad därför att den ekonomiska styrningen inte tillmäts så central betydelse inom sjukvården och därför inte heller anses ha särskilt stor inverkan på den ordinarie medicinska verksamheten.

Ett annat viktigt kriterium för ett lyckat införande av nya styrformer är graden av påverkbarhet. Detta innebär att det inte ska finnas omfattande interna och/eller externa beroendeförhållanden. Exempelvis är det inte meningsfullt att införa ett resultatansvar om aktörerna inte kan påverka sitt eget resultat fullt ut på grund av andra enheters eller omvärldens inverkan. Lindvall 1997 fann att kliniker där de interna beroendeförhållandena var små visade högre acceptans för resultatstymingen än de kliniker där de interna beroendeförhållandena var uttalade. Författaren fann även att majoriteten de undersökta kli-

av nikcheferna inte tyckte att de i hög grad kunde påverka intäktssidan,

Bilaga 1 s. 6

Nya ekonomiska styrformer 25

varken vad gällde pris eller volym. Även möjligheterna att påverka kostnaderna, framförallt lönekostnaderna, var begränsade.

Påverkbarheten begränsas också av att de interna köparna av tjänster sällan har något inflytande över prissättningen. Vidare är det vanligt att det inte existerar någon extern alternativ marknad att vända sig till om man i något avseende inte är nöjd med de interna tjänsterna.

En annan faktor som kan försvåra möjligheterna vid implementering

styrfonn de ekonomiska förutsättningarna ändras över av en ny är om tid. Stora besparingskrav som införs parallellt med den investering som implementering nya styrformer medför minskar påverkansmöjlig-

av heten i allra högsta grad.

Vid införande styrformer är det också ytterst viktigt att ta

av nya hänsyn till att olika enheter har olika förutsättningar. Exempelvis är

det sällan lämpligt att använda prestationsrelaterade ersättningsfonner

för alla olika typer verksamheter. Detta har bland annat visat sig

av gälla för interndebitering inom sjukhus. För vissa verksamheter har det visat sig nödvändigt att återgå till anslagsfinansiering eller till

vara någon form av abonnemangssystem. Detta har gällt främst för sådan medicinsk service där köpet tjänster är svåra att styra från de köpan-

av de enheternas sida. Sjukhusens intensivvårdsverksamhet är ett ofta nämnt exempel på detta Carlsson och Svensson, 1996.

Förberedelser

Hur ska då styrformer införas för att nå sina syften Graden av för-

nya beredelse är ytterst viktig. Två olika strategier vad gäller förberedelser brukar kontrasteras. Den innebär noggrann förberedelse och plane-

ena ring medan man vid den andra endast har huvudlinjema klara och sedan gör detaljjusteringar under implementeringens gång. Exempel på den första strategin är införadet Bohus-modellen och på den andra

av införandet Stockholms- och Dalamodellema. Charpentier Sa-

av muelsson, 1999

En viktig del i förberedelsearbetet är att försöka identifiera och särskilt informera aktörer som är motståndare till förändringarna. Detta motstånd kan uppstå av flera skäl. En orsak till att motstånd uppstår kan

att del aktörer upplever att den maktpositionen kan vara vara en egna hotad. Motståndet kan också ha sin grund i företagskultur och sättet att organisera verksamheten. Exempelvis kan den byråkratiska organisationsprincipen med tydliga, inarbetade och på många sätt effektiva rutiner ligga bakom motståndet till att förändra. De nya styrformema som har till syfte att i grunden förändra inriktning mot en ny organisationsprinczp förutsätter därför ett ytterst medvetet och gott ledarskap,

Bilaga 1 s. 7

26 Nya ekonomiska styiformer

eftersom organisationen då måste utveckla rutiner. Hellqvist,

nya 1996

Sjukvårdsledningen måste sälja idéerna och tankarna bakom förändringarna till sjukvårdens aktörer. Drucker 1990 menar att detta måste ske målmedvetet och under längre tidsperiod, ofta under flera

en år.

1.4¶Effekter av styrforrner

Bilaga 1 s. 7

nya

Ekonomiska effekt vårdens inriktning

styrformers på

En förhoppningarna på de nya ekonomiska styrformema har varit att

av de skulle underlätta styrningen vårdens inriktning. Vårdens inrikt-

av ning kan beröra rad olika områden. Det kan handla om avvägningar

en mellan förebyggande vård och vård manifest sjukdom. Det kan ock-

av så gälla avvägning mellan primärvård och sjukhusvård. Det kan också

inriktning på sjukhusens verksamhet, som öppenvårdens andel av avse sjukhusens totala vård, prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper etc. Alla nämnda avvägningar är strategiskt värde att kunna påverka for

av den som leder och ansvarar för organisationen.

Frågan de ekonomiska styrformema har haft någon effekt på

är om sjukvårdens inriktning. Det är svårt att finna exempel som tydligt visar detta.

Flera de landsting infört beställar/utförar-styming har haft

av som uttalade målsättningar att göra omfördelningar mellan primärvård och sjukhusvård. Hittills tycks det ha varit svårt att förverkliga denna ambition. Holmström Calltorp 1994 har studerat öppenvårdsproduktionen i Stockholms läns landsting, före och efter införandet av Stockholmsmodellen. De fann att en ökning av antalet öppenvårdsbesök hade skett, speciellt återbesök vid de större sjukhusens mottagningar. Det finns förmodligen flera förklaringar till detta, exempelvis leder ökad aktivitet inom slutenvården till att fler patienter är i behov

återbesök. Men det är även möjligt att sjukhusen, ekonomiska av av skäl, behållit patienter primärvården mycket väl skulle kunnat tagit

som över. I så fall skulle de ekonomiska incitamenten i Stockholmsmodellen kunnat få aktörerna att i motsatt riktning mot vad som enligt de

agera uppsatta målsättningarna var önskvärt. Med utgångspunkt från en uppföljande analys öppenvårdsproduktionen konstaterar Holmström

av 1996 att det då skett en minskning av antalet öppenvårdsbesök, främst

återbesök vid de större sjukhusen. Även primärvården förstärkts av om

Bilaga 1 s. 8

Nya ekonomiska styrformer 27

har det ändå varit svårt att göra motsvarande neddragningar vid sjukhusens specialistmottagningar.

På flera håll anses att de nya ekonomiska styrformerna lyft fram frågor som handlar om sjukvårdens inriktning. Exempelvis har behovet av tydliga prioriteringar mellan behandlingsmetoder och patientgrupper blivit större. Bland annat har särskilda prioriteringslistor utarbetats på flera håll. En vanlig uppfattning är dock att förändringar av vårdens inriktning och omfattning i huvudsak måste lösas centrala beslut

genom på nivån ovanför de ekonomiska styrsystemen och att det inte går att förlita sig på att ekonomiska styrsystem eller Verksamhetsuppföljning automatiskt signalerar behov av omfördelningar. Inte heller tycks beställar/utförar-styrning ha tillräcklig styrka för att i någon aktiv mening kunna medverka till att genomdriva förändringar av vårdens inriktning Brorström Edlund, 1994; Carlsson Svensson,l996.

Brorström Edlund 1994 konstaterar, med utgångspunkt från intervjuer med 10 ekonomichefer, att beställar/utförarstyming t.o.m. kan försvåra strukturella förändringar. Eftersom konflikt uppstår

en mellan enhetemas utveckling och helhetens finansiella problematik uppstår ett totalkostnadsproblem. Samtidigt ett antal enheter är

som framgångsrika såväl ekonomiskt som produktionsmässigt så kan organisationen totalt brottas med stora finansiella problem. Eftersom delarna utvecklas positivt och också försvaras av lokala företrädare blir det svårt att göra strukturella ingrepp.

Att ekonomiska incitament kan påverka såväl vårdens inriktning

omfattning visar den landsomfattande satsning som gjordes år som 1992 på att minska vårdköerna för ett antal utvalda diagnoser. Under ett enda år försvann större delen av köerna för dessa, som varit extremt långa under lång tid. Det går inte att göra någon avgränsning mellan de effekter som Vårdgarantin medfört och effekter som uppkommit p.g.a landstingens ekonomiska styrforrner Socialstyrelsen, 1997.

nya

Likaså kom de ekonomiska incitamenten i Ädel-reformen att leda till en betydande omstrukturering. Inom sjukhusvården kom man att använda en betydligt större andel av sina resurser till att lösa medicinska problem och mindre till omvårdnad av medicinskt färdigbehandlade patienter.

Ersättningssystemets omfördelande effekter tas inte upp särskilt mycket i litteraturen. Med internpriser och resultatansvar ger man kliniker incitament att inrikta produktionen mot sådana prestationer som lönar sig bäst. När klinik får betalt för de prestationer den utför,

en respektive får betala för de tjänster den begär hos andra, kommer det också med stor sannolikhet att påverka klinikens produktionsvolym och vårdens sammansättning. Ett exempel på detta är överföring av insatser från sluten till öppen vård. Här har ersättningssystemet troligen haft

Bilaga 1 s. 9

28 Nya ekonomiska styrformer

betydelse. I några fall har dock de ekonomiska incitamenten inte varit tillräckligt starka för att uppnå en effektiv omfördelning mellan sluten och öppen vård. Om ersättningen för dagkirurgiska insatser upplevts

för låga har på vissa håll istället känt sig tvungen att skriva in som man patienten för att få högre ersättning. Effekten av att införa intempriser bör inte underskattas. Initialt är det att vänta att intemprisema i stor utsträckning kommer att bestämmas den existerande kostnadsstruk-

av turen, där effektivitetslcraven inte varit framträdande. Intemprisema kommer snabbt att medföra att olika åtgärder blir olika lönsamma. Med tanke på att infonnationssystemen inom sjukvården mestadels inte är uppbyggda för att möjliggöra kostnadskalkylering for prestationer är det troligt att mycket de priser används är framtagna med

av som nu bristfälligt underlag. Det finns därför risk att slumpen inverkar på hur omfördelningen mellan patientgmpper och behandlingsmetoder blir.

Lyttkens 1993 diskuterar problemet med att intemprisema varken avspeglar alternativkostnaden internt inom sjukvården eller externt gentemot resten samhället. Ett intempris visar inte värdet av andra

av behandlingar kunde utföras med de aktuella resurserna och inte

som heller värdet bästa alternativa användning resurserna utanför

av av vården. Författaren att det är ett välfärdsteoretislct problem att ta

menar reda på vad det kan få för konsekvenser att styra vården efter sådana priser uppenbart inte avspeglar samhälleliga altemativkostnader.

som Det är möjligt att styrning med sådana intempriser kan höja

fullt

produktiviteten men samtidigt sänka den samhälleliga välfärden.

Det är omöjligt att avgränsa de olika förändringarnas effekter och

därför omöjligt att fastställa vad landstingens ekonomiska styr-

nya

former har haft för påverkan på vårdens inriktning.

Effekter på utvecklingen av prestationer och

produktivitet

Det vanligast nämnda motivet för att förändra de ekonomiska styrfor-

har varit att de skulle medverka till att öka produktiviteten och merna effektiviteten i vården. Det finns inga studier som tagit sikte på att belysa hur styrfonner påverkat effektiviteten i hälso- och sjukvår-

nya den. Däremot finns studier som försöker knyta förändringar av styr-

former till produktivitetsutvecklingen.

Vissa begrepp används ofta synonymt i sjukvårdsdebatten, men är egentligen strikt definierade. För att skapa klarhet så att det i det fortsatta resonemanget är klart vad definieras i korthet begrep-

som avses

Bilaga 1 s. 10

Nya ekonomiska szfytformer 29

pen resurser, prestationer, effektivitet och produktivitet hämtade från Eckerlun, Håkansson Svensson 1994. Resurser, dvs. personal, material, lokaler och utrustning etc. används för att utföra vårdprestationer. Dessa prestationer, t.ex. undersökningar, behandlingar och omvårdnad, utförs för att åstadkomma resultat, såsom läkning och besvärslindring.

Efektivitet definieras som förhållandet mellan uppnådda effekter resultat, grad av måluppfyllelse och resursinsats uppoffring, kostnad.

Produktivitet definieras som förhållandet mellan utförd prestation och resursinsats om prestationen inte förändrats mellan mättillfállena, varken vad gäller metod eller kvalitet. Produktiviteten kan ge en indikation på effektiviteten, förutsatt att det finns ett klart och entydigt samband mellan målet för verksamheten och de prestationer man väljer att mäta. Detta är inte fallet för prestationsmått läkarbesök, vård-

som tillfällen och vårddagar, ett minskat antal läkarbesök per läkartimme minskad produktivitet kan innebära oförändrad eller t.o.m. bättre måluppfyllelse ökad effektivitet. Detta exempel visar att det kan fmnas en motsättning mellan produktivitet och effektivitet.

Under 1992 infördes kraftiga incitament att öka prestationerna genom vårdgarantin, kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade äldre patienter, och på sina håll prestationsersättning mm. I syfte att studera styrfonners effekt på produktiviteten har Jonsson 1994

nya jämfört vart och ett fem landsting infört bestä1lar/utförar-

av som styrning Stockholm, Dalarna, Örebro, Gävleborg och Bohuslän med

kontrollgrupp bestående 14 landsting inte infört beställar/uten av som förar-styming eller prestationsersättning.

Det antagande som gjordes var att produktivitetsutvecklingen i modell-landstingen skulle motsvara genomsnittet för kontrollgruppen

beställar/utförarstyrning inte hade införts. Åren 1986-1990 valdes om

bas och 1991-1993 som mätperiod. Materialet som samlades in som omfattade prestationer och kostnader för både sluten och öppen vård. Källorna vid datainsamlingen LKELP samt data från sjukhus med

var driftbokslut. Produktiviteten inom den somatiska korttidsvården ökade med 5 procent mellan 1990 och 1992 i kontrollgruppen. I Stockholms läns landsting uppgick ökningen till 18,5 procent Tabell 4. I förhållande till kontrollgruppen har således den somatiska korttidsvårdens produktivitet stigit med 13,5 procent i Stockholms läns landsting. Författaren menar att den relativa ökningen beror till 25 procent på att vårdplatser och kostnader reducerats särskilt mycket och till 75 procent på den påtagliga höjningen av prestationsnivån som ägt rum i Stockholms läns landsting. I tabell 4 redovisas vidare att kostnaderna för läns- och regionsjukvård minskat för fyra av de fem studerade

Bilaga 1 s. 11

30 Nya ekonomiska styrformer

landstingen infört beställar/utförarstyming. Produktivitetsutveck-

som lingen högst i Stockholm i förhållande till genomsnittet i kontroll-

var gruppen och de övriga landstingen.

Tabell 4 Procentuell förändring läns- och regionsjukvårdens kost-

av nader och prestationer mellan 1990 och 1993.

Kontroll- Stock- Dalarna Orebro Gävle- Bohuslän

gruppen holma borg

Kostnader Läns- och -4,9 -9,3 1,7 4,7 -l4,4 -9,3 regionsjv Som. -3,4 -9,2 1,4 7,0 -12,9 -8,9 Korttidsv. b Prestationer -1,1 10,4 -O,8 7,7 2,1 7,2 somatisk korttidsv. Produktivitet som. korttidsv. Exkl central 2,4 18,5 10,8 0,5 14,7 14,8 förvaltning inkl central 4,1 10,0 1,2 14,7 15,0

förvaltning

Källa: Svensson och Nord1ing,l996. a Siffrorna för Stockholm avser perioden 1990-1992. b Egen konsumtion plus ersättning från andra producenter minus ersättning till andra producenter och privat vårdgivare.

Gerdtham och Rehnberg 1997 har i studie analyserat kostnader

en och produktivitet för samtliga 26 landsting. Slutsatsen är att landsting

genomfört förändringar i styrformer med beställar/utförar-styming

som

och prestationsersättning uppvisade betydligt högre produktivitet. De

att skiftet från budgetstyrning till prestationsbaserad resursförmenar delning i genomsnitt kan minska kostnaderna med 13 procent.

Sjukvårdens kostnader har varit relativt oförändrade under 1990talet, tidigare diskuterats. Ändå har sjukvårdsproduktionen ökat i

som stora delar sjukvården och på del håll mycket kraftigt. Detta

av en skulle kunna tolkas ett betydande trendbrott jämför med

som om man tidigare produktivitetsstudier. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO har presenterat beräkningar visade fallande

som en produktivitet i sjukvården under 1970- och 1980-talen Ds Fi 1985:3 och 1994:22. Då ökade kostnaderna snabbare än prestationerna. Detta förhållande ansågs gälla även efter det att försök att ta hänsyn till förändringar prestationerna hade gjorts. På 1990-talet har en ökning av

Bilaga 1 s. 12

Nya ekonomiska styiformer 31

antalet prestationer kunnat iakttas medan kostnaderna i stort varit konstanta. En årlig produktivitetsminskning med tre procent visades under åren 1960 och 1980.

Charpentier och Samuelsson 1999 har följt utvecklingen i Stockholms läns landsting under åren 1992-1996. Produktionsvolymen har mätts dels antal slutenvårdstillfállen plus antal öppenvårdsbesök

som 1992-96 en uppskattning har gjorts att 20 öppenvårdsbesök motsvarar ett slutenvårdstillfálle, dels DRG- och öppenvårdspoäng

som summa KÖKS/KÖMS för perioden 1994-96.

Författarna konstaterar att beräkningar med det första måttet som grund visade på att prestationsvolymen i slutet 1996 var totalt 1 pro-

av cent lägre än motsvarande volym i slutet av 1991. Prestationsvolymen

under perioden 1992-94 för att sedan sjunka under perioden 1995steg

96 Tabell 5.

Bilaga 1 s. 12

Tabell 5 Prestationsvolymens årliga förändring inom akutsjukhusen i SLL i procent.

Xr	Procent
1992	+7
1993	0
1994	+3
1995	-7	-4
1996	-4	-2

Källa: Charpentier och Samuelsson, 1999.

Produktiviteten mäts i denna studie vårdtillfállen dividerat

som summa med de totala kostnaderna alternativt DRG-poäng dividerat

som summa med de totala kostnaderna. De årliga förändringarna i produktiviteten

författarna kom fram till framgår Tabell Av tabellen kan som av utläsas med det måttet sjönk produktiviteten mindre under

att senare perioden 1995-96 än enligt det förstnämnda måttet. Prestationema har inte korrigerats för eventuella förändringar kostnaderna för

men respektive år har inflationj usterats.

Bilaga 1 s. 13

32 Nya ekonomiska styrformer

Tabell 6 Årlig förändring av produktiviteten hos SLL:s akutsjukhus

1992-1996 i procent.

År Procent

1992 +8

1993	+1 l
1994	-8
1995	-3 -4
1996	-s 4

Källa: Charpentier och Samuelsson, 1999.

Författarna menar att produktiviteten under hela perioden 1991-96 inte förändrades då de använde det förstnämnda måttet. Produktiviteten var då densamma under 1996 som under 1991. Under perioden 1992-93 inträffade mycket uttalad ökning för att därefter falla tillbaka under

en perioden 1994-96. Charpentier Samuelsson, 1999.

Ett problem som samtliga författare valt att förbi vid analyserna

av produktivitetsutvecklingen är huruvida prestationerna är jämför-

bara mellan de olika mättillfällena. Speciellt komplicerat är att just de år då flera de omfattande modellerna infördes i landstingen samman-

av faller med införandet av flera landsomfattande förändringar samt införande av ny medicinsk teknologi i stor skala. För att en produktivitetsjämförelse mellan l991 och 1992-1993 ska vara rättvisande bör en justering för dessa stora förändringar göras.

Införandet av ny medicinsk teknologi, som exempelvis införandet av titthålskirurgi, har inneburit att en likvärdig eller t.o.m. bättre prestation kan utföras på ett mer skonsamt sätt och till mindre resursinsats. Detta är en produktivitetsökning, förmodligen även en effektivisering. Dock har antalet galloperationer ökat med 25 procent sedan titthålskirurgi införts för denna diagnos.

Detta måste särskiljas från andra förändringar av prestationerna som skett under de senaste åren. Det förändrade huvudmarmaskapet för medicinskt färdigbehandlade patienter Ädel-reformen medförde att slutenvårdens prestationer ändrade innehåll. Vid en analys av patientmaterial vid samtliga kirurgiska och urologiska kliniker i Stockholms läns landsting framgick att Ädel-reforrnen hade fått betydande effekter för dessa kliniktyper. Resultatet visade att den största delen av dessa klinikers betydande förkortning av medelvârdstidema 1992 gick att hänföra till det kraftigt reducerade antalet patienter med extremt lång värdtid. Svensson och Garelius, 1994

Produktiviteten har ökat, inte bara för de landsting infört nya

som ekonomiska styrsystem utan genomgående. I flera studier kommer för-

Bilaga 1 s. 14

Nya ekonomiska styrformer 33

fattarna fram till att produktiviteten ökat i betydligt högre grad i lands-

infört beställar/utförar-styrning. ting som Frågan är dock hur mycket av den uppmätta produktivitetsökningen

är reell. Den första frågan måste besvaras är om prestationersom som desamma mellan mättillfállena. Ädel-reformen hade na kan antas vara betydande effekter för stora delar vården att en del av av genom omvårdnaden överflyttades till kommunerna. Om denna förändring

hade fått effekt för hela landet skulle det vara möjligt att justera samma värdet prestationer. Det finns dock mycket som talar för att ner av problemet med färdigbehandlade patienter inom korttidsvården varit

ojämnt fördelat. Den andra frågan gäller vilka mätobservationer används vid som jämförelsen. Är förutsättningarna lika vid dessa observationer Om

före-efter studier används finns det problem med datakvalitet. Datakvaliteten har förbättrats något över tid, vilket leder till att man kan förvänta sig överskattning ökning prestationsvolymer. Om en av av jämförelser görs mellan studie- och kontrollgrupper så är det dessutom

vikt att dessa är jämförbara. Med tanke på de olika förutsättav stor ningar råder i olika landsting bör kontrollgrupper vara tydligt matsom chade det ska gå att dra så långtgående slutsatser som gjorts i om Jonssons samt Gerdtham och Rehnbergs studier. Sjukhus och kliniker får prestationsrelaterad ersättning ges som ökade incitament att vid registreringen av patienter, vara noggranna Vilket också kan förväntas viss överskattning av ökningen av ge en antalet prestationer. Dessutom kan prestationsersättning medföra att

praxisändringar vid registrering patienter sker. Incitament finns att av synliggöra allt utförs vid sjukhus och kliniker. Exempel på detta är som patienter varit inlagda över natten på intagningsavdelningar, akutsom mottagningar eller intensivvårdsavdelningar och sedan skrivs ut. som Tidigare klassades dessa öppenvårdsfall slutensom men numera som vård. Det rör sig då alltså inte en reell prestationsölming utan om en om ändring praxis vid inskrivning. av En faktor är svår att överblicka och kan påverka annan som som produktivitetsmätningar i olika riktningar gäller hur överflyttningen mellan öppen och sluten vård utvecklats. En ökad användning av dagkirurgi kan då synbar produktivitetsnedgång, även det faktiskt ge en om är en ökning av effektiviteten. Även reformer och orsaken till att de genomförs är liknande i om olika länder visar närmare studie att det finns stora skillnader, som en inte alltid uppmärksammats i litteraturen. Ham Brommels, 1994. Tempot och omfattningen reformema i länder med synbart idenav tiska ambitioner är tydligt påverkade den politiska processen i varje av enskilt land. Dynamiken i de olika reformerna har inte diskuterats i

Bilaga 1 s. 15

34 Nya ekonomiska styrformer

någon större utsträckning. Eftersom det finns betydande skillnader mellan de olika landstingen är denna dynamik i de olika reformerna även intressanta att jämföra och analysera inom vårt land. På kort sikt verkar reformerna delvis ha varit framgångsrika i Sverige, för-

men fattarna menar att det funnits parallella reformer och konkurrerande förklaringar, exempelvis Ädel-refonnen, medicinska teknologier

nya och överflyttning till öppenvårdsverksamhet. Författarna slår fast att det är svårt att isolera effekter av introduceringen av köp/sälj relationer. Dessutom kan förändringen i sig och den osäkerhet den skapar få till följd att såväl beställare som utförare strävar efter att uppnå bättre resultat. Det är en klassisk erfarenhet inom Organisationsteori att positiva initiala effekter kan förväntas oavsett vilken förändring

som genomförs därför förändring i sig uppfattas något positivt

att en som för organisationen Hawthome-effekten. Så småningom finns risk för att allt återgår till ett tillstånd liknar utgångsläget förändringen

som om inte visar sig ge det utbyte som de olika aktörerna i organisationen förväntat sig. Ham Brommels, 1994; Maynard, 1994

Det är ytterst svårt att mäta produktivitet i sjukvården på ett rättvisande sätt. Speciellt svårt är det att studera produktivitetsförändringar kring 1992 eftersom flera parallella strukturella förändringar infördes utöver introduktion av nya styrformer. Flera studier visar att antalet prestationer i landstingens hälso- och sjukvård ökade kraftigt 1992 och 1993 och även att produktiviteten ökade. De största ölcningarna har uppvisats i landsting som infört beställar/utförarstyrning.

Effekter på kostnadsmedvetenhet och kostnadskontroll

Flera attitydundersökningar har visat att den mest påtagliga effekten

av nya ekonomiska styrformer är att k0stnads-, intäkts- och kvalitetsmedvetenheten har ökat inom sjukvården. Ett tydligt budget- och chefsansvar långt ut i klinikorganisationen samt utbildning i ekonomifrågor anses ha bidragit till att skapa förutsättningar för läkare och sjuksköterskor att delta i budgetstyming och ekonomiuppföljning. Det har bland annat gett vårdpersonalen ökad förståelse för behovet

av personalreduktioner och restriktivare hållning till att anställa vikarier. I viss mån har också intemdebitering lett till ökad uppmärksamhet på ekonomiska frågor bland såväl läkare som övrig personal. Carlsson och Svensson, 1996; Edlund, 1994; Lindvall, 1995; Svensson och Nordling, 1996

Bilaga 1 s. 16

Nya ekonomiska stytformer 35

Den mest positiva effekten Stockholmsmodellen som Charpentier av och Samuelsson 1999 fann i sina intervjuundersökningar var en förbättrad kunskap vårdens prestationer. Vidare hade aktörerna fått en om högre ekonomisk kompetens. De kunde till exempel i slutet av undersökningsperioden vanligtvis göra goda uppföljningar och utvärderingar produktion och ekonomiskt resultat. av I intervjustudie tio ekonomichefer, från sjukhus som infört en av någon modell respektive från sjukhus med anslagsstyrning G3rorström Edlund, 1994, framkom ett likartat synsätt och förhållningssätt till ekonomi oberoende styrrnodell. En förklaring till detta skulle kunna av att alla under likartad konkurrensmodell som uppstått i vara agerar en och med patienternas fria val. Klarar inte att konkurrera om patiman gentemot andra utförare, innebär det försämringar för landsenterna, tinget och sjukhuset. Intäkterna har således betydelse för verksamheten idag alldeles oberoende hur resursfördelningen ut. Alternativa av ser förklaringar kan att strukturella förändringar organisations- och vara av styrmodeller har begränsade effekter på beteendet. Istället kan det vara helt andra förhållanden styr. Vidare kan förklaringen vara att uppsom nådda eller förväntade konsekvenser smittar. Ekonomichefema inom de enheter inte själva utvecklat och etablerat någon modell som ny uppfattar att förändrade förhållanden råder. Förklaringen är att medarbetama inom organisationen förändrat sitt beteende som om en ny stynnodell redan gäller. Skillnaderna var små mellan de två grupperna, författarna påpekar att de finns och att detta talar för att de nya men styrmodellema innebär förändringar. I landsting med nya styrmodeller har kommit längre i på ekonomi. man synen En ökad kostnadsmedvetenhet är mycket positiv effekt av de nya en styrformema i vården. Ett problem ofta lyfts fram är hur de ekosom nomiska incitamenten ska utformas så att de leder till ett kostnadseffektivt beteende även på lång sikt. Det finns uppenbar risk att en aktörerna i vården kommer att försöka öka sina intäkter så mycket egna möjligt på kort sikt, utan att ta hänsyn till detta gynnar helheten som om eller ej. Risken för suboptimering är speciellt uttalad i starkt decentraliserade organisationer. Att reviren har blivit uttalade då ansvar och mer befogenheter decentraliserades uppfattning framfördes i en var en som intervjustudie Borgqvist och Krakau 1996 genomfört. Med syfte som beskriva de ekonomiska styrformemas påverkan intervjuades att nya

sjukvårdspersonal inom åtta primärvårdsområden. De ekonomiska styr-

modellema har medfört att sjukhusen i vissa fall behåller patienterna i stället för att låta primärvården ta hand dem. Detta skulle innebära om att patienterna inte vårdas på lägsta effektiva nivå. Vidare ansågs att följderna prestatationsersättningen inom den slutna vården har gett av såväl positiva praxis har ändrats på ett adekvat sätt som

medicinsk

Bilaga 1 s. 17

36 Nya ekonomiska styrformer

negativa följder man underlåter att göra vissa saker. Detta överensstämmer med resultat från en studie Forsberg, 1998 där attityd- och beteendeförändringar såväl hos läkare från Stockholms läns landsting som hos läkare från 12 jämförelselandsting kunde konstateras. Förändringen visade sig vara starkare i Stockholm, främst vad gäller kostnadsmedvetande.

Lindvall 1996 hävdar att det inte är ovanligt att investeringar och utbildningsinsatser får stå tillbaka eftersom incitamentet att uppnå det kortsiktiga ekonomiska målet är mycket starkare. Motivet till detta agerande är att dessa investeringar ger ekonomiska nackdelar idag medan fördelarna kommer först Vidare fann Lindvall 1997 att

senare. det finns exempel på kliniker som inte längre tar emot personal under utbildning eftersom de inte anser sig ha ekonomiska fördelar av detta.

Hur har då de nya styrfonnerna påverkat möjligheten att bibehålla kostnadskontroll För landet i sin helhet har sjukvården fungerande

en kostnadskontroll, inte minst genom budgetsystemet och dess utformning. Vid övergång till andra sätt att fördela medel kan kostnadskontrollen dock bli svårare att upprätthålla. Vid införande av beställar/utförar-styrning får beställaren en budget med vilken vården ska upphandlas. Budgetsystemet är alltså fortfarande i funktion till

ner beställamivån. Det är först därefter som nya former för fördelning av resurser tillämpas. Beställarna befinner sig då i situation där inte

en bara konsekvenserna av det egna handlandet ska rymmas inom budgetramen, utan även producentens. Här uppkommer komplicerade frågor om vem som ska ta ansvaret om budgeten överträds.

Bedömningen av vårdbehov ligger helt i producentens händer genom att vårdbehov föreligger då läkare i vissa fall vårdper-

en annan sonalskategori konstaterat att det föreligger. Beställarna har därmed mycket små möjligheter att styra prestationsvolymema.

En komplicerande faktor är att parallellt med att beställar/utförarstyrning infördes på många håll i landet, så infördes valfrihet i vården". Patienten gavs möjlighet att välja vårdgivare och pengarna skulle följa patienten. Problem kan då uppstå om patienten uppsöker vård-

en givare som beställarna inte har avtal med. I en sådan situation har inte beställarna någon möjlighet att styra utan får roll passiv betalare

en som av tjänster. Detta belyser den konflikt finns mellan avtalsstyming

som och avsikten att ge patienten fri valmöjlighet. Rehnberg, 1994

Funktionella informationssystem som möjliggör prestations- och kostnadsuppföljning viktig förutsättning för de ekonomiska

är en nya styrformema ska kunna få önskade effekter. Det är även ett nödvändigt instrument för kostnadskontroll.

Något som i hög grad kan få inverkan på kostnadskontrollen fram-

gent är sjukvårdspersonalens löneutveckling. Detta hör inte direkt ihop

Bilaga 1 s. 18

Nya ekonomiska styiformer 37

med de styrfonnema, indirekt utgör uppfyllda produktivitetsnya men och besparingsmål argument för lönehöjningar. Lönerna inom den svenska sjukvården är tämligen låga vid internationell jämförelse. Så en länge lönerna kan bibehållas på denna låga nivån kan totalkostnadsproblemet kanske bemästras. Risken är dock att personalen överger den offentliga sjukvården och vänder sig till den alltmer växande arbetsmarknaden finns i Sverige i form leasingsbolag och privatsjuksom av vård eller söker sig ut på den internationella arbetsmarknaden. Höjs lönerna kommer det ganska snart att leda till kostnadkris för sjuken vården. Det alternativ bjuds kan bli en uttalad personalbrist. som

De ekonomiska styrsystemen har lett till ökad ekonomisk nya en kunskap och kostnadsmedvetenhet bland hälso- och sjukvårdens klara kostnadskontroll i sjukvårdssystemet finns det

personal. För att

vissa delar de styrformema kan ställa till problem. Det av nya som mellan beställar/uMdrar-styrning i kombination med

finns en konflikt

patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. För att kunna upprätthålla kostnadskontroll är det yttersta vikt att infonnationssysteav funktionella och att registrering data sker utan eftersläpmen är av ning så att det är möjligt att hela tiden följa den ekonomiska utveck-

lingen.

Effekter på kvaliteten

Incitament till att öka produktivitet, oavsett produktiviteten ska om ökas ökad prestationsvolym eller att minska kostnagenom genom derna, kan påverka vårdkvaliteten negativt. Det är nämligen viktigt att ha kontroll över att effektiviteten inte förloras. I en rad attitydundersökningar har personalen uttryckt över att de styrformema kan oro nya leda till försämrad vårdkvalitet. Som följd har kvalitetsregistreen en ring börjat införas. Edlund, 1994; Brorström Edlund, 1994; Forsberg Calltorp, 1994; Svensson Garelius, 1994 I landsting infört beställar/utförar-styming görs försök att som infoga kvalitetsinformation i avtalen. En studie av erfarenheter av beställarstyming visade att vissa kvalitetsmått och mått på service och tillgänglighet i allt högre grad tas in i avtalen. Hur denna information utvärderas och används beställarna är dock oklart. Bergman av Dahlbäck, 1995 Garpenby 1996 har gjort sammanställning av de olika landsen tingens dokument innehåller målsättning och/eller riktlinjer för som kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Han fann inga tydliga

Bilaga 1 s. 19

38 Nya ekonomiska styrformer

samband mellan huvudmännens Organisationsform, ekonomiska styrsystem eller de arbetsformer som tillämpas vid olika vårdenheter för att kontrollera och förbättra sjukvårdens kvalitet. Landsting

som genomfört en uppdelning av beställare och utförare hade likartade problem som övriga. Projektbidrag för att påverka kvalitetsarbetet var vanligare hos landsting utan beställar/utförar-styrning. Landsting med beställarutförar-styrning var försiktigare med att använda särskilt destinerade ekonomiska medel vid sidan av de i kontrakt specificerade ersättningarna. Den motivering som angavs för detta var att medel för kvalitetsarbetet är inkluderade i de ersättningar producentema får. Författa-

som ren frågar sig om önskemål eller krav från en beställare som inte åtföljs av incitament att stimulera aktiviteter till och med kan få negativa konsekvenser för kvalitetsarbetet lokalt. Det finns risk att alla ansträng-

en ningar inriktas mot att uppfylla de krav på redovisning formulerats

som av landstinget som beställare medan intresset för lokalt initierade aktiviteter minskar.

En metod som använts för att dra slutsatser om hur ekonomiska styrfonner påverkat kvalitetsutvecklingen är att studera antalet anmälningar till förtroende- och ansvarsnämnder. Ett av problemen är att det är svårt att fastställa huruvida ökningen antalet anmälningar är en

av faktisk kvalitetsminskning eller beror på en ökad benägenhet hos patienterna att anmäla. Dessutom tas ingen hänsyn till den bakomliggande utvecklingen av vårdformer, dvs. besök och intagningar.

Med hjälp av data från patientförsälqingsregistret och från Landstingsförbundets attitydundersökning av svenska folkets erfarenheter av och inställning till sjukvården har vårdkvaliteten inom Stockholmsmodellen belysts. Bäck Gröjer, 1994. Jämförelser gjordes

med en kontrollgrupp bestående av 14 landsting utan beställar/utförar-organisation. Anmälda och ersatta skador inom patientförsälcringssystemet ökade mer i Stockholms län än i kontrollgruppen. Invånarna i Stockholms läns landsting hade mindre förtroende för sjukvårdens kvalitet i olika avseenden jämfört med kontrollgruppen. Författarna anger två förklaringar. Antingen är patienter mer benägna att anmäla skador i Stockholms län än i kontrollgruppen eller bedömer invånarna att sjukvårdens kvalitet är sämre än i kontrollgruppen. Författarna anser att den rimliga slutsatsen är att sjukvårdens kvalitet har minskat eller i bästa fall är oförändrad sedan ett nytt styr- och resursfördelningssystem införts.

Charpentier Samuelsson 1999 har studerat antalet anmälningar till förtroendenämnden 1992-1996. För 1992 hade antalet anmälningar till förtroendenämnden ökat. Framförallt hade anmälningar rörande tyngre vårdfall ökat, medan anmälningar om dåligt bemötande och bristande omvårdnad minskat. Utvecklingen antalet s.k. LEX

Bilaga 1 s. 20

Nya ekonomiska styrformer 39

MARIA-anmälningar allvarliga skador, tillbud i vården till Socialstyrelsen har sammanställts i Tabell Tabell 7 Antal LEX MARIA-anmälningar i Sverige åren 1992-1997.

År	LEX MARIA-anmälningar	varav SLL
1992	800	162
1993	1 300	228
l 994	l 586	250
1995	l 459	247
1996	l 424	283
1997	l l 72	209

Källa: Charpentier Samuelsson, 1999.

Författarna att ökningen antalet LEX-MARIA anmälningar menar av under den undersökta perioden kan indikera viss försämring av en vårdkvaliteten. Denna ökning kan dock även bero på en större benägenhet att göra anmälningar. Charpentier Samuelsson, 1999 Det kan finnas stor risk med att använda dessa register för att en bedöma kvalitet. Avsikten med dem är att skydda patienter och ytterst att stimulera till att förbättra vården, dvs. förebygga. Det finns stora problem med att använda data är insamlade för ett syfte till att som på frågeställning. Det är därför inte möjligt att utnyttja svara en annan dessa data för bedömning vårdens kvalitet. av

Det finns studier tyder på styrfonner, exempelvis kon-

som att nya kurrens och prestationsersättning även kan kvalitetsarbetet. gynna Större uppmärksamhet på vårdresultat och ökat intresse för att mäta tillfredsställelse med vården kan också Även serviceinrikses. en mer tad attityd och intresse att öka tillgängligheten är effekter som tillav skrivs de styrsystemen Dahlström Ramström, 1995; Edlund, nya 1994; Forsberg Calltorp, 1994; Carlsson Svensson, 1996. Styrformer bygger på konkurrens är ofta på lång sikt kvalitetsfrämsom jande. Då intäkter erhålls i konkurrens med andra utförare blir kvaliteviktig konkurrensfaktor. Brorström Edlund, 1994 ten en Det finns viss skillnad mellan politiker, administratörer och en läkare i bedömningen vad är relevant information om kvalitet. av som Politiker tycks i högre grad än till exempel läkare förlita sig på enkäter till patienter och befolkning med frågor tillfredsställelse med sjukom vården. En intervjustudie i Stockholm läns landsting visade att hälften de administratörer och vårdpersonal intervjuades menade att av som kvaliteten hade höjts som en följd av de nya styrformema. Charpentier Samuelsson,l999. Kvaliteten i sjukvården bygger främst på personalens ansvarstagande inom för interaktionen med patienten och arbetskolleramen

Bilaga 1 s. 21

40 Nya ekonomiska sifyrformer

ger. Att personalens kompetens hela tiden upprätthålls och förstärks är en mycket viktig del av vårdkvaliteten. Om produktionstempot blir alltför högt riskerar verksamhet som är viktig for patientsäkerheten- b1.a. instruktioner i samband med ny medicinering eller teknik, samträning av arbetslaget- att inte hinnas med, liksom utbildning och omvårdnad. von Otter, 1996

Det hittills kan konstatera är att det inte finns några studier

man

som visar om kvaliteten blivit bättre eller sämre på grund av de nya

styiformerna. Klart är att de ekonomiska styrformerna har lett

nya

till ett ökat intresse för att mäta och förbättra kvaliteten.

Effekter vård lika villkor

på på

Ett av de centrala målen i svensk sjukvård är att befolkningen ska erbjudas en god vård på lika villkor. Begreppet vård på lika villkor kan avse graden av rättvisa i utbudet, tillgängligheten, utförande och vårdens resultat Carlsson, 1996. För att uppnå rättvisa bör vården fördelas proportionellt till behovet, dvs. alla i befolkningen ska behandlas lika vid ett givet behov s.k. horisontell rättvisa. Vidare ska olika behov behandlas olika, den har behov vård ska också få

som av mer mer s.k. vertikal rättvisa Gerdtham, 1994.

Enligt enkätstudie Björk och Rosén 1994, där 481 politiker,

en av administratörer och läkare tillfrågats, instämde endast 51 procent i påståendet "att hälso- och sjukvårdslagens målsättning vad gäller vård på lika villkor uppfylldes. Minst benägna att instämma läkarna 49

var procent.

I vilken mån stödjer nya ekonomiska styrfonner möjligheterna att leva upp till målsättning om vård på lika villkor

Utjämning av skillnader i skattekraft mellan de olika landstingen sker via inkomstutjämningssystemet. Detta fördelas enligt en modell

försöker ta hänsyn till skillnader i vårdbehov. Befollcnings- och som behovsrelaterade budgetar, som tillämpas i flertalet landsting, tjänar samma syfte. Behovsrelaterad resursfördelning kan vara en viktig, men inte tillräcklig åtgärd för att uppnå rättvisa i utbudet. Det bör även poängteras att behovsrelaterade budgetar inte är något enhetligt begrepp utan kan betyda väldigt olika saker beroende vilka variabler som innefattats i det behovsrelaterade index som ligger till grund för

fördelningen.

Ett av syftena med beställar/utförarstyming är att beställama ska ha en tydlig roll som befolkningens företrädare och se till att befolk-

Bilaga 1 s. 22

Nya ekonomiska styrformer 4l

ningens behov vård kan tillgodoses så rättvist möjligt. Det finns

av som ett stort intresse för att öka kunskaperna inom detta område och for att finna bra metoder kan underlätta genomförandet. Beställamät-

som verket för landstingen i Sverige, se Calltorp m 1998.

Jonsson 1998 att det finns anledning att ifrågasätta de

anser om behovsindex, de behovsrelaterade budgetarna grundar sig på, kon-

som struerats på ett rättvisande sätt. Han pekar bl.a. på risken att åldersfaktorn kan överskattad behovskriterium. Eftersom ålder är den

vara som enskilda bakgrundsvariabel får störst genomslag i behovsindex

som skulle detta kunna medföra att vissa områden blir överkompenserade och andra underkompenserade.

Ökad frihet att välja läkare och sjukhus kan öka risken for försämrad rättvisa Exempelvis kan välutbildade eftersom de

personer gynnas har större förmåga att utnyttja sina rättigheter och därmed skulle de kunna få bättre och snabbare behandlingar än resten av befolkningen. Jonsson, 1993.

Landstingen tillämpar olika former styrning i syfte att leda

av patientströmmama i önskad riktning. Om patienterna fritt får välja vårdnivå kan detta innebära att vården inte utförs på lägsta effektiva nivå. Köp/sälj-system med användning av prestationsrelaterad ersättning inom sjukhusvården kommer inte heller att vårdpersonalen in-

ge citament att sträva efter att försöka föra patienterna till lägre vårdnivå även detta skulle möjligt. Istället skapas incitament att dra till

om vara sig så mycket patienter möjligt och även för återbesök så

som svara länge kapacitet finns.

Ett sätt att hantera detta är att tillämpa remisstvång, dvs. patienten behöver remiss till sjukhusens specialistmottagningar. Sju de totalt

av 21 sjukvårdshuvudmännen tillämpar remisstvång Tabell 8. Remisstvång står dock i konflikt med patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. Eftersom både prestationsersättning och patientens fria val är centrala delar i flera de modeller tillämpas, exempelvis Stock-

av som holmsmodellen, har remisstvång på många håll setts oönskad

som en inskränkning.

Ett annat sätt att försöka styra patienternas vårdsökande är att införa

patientavgifter. Denna form styrning har använts i

differentierade av

ökad utsträckning sedan den statliga regleringen med ett avgiftstak avskaffades 1991. Hur differentierade vårdavgifter och högre avgiftsnivå i den svenska sjukvården har påverkat rättvisan är dock dåligt belysta Berg,l996.

De direkta patientavgiftema är höga i Sverige vid internationell

en jämförelse, exempelvis har Storbritannien, Tyskland, Kanada och Danmark lägre. Det kan viktigt att poängtera att olika nivåer på

vara patientavgiftema används styrform. Som finansieringskälla är

som en

Bilaga 1 s. 23

42 Nya ekonomiska styf0rmer

patientavgiftemas roll mycket liten. Frågan på vilken nivå patientavgifter för sjukvård respektive läkemedel och tandvård ska ligga har analyserats i flera studier exempelvis Söderström, 1991; Gerdtham och Jönsson, 1993. Författarna har kommit fram till slutsatsen att det fanns utrymme att höja patientavgiftema ytterligare med motivering att det skulle ge effektivitetsvinster.

Dessa råd tycks ha efterlevts när man följer utvecklingen av patientavgiftemas nivå. Arvidsson och Jönsson 1997 argumenterar för att patientavgifter kan och bör utnyttjas för att styra vårdefterfrågan till kostnadseffektiva vårdformer och för att stimulera förebyggande insatser. Författarna menar dock att den ojämna fördelningen av vårdbehov och vårdkostnader mellan individer sätter en gräns för hur stor andel av kostnaderna som kan betalas av patienterna i direkt samband med vårdkonsumtionen.

I Tabell 8 redovisas en sammanställning av patientavgifter inför 1999. Av denna sammanställning framgår att det är betydande skillnader i avgiftsnivå mellan de olika landstingen.

Sundberg 1997 menar att höjningar av olika patientavgifter utgör ett potentiellt hot mot rättvis vård. Högre patientavgifter kan betyda att låginkomsttagare i högre utsträckning kan komma att avstå från att söka sig till sjukvården, vilket man då kan uppfatta orättvist, i syn-

som nerhet som låginkomsttagare dessutom har sämre hälsa Sundberg, 1997.

Bilaga 1 s. 24

Nya ekonomiska styrformer 43

Tabell 8 Patientavgifter inför 1999.

Läkarvård läkarvård Akut Remisskrav Remisskrav

primärvård specialist- mottagning for för

		mottagning		läkarbesök övrig vård
Stockholm	120	230	300	Nej	Nej
Uppsala	120	200	260	Nej	Nej
Sörmland	100	200	200	Nej	Nej
Östergötland	100	250	150	Nej	Nej
Jönköping	140	220	220	Nej	Nej
Kronoberg	120	250	250	Nej	Ja
Kalmar	100	150	150	Nej	Ja
Blekinge	100	200	200	Nej	Ja
Skåne	100	200	180	Nej	Ja
Halland	120	180	200	Ja	Ja
VästraGötaland	100	200	120	Nej	Ja
Värmland	120	120	150	Ja	Nej
Örebro	100	150	180	Ja	Ja
Västmanland	120	120	200	Nej	Ja
Dalarna	100	200	180	Ja	Ja
Gävleborg	100	180	200	Ja	Ja
Västernorrland	1 00	200	200	Nej	Nej
Jämtland	100	200	200	Ja	Ja
Västerbotten	100	200	200	Ja	Ja
Norrbotten	125	200	200	Nej	Ja
Gotland	110	160	160	Nej	Ja

Källa: Landstingsvärlden

Det finns risk för att de ekonomiska incitament som skapas genom prestationsersättning kan leda till konsekvenser för värd på lika villkor. Ett exempel på detta är den kombination ersättningsnivåer som tilläm-

av pades inom Göteborgs sjukvård fram t.o.m 1995. Vård av patienter hemmahörande i Göteborgs kommun sjukhusen lägre intäkter än

gav vård patienter korn från övriga delar av regionen. Carlsson

av som Svensson, 1996 Detta är ett bra exempel på en barnsjukdom som

styrfonner kan ha och det gäller ytterst observant på nya som att vara så att de tidigt kan identifieras och åtgärdas.

Nya ekonomiska styrformer kan komma att öka intresset för att i högre grad ta hänsyn till befolkningens hälsa och vårdbehov. Intresset för och den ökade användningen behovsrelaterad resursför-

av delning är ett exempel på detta. I de flesta landsting finns behov av att styra patientströmmama, exempelvis remisstvång eller

genom differentierade patientavgifter. Styrning med avgifter kan medföra att med ansträngd ekonomi avstår vård. Detta kan vara ett

personer hot mot vård på lika villkor.

Bilaga 1 s. 25

44 Nya ekonomiska stytformer

1.5¶Sammanfattning

Bilaga 1 s. 25

0 Under några få år under 1990-talet infördes flera stora förändringar i den svenska sjukvården på nationell nivå kom att påverka såväl

som struktur som incitament. Samtidigt gjorde landstingen omfattande förändringar i sina organisations- och styrformer.

0 Det är inte enkelt att få ett samlat grepp senare års kostnadsut-

om veckling för hela den svenska hälso- och sjukvården. Enligt de beräkningar som genomförts är det svårt att finna stöd för den mycket spridda uppfattningen att kraftiga kostnadsnedskärningar

ägt rum under 1990-ta1et. Istället har de varit relativt oförändrade. Kostnaderna för öppen vård och läkemedel har ökat samtidigt sluten-

som vårdskostnadema minskat.

0 Ett mycket stort kunskapskapital finns inom hälso- och sjukvården i form av en stor andel välutbildade Antalet undersköter-

personer. skor och biträden har minskat betydande. Det kan bli problematiskt att utbilda och rekrytera personal samt finansiera de tjänster

som behövs för att klara sjukvårdens omvårdnadsuppgifter.

0 Utvecklingen av styrningen av sjukvården i Sverige under 1990talet har inriktats på frågor rör ökad produktivitet och effekti-

som vitet i vården. Exempel är införandet av konkurrensutsättning och resultatansvar. Strävan har varit att marknadsprincipen ut-

ge mer rymme på bekostnad av byråkratisk och professionell organisation. Förhoppningen har varit att genom kombination organisa-

en av tionsprinciper upprätthålla en jämlik och rättvis sjukvård och samtidigt nå ökad produktivitet och effektivitet.

0 Det är omöjligt att avgränsa de olika forändringamas effekter och därför mycket svårt att fastställa vad landstingens ekonomiska

nya styrforrner har haft för påverkan på vårdens inriktning.

0 Det är ytterst svårt att mäta produktivitet i sjukvården på ett rättvisande sätt. Speciellt svårt är det att studera produktivitetsförändringar kring 1992 eftersom flera parallella strukturella förändringar infördes utöver introduktion styrformer. Flera studier visar

av nya att antalet prestationer i landstingens hälso- och sjukvård ökade kraftigt 1992 och 1993 och även att produktiviteten ökade. De största ökningarna har uppvisats i landsting som infört bestäl-

lar/utförar-styming.

Bilaga 1 s. 26

Nya ekonomiska styiformer 45

De ekonomiska styrsystemen har lett till ökad ekonomisk 0 nya en kunskap och kostnadsmedvetenhet bland hälso- och sjukvårdens personal. För att klara kostnadskontroll i sjukvårdssystemet finns det vissa delar de styrfonnema kan ställa till problem.

av nya som Det finns konflikt mellan beställar/utförar-styrning i kombination

en med patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. För att kunna upprätthålla kostnadskontroll är det yttersta vikt att informations-

av systemen är funktionella och att registrering data sker utan efter-

av släpning så att det är möjligt att hela tiden följa den ekonomiska

utvecklingen.

Det hittills kan konstatera är att det inte finns några studier som 0 man visar kvaliteten påverkats de styrfonnema. Klart är att de

om av nya

ekonomiska styrfonnerna har bidragit till ett ökat intresse för att nya mäta och förbättra kvaliteten.

Nya ekonomiska styrforrner kan komma att öka intresset för att i 0 högre grad ta hänsyn till befolkningens hälsa och vårdbehov. Intresset för och den ökade användningen behovsrelaterad resursför-

av delning är ett exempel på detta. I de flesta landsting finns behov av

patientströmmama, exempelvis remisstvång eller att styra genom differentierade patientavgifter. Styrning med avgifter kan medföra

med ansträngd ekonomi avstår vård. Detta kan vara ett att personer hot mot vård på lika villkor.

Bilaga 1 s. 27

46 Nya ekonomiska styrformer

Referenser

Anell A, Claesson R. Svenska sjukhus förr och Ekonomiska nu: aspekter på struktur, politik och framtida förutsättningar. Stockholm: Landstingsförbundet, 1995. Anell A, Persson M. Personalresurser i svensk sjukvård utveck- lingslinjer och internationell jämföresle. IHE. Lund, 1996. Arbetsrapport 1996:9 Anell A, Persson M. Mäta BNP-andel inte nog." Reala mått kompletterar. Läkartidningen 1998;95 30-31: 3315-3318. Anell A, Svarvar P. Ekonomiska styrformer i hälso- och sjukvården: Utvecklingslinjer och lärdomar för framtiden. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrfonner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7 Anell A. Sjukhusens kontrakt -från anslag till intäkter. Stockholm: SNS Förlag, 1994. Anell A. The monopolistic integrated model and health care reformsthe Swedish experience. Health policy 1996;37ll9-33. Arvidsson G, Jönsson B. Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS förlag 1997. Berg Patientavgifter styrinstrument. Carlsson P red Den som planerade marknaden: Om styrformer i hälso- och sjukvårnya den. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7 Bergman S-E, Dahlbäck U. Att beställa hälso- och sjukvård:

Erfarenheter från landsting med beställarstyrning. Stockholm:

Landstingsförbundet, 1995. Beny A Broadbent Otley D. Management control." Theories, issues and practices. Chippenham: Macmillan, 1995. Björk Rosén P. Värden i vården: Politikers, administratörers och läkares på resursfördelning inom hälso- och sjukvården. syn Stockholm: Landstingsförbundet, 1994. Landstingsförbundet 1486 Blomquist C, Hansson L. Resultatansvar i kommuner- är det möjligt och är det önskvärt Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Borgert L. Organisation mode: Kontrasterande bilder svensk som av hälso- och sjukvård. Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen 1992.

Bilaga 1 s. 28

Nya ekonomiska styrformer 47

Bergqvist Krakau Lokala erfarenheter av nya styrformer i primärvården. Carlsson P red Den planerade marlmaden: Om styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelnya 1996. Socialstyrelsen följer och utvärderar 1995:7. sen, upp Borgqvist L. Primärkommunal primärvård: organisatorisk splittring eller samordning Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Brorström B, Edlund V. Ekonomistyrningens efekter tio ekonomi- sina modeller. Brorström B. red Ekonomi och

chefer om

styrning i sjukvårdsorganisationer: resultat från landstingsforsk-

ning. Stockholm: Landstingsförbundet, 1994.

Brorström B, Johansson S. Från regler och konton mot värderingar och ansvarsenheter: En bok decentraliseringens bryderier om förändrade styrformer i kommuner och landsting. Lund: och om Studentlitteratur, 1992. N. Politisering och foretagisering institutionell för- Brunsson - om ankring och förvirring i organisationernas värld. Arvidsson G, Lind R Ledning företag och förvaltningar. Stockholm:

red av

SNS Förlag, 1991. Bäck H, Gröj A. Stockholmsmodellen och vårdens kvalitet. Stocker holm: Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi,

IKE 94:50, 1994. Carlsson Holmström Levin L-Å, Persson Att Calltorp beställa hälso- och sjukvård: Teori och praktik utifrån fem exem- Beställamätverket for landstingeni Sverige. Göteborg. 1998.

pel.

Carlsson P. Vad med styrning hälso- och sjukvård Den menas av planerade marknaden: styrforrner i hälso- och sjukvårom nya Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer den. och utvärderar 1995:7. upp Carlsson, P. Svensson, H. styrformer och

Erfarenheter av nya

aktuella planer: intervjustudie ledningen i 8 sjukvårdsom-

en av råden. Socialstyrelsen. Den planerade marlmaden: om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm, 1996. Socialstyrelsen följ och utvärderar 1995:7 er upp Charpentier C, Samuelsson L. Effekter sjukvårdsreform En av en analys Stockholmsmodellen. Stockholm: Nerenius Santérus av Förlag AB, 1999. Cwejman M, Edlund V. Information och informationssystem inom sjukvården: En användarstudie inom Bohuslandstinget. Kfi-rap- 32, 1995. port nr

Bilaga 1 s. 29

48 Nya ekonomiska styrformer

Czamiawska-Joerges B. På jakt efter identitet. Collin en ny Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993.

Czamiawska-Joerges B. Styrningens paradoxer: den 0,7-

scener ur entliga verksamheten. Stockholm: Nordstedts förlag. 1992. Dahlström A, Ramström D. Stockhomsmodellen. Effekter, Problem, Vägval. Stockholm: Spri, 1995. Spri-rapport 398 Dermer Management planning and control systems. Homewood: Richard D. Irwin, 1977. Drucker P. Managing the Organization. Oxford:

Non-Profit

Butterworth-Heinemarm Ltd, 1990. Eckerlund Håkansson Svensson H. Mått och för bättre steg resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Stockholm: Spri, 1994

Spri-rapport 374 Edlund V. Ekonomistyrning på sjukhus: En studie ekonomistyr-

av ningens efekter på lokal nivå. Göteborg: Göteborgs universitet,

Förvaltningshögskolan, 1994.

Enthoven A C. Reflections the Management of the National on Health Service. The Nuffield Provincial Hospitals Trust. London 1985. Enthoven A. Management information and analysis the Swedish

for

health care system. Lund: IHE, 1989. IHE working paper 1989:7 Forsberg Calltorp Nya styrformer förändrat medicinskt handlande: Attityd- och beteendeförändringar efter två år med Stockholmsmodellen. Huddinge: Samhällsmedicinska enheten, FoUrapport 1994. Forsberg E. Prestationsrelaterad ersättning: effektivare sjukvård attityder och beteenden i Stockholm och tolv andra landsting. Stockholms läns landsting, Samhällsmedicin. SLL-CHU- Rapport 9/98 Forssell A. Företagisering kommuner och landsting. Jakobsson av

B red Organisationsexperiment i kommuner och landsting.

Stockholm: Nerenius Santérus förlag, 1994. Garpenby P. Effekter av nya styrformer på kvalitetsarbetet i sjukvården. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrfonner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer och utvärderar 1995:7 upp Gerdtham U. Vård på lika villkor: hälsoekonomisk teori- och en metodstudie. Stockholm: Handelshögskolan, Centrum för hälsoekonomi, 1994.

Bilaga 1 s. 30

1999:66 Nya ekonomiska styrformer 49 SOU

Gerdtham U, Jönsson B. Läkemedelsförmånen. Stockholm: SNS Förlag 1993. Gerdtham U, Rehnberg C. The impact of internal markets on health efficiency: Evidence from health reforms in Sweden. care care Stockholm: Stockholm school of economics, 1997 working Paper No 170 Gerdtham U, Sundberg G. Sjukvårdens rättvisa fördelning. Ekonomisk debatt 1997; 257:415-422. Ham C. Brommels M. Health reforms in the Netherlands, care Sweden and the United Kingdom. Health Affairs, 1994; winter: 106-119. Blomqvist C. Kommunen; från ekonomisk förening till Hansson

ifrågasatt välfärdsproducent. Collin Hansson L. red Kom-

och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. muner

Hansson Lind J-I. Beställar-uwrarmodellen: Några erfarenheter

från teknisk verksamhet. Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993.

Organisatoriska stigar och praktiskt medvetande:

Hellqvist A. språkliga verktyg för ledarskap och förändringsarbete. Socialmedicinsk tidskrift 9-10, 1996. nr Holmström Calltorp Utvärdering Stockholmsmodellen: av Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i Stockholms av läns landsting. Stockholm: Stockholms läns landsting, Samhällsmedicinska enheten, 1994 Holmström Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i av Stockholms läns landsting 1994-1995. Stockholms universitet företagsekonomiska institutionen IKE 1996. Holmström S.Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i av Stockholms läns landsting 1994-1995. Stockholm: Stockholms universitet. Företagsekonomiska institutionen, 1996. IKE 1996:66 Hornblow A. New Zealand s health reforms: clash cultures. a British Medical Journal. 1997; 314 1892-1894. Reforrning health in European nations, Health Hurst, care seven Affairs, fall, 1991 7-21. organizing and financing health Håkansson Different ways Wimo A, Jönsson B, Carlsson G, Winblad B. Health care. In: Economics of Dementia. John WileySons ltd. 1998. B. Stukturella förändringar: 90-talets lösning Collin Jansson Hansson L. Kommuner och landsting i förändring. Lund:

red

Studentlitteratur, 1993.

Bilaga 1 s. 31

50 Nya ekonomiska styijformer

Jonsson E. Har den k Dala- respektive Örebro-modellen s genererat mer vård för pengarna jämförande utvärdering. Stockholm: - en Landstingsförbundet, 1995. Jonsson E. Utvärderingar i landstinget Gävleborg Rapport om utvärdering av Landstingets Gävleborg begränsade form av prestationsersättning 1987-1993 + ñgurbilaga. Gävle: Landstinget Gävleborg, 1995. Jonsson E. Har den s k Stockholmsmodellen genererat vård för mer pengarna En jämförande utvärdering. Stockholm: Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1994:48,1994. Jonsson E. Hur kan styrningen sjukvården förbättras Stockav holm: Spri, 1998. Spri-rapport 472 Jonsson E. Konkurrens inom sjukvården: vad säger forskningen om effekterna Stockholm: Spri, 1994. Spri-rapport 350

Jonsson E. Patientomsättning jämförelsegrund inom den slutna

som akutsjukvården: modell och tillämpning. Stockholms universitet företagsekonomiska institutionen 1997. Jonsson E. Utvärdering i landstinget Gävleborg Rapport utom värdering av Landstingets Gävleborg begränsade form av prestationserättning 1987-1993+ Figurbilaga. Gävle: Landstinget Gävleborg, 1995. Jönsson B. Vad innebär marknadstänkande Smedby B red.. Marknadstänkande och andra styrmedel i vården: Bra eller dåligt för patienterna Stockholm: Spri, 1994. Kamper-Jørgensen F. Andre incitamenter i styrningen af sundnye hedssektorne. Smedby B red.. Marknadstänkande och andra styrmedel i vården: Bra eller dåligt för patienterna Stockholm: Spri, 1994. Lampou K, Andersson B. Sju sjukvårdsorganisationer och teser om deras studium. Socialmedicinsk tidskrift 9-10:436-37 1996. nr Lampou K. Prioriteringar inom sjukvården: En undersökning av avdelningsföreståndares och överläkares värdering vid ett universitetssjukhus. Socialmedicinsk tidskrift 9-10 1996. nr Landstingsförbundet. Landstingens personal våren 1998. Stockholm: Landstingsförbundet, 1998.1791 Lane J-E. Kommunal omgivning och beslutsproblematikl: Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Lawrence Lorsch Organization ana environment. Boston: Harvard, 1967.

Bilaga 1 s. 32

1999:66 Nya ekonomiska styrformer 51 SOU

Leffler M. Att beställa sjukvård: beställarsidan i en ny stynnodell. Göteborg: Kommunforskning i Västsverige, 1994. U-serien-utredning, utveckling: 20 och i Brorström B. red., 1994 nr Lind J-L. Valfrihet, kvalitet och effektivitet i 90-talets sjukvård- går förena Collin Hansson L. red Kommuner och det att landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Lindvall Resultatansvar inom sjukvården: Vilken betydelse har det och vad leder det till Läkartidningen 1995; 92: 2515-2518. Lindvall Det balanserade styrkortetNågot för sjukvården Socialmedicinsk tidskrift 9-10:43 8-441, 1996. nr Lindvall Resultatansvar inom sjukvården. Stockholm: Nerenius Santérus förlag, 1997. Lundin R, Söderholm A. Ledning för förnyelse i landsting: strategiska projekt i komplexa organisationer. Nerenius Santérus förlag Göteborg 1997. Lyttkens C H. Avreglering svensk sjukvård: seglats på öppna av stormiga hav Collin Hansson L. red Kommuner och men landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Malcolm L. GP budget holding in New Zealand: lessons for Britain and elsewhere British Medical Journal. 1997; 314 1890-1894. Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care Lessons the the UK National Health Service.

from reform of

Social Science and Medicine 39l0 1994 1433-1445. Norrbom C. på sjukvården: intervjuer med sjukhus-

Chefernas syn

direktörer och sjukvårdsdirektöer i Stockholms läns landsting. Stockholms universitet, företagsekonomiska institutionen HE. Stockholm 1997. Olsen J P. The Modernisation Public Administration in the Nordic

Countries. Bergen: University of Bergen. 1987. Paulsson G. Utveckling ekonomistyrsystem i sjukvården: förutav sättningar och drivkrafter. Collin Hansson L. red Kommuoch landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. ner Rehnberg C. Kontraktsstyming och intern marknad i Stockholmsmodellen. Stockholm: Handelshögskolan, 1994. Rombach B. Det går inte att styra med mål. Lund: Studentlitteratur, 1991. Sahlin-Andersson K, Östergren K. Att hantera skilda världar: läkares Chefskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet, 1998. Sahlin-Andersson K, Östergren K. Chefsöverläkarens roll i en föränderlig sjukvård. Socialmedicinsk tidskrift 9-10, 1996. nr Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: 1998

Bilaga 1 s. 33

52 Nya ekonomiska styrformer

Socialstyrelsen. Fyra år med vårdgaranti erfarenheter och effekter. - Stockholm: 1997 199722. Sundberg G. Varning för vidgade hälsoklyftor. Ekonomisk debatt. 1997; 25 2: 105-113. Svensson H, Garelius L. Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas beslutsfattande Utvärdering av Stockholmsmodellen. Stockholm: Spri, 1994. Spri rapport 392. Svensson H, Nordling Effekter styrformer i hälso- och av nya sjukvården." en litteraturöversikt. Carlsson P. red Den planerade marknaden: Om nya styrforrner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen 1996. Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7 Söderström L. Hur skall sjukvården betalas Stockholm: SNS Förlag, 1991. Van de Ven W P M M, Schut F Rutten F F H. Forming and refonning the market for third-party purchasing of health care. Social Science and Medicine 3910 1994, 1405-1412. Warden White paper puts GPs in the driving seat the NHS. new Brittish Medical Journal. 1997; 315 1561-1552. Westin Förändringar en klinikchefs perspektiv. Den planeur rade marknaden: om nya styrformers i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1995. Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7. Von Otter C. Effekter ekonomiska styrsystem för sjukvårdens av nya personal. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrforrner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7

2¶Den ekonomistyrningen och

Bilaga 1 s. 34

nya

arbetsmiljön

Av Rolf Gustafsson

2.1¶Ökad produktivitet eller mer slit under

Bilaga 1 s. 34

l 990-talet

Under februari 1991 publicerade Landstingsförbundet en ambitiöst upplagd och vida spridd rapport med titeln Vägval -Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden. Detta dokument är en naturlig utgångspunkt för översikt över 1990-talets förändringar en initiativet togs Landstingsförbundet tre år tidigare,

Det ursprungliga av

också bjöd in från Socialdepartementet och Socialsom representanter styrelsen till utredningens ledningsgrupp. Ett stort antal internationella forskare inom de fält i Sverige vanligen benämns hälso- och sjuksom vårdsforskning, hälsoekonomi och samhällsmedicin deltog i de sympoorganiserades i utredningens regi. sier som slutet den idéskrift arbetet resulterade i diskuteras påbörjat I av som förändringsarbete. Det står där klart att intresset för vad

och pågående

kallar "nya ekonomiadministrativa styrsystem" är stort och man man

det för dessa styrsystem..."och flera

konstaterar att gemensamma nya andra pågående projekt är att de syftar till att skilja på sjukvårdens producent konsumentroll att bygga in marknadslilcnande

respektive genom

lösningar inom det offentligas ram." Vidare kan läsa att dessa man ..."innebär större eller mindre del vården finansieras system att en av prestation och med ett långt drivet decentraliserat budgetansvar" per 1991, 138 och 145. Helt kort och med få

Landstingsförbundet s.

kopplingar till övriga nämns det som också är rapportens resonemang tema för den här föreliggande litteraturöversikten:

1 Se exempelvis Glennerster Matsaganis 1994, 245 och Saltman von Otter s. 1992, 38 ff för bakgrund till debatten "planning andmarkets in Sweden". s. en om

Bilaga 1 s. 35

54 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Försöksverksamheten har även betydelse for ansvarsförhållanden och för fördelningen av uppgifter mellan de anställda liksom deras anställnings- och arbetsförhållanden i övrigt. Landstingsförbundet 1991, s. 145

Samma år som ovanstående rapport kom från trycket startade SNS Studieförbundet Näringsliv och Samhälle ett projekt med beteckningen Nya Spelregler för hälso- och sjukvården. Det kom att spela en stor roll för den fortsatta vårdpolitiska debatten, inte minst de genom tretton böcker som producerades inom projektets Arvidsson rarn se Jönsson 1997, s. 122. I den inledande boken understryker projektets vetenskapligt huvudansvarige att det är orealistiskt och kanske t.o.m. omöjligt med en fortsatt expansion den skattefinansierade sjukvårav den Jönsson 1991, 51. Genom att frigöra sjukvårdens från s. resurser "inlåsningen" i sjukhusens och primärvårdens budgetar, hoppas man kunna skapa möjligheter till en stimulerande konkurrens, bidrar till som ökad flexibilitet. Ett understödjande argument är att konkurrensen också kan bidra till förbättringar för personalen.

För de anställda inom sjukvården skulle det innebära större en variation i arbetsmöjlighetema och större möjligheter att påverka den egna situationen. Många är naturligtvis rädda för att följden istället skulle bli kaos. Denna rädsla är överdriven. Jönsson 60 1991, s.

I den avslutande och uppsummerande skriften från SNS-projektet gör dock samma författare sex år bedömningen att vårdpersonalen senare tvingats arbeta hårdare genom att det...

skett kraftiga personalminslmingar, främst vad gäller sjukvårds- .. biträden. Denna minskning sammanhänger delvis med minskad sjukfrånvaro och ökad arbetstid för den personal är kvar. Översom föringen av sjukhemsvården och ansvaret för färdigbehandlade s.k. klinikfárdiga patienterna till kommunerna har också medfört ökad belastning på akutsjukvården. Vidare har vårdproduktionen på många håll i sjukhussektom ökat kraftigt under denna tid utan samtidigt tillskott av resurser. Man har presterat vård för mer pengarna. Den ökade produktiviteten har naturligtvis inte tillkommit utan ansträngning. Arvidsson Jönsson 1997, 15. s.

Att öka ansträngningarna är dock både begreppsmässigt och praktiskt något annat än att arbeta produktiVt/effektivt. De skrifter här - mer som har åberopats viktiga dokument i svensk vårdpolitisk debatt under som 1990-talet ställer nedanstående frågor på sin spets:

Bilaga 1 s. 36

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 55

Den nya

- Vad hände med arbetsmiljön

Vilka arbetsmiljöförändringar är det möjligt att knyta till införandet -

beställar-utförar modeller och andra nya ekonomiadministrativa av system och vilka är det rimligt att se som en konsekvens av övriga ekonomiska och organisatoriska förändringar Har skillnader i arbetsmiljöhänseenden uppstått mellan personal

inom den offentliga sektom, respektive personal inom de privata vinstdrivna vårdföretag etablerats i ökad takt under l990-talet2

som Kan 1990-talet karakteriseras ökad stress, tyngre arbetsbelast-

- som

ning och osäkrare anställningsvillkor för vårdpersonalen, eller upplevs utvecklingen främst som ökad valfrihet och bättre produktivitet

Ett vetenskapligt på dessa frågor är kort och gott: Vi vet inte. Det

svar finns helt enkelt ingen empirisk forskning som kan läggas till grund för bedömningar huruvida arbetsmiljön försämrats eller förbättrats som

konsekvens de ekonomistymingssystemen. En av de mest en av nya genomgripande sjukvårdspolitiska refonnema under modern tid saknar således vetenskapligt underbyggda utvärderingar och uppföljningar av

dess arbetsmiljökonsekvenser. Ett viktigt resultat av den föreliggande

litteraturstudien är att detta kan fastslås. En sådan redovisning måste

nu dock preciseras, för att det skall bli möjligt att dra lärdomar inför framtiden. Vi kommer därför att gå igenom det befintliga materialet i syfte att nämnare identifiera kunskapsluckor. Förändringsförloppet ger i sig vissa indikationer på dess sannolika konsekvenser för arbetsmiljöutvecklingen inom vården.

Resonemangen i det föreliggande och nästkommande kapitlet följs därefter i kapitel Där presenteras en bearbetning av redan in-

upp samlat material arbetsmiljöförhållanden SCB:s arbetsmiljöunder-

om sökningar. Denna gör det möjligt att över tid jämföra arbetsupplevelser bland vårdpersonal i Stockholm, är ett de landsting där nya

som av marknadsliknande ekonomistyrningssystem införts, med vårdpersonal

arbetar i landsting valt att avstå från att införa sådana modelsom som ler.

2 Enligt tillförlitlig uppgift är 5 procent det totala antalet anställda inom skola,

en ca av vård och omsorg anställda i organisationer som drivs i annan regi än offentlig juni 1994. Denna andel ökar, men varierar betydligt mellan olika verksamheter, kommuner och landsting. Variera: gör även andelen anställda i aktiebolag av de totalt 5 procent anställda i annan regi än offentlig, men utgör inom hälso- och sjukvården ca80 procent; sevidare ESO 1995.

Bilaga 1 s. 37

56 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

2.2¶En första översikt över det svenska

Bilaga 1 s. 37

kunskapsläget

SPRI hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut förfogar över Sveriges sannolikt mest omfattande samling tidskrifter, böcker och utredningar på hälso- och sjukvårdsområdet Vi har gjort en sökning i databasen Spriline varigenom än 54 000 dokument kan nås."

mer Figur 2 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden arbets-

miljö och arbetsmiljö+vård.

Arbetsmiljö

Arbetsmiljö+vârd

1975 1980 1985 1990 1995

I Figur 2 kan vi konstatera att antalet dokument med sökordet "arbetsmiljö" ökar kontinuerligt under hela perioden 1975-1995 En

nära nog

3 Databasen Spriline täcker hela sjukvârdsområdet, exklusive medicinsk facklitteratur. Samlingarna uppdateras löpande med ca 3 700 referenserper och omfattade januarii 1998 54 000 böcker, tidskriftsartiklar, forsknings- och utredningsdokument från landsting, sjukvårdsenheter och högskolor. SPRI:s bibliotek och utredningsbank nâs via Spriline och är svenskt ansvarsbibliotek inom hälso- och sjukvårdsomrâdet. Bland de 22 områden som bevakas av biblioteket ingår; hälsoekonomi, hälso- och sjukvårdens struktur och organisation, landstingsfrâgor, offentlig förvaltning, personalfrågor och vårdorganisation. 4 Sökningen genomfördes under november 1998 och gäller samtliga dokument i samlingarna med publikationsdatum fr.o.m. 1975 t.o.m. 1995. Sannolikt innehåller samlingarna ett mindre täckande material för åren 1975-1983 eftersom biblioteket fick sin nuvarande organisation vid det senareårtalet. Viss försiktighet bör också iakttas vid tolkningar av antalet sökträffar för är 1995, eftersom man kan räkna med viss eftersläpning av registrering och införskaffande av dokument, speciellt vad gäller "grå litteratur exempelvis landstings och högskolors rapportserier. 5 När ett sökord exempelvis arbetsmiljö eller kombination sökord exempel-

en av vis arbetsmiljö, vård anges vid sökningen, så innebär detta att man får fram alla dokument i databasen tidskriftsartiklar, böcker, utredningar där detta dessa sökord

Bilaga 1 s. 38

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 57

rimlig tolkning är att detta avspeglar det växande intresset för arbetsmiljöfrågor i Sverige, vilket i sin tur sammanhänger med den internationellt sett framgångsrika förstärkningen av arbetsmiljöforslcningen, som skett i Sverige från mitten av 1970-talet se Gustafsson 1994a och Oscarsson 1997. När sökordet "arbetsmiljö" kombineras med "vård" får vi fram litteratur specifikt handlar vårdens arbetsmiljö.

som mer om Den diskuterar exempelvis fysisk arbetsmiljö effekter av tunga lyft för omvårdnadspersonalen är ett återkommande tema, frågor om nattarbetets effekter och psykosociala förhållanden för olika personalkategorier stress, utbrändhet, graden kontroll och socialt stöd i arbetet

av m.m.. Samarbets- och ledarskapsfrågor är också viktiga tema, men där finns även historiska studier exempelvis sjuksköterskors fackliga

av strategier. Vi kan således konstatera en kontinuerlig ökning av litteratur behandlar vårdens arbetsmiljö i bred mening under hela

som en perioden. Figur 3 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden pro-

duktivitet, produktivitet+vård och produktivitet+vård+arbetsmiljö.

/ 250

l 50

Produktivitet

l00

Produklivitct+várd 50

Produktivitet

+vård+arbetsmiljö

Figur 3 speglar det växande intresset i litteraturen för produktivitetsfrågor sedan mitten av 1980-talet. Med viss eftersläpning kopplas också produktivitetsfrågorna ihop med vården. Endast några enstaka studier kopplar dock samman frågor om vårdens produktivitet med ett intresse för arbetsmiljöfrågor. Sammanlagt fick vi 542 träffar 1975-1995 på kombinationen "produktivitet, vård", endast 8 kopplade detta till

varav arbetsmiljön l procent. Det är värt att lägga märke till att 5 av dessa

finns i dokumentets rubrik och/eller sammanfattning och/eller bland de speciella sökord som bibliotekspersonalen åsatt dokumentet. Resultatet påverkas inte av i vilken ordning sökorden kombineras.

Bilaga 1 s. 39

58 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

dokument syftar till att fästa uppmärksamhet på arbetsmiljöproblem förknippade med strävan mot ökad produktivitet. Resultaten måste i sin helhet betraktas som uppseendeväckande mot bakgrunden av det växande allmänna intresset för vårdens arbetsmiljö. Produktivitetsfrågorna har så gott som uteslutande behandlats i isolering från litteraturen om vårdens arbetsmiljö. Figur 4 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden ekonomistyrning, ekonomistyrning+vård och ekonomi-

styrning+vård+arbetsmiljö.

Ekonomistyrning 50 J

Ekonomistyming+vård

0 Ekonomistyrning

1975 1980 1985 1990 1995 +vård+arbetsmiliö

Figur 4 visar intresset för ekonomistyming. Mönstret är i stort detsamma som i föregående figur om produktivitetsfrågor, men förloppet har här en mer abrupt karaktär: Fram till 1990 förekommer begreppet ekonomistyrning knappast alls, varefter det ökar i mycket snabb takt. Samtidigt är det endast några enstaka skribenter som diskuterar ekonomistyrningens potentiella för- och nackdelar ur arbetsmiljösynpunkt. Av sammanlagt 91 dokument om ekonomistyrning och vård under hela perioden 1975-1995 är det endast 4 kopplar ekonomi-

som samman styrningen med arbetsmiljöfrågor. Det är värt att lägga märke till att dessa fâtaliga referenser riktar uppmärksamheten på ekonomistyrningens risker ur arbetsmiljöhänseende.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att i den litteratur som planerare, politiker, forskare och andra hade tillgång till under 1990-talets första hälft det svenska ansvarsbibliotek bevakar dessa frå-

genom som gor, kopplas vårdens arbetsmiljö endast undantagsvis samman med det stora intresset för produktivitet och ekonomistyrning. Här bör tilläggas

Bilaga 1 s. 40

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 59

att samma mönster framkommer vid sökordskombinationerna konkurrens vård, arbetsmiljö och effektivitet, vård, arbetsmilj ö.5

Den översiktliga bild av forskningsläget som framträder i genomgången ovan och som baseras på ett kvantitativt omfattande material

kan kompletteras med en mer detaljerad bild av hur uppföljningen av de nya ekonomistymingssystemen skett på lokal nivå. Stockholms läns landsting beslutade den ll juni 1991 att införa ett nytt ekonomiskt styrsystem för hälso- och sjukvården fr.o.m. 1992 Stockholms läns landsting l991-02-20 och Stockholms läns landsting 1994-12-30. Ett forändringsarbete som syftade till en ny politisk ledningsorganisation hade då bedrivits inom landstinget sedan 1989. Utvärderingen av detta projekt som syftade till decentralisering och benämndes "nya grepp"

- var urspungligen tänkt att läggas till grund för efterföljande organisationsförändringar.

Två månader innan utvärderingsrapporten från "nya grepp" publicerades, beslutade dock landstingsledningen att igångsätta ett utredningsarbete med helt ny inriktning. Detta resulterade i beslut om att sjösätta ett nytt ekonomistyrningssystem se vidare Gustafsson l994b, s. 120. Här bör nämnas att Jacobsson 1994, s. 47 hävdat att

...Stockholmsmodellen växte fram och utformades på tjänstemanna-

nivå. Förvaltningen inhämtade efterhand under processen erfaren-

heter från diverse konsultföretag, men gjorde nästan allt arbete på

egen hand. När reformen växte fram var politikerna till att börja med inte inblandade, efterhand växte de in förespråkare

men som för reformen. När idéerna sedan övertogs av politikerna fanns ingen oenighet alls mellan de politiska huvudblocken om modellen...

Stockholmslandstinget ansvarar för hälso- och sjukvård för ca 20 procent av Sveriges befolkning och den s.k. Stockholmsmodellen har rönt stor uppmärksamhet. Inte minst därför att den betraktats som ett av de mest renodlade försöken att införa marknadslilcnande styrningsmekanismer i Sverige Socialstyrelsen 1995, 37. Ett omfattande

s. utvärderings- och forskningsarbete knöts till modellen. I internationell vetenskaplig litteratur är det vanligt att åberopa erfarenheterna från Stockholm, när den svenska grenen av vad som kommit att kallas "the health care reform movement" analyseras se exempelvis Jönsson 1996. Målen för Stockholmsmodellen formulerades i allmänna tenner

5 Kombinationen konkurrens vård sammanlagt 35 träffar 1990-1995 och

ger kombinationen konkurrens, vård, arbetsmiljö 0 träff for samma period. Kombinationen effektivitet, vård" ger 81 träffar och kombinationen effektivitet, vård, arbetsmiljö under sammaperiod 1990-1995 ger 6 träffar i Spriline.

Bilaga 1 s. 41

60 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön SOU 1999266 nya

i beslutet under juni 1991. Ambitionerna var att åstadkomma ett system som ger

en förbättrad folkhälsa, patienten möjligheter att välja vårdgivare, personalen större inflytande över sitt arbete, ett bättre utnyttjande av sjukvårdens resurser, hälso- och sjukvård av hög kvalitet, kortare väntetider till sjukvård.

Uppföljningen det ekonomiska styrsystemet bör inriktas på

av nya

de angivna målen. Stockholms läns landsting 1994-12-30,

ovan

s. 2

Beslut landstinget att avsätta sammanlagt nästan åtta miljoner

togs av kronor för ett utvärderingsprogram i syfte att studera förändringamas effekter under perioden 1992-94 och med den inriktning som anges i citatet ovan.7 Mot slutet 1994 sammanfattade landstingskontorets

av tjänstemän utvärderingens huvudresultat på bl.a. följande sätt:

Utvärderingsresultatet ger vid handen att helhetsbilden av den stora

förändringsprocess Stockholmsmodellen innebär på det hela

som

taget är positiv. Vad härvid framförallt betonat, är den mobili-

man

sering skett och den högre förändringsberedskap man fått som

som

en av

tyda på att Stockholmsmodellen lett till väsentliga förbättring-

anses

i produktivitet och resursutnyttjande. ... Enligt utvärderingen var

de styrimpulser och mekanismer för ersättning infördes i

m.m. som

samband med Stockholmsmodellen kanske nödvändiga för att åstad-

komma förändring i vårdproduktionen. Det gav kanske också en

en välbehövlig ch0ckeffekt. Stockholms läns landsting 1994-12-30, s. 3-4.

Ingenstans i denna sammanfattning av utvärderingsprogrammet nämns eventuella effekter på arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsvillkor eller huruvida Stockholmsmodellen uppnått delmålet att ge "personalen större inflytande över sitt arbete". Inom utvärderingsprogrammet sak-

det helt enkelt studier hur vårdpersonalen upplevde sin arbetsnas av miljö under förändringarnas genomförande, eller överhuvudtaget studier Stockholmsmodellens arbetsmiljökonsekvenser.

7 Utvärderingsprogrammet uppdelades på sammanlagt ett dussintal forskningsprojekt lokaliserade till Institutet för kommunal ekonomi IKE Stockholms universitet, Centrum för hälsoekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm, SPRI, samt Samhällsmedicinska enheten, Stockholm läns landsting i Huddinge.

Bilaga 1 s. 42

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 61

Den nya

En genomgång av samtliga elva rapporter som tillställdes landstinget vid den slutgiltiga redovisningen av utvärderingen visar att materialet omfattar 650 textsidor. På sammanlagt fem textsidor förekommer

ca resonemang och uppgifter som har att göra med arbetsmiljön. Där framgår att läkare som besvarat en postenkät är mycket oroliga för effekter arbetsmiljön Bland de 23 frågorna i enkäten ingår en fråga med följande lydelse; "Hur anser du att Stockholmsmodellen har påverkat följande faktorer vid klinik varefter lista med följande

er en alternativ och ordning presenteras; "Kostnadsmedvetenhet, Användandet av resurser, Vårdkvalitet, Servicekänslan, Diagnosregistrering, Arbetsmiljön." För varje faktor har läkarna en femgradig skala att ta ställning till. Svarsfördelningen för arbetsmiljöfaktom anges här i procent de 212 läkare som svarat på frågan: "Mycket bättre" 0 pro-

8De elva i Stockholms läns landsting 1994-10-18 skrivelse är:

rapporter som anges

Ramström, D. Dahlström, A: Stockholmsmodellen utvärderad. Effekter, problem, vägval. Stencil IKE, september 1994; också publicerad som Dahlström, A. Ramström, D. 1995.

Dahlström, A. Ramström, D.: Vårdmönster i ett systemperspektiv.Erfarenheter och slutsatser av Stockholmsmodellen. Stencil IKE, juni 1994. -Högberg, M.: Hur påverkar fast betalning prestation och konkurrens det

per ekonomiska beteendet på sjukhusen En redovisning enkätsvar från sjukhus-

av direktörer och klinikekonomer i Stockholms läns landsting. IKE-rapport, augusti 1994. -Jonsson, E.: Har den s.k. Stockholmsmodellen genererat mer vård för pengarna -en jämförande utvärdering. Stencil IKE augusti 1994. -Gerdthem, U-G.: Vård på lika villkor: En hälsoekonomisk teori- och metodstudie. Stencil Handelshögskolan i Stockholm, Centrum för hälsoekonomi, september 1994. -Rehnberg, C.: Kontraktsstyrning och intern marknad i Stockholmsmodellen. Stencil Handelshögskolan, juni 1994.

Forsberg, E. Calltorp, J.: Utnyttjandet av servicekliniker i Stockholmsmodellen - första året med internprisersättning. Stencil, odat., Samhällsmedicinska enheten Huddinge.

Forsberg, E. Calltorp, J.: Nya styrformer. Förändrat medicinskt handlande -attityd och beteendeförändringar efter två år med Stockholmsmodellen. Stencil, odat., Samhällsmedicinska enheten Huddinge.

Holmström, Calltorp, C.: Beskrivning och analys av öppenvårdsproduktion i - Stockholms läns landsting. Stencil, juli 1994, Samhällsmedicinska enhetenHuddinge.

Paulson, E.: Stockholmsmodellen och fem kirurgiska kliniktyper en longitudinell - studie av vårdkonsumtion. Stencil, augusti 1994, Samhällsmedicinska enheten Huddinge och institutionen for socialmedicin, Uppsala.

Svensson, H. Garelius, L.: Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas beslutsfattande -utvärdering av Stockholmsmodellen. Stencil, odat., SPRI. Det sammanlagda antal sidor i de stencilversioner som tillställdes landstinget uppgick till 646. Flera rapporter har därefter publicerats i rapportfonn i institutens egnaserier. 9 Enkäten riktades till samtliga läkare vid kirurgiska och urologiska kliniker

som var anställda där under mars månad och skickades ut under maj och juni 1993. Totalt sändes289 enkäter ut; 212 svar inkom 76 procent: Se vidare Svensson H. Garelius, L. 1994.

Bilaga 1 s. 43

ekonomistymingen och arbetsmiljön 62 Den nya

cent, "Bättre"2 procent, "Oförändrat" 24 procent, "Sämre" 45 procent, "Mycket sämre" 26 procent. Dessa enstaka uppgifter om läkar-

starkt negativa farhågor eller bedömningar av Stocknas egna om holmsmodellens effekter på klinikens arbetsmiljö, nämns dock i projektets sammanfattande rapport.

Den övergripande bilden av hur arbetsmiljöfrågor behandlats i utrednings- och forskningslitteraturen de nya ekonomistyrningssys-

om temen, vi erhållit genom den tidigare redovisade kvantitativt upp-

som lagda litteratursölcningen figur 1-3, återspeglas här således i Stockholmslandstingets utvärderingsprogram. Detta utesluter naturligtvis inte att material finns att tillgå, indirekt eller på annat sätt belyser

som

arbetsmiljöproblematiken. En studie har exempelvis genomförts i sam-

arbete mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och fackliga organisationer. Spridningen detta material har dock varit mycket blygsam se

av vidare kapitel 3. Ur vetenskaplig synvinkel kan 1990-talet i stort betraktas ett förlorat årtionde. Stora och övergripande organisa-

som toriska förändringar har skett, utan att specifik information om dess möjliga effekter på arbetsmiljön samlats in.

2.3¶Den svenska utvecklingen i

Bilaga 1 s. 43

internationell belysning

I den internationella litteraturen är det vanligt att karakterisera 1990talet det mest reforrnintensiva decenniet på hälso- och sjukvårdens

som område sedan andra världskriget Wessen 1999, Saltman 1994, s. 287, Robinson 1994, 2 och Light 1997, s. 297. I en forskningsöversikt

s. görs iakttagelsen att under detta decennium finns "nästan överallt ett missnöje med existerande metoder för finansiering och utförande och ett sökande efter policy-instrument" Ham 1997, s.l, vår översätt-

nya ning. Den sätter sig in i litteraturen om 1990-talets "health care

som reforrns" kan knappast undgå att lägga märke till att många av de modeller och förändringar prövats i svenska landsting har sina

som direkta motsvarigheter i flera de reformer genomförts i andra

av som industrialiserade västländer. Även när det gäller centrala motiv för förändringarna har påtaglig konvergens noterats se exempelvis SOU

en 1993:38, 27. Nära samstämmigt England som den främsta

s. nog anges

10 Se Dahlström, A. Ramström, D. 1995, dock i förbigående 60 kommer

som in ..."att läkarna för år 1993, jämfört med ett år tidigare, nu känner sig hårdare styrda i sitt arbete."

Bilaga 1 s. 44

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 63 Den nya

inspirationskällan för de svenska experimenten. Det är också klarlagt att de engelska förändringarna i sin tur starkt inspirerades av den amerikanske hälsoekonomen Enthovens idéer hur en styrd eller planeom rad marknad skulle kunna leda till högre produktivitet och effektivitet Enthoven 1993, Light 1997, s. 299-301. Trots skillnader i reformernas fokus och anpassningar till nationella traditioner, så kan vissa drag i förändringarnas inriktning gemensamma konstateras. Idéen åtskillnaden mellan å sidan beställaom ena re/finansiärer och å den andra sidan utförare/producenter är ett sådant genomgående drag. Ett motiv har varit att förtydliga och avgränsa det politiska ansvaret till att gälla övergripande prioriteringar för den offentligt finansierade vården. Men framförallt är ett återkommande tema förhoppningarna att denna uppsplittring tidigare "integrerade" av hälso- och sjukvårdssystem kan underlätta införandet av produktivitetshöjande incitament. Genom anbudskonkurrens och i vissa fall prestationsrelaterade ersättningssystem förväntas utförama producera mer vård för pengarna.

A striking aspect of the present reform period has been the effort to introduce market-derived, competitative incentives into the operation of what previously command and control or otherwise were

in market-derived mechanisms pervades many of the current reforms and to define the uniqueness of the present reform serves

Saltman 288

era. 1994, s.

En nämnare i den internationella utvecklingen är också det gemensam på vilket förändringarna genomförts: många förändringar skedde sätt samtidigt och i ett högt uppdrivet tempo. De implementerade modelläven föremål för återkommande revideringar Appelby m.fl. erna Var 1994, 25, Klein 1995 och Light 1997, s. 328. s. Ytterligare ett gemensamt tema i redovisningarna från det internationella förändringsarbetet är den brist på genomtänkta utvärderingar, uppföljningar och forskning allt fler fäster uppmärksamheten som nu

11 Tidigt fanns rapporter i Sverige om de engelska förändringarna; Werkö 1989. Se även Jönsson 1996, 39 och framför allt Glennerster Matsaganis 1994 som s. påvisar påfallande likheter vad gäller både inriktning och mellan den engelska process och svenska utvecklingen. 12 De ständiga revideringama av exempelvis Stockholmsmodellen, som enligt landstingsrevisorerna bidrog till ett minskat förtroende för modellen se Landstingsrevisorerna 1996, är delvis följd grundläggande tanke bakom prestationsen av en ersättningssystemens konstruktion, nämligen att beställaren skall "hämta hem" ekonomiska vinster förväntade produktivitetshöjningar genom en successivsänkning av styckepriset: Se vidare Gustafson 19940 och Hälso- och sjukvårdsnänmden-Staben av 1995.

Bilaga 1 s. 45

64 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön nya

på. Ett exempel är den engelske professorn i hälsopolitik, Chris Ham, som i en antologi med ett internationellt jämförande perspektiv ställer frågan; "What has been the impact of these reforms

This question not easy to answer because comprehensive evaluations have rarely been conducted. also difficult to disentangle the effects of set of policies from others, particularly given that one most countries have used a cocktail of approaches. Ham 1997, 9s. 10 E

Karaktäriseringen av forskningsläget gäller USA, England, Nederländerna, Tyskland och Sverige. Det hittills mest ambitiösa försöket att skapa en överblick över de utvärderingar trots allt genomförts i som Sverige varav en stor del skett i landstingens regi och därför vanligen publiceras i vetenskapliga tidskrifter som internationella forskare har tillgång till- återfinns i en rapport från Socialstyrelsen. Man konstaterar där att det är en svår och komplicerad process att förändra ekonomiska styrsystem. Det är därför förvånande att de förändringar genomförts i de som olika landstingen i så ringa utsträckning föregåtts av en öppen diskussion om de nya styrfonnemas för- och nackdelar. Likaså är det endast undantagsvis som systematiska utvärderingar genomförts av reformer. Samma sak gäller när nyligen införda styrfonner övergivits. Socialstyrelsen 1995, s. 8-9

2.4¶Välfardspolitisk reformpessimism

Bilaga 1 s. 45

För att kunna göra en nyanserad tolkning av denna brist på allsidiga och empiriskt välförankrade studier, är det viktigt att vara klar över att det bräckliga kunskapsläget inte är något unikt för de vårdpolitiska förändringar vi här intresserar oss för. Statsvetaren Bo Rothstein 1994, s. 73 talar i en brett upplagd översikt över internationell implementations- och utvärderingsforslming om en "välfárdspolitisk reforrnpessimism" som växte fram under 1980-talet och hävdar att denna..."hänger intimt samman med en större kris för rationalismen som politisk grundidé." Internationell samhällsvetenskaplig forskning genomförande om av offentlig politik och dess ekonomiska och sociala effekter har väsentligen sitt ursprung i de många utvärderingsprojekt som knöts till 1960talets välfärdspolitiska satsningar i Lyndon B. Johnson-administrationens program med samlingsparollen "The Great Society" Rothstein 1994, s. 71 och Rossi Wright 1984. I likhet med vad skedde i som

Bilaga 1 s. 46

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 65 Den nya

Sverige, det främsta exemplet är sannolikt makarna Gunnar och Maj- Britt Inghes uppmärksammade bok Den ofärdiga välfärden, presenterades under l960-talets hälft uppgifter "kvarstående" fattigsenare om dom och social utslagning. Denna bok och dess utländska motsvarigheter fungerade "Väckarklockor" och bidrog till ett aktiverat sosom cialpolitiskt intresse i västerländska industrisamhällen, där inflytelserika samhällsvetare ungefär samtidigt talade om framväxten av ett efterkrigstida "välfärdspolitiskt konsensus" och om fenomenet "ideologiemas död" vidare Rothstein 1994, s. 72 ff och Antman

1997, Glennerster Midgley 1991, s. 9.

Till skillnad från vad fallet i Sverige bestämdes i USA att som var alla de federala lanserades i kriget mot fattigdomen program som också skulle utvärderas. USA:s kongress ville veta vilka effekter de välfärdsprogram lanserade hade -helt enkelt vad man fick för man ... I allmänhet de resultat fann de federala pengarna. var man av tämligen nedslående. Man rapporterade om små, om programmen alls några effekter, bristande koordinering mellan organisationer om och mellan de olika politiska nivåerna, oförutsedda och ofta om negativa bieffekter och ibland direkt korruption och maktmissom

bruk i genomförandeledet. Rothstein 1994, s. 72-73.

Forskarnas slutsatser och rekommendationer blev ofta att programmens målsättningar skulle preciseras och att för planering och mer resurser forskning krävdes. För den fortsatta utvärderingsforskningen utvecklades metodregler utgick från förhoppningar om att kunna som isolera effekter specifika refonnåtgärder. Bortsett från det kostsamav och tidskrävande med sådana uppläggningar, har ansatserna kritima serats för övertro på möjligheterna att hitta mätbara orsak-verkan en liknande samband i komplexa sociala system. Om forskarnas åtgärdsförslag kan sammanfattas i formeln "bättre preciserade åtgärdsprogram och till utvärderingsforskning", så blev den politiska mer resurser responsen dock en annan:

Istället för och bättre koordinerade offentliga reformmer resurser korn till slutsatsen att denna typ åtgärdsprogram program man av överhuvudtaget inte kunde fungera, att de innebar slöseri, att de försatte mottagargruppema i ett hjälplöst bidragsberoende och i många fall gjorde skada än nytta. Rothstein 1994, s. 73 mer

Ser 1990-talets vårdpolitiska reformarbete i ljuset av denna utman veckling och anglosaxisk samhällsvetenskap har utan tvekan intagit ledande ställning under efterkrigstiden så kan det knapphändiga en kunskapsläget uppfattas konsekvens att tilltron till utvärdesom en av ringsforskning minskat. Man måste dock klar över att l990-talets vara

Bilaga 1 s. 47

66 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

vårdpolitik kom till stånd i ett politiskt och ekonomiskt klimat, där även tron på den offentliga politikens stynnöjligheter förändrats i grunden jämfört med 1960- och l970-talen. De svårtolkade och ofta negativa resultaten från de socialpolitiska reformer här berörts har med stor som sannolikhet bidragit till detta. Men andra förklaringar till den väl-

fardspolitiska reformpessimismen i meningen minskande tilltro till

demokratiskt-politiskt styrda planeringsprocesser finns rikligt - representerad i litteraturen. Flera av de dessa är förenliga med varandra, men en balanserad genomgång skulle spräcka alla för den föreramar liggande framställningen. En central forskningstradition bör dock nämnas: Analyser av "governmental overload" som bl handlar den - a om offentliga sektorns ostyrbarhet blev under 1980-talet ett viktigt tema inom statsvetenskapen se exempelvis kap. 4 i Held 1989. Bo Rothstein 1994, s. 75 visar att denna "pessimistiska grundton vad gäller möjligheterna att på demokratisk väg styra samhällsutvecklingen" också fick ett genomslag i exempelvis den svenska maktutredningens

slutrapport från 1990.

2.5 Tre

Bilaga 1 s. 47

forskningstraditioner

Vid en nämnare analys av ovanstående vårdpolitiska situation - som karakteriseras av försök att avgränsa och precisera demokratins räck-

13 Man bör dock hålla i minnet att merparten av de program som utvärderades USAi gällde selektiva socialpolitiska åtgärder, som är svårareatt genomföra med god "träffbild" och som det vanligen är svårt att vinna medborgarnas/skattebetalarnasförtroende för; se vidare Rothstein 1994. 14 Korpi 1998, s. 46 ff visar att den sk sklerosdiagnosen som starkt sammanfattat går ut att en välfärdsstat med höga skatter och en stor offentlig sektor förvrider och förkalkar marknadens styrprocesser till men för den ekonomiska tillväxten har framförts av många svenska nationalekonomer och spelat avgörande roll. Antrnan en 1994 ger en idéhistorisk översikt över de förändringar innebar att den offentliga som sektorn kom att betraktas som ett problem och en orsak till, snarareän som en lösning på viktiga samhällsfrågor Ekonomen Evans 1992, s. 124 hävdar specifikt för Sveriges del att man i början av 1990-talet överdrev och missuppfattade "den svenska sjukvårdskrisen" och att planekonomiernas fall i Östeuropa pådrivande faktor. var en En inflytelserik forskningstradition hävdar att framväxten "post-materiella av attityder" och mer individualistiska livststilar hañ en avgörande betydelse; seSvallfors 1996, s. 74 ff for enkritisk diskussion dessateser. av Vanligt är också att förbinda de förändringar i välfärdsstatens omfattning och organisering vi här diskuterar med den nyliberala ideologi som bars fram av Reagan- Thatcher-regeringama under 1980-talet och de näringslivsfinansierade "think-tanks" dessa regeringar ofta hänvisade till; seGlennerster Midgley 1991 och Altenstetter Haywood 1991.

Bilaga 1 s. 48

ekønomistyrningen och arbetsmiljön 67

Den nya

vidd inom vårdsystemen och fortsatt brist på allsidiga samhälls-

en vetenskapliga utvärderingar är det fruktbart att skilja mellan olika

forskningstraditioner. När det bräckliga lcunskapsunderlaget beträffande 1990-talets hälso- och sjukvårdspolitiska förändringar påtalas, speciellt då vad gäller dess arbetsorganisatoriska konsekvenser, så av-

detta främst empiriskt grundade effektstudier. En vidare sökning i ser den samhällsvetenskapliga litteraturen ger dock en mer sammansatt bild kunskapsläget. Vi kan urskilja tre forskningsinriktningar.

Teoretiska analyser

Här intar deduktiva logiska härledningar utifrån ekono-

resonemang misk teori särställning. Det råder ingen tvekan att detta perspek-

en om tiv intagit central ställning i både vetenskaplig och allmän vård-

en politisk debatt från 1980-talets slut. Neoklassisk ekonomisk teori har varit mycket inflytelserik i den svenska debatten om hälso- och sjukvårdens förnyelse Granqvist 1994, Hugemark 1994a och b. Lars Jonung, själv professor i nationalekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm, hävdar att detta inte är något nytt fenomen och vidare att

...nationalekonomemas ställning har förstärkts av att de haft en

teori eller ett paradigm att samlas kring, det vill säga det

gemensam

neoklassiska teoribygget, ibland getts närmast universiell

som en

tillämpning. Detta har också underlättat framväxten av en professio-

nell identitet inom ekonomkåren. ... Nationalekonomer har under

de senaste 20-30 åren kunnat profilera sig utbildnings-, arbets-

som marknads-, miljö-, energi-, regional-, hälso-, bostads-, och u-lands-

ekonomer för att ta några exempel Alla dessa nya eller nygamla om-

råden är nära förknippade med aktuell politik och inbjuder därmed

till debatt. Pâ så vis har ekonomkåren kommit att utvidga sitt debatt-

revir. Jonung 1996, 10.

s. Många bedömare är överens att nationalekonomisk forskning

domineras teoretiska modeller ofta i matematisk form numera av - och att empirisk forskning tenderar att komma i andra hand se vidare Bergström 1996, 81 Engwall 1993, Korpi 1998, Persson 1996,

34 ff och Pålsson Syll 1998 kapitel 10. Det krävs mycket goda ins. sikter i ekonomisk teori för att förstå de restriktioner som bör iakttas vid den praktiska tillämpningen ekonomiska stynnodeller. Det

av nya är också svårt att med precision förutse de potentiella följdverkning-

Detta innebär naturligtvis att det ställs stora krav på politiker, arna. konsulter, vårdanställda och allmänheten. Det finns en risk att innebörden i centrala begrepp konkurrens, entreprenörskap och marknad

som

Bilaga 1 s. 49

68 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

missförstås, eller tillskrivs förhoppningar, inte har fast grund i som en de teoretiska härledningar välutbildade ekonomer behärskar. Vad de teoretiska modellerna inte behandlar och vilka samhällsförhållanden som förutsätts oföränderliga är också sådant det är svårt för - som en lekman att få grepp vidare Gustafsson 1995 och Gustafsson

om se

Antrnan 1996. Några av problemen kan illustreras med analys Stockholmsen av modellens implementering som genomförs i det tidigare nämnda SNSprojektets avslutande och sammanfattande rapport. Författarna konstaterar inledningsvis att det blev "mer vård för pengarna" vilket var en förutsedd och planerad effekt Stockholmsmodellen och åberoav man par som belägg en produktivitetsstudie Ernst Jonsson, här av som behandlas i avsnittet Empiriskt grundade efektstudier. Författarna konstaterar dock att det i Stockholm också blev "mer vård och mer pengar". Den senare, oönskade konsekvensen, hävdar man främst berodde på att politikerna kom att skära till den prestaner resurserna tionsersatta vården efter det att modellen införts Arvidsson Jönsson 1997, s. 57. Politikerna borde skurit ner utgifterna samtidigt med att modellen infördes:

Modellens syfte att öka utnyttjandet och detta var av resurserna var också vad som hände. Med det ersättningssystem fanns innebar som detta ökade kostnader för ñnansiärerna/beställama och ökade intäkter för producentema. De senare fick därigenom möjligheter att öka sina driftskostnader, t.ex. ökade externa eller interna köp genom eller ökade löner/ersättningar. Den ekonomiska krisen, med vikande skatteintäkter för landstinget, framtvingade nedskärningar planeav rade sjukvårdsbudgetar. Eftersom kapacitetsutnyttjandet var högt kunde detta ske bara genom kapacitetsneddragningar, vilket inte var det problem som Stockholmsmodellen konstruerat för att lösa. var Med facit i hand skulle kapaciteten ha reducerats samtidigt som modellen infördes, men detta var inte helt lätt att förutse. Arvidsson Jönsson 1997, s. 54

Resonemanget innebär således att konkurrensmodellen kräver "att politikerna först drar ner" och att man därefter kan förvänta sig att det blir "mer vård för pengarna" ökad produktivitet. Felet politikerna gjorde var alltså att de minskade resurserna vid fel tillfälle och på fel sätt.

15 Författarna gör i detta sammanhangäven en beräkning av hur mycket pengar som vården skulle haft 1997, om dess andel av BNP hade konstanhållits. Man hävdar att i sådana fall, så skulle modellerna kunnat utnyttjats bättre; Arvidsson Jönsson 1997, s. 58, men ...Istället blev det fråga om att samtidigt stimulera produktivitetsökningar och påbörja nedskärningar, dvs. att gasaoch bromsa samtidigtf

Bilaga 1 s. 50

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 69 Den nya

Det säger sig självt att teoretiska härledningar av detta slag ställer stora krav på ekonomiska insikter hos de förtroendevalda. Praktiska och vetenskapliga risker uppstår om och när ekonomer som är ensamma att behärska teorierna i hela sin vidd genomför stegvisa tolkningar om det slag presenterats Resultatet kan bli svåröverskådligt av som ovan. och få karaktären av ad hoc-resonemang. En del försök har gjorts att motverka en sådan utveckling genom att i förväg noggrant redovisa de utgångsantaganden och restriktioner som bör iakttas vid applicerande olika modeller. I dessa analyser föreav kommer dock överhuvudtaget mycket få hänvisningar till internationell och svensk arbetsmiljöforslcning. Även detta är nämnare en gemensam i den engelska och svenska utvecklingen. Det främsta försöket till överblick över 1990-talets engelska förändringarna med avseende på personalförhållanden, uttalar viss förvåning över att reformmakama inte en presenterade några analyser på detta område i förväg:

Whilst there major challanges for the personell function in the were thrust of the reforrns, there little specific guidance in the content was of the 1990 Act to how the function should meet these challanges. as ... Beyond the general assumptions built into the reforms that devolution, decentralisation and flexibility should be articles of faith in the post-reform management of NHS personell, there was no detailed blueprint for change. Buchan Seccombe 1994, s. 181

Historiskt orienterad institutionell analys

Bredare analyser 1990-talets arbetsorganisatoriska förändringar blir av möjliga, och när längre tidsperspektiv tillämpas, än vad som är om gängse inom både implementationsforskning och neoklassisk ekonomi. Genom historiskt orienterad institutionell analys kan ytterligare några pusselbitar läggas till bilden det senaste decenniets vårdpolitik. av En viktig utgångspunkt är då iakttagelsen att flera 1990-talets av organisatoriska modeller i själva verket är gamla idéer som givits nya eller lyfts in i ett nytt begreppsligt sammanhang. Inom den namn växande forskningen produktion och spridning av organisatoriska om moden är detta ett välkänt fenomen se vidare Abrahamsson 1996, 266, Borgert 1992 och Furusten 1996. Ett exempel är offentlig s. anbudskonkurrens, föreslogs 1859 den engelske statistikern och som av

16 Jonsson1993 är sannolikt det mest spridda exemplet på sådananalys, men även en ekonomen Roland Granquist har i lång rad studier genomfört analyser av detta slag, en då varit betydligt mer förbehållsam inför applicerandet av ekonomiska modeller på men hälso- och sjukvården.

Bilaga 1 s. 51

70 Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön

socialrefonnatorn Edwin Chadwick 1800-1890. Redan 1859 lanserade han begreppet "konkurrens om ett verksamhetfält" i relief mot den traditionella ekonomiska-liberala principen "konkurrens inom ett verksamhetsfält" "competition for the field" visavi "competition within the field". Tanken var att offentliga organ skulle erbjuda olika entreprenörer att åta sig vissa speciñerade uppgifter till lägsta möjliga pris för en begränsad period. Därefter skulle anbudskonkurrens återigen

ske, varefter den som bedömdes mest lämplig, erhöll kontrakt för att fullgöra uppgiften under nästa period. Även andra aspekter på de engelska marknadsorienterade stynnodellema har analyserats återgång

som en till tiden före uppbyggnaden av de offentliga välfárdssystemen under tiden efter andra världskriget Powell 1996.

Det faktum att man i äldre vetenskaplig och socialpolitisk litteratur kan finna föregångare till "nutida" organisatoriska modeller, motiverar inte i sig att man talar om organisatoriska moden. För detta krävs också ett mönster av "uppgång och fall" vad gäller popularitet och intresse. I litteraturen om organisatoriska moden har flera sådana vågor av uppmärksamhet kring organisationslösningar olika slag belagts. Ett

av svenskt exempel på vårdområdet ges av Nils-Are Johnsplass som studerat 245 nummer av tidskriften Kommunaktuellt under period

en av

år. Figur 5 visar antalet artiklar explicit behandlar beställarsex som utförarmodellen eller där denna diskuteras genom omskrivningar i termer av köp sälj-modell. Vi ser ett tydligt mönster av "uppgång och fall".

17 Jag följer här en artikel av Crain Ekelund 1976, s. 152, som citerar Chadwicks egenlite tillkrånglade formulering avprincipen från 1859: ..." the whole field of service should be put up on behalf of the public for competition, -on the only condition on which efficiency, as well as the outmost cheapness, was practicable, namely, the posession, by one capital or by one establishment, of the entire field, which could be most efñciently and economically administred by one, with full Securities towards the public for the performance of the requisite service during a given peiiod.": Se vidare Gustafsson 19940. 18 Se Abrahamsson 1996, s. 257-258. Man bör också vara klar över att sådana modevågor oña fortplantar sig framåt i tiden genom att organisationslösningar från olika refonnperioder s.a.s lever vidare sida vid sida eller i interaktion med varandra, vilket ställer stora krav på personalen: Gustafsson 1996, Rooseniit 1995 och Laius 1996 ger illustrationer av problem somkan uppstå. 9 Studien avser i princip hela tidskriñens innehåll om nr 1990 t.o.m. nr 30/1996; sevidare Johnsplass 1998.

Bilaga 1 s. 52

1999:66 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 71 SOU nya

Figur 5 Antal träffar i tidskriften Kommunaktuellt 1990-96 där eller debattinlägget handlar beställar-utförarartikeln, reportaget om modellen 9011 1/1990 20/1990 osv. Efter Johnsplass avser nr - nr 1998

35.

l l 9 7 7 7 l l | I9 Isl Gnmucnumuncr

En viktig poäng med den växande litteraturen om organisatoriska antagandet modeväxlingama väsentligen sker utan sakliga moden är att överväganden och grund. Det säger sig självt att studier av detta både vetenskapligt komplicerat och kontroversiellt. En viktig indikation är

på organisationslösning har karaktären av ett organisatoriskt

att en mode är att argumentationen för konceptet ifråga är motsägelsefull, bristfällig eller hänvisar till omgivningsförhållanden de facto inte som råder. Flera konkreta historiska analyser av de engelska sjukvårdsretillkomst, speciellt då beträffande argumentationen för fonnemas competition", hävdar kunskapsunderlaget magert och "managed att var slutsatserna lämnade hel del övrigt att önska Glennerster Le att en Klein 1995, Light 1997, Maynard Hutton 1992 och Grand 1995, Maynard 1993. I studier organisatoriska moden undersöks socialpsykologiska, av politiska och tekno-ekonomiska drivkrafter för förändringarna och j äm-

förs med den argumentation som anförs av organisationskonsulter, företagsledare och andra beslutsfattare. En svårighet är att nya organisationsmodeller vanligen motiveras rationella och framsteg i som som förhållande till tidigare lösningar. Huruvida de lösningarna verknya

20 ledande forskare på området definierar "management fashion setting"..."as the En by which management fashion setters continuously redefine both theirs and process fashion followers collective beliefs about which management techniques lead rational These sharedbeliefs about management progress cannot remain management progress. stable for long; otherwise, will not to A management fashion, to progress seem occur. therefore, relatively transitory collective belief, disseminated by management a

Bilaga 1 s. 53

72 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

ligen är rationella och i vilken mening eller de eller mindre om mer medvetet framställs på detta sätt, kan i de flesta fall inte avgöras genom enskilda forskningsinsatser. Att ett intresse för liknande organisationsmodeller uppkommer på olika håll under korta tidsförlopp och att modellerna dessutom uppfattas rationella och ändamålsenliga- är som sannolikt ofta en följd av innovationsprocesser, dvs. att organisationsledningama ungefär samtidigt kommer fram till liknande lösningar ..."därför att de sysslar med liknande saker i liknande omgivningar, och dessa förändras över tiden" Brunsson 1998, 184. s. K. A Rörvik har dock i en studie av 50 organisationskonsulter, som han hävdar är representativa för den norska marknaden, visat att de rekommendationer konsulterna gav till beslutsfattare inom den offentliga sektorn schablonartade: "De fleste konsulenter differensierer i var meget liten grad mellom ulike typer offentlig virksomheter med av ulika oppgaver og problemer" Rövik 1992, 144. Just detta att inflys. telserika aktörer ofta marknadsledande konsultbyråer eller centrala offentliga organisationer fungerar som "uppsamlare", "förmedlare", - "utforrnare" och "övertalare" med standardiserade organisationslösningar i sin arsenal är ett fenomen som uppmärksammats och belagts se vidare Brunsson 1998, Sahlin-Andersson 1998 och Furusten 1996. Flera forskare har intresserat sig för fenomenet "New Public Management" i dessa sammanhang och hävdar att detta sannolikt är ett organisatoriskt mode som för närvarande är på uppgång Hogget 1996, Petersson 1998 kapitel Lundqvist 1998 kapitel 5 och Thompsson Riccucci 1998. Lösningen innebär en tydligare och företagslikmer nande ovanifrånstyrning av den offentliga sektorn.

Det hävdas bl a att en viktig förklaring till att refonnerandet av sjukvården, från ett budget-anslagssystem till ett beställar-utförarsystem, haft svårt att tränga uti organisationen är att det inte funnits tillräckligt kompetenta ledare inom systemet. Furusten Lerdell 1998, s. 100.

Idéerna har sammanfattats, kodiñerats och spridits PUMA The av Public Management Cornrnmittee är ett OECD-organ. Man hävsom dar där att konceptet är generellt applicerbart på de flesta länders förvaltningar, samtidigt som en av PUMA:s huvuduppgifter är att vara en arena för diskussioner vägar för att realisera OECD:s övergripande om mål för ekonomisk tillväxt. Närmare studier kunskapsunderlaget för av detta organisationskoncept indikerar dock att vi har att göra med ett mode, eftersom konceptet har mycket begränsad förankring i både

fashion setters, that a management technique leads rational management progress." Abrahamsson 1996, s. 257.

Bilaga 1 s. 54

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 73 nya

samhällsvetenskaplig organisationsforskning och praktisk erfarenhet

Hogget 1996, Furusten Lerdell 1998 och Sahlin-Andersson 1998. Fenomenet bär i detta avseende på stora likheter med vad Rövik hävdar att han konstaterat i sin studie organisationskonsulter inom norsk av offentlig sektor:

Analysen intervjudata viser att konsultene bara sporadiskt viser av til at har laert gjennom erfaringer når man skal begrunne man egne hvorfor bestemt Organisationsform oppfattes god. Otte en som kommer dette at konsulentene selv mangler grundige kunnskaper av hva faktisk ble virkningene av tidigare engesjementer. Konom som sulente nemlig ofte strukturelt forhindret fra å laere erfaer av egne ringer, dels fölge at oppdragene er kostbara og gjeme avsom av sluttes för lösninger iverksatt, dels fölge av at det ofte er er som vanskeligt å måle effekteme eksakt. Rövik 1992, s. avgrense og 144.

Empiriskt grundade effektstudier

Den tredje forskningstradition vi kan urskilja i 1990-talets vårdpolitiska förändringar, är den vanligen ligger närmast till hands som undersom lag för utvärdering och uppföljning. Det vetenskapliga idealet är här vad kallas naturliga experiment med ett brett spektrum av effektsom variabler. Internationellt har förhoppningama i dessa sammanhang inte

minst ställts till Sverige, genom sin decentraliserade hälsopolitiska som struktur skulle kunna utgöra provkarta på olika styr-modeller. Genom en jämföra olika landsting med varandra de prövat olika modelatt - som valfrihet, ekonomiska incitament, former för entreprenadisering ler av och de avstått så skulle ett intressant material kunna skapas m.m. som - 1997, 120, Otter 1999, 258. Denna möjlighet har dock Ham s. von s. i mycket begränsad utsträckning och då, vi tidigare visat, utnyttj ats som med arbetsmilj öperspektiven totalt frånvarande. nära nog Den oftast citerade studien med sådan uppläggning är sannolikt den där Stockholmslandstingets produktivitet jämförs med fjorton landsting

infört ekonomistymingssystem. Resultaten indikerar en som nya relativt förhöjd produktivitet med drygt tio procentenheter för sett Stockholms del under åren 1992-1994, också att samtliga landsmen ting ökat produktiviteten under period Jonsson 1996 och 1998; samma liknande resultat kommer Rhenberg 1997 fram till i studie av samma en karaktär. Här bör nämnas att i flera rapporter hävdas att den engelska

forskningen den ekonomistymingens effekter på produktivitet, om nya

Bilaga 1 s. 55

74 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

kostnader och priser fortfarande är blygsam till sin omfattning och framför allt att resultaten är svårtolkade och motsägelsefulla. Vår inledande kvantitativa och kvalitativa litteraturöversikt visar att det inte finns några svenska effektstudier där förändringar i arbetsmiljön knutits till införande ekonomiska styrsystem. Samma slutav nya sats dras av en mindre omfattande översikt publicerats i den tidisom gare nämnda rapporten av Socialstyrelsen; ..."De förändringar som iscensatts inom den offentliga sjukvården, har inte åtföljts någon av samlad uppföljning av konsekvenser för personalen" Otter 1995,

von

s. 173. Även här finns engelska paralleller. De fåtal studier vi kunnat uppbringa indikerar en viss decentralisering det engelska löneförhandav lingssystemet, en tendens till ökad anställning lågutbildad hjälpperav sonal och att osäkerhet råder framtida personalpolicy Buchan om Seccombe 1994 och Loewenberg 1996. De strukturella förändringar som kunnat iakttas på personalpolitikens område rapporteras framskrida relativt långsamt och en bedömning är att ..."In the many ways, significant changes far have been in organizational culture and indiso vidual attitude" Buchan Seccombe 1994, 197. Liknande bedöms. ningar även för Sveriges del utifrån begränsat material har gjorts - beträffande Stockholmsmodellen. En ökad kostnadsmedvetenhet bland personalen brukar då uppmärksammas, i övrigt lyser effekterna på men personalen och dess relationer till arbetsgivaren med sin frånvaro i dessa studier Dahlström Ramström 1995. En både förväntad och förhållandevis välbelagd effekt beställarav utförarrnodeller är dock ökningen administrativ personal Glennerav ster Le Grand 1995, s. 208, Light 1997, s. 298 och 320-322. Det vetenskapliga intresset har här främst riktats mot risken för att den ökning av s.k. transaktionskostnader blir följden detta, skulle som av kunna motverka de positiva ekonomiska effekterna. Anläggs ett vidare perspektiv, är det dock utifrån nuvarande kunskapsläge, rimligt att också tolka dessa förändringar tydlig indikation på lönepolitiska som en och arbetsorganisatoriska biefekter. Enligt en uppskattning Bengt Jönsson 1996, professor i hälsoav ekonomi, utgjorde Stockholmslandstingets administrationskostnader 2,5 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård innan Stockholmsmodellen infördes. De specifika kostnaderna för Stockholms-

21 Propper Söderlund 1998, s. 193 är värda att citera när det gäller England: "Despite the fact that the rational for internal market was to introduce competition, there have been relatively few studies of the effect of competition on pricing behavior or costs. We have reviewed those that exist. There are few findings that appear consistently across all studies." Se även Light 1997, s. 326 och Glennerster Le Grand 1995

Bilaga 1 s. 56

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 75 nya

modellens beställar-utförarorganisation beräknas på ett liknande sätt till 1-2 landstingets totala kostnader för köp hälso- och procent av av sjukvård 1993. Enligt dessa beräkningar skulle således Stockholmsmodellens beställar-utförarorganisation i sig ha medfört en ökning av administrationskostnadema med 40-60 procent från ca 2,5 procent innan modellens införande till 3,5-4,5 procent första året efter dess införande. I reella motsvarar detta för Stockholms del 239 pengar miljoner kronor. Jönssons 1996, 42 slutsats blir dock att ..."Even s. marginal improvements in efficency of allocation will be enough to offset these costs." Samtliga försök till uppskattningar av ökade administrationskostnader påpekar dock att sådana har stora felmarginaler Rhenberg 1993 och Thorpe 1992. För Englands del har konstaterat att den högre administrativa man andel de totala lönekostnadema ökat markant sedan lik-

personalens av

nande modeller införts Buchan Seccombe 1994, 187-188 och s. Light 1997, 323. Detta kommenteras även i annan översiktsartis. en författaren kommer in på läkares och sjuksköterskors offentligt kel, när framförda skepsis mot förändringarna:

anything attracted attention and resentment that the If - - was higher rewards appeared to be going predominantly to managers: the effect of the refonns, appeared to doctors and nurses, was to inflate both managerial numbers and salaries. Klein 1995, s. 319.

Light 1997, 322-323 hävdar att beställar-utförarmodellema lett till s. "kapprustning" vad gäller administratörer, planerare och konsulter en inom engelsk hälso- och sjukvård. En reflektion med liknande implikationer i ytterligare artikel, bl.a. analyserar de engelska görs en som mot bakgrund den uttalade

marknadsstymingsmekanismema av

målsättningen att minska offentlig byråkrati och maktfullkomlighet:

and its bureaucrats have lost at all. Indeed, the The state no power number of administrators has increased rapidly to the complex run state. The bureaucrats have again. ... The NHS Contract won reforms be attempt by managers to win more power can seen as an from doctors by beeing able threat of competition to get their to use Glennerster Le Grand 1995, s. 211-212. way.

2.6¶Sammanfattning

Bilaga 1 s. 56

Litteraturöversikten i det föregående visar att frågor sammanhängande med vårdens arbetsmiljö endast undantagsvis kopplats med det samman intresse för produktivitet, konkurrens och ekonomistyrning, som

Bilaga 1 s. 57

76 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

genomgått en nära nog explosionsartad ökning under 1990-talets första hälft. De modeller för ekonomistyrning lanserats har ofta nya som

fokuserats på produktivitetshöjningar. Ekonomistymingen har

i stor utsträckning utformats på ett sådant sätt att den inneburit ökad ovan-

ifrånstyming av personalen. Det är anmärkningsvärt att förändringar

av så genomgripande natur skett utan systematisk och kontinuerlig utvärdering av effekterna på personalens arbetsmiljö och hälsa.

Något har falerat i den samhällsvetenskapliga forskningen 1990-

om talets vårdpolitiska förändringar: Varken de teoretiska perspektiv som dominerat argumentationen för ekonomistymingssystem, eller de nya effektstudier faktiskt genomförts, har i nämnvärd utsträckning som intresserat sig for vårdens inre arbetsorganisatoriska utveckling. Detta kan tolkas som en förstärkning den "kris för rationalismen poliav som tisk grundidé" som diskuterats. Överhuvudtaget kan det mot bakgrund av 1990-talet te sig som orealistiskt med noggrant planerade reformer, som genomförs på ett sådant sätt att kan påverkas resultat processen av från brett upplagda samhällsvetenskapliga utvärderingsprojekt. Det förtjänar dock att understrykas att det ett felslut att tolka de före- Vore gående redovisningama ett argument för ökad skepsis inför som en möjligheterna till ett politiskt handlande tar hänsyn till samhällssom

vetenskapliga forslmingsresultat. Detta skulle ett typfall på ett

vara logiska felslut av typen naturalistiskt misstag, dvs att dra slutsatser om vad som är möjligt och önskvärt utifrån hur det "är har varit.

eller

Vikten av att koppla flera forskningstraditioner med

samman varandra inte minst att bibehålla ett intresse för historiskt orienterad analys av välfárdspolitikens institutionella grunder och samhällsrollunderstryks av l990-talets erfarenheter. Ett bredare kunskapsunderlag skulle i sin tur utgöra en nödvändig inte tillräcklig förutsätt- - men ning för vårdpolitiska beslut, i högre utsträckning än vad varit som som fallet under 1990-talet, syftar till att tillvarata och utveckla det sociala kapital som en engagerad och kunnig vårdpersonal utgör. De svenska förändringarna har i stor utsträckning inspirerats av organisationsmodeller som vunnit stor internationell spridning, trots att de hälsopolitiska utgångspunktema och problemdiagnoserna många gånger varit oklart redovisade. De nationalekonomiska modeller som intagit en central ställning i både internationell och svensk debatt domineras av teoretiska perspektiv med mycket få kopplingar till empirisk forskning om arbetsorganisation och vårdprocesser i vid mening. Även empirisk forskning om välfärdspolitik, ett sätt att utjämna skillnasom der i människors hälsa, ekonomiska makt och livskvalitet, har i mycket begränsad utsträckning använts för att följa förändringarna. Att de upp svenska landstingen sammantaget utgör landets största arbetsen av givare och därmed har ett stort inflytande på folkhälsa och socioeko-

Bilaga 1 s. 58

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 77

nomiska förhållanden via förändringar i vårdarbetets arbetsmiljö förtjä-

att påtalas i detta sammanhang. nar En nämnare i den internationella utvecklingen under gemensam 1990-talet inbegripet den svenska är att många förändringar skett - samtidigt och i ett högt uppdrivet tempo. I redovisningama från det

internationella reformarbetet under 1990-talet uppmärksammas numera ofta bristen på genomtänkta och systematiska utvärderingar. De möj-

ligheter trots allt funnits att vetenskapligt följa upp förändringarna som och då studera ett brett spektrum kriterier- exempelvis effekter att av på arbetsmiljön, förutsättningar för förtroendefulla relationer mellan

politiker-vårdpersonal-klienter, samt effekter på demokratiskt delta-

gande och välfärdssystemens legitimitet- har långt ifrån utnyttjats. En

bidragande orsak till detta kan de snabba och konsultburna vara modeväxlingar utgör ett växande fenomen på den internationella som

marknaden för organisations- och företagsledningsmodeller. De företagsliknande organisationsmodeller lanseras på bred

som nu front- New Public Management karaktäriseras i växande kritisk - en fullföljande jakten på ökad produktivitet och ekolitteratur som ett av nomistyrning. De bygger i stor utsträckning på idéer om ökad personalstyrning vilka i stor utsträckning saknar empiriskt stöd från

uppifrån,

arbetsmiljöforskningen i allmänhet och skäl framgått som - av som mycket sällan bygger på utvärderingar l990-talets förändovan av ringsarbete.

Bilaga 1 s. 59

Referenser

Abrahamsson, E. 1996 Management Fashion, Academy Mana-

gement Review, V01 21, No Altenstatter, C. Haywood, C. ed 1991 Comparative Health Policy and the New Right From Rhetøric Reality. London: - to Macmillan. Antman, P. 1994 Vägen till systemskiftet den offentliga sektorn i politiken 1970-1992, i Gustafsson, R red. Köp och sälj, god var svälj -vårdens ekonomistyrningssystem i ett arbetsmiljönya perspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning. Antman, P. 1997 Den arbetarefrågan -Utsatthet och marginalisenya ring i ett postfordistiskt Sverige. Stockholm: Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, KI vit rapport 359. Appelby, Smith, P. Ranade, W. Little, V. Robinson, R. 1994 Monitoring Managed Competition", i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Arbetsmiljökommissionen 1989 Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Rapport inom Arbetsmiljökommissionens kartläggning, Bilagedel F. Stockholm: Allmänna Förlaget. Arvidsson, G. Jönsson, B. red 1991Valfrihet och konkurrens i sjukvården. Stockholm: SNS Förlag. Arvidsson, G. Jönsson, B. 1997 Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS förlag. Bergström, V. 1996 Är ekonomerna samhällsvetare", i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids förlag. Borgert, L. 1992 Organiserandet mode -Perspektiv på hälso- och som sjukvården Stockholm: Nerenius Santérus. . Brunsson, N. 1998 Standardisering och moderörelser, i Brunsson, N. Jacobsson, B. red Standardisering. Stockholm: Nerenius Santérus Förlag. Buchan, Seccombe, 1994 The Changing Role of the NHS Personell Function, i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Butler, 1994 Origins and Early development i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Crain, W. M, Ekelund, R.B. 1976 Chadwick and Demsetz on Competition and Regulation, The Journal Law and Economics,

Vol 19, p. 149-162.

Bilaga 1 s. 60

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 79 nya

Dahlgren G 1994 Framtidens sjukvårdsmarknader -Vinnare och förlorare. Natur och Kultur. Dahlström, A. Ramström, D. 1995 Stockholmsmodellen. Effekter, problem, vägval. -En sammanfattning ett utvärderingsprogram. av Stockholm: SPRI-rapport 398. Engwall, L. 1993 Nationalekonomins realism, i Tvivlet på nationalekonomin -Fyra ekonomer diskuterar vetenskapen och verkligheten. Stockholm: Forskningsrådsnämnden; Källa nr 40. Enthoven, A. C. 1993 The History and Principles of Managed Competition, Health Affairs, suppelement 1993. ESO 1995 Vad blev det de enskilda alternativen En kartläggav ning verksamheten inom skolan, vården och omsorgen. Rapport av till expertgruppen för studier offentlig ekonomi Loordav av Gynne, U. Mann, C-O. Finansdepartementet Ds 1995:25. Evans, R.G. 1992 Reflexioner revolutionen i Sverige. I Culyer om Evans Glaf der Schulenborg mil, Svensk sjukvård bäst i von världen Stockholm: SNS förlag. Freidson, E.l985 The Changing Nature of Professional Control", Annual Review Sociology vol 10. Palo Alto: Annual Reviews

Inc. Furusten, 1996 Den populära managementkulturen -Om produktion och spridning populär "kunskap" om företagsledning. av Stockholm: Nerenius Santérus Förlag. Furusten, Lerdell, D. 1998 Managementisering av förvaltningen, i Ahrne, G. red Stater organisationer. Stockholm: som Nerenius Santérus Förlag. Glennerster, H. Le Grand, 1995 The Development of Quasi- Markets in Welfare Provision in the United Kingdom. International Journal of Health Services Vol 25, No Glennerster, H. Matsaganis, M. 1994 The English and Swedish Health Care Reform, International Journal of Health Services, Vol 24, no 2. Glennerster, H. Midgley, ed. 1991 The radical right and the Welfare state. Maryland: Barnes and Noble books. Granqvist, R. 1994 Ger köp-sälj-system effektivare vård", Háften för Kritiska Studier, Årg 27, Nr 2-3. Gustafsson, R. Å. 1994a Traditionemas ok på arbetsmiljöpreventioområde. I Carlsson, G, Arvidsson, O, red, Kampen för nens folkhälsan -prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur Kultur.

Bilaga 1 s. 61

80 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Gustafsson, R. Å.1994b Nya kriser eller eviga motsättningar i vårdpolitiken, i Gustafsson, R. red. Köp och sälj, god svälj var - Vårdens nya ekonomistyrningssystem i arbetsmiljöperspektiv,

Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning.

Gustafsson, R. Å. 19940 "Arbetsorganisatoriska risker med de nya ekonomistymingssystemen, i Gustafsson, R. red. Köp och sälj, var god svälj -Vårdens nya ekonomistyrningssystem i arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning. Gustafsson, R. Å. 1995 Valfrihet och konkurrens inom den offentliga sektorn kritisk analys, Sociologisk Forskning, Nr - en Gustafsson, R. Å. 1996 Vad bör kommunerna göra -Om välfärdens inre och yttre legitimitet, Socialvetenskaplig Tidskrift Nr , Gustafsson, R Å Antman, P 1996 Välfärd på entreprenad, i Palme, Wennemo, red Generell välfärd -Hot eller . möjligheter Stockholm: Socialdepartementet, Välfárdsprojektet; Skriftserien: F akta/kunskap nr Ham, C. 1997 The Background, i Ham, C. ed Health Care Reform -Learning from International Experience. Buckingham: Open University Press. Held, D. 1989 Political Theory and the Modern State. Cambridge: Polity Press. Hogget, P. 1996 New Modes of Control in the Public Sector, Public Administration, Vol 74, p 9-32. Hugemark, A. l994a Den fängslande marknaden -ekonomiska experter om välfårdsstaten. Lund: Arkiv, Lund studies in social welfare VIII. Hugemark, A. 1994b Hur personalen glömdes bort -Ekonomema i sjukvårdsdebatten 1979-1993, i Gustafsson, R. Å. Red., Köp och

sälj, var god svälj Vårdens nya ekonomistyrningssystem i ett

arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforslcning. Hälso- och sjukvårdsnämnden-Staben 1995 Från prisstyrning till avtalsstyrning Förslag till vidareutveckling den ekonomiska - av styrmodellen inom sjukvården. Stockholm läns landsting: HSN- Staben. Rapport från OASEN-gmppen, april 1995. Jacobsson, B. 1994 Reformer och organisatorisk identitet, i Jacobsson, B. red Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius Santérus.

Johnsplass, N-A. 1998 Bestiller-Utfirermodellens vekst och fall -En

emprisk studie av KommunAktuellt. Stockholm: SCORE Stockholms centrum for forskning offentliga sektorn Rapportserie om 1998:1.

Bilaga 1 s. 62

Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön 81

Jonsson, E. 1993 Konkurrens inom sjukvården. Vad säger forskningen effekterna Stockholm: Spri. om Jonsson, E. 1996 Har betalning patient givit mer vård för pengper arna -En jämförande utvärdering för perioden 1986-1993. Stockholm: SPRI förmedlar Jonsson, E. 1998 Hur kan styrningen av sjukvården förbättras Stockholm: SPRI rapport 472. Jonung, L. 1996 "Inledning, i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids forlag. Jönsson, B. 1991 Styrd konkurrens inom hälso- och sjukvården, i Arvidsson, G. Jönsson, B. red Valfrihet och konkurrens i sjukvården. Stockholm: SNS Förlag. Jönsson, B. 1996 Making Sense of Health Care Refonn, i Health Reform -The Will to Change. Paris:OECD, Health Policy Stucare dies no Klein, R. 1995 Big Bang Health Care Reform -Does Work: The Case of Britains 1991 National Health Service reforms,Milbank

Quarterly, Vol 73, no

Korpi, W. 1998 Tro och vetande i debatten Sveriges ekonomiska om tillväxt: Samhällsvetenskapens objektivitetsproblem i åskådlig form, Sociologisk Forskning, Nr 1998. Laius, G. 1996 Analys förändringsarbetet inom Stockholms läns av landsting. Stockholms läns landsting: Redaktionen for Fakta.

Landstingsförbundet. 1991 Vägval -Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden. Stockholm: Landstingsförbundet.

Landstingsrevisorerna 1993 Analys vårdmodellen i Stockholmsav modellen. Valfrihet för patienten. Stockholms läns landsting: Landstingsrevisorerna. Rapport nr 3/93. Landstingsrevisorerna 1996 Beställarstyrningen i Stockholmsmodellen. Stockholm läns landsting: Landstingsrevisorerna. Rapport nr 20/96 Mars. Le Grand, 1994 Evaluating the NHS Reforms, i Robinson, R. Le Grand, ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Light, D.W. 1997 From Managed Competition to Managed Cooperation: Theory and Lessons from the British Experience, Milbank

Quarterly, Vol 75, no

Loewenberg, 1996 Industrial Relation Effects of English Health Care Reforms Doctors, International Journal of Health Servion ces, Vol 26, No Lundquist, L. 1998 Demokratins väktare -Ämbetsmännen och vårt offentliga etos. Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1 s. 63

nya

Maynard, A, Hutton, 1992 Health reform: The search for care the holy grail, Health Economics Vol No l-3. , Maynard, A. 1993 Competition in the UK National health Service: Mission impossible, Health Policy, Vol 23, 193-204. p. Oscarsson, B. 1997 25 år för arbetslivets förnyelse -Forskning och utveckling inom arbetslivsområdet 1972-1997. Stockholm: Rådet

för arbetslivsforskning.

Persson, M. 1996 Professom i politiken, i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids förlag. Petersson, O. 1998 Statsbyggnad -Den offentliga maktens organisation. Stockholm: SNS. Powell, M. A. 1996 The Gost of Health Services Past: Comparing British Health Policy of the 1930s with the 1980s and l990s",lnternational Journal of Health Services Vol 26, no , Propper, C. Söderlund, N. 1998 Competition in the NHS Internal Market:An Overview of its Effects Hospital Prices and Costs, on Health Economics, Vol p. 187-197. Pålsson Syll, L. 1998 De ekonomiska teoriernas historia. Lund: Studentlitteratur. Rehnberg, C. 1997 Sweden, i Ham, C ed Health Care Reform - Learning from International Experience. Buckingham: Open University Press. Rhenberg, C. 1993 Administrationskosmader inom hälso- och sjukvården, i bilaga 1 i SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden Tre modeller. - Robinson, R. 1994 Introduction", i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Rooseniit, R. 1995 "Styrmodeller upplevda sjukhusdirektör, i av en Den planerade marknaden -Om styrformer i hälso- och sjuknya vården. Stockholm: Socialstyrelsen följer och utvärderar upp 1995:7. Rossi, P. H. Wright, D. 1984 Evaluation Research:An Assessmen , Annual Review of Sociology, Vol 10. Palo Alto: Axmual Reviews Inc. Rothstein, B. 1994 Vad bör staten göra Om välfärdsstatens - mora-

liska och politiska logik. Stockholm: SNS förlag.

Rövik, K. A. 1992 Vitenskap eller moter -En kunnskapssosiologisk analyse av konsulenters organisasjonskompetense, Norsk Administrativt Tidskrift, Årg 73, no Sahlin-Andersson, K. 1998 Mötesplatser standardiserare, i som Brunsson, N. Jacobsson, B. red Standardisering. Stockholm: Nerenius Santérus Förlag.

Bilaga 1 s. 64

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 83 nya

Saltrnan, R. Otter, C. 1992 Planned Markets and Public Comvon petition. Buckingham: Open University Press. Saltrnan, R. 1994 A Conceptual Overview of Recent Health care refonns, European Journal of Public Health, V01 No 4. Socialstyrelsen 1995 Den planerade marknaden -Om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7. SOU 1993:38. Hälso- och sjukvård i framtiden -tre modeller. Rapport från till HSU 2000. Stockholm: Allmänna förlaget. expertgruppen Stockholms läns landsting 1991-02-20 Förslag till nytt ekonomiskt

för sjukvården. Självstyrelseberedningen, Skrivelse FU

styrsystem 9009-0489. Stockholms läns landsting 1994-10-18 Utvärdering av Stockholmsmodellen. Landstingskontoret, Finansförvaltningen, Skrivelse LS 9205-0865. Stockholms läns landsting 1994-12-30 Förslag på plan för fortsatt utvärdering Stockholmsmodellen. Landstingskontoret, HSNstaav

ben, Tjänsteutlåtande LS 9411-0799.

Svallfors, S. 1996 Välfärdsstatens moraliska ekonomi -Väljñrdsopinioner i 90-talets Sverige. Umeå: Boréa bokförlag. Svensson, H. Garelius, L. 1994 Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas -Utvärdering Stockholmsmodel-

beslutsfattande av

len. Stockholm: Spri rapport 392. Thompson, F.J. Riccucci, N.M. 1998 Reinventing Government", Annual Review of Political Science, Vol Palo Alto: Annual Reviews Inc. Thorpe, K. E. 1992 Inside the Black Box of Administrative Costs, Health Affairs, Summer 1992. Otter, C. 1995 Effekter ekonomiska styrsystem för sjuk von av nya vårdens perosnal, i Socialstyrelsen 1995 Den planerade marknaden -Om styiformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: nya Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7. Otter, C. 1999 Cost control in the Swedish health sector, von Powell, F. D. Wessen, A.F. ed Health systems in transicare tion. An international perspective. London: Sage. Werkö, L. 1989 Samma strävanden i England och USA -Mer kvalitetskontroll och bättre information, Läkartidningen, Vol 86, nr 28-29, 2505-2506. s. Wessen, A. F. 1999 The comparative study of health care refonn", Powell, F. D. Wessen, A.F. ed Health care systems in transition. An internationalperspective. London: Sage.

Bilaga 1 s. 65

84 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Whitehead, M. Gustafsson, R.Å. Diderichsen, D. 1997 Why

Sweden rethinking its NHS style reforms, British Medical

Journal, V01 315, 11 October 1997.

3¶Vårdens under 1990-

Bilaga 1 s. 85

arbetsmiljöer

talet- Översikt över

en genomförda

studier

AV Petterson

Inga-Lill

En litteratursölcning 1998 kap. 2 stöd för att litteratur, som se ger behandlar vårdens arbetsmiljöer ur aspekten styrsystem är närmast obefintlig under hela 90-talet, ett faktum i sig är anmärkningsvärt. som I detta kapitel definieras bra arbetsmiljö. Trender i 90-talets arbetsliv en relateras till det goda arbetet och behovet kvalitetssäkring av av arbetsmiljön lyfts fram. Därefter görs genomgång av förändringar en skett under 90-talet vårdpersonalens upplevelser kring arbetssom av miljön och arbetsmiljöförändringar, i de flesta fall utan relation till aspekten styrfonner. Ytterst få studier diskuterar kopplingen arbetsmiljö-styrfonner. För att i någon mån kompensera bristen, redovisas i kapitel aktuell vårdarbetsmiljöstudie, baserad på SCB:s arbets- 4 en milj öundersökningar. I studien jämförelse mellan landsting med görs en olika modeller för styrsystem. I samband med konferens de nya ekonomiska styrsystemen en om Theorell, Härenstam Bejerot, 1991, pekar Calltorp redan 1990 på den internationella trenden "att använda marknadskrafterna i styr-

sjukvården att personalens situation är det det

ningen av som egentligen handlar när diskuterar ekonomiska styrom man nya modeller" och att vi "utan någon öppen debatt, utan någon analys egentligen vad det innebär, nästan fattat beslut om ett ändrat av

paradigm för svensk sjukvår 10. Hallsten påpekar vid samma

konferens att yrkesutövare i olika positioner bör ha möjlighet att påverka utformningen 76 och markerar vikten av förankring av även hos personal, visar mindre intresse för målstyrsystem som frågorna.

Bilaga 1 s. 86

86 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

3.1¶Stöd och hinder för det arbetet

Bilaga 1 s. 86

goda

En god arbetsmiljö utgör grunden för anställdas hälsa och välbefinnande och är indirekt väg till produktivitet och effektivitet i en en organisation. Med det goda arbetet arbetsmilj öer är hälsomenas som främjande för personalen. En indikator på välbefinnande har ofta varit arbetstillfredsställelse Lindström, 1994; Peterson Wilson, 1996. Arbetstillfredsställelse har i sin tur samband med rad olika mått i en arbetsmiljön Petterson m.fl, 1995. Kalimo 1987 att tanken menar om det goda arbetet bara kan förverkligas anställda själva deltar om och aktivt samverkar med ledning och personaladministratörer.

Vad säger forskningen om det goda arbetet

Mindre optimala psykosociala arbetsvillkor såsom höga krav i kombination med lågt inflytande/låg kontroll över arbetet, begränsade utvecklingsmöjligheter och brist på stöd, har upprepat inom svensk och internationell stressforskning visat samband med sämre välbefinnande och risk för ohälsa bland anställda Levi, 1994; La Ferla Levi, 1993; Kalimo m.fl, 1987; Karasek Theorell, 1990; Theorell Karasek, 1996; Aronsson, 1989; Undén, 1991; Arbetshälsorapporten, 1995; Petterson, 1997. Redan på 60-talet farms insikten Herzberg, Mausner Snydennan, 1959; Herzberg, 1966 att "det viktigaste för att öka mental hälsa i befolkningen är att öka potentialen för motivation i arbetet" 1959, s. 137. Positiva känslor i arbetet relaterades enligt Herzbergs intervjustudier till arbetsinnehåll, personlig framgång och utvecklingsmöjligheter, negativa berörde förhållanden runt själva arbetet. Ett flertal studier av arbetstillfredsställelse och produktivitet under 70-talet gav stöd för att en demokratisk ledarstil, självständighet samt möjligheter till lärande och utveckling i arbetet mest positiva effekter på både gav arbetstillfredsställelse och produktivitet Westlander m.fl, 1995. Kunskap om arbetets psykosociala egenskaper och konsekvenser härrör från tysk kvalifikationsforslcning kring arbetets svårighetsgrad och autonomi Hacker, 1993, från arbetsmiljöforskning bedrevs som av Gardell och medarbetare under 70-talet och från stressforskning, i som Sverige representeras Levi, Karasek och Theorell och i USA bl.a. av av forskning, som genomförts vid NIOSH Rosenstock, 1997. I samtliga riktningar markeras vikten hög grad kontroll möjlighet att av av påverka arbetsuppgifter och arbetsprocesser, möjligheter att utnyttja och utveckla kompetens och ett starkt socialt stöd för att hantera höga arbetskrav. Arbetskrav har i Karasekmodellen mätts med frågor att om

Bilaga 1 s. 87

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 87

arbeta fort och hårt, stor arbetsinsats och tid för att hinna arbetsuppgifter också motstridiga krav. Hårt arbete definieras av vård-

men personal alltför höga krav, dvs. en känsla av tidspress, som ger

som upphov till psykisk, fysisk, kognitiv och social belastning Ahlberg- Hultén Härenstam, 1997.

Psykiska lcrav, kombinerat med låg kontroll utgör högstressarbete

klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom Karasek Theorell, och är en 1990; Theorell, 1997; Orth-Gomér m.fl, 1997, belastningsbesvär Johansson, 1994, 1995; Ahlberg-Hultén, 1995; Josephsson, 1996 och psykisk ohälsa inklusive utbrändhet Schaufeli m.fl, 1993; Söderfeldt, 1997. Internationellt finns ett 20-tal studier publicerade över betydelsen kontroll för hjärt/kärlsjukdom av vilka 80 procent visar

av samband Theorell Karasek, 1996. Karasek-modellen har senare utökats med brist på socialt stöd, ytterligare riskfaktor av

som en betydelse speciellt i kvinnors arbete Johnson Hall, 1988. Kontroll innebär enligt Aronsson 1989 inflytande, förutsägbarhet och delaktighet och på kollektiv nivå delat och bättre förståelse för sam-

en ansvar arbetsformer och viktig faktor för arbetslivets demokratisering

är en eftersom brist på kontroll skapar rädsla, trötthet och depression,

oro, vilket passiviserar till inlärd hjälplöshet Garber Seligman, 1980 och vanmakt Levi, 1998.

Coping möjligheter att hantera krav, socialt stöd och kontroll utgör skyddsfaktorer eller stödresurser, modifierat ohälsoeffekter av

som stressande arbetsmiljöer Lazarus Folkman, 1984; Larsson Setterlind, 1990; Undén, Orth-Gomér Elofsson, 1991; Johnson mil, 1995; deJong, 1996; Söderfeldt, 1997; Petterson, 1997a.

När 4000 akademiker i SACO-undersökningen Akademiker

ca under 90-talet Westlander m.fl, 1995 fick ange vad som fr.a. ansågs bidra till "ett gott arbete, prioriterades intellektuell stimulans, frihet/självständighet och möjligheter till nytänkande och initiativ. Lägre prioritet hade riskfri arbetsmiljö, lön och karriärmöjligheter. Ju högre yrkesposition, desto mindre klyftan mellan idealt och upplevt

var arbete Aronsson, Bejerot Härenstam, 1995. Läkare i SACOstudien, värderade högst intellektuell stimulans, överensstämmelse med

värderingar samt arbetets värde för samhället. Tandläkare i offentegna lig sektor prioriterade på likartat sätt. Medan läkare i stort ansåg dessa aspekter uppfyllda, ansåg 40-50 procent tandläkarna att de flesta av

av dessa egenskaper saknades i deras arbete Bejerot, 1998. En generell slutsats från SACO-studien var att det goda arbetet uppnås genom en arbetsorganisation och ledarstil, tillvaratar och optimalt utnyttjar

som personalens initiativkraft och kompetens än med generell

snarare kompetensutveckling.

Bilaga 1 s. 88

88 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Arbetsorganisationens och ledarskapets betydelse

Tidigare organisationsforslcning har primärt betonat organisationens och ledarskapets betydelse för produktiviteten. Arbetsorganisatoriska faktorer har i stress- och arbetsmiljöforslming alltmer bekräftats

som viktiga för samspelet mellan arbetskrav och personalens hälsa och välbefinnande Arnetz mil, 1997; Petterson, 1997; Arbetshälsorapport, 1995; Piedmond, 1993; Ramirez mfl, 1995. Vårdpersonalens upplevelse av ledarskap samvarierar starkt med hur upplever socialt

man klimat, återkoppling, måltydlighet och effektivitet Arnetz mil, 1997. Organisation och arbetsbelastning är högprioriterade som områden för förbättringar i vårdarbetsmiljön av läkare medan förbättrat arbetsklimat och ökade utvecklingsmöjligheter värderas högre sjuksköterskor

av Petterson Ametz, l997b.

En sammanfattande tolkning olika studier är att arbetsorga-

av nisation anpassad till patientverksamhet bör utvecklas i dialog med berörd vårdpersonal och inriktas på att utnyttja och utveckla kompetens i linje med anställdas behov och verksamhetens målsättning, förbättra samarbete och samverkan över yrkes- och verksamhetsgränser, ge medarbetare inflytande och befogenheter i relation till

krav och ansvar, öka kontrollen över arbetsuppgifter och utveckla ett stödjande

egna socialt klimat. Arbetsmiljökvalitet i vården kräver därför lyhört ledarskap, välinforrnerade medarbetare och tydlig målsättning för

gemensam verksamheten. En ständigt pågående dialog mellan chef och medarbetare utgör basen för hög verksamhetskvalitet.

Stressprocessen på organisationsnivå, förklarad utifrån en helhetssyn Cox Leiter, 1992; Cartwright Cooper, 1996; Leiter 1991; Cox, Kuk Leiter, 1993, innebär att vårdkvalitet i ett organisa-

ses toriskt sammanhang där hälsa och välbefinnande hos vårdpersonalen till stor del beror på hur organisation och ledarskap fungerar. Stress uppstår som en konsekvens av glapp mellan resurser och krav i organisationen och utbrändhet hos personalen utgör en indikator på organisatorisk ohälsa. Organisatorisk hälsa å andra sidan speglas i starkt engagemang hos personalen, bidrar till hög produktivitet och

som effektivitet samt minskade kostnader för anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och personalomsättning. Inom näringslivet inser allt tydligare, med

man stöd i organisations- och ledarskapsforskning, koppling mellan

en anställdas hälsa och arbetstillfredsställelse och ökad effektivitet och produktivitet i organisationen.

Eckerlund m.fl. 1994 diskuterar brister i sjukvårdens produktivitet och effektivitet och påpekar att hög produktivitet inte alltid innebär hög effektivitet i den bemärkelsen att det leder till hög vårdkvalitet. Man framför bristande helhetssyn som ett skäl och påpekar att höga vård-

Bilaga 1 s. 89

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 89

kostnader inte säger något om hur resurser används eller om vårdresultatet. Till sjukvårdens resurser hör personalen och personalens insatser har betydelse för såväl produktivitet som effektivitet. För att vårdarbetet ska leda till hög kvalitet, krävs förutom lämplig sammansättning kompetens hos personal för de aktuella arbetsuppgifterna,

av också engagemang, arbetstillfredsställelse och hälsa, vilket uppnås genom det goda arbetet, dvs. utnyttjande och utveckling av kompetens, ökat beslutsutrymme med befogenheter i relation till ansvar och krav samt socialt stöd i ett fungerande samarbete mellan personalkategorier.

Samarbetet mellan personalkategorier i vården försvåras av olika yrkeskulturer och djupt rotad hierarki med skillnader i yrkesstatus

en och makt Gustafsson Antman, 1996; Pingel Robertsson, 1998. Lågstatusyrken i vården är ofta kvinnoyrken. Stress ökar idag mer markant för kvinnor än för män och undersköterskor och vårdbiträden är kvinnoyrken med högre risk än andra yrken för belastningsskador, psykosociala arbetsskador och hög sjukfrånvaro. Utmärkande för kvinnoyrken med lägre status är låg delaktighet och brist på kontroll Härenstam m.fl., 1996, vilket vid allt hårdare i arbetslivet

en press kan leda till passivitet och vanmakt till skada för både demokrati och folkhälsa Levi, 1998.

