SOU 1999:66

God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) påbörjade sitt arbete 1992 genom regeringsbeslut den 12 mars 1992 då dåvarande statsrådet bemyndigades tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på en analys av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Kommittén som antog namnet HSU 2000 avlämnade före sommaren 1994 ett flertal expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och ut-

vecklingsarbete (SOU 1994:132).

Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv (dir 1994:152). Kommittén fick också en ändrad sammansättning.

I december 1995 överlämnade kommittén delbetänkandet Reform på

recept (SOU 1995:122), i november 1996 delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163), i september 1997 del-

betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälso-

arbetet (SOU 1997:119) och i november 1997 delbetänkadet Patienten har rätt (SOU 1997:154).

I arbetet med detta betänkande har som ledamöter deltagit f.d. riksdagsledamoten Ingrid Andersson (s), direktören Leni Björklund (s), ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlson (m), landstingsrådet Inger Hallqvist Lindvall (mp), riksdagsledamoten Kerstin Heinemann (fp), landstingsrådet och ordföranden i Landstingsförbundet Lars Isaksson (s), f.d. riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), kommunalrådet Torgerd Jansson (s), ordföranden i Socialdemokratiska ungdomsförbundet Niklas Nordström (s), t.o.m. den 21 januari 1999 riksdagsledamoten Stig Sandström (v) och fr.o.m. den 25 januari 1999 riksdagsledamoten Rolf Olsson (v), socionomen Sverker Ågren (kd).

Som sakkunniga har deltagit departementssekreteraren Lena Barrbrink, Socialdepartementet, generaldirektören Agneta Dreber, Folkhälsoinstitutet, kanslirådet Jonas Iversen, Finansdepartementet, överdirektören Ingrid Petersson, Riksförsäkringsverket, överdirektören Nina Rehnquist-Ahlberg, Socialstyrelsen samt departementsrådet Agneta Rönn-Diczfalusy, Finansdepartementet.

Som experter har deltagit förbundssekreteraren Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet, socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionärernas riksorganisation, direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan, direktören Christina Kärvinge, Socialstyrelsen, verkställande direktören Anders Milton, Sveriges Akademikers Centralorganisation, kanslirådet Karin Odencrants, Utbildningsdepartementet, förbundssekreteraren Karin Olsson, Tjänstemännens Centralorganisation, ombudsmannen Christina Zedell, Landsorganisationen i Sverige, samt t.o.m. den 1 december 1998 f.d. ordföranden Lars Östman, Handikappförbundens samarbetsorgan och fr.o.m. den 1 december 1998, ordföranden Lena Öhrsvik, Reumatikerförbundet.

Till huvudsekreterare förordnades fr.o.m. den 15 maj 1998 sektionschefen Ulla Åhs. Som sekreterare förordnades civilekonomen Gudrun Dahlberg, fr.o.m. den 24 juni 1998, utredare Sofia Kälvemark, fr.o.m. den 22 september och fr.o.m. den 1 september 1998 Pol. mag. Patrik Olofsson.

Kommitten får härmed överlämna betänkandet God vård på lika

villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66).

Särskilda yttranden har lämnats av ledamöterna Leif Carlson (m), Rolf Olsson (v) och Sverker Ågren (kd), av sakkunniga Ingrid Petersson och Nina Rehnqvist samt av experterna Gert Alaby, Anders Milton och Karin Olsson. Utredningsuppdraget är härmed slutfört.

Stockholm den 21 juni 1999

Leni Björklund

Ingrid Andersson Karin Israelsson

Leif Carlsson Torgerd Jansson

Inger Hallqvist Lindvall Niklas Nordström

Kerstin Heinemann Rolf Olsson

Lars Isaksson Sverker Ågren

/Ulla Åhs

1. Kommitténs uppdrag

1.1. Bakgrund

Svensk hälso-och sjukvård står inför stora utmaningar. De gamla blir fler. Den medicinska utvecklingen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar samtidigt som de samhällsekonomiska restriktionerna har blivit allt mer uppenbara. Detta ställer krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att förankra de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser.

Den kommunala sektorn är av grundläggande betydelse för välfärd, samhällsekonomi och tillväxt. Staten har ett ansvar för att sektorn tillförsäkras rimliga ekonomiska och planeringsmässiga förutsättningar, vilket bl.a. kan ske genom ett långsiktigt stabilt bidrags- och utjämningssystem. Staten har vidare det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar.

Svensk medicinsk forskning har länge haft en internationellt framskjuten position. Det är av vikt att denna position kan bibehållas. Att förebygga, bota eller lindra sjukdom kräver emellertid inte enbart medicinska kunskaper utan också kunskaper inom förebyggande metodik, omvårdnad, habilitering och rehabilitering. Även om vårdforskningen vid en internationell jämförelse ligger väl framme inom vissa områden, så är den inte lika utvecklad, etablerad och accepterad som den medicinska forskningen. Det finns därför skäl att intensifiera insatserna inom denna del av vårdforskningen samt även främja utvecklingen inom omvårdnadsområdet.

1.2. Direktiven och tidigare betänkanden

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes våren 1992 (dir 1992:30) och började arbeta hösten samma år. Huvuduppgiften enligt de ursprungliga direktiven (dir. 1992:30) var dels att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels att överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rörde patientavgifter och högskostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.

Några månader efter regeringsskiftet hösten 1994 beslutades att kommittén skull slutföra sitt updrag med ändrade direktiv och med delvis ändrad sammansättning. Kommittén fick bl. a. ny ordförande; direktören Leni Björklund samt en politisk sammansättning som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter valet.

Av regeringens tilläggsdirektiv (dir. 1994:152) från den 22 december 1994 framgår att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Vidare innebär direktiven att sjukvårdshuvudmännen även i fortsättningen skall ha planeringsansvar och möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling. Staten har dock det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha styrinstrument till sitt förfogande.

Enligt tilläggsdirektiven skall kommittén bl.a. överväga: -hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 och särskilt

beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, -åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och

sjukvården, -formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och

vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument, samt finansiella och andra styrinstrument, -erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av

hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, -kostnadsansvaret för läkemedel m. m. i öppenvård, -läkemedelsförmånen inklusvie nuvarande högskostnadsskydd för sjuk-

vård i öppenvård och läkemedel -ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, landsting och kom-

muner i fråga om folkhälsoarbete samt

-ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga

om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. I delbetänkandet Reform på recept (SOU: 1995:122) redovisade kommittén sina överväganden och förslag i de delar av uppdraget som rör kostnadsansvaret för läkemedel samt läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel.

De delar av uppdraget som rör kommitténs överväganden och slutsatser beträffande hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 redovisades i delbetänkandet Behov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163).

Kommittén redovisade i delbetänkandet En tydligare roll för hälso-

och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) sina överväganden

och förslag vad gäller hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete.

I delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) redovisade kommittén de delar av uppdraget som rör patientens ställning i hälsooch sjukvården.

1.3. Kommitténs arbete med slutbetänkandet

Kommittén påbörjade arbetet med slutbetänkandet sommaren 1998. Kommittén har, enligt sina direktiv, i detta betänkande behandlat följande frågor (Dir.1994:152):

1. formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och

vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument

2. ansvarsfördelning mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga

om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling

3. erfarenheterna av de nya formerna för styrning och organisation av

hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen.

Kommitténs delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården

i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) samt remissvaren har överlämnats

till Nationella folkhälsokommittén, som arbetar med nationella mål och strategier för folkhälsoarbetet. Detta arbete har stor betydelse för hur den statliga styrningen av folkhälsoarbetet skall utformas, varför dessa frågor inte behandlas närmare i detta slutbetänkande.

Direktiven avgränsar kommitténs arbete strikt när det gäller formerna för den statliga styrningen. Det finns emellertid utvecklingstendenser i samhället som påverkar medborgarnas förväntningar på vården samt möjligheterna att upprätthålla förtroendet för verksam-

heten med nuvarande system. Kommittén har valt att peka på dessa tendenser då vi finner att de har stor betydelse för den fortsatta utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården.