Att det finns ett klart samband mellan vårdkvalitet och vårdpersonalens arbetsmiljö framgår studier 1995 och 1997 på Örebro

av Regionsjukhus Arnetz, mfl, 1997; Arnetz Arnetz, 1996; Arnetz, Arnetz Petersson, 1998 Patientskattningar av personalens arbetsmiljö har samband med patientskattad vårdkvalitet också med

men personalens bedömning av egen arbetsmiljö. Patientemas skattning av personalens arbetsmiljö har försämrats över tid. Ett negativt samband har också påvisats mellan personalens arbetsbelastning och hur man bedömer den vårdkvalitet man kan erbjuda patienten. Samtidigt har vårdpersonalens arbetsbelastning ökat markant från 1995 till 1997 och på kliniker där arbetsbelastningen är högre värderar också patienterna vårdkvaliteten lägre. Ett sätt att gynna hög vårdkvalitet for patienterna är således att erbjuda personalen hälsofrämjande Vårdarbetsmiljöer och finna former för att stödja personalens copingresurser Petterson, 1997.

Signaler och motkrafter

Utvecklingen i vården och i svenskt arbetsliv under 90-talet har, liksom i andra västländer, präglats svag ekonomi med strukturförändringar,

av vilket lett till omorganisationer för ökad effektivisering. Förändringstakten har varit hög och övertidsarbete, otrygghet och arbetslöshet har

Bilaga 1 s. 90

90 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

ökat. Detta har orsakat omställningsstress och indikatorema för det goda arbetet pekar i fel riktning med sämre kontroll, brister i socialt stöd, identitetshot och ökad sårbarhet hos personalen Aronsson, 1996. I Sverige har arbetslösheten stigit markant från 1991, framför allt för yngre, vilket förutom att öka genomsnittsåldem i arbetslivet, i hög grad drabbat kvinnor inom offentlig sektor. I en studie av konsekvenser av den offentliga sektorns strukturomvandling under 1990-93, menar Gonäs, mil, 1995 att personalreduceringar är en konsekvens av organisationsförändringar beroende på att ett målen med för-

av ändringarna är just att samordna och effektivisera verksamheterna så att mindre personaltäthet krävs "...samt att... "konkurrensutsättning av verksamheterna från privat håll tillmäts stor betydelse då det sägs

en leda till högre produktivitet och med det lägre kostnad. Vid varsel och omorganisationer skadas även stödresurser som socialt klimat, stöd och nätverk, vilket negativt påverkar omställningsprocessen med brister i kontinuitet och arbetsrutiner och skuldkänslor bland den personal som fått stanna kvar på bekostnad av arbetskamrater Aronsson Sjögren, 1994; Petterson, 1998.

Arbetshälsorapporter 1991, 1995 från Yrkesmedicinska enheten om förvärvsarbetande i Stockholms län visar att utvecklingen generellt går mot ett polariserat samhälle med kvantitativ överbelastning för arbetande och understimulering för arbetslösa. Arbetsmiljön lyfts fram

välfärds- och rättvisefråga. Ökning i sjukfrånvaro, arbetsskador som en och förtidspensioneringar bekräftar belastande arbetsmiljöer och

arbetsorganisation som ett samhällsekonomiskt såväl som ett ogynnsam individuellt problem. Snäva organisationer, hög förändringstakt och högt arbetstempo utan tid for reflektion kan ge konsekvenser för hela samhället. Flera vårdyrken utgör riskyrken med psykosocial belastning och ohälsokonsekvenser. En ökande andel människor med sämre psykisk hälsa utanför arbetslivet talar vidare starkt för att lågkonjunkturen inneburit att människor med redan sämre hälsa i större utsträckning fått lämna arbetslivet. Man betonar vikten av att värdera arbetsmiljöaspekter vid strukturförändringar i arbetslivet och varnar för risken för att utslagning av individer med sämre hälsa också kan dölja effekter av det onda arbetet.

Med stöd i arbetsmiljö-, folkhälso- och stressforskning, kan mar. förvänta att omorganisationer och strukturförändringar av hälso- och sjukvården kommer att påverka både enskilda individer, arbetsgrupper och arbetsorganisationen Todd, 1987; Cox Leiter, 1992. Vi känner till från tidigare studier Brenner Levi mil, 1987 att hot om arbetslöshet innebär hög stress och att varsel och arbetslöshet drabbar såväl berörda som den personal, som stannar kvar i organisationen med känslor av otrygghet, splittrade arbetsgrupper och revirtänkande. Stres-

Bilaga 1 s. 91

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 91

leder till försämrad hälsa och välbefinnande, minskat självförsen troende och effekter på kardiovaskulära riskfaktorer och immunförsvar.

Upplevelse av nedskärningar, hot om perrnittering och risk för arbetslöshet har varit omfattande för alla vårdanställda. Detta framgår av den studie, redovisad i kapitel som jämför Stockholms läns landsting med 13 traditionellt styrda landsting. Även

en grupp av om skillnaderna mellan vårdpersonalen i Stockholm och traditionellt styrda landsting inte är särskilt stora, kan man dra slutsatsen att upplevda nedskärningar och pennitteringshot inte varit mindre i traditionella landsting att arbetstakt och arbetsbörda snarare haft en något sämre

men utveckling i Stockholms läns landsting under 90-talet. Detta skulle snarast tala för att andra orsaker utöver nedskärningarna bidragit till den negativa utvecklingen.

Ökad förändringsoro, minskad trygghet och ökad risk för arbetslöshet speglas i studier vårdorganisationer över tid. På ett svenskt

av regionsjukhus ökade oron för förändringar 1994 till 1995 från 76 till 85 procent. Upplevd stor risk för att bli arbetslös ökade under samma period från 29 till 40 procent. Minskad trygghet senaste året upplevde 66 procent 1994 medan motsvarande siffra 1995 76 procent. När

var samma fråga tidigare ställts på ett stockholmssjukhus 1992-93 upplevde 57 procent att tryggheten minskat under senaste året Petterson, 1997; Petterson Arnetz, 1996. En slutsats som Ametz Petersson drar i Läkartidningen 1997 är att "en stor del den stress som idag

av råder inom vården beror på ständiga omstruktureringar utan att ledningen förmår klargöra hur dessa förändringar relaterar till mer övergripande frågor" och att den ökade arbetsmiljöstressen i förlängningen leder till ohälsa för både personal och patienter.

Hög arbetsbelastning och krav på föränderlighet, som är förankrad i personalens grundtrygghet och inflytande uppfattas som hot och leder till stressreaktioner, passivitet och till allmänt förändringsmotstånd Aronsson Sjögren, 1994. Aronsson varnar för att pågående nedskärningar kommer att tangera gränserna för människors förmåga att hantera förändringarna " och att "de alltför snäva organisationerna tycks inte bädda för ökad produktivitet SvD 14/1 1997. Det finns risk för att försämrad arbetsmiljö i förlängningen leder till

en sämre vårdkvalitet. På sikt kan detta försämra hälsan för vissa grupper i vården och ett folkhälsoperspektiv leda till större hälsogap mellan

ur socioekonomiska grupper. De ökade klyftorna har förstärkts av nya regler förändrat mönstren i sjukskrivnings- och förtidspension-

som eringsstatistiken. Sjuknärvaron ökar och allt oftare utnyttjas ledighet i stället för sjukskrivning vid korttidssjukdom. Långa sjukskrivningar har ökat under det senaste året Hertting, 1998.

Bilaga 1 s. 92

92 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Tendenser liknande de svenska framgår i studier av omfattande förändringar i finska hälso- och sjukvårdssystemet med stora nedskärningar i resurser och service under 90-talet Lindström mfl, 1994; Sinkonen, 1994. Känslor av osäkerhet, stress, oro och rädsla för att förlora jobbet blandas med konflikter och påfrestning orsakade av att yrkesgrupper och organisationer från olika arbetskulturer blandas. Man efterlyser ett nytt ledarskap, kan kommunicera, stödja och

som informera för att hantera negativa konsekvenser av förändringarna. Preliminära resultat från stora pågående studier av sjukvårdspersonal i Finland Kivimäki, Hufvudstadsbladet, 981203 tycks bekräfta att den allt hårdare arbetstakten påverkat arbetshälsan och orsakat ökad psykisk ohälsa och sjukfrånvaro och ökat risken för misstag i arbetet. Sparbeting och personalnedskämingar tycks inte ha lett till avsedda besparingar utan snarare till ökad sjukfrånvaro bland personalen som följd av den höga arbetstakten.

Forskningen har allt tydligare bekräftat det goda arbetets betydelse för en förbättrad arbets- och folkhälsa. Signalema i vården och i samhället under 90-talet utgör snarast motkrafter mot det goda arbetet. Att främja personalens hälsa är av samhällsekonomiskt intresse även som

väg till ökad produktivitet och effektivitet i organisationen. Vården arbetsmiljöns betydelse for vårdkvaliteten behöver ökad uppmärksamhet. Vården har uppgift att statuera det goda exemplet och erbjuda

en hälsofrämjande arbetsplatser för en förbättrad folkhälsa.

3.2 av

Bilaga 1 s. 92

Kvalitetssäkring arbetsmiljön

Arbetsmiljökvalitet förtjänar större uppmärksamhet. En sämre vårdarbetsmiljö utgör risk för såväl personal patienter. I helhets-

en som en

på vården bör därför arbetsmiljökvalitet aspekt i den syn vara en övergripande utvärderingen av vårdens kvalitet. I diskussionen om kvalitetslqiterier har dock kvalitetsaspekten på personalens arbetsmiljö försvunnit.

Statens ansvar och goda ansatser

Arbetsmiljölagen l977:ll60; prop 1993/942186 lagstadgar den arbetande befolkningens rätt till en god arbetsmiljö att markera att

genom "arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska vara fysiskt och psykiskt säkert och erbjuda möjligheter till variation, sociala kontakter, samarbete och sammanhang mellan arbetsuppgifter, möjlighet till

samt ge

Bilaga 1 s. 93

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 93

personlig och yrkesmässig utveckling, självständighet och professionellt ansvar

På regeringens initiativ tillsattes 1988 Arbetsmiljökommissionen med uppdraget att föreslå åtgärder för att förbättra arbetsförhållanden som orsakade skada och ohälsa. I kartläggningsgruppens rapport 1989 om arbeten utsatta för särskilda hälsorisker, uppmärksammades särskilt vårdyrkena som stressyrken med bristfälliga arbetsmiljöer för både män och kvinnor, kvalificerad såväl som okvaliñcerad personal med hög sjukfrånvaro, förtidspensioneringar och vissa riskgrupper för hjärtinfarkt och suicid. Tåhlins 1989 slutsats i kapitlet om psykosociala arbetsvillkor är att det är "uppenbart vilken förändring

typ av inom arbetslivet, som skulle kunna ha gynnsamma följder för löntagarna vad gäller utsattheten för stress, nämligen att vidga utrymmet för självständiga beslut så att de anställda kan utöva större kontroll

mellan krav och kontroll, ejfektivitet och produktivitet i arbetet förmodligen kan upprätthållas bättre genom ett vidgande av de anställdas beslutsutrymme än genom en sänkning av kraven" 25.

Arbetslivsfonden ALF, som tillkom 1990 baserad på arbetsmiljöavgifter från arbetsgivarna under perioden 1989-1990, har fördelat 12 miljarder kr till stöd för arbetsmiljöförbättrande åtgärder och utveckling av arbetsplatser lokalt. En stor del dessa medel har kommit vården

av till del. En genomgång Pingel Robertsson, 1992 visade att det saknas systematisk hantering arbetsorganisatorisk forskning och den

av förändringsverksamhet, som sker i landstingen samt att resultatet inte förs ut i verksamheten. 60 procent lokalt förändringsarbete saknar

av utförlig redovisning. Arbetslivsfondsprojekten har sällan utvärderats med avseende på effekter på arbetsmiljön. En utvärdering av lokala projekt i Stockholms läns landsting Brunnberg m.fl, 1996 pekar i stället på vikten förankring organisatoriska förändringar hos

av av berörd personal, aktiv medverkan av de anställda och tid och utrymme i organisationen för att befästa förändringar, resultat som får stöd även i andra interventionsstudier Petterson Arnetz, 1998.

1990 startade vid dåvarande Arbetsmiljöinstitutet, numera Arbetslivsinstitutet, ett forskningsprogram för Sjukvårdens arbetsmiljö SAM Hagberg, m.fl., 1990 med syftet att främja hälsa för vårdpersonal med satsning på den goda arbetsmiljön samt att identifiera och eliminera riskfaktorer. Ett annat stort program, MUSIC Musculoskeletalt Interventionscentrum, har byggts upp i samarbete mellan Yrkesmedicinska enheten och Arbetslivsinstitutet Hagberg Hogstedt, 1991, för att kartlägga och åtgärda belastningsbesvär och sjukdomar i Stockholm bl.a. för vårdpersonal. Organisationsfaktorers och fysiska arbetsmiljöns

Bilaga 1 s. 94

94 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

betydelse för belastningssjukdomar har rapporterats Josephsson, 1996; Toomingas, 1996; Ahlberg-Hultén, 1995.

I samarbete mellan Yrkesmedicinska enheten i Stockholm och Yrkes- och miljömedicinska kliniken i Örebro, pågår 1995-98 ett metodutvecklingsarbete inom MOA-projektet Moderna arbetsvillkor och angränsande livsvillkor för kvinnor och män. Projektet syftar till att utveckla mätmetoder inom arbetsmiljöforskningen, som bättre

nya kan spegla upplevelser pågående arbetslivsförändringar. Bl.a. pågår

av studier i vården Härenstam mil, 1998.

Resultat från enkät bland LO:s skyddsombud 1995 jämfört med

liknande enkät 1980, visade förbättrad fysisk arbetsmiljö över tid en en

stöd för att psykosociala problem, arbetsbelastning och stress i men ger jobbet liksom för att förlora jobben har ökat LO, 1996. Från

oron arbetsgivarhåll har i stället framhållit arbetsmiljöarbetets betydelse

man

konkurrensfaktor att förbättrad arbetsmiljö leder till som genom en mindre sjukskrivning och ökar produktiviteten.

Rättviseutredningen 1996 har pekat på att arbetsgivaren måste få ekonomiskt incitament för att förbättra arbetsorganisation och arbetsmiljö då "Ohälsan medför stora kostnader för individ och samhälle. Dessa måste i första hand förhindras att arbetsorganisation och

genom miljö förbättras

Internkontroll ASF, 1996:6 innebär kvalitetssäkring av arbetsmiljön och arbetsgivaren ansvaret att systematiskt leda, kontrollera

ger och planera arbetet enligt lagens intentioner, vilket sker att verk-

genom samheten styrs i riktning mot tillfredsställande arbetsmiljö med balanserad arbetsfördelning, målorientering, viljeinriktning, engagemang, stimulans och ledarskap. Intemkontrollen har vidgat arbetsmiljösynen eftersom lagen omfattar arbetsorganisation och utveckling i

numera arbetet. Eftersom samband arbetsorganisation, inflytande över arbete och hälsa kombinerat med höga krav, högt tempo och små påverkansmöjligheter utgör stora hälsorisker, har kraven på internkontroll ökat. Kraven gör att arbetsmiljöarbetet alltmer integreras i verksamheterna med kartläggningar, vilket dock inte konsekvent leder till förbättringsåtgärder.

Yrkesinspektionen YI bevakar att internkontrollen genomförs på arbetsplatserna med huvudinriktningen att "uppmärksamma arbetsgivarna på deras särskilda för arbetsmiljön i allmänhet och i

ansvar synnerhet för sådana arbetsmiljöfrågor vilka är kopplade till problem

organisatorisk, psykosocial eller belastningsergonomisk karaktär". av

Bilaga 1 s. 95

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 95

Oroväckande signaler från vården

Yrkesinspektionen YI har under 90-talet gjort allt fler påpekanden inom vården. Yrkesinspektionens Verksamhetsrapport för 1995/96 1997 visar att högsta andelen besök gällde internkontroll, arbetsorganisation, arbetsmetoder. Kraven inom dessa områden har ökat under den senaste IO-årsperioden. Möjligheten att följa förändringar över hela 90-talet begränsas att det saknas helt jämförbara mått. Statistik från

av 1996-98 Lars Holmlund, ASS, personlig kommunikation kring Yrkesinspektionens arbete, visar dock att antalet inspektionsmeddelanden i vården/ 100 besök under 1996 och 1997 legat något under motsvarande värden för samtliga verksamhetsområden. Statistik från första halvåret 1998 visar att kvoten för första gången är högre i hälsooch sjukvården än för andra verksamheter. Såväl antal krav som antal inspektionsmeddelanden med krav har ökat i vården jämfört med annan verksamhet under 1998. Inspektionsbesök i vården har proportionellt ökat något men mindre än kraven. Antal krav ökar i relation till antal besök från 1996 till 1998 såväl inom hälso- och sjukvården som inom andra näringsgrenar men proportionellt mer i hälso- och sjukvården.

Siffror från Yrkesinspektionen i Örebro, Sveriges ll distrikt

ett av Christina Engman, personlig kommunikation, visar liknande trend

landet i stort. Man effekter det gränslösa arbetet och tillsom ser av plattade organisationer. Ett mönster i ökade sjukskrivningar bland vårdpersonal och särskilt mellanchefer inom vården relaterar till känslan av utanförskap och arbetsrelaterad ångest. sjukskrivningar av psykosocial ohälsa är ofta långvariga. Man efterlyser från Yrkesinspektionen forskning ohälsoeffektema förändringarna på 90-talets arbetsmarknad

om av Yrkesinspektionen Örebro, 1998 a. Det förändrade arbetslivet kräver komplettering med nya mått och metoder. Yrkesinspektionen och försäkringskassan i Örebro utvecklar för närvarande metoder för systematiska studier Yrkesinspektionen Örebro, 1998b.

Ca 40 000 inspektioner genomförs i år på arbetsplatser i landet. Man

anledning att alltmer prioritera området psykiska och sociala ser förhållanden. Krav mot arbetsgivaren, berör psykosociala frågor i

som arbetsmiljön har ökat från 2,9 procent 1996 till 5,1 procent 1997. Under första halvåret 1998 hade motsvarande siffra ökat till 7,5 procent. Siffror från Örebrodistriktet visar att relaterat till antal inspektionsbesök, ökar kraven i hälso- och sjukvården från 1997 till 1998 medan kvoten t.o.m. minskar för andra verksamheter. Antalet besök i vården i förhållande till totala antalet arbetsplatsbesök ökade 1997-1998 från 3 till 6 procent. Samtidigt Ökar andelen krav i vården totala antalet

av krav från 2 till 6 procent. Kraven berör huvudsakligen belastningsskador, psykosociala förhållanden, olycksfall och intemkontroll. För

Bilaga 1 s. 96

96 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

vart och ett av dessa områden ökar kraven i hälso- och sjukvården i proportion till andra verksamhetsområden.

Statistik över arbetsskador och arbetssjukdomar för hälso- och sjukvårdsanställda i Stockholmsdistriktet under perioden 1993-1996 Hallström, 1998; Arbetsskaderapport, 1998 visar att undersköterskor, sjuksköterskor och mentalskötare, framför allt kvinnor står för flest anmälda arbetsolyckor i vården med ökande trend särskilt for sjuk-

en sköterskor. Stickskador och våld har blivit allt vanligare som anmälda arbetsskador. Arbetssjukdomar visar ökande trend för sjuksköter-

en skor och läkare under perioden 1993 till 1996. Arbetssjukdomar av psykosociala skäl sociala och organisatoriska orsaker, omorganisation och hög arbetsbelastning är betydligt högre 1995-96 jämfört med 1993-94.

En belastande arbetsmiljö kan, förutom att öka risken för arbetsolycksfall och arbetssjukdom bland vårdpersonalen, också påverka vårdkvaliteten ökad risk för misstag och felhandlingar. Läkare

genom anmäls oftare för felhandlingar till instanser som Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN än annan vårdpersonal. Arnetz 1998 a drar slutsatsen att arbetsmiljöns betydelse för tillbud och incidenter i vården är underskattad. Jämfört med andra verksamhetssektorer har vårdens anställda högre stressnivå, högre arbetsbelastning och tidspress och mer oklar arbetsorganisation. I tider av nedskärningar och omstruktureringar ökar stress och utbrändhet, vilket ökar risken för felhandlingar. Läkare på ett svenskt sjukhus, vilka varit föremål för anmälan, skattar arbetsbelastning och stressnivå högre än anmälda kollegor Arnetz, 1998 a.

Negativa signaler försämrad arbetsmiljö kommer även från

om personal inom ambulanssjukvården. Från en kartläggning Hedlin Petersson, 1998; Åsheden, 1998 samtliga ambulansstationeri 18 län

av drygt 3000 anställda rapporteras upplevelser osäker framtid, brist

av på stöd och uppmuntran, bristande inflytande, missnöje med arbetstider och dåliga relationer mellan anställda. fyra ambulanssjukvårdare

En av anger sig under senaste halvåret ha råkat ut för tillbud eller olyckor i arbetet, framför allt i Stockholm, där 48 procent anger minst en gång. Ca l/3 rapporterar sämre arbetsmiljö, såväl fysisk som psykosocial. Stockholm tillhör de län, där ambulanssjukvårdens personal uppgett mest fysisk och psykisk arbetsbelastning. Ett starkt samband finns mellan psykosocial arbetsmiljö och psykiska eller psykosomatiska besvär. 30 procent av dem som uppger dålig psykosocial arbetsmiljö, uppger sådana besvär jämfört med 4 procent av övriga. Endast hälften av de anställda tror att de arbetar kvar inom ambulanssjukvården om 10 år. Kvinnor anger oftare än män arbetsmiljön som skäl.

Bilaga 1 s. 97

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 97

För att förebygga stress, skador och misstag i vården krävs en fortlöpande uppföljning och utvärdering av arbetsmiljön och arbetsmiljöns förändringar och de konsekvenser förändringarna medför för personalens hälsa. Yrkesinspektionen har påtalat behov av nya kompletterande mått för att mäta de förändrade arbetsvillkorens effekter. Även företagshälsovården möjlig i detta arbete har varit föremål för

- en resurs förändrad arbetsorganisation under 90-talet. En pågående reducering av verksamheten har lett till stora personalnedskämingar, bl.a. beroende på minskade statsbidrag från l januari, 1993. Den traditionella företagshälsovården har minskat i omfattning såväl vad gäller kundunderlag, omsättning antalet anställda efter 1992. Personalen har

som minskat med 25 procent, kundunderlaget med ca 10 procent

ca Företagshälsovården idag, 1997.

3.3 i vårdens organisation Förändringar och personalstruktur

Bilaga 1 s. 97

Stora förändringar inom svensk hälso- och sjukvård under senaste decenniet har flera orsaker, accelererande medicinsk och teknisk

en utveckling, ökade krav på tillgång till vård från patienter, genomförande styrsystem och ekonomiska besparingskrav. Föränd-

av nya ringar orsakade krympande ekonomi, tekniska landvinningar inom

av informationsteknologin och ökad konkurrens på arbetsmarknaden har generellt präglat 90-talet i svenskt arbetsliv. Sämre ekonomiska förutsättningar har lett till strävan efter ökad produktivitet och effektivitet

en såväl inom privat offentlig sektor. Förändringstakten har varit hög.

som

Olika förändringar och har pågått samtidigt under hela 90-

processer talet såväl inom utanför vårdsektom och dessa förändringar, var

som och för sig, kan förväntas påverka personalens arbetsmiljö. De

en förändrade styrsystems betydelse för vårdarbetsmiljön är svårt att skilja från effekter andra pågående förändringar indirekt relaterar till

av som de organisatoriska, t.ex. besparingskrav och en effektivitetssträvan,

medfört omfattande personalnedskäming och arbetslöshet men som också medverkat till ökad arbetstakt för dem som stannar kvar i

en organisationen. Det bör också påpekas att vården har många arbetsmiljöer och att effekterna kan se olika ut på olika nivåer och för olika yrkesgrupper.

Bilaga 1 s. 98

98 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Faktiska under 90-talet

förändringar

I början av 90-talet fanns behov en översyn hälso- och sjuk-

av av vårdens arbetstider, kompetens, arbetsorganisation, ledarskap, ekonomi och löner. Den ekonomiska situationen, den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, en åldrande befolkning och ökade krav på vårdtillgänglighet ledde till en ökad rationaliseringstakt. Förändringarna innebar bl.a. ett decentraliserat budgetansvar till kliniknivå på sjukhusen, införande av alternativa styrforrner i många landsting och konkurrensutsättande delar vården, i större eller mindre omfattning i olika

av av landsting. I de flesta landsting ökade möjligheterna till kompetensutveckling och till en början även tillgängligheten till vård Landstingsförbundet, 1991, 1995, 1996 b.

Den resursmässigt minskande verksamheten i vården under 90-talet har inneburit omplaceringar, varsel och uppsägningar

med stor personalreducering för landstingen totalt sett under 1991-1997 Tabell 9. 75 000 har skurits bort från hälso- och sjukvården i besparingssyfte. En ytterligare minskning av 109 000 landstingsanställda 1991-97 beror på överföring äldreomsorg ÄDEL-reforrnen, 1992 och psykiatrisk

av verksamhet Psykiatrireformen, 1994 till kommunen. Med en minskning av anställda bortsett från överförda till kommunen med 18 procent 1991-1996 och en ytterligare förväntad minskning med 25 000 fram till år 2000, har landstingens personal skurits ner med 24 procent. 1997-98 dämpades nedskärningarna något med tillförande extra

av medel till vården. Tabell 9 Minskning av landstingsanställda i Sverige under 90-talet och förväntad reducering 1997-20009

År	Antal anställda	Minskning antal
1990	435 000
1991	425 000	-10 000
1992	343 000	-82 000
1993	322 000	-21 000
1994	308 000	-15 000
1995	273 000	-34 000
1996	250 000	-23 000
19974000	225 000	-25 000

Källa: Landstingsförbundet, 1996. 1 justerat for ÄDEL-reformen 66 000 t.o.m. 1992 och 43 000 under perioden 1993-96.

I början av 90-talet arbetade en av 10 anställda i landet inom hälso- och sjukvårdssektom när en bantning påbörjades 1992. Sjukvårdsbiträde

Bilaga 1 s. 99

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 99

ett de vanligaste yrkena fram till 1990 men har alltmer ersatts av var av undersköterskor. Nedskärningama har främst berört omvårdnadspersonal undersköterskor, vårdbiträden och servicepersonal. Antalet läkare har stadigt ökat från 1991 till 1996 och sjuksköterskor har ökat något lite sedan 1992 medan övriga personalkategorier har minskat. Därigenom har proportionen läkare och sjuksköterskor tillsammans ökat från 21 till 32 procent av den totala landstingspersonalen under perioden 1991 till 1996. Statistiskt visar detta en kompetenshöjning inom vården. Något motsägelsefullt har omvårdnadspersonal krympt i takt med ökade krav på omvårdnad och service för ökad vårdkvalitet, vilket gör att den formella kompetenshöjningen i praktiken kan innebära sämre kompetensutnyttj ande högutbildade yrkesgrupper utför

om nödvändiga arbetsuppgifter, kräver "lägre" kompetens Gonäs

som mil, 1995. Antalet "händer har minskat kraftigt i vården. Detta beror delvis på ökad medelarbetstid anställd också på den förändrade

per men personalstrukturen. Nedskärningama har berört lågavlönad personal och därför ett större antal för att uppnå den nödvändiga kost-

personer nadsreduceringen.

Största personalreduceringen inom landstingen har genomförts i Örebro och Stockholms läns landsting båda infört ekonomiska

som nya styrsystem i någon form.

Syftet med organisationsförändringarna har varit förbättrad folkhälsa, större personalinflytande, bättre resursutnyttjande och högre vårdkvalitet. Omorganisationen för Stockholms läns landsting har inneburit Laius Åberg, 1992; l993a, b konkurrens mellan enheter, valfrihet för kunden/patienten med decentralisering av ansvar och befogenheter, ny förvaltningsorganisation, nya sjukvårdsområden, nya ekonomiska styrformer med enhetsvis resultatuppföljning och nya informationskanaler, syftar till helhetssyn på arbetet, ökade

som en möjligheter till inflytande och utveckling för personalen, ökad återkoppling i arbetet, bättre möjligheter resultat verksamheten

att se av och bättre kvalitet. En maktförskjutning kan enligt författarna förväntas påverka personalens arbetsförhållanden på alla nivåer i organisationen oberoende yrke förutspår att de "största förändringarna

av men man kommer egentligen att ske på lägsta nivån i organisationen "1992, s.29. Stockholmsmodellen skiljer mellan beställare och utförare producenter och kliniker ersätts prestation. Intemdebitering sker

per mellan kliniker. Sedan 1993 omfattas hela Stockholms sjukvård utom psykiatri och geriatrik köp-sälj-modellen Forsberg Calltorp,

av 1993.

Förutom nedskärningar och omflyttningar av personal har nya ekonomiska och administrativa styrsystem prövats i många landsting med varierande modeller för marknadsanpassning och konkmrens.

Bilaga 1 s. 100

100 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Studier visar att trots personalminskningar i alla undersökta kommuner och landsting Gonäs mil, 1995, finns stora skillnader i såväl organisations- som sysselsättningsförändringar. Reformer, överfört som ansvaret för delar vård och till kommunerna, har vid sidan av omsorg av övriga förändringar skett under 90-talet.

Konsekvenser för

vårdpersonalen

Organisationsförändringar, oavsett de primärt syftar till ökad om produktivitet, effektivitet och konkurrens eller till förbättrad arbetsmiljö och hälsa för personalen, inverkar såväl på effektivitet på som anställdas arbetsförhållanden Härenstam Bejerot, 1995. En hög takt i förändringar i vården har inneburit ökade krav på omställning och anpassning med stresseffekter på individer. Arbetsuppgifter har förändrats med ökade krav på kunskaper. Arbetsnya uppgifterna i vården tycks inte ha minskat i takt med att personal slutat utan i stort sett samma arbete förväntas bli utfört med färre personal, varför en högre arbetsbelastning kan förväntas. Hög arbetstakt och tidspress, som inte tillåter återhämtning, medför ökande risk för en utbrändhet och arbetsrelaterade stressjukdomar. Vårdanställda, som saknar uppbackning i form stöd och kompetens för att hantera av nya krav hamnar i riskzonen. Intervjuer av vårdpersonal Härenstam mil, 1996 kring de moderna arbetsvillkoren har pekat på att nedskärningama har resulterat i osäkra yrkesidentiteter, motsättningar mellan yrkesgrupper och ökad press på socialt samspel snarare än samarbete mellan yrkesgrupper men också i bristande sammanhang i arbetssituationen. Förändrade arbetsuppgifter har lett till att administration, information och dokumentation utgör stor del av vårdarbetet. Endast 35 procent sjuksköterskors och av läkares arbetsuppgifter består patientarbete medan den personal, av som har mest patientarbete är undersköterskorna 72%, dvs. den grupp, som beskurits mest. Chefssjuksköterskors arbetsuppgifter består till 70 procent av personaladministrativt arbete. Arbetstakten är hög för såväl läkare som sjuksköterskor och undersköterskor. Bristen på personal och korta vårdtider upplevs hinder för personalen att som utföra arbete leder till hög vårdkvalitet. Möjligheten att påverka som upplevs styrd av fasta rutiner. Tidspress, oklart snabbt beslutsansvar, fattande samt personalkategoriemas beroende varandra försvårar av kontroll över arbetstider, utveckling och resurser. Pappersarbete, oklara roller och ansvarsområden, motstridiga direktiv, kontaktproblem och bristande kompetensutnyttjande angavs som vanliga hinder. Framför allt upplevs de ständiga förändringarna som

Bilaga 1 s. 101

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 101

hinder för effektiv verksamhet. Drivkrafterna utgörs motivation en av och patientens bästa utrymmet att göra nytta upplevs allt trängre men minskad tillit. Många upplever rädsla för utbrändoch man uppger en het, felhandlingar och försämrad vård för patienten. Frustrationer hanteras antingen öppna konflikter och revirbevakning eller genom flykt i form sänkt ambitionsnivå eller funderingar på att sluta sitt av arbete. Följderna är i båda fallen sämre arbetsklimat, minskad effektivitet och lägre välbefinnande Härenstam m.fl., 1996. Arbetsmiljöer i vården är många och effekterna kan se olika ut för olika yrkesgrupper. I studie om yrkesidentitet i vården menar en Pingel Robertsson, 1998 att den hierarki, man på 80-talet såg som utmärkande för sjukvårdens arbetsorganisation består. Från som observationer, dagböcker och intervjuer läkare, sjuksköterskor och av undersköterskor, drar författarna slutsatsen att samtliga yrkesgrupper nära patienten, utifrån kunskap om vårdkvalitet och patientarbete, tar avstånd från styrfonner och nedskäming av personal. Engagemang nya och patienter håller organisationen på verksamhetsnivå. Man samman upplever bristande kontakt med ledning. Sjuksköterskor och undersköterskor förefaller uppgivna än läkarna. En redan bristfällig mer kommunikation i organisationen har ytterligare försvårats och patientens språkrör, undersköterskor, arbetar närmast patienten bedöms som sakna kommunikationskanaler och möjligheter till inflytande uppåt i hierarkin. Slutsatsen i rapporten är att effektiv organisation kräver en att yrkeskulturer möts och integreras, vilket måste ske mera på vårdarbetamas villkor än vad hittills skett. I stället finns signaler om en som ökad polarisering mellan yrkesgrupper. En positiv konsekvens av omorganisationema i vården kan vara ett ökat allmänt kostnadsmedvetande och att kompetens- och kvalitetsfrågor i vården lyfts fram på bordet. För att undvika negativa konsekvenser omfattande förändringar krävs dock att effekterna av kontinuerligt utvärderas inte bara med avseende på vårdkvalitet utan också med avseende på de anställdas arbetsmiljökvalitet. Trots att utvecklingen 1985-95 i Stockholms läns landsting beskrivits "den som period i Storlandstingets historia, innehåller de största förändsom ringarna i organisation, ledning och styrning" Laius m.fl, 1992, saknas prospektiva, kontrollerade longitudinella studier för noggrann utvärdering omställningseffekterna. En litteraturgenomgång har av bekräftat att så är fallet. Vikten sådana studier när offentlig sektor av krymper har påtalats Gonäs m.fl. 1995, delvis förklarar av som bristen med att en stor andel vårdanställda är kvinnor. Härenstam Bejerot 1995 hävdar att sjukvårdskrisen och allmän kritik av våren dens effektivitet och produktivitet i slutet av 80-talet kan ha medverkat

Bilaga 1 s. 102

102 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

till den låga uppmärksamhet, arbetsmiljön fått vid de stora föränd-

som ringarna av styrsystemen i landstingen.

3.4¶Vad om

Bilaga 1 s. 102

tycker vårdpersonalen

i vården under 90-talet

arbetsmiljön

Arbetsmiljöstudier, som genomförts kring vårdens arbetsmiljöer under 90-talet har oftast varit tvärsnittsstudier och saknat aspekten förändrade styrsystem. Studierna har som regel varit landsomfattande eller varit representativa för enskilda landsting. Där retrospektivt studerat

man förändringar, har ingen differentiering gjorts mellan olika slag för-

av ändringar. Fallstudier som tas upp här speglar huvudsakligen arbetsförhållanden i Stockholm och Örebro läns landsting de lands-

- två av ting som genomgått de största förändringarna styrsystemen.

På nationell nivå visar studier av de mest utsatta yrkena ASS SCB, 1997 att vårdens personal generellt har belastande

en mer arbetsmiljö än många andra yrkesgrupper och att arbetsmiljön förändrats i negativ riktning. Hög arbetsbelastning och arbetstakt, bristande stöd och psykiskt påfrestande arbete förekommer oftare i samtliga undersökta vårdyrkesgrupper, i synnerhet för läkare och i viss mån sjuksköterskor. Psykiskt påfrestande arbete och låg kontroll är markant också för undersköterskor och vårdbiträden. I SCB:s arbetsmiljöstudier ASS SCB, 1996 redovisas upplevda arbetsmiljöförändringar inom vård- och jämförelse mellan ett

omsorg som en genomsnitt av 1989/95 och 1995. Ca 70 procent hälso- och sjukvårdsanställda, såväl män som kvinnor, och proportionellt fler jämfört med andra anställda upplever att arbetstakten ökat. Arbetsbelastning, fysisk och psykisk påfrestning i arbetet har ökat över tid. Var tredje anser att de alltför tunga momenten ökat.

1995 års Arbetshälsorapport fokuserar arbetsvillkorens betydelse för besvär från rörelseorganen och nedsatt psykiskt välbefinnande hos 2000 vårdanställda i olika yrken i Stockholms län. Höga krav, lågt inflytande, små möjligheter till utveckling och lära nytt och svagt socialt stöd visar starkt samband med minskat psykiskt välbefinnande. Flera vårdyrken rapporteras som riskyrken med psykosocial belastning och ohälsokonsekvenser. Läkare och mentalskötare är manliga riskyrken för psykisk ohälsa med svagt socialt stöd, höga kvantitativa och kvalitativa krav, bristande inflytande och låg känsla sammanhang.

av Kvinnoyrken i risk är mentalskötare och Städpersonal med mindre utvecklingsmöjligheter, bristande stöd och ett arbete, är mindre

som av betydelse för andra. Suicidtankar är vanligare bland läkare och mental-

Bilaga 1 s. 103

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 103

skötare än i andra yrken. Studierna antyder att framför allt läkarnas arbetsmiljöproblem sammanhänger med arbetets organisation. Höga krav på föränderlighet och anpassning innebär hot mot identitet och självkänsla. Redan på 80-talet konstaterades belastande arbetsmiljöer för läkare. Kvinnliga läkare utpekades mer utsatta och som en som riskgrupp för utbrändhet och suicidtankar, risk delades med en som andra vårdyrken t.ex. sjuksköterskor Strandberg Arnetz, 1989; Arnetz m.fl, 1986; Theorell, 1990; Theorell mfl, 1990. Problemen kvarstår och tycks ha förvärrats under 90-talet. Arnetz, Petersson Zettergren, 1995; Arnetz, 1997; Arnetz mfl, 1994.

i Örebro läns Studier av arbetsmilj öförändringar

landsting

Flera arbetsmiljöstudier med förändringsaspekt har under 90-talet genomförts i Örebro och Stockholms läns landsting, två landsting, som infört de största förändringarna i styrsystemen. Vid Regionsjukhuset i Örebro har gjorts kontinuerlig uppföljning arbetsmiljö, hälsa och av vårdkvalitet för all personal, 3000, sedan 1993 Arnetz m.fl. 1997; ca Arnetz, 1997; Petterson, 1997; Arnetz, Arnetz Petersson, 1998; Socialstyrelsen, 1998. Studierna har förändringsperspektiv saknar men explicit anknytning till de förändrade styrsystemen. Förändringsaspektinnebär att samtlig personal på sjukhuset besvarat i stort sett samma en frågor 1994, 1995 och 1997. 1995 varslade sjukhuset om 20 procent budgetnedskäming. I organisationen helhet upplevdes hot om som arbetslöshet och otrygghet. Trots pågående förbättringsarbete kring arbetsmiljö- och vårdkvalitetsfrågor i hela organisationen, rapporteras försämringar över tid i såväl upplevd arbetsmiljökvalitet och socialt klimat som hälsa. Kompeoch utveckling förbättrades första året. En ökande utmattning och tens psykosomatisk ohälsa påvisades i samtliga yrkesgrupper men framför

allt hos vårdpersonal med direkt patientarbete. Läkare och sjuksköter-

skor upplevde de högsta kraven och också de yrkesgrupper där var utbrändheten ökade mest. Den ökade ohälsan kunde delvis förklaras av försämrat socialt klimat, högre krav och arbetsbelastning och förett sämrade organisatoriska faktorers samspel med de försvagade skyddsfaktorerna Petterson, 1997. 1994 ansåg 35 procent de anställda att de senaste fem årens av förändringar i vården positivt påverkat patientkontakter och effektivitet medan något färre 33 procent rapporterade negativ påverkan. Samtidigt tyckte hälften att arbetstrivseln försämrats och 35 procent att kraven från arbetsledningen hade ökat. Arbetsmiljön olika ut för ser

Bilaga 1 s. 104

104 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

olika personalgrupper i vården. Sjukvårdsbiträden upplevde oftare än andra grupper en försämring ökade krav från arbetsledning och

genom lägre effektivitet i arbetet. Framför allt undersköterskor rapporterade försämrade utvecklingsmöjligheter. 1995 ansåg man att vad som hänt under senaste året snarare haft en negativ än en positiv effekt på utvecklingsmöjligheterna 28 respektive 23 procent. 1995 svarade knappt halva personalstyrkan 48 procent att arbetstrivseln försämrats senaste året. Endast 25 procent ansåg att effektiviteten höjts.

Trots pågående förbättringsarbete kan man vid jämförelse mellan 1994, 1995 och 1997 års mätningar Ametz mil, 1998 se en tendens till försämringar över tid se Figur 8. Samtliga diskuterade skillnader är statistiskt säkerställda. Figur 6 Förändringar i index psykisk energi, socialt klimat och arbetsbelastning 1994-1997.

.. .. .

Forbattnngsutrymmen

RSO totalt

1994medelvärde 1995medelvärde E3 1997medelvärdg

Bilaga 1 s. 105

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 105

hårt, vilket författarna tolkar så att färre personal arbetar allt hårdare. Högre arbetsbelastning, lägre delaktighet och sämre socialt klimat bidrar till minskad psykisk energi hos personalen.

Figur 7 Förändringar i index återkoppling, delaktighet och lärande i

arbetet 1994-1997.

W N

Förbättringsutrymmen

RSO

totalt

| J

1994medelvärde 1995medelvärde 1:11997medelvärde

ÅTERKOPPLING DELAKTIGHET LÄRANDE ARBETETI

Högavärdeneñersträvansvärda. J

RSÖ,KAKhösten1997 ARBETSMILJÖ AMILJÖ:71998-01-21

QWC- Källa: Arnetz m.fl, I 998.

Återkoppling förutsättning för ett effektivt samarbete mellan

- en chefer och medarbetare försämras successivt under hela perioden för

såväl män kvinnor och för vårdande personal. Delaktighet och

som utveckling lärande i arbetet förbättras under första året som en möjlig effekt pågående förbättringsarbete, särskilt inriktats på dessa

av som områden. Försämrat lärande i arbetet från 1995 till 1997 tycks sammanhänga med arbetstakten ökat och att det finns mindre tid för komp-

att etens och utveckling i organisationen.

Bilaga 1 s. 106

106 Vårdens arbetsmiljäer under 1990-talet

Figur 8 Förändringar i index måltydlighet, effektivitet och ledarskap 1994-1997.

W W

.. .. .

Forbattringsutrymmen

RSO totalt

1994medelvärde 1995medelvärde 1997medelvärde-l

MÅLTYDLIGHET EFFEKTIVITET LEDARSKAP

k Högavärden I

eñersträvansvärda.

QWCRSÖ,KAKhösten1997 ARBETSMILJÖ AMIUÖZS1998-01-21

- Källa: Arnetz m.fl, 1998.

Totalt sett försämras organisationsfaktorer som måltydlighet, effektivitet och upplevt ledarskap över tid. Upplevd effektivitet minskar framför allt för vårdande personal och för kvinnor från 1994 till 1995 men upplevs jämförelsevis högre personal, upplever tydliga mål,

av som

tydligt ledarskap, lägre arbetsbelastning, bättre kompetensutnyttjande

och ett bra socialt klimat i sitt arbete. Ledarskapet upplevs försämrat för alla från 1995 till 1997. Framför allt upplevs mellanchefer mindre tydliga i kommunikation och återkoppling till personal och i förmågan att skapa nödvändiga förutsättningar för bra arbetsinsatser. Detta tolkas som ett tecken på att ökade krav inte motsvaras av ökade resurser. Personalen uttrycker behov av dialog med chefer och mer aktivt ledarskap. Emotionell utmattning relaterar till brister i ledarskap, socialt klimat och lärande i arbetet snarare än till patientarbete. För läkargruppen speglar svaren liknande förändringar i synen på arbetsmiljö, ledarskap och utveckling från 1993 till 1995 med ökande tidspress i arbetet och allt högre arbetstakt för att hinna de dagliga arbetsuppgifterna. Trötthet och irritation ökar och psykisk energi minskar över tid. Betydande variationer förekommer mellan kliniker. Kunskap om verksamhetsmålen ökade över tid men allt färre angav att de arbetade efter målen. Interventionsprogrammet kan ha förhindrat

en större försämring över tid. Ametz Petersson, 1996; Ametz, 1997.

Bilaga 1 s. 107

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 107

Majoriteten anställda upplever sig förändringsbenägna 70 prosom tredje anställd, oftare sjuksköterskor och underskötercent men var skor, rapporterar negativ påverkan på inställningen till förändringsen arbete och förändringsviljan över tid. Kring 40-45 procent funderar ibland, ofta eller ständigt på att sluta på sin arbetsplats. En markant ökning till 61 procent 1997 för medarbetare signaler om att yngre ger vårdarbete måste göras attraktivt för att behålla personal och mer yngre för att inte kompetens ska försvinna organisationen. Genomsnittsur åldern inom vården är redan hög och har ytterligare ökat av personalnedskämingama. Antalet läkare över 50 år på sjukhuset har fördubblats från 1994 till 1995. Siffrorna kan jämföras med att nästan endast 5 procent personalen inom ett Stockholms sjukvårdsav av områden än 30 år. är yngre

i Stockholms läns

Studier av arbetsmiljöförändringar

landsting

Upplevda förändringar i arbetsmiljö och hälsa redovisas från två pågående studier i enskilda sjukvårdsområden i Stockholm. I enkäten studie all personal inom samtliga vårdgrenar i ett sjukvårds- 1998 av område med 2 000 anställda Petterson Backman, opublicerat ca ansåg 61 procent att arbetsbelastningen och 58 procent att tidspressen ökat och 40 procent att lönerna minskat i förhållande till upplevda ca arbetsprestationer under det senaste året. Många upplever att arbetet blivit svårare och kräver kunskap lika många upplever ökade mer men minskade utvecklingsmöjligheter. 67 procent anser att man är som kundorienterad. Värt att notera är att 2/3 oftast eller ständigt upplever höga arbetskrav och 10:e anställd sällan eller aldrig är nöjd med att var arbetsresultatet. Ca 20 procent rapporterar lågt kompetensutnyttjande och brist på stöd från närmaste chef. Nära 40 procent arbetar ständigt på högvarv återhämtning eller hoppar över raster. Hälften anger utan sjuknärvaro, 1/3 ständigt övertidsarbete. Mindre än hälften upplever väl fungerande organisation, endast en tredjedel nöjda med information och ledarskap. Drygt hälften 56 en är procent att effektiviteten i arbetet är hög men endast hälften anger känner delaktighet i verksamhetens utveckling. Endast fem anser en av

sjukvårdsornrådets ledning värnar tillräcklig personalstyrka, god

att om psykosocial arbetsmiljö och något fler att värnar kompetensman om utveckling för personalen. Det största hindret är en ständig personalbrist 51 procent. Var fjärde anställd oberoende av yrkesgrupp känner sig utbränd. Detta kan underskattning beroende på att redan vara en sjuka inte besvarat enkäten och att andra studier påtalat vissa indika-

Bilaga 1 s. 108

108 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

torer för att anställda försöker dölja känslor utbrändhet av och utmattning av rädsla för att förlora jobbet Sinkonen, 1994.

I ett annat av Stockholms sjukvårdsområden Ahlberg-Hultén, personlig kommunikation påvisades i studie 1993-1997, osäkra en anställningar, missnöje med arbetstiden och förändrade arbetsvillkor de

senaste 5 åren. Hot förändringar och för risken att bli arbetslös om oro stor. Ökad osäkerhet och personalnedskärning var orsakade turbulens i arbetsgruppema och förändringströttheten stor. Vårdpersonal var upplevde minskat inflytande, 50 procent vårdbiträden, 64 av procent av undersköterskor och 27 procent sjuksköterskor saknade inflytande i av såväl långsiktig planering i det dagliga arbetet. Kvinnor upplevde som hinder i arbetet oftare än män, heltidsarbetande än deltidsarbemer tande. 50 procent av sjuksköterskorna upplevde ökade hinder i sitt arbete. Socialt stöd i arbetet hade minskat och utgjorde riskfaktor för en ryggbesvär för sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Generellt sett hade klyftorna ökat mellan yrkesgrupper.

En retrospektiv enkätutvärdering Utvecklingsplanen i Stockav holms läns landsting 1998 Arnetz, 1998 Socialstyrelsen, 1998

gjordes på ett slumpurval 1000 Vårdanställda, läkare, sjuksköterskor av och övrig vårdpersonal inom samtliga vårdgrenar beträffande arbets-

miljö, kompetensutveckling, ledarskap, effektivitet, målsättning, framtidsplaner, personalens hälsa och vårdkvalitet. Resultaten jämfördes

med andra offentliga och privata organisationer. Så all gott som personal ansåg att vårdkvaliteten behövde förbättras 97 procent och 62

procent att patienternas tillgänglighet till vård försämrats senaste året, 61 procent att vårdkvaliteten försämrats och endast 15 procent tror att patienterna är nöjda med den vårdkvalitet den arbetsplatsen egna erbjuder.

Vad gäller arbetsmiljökonsekvenser, nära 90 procent angav av personalen att arbetsbelastningen ökat under senaste året. 44 procent upplevde kvaliteten på utfört arbete sämre jämfört med året innan. som Ca 2/3 hade allvarliga funderingar på att sluta sitt arbete och ville byta till annan arbetsgivare eller verksamhet. Viktigaste skälen var en sämre fungerande organisation, otydliga mål, ineffektivitet, alltför tung arbetsbörda och dålig lön. Drygt hälften personal med chefsfunktion av och 60 procent av överläkare hade funderat på att lämna sitt arbete.

Anställda, funderat på att sluta på sin arbetsplats respektive som anställda som upplever försämrad vårdkvalitet rapporterar konsekvent en sämre arbetsmiljö och högre emotionell utmattning. Delaktighet i beslut och möjligheter att påverka lägre i vården anges än inom annan offentlig verksamhet i nivå med privat servicemen sektor. Lärande i arbetet högre inom Stockholms läns landsting uppges i jämförelse med andra organisationer. Målen uppfattas otydliga som

Bilaga 1 s. 109

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 109

och effektiviteten lägre än i andra landsting. Ledarskapet uppfattas som i Stockholms läns landsting än i andra jämförda landsting. som sämre Arbetstakten rapporterades i nivå med de högsta värden som uppinom offentlig sektor, inom och utom vården. Betydande skillnamätts der förekom mellan vårdgrenar, ledande/icke ledande befattningar, yrkesgrupper och arbetsplatser. I jämförelse med andra studier av vård- Landstinget Västernorrland och Regionsjukhuset i personal 1997, t.ex. Örebro personal i Stockholms läns landsting lägre värden på uppger psykisk energi, socialt klimat och återkoppling från närmaste arbets-

ledning högre arbetstakt framför allt inom primärvården. samt anger Delaktighet i beslut och påverkansmöjligheter är lägre, målsättningen

otydlig och effektiviteten skattas lägre lärande i arbetet är mer som men jämförelsevis högre i Stockholms låns landsting. Ledarskapet bedöms

framför allt inom somatisk vård, än i övriga verksamheter. som sämre, Arbetsplatsens övergripande vårdkvalitet skattas av vårdpersonalen i Stockholms läns landsting än vid Regionsjukhuset i som sämre Örebro.

Läkarna jämfört med sjuksköterskor och övrig vårdpersonal

uppger lägst energi, upplever störst brister i det sociala klimatet och

psykisk

högsta arbetstakten. Återkoppling och delaktighet bedöms av uppger läkarna medan lärande i arbetet skattas sämre för annan vara sämre som vårdpersonal. Läkarna upplever målsättningen mest otydlig, den interna kommunikationen sämst och effektiviteten lägst och sjuksköterskor och

läkare skattar ledarskapet sämre. Läkarna visar konsekvent högst som emotionell utmattning skattar vårdkvaliteten högre än övriga men Chefer jämfört med icke chefer upplever högre delaktighet grupper. och lärande i arbetet och skattar också effektivitet och vårdkvalitet högre emotionell utmattning än män. Anställda högre. Kvinnor uppger ökad arbetsbelastning visar sämre psykisk energi, högre som anger arbetstakt, lägre delaktighet, upplever otydligare målsättning och ett en ledarskap och rapporterar också emotionell utmattning. sämre mer Sammanfattningsvis har tolkat resultaten så att Stockholms läns man landstingsanställda överlag upplever sämre arbetsmiljö i jämförelse med andra vårdorganisationer och visar större spridning mellan vård-

yrkesgrupper och arbetsplatser. grenar, Sammanfattningsvis visar flera tvärsnittsstudier på försämringar i

personalens arbetsmiljö och hälsa. Positiva förändringar är ökat intresse

för kompetensfrågor och patientorientering. Kompetensutbudet saknar

dock reell betydelse personalen inte kan tillgodogöra sig detta av om brist på tid. Personalnedskämingar har legat över personalen som ett hot, skapat otrygghet och sämre socialt klimat och ökad som oro, polarisering mellan yrkesgrupper. I viss mån upplevs ökad effektivitet

till priset alltför hög arbetstakt, lett till ökad trötthet och men av en som

Bilaga 1 s. 110

110 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

utmattning bland personalen. En brist i dessa studier olika förutär att sättningar råder för olika studier och att de därför är helt jämförbara.

Studierna ger ett axplock enskilda landsting och möjlighet järnur att föra landsting saknas. Ytterligare brist är dessa studier saknat en att ansatsen att knyta förändringarna till de förändrade styrsystemen, varför man inte kan avgöra effekterna beror på personalnedskärningar om eller ökad konkurrens och marknadsanpassning eller har andra orsaker.

Studier av styrsystemens effekter på

arbetsmiljön

Styrsystemens effekter på arbetsmiljön har inte undersökts systematiskt. De få studier, undersöker styrsystemens effekter på arbetssom miljön är nationella eller berör ett enskilt landsting och tillåter inte

åtskillnad mellan eller mindre förändringsbenägna landsting. Det mer kan därför inte klart visas effekterna är generella i svenskt arbetsliv om eller är uttalade i offentlig sektor eller i vården. mer I Stockholm jämförde Forsberg Calltorp 1993 år efter ett Stockholmsmodellens införande attityder och beteendeförändringar hos

läkare och sjuksköterskor vid medicinska Verksamheter, infört som Stockholmsmodellen och kirurgiska verksamheter, där Stockholms-

modellen införts. 60 procent läkare inom kirurgisk verksamhet och av 44 procent av medicinläkare positivt inställda till marknadsanvar passad köp-sälj-modell. Fler inom kirurgisk verksamhet ansåg att effektiviteten ökat under året. Författamas slutsats resultatet var att ger "inga skäl att tro att kvaliteten påverkats negativt Stockholmsav modellen. Snarare finns tecken på något bättre service och bemötan-

de. En majoritet i undersökta personalgrupper upplevde den medi-

cinska vårdens kvalitet oförändrad. Dock sig fler 88 som uppgav procent inom medicinsk än inom kirurgisk verksamhet 79 procent

som mer kostnadsmedvetna.

Delvis samma frågor ställdes till läkare och sjuksköterskor i en nationell studie vid Samhällsmedicinska enheten, Huddinge Sjukhus

1993. Trots att endast l/4 dem ingick använde DRG-systemet, av som fanns liknande förändringar över hela landet. 54 i landet procent som helhet mot 55 procent i Stockholm ökad effektivitet. Synen på angav kvalitetsutveckling var likartad i hela landet. Trots att merparten av landstingen 1993 inte hade tydlig uppdelning i köpare och säljare, i ses vissa avseenden en större förändring ute i landet än i Stockholm. För-

fattarna ifrågasätter därför effekter Stockholmsmodellen går om av att skilja från andra pågående förändringar och bidragande menar att faktorer kan begränsade i alla landsting, likartad demovara resurser en grafisk situation över landet, generellt genomförande Ädel-refonnen av

Bilaga 1 s. 111

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 1 ll

och vårdgaranti samt medicinsk-teknisk utveckling, som är den-

för alla. Man påpekar att dessa faktorer sammantaget kan ha lett samma till ett allmänt ökat kostnadsmedvetande.

Som positiva effekter Stockholmsmodellen framhölls att kvali-

av tetsfrågorna lyfts fram på så sätt att det har blivit viktigare att definiera och mäta kvalitet. Man diskuterar hur nära det medicinska beslutsfattandet prislapparna bör finnas då närheten visserligen ökar kostnadsmedvetandet också innebär risker för att enskilda fall bedöms

men

med hänsyn till gynnsamhet för klinikens ekonomi än till patienmera tens behov.

SACO-studien, genomförts Arbetsmiljöinstitutet och SACO-

som av förbunden 1991-1994 Aronsson mfl, 1992; Westlander m.fl, 1995 är

de studier, särskilt diskuterat konsekvenser av förändrade en av som styrsystem för arbetsmiljö och effektivitet med ett flertal rapporter kring kompetens-, ledarskaps- och organisationsfrågor Härenstam Bejerot, 1995; Bejerot Härenstam, 1993; Bejerot, 1993; Bejerot, 1998. Frågor lcring organisationsstruktur, ekonomi och administration, måluppfyllelse och relationen ledning/anställda under de senaste 5 åren har relaterats till förändringar i verksamhetseffektivitet och egna arbetsförhållanden, kompetensutveckling, demokrati och anställningsvillkor. 655 landstingsanställda ingår i SACO-studien, varav den största

är läkare. Förhållandevis stor andel av landstingsanställda gruppen visade behov kompetensutveckling. Brister i ledningssituationen var

av vanligare på landstingssektoms mellannivå och kvinnliga chefer jämfört med manliga ansåg sig oftare negativt bemötta av såväl undersom överordnade.

Akademiker generellt rapporterade förändringar i styrsystemen med minskat antal beslutsnivåer och mindre styrning från ledning men med

ökning i målstyrning och uppföljning arbetsprestation. Totalt en av

54 procent att effektiviteten ökat efter genomförda förändringar. svarar Målstyrning hade ökat i alla yrkesförbund och oftare i offentlig sektor. Ökad användning ekonomiadministrativa styrsystem samt kund-

av orientering de vanligaste förändringarna inom landstingen. En stor

var andel läkare rapporterar förändrade styrsystem med en ökning av "hårda styrsystem. För läkare och landstingspersonal redovisas rapporterade organisationsförändringar de senaste 5 åren. Jämförelser kan göras med SACO-gruppen totalt.

Bilaga 1 s. 112

112 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Tabell 10 Förändringar i organisation och arbetsmiljö hos akademikergrupperna procent.

Landstings- Läkare n279 SACO-med-

anställda n5 54 lemmar n3050 Organisationsföränd- Ökat Minskat Ökat Minskat Ökat Minskat ringar

Antal beslutsnivåer	27 28		27 27	25 25
Styrning från ledning	31 25		33 21	29 21
Dialog med ledning	36	16	32 16	30 18
Kund/patientorientering	55	3	57 2	42	3
Uppföljning arbets-	54	4	52 3	42	5

prestation/resultat Konkurrens för ökad 50 1 55 O 32 1 produktivitet

Grad av målstyrning	58	2	52	1	49 3
Utvecklingssamtal	44	6	33	6	3 8 8
Arbetsmilj öföränd-	Sämre Bättre Sämre Bättre Sämre Bättre

;älgar % Arbetsbelastning 39 12 42 10 35 10 Samarbete arbets- 13 32 14 24 13 28 platsen Lön/arbetsinsats 30 15 29 17 29 18 Förutsättningar att 14 21 16 15 15 23 arbeta professionellt Inflytande/kontroll 13 27 18 25 9 29 Möjlighet att 16 19 16 16 14 20 utveckla yrkes kunskaper Medbestämmande 10 23 12 21 11 20 Jämställdhet 3 6 2 6 3 8 män/kvinnor Anstälhiinggrxgghet 31 1 25 5 33 3 Källa: Bejerot Härenstam, 1993.

Ökad kundorientering, ökad uppföljning arbetsprestationer och

av resultat, konkurrens för ökad produktivitet och ökad målstyming är de vanligaste förändringarna, angivna än hälften läkare och

av mer av landstingspersonal. Oberoende av SACO-förbund majoriteten

uppger att effektiviteten ökat. 67 procent landstingsanställda, 64 procent

av av läkarna och 92 procent av tandläkarna att effektiviteten ökat.

anser Samtidigt anser läkare och tandläkare att förändringarna påverkat arbetsförhållandena och effektivitetsölcningen har for dessa

grupper

Bilaga 1 s. 113

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 13

högre samband med försämringar i arbetsbelastning än for andra SACO-grupper Bejerot Härenstam, 1993.

Arbetsmiljökonsekvenser visade sig relaterade till position med mer positiv inställning i högre yrkespositioner för alla aspekter utom arbetsbelastning. Kvinnor upplevde försämring i inflytande och förutsättningar för professionellt arbete. Framför allt kvinnliga men även manliga chefer konsekvenser för arbetsbelastningen. Föränd-

uppgav ringar i styrsystemen har inneburit ett omfattande skifte i offentlig

mer sektor än i privat. Läkare rapporterar oftast försämringar i arbetsbelastningen och beskriver omfattande förändringar styrsystem med ökad

av resultatuppföljning, ökad kundorientering, ökad dialog med ledning, ökat antal utvecklingssamtal, ökad konkurrens och ökad effektivitet. För läkarna har förändrade styrsystem medfört mänsklig kostnad i

en försämrade arbetsförhållanden, vilket författarna tolkats så att sjuk-

av vårdens styrsystem varit mindre väl anpassade till verksamheten

nya och har minskat förutsättningarna arbeta professionellt. Ökad

att Verksamhetsuppföljning för läkarna kan ha upplevts som kontroll av

prestationer, varför effektivitetsökningen kan bero på ökad egen egna arbetsinsats. Läkare rapporterar oftare försämrat inflytande. De nya styrsystemens möjligheter att öka inflytandet ifrågasätts författarna

av då ökad resultatuppföljning kan användas både för ökad yttre kontroll

personalinflytande och för ökad feedback till anställda ökat

minskat

personalinflytande.

Inom tandvården Bejerot, 1998 hade såväl målstyrning som styrning via dialog ökat. Effektiviteten hade ökat kraftigt arbetstakten

men

styrd kontroll, konkurrens och arbetsgivarkrav än av var mer av av vårdköer och lönesystem. Bejerot visade att effektiviteten skett på bekostnad obalans i ansträngning belöning och inte i linje med

av en det goda arbetet. En slutsats att konkreta mål med arbetet har

var betydelse för anpassning till styrsystem och måste lyftas fram mer i arbetslivsforskning eftersom förändringar i styrsystemen polariserade mellan yrkesgrupper med olika målinriktning i arbetet. För yrkes-

sysslade med ting och data, överensstämde kombinagrupper, som tionen målstyrning och ledarskap via dialog. För dessa grupper

av förbättrades arbetsvillkoren med utveckling mot det goda arbetet, inklusive stärkt kontroll, kompetens och samarbete. För yrkesgrupper i direktkontakt med patienter hade styrning negativ effekt,

samma typ av

talar mot det goda arbetet och indikerar skoningslös som mera av effektivitet. Bejerot stödjer med dessa resultat tidigare kritik mot Human Resourse Management olika effekter med hänsyn till

om yrkesposition i organisationen. Ökad dialog förbättrar kompetens och samarbete oberoende produktivitet och mål medan kombination av

av ökad dialog och kundorientering med ökad betoning på produktivitet

Bilaga 1 s. 114

114 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

och mål snarare försämrar. Resultaten visade mest negativa konsekvenser för chefer i mellanställning där stora förändringar inte matchas av utbildning och förmåga. Man visade att kontrollsystemets effekter försvagas i de lägre yrkespositionema där medvetenheten skeenom dena är lägre. Theorell 1990 pekade tidigt på erfarenheterna från tandvården, vilket ger "anledning att tro att ekonomisk övervakning och prissättning av alla åtgärder, i synnerhet om dessa kopplas till individuell lönesättning eller partiella ackord, kan ha negativ ejjfekt på det sociala stödet" och menar att prisövervakning och individuell lönesättning m.m. inom sjukvården kan på lång sikt medföra stora problem för den psykosociala arbetsmiljön, eftersom det är mycket svårt att prissätta vårdinsatser Sammanfattningsvis visar SACO-studiema generell förändring en av akademikers arbetsliv. Förändrade styrsystem upplevs öka effektiviteten, dock i vården än i andra organisationer, och arbetsförmer hållanden har i vissa avseenden påverkats negativt med försämringar i arbetsbelastning, lön i förhållande till arbetsinsats och anställningstrygghet. Härenstams Bejerots slutsats är att arbetsförhållanden har prioriterats lågt i samband med de stora förändringar i styrsystem som pågår i de flesta landsting. Om SACO-studien undersöker landstingsanställda i vissa yrkesgrupper på nationell nivå, har Laius och medarbetare Laius Åberg, 1992; l993a, Laius Romö Ankarcrona, 1997; Laius, 1997a, b på uppdrag av HSN och de fackliga organisationerna SHSTF, SKTF och SKAF följt utvecklingen i Stockholms läns landsting 1985-1997 och utvärderat "Nya grepp", St0ckholmsmodellen, Konkurrensprogrammet och Utvecklingsplanen. Utveckling och förändring inom ramen för Nya grepp Laius Åberg, l993a har följts på basenheter, sjukvårdsområden och inom tandvården med utvärdering delegerat budgetansvar och kompeav tensbehov för samtliga yrkesgrupper. Man betonar vikten verksamav hetsuppföljning, lärandestrategi samt betydelsen ledarskap med av förmåga att kommunicera med, motivera och stimulera medarbetare. Effekterna av Stockholmsmodellen har utvärderats efter 1 år Laius Åberg, l993a, b med intervjuer på basenhetsnivå ledning, stab, personal samt fackliga företrädare vid kliniker, primärvård, servicefunktioner angående ändrade arbetsuppgifter, kompetensbehov, personalinflytande och beredningsgruppemas arbete. Sammanfattningsvis konstateras efter första året att Stockholmsmodellen genomförts snabbare på serviceenheter, att kompetens kring utvecklings- och förändringsarbete tillförts organisationen i takt med förändringarna, att besparingskrav påverkat personalsammansättning och arbetsför-

Bilaga 1 s. 115

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 15

delning samt att förändringstakten varit hög med höga omställningskrav på personalen. "All personal utsätts för stress och risken för utbrändhet är hög"...att osäkra anställningar leder till "stor oro men även till tystnad hos personalen vilket "verkar hämmande både en för kreativiteten och verksamhetsutvecklingen Man drar slutsatsen att förändringstakten är för hög och att påverkansmöjligheter för personalen minskat. Utvecklingsplanen utvärderas med ett 100-tal intervjuer av chefer, arbetsledare, läkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor, barnmorskor, undersköterskor och läkarsekreterare på valda enheter Laius Romö Ankarcrona, 1997; Laius, 1997a, b, med avseende på personalinflytande, medbestämmande, chefsstöd och psykosocialt arbetsklimat. Av resultatet framgår att chefer uppfattar förändringarna som ett tidspressat genomförandeuppdrag med bristande stöd. Brister i personalinflytande och medbestämmande har försvårat för personal och chefer att påverka tidsplan och innehåll. Arbetsplatsmöten har varit forum för meddelande beslut utan utrymme för diskussion. Utveckav lingssamtal genomförs på de flesta arbetsplatser, ofta utan följdåtgärder. I slutrapporten konstateras att förändringarna ställt stora krav på beslutsfattare på olika nivåer, personal, organisation och enskilda individer och lyfter speciellt fram brist på kunskap och förståelse man och rädslan att bli lämnad utanför samt allt tyngre arbetsbelastning en med känslan inte längre kunna göra ett bra jobb. Genomsnittsåldem att på personalen är hög och sjuknärvaron ökar. Personalintervjuerna visade hög stressnivå för samtliga yrkesgrupper med trötthet och uppgivenhet, otrygghet och inför framtiden i kombination med hög oro arbetsbelastning, allt högre arbetstempo, brist på utrymme för reflektion samt inte sällan stressrelaterade sjukdomar. Personalen pekar på svårigheter att koppla sämre sömn och arbetets konsekvenser för av, privatlivet. Utvecklingsplanen har inneburit reducering vården med nedläggav ningar, omflyttningar och sammanslagningar. Stora personalförflyttningar mellan sjukhusen har lett till otrygga anställningar, splittrade arbetsgrupper, skuldkänslor och revirtänkande mellan yrkesgrupper och individer på grund kampen arbetsuppgifter och risk för överav om talighet. Organisation och personal är oförstående inför sammanhangen utan möjlighet att påverka oklar framtidsbild och man efterlyser en chefsstöd och återkoppling. Chefsstödet uppfattas generellt otydligt och svagt på alla nivåer med oklart och små befogenheter. ansvar Personalens närmaste arbetsledning saknar tid och kunskap att hantera förändringar och utvecklingsarbete och befogenheter att öka personalens delaktighet. Personalens stöd kommer från patienterna och

Bilaga 1 s. 116

116 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

känslan av otrygghet står i konflikt med djupt känslomässigt engagemang i arbetet. Trötthet, uppgivenhet och inför framtiden förenat oro med en hög arbetsbelastning bedöms utgöra klar risk för utbrändhet. en Den generella slutsats dras är att förändringar och effeksom tiviseringar uppnås enbart sparbeting och neddragning genom av verksamhet och att personal måste möjlighet att hantera eget ges utvecklingsarbete. Det kan noteras att Laius definition effektivitet, av förutom hög vårdkvalitet och hög produktivitet och ekonomisk medvetenhet, även inbegriper "god arbetsmiljö, arbetstillfredsställelse för personalen samt kunskap och inflytande över det dagliga arbetet". De rekommendationer, som i rapporten är tydligare visioner, återges skapad tillit, tydligare ledarskap, ledningsorganisation och större befogenheter för arbetsledare, tid och intresse för personalens delaktighet samt utrymme för lokalt förändringsarbete med lokala handlingspro- Även utvärderingen inte forskning i strikt bemärkelse, gram. om utgör överenstämmer resultatet i stora drag med resultat från den tidigare redovisade utvärderingen Utvecklingsplanen Ametz, 1998b. av

3.5¶Sammanfattning

Bilaga 1 s. 116

De viktigaste resultaten från denna litteraturgenomgång kan sammanfattas i följande punkter:

Kontrollerad utvärdering styrforrners effekter på vårdpersoav nya nalens arbetsmiljö saknas Vårdens arbetsvillkor har försämrats under 90-talet vi mot- - ser krafter mot det goda arbetet U Ohälsan bland sjukvårdspersonal ökar . Framtida personalförsörjning måste uppmärksammas vårdyrken har blivit mindre attraktiva Vikten av en helhetssyn på kvalitet, inbegriper personalens som arbetsmiljö och hälsa Föreligger värdekonflikt mellan Arbetsmiljölagen och Hälso- och sjukvårdslagen Hur prioritera mellan personalens och patienter- nas hälsa Produktivitet nödvändig men tillräcklig förutsättning för "god hälsa på lika villkor

Svenska studier av vårdens arbetsmiljöer har huvudsakligen varit tvärsnittsundersökningar, som saknat direkt koppling till l990-talets

förändringar i personal- och ekonomistymingssystem. Förändrings-

perspektivet på arbetsmiljön har funnits, antingen uppföljning på som

Bilaga 1 s. 117

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 17

gruppnirå över tid eller retrospektiv frågeställning. Flera för-

som en ändringar har pågått samtidigt, varför vårdpersonalens svar blir en samlad reaktion på olika händelser. Det mest anmärkningsvärda är att så genomgripande förändringar i styrfonner genomförs utan systematisk och kontinuerlig utvärdering effekterna på personalens arbetsmiljö

av och hälsa.

Signaler från olika håll har visat trend i samhället som helhet,

går i felaktig riktning för att främja det goda arbetet. Gemensom

signaler från flera tvärsnittsstudier i vården huvudsakligen samma genomförda i Stockholms och Örebro läns landsting vid handen att

ger effektiviteten i flera studier upplevs hög på bekostnad av

som men arbetsmiljöns kvalitet. Vissa iakttagelser finns också som indikerar att effektiviteten upplevs försämrad över tid. Effektiviteten när det gäller arbetsinsatsen behöver dock inte likvärdig med kvalitet i betydel-

vara

hög vårdkvalitet. Nästan all personal upplever att vårdkvaliteten sen kan förbättras.

Positiva konsekvenser förändringarna i vården ibland som

av anges ökad kundorientering, ökat kostnadsmedvetande eller att kompetensoch kvalitetsfrågor lyfts fram. Samtidigt finns signaler om att arbetstrivseln minskat och hälsan försämrats med ökad trötthet och utbrändhet, mindre psykisk energi och psykosomatiska symtom och

mer irritation, symtom i hög grad drabbat läkare och sjuksköterskor.

som Det har noterats att läkare och sjuksköterskor upplever de högsta kraven och också är de grupper som tillsammans med servicepersonal upplevt den största utrnattningen. Andra studier pekar på sjuksköterskor och undersköterskor mest uppgivna. Den ökande stressen

som

riskfaktor för arbetsskador och ökade misstag i vården. Tidspress är en och arbetsbelastning tycks ha ökat för majoriteten och ett återkommande hinder ,för arbetet är personalbristen. Ca 70 procent hälsooch sjukvårdsanställda, såväl män kvinnor, större andel än

som - en bland andra anställda upplever att arbetstakten ökat. Förändringarna

har rapporterats inverka negativt på förbättringsarbete och förändringsvilja.

Förändringstakten har varit alltför hög och befogenheter har inte ökat i takt med Inflytandet upplevs lägst hos personal nära

ansvar. patienten. Att inflytandet minskat i takt med att arbetsbelastning och krav ökat bör uppmärksammas riskfaktor för ohälsa och

som en utbrändhet hos personalen. Målsättningen och ledarskapet förefaller otydligt. Mellanchefers situation har uppmärksammats i flera studier med otydliga befogenheter. Många anställda upplever bristande kontakt med ledningen. Det finns behov ledarskapsutveckling och stöd.

av Brister i information och återkoppling har förhindrat dialogen mellan

Bilaga 1 s. 118

118 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

chefer och medarbetare och försvårar arbetet särskilt för deltids-, nattoch tidsbegränsat anställda. En stor del av den vårdande personalen har försvunnit vid nedskärningarna och personalbristen är stor på många håll. Det finns en risk att nedskärningarna har splittrat arbetsgrupper och skadat stödresursema. Stödresurser som socialt klimat och kontroll har betydelse som buffertar för ohälsoeffekter, såväl belastningsbesvär som annan ohälsa. Personalen upplever uppskattning främst från patienter. Flera studier har pekat på ökad polarisering mellan yrkesgrupper med en revirtänkande och konkurrens. Det finns risk för att förändringarna en byggt murar för samverkan och samarbete inom och mellan arbetsenheter i stället för att bidra till ett effektivt arbete. Kompetensfrågoma har synliggjorts och kompetensutvecklingen i viss mån ökat men hög arbetstakt och personalbrist är hinder för kompetensutvecklingen. Samtidigt som arbetet upplevs svårare har utvecklingsmöjligheter och kompetensutnyttjande delvis försämrats för vissa grupper, t.ex. undersköterskor, vilket tycks bero på tidsbrist än på mera kursutbud. Vårdpersonal, som har mest kontakt med patienten är minst utbildad för att hantera patienternas och ängslan och får minst möjoro ligheter till lärande och utveckling i arbetet. Det finns också risk att en den formella kompetenshöjningen i vården med ökad proportion välutbildad personal kan upplevas brist på kompetensutnyttjande. som en Med hänvisning till de jämförande studierna mellan olika landstingstyper jfr kap 4, har inga skillnader kunnat påvisas varken vad gäller lärande i arbetet eller stöd framför allt från chefer mellan Stockholmslandstinget och traditionellt styrda landsting. Vårdanställdas genomsnittsålder är hög och har ökat genom personalnedskämingama. Allt fler, särskilt yngre personal funderar allvarligt på att byta arbete. Vårdutbildningar har blivit mindre attraktiva. Detta utgör en risk för bibehållandet av kompetent personal. Med tanke på den framtida personalförsörjningen inom vården, bör dessa problem uppmärksammas. Det samlade intrycket av arbetsmiljöstudier generellt och i landsting med större förändringar mot marknadsanpassade stynnodeller, indikerar försämrade arbetsvillkor. Motlcrafter mot det goda arbetet har satts i rörelse och bekräftar vikten helhetssyn på kvalitetsfrågoma i av en vården. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763; 1985:560; 1997:142 är hälso- och sjukvårdens uppgift att förhindra och förebygga ohälsa samt främja god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Lagen inkluderar även vårdens personal. Arbetsmiljölagen föreskriver en hälsofrämjande arbetsmiljö i vid mening. Om en ökad vårdkvalitet sker på bekostnad god arbetsmiljökvalitet och av hälsa för vårdens personal, föreligger värdekonflikt mellan dessa två en

Bilaga 1 s. 119

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 19

lagstiftningskomplex. Liknande konflikter riskerar att uppstå i minst lika stor utsträckning, när höga och höjda produktivitetsnivåer åstadkoms inom vården, utan hänsynstagande till att produktivitet endast är

nödvändig tillräcklig förutsättning för att människors gemenen - -

ansträngningar och skall resultera i"en god hälsa samma engagemang på lika villkor.

Bilaga 1 s. 120

120 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Referenser

Ahlberg-Hultén G, Theorell T Sigala F. Social support, job strain and musculoskeletal pain female health personnel. Scand J

among care Work Environ Health, 1995, 216, 435-9. Ahlberg-Hultén G Härenstam A. Vad vårdpersonalen när

menar man frågar om "krav" Analys av innebördsintervjuer. Rapport från MOA-projektet, Yrkesmedicinska enheten, 1997: 10. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilagedel F: luljärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rapport inom Arbetsmiljökommissionens kartläggning, 1989. Arbetshälsorapport. Om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa i Stockholms läns landsting. Folkhälsokommittén Yrkesmedicinska kliniken, NVSO, Stockholm, 1995. Arbetsmiljörapport. Om samband mellan riskfaktorer och ohälsa i Stockholms läns arbetsliv. Yrkesmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset och Stockholms läns landsting, 1991. Arbetsmiljölagen AML 1997:1160, prop 1993/942186. Ametz B. Physicians view of their work environment and organization. Psychother Psychosom, 1997, 66, 155-162. Ametz B Red Riskhantering inom hälso- och sjukvård. Om hur sjukvårdspersonal och organisationer kan minska risken för fel och förbättra verksamhetskvaliteten. Lund: Studentlitteratur, 1998 a. Ametz B. Stockholms läns utvecklingsplan: Anställdas syn på vårdkvalitet, arbete, ledarskap och ejfektivitet. Resultat från enkät till

en ett urval av vårdanställda inom Stockholms läns landsting. Rapport från Statens institut för psykosocial miljömedicin IPM och Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, 1998 b. Ametz BB, Andreasson Strandberg M, Eneroth Kallner A. Theorell T. Läkares arbetsmiljö: Psykosociala, fysikaliska samt fysiologiska data från en strukturerad djupintervju och biokemisk undersökning av allmänläkare och allmänkirurger. Stressforskningsrapporter, Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm, Nr 187, 1986. Ametz J Ametz B. The development and application of a patient satisfaction measurement system for hospital-wide quality improvement. International Journal for Quality in health care, 1996, 86, 555-556. Ametz B, Ametz J Petersson O. Rapport från RSÖzs KAKuppföljning 1997. Resultat samband slutsatser. Rapport från

- IPM och Regionsjukhuset i Örebro läns landsting, 1998.

Bilaga 1 s. 121

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 121

Ametz B, Ametz Petterson I-L, J :son-Norström C Petersson O. Utvärdering KAK-projektet vid RSÖ. Slutrapport. Regionsjuk-

av huset, Örebro läns landsting och Statens institut för psykosocial miljömedicin, Stockholm, 1997. Ametz B, Petterson I-L, Ametz Hörte L-G Magnusson A. Sjuksköterskors arbetsmiljö. Om arbetsmiljö, hälsa och verksamhetsutveckling inom vården. Slutrapport. Stressforskningsrapporter, Nr 249, 1994. Ametz B Petersson, O. Läkares på arbetsmiljö, ledarskap och

syn utveckling vid RSÖ. 1993 jämfört med 1995. RSÖ-läkarrapport, 1996-06-17. Ametz B, Petersson O Zettergren G. Instrument för strategisk arbetsmiljöutveckling inom vården. Praktisk tillämpning definierade problemen. Läkartidningen, 1995, 92z3240-5. Ametz B Petersson O. Verksamhetsutveckling inom vården. Industrins modeller sällan anpassade. Läkartidningen 1997, 9416. Aronsson G. Dimensions of control related to work organization,

as stress and health. Int J Health Serv, 1989, l93, 459-468. Aronsson G, Lantz A Westlander G. Akademiker under 90-talet. En studie SACO-medlemmars arbetsvillkor. Undersökningsinstru-

av ment och studiens bakgrund. Solna, Arbetsmiljöinstitutet, Undersökningsrapport 1992:11. Aronsson G Sjögren A. Samhällsomvandling och arbetsliv. Omvärldsanalys inför 2000-talet. Solna: Fakta från Arbetsmiljöinstitutet, 1994. Aronsson G. Hur utvecklas arbetslivet Nationellt perspektiv. G. Aronsson m.fl. Arbete och hälsa i Stockholm år 2005. Seminarium 31 januari, 1996. Folkhälsokommittén, Yrkesmedicinska enheten och Arbetsmiljöforum, 1996.

Personalminskningar negativa efekter. Ökade Aronsson G. ger flera kostnader för övertid och lägre arbetsmotivation. Svenska Dagbladet, 14 januari, 1997. Aronsson G, Bejerot E Härenstam A. Det goda arbetet- ideal och verklighet. Westlander G. Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. ASS SCB: Negativ stress i arbetet. De mest utsatta yrkena. Information utbildning och arbetsmarknad, 1997:1.

om ASS SCB. Arbetsmiljön 1995. Statistiska Meddelanden. Sveriges Officiella statistik, 1996. Bejerot E Härenstam A. Styrsystem, ejfektivitet och arbetsvillkor.

Akademikers på organisationsförändringar. Undersölcnings-

syn rapport, Arbetsmiljöinstitutet, Solna, 1993:27.

Bilaga 1 s. 122

122 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Bejerot E. Tandläkarnas arbetsvillkor i privattandvård och folktandvård. Akademiker under 90-talet. En studie SACO-medlemmars av arbetsvillkor. Arbetsmiljöinstitutet, Solna. Undersökningsrapport 1993:41. Bejerot E. Dentistry in Sweden Healthy work or ruthless efficiency - Akademisk avhandling, Lund University, Department of Dental Public Health, Center for Oral Health Sciences, and National Institute for Working Life, Department for Work and Health. Arbete och Hälsa, 1998:14. Brenner S-O Levi L. and Åkerstedt Arnetz B, Eneroth Hjelm R, Kvetnansky R, Petterson I-L, Petrini B, Wassennan J Salovaara H. Long-term unemployment among in Sweden. Soc Sci women Med, 1987, 252,153-l61. Brunnberg H, Hagberg M, Härenstam A, Josehson M, Pingel Robertsson H, Westerholm P Wigaeus Hjelm E. Att skapa goda arbetslivsprojekt -från idé till genomförande. En utvärdering av initiering och implementering av 32 projekt i Stockholms läns landsting som erhållit bidrag från Arbetslivsfonden. Arbetslivsrapport 1996:11, Enheten för ergonomi och psykologi, Arbetslivsinstitutet, 1996. Calltorp Behov och tillämpningar prissystem i vården. av T. Theorell, A. Härenstam E. Bejerot Red. Konferensen om ekonomiska styrsystem och deras effekter på arbetsmiljön i vård Stessforskningsrapporter, Karolinska institutet, Nr 231, 1991. Cartwright S Cooper CL. Public policy and Occupational health psychology in Europe. J Occup Health Psychol, 1996, 14, 349-361 Cox T Leiter MP. The health of health care organizations. Work Stress, 1992, 63, 219-227. Cox Kuk G Leiter MP. Burnout, health, work stress, and organizational healthiness. In: Schaufeli WB, Maslach C Marek T. Eds Professional burnout: Recent developments in theory and research. London: Taylor Francis, 1993. deJong Janssen PPM Breukelen GIP. Testing the demand-controlsupport model among health professionals: structural equation care a model. Work Stress, 1996, 103, 209-224. Eckerlund Håkansson S Svensson H. Mått och steg för bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Ett uppdrag för HSU 2000. Spri-rapport 374, Stockholm, 1994. Forsberg E Calltorp J Ekonomiska incitament. Förändringar i sjukvården. Första året med Stockholmsmodellen. Läkartidningen, 1993, 9030-31, 2611-2614. Företagshälsovården idag. Statskontoret. Stockholm: Norstedts. 1997:2.

Bilaga 1 s. 123

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 123

Garber J Seligman MEP Eds. Human helplessness. Theory and application. London: Academic Press, 1980. Gustafsson RÅ Antman P. Välfärd på entreprenad. J Palme I Wennemo Red. Generell välfärd. Hot och möjligheter Välfárdsprojektet, Stockholm: Norstedts, 1996. Gonäs Johansson S Svärd Vad händer med kvinnors arbete när den ojfentliga sektorn skärs ner Undersökningsrapport från Arbetslivsinstitutet, 1995:22. Hacker W. 1993 Objective work environment: Analysis and evaluation of objective work Characteristics. In: F. La Ferla L. Levi EdsA healthier work environment: Basic concepts and methods of measurement. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993. Hagberg M m.fl. Sjukvårdens arbetsmiljö SAM. Forskningsprogram för Arbetsmiljöinstitutet 1990/91 och förslag till inriktning 1991 till 1995. Arbetsmilj 1990. Hagberg M Hogstedt C Red. Stockholmsundersökningen Data från tvärsnittsundersökning ergonomisk och psykosocial expo-

en av nering samt sjuklighet och funktion i rörelseorganen. Stockholm, MUSIC Books, 1991. Hallsten L. Styrsystem och arbetets mening. T. Theorell, A. Härenstam E. Bejerot Red. Konferensen ekonomiska styrsystem

om och deras effekter på arbetsmiljön i vård. Stressforskningsrapporter, Karolinska institutet, Nr 23 1991. Hallström Hälso- och sjukvård, Sni 851, 1993-1997. Arbetsskaderapport från Arbetsskadegruppen, Yrkesinspektionen i Stockholm, nr 1998. Hedlin M Petersson G. Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Arbetarskyddsstyrelsen, 1998:7. Hertting A Red. Smärttillstånd i rörelseorganen. En folkhälsofråga för Kommunerna, Hälso- och sjukvården och Arbetslivet. Rapport från Samhällsmedicinska enheten och Primärvårdens utvecklingsenhet, Örebro läns landsting. Heureka, Nr 36, 1998. Herzberg F. Work and the nature of man. New York: Crowell Company, 1966. Herzberg Mausner B Snyderman BB. The motivation to work. New York: John Wiley Sons, Inc, 1959. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763; 1985:560; 1997:1421. Härenstam A, m.fl. MOA-moderna arbetsvillkor och angränsande livsvillkor för kvinnor och män. -Metodutveckling för befolkningsstudier. Yrkesmedicinska enheten Stockholm och Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Örebro, 1995-1998. Lägesrapport 3 1998-05- 25 till Rådet för Arbetslivsforslming Dnr 95-0331, 1998.

Bilaga 1 s. 124

124 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Härenstam A Bejerot E. styrsystem, effektivitet och arbetsvillkor. G. Westlander Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. Härenstam A, Johansson K, Wiklund Ahlberg-Hultén G Westerberg H. Lust att vårda eller vårdförlust En studie vårdav arbetare ur ett internt och externt perspektiv. Rapport från MOAprojektet, Yrkesmedicinska enheten, 1996:9. Intemkontroll av arbetsmiljön. ASF 1996:6. Johnson JV Hall EM. Job strain, work place social support, and cardiovascular disease: A cross-sectional study of a random sample of the Swedish working population. Am J Publ Health, 1988, 78 10, 1336-1342. Johnson JV, Hall EM, Ford DE, Mead LA, Levine DM, Wang N-Y Klag MJ. The psychosocial work environment of physicians. JOEM, 1995, 379, 1151-1159. Johansson JÅ. The impact of decision latitude, psychological load and social support at work on musculoskeletal symptoms. Eur J Publ Health, 1995, 169-174. Johansson JÅ. Psychosocial work and their relation

factors at to

musculoskeletal symptoms. Dissertation, Department of Psychology, University of Gothenburgh, 1994. Josephsson M. Musculoskeletal symptoms, physical exertion and psychological job strain among nursing personnel. Lic.avh, Arbetslivsinstitutet, Arbete Hälsa, 1996:22. Kalimo R. Psychosocial factors and workers health: overview. In: an R. Kalimo, MA. EI-Batawi CL. Cooper Eds. Psychosocial factors at work and their relation to health. World Health Organization, Geneva, 1987. Kalimo R., EI-Batawi MA. Cooper CL Eds. Psychosocial factors at work and their relation to health. World Health Organization, Geneva, 1987. Karasek R Theorell T. Healthy work. Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, Inc Publishers, 1990. La Ferla F. Levi L. Eds. A healthier work environment: Basic concepts and methods of measurement. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993. Laius G Åberg P. Kompetensbehov för framtidens landsting. Vad betyder Stockholmsmodellen för mig Något sambandet mellan om förändringar i administrativa arbetsuppgifter och förändrade yrkesroller samt kompetensbehov. Slutrapport. Arbetstagarkonsult AB, februari 1992.

Bilaga 1 s. 125

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 125

Laius G Åberg P. Ett år med Stockholmsmodellen. Arbetsupp-

giftsförändringar och kompetensbehov. Delrapport nr Arbetsta-

garkonsult AB, 1993a. Laius G Åberg P. Ett år med Stockholmsmodellen. Arbetsuppgifts-

förändringar och kompetensbehov samt personalinflytande, arbets-

platsmöten och beredningsgrupper. Sammanfattning, Arbetstagar-

konsult AB, 199310. Laius G Romö Ankarcrona A. Temperaturmätning. "Hur har vi det

idag " Uppföljning av Utvecklingsplanen. Delrapport 1997.

Laius G. Utvecklingsseminarier. "Hur vill vi ha det" Uppföljning av

Utvecklingsplanen. Delrapport 2. 1997a. Laius G. "Låt med" Uppföljning av Utvecklingsplanen

oss vara -

Personalens arbetssituation. Slutrapport. 1997b. Landstingsförbundet. Landsting i förändring. Några exempel. Stock-

holm, 1991. Landstingsförbundet. Landstingens ekonomi. Stockholm, april 1995,

maj 1996a, december l996b. Larsson G Setterlind Work load/work control and health: modera-

ting effects of heredity, self-image, coping, and health behavior. Int

J Health Serv, 1990, l-2, 79-88. Lazarus RS Folkrnan Stress, appraisal and coping. New York:

Springer, 1984. Levi L. Work, Worker and well-being: overview. Work Stress,

1994, 82, 79-83. Levi L. Folkhälsa, makt, demokrati. LO:s demolcratiarbete. Folket styr,

1998. Lindström K, Kiviranta Bach Bast-Pettersen R Toomingas A

Eds Research work organization and well-being among health

personnel. Nordic Council of Ministers, Copenhagen,

care

TemaNord, 1994:581. Lindström K. Psychosocial criteria for good work organization. Scand J

Work Environ Health 1994, 20, 123-133. Leiter MP. Coping patterns predictors of burnout: The functions of

control and escapist coping pattern. J of Org Behav, 1991, 12, 123-

44. Landsorganisationen. Arbetsmiljöarbetet på 90-talet. Framsteg och

bakslag. LO, 1996. Nu riktas blickarna mot sjukhusen. Hur mår personalen egentligen

Huvudstadsbladet, Helsingfors, 981203. Orth-Gomér K, Moser V, Blom M, Wamala S Schenck-Gustafsson

K. Kvinnostress kartläggs. Hjärtsjukdom hos Stockholmskvinnor or-

sakas i lika hög grad stress i familjen i arbetet. Läkar-

av som tidningen, 1997, 948, 632-38.

Bilaga 1 s. 126

126 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Peterson M Wilson Job satisfaction and perceptions of health. JOEM, 389, 1996. Petterson I-L. Health care in transition Ihreat opportunity

- or Psychosocial work quality and health for Staf ana organization. Akademisk avhandling, Karolinska institutet, Stockholm, 1997. Petterson I-L. Health Care Workers in Transition. Organizational and Staff Well-being. Submitted 1998. Petterson I-L Ametz BB. Psychosocial stressors and Well-being in Health Care Workers. The impact of an intervention program. Soc Sci Med, 1998, 4711, 1763-1772. Petterson I-L Ametz B. Arbetsmiljökartläggning och verksam-

hetsutveckling på Södersjukhuset. Rapport från Divisionen för

Yrkesmedicin, Karolinska institutet, Centrum för Yrkes- och miljömedicin, Samhällsmedicin Syd och Statens institut för psykosocial miljömedicin, Nr 1996. Petterson I-L Ametz BB. Measuring Psychosocial Work Quality and Health. Development of Health Care Measures of Measurement. J Occup Health Psychol, 1997, 23, 229-241 a. Petterson I-L Ametz BB. Perceived Relevance of Psychosocial Work Site Interventions for Improved Quality of Health Care Work Environment. Vårdi Norden, 1997, l81, 4-10 b. Petterson I-L, Ametz BB Ametz JE. Predictors of Job Satisfaction and Job influence Results from a National Sample of Swedish

- Nurses. Psychother Psychosom, 1995, 64, 9-19. Piedmont RL. A Longitudinal analysis of burnout in the health care setting: The role of personal dispositions. J of Personality Assessment, 1993, 613, 457-473. Pingel B Robertsson H. Arbetsorganisation inom sjukvården ur ett socialpsykologiskt perspektiv. En översikt över forskning och utvecklingsarbete inom landstingen. Arbete Hälsa, Solna, 1992:20. Pingel B Robertsson H. Yrkesidentitet i sjukvård position, person

och kön. Arbete Hälsa, 1998:13. Ramirez AJ, Graham Richards MA, Cull A, Gregory WM, Leaning MS, Snashall DC Thimothy AR. Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. British Journal of Cancer, 1995, 71, 1263- 1269. Rosenstock L. Work organization Research at the National Institute for Occupational Safety and Health. J Occup Health Psychol, 1997, 21, 7-10. Rättviseutredningen, SOU, 1996. Samhällsmedicinska enheten. Prioriteringar i sjukvården. Personalens attityder en riksenkät. Stockholm, Sarnhällsmedicin, Huddinge

- Sjukhus, 1993.

Bilaga 1 s. 127

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 127

Schaufeli WB, Maslach C Marek T. Professional burnout: Recent

developments in theory and research. London: Taylor Francis,

1993. Sinkonen S. Quality of work life and work environment among health

care personnel. In: K Lindström, J Kiviranta, E Bach, R Bast- Pettersen A Toomingas Eds. Research om work organization and well-being among health care personnel. TemaNord, 1994:581.

Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Elanders Gotab,

1998. Strandberg M. Arnetz BB. Kvinnliga läkare mår sämre än sina man-

liga kollegor. Läkartidningen, 1989, 86, 4402-4405. Söderfeldt M. Burnout Doct. Diss, Lund University, School of Social

Work. Lund, 1997:2. Theorell T Karasek RA. Current issues relating to psychosocial job

strain and cardiovascular disease research. J Occup Health Psychol,

1996, 11, 9-26. Theorell Härenstam A Bejerot E Red. Konferensen om

ekonomiska styrsystem och deras effekter på arbetsmiljön i vård.

Stessforskningsrapporter från Statens institut för psykosocial miljö-

medicin och Institutionen Rör Stressforskning, Karolinska institutet, Nr 231, 1991.

Theorell Delegationen för jämställdhetsforskning FRN, rapport

nr 17,jan 1990, s 43-58. Theorell Ahlberg-Hultén G, Sigala Perski A, Söderholm M,

Kallner A Eneroth P. A psychosocial and biomedical comparison

between in six contrasting service occupations. Work Stress,

men

1990, 51-63. Theorell T. Fighting for and loosing gaining control in life. Acta

Physiol Scand Suppl., 1997, 649, 107-1 l Todd DJ. Managing and coping with budget-cut stress in hospitals. In:

R Payne J Firth-Cozens Eds. Stress in health professionals. Chichester: John Wiley Sons, 1987.

Toomingas, A. Methods for the evaluation of work-related musculo-

skeletal neck and upper-extremity disorders. Lic-avhandling från

Karolinska institutet. Arbete och hälsa, 1996: 17. Tåhlin M. Psykosociala arbetsvillkor och nedsatt hälsa i olika yrkes-

i Sverige. En analys på grundval levnadsnivåundergrupper av sökningen 1989. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilage-

del F: filjärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rapport inom

Arbetsmiljökommissionens kartläggning, 1989. Undén A-L. Social support and health: Methodology. relationship to

work environment and to ischaemic heart disease. Doct Diss,

Karolinska institutet, l 99 l

Bilaga 1 s. 128

128 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Undén A-L, Orth-Gomér K Elofsson Cardiovascular effects of

so-

cial support in the work place: Twenty-four hours ECG-monitoring of men and women. Psychosomatic Medicine, 1991, 53, 50-60.

Westlander G. Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers

arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. Yrkesinspektionens Verksamhetsrapport för 1995/96. Arbetarskydds-

styrelsen, 1997. Yrkesinspektionen i Stockholm. Hälso- och sjukvård. Arbets-

skaderapport från Arbetsskadegruppen, 1998.

nr Yrkesinspektionen i Örebro distrikt. Ohälsa och negativ stress i ett

arbetsliv iförändring. Ett underlag för tillsynsarbete utarbetat

av en

arbetsgrupp vid Yrkesinspektionen i Örebro, 1998 a. Yrkesinspektionen i Örebro distrikt. En förjinad praxis för tillsyn

organisatoriska och sociala arbetsmiljöfrågor. Yrkesinspektionen i

Örebro, 1998 b.

Åsheden Ambulanspersonalens arbetsmiljö. TM RäddningsMedicin,

Nr 1998.

4¶En mellan

Bilaga 1 s. 129

empirisk jämförelse landsting med olika styrmodeller

Å.

Av Rolf Gustafsson och

Petterson

Inga-Lill

4.1 Vad SCB:s öunder-

säger Arbetsmilj

1989-1997 om

sökningar förändringar i vårdens arbetsmiljöer

Av redovisningen i kapitel 3 framgår att det ofta är mer påfrestande att arbeta inom vård- och omsorg än att arbeta i verksamhet där planering, administration, produktion och försäljning materiella ting och varor

av är verksamhetens kärna. Detta har varit känt sedan lång tid tillbaka. Ett exempel är den tidigare citerade bearbetningen 1981 års levnads-

av nivåundersökning, genomfördes del Arbetsmiljökom-

som som en av missionens arbete under 1989. Tåhlin 1989 avslutar sitt bidrag med bl.a. följande sammanfattning:

Om någon enskild sektor arbetslivet skall urskiljas vad gäller

av stressrisker, så är det sjukvården. Här är uppenbarligen den psyko-

sociala arbetsmiljön bristfällig och detta tycks gälla för både män

och kvinnor och för såväl kvalificerad som okvaliñcerad personal s.25.

Dessa resultat bygger på att krav-kontroll-modellen eller Karasekmodellen tillämpats vid analysen av data. I avsnitt 3.1 har vi sett att

med denna modell i lång rad studier visat att arbete, som kaman en rakteriseras upplevelser låg kontroll i kombination med hög

av av arbetsbelastning, dvs. spända arbeten, ofta är relaterade till stressreaktioner och riskfaktorer för ohälsa. Ofta används självskattningar som

Bilaga 1 s. 130

130 En empirisk jämförelse mellan landsting...

underlag för analyserna, dvs. studierna bygger på svarspersonens egna upplevelser av arbetet och hälsotillståndet. I andra studier har självskattningar kompletterats med expertbedömningar av arbetsmiljö och hälsa, eller fysiologiska mätningar och uppmätta nivåer stresshorav moner som mått på stressreaktioner. Levi 1994 att självskattmenar ning är det mest valida sättet att mäta arbetsrelaterad hälsa eftersom man kan vara starkt stressad trots objektivt arbetsvillkor. gynnsamma I det kommande fokuseras analysen på olika arbetsupplegruppers velser. Men vad betyder egentligen att 79 procent landets manliga av läkare och 76 procent de kvinnliga att de har ett psykiskt av uppger ansträngande arbete Och hur skall vi tolka det faktum år att samma 1995 uppgav även 79 procent av manliga och 69 procent kvinnliga av undersköterskor att de hade ett psykiskt påfrestande arbete Skjöld, 1997, 84 Är detta "mycket" eller "lite " Har det blivit "sämre" s. eller bättre " Hur hänger svaren ihop med olika yrkesgruppers anspråk och förväntningar på arbetet

4.2¶Studiens och

Bilaga 1 s. 130

syfte, uppläggning

material

För att göra rimliga och intressanta tolkningar av information om hur människor upplever sina arbeten, krävs dels att man kan skapa en bild av hur upplevelserna förändras över tid, dels att kan jämföra hur man positiva och negativa arbetsupplevelser fördelas mellan olika grupper. För att få några övergripande indikationer på hur vårdens arbetsmiljö förändrats under 90-talet, har vi genomfört bearbetning det en egen av material, som samlats in genom de landsomfattande undersökningar av arbetsmiljön, genomförs Statistiska Centralbyrån SCB. Stusom av dien har genomförts i samarbete med Arbetshälsosektionen vid Yrkesmedicinska enheten, Samhällsmedicin, Stockholm. Statistiker Patrik Nise har varit behjälplig vid den statistiska bearbetningen. SCB följer förändringar i svenskt arbetsliv med kontinuerliga arbetskraftsundersökningar ASS SCB, 1996. På uppdrag av Arbetarskyddsstyrelsen genomför SCB vartannat år sedan 1989 Arbetsen milj I samband med Arbetskraftsundersökningama AKU besvaras ett antal tilläggsfrågor samt enkät ett urval en av av 10-15 000 ur den sysselsatta befollmingen. Bortfallet har av SCB i olika faser uppskattats till högst 25 procent. Vår empiriska studie är en uppföljning av ett antal frågor Arbetsmiljöundersökningen. Valet ur av mått/frågor har baserats på syften, uttryckts i samband med infösom randet av de nya organisationsformerna samt risksituationer med hän-

Bilaga 1 s. 131

En empirisk jämförelse mellan landsting... 131

till tidigare arbetsmiljöforskning. I vår studie jämförs fyra gruppers syn arbetsupplevelser med varandra och över tid:

Vårdpersonal-Stockholm består av ett representativt urval av vårdpersonal, är bosatta i Stockholms län. För att kunna få en bild av

som huruvida reaktionerna hos denna grupp kan bedömas sammanhänga med att arbetar i vården, eller enkätsvaren bör tolkas

man om snarare

uttryck för arbetar i Stockholm med dess specifika arbetssom att man marknad etc., så redovisas också arbetsupplevelser i gruppen övriga

yrken-Stockholm.

Ett huvudsyfte med vår studie är att jämföra arbetsupplevelsema bland vårdpersonalen i Stockholm med den vi betecknar vård-

grupp personal-traditionell ekonomistyrning. Den är att be-

senare gruppen trakta kontrollgrupp, eftersom där ingår vårdpersonal från 13

som en län där landstingen inte infört eller planerat att införa köp-sälj-system. Vår studie har på denna punkt uppläggning som den produktivi-

samma tetsstudie Ernst Jonsson genomfört Jonsson 1994, även kap 2.

som se Han jämför där Stockholm med 14 landsting och konstaterar då att produktivitetsökningen varit förhållandevis högre i Stockholm Detta tolkas effekt Stockholmsmodellens köp-sälj-system. Genom

som en av att lägga vår studie på liknande sätt, hoppas vi således att i någon

upp mån kunna kompensera bristen på uppföljning av arbetsmiljöförändringar i samband med införandet av nya ekonomistyrningssystem.

Den fjärde benämner vi övriga yrken-jämförelse och består

gruppen alla övriga anställda inom de 13 län angivits ovan. Arbetsupp-

av som levelsema hos denna är att betrakta som en "baslinje", som

grupp möjliggör jämförelser med främst gruppen vårdpersonal-traditionell ekonomistyrning på sätt jämförelser kan göras mellan

samma som

22 Jonsson 1994 jämför Stockholms läns landsting med kontrollgrupp bestående

14 landsting Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Blekinge, Halland, Älvsborg, av Skaraborg, Värmland, Västmanland, Västernorrland, Jämtland, Norrbotten, Gotland samt Malmö stad, 1986-93 inte infört eller beslutat införa något slag av köp-sälj-

som system utan fortsatt med traditionell anslagsñnansiering och styrning av sjukvården. Vissa mindre förändringar har efter 1993 införts i Älvsborg, Skaraborg, Värmland, Malmö stad. Vår indelning i vårdpersonal-Stockholm respektive vårdpersonaltraditionell ekonomistyrning följer mönster, men bygger av tekniska skäl

samma motsvarande län.

Av den anledningen har Malmö stad utgått ur studien. Som kontroll har samma bearbetning gjorts med tillägg av Malmöhus län i kontrollgruppen. Resultatet blir detsamma. Samma frågor har också bearbetats för en grupp beståendeav Stockholms läns landsting, Dalalandstinget, Bohuslandstinget och Örebro läns landsting. Denna

bedömdes i Jonssonsstudie de landsting, 1993hade infört mest av köpgrupp som som sälj-modellen. Resultatet visar i stort samma trend som Stockholms läns landsting och avvikelser kommenteras.

Bilaga 1 s. 132

132 En empirisk jämförelse mellan landsting...

vårdpersonal-Stockholm och övriga yrken-Stockholm för att få bild

en av hur vårdyrken generellt skiljer sig från Övriga, bortsett från den roll som olika ekonomistymingssystem kan ha på vårdpersonalens upplevelser. Storleken på de urval som använts för ovanstående fyra grupper framgår av Tabell 11.

Tabell 11 Urval i olika grupper och mättillfállen 1989-1997

Urval/år	1989 1991 1993 1995 1997 Totalt
Vårdpersonal-Stockholm	94 186 150 162 203 795
Övriga yrken-Stockholrn	1 087 1 987 1 622 1 684 1 624 8 004
Vårdpersonal-traditionell	223 403 3 84 435 479 1 924

ekonomistyrning Övriga yrken-jämförelse 2 935 3 837 3 322 3 373 2 824 15 947

SCB:s arbetsmiljöundersökningar bygger län, varfor vi här gör ett antagande att anställda i ett visst landsting i stort sammanfaller med vårdanställda inom motsvarande län.

4.3¶Resultat och tolkningar

Bilaga 1 s. 132

I de två första figurerna redovisas upplevelser psykisk respektive

av fysisk påfrestning. Figur 9 redovisar ett tydligt mönster vad gäller psykisk påfrestning i arbetet. Vårdpersonal ligger stabilt på en genomgående betydligt högre nivå än medeltalen för övriga yrken: 65-80 procent av vårdpersonalen upplever sitt arbete som psykiskt påfrestande jämfört med ett medeltal på 35-50 procent för alla övriga yrken.

Bilaga 1 s. 133

En empirisk jämförelse mellan landsting... 133

Figur 9 Psykiskt påfrestande arbete instämmer helt+instämmer delvis 100

60 E 50 8 -A

- . - - n. - - - - - - . - - - UA-

- - - - - - - n: "Q

940A

- - - ° - - - - --- o. ------- .. - - - -

y . . 30

-II-Várdpersonal-Sthlm

20	- A Övriga yrken-Sthlm -0-VárdpersonaI-Tradekonomistyming
10.	- 0- Övrigayrken-jämförelse
0	.	1
89	91	93 95 97

År

Samtidigt vet vi att upplevelser psykiskt ansträngande arbete är van-

av ligast bland högre tjänstemän 64% 1995. Att så många som 65-80 procent hela vårdpersonalen upplever arbetet som psykiskt an-

av strängande måste därför betraktas någonting anmärkningsvärt och

som specifikt för vården. Inom vården dominerar antalsmässigt yrkeskategorier, tillhör lägre socio-ekonomiska Tillspetsat kan

som grupper.

kanske uttrycka det att vårdbiträdet lever i arbetsmiljö, man som en

är lika psykiskt ansträngande den högre tjänstemannens samsom som tidigt hon lever en arbetarlön.

som av

Av figuren framgår också att det inte förekommer några större skillnader mellan vården i Stockholm och traditionellt organiserad verksamhet vad gäller andelen personal, upplever arbetet som psykiskt på-

som frestande.

Bilaga 1 s. 134

134 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 10 Påfrestande tungt arbete instämmer helt+instämmer delvis

90 80 -Ii-VárdpersonaI-Sthlm

L Övrigayrken-Sthlm

-O-Várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 70

- O övrigayrken-jämförelse 60

År

Figur 10 visar upplevelser fysisk påfrestning i arbetet. Även här kan

av urskiljas ett tydligt och stabilt mönster. Vårdpersonalen ligger på

en genomgående betydligt högre nivå än medeltalen för övriga yrken. I så motto är det samma mönster i vårdpersonalens upplevelser av såväl fysiska som psykiska påfrestningar. Man kan dock fastslå en oroväckande förändring till det sämre över tid när det gäller de fysiska påfrestningarna, eftersom en allt större andel vårdpersonalen upplever sitt

arbete fysiskt påfrestande.

Inte heller när det gäller upplevelser fysisk påfrestning i arbetet

av är det rimligt att tala om några större skillnader mellan personal i Stockholm och de som arbetar i mer traditionellt organiserade landsting.

Bilaga 1 s. 135

En empirisk jämförelse mellan landsting... 135

Figur 11 Alldeles för mycket att göra instämmer helt+instämmer

delvis

70-

40-

30- -IlI-Várdpersonal-Sthlm - i Övrigayrken-Sthlm 20- -0-Vårdpersonal-Trad.ekonomistyrning - 0- Övrigayrken-jämförelse

89 91 93 95 97 År

Figur 11 visar upplevelser alltför hög arbetsbelastning, dvs att man av sig ha alldeles för mycket att göra. Vârdpersonalen ligger genomanser gående på hög nivå. Det kanske mest oroande tecknet är dock att det en här finns generell tendens att alltfler anställda upplever arbetsen belastningen alltför hög. När det gäller denna fråga indikerar som också vi kan ha med ett storstadsfenomen att göra, eftersom svaren att övriga yrken i Stockholm ligger på en hög nivå. Detta även gruppen dock trenden för vårdpersonal traditionell ekonomiemotsägs av att styrning är densamma.

Bilaga 1 s. 136

136 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 12 Arbetstakten ökat senaste 5 åren mycket+något

90"

80-

70-

60-

40- -ni-Várdpersonal-Sthlm 30- i Övrigayrken-Sthlm -O-VárdpersonaI-Tradekonomistyming - 0- Övrigayrkemjämförelse 20-

10-

0 u - . 89 91 93 95 97 År

Figur 12 redovisar andelen upplever att arbetstakten ökat. Frågan som har ställts till alla arbetat 5 år eller i yrket Det är bland som mer fler vårdpersonalen än bland övriga yrken under de senaste åren som sex tre mättillfZillen uppgivit att arbetstakten ökat. Detta är stark en negativ trend arbetsmiljösynpunkt. Samtliga har visserligen ur grupper i likhet med vad som gäller för upplevelser alltför hög arbes- - av belastning en negativ utveckling vad gäller synen på hur arbetstakten ökat. Vårdpersonalens upplevelser är dock dramatiska när det gäller arbetstaktens ökning: 1991 ansåg 40 procent att arbetstakten ökat ca mycket eller något, 1997 ansåg drygt 70 procent att så skett. I tolkningen på denna fråga är det viktigt att hålla i minnet att av svaren en stor del av vårdpersonalen redan tidigare upplevt arbetsbelastningcn som alltför hög. Ställt på sin spets kan sammanfatta det att man som vårdpersonalen tvingats att "gå ut hårt och öka arbetstakten successivt" under 90-talet. När det gäller arbetsbelastning eller arbetstakt kan knappast man tala några stora dramatiska skillnader mellan vårdpersonal-Stockom

holm och vårdpersonal-traditionell ekonomistyming.

Bilaga 1 s. 137

En empirisk jämförelse mellan landsting... 137

Figur 13 Obundet och fritt arbete instämmer helt+instämmer delvis

100 -Ir-Várdpersonal-Sthlm 90- A Övrigayrken-Sthlm -O-Várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 50 O - Övrigayrken-jämförelse

70-

30-

20-

10"

0 89 91 93 95 97 År

Figur 13 visar hur stor självständighet eller frihet i arbetet olika upplever sig ha. Vi känner igen det mönster upprepat sig i grupper som flera de frågor vi studerat. Jämfört med övriga yrken, bedömer en av mindre andel vårdpersonalen att de har stor frihet i arbetet och denna av negativa tendens förstärks över tid. Vårdpersonalen är således missgynnad även i detta avseende. När det gäller andelen bedömer sig ha stor frihet i arbetet kan som vi här dessutom konstatera dramatisk negativ förändring för grupen vårdpersonal-Stockholm: 1989 drygt 50 procent Stockpen angav av holms vårdpersonal att de hade stor frihet i arbetet, 1995 knappt 25 Utvecklingen är sämre än for vårdpersonal-traditionell ekoprocent. nomistyrning. Traditionella landsting upplever sedan 1991 större frihet i arbetet vårdanställda i Stockholm, där kurvan stadigt sjunkit från än 1989 till 1997.

Bilaga 1 s. 138

138 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 14 För lite inflytande instämmer helt+instämmer

delvis

90-

-A-Várdpersonal-Sthlm

30 - i Övrigayrken-Sthlm

-O-VárdpersonaI-Trad.ekonomistyrning

O Övrigayrken-jämförelse

60-

20-

89 91 93 95 97

Figur 14 visar upplevelser av bristande möjligheter till inflytande. Beroende på frågans konstruktion kan vi förvänta spegelbild i för-

en hållande till mönstret iFigur 13. Så är också i stort sett fallet vad gäller vårdpersonal-Stockholm, är den där flest upplever att de har

som grupp för lite inflytande i arbetet. För brist på inflytande de största skill-

syns naderna mellan Stockholms läns landsting och traditionella landsting. För traditionellt styrda landsting har möjligheter till inflytande snarast förbättrats under 90-talet. Vårdpersonal i Stockholms län är också den enda av de undersökta grupperna där andelen upplever brist på

som möjligheter till inflytande ökat betydligt. Denna utveckling är anmärkningsvärd mot bakgrund av de ursprungliga intentionerna med organi-

sationsförändringama.

Bilaga 1 s. 139

En empirisk jämförelse mellan landsting... 139

Figur 15 Mycket meningsfullt arbete instämmer helt+instämmer

delvis

E 50 D 8 -Ir-Várdpersonal-Sthlm 40 i Övrigayrken-Sthlm -O-várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 30 O- Övrigayrken-jämförelse "

20-

10-

93 95 97 89 91 År

visar andelen upplever hög grad meningsfullhet i Figur 15 som en av skiljer sig här på ett tydligt sätt från vad som arbetet. Svarsmönstret tidigare. Man kan uttrycka det att bilden blir den framkommit som ligger här på genomgående högre

"omvända": Vårdpersonalen en

positiva arbetsupplevelser än övriga yrken: 80-90 pronivå vad gäller

hög grad meningsfullhet i sitt cent av vårdpersonalen upplever en av

med 6545 procent dem har andra arbeten. arbete jämfört av som kan tolkas indikation på typ arbetsupplevelser, Detta som en en av for vård- och omsorgsyrken, där arbetsinnehållet är karakteristiska som innebär hjälpande och stödjande mellanmänskliga relationer av ofta med vad Astvik Aronsson 1994, olika slag. Detta kan jämföras 10 skriver hemtj änstarbetet s. om

diskussionen det goda arbetet har vanligtvis forskningen och om relationen till de individer för vilka arbetet

inte uppmärksammat att

utförs vårdtagare, klienter kan vara så högt rangordnat som - det goda arbetet. aspekt av

närvarande metodutvecklingsarbete inom arbetsmiljö- Det pågår för forskningen, syftar till att skapa mätmetoder frågebatterier, som nya

Bilaga 1 s. 140

140 En empirisk jämförelse mellan landsting...

som bättre kan spegla upplevelser och reaktioner i "relationsyrken" av olika slag också förändrade arbetsvillkor vidare kapitel men se I en översikt över SCB:s studier arbetsmiljön i Sverige finns följande av kommentar:

Arbetets förmåga att någonting utöver förtjänsten beror ge naturligtvis på dess innehåll. Att ha mycket att göra med människor ger uppenbarligen tillfredsställelse med arbetet. 1986-87 uppgav t.ex. bara 18 procent av arbetare sysselsatta inom undervisning, sjikvård

och socialvård att de hade instrumentell till arbetet

en inställning

mot 50 procent inom tillverkningsindustrin." Skjöld, 1997, 85. s.

Med instrumentell inställning till arbete arbetet upplevs menas att som ett medel att nå vissa mål, dvs. arbetar för att få lön, medan man man med expressiv inställning att arbetet är mål i sig odi menar ett nära relaterar till yrkesidentitet. Det faktum att instrumentell inställring till arbetet är betydligt mindre vanligt inom vårdyrken understryker

enligt

vår mening behovet av teori- och metodutveckling inom arbetsmiljöforslmingen. Genom ett sådant arbete skulle sannolikt fler "vårdspecifika" reaktioner på ekonomistyrningssystem och organisationsnya förändringar i övrigt kunna analyseras, än vad är möjligt ned de som frågor som använts här Se vidare Gustafsson, 1994, l39ff. s.

4.4 och

Bilaga 1 s. 140

Sammanfattning slutsatser

Vår studie tyder på att vårdyrken i jämförelse med ivriga som grupp yrken har en högre andel negativa arbetsupplevelser viss Det av en ty. är förhållandevis fler att arbetet är psykiskt och jjzsistt påsom uppger

frestande, att arbetsbelastningen är hög och arbetstakten kat. I

att jämförelse med övriga yrken finns även tendens till försärrringar en över tid för vårdpersonalens del. Så långt kan inga avgörande skilhader iakttas mellan vårdpersonal i Stockholm och den grupp vårdpenonal, som arbetar inom traditionellt organiserad verksamhet mer under 1990talet.

Vi kan däremot att vårdpersonal-Stockholm skiljar sig se gruppen markant från vårdpersonal-traditionell ekonomistyrning gruppen när det gäller upplevelser z arbetet och till inflyande.

av frihet möjligheter Enligt vår bearbetning SCB:s arbetsmiljöundersökningar mnskar

av upplevelserna frihet i arbetet och inflytandet i takt med arbztsbeav att lastningen och kraven ökar, speciellt bland vårdpersonal i Stockiolm. Genom tidigare arbetsmiljöforskning vi kombinationer vet att lågt inflytande och hög arbetsbelastning utgör risksituation

en ur hälsisyn-

Bilaga 1 s. 141

En empirisk jämförelse mellan landsting... 14l

bär på försämringar i sociala avseenden. Att vårdperpunkt, som även

upplever sitt arbete belastande och tungt i flera

sonal generellt som

avseenden ingenting nytt. Det har konstaterats tidigare i flera vetenär Att denna situation fortfarande råder och skapliga undersökningar.

tendens förstärkas över tid, bekräftas i vår studie. dessutom har en att

tillkommer är indikation på att de ekonomistyr- Vad som här en nya

förknippade med att ökande andel vårdpersonal

ningssystemen är en

upplever brist på inflytande och att färre upplever frihet i arbetet.

både samhällsvetenskapliga teorier och empiriska resultat Det finns

från arbetsmiljöforskningen, indikerar att vårdarbete översom karakteriseras ett stort mått nära, stödhuvudtaget arbeten, som av av

och allsidiga mellanmänskliga relationer innebär

jande, hjälpande -

utmaningar och möjligheter. Det finns anledning att fästa

speciella

på det ekonomiska och sociala risktagande, som är

uppmärksamhet organisationsförändringar inom vården

förknippat med att genomföra

tillräcklig lyhördhet för de upplevelser meningsfullhet, som ett

utan av

kan innebära i fall och som är en vårdarbete uppenbarligen gynnsamma

förutsättning för god vårdkvalitet.

bearbetning SCB:s arbetsmiljöundersökningar visar att

Vår egen av

stöd för tanken att de ekonomistyrningsdet är svårt att uppbåda nya

skulle inneburit förbättringar arbetsmiljösynpunkt en systemen ur framförts möjlighet under 1990-talets början se kap tanke som som en andra sidan svårt utifrån insamlat material i detalj 2 det är å att - men fått försämrad arbetsmiljö fastslå vilka grupper av vårdpersonal som en

hur detta specifikt kan relateras till 1990-talets omorganiseringar, och Detta understryker behovet

nedskärningar och produktivitetshöjningar.

både inom samhällsvetenskaplig forskning och vid planering av av att förändringar visa ett större intresse för arbetsmiljöut-

nya vårdpolitiska

vecklingen inom vården, än vad skett under l990-talet. som

Bilaga 1 s. 142

142 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Referenser

Arbetarskyddsstyrelsen Statistiska centralbyrån. 1996 Arbetsmiljön 1995. Statistiska meddelanden. Sveriges officiella statistik. Astvik, W. Aronsson, G. 1994 Det goda arbetet i hemtjänsten. G. Aronsson, W. Astvik, Å. Kilbom, C-H. Nygård, N F. Petersson M. Torgén. Vårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus. Solna, Arbetsmiljöinstitutet. Arbete och Hälsa, 1994:32. Gustafsson, RÅ 1994

Arbetsorganisatoriska risker med de

nya

ekonomistyrningssystemen. R.Å. Gustafsson,

red Köp och sälj,

var god svälj vårdens ekonomistyrningssystem i arbets-

- nya ett

miljöperspektiv. Stockholm, Rådet för arbetslivsforsk-ning.

Jonsson, E. 1994 Har den s.k. Stockholmsmodellen genererat mer vård för pengarna En jämförande Stockholms

- utvärdering.

universitet, Institutet för kommunal ekonomi. Levi, L. 1994 Work, Worker and well-being; an overview. Work Stress, 82, 79-83. Skjöld, C. 1997 Arbetsmiljön 1975-95. I SCB. : Välfärd och ojämlikhet i 20-ärsperspektiv 1975-1995. Sveriges officiella statistik, Levnadsförhållanden, rapport 91. nr Skjöld, C. 1998 Går det att mäta arbetsmiljön Välfårdsbullentinen nr 4. Tåhlin, M. 1989. Psykosociala arbetsvillkor och nedsatt hälsa i olika yrkesgrupper i Sverige analys på grundval levnadsnivå- - en av undersökningen 1981. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilagadel FsHjärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rap-

port inom arbetsmiljökommissionens kartläggning. Stockholm:

Gotab.

5¶Hur det med i 1990-

Bilaga 1 s. 143

gick medborgarstyret talets sjukvård

En litteraturöversikt

Av Cecilia Eriksson

Förord

Det demokratiska inflytandet över svensk sjukvård står i centrum för den här litteraturöversikten. Problemet är dock sparsamt belyst av svenska samhällsvetare. De har varit märkbart ointresserade av sjukvårdens politiska organisering. Inte framväxten de sjuk-

ens av nya Vårdspartiema har lockat deras nyfikenhet. Därför står forskningsläget inte alls i paritet med den allmänpolitiska uppmärksamheten. Det gör att det är mycket svårt att uttala sig med någon bestämdhet bl.a. vad

om de olika organisatoriska reforrnema åstadkommit när det gäller medborgarnas möjligheter att utöva inflytande över svensk sjukvård. I dessa vitala avseenden får framtiden för svensk sjukvård utformas på en otillfredsställande vetenskaplig grund. Det läget borde inte beslutsfattarna behöva försätta sig i en gång till.

Man skulle kunna den här rapportens huvudresultat som en rela-

se tiv framgång för den lilla demokratin medborgarnas valmöjligheter

inom sjukvården har helt enkelt blivit större. Men mot det står fakta om att patienternas och de anhörigas vanmakt inför sjukvården samtidigt ökat. Det gäller särskilt de långtidsarbetslösa och invandrarna. Dessutom har de ideliga försöken att ändra styrfonnema inte lett till någon förstärkning den stora demokratin den representativa demokratins

av funktionssätt har knappast fördjupats. En de viktigaste frågorna i

av kommande forskning blir därför klasskillnadema har ökat i svensk

om sjukvård.

Om de befintliga forskningsresultaten skall tolkas som en demo-

nu kratisk framgång eller tillbakagång, beror på vilken demokratisyn man

Bilaga 1 s. 144

144 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

bekänner sig till. Ändå det förhastat att den här rapporten dra

vore av slutsatsen att en försvagning av den representativa demokratin är oproblematisk. Även utländska bedömare svensk sjukvård har kon-

av staterat att politikernas närvaro i sjukvården spelat en stor roll for människors tilltro till sjukvårdssystemet.

En rad skäl talar för att den representativa demokratin inom sjukvårdssystemet kommer att sättas på ännu svårare prov, särskilt om den skall kombineras med ett ökat patientinflytande. Nittiotalets ekonomiska sparbeting lär också följas av fler. I det arbete med prioriteringsfrågorna pågår runtom i landet bedyrar medborgare visserligen sin

som tillit till den organiserade, kollektiva sjukvårdspolitiken. Men de ställer också villkor för att ge den sitt fortsatta förtroende, bl.a. att det politiska resultatet skall utmärkas av rättvisa, kunskap och värdighet. Till detta kan läggas ett stigande antal vetenskapliga kontroverser, ibland inom och mellan medicinska professioner, ibland gentemot andra experter. För att lösa dessa motsättningar finns det inga kan ersätta de folk-

som valda medborgarföreträdama med samma grad av legitimitet. På liknande vis vi hur varje avslöjande brister i vården leder till att

ser om åtminstone media undantaglöst under allt större svårigheter refor-

till trots försöker identifiera den som är politiskt ansvarig för mema missiörhållandena. Detta gäller oavsett om organisationen är i privat eller offentlig ägo.

Så slutsatsen skulle alltså snarare handla om att den representativastora demokratin kommer att växa i betydelse, eventuellt jämsides

med att den lilla demokratins gränser fortsätter att flyttas ut. Båda förändringarna leder dock till att de förtroendevalda tvingas utveckla sina politiska värden och sina arbetssätt för att svara upp mot medborgarnas allt strängare anspråk på en helhet av kvalitet, effektivitet, frihet och rättfärdighet. Den representativa demokratin behövs men måste förtydligas och fördjupas för att dels kunna lösa sjukvårdens kriser och konflikter, dels undanröja grunderna för patienternas och de anhörigas vanmakt.

Rapporten har utarbetats ñlmag. Cecilia Eriksson i forskar-

Novemus vid Örebro universitet under min handledning. gruppen Doktoranden Henry Pettersson och forskarseminariet i Novemus har berikat arbetet konstruktiv kritik på en tidigare version av

genom en rapporten.

Erik Amnå, universitetslektor Novemus Orebro universitet

Bilaga 1 s. 145

Hur gick det med medborgarstjzret i 1990-talets sjukvård 145

5.1 och allmänna

Bilaga 1 s. 145

Inledning

utgångspunkter

Det senaste decenniet har inneburit omfattande förändringar för den svenska hälso- och sjukvården. I slutet 1980-talet stod sjukvården i

av centrum för den ideologiska systemskiftesdebatten. Efter decennier av expansion innebar 1990-talet också besparingskrav och nedskärningar. Vid sidan det allmänt försämrade ekonomiska läget skedde även

av andra förändringar i landstingen. Nya styrforrner infördes på flera håll. Valfiihetsreformer genomfördes för att stärka patienternas ställning, och många landsting förändrade sin organisation införde beställarutförannodeller, centraliserade eller decentraliserade verksamheten, framför allt för att möta kraven på ökad produktivitet och effektivitet.

Syfte och avgränsningar

Uppdraget för denna rapport är att sammanställa den litteratur som granskat vilken betydelse de styrformema har haft för medborg-

nya arnas inflytande över hälso- och sjukvården.

En stor svårighet är dock att direkt avgöra hur olika styrformer och organisatoriska lösningar påverkar medborgarnas möjligheter att utöva inflytande. De förändringar verkligen förändrar vardagen för per-

som sonal och medborgare är istället många gånger oberoende av styrprincip. Att modellbeslctivningar dessutom kan vara ganska fyrkantiga bör också hållas i åtanke. Innehållet i samma beteckningar kan variera från landsting till landsting. Eftersom styrrnodellema främst berör de översta nivåerna i organisationen, de även en ganska endimension-

ger ell bild fömyelsearbetet. Olsson 1995, s. 70

Det finns studier tyder på att det finns skillnader exempelvis

som med avseende på kontakterna mellan medborgare och förtroendevalda mellan landsting valt olika organisationsformer, det är svårt

som men att ringa in orsakerna till olikheterna. Att skillnader kan skönjas mellan landsting har valt olika organisatoriska lösningar, eller över tid,

som behöver inte vara ett bevis för att det just är organisationsaspekten som är avgörande. Flera andra faktorer kan naturligtvis också inverka. Se t.ex. Montin Olsson 1994, s. 18

De fåtaliga studier är gjorda på området skiljer sig också en hel

som del åt när det gäller metodval och genomförande. Oftast har enkätundersökningar och intervjuer genomförts med medborgare och/eller politiker. De flesta griper över ganska stora områden och fokuserar sällan på förändrade styrformer. Tyngdpunkten i undersökningarna

Bilaga 1 s. 146

146 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

varierar och det finns även stora skillnader när det gäller sättet att ställa frågor och hur svarsalternativen formulerats. Att direkt jämföra olika undersökningar kan därför vara problematiskt.

De förändrade styrformemas betydelse för medborgarnas inflytande och möjligheterna till politisk styrning kommer i den mån det är möjligt att kommenteras. I många avseenden behandlar emellertid denna litteraturöversikt medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården i stort, utan att direkta kopplingar till styrforrn görs.

Utgångspunkter för rapporten är medborgar- respektive politikerperspektivet. För medborgarna är det av intresse att det finns möjligheter att påverka hälso- och sjukvården, både i stora drag och för egen del som patient. Utifrån politikernas horisont är legitimitet och handlingskraft centrala.

För medborgarna är rättssäkerheten också viktig i samband med sjukvård. Att exempelvis kunna hävda en rättighet kan ses som en del av möjligheterna att påverka. Patienternas rättsliga ställning kommer dock enbart att kommenteras översiktligt i denna rapport. Genom ÄDEL-reformen 1992 blev kommunerna huvudmän för del

en av vården då helhetsansvaret för äldreomsorgen överfördes till dem. Denna översikt är koncentrerad till den hälso- och sjukvård som är knuten till landstingen och berör därför inte äldreomsorgen.

Antalet privata vårdplatser inom sjukvården har också ökat kontinuerligt under 1990-talet. I och med ÄDEL-reforrnen blev andelen privata vårdplatser proportionellt sett än större. Samtidigt har de även ökat i antal och 1994/95 utgjorde de privata vårdplatsema ungefär l/5

det totala antalet platser. Mest privat vård fanns i Stockholm. av Denna sammanställning är emellertid i huvudsak inriktad på den offentliga sjukvården.

Rapportens disposition

Några avsnitt som kortfattat berör demokrati och sjukvård, demokratibegreppet samt l990-talets styrforrnsförändringar följer nännast. En presentation av det material som litteratursammanställningen främst baseras på avslutar sedan den inledande delen.

Medborgarperspektivet respektive politikerperspektivet är därefter utgångspunktema för översikten. Under medborgarperspektivet presenteras först kort medborgarnas på sjukvården; hur de på finansie-

syn ser

23Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997. Med privat vård avses i denna statistik sjukvård som både finansieras och produceras privat, offentligt fmansierad men privat driven sjukvård, samt landstingsägda bolag.

Bilaga 1 s. 147

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 147

ring, vilken inställning de har till privatiseringar, hur nöjda de är med sjukvården. Patientemas rättsliga ställning kommenteras sedan kortfattat. Därefter redogörs för de kanaler för inflytande som finns samt hur medborgarna agerat under 1990-talet för att göra sina röster hörda. Särskild uppmärksamhet ägnas valfrihetens betydelse. Medborgarperspektivet avslutas med en kort summering.

Politikerperspektivet inleds med förutsättningarna för politikernas legitimitet. De demokratiska utgångspunktema, kontakterna med medborgarna och medborgarnas syn på landstingspolitiken, tas upp. Därefter kommer ett avsnitt om lojalitetskontlikter följt av en redogörelse för aktörer är viktiga i det politiska arbetet. En sammanställning av

som erfarenheterna organisationsförändringamas försök att skapa en ny

av politikerroll följ sedan, innan sammanfattande kommenterar om svag-

heterna i organisationsförändringama avslutar politikerperspektivet.

Genomgående görs kopplingar till styrfonner när så är möjligt. Rapporten avrundas med ett antal övergripande slutsatser.

Sjukvård och demokrati

Att det svenska sjukvårdssystemet har flera starka sidor konstaterade några de internationella experter inom hälso- och sjukvârdsekonomi

SNS i början 1990-talet bjöd in för att göra samlad som av en bedömning den svenska hälso- och sjukvården. Allmän tillgång till

av sjukvård för hela folket, sjukvård god kvalitet och en struktur med

av lokalt valda politiker som ansvarar för sjukvården och ger medborgarna möjlighet att framföra sina önskemål på lokal nivå, var några förtjänster

pekades ut. Systemet med lokalt valda representanter möjliggör som flexibilitet och anpassning till de lokala behoven, saint ger hög demokratisk legitimitet de beslut fattas i sjukvården, menade

som

de Ven 1992, s. 67f., Graf von der Schulenburg 1992, s. man. van 96f. Det demokratiska inslaget, där lokalt valda företrädare ansvarar för politiken, utmålades alltså den svenska sjukvårdens

som en av starkaste sidor.

En klar majoritet befolkningen verkar också anse att det demo-

av kratiska inslaget är viktigt. Två tredjedelar dem besvarade

av som Landstingsbarometern 1998 ansåg att det var mycket eller ganska viktigt att kunna påverka genom landstingsvalet. Landstingsbar0metern 1998, s. 5

Den svenska sjukvården finansieras skatter och de

genom förtroendevalda fungerar därför medborgarnas företrädare när det

som gäller att bestämma över skattemedlen. Något förenklat kan man tala

att medborgarna väljer företrädare skall besluta om hur deras om som

Bilaga 1 s. 148

148 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

skattepengar skall användas i landstinget där hälso- och sjukvården spelar den i särklass största rollen. Politikerna beslutar hur höga

om skatterna skall var, vad de skall användas till och hur de skall fördelas. Utifrån medborgarnas behov och önskemål och de finns,

resurser som skall de förtroendevalda göra prioriteringar är lämpliga utifrån

som lagstadganden om vård på lika villkor, alla människors lika värde och företräde för dem med störst behov. I och med 1990-talets besparingskrav har behoven av prioriteringar blivit mer framträdande.

Landstingsdemolcratin har traditionellt haft karaktär ett slags

av demokratisyn kan karaktäriseras snabb. Partiemas eliter har

som som vart tredje år numera vart fjärde konkurrerat medborgarnas gunst.

om Landstingsvalen har emellertid saknat ett centralt element utpräglad

av konkurrensdemokrati eftersom väljarna inte alltid har haft ordentliga kunskaper om partiernas visioner och program. Landstingsvalet har varit "det glömda valet" där kontakterna mellan väljare och valda varit begränsade. Montin-Olsson 1994, 9lf. Landstingsdemokratin har

s. haft svårt att finna sin plats i folkmedvetandet och har i många avseenden saknat klara alternativ. Medborgarna har haft svårt att upptäcka de nyansskillnader i åsikter som partierna ger uttryck för i samband med valen. Dahlgren 1994, s. 204

En svaghet i landstingsdemokratin har alltså varit att kontakterna mellan medborgare och politiker inte varit särskilt omfattande. Medborgarnas intresse för denna politiska verkar inte heller ha varit

arena särskilt stort. Bristfälliga kontakter gör det svårare för politikerna att företräda medborgarna och till deras behov.

Vid sidan av möjligheterna att påverka sjukvården i mer övergripande termer, dvs. kunna påverka de politiska besluten, har det demokratiska inflytandet över sjukvården som nämnts också en annan sida. För den enskilde är möjligheten att ha inflytande över den egna situationen minst lika betydelsefull. Här ligger ett problem i att medborgarna trots hälso- och sjukvårdslagens starka betoning på

patientinflytande i patientsituationer ofta befinner sig i underläge,

bl.a. gentemot läkarna.

Som utgångspunkt kan man sammanfattningsvis konstatera att det demokratiska inslaget i den svenska hälso- och sjukvården har stora

24 Den snabba demokratisynen präglas två motstående kollektiv, pri-

av en viligierad elit och den stora massan vanliga människor. Makten är samlad hos den valda eliten som dominerar och anpassar sig efter opinioner i samhället. Att behålla sina privilegier är viktigast för eliten. Snabbheten ligger bl.a. i att eliten ges utrymme för omfattande beslutsfattande under en förhållandevis kort tidsperiod där den demokratiska förankringen ofta är begränsad. Prernfors

- Sandqvist- Sanne 1994, s. 26f., Montin Olsson 1994, s. 90f.

Bilaga 1 s. 149

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 149

fördelar. Medborgarna härigenom möjligheter till inflytande över

ges hur sjukvården utformas. Samtidigt finns problem i systemet. De representativa demokratiska kanalerna har inte fungerar helt tillfredsställande. Som patienter befinner sig medborgarna också ofta i underläge.

Något om demokrati

Demokrati är utan tvekan ett mycket mångfacetterat begrepp, medborgarstyret kan uppfattas på olika sätt. Flera kategoriseringar och uppdelningar har gjorts. I detta avsnitt kommenteras endast kortfattat några centrala begrepp och skiljelinjer.

de vanligaste distinktionerna ställs deltagardemolcrati mot

I en av konlcurrensdemokrati. Den deltagardemokratiska skolan betonar betydelsen medborgarnas direkta deltagande i de politiska besluten.

av Folkets makt ligger i delaktighet och medbestämmande. Det viktigaste i den konkurrensdemokratiska skolan är att flera eliter eller partier konkurrerar i fria val. Tonvikten ligger på de representativa organen, medan folkets makt består i ansvarsutlcrävande och möjligheten att byta regering. Vid sidan dessa tankeskolor har ett alternativt synsätt gjort

av sig gällande de senaste åren. Diskurs- eller samtalsdemokrati är vanliga benämningar på denna riktning. Att demokratisk legitimitet har sitt i det politiska samtalet är utgångspunkten. Beslut är

ursprung demokratiska de tillkommer efter öppen och fri dialog där

om en alternativen ställs mot varandra. Alla tre tankeriktningar har brister och inget synsätten kan därför ensamt utgöra ett fullgott alternativ.

av Petersson m.fl. 1998, s. l8f.

En viktig skiljelinje i demolqatisyn rör vidare betoningen på samhälle respektive individ. I den samhällscentrerade demokratitollcningen står det bästa i centrum. Den enskilde som medlem i

gemensamma ses ett samhällskollektiv. Genom att delta i gemenskapen förutsätts individen ta för både egna och andras intressen. Den

ansvar individcentrerade betonar istället den enskildes suveränitet och

synen

för sitt eget öde. Frihet for alla att ordna sina egna förhållanden ansvar utifrån intressen och eget samvete utan för mycket inblandning av

andra, är utgångspunkten. Så länge den enskildes handlande inte skadar andra, håller sig gemenskapen utanför. Att finna en balans mellan samhälls- och individcentrerad demokratitollcning har varit viktig del

en av demolcratiseringen. SOU 1990:44, s. 14 f.

Kollektivt eller individuellt orienterad demokrati är ett annat sätt att beskriva skiljelinjen. Den kollektivistiska linjen poängterar deltagande i

25Se t.ex. Eriksen 1998.

Bilaga 1 s. 150

150 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

politisk debatt och beslutsfattande. Medborgaraktivitet och debatt i frågor rör angelägenheter är viktig. Den individua-

som gemensamma listiska riktningen framhåller istället att individen inte skall behöva gå omvägen via de politiska institutionerna för att åstadkomma förändringar. Valfrihet utgör därför en viktig del av demokratin. De olika synsätten beror i grunden på vilken uppfattning man har om verkligheten. Individualisten understryker att individen har stort behov att

av bestämma själv, medan kollektivisten betonar att samhälleliga problem bör lösas gemensamt. Den demokrati som existerar i praktiken innehåller komponenter av flera olika definitioner och synsätt. Se t.ex. Montin 1998, s. l6ff.

Demokratirådet som sedan 1995 gjort årliga granskningar av tillståndet i den svenska demokratin, utgår i sina bedömningar från ett demokratiideal som samtidigt försöker ta hänsyn till tre olika krav på ett demokratiskt styrelsesätt. En fungerande demokrati kräver medborgarstyrelse, dvs. att medborgarna skall styra sig själva under fria och jämlika former. Samtidigt måste en demokrati uppfylla kraven på en rättsstat och kännetecknas av handlingskraft. Rothstein mil. 1995, s. l3ff. Dessa tre kriterier är förenliga, men inte utan svårighet. De kan komma i konflikt med varandra och friktion kan uppstå. Betonas handlingskraften något varit framträdande i besparingstider

som riskerar både medborgarstyre och rättsstat att få stå tillbaka. Medborgarstyret kan också inskränkas om stor tyngd läggs vid lagstiftning och rättigheter. På samma sätt kan folkstyret i sin tur medföra begränsningar för såväl handlingskraft som rättsstat.

Maktutredningen som genomfördes i slutet av 1980-talet, gjorde en åtskillnad mellan "den lilla och den stora demokratin". Den lilla demokratin handlar främst människors vardagssammanhang, medan den

om stora demokratin berör möjligheterna att påverka samhällsutvecklingen i en vidare mening. Iden lilla demokratin bestämmer människor själva över sin egen situation eller över gemensamma villkor. Politiska beslut, tjänstemannaavgöranden eller avtal är inte utslagsgivande här. Iden stora demokratin avgörs kollektiva angelägenheter i politiska institutioner. Folklig kontroll genom möjligheter att utkräva ansvar av de styrande är nödvändig. Politiska partier, allmän rösträtt, fri opinionsbildning och medborgerliga fri- och rättigheter likaså. Uppdelningen är naturligtvis en förenkling, och kategorierna är inte varandra uteslutande. Den kommunala älvstyrelsen förenar exempelvis element av den lilla och den stora demokratin. Petersson Westholm Blomberg

- - 1989, s. 84f., Petersson O. mil. 1998, s. 20

Bilaga 1 s. 151

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 151

under 1990-talet

Förändringar

Förändringar i den lilla demokratin utökad valfrihet

Som patient befinner sig sagt i utsatt situation. För det

man som en första är det läkaren som sitter inne med expertktmskapen och för det andra begränsas kanske förmågan att göra sin röst hörd av själva anledningen till att man sökt vård, nämligen fysiska eller psykiska problem. En avsiktema bakom införandet möjligheten att välja

av av läkare och vårdinrättning just att förbättra patientens ställning.

var

Rätten att välja fast läkarkontakt inom primärvården i det egna landstinget är fastslagen i lag HSL 5§ 2 st., medan rätten att välja vårdgivare inte är lagreglerad utan bygger på ett s.k. inriktningsdokument från Landstingsförbundet. Landstingen har dock i hög grad följt riktlinjerna. Både när det gäller rätten att välja läkarkontakt och rekommendationerna att det bör möjligt att välja vårdgivare,

om vara finns dock utrymme för varierande tolkningar Ryrming 1997, 308f.

s. Begränsningar remisskrav och liknande förekommer ofta. I

genom vissa regioner finns avtal mellan landstingen som gör det möjligt att välja läkare i ett annat landsting än där är bosatt. Valfrihetens

man innehåll och utsträckning skiljer sig därför mellan landstingen.

Valfrihet, t.ex. då rätten för medborgarna att välja läkare eller omvänt rätten att lämna läkare, möjligheten till utträde av dem

en ses,

främst har individorienterad samhällssyn, som en demokratisk som en förstärkning. Detta behövs när de traditionella demokratiska institutio-

inte fungerar tillfredsställande som kanal för medborgarnas nerna inflytande. Valfriheten ger så att säga medborgarna en möjlighet att styra underifrån. Se t.ex. .Rothstein 1994, s. 242f., Möller 1996, s. 23lf.

Andra pekar på att medborgarnas möjligheter att direkt välja service kan komma i konflikt med den representativa demokratin. Ett problem med valfriheten är att individs handlande kan påverka någon annans

en handlingsfrihet. Om flera föräldrar t.ex. väljer att ta sin Mats ur skolan, kan detta innebära förlorade resurser som påverkar verksamheten för dem finns kvar. Konflikter kan uppstå, och då behövs

som politiska procedurer och organisationer kan hantera detta. Politisk

som styrning är emellertid svår att åstadkomma när medborgarna kan ta med sina pengar och välja verksamhet. Precis som i det

en annan vanliga systemet krävs även i valfrihetssystemet kunskaper och

för att kunna påverka sin situation. Att det finns någon engagemang t.ex. politiker aktivt tar parti för dem som inte har förmåga att

som

Bilaga 1 s. 152

152 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

utnyttja fördelarna krävs därför även i ett system baserat på valfrihet. Se t.ex. Montin 1995, s. 32f.

Förändringar i den stora demokratin organisationsförändringar

- Under 1990-talet har förmodligen alla landsting förändrat och utvecklat sitt sätt att styra verksamheten. Formerna och intensiteten har dock varierat mycket. De första åren på 90-talet förändringsarbetet

var som mest intensivt och flera modeller sjösattes. Två huvudsakliga trender var framträdande. På många håll skedde en koncentration för-

av troendemannaorganisationen till länsnivå. Den andra stora förändringen var införandet beställar-utförarmodeller BUM. De landsting

av som framför allt utmärkt sig är de satsat på marknadslilcnande styrning

som där en uppdelning mellan beställare och utförare har gjorts. Leffler 1996, s. 244f., Olsson 1995, 14, 19

I den representativa demokratin har politikerna traditionellt framför allt två huvuduppgifter. Den första är att företräda medborgarna och välj arna, den andra att styra förvaltningen och verksamheten. Som företrädare skall de förtroendevalda registrera behov och föra fram krav och synpunkter från medborgarna och olika i samhället.

grupper Genom dialog skall åsikter bli representerade i den politiska

processen. Dessa skall vara vägledande för avvägningar mellan olika krav. Stymingsrollen handlar om politikernas påverkan på tjänstemän och övrig personal för att uppnå uppställda mål. I den traditionella organisationen har styrningen inneburit att politikerna fattat beslut i såväl policy- och principfrågor i konkreta frågor, och dessutom

som deltagit i verkställigheten samt reagerat på utfallet. Bengtsson Nisson

6ff. 1995, s.

En av de bärande tankarna bakom beställar-utförarmodellen BUM, är att tydliggöra politikernas roll som medborgarnas företrädare, rollen som "konsumentföreträdare". Ansvaret för att ge medborgarna tillgång till vård renodlas och skiljs från ansvaret att producera vård. Att ta ut skatter och sluta avtal med vårdproducenter blir den viktigaste

uppgiften för landstingen och de valda politikerna. Medborgarnas behov och önskemål skall vara vägledande i detta arbete. Se t.ex. van de Ven 1992, s. 70. Om politikerna befinner sig "på armlängds avstånd från verksamheten behöver de inte ta samma hänsyn till producenterna som tidigare, utan kan koncentrera sig på att företräda medborgarna. Härigenom är det tänkt att effektiviteten också skall kunna öka. Bergman Dahlbäck 23f.

- 1995, s.

Den traditionella rollen som politikerna haft, med både en företrädarroll och en stymingsroll, skall alltså BUM förändra så att

Bilaga 1 s. 153

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 153

politikerna koncentrerar sig på att vara företrädare och inte ägnar sig åt detaljstyrning av produktionen. Flera landsting har under de senaste decenniet infört någon form BUM. De politiker som har till uppgift

av att beställa hälso- och sjukvård har inte den direktkontakt med produktionen som de hade tidigare. På flera punkter skiljer sig dock modellens utformning åt mellan landstingen. Några exempelvis Bohuslän, Gävleborg och Stockholm har en decentraliserad organisation med lokala beställarpolitiker, medan beställama i andra landsting finns centralt t.ex. i Sörmland och Östergötland. De beställande politikernas förhållande till landstingsstyrelse och fullmäktige varierar också mellan BUM-landstingen. Även möjligheterna till service från tjänstemännen skiftar. I vissa fall har lokala beställarenheter egna administrativa

t.ex. Stockholm, medan andra landsting har en central enhet resurser med tjänstemän skall bistå beställama exempelvis Västerbotten.

som Leffler 1996, s. 24lf.

Bortsett från de organisatoriska skillnader som finns, är inriktningen i beställarnas arbete mycket likartad. Att identifiera befolkningens behov och önskemål, prioritera mellan olika behov, orientera sig om marknadens utförare, välja utförare, specificera krav och ta in offerter, definiera produkter och utforma avtal, följa att avtalen efterlevs

upp samt att arbeta långsiktigt med förebyggande folkhälsoarbete, ingår i samtliga beställarpolitikers uppgifter. Ibid., s. 243

Centralisering eller decentralisering är ett viktigt val för hur landstinget skall organiseras. Motiven för decentraliserad ordning är ofta

en att landstingets förtroendevalda skall komma närmare medborgarna och öka deras intresse för landstingspolitik. Dessutom politikerna få

anses bättre kunskaper de lokala behoven och förhållandena. En centrali-

om serad verksamhet har å andra sida fördelen att den kan uppträda mer samlat, något särskilt kan ha fördelar vid strukturella omvand-

som lingar. Handlingskraften och effektiviteten kan ökas. En mer koncentrerad organisation också göra landstingspolitiken överskåd-

anses mer lig för medborgarna. Olsson 1995, 62f. Under l990-talet har som

s. nämnts centralisering varit den vanligaste förändringen. Många BUMlandsting har dock som påpekats en decentraliserad organisation.

Forskningsläge

Den samhällsvetenskapliga forskningen kring landstingen har varit tämligen eftersatt man jämför med den uppmärksamhet som ägnats

primärkommunerna. Montin Olsson 1994, s. 16 I en forsknings-

26De exempel organisationen 1996.

som nämnts avser

Bilaga 1 s. 154

154 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

översikt om landstingskommunal demokrati från 1987 konstaterades att

den samhällsvetenskapliga forskningen visat området ett mycket

begränsat intresse. Petersson H. 1987, s. Sff. Läget är inte mycket bättre i dag, ett drygt decennium senare. Trots att de fortfarande inte är många, har åtminstone några forskare fått upp ögonen för den landstingspolitiska arenan de senaste åren. Ett antal studier har genomförts under l990-talet. Det finns även några undersökningar över-

som mer gripande berör medborgarnas syn på, inställning till och erfarenheter av sjukvården. Här presenteras kort de studier främst kommer att

som ligga till grund för denna sammanställning.

Demokratirådet

Demokratirådet gjorde inför sin rapport 1998 en stor riksomfattande intervjuundersökning som i många avseenden var en uppföljning av den stora medborgarundersökning som gjordes inom för Makt-

ramen utredningen 1987. Detta gör jämförelser över tid möjliga. En del av undersökningen berör hur medborgarna upplever sina möjligheter att påverka sin situation i olika sammanhang i olika medborgarroller:

som boende, förvärvsarbetande, skolbamsförälder, småbamsförälder, studerande, patient eller anhörig samt arbetslös. Av dem ingick i

som undersökningen 1997 hade 74 procent kommit i kontakt med sjukvården under det senaste året, antingen själva som patienter eller i samband med någon anhörigs behov vård. Petersson O. m.fl. 1998,

av s. 26 För patienter/anhöriga är det särskilt intressant att se huruvida valfrihetsrefonnerna gett önskad effekt och stärkt patienternas ställning.

Landstingsbarometern

Genom Landstingsbarometem har Landstingsförbundet vid tre tillfällen under 1990-talet gjort undersökningar allmänhetens kunskap

om om, attityder till och värderingar av landstingens verksamhet, främst rörande hälso- och sjukvården. 1994 och 1996 genomfördes undersökningarna på landstingsnivå och sammanställdes sedan på riksnivå alla landsting deltog ej. Vid den senaste undersökningen 1998 gjorde man utöver undersökningarna i landstingen, även en separat riksundersökning med ett riksrepresentativt urval för att kunna resultat som gäller för hela landet. Att göra jämförelser mellan de olika undersökningsåren är egentligen inte helt korrekt eftersom det endast är 1998 års undersökning som är riksomfattande. Tidsjämförelser görs dock

Bilaga 1 s. 155

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 155

trots allt då annat material salmas, men det är viktigt att man har i åtanke att de förändringar som uppvisas delvis kan bero på de olika urvalsförfarandena.

Utvärderingar av BUM-landsting mil.

Utifrån ett demokratiskt perspektiv har det gjorts utvärderingar i några landsting företagit organisatoriska förändringar främst infört

som BUM. Flera studier har särskilt uppmärksammat politikerrollen.

Under ledning statsvetama Stig Montin och Jan Olsson gjorde en

av forskargrupp vid Novemus på Högskolan i Örebro under hösten 1993

jämförande studie fyra landsting. Landstingen som ingick i denna en av studie, Bohuslän, Jämtland, Västmanland och Östergötland, präglades 1993 samtliga förändringsarbete. De hade dock valt olika organisa-

av tionsformer. Styrningsmodell och grad decentralisering användes för

av kategoriseringen. Jämtland hänfördes vid tidpunkten till gruppen centralisering till länsnivå med mål- eller ramstyming och Östergötland till kategorin länsnivåcentralisering, men med orientering mot beställarstyrning. Dessa båda landsting hade också infört utskott i landstingsfullmäktige. Västmanland bedömdes 1993 ha decentraliserad

en organisation med lokala politiska kombinerat med mål- och

organ, anslagsstyrning och vissa inslag köp-säljorganisation, medan Bohus-

av län ett landsting arbetade med lokala politiska organ och

var som beställarstyrning. Montin Olsson 1994, 18 Studien byggde dels på

- s. medborgarundersökningar, dels på enkäter och intervjuer med de förtroendevalda. Jämförelser gjordes mellan landstingen. I den följande sammanställningen hänvisar de 131m landstingen eller örebroforskarna till denna studie.