Kommittén har inför arbetet med sitt slutbetänkande genomfört två hearingar, Vårdforskningens innehåll och utveckling den 24 november

1998 och Hur skall vården styras i framtiden den 12 januari 1999.

Hearingarna är dokumenterade i bilagorna 2 och 4 till detta betänkande.

Under arbetets gång har ett antal experter varit kommittén behjälpliga. I bilagorna 3,5 och 6 redovisas tre rapporter som utarbetats på kommitténs uppdrag: en kartläggning av Den nya vårdforskningens

innehåll utarbetad av Alice Rinell Hermansson, Statlig styrning av hälso- och sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen av Anders

Anell och Patrick Svarvar, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund samt Mot bättre vetande, statens roll vid kunskapsstyrning av

hälso- och sjukvården av Peter Garpenby och Per Carlsson, Centrum

för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping. Konsulterna Caj Skoglund och Ulf Öhman har även medverkat med underlag till detta betänkande.

Kommittén har gett i uppdrag till forskare att göra kommenterande vetenskapliga litteraturöversikter av genomförda utvärderingar av nya styrformer i kommuner och landsting. Syftet har varit att belysa effekterna på hälso- och sjukvården av de förändringar av ekonomistyrning och organisation som genomförts av sjukvårdshuvudmännen under 1990-talet. Litteraturöversikterna har gjorts ur tre olika perspektiv; effekter för arbetsmiljön av Rolf Å Gustafsson och Inga-Lill Petterson, effekter för demokrati och inflytande av Erik Amnå och Cecilia Eriksson samt effekter för kostnader och effektivitet av Helene Törnqvist. De vetenskapliga artiklarna publiceras i bilaga 1 till detta betänkande.

1.4. Övriga överväganden

För kommitténs arbete har gällt kommittédirektiven till samtliga kommittér och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir.1994:23), att beakta EU-apekter i utredningsverksamheten (dir. 1988:43), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124).

Kommittén har i sitt arbete beaktat såväl regionalpolitiska konsekvenser som jämställdhetspolitiska konsekvenser. Kommittén har vidare övervägt EU-aspekter på hälso- och sjukvårdens utveckling ur olika perspektiv bl.a. vad gäller patienters rättigheter, konsekvenser för

sjukvårdshuvudmännen och personalens ökade möjligheter till arbete i annat EU-land.

Kommittén gör principiella överväganden om statens styrning av vården och har beaktat de begränsningar i ekonomin som påverkar landstingens och kommunernas möjligheter att utveckla vården.

2. Nationella mål för hälso- och sjukvården

Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän. Deras skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård finns reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kommuner och landsting har kommunal självstyrelse vilket är fastslaget i regeringsformen (RF) och i kommunallagen (1991:900). Riksdagen har som folkets främsta företrädare ytterst ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamhet bl.a. genom att formulera nationella mål och stifta lagar för verksamheten.

De övergripande nationella målen för hälso- och sjukvård finns formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. I detta avsnitt diskuteras några av de mest grundläggande målen för vården.

2.1. Mål för hälso- och sjukvården

Mål för svensk hälso- och sjukvård formuleras i hälso- och sjukvårdslagens 2 §:

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Nyckelorden i målformuleringen är god hälsa och lika villkor.

God hälsa

Lagens formulering innebär att samhället åtar sig ett ansvar för att skapa förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Det finns två perspektiv på hälsa: individers hälsa och befolkningens hälsa i betydelsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen (folkhälsan). Folkhälsa är inte bara summan av individernas hälsa utan omfattar även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan

olika grupper i befolkningen och som bestämmer hälsoutvecklingen (SOU 1998:43).

Den sociala bakgrunden har betydelse för hälsan. Det gäller vare sig man studerar inkomster, utbildningsgrupper eller samhällsklasser (yrkeskategorier). Det gäller också oavsett dödsorsak. Skillnaderna finns både bland kvinnor och män, samt dessutom bland deras barn. De främsta orsakerna till skillnaderna är den fysiska arbetsmiljön, hälsorelaterade beteenden och barndomsförhållanden (Lundberg 1998).

Synen på vad som är god hälsa varierar mellan individer bl.a. beroende på ålder och kön. Innebörden av vad som är friskt och sjukt påverkas också i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden (prop. 1981/82:97, s. 112). En sjukdom är aldrig endast ett biologiskt tillstånd utan måste tolkas utifrån sitt kulturella sammanhang.

Lika villkor

Innebörden av lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdsutredningen (SOU 1979:78) är att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Vidare sägs att samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården.

Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förstå en diagnos eller sätta sig in i behandlingsprogrammet. Lika villkor liksom god hälsa avser såväl individ som grupp.

Lika villkor innebär att vårdresurserna skall vara rättvist fördelade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller ekonomi och fördelning av knappa personalresurser.

2.2. Etisk plattform

I hälso- och sjukvårdslagens 2 § finns även etiska riktlinjer för vården:

Vårdens skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Motsvarande formulering finns i regeringsformens 2 §, Den offentliga

makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

De etiska grundprinciperna att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården har preciserats av riksdagen i en etisk plattform (1996/97:SoU14, rskr 1996/97:60, prop. 1996/97:60).

Den etiska plattformen ligger till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är de tre principerna: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen.

Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om att alla människor har lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläggande för samhället också är den viktigaste principen för hälso- och sjukvården. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter som skall respekteras och att ingen i dessa avseenden är förmer än någon annan. Begåvning, social ställning, inkomst, ålder, kön etc. får inte avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på vården.

Behovs- och solidaritetsprincipen skall tillsammans med människo-

värdesprincipen ligga till grund för prioriteringar i den mening att resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Människor som inte kan ta tillvara sin rätt, t.ex. barn, vissa personer i höga åldrar eller andra som har svårt att kommunicera med omgivningen, har samma rätt till vård som andra.

Principen om kostnadseffektivitet innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna princip är underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen.

Riktlinjerna i den etiska plattform som Riksdagen beslutat om skall fungera som vägvisare och stöd för alla vårdgivare och kliniskt verksamma och vara utgångspunkt för prioriteringar av vård. Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prioriteringsdelegationen (Dir.1997:135) har fått uppdraget att bl.a. sprida information om riktlinjerna, utveckla metoder och arbetssätt, initiera debatter om prioriteringsfrågorna samt förmedla erfarenheter av arbetet med prioriteringsfrågor i kommuner och landsting.

2.3. Krav på verksamheten

I hälso och sjukvårdslagens 2 § formuleras övergripande krav på hälsooch sjukvårdsverksamhet. I kraven beskrivs närmare vad som avses med god vård. Sålunda skall vården vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälsooch sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall utformas i samråd med patienten och varje patient skall snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare sägs att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. De preciseringar av patientens ställning som finns i hälso- och sjukvårdslagen har tillkommit på förslag av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154).

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller en hel del ytterligare krav vilka följs upp med föreskrifter och allmänna råd. Det finns andra lagar, förordningar och författningar som preciserar kraven på sjukvårdshuvudmän, vårdproducenter och vårdens personal. En beskrivning av reglerna finns i avsnitt 5 i detta betänkande.

Kännetecknande för hälso- och sjukvården är att verksamheten i hög grad styrs av hälso- och sjukvårdspersonalen bl.a. som en följd av att staten genom ett legitimeringsförfarande har delegerat rätten till definierade yrkesgrupper att på eget ansvar tillämpa sina kunskaper. Hälso- och sjukvårdspersonal har en direkt relation till staten i medicinska frågor, dels genom tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen, dels genom Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som har att ta ställning till ärenden som rör enskilda patienter och legitimeringsfrågor. I frågor som gäller hälso- och sjukvårdens organisation och resursanvändning är vårdpersonalen underställd landstingens och kommunernas politiska organ.