Bohusmodellen har även utvärderats separat i flera rapporter. Företagsekonomen Ulla Bengtsson och statsvetaren Lennart Nilsson genomförde 1995 en studie framför allt fokuserade politikerrollen.

som Undersökningen baserades på enkäter med förtroendevalda. Även företagsekonomen Marianne Leffler har deltagit i utvärderingar av Bohusmodellen. Hon har också skrivit en rapport om erfarenheterna från beställar-utförar-landsting till Kommunala förnyelsekommittén. Rapporten bygger delvis på några av de utvärderingar som nämns här.

Kerstin Kolam vid Statsvetenskapliga institutionen vid Umeå universitet ledde, med start hösten 1992, ett forskningsprojekt som syftade till att analysera relationerna mellan medborgare och politiker i Västerbottens läns landsting. Vid årsskiftet 1992/93 införde man där BUM med beställaransvaret förlagt till tre hälso- och sjukvårdsstyrelser. Kolam Sawert lf. Enkäter med både medborgare

- 1996, s.

Bilaga 1 s. 156

156 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

och politiker, samt intervjuer med förtroendevalda och tjänstemän genomfördes. Både enkäter och intervjuer gjordes vid två tillfällen under 1993-95. Enkätundersökningama hade dock delvis problem med stora bortfall i ett fall 50 procent.

Statsvetaren Harry Petersson vid Lunds universitet har utvärderat de förändrade styrsystemen i Sörmlands och Gävleborgs läns landsting. Utvärderingama är gjorda var för sig. Sörmland genomförde en omfattande omorganisering 1992. Utskott infördes i landstingsfullmäktige och de områdesbaserade direktionema ersattes beställar-utförar-

av en organisation där beställarrollen lades på landstingsstyrelsen. Petersson H. 1994 s. lf., s. 52 I Gävleborg infördes 1994 också en organisation med en uppdelning mellan beställare och utförare. Här inrättades dock lokala beställamämnder. Petersson H. 1998, 10 I båda lands-

s. s. tingen riktades enkäter till de förtroendevalda vid två tillfällen. Enkät-

undersökningarna kompletterades också med intervjuer.

Stockholmsmodellen där landstinget har en beställar-utförarorganisation med uppdelning på nio sjukvårdsområden har också

en utvärderats i flera projekt. Även demokratiaspektema funnits med,

om har ingen utvärdering ställt demokratifrågoma i fokus. Resultaten av utvärderingsprojekten är sammanställda i en rapport där några kommentarer om demokrati också finns. Två korta Översikter om erfarenheterna från BUM-landsting finns också att tillgå.

Luckor i forskningen

Forskningen kring landsting och demokrati, och allmänt om

mer medborgarinflytandet över sjukvården, är nämnts inte särskilt

som omfattande. Vissa aspekter eller mindre översiktligt utforskade,

är mer medan andra områden inte alls är undersökta. Patientföreningamas och andra intresseorganisationers roll och betydelse är, så vitt jag kunnat fastställa, inte analyserad. De nya sjukvårdspartierna har inte heller ägnats någon uppmärksamhet. Framför allt saknas dock mer omfattande kartläggningar och jämförelser mellan landsting som valt olika styrfonner.

De följande rapporten är främst baserad på de studier som nämnts här, men även annan litteratur som berör medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården har använts.

Bilaga 1 s. 157

Hur gick det med medborgarszjyret i 1990-talets sjukvård 157

5.2¶Medborgarperspektivet

Bilaga 1 s. 157

Det medborgerliga inflytandet över hälso- och sjukvården finns på två nivåer. På det övergripande samhällsplanet handlar möjligheten till inflytande om att kunna påverka de politiska besluten. Vad skall skatte-

användas till och hur skall resurserna fördelas För den pengarna enskilde, som patient eller anhörig, handlar det istället om att- mer eller mindre temporärt ha inflytande över vården för egen eller

anhörigas del. Båda nivåerna, den stora såväl som den lilla demokratin, är viktiga. De kan inte ersätta varandra, utan skall ses som kompletterande. Att påverka i en demokrati handlar i mångt och mycket om att framföra sina synpunkter och göra sin röst hörd. Valfriheten betonar å sin sida ett annat sätt att utöva inflytande, nämligen möjligheten till utträde, att kunna rösta med fötterna.

Medborgarnas syn på sjukvården

Innan vi går vidare till frågorna inflytande presenteras först ett antal

om undersökningar rör människors inställning till några övergripande

som aspekter av hälso- och sjukvården.

Finansiering och inställning till privatiseringar

SOM-institutet Samhälle Opinion Massmedia har sedan 1986 gjort årliga opinionsundersökningar frågor inom politik, samhälle och

om media. Bland annat har man frågat om inställningen till den offentliga sektorn. Under perioden har stora opinionsförskjutningar ägt rum. Fram till 1988 opinionen tämligen stabil. Andelama ville bibehålla

var som respektive minska den offentliga sektorn var ungefär lika stora. I slutet

80-talet minskade stödet för den offentliga sektorn ordentligt och av 1993 andelen ville minska den offentliga verksamheten större

var som än andelen motsatte sig minskning. Därefter vände trenden.

som en Åren 1996 och 1997 de ville minskningar bara hälften så

var som se många de motsatte sig nedbantningar. Inställningen är delvis

som som partipolitiskt betingad. Personer som sympatiserar med vänsterpartiet och socialdemokraterna motsätter sig oftare minskning av den

en offentliga sektorn. Förändringar i inställningen har dock skett även inom partierna. Nilsson 1998, s. 79ff.

Sedan 1987 har också frågor om privatiseringar, inom bl.a. sjukvård och äldreomsorg, ingått i SOM-undersökningama. Mönstret liknar inställningen till den offentliga sektorn. Under slutet av SO-talet var

Bilaga 1 s. 158

158 Hur gick det med medborgarstyret i I 990-talets sjukvård

inställningen till privatiseringar inom sjukvården tämligen positiv och trenden var att andelen positiva steg. Därefter skedde en drastisk förändring fram till 1993 och allt fler ställde sig negativa till privatiseringar. De senaste åren har opinionsbalansen andelen positiva minus andelen negativa i stort sett legat kvar på samma nivå. Inställningen till privatiseringar inom äldrevården följer ett liknande mönster. En stor skillnad är dock att opinionsbalansen med undantag för 1990 varit negativ. Även på detta område finns partiskiljande linjer. De borgerliga partiernas sympatisörer är i regel mer positivt inställda till privatiseringar. Förändringar inom partierna har dock skett, tidvis mycket kraftiga. Ibid., s. 8lff. Figur 16 Svenska folkets inställning till förslag om privatisering inom sjukvård och äldreomsorg 1987-1997 balansmått.

-A-

1%7 1% 1% 1% 1% 1932 1313 1534 1% 1% 1$7

Källa: Nilsson 1998

De senaste åren visar alltså på ett tämligen stabilt stöd för den offentliga sektorn och på ett motstånd mot privatiseringar inom vården. Särskilt starkt är stödet for den offentliga sektorn bland kvinnor.

I medborgarundersökning från 1992 ansåg 9 10 att sjukvården

en av huvudsakligen bör finansieras genom skatter och arbetsgivareavgifter. Andelen var densamma som i mitten av 80-talet. Svallfors 1996, s. 58 Landstingsbarometem 1998 visar att en knapp majoritet av de till-

Bilaga 1 s. 159

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 159

frågade även kunde tänka sig höjda landstingsskatter om hälso- och sjukvården behöver ekonomiska resurser i framtiden. Att istället mer öka andelen privata försäkringar föredrogs 13 procent, medan ca av 10 procent vardera hellre såg att egenavgifter eller patientavgifter höjs.

Landstingsbarometern 1998, s. 6 Att sjukhus bör drivas i offentlig regi menade dessutom en klar

majoritet de tillfrågade Landstingsbarometem. Drygt hälften ansåg av att landstingen mest lämpade att bedriva sjukvård, ungefär två av var tio menade att kommuner eller staten mest lämpade och endast var föredrog sjukhus i privat regi. Häls0- och sjukvård 98 1998, 7 procent 15, samt råtabeller för Landstingsbarometern 1998 s. Detta hindrar inte att fyra tio samtidigt trodde att de för egen del av skulle få bättre vård andelen privata sjukhus och vårdcentraler om ökade. Denna andel hade också ökat med ungefär tio procentenheter

sedan 1994. Ibid., Landstingsbarometern 1994, s. 21 En intervjuundersökning gjordes i slutet 1980-talet i som av Jämtland och Malmöhus visar på tvetydiga inställning. De samma medborgare ingick i den undersökningen ville i regel inte se en som ökning privat ägd och producerad vård. Samtidigt talade flera av de av intervjuade hur bra den privata vården fungerade. Andersson 1997, om s. 119 En i första hand skattefinansierad och offentligt producerad sjukvård ställer sig de flesta uppenbarligen bakom. En stor andel kan också

tänka sig höjda skatter för att bibehålla eller förbättra den sjukvård som finns. Bilden är dock lite tvetydig. Frågar medborgarna om deras man inställning i allmänhet, finns ett tydligt stöd för offentlig finansiering och produktion. Frågor istället inriktar sig på den egna vården ger som positiv inställning till privatproducerad vård. Sammantaget en mer måste ändå konstatera att stödet för den svenska modellen med man offentligt finansierad och i huvudsak även offentligt producerad vård är

starkt. Kanske tror de flesta att övergripande värden jämlikhet och som rättvisa upprätthålls bäst med offentlig sjukvård, samtidigt som det är tänkbart många har uppfattningen att privat vård har högre kvalitet. att Kvalitetsaspekten är central när befinner sig som patient. man

Förtroende för sjukvården misstro mot politiker -

Medborgarnas tilltro till sjukvården är god. Detta visar SOM-institutets undersökningar medborgarnas förtroende för ett antal samhällsinstiom tutioner representerar politik, ekonomi, offentlig service, medier, som och försvaret. successiv utökning har skett de senaste åren och

ingår även rättsväsendet, kungahuset och Svenska kyrkan. numera

Bilaga 1 s. 160

160 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Sjukvården har i samtliga undersökningar varit den institution

som åtnjutit störst förtroende. Efter en svag nedgång fram till 1991, gick förtroendet därefter upp kraftigt fram till 1994, för att sedan återigen minska ordentligt. Trots att sjukvården alltjämt ligger kvar i topp, innebar 1997 års undersökning den lägsta siffran sedan mätningarna startade. Holmberg Weibull 1998, s. 34f, s. 39

I samma undersökningar hamnar de senaste åren samtliga politiska institutioner i bottenskiktet. En nedgång i förtroendet för den politiska sfären kan sedan mitten 80-talet. Tillfälliga uppgångar kunde

ses av noteras under valåren 1991 och 1994. Mellan 1996 och den senaste mätningen 1997 skedde en liten uppgång, kanske ett tecken på att Valet närmade sig. I samband med val träffar politikerna medborgarna oftare och detta inverkar positivt på förtroendet. Ibid., Holmberg Weibull

- 1997, s. 80f, s. 87 Valundersölcningama genomförs sedan 50-talet

som visar också tydligt att tilliten till politiker i allmänhet Förtroen-

är svag. det har minskat kontinuerligt de senaste 30 åren, och tendensen har varit att det fortsätter att minska något. Gilljam- Holmberg 1995,

s. 85ff.

Nöjda med sjukvården

Att sjukvården åtnjuter gott förtroende visar SOM-undersökningama tydligt. Demokratirådets rapport från 1998 visar att människor också är förhållandevis nöjda med sjukvården. På en skala från 0 inget missnöje till 10 "mycket stort missnöje fick deltagarna i den stora intervjuundersökningen markera hur nöjda/missnöjda de med sin

var situation i olika medborgarroller. Över lag blev värdena förhållandevis låga, något som visar att de flesta uttryckte litet eller inget missnöje. Mest missnöjda med sin situation var arbetslösa och minst missnöjda småbarnsföräldrar. Sjukvården fick ett medelvärde på 2,9, mellan-

en position bland de undersökta områdena. Tio år tidigare motsva-

var rande siffra 2,6, att missnöjet ökat något kan inte fastställas med

men statistisk säkerhet. Petersson O. m.fl. 35f.

1998, s.

Patienters/anhörigas missnöje ligger därmed enligt Demokratirådets undersökning kvar på i stort sett samma förhållandevis låga nivå under slutet av 1990-talet som det gjorde för ett decennium sedan. Årtiondets verkar därmed ökat

besparingar inte ha medfört ett missnöje med hur patienter och anhöriga upplever förhållandena inom sjukvården istort.

Även örebroforskamas medborgarundersökningar visade männi-

att skor var nöjda, närmare tre fjärdedelar de svarande ganska eller

av var mycket nöjda med sjukvården. Montin Olsson 21

- 1994, s.

Bilaga 1 s. 161

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 161

Att missnöje är ett subjektivt begrepp är uppenbart. Grunden till missnöje kan onekligen skilja sig vida mellan olika människor. Detta bör naturligtvis ha i åtanke när man bedömer undersökningar om

man hur nöjda människor är. Att olika typer frågor kan ge upphov till

av skilda resultat är också tydligt.

Landstingsförbundets mätningar delvis annorlunda bild än

ger en

Demokratirådet. I Landstingsbarometem ingick bland den som ges av annat något mer preciserad fråga om hur det senaste patientbesöket

en vid sjukhus, vårdcentral eller vårdmottagning uppfattats. Samtidigt som

klar majoritet även 1998 nöjda, visar de tre mätningarna under en var 90-talet på stadigt sjunkande omdömen när det gäller bemötande, information problem och medicinsk behandling. Landstigsbaro-

om metern 1998, s. 3

Tabell 12 Andel procent mycket eller ganska nöjda med

som var bemötande, information och medicinsk behandling vid senaste besöket ivården 1994, 1996 och 1998.

Nöjd med:	1994 1996 1998
Bemötande	85	84	78
Information	problem 70	67	65
om
Medicinsk behandling	66	64	5 9

Källa: Landstingbarometern 1998.

Tabellen visar att de flesta 1998 alltjämt nöjda med sina kontakter

var med vården. försämring verkar dock enligt Landstingsbaro-

En svag metem ha skett under de senaste åren. Patienterna känner sig mindre

nöjda.

Landstingsbarometem innehöll även frågor omvårdnad. Sju av

om tio upplevde 1998 att omvårdnaden och omtanken patienterna blivit

om sämre de senaste 5 åren. Att förbättring kommer att ske på detta

en område de närmaste 5 åren trodde samtidigt 40 procent. Denna andel

betydligt större än 1996. Ibid., s. 7 var

Trots att de flesta på det stora hela fortfarande är nöjda, har många enligt Landstingsbarometem med andra ord uppfattat 1990-talet som en period försämringar. De har blivit mindre nöjda. Vid sista mättill-

av fállet uppvisades samtidigt tro på att de kärvaste åren var förbi.

En studie när det gäller inflytande gjorts i 12 förtroende-

som nämnder, tyder på att det framförallt är större lyhördhet inte bättre information och behandling missnöjda patienter efterlyser.

som Patienterna vill bli lyssnade på. Rosén 1998, s. 15-18

Det är tänkbart att kontakterna med sjukvården påverkar hur nöjd

är. De inte har varit i kontakt med vården de senaste åren har man som

Bilaga 1 s. 162

162 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

kanske en mer positiv bild än de som har egna erfarenheter. Att förhållandet är det omvända är också möjligt. Av de undersökningar som finns till hands går det dock inte att avgöra om det finns någon skillnad i missnöje bland medborgarna i allmänhet och bland

de som finns i patientgruppen. Demokratirådets undersökning innefattar patienter och anhöriga, Landstingsbarometem patienter frågan rörde senaste besök i sjukvården medan SOM-studiema och Örebroforskanas undersökning varit riktade till ett representativ urval alla medborgare

av i landet/de undersökta länen. Att de flesta enligt alla dessa undarsökningar är förhållandevis nöjda, antyder dock att eventuella skilnader förmodligen inte är särskilt stora.

Vi lämnar nu den allmänna inställningen till sjukvården och övergår till medborgarnas rättigheter och möjligheter att påverka.

Rättssäkerhet

Rättssäkerhet är en aspekt i Demokratirådets demokratiideal. För hälsooch sjukvård är tydliga regler för patientens rättigheter samt möjligheter att hävda dessa viktiga medborgarnas perspektiv. I deta

ur sammanhang är naturligtvis kännedom rättigheterna också myclet

om centrala. Bristfällig information placerar medborgarna i ett dålgt utgångsläge. Här kommenteras vissa av patientens rättigheter myclet kortfattat.

Rättslig ställning

Som nämnts är rätten att välja primärvårdsläkare lagfäst. Utrymmet ör tolkning är dock stort, och det har gjort att de regionala skillnaderna är betydande. I övrigt har patienten endast i undantagsfall legzla rättigheter inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Därför finns i regel ingen möjlighet att formellt överklaga i form förvaltningsbesvir.

av Patientskadelagen möjliggör dock ersättning vid felbehandlingar. ln anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN kan oclcå leda till disciplinpåföljder för sjukvårdspersonalen. I sådana situatiorer befinner sig patienten emellertid ofta i ett svårt läge eftersom hon måne styrka att felaktigt handlande skett. HSAN :s beslut kan överklagas tll Kammarrätten i Stockholm och i sista instans till Regeringsrätten. Tillsyn av hälso- och sjukvården, både privat och offentlig, utövas

av Socialstyrelsen. Rynning 1997, 290ff, 330, s.335, Borgenhammir

s. s.

Fallberg 1997, s. 98ff, s. 105ff. -

Bilaga 1 s. 163

l E Hur gick det med medborgarstfyret i 1990-talets sjukvård 163

Enligt lag skall det i varje landsting dessutom finnas förtroendenämnder, främsta uppgift är att förmedla stöd och information vars ge åt vårdkonsumenter i den allmänna hälso- och sjukvården. Förtroendenämnderna är dock inga formella klagoinstanser. Borgenhammar - Fallberg 1997, s. 103 Ett problem när det gäller rätten att klaga är att det är många, 93 enligt undersökning, inte känner till vart skall procent en som man vända sig för att klaga är missnöjd med läkarvården. Ibid., s. om man 77. I ett internationellt perspektiv bedöms den svenske patientens ställning förhållandevis stark, på flera områden råder oklarvara men heter och grundlig översyn därför mycket motiverad. I en anses dagsläget återfinns exempelvis bestämmelserna som reglerar patientens ställning i flera olika lagar. Synpunkten att en särskild lag om patientens ställning i vården skulle betydligt överskådlig och ge en mer tydlig utformning, har framförts. Rynning 1997, 337f. s.

Förslag för att stärka patientens ställning

HSU har redan i ett delbetänkande SOU 1997:154 analyserat patientens rättigheter och föreslagit förändringar på vissa områden. Ett antal konlqeta förslag framfördes i delbetänkandet. För den enskilde patientens inflytande över vården påpekades bland annat att bestämmelserna rätten att välja läkare är mycket viktiga. Utredningen om föreslog att reglerna på detta område skulle förtydligas i vissa avseenden. Exempelvis bör det tydligt framgå att medborgarna inte får begränsas till Visst geografiskt område inom landstinget när de skall ett välja läkarkontakt. Att välja läkare finns på en primären som vårdsenhet utanför det landstingsornrådet bör i princip också vara egna möjligt, föreslog Det framhölls också viktigt att befolkningen man. som får information valmöjlighetemas begränsningar. SOU 1997:154, om s. 15, s. l9f. Information olika behandlingsalternativ och möjligheter att själv om påverka valet metod, är också stor betydelse för patientens inflyav av tande. Av denna anledning föreslog utredningen att bestämmelserna om vårdpersonalens inforrnationsskyldighet skulle lyftas fram och förtydligas i lagstiftningen. Inom vissa gränser när det gäller kostnader,

27Även primärkommunema är skyldiga att ha fortroendenämnder. I många fall köper dock kommunerna tjänsten från landstinget. Enligt lagändring från en l 1999 byter dessa nämnder namn till patientnänmder. 28Gjord av Sveriges konsumentråd 1997.

Bilaga 1 s. 164

164 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

bör patientens val avgörande när det finns flera behandlings-

vara altemativ. Vidare föreslogs också lag patientnämnder skall

att en ny om ersätta den nuvarande lagstiftningen förtroendeverksamhet, detta

om för att förtydliga vilka nämnderna skall företräda. Ibid., 22ff, 29f.

s. s.

Riksdagen antog flera av utredningens förslag i december 1998 och de nya bestämmelserna trädde i kraft den l januari 1999. Patienternas rättsliga ställning verkar därmed ha förutsättningar att förtydligas i vissa avseenden.

Utredningens förslag och därmed de beslutade ändringarna har dock också mött kritik för att vara vaga och oklara. Vissa att

menar förändringarna knappast bidrar till en stärkt ställning för patienten. En tydlig patienträttighetslag med juridiska rättigheter som är överklagbara i domstol vore betydligt bättre, Se t.ex. Fallberg

menar man. - Eriksson Bergvall

Att påverka

Medborgama har flera kanaler att välja på när de vill försöka utöva inflytande över hälso- och sjukvården. En mycket stor andel med-

av borgarna kommer årligen direkt i kontakt med vården. Att direkt kunna påverka sin egen eller anhörigas situation inte är nöjd eller att

om man ha möjlighet att framföra sina synpunkter, är således intressant för de flesta. I sådana sammanhang är det förmodligen främst vårdpersonalen/sjukvårdsproducenterna man vill försöka påverka. Möjligheten att kunna byta läkare är också central i situationer där är patient.

man

På nästa nivå finns den politiska kanalen. Vid sidan själva val-

av handlingen under valdagen, kan medborgarna ta kontakt med politiska partier eller med förtroendevalda, de kan demonstrera, uppmärksamma media, arbeta i intresseorganisationer patientföreningar och så

som vidare. När det gäller politisk påverkan är det framför allt över-

mer gripande frågor som berör medborgarna som kollektiv är utgångs-

som punktema. Denna påverkan sjukvården kan karaktäriseras

av som indirekt.

I Landstingsbarometem 1998 svarade 45 procent de tillfrågade

av att de skulle vända sig direkt till behandlande/ansvarig läkare eller sjukhus om de ville framföra kritik eller klagomål på vård, behandling eller bemötande. Var femte skulle vända sig till patientombudsman/ -nämnd eller -förening och tio skulle ta kontakt med tjänstemän

en av

eller politiker inom landstinget/kommunen. Landstingsbarometem

1998, s. 3 Vid direkt missnöje till följd erfarenheter vänder sig

av egna de flesta alltså framför allt till vårdproducentema eller till någon institution/grupp som kan föra talan inför vårdproducentema. Att

ens

Bilaga 1 s. 165

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 165

kontakta politiker är inte särskilt vanligt när man har synpunkter som primärt rör själv. Det finns dock de som skulle välja den vägen. en När det gäller övergripande politiska spörsmål är det viktigt för mer medborgarna att den politiska vägen är öppen. I Landstingsbarometem ingick fråga hur skulle gå till väga vill påverka de en om man om man politiska beslut tas i landstinget, vilka kontakter man kunde tänka som sig att ta. Knappt hälften svarade 1998 att de skulle kunna tänka sig att kontakta politiska partier på hemorten och lika många kunde tänka sig kontakta landstingspolitiker personligen. En nästan lika stor andel att sade att media, insändare och kontakter med journalister, var en egna tänkbar väg. Även kontakter med tjänstemän och organisationer som arbetar med vårdfrågor upplevdes många runt 40 procent som av

möjliga sätt att påverka. Råtabeller för Landstingsbarometern 1998

Medborgarna har alltså flera tänkbara kanaler för att utöva inflytande. Många kan också tänka sig att använda dem. Huruvida de verkligen och gör bruk kanalerna är nästa steg i päverkansagerar av Vissa undersökningar tyder visats på att missnöjet med processen. som sjukvården ökat något under de senaste åren och detta bör ha varit ett incitament för ökad aktivitet för att påverka.

Medborgaraktivitet

Örebrostudiens medborgarundersökningar i fyra landsting visade att människor i stor utsträckning ungefär fyra tio pratade med vänner av och bekanta försöka påverka eller förändra hälso- och om att sjukvården i sitt landsting. Nästan lika många sade sig också ha önskat påverka. Däremot det endast 16 procent som faktiskt försök utöva var inflytande. Studien visade också att det framför allt var missnöje som upphov till aktivitet. Olsson 1994, 22f. Resultaten

gav Montin - s.

från denna studie tyder alltså på att det finns ett glapp mellan intresset faktiska handlandet för påverka. önskemålen att påverka och det att av att utöva inflytande är betydligt mer omfattande än graden av om aktivitet. Av de försökt påverka i de fyra landstingen, hade drygt hälften som framfört sina synpunkter till personalen, förmodligen i rollen som patient eller anhörig. Ungefär lika många hade deltagit i demonstrationer eller skrivit på protestlistor, 16 procent hade talat med landstingspolitiker och 8 hade arbetat i politiska partier. Ett fåtal, procent hade skrivit insändare och ännu färre 2 procent hade agerat 5 procent, i patientföreningar. Man kan förmoda att dessa aktiviteter alla rörde i övergripande termer. Fler män än kvinnor hade sjukvården mer de traditionella politiska kanalerna, partiarbete eller kontakter använt

Bilaga 1 s. 166

166 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

med förtroendevalda, medan kvinnorna oftare utnyttjat andra kanaler för inflytande. Ibid., s. 24f. Flera intressanta skillnader mellan landstingen kimde noteras. Bland annat kunde man konstatera att i de två landsting där debatterna om förändringar varit livligast under hösten då undersökningen genomfördes, Bohuslän och Västmanland, fanns flest aktiva. Denna aktivitet tog sig främst uttryck i deltagande i demonstrationer och namninsamlingar. Medborgama agerade på egen hand för att påverka stora strukturella politiska beslut. Andelen som använt de traditionella politiska kanalerna eller vänt sig till vårdpersonalen däremot var mindre i dessa båda landsting. Ibid., s. 25f. 1998 års Demokratiråd granskade också i vilken utsträckning medborgarna faktiskt försökt utöva inflytande att själva genom agera. Precis som i Maktutredningen urskiljdes tre vägskäl. För det första kan den befintliga situationen göra människor eller mindre missnöjda. mer Oavsett om man är missnöjd eller inte kan man sedan ta ett initiativ eller man kan låta bli. Tar ett initiativ blir därefter sista steget man huruvida det blir framgångsrikt. Fyra möjliga kombinationer utkristalliseras genom dessa distinktioner; nöjd och tar därför inget initiativ- "hälsan tiger still", initiativ tas och det blir också framgångsrikt framgångsrik maktutövning, initiativ önskemålen tillgodoses tas men inte maktlöshetens bittra erfarenhet och slutligen passivitet trots missnöje vanmaktens tystnad". Petersson O. m.fl. 33f. - 1998, s. De tillfrågade i Demokratirådets undersökning fick de ange om under de senaste åren agerat för att försöka åstadkomma förbättringar eller motarbeta försämringar. När det gällde sådana initiativ var patienter/anhöriga tillsammans med arbetslösa minst aktiva. Andelen patienter eller anhöriga som angav att de tagit initiativ 14,9 procent, var att jämföra med drygt 60 procent bland de förvärvsarbetande. En jämförelse med 1987 års siffror visar också att aktivitetsgraden bland patienter/anhöriga minskat med runt 3 procentenheter. Minskningen är statistiskt säkerställd. Ibid., 37ff. Resultaten liknar därmed de s. som framkom i studien i de fyra landstingen fyra år tidigare; endast en mindre andel av medborgarna för att påverka hälso- och sjukagerar vården. Passivitet kan å ena sidan vara ett uttryck för att "hälsan tiger still. Å andra sidan skulle det kunna tyda på tyst vanma Demokratirådets analyser av aktivitetsnivå i förhållande till missnöje kategoriserat patienter och anhöriga som representanter för den tysta vanmakten. Sedan 1987 har också denna tendens snarast förstärkts. Ibid., 4lf. s. Se tabell 13. Även här liknar resultaten de framkom studien i de som av fyra landstingen. Det är betydligt fler som har intresse av att påverka än som tar initiativ för att göra det.

Bilaga 1 s. 167

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 167 Tabell 13 Medborgarens handlingsvägar som patient eller anhörig 1987 och 1997

	1987	1997
Hälsan tiger still	48	41
Tyst vanmakt	34	44
Maktlöshet	7	5
Maktutövning	l l	10
Summa procent	100	I 00

Källa: Petersson, O m.fl. 1998.

tagit initiativ ombads i Demokratirådets undersökning också att De som

på vilket/vilka sätt de försökt påverka i sina olika medborgarange roller. Vanligast över huvudtaget att vända sig till dem som är

var direkt ansvariga för den aktuella verksamheten, dvs. till vårdpersonalen i rollen patient eller anhörig. Patienter och anhöriga visade sig

som

de i störst omfattning dessutom utnyttjade möjligheten annars vara som till utträde byta läkare eller vårdgivare. De däremot betydligt

var sämre på att ta varandra och det civila samhället till hjälp. Svag patientorganisering bedömdes bidragande orsak till detta. Ibid., s.

vara 39f

Demokratirådets slutsats blev att trots att medborgarna upplevde att

ökad valfrihet gett bättre möjligheter att påverka utträde en genom byte läkare eller vârdinrättning, kännetecknas vården alltjämt av ett

och rent ökande inslag tyst vanmakt. En som i än stort av av grupp högre utsträckning än patienter och anhöriga kännetecknas av passivitet och vanmakt är de arbetslösa. Ibid., 41-47 Att de mest utsatta är de

har svårast att göra sina röster hörda och utöva inflytande är som därmed tydligt.

Sammanfattningsvis kan konstatera att det ökade missnöje som

man vissa studier tyder på, inte följts ökad aktivitetsgrad bland med-

av en borgarna. Aktiviteten bland patienter/anhöriga verkar snarare ha

minskat.

Att påverka som patient direkt påverkan

skala från "inga möjligheter" O till stora möjligheter 10 fick På en de intervjuade i Demokratirådets undersökning bedöma sina möjligheter att påverka vården i fyra avseenden. Se Tabell 14. Samma frågor ingick 1987 och jämförelser kan därför göras. Sjukvården är ett av de

Bilaga 1 s. 168

168 Hur gick det med medborgarstyret zJ990-talets sjukvård

områden där medborgarna upplevde att de hade störst möjligheter att utöva inflytande. Tabell 14 Bedömning av möjligheter att påverka som patient eller anhörig 1987 och 1997 medelvärden på skalan 0-10 Vilka möjligehter anser Du att Du som patient 1987 1997 eller anhörig har att: Påverka vården i fråga om sådant som Du kan

33 42tänkas ha önskemål om

Få vård i tillräcklig omfattning	6,2	6,2-
Välja den läkare som Du vill ha	3,7	6,4-
Byta till annan mottagning eller vårdklinik om	3,6	6,69

Du skulle vilja Genomsnitt för patienter och anhöriga 4,4 8- Källa: Petersson, O. mfl. 1998. - Statistiskt säkerställd ökning från 1987 till 1997.

Ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan 1987 och 1997. -

Tabellen visar tydligt att medborgarna i patientrollen upplever sig kunna påverka mer i slutet av 1990-talet än de kunde tio år tidigare. När det gäller möjligheterna att välja läkare och byta vårdklinik är ökningama störst. Också i jämförelse med de bedömda möjligheterna att utöva inflytande inom andra områden får valfriheten inom sjukvården höga siffror. Endast möjligheterna att påverka omfattningen av barnomsorg, reparationer och byte bostad samt uppläggningen av

av arbetsdagen fick högre genomsnittsvärden. Forskarna bakom demokratirådsrapporten ser detta som något av en valfrihetsrevolution åtminstone mätt med medborgarnas egna mått som har öppnat nya vägar för att påverka den situationen. Ibid., 32

egna s.

Att få vård i tillräcklig omfattning fick 1987 förhållandevis höga värden och denna nivå är bibehållen tio år 1990-talets be-

senare. sparingar tycks därmed inte ha påverkat medborgarnas bedömning av vårdens tillgänglighet.

Klart lägst värden fick möjligheterna att påverka vården ifråga om egna önskemål. En liten ökning har skett, fortfarande verkar det

men vara så att medborgarna i rollen som patienter i stor utsträckning upplever sig vara i underläge gentemot läkarprofessionen. Möjligheten att byta läkare kan därför viktig motvikt.

ses som

Att många upplever att hälso- och sjukvården blir bättre när de ges ökat inflytande över den vårdsituationen via större valfrihet, visar

egna också Landstingsbarometem. Sex av tio angav detta i 1998 års under-

Bilaga 1 s. 169

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 169

sökning. Andelen låg runt 50 procent vid de två tidigare mätningarna. Landstingsbarometern 1998, s. 8.

En medborgarundersölming från fyra län 1995 visade att äldre i större utsträckning än intresserade att kunna välja

yngre var av vårdgivare. Anell Rosén 1995, 52 De rimligtvis har störst

- s. som erfarenhet sjukvård, äldre människor, är alltså de som är mest posi-

av tiva till valfriheten.

Rätten att välja läkare och vårdinrättning verkar därmed sammanfattningsvis ha varit viktig för patienternas upplevda möjligheter att påverka den situationen. Att vanmakt ändå alltjämt är känne-

egna tecknande för patienter och anhöriga sågs Demokratirådet som ett

av tecken på att valfriheten har slagit igenom i medvetandet, men att det i praktiken är långt kvar. Petersson mil. 1998, s. 45f.

Förhållandet skulle också kunna ett uttryck för att det främst är

vara de starkaste i samhället som förmår utnyttja valfriheten.

grupperna Vilka främst begagnat sig möjligheten att välja har emellertid

som av ännu inte analyserats, och det finns därför inga belägg för en sådan tolkning. Demokratirådets senaste rapport visar dock tydligt att högutbildade och ekonomiskt starka medborgare över huvudtaget oftare tar initiativ för att påverka sin situation. Ibid., 88 Det har påpekats att

s. de haft svårt att göra sin röst hörd i det gamla systemet troligen

som inte har det lättare i det Valfrihetssystemet. Även här krävs att

nya någon tar aktiv part för dem inte har kraft och förmåga att utnyttja

som systemets fördelar. Montin 1995, s. 33

Totalt sett verkar valfriheten också endast ha utnyttjats marginellt. Det finns också stora regionala skillnader. I glesbygden finns t.ex. knappast några alternativ, medan patienterna i Göteborgsområdet, där sjukhusenhetema ligger nära varandra, i ganska stor utsträckning utnyttjat valfriheten. Leffler 1996, 241

Politisk påverkan indirekt påverkan

Undersökningar enbart är inriktade på medborgaraktiviteten i

som hälso- och sjukvårdspolitiska frågor saknas. Det finns inte heller några studier visar synen på möjligheterna att påverka de politiska

som om besluten i hälso- och sjukvårdsñågor förändrats under senare år. De

sjukvårdspartiema har inte heller uppmärksammats. nya

Demokratirådet visar däremot i sin senaste rapport att medborgarnas

totalt sett stagnerat eller t.0.m. minskat när det gäller flera engagemang

29 I studien ingick fyra län; Stockholms, Kalmars, Malmö/Malmöhus och Skaraborgs.

Bilaga 1 s. 170

170 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

av de aktiviteter exempelvis föreningsengagemang och deltagande i demonstrationer som 1987 delvis bedömdes ha ersatt partiaktivitet. Framförallt var det de aktiviteter som kräver större arbetsinsatser och engagemang som gått tillbaka. En större andel än för tio år sedan hade dock skrivit under namninsamlingar och deltagit i bojkotter. Deltagandet i de politiska partiernas aktivitet bedömdes ha nått så låg nivå att

en den närmast borde betecknas som alannerande. Petersson, O. mil. 1998, s. 55f., s. 61f.

När det gäller möjligheten att påverka sjukvården i mer allmänna termer, är det de politiska besluten är föremål för intresse, och på

som detta område kan några allmänna konstateranden göras. Flera problem i finns när det gäller medborgarnas möjligheter att utöva inflytande över landstingspolitiska beslut. Att människors kunskaper om poltiken i landstingen är relativt måttliga, visar t.ex. Landstingsbarometem. Endast 13 procent ansåg 1998 att de hade tillräckliga kunskaper om vad de politiska partierna driver för frågor i landstinget. Andelen var ungefár lika stor som fyra år tidigare. Landstingsbarometern 1994, s. 12, Landstingsbarometern 1998, s. samt råtabeller för Landsingsbarometern 1998.

Också studien från Västerbotten visade på bristande kunskaper. Endast en tredjedel av dem som ingick i medborgarundersökningen 1993 kunde ange rätt politisk majoritet och få kunde skilja mellan namngivna politiker och tjänstemän. Kolam- Sawert 1996, s. 6 Det är uppenbarligen så att landstingspolitiken i många avseenden är, eller åtminstone varit okänd for medborgarna.

Enkäten som gjordes i Västerbotten två år visade nämligen

senare på betydligt bättre kunskaper. En klart större andel, 6 av 10 kände i den senare undersökningen till den politiska majoriteten. Att valet låg något närmare tillbaka i tiden vid det andra undersökningstillfallet sågs som

förklaring. Ökad massmediabevakning hälso- och sjukvårdsen av frågor bedömdes vara en annan. Det bör också påpekas att bortfallet i medborgarundersökningen från 1995 var ungefär 50 procent, något som kan ha betydelse. Ibid., s. 9f.

Ett annat problem är att medborgarnas kontakter med de förtroendevalda i landstingen verkar vara begränsade. Vid de medborgarundersökningar som genomfördes i fyra landsting 1993 angav bara ca 5 procent att de haft kontakter med någon landstingspolitiker det senaste året. Montin Olsson 1994, s. 26f. I Västerbottenstudien

uppgav något fler att de haft kontakter med politiker, ungefär var tionde. Över 60 procent medborgarna deltog i studien, ansåg att

av som det var ganska svårt eller svårt att få kontakt med politikerna. Kolam- Sawert 6f, s. l5f.

1996, s.

Bilaga 1 s. 171

Hur gick det med medborgarstyret i I 990-talets sjukvård 171

I jämförelse med landstingspolitiken kännetecknas den kommunala

politiken enligt flera bedömare större närhet till medborgarna. av en Kommunalpolitiken har också länge ansetts innehålla frågor som i utsträckning medborgarna. På 1990-talet verkar större engagerar emellertid medborgarnas intresse för hälso- och sjukvårdsfrågor ha ökat. Demonstrationer mot nedläggningar och andra förändringar har tydligt tecken på detta. I Valet 1994 korn också lokala varit ett sjukvårdspartier in i landstingsfullmäktige i ett landsting. Montinpar Olsson 1994, 7f. Valet 1998 innebar ett fortsatt uppsving för lokala s. sjukvårdspartier på flera håll. Detta är kanske främst ett tecken på missnöje med de traditionella partierna. Att sjukvårdsfrågor väckt

intresse och är också tydligt. engagemang Landstingspolitiken intresserar dock fortfarande betydligt färre än

och den kommunala politiken. I Demokratirådets rapport

rikspolitiken

75 väljarna att de ganska eller mycket 1997 angav procent av var intresserade politiken i Sverige helhet. För kommunalpolitiken av som motsvarande siffra 65 procent, medan endast varannan väljare sade var för i landstingen. Även politiken i Europa sig ha intresse politiken intressantare landstingspolitiken. Petersson, O. m.fl. upplevdes som än 1997, 94 Den några år äldre Västerbottenstudien antyder ett än s. intresse. Andelen sade sig mycket eller ganska intressämre som vara serade politik i allmänhet 45 procent. Intresset för landstingsav var betydligt lägre, 30 procent. Kolam Sawert 1996, 12 politik var ca - s. Införandet nytt styrsystem går i vissa fall medborgarna av ett obemärkt forbi. I Västerbotten exempelvis ungefär 70 procent angav 1995 två år efter modellens införande att de inte kände till att landstinget infört s.k. beställar-utförannodell. Ibid., llf. Resulen s. tydligt tecken på landstingens inre organisatoriska förtatet är ett att i vissa lägen egentligen inte påverkar medborgarna alls ändringar eftersom de inte känner till vad som skett. ens Ett rimligt antagande är att medborgaraktioner i syfte att påverka och sjukvården har ökat under l990-talet. Detta en följd av hälso- som riktats mot sjukvården. Den generella

den ökade uppmärksamhet som

trenden minskad medborgaraktivitet för politisk påverkan verkar om

således gälla hälso- och sjukvården. Landstingspolitiken är ändå

inte alltjämt mindre intressant för medborgarna än politiken i kommunen

och på riksplanet. örebroforskamas undersökning framför allt Bohuslän och I var Västmanland exempel på breda folkliga uppslutningar mot bespa-

ringsforslag. I båda landstingen tillsattes särskilda utredningar som skulle föreslå strukturförändringar i syfte att Protestlistor spara pengar. och demonstrationer anordnade lokalbefolkningen och anställda, av följde i dess spår. Inte i något landstingen kunde man genomföra av

Bilaga 1 s. 172

172 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

sina förslag i helhet. Montin Olsson 1994, 51f. Folkliga uppslut- - s. ningar kan uppenbarligen ha stort inflytande över de politiska ställningstagandena. Under rubriken 5.3 jämförs de båda fallen närmare. I många fall är det troligt att intresseorganisationer och personal vid nedläggningshotade sjukhus och kliniker varit pådrivande i protestaktionema. I en studie om besparingsprojekten i landstingen i Värmland och Dalarna bedömdes det frivilliga medborgarsamhället ha en svag position i förhållande till de politiska institutionerna. Flera grupper, exempelvis fackliga organisationer och pensionärsorganisationer, hade dock varit aktiva och haft framträdande roller i protestaktioner mot besparingsförslag i de båda landstingen. Pettersson 1998, s. 72 Även Demokratirådets undersökningar visar tecken på ökat engagemang för hälso- och sjukvårdsfrågor i vid mening. Vid tidpunkten för intervjuerna hösten 1997 var det sjukvårdsfrågor samlade flest som medborgaraktiviteter ca 15 procent när det gällde försöken att påverka. Detta var också en klar ökning sedan 1987. Hälso- och sjukvårdsfrågor var tillsammans med skola och utbildning, också det område som medborgarna uppfattade mest politiskt angelägna vid som tiden för undersökningen. Petersson, O. mil, 1998, 98f, 101f. s. s. Diskussioner och beslut om nedskärningar har alltså på flera håll lett till breda mobiliseringar. Media har samtidigt ägnat hälso- och sjukvården stor uppmärksamhet. Att media är viktiga aktörer när det gäller att sätta den politiska dagordningen är välkänt. Deras inflytande över medborgarnas attityder verkar däremot begränsat. vara mer En SOM-undersökning genomfördes under hösten 1997. Vid samma tidpunkt uppmärksammades missförhållandena vid ett vårdhem i Solna som drevs i privat regi. Eftersom undersökningen redan påbörjats gavs unika möjligheter att studera hur stor exponering i en media påverkar människors inställning. Analyser skillnader mellan om svar som inkommit innan förhållandena uppmärksammades, svar som kom i samband med rapporteringen och kom in sedan svar som medierna tystnat kunde göras. Ett tydligt mönster kunde urskiljas både vad gäller inställningen till privat sjukvård och privat äldreomsorg. I samband med uppmärksamheten ökade motståndet mot privatiseringar inom dessa områden, för att efter en tid sedan snabbt återgå till i stort sett samma nivå som innan rapporteringen. Slutsatsen som drogs var att en omfattande mediaexponering förhållandena inom ett verkav samhetsområde endast under begränsad tid påverkar medborgarnas en attityder. Mer grundläggande faktorer ligger i stället bakom opinionsutvecklingen. Nilsson 1998, s. 84-91 Medias inflytande över medborgarnas uppfattningar verkar således vara begränsat. Att media däremot är oerhört viktig när det gäller att en sätta frågor på dagordningen är uppenbart. Den fokusering på fråga en

Bilaga 1 s. 173

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 173

media kan åstadkomma är unik, detta visar inte minst uppmärksom samheten kring vårdhemmet i Solna. Att medborgarna i Landstingsbarometem ofta att vägen via media är tänkbar väg om de uppger en vill påverka är därför fullt naturligt. När det gäller att mer långsiktigt påverka medborgarnas attityder spelar media väsentligt mindre roll, en och här finns för de politiska partierna och de förett stort utrymme troendevalda. Sammanfattningsvis finns tecken på att medborgarnas engagemang för påverka sjukvårdspolitiska frågor ökat under 1990-ta1et. Man att kan konstatera medborgarnas försök att påverka åtminstone i några att fall varit framgångsrika. Mer omfattande kartläggningar saknas.

Sammanfattande kommentarer: Framgångsrik

påverkan

I vilken utsträckning försöken att påverka är framgångsrika är av stort Demokratirådets undersökning medborgarroller hamnade intresse. I av patienter och anhöriga i mellanposition med framgångsbalans på en en 14 procentandel ja-svar minus procentandel nej-svar på frågan Fick i huvudsak Dina önskemål tillgodosedda bland dem som hade Du försökt påverka. Motsvarande siffra 1987 8 procent, men någon var ökning kan inte fastställas statistiskt. Petersson, O. m.fl. 1998, s. 43f. Medborgarperspektivet kan därmed sammanfattas. Att den offentliga sjukvården besitter ett gediget förtroendekapital, och att de flesta är med den vård erbjuds är tydligt. Vissa under-

tämligen nöjda som

sökningar tyder dock på att missnöjet ökat något. När missnöje uppstår mycket andel passiva och inte för att påverka sin är en stor agerar situation. De har till och med blivit mindre benägna att agera som de sista tio åren och behåller i allt större utsträckning misspatienter nöjet för sig själva, den tysta vanmakten är utbredd. Människor som är i behov vård är utsatt och kanske saknar många energin av en grupp, krävs för kunna utöva inflytande. Upplevelsema att man fått som att av

sina önskemål tillgodosedda när försökt påverka är ungefär

man desamma för tio är sedan. som Samtidigt kan dock förbättringar skönjas när det gäller patientemas

möjligheter att utöva inflytande man ser till en annan aspekt.

om har uppenbarligen inverkat positivt på medborgar-

Valfrihetsrefonnema

möjlighet utöva inflytande. Möjligheten att rösta med

nas upplevda att

fötterna har stärkt medborgarna i rollen patient, åtminstone i som medvetandet. Det tänkbart att det främst är starka de som i är grupper, övrigt aktiva för att påverka, utnyttjar denna rättighet. är mest som Stora regionala skillnader finns också.

Bilaga 1 s. 174

174 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Det finns också tecken som tyder på att medborgarna kollektiv som under de senaste åren blivit mer aktiva genom att, i syfte att påverka övergripande strukturella politiska beslut, delta i demonstrationer och namninsamlingar på flera håll i landet. I flera fall har medborgarna även varit framgångsrika i sina protester. Media spelar också viktig en

roll när det gäller att sätt frågor på dagordningen. Medborgarnas

kontakter med de förtroendevalda är dock begränsade och de om förändrats är oklart. Det man kan säga om de förändrade styrforrnerna är att strukturella förändringar, som valfrihetsreformer, påverkar medborgarna som patienter direkt. Sådana förändringar har också betydelse för åtminstone den upplevda möjligheten till inflytande. Organisatoriska förändringar t.ex. införandet av BUM påverkar medborgarna indirekt och hittills verkar dessa ha sämre förutsättningar medborgarna att ge ökat inflytande. Medborgama känner ibland inte till att något ens förändrats.

5.3¶Politikerperspektivet

Bilaga 1 s. 174

Vid sidan av krav på besparingar har politikerna under 1990-talet haft att brottas med andra problem. Som flera undersökningar visat är det inte i första hand politiker medborgarna vänder sig till när de vill påverka. Direkta kontakter med vårdpersonalen och utnyttjandet av valfriheten är förmodligen det vanligaste sättet att försöka påverka för egen del, medan breda demonstrationer och namninsamlingar verkar ha föredragits av medborgarna när det gällt att uppmärksamma de förtroendevalda på deras synpunkter och påverka stora strukturella politiska beslut. Politikerna har således ofta förbigåtts, medborgarna har valt andra kanaler än direkta kontakter med politiker. Till detta kommer svårigheter att engagera människor till partipolitiskt arbete och ett svagt förtroende för de förtroendevalda.

Legitimitet, handlingskraft, förankring

De förtroendevalda skall medborgarnas företrädare. Samtidigt vara som de har uppgift att tolka och ta hänsyn till medborgarnas signaler som och behov, har de ansvaret för att göra prioriteringar utifrån de ekonomiska förutsättningar finns. Politikerna skall garanter för som vara

folkstyret och på samma gång vara handlingskraftiga.

Bilaga 1 s. 175

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 175

Nyckelbegrepp: behov och rättvisa

Behov och rättvisa är begrepp kan betecknas fundament för som som

den svenska sjukvården.

Att alla med behov skall ha möjligheter till behandsamma samma ling, är starkt förankrat bland medborgarna. Endast 6 procent ansåg 1998 skall kunna få snabbare behandling än andra med samma att man sjukdom betalar extra. Hela 92 procent ansåg att man inte bör om man kunna betala sig före i kön. Landstingsbarometern 1998, 7 s. Behovsprincipen är grundpelaren för den svenska hälso- och sjukvården. Medborgarnas företrädare, politikerna, har den svåra uppgiften göra rättvisa prioriteringar utifrån denna princip. I värld med att en begränsade är prioriteringar nödvändiga, behov måste vägas resurser mot behov.

Den internationella expertpanel av hälso- och sjulcvårdsekonomer

sin på den svenska sjukvården pekade bland annat som 1992 gav syn på att solidaritetstanken väl förankrad i det svenska systemet, men var såväl begreppen rättvisa och jämlikhet begreppet behov, att som saknade klara definitioner. De flesta talade betydelsen av dem, men om innebörden både varierande och oklar. Några år senare återvände var några i panelen för att göra uppföljning, och på detta område blev en bedömningen densamma; begreppens innebörd fortfarande otydlig, var och därigenom ett problem i samband med prioriteringar. Culyer 1992, 27ff, Culyer m.fl. 1997, 4 De nedskärningar och rationas. s. liseringar varit nödvändiga under 1990-talet, har sannolikt accensom svårigheterna. Samtidigt bör det naturligtvis påpekas att dessa tuerat begrepp är oerhört komplexa och därigenom svåra att definiera entydigt

och invändningsfritt.

Demokrati och handlingskraft

De senaste årens besparingslcrav har tydliggjort politikernas ekonomiska Under tider expansion handlade det mycket om att ansvar. av satsa och bygga ut", medan 1990-talet istället tvingat till "bespamer ringar och nedläggningar. Prioriteringar utifrån dessa förutsättningar kräver förankring bland medborgarna. Studien från de fyra landstingen visar tydligt hur viktigt förankring Efter folkliga protester tvingades ändra sina besparingsförslag i är. man både Bohuslän och Västmanland. I Västmanland lyckades dock man efter visst kompromissande uppfylla målsättningen storleken på om besparingarna. I Bohuslän havererade dock sparförslaget helt och det politiska majoritetsblocket splittrades. Forskarna bakom undersök-

Bilaga 1 s. 176

176 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ningen pekade på flera tänkbara orsaker till de olika utfallen.

Dels var sparbetingen större i Bohuslän, dels bedömdes legitimitetsproblemen som större i Bohuslandstinget. Den s.k. Bohusmodellen hade lagt stor tyngd vid att utveckla en lokal politikerroll med starkt lokalt stöd. Förslagen om strukturforändringar arbetades fram snabbt och det fanns inte tid och utrymme till lokal foranlding. Även geografiska skillnader pekades ut som möjlig förklaringsfaktor. Montin Olsson 1994,

- s. 53f. Ur ett legitimitetsperspektiv lönar det sig förmodligen för politikerna att hålla täta kontakter med olika medborgargrupper,

menar örebroforskama. Ibid., s. 35

Erfarenheterna från Bohuslän och Västmanland är tydliga exempel på den konflikt som kan uppstå mellan handlingslcraft och demokrati. De förtroendevalda är beroende medborgarnas stöd demokratisk

av föranlqing för legitimiteten i sina beslut, samtidigt som de är an-

svariga för att på ett effektivt sätt använda de finns. En

resurser som dialog med medborgarna för att uppnå förståelse för behov av besparingar, är lika viktig som svår. I tider då jakten på besparingar och krav på handlingskraft funnits i centrum, har den demokratiska förankringen i vissa lägen fått stå tillbaka. Stora medborgerliga mobiliseringar och protestaktioner har ibland blivit ett naturligt svar på detta. Snabbheten i

beslutsprocesserna har lett till legitimitetsproblem som fått medborgar-

na att agera på egen hand.

I studien av besparingsprojekten i Värmland och Dalarna konstaterades att politikerna ägnat liten kraft den yttre dialogen med medborgarna. Tonvikten hade legat på den inre dialogen med förvaltning och läkarprofession. Pettersson 83

1998, s.

Att de svenska partierna brottas med stora problem är välkänt. Framför allt har de sjunkande medlemstalen och svårigheterna att locka ungdomar uppmärksammats. Enligt studien i de fyra landstingen verkar partierna också stå inför interna problem då landstingspolitiken betecknades som toppstyrd med förhållandevis koppling till de lokala

svag partiföreningarna. Endast mellan en fjärdedel och en tredjedel av de förtroendevalda angav att de lokala partiföreningarna mycket

var betydelsefulla i arbetet. I ett historiskt perspektiv verkar dock denna kontakt varit svag åtminstone sedan 1960-talet. Montin- Olsson 1994, s. 48

Samtidigt visar studien från Sörmland att en stor majoritet av de ordinarie fullmäktigeledamötema, 79 procent, ansåg att fullmäktiges beslut var förankrade i respektive partiorganisation. Petersson, H. 1994, 68 Även rapport från 1993 till Lokaldemokratikommittén

s. en som byggde på undersökningar från nio kommuner, infört

varav sex BUM, och två BUM-landsting visade att fullmäktigebesluten i regel

Bilaga 1 s. 177

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 177

upplevdes väl förankrade i den lokala partiorganisationen. Montin vara m.fl. 79ff. 1993, s. Frågorna i undersökningarna är olika formulerade, vilket säkert har betydelse för de skilda resultaten. Att studierna inte heller alltid innefattat politiker "på nivåer", kan förklaring till samma vara en annan olikhetema. Det är också tänkbart att de regionala skillnaderna är stora när det gäller förankringen i de leden. egna Utmaningar kommer utifrån" information om medborgarnas som behov och problem är nödvändiga för att politikerna skall kunna ta ställning till vad bör prioriteras. Några slutsatser drogs utifrån som som studien i de fyra landstingen nämnts, att landstingspolitiken var, som relativt inåtvänd, partibunden och toppstyrd i samtliga undersökta var landsting. Problem och utmaningar hanterades de förtroendesom av valda upplevdes i hög utsträckning komma inifrån organisationen och uppifrån i partierna. Med hjälp ett underlag som främst kom av från andra aktörer inom systemet handlade det för politikerna om att bestämma hur skulle användas. Folkhälsoarbete och föreresurserna byggande hälsoarbete verkade inte särskilt prioriterade områden. vara Montin Olsson 1994, 56ff, s. 86f. - s. Även Petersson pekade i sin utvärdering Sörmlandsmodellen på av att uppgifterna befolkningens önskemål och behov alltjämt var om bristfälliga. Produktionsinriktat material dominerade. Petersson, H.

1994, s. 131, s. 137 Oavsett Organisationsform verkar det alltså vara så att politikernas kunskaper befolkningens behov är begränsade. BUM som poängom roll medborgarnas företrädare verkar inte ha

terar politikernas som

inneburit någon förbättring på detta område. Det bör dock påpekas att tidsperspektivet än så länge är kort, och att det på sikt kan finnas

förutsättningar för förbättringar. I översiktlig genomgång landsting infört BUM drogs en en av som slutsats. Där konstateras att det fanns tendens till att politiannan en kernas intresse och aktivitet för att kartlägga medborgarnas behov hade ökat i och med beställarstyrningen. Bergman- Dahlbäck 1995, s. 100 Denna översikt tyder alltså på att BUM på sina håll medfört större fokusering på medborgarnas behov och därmed ökade kunskaper om

dem.

Kontakter med medborgarna

studien i de fyra landstingen fick de politiker besvarade enkäten I som vilka organisationer och de över lag såg som betyange personer som delsefulla i det politiska arbetet. Generellt sett bedömdes partigruppen i

Bilaga 1 s. 178

178 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

närrmden, styrelsen och/eller fullmäktige mycket betydelsefulla vara uppemot två tredjedelar detta. Partiföreningen på hemorten, angav enskilda medborgare/patienter och tjänstemän knutna till nämnd/styrelse var andra relativt vanliga alternativ. Vissa mindre skillnader fanns mellan landstingen. När enkätsvaren kompletterades med från svaren intervjuerna, framgick att medborgarkontaktema var mer betydelsefulla för politikerna i Bohuslän än i övriga landsting, och att de förtroendevalda i Jämtland hade tätare kontakter och starkare förankring i sin lokala miljö än vad fallet i de andra landstingen. aVIontinsom var Olsson 1994, s. 47f. Studien i de fyra landstingen innehöll också frågor de förom troendevaldas kontakter med medborgarna. Likhetema mellan landstingen var ganska stora. Vanligast var att politikema mötte medborgarna i samband med partimöten, på arbetet eller att de blev genom uppringda. Ett liknande mönster framträdde även i Västerbotten. I örebroforskamas studie var Västmanland det landsting där politikerna oftare än i övriga landsting fick ta emot synpunkter på hälso- och sjukvården via, telefon, kontakter i grannskapet och brev. En förper klaring till detta bedömdes varade intensiva diskussioner sjukom vårdens utveckling som förts under hösten då undersölmingen genomfördes. Ibid., s. 27f., 34f., Kolam Sawert 1996, 24 s. - s. Den politiska dagordningen, inte Organisationsform, verkar således vara viktigast för tätheten i kontakterna andra än rent partipolitiska mellan politiker och medborgare. Innehåller den frågor engagerar som människor, ökar kontakterna. Som påpekats har media en central roll i detta sammanhang. I studien från Västerbotten framkom också nämnts att många som medborgare upplevde det som svårt att få kontakt med politikema. Många, 65 procent, tyckte 1995 inte heller att landstingspolitikerna hade tillräcklig kontakt med väljarna mellan valen. studie I samma ansåg politikerna generellt att de ganska eller mycket lätta att få var kontakt med. Ungefär 60 procent att de hade medborgarangav kontakter minst en gång i månaden, och resten att de träffade medborgare oftare än så. Kolam Sawert 1996, 17, 24ff. - s. s. I Sörrnlandsstudien angav drygt hälften av politikerna att de hade kontakter varje vecka eller oftare. Övriga att de mötte meduppgav borgare någon gång per månad eller mer sällan. Tätast kontakter hade de politiker som hade centrala positioner i organisationen. Petersson, H. 38f. 1994, s. Det är förhållandevis få medborgare som anger att de har kontakter med politiker. Politikerna själva samtidigt att de är lätta att nå menar och att de ganska ofta möter medborgarna. Möjligen visar detta att det är en begränsad grupp medborgare ofta träffar de förtroendevalda. som

Bilaga 1 s. 179

Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård 179

Tydligt är att uppfattningen kontakterna mellan medborgare och om politiker skiljer sig beroende på som tillfrågas. vem Att politikerna uppfattar information från medborgarna som värdefull tyder studien i Västerbotten på. De allra flesta ansåg att information från medborgarna hade ganska eller mycket stort värde.

Uppenbart också att kontakter politikerna hade med medvar mer borgarna, desto värdefullare upplevdes informationen. Kolam - Sawert 1996, s. 27 Huruvida kontakterna mellan de förtroendevalda och medborgarna har förändrats införandet BUM, är oklart. Det saknas tydliga genom av siffror före-efter-mätningar gör det möjligt att jämföra om en som förändring kontakterna skett sedan modellerna införts. Vissa tenav ändrade kontaktmönster kan dock skönjas. Det bör dock denser om påpekas förändringar kan påvisas inte entydigt kan kopplas till att som de förändrade styrformema. Den lokala politiska agendan är som mycket viktig faktor. Innehåller den frågor eller påpekats en som av en anledning medborgarna, blir förmodligen kontakterna annan engagerar mellan medborgare och politiker tätare. Av de förtroendevalda i Gävleborg det framför allt politikerna var beställare i hälso- och sjukvårdsnämnderna som var mest som satt som positiva till den ordningen och den politikerrollen. Dessa ansåg nya nya sig också, i enlighet med intentionen, ha utökat sina medborgar-

kontakter. Petersson, H 1998, s. 60f, s. 77 Även i Västerbotten såg majoriteten de intervjuade politikerna av hälso- och sjukvårdsnämndemas sätt att arbeta positivt. De nya som menade dock ofta tiden inte räckte till för att träffa medborgarna i att den omfattning de önskade. Kolam Sawert 1996, s. 7 - I Sörmland menade däremot en klar majoritet av politikerna att kontakterna med medborgarna inte förändrats organisationsgenom förändringarna, de desamma tidigare. Ungefär 13 utan att var som menade de hade ökat. De flesta de ansåg att de hade procent att av som tillhörde något de förtroendeutskotten. Detta sågs som ökat av tre naturligt med tanke på att dessa utskott hade kontakter med med-

borgarna i respektive länsdel huvuduppgift, medan beställarsom låg hos landstingsstyrelsen. Petersson, H. 1994, 40 ansvaret s. Kontakterna med medborgarna och kunskaperna deras behov om verkar lämna del övrigt att önska. Det finns dock tecken på att vissa en

politiker i landsting infört BUM utökat sin medborgarkontakter,

som tendenserna är inte entydiga. I Sönnland var det t.ex. en annan men införandet förtroendeutskott, hade positiv inverkan förändring, av som mellan politiker och medborgare. Åter bör det också på kontakterna

3°Förtroendeutskotten har bytt till hälsonärrmder. namn

Bilaga 1 s. 180

180 Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård

påpekas att tidsperspektivet är förhållandevis kort. Det saknas också mer omfattande jämförelser med landsting inte infört BUM. som

Medborgarnas syn på landstingspolitiken

Som visats verkar intresset för hälso- och sjukvård i någon mån ha ökat under 1990-talet. Landstingspolitiken verkar dock på det stora hela alltjämt ha svårt att intressera medborgarna. Endast ett fåtal frågor engagerar en större allmänhet och kunskaperna partiernas ståndom punkter i sjukvårdsfrågor är begränsade. Länken mellan väljarna och de valda verkar också vara tämligen I Sönnlandsstudien det t.ex. svag. var endast ca en fjärdedel av de förtroendevalda i stort sett instämde i som påståendet att besluten i fullmäktige bygger på starka opinioner bland medborgarna. Petersson, H. 69 1994, s. I örebroforskamas medborgarundersökningar ingick tre frågor om förtroendet för landstingspolitikema. Sammanfattningsvis visar dessa att förtroendet för de förtroendevalda i landstingen är tämligen lågt. Endast en av tio ansåg att politikerna tar folk på allvar när klagomål framförs, medan över 40 procent menade att så inte fallet. Närmare var hälften hade samtidigt ingen uppfattning i frågan. Att politikerna har dålig kännedom om behoven inom hälso- och sjukvården ansåg 47 procent. Drygt 10 procent tyckte att politikerna hade tillräckliga kunskaper och ungefär 40 procent hade ingen uppfattning. Ungefär fyra av tio menade däremot att politikerna är viktiga för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Drygt fjärde ansåg att de förtroendevalda var inte är viktiga, medan tredje inte hade någon uppfattning. Montinvar Olsson 1994, s. 31ff. Att många inte hade någon uppfattning i frågorna skulle kunna tolkas som brist på kunskaper eller intresse för landstingspolitik. Tydligt är också att tilltron till de förtroendevalda är Intressant att svag. notera är samtidigt att så många som fyra tio, trots svagt förtroende av för politikerna, menade att politikerna är viktiga för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Förhållandevis många ansåg alltså att politisk styrningen av hälso- och sjukvården är viktig. Även i studien från Västerbotten framkom medborgarna har att mindre gott förtroende för politikerna. Ytterst få 2 procent ansåg

att de förtroendevalda i hög grad måna att informera eller var om företräda medborgarna, medan ungefär tredje menade att så inte alls var var fallet. Skillnaderna mellan de två mätningarna 1993 och 1995 var tämligen marginella. Kolarn Sawert 1996, l7f. - s. Örebroforskama det finns anledning hålla isär två menar att att typer av misstro. Det ena riktar sig mot politikernas konkreta verksamhet och

Bilaga 1 s. 181

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 181

aktiviteter, och här misstron tämligen stor. Den andra typen rör det är demokratiska/politiska systemet i stort, och på denna punkt finns istället relativt utbredd tilltro till politikernas roll för utvecklingen av en hälso- och sjukvården. Montin Olsson 1994, 34 Samma sak fram- - s. kom även i Landstingsbarometern, där två tre menade som nämnts av att landstingsvalet var viktigt.

Loj alitetskonflikter

Landstingspolitikema har flera lojaliteter att ta hänsyn till. I en decentraliserad organisation där politikerna representerar områden inom kommunen eller landstinget aktualiseras typ rollkonflikt. Är det en av boende/partiets väljare i området eller hela kommunen/landstinget de i första hand skall företrädas Bengtsson Nilsson 1995, s. 7 som - Örebroforskarna de lojalitetskonflikter de förtroendetog upp som valda i landstingen ställs inför. Oavsett landstinget har en decentom raliserad organisation eller inte, pekade man på att landstingspolitikerna lägen har starka lokala lojaliteter. Vid strukturförändringar i många exempelvis drabbar valkrets hårt, blir det lokala trycket hårt på som en de förtroendevalda därifrån. För sådan politiker är det inte lätt att en försvara nedskärningarna och det kan svårt att inte delta i en vara mobilisering till försvar för den aktuella verksamheten. I sådana lägen lätt konflikt mellan den lokala nivån och den centrala nivåns uppstår en övergripande politiska och ekonomiska Lokalpolitiker och ansvar. centrala managementpolitiker kan ha vitt skilda intressen också som sträcker sig partigränsema. Även partilojaliteten kan sättas på över vissa falla kan dessa lojalitetskontlikter också karaktäsvåra prov. l motsättning mellan den lokala nivåns fritids- och den riseras som en centrala nivåns yrkespolitiker. Montin Olsson 1994, 52, s. 88f. - s. Studien i de fyra landstingen visade att de organisatoriska lösningarkan spela viktig roll. De olika utfall förslagen struktuna en som om rella förändringar i Bohuslän och Västmanland fick, kunde delvis förklaras skild organisation. Båda landstingen hade decentraliav en serad Organisationsform, medan Bohuslän hade 14 lokala hälsomen och sjukvårdsnämnder överensstämde med kommunindelningen, som hade Västmanland bara fyra distriktsstyrelser. De lokala identitetema förmodligen institutionaliserade i Bohuslän och lokala var därför mer intressen kom att konkurrera med varandra. I Västmanland satt mer dessutom alla ledamöter i distriktsstyrelsema också i landstingsfullmäktige, medan denna överlappning saknades i Bohuslandstinget där antal förtroendevalda enbart lokalpolitiker. Ibid., s. 53f. ett stort var

Bilaga 1 s. 182

182 Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård

Studien från de fyra landstingen visar att ett nollsummespel mellan olika lokalsamhällen riskerar att uppstå när krymper. Starka resurserna spänningar inom landstingen och inom partierna kan i sådana lägen lätt uppkomma. Ibid., 95 Att det emellertid finns stor medvetenhet s. en om detta bland politikerna visas t.ex. att majoritet de förtroenav en av devalda i Gävleborg ansåg att det förelåg konflikt mellan koncemen nytta och lokala intressen. Petersson, H 1998, 92 I Sörmland s. var ett av motiven för att frångå indelningen i direktioner att den lösningen gav upphov till en låsning vid lokala intressen. Petersson, H. 1994, s. 24 Diskussionerna om centralisering eller decentralisering är kanske det tydligaste exemplet på de lojalitetskonflikter kan uppstå. På som detta område kan man dock inte entydigt koppla problemen till styrfonn. Även i centraliserade landsting kan starka spänningar uppstå mellan lokala och centrala intressen.

Specialiserade politiker begränsade av starka professioner

Landstingspolitikema har också en speciell situation sett ett annat ur perspektiv. Av flera skäl finns stora skillnader mellan de förtroendevaldas situation i landsting och kommuner. Den första är historisk. Medan utvecklingen i kommunerna något förenklat följde ordningen; först de förtroendevalda, sedan tjänstemän och professionalisering, är landstingens historia den motsatta. Här kom först de medicinska professionerna och därefter politikerna. För det andra skiljer sig politikerrollen åt väsentligt i flera avseenden. I förhållande till de kommunalt förtroendevalda, är landstingspolitikema specialiserade på mer en fråga. Dessutom begränsas de stark profession har expertav en som kunskaperna på ett annat sätt än vad som är fallet i kommunerna. Kommunalpolitiken kännetecknas också större närhet till medav en borgarna och större möjligheter att påverka verksamheten. Medborgarnas engagemang har av tradition också varit starkare i kommunalpolitiken än i landstingspolitiken. Montin Olsson 7 - 1994, s. Att politikernas styrande roll var svag i förhållande till professionens utövare, visade sig tydligt när det ekonomiska läget medförde krav på besparingar, krav som uttryckligen krävde prioriteringar. Under åren av expansionspolitik framträdde denna svaghet inte lika klart. Ett sätt att försöka stärka den politiska rollen alltså att skilja på rollerna var som befolkningsföreträdare och verksamhetsföreträdare. Politikerna skulle koncentrera sig på befolkningens företrädare, och däratt vara

Bilaga 1 s. 183

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 183

igenom kunna ställa högre krav på producentema. Leffler 1996, s. 239

Att BUM inte verkar ha lyckats med denna intention tyder en utvärdering Stockholmsmodellen på; beställarorganisationema ansåg

av fortfarande att de befann sig i underläge gentemot utförama. Dahlström Ramström 1995, 52 Av intervjuer med politiker i

- s. landstinget i Dalarna framkom samma sak. Många upplevde att man inte lyckades organisera beställarsidan på ett sätt så att den kunde matcha producentsidan. Pettersson 1998, s. 81

Vid sidan av den medicinska professionen utgör även tjänstemännen

stark påverkar den politiska styrningen. I studien i de en grupp som fyra landstingen 1993 fick de tillfrågade politikerna ange om de upplevde att förändringar när det gällde inflytande för olika grupper skett under den senaste mandatperioden. Genomgående uttryckte en stor andel de förtroendevalda att inflytandet för tjänstemän och chefer

av för olika verksamheter i hälso- och sjukvården hade ökat. Montin

- Olsson 81f. Liknande resultat framkom i Sörmland. Mer än 80

1994, s. procent de förtroendevalda där menade att tjänstemännens och

av verksamhetsföreträdamas makt ökat till följd av organisationsförändringarna. Petersson, H. 1994, 118 Även i Västerbotten uttryckte

s. många politiker att tjänstemännens makt ökat. Kolam- Sawert 1996, s. 7

I Gävleborg ansåg många av de förtroendevalda att tjänstemännen och i viss mån de verksamhetsansvariga hade stärkt sin ställning i organisationen. Samtidigt fanns här även antydningar om att också politikerna i någon mån fått stärkt position. Petersson, H. 1998, s.

en 99 I Bohuslän och Jämtland dock inte infört BUM fanns också

som

tendenser till ökat politiskt inflytande. Montin Olsson 1994, s. 82

Kommunala fömyelsekommittén pekar på annan typ av makt-

en förskjutning skett, intern sådan bland politikerna. Fritidspoliti-

som en kemas roll har försvagats gentemot heltidspolitikerna som har andra förutsättningar att ägna tid åt styr- och ledningsfrågor. SOU 1996: 169

Sammantaget verkar politikerna uppleva att en maktförskjutning till förmån för tjänstemän och verksamhetsföreträdare skett i och med

införandet BUM/organisationsförändringen. Att politikerna i de

av undersökta BUM-landstingen menade att andra grupper ökat sitt inflytande kan konsekvens det begränsade politikerna

vara en av ansvar som skall ha enligt modellen. Den upplevda maktförskjutningen skulle dock även kunna generell trend, och situationen skulle i så fall inte

vara en

specifik för BUM-landsting. Örebrostudien tyder på detta. vara

I de fyra landstingen nämnts många landstingspolitiker

angav som att förändringar skett till förmån för tjänstemän och chefer för olika verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta gällde även det lands-

Bilaga 1 s. 184

l84 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ting Västmanland som inte genomfört någon stor organisatorisk förändring. Detta resultat tyder på att förändringar av inflytandet är en dynamisk process som pågår oavsett om det sker nägra större organisatoriska förändringar eller inte. Montin Olsson 1994, s. 82

För att politikerna i en BUM-organisation skall kunna utöva effektiv kostnadskontroll måste de fungera jämbördiga förhand-

som lingspartners till utförama. Vissa menar därför att det är nödvändigt att "egen" ekonomisk och medicinsk expertis som kan bedöma vilken typ av sjukvårdstjänster som skall upphandlas, till vilken kvalitet, kvantitet och till vilket pris knyts till politikerna. Se t.ex. Westin 1995, 152

I Östergötland har man tagit ett steg i denna riktning genom att man knutit konsultativa läkare till beställarsidan för att stärka dess kompetens och även på andra håll har representanter från vården fungerat rådgivare för beställarpolitikema. Leffler 244

som 1996, s.

Genom att knyta experter till politikerna är tanken att politikernas roll skall stärkas. I längden kan en sådan utveckling innebära ytterligare steg mot avpolitisering, ett steg mot experternas styre. En beställarpolitiker i Bohuslän framhöll i en intervju just att det kan bli fel om även politiker skall tvingas ha expertkompetens: "Som politiker skall vi representera befolkningen. Den har inget expertkunnande i sjukvårdsfrågor och då skall inte vi ha det heller. " Ibid., s. 249

Ovanstående synpunkter synliggör ett tydligt dilemma. För att politikerna i BUM skall kunna fullgöra sin demokratiska företrädaruppgift på ett bra sätt krävs kompetens i medicinska och ekonomiska frågor. Samtidigt finns ur demokratisk synvinkel också en fara i att göra politikerna till medicinska experter, alternativt göra dem mycket beroende av experter. Ett elitistiskt tänkande präglar delvis en sådan utveckling. Ibid.

Försöken att förändra politikerrollen

Motiven till organisationsförändringama i landstingen i Sörmland och Gävleborg i stort sett desamma. Den främsta orsaken var utan

var tvekan intresset att förbättra effektiviteten. Det fanns dock även fler

av motiv. Demokratiaspekten var ett. Politikernas svårigheter att styra verksamheten ett skäl till att i båda landstingen avsåg att

var man förtydliga de förtroendevaldas roll som medborgarnas företrädare och skilja den från beslutsfattande som rör verksamheten. Förbättrad valfrihet för medborgarna ytterligare något i båda landstingen

var som man hoppades kunna åstadkomma genom ökad konkurrens i utförarledet. Petersson, H. 1994, s. 3f, s. 23, Petersson, H. 1998, s. 25ff. I Västerbotten betonades inför införandet av BUM starkt målet om att åstad-

Bilaga 1 s. 185

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 185

komma fördjupad demokrati. Ökad effektivitet och ökad valfrihet

var andra framträdande målsättningar. Utan tvekan var också här kraven på ökad effektivitet utgångspunkt för förändringsarbetet. Kolam- Sawert 1996, lf. Även för Bohusmodellen målsättningen ökad

s. var om effektivitet mest framträdande. Bengtsson- Nilsson 1995, s. 27 Detsamma gällde i Stockholm. Bergman Dahlbäck 1995, s. 26

Ejfektiviteten verkar alltså ha varit den mest framträdande anledningen till de förändringar som gjorts i flera landsting som övergått till BUM. I flera landsting ansåg man samtidigt att förändringarna skulle ha positiva effekter för demokratin. Målen om förstärkt demokrati var säkert genuina. Samtidigt kan man tänka sig att det legitimitetsskäl

av var viktigt att motivera de omfattande förändringarna med ökad demokrati.

Förändringsarbete var utmärkande i de fyra landsting som ingick i örebroforskarnas undersökning. Bohuslän och Jämtland, de två landsting som var mest olika i organisatoriskt hänseende, bedömdes vara de

lyckats bäst med att stärka den politiska rollen och öka det som politiska inflytandet. I Bohuslän var tanken att lokala organ med beställarpolitiker skulle tydliggöra politikerrollen, medan man i Jämtland av samma skäl arbetade med utskott i fullmäktige. I Bohuslän och Jämtland var det fler av de förtroendevalda 21 respektive 32 procent mot 7 och 8 procent i de övriga två landstingen som upplevde att deras eget inflytande hade ökat. Montin Olsson 1994, s. 81ff., s. 87f.

Andelen politiker som uppfattade sina egna arbetsinsatser som mycket eller ganska betydelsefulla var över lag hög i de fyra landstingen. Allra högst den i Bohuslän, 95 procent, medan motsvarande

var andel låg på knappt 80 procent i de övriga landstingen. Detta sågs som en effekt av den s.k. Bohusmodellens förändringsarbete och betoning på politikerrollen, något ansågs ha påverkat politikernas självbild.

som lbid., 43 De lokala beställarpolitikema i Bohuslän såg också sig själva

aktiva. De menade att de hade fått bättre kunskaper om männisom skors levnadsförhållanden och att de oftare än tjänstemännen tog initiativ till förändringar av verksamheten. Bengtsson Nilsson 1995, s. 36

Införandet BUM och decentraliseringen bidrog alltså uppenbar-

av ligen till att tydliggöra den politiska rollen i detta fall. Det bör samtidigt noteras att politikerna i alla fyra landsting över lag hade positiv bild

en av det egna arbetet.

Örebroforskarnas resultat skulle kunna förklaras de organisa-

av tionsförändringar gjorts i Bohuslän och Jämtland. Två helt olika

som förändringar skulle enligt denna tolkning således kunna få liknande effekter stärkt politikerroll. I så fall är det inte enbart BUM som kan bidra till att stärka politikerrollen. Resultatet kan dock lika gärna vara

följd att politikerrollen uppmärksammats mycket i samband med en av

Bilaga 1 s. 186

186 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

omdaningarna och därigenom bidragit till attitydförändringar och en

positiv självförståelse hos politikerna. Montin- Olsson 1994, s. mer 87f. Färändringsarbetet i sig skulle således kunna vara viktigast när det gäller att tydliggöra den politiska rollen, inte vilka förändringar

man gör.

En slutsats drogs vid utvärderingarna Stockholmsmodellen

som av

att tecken fanns på att medborgarinflytandet kunnat stärkas i och var med modellen. Uppdelningen i beställare och utförare bedömdes ha övervägande positiva effekter, tydlighet hade skapats i det att politikerna inriktade sig på vårdpolitiska frågor och producentema arbetade

patientorienterat. Många beställarpolitiker i Stockholm upplevde mer att deras, och därigenom allmänhetens, inflytande och möjligheter att påverka vårdens utveckling hade ökat. Dahlström Ramström 1995, s.

- 52f Det bör dock påpekas att ingen utvärderingarna Stock-

av av holmsmodellen haft demokratiaspektema i fokus, dessa kommenteras "vid sidan av".

I Sörmland det främst politikerna i förtroendeutskotten som

var hade utökat sina medborgarkontakter. Debattema i fullmäktige hade också stimulerats. Vissa dessa förhållanden pekar därmed på en

av fördjupning demokratin, Petersson. Petersson, H. 1994, s.

av menar 130f, 137 De politiker besvarade enkäten i Sörmland drygt ett

s. som halvår efter införandet fick också i vilken mån de tyckte att

ange reformens syfte uppnåtts. Det syfte bedömdes varit svårast att

som uppfylla demokratiutvecklingen, bara 3 procent menade att syftet

var uppfyllts. Ungefär 60 procent ansåg dock att syftet delvis hade uppnåtts. Allra bäst bedömdes effektivitetsintentionen ha uppfyllts, medan valfriheten intog mellanposition. Petersson, H. 1994, s. 32f.

Av de förtroendevalda i Gävleborg det nämnts framför allt

var som politikerna beställare i hälso- och sjukvårdsnämnderna

som satt som

mest positiva till den politikerrollen. Dessa ansåg också att som var nya de utökat sina medborgarkontakter. Beställarpolitikerna tyckte också att relationen till producentema blivit bättre i det avseendet att de kunde sättas under hårdare krav. Slutsatsema från utvärderingen från Gävleborg liknar de från Sörmland på flera punkter. Rollen som beställarpolitiker hade utvecklats och de förtroendevalda innehade den

som rollen verkade också gilla den. Alternativa producenter saknades dock alltjämt och valfriheten för patienterna därmed begränsad. På dessa

var

modellen alltså inte lyckats särskilt väl. Även punkter hade uppföljnings- och utvärderingsarbetet hade klara brister. Petersson, H. 1998, 60f, s. 77, s. 104f.

Vid utvärderingen Bohusmodellen framkom en delvis annor-

av lunda bild. En ldar majoritet politikerna ansåg här att modellen fått

Bilaga 1 s. 187

Hur gick det med medborgarstjyret i 1990-talets sjukvård 187

positiva effekter när det gäller såväl demokrati/inflytande som effektivitet och landstingets service. Bengtsson Nilsson 28f.

- 1995, s.

Studien från Västerbotten kunde sammantaget inte påvisa några stora förändringar två och ett halvt år efter införandet BUM. De

av politiker som fanns i hälso- och sjukvårdsnämnderna, beställarpolitikerna, hade delade uppfattningar huruvida deras roll för-

om ändrats. En tredjedel menade att så hade skett, men lika många hade ingen uppfattning. De sistnämnda utgjordes dock till stor del av nya landstingspolitiker. Av de som pekade på att förändringar skett, ansåg flera att politikerna arbetade mer medborgarinriktat i den nya organisationen. Kolam Sawert 1996, s. 37

I rapporten till Lokaldemolcratikommittén konstaterades att det var fler förtroendevalda i landstingen än i kommunerna som upplevde att politikerrollen förändrats i önskad riktning, dvs. mot ökade kontakter med medborgarna i och med BUM. Två av tre landstingspolitiker som deltog i den undersökningen menade att beställarstymingen medfört bättre kontakter. Montin m.fl. 1993, s. 83

Sammantaget verkar BUM ändå ha haft liten eller ingen betydelse för demokratin. Samtidigt finns dock tecken på att beställarpolitikerna stärkt sin roll. Utvecklingen i Jämtland visar emellertid att detkanske främst är förändringsarbete sådant bidrar till att politikerna

som som stärks i sin roll, inte vilka förändringar som görs. Ett tydligt tecken är också att många politiker t.ex. upplever att andra gruppers inflytande ökat ordentligt. Detta gäller dock förmodligen i de flesta landstingen, oavsett styrforrnema förändrats eller inte. Det bör också noteras att

om stödet för införandet styrformer över lag varit starkt bland de

av nya förtroendevalda. Att slutsatserna är beror på att omfattande

vaga mer jämförelser mellan landstingen saknas.

En decentraliserad organisation borde borga för närmare kontakter mellan medborgare och förtroendevalda. Att detta inte är någon självklarhet visar örebroforskamas resultat. Andelen medborgare som försökt påverka genom partipolitiskt arbete eller kontakter med förtroendevalda lägre i de två landsting Bohuslän och Västmanland som

var hade decentraliserad organisation än i de två hade centralt

en som samlade, detta trots att den totala aktivitetsnivån var högre i de decentraliserade landstingen. Montin Olsson 1994, s. 25 En decentralise-

rad organisation verkar någon garanti för ökade kontakter

inte vara mellan politiker och medborgare.

Bilaga 1 s. 188

188 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Slutkommentarer: Svagheter i organisations-

förändringarna

Det har pekats på att exempelvis BUM rymmer flera olika synsätt. I de

driftsforrnema möts ett politiskt, ett företags- och marknadsnya ekonomiskt samt ett yrkesmässigt professionellt förhållningssätt. Det är inte självklart att dessa synsätt alltid är förenliga. Politiskt demokratiskt är det riktigt att tillfredsställa de mest angelägna behoven, från ett företags- och marknadsekonomiskt synsätt är det förnuftigt att prioritera de tjänster efterfrågas de inte helt sammanfaller

som även om med de socialt erkända behoven, medan det ur ett yrkesmässigt perspektiv är angeläget att de behov som är relaterade till de egna yrket tillgodoses på ett kvalitativt bra sätt. En spänning mellan de olika synsätten kan uppstå. Kronvall Johansson 1996, s. 364

Jon Pierre, professor i Statskunskap, pekar också på ett grundläggande dilemma i den kommunala och landstingskommunala demokratin.

Å sidan håller kommunalpolitikema målstymings- och

ena genom

beställar-utförarrnodeller på att minska sitt inflytande över den

kommunala verksamheten. Å andra sidan kan de inte hållas

politiskt ansvariga för denna verksamhet, om de inte har ett visst

mått inflytande över politiken. I detta dilemma ligger en viktig

orsak till försvagningen av den kommunala politikerrollen. Pierre

1995, s.

Flera forskare deltagit i utvärderingama av BUM-landsting drar

som liknande slutsatser. Samtidigt framförs att modellen har potential, men förutsättningarna att lyckas med att stärka demokratin genom BUM bedöms trots allt inte som särskilt goda.

Örebroforskama pekar på flera problem med BUM utifrån ett demokratiskt perspektiv. Om den politiska styrningen endast skall innefatta målforrnulering och kontraktsslutande handlar det om en politisk reträtt, Saknas möjligheter för politisk utvärdering av verk-

menar man. samheten blir det politiska ansvaret enbart ett ansvar utan makt. Montin Olsson 1994, s. 61

Även Petersson pekar på problemen med BUM. I Gävleborg lyckades relativt väl med att skapa ny politikerroll som var mer

man en medborgarinriktad. Samtidigt innebar den organisationen att kon-

nya takterna med verksamheten "skars av" i och med att hälso- och sjukvårdsnämnden inte hade något för verksamheten. Den

ansvar demokratiska stymingskedjan bröts därmed. Politikerna regerade utan att styra. Kontroll och utvärdering är också svårare i ett systern med

Bilaga 1 s. 189

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 189

beställare och utförare, konstaterar Petersson. Ett demokratiskt systern bygger i grunden på organisation med en sammanhållen stymings-

en kedja och att kombinera detta med ett marknadsanalogt system verkar

förenat med stora svårigheter. Politikernas möjligheter att utöva ett vara totalansvar är starkt begränsade när utvärderingssystemet inte fungerar tillfredsställande. Ett politiskt systems legitimitet är nära sammankopplat med ett vitt ansvarsbegrepp. Ett marknadsanalogt system, där politikerna inte har något totalansvar, riskerar därför att få negativa konsekvenser för systemets legitimitet. Petersson, H. 1998, s. l12f.

I en kort jämförande studie av fyra BUM-landsting konstaterades avslutningsvis att landstingens beställarpolitiker ofta hamnar på mellanhand. Krasst sett går medborgarna dit de själva vill och för utförarna/vårdproducentema är det bättre att försöka locka den enskilde direkt utan att gå via landstingspolitikema. De riktigt stora strukturella besluten tas dessutom av riksdagen. Bergman 199331

Örebroforskama att osäkerheten kring de politisk-

menar demokratiska aspekterna i förändringsarbetet delvis kan tillskrivas den starka fokuseringen på kostnadskontroll. I flera fall menar de att synen på demokrati och den politiska rollen blivit en konsekvens av ekonomiska vägval. Förändringsarbetets politiska aspekter har ibland kommit lite i skymundan. Osäkerheten späddes också på av att flera landsting inte intog en entydig position till de politiska aspekterna av förändringsarbetet. Montin Olsson 89f.

- 1994, s.

Vidare menar Örebroforskama att diskussioner om hur besparingsoch prioriteringspolitiken skall få en god demokratisk förankring ibland har saknats. Bohuslän och Västmanland tydliga exempel på detta.

var Betoningen har legat på att effektivisera verksamheten mer vård för

medan debatt vilka direkta prioriteringar vem som får pengarna, om vad, inte förekommit i särskit stor omfattning. De organisationsförändringar BUM genomförts har många gånger också inneburit

som att politikernas möjligheter att göra direkta prioriteringar begränsats. I BUM skall styrningen ske kontrakt, och detta medför att de

genom tillfällen finns att påverka verksamheten blir tidsmässigt starkt

som begränsade. Verksamheten skall ha handlingsfrihet under gällande kontraktstid. I denna organisation snävas politikerrollen ibland

typ av in så mycket att det ger intryck av att politikerna uppfattas som en del

kostnadsproblemet än viktiga aktörer för att utveckla av snarare som verksamheten och lösa problem. Montin Olsson 92f.

- 1994, s.

För att just lyfta fram demokratiaspektema vid förändringsarbete, förordade exempelvis kommunala fornyelsekommittén att demokratiska konsekvensanalyser bör föregå omfattande organisationsföränd-

3 Landstingen i Bohuslän, Dalarna, Stockholm och Sörmland ingick.

Bilaga 1 s. 190

190 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ringar. Hur organisationsförändringarna påverkar olika medborgar-, brukar, förenings- och politikergruppers inflytande och ansvar, bör framgå analyserna. SOU 1996:169, 133 Sådana har ofta saknats av s. i det förändringsarbete pågått i landstingen. som Samtidigt de såg problem i de organisatoriska förändringar som som skett, pekade örebroforskama tecken på en stärkt demokrati i förändringsarbetet. Förbättrad kontakt och ökad dialog mellan väljare och valda är ofta tankarna bakom förändringarna. En utvecklad en av politisk dialog kan leda till att politikernas ktmskaper om medborgarnas behov och önskemål blir bättre. Avsikten med att skapa fullmäktigeutskott och lokala nämnder har bland annat varit att stärka legitimiteten att utveckla bättre kontakter med medborgarna. 1994 ansågs genom erfarenheterna alltför begränsade för att dra några mer långtvara gående slutsatser, allmänt ansåg forskarna att förutsättningarna för men utveckling mot stärkt demokrati var dåliga. Traditionen av en en en snabb demokrati förankring i efterhand sågs alltför domi-

med som

nerande. Dessutom ansågs landstingspolitikemas roll och det anonyma rådande läget med kraftiga besparingskrav, problematiska när det vara gällde att få till stånd utvecklad dialog mellan väljare och valda. en Montin Olsson 1994, s. 93ff. - Utvärderingarna visar att BUM:s effekt på politikerrollen på intet är entydig. Vid utvärderingen Sörmlandsmodellen ställdes i sätt av enkäterna öppen fråga i vilken mån politikerna ansåg att syftena en om med reformen effektivitet, demokrati och valfrihet kunnat tillgodoses bättre i den gamla modellen. Av de 40 procent besvarade frågan, som svarade mycket stor andel nej. De nämnde något som kunnat en som uppfyllas bättre i den tidigare organisationen, pekade dock ofta ut demokratisyftet 17 procent det kunnat tillgodoses bättre i som som den gamla organisationen. Petersson, H. 1994, s. 33 Att allmänhet och media inte har varit villiga att frikänna de förtroendevalda från driftsansvaret, ledde under 1990-talets mitt till en omorientering. På flera håll inrättades även politiska utforarstyrelser. Dessa syftade till att säkerställa den politiska insynen och det politiska inflytandet över hela verksamheten. Olsson 1995, s. 60f, s. 68 De utvärderingar gjorts är dock tidigare datum, och har således inte som av granskat hur införandet politiska utförarstyrelser fungerat. av En uppdelning där det även finns politiker på utförarsidan är emellertid inte heller problemfri demokratisk synvinkel. En ur uppdelning på beställar- och utförarpolitiker kan göra det omöjligt för medborgarna att få sammanvägd bild. Ansvariga politiker blir dels en företrädare för respektive parti, dessutom antingen företrädare för men konsument- eller producentintressen. Dahlgren 1994, 207 s.

Bilaga 1 s. 191

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 191

Valfriheten för patienterna kan ytterligare ett problem för

vara politikerna. Att patienterna i Stockholm hade fått större möjligheter att välja vårdgivare konstaterades i utvärderingama. Valfriheten hade dock bara utnyttjats i begränsad omfattning. Närhetsprincipen dominerade. Utvärderama pekade ändå på att patientens valfrihet egentligen står i motsättning till beställarorganisationens krav på att styra vårdström-

Dahlström Ramström 1995, s. 50, s. 54f. mama. -

Det finns så att säga ett grundläggande dilemma mellan beställamas politikernas ansvar och individens valfrihet. Möjligheterna att styra utifrån ett övergripande perspektiv genom att väga samman alla medborgares behov, kan komma i konflikt med patienternas rätt att välja läkare och vårdgivare. Den praktiska lösningen har ofta blivit att individens valfrihet företräde samtidigt beställarens ansvar för

ges som att styra ligger kvar. Bergman 1993, s. 19f. Den politiska styrningen löper risken att undermineras genom detta. Det bör också sägas att dilemmat politisk styrning individuell valfrihet är aktuellt även utan

- BUM.

Sammanfattningsvis framhålls ofta att BUM löper risken att för-

den politiska rollen och därmed legitimiteten för den politiska svaga styrningen. Detta samtidigt modellen utlovar ökad demokrati

som

förbättrade kontakter med medborgarna. Sådana förbättringar genom kan dock sällan entydigt påvisas. Det finns emellertid i vissa fall tecken på att de förtroendevaldas kontakter med medborgarna ökat och att politikerna stärkts i sin roll som företrädare. Det har också påpekats att BUM har potential den fungerar det är tänkt. Förutsättningarna

om som

nå målen bedöms dock inte särskilt goda. Även valfriheten kan att som medföra att den politiska rollen försvagas.

5.4¶Slutsatser

Bilaga 1 s. 191

Medborgarnas allmänna inställning till sjukvården framkommer ganska tydligt i ett flertal undersökningar. Mer osäkert är vilken betydelse de förändrade styrforrnerna haft för medborgarnas inflytande. De slutsatser kan dras utifrån denna översikt är tämligen vaga. Antyd-

som ningar till förändringar finns, de är oftast varken särskilt klara eller

men entydligt kopplade till de förändrade styrforrnerna. Forskningen kring såväl valfrihetens effekter på inflytandet över hälso- och sjukvården

vad BUM och andra organisationsförändringar lett till, är mycket som begränsad.

Stödet för offentligt finansierad och producerad sjukvård är starkt

bland medborgarna. Många motsätter sig ökad privatisering. Sam-

Bilaga 1 s. 192

192 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

tidigt finns en förhållandevis utbredd tro på att ökad andel privata vårdgivare skulle innebära att den egna vården blev bättre. På det stora hela är medborgarna nöjda med sjukvården. En undersökning tyder på att missnöjet ligger kvar på samma låga nivå som i slutet

l980-talet. En annan undersökning visar dock tecken på att missav nöjet har ökat något de senaste åren. Sjukvården är den samhällsinstitution åtnjuter störst förtroende från medborgarnas sida.

som Misstron mot landstingspolitikema är dock ganska utbredd när det gäller deras allmänna verksamhet/aktivitet. Samtidigt finns en relativt god tilltro till politikernas roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Medborgarnas intresse av att påverka hälso- och sjuvården är . betydligt större än aktiviteten. Den tysta vanmakten är utbredd, och har t.o.m. ökat något de senaste tio åren. Valfriheten, rätten att välja eller att välja bort läkare och vårdgivare, har samtidigt haft stor betydelse för hur medborgarna upplever möjligheterna att påverka. En tydlig förbättring har skett sedan 1980-talets slut. Det finns dock stora regionala skillnader när det gäller möjligheterna att utnyttja valfriheten. Det är också tänkbart att det framförallt är starka samhällsgrupper de är mest aktiva för att

- grupper som annars påverka sin situation, begagnar sig möjligheterna att välja.

som av Patienternas möjligheter att välja kan komma i konflikt med politikernas möjlighet att styra. Lagstiftningen innehåller få patienträttigheter. Nyligen har vissa förändringar genomförts, bland annat har valfriheten förtydligats, för att stärka patientens ställning. Medborgarnas intresse för hälso- och sjukvårdspolitik verkar ha ökat under l990-talet.

Politikernas kunskaper befolkningens behov och önskemål

om . verkar mindre goda. BUM har i allmänhet inte medfört någon

vara förbättring när det gäller att kartlägga medborgarnas behov.l990talets besparingskrav har fört med sig tydligare krav på prioriteringar från politikernas sida. De begrepp som skall genomsyra prioriteringsarbetet, rättvisa, jämlikhet, behov och liknande, är emellertid oklart definierade.

I landstingen har den demokratiska förankringen under de senaste . åren ibland varit eftersatt, något som i vissa fall medfört legitimitetsproblem och medborgerliga protestaktioner. Uppkomsten av sjukvårdspartier är ett tydligt tecken på att medborgarna inte varit helt nöjda med de traditionella politiska partiernas förmåga att företräda dem. Lojalitetskonflikter förekommer ofta i landstingspoliti-

Bilaga 1 s. 193

Hur gick det med medborgarstyret z 1990-talets sjukvård 193

ken. Starka lokala lojaliteter har på vissa håll exempelvis varit problematiska när det gällt att få igenom besparingsförslag. Särskilt tydligt har de lokala lojalitetema framkommit i starkt decentraliserade landsting. De förtroendevalda i allmänhet att de

anser ganska ofta har kontakter med medborgarna. Medborgarna anger å sin sida att kontakterna är förhållandevis begränsade. Huruvida BUM har haft positiv betydelse för kontakterna mellan politiker och medborgare är oklart. Vissa tecken finns på att kontakterna har ökat, men dessa är inte entydiga. Införandet av nya organisationsfonner har ibland gått medborgarna obemärkt förbi.

Över lag har politikerna i BUM-landstingen upplevt att maktförskjutningar, till förmån för verksamhetsföreträdare och tjänstemän, skett sedan modellen infördes. Detta kan dock generell

vara en trend, oberoende styrforrn, då liknande tendenser även kan ses i

av landsting inte infört BUM. I vissa fall finns samtidigt tecken på

som att politikerna fått större inflytande i och med organisationsförändringarna. En maktförskjutning inom politikerkåren, till förmån för heltidspolitikerna, har också Ökad effektivitet har varit

ägt rum. det mest framträdande motivet bakom införandet BUM. I de

av flesta fall har emellertid även målsättning stärkt demokrati

en om genom renodling politikerrollen nämnts som motiv till

en av förändringarna. Flera utvärderingar visar att BUM haft små eller inga effekter alls när det gäller att stärka demokratin. På några håll finns dock vissa tecken på en demokratisk förstärkning, exempelvis utökade kontakter mellan politiker och medborgare.

Flera har påpekat att BUM istället för att stärka politikerrollen, riskerar att försvaga den. Politikerna behåller ansvaret men förlorar makten, de utan att styra. Möjligheterna att utöva ett total-

regerar

saknas i BUM och det finns därför en risk att politikernas ansvar legitimitet försvagas modellen. Modellen har också bedömts

genom ha visst potential att stärka demokratin, förutsättningarna har

men ansetts vara dåliga.

När det gäller de nya styrformema kan man sammanfattningsvis säga

att valfriheten inneburit en förstärkning av medborgarnas upplevda möjligheter att utöva inflytande i rollen som patienter. Valfriheten kan samtidigt försvåra möjligheterna till politisk styrning och riskerar i så fall att försvaga den representativa demokratin. Organisationsförändringar i landstingen, t.ex. införandet BUM verkar ha haft liten eller

av ingen positiv effekt på demokratin och medborgarnas möjligheter att påverka. BUM kan också få negativa konsekvenser för den politiska

Bilaga 1 s. 194

194 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Iegitimiteten. De förtroendevalda har i båda fallen gett bort makt till

medborgarna då de är patienter respektive till vårproducenterna,

medan de behållit ansvaret.

Bilaga 1 s. 195

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 195

Referenser

Andersson, Ronny 1997, Medborgarna, politikerna och sjukvården. En studie attityder och demokrati. Lund: Lund political studies av 98. Lund. Anell, Anders Rosén, Per 1995, Valfrihet i vården. En empirisk undersökning preferenser och vårdpersonal. IHE Arbetsrapport av 1995:4. Lund: Institutet for hälso- och sjukvârdsekonomi. Bengtsson, Ulla Nilsson, Lennart 1995, Nu utvärderar vi Bohus- modellen. Politikerna och Bohusmodellen. Arbetsrapport nr 17, Slutrapport från delprojektet Politikerrollen. Göteborg: Bohuslandstinget. Bergman, Sven-Eric 1993, Likt och olikt. En jämförande studie av fyra landstingsmodeller. Spri-rapport 351. Stockholm: Spri. Bergman, Sven-Eric Dahlbäck, Ulla 1995, Att beställa hälso- och sjukvård. Erfarenheter från Landsting med beställarstyrning. Stockholm: Landstingsförbundet. Borgenhammar, Edgar Fallberg, Lars H: 1997, Våga vård- - vara konsument. Vägar till medvetenhet. Stockholm: SNS Förlag. Culyer, AJ. 1992, "Att reforrnera sjukvården: for den svenska ramar genomgången, i Culyer A.J: mil. Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag. Culyer, A.J. mil. 1997, Svensk sjukvård granskas på nytt. Occasional Paper Nr 78. Stockholm: SNS Förlag. Dahlgren, Göran 1994, Framtidens sjukvårdsmarknader. Vinnare och förlorare. Stockholm: Natur och Kultur. Dahlström, Anita Ramström, Dick 1995, Stockholmsmodellen. - Effekter Problem Vägval. Spri-rapport 398. Stockholm: Spri. Eriksen, Erik Oddvar 1998, "Velferdsstat og demokrati" i Demokratins räckvidd. Demokratiutredningens skrift SOU 1998:55. nr Stockholm: Fritzes. Fallberg, L. H: Eriksson, A, Bergvall, M-J, Har patienten rätt - - Kommentar till delbetänkandet från HSU 2000. Läkartidningen, volym, 94, nr 36, 1998. Gilljam, Mikael- Holmberg, Sören 1995, Väljarnas val. Stockholm: Norstedts Juridik. Graf der Schulenberg, J.-Mattias 1992, "Att samtidigt vara von effektiv, ha kostnadskontroll och leva till solidaritetens mål", i upp Culyer, A:J: m.fl., Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag.

Bilaga 1 s. 196

196 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Holmberg, Sören Weibull, Lennart 1997, "Förtroendets fall i

- Holmberg Weibull red., Ett missnöjt folk. SOM-rapport 18.

- nr Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Holmberg, Sören Weibull, Lennart 1998, "Förskingrat förtroende i

- Holmberg Weibull red., Opinionssamhället. SOM-rapport 20.

- nr Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Hälso- och sjukvård 98 svenska folkets erfarenheter och

uppfattningar, 1998. Underlag för preliminär redovisning den 23/4 av Landstingsbarometem. Stockholm: Landstingsförbundet. Stencil. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997 1997. Sveriges officiella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen. Kolam, Kerstin Sawert, Yvonne 1996, Förändrade styrformer

- - Fördjupad demokrati Slutrapport. Umeå: Statsvetenskapliga institutionen, Umeå universitet. Stencil Kronvall, Kai Johansson, Anders l996,"Nya driftsformer i

kommuner och landsting. Från god kvalitet till rätt kvalitet" i SOU 1996:169, Förändringsmodeller och förändringsprocesser i kommuner och landsting. Bilaga V till slutbetänkandet Kommu-

av nala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förlaget. Landstingsbarometern 1994. Kunskaps och attitydstudie i 15 landsting, 1994. Stockholm: Landstingsförbundet. Landstingsbarometern 1998. Riksundersökningen, 1998. Stockholm: Eureka Marknadsfakta AB/Landstingsförbundet. Stencil. Leffler Marianne 1996, Två steg fram och ett tillbaka i SOU

- 1996:169, F örändringsmodeller och förändringsprocesser i kommuner och landsting. Bilaga V till slutbetänkandet av Kommunala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förlaget. Montin mil. 1993, Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. SOU 1993:73, Rapport till Lokaldemokratikommittén. Stockholm: Allmänna förlaget. Montin, Stig Olsson, Jan 1994, Demokrati och legitimitet i lands-

tingen. Slutrapport från projektet Politikerrollen i landstingen. Rapport 1994:2. Örebro: Novemus. Montin, Stig 1995, Kommunala organisationsförändringar i Lundquist, Lennart Pierre, Jon red., Kommunal förvaltningspolitik.

- Lund: Studentlitteratur. Montin, Stig 1998, Lokala demokratiexperiment exempel och

anabøser. Demokratiutredningen skrift nr. SOU 1998:155. Stockholm: Fritzes. Möller, Tommy 1996, Brukare och klienter i välfärdsstaten. Om missnöje och påverkansmojligheter inom barn- och äldreomsorg. Stockholm: Publica.

Bilaga 1 s. 197

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 197

Nilsson, Lennart 1998, "Opinionstrender och medieeffekter" i Holmberg, Sören Weibull, Lennart red., Opinionssamhället. SOM- rapport 20. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. nr Olsson, Jörgen 1995, Hur ska landstingen styras 1995-1998. Beskrivning och analys landstingens styrsytsem. Stockholm: Landsav

tingsförbundet.

Petersson, Harry 1987, Landstingskommunal demokrati och förvaltning. En forskningsöversikt. Stockholm: Civildepartementet. Petersson, Harry 1994, Utvärdering Sörmlandsmodellen. Lund: av Statsvetenskapliga institutionen; Lunds universitet. Stencil. Petersson, Harry 1998, Styrsystem och demokrati. Demokratiaspekter på ett marknadsanalogt system i landstinget i Gävleborg. Lund: Statsvetenskapliga institutionen, Lunds universitet. Pettersson, Henry 1998, Landstingsdemokrati. Hanteringen av demokrativärden i "hushållningsarbetet" i landstinget i Värmland LilO och "utvecklingsplan för ekonomisk balans" i landstinget i Dalarna LD. Rapport 1998:1. Örebro: Novemus. Petersson, O Westholm, A Blomberg, G 1989, Medborgarnas - makt. Stockholm: Carlssons Bokförlag. Petersson, Olof mil. 1997, Demokratirådets rapport 1997. Demokrati över gränser. Stockholm: SNS Förlag. Petersson, Olof mil. 1998, Demokratirådets rapport 1998. Demokrati och medborgarskap. Stockholm: SNS Förlag. Perre, Jon 1995, "Den kommunala politiken: Problem eller lösning i Lundqvist, Lennart Pierre, Jon red, Kommunal förvaltnings- politik. Lund: Studentlitteratur. Premfors, R, Sandqvist, Salme, M 1994, Demokrati i storstad. Stadsdelsnämnden Stockholm. Stockholm: Carlssons Förlag. Rosén, Birgit 1998, "Så vill patienterna påverka", i Passiv patient eller krävande konsument Spri rapport 463. Stockholm: Spri. Rothstein, Bo 1994, Vad bör staten göra Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag. Rothstein, Bo mil. 1995, Demokratirådets rapport 1995. Demokrati dialog. Stockholm: SNS Fölag. som Rynning, Elisabeth 1997, Patientens rättsliga ställning- en probleminventering Bilaga 2 i SOU 1997:145, Patienten har rätt. Delbetänkande HSU 2000. Stockholm: Allmänna Förlaget. av SOU 1990:44, Demokrati och makt i Sverige. Maktutredningens huvudrapport. Stockholm: Allmänna Förlaget. SOU 1996:169, Förnyelse kommuner och landsting. slutbetänkande av Kommunala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förav laget.

Bilaga 1 s. 198

198 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

SOU 1997:154, Patienten har rätt. Delbetänkande av HSU 2000. Stockholm: Allmänna Förlaget. Svallfors, Stefan 1996, Välfärdsstatens moraliska ekonomi. Umeå: Boréa Bokförlag. Van de Ven, Wynand P:M:M 1992, Mot effektivare, mer avnämaranpassad och bättre samordnad svensk sjukvård", i Culyer A:J: mil., Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag. Westin, Jan 1995, Förändringar ur en klinikchefs perspektiv iDen planerade marknaden. Om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7. Stockholm: Socialstyrelsen.

KUNCL. BlBL.

1999 -07 1 9

STOCKHOLM

Bilaga 1 s. 199

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Nya förmånsrättsregler Bilagor. Ju.+ 32.Utvecklingssamarbetepårättsområdet.Ju. . N Steriliseringsñågani Sverige1935-1975. 33.Bo Betalarätt.Särskildaboendeforrnerfor . tryggt- Ekonomiskersättning. äldresamtavgifterför äldre-ochhandikappomsorg.

Yrkesñsketskonkurrenssituation.Jo. . God sed forskningen.i U. 34.Svensktmedborgarskap.Ku. . Effektivavärme-ochmiljölösningar.N. 35.Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn.Fi.

- EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.Fö. 36.Likvidationavaktiebolag.Ju. . Märk väl Fi. 37.Underrättelsetjänsten enöversyn.Fö.

- Invandrarskapochmedborgarskap. 38. Följdleveranseri sambandmedexportav . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. krigsmateriel.UD.

Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihet 39.Vuxenutbildningför alla Andraåretmed . ochdemokrati.Demokratiutredningensskriftserie. Kunskapslyftet.U.

Ju. 40.Demokratini denoffentligasektornsförändring.

10.Rasism,nynazismochfrämlingskap. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 41. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförs-

ll. Bör demokratinavnationaliseras lagsamtförslagtill ettcentrumfördokumentärfilm

Demokratiuüedningensskriftserie.Ju. ochenñlmvårdscennal.Ku.

12.Elektroniskdemolcati.Demokratiutredningens 42. Ny luftfartslag.N.

skriftserie.Ju. 43.Oberoende,ägandeochtillsyn i revisions-

Etik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 44.Öppenelrnarlcnad.N.

14.Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkärnavfall.Kommunernaoch

Nytt systemför prövningavhyres-och platsvalsprocessen.M. . arrendemål.Ju. 46.Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch

16.Ökadrättssäkerhetiasylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.

17.GarantipensionochBosättningstilläggför personer 47.Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.Fi.

föddaår 1937eller tidigare. 48. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch

Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N. . 19.Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv. 49.Invandraresomföretagare.Ku. Ändringari vartunärkeslagen.Ju. 50.skyddsjaktpåvarg.M.

20. Sverigeochjudarnastillgångar.UD. Smittskydd,samhälleochindivid. DelA+B.

. Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandet 52.Inkomstprövningavbostadstilläggtill pensionärer. . av personermedfunktionshinder.S. S. 22. Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins 53.Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju.

värdeochvärdighet.Demokratiutredningens 54. Ennytullag.Fi.

skriftserie.Ju. 55. Konvergensochförändring.Samordningav

23. Utvecklingavmänskligaresurseriarbetslivet. lagstiftningenför medie-ochtelesektorema.Ku.

Förslagtill inriktningavnyamål 3 inom EG:s 56.Globaliseringenochdemokratin.

strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

24. EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeogra- 57.Rikstrafiken Ennymyndighet.N.

fiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.N. 58.Löserjuridiken demokratinsproblem

25.Samema etturspnmgsfolki Sverige. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

- 26.Införselavbeskattadevaror.Fi. 59.Begränsadfastighetsskatt.Fi.

27.Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga 60.Kundvänligaretaxi.N.

jobb ocharbetslöshetsersättningen.N. 61.Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju.

28.Kontantmetodfor småföretagare.Fi. 62.Bilen,miljön ochsäkerheten.Fi.

29. Internationellkonflikthantering attförberedasig 63.Att läraochleda Enlärarutbildningför samverkan

- tillsammans.Fö. ochutveckling.U.

30.Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill 64.Representativdemokrati.Demokratiutredningens

mediekoncentrationslag. Ku. skriftserie.Ju. i

m. m. 31. Tillsyn överadvokaterm. m. Ju.

Bilaga 1 s. 200

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

65. Barnombudsmarmen.Företrädareför bamoch

ungdomar.S. 66. Godvårdpå lika villkor omstatensstyrningav

hälso-ochsjukvården+2bilagor.

Bilaga 1 s. 201

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet GarantipensionochBosättningstilläggför personer

födda år 1937eller tidigare.17 Nya törmånsrättsregler Bilagor. 1+

Lindqvistsnia niovägarattutvecklabemötandetav Invandrarskapochmedborgarskap.Demokrati- -

personermedfunktionshinder.21 utredningensskriñserie.8

Bo Betalarätt.Särskildaboendeformerför äldre Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihetoch tryggt -

samtavgifter för äldre-ochhandikappomsorg.33 demokrati.Demokratiutredningensslaiñserie.9

Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch Rasism,nynazismochfrämlingskap.

socialbidragåren1990till 1996.46 Demokratiutredningensskriñserie.10

Smittskydd,samhälleochindivid. Del A+B. 51 Bördemokratinavnationaliseras

Inkomstprövning bostadstilläggtillav pensionärer.52 Demokratiutredningensskiñserie.l l

Barnombudsmannen.Företrädarefor bamoch Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens

ungdomar.65 skriftserie.12

Godvårdpå lika villkor omstatensstyrning Etik ochdemokratiskstatskonst. -

avhälso-ochsjukvården 2+ bilagor. 66 Demokratiutredningensskriñserie.13

Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemâl.15

Finansdepartementet Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv.

Ändringari varumärkeslagen.19 Märk väl 7

Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins Införselavbeskattadevaror.26

värdeochvärdighet.Demokratiutredningensskriltserie Kontantmetodfor småföretagare.28

22 Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn. 35

- Tillsynöveradvokaterm. m. 31 Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47

- Utvecklingssamarbetepårättsområdet.32 Ennytullag. 54

Likvidationavaktiebolag.3 6 Begränsadfastighetsskatt.59

Demokratini denoffentliga sektornsförändring. Bilen, miljön ochsäkerheten.62

Demokratiutredningensskriñserie.40 Oberoende,ägandeochtillsyn i revisionsverksamhet.43 Utbildningsdepartementet

Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53 Godsedi forskningen.4

Globaliseringenochdemokratin. Vuxenutbildningfor alla Andraåretmed

Demokratiutredningensskriftserie.56 Kunskapslyftet.39

Löserjuridiken demokratinsproblem Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan

- Demokratiutredningensskriftserie.58 ochutveckling.63

Brottsförebyggandearbete landetskommuner.61i

Representativdemokrati.Demokratiutredningens Jordbruksdepartementet

skriñserie.64

Yrkesfisketskonkurrenssituation.3

Samema ettursprungsfolki Sverige.25 Utrikesdepartementet -

Ökadrättssäkerheti asylärenden.16 Kulturdepartementet

Sverigeochjudamastillgångar.20

Denframtidakommersiellalokalradion.14 Följdleveranserisambandmedexportavkrigsmateriel.

Frågortill detindustriellasamhället.18 3 8

Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill

mediekoncentrationslagm. m. 30 Försvarsdepartementet

Svensktmedborgarskap.34 EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.6

Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförslag Internationellkonflikthantering attfor beredasig

- samtförslagtill ett centrumfördokumentärfilmochen tillsammans.29

ñlmvårdscentral.41 Underrättelsetjänstenenöversyn.37

- Invandraresomföretagare.49

Konvergensochförändring.Samordning lagstiñningenav Socialdepa rtementet

förmedie-ochtelesektorema.55 Steriliseringsñågani Sverige1935-1975.Ekonomisk

ersättning.2

Bilaga 1 s. 202

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. Förslagtill inriktningavnyamål inom3 EG:sstrukturfonder.23 EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeografiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

ocharbetslöshetsersättningen.27 Ny luftfartslag.42 Öppenelmarknad.44 LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch slutredovisning.48 Rikstrafiken En nymyndighet.57

- Kundvänligaretaxi. 60

Miljödepartementet Slutförvaringavkärnavfall.Kommunernaoch platsvalsprocessen.45 Skyddsjaktpåvarg.50

Bilaga 1 s. 208

fakta info direkt

Tel 08-587 671 00. Fax 08-587 671 71.

Box 6430. 113 82 Stockholm.

order@faktainfo.se wwwfaktainfose

Bilaga 2-6 s. 2

3.2 Nya värderingar 117

Bilaga 2-6 s. 3

5.10 Mot nationell strategi 309

en 5.11 Slutsatser ..326

Bilaga 2-6 s. 5

Förord

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

om HSU 2000 har bl.a. i uppdrag att behandla formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården samt vårdforskningens finansiering och organisation. Underlag till dessa delar kommitténs arbete

av presenteras i denna bilaga 2 till slutbetänkandet. Bilaga 1 till slutbetänkandet innehåller ett antal vetenskapliga litteraturöversikter av genomförda utvärderingar nya styrformer för hälso- och sjukvården.

Kommittén har inför arbetet med sitt slutbetänkande genomfört två hearingar, Vårdforskningens innehåll och utveckling den 24 november 1998 och Hur skall vården styras i framtiden den 12 januari 1999. Båda dessa hearingama är dokumenterade i denna bilaga. Inom selcretariatet har Gudrun Dahlberg ansvarat för planering och genomförande

hearingen vårdforslmingen och dokumentationen har utförts av av om Helen Wallskär. Sofia Kälvemark har ansvarat för planering och genomförande hearingen om vårdens styrning i framtiden. Dokume-

av ntationen denna hearing har utförts Camilla Gramner och Catrin

av av Oscarsson, EuroFutures AB.

I denna bilaga redovisas även Mot bättre vetande, statens roll vid kunskapsstyrning hälso- och sjukvården Peter Garpenby och Per

av av Carlsson, Centrum för utvärdering medicinsk teknologi i Linköping,

av Statlig styrning hälso- och sjukvården genom Dagmaröverens-

av kommelsen Anders Anell och Patrick Svarvar, Institutet för hälso-

av och sjukvårdsekonomi i Lund samt kartläggning av Den nya vård-

en forskningen utarbetad av Alice Rinell Hermansson.

Ansvaret för dessa tre rapporter och de bedömningar de innehåller vilar på respektive författare.

Stockholm i maj 1999

Leni Björklund Ulla Åhs Ordförande Huvudsekreterare

Bilaga 2-6 s. 7

l Bilaga 2

om vårdforskningen den Hearing

24 november 1998 Rosenbads

Bilaga 2-6 s. 7

på

konferenscenter, Stockholm

Dokumenterad av Helene Wallskär

l 1 Inledning

Ulla Åhs, huvudsekreterare iHS U 2000: Frågorna vârdforskningens finansiering och organisation har stor

om aktualitet med tanke på omställningen och omstruktureringen i sjukvården. Genom att kommunerna tagit över delar hälso- och sjuk-

av vården har vi fått fler sjukvårdshuvudmän och detta påverkar vårdforskningens inriktning och organisation. Om blickar tillbaka på

man vårdforskningen och den medicinska forskningen är det framför allt regionsjukhusen varit drivkrafter i FoU-verksamheten. Nu vårdas

som patienterna allt kortare tid på sjukhus och stora får sin vård

grupper inom kommunal hemsjukvård och vid kommunala sjukhem. Detta ställer krav på hur vi utformar vårdforskningen framöver.

nya

Syftena med hearingen är bl.a. att belysa bredden inom vårdforskningen och lyfta fram de problem finns. Förhoppningen är också

som att kunna fånga idéer förändringar finansiering och

upp om av organisation kan underlätta för vårdforskningen.

som

1.2¶Sju forskningsfält

Bilaga 2-6 s. 7

Företrädare för sju olika forskningsfält inom vårdforskningen redogjorde for aktuell forskning, framtida forskningsbehov och speciella problem inom sina respektive områden.

Bilaga 2-6 s. 8

Omsorgsforskning särskilt äldreomsorgsforskning

Marta Szebehely, Socialhögskolan i Stockholm: Omsorgsforskningen är ett område som traditionellt inte har förknippats särskilt mycket med vårdforskning. Detta kan dock, genom att kommunerna tagit över delar av sjukvården, komma att ändras. I dag har en hel del av vården blivit kommunal och kallas då helt plötsligt omsorg.

Omsorg är inte en beskrivning av någon speciell yrkesgrupps arbete eller av insatser för någon avgränsad kategori hjälptagare. Jag utgår

av istället från till den norska omsorgsforskaren och sociologen Kari Waemess definition av omsorgsarbete. Den säger att omsorgsarbete är hjälp människor som, enligt i samhället allmänt accepterade normer, inte kan klara sig på egen hand exempelvis på grund fysiska eller

— av psykiska funktionshinder. Vad som är omsorg kan variera mellan olika kulturer och epoker.

Funktionshindren som skapar behov av omsorg kan, enligt definitionen, vara medfödda eller ha uppstått under livet, t.ex. på grund av åldrande. Syftet med omsorgsarbetet är sällan att bota eller förändra utan vanligen att bidra till överlevnad och vardagligt välbefinnande.

Det finns olika former av omsorgsarbete. Det kan vara avlönat eller oavlönat, det kan utföras familjen, "det offentliga, vinst-

av grannar, drivande organisationer eller frivilligarbetare och arbetet kan utföras i hemmet, inom akutsjukvården vid sidan av rent sjukvårdande insatser eller på olika typer av institutioner.

När det gäller omsorgsforskning jag att det varken handlar

anser om forskning om en specifik yrkesgrupp eller om forskning utförd av en viss yrkesgrupp, inom en specifik disciplin eller med speciell metod.

Äldreomsorgsforskning är en del av omsorgsforskningen, men också av forskningen om äldre. Enligt den utredning professor Birgitta

som Odén ledde, Forskning om äldre DSF/FRN: Rapport 89:5, domineras svensk forskning om äldre av ett myndighetsperspektiv. Utredningen underströk att det också behövs forskning utgående från de äldres

perspektiv och från mer samhällskritiska utgångspunkter. Odénutredninen konstaterade 1989 att äldreforskning var en utpräglat mångvetenskaplig verksamhet som saknade fast förankring inom högskolan och påfallade ofta bedrevs vid Centrumbildningar. Många separata forskningsprojekt bedrevs och forskningen karaktäriserades kortsiktig finansiering.

Utredningens slutsatser ledde till flera åtgärder: Tre samhällsvetenskapliga äldreprofessurer inom sociologi, socialt arbete och psykologi tillkom. Det gjordes också satsning på doktorandtjänster,

en programstöd och forskarassistenttjänster, samtliga administrerade Social-

av vetenskapliga forskningsrådet, SFR.

Bilaga 2-6 s. 9

En genomgång av de programstöd på ca 700 000 kronor per år i sex SFR beviljat till äldreforskning belyser den fortfarande starkt år som flervetenskapliga profilen hos samhällsvetenskaplig och humanistisk äldreforskning. De fem programstöden är "Åldrandets kultur, De äldre och ekonomin, Formel1 och informell om äldre, omsorg Kungsholmenprojektetz flervetenskaplig studie av åldrande och en demens samt Äldreomsorgens vardag och villkor. Även de doktorand- och forskarassistenttjänster med inriktning mot äldre SFR finansierar innehas från rad olika forsksom av personer en ningsdiscipliner. En liknande bild analys av 15 avhandlingar som berör äldreger en och under 1990-talet har lagts fram vid samhällsvetenskapliga omsorg eller humanistiska fakulteter. Dessa avhandlingar har lagts fram inom tio olika discipliner exempelvis teologi, etnologi, sociologi och statsvetenskap. När det gäller forskningens innehåll kan man urskilja dessa drag:

Omsorgen i hemmet har blivit belyst än omsorgen på institu- 0 mer tion. Den avlönade omsorgen har studerats mer än den oavlönade. 0 Omsorgen på institutioner exempelvis gruppboenden och nyare servicehus har utforskats mer än den på mer traditionella. Forskningen har ofta flera perspektiv, men omsorgsgivarna har 0 belysts mer än mottagarna. Könsperspektiv förekommer, finns inte alls med i den utsträck- 0 men befogat. ning som vore

Möjligheter och problem

Regeringen har tillkännagivit nya satsningar på äldreomsorgsforskning. För närvarande är samhällsvetenskaplig och humanistisk äldreforskning fortfarande mycket mindre omfattande än äldreforskning medicinska ur och/eller omvårdnadsperspektiv. Det framför allt är positivt hos dagens äldreomsorgsforskning som och innebär stora möjligheter är att frågor berör studeras som omsorg rad olika perspektiv och inom många olika samhällsvetenskapfrån en liga och humanistiska discipliner. Forskningsmiljöema vid centrumbildningar och regionala FoU-enheter är flervetenskapliga och man försöker ofta förena flera olika perspektiv och vetenskapliga infallsvinklar studie eller forskningsprogram. i samma Ett problem kan att många äldreforskare/doktorander är vara inom detta fält på sin institution. Men detta behöver inte vara ensamma något stort problem. Det kan mycket fruktbart att verka på en vara

Bilaga 2-6 s. 10

arbetsplats där det pågår forskning helt andra områden, med

om men liknande perspektiv eller metoder. Problemet med de "ensamma" äldreforskarna kan mötas stöd till forskamätverk, tvärvetenskapliga

genom forskarkurser i internatform, programstöd och stöd till centrumbildningar.

Forskningsbehov

Den äldreomsorgsforskning som behövs mest idag är den har

som fokus på konsekvenserna av de snabba förändringarna inom äldreomsorgen. Det är viktigt att ta reda på vad de samhällsekonomiska, ideologiska och organisatoriska förändringarna får för konsekvenser för de äldre, deras anhöriga och för omsorgspersonalen.

Eftersom allt förändras så snabbt är det inte heller rimligt att hävda att t.ex. hemtjänsten redan är relativt väl beforskad och därför

att man ska satsa på att undersöka andra områden istället. Man måste fortsätta att bevaka även det man redan har undersökt.

Hoten mot äldreomsorgsforskningens kvalitet är framför allt två. Det ena är risken för ett alltför kortsiktigt tänkande där forskningen enbart inriktas på att skapa de billigaste och mest effektiva

omsorgsmodellema. Det andra hotet professionaliserar sönder

är att man verksamheten genom att en disciplin får ensamrätt på omsorgsforskning och hindrar ett brett kunskapssökande ur många olika perspektiv.

Omvårdnadsforskning

Ingalill Rahm-Hallberg, Centrum för vårdvetenskap vid Lunds universitet: Omvårdnadsforskning är för mig ett av flera områden inom vårdforskningen. Det som kanske allra mest karaktäriserar den svenska omvårdnadsforskningen är att den är starkt knuten till kliniska frågeställningar. Ett annat genomgående drag är att incitamentet för omvårdnadsforskningen i första hand är att försöka till att vården i alla delar

se vilar på en vetenskaplig grund istället för på personligt tycke och smak eller kvalificerade gissningar. Vårdutbildningamas behov att bedriva

av utbildning på vetenskaplig grund är i dagsläget inte ett lika starkt incitament.

Kravet för att få bedriva omvårdnadsforskning är ämneskunskaper i omvårdnad motsvarande minst 60 poäng. Den största yrkesgruppen bland omvårdnadsforskama är sjuksköterskorna.

Bilaga 2-6 s. 11

Omvårdnadsforskningen sträcker sig mängd olika frågestälöver en lningar. Bäst låter sig området förstås utgår från att det handlar om man människors förutsättningar och begränsningar vad det gäller att leva om bra dagligt liv i förhållande till sitt funktionella hälsotillstånd, som ett påverkas sjukdom, behandling, personliga resurser, socioekonoav miska förhållanden, tillgång till socialt nätverk och så vidare. Inom det spektrat finns forskningsfrågor rör sig mellan akuta som situationer och livslånga sjukdomar liksom mellan tekniska aspekter och psykosociala frågor. Till detta ska fogas forskning om promotivt och preventivt arbete i de flesta fall pågår parallellt med forskning som omkring det vårdande arbetet. Omvårdnadsforskningen studerar både offentlig vård och den vård utförs i familj Den stora utmaningen för framtiden blir att öka som en. kunskapen samverkan mellan familjens och samhällets vård. om Omvårdnadsforskningen i vårt land har utvecklats från att främst ha studerat vårdpersonalen till fokusera på vårdtagarna, deras att mer sociala sammanhang och den vård de får. Den mesta omvårdnadsforskningen är än så länge inriktad på det händer på sjukhus och som andra institutioner. I framtiden kommer detta säkerligen att förändras. Utvecklingen omvårdnadsforskningen har gått mycket snabbt. av Räknat från år 1977 har 127 avhandlingar tillkommit under ämnets första 15 år. Omkring 250 finns inom omvårdnadsforskpersoner ningens forskarutbildning för närvarande. Utbildningen bedrivs vid de medicinska fakultetema. Undantaget är Uppsala där det går att avlägga doktorsexamen i omvårdnad även inom den samhällsvetenskapliga

fakulteten. Omvårdnadsforskningens profil skiljer sig mellan universiteten. Omvårdnadsforskama vid Umeå universitet har t.ex. i hög grad bidragit till kunskapsutveckling rörande demenssjukdomar och etiska frågor. Vid Linköpings universitet har det funnits inriktning på omvårdnad en vid stroke, undemäring och vid trycksår. Uppsalaforskama har sysslat mycket med ungdomar och ungdomars förhållande till mat, också men med coping och livskvalitet samt med skillnaden mellan personal och patienter i bedömningen patienternas omvårdnadsbehov. Omvårdav nadsforskningen i Stockholm har mycket handlat om livskvalitet för den lever med långvarig sjukdom. I Lund har en stark inriktsom en ning varit arbeta med interventioner för att utveckla vården av att demensdrabbade. Lundaforskarna har också forskat kring vanligt förekommande omvårdnadsproblem i vården äldre och svårt sjuka, t.ex. av smärta och ätsvårigheter. Utöver den universitetsanknutna omvårdnadsforslmingen finns den bedrivs vid vårdhögskoloma och de institutioner ersätter försom som

Bilaga 2-6 s. 12

utvarande vårdhögskolor. Den Vågar jag mig inte på försöka ens att sammanfatta.

Framtida forskningsbehov

Trots den snabba och omfattande utvecklingen, är de flesta områden inom omvårdnadsfáltet fortfarande obeforskade. Det gäller även inter-

nationellt, med undantag iör USA. Det är främst är samhällets behov av kunskap som bör vägledande när väljer vilken omvårdvara man nadsforskning man bör satsa på. Det är bra med flervetenskaplighet och det behövs sådan, mer men detta får inte leda till att man glömmer bort det ärrmesspecifika i omvårdnadsforskningen. Det går inte att bygga ett bra hus stabil utan en grund. Om kunskaperna inom ett ämne är dåliga kan ämnet inte bidra

till en god flervetenskaplig kunskapsuppbyggnad.

Angelägen omvårdnadsforskning är sådan fokuserar livet med som långvariga sjukdomar, äldres omvårdnad, forskning med inriktning mot promotion och prevention, studier interaktionen mellan familjen och av den offentliga vården, kommunikationen mellan olika vårdgivare av samt forskning om omvårdnad ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Den forskning som hittills bedrivits har till största delen varit deskriptiv till

sin karaktär. Kanske behöver vi gå över till interventiv och nu mer av experimentell forskning.

Problem

Det råder en stor brist på handledarkompetenta inom omvårdpersoner nadsforskningen. Det finns ett 20-tal docenter på området runt i om landet och ofta bara ämnesföreträdare vid varje universitet. Dessen utom är det dålig tillgång på doktorandtjänster och möjligheter att fortsätta forska efter avslutad forskarutbildning. Detta förstärker hand-

ledarbristen.

Ett annat problem är bristen på fasta ekonomiska för resurser omvårdnadsforskning. Det ekonomiska stödet till forskarutbildning och

post-doktoral meritering är kort sagt obeñntligt. Bortsett från Vårdalstiftelsen finns inga forskningsråd eller stiftelser är inriktade på som omvårdnadsforskning och det gör det svårt att få stora anslag.

Ett nytt problem när det gäller finansieringen har dykt i och upp med att tidigare landstingsdrivna vårdhögskolor går över till statligt huvudmannaskap. De få disputerade har följt med till den huvudnya

Bilaga 2-6 s. 13

Hearing om vårdforskningen 13

och har då inte längre tillgång till de anslag som landstingen mannen utlyser. Ålderssammansättningen bland omvårdnadsforskama innebär också hinder för den fortsatta kunskapsutvecklingen. Medelåldern bland ett doktoranderna är relativt hög och många dem går snart i pension. av inte utvecklingen ska stanna krävs satsningar på unga och För att av nyutbildade. finns tendens forskningsmiljöer byggs vid alla vård- Det en att upp högskolor och högskolor med institutioner för omvårdnad. Det bidrar till sudda än att stärka dem. Risken är att vi får ett att snarare ut resurser antal docenter eller professorer med bristfällig anstort ensamma knytning till de forskarutbildande universiteten. Jag tror på en kraftsamling universiteten och där universitetssjukvård bedrivs, samt på runt nätverksbildning med de omgivande utbildningsorganisationema. Det också mycket viktigt att omvårdnadsforskama vänder sitt är intresse kommunala verksamheter och att de som arbetar inom mot dessa har genuint intresse relationer med forskarvärlden. ett av

Klinisk medicinsk forskning

Larsson, enheten för pediatrik vid Huddinge sjukhus samt 0rd- Agne förande i arbetsgrupp på uppdrag medicinska forskningsen som av rådet, MFR, utrett den kliniska forskningens villkor: definition klinisk forskning arbetsgruppen valt är bred. Den av som Den säger att klinisk forskning är sjukdomsorienterad forskning. Enligt denna definition finns det både patientnära klinisk forskning och icke klinisk forskning exempel arbete med transgena djurpatientnära till modeller för att studera diabetes. Det är ibland viktigt att dra ordentliga gränser mellan forskning, utveckling och kvalitetssäkring. Gränserna behövs bl.a. när man diskufinansiering eftersom finansieringskälloma skiljer sig mellan de terar olika verksamheterna. Forskning är att systematiskt söka ny kunskap. Utveckling tillämpa forskningsresultat. Kliniska prövningar lyfts är att ofta fram viktig del den kliniska forskningen, men handlar som en av utvecklingsarbete. ofta om Något för närvarande diskuteras mycket i internationell litterasom translational research, översättningsforskning. Det amerikanska tur är National Institute of Health satsar hårt på sådant arbete syftar till som lyfta över grundforskningsresultat till klinisk forskning. I Sverige att finns mycket sådan forskning och den bör vi slå vakt om. Trots dynamisk utveckling i Sverige och utomlands anser nu en många den kliniska forskningen i vårt land befinner sig i kris. att

Bilaga 2-6 s. 14

Arbetsgruppen har bl.a. använt sig bibliometriska data när den förav sökt bedöma hur svensk klinisk medicinsk forskning mår idag. Dessa data tyder på att Sverige tappat mark internationellt sett. Det är oroväckande eftersom framtida forskningsbehovet kommer att vara stort, inte minst om man ska följa önskemålen evidensom baserad sjukvård. Det här handlar att prioritera mellan dagens och om morgondagens patienter.

Problem och förslag

Den hårdare ekonomiska styrningen sjukvården medför stora probav lem för den kliniska forskningen. Tempot i sjukvården har skruvats upp och forskningsmiljöerna har därigenom försvagats. När det gäller finansieringen är bristen på samordning mellan de många olika finansiärerna ett grundproblem. Finansiärema till agerar stor del självständigt och det är svårt för klinisk forskare att i förväg en bedöma det är möjligt att finansiera ett projekt. om MFRzs finansiering patientnära klinisk forskning minskar och det av är en utveckling som kan ifrågasättas. Industrins finansiering ökar

vilket leder till omfördelning så att uppdragsforskningen blir större

en och den fria kliniska forskningen mindre vid de medicinska fakultetema. Forskningsresursema på området är överhuvudtaget knappa. Beträffande den kliniska forskningens organisation och struktur behövs, enligt arbetsgruppen, kraftsamling befintliga en av resurser. Ytterligare ett problem behöver åtgärdas är den höga medelsom åldern, 40-45 år, bland dem avlägger doktors- och licentiatssom examen inom området. Några av de mest prioriterade förslagen i MFR-rapporten "Den kliniska forskningens kris och pris: Inrätta kliniska forskningscentra. - Hälso- och sjukvårdens chefer på divisions-, klinik- och vårdcentral- snivå bör ha egen forskningserfarenhet. Kliniska forskare bör få sammanhängande forskningsperioder. - Dagmarinedel bör användas för att främja klinisk forskning och därmed öka det vetenskapliga underlaget för hälso- och sjukvården. Grund- och specialistutbildningen bör genomsyrad ett - vara mer av vetenskapligt förhållningssätt. Den kliniska forskarkarriären måste inledas tidigare. -

Bilaga 2-6 s. 15

Hearing om våraforskningen 15

Hälso- och sjukvårdsforskning

Johan Calltorp, Nordiska hälsovårdshögskolan: Det kan finnas vissa problem med definitionen av begreppet hälso- och sjukvårdsforskning. Vid den snabba framväxten av flervetenskapliga

forskningsmiljöer i Sverige har ibland hälso- och sjukvårdsforskning

inlemmats under andra rubriker. Den traditionella definitionen av begreppet är forskning om sjukvården som system, forskning som studerar helheten, funktionen, effektiviteten och kvaliteten.

resurserna, Det handlar inte i första hand om patientnivån, även om en del hälsooch sjukvårdsforskare också talar om patientens möte med systemet.

Hälso- och sjukvårdsforskning har delvis vuxit upp ur ämnet socialmedicin skapades på 1950-talet och inflytandet från detta område

som är starkt. Hälso- och sjukvårdsforskning begrepp kom ur

som Medicinska forskningsrådets satsningar på 1970-talet. Dä instiftades en professur i Uppsala och en i Stockholm.

Inflytandet från USA och England är starkt inom svensk hälso- och sjukvårdsforskning, både när det gäller nomenklatur och formande av forskningsmiljöer. Health Services Research är i USA fortfarande ett levande paraplybegrepp för forskning om folkhälsa, medicinsk sociologi, hälsoekonomi och delar av statsvetenskapen. Amerikanska forskningsmiljöer är intressanta genom att de är mer snabbrörliga än t.ex. svenska och fort anpassar sig till nya behov. Hälso- och sjukvårdsforskning bedrivs i USA vid Schools of Public Health, Schools of Public Policy, medicinska fakulteter samt inom fristående stiftelser och så kallade Think tanks.

I Europa är Schools och Public Health ofta viktiga huvudmän för den här typen forskning, ännu viktigare är många gånger tvär-

av men vetenskapliga fakultetsbildningar inom universiteten. I Europa spelar också offentligt finansierade nationella, fristående enheter myndigheter och andra betydelsefull roll.

Det bör kallas hälso- och sjukvårdsforskning är tvärveten-

som skaplig forskning med bidrag från epidemiologi, biostatistik, socialmedicin, hälsoekonomi och medicinsk sociologi. I "yttre cirkel

en kring begreppet jag också etik, juridik, företagsekonomi och ledar-

ser skapsfrågor. Viktigt är att det finns bra forskningsmiljöer där ämnena kan interagera och att fokus ligger på hälso- och sjukvårdssystemet och dess funktion.

Epidemiologi, i Sverige utvecklats till ett självständigt ämne,

som är, liksom klassisk socialmedicin, väsentlig grunddisciplin inom

en hälso- och sjukvårdsforskningen. Medicinsk sociologi har i Sverige fått

undanskymd roll, har betydligt större roll i många andra en men en länder.

Bilaga 2-6 s. 16

Forskningsbehov och utveckling

Forskningsfrågor är viktiga och otillräckligt forskade är

som om hälsans determinanter, hälsans och ohälsans fördelning, vårdresultat i hälsotenner och rättvisa i vårdutnyttjande och Vårdresultat.

En annan viktig inriktning är studier med anknytning till socialforsäkringarna

bl.a. när det gäller försäkringsmedicin och mötet mellan individen och systemet. Framför allt vid Linköpings universitet har det funnits hälsooch sjukvårdsforslcning med den inriktningen.

En typ av frågor där intresset i Sverige ökat dramatiskt de senaste fem åren är jämförelser mellan olika länders hälso- och sjukvårdssystem. Krisen i svensk hälso- och sjukvård har brutit den nationella isoleringen och känslan av att vi funnit de bästa lösningama.

Nya frågor som hälso- och sjukvårdsforskningen allt arbetar

mer med är prioriteringsfrågorna, ett typiskt tvärvetenskapligt fält med plats för bl.a. klinisk medicinsk vetenskap, utvärderingsvetenskap, hälsoekonomi, statsvetenskap och etik. Frågor kring patientens rätt och ställning är andra nya och viktiga forskningsobjekt. Forskning om ledarskap inom hälso- och sjukvården växer fram och bör koppla samman samhällsvetenskap och ekonomisk vetenskap med medicinens och omvårdnadens kultur. Hälsoekonomi är både ett hjälpärrme och ett självständigt ämne som får växande betydelse.

Det finns också mer sammansatta tvärvetenskapliga rörelser som teknologivärdering och kvalitetssäkring/kvalitetsutveckling. Deras framväxt komplicerar den institutionella bilden i Sverige. Teknologivärdering och kvalitetsutveckling är verksamheter som tidigare delvis funnits i sektorsforskningsmiljöer. Teknologivärderingen drivs i Sverige av Statens beredning för utvärdering medicinsk metodik,

av SBU, en ny betydelsefull aktör som samverkar med olika forskarmiljöer.

Kvalitetsornrådet är ett område där hälso- och sjukvårdsforskning samverkar med viktiga strukturer utanför det medicinska fältet.

Både hälso- och sjukvårdsforskningens styrkor och dess svagheter beror på att den befinner sig i ett spänningsfált mellan teori och praktik. Den kräver erfarenhetsutbyte och inspiration i båda riktningarna. En intressant utveckling är kopplad till omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemen. Jag tycker mig märka att det i de stora region-

nya erna finns ett tydligt intresse för att bygga upp hälso- och sjukvårdsforskning och satsa på kunskapsutveckling här.

Bilaga 2-6 s. 17

Hearing om vårdforskningen 17

Forskning om sjukgymnastik

Birgitta Bergman, Sjukgymnasternas riksförbund: Sjukgymnastikforskningen, eller forskning om fysioterapi, kommer ur sjukgymnasternas yrkesverksamhet. Både yrkesverksamheten och forskningsämnet berör människor i alla åldrar och ett mycket brett spektrum funktioner och funktionsstömingar. Enligt både den

av svenska och den internationella definitionen av ämnet sjukgymnastik omfattar det kunskap och studier alla aspekter på människan i

om av rörelse. Exempel på aspekter som ingår är människans förmåga att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till de krav som den sociala och fysiska miljön ställer. Ämnet omfattar biomekaniska, fysiologiska och psykologiska faktorer samt de specifika störningar rörelsefunktionen som orsakas

sjukdom eller skada. Interaktion och lärande är viktiga komponenter av i ämnet.

Forskning i sjukgymnastik är av tvärvetenskaplig karaktär. 78 svenska doktorsavhandlingar i sjukgymnastik har lagts fram under åren 1977-98. En studie dem uppfattning vilka inriktningar och

av ger en om delområden som finns inom denna forskning. De är:

Studier av motorisk kontroll, utveckling och inlärning -

Utveckling bedömnings- och mätinstrument - av

Utveckling av behandlingsmetoder -

Utvärdering undersöknings- och behandlingsmetoder - av

Studier av arbets- och belastningsrelaterade skador —

Handikapp- och livskvalitetsforskning -

Utbildnings- och professionsforskning

Avhandlingsarbetena har i stor utsträckning genomförts vid medicinska fakulteter i samarbete med läkare. Forskningsansatsen har till stor del varit preaktiv och experimentell och en kombination av kvantitativa och kvalitativa data är vanlig. Analysen är oftast kvantitativ. Det finns i dagsläget ingen utpräglad sjukgymnastisk forskningsparadigm.

Beträffande samspelet mellan forskning och klinisk verksamhet vill jag nämna den genomgång Statens beredning for utvärdering av

som medicinsk metodik, SBU, initierat vetenskapliga studier kring

av behandling nack- och ländryggsbesvär. Vi har en förhoppning om

av att när resultatet denna genomgång presenteras, kommer det att

av innebära ett stort genomslag för sjukgymnastik inom de här områdena. Detta är ett exempel på kommunicerande kärl mellan forskning och praktisk verksamhet.

Bilaga 2-6 s. 18

Problem

Alla områden inom den sjukgymnastiska forskningen är i princip eftersatta eftersom den här forskningen befinner sig så mycket i begynnelsen av sin utveckling. Det finns viktiga områden att beforska när det gäller allt som rör kropp och rörelse från hälsobefrämjande, via

— prevention till rehabilitering och habilitering. Dessutom finns

angelägna grundforslcningsfrågor.

Valet av forskningsfrågor styrs idag mycket tillgången på hand-

av ledare. Bristen på handledare är ett stort problem inom sjukgymnastikområdet. Trots att vi har 78 disputerade är det relativt få skaffat sig

som docent-kompetens. De flesta disputerade har istället blivit uppslukade av undervisningsarbete vid landets sjukgymnastutbildningar.

Socialstyrelsen formulerade nyligen krav på kompetens för sjukgyrrmaster. Enligt dessa behövs speciell kunskap inom områden:

sex

Barn och ungdomar med funktionshinder eller sjukdom -

Skador och sjukdom i nervsystemet -

Skador och sjukdom i andnings- och cirkulationsorgan —

Äldre med fysiska eller psykiska funktionshinder - personer

Patienter med psykisk ohälsa eller psykosomatiska problem -

Sjukdomar i rörelsesystemet -

Denna uppräkning kan vara någon fonn av indikator på områden som kräver omfattande forskningsinsatser.

Det råder en stor brist på kreativa forskningsmiljöer för sjukgymnaster. Det finns en enda professur i sjukgymnastik i Sverige idag, vid Karolinska institutet i Stockholm. Det låg siffra med tanke på

är en de 78 disputerade, ett 60-tal inskrivna vid doktorandutbildningarna, ett tiotal med licentiatsexamen och ett stort antal med magisterexamen i sjukgymnastik.

Även finansieringen erbjuder svårigheter, Vårdalstiftelsen

trots att kunnat finansiera mycket av denna forskning. Och beträffande tjänster och tjänstekonstruktioner finns problem. Det gäller framför allt klinisk forskning. Kommuner och landsting har inte fått ögonen för vad

upp sjukgyrnnastisk forskning skulle kunna bidra med för att förbättra vården.

Vi vill ha fler kliniska forskartjänster, kliniska lektorat och professurer i ämnet sjukgymnastik. Dagens universitetsvärld dåligt för

passar denna lilla disciplin utan historia. Det kommer alltid att svårt

nya, vara för nya forskare att hävda sig i konkurrensen med ämnen funnits

som mycket längre. Därför skulle det behövas ett särskilt forskningsråd för

vårdforskning.

Bilaga 2-6 s. 19

Biomedicinsk laboratorievetenskap

i Bodil Persson, Malmö högskola:

l Yrket biomedicinsk analytiker tidigare laboratorieassistent började ta i fonn i slutet 1800-talet när den experimentella vetenskapen och den

moderna medicinen växte fram. En biomedicinsk analytiker arbetar

med att identifiera, verifiera och rapportera närvaron eller frånvaron av

kemiska substanser, mikroorganismer, proteiner med mera,

enzymer,

samt normala respektive onormala funktioner i celler, vävnader och

organ.

Som forskningsfält aktualiserades området i samband med hög-

skolereformen 1977. Från att ha haft olika beteckningar heter ämnet

fr.o.m. 1989 biomedicinsk laboratorievetenskap, och har inriktning mot

laboratoriemetodik. Laboratoriemetodik kan sammanfattas som reg-

lerna för tillvägagångssättet inom den biomedicinska laboratorievetenskapen.

Biomedicinsk laboratorievetenskap är huvudämne vid utbildningen

biomedicinska analytiker. Kandidat- och magisterexamen kan

avläggas i detta ämne. Man kan också gå vidare till licentiats- och

doktorsexamen. Ämnet saknar dock professurer och forslmingsi egna

i institutioner. Därför bedrivs både forskning och forskarutbildning inom

hjälpvetenskapema stödämnena/biämnena. Detta medför genom valet

handledare att forskningen får medicinsk tonvikt. Men det finns

av en i

också biomedicinska analytiker med docentkompetens som är hand-

ledare för doktorander. Då läggs tydligare tonvikt på laboratorie- I en E metodiken.

Balansen mellan män och kvinnor är skev bland de icke disputerade. |

Biomedicinsk analytiker är ett kvinnodominerat yrke, endast cirka sex I

procent är män. Bland forskande biomedicinska analytiker är männen

bättre representerade. Över 100 biomedicinska analytiker har disputerat

vid medicinska fakulteter, två har disputerat vid samhällsvetenskapliga |

fakulteter och vid teknisk fakultet. Uppåt femtedel av de f en en en

disputerade är män. Det finns 21 docenter, sju 33 procent av dem är ,

man.

Forskningen inom biomedicinsk laboratorievetenskap handlar om

att utveckla eller förbättra laboratoriemetoder och metodiker inom ; nya

hälso- och sjukvård och forskning. Forskningsresultaten kommer antin-

i ett kortare eller i ett längre perspektiv hälso- och sjukvården till

gen godo.

Forskningen bedrivs i huvudsak vid laboratorier knutna till universi-

teten och vissa universitetssjukhus och naturligt nog främst inom de

biomedicinska ämnen där metodiken tillmäts stor betydelse.

Bilaga 2-6 s. 20

Laboratoriemetodik är huvudämnet och beroende på forskningsfrågan sker forskningen inom olika områden. Några dem: Molekyav lärbiologi, mikrobiologi, immunologi, Virologi, klinisk kemi, hematologi, histologi, patologi, cytologi, transfusionsmedicin och fysiologi. Forskningen omfattar allt ifrån cellnivå till "hela människan. Validitet och reliabilitet är centrala begrepp och forskningen kommer genom dessa att ytterligare förbättras. Forskning om immunologisk metodik kan t.ex. leda till enklare, snabbare, billigare och känsligare metoder för att påvisa antikroppar eller antigen för klinisk diagnostik. Ett annat konkret exempel kan vara att rena fram olika proteiner i sin tur kan användas för klinisk som diagnostik och vidare forskning.

Utvecklingsbehov och framtida forskningsbehov

De biomedicinska analytikernas identitet och existens i vetenskapssamhället måste stärkas. Ett problem är att det finns mycket fâ tjänster inom sjukvården som ger biomedicinska analytiker tid för forskegen ning. Det måste göras tydligare att biomedicinska analytiker även kan syssla med forsknings- och utvecklingsarbete. Att de gör det är inget försök att ta över någon uppgifter eftersom de biomediannan grupps cinska analytikerna har egen och annorlunda infallsvinkel än t.ex. en läkarna. Metodiken och metoderna är utgångspunkten för biomedicinska analytikers forskning. Forskningspotentialen inom biomedicinsk laboratorievetenskap skulle öka betydligt om det fanns möjlighet för biomedicinska analytiker i sjukvården att bedriva forskning inom för sin tjänst. ramen Drömmen är att biomedicinsk laboratorievetenskap ett eget forskvore ningsämne med institution. egen När det gäller forskningsfinansieringen kan jag ett problem i att se definiera biomedicinsk laboratorievetenskap vårdforskning. Inom som Vårdforskningen finns en tendens att prioritera omvårdnadsforskning. De biomedicinska analytikerna kan då få svårt att klara sig i konkurrensen om forskningsmedlen. Det behövs tydlig definition vården av forskning och det bör definition inte enbart innefattar vara en som en grupp forskare med bakgrund i de så kallade medellånga vårdutbildningarna. Det bör finnas en direkt koppling mellan grundutbildningen till biomedicinsk analytiker och forskning och forskarutbildning. Forskningsresursema måste också organiseras på ett nytt sätt huvudom ämnet och forskningsfältet ska kunna fortsätta att utvecklas. Vi måste tydliga resurser för det här ämnet det ska kunna utvecklas på om

Bilaga 2-6 s. 21

Hearing om vårdforskningen 21

villkor. Det är hög tid att professur inrättas inom biomedicinsk egna en laboratorievetenskap. Flera de stora dragen i samhällsutvecklingen kommer att öka av behovet biomedicinsk laboratorievetenskap. Två sådana drag är den av stigande medelåldern i befolkningen som bidrar till en ökning av åldersrelaterade sjukdomar och den växande genetiska kunskapen som gör det möjligt att identifiera allt fler ärftliga sjukdomar. Mycket av det sker idag gör att det behövs nya analys- och undersökningssom metoder. Utveckling förfinade metoder kan på sikt ge bättre förav mer ståelse för sjukdomar och bättre diagnostik. Detta kan leda till bättre behandling för patienterna.

Arbetsterapiforskning

Lena Borell, Karolinska institutet: Arbetsterapi verksamhet har funnits i Sverige i cirka 50 år. 97 prosom de omkring 7000 yrkesverksamma arbetsterapeuterna i Sverige cent av är kvinnor. Arbetsterapi bygger på idén att människor som drabbas av sjukdom eller funktionsbegränsning kan förbättra eller förändra sin situation med hjälp deltagande i olika verksamheter eller sysselav sättningar. Den första arbetsterapeuten disputerade i Sverige 1982. Detta kan starten för inriktning svensk arbetsterapi. Strax därses som en ny av efter kom de första forskningsrapportema att publiceras och spridas av Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter FSA. FSA initierade också den första skandinaviska vetenskapliga tidskiften i arbetsterapi. 1994 utgavs det första numret Scandinavian Journal of Occupational Therapy. av Arbetsterapi akademiskt ämne har kort historia i Sverige då som en det först under 1998 inrättades forskarutbildningsämne. Ett 20-tal som arbetsterapeuter har fram till 1998 disputerat i Sverige, fem dem har av idag docentkompetens. De flesta arbetsterapeuter disputerar inom medicinska ämnen, i enstaka fall inom samhällsvetenskapliga och men humanistiska. Av de disputerade arbetsterapeuterna är två män. 16 av de disputerade är knutna till grundutbildningen för arbetsterapeuter. De flesta innehar lektorat i anslutning till utbildningen av blivande arbetsterapeuter. Sådan utbildning finns på åtta orter i landet. Bland de arbetsterapeuter registrerade doktorander som var som hösten 1998, fanns de flesta inom medicinsk fakultet. Totalt var 51 doktorander registrerade vid svenska universitet. Av dessa var 49 kvinnor och två män. Geografiskt fördelade de sig enligt följande:

Bilaga 2-6 s. 22

22 Hearing om vârdforskningen

Bilaga 2-6 s. 22

Umeå universitet	6
Uppsala universitet	5
Karolinska institutet	16
Linköpings universitet	7
Göteborgs universitet	13
Lunds universitet	4
Arbetsterapi	forskningsämne syftar sammanfattningsvis till att

som förstå och förklara individens förmåga att utföra aktiviteter vid såväl hälsa som vid ohälsa. Det innebär att ämnet söker teorier männiom skans verksamheter såsom de uttrycks i socialt och kulturellt definierade aktiviteter. Man söker teorier kan vägleda arbetsterapi i praxis. som Kunskapsutvecklingen inom arbetsterapi sker således med utgångspunkt från begreppet aktivitet eng: occupation och studier genom av terapeutiska interventioner som främjar hälsa verksamhet och genom sysselsättning. Forskningsfältet arbetsterapi belystes under våren 1997 i en seminarieserie med stöd av medel ifrån Vårdalstiftelsen. En analys av

forskningsfáltet visade att de befintliga avhandlingama då hade följande fokus:

1 Empiriska studier, huvudsakligen studier professionen, vad om om arbetsterapi är och hur arbetsterapi definieras i praktiken. 2 Tillämpad forskning, interventionsforskning, denna forskning kan beskrivas som klinisk forskning, innehållande studier aktiviav tetsbegränsningar/handikapp samt studier hur kan begränsa av man sådana nedsättningar. De doktorander registrerats de nya som senaste åren har forskningsplaner med en tydlig anknytning till verksamheten arbetsterapi.