2.4. Måluppfyllelse?

Lagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt även de etiska riktlinjerna anger vad hälso- och sjukvårdens verksamheter skall sträva efter att uppnå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är uppfyllda. Ambitionen för målen följer samhällets utveckling och höjs i takt med denna. Vårdens utveckling avgör dessutom bara delvis utvecklingen av samhällets välfärd.

Kommittén har i sitt delbetänkande En tydligare roll för hälso- och

sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) belyst utvecklingen av

folkhälsan och den roll som hälso- och sjukvården spelar för förbättringen av folkhälsan. Generellt kan sägas att svenska folkets hälsa har förbättrats. Det gäller inte minst medellivslängden som har ökat med 5,3 år för män och 6,6 år för kvinnor sedan år 1960. År 1997 var den sannolika återstående livslängden vid födseln 84,2 år för kvinnor och 79,0 år för män (SCB 1999c).

Slutsatsen i betänkandet är att hälso- och sjukvårdens insatser för enskilda har effekt på folkhälsan. Att mäta omfattning och hur inverkan sker är dock svårt. I rapporten understryks att hälso- och sjukvården kanske gör sina största insatser genom att förbättra livskvaliteten för de människor som drabbas.

Målen i lagen markerar också en strävan att utjämna skillnader i hälsoläget mellan olika grupper i befolkningen. T.ex. är skillnaderna mellan sociala grupper och mellan män och kvinnor vad gäller ohälsa fortfarande påtagliga vare sig man mäter sjuklighet eller livslängd. Det finns också betydande geografiska skillnader mellan olika delar av Sverige.

WHO:s ambitiösa mål som Sverige som medlemsland ställt sig bakom om att skillnaderna i hälsa skall minska till år 2000 uppfylls inte. Skillnader i befolkningens hälsa har ökat såväl mellan länder i Europa som mellan grupper med olika inkomster inom de olika länderna. Även i Sverige där befolkningens hälsa i ett internationellt perspektiv är mycket god kvarstår skillnaderna mellan socioekonomiska grupper och det finns tendenser till att skillnaderna mellan olika grupper ökar (Vågerö 1999, bilaga 2).

WHO har nu förnyat sina hälsopolitiska mål och strategier. Nationella folkhälsokommittén (dir.1995:158 och dir. 1997:89) har fått i uppdrag att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen i Sverige samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Folkhälsokommittén har enligt sitt uppdrag följt arbetet med revideringen av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier och tillsammans med Folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen aktivt bidragit med synpunkter på utformningen av WHO:s nya Hälsa-för- alla-strategi - HÄLSA 21. Den nya strategin innehåller 21 huvudmål. De mål som främst gäller hälsooch sjukvården understryker vikten av att mäta resultaten av verksamheten i termer av hälsoförbättringar.

I Sverige bor i dag drygt 900 000 personer som är födda i ett annat land och ytterligare 700 000 som har minst en förälder som är född i ett annat land. Sverige har blivit ett mångkulturellt samhälle vilket innebär en etnisk och kulturell mångfald som dels beror på att allt fler har utländsk bakgrund, dels på inflödet av internationella impulser. Den

Invandrarpolitiska kommittén (SOU 1996:55) visar på en tilltagande social segregering med etniska inslag i Sverige under 1980- och 1990talet. I utredningen belyses också att personer med invandrarbakgrund har högre sjukfrånvaro, uppfattar sin hälsa som relativt sämre och har andra typer av ohälsa än befolkningen i övrigt. En stor del av förklaringarna finns troligen i hög arbetslöshet, yrken med låg status eller som är fysiskt ansträngande, trångboddhet och låga inkomster. Invandringssituationen i sig kan också bidra till sämre hälsa.

Det är viktigt för vården att anta ett tvärkulturellt förhållningssätt. Utmaningen ligger i att skapa en miljö där en patient oavsett bakgrund, kan samarbeta med personalen. Det är svårt att i förväg veta hur personer vill ha vården. Ett tvärkulturellt samhälle bemöter varje individ med respekt. Själva förhållningsättet är viktigare än att ha kunskap om enskilda kulturer.