3¶Paradigmforskning. Denna forskning, inte är så omfattande i

Bilaga 2-6 s. 22

som Sverige, studerar arbetsterapi vetenskap. Forskningen undersom söker exempelvis var skiljelinjen går mellan vetenskap och praxis, samt vad arbetsterapi i teori och metod är.

Analysen visade att etiska frågor inte studeras i någon nämnvärd omfattning. Eftersom merparten de disputerade arbetsterapeuterna knutits av som lektorer till gmndutbildningama har den vetenskapliga grunden för utbildningarna kunnat stärkas under 90-talet. Spridningen av forskningsresultat inom verksamheten arbetsterapi och inom vården i stort har också underlättats att lektorema ansvarat av för en stor del av undervisningen vid utbildningar för yrkesverksamma arbetsterapeuter. Publiceringen forskning på svenska, har också av bidragit till att ny kunskap nått ut till de yrkesverksamma.

Bilaga 2-6 s. 23

Hearing om vårdforskningen 23

Att forskning i arbetsterapi företrädesvis utgår från arbetsterapi i praxis, betyder att det som beskrivs som tillämpad forskning är den del av forskningen som ökar mest. Denna del av forskningsfáltet kan exempelvis omfatta studier av motivationsarbete, färdighetsträning, kompensatorisk träning, rådgivning, prevention, bedömning av förmåga, anpassning av boende och arbetsplatser och användning av tekniska hjälpmedel.

En ständigt ökande tillströmning sökande till utbildning på

av kandidat- och magisternivå och till olika uppdragsutbildningar har också kunnat noteras under 90-talet, vilket kan ett resultat av

ses som

ökad medvetenhet om betydelsen av forslcningsanlmytning av verken samheten arbetsterapi.

Problem och behov

Utvecklingen forskningsfáltet arbetsterapi är beroende av att nya

av fasta forskningstjänster inrättas. Exempelvis finns ännu ingen professur i ämnet trots att det är ett forskarutbildningsämne.

Ämnesföreträdare i form professorer kan dessutom med-

av nya verka till att utveckla en sammanhållen forskningsproñl där ny kunskap fâr möjlighet att utvecklas kumulativt. Idag är de forskande arbetsterapeuterna och doktoranderna vid varje universitet utspridda på många olika enheter och institutioner vilket begränsar möjligheterna att bygga upp långsiktig och kumulativ forskning i ämnet. Tillskapandet av högre forskartjänster förutsättning för goda forskningsmiljöer

är en som stimulerar till nya projekt.

Det är rimligt att anta att högre forskartjänster behöver inrättas vid samtliga universitet och högskolor som bedriver grundutbildning av arbetsterapeuter. Arbetsterapi forskarutbildningsämne fanns hösten

som 1998 endast vid två universitet; vid Karolinska institutet och Hälsouniversitetet i Linköping.

Inrättandet av kliniska eller verksamhetsförlagda lektorat i arbetsterapi är ett viktigt bidrag till att stärka forskningen och implementeringen forskning i verksamheten. Två universitetskliniker har idag

av disputerade arbetsterapeuter anställda för att bedriva forskning och utveckling i verksamheten. Ett starkt önskemål är också en ökad medverkan från landsting och kommuner för inrättandet av forskningsoch utvecklingstj änster i vården.

Finansieringsproblem finns även i fonn för få doktorandtjänster

av för de nyligen registrerade doktoranderna. Post doc-tjänster för disputerade arbetsterapeuter behöver också skapas.

Bilaga 2-6 s. 24

24 Hearing om vårdforskningen

Framtida forskningsbehov

Verksamheten arbetsterapi utvecklas framför allt inom de öppna vårdformema i primärvård och inom kommunens äldrevård och äldreomsorg. Det är därför naturligt att tänka sig att en stor del den kom-

av mande forskningen också kommer att återfinnas inom dessa områden. Ämnet behöver dessutom utveckla sin teoretiska grund studier

genom på en metateoretisk nivå.

Frågor och diskussion

Utfrågare vid hearingen var Ann Bonair, Socialstyrelsen, och Johan Calltorp, Nordiska hälsovårdshögskolan. Ann Bonair började frågestimden med att konstatera att behovet av fler och mer kreativa forskningsmiljöer varit ett så gott som genomgående tema i forskningsföreträdamas anföranden. Hon bad Ingalill Rahm- Hallberg att förtydliga hur hon för sin del menar att man bör bygga upp mer kreativa forskningsmiljöer. Ska man for att undvika för stor utspridning flytta omvårdnadsforslmingen från vårdhögskolor och statliga högskolor och koncentrera den till universiteten

Nej, svarade Ingalill Rahm-Hallberg, den organisatoriska lösning

vi har idag måste vi leva med ett tag framöver.

Omvårdnadsforskningen måste vara utspridd för att kunna ha goda

— kontakter med grundutbildningen. Istället måste vi ha väl fungerande nätverk för de forskande institutionerna och de nätverken behöver bli starkare än de är idag.

Ingalill Rahm-Hallberg underströk också att kreativa miljöer förutsätter att där finns människor och att de har tid. Ett problem som, enligt hennes mening, behöver lösas är att personerna med forskarkompetens är så hårt uppbundna av undervisning vid grundutbildningen. Ett annat problem är relationerna till Vården som helhet.

Det behövs mer etablerade relationer mellan de disputerade och

vården och det behövs fler delade tjänster, med möjlighet att både forska och arbeta praktiskt. En del sådana finns, men fler måste till, inte minst inom kommunerna, sade Ingalill Rahm-Hallberg.

Agne Larsson påpekade att den kliniska forskningen inte enbart är läkarforskning och talade om möjligheten att bygga så kallade

upp kliniska kunskapscentra.

Jag ser framför mig att vid ett kliniskt kunskapscentrum kan olika

typer av kompetenser tas in. Det ska tillgång för hela vård-

ses som en forskningen.

Bilaga 2-6 s. 25

Hearing vårdforskningen 25

Han menade att vårdforskningen delvis lider av pubertetsproblem. Det kan vara svårt att etablera nya forskningsområden på egna villkor när det finns en etablerad medicinsk forskning, en "föräldrageneration" som redan har satt bestämda ramar för forskningsverksamhet.

Detta måste vi jobba med från alla håll och kanter, sade han och

förordade att vårdforskama bör använda de resurser som finns i dagens system och bygga vidare på dem, hellre än att ensidigt satsa på att skapa egna forskningsråd.

Samtidigt förstår jag att det kan svårt för forsknings-

- vara nya inriktningar att få gehör. Ett budskap till MFR är att rådet bör granska sin egen verksamhet och se efter hur man gör sina prioriteringar.

Ingalill Rahm-Hallberg sade att problemet när det gäller samarbete är att komma över fakultetsgränser. Hon framhöll också att hon i sin omvårdnadsforskning om äldre sett problem att bli indef1nierad i äldreforskningen. Hon menade att om man skapar ett nytt ämne som t.ex. äldreomsorgsforskning är det lätt att man bara skapar nya gränser. Då kan det som ser ut som gränsöverskridande i själva verket vara något mindre positivt.

Ann Bonair satte resursfrågan i fokus. Råder det brist på fasta forskningsresurser för vårdforskning och finns det ska

en oro för vad som hända om Vårdalstiftelsen läggs ned

Ingalill Rahm-Hallberg hoppades att Vårdalstiftelsen överlever, men sade också att det vore naturligt att utvidga MFRzs ansvarsområde till att omfatta vårdforskning. En förutsättning för det vore dock, sade hon, en uppdelning av resurserna i olika potter så att vårdforsloiing inte konkurrerar direkt med medicinsk forskning.

Agne Larsson påpekade att knappast några forskningsresurser är fasta längre utan bygger på en bedömning av vad forskarna gjort tidigare. Ett problem med detta på många sätt bra system är, menade han, att det är svårt för nya forskare och forskningsområden att "ta sig in. Ett exempel är, hävdade han, den så kallade översättningsforskningen. Detta område riskerar att inte in hos någon finansiär

passa och dänned falla mellan stolarna" trots att det är angeläget. Man borde öronmärka pengar för detta, sade han.

1.3 nu och i

Bilaga 2-6 s. 25

Forskningsfinansiering

framtiden

Företrädare för fem forskningsfinansiärer sin på problem och

gav syn möjligheter när det gäller vårdforskningens finansiering.

Bilaga 2-6 s. 26

Vårdalstiftelsen

Ewa Ställdal, Vårdalstiftelsen: Stiftelsen är en av de forskningsstiftelser tillkom när löntagar-

som fonderna avvecklades 1994. Vårdalstiftelsen arbetar med både vårdoch allergiforskning och namnet är härlett denna inriktning. Det

ur finns ett vårdforskningsprogram och ett allergiforslcningsprograrn.

Vårdalstiftelsen fick vid starten 529 miljoner kronor löntagar-

ur fonderna och har sedan 1994 delat ut nära 270 miljoner kronor till vårdoch allergiforskning. Tack vare framgångsrik kapitalförvaltning har stiftelsen idag omkring 750 miljoner kronor. Vi arbetar på ett mycket seriöst sätt med börsplaceringarna för att forskningen inte ska behöva känna upp- och nedgångar på aktiemarknaden.

I Vårdalstiftelsens riktlinjer ingår att koncentrera sina insatser på ett

främjar forskargrupper vars arbete håller hög kvalitet, stödja sätt som projekt och program som innebär gränsöverskridanden, främja forskarutbildning och forskarrekrytering, samarbeta med andra forskningsfinansiärer och särskilt beakta de forskningsbehov som uppstår i och med den förändrade strukturen hos vårdutbildningama.

Styrelsen består nio ledamöter. Fyra politiskt tillsatta och fem

av vetenskapsmän från de båda forskningsområdena ingår i styrelsen.

Vi ska dels arbeta som ett forskningsråd och dels titta på de strukturproblem som finns inom dessa forskningsområden.

Program-/projektstödet inom vårdforskningsprogrammet har två teman. Tema l är Klinisk praktisk vårdforskning med inriktning mot kronisk sjukdom, äldrevård, ojämlikhet i hälsa samt kvinnors ohälsa". Vårdalstiftelsen har här avstått från en detaljerad definition av termen vårdforskning och istället valt att prioritera områden inom vården och omsorgen där det behövs ökade kunskaper. Forskningen inom detta tema syftar till att ge ökad kunskap om förebyggande åtgärder samt förbättrad vård och omsorg i syfte att minska lidande och öka livskvalitet. Samverkan mellan olika forskningsdiscipliner uppmuntras.

Tema 2 är Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning mot utvärdering, hälsoekonomi, konsekvenser av förändringar i vårdstrukturen samt etiska aspekter av förändringar i vård och omsorg. Här handlar det bl.a. om att utveckla samarbetsfonnerna mellan företrädare för vård- och omsorgsverksamhetema. Detta anses angeläget på grund av verksamheternas omfattande strukturella förändringar på senare år. Framtidens sjukvård kommer inte att vara lika sjukhuscentrerad som gårdagens. Kommunerna har tagit över ett omfattande vårdansvar. Specialistvården har koncentrerats till universitets- och regionsjukhus och antalet vårdavdelningar har minskats. Primärvården har fått huvudansvaret för den lokala vården.

Bilaga 2-6 s. 27

SOC 1999:66 Hearing vårdforskningen 27

Vårdalstiftelsen har arbetat för att belysa denna organisationsutveckling och dess konsekvenser för individen och for samhället. Det handlar om samspelet mellan olika vårdgivare och patientens möjligheter att snabbt få god vård på rätt nivå.

Forskningen på detta område är flervetenskaplig och belyser problem som delvis är nya i Sverige. Den del av temat som är inriktat på utvärdering diagnostik och behandling har utarbetats i samarbete

av med SBU, Statens beredning for utvärdering av medicinsk metodik.

Utöver program-/projelctstödet har även avsatts medel för ett särskilt planeringsanslag med inriktning mot teoribildning kring fenomen i samband med att livssituationen förändras av sjukdom, handikapp eller skada. Från och med 1999 blir detta ett eget tema.

Dessutom arbetar Vårdalstiftelsen med ett riktat stöd till kompetensoch metodikutveckling för personer med medellånga vårdutbildningar eller är lärare vid vårdutbildningama. Detta stöd har gått till

som forskarmånader för bland andra sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgyrnnaster, biomedicinska analytiker, arbetsterapeuter och logopeder. Under 1997 fördelades totalt sju miljoner kronor till forskannånader för 80 Stiftelsen driver också ett doktorandprogram tillsammans

personer. med vårdhögskoloma. Inom det delñnansieras 44 doktorandtjänster for vårdhögskolomas lärare.

Inför 1999 finns planer på att lägga ut medlen for forskannånader och doktorandtjänster som lokala fakultetsanslag vid några universitet. Tanken är att universiteten själva bättre kan besluta hur pengarna ska användas. Stiftelsen kommer dock att ställa krav att medlen ska

som användas till forskning och forskarutbildning och gärna till kombinationstjänster.

Vårdalstiftelsen har också, själv eller i samarbete med andra forskningsfinansiärer, gjort några nya, strategiska satsningar. Det handlar om att stimulera forskning inom särskilt eftersatta områden genom att initiera eller fördela medel till nytt forskningsstöd. Exempel på sådana områden är ätstörningar i samarbete med MFR, äldre och deras närstående vårdare, etik i vården i samarbete med flertalet statliga forskningsråd samt IT i hälso- och sjukvården i samverkan med KKstiftelsen.

Projektmedel enligt temana ovan utlyses en gång om året. Vårdalstiftelsen har hittills hunnit dela ut medel vid tre ansökningsomgångar inom vart och ett de två programmen. Av de närmare 270 miljoner

av kronor som fördelats har cirka 170 miljoner kronor gått till vårdforskning.

Vid medelsfördelningen arbetar Vårdalstiftelsen på ungefär samma sätt som forskningsråden. Den vetenskapliga granskningen sköts av externa vetenskapliga granskare som nominerats universitet, hög-

Bilaga 2-6 s. 28

skolor, forskningsråd med flera. Granskargruppema sätts så att

samman de har bred tvärvetenskaplig kompetens, representerar god geografisk spridning och en jämn könsmässig fördelning.

Tvärvetenskapligheten i granskningsgruppema är ett av de sätt vi arbetar på för att bidra till att nya forskningsområden ska kunna ta sig fram. I en granskningsgrupp ingår exempelvis läkare, en sjuksköterska, en arbetsterapeut, en filosof, en psykolog, sjukgymnast och

en en sociolog.

Dessa ska enas om en poängbedönming och det kräver ganska mycket kraft. Men vi tror att denna samverkan i granskningsarbetet på lång sikt främjar den tvärvetenskapliga forskningen. Tre fjärdedelar av dem som ansöker får avslag.

Utbildningsbakgrunden hos dem som fick projektmedel for vårdforskning 1997 var följande:

42 läkare, 27 sjuksköterskor, 15 sjukgymnaster, 14 psykologer, sju socionomer, fem fiLkand, fyra barnmorskor, tre nationalekonomer, två arbetsterapeuter, tvâ logopeder, två sociologer, en arkitekt, en antropolog, en biomedicinsk analytiker, en civilingenjör, dietist, en filosof,

en en statsvetare, en tandläkare och en teolog.

Forskningsmiljöema för utveckling av vårdforskning är svaga. Bäst är de vid medicinska fakulteter eftersom de har god anknytning till hälso- och sjukvård. Problem kan förutses vid samtliga högskolor som bedriver vårdutbildning utan att ha vetenskapsornrådet medicin. För att där kunna ge forskarutbildningen en klinisk/praktisk inriktning behövs anknytning till ett universitet.

Nuläget vid sex universitet när det gäller huvudämnena inom de medellånga vårdutbildningama: Totalt finns cirka 8 000 helårsstuderande inskrivna vid gnmdutbildningarna. Det finns omkring 750 registrerade doktorander, flertalet är inskrivna vid medicinska fakulteter. Cirka 350 personer har disputerat, 40 har blivit docenter. Universiteten har sammanlagt 14 professorer inom dessa ämnen och fler professurer är på gång.

Ska 40 docenter och 14 professorer handleda 750 doktorander Det går förstås inte utan det krävs mycket bra samarbete mellan olika discipliner för att kunna erbjuda fungerande handledarskap för alla doktorander.

Det kommer inte att råda någon brist på forskningsmedel för vårdforskning. Ryktena att Vårdalstiftelsen så småningom ska läggas

om ned är felaktiga. Det finns inga beslut om att vi ska försvinna. Vi ska Verka i minst tio år och det existerar ingen bortre gräns. Så länge det finns behov vårdforskning är vår uppgift att till att kapitalet

av se räcker.

Bilaga 2-6 s. 29

Hearing om vårdforskningen 29

En annan positiv faktor för svensk vårdforskning är upplösningen av fakultetsgränsema. Den kan göra att revirgränser försvinner vilket skulle underlätta vårdforskningen.

Socialvetenskapli ga forskningsrådet

Erland Bergman, Socialvetenskapliga forskningsrådet: SFR bildades 1990, statliga forskningsråd och samarbetar

är ett av sex nära med främst Medicinska forskningsrådet och Humanistisk- Samhällsvetenskapliga forskningsrådet. SFR samarbetar även med Vårdalstiftelsen och andra forskningsfinansiärer.

SFR har tre prioriteringskommittéer. Den vars verksamhet ligger närmast vårdforskningen är den prioriteringskommitté som är inriktad på forskning om folkhälsa de andra två prioriteringskommittéerna arbetar med välfärds- respektive omsorgsforskning. Den kommitté

sysslar med folkhälsoforskning har hand tredjedel som om mer än en av de totala SFR-medlen.

SFR:s huvudsakliga ansvar är enligt bestämmelserna grundforskning och tillämpad forskning inom socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap. Rådet har också ett generellt ansvar att stimulera välfärdsforslcning".

Den definition folkhälsovetenskap SFR arbetar med är den

av som

återfinns i propositionen 1989/90:90: studiet arbetslivets, levsom av nadsvanomas, miljöns, samhällsförhållandenas och vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens effektivitet. Prioriteringskommittéema har inga öronmärkta pengar utan utfallet när det gäller projektstöd styrs efterfrågan och hur ansökningarna

av bedöms.

Under perioden 1990-92 mycket SFR:s verksamhet ett arv

var av efter föregångaren, Delegationen för social forskning. Under fyraårsperioden därefter, l992/93-l997, har prioriteringskommittén för folkhälsa beviljat 137 projektstöd, l5 programstöd, medel för tre forskarnätverk, 18 doktorandtjänster, fyra forskarassistenttjänster och två forskningslektorat. Kommittén har också tagit initiativ till tre profes-

antingen på hand eller i samarbete med andra finansiärer. surer, egen

Missbruksforskning är det fält där prioriteringskommittén för folkhälsa beviljat medel till flest projekt. Några andra forskningsfält som fått stort stöd är forskning om hjärt-kärlsjukdomar, om psykisk ohälsa,

äldre, migration, barns och ungdomars hälsa, hälsoekonomi, etik, om social skiktning, handikapp, reproduktiv hälsa samt om sjukvård/demografi. Övriga fält där projekt beviljats är kommunikation, tandhälsa, sjukskrivning, självmord, folkhälsoarbete, arbets- och social

Bilaga 2-6 s. 30

30 Hearing om vård/forskningen

miljö, cancer, vårdutnyttjande, våld, kronisk smärta, HIV, arbetslöshet, fysisk aktivitet och fetma. De akademiska ämnen som dominerar i kommitténs medelstilldelning är samhällsmedicin, epidemiologi, psykologi och socialt arbete. Men en lång rad andra ämnen finns med. Inom många projekt finns flera ämnen representerade. Det är stor bredd över disciplinen gränserna. Ett 30-tal av de beviljade 137 projekten har kvinnlig en forskare som huvudsökande. Inom projekten är totalt sett nästan hälften av forskare och forskarstuderande kvinnor. Programstödet är liksom forskartjänsterna resultat initiativ från av SFR. Programstödet är avsett för forskargrupper kan visa på som en tidigare verksamhet av hög kvalitet och som vill konsolidera sig. Några exempel på andra strategiska satsningar SFR gjort: som Har tillsammans med bland andra Cancerfonden arbetat på en utvärdering och beskrivning av svensk epidemiologi. Har tillsammans med MFR inrättat stipendieplatser vid de nationella registren vid Epidemiologiskt centrum på Socialstyrelsen. Har tillsammans med Forskningsrådsnärrmden och MFR låtit genomföra longitudinella studier vid databaser. Har fått regeringens uppdrag att utveckla för forskning - ett program om social ojämlikhet och hälsa. Har fått ett regeringsuppdrag går ut på att utveckla ett forsk- - som ningsprogram om äldre och åldrande. Medel är avsatta för en nivåhöjning med 60 miljoner kronor under de närmaste tre åren.

Medicinska forskningsrådet

Harriet Wallberg-Henriksson, Medicinskaforskningsrådet:

Två av Medicinska forskningsrådets 14 prioriteringskommittéer handlägger ansökningar om stöd till bl.a. vårdforskning. Det gäller kommittéema för folkhälsovetenskap respektive psykiatri. Om lägger ihop man det stöd som ges utifrån deras rekommendationer och de forskartj änster som MFR finansierar på området går 15-20 miljoner kronor årligen till vårdvetenskap. MFR har dock inte definierat vårdforslcning ett målområde. som Däremot har de projekt som stöds delats upp i patientnära och icke patientnära forskning. Patientnära klinisk forskning innebär att man följer patienten, utvecklingen sjukdomen och tillfrisknandet, av eventuellt samtidigt som man undersöker någon medicinsk frågeställning hos patienten. MFR har uppmärksammat att den patientnära kliniska forskningen, innefattande vårdvetenskap, har problem och tillsatte därför den

Bilaga 2-6 s. 31

utredning som tidigare under hearingen refererades av Agne Larsson. Utredningens rapport heter Den kliniska forskningens kris och pris. Företrädare för olika kliniska forskningsdiscipliner har ombetts att identifiera de största hindren inom sitt område. Vårdforskningens företrädare har då angett:

Den hårdare ekonomiska styrningen av hälso- och sjukvården. Alla inriktas på sjukvårdsproduktion och det blir brist på tid for resurser klinisk forskning. Hälso- och sjukvården har en organisation som försvårar interventionsstudier. Vårdforslcningen saknar i stor utsträckning fasta forslmingsmedel och kliniska kombinationstjänster.

Ett problem MFR identifierat är den höga medelåldern hos dem som avlägger doktorsexamen vid klinisk institution. 1997 var medelsom en åldern hos de kvinnor disputerade vid klinisk institution på som en Karolinska institutet 44,2 år. Vid de prekliniska institutionerna var medelåldern hos de kvinnor disputerade 34,4 år. Motsvarade som siffror för männen 40,8 respektive 35,2 år. Till saken hör att medelvar åldern både kliniskt och prekliniskt och både för män och kvinnor har stigit sedan början l990-talet. Den höga medelåldern försvårar för av de disputerade att hinna uppnå docentkompetens och fungera som handledare under en längre tid. Andra oroväckande siffror visar att den andel av MFR:s forskningsmedel går till patientnära forskning har minskat. 1985/86 gick 40 som procent de drygt 200 miljoner kronorna till patientnära projekt. Tio av år gick bara 25 procent av 245 miljoner kronor till patientnära senare forskning. Orsaken är helt fastställd, men utvecklingen kan bero på att strukturförändringarna inom sjukvården gjort det svårare för den patientnära forskningen att konkurrenskraftig när medlen ska vara fördelas. MFR allvarligt på den kliniska forskningens situation och föreser slår rad åtgärder, framgick Agne Larssons föredrag. en som av Rapporten skickas tillsammans med ett frågeunderlag ut på remiss. Under våren 1999 kommer yttrandena förhoppningsvis att bidra till en bred diskussion åtgärder för att rädda den kliniska forskningen. om

Cancerfonden

Kenneth Nilsson, Cancerfonden: Cancerfonden fördelar cirka 250 miljoner per år till forskning. Stödet är forskarinitierat och det är forskare som bedömer ansökningama.

Bilaga 2-6 s. 32

Den vårdforskning som Cancerfonden angelägen är forskning

anser om:

psykiska reaktioner och livskvalitet vid cancersjukdom och behand- -

ling.

symtomlindring. -

palliativ vård. -

utformning av psykosocialt stöd och rehabilitering för cancer- -

patienter.

Vårdforskning patientnära forskning inte berör förekomst,

som

diagnostik, behandling eller uppföljning cancersjukdomen och

av preventionsforskning bedöms av en särskild prioriteringskommitté. Där ingår Vårdforskare av olika kategorier. Anslagen för de olika prioriteringskommittéema är inte fastställda på förhand. Det är projektens kvalitet som avgör om ansökningarna beviljas eller Vårdforskningen tävlar alltså inte mot andra forskningsdiscipliner.

Förutom stödet till vårdforskning stöder Cancerfonden så kallade vårdkvalitetsprojekt som bedöms av en särskild prioriteringskommitté. Dessa projekt syftar till att utveckla vården att implementera

genom kunskap som forskningen tagit fram och kvalitetssäkra den

nya kunskapen. De projekt väljs ut får stöd bara landstingen lovar

som om att ta över ansvaret för verksamheten och driva den vidare utfallet

om blir positivt.

Eftersom antalet projektansökningar inom Vårdforskningen varit relativt begränsat har Cancerfonden gjort speciella satsningar i syfte att stimulera forskningsområdet. 1987 utlystes tre miljoner kronor till projekt om omhändertagande av cancerpatienter. Ett projekt

om omvårdnad i samband med cytostatikabehandling fick miljon år

en per 1988-90.

1992 utlystes nio miljoner kronor för fokuserad storsatsning på tvärvetenskaplig forskning. Ett omvårdnadsprojekt om bättre psykosocialt stöd fick pengarna. Cancerfonden har tagit initiativ till den planeringsgrupp för forskning om lymfödem som nu är verksam. För två år sedan inbjöds till ansökan medel för projekt rehabilitering

om om av cancerpatienter. Ett forskningsprojekt och ett vårdkvalitetsprojekt har under tre år ett stöd på cirka 500 000 kronor årligen.

Vid sidan av projektstödet, som är huvuddelen Cancerfondens

av forskningsstöd, finns också planeringsgruppema. Cancerfonden stöder också forskartjänster. Där finns ingen speciell kategori att söka för Vårdforskare. De beteendevetenskapliga stipendierna söks däremot nästan uteslutande inom Vårdforskningen.

av personer

Trots att projektansökningama vårdforskning bedöms för sig

om och inte Tävlar mot andra forskningsdiscipliner har detta område haft

Bilaga 2-6 s. 33

Hearing vårdforskningen 33

svårt att komma igång. Prioriteringskommitté G är den kommitté som fâr det minsta antalet ansökningar, 30-40 om året jämfört med 50-80 för övriga kommittéer.

30-40 procent ansökningama vårdforslcningsprojekt beviljas.

av om Prioriteringskommitté G har den lägsta beviljningsgraden eftersom ansökningarna här i genomsnitt håller något lägre kvalitet. Tilldelningen projekt varierar mellan 120 000 och cirka en miljon kronor

per

år vilket är ungefär storleksordning inom andra per samma som discipliner.

V miljoner

Under 1990-98 har Cancerfonden delat ut omkring 38 kronor till vârdforslcningsprojekt. Det årliga stödet på cirka 3,4 miljoner kronor är en liten summa som dessvärre inte ökar.

Samtliga delområden inom vårdforslcningen behöver utvecklas. Det behövs fler goda forskningsmiljöer med kritisk massa och tillräcklig handledarkapacitet. Tjänstekonstruktionema och karriärmöjlighetema behöver så att de passar vårdforskare. Den vetenskapliga

anpassas kvaliteten inom området behöver höjas.

För att utvecklas behöver vårdforslmingen stöd både till projekt och infrastruktur. Cancerfonden, forskningsråden och Vårdalstiftelsen kan bidra bättre genom att komplettera varandra i stödet.

Bamcancerfonden

Ingemar Kjellner, Bamcancerfonden: Bamcancerfonden skiljer sig från övriga finansiärer dels genom att forskningsområdet är snävare och dels genom att organisationen är föräldradriven. Det finns sju lokala barncancerföreningar i landet. Föreningen är fundamentet för Bamcancerfonden är den forsk-

som ningsfinansierande organisationen. Fondens styrelse består av föräldrar, forskningsnämnden av forskare.

Vid starten för 16 år sedan klar målsättning att stödja den

var en patientnära bamonkologiska forskningen. Bamcancerfonden valde tidigt att stödja de olika vårdplanerings- och vårdprogramgrupper som börjat bildas bland bamonkologer. Det finns en bamleukemigrupp, en

fokuserar på solida bamtumörer och en hjämtumörgrupp. grupp som Genom att skapa samordning och gemensamma vårdprogram har dessa

lagt grund för den kliniska forskningen bamcancer i grupper en om Sverige.

Bamcancerfonden har expanderat snabbt ekonomiskt. 1997 uppgick det totala forskningsstödet till omkring 27 miljoner kronor. Den stora delen, cirka 23 miljoner kronor, ligger på projektanslag. 9 miljoner kronor går till doktorandtj änster och tjänster på forskarassistentnivå.

Bilaga 2-6 s. 34

Bamcancerfonden har inga prioriteringsgrupper utan ansökningarna handläggs av forskningsnämnden. I nämnden finns ingen omvårdnadsforskare, men varje ansökan skickas till bedömning hos externa sakkunniga.

Ungefär en tredjedel av de ansökta medlen beviljas. 11 miljoner kronor gick 1997 till patientnära klinisk bamonkologisk forskning. Dessa projekt handlar ofta även om omhändertagandet barnet och

av dess familj. 14 miljoner fördelades till preklinisk forskning, ett område där antalet ansökningartill Bamcancerfonden ökat under l990-talet. Två miljoner kronor gick till rena omvårdnadsprojekt. Det är blyg-

en sam summa och detta trots att Bamcancerfondens styrelse är starkt drivande för att stimulera till omvårdnadsforskning.

Vi har gjort flera försök att stimulera omvårdnadsforskning inom vårt område. Vi har vid tillfällen riktat oss till olika kategorier

ett par av vårdforskare och erbjudit dem att komma in med ansökningar. Under en sexârsperiod stödde vi också ett omfattande omvårdnadsprojekt, men det blev ingen fortsättning på det.

Det blygsamma stödet till omvårdnadsforskning beror också på att efterfrågan från forskarna inte är så stor.

Frågor och diskussion

Johan Calltorp: Man får bilden av att det egentligen inte råder någon brist på forskningsresurser, men att en del av forskarna inte matchas till de finansieringskällor som finns. Vad kan man göra konkret för att koppla ihop forskarna och ñnansiärema bättre Och kan det vara så att ansökningarna ibland blir för strängt bedömda

Harriet Wallberg-Henriksson, MFR: Vi på MFR skulle vilja uppmana fler vårdforskare att söka våra medel. Det är t.ex. väldigt få sjuksköterskor som söker hos oss. Det är synd, jag är övertygad om att ni skulle kunna konkurrera. När det gäller bedömningen görs den

av en särskild bedömningskommitté är sammansatt socialmedicinare,

som av epidemiologer etc. Vårdforskning konkurrerar inte med molekylärbiologi eller andra forskningsområden.

Kenneth Nilsson, Cancerfonden: Ytterligare ett tips är att erbjuda vårdforskarna utbildning i att skriva ansökningar. När det gäller våra ansökningar om Vårdkvalitetsprojekt är ett problem att de ofta inte är bra skrivna. Det finns risk att vi missar bra projekt på grund att

en av ansökningarna dålig kvalitet.

är av

Bilaga 2-6 s. 35

Vi behöver också uppmärksamma vårdforskama på att t.ex. Cancerfonden detta som ett angeläget område och gärna vill ha fler

ser ansökningar. Idag kan det så att vårdforskama inte tror att det är

vara någon idé att söka eftersom så liten andel medlen går till sådan

av forskning.

Ewa Ställdal, Vårdalstiftelsen: Vi har också sett att många ansökningar inte håller särskilt hög kvalitet, vilket inte betyder att forskningen är dålig. Därför har vi startat kurs i hur skriver en

en man forskningsansökan. Det är ett sätt att stärka vårdforskama och att tala

hur bedömningen går till. om

Jag är orolig för den nuvarande infrastrukturen. Vi måste mer

mer samlat utbildningsdepartementet, universiteten, högskolor och forsk-

~ ningsfinansiärer försöka få fram bra infrastruktur. Vi är snart uppe

- en i tusen registrerade doktorander och samtidigt har vi 40 docenter. Det behövs många fler tjänster där man får tid för forskning. När nu vårdutbildningama integreras i de statliga högskolorna ser jag ett problem på de högskolor inte har vetenskapsområdet medicin. Där

som är det svårt att få tjänster med lämplig inriktning.

Ingemar Kjellner, Bamcancerfonden: När diskuterar infrastruk-

man turen är det också väsentligt att säga att det gäller att bortse från rättviseaspekten i fråga geografisk spridning. Vi kan inte bygga upp

stark infrastruktur som är jämnt fördelad över landet. Det är bättre en att låta forskningen på några ställen växa sig riktigt stark. Sedan kan kunnande därifrån sprida sig över landet.

Ann Bonair: Cancerfonden och Bamcancerfonden vill båda ha fler ansökningar från vårdforskare. Det är kanske inte så konstigt att ni inte får så många ni vill ha ni är och måste väl ganska specia-

som ~ vara liserade

IK: Ja, det är rätt. Men just när det gäller forskning om omvårdnad av barn med cancersjukdomar kommer resultaten applicerbara

att vara inom övrig barnsjukvård.

JC: Vad har ni för uppfattning hur forskningen når ut till

om användarna

KN: För Cancerfondens del är implementering viktig sak. Vi

en fungerar initiativtagare till att implementera forskningsresultat i

som cancervården, kräver motñnansiering i form av att landstingen

men

Bilaga 2-6 s. 36

lovar att ta över verksamheten om den blir framgångsrik. På detta vis går vi från forskning till patient.

ES: Detta är en mycket viktig fråga. En konkret satsning vi på

som Vårdalstiftelsen gör är att vi tillsammans med Svensk sjuksköterskeförening, Spri och Vårdfacket ordnar en serie regionala konferenser där viktiga forskningsresultat ska presenteras för praktiskt yrkesverksamma. Sedan tror jag också att vi får fram fler kombinations-

om tjänster där man både arbetar praktiskt i vården och har tid för forskning sker automatiskt implementering forskningsresultat.

en av

H W-H: Utbildningsdepartementet har frågat oss på MFR samhälls-

om relevansen vad får man för går till forskning Därför

- pengarna som har vi bett alla våra prioriteringskommittéer att göra

en sammanställning av samhällsrelevansen för forskningen inom respektive område. Det har blivit ett mycket intressant litet häfte jag tror att

som även allmänheten kan ha stor glädje att läsa. Detta är något vi

av kommer att fortsätta att följa

upp.

1.4¶Exempel på pro gramsatsning

Bilaga 2-6 s. 36

KK-stiftelsen och Landstingsförbundet har inlett stor

en programsatsning på IT inom Hälso- Sjukvården. 150 miljoner kronor 75 miljoner från och initiativtagarna ska under tre år fördelas till

var en av programområdena forskning, tillämpningar inom telematiken, infrastrukturella och horisontella tillämpningar, industriinriktade tillämpningar samt utbildning, kompetensutveckling och kunskapsspridning.

Håkan Eriksson, Karolinska sjukhuset: Jag tänkte börja med att hårdra utvecklingen inom hälso- och sjukvården när det gäller forskning och utveckling. Aldrig tidigare har kostnaderna för vård och varit så höga. Aldrig tidigare har så

omsorg många aktörer haft så stora resurser för forskning och utveckling inom vård och omsorg, och samverkat så lite Aldrig tidigare har relationen mellan tillgänglig kunskap och utnyttjad kunskap inom vård och omsorg varit så låg. Men samtidigt har aldrig tidigare möjligheterna att förbättra vård och varit så stora.

omsorg

Några nationella nyckeltal jag tycker är väsentliga: Vi har

som knappt nio miljoner invånare. Våra direkta hälso- och sjukvårdskostnader är cirka 150 miljarder kronor året. Vårt sjukvårdssystem är

om hierarkiskt uppbyggt med fem nivåer. Sverige har 23 landsting, tre storkommuner och 285 kommuner. Vi har medicinska fakulteter. Det

sex

Bilaga 2-6 s. 37

Hearing om vårdforskningen 37

finns nio universitetssjukhus med sammanlagd finansiering på cirka

en 17 miljarder kronor per år. Ungefär 13 procent av de nationella satsningama på forskning går till medicinsk forskning. Vi upplever just nu en revolution inom hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis går vi från ett system med individuella enheter sammanlänkade ett pappersflöde till ett sammanhållet system präglat

av integrerade processer och informationshantering. av I detta spelar naturligtvis informationsteknologin viktig roll.

en Cirka 15 procent all information på Internet utgörs medicinsk

av av infonnation och den tar inte bara vården utan även i stor utsträckning allmänheten till sig. Många sjukvårdsaktörer har börjat bygga upp IT-system. Mot bak-

grund detta började KK-stiftelsen och Landstingsförbundet att

av diskutera skulle kunna samla alla goda krafter i denna utveck-

hur man ling och få dem att sträva åt samma håll. Dänned formades programmet IT inom Hälso- Sjukvården". Programmets viktigaste syften och mål:

Att samordna den kompetens samt de forsknings- och utvecklings- 0 idéer finns rörande utnyttjandet av IT i bred bemärkelse inom

som hälso- och sjukvården för att uppnå ökad kvalitet och effektivitet, organisatorisk och strukturell utveckling samt stöd till svenskt näringsliv. Att möjliggöra skapandet gemensam infrastrukturell plattform 0 av en

även är anpassad till behoven inom äldreomsorgen inom komsom muner och hos andra vårdgivare. Att åstadkomma ett snabbare införande av bra IT-system som ger en 0 högre vårdkvalitet och bättre omvårdnad i väl fungerande vårdkedjor samt bättre effektivitet samarbete mellan olika vård-

genom nivåer och huvudmän.

I programområdet Infrastrukturella och horisontella tillämpningar är vår förhoppning att vi ska kunna bygga upp en stambana för alla ITsystem i hälso- och sjukvården. I detta gemensamma, öppna och interaktiva dator- och telenät ska sedan olika applikationer kunna kopplas på och systemet ska tillgängligt för alla nivåer inom vården. Vi vill

vara också bidra till utveckling IT-stöd för ledning, uppföljning, utvärde-

av ring och kvalitetsutveckling. "Utbildning, kompetensutveckling och kunskapsspridning omfattar sådana för olika yrkesgrupper, satsningar på IT redskap

program som för information till patienter och anhöriga samt utveckling av nätverksmiljöer för undervisning.

Bilaga 2-6 s. 38

Programstyrelsen består av företrädare for KK-stiftelsen, Landstingsförbundet, Spri, de medicinska fakultetema, kommunikationsforskningsberedningen med flera. För varje programområde finns en prioriteringskommitté. Programmet har löpt i två år och två ansökningsomgångar har nu genomförts. 349 ansökningar har behandlats, 76 dem har beviljats. av Hittills har 96,8 miljoner kronor delats ut. Projekten har ganska god en nationell spridning. När det gäller jämställdhetsaspekten har cirka 15 procent av ansökningarna en kvinnlig huvudman och det finns en proportionalitet om man sedan tittar på de beviljade ansökningarna. Förutom satsningama på de många projekten har vi arbetat för att

bygga ett infonnationsspridningssystem. Tanken är att den kun-

upp skap som genereras i projekten ska göras tillgänglig för alla bidrar som till kunskapsutvecklingen i programmet. Systemet är Internetbaserat, ska heta ITHS och startar vid årsskiftet 1998-99. Det har tre nivåer: för allmänheten, för projektdelen en tagama och en för styrgruppen.

Frågor och diskussion

Ann Bonair: Finns det några Vårdforskare bland dem söker som projektstöd hos er

Håkan Eriksson: Mitt intryck är att Vårdforskare ingår i de nätverk som finns. Vårdalstiftelsen delñnansierar t.ex. sju projekt med särskild bäring på vården, bl.a. ett som handlar IT-stöd i hemsjukvården. om

Johan Calltorp: Har du någon kommentar till bristen på matchning mellan vårdforskningen och finansieringskälloma

HE: Det är svårt att få igång nödvändig samverkan för att få så en effektiv användning möjligt de stora finns för som av resurser som klinisk forskning, men det verkar ha blivit något lättare på tid. senare Det finns så mycket totalt sett, att lade dem på de bra pengar, om man projekten skulle dessa projekt få en mycket bra finansiering. Det som också behövs hos forskningsfinansiärema är mod och kompetens att bedöma ansökningarna. Ingen kommer att kritisera finansiär en som finansierar bra forskning på ett område där har ett delansvar. man

Bilaga 2-6 s. 39

Hearing om vårdforskningen 39

1.5¶Finansiering av och ansvar för

Bilaga 2-6 s. 39

vårdforskningen

Högskolan

Jan Lindsten, Karolinska institutet: Varför har vi egentligenven hälso- och sjukvård Jag tror det är viktigt för varje organisation att definiera sin uppgift. Om vi utgår ifrån att hälso- och sjukvårdens roll är att förbättra människors hälsa behöver vi definiera vad som menas med hälsa i befolkningen. Då krävs epidemiologiska analyser och statistik över hälsoläget.

När vi vet vilka problem vi står inför blir det mycket lättare att formera för att möta dem. Hur många cancerfall och fall av

oss nya stroke får vi t.ex. på grund av åldersutvecklingen i befolkningen

Om vi istället det hela ur individens synvinkel blir det intressant

ser att fråga vad är det är värde för mig individ när jag ska

som av som utnyttja hälso- och sjukvården Jag vill att personalen ska ha en attityd innebär att man ställer sitt kunnande till förfogande för

som patienten så att själv kan ta ansvar för sin sjukdom och behandling,

man där så är möjligt. Det andra jag sätter värde på är en kompetent personal och det får konsekvenser för ledarskap, kompetensutveckling, vidareutbildning, forskning och utveckling.

Tid för patienten är och kommer att vara viktigt. Kvalitet är viktigt, att använder rätt metod och inte sådana till och med kanske är

man som farliga. Kostnadseffektivitet är viktigt eftersom jag också är skattebetalare. Följaktligen är vårdforskning, hälsoekonomi, IT-stöd och inte minst incitament till kostnadseffektivitet viktiga. Information är också en viktig uppgift för hälso- och sjukvården.

Definitionerna uppgifter och mål är tillämpbara på olika nivåer,

av såväl på nationell nivå på enskild klinik. Överallt kan

som en man diskutera sin verksamhet utifrån frågan "Hur förbättrar vi människors hälsa. Aktiviteter inte bidrar till detta ska vi inte syssla med.

som Analysen kan också användas som ett underlag for planering av sjukvård, forskning och utbildning samt för att koordinera olika forskningsinsatser.

Karolinska institutet har nyligen antagit en programförklaring som säger att dess uppgift är att förbättra människors hälsa forsk-

genom ning, utveckling och utbildning. Karolinska institutet är ett medicinskt universitet Efter sammanslagningen med Hälsovårdshögskolan

numera. har vi för nästan alla vårdutbildningar. Vi tycker att den inte-

ansvar

Bilaga 2-6 s. 40

gration sammanslagningen lett till är stor fördel. Vi har också för en första gången skapat humanistisk institution vid Karolinska institutet en med nya professurer. Det är två nyckelbegrepp jag tycker är viktiga när det gäller ansvaret för vårdforskningen. Integration är det Patienten är helhet. ena. en Då blir det inte så fruktansvärt viktigt att vi definierar vad vi menar med vårdforskning. Det är de hälsoinriktade målen och individens kompetens att bidra till att uppnå dem är viktiga, än som snarare om man faller inom ett på förhand definierat ämnesområde. Det kan bli problem för de landsting inte har universitet och som därmed inte på ett naturligt sätt kan få integreringen mellan forskning, utveckling och utbildning och övrig medicinsk verksamhet. I de situationerna gäller det att försöka skapa länkar till forskningens och utbildningens område. Karolinska institutet har nyligen också slopat de medicinska och Odontologiska fakultetema. Istället indelat vi efter huvudverksamhet.

Vi får en styrelse för forskning, för forskarutbildning och för

en en grundutbildning. Dessutom har vi skapat programområden är som sjukdomsinriktade och sträcker sig över institutionsgränsema. En stor brist som vi har och kommer att behöva göra något åt är att patienterna i framtiden i allt högre utsträckning kommer att finnas i primärvården, utanför sjukhusen. Jag förstår egentligen inte varför vi inte redan dragit igång modellenheter för primärvård står i kontakt som med specialistsjukhus. Vi borde genast börja satsa på forskning inom primärvården och i kontakt mellan de olika vårdformema. Och den kommunala sidan behöver kanske ännu sådant samarbete än mer landstingssidan. När det gäller kvalitetsaspektema råder det ingen tvekan att det om är en jättestor brist på handledare inom vårdforskningen. I Stockholmsregionen har vi t.ex. cirka 50 disputerade sjuksköterskor och inte alla av dem är i en ålder då de kan arbeta handledare. Vi har ett ålderssom problem. För att möta det borde man satsa på att få in forskning mer om redan i grundutbildning och försöka rekrytera doktorander bland dem som går där. För att kunna göra det behöver vi utveckla karriärmöjligheterna. För att få igång utvecklingen inom vårdforskningen bör till att man börja med inte sprida för mycket utan bygga några resurserna upp centra med en intellektuell täthet. Ungefär 30 procent Karolinska av sjukhusets och Huddinge sjukhus budget är ämnad för forskning. Stockholms läns landsting har drygt miljard kronor avsatt för en forskning och utveckling. Så visst finns det Karolinska pengar som institutet tillsammans med landstinget kan använda för riktade sats-

ningar.

Bilaga 2-6 s. 41

Hearing om vårdforslmingen 41

Landstingen

Kaj Essinger, Landstingsförbundet:

Det finns de som påstår att landstingen dragit ned på sina satsningar på klinisk forskning. Vi har ringt runt till olika landsting för att undersöka

det stämmer och då inte hittat något landsting som uppger att om forskningssatsningama minskat. Trots minskade sjukvårdsresurser har vi inte dragit ned på forskning och undervisning. Flera landsting har däremot på senare år börjat satsa projektmedel på vårdforskning.

Sedan kan det vara så att införande av köp-och-sälj system med mera minskar det som man brukar kalla "det fria utrymmet och på så vis försvårar forskning.

Det går tyvärr inte att få en bra sammanställning i siffror av hur mycket landstingen satsar på forskning. Om tar Stockholms läns

man landsting som exempel ger staten cirka 400 miljoner i ALF-ersättning, landstinget satsar sedan lika mycket till på FoU. Lägger man till det statliga institutionsanslaget och de externa forskningspengama är man uppe i ungefär 1,5 miljarder kronor i ett landsting med en total budget på drygt 20 miljarder kronor.

I början av 1990-talet arbetade ungefär en tiondel av den yrkesverksamma befolkningen i sjukvården. Genom att vårdpersonal gick

till kommunerna vid Ädelrefonnen och landstingens besöver genom paringar har siffran minskat. Idag jobbar omkring sex procent av den

yrkesverksamma befolkningen i landstingens sjukvård. De personal-

kategorier reducerats kraftigt är sjukvårdsbiträden och underskö-

som

terskor. Numera är över hälften av vårdpersonalen högskoleutbildad.

Ett företag som Ericsson har, som en jämförelse, 33 procent högskoleutbildade. Det säger lite grann om den dramatiska förändring som skett.

Oavsett hur landstingens ekonomi ut så finns det ett stort behov

ser

att utveckla och förbättra verksamheten. Dels behöver man ständigt av utveckla den professionella kunskapen ämneskunskap, personliga färdigheter, värderingar, etik genom grundutbildning och forskning. Dessa ansträngningar leder till bättre diagnoser och behandlingar. Dels finns det också ett väldigt stort intresse av att förbättra sjukvården som system, att förbättra vårdkedjor, flöden och liknande. Detta går ibland under benämningen kvalitetsarbete.

Intressant är att den ökade uppmärksamheten på behovet av förbättringsarbete kanske kan smitta av sig på vårdforslcningen också. Ett exempel från lungkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping som fick en kvalitetsutmärkelse för ett par år sedan: Klinikens personal gick systematiskt igenom sitt sätt att arbeta och lyckades rationalisera verksamheten. En del av vinsten användes sedan till forskning med mera.

Bilaga 2-6 s. 42

De lyckades öka sitt utrymme för forskning, utveckling och utbildning med cirka 60 procent.

Det är självklart att landstingen har ett ansvar för att ta till de

vara forskningsresultat som kommer fram vårdforskningen. Att vård-

genom högskoloma kommer att ingå i de medicinska universiteten kan öppna nya möjligheter. Det kan bli lättare för landstingen att knyta vårdforskningen till sig på ungefär samma sätt som med den kliniska medicinska forskningen. Jag tror vi kan se fram emot utveckling i den rikt-

en ningen. Vi bör då också fundera vi kan hitta konstruktioner så

över om att personer med forskarutbildning kan forska och samtidigt arbeta praktiskt i vården.

Något som landstingen gärna vill se tydligare är den praktiska nyttan för finansiären av forskningen. Omvårdnadsforskningen måste kunna visa kliniska förbättringar. Det är ett sätt att få ett stöd som gör att man kan fortsätta.

Sedan kan man mer i detalj fundera över vem som ska finansiera vad. En grundläggande princip är att forskning ska finansieras

av staten, men det finns inte den traditionen i de gamla vårdhögskoloma. Här måste vi diskutera hur vi ska göra.

Kommunerna

Lennart Jonasson, Svenska Kommunförbundet: Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård har ökat under 1990-talet både genom huvudmannaskapsreformerna och snabba omstruk-

genom tureringar inom hälso- och sjukvården. Kommunernas betalningsansvar for medicinskt färdigbehandlade personer, i kombination med landstingens och kommunernas pressade ekonomi, har lett till att patienterna i stor utsträckning har flyttat från sjukhusen ut till den öppna vården och till vården i sängkammaren.

Samtidigt gör utvecklingen av befolkningens ålderssammansättning och av de medicintekniska möjligheterna att trycket på kommunernas och landstingens vård ökar ytterligare. Förändringarna under 1990-talet har varit omvälvande och ställt oss alla inför stora svårigheter. Jag tror ingen riktigt förutsåg hur snabbt det här skulle ske beslutade

när man

om huvudmannaskapsreforrnema.

Kommunernas insatser har förändrats från att främst bestå

av service till att huvudsakligen handla omvårdnad. Att skilja ut hälso-

om och sjukvården i kommunerna från det faller under begreppet

som socialtjänst låter sig nästan inte göras. Begreppet omvårdnad regleras också både i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen.

Bilaga 2-6 s. 43

Hearing om vårdforskningen 43

Hela den kommunala äldreomsorgen omsluter idag drygt 60 miljarder kronor år. Lägger vi till stödet till fysiskt och psykiskt per funktionshindrade kommer vi i ungefär 75 miljarder ldonor. upp Det är svårt att på hur stor andel av kommunernas resurser svara satsas på forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården. som Grovt kan säga att mycket litet satsas på forskning från kommunman sida, satsas på utveckling. En förklaring är att forskernas mer ningstraditionen saknas. Dessutom har under 1990-talet resurserna nästan helt och hållet gått för att klara driften verksamheten av av och i någon mån till kompetensutveckling av personalen. Samtidigt finns mycket stor medvetenhet bland kommunerna en idag i betydligt högre utsträckning måste satsa på forskom att man ning, utveckling, kompetensutveckling, kvalitetsarbete med mera samtidigt omstrukturering hälso- och sjukvården fortsätter. som av Kommer kommunerna då att ha råd med sådana satsningar Svenska Kommunförbundets långtidsutredning de närmaste åren om tyder på möjligheterna blir större än under 1990-ta1et. Med de att antaganden vi gjort väntar tio ekonomisk synvinkel betydligt lugnare ur år för kommunerna. Under de 10-20 åren fram till de stora utmaningarna när 40-talistkullarna blir riktigt gamla behöver vi satsa på kunskapsuppbyggnad, utvecklingsarbete och kvalitetsutveckling. I många fall bör vi göra detta

tillsammans med landstingen. Det är nödvändigt att hitta organisatorisk infrastruktur för forsken nings- och utvecklingsarbete. En del bör regionala FoU-enheter vara eller kunskapscentra. Det finns redan ett antal sådana exempel. I Sandviken har exempelvis landstinget och kommunerna i Gävleborg satsat på ett gemensamt kunskapscentrum. För att få igång uppbyggnaden av nätverk över hela landet skulle staten kunna gå in och delñnansiera ett och på så vis också locka kommuner och landsting att satsa. Därutöver finns det behov nationella Centrumbildningar där av forskare inom olika discipliner kan mötas. Många områden inom äldrebehöver forskning: Konsekvenserna förändringar i omsorgen mer av vård- och behovsstrukturen, samband mellan vårdbehov och -utbud, effekter insatta anhörigas och den övriga informella av resurser, sektorns betydelse, hälsoprevention, åldersrelaterade sjukdomar, konsekvenser för äldrevården förändrade könsroller och etnisk mångfald av och äldres villkor i samhället. För belysa dessa och andra områden behövs bl.a. medicinsk att forskning, omvårdnadsforskning, sociologisk forskning, forskning i socialt arbete, hälsoekonomiska studier, forskning kring telemedicin teknisk utveckling och socialmedicinska studier. och annan

Bilaga 2-6 s. 44

Stora ansträngningar krävs också för att förbättra kunskapsspridningen så att FoU-resultat kommer personalen till del. Ett bckymmerär att utbildning om hur man söker och använder sådan kunskap inte ingår i utbildningen för stora delar kommunernas personal. Att förändra av detta är en viktig uppgift både för högskolorna och för arbetsgivarna.

Frågor och diskussion

Ann Bonair: Satsar landstingen precis kommunerna mest på som utveckling och mindre på forskning

Kaj Essinger: Landstingen ser att det är nödvändigt att börja arbeta mycket mer med intern utveckling verksamheten. Det arbetet börjar av ta allt mer fart. Startsträckan har varit lång. Jag tror att landstingenäven kommer att vara beredda att i högre grad stödja vårdforslming och mer

tvärvetenskapligt inriktad hälso- och sjukvårdsforslcning.

Johan Calltorp; Vårdforskningens problem verkar inte resursbrist vara utan snarare handla om organisation, struktur och liknande. En fråga om kommunernas inställning; Finns det ku1turprob1em gör som kommunerna mindre benägna att satsa på forskning

Lennart Jonasson: Det pågår ett kulturskifte. Kommunerna har tidigare haft ansvar för verksamhet inte i lika hög utsträckning en som var kunskapsstyrd. Men idag har medvetenheten behovet kunskapsom av uppbyggnad kommit. När kommunerna går in i ekonomiskt nu en lugnare period är det nödvändigt att avsätta för forskning och pengar utveckling i budgetarna. Annars kommer vi inte att klara 2030- och av 2040-talen. Detta tänkande har gehör i kommunsektom.

KE: Man måste komma ihåg att vissa områden inte har lika lång och en väl utvecklad forskningstradition andra. Det kan göra det svårt som att få fram bra ansökningar och bra projekt och detta är ett problem vi som måste uppmärksamma. Annars är risken att områden vi vill som prioritera inte klarar sig i konkurrensen. I vissa landsting får personer som vill arbeta med forskning och utveckling hjälp och stöd att ta fram proj och liknande.

LJ." Just i det sammanhanget kan regionala enheter spela viktig roll. en

JC: Tas forskarutbildade emot med öppna på alla personer armar nivåer i vården Räknas forskarrneriter alltid meriter som

Bilaga 2-6 s. 45

Hearing om vårdforskningen 45

Jan Lindsten: På läkarsidan anser jag att vi överutbildar många. Vi satsar hårt på att alla ska ha doktorsgrad medan det ofta skulle räcka en med en licentiatexamen. Inom vårdforskningsornrådet har vi inget bra karriärsystem. Det finns ett stort behov ett sådant så att det blir lönande att satsa på av forskarutbildning för dessa Då höjer man statusen för forspersoner. kare och gör forskningsinriktning till en naturlig del av verksamheten.

AB: Är det tänkbart att kommunerna kommer att anställa disputerade forskare har delade tjänster där både forskar och arbetar i som man verksamheten

LJ: Självklart, det finns redan kommuner gjort det. som

1.6¶Vårdhögskolornas integrering i statliga

Bilaga 2-6 s. 45

universitet och högskolor

Brita Bergseth, Högskoleverket:

För två och ett halvt år sedan lämnade Högskoleverket sin redovisning till regeringen den nationella utvärderingen av utbildningar inom av vård och Redovisningen var nedslående. De sakkunniga gransomsorg. karna rapporterade små, isolerade enheter med ett smalt utbildom ningsutbud, ingen eller liten forskningsaktivitet och svag forskningsanknytning. Utbildningarna fick tre år på sig att förändra situationen. Under 1999 planeras en ny kvalitetsbedömning. Högskoleverkets kvalitetsbedömningar har en starkt pådrivande effekt. 1994-95 hade vi 26 landstingsägda vårdhögskolor och tre enskilda; vid millenniumskiftet kommer vi sannolikt att ha vårdhögen skola kvar i landstingsregi, samt de tre enskilda. De övriga vårdhögskoloma har alla gått in i det statliga högskolesystemet. Kommer den tunga akademiska traditionen att kväva de utbildnya ningarna, ta död på initiativ och förhindra framväxten av nya änmen och vetenskapsornråden Karaktäristiskt for ämnen inom vård och är, till skillnad från de traditionella akademiska ämnena, att de omsorg

har sitt ursprung i en yrkesverksamhet. De problemställningar som

ligger till grund för ämnesutvecklingen hämtas ur den professionella verksamheten. När utvecklingen ett kompetensområde nått därhän av vetenskapliga problem stadigvarande kan formuleras och teorier att nya och metoder utvecklas som leder forskningen och kunskapsutvecklingen vidare, uppstår nya ämnen.

Bilaga 2-6 s. 46

AV tradition konstitueras ett nytt akademiskt ämne först då det fått en unik vetenskaplig profil med en gemensam teoretisk och empirisk referensram. Forskningsämnet etableras när forskare inom kLm-

ett skapsområde formulerar problem och tillämpar vetenskapli-

egna egna ga metoder. Forskarutbildning i ämnet blir möjlig i och med

att en professor med den aktuella ämnesinriktningen anställs i högskola med

en fast forskningsorganisation inom ett vetenskapsområde. Slutligen växer ett nytt ämne fram i grundutbildning och det kommer vanligtvis sist.

Trots dessa höga krav växer nya ämnen fram inom grundutbildningen. Det senaste är ortopedtelcnik. Så integrationen vård- och

av omsorgsutbildningama i den statliga högskolan bör möjligheter.

Från ett akademiskt ämne i grundutbildningen ska det finnas rak

en linje till forskarutbildning och forskning inom ett vetenskapsområde. Studenterna ska ha en rak väg från kandidat- och magisterexamen till

forskarutbildning och forskning. I och med att de landstingskommunala

vårdhögskoloma integreras i den statliga högskolan, öppnas den här vägen. Studenter vid vård- och omsorgsutbildningar har därmed i stort sett lika goda möjligheter till fördjupade studier andra studenter i

som högskolan.

I den mån yrkesutbildningen också har sådan substans och nivå

en att den kan leda till kandidat- och magisterexamen i yrkesområdets huvudämne kommer rekryteringsbasen för forskarutbildning och forskning att breddas väsentligt.

Framväxten av nya huvudämnen för kandidat- och magisterexamen har sin grund i att forskningskompetenta lärare aktivt bedriver forskning med viss volym. Ämnet omvårdnad fick forskarutbildning

en egen i Umeå 1980. Det stor händelse. Nu finns omvårdnad eller

var en

vårdvetenskap som forskarutbildningsämne dessutom i Uppsala, Lund,

Göteborg, Linköping och vid Karolinska institutet. Flertalet universitet erbjuder numera också magisterutbildningar inom vård och Ur

omsorg. ett akademiskt perspektiv har utvecklingen gått enastående snabbt. Men ska den kunna fortsätta i tempo krävs sannolikt integration

samma en på flera nivåer inom utbildningssystemet.

Integrationen i det statliga högskolesystemet får inte stanna vid att enbart vara en administrativ reform. Utbildningama inom vård och omsorg får inte fortsätta att isoleras. Studenterna ska erbjudas reella möjligheter till fördjupningsstudier inom skilda ämnesområden och stimuleras till nya ämneskombinationer. Ett rikt spektrum ämnen

av relaterade till varandra stimulerar utvecklingen kvalitativt god

av en utbildning och forskning.

Lärarna måste få möjlighet att ta del i den bredare högskolekulturen genom utbyte med kollegor inom andra, näraliggande ämnen. De ska också ha möjligheter att både undervisa och forska för att i realiteten

Bilaga 2-6 s. 47

kunna medverka i mångvetenskapliga projekt. Ingen yrkesgrupp har monopol på ett forskningsområde.

I grundutbildningama inom vård och omsorg är det viktigt att säkra integrationen mellan forskning, kliniskt arbete och utbildning genom kliniska lektorat, kombinationstjänster för forskning, undervisning och praktiskt vårdarbete. Det är samtidigt vägen att skapa en yrkeskår där det finns en tillgänglig forskarkompetens. Högskolekompetens är en förutsättning för yrkeskompetens, men omvänt håller inte tesen.

Frågor och diskussion

Johan Calltorp: Sker det mycket förnyelse inom den vårdforslcning som bedrivs vid mindre, decentrala enheter, kanske kopplade som satelliter till de större universiteten

Brita Bergseth: Vi har ännu inte bedömt de universitet och högskolor där vårdhögskoloma har integrerats. De frågorna ska vi försöka besvara vid den kommande utvärderingen.

JC: De lokala högskolorna är en het potatis. Finns det någon generell kunskap om vad stimulerar mångvetenskaplig forskning

som

BB: Vi gör en kvalitetsbedömning och kan jämföra tre år tillbaka, med samma kriterier. Det är möjligt att vi kan få ett svar på detta.

Ann Bonair: I Högskoleverkets utvärderingsrapport betonas vikten av fakultetsanknytning och integrering i högskolan. Man får intrycket att det viktiga är att knyts till en fakultet och att det spelar mindre roll

man vilken fakultet det är

BB: Ja, kanske, om man jämför med utgångsläget.

1.7¶Paneldiskussion: Hur kan vi öka

Bilaga 2-6 s. 48

utbytet

mellan forskning och verksamhet

Debattledare: Ulla Åhs

I panelen: Liselotte Rooke, omvårdnadsstrateg vid Regionförbundet för

Skåne, Urban Sjöblom, kirurg och chefläkare vid Blekingesjukhuset, Christina Forsberg, klinisk lektor vid Röda korsets högskola och Karolinska sjukhuset, Mats Eliasson, överläkare vid medicinkliniken iLuleå och informatör för SB U-Norr samt Carin Gavelin, informationschef vid Spri Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut.

Ulla Åhs: Hur ska bättre kunna sprida information till användar-

man ut

relevant forskning och utveckling na om

Urban Sjöblom: De nya vetenskapliga rönen tillämpas inte alltid på det sätt som man hoppats. Det tror jag till stor del beror på den passiva rollen för mottagarna av informationen. Ska få dynamik i

man mer förändringsarbetet måste man engagera även enheter utanför universitetsortema i FoU-arbetet. Det skapar ett aktivt

engagemang som ger nya förutsättningar att ta till sig ny kunskap.

Christina Forsberg: Att få med kliniskt verksamma och även patienter och anhöriga i utvecklingsarbete är något vi måste satsa mycket knit på i framtiden.

Liselotte Rooke: Jag instämmer. Men det är inte unikt för vårdforslcning att det är svårt att få användare att använda forskningsresultat. Sedan är det också så att vi ofta ser väldigt fyrkantigt på det här att använda forskningsresultat. Det finns olika sätt att göra det och vi måste detta

se ur ett mycket brett perspektiv. Ett sätt att utnyttja forskningsresultatär att omsätta dem instrumentellt. Det finns begreppsmässig

även en mer användning man kan genom forskning förmå människor att tänka i

nya tankemönster. Ett användningssätt vi inom

som omvårdnadsforslqiingen behöver bli duktigare på är dessutom den

mer taktiska användningen. Det gäller att utnyttja resultaten så att beslutsfattarna att forskning effekt.

ser ger

Ibland kan det vara bra att blicka bakåt. I 1977 års högskolereform slogs det första gången fast att det inom vård- och omsorgsutbildningarna skulle finnas anknytning mellan forskning och utbildning. Mycket resurser satsades på att få fram den anknytningen. 20 år pratar vi

senare

Bilaga 2-6 s. 49

Hearing om vårdforskningen 49

istället om samverkan mellan forskningen och verksamheten. Kanske behöver vi även den här gången en tydlig resurssatsning och en tyd— ligare skrivning i högskolelagen

Carin Gavelin: Vi har hört idag att det är omkring 1,5 miljarder kronor som står till vårdforslcningens förfogande. Det vore intressant att i relation till den siffran veta hur mycket som läggs ned på att sprida resultaten av forskningen.

Forskningsresultat är fullständigt ointressanta om de inte når ut. Vetenskapliga artiklar skrivs på engelska och publiceras i intemationella tidskrifter och läses av forskarkollegor. Det sägs att doktorsavhandlingarna på våra bibliotek lånas ut i genomsnitt en gång. Man måste ställa högre krav på dokumentationen av forslming. Den ska skrivas så att målgruppen förstår. Det ska ett villkor för att bidrag

vara ska beviljas.

Vi behöver också skapa fora där forskarna möter företrädare för

nya verksamheten. Det handlar inte bara om att forskarna ska skicka ut sina resultat utan de ska också känna av vad det är för forskning som behövs. Får den dialogen är benägenheten större att använda det

man

kommer fram. som

Mats Eliasson: Forskningsresultat ska inte omsättas rakt Forskning

av. behöver funderas över och sättas in i ett större sammanhang. Det behövs syntes den kunskap kommit fram till. En sådan

en av man syntes kan skapas på många olika nivåer och leda fram till någon form

kliniska riktlinjer. Nästa steg är att sprida riktlinjerna så att patienten av får nytta av forskningen. Den processen borde vi fokusera mer på. Det ska inte envägskommunikation. Man ska redan när man tar

vara en fram underlaget analysera vilka aktörer kunskapen ska nå är det

som t.ex. distriktssköterskor eller benmärgstransplantatörer Sedan ska man involvera dessa aktörer i processen och portionera ut kunskapen skräddarsytt, till rätt målgrupp och i lämpliga doser. Beskydda sjukvården från det informationsbrus vi idag är utsatta för.

LR: Några goda exempel på insatser görs: Vårdförbundets

som sammanställning över sjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker disputerat. 2/ Tidningen Vårdfacket presenterar från och

som med 1999 regelbundet forskningsresultat med klinisk relevans. 3/ Universiteten har stor uppgift att fylla. Där görs också satsningar som

en exempelvis när Centrum för vårdvetenskap i Lund nyligen arrangerade

"Omvårdnadsforskningens dag som riktade sig direkt till verken samma ute i vården, i syfte att sprida forskningsresultat.

Bilaga 2-6 s. 50

Elisabet Hamrin, Linköping i auditoriet: IÖstergötland tar vi fram

nu medicinska program för olika sjukdomsgmpper. Programmen baseras bl.a. på forskning och utarbetas gemensamt av sjukvården, patientorganisationerna, kommunrepresentanter och landstingsföreträdare. Vi har nyligen tagit fram ett program for vård och rehabilitering vid stroke och det ska spridas i hela landstinget.

Johan Calltorp: Folk ute i vården säger nu att de har så mycket att göra att de inte hinner reflektera. Hur mobiliserar vi i den situationen ett intresse för forskning och utvecklingsarbete

LR: Det finns många vägar att som vi redan pratat om. Man måste ge möjlighet till kompetensutveckling for sjuksköterskor och undersköterskor. Det behövs nya och tydligare karriärvägar. Vi måste skapa kombinationstjänster som ger möjlighet att både forska och arbeta praktiskt så att disputerade personer kan finnas ute i verksamheten.

US: Visst finns väldig trötthet och utbrändhet. Men samtidigt ser

en en jag väldigt många positiva initiativ, mycken kreativitet och en stark vilja till förändring. Dessvärre släpps kreativiteten inte fram. Forskningsvärldens och sjukvården har problem. Vi lever i trög-

samma rörliga strukturer där nytänkande har svårt att hävda sig.

UÅ: Hur kan öka utbytet mellan forskning och verksamhet

man

CF Tjänster av den typ jag har kan vara lösning. Det handlar om

. en tjänster som innebär att man samtidigt kan forska, undervisa och vara kliniskt verksam. Men det gäller att man vet vad man vill nå med att inrätta sådana tjänster. Om det främst är att bidra till praktisk användning av forskningsresultat tror jag att tjänsterna ska läggas upp så att man är forskare i första hand, kliniskt Verksam i andra och undervisar i tredje hand. Idag ligger tyngdpunkten i kombinationstjänstema ofta på undervisningen och det stämmer inte riktigt med tanken bakom.

Förutom den här typen av tjänster behövs olika förändringar i organisationen. Det behövs forskarutbildade chefer och rejäla satsningar på genomforandeprojekt för att omsätta forskningsresultat i praktisk verklighet. Dessutom måste vi få till stånd en skolning i vetenskapligt tänkande av all personal.

LR: Det har framförts att det måste finnas i ledningen inom

personer sjukvården som är disputerade och som förstår vad omvårdnad är. Jag instämmer i detta och vill framhålla att min tjänst omvårdnads-

som strateg i Region Skåne är ett positivt exempel på detta. Jag ser som min

Bilaga 2-6 s. 51

uppgift att företräda omvårdnad och försöka arbeta för att forskningsresultat kommer ut. En viktig uppgift för migär också att kommunicera med politikerna och försöka ge dem ett underlag för att fatta goda beslut.

US: I södra regionen har vi de senaste åren arbetat för att öka förutsättningarna för utbytet mellan forskning och verksamhet. Vi har bl.a. bedrivit distansutbildning i grundläggande forskningsmetodik. Den har anordnats högskolani Växjö i samarbete med Samhällsmedicin i

av Dalby. 330 har hittills genomgått den grundläggande

personer forskarutbildningen, ett stort antal har gått vidare till fördjupad forskarutbildning och några har disputerat. Detta skapar förutsättningar för ett samarbete inom regionen mellan universitet och periferi.

I fördelningen forslcningsanslag från landstinget prioriteras också

av sådana projekt som syftar till samarbete inom regionen.

Marianne Omne-Pontén, Dalarnas forskningsråd i auditoriet: Jag är

glad att du tog perspektivet centrum-periferi. Vi i Dalarnas

upp forskningsråd delar ut cirka fyra miljoner kronor år i projektstöd till

per forskning och utvecklingsarbete. Den verksamheten är ett väldigt viktigt drivhus för den forskning ska bedrivas vid universiteten.

som Man borde tala hur mycket vårdforslcningen som får sin

mer om av första stimulans ute i landstingsverksamhet. De regionala och lokala FoU-organen är viktig sektor också måste intressera sig för

en som man

diskuterar vårdforslmingens utveckling. när man

JC: Sker mycket förnyelsen inom de forskningsområdena vid de

av nya mindre högskolorna och vid landstingens FoU-enheter

ME: Den universitetsrelaterade forskningen utgår ofta ifrån vad som är hett just Den utgår inte från de paticntnära problem vi står inför

nu. ute i sjukvården, från vardagliga problem kring vanliga sjukdomar. Vi behöver inte fler blodtrycksmediciner, vi behöver förstå varför patienterna inte tar sina blodtrycksmediciner. Den typen av forskning passar utmärkt ute i sjukvården utanför universitetssjukhusen och skulle i mycket högre utsträckning kunna göras i samarbete mellan dessa parter. Då skapar också miljö i vården där är mottaglig för

man en man forskningsresultat.

Ingalill Rahm-Hallberg: Johans hypotes är inte verklighetsförankrad.

När det gäller ämnet omvårdnad har de som är disputerade ute vid de mindre högskolorna inget utrymme för forskning. All tid går åt till

Bilaga 2-6 s. 52

undervisningsarbete. Det som händer, det händer på universiteten. Där finns det mer utrymme för de disputerade att forska.

JC: Det finns ändå ett spännande spärmingsfált uppstår när forsk-

som ningen mer flyttar ut i den vanliga vården. De etablerade universitetsorterna klarar sig inte utan stimulans från periferin. Jag tror att fiamtiden ligger i att bygga nätverk och andra strukturer för detta

upp utbyte.

IR-I-I: Jag håller med att det behövs nätverk. Det behövs också

om en annan syn på den etablerade forskningen. Idag ligger tyngdpunkten väldigt mycket på prekliniskt präglad medicinsk forskning. Balansen i förhållande till människan i samhället bristfällig. Den balansen måste man ändra på även vid universiteten.

US: Tradition är på gott och ont. Den kan hämmande,

vara men ger också kontinuitet. Vi behöver både de etablerade universiteten och de nyare högskolorna. De tvingas ibland till lite okonventionella lös-

nya ningar som kan vinklar befruktar forskningens utveckling.

ge nya som När Vi ser tillbaka har det fötts mycket nytt forsknings-

ur nya, unga centra.

Eva Ställdal, Vårdalstiftelsen: Det är synd att skapa polemik

en om huruvida de gamla eller de högskolorna är bäst. Vi blandar lite

nya grann ihop två saker: Den ena är grundutbildningen och dess anknytning till forskarutbildning och forskning. En rak anknytning mellan grundutbildning och forskning finns i stort sett bara vid de

sex universitet har vetenskapsområdet medicin. De andra högskolorna

som samt universiteten i Örebro, Växjö och Karlstad har inte det vetenskapsområdet och därmed finns inte den direkta anknytningen där. Här gäller det att vi försöker hitta samarbetsformer samtidigt vi bygger

som upp några starka FoU-miljöer för att fâ fram tillräckligt

stora resurser när det gäller handledningen.

En annan sak är att vi naturligtvis måste ta till de goda forsk-

vara nings- och utvecklingsidéer som finns ute i landet. Grundutbildning och forskning kan spridd, inte forskarutbildningen. Det har vi inte

vara men handledarlcraft till.

2¶Bilaga 3

Bilaga 2-6 s. 53

Kartläggning av vårdforskningen

under 1977-1998

perioden

Av Alice Rinell Hermansson

En lägesbeslcrivning av forskningen inom biomedicinsk laboratorievetenskap, arbetsterapi, sjukgymnastik, omvårdnad samt reproduktiv och perinatal omvårdnad

Under 1990-talets tre sista decennier korn områden att tillföras

nya vårdforskningen i Sverige. Även det många olika drivkrafter

om var

samverkade till denna utveckling, torde högskolereformen 1977 ha som varit de främsta. Genom den kom utbildningen för flera vård-

en av yrken att få högskolestatus. I samband med refonnen betonades särskilt behovet forskningsanknytning dessa utbildningslinjer. Med detta

av av avsågs

att forskning skulle komma till stånd inom vårdutbildningarnas -

respektive änmesområden, att utbildningen skulle bygga på vetenskaplig grund, samt

att vägar till forskarutbildning skulle öppnas för personer som -

genomgått vårdhögskolomas medellånga" utbildningslinjer.

Denna framställning har främst inriktats på den tredje att-satsen. Avsikten är att beskriva den utveckling har skett sedan 1970-talet,

som dels med avseende på antalet forskarutbildade med vårdyrkesbakgrund, dels med inriktning på de organisatoriska strukturer för forskning och forskarutbildning har vuxit fram inom respektive ämnesområde.

som Framställningen har begränsats till fem yrkesgrupper: biomedicinska analytiker, arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt sjuksköterskor och barnmorskor. Detta motiveras att relativt många personer i dessa

har genomgått forskarutbildning under perioden 1977-1998. grupper

Bilaga 2-6 s. 54

54 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

Det bör betonas att även andra yrkeskategorier har berörts

av utbildningsreformerna. Ett litet antal med utbildning inom

personer social service/social har genomgått forskarutbildning. Bland

omsorg doktorander som antagits på senare tid finns några tandhygienister, även om endast en hittills har disputerat. Andra hör hit är

grupper som exempelvis audionomer, dietister, ortopedingenjörer, sjukhusfysiker och tandtekniker yrkesexamina kommer att införas i högskoleför-

vars ordningen från den 1 maj 1999.

Forskning inom vårdområdet bedrivs sedan länge läkare, psyko-

av loger, sociologer och socionomer/kuratorer. Deras forskning, del-

som vis kan hänföras till den första att-satsen här ingick inte i detta

ovan, uppdrag.

l Bakgrund

Från början gick denna forskning under samlingsnamnet vårdvetenskap eller det mer avgränsade omvz°1rdnadsvetenskap. Med tiden har det skett ökad precisering de ämnen de olika vård-

en av som yrkesgmpperna närmast representerar. Huvudämnen för respektive yrkesgrupp utgörs biomedicinsk laboratorievetenskap, arbetsterapi,

av sjukgymnastik, omvårdnad samt reproduktiv och perinatal omvårdnad. Denna terminologi har vuxit fram, dels genom de ämnesbeteckningar som har etablerats i gzund- och forskarutbildning, dels benäm-

genom ningar av de professurer som hittills har inrättats.

Det kan ligga fara i att beskriva forskningsämnen efter yrkestill-

en hörighet eftersom tillträde till ett forskningsområde inte skall bestämmas av vilken yrkesutbildning man har. Det är inte heller självklart att personer med en viss yrkesbakgrund väljer en viss bestämd forskningsinriktning. Men för många av de nya vårdforskama har det fallit sig naturligt att hämta sina forskningsproblem ifrån det område i vilket de är verksamma.

I rapporten Magister- och kandidatexamen i huvudämnen inom vård och omsorg har Högskoleverket 1998 beskrivit hur ämnen inom vård och omsorg har sitt historiska i yrkesverksamhet och i yrkes-

ursprung inriktade utbildningsprogram. Karaktäristiskt för vårdområdet

är att nya ämnen i högskolan har vuxit fram i samband med utvecklingen olika

av kompetensområden. De har ofta utvecklats praxiskunskap

ur som svar på ett uttalat behov av en starkare betoning av bredd och helhet i perspektivet. Det är dock lång väg från huvudämne inom grundut-

en bildningen till dess akademisk disciplin har etablerats.

att en

De vårdutbildade påbörjade sin forskarutbildning före

som VÅRD 77 fick vanligen först skaffa sig grundutbildning inom något

Bilaga 2-6 s. 55

Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 55

annat akademiskt ämnesområde. Flera läste in en filosofie eller medicine kandidatexamen för att kunna söka till forskarutbildning. Efter VÅRD 77 blev det möjligt att meritera sig kompletterande

genom utbildning och överbryggande kurser. För många blev utbildningen till vårdlärare ett första steg på en akademisk karriär. Efter högskolerefor-

1993 då de flesta vårdutbildningar förlängdes till minst 120 poäng men har situationen avsevärt förbättrats. I samband med kandidat- och magisterexamensprövningar har slutligen direkt väg stakats ut

en mer från grundutbildning till forskarutbildning. Men problemen med kompletterande utbildning kvarstår för personer som gått sin grundutbildning före högskolereformen 1993.

2.2¶VÅRD 77

Bilaga 2-6 s. 55

Studier om utvecklingen efter

Under 1990-talet har vârdforslcningen varit föremål för analys i flera sammanhang. I sin doktorsavhandling studerade Ingrid Heyman 1995 de 65 doktorsavhandlingar som lagts fram sjuksköterskor och barn-

av morskor under perioden 1974-1991. De 59 avhandlingar som bedömdes relevanta för omvårdnad var föremål för inträngande analyser utifrån den franske sociologen Pierre Bourdieus fáltbegrepp. Bland annat studerades avhandlingamas forskningsobjekt, valet av ansats, metoder att insamla och bearbeta data samt sättet att presentera studiens resultat. Även forskarens bakgrund och institutionstillhörighet föremål för

var analys. Heymans arbete utgör ett tidsdokument över omvårdnadsforskningens uppkomst och tidiga utveckling i Sverige.

En analys ett annat perspektiv har presenterats Liselotte Rooke

ur av 1997. Hennes syfte var att analysera forskningens relevans för klinisk verksamhet. Materialet utgjordes av de 120 avhandlingar författade av sjuksköterskor och barnmorskor som publicerats under perioden 1974- 1995. Avhandlingarna grupperades efter Hendersons kategorisering av omvårdnadshandlingar, t.ex. i samband med andning, nutrition, elimination, smärta. Ett särskilt avsnitt ägnas avhandlingar inom vårdpedagogik. Boken kan användas som en uppslagsbok över vilka områden som svenska sjuksköterskor och barnmorskor har beforskat under den studerade perioden.

En tredje sammanställning, Omvårdnadsforskningen i Sverige: En lägesrapport, utfördes av Medicinska forskningsrådet 1993. Denna omfattade sammanlagt 126 doktorsavhandlingar och ett trettiotal licentiatuppsatser som hade presenterats fram t.o.m. 1991. Avhandlingarna fördelade sig på yrkeskategorier enligt följande: arbetsterapeuter laboratorieassistenter/biomedicinska analytiker 36, sjukgymnaster 26 samt sjuksköterskor och barnmorskor sammanlagt 61 avhandlingar.

Bilaga 2-6 s. 56

56 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

Charlotte Ekdal och Tore Nilstun 1998 har nyligen analyserat de 68 doktorsavhandlingar författats sjukgymnaster under perio-

som av den 1977-1997. Materialet bestod av sammanlagt sju monografier och 346 vetenskapliga artiklar. Avhandlingama klassificerades exempelvis efter deras vetenskapsteoretiska ansats i nomotetiska, ideografiska eller en kombination av båda.

Några analyser av den forskning som utförts av arbetsterapeuter och biomedicinska analytiker har inte påträffats. Däremot har några doktorsavhandlingar ägnats utvecklingen av olika vårdyrken. Exempelvis beskrevs arbetsterapeuters och sjukgymnasters professionalisering av Anna-Lena Bellner 1997. Bodil Persson 1994 analyserade framväxten av laboratorieassistentyrket under perioden 1880-1941 och Andreassons 1991 licentiatuppsats handlar om hur "laboratorieassistenter ser på sin profession. Sonia Bentling 1992 studerade omvårdnad Vetenskap och grund för en professionell utbildning. Forsk-

som ningsanknytning och mötet mellan olika kunskapstraditioner har behandlats i två avhandlingar Sandin 1988, Derbring Stöltén 1992.

Inom ramen för arbetet i HSU 2000 har Astrid Norberg m.fl. SOU 1996:163, bil. 12 beskrivit omvårdnadens bidrag till den svenska hälso- och sjukvården. De har huvudsakligen utgått från forskningsresultat från svensk omvårdnadsforskning. Bland de lyfter

aspekter som fram är synen på hälsa, omvårdnadsrelationen, vårdtagarens och närståendes ställning samt behovet av gemensamma grundläggande värderingar i vården.

Ett ytterligare material intresse för denna framställning utgör de

av föredrag som presenterades av företrädare för olika yrkesgrupper vid den hearing som anordnades av utredningen HSU 2000 den 24 novem-

, ber 1998. Där sammanfattades den aktuella utvecklingen inom den forskning som bedrivs de nya vårdforskama.

2.3¶Material och tillvägagångssätt

Bilaga 2-6 s. 56

Syftet med denna redovisning är tvåfaldig. Inledningsvis redovisas hur många biomedicinska analytiker, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och barnmorskor som har lagt fram doktorsavhandlingar under perioden 1977-1998 samt vid vilka institutioner detta skett. Därefter beskrivs den aktuella utbildnings- och forskningsorganisationen för respektive grupp.

Materialet för den första frågan består uteslutande av de doktorsavhandlingar som har producerats under perioden 1977-1998. Forskamas produktion efter doktorsexamen har inte ingått i analysen. Uppgifter om disputerade biomedicinska analytiker bygger på en enkät som

Bilaga 2-6 s. 57

Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 57

Vårdförbundet nyligen insamlat från biomedicinska analytiker, sjuksköterskor och barnmorskor, på förteckning från biblioteket vid

en Institutionen för medicinsk laboratoriemetodik, Vårdhögskolan i Stockholm, för perioden fram till 1994 och på personliga kontakter med företrädare för utbildning och forskning inom området.

Uppgifter om disputerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster har

erhållits genom Förbundet Sveriges arbetsterapeuter och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund. Uppgifter disputerade sjuksköterskor

om och barnmorskor har hämtats från Vårdförbundets enkät, från tidigare sammanställningar Heyman 1995, Rooke 1997 och kontakt-

genom personer inom Vårdförbundet, Bammorskeförbundet och på de olika universitetsortema. MFR:s rapport om Omvårdnadsforskningen i Sverige 1993, vilken innehåller förteckningar över de fem yrkeskategorierna för perioden 1977-1991, har utgjort ytterligare in källa. De data som erhållits från skilda källor har kompletterats sökning på

genom Libris WebSök och universitetens databaser över doktorsavhandlingar. Materialets omfattning har jämförts med data från universiteten som samlats in av Vårdalstiftelsen.

Trots att flera olika datakällor har utnyttjats är det troligt att uppgifter saknas i varierande grad för de olika yrkeskategoriema. En svårighet har bestått i att författarens yrkesbakgrund ofta inte framgår

av databaser eller förteckningar. Materialet torde tämligen fullstän-

vara digt för de mindre yrkesgruppema: arbetsterapeuter, sjukgymnaster och barnmorskor där respektive organisation har god överblick över

en vilka medlemmar som har disputerat. Däremot torde det finnas

en underrapportering av biomedicinska analytikers avhandlingar. Biomedicinska analytiker ingår ofta i forskargrupper på sina arbetsplatser och disputerar utan att deras yrkesbakgrund särskilt uppmärksammas. Det kan också finnas avhandlingar av sjuksköterskor inte kommit

som med i materialet, särskilt från de senaste åren.

Material för beskrivning av utbildnings- och forslmingsorganisation

har hämtats från Högskoleverket och från universitet och högskolor

med fasta forskningsresurser, som erbjuder forskarutbildning till de här

berörda grupperna. Också i detta sammanhang har vissa uppgifter från Vårdalstiftelsen använts.

2.4¶Forskarutbildade

Bilaga 2-6 s. 57

personer

Under perioden 1975-1998 hade över 400 inom de här

personer berörda yrkeskategoriema disputerat. I denna kartläggning ingår 409 doktorsavhandlingar med 411 författare med vårdyrkesbakgrund, eftersom det var två författare till vardera två arbeten. Ytterligare två

Bilaga 2-6 s. 58

58 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

avhandlingar hade två författare, men i de fallen endast

var en av författarna sjuksköterska respektive barnmorska. Författarna fördelar sig efter yrkeskategorier som följer: biomedicinska analytiker 115, arbetsterapeuter 20, sjukgymnaster 80, sjuksköterskor 170 och barnmorskor 26. Antalet som har disputerat bör ställas i relation till antalet yrkesverksamma. Det finns ungefär 10 500 biomedicinska analytiker, 7 000 arbetsterapeuter, 10 000 sjukgynmaster, över 88 000 sjuksköterskor och 14 000 barnmorskor. Samtliga yrkesgrupper kännetecknades av en hög kvinnodominans, vilket även gällde för de disputerade. Andelen kvinnor var lägst bland disputerade biomedicinska analytiker, men utgjorde ändå 77 procent. Av disputerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster utgjorde kvinnorna 80 procent och bland sjuksköterskor och barnmorskor 92 respektive 100 procent.

Tabell Ålder vid disputation yrke och disputationsår.

Al efter

Yrke Period Hela Bortfall

1975-84 1985-89 1990-94 1995-98 Perioden X av N Biomedicinsk 39,6 39,4 41,0 43,3 41,4 10av 115 analytiker

Arbetsterapeut 55,1	43,1 46,1	47,9 47,4	1 av 20
Sjukgymnast 37,3	45,8 46,4	47,8 46,1	3 av 80
Sjuksköterska 48,1	49,1 47,8	49,0 48,4	19av 170
Barnmorska 52,5	46,4	50,3 51,4 51,9	2 av 26

Samtliga grupper tabell l kännetecknades av en hög disputationsålder. Den var lägst, M4l,4 år bland disputerade biomedicinska analytiker, vilka också uppvisade den största spridningen 29-70 år. Barnmorskorna vid disputationen i genomsnitt 51,9 år och sjuk-

var sköterskorna 48,4 år. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster var något yngre. Eftersom det var så som hade disputerat före 1985 påverkades medelvärdet för den perioden kraftigt av någon enda som var avsevärt äldre eller yngre än de övriga. Det föreföll dock inte som om de som disputerat hade rekryterats från successivt yngre grupper utan snarare tenderade genomsnittsåldem stiga under den studerade perioden.

Bilaga 2-6 s. 59

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 59

Tabell Antal personer som disputerar under åren 1977-1998

efter yrke.

Period Yrkeskategori

Biomed Arbets- uk- Sjuk- Bam- N %

analytiker terapeut gymnast sköterska morska

1975-79	1	-	2	3	-	6	l
1980-84	4	1	5	8	2	20	4,9
1985-89 22		2	9	21	9	63	15,3
1990-94 51		5	31	76	4	167 40,6
1995-98 37		12	33	62	11	155 37,7
Totalt N 115		20	80	170	26	41 1
Totalt % 28,0		4,9	19,5 41,3		6,3		100,0

Endast ett litet fåtal disputerade under perioden 1975-79 tabell 2. Dessa hade redan påbörjat sin forskarutbildning då VÅRD 77

personer korn med beslut om särskilda insatser för vårdutbildningama. De två sjukgymnaster som först disputerade valde att genomgå läkarutbildning efteråt. Den första sjuksköterskan disputerade avhandling

1974 på en om mellanneolitiska gravar på Gotland och ingår inte i denna redovisning. De tre sjuksköterskor som disputerade under perioden 1977-1979 utgick från institutioner för pedagogik och hade antagits till forskarutbildning på grundval av tidigare akademiska studier.

Antalet disputationer har ökat med tiden, särskilt från och med 1990. Närmare 80 procent av disputationerna har skett mellan 1990 och 1998. Den sista perioden, som har kunnat följas, 1995-98, omfattar tyvärr ett år mindre än de föregående. Man kan dock förvänta sig att antalet disputerade fram t.0.m. 1999 kommer att överstiga rekordåren 1990-94, särskilt med tanke på det stora antalet doktorander som finns idag.

Bilaga 2-6 s. 60

60 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

Tabell Antal disputerade personer under perioden 1977-1998

efter lärosäte och yrke.

Lärosäte	Yrkeskategori Biomed Arbets- Sjuk- Sjuk- Bam- analytiker terapeut gymnast sköterska morska					N	%
Lund/Malmö	26	2	9	28	4	69	16,8 i
Göteborg	15	5	21	37	2	80	19,4
Linköping	9	4	7	18	1	39	9,5
Stockholm	36	6	21	38	11	112 27,2
Uppsala	18	-	9	22	6	55	13
Umeâ/ Luleå	l l	3	12	23	l	50 12,2
I utlandet	-	-	1	4	1	6	1
Totalt	115	20	80	170	26	41 1 100,0
Den utveckling		skett har berört samtliga lärosäten med fasta forsk-

som ningsresurser tabell 3.

Några personer har disputerat utomlands. Detta gäller en sjukgymnast har doktorsexamen från USA, och fyra sjuksköterskor och

som en en barnmorska som har disputerat i Finland, vid universiteten i Helsingfors, Kuopio respektive Åbo Akademi i Vasa.

Tabell Antal disputerade under perioden 1975-1998 efter yrke och fakultet.

Fakultet	Yrkeskategori Biomed Arbets- Sjuk- Sjuk- Bam- analytiker terapeut gymnast sköterska morska					N	%
Medicinsk	108	15	73	1 12	20	329 80,1
Samhällsveten- 2		5	3	53	5	68	16,5

skaplig

Teknisk	3	~	3	1	~	7	1,7
Övriga	2	-	-	3	l	6	1,5
Uppg saknas	-	-	1	-	-	1	0,2
Totalt	115	20	80	170	26	41 1 100,0
Med fak %	93,9	75,0 91,3		65,9 75,9		80,0

Totalt har fyra av fem disputerat inom medicinsk fakultet tabell 4 och endast 16,5 procent inom samhällsvetenskaplig fakultet. Fördelningar-

skiljer sig dock avsevärt mellan olika yrkeskategorier. En närmare na analys visar att 94 procent av de biomedicinska analytikerna har dispu-

Bilaga 2-6 s. 61

Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 61

terat inom medicinsk fakultet. I de förteckningar har varit tillgäng-

som liga har det i stor utsträckning saknats uppgifter vilka institutioner

om som de biomedicinska analytikema varit registrerade vid. I några fall nämns institutioner för immunologi, bakteriologi, Virologi, farmakologi, fysiologi och klinisk laboratorievetenskap även kirurgi, geria-

men trik, pediatrik, obstetrik och gynekologi samt psykiatri och neurokemi. Tre personer har disputerat vid Tekniska högskolan, Stockholm och två vid Statens Lantbruksuniversitet i Uppsala och ytterligare två vid institutioner för pedagogik.

Av arbetsterapeuterna har tre fjärdedelar disputerat vid medicinsk fakultet. De har utgått från institutioner för rehabiliteringsmedicin, geriatrik, medicin, omvårdnadsforskning samt från sektionen för

geriatrik och arbetsterapi inom Institutionen for neurovetenskap vid Karolinska institutet. Den fjärdedel har disputerat vid samhälls-

som vetenskaplig fakultet kom från institutioner for psykologi, socialt arbete samt temainstitutionen for hälsa och samhälle i Linköping.

Över 91 sjukgymnasterna har disputerat vid medicinsk

procent av fakultet. Det framgår bara delvis av litteraturlistoma vilka institutioner de har tillhört. Till stor del har det rört sig medicinsk rehabilitering,

om neurologi och psykiatri men även institutioner för andra ämnen förekommer. Omkring 4 procent har disputerat vid Tekniska högskolor i Stockholm eller i Luleå och lika stor andel har utgått från samhälls-

en vetenskaplig tema-institution i Linköping. För har dispu-

en person som terat utomlands saknas uppgift om fakultet.

Av sjuksköterskornas avhandlingar har två tredjedelar lagts fram vid medicinsk fakultet. Ett trettiotal dessa korn från institutionerna för

av omvårdnads-/vårdvetenskap i Umeå, Uppsala och Linköping. Flera har utgått från institutioner för geriatrik och gerontologi, allmän- och socialmedicin, medicinska och kirurgiska institutioner samt enheter för onkologi, pediatrik och psykiatri. Enstaka avhandlingar kommer från institutioner som diagnostisk radiologi, klinisk fysiologi, rehabiliteringsmedicin, klinisk nutrition och audiologi. Av de 53 avhandlingama från samhällsvetenskaplig fakultet kommer 30 från pedagogiska institutioner. Övriga fördelar sig på institutioner för sociologi, psykologi, statsvetenskap, socialantropologi, vetenskapsteori och tema-forskningen i Linköping. Tre sjuksköterskor har disputerat vid Nordiska hälsovårdshögskolan och en vid Tekniska högskolan, Luleå.

Över tre fjärdedelar barnmorskorna har disputerat vid medicinsk

av fakultet, hälften dessa vid institutioner för kvinnors och barns hälsa.

av Några har utgått från institutioner för socialmedicin/folkhälsovetenskap och enstaka kom från andra kliniska institutioner. De har dispute-

som rat vid samhällsvetenskaplig fakultet fördelar sig på pedagogik, sociologi, psykologi och tema-forskningen i Linköping. En barnmorska har

Bilaga 2-6 s. 62

62 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

disputerat vid teologiska fakulteten, Uppsala universitet. Bammorskegruppen illustrerar kanske tydligare än andra att indelningen efter yrkestillhörighet inte alltid är relevant. Valet av forskningsområde låg i några fall inom annat område än reproduktiv och perinatal omvårdnad.

Bland insamlade data finns uppgifter om över 30 sjuksköterskor och ett femtontal biomedicinska analytiker som har erhållit licentiatexamen, men dessa uppgifter föreföll att vara tämligen ofullständiga. Det har blivit allt vanligare att licentiatexamen utgör ett steg i forskarutbildningen på doktorsexamen. Några av licentiatema hade dock

väg mot en återgått till tjänster inom vård och utbildning.

Det är troligt att antalet forskarutbildade i de nya vårdforskningsämnena kommer att öka ännu snabbare i framtiden. Enligt av Vårdalstiftelsen insamlade uppgifter från universiteten under höstterminen 1998 var 682 personer med medellång vårdutbildning som grund registrerade för forskarutbildning, 612 på medicinsk fakultet och

varav 70 på samhällsvetenskaplig fakultet. Förmodligen finns ytterligare registrerade doktorander inom samhällsvetenskaplig fakultet eftersom uppgifter saknades från de samhällsvetenskapliga fakultetema i Stockholm och Umeå. Enbart vid Karolinska institutet fanns hösten 1998 239 registrerade doktorander fördelade på 85 biomedicinska analytiker, 16 arbetsterapeuter, 49 sjukgymnaster, 88 sjuksköterskor och 6 övriga logopeder och tandhygienister.

Vårdalstiftelsens siffror var högre än yrkesrepresentantemas skattning vid tidpunkt. De att ett hundratal biomedicinska

samma uppgav analytiker, över 50 arbetsterapeuter, ett hundratal sjukgymnaster och 250 sjuksköterskor och barnmorskor var registrerade för forskarutbildning. I vart fall finns det anledning att tro att antalet som disputerar kommer att öka ännu snabbare i en nära framtid.

2.5¶Forsknings- och utbildningsmiljöer

Bilaga 2-6 s. 62

Sedan 1995 har vårdyrkesutbildningama varit föremål för Högskoleverkets granskning vid flera tillfällen. En första granskning företogs 1995/96 Högskoleverket 1996. Tre år senare är denna i färd med att följas De vårdhögskolor som har ansökt rätten att ge kandidat-

upp. om och magisterexamen har granskats i särskild ordning Högskoleverket 1998. Vid den första granskningen bedömdes flera utbildningsprogram inte uppfylla kravet på högskolemässighet. Detta kom att utlösa en febril aktivitet vid högskolorna, vilken också ledde till stora förändringar. En svårighet har varit att rekrytera lektorer med forskarutbildning i ett läge där alltför få ännu hade hunnit fullborda sin forskarutbildning. Ett annat problem har varit de begränsade möjlig-

Bilaga 2-6 s. 63

Kartläggning våraforskningen under perioden 1977-1998 63

heterna till forskning som kunnat erbjudas lektorema inom tjänsten, eftersom mycket energi har fått gå till undervisning och utvecklingsarbete i ett uppbyggnadsskede. Därigenom har relativt få skaffat sig docentkompetens.

Under senare hälften av 1990-talet har stora organisatoriska förändringar skett inom vårdyrkesutbildningama. Tjugo de landstings-

av kommunala vårdhögskoloma har integrerats med närmaste statliga högskola eller universitet och därmed övergått i statligt huvudmannaskap. Ytterligare två vårdhögskolor förbereder sådan integrering senast den l januari 2000. Därefter återstår endast en högskola med landstingskommunalt huvudmannaskap. Det finns också tre enskilda högskolor som ger sjuksköterskeutbildning: Ersta Sköndal högskola och Röda Korsets Högskola samt Sophiahemmets sjuksköterskehögskola.

Vårdhögskolomas integration i statliga universitet och högskolor kan väntas främja sambandet mellan grundutbildning och forskning och forskarutbildning. Integrationen har lett till olika organisationsfonner beroende på lokala förutsättningar och överenskommelser. I några fall har hela vårdhögskolor gått in som egna institutioner i den statliga högskolan. I andra fall, särskilt vid universitet med medicinsk fakultet, har de olika utbildningsprogrammen bildat institution eller gått in som

egen enheter inom olika storinstitutioner. Enligt den tredje modellen har de enskilda utbildningsprogrammens biämnen integrerats med olika befintliga medicinska institutioner i den statliga högskolan under det att respektive huvudämne har bildat en egen enhet.

På universitetsortema har forskningen inom här berörda ämnen huvudsakligen organiserats inom de medicinska fakultetema. Ett undantag utgör Uppsala universitet, där Enheten for omvårdnadsvetenskap erbjuder tvâ forskarutbildningsprogram, ett vid medicinsk fakultet och ett vid samhällsvetenskaplig fakultet. På vissa håll har de beteendevetenskapliga inslagen i vårdutbildningarna utvecklats i samarbete med de statliga högskolornas pedagogiska institutioner. Även

gymnasielärarutbildning, magisterutbildning och forskarutbildning i ämnet vårdpedagogik sker inom pedagogiska institutioner eller vid högskolomas institutioner för lärarutbildning.

Även erfarenheterna är tämligen likartade för de fem yrkesgrup-

om per som fokuserats i denna rapport, så finns det också olikheter dem emellan. Därför sammanfattas här nedan utvecklingen för varje huvudämne för sig.

Bilaga 2-6 s. 64

64 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

Biomedicinsk laboratorievetenskap

Grundutbildningen för biomedicinska analytiker, tidigare laboratorieassistenter, omfattar 120 poäng. Utbildningen på nio utbildnings-

ges orter: Malmö/Lund, Göteborg, Karlstad, Örebro, Jönköping, Stockholm, Uppsala, Sundsvall Mitthögskolan samt Umeå. Från att ha varit indelad på olika linjer får de biomedicinska analytikerna numera en generalistutbildning. Yrkestiteln är skyddad sedan den l januari 1999. Utbildningen kan leda till kandidatexamen och påbyggnadsutbildning som leder till magisterexamen erbjuds på några orter.

Universiteten har löst integrationen av utbildningen för biomedicinska analytiker på olika sätt vilket också har konsekvenser för den framtida forskarutbildningen. Utbildningen i medicinsk laboratorievetenskap ingår i sektionen för vårdvetenskap vid Göteborgs universitet men tillhör institutionen för biokemi och mikrobiologi vid Uppsala universitet och institutionen för mikrobiologi vid Umeå universitet. På Karolinska institutet ingår enheten för biomedicinsk laboratorievetenskap både i institutionen för medicinsk laboratoriemetodik och i institutionen för immunologi, mikrobiologi, patologi och infektionssjukdomar IMPI. Vid Hälsouniversitetet i Linköping sorterar utbildningen direkt under fakultetsnämnden.

Ämnet heter från och med 1989 biomedicinsk laboratorievetenskap och är inriktat mot laboratoriemetodik. Beskrivningen av ämnet följer i stort sett Bodil Perssons framställning vid hearingen den 24 november 1998. Laboratoriemetodik kan sammanfattas som reglerna för tillvägagångssättet i det biomedicinska laboratoriet. Biomedicinska analytiker arbetar med att identifiera, verifiera och rapportera närvaron eller frånvaron av kemiska substanser och att mäta funktioner hos vävnader eller organ. Det är metodiken och metoderna som är utgångspunkten för den forskning biomedicinska analytiker bedriver.

som

Beslut har nyligen fattats vid Karolinska institutet om en professur i biomedicinsk laboratorievetenskap med klinisk koppling. Ytterligare en professur i ämnet har nyligen utannonserats vid Göteborgs universitet. Därmed kan biomedicinsk laboratorievetenskap få status av forskarutbildningsämne. Forskningen omfattar allt ifrån cellnivå till "hela människan". Beroende på forskningsfrågan har de biomedicinska analytikema sökt sig till olika forskarutbildningsämnen inom kliniska och prekliniska institutioner vid medicinsk fakultet, som t.ex. molekylärbiologi, mikrobiologi, immunologi, virologi, klinisk kemi, hematologi, histologi, patologi, cytologi, transfusionsmedicin och fysiologi. Några biomedicinska analytiker har genomgått forskarutbildning vid institutioner inom tekniska högskolor. Tre har disputerat vid Statens lant-

Bilaga 2-6 s. 65

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 65

bruksuniversitet, Uppsala och två avhandlingar har utgått från institutioner vid samhällsvetenskaplig fakultet.

Handledama har oftast varit medicinare, men på senare tid har handledning också kunnat erhållas docentkompetenta biomedicinska

av analytiker. Biomedicinska analytiker arbetar ofta inom forskningsprojekt av olika slag även efter forskarutbildningen. Av det hundratal biomedicinska analytiker, som hittills har disputerat, är 21 docenter. Forskningen i biomedicinsk laboratorievetenskap kan leda till utvecklingen av nya metoder eller till att förenkla etablerade metoder och göra dem mer tillförlitliga. Detta utgör ett viktigt bidrag både till klinisk diagnostik och vidare forskning.

De önskemål och synpunkter inför den framtida utvecklingen av biomedicinsk laboratorievetenskap, vilka framfördes av Bodil Persson vid den hearing som utredningen HSU 2000 anordnade den 24 november 1998, kan sammanfattas som följer:

De biomedicinska analytikernas identitet och existens i vetenskaps- -

samhället måste stärkas.

De biomedicinska analytikerna önskar utrymme för egen forskning i -

sina tjänster.

Biomedicinsk laboratorievetenskap bör få status av forskarutbild- -

ningsämne med egna professurer.

Biomedicinsk forskning får inte missgynnas i konkurrensen om -

medel avsatta för vårdforslming. Det bör finnas en direkt koppling mellan grundutbildning och fors-

karutbildning och forskning i biomedicinsk laboratorievetenskap.

Biomedicinska analytiker kan bidra till och bättre analys- och - nya

undersölcningsmetoder. Behovet biomedicinska analytiker kan väntas öka i framtiden.

- av

Arbetsterapi

Arbetsterapeututbildningen omfattar 120 poäng och arbetsterapeutexamen ligger till grund för legitimation. Utbildningsprogrammet ges på åtta orter i landet: Lund, Göteborg, Jönköping, Linköping, Stockholm, Örebro, Umeå och Boden. Utbildningen kan leda till kandidatexamen och på några orter erbjuds påbyggnadsutbildning till magisterexamen.

Organisatoriskt har arbetsterapeututbildningen vid universiteten olika institutionstillhörighet: institutionen för klinisk neurovetenskap och allmänmedicin vid Karolinska institutet, institutionen för rehabilitering vid sektionen för vårdvetenskap vid Göteborgs universitet, institutionen för nervsystem och rörelseorgan vid Hälsouniversitetet i Lin-

Bilaga 2-6 s. 66

66 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

köping, institutionen för klinisk neurovetenskap vid Lunds universitet, institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet och institutionen för medicinsk rehabilitering vid Umeå universitet. Beskrivningen av ämnet arbetsterapi följer huvudsakligen Lena Borells föredragning vid hearingen den 24 november 1998.

Arbetsterapi handlar om aktivitet, om hur människor som drabbas av sjukdom eller funktionsnedsättning kan påverka sin situation

genom att delta i olika verksamheter eller sysselsättningar. Arbetsterapeuten arbetar både förebyggande och med habilitering/rehabilitering inriktad mot både individen och hans miljö. Arbetsterapi som forskningsämne syftar till att förstå och förklara individens förmåga att utföra aktiviteter vid såväl hälsa sjukdom. Ämnet söker teorier människans

som om verksamheter i socialt och kulturellt definierade aktiviteter, vilka kan vara vägledande för praxis.

De avhandlingar som presenterats fram till 1997 kunde indelas i tre kategorier efter avhandlingarnas fokus:

Empiriska studier, huvudsakligen inriktade på definitioner vad

arbetsterapi är i form av studier om professionen. 2. Tillämpad forskning, huvudsakligen inriktad på klinisk intervention.

Paradigmforskning, inriktad på studier av arbetsterapi som vetenskap.

Den tillämpade forskningen är den del som har ökat mest. Det finns ett behov av att utveckla arbetsterapins forskningsprofil för att åstadkomma en kumulativ kunskapstillväxt. I framtiden behöver forskningen också tydligare inriktas mot primärvård och kommunernas äldrevård och äldreomsorg, eftersom arbetsterapin verksamhet framför allt

som utvecklas inom de öppna vårdformema.

Hittills har ett tjugotal arbetsterapeuter disputerat och fem av dem har docentkompetens. Den vetenskapliga grunden i grundutbildningen har kunnat stärkas genom att 16 av de disputerade arbetsterapeutema tjänstgör som lektorer inom den. En docenterna utnämndes 1996 till

av professor vid La Trobe-universitetet i Melbourne, Australien.

Så sent som hösten 1998 var arbetsterapi forskarutbildningsämne endast vid två universitet: Karolinska institutet och vid Hälsouniversitetet i Linköping. Göteborgs universitet har nyligen utannonserat en tjänst som professor i arbetsterapi. Det är angeläget att fasta högre tjänster och forskningstjänster inrättas vid samtliga universitet och högskolor som bedriver grundutbildning av arbetsterapeuter. Dessutom bör kliniska eller verksamhetsförlagda lektorat i arbetsterapi inrättas. Ett starkt önskemål från arbetsterapeutema är att landsting och kommuner inrättar forslcnings- och utvecklingstjänster i vården.

Bilaga 2-6 s. 67

Kartläggning vårdforskningen under perioden I 977-J 998 67

Sjukgymnastik

Sjukgymnastutbildningen omfattar 120 poäng och sjukgymnastexamen ligger till grund för legitimation. Utbildningen på sju orter i landet:

ges Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala, Umeå och Boden. Utbildningen i Stockholm och Lund var tidigt inordnade i den statliga högskolan. De övriga har nyligen integrerats, utom utbildningen i Boden, som dock inom kort kommer att gå samman med Luleå Tekniska universitet. Utbildningen kan leda till kandidatexamen och påbyggnadsutbildning till magisterexamen erbjuds på de flesta orter.

Sjukgymnastikutbildningen är organiserad institution vid

som egen Karolinska institutet, den ingår i institutionen för rehabilitering inom sektionen för vårdvetenskap vid Göteborgs universitet, den utgör en avdelning inom institutionen för nervsystem och rörelseorgan vid Hälsohögskolan i Linköping, den utgör enhet inom institutionen för

en neurovetenskap vid Uppsala universitet och ingår i institutionen för biomedicinsk rehabilitering vid Umeå universitet. Beskrivningen av sjukgymnastik/fysioterapi följer till stor del Birgitta Bergmans föredragning Vid tidigare nämnd hearing den 24 november 1998.

Ämnet sjukgymnastik eller fysioterapi omfattar, både yrkes-

som verksamhet och forskningsfält, kunskap och studier alla aspekter

om av på människan i rörelse, som t.ex. att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till de krav den sociala och fysiska miljön ställer. Ämnet omfattar de

som störningar rörelsefunktionen orsakas sjukdom och skada

av som av både i relation till biomekaniska, fysiologiska och psykologiska fakto-

Uppgiften är att stödja och aktivera patientens inneboende resurser rer. så att han kan leva ett värdefullt liv i enlighet med sina önskemål och behov. En övergripande uppgift är att befrämja hälsa både på individ-, gmpp- och samhällsnivå.

De avhandlingar som framlagts under perioden 1977-98 kan indelas i följande inriktningar och delområden:

Studier av motorisk kontroll, utveckling och inlärning. -

Utveckling bedömnings- och mätinstrument. - av

Utveckling av behandlingsmetoder. -

Utvärdering av undersöknings- och behandlingsmetoder. -

Studier av arbets- och belastningsrelaterade skador. -

Handikapp- och livskvalitetsforskning. -

Utbildnings- och professionsforskning.

Enligt en granskning av sjukgymnasters forskning för perioden 1977-97 Ekdahl Nilstun 1998 rörde hälften de då 68 avhand-

Bilaga 2-6 s. 68

lingama patienter med kronisk sjukdom. Övriga studier handlade

om friska personer eller människor i olika arbetsmiljöer. Forskningsansatsen var i stor utsträckning preaktiv och experimentell, även också

om flera avhandlingar blandade olika ansatser. Även både kvalitativa

om och kvantitativa metoder hade använts, övervägde de kvantitativa och inte mindre än två tredjedelar av studierna hypotestestande. Forsk-

var ningen var mer påverkad av den nomotetiska traditionen än den

av l ideografiska. Författarna ansåg att sjukgymnastemas forskning

var tämligen eklektisk eftersom element från olika paradigmer ofta blandades. Eftersom forskningen ännu befinner sig i början sin utveckling,

av finns det behov av forskning inom hela fysioterapiområdet. Detta gäller även för grundforskningen inom området.

Hittills har omkring 80 sjukgymnaster disputerat. Många är lektorer inom grundutbildningen, vilket innebär att de flesta lärare är

numera forskarutbildade. Inom kort beräknas ett tiotal sjukgymnaster ha

uppnått docentkompetens.

Professor i fysioterapi finns för närvarande endast vid Karolinska institutet i Stockholm. I Lund finns obesatt professur. Dessutom har

en Umeå universitet och Göteborgs universitet utannonserat sin

var professur. Inför framtiden finns det behov ökad finansiering, fler kli-

av niska forskartjänster, kliniska lektorat och fler professurer i ämnet fysioterapi. Sjukgymnastema efterlyser ökad förståelse från kom-

en muner och landsting för vad fysioterapeutisk forskning kan göra för att

bidra till förbättrad vård. De önskar även att ett särskilt forsknings- l

en råd inrättas för vårdforsloiing. l

Omvårdnad

Utbildningen till sjuksköterska omfattar 120 poäng och sjuksköterskeexamen ligger till grund för legitimation. Utbildningen vid samtliga

ges nio universitet i landet samt vid högskolorna i Borås, Dalarna, Gävle, Halmstad, Kalmar, Karlskrona/Ronneby, Kristianstad, Skövde och vid Malmö högskola, Mitthögskolan och Mälardalens högskola samt vid Vårdhögskolan i Boden, Hälsohögskolan i Jönköping, Hälsohögskolan Väst i Vänersborg, Ersta Sköndal högskola, Röda Korsets Högskola och Sophiahemmets sjuksköterskehögskola. I praktiken har vissa högskolor förgreningar på flera orter, t.ex. Mitthögskolan utbildar

som som sjuksköterskor både i Sundsvall och Östersund och Mälardalens högskola med utbildningsprogram både i Eskilstuna och Västerås. Sjuksköterskeprogrammet kan leda till kandidatexamen. På universiteten och vid flera högskolor finns det leder till magister-

även program som

Bilaga 2-6 s. 69

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 69

i omvårdnad. Omvårdnadsvetenskap har varit forskarutbildexamen ningsämne sedan den första professuren tillsattes 1987.

Organisatoriskt utgör institutionerna för omvårdnadsforskning egna institutioner inom de medicinska fakulteterna vid Karolinska institutet och vid universiteten i Umeå och Lund. Vid Göteborgs universitet ingår institutionen för hälso- och sjukvård i sektionen för vårdvetenskap och vid Hälsouniversitetet i Linköping ingår omvårdnadsämnet i institutio-

för medicin och vård. Vid Uppsala universitet ingår både Centrum nen för omvårdnadsvetenskap och enheten för sjuksköterskeutbildning i institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

Omvårdnad kan betraktas både som huvudämne i grundutbildningen

sjuksköterskor och forskarutbildningsämne. Det finns en av som omfattande litteratur hur begreppet omvårdnad skall definieras och

om avgränsas. Den beskrivning omvårdnad, som presenterades av

av Medicinska forskningsrådet 1982, bygger till stor del på Virginia Hendersons på nursing komplementär till människans förmåga

syn som eller bristande förmåga att själv uppfylla sina fundamentala behov. Till denna tradition har även prioriteringsutredningen SOU 1996:163 anslutit sig, i den beskrivning omvårdnadens innehåll.

som ges av Enligt denna skall omvårdnaden

tillgodose alhnänmänskliga och personliga behov och därvid tillvarata individens för att bevara eller återvinna optimal hälsa, liksom

egna resurser att tillgodose vård i livets slutskede SOU 1993:93.

Prioriteringsutredningen framhåller vidare att omvårdnaden går som

"röd tråd all vård och att den utgör ett komplement till en genom behandling. Den tillgodoser kroppsliga, psyko-sociala och kulturella behov och förutsätter engagemang och kunskaper från såväl det naturvetenskapliga som det humanvetenskapliga området.

Vid den hearing anordnades i november 1998 påpekade Ingalill

som Rahm Hallberg att omvårdnadsforslmingen sträcker sig över mängd

en olika frågeställningar. I avgränsningen området utgick hon från

av människors förutsättningar och begränsningar vad det gäller att leva ett bra dagligt liv i förhållande till sitt funktionella hälsotillstånd, med hän-

till sjukdom, behandlingar, personliga socioekonomiska syn resurser, förhållanden, tillgång till socialt nätverk och andra faktorer.

Omvårdnadsteoretiker har ofta utgått från fyra konsensusbegrepp: människa, hälsa, miljö och omvårdnad. Dessa har tolkats på olika sätt,

är ett uttryck för ämnets Vida domän. De synsätt har vuxit men som fram utgår från helhetssyn hellre än från ett reduktionistiskt perspek-

en tiv. Människan uppfattas ett subjekt hellre än ett objekt och

som som utgångspunkten tas i människans hälsa och hälsopotential snarare än i

fokusering på sjukdom och handikapp. Helhetssynen omfattar också en

Bilaga 2-6 s. 70

människans miljö, både hennes inre miljö, hennes närmaste relationer och samhället i övrigt. På tid har omvårdnadens terapeutiska roll senare betonats alltmer och uppgiften att stödja vårdtagaren i dennes strävan efter mening och livskvalitet. Det finns ett växande intresse för de

etiska dimensionerna i omvårdnadsforskningen.

I sin analys av de första 65 omvårdnadsavhandlingama i Sverige indelade Ingrid Heyman 1995, 1998 avhandlingama med hjälp av olika kriterier. Omkring två tredjedelar avhandlingama betecknades av som kliniska studier. Av den resterade tredjedelen de flesta vårdvar pedagogiska och handlade om olika fenomen i vårdutbildning. Några avhandlingar var mer inriktade på kompetensfrågor i vid mening eller på teoriutveckling och begreppsprecisering. En tredjedel avhandav lingama hade individer som sitt forskningsobjekt: sjuka människor eller anhöriga, personal eller olika studerandekategorier. Heyman fann tre karakteristiska drag. För det första de flesta avhandlingama klart var av inriktade på utvecklingen yrket sjuksköterska, de utgjorde av som texter för omvårdnad. För det andra avhandlingama påverkade var av den medicinska vetenskapen i valet forskningsområden och forskav ningsansats. För det tredje de flesta studierna individcentrerade i var den meningen att de behandlade individen biologisk eller som en psykologisk varelse snarare än samhällsvarelse. som en Heyman fann att avhandlingama kunde indelas i två stora kategorier. Den ena bestod av nomotetiska, lagsökande studier, där forskarna eftersträvat generaliserbarhet. Den andra kategorin närmast ideovar grafisk, i meningen att avhandlingama beskrivande, textanalytiska var eller teoretiskt analyserande. Även ett stort antal studier inspireom var rade av medicinsk vetenskap ansåg hon att omvårdnadsforskama framför allt påverkats teoretiskt psykologin vetenskap. Hon fann av som även en tendens till en ökning av det filosofiska inflytandet under den studerade periodens senare del. Inte mindre än 80 procent sjuksköterskomas avhandlingar har av lagts fram under perioden 1990-1998, alltså huvudsakligen efter den av Heyman analyserade perioden. Det är möjligt att vissa tyngdpunktsförskjutningar har skett under denna tid. En något större andel avhandav lingsförfattarna har t.ex. haft tillgång till handledare med kompetens inom omvårdnadsvetenskap. Avhandlingama fördelar sig fortfarande med två tredjedelar från medicinsk fakultet och tredjedel från en samhällsvetenskaplig fakultet. Innehållsligt kan avhandlingama från 1990- 98 indelas i några breda kategorier:

Omvårdnad i samband med behandling vid olika sjukdomstillstånd, — som t.ex. hjärtsjukdom, cancersjukdom, sjukdomar i urinvägama, diabetes och olika psykiatriska tillstånd.

Bilaga 2-6 s. 71

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 71

Omsorg och vård av äldre människor i akut sjukvård, på sjukhem eller i eget boende, med särskild betoning på egenvård, ADL-funktioner, måltider och kulturella särdrag. Studier patientens närstående, t.ex. i samband med långvarigt - av behov av vård i hemmet, vid demens, cancersjukdom, dialysbehandling och vård i livets slutskede. Metodutveckling, t.ex. mätning av livskvalitet, analys av copings- trategier, vårdplanering och omvårdnadsdokumentation samt utformningen av bamhälsovårdsjoumalen. Organisatoriska och administrativa frågor i vården, som t.ex. beslutsfattande, vårdkvalitetsfrågor, effekter av omorganisation av den psykiatriska vården, hemtjänstpersonalens arbetsförhållanden, miljöfrågor samt ergonomi och arbetsskador hos personalen. Vetenskapsteori, vårdfilosofi och etik. Hit hör t.ex. forskningen om helhetssyn, integritet, autonomi, moralisk känslighet, empati, bekräftelse, estetik, hälsa begrepp, vad med en god

som som avses vård och analyser av omvårdnadsämnets vetenskapsteoretiska utveckling. Pedagogik. Främst har författarna ägnat sig den kliniska utbild- ningen i Sjuksköterskeprogrammet samt frågor om handledning, undervisningsmetoder och forskningsanknytning. Professionsforskning. Hit hör avhandlingar om sjuksköterskeyrkets historiska bakgrund, utveckling och professionalisering, samt analy-

omvårdnadsforskningens framväxt. ser av Personalens upplevelser av sitt arbete i vården, t.ex. personal inom palliativ vård eller i vård i hemmet.

Huvuddelen av omvårdnadsforskningen utgörs av kliniska studier. I internationell jämförelse har den svenska omvårdnadsforskningen en varit patientnära redan från början. Omvårdnadsperspektivet har

mer djupnat med tiden. En ambition hos många forskare har varit att eftersträva helhetssyn och subjektssyn i vården och flera arbeten har filo-

en sofisk och vårdetisk inriktning. Ofta har studierna dock även på senare tid varit individcentrerade och studerat förhållanden i den slutna vården, även om det finns tecken på ett ökat intresse för patientens närstående och för och vård i hemmet. Några få arbeten har anlagt

omsorg ett samhällsperspektiv. Det finns många utmaningar för omvårdnadsforskningen inför framtiden. Det är angeläget att forskningen beaktar den utveckling som skett inom hälso- och sjukvården: de korta vårdtidema på sjukhus, de klinikfárdiga patienternas vandring genom olika vårdnivåer, de närståendes situation, de ensamboendes, de äldres och andra gruppers särskilda behov. Omvårdnadsforskningen borde i större utsträckning

Bilaga 2-6 s. 72

anlägga ett samhällsperspektiv och studera effekter prioriteringar

av mellan olika vårdnivåer. Området behöver också fördjupad inom-

en vetenskaplig diskussion med inriktning på begrepps- och teoriutveckling.

Några av institutionerna och enheterna för omvårdnadsforskning är tämligen nystartade, för de flesta gäller att antalet anställda är få. Den första professuren i ämnet tillsattes 1987 vid Umeå universitet, efter

en sexårig institutionell uppbyggnadsperiod. Vid Hälsouniversitetet i Linköping inrättades en institution för omvårdnad 1986 och professur

en tillsattes 1988. En sexårig försöksverksamhet ledde till bildandet

av Centrum för omvårdnadsvetenskap vid Uppsala universitet år 1987 och en professur tillsattes två år En professur i vårdvetenskap vid

senare. Nordiska hälsohögskolan tillträddes 1987, samtidigt examensrätt

som hade beviljats för ett doktorsprogram där. En professur med inriktning mot vårdpedagogik tillsattes inom institutionen för lärarutbildning i Göteborg i början av 1990-talet. Denna har dock ännu inte återsatts efter innehavarens pensionering.

För närvarande inrättas och tillsätts flera professurer i ämnet omvårdnad över landet. Inom kort kommer professurer att tillsättas vid universiteten i Göteborg och Örebro vid högskolorna i Kalmar

samt och Borås. Man kan förvänta sig att fler högskolor följer efter.

Bristen på handledare med kompetens i omvårdnadsämnet har varit stor. Av dem som disputerat i omvårdnad har hittills endast ett tjugotal skaffat sig docentkompetens. Det har i stor utsträckning saknats postdoktorstjänster och de disputerade sjuksköterskorna har sugits

upp av vårdutbildningar och erbjudits tjänster som vårdutvecklare av sjukvårdshuvudmännen.

Barnmorskor och reproduktiv och perinatal hälsa

Bammorskeutbildningen omfattar 60 poäng och bygger på sjuksköterskeexamen. Utbildningen ligger till grund för legitimation barn-

som morska. Bammorskeprogrammet ges vid universiteten i Lund, Göteborg, Linköping, Örebro, Karolinska institutet samt vid Högskoloma i Kalmar, Borås, Skövde, Dalarna, vid Mälardalens högskola och Mitthögskolan.

De första två barnmorskorna disputerade 1982 och fram till 1998 har sammanlagt 25 disputerat. Sjutton avhandlingama är relaterade

av till perinatal och reproduktiv omvårdnad i strikt mening. Denna forskning handlar samspelet mellan och bam, ultraljudsundersök-

om mor ning under graviditeten, förlossningssmärta, Credé-profylax, omvär-

en dering användningen episotomi, vården det nyfödda barnet,

av av av

Bilaga 2-6 s. 73

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 73

bröstmjölksuppfödning, barnafödande i afrikanska kulturer, upplevelsen av att föda ett dödfött barn, samt tidig hemgång efter förlossning. Tre avhandlingar har ägnats åt sexuellt överförda sjukdomar. I en ytterligare avhandling har hjärtopererade barn följts upp i vuxen ålder. Resterande avhandlingar tillhör snarare ämnet omvårdnad.

Inte mindre än åtta av de 25 barnmorskorna har skaffat sig docentkompetens. En har varit professor vid Nordiska hälsohögskolan, en blev professor vid Institutionen för omvårdnad vid Karolinska institutet, efter att först ha varit utnämnd till professor i Australien. En tredje är associerad professor vid Lärarhögskolan i Stockholm, enheten för vårdpedagogik. Utöver de disputerade har tre barnmorskor avlagt licentiatexamen och flera är registrerade för forskarutbildning. Det finns dock ännu ingen professur i ämnet.

2.6¶Reflektioner och slutsatser

Bilaga 2-6 s. 73

Denna rapport har handlat fem yrkeskategorier: biomedicinska

om analytiker, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och bammorskor. Även det finns del skillnader mellan dessa så

om en grupper, har de mycket gemensamt. För en gynnsam utveckling behöver de ett kraftigt stöd för att kunna bygga forskningsmiljöer med tillräcklig

upp bredd, kritisk massa och kontinuitet.

Denna återblick har skett i period snabba förändringar inom

en av både grundutbildning och forskning/forskarutbildning för de här berörda Organisatoriskt har utbildningarna integrerats med

grupperna. den statliga högskolan, vilket också kan förväntas stärka sambandet mellan grundutbildning och forskning/forskarutbildning. Antalet disputerade personer med vårdyrkesbakgrund har ökat snabbt under 1990talet. Antalet forskarstuderande har tredubblats sedan 1992. De nya forskarna har kommit för att stanna.

När den utveckling har beskrivits här började i slutet på 1970-

som talet fanns det en ambition att hålla samman de olika yrkeskategoriema med "medellång vårdutbildning". Centrumbildningar och andra former av samarbetsorgan mellan universiteten och de lokala landstingen växte

De stöd till forskningens framväxt, t.ex. genom forskarupp. gav tjänster, stöd till doktorander, fördelning av forskarmånader och bidrag till studieresor och konferenser. De svarade på flera håll även för anordnandet "överbryggande utbildning. Exempelvis inrättade

av Nämnden för vårdvetenskap vid Karolinska institutet/Stockholms läns landsting två Centrumbildningar för vårdvetenskap, ett med placering vid Karolinska sjukhuset och ett vid Huddinge sjukhus. Motsvarande

Bilaga 2-6 s. 74

Centrumbildningar fanns på flera orter och några hade hunnit få status av institutioner för forskarutbildning med professurer.

egna

I samband med integrationen vårdhögskoloma med universiteten

av korn de olika yrkeskategoriema att skiljas åt, så att de organisatoriskt kom att tillhöra olika institutioner. Yrkesgruppema har därmed inte endast differentierats efter ämnet i grund- och forskarutbildning, utan är också, på flera högskolor, rumsligt åtskilda från varandra. Man kan förutse att de även i fortsättningen kommer att ha vissa gemensamma behov. Detta var anledningen till bildandet Forskningsnämnd Vård

av vid Karolinska institutet. Nämndens syfte var att fortsatt stöd till

ge forskning, forskarutbildning och kompetensutveckling och att fördela resurser till dessa yrkeskategorier från statliga fakultetsanslag, landstinget och andra externa bidragsgivare. Oavsett hur dessa funktioner har lösts på olika orter är det angeläget med ett fortsatt stöd från landsting och primärkommuner till denna forskning. Samarbetet kan också gälla olika tjänstekonstruktioner for att underlätta kontakten med den verksamhet som dessa huvudmän har för.

ansvar

Det återstår mycket att göra innan de nya forskarutbildningsärrmena har funnit sin plats i den etablerade forskarvärlden. Fortfarande saknas professurer i perinatal och reproduktiv omvårdnad och de första professurema har ännu inte tillsatts i arbetsterapi och biomedicinsk laboratorievetenskap. För tillfället är endast en professur i sjukgymnastik besatt, även om det finns några vilande och planerade tjänster. Vid fem av universiteten finns professorer i omvårdnad och ytterligare några professurer kan förväntas inom kort. Flera av de institutioner som har byggts upp inom dessa ämnen är relativt Enheterna består

nya. av tämligen få handledarkompetenta forskare och har små forskningsresurser. Det är troligt att en del doktorander inom överskådlig tid kommer att söka sig till andra enheter än dessa ämnesinstitutioner, om inte annat så därför att de inte har tillräckligt många doktorandtjänster eller handledarresurser att erbjuda.

De nya forskarutbildningsämnena är beroende grundforskning

av för utvecklingen av grundläggande begrepp, teorier och metoder. Flera av de nya forskarutbildningsämnena har nära relation till olika

en specialområden av medicinsk Vetenskap. Det har också påpekats att det t.ex. i omvårdnadsforskningen finns en benägenhet att använda teorier från psykologin och andra vetenskaper. Kontakten med andra vetenskaper kan vara fruktbar och värdefull, men de synsätt de företräder behöver prövas i sitt nya sammanhang. Tvärvetenskap förutsätter att de parter som ingår i ett samarbete har unika bidrag att dela med sig av. Utifrån detta kan sedan ett samarbete leda till vidareutveckling och

en ge upphov till uppbyggnaden av ny kunskap.

Bilaga 2-6 s. 75

Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 75 av

Vid den hearing utredningen anordnade den 24 november 1998 som framfördes att det finns ett behov av en tydligare forslmingsprofil inom respektive forskningsärnne. Samtidigt eftersträvar de nya forskarna en ökad differentiering. Den specialisering finns inom hälso- och som sjukvården gör det nödvändigt med specialistkompetenta vårdforskare. tillgodose detta behövs handledare med olika profiler. Även För att med tanke på ämnenas skiftande vetenskapsteoretiska förankring är det orimligt att enstaka ämnesföreträdare utspridda i landet skall kunna åstadkomma den bredd och det djup som ämnesutvecklingen kräver. För att handledningsfrågan skall kunna lösas krävs fler professurer och tjänster för fler docentkompetenta forskare. De forskningsnätverk som byggs inom skilda specialornråden behöver stöd. De kan tjäna som upp förebilder för det behov finns att samla forskningen inom bredare som

profilområden.

Många doktoranderna med denna bakgrund har varit äldre än av andra forskare när de disputerat och de har ofta bedrivit sina studier på deltid. Det är angeläget att antas till forskarutbildnu yngre personer ning och att det bereds möjligheter för dem att studera på heltid. Samtidigt är det önskvärt att det skapas förutsättningar för personer att genomföra forskarutbildning med reducerad utbildningstakt även en fortsättningsvis. Doktoranderna rekryteras från starkt kvinnodominerade yrken, och många är beroende att förena sina studier med av yrkesarbete och barnpassning. Det faktum att de disputerat i genomsnitt har gjort det vid hög som ålder medför också att deras återstående yrkesverksamma period är begränsad. Det behövs återväxt för att ersätta den första generatioen forskare med vårdyrkesbakgrund. Utvecklingen har också medfört nen att efterfrågan på disputerade inom dessa områden har ökat personer

kraftigt. Inom grundutbildningama år behovet disputerade lärare

av stort. Den gamla vårdlärarutbildningen är numera inriktad på gymnasienivån. Det efterfrågas på högskolan idag är främst ämnessom kompetens i form forskarutbildning inom respektive huvudämne. av Dessutom behövs ett mindre antal lärare med hög vårdpedagogisk kompetens. Den första generationen vårdforskare domineras de av lärarutbildade, redan hade studiemotivation. Flera personer som som utövar sitt yrke i den praktiska verksamheten bör nu uppmuntras att skaffa sig forskarutbildning. Vårdforskning handlar människor med olika former av behov om och samhällets på dessa. Därför är kontakten mellan forskning om svar och praktisk verksamhet avgörande betydelse. I den aktuella diskusav sionen evidensbaserad hälso- och sjukvård betonas behovet att om verksamheten skall vila på vetenskaplig grund MFR 1998. Detta gäller i hög grad de områden de forskarna representerar. Det som nya

Bilaga 2-6 s. 76

76 Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 av

är angeläget att forskningsresultat sprids och omsätts i den praktiska verksamheten. Omvänt kan uppslag till angelägen forskning hämtas ur verksamheten. Den praktiska verksamheten är även mottagare av forskarutbildad personal och det finns ett behov tjänstekonstrukav tioner som underlättar sambandet mellan verksamhet och forskning. Landsting och kommuner kan förväntas få ökat behov kompetens, av både inom de regionala forskningsenhetema och för uppgifter i sam-

band med vårdplanering och vårdutveckling. Därför bör den forsk-

ningsresurs som de tidigare bidragit med bibehållas och ökas trots att vårdutbildningarna har förstatligats. Den utveckling som har skildrats här är till sin karaktär lägesrapen port. Från en försiktig början, med några få avhandlingar under perioden fram till 1990, har kraftig ökning kunnat bevittnas. Det finns en många tecken på ett tilltagande intresse för forskarutbildning inom de fem yrkeskategorier som har fokuserats här. Handledningskapaciteten torde öka betydligt inom den närmaste tiden med tanke på de professurer som finns eller är i färd med att inrättats. Fler doktorander kommer att kunna få handledning forskare med erfarenhet sådana problem av av som de väljer att studera. Det är troligt att detta kommer att påverka forskningens omfattning, inriktning och kvalitet. Uppbyggnaden av slagkraftiga forskningsmiljöer förutsätter tillräckligt många forskare med olika specialistkompetens vid universiteten. Dessa bör fungera som kunskapscentra också för de högskolor saknar möjlighet som att bedriva forskarutbildning. Om lärarna vid sådana högskolor skall kunna verka för ett samband mellan grundutbildning och forskning/forskarutbildning behöver de själva tid för forskning i tjänsten. Skall de vara modeller för sina studenter, bör de förlägga sin forskning till den egna institutionen. För sin utveckling behöver de ha tillegen gång till universitetens inspiration och service. resurser, Till sist en praktisk fråga. I arbetet med detta material har jag ibland undrat över har för olika databaser och den informavem som ansvar tion de innehåller. Uppgifter disputerade med vårdyrkesom personer bakgrund har till stor del kommit från respektive personalorganisation. I många andra databaser saknas uppgift forskarens yrkesbakgrund. om I regel finns i databaserna information universitet och fakultet om men sällan om vilken institution avhandling kommer ifrån. Tyvärr har det en inte funnits tid nog att samla in abstracts från de olika avhandlingama. Med tanke på fortsatt uppföljning denna utveckling det av vore en oerhörd fördel om denna typ uppgifter kunde dokumenteras och av göras tillgängliga i en nationell databas.

Bilaga 2-6 s. 77

Kartläggning vårdforskningen under perioden 1977-1998 77 av

Några slutsatser

Forskningsmiljöer

För vissa ämnen har forskningsmiljöer byggts vid universiteten och upp för andra är de under uppbyggnad. Det är angeläget att dessa dimensiomed tanke på det stora behovet forskning inom dessa eftersatta neras av områden. De bör även dimensioneras med tanke på samverkan mellan högskolor med och utan fasta forslcningsresurser inom respektive

region.

Samverkan mellan grundutbildning och

forskning/forskarutbildning

Det är betydelsefullt att studenterna på grundutbildningen tidigt blir förtrogna med forskningen och möjligheterna att gå vidare till forskarutbildning. Rekryteringen till forskarutbildning bör påbörjas tidigt och

inriktas på yngre personer än tidigare.

Tjänster

Professurer och högre forskartjänster behöver inrättas för utvecklingen respektive och för att möta behovet handledning för de av ämne av många söker till forskarutbildning. För flera kategorier har möjligsom heterna skaffa sig docentkompetens varit begränsade. Det finns ett att behov post-doktorstjänster. För de forskarstuderande är det angeläav med doktorandtjänster, också att det möjligheter att beget men ges driva forskarutbildning på deltid. Samtliga högskollärare bör ges möj-

lighet att forska i tjänsten.

Forskningsprofiler och samverkan

Nya forskarutbildningsämnen behöver finna sin form och utvecklas på sina villkor. Med tanke på den bredd som respektive ämne repreegna finns det även behov ökad specialisering. Nätverkssamsenterar av en verkan mellan forskargrupper med forslcningsinriktning bör gemensam stödjas. En gedigen inomvetenskaplig uppbyggnad, omfattande såväl grundforskning tillämpad forskning, förutsättning för tvärsom är en vetenskaplig samverkan.

Bilaga 2-6 s. 78

78 Kartläggning av våraforskningen under perioden 1977-1998

Förankring i olika verksamhetsfalt

Forskarna representerar olika yrken inom hälso- och sjukvården. Det är angeläget att dessa verksamheter blir evidensbaserade, så den prakatt tiska verksamheten i högre grad kan bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Därför behövs forskartjänster i verksamheten och kombinationstjänster som förenar verksamhet, forskning och utbildning. Ett önskemål är att de som har ledande befattningar är forskarutbildade.

Verksamhetsfaltets inverkan på forskningen

I samband med prioritering de skilda av gruppernas forskningsinriktning bör hänsyn tas till de förändringar på tid skett i som senare verksamheterna. Kortare vårdtider, ökade insatser för vård i hemmet,

flyttning mellan olika vårdnivåer och fördelningen ledningsansvar

av på olika huvudmän och privata vårdgivare är exempel på samhällsfaktorer som bör beaktas.

Finansiering

Det har Varit problematiskt att till forskning för de resurser nya forskarkategoriema. Utöver Vårdalstiftelsen finns ingen anslagsgivare som har särskilda medel för denna forskning. Vårdforslcningen har nya jämförelsevis låg status och konkurrerar medel med den etableom mer

rade forskningen. Därför behöver medelstilldelningen till

dessa grupper särskild uppmärksamhet. Ett önskemål är att också kommuner och

landsting medverkar i denna utveckling.

Uppföljning

De forskarutbildningsämnen har berörts i denna rapport är relativt som nya och forskningen har hittills ofta skett på institutioner för andra ämnen. Inför år 2000 kommer större andel forskarutbildningen en av att organiseras i de vårdyrkesutbildades huvudämnen. Det är därför av särskilt intresse att följa utvecklingen den forskningsproduktion av som kommer att ske. Detta skulle avsevärt underlättas systematisk genom en dokumentation den forskning utförs här berörda av som av grupper.

Bilaga 2-6 s. 79

Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998 79

Referenser

Andreasson, Sixten. Medical laboratory tecknologists’ perception of

professional self and of their work. Linköping studies in health

sciences, Thesis Linköping 1991. Bellner, A-L. Professionalization and rehabilitation: the case of Swe-

dish Occupational and physical therapists. Akad avh Linköping

universitet: Tema hälsa och samhälle. Linköping 1997. Bentling, S. I idéemas värld. En analys av omvårdnad som vetenskap

och grund för professionell utbildning. Akad avh Uppsala

en studies in education 45. Uppsala 1992.

Derbring, L Stöltén C. Sjuksköterskeutbildningens forskningsan-

knytning vision och verklighet. Akad avh Studie Psychologica

et Pedagogica, Malmö 1992. Ekdahl, C Nilstun T. Paradigms in physiotherapy reserach:

An ana-

lysis of 68 Swedish doctoral dissertations. Physiotherapy, theory and practice. 1998, 14:l39-169.

Heyman, Gånge hatt till... Omvårdnadsforskningens framväxt i Sve-

rige sjuksköterskors avhandlingar 1974-1991. Akad avh

Daidalios, Göteborg 1995. Heyman, Omvårdnadsforskningens möjligheter och gränser. Spri,

Stockholm 1998. Högskoleverket. Vårdutbildningar i högskolan utvärdering. Hög-

- en

skoleverkets rapportserie 1996:7R. Stockholm 1996. Högskoleverket. Magister och kandidatexamen i huvudämnen inom

vård och omsorg. Stockholm 1998. MFR Medicinska forskningsrådet. Teorier och metoder i omvård-

nadsforskning. Rapport från en arbetsgrupp. Stockholm 1982. MFR Medicinska forskningsrådet. Omvårdnadsforskningen i Sverige

en lägesrapport. Stockholm 1993.

- MFR Medicinska forskningsrådet. Den kliniska forskningens kris och

pris. MFR-rapport Stockholm 1998. Persson, B. När kvinnorna kom in i männens värld: framväxten ett

kvinnligt tekniskt yrke laboratorieassistent under perioden 1880-

1941. Akad avh Studia psychologica et pedagogica Series altera

115, 0346-5926. Lund 1994. Rooke, L. Omvårdnadsforskning användning forskningsresultat.

- av

Studentlitteratur, Lund 1997. Sandin, Att forskningsanknyta vårdproblem mötet mellan kim-

- om

skapstraditioner. Akad avh Pedagogiska institutionen, Stock-

holms universitet. Stockholm 1988.

Bilaga 2-6 s. 80

80 Kartläggning av vårdforskningen under perioden 1977-1998

SOU 1993:93. Vårdens svåra val. Rapport från utredningen priori-

teringar inom hälso- och sjukvården. SOU 1996:163. Behov och resurser en analys. Del B Bilagor. HSU

—

2000. Stockholm 1996.

Refererade föredrag vid hearing anordnad av HSU 2000 den 24 november 1998

Bergman, Birgitta. Forskning om sjukgymnastik. Borell, Lena. Arbetsterapiforslcning. Hallberg, Ingalill Rahm. Omvårdnadsforskning. Persson, Bodil. Biomedicinsk laboratorievetenskap

2.7¶Bilaga:

Bilaga 2-6 s. 81

Förteckning över

doktorsavhandlingar som producerats under 1977perioden

1998 av biomedicinska analytiker,

arbetsterapeuter, sjukgymnaster,

sjuksköterskor och barnmorskor

Förkortningar som har använts i litteraturlistorna: GU Göteborgs universitet KI Karolinska institutet LiU Linköpings universitet LU Lunds universitet SLU Sveriges lantbruksuniversitet SU Stockholms universitet UmU Umeå universitet UU Uppsala universitet

Biomedicinska analytiker som disputerat under perioden

1977-1998

Abdelnour, Arturo. Immunopathogenesis of experimental staphylococ-

cus Aureus arthritis. GU: Dept. Of Clinical Immunology, Göteborg

1994. Andell-Jonsson, Siv. The effect of glanin message-associated peptide in

spinal sensory processing. KI: Huddinge Hospital. Stockholm 1997. Bergholm, Aim-Marie. An infectious model for studies of post-strepto-

coccal glomerulonephritis. Umeå University Medical Dissertations, New Series 142. Umeå 1985.

Bergström, Karin. Hydrophilic surface coatings and immobilization of

proteins to such surfaces: a study of hydrophilic polymers, immo-

bilization techniques and applications in medicine and bio-

some

technology. GU: Dept. of Clinical Bacteriology. Göteborg 1994.

Bilaga 2-6 s. 82

82 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Billström, Anita. The significance of urikinase-type plasmogen activtor

u-PA in tumor growth and linomide.induced upregulation of

PA’s endogenous inhibitor PAI-2. LU. Lund 1997. Bredberg-Rådén, Ulla. Detection of HIV infection, especially in Africa.

KI:SBL. Stockholm 1994. Bremell, Tomas. Staphylococcus Aureus arthritis: development

of ex-

perimental models and studies on host-bacterium relationships. GU:

Dept. of Clinical Immunology and Rheumatology. Göteborg 1994. Bruun, Anitha. Neuropeptide Y in the retina of vertebrates: localization,

identification, and actions. LU, Lund 1991. Carlén, Birgitta. Electron microscopy in diagnostic pathology with

reference to mesenchymal tumors. LU. Lund 1996. Carlsson, Eva. Ultrastructure and composition of the myofibrillar M-

band in relation to muscle specialization. UmU. Umeå 1985. Dahlqvist, Monica. Lung function in epidemiological studies: an app-

roach from a symptomatological point of View. Tekniska högskolan, Stockholm 1990.

Domeij, Siw. The laryngeal mucosa and the superior laryngeal nerve of

the rat: an immunohistochemical and electron microscopic study.

Umeå Univeristy Medical Dissertations, New Series 287. Umeå

1990. Edman, Ann-Christin. Myofibrillens fmstruktur i tvärstrimmig skelett-

muskulatur. Umeå University medical dissertations; New Series

217. Umeå 1988. Ekberg, Karin. Quantitation of gluconeogenesis in humans. KI: Institu-

tionema för Kirurgisk vetenskap och Klinisk fysiologi. Stockholm

1998. Ekblad, Eva. Projections of enteric peptide-containing neurons in the

rat. LU. Lund 1986. Eklöf, Ann-Christine. Coarctation av bukaorta proximalt om båda njur-

artärema, PAC: en experimentell modell råtta for studier av re-

novaskulär hypertoni. KI: Instit. för pediatrik, S:t Görans sjukhus.

Stockholm 1990. Eldöv, Solveig. Experimental studies on estramustine and radiation in

the treatment of prostate cancer. Comprehensive summaries of Upp-

sala dissertations from the Faculty of Medicine, 373. Uppsala 1992. Engström, Iva. The relationship between energy economy and main-

tenance of ion gradients in human erythrocytes: in vitro study in-

an volving cationephores, Alzheimer’s amyloid b-peptides and erythrosytes from patients with familial pseudohyperkalemia. Compre-

hensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of

Medicine, 497. Uppsala 1994.

Bilaga 2-6 s. 83

Falkenberg Cecilia. ocl-microglobulin complexes. Isolation and alayses of two novel otl-microglobulin complexes in rat plasma. LU. Lund 1995. Festin, Roger. Multiparameter flow cytometry: methodological aspects and applications to T-cell activation. UU: Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 531. Uppsala 1995. Filbey, Derek. Alloimmunization during pregnancy with special emphasis on anti-D: laboratory and clinical management. Linköping University medical dissertations, 468. Linköping 1995. Forslund, Ola. Genital human papilloma viruses: studies of their occurrence, type spectrum, and expression. LU. Lund 1997. Forsman, Mats. A molecular analysis of b-lactamases and their promoters in Streptomyces. UmU. Umeå 1991. Frick, Inga-Maria. Evolutionary and functional studies of protein H- a surface molecule of Streptococcus pyogenes. LU. Lund 1998. Furu, Margareta. Life patterns and health: a longitudinal study of men from childhood to middle SU: Institute of Education, Dept. Of

age. Educational Research. Stockholm 1985. Gagnemo-Persson, Rebecca. Interaction between calcium, calciotropic hormones and the gastrin-ECL-cell axis. LU: Dept of Pharmacology. Lund 1997. Ghassemifar, Reza. Connective tissue contraction in wound healing: an experimetnal study in vivo and in vitro. Linköping University Medical Dissertations, 480. Linköping 1996. Gidö, Gunilla. Mechanisms of brain damage following focal cerebral ischemia: changes in ion homeostasis and the importance of free radical formation. LU. Lund 1998. Grahn, Eva. Bacteriological aspects of treatment failures in streptococcal tonsillitis. Umeå University Medical Dissertations, New Series 173. Umeå 1986. Granerus, Marika. The effects of growth factors on proliferation, survival and motility in a human embryonal carcinoma derived cell line. SLU: Acta Universitatis agriculturae Sueciae, Veterinariae, 11. Uppsala 1997. Grodzinsky, Eva. Serological markers in subclinical and clinical gluten enteropathy. Linköping University Medical Dissertations, 422. Linköping 1994. Gustafsson, Johanna. Insulin control of glucose transport in caveolae microdomains of the plasma membrane. LiU. Linköping 1997.

Bilaga 2-6 s. 84

84 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Gustafsson, Urban. Microcirculation in skeletal muscle during hypoperfusion: an experimental study regarding physiological and

some pharmacological factors influencing blood flow

and oxgygen pressure dirstribution. Linköping University Medical Dissertations, 440. Linköping 1995. Hallbäck, Margareta. Interaction between central neurogenic mecha-

l nisms and changes in cardiovascular desigh in primary hypertension: experimental studies in spontaneously hypertensive rats. GU: Dept. of Physiology. Göteborg 1975. Halldén, Gunilla. The FOG method: a new cell membrane permeabilization technique for flow cytometric analysis. KI, Stockholm 1992. Hansson, Mona. Natural killer cells as regulators of normal and malignant cell proliferation. KI: Dept. of Immunology. Stockholm 1983. Hedberg, Maria. 3-lactam resistance in anaerobic bacteria. KI, Stockholm 1995. Helander, Kerstin G. Karyometric investigations urinary bladder

on carcionoma, including histotechnological studies with special reference to nuclear morphology. Umeå University Medical Dissertations, New Series 160. Umeå 1986. Hellström, Lisbeth. Urinary incontinence and the of incontinence

use aids in the elderly-elderly. GU: Dept. of Geriatric Medicine. Göteborg 1994. Hemming, Anna. Structural determinants of HIV-I gp120: biological consequences of cysteine and N-glycosylation mutations.GU: Dept. of Clinical Virology. Goteborg 1995. Hemsén, Anette. Biochemical and functional characteristization of endothelin peptides with special reference to vascular effects. Acta i Physiological Scandinavica, Supplement 602. KI: Dpt of Pharma- ‘ cology. Stockholm 1991. Hermansson, Monica. Expression of platelet-derived growth factor and its receptors in normal and neoplastic brain tissues. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 439. Uppsala 1993. Hinkula, Jorma. Functionally important HIV-l B-cell determinants mapped with monoclonal antibodies. KI: SBL. Stockholm 1993. Holmbom, Birgitta. Plasma fibronectin morphological marker of

as a irreversible cardiomyocyte injury: an enzymehistochemical, immunohistochemical, and ultrastructural study. Umeå Univerisity medical dissertations, New Series 514. Umeå 1997. Holst, Elisabet. Mobiluncus with special reference to Bacterial vaginosis. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 110. Uppsala 1987.

Bilaga 2-6 s. 85

Kartläggning av vårdforskning, bilaga I 85

Holmberg, Anders. Dextran conjugates for tumor targeting: synthesis and characterisation. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 546, Uppsala 1995. Hultenby Kjell. Ultrastructural studies in sialoproteins and integrins in metaphysical rat bone: possible roles in cell-matrix interaction. KI, Stockholm 1994. Jansson, Birgitta. Structure and plasticity the endolymphatic sac: structural correlations and architectural changes with special reference to the response of the endolymphatic sac to local and systematic osmotic variations. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 432. Uppsala 1993. Jansson, Liselotte. Sex mediated influence in experimental models for rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 457. Uppsala 1994. Jansson, Marianne. Antibody recognition and sequence variation of the HIV-1 envelope V3 domain. KI, Stockholm 1994. Johansson, Carina B. On tissue reactions to metal inplants. GU. Göteborg 1991. Jungquist, Gudrun. Carotid artery disease assessed by ultrasound. LU: Allmänna sjukhuset, Malmö. Lund 1991. Kleinau, Sandra. Aspects of adjuvants in experimental arthritis and autoimmunity: studies of oil-induced arthritis model of

- a new arthritis in rats. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 435. Uppsala 1993. Larsson Norlander, Margareta. On neutoleptic drug assays: a methodological study with pharmacological and clinical applications. GU, Göteborg 1984. Lecander, Ingegerd. Specific plasminogenaktivatorhämmare från placenta: rening, karaktärisering och förekomst. LU: Inst för obstetrik och gynekologi. Lund 1987. Lekman, Armika. Biochemical studies in Rett syndrome: the search for a diagnostic marker. Doctoral thesis from Dpt of Psychiatry and Neurochemistry. GU: Szt Jörgen Hospital. Göteborg 1991. Lindberg, Christopher. Inclusion body myositis: clinical, morphological, immunological, physiological, and laboratory aspects. GU. Göteborg 1994. Lindblom, Gun-Britt. Campylobakter jejuni and campylobakter coli:

identification and virulence markers. GU: Dept. of Clinical sources, Bacteriology. Göteborg 1991. Lindh, Elisabet. Taxonomic studies of Enterobacter spp., in particular Enterobacter agglomerans Pantoea agglomerans. LU. Lund 1990.