I förhållande till många andra länder har Sverige trots olikheter en relativt jämlik tillgång till vård. Hälso- och sjukvården är emellertid inte fri från de fördomar som förekommer i samhället i övrigt. Forskningen visar att bemötande i vården och till och med i vissa fall diagnostik och behandling är olika för olika grupper i befolkningen. Den särbehandling som förekommer i vården är troligen till allra största delen omedveten.

Om och hur hälso- och sjukvården tillgodoser kvinnors och mäns behov av vård och stöd vid olika sjukdomar har utretts (SOU 1996:133). Utredningen visar på skillnader vad gäller såväl sjuklighet, bemötande, information och behandling av olika sjukdomar. Utredningen konstaterar att det inte är uteslutet att samhällets maktförhållanden mellan könen, som även gör sig gällande i vården, påverkar interaktionen och det kliniska beslutsfattandet. Det är angeläget att diskutera bemötande och vård i ett genusperspektiv i syfte att ta tillvara kvinnors och mäns olika kunskaper, uppmuntra självbestämmande, undvika sjukliggörande och medikalisering på grund av kön samt satsa på samarbetsrelationer mellan patient och läkare.

Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder (SOU 1999:21) visar på många gånger fördomsfulla sätt att behandla och se på människor med funktionshinder. Enligt utredaren finns skillnader mellan samhällets mål för stöd och hjälp till människor med funktionshinder och hur samhället behandlar och tillfredsställer de behov av stöd, service och tillgänglighet som många människor med funktionshinder har. Klyftan mellan ideal och realiteter är uppenbar.

2.5. Behov av prioriteringar

Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin. Den demografiska utvecklingen kombinerat med ökad livslängd bidrar till att antalet människor i höga åldrar med stora vårdbehov ökar. Samtidigt innebär den medicinsk tekniska utvecklingen och de förbättrade behandlingsmetoderna att fler människor kan behandlas och få hjälp för sina besvär i allt högre åldrar. Efterfrågan på avancerad behandling blir större när möjligheterna finns. Klyftan växer mellan å ena sidan efterfrågan av vård och vad som är möjligt att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till.

Kommittén visade i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården

- en analys (SOU 1996:163) på skillnaden mellan efterfrågan och

tillgång på resurser för vården. Kommittén bedömde i betänkandet att gapen mellan behov och resurser inte enbart kan slutas med effektivare resursutnyttjande. I avsnitt 7 behandlas de ekonomiska förutsättningarna närmare. Med begränsade ekonomiska resurser blir behovet att prioritera uppenbart. Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs ett val; en prioritering.

Riktlinjerna för prioritering i den etiska plattform som Riksdagen antagit skall vara ett stöd för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. Riksdagen uttalade att tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringar vore enhetlig kvarstår faktum att olika huvudmän har olika ekonomiska förutsättningar. Det är varje enskild huvudmans ansvar att iaktta de etiska principerna och att planera och genomföra sin hälso- och sjukvård efter de resurser som står till förfogande. Prioriteringsdelegationen (Dir. 1997:135) har Riksdagens uppdrag att sprida information, initiera debatter och följa och förmedla erfarenheter av prioriteringsarbetet.

De val och prioriteringar som måste göras har stor betydelse och måste därför vara så genomtänkta att de vinner acceptans hos flertalet medborgare. De måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna tydliga. Den demokratiska förankringen är viktig för befolkningens förtroendet för vården (prop. 1996/97:60).

2.6. Kommitténs överväganden

Tolkning av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen

De nationella målen och de etiska grundprinciperna är riktlinjer för en långsiktig och kontinuerlig utveckling av svensk hälso- och sjukvård, och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén

är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärds-

utvecklingen i samhället vilket inte minst gäller hur vi i Sverige tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskapsutvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel.

Diskussion av prioriteringar i vården är en långsiktig och ständigt pågående process

De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid på värderingar. Flertalet i befolkningen måste dela värderingarna för att de prioriteringar som sker skall uppfattas som rimliga och rättfärdiga och för att befolkningen skall kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Kommittén anser att det är nödvändigt att föra en diskussion

om prioriteringar i vården och att se diskussionen som en långsiktig och ständigt pågående process.