Bilaga 2-6 s. 86

86 Kartläggning av vårdforskning bilaga 1

Lindqvist, Annika. Structural and evolutionary studies of lipocalin: a the otl-microglobulin protein and its LU. Lund 1998. gene. Lindroth, Margaretha. High resolution scanning electron microscopy using cytoskeletons as a model system. Linköping University Medical Dissertations, 277. Dept. of Pathology and Physics. Linköping 1988. Ljungdahl Ståhle, Eva. In vivo and in vitro models for detennination of antiviral activity and resistance. KI, Stockholm 1997. Lomberg, Helena. Host-parasite interaction in recurrent urinary tract infection. GU: Dept. of Clinical Immunology. Göteborg 1986. Lundeberg, Joakim. DIANA: a DNA-diagnostic methos for detection and analysis of viruses, bacteria and parasites. Tekniska högskolan, Stockholm 1993. Lundqvist, Monalill. Gastrointestinal endocrine cells and carcinoids: a histopathogenetic study with a comparison of silver-staining and immunohistochemical charcteristics. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 73. Uppsala 1987. Magnusson, Inger. Tracing of metabolic pathways in human liver. KI, Stockholm 1989. Magnusson, Per. Human bone alkaline phosphatase isoforms. Linköping University Medical Dissertations, 574. Linköping 1998. Malmgren, Rigmor. The serotonin uptake kinetics in human platelets in suspected seronotin related diseases: a methodological and clinical study. KI, Stockholm 1981 Mikulowska, Anna. The human Langerhans cell in irritant contact dermatitis. LU. Lund 1994. Nilsson, Ingrid. Studies of immune to cell surface proteins of responses Helicobacter pylori and Borrelia burgdorferi by immunoenzyme assay and immunoblotting. LU. Lund 1998. Nordin Fredriksson, Gunilla. Analysis of complement deficiency states with focus on molecular characterizations of C4 and properdin deficiency. LU. Lund 1997. Nygren, Per-Åke. Characterization and of the albumin binuse serum ding region of streptococcal protein G. Stockholm Tekniska högskolan, Stockholm 1992. Nylander, Ana-Greta. The role of CCK-A and CCK-B receptors in the tropic control of pancreas and axyntic in the rat. LU: Dept mucosa

of Pharmacology. Lund 1996.

Odh Olsson, Gerd. Analysis of nelanins. LU: Dept of Pharmacology. Lund 1998.

Bilaga 2-6 s. 87

Olsén, Arne. Regulatory and fuctional studies of curli, novel surface

a organelle of Escherichia coli that mediates binding to soluble matrix proteins. Umeå University medical dissertations, New Series 356. Umeå 1992. Olsson, Jerker. Mevalonate pathway lipids in hepatocarcinogenesis. Karolinska Institute, Stockholm 1994. Pap, Sarolta. Quartemary structure of human plasma a2—macroglobulin studied by small-angle neutron and X-ray scattering. GU, Göteborg 1990. Persson, Bodil. När kvinnorna korn in i männens värld: framväxten av ett kvinnligt tekniskt yrke laboratorieassistent under perioden

- 1880-1941. LU: Studia psychologica et pedagogica Series altera 115, 0346-5926. Lund 1994. Persson, Sylvi. Erythrocyte deformability studied by viscometry and ñltrometry. LU. Lund 1994. Petersson, Ann Cathrine. Species specific susceptibility testing for lactam antibiotics with special reference to staphylococci. LU. Lund 1998. Pisa, Eva K. Tumorigenesis and cytokine regulation of anti-termor immune response. Karolinska Institute. Stockholm 1993. Plos, Kaety. P-fimbrial genotype, phenotype and clonal variation in Escherichia coli from the urinary tract and the fecal flora. GU. Göteborg 1992. Robertsson, Brita. The neuroanatomical traces wheat germagglutininhorseradish peroxidase in primary sensory neuros. KI. Stockholm 1992. Sahlin, Lena. Mechanisms of hormonal regulation of uterine growth in mammals. KI: Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Stockholm 1995. Sánchez Saavedra, Janier Augusto. Inhibition of the plasma contact system on end-point immobilized heparin and human endothelium. KI: Institutionen för kirurgisk vetenskap. Stockholm 1998. Sandström, Björn. Effects of selenite-induced variation in glutathione activity on cellular resistance to radiation and peroside-induced

free radical damage. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Science, 261. Uppsala 1990. Sandström, Gunnar. Francisella tularensis and cell-mediatied immunity in man. Umeå University Medical Dissertations, New series 210. Umeå 1988. Sikström, Carin. The transfusion polymorphism: population genetics and associations with reproduction hazards and disease. Umeå University medicical dissertations, New Series 390. Umeå 1994.

Bilaga 2-6 s. 88

Sirsjö, Allan. Acute skeletal muscle ischemia and reperfusion in the rat:

the role of leuchocytes and the effect of hyperbaric oxygen on

microcirculation and metabolism during reperfusion. Linköping University Medical Dissertations, 420. Linköping 1994.

Sjöberg, Trygve. Contration-mediating receptors in human peripheral

vessels with special reference to veins and lymphatics. Bulletin from the Deparment of Surgery, University of Lund, 72. Lund 1989.

Sjögren, Eva. Serological characteristics of Campylobacter jejuni/coli:

pattern of colonization in humnas and animals. GU: Dept. of

Clinical Bacteriology. Göteborg 1988. Smith, Maj-Lis. Ischemic brain damage: influence tissue acidosis.

LU. Lund 1986 Stenson-Holst, Lena. Horrnone-sensitive lipase and protein kinase B.

Molecular characterization in testis, adipose tissue and pancreatic B

cells. LU. Lund 1998. Strömberg, Ingrid. Chromafñn and nigral grafts: experimental studies

of possible treatment strategies in Parkinson’s disease. KI, Stockholm 1988

Strömstedt, Per-Erik. Molecular analyses of glucocorticoid receptor-

hormone interaction. Karolinska Institute. Stockholm 1993. Sundman-Engberg, Birgitta. In vitro studies of cytostatic drugs and

growth factors on leukemic and normal hermatopoietec cells: based

in vivo intrecellular pharmacokinetics. KI. Stockholm 1996.

on Sundqvist, Vivi-Anne. Antigen determination and humoral antibody

response in herpesvirus infections. KI, Stockholm 1983. Sundström, Birgitta. Human cytokeratin: their use as targets in cancer

management. Umeå University Medical Dissertations, New Series

284. Umeå 1990. Svedenstål, Britt-Marie. Embryonic development and cellular prolifera-

tion in mice exposed to electromagnetic fields. SLU: Acta Upsalien-

sis agriculturae Sueciae, Agraria. 47. Uppsala 1997. Svensson, Lennart. Detection and Characterization of human rotavirus

infections. KI, Stockholm 1987. Sällberg, Matti. Antibody recognition of antigenic regions within the

nucleocapsid related proteins of the hepatitis B and C viruses. KI:

National Bacteriological Laboratory, Dept. of Virology. Stockholm

1992. Söderlund, Karin. Energy metabolism in human skeletal muscle during

intense contraction and recovery with reference to metabolic differences between type I and type fibres. KI, Stockholm 1991.

Söderström, Stine. Environmental regulations of nerve growth factor in

the central system. Comprehensive summaries of Uppsala

nervous

dissertations from the Faculty of Medicine, 539. Uppsala 1995.

Bilaga 2-6 s. 89

Kartläggning vårdforskning, bilaga I 89

Tomkinson, Birgitta. Human tripeptidyl peptidase II: structure and

function of a high molecular weight exopeptidase with active site

of the subtilisin type. Comprehensive summaries of Uppsala disser-

tations from the Faculty of Medicne, 231. Uppsala 1989. Trulson, Agneta. The study of eusinophil and monocyte cytotoxic

activities in cancer. Comprehensive summaries of Uppsala disser-

tations from the Faculty of Medicine, 625. Uppsala 1996. Wahren, Lis Karin. Post-traumatic neuralgia in the hand: quantitative

sensory testing and long-term follow-up. UU: Acta Universitatis Upsaliensis, Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 305. Uppsala 1991.

Vécsey Semjen, Beatrix. Conformational changes in Staphylococcus

aureus’ a-toxin: from water-soluble monomer to a transmembrane channel. Karolinska Institute. Stockholm 1997.

Wendelhag, Inger. Ultrasound measurement of intimia-media thickness

and artherosclerotic plaques in carotid and femural arteries. Methodological studies and five—year observational study in familial hyperchoteslerolomia. GU. Göteborg 1995.

Warfvinge, Karin. The human stratified epithelia: A methodological

och morphological study on epidermis, gingival epithelium and

vaginal epithelium. LU. Lund 1989. Westin, Stefan. Regulation of cytochrome P4502C7: effects of growth

hormone and vitamin A. Karolinska Institute. Stockholm 1996. Widell, Susanne. Morphological and DNA-cytometrical studies in

myelodysplastic syndromes and acute myeloiod leukemia. KI,

Stockholm 1994. Wijkander, Jonny. Macrophage arachidonate-mobilizing phospholipase

A2: puriñcation and studies on its regulation by Ca2+ and via protein kinase C. LU. Lund 1992.

Zimmerman, Lena. Characterization and determination of metabolites

in uremic and healthy subjects: glucuronidated o-hydroxybenzoyl-

glycine, 5-hydroxytryptamine and phenylacetylglutamine. KI,

Stockholm 1989. Zweygberg Wigart, Benita. Early diagnosis of cytomegalovirus infec-

tion using monoclonal antibiotics and DNA amplification. KI:

Institutionen för laboratoriemedicin. Stockholm 1997. Öhlén, Claes. Role of MHC class I molecules and antigen presentation

in recognition of allogeneic grafts by T cells and NK cells. Karolinska Institute. Stockholm 1992.

Bilaga 2-6 s. 90

90 Kartläggning vårdforskning, bilaga 1

Arbetsterapeuter som disputerat under perioden 1977-

Bellner, Anna-Lena. Professionalization and rehabilitation: the case of Swedish occupational and physical therapists. Linköping University. Linköping Studies in Arts and Sciences 116. Linköping 1997. Bemsprång, Birgitta. Consequences of stroke: aspects of impairments, disabilities and life satisfaction with special emphasis on perception and on occupational therapy. Umeå University medical dissertations, New Series 202. Dept of rehabilitation medicine. Umeå 1987. Borell, Lena. The activity of life of with dementia disease.

persons a Karolinska Institute, Dept of Geriatrics. Stockholm 1992. Bränholm, Inga-Britt. On life satisfaction, occupational roles and activity preferences: occupational therapy aspects. Umeå Univerity medical dissertations 329. Dept of rehabilitation medicine. Umeå 1992. Eklund, Mona. Occupational group therapy in a psychiatric day care unit for long-term mentally ill patients: ward atmosphere, treatment

and outcome. Lund University, Dept of Psychology. Lund process, 1996. Eliasson, Ann-Christin. Sensomotor control and human precision grip: aspects of normal andimpaired development. Karolinska Institute: Dept for Womens’ and Childrens’ health and Dept of Neuroscience. Stockholm 1994. Haglund, Lena. Occupational therapy assessment in general psychiatric

Linköping University medical dissertations 524. Dept of care. Psychiatry. Linköping 1997. Henriksson, Chris. Living with ñbromyalgia: a study of the consequen-

for daily activities. Linköping University medical dissertations ces 445, Dept of Caring Sciences. Linköping 1995. Iwarsson, Susanne. Functional capacity and physical environmental demand: exploration of factors influencing everyday activity and health in the elderly population. Lund University, Dpt of Public Health Sciences. Lund 1997. Josephsson, Staffan. Everyday activities as meeting-places in dementia. Karolinska Institute. Stockholm 1994. Lindberg, Margareta. Arbetsterapeutiska aspekter på funktion, förmåga och livskvalitet efter subarachnoidalblödning SAB. Umeå Universitet: Institutionen för medicinsk rehabilitering. Umeå 1995. Lundgren-Lindquist, Birgitta. Functional capability in 79-year old

and med. GU: Dept of Rebahilitation Medicine. Göteborg women 1982.

Bilaga 2-6 s. 91

Nordenskiold, Ulla. Daily activities in with rheumatoid arthri-

women tis: aspects of patient education, assistive devices and methods for disability and impairment assessment. Goteborg University, Dept of Rehabilitation Medicine. Goteborg 1996. Nygård, Louise. Everyday life with dementia. Karolinska Institute: Faculty of Medicine. Stockholm 1996. Samuelsson, Hans. Visuospatial neglect: attentional deficits and anatomical correlates. Goteborg University, Dept of Psychology. Goteborg 1997.

. Sonn, Ulla. Longitudinal studies of dependence in daily life activites among the elderly: methodological development, use of assistance devices and relation to impairments and functional limitations. Goteborg University, Dept of Rehabilitation Medicine and Geriatrics. Goteborg 1995. Svidén, Gunilla. Exploring sensitivity to nonverbal communication in controlled settings: methodological considerations. Linköping University: Linkoping Studies in Arts and Science, 86. Linkoping 1993. Söderback, Ingrid. Intellectual function training and intellectual housework training in patients with acquired brain damage: study of

a occupational therapy methods. Karolinska Institute. Stockholm 1988. Tham, Kerstin. Unilateral neglect: aspects of rehabilitation from

an occupational therapy perspective. Karolinska Institute, Dept of Clinical Neuroscience, Section for Geriatrics and Section for Occupational Therapy. Stockholm 1998. Tomquist, Kristina. Att fastställa och möta förmåga till dagliga livets aktiviteter ADL: kritisk granskning ADL-instrument och

en av arbetsterapipraxis. GU. Institutionen for socialt arbete. Goteborg 1995.

Sjukgymnaster som disputerat under perioden 1977-

Abrandt, Madeleine. Learning Physiotherapy: the impact of formal education and professional experience. Linkoping University, Linkoping studies in education and psyhchology, 50. Linköping 1997. Andrée, Patrik. Qidative stress and mitochondrial fimction: role of ubiquinal as antioxidant. Karolinska Institute. Stockholm 1996. Arvidsson, Inga. A study of rehabilitation therapy and the body awareness scale, treatment and evaluation in psychiatric physiotherapy. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg 1985.

Bilaga 2-6 s. 92

92 Kartläggning av vårdforskning, bilaga I

Barnekow Bergkvist, Margareta. Physical capacity, physical activity

and health: a population based fitness study of adolescents with an

18-year follow-up. Umeå University medical dissertations, New

series 494. Umeå 1997. Beckung, Eva. Impairments, disabilities and handicap in children with

epilepsy. The application of a new motor and sensory measure.

Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1997. Bergman, Birgitta. Being a physiotherapist, professional role, utiliza-

tion of time and vocational strategies. Umeå University medical dis-

sertations, New Series 251. Umeå 1989. Bergqvist-Ullman, Marianne. Acute low back pain in industry. Göte-

borg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1978. Bemed Müller, Elaine. Scoliosis in children with myelomeningocele.

Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1993. Carlsson, Jane. The tension headache syndrome. Effects of acupuncture

and physiotherapy. Göteborg University. Faculty of Medicine. Göte-

borg 1990. Dahlström, Monica. The dancer. Physical effort, muscle fibre types,

and energy intake expenditure. Karolinska Institute. Stockholm

1996. Ek, Kerstin. Physical therapy as communication: microanalysis of treat-

ment situations. Michigan State University, USA. 1990. Ekdahl, Charlotte. Muscle function in reumatoid arthritis: assessment

and training. Lund University, Facutly of Medicine. Lund 1989. Elert, Jessica. Aktivites- och relaxationsmonster under uttröttande iso-

kinetiska kontraktioner hos individer med eller utan muskelsmärta. Umeå universitet, Medicinska fakulteten. Umeå 1992.

Emtner, Margareta. Rehabilitation of adults with asthma. A quantitative

and qualitative study. Uppsala University, Comprehensive summa-

ries of dissertations from the Faculty of Medicine, 754. Uppsala

1998. Engardt, Margareta. Rising and sitting down in stroke patients: auditory

feedback and dynamic strength training to enhance symmetrical

body weight distribution. Karolinska Institute. Stockholm 1994. Fagevik Olsén, Monika. Client physiotherapy and respiratory fimction

in connection with abdominal surgery. Göteborg University, Faculty

of Medicine. Göteborg 1998. Fernström, Elisabeth. Physical load in computerised office work- with

special reference to work tasks and equipment. Stockholm Tekniska

högskola. Stockholm 1997.

Bilaga 2-6 s. 93

Foxdal Peter. Prediction of maximal lactate steady state using incre-

mental blood lastate accumulation tests: with wmphasis metho-

on dological problems. Uppsala University, Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 502. Uppsala 1994.

Frändin, Kerstin. Physical activity and functional performance in a

population studied longitudinally from 70 to 76 years of age. Göte-

borg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1995. Gard, Gunvor. Physical and psychosocial Occupational Strain. Luleå

Tekniska högskola. Luleå 1990. Hagen, Kåre Birger. Physical work load and perceived exertion during

forest work and experimental repetitive lifiing with special reference

to liftin°g technique. Karolinska institute. Stockholm 1994. Hahn, Inger. Pelvic floor training for genuine stress urinary in-

continence: evaluation and long term results. Goteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1993.

Haker, Eva. Lateral epicindylalgia tennis elbow: a diagnostic and

therapeutic challenge. Karolinska Institute. Stockholm 1991. Hammarskjold, Eva. Exposure to cold, vibration or muscular fatigue-

its effect on the reproducibility of work movements: a study of

EMG amplifier, perceived exertion and quality in carpenters’ work with hand tools. Karolinska Institute. Stockholm 1992.

Harms-Ringdahl, Karin. On assessment of shoulder exercise and lead-

elicited pain in the cervical spine: biomedical analysis of lead-EMGmethodological studies of pain provoked by extreme position. Karolinska Institute. Stockholm 1986.

Hansson Schennan, Marianne. Att vägra vara sjuk: en longitudinell

studie av förhållningssätt till astma/allergi. Göteborgs universitet, Göteborg studies in Educational Sciences. Göteborg 1995.

Herala, Merja. Evaluation of methodsfor treating ibstructive lung

disease. Uppsala University, Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 398. Uppsala 1993.

Hirschfeldt, Helga. On the integration of posture, locomotion and

voluntary movement in humans: normal and impaired development. Karolinska institute. Stockholm 1992.

Holmström, Eva. Musculoskeletal disorders in contruction workers:

related to physical, psychosocial and individual factors. Lund Uni-

versity, Faculty of Medicine. Lund 1992. Hultman, Gabriella. Backhealthy men, 45-55 years old, their cha-

racteristics and environment compared to men with intermittent and

chronic low back pain. A cross-sectional study. Karolinska Institute.

Stockholm 1993.

Bilaga 2-6 s. 94

94 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Häger-Ross, Charlotte. "To grip and not to slip. Sensorimotor mecha-

nisms during reactive control of grasp stability. Umeå University medical dissertations, New Series 429. Umeå 1995.

Jarnlo, Gun-Britt. Hip fracutre patients: background factors and func-

tion. Lund University, Faculty of Medicine. Lund 1990. Johnsson, Bigitta. Postural faults in school children: a physiothera-

peutic approach. Lund university, Faculty of Medicine. Lund 1983. Kamwendo, Kitty. Neck and shoulder disorders in secretaries: pre-

valence, risk factors, and neck school intervention. Lund University, Faculty of Medicine. Lund 1991.

Karlqvist, Lena. Assessment of physical work load at visual display

unit workstations. Ergonomic applications and gender aspects.

Karolinska Institute. Stockholm 1997. Kemmlert, Kristina. On identification and prevention of ergonomic risk

factors with special regards to reported occupational injuries of the

musculo-skeletal system. Luleå Tekniska högskola. Luleå 1997. Klefbeck-Stridsman, Brita. Ventilatory aspects on sleep and activity in

patients with neuromuscular disorders. Karolinska Institute. Stock-

holm 1998. Kreuter, Margareta. Partner relationships, sexuality and quality of life

in persons with spinal cord injury and traumatic brain injury. Göte-

borg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1997. Lagerström, Christel. Evaluation and recovery of impairrnent after

Colle’s fracture: physiotherapeutical approach. Uppsala Univer-

sity, Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the

Faculty of Medicine, 763. Uppsala 1998. Lindh, Margareta. Physical performance, lung volumes, and energy

expenditure in scoliosis. Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1977.

Lindmark, Birgitta. Evaluation of functional capacity after stroke with

speical ephasis motor function and activities of daily living.

Uppsala University, Comprehensive summaries of Uppsala

dissertations from the Faculty of Medicine, 174. Uppsala 1988. Lindström, Birgitta. Knee muscle function in healthy persons and

patients with upper motot neurone syndrome. Umeå University medical dissertations, New Series 505. Umeå 1997.

Lindström, Ingalill. A successful intervention program for patients with

subacute low back pain. Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1994

Madroukas, Konstantinos. Physical training in obesity and diabetes:

muscle morphology, capillarization, and physical performance. Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1983.

Bilaga 2-6 s. 95

Magnusson, Marianne. Effects of seared whole body vibration on the

spine: an experimental study in man. Goteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1991.

Mattsson, Eva. Energy cost of level walking. Karolinska Institute.

Stockholm 1989. Mattsson, Monica. Body awareness applications in Physiotherapy.

Umeå University medical dissertations, New Series 545. Umeå

1998. Müller, Margareta. Athletic training and flexibility: study of of

a range

motion in the lower extremity. Linköping University, Faculty of

Health. Linköping 1984. Myhr, Ulla. On factors of importance for sitting in children with cere-

bral palsy. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg

1994. Nordin, Margareta. Methods of studying work load with special

reference to the lumbar spine. Goteborg University, Faculty of

Medicine. Göteborg 1982. Norlander, Staffan. The cervico-thoracic ratio: method for assessment

of segmental mobility related to musculo-skeletal neck-shoulder

pain. Uppsala University, Comprehensive summaries of Uppsala

dissertations from the Faculty of Medicine, 684. Uppsala 1997. Nyberg, Lars. Falls in the frail elderly. Incidence, characteristics and

prediction, with special reference to patients with stroke and hip

fractures. Umeå University medical dissertations, New Series 483.

Umeå 1996. Ohlsson, Kerstina. Neck and upper limb disorders in female workers

performning repetitive industrial tasks. Lund University, Faculty of

Medicine. Lund 1995. Olseni, Lone. Evaluation of mucus transport in human airways with

special reference to physiotherapy. Lund University, Faculty of

Medicine. Lund 1993. Olsson, Elisabeth. Gait analysis in hip and knee Karolinska

surgery.

Institute. Stockholm 1986. Parker, Marti G. Functional limitations the oldest old. Compre-

among

hensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of

Medicine, 5 l Uppsala 1994. Persson, Kristina. Structured observation of motor performance in in-

fants, SOMP-I. Uppsala University, Comprehensive summaries of

Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 552. Uppsala

1995. Persson, Liselotte. Cervical radiculopaty. Effects of surgery, physical

therapy or cervical collar, a prospective study. Lund University, Faculty of Medicine. Lund 1998.

Bilaga 2-6 s. 96

96 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Ringsberg, Karin. Patients with asthma-like symptoms but negative asthma tests and patients with bronchial asthma. Physiological, psychological and social charcteristics. Linköping University medical dissertations, 522. Linköping 1997. Roxendahl, Gertrud. Body awareness therapy and the body awareness scale, treatment and evaluation in psychiatric physiotherapy. Göteborg University, Faculty of Medicine. Göteborg 1985. Rundcrantz, Britta-Lena. Pain and discomfort in the musculo-skeletal system among dentists. Lund University, Faculty of Medicine. Lund 1991. Rosblad, Birgit. Visual and proprioceptive control of arm movements: studies of development and dysfunction. Umeå University, Faculty of Medicine. Umeå 1994. Sinderby, Christer. On diaphragmatic function and fatigue in cervical cord injury patients and prior polio infection patients. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg 1991. Siosteen, Agneta. Adjustment to spinal cord injury. A clinical and experimental study on quality of life. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg 1989. Skargren, Elisabeth. Evaluation of physical exercie, physical therapy and chiropractic in the management of back pain: effects, prognostic factors and costs in treatment of muskuloskeletal disorders. Linkoping University medical dissertations, 561. Linköping 1998. Solem-Bertoft, Eva. Physiotherapeutic analysis of pain in the shoulder. Uppsala University, Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine, 552. Uppsala 1995. Stenström, Christina H. Dynamic therapeutic exercise in rhematoid arthritis: qualitative and quantitative aspects. Karolinska Institute. Stockholm 1993. Sundelin, Gunnevi. Electromyography of shoulder muscles the

— effects of pauses, drafts and repetitive work cycles. Umeå University, Faculty of Medicine. Umeå 1992. Svantesson, Ulla. Eccentric-concentric plantar flexion muscle action: studies of muscle strength and fatigue in normal subjects and in patients after stroke. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg 1997. Tegem, Gunilla. Frisk och sjuk. Vardagliga föreställningar om hälsan och dess motsatser. Linköpings universitet, Tema: Linköping studies in art and science, 119. Linköping 1994. Thomeé, Roland. Patellofemoral pain syndrome in young women. Studies alignment, pain assessment and muscle function, with a

on model for treatment. Goteborg University, Faculty of Medicine. Goteborg 1995.

Bilaga 2-6 s. 97

Tollbäck, Anna. Neuromuscular compensation and adaptation to loss of

lower motomeurones in man: studies in previous polio Subjects.

Karolinska Institute. Stockholm 1995. Tyni-Lenné, Raija. Efficiency of aerobic exercise training

in women

and men with cronic heart failure. Karolinska Institute. Stockholm

1998. Wadell, Inger. Influences from peripheral primary and

sense organs on

secondary spindle afferent via gamma motoneurones. A feedback

mechanism for motor control and regulation of muscle stiffness.

Umeå University Medical Dissertations, New Series 307. Umeå

1991. Werner, Suzanne. Patello-femural pain syndrome: experimental

clinical investigation. Karolinska Institute. Stockholm 1993. Westblad, Per. On methods of evaluation of lower extremity eccentric

muscle performance and loading. Karolinska Institute. Stockholm

1995. Widén Holmqvist, Lotta. Development and evaluation of rehabilitation

at home after stroke in South-West Stockholm. Karolinska Institute,

Huddinge Hospital. Stockholm 1997. Wiktorin, Christina. Occupational physical load in epidemiological

studies: development and evaluation of methods. Karolinska Insti-

tute. Stockholm 1995. Öberg, Birgitta. Lower extremity muscle strength players.

in soccer

Linköping University, Faculty of Health. Linköping 1984. Öberg, Ulrika. Functional assessment system to lower.extremity dys-

function. Linköping University medical dissertations, 485. Linköping, 1996.

Sjuksköterskor som disputerat under perioden 1977-

Agevall, Lena. Beslutsfattande rutinisering. LU: Political Studies No.

84. Statsvetenskapliga institutionen. Lund 1994. Ahlström, Gerd. Consequences of musculor dystrophy. Impairment,

disability, coping, and quality of life. UU: Centre for caring

Sciences. Uppsala 1994. Almqvist, Elisabeth. Molecular genetic studies Huntington’s dis-

ease. KI. Stockholm 1996. Andershed, Birgitta. Att vara nära anhörig i livets slut: delaktighet i

ljuset delaktighet i mörkret. UU: Comprehensive summaries of

Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine, 774.

Department of Public Health and Caring Scince. Uppsala 1998.

Bilaga 2-6 s. 98

98 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Andersson, Egil Lawenius, Maria. Lärarens uppfattning av undervisning. GU: Institutionen för pedagogik. Göteborg 1983. Endast Lawenius är sjuksköterska Andersson Inger. Utveckling av metoder för mätning livskvalitet-

av med inriktning mot omvårdnad. LiU: Linköping University Medical Dissertations, No. 464. Institutionen for omvårdnadsforskning, Hälsouniversitetet. Linköping 1995. Andersson Segesten, Kerstin. Omvårdnad och trygghet. En metateoretsik och en fenomenologisk studie. Del Omvårdnad, Framväxten av en ny vetenskap. Del II: Patienters upplevelser av trygghet och otrygghet. GU: Institutionen for sociologi. Göteborg 1984. Andersson, Margareta. Integritet som begrepp och princip. En studie av ett vårdetiskt ideal i utveckling. Åbo Akademi: Samhälls- och vårdvetenskapliga fakulteten. Åbo 1994. Asplund, Kenneth. The Experience of meaning in the of patients in

care the terminal stage of dementia of the Alzheimer Type. Interpretation of non-verbal communication and ethical demands. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series No. 310. Department of Advanced Nursing. Umeå 1991. Athlin, Elsy. Nursing based on an interaction medel applied to patients with eating problems and suffering från Parkinson’s Disease and Dementia. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series No. 230. Department of Advanced Nursing. Umeå 1988. Axelsson, Karin. Eating problems and nutritional satus after stroke. UmU: Umeå University Medical Dissertations, new Series No. 218. Department of Advanced Nursing and Medicine.Umeå 1988. Berglin Blohm, Marianne. Delay time until delivering treatment in suspected acute myicardial infarction: intervetion study with parti-

an cular emphasis on patient delay. GU: Department of Cardiology. Göteborg 1997. Bendz, Mona. Kunskap i praktik. Hur sjuksköterskestuderande uppfattar kliniska vårdsituationer och sitt eget handlande i dem samt hur deras uppfattningar förändras under och efter utbildningen. LU: Pedagogiska institutionen. Lund 1995. Bengtsson Agostino, Marianne. Abortion from cultural, social and individual aspects. A comparative study, Italy Sweden. The Nordic

- School of Public Health. Göteborg 1992. Bengtson, Ann. Symptoms and complications in patients waiting for possible coronary revascularization: an evaluation of a waiting list for coronary angiography, coronary artery bypass grafting and percutaneous transterrninal coronary angioplasty in Gothenburg 1990. GU: Institutionen för hjärt-lungmedicin. Göteborg 1996.

Bilaga 2-6 s. 99

Bentling, Sonia. I idéernas värld. En analys av omvårdnad som veten-

skap och grund för en professionell utbildning. UU: Uppsala studies

in education 45. Institutionen for pedagogik. Uppsala 1992. Bergbom Engberg, Ingegerd. Patient’s experiences of respirator treat-

ment. A retrospective study of the influence of medical and nursing

vare factors on recall, experience of discomforts, and feelings of

security or insecurity. GU: Institutionen for anestesiologi och

intensivvård, Sahlgrenska sjukhuset. Göteborg 1989. Berglin Blohm, Marianne. Delay time until delivery of treatment in

suspected acute myocardial infarction: an intervention study with

particular emphasis on patient delay. GU: Dept of Cardiology. Göte-

borg 1997. Berglund, Anna-Lena. A holistic view of stress urinary incontinence in

women. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series

No. 443. Department of Obstetrics and gynecology. Umeå 1995. Berglund, Barbro. Volume capacity, pressure Characteristics and

expansion in situ of various types of intestinal reservoirs: A clinical

and experimental study. GU: Department of Surgery II, GU. Göte-

borg 1986. Berterö, Carina. Living with Leuchemia: Studies on quality of life,

interaction, and caring. LiU: Department of Caring Sciences, Faculty of Health Sciences, LiU. Linköping 1996.

Berthold, Harriet: Intermittent sjukhemsvârd för äldre. En växelvårds-

studie. GU: Institutionen for geriatrik och långvårdsmedicin. Göte-

borg 1989. Billing, Eva. Psychosocial factors in patients with ischemic heart

disease. KI: Danderyds Hospital. Stockholm 1996. Björvell, Hjördis. Treatment of severe obesity. Longterm follow-up,

personality traits, eating behaviour and effects of peroral glycerol in

obese subjects. KI: Institutionen för medicin. Stockholm 1985. Björkman, Roland. Central anti-nociceptive effects of non.ster0idal

anti-inflammatoy drugs and paracetamol: experimental studies in the

rat. GU: Department of Clinical Pharmacology. Goteborg 1994. Blank, Vera Lucia Guimaräs. Occupational injuries and technological

development: studies in the Swedish mining industry. KI. Stock-

holm 1997. Bonair, Ann. Conceptual and empirical issues of technological change

in the health sector. Innovation and diffusion of hemodialysis

care and renal transplantation. LiU: Department of Theme Research: Health and Society. Linköping 1990.

Bilaga 2-6 s. 100

100 Kartläggning vårdforskning, bilaga 1

Brulin, Christin. Musculo-skeletal symptoms home

among care personnel: riskfactor analysis. UmU: Department of occupational and environmental medicine, Department of musculo-cell research, National institute for working life. Umeå 1998. Brännström, Benny. Care and acutely confused elderly hip-fracture patients. Empirical studies and ethical model of care. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series 324. Department of Advanced Nursing. Umeå 1991

. Brännström, Inger. Community participation and social patteming in cardiovascular disease intervention. Umeå University medical dissertations, new series 383. Department of Advanced Nursing, Umeå 1998 Börjeson, Sussanne. Nausea and emesis in cancer chemotherapy: aspects of occurence, assessment, and treatment. KI: Department of Oncology. Stockholm 1998. Carlsson, Eva Maria. Informational support for patients with gynaecological cancer and their families. UU: Department of Oncology. Uppsala 1998. Dahlberg, Karin. Helhetssyn i vården en uppgift för Sjuksköterskeut-

bildningen. GU: Acta Universitatis Gothoburgensis, Educational Sciences, no 91. Pedagogiska institutionen. Göteborg 1993. Danielsson, Ella. Omvårdnad och dess psykosociala inslag. Sjuksköterskestuderandes uppfattningar centrala termer och reaktioner

av inför en omvårdnadssituation. GU: Acta Universitatis Gothoburgensis, Educational sciences, No. 88. Pedagogiska institutionen. Göteborg 1992. Denker, Karina. The closure of mental hospital in Sweden. Long-term care patients and nursing staff facing relocation. GU: Institutionen för psykiatri och neurokemi. Göteborg 1992. Derbring, Lena Stöltén Charlotte. Sjuksköterskeutbildningens forskningsanknytning vision och verklighet. Studie Psychologica et

- Pedagogica, Malmö 1992. LU: Institutionen för pedagogik och specialmetodik, Lärarhögskolan i Malmö. Lund 1992. Edlund, Birgitta. Dieting in Swedish children and adolescents. Acta Universitatis Upsalicnsis, 1997. UU: Centrum för omvårdnadsvetenskap. Uppsala 1997. Edvinson Månsson, Marie. The value of informing children prior to investigations and procedures. LU: Department of Pediatrics. Lund 1992.

Bilaga 2-6 s. 101

Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1 101

Ehnfors, Margareta. Quality of from nursing perspective. Metho-

care a dological considerations and development of a model for nursing documentation. UU: Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the faculty of Medicine, 415. Department of Social Medicine. Uppsala 1993.

Ek, Anna—Christina. Pressure sores a problem in nursing care: a study

—

of skin blood flow, risk factors, prevalence, pervention in long-term

care patients. LiU: Clinical Research center and the Department of

Preventive and Social Medicine. Linköping 1985. Ekman, Sirkka-Lisa. Monolingual and bilingual communication be-

tween patients with dementia diseases and their caregivers. UmU:

Umeå University Medical Dissertations, No. 370. Department of

Advanced Nursing at UmU and Department of Geriatric Medicine, KI. Umeå 1993.

Ekselius, Lisa. Personality disorders in the DSM-III-R. UU: Compre-

hensive summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of

Medicine, 484. Uppsala 1994. Elander, Gunnel. The effects of pertubations on mother-infant interac-

tion. Studies of hospitalization, especially during the first six months of life. LU: Department of Paediatrics, Malmö allmänna sjukhus. Lund 1986.

Engström, Birgitta. Information to the patient. An attempt to satisfy the

patient’s need for information. UmU: Umeå Universtiy Medical dis-

sertations, New Series No. 174. Department of Neurology. Umeå

1986. Enskär, Karin. Assessing the life of children and adolescents with

cancer and their families. LiU: Linköping Medical Dissertations. Department of Medicine and Care, Division of Nursing Science, Faculty of Health. Linköping 1997.

Erlöv, Iris Pettersson, Kerstin. Från kall till personlighet. Sjukskö-

terskans utbildning och arbete under ett sekel. LU: Pedagogiska institutionen. Lund 1992.

Fagerberg, Ingegerd. Nursing students narrated lived experience of

caring, education, and the transition into nursing, focusing on care

of the elderly. KI: Department of Clinical Neuroscience and Gerontology, Center of Caring Science South, Huddinge Hospital. Stockholm 1998.

Forsberg, Christina. The sence of well-being in a group of patients with

gastro-intestinal cancer. KI: Departments of Medicine and Surgery.

Stockholm 1996. Friberg, Barbro. Aerobiology in the operating and its implications

room

for working standards. UmU: Department of Orthopedics and Bac-

teriology. Umeå 1998.

Bilaga 2-6 s. 102

102 Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1

Fridlund, Bengt. Rehabilitation after myocardinal infarction: A caring

model. University of Kuopio: Department of Nursing and Health Care Administration Faculty of Social Science / Halland University College of Caring Science. Kuopio 1990.

Fryklund, Birgitta. Epidemiology of Enterobacteria and risk factors for

massive Gram-negative bacterial infection in neonatal special-care units. KI: Department of Laboratory Medicine. Stockholm 1994.

Gardulf, Ann. Rapid subcutaneous, immunoglobin replacement therapy

in patients with primary antibody deficiency: Aspects of effectiveness, safety, home therapy, quality of life and costs. KI: Departments of Immunology, Microbiology, Pathology, and Infectious Diseases, Huddinge Hospital and Department of Internal Medicine, Nursing Reseach Unit at the Cente of Caring Sciences. Stockholm 1994.

Gaston-Johansson, Fanny. Pain assessment with particular reference to

pain terms, instrument development and pain description. GU:

Department of Rehabilitation Medicine, Sahlgrenska Hospital. Göte-

borg 1985. Grafström, Margareta. The experience of burden in the care of elderly

persons with dementia. KI: Department of Clinical Neuroscience,

and Umeå University: Department of Advanced Nursing and

Department of Family Medicine, and Stockholm Gerontology Research Center Stockholm 1994.

Grahn, Gertrud. Educational situations in clinical settings. A process

analysis. UU: Uppsala studies in education 27. Department of Edu-

cation. Uppsala 1987. Gunnars, Barbro. Livskvalitet under cytostaticabehandling. En studie

av cancerpatienters upplevelser och erfarenheter. LU: Institutionen för Onkologi. Lund 1991.

Gustafsson, Barbro. Living with dysphagia. Some aspects of experien-

tial meaning of handicap, adaptedness and confirmation.. KI:

National Institue of Psychosocial Factors and Health and LU:

Department of Otorhinolargyngology. Stockholm 1992 Hagelin, Elisabet. Barnhälsovårdsjoumalen som ktmskapskälla: en ana-

lys av fullständighet, instruktionsenlighet och tillförlitlighet. UU:

Comprehensive summaries of Uppsala Dissertations from the

Faculty of Medicine, 799. Department of Womens and Childrens Health, Unit of Pediatrics. Uppsala 1998.

Hallberg, Lillemor. Hearing impairment, coping and perceived handi-

cap in meddle-aged individuals with acquired hearing loss: an inter-

actional perspective. GU: Department of Psykology. Goteborg 1992. Hallberg, Margareta. Kunskap och kön vetenskapsteoretisk studie.

- en

GU: Institutionen för vetenskapsteori. Göteborg 1991.

Bilaga 2-6 s. 103

Kartläggning av vårdforskning, bilaga J 103

Hallberg, Ingalill Rahm. Vocally disruptive behaviour in severly demented patients in relation to institutional care provided. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New series No. 261. Department of Advanced Nursing in collaboration with LU: Department of Psychiatry and Kristianstad College. Umeå 1990. Halldársdöttir, Sigridur. Caring and uncaring encounters in nursing and health developing theory. LiU: Department of Caring care: a Sciences, Faculty of Health Sciences. Linköping 1996. Hamrin, Elisabeth. Activation of patients with stroke in clinical nursing Effects patients and staff. UU: Acta Universitatis Upsaliencare: on sis. Departments of Clinical Physiology, Internal Medicine, Social Medicine, and Rehabilitation. Uppsala 1981. Hedly, Vera. I dödens närhet. Sjukvårdspersonalens upplevelser och reaktioner i vården döende patienter. KI: Institutionen för psykoav social miljömedicin. Stockholm 1993. Heidenborg, Ingrid. How the basic human needs of patients are met: Analysis, testing and application of Maslow°s motivation theory for patient UU: Acta Unisersitatis Upsaliensis studia Psychologica care. Upsaliensia Uppsala 1981. Hellström, Anna-Lena. Dysfunctional bladder in children. Studies in epidemiology and urotherapy. GU: Department of Pediatric Surgery and Pediatrics. Goteborg 1990. Hellström, Lisbeth. Urinary incontinence and the use of incontinence aids in the elderly elderly. GU: Institutionen för geriatrik och långvård. Göteborg 1994. Helmius, Gisela. Mogen för sex Det sexuella restiiktiviserande samhället och ungdomars heterosexuella glädje. UU: Department of Sociology. Uppsala 1990. Heyman, Ingrid. Gånge hatt till... Omvârdnadsforslcningens framväxt i Sverige sjuksköterskors avhandlingar 1974-1991. SU: Institu- tionen för pedagogik. Stockholm 1995. Hildingh, Cathrine. Self-help groups related to coronary heart disease: lay and nursing support. Kuopio University: Department of Nursing and Health Care Administration. Kuopio 1996. Hjelm, Katarina. Migration, health and diabetes mellitus: studies comparing foreign and Swedish-born diabetic subjects living in Sweden. LU: Department of Public Health. Lund 1998. Hjelm-Karlsson, Kerstin. Dispelling the fear of the unknown. Effects of information to patients undergoing intravenous pyelography. UU: Department of Diagnostic Radiology. Uppsala 1988.

Bilaga 2-6 s. 104

Holmén Karin. Loneliness among elderly people. Implications for those with cognitive impairment. KI: Department of Clinical Neuroscience and Family Medicine, Devision of Geriatric Medicine, Center of Caring Sciences South, Huddinge Hospital, and Stockholm Gerontology Research Center. Stockholm 1994. Häggmark, Caroline. Invitation to relatives to participate in the of

care the cance patient in the hospital: effects of activation

an programme. KI: National Institute of Psychosocial Factors and Health. Department of General Oncology, Radiumhemmet. Stockholm 1989. Jansson, Lilian. Ethical reasoning experienced registered

among nurses in relation to communication with severely ill patients. Disclosing personal knowledge. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series 380. Department of Advanced Nursing. Umeå 1993. Johansson, Britt. Kunskapsprov i omvårdandsarbetet och kunskapskrav i vårdutbildning. GU: Pedagogiska institutionen. Göteborg 1979. Johansson, Inger. Quality of and assessment of health

care among elderly in acute care. LiU: Linköping Medical Dissertations. Department of Medicine and Care, Devision of Nursing Science, Facutly and Health Science. Linköping 1998. Johansson, Marita. Communication about health in health

care: perspectives on lifestyle and post-operative complications. LiU: Linköping studies in Art and Science, 116. Department of Theme Research: Communication. Linköping 1994. Kankkunnen, Aira. Pre-school children with impaired hearing in Göteborg 1964-1980. GU: Department of audiology and otolaryngology. Göteborg 1982. Kapborg, Inez. Evaluation of Swedish nursing education and professional practice. SU: Institutionen for pedagogik. Stockholm 1995. Kihlén, Britt. Quality assurance of simulator and verification imaging in radiation therapy. KI. Stockholm 1991. Kilhgren, Mona. Integrity promoting of demented patients. UmU:

care Umeå Faculty of Medicine, New Series, 351. Department of Advanced Nursing, and Department of Psychiatry and Neurochemistry Gothenburg University, and Centre for Caring Sciences, Örebro Medical Centre Hospital. Umeå 1992. Kjellgren, Karin. Medication in clinical practice: Aspects of patient adherence to treatment. LiU: Linköping Medical Dissertations. Department of Medicine and Care, Division of Nursing Science, Faculty of Health Sciences. Linköping 1998. Kjölsrud Strandmark, Margaretha. Vård i verkligheten- människo-

om värde, maktrelationer och helhetssyn i professionell omvårdnad. LU: Institutionen for kirurgi. Lund 1994.

Bilaga 2-6 s. 105

Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1 105

Klang, Birgitta. Health related quality of life and patient education in a of uremic patients. KI: Department of Medicine. Stockholm group 1997. Kristensson-Hallström, Inger. Parental participation in paediatric surgical care: clinical, ethical and economic considerations. LU: Department of Pediatrics. Lund 1998. Lagerström, Monica. Pre- and perinatal factors in long term development: Behavioral performance for boys and girls at school age as related to birth weight, and gestational with special regard to age, maternal hormone levels and smoking during pregnancy. SU: Department of Psychology. Stockholm 1991. Langius Eklöf, Ann. Quality of life in of patients with oral and a group pharyngial cancer: Sence of coherence, functional status and wellbeing. KI: Department of Medicine: Centre of Caring Sciences North, and Department of Ear, Eye and Skin. Stockholm 1995. Lannerheim, Lena. Syster blir till. En sociologisk studie sjuksköom E terskeyrkets framväxt och omfonnering. GU: Institutionen för sociologi. Göteborg 1994. Larsson, Mayethel. Studier fannakokinetiska, farmakologiska och av omvårdnadsfaktorer vid behandling äldre. GU: Institutionen för ; av geriatrik och långvårdsmedicin. Göteborg 1984. i Larsson, Sylvia. Postoperativt illamående och kréikningar. Aspekter på 3 omfattning, orsakssamband och möjligheter till behandling. LU: ‘ Institutionen för anestesiologi. Lund 1993. Lawenius, Maria se Andersson, Egil Lepp, Margret. Pedagogiskt drama med fokus på personlig utveckling och yrkesmässig växt. En studie inom sjuksköterske- och vårdlärarutbildningen. LU: Pedagogiska institutionen. Lund 1998. Lindberg-Sand, Åsa. Spindeln i klistret. Den kliniska praktikens bety- , i delse för utveckling av yrkeskompetens som sjuksköterska. En I etnografisk-fenomenologisk studie. LU: Pedagogiska institutionen. Lund 1996. Lidell, Evy. Competence rehabilitation in patients with Myocardial Infarction: A five year follow-up study with special reference to emotional factors. Kuopio University: Department of Nursing and Health Care Administration. Kuopio 1998. Lindencrona, Catharina. Kontinuitet i omvårdnaden äldre patienter. av Studier utskrivningen från sjukhus till hemmet samt attitydema av till äldre bland sjuksköterskor. UU: Acta Univiversitatis Upsaliensis, Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine, 1987. Institutionen för socialmedicin. Uppsala 1987.

Bilaga 2-6 s. 106

Lindholm, Christina. Leg ulcer patients. Clinical studies. From prevelence to prevention. LU: Departments of Dermatology and Surgery, Malmö allmänna sjukhus. Lund 1993. Lindqvist, Ragni. End-stage renal disease: Patients and their spouses coping. Perceived consequences and health-related quality of life. UU: Department of Public Health and Caring Sciences. Uppsala 1998. Ljunggren, Bigitta. Quality of health Patient and staff care: perspectives. UU: Department of Public Health and Caring Science. Uppsala 1998. Lundh, Ulla. Vård och i eget boende på äldre dar. LiU: Instituomsorg tionen för temaforskning: hälsa. Linköping 1992. Lundberg, Pranee. Ergonomics for the improvement of health and safeof female workersin industrially developing countries. Tekniska högskolan Luleå: Institutet för arbetsvetenskap. Luleå 1992. Lundman, Berit. Daily living and coping strategies in Insulin-dependent diabetics. Diagnostic reasoning in nursing. UmU: Umeå Faculty of Medicine, New Series, 298. Department of Advanced Nursing and Medicine. Umeå 1990. Lützén, Kim. Moral sensitivity; A study of subjective aspects of moral decision making in psychiatric nursing. KI: Department of Psychiatry, Huddinge Hospital. Stockholm 1993. Lövgren, Monica. Individanpassad omvårdnad i samverkan med äldre patienter kartläggning och intervention inom geriatrisk vård. GU: - Institutionen för geriatrik och långvårdsmedicin, Institutionen for sociologi. Göteborg 1985. Maerker, Margot. Healty persons evaluation of patient infonnation. A comparison with evaluation by patients. UU: Department of Psychology. Uppsala 1989. Martin Boglind, Lene. Computer-assisted interpretation of resolution visual fields: basic studies and development. KI, Stockprogram holm 1993. Mattiasson, Arme-Cathrine. Autonomy in nursing home settings. KI: Department of Clinical Neuroscience and Family Medicine, Division of Geriatric Medicine, Huddinge Hospital, KI, and Section of Social Gerontology, Stockholm Gerontology Research Center. Stockholm 1995. Mogensen, Ester. Lära i praktiken. En studie sjuksköterskeutbildav ningens kliniska avsnitt. SU: Pedagogiska institutionen. Stockholm 1994. Månsson-Lindström, Arm. Urinary incontinence in the elderly. Aspects of knowledge and quality of aids. LU: Department of Community Health Services, Dalby. Lund 1994.

Bilaga 2-6 s. 107

Månsson, Åsa. The Patient with Bladder Cancer. LU: Department of urology. Lund 1997. Norberg, Astrid. Uppfostran till underkastelse. En analys normer för av föräldra-barnrelationer i religiös litteratur barnuppfostran i om Sverige 1750-1809. LU: Institutionen för Pedagogik. Lund 1978. Nordström, Gun. Living with urostomy. A long-tenn follow-up with

regard the peristomal skin complications and to psychospecial to

social and sexual life. KI: Department of Surgery and Urology, Södersjukhuset. Stockholm 1990. Nordström, Monica. Yttre villkor och inre möten: hemtjänsten som or- GU: Monograph from the Deparment of Sociology,

ganisation.

Göteborg 1998. Anne. Nursing support of the lived experience of health in Nyström, lucid elderly nursing home patients. GU: Institutionen för allmänmedicin. Göteborg 1995. Omne-Pontén, Marianne. Psychosocial adjustment after breast cancer I/H. A longitudinal study including assessments of women in stages and husbands. UU: Medicinska fakulteten Acta Universitatis 425, 1993. Kirurgiska institutionen. Uppsala 1993.

Upsaliensis

Orhagen, Tina. Working with families in schizophrenic disorders: the of intervention. LiU: Medical

practice psychoeducational

Dissertations 363. Department of Psychiatry. Linköping 1992. Lena. Daily life problems from nursing perspective in Persson, a patients with leukaemia highly malignant lymphoma. LU: acute or Center for Caring Research. Lund 1998. Kerstin. Breast self-examination. Linköping studies in health Persson, sciences, Thesis 26. LiU: Faculty of Medicine. Linköping 1996. Petersson, Kerstin. se Erlöw, Iris Pilhammar Andersson, Ewa. Det är vi som är dom. Sjuksköterskestuderandes föreställningar och perspektiv under utbildningstiden. GU: Educational Studies 83, 1992 Acta Universitatis Gothoburgensis. Pedagogiska institutionen. Göteborg 1992. Maj-Britt. Support for with breast and for the Pålsson, women cancer, and involved. An intervetion study. UmU: district hospital nurses Umeå University Medical Dissertations, New series, 440. Department of Advanced Nursing. Umeå 1995. Ulla. Patients’ reactions to impending death. A clinical Qvarnström, study. SU: Institute of International Education and Serafimerlasarettet. Stockholm 1978. Renck, Barbro. Victims of crime in public health perspective: some a and tentative explanatory models. Nordic School of typologies Public Health. Göteborg 1997.

108 Kartläggning vårdforskning bilaga 1

Bilaga 2-6 s. 108

Rinell Hermansson, Alice. Det sista året: och vård vid livets omsorg slut. UU: Institutionen for socialmedicin, Centrum för omvårdnadsvetenskap. Uppsala 1990. Rodvall, Ylva. Epidemiological studies of the central on tumors nervous system and childhood cancer. KI. Stockholm 1996. Rooke, Liselotte. Omvårdnad och omvårdandsteoretiska strukturer. Ett didaktiskt försök att på praktisk grund utveckla omvårdnad. LU: Studia Psychologica et Pedagogica, Institutionen för pedagogik och specialmetodik, Lärarhögskolan i Malmö. Malmö 1990. Rydberg, Agneta. Clinical assessment of visual function: with particular emphasis testing methods for children. KI, on young Stockholm 1998. Samuelsson, Mats. Attempted suicide: studies in attitudes and psychiatric care. KI: Department of Clinical Neuro Science. Stockholm 1998. Sandin, Ingrid. Att forskningsanlcnyta vårdproblem mötet mellan - om kunskapstraditioner. SU: Pedagogiska institutionen. Stockholm 1988. Sandman, Per-Olof. Aspects of institutional of patients with care dementia. UmU: Medical Dissertations, New Series, 181. Department of Geriatric Medicine and Department of Advanced Nursing and Medicine. Umeå 1986. Santavirta, Nina. Coping, pain and disability in patients with chronic inflammatory and musculo-skeletal diseases. KI: Department of Medicine. Stockholm 1997. Saveman, Britt-Inger. Formal in health and the social carers care services witnessing abuse of the elderly in their homes. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New Series 403. Department of Advanced Nursing. Umeå 1994. Scott, Carola. Boteberättelser i Sápmi. GU: Institutionen för socialantropologi. Göteborg 1996. Severinsson, Elisabeth. Clinical nursing supervision in health The care. Nordic School of Public Health. Göteborg 1995. Sidenvall, Birgitta. The meal in geriatric Habits, values, and culcare: ture. LiU: Linköping Medical Dissertations, 470. Department of Caring Sciences, Faculty of Health Sciences. Linköping 1995. Sjöbeck, Barbro. Aspects of quality and equality in dementia LU: care. Department of Community Health Services, Dalby. Lund 1994. Sjögren, Bengt. Kliniken tar över dårskapen. Om den moderna svenska psykiatrins framväxt. LU: Sociologiska institutionen. Lund 1992.

Bilaga 2-6 s. 109

Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1 109

Sjöström, Björn. Assessing acute postoperative pain: Assessment strategies and quality in relation to clinical experience and professional role. GU: Acta Universitatis Gothoburgensis 98. Pedagogiska institutionen. Goteborg 1995. Strandmark Kjölsrud, Margaretha. Vård i verkligheten: om människovärde, maktrelationer och helhetssyn i professionell omvårdnad. LU: Bulletin from the Department of Surgery, University of Lund, 101. Lund 1994. Strömberg, Lars. Hip Fracture in the Elderly: social, economic, and psychological aspects of rehabilitation. KI: Department of KARO- Orthopedics. Stockholm 1998. Stölten, Charlotte se Derbring L Suserud, Bjöm-Ove. The role of the nurse in Swedish prehospital care. GU: Institutionen för de kirurgiska disciplinema. Göteborg 1996. Svensson, Brita. Psychological integrity and the concept of Biofile. LiU: Institutionen för socialmedicin och psykiatri. Linköping 1981. Svensson Marie-Louise. Falls and accidents the elderly: Analyamong sis of injuries, risks and consequences and preventive possibilities GU: Institutionen för geriatrik och långvårdsmedicin, Vasa sjukhus. Göteborg 1991. Sällström, Christina. Spouses’ experiences of living with partner with a Alzheimer’s Disease. UmU: Umeå Medical Dissertations, New Series 391. Department of Advanced Nursing, Geriatric Medicine and Psychiatry. Umeå 1994. Sätterlund-Larsson, Ullabeth. Being involved: Patient participation in health LiU: Studies in Art and Science, 36. Department of care. Theme Research. Linköping 1989. Söderhamn, Olle. Potential for self-care: Assessing and describing selfability elderly people. LiU: Linköping Medical Discare among sertations. Department of Medicine, Devision of Nursing Science, Faculty of Health Sciences. Linköping 1998. Söderlund, Maud. En mänsklig atmosfär. Trygghet, samhörighet och gemenskap god vård ett patientperspektiv. UU: Pedagogiska - ur institutionen. Uppsala 1998. Temulf Nyhlin, Kerstin. Patients’ experiences in the self-management of diabetes mellitus. Walking fine line. UmU: Umeå Medical a Dissertations, New Series 228. Department of Internal Medicine. Umeå 1990. Thorell-Ekstrand, Ingrid. Clinical nursing education. The learning of individualized care-planning. KI: Department of Medicine and Centre of Caring Sciences North. Stockholm 1994.

110 Kartläggning vårdforskning, bilaga I

Bilaga 2-6 s. 110

Tishelman, Carol. Making of sickness experience. Cancer sence patients’ perspectives their sickness and in urban Sweden: on care Aspects of relevance for nursing. KI: Department of International Health Care Research. Stockholm 1993. Torsdottir, Inga. Dietary effects Glycemic and gastric on response emptying in man: An experimental study in healthy and diabetic subjects. GU: Department of Clinical Nutrition, Sahlgrenska Hospital. Göteborg 1998. Tömvall, Marie-Louise. Läraren och intemationaliseringen. En undersökning av mellanstadielärares attityder till internationella fárgor i läroplanen för grundskolan Lgr 69. LiU: Institutionen för pedago-

gik. Linköping 1982.

Ulander, Kerstin. Assessments of well-being in caring of patients: Studies of nutrition, avtivities of daily living and health related quality of life. LU: Department of Surgery. Lund 1997. Unosson, Mitra. Malnutrition in hospitalized elderly patients. LiU: Linköping university Medical Dissertations, 391. Department of Caring Sciences. Linköping 1993. Walldal, Elvi. Studerande vid gymnasieskolans vårdlinje. Förväntad yrkesposition, rollpåverkan, självuppfattning. GU: Göteborg Studies in Educational Sciences, 58. Institutionen för pedagogigk. Göteborg 1986. Welin, Catharina. Psychosocial factors in myocardial infarction patients: a case-control study. GU: Deptartment of Cardiology. Göteborg 1995. Welin Henriksson, Elisabet. Autoantigenic properties of the UUUl- 70K protein. KI: Stockholm 1998. Widmark-Petersson, Viveka. Good caring: Patient realities and staff perceptions. UU: Department of Public Health and Caring Sciences. Uppsala 1998. Wikander, Birgitta. The crying infant. KI: Department och Clinical Neurosciences, Stress Research Section and National Institute of Psychosocial Factors and Health. Stockholm 1996. Wikblad, Karin. Care and self-care in diabetes. A study in patients with the onset of diabetes before 1975. UU: Acta Universitatis Upsaliensis, Medicinska fakulteten, 302. Institutionen för internmedicin. nr Uppsala 1991. Wikström, Britt-Maj. Pleasant guided mental walks via pictures of works of art: Controlled intervention studies of the effect of psychomedical health in elderly KI: National Institute women. for Psychosocial Factors and Health. Stockholm 1994.

Bilaga 2-6 s. 111

Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1 1 1 1

Wilde Larsson, Bodil. Quality of models, instruments, and empi-

care:

rical results concerning elderly. GU: Department of Geriatric Medi-

cine, Vasa sjukhus, och Centre for Public Health Research, Karl-

stad. Göteborg 1994. Willman, Aina. Hälsa är att leva: En teoretisk och empirisk analys av

begreppet hälsa med exempel från geriatrisk omvårdnad. LU: Studie Psyckologica et Paedagogica Series Altera CXXII. Pedagogiska institutionen. Lund 1994.

Wredling, Regina. On the management of insulin-dependent diabetes

mellitus. KI: Department of Medicine, Danderyd Hospital. Stockholm 1991.

Ågren, Margareta. Life at 85. Life experience and adjustment of the

oldest old. GU: Institutionen för geriatrik. Göteborg 1992. Åkerlund Hellner Britt-Marie. Dementia in ethical

care an perspec-

tive: An exploratory study of caregivers’ experiences of ethical con-

flicts when feeding severly demented patients. UmU: Umeå University Medical dissertations, New Series, 299. Department of Advanced Nursing. Umeå 1990.

Åström, Gunilla. The meaning of caring narrated, lived, moral

experience. UmU: Umeå University Medical Dissertations, New

Series, 428. Department of Advanced Nursing. Umeå 1995. Åström, Sture. Attitudes, empathy and burnout among staff in geriatric

and psychogeriatric care. UmU: Umeå Faculty of Medicine, New

Series, 267. Department of Geriatric Medicine, Department of

advanced Nursing. Umeå 1990.

Barnmorskor under 1977-1998

som disputerat perioden

Adatia-Sandström, Shirin. Intemationalisation in Swedish nursing edu-

cation: It’s interpretation and implementation in the context of nur-

sing with tender loving care. Department of Education, University of Helsinki. Helsingfors 1998.

Andersson, Inger. Utveckling av metoder för mätning av vårdkvalitet-

med inritkning mot omvårdnad. Linköping Medical Dissertations, 464. LiU: Institutionen för omvårdnadsforskning, Hälsouniversitetet. Linköping 1995.

Binett, Barbro. Mor och barn. En studie av samspel och tidiga rela-

tionsmönster hos mödrar och barn med olika familjebakgrund. LU:

Sociologiska institutionen. Lund 1988.

Bilaga 2-6 s. 112

Bjelvenhammar, Bo Olsson, Henny. Samspel och omvårdnad. Ana-

lys av utbildning, organisation och samspel inom omvårdnad. GU:

Institutionen för sociologi. Göteborg 1982. Endast Olsson är sjuk-

sköterska Christensson, Kyllike. Care of the newborn infant, satisfying the need

for comfort and energy conservation. KI: Department of women and

child health and IHCAR. Stockholm 1994. Crang-Svalenius, Elisabeth. The use of rutine ultrasound in pregnancy.

LU: Department of Obstetrics and Gynecology. Lund 1997. Dykes, Anna-Karin. Group B streptococci during pregnancy and child-

birth with special reference to prevention of neonatal colonization.

LU: Department of Obstetrics and Gynecology. Lund 1988. Elander Lindberg, Noomi. Psychological processes in somatic disease.

KI: Dept. of Public Health Sciences, Division of Psychosocial Factors and Health. Stockholm 1997.

Ericsson, Kjerstin. Kan en figurteckning ritad vid 4 år predicera barnets

fortsatta utveckling UU. Acta Universitatis Upsaliensis, Studia

Psychologica Upsaliensia ll. Uppsala 1985. Faxelid, Elisabeth. Quality of care for patients with sexually trans-

mitted diseases in Zambia. KI: IHCAR, and Department of Public Health. Stockholm 1997.

Fridh, Gerd. Förlossningssmärta. GU: Institutionen för obstetrik och

gynekologi. Göteborg 1988. Hansson, Gurli. Mwana ndi mai: Toward an understanding of prepara-

tion for motherhood and child care in the transisional Mberengwu District, Zimbabwe. UU: Department of Theology. Uppsala 1996.

Jonsson, Monica. Sexually transmitted disease and sexual behaviour

among young Swedish women: a population.based study. Umeå

University medical dissertations, New series 568. Umeå 19998 Negussie, Birgit. Traditional wisdom and modern development. A care

study of traditional perinatal knowledge elderly in

among women southern Shewa, Ethiopia. SU: Institute of International Education. Stockholm 1988.

Nissen, Eva. Effects of Some Ward Routines on Hormonal and Psycho-

logical Adaptation to Breast-Feeding. KI: Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Stockholm 1996.

Nyberg, Karin. Studies of Perinatal Events as Potential Risk Factors for

Adult Drug Abuse. KI: Department of Clinical Alcohol and Drug

research. Stockholm 1993. Rahm, Vivi-Ann. Chlamydia Trachomatis among sexually active teen-

age girls. A clinic-based epidemiological study. UU: Department of

Obstetrics and Gynaecology. Uppsala 1991.

Bilaga 2-6 s. 113

Kartläggning av vårdforskning, bilaga 1 113

Ramsjö-Arvidsson, Anna-Berit. Childbirth in affluence and pover-

care ty. KI: IHCAR. Stockholm 1998. Rådestad, Ingela. Att föda ett dött bam. KI: Institutionen för obstetrik och gynekologi. Stockholm 1998. Röclmer, Gunny. Reconsideration of the Use of Episotomy in Proaripa— ras. KI. Stockholm 1991. Temestedt Östman, Britt-Marie. Hjärtopererad barn- Hur gick det

som sedan En deskriptiv studie 32 hjärtopererade personer. UU:

av Institutionen för socialmedicin, Institutionen för pediatrik. Uppsala 1989. Tydén, Tanja. will not happen to Sexual behaviour High

me. among School and University students and evaluation of STD prevention

UU: Department of Gynecology and Obstetrics. programmes. Uppsala 1996. Udén, Giggi. Säkrare vård analys patientolycksfall. LU: Insti-

- en av tutionen för Ortopedisk kirurgi, Malmö allmänna sjukhus. Malmö 1986. Wahlberg, Vivian. Reconsideration of Credé Prophylaxis. A study of Matemity och Neonatal Care. KI: Department of Pediatrics, Department of Obstetrics and Gynecology. Stockholm 1982. Waldenström, Ulla. Early discharge after hospital birth. UU. Acta Universitatis Upsaliensis, Faculty of Medicine, 79. Department of Obstetrics and Gynaecology. Uppsala 1987. Widström, Ann-Marie. Studies breast feeding: Behaviour and pep-

on tide hormone release in mothers and infants: Applications in deli-

and maternity ward KI: Department of Pediatrics. Stockvery care. holm 1988.

Bilaga 2-6 s. 114

~~-.5.V;

m.r

Åijââåziê

Åh v

3¶Bilaga 4

Bilaga 2-6 s. 115

Hur ska vården i framtiden styras

den 12 1999

-hearing januari på

Rosenbads konferenscenter, Stockholm

Dokumenterad av Camilla Gramner

och Catrin Oscarsson

3.1¶Inledning

Bilaga 2-6 s. 115

Ulla Åhs, HSU2000: HSU är en kommitté som tillsattes år 1992 i anslutning till den strävan

då fanns att förändra styrningen hälso- och sjukvården i Svesom av rige. År 1994 fick HSU ändrade direktiv innebär att styrningen ska

som

oförändrad, i den meningen att nuvarande ukvårdshuvudmän ska vara ha ansvaret för hälso- och sjukvården, samt att finansieringen ska vara utformad som i dag.

Bland HSU:s insatser kan bl.a. nämnas fokuseringen på patientens rätt, vilket lett till vissa ändringar inom hälso- och sjukvårdslagen. Den stora läkemedelsreformen var också ett initiativ av HSU.

Det som återstår HSU:s uppdrag är vårdforskningens finansiering

av och organisation samt statens styrning hälso- och sjukvården. Fokus

av for hearingen är hur förändringar i omvärlden kommer att påverka statens styrning av hälso- och sjukvården i framtiden.

Sedan de nya direktiven för HSU 2000 skrevs, har omvärlden utsatts för ett antal förändringar. Sverige har blivit medlem i EU, nya storregioner har vuxit fram, kommunerna har blivit stora sjukvårdshuvudmän och hemvården har fortsatt att få en starkare betydelse i vårdpolicyn. Ny teknik har vuxit fram och det talas om kunskapssamhället och det livslånga lärandet. Frågan är hur denna utveckling påverkar

Bilaga 2-6 s. 116

116 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

människor och deras preferenser. Hur kommer svensk hälso- och sjukvård att utvecklas och styrningen av den att påverkas Hur kan förändringarna påverka relationen mellan sjukvårdshuvudmännen, finan-

som sierar och organiserar hälso- och sjukvården, och staten har det

som övergripande nationella ansvaret

Det finns en inbyggd spänning mellan statlig styrning och stark

en decentralisering av organisationen med kommunalt självstyre. Frågan är i vilken mån tillsyn och kontroll behövs för att upprätthålla Hälsooch sjukvårdslagens mål om att alla som bor i Sverige ska ha vård på lika villkor och av god kvalitet. Verkar kommunerna och landstingen själva för att organisera vården på ett bra sätt och för god kvalitet

en eller behövs nationella riktlinjer och normer som garanter Samtidigt med strävan att avreglera och införa färre regler för att uppnå större kreativitet och utveckling inom landstingen så förs diskussioner om behov av ökad lagstiftning och fler riktlinjer. Hur rimmar detta med talet om lärande organisationer och kunskapsstyrning

Om hälso- och sjukvården är en lärande organisation, kanske staten borde inrikta sig mer på att stödja forskning och utveckling, underlätta för professionen, genomföra kunskapssammanställningar, sprida FoUresultat och underlätta för kvalitetsutveckling. Med sådan bör

en syn staten styra så litet som möjligt med normer och regler. Det gäller att finna en balans. Kanske har den balansen uppnåtts i dagens systern där alla är lite missnöjda. Kommuner och landsting tycker att staten styr for mycket, medan regering, riksdag och Socialstyrelsen gärna skulle vilja ha mer inflytande och påverkansmöjligheter för större enhetlighet i

en Sverige.

Hearingens upplägg

Hearingen behandlar inledningsvis ett antal förändringar i omvärlden som påverkar medborgarna. Hur ser framtidens medborgare på hälsooch sjukvård och hur klarar vården att bemöta informerade

mer patienter Därefter presenteras frågor kring kulturtillhörighet, jämställdhet och social tillhörighet. Har alla lika möjligheter till vård Eftermiddagen behandlar europafrågor och hur Sveriges medlemskap i EU kan påverka svensk hälso- och sjukvård samt hur regioner, landsting och kommuner ser på styrningen av hälso- och sjukvården. En paneldebatt avslutar därefter dagen. Varje block åtföljs utfrågning

av en under ledning av Ewa Ställdal, VD på Vårdalstiftelsen, samt Johan Calltorp, professor vid Nordiska Hälsovårdshögskolan.

Bilaga 2-6 s. 117

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 117

3¶Nya Värderingar

Bilaga 2-6 s. 117

Thomas F ürth, Institutet för F ramtidsstudier: Ett sätt att nänna sig framtiden är att studera människor och deras

unga värderingar. Genom dessa studier kan vissa slutsatser dras om hur värderingarna i framtidens samhälle kommer att se ut. Både svensk och internationell värderingsforskning visar att människors grundläggande föreställningar, värderingar och synsätt grundas under uppväxttiden. Barn sin tid är ett gammalt uttryck betyder att människor

av som formas den tid de lever Många de synsätt grundas under

av av som ungdomstiden bär människor med sig in i framtiden. Trots att unga och gamla lever värld så lever generationerna väldigt olika. Den

i samma värld dagens unga människor växer upp i skiljer sig på många sätt

som från den deras föräldrar upplevde Förändringstakten i

som som unga. nutidens samhälle har varit oerhört snabb.

En studie som genomförts av ungdomar och deras värderingar vänder sig till ungdomar födda på 70-talet och början av 80-talet

bl.a. Thomas Fürth, Åke E Andersson, Ingvar Holmberg,

redovisad av

red. anm. Studien visar att åtta tio ungdomar går minst tolv år i

av skola. Det är dock redan en gammal uppgift i dag går snarare nio av

tio ungdomar minst tolv år i skola. Trettio år tillbaka i tiden motsvarade tolv års skolgång studentexamen. Statistik från mitten av 60-talet

en visar att fem till tio procent åldersgrupp tog studentexamen. I dag

av en motsvarar denna siffra andelen ungdomar som inte går ut gymnasiet.

Till bilden hör att Sverige i dag är på väg att utvecklas till det EUland har lägst andel av ungdomar i 20-25 årsåldem som läser

som vidare på högre utbildningar. En någorlunda paritet med andra EU-länder återfinns först i åldersgruppen 30--35 år. Kanske håller Sverige på att bli nation "överliggare. En sådan utveckling kan ha både

en av positiv och negativ inverkan. Högre utbildning är i dag ofta ett måste på arbetsmarknaden. Om det är bättre att få utbildningen direkt efter gymnasiet eller får framtiden utvisa. Det kan dock konstateras att de

senare flesta gymnasieungdomama i dag vill läsa vidare men inte bereds möjlighet till det.

Det har under de senaste årtiondena skett markanta förändringar i perspektiv mellan generationerna. Svenska ungdomar reser utomlands i betydligt högre utsträckning än deras föräldrar gjorde. Ett exempel är att svenska ungdomar tågluffar mest i världen. Två tredjedelar alla

av 17-åringar har varit utomlands utan vuxet sällskap.

Andra tecken på perspektivförändring är utvecklingen av televisio-

Inte alltför långt tillbaka i tiden TV:n svartvit och det fanns nen. var endast kanal. I dag finns det i många hem 20-25 kanaler dygnet

en runt. Ett annat exempel är handelns tillgänglighet. I dag kan människor,

Bilaga 2-6 s. 118

118 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

i alla fall i storstadsregionema, handla livsmedel när helst på

som dygnet. Många andra typer service såsom väderrapporter,

av banktjänster m.m. är också tillgängliga dygnet runt. Detta kan tyckas vara en trivialitet utan relevans för debatten framtidens sjukvård.

om Frågan är dock vilken inverkan ändrade rutiner och nya valmöjligheter I får på unga människors syn på samhällsservice, t.ex. sjukvård.

Dagens unga är morgondagens vuxna

Mediautbudet gör att unga människor i dag har större möjligheter än tidigare generationer att välj a mellan tillhörigheter. Media skapar rekvisita för flera olika roller att växla mellan. Äldre generationer kunde byta tillhörighet genom att göra klassresor och geografiska resor men det var relativt ovanligt att de växlade mellan olika grupptillhörigheter. I dag kan unga människor drastiskt uttryckt vara tandläkare på dagen och medlemmar i Hells Angels på kvällen. Det gäller att möta vederbörande vid rätt tidpunkt, vilket har betydelse i valet målgrupper. I

av dag räcker det inte längre att söka efter rätt målgrupp, det gäller också att hitta rätt målgrupp vid rätt tillfälle. Befolkningen ofta i ett antal

ses stora kollektiv där de mer eller mindre håller sig kvar hela livet. Nu kan människor tillhöra mängder av olika kollektiv och de kan till och med

1 växla över dagen.

Uttrycket dagens är morgondagens vuxna kan även det l

unga upplevas som en trivialitet. De unga har alltid blivit vuxna, om än inte på

studera i samma sätt. Genom att unga människor och deras värderingar kan en debatt skapas om framtiden och hur samhället kan förbereda sig för de förändringar som kommer att uppstå.

För befolkningen generellt, visar värderingsundersökningar på att i huvuddelen är materialister, dvs. sätter materiella värden högt. Under- ‘ sökningar visar också att värderingar beror på generationstillhörighet.

Försörjningsvärderingar eller basbehovsvärderingar finns hos den

äldsta befolkningen, de som var unga före andra världskriget. Yttervärldsvärderingarna, behovet av materiella saker, är vanligt bland 40talistema och andra som är födda strax före eller något decennium efter andra världskriget. De unga brukar kallas postmaterialister då de inte värdesätter det materiella på samma sätt materialister- det mate-

som riella ses som nödvändigt men inte tillräckligt. Andra värden såsom livskvalitet och relationer värderas högre.

I ett historiskt perspektiv kan sägas att varje generation tar med sig sin ungdomstid livet. Skillnaderna mellan generationerna bör

genom dock inte överdrivas. Det finns också stora likheter. Ett exempel är att

Bilaga 2-6 s. 119

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden l 19

även i dag vård, skola och omsorg som de viktigaste frågorna unga ser för välfärdssamhället. Inom grupperna kan också vissa skillnader iakttas. De postrnateriella värderingarna delas av ca 60-70 procent och är vanligare bland flickor än pojkar. Utbildning rankas högt liksom intressanta arbetsuppgifter. Denna är också beredda på att flytta, till och med utomgrupp lands. Inom 10-15 år kanske en utvandringsdebatt kommer att vara aktuell i Sverige. Unga människor är också s.k. sociala duvor, dvs. mindre fientligt inställda än till människor är annorlunda, vuxna som invandrare eller handikappade. Bland ungdomar finns också en grupp som kan kallas för materialister. De är ofta pojkar bor på mindre orter ute i landet. De hyser som förhoppningar att få jobb på det bruk och farfar jobbade om som pappa på. Detta är kanske är födda för sent och skulle ha en grupp unga som passat bättre i sina föräldrars generation.

Framtidens medarbetare och patient

Framträdande egenskaper hos framtidens medarbetare, liksom framtidens patient, kommer välutbildad, välinformerad, berest, att vara: respektlös, självkritisk och ifrågasättande. De kommer att vara kvalitetsmedvetna, upplevelseinriktade och kommer att kunna se igenom staplar, diagram och tabeller. Framtidens medborgare kommer att ställa lcrav på ett annat sätt än i dag. De kommer att vara "både och, inte antingen eller tidigare generationer. De kan både Hells som vara Angels och tandläkare fast vid olika tillfällen. Rutinema kommer att andra än de dagens samhälle är vid. Dessutom kan de befinna vara van sig helst i världen. Passar det inte så finns det risk för att de var som sticker de röstar kanske lättare med fötterna än med valsedeln. -

3.3¶Om egenvård utvecklingslinj er

Bilaga 2-6 s. 119

Bertil Marklund, Primärvården i Halland." Egenvård definieras den vård människa kan sig själv utanför som en ge medicinsk institution. Egenvård innefattar förebyggande, ramen av en diagnostiska, behandlande och rehabiliterande åtgärder som individen vidtager på hand. Dessutom ska kunskap när och hur egen om var, vårdapparaten används innefattas i egenvården. Under 70-talet hade egenvården låg status och refererades snarast till snömos. Förklaringen kan ligga i att detta var tiden för inläsom randet "den stora älplösheten. Under 80-talet ökade egenvårdens av

Bilaga 2-6 s. 120

120 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

status. För första gången började rita vårdpyramider där egenvår-

man den utgjorde basen. Det startade nerifrån och gick uppåt istället för

som tidigare tvärtom. Utvecklingen har sedan dess gått framåt och i dag kan egenvården sägas ha blivit en trend. Det är inne med fibrer, motion och kolesterol och det har även ett nyhetsvärde. Man kan anta att den utvecklingen går vidare för att under 2000-talet ha gjort det möjligt för individen att ytterligare ta till sig definitionen av egenvård och göra hälsa till en livsstil.

Under 2000-talet kommer intresset för egenvård att öka. Nyckeln till denna drivkraft är att den kommer från individen själv. Det kollektiva tänkandet går över i ett individuellt tänkande och bättre självförtroende, vilket leder till en ökad känsla av att kunna utöva egenvård.

En viktig del är att fler läkemedel blir receptfria. Inköpsställena blir fler, tillgängligheten ökar och inforrnationsutbudet blir större. Det är inte längre kollektivet som står för all information utan individer bygger själva upp sociala nätverk, hälsonätverk, via Internet och byter erfarenheter med varandra. Massmedia kommer att spela stor roll

en som opinionsbildare.

Ett egenvårdsproj ekt

Primärvården och apoteken har tillsammans genomfört studie med

en 200 barnfamiljer. Hälften av familjerna fick extra information vid två tillfällen. I samband med ett vanligt besök på bamavårdscentralen betonade personalen att föräldrarna alltid var välkomna att ringa om de undrade över något och att personalen gärna svarade på frågor. Föräldrarna fick också information på apoteket där de bl.a. fick skriftligt material om olika barnsjukdomar och enkla regler om när läkare bör kontaktas och vad man kan göra själv. Under fyra månader följdes sedan familjerna upp, både de 100 som fått extra information och de 100 som ingick i kontrollgruppen. Alla symptom som barnen hade och de åtgärder föräldrarna gjorde registrerades.

Resultatet visar att föräldrarna i båda grupperna ringde ungefär lika ofta till sjukvården. I inforrnationsgruppen ringde dock föräldrarna åtta av tio gånger till primärvården eller apoteket, medan kontrollgiuppen bara gjorde det i fyra fall av tio. I resterande fall ringde de istället till barnsjukhuset. Gruppen som fått information gjorde även färre besök till sjukvården totalt och de valde också oftare barnavårdscentralen och vårdcentralen framför specialistvården. Studien visar att enkel information påverkar beteendet i hög grad och det är ett spel där resurser frigörs och alla vinner.

Bilaga 2-6 s. 121

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 121

Strategi för en bra egenvård på 2000-talet

För att skapa en bra egenvård på 2000-talet, är det naturligt att satsa på utbildning. Egenvård bör därför finnas som ett basämne i skolan för att få en bra grund att bygga vidare på. Ett av de större framtida bekymren är att kvalitetssäkra egenvårdsinformationen, t.ex. på Internet. Det är viktigt att ta fram en producentobunden egenvårdsinfonnation som individer kan lita på.

I framtiden kan sjukvården komma att behöva omorganiseras för att möta behovet av rådgivningsservice. Sjukvården måste finnas tillgänglig som det första ledets rådgivare. Det kan bestå av apotek, jourcentraler, sjukvårdsupplysningar, sjuksköterskor på vårdcentraler som kan

service samt fungera som vårdlots att tala när det är rätt ge genom om tid att komma in i vården och när det inte behövs. På samma sätt är det

viktig del i folkhälsoarbetet att svara på hälsofrågor i första ledet. en För forskning och utveckling måste modeller tas fram och utvärderas, samt en diskussion föras om hur pengar och idéer kan användas på bästa sätt.

På 2000-talet kommer egenvård att bli en livsstil och det är viktigt att sjukvården kan ge bra information. Resurser måste därför anpassas så att primärvården och apoteken möter människor i första ledet

som kan ge den stöttning som behövs. Eftersom det i dag inte finns någon som har egenvård som sin huvuduppgift kan det vara Viktigt att skapa

nationell grupp tar fram handlingsplan för hur ska en som en man utveckla egenvården under 2000-talet.

3.4¶Om Infomedica Visionen

Bilaga 2-6 s. 121

—

Bengt Holmberg, projektledare, Infomedica: Infomedica skapades med visionen att kunna möta den unga generatio-

ökande behov information och kunskap. Infomedica var från nens av början ett samarbetsprojekt mellan landsting, Socialstyrelsen, Lands-

tingsförbundet och inledningsvis även SPRI. Syftet att tillhanda-

var hålla ett medel eller ett verktyg för allmänheten och patienter att skaffa kunskap med hjälp av IT. I det sammanhanget talades det även om Intranet, en uppdaterad information som lämnas på apotek och vårdcentraler. I dag finns Infomedica på Internet men inom några månader kommer den nationella intranet-lösningen att finnas.

Inom hälso- och sjukvården råder i dag ingen brist på information. Problemet är att informationen ofta är svår att värdera och kvalitetsbedöma. Det är därför viktigt att hitta en gemensam informationskanal där vårdgivare och patienter kan mötas. En annan viktig aspekt är att

Bilaga 2-6 s. 122

122 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

informationen som tillhandahålls inte ska vara förknippad med en kostnad för användaren. Det finns därför behov av ickekommersiella, obundna informationskanaler.

Patientinflytande och stöd för vårdpersonal

Syftet med Infomedica som hjälpmedel och verktyg i den fortsatta utvecklingen är att stärka patientens ställning och öka dennes inflytande över behandlingar, undersökningsfonner och val av vårdplats. En väl informerad och förberedd patient är mer motiverad, vilket kan resultera i en bättre dialog med vårdgivaren och därmed en bättre vårdkvalitet.

En ökad tillgång till teknik och information bör också leda till större jämlikhet. Därmed är det väsentligt att många i samhället har kunskap att utnyttja tekniken. Den tekniska utvecklingen och människors tillgång till IT går i dag mycket snabbt.

Infomedica är ett sätt att stärka patientens möjligheter att påverka sin vård. I den meningen handlar Infomedica maktförskjutning

om en från vårdgivare till patient. Infomedica ska dock ses som ett komplement till den redan existerande information vårdgivama ger och

som inte som en ersättning.

En gemensam kvalitetssäkrad information via Internet kan ett

vara hjälpmedel för att nå en förbättrad folkhälsa. Infomedica kan få genomslagskraft i samhället, då Internet i dag innehåller väldigt mycket svårdefinierad information. Det är därför viktigt att enas kring en gemensam värderingsgrund i vårt svenska medicinska samhälle.

Som en gemensam bas för patienter och vårdpersonal kan Infomedica fungera som ett pedagogiskt stöd för vårdpersonalen. Detta kan illustreras genom ett exempel från den onkologiska kliniken på Umeå universitetssjukhus. Onkologsköterskorna visade sig ha stor användning av presentationsmaterialet som omfattar cancersjukdomar. Materialet användes som ett pedagogiskt hjälpmedel vilket i lugn och ro kunde gås igenom tillsammans med patienten.

Trovärdig informationskälla

Infomedica ägs i dag fortfarande landstingen och Apoteket AB. För

av de två årens projektarbete finns en finansiell grund via staten. Arbetet är nu i en fas där den projektbaserade organisationsforrnen kan ifrågasättas. Konkurrensen är stor från en mängd andra inforrnationsgivare på Internet. Ägarna bör se till att permanenta Infomedica som en nationell och kvalitetssäkrad inforrnationsbärare hälso- och sjukvård via

Bilaga 2-6 s. 123

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 123

Internet. För att trovärdigheten ska bestå framöver är det viktigt att understryka att ägama, sändarna och de ansvariga för innehållet måste vara hälso- och sjukvårdens egna organisationer. Infomedica skall, till skillnad från många andra inforrnationsbärare på Internet, alltid ha en ansvarig sändare av infonnationen. Patienten som besöker sidan ska känna att det är trovärdig informationskälla. Infomedica finns på en Intemetadressen: www.infomedica.nu.

Utfrågning

Utfrågare: Ewa Ställdal och Johan Calltorp

Vilken medvetenhet om konsekvenserna av den informerade patienten finns i dag inom hälso- och sjukvården Vad kommer att krävas för att kunna möta patienternas önskemål om valfrihet och flexibilitet

Thomas Fürth: Det scenario som jag målat är successiv förupp en ändring. värderingarna finns både hos unga och medelålders, De nya dessa värderingar kommer inte att dominera förrän på längre sikt. men En stor andel patienterna kommer ännu lång tid framöver att ha av en de gamla synsättet. Trots detta bör vården redan nu förbereda sig för de förändringar kommer att ta reda på de nya patiensom genom var terna finns och hur de hanteras i dag.

Bertil Marklund: Landstingets organisation är otidsenlig i den mening att den inte klarar att möta nya krav på tillgänglighet och service. av Risken är att människor i allt större utsträckning kommer att söka sig till andra alternativ kanske inte håller kvalitet. En lösning som samma är att till relativt liten kostnad bredda basen i vården. Det finns redan en i dag kapacitet skulle kunna nyttjas bättre utan att det skulle en som kosta mer. Det gäller att ta hand om patienterna på rätt nivå i vården.

Bengt Holmberg: Dagens hierarkiska organisationsforrn kan innebära ett hinder i sig. Den stora organisationen har svårt att ställa om till nya förutsättningar. Omställningarna i vården har varit många och det är svårt att veta vilka regler som gäller. Det talas mycket om valfrihet, vilket i det närmaste kommit att användas politiskt slagord i som debatten. Men valfrihet för den enskilde vårdgivaren ses ofta som ett hot mot den egna verksamheten. Det saknas kunskap om hur de upplysta patienterna ska hanteras när de kräver någonting annat än de får. Det är viktigt att fundera över hur besluten hanteras i hela organisationsapparaten: Vilken kunskap finns "på golvet där patienten möter

Bilaga 2-6 s. 124

124 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

vårdgivaren Det finns eftersläpning och otydlighet behöver

en som åtgärdas.

Vilka hot och möjligheter ni i den här utvecklingen Det finns tex.

ser många sanningar kring cancer både internationellt och nationellt. Hur ska informationen bli så enhetlig och allmängiltig att den passar alla

BH: Patientinforrnationen som utvecklas måste anpassade för

vara patienter. Den får inte bli för vetenskaplig i sin framtoning. Informationen ska vara sådan att den håller i en allmän bedömning från medicinsk utgångspunkt som patienten och vårdgivaren tillsammans kan diskutera utifrån. Det är sant att konsensus inte råder på alla medicinska områden. Därför är det viktigt att informationen fokuserar på det väsentliga och syftar till grundläggande kunskap. Även

att ge en om informationen presenteras på ett populärvetenskapligt sätt kan den vara vetenskapligt baserad. Det gäller att inte bara se problemen och huka för professionens vetenskapliga krav då kommer den här typen av

inforrnationsprodukter aldrig att komma till stånd.

BM: Senaste nytt och medicinsk information är fárskvaror. I arbetet med att ta fram riktlinjer har det framkommit att informationen är väldigt olika på olika platser. Det har dock visat sig att det går att komma överens. Vårdöverenskommelser är ett bra sätt att öka samverkan och skapa en bättre hantering av ny information på vårdområdet.

TF: I framtiden kommer kanske patienter lika bevandrade vad

att vara gäller sina sjukdomar som personalen. Det som alltid kommer att skilja dem åt är personalens rutin och erfarenhet.

BH: Det är Viktigt att skillnaden mellan patientinforrnationen och den professionella informationen tydligt framgår. Hittills har efterfrågan på patientinformation via Internet inte slagit igenom bland Sveriges befolkning men när den gör det kommer de etiska ställningstagandena att aktualiseras. Informationen kommer att finnas på nätet oavsett om landstingen står som huvudmän eller inte. Det är därför viktigt att medverka i utvecklingen för att så gott det går säkerställa kvaliteten på den tillgängliga informationen. Ansvaret bör ligga nära sjukvården.

Bilaga 2-6 s. 125

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 125

3.6 J

ämställdhetsaspekten

Birgitta Hovelius, Professor i allmänmedicin, Lunds universitet: Hälsoparadoxen är benämningen på det faktum att kvinnor i de flesta kulturer lever längre än män, att kvinnor samtidigt drabbas av fler men hälsoproblem. I västvärlden är skillnaden i levnadsår ungefär fem år mellan män och kvinnor. Om kvinnor är sjukare än män kan diskuteras. Klart är dock att kvinnor söker läkare oftare än män gör. Det kan möjligen bero på att kvinnor är mer kroppsmedvetna medan män undviker att Visa svaghet och inte söker vård i utsträckning. Det finns samma även stora skillnader i hälsa mellan olika åldersgrupper och socioekonomiska grupper, t.ex. beroende på etnicitet och utbildning. Kvinnor rapporterar oftare besvär. Det gäller särskilt besvär såsom sörrmproblem, nedstämdhet och ibland värkproblem. Ätstömingar oro, är ett annat problem drabbar kvinnor oftare än män 10 gånger som vanligare hos kvinnor. Sådana besvär kan kanske relateras till sociokulturella faktorer såsom utseendeideal, sexualitet och ungdomlighet. Andra besvär rapporteras oftare kvinnor är nack- och axelsom av besvär. Detta kan möjligen bero på att kvinnor har annorlunda muskulatur även på att kvinnor ofta har enklare och monotonare arbeten, men samt att kvinnor oftare dubbelarbetar. Läkemedelsanvändningen är också större hos kvinnor. Det gäller särskilt psykofarmaka och smärtstillande.

Förklaringsmodeller till skillnader mellan kvinnor och män

De biologiska/genetiska skillnaderna mellan kvinnors och mäns kroptycks hälsosynpunkt till kvinnors fördel. I fosterstadiet leder par ur vara pojkfoster oftare till missfall än flickfoster. Den biologiska skillnaden i levnadsår har beräknats till två år. I några enstaka länder har kvinnor ca kortare levnadslängd än män. Kvinnors generellt långa livslängd är dock inte alltid förknippad med hög livskvalitet. Ofta innebär kvinnors sista levnadsår vård åldrig make eller egenvård. Den största av en överdödligheten hos svenska män finns i ZO-årsåldem och förklaras framför allt olycksfall och självmord. Beteenden till stor del av som förklaras sociokulturella faktorer har med risktagande, alkoholav som konsumtion och aggressivitet att göra. Identitetsutveckling och socialisation hos flickor och pojkar har också hälsokonsekvenser. Flickors uppfostran är ofta relationsinriktad medan pojkar socialiseras till prestationer. I vårt patriarkala samhälle värderas egenskaperna olika kvinnligt förhållningssätt värderas lägre än manligt.

Bilaga 2-6 s. 126

126 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Hälsan hos kvinnor och män förklaras också beteende och livs-

av stil, t.ex. vad gäller rökning och alkohol. Kvinnor röker i dag mer än män i Sverige, och mer i vårt land än i något annat land. I kvinnors livsvillkor och livslopp har graviditet, barnafödande och ammande betydelse för hälsa och sjuklighet. Graviditet, menstruation och klimakterium har i vår kultur kunnat tolkas som sjuklighet. Förhållanden hos kvinnan beskrivs ofta i negativa tenner i läroböcker, medan mäns förhållanden beskrivs i positiva termer. Strikt biologiska förhållanden kan alltså tolkas på ett värderande sätt.

Svenska kvinnor har den högsta förvärvsintensiteten i världen ca

- 80 procent. Kvinnor har också lika långa arbetsdagar män, det

som obetalda arbetet i hemmet inräknat. Arbetsmarknaden är dock påtagligt könssegregerad både horisontellt och vertikalt.

Våld mot kvinnor är också ett hälsoproblem. I en enkätundersökning genomförd i Umeå rapporterar 14 procent av kvinnorna att de utsatts för våld. Kunskapen om följdtillstånd efter våld eller sexuellt trakasseri är begränsade. Det kan bl.a. röra sig om kroniska smärttillstånd, depressioner, ångest, sömnsvårigheter och underlivsproblem.

Kvinnors livsvillkor kännetecknas av en underordnad ställning i samhället. Om detta råder en relativt stor enighet. Maktbalansen i parrelationer är mer komplicerad. Katarina Hamberger och Eva Johansson har studerat sjukskrivna kvinnor med värk. De menar att äktenskapskontraktet är ett bra begrepp i vården som kan hjälpa sjukvårdspersonalen att se den segregerade arbetsfördelningen i hemmet och att synliggöra den dolda underordningen.

Den sexualitet som unga kvinnor möter har ofta ett manligt ansikte. Den är prestationsinriktad och inriktad på samlag, penetration och orgasm. Unga kvinnors sexualitet verkar vara mer relationsinriktad med längtan efter intimitet, gemenskap och ömhet. För män kan

unga sexualitet vara förknippad med en viss grad av tvång eller våld. Fortfarande lever föreställningen kvar att kvinnor vill ha samlag även när de säger nej. Sexualiteten speglar ett samhälles maktstruktur. Den sexuella frigörelsen har visserligen varit till glädje för både kvinnor och män

i dag kan viss tillbakagång för jämställdhet. Vården är men man se en involverad vad gäller bl.a. preventivmedelsrådgivning och abortrådgivning och har således en möjlighet att inverka.

Maskuliniseringstendenser inom hälso- och sjukvården

Företagsekonomen Ulla Johansson framhåller i sin uppsats om den offentliga sektorns paradoxala maskuliniseringstendenser, att det är viktigt att skilja mellan mäns och kvinnors kroppar, och mellan masku-

Bilaga 2-6 s. 127

Hearing: Hur ska vården styras i framtiden 127

lint och feminint förhållningssätt. Det maskulina förhållningssättet är prestationsinriktat medan det feminina förhållningssättet sätter

omtanke, relationer och situationer i centrum. Båda förhållningssätten är nödvändiga och finns hos både kvinnor och män, balansen be-

men höver uppmärksammas mer. Johansson menar att den offentliga sektorn i hög utsträckning släppt in kvinnor med sina kroppar men att deras omsorgsperspektiv och deras värderingar verkar hotade. Hon

nu vara ger i sin uppsats också exempel på patriarkatsbefastande tendenser som både kvinnor och män medverkar Ett sådant exempel är den låga lönen i omsorgsyrket jämfört med tekniska och administrativa yrken. Ett annat exempel är ledningsvärderingar som ofta är mer ekonomiskt än kvalitativt inriktade.

Kvinnors underordning inom hälso- och sjukvården

Medicinsk forskning har i regel bedrivits av män med manliga referensramar. Detta har medfört en brist på kunskap kvinnors hälso-

om situation. Kvinnors psykiska besvär har t.ex. historiskt ofta förklarats av kvinnors underlivsorgan. För att öka kunskapen är det viktigt att få in fler kvinnor som forskare inom medicin och vård.

Hormoner har i vår tid haft stor betydelse för att förklara kvinnors besvär. Biologiska skillnader har på så sätt kunnat osynliggöras. För samma sjukdom behandlas kvinnor och män ibland olika utan att det finns skäl för det, sk omedveten särbehandling/könsbias. Kärlsjukdomar är ett exempel på detta. Magsår är ett annat. En gammal kunskap sa att magsår var vanligare hos män än kvinnor. Noggranna undersökningar visar dock att så inte är fallet. Skillnaderna kan bero på att kvinnor inte undersökts så noga med röntgen eller gastroskopi.

Andra faktorer som är viktiga att ta med i diskussion om jämlik-

en het i vården är skuldbeläggning av kvinnor, sjukliggörandet och medikaliseringen samt läkares benägenhet att uppfatta kvinnliga patienters besvär som oklara och diffusa.

Kvinnor har en uttalad benägenhet att skuldbelägga sig och tro att det är deras eget fel att de råkar illa ut i t.ex. misshandelsfall. Därför är det svårare för vården att upptäcka våld mot kvinnor. Sjukliggörandet drabbar såväl kvinnor som män i samband med t.ex. förebyggande åtgärder. Mycket talar för att det är lättare att göra kvinnor till patienter än män. Läkare tillskriver ofta kvinnor psykisk diagnos när de upp-

en fattar besvären som oklara. När försökspersoner uppmanas ge en beskrivning av en frisk person som man känner, så beskriver både kvinnor och män i första hand en man. Definitionen av vad som är ett

Bilaga 2-6 s. 128

128 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

medicinskt problem, vad som är friskt eller sjukt, har således ofta med kön att göra.

Vården borde bättre på att nyttja den överlevnadskunskap

vara som kvinnor har vad gäller omvårdnad, posthygien och livsstil. Den kunskapen borde synliggöras och användas i hälsobefrämjande syfte.

Feministisk praktik och konsultation

Det är synnerligen angeläget att diskutera bemötande och vård i ett könsperspektiv. I b1.a. Nederländerna och England har speciella mottagningar öppnats för kvinnor. De har använt sig av idéerna om hur kvinnors resurser kan mobiliseras genom att ta tillvara kvinnors kunskaper, uppmuntra självbestämmande, undvika sjukliggörande och medikalisering, satsa på samarbetsrelationer, dvs. söka minska maktbalansen mellan patient och läkare och se patienten som en expert på sitt område.

Vad gäller resurser visar forskning att en kvinnas redogörelse för hennes resurser kan påverka läkarens ställningstagande och behandling på ett positivt sätt. Hälso- och sjukvården borde börja arbeta och tänka i resursfaktorer istället för riskfaktorer.

3.7¶Etnicitet och Vård

Bilaga 2-6 s. 128

Valerie DeMarinis, bitr. professor teologiska institutionen, Uppsala universitet: Frågeställningen lika vård eller lika respekt är intressant ur flera hänseenden. Begreppet respekt har att göra med ställningstagande medan lika villkor har att göra med målsättningar och sätt att utvärdera någonting. Dessa områden är viktiga vid studier av etnicitet och kulturella bakgrunder.

Kulturella frågor är ett relativt nytt inslag inom området hälso- och sjukvård. Det är därför viktigt att från början klargöra betydelsen av vissa vanligt förekommande begrepp. Mångkulturell eller multikulturell Lex., är begrepp som beskriver en situation, inte ett ställningstagande. Med ställningstagande menas vilken orientering eller synsätt ett samhälle har. Monokulturell orientering och tvärkulturell orientering är däremot begrepp som beskriver ett ställningstagande. En monokulturell orientering i ett samhälle innebär krav på anpassning till den dominerande kulturen. Ett multikulturellt samhälle kan således samtidigt vara monokulturellt orienterat. Tvärkulturell orientering kan ses som en motsats till monokulturell. I ett tvärkulturellt samhälle verkar man med-

Bilaga 2-6 s. 129

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 129

vetet för de olika institutionernas och organisationemas strävan för att skapa ett samhälle uppbyggt på respekt för andra kulturella bakgrunder. Det bygger på att människor med andra kulturella bakgrunder ska vilja bli integrerade i samhället.

Att skapa ett tvärkulturellt samhälle

Det ställs ofta upp målsättningar vad gäller etnicitet och vård som är omöjliga att uppnå. Vården kan t.ex. inte bli experter på olika kulturer och det är heller inte nödvändigt för att skapa ett tvärkulturellt samhälle. Ett tvärkulturellt samhälle måste bygga på integrationsprocess

en i flera steg. Utmaningen ligger i att skapa en miljö där en person, oavsett bakgrund, kan samarbeta med vårdpersonalen.

Den faktor som spelar störst roll i integrationsprocessen är vad som händer under personens första år i det nya landet. Det är aldrig för sent, men det bemötande som personen möter i samhället under den första tiden är av stor vikt för den fortsatta viljan att integreras. Ansvaret för bemötandet ligger inte bara på de som arbetar i organisationer, myndigheter och andra som möter personen i det nya landet, utan även på individen, familj en och gruppen.

Människor med samma kulturella bakgrund kan ha väldigt olika förhållningssätt till den svenska kulturen. Det är därför viktigt inom vården, liksom inom andra områden, att inte ta något för givet. Det är svårt att i förväg veta hur personer vill vara med i det nya samhället. Ett tvärkulturellt samhälle måste lämna plats för individer.

I en tvärkulturell miljö med en tvärkulturell orientering, tillför personen själv de resurser som behövs till organisationen. En ny vårdprocess bör kunna beakta patienternas förhållningssätt till kultur och existentiella frågor. Internationell forskning Visar att tillgången till denna typ av information och resurser kan leda till en mer effektiv och billigare vård då patienten kan användas som en del i teamet.

Organisatoriska aspekter

Resonemanget ovan har också organisatoriska aspekter. För att skapa ett tvärkulturellt samhälle är det viktigt att få en större spridning av kulturella bakgrunder hos personalen. Detta skapar behov av nya antagningsmetoder som ger en bild av personers förhållningssätt mellan sin egen kultur och den svenska.

En organisationsmodell kan presenteras med tre olika nivåer. Den första nivån är den filosofiska nivån eller vårdprogrammets filosofi,

Bilaga 2-6 s. 130

130 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

dvs. det ställningstagande som verksamheten ska grundas på. Ställningstagandet vill skapa tvärkulturell miljö baserat på

är att man en respekt för individen och de förhållningssätt som denne har till det nya samhället. Den andra nivån handlar vårdprogrammets utformning

om vilket har att göra med rekrytering, utbildning, handledning och utvärdering. Det är viktigt att vården har tillräcklig kunskap om symboliska och existentiella frågor. Den sista och mest praktiska nivån handlar om att utvärdera de olika instrument finns och de olika

som anpassa delarna i vårdprocessen till att kunna möta olika kulturella beteenden och förhållningssätt.

3.8¶Socioekonomiskt Europa

Bilaga 2-6 s. 130

perspektiv -

Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi, Stockholms universitet: Även vi uppnår vård på lika villkor så kvarstår det faktum att

om personer med olika social bakgrund löper olika stor risk att insjukna och dö i förtid. Detta är temat i Norman Daniel°s bokJust health care som behandlar Raw1’s Theories of justice på hälsoornrådet. Det handlar i detta samanhang mindre vård på lika vilkor och om

om mer lika förutsättningar för hälsa. De viktigaste politiska instrumenten för att påverka folkhälsan är inte sjukvårdspolitik utan snarare socialpolitik, inkomstfördelning, utbildningspolitik, miljöpolitik, livsmedelshygien eller alkoholpolitik. Skillnaderna mellan europeiska länder i detta avseende är avsevärda och trots att EU i och med Maastrichtavtalet fått nya befogenheter att agera till skydd for folkhälsan så sak-

det en gemensam europeisk politik på området. nas z

Maastricht-avtalets § 129 säger att: "Gemenskapen skall bidra till att en hög hälsoskyddsnivå uppnås genom att välja samarbete mellan medlemsstaterna och vid behov stödja deras insatser. Insatsema skall inriktas på att förebygga sjukdomar och hälsoskyddslagen skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politik."

Det har däremot inte sagts att EU har speciell kompetens för att

bedriva sjukvårdspolitik. Hälsopolitik på EU-nivå och på alleuropeisk nivå måste därför framför allt syssla med prevention, dvs. reducera hälsorisker, inte med att förbättra sjukvården i olika länder.

Bestämningsfaktorer för folkhälsa

Kunskap är ett viktigt instrument i arbetet med att förebygga ohälsa. Förutsättningarna för att implementera kunskap borde därför beröras

Bilaga 2-6 s. 131

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 131

inom forskningen. Det handlar inte bara om förutsättningar för individer att ändra sitt beteende utifrån ny kunskap, utan även om förutsättningar för regeringar och parlamentariker att utnyttja ny medicinsk kunskap i beslut som får konsekvenser för folkhälsan.

Folkhälsoinstitutet har på uppdrag EU-kommissionen tagit fram

av rapporten Determinants of the burden of disease in the European Union Vågerö, Diedrichsen. Rapporten ger en viss ledning till i vilken riktning en europeisk hälsopolitik skulle kunna orienteras. Den behandlar bl.a. frågan vilka sociala förhållanden är de vikti-

om som gaste bestämningsfaktorerna för folkhälsan i de europeiska länderna.

Rank Riskfaktor Attributable Impact

fraction % fraction %

1 Tobaksrökning 9 2

	Alkoholkonsumtion Övervikt	8.4 3.7	5.6 1.3
4. Yrkesrisker	Lågt intag av grönsaker/frukt	3.6 3.5	- -
6. Relativ fattigdom		3.1	2.2
7. Arbetslöshet	Drogmissbruk Trafikskador	2.9 2.4 -	1.5 2.2 2.0
10. Andra oavsiktliga skador		-	2.0
11. Fysisk aktivitet		1.4	-
12. Hög mättad fet kost		1.1	-
13. Luftföroreningar utomhus		0.2	-
Som	figuren synes av ovan	är de viktigaste faktorerna till ohälsa enligt

undersökningen: tobaksrökning, alkoholkonsumtion, övervikt, yrkesmässiga risker, relativ fattigdom och arbetslöshet. För att komma fram till detta har utifrån vardera faktor gjort bedömning kring vilka

man en sjukdomsdiagnoser och sjukdomsgrupper denna är kopplad till.

som Attributable fraction är ett mått för hur mycket faktorn bidrar till sjukvårdsbördan i samhället. Impact fraction mäter hur mycket faktorn skulle bidra till sjukvårdsbördan om alla länder hade samma nivå som det land som har lägst attributable fraction.

Detta är ett sätt att åskådliggöra sjukdomsbördan och de faktorer

hänger med denna. Det kan också underlag för en som samman ge bedömning vilka politiska områden är intressanta för europeisk

av som folkhälsopolitik.

Bilaga 2-6 s. 132

132 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Europeisk politik

Utifrån resultatet av undersökningen verkar produktion, distribution och konsumtion av tobak, alkohol och livsmedel centrala att

vara mer påverka än spridningen av HIV eller narkotika. De sistnämnda kan

vara lika viktiga av andra orsaker såsom bekämpning kriminalitet. Ur

av folkhälsosynpunkt framstår dock jordbrukspolitiken central

vara av mer betydelse, vilket också borde diskuteras mer på de europeiska hälsovårdsministramas möten. Särskilt som Maastricht-fördraget hävdar att all politik ska granskas utifrån frågan "Vilken påverkan har beslutet på folkhälsan Idag saknas det dock instans inom EU

en gemensam som granskar olika besluts konsekvenser på folkhälsan.

Arbete och arbetsmiljö är ett annat område med betydelse för folkhälsan. Även här saknas moderna synsätt kring arbe-

mer t.ex. att även tets organisation påverkar hälsan, inte endast traditionella industririsker.

En viktig princip i Europasamarbetet är vad kallar social cohe-

man sion, dvs. social sammanhållning. Principen har bl.a. lett till inrättandet av s. strukturfonder, ett stöd till de delar av Europa släpar efter

som socialt och ekonomiskt. Social sammanhållning har också betydelse för folkhälsan. Enligt den vetenskapliga litteraturen är social sammanhållning förknippad med god folkhälsa, låg kriminalitet och förmodligen även hög ekonomisk tillväxt. Länder med hög grad jämlikhet i

av inkomster, t.ex. Sverige och Norge, har också relativt god folkhälsa. Motsatsen gäller för länder med stora ojämlikheter i inkomster, t.ex. USA eller i länder där inkomstspridningen ökar plötsligt fallet är i

som t.ex. Ryssland.

Ett av WHO:s främsta mål är att minska hälsoskillnadema mellan grupper och länder. I början av 1980-talet satte målsättningen

man upp att till år 2000 ha minskat skillnaden i hälsa mellan länder med minst 25 procent.

Sociala skillnader och ohälsa

De sociala skillnaderna i hälsa har analyserats europeisk studie

i en som finansierats via EU:s ramprogram. Den visar att klasskillnader i hälsa och dödlighet finns i alla europeiska länder, bland män och kvinnor, liksom bland unga och gamla. Skillnaderna verkar dock större

vara i östra än i västra Europa. Studien belyser sannolikheten

för den som fyllt 45 år att dö utan att ha hunnit fylla 65 år. Statistiken har tagits fram som en jämförelse mellan arbetare och tjänstemän. I samtliga länder finns systematisk skillnad mellan till tjänstemännens för-

en grupperna

Bilaga 2-6 s. 133

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 133

del. Skillnaderna är relativt små i länder Sverige, Schweiz och

som Norge och relativt stora i t.ex. Frankrike och Finland. I Sverige är sannolikheten 20 procent för arbetare fyllt 45 år att dö före 65 år.

en som Motsvarande siffra for tjänstemännen är 13-14 procent. Studien omfattar endast män då statistik angående kvinnor saknas i många länder.

Procent

.Non-manual 25

20-

SverigeSchweizSpanien Norge FrankrikePortugalEng/Wai Italien FinlandDanmarkIrland

Figur: Sannolikheten att dö mellan den 45:e och 65:e födelsedagen. Tjänstemän och arbetare.

Östeuropeiska länder visar på större skillnader mellan grupperna än de västeuropeiska. Påpekas bör också att skillnaderna mellan tjänstemän i olika länder inte är så stor. Om politiker vill verka för att minska gapet mellan Västeuropa och Östeuropa vad gäller hälsa, är insatser för att minska klasskillnader ett sätt att uppnå det.

Resonemanget baseras på absoluta skillnader. Om man i stället skulle titta på kvoten mellan i vardera land dvs. det pro-

grupperna centuella dödstalet för arbetare i förhållande till motsvarande tal för tjänstemän skulle Sverige halka i jämförelse med de övriga län-

ner derna. Utan att gå in på relativa tal i förhållande till absoluta jämfö-

mer relsetal, kan det konstateras att sociala skillnader vad gäller hälsa finns i alla västeuropeiska länder, att svenska arbetare har en högre för-

men

Bilaga 2-6 s. 134

134 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

väntad livslängd än de flesta arbetare i Europa. gäller för

Det samma våra svenska tjänstemän. l

Intressant är också att studera de fynd som framkom vid en analys av specifika dödsorsaker. Hj ärt-kärlsjukdomar tenderar att utpräg-

vara lade klassjukdomar i länder där de är vanliga, t.ex. i Västeuropa.

norra En reduktion av risken för hjärt-kärlsjukdom är en strategisk uppgift för att minska ojämlikheten i hälsa. Detta har också betydelse för bestämningsfaktorema för hälsa som nämndes ovan. Genom att påverka dessa faktorer skulle man kunna bidra till att minska både de vanligaste dödsorsakema och den totala sjukdomsbördan.

Slutligen tycks WHO ha misslyckats med sin målsättning infor år 2000. Skillnaderna mellan länder har ökat i Europa, särskilt mellan öst och väst. Sociala skillnader inom länderna, mätt lön, har också

som ökat. Det tycks varken EU, WHO eller de enskilda länderna

som om har varit särskilt framgångsrika i att uppfylla sin centrala målsättning. Kanske saknas det strategiska tänkandet. En hypotes skulle kunna vara att det strategiska tänkandet alltför mycket varit förlängning det

en av kliniska medicinska tänkandet. Frågan hur kan länder

om man gynna eller grupper som är mest utsatta för självvalda eller påtvingade hälsorisker kan inte bara besvaras utifrån medicinsk kunskap. Det handlar också om att kunna analysera policyförutsättningar och motstridiga gruppers intressen när man skall ändra på förhållanden som påverkar människors inkomster eller försörjning. Ett exempel är att undanröja subventioner till tobaksodlingar i södra Europa eller ändra jordbrukspolitikens fundament.

Utfrågning

Utfrågare: Ewa Ställdal, Johan Calltorp

Finns det en risk att ett hälso- och sjukvårdssystem bygger på den

som informerade patienten leder till ännu större ojämlikhet mellan de

en som lätt tar till sig information och de som inte gör det Vilka mekanismer kan nyttjas för att förhindra negativ utveckling och

en vem har ansvaret för det

Birgitta Hovelius: Ett sätt att förbättra jämställdheten är att lyfta fram den i central lagstiftning. Denna möjlighet diskuterades i Bemötandeutredningen men korn inte med i hälso- och sjukvårdslagen.

Valerie DeMarinis: Det är mycket viktigt att satsa på förebyggande insatser. En annan viktig aspekt är att lära sig kommunicera på olika

Bilaga 2-6 s. 135

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 135

sätt för att kunna nå olika Det finns modeller för kommunikagrupper. tion och information kan användas och följas upp med utvärdesom ring. De allra flesta vill ha information har svårt att erhålla den på men grund kommunikationssvårigheter som är av kulturell eller könsav mässig natur.

Denny Vågerö: Information kan aldrig vara negativt. De infonnationskampanjer bedrivits har visserligen framför allt nått välutbildade som Ett exempel är anti-rökkampanjer. Det är dock inte negativt grupper. för dem inte slutar röka att några andra slutar. Däremot bör mer som uppmärksamhet riktas mot de normalt sett inte tar till sig grupper som informationen. En möjlighet är att nyttja biblioteken som infonnationscentrum för t.ex. Infomedica. Vad gäller den andra frågan om ansvaret så har staten i form riksdag och regering självklar roll. Ingen av en kan ta det övergripande strategiska ansvaret och föreslå annan förändringar på nationell nivå.

Vidmakthåller den offentliga sjukvården gammal på kvinnofråen syn och konserverar felaktiga förväntningar gan

BH: Ekonomer att den offentliga sektorn är hierarkisk än menar mer den privata sektom. Ordet feminiseras används ofta för att beskriva utveckling i riktning mot mindre hierarki. Kvinnor i toppen har dock en ofta varit tvungna att applicera manliga förhållningssätt och tankesätt för att nå dit.

Europa

Philip Berman, Director, European Healthcare Management Association: The European Union started with the Coal and Steel Community, which the predecessor of the European Union. The Coal and Steel was Community had public health unit that originated in about a concerns the health problems in the coal and steel activities. The Treaty of Rome does not mention health activities and there legitimacy for any no health activities under that treaty. In fact, the Single European Act of 1986 hardly mentions health at all. With the Maastricht Treaty in 1992, health legitimised an activity within the European Union. was as The aim of Article 129 in the Maastricht Treaty, which now going to be known Article 152 in the Amsterdam Treaty, the statement as that high level of human health protection shall be insured in the a definition and implementation of all Community policies and activities.

Bilaga 2-6 s. 136

136 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Despite this statement health has relatively insignificant role in the

a European Union. For example, the European Union spends about 1,000 million Euro in support of tobacco farmers and, whereas ll million Euro allocated to the European Cancer Campaign.

Article 129/152 Community action, which shall complement national policies, shall be directed towards improving public health, preventing human illness and diseases, and obviating sources of danger to human health. Such action shall cover the fight against the major health by promoting

scourges research into their causes, their transmission and their prevention, well

as as health information and education. The community shall complement the Member States’ action in reducing drugs—related health damage, including information and prevention.

The community shall encourage co-operation between the Member States in the areas referred to in this Article and, lend

necessary, support to their action. Member States shall, in liaison with the Commission, co-ordinate

among themselves their policies and programmes in the referred to in

areas paragraph The Commission may, in close contact with the Member States, take any usefill initiative to promote such co—ordination.

The C0unci1...sha1l contribute to the achievement of the objectives referred to in this article through adopting: measures setting high standards of quality and safety of organs and substances of human origin, blood and blood derivatives;

these measures shall not prevent Member State from maintaining introducing

any or more stringent protective measures; measures in the veterinary and phytosanitary fields which have their

as direct objective the protection of public health; Incentive measures designed to protect and improve human health, excluding any harmonisation of the laws and regulations of the Member States. Community action in the field of public health shall fully respect the responsibilities of the Member States for the reorganisation and delivery of health services and medical In particular, referred to in

care. measures paragraph 4a shall not affect national provisions the donation

on or medical use of organs or blood.

At a first glance article 129 sounds promising, but further reflection

on certain queries must be raised. Community action shall only complement national policies. Nothing can be done at European level that

a can better be done at a national level, The principle of subsidiarity. The corollary that activities will be done European level only where

at a there added value by undertaking activities European level. The

at a article goes on to specify drugs-related health damage, which does not

Bilaga 2-6 s. 137

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 137

logical when there many other things that they might as well seems are have been mentioned as well.

The Community shall encourage co-operation between the Member States and lend support to their action. The language in this paragraph, about the extraordinarily weak. In practice means

process, that nobody needs to do anything and that there no authority to enforce action. probably reflects the fact that the European Union

any

primarily an economic organisation where the desire to strengthen the economies of the Member States at the forefront of thinking. The social concerns almost always seem to take second place.

The Council shall contribute to improved health by adopting

concerning blood and but not prevent Member measures organs, so on, States from maintaining or introducing stringent protective

Once again seems strange to pay attention to one specific measures. matter, such blood, instead of strategy. The Council shall exclude

as a

harmonisation of the laws and regulations of the Member states. any

This final point, about harmonisation, responds to a fear that we

not careful we might see a single health care system in Europe. We are

going to single health care system in Europe. Health are never see a

and health service systems the products of history, educational care are systems, financial systems, and culture and of the relationship between health and social service. But nevertheless, the Commission felt

to add that clause to try to that there will be no move necessary ensure in that direction.

The health priority all worthy see below. There has

areas are very

criticism against them. The health problems based on disease, some are rather then focusing the risks factors associated with these diseases.

on Today there to develop set of which will

a move a new programs, have a more appropriate multi-sectoral approach. These new programs will focus three strands of activity; improving information for public

on health, reacting rapidly to health threats, and tackling health determinants through health promotion and disease prevention.

Current health priorities areas in the European Union 0 Health promotion, education training 0 Health data indicators; disease monitoring Surveillance

Cancer Drugs AIDS and other communicable diseases Accidents and injuries Pollution-related diseases Rare diseases

Bilaga 2-6 s. 138

138 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

The Single European Market

The Single European Market concerned with the freedom of goods, capital, services and people. The European Union health services,

sees particular the hospitals, as no different than factory. Almost anything

a that applies to industrial commersial organisations, in terms of

or European legislation through the Single European Market, will also apply to a hospital.

There no impediment to the trade of medical goods around Europe, but we have not seen the price reduction that might have

one hoped for. The introduction of the Euro, and the great transparency that the Euro provides, will lead competition result of the fact

to more as a that prices will be easier to compare. Even Sweden does not have the Euro—currency will be difficult to avoid at least of the

some implications of the Euro in health terms. Conceming the pharmaceutical market, people are learning that they buy drugs inter-

can nationally. The current process of protection, national protection, of pharmaceutical pricing cannot survive. The towards liberali-

move a sation of the pharmaceutical market coming from the Industry sector of the Commission and not from the Health sector.

Substantial possibilities, particularly in the private sector, for the movement of capital are linked in with services in the health

care sector. For example, a British health insurance organisation, which currently operates not only in the United Kingdom but also in Ireland and Spain, provides health insurance linked with private hospitals.

There are opportunities for the development of diagnostic services on a multi-national basis. An be taken in country and the

x-ray can one analyses of that be made in another Member State.

x-ray can

The free movement of people concerns workers and professionals. An increasing number of people are moving within the European Union. If a Swedish worker moves to southern European country he

a might expect, since he pays social welfare contributions and taxes in Sweden, that he will have the benefits in the southern country.

same That should in theory be the there single European

case one Market. In reality not all countries have the level of health

same care provisions as for example, Sweden. Thus, there will probably be

a demand for convergence of health systems. More similar levels

care would encourage people to move in Europe and get health

proper care wherever they go.

Even the Member States has mutual recognition of professional qualifications of doctors, nurses and there barriers to

so on are mobility. There that countries put barriers to mobility.

are ways can up In one way you can have some sympathy with these barriers because

Bilaga 2-6 s. 139

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 139

the qualifications the thing the actual experience of a are not same as doctor or a nurse. In the future there be demographic Many countries may pressures. have, will have, shortage of other professionals, and will or a nurses, or then be able find in other European countries. To attract the to nurses to Sweden, has to the ongoing rates they have nurses to come one pay in their native countries. This could have substantial impact salary a on in, for example, Sweden. With increasing mobility the relative rates an isolation of the Swedish health system breaks down. There might care be European market in these specialist likely that this a areas. more of flow will happen in country such Sweden, where the sort a as English language understood by majority of the population. a the future likely to the development of high In we are see technology of excellence. There already evidence that some centres moving from Southern Europe to northern Europe for patients are complex treatment mostly in the private sector but also in the public.

There also reversed movement where people from northern a move Europe the Mediterranean countries for recuperation. This an issue to that will have effect Sweden in the future. an on A hypothetical has turned out to be close to reality. In case Maastricht hospital decides to build separate orthopaedic hospital, a a in hip replacement, to make costs lower. The Sickness

specialising

Found in Aachen in Germany decides to offer lower premium to the a of the Sickness Found they travel outside Germany for members Consequently, within month there steady flow of patreatment. a a tients moving to Maastricht for treatment. The inevitable consequence of this that the German orthopaedic who are loosing surgeons, business Maastricht, starts to work in Maastricht instead. Even this to hypothetical today close to reality. General practitioners a case today moving between Germany and the Netherlands. are The moral of the hypothetical that the isolation of national case longer be assumed to be national boundaries. A care systems can no Chief Executive has to be of what going on in neighbouring aware countries and with the Single European Market likely to develop

the years to come. over The word Euro-creep" description of the generic legislation. a Directed decisions taken within the European Union that creep around urmoticed, until they suddenly have impact the health care an on The European Court of Justice recently ruled cases of two system. on Luxembourg citizens, Mr Decker and Mr Kohl. Mr Decker bought a pair of spectacles in Belgium and wanted the Sickness Fund in Luxembourg reimburse him for them. The Sickness Fund turned him to down because he could have bought them in Luxembourg instead. Mr

Bilaga 2-6 s. 140

140 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Kohl wanted to send his daughter to have orthodontic treatment in Luxembourg. The Sickness Fund in Luxembourg refused for to pay referring to the fact that she could get the treatment in Luxembourg. The European Court of Justice ruled that the Siclcness Fund in Germany was wrong and should have reimbursed Mr Decker and Mr Kohl. The Court limited the ruling to be applied only to outpatients or ambulatory care. This a significant ruling. Even about spectacles and orthodontic care could probably be applied to all different kinds of health long outpatients and ambulatory care areas as as concerns care. Citizens are entitled to receive medical treatment and medical to pay supplies in any Member State of their choice, provided this does not affect the provision of balanced medical and hospital service a accessible to all. unclear what that has to be tested by the means, Court, but the point that the impact of the European Single Market will be much more significant than the issues raised under Article 129. For example there EU directive which that citizen an says a subject to an undue waiting period for health procedure Sweden a care regards 3-month as acceptable, the patient to another Member may go State for treatment.

The future of health care

At present health covered in about 13 different Directorate Generals. There has been discussions about creating special Commissioner for a health within the EU but not likely to happen. Member States very are happy to leave as because health activities genuinely were focused on within a Directorate General would be likely that the more European Commission will seek to develop activities and that not what the Member States want. The Member States want subsidiarity and keep health within their own countries, but with the Single European Market the States will not be able to keep health at that sort of distance. In the future there hope for sensible strategy for a more health-related activities and the commission working on a new strategy. The difficulty in the past has been that with the six-month presidencies, each presidency has sought to develop activity a new worth remembering. This has led to series of disconnected development taking place and probably the for the apparent lack of logic reason structure in Article 129. That why have need for real multiwe a a sectoral approach. would be desirable with collaboration more between the World Health Organisation WHO and the European

Bilaga 2-6 s. 141

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 141

Union. WHO has the expertise and EU has the money. Today there rivalry between the organisations. Now time for the governments of the Member States to start recognising the importance of the Euro-creep in relation to the Single European Market and also attention to developments that are taking pay place within the European Union. Since the Single European Market introduced the principle of subsidiarity longer absolute in was no relation health The Member States must also acknowledge the to care. European Union’s view that health different than other care no of the Therefor, the Member States must influence sectors economy. the Commission and make that the decisions and development are sure benefiting the health care sector.

1 1 Utfrågning

Bilaga 2-6 s. 141

Utfrågare: Johan Calltorp och Ewa Ställdal

Can the Single European Market affect health to that extent that care the Swedish public health integration will be less important

Philip Berman: The Single European Market will not immediately have impact. will happen slowly length of period, but an enormous over a the Kohl and Decker demonstrate that attention does have to be cases paid to these issues. Nevertheless important not to underestimate those European Union public health which be developrograms may ped. There substantial opportunities to take advantage of those proare There lot of available within the European Union for grams. a money researchers, policy makers and so on, to do interesting programs. a question of knowing how and take advantage of those funds. to access There need to understand how Brussels operates to be able to a take advantage of the funds. The Commission uses a very special language, which to in order to win projects. necesnecessary use to spend time in Brussels, at least work with agencies that have sary or office there, to understand what the Commission finds an interesting.

the European Union really could work just little bit to decrease the a tobacco support would have eflect. Is not possible an enormous that Sweden, with high level of knowledge about the inter-sectional a health aspects and determinants of health, should be very active and could be able to contribute a lot

Bilaga 2-6 s. 142

142 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

PH: Sweden has an enormous amount to offer in EU-projects. Virtually every EU-project put out the basis of multi-national projects. Thus on Sweden has to work with colleagues from other European countries.

Sweden has leadership problems in the health The problem care sector. partly caused by the unclear rules and responsibilities by the politicians and professional levels. Do have suggestions how these you on problems can be solved most effectively

PB: Leadership problems often related to education, training and are also of professionalism. important profesa sense to encourage a sionalism of management. Maybe the health management in care Sweden not seen to be professional its right. on own Management and leadership not the thing. are necessary same Managing a health institution complex and by care more no means the same thing managing shoe factory. A health institution has as a care not the same way of identifying its products. has all the difficulties of dealing with professional groups and above all, has the complexity of dealing with the political, public environment. These issues require specialised training and a sense of professionalism amongst managers. This can be for developing Master in health a case programs care management and encouraging a wide range of professionals.

Claes Örtendahl audience: As a consequence of the Euro and EMU, the harmonisation of taxation levels will probably to the fore. come This will effect, not only the look taxation, but also how way we upon we look at those systems that take the major cut out of the taxes that are collected. That will have a profound effect health and also for on care old-age care and social insurance. Whilst the Council and the Commission to keep seem eager a distance to health issues and Member States want to keep their care national health care system untouched, the not be said about same can the European Parliament. What presently happening be of may one the first steps to increase the position of Parliament, and also introducing as a driving force for integration in other than have been areas stated in the Maastricht and Amsterdam Treaties. The enlargement of the European Union with states from new Eastern Europe might have the effect of underlining the discrepancies between the state public health systems within the European Union. This could lead to further ambitions to bring visions and attitudes new towards health within the European Union.

Bilaga 2-6 s. 143

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 143

PB: Both the Parliament and the European Court of Justice are going to be significant actors in the future. The Parliament will be imporvery tant, and the Kohl and Decker cases surely demonstrate that the Court going to be important. Eastern Europe causing a lot of anxiety in terms of the new membership of the European Union partly because of the professional qualification issues. Doctors and nurses from east will see the huge discrepancies in salaries. Probably they will look upon Western Europe opportunity to make a lot of money. That going to cause as an considerable disruption. There also anxieties in terms of public are status in Central and Eastern Europe.

3.12¶Västra Götaland

Bilaga 2-6 s. 143

Rosita Runegrund, riksdagsledamot kd

Den l januari år 1999 sammanslagningen av landstingen Skaravar borg, Älvsborg, Bohuslän och Göteborgsregionen genomförd. Den nya regionen kallas Västra Götaland. Sjukhusens lokalisering i Västra Götaland gjorde att det redan tidigt fanns önskan att kunna en om samarbeta. sammanslagning av sjukhus var redan genomförd i Norra Bohuslän mellan Uddevalla sjukhus och Näl i Trollhättan med benämningen NU-sjukhuset. I Göteborgsområdet hade SU bildats och var en sammanslagning Mölndals sjukhus, Östra sjukhuset och Sahlav grenska. Följ ande motiv låg bakom bildandet av Västra Götalandsregionen:

Decentralisering ökad regional demokrati - Stark och tydlig företrädare för Västsverige Bättre förutsättningar för utveckling av bl.a. infrastruktur och näringsliv Effektivare resursutnyttjande 0 Icke-funktionella gränser

Byggstenama vid sammanslagningen var de olika landstingen, som bildade Västra Götalandsregionen, och Länsstyrelsen. Från landstingen och Göteborg fick den regionen för: hälso- och sjukvård; nya ansvar tandvård; kollektivtrafik; regionala kulturfrågor och institutioner; viss utbildning; regionalpolitisk och näringslivsfrämjande verksamhet samt EU-kontakter. Det bildades en ideell förening som kallades Väststyrelsen. Föreningen politiskt sammansatt bl.a. skulle initiera länsvar en grupp som sammanslagningen och försöket med ökat regionalt Resultatet ansvar.

Bilaga 2-6 s. 144

144 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

blev ett fruktsamt samtal mellan kommunalpolitiker och landstingspolitiker, där det visade sig hade olika på hur de olika

att man syn områdena skulle styras.

Göteborgs ekonomi uppdelad mellan kommunen och sjukvården

var och för att lösa denna fråga bildades år 1998 något kallas

som Sammanläggningsdelegerade" SD vilket bestod av Göteborg och de olika landstingen, en regional styrelse där alla politiska partier fanns representerade, en hälso- och sjukvärdskommitté beredde ärenden

som till SD samt några utskott. SD företrädde regionen tills regionfullmäktige tillträdde 1 januari år 1999. Landstingen hade innan år 1999 sina fullmäktigemöten som vanligt men fick sedan gå vidare till Samman-

läggningsdelegerade.

Budgetprocessen skapade vissa problem för att kunna få enhetlig

en regionskatt. Först i slutet år 1998 kunde komma överens

av man om hur pengar skulle fördelas mellan kommun och landsting.

Den politiska organisationen består borgerlig majoritet i både

av en Regionfullmäktige och Regionstyrelsen. Det finns även 10 lokala hälso- och sjukvårdsnämnder. Den politiska organisations utgångspunkter är:

0 Tydlig rollfördelning mellan befolkningsföreträdare och utförare. 0 Många lokalt förankrade och tillgängliga politiker. 0 Samarbete med andra aktörer, t.ex. i nätverk och projekt.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kommer att ta hand alla frågor

om angående sjukhusvård, medan de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tar hand om primärvård och tandvård. Styrelsen är till hälften anslagsñnansierad och till hälften prestationsbaserad.

De olika platserna i regionen kommer att ha hand olika ornrå-

om den. Det skapar vissa lokaliseringsproblem med hänsyn till att regionen är relativt stor. Vänersborg är residensstad stora delar har tilldelats

men även Göteborg, Uddevalla, Borås, Skövde och Mariestad, vilket gör att det blir en hel del resande mellan dessa städer.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kommer att ha rollen

som:

Övergripande företrädarroll för hela hälso- och sjukvården, tand-

vård och handikappfrågor.

Beställare av läns- och regionsjukvård.

Övergripande ansvar för hälso- och sjukvård.

Fördela ramar till hälso- och sjukvårdsnämnderna.

Besluta i strukturfrågor.

Helhetssyn på folkhälsoarbete.

Kvalitet, FoU, patientens ställning, avgifter

m.m.

Bilaga 2-6 s. 145

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 145

l l Förhoppningen är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ska kunna ha det övergripande ansvaret gentemot de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna. Tanken är också att den regionen ska medföra att nya människor i större utsträckning söker vård på rätt ställe. På Åstol, en liten ö utanför Tjörn, nyttjar befolkningen sjukhusen betydligt mer sällan än på andra ställen. Det beror troligen inte på att människorna är friskare där, utan på grund av det stora avståndet till sjukhusen. Människor söker istället hjälp på vårdcentraler och hos distriktssköterskor. En tanke bakom sammanslagningen Västra Götaland är just att av patienten ska söka vård på rätt ställe och få ut det bästa av den. Sjukhussammanslagningama har gjort att vissa invånare och sjukvårdspersonal känt sig frustrerade. Det är dock mycket har blivit bra, och som det ännu inte blivit det kommer att åtgärdas. Framtiden är därför som både spännande och ljus för Västra Götaland. Något nytt ska växa fram där patientkrav kommer att tillgodoses med hjälp av den process som skett i Västra Götaland.

3.13¶Skåne

Bilaga 2-6 s. 145

Wiberg, Hälso- och

Ingvar sjukvårdsdirektör

Skåne hade länge tre sjukvårdshuvudmän, Kristianstad län, Malmöhus län och Malmö stad. Landstingsgränsema utgjorde skarp gräns och en det fanns ingen samverkan mellan sjukvårdsnämnderna. Efter valet år 1991 började diskussioner hur kunde samverka mellan landsom man tingen. Diskussionerna ledde till ett antal utredningarna vilka konstaterade det fanns relativt dåliga förutsättningar för att på legala grunder slå att två distrikt över landstingsgränserna. I november år 1994 samman respektive januari år 1995 beslutade landstingsfullmäktige i landstinget Kristianstad län, Malmöhus läns landsting samt kommunfullmäktige i Malmö Stad att ställa sig bakom bildandet landstinget Skåne. Det av skapades försökslagstiftning för att kunna skapa ett distrikt över en landstingsgränsen mellan Ystad/Österlen. Det visade sig ett vara omfattande arbete och hela processen tog 4 år. Parallellt med de förändringar gjordes inom sjukvården arbesom tade med att försöka samordna kommuner och landsting på andra man områden än sjukvården. Det gällde främst sådana frågor som låg i gränslandet mellan landstings- och kommunal verksamhet såsom strukturplanering, näringspolitik, regional utveckling, kollektiv trafik, kultur, högre utbildning och forskning. Samtidigt pågick en regionutredning på den statliga regionala organisationen. Utredningen ledde statlig nivå om

Bilaga 2-6 s. 146

146 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

till att det år 1997 skapades helt samhällsorganisation i Skåne på

en ny försök till nästa mandatperiod. Från och med 1 januari 1997 blev hela Skåne ett län. Alla näringslivsfrågor togs på försöksverksamhet över från staten. Detta ändrade helt förutsättningarna för hur samverkan mellan näringsliv, kommuner och regionen kan ske. Från och med januari år 1997 t.o.m. december år 2002 förs över från staten

ansvar länsstyrelsen till regionen. Skåne kan därmed helt

ses som en ny samhällsorganisation där olika funktioner samverkar för att skapa

en positiv utveckling av Skåne som region.

Processen med att skapa den nya sjukvårdsorganisationen påbörjades under förra mandatperioden med samverkan mellan närliggande sjukhus över landstingsgränsema. Parsjukhusbegreppet etablerades, vilket innebar att arbetet mellan närliggande sjukhus delades i

upp en elektiv del och en akut del.

Ett omfattande arbete har även skett för att hitta

gemensamma gränssnitt för Skånes 33 kommuner. Nya organisationer med

gemensam tandvård och annan service skapades. Det så framgångsrikt att

var beslutet, att gå från tio till fem sjukvårdsdistrikt, togs ett år innan försöksverksamheten skulle börja, dvs. årsskiftet 1998/1999. Primärvården har dock varit speciell, på grund att den haft olika utveckling

av i Kristianstad län, Malmöhus län och Malmö stad.

Utvecklingen kan bli annorlunda i framtiden. Den nuvarande majoriteten har sagt att två sjukhus ska bilda bolag och Simris-

egna hamns sjukhus ska ut på entreprenad. Detta kan innebära att parsjukhusverksamheten rivs upp. En utvärdering parsjukhusutvecklingen

av görs, för att se hur verksamheten kan löpa vidare. Beslut har även fattats om att införa Beställar/Utförarekonceptet. Distrikten är beställare och sjukhusen separata produktionsenheter lyder under regionsty-

som relsen. Utformningen det styrsystemet är fortfarande något

av nya oklart.

I framtiden kommer det att bli helt diskussion konkur-

en annan om rensutsättning i Skåne. Många sjukhus kommer då att finna andra

organisationsfonner. Det kommer att bli helt öppenhet för olika

en annan typer av konkurrensutsättning och privatisering Arbete pågår

m.m. också för att införa garantier såsom vårdgaranti, värdighetsgaranti, hjälpmedelsgaranti och tandvårdsgaranti.

Generellt sett arbetar Skåneregionen med att förändra inriktningen på styrningen av sjukvården. Den i dag starka styrningen inom kliniker och primärvård måste förändras till att bli processtyrd. Kommu-

mer nerna och hushållen fyller en viktig funktion i det arbetet. Det positiva är att Skåne län är överens med Skånska kommunförbundet och de enskilda kommunerna att tillsammans skapa något nytt i Skåne.

om Samtliga sjukhus i Skåne är mer än 100 år gamla och det är svårt att

Bilaga 2-6 s. 147

Hearing.‘ Hur ska vården styras iframtiden 147

bryta befintliga strukturer. I framtiden är förhoppningen att kunna upp frigöra sig från befintligt tänkande och tidigare gränser för att istället fokusera på patienter. Ett projekt har initierats där Skånes kommuner, Landstingsförbundet, Kommunförbundet och andra intressenter ska diskutera framtidens sjukvård i Skåne ett bredare perspektiv med patientfokus. En ny ur samhällsorganisation är viktig för Skånes framtid. Tillsammans gäller det att hitta ett nytt sätt att angripa strukturen och fokusera på nästa årtusendes sjukvård. Skåne och Själland stark region. Tillsammans har Skåne och är en Själland 3-4 miljoner invånare inom timmes restid. Fem universitet en och 60 procent Nordens läkemedelsindustiier finns i området. Detta av har resulterat i Medicon Valley Academy som är ett gemensamt nätverk. Det finns stark tilltro till forskningssamarbete med EU och en framför allt tillsammans med kommunerna. Öresundskommittén är ett exempel på samverkan mellan svenska och danska kommuner. Det bra statsmakten harmoniserade del frågorna kring Östervore om en av sjöregionen; arbetsmarknadsfrågor och skattelagstiftning är bl.a. sådant måste harmoniseras över landgränsema då det i dag är en realitet som att folk bor och arbetar på båda sidor sundet. Om 1-2 år kan man om åka från Lund till Roskilde på nästan 45 minuter och från Lund till Köpenhamn på 15-20 minuter. Självklart måste dessa förutsättningar tas med i beräkningen när på Skåne framtidsregion. man ser som en

3.14¶Västerbottens landsting

Bilaga 2-6 s. 147

Jan Andersson, f.d. landstingsråd,

Västerbottens läns landsting

Västerbotten är ett landsting med 260 000 invånare; sjukvårdsregionen omfattar halva Sverige. För de fyra nordligaste landstingen finns den högspecialiserade vården i Umeå. Drygt 80 procent befolkningen i av Västerbotten bor utefter kusten och de andra i inlandet. Avståndet mellan kusten och norska gränsen är drygt 40 mil. Det måste finnas hälso- och sjukvård även i den delen landet. Det finns därför av begränsade möjligheter till strukturförändringar i styrningen av sjukvården då avstånden är väldigt stora och det kan vara svårt att garantera bra hälso- och sjukvård. alla en Precis på många andra ställen har mycket hänt i Västerbotten som under 90-talet. Mellan år 1991 och 1997 har vårdpersonalen minskat med Vårdplatserna har under tid skurits ned med 21 procent. samma 35 procent och kostnadsvolymen har minskat med 8,5 procent. Lands-

Bilaga 2-6 s. 148

148 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

tingen i Sverige har genomsnittlig minskad kostnadsvolym på

en 7 procent. Det här har inneburit att Västerbotten tvingats vidtaga hårda kostnadsprioriteringar. Västerbotten har lägre lönenivåer än andra landsting i Sverige. Alla prioriteringsbeslut är väl genomarbetade. Därmed inte sagt att rätt beslut alltid har fattats. Till exempel har all utlandsvård för reumatiker och hudsjuka m.fl. tagits bort.

Västerbottens landsting har blivit allt beroende staten när det

mer av gäller ekonomiska förutsättningar. Skatteintäkter tidigare växte i

som takt med ekonomin har i dag ersatts statsbidrag står stilla

av som om inte regeringen beslutar att de ska höjas. Det här har lett till allt

att en större andel, mellan 5 procent till 10 procent, landstingets intäkter

av kommer från staten. Inkluderar man läkemedel stiger siffran till någonstans mellan 15-10 procent. Genom lagstiftningen balanskrav och

om överenskommelser om skattestopp, motprestation till statsbidrag,

som kan staten kontrollera storleken på landstingssektom.

I samband med detta har staten i allt högre utsträckning börjat göra anspråk på att styra innehållet i hälso- och sjukvården. Det gjorde inte staten i början på 90-talet när de stora budgetsaneringama inleddes. Ett exempel på statens stymingsanspråk på hälso- och sjukvården är den här konferensen. Staten, istället för landstingen, fattar beslut att

om man ska utreda sjukvårdens långsiktiga förutsättningar. Prioriteringsprinciper har beslutats riksdagen, statsbidragen förutsätter

av numera förbättrad tillgänglighet, ökade insatser för äldre, stärkt patientinflytande och satsningar på personal I många fall behövs

m.m. pengarna istället för att korrigera de största bristerna i verksamheten uppstått

som på grund av nedskärningama. Staten tillsätter utredningar och kommissioner som ska analysera kompetensförsörjningens behov inom hälsooch sjukvården eller hur sjukhuspersonalen disponerar sin arbetstid. Det finns även initiativ tagna, och genomförda, staten för att utreda

av förutsättningarna för nationella vårdgarantier. Det talas alltmer

om nationella riktlinjer av den typ Socialstyrelsen gjort beträffande

som diabetes.

Det kan anses rimligt att staten med sitt allt större för

ansvar samhällsekonomin också är insatt i landstingssektoms utveckling. Den typ av ekonomisk kontroll staten i dag utövar över landstingssektom

som ställer dock betydligt högre krav på att staten verkligen förstår den skilda problematik finns i olika delar landet, och inte anlägger

som av det centrala perspektiv som finns i dag. Genom daglig kontakt med medborgarna i länet har landstinget och dess politiker goda möjligheter att se vilka behov och förutsättningar finns i länet.

som

Det stötvisa statsbidragsystemet är välkommet när det kommer

men är förödande ur ett planeringsperspektiv. Stödet försvårar trovärdiga, långsiktiga prioriteringar och strukturförändringar. Pengarna skapar

Bilaga 2-6 s. 149

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 149

förväntningar hos befolkningen och personalen som landstinget har svårt att uppfylla på gmnd det svåra ekonomiska läget och de skilda av ekonomiska förutsättningar finns i olika landsting. som Statens anspråk på att styra sjukvårdens innehåll och organisation kan många gånger skapa förväntningar enskilda landsting sedan som inte kan leva till. Det är också tveksamt uniformerade lösningar upp om verkligen skapar drivkraft och utveckling i de olika länen eller en god hälso- och sjukvård. Det är bra att staten och landstingssektom är överens de övergripande målen för hälso- och sjukvård men proom måste bli klarare och ansvarsfrågoma tydliggöras. Utvecklingen cessen bör gå mot att landstingssektom formulerar visionen för den svenska nu hälso- och sjukvården. Om landstingssektom har ambitionen att skapa världens bästa hälso- och sjukvård och staten inte vill att landstingen höjer skatten för att åstadkomma detta, så blir det till riksdag och upp regering att antingen säga nej till visionen eller att omprioritera statens budget. Det här resonemanget förutsätter givetvis att landstingssektom kan redovisa god effektivitet samt blir bättre på att kommunicera en sinsemellan de övergripande gemensamma målen och visionema om för hälso- och sjukvården. Istället för att tala statliga nationella åtgärder bör inriktning om en ske mot riktlinjer vilka med fördel kan vara överensgemensamma kommelser mellan landstingen eller mellan landsting och stat. Det här skulle öka kraven på sammanhållning mellan de olika huvudmännen. I fortsättningen kommer staten ha viktig roll inom uppföljning av en produktivitet och kvalitet inom forskningen samt utveckling underav visningen inom hälso- och sjukvården. Den kliniska och sjukdomsorienterade forskningen har tagit stryk gjorda neddragningar som av skett när sjukvården bantats och styrsystem införts i landstingen. I nya framtiden är det därför vikti att staten har aktiv roll genom att t.ex. en besluta förläggning riksspecialiteter Staten bör även om av m.m. besluta uppföljning och kvalitetssystem i vården, förutsatt att om utvecklingen sker i linje med hälso- och sjukvårdens och Socialstyrelföreskrifter. En sådan här klar uppdelning mellan landsting och sens stat skulle driva utvecklingen framåt för hälso- och sjukvården i Sve-

rige.

Bilaga 2-6 s. 150

150 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

3.15¶Vilhelmina kommun

Bilaga 2-6 s. 150

Annelie Nordström-Eriksson, kommunalråd

s, ordförande i

Prioriteringsdelegationen

Dagens komplicerade samhälle ställer krav på utveckling nya en av närdemokratin. Det är viktigt att finna former för demokratin är som anpassade till nutidsmänniskan. Partiorganisationen är inte längre den enda vägen till med människor. Det går att lära sig

kommunikation mer

genom att ut och prata med människor på andra platser. Sveriges befolkning har en internationellt sett hög tillit till hälsooch sjukvården som systern och servicegivare. Denna tillit är det som viktigt att slå vakt om. Tilliten är värdefull både sett ett filosofiskt ur perspektiv och ett kostnadsperspektiv. Den kan inte organiseras fram utan skapas i ett öppet samtal. Transparens i systemet är ett sätt att skapa tillit och således en viktig aspekt att tänka på i skapandet stora av komplexiteter såsom EU och de nya regionerna. Alternativet till tillit är en rättighetslagstiftning som i sig kostar pengar att följa och kontrollera

tillämpningen av.

Ett nyckelbegrepp för framtidens samhälle är uttrycket "både och. I framtiden måste samhället klara av att både ha centrala och lokala aktiviteter, att ha både decentraliserade och centraliserade system, att använda både ny och gammal kunskap, att både tekniskt vara avancerade och använda sunt bondfömuft. För att klara detta är det nödav vändigt att kunna prioritera. Detta gäller också i det lilla perspektivet. En bra egenskap hos en politiker är att vara en god pedagog. När BB-avdelningen skulle läggas ner i Vilhelmina övertygades de att det i själva arga mammorna om verket var säkrare att föda barn någon annanstans. De i slutändan var snarast tacksamma för att de fick föda barn i trygga händer på Lycksele lasarett eller ännu hellre på universitetssjukhuset i Umeå. Men samtidigt som människor vill ha säkerhet, vill de också ha närhet till kvalificerad rehabilitering ochbassjukvård. Denna sida "både och är av en fråga som kommer att diskuteras i prioriteringsdiskussionema som regeringen initierat. Till resonemanget "både och hör också rättviseaspekt vilken om en åskådliggjorts av de aktuella diskussionerna kring skatteutjämningssystemet. Oavsett rådande förhållanden i det närsamhället vill alla egna få tillgång till samma service, likartad utveckling och möjligheter. Skillnaderna i befollmingsstrulctur och möjligheter till utveckling skapar ytterligare spänningar.

Bilaga 2-6 s. 151

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 151

3.16¶Örebro kommun

Bilaga 2-6 s. 151

Karin kommundirektör

Hallerby,

Hälso- och sjukvården i Örebro befinner sig under stor stress, bl.a. beroende på de oklara förutsättningarna i samarbetet mellan kommunen och landstinget den situation råder för regionsjukhuset i Öre-

samt som bro. Det finns även oro kring den framtida kompetensförsörjningen samt hur kompetenskraven kommer att stärkas, kanske inte minst

den statliga hälso- och sjukvårdslagstiftningen. genom

Örebro kommun har ambition att vårdtagaren i hela

en av se proces-

vilket gör sjukhusets insatser till en länk i vårdkedjan. Honnörssen orden är i dag patientsäkerhet, kvalitet och kostnadseffektivitet. Huvudmännen, kommun eller landsting, är emellertid inte särskilt duktiga på

till vårdtagaren i hela vårdprocessen. Det Örebro tog över i att se som

den s.k. Ädelreformen, dvs. omvårdnadsuppgifter och enklare upp-

gifter sjukvårdskaraktär, liknar inte den vårduppgift som finns i dag.

Hemsjukvården är uppdelad i ordinärt och särskilt boende och innefattar hjälpmedel, dagligverksamhet och rehabilitering. Antalet vårdplatser på regionsjukhuset i Örebro har minskat med 40 procent under 90-talet. Det hänger med kommunernas Övertagande av

samman vårduppgiften baseras också på kortare vårdtider, fler behand-

men lingsplatser polikliniskt, kortare vårdköer och kanske även för att tekniken går framåt. Den medicinska utvecklingen ökar successivt möjligheterna att vårda i hemmen. I samband med den utvecklingen sker även

förskjutning ansvaret. Problemet är hur den samplanerade proen av

ska kunna bygga måste finnas på plats för att cessen upp resurser som klara vårdinsatsen i hemmen.

Färre sjukhusplatser och landstingets tolkningsföreträde för när en patient ska fárdigbehandlad och skrivas gör att Örebro kom-

anses ut,

har väldigt kort tid på sig, kanske 5 dagar, för att förbereda mun omhändertagande patienten. Det kan i dessa fall röra sig om en

av patient ska vårdas i hemmet i flera år. Det kan svårt att bygga

som vara

ögonblicklig beredskap för dessa omhändertaganden, bl.a. på upp en grund bristande och kompetens. Trots stora insatser på

av resurser kompetensutveckling 58 procent personalen har undersköterske-

- av kompetens och antalet sjuksköterskor ökar upplevs en brist på stöd

för den organisationen inom primärvården. Det innebär att kom-

nya

har haft stora kostnadsölmingar och primärvården vill ha yttermunen ligare resurser.

Det finns även stress i de krav uppställs i lagstiftningen såsom

som den dubbla dokumentationen samt gränsen mellan de rättighetsbaserade reglerna i bl.a. Socialtjänstlagen och de skyldighetsbaserade reglerna i

Bilaga 2-6 s. 152

152 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Hälso- och sjukvårdslagen. Det är två olika system med två olika kulturer och det är inte länge sedan de infördes i den kommunala världen. Staten genomför i Örebro tillsyn med två olika och verksam-

en system heter på länsplanet. De två regelsystemen flyter emellertid

samman eftersom det är samma baspersonal utför uppgifterna inom båda

som systemen. Det är inte formellt klargjort när personalens uppgifter övergår till skyldigheter och ansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen.

Staten kommer att genomföra ett tillsynsuppdrag i Örebroregionen och kommer då antagligen att lägga märke till den oklara gränsdragningen i organisationen. Det är svårt att veta vad kommer att

som komma fram angående den statliga styrningen i regionen. Förmodligen finner de att det verksamhetsansvar finns uttryckt i lag, och de

som krav som finns på en organisation, inte överensstämmer med den

organisationsstruktur och hierarki som verksamheten i sin helhet är uppbyggd på. Detta beror i sin tur på att Örebro lämnat sektorsindelningen.

Liksom i Vilhelmina arbetar Örebro med perspektivet lokalsam-

av hälle. Inom kommundelama finns stark inriktning på folkhälso-

en perspektivet för friskvårdsinsatser och de kriterier leder till ohälsa.

som Arbetet är nedbrutet på kommundelsnivå. Det finns utbildning och

uppföljning lqiterierna på basis ornrådesdata. Örebro har inkluderat

av av förutsättningarna för lokalsamhällsperspektivet översiktsplan med

i en beaktande av miljö, arbetsmarknadsfrågor och näringslivsinsatser. Frågan är om det statliga perspektivet fångar dessa ambitioner och

upp avsikter.

Det finns inte enbart statlig tillsyn är kopplad till hälso- och

som sjukvårdslagen och Socialstyrelsens regionala enhet, utan även andra statliga krav, såsom krav på redovisningar och värderingar. Självklart finns det ett behov hos staten och andra verksamheter att erhålla kunskap om hur det ser ut för att kunna styra verksamheten. Rapportering måste ske regelbundet för att politikerna och regionerna själva ska ha något att reagera och agera på. Baspersonalen är de måste engage-

som ras for att färdigställa rapporterna, samtidigt de är fullt sysselsatta

som med sina vardagliga uppgifter. Detta upplevs som mycket belastande. Kanske det är dags att arbeta för kvalitetsstyrning och använda det

som bas för utveckling verksamheten istället för statliga tillsynsinsatser

av som genomförs stötvis. Ett certifieringsinstitut vore bra för att kunna visa att det finns dokumenterade rutiner omfattar hela lagstift-

som ningen på området. Det kunde även visa att Örebro arbetar med standardiseringsmetoder och systematisk kvalitetssäkring.

Örebroregionen arbetar med att komma överens de frågor

om som skall omfattas av samarbetet mellan parterna. Det finns ett samarbete mellan alla huvudmän och näringslivets organisationer handlar

som om strategier för tillväxt och utveckling i regionen. Det sker ett utbyte

Bilaga 2-6 s. 153

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 153

mellan Utvecklingsrådet och de aktörer både universitet och sjukhus

finns i Mälardalen, Värmland, Östergötland, Sörmland och landssom tinget i Örebro. Det pågår således regional utveckling detta

en även om inte sker på någon organisatorisk grund.

3.17¶Utfrågning

Bilaga 2-6 s. 153

Utfrågare Ewa Ställdal, Johan Calltorp

Vad beror det på att många kommuner, trots starka tendenser till ökad samverkan i samhället i övrigt, går i motsatt riktning Hur ska vårdkedjan kunna fungera när huvudmännens förutsättningar att möta de ökade kraven i informationssamhället ser så olika ut

Karin Hallerby: Den politiska uppdragsgivaren har ett starkt patos och

ambition att sätta demokratifrågor i fokus. Örebroregionen har erfaen renhet kommundelning helt nyligen då del regionen blev en

av en en av

kommun, Blekebergs kommun. Ett sätt att öka det politiska engaegen gemanget är att samverka kring utvecklingen i området tillsammans med medborgarna. Hos medborgarna finns förutsättningarna för välstånd och livskvalitet. Genom samverkan kan kvalitén höjas. Samma utveckling kan ske på det regionala planet vilket är viktigt för förståel-

sektoriserad samverkan. sen av

Anneli Nordström-Eriksson: Indelningen i mindre kommuner kan ses

revolt mot att människor inte kommit till tals i den tidigare som en organisatoriska modellen. När demokratiska strukturer byggs är det

nya därför angeläget att de är transparenta så att medborgaren vet var han befinner sig i systemet och kan utnyttja den demokratiska strukturen för att påverka. När Prioriteringsdelegationen talat med andra länder, som arbetar med prioriteringar inom hälso- och sjukvården, har det talats

just vikten att skapa demokratisk struktur. Resonemang kan om av en då föras med befolkningen på ett tydligt och öppet sätt. Sverige har en demokratisk struktur förstår sig inte på att använda den. Därför

men måste mönster ta form.

nya

I Norrland kan att byarna inte avfolkas i samma takt som

man se tätorterna. I byarna finner människor ett engagerande liv och närdemokratin känns påtaglig. En kommun behöver kanske inte vara ett geografiskt avgränsat område utan kan istället bygga på intressegemenskap. Till exempel kan by i Sverige ha mycket gemensamt med en lik-

en nande by i Kanada.

Bilaga 2-6 s. 154

154 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Hur kan balansen i informationssamhället säkerställas mellan befolkningens krav, professionens för kvalitet och politikernas vilja att

ansvar tillfredsställa sina väljare

Rosita Runegrund: Frågan kring hur specialistfunktionema inom hälsooch sjukvård ska bibehållas, samtidigt medborgarnas ska kunna

som påverka, är viktig. När Västra Götalands regionen slogs samman kände invånarna inte att de var delaktiga i processen. Det var tjänstemän och högre politiker som beslutade.

Västra Götalandsregionen består mindre kommuner och Göte-

av borg är indelat i stadsdelsnämnder. Riktlinjerna när det gäller vården i regionen är att ta vara på patientens rätt, utveckla valfriheten inom vården, Ska tillgängligheten till sjukvård samt närheten till specialister. Regionbildningen har lagt grunden för starkare demokrati.

AN-E: Även riksdagen beslutar att prioriteringar ska genomföras

om inom hälso- och sjukvården, är frågan öppen hur prioriteringarna ska ske i förhållande till andra samhällsområden. Sverige använder förhållandevis lite pengar till hälso- och sjukvården på grund av effektiviseringsåtgärder. Det är svårt att se hur den kommunala aktiviteten ska kunna upprätthållas på alla områden i de olika små kommunerna. För att kunna behålla alla typer specialiteter måste det ske större

av en samverkan mellan kommuner. Genom samverkan effektivi-

kan man sera på områden där befolkningen inte är i behov av närkontakt med t.ex. omvårdnadspersonal, för att istället ge större utrymme åt hälsooch sjukvårdsornrådet. För att i framtiden kunna klara vårdkedjan för de äldre i kommunerna kommer hälso- och sjukvårdsområdet behöva större resurser.

Samtidigt som staten verkar styra mer än tidigare i vissa delar av landet, verkar andra delar, såsom Skåne och Västra Götaland ha tagit över mer ansvar och styrning. Vad ska utredningen göra av de olika önskemålen som finns vad gäller statens styrning hälso- och sjuk-

av vården i regionerna och landstingen

I W: I Skåne tror man mycket på synergieffekter mellan näringslivet och olika ansvarsområden i regionen. Regionen själv har störst möjlighet att se helheten och ta fram bästa samverkansområdena. Framför allt gäller detta regionsjukvårdens och forskningsresursemas samverkan med andra samhällsfunktioner. Ser man på vårdkedjoma så måste samverkan även där ske med andra samhällsfunktioner. Det gäller att hitta en helt ny gemensam arena för kommuner och andra intressenter.

Bilaga 2-6 s. 155

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 155

KH: Det är nödvändigt att släppa tanken kring organisationsstrukturer och istället inrikta sig processerna med vårdtagaren i centrum. Statens regionala tillsynsmyndighet ska inte bara se till det kommunala arbetet utan även kontrollera hur vårdtagarens intressen tillgodoses i vårdprocessen. Ur det perspektivet ska sedan löpande kvaligöras en tetsuppföljning vården. Statens styrning borde även utgå från folkav hälsolcriterier ska regionbaserade på sätt som tillväxtsom vara samma kriterier. Regionerna kommer själva att kunna skapa samverkansprojekt, vilket borde uppmuntras.

Jan Andersson: Även avsikten inte är att gå i region i om samman en Västerbotten så har samarbetet med kommuner och kommunförbundet ökat under år. Från årsskiftet 1998/1999 skapades en ny organisenare sation skall utveckla regionen och samarbeta inom hälso- och som sjukvården. Samarbete har tidigare skett inom samverkansnämnder i sjukvårdsdelar och det samarbetet går att utöka utan att formellt bilda nya organisationer. Fortfarande är det regionerna styr att bestämma om som genom skatteuttaget, statens styrning över hälso- och sjukvården har men utökats genom att det i dag utgår bidrag under förutsättning att inte regionerna höjer skatten. Risken är att vi får utarmad hälso- och en sjukvård, varför staten måste omprioritera från andra områden till sjukvården.

l 8 Paneldebatt

Debattledare: Ulla Åhs Deltagare i panelen: Ingalill Bjöörn, Astma- och Allergifbrbundet Karin Hallerby Annelie Nordström-Eriksson Denny Vågerö Ingvar Wiberg

Claes Örtendahl, fd generaldirektör Socialstyrelsen

Ingalill Bjöörn: Kroniskt sjuka och funktionshindrade människor har stor kunskap och erfarenhet vårdfrågor, och skulle vilja delta mer i av det demokratiska arbetet. Den informerade individen finns redan i dagens samhälle. Det är positivt, innebär också risk då kunskamen en pen beror på var i landet individen bor. Allergisjukdomar är ett exempel där professionen inte säger samma sak till sina patienter man överenskommit på olika seminarier, som

Bilaga 2-6 s. 156

156 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

symposier eller forskningsstämmor. Detta är ett problem för patienten och dess anhöriga. Med gemensam kunskap som man kommit överens om i hela landet skulle detta problem minska. Den tidens patient-

nya information via Internet kan skapa stress hos de inte har möj-

en som lighet att ta del av den, t.ex. gamla människor. Patientinformation via IT kan heller inte ersätta det viktiga samtalen märmiskor emellan.

Det finns i dag ett stort gap mellan förväntningar på sjukvården, vad den faktiskt står för samt vilka möjligheter sjukvården har att ställa upp i olika situationer. Det borde finnas ett tydligare budskap vad sjuk-

om vården klarar av. Inom sjukvården är det viktigt att få en bättre helhetssyn på människan som söker hjälp. Patienter och vårdpersonal talar olika språk.

Resursfördelningen ser olika ut för olika sjukdomar. För vissa sjukdomar får patienter endast stöd från läkaren. Det är i sig inte dåligt men många människor behöver ytterligare resurser. Detta är frågor som bör diskuteras oavsett om de ska skötas på statlig eller lokal nivå. Egenvård är bra men kan behöva preciseras. Ofta är egenvård till för de som är besvärsfria men har småkrämpor. Egenvård för en kroniskt drabbad person kräver mer omfattande kunskaper om sin sjukdom.

Jämlikhet ska betraktas i ett större perspektiv där varje patients behov tillgodoses. Ojämlikheter existerar inte bara mellan man och kvinna utan även mellan olika regioner i landet, mellan sjukdomar och beroende på vilken kunskap patienterna har. Begrepp såsom rättvisa och respekt inom vården kan svåra att definiera. Är det rättvist att

vara

sjuk inte vara

Inom handikapprörelsen har det framkommit att nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvården är önskvärda. Genom nationella riktlinjer kan en likvärdighet uppnås. En gemensam och uppdaterad kunskapsbas bör utvecklas i hela landet. Det finns redan inom t.ex. diabetesvården. Det är viktigt att kunskaperna kommer ut till alla människor för att de drabbade ska kunna leva ett kvalitativt liv. Det måste finnas någon slags daglig styrning av utbildningen för läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, etc, för att man ska kunna tillgodose behovet av olika kompetenser.

Claes Örtendahl: Det finns ingen slutlig modell for förhållandet mellan stat och kommun på vårdornrådet. Det viktig utgångspunkt inför

är en diskussionen om statens styrning av hälso- och sjukvården. Modellen måste vara föränderlig och anpassas till de problem ska lösas i

som varje enskilt tidsskede.

Hälso- och sjukvårdsutredningen kom för några år sedan med ett resursbetänkande som beskrev framtida resursbehov inom vårdsektom för att klara av situationen med teknologiutveckling och demografiska

Bilaga 2-6 s. 157

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 157

förändringar. Utredningen konstaterade att det finns ett tilltagande gap mellan resurser och behov. Det finns i dag inga lösningar på problemet.

Vårdkostnadsfrågoma har diskuterats och analyserats av OECD. Demografins utveckling med dess effekter på kostnadema samt även dess sammanhang med de nationella ekonomiernas utveckling, har visat sig komma stor betydelse. Analysen visar att det kommer bli nödvändigt, för att klara de problem som uppstår när 40-talisterna blir gamla, att minska capita kostnaden för vård och Antagli-

per omsorg.

blir det även nödvändigt att höja pensionsåldern till någonstans i gen närheten av 70 år.

National Institutes of Health har en enhet som sysslar med sjukvårdskostnademas utveckling i USA. Den konstaterar att i cirka 6-7 år har de amerikanska sjukvårdskostnadema legat stilla på cirka 13,5 procent bruttonationalprodukten. Under de närmaste 4-5 åren

av räknar enheten med att sjukvårdskostnaderna kommer öka till cirka 16,5 procent den amerikanska bruttonationalprodukten, följd

av som en

demografiförändringar och telmologiutveckling. Möjligheterna till av ytterligare förstärkningar av styråtgärder, reorganisation och vårdprogram är redan uttömda i USA.

Överför det amerikanska resonemanget på Sverige kan

man man konstatera att de flesta är ense om att skattehöjningsutrymmet i Sverige redan är uttömt. Frågan blir då hur Sverige kan klara sjukvårdskostnadsökningen och även klara en sänkning av per capitakostnaden.

Ett sätt är att göra tydliga prioriteringar. Det engelska sjukvårdssystemet karakteriseras t.ex. av betydligt hårdare prioriteringar än i Sverige. Det har bidragit till att hålla nere sjukvårdskostnadema. Ett annat sätt är att höja resursutrymmet till omkring 10-15 procent av bruttonationalprodukten vid år 2010. Det in sin tur leder till att andra delar av samhället, kanske pensionssystemet och socialförsäkringssystemet får minskade resurser. En tredje möjlighet är att kraftigt höja egenavgifterna. Det kan ske genom höjda avgifter för läkarbesök, höjda arbetsgivaravgifter, avgifter för sluten vård eller skapa ett system med tilläggsförsälqingar.

Fundamentalt för frågeställningen om statens styrning i ljuset av de påfrestningar de nationella ekonomiema kommer att utsättas för i

som framtiden, är frågan om vart kommunalskatten tar vägen. När staten griper in i utvecklingen ukvårdskostnaderna måste den ha kunskap

vad den bestämmer över. Staten säger i dag bara vad Sverige har om råd med, sedan är det upp till sjukvårdshuvudmännen och äldreom-

att hålla sig inom givna Ökar påfrestningarna på den sorgen ramar. kommunala ekonomin uppkommer frågan huruvida resurserna kommer att räcka.

Bilaga 2-6 s. 158

158 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

En möjlighet är då att skapa långsiktighet i utvecklingen

en mer av den kommunala ekonomin. En möjlighet är att arbeta med

annan behovsbaserade bidrag skulle kunna ersätta del diskussionen

som en av kring skatteutj ämning. En tredje väg är att fortsätta låta kommunerna ha en fiktiv möjlighet att höja och sänka skatterna i kommunerna, med återkommande skattestopp och skatteutjämningsbidrag. Det här skulle då leda till diskussioner cirka var 4:e år och ett antal revideringsförhandlingar, mellan staten och landstingen respektive kommuner, kring olika statsbidrag eftersom man inte har årliga inflationsjusterade

uppdrag.

Man kan även diskutera om en fortsatt integration vårdkostnads-

av ansvaret, av samma slag som gjordes när man lämnat över läkemedelskostnaderna till landstingen. Det kan tolkas ökad statlig

som en styrning, men styrningen måste basera sig på att staten har kunskap

om vad den gör när den värderar vårdens behov

av resurser.

Genom många länder går en rörelse som internationellt kallas Doctors Discontent. Det innebär att den ekonomiska situationen framtvingar styrimpulser som begränsar det professionella handlingsutrymmet för de som arbetar inom vården. Därmed försvinner del av arbets-

en glädjen. De hårda prioriteringarna och stränga kvalitetsuppföljningama riktas helt mot produktionen av vården, samtidigt som kraven på prestationer stiger.

För att kunna möta personalens känsla av förlorad arbetsglädje och ansvar börjar det ske en inriktning mot ett friare professionellt yrkesutövande i form bolagiseringar sjukhus och entreprenadsats-

av av ningar.

I framtiden kommer staten att behöva bli konsekvent i de krav

mer som ställs på kommuner, landsting och dess fria yrkesutövare. Kraven kan till exempel inkludera vårdprogram, att tillgodose statistik och kvalitetskontrollrutiner. Att införa ackreditering och certifiering är också tänkbart eftersom huvudmännen kommer att ha verksamhet i egen regi. Det måste även finnas ett strängare system för att godkänna vårdutövare som drivs av tredje part. Om ska ha befriad profes-

man en sion måste man kunna diskutera vem som skall kontrollera att professionen gör det som den är avsedd att göra.

Denny Vågerö: Nacka kommun har försökt utsätta vården för konkurrens. De konsultrapporter som ofta ligger till grund för förändringarna innehåller inte sällan väldigt luddigt formulerade målsättningar. Målen formuleras inte i termer av avsikten att uppnå ett visst vårdresultat, utan snarare av att det ska vara en viss omsättning av omhändertagande.

En av de viktigaste principerna inom offentlig vård är offentlighetsprincipen. Offentlighetsprincipen får inte slarvas bort i samband med

Bilaga 2-6 s. 159

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 159

experiment med privata institutioner inom vården. Staten bör se till att medborgarna får insyn i de privata institutioner som bedriver vård,

till exempel certifiering och krav på kvalitetskriterier. genom

Ewa Ställdal: Kan konsekvensen av statlig styrning bli en ökad professionalisering

CÖ: En lösning på personalproblemen kan att skapa ett större och

vara friare professionellt utrymme. Den här diskussionen förs inte bara i Sverige utan även i Tyskland, Frankrike, Storbritannien och USA. Många tror att det är friare yrkesutövning i USA. Handlingsutrymmet i

management-care organisation är dock mycket kringskuret. Skall en

möta kraven på friare professionell yrkesutövning inom vården man och samtidigt behålla det folkliga ansvaret fbr vilken vård som bedrivs, så måste prioriteringarna och kraven som ställs bli tydligare. Detta är

förutsättning för att kunna bedriva en sjukvård som stämmer överens en med grundläggande begrepp om en solidarisk finansiering och lika tillgång till vård för alla.

Annelie Nordström-Eriksson: Känslan hos de anställda inom vården visar tendens finns i samhället i sin helhet. Hela samhällets

en som struktur, tidspress och effektivitet har förändrats, och vården med den. Trycket som uppstår inom olika områden i samhället är ett utslag av den ökade kunskap och medvetenhet som finns hos medborgarna. Förhållandet mellan vårdpersonal och patient har förändrats på grund av patientens medvetenhet och högre ställda krav. Det här är trender som politikerna inte bara kan acceptera, utan istället måste försöka hantera.

Politiker är i allmänhet också arbetsgivare i vårdsammanhang. Arbetsgivarrollen har under senare år fått stå tillbaka för politikernas uppgift att effektivisera sjukvården. Det är angeläget att uppmärksamma att det mer generellt även handlar om en arbetsmilj ösituation.

Det politiska uppdraget på central nivå handlar om att måla visioner för folket, i samklang med befollmingen, för framtiden. Det är långsiktiga visioner för hälsan känns det mest angelägna politiska

som som målet på sjukvårdsområdet i dag. Dessa visioner är naturligtvis beroende ekonomin. I dag handlar politiken, både inom Sverige och

av EU, mest om insatser på andra områden än hälsoornrådet.

Lena Öhrsvik, Företrädare för Handikappförbundens Samarbetsorgan i HSU 2000. De nationella riktlinjerna upphöjdes aldrig till allmänna föreslqifter, Vilket ur ett patientperspektiv hade givit större möjligheter. Även ingen kan veta hur det blir i praktiken, så känns det i dag

om som

riktlinjerna hänger lite i luften och inte har någon formell status. om

Bilaga 2-6 s. 160

160 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

Rättighetslagstiftning skulle i det här fallet blivit för detaljerat,

men kanske riktlinjerna borde upphöjas till någonting mellan nationella riktlinjer och lagstiftning.

Det finns i dag mycket vackra 0rd det har visat sig att vården

men inte fungerar bra överallt. Då måste det finnas någon slags bas att arbeta utifrån och inte bara nationella riktlinjer. Det talades tidigare

om helhetsperspektivet inom vården. Vilka styrinstrument ska användas för

att nå det helhetsperspektivet

DV: Staten har en något oklar och generell roll när det gäller hälsopolitik och hälsovård. Staten borde ha som norm att formulera en målsättning for till exempel folkhälsan, precis har gjorts på andra

som områden. På så sätt kan man bedöma politikernas arbete gentemot målsättningarna. Målsättningarna på hälsoornrådet bör ge vägledning och handledning, vilket innebär att staten måste veta vilka hälsorisker som är påverkbara och realistiska att formulera sig kring. För att till exempel påverka och minska hjärtsjukdomar i Sverige, är det viktigt att veta vilket område man ska gå in på. Staten bör därför ta på sig en kunskaps- och forskningsroll i framtiden.

CÖ: Tanken med att använda begreppet nationella riktlinjer, var att inte tillgripa instrument som var rättsligt tvingande. Avsikten var istället att ta fram riktlinjer till en samarbetsprocess mellan huvudmän, professioner och partiföreträdare. En riktlinje måste vara förknippad med tydliga kriterier och tekniker för uppföljning av utfallet samt med ett systern för kontinuerlig avrapportering.

Sverige har erfarenhet av folkhälsomålsättningar efter att ha deltagit i WHO:s arbete med att reformera målsättningar. Man ska försik-

vara tig och återhållsam med att formulera målsättningar. Ska det tas fram viktiga mål inom hälso- och sjukvårdsområdet måste viktiga områden prioriteras och inte allt tas på samma gång. Det ska anges tydliga mål i siffror, som ska vara knutna till realistiska bedömningar av Vad som faktiskt kan uppnås och som har ekonomisk bärldaft. Målsättningar kan då bli effektiva styrmedel för en god vård.

IB: Vårdpersonal är viktig kunskap och kompetens. Medlemmar i olika handikapporganisationer är också professionella inom sina områden, dvs proffs på att leva med kroniska sjukdomar och funktionshinder. Det handlar inte bara om sjukvård utan även mycket annat kroniskt

om som sjuka människor behöver för att klara sin vardag. Medlemmarnas kunskap borde tas till vara på ett bättre sätt och de bör även få med

vara och delge och deltaga i utvecklingsprocesser inom hälso- och sjukvård.

Bilaga 2-6 s. 161

Hearing: Hur ska vården styras iframtiden 161

Johan Calltorp: Demograñfrågan kommer att ha betydelse för resur-

inom vård och Den politiska frågan huruvida man ska serna omsorg. höja pensionsåldem är oerhört intressant. Skåne har beskrivits som en region där man tagit resursproblemen i egna händer och kopplat ihop samhällssystem som transfererar mycket pengar.

Det har även framkommit att demokrati och tilltro måste öka hos medborgarna. Frågan är vad staten kan göra. Paradoxalt nog har staten avhänt sig styrning förutom väldigt hårdhänt ekonomisk styming.

en Därmed finns det nästan ingen hälsopolitisk styrning från statens sida. Hälsopolitiken kanske kan formas med hjälp av annan kunskap än medicinsk kunskap, såsom sociologi och statsvetenskap, m.m.

Roger Hammarström, landstinget iJönköping: Det finns fortfarande en detaljstyming inom hälso- och sjukvården. Det finns dock olikheter mellan landstingen vilket inte behöver vara en anledning till oro, efter-

det förs en debatt mellan landstingen. Skillnader i t.ex. högkostsom nadsskydd och egenavgifter jämnar ut sig i längden. Landstingen kan själva hantera dessa situationer och behöver inga riksdagsbeslut.

När pengarna inte räcker till finns en tendens att staten gärna styr med hjälp av projektmedel. Det leder ofta till felprioriteringar samt att det görs särskilda anpassningar för att leva upp till projektkraven. Det här är ett irrationellt sätt att använda resurserna på.

CÖ: I dag får vårdpersonalen fungera stötdämpare mellan de

som

finns och patienters behov. De som ska leda personalen resurser som står inför en väldigt svår uppgift. De ska hantera politikernas besparingskrav, organisationskrav och funktionslcrav i relation till personalen

känner sig pressad. Det förklarar varför tjänsten som sjukhussom direktör är bland de omöjligaste arbeten som finns.

Det är allvarlig situation. Det förtroende funnits i relationen

en som mellan uppdragsgivarna, personalen och de presumtiva patienterna är något måste diskuteras och tas på stort allvar. Påfrestningama

som kommer att bli ännu större i framtiden. Demolqatin, pedagogiken och debatten måste bli bättre för att man ska kunna ta emot kunskap och insikt samt nå ut till dem de ytterst drabbar. För att kunna lösa

som vårdproblemen under de närmaste 15 till 20 åren måste kritiken och konkurrensen minska sinsemellan olika grupper och istället ge plats till ett ökat samarbete. Ändras inte samhällsklimatet kommer svårigheterna för att upprätthålla den solidariska vårdpolitiken att bli oöverstigliga.

AN-E: Genom att samla resurserna såsom i Skåne, är förhoppningen att nå ökade synergieffekter samt att få mer ut av det privata näringslivet när det gäller utvecklingspotential och tillväxtklimat.

Bilaga 2-6 s. 162

162 Hearing: Hur ska vården styras iframtiden

På Partnerskapkonferensen i Västerbotten talades det hur till-

om växtavtal mellan kommuner, landsting och privata näringslivet bör skapas för att använda de statliga resurserna på bästa sätt för ökad till-

en växt. Uppfattningen är staten menar att det privata näringslivet ska vara aktivt och satsa en del för att få en del. Det har goda möjligheter

man till i Skåne efter omorganisationen. I Skåne finns också ett livskraftigt näringsliv som underlättar tillväxtavtal. Det kan då jämföras med Vilhelmina där det största företaget har 26 anställda.

Den statliga inblandningen i den offentliga ekonomin kommer att behöva se olika ut, på olika ställen i landet, om avsikten är att hela Sverige ska leva.

Ingvar Wiberg: I Skåne satsar regionen mycket på forskning

pengar och utveckling på regionsjukhusen. Det finns därför anledning för Skåne att deltaga i diskussionen om statens framtida stymingsroll i forslcnings- och utvecklingssammanhang.

DV: Det är inte bara individer som måste ändra sitt beteende när de får ny kunskap. Politiken måste också ändras när människor erhåller

ny ktmskap om hälsa, därför att politik är i princip upplysta människors kollektiva agerande för att undvika hälsorisker. Det måste finnas ett slags beredskap hos staten eller riksdagen, lokalt eller centralt, att agera. Staten behöver då medicinsk kunskap samtidigt som det handlar om implementeringen av beslut som måste kunna vara genomförbara. Hälsofrågor är inte bara en fråga för individer, alla måste reagera gemensamt och då har staten och politiker en viktig roll att spela.

IB: Med anledning av den relativt svaga ekonomin inom hälso- och sjukvården, är det viktigt att bli tydligare och ta reda på vad svenska folket vill ha ut av vården. Många människor har i dag behov av hälsooch sjukvård som inte blir tillfredsställda. Svenska folket vill säkert ha den sjukvården de alltid haft tidigare. En diskussion vårdens fram-

om tid måste tas upp vid andra tidpunkter än när det är allmänna val, då kanske inte de mest trovärdiga argumenten och bästa informationen kommer fram.

Bilaga 2-6 s. 163

Förord till 5

bilaga

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

om UlSU 2000 har enligt sina direktiv bl.a. i uppdrag att överväga former-

för den statliga styrningen hälso- och sjukvården och vilka na av avvägningar bör göras mellan generella och riktade finansiella

som styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument. De s.k. Dagmarmedlen, dvs. det särskilda statsbidrag till hälso- och sjukvården,

har fördelats efter årliga överläggningar mellan Socialdepartesom mentet och Landstingsförbundet sedan 1985, har varit en komponent i den riktade finansiella styrningen hälso- och sjukvården. Den

av kommunala hälso- och sjukvården har inte omfattats av överenskommelserna.

Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi IHE har på uppdrag av kommittén analyserat Dagmaröverenskommelsemas betydelse för den statliga styrningen hälso- och sjukvården. Uppdraget, som redovisas

av i denna rapport, har utgjort ett underlag for kommitténs ställningstaganden vad gäller statlig styrning överenskommelser mellan

genom staten och sjukvårdshuvudmännen. IHE har i sin analys utgått från såväl ett nationellt ett lokalt/regionalt perspektiv med tyngdpunkt

som på erfarenheter bland sjukvårdshuvudmännen. I rapporten behandlas huvudsakligen fyra frågeställningar. För det första beskrivs förändringar i Dagmaröverenskommelsen över tiden vad gäller ersättning och innehåll. För det andra fokuseras hur överläggningarna har gått till under år samt vilken betydelse överenskommelsen har för staten

senare och Landstingsförbundet. För det tredje redovisas och granskas erfarenheter bland landstingen vad gäller överenskommelsens betydelse för verksamheten. För det fjärde, slutligen, diskuteras olika roller för den framtida statliga styrningen och konsekvenser för Dagmaröverenskommelsen. Analysen omfattar Dagmaröverenskommelsema för åren 1985-98. Därefter har ytterligare överenskommelse träffats

en för år 1999. Eftersom uppdraget överlämnades till HSU 2000 i juni 1997 omfattas inte den senaste överenskommelsen av analysen.

Stockholm i juni 1999 Christina Kärvinge, direktör Socialstyrelsen

Bilaga 2-6 s. 164

1113.: T"v-;H i 13:a §EE§§X$away:

:fars

zmfrsagzçz;

4¶Bilaga 5

Bilaga 2-6 s. 165

av hälso- och

Statlig styrning sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen

Av Anders Anell och Patrick Svarvar

1¶Introduktion

Bilaga 2-6 s. 165

Staten förfogar rad styrmedel utifrån vilka hälso- och sjukvåröver en dens utveckling kan påverkas. Det gäller finansiella styrinstrument, lagstiftning, tillsyn, tillståndsgivning, finansiering forskning och av utbildning, uppföljning och utredningar Styrningen förmedlas i m.m. sin tur via rad olika institutioner och organisationer, vilket gör det en svårt att entydigt bestämma effekterna statens samlade agerande. En av komponent i den statliga styrningen sjukvården är de årliga överav läggningama med sjukvårdshuvudmännen, resulterat i fördelning som s.k. Dagmarmedel. I överenskommelsen för 1997 sägs att dess syfte av är att plattform för nationellt önskvärd inriktning för de ge en en kommande åren. Vidare att överenskommelsen ska stimulera anges vissa utvecklingsinsatser och finansiera delar av hälso- och sjukvårdens stödfunktioner och på så sätt bidra till en långsiktigt hållbar utveckling av sjukvården. Dagmaröverenskommelsen beskrivs alltså ett centralt dokusom ment för styrning mot nationella sjukvårdsmål. I mindre utsträckning är känt huruvida överenskommelsen också uppfattas som ett betydelsefullt styrmedel bland sjukvårdshuvudmännen, och vilken konkret betydelse överenskommelsen har. Frågan måste flera skäl anses som viktig att av besvara. För det första kan konstateras att de statsbidrag som numera fördelas Dagmarmedel är relativt blygsamma; 1997 utgjorde de som sammanlagt l 169 Mkr. Det motsvarar ungefär 1 procent de samlade av

Bilaga 2-6 s. 166

166 Dagmaröverenskommelsen

hälso- och sjukvårdskostnaderna. För det andra finns tendenser till ökat intresse från statens sida att stärka den statliga styrningen

av sjukvården. Ett exempel är att Socialstyrelsens tillsynsroll förstärkts fr.o.m. 1997. Samtidigt kan noteras att det mot bakgrund utveck-

av lingen bland huvudmännen inte minst framväxten storlands-

- av nya ting i Skåne och Västsverige finns anledning att fundera på hur man

bäst får genomslag för nationell politik i decentraliserad sjukvård.

I föreliggande rapport behandlas huvudsakligen fyra frågeställningar. För det första beskrivs förändringar i Dagmaröverenskommelsen över tiden vad gäller ersättning och innehåll. För det andra fokuseras hur överläggningama numera går till samt vilken betydelse överenskommelsen har för staten och Landstingsförbundet. För det tredje redovisas och granskas erfarenheter bland sjukvårdshuvudmännen vad gäller överenskommelsens betydelse för verksamheten. För det fjärde, slutligen; diskuteras olika roller för den framtida statliga styrningen och konsekvenser för Dagmaröverenskommelsen. I vår analys har vi således utgått från såväl ett nationellt ett lokalt/regio-

som nalt perspektiv. Tyngdpunkten ligger på kritisk granskning

en av erfarenheter bland huvudmännen.

Det nationella perspektivet är utgångspunkten för vår analys i avsnitt 2 och I avsnitt 2 analyseras samtliga överenskommelser Dagmar I-XI avseende ersättningar och innehåll. Ersättningarna analyseras utifrån utvecklingen av den totala nivån samt utifrån fördelningen mellan allmän sjukvårdsersättning och särskilda öronmärkta ersättningar. Innehållet analyseras bl.a. utifrån förändringar

i sammansättningen av komponenter och av karaktären i texten. En mer detaljerad sammanställning utvecklingen finns redovisad i bilaga A. I

av avsnitt 3 diskuteras överenskommelsens nuvarande funktion och betydelse sett utifrån statens respektive Landstingsförbundets perspektiv. Material hämtas från ett urval intervjuer genomförda februari-mars 1997 med företrädare för förhandlingspartema, dvs från i första hand Socialdepartementet och Landstingsförbundet bilaga B.

Det regionala/lokala perspektivet utgör utgångspunkt for avsnitt 4 och Material hämtas från genomförda intervjuer bland sjukvårdshuvudmännen i februari-april 1997. Sammanlagt omfattar denna intervjustudie åtta sjukvårdshuvudmän; Göteborgs stad, Landstinget Halland, Landstinget i Kristianstad län, Landstinget Kronoberg, Malmöhus läns landsting, Malmö stad, Norrbottens läns landsting samt Stockholms läns landsting. Detta urval god spridning vad gäller sjukvårds-

ger en huvudmän av olika storlek och geografiska respektive befolkningsmässiga förutsättningar. Fyra av huvudmännen Göteborg respektive Kristianstad, Malmöhus och Malmö stad omfattas dessutom för-

av ändringar i Västsverige och Skåne mot storlandsting.

Bilaga 2-6 s. 167

Hos varje huvudman har intervjuer genomförts med aktörer i den centrala politiska och administrativa ledningsfunktionen, dvs med landstingsråd, i de flesta fall både från majoritet och opposition, samt landstingsdirektör, ekonomidirektör och/eller sjukvårdsdirektör se bilaga B. Aktörer på central politisk och administrativ nivå har ansetts mest relevanta vad gäller översiktliga kunskaper i frågor om på vilket sätt respektive huvudman berörts av Dagmaröverenskommelser. Det är också bland företrädare på central politisk och administrativ ledningsnivå kan förvänta sig allmänna synpunkter på hur staten bör

som man styra sjukvården, grundade på erfarenheter av hur statlig styrning

Dagmannedel och andra åtgärder tidigare fungerat. genom

Intervjumaterial som specifikt behandlar erfarenheter av Dagmaröverenskommelser och hur dessa uppfattas redovisas i avsnitt Material fokuserar den bredare frågeställningen om hur staten bör styra

som hälso- och sjukvården i framtiden redovisas i avsnitt Det skall note-

att intervjustudien baseras på ett fåtal intervjuer i ett begränsat urval ras sjukvårdshuvudmän; studien är därmed i första hand explorativ. Vårt resonemang om hur Dagmeröverenskommelser påverkat verksamheten baseras dessutom i huvudsak på aktörers uppfattningar, vilket begrän-

möjligheten att lämna bestämda slutsatser. sar

I avsnitt 6 förs en sammanfattande diskussion kring Dagmaröverenskommelsens utveckling, funktion och betydelse. Vägval för den framtida statliga styrningen och konsekvenser för Dagmaröverenskommelsen identifieras.

4.2 1985-1997

Bilaga 2-6 s. 167

Dagmaröverenskommelser

I detta kapitel beskrivs och analyseras Dagmaröverenskommelserna över tiden baserat på genomgång olika dokument, i huvudsak

en av Landstingsförbundets cirkulär Förbundsstyrelsens beslut i ärendet.

av Kapitlet tar upp bakgrunden till introduktionen av Dagmar, innehållet i överenskommelser-na, samt ersättningama. En viktig fokusering i kapitlet är förändringar över tiden. I bilaga A ges en mer detaljerad sammanställning av innehållet och ersättningama; även denna sammanställning behandlar företrädesvis förändringarna i varje ny överenskommelse. Avslutningsvis redovisas i kapitlet även resultaten till-

av gängliga uppföljningar av Dagmar.

Bilaga 2-6 s. 168

168 Dagmaröverenskommelsen

Bakgrund

Dagmar avser sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen

till sjukvårdshuvudmännen enligt lagen allmän försäkring. Dagom marersättningarna har gällt sedan 1985. Genom införandet Dagmar av skedde successivt en övergång från prestationsrelaterade ersättningar till en fast ersättning per invånare i form allmän sjukvårdsersättav en ning. Motiven bakom förändringen hängde främst med det samman övergripande mål som Hälso- och sjukvårdslagen 1982 ställde upp om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen enligt det tidigare bidragssystemet baserades till stora delar på löpande prestationer, eller vad gäller statsbidraget till psykiatriska vården på produktionskapaciteten. Båda principerna ansågs stå i dålig överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagen där behovet vård skulle styrande vid av vara resursfördelningen. Det prestationsrelaterade ersättningssystemet betraktades dessutom kostnadsdrivande. En tanke bakom som annan introduktionen av Dagmar att den geografiska fördelningen var av läkare skulle utjämnas. En rättvisare regional fördelning sjukvårdsav resursema skulle uppnås genom en behovsanpassning av resurserna. Andra explicita målsättningar vid introduktionen att bättre samordvar ning mellan offentlig och privat sjukvård skulle uppnås, att ökad satsning skulle ske på öppna vårdformer och på förebyggande vård samt att statens kostnader för hälso- och sjukvård bättre skulle kontrolleras, bl.a. genom en begränsning av expansionen inom privat läkarvård Före Dagmar utgick ett antal ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och ett direkt statsbidrag för den psykiatriska vården. Sjukförsäkringens ersättningar 1984 utgjordes ersättning för läkarvård av per

besök, röntgen- och laboratorieundersökningar patient, sjukvår-

per

dande behandling per besök, preventivmedelsrådgivning

m.m. per besök, sjukhusvård vårddag, samt invånarrelaterade ersättningar för per

ambulanstransporter, handikapphjälpmedel, förebyggande hälsovård

och primärvård samt för utveckling öppna vårdformer inom av psykiatrin. Dagmar I som avsåg 1985 och 1986 det första steget mot ett var nytt schabloniserat ersättningssystem. Det systemet grundades på nya ett enhetligt belopp per invånare; en allmän sjukvårdsersättning. För att mildra omfördelningseffektema tillämpades dock särskilda övergångsregler för 1985 och 1986. I den allmänna sjukvårdsersättningen inkluderades också det tidigare allmänna statsbidraget till den psykiatriska vården.

‘ RRV, 1991, Förvaltningsrevisionen utreder Fu 1991:3, Statsbidragen till sjukvården en analys av Dagmarreforrnen - m.m.

Bilaga 2-6 s. 169

Den allmänna ersättningen omfattade även privatpraktiserande läkare. Detta är Viktigt eftersom Dagmar I utöver ett nytt ersättningssystem innehöll nya regler för etablering av privatläkare och sjukgymnaster. Samverkan mellan privatpraktiserande vårdgivare och huvudmännen skulle regleras via samverkansavtal där villkoren skulle förhandlas mellan Landstingsförbundet och Läkarförbundet. På detta sätt fick huvudmännen kontroll över etableringama av privatpraktiker. De offentligt anställda läkarna bedrev fritidspraktik skulle inte fä stå

som kvar i försäkringssystemet. En praktisk konsekvens samverkan var

av att den allmänna sjukvårdsersättningen som huvudmännen erhöll visst år reducerades med belopp som motsvarade den prestationsbaserade ersättning som utgått till privata vårdgivare under föregående år.

Vid sidan av den allmänna sjukvårdsersättningen fanns i Dagmar särskilda ersättningar; för hemsjukvård, förebyggande insatser, tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade, ambulanstransporter samt sjukhusvård. Dessa särskilda ersättningar skulle underlätta utvecklingen verksamheten i enlighet med de övergripande sjukvårdspo-

av litiska målsättningarna. De flesta dessa särskilda ersättningar utgick

av emellertid även före introduktionen av Dagmar. Den enda helt nya särskilda ersättningen gällde utvecklingen mot utökad hemsjukvård. Uppföljningsbehovet är något som explicit tas upp i Dagmar det anges att Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet skall följa utvecklingen i allmänhet och i syrmerhet i samarbete med Spri avseende primärvårdens utveckling, de förebyggande insatserna samt utvecklingen mot öppna vårdformer inom psykiatrin.

Förändringar över tiden

Utifrån sammanställningen i bilaga A kan konstateras att ersättningsnivån och innehållet successivt förändrats. Vad gäller innehållet har förändringar skett i termer av att komponenter successivt integrerats i den allmänna sjukvårdsersättningen samt komponenter till-

att nya kommit. Förändringar har också gjorts i fördelningsmodellen för den allmänna sjukvårdsersättningen, dvs principerna efter vilken den totala allmänna ersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen. Även karaktären på texten i överenskommelsema har ändrats över tiden. Några variabler framtagna utifrån bilaga A redovisas i Tabell från vilken utvecklingen kan diskuteras.

Bilaga 2-6 s. 170

170 Dagmaröverenskommelsen

Tabell Utvecklingen innehållet iDagmar.

Dagmar I III IV V VI VII VIII IX X XI avseende 85-86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 år

Total 11259 12075 12575 13955 14786 15448 12296 6995 2703 2698 1354 1169 ersättning, miljoner kronor.

Antal 7 4 4 5 7 10 9 10 10 ll 9 8 komponent er

Överens- april april okt juni okt

mars nov nov dec dec nov kommelsen klar

Redovisnin Dagm Dagm Dagm Dagm Dagm Dagm Dagm gskrav 400 400 400 400 400 400 400

Vård-gaLVård- Vård- Vård- Vård-

gar. gar. gar. gar.

Vad gäller ersättningsnivån kan konstateras att den reducerades kraftigt

i Dagmar VII 1993, Dagmar VIII 1994 samt i Dagmar X 1996.

Dessa förändringar beror framförallt på omläggningar statsbidrags-

systemet; pengar har växlats över från Dagmar till det generella stats-

bidragssystemet till kommuner och landsting.

Med komponenter avses här de poster i Dagmar är direkt hän-

som

förbara till finansiella ersättningsströmmar från staten. Att beskriva

utvecklingen av Dagmar i termer komponenter fångar emellertid inte

upp att vissa överenskommelser, däribland den senaste, har ett omfat-

tande innehåll vad gäller policyuttalanden utan direkt koppling mellan

uttalanden och ersättningar. Fram till Dagmar V och VI, dvs. avseende

år 1991-92, integrerades flera enskilda komponenter i den allmänna

sjukvårdsersättningen. I dessa överenskommelser utgjorde särskilda

ersättningar, dvs. specialdestinerade eller öronmärkta ersättningar,

endast en liten del av totala ersättningen. Utifrån utgångspunkten vid

omläggningen bidragssystemet hade således vid denna tidpunkt

av man

kommit långt i strävandena efter ökad schablonisering. Utvecklingen

därefter förefaller att gå i helt motsatt riktning. Till stor del förklaras

Bilaga 2-6 s. 171

detta emellertid omläggningar statsbidragssystemet. Den allav av männa sjukvårdsersättningen reducerades successivt från 1992 för att slutligen ersättas med ett särskilt bidrag för hälso- och sjukvård från Minskningen hängde med Ädel samt förändringar i 1994. samman statsbidragssystemet. Till början skulle det särskilda bidraget för en hälso- och sjukvård motsvara vad betalats ut av försäkringssom kassoma till privata vårdgivare under föregående år. När statsbidragssystemet lades 1994 och det direkta finansieringsansvaret för privat om vård överfördes till huvudmännen, ansågs inte längre tidigare utgifter för privat vård relevant grund för beslut storleken på det vara en om särskilda bidraget. Vad gäller komponenter märks stor förändring från Dagnya en marV 1991. Parterna kunde detta år inte komma överens den om totala ersättningen vilket innebar att staten ensidigt fastställde bl.a. storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen. Den överenskommelse träffades innehöll ett niopunkters många av de som program; nio punkterna helt komponenter. De flesta de nya kompovar nya av omfattade dessutom relativt små belopp jämfört med tidigare nenterna överenskommelser. Man kan vidare konstatera att antalet komponenter i Dagmar är fler under 1990-talet, från och med den överenskommelse där parterna inte kom överens ersättningen, än under 1980-talet. I om takt med krympande ersättningsnivå har alltså antalet komponenter en med särskilda ersättningar ökat. Under l990-talet har det också blivit vanligare att viss del Dagmarmedlen går till finansieringen av natioav nella institut, t.ex. SBU och Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrel-

sen. Ytterligare två aspekter kring utvecklingen kan diskuteras utifrån Tabell För det första kan konstateras att de tidiga överenskommelblev färdigställda relativt tidigt året före de skulle gälla, till skillsema nad från framförallt de senaste 4-5 överenskommelserna. Detta har rimligen betydelse för huvudmännens möjligheter att i praktiken beakta överenskommelsen. Detta är anmärkningsvärt eftersom antalet komponenter varit fler i de senaste överenskommelserna. För det andra kan konstateras att kraven på huvudmännen att redovisa användningen av generellt sett varit små; redovisningskrav och villkor har i resurserna första hand varit knutna till insatser inom rehabiliteringsområdet och vad gäller vårdköer. Den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk verksamhet har också villkorats; inte med krav på redovisning men med krav på att kontrakt med vårdgivare skulle slutas. En sista observation kan göras är att det vid två tillfällen under 1980-talet, alltså som i början Dagmarhistorien, förhandlats fram överenskommelser som av gällde för 2 år medan detta verkar överspelad ansats under vara en 1990-ta1et.

Bilaga 2-6 s. 172

172 Dagmaröverenskommelsen

Förutom de trender och brytpunkter i utvecklingen erhållits som genom sammanställningen i Tabell 1 och bilaga A, kan utvecklingen av innehållet bedömas efter karaktären i i cirkulären från Landstexterna tingsförbundet. Man kan konstatera att det blivit i takt med mer text att totala ersättningarna reducerats och antalet komponenter med särskilda ersättningar ökat. I korthet; mindre text. Vidare måste pengar men mer den senaste överenskommelsen lyftas fram överenskommelse som en som tydligt skiljer sig från tidigare överenskommelser; det gäller dels de nya komponenterna och deras uppdelning på nationell och regional nivå, och dels den policy-betonade texten. Överenskommelsen inne-

som att överenskommelsens syfte är att plattform för nationellt ge en en önskvärd riktning för de kommande årens utveckling. Vidare att genom statligt stöd stimulera vissa utvecklingsaktiviteter och att finansiera delar av hälso- och sjukvårdens stödfunktioner medicinska kvalisom tetsregister och uppföljnings- och utvärderingsarbete. Överenskommelsen skall bidra till långsiktigt hållbar utveckling och ligga till grund en för kommande överläggningar". De komponenterna nya i den senaste överenskommelsen är vårdgaranti, patientens möjlighet till delen ny aktighet, nationella riktlinjer, kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling samt informationsförsöijning. Viktigt utifrån sjukvårdshuvudmännens perspektiv är förstås också förändringar ifbrdelningsprinciper; både vad gäller förändringar i fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen och det särskilda bidraget för hälso- och sjukvården i Dagmar, och vad gäller det gene-

rella statsbidragssystemet inklusive skatteutjämningen. Förändringarna i fördelningsprinciper för den allmänna sjukvårdsersättningen

genomfördes 1987-1990 då den strikt invånarrelaterade modellen ersattes av en modell i vilken viss hänsyn togs till behovsfaktorer, samt 1997 för det särskilda bidraget för hälso- och sjukvård, då strikt invånarrelaen terad modell återinfördes. Den förändringen skall baksenare ses mot grund av att förändringar statsbidragssystemet genomfördes 1996, i av vilket man bl.a. tar hänsyn till behovsfaktorer i skatteutjämningsdelen. Utifrån beskrivningen och analysen förändringar i Dagmar, står av det tämligen klart att Dagmar genomgått stora förändringar sedan tillkomsten vad gäller ersättningsnivå och innehåll. Tre huvudfaser kan identifieras; l Dagmar I-IV, där idén ett generellt bidragssystem om utan alltför många specialdestinerade ersättningar dominerade, 2 Dagmar V-X, där ersättningsnivån successivt reducerades och de särskilda, öronmärkta, ersättningama blev fler, samt 3 Dagmar XI, där överenskommelsen tenderar att ha ett större policyinnehåll. Ett annat och kompletterande sätt att beskriva och analysera Dagmar är att försöka kategorisera ersättningama i Dagmar efter deras syften.

Bilaga 2-6 s. 173

l l

Åtminstone tre olika sådana kategorier kan identifieras; ersättningar med syfte att l reglera förhållanden mellan stat och landsting, 2 stimulera viss utveckling vården, samt 3 omfördela mellan av resurser huvudmän. I den första återfinns komponenter där förhållangruppen den mellan stat och landsting av skilda slag regleras, t.ex. handledning kiropraktorer, rikssjukvård för HIV-smittade, sjukresor inklusive av lufttransporter, finansiering Handikappinstitutet, etc. I den andra av ersättningar med syfte att stimulera, återfinns komponenter gruppen, där ersättningama kan ses som ett led i statens ambitioner att påverka utvecklingen hälso- och sjukvården på lokal nivå, t.ex. ersättning för av förebyggande åtgärder, avinstitutionalisering, hemsjukvård, rehab- och

behandlingsinsatser, psykoterapeutisk verksamhet, kimskapsbaserad

vård, informationssystem, kvalitetsregister, etc. Den tredje gruppen, ersättningar med syfte att omfördela resurser, består av komponenter där staten har utnyttjat möjligheten att omfördela/utjämna de finansiella mellan huvudmännen. Främst har omfördelningen skett resurserna inom den allmänna sjukvårdsersättningen.

Uppföljningar

I flera de överenskommelsema har konstaterats att samlad av senare en utvärdering Dagmar saknats. Den enda uppföljningen Dagmar i av av sin helhet på nationell nivå är gjord RRV och 1985-1988’. Det av avser finns därutöver ett antal lokalt framtagna utvärderingar av enskilda komponenter; företrädesvis avseende Dagmar 400 rehabiliterings- och behandlingsinsatser och i viss mån operationsköemas utveckling. Dessa lokala utvärderingar har inte studerats närmare inom ramen för föreliggande projekt. I RRV:s rapport görs utvärdering Dagmar I-III utifrån de en av övergripande sjukvårdspolitiska målsättningarna vid introduktionen. Sammanfattningsvis visar RRV:s studie att målsättningarna vid introduktionen Dagmar till stora delar inte hade uppnåtts 1988. Som en av förklaring att den studerade tidsperioden möjligen varit i korangavs laget. Vidare konstaterade RRV att satsningen på uppföljning och taste utvärdering Dagmar, något det för övrigt lagts stor vikt vid i av som överenskommelsen, enbart delvis förverkligats. En intressant slutsats RRV utforrrmingen det nationella av avser av kostnadsansvaret. RRV att ställningstagandet i Dagmar var att menar fiikoppla det nationella kostnadsansvaret från löpande prestationer.

2 RRV, 1991, Förvaltningsrevisionen utreder Fu 1991:3, Statsbidragen till sjukvården en analys av Dagmarreformen m.m. -

Bilaga 2-6 s. 174

174 Dagmaröverenskommelsen

Den statliga finansieringen skulle baseras på schabloniserad invåen narrelaterad modell, i vilken staten avsade sig möjligheter till inflytande vad gäller prioriteringar mellan verksamhetsområden. RRV konstaterade emellertid att Vissa inslag i det fortsatta Dagmarbygget bryter

dock mot huvudlinjen för omläggningen. 1988:1949, 40.

Dnr s. De exempel som ges är operationsköbidraget och Dagmar 50-medlen

bilaga A; särskilda bidrag utgör form stimu1ansbidrag och som en av som dessutom fokuserar på sluten vård trots grunden i Dagmaratt omläggningen betonade de öppna vårdfonnema. snarare Redan efter några år hade således huvudlinjen i Dagmar inte om förändrats så åtminstone kompletterats. Ser till den fortsatta man utvecklingen, dvs. efter 1988, kan snabbt konstatera många man att nya komponenter lyfts in i Dagmar. I det sammanhanget är det lite märkligt

att konstatera att så sent i utgångspunktema för Dagmar IX man som

1995 och X 1996 betonade att de sjukvårdspolitiska målsättningar

Bilaga 2-6 s. 174

bakom introduktionen Dagmar fortfarande gäller; Även av om en mer samlad utvärdering Dagmarreformens effekter inte har gjorts av är parterna överens om att de angivna syftena för Dagmarrefonnen har fortsatt giltighet och därför kan utgöra utgångspunkter för en överenskommelse även för år 1996. Detta är anmärkningsvärt eftersom det i

nämnda överenskommelser inte utgick sig allmän sjukvårdsvare en ersättning eller särskilda ersättningar för utveckling mot öppnare en vårdformer eller förebyggande vård.

4.3¶Det nationella

Bilaga 2-6 s. 174

perspektivet

Med utgångspunkt i avsnitt 2 kan konstateras att ersättningar, komponenter och textkaraktären i Dagmaröverenskommelsen förändrats på-

tagligt över tiden. En intressant fråga mot bakgrund utvecklingen av är vilken uppfattning de båda förhandlingspartema Socialdepartementet och Landstingsförbundet- har dagens överenskommelse. I föreligom gande avsnitt koncentreras framställningen till denna fråga. Material har insamlats via intervjuer med aktörer vid departement och Lands-

tingsförbundet samt med tidigare varit knutna till dessa personer som parter. Det skall noteras att kapitlet baseras på ett fåtal intervjuer, sammanlagt 10 stycken. Det huvudsakliga syftet med framställningen är att komplettera bilden Dagmar, såsom den framställts i föregående av kapitel, med en inblick i de politiska och administrativa processer som överläggningama påverkas och initierar. av

Bilaga 2-6 s. 175

Dagmaröverenskommelsen 175

Uppfattningar om historiken

De intervjuade förefaller eniga om att dagens Dagmaröverenskommelse inte har mycket gemensamt med överenskommelsen som den såg ut under 1980-talet. Samtidigt poängteras att dagens överenskommelse till viss del återspegling historiska förhandlingsresultat och

är en av förhållanden. En rad komponenter och finansieringslösningar som introducerats vid viss given tidpunkt har sedan följt med i överenskommelsen över tiden. skilda komponenter och lösningar har i sin tur

Dessa

drivits fram olika målsättningar och ambitioner. Inledningsvis

av handlade Dagmar att åstadkomma kontroll över statens utgifter och

om sträva efter jämnare läkarförsörjning i landet. Därefter kan noteras

en att Dagmaröverenskommelsen även kopplats samman med överföringar

till landstingen generellt, andra typer regleringar av ansvar mera av mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, delfinansiering av verksamheter vid nationella institut samt drivande policyfrågor rörande

av önskvärd utveckling i vården. Som konsekvens av en av de tidiga politiska ambitionema bakom införandet av Dagmaröverenskommelsen

att ge huvudmännen etableringskontroll över privatläkama menar

flera intervjuade att det fortfarande kan finnas politiska skiljelinjer vad gäller uppfattningar om överenskommelsen i sig.

Tidigare kunde det vara ganska hårda förhandlingar mellan parterna. Idag, och sedan i huvudsak lyfts ut ur överenskommelsen,

pengarna handlar förhandlingarna att försöka hitta gemensamma stånd-

mera om punkter i aktuella frågor. Det man inte tror kommer att accepteras av den andra parten tas därför rimligen inte till diskussion, menar

upp

Det innebär i sin tur att det sällan blir några allvarliga konflikter man. vid överläggningama.

De intervjuade är helt överens att numera skall ses

om pengarna

stimulansmedel och inte något finansiellt stöd till vården, som som även också att det nog inte alltid uppfattas så bland

om man menar sjukvårdshuvudmännen. Generellt anser de intervjuade att överenskommelsen under år i större utsträckning lyft fram policyfrågor.

senare En del kopplar samman denna utveckling med ett ökat allmänt intresse hos staten att försöka styra och påverka utvecklingen bland huvudmän-

Den allmänna debatten problem i sjukvården sätter press på nen. om beslutsfattare i hälso- och sjukvården, och Dagmaröverenskommelsen erbjuder i detta sammanhang ansvariga vid Socialdepartementet en kanal ut i vården och en plattform för konkret sjukvårdspolitik.

En vanlig reflektion bland intervjuade är att Dagmaröverläggningarna uppfattas betydelsefulla nationella aktörer, dvs av

nog som av politiker och tjänstemän vid respektive förhandlingspart. Ett konkret exempel pekar på är att överenskommelsen under senare år

som man

Bilaga 2-6 s. 176

176 Dagmaröverenskommelsen

slutförhandlats av politiker och att avvikande meningar vid behandling av Landstingsförbundets styrelse protokollförts. Samtidigt menar man att sjukvårdshuvudmännen förmodligen faster mindre vikt vid överenskommelsen, men att man trots allt lyssnar till vad har att säga på man nationell nivå i aktuella sjukvårdsfrågor. Flertalet av de intervjuade poängterar att inte enbart kan till man se själva överenskommelsen vid bedömning av effekterna. Dagmaröverläggningama erbjuder därutöver för nationellt samtal en arena om önskvärd utveckling i hälso- och sjukvården. Någon de intervjuade av menar att överläggningarna i detta sammanhang fyller funktion samma som t ex den statliga utredningen hälso- och sjukvårdens finansieom ring och organisation HSU 2000. Överläggningama också de ger båda parterna en gemensam referensram kring önskvärd utveckling i vården, vilken kan fungera som utgångspunkt vid återkommande samtal under året i andra frågor.

Överläggningar och spridning av resultaten

Överläggningama kring Dagmarmedlen påverkas till stor del av respektive förhandlingsparts utgångsläge inför förhandlingarna. Det är t.ex. staten via Socialdepartementet har ett avgörande inflytande som över hur pengarna skall användas, även de ägs sjukvårdshuvudom av männen. Ett annat viktigt utgångsläge är att beslut om total ersättning fattas av Riksdagen innan förhandlingar själva innehållet i om överenskommelsen och fördelningen Dagmarmedlen mellan huvudav männen påbörjas. Landstingsförbundet kan således inte påverka de totala Dagmarmedlens storlek inom för Överläggningama. ramen

Det är tjänstemän vid Socialdepartementet initierar överlägg-

som ningama genom att man tar utgångspunkt i vad som hänt sedan senaste överenskommelsen och bedömer vilka frågor kan lämpliga som nu vara att aktualisera. Under denna behandling tas också underhandskontakt med tjänstemän vid Landstingsförbundet. Efter utarbetande tjänsteav mannaförslag presenteras detta av respektive tjänstemän för departementsledning och Landstingsförbundets styrelse. Vad gäller processen på den statliga sidan inhämtas synpunkter på förslaget även från tjänstemän vid bl.a. Inrikes- och Finansdepartementet. Inom Landstingsförbundet genomförs ett ganska omfattande arbete med att informera om överenskommelsen och dess komponenter, parallellt med att Överläggningama pågår. Framför allt tas sådan information vid de upp regelbundna möten med landstingspolitiker och högre tjänstemän som Landstingsförbundet arrangerar. Det har också förekommit att synpunkter insamlats systematiskt enkät. I huvudsak sker mera genom

Bilaga 2-6 s. 177

förhandlingarna på tjänstemannanivå, med regelbunden avrapportering till politiska grupperingar. I slutskedet har Landstingsförbundet under

âr tillsatt politisk förhandlingsgrupp överlagt direkt med senare en som ansvarig minister.

Information till sjukvårdshuvudmännen färdig överenskom-

om melse sprids i första hand Landstingsförbundet olika cirkulär

av genom och vid regelbundna möten. Sett till den allra senaste överenskommel-

har också initierat nätverksgrupper som anknyter till de olika sen man komponenterna i Dagmaröverenskommelsen och som huvudmännen kan ansluta sig till. Staten har å sin sida att översätta färdig Dagmaröverenskommelse till regleringsbrev för de myndigheter och huvudmän

berörs olika komponenter. Formellt sett är det dessa regleringssom av brev, och inte själva Dagmaröverenskommelsen, som har en styrande funktion. I samband med översättningen tillkommer administrativa regler för utbetalning av medel.

Uppföljning av överenskommelsens effekter bland sjukvårdshuvudmännen betecknas de intervjuade själva som tämligen svag.

av Departementets uppföljning är i huvudsak koncentrerad till en

egen administrativ sakkontroll som följer regleringsbreven. Därutöver kan tillkomma vissa punktinsatser. Flertalet de intervjuade, både vid

av departement och Landstingsförbund, påtalar att flera komponenter i de

Dagmaröverenskommelsema är svåra att utvärdera eftersom de senare anknyter till generell utveckling. Det blir då mycket svårt att försöka

en bedöma Dagmaröverenskommelsens bidrag till utvecklingen i stort. Ett problem i sammanhanget, förs fram av flera intervjuade, är att det

som till stora delar är oklart vilken trovärdighet överenskommelsen egentligen har bland huvudmännen. Staten och även Landstingsförbundet är till stor del utlämnade åt huvudmännens goda vilja att genomföra överenskommelsens intentioner; inte minst då Landstingsförbundets möjligheter att styra sina medlemmar är begränsade. Oklarhet i trovärdighet gäller i synnerhet de komponenter där utgående medel inte är villkorade.

för staten och Landstingsförbundet Dagmars betydelse

En samlad bedömning av vårt intervjumaterial visar att Dagmaröverenskommelsen uppfattas som betydelsefull bland tjänstemän på nationell nivå. I regel gör de intervjuade bedömningen att överläggningarna är viktiga för i synnerhet även för Landstingsför-

staten men bundet. Sett till statens perspektiv kan noteras att Dagmaröverläggningama är de få kanaler direkt ut i vården Social-

en av som departementet har tillgång till. Detta också ansvarig minister en

ger

Bilaga 2-6 s. 178

178 Dagmaröverenskommelsen

möjlighet att konkret bemöta alla de frågor ställs problem och

som om utvecklingslinjer i hälso- och sjukvården, b1.a. från Riksdagens ledamöter. Överenskommelsen erbjuder förhållandevis enkel och

en flexibel möjlighet att försöka påverka vårdens utveckling i önskvärd riktning. Att lagstifta med ambitionen att komma tillrätta med problem eller få till stånd en önskvärd utveckling är inte alltid ett relevant alternativ och ställer dessutom helt andra formella krav.

Det står också klart från våra intervjuer att Dagmaröverläggningama är betydelsefulla sett utifrån Landstingsförbundets perspektiv. För det första ger överläggningama Landstingsförbundet möjlighet att verka för att Dagmarrnedlen används på sätt överensstämmer med

som Landstingsförbundets uppfattning sjukvårdshuvudmärmens

om egna prioriteringar av aktuella problem och önskvärd utveckling. Mera konkret kan man också hävda att överläggningarna Landstingsför-

ger bundet ett större inflytande över åtminstone några de nationella

av institutens verksamheter. Det kan också finnas andra skäl till att överläggningama uppfattas som betydelsefulla sett utifrån Landstingsförbundets perspektiv, skäl som har att göra med att förhandlingarna

ger förbundet en formellt viktig position. Landstingsförbundet har att förhandla med staten å huvudmännens vägnar och därefter att sprida resultaten av dessa överläggningar bland sina medlemmar. Genom denna position erhålls värdefull information skilda parters dvs

om statens respektive enskilda huvudmäns på prioriterade frågor och

syn hur dessa skall behandlas, och Landstingsförbundet upparbetar dessutom betydelsefulla kontakter.

4.4¶Sjukvårdshuvudmännens perspektiv

Bilaga 2-6 s. 178

En slutsats från avsnitt 3 är att Dagmaröverläggningama viktig

är en arena för förhandlingar mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Även resultatet dessa överläggningar fördelningen

av - av Dagmannedel framstår som betydelsefull markering vilken

- en av utveckling i vården önskar sett utifrån nationell nivå. Samtidigt

man kan konstateras att överenskommelsen inte utgör något egentligt kontrakt. Landstingsförbundet förbinder sig att rekommendera sina medlemmar att följa överenskommelsen, även i de fall huvudmän-

men nen väljer att anta överenskommelsen kan inte garantera följ-

man en samhet.

En intressant fråga är därmed i vilken mån Dagrnaröverenskommelsen verkligen påverkar sjukvårdens utveckling och i så fall på vilket sätt. Det är denna fråga som behandlas i detta kapitel. Material hämtas från sammanlagt 29 intervjuer med centrala politiker och tjänstemän

Bilaga 2-6 s. 179

bland åtta sjukvårdshuvudmän bilaga B. Vid intervjutillfállena har

ställts frågor på vilket sätt Dagmaröverenskommelsen påverkat om huvudmännens beslutsprocesser och i vilken utsträckning skilda egna komponenter inom för överenskommelsen haft några effekter ramen och i så fall vilka. Intervjuerna har utgått från men inte varit begränsade till mall skickats till respondentenia några dagar före en som intervjutillfallet se bilaga C. Vald metod medför begränsningar i möjligheterna att tolka materialet. För det första har inte funnits någon ambition att redovisa kvantitativa resultat. Vi har inte heller kontrollerat de uppgifter som lämnats respondenter, utöver den kontroll som medges av parallella interav vjuer hos huvudman. Resonemanget avgränsas därmed till att samma

behandla aktörers subjektiva uppfattningar om Dagmaröverenskom-

melser och hur dessa påverkat verksamheten. Det kan noteras att delvis motstridiga ibland lämnades från olika personer i ett och samma svar landsting. I redovisningen har vi strävat efter rättvisa åt de variaatt ge tioner förekom i respondenters att redovisa alternativa som svar genom och synpunkter. Samtidigt har funnits ambition att redoresonemang en visa ett samlat landstingsperspektiv på de frågor behandlas, vilket som med nödvändighet inneburit att många detaljer skalats bort. Materialet är för litet för att möjliggöra diskussion skillnader mellan enskilda om huvudmän. Däremot förs ett spekulativt skilda resonemang om uppfattningar mellan aktörer hos stora respektive små huvudmän.

Uppfattningar om historiken

De intervjuade har varierande föreställningar om hur Dagmaröverenskommelsen har utvecklats över tiden. De flesta associerar överenskommelsen med tidigare övergång från statsbidrag baserat på antalet en prestationer till statsbidrag efter behovskriterier. Bakgrunden var bl.a. ett missnöje med läkarförsöijningen i olika delar landet- statsbidrag av baserat på antalet prestationer ansågs huvudmän med god läkargynna försörjning ambition att få kontroll över de statliga utgifterna - samt en till vårdsektom. I sammanhanget påtalas vanligen också den generella utvecklingen från vildvuxen flora specialdestinerade medel till en av generella statsbidrag, och att Dagmaröverenskommelsen haft en mera roll i denna utveckling. Samtliga intervjuade är helt klara över att andelen statsbidrag fördelas via Dagmar minskat. Samtidigt har som själva överenskommelsen utvecklats i motsatt riktning och blivit mera innehållsrik, Många pekar på tydlig utveckling i denna menar man. en riktning mindre och ord särskilt under senare år. - pengar mera -

Bilaga 2-6 s. 180

180 Dagmaröverenskommelsen

Med tanke på överenskommelsens utveckling är det inte förvånande att de intervjuade framhåller att det egentligen inte är mer än namnet som förenar de senaste överenskommelsema, jämfört med motsvarande under 1980-talet. Det finns också helt samstämmig bild det en av att numera inte finns några politiska skiljelinjer vad gäller överenskommelsen i sig, även om det naturligtvis kan finnas sådana vad gäller innehållet. Det finns inte heller någon uppfattning att systematiska om skiljelinjer skulle råda mellan t sjukvårdshuvudmän olika storlek ex av eller mellan tjänstemän, och politiker. Vår analys intervjuegen av resultaten bekräftar till stor del denna uppfattning. Det kan konstateras att den största variationen i uppfattningar Dagmaröverenskommelom sen finns mellan olika individer, än mellan t.ex. politiker och snarare tjänstemän. Vårt intervjumaterial pekar emellertid på skillnader såtillvida att i synnerhet de större huvudmännen är allmänt kritiska till mera överenskommelsen och denna form statlig styrning. De mindre av huvudmännen förefaller mera lojala mot innehållet i Dagmar; åtminstone vid direkt förfrågan överenskommelsens betydelse. om Kunskapen om innehållet i överenskommelsen framstår vid direkt fråga som ganska låg. Några säger sig t.ex. inte själva ha läst innehållet i senaste överenskommelsen, utan hänvisar till föredrag eller sammanfattningar utarbetade inom det landstinget. Denna bild bred egna av en okunskap innehållet i överenskommelsen är delvis missvisande. om Samtliga intervjuade har kunskaper t.ex. vårdgarantin och särskilda om ersättningar avsedda för rehabilitering och psykoterapi, och kan dessutom övergripande redogöra för dessa åtgärders effekter i den egna verksamheten. Det innebär att huvudmännen i första hand tycks identifiera Dagmaröverenskommelsen indirekt via dess komponenter. De intervjuade menar själva att detta förmodligen gäller i ännu högre grad

bland verksamhetsansvariga.

Medverkan vid överläggningar och

spridning av

resultaten

Enligt intervjuresultaten förefaller sjukvårdshuvudmännen tämligen passiva vid överläggningar Dagrnannedel. De intervjuade påtalar om att lokala politiker som även är aktiva i t.ex. Landstingsförbundets styrelse eller arbetsutskott viss insyn och underhandsinfonnation. ger Landstingsförbundet lämnar också information vid de möten man arrangerar för politiker och centrala tjänstemän, inte utifrån syftet men att lokala representanter skall ha möjligheter att påverka förhandlingarna. Av våra intervjuresultat att döma är det inte heller så att man

Bilaga 2-6 s. 181

Dagmaröverenskommelsen l 81

från huvudmännens sida är särskilt intresserade av sådana möjligheter att påverka överläggningama. En vanlig kommentar bland intervjuade är att Dagmaröverenskommelsen blir färdig för sent i förhållande till huvudmännens egen planez ringsprocess. 1997 års överenskommelse presenterades t.ex. i slutet av november. Vid den tidpunkten hade huvudmännen själva redan hunnit fatta beslut de riktlinjer skall gälla för verksamheten och hur om som skall fördelas. Man att det åtminstone funnits en resurserna menar potential till större genomslag överenskommelsen kommit tidigare. om I i I samband med att mål, planer och budgetar upprättas söker man i och stöd för dokument som kan fungera som diskussionsunderlag argumentationen. En del aktörer, tydligast i Halland, Kronoberg och Norrbotten, att försöker gissa vad ska komma i menar man nu som Dagmar, och sedan får revidera sina planer med utgångspunkt i att man faktisk överenskommelse. En generell regel verkar vara att man utgår från att belopp under senaste året skall tillfalla den egna samma som verksamheten som Dagmarmedel. De intervjuade upplever att de vet ganska lite i förväg om vad som skall komma i överenskommelsen. Det gäller både fördelningen av och de komponenter lyfts fram. Mot bakgrund av det låga pengar som intresset för själva överläggningama är det dock osäkert om denna okunskap beror på brist på förhandsinformation från nationell nivå. Mera konkret har t.ex. både Göteborg och Malmö stad förvånat sig över den omfördelning Dagmarrnedel skett inför 1997, till dessa av som sjukvårdshuvudmäns nackdel. Det leder till problem för de båda huvudmännen eftersom budgetar måste revideras. Flertalet pekar också på dålig framförhållning vad gäller avveckling av komponenter inom för överenskommelsen; ett exempel i detta avseende är särskilda ramen medel för psykoterapi. Av våra intervjuer framgår mycket tydligt att det i första hand är fördelningen tilldrar sig störst intresse bland aktörerna. I av pengar som andra hand studerar i vilken mån fördelningen pengar är förman av bundet med några villkor. Därefter läser man den övriga texten i överenskommelsen. Som regel sprids informationen vidare till förvaltningschefer och politiker på distriktsnivå och motsvarande. I de flesta fall är det cirkulär från Landstingsförbundet skickas vidare, men som t.ex. i Norrbotten sammanställs särskild PM beskriver huvuddrasom i överenskommelsen. Intervjuade också ibland lånar gen menar att man argument från överenskommelsen vid sammanställning av egna texter vårdens utveckling. Det finns inga direkta krav från central ledom ningsnivå att informationen till distriktsnivån och motsvarande skall spridas vidare till verksamhetsansvariga, och vet inte heller i vilman ken mån detta görs. Det förekommer att verksamhetsansvariga ställer

Bilaga 2-6 s. 182

182 Dagmaröverenskommelsen

frågor till centrala tjänstemän med utgångspunkt i Dagmaröverenskommelsen, exempelvis undrar för olika kompoatt man var pengarna nenter finns, eller att man hämtar argument med hänvisning till texten. Det allmänna intrycket från våra intervjuer är dock att sådana frågeställningar och sådan argumentation inte är särskilt frekvent förekommande. Det finns mycket små möjligheter att på verksamhetsnivån identifiera Dagrnarrnedlen. Samtliga huvudmän fördelar till definieresurser rade distrikt eller beställare i klumpsumma. Det finns ingen särskild markering gentemot respektive distrikt/beställare hur stor andel om av denna klumpsumma som avser Dagmarmedel. De intervjuade att menar Dagmannedlen uppfattas intäkt bland andra, samlade syfte som en vars är att finansiera en löpande verksamhet. Undantag från denna regel är Dagmarmedel förbundna med villkor för utbetalning. Det mest tydliga exemplet, som intervjuade vanligen återkommer till, är Dagmannedel för rehabilitering. Dessa rehabiliteringspengar fördelas på projekt i samarbete med Försäkringskassan och efter ansökningar från verksamheten. Det innebär också att det finns direkt koppling mellan verken samhet och Dagmarmedel. Andra exempel där motsvarande sammankoppling har varit möjlig för psykoterapi. är t.ex. pengar Uppföljning av Dagmaröverenskommelsen bland sjukvârdshuvudmännen bestäms helt motsvarande ambitioner från den nationella av nivån. Av vår studie framgår att denna uppföljning upplevs som svag bland centrala politiker och administratörer. Undantag intervjuade som pekar på är i viss mån nationell uppföljning kösituationen en av kopplat till vårdgarantin samt särskilda regler för utbetalning av medel och utvärdering inom rehabiliteringsområdet. Det huvudsom männen själva berörs av är uppföljning projekt inom rehabiliteringsav ornrådet, som då i huvudsak görs av de verksamhetsansvariga tillsom delats medel.

Har Dagmar någon betydelse för hälso- och

sjukvårdens

utveckling

Vid direkt förfrågan intervjuade att överenskommelsen förmodmenar ligen är viktig för staten och till del även för Landstingsförbundet, en men att betydelsen för den egna verksamheten är högst begränsad. Flertalet menar att den text följer med Dagmarrnedlen- inte minst som vad gäller de allra senaste överenskommelserna kan betraktas - som kosmetika och en återspegling vad redan sker bland sjukvårdsav som huvudmännen. Man menar att överenskommelsen slår in öppna dörrar. Flera påtalar att Dagmar tidigare drev utvecklingen mot kortare vård-

Bilaga 2-6 s. 183

tider och förbättrad rehabilitering, att denna roll är överspelad. men nu Kopplingen mellan text och fördelning av pengar uppfattas som svag eller t.0.m. obeñntlig. Denna uppfattning har förstärkts under senare år då texten utvecklats från att vara relativt konkret till att vara mera policyinriktad. En del påtalar det omfattande arbete med utveckling av register, informationssystem m.m. som huvudmännen skulle behöva utföra överenskommelsen helt togs på allvar. I detta avseende om att statens generellt sett begränsade förståelse för implemenar man

menteringsproblemen är tydlig.

Intervjuades spontana reaktioner enligt inte en helt rättviovan ger

sande bild Dagmaröverenskommelsens betydelse för sjukvårdens

av utveckling. Exempelvis handfull de personer vi intervjuat menar en av att Dagmaröverenskommelsen har relativt stor betydelse för de resoförs på lokal nivå, och att överenskommelsema klart nemang som påverkar de mål och riktlinjer gäller för den egna verksamheten. som återfinns främst bland de mindre huvudmännen i vårt Dessa personer urval, vilket antyder att skillnader i uppfattningar beroende på huvudstorlek kan föreligga. Av svar på mera konkreta frågeställmannens ningar från de kritiska respondenterna, alltså är i majoritet, mera som också bilden betydelsen Dagmarmedlen och de olika nyanseras av av komponenter som omfattas av överenskommelsen. För det första står klart att Dagmarmedlen trots allt uppfattas som ett viktigt än marginellt finansiellt bidrag till huvudmärmen. Med

tanke på den besvärliga finansiella situation råder är alla intäkter som till verksamheten betydelse, även de begränsade medel som fördelas av via Dagmar. För det andra att den allmänna texten i menar man överenskommelsen eventuellt kan ytterligare legitimitet för en ge bestämd utveckling. Som regel är intresserad att lyssna till vad man av staten har att säga sjukvårdens utveckling, och Dagmaröverensom kommelsen uppfattas uttryck för detta. De arbetar med olika som som sakfrågor på olika nivåer i verksamheten kan också genom överenskommelsen få ytterligare argument att tala för sin sak. Mot denna bakgrund är det möjligt att överenskommelsen kan skynda på utvecklingen i viss riktning och i viss mån får större likhet mellan sjukvårdsatt man huvudmännen vad gäller utvecklingsinsatsema. Samtidigt påtalar interhuvudmännen å vjuade att staten då inte styr mot någon ny inriktning; har möjlighet att ta till sig det resonemang i överenskommelsen som passar den egna strategin. Huvudintrycket från våra intervjuer är att sjukvårdshuvudmärmen fäster ganska liten betydelse vid överenskommelsen. Det betyder emellertid inte ogillar resonemanget i texten. Tvärtom kan att man konstateras att flera de intervjuade sympatiserar med de tankar som av presenteras i t.ex. 1997 års överenskommelse. Samtidigt noterar man

Bilaga 2-6 s. 184

184 Dagmaröverenskommelsen

att årets överenskommelse inte är särskilt kontroversiell. Vid fråga

om vilka konkreta effekter man tror överenskommelsen får är de flesta skeptiska; man menar att utvecklingen redan är på gång och att bidraget från Dagmaröverenskommelsen knappast är möjligt att utvärdera. Man poängterar också att i takt med lqympande har den löpande

resurser driften högsta prioritet. Frågor lqing besparingar och strukturomvandling är klart överordnade implementering av olika komponenter i Dagmar.

Vid följdfrågor kring de komponenter ingår i överenskommel-

som sen nyanseras bilden av Dagmars effekter ytterligare. Vid direkt fråga om vilka komponenter inom för Dagmar gett effekter på

ramen som den egna verksamheten nämns vanligtvis vårdgarantin, rehabiliteringsprojekt för satsningar inom psykoterapi. Faktorer

samt pengar som man menar bidragit till att just dessa komponenter fått genomslag är att de varit konkreta och vardagsnära, att det funnits direkt koppling

en mellan verksamhet och respektive uppföljningskrav samt att det

pengar funnits konsensus mellan nationell och huvudmannanivå att fråge-

om ställningarna varit viktiga. De flesta talar också i positiva ordalag om effekterna av dessa komponenter.

Det finns emellertid också dem är kritiska mot styrningen

som mer och effekterna av nämnda komponenter. En vanlig kommentar är t.ex. att öronmärkta pengar är förbundna med omfattande regelverk gör

som dem administrativt betungande för sjukvårdshuvudmännen. Inom rehabiliteringsområdet finns t.ex. bland huvudmännen vanligen särskilt ansvariga för övergripande projektkoordination. De att

som menar resultaten inte alltid varit så lyckade påtalar att det ibland brister i

samsynen mellan nationell och lokal nivå, vad gäller väsentliga problem som bör prioriteras och även hur dessa skall lösas. Dagmaröverenskommelsen, som baseras på ett nationellt perspektiv sjukvårdens utveckling, påverkar via riktade medel verksamhetens karaktär på ett sätt som innebär att denna inte helt överensstämmer med prioriteringar och problem sett utifrån det lokala perspektivet. Dagmar skapar alltså verksamheter lokalt som annars inte skulle prioriterats.

Det är i sammanhanget intressant att även notera vilka komponenter som inte nämns av de intervjuade på frågan vilka komponenter

om som påverkat verksamheten. Exempelvis är det inte någon aktör, sig

vare som representant för huvudmännen eller den nationella nivån, alls

som har nämnt de finansiellt relativt stora särskilda ersättningama i Dagmar under 1980-talet; ersättning för utveckling mot ökad hemsjukvård, utveckling mot öppna vårdforrner inom psykiatrin, förebyggande insatser samt för hjälpmedel för handikappade. Dessa komponenter saknar också flera av de faktorer som nämns som orsak till genomslag i verksamheten.

Bilaga 2-6 s. 185

En del av de intervjuade menar att de specialdestinerade bidragen i alltför stor utsträckning styr upp vilka lösningar introduceras; fn-

som hetsgraderna för huvudmännen att själva utveckla alternativ reduceras. Det innebär i sin tur att riktade Dagmarrnedel inte alltid stimulerar till den förnyelse i egen verksamhet som avses. Flertalet intervjuade är också osäkra på den långsiktiga effekten av öronmärkta pengar inom ramen för Dagmar. Man känner väl till att medlen är avsedda som ett Stimulansbidrag, men menar att öronmärkta Dagmarrnedel i praktiken ändå uppfattas som en reguljär finansiering av särskild verksamhet. Faktorer som bidrar till denna uppfattning är enligt flertalet intervjuade att projektverksamheten i regel pågår under lång tid och utan närmare besked om hur länge verksamheten ska fortgå.

Framförhållningen när öronmärkta bidrag lyfts ut uppfattas som dålig bland de intervjuade. Det kan också leda till osäkerhet vad gäller verksamheternas fortsatta existens. När Dagmarmedlen försvinner hamnar berörda verksamheter i ett mycket utsatt läge. I praktiken

mer handlar det om att man skall prioritera en fortsatt verksamhet utan särskilda Dagmarmedel framför annan reguljär verksamhet. Många pekar på att de verksamheter som finansierats via Dagmar i denna situation kan bli bortprioriterade; men lika många att så ändå inte blir

menar nog fallet eftersom flertalet verksamheter fungerar väl. Mera konkret pekar

del huvudmän på att påbörjat systematisk översikt av de en man nu en privata aktörer i regel svarat för psykoterapitjänster, eftersom

som Dagrnarrnedel för denna verksamhet upphört. Flera menar att de själva bär ansvaret för dålig långsiktighet i projektstymingen; man har inte varit tillräckligt tydliga ut mot verksamheten om att Dagmarmedlen varit tillfällig finansieringslösning.

Sammanfattningsvis menar intervjuade vid direkt fråga att Dagmaröverenskommelsen har liten påverkan verksamheten.

på den egna Samtidigt kan konstateras utifrån på följdfrågor att enskilda kom-

svar ponenter i första hand vårdgarantin samt rehabiliterings- respektive

psykoterapipengar haft tydliga konsekvenser för verksamhetens upp-

byggnad. Det är alltså i de delar av Dagmaröverenskommelsen där det finns tydliga krav på huvudmännen, och en koppling mellan pengar och verksamhet, som en effekt på verksamheten kan påvisas. Vad gäller överenskommelsen i övrigt är påverkan och konsekvenser för sjukvårdens utveckling mycket oklar. Många av dem som intervjuats menar att själva forumet, dialogen mellan i första hand Socialdepartement och Landstingsförbund, kanske är viktigare än resultatet i form av den text som presenteras i Dagmar. Det är därför svårt, menar man, att uppskatta det sammanlagda värdet av överläggningama.

Bilaga 2-6 s. 186

186 Dagmaröverenskommelsen

4.5 enligt

Bilaga 2-6 s. 186

Statlig styrning sjukvårdshuvudmännen

Utifrån redovisningen i avsnitt 4 kan konstateras att Dagrnaröverenskommelsen har ganska liten betydelse för verksamheten som helhet, sett till de allra flesta intervjuades uppfattningar. Det faktum att Dagmaröverenskommelser inte nämnvärt tycks påverka huvudmännens egna beslutsprocesser ger också stöd för en sådan slutsats. Samtidigt är det tydligt att enskilda komponenter i Dagmar har haft mycket konkreta effekter; nya verksamheter och projekt har etablerats som annars inte skulle ha initierats. Vid intervjuer med centrala politiker och tjänstemän hos huvudmännen har även behandlats frågor om vilka statliga åtgärder som tydligast påverkat verksamheten under senare tid och hur staten mera generellt bör styra sjukvården i framtiden. Resultat från denna, mera framtidsinriktade del av intervjuerna redovisas i detta avsnitt.

Inledningsvis beskrivs de statliga åtgärder som respondenterna menar haft störst inverkan på verksamheten, sett till den senaste tioårsperioden. Därefter diskuteras villkor och förutsättningar för en effektivare Dagmaröverenskommelse. Utgångspunkten är intervjuades uppfattningar om på vilket sätt styrningen via en bibehållen Dagmaröverenskommelse kan förbättras. Avslutningsvis redovisas mera allmänt respondentemas syn på vad staten bör göra i sjukvården.

Statlig under 1990-talet

styrning

Den styrning som förmedlas via Dagmaröverenskommelsen har relativt liten betydelse i jämförelse med effekter till följd av flertalet andra statliga åtgärder, menar de intervjuade. Vad gäller senaste tioårsperioden är det framför allt genom ändrad lagstiftning och ändrade ekonomiska villkor som staten påverkat verksamheten bland sjukvårdshuvudmännen. Skattestopp, ändrade regler för skatteutjämning och balanskrav för kommuner och landsting har tillsammans med Ädel-reform, husläkarlag, överföring av kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård m.m. haft långt större konsekvenser än Dagmaröverläggningama. En del menar att vårdgarantin var ett undantag som åtminstone kan jimföras med dessa andra statliga åtgärder.

Många uppfattar att frihetsgradema för sjukvårdshuvudmännen minskat under 1990-talet. Faktorer verkat i denna riktning är bl.a.

som åtgärder som påverkat de ekonomiska förutsättningarna, bl.a. kravet på balans i ekonomin inför det 21 :a århundradet. Andra exempel på minskade frihetsgrader är att fler bidrag inom ramen för bl.a. Dagmar

Bilaga 2-6 s. 187

kopplas samman med särskilda villkor. Flertalet uppfattar det också som att staten söker nya sätt att påverka utvecklingen i sjukvården. Trots denna utveckling uppfattar de allra flesta staten som relativt svag i sin styrning sjukvården. Utöver lagstiftning och ändrade ekono-

av miska villkor upplever man inte att staten är särskilt närvarande vad gäller inflytande över hur verksamheten skall utvecklas.

Vid våra intervjuer har även uppfattningar centrala nationella

om institut behandlats. Sådana har i ökad utsträckning finansierats inom

för Dagmarmedlen under 1990-talet. Det gäller Socialstyrelsen ramen och Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU

statliga myndigheter samt utredningsinstitutet Spri som till hälften som ägs staten. De intervjuade har ombetts lämna synpunkter på hur man

av påverkas av dessa instituts verksamhet och hur man uppfattar deras olika roller. En fråga har gällt vilka förändringar man skulle vilja

annan

i framtiden. Generellt flertalet intervjuade att arbets- och se sett menar rollfördelningen mellan nämnda institut delvis är oklar. Man menar att det finns en överlappning mellan verksamheterna.

Vad gäller påverkan på verksamheten skall inledningsvis noteras att vi enbart intervjuat ett fåtal aktörer på central administrativ och politisk nivå bland huvudmännen. För att erhålla rättvisande bild av de

en nationella instituten bör naturligtvis också andra, däribland verksamhetsansvariga, tillfrågas. Sett utifrån centrala politikers och administratörers perspektiv är det enligt vårt intervjumaterial framför allt Socialstyrelsen och SBU påverkar verksamheten. Vad gäller

som Socialstyrelsen pekar intervjuade i första hand på nedslagen bland akutrnottagningar och den regionaliserade verksamheten vid fråga om på vilket sätt myndighetens agerande märks mest. En del menar att Socialstyrelsen successivt intagit aktiv roll under l990-talet,

en mera andra att de inte uppfattar någon skillnad i detta avseende.

menar Socialstyrelsens roll uppfattas viktig, flera de intervjuade

som men av har också synpunkter varierande slag på hur verksamheten kan

förbättras. SBU uppfattas generellt professionella och beskrivs

som vanligen i positiva ordalag. De intervjuade är dock oklara över vilket inflytande SBU:s rapporter får; en del beskriver rapporterna som hyllvärrnare och de flesta påpekar att rapporterna får alldeles för dåligt genomslag. Några menar att den påbörjade regionaliseringen med SBU-ambassadöref i verksamheten är positiv och kan bidra till ytterligare genomslag för projektresultaten. Spris roll uppfattas av de flesta oklar. De intervjuade att verksamheten numera inte

som menar alls motsvarar den centrala position Spri hade under de årtionden när hälso- och sjukvården expanderade.

Vad gäller kommentarer från intervjuade om de nationella institutens framtid klar majoritet att ett litet land som Sverige behö-

menar en

Bilaga 2-6 s. 188

188 Dagmaröverenskommelsen

ver nationell kraftsamling inom valda områden. De nationella instituten behövs, menar man, och då även vid fortsatt utveckling mot färre

en sjukvårdshuvudmän med förbättrad egen kompetens och utredningskapacitet. Tankarna om på vilket konkret sätt de nationella instituten bör utvecklas varierar. En del att tillsynsmyndigheten bör till-

menar höra staten, men att sjukvårdshuvudmännen bör ha ett avgörande inflytande vad gäller andra nationella institut. En del att bör

menar man satsa mer resurser på de nationella instituten, exempelvis via Dagmarmedel, andra tycker ska satsa mindre. Några att primär-

man menar kommunerna nu bör vara med och betala för verksamheten, eftersom man blivit en viktig aktör inom hälso- och sjukvården. Utöver dessa variationer finns också synpunkter återkommer vid flertalet

som av våra intervjuer. Det gäller t.ex. att den regionalisering skett inom

som Socialstyrelsen och inletts SBU uppfattas positiv. Andra

som av som synpunkter som återkommer är betydelsen av tydliga roller, att

man satsar på kvalitet samt ägnar mer tid uppföljning och utvärdering. Flera intervjuade konstaterar också att de nationella instituten inte hinner med att driva den snabba utvecklingen bland huvudmännen.

Villkor och förutsättningar for effektivare Dagmar

Vid intervjuer har aktörer tillfrågats om vilka villkor och förutsättningar som bör uppfyllda för att Dagmaröverenskommelsen skall

vara få effekt på verksamheten. Den bakomliggande frågan är på vilket sätt Dagmar kan förändras så att effektiviteten givet denna form statlig

av styrning förbättras. Inledningsvis kan noteras att en majoritet av de intervjuade tycker det är ganska bekvämt att slippa klåñngrighet från staten och mera specifikt villkor för utbetalning Dagrnarrnedel;

av man förordar i allmänhet en övergång till mera generella statsbidrag. Samtidigt har man viss förståelse för statens agerande med öronmärkning av pengar, bl.a. eftersom det kan ge tydliga effekter på verksamheten.

Flertalet synpunkter och kommentarer från intervjuade handlar om att den process som leder fram till fördelning Dagmarmedel kan

av förbättras. För det första presenteras Dagmaröverenskommelsen förhållandevis sent med tanke på sjukvårdshuvudmärmens eget planerings- och budgetarbete. En vanlig synpunkt från intervjuade är att Dagmar skulle kunna få större betydelse överenskommelsen blev

om klar tidigare. I samband med upprättande målbeskrivningar, planer

av och budgetar under perioden augusti-oktober letar aktivt efter

man dokument som kan utgöra utgångspunkt för diskussioner. Flera intervjuade framhåller att man nu får gissa sig till vad skall komma

som i Dagmar, både vad gäller fördelning av pengar och överenskom-

Bilaga 2-6 s. 189

Dagmaröverenskommelsen 189

melsens innehåll. En liknande kommentar är att det är för mycket tillfälliga lösningar och brist på långsiktighet i överenskommelsen. Några intervjuade framhåller att det vore önskvärt med längre överenskommelser, som omfattade t.ex. 3-5 år.

Sjukvårdshuvudmännen tycks inte särskilt intresserade av större medverkan vid överläggningama mellan stat och Landstingsförbund. Det är åtminstone huvudintrycket från våra intervjuer. En förklaring bakom detta låga intresse kan de blygsamma belopp fördelas

vara som till huvudmännen genom Dagmar. Betydelsen av Dagmaröverenskommelsen sett till verksamhetens utveckling i stort uppfattas dessutom som begränsad. Vid en övergång till fastare överenskommelser eller rent bindande kontrakt för enskilda huvudmän hade man förmodli-

intresserat sig mer för överläggningama, menar intervjuade. Få ser gen dock positivt på en sådan utveckling. Man påtalar också de praktiska problem som skulle uppstå om varje enskild huvudman t.ex. skulle

begära egna överläggningar med staten. Om Dagmaröverenskommel-

skulle utvecklas i riktning mot regelrätta kontrakt hade också uppsen kommit helt andra krav på koppling mellan fördelas och

de pengar som de krav som ställs. Dessa krav skulle förmodligen resultera i en överenskommelse som var betydligt mindre policyinriktad jämfört med 1997 års Dagmar, menar man.

Vad gäller innehållet i Dagmar efterlyser flera intervjuade en koncentration till färre komponenter. En sådan utveckling är naturlig, menar man, mot bakgrund av att det numera inte är så mycket pengar

fördelas. En koncentration skulle också skapa bättra översikt vad som gäller innehållet i överenskommelsen, därmed skulle bli enklare att

som kommunicera till andra. Nuvarande Dagmar blandar stort och smått vilket är pedagogiskt olämpligt, menar man. Vad gäller utformning av enskilda komponenter hänvisar intervjuade till tidigare erfarenheter. Faktorer beskrivs de intervjuade villkor/förutsättningar för

som av som att komponent i Dagmar skall få effekt är att:

den frågeställning som berörs har stor aktualitet; -

det finns mellan nationell och huvudmannanivå om frå- - en samsyn

gans betydelse; frågan anknyter till ett tryck från patienter och befolkning;

frågeställning och lösning skall konkret, tydlig och enkel att - vara

kommunicera;

det skall vara möjligt att mäta resultat och uppföljning skall ske; -

det skall finnas tydlig koppling mellan komponent och fördelning av -

pengar. Exempel på komponenter i Dagmar där flertalet ovanstående

villkor samverkade var enligt intervjuade vårdgarantin och rehabilite-

Bilaga 2-6 s. 190

190 Dagmaröverenskommelsen

ringspengama. Båda dessa komponenter utgick från frågor med stor aktualitet och det fanns mellan nationell och regional nivå

en samsyn vad gällde frâgomas betydelse. Båda komponenterna anknöt också till patienternas ställning och man fick härigenom draghjälp massmedia.

av Vidare formulerades konkreta krav där pengar och verksamhet kopplades samman samt att resultaten följs upp. Vad gäller projekt inom rehabiliteringsornrådet var huvudmännen också skyldiga att upprätta lokala överenskommelser med Försäkringskassan, vilket bidrog till att verksamheter kom igång.

Sammanfattningsvis kan således sägas att Dagmarmedlen får tydligast effekter om ingående komponenter kan få draghjälp av andra incitament än de som ingår i själva överenskommelsen. Det gäller inte minst incitament i form av krav från patienter och befolkning som kanaliseras via media. Därutöver förefaller det också kompo-

som om nenterna bör utformas på sätt som sjukvårdshuvudmännen gillar minst, dvs med tydliga krav och villkor samt med uppföljning resultaten.

av Även förändring i denna riktning skulle kunna förbättra effek-

om en terna av Dagmaröverenskommelsen är det emellertid långt ifrån säkert att en sådan strategi för statlig styrning är den mest effektiva. Sett till majoriteten av de administratörer och politiker vi intervjuat är det inte heller en sådan utveckling av Dagmar som huvudmärmen själva önskar sig.

Vad bör staten göra

inte

Vid fråga om hur staten bör agera i sjukvården, respektive hur man inte bör agera, varierar svaren bland de intervjuade. De allra flesta förefaller eniga om att nationella mål kommer att vara viktiga också i framtidenoavsett svenskt medlemskap i EU och framväxten storlandsting

av och då inte minst målet om vård på lika villkor. Många av de intervjuade efterlyser också större tydlighet i den statliga styrningen såtillvida att denna koncentreras till färre uppgifter och sker efter uttalade principer. En klar majoritet har t.ex. uppfattningen att frågor kring löpande drift snarast bör decentraliseras ytterligare. I detta

sammanhang bör staten också visa större respekt för problem vid implementeringen av nya lösningar; flertalet menar att det brister på denna punkt. Det tycks även finnas en bred enighet om att staten bör satsa mer på uppföljning av hur verksamheten i olika regioner utvecklas i förhållande till nationella mål.

I övrigt går dock meningarna om hur staten bör styra sjukvården isär. Det gäller även i frågor på vilket sätt samhällsutvecklingen i

om stort kommer att påverka förutsättningarna för statlig styrning. Motsva-

Bilaga 2-6 s. 191

rande variation i svaren uppkommer vid konkreta frågor om

mera huruvida staten bör ha större inflytande vid t.ex. beslut om sjukhusstrukturer och högspecialiserad vård, klar majoritet är av

även om en uppfattningen att strukturfrågoma i mycket hög grad är och skall vara ett regionalt/lokalt Det går dock att urskilja ett mönster i de svar

ansvar. som erhållits från respondenter. Detta mönster hänger enligt vår egen tolkning av intervjumaterialet i sin tur samman med att de intervjuade implicit tilldelar staten olika roller. Synpunkter på vilken roll staten skall inta i sin styrning av sjukvården kan i sin tur kopplas samman med respondenternas tankar om hur Dagmaröverenskommelsen bör utformas.

Även de allra flesta att nationella mål för sjukvården

om menar kommer att bli viktiga också i framtiden, hävdar flertalet att det kommer att bli svårare att få genomslag för den nationella politiken. En viktig bidragande faktor är den pågående utvecklingen mot större och starkare regioner, men även samhällsutvecklingen mot mera decentraliserade strukturer i största allmänhet påtalas. Flera de intervjuade

av menar att statens roll i takt med denna utveckling kommer att begränsas; staten blir en garant för att grundläggande krav efterlevs. Statens uppgifter blir i första hand att fatta beslut om minimikrav på verksamheten baserat på nationella mål- och i andra hand att följa och utvär-

dera verksamheten givet dessa krav. Uppgifterna att fastställa nationella mål, minimikrav samt följa och utvärdera verksamheten kan ske utan koppling till de statliga bidragen, menar man, som med fördel kan klumpas samman i enda pott. Utvecklingen kommer inte enbart ha

en betydelse för möjligheterna att driva nationell politik i sjukvården, utan kommer också att ställa nya krav på de nationella instituten och även på Landstingsförbundet.

Det kan noteras att det i första hand, men inte enbart, är representanter från Stockholm, Skåne och Göteborg som uttalar en syn på vad staten bör göra enligt ovanstående. Bland nämnda huvudmän, men företrädesvis bland de mindre huvudmännen i vårt urval, finns emellertid även aktörer som i sina svar ger uttryck för en mera aktiv syn på statens roll. Enligt vår tolkning intervjumaterialet kan två sådana

aktiva roller för vad staten bör göra identifieras. Till stor del förmera klaras variationema i denna del av skilda uppfattningar såväl mellan

intervjuade politiker som administratörer om i vilken grad huvud-

männen självmant förmår uppnå en effektiv verksamhet även i de fall en sådan utveckling t.ex. kräver obekväma beslut. En del hävdar att staten kan ge huvudmännen förtroende i detta avseende; andra hävdar att så inte är fallet.

I det förra fallet- huvudmännen förmår självmant uppnå en effektiv verksamhet blir staten en hjälpande hand. Statens uppgift blir att ta

Bilaga 2-6 s. 192

192 Dagmaröverenskommelsen

fram och sprida relevant kunskap för användning hos huvudmännen. Vad gäller Dagmar kan fördelningen av pengar enligt detta synsätt skiljas från själva överenskommelsen. Dagmarmedlen kan föras till det generella statsbidraget och själva överenskommelsen kan utvecklas vidare inom nuvarande ramar, men utan någon koppling till särskild resursfördelning från statens sida. Man hävdar att huvudmännen ändå kommer att lyssna till budskapet i texten och beakta detta vid fortsatt utveckling av den egna verksamheten. Eventuellt kan nuvarande former för samlade överläggningar överges helt. Flera av de intervjuade ger uttryck för en sådan och att förhandlingar nationella mål

syn, menar om och en gemensam syn på den framtida utvecklingen inom olika områden ändå kommer att ske mellan berörda parter.

I det senare fallet huvudmännen förmår inte på hand uppnå

- egen en effektiv verksamhet blir staten direkt styrande instans. Enligt

- en detta synsätt bör staten direkt intervenera och försöka påverka verksamhet och beslut bland sjukvårdshuvudmärmen, t.ex. att sjuk-

genom vården inte tilldelas några pengar villkorslöst; så inte heller Dagmarmedel. Man menar att det är meningslöst att fördela till huvud-

pengar männen utan medföljande krav och villkor, och tro att det ska några

ge effekter på verksamheten. Nuvarande Dagmaröverenskommelse, och även den statliga styrningen generellt, uppfattas kraftlös. För en

som effektivare styrning krävs mera krav och uppföljning med tydlig markering att man inte enbart litar till sjukvårdshuvudmännens goda

egen vilja.

En övergripande tolkning intervjumaterialet resultat att

av ger som

aktörer bland huvudmännen vill tilldela staten roll direkt sty-

en som rande instans; åtminstone enligt definitionen ovan. De flesta, inte minst bland de stora huvudmännen, vill staten garant för att vissa

se som minimikrav efterlevs. Flertalet, inte minst bland de mindre sjukvårdshuvudmännen, ser helst att staten intar rollen hjälpande hand. Det

av skall noteras att denna indelning baseras på en grov klassificering av materialet i kategorier konstruerade av oss själva; ingen de inter-

av vjuade aktörerna har själva fått välja mellan de olika statliga rollerna. För att ytterligare belysa skillnader mellan huvudmän krävs ett större och mera strukturerat empiriskt material än det redovisas i förelig-

som gande rapport. Det skall också noteras att de olika rollerna inte

är varandra uteslutande. Man kan mycket väl tänka sig att staten i ett

sammanhang intar en direkt styrande roll, för att i ett annat sammanhang inta en roll som hjälpande hand eller som garant för att Vissa minimikrav efterlevs.

Bilaga 2-6 s. 193

Dagmaröverenskommelsen 193

4.6¶Sammanfattande diskussion

Bilaga 2-6 s. 193

De statsbidrag till hälso- och sjukvården som numera fördelas som Dagmarmedel är relativt blygsamma; 1997 utgjorde de sammanlagt l 169 Mkr. Det motsvarar ungefär l procent av de samlade hälso- och sjukvårdskostnadema. Det kraftfull förändring i jämförelse med

är en de förhållandevis stora belopp som fördelades via Dagmaröverenskommelsen under perioden 1985-1993. Som visats i rapporten är det inte enbart den totala ersättningen i Dagmar som förändrats. Under 1990-talet har också skett en utveckling såtillvida att antalet komponenter i överenskommelsen blivit fler, andelen särskilda ersättningar har ökat och överenskommelsen har fárdigställts senare under året. Den uppfattning råder Dagmar hos intervjuade aktörer mer ord

som om och mindre pengar finns det alltså belägg för enligt vår egen doku-

— mentanalys. Med denna utgångspunkt är det också väsentligt att försöka utreda vilka konsekvenser överenskommelsen egentligen har för verksamhet och aktiviteter bland sjukvårdshuvudmännen.

En majoritet intervjuade politiker och högre tjänstemän bland

av sjukvårdshuvudmännen menar att Dagrnaröverenskommelsen är viktig för staten och till del även för Landstingsförbundet, men att betydel-

för den verksamheten är liten. Överenskommelsen tycks inte sen egna heller på något nämnvärt sätt påverka huvudmännens egna beslutsprocesser, vilket ger stöd för en sådan slutsats. Flertalet menar att den text

följer med Dagmarmedlen kan betraktas som en återspegling av som vad som redan sker i sjukvården. Kopplingen mellan text och fördelning pengar uppfattas som svag eller t.o.m. obefintlig. Denna upp-

av fattning har förstärkts under senare år då texten utvecklats till att vara mera policyinriktad.

Intervjuades spontana reaktioner dock inte helt rättvisande

ger en bild Dagmaröverenskommelsens betydelse. Det skall också noteras

av att en handfull av de aktörer Vi intervjuat menar att Dagmaröverenskommelsen har relativt stor betydelse för de resonemang som förs på lokal nivå, och att överenskommelserna klart påverkar de mål och riktlinjer som gäller för den egna verksamheten. Dessa aktörer återfinns främst bland de mindre huvudmännen i vårt urval. Av svar på mera konkreta frågeställningar från de mera kritiska respondentema, som alltså är i majoritet, också bilden överenskommelsens

nyanseras av betydelse.

För det första är Dagmarmedlen ett viktigt än marginellt finan-

om siellt bidrag till verksamheten. Med tanke på den besvärliga finansiella situation som råder bland huvudmännen är alla intäkter till verksamheten betydelse, även de begränsade medel fördelas via Dag-

av som

För det andra menar man att den allmänna texten i överenskommar.

Bilaga 2-6 s. 194

melsen eventuellt kan ge ytterligare legitimitet för bestämd utveck-

en ling. Som regel är man intresserad av att lyssna till vad staten har att säga om sjukvårdens utveckling, och Dagmaröverenskommelsen

uppfattas som uttryck för detta. Det är möjligt att överenskommelsen på detta sätt kan skynda på utvecklingen i viss riktning och att man i viss mån får större likhet mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller utvecklingsinsatsema. Samtidigt påtalar intervjuade att staten då inte styr mot någon ny inriktning; huvudmännen tar till sig det i

resonemang överenskommelsen sompassar den egna strategin. Ett problem i

sammanhanget som intervjuade påtalar är att överenskommelsen kommer för sent och i alltför liten grad präglas av kontinuitet. För det tredje kan konstateras utifrån respondenters svar på följdfrågor att enskilda komponenter i första hand vårdgarantin samt rehabiliterings- respektive

psykoterapipengar haft tydliga konsekvenser för verksamhetens upp-

byggnad.

Det är alltså i de delar Dagmaröverenskommelsen där det finns

av specifika krav på huvudmännen, och en koppling mellan pengar och verksamhet, som en konkret effekt på verksamheten kan påvisas. Faktorer som beskrivs av de intervjuade själva som villkor/förutsättningar för att komponent i Dagmar skall få effekt är att:

den frågeställning som berörs har stor aktualitet; -

det finns en samsyn mellan nationell nivå och huvudmarmanivå om -

frågans betydelse; frågan anknyter till ett tryck från patienter och befolkning;

frågeställning och lösning skall konkret, tydlig och enkel att - vara

kommunicera; det skall vara möjligt att mäta resultat och uppföljning skall ske;

det skall finnas tydlig koppling mellan komponent och fördelning - av

pengar.

Dagmarinedlen får alltså tydligast effekter ingående kompo-

nenter kan få draghjälp av andra incitament än de som ingår i själva överenskommelsen. Komponenterna bör också utformas på

sätt som sjukvårdshuvudmännen gillar minst, dvs. med tydliga krav och villkor samt med uppföljning av resultaten.

Även förändring i denna riktning skulle kunna förbättra de

om en konkreta effekterna av Dagmaröverenskommelsen är det långt ifrån säkert att en sådan strategi för statlig styrning är den mest effektiva. Inom ramen för vår studie har vi inte studerat denna fråga närmare. För att fullständigt besvara denna fråga måste hänsyn tas till de administrationskostnader på nationell och regional nivå överläggningama

som och den efterföljande kontrollen ger upphov till. Det ska också noteras att en förändring i nämnd riktning skapar aktiviteter och verksamheter

Bilaga 2-6 s. 195

SOU 1999266 Dagmaröverenskommelsen 195

på regional/lokal nivå som annars inte skulle uppkommit. Detta är förvisso själva poängen, problem kan uppstå avvikelsema mellan

men om prioriteringar på nationell och regional/lokal nivå blir för stora. Det kan i sämsta fall leda till uppbyggnad av en genomsnittsverksamhet som inte stämmer med sig nationella eller lokala önskemål. Då Dag-

vare marrnedlen enbart är stimulanspengar finns också risk att projekt

eller helt läggs ned då finansieringen upphör. Även omprövas t.o.m. sådana långsiktiga effekter måste beaktas vid helhetsbedömning av

en denna fonn av statlig styrning.

Sett till majoriteten de administratörer och politiker vi intervjuat

av är det inte utveckling Dagmar enligt huvudmännen

en av ovan som själva önskar sig. En utveckling av Dagmarmedlen i riktning mot mer öronmärkta pengar, fler krav och villkor etc utgår från att staten ges en direkt styrande roll. Få de aktörer vi intervjuat ger uttryck för

av önskan sådan statlig styrning. De flesta, inte minst bland de

om en större huvudmännen, tycks hellre vilja staten garant för att

se som grundläggande krav efterlevs. Flera, särskilt bland de mindre huvudmännen, gärna att staten blir hjälpande hand inom ramen för den

ser en fortsatta utveckling själv identifierat. Med utgångspunkt i dessa

man olika roller för staten kan också föras ett vad staten bör

resonemang om göra och hur Dagmaröverenskommelsen bör utvecklas. Vår egen tolk-

sambanden baserat på intervjumaterialet redovisas i tabell ning av

Bilaga 2-6 s. 196

Tabell 2. Statens roll, agerande respektive konsekvenser för Dagmar överenskomnzelsen. OLIKA ROLLER FÖR VAD SKA STATEN HUR BÖR DAGMAR STATEN GÖRA UTVECKLAS Större,starkareregioner och Fattabeslutomminimikrav Pengarkan föras till merdecentraliserade verksamheten,baserat generellt statsbidrag. strukturer begränsarstatens nationella mål. Beslut nationella mål,

om roll. Följa och utvärdera minimikrav och utvärdering

verksamhetengivet krav. kan skeutankoppling till

bidrag.

Statensomgarantför efterlevnad av grundläggandekrav Enmeraaktiv statlig Ta fram och sprida relevant Pengarkan föras till styning fortfarandelegitim. kunskapfor användninghos generelltstatsbidrag. Huvudmannenförmår huvudmännen. överenskommelsenutvecklas självmant uppnåeffektiv vidare inom nuvarandeeller verksamhet. andraramar.

Statensomhjälpande hand

Aktiv styning. Statenkan Statenbör direkt försöka Inga statsbidragbör fördelas inte helt lita till påverkaverksamhetoch villkorslösL Uppstrarrming huvudmännensegen beslutbland med krav och

mera fömråga. sjukvårdshuvudmärmen. uppföljning.

Statensomdirekt styrande instans

Önskemål från sjukvårdshuvudmännen vad bör

om staten göra är naturligtvis inte tillräckliga argument för att staten i sin styrning

av hälso- och sjukvården faktiskt också skall utvecklas enligt önskemålen. Det finns naturligtvis anledning att förhålla sig kritisk till synpunkter från dem som närmast är berörda styrningen. Med utgångspunkt i

av allmängiltiga incitament inom för varje principal-agent relation

ramen finns skäl att anta att sjukvårdshuvudmannen agenten helst att

ser man ensam får fatta beslut om vilka frågor ska prioriteras och hur

som problem ska lösas. Statens principalens insatser efterfrågas endast i de fall man själv tycker att inte kan eller vill hantera uppkomna

man problem, t.ex. att man begär i situation med akut eko-

mer pengar en nomisk kris. De latenta konflikter mellan styrande och styrda blir

som

Bilaga 2-6 s. 197

konsekvensen av dessa incitament existerar alltid inom en decentraliserad struktur, och påverkar rimligen också de svar som de styrda ger på frågor lämpliga former för styrning. Detta hindrar nu inte att om önskemål bland tongivande aktörer hos sjukvårdshuvudmännen, och inte minst de bedömningar fortsatt utveckling mot decentraliseom en rade strukturer och starkare sjukvårdsregioner de baseras på, är som viktiga förutsättningar att beakta vid formulering av framtida strategi för den statliga styrningen. De olika rollerna för statlig styrning enligt tabell 2 skall enligt vår bedömning heller inte tolkas varandra uteslutande; de är snaegen som rast komplementära. Med nationell hälso- och sjukvårdslag som en grund för verksamheten kommer det alltid att finnas behov av statliga interventioner bland huvudmännen för att komma tillrätta med akuta problem, och även för att slå in de dörrar huvudmännen själva som säger är öppna kanske i själva verket inte alltid är det. I ett men som litet land Sverige kommer det också framgent att finnas anledning som till nationell kraftsamling vad gäller exempelvis framtagande av kimskap, vilket staten roll hjälpande hand. Staten har slutligen ger en som sedan länge haft roll i sjukvården garant för efterlevnad av en som grundläggande krav, roll snarast måste förstärkas i tider av en som ekonomisk åtstramning, framväxt storlandsting och mer decentraliav serade strukturer. Det strategiska valet för staten handlar att kombiom och utforma dessa roller med hänsyn till givna förutsättningar och nera viljeyttring hur svensk hälso- och sjukvård i stort skall styras. en om Oavsett val bör staten enligt vår uppfattning tydligt ange i vilken roll och koppla val styrmedel med denna roll; det man agerar samman av gäller även vid eventuell fortsatt styrning inom för Dagmar. En ramen konsekvent användning sådan strategi skulle kunna ganska av en stora konsekvenser för överläggningarna mellan stat och sjukvårdshuvudmän, och specifikt även för uppläggningen av Dagmarmera överenskommelsen. Befintlig överenskommelse har ända sedan tillkomsten snarast varit uppbyggd utifrån den motsatta strategin; staten i olika roller inom for ett och styrmedel. Således agerar ramen samma har t.ex. vårdgaranti efterlevnad grundläggande krav blandats med av bidrag till utvecklingsinsatser inom valda områden hjälpande hand och krav på uppbyggnad lokala aktiviteter och verksamheter av nya styrande instans inom och överenskommelse. Enligt direkt en samma vår bedömning redovisade intervjuresultat finns anledning att tvivla av denna strategi varit framgångsrik. Samtidigt skall poängteras att på om vår studie enbart varit explorativ. Hållbarheten i våra bör resonemang prövas i fortsatta studier där möjligheter ges till insamling av mera omfattande empiriskt material.

Bilaga 2-6 s. 199

SOU 1999166 Dagmaröverenskommelsen 199

BILAGA A: Innehållet i

Dagmaröverens-

kommelsema 1985-1997

I denna bilaga ges en beskrivning av innehållet och ersättningsnivåema i Dagmar över tiden. Som grund för beskrivningen ligger huvudsakligen Landstingsförbundets cirkulär avseende Dagmar ersättningsåren 1985-1997, dvs. Dagmar I-XI. I Tabell A1 har slutligen samtliga överenskommelser sammanställs avseende innehåll och ersättningar. De olika komponenterna i Dagmar redovisas i Tabell Al i den ordning som de tillkommit.

Före Dagmar utgick ett antal ersättningar till sjukvårdshuvudmän-

och ett direkt statsbidrag för den psykiatriska vården. År 1984 nen utgick ett allmänt statsbidrag för den psykiatriska vården om 4 300 miljoner kronor och ett särskilt statsbidrag 142 miljoner kronor;

om dessa bidrag härstammade från överenskommelse 19813; bl.a. skulle

en det särskilda bidraget hade ersatt byggnads- och utrustningsanslag

som fasas ut och utgå till landstingen t.o.m. 1991. Grunden var att landstingen tog över den statliga mentalvården 1967. Sjukförsäkringens ersättningar 1984 utgjordes ersättning för läkarvård per besök,

av röntgen- och laboratorieundersökningar patient, sjukvårdande be-

per handling besök, preventivmedelsrådgivning per besök, sjuk-

per m.m. husvård vårddag, samt invänarrelaterade ersättningar för ambulans-

per transporter, handikapphjälpmedel, förebyggande hälsovård och primärvård samt utveckling av öppna vårdformer inom psykiatrin.

I Dagmar I som avsåg 1985 och 1986, hade ersättningama höjts totalt med 240 miljoner kronor per år jämfört med 1984. Dagmar I var det första steget mot ett nytt schabloniserat ersättningssystem. De tidigare prestationsbundna ersättningama ersattes med ett system som grundades på ett enhetligt belopp per invånare; en allmän sjukvårdsersättning. För att mildra omfördelningseffektema tillämpades dock särskilda övergångsregler för 1985 och 1986. Den allmänna sjukvårdsersättningen inkluderade vidare medel som tidigare utgått som allmänt statsbidrag till den psykiatriska vården. Den allmänna ersättningen omfattade även privatpraktiserande läkare. Utöver ett nytt ersättningssystem innehöll Dagmar I nämligen regler för etablering av privat-

nya läkare och sjukgymnaster. Samverkan mellan privatpraktiserande vårdgivare och huvudmännen skulle regleras via samverkansavtal for vilka

3 RRV, 1991, Förvaltningsrevisionen utreder Fu l991;3, Statsbidragen till sjukvården en analys av Dagmarreformen m.m.

Bilaga 2-6 s. 200

villkoren skulle förhandlas mellan Landstingsförbundet och Läkarförbundet. På detta sätt fick huvudmännen kontroll över etableringama

privatpraktiker. De offentligt anställda läkarna bedrev fritidsav som praktik skulle inte få stå kvar i försäkringssystemet. En praktisk konsekvens av samverkan var att den allmänna sjukvårdsersättningen som huvudmännen erhöll reducerades med ett belopp som motsvarade den prestationsbaserade ersättning som utgått till privata Vårdgivare under föregående år.

Vid sidan av den allmänna sjukvårdsersättningen fanns ett antal särskilda ersättningar; för hemsjukvård, förebyggande insatser, tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade, ambulanstransporter samt sjukhusvård. Dessa särskilda ersättningar skulle underlätta utvecklingen av verksamheten i enlighet med de övergripande sjukvårdspolitiska målsättningarna. De flesta av dessa särskilda ersättningar utgick emellertid även före introduktionen av Dagmar. Den enda helt nya särskilda ersättningen var för utvecklingen mot utökad hemsjukvård. Utöver ersättningsnivåema togs regleringen av patientavgiftema upp inom ramen för Dagmar, något som naturligtvis också påverkade huvudmännens finanser. I Dagmar I framgick att huvudmännen fick höja den maximala patientavgiften till visst belopp. Uppföljningsbehovet är något som explicit tas i Dagmar det att Social-

upp angavs styrelsen i samråd med Landstingsförbundet skulle följa utvecklingen i största allmänhet samt tillsammans med Spri vad gäller primärvårdens utveckling, utvecklingen av förebyggande insatser samt utvecklingen mot öppna vårdforrner inom psykiatrin.

Dagmar II avseende 1987 var i stort sett utformat som Dagmar förändringarna var:

Den allmänna sjukvårdsersättningen förändrades i vilken nu ingick -

ersättning för slutenvårdspatienter, kompensation till huvudmän som

åsamkats inkomstbortfall till följd av att differentierade vårdavgifter

inte längre fick tillämpas, ersättning för ambulanstransporter, samt

för värd av värnpliktiga, anhållna, häktade och intagna.

De särskilda ersättningarna för psykiatri och hemsjukvård samman- -

fördes till ett bidrag; ett särskilt bidrag för avinstitutionalisering.

I överenskommelsen angavs vidare att parterna överens om att - var

bedriva utredningsarbete avseende sjukresor överföring från för-

säkringskassorna till huvudmännen, socioekonomiska faktorer som

fördelningsgrund av allmänna sjukvårdsersättningen skulle sam-

ordnas med förändringar i skatteutjämningen kunde komma att

som

föreslås samt avseende anslutningsregler för privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster.

Bilaga 2-6 s. 201

I Dagmar III som avsåg 1988 och 1989 hade några förändringar skett: Fördelningsprincipema avseende den allmänna sjukvårdsersätt- ningen förändrades för att bättre ta hänsyn till behov. I fördelningen togs hänsyn till vissa socioekonomiska faktorer; skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre. Huvudmännen delades in i tre olika behovsklasser för vilka ersättningen skilde 50 kronor per invånare mellan klasserna. Förändringen infördes successivt och fullt ut från 1990. Till följd av omläggningen av fördelningsprincipema gavs en särskild kompensation l989 till Malmö för anpassning inför omfördelning av den allmänna sjukvårdsersättningen. Fr.o.m. 1989 införlivades slutenvårdsbidraget i den allmänna sjuk- vårdsersättningen. Inom ramen för Dagmar I hade ett särskilt köbidrag för att öka viss operationskapacitet avseende höftledsoperationer, starroperationer och kranskärlsoperationer tillkommit och tillämpats andra halvåret 1987; Fr.o.m. 1988 inordnades detta särskilda bidrag i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Dagmar IV avseende 1990 innebar inga större förändringar. Nytt var: En särskild ersättning för ökad kapacitet och tillgänglighet Dagmar - 50. Ersättningen avsåg utredningsarbete och seminarieverksamhet vad gäller köer, långa väntetider och färdigbehandlade patienter som hade identifierats som problemområden. En särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet som avsåg att möjliggöra för huvudmännen att öka tillgången på psykoterapeutiska behandlingsresurser, bl.a. att kontraktera privata vård-

genom givare. En förutsättning för ersättningen att huvudmännen slöt

var vårdavtal, som skulle godkännas av socialstyrelsen, med privata vårdgivare. En särskild ersättning för produktkontrollregister. -

Intressant i Dagmar V avseende 1991 att överläggningarna inte

var ledde till någon samlad överenskommelse; parterna kunde inte enas om den totala ersättningsnivån för 1991 varför staten ensidigt fick fastställa bl.a. storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen. Överenskommelsen ser i övrigt lite annorlunda ut än de föregående; överenskommelsen omfattade nio delöverenskommelser. Förändringarna var: I den allmänna sjukvårdsersättningen hade avinstitutionaliserings- -— bidraget, ersättningen för förebyggande åtgärder och hjälpmedel handikappade inordnats. En särskild ersättning för utvecklingsarbete bl a fördjupning av - Dagmar 50.

Bilaga 2-6 s. 202

En särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser - 400 Dagmar 400. Dagmar 400 infördes med ambitionen att minska väntetidema för de medicinska delarna rehabiliteringen. Flask-

av halsar för rehabiliterings- och behandlingsarbetet skulle reduceras. En förutsättning för att ersättning skulle betalas ut att sjukvårds-

var huvudmännen träffade överenskommelse med försäkringskassan

en om hur medlen skulle användas, samt även senast under 1992

mars redovisade resultaten av de vidtagna åtgärderna för kassan. En särskild ersättning för handledning kiropraktorer. - av En särskild ersättning för överföring vissa patienter från Sverige - av till Finland. En särskild ersättning för rikssjukvård HIV-smittade. - av Handikappinstitutet finansierades via särskild ersättning hade tidi- gare ingått som del i särskild ersättning för hjälpmedel för handikappade En särskild ersättning för den psykiatriska vården sista bidraget i utfasningen av statsbidrag för psykiatri. Fr.0.m. 1991 ändrades vidare avgiftssystemet; bl.a. avreglerades avgifterna vilket betydde att landstingen själva fick besluta

om avgiftsnivåer.

Dagmar VI som avsåg 1992 liknar Dagmar V. Förändringarna var: Den allmänna sjukvårdsersättningen reducerades med 3 066 miljo- -

kronor till följd Ãdelrefonnen. ner av Den särskilda ersättningen för produktkontrollregister hade utveck- lats och innefattade fr.o.m. 1992 även ersättning för fortsatt arbete med att öka tillgänglighet och kapacitet fortsättning av Dagmar 50, samt ersättning för att förbättra infonnationsförsörjningen. Ett ytterligare led i förbättrad informationsförsöijning inrät- —— en var tandet av epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen skulle

som syssla med folkhälsofrågor, till vilket en särskild ersättning utgick.

Utöver ersättningarna i Dagmaröverenskommelsema utgavs ersättning för sjukresor inklusive luftbuma transporter med 1396 miljoner kronor. Fr.o.m. 1992 övertog huvudmännen huvudmarmaskapet för sjukresorna. I en särskild överenskommelse hösten 1991 enades parterna om storleken på beloppet. Dagmar VII för 1993 skall mot bakgrund förändringar i stats-

ses av bidragssystemet för landstingen. År 1993 genomfördes omfattande förändringar i de statliga bidragssystemen till kommuner och landsting

Bilaga 2-6 s. 203

efter förslag från den kommunalekonomiska kommittén SOU 1991 :98‘. För landstingen gjordes dock begränsade förändringar 1993. Skatteutjämningsbidraget behölls i stort sett intakt. Statsbidragen för färdtjänst, psykiskt utvecklingsstörda och särskola samt avräkningsomsorger om skatten avskaffades. Under 1993 behölls skatteutjämningsavgiften även den sänktes och togs bort helt först 1994. Förändringen i skatteutom jämningsbidraget innebar förändring av den allmänna sjukvårdseren sättningen inom Dagmar:

Inom socialdepartementets område föreslogs bl vad gäller bidraget - a till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen att utgiftsram på en 6995 miljoner kronor skulle fastställas för år 1993. I propositionen framhölls att utgiftsramen skulle bl.a. de ändamål som omfatavse tades ersättningsbidraget för år 1992. Utgångspunkten vid fastav ställandet av storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen var att det belopp varje sjukvårdshuvudman blev berättigad skulle som överstiga de försäkringsersättningar under föresumman av som gående år betalats försäkringskassan till de anslutna privatut av praktiserande läkarna och sjukgymnastema. Den behovsbaserade fördelningen med tre behovsklasser vad gäller fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen gällde dock fortfarande. En annan förändring inom Dagmar var: Särskild ersättning för sjulcresor. -

Vad också togs i Dagmar VII den särskilda överenskomsom upp var melse staten och Landstingsförbundet träffade i april 1991 om att som central vårdgaranti skulle införas år 1992. För att underlätta vården garantins införande utgick ett särskilt statligt bidrag till sjukvårdshuvudmännen 500 miljoner kronor år 1992. Parterna konstaterade om att erfarenheterna vårdgarantin goda. Landstingsförbundet av var rekommenderade därför huvudmännen riktlinjer för en fortsatt vårdgaranti under år 1993, dock utan att ett särskilt bidrag utgick. Vårdgarantin har således hanterats finansiellt inom för Dagmar men ramen vid sidan de ordinarie årliga Dagmaröverenskommelsema. Texter av och rekommendationer har dock inkluderats i Dagmar. Dagmar VIII avsåg 1994 skall ses mot bakgrund av att sjuksom vårdshuvudmännen övertog kostnadsansvaret för och administrationen ersättningama till försälqingsanslutna privatpraktiserande läkare och av sjukgymnaster, och att förändringar i statsbidragssystemet skett. Förändringarna i statsbidragssystemet gick bl.a. ut på att öka den generella

4Inrikesdepartementet, Landstingsförbundet samt Svenska Kommunförbundet, 1996, Nytt utjämningssystem skrift utjämning av kostnader och - en om intäkter i kommuner och landsting.

Bilaga 2-6 s. 204

204 Dagmaröverenskommelsen

bidragsgivningen och att skatteutjämning skulle ske mellan huvudmän

b1.a. utifrån behovskriterier; Genom utgår generella att pengarna som

verksamhetsbidrag utan närmare ändamålsbestämning alla i

- pengar en påse kan kommunerna och landstingen göra prioriteringar - av resurserna så att de används på ett effektivt sätt.5. Dessa förändringar

medförde förändringar den allmänna sjukvårdsersättningen:

Eftersom sjukvårdshuvudmännen övertog kostnadsansvaret för - ersättningama till nämnda vårdgivare det inte längre aktuellt var att argumentera för att huvudmännen skulle ersättas med minst det belopp som utbetalats försäkringskassan under föregående år till av de försäkringskasseanslutna privatpraktiserande läkarna och sjukgymnastema; Eftersom det inte längre finns behov den allmänna av sjukvårdsersättningen och eftersom behovsskillnader på grund av

ohälsa m.m. beaktas i strukturkostnadsutjämningen, bör den all-

männa sjukvårdsersättningen kunna avvecklas och motsvarande belopp tillföras ett nytt bidrags- och utjämningssystem för landstingen.‘. Omläggningen av bidragssystemet för landstingen år 1994 och det samtidiga överförandet det direkta finansieringsansvaret av för vården av privatpraktiserande till landstingen innebar således att varken förutsättningar eller behov längre ansågs föreligga att utge en allmän sjukvårdsersättning skulle överstiga varje huvudsom mans kostnader för dessa vårdgivare. Det innebar att parterna enades om att en jämfört med tidigare år mindre del den totala av ersättningen skulle utgöras allmän sjukvårdsersättning. Fortav en farande enligt behovsanpassad modell dock. Som ett led i utvecklingen enligt punkten omvandlades fr.o.m. - ovan l juli 1994 den allmänna sjukvårdsersättningen till ett särskilt bidrag till hälso- och sjukvård. Den allmänna sjukvårdsersättningen betalades ut av försäkringskassan medan det särskilda bidraget utbetalas av Socialstyrelsen.

IDagmar IX som avser 1995 märks några få nyheter ersättningsmässigt jämfört med Dagmar VIII: Den särskilda ersättningen till Centrum för epidemiologi och social analys överfördes till Socialstyrelsens myndighetsanslag. En särskild ersättning för att stimulera utvecklingen rehabilite- - av ring av äldre och funktionshindrade Dagmar 300. Socialstyrelsen pekade i 1994 års uppföljning Ädel på vissa brister när det gäller av

5 SOU 1994270, Inomkommunal utjämning, Landstingsekonomiska utredningen. 5 SOU 1994:70. Inomkommunal utjämning, Landstingsekonomiska utredningen.

Bilaga 2-6 s. 205

rehabiliteringen och ansåg att det bl.a. rådde oklarhet när det gäller ansvarsfördelningen i fråga rehabilitering. om En särskild ersättning för att bidra till SBU:s verksamhet och underlätta implementeringen av resultaten.

Ur överenskommelsen framgår vidare att landstingens ökade kostnader till följd det ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare av nya och sjukgymnaster inte hade kompenserats fullt ut. Vad gäller vårdgarantin parterna överens att gemensamt utreda hur en var om vårdgaranti successivt kunde utvidgas. I avvaktan på denna utredning att vårdgarantin i nuvarande fonn skulle bibehållas, dock utan angavs särskilt ekonomiskt stöd. Det framgår dessutom att sjukvårdshuvudskulle bidra med vissa expertinsatser t.ex. vad gäller arbete för männen Spri och SBU. Parterna överens att del beloppet för särvar om en av skilt bidrag till hälso- och sjukvård skulle inkludera ersättning för sådan verksamhet. Det rekommenderades i överenskommelsen att den särskilda ersättningen for rehabilitering och behandling i större omfattning skulle inriktas mot rehabilitering människor med psykiska störav ningar. För Dagmar X 1996 har utgiftsramen ytterligare reducesom avser Ändringarna i statsbidragssystemet för landstingen fr.o.m. rats. 1januari 19967 innebar en förändring:

Särskild ersättning för sjukreseersättningen överfördes till stats- bidragssystemet.

Vad gäller ersättningama i övrigt kan nämnas att SBU erhöll drygt dubbelt så mycket bidrag föregående år. Inom den utökade ramen som SBU dels skulle få bättre förutsättningar för implementeangavs att utvärderingsresultat, dels skulle kunna lämna ersättning för ringen av hos sjukvårdshuvudmännen engagerats i SBU:s utvärdeexperter som

ringsverksamhet.

7 bidragssystemet innehåller olika delar; det generella statsbidraget Det nya 12 miljarder kronor 1996 utgår med lika belopp per invånare. Detta som bidrag ligger helt vid sidan inkomst- och kostnadsutjämningen. Finansieav iingsprincipen gäller inom det generella bidraget. Inkomstutjämningen utjämnar skillnader i skatteinkomster; landsting och kommuner med skattekraft under riksgenomsnitt erhåller bidrag från staten. Inkomstutjämningen är ett nollsummespel visavi avgifter från huvudmän med högre skattekraft. Kostnadsutjämningen utjämnar för strukturella behovs- och kostnadsskillnader. Kostnadsutjämningen är också ett nollsummespel. Kostnadsutjämningen i landstingen hänsyn till ohälsa och bebyggelsestruktur. Ohälsan bygger tar ålderssttuktur, andelen ensamboende över 16 år och medellivslängd.

Bilaga 2-6 s. 206

206 Dagmaröverenskommelsen

I övrigt konstaterades att rehabiliteringsinsatsema för äldre Dagmar

300 utvecklats mycket positivt under det gångna året och att parterna var överens om att fortsätta utvecklingsarbetet. Parterna vidare angav att de var överens om att tillgängligheten bör förbättras för alla patienter oavsett vilken sjukdom de lider eller vilken behandling av som erfordras, vilket skulle innebära att vårdgarantin borde utvecklas. Man konstaterade dock att det under ett övergångs- och uppbyggnadsskede

kunde finnas anledning att bibehålla den nuvarande vårdgarantin. Liksom i Dagmar IXdiskuteras vissa expertinsatser. Nya i

begrepp

Dagmar X var dock vårdkontrakt och vårdprogram. Rekommendatio-

ner om vårdprogram avsåg svåra kroniska sjukdomar där tydlig diaen gnos och konsensus behandlingsformer finns. I sådana fall bör ett om enskilt kontrakt upprättas mellan vårdgivare och enskild patient; där det

framgår patientens rätt till information sin sjukdom, vilka vårdinsatom ser och inom vilka tidsintervall dessa skall ske liksom information om vad patienten själv kan göra. Det att vårdprogram bör innehålla angavs specifika uppgifter diagnos, behandling, prevention, rehabilitering om och mätbara kvalitetsindikatorer. Program ansågs viktiga instrument för att kontrakt skulle kunna upprättas och utarbetas på nationell nivå eller lokalt. Nationella skulle utarbetas Socialstyrelsen efter program av samråd med bl.a. företrädare för berörda patientorganisationer och professioner. Parterna överens att det första nationella var om programmet skulle avse diabetes.

Den allra senaste överenskommelsen, Dagmar .XY 1997, som avser skiljer sig relativt mycket från tidigare överenskommelser, både vad

avser innehåll och ersättningar. Den innehåller förhållandevis mycket

att sens "syfte är att ge en plattform för nationellt önskvärd riktning för en de kommande årens utveckling. Vidare statligt stöd stimulera att genom vissa utvecklingsaktiviteter och att finansiera delar hälso- och sjukav vårdens stödfunktioner medicinska kvalitetsregister och uppföljsom nings- och utvärderingsarbete. Överenskommelsen skall bidra till en långsiktigt hållbar utveckling och ligga till grund för kommande överläggningar".

En ny vårdgaranti introduceras i vilken patienter garanteras kontakt med primärvården dag; läkarbesök inom 8 dagar, samt speciasamma listbesök inom 3 månader oklar diagnos 1 månad. Garantin inte anger längre tidsgräns tidigare 3 månader för behandling; Utifrån bedöm-

ningar skall behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den huvudmannen kan egna erbjuda vården inom nämnda tidsramar har patienten söka ovan rätt att vård hos annan sjukvårdshuvudman."

Bilaga 2-6 s. 207

Dagmaröverenskommelsen 207

Vidare betonas vikten patientens möjlighet till delaktighet.

av Nationella riktlinjer tidigare vårdprogram, lokala vårdprogram och individuella överenskommelser tidigare vårdkontrakt skall utvecklas. En komponent behandlar kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. Utgångspunkten är att variationen mellan olika vårdgivare vad gäller medicinsk praxis är otillfredsställande. På den nationella nivån skall riktlinjer för god medicinsk praxis utvecklas, SBU fortsätta sitt arbete samt arbete med nationella kvalitetsregister fortsätta. Pâ den regionala nivån skall ändamålsenligheten utvecklas ett patientperspektiv. Det

ur innebär bl att lokala uppföljningssystem för att dokumentera och

a analysera verksamhetens ändamålsenlighet måste utvecklas och etable-

hos huvudmännen. Parterna är överens hög prioritet åt den ras att ge regionala nivån 550 miljoner kronor.

Verksamhetsutveckling skall också ske på nationell samt regional nivå, med finansiell betoning på regional nivå. På den nationella nivån

utvecklingsinsatser för att bryta hierarkier och revirtänkande avses 15 miljoner kronor. Vad gäller den regionala nivån är parterna överens att arbetsorganisationen måste utvecklas så att personalens

om kompetens på alla nivåer bättre kan tas tillvara 100 miljoner kronor. Vad gäller informationsförsörjning skall även den stimuleras både på nationell och regional nivå. På den nationella nivån avsätts 6 miljoner kronor för producentobunden läkemedelsinformation. Medlen dispone-

Läkemedelsverket som skall se till att det finns en arbetsgrupp, ras av

löpande deltar i diskussionerna om hur den producentobundna som läkemedelsinfonnationen till läkemedelskommittéema utformas och organiseras. Parterna har vidare enats att avsätta 140 miljoner kro-

att disponeras sjukvårdshuvudmännen för att stärka möjlighenor av terna att med informationsteknologi stödja patientfokuserad och

kunskapsbaserad utveckling.

Vad gäller rehabilitering regeringen samverkan mellan

anser huvudmännen och försäkringskassorna så etablerad att den i

vara huvudsak förutsätts kunna ske med befintliga En neddragning

resurser.

de särskilda stimulansmedlen med 185 miljoner kronor 1997 och av 200 miljoner kronor 1998 respektive 1999 ansågs därför motiverad.

Bilaga 2-6 s. 208

Tabell A1. Överenskommelse ersättningar från till

om sjukförsäkringen sjukvårdshuvudmännen för åren 1985-1997, miljoner kronor i löpande priser.

Dagmar I III IV

85/86 87 88 89 90 Överenskommelse mar-84 apr-86 nov-87 apr-89

Allmän sjukvårdsersättning	8242 10169 3 10669 4 12039 12778
Ersättning for hemsjukvård	585
Ersättning för öppna vårdformer	200

inom psykiatrin Ersättning för förebyggande åtgärder 400 401 401 401 408 Ersättning för tillhandahållande av 668 711 71 1 71 l 722 hjälpmedel för handikappade 1

Ersättning För ambulanstransporter	242
Ersättning för sjukhusvård	922
Ersättning för avinstitutionalisering 2	794	794 794 807
Särskild kompensation till Malmö stad		10
Särskild ersättning för ökad tiggänglighet och kapacitet Da ar 50			50
Särskild ersättning psykoterapeutisk verksamhet			19
Ersättning för produktkontrollregister	I		2

Utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser Dagmar 400 Särskild ersättning för handledning kiropraktorer | I

av r Särskild ersättning för överföring av vissa patienter från Sverige till Finland Särskild ersättning för anordnande av rikssjukvård för HIV-smittade som tvångsomhändertas Finansiering av Handikappinstitutet 8 Särskilt bidrag till den psykiatriska vården Särskild ersättning till epidemiologiskt centrum Ersättning for sjukresor inkl. akuta lufttransporter Bidrag till hälso- och sjukvård J Ersättning för rehabilitering för äldre och funktionshindrade Dagmar 300 Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Verksamhetsutveckling Summa 11259 12075 12575 5 13955 14786

Bilaga 2-6 s. 209

Dagmaröverenskommelsen 209

V 6	VI	VH	VIII	IX	X	XI
91	92	93	94	95	96	97
0kt-90	jun-91	okt-92 n0v-93 dec-94 dec-95 n0v-96

14772,5 11706,5 10 5006 12 700 14

21 23

4 20 11

400	485
1	1
2	1,25
5	5,25

269 1354 15

Bilaga 2-6 s. 210

2 l 0 Dagmaräverenskommelsen

l Av hjälpmedelsersättningen avsattes visst belopp invånare till särskild

per fond för handikappinstitutets verksamhet. Särskild överenskommelse träffas mellan staten och Landstingsförbundet om finansieringen handikappinstitutets

av verksamhet. 2 Ersättningen till psykiatri och hemsjukvård sammanfördes till ett bidrag. 3 Inkluderade numera: Ersättning för slutenvårdspatienter; kompensation till huvudmän som åsamkats inkomstbortfall till följd slopade differentierade

av vårdavgifter; ersättning för ambulanstransporter; ersättning för vård värnplik-

av tiga, anhållna, häktade och intagna. 4 Fördelning av allmänna delen förändrades. Fördelningen skulle fr.o.m. 1989 ske utifrån socioekonomiska faktorer. Modellen infördes skulle

successivt men vara fullt genomförd fr.o.m. 1990. Fr.o.m. 1989 inkluderades slutenvårdsbidraget i den allmänna sjukvårdsersättningen. 5 Ett särskilt köbidrag om 70 miljoner kronor, vid sidan av ovan nämnda ersättningar, tillämpades under andra halvåret 1987 för att öka viss operationskapacitet och minska köerna till höftledsoperationer, starroperationer och kranskärlsoperationer. Detta särskilda bidrag upphörde gälla fr.o.m. 1988 och inkluderades istället i den allmänna sjukvårdsersättningen. 6 Överläggningarna ledde inte till någon samlad överenskommelse. Parterna kimde inte enas om den totala ersättningsnivån för 1991 varför staten ensidigt fastställde bl.a. storleken på den allmänna sjukvårdsersättningen. Den överenskommelse som träffades mellan parterna omfattade i stället nio delöverenskommelser. 7 Avinstitutionaliseringsbidraget, ersättningen för förebyggande åtgärder och hjälpmedel handikappade, inordnades i allmänna sjukvårdsersättningen. 8 Handikappinstitutet gavs en delvis ändrad uppgiñs- och arbetsinriktning; den norrnerande karaktären upphörde och institutet skulle genomföra utredningsarbete. 9 Staten hade förbundit sig att till huvudmännen utge ett särskilt bidrag till den psykiatriska vården. 10 Den allmärma sjukvårdsersättningen reducerades med 3 066 miljoner kronor

ÄDEL-reforrnen. till följd av ll Avsåg fr.o.m. 1992 dels ersättning till huvudmän åtog sig att för

som svara nationella register för produktkontroll, dels ersättning för fortsatt arbete med att öka tillgänglighet och kapacitet, dels ersättning för att förbättra informationsförsörjningen. Kallades fr.o.m. 1992 Särskild ersättning för informationsförsörjning och produktkontroll. 12 I regeringens kompletteringsproposition för budgetåret 1992/93 föreslogs vissa ändringar i statsbidragssystemet för landstingen. Inom socialdepartementets område föreslogs bl.a. vad gäller bidraget till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen att en utgiftsram på 6 995 miljoner kronor skulle fastställas för år 1993. 13 Fr.o.m. 1992 övertog huvudmännen det ekonomiska och administrativa huvudmannaskapet för sjukresoma. I särskild överenskommelse under hösten 1991 enades parterna om storleken för 1992 1396 miljoner kronor, förutom ett

Bilaga 2-6 s. 211

engångsbelopp på 20 miljoner kronor för initialkosmader. För 1993 korn parterna överens ett oförändrat belopp om l 396 miljoner kronor.

om 14 Parterna enades att jämfört med tidigare år mindre del av den totala

om en ersättningen skulle utgöras allmän sjukvårdsersättning. Omläggningen av

av en bidragssystemet för landstingen år 1994 och det samtidiga överförandet av fmansieringsansvaret för vård tillhandahållen privatpraktiserande läkare och sjuk-

av gymnaster till landstingen innebar att det ansågs varken finnas förutsättningar för eller behov längre att utge allmän sjukvårdsersättning som skulle överstiga

av en varje huvudmans kostnader för dessa vårdgivare. Fr.o.m. 1juli 1994 omvandlades det allmänna sjukvårdsbidraget till ett särskilt bidrag till hälso- och sjukvård. Den allmänna sjukvårdsersättningen betalades ut försäkringskassan medan det

av särskilda bidraget utbetalas av Socialstyrelsen. 15 Totala ersättningsramen reducerades till följd att statsbidragssystemet för

av landstingen ändrats fr.o.m. l januari 1996 och att sjukreseersätlningen därmed överförts till detta. 16 Uppdelat på nationell nivå, 22 miljoner kronor respektive 146 miljoner kronor regional nivå 6 miljoner kronor för informationssystem för

varav

patienter och allmänhet. 17 Uppdelat på nationell nivå, 25,5 miljoner kronor varav 10,5 SBU och 15 kvalitetsregister respektive 550 miljoner kronor på regionalt nivå. 18 Uppdelat på nationell nivå, 15 miljoner kronor respektive 100 miljoner kronor på regional nivå.

Bilaga 2-6 s. 212

212 Dagmaröverenskommelsen

BILAGA B:

Förteckning över intervjuade personer

Socialdepartementet Per-O1ofBurén Ingrid Petersson, departementsråd Björn Reuterstrand telefonintervju

Landstingsförbundet

Toivo Heinsoo, direktör.

Berit Högman telefonintervju

Ulf Winblad

Göteborgs stad Jan Hallberg, Hälso- och sjukvårdsnämnden. Tomas Kollberg, direktör Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli. Owe Nilsson, Hälso- och sjukvårdsnämnden telefonintervju. Juhani Vekselius, ekonomidirektör Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli.

Landstinget Halland Björn Ahlquist, landstingsråd. Stanley Brodén, landstingsdirektör. Göran Johnsson, ekonomidirektör. Sune Samson, sjukvårdsdirektör.

Landstinget i Kristianstads län Sven-Erik Bergquist, landstingsråd.

Olof Eliasson, landstingsdirektör.

Henrik Hammar, landstingsråd, vice ordf. i Landstingsförbundets styrelse. Rune Thulin, ekonomidirektör.

Landstinget Kronoberg Arne Pettersson, landstingsdirektör telefonintervju. Bernt Sjöström, landstingsråd telefonintervju.

Bilaga 2-6 s. 213

Dagmaröverenskommelsen 213

Malmö stad Christer Jarbo, ekonomidirektör, Malmö sjukvård. Marie-Louise Henriksson, Hälso- och sjukvårdsnämnden. Per-Olof Olofsson, Hälso- och sjukvårdsnärrmden. Olle Östman, direktör, Malmö sjukvård.

Malmöhus läns landsting Ingvar Wiberg, landstingsdirektör. Göran Hedsund, ekonomidirektör. Eva Åsare, landstingsråd

Norrbottens läns landsting Kenneth Backgård, oppositionsråd telefonintervju Toivo Hofslagare, landstingsråd.

Caj Skoglund, sjukvârdsdirektör.

Tore Öberg, ekonomidirektör.

Stockholms läns landsting Elisabeth Erwall, HSN-staben. Siv Kimbré, HSN-staben. Elaine Kristensson, landstingsråd. Folke Schött, landstingsråd.

Övriga

Bengt Holgersson, Landshövding, Skåne. Agneta Rönn-Diszfalusy, Inrikesdepartementet.

Bilaga 2-6 s. 214

214 Dagmaröverenskommelsen

BILAGA C: INTERVJUMALL

HISTORIK OM DAGMAR 0 Hur har Dagmaröverenskommelsen förändrats till sin karaktär sedan mitten av 1980-talet, och vilka konkreta effekter har detta fått för landstinget Hur viktig är Dagmaröverenskommelsen i dag jämfört med 5 resp. 10 år sedan 0 Nämn några komponenter i Dagmaröverenskommelser fått som stor genomslagskraft

SPECIFIKT OM DAGMAR IDAG 0 På vilket sätt medverkar landstinget genom olika representanter i förhandlingen om ny Dagmaröverenskommelse 0 Varifrån och på vilket sätt kommer information när överenskommelsen är klar Hur sprids denna information vidare till sjukvården Sprids information till befolkningen, patienterna 0 Hur identifieras Dagmaröverenskommelsen på central- disresp. tiiktsnivå Hämtar verksamhetsansvariga från Dagmar vid argument t.ex. budgetarbete 0 På vilket sätt hanteras pengar från staten inom för Dagmarramen överenskommelsen Kan dessa medel identifieras hos beställare/distrikt eller ingår de i totalram Hur viktiga är dessa pengar; ska de ses som finansiellt stöd eller stimulansmedel 0 På vilket sätt följs överenskommelsen från nationell nivå upp respektive från landstinget Vilka möjligheter finns för uppföljning 0 Hur tror Du 1997 års överenskommelse kommer att påverka verksamheten 0 Vilken roll har enligt Din uppfattning Dagmar vad gäller statens samlade styrning sjukvården av 0 Hur viktig är Dagmaröverenskommelsen enligt Din uppfattning för staten respektive Landstingsförbundet 0 Hur viktig är Dagmaröverenskommelsen enligt Din uppfattning för olika landsting olika storlek etc olika vårdgivare resp. Hur viktig är Dagmar för Ditt landsting 0 Finns skillnader i tjänstemäns och politikers sätt på Dagmar att se 0 Vad betyder separering beställare-utförare i landstingen för en av Dagmars funktionssätt Vad betyder primärkommunalisering en av delar av vården 0 Hur skulle landstingens agerande påverkas överenskommelsen om var mera bindande

Bilaga 2-6 s. 215

Dagmaröverenskommelsen 21 5

Vilka villkor måste uppfyllda för att Dagmar skall få effekt på

vara verksamheten

ALLMÄNT OM STATLIG STYRNING Hur har landstinget konkret påverkats statliga styråtgärder under

av senare år På vilket konkret sätt påverkas landstinget av verksamheten vid Socialstyrelsen, SBU, Spri, andra nationella institut Kan man notera någon förändring i dessa instituts agerande; konkreta exempel Synpunkter på denna utveckling Vad bör staten ägna sig åt och hur bör man agera i sjukvården Vilka mål/aktiviteter bör beslutas nationellt; vilka åtgärder bör staten ta till för att nå rnål/ genomföra aktiviteter Hur får genomslag för nationell politik i en decentraliserad

man sjukvård

5 6

Bilaga 2-6 s. 217

Bilaga

Mot bättre vetande

Statens roll vid kunskapsstyming

av hälso- och

sjukvården

Av Peter Garpenby och Per Carlsson

The knowledge of fact pale; but when to realize a fact,

mere a you come

takes on color. all the difference between hearing of a man being stabbed to the heart, and seeing done.

Mark Twain, A Connecticut Yankee, 1889

l Inledning

Uppdraget

I februari 1997 erhöll Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi CMT vid Linköpings universitet ett uppdrag från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 att utarbeta rapport rörande statlig styrning hälso- och sjukvården

en av med särskild betoning på kunskapsstyming. Arbetet har genomförts av fil. dr. Peter Garpenby och docent Per Carlsson vid CMT under perioden februari till och med juni 1997, samt december 1998 till och med januari 1999.

Bilaga 2-6 s. 218

218 Mot bättre vetande

Syfte

Syftet med denna rapport är att beskriva och analysera statens styrning av hälso- och sjukvården, särskilt sådana styrformer där samrnanställning av information t ex om aktuellt forskningsläge och god kli-

om nisk praxis och informationsspridning utgör centrala inslag. Sådana aktiviteter är inte nya i sjukvården, betraktade inslag i statens

men som styrning av hälso- och sjukvårdssektom är de under stark utveclding. Av allt att döma kommer intresset för att nyttja systematiskt

sammanställd information som ett inslag i styrningen hälso- och sjukvården

av att öka, vilket även medför behov av aktiviteter stärker förutsätt-

som ningarna att lokalt tillgodogöra sig information. Avsikten med

rapporten är att tydliggöra statens roll vid kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården Möjligheten att utveckla en nationell strategi för ett mer kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården diskuteras.

Analysen har genomförts med hjälp våra tidigare studier inom

av området, vilka har kompletterats med litteratur, utredningar

ny m.m. som belyser olika aspekter i anslutning till kunskapsstyming. Vår beskrivning av relevanta aktörer och pågående aktiviteter inom den svenska sjukvårdssektom har varit föremål för kommentarer från berörda parter.

5.1.2 Varför skall staten hälso- och

styra

sjukvården

Efter det andra världskriget har ambitionen att påverka samhällsutvecklingen förstärkts och olika styrformer har kommit att tillämpas i de västliga demokratierna Hemes 1978. I de skandinaviska välfärdsstatema har politiska/administrativa ingrepp i ökad utsträckning använts för att korrigera icke önskvärda effekter marknaden, vilket medfört

av att många olika styrformer prövats.

Inom olika samhällssektorer förekommer vanligtvis flera offentliga

nivåer/organisationer/enheter/myndigheter som kompletterar och

8 Med staten avses riksdagen, regeringen med dess kansli departementen samt statliga myndigheter och företag. Bland myndigheter vilka är relevanta i detta sammanhang återfinns t.ex. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU vilka sorterar under

- Socialdepartementet men också Medicinska Forskningsrådet och universitet

och högskolor vilka sorterar under Utbildningsdepartementet. Bland statliga

företag kan nämnas t.ex. Apoteket AB.

texten används begreppen hälso- och sjukvård och sjukvård synonymt, och i hälso- och sjukvårdslagens mening, om inte annat anges.

Bilaga 2-6 s. 219

Mot bättre vetande 219

balanserar varandra. I ett samhälle som tycks bli alltmer komplicerat betraktas det ofta som en tillgång att flera enheter är inblandade när det gäller drift av verksamhet, initiativ och kontroll. Ökad komplexitet ska-

emellertid ibland problem med koordineringen mellan olika enhepar ter/sektorer Peters 1998. För att balansera inslag av differentiering uppstår behov av samordning, vilket ger upphov till nya styrprocesser. Detta gäller även hälso- och sjukvårdssektorn.

Sverige är en enhetsstat vilket innebär att den representativa demokratin kanaliseras nationella organ riksdag och regering. Sta-

genom ten är dock mindre väl skickad att föreslå detaljerade lösningar och

genomföra förändringar nära medborgarna, på grund av oförmågan att

känna till lokala och individuella förhållanden detta gäller inom alla

samhällssektorer och antagligen i särskilt hög grad inom sjukvården. I hälso- och sjukvårdssektom har löst detta problem genom att flytta

man

stor del de politiska besluten till landsting och kommuner. Detta en av kan uppfattas fördelaktigt eftersom det ökar möjligheterna att

som åstadkomma lokal anpassning det begränsar också statens möj-

- men ligheter att direkt påverka vårdens inriktning och utförande.

I Sverige med utvecklad kommunal självstyrelse finns en

- en inbyggd motsättning mellan önskemålet att låta den kommunala organisationen ta för vitala samhällsfunktioner, och intresset att

ansvar ingripa från nationell nivå med instrument skall garantera effekti-

som vitet, åstadkomma återhållsamhet i offentlig konsumtion och tillförsälcra medborgarna lika behandling i olika avseenden. I takt med att staten frånhänt sig driftsansvaret inom sjukvården blir styrning

påverkan på förutsättningar och omgivningsfaktorer av allt genom större betydelse. Staten förbehåller sig också rätten att genom uppföljning, utvärdering och kontroll följa utvecklingen inom landsting och kommuner. Så länge dessa har sitt mandat från den nationella nivån har staten skyldighet att följa utvecklingen, också att vidta

en men korrigerande åtgärder.

1° Från l januari 1999 används även begreppet region för två av landets sjukvårdshuvudmän Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Det innebär att hälso- och sjukvårdslagens HSL uppgifter enligt §§ 3-9 bl a primärvård, länssjukvård och regionsjukvård fullgörs av 18 landsting, 2 regioner och 1 kommun Gotland. Begreppet region i detta sammanhang skall inte förväxlas med de äldre sjukvårdsregionema som bildas av flera samverkande landsting. Uppgifterna enligt HSL § 18 hälso- och sjukvård för äldre fullgörs 289 kommuner. När begreppet landsting används

av fortsättningsvis de sjukvårdshuvudmän fullgör uppgifter enligt HSL

avses som

3-9, dvs. även de nytillkomna regionerna. När begreppet kommun används i texten i samband med hänvisning till hälso- och sjukvårdsuppgifter avses uppdraget enligt HSL § 18 hälso- och sjukvård för äldre om inte annat anges.

Bilaga 2-6 s. 220

220 Mot bättre vetande

5.1.3¶Vilka problem kan identifieras vid statens

Bilaga 2-6 s. 220

styrning hälso- och av sjukvårdssektom

Man kan identifiera ett antal generella problem uppstår när staten

som söker styra, dvs. påverka handlingsmönstret inom samhällssektor i

en detta fall hälso- och sjukvårdssektom. Det gäller t.ex. svårigheten att identifiera vilka inslag på kort eller lång sikt kan utgöra reella

som - problem och som därför kan behöva påverkas, att fastställa riktningen på den förändring staten eftersträvar, att finna adekvata metoder för att påverka sektorn och slutligen att bilda sig uppfattning vad

en om som har inträffat sedan ansträngningar gjorts för att påverka feedback.

Ett flertal faktorer avgör framgången i dessa sammanhang. Dit hör bl.a. förmågan att inringa definiera eller tydliggöra det problem som skall åtgärdas. Ibland ter sig problemet diffust eller "mångfacetterat. Man behöver vidare skapa sig uppfattning vilka

en om förhållanden som råder inom den samhällssektor skall påverkas

som detta kan ske med hjälp av erfarenheter från tidigare försök att påverka. Slutligen är frågan vilka organisationer staten disponerar för att påverka utvecklingen tillgången till adekvata organisationer med

lämplig kompetens kan avgörande, liksom valet organisation

vara av för att lösa specifik uppgift t.ex. någon form intervention i

en av en samhällssektor. Valet av organisation kan avgörande för hur

vara problemet kommer att definieras och vilken strategi väljs vid

som genomförandet Rist 1998. Det sistnämnda är särskilt viktigt i den svenska miljön eftersom staten på den nationella nivån uppträder i olika skepnader och har olika typer relationer till andra nationella

av organisationer. Man kan således tala om en intern styrprocess

som gäller fördelning av uppgifter och koordinering bland statliga organisationer, samt en extern gäller relationen till landsting och

som kommuner samt privata företag och organisationer.

Om vi fokuserar enbart på sjukvårdssektorn uppvisar denna

egenskaper som komplicerar bilden ytterligare. Målet för hälso- och sjukvårdens verksamhet är vagt formulerat och detta kan uppfattas

som en försvårande omständighet vid ambitioner att styra och påverka sektom. Målet för hälso- och sjukvården god hälsa och vård på lika

är en en villkor för hela befolkningen HSL 2 §. Ett antal problem uppstår i sammanhanget. För det första att fastställa vad är god hälsa, då

som en olika individer kan ha synnerligen skiftande uppfattningar sin

om egen och andras hälsa och livskvalitet. För det andra att fastställa sjukvårdens roll när det gäller att påverka befolkningens hälsa; det finns andra faktorer som i hög grad bidrar till att förbättra hälsoläget i befolkningen. Man kan dock konstatera att landstingen hälso- och

genom sjukvårdslagen har givits ett övergripande planerings- och uppfölj-

Bilaga 2-6 s. 221

Mot bättre vetande 221

ningsansvar för befolkningens hälsa inom respektive geografiska områden. Slutligen att avgöra hur ambitionen en god hälsa skall förhålla sig till ambitionen en vård på lika villkor- vad detta i olika situationer innebär med avseende på fördelningen av insatser i sjukvården i relation till fördelningen god hälsa. Det är dock inte

av en orimligt att tänka sig att målbeskrivningen i hälso- och sjukvårdslagen mera är ett uttryck för symbolisk politik" än vägledning vid styrning

sjukvården dvs. målbeskrivningen skall i första hand bidra till av positiva associationer bland medborgarna och på detta vis stärka förtroendet för sjukvården Edelman 1988. Det kan därför finnas anledning för staten att i specifika sammanhang komplettera denna allmänna målbeskrivning med mer detaljerade mål.

Eftersom hälso- och sjukvården till största delen både finansieras och administreras av kommunala enheter en utveckling som staten medverkat till förutsätts enligt den svenska modellen ett betydande inslag självstyrelse. Sjukvården är samhällssektor som erhållit en

av en allt större självständighet i förhållande till nationella politiska organ och myndigheter utveckling varit särskilt tydlig under de senaste

- en som 25 åren. Landsting och kommuner har givits en allt större organisatorisk frihet, liksom rätten att sköta den ekonomiska förvaltningen utan statlig detaljreglering. Denna frihet utvidgades genom 1977 års respektive 1991 års kommunallagsreforrn. Frågan inställer sig vad som är lämplig nivå på inflytande från staten i samhällssektor som i

en en betydande utsträckning kontrolleras direktvalda kommunala organ.

av Eftersom Sverige är enhetsstat och inte federal stat är dock inte

en en den kommunala älvstyrelsen total. Även de grundläggande princi-

är allmänt vedertagna i vårt land, och grundlagsfästa, kan det perna praktiska genomslaget kommunal självstyrelse variera från sektor

av till sektor och från tid till en annan.

Den svenska sjukvården står under "demokratisk kontroll" genom

riksdag/regering och kommunala församlingar verksamheten

- men kontrolleras i hög grad professioner yrkesgrupper med utbildning

av för att självständigt kunna bedöma adekvata insatser. Denna situation är inte specifik för Sverige utan är karakteristisk för sjukvården generellt. Legitimitetsgrunden för sjukvården är inte i främsta rummet de demokratiskt fattade besluten, utan befolkningens förtroende för den kunskap ofta vetenskapligt grundad som förmedlas av yrkesgrupper

- — med särskild utbildning Rothstein 1991. Sjukvårdens innehåll kan inte detalj styras utan staten har delegerat omfattande rätt till definierade

en yrkesgrupper att på egen hand tillämpa sina förvärvade kunskaper genom möjligheten att legitimera vissa yrkesgrupper. Staten förutsätter emellertid att dessa yrkesgrupper följer vissa Spelregler, där egenkontrollen intar central plats, dvs. att uppföljning sker av

Bilaga 2-6 s. 222

222 Mot bättre vetande

verksamheten och att avvikelser fortlöpande korrigeras. Vidare förutsätts att yrkesgmppema och dess medlemmar enligt

agerar en gemensamt fastställd etisk kod, framför allt styr beteendet

som gentemot patienterna.

Tidigare angav hälso- och sjukvårdslagen att det fanns ett utrymme för självständigt medicinskt beslutsfattande vid diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter, i vilket hälso- och sjukvårdspersonalen inte var underställd sjukvårdshuvudmannen. I dag är dock relationen dem emellan inte helt tydlig med avseende på olika beslutssituationer. Man kan dock konstatera att sjukvårdspersonalen alltjämt har direkt relation till staten i medicinska frågor, dels i form till-

en av synsmyndigheten Socialstyrelsen och dels i form Hälso- och

- - av sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN har att ta ställning till

som personalens handlande i enskilda situationer. Därutöver kan staten sägas ha en direkt relation till sjukvårdens personal i utbildnings- och forskningsfrågor.

Inom hälso- och sjukvårdssektom är det med andra ord två parter huvudmän och professioner som är föremål för statens ambitioner att påverka att styra. Det finns andra parter vilka dock i detta

sammanhang måste behandlas översiktligt vidare nedan. Varje aktör

mera se

det gäller enskilda huvudmän liksom professionella sammanslut- ningar söker i sin tur på olika sätt påverka omgivningen för att uppnå

— olika syften. Staten är givetvis också föremål för påverkan från olika intressegmpper och organisationer även inte detta kan benämnas

om styrning. Förenklat kan vi för hälso- och sjukvårdssektom illustrera grunden för styrprocessen vad gäller kunskapsstyming ett tre-

som partsförhållande med staten hit räknas riksdag, regering, statliga

myndigheter och statliga företag, huvudmän landsting och kommuner inklusive dess företrädare på nationell nivå, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet samt professionella yrkesgrupper, vilka kan vara organiserade i nationella sammanslutningar också i andra

men grupperingar. Läkargruppen är vanligtvis den dominerande yrkesgruppen, men andra vårdyrkesgrupper har stärkt sin ställning under

senare år. Vi menar att alla legitimerade yrkesgrupper är intressanta i detta sammanhang, även om vi när det gäller flera de pågående aktivite-

av terna har valt att fokusera på läkarkåren.

Interaktionen mellan de aktörer är intressanta i den styrprocess

som som vi behandlar illustreras genom figur

Debatten om "statens autonomi, dvs. förmågan att självständigt, är

agera omfattande; se bl.a. Lowi 1969; Nordlinger 1981; Krasner 1984; Skocpol 1985.

Bilaga 2-6 s. 223

Mot bättre vetande 223

Figur 1

Staten

Huvudmän ‘ Professioner

Parterna befinner sig i ett starkt beroendeförhållande till varandra, vilket framgår av den stora mängd samverkansformer och allianser som förekommer. Även staten i vissa fall är suverän har i princip möj-

om lighet att lagstifta inom alla områden blir den moderna staten i hög grad beroende av expertstöd, inte minst från professionella grupper. Numera är statens relation till sin omvärld mera präglad av ambitionen att skapa nätver mellan offentliga och privata intressen, än av ensidig tillämpning auktoritet styrfonn Peters 1998. I Sverige där

av som landsting och kommuner spelar framträdande roller inom den offentliga sektorn blir också dessa viktiga partner till staten även om de formellt är underordnade statens vilja. Styrningen blir därmed inte enkelriktad utan snarast en interaktion mellan flera parter som tillsammans fastställer villkoren.

Ytterligare part kan identifieras vilken kan bli föremål för sta-

en tens ambition att påverka med avseende på att uppnå hälsorelaterade effekter och effekter inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Denna part utgörs av allmänheten/ befolkningen, och i den mån befolkningen söker hjälp hälso- och sjukvården, patienter. Vi kommer i det

av av följande att endast i ringa utsträckning behandla denna styrre1ation. Man bör dock notera att staten kan påverka villkoren för hälso- och sjukvården genom att påverka allmänhetens värderingar och handlingsutrymme. Exempel på detta är Folkhälsoinstitutets verksamhet, som riktar sig mot offentliga aktörer landsting och kommuner samt organisationer, men också direkt till allmänheten Institutet skall, när det är

Att staten skall styra/påverka medborgarnas värderingar kan tyckas motsägelsefullt, då folkstyre skall prägla det svenska samhället, dvs. att folket skall styra sig självt. Portalparagrafen i Regeringsformen anger: All offentlig makt utgår från folket. Det måste dock uppfattas som legitimt i en representativ demokrati att folkets valda ombud i goda avsikter söker påverka värderingar och handlingsmönster hos medborgarna. Hur långt man bör sträcka sig i detta avseende är dock en av demokratins svåra frågor.

Bilaga 2-6 s. 224

224 Mot bättre vetande

särskilt motiverat och då det bedöms ändamålsenligt och effektivt genom opinionsbildning, kunskapsspridning och information öka individens möjligheter och förutsättningar att fatta välgrundade och självständiga beslut om levnadsvanor främjar hälsan och förebygger

som sjukdom. Andra vägar är att påverka möjligheterna för befolkningen att bedriva egenvård, vilket t.ex. kan ske genom regler för tillhandahållande av läkemedel. Apoteket AB spelar i detta avseende också en roll som informatör till allmänheten. Tillsammans med landstingen är Apoteket AB huvudman för InfoMedica en stor satsning för att sprida

information om sjukdomar, behandlingsalternativ, läkemedel m.m. till allmänheten via Internet. Genom Socialstyrelsen sprids även patientinformation kring sjukdomar och behandling direkt via Internet, och SBU producerar korta patientversioner av sina rapporter se vidare avsnitt 5.6.2 och 5.6.3. Genom att ändra reglerna för legitimering av yrkesgrupper verksamma inom hälso- och sjukvårdens område, med åtföljande möjligheter för dessa att erhålla offentlig subventioner-ing av sin verksamhet, kan staten påverka befolkningens vårdkonsumtion. Ett liknande förhållande gäller för subventioneringen läkemedel och

av andra produkter där staten genom det s.k. högkostnadsskyddet indirekt kan påverka befolkningens konsumtion.

Slutsatsen blir att staten kan använda ett antal "instrument", för att söka påverka individer, organisationer och samhällssektorer, vilka sträcker sig från tvång till resursövertöring, övertalning och omgivningsförändringar. Många försök har under årens lopp gjorts att klassiñcera de instrument som staten disponerar Linder och Peters 1989. Fristående eller i kombinationer kan dessa instrument benämnas styrformer se vidare avsnitt 5.4.

I det följande kapitlet lämnas några exempel på instrument eller

styrformer som kommit till användning för att påverka utvecklingen

inom den svenska sjukvårdssektorn i ett historiskt perspektiv. Exemplen gäller främst åtgärder riktade mot sjukvårdshuvudmän och yrkesgrupper.

5.2¶Gamla och

Bilaga 2-6 s. 224

nya styrformer

Den moderna hälso- och sjukvården är till stora delar kunskapsbase-

en rad" och synnerligen komplex organisation. Det innebär att kombinationer av olika styrformer vanligtvis används för att påverka dess ut-

Utövandet av hälso- och sjukvård skall enligt lag baseras "vetenskap och beprövad erfarenhet 1994:953. Detta är en markering att olika former av kunskap måste förekomma i verksamheten. Se vidare avsnitt 5.5.

Bilaga 2-6 s. 225

Mot bättre vetande 225

veckling. Även i historiskt perspektiv då sjukvården avsevärt

ett var

mindre komplicerad än i dag har flera olika styrformer tillämpats pa-

rallellt. I Sverige har styrningen av sjukvården åtminstone sedan 1600talet baserats på en relation mellan å ena sidan politiska institutioner och myndigheter och å andra sidan läkarkåren den medicinska

- professionen. Läkarkåren förväntades stå för adekvat tillämpning av kunskap, medan staten utövade sin makt genom ekonomiska incitamentersättningsfonner och påverkan på sjukvårdens organisation. Efter

hand har sjukvården lagreglerats och offentliga institutioner har tagit ett fastare grepp om såväl organisation som ekonomiska villkor. Under 1900-talet finner vi en växande flora av styrformer, vilka använts till att påverka sjukvården och dess olika aktörer. Den följande redovisningen syftar till att beskriva de viktigaste styrformer som staten använt för att påverka hälso- och sjukvården från början av seklet fram till 1990-talet. Den första avdelningen behandlar en "äldre" och mera traditionell uppsättning av styrformer, av vilka några fortfarande är högst relevanta, medan andra har förlorat i betydelse. Det andra avsnittet behandlar brytpunkten i slutet 1980-talet och början l990-talet då ambitio-

av av nen att hitta nya och effektivare styrformer av annan karaktär blev

- särskilt märkbar.

5.2. 1 Historik

a. Lagstiftning

I Sverige har särskilt sjukhusens verksamhet under detta sekel varit föremål för en detaljerad reglering. Genom lagstiftning har den institutionella ramen påverkats, både den lokala politiska representationen och sjukhusens inre organisation. Utnämningen läkare i överordnad

av ställning skulle enligt lag kontrolleras staten. Personalens åligganden

av slogs fast i bl.a. allmän läkarinstruktion och i reglementen för sjuksköterskor och bammorskor. Successivt under 1970-talet skedde en uppluckring av den detaljerade statliga kontrollen och 1977 års kommunallagsreform markerade ökad frihet på det politiska och ekono-

en miska planet för landsting och kommuner. I början av 1980-talet manifesterades den pågående förändringen tillkomsten hälso- och

genom av sjukvårdslagen 1983:762. Denna är en ramlag som ger sjukvårdshuvudmännen en betydande frihet att själva sätta sin prägel på verksamheten. Genom 1991 års kommunallag 1991:900 har landsting och kommuner givits ytterligare handlingsfrihet vad gäller rätten att organi-

det politiska inflytandet vilket t.ex. underlättat vid införandet av sera s.k. beställar-utförarmodeller.

Bilaga 2-6 s. 226

226 Mot bättre vetande

Statsbidrag

Staten uppfattade tidigare statsbidrag i kombination med tillämpningsföreskrifter som en verkningsfull styrfonn för att påverka sjukvården. Genom olika anläggnings- och driftsbidrag ville riksdag och regering förmå huvudmännen att utveckla och prioritera vissa verksamheter. Villkoren för statsbidrag innehöll ofta krav på upprättandet av planer vilka kontrollerades den centrala sjukvårdsmyndigheten före 1968

av Medicinalstyrelsen, därefter Socialstyrelsen. Från 1970-talet och framåt har de direkt riktade statsbidragens roll som styrmedel inom sjukvårdssektom väsentligt tonats ned. Det framgår bl.a. av den analys av Dagmaröverenskommelsen som Anell och Svarvar gjort på uppdrag av HSU 2000. Kvar finns dock ett generellt skatteutjämningsbidrag och särskilda ersättningar till sjukvårdshuvudmän. De senare har hittills fördelats genom årliga s.k. Dagmaröverenskommelser mellan staten och Landstingsförbundet och de kan vara mer eller mindre preciserade.

Synen på statsbidragens roll styrmedel är dock ambivalent. Å

som ena sidan betonas att systemet skall garantera självständighet för landsting och kommuner, men å andra sidan framhålls behovet att kunna nyttja en del av bidragen i styrande syfte SOU 1994:144. En allmän trend har varit att avveckla predestinerade bidrag, men riksdagens beslut 1987 om en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen för att öka operationskapaciteten inom vissa specialiteter utgjorde ett undantag. Det är också vanligt att staten i samband med större reformer

under år t.ex. den s.k. Ädelrefonnen och Psykiatrirefonnen

senare fördelar utvecklingsmedel till lokala huvudmän, vilka är förenade med villkor, t.ex. krav på avtal eller etablerad samverkan mellan huvudmän.

c. Tillsyn och granskning

Fram till 1970-talet hade den statliga sjukvårdsmyndigheten, Medicinalstyrelsen och dess efterföljare Socialstyrelsen, en uttalat vägledande och kontrollerade roll gentemot den lokala sjukvården. Myndigheten kunde agera med stöd av lagstiftning och instruktioner men också genom sin auktoritet. Före 1970-talet hade t.ex. landstingen att underställa Medicinalstyrelsen alla planer på nya sjukhus för godkännande. En statlig regional organisation inom sjukvårdens område förste pro-

vinsialläkaren och senare länsläkaren existerade fram till 1981. Under

l970-talet, och under 1980-talet, begränsades den centrala sjuk-

än mer vårdsmyndighetens möjligheter att påverka huvudmännen. Myndigheten kunde dock fortfarande agera gentemot hälso- och sjukvårdens

Bilaga 2-6 s. 227

Mot bättre vetande 227

personal, i form av föreskrifter och genom rätten att bedriva tillsyn, och möjligheten att initiera disciplinära åtgärder. Under 1990-talet diskuterades i flera omgångar behovet av en utökad statlig tillsyn över hälsooch sjukvården. Genom en ny lagstiftning 1996:786 har Socialstyrelsen givits ökade befogenheter, genom att tillsynen omfattar all verksamhet inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården oberoende

den bedrivs staten, landsting, kommuner eller i enskild regi. av om av Man kan påstå att staten markerat betydelsen formell tillsyn i en tid

av då huvudmännens självständighet i kombination med ekonomisk resursknapphet leder till att många nya organisatoriska lösningar prövas.

F örändrat huvudmannaskap och nya organisationsformer

Genom att initiera och genomdriva förändringar huvudmannaskaps-

av gränser har staten sökt påverka landstingen och därmed indirekt inriktningen sjukvården. En koncentration högspecialiserad verksam-

av av het till sjukvårdsregioner, i förening med krav på samverkan mellan huvudmän, gjorde att staten från 1960-talet och framåt kunde påverka vårdens struktur. Med början under 1960-talet har en successiv överflyttning av drifts- och finansieringsansvaret för olika verksamheter skett från staten till landstingen. Inledningsvis berörde detta den öppna vården utanför sjukhus samt de större psykiatriska sjukhusen, därefter ett antal större undervisningssjukhus, och under senare tid privatläkarvården och läkemedel förskrivna i öppen vård.

Staten har även sökt förändra ansvarsgränser mellan kommunala huvudmän. Avsikten har varit att förmå huvudmärmen att samordna verksamhet, att utveckla vissa verksamhetsformer och att hitta goda samhällsekonomiska lösningar. Som exempel kan nämnas den s.k. Ãdelreformen 1992 kommunerna ett samlat för långva-

som gav ansvar rig service, vård och omsorg av äldre och handikappade. Från 1995 har kommunerna givits ett utökat för psykiskt funktionshindrade

ansvar

Under år har flera försök genomförts där avsikten varit personer. senare att utveckla samverkan mellan olika parter främst försäkringskassan,

sjukvården och socialtjänsten för att därmed finna fonner för en mer

adekvat ansvarsfördelning. Ett exempel är försöksverksamheten med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård FINSAM som påbörjades 1993 i fem län, och som avslutades 1997. Avsikten var att studera hur medel från sjukförsäkringen kunde styras över till vård och rehabilitering. En fortsättning av försöken med finansiell samordning pågår fram till år 2001 inom åtta områden i landet SOCSAM där parterna samverkar i ett gemensamt ledningsorgan ett beställarförbund, ett kommunalförbund eller en beställamämnd Riks-

Bilaga 2-6 s. 228

228 Mot bättre vetande

försäkringsverket och Socialstyrelsen 1998. En försöksverksamhet

av annat slag påbörjades 1992 då ett antal kommuner fick möjlighet att överta driftsansvaret för primärvården. Avsikten med detta försök

var framförallt att pröva möjligheterna till samverkan och integration mellan primärvård, socialtjänst, äldreomsorg, skola Försöksperio-

m.m. den har sedermera förlängts till och med utgången 1999, dock under

av medverkan av färre kommuner än vad ursprungligen ingick i

som försöket Socialstyrelsen 1998a.

e. Etableringskontroll

Efter det andra världskriget införde staten byggnadsreglering

en som under 1950-talet i hög grad påverkade huvudmännens möjligheter att expandera sjukvården. Statlig prövning landstingens planer på

av nybyggnation har tillämpats ända in på l970-talet.

I samband med tillkomsten regionsjukvården under 1960-talet

av erhöll landstingen investerings- och driftsbidrag från staten att användas till utbyggnad av undervisningssjukhusen. Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande NUU var statens kontrollant, med uppgift att godkänna investeringar, och i viss mån samordna utbyggnaden

av undervisningssjukhusen. Efter invändningar från framför allt ukvårdshuvudmännen avskaffades NUU och dess granskning omkring 1990.

För den privat bedrivna sjukvården har staten tillämpat särskild

en etableringskontroll. Redan 1931 infördes en lag slog fast att till-

som stånd från Medicinalstyrelsen krävdes för att inrätta och driva enskilda privata vårdanläggningar av viss storlek uteslutande finansiera-

som des privat. En reglering privata anläggningar har fortlevt in i vår tid.

I samband med tandvårdsreforrnen 1974 blev det möjligt för försäkringskassan att på vissa grunder neka privatpraktiserande tandläkare anslutning sig till tandvårdsförsälaingen. Motiven för anslutningsbegränsningar har varierat från en tid till en annan. Vid mitten av 1980talet infördes en etableringskontroll för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Anslutningen heltidspraktiserande till sjukförsäk-

av ringen krävde fortsättningsvis att respektive landsting tillstyrkte detta undantag inom vissa stödområden. Staten har också vid några tillfallen ändrat reglerna för anslutningen till sjukförsäkringen offentligt

av anställda läkare s.k. fritidspraktiker. Under år har ett allt större

senare ansvar för etableringskontrollen med avseende på privat verksamhet placerats på ukvårdshuvudmännen.

Bilaga 2-6 s. 229

Mot bättre vetande 229

f Utbildning

Grundutbildningen för läkare har under 1900-talet varit en statlig angelägenhet. Staten hade dock länge begränsade möjligheter att styra specialistutbildningen, som i hög grad kontrollerades av den medicin-

ska professionen. Före andra världskriget förekom ingen organiserad

vidareutbildning av specialister, och det professionen som långt

var fram i tiden ansvarade för sådana kurser. Genom ett riksdagsbeslut

1969 skapades ett nytt utbildningssystem för läkare, som komplettera-

des med rullande planer för sjukvårdens läkarförsöijning inom olika specialiteter. Staten kunde nu inte bara reglera antalet studenter som påbörjade läkarutbildning utan även hur många läkare som fick påbörja specialistutbildning länsvis. Rullande planer för utvecklingen av sjukvårdens läkarbemanning infördes läkarfcirdelningsprogrammet. Ansvaret för planeringen av sjukvårdens personalförsörjning har senare överflyttats till landstingen.

Ersättningsformer

Genom bestämmelser i lagen allmän sjukförsäkring om ersättning

om till sjukvårdshuvudmän kunde staten från 1955 direkt påverka inriktningen sjulcvården. Eftersom det möjligt att justera nivåerna på

av var ersättningen hade detta en effekt på fördelningen av resurser mellan öppen och sluten vård. Under 1980-talet infördes en populationsbaserad sjukvårdsersättning vilket reducerade möjligheten för staten att den vägen söka påverka sjukvårdens struktur.

Genom ersättningsfonnema för läkare har staten kunnat påverka den direkta patientvården. Under 1950-talet påbörjades en process i riktning mot totallön för läkare i offentlig tjänst genom att rätten för läkare att ta emot ersättning direkt från patienter successivt inskränk-

tes. Processen fullföljdes den s.k. Sjukronorsreformen år 1970

genom varvid all öppenvård vid offentliga sjukvårdsenheter blev reglerad och läkarna fick en fast lön.

Sedan 1974 respektive 1975 har privatpraktiserande tandläkare och läkare kunnat ansluta sig till sjukförsäkringen, och därvid har också deras taxor kommit att regleras. Under åren 1985 till 1993 reducerades statsbidraget till sjukvårdshuvudmännen med en summa som motsvarade statens utgifter för privata vårdgivare, vilket i praktiken innebar att landstingen hade det egentliga fmansieringsansvaret. Från den 1 januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmärmen det formella fmansieringsansva-

Även inslag förhandling storleken på ersättningen till ret. om av om privata vårdgivare har förekommit sedan mitten 1970-talet har det i

Bilaga 2-6 s. 230

230 Mot bättre vetande

sista hand varit möjligt för staten att bestämma lämplig nivå. Intres-

en set för privat etablering har därmed kunnat påverkas. I en översyn av ersättningsreglema för privat vård privat specialistläkarvârd och sjukgymnastik konstateras att det är ologiskt att staten fastställer ersättningsnivån medan landstingen har finansieringsansvaret SOU 1996:91. Utredningen föreslår istället att de berörda parterna sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna skall få ett större ansvar för att själva utforma ersättningssystemet inklusive taxenivåerna, men också förutsättningar att ta ett större utan statens

ansvar inblandning.

Patientavgifter

År 1960 fick sjukvårdshuvudmännen ett lagstadgat för öppen

ansvar vård vid sjukhus och 1963 utsträcktes detta till att gälla även vård utanför sjukhus. Patientavgiftema var vid denna tidpunkt endast delvis reglerade. Genom den s.k. Sjukronorsreformen år 1970 infördes en enhetlig patientavgift i offentlig vård. Staten fastställde ett tak för de avgifter

huvudmännen kunde avkräva patienterna vid öppenvårdsbesök. År som 1991 slopades detta tak och huvudmännen fick möjlighet att själva utforma sitt avgiftssystem för den öppna vården. Det innebar också att differentierade avgifter kunde börja tillämpas, t.ex. olika avgifter för besök i primärvård respektive hos specialist vid sjukhus. Under 1998 hade 24 av 26 sjukvårdshuvudmän utnyttjat möjligheten att införa differentierade avgifter Socialstyrelsen 1998b. Avsikten med olika avgifter är att söka styra patientströmmama, i första hand från sjukhus till primärvård.

Kunskapsöversikter samt plan- och metodstöd

År 1943 skapades Centrala sjukvårdsberedningen CSB, statlig

en organisation för planläggning sjukhus, Standardisering av utrustning

av och arbetsstudier inom sjukvården. Avsikten var också att beredningen skulle bistå huvudmännen i frågor rationalisering i sjukvården. I

om början av 1960-talet tillkom Rådet för sjukhusdriftens rationalisering SJURA med uppgift att stödja huvudmännen genom att initiera utvecklingsprojekt. Dessa och andra uppgifter överfördes 1968 till det nybildade Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri, som ägdes gemensamt av staten och sjukvårdshuvudmännen. En första uppgift för Spri var att bygga upp en utredningsba där information inom olika ämnesområden samlades, för att denna lätt skulle kunna

Bilaga 2-6 s. 231

Mot bättre vetande 231

tillgodogöras sjukvårdshuvudmärmen och andra intresserade. I börav jan 1970-talet utvecklade t.ex. Spri metodkompendier avsedda som av

vägledning för landstingen vid upprättandet långtidsplaner för sjuk-

av vården. Spri spelade också till början en roll när det gällde stöd till en huvudmännen i byggnads- och utrustningsfirégor. Under 1990-talet har staten alltmer önskat renodla uppgifterna för Spri, som skall koncentresig på långsiktigt kvalificerat utvecklingsarbete för att bl.a. utveckla ra sjukvårdens kvalitet, ta fram metoder för effektivare resursutnyttjande och underlätta utbytet information mellan olika vårdenheter. Under av år har dock Sprizs roll kommit att ifrågasättas, liksom huvudsenare

männens Skoglund 1998. Landstingsförbundet har

engagemang under 1990-talet påtagligt stärkt sina för att kunna bistå medresurser lemmama sjukvårdshuvudmännen med metodstöd inom flera områden, såsom kvalitetsutveckling, förbättringsarbete, patientinformation

m.m. Även Socialstyrelsen har arbetat med att ta fram kunskapsunderlag

varierande riktat sig till sjukvårdshuvudmärmen. Exempel

av slag, som på detta är de s.k. HS-80 och HS-90 rapportema. Ofta har sådana Översikter ett dubbelt syfte: underlag till staten samt att fungera att ge stöd för huvudmännen. Inom Socialstyrelsens läkemedelsavdelsom ning påbörjades också publicering systematiska läkemedelsen av översikter; verksamhet övertagits Läkemedelsverket. en som av

Överenskommelser

Under 1970-talet initierades diskussioner i Socialdepartementets dåvarande sjukvårdsdelegation mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmärmen med avseende på inriktningen sjukvården och av prioriteringar mellan verksamhetsområden. Avsikten att skapa en var konsensus mellan de statliga aktörerna och sjukvårdshuvudmärmen om sjukvårdens utveckling. Under första delen 1980-talet började forav mella överenskommelser träffas mellan staten genom Socialdeparte-

och sjukvårdshuvudmärmen genom Landstingsförbundet i

mentet

form s.k. Dagmaröverenskommelser. Innehållet i dessa gällde både

av överföring ekonomiska från staten till landstingen men ockav resurser så i ökad utsträckning inriktningen av verksamheten inom sjukvårdssektom. Med tiden har dessa överenskommelser fått karaktären mera

Staten och Landstingsforubundet, dvs. huvudmännen för Spri, beslutade i april 1999 att avveckla institutet. Verksamheten skall upphöra den sista december 1999.

Bilaga 2-6 s. 232

232 Mot bättre vetande

av gemensamma policyuttalanden se vidare Anell och Svarvar 1999.

5.2.2 Framväxten under 1980-

av nya styrformer

och 1990-talen

I samband med refonneringen regionsjukvården i slutet 1970-

av av talet uppmärksammadesbehovet att ekonomiska och kunskaps-

- av mässiga skäl ytterligare koncentrera vissa medicinska specialiteter-

t.ex. thoraxkirurgi, organtransplantationer, brännskadevård till några

få sjukhus. Landstingsförbundet tog på sig huvudansvaret for

upprättandet av en rationell struktur för den högspecialiserade sjukvården. Regeringen ställde sig positiv till ett sådant och under

arrangemang tidigt l980-tal började förbundet, med hjälp de regionala

av samverkansnämnderna, samla in uppgifter verksamheter vilka borde regle-

om ras. Därefter utfärdades rekommendationer angående den högspecialiserade vården till landstingen. Den första förteckning R- reglera-

som de remisser över regiongränser trädde i kraft 1986. Denna reglering

upphörde dock i början av 1990-talet, sedan det visat sig svårt att uppnå konsensus bland landstingen beträffande lämplig lokalisering några

av specialiteter, och därför uppstod svårigheter att få alla landsting att acceptera förbundets rekommendationer.

En viktig faktor i sammanhanget att den medicinska professio-

var nen lokalt inte var nöjd med det kunskapsunderlag låg till grund

som för politikernas ställningstagande i Landstingsförbundets styrelse. Det öppnade möjligheter för professionen och lokala sjukvårdspolitiker att argumentera for avvikelser från den struktur Landstingsförbundet förordade. Genom att underlaget bristfälligt eller utrymme för

var gav olika tolkningar fick värderingar fylla tomrummet, vilket snart minskade trovärdigheten för den s.k. R-listan.

Ambitionen att påverka huvudmännen beslut och rekom-

genom mendationer på nationell nivå fick vika för rätten till fritt val-

ge en frihet för huvudmännen att sälja och köpa högspecialiserad vård. Denna frihet skulle dock kompletteras med bättre Översikter; ett aktivt informations-, uppföljnings- och utvärderingssystem" där Socialstyrelsen i samarbete med den medicinska professionen skulle producera

en katalog att användas av huvudmännen Carlsson, Garpenby och Bonair 1991.

Svårigheten att tillämpa den s.k. R-listan resulterade i ettparadigmskifte med avseende på valet styrfonn i svensk sjukvård. Den

av nationella nivån insåg problemen med att detaljstyra sjukvårdssektom, och övergick istället till att ta fram god information skulle ligga till

som

Bilaga 2-6 s. 233

Mot bättre vetande 233

grund för beslutsfattandet hos huvudmännen såväl den politiska som den kliniska nivån. Så ersattes t.ex. R-listan med en mindre styrande vårdkatalog för högspecialiserad vård riksspecialiteter sammanställd av Socialstyrelsen. Redan innan implementeringen av R-listan kommit att uppfattas ett problem hade dock flera initiativ tagits i riktning mot att som förstärka kunskapsbasen i sjukvården. Inom läkemedelsområdet var staten, Läkemedelsverket, tidigt ute; redan 1982 började man genom utarbeta terapirekommendationer. I vissa fall inrättades också nya organisationer med syfte att utarbeta kunskapsunderlag. En arbetsgrupp inom Socialdepartementet konstaterade 1986 att utvecklingen av det medicinska handlandet under de närmaste decennierna krävde ställningstagande och prioriteringar utifrån en mer samlad kimskapsbas än den då fanns tillgänglig. Man noterade att det saknades en resurs som på det nationella planet i ett samlat perspektiv kunde ansvara för som utvärderingar medicinskt handlande. Avsikten att skapa kunav var skapsunderlag byggda på systematiska utvärderingar vilka hade - förutsättningar att respekteras såväl läkare andra beslutsfattare i av som sjukvården. Diskussionen mynnade ut i bildandet av Statens beredning för utvärdering medicinsk metodik SBU, först beredning under av en Socialdepartementet, och från 1992 permanent och fristående en myndighet. Under 1990-talet har även uppdraget till Socialstyrelsen förändrats att ansvaret för kunskapsfönnedling har förstärkts. genom

5.3¶Förändrade roller och relationer mellan

Bilaga 2-6 s. 233

aktörer

sjukvårdens

5.3.1 roller för aktörer

Nya sjukvårdens

Vi kan konstatera att många de förändringar inträffat i det av som svenska samhället under de två senaste decennierna har påverkat rollerna för sjukvårdens aktörer. Under det senaste decenniet har de sjukvårdsekonomiska frågorna i ökad utsträckning kommit i förgrund- Den främsta anledningen till detta är att sjukvården- en sektor som en. under perioden efter det andra världskriget har uppvisat stark tillväxt en mätt i såväl kostnader antalet anställda- märkbart har drabbats av som effekterna samhällsekonomisk utveckling. Resultatet kan av en svag

‘5 SBU har sedermera bytt namn till Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Bilaga 2-6 s. 234

234 Mot bättre vetande

avläsas som ett växande mellan allmänhetens förväntningar och det

gap som sjukvården med sina nuvarande ekonomiska förmår

resurser prestera. Många av de reformer som har introducerats i hälso- och sjukvårdssektorn under år lanserades utan att konsekvenserna i

senare detalj hade diskuterats. En rad frågor i anslutning till de långsiktiga effektema lämnades obesvarade. På vilket sätt bidrar olika reformer till ett effektivare medicinskt beslutsfattande Förstärks eller försvagas den medicinska professionens ställning Skapas incitament för att utveckla modeller och ta fram information redovisar nyttan eller vårdens

som kvalitet Vilka behov rationell samordning och styrning krävs i

av framtiden

Staten

Staten har det övergripande hälsopolitiska ansvaret, även sedan landsting och kommuner i allt högre grad tagit över det direkta ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård

- en process som pågått sedan början av 1960-talet. När det gäller kostnadskontroll agerar staten i dag främst genom förhandlingar med sjukvårdshuvudmännen, men även genom tvingande lagstiftning. Eftersom staten numera lmappast producerar någon vård är det indirekta metoder

som står till buds för att påverka inriktning och omfattning hälso- och

av sjukvården. Genom överföringen finansieringsansvaret för privat

av vård och läkemedel i öppen vård till landstingen under 1990-talet har statens möjligheter att påverka sjukvården i ñnansieringsledet minskat ytterligare.

Jämfört med andra europeiska länder med skattefmansierad sjukvård intar den svenska staten en unik position, att den successivt

genom avhänt sig många de instrument kan användas till att påverka

av som sjukvårdssektom, t.ex. ekonomiska styrfonner eller eget driftsansvar. Det medför att andra styrformer måste tillämpas i de fall ändå

man önskar påverka utvecklingen.

När det gäller statens möjligheter att påverka sjukvårdens kvalitet och kostnader finns dock fortfarande några direktverkande instrument kvar. Kontrollen av sjukvårdspersonalens kvalitet faller på staten. Inom utbildningsornrådet är staten formellt sett närvarande i hög grad,

men har inte i praktiken visat särskilt stor aktivitet för att påverka sjukvårdspersonalens vidareutbildning, och därmed bibehållandet kom-

av petensen. Vad gäller kontrollen av god praxis bland sjukvårdens professioner sker denna främst i efterhand, då någon incident eller anmärkningsvärd händelse inträffat uppgifiema fullgörs Social-

av styrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Kontrollen

Bilaga 2-6 s. 235

Mot bättre vetande 235

vårdinstitutionemas kvalitet ingår i Socialstyrelsens uppgifter. Etableringen Socialstyrelsens regionala enheter under 1990-talet förstärkte av möjligheterna att bedriva statlig tillsyn över sjukvården och dess

personal. Genom tillkomsten den lagen tillsyn över hälsoav nya om och sjukvården 1996:786 kan påstå att staten har skärpt den man formella övervakningen sjukvården samt skapat ett utrymme för att av direkt ingripa reglering möjligheten att utfärda förbud för genom verksamhet i vissa fall. Kontrollen medicinska teknologier sker av Läkemedelsverket har att bedöma läkemedel skall genom som om nya för den svenska marknaden samt följa dess kvalitet,

godkännas upp

säkerhet och tillämpning efter godkännandet, medan Socialstyrelsen har möjligheter övervaka säkerheten för medicinteknisk utrustning att och implantat lagen medicintekniska produkter 1993:584. genom om Styrning sjukvårdens inriktning, omfattning och fördelning sker av för vidkommande främst omfördelning av ekonomisstatens genom en ka och utbildning personal till sjukvården. Kommuresurser genom av nala utjämningsbidrag används för att skapa förutsättningar för en lik-

artad fördelning utbudet sjukvårdstjänster, såväl geografiskt som av av socioekonomiskt. De ekonomiska villkoren för sjukvårdshuvudmännen har sedan mitten 1980-talet också reglerats i samband med de av tidigare nämnda årliga förhandlingarna mellan staten och landstingen. Även tendensen varit att statens styrning blivit alltmer generell till om finns exempel på specialdestinerade ekonomiska bidrag. sin natur Utöver de medel som fördelas via Dagmaröverenskommelsen slussar i olika sammanhang ekonomiska till hälso- och staten resurser Ett område ökat i betydelse under l990-talet,

sjukvårdssektorn. som

och erhållit stöd via olika kanaler, är rehabilitering av långtidssjuksom skrivna arbetslivsinriktad/yrkesinriktad rehabilitering. Försäkringskassorna har därvid givits möjlighet att upphandla yrkesinriktade reha-

biliteringstjänster är individuellt anpassade. Under 1995 köptes som tjänster för 700 miljoner kronor. Dessutom avsattes genom Dagca maröverenskommelsen knappt 500 miljoner kronor landstingen som försäkringskassorna gemensamt skulle fördela. Försöket med och finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

FINSAM påbörjades 1993 omsatte 15 miljoner under 1995 i som särskilda projekt. Samma år utbetalade Socialstyrelsen 300 miljoner

kronor tillfälliga utvecklingsmedel för intensiñerade rehabilitesom ringsinsatser för äldre över 65 år. Likaså avsattes under detta år 1,2 miljarder till stöd för utvecklingen arbetsformer mellan av nya socialtjänst och psykiatri, med syfte att förbättra villkoren för psykiskt

funktionshindrade. Sammantaget visar dessa exempel att staten utöver Dagmannedlen kanaliserar betydande till hälso- och sjuksummor vården. dock inte alltid klart vilka effekter dessa medel åstad- Det är

Bilaga 2-6 s. 236

236 Mot bättre vetande

kommer eller de olika penningströmmama koordinerade om är Riks-

försäkringsverket 1996.

Under 1990-talet har staten även arbetat med att förbättra hälso- och sjukvårdens informationsstruktur och uppföljning/utvärdering hälsoav och sjukvården. Det har skett omorganisation och genom resurs-

förstärkning. Tillkomsten Epidemiologiskt Centrum inom

av EpC

Socialstyrelsen, samt uppgiften till myndigheten samordnande att var beställare all hälso- och sjukvårdsstatistik, är led i denna

av ett riktning.

Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU har också tillförts nya uppgifter och resurser. Sammantaget visar utvecklingen under år på splittrad bild. senare en Statens intresse och möjligheter att tillämpa direkt styrning på hög av

detaljeringsnivå genom lagstiftning, direktiv och andra styrforrner

som baseras på auktoritet, samt åtgärder kopplade till har

statsbidrag

minskat. Istället har staten inriktat sig mot att förstärka kompetensen när det gäller tillsyn och uppföljning. Det finns också tydlig tendens en att staten genom sina myndigheter Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU m.fl. söker etablera arenor tillsammans med huvudmän och organisationer som representerar sjukvårdens olika professioner, för att ta fram underlag till och sprida information till sjukvårdens många aktörer ett inslag i utvecklingen mot kunskapsbaserad - en mer sjukvård.

Huvudmän

Landsting och andra sjukvårdshuvudmän

Till sjukvårdshuvudmännen har vanligtvis räknats landstingen och de s.k. landstingsfria kommunerna med sjukvårdsansvar enligt HSL. Från 1999 har även två regioner Skåne och Västra Götaland sådana uppgifter. Indelningen i landsting och kommuner och

uppgiftsfördelningen

dem emellan går tillbaka till 1862 års kommunalförordningar. Under 1900-talet har förändringar skett främst vad gäller kommunindelningen, i mindre utsträckning beträffande gränsdragningen för I

landstingen.

Sverige har uppgiften att förse medborgarna med offentlig välfärdsservice i hög grad placerats på kommuner och landsting. Efter det andra världskriget har landstingen renodlats finansiärer och producenter som av offentlig hälso- och sjukvård, och de har fortlöpande tagit över

15Huruvida bilden av statens styrning kommer att ånyo förändras återstår dock att se. Detta kan möjligen bli fallet om de aviserade ansträngningama att hitta former för en "nationell behandlingsgaranti blir verklighet.

Bilaga 2-6 s. 237

Mot bättre vetande 237

uppgifter från staten. Under år har även hälso- och sjuksenare vårdsuppgifter lämnats över från landsting till kommuner se nedan.

Före det andra världskriget saknade landstingen heltidsengagerade politiker och de fätaliga tjänstemännen var inriktade mot övergripande sjukhusens bokföring, upphandling och i förekommande

budgetarbete,

fall byggprojekt. Staten tillhandahöll medicinsk sakkunskap genom

förste provinsialläkaren hade möjlighet att delta i politiska sam-

som manträden Garpenby 1996. Kontrasten är slående jämfört med situa-

tionen i dag, vad gäller antalet heltidsarvoderade politiker och kompe-

bland tjänstemännen variationer kan naturligtvis förekomma tensen beroende på huvudmännens storlek och vidhängande resurser. Lands-

tingen och kommunerna har dock generellt sett mycket större möjligheter i dag medverkan ta ställning i olika frågor och att att utan statens fram beslutsunderlag. Denna tendens har allt att döma förutsättta av ningar att ytterligare förstärkas tillkomsten av större sjukvårdsgenom ornråden regioner. Bland motiven för tillskapandet större regionala av sjukvårdsenheter har nämnts behovet omstruktureringar av sjukhusav organisationen och möjligheten att lättare hantera patienternas fria val

läkare och sjukhus SOU 1995:27. Förutom att ställa sig bakom av etableringen regioner rekommenderade den statliga regionberedav ningen landstingen i mindre län att samverka, t.ex. institutionagenom liserade nätverk eller kommunalförbund. Utöver förslaget att kommubör få ett uttalat för folkhälsoarbetet, föreslår beredningen nerna ansvar i övrigt ingen ändring i ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvård

mellan landstingen och kommunerna. Man kan i sammanhanget staten, det förutom formella förändringar upprättats "allianser" notera att nya mellan manifesterade i form överenskommel-

sjukvårdshuvudmän, av

och samverkansprojekt. Detta kan utgöra grunden för att på sikt ser skapa ytterligare regioner. När ansvaret för finansieringen läkemedel förskrivna i öppen av vård i sin helhet övergår till landstingen måste kompetens tillskapas ny också inom detta område. Det blir antagligen nödvändigt för lokalt landstingen ställning till kostnader och nytta inte bara för att ta läkemedel, för alla typer sjukvårdsteknologier. Med ökat ansvar utan av också för klinisk forskning och utveckling samt utvärdering se vidare

avsnitt 5.6.1 stärks förutsättningarna för huvudmännen att bygga upp kompetens särskilt inom dessa områden kan samverkan mellan ny landsting bli aktuell.

Bilaga 2-6 s. 238

238 Mot bättre vetande sou 1999:66

Kommuner

Före det andra världskriget uppvisade Sverige mycket bild

en splittrad

vad gällde huvudmannaskap för uppgifter i anslutning till hälso- och

sjukvård. Förutom att staten hade ett inte obetydligt driftsansvar var även kommunerna i hög grad inblandade i hälso- och sjukvården. Efter

kriget skedde en renodling uppgifterna med koncentration av en av hälso- och sjukvård till framför allt landstingen. Under 1990-talet har denna trend brutits vad gäller fördelningen uppgifter mellan landsav ting och kommuner, där de ånyo har blivit viktiga huvudsenare som män för sjukvårdsinriktade uppgifter. Den s.k. Ädelreformen som trädde i kraft l januari 1992 innebar att kommunerna fick samlat ett ansvar för långvarig service, vård och till äldre och handikapomsorg pade. Kommunerna övertog visst verksamhetsansvar främst driften av

sjukhem och andra vårdinrättningar for somatisk långtidssjukvård från

landstingen, samt fick ett betalningsansvar för insatser tillhandasom hålls av landsting eller enskilda vårdgivare. År 1992 kommuövertog nerna sjukhem och andra enheter med omkring 30 000 vårdplatser. Ungefär 55 000 landstingsanställda gick över till kommunal anställning flertalet vårdpersonal. Kommunerna tillfördes också - resurser genom

en ekonomisk reglering skatteväxling, skatteutjämning m.m..

Den fortsatta utvecklingen under 1990-talet har för kommunernas del inneburit att vårdtyngden inom äldreomsorgen ökat där de

påtagligt,

rent sjukvårdande inslagen blivit framträdande. Orsakerna är flera: mer demografiska genom större andel äldre-äldre konsumerar en som mer sjukvård, en medveten satsning på vård i hemmet tendenser till samt snabbare utskrivning patienter från akutsjukvården. Enligt uppgift av utförs 40-50 procent all verksamhet riktad till äldre i kommunerna av med stöd av HSL, dvs. ett mycket framträdande medicinsk och omvårdnadsmässigt innehåll. Det faktum att kommunerna har axlat betydligt rent sjukvårdande uppgifter än vad kunde förutses, mer av som väcker frågor om nödvändig kompetens och adekvat personalstruktur. Eftersom refonnen inte förutsatte kommunalt anställda läkare, har

medicinska uppgifter kräver läkarmedverkan lösts överenssom genom kommelser mellan landsting och kommuner. Från kommunalt håll har

man efterfrågat en högre grad läkarmedverkan i vård och av omsorg av äldre Kommunförbundet l998a. Det är ett problem kvarstående att behov av medicinska insatser och framför allt omvårdnad förutsätts kunna tillgodoses i öppen vård och inom kommunernas

äldreomsorg,

‘7 Uppgiften är en grov skattning enligt vissa beräkningar och antaganden

Muntlig uppgift Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet.

Bilaga 2-6 s. 239

Mot bättre vetande 239

vilket i dag är lång ifrån givet, konstaterar Socialstyrelsen Socialstyrelsen 1998c. Genom den s.k. Psykiatrireforrnen 1995 förtydligades och utvidgades kommunernas för stöd till psykiskt funktionshindrade. I viss ansvar utsträckning har det inneburit att kommunerna tagit över ansvaret för verksamhet tidigare drivits landstingen. Omfattningen på översom av föring personal är dock mycket begränsad än i samband med av mer Ädelreforrnen. I samband med genomförandet reformen pekades på av vikten att kommunerna disponerar adekvat kompetens för att möjligav göra ett bra omhändertagande och rehabilitering av personer med psykiska funktionshinder. Staten har dock i ringa utsträckning sökt påverka huvudmännen, utöver att lämna ett särskilt bidrag för ökade kostnader kan uppkomma vid omstrukturering och vidareutveckling av som socialtjänstens och psykiatrins arbetsformer med anledning av psykiatiireformen.

Vårdproducenter

Med vårdproducenter avses sjukhus, vårdcentraler, mottagningar, sjukhem enheter bedriver uppgifter enligt HSL. Uppbyggnaden av m som struktur för produktion tjänster inom hälso- och sjukvården i en av Sverige under 1900-talet har skett med inslag planmässighet. Mellan av 1930-talet och 1970-talet planerades sjukhusen med utgångspunkt i landstingens geografiska indelning i sjukvårdsdistrikt, med tillhörande upptagningsornråden. Utgångspunkten för lokaliseringen av vårdcentralema har varit det geografiska befolkningsansvaret. Inom sjukhusen har uppdelningen i verksamhetsenheter följt medicinens specialisering och sub-specialisering, där den traditionella basen varit klinikerna. Under första delen 1990-talet inträffade ett flertal förändringar av påverkade vårdproducentema. Bakgrunden var nya värderingar i som samhället vilka kanaliserades politiska beslut, förändrade ekogenom nomiska förutsättningar för sjukvården och slutligen teknologiska förändringar. Konkret resulterade detta i ökade möjligheter för allmänheten att välja Vårdgivare, vilket åtminstone i vissa delar landet fick konseav kvenser för vårdgivarna i form av minskat eller utökat patientunderlag. I kombination med prestationsrelaterade ersättningsfonner till vårdgivarna kunde förändrade patientströmmar även få ekonomiska konsekvenser. Inom det teknologiska området blev användningen av mer dagkirurgi och mindre invasiva procedurer märkbara, stimulerade av nya ersättningsfonner, där resultatet blev ett minskat utnyttjande av vårdplatser vilka kunde avvecklas. Genom ökade möjligheter att

Bilaga 2-6 s. 240

240 Mot bättre vetande

bedriva sjukvård i hemmet, i samverkan mellan landsting och kommun, var det möjligt att ytterligare reducera antalet vårdplatser. Den minskade benägenheten bland landstingen inom respektive sjukvårdsregion att remittera patienter har i stor utsträckning påverkat region/universitetssjukhusen i form ett minskat patientunderlag, vilket också

av bidragit till avvecklingen av vårdplatser.

Även diskussionen sjukvårdens framtida struktur tidvis har

om om varit livlig har ytterst få sjukhus i Sverige avvecklats helt. Däremot har i vissa fall betydande förändringar skett i fördelningen uppgifter

av mellan sjukhusen. Samverkan mellan sjukhus har blivit vanlig och i några fall har en sammanslagning två sjukhus genomförts. Ett

av exempel på det sistnämnda är bildandet av Blekingesjukhuset 1996 genom ett samgående mellan sjukhusen i Karlskrona och Karlshamn samt omstruktureringen bland sjukhusen i Göteborgsområdet. Vid ett antal sjukhus utförs akutkirurgi endast under dagtid, medan akuta operationer under andra tider på dygnet hänvisas till andra sjukhus. Man kan förvänta sig en fortsätt utveckling i denna riktning, dvs. att innehållet i sjukhusens verksamhet förändras. En inre omstrukturering kan ske genom att akut verksamhet koncentreras till vissa sjukhus och planerade operationer till andra enheter. Vissa sjukhus kan behålla endast vård- och observationsplatser, eller bedriva rehabilitering, medan andra enheter står för den aktiva interventionen.

Ny informationsteknologi har faktiskt ökat möjligheterna att bevara mindre sjukhus samtidigt dessa enheter får tillgång till hög kompe-

som tens. Genom utvecklingen av teleradiologi kan röntgenbilder skickas för tolkning till ett annat sjukhus och en överföring av provsvar kan ske mellan Vårdenhet och laboratoriet. Med videokommunikation öppnas möjligheter till en dialog mellan stora och mindre sjukhus. Konsultation kan ske på distans att den behandlande läkaren i direkt dialog

genom får tillgång till specialistkompetens på ort. Nyttjandet tele-

annan av medicin kan underlätta övergången till mer sjukvård i hemmet. Via en bärbar dator kan sjukvårdspersonal lägga in uppgifter patienter och

om hämta ned patientens journal Westander 1995.

På flera platser i landet pågår ett internt förändringsarbete vid sjukhus som syftar till att åstadkomma en mer patientcentrerad vård. Avsikten är att bryta mindre lämpliga strukturer- t.ex. den tradi-

upp tionella klinikorganisationen vilket sker att den organisa-

- genom egna tionen analyseras systematiskt med utgångspunkt i ett flödesbaserat synsätt. Resultatet kan bli en organisation byggs kring patient-

som grupper, skapandet av nya Centrumbildningar eller införandet av nya rutiner för överföring av information mellan vårdgivare. Genom att använda informationsteknologi går det att följa patientens väg inom sjukhuset. Exempel på olika lösningar erbjuder Skene lasarett och

Bilaga 2-6 s. 241

Mat bättre vetande 241

Borås lasarett. Vid den förra enheten har s.k. terapilinjer organiserats för olika sjukdomsgrupper, där multiprofessionell personalgrupp an-

för att vården utvecklas för respektive patientgrupp, samt föresvarar slår förändringar och till att personalen får rätt utbildning. Vid

ser Borås lasarett har programområden för sjukdomsgrupper skapats där de ansvariga kommer från olika klinik- och basenheter. Uppgiften är att identifiera vårdkedjor och vårdprogram skall utformas för specifika diagnoser eller sjukvårdsbehov. Sjukhusens klinikstruktur har på många håll genomgått stora förändringar, där sammanslagningar i centrumbildningar och divisioner har inneburit nya samarbetsrelationer. Olika försök har genomförts syftar till att integrera specialis-

som tvården vid sjukhusen med primärvården.

Vid sidan av strukturella förändringar har sjukvårdshuvudmännen på olika sätt arbetat med organisationsutveckling. I detta sammanhang har chefsutvecklingsprogram och andra kompetenshöjande insatser varit viktiga. Vi återkommer till detta längre fram.

Trycket på vårdproducenterna att förändra såväl yttre struktur som inre organisation kommer troligen inte att minska framöver. I skärningspunkten mellan Värderingar, teknologi och pressad eko-

nya ny nomi kommer vårdgivama att tvingas söka efter nya lösningar.

Den medicinska professionen

Den klassiska bilden läkaren är den ensamme praktikem som har

av svårt att ta ett större samhällsansvar för sjukvården eftersom den kliniska verksamheten betonar det unika framför det generella Freidson 1970. Denna bild har med tiden blivit inaktuell, eftersom läkarna i allt större utsträckning i kollektiv och tillsammans med andra yrkes-

agerar

Läkarna har blivit beroende hur den medicinska verkgrupper. mer av samheten är organiserad. Dessutom har kraven på läkarkåren ökat med avseende på anpassning till situation med begränsade resurser, där

en finansiärer i form staten, kommunala organ eller försäkringsgivare

av formulerar villkoren Hoffenberg 1986; Wilsford 1991. Arbetssituationen för läkarna har också påverkats när kraven att inhämta och tillgodogöra sig information medicinska rön blir mer påträng-

om nya ande. Eftersom informationsmängden har ökat markant har det- trots specialisering och sub-specialisering blivit svårare för läkaren att

hinna ta del all relevant information. Därmed har beroendet av

av sammanställningar och synteser forskningsresultat med tiden blivit

av större. Det finns tendenser till segmentering den medicinska

en av professionen, att vissa läkare framför allt de verksamma vid

genom undervisningssjukhus förväntas delta i utarbetandet rekommenda-

- av

Bilaga 2-6 s. 242

242 Mot bättre vetande

tioner och lägga fast behandlingsstandard Freidson 1989. Man kan notera att till väsentlig del har läkemedelsindustrin svarat för kunskapsöversikter och fortbildningsinsatser för läkare.

I många länder stimuleras läkarna motvikt till fragmenti-

— som en seringen till att delta i diskussioner resursfördelning, medicinsk

- om ändamålsenlighet och förmågan att sjukvården i ett större perspektiv.

se Läkare förväntas medverka i sammanhang utöver rent medicinska. Ett svenskt exempel som följer denna trend är bildandet sektion för

av en administrativ medicin inom Svenska läkaresällskapet. Detta markerar ett ökat engagemang från delar den svenska läkarkåren önskar

av som

ta en aktiv del i refonneringen sjukvårdssystemet.

Den traditionella bilden av förhållandet mellan läkare och patient var att den senare inte förväntades delta i den kliniska beslutsprocessen utan stillatigande acceptera läkarens beslut. Denna bild underbyggdes av föreställningen att läkaren alltid förväntades i patientens

agera intresse och dirigera alla beslut därefter Katz 1984. I situation där

en patientens roll som informerad konsument alltmer betonas och där utbildningsnivån i samhället höjs har det blivit omöjligt att förvisa patienten till en helt passiv roll. Alltmer framhålls betydelsen patien-

av tens medverkan i utformningen behandlingen; motivet är inte bara

av att detta stärker patientens autonomi utan att deltagandet också

ger

bättre förutsättningar för goda behandlingsresultat. I Sverige har från

1999 vårdgivarens skyldighet att ge patienten individuellt anpassad

en information om bl.a. hälsotillstånd preciserats i lag. Vidare blir vårdgivaren i praktiken den behandlande läkaren skyldig att ta hänsyn

- till patientens val behandling där två eller flera alternativ är möjliga.

av Vårdgivaren skall i vissa situationer skyldig att medverka till att

vara patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare s.k. second opinion. Uppfattningen hur långt

om man bör och kan sträcka sig när det gäller patientens aktiva medverkan kan variera, men det är tydligt att läkarrollen redan har påverkats. Samtidigt som flertalet patienter sannolikt önskar läkaren expert

se som förväntas denne kunna förklara tillgängliga behandlingsalternativ, dess fördelar och risker. Detta ställer ytterligare krav på läkarna att hålla sig informerade och att kunna stödja patienterna i beslutsprocess

en som gäller den enskildes hälsa och livskvalitet Deber 1994. I tider

av resursknapphet där kraven på ekonomiskt hänsynstagande ökar, blir det kliniska beslutsfattandet alltmer komplicerat vilket påverkar läkarpatientrelationen.

Bilaga 2-6 s. 243

Mot bättre vetande 243

Andra vårdyrkesgrupper

Under 1900-talet har hälso- och sjukvården utvecklats från att ha varit

verksamhet byggd runt ett fåtal yrkesgrupper läkare, sjuksköteren ska, ekonomipersonal till att bli alltmer differentierad vad gäller del-

tagande yrkesgrupper. Efter det andra världskriget uppvisade sjukvår-

den i de västliga demokratiema stark volyrntillväxt, med betoning på

en sjukhusbaserad vård. I Sverige fick detta stora konsekvenser eftersom personalförsörjningen till början inte i paritet med expansions-

en var planerna. Hotellfunktionen inom sjukhusen kom att skötas av yrkes-

med relativt kort formell utbildning. Medicinalpersonalen grupper främst läkare och sjuksköterskor fåtalig, vilket medförde behov

- var

omfattande delegering arbetsuppgifter. För svenskt vidkommande av av innebar detta t.ex. att sjuksköterskor korn att handha uppgifter som i andra länder reserverade för läkare. Under 1960-talet ökade utbild-

var ningskapaciteten för yrkesgrupper inriktade mot hälso- och sjukvård. Mellan 1970 och 1990 ökade antalet sjuksköterskor med 156 procent. Yrkesgruppema blev också fler i antal inom offentlig vård, t.ex. sjukgymnast, psykolog och kurator och arbetsterapeut. Efter 1990

senare har ökningstakten för t.ex. sjuksköterskor avtagit medan detta inte gäller för t.ex. kuratorer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Bland yrkesgrupper saknar högskoleutbildning har omfattande redu-

som en cering i antalet verksamma skett inom landstingen. Yrkesgrupper med högskoleutbildning dominerar allt mer i det patientnära arbetet Anell och Persson 1996.

Situationen är annorlunda i kommunerna vad gäller den personal

verksam inom vård och Ädelrefonnen innebar att som är omsorg. personal med medellång vårdutbildning tillfördes kommunerna. En viss nyrekrytering har också skett under 1990-talet personal med längre

av utbildning. Totalt sett är dock yrkesgrupper med högskoleutbildning i minoritet bland kommunernas vård och omsorgspersonal. Som exempel kan nämnas att kommunerna 1997 hade omkring 10 000 sjuksköterskor anställda i vård och huvudsakligen riktade mot äldre medan

omsorg landstinget hade drygt 50 000 sjuksköterskor anställda. Den stora förändringen för kommunernas del under 1990-talet har varit bland yrkesgrupper med kort formell utbildning. Kommunerna hade i början

1990-talet omkring 100 000 vårdbiträden många saknade av — varav formell utbildning och 7 000 undersköterskor. År 1997 fanns inom

kommunerna omkring 80 000 vårdbiträden och 42 000 undersköterskor

förändring dels är ett resultat Övertagande personal från

en som av av landstingen och dels återspeglar utbildningsinsatser Kommunförbundet l998b; Socialstyrelsen l998b.

Bilaga 2-6 s. 244

244 Mot bättre vetande

Den svenska hälso- och sjukvården präglades länge storav en skalighet, med basen i sjukhusens öppen- och slutenvård med dess hierarkiska vårdorganisation. Under den gångna 10-årsperioden har en utveckling skett bort från slutenvård, i riktning mot öppenvård och primärvård. Vi ser också början på trend mot allt avancerad en mer sjukvård som bedrivs i patientens eget hem. En förändring bort från storskalighet och hierarkisk organisation får sannolikt konsekvenser för de yrkesgrupper uppträder vid sidan som av den medicinska professionen i det patientnära arbetet. Större krav vad gäller kompetens kommer att ställas på dessa yrkesgrupper när arbetet bedrivs mer i tvärprofessionella arbetslag. Det innebär troligen krav en längre formell utbildning i kombination med större inslag av forskning bland andra yrkesgrupper än läkare. Vi t.ex. att mycket ser en stor andel av yngre sjuksköterskor är intresserade att höja sin yrkesav kompetens genom vidare studier. Det finns ett stort intresse bland sjuksköterskor att arbeta med patientinformation och rådgivning, mer men det finns också ett starkt intresse att arbeta med medicinska uppgifter Rosén och Persson 1998. Samtliga dessa arbetsuppgifter ställer rimligtvis ökade krav på förmågan att självständigt kunna inhämta och bedöma vetenskapliga underlag. Insikt i evidensbaserad vård blir en nödvändighet för alla yrkesgrupper med patientkontakt, inte bara läkare. Bland t.ex. sjuksköterskor finns internationell trend mot att i en

ökad utsträckning ta modern informationsteknologi i bruk för att sprida

information i syfte att stärka yrkesrollen nursing informatics Mantas 1998; Nagelkerk, Ritola och Vandort 1998.

Patienter och patientfdreningar

Inte bara i Sverige utan även i många andra länder har frågan om patienternas allmänhetens ökade inflytandet i sjukvården och - formerna för detta kommit att uppmärksammas. I debatten framhålls vanligtvis det värdefulla och det nödvändiga i att patienter kan göra aktiva val i sjukvården, även de problem kan uppstå i men som en sådan situation Coulter 1997. Frågan gäller dels möjligheterna för allmänheten att välja vårdgivare sjukhus och läkare och dels utrymmet och formerna för patienter- - nas medverkan i valet av behandlingsmetoder. Det förstnämnda får en särskild tyngd när de ekonomiska villkoren för sjukvården ändras i riktning mot större inslag prestationsrelaterad ersättning. Patientens av val av vårdgivare får under sådana förhållanden ekonomiska konsekvenser för vårdgivaren. I takt med metodutvecklingen i sjukvården tenderar antalet behandlingsaltemativ vid olika sjukdomstillstånd att

Bilaga 2-6 s. 245

Mot bättre vetande 245

öka. En allt större del vårdinsatsema syftar till att förbättra patienterav livskvalitet. Många behandlingsbeslut föregås av en avvägning nas mellan måttligt förväntade förbättringar i välbefinnandet hos patienten och små inte obetydliga risker förenade med olika behandlingsmen alternativ. I modern sjukvård kräver behandlingsbeslut och resultatmätning ökad medverkan från patienterna i sin tur behöver tillgång en som till adekvat information. Olika patient- och befolkningsföreträdare kan

pådrivande i denna Valet behandlingsform kan få stora

vara process. av konsekvenser för såväl den enskilde vårdgivaren liksom finansiäsom vården. Det kan t.ex. gälla valet mellan att avvakta sjukdomens ren av utveckling och att påbörja en behandling. En förutsättning för patienternas möjlighet att ta ställning till alternativ i sjukvården sig dessa vårdgivare eller behandlings- - vare avser metod är tillgången till och möjligheter att tillgodogöra sig infonna- tion. Informationen kan ta sin utgångspunkt i resultat- och kvalitetsmått och spegla verksamheten hos olika vårdgivare. Resultat- och kvalitetsmått kan både vårdgivarens service i fonn av väntetider och avse tillgängliga faciliteter, samt patienttillfredsställelse mätt med olika enkäter, även medicinska resultat såsom mortalitet, samt indikamen torer på bristande kvalitet i form negativa incidenter, infektioner och av reoperationer. I USA har delstat sedan början 1990-talet offentliggjort en av mortalitetssiffror efter ingrepp i hjärtat bypass-operationer relaterade till sjukhus också till enskilda läkare riskjusterade mortalitetstal. men I Sverige har under 1990-talet uppgifter över t.ex. antalet kejsarsnitt vid olika sjukhus publicerats. Socialstyrelsens redovisning mortaliteten av vid landets sjukhus för patienter med hjärtinfarkt skapade mycket diskussioner. Det finns varierande uppfattningar hur långt man bör sträcka sig om då det gäller att tillhandahålla information till allmänheten/patienter. Vilken information skall tillhandahållas Det är väsentliga skilltyp av nader mellan information behandlingsformer synteser av som avser vetenskapliga rön i populariserad form och faktisk resultatinfonna- tion från sjukvården, t.ex. mortalitetssiffror från olika sjukhus. Vem skall tolka informationen Är det läkaren skall kommunicera all som information till patienten eller skall tredje part landsting eller en myndigheter förse allmänheten med "kvalitetskontrollerad" informa- tion Se vidare Garpenby och Carlsson 1996. Hur aktiv skall sjukvården när det gäller att tillhandahålla vara information Det finns argument som talar för att individen har rätt att få tillgång till all information kan ha relevans för den egna livssom situationen, det går också att finna argument för att information men

Bilaga 2-6 s. 246

246 Mot bättre vetande

både kan förvirra och till och med skada den enskilde i vissa lägen

Haes och Molenaar 1997.

Den viktigaste konsekvensen större öppenhet inom hälso- och

av sjukvården, och ökad tillgång till infonnation, blir sannolikt bättre möjligheter för den enskilde att förstå sin sjukdom och dess behandling, samt att föra en dialog med vårdpersonalen. För personalen betyder det en större möjlighet att få kunskap om patienternas erfarenheter och

upplevelser av sjukdom och behandling øvretveit 1996. Som tidigare

konstaterats har patienternas rätt till information preciserats i HSL från 1 januari 1999.

Industrin

Företag inriktade mot att förse sjukvårdssektom med insatsvaror har ökat sin andel i världsekonomin högst påtagligt under 1980- och 1990talen. I många länder i Europa och Nordamerika har läkemedelsindustrin och medicintekniska företag flyttat fram sina positioner och blivit allt viktigare inslag i näringslivet Sharp 1991. Ett uttryck för detta är att forskning och utveckling FoU inriktad mot medicin och hälso- och sjukvård ökar i omfattning, främst inom den privata sektorn. I USA har industrins andel av FoU ökat från 42 procent 1986 till 52 procent 1995 Neumann och Sandberg 1998. Läkemedelskostnademas andel av sjukvårdskostnadema har ökat under de senaste 10 åren i Sverige liksom i många andra länder. I Sverige utgjorde läkemedelskostnaderna 9 procent av sjukvårdskostnaderna år 1986 medan de hade ökat till 16 procent år 1996 Socialstyrelsen 1998b. Konkurrensen inom läkemedelsbranschen har tilltagit i styrka, vilket avspeglar sig i

företagens ansträngningar att nå fram till nyckelgrupper i sjukvården

som kan styra efterfrågan, främst läkarna, även sjuksköterskor och

men barnmorskor med förskrivningsrätt är intressanta i detta sammanhang. Informationsflödet till förskrivare läkemedel har successivt ökat i

av omfattning och idag är industrin en mycket stark part i detta avseende. Man kan under senare delen 1990-talet även förmärka ett ökat

av intresse från industrins sida att nå ut till allmänheten, vilket kan ske genom direkt annonsering, också indirekt att via t.ex.

men genom man intressanta forskningsprojekt söker väcka massmediernas intresse i syfte att få till stånd nyhetsartiklar.

Läkemedelsföretagen nöjer sig emellertid inte med riktad information kring sina produkter. Det har blivit allt vanligare att industrin anordnar utbildning för läkare i hur sjukdomar skall diagnostiseras och behandlas se vidare avsnitt 5.6.1. Vad industrin ägnar sig åt kan faktiskt uppfattas form kunskapsstyming. I delrapport

som en av en

Bilaga 2-6 s. 247

Mot bättre vetande 247

till HSU 2000 tolkas övergången från äldre och billigare läkemedel till

och dyra läkemedel till stor del ett resultat av företagens marknya som nadsföringsåtgärder och utbildningsaktiviteter SOU l995:l22:235. Situationen håller också på att förändras introduktionen av allt genom fler s.k. livsstilsrelaterade läkemedel, t.ex. Viagra för män med

impotens och Xenical mot fetma, under 1998 godkändes inom EU. som Den statliga kommittén HSU 2000 har pekat på behovet av att offentliga aktörer kompletterar och i viss mån nyanserar och reviderar industrins information inom läkemedelsområdet. Det finns sedan tidi-

antal offentliga har till uppgift att sprida information gare ett organ som

läkemedel och medverka till kunskapsuppbyggnad hos sjukvårdens

om På den nationella nivån är detta Läkemedelsverket, Social-

personal.

styrelsen, SBU och Apoteket AB. Dessa organisationer har komplette-

med regionala läkemedelsinformationscentraler och rådgivande rats läkemedelskommittéer, där de sistnämnda tilldelats tydligare roll en landstingens expertorgan. I samband med att ansvaret för finansiesom läkemedel i öppen vård förs över till landstingen betonas ringen av vikten också utveckla de lokala läkemedelskommittéerna, för att av att dessa bl.a. skall kunna medverka i fortbildnings- och informations-

verksamhet gentemot ukvårdspersonalen.

Massmedier

Fri opinionsbildning är ett fundamentalt inslag i det demokratiska samhället. Att medierna kommit att spela allt viktigare roll för att en informera medborgarna olika samhällsförhållanden råder det inget om tvivel även det kan svårt att fastställa i vilken grad och hur om, om vara medicbilden bidrar till forma befolkningens åsikter i olika frågor. att Även hälso- och sjukvården är utsatt för en allt intensivare uppmärksamhet från mediernas sida. Man kan notera att under den period hälso- och sjukvården särskilt stark- 1960 till då tillväxten inom var 1980 massmediernas intresse för denna samhällssektor begränsat - var Westerståhl och Johansson 1985. Däremot har intresset för hälso- och förstärkts i takt med att resurstillgângen minskat- märkbart

sjukvården

under 1980- och 90-talen då sjukvården kom att uppvisa mer av — dramatik och kontroverser. Att sjukvården blivit ett högintressant

‘8 Man kan aktörer inom läkemedelsindustrin visat intresse for notera att läkemedelskommittéernas arbete med information och också tagit vissa initiativ for att etablera ett samarbete att erbjuda plats på Internet Blom genom 1998. Det finns åtminstone exempel i landet där ett företag samarbetar med ett regional läkemedelskomrnitté kring utbildning. en

Bilaga 2-6 s. 248

248 Mot bättre vetande

område framgår t.ex. etableringen Dagens Medicin speciaav av som liserat sig på nyhetsrapportering, med inslag undersökande journaav listik. Andra exempel på tidskrifter utgör Läkemedelsvärlden nya som publiceras av den ideella föreningen Apotekarsocieteten samt den mer kommersiella Medikament. Medierna förmedlar vanligtvis stark tilltro till högteknologi och en intervention i den mänskliga organismen med hjälp sofistikerad av apparatur och läkemedel. En viss rapportering problem med teknoom logier förekommer, mendenna är liten omfattning i förhållande till av den uppmärksamhet ägnas behandlingsmetoder. Det medisom nya cinska materialet konkurrerar med material från andra samhällsområden. Det medför att akutsjukvårdens teknologier har lättare att komma i fokus än teknologier inom t.ex. primärvård, långvård och psykiatri Carlsson, Garpenby och Bonair 1991. Medierna arbetar inte förutsättningslöst och nyhetsförmedlingen präglas av urval i olika steg. Aktörer inom såväl den medicinska forskningen, inom det offentliga sjukvårdssystemet representanter för som kommersiella intressen har möjlighet att påverka medierna beträffande valet av ämnen och hur dessa behandlas. Det intresse medierna som från tid till ägnar vissa sjukdomar eller lovande behandlingsannan former har inte sällan sitt upphov i medveten strategi bland olika en aktörer som går ut på att få uppmärksamhet. Medborgarnas ökade kunskap och intresse för medicinska frågor och sjukvårdsfrågor kommer dock att ställa högre krav på mediernas rapportering. Det kan också finnas anledning för såväl staten sjukvårdshuvudmärmen att som söka balansera informationsutbudet i medierna insatser på genom egna detta område. Ett aktuellt exempel utgör läkemedelsinformation till allmänheten. Vi kan konstatera att det finns ett förslag att staten, utöver den information som förmedlas vårdgivare och apotek, skall genom svara för massdistribuerad läkemedelsinformation generell karakav tär, samordnad inom myndighet SOU l998:4l:14. Exakt vilken en omfattning på denna information eftersträvas är oklart, som men uppenbarligen tänker sig någon form samlad auktoritativ man av informationskälla, möjligen i samverkan med InfoMedica infor-

mationsdatabas riktar sig till allmänheten med landstingen och som Apoteket AB som huvudmän.

5.3.2¶Ändrade relationer behov

Bilaga 2-6 s. 248

skapar av nya

styrformer

Man kan peka på några generella anledningar att utveckla styrnya former. En viktig anledning kan att de styrforrner vanligtvis vara som

Bilaga 2-6 s. 249

Mot bättre vetande 249

tillämpas inom en samhällssektor inte visar sig leda till förväntade resultat. En annan anledning kan att önskar åstadkomma

vara man något helt nytt och därför väljer bort traditionella styrforrner som förväntas vara mindre adekvata. En tredje anledning kan vara att relationerna mellan olika aktörer har förändrats, så att kapaciteten hos den styrande parten och den styrda parten har påverkats.

Det ökade intresset för kunskapsstyming kan hänföras till de tre ovan angivna skälen. Som tidigare konstaterats har staten numera en begränsad uppsättning styrfonner till sitt förfogande gentemot sjukvården, och dessa är främst generella och icke-preciserade. Om det finns en stark önskan att påverka sjukvården i dess möte med allmänheten behöver sannolikt nya styrforrner utvecklas. Utan tvekan har relationen mellan sjukvårdens aktörer förändrats, liksom kapaciteten. I dag spelar industrin läkemedelsföretag och den medicintekniska industrin, patienterna och dess organisationer samt massmedierna en större roll än tidigare. Kapaciteten och kompetensen hos sjukvårdshuvudmännen har ökat, och fortsätter att öka i takt med att regioner bildas. Betydelsen av statens insatser minskar då dessa ställs mot den kompetens som sjukvårdshuvudmännen numera besitter. Vad som är särskilt påtagligt är industrins starka ställning i dag jämfört med några decennier tillbaka. Industrins roll som skapare av kunskap i sjukvården, i form av utbildningsinsatser och stöd till forskning är omfattande. Hur relationen mellan industrin och sjukvårdens professioner kommer att se ut framöver är oklart förändringar kan komma att ske, vilket kan motivera

industrin att ägna större uppmärksamhet information riktad till patienter och allmänhet- denna tendens är redan märkbar. Kombinationen av en bättre informerad allmänhet- där information kommer från flera olika källor, och där bara ett fåtal kontrolleras av staten och sjukvårdshuvudmännen och större rättigheter för patienter att påverka

sin egen vård kommer att förändra såväl efterfrågan på sjukvård som förutsättningarna att ge vård.

I detta perspektiv kan statens ambitioner att förstärka inslagen av kunskapsstyming betraktas som en kvarvarande möjlighet att aktivt

19För en närmare diskussion av dessa begrepp se avsnitt 5.4.1 2° Frågan om läkemedelsindustrins relation till allmänheten är känslig. I Sverige har branschen Läkemedelsindustriföreningen genom att inrätta Nämnden för bedömning läkemedelsinformation NBL sökt upprätthålla en

av självreglering. Branschens uppfattning hur informationen till allmänhet

om respektive anställda i hälso- och sjukvården bör utformas finns kodifierad i en särskild regelsamling Regler för läkemedelsinformation" Under 1998 prövades i NBL ett ärende avseende ett pressmeddelande från ASTRA som publicerades på Internet. Publicering på Internet är särskilt komplicerad eftersom hemsidor i regel är öppna för allmänheten se vidare Falk-Wadman 1998.

Bilaga 2-6 s. 250

250 Mot bättre vetande

påverka utformningen av sjukvårdens möte med patienterna, också

men som en balanserande kraft till den kunskapsstyming i ökad

som utsträckning utövas andra aktörer i samhället.

5.4¶Vad innebär det att

Bilaga 2-6 s. 250

styra

I varje social relation mellan individer, grupper eller formella orga-

nisationer uppstår situationer då individer/aktörer önskar påverka

andra individer/aktörer i syfte att förändra preferenser och beteenden. Detta kan benämnas styrning. I första hand används begreppet för att beskriva former för påverkan inom och mellan formella organisationer och organisatoriska nivåer inom stater.

Alla relationer mellan aktörer är inte ett uttryck för ambitionen att påverka eller styra. Det är emellertid vanligt att aktörer- individer eller organisationer genom olika medel söker påverka och förändra

beteenden sinsemellan. Olika styrformer kan så gott som alltid hänföras till en begränsad uppsättning kategorier Lundquist 1987:112. Dessa är tvång coercion, sanktioner sanctions, utbyte exchange, auktoritet authority, övertalning persuasion och förändring omgivningen

av change of reality.

Även tvång också förekommer i den demokratiska är

om staten detta en styrform som inte är särskilt relevant i sjukvårdssammanhang. Sanktioner kan vara positiva eller negativa, i form hot åtgärder

av om eller löfte om belöningar. Utbyte information och tjänster, liksom

av förhandlingar och kompromisser kan också användas för att aktör

en att ändra sina preferenser och därmed beteendet. Auktoritet

som styrfonn bygger i den demokratiska staten på befolkningens samtycke

att beslut eller handlingar ha tillkommit på ett rättmätigt sätt- - anses att de har en acceptabel legitimitetsgrund.

Övertalning innebär att förändra inställningen hos den styrda i avsikt att denne skall uppfatta sin omgivning och sin situation på ett nytt sätt, och därmed finna det lämpligt att förändra sitt beteende. Styrformer med inslag av utbildning och informationsspridning är en form av indirekt övertalning. Det finns tecken på att denna styrform vinner ökad betydelse i situationer där grundläggande handlingsmönster måste påverkas. Inom det institutionella ramverket för EU är det vanligt att tillämpa reglering information Majone 1997.

genom

Det finns också möjligheter att påverka omgivningen aktör,

runt en eller göra denna beroende andra aktörer, i syfte att påverka i

av en riktning som den styrande önskar för ett exempel med anknytning till hälso- och sjukvård Döhler 1995. En möjlighet är att skapa nätverk

se där en form av kollektivt ansvar håller och påverkar deltagarna

samman

Bilaga 2-6 s. 251

Mot bättre vetande 251

Majone 1997. Det sistnämnda förfaringssättet ligger nära de effekter eftersträvas när uppgifter överlåts till organisationer kontrollerade som professioner dvs. att organisationens etiska regler, inslaget av av kollektiv älvreglering etc. skall resultera i lämpliga handlingslinjer.

5.4.1 innehåll och riktning

Styrningens

Olika styrformer kan efter kriterier utgår från hur den

klassificeras som

styrande att penetrera den styrda Lundquist 1987. Ibland kornavser bineras styrforrner olika karaktär och utfallet låter sig då inte alltid av förutsägas. Den styrande tvingas ibland skifta mellan olika styrforrner,

beroende på hur den styrda reagerar.

Riktad Icke-riktad styrning. Den förra styrformen avser a vs. initiativ riktade mot specifik aktör eller flera utvalda aktörer. Den en styrfonnen penetrerar omgivningen, eller tar omvägen över en senare tredje part, indirekt påverkar den styrda. En icke-riktad styrning som ställer andra krav på den som initierar processen den styrande, eftersom denne måste ha förmågan att förutse reaktionen hos den styrda när förutsättningarna i omgivningen förändras. En vanlig form för icke-riktad styrning är att låta den styrda ingå i grupp och bli en beroende av aktiviteter i denna grupp.

Exempel: Riktad styrning Icke-riktad styrning

Etableringskontroll för Överföring av tandläkare i samband kostnadsansvaret för 1974 års privata läkare och tandvårdsreforrn sjukgymnaster till landstingen 1994

b Direkt Indirekt styrning. Det förstnämnda fallet avser en situavs. tion där den styrande tydligt hur den styrda skall Direkt anger agera. styrning inte avsedd effekt måste ofta kompletteras med indisom ger rekta former. En vanlig form indirekt styrning innebär att den styav rande tillhandahåller så att den styrda kan utveckla sin kaparesurser citet på längre sikt. Men det kan även innebära att den styrande tillhandahåller ett forum stärker beslutsfunktionen hos den styrda, att som etablera tydliga regler, också att skapa entusiasm hos den styrda. men

Bilaga 2-6 s. 252

252 Mot bättre vetande

Exempel: Direkt styrning Indirekt styrning

Föreskrifter rörande Utarbetande vetenav handläggning skapligt underlag av som patienter med vissa stöd för medicinskt tillstånd beslutsfattande

c Specifik vs. Generell styrning. En styrprocess kan ett enskilt avse fall eller ett enstaka problem specifik styrning eller flera fall eller - problem generell styrning. I dagens samhälle dominerar generell styrning. Den styrande kan dock finna uppsättning aktörer att en reagerar väldigt olika beroende på att de inte kan, respektive inte vill, följa den styrandes intentioner. Särskilt problematiskt blir det med skilda typer av reaktioner, där olika aktörer är eller mindre ovilliga, mer respektive brister i förmåga. Den styrande kan då välja att ändra styrform och tillgripa indirekt specifik metod. Det kan också en mer men innebära att den styrande tvingas bryta ut olika problem och bearbeta dem separat. Detta är emellertid tidsödande och betydligt mindre effektivt än generell styrning.

Exempel: specifik styrning Generell styrning

Införandet av Hälso- och vårdgaranti för sjukvårdslagen specifika tillstånd Prioriteringsutredning ens utveckling av en s.k. etisk plattform

d Preciserad vs. Icke preciserad styrning. Avsikten med styrningen kan vara mer eller mindre exakt formulerad. En precisering målav sättning kan ibland ske genom förhandling mellan den styrande och en den styrda. Denna variant innebär oftast att den styrande överlämnar till den styrda att avgöra vilka aktiviteter behövs för att uppnå målsättsom ningen. Bristen på klarhet beträffande syftet med styråtgärder beror inte alltid på oförmåga hos den styrande att precisera avsikten, utan det kan också bero på ovilja vilket i vissa fall kan bottna i en önskan att inget konkret skall komma ut ett visst initiativ. En tydlig formulering av av avsikter ställer också krav på den styrande vilka kan svåra att leva vara upp till. En annan och viktig anledning till att icke preciserad styren form väljs framför preciserad kan den snabbt skiftande omgivvara ningen. Den styrande tvingas välja direkt styren men icke

Bilaga 2-6 s. 253

Mot bättre vetande 253

form, kompletteras med indirekt styrform, syftar till att öka

som en som den styrdas anpassningsfonnåga.

Exempel:

Preciserad styrning Icke preciserad styrning

Utveckling s.k. överenskommelser

nationella riktlinjer, mellan stat och huvud-

t.ex. for diabetesvård män om allmänna

förbättringar i hälso-

och sjukvården t.ex.

för att öka tillgäng-

ligheten

5.4.2¶I vilken riktning utvecklas statens styrformer

Bilaga 2-6 s. 253

Olika styrforrner kan förekomma parallellt och kan kombineras. Att påverka handlingsmönster och beteenden i ett komplext samhälle innebär inte någon form "linjär där alla åtgärder driver en or-

av process, ganisation eller aktör i viss riktning. Att styra innebär inte minst att

en förändra kapaciteten hos den önskar påverka, vilket kan få avsedd

man effekt först på sikt. Tillämpningen styrformer inom hälso- och sjuk-

av vårdssektorn kan i vissa avseenden förbryllande. Vår tolkning är

synas dock att staten främst önskar alternativt har möjlighet att tillämpa en icke-riktad och generell styrning. Det är mycket mer komplicerat att använda riktade och specifika former de kräver i regel en detaljerad

kunskap den önskar påverka. I ökad utsträckning

om process man nyttjas också indirekt styrning, t.ex. framtagningen av kunskapsunderlag. Men sjukvården är komplicerad organisation med många

en beslutsfattare. Staten måste förbehålla sig rätten att i olika situationer välja alternativa styrforrner. Ofta är frågan staten kan agera genom

om ombud, t.ex. att överlåta ansvaret på landsting och kommuner, eller om staten tvingas direkt mot t.ex. sjukvårdens professioner. Ett aktu-

agera ellt exempel utgör läkemedelsområdet där huvudlinjen är att flytta över ansvaret till sjukvårdshuvudmännen, eftersom kontrollen av läke-

men medel vilar på många beslutsfattare varje förskrivare tvingas staten

- ibland mot dessa beslutsfattare genom andra styrforrner, både

agera direkta föreskrifter och indirekta utbildning.

Bilaga 2-6 s. 254

254 Mot bättre vetande

5.5¶Att mot ett

Bilaga 2-6 s. 254

styra kunskapsbaserat

beslutsfattande i hälso- och

sjukvården

5.5.1 finns i flera former

Bilaga 2-6 s. 254

Kunskap

Kunskap kan förekomma i många olika former. Kunskap har speciella egenskaper som gör att den inte förbrukas, utan tvärtom förökas genom spridning, eftersom den stärker förmågan hos många individer. Enligt en uppslagsbok avses med kunskap: Välbestämd föreställning ett om visst förhållande eller sakläge. Begreppet är dock ingalunda särskilt lättfångat, vilket mängd en tänkare alltsedan antikens dagar har konstaterat. Platon de var en av först kända som intresserade sig för kunskapsbegreppet. Filosofer har framför allt ägnat sig att analysera hur kunskap kan etableras och vad som konstituerar säker kunskap det räcker att fömuftsmässigt - om fastställa vissa förhållanden eller det krävs hjälp sinnenas om av vittnesbörd, dvs. kunskap på empirisk väg. I modern tid har kunskapsteorin kommit att handla bl.a. hur enskild kunskap förutom sätter hela system kunskaper för att komma till sin rätt, samt hur av färdigheter som individen tillägnar sig kan betraktas särskild som en form kunskap hur-kunskap. Även former för personlig eller av tyst kunskap har uppmärksammats. Den moderna hälso- och sjukvårdens framgång förutsätter förekomsten av flera olika typer kunskaper. Sjukvården har visserligen av en vetenskaplig bas, präglas också stora inslag vardagsmen av av kunskap. Utmärkande för sjukvården är att den är klientorienterad, dvs. kunskaper skall användas för att hjälpa enskilda individer med varierande problem. För att göra detta möjligt samverkar ett stort antal yrkesgrupper i organisation. Detta förutsätter olika ktmskapsformerz en dokumenterad vetenskaplig kunskap resultat från biomedicinsk forskning och annan forskning, praktisk kimskap hur-kunskap som möjligen kan övas upp, men också tyst kunskap i fonn människoav kännedom, vilket förutsätter erfarenhet. Dessutom är den moderna sjukvården i högsta grad ett lagarbete vilket innebär att system av kunskaper kommer att utvecklas, där den enskilda kunskapen står sig slätt utan detta system. Det hävdas ibland att kunskap svårligen låter sig prissättas, vilket är en sanning med modifikation. Inom sjukvården finns stora delar den av kunskap som används i organisationen tillgänglig i form produkter av vilka tillhandahålls på en marknad, såsom är fallet med utrustning och

Bilaga 2-6 s. 255

Mot bättre vetande 255

läkemedel. För att rätt kunna nyttjas måste emellertid den produktbundna kunskapen kompletteras med kunskap finns hos

annan som personalen i sjukvården.

Viktigast i sammanhanget är sannolikt sjukvårdspersonalens förmåga att kunna tillägna sig ett kritisk förhållningssätt till fakta och information jämför nedan. Kunskap är ingen statisk företeelse, utan den förändras hela tiden. Det krävs därför en vilja att ifrågasätta och ompröva invanda föreställningar och arbetsformer, liksom att kritiskt granska nya företeelser.

5.5.2 kunskapsstyrning Begreppet

Bilaga 2-6 s. 255

Det finns flera skäl varför staten bör intressera sig för sjukvårdens förmåga att generera och utnyttja kunskap. Ett skäl är att bidra till sådan kunskapsutveckling gynnar befolkningen vilket sker genom stöd

som till utbildning och forskning. Ett annat skäl är att förvissa sig om att kunskap kan förmeras och därmed komma människor till del utan att nödvändigtvis fördelas på en marknad. Ytterligare ett skäl är att sörja för en kritisk värdering av kunskap, där målet är att bästa möjliga kunskap inte bara kunskap etablerad med vetenskaplig metod- skall

~ användas i varje situation. Det sistnämnda leder oss över till åtgärder för att påskynda en sådan utveckling.

Möjligheten att styra genom att påverka förmågan hos en organisation att utnyttja och kunskap har under 1990-talet

generera tilldragit sig ökad uppmärksamhet. Vad detta innebär utifrån statsmaktemas perspektiv är dock ingalunda givet. Grovt räknat går det att identifiera två huvudsakliga betydelser. För det första, att påverka en verksamhet genom att nyttja information som en väsentlig resurs i kommunikationen med den blir utsatt för styråtgärder. För det

som andra, att påverka omgivningen/villkoren för en organisation så att denna tar till sig information och genererar kunskap vilket leder till ett förändrat handlingsmönster.

Vi har valt att göra en distinktion mellan data, information och kunskap Blum 1984. Detta får konsekvenser för hur vi fortsättningsvis på kunskapsstyrning som fenomen. Med data avser vi fakta av

ser olika slag utan krav på en sammanhängande presentation. Information är data som har organiserats och sammanställts, men som mottagaren ännu inte har tagit till sig och bearbetat med hjälp av sin föreställnings-

Kunskap, slutligen, är information mottagaren har absorberat, ram. som bearbetat och tolkat med hjälp av sin egen föreställningsram. Eftersom kunskap kan förekomma i många olika former ingen särskild typ

avses

Bilaga 2-6 s. 256

256 Mot bättre vetande

av kunskap, utan vi använder begreppet i meningen: välbestämd

en föreställning om ett Visst förhållande eller sakläge.

Om vi går ett steg längre och försöker närma begreppet

oss kunskapsstyming ett begrepp som kan ge upphov till flera olika

associationer kan vi, med stöd i ovanstående resonemang, slå fast att

kunskap inte kan överföras "förpackad för att nyttjas. Man styr således inte genom någon form av färdig eller given kunskap överförs till

som en mottagare. Däremot kan man påverka mottagaren i dennes

kunskapsbildningsprocess. Med kunskapsstyming avser vi en planerad

överföring av relevant information och/eller systematiska förändringar av verksamhetens villkor så att kunskapsbildningen underlättas.

Kunskapsstyming omfattar liksom andra styrfonner ett antal

- olika faser. Det innebär att den som önskar påverka/styra bör ha en uppfattning om vad som skall förändras. Styrning genom information som syftar till kunskapsbildning, vilken resulterar i ett förändrat beteende innebär vidare att den styrande kan behöva påverka mottagarens referensramar, och förutsättningarna att tillgodogöra sig information, t.ex. genom överföring av resurser eller förändringar i mottagarens omgivning. Emellertid kan den styrande parten inte alltid exakt förutse hur mottagaren tolkar information och vilka beteenden denna

ger upphov till. Detta innebär att korrigerande åtgärder kan behöva sättas in vid senare tillfälle. Man får även räkna med viss tidsförskjutning

en mellan insatser och resultat.

Den mottagande organisationen kan behöva tid att anpassa sig till nya förutsättningar och att utveckla sin organisation så att denna förmår reagera i önskvärd riktning. Kunskapsstyming är en särskild form av styrning som lcräver en hög grad legitimitet, dvs. att den styrda

av uppfattar att såväl formerna för inhämtande infonnation, urvalet

av som och presentationen av information, inger förtroende. Vi kommer att behandla dessa aspekter mera utförligt längre fram avsnitt 5.8.2.

5.5.3 Vägen mot förstärkt

en kunskapsstyming

redan utstakad

Information från olika verksamheter kan sammanställas och utgöra underlag för beslut styråtgärder riktade mot organisation eller

om en

2‘ Synen kunskapsbildning och frågan huruvida kunskap kan överföras har varit föremål för omfattande teoribildning, och olika perspektiv existerar von Krogh och Roos 1996. Vi ansluter oss till det synsätt som innebär att kunskap vilar förutsättningarna hos varje enskild organisation och hos individerna i denna organisation.

Bilaga 2-6 s. 257

Mot bättre vetande 257

samhällssektor. Information kan också utgöra grunden for älvstyrande enheter, vilket innebär att denna överförs och hos mottagaren transformeras till kunskap som ligger till grund för ändrade handlingslinjer. Det finns exempel på båda dessa användningsformer inom hälso- och sjukvårdens område. Under flera decennier har staten och sjukvårdshuvudmännen diskuterat behovet av ett gemensamt informationssystem för sjukvården. Avsikten har varit att skapa bättre möjligheter att aktivt kunna följa resursanvändning och produktivitets- och effektivitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. I detta fall är informationen tänkt att utgöra underlag for vidare åtgärder t.ex. ambitioner att påverka sjukvården, dvs. styrning. Denna syn på information kommer till uttryck i t.ex. Dagmaröverenskommelsen för åren 1988-89:

Fortsatt uppföljning verksamhet och resursanvändning är

av angelägen för underlag for regeringens ställningstaganden.

att ge

En likartad syn på information som underlag till styråtgärder- men denna gång med fokus på huvudmannanivån framkommer i Dagmar-

överenskommelsen för år 1993. Där framhålls mot bakgrund av arbetet med att förbättra informationsåterföringen inom hälso- och sjukvården:

Ett omfattande arbete återstår dock innan systemen kan ge den information som efterfrågas inte minst i nya styrsystem där finansieringen skiljs från produktionen och där produktionen sker i konkurrens mellan olika vårdgivare, såväl offentliga som privata.

Att nyttja information underlag för olika styråtgärder inom

som hälso- och sjukvårdens område har naturligtvis fortsatt aktualitet.

en Intresset för att kunna nyttja information på annat sätt i sjukvårdeninte bara underlag for direkta styråtgärder har emellertid till-

som — dragit sig ett ökat intresse sedan början av l990-talet. I Dagmaröverenskommelsen for år 1991 angav staten och sjukvårdshuvudmännen att de långsiktigt önskade skapa möjligheter för resultatuppfoljning och styrning verksamhet. Detta skulle ske genom att

av huvudmännen via Landstingsförbundet tillsammans med staten

- medverkade i framtagningen av allmänt accepterade kriterier för att

patienter på väntelistor och för intagning och behandling. sätta upp Sjukvårdshuvudmännen skulle dessutom verka för att dessa kriterier och indikationer tillämpas lokalt. Man kan tolka detta som ett första steg i riktning mot att utveckla en ny styrforrn, där avsikten dels är att få till stånd bred uppslutning kring sjukvårdens utveckling och dels

en att nyttja information för att frambringa handlingslinjer internt

nya inom sjukvården. Samspelet mellan staten och landstingen i dessa frågor kom också till uttryck i Dagmaröverenskommelsen för år 1995, där parterna ansåg det önskvärt att stärka huvudmännens roll i relation till SBU:s verksamhet, och att underlätta implementeringen av resultat från utvärderingar i sjukvården.

Bilaga 2-6 s. 258

258 Mot bättre vetande

En förstärkt ambition systematiskt nyttja information i syfte

att mera att åstadkomma ett förändrat beteende på basnivå i hälso- och sjukvârdssektom kan noteras i Dagrnaröverenskommelsen för 1996. I detta dokument framhålls de nationella vårdprogrammen vilka är tänkta att bygga på aktuell kunskap och samsyn om diagnos och sjukdom. Avsikten är att de på nationell nivå utvecklade programmen skall tillämpas i hela landet och garantera en jämförlig vårdkvalitet. Parterna är i detta sammanhang överens om att sjukvårdshuvudmännen kan och bör komplettera de nationella programmen med lokala riktlinjer för hur vården för berörda patientgmpper skall organiseras.

Vikten av samsyn mellan staten och sjukvårdshuvudmännen med avseende på utvecklings- och förändringsarbetet i hälso- och sjukvården betonas också i detta dokument. De inblandade pekar på behovet av insatser från personal inom hälso- och sjukvården i form av expertstöd på nationell nivå i statliga organ och olika aktiviteter. Det

— är intressant att notera att sådan medverkan sägs kunna bidra till personalens kompetensutveckling

I överenskommelsen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för 1997 diskuteras uttryckligen en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. Detta kan tyckas vara en truism eftersom sjukvården alltid har varit kunskapsbaserad. Snarare kan man tala om en utveckling mot mer av kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Vad som troligen avses är betydelsen av en större systematik inom denna sektor, både när det gäller att dokumentera och analysera resultaten från verksamheten, också att kritiskt granska den vetenskapliga doku-

men mentationen, att snabbare kunna omsätta forskningsresultat i praktiken och att ställa större krav på underlag vid introduktionen t.ex.

av nya behandlingsmetoder, samt att i större utsträckning kritiskt granska gällande praxis.

Ett viktigt inslag i den styrform där information utgör ett centralt inslag är förutsättningarna i mottagarledet att kunna reagera i avsedd riktning i form ändrat beteende. Även detta uppmärksammas i

av dokumentet, om än inte särskilt utförligt, följande stycke:

genom

Det behövs system för ständigt lärande och former för att anpassa de nya kunskaperna till det dagliga arbetet."

Intressant att konstatera är att man går ett steg längre genom att framhålla att omgivningsfaktorer kan behöva påverkas för att information skall transforrneras till handlingsinriktad kunskap.

Den befintliga personal- och organisationsstrukturen behöver förändras i syfte att stödja den kunskapsutvecklande arbetsplatsen.

I linje med detta konstaterande avdelas i 1997 års Dagmaröverenskommelse resurser för att huvudmännen skall kunna utveckla arbetsorganisationen så att personalens kompetens bättre skall kunna tas

Bilaga 2-6 s. 259

Mot bättre vetande 259

tillvara. Hur huvudmännen skall gå till väga behandlas dock inte i dokumentet. Grunden för 1997 års Dagmaröverenskommelse är ett delat ansvar mellan staten och landstingen för utvecklingsarbetet i hälso- och sjukvården. Man kan dock konstatera att ett betydande ansvar placeras på landstingen. Statens insatser består behjälplig vid framav att vara tagandet den information skall ligga till grund for nya handav som lingslinjer på lokal nivå. Landstingsförbundet får dessutom ett ansvar för att stödja sina medlemmar i arbetet med att "skapa arenor för att utveckla dialogen mellan förtroendevalda, administratörer och verksamhetsföreträdare. Även dokumentet innehåller ett antal markeringar som mycket om väl låter sig inordnas i begreppet k1mskapsstyming, är det inte givet hur tänker sig att ansvaret för olika uppgifter skall fördelas mellan man parterna, liksom vilka effekter som eftersträvas. I Dagmaröverenskommelsen för 1998 respektive 1999 fortlever den nämnda inriktningen, dvs. parterna fördelar uppgifter mellan sig ovan med syfte att främja kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. För en del gäller detta aktiviteter inom SBU samt Socialstyrelsen; vad statens gäller den sistnämnda myndigheten t.ex. utvecklingen s.k. nationella av riktlinjer vidareutvecklingen de tidigare nämnda nationella

en av

vårdprogrammen" samt den medicinska faktadatabasen MARS. Resurser avsätts vidare for att landstingen skall kunna utveckla former

för ett lokalt förbättringsarbete konkretiserat genom projekt av typen

"Dagmamätverket, "Ledamätverket och Genombrott. De två senaste årens överenskommelser innebär således ingen nyorientering är snarast ett fullfölj ande den markering kom till uttryck i utan av som överenskommelsen for 1997. Man betonar istället, såsom i överenskommelsen för år 1999, långsiktigheten i detta arbete. Arbetet med att introducera och utnyttja kunskap i det dagliga ny arbetet och att utmönstra dålig praxis kräver systematik och uthållig-

het." I den s.k. nationella handlingsplanen för äldrepolitiken som regeringen överlämnade till riksdagen våren 1998 finns flera inslag som ansluter till kunskapsstyming Regeringens 1997/982113. De prop. aktuella inslagen gäller både utbildning personal och förstärkta av till forskning och i viss mån infonnationsöverföring. Regeresurser ringen betonar betydelsen både utbildning och forskning. Det finns av behov såväl utbildning kompetensutveckling inom äldreomav som liksom högkvalitativ och systematisk forskning for att skapa sorgen en stabil kunskapsbas. Genom att tillskapa forskningsbaserad yrkesen en kunskap inom vården och äldre hoppas regeringen att det omsorgen om skall bli möjligt att rekrytera och behålla personal med hög kompetens.

Bilaga 2-6 s. 260

260 Mot bättre vetande

Man konstaterar också att förutsättningarna för spridning och tillämpning av forskningsresultat bör öka med tillgången på forskarutbildad personal. En förhöjd professionell nivå i verksamheten verkar också som en stabiliserande faktor gentemot alltför snabba kast när det gäller vårdmetoder och synsätt, regeringen. menar Regeringen konstaterar att förändringen inom kommunernas äldreomsorg har varit så dramatisk att utbildnings- och kompetensutvecklingen inte kunnat hålla jämna steg. Större krav ställs på såväl kvalificerad omvårdnad som medicinska insatser. Man aviserar en översyn av utbildnings- och kompetensbehovet inom äldreomsorgen, tillsammans med kommun- och landstingsförbunden och arbetsmarknadens parter. Huvudansvaret för kompetensutveckling ligger enligt regeringen hos arbetsgivaren, särskilda medel avsätts ändå men för kompetenshöjning bland arbetsledarna inom vård och omsorg. Vad gäller inslagen forskning konstaterar regeringen att dessa av ökat men inte är i paritet med omfattningen på äldreomsorgen. Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR får i uppdrag att utarbeta ett förslag till forskningsprogram för äldreforskning. Ekonomiskt förstärks äldreforskningen med 60 miljoner kronor fördelade under tre år, för att slussas till forskningsprojekt via SFR. Ett flertal forskningsområden pekas ut som särskilt angelägna, alltifrån utformning äldreboende till av

studier av äldres läkemedelsutnyttjande.

Ett stöd för uppbyggnad regional och lokal forsknings- och av utvecklingsverksamhet aviseras också i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. Staten är beredd att satsa medel också kommuner om och landsting ställer medel till förfogande. Vad regeringen tänker sig är regionala äldrecentrum, vilka dels kan fungera försöksområden för som utveckling av vård och där förebilder redan finns inom t.ex. omsorg primärvård och dels enheter vilka bedriver försöksverksamhet för att utveckla vårdkvalitet och samverkan i särskild boende. Det är dock något oklart vilken nivå på verksamheten tänker sig vid planerade man centrum för äldreforskning. Det krävs engagerade, kompetenta forskare i detta sammanhang, regeringen det är oklart i vilken menar - mera utsträckning enheterna vänder sig till kommunal personal önskar som förbättra kompetensen utan att därför långsiktigt bedriva forskning. Man kan notera att på många håll i landet har redan tillskapats regionala FoU-centrum, verksamhet bygger på medverkan den vars av kommunala personal önskar bedriva studier. som De försöksområden skapas med regionala centrum grund som som bör knytas samman i ett nätverk och central instans bör tillsammans en med lokala företrädare för samordning samt uppföljning och svara spridning av forskningsresultat, regeringen. Vidare aviseras menar upp-

Bilaga 2-6 s. 261

Mot bättre vetande 261

byggnaden ett centralt individregister för äldreomsorg för att möjligav göra analyser och utvärdering av resultat inom detta område.

5.5.4 Att bättre för beslut i

skapa kunskapsunderlag

sjukvården en internationell trend

I dag finns uttalad önskan att utveckla och tillämpa metoder för en bättre resursanvändning hälso- och sjukvården. Detta är påtagligt i Västeuropa och inte minst i USA. Anledningen är dels den svaga ekonomiska tillväxten i många länder som resulterat i svårigheter att finansiera sjukvården skatteuttag eller allmän försäkring och genom dels tendensen till kostnadsökningar genom förväntningar i befolkningen i kombination med medicinska metoder, vilka ofta börjar nya tillämpas utan att allsidiga utvärderingar genomförts. Medan flertalet länder i Västeuropa upplevde kontinuerlig kostnadsöloiing i sjuken vården under lång rad år dock Sverige en av få nationer som en av var under 1990-talet hade i stort sett oförändrade sjukvårdskostnader. Några drag återfinns bland europeiska länder när det gemensamma gäller initiativ inom sjukvårdssektom, de praktiska lösningaräven om kan variera beroende på skillnader i politisk kultur, sjukvårdens na finansieringsform och organisation bland vårdgivama. En trend är att söka tydliggöra nationella hälsomål, att utveckla strategier för att prioritera bland verksamheter, att klargöra ansvaret mellan olika aktörer, att förbättra beställarfunktionen i sjukvården och att integrera medicinskt och administrativt beslutsfattande. En trend är att sammanställa annan och synteser göra tillgänglig vetenskaplig kunskap som skall genom ligga till grund för beslut i sjukvården bästa möjliga patientvård om based medicine, att understödja utvecklingen av riktlinjer

evidence

för kliniskt verksamma clinical practice guidelines och att bedöma sjukvården utifrån de resultat presteras outcome monitoring. som Behovet utvärderingar och gamla medicinska metoder har av av nya också uppmärksammats health technology assessment. I första hand allsidiga utvärderingar där konsekvenserna på kort och lång sikt avses studeras policy oriented research. I många europeiska länder har nationella enheter inrättats för detta ändamål med nära anknytning till regering och departement Perry, Gardner och Thamer 1997. En internationell sammanslutning för nationella utvärderingsenheter bildades 1993 International Network of Agencies for Health Technology

22Det möter viss svårighet att korrekt beräkna utvecklingen av sjukvårdskostnaderna under 1990-talet, bl.a. på grund den s.k. Ädelrefonnen då resurser av överfördes från landsting till kommuner. Se Socialstyrelsen 1998d, s. 26-27.

Bilaga 2-6 s. 262

262 Mot bättre vetande

Assessment, INAHTA. Viktigt i sammanhanget bättre och

är en mer lättillgänglig information sjukvårdens och resultat och i

om resurser många länder görs ansträngningar för att utveckla sjukvårdens informationssystem. Gemensamma europeiska initiativ förekommer, t.ex. inom EUs forskningsprogram exempel utgör Telematics Applications Programme, Biomedicine and Health m.fl.. EU har också finansierat EUR-ASSESS som syftar till att öka samverkan mellan olika nationella enheter som arbetar med utvärderingar medicinsk telmologi.

Det kanske tydligaste exemplet i Europa på en nation som kan uppvisa ett flertal initiativ på sjukvårdens område som sammanfaller med ovan redovisade trender är Storbritannien. Vid en bedömning av hur insatserna har tillkommit och hur de kommit att genomföras bör man dock hålla i minnet att Storbritannien har statlig sjukvård; i

en vissa avseenden hierarkiskt styrd, utan inslag självständigt kom-

av munalt beslutsfattande. Även det finns anledning att försiktig

om vara med att tolka alla brittiska initiativ som resultatet av en medveten och sammanhållen strategi kan man se att dessa går att hänföra till två huvudkategorier: l aktiviteter för ta fram bättre underlag för beslutsfattande såväl hälso- och sjukvårdspolitiska som kliniska underlag

- samt 2 aktiviteter för att utveckla metoder for att sammanställa och sprida underlag forskningsresultat, kliniska riktlinjer m.m.. Redan 1991 lanserade Department of Health ett nationellt för en

program kunskapsbaserad sjukvård som syftar till att kliniska och administrativa beslut skall grundas på god information om forskningsläget och vetenskapliga resultat NHS Research and Development Programme. Programmet var speciellt såtillvida att det var helt integrerat i den offentliga sjukvårdens administrativa struktur- dvs. forskningsansvaret placerades inte som brukligt är inom sjukvårdens universitetsanknutna delar utan inom den ordinarie sjukvården enligt brittisk tradition i form av en relativt hierarkisk struktur knuten till de olika administrativa nivåerna inom NHS. Bakgrunden till önskemålet att knyta den nya organisationen direkt till sjukvården var bl.a. misstankar om att den hittillsvarande inriktningen av den medicinska forskningen, med betoning på grundforskning, inte svarade mot behoven bland de kliniskt verksamma, och andra beslutsfattare, att få tillgång till vetenskapligt anknutna beslutsunderlag Black 1997.

Den forskning som kom att finansieras via den nya organisationen koncentrerades till åtta prioriterade områden, några sjuk-

varav var domsorierterade t.ex. psykiatri, hjärt-kärlsjukdomar och stroke medan andra avsåg utvärdering hälso- och sjukvårdsteknologier och

av implementering av forskningsresultat. Erfarenheterna en forsknings-

av organisation integrerad i den ordinarie sjukvården är inte entydiga. De frågor som har aktualiserats gäller bl.a. balansen mellan ambitionen att

Bilaga 2-6 s. 263

Mot bättre vetande 263

sprida för forskning till ett stort antal verksamma i sjukvården resurser och behovet att stödja spjutspetsforskning inom några få områden. En fråga gäller avvägningen mellan klinisk forskning och mer annan samhällsvetenskaplig inriktad hälso- och sjukvårdsforskning liksom mellan ambitionen att hålla forskningen koncentration till samman en ett fåtal i förväg bestämda områden och ändå tillåta initiativ i periferin

Black 1997.

Introduktionen forskningsprogrammet kom att sammanfalla med av det ökade intresset internationellt för evidenbaserad medicin" EBM.

Resultatet blev ökad stöd inom för forskningsprogrammet till ett ramen systematiska Översikter medicinska studier systematic reviews av till bildandet ett brittiskt centrum för EBM. UK Cochrane samt av Centre skall i samarbete med olika parter bygga databas inneupp en hållande Översikter över randomiserade kliniska försök The Cochrane

Database of Systematic Reviews. Men det finns även andra aktiviteter syftar till sammanställning som och spridning information. De har dock i många fall en nära koppav ling till det nationella forskningsprogrammet. UK Clearing House on

Health Outcomes finansieras NHS och skall genom publikationer av och databaser sprida kunskap resultatmätning. Vid universitet i om York finns the NHS Centre for Reviews and Dissemination, som på

uppdrag NHS skall sammanställa och förmedla erfarenheter av av främst hälsoekonomiska studier, även material med ursprung från men UK Cochrane Centre. Information skall sammanställas i en databas vilken tillgänglig för NHS. The Centre for Evidence-Based Medigörs cine i Oxford riktar sig främst till läkare och andra professionella

yrkesgrupper i sjukvården. Ett syfte är att bland kliniskt verksamma skapa förståelse för och kännedom principer och metoder personer om för kunskapsbaserat beslutsfattande i sjukvården. Därutöver skall ett enheten kunskapssammanställningar samt bedriva utbildning göra egna sjukvårdsforskare. Ett nätverk har även bildats för utbildningsav enheter vilka är intresserade att föra in ett kritiskt förhållningsav mer sätt i den medicinska utbildningen. Inom The UK Consortium on Teaching Evidence-Based Medicine utbyts undervisningsmaterial och

erfarenheter mellan utbildningscenter. I några fall har enheter vid universitet tilldelats uppgifter att koordi-

eller stödja NHS vad gäller vetenskapliga underlag. nera program University of Birmingham för "Horizon Scanning Unit, ansvarar en dvs. medicinskt förvamingssystem. University of Southampen typ av koordinerar programmet för utvärdering medicinsk teknologi ton av Coordinating Centre for Health Technology Assessment och

National

tillhandahåller för vetenskapligt metodstöd till hälso- och resurser sjukvården the Wessex Institute for Health Research Development.

Bilaga 2-6 s. 264

264 Mot bättre vetande

Regeringsskiftet i Storbritannien 1997 innebar inga förändringar med avseende på betoningen forskning och betydelsen välgrunav av dade beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården. En nyhet dock var regeringens ambition att utveckla s.k. National Service Frameworks för olika sjukdomsområden dokument där evidensbaserade underlag, både kliniska och hälsoekonomiska, skall vägas med värdesamman ringar och önskemål bland allmänheten. För att bl.a. stödja denna utveckling etableras ett National Institute for Clinical Excellence NICE, under medverkan av olika parter, inklusive företrädare för allmänheten. Avsikten är att påverka sjukvården i riktning mot enhetlig en mer standard. Även i USA märks trend i riktning bättre

en mot en kunskapsmässig

underbyggnad av beslutsprocesser i sjukvården. I vissa avseenden har USA spelat en banbrytande roll. Utvärdering medicinsk teknologi av medical technology assessment utvecklades inom det nednumera lagda Office of Technology Assessment OTA, bildades 1972 för som att förse den amerikanska kongressen med beslutsunderlag med avseende på konsekvenserna teknologi. Denna inriktning har levt av ny vidare inom olika nationella organisationer, och finns delvis kvar inom the Center for Practice and Technology Assessment ingår i den som nationella myndigheten, the Agency for Health Care Policy and Research AHCPR. Under 1990-talet har det funnits starka ambitioner att påverka praktikmönstret i den amerikanska sjukvården utveckgenom ling av kliniska riktlinjer clinical practice guidelines eller medical practice guidelines, ibland i kombination med ekonomiska incitament. Utvecklingen av kliniska riktlinjer har engagerat mängd aktörer en inom det mycket pluralistiska amerikanska sjukvårdssystemet. Enligt uppgift vid mitten decenniet minst 50 organisationer involverade var av i detta arbete, förutom AHCPR. Bland viktiga aktörer återfinns den medicinska professionens organisationer, t.ex. American College of Physicians, försäkringsgivare olika slag inklusive Health Maintaince av Organizations HMOs, sjukhus, vetenskapliga institutioner och fristående forskare. Vid denna tidpunkt hade AHCPR, den ledande aktören i sammanhanget, hunnit med att ta fram 16 riktlinjer. Utfonnningen av kliniska riktlinjer liksom detaljeringsgraden kan variera; så

har t.ex. AHCPR i större utsträckning betonat kostnadsaspekter

i samband med kliniska riktlinjer i motsats till de professionella sammanslutningama Rizzo och Sindelar 1996.

23Denna aktivitet har stora likheter med de s.k. nationella riktlinjer Socialsom styrelsen har ansvaret för att utveckla i den svenska miljön, vidare avsnitt se 5.6.3.

Bilaga 2-6 s. 265

Mot bättre vetande 265

Under 1996 avslutade dock den nationella myndigheten i USA sitt

för kliniska riktlinjer, vilket ersattes ett program med program av annorlunda inriktning. Det programmet vänder sig inte enbart till

nya läkare utan skall resultera i ett bättre vetenskapligt underlag som passar många beslutsfattare i sjukvården Evidence-Based Practice Initiative. Detta skall praktiskt ske genom att s.k. Evidence-based Practice Centers EPCs tar fram material skall ligga till grund för ställ-

som ningstaganden bland vårdgivare, finansiärer sjukvård och professio-

av nella sammanslutninganvilka i sin tur kan resultera i t.ex. utvecklingen

kliniska riktlinjer och beslut användning av ny medicinsk av om teknologi.

I syfte att sprida information kliniska riktlinjer har AHCPR

om tillsammans med två privata aktörer American Association of Health Plans och American Medical Association utvecklat en databas över tillgängliga riktlinjer the National Guideline Clearinghouse. Där lämnas uppgifter hur utvecklingen varje specifik riktlinje har

om av skett, och i förekommande fall jämförs riktlinjer som täcker samma område, där likheter och skillnader poängteras. Kravet för att riktlinjer skall inkluderas i databasen är att de baseras på systematisk litteratursökning och att de uppfyller kravet på aktualitet. Den amerikanska databasen har vissa likheter med ett brittiskt projekt för att sammanställa kliniska riktlinjer the Guidelines Database Project.

Den amerikanska linjen är att myndigheten främst stödjer det stora antalet privata och offentliga aktörer i sjukvårdssystemet. I avsaknad av

samlad finansiering och produktion sjukvård har de amerikanska en av ansträngningarna att uppnå kostnadskontroll kommit att utvecklas i riktning mot uppföljning enskilda patientfall där valet av

av behandlingsformer skall påverkas innan dessa effektueras managed care. I vissa sammanhang har kliniska riktlinjer uttalat motiv att

som bidra till bättre kostnadskontroll, utöver att fungera instrument för

som

påverka klinisk effektivitet och kvalitet i sjukvården. Aktörernas roll att i sjukvårdssystemet avgör i stor utsträckning motiven för att utveckla kliniska riktlinjer, vilket också präglar innehållet och sättet på vilket de implementeras Audet, Greenfield och Field 1990.

2‘ Gemensamt för den amerikanska och den brittiska databasen är att de innehåller riktlinjer vilka producerats olika aktörer, men att inkludering i data-

riktlinjerna uppfyller vissa i förväg bestämda kriterier basen sker endast om ett kvalitetskrav.

Bilaga 2-6 s. 266

266 Mot bättre vetande

5.6 i struktur för

Bilaga 2-6 s. 266

Komponenter en

kunskapsstyrning

Vi har tidigare redogjort för hur kan uppfatta styrprocessen man avsnitt 5.4 och sökt beskriva grunden för kunskapsstyming

avsnitt

5.5. I detta avsnitt kommer vi att något utförligt diskutera olika mera inslag i en tänkt struktur för kunskapsstyrning, utifrån ett statligt perspektiv. Det sker med hjälp av konkreta exempel på aktiviteter som kan identifieras inom den svenska sjukvårdssektom. Vår ambition är att visa hur dessa kan grupperas i olika kategorier vilket inte säger något — om hur de fungerar i praktiken. Det är inte givet att de aktiviteter som förekommer i den svenska miljön i dag ingår i ett logiskt mönster, där de samverkar och stöder varandra på ett optimalt sätt till för gagn hälso- och sjukvården och dess patienter vi återkommer till denna fråga i avsnitt 5.10. Grundläggande för kunskapsstyrning är att vissa aktiviteter syftar till att sammanställa och överföra information, medan andra har till syfte att påverka mottagarens förutsättningar att ta emot information och att förändra sitt handlingsmönster. De aktiviteter vi kan som observera i dagens Sverige, som låter sig inordnas komponenter i som en struktur för kunskapsstyrning, kan i ett antal kategorier. gmpperas Den första utgörs av aktiviteter vilka i detta sammanhang har till uppgift att påverka förutsättningarna på verksamhetsnivån i sjukvården de kan således uppfattas icke-riktad och indirekt styrform. som en Man kan uppfatta dessa komponenter vilka skall fungera som resurser som stöd för en kunskapsbildningsprocess. Man kan dock notera att vissa aktiviteter inte enbart ökar förutsättningarna att tillgodogöra sig information utan att de också kan information, vilket är tydligt generera i fallet med forskning och utveckling FoU. I detta sammanhang kan dock FoU även uppfattas på verksamhetsnivån ökar som en resurs som kompetensen hos mottagaren för på information. att reagera Den andra kategorin består aktiviteter vilka huvudsakligen syftar av till att ta fram systematiserad information forskningsläget och/eller om t.ex. effektiviteten hos enskilda medicinska teknologier. Sådan information kan överföras direkt till mottagare för lokal kunskapsen bildning eller bli föremål för fortsatt tolkning innan den överförs. En tredje kategori består därför aktiviteter vilka kombinerar informaav tionssammanställning med en process för generering slutsatser. av Sådana slutsatser kan i större eller mindre utsträckning grundas på vetenskapligt underlag, men också andra typer underlag kan vägas av in. Vi kommer utförligt behandla den tolkade infonnationenatt mer

Bilaga 2-6 s. 267

1999:66 Mot bättre vetande 267 SOU

rekommendationer, riktlinjer etc. fogas till materialet- i ett senare när avsnitt 5.6.3.

5.6.1¶Extern påverkan av förutsättningarna hos

Bilaga 2-6 s. 267

mottagaren

Utbildning

Hälso- och sjukvården är i hög grad en kunskapsorganisation, men

också professionell organisation. Detta förhållande manifesteras en

utbildningsbakgrund samt nödvändig-

genom sjukvårdspersonalens

heten fortlöpande kunna omsätta forskningsresultat i praktisk att nya

Utmärkande för professionell organisation dit hälso- och

kunskap. en kan räknas de verksamma i större eller mindre

sjukvården är att

utsträckning förväntas ett eget för fortbildning och måste i ta ansvar inställda på ett livslångt lärande en grundläggande

praktiken vara

utbildning måste fortlöpande kompletteras med både formell formell informell kimskapsinhämtning Inom landstingen har drygt 50 och de anställda någon form högskoleutbildning denna procent av av hela tiden, främst att personalen inom hälso- och siffra ökar genom får kvalificerad och längre utbildning. Situationen

sjukvården en mer

kommunerna är eftersom hälso- och sjukvårdsinom en annan utgör mindre del yrkesgrupper med uppgifter inom

personalen en av

vård och och andelen verksamma med högskoleutbildning är omsorg, betydlig lägre än inom landstingen. för hälso- och sjukvårdspersonalen kan indelas i ett Utbildningen

specialistutbildning/vidareutbildning, fors-

antal steg: grundutbildning,

karutbildning särskild kategori omfattar fortbilning/eftersamt en som utbildning. Villkoren varierar mellan utbildningarna, och förändringar fortlöpande antalet forskarstuderande liksom sker t.ex. genom att forskare ökar inom yrkesgrupper vid sidan läkarna.

disputerade av

Grundutbildning/vidareutbildning

medicinska utbildningen kan indelas i ett antal olika steg där Den statlig inblandning och reglering varierar. Vad gäller

graden av

bär huvudansvaret för planering och

grundutbildningen staten ensam

finansiering. Infrastrukturen i form lärartjänster vid medicinsk av fakultet finansieras via statliga fakultetsanslag. Det är emellertid inte ovanligt sådana tjänster delas med sjukvårdshuvudmännen s.k. att kombinationstjänster vad gäller utbildningsinslaget i tjänsterna - men

Bilaga 2-6 s. 268

268 Mot bättre vetande

är detta statlig angelägenhet. Som kompensation för en de resurser inom sjukvårdsorganisationen tas i anspråk för b1.a. klinisk som utbild- .. ning ersätter staten årligen huvudmän med undervisningssjukhus via ett schablonanslag ALF. En mindre del avsedd av pengarna är att täcka

kostnader för grundutbildning, och resten forskarutbildning och forsk-

ning. Kostnaderna för den kliniska del ingår i läkarnas fortsatta som

utbildning, den s.k. allmäntjänstgöringen AT och

specialiserings-

tjänstgöring ST finansieras sjukvårdshuvudmännen. Inom av ramen för vidareutbildningen till specialist ST föreskrivs deltagande i specialistkompetenskurser, s.k. SK-kurser. Dessa utgör ett komplement

till den praktiska tjänstgöringen och lokala utbildningsinsatser.

Staten

svarar genom Socialstyrelsen för finansieringen, den övergripande

planeringen och administrationen SK-kurser. Myndigheten önskar av dock i högre grad planera kursutbudet efter hörande av läkarnas organisationer läkaresällskapet och läkarförbundet. Kursemas — ekonomiska skötsel och administration har decentraliserats till de olika medicinska fakultetema. Vad gäller vissa "smala" kurser har de olika

specialitetsföreningama ett stort inflytande. Det förutsätts att alla ST-

läkare deltar i kursmässig utbildning något fixerat antal kurser men eller kursdagar krävs inte för specialistkompetens.

Utbildningen andra yrkesgrupper inom vård och av omsorg har traditionellt vilat på landstingen del i för som en ansvaret personalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Förändringar i syfte föratt bättra kvaliteten i utbildningarna och stärka

möjligheterna till likvärdig

utbildning över landet har länge diskuterats. Vid mitten 1990-talet av

bedrevs högskoleutbildningar inom vård och

omsorg vid 19 vårdhögskolor med landstinget huvudman, sju statliga och som tre enskilda högskolor. Vid dessa förekommer ett flertal utbildningsprogram som leder till yrkesexamen t.ex. sjuksköterska, arbetstera-

sjukgymnast,

peut, biomedicinsk analytiker del

varav en är legitimationsgrundande.

Verksamheten är reglerad ett förhållandevis komplicerat genom system av politiska beslut och avtal. Under 1996 påbörjades arbetet med att flytta över de så kallade medellånga

vårdutbildningama som för

närvarande omfattar 8 utbildningsprogram till statliga högskolor, dock med bibehållet huvudmannaskap för landstingen. Detta innebär att landstingen är beställare medan staten står för produktionen av utbildning. Samarbetet regleras avtal. Landstingens intresse genom för att påverka utbildningen varierar. Formellt har finansie-

landstingen ett

ringsansvar erhåller också statliga täcker men bidrag som ca 20 procent

av de totala kostnaderna. Riksdagen fastställer emellertid det totala

antalet statsbidragsberättigade studieplatser. Trots ambitionen att göra utbildningarna likvärdiga finns tecken på att innehållet varierar liksom

anknytningen till andra högskoleutbildningar och forskning. Frågan

Bilaga 2-6 s. 269

1999:66 Mot bättre vetande 269 SOU

totalt statligt Övertagande vårdutbildningar diskuteras med bl.a. ett av läkarutbildningen modell för att lösa frågan försörjning av och som om ersättning för bl.a. praktikplatser. Vad gäller vidareutbildning sjuksköterskor är det endast utbildav ningen till barnmorska är statligt reglerad ett särskilt utbildningssom 60p, vidareutbildning sker efter lokala beslut vid program om annan högskola. Staten har dock under år Socialstyrelsen sökt senare genom

kraven på utbildning och kompetensutveckling för sjuksköterprecisera

skor med särskild inriktning t.ex. intensivvård, psykiatri, distriktssköterska SOSFS 1995:l9; Socialstyrelsen 1995. Kompetens och för de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i kommunerna

uppgifter

har särskilt reglerats SOSFS 1997:10. Inriktningen på den grundläggande utbildningen för de vårdyrkeskommer arbeta inom den kommunala äldrevården har grupper som att kommit diskuteras eftersom vårdtyngden ökar och inslagen av att hemvård blir allt påtagliga. Från de kommunala huvudmärmens mer sida har hävdats grundutbildningen i för hög grad är anpassad till att landstingens behov, med tonvikt på verksamhet inom sjukhus. Det anledning öka förutsättningarna för att utveckla och förändra finns att existerande utbildningar så att de bättre mot de behov som finns svarar äldreomsorgen, framhålls i den nationella handlingsplanen för inom äldrepolitik Regeringens proposition l997/98:113. Man bör tydligare definiera vilken kompetens krävs inom äldreomsorgen, menar som regeringen, och detta vilar i hög grad på arbetsgivarna, dvs. ansvar kommunerna. Mycket talar för att pedagogik, t.ex. i form av problembaserat ny lärande PBL, stärker förutsättningarna för sjukvården som kunskapsorganisation. Det finns dock stora variationer inom landet vad gäller grundutbildningen, både för läkare och andra vårdyrkesgrupper. Detta gäller, inslagen enhetlig pedagogik, vetenskapligt förhållningst.ex. av forskningsanknytning och därmed förmågan bland studenterna att sätt, efter avslutad utbildning kritiskt kunna bedöma och analysera

kunskapsunderlag Högskoleverket 1996, 1997.

Forskarutbildning

har huvudansvar för forskarutbildningen är knuten till Staten ett som universitet och högskolor. År 1969 reformerades forskarutbildningen

25Man kan Linköpings universitet att under 1999 påbörja notera att t.ex. avser utbildningsprogram inom Hälsouniversitetet med imiktning mot ett hemsjukvård.

Bilaga 2-6 s. 270

270 Mot bättre vetande

då den nuvarande doktorsexamen infördes. Målet var att få till stånd en väl planerad utbildning inte bara skulle förbereda för forskarsom en karriär utan också för kvalificerade insatser i yrkeslivet utanför högskolan. Det har emellertid varit svårt förverkliga inslagen att av planerad utbildningsgång, med systematiska

inslag av undervisning och

handledning. Resultatet har blivit att utbildningen dragit på tiden och ut i värsta fall resulterar den inte i examination. Den styrning av forskarutbildningen utövas från staten sida har inskränkts till i som att anvisningarna till universitet och högskolor

regleringsbrevet ange Vilka minimibelopp varje fakultetsanslag skall för

av som avsättas

studiefinansiering inom forskarutbildningen. Fram till 1992/93 kunde

statsmakterna även påverka dimensionering och inriktning forskarav utbildningen genom beslut om inrättande flertalet professurer. av Under 1998 genomfördes reformering

en av forskarutbildningen

med syfte att effektivisera denna. I detta sammanhang påpekades värdet av att fler personer med forskarutbildning verkar i samhället utanför högskolan. I korthet innebär förändringen att riksdag och regering blir

mer precis i sitt uppdrag till universitet och högskolor genom att ange kvantitativa mål för varje vetenskapsområde. Liksom tidigare anges en miniminivå på de medel skall användas till

som studiefinansiering.

Vidare reformeras studiefmansieringen med sikte på att bereda doktorander bättre villkor och därigenom påverka

förutsättningarna för

genomströmning och examination. Finansieringen av

forskarutbildningen kan ske helt eller delvis fakultetsanslag,

genom men också via forskningsråd och via industrifinansiering. Industrifinansiering av forskarutbildning ställer särskilda krav vad gäller

kvalitetskontroll och publiceringsmöjligheter.

Internationellt sett har hög andel den svenska läkarkåren en av genomgått forskarutbildning; ett förhållande varit rådande under som hela perioden efter det andra världskriget. En förklaring är den starka

forskningsanknytningen inom hälso- och sjukvården samt behovet av meriter för att konkurrera högre tjänster. Antalet forskarstuderande om liksom avlagda doktorsexamina inom det medicinska området har ökat

kontinuerligt under 1990-talet. Den största ökningen har dock varit vid

prekliniska institutioner. Man kan också notera åldern bland de att

25För det medicinska vetenskapsområdet medicinsk, farmaceutisk och odon-

tologisk fakultet målen för examination doktors- och 1icentiatexamen: anges 1997-99: 1 693 examina, 2000-02: 1 979 examina och 2003-05: 2 075 examina. Regeringens proposition 1997/98:1 Bilaga 16. 27Mellan 1991 och 1997 ökade antalet doktorsexamina vid prekliniska institutioner med 55 procent mot 15 procent vid kliniska institutioner

Medicinska

Forskningsrådet 1998.

Bilaga 2-6 s. 271

SOU 1999166 Mot bättre vetande 271

som avlagt doktorsexamen tenderar att öka, särskilt inom kliniska institutioner. Frågan är dock om detta i sig skall uppfattas som ett problem det sammanhänger nog snarast med olika karriärvägar för

verksamma inom klinisk respektive preklinisk institution. Mera problematiskt på sikt är tendensen att andelen examina vid klinisk institution minskar i förhållande till det totala antalet examina. Andelen kliniska forskare bör stå i proportion till andelen grundforskare annars finns en risk att implementeringen av forskningsresultat i patientvården försämras Goldstein och Brown 1997. På sikt finns också andra oroväckande tendenser inom medicinsk forskarutbildning. Bristen på handledare kan bli besvärande då tillgången på kvalificerade specialister inom vissa discipliner minskar genom framtida pensionsavgångar Medicinska Forskningsrådet 1998.

Disputerade inom andra vårdyrkesgrupper har alltid varit relativt sett färre än bland läkarna, även andelen disputerade vårdforskare

om ökar kontinuerligt. Det kan vara svårt bilda sig en uppfattning om antalet forskarstuderande och antalet disputerade eftersom dessa finns registrerade inom olika ämnen; vid medicinsk fakultet, men också inom ämnen som psykologi, pedagogik och sociologi. Uppenbarligen finns ett mycket starkt intresse för att genomgå forskarutbildning då antalet sökande i olika vårdrelaterade ämnen är mångdubbelt större än det antal kan beredas plats. De hinder som existerar gäller finansie-

som ringen forskarutbildningen, tillgången på handledare, men också

av karriärvägama efter examina. I olika sammanhang har pekats på behovet en långsiktigt uppbyggnad av handledarkapaciteten i forskar-

av utbildningen för olika vårdyrkesgrupper. Genom att antalet disputerade varit begränsat finner de som examineras ofta sin plats inom utbildning och forskning det är naturligt med tanke på eftersatta behov. Men det

är lika viktigt att disputerade vårdforskare återfinns i praktisk patientnära verksamhet.

28För disputerade vid prekliniska institutioner är den tillgängliga karriärvägen just inom forskning vid universitet eller inom industrin, där det är en fördel att vara ung vid tiden for examination. För disputerade vid kliniska institutioner finns karriärvägar dels inom forskning/undervisning men också inom hälso- och sjukvården. 29Man kan notera att det först i och med högskolereformen 1977 som bl.a.

var sjuksköterskeutbildningen blev en högskoleutbildning, vilket har påverkat förutsättningarna för forskarutbildning. Genom reformen tillkom ett antal nya ämnesdiscipliner och möjligheterna till forskningsanknyming vidgades för andra vårdyrkesgrupper. 3° Ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till utveckling av vårdforskning skall belysas av den statliga kommittén HSU 2000.

Bilaga 2-6 s. 272

272 Mot bättre vetande

Fortbildrzing/eflerutbildning

När det gäller ansvaret för fortbildning eller efterutbildning läkare

av efter specialistexamen framträder splittrad bild. Staten har i detta

en sammanhang inget givet huvudansvar i likhet med grundutbildningen. Ett undantag är naturligtvis forskarutbildningen för läkare inom medicinsk fakultet, vi redogjort för I övrigt gäller dock

som ovan. principen att sjukvårdshuvudmännen bär det huvudsakliga ansvaret för att sörja för fortsatt utbildning sin personal. Landstingsförbundet och

av läkarorganisationema tillsatte 1997 arbetsgrupp för att finna och

en nya bättre former för fortbildning.

Vad gäller initiativ till sådana aktiviteter kan räknas till

som fortbildning eller efterutbildning finns dock många intressenter- sjukvårdshuvudmännen, sjukvårdens professioner, industrin och i mindre utsträckning också staten. Staten följer på detta område knappast en tydlig linje, men kan medverka i olika sammanhang. Läkemedelsverket arrangerar kurser i t.ex. läkemedelsepidemiologi och läkemedelsbiverkningar. Socialstyrelsen har lämnat visst stöd till allmänläkamas specialitetsförening SFAM för utvecklingen ett s.k. efterutbild-

av ningsprogram.

Symposier och föredrag vid den Medicinska Riksstämman kan räknas till aktiviteter för fortbildning liksom givetvis internationella konferenser. Svenska läkaresällskapet kan anordna kurser och symposier av mer allmän karaktär, medan de vetenskapliga sektionerna/specialitetsföreningarna vanligtvis anordnar smalare kurser. Aktivitetsgraden inom sektioner/föreningar kan i detta avseende variera högst påtagligt. Ofta arrangeras sådana kurser tillsammans med läkemedelsindustrin, där dock möjligheterna till "sponsring" kan variera

mellan specialiteter. Slutligen kan pekas på de fortbildningar som

anordnas exklusivt av t.ex. läkemedelsindustrin. Omfattningen av industrins insatser för fortbildning av läkare torde inte att i detalj uppskatta men den förefaller vara stor. Industrins roll i samman-

hanget har återkommande varit föremål för debatt både inom och utanför den medicinska professionen. Vissa regler för industrins "sponsring" av fortbildningslcurser har etablerats i avtal mellan Läkemedelsindustriföreningen LIF och Landstingsförbundet. Där stadgas bl.a. att varumärkesinformation inte får ingå i utbildning och

3‘ Inom t.ex. Svensk kirurgisk förening finns planer på att inrätta ett eget utbildningsinstitut med uppgift att planera och samordna fortbildningen av kirurger Bengtsson 1998. Det dilemma specialitetsforeningama ställs inför när det gäller finan-

som sieringen av fortbildning kan ex. illustreras av debatten bland allmänläkare

Olsson 1996.

Bilaga 2-6 s. 273

Mot bättre vetande 273

vetenskaplig sammankomst. Läkemedelsföretag skall i god tid före ett arrangemang t.ex. utbildning och vetenskaplig sammankomst kontakta företrädare för huvudmännen för att läkemedelskommittéema skall kunna samordna sin verksamhet med industrins arrangemang.

Omfattningen av fortbildning och vidareutbildning för andra yrkesgrupper än läkare varierar, ansvaret vilar dock även här på arbetsgivaren landsting eller kommun. Kurser och konferenser kan anordnas av

högskolor och professionella organisationer. Vårdförbundet anordnar sedan 1989 en hälso- och sjukvårdsstämma och Svensk sjuksköterskeförening har inrättat ett utbildningsinstitut som anordnar forskningskonferenser och kurser. Intresset för fortbildning har under 1990-talet varit starkt inom dessa yrkesgrupper och möjligheter har också erbjudits av arbetsgivaren, inte minst vad gäller utbildning för kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Ett ökat inslag kurser anordnade av

av kommersiella aktörer kan noteras även för andra yrkesgrupper än läkare, inte minst då för sjuksköterskor och barnmorskor med förskrivnings- och ordinationsrätt. Vad gäller den kommunalt anställda personalen har det påpekats att det finns anledning att göra en kartläggning av behovet av fortbildning för t.ex. de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna och andra sjuksköterskor Regeringens proposition 1997/98: 113.

Forskning och utveckling FoU

Ansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvårdssektorn är delat mellan staten, sjukvårdshuvudmännen och olika yrkesgrupper. Den medicinska professionen har länge dominerat forslcningsdelen, men andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården har under senare år stärkt sin forskningsanlcnytning, inte minst genom nya professurer.

Vad gäller medicinsk forskning brukar man skilja på grundforskning vilken i medicinska sammanhang så gott som alltid består av laboratoriebaserad experimentell forskning, tillämpad/klinisk forskning samt utvecklingsarbete. Den tillämpade forskningen utgår i regel från ett patientmaterial patientnära forskning men kan beträffande metodval vara experimentell. Med utvecklingsarbete avses sådan verksamhet som inte primärt är inriktad mot att finna kunskap utan

ny att förbättra och anpassa etablerade metoder.

Den medicinska gmndforskningen har alltid betraktats som ett statligt ansvar och till denna utgår stöd dels i form av fakultetsmedeltill tjänster vid medicinsk fakultet- och dels i form av rådsmedel som fördelas av Medicinska Forskningsrådet MFR, samt medel som

Bilaga 2-6 s. 274

fi_

I 274 Mot bättre vetande

betalas ut till sjukvårdshuvudmännen med anledning avtal

av om samarbete om läkarutbildning och forskning ALF-medel. För år 1998 fördelade staten omkring 1,5 miljarder kronor till det medicinska vetenskapsornrådet i form av fakultetsmedel direkt till universitet och via forskningsråd. Den del av s.k. ALF-medel forskning och

som avser forskarutbildning utgör omkring l miljard kronor SOU 1998:128. I dessa belopp ingår dock medel till olika former av medicinska forskning inte bara grundforskning. Grundforskning kan även finansieras

utanför staten, t.ex. genom läkemedelsindustrin.

Inom klinisk forskning och utveckling har dock ansvarsfördelningen inte varit lika tydlig. Såväl staten som sjukvårdshuvudmännen har bidragit till finansieringen. För huvudmännens del har finansieringen

av forskning och utveckling ofta varit integrerad med utvecklingen av den sjukvårdande verksamheten. I samband med att allt fler huvudmän under 1990-talet började tillämpa nya principer för ekonomisk ersättning till vården t.ex. olika former prestationsrelaterad ersättning

av noterades att forskningskosmader därmed kunde synliggöras, men det påtalades samtidigt att utrymmet för den tillämpade kliniska forskningen vid sjukvårdsenheter kunde bli lidande när intresset alltmer fokuserades på rutinsjukvård. I detta sammanhang föreslog den statliga kommittén HSU 2000 att huvudmännens ansvar för kliniskt forskningsoch utvecklingsarbete borde preciseras i Hälso- och sjukvårdslagen SOU 1994:132. Regeringen konstaterade att det inte aktuellt att

var ålägga landsting och kommuner något nytt ansvar, att den redan

men etablerade ordningen beträffande klinisk forskning och utveckling samt folkhälsovetenskapligt forskningsarbete behövde lagregleras. Därvid betonades behovet av samverkan på regional nivå samt att huvudmännen förutsätts ta ett betydande ansvar för att den egen verksamheten utvecklas och utvärderas Regeringens proposition l996/97:5. Sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning och utveckling samt folkhälsovetenskapligt forskningsarbete är från årsskiftet 1996/97 inskrivet i Hälso- och sjukvårdslagen. Betydelsen av att huvudmännen tar ett ansvar även för utvärdering hälso- och sjukvårdens insatser

av betonades såväl regeringen riksdagens socialutskott,

av som av men lagreglering bedömdes inte vara aktuell.

Landstingens mer uttalade engagemang på detta område har bl.a. resulterat i att FoU-medel "öronmärlçts i huvudmännens budgetar. Dessa medel kanaliseras i ökad utsträckning ett formellt ansök-

genom ningsförfarande. En typ av regionala FoU-råd har bildats eller håller på att bildas i sjukvårdsregionema. I dagsläget 1998/99 fördelas omkring

33Det finns emellertid stor osäkerhet i vilken utsträckning dessa medel

en om kommer forskningen till godo SOU 1998: 128.

Bilaga 2-6 s. 275

Mot bättre vetande 275

100 miljoner kronor till forskningsprojekt inom fyra av landets sjukvårdsregioner.

Utöver den medicinska forskningen bedrivs också, med anknytning till hälso- och sjukvården, vårdforskning eller vårdvetenskaplig forskning. Vi kan konstatera att forskningsintresset bland vårdyrkesgrupper vid sidan av läkarna är under stark tillväxt, vilket visar sig genom tillkomsten k magisterutbildningar där dessa yrkesgrupper

av nya s dominerar samt antalet disputerade med yrkesbakgrund som sjuk-

sköterskor, sjukgymnaster m.fl. Volymen på forskningen inom detta område som ofta har en klinisk praktisk inriktning har begränsats av

- flera faktorer brist på handledningsresurser, tjänster samt tillgången

till forskningsmedel. Det har hittills varit svårt att få tillgång till universitetsklinikernas fasta Medicinska forskningsrådet har

resurser. inte prioriterat vårdforskning. Under år har finansieringen av

senare vårdforskningen förbättrats dels tillkomsten av Vårdalstiftelsen

genom och dels regionala FoU-råd. Under 1998 beslutade t.ex.

genom Vårdalstiftelsen att lämna bidrag till forskartjänster vid universitet. Bakgrunden kartläggning gjord stiftelsen som visade att de

var en av fasta forskningsresurserna inom vårdforskningen är katastrofalt små", saknas nästan helt på mellannivån forskarassistent och är kraftigt underdimensionerade på lektors- och professorsnivå.

Det finns tecken på att villkoren för den kliniska forskningen har förändrats under 1990-talet. De töretagsñnansierade inslagen har blivit

framträdande på bekostnad offentlig finansiering, t.ex. genom mer av MFR Medicinska Forskningsrådet 1998. En allmän ekonomisk åtstramning inom sjukvården med krav på åtföljande rationaliseringar, t.ex. nivån på "lcringresurser" runt läkarna har sannolikt påverkat törutsättningama. Men även det faktum att tyngdpunkten i vården har förskjutits från universitetssjukhusen mot länssjukvården och inte minst mot primärvården har påverkat situationen, då klinisk forskning kan

svårare att genomföra inom t.ex. primärvården. vara

Vi kan konstatera att den statliga utredning som gjort en översyn över forskningspolitiken Forskning 2000 att statens huvud-

menar

gäller grundforskning och forskarutbildning samt forskning ansvar och utveckling stöd för statlig verksamhet. Inom andra samhälls-

som sektorer skall de verksamhetsansvariga själva för relevanta FoU-

svara insatser. Man tillägger dock att staten skall främja forskning och utvecklingsarbete för andra samhällssektorer än den rent statliga, när

3‘ Tidigare har vårdforskning beskrivits forskning bland vårdyrkesgrupper

som vid sidan läkarna, i takt med att forskningen får en tydlig hemvist inom

av men universitet och högskolor blir det naturligt att definiera vårdforskning utifrån olika ämnesdiscipliner, t.ex. omvårdnad, sjukgymnastik etc.

Bilaga 2-6 s. 276

276 Mot bättre vetande

detta bedöms vara de bästa insatserna för att utveckla dessa sektorer SOU 1998:128.

Utvärderingar av medicinsk teknologi

Även utvärdering medicinsk betraktas

om av metodik/teknologi numera

som ett viktigt inslag i hälso- och sjukvården och integrerad med klinisk forskning, är företeelsen relativt sent datum i Sverige. av

Teknologivärdering är en direktöversättning av engelskans technology

assessment. Begreppet myntades på 1950-talet i USA och har sedan dess blivit flitigt använd, med olika betydelser. I forskarvärlden men finns dock relativt samstämmig uppfattning vad en om som avses, nämligen: "Technology assessment comprehensive form of policy a research that examines the short and long tenn of consequences

application and of technology" OTA 1976. Översatt till

use

sjukvårdssammanhang avses en allsidig, vetenskaplig, bedömning

av en teknologis såväl omedelbara som långsiktiga effekter på sociala systern och på individerna i samhället. I praktiken har begreppet kommit att beteckna rad forskningsen aktiviteter som syftar till att studera egenskaper hos medicinska nya metoder såsom säkerhet, indikationer för användning, kostnadseffektivitet och etiska konsekvenser Flertalet studier inom detta m.m. område behandlar dock vanligtvis bara eller ett fåtal aspekter och de en kan därför betraktas partiella utvärderingar. Merparten sådana som av aktiviteter kan räknas som del den kliniska utvärderingsen av ,

forskningen. Studier som syftar till att frambringa primärdata om nya

metoder, t.ex. läkemedel, utgör en särskild kategori utvärderingar I av medan den andra kategorin utgörs synteser eller resultatsamman- l av ställningar. När det gäller den första kategorin fortfarande svarar läkemedelsföretagen för en stor del av den kliniska utvärderingsforskningen. Alla läkemedel som godkänts har genomgått omfattande en utvärdering, med betoning på säkerhet. Som tidigare redovisats finns ett ökat intresse bland sjukvårdshuvudmännen för utvärderingsstudier. Sedan 1985 också har Medicinska forskningsrådet utvärdering medicinsk teknologi ett prioav som riterat område. MFR har därvid finansierat utvärderingsstudier, ett

program för framtagning av kunskapsöversikter state-of-the-art och

konsensuskonferenser de tillsammans med Spri. — senare Spri lanserade i slutet av 1970-talet ett för utvärdering program av medicinsk teknologi. I Sprizs tappning fick begreppet bred innebörd en och det gjordes försök till allsidiga utvärderingar. När SBU etablerades

Bilaga 2-6 s. 277

Mot bättre vetande 277

ersattes området utvärdering av medicinsk teknologi inom Spri av ett program för hälsoekonomi.

Ett fåtal enheter lokalt arbetar med utvärderingar har etablerats

som på initiativ av sjukvårdshuvudmän. Det mest konkreta exemplet finns i Östergötland där landstinget i hög grad medverkade vid uppbyggnaden av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi CMT. Enheten

bildades 1985 är del Linköpings universitet och har sedan som en av starten arbetat med utvärderingsstudier av medicinska metoder och nya organisationsformer. Arbetssättet har varit relativt allsidigt och verksamheten har utvecklats i ett nära samarbete med Landstinget i Östergötland. Liknande enheter, i högre grad knutna direkt till

men

respektive sjukvårdshuvudman, är under uppbyggnad inom Region

Skåne, Västra Götalandsregionen och Örebro läns landsting.

Det var länge en öppen fråga var ansvaret för utvärdering av medicinsk teknologi skulle placeras på den nationella nivån. År 1986 presenterades ett förslag att bilda ett nationellt organ knutet till Socialdepartementet vars uppgift bland annat skulle vara att utgöra en nationell och internationell kontaktpunkt när det gäller medicinskt handlande. Det betonades därvid att samordningsorganet inte skulle genomföra egen forskning eller stödja annan forslming, utan tyngdpunkten skulle ligga på synteser Socialdepartementet 1986. När Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU etablerades några

dominerade också denna inriktning. år senare

Vi kan konstatera att relativt lite av utvärderingsforslming som representerar den allsidiga ansatsen medicinska, ekonomiska, sociala, etiska perspektiv hittills har kommit till stånd i Sverige. Däremot har utvecklingen av syntesstudier varit omfattande, inte minst genom SBU:s insatser. En vetenskaplig kartläggning av innehållet i de rapporter som produceras i olika länder av offentliga utvärderingsmyndigheter visar att de svenska som produceras av SBU erhåller en hög poäng med avseende på allsidighet Poulsen 1997.

Utvärderingar inom hälso- och sjukvårdens område behöver dock inte enbart metoder relaterade till den medicinska professionens

avse arbetsområde, utan även metoder tillämpas andra yrkesgrupper.

som av En rapport från SBU visar att det slutliga resultatet av t.ex. sjuksköterskans arbete är bristfälligt eller inte alls undersökt. Man

därför att det finns behov av ökad nationell utvärdering av och anger forskning effekterna sjuksköterskans arbetsmetoder SBU 1994.

om av Med stor sannolikhet gäller ett likartat förhållande för metoder som tillämpas av andra vårdyrkesgrupper.

Bilaga 2-6 s. 278

278 Mot bättre vetande

Kvalitetsutveckling

I Sverige definieras kvalitetsbegreppet "alla sammantagna som egenskaper hos ett objekt eller företeelse dess förmåga att som ger tillfredsställa uttalade och underförstådda behov" SS-ISO 8402, 1994. Det kan även uttryckas att kvalitet innebär att rätt saker görs på rätt som sätt. I hälso- och sjukvården innebär det framför allt att klargöra vilka behov som ska tillgodoses och vilka metoder skall användas för att som tillgodose dessa behov. I begreppet kvalitet relaterat till hälso- och sjukvård ingår även säkerhet SOSFS 1996:24. Den moderna synen på kvalitet inom hälso- och sjukvården, där en mer systematisk kvalitetsutveckling står i fokus, gjorde sitt egentliga inträde i Sverige under l980-talet. Det finns dock exempel på initiativ även tidigare, och vad gäller statens roll låg då tyngdpunkten "struktur, dvs. man reglerade byggnader, utrustning och personal Garpenby 1996. År 1990 bildades på den nationella nivån för

en samrådsgrupp

kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. I den fanns representanter för Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri, Svenska läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. Gruppen lämnade bl.a. stöd till många de enskilda professionernas utvecklingsarbete. av Sedan den nationella samrådsgruppen upplöstes 1995 inrättade Socialstyrelsen ett expertråd för kvalitet och säkerhet, ett stöd för som sitt fortsatta arbete. Målsättningen för rådet är bl.a. att tillsammans med sjukvårdshuvudmännen utveckla nationell strategi för kvalitet och en säkerhet i vård och omsorg, att föreslå aktiviteter syftar till att höja som

kunskapsnivån i kvalitets- och säkerhetsfrågor, för kvalitets-

att ansvara och säkerhetskonferenser riktade till hälso- och sjukvården samt att samla in och sprida information kvalitets- och säkerhetsfrågor om nationellt och internationellt. Staten har hittills haft möjlighet att påverka inriktningen sjukav vårdens kvalitetsarbete sitt i Hälso- och sjukäven genom engagemang vårdens utvecklingsinstitut Spri. Spri har under lång tid ägnat sig metoder för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i sjukvården. Staten har i sina relationer till Spri valt att särskilt betona vikten av metoder för kvalitetsutveckling med patientperspektiv. Före 1997 var ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i ringa grad reglerad vad gäller insatser för att främja kvalitet inom hälso- och sjukvården. Visserligen fanns sedan 1994 Socialstyrelsens föreskrift om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård SOSFS 1993:9, denna riktade sig direkt till men medicinskt ansvariga chefer och inte till den politiska och administrativa ledningen inom landsting och kommuner.

Bilaga 2-6 s. 279

Mot bättre vetande 279

Avvägningen mellan egenkontroll i sjukvården och statlig reglering och tillsyn uppmärksammades vid mitten av 1990-talet, t.ex. av Riksdagens revisorer. Regeringen tog fasta på behovet av ett konstruktivt samspel mellan egenkontroll och statlig tillsyn. Genom förändringar i Hälso- och sjukvårdslagen och genom tillkomsten av tillsjnslagen 1996:786 förtydligades sjukvårdshuvudmännens ansvar för att stödja utvecklingen kvalitetssystem i den verksamheten,

av egna samtidigt statens tillsyn genom Socialstyrelsen förstärktes. I den

som

föreskriften Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS nya om 1996:24 slås fast ett ansvar för såväl vårdgivaren landsting och kommuner verksamhetschefer och vårdpersonal. Kvalitetssystem

som skall bl.a. innehålla rutiner för systematisk resultatuppfdljning, dokumentation och återföring av erfarenheter till berörda medarbetare. Sjukvårdshuvudmän och verksamhetsföreträdare har själva att välja lämpliga metoder.

Väsentliga inslag i ett kvalitetssystem inom sjukvården är tek-

nisk/medicinsk kvalitet riktig diagnos, rätt ingrepp, rätt medicin, osv, b systemkvalitet d hur organisationen samverkar i alla delar för

V s att lösa uppgiften, t.ex. väntetider, dokumentation, vårdkedjeplanering, och c kundkvalitet dvs. det som upplevs som värde för patienten; bemötande, empati, infonnation, inflytande över sin behandling osv.

Modernt kvalitetsutvecklingsarbete kan beskrivas som organisationens förmåga att sätta avnämama i centrum, genom att ledningen skapar förutsättning för att arbeta med basera beslut på fakta,

processer, arbeta med ständiga förbättringar och att de anställda görs delaktiga. Kvalitetsutveckling är således aktivitet såväl ledning

en som engagerar som medarbetare.

Som ett på det ökade behovet av insatser inom landstingen

svar beslöt Landstingsförbundets kongress 1994 att förbundet skulle intensifiera sina ansträngningar att stödja sjukvårdshuvudmännen i utvecklingen kvalitetssystem. Detta har resulterat i att enheten för hälso-

av och sjukvårdsutveckling inom Landstingsförbundet i dag har som sin huvudsakliga uppgift att stötta, påskynda och underlätta ett patientfokuserat utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården. Landstingsförbundet har också tagit fram ett lednings- och utvärderingsinstrument,

QUL qvalitet-utveckling-ledarskap. Det ligger också till grund för den

utmärkelse årligen utdelas till enheter och organisationer som

som utgör goda föredömen för ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete.

Landstingsförbundets enhet för hälso- och sjukvårdsutveckling har slutit ett långsiktigt samarbetsavtal med Institute for Healthcare Improvement IHI i USA. Avsikten är att skapa en svensk modell med

Bilaga 2-6 s. 280

280 Mot bättre vetande

utgångspunkt i amerikanska BTS. I juni 1997 startade i Sverige det första projekt Genombrott köer och väntetider med 20 delta- - - ca gande organisationer. Initiativet är ett resultat av den arbetsfördelning som etablerats genom 1997 års Dagmaröverenskommelse. Den första delen av projektet finns redovisad i rapport Landstingsnumera en förbundet 1998a. Under hösten 1998 startade projektomgång för en ny Genombrott köer och väntetider samt diabetesvård i ständig -

förbättring.

Sedan 1 januari l998vanger socialtjänstlagen § 7a att insatser inom socialtjänsten skall god kvalitet och att personal skall ha vara av lämplig utbildning och erfarenheter. Denna bestämmelse är tillämplig också för kommunernas ‘ äldreomsorg. Senare samma år utfärdade l Socialstyrelsen allmänna råd kvalitetssystem l om inom omsorgema om äldre och funktionshindrade SOSFS 1998:8. Uppbyggnaden av förordningen är likartad den gäller för hälso- och sjukvård, dvs. som det finns krav på att vissa aspekter skall beaktas huvudmännen i men väljer själva typ metod för kvalitetssäkring. Äldreomsorgen inneav håller dock mycket annat än medicinska insatser vilket gör att system för kvalitetsutveckling inom detta område inte kan kopieras från hälso-

och sjukvården. Behovet särskilda metoder för kvalitetsutveckling av inom socialtjänsten, inklusive äldreomsorgen har noterats Regeringens

prop. 1997/98:ll3.

35En del i kvalitetsarbetet är skapa förutsättningar för sjukvården till att att ta sig ny kunskap. För att få till stånd snabbare spridning kunskap en av som skapar förutsättningar för förbättringar verksamheten, har det fristående IHI av i USA introducerat ett arbetssätt kallas Breakthrough Series BTS. som Avsikten är att stötta intresserade och motiverade sjukvårdsorganisationer att använda ny kunskap som förbättrar resultaten och samtidigt sänker kostnaderna. Man vill bygga nationell organisation för kunskap upp en om förbättringsarbete, och bank sådan kimskap. Projekten väljs efter vissa en av kriterier: det ska föreligga dokumenterad skillnad mellan bästa tillgängliga en kunskap och daglig praxis, det skall finnas kunskap och erfarenhet av framgångsrikt förbättringsarbete inom området, och det ska finnas tillgängligt en nationellt respekterad ledargestalt inom området. Man väljer områden där missnöjet med aktuella prestationer i systemet visat sig, t.ex. vård i livets slutskede. Tanken med detta är att skapa motivation i organisationerna för förändringar.

Bilaga 2-6 s. 281

Mot bättre vetande 281

Verksamhetsuppföljning

Gränsen mellan kvalitetsuppföljning och system för verksamhetsuppföljning är delvis flytande. Vi har valt att redovisa några exempel på utveckling nationella system för Verksamhetsuppföljning under

av en särskild rubrik.

Inom Socialstyrelsen pågår ett programarbete för att ta fram modeller för infonnationsspridning genom återkommande verksamhetsöversikter. I många länder arbetar man med att förbättra beskrivningarna av kvalitetsutveckling och resursanvändning för olika patientgrupper. I Sverige har flera specialiteter, bland annat Ortopedi, gynekologi, ögonsjukvård och under senare år även internmedicin, i samarbete med Spri, redovisat årliga verksamhetsrapporter utifrån ett omfattande enkätsystem till berörda kliniker. Syftet har varit att få jämförande data tillgängliga för den lokala verksamhetsutvecklingen. Materialet kommer även att inkluderas i faktadatabasen MARS.

Under 1997 startade Landstingsförbundet ett projekt i syfte att skapa ett enhetligt regelverk som preciserar definitionerna av de begrepp som används vid bland annat insamling, registrering, rapportering och bearbetning statistik rörande hälso- och sjukvården. Arbetet har bedrivits

av i samverkan med bl. a. sjukvårdsregioner, Socialstyrelsen, Spri och Svenska Kommunförbundet. Ett antal åtgärder har föreslagits i syfte att förbättra insamling och bearbetning av data som beskriver förhållanden i svensk hälso- och sjukvård. Frågan är det går att hitta ett

om informationssystem som tillfredsställer behov både på administrativ och medicinsk nivå. Om samspelet mellan olika delar av Vården skall kunna beskrivas och analyseras måste informationssystemet förbättras Landstingsförbundet 1998b.

Ett exempel på uppföljning av klinisk verksamhet i svensk hälsooch sjukvård utgör de nationella kvalitetsregistren. Från att ursprungligen ha finansierats forskningsprojekt har registren under 1990-

som talet finansierats medel i Dagmaröverenskommelsen. De har

genom alltmer kommit att betraktas som ett viktigt inslag i sjukvårdens infonnationsförsörjning. Registren drygt 40 till antalet är främst

- inriktade mot olika medicinska åtgärder några är dock sjukdomsorienterade. De innehåller vanligtvis data om patientkarakteristika, behandlingsåtgärder och medicinska effekter, inklusive komplikationer. I ungefär hälften av registren finns uppgifter om resursförbrukning i fysiska termer vanligen vårddagar. Undantagsvis samlas uppgifter om patienternas subjektiva självrapporterade uppfattning om livskvalitet, komplementär vård vårdkedjestudier eller resursförbrukning i monetära termer Garpenby och Carlsson 1996. Kunskapen om nationella kvalitetsregister under första delen 1990-talet begrän-

var av

Bilaga 2-6 s. 282

282 Mot bättre vetande

sad bland sjukvårdshuvudmännen. Ansträngningar har dock gjorts för att sprida information registrens existens.

Önskemål åstadkomma strukturerad rapportering

om att en mer mellan de lokala registren och den nationella nivån har framförts. Tanken är att varje register årligen skall följa ett basdataset vid rapportering, vilket omfattar aggregerade data på kliniknivå med avseende på vårdtider, köns- och åldersfördelade volymer samt trender över tid, samt en analyserande rapport som innehåller resultat/effektmått, uppföljningsvariabler samt en bedömning av utfallet. Den analyserande rapporten bör lämpligen innehålla tekniska data vård/åtgärds/operationsdata, resultat/effektmått för vårdtillfällen t.ex. komplikationer, biverkningar, reoperationer, död, uppföljningsdata över tid avseende resultat/effekt komplikationer, biverkningar, reoperationer, död, men även i förekommande fall ABL-förmåga och patienttillfredsställelse, samt måluppfyllelse för registret.

En tidigare utvärdering har visat att en majoritet medverkande

av kliniker uppskattar innehållet i de nationella kvalitetsregistren Garpenby och Carlsson 1994. Denna form av registerverksamhet bygger dock i stor utsträckning på intresse och entusiasm hos de medverkande såväl registercentrum som deltagande kliniker. Kvalite-

ten på inrapporterade data och därmed registrens användbarhet är starkt relaterad till viljan hos den medicinska professionen att medverka. Hittills har Verksamheten med kvalitetsregister inneburit balansgång

en mellan ambitionen att bibehålla den medicinska professionens engagemang och att åstadkomma en strukturerad rapportering som tillgodoser intressen på den nationella nivån.

Frågan om långsiktig finansiering nationella kvalitetsregister och

av huvudmannaskapet för verksamheten har varit aktuell under hela 1990talet. Det har dock med tiden vuxit fram en ansvarsfördelning mellan staten, sjukvårdshuvudmännen och den medicinska professionen som samtliga involverade parter betraktat som tillfredsställande. Under 1998 genomförde Landstingsförbundet tillsammans med Socialstyrelsen ett projekt kring användningen av kvalitetsregisterdata som underlag för kliniskt förbättringsarbete. Proj ektteamen arbetade utifrån var sitt register katarakt, ljumskbråck, hjärtkirurgi, reumatoid artrit med att identifiera förbättringsområden, analysera bakomliggande processer och pröva förändringar som visar sig leda till förbättring. Under 1999 genomförs en ny omgång av förbättringsprojekt med grund i kvalitetsregisterdata.

En Verksamhetsuppföljning med något annorlunda inriktning har påbörjats i Svenska Kommunförbundets regi under arbetsnamnet Äldreomsorg i jämförelse. Tonvikten ligger inte på medicinska data utan avser jämförelser av kostnadsdata och kvalitetsdata inom äldre-

Bilaga 2-6 s. 283

Mot bättre vetande 283

I första omgång medverkar åtta kommuner. Bakgrunden omsorgen. en är misstankar bristfällig jämförbarhet för verksamhetsstatistik inom om den kommunala sektorn, vilket dels omöjliggör rättvisande jämförelser mellan kommuner och dels leder till felaktig uppfattning på nationell en nivå hur det förhåller sig i kommunerna. Ett viktigt syfte för om projektet är att uppmuntra kommunerna att göra egna jämförelser som del i förbättringsarbetet. en

System för att göra medicinsk information mer tillgänglig

MARS

År 1993 började Socialstyrelsen på uppdrag regeringen utveckla av en faktadatabas för hälso- och sjukvården korn att benämnas MARS som Access Result System. Inom MARS-konceptet flera

Medical ryms

syften och databasen skall stödja olika kategorier avnämare. Informationen i MARS differentieras för att kunna nyttjas av läkare, sjukvårdspolitiker, patienter och allmänhet. Dessutom skall materialet kunna nyttiggöras Socialstyrelsen internt och ligga till grund för av rapporteringen till regering och riksdag tillståndet i hälso- och om sjukvårdssektom. I MARS sammanställs information från existerande register patientregister, epidemiologiska register inom EpC och nationella kvalitetsregister. Där finns även s.k. state-of-the-art dokument vilka utgör sammanställningar det medicinska kunskapsläget, vilka enligt av gällande planer skall omfatta ett 40-tal diagnoser se 5.6.3. I anslutning till kliniska översikter finns även information avpassad för patienter. Även tolkad information ingår i form s.k. kliniska riktlinjer och av nationella riktlinjer 5.6.4. MARS kan betraktas som en

fulltextdatabas, dvs. här finns inte enbart referenser och sammanfattningar abstracts utan kompletta texter inom olika områden. Projektet har i stor utsträckning kommit att drivas Socialstyrelsen av under medverkan medicinska experter. En utgångspunkt för utveckav lingen MARS har varit uppfattningen att kliniskt verksamma läkare, av i sitt arbete med att styra och följa den verksamheten, i ökad upp egna utsträckning behöver tillgång till kunskapsdatabaser och Statistikdata-

baser. I den överenskommelse ökat samarbete träffats mellan om som Landstingsförbundet och Socialstyrelsen framhålls att sjukvårdshuvudmännen i fortsättningen skall kunna ta ställning till innehållet i MARS och i större utsträckning påverka detta.

Bilaga 2-6 s. 284

284 Mot bättre vetande

Innehållet i databasen publiceras i form cd-rom skivor MARSav CD-ROM vilka främst är avsedda för läkare inom olika specialiteter. En första skiva som behandlar ortopedi framställdes 1995 och denna följdes under 1996 inom området Ortopedi, kirurgi och urologi, av en och i början av 1997 presenterades cd-rom skiva ögonsjukvård. en om En stor del av materialet i MARS finns även tillgängligt via Socialstyrelsens hemsida på Internet. Den utvärdering av MARS som genomfördes under 1997/98 visar bl.a. att det finns ett starkt stöd inom läkarkåren för elektroniska distributionsformen för den material i faktadatabasen typ av som ryms se vidare avsnitt 5.6.2. Utvärderingen visar dock på de problem som finns att nå ut till olika läkargrupper, t.ex. allmänläkarna i ringa som grad känner till faktadatabasen. Utvärderingen visar att det finns frågetecken kring hur materialet bör presenteras för olika grupper av användare och pekar på behovet ytterligare insatser för riktad av

implementering Garpenby och Byrsjö 1998.

Vid sidan av MARS samordnar Socialstyrelsen sammanställningar av hälso- och sjukvårdsstatistik. Det sker i form årlig rapport, av en Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, samt analyserade rapport en vartannat år Socialstyrelsen 1998b; Socialstyrelsen 1998d.

Spriline

Spris bibliotek och utredningsbank producerar databaserna Spriline, Spriline Projekt, Lokat, Nordic Outcomes Activities Database, Patrix, och är dessutom databasvärd för WHO:s databas Wholis. Databasen Spriline täcker hela hälso- och sjukvårdsområdet, exklusive rent medicinsk facklitteratur. Spriline innehåller referenser till böcker, tidskriftsartiklar och FoU-dokument från landsting, sjukvårdsenheter, universitet och högskolor samt videoband. Det innebär att databasen inte innehåller kompletta texter kan läsas direkt som av intresserade personer, utan uppgifter vilka artiklar finns om som tillgängliga inom olika områden. Databasen Spriline Projekt innehåller information aktuella FoU-projekt inom bl.a. hälso- och sjukvård, om folkhälsa, handikapp- och äldreomsorg i kommuner och landsting. LOKAT är databas över tidskriftsbeståndet vid landstingens medien cinska fackbibliotek. Databasen innehåller svenska och utländska tidskrifter, årsböcker och vissa monograñserier med anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet. I samarbete med Spri håller Svenska kommunförbundet på att bygga upp ett system för inrapportering och spridning av erfarenheter från det utvecklingsarbete bedrivs inom kommunernas äldrevård. Avsikten som

Bilaga 2-6 s. 285

Mot bättre vetande 285

är att få till stånd regelbunden rapportering av sådana projekt som

en resulterar i generella erfarenheter vilka kan nyttiggöras på annat håll i landet. Infonnationen skall lagras i och göras tillgänglig genom Spriline, och vara sökbar via Internet.

Svenskt medicinskt fönster

Under 1997 öppnade tre svenska myndigheter inom hälso- och sjukvårdens område Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU

- samt Landstingsförbundet och Spri, en gemensam hemsida på Internet för publicering producentobunden information. Namnet på hemsidan

av är Svenskt medicinskt fönster och där skall presenteras vissa sammanfattningar och Översikter från aktuella projekt. Den viktigaste funktionen är dock att vara ingång och sökfunktion till deltagarnas befintliga hemsidor. Projektet visar hur teknik medför att flera aktörer

ny finner det lämpligt att sluta sig samman och koordinera sina insatser. Projektets betydelse kan knappast bedömas på detta tidiga stadium,

det kan rimligtvis bidra till att flera nationella aktörer kan uppträda men

samordnat i sin informationsspridning till övriga delar av sjukmer vårdssystemet.

Uppbyggnaden av centrala sjukvårdsregister

Epidemiologiskt centrum EpC

I Sverige finns lång tradition att använda personregister och därmed

en unika förutsättningar att samla in och sammanställa information från olika register. Det svenska personnumret ger möjligheter att länka exponerings- och utfallsdata över flera decennier. Det övergripande målet för Epidemiologiskt Centrum EpC som ingår i Socialstyrelsen är att följa, analysera och rapportera utbredning och utveckling av

om befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. EpC skall förse allmänhet, forskare, riksdag, regering, myndigheter, landsting, kom-

och andra organisationer med underlag inom områdena folkmuner hälsa, sociala förhållanden samt utvärdering av hälso- och sjukvård.

EpC administrerar ett 10-tal epidemiologiska register och arbetar med att utveckla enhetliga och väl fungerande klassifikationssystem for sjukdomar, skador och åtgärder inom sjukvården. Sektionen för Rapportering om folkhälsa och sociala förhållanden har det övergripande ansvaret för att vart tredje år ta fram nationell folkhälso-

en rapport och en social rapport. Dessutom redovisas hälsoutvecklingen

Bilaga 2-6 s. 286

286 Mot bättre vetande

fortlöpande i rapportform och på cd-rom Hur mår Sverige. FoUgruppen inom EpC har mål att stärka registerepidemiologisk

som forskning på svenskt material. Detta sker genom att bedriver

gruppen eget FoU-arbete, stödjer FoU-arbete inom Socialstyrelsen och

samverkar med andra forskare och forskningsinstitutioner. Statistiksekretariatet arbetar med samordning och upphandling den officiella

av statistiken inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statistiksekretariatet skall bl.a. identifiera olika användares behov

av statistik.

5.6.2 och

Sammanställning överföring av

information

State-of-the-art dokument

Sedan mitten av 1990-talet har Socialstyrelsen med hjälp medicinska

av expertgrupper arbetat med en serie kunskapsöversikter state-of-the-art inom sjukvårdens område. Avsikten är att beskriva aktuell kunskaps-

nivå med avseende på diagnostik, behandling, uppföljning, eñer-

kontroll, prevention och screening för olika sjukdomar. Det praktiska arbetet sker inom särskilda expertgrupper inrättade i nära samråd med

de vetenskapliga sektionerna inom Svenska läkaresällskapet. Följaktligen utgörs expertgruppema i mycket stor utsträckning av läkare, företrädesvis representerande sjukhusbaserade specialiteter. Expertgrupperna skall ansvara för dokumentens kvalitet inom respektive specialitet. Innehållet skall anpassas till praktiserande läkare och fungera som ett stöd i kliniska beslutssituationer. Andra aspekter än rent medicinska har än så länge beaktats i ringa utsträckning. Patientinformation avseende vissa sjukdomar och behandlingsåtgärder skall i möjligaste mån bifogas respektive dokument. State-of-the-art dokumenten skall bygga på vetenskapligt underlag och således inte belysa rådande klinisk praxis inom svensk sjukvård denna får belysas med hjälp av annat material. Dokumenten "datumstämplas och avsikten är att de skall uppdateras med varierande periodicitet. Flera dokument har uppdaterats redan efter något år.

Att det finns vissa oklarheter beträffande målgruppen för state-ofthe-art dokumenten framgår av den utvärdering som genomförts av den medicinska faktadatabasen MARS. Materialet har dock rönt uppskattning bland t ex Ögonläkare och ortopeder, av vilka omkring 80 procent anser att dessa dokument är mycket eller ganska värdefulla Garpenby och Byrsjö 1998.

Bilaga 2-6 s. 287

Mot bättre vetande 287

Det bör noteras att utvecklingen state-of-the-art dokument inte

av sker enbart inom Socialstyrelsen. Sådana dokument framställs också i MFR:s regi och inom Läkaresällskapets sektioner. Det är särskilt sektionen för gynekologi och obstetrik som inom flera områden har producerat state-of-the-art dokument, där arbetet bedrivits i s.k. ARG-

Ambitionen bland de organisationer som producerar state-ofgrupper. the-art dokument är att åstadkomma en viss uppdelning sinsemellan, så att dokumenten från respektive initiativtagare behandlar olika faser i telcnologiutvecklingen innovationsfas, klinisk tillämpning etc. och därmed också riktar sig till olika målgrupper. Huruvida det i praktiken är möjligt att undvika viss överlappning är dock oklart.

Tidig bedömning av nya medicinska metoder Alert

Tankar på ett medicinsk förvamingssystem MFS föddes som en konsekvens av l980-talets begränsade framgång med försöken att påverka fördelningen högspecialiserad sjukvård genom rekommendationer

av på nationell nivå den s.k. R-listan. När sjukvårdshuvudmännen ställdes inför situation där de fritt kunde välja högspecialiserad vård

liksom annan vård uppstod ett behov av bättre information som - grund för beslut. Enligt de ursprungliga planerna skulle MFS rikta sig till sjukvårdspolitiker, administratörer verksamma i sjukvårdens beställar- och utförarled liksom läkare i rådgivande funktion, t.ex. chefläkare. Avsikten var att förbättra underlaget för sjukvårdspolitiska beslut genom tidig information om nya medicinska metoder. En begränsad försöksverksamhet påbörjades 1992 kallad NMM Nya

medicinska metoder som visade på ett intresse bland politiker,

tjänstemän, sjukhusdirektörer och chefläkare för fortsatt verksamhet

en med denna inriktning.

Under namnet SBU Alert fortsätter uppbyggnaden ett system för

av information om nya medicinska metoder, där olika delar ingår: identiñering, konsekvensbedömning och informationsspridning Carlsson, Törnwall och Ihre 1999. Ett antal nationella intressenter är inblandade och samordningsansvaret vilar på SBU. En databas finns tillgänglig Via Internet där ett 10-tal färdiga dokument hade publicerats under första kvartalet 1999 ett 30-tal metoder är föremål för bedömning. Ett samarbetsprojekt har etablerats mellan organisationer i Europa involverade i uppbyggnaden av medicinska förvamingssystem Euro-scan.

Bilaga 2-6 s. 288

288 Mot bättre vetande :

1 sammanställningar av vetenskapligt underlag inom sjuksköterskans arbetsområde Evidensbaserad omvårdnad

Internationellt har behovet att ställa och bedöma det

av samman vetenskapliga underlaget för sjuksköterskans handlande i olika situa-

tioner uppmärksammats. Sådana sammanställningar brukar benämnas

"evidence-based nursing. Ett svenskt initiativ i denna riktning har tagits gemensamt av SBU och Svensk sjuksköterskeförening SSF

som under 1998 har resulterat i flera publikationer i ämnet evidensbaserad omvårdnad. Arbetet bedrivs i fonn av systematiska sammanställningar av studier som identifierats i databaser för vetenskaplig litteratur,

varefter studiernas graderas efter vissa kriterier skall visa veten-

som skaplig styrka. Den första sammanställningen behandlar sjuksköterskan

i roll vid strålbehandling av patienter med cancer och den efterföljande

behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck SBU och SSF i 1998a, l998b. Uppdraget att göra sammanställningarna placeras på olika författare som också själva svarar för innehållet- således lämnar inte de två organisationer som initierat projektet några rekommendationer med anledning av resultaten. Däremot noterar SBU och SSF att de två rapporter hittills publicerats visar att det vetenskapliga

som underlaget är knapphändigt och att det därför behövs utvärderings-

mer forskning kring vårdmetoder. Avsikten är att rapporterna skall

användas i såväl klinisk verksamhet som i undervisning.

Det kan nämnas att SBU även påbörjat ett samarbete med representanter för sjukgymnastema i likhet med det som gäller för sjuksköterskomas arbetsområde. I detta fall sker systematisk granskning

en av forskningsresultat kring behandling nackbesvär respektive

av ländryggsbesvär. De första resultaten väntas bli klara hösten 1999 Fagerström 1998.

5.6.3¶Överföring information tolkats och

Bilaga 2-6 s. 288

av som

resulterat i rekommendationer

Kliniska riktlinjer

I anslutning till de state-of-the-art dokument i Socialstyrelsens regi

som produceras av medicinska experter utarbetas i vissa fall preciserade

mer kliniska riktlinjer. Dessa skall innehålla slutsatser och rekommendationer som baseras enbart på det vetenskapliga underlag finns i

som dokumenten. Utformningen kliniska riktlinjer har hittills skett

av huvudsakligen inom den medicinska professionen texterna kan

men fungera som vägledning för alla kliniska beslutsfattare. Det har i

Bilaga 2-6 s. 289

Mot bättre vetande 289

praktiken varit de medicinska expertgruppema som i varje enskilt fall avgjort om det finns tillräckligt entydiga underlag for att motivera framtagningen av kliniska riktlinjer Garpenby och Byrsjö 1998 Innehållet i kliniska riktlinjer kan variera, men undantagslöst lämnas synpunkter på lämplig behandling av olika sjukdomstillstånd. Beroende på vilken sjukdornsgrupp som avhandlas kan texterna också innefatta redogörelser för såväl patofysiologi och indikationer som prevention och rehabilitering. Kliniska riktlinjer har således i hög grad varit baserade på bedömningar gjorda inom den medicinska professionen medan statens faktiska medverkan i processen är liten. Avsikten är att kliniska riktlinjer skall ingå som en del i s.k. nationella riktlinjer vilka behandlas i ett följande avsnitt.

SBUs syntesstudier med rekommendationer

Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU arbetar med ett litet kansli och ett omfattande nätverk av experter, som bidrar med t.ex. medicinsk, ekonomisk och epidemiologisk kunskap i ökad utsträck-

ning knyts också annan vårdexpertis till SBU. Från 1999 omfattar SBU:s uppdrag även metoder inom tandvård. Styrelsen består av representanter för viktiga nationella aktörer, inklusive några av sjukvårdens professioner. Dessutom finns en vetenskaplig rådsgrupp med särskilt ansvar för systematiska litteratursammanställningar och ett vetenskapligt råd för SBU Alert. Systematiska litteratursammanställningar bedrivs främst i projektgrupper, som har till uppgift att göra en kritisk analys olika ämnesområden. SBU har formulerat ett antal kriterier

av för identifiering av angelägna utvärderingsområden. Området måste vara utvärderingsbart, dvs. det skall vara möjligt att hitta tillräckligt med studier av god kvalitet för att en vetenskaplig utvärdering skall vara möjlig och en samlad bedömning meningsfull. Området bör ha stor betydelse för sjukvården ex. genom att:

° det berör många människor eller riktar sig mot ett vanligt sjukvårds-

problem ° det har betydande ekonomiska konsekvenser

det medför stora konsekvenser för sjukvårdens organisation och °

personal - det är kontroversiellt, t.ex. av etiska skäl, och ifrågasatt inom eller

utom sjukvården

Ett annat skäl för SBU:s uppmärksamhet kan vara att metoden tilldrar sig stort intresse från allmänheten, t.ex. när det finns oro för biverkningar av läkemedel, eller att praxis inom ett område inte

Bilaga 2-6 s. 290

290 Mot bättre vetande

överensstämmer med vetenskapliga fakta, t.ex. genom att tillgänglig kunskap inte slagit igenom i det medicinska handlandet. Projekten omfattar i regel en förstudie som bedöms av expertgrupp och styrelse inom SBU, varefter man tar ställning till om en fortsättning skall ske.

I de fall arbetet skall drivas vidare sker detta i ett antal steg. När projektgruppen har formerats och planerat arbetet sker en utbildning i systematisk litteraturgenomgång under cirka tre dagar. Utbildningen genomförs i samarbete med Cochrane Collaboration.

Därefter påbörjas det huvudsakliga projektarbetet, med sökning och granskning av litteratur efter särskilda i förväg uppställda kriterier protokoll, samt en sammanställning av resultaten i form av ett manuslqipt. Efter hand har SBU skärpt kraven på den metod som används vid experternas bedömningar av materialet. I dag finns en fastställd rutin och i regel ett protokoll som skall användas av experterna när de tar del av litteraturen. Arbetet tar i regel omkring två år eller ibland t.o.m. längre tid.

Manuskript skickas sedan för vetenskaplig granskning till särskilda utsedda externa experter, samt till SBU:s styrelse och expertgrupp, varefter framförda synpunkter inarbetas. SBU:s styrelse utarbetar en sammanfattning och slutsatser av rapporten.

Rapporter distribueras från SBU till beslutsfattare, kliniskt verksamma läkare, sjuksköterskor, och administratörer inom sjukvården. Rapporterna kompletteras sedan 1993 med ett kvartalsvis utgivet informationsblad Vetenskap Praxis.

Utmärkande för de kunskapsöversikter SBU producerat sedan

som starten är bl.a. uppdelningen mellan experternas bedömning de vita sidorna och den policyrekommendation som SBU svarar för de blå sidorna.

Det finns ett uttalat krav att rapporterna förutom medicinska aspekter även skall innehålla ekonomiska, sociala och etiska aspekter samt en analys av klinisk praxis. När det gäller de sistnämnda aspekterna saknas i regel fullständiga vetenskapliga underlag, vilket gör att SBU ofta nödgas frångå principen att basera sina slutsatser på Välgjorda studier som publicerats.

Betydelsen av SBU:s rekommendationer för förändringar av klinisk praxis är oklar. En uppföljning den rapport behandlade

av som preoperativa rutiner visade dock att praxis förändrades på ett påtagligt sätt i linje med rekommendationerna. Uppbyggnaden av regionala SBU-råd och ett systern med lokala informatörer är initiativ för att underlätta implementeringen av SBU:s produkter.

Bilaga 2-6 s. 291

Mot bättre vetande 291

Nationella riktlinjer

I Dagmaröverenskommelsen for 1996 infördes ett stycke om nationella och lokala vårdprogram. Tanken var att de nationella programmen skulle utarbetas Socialstyrelsen i samråd med bl.a. den medicinska av professionen och brukarorganisationer. De skulle innehålla specifika uppgifter diagnostik, behandling, prevention, rehabilitering och om mätbara kvalitetsindikatorer för aktuell sjukdom. Ett viktigt underlag lyftes fram i sammanhanget de k state-of-the-art dokumenten som var s 5.6.2. Avsikten var att de centrala vårdprogrammen skulle

tillämpas i hela landet och utgöra grunden for patienternas tillgång till jämförlig vårdkvalitet och vårdinnehåll. Sjukvårdshuvudmännen skulle kunna komplettera de nationella programmen med lokala versioner prioriteringar och bedömningar skulle vägas in samt med där egna detaljerade riktlinjer för omhändertagandet av olika patientgrupper. Man överens att det första nationella vårdprogram skulle avse var om diabetes. Senare har de nationella vårdprogrammen kommit att benämnas nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Planerna på att utveckla sådana dokument ligger fast, parterna har noterat att arbetet varit men tidskrävande än vad inledningsvis kunde förutses. Därför har mer som staten och huvudmännen kommit överens om att riktlinjer skall utarbetas där det finns konsensus adekvata metoder för diagnostik och om behandlingsmetoder". Man också att såväl ekonomiska som anger organisatoriska konsekvenser skall belysas i de nationella riktlinjerna. Man förklarar även att de skall inkludera underlag inte enbart från state-of-the-art dokumenten, utan även andra källor nämns SBU:s teknologivärderingar, de nationella kvalitetsregistren och Spri:s verk-

samhetsuppföljningar samt tillgängliga uppgifter om variationer i

medicinsk praxis. I slutet 1996 förelåg det första exemplet på nationella riktlinjer av avsåg vård och behandling patienter med diabetes mellitus. som av Under 1998 tillkom nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Riktlinjerna är uppdelade på tre dokument avsedda för olika målgrupper. Ett sammanfattande dokument främst riktar sig till sjukvårdssom politiker och andra beslutsfattare på landstingsnivå, kliniska riktlinjer avsedda för sjukvårdens professioner samt information till patienter. Det är meningen att nationella riktlinjer skall utgöra underlag till regionala och lokala vårdprogram utformas av respektive som sjukvårdshuvudman. Av Dagmaröverenskommelsen framgår dock inte vilken status nationella riktlinjer har i sammanhanget. Där anges som endast att vårdprogrammen vilka skall baseras på riktlinjer skall - tillämpas i enlighet med huvudmannens prioriteringar och bedömningar

Bilaga 2-6 s. 292

292 Mot bättre vetande

av sjukvårdsbehovet i sina respektive sjukvårdsornråden. I samband med en utvärdering den medicinska faktadatabasen MARS inom

av Socialstyrelsen tillfrågades representanter för sjukvårdshuvudmännen om deras inställning till nationella riktlinjer. Det finns ett starkt stöd för principerna bakom nationella riktlinjer att utjämna skillnader i praxis, men en majoritet av såväl politiker tjänstemän uttryckte viss

som oro över de ekonomiska konsekvenserna riktlinjer börjar tillämpas

om mer allmänt Garpenby och Byrsjö 1998. I annat sammanhang har påpekats svårigheten att få tydlig politisk lokal förankring riktlinjerna

en av Agardh 1998. I de fall riktlinjerna förutsätter höjning

en av kompetens och förstärkta resurser Socialstyrelsen att detta är ett

menar inriktningslqav vilket bör kunna tillgodoses inom viss tidsperiod. Frågan är dock vilka reella konsekvenser detta får för sjukvårdshuvudmännen. Utvecklingen nationella riktlinjer sker vanligen i arbets-

av en grupp med medicinsk tyngdpunkt medan partssammansatt remiss-

en grupp också denna med stark medicinsk prägel kan konsulteras. Riktlinjerna blir föremål för en remissomgång innan de publiceras och i detta skede har samtliga sjukvårdshuvudmän möjlighet att lämna synpunkter.

Man kan notera att inom Socialstyrelsen övervägs möjligheten att utsträcka arbetet med nationella riktlinjer till att omfatta även den vård som lämnas till äldre. Detta har aktualiserats myndighetens

genom uppföljning vård och för äldre, det s.k. äldreuppdraget

av omsorg Socialstyrelsen 19980. De specifika områden som nämnts i samband med nationella riktlinjer gäller i första hand vården i livets slutskede och hemvård.

Konsensuskonferenser med uttalanden

Konsensuskonferensens syfte är att samla olika intressenter läkare,

— ekonomer, representanter för allmänheten och politiker i panel för

——en att dessa tillsammans skall värdera medicinska metoders nytta, positiva och negativa effekter och definiera dess användningsområden. Detta sker utifrån den information och de forskningsresultat presenteras

som av en expertgrupp som förberett sina inlägg utifrån på förhand bestämda frågor. Experternas föredrag presenteras under två dagar och därefter skall frågorna besvaras panelen. I anslutning till experternas

av föredragningar, som skall baserade uteslutande på vetenskapliga

vara fakta, ges panelen möjligheter att värdera dessa fakta och begära förtydligande och ställa följdfrågor till experterna. Panelen skall därefter åstadkomma ett enigt utlåtande presenteras i form

som av en rekommendation ett konsensusuttalande.

Bilaga 2-6 s. 293

Mot bättre vetande 293

Konsensusmetoden utvecklades och användes första gången för utvärdering medicinska teknologier i USA år 1977. National av Institutes of Health, som är ansvarigt för det amerikanska programmet, har arrangerat ett stort antal konferenser. I den amerikanska versionen har frågeställningarna i stor utsträckning behandlat enbart säkerhet och kliniska effekter. Genom att man i USA, i motsats till Sverige, inte väger in kostnader eller organisatoriska och etiska förutsättningar för de förändringar föreslår har amerikanska konsensusuttalanden fått man ett begränsat genomslag Institute of Medicine 1985. I Sverige påbörjades ett liknande program 1982 genom en konferens den konstgjorda höften. Konferensema arrangeras av Spri och om som MFR genomförs med frekvens av en till två per år. Formen är i en princip kopierad från USA. Några de metodproblem som har av diskuterats gäller bl.a. valet frågeställningar som skall besvaras av av panelen. Utformningen dessa blir i hög grad styrande för resultatet av och också programkommittén en mycket viktig roll. Ett annat ger problem gäller urvalet representanter till såväl expertgrupp som av panel. Det är stor vikt att dessa täcker det kunskapsområde som är av relevant i sammanhanget. Här kan på goda grunder anta att de man icke-medicinska perspektiven haft svårt att hävda sig. I två tidiga utvärderingar av de svenska konsensuskonferensema framkom bl. att konferensema är väl kända och att deras innehåll a. tycks väl spritt bland sjukvårdspolitiker och toppadministratörer vara Calltorp 1986. Vid den tidpunkten tycks dock inte målet att integrera medicinska, ekonomiska och administrativa aspekter i konsensusuttalandet ha Varit uppfyllda. I studie Johnsson 1986 behandlade en som spridningen resultat från de svenska konsensuskonferensema till av kliniskt verksamma läkare och hur detta påverkade det kliniska beslutsfattandet framkom bl. a. följ

berörda läkare har god kännedom om konferensema och deras inne- håll vidareförmedling konferensinnehållet har skett till främst kolle- ° av ger konferensema har i begränsad utsträckning förändrat arbetsmeto- ° dema på klinikerna läkare på länsdelssjukhus har i något större utsträckning rappor- terade att konsensuskonferensema aktualiserat ändringar av metoder

Det är svårt att påvisa att materialet från konferensema har kunnat användas underlag för konkreta beslut inom politik och adminisom stration. Snarare har de förstärkt utveckling som redan påbörjats. en Från 1995 och framåt har de nationellt arrangerade konsensus-

Bilaga 2-6 s. 294

294 Mot bättre vetande

konferensema kompletterats med regionala möten vilka syftar till att föra ut resultaten.

Läkemedelsverkets workshops med terapirekommendationer

Läkemedelsverket arrangerar sedan 1982 arbetsmöten avseende behandlingen av olika sjukdomar, s.k. workshops för närvarande 6 ggr/år, med syfte att ta fram terapirekommendationer inom utvalda områden. Rekommendationema avser i första hand läkemedelsanvändning men även andra metoder behandlas. Syftet är att utarbeta behandlingsrekommendationer bygger på vetenskapligt underlag. I

som de fall vetenskaplig dokumentation saknas baseras rekommendationerna på beprövad erfarenhet dvs. bästa tillgängliga information, såsom denna tolkas av inbjudna experter, och detta anges också i rekommendationerna.

En expertgrupp bestående av ca 30 läkare inklusive 3-4 allmänläkare medverkar och samarbete sker med Läkemedelsverkets norska motsvarighet. Ett antal av experterna förbereder inför arbetsmötet litteraturöversikter, som tillsammans täcker terapiornrådet. Experterna avgör själva vilka studier som är mest relevanta för ändamålet. Alla bidrag skickas i förväg ut till deltagarna. Vid mötet presenteras, kritiseras och diskuteras dessa inledningsvis, varvid författarna får förslag till kompletteringar och klargöranden.

Vid tvådagarsmötet utarbetas rekommendation på basis

en av föredragen. Arbetet sker i mindre arbetsgrupper och i plenum. Den sammanfattande rekommendationen redigeras efteråt liksom deltagarnas bidrag. Rekommendationen publiceras på svenska och engelska. En fyllig rapport publiceras engelska i Läkemedelsverkets egen rapportserie. Avsikten är inte att uppnå konsensus i den stora expertgruppen, utan arbetsformen bygger på att olika möjligheter till tolkning av vetenskapliga data kan förekomma, och lämnar ett visst utrymme läsaren att själv dra slutsatser.

Ingen formell utvärdering arbetsformen har ännu gjorts. Enligt

av Läkemedelsverket finns emellertid data visar påverkan på

som en förskrivningen av läkemedel i vissa fall. En enkätstudie riktad till ett urval av allmänläkare, intemmedicinare och övriga läkare,

som genomförts på uppdrag Läkemedelsverket, visar att material från

av workshops, inklusive behandlingsrekommendationer, tillsammans med biverkningsnytt, tillhör de mest uppskattade och lästa sektionerna i tidskriften "Information från Läkemedelsverket Silverstrand och Karlsson 1995.

Bilaga 2-6 s. 295

Mot bättre vetande 295

Socialstyrelsens expertrapporter med rekommendationer

Det har under årens lopp förekommit rad expertrapporter avseende en metoder, handläggning sjukdomar och organisation av nya av sjukvården. Sådana rapporter är i varierande grad baserade på vetenskapliga fakta och sammanställning litteratur sker sällan efter av på förhand fastställda mallar. De arbetsgrupper tillsatts har vanligtsom vis dominerats den medicinska professionen som ofta representerats av med gott anseende och med god förankring i sjuvården. av personer Expertgruppen kan komplettera kunskapsluckoma i den vetenskapliga litteraturen med bedömningar utifrån erfarenhet. Ofta inkluderas i egen expertrapporterna även bedömningar resursbehov och organisaav toriska förändringar. Expertrapporter detta slag har framför allt av producerats i Socialstyrelsens regi och exempel från 1990-talet gäller användningen karotiskirurgi och handläggningen patienter med av av

hjärtsvikt.

Det är främst inom hjärtsjukvården som det är möjligt att se ett samspel mellan expertrapporterna och det politiska och administrativa beslutsfattandet. En expertgrupp inom kardiologi har under flera år varit knuten till Socialstyrelsen och denna har spelat stor roll vid en kranskärlssjukvården. En i sammanhanget viktig

utbyggnaden av

kranskärlssjukvårdens utbyggnad KRUS utarbetades i rapport om samarbete med Landstingsförbundet och utkom 1987 Landstingsförbundet och Socialstyrelsen 1987. Därefter har flera uppföljningar skett och förslag till förändringar lcranskärlssjukvården har också av tagits fram. Den aktuella expertgruppen har arbetat tillsammans med från Socialstyrelsen och samverkansnämnder. Slutsatser och

personal

rekommendationer har bearbetats och godkänts Socialstyrelsens av ledning innan rapporten publicerats av myndigheten.

5.7¶Huvudmodeller för kunskapsstyrning

5.7.1¶Två huvudmodeller

Bilaga 2-6 s. 295

Med utgångspunkt i de tidigare presenterade exemplen på aktiviteter kan vi identifiera två modeller för kunskapsstyrning. Dessa bör uppfattas huvudmodeller, vilket innebär att de knappast förekommer som renodlade i praktiken. Emellertid återspeglar de två modellerna olika principer vad gäller uppgiftsfördelningen mellan nationell nivå och den tillämpande verksamhetsnivån. Modellerna innebär att den nationella

Bilaga 2-6 s. 296

296 Mot bättre vetande

nivån staten främst skall stödja andra nivåer i samhället subsidaritetsprincipen" respektive att staten skall garantera alla medborgare, oavsett dessa är bosatta, viss minimistandard i fråga var en om trygghet, säkerhet och välfärd. Applicerat på kunskapsstyming gäller frågan närmast vilken nivå skall tolka tillgänglig information. som Den första modellen bygger på att staten utvecklar indirekta och icke-riktade styrfonner. Det sker påverkan förutsättningarna genom av för verksamhetsnivån att ta till sig information och utveckla kritiskt ett tänkande för att därigenom förbättra hälso- och sjukvården. Förmågan till ett problemorienterat förhållningssätt grundläggs redan i grundutbildningsskedet. Därför kan reformering studieplaner betraktas en av som ett viktigt inslag avsnitt 5.6.1. Andra väsentliga inslag i denna

modell är särskild utbildning i evidensbaserad hälso- och sjukvård och klinisk utvärderingsvetenskap, samt kunskap systematiskt förbättom ringsarbete, och stöd till sådan forskning underlättar beredskapen i som sjukvården för omställningar, både vad gäller organisation och kliniska processer. Hit hör också utbyggnaden sjukvårdens informationsav struktur inte minst vad gäller till stöd för uppbyggnad och - resurser utnyttjande av register över sjukvårdens kvalitet och resultat. Avsikten är att mottagaren själv skall få bättre förutsättningar att tillgodogöra sig information, vilket på sikt kan resultera i ett ändrat handlingsmönster. I den andra modellen intar överföring informationen central av en plats men staten nöjer sig inte alltid med att initiera och medverka i sammanställningen av systematisk information, utan driver fram en precisering i form slutsatser, vägledning för huvudmän och verkav samhetsnivå, i form t.ex. nationella riktlinjer. Staten initierar och av deltar aktivt i den där information tolkas innan den överförs till process sjukvårdens verksamhetsnivå. Exempel på detta är SBU:s rekommendationer är mellanform och de - som en - expertrapporter som utarbetas under Socialstyrelsen. Styrfonnen bygger på riktade och mer direkta aktiviteter, staten kan också icke-riktade och inmen genom direkta styrformer påverka sjukvårdshuvudmännen för dessa på att lokal nivå skall skapa förutsättningar för att information leder till ändrat beteende.

5.7.2 och modeller

Bilaga 2-6 s. 296

Linjära komplexa

Förutsättningarna för överföring information från ursprunglig källa av till avsedd destination står i centrum för modern informationsteori. Denna hade ursprungligen slagsida mot tekniska aspekter lyfte en men

För ett utförligt resonemang se SOU 1994: 12.

Bilaga 2-6 s. 297

Mot bättre vetande 297

också fram andra aspekter såsom semantiskaatt mottagaren förstår meningen med den information kommuniceras och effektsom relaterade informationen får avsedd effekt. Den tidiga infonna-

att

tionsteorin kom att konkretiseras i form "linjär" modell, dvs. ett av en antal preciserade skall följas för att information skall kunna steg som överföras från källa till destination och få avsedd effekt Shannon och

Weaver 1949. Det finns också drag denna klassiska informationsmodell i senare av tiders föreställningar information t.ex. forskningsresultat skall

omhur

kunna implementeras i hälso- och sjukvården. En linjär modell i detta sammanhang bygger på antaganden att hinder kan förekomma i den om lokala miljön måste forceras innan informationen når fram till som mottagaren i exemplen är mottagaren ofta en läkare eller en grupp läkare och informationen är forskningsrelaterad. Företrädarna för inställning avstånd från passiv inforrnationsspridning och denna tar förespråkar aktiv strategi för implementering, innebär att den en som informationen skall understödjas ett antal aktiva åtgärder,

specifika av

främst utbildningsinsatser. Som reaktion på svagheter i linjära en modeller för informationsöverföring t.ex. att bakgrundsfaktorer både vad gäller informationen och den mottagande miljön inte beaktas i tillräckligt hög grad har på tid komplexa modeller för - senare mera implementering information i hälso- och sjukvården presenterats. av Dessa bygger på antagandet att framgångsrik implementering är beroende flertal faktorer, vilka är relaterade till såväl informaav ett den mottagande miljön särskilda aktiviteter/stöd i den tionen, som lokala miljön i anslutning till överförandet information för att t.ex. av förändra attityder och beteenden. Bland faktorer relaterade till inforåterfinns styrkan i evidensen denna grundas på lösmationen t.ex. om beskrivningar enstaka patientfall eller randomiserade studier,

ryckta av

och systematiska sammanställningar och graden konsensus bland av

inflytelserika experter. Miljbfaktorer huruvida den mot-

avser ex. tagande organisationen har inslag kontinuerlig utbildning, ett tydligt av ledarskap medvetet kvalitetsarbete. Det är något oklart vad och ett mera med aktiviteter/stöd facilitation, men grundtanken är att som avses lokal organisation kan ha bättre eller sämre förutsättningar att en på information, vilka kan påverkas genom särskilda insatser. reagera

37Ett exempel på "linjär modell utvecklas Lornas l993:230-33. Han en av skriver bl.a.: Finding that the research information flows as ways to ensure freely through the administrative, economic, community, and patient routes of influence does through the educational route will significantly enhance the as probability of successful implementation through changes in the behaviour of

the physician.

Bilaga 2-6 s. 298

298 Mot bättre vetande

Den komplexa modellens styrka är att den betonar förutsättningarna hos den mottagande organisationen det räcker inte med att överföra

information. Det innebär också att den vill påverka måste ägna

som uppmärksamhet förhållanden hos mottagaren. Det kan t.o.m. innebära att dessa förhållanden först måste bearbetas t.ex. indirekt

genom verkande åtgärder innan det finns anledning att överföra information.

Vi ansluter i princip till det synsätt kommer till uttryck i den

oss som mera komplexa modellen, även det kan svårt att exakt veta hur

om vara de olika faktorerna hänger ihop, t.ex. ökade insatser

om av aktiviteter/stöd kan kompensera för brister i andra avseenden, t.ex. vad gäller infonnationens kvalitet eller lokala miljöfaktorer, t.ex. dåligt ledarskap. Svårigheten är att det finns relativt lite forskning kring vilka faktorer som är avgörande vid kunskapsstyming. Att det inte är verkningsfullt att planlöst sprida information torde dock stå klart

vidare avsnitt 5.9.

5.8 för en

Bilaga 2-6 s. 298

Förutsättningar framgångsrik kunskapsstyming

5.8.1 Att utveckla ett lärande

kontinuerligt

Som framgår av tidigare vi att statens ansträng-

resonemang menar ningar vid kunskapsstyming kan inriktas dels mot sammanställning och överföring information och dels mot att stödja sjukvårdsorgani-

av sationen genom överföring andra En framgångsrik kun-

av resurser. skapsstyming förutsätter att den mottagande organisationen har viljan och kapaciteten att lära information, och därmed skapas grunden

av ny för en lokal kunskapsbildningsprocess. Finns inte denna förutsättning är andra insatser såsom sammanställning och överföring information

av av ringa värde. Vad som måste eftersträvas inom svensk hälso- och sjukvård är inget mindre än att skapa förutsättningar för kontinuer-

en ligt lärande organisation Batalden och Stoltz 1993; Senge 1995. Staten kan underlätta sådan utveckling, den etablerade roll-

en men fördelningen i den svenska hälso- och sjukvårdssektom medför att huvudansvaret på det lokala planet måste vila på sjukvårdshuvudmän

38Ett exempel på en mer komplex modell presenteras Kitson, Harvey och

av McCormack 1998. En svårighet med denna och liknande modeller är dock att de kan byggas ut med ännu flera faktorer där den relativa betydelsen dessa

av kan vara svår att studera i verklig miljö inom hälso- och sjukvården.

Bilaga 2-6 s. 299

Mot bättre vetande 299

och kommuner, med sjukvårdens professioner som pådrivande parter. Det kan gälla att skapa regionala och lokala grupperingar som t.ex. professioner, för att få till stånd dialog kring

omsluter sjukvårdens en

behandlingspraxis, där syftet är att patientgrupper skall omhändertas på och i enlighet med bästa tillgängliga kunskap. Sådana ett likvärdigt sätt initiativ förekommer i dag bland såväl huvudmän som professioner,

lokal kimskapsstyming" kan utvecklas lång mer. men Staten kan tydliggöra ansvaret och markera rollfördelningen vilket

Dagmaröverenskommelsen. Däremot anser vi

också sker t.ex. genom varken kan eller bör detaljstyra utvecklingen mot en att staten lärande sjukvårdsorganisation. Vi kommer därför inte att i kontinuerligt detta inslag, eftersom uppgiften inte primärt åvilar detalj redogöra för sjukvårdshuvudmännen tillsammans med vårdprofessioner. staten utan Statens viktigaste insats gäller utbildningen av yrkesgrupper som verksamma i hälso- och sjukvård, både inom landsting och skall vara Genom lägga grunden för god utbildning med inslag kommuner. att en kritiskt tänkande och färdigheter att självständigt söka och omsätta av kunskap lämnas ett viktigt bidrag till en information till praktisk sjukvård. Vidareutbildning personal är viktig i

kunskapsbaserad av

och där kan sannolikt göra större insatser än i sammanhanget, staten återkommer till detta längre fram. Stödet till forslmingen är dag vi sammanhanget. Man kan notera att behovet av "en också viktig i yrkeskunskap inom vården och omsorgen om äldre

forskningsbaserad

avsnitt 5.5.3. Detta är syrmerligen viktig

har uppmärksammats se en

kunskapsstyrning överhuvudtaget skall vara möjlig komponent om kommunala vårdsektom. Sannolikt är satsningar på utbildinom den denna sektor betydelsefulla i ett kort och ning och forskning inom mer medellångt perspektiv än försök att påverka genom informationsöverföring. Det kan i många situationer finnas anledning att ägna komponenter stärker mottagarens förutsättningar större uppmärksom samhet andra komponenter vidare avsnitt 5.10.2.

än se

överensstämmelse mellan statens insatser vad Det måste finnas en sammanställning och överföring information ett inslag i gäller av som

kunskapsstyrning och sjukvårdsorganisationens beredskap att ta emot

verksamheten. Man kan ifrågasätta statens kundenna och ändra om och sjukvårdsorganisationens förutsättningar verkligen skapsstyrning befinner sig i fas. Genom 1997 års Dagmaröverenskommelse placeras denna fråga i fokus, det tar sannolikt tid innan hela sjukvårdsmen organisationen har anpassat sig.

39 exempel gäller tankar bland allmänläkare att bygga upp egna nätverk, Ett for information och debatt diabetesvård Nilsson, Fritz och Carlgren t.ex. om 1998.

Bilaga 2-6 s. 300

300 Mot bättre vetande

I enlighet med den rollfördelning etablerats

som tog Landstings-

förbundet tillsammans med sjukvårdshuvudmärmen vissa initiativ

under 1997. Under beteckningen "Dagmamätverket påbörjades ett

arbete för att stötta, underlätta och påskynda

förverkligandet av intentionerna i 1997 års Dagmaröverenskommelse, bl.

a. att skapa en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. Nätverket, till vilket 20 sjuk-

vårdshuvudmän har anslutit sig, syftar till

erfarenhetsutbyte och lärande

mellan deltagarna och skall driva projekt Genombrott ett ktmskaps- — baserat förändringsarbete avsnitt 5.6.1 och

se ett utvecklingsprojekt

kring hälso- och sjukvårdens ledarskap.

Ett annat initiativ är det s.k. beställamätverket där sjukvårdshuvud-

män som arbetar enligt beställar/utförarorganisation samverkar

en inom ex. kompetensutveclding. ‘I nätverket ingår också Landstings-

förbundet, SBU, Socialstyrelsen samt Spri. Beställamätverkets syfte är att stärka befolknings- och brukarperspektiven inom hälso- och sjuk-

vården och att stödja och utveckla bestéillarfunktionen. Inom nätverket bedrivs ett utvecklingsarbete för förse sjukvården med att kompetenta företrädare för framtida beställarftmktioner. Under 1998 avslutades det

första kompetensutvecldingsprogrammet

på akademisk nivå för

landstingspersonal.

Vad gäller vården och äldre initiera omsorgen om avser staten att

tillskapandet av regionala centrum för äldreforskning, drivas

att av kommuner och landsting. Exakt hur

kopplingen till högre utbildning

och forskning skall ut är ännu inte klart.

se Samtidigt som det är viktigt

att den äldreforskning kommer till stånd håller hög nivå, som en är det viktigt att inte avskänna forskningen från den praktiska verksamheten.

Eftersom den kommunala vårdsektom i mycket mindre grad än övrig hälso- och sjukvård har ett naturligt förhållande till forskning är det

viktigt att vårdpersonal från denna sektor kan känna sig delaktig.

Situationen liknar till viss del den råder inom som det brittiska forskningsprogram vi tidigare redogjort för att väga behovet - av deltagande på bredden i forskning betydelsen gentemot av

spjutspetsfors1cning Black 1997. Det ter sig viktigt med

en forskarkaniär inom äldreforskning, minst lika men viktigt är att få forskarutbildad personal att kvar i verksamheten. stanna Det kan ske

genom att möjligheter finns att bedriva forskning vid sidan egen av annat arbete.

5.8.2 Att

skapa en legitimitetsgrund

En framgångsrik kunskapsstyming förutsätter grad en hög av legitimi-

tet. Det blir särskilt påtagligt i samband med inslag i

lcunskapsstyming

Bilaga 2-6 s. 301

1999:66 Mot bättre vetande 301 SOU

överföring information. Legitimitet i detta sammanhang som avser av innebär uppfattar att det sätt på vilket information har att mottagaren förtroende. I detta ligger dubbel mening både tillkommit inger en för information och de faktiska formerna för sammanställning

grunden

är viktiga. demokratiskt samhällsskick utgör formerna för tillkomsten av I ett offentliga beslut den viktigaste grunden för legitimitet dvs. att medden demokratiska rättvis och riktig. borgarna uppfattar processen som uppfatta innehållet i besluten mindre Däremot kan allmänheten som

rättvist. kunskapsstyming är dock inte densamma som vid Grunden för där statens auktoritet utgående från det

många andra styrformer

legitimitet kan utgöra ett viktigt inslag.

demokratiska styrelseskickets

Kunskapsstyrning i sjukvården riktar sig i stor utsträckning till profes-

legitimitetsgrunden för den verksam-

sioner vilka uppfattar att egna vetenskaplig trovärdighet. En grundläggande förutsättning är heten är har förtroende för formerna för informationsatt mottagaren a inhämtning och sammanställning och b det faktiska innehållet.

En möjlighet att sörja för att a blir uppfyllt är t.ex. att represenför professioner medverkar i sammanställningen av

tanter sjukvårdens

krav väl tillgodosett t.ex. vad gäller utvecklingen information. Detta är state-of-the-art dokumenten, även i fallet med konsensusav men och Läkemedelsverkets workshops. I dessa fall förutsätts konferenser läkare. Ett dilemma kan dock att målgruppen inte målgruppen vara vara medan rekommendationerna uteslutande utvecksällan är allmänläkare specialister. Det har t.ex. resulterat i ett relativt

las av sjukhusbaserade

för innehållet i den medicinska faktadatabasen

blygsamt genomslag

MARS bland allmänläkare Garpenby och Byrsjö 1998. legitimitet enligt gäller också för andra vård- Men frågan om a arbetar inom för SBU:s verksam-

yrkesgrupper. Sjuksköterskor ramen

underlag för evidensbaserad omvårdnad, vilket het med att utveckla också viktigt att även verksamma i kommunal utgör ett exempel. Det är möjlighet representanter och möjlighet att delta när sektor får att utse underlag fram berör denna del av vården. tas som förutsättningen uppfylld att den vetenskap- Vidare måste b vara dokumentationen förefaller övertygande. Här finns i dag vissa liga sammanhang framstår arbetsformerna hos frågetecken. I detta ex.

°Att sin specialitet vid utarbetandet rekommendationer är representera egen av okomplicerat. Det ställer bl krav på att respektive specialitet har inte helt a för sina representanter, kan legitimitetsgrunden funnit former att utse annars Sjönell 1996; Wahlström, Björkelund och Nerbrand ifrågasättas se t.ex. 1996.

Bilaga 2-6 s. 302

302 Mot bättre vetande

SBU den systematiska granskningen litteraturen och

- av värderingen

av kvaliteten hos studierna i överensstämmelse - som mer med kravet på att vara legitimitetsgrundande än vissa andra inslag. Arbetssättet är dock tidskrävande och förutsätter givetvis tillgång till ett vetenskapligt

underlag.

Figur 2 är ett försök att grovt karaktärisera legitimitetsgrunden för olika styrsigna1er riktas sjukvården exakta som mot den inplaceringen av de olika aktiviteterna kan föremål för

vara diskussion. De

inslag återfinns i övre vänstra hörnet räknas som det inte till kunskapsstyming de utgör snarast exempel på regelstyrning och har tagits

med för visa på styrformer vilka nyttjar legitimitetsgrund den annan än som gäller för kunskapsstyming. Aktiviteter vilka kan betraktas som inslag i kunskapsstyming återfinns främst i det högra fältet. Här finns

dock en glidande skala, mot det vänstra fältet. Huruvida aktiviteter skall

räknas till kunskapsstyming avgöras vilken legitimitetsgrund

av som dominerar.

Ett problem i sammanhanget kan blandar ihop olika vara om man legitimitetsgrunder där styrfonner baseras på statens auktoritet respektive professionens förtroende. Det kan inträffa fogar om man olika typer riktlinjer till de ursprungliga dokumenten, och av om dessa bygger på andra antaganden än vad kan utläsas som av den vetenskapliga sammanställningen. Man kan konstatera att det första försöket

att utveckla nationella riktlinjer för vård och behandling patienter av med diabetes mellitus förutom inslag baseras som på vetenskaplig dokumentation uttalanden såväl organisation rymmer om som utbildning som inte direkt kan knytas till den aktuella vetenskapliga littera-

turen. Uttalanden av typen: Kontakter med diabetesutbildad foten terapeut bör också erbjudas. och "Det skall finnas ett bammedicinskt

vårdteam med särskild kompetens i bamdiabetologi, i vilket läkare,

sjuksköterska, dietist, kurator och psykolog bör ingå.. har Det dock gjorts ansträngningar att hålla isär dokument riktar sig till sjuksom vårdens professioner, främst läkarna, och andra beslutsfattare. Även det i praktiken kan om vara svårt är det sannolikt fördel en om

man kan hålla isär olika legitimitetsgrunder. Kunskapsstymingen

bygger på att mottagaren själv värderar materialet/informationen mot sin egen föreställningsram. Om styrfonnen vilar på auktoritet statens t.ex. i form föreskrifter, har avlägsnat sig från

av man kunskaps-

styming. Detta utesluter inte att staten i andra sammanhang styrformer

riktade mot sjukvården använder auktoritet. Det kan dock uppstå situationer där medverkan från statens sida krävs för balansera olika att särintressen inom professionen och på detta bidra till en - sätt att förstärka legitimitetsgrunden. Ett läge uppstår det annat när saknas såväl evidens konsensus inom professionella som grupper och staten

Bilaga 2-6 s. 303

Mot bättre vetande 303

Figur 2

. . A å

v Z

i t

Bilaga 2-6 s. 304

304 Mot bättre vetande

ändå finner anledning att sammanställa och överföra information till sjukvården. I detta fall finns uppenbar risk att innehållet kan

en ifrågasättas och kunskapsbildningen helt utebli, liksom ett förändrat beteende.

5.9 för

Bilaga 2-6 s. 304

Genomslag kunskapsstyming -

ändrar mottagaren sitt beteende

Syftet med kunskapsstyming är att förändra praxis i viss riktning bland verksamma i sjukvården. Leder kunskapsstyming automatiskt till ändrat beteende i önskvärd riktning Frågan är berättigad, men tyvärr går det inte att lämna ett entydigt svar. Det finns inga exempel där en nation har renodlat klmskapsstyrning inom sjukvårdssektom. Inslag som kan hänföras till kunskapsstyming förekommer parallellt med andra styrfonner, varför det blir svårt att isolera effekterna av de förstnämnda. Dessutom är inte riktningen på förändringen alltid tydlig

det gäller inte minst sådana åtgärder som syftar till att förstärka förutsättningarna. I detta sammanhang gäller dock inte frågan huruvida de inslag som kan hänföras till kunskapsstyming överhuvudtaget är önskvärda det är orimligt att tänka sig en väl fungerande sjukvård

utan tillgång till kunskapsunderlag. Det fråga vilken

är snarast en om roll staten skall spela i detta sammanhang och framför allt vilken typ av styrformer t.ex. olika former sammanställningar och riktlinjer

av som bör utvecklas. I de fall försök har gjort att genomslag för någon särskild typ av styrforrn som bygger på information kan det vara svårt att urskilja effekten av denna från effekter av faktorer som sammanhänger med den lokala organisationen kontextuella faktorer.

Under senare år har stort intresse ägnats frågan hur information av olika typer, såsom resultat från forskning och primära teknologiutvärderingar, meta-analyser, kliniska Översikter, konsensusuttalande, kliniska riktlinjer m.m. skall kunna få genomslag i hälso- och sjukvården. Det finns många förslag på strategier för att nå genomslag, där somliga tar fasta på faktorer sammanhänger med informa-

som tionen t.ex. kvaliteten på kliniska studier, hur synteser har ställts samman medan andra fokuserar på den mottagande organisationen och vad som krävs för att de individer är berörda skall förändra sitt

som beteende t.ex. utbildningsinsatser, förekomsten av s.k. opinionsledare m.m.. De förslag framförs är eller mindre väl underbyggda

som mer av empiriska studier se även avsnitt 5.7.2 om linjära och komplexa modeller.

Bilaga 2-6 s. 305

Mot bättre vetande 305

Ansträngningar har gjorts att ta reda på det finns tillräckligt med

om underlag för att uttala sig om vilka strategier som fungerar i praktiken. Det hittills kanske mest ambitiösa exemplet är en meta-analys av sådana systematiska Översikter som behandlar olika försök att påverka och förbättra handlandet bland professionella grupper inom hälso- och sjukvården. Även de inkluderade studierna är väldigt olika till sin

om natur framträder en entydig bild: strategier vilka ensidigt tar sikte på överföring av information är ineffektiva då det gäller att påverka handlingsmönstret bland läkare, oberoende av ämnesområde eller underbyggnad information. Strategier som däremot tycks vara

av effektiva innehåller inslag av utbildning och olika former av datoriserade beslutsstöd. Strategier som innefattar flera olika aktiviteter mu1tifaceted interventions tycks verkningsfulla än enstaka

mer aktiviteter. Däremot visar befintliga studier blandade resultat vad gäller inslag med lokala opinionsledare och konsensusprocesser. I vissa fall är underlaget antalet studier otillräckligt för att man med säkerhet skall kunna uttala sig om värdet av olika inslag, ex. nyttjandet av s.k. opinionsledare personer som förväntas kunna utöva ett positivt inflytande på sin omgivning. Ett annat problem är svårigheter att överföra resultat mellan olika sjukvårdsmiljöer flertalet studier är

gjorda i Nordamerika Bero, Grilli, Grimshaw et. al. 1998.

5.9.1¶Kliniska riktlinjer som kunskapsstyming

Bilaga 2-6 s. 305

Ett relativt väl studerat område är kliniska riktlinjer clinical practice guidelines/medical practice guidelines, vilka kan sägas vara ett inslag i ett tänkt system för kunskapsstyming men långt ifrån det enda. Ett

problem i sammanhanget är att definitionen av kliniska riktlinjer varierar liksom på vad dessa skall användas till. Det innebär att

synen man knappast kan hänvisa till kliniska riktlinjer och hävda att detta skulle ett entydigt begrepp. De kan förekomma som nationella

vara rekommendationer också i form lokala varianter och vara mer

men av eller mindre specifika till sin natur Det är sällsynt med försök till total

‘ Tydliga kriterier uppställdes före genomgången olika databaser. Av 1139

av identifierade studier var det endast 18 som uppfyllde de uppställda metodologiska kriteriema. Dessa studier täcker ett stort område: kliniska riktlinjer, kontinuerlig fortbildning, specifika strategier t.ex. revision, mera multipla strategier, olika målgrupper sjuksköterskor, läkare och olika områden ex. diagnostik, läkemedelsförslqivning. En möjlighet är att indela i riktlinjer föreskriver/påbjuder respektive

som avvisar/förbjuder visst beteende. I Sverige förekommer knappast den senare varianten i något sammanhang. En annan möjlighet är att skilja på riktlinjer

Bilaga 2-6 s. 306

306 Mot bättre vetande

inventering av alla former av kliniska riktlinjer i en nation. Det finns ett sådant exempel från Finland, där författarna dock att de trots

menar stora ansträngningar antagligen inte lyckats spåra allt

upp som producerats i detta land. Sammanställningen visar bl.a. på den stora variation som förekommer bland riktlinjer, både beträffande kunskapsbasen och det sätt på vilket de sprids i sjukvården Varonen och Mäkelä 1997.

Om man för ett ögonblick bortser från att riktlinjer är ett mångtydigt begrepp finns vissa möjligheter att bilda sig uppfattning

en om huruvida riktlinjer över huvud taget beaktas, och i så fall vilka typer av riktlinjer.

En meta-analys av sådana studier som behandlar genomslaget av riktlinjer i sjukvården visade att det i stor majoritet fallen kunde

en av noteras effekter 55 av 59 studier visade på en effekt av riktlinjer. Sannolikheten för genomslag dock betydligt större för sådana

var riktlinjer vilka utvecklats internt inom en organisation jämfört med riktlinjer utvecklade på nationell nivå, där sannolikheten för genomslag var låg Grimshaw och Russell 1993. Vanligtvis brukar hävdas att lokal framställning av riktlinjer ökar sannolikheten för att de skall

vilka är tänkta som vägledning respektive de som har karaktären av regler vilka t.o.m. kan vara kopplade till sanktioner. Inte heller den typen

senare förekommer i Sverige. Man kan dock inte utesluta att riktlinjer kan komma att spela en stor roll i tillsynen av sjukvården, och i anslutning till ansvarsärenden, och därigenom indirekt få en legal status Hurwitz 1998. Det är inte heller uteslutet att sjukvårdshuvudmän med beställarsystem sikt kan välja att upphandla enbart sådan vård som överensstämmer med givna riktlinjer, fastslagna i lokala vårdprogram. Ytterligare en indelningsgnmd är symtomorienterade riktlinjer för handläggning av patienter med vissa symtom, sjukdomsorienterade riktlinjer för behandling av specifik sjukdom samt metodorienterade riktlinjer avser vissa diagnostiska eller behandlingsinriktade metoder. Samtliga tre kategorier återfinns bland svenska riktlinjer. I anslutning till Läkemedelsverkets workshops finns terapirekommendationer som är både symtom- och sjukdomsorienterade. De kliniska riktlinjer som baseras stateof-the-art dokument är huvudsakligen sjukdomsorienterade. SBU:s rekommendationer är i ökad utsträckning sjukdomsorienterade. Grundläggande for alla kliniska riktlinjer är dock att de syftar till att förbättra kvaliteten i sjukvården, att ge bättre kliniska resultat och att öka effektiviteten undvika insatser vilka har inte har någon eller ringa effekt. I studien användes följande definition kliniska riktlinjer: "systematically developed statements to assist practitioner decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances.

Bilaga 2-6 s. 307

Mot bättre vetande 307

tillämpas. Resultat pekar i helt motsatt riktning går dock också att som hitta i litteraturen Grimshaw, Freemantle, Wallace et al. 1995. Ett genomgående problem lyfts fram i brittisk studie, som bygger som en på genomgång 150 referenser, är att endast ett fåtal riktlinjer en av nationella såväl lokala baseras på ett bra vetenskapligt underlag som Effective Health Care Bulletin 1994. Den tidigare refererade studien från Finland visade på att flertalet riktlinjer baseras på tyckande bland experter och inte på dokumenterade forskningsresultat Varonen och Mäkelä 1997. Kliniska riktlinjer vilka utvecklats lokalt har större sannolikhet att adopteras, riskerna att det kunskapsmässiga undermen laget uppvisar brister ökar med ett sådant förfarande. En möjlighet är då att kombinera strategier så att nationella resurser koordineras i utvecklingsskedet, utrymme lämnas för lokala aktörer att anpassa men dokumenten till förhållanden Grimshaw och Russell 1994; egna Sudlow och Thomson 1997. En viktig mottagare information i ett systern för kimskapsav styrning är den medicinska professionen som kontrollerar viktiga och beslut i hög grad påverkar sjukvården. Det finns resurser vars ganska väl dokumenterat att läkare inte alltid är mottagliga för förändring sitt kliniska beteende trots tillgång till vetenskapligt av underbyggd information Lornas, Sisk och Stocking 1993. Vilka faktorer medverkar till att läkarna förändrar sitt kliniska beteende Det finns antal studier behandlar denna fråga vilka framför allt ett som bygger på utländska erfarenheter. En intervjustudie med 50 brittiska allmänläkare och 50 överläkare visade att kliniska riktlinjer påverkade i liten utsträckning, jämfört med andra faktorer medverkade till förändrat kliniskt beteende som t.ex. vetenskapliga artiklar och kontakter med kollegor Allery, Owen och Robling 1997. I brittisk studie, baserad på enkäter till en annan sjukhusläkare, dock 75 procent av de svarande att de återuppgav kommande använde kliniska riktlinjer. Riktlinjer vilka betraksig av dåligt underbyggda negligerades i högre utsträckning än väl tades som underbyggda. Läkarna i denna studie menade att kontakter med kollegor det bästa sättet att uppmuntra tillämpningen av riktlinjer, var medan reglering, sanktioner och ekonomiska instrument avfärdades metoder för att åstadkomma genomslag Mansfield 1995. som I amerikanska studier finns motsägelsefulla resultat angående betydelsen olika faktorer för att åstadkomma genomslag för kliniska av riktlinjer. I studie lyfter författarna fram betydelsen av ickeen

‘5 lokalt och nationellt kan dock ha olika innebörd beroende på Begrepp som nationer USA och Storbritannien eller en mindre nation om man avser som som Sverige.

Bilaga 2-6 s. 308

308 Mot bättre vetande

ekonomiska incitament, t.ex. utbildningsinsatser och utvecklingen av normer i kontakter mellan kollegor Mittman Tonesk och Jacobson 1992 medan en annan studie betonar de ekonomiska incitamentens betydelse för genomslag kliniska riktlinjer Goodpastor och av Montoya 1996. En generell observation tycks dock att ansträngvara ningarna främst har inriktats mot att utveckla riktlinjer, medan implementeringen ägnats mindre uppmärksamhet. I USA saknar vissa aktörer helt en strategi för hur riktlinjer skall implementeras bland läkare, medan andra aktörer har sökt utveckla sofistikerade strategier som inkluderar datorprogram, utbildning och uppföljning och

Rizzo

Sindelar 1996. I Sverige har genomslaget kliniska riktlinjer studerats inom av primärvården. En traditionell spridningsform för skriftliga mer riktlinjer jämfördes med information riktlinjer i kombination med om utbildningsinsatser. Riktlinjerna avsåg handläggningen hyperlipiav demi högra blodfetter. Läkare vid olika vårdcentraler fördelades på två grupper interventions- och kontrollgrupp den varav ena gruppen fick del av riktade infonnations- och utbildningsinsatser i kombination med kliniska riktlinjer. Resultatet tyder på att utbildningsmetoder kan leda till förändringar av attityder och handlingsmönster bland läkare. Det visar sig dock mycket komplicerat att studera och fastställa inverkan av olika faktorer då det gäller beslutsfattande bland läkare Wahlström 1997. Denna studie stöd för uppfattningen att riktade ger insatser är mer effektiva än att planlöst sprida information. Studien behandlar dock begränsad fråga i begränsad del hälso- och en en av sjukvården. Redogörelsen gör inte anspråk på att heltäckande. Vi vill ovan vara främst peka på att det är i få fall med någon säkerhet kan som man uttala sig om att åtgärder för att ändra beteende inom hälso- och sjukvården verkligen får genomslag. Det är gott motsägelsefulla om resultat och svårighet är att överföra erfarenheter från försök en som visar positiva resultat till nationell miljö flertalet studier en annan kommer från Nordamerika. Tillgängliga studier visar dock på betydelsen att det är nödvändigt att underlätta för adoption av av information i mottagarledet. Dessa insatser måste dock ställas i relation till de resurser kan disponeras. Kunskapsstyming innehåller flera som led: att sammanställa information, att sprida resultaten och att skapa förutsättningar i mottagarledet. Sannolikt måste uppmärksamhet än mer hittills ägnas möjligheterna att stödja mottagaren tillförsel genom av resurser. Det är en brist att sådana frågor uppmärksammats i så liten omfattning i Sverige. Vi behöver allt att döma studier inom landet av som belyser vilka implementeringsstrategier kan framgångssom vara rika, under olika omständigheter och i olika miljöer det inte är -

Bilaga 2-6 s. 309

Mot bättre vetande 309

tillfredsställande att i hög grad stödja sig på utländska studier som är gjorda inom ukvårdssystem helt annorlunda än vårt eget.

Utmärkande för Sverige är att uppgifterna i anslutning till hälso- och sjukvård är delade mellan stat, landsting och kommuner vilket leder till oklarheter när det gäller ansvaret för att riktlinjer och rekommendationer får genomslag. Om sändaren information är staten har denna

av part självklart för att denna information görs tillgänglig och

ett ansvar når den avsedda mottagaren. Men eftersom en effektiv implementering bygger på aktivitet hos mottagaren är det rimligt att ett stort ansvar också placeras på sjukvårdshuvudmännen och tillämpliga fall även kommuner, vilka måste engageras i processen.

5.10¶Mot en nationell strategi

10.1¶Finns det ett behov av en

Bilaga 2-6 s. 309

gemensam

referensram

Vi tror ha identifierat styrfonn som kan benämnas "kunskaps-

oss en styrning. Den innehåller mängd olika komponenter, vilka har det

en gemensamt att de alla på olika sätt kan bidra till ett mer

- kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Vissa inslag

stödjande funktion t.ex. utbildning medan andra inslag har snarast en

att direkt påverka en definierad målgrupp t.ex. kliniska avser riktlinjer. Vi kan dock inte påstå att kLmskapsstyrning är ett lättfångat begrepp avgränsningen mot andra styrfonner är inte helt

given, och de komponenter ingår i kunskapsstyming förändras

som fortlöpande. Enligt vår uppfattning vilar dock lcunskapsstyrning på en

legitimitetsgrund än den som gäller för andra styrforrner. Det är annan legitimitetsgrunden, och inte de medel som används, som skiljer denna styrforrn från andra.

Vad gäller mångfalden aktiviteter, vilka faller inom ramen för

av kunskapsstyrning förefaller Sverige kunna häva sig väl i ett internationellt perspektiv. I flertalet fall har dock de olika aktiviteter komponenter som vi redogjort för i tidigare avsnitt, tillkommit utan djupare analys hur de är tänkta att kunna interagera med andra

av aktiviteter komponenter. Förklaringen till detta kan sökas dels i hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är organiserat med en

mycket omfattande delegering uppgifter till landsting och kommuner

och dels i hur staten är organiserad, där ett flertal myndigheter och — organisationer utför uppgifter under Socialdepartementets ansvars-

Bilaga 2-6 s. 310

310 Mot bättre vetande

område Den svenska politikstilen utmärks därför i särskilt hög grad av att olika frågor hanteras avgränsade från varandra och det kan

vara svårt att få en sammanhållen bild. Situationen förenklas inte att

av omvärldsfaktorer förändras i allt snabbare takt, vilket ställer krav på ständig aktivitet för att lösa hastigt uppkomna problem. Vår tolkning

av situationen när det gäller inslagen kunskapsstyming är att många

av tillkommit ad hoc särskilt de som avser sammanställning och över-

föring av information och anknytningen till de komponenter vilka kan

stödja mottagaren av information är inte i alla lägen uppenbar. Det är mycket svårt att överhuvudtaget kunna bilda sig uppfattning

en om innehållet i enskilda aktiviteter komponenter; än mindre dess faktiska roll vad gäller påverkan inom hälso- och sjukvården, och dess relation till andra aktiviteter.

I några av de nationella dokument som vi tagit del presenteras

av försök att kombinera olika åtgärder vilka faller inom området kunskapsstyming, för att dessa sammantaget skall bättre effekt. Det

ge en går peka på sådana inslag i t.ex. de senare årens Dagmaröverenskommelser för hälso- och sjukvården och i den nationella handlingsplanen för äldrepolitik. På det hela taget saknas dock synlig och

en tydlig strategi för hur olika aktiviteter i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet skall samverka i riktning mot kunskapsbaserat

ett mer beslutsfattande. Frågan är dock detta i sig skall uppfattas ett

om som problem. Vi återkommer till denna fråga nedan.

Är "kunskapsstyrning värd på

att satsa

Vi kan konstatera att det finns en stark trend, framför allt i Europa och Nordamerika, att pröva olika inslag kan hänföras till "kunskaps-

som styming. Aktuella åtgärder avser vanligtvis sammanställning

46Hälso- och sjukvårdssektom i Sverige god illustration av de svårig-

utgör en heter med koordinering av aktiviteter som blir allt påtagliga i alla

mer avancerade nationer, beroende bl.a. att uppgifter och fördelas både

ansvar horisontellt och vertikalt, bland olika myndigheter och mellan olika beslutsnivåer i den demokratiska staten såsom nationell nivå, regional nivå, lokal nivå. En annan orsak till koordineringsproblem är att fler frågor är svåra att avgränsa och hänföra till traditionella samhällssektorer; de skär tvärs igenom samhällssektorer. Se Peters 1998. 47 Uttrycket politikstil är en direktöversättning av engelskans policy style. Vad som avses är handlingsmönster präglade både institutionella karaktäri-

av stiska och av omvärldsfaktorer. Det finns debatt huruvida skiljelinjerna i

en om detta avseende går mellan nationer national policy style eller mellan samhällssektorer sector specific policy style Richardson 1982; Freeman 1985.

Bilaga 2-6 s. 311

Mot bättre vetande 311

evidensbaserade underlag och systern för överföring av information till verksamma inom hälso- och sjukvården, ibland i kombination med

rekommendationer för kliniskt handlande. I vissa länder sker försök att större helhetsgrepp, t.ex. att föra utvecklingen av ta ett genom samman evidens till forskning med resurser för sammangenom resurser ställning och överföring information. Ett sådant exempel utgör Storav britannien. Det är emellertid alltför tidigt att uttala sig om effekterna av detta försök med nationell 1cunskapsstyming inom hälso- och

sjukvårdens område. finns litteraturöversikter belyser effekter

Det som

vissa avgränsade komponenter t.ex. kliniska riktlinjer. En av svårighet är dock att resultaten från nationell miljö inte kan en användas grund för att uttala sig förhållanden i ett annat land. som om Sammantaget vi att det finns stor osäkerhet kring effekterna av anser en En förklaring är svårigheterna att studera effekter i

"kunskapsstyming".

detta sammanhang målet för stymingen är sällan formulerat i mätbara Det är inte heller givet vad skall räknas in i termer. som k1mskapsstyming gränsytoma är inte helt tydliga. Man kan t.ex. —— fråga sig i vilken utsträckning aktiviteter i anslutning till forskning eller

utbildning skall ingå i ett komplex av kunskapsstyrning. Vi bedömer att den hittillsvarande svenska mode11en för kunpräglas stegvis utveckling där aktiviteter ibland

skapsstyrning" av en

förefaller ha tillkommit utan att deras relation till andra delar eller att deras bidrag till helhet har analyserats i någon högre utsträckning. en Frågan är detta skall uppfattas naturlig anpassning till de om som en villkor gäller inom den svenska hälso- och sjukvårdssektorn, och om de hittillsvarande försöken att tillskapa olika delar i struktur för om en i praktiken utgör den enda "modell" fungerar i

kunskapsstyrning som

den svenska miljön givet de förhållanden är rådande i dag. Vi som -— har inte statlig sjukvårdsorganisation den brittiska NHS, t.ex. en som vilar på landsting och kommuner. Under

utan en organisation som

sådana omständigheter är det komplicerat för staten att hitta en mer lämplig roll grund för sina aktiviteter och att effektivt samspela som med såväl huvudmän vårdens professioner. Det är helt annan som en sak den hittillsvarande svenska modellen är resultatet av om bristande insikt i vilka förutsättningar som gäller för en framgångsrik kunskapsstyrning, eller att alltför lite kraft har ägnats att försöka

analysera dessa förutsättningar. Vi gör inte anspråk på att kunna lämna uttömmande på frågan hur den svenska modellen i detta ett svar om avseende har vuxit fram, gör bedömningen att både strukturella men förutsättningar och bristande insatser för att analysera de

grundläggande förutsättningarna har medverkat.

Bilaga 2-6 s. 312

312 Mot bättre vetande

Är det önskvärt med nationell strategi för "kunskapsstyrning en

Först måste vi diskutera vad med nationell strategi. Skall som avses en en sådana strategi enbart den domän" kontrollerar, avse som staten t.ex. högre utbildning och forskning I detta fall kan formulera staten sina egna riktlinjer. Om vi däremot med nationell strategi en menar en inriktning för hälso- och sjukvården helhet i landet, måste det bli som frågan om en förhandling och överenskommelse mellan flera en parter: staten, huvudmän och professioner.

En strategi i detta avseende är detsamma ett ställningstagande som till frågan om hur beslutsfattandet i sjukvården kan bli kunskapsmer baserat. Ett tänkbart ställningstagande skulle i och för sig kunna

innebära förhoppningsvis efter ingående analys frågan en av att man håller fast vid den nuvarande linjen, innebär många olika som att initiativ sker parallellt och att aktiviteter tillkommer ad hoc. En mera nationell strategi för kunskapsstyming avseende hälso- och sjuk-

vårdssektorn skulle också kunna innebära omfattande och ett mera mer

preciserat ställningstagande, innebär:

som

0 Att strategin baseras på analys vilka effekter önskar en av man åstadkomma och vilka samband mellan olika aktiviteter man ser medel som kan bidra till dessa effekter. 0 Att strategin anger tydliga mål för olika delområden och dessa att relateras till de medel önskar använda. man 0 Att det av strategin framgår vilka eventuella tillskott och omfördelningar av resurser krävs för att kunna realisera målen. som 0 Att strategin innehåller tidsplan för arbetet med att realisera de en olika mål som anges. 0 Att strategin ger en tydlig bild hur ansvaret för olika aktiviteter är av fördelat mellan stat, huvudmän, professioner och andra ex. aktörer.

Det finns emellertid hel del frågetecken angående värdet en av en tydligt formulerad nationell strategi för kunskapsstyrning den i svenska milj Området är komplicerat, inte mist vad gäller relationen mellan mål och medel, och vi bedömer det finns osäkerhet kring att Vilka komponenter bör ingå i strategi och inte minst kring som en effekterna olika komponenter. Vi finner både för och av argument emot en nationell strategi.

Att tydliggöra dessa frågor i samlad form i ett särskilt dokument i är sig positivt eftersom det sannolikt ökar medvetenheten vilka dagens om svagheter år när det gäller kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården, och vilka möjligheter finns att förbättra situationen. Med som större överblick följer ökade förutsättningar att åstadkomma nationell en

Bilaga 2-6 s. 313

Mot bättre vetande 313

kraftsamling till sådana områden kan behöva förstärkas, och det som finns sannolikt större möjligheter att kombinera insatser som avser flera komponenter. I dag finns osäkerhet inom hälso- och sjukvårdsen systemet med avseende på vad nationella aktörer önskar åstadkomma med olika aktiviteter som faller inom kunskapsstyrning. Det finns möjlighet nationell strategi bringa större klarhet i vilka att genom en mål eftersträvas. Möjligheten att kunna utvärdera effekterna av som olika aktiviteter ökar målsättningar finns tydliggjorda i samlad om form. En strategi formulerad i ett enstaka dokument riskerar dock att leda till förenklad föreställning vilka åtgärder behövs för att en om som förstärka ett kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Dokumentet riskerar att bli retorik än resultatet en väl mer av genomförd analys de komplicerade samband som finns inom detta av område. Ett dokument pekar ut de områden dit resurser skall som koncentreras under ett antal år kan verka hämmande på innovationskraften i hälso- och sjukvårdssystemet. All uppmärksamhet koncentreras till vissa områden dit allokeras. Det finns fara att resurser en flexibiliteten ad hoc betonat arbetssätt vilket hittills i ett mera präglat den svenska miljön går förlorad. En samlad strategi kan även uppfattas negativt många aktörer och intryck centralstyrning av ge av och planeringstänkandd. Dessutom pågår stora förändringar hälsoav och sjukvårdens organisation t.ex. skapandet av regioner vilket kan komma att påverka utrymmet för statens handlande och relationen till huvudmän. En tidigare studie aktörer involverade i identifieringen av nya av metoder, utvärdering och informationsspridning i svensk sjukvård visade på komplex bild ett stort antal aktörer involverade en - var Carlsson, Garpenby och Bonair 1991. Det finns inget som talar för att bilden den svenska sjukvårdssektom är mindre komplex i dag. av Jämfört med situationen under 1980-talet har ex. patientorganisationer liksom massmedierna stärkt sina positioner. Av särskilt intresse i detta sammanhang år tillkomsten flera tidskrifter behandlar av som frågor i anslutning till hälso- och sjukvården, vilka utgör viktiga sändare information. Inte sällan finns kommersiella intressen bakom av försök att överföra information till såväl verksamma inom hälso- och sjukvården allmänheten. En alltmer komplicerad bild av informasom tionsmönster i anslutning till sjukvården, i kombination med den i vissa stycken oklara rollfördelningen på den nationella nivån, gör att det finns risk för att verksamhetsföreträdare på det lokala planet i sjukvärden blir osäkra på har ansvar för olika aktiviteter och vem som upplever att det förekommer inslag dubbelarbete hos nationella av organisationer.

Bilaga 2-6 s. 314

314 Mot bättre vetande

Den sammanställning vi redovisat tidigare tyder på att olika

som styrforrner visserligen skiljer sig i flera avseenden, att de i viss

men mening kan komplettera varandra. För sjukvårdspersonal endast

som sporadiskt kommer i kontakt med olika dokument utarbetas inom

som ramen för "kunskapsstyming" måste det vara svårt att uppfatta denna distinktion. Det är inte förvånande att det finns ett stort mått

av ifrågasättande bland t.ex. läkare rörande värdet kunskapsöversikter

av och tvivel angående den oklara ansvarsfördelningen på den nationella nivån i Sverige. Vi tror därför att statens möjligheter att utnyttja "kunskapsstyming" för att påverka sjukvården väsentligt skulle öka genom ett klarläggande av ansvarsfördelningen mellan olika aktörer liksom att en bättre koordinering av arbetet kan ske. Det bör t.ex.

vara möjligt att på ett enkelt sätt kunna ta del vilka kunskapssamman-

av ställningar som pågår och vad dessa syftar till.

Det framstår också som önskvärt att klargöra statens roll kontra huvudmännen och sjukvårdens professioner, när det gäller sammanställningar av vetenskapliga resultat. Här finns en konflikt mellan lokala företrädares önskan att få klara besked med avseende på statens förhållningssätt och landstingens önskan om en hög grad av autonomi gentemot staten. Samma typ av konflikt återfinns i relationen mellan staten och t.ex. den medicinska professionen.

Sammanfattningsvis anser vi att nationell strategi motsvarande

en den som har utvecklats i Storbritannien borde vara ett värdefullt hjälpmedel också i Sverige trots de argument talar mot

- som utvecklingen av en nationell strategi, och som vi tidigare redogjort för. Det är emellertid en öppen fråga hur detaljerad en sådan strategi kan och bör vara. Ett första steg kan dock att identifiera de

vara komponenter som skall ingå i ett system för kunskapsstyming av hälso- och sjukvården och ange hur dessa bör utvecklas på längre sikt.

Vår analys visar att kunskapsstyming kan ske enligt två huvudlinjer: l att genom extern påverkan stärka förutsättningarna hos mottagarna

dvs. verksamhetsföreträdare i vården för att dessa skall tillgodogöra - sig ny kunskap i sitt arbete, 2 att överföra resurser till vården i form av adekvat information där staten i större eller mindre utsträckning kan delta i tolkningen av denna.

10.2 förstärker

Komponenter som mottagarnas

förutsättningar

Följande komponenter bör enligt vår mening ingå i nationell strategi

en för att stärka förutsättningarna för sjukvården bedriva god vård

av en med beaktande bästa möjliga kunskap.

Bilaga 2-6 s. 315

Mot bättre vetande 315

Utbildning av sjukvårdspersonal

Statens är tydligt när det gäller den grundläggande utbildningen ansvar hälso- och sjukvårdspersonal liksom forskarutbildningen. Det finns av dock anledning att i dessa utbildningar pröva möjligheten att utöka momenten kritisk granskning av den vetenskapliga litteraturen. av ex. Införandet modeller för problembaserat lärande i vårdutbildningama av vilket pågår bör bättre förutsättningarna för den vårdpersonal - - ge nyligen genomgått sin utbildning att arbeta kunskapsbaserat. som

Specialistkompetensutbildningen framstår också som ett strategiskt

område för staten, oavsett har i uppdrag att praktiskt vem som organisera verksamheten. SK-kurser är i sig ett sätt att stärka förutsättningarna for värden att ta till sig kunskap. Emellertid skulle ny kurserna bättre kunna utnyttjas på ett målmedvetet sätt ett inslag i som nationell strategi för kunskapsbaserad sjukvård. Det kan konkret en en ske att staten bidrar till utvecklingen av kurser i kritisk genom granskning vetenskaplig litteratur och utvärdering av medicinsk av teknologi, samtidigt dessa kurser får ett högt meritvärde. Ett första som kan att låta utbilda blivande handledare på lämplig plats steg vara utomlands. Kapaciteten på detta område är begränsad i Sverige i jämförelse med andra länder med likartade förutsättningar. Svenska läkare är t.ex. dåligt representerade i arbetsgrupper inom det internationella nätverket för evidensbaserad medicin Cochrane Collaboration. När det gäller fortbildning är bilden ännu splittrad. Här finns mera förutom staten flera aktörer, inte minst läkemedelsföretagen. I ett delbetänkande från HSU 2000, Reform på recept SOU 1995:122, pekas på behovet utökad företagsoberoende läkemedelsav en information. Ansvaret för denna är delad mellan staten närmast —— Läkemedelsverket och sjukvårdshuvudmännen. Man kan dock se att större har placerats på huvudmännen och de närmaste åren ett ansvar kommer att utvisa hur dessa tacklar uppdraget. Insatser inom utbildningsområdet förfaller ett hittills inte vara tillräckligt uppmärksammat inslag i statens ktmskapsstyming. Med hänsyn tagen till rollfördelningen inom hälso- och sjukvårdssektom är utbildning ett område där staten har stora möjligheter att agera mer målmedvetet. Man bör ha i åtanke den kraftfulla roll som industrin intagit gentemot sjukvårdens professioner när det gäller "kunskapsstyming vilket kommer till uttryck på olika sätt. Det finns anledning för staten att överväga dels hur de anställda i sjukvården fortsättningsvis skall fä information utvecklingslinjer och dels sin egen roll i om nya sammanhanget. När det gäller utbildningsfrågor är från statens sida flera departement och myndigheter involverade. Om staten skall kunna

Bilaga 2-6 s. 316

316 Mot bättre vetande

l påverka sjukvården i riktning mot bättre kvalitet i omhändertagandet l

1 fordras en kunnig och välutbildad sjukvårdspersonal.

Information som baseras på väl designad forskning och utvärdering är av ringa värde om sjukvårdspersonalen lokalt inte har förmåga att kritiskt bedöma relevansen för patienter och enskilda

grupper av patienter Glasziou, Guyatt, Dans et al. 1998; Sheldon, Guyatt och Haines 1998. Inte minst gäller detta förmågan att kunna ställa resultat

från forskning och utvärdering mot enskilda patienters preferenser och

värderingar Ross 1998, men också att relatera detta till lokala organisatoriska och ekonomiska förutsättningar. En snabb omsättning av kunskap inom biomedicinen aktualiserar frågan statliga insatser

om för en mer strukturerad vidare- och fortbildning. Visserligen skulle ansvaret för denna kunna ligga på sjukvårdens professioner och dess organisationer, men då måste andra ekonomiska incitament tillföras. Vi vill därför peka på möjligheten för staten att strama systemet för

upp den medicinska personalens fortbildning, i samverkan med huvudmännen. En möjlighet är att avsätta regelbunden tid för att följa utvecklingen genom litteraturstudier. Obligatorisk tid för forskning kan

vara svårt att realisera men om kunskapsstyrning skall kunna få

genomslag lokalt behövs sannolikt uttalade krav på fortbildning. Detta gäller inte enbart läkare utan i ökad utsträckning också andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Det kan dock invändningar mot ett

resas förslag som går ut på att avsätta särskild tid för individuellt lärande. Det kan ge fel signaler till sjukvårdens personal och bidra till deprofes-

en sionalisering av vårdyrken. En profession utrnärks ett individuellt

av ansvar bland medlemmarna för att utveckla den kompetensen.

egna Detta är emellertid en svår fråga i någon utsträckning styrs givetvis

kompetensutveckling av tillgång på tid, bland yrkesgrupper i

men en kunskapsbaserad organisation, såsom hälso- och sjukvården, är det individuella ansvaret central betydelse. Vad gäller personal i den

av kommunala äldrevården är det synnerligen viktigt att få till stånd

en forskningsanknytning, och möjlighet för forskarutbildad personal att kunna stanna kvar i verksamheten. Vad gäller statens insatser för att åstadkomma ett kunskapsbaserat beslutsfattande i äldrevården

mer behöver tyngdpunkten inledningsvis ligga på utbildning, inklusive

forskarutbildning och fortbildning.

När begreppet kunskapsbaserad medicin vidgas till att omfatta ett kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården inbegrips också andra grupper än den medicinska personalen. Det finns behov

av utökad kompetens hos den administrativa personalen i sjukvården, liksom hos andra beslutsfattare. Det gäller inte minst den personal

som skall utveckla beställarrollen i landstingen. Ansvaret för denna

typ av utbildningar åvilar i hög grad landstingen själva. Det finns i Sverige ett

Bilaga 2-6 s. 317

Mot bättre vetande 317

behov av en högre tvärprofessionell utbildning med inriktning mot en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård evidence based health care Det bör påpekas att vi i detta sammanhang önskar inkludera även utbildningsprogram förebyggande insatser i hälso- och

som avser sjukvården. Det pågår utveckling i Sverige mot att etablera schools

en of public health, med inriktning mot såväl folkhälsovetenskap som administration och ledarskap inom hälso- och sjukvård, vilket är positivt i sammanhanget.

Forskning och utveckling

Forskning och utveckling är självklart strategisk för ett

en resurs kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. I den senaste utredningen forskningens roll i samhället, Forskning 2000, lyfts

om grundforskningen fram SOU 1998:128. Det är naturligtvis

som resurs attraktivt flera synvinklar att Sverige som liten nation hävdar sig väl

ur både vad gäller forskningens volym dess internationella genom-

som slag. Men forskningens roll vad gäller kunskapsstyrning ligger på ett annat plan. Oavsett sofistikerade system för överföring av informa-

om tion utvecklas minskar förutsättningarna för att denna omsätt till god klinisk verksamhet personalen inom hälso- och sjukvården avskär-

mas från forskningen.

Vid utfommingen av en nationell strategi för "kunskapsstyrning" är det framför allt den kliniska forskningen som är av intresse. Särskilt den kliniska utvärderingsforskningen är resurs av synnerligen stor

en strategisk betydelse staten önskar åstadkomma ett mer

Det bör noteras att med evidence based health care avses något annat än evidence based medicine EBM; det är ett begrepp som flitigt används

senare i olika sammanhang. I det förra begreppet inkluderar vi ett starkt samhällsperspektiv, där syftet är att åstadkomma kostnadseffektiv hälso- och

en sjukvård, givetvis också skall baseras bästa möjliga medicinska kim-

som skap. I sin mest extrema form kan dock evidence based medicine tolkas i ett mycket snävt individcentrerat medicinskt perspektiv se t.ex. Sackett, Rosenberg, Muir Gray et al 1996. I kunskapsbaserad hälso- och sjukvård måste

en ett samhällsperspektiv inkluderas vilket kan accepteras av både sjukvårdspolitiker, beställaransvariga och kliniskt verksamma Maynard 1997. 49Värdet forskningen i detta sammanhang har t.ex. beskrivits följande

av sätt: "En stark patientnära forskning bidrar till ett fortsatt vetenskapligt förhållningssätt inom sjukvården, möjliggör en sjukdoms- och patientfokuserad, snabb tillämpning av nya upptäckter och bidrar till en vetenskapligt grundad, kontinuerlig utvärdering av effektivare metoder till nytta for patienter och folkhälsa. Medicinska Forskningsrådet 1998, s.10.

Bilaga 2-6 s. 318

318 Mot bättre vetande

evidensbaserat beslutsfattande i sjukvården. Bristen på studier i Sverige som visar konsekvenserna metoder i sjukvården har påtalats vid

av nya flera tillfällen.

Efter den kritik framfördes Iäkarkåren i början 1990-talet

som av av mot att en del av de s.k. fria nyttigheterna i vården försvann i samband med införandet av nya ekonomiska styrsystem, studerades frågan

om forskningens roll av den statliga kommittén HSU 2000. Landstingens ansvar för FoU klargjordes och korn att lagfástas. På kort sikt

senare var det antagligen bra att landstingens ansvar för FoU blev tydligt det bidrog till att forskningsmedel "öronmärktes" i landstingen och stimulerade samarbetet mellan landstingen, t.ex. i form regionala forsk-

av ningsråd. Frågan är dock om denna utveckling är den riktiga på längre sikt. Forskning bör i första hand vara en statlig angelägenhet, och det gäller även för vissa delar utvärderingsforslmingen. Det finns

av mycket som talar för att staten bör överväga att stärka sina positioner inom detta område. Dels är forskningens resultat sådan natur att det

av bör vara tillgängligt för alla, dels finns risk att landets forsknings-

en resurser blir splittrade och att man därigenom förlorar i kvalitet. Framför allt är risken för splittring stor när det gäller utvärderingar

av nya metoder, som medför stora kostnader och kräver stora

som patientmaterial. Projekt med sådan inriktning riskerar i dag att bli utan finansiering, om det inte finns företag som är beredda att betala för studierna. Vi anser att det finns behov nationella ställningstaganden

av rörande vissa teknologier som kan förväntas generera stora kostnader i sjukvården, har svåra etiska implikationer eller är mycket kostsamma att utvärdera. Det saknas i dag ofta möjligheter att finansiera större multicenterstudier t.ex. läkemedel redan är godkända eller

av som större utvärderingar av screeningsprogram. Framför allt har statliga myndigheter svårt att ta initiativ till utvärderingar av nya metoder där nyttan för befolkningen kan ifrågasättas. Man kan notera att det i såväl Storbritannien som Nederländerna finns särskilda medel avsatta för utvärdering av nya teknologier medel som kontrolleras av staten. En

möjlighet är att skapa ett nationellt råd i Sverige för utvärderingsforskning, finansierat stat, huvudmän och industrin gemensamt.

5° Vi menar att det inte är möjligt att kategoriskt uttala sig har

om vem som ansvar för att utvärderingar av ny medicinskt teknologi kommer till stånd

ansvaret kan variera beroende på vilken typ av teknologi det är frågan I

om. vissa fall, då det rör sig om komplicerande etiska ställningstaganden t.ex.

om teknologin medför ökad risk för smitta är det rimligt att beslutsnivån blir riksdag och regering. Ett exempel gäller försök med att transplantera från

organ djur till människa, där beslutsnivån bör ligga ännu högre, i internationella församlingar.

Bilaga 2-6 s. 319

Mot bättre vetande 319

Detta skulle markera det ansvaret och garantera inflytan-

gemensamma de för viktiga aktörer.

System för utvärdering av medicinska metoder

Ett nationellt system för utvärdering av medicinsk teknologi förutsätter en klinisk utvéirderingsforskning, men också organisationer som arbetar med ett allsidigt angreppssätt, dvs. som även beaktar tekniska, etiska, ekonomiska och sociala konsekvenser av ny teknologi i hälso- och sjukvården. Trots etableringen av SBU har Sverige en begränsad kapacitet när det gäller att genomföra utvärderingar och syntesstudier. Förutom en produktion av rena kunskapsöversikter krävs det emellertid betydligt mera av policyorienterad forskning inom detta område.

Arvidsson och Jönsson 1997 har lämnat ett förslag om inrättandet av ett stort nationellt institut för utvärdering medicinsk teknologi i

av Sverige. I Storbritannien valde man vid utformningen av den nationella strategin för en kunskapsbaserad sjukvård att bygga vidare på de organisationer som redan var verksamma inom NHS och vid universiteten vi har redogjort för denna strategi i avsnitt 5.5.4.

Mycket talar för att den svenska staten bör stärka sina ambitioner inom området. Särskilt bör frågan om finansieringen av insamlingen av primärdata till utvärderingar uppmärksammas. En expansion kan ske via statliga myndigheter eller genom att man etablerar relationer till andra organisationer i landet och placerar uppdrag hos dessa, t.ex. universitet. Det finns ett tidigare presenterat förslag att skapa regionala enheter vid universitet och högskolor, i likhet med den brittiska modellen SOU 1991:6.

System för kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring

Staten har stöttat och i vissa avseenden varit pådrivare vid utvecklingen av ett kvalitetstänkande i sjukvården. Genom tillägg i HSL och genom den nya föreskriften om Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 1996:24 tydliggörs ansvarsfördelningen. Det förefaller högst rimligt att placera ansvaret på vårdgivaren och på verksamhetsföreträdare, medan statens roll blir att utöva verksamhetstillsyn. Denna rollfördelning är delvis ny och det kommer att ta tid- men också kräva kompetensuppbyggnad hos såväl staten som huvudmännen och sjukvårdens professioner att finna formerna för sådan rollfördelning. I

- en en nationell strategi för kunskapsstyrning bör ingå en utvärdering av

Bilaga 2-6 s. 320

320 Mot bättre vetande

såväl kvalitetsföreslcriften de olika aktörernas förmåga att stötta

som utvecklingen.

Nationell Verksamhetsuppföljning och uppbyggnad av nationella

sjukvårdsregister

System och rutiner för Verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården är av flera skäl ett mycket komplicerat område. Avsaknaden av etablerade mått och mätmetoder för vårdens resultat gör att området behöver utvecklas innan en allmänt accepterad kvalitets- och resultatuppföljning kan skapas. En ytterligare komplicerande faktor är att statens behov av enhetliga mått för nationella uppföljningar av hälsooch sjukvården kommer i konflikt med huvudmännens önskan att utforma egna system för Verksamhetsuppföljning. Statens möjligheter att ställa krav på viss typ av information är med dagens rollfördelning begränsade. Framtagning av information om befolkningens hälsa, sjukvårdens prestationer och resultat förutsätter ofta registrering av basala data som lämpligast sker i den dagliga verksamheten. En tredje komplicerande faktor är den svåra balansgången mellan önskemålet om ökad öppenhet i redovisningen av verksamhetsdata och behovet av kvalificerade tolkningar av information innan denna publiceras. Det gemensamma intresset hos staten och Landstingsförbundet för uppbyggnaden av en nationell infonnationsstruktur kan avläsas i de senare årens Dagmaröverenskommelser. Styrgruppen för hälso- och sjukvårdsfrågor har spelat en viktig roll vid implementeringen av sådana inslag som har beslutats genom Dagmaröverenskommelsen. Ett sådant exempel utgör finansieringen av och metodstödet till de nationella kvalitetsregistren. Vi noterar att styrgruppen har varit okänd för de allra flesta som är verksamma i sjukvården. Om ett formaliserat samarbete mellan statliga myndigheter och företrädare för huvudmän fortsättningsvis skall användas i en strategi för kunskapsstyrning bör rollen för denna beslutsgnipp bli tydligare.

Den samverkan mellan stat och sjukvårdshuvudmän som hittills

manifesterats genom Dagmaröverenskommelser har varit betydelse-

full vid genomförandet av stora strategiska utvecklingsprojekt i sjukvården, där de enskilda landstingen utgjort för små enheter. På längre sikt, när flera av de försöksverksamheter som initierats, skall överföras till en reguljär verksamhet, ställs dock krav på en tydligare ansvarsfördelning mellan stat, huvudmän och vårdens professioner.

Statens önskemål om ett bättre underlag för Verksamhetsuppföljning inom sjukvården har kommit till uttryck i ett flertal utredningar. Bättre system för verksamhetsstatistik inom den öppna vården liksom

Bilaga 2-6 s. 321

Mot bättre vetande 321

kostnadsuppgifter för olika vårdtj änster har stått på dagordningen under lång tid. De gemensamma principerna för Verksamhetsbeskrivning, t.ex. enhetliga termer vid utfonrmingen av lokala informationssystem, är Viktiga områden för staten att bevaka. Staten har emellertid haft små möjligheter att gentemot landstingen på detta område, liksom vid

agera utformningen av den nationella hälso- och sjukvårdsstatistiken. Det finns därför anledning att diskutera alternativa vägar. En möjlig strategi är att staten via ett ansökningsförfarande lämnar ett kraftfullt ekonomiskt och metodmässigt stöd till ett eller ett par landstingsområden och kommuner som får i uppgift att vara föregångare i en sådan utveckling.

System för att göra information om hälso- och sjukvården mer tillgänglig

Det arbete som sker inom enheten för medicinsk praxis tidigare MARS-sekretariatet vid Socialstyrelsen är åtminstone vad gäller den del statens produktion av information föga kontro-

som avser egen versiellt. Med hjälp av modern teknik och bättre hjälpmedel kan användningen nationella register underlättas, såsom cancerregistret

av och vårdregistret. Detta kan ske med hjälp cd-rom skivor eller via

av Internet. Det samarbete mellan Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri, SBU och Läkemedelsverket lett fram till utvecklingen av en

som

hemsida på Internet, "Svenskt medicinskt fönster", innebär gemensam

viss nationell samordning utan att rollerna behöver blandas ihop. Det en förefaller naturligt att efter hand överväga medverkan andra

en av aktörer, t.ex. Svenska Läkaresällskapet och Svensk Sjuksköterskeförening. Medicinska forskningsrådet MFR ingår numera som en part i samarbetet. I takt med att information som berör den kommunala äldrevården finns tillgänglig bör åtminstone de delar som har en tydlig medicinsk profil kunna länkas till den gemensamma hemsidan.

5.10.3¶Överföring information som statligt

Bilaga 2-6 s. 321

styrinstrurnent

Den andra formen för kunskapsstyming är att aktivt medverka i sammanställning information. Det gäller i första hand vetenskaplig

av information effektiviteten hos medicinska metoder. I detta samman-

5 Det nyligen påbörjade projektet samordnad Verksamhetsuppföljning, som

om involverar ett antal nationella organisationer, är ett försök att samordna och bringa ordning i den nationella statistiken Bengtsson 1999.

Bilaga 2-6 s. 322

322 Mot bättre vetande

hang kan staten rikta sig både till enskilda beslutsfattare i vården och till huvudmän landsting och kommuner.

Behovet av systematiska litteraturöversikter kring forskningsresultat liksom konsekvensanalyser i sjukvården har förstärkts i takt med att antalet vetenskapliga arbeten ökat dramatiskt, och i kombination med ökat inflöde av medicinska innovationer. Sjukvården har också blivit allt mer specialiserad vilket gör det svårt för enskilda läkare att följa

med utvecklingen utanför det egna specialistområdet. Det är uppenbart

att staten har en roll vid sammanställningen av information. Utbudet från andra länder av sammanställningar kommer visserligen att öka, vilket i princip kommer att gynna alla sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Överföringen av internationella resultat till svenska förhållanden kräver dock många gånger en nationell anpassning, vilket ställer stora krav på de fåtaliga experter går att uppbringa inom landet.

som Det är lämpligt att staten ansvarar för denna process eftersom resultaten i hög grad är en typ av kollektiva nyttigheter, vilka gagnar hela nationen.

Vår genomgång av svenska aktiviteter på området visar att staten är involverad i flera olika sammanhang. Staten är representerad genom ett antal myndigheter ex. Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket

vilka valt delvis olika arbetsformer. Dessutom medverkar staten vid —— framtagningen av state-of-the-art dokument och vid de konsensuskonferenser arrangerats MFR och Spri. I samtliga fall sker dock

som av sarnrnanställningama genom medverkan av medicinska experter som är anställda inom landstingen. Inte sällan figurerar experter i flera

samma arbetsgrupper samtidigt, men med olika uppdragsgivare.

Fortfarande råder emellertid en stor osäkerhet värdet de olika

om av komponenterna. Den vanligaste kritiken är att de inte får genomslag i praktiken och att de nationella aktiviteterna är dåligt samordnade. Det kan t.ex. finnas ett behov av viss samordning mellan Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket. Ett mer informellt samarbete som resulterat i regelbundna överenskommelser finns etablerat, men det handlar inte bara om att undvika regelrätta kollisioner överlappning arbete,

av utan att utveckla ett samarbete som syftar till att myndigheter och andra organisationer bättre kan komplettera varandra. Ett annat viktigt skäl är att tydliggöra arbetsfördelningen för utomstående. Det är också oklart vilka informationsformer som är mest effektiva, på grund av svårigheten att bedöma genomslaget i vården. Det är endast uppfölj-

genom ningar av nuvarande och kommande aktiviteter detta kan klar-

som läggas.

En intressant fråga av strategisk natur gäller statens roll vid överföringen av vetenskaplig information, särskilt frågan om informationen skall förses med vidhängande rekommendationer. Statens styrning

Bilaga 2-6 s. 323

Mot bättre vetande 323

hittills kan riktad både mot sjukvårdens professioner och sägas vara huvudmännen, vilka har ett gemensamt ansvar för att omsätta mot

forskningsresultat i praktisk hälso- och sjukvård. I nationell strategi

en för kunskapsstyrning bör ansvarsfördelningen mellan staten och

andra aktörer klargöras med avseende på implementeringen av

resultaten. Alla nationella kunskapsöversikter eller riktlinjer kräver typer av lokalt ställningstagande i form vårdprogram eller lokala riktlinjer. ett av En nationell kunskapsöversikt är flera informationskällor i denna en av I t.ex. USA och Kanada har databaser skapats där ett stort process. antal "guidelines" ingår uppfyller vissa kriterier. I tid då

vilka en

tillgången på information ökar mycket snabbt får den nationella nivån servicefuktion för att underlätta visst lokalt arbete. Ibland snarast en framförs åsikten att det är slöseri med att göra litteraturresurser översikter och att framställa riktlinjer guidelines när samma arbete har gjorts utomlands. Erfarenheterna i Sverige bl. från SBU tyder a. dock översättningar dokument från andra länder fungerar på att av dåligt i den nationella miljön. Däremot kan underlag framställda i egna andra länder värdefullt bidrag till arbetet med nationella utgöra ett rekommendationer och vårdprogram. Vi uppfattar den internationella utvecklingen går i riktning mot att förstärka legitimitetsgrunden för rekommendationer och direktiv att inom hälso- och sjukvårdens område kan hänvisa till många

man

initiativ i den riktningen i åtskilliga länder. Kunskapsstyming får sin

legitimitet från två håll deltagande och evidens. Man bör involvera vårdens professioner och på så sätt medverka till att formen för att ta fram rekommendationer uppfattas legitim. I takt med framväxten som vetenskapliga underlag inom olika vårdornråden måste flera av vårdyrkesgrupper möjlighet att medverka och ta ansvar för ges innehållet i rekommendationer. Men det räcker antagligen inte med att för professioner medverkar, utan det bör också finnas en representanter god överensstämmelse mellan rekommendationer och det vetenskapliga underlaget. På områden där sådant underlag saknas, eller är bristfälligt, rekommendationer kläs i vetenskaplig dräkt utan framställas bör inte en

administrativ, professionell eller politisk bedömning. Självklart är

som sådana bedömningar nödvändiga i många sammanhang, men utgångs-

punkterna bör då framgå. En viss sammanblandning är oundviklig när diskuterar utvecklingen vård för olika patientgmpper vetenman av skaplig dokumentation finns knappast grund för alla nödvändiga som ställningstaganden. Inom vissa områden kan statens auktoritet fungera styrfonn där legitimitetsgrunden erhålls den demokratiska som genom områden där det föreligger risker för patienter eller

processen t.ex.

där det finns problem etisk natur. I fallet med kunskapsstyrning är av

Bilaga 2-6 s. 324

324 Mot bättre vetande

dock utgångspunkten legitimitetsgrund. "Kunskapsstyming"

en annan

bygger på insikt och kunskapsbildningsprocess hos

en egen mottagaren, inte på föreskrifter.

5.10.4¶Intressanta i

Bilaga 2-6 s. 324

utvecklingsornråden en nationell strategi

En intressant men samtidigt komplicerad fråga är hur patienterna och deras organisationer kan involveras i strategi för kunskaps-

en styrning. Det finns i dag starka politiska signaler i Sverige att patienternas ställning i vården bör stärkas. En möjlighet för staten att påverka en samhällssektorer är att skapa aktörer eller att förstärka

nya genom redan befintliga aktörer, för att därigenom bättre balansera andra aktörer och därmed också påverka deras preferenser. En bättre utbildad och informerad allmänhet bör leda till ökad efterfrågan på bästa möjliga kunskap i sjukvården Domenighetti, Grilli och Liberati 1998. Frågan är bara hur denna skall kunna kanaliseras och

resurs om staten kan dra nytta av en sådan kraft i sin ambition att utveckla fonner för kunskapsstyming. Vi tror inte kunna presentera färdig

oss en lösning, utan vill endast aktualisera frågan. Ur statens perspektiv är det rimligtvis viktigt att ett välorganiserat patientkollektiv inte drabbas

av motsättningar och allehanda låsningar, utan aktivt bevakar kunskapsutvecklingen inom sina respektive områden. Idealt skulle patientorganisationerna tillsammans eller för sig kunna ställa krav på både

var landsting och professioner att planera och besluta enligt bästa tillgängliga kunskap. Hur staten skall kunna dra nytta denna

av potential och aktivt bidra till att stärka patientrollen just med sikte på att åstadkomma sådana resultat kräver dock ytterligare analyser. Det gäller bl.a. frågan hur kan underlätta för patienter att finna relevant

man information, vilka incitament den enskilde har i detta sammanhang, samt i vilka former denna information kan auktoriseras.

En annan fråga är hur administrativa beslut i svensk sjukvård kan göras mer kunskapsbaserade. Vi har tidigare pekat på behovet för-

av stärkt utbildning inom detta område. Vad gäller läkarkårens roll i sammanhanget är förslaget bildandet Svensk förening för

om av administrativ medicin, inom Svenska läkaresällskapet, indikation på

en ett ökat intresse mot ett kunskapsinriktat synsätt bland läkare verksamma inom det administrativa området. Som ett resultat Dagmar-

av överenskommelsen har Landstingsförbundet påbörjat ett utvecklingsarbete där operativa ledare i svensk sjukvård skall penetrera frågan hur man leder en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård i tider stark

av förändring se också avsnitt 5.8.1. Från 1999 kommer Vårdförbundet

Bilaga 2-6 s. 325

Mot bättre vetande 325

inrätta ett särskilt Vårdledarforum, där chefer på olika vårdnivåer, att samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor MAS i kommunerna, bildar rådgivande Det är synnerligen viktigt att ett kunskapsbaserat ett organ. synsätt förankras bland operativa ledare på olika nivåer inom hälsooch sjukvården för att kunskapsstyming skall ha förutsättning att få genomslag på det lokala planet. Ett tredje område är viktigt att uppmärksamma i anslutning till som nationell strategi för kunskapsstyming gäller Sveriges roll i det en internationella samarbetet på hälso- och sjukvårdens område. Vi har i liten utsträckning behandlat frågan hur medlemskapet i Europeiska om Unionen EU påverkar förutsättningarna for "kunskapsstyrning" inom hälso- och sjukvårdens område i Sverige. Det är viktigt att uppmärksamma denna aspekt även implikationema för inslag av "kimom skapsstyrning ännu inte är helt klarlagda. Internationell samverkan kan dock bedrivas i olika former och på olika nivåer. Inom det område berör utvärdering medicinsk teknologi är t.ex. SBU aktiv inom som av INAHTA International Network for Agencies in Health Technology Assessment; samarbetsorganisation för nationella organisationer. en Syftet är att stimulera till utbyte såväl resultat metodkunnande. av som Nu diskuteras också etableringen ett europeiskt kontor för koordiav nering aktiviteter inom utvärderingsområdet. Denna form av interav nationalisering är påtaglig i många sammanhang, och det vore värdefullt i nationell strategi ta ställning till vilken roll Sverige bör att en spela i sådana sammanhang och vilka bör avdelas till resurser som internationell verksamhet. Utvärdering av medicinsk teknologi utgör bara ett område det finns andra liknande aktiviteter både inom och — utanför EU. Det finns bl.a. långt framskridna planer på att etablera ett European Observatory Health Care Systems, med ambitionen att on göra icke-medicinska beslutsunderlag i hälso- och sjukvården mer evidensbaserade Richards 1999. Ett annat område utgör europeiskt samarbete vid utvecklingen kliniska riktlinjer c1inica1 guidelines. av Hittills har sådant arbete bedrivits i professionella organisationer och inte inom för EU. Man kan dock förvänta sig ännu mer aktiviramen på detta område, varför det är viktigt att i strategi för teter en kunskapsstyrning även belysa vilken roll riktlinjer utvecklade på internationell eller europeisk nivå kan spela för svenskt vidkommande. Det är rimligt att tänka sig att statens roll i detta sammanhang blir att finna metoder för att underlätta för förankring internationella en av riktlinjer i den svenska miljön.

Bilaga 2-6 s. 326

326 Mot bättre vetande

5.1 l Slutsatser

0¶Kunskapsstyrning kan betraktas ett samlingsbegrepp för sådana

Bilaga 2-6 s. 326

som styrformer som syftar till att åstadkomma ett kunskapsbaserat mer beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Avsikten är att stödja sjukvårdsorganisationen så att dess medarbetare utvecklar ett kritiskt synsätt och i varje situation söker tillämpa bästa möjliga

kunskap. Kunskapsstyrning är således ingen enhetlig företeelse utan

kan förekomma i många olika fonner. För statens vidkommande utgör den endast flera möjliga styrforrner inom hälso- och en av sjukvårdens område. Avsikten kan inte att ktmskapsstyming vara helt skall ersätta andra styrformer den tillämpas parallellt med andra styrformer. Där t.ex. svåra etiska ställningstaganden krävs kommer värderingar att i hög grad ligga till grund för andra styrfonner. Staten måste alltid ha ett handlingsutrymme för att kunna applicera för tillfället lämpliga styrformer.

- Hälso- och sjukvården har alltid varit kunskapsbaserad, men tillämpningen av denna kunskap har bl.a. resulterat i avsevärda variationer i medicinsk praxis. Ur statens synvinkel är det centrala målet med kunskapsstyming att medverka till att tillgängliga resurser används på bästa sätt att vården över hela landet utformas genom i enlighet med för tillfället bästa möjliga tillgängliga kunskap. Ett kunskapsbaserat eller evidensbaserat beslutsfattande inom hälsooch sjukvården innebär dock inte att endast vetenskapligt baserad kunskap kan tillämpas. I avsaknad sådan kunskap används den av bästa möjliga kunskapen sjukvården måste baseras på olika typer av kunskap, förutom vetenskaplig kunskap även praktisk kunskap och "tyst kunskap. Ett kunskapsbaserat beslutsfattande kan underlättas genom att staten medverkar i sammanställningar informaav tion, överföring information samt bidrar till att villkoren på lokal av nivå i hälso- och sjukvården är sådana att de stimulerar till en lärande organisation och förändrade handlingsmönster. Kunskapsstyrning kan innehålla inslag som syftar till att åstadkomma likriktning av det medicinska handlandet och åtföljande resultat. I det sammanhanget kan på nationell nivå producerade rikt1injer och rekommendationen förekomma. Grunden för kunskapsstyming är dock ett lokalt ställningstaganden till befintlig information - en kunskapsbildningsprocess bland sjukvårdens personal.

- Vi har identifierat två modellen för kunskapsstyming kortsom fattat innebär sammanställning och överföring information, a av där staten även kan delta i tolkningen genom rekommendationer,

Bilaga 2-6 s. 327

Mot bättre vetande 327

riktlinjer samt b åtgärder för att påverka förutsättningarna på verksamhetsnivå att ta till sig information och utveckla ett kritiskt tänkande t.ex. insatser inom utbildning och forskning. Eftersom kunskapsstyming på det hela taget är ett oprövat inslag i svensk hälso- och sjukvård vad gäller de långsiktiga effekterna måste tillämpningen dessa modeller bli föremål för utvärdering- för att av de fungerar separat eller i kombination. se om

Inom hälso- och sjukvårdens område uppträder staten i många olika skepnader och aktiviteter kan relateras till kunskapsstyming som involverar många olika aktörer. Vår sammanställning visar att en mängd aktiviteter pågår, vilka kan sägas falla inom ramen för kunskapsstyming, det är oklart hur de är koordinerade. Det är men sannolikt styrka med flera aktörer tar initiativ, men dubbelen som arbete och motstridiga resultat måste undvikas detta kan annars ge ett negativt intryck på verksamhetsnivå i hälso- och sjukvården. Även många olika inslag bör prövas, kan staten inom sig behöva om koordinera aktiviteterna.

Vi att det finns ett behov nationell strategi för den lång- - menar av en siktiga utvecklingen kunskapsstyrning. Ett första steg bör vara att av identifiera de komponenter skall ingå i ett systern för kunsom skapsstyming hälso- och sjukvården. Dessa kan delas in i a av komponenter förstärker hälso- och sjukvårdens förutsättningar som att och ta till sig kunskap vård och behandling, och generera ny om G3 överföring information som en statligt styrform. Därutöver av har vi identifierat tre intressanta utvecklingsornråden. Det första

gäller frågan hur patienter/patientorganisationer och befolkningen i

stort skall kunna inkluderas i strategi för statlig kunskapsen styming. Det andra området gäller hur administrativa beslut i hälsooch sjukvården skall kunna bli kunskapsbaserade och vilken mer roll staten kan spela i detta avseende. Ett tredje område som kräver särskild uppmärksamhet gäller det internationella samarbetet inom och utanför EU. Det pågår rad aktiviteter internationellt som en kommer att få konsekvenser för den svenska hälso- och sjukvården.

Vi föreslår följande tentativa utvecklingslinjer i en nationell strategi för kunskapsstyming av hälso- och sjukvården:

-Utbildning av sjukvårdspersonal

Insatser inom utbildningsornrådet förfaller vara ett hittills inte tillräckligt uppmärksammat inslag i statens kunskapsstyming. Med hänsyn tagen till rollfördelningen inom hälso- och sjukvårdssektom

Bilaga 2-6 s. 328

328 Mot bättre vetande

är utbildning ett område där staten har stora möjligheter

att agera mer målmedvetet. Man bör ha i åtanke den kraftfulla roll som industrin intagit gentemot sjukvårdens professioner när det gäller kunskapsstyming vilket kommer till uttryck på olika sätt. Det

finns anledning för staten att överväga hur de anställda i sjukvården fortsättningsvis skall få sin information om nya utvecklingslinjer tillgodosedd. Det finns tecken tyder på att Sverige inte håller

som jämna steg med andra jämförbara länder vad gäller kapacitet för kritisk granskning avvdenvetenskapliga litteraturen evidensbaserad hälso- och sjukvård. För att principerna bakom evidensbaserad hälso- och sjukvård skall kunna genomslag i olika utbildningar

av hälso- och sjukvårdens personal bör inledningsvis ett antal handledare kunna genomgå utbildning utomlands för att Sverige snabbt skall kunna öka kapaciteten inom detta område.

-Forskning och utveckling

Vid utformningen av en nationell strategi för kunskapsstyming är det framför allt den kliniska utvärderingsforskningen som utgör en resurs av synnerligen stor strategisk betydelse om staten önskar agera inom området. Bristen på studier som visar konsekvenserna av nya metoder i sjukvården har påtalats vid ett flertal tillfällen. I t.ex. Storbritannien och Nederländerna har staten avsatt särskilda medel för detta ändamål. En möjlighet är att inrätta ett nationellt råd eller fond för utvärderingsforskning i Sverige.

-Organisation för teknologiutvärdering Mycket talar för att den svenska staten bör stärka sina ambitioner inom området teknologiutvärdering. Det kan ske en expan-

genom sion av statliga myndigheter eller genom att man etablerar relationer till andra organisationer i landet och placerar uppdrag hos dessa, t.ex. universitet och högskolor. Särskilt bör frågan om finansieringen av insamlingen av primärdata till utvärderingar uppmärksammas vilket har starka beröringspunkter med forskning och utveckling se stycket ovan.

— -System för kvalitetsutveckling I en nationell strategi för kunskapsstyming bör ingå utvärdering

en av såväl den nya föreslcriften om Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 1996:24 som olika aktörers förmåga att stötta utvecklingen av ett kvalitetstänkande i sjukvården.

-Nationell verksamhetsuppföljning och nationella sjukvårdsregister

De gemensamma principerna for Verksamhetsbeskrivning, t.ex. enhetliga termer vid utformningen lokala informationssystem, är

av viktiga områden för staten att bevaka. Staten har emellertid haft små

Bilaga 2-6 s. 329

Mot bättre vetande 329

möjligheter att på hand gentemot landstingen på detta

egen agera område, liksom vid utformningen den nationella hälso- och

av sjukvårdsstatistiken. Det finns därför anledning att diskutera alternativa vägar. En möjlig strategi är att staten via ett ansökningsförfarande lämnar ett kraftfullt ekonomiskt och metodmässigt stöd till ett eller ett landstingsområden som får i uppgift att vara

par föregångare i sådan utveckling. En möjlighet är att för-

en annan djupa samarbetet med Landstingsförbundet och därigenom söka uppnå likartade effekter.

-System för att göra information om hälso- och sjukvården mer

tillgänglig Det samarbete mellan Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri, SBU och Läkemedelsverket har resulterat i en gemensam hem-

som sida på Internet, "Svenskt medicinskt fönster", utgör ett av många exempel på samordning utan att rollerna därmed behöver blandas ihop. Det förefaller naturligt att efter hand överväga medverkan

andra aktörer, t.ex. Svenska läkaresällskapet, Svensk sjuksköterav skeförening, också att länka information från de medicinska

men delarna av äldrevården.

-Överföring av information

En fråga strategisk natur gäller statens roll vid överföringen av

av vetenskaplig information, särskilt frågan informationen skall

om förses med vidhängande rekommendationer. Statens styrning kan sägas riktad både mot sjukvårdens professioner och mot

vara huvudmännen, vilka båda har ett för att omsätta forsk-

ansvar ningsresultat i praktisk hälso- och sjukvård. I nationell strategi

en för kimskapsstyrning bör ansvarsfördelningen mellan staten och andra aktörer klargöras med avseende på implementeringen av resultaten. Riskerna med sammanblandning av legitimitets-

en grunder bör uppmärksammas och möjligt förebyggas vilket

om kan ske att tydligt vilka slutsatser som har veten-

genom man anger skapligt underlag och vilka baseras på andra ställnings-

som taganden.

Bilaga 2-6 s. 330

330 Mot bättre vetande

5.12¶Referenser

Bilaga 2-6 s. 330

Agardh CD. Enkätsvar uppföljning Nationella Riktlinjer för — av Diabetes NRDM. 1998-02-01. Allery LA, Owen PA, Robling MR. 1997. Why general practitioners and consultants change their clinical practice: critical incident a study. British Medical Journal 314: 870-874. Anell A, Persson M. 1996. Personalresurser i svensk sjukvård utvecklingslinjer och internationell jämförelse. Arbetsrapport 1996:9. Lund: IHE. Anell A, Svarvar P. 1999. Statlig styrning hälso- och sjukvården av genom Dagmaröverenskommelsen i Bilaga 2-6, SOU I 999: 66. Arvidsson G, Jönsson B. 1997. Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS Förlag. Audet AM, Greenfield Field M. 1990. Medical Practice Guidelines: Current Activities and Future Directions. Annals of Internal Medicine 113: 709~714. Batalden PB, Stoltz PK. 1993. A Framework for the Continual Improvment of Health Care. Building and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in Daily Work. Journal on Quality Improvement 19: 424-445. Bengtsson AL. 1998. Granskar kursutbudet. Kirurgerna startar sitt eget utbildningsinstitut. Dagens Medicin Nr. 51-52: Bengtsson AL. 1999. System for samordnad verksamen mer hetsuppföljning på gång. Dagens Medicin Nr. 10. Bero Grilli Grimshaw Harvey Oxman A, Thomson MA. 1998. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote implementation of research findings by health professionals. care Haines A, Donald A eds. Getting Research Findings into Practice. London: BMJ Books. Black N. 1997. A National Strategy for Research and Development: Lessons from England. Annu. Rev. Public Health 18: 485-505. Blom L. 1998. Ny sajt samlar rekommendationslistor. Dagens Medicin Nr. 50: 14. Blum BI. 1984. Information systems for patient New York: care.

Springer-Verlag.

Calltorp 1986. Konsensuskonferenser i Sverige effekter inom sjukvårdspolitik och administration. Stockholm: Medicinska

forskningsrådet Spri.

Bilaga 2-6 s. 331

Mot bättre vetande 331

Carlsson Garpenby Bonair A. 1991. Kan sjukvårdens styras l i En rapport spridning och kontroll medicinsk teknologi. om av CMT Rapport 1991:5. Linköping: Linköpings universitet. Carlsson Törnwall Ihre T. 1999. SBU Alert värderar nya medicinska metoder. Lathund på nätet skall uppdatera vårdens beslutsfattare: Läkartidningen 96: 758-760. Coulter A. 1997. Partnerships with patients: the and cons of pros shared clinical decision-making. J Health Serv Res Policy 2: 112-121. HCJM, Molenaar 1997. Patient Participation and de Haes Decision Control. Are Patient Autonomy and Well-being Associated Medical Decision Making 17: 353-354. Deber RB. 1994. Physicians in health management: The care

patient-physician partnership: decision making, problem solving

and the desire to participate. Can Med Assoc J 151: 423-427. Domenighetti G, Grilli R, Liberati A. 1998. Promoting Consumers’ Demand for Evidence-Based Medicine. International Journal of Technology Assessment in Health Care 14: 97-105. Döhler M. 1995. The State Architect of Political Order: Policy as Dynamics in German Health Care. Governance 8: 380-404. Edelman M. 1988. Constructing the Political Spectacle. Chicago: The University of Chicago Press. Effective Health Care Bulletin. 1994. Implementing Clinical Practice Guidelines, No. Å. 1998. Nack- och ländryggsbesvär granskas. Sjuk- Fagerström gymnasten Nr. l 24 Falk-Wadman B. 1998. Astra bröt inte mot reglerna. Prejudicerande beslut läkemedelsinformation på Internet. Dagens Medicin om Nr. 50: 43. G P. 1985. National Styles and Policy Sectors. Explaining Freeman Structured Variation. Journal of Public Policy 5: 467-495. Freidson E. 1970. Profession of Medicine. A Study of the Sociology of Applied Knowledge. Chicago: University of Chicago Press. Freidson E. 1989. Medical Work in America. Essays on Health Care. New Haven: Yale University Press. Garpenby P. 1996. Att värna den svenska sjukvårdens kvalitet. Ett historiskt perspektiv 1900-1980. SHS 25. Tema Hälsa och samhälle. Linköping: Linköpings universitet. Garpenby Byrsjö 1998. Den medicinska faktadatabasen MARS inom Socialstyrelsen utvärdering. CMT Rapport 1998:9. - en Linköping: Linköpings universitet.

Bilaga 2-6 s. 332

332 Mot bättre vetande

Garpenby Carlsson P. 1994. Utvärdering och förslag till organisation av nationella register för kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården. CMT-Rapport 1994:2. Linköping:

Linköpings

universitet. Garpenby Carlsson P. 1996. Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården uppföljande studie.

- en CMT-Rapport

1996:7. Linköping: Linköpings universitet. Glasziou Guyatt GH, Dans AL, Dans LF, Straus Sackett DL. 1998. Applying the results of trials and systematic reviews to individual patients. Evidence-Based Medicine 3: 165-166. Goldstein JL, Brown MS. 1997. The clinical investigator: Bewitched, Bothered, and Bewildered But still Beloved. J Clin - Invest 12: 2803-2812. Goodpastor WA, Montoya ID. 1996. Motivating physician behaviour change: social influence financial contingencies. versus International Journal of Health Care Quality 9/6: 4-9. Grimshaw JM, Russell IT. 1993. Effect of clinical guidelines on medical practice: systematic review of evaluations. a regorous The Lancet 342: 1317-1322. Grimshaw JM, Russell IT. 1994. Achieving health gain through clinical guidelines. II: Ensuring guidelines change medical practice. Quality in Health Care 3: 45-52. Grimshaw Freemantle N, Wallace S et al. 1995. Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in Health Care 4: 55-64.

Hernes G. 1978. Forhandlingsøkonomi blandingsadministrasjon.

Oslo: Universitetsforlaget.

Hoffenberg R. 1986. Clinical Freedom. London: The Nufñeld Provincial Hospitals Trust. Hurwitz B. 1998. Clinical guidelines and the Law: Neglience, discretion and judgement. Oxford: Radcliff Medical Press. Högskoleverket 1996. Utvärdering de medellånga vårdutbildav ningama. Rapport 1996:7. Stockholm: Högskoleverket. Högskoleverket 1997. Läkarutbildningen i Sverige hur bra är den - Rapport 1997:29. Stockholm: Högskoleverket Institute of Medicine. 1985. Assessing Medical Technologies. Washington: National Academy Press. Johnsson M. 1986. Kunskapsspridning och medicinskt handlande. Institutionen för socialmedicin. Uppsala: Uppsala universitet. Katz 1984. The Silent World of Doctor and Patient. New York: The Free Press.

Bilaga 2-6 s. 333

Mot bättre vetande 333

Kitson A, Harvey G, McCormack B. 1998. Enabling the implementation of evidence based practice: conceptual model. Quality in a Health Care 149-58. Kommunförbundet 1998a. Läkarmedverkan i kommunal vård och Stockholm: Svenska Kommunförbundet. omsorg. Kommunförbundet 1998b. sysselsättningen i kommunerna 1990- 1997. Bilaga Stockholm: Svenska Kommunförbundet. Krasner SD. 1984. Approaches to the State: Alternative Conceptions and Historical Dynamics. Comparative Politics 16: 223-46. Landstingsförbundet och Socialstyrelsen 1987. Kranskärlssjukvårdens utbyggnad i Sverige. Expertrapport. Stockholm: Landstingsforbundet Socialstyrelsen. Landstingsförbundet 1998a. Genombrott att korta köer och vänte- tider till och inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Lands-

tingsförbundet.

Landstingsförbundet 1998b. Infonnationsbehov för styrning och uppföljning hälso- och sjukvården. Förslag till förändringar av av statistiken på kort och längre sikt. Stockholm: Landstingsförbundet. Linder SH, Peters BG. 1989. Instruments of Government: Perceptions and Contexts. Jnl Publ Pol 35-58. Lomas 1993. Diffusion, Dissemination, and Implementation: Who should Do What Warren KS, Mosteller F. Doing More Good Than Harrn: The Evaluation of Health Care Interventions. New York: The New York Academy of Science. Lomas Sisk JE, Stocking B. 1993. From Evidence to Practice in the United States, the United Kingdom, and Canada. The Milbank Quarterly 71 : 405-410. Lowi TJ. 1969. The End of Liberalism: Ideology, Policy and the Crisis of Public Authority. New York: Norton. Lundquist L. 1987. Implementation Steering. An Actor-Structure Approach. Lund: Studentlitteratur. Majone G. 1997. The European agencies: regulation by new information. Journal of European Public Policy 4: 262-275. Mansfield CD. 1995. Attitudes and behaviour towards clinical guidelines: the clinicians’ perspective. Quality in Health Care 4: 250-255. Mantas 1998. Developing curriculum in nursing informatics in Europé. Inte J Med Inf 50: 123-32. Maynard A. 1997. Evidence~based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. The Lancet 349: 126-128.

Bilaga 2-6 s. 334

334 Mot bättre vetande

Medicinska Forskningsrådet. 1998. Den kliniska forskningens kris och pris. MFR-rapport Stockholm: Medicinska Forskningsrådet. Mittman B, Tonesk X, Jacobson P. 1992. Implementing clinical practice guidelines: social influence strategies and practitioner behaviour change. Quality Review Bulletin 18: 413-422. Nagelkerk Ritola PM, Vandort PJ. 1998. Nursing inforrnatics: the trend of the future. J Contin Educ Nurs 29: 17-21. Neumann PJ, Sandberg EA. 1998. Trends in health RD and care technology innovation. Health Affairs 17: 111-119. Nilsson Fritz Carlgren G. 1998. Det behövs ett nätverk för diabetesintresserade allmänläkare. Allmänmedicin 19: 80-81. Nordlinger EA. 1981. On the Autonomy of the Democratic State.

Cambridge: Harvard University Press.

Olsson B. 1996. Har vi ingen fortbildning kan väl inte annan man begära att vi tar bort industrins bidrag... Allmänmedicin 17: 236. OTA. 1976. Development of Medical Technologies Opportunities for Assessment. Office of Technology Assessment, U.S. Congress. Washington: U.S. Government Printing Office. Perry Gardner Thamer M. 1997. The Status of Health Technology Assessment Worldwide. International Journal of Technology Assessment in Health Care 13: 81-98. Peters BG. 1998. Managing horizontal the politics of government: co-ordination. Public Administration 76: 295-311. Poulsen PB. 1997. An international comparison of health technology assessment. CHS Working Paper 1997:6. Odense: Odense University. Regeringens proposition 1996/97:5. Forskning och samhälle. Regeringens proposition 1997/98:1. Budgetpropositionen för 1998. Regeringens propositon 1997/98. 113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken Richardson JJ ed.. 1982. Policy Styles in Westem Europé. London: George Allen Unwin.

Riksförsäkringsverket 1996. Dagmar 435 uppföljning den

: en av särskilda ersättningen för rehabiliterings- och

behandlings-

insatser inom hälso- och sjukvården år 1995. RFV redovisar

1996: 13. Stockholm : Riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen 1998. SOCSAM tidiga

erfarenheter. En lägesrapport. Finansiell samordning 1998:2. Stockholm: Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen. Richards T. 1999. European observatory will better health promote policy. British Medical Journal 318: 352.

Bilaga 2-6 s. 335

Mot bättre vetande 335

Rist RC. 1998. Choosing the Right Policy Instrument at the Right Time: The Contextual Challenges of Selection and Implementation. Bemelmans-Videc M-L, Rist RC, Vedung E. eds Carrots, Sticks Sermons. Policy Instruments their Evaluation. New Brunswick: Transaction Publishers. Rizzo JA, Sindelar JL. 1996. Medical Practice Guidelines and the Efficient Allocation of Resources. Abbott TA ed. Health Care Policy and Regulation. Boston: Kluwer. Rosén Persson M. 1998. Sjuksköterskeroll i förändring en —

attitydundersolcning hemsjukvård och patientinflytande.

om Arbetsrapport 1998:2. Lund: IHE. Ross JM. 1998. Commentary applying the results of trials and on systematic reviews to individual patients. Evidence-Based Medicine 3: 167. Rothstein B. 1991. Demokrati, förvaltning och legitimitet. Rothstein B Politik organisation. Förvaltningspolitikens

red som

grundproblem. Stockholm: SNS Förlag. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. 1996. Evidence based medicine: what and what isn’t. British Medical Journal 312: 71-72. SBU 1994. Behov utvärdering inom sjuksköterskans arbetsav område. SBU-rapport 123. Stockholm: SBU. SBU, SSF. 1998a. Evidensbaserad omvårdnad. strålbehandling av Nr Stockholm: SBU och SSF. cancer. SBU, SSF. l998b. Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck. Nr Stockholm: SBU och SSF. Senge PM. 1995. Den femte disciplinen. Den lärande organisationens konst. Stockholm: Nerenius Santérus Förlag. Shannon CE, Weaver W. 1949. The matematical theory of communication. Urbana: University of Illinois Press. Sharp M. 1991. Pharmaceuticals and biotechnology: perspectives for European Industry. Freeman Sharp M, Walker W eds. Technology and the Future of Europe: global competition and the environment in the l990s. London: Pinter. Sheldon TA, Guyatt G, Haines A. 1998. Criteria for the implementation of research evidence in policy and practice. Haines A, Donald A eds. Getting Research Findings into Practice. London: BMJ Books. Silverstrand N, Karlsson G. 1995. Läkemedelsverket. Läsvärdesundersökning skriften Information från Läkemedelsverket. av Rapport P 45 74. Sollentuna: IMU-Testologen AB.

Bilaga 2-6 s. 336

336 Mot bättre vetande

Sjönell G. 1996. Hyperlipidemi, vetenskap och karismatiska figurer. Allmänmedicin l 7: 73-74. Skocpol T. 1985. Bringing the State Back In: Strategies of Analysis in Current Research. Evans PB, Rueschemeyer D, Skocpol T. Bringing the State Back In. New York: Cambridge University Press. Skoglund C. 1998. Hälso- och sjukvårdens utmaningar inför 2000talet. Om Landstingsförbundets engagemang i Spn Rapport mm.

till Landstingsförbundet oktober 1998.

Socialdepartementet. 1986. Utvärdering medicinskt handlande av förslag till nationell samordning stencil. Socialstyrelsen 1995. Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen 1998a. Försök med kommunal primärvård 1992- 1998. Slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen l998b. Hälso- och sjukvârdsstatistisk årsbok 1998. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen 1998c. Äldreuppdraget Årsrapport 1998. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. 1998d. Hälso- och sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 1991:6. Utvärdering SBU Statens beredning för av : utvärdering av medicinsk metodik: slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1994:12. Suveränitet och demokrati. Bilagedel med expertuppsatser. Stockholm: Utrikesdepartementet. SOU 1994:132. Landstingens för kliniskt forsknings- och ansvar utvecklingsarbete. Delbetänkande Kommittén hälso- och av om sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1994:144. Utjämning kostnader och intäkter i kommuner av och landsting. Stockholm: Finansdepartementet. SOU 1995:27. Regional framtid. slutbetänkande Regionberedav ningen. Stockholm: Civildepartementet. SOU 1995:122 Reform på recept. Delbetänkande HSU 2000. av

Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 1996:91. Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsforrner: översyn de nationella taxoma för läkare en av och sjukgymnaster. Betänkande Utredningen ersättningen av om till privata vårdgivare. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1998:41. Läkemedelsinformation för alla. Betänkande av

Läkemedelsdistributionsutredningen. Stockholm: Socialdeparte-

mentet.

Bilaga 2-6 s. 337

1999:66 Mot bättre vetande 337 SOU

SOU 1998:128. Forskningspolitik. Slutbetänkande Kommittén av för översyn den svenska forskningspolitiken, Forskning 2000. av Stockholm: Utbildningsdepartementet. Sudlow M, Thomson R. 1997. Clinical guidelines: quantity without quality. Quality in Health Care 6: 60-61. Wahlström R, Björkelund Nerbrand C. 1996. Om konsten att framställa rekommendationer i synnerhet om hyperlipidemi- —— behandling. Allmänläkamas roll inom Läkemedelsverkets informationsverksamhet. Allmänmedicin 17: 3 10-3 12. Varonen H, Mäkelä M. 1997. Practice guidelines in Finland: availability and quality. Quality in Health Care 6: 75-79. Wahlström R. 1997. Bridging the between guidelines and gap clinical practice: educational intervention in primary care. an Stockholm: Karolinska Institutet. Westander F. 1995. Vägar till hushållning i sjukvården. Aktuella utvecklingslinjer översikt. Stockholm: Landstingsförbundet. - en Westerståhl Johansson F. 1985. Bilden Sverige. Studier av av nyheter och nyhetsideologier i TV, radio och dagspress. Stockholm: SNS Förlag. Wilsford D. 1991. Doctors and the State. The Politics of Health Care in France and the United States. Durham: Duke University Press. Krogh G, Roos 1996. Managing Knowledge. Perspectives on von cooperation and competition. London: SAGE Publications. øvretveit 1996. Informed choice Health service quality and outcome information for patients. Health Policy 37: 75-90.

Kommentarer till tidigare versioner har lämnats av:

Björn Beennann, Läkemedelsverket Mona Britton, SBU

Kaj Essinger, Landstingsförbundet

Henric Hultin, Västra Götalandsregionen Bengt Jönsson, Handelshögskolan Stockholm Karin Olsson, Vårdförbundet Margareta Palmberg, Landstingsförbundet Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen Ulf Schöldström, Sveriges läkarförbund Olle Stendahl, MFR Lars Werkö, SBU Fredrik Westander, Landstinget i Värmland

Gerthrud Östlinder, Svensk sjuksköterskeförening

Bilaga 2-6 s. 338

KUNGL. BlBL. 1999 -07 1 9

-~ STOCKHOLM

1999 Statens offentliga utredningar

Bilaga 2-6 s. 339

Kronologisk förteckning

Nyatönnånsrättsregler+ Bilagor. Ju. 32.Utvecklingssamarbete rättsomrädet.Ju. . boendeformerför N Steriliseringsñågani Sverige1935-1975. 33. Botryggt Betalarätt.Särskilda . - Ekonomiskersättning. äldresamtavgifterföräldre-ochhandikappomsorg.

Yrkesfisketskonkurrenssituation.Jo. .

Godsed i forskningen.U.	34. Svenskt medborgarskap. Ku.
.		-
Effektivavärme- och miljölösningar. N.	35. Fastighetsmäklamämnden effektivare tillsyn. Fi.
.		-

EffektivareTotaltörsvarsstödi Östersjöområdet.Fb. 36.Likvidation avaktiebolag.Ju. . Märk väl Fi. 37.Underrättelsetjänstenenöversyn.Fö. . - Invandrarskapochmedborgarskap. 38.Följ i sambandmedexportav . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. luigsmateriel.UD. © Att slaktaettfår i Guds Omreligionsfrihet 39.Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

namn. . ochdemokrati.Demokratiutredningensskrifiserie. Kunskapslyfiet.U.

Ju. 40.Demokratini denoffentligasektornsförändring.

Rasism,nynazismochfrämlingskap. Demokratiutredningensskrifiserie.Ju. Demokratiutredningensslcrifiserie.Ju. 41. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförs-

Bördemokratinavnationaliseras lagsamtförslagtill ett centrumfördokumentärfilm . Demokratiutredningensskriñserie.Ju. ochenñlmvârdscentral.Ku.

Elektroniskdemoluati.Demokratiutredningens 42. Ny lufifartslag.N.

skriftserie.Ju. 43.Oberoende,ägandeochtillsyn irevisions-

Etik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. Demokratiutredningensslaiñserie.Ju. 44.Öppenelmarknad.N.

Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkämavfall.Kommunernaoch

Nytt systemför prövningavhyres-och platsvalsprocessen.M. . Ökade arrendemål.Ju. 46. socialbidrag.Enstudieominkomsteroch

Ökadrättssäkerheti asylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.S. . skattskyldighet.Fi. GarantipensionochBosättningstilläggför personer 47.Mervärdesskatt Frivillig . föddaår 1937ellertidigare. 48. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch

Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N. . Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv. 49.Invandraresomföretagare.Ku. . Ändringari varumärkeslagen.Ju. 50.skyddsjaktpävarg.M.

Sverigeochjudamastillgångar.UD. 51.Smittskydd,samhälleochindivid. Del A+B. S. . pensionärer. Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandet 52.Inkomstprövningavbostadstilläggtill . avpersonermedfunktionshindet. S.

Denskyddadeprovinsen.Enessäomdemokratins 53.Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju. . värdeochvärdighet.Demokratiutredningens 54.Ennytullag.Fi.

skriftserie.Ju. 55.Konvergensochförändring.Samordningav

23.Utveckling mänskliga i arbetslivet. lagstiftningenför medie-ochtelesektorerna.Ku.

av resurser Förslagtill inriktning mål inom EG:s3 56.Globaliseringenochdemokratin.

avnya strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

24. EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeogra- 57.Rikstrañken Ennymyndighet.N.

fiskt avgränsadesnukturfondsprogrammen.N. 58. Löserjuridikendemokratinsproblem

25 samerna etturspnmgsfolki Sverige. Demokratiutredningensskriñseiie.Ju. . - 26.Införselavbeskattadevaror.Fi. 59.Begränsadfastighetsskatt.Fi.

27.Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga 60.Kundvänligaretaxi. N.

jobb ocharbetslöshetsersättningen.N. 61.Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju.

28 Kontanunetodför småföretagare.Fi. 62.Bilen,miljön ochsäkerheten.Fi. . samverkan 29 Internationellkonflikthantering attförberedasig 63. Att läraochleda Enlärarutbildningför . - tillsammans.Fö. ochutveckling.U.

30.Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill 64.Representativdemokrati.Demokratiutredningens

mediekoncentrationslag.m. m.Ku. slaifiserie.Ju.

31.Tillsyn överadvokaterm. m.Ju.

Bilaga 2-6 s. 340

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

65.Barnombudsmannen.Företrädareför bamoch ungdomar. 66. Godvårdpå lika villkor omstatensstyrningav

hälso-ochsjukvården 2 bilagor.+

Bilaga 2-6 s. 341

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet GarantipensionochBosättningstilläggför personer

födda år 1937eller tidigare.17 Nyaförmånsrättsregler Bilagor.+ l

Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandetav Invandrarskapochmedborgarskap.Demokrati- —

personermedfunktionshinder.21 utredningensskriftserie.8

Bo Betalarätt.Särskildaboendefonnerför äldre Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihetoch tryggt-

samtavgifterför äldre-ochhandikappomsorg.33 demokrati.Demokratiutredningensskriftserie.9

Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch Rasism,nynazismochfrämlingskap.

socialbidragåren1990till 1996.46 Demokratiutredningensskriftserie.10

Smittskydd,samhälleochindivid. Del A+B. 51 Bördemokratinavnationaliseras

Inkomstprövning bostadstilläggtillav pensionärer.52 Demokratiutredningensskiftserie.l 1

Barnombudsmarmen.Företrädareför bamoch Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens

ungdomar.65 skriftserie.12

Godvårdpä lika villkor omstatensstyrning Etikochdemokratiskstatskonst. -

avhälso-och sjukvården 2+ bilagor. 66 Demokratiutredningensskriftserie.13

Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemål.15

Finansdepartementet Artikel 7i EG:svammärkesdirektiv.

Ändringari varumärkeslagen.19 Märk väl 7

Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins Införselavbeskattadevaror.26

värdeochvärdighet.Demokratiutredningensskriftserie Kontantmetodför småföretagare.28

22 Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn. 3 5

- Tillsyn överadvokaterm. m. 31 Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47

- Utvecklingssamarbetepå rättsområdet.32 En nytullag. 54

Likvidationavaktiebolag.36 Begränsadfastighetsskatt.59

Demokratini denoffentliga sektornsförändring. Bilen, miljön ochsäkerheten.62

Demokratiutredningenssloiñserie.40 Oberoende,ägandeochtillsyn i revisionsverksamhet.43 Utbildningsdepartementet

Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53 Godsedi forskningen.4

Globaliseringenochdemokratin. Vuxenutbildningför alla Andraåretmed

Demokratiutredningensskriftserie.56 Kunskapslyfiet.39

Löserjuridiken demokratinsproblem Att lära ochleda Enlärarutbildningför samverkan

- Demokratiutredningensskriftserie.5 8 ochutveckling.63

Brottsförebyggandearbete landetsi kommuner.61

Representativdemokrati.Demokratiutredningens Jordbruksdepartementet

skriftserie.64

Yrkesñsketskonkurrenssituation.3

Samema ettursprungsfolki Sverige.25 Utrikesdepartementet —

Ökadrättssäkerhetiasylärenden.16 Kulturdepartementet

Sverigeochjudamastillgångar.20

Denframtidakommersiellalokalradion.14 Följdleveranseri sambandmedexportavkrigsmateriel.

Frågortill det industriellasamhället.18 33

Förslagtill

Yttrandefrihetenochkonkurrensen-

mediekoncentrationslagm. m.30 Försvarsdepartementet

Svensktmedborgarskap.34 EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.6

Bevaradokumentärfihnenskulturarv.Åtgärdsförslag Internationellkonflikthantering attför beredasig

- samtförslagtill ett centrumför dokumentärfilmochen tillsammans.29

ñlmvårdscentral.41 Underrättelsetjänstenenöversyn.3 7

- Invandraresomföretagare.49

Konvergensochförändring.Samordningavlagstiftningen Socialdepartementet

för medie-ochtelesektorema.55 SteriliseringsüåganiSverige1935-1975.Ekonomisk

ersättning.2

Bilaga 2-6 s. 342

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet

Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. Förslagtill inriktningavnyamål inom3 EG:sstrukturfonder. 23 EGzsstrukturstöd.Ny organisationför degeografiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

ocharbetslöshetsersättningen.27 Ny lufifartslag.42 Öppenelmarknad.44 LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch slutredovisning.48 Rikstrañken Ennymyndighet.57

- Kundvänligaretaxi. 60

Miljödepartementet Slutförvaringavkämavfall.Kommunernaoch platsvalsprocessen.45 skyddsjaktpåvarg.50

Bilaga 2-6 s. 344

fakta info direkt

Tel 08-587 671 oo. Fax 08-587 671 71.

Box 6430. 113 82 Stockholm.

order@faktainfo.se wwwfaktainfose