Den vedertagna normen i sjukvården är att erbjuda människor behandling. Att ändra denna princip skulle enligt kommitténs mening

ytterst innebära att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs till grund för prioriteringar i vården i strid mot de etiska principer som Riksdagen antagit. Kommittén har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) diskuterat alternativ till skattefinansiering och konstaterade där att en grundförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist efter behov. Kommittén vill understryka vikten av att vården och omsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att vården kan möta växande behov med hög kvalitet. Det är av stor vikt

att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och

prioriteringar som krävs för att de nationella målen för vården och omsorgen skall kunna uppfyllas.

Stort utrymme för lokala prioriteringar och anpassningar

Kommitténs arbete har visat att det finns en betydande politisk samstämmighet i synen på vårdens problem och de åtgärder som behöver vidtas. Samstämmigheten har sin grund i en stark uppslutning

kring de nationella målen för hälso- och sjukvården. Kommittén konsta-

terar att tillämpningen av de nationella målen och de etiska principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i

den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska och demografiska förutsättningar. Riksdagen har även i samband med sitt ställningstagande till principerna för prioriteringar i vården uttryckt denna syn.

Ambitioner för vårdens omfattning och kvalitet har en tydlig koppling till de resurser som står till förfogande; i en situation med knappa resurser blir detta uppenbart. Omprövningar måste ske allt eftersom de demografiska mönstren förändras, tillgången på resurser skiftar, tekniska framsteg leder till nya behandlingsmetoder osv. Det kan också bli skillnader genom att spridning och tillämpning av ny medicinsk kunskap är ojämn. Den statliga styrningen har syftet att ge kommuner och landsting förutsättningar att kunna erbjuda befolkningen vård på lika villkor, samt att säkerställa att verksamheterna upprätthåller en säker och god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Den statliga styrningen av vården i Sverige har ambitionen att lämna ett stort utrymme för lokala prioriteringar på såväl politisk och administrativ nivå som för kliniska prioriteringar i mötet mellan patient och vårdpersonal.. De nationella målen och de etiska principerna för prioriteringar skall vara vägledande för alla sjukvårdshuvudmän trots de skillnader som finns och som har sin grund i den lokala anpassningen till befolkningens behov och efterfrågan och till huvudmannens förutsättningar att tillgodose behoven.

Öppen dialog om vårdens kvalitet och resultat

Det finns enligt kommitténs mening en svårdefinierbar gräns för hur stora skillnaderna i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet. Den sjukvårdspolitiska debatten och de för-

troendevaldas bedömningar på såväl lokal som nationell nivå avgör hur gränsen definieras. Ett öppet demokratiskt system bygger på med-

borgarnas delaktighet i och inflytande över hur mål och ambitioner för hälso- och sjukvården anges. Medborgarnas bedömning av vårdens kvalitet och resultat förutsätter en öppen information om hur vårdbehoven tillgodoses i olika delar av landet. Kommittén konstaterar att

det finns ett stort behov att vidareutveckla en sådan information .

Staten uppfattas vara en garant för vårdens kvalitet med uppgiften att följa utvecklingen och att ingripa med åtgärder om skillnaderna är oacceptabelt stora. Enligt kommitténs bedömning bör staten tillsam-

mans med huvudmännen medverka till att öppet redovisa hur de uppställda målen uppfylls.

Patientsäkerheten garanteras genom tillsynen

Staten har även enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område ett ansvar för kvalitet och säkerhet i de uppgifter vårdens personal utför. Hur vårdarbetet organiseras och utförs kommer att variera i enlighet med den anpassning till lokala förutsättningar och behov som är sjukvårdshuvudmännens uppgift att tillgodose. Staten bör enligt kommitténs meningutöva sin styrning så att

ett stort utrymme lämnas för den lokala anpassningen. Statens tillsyn

över att vården utförs på ett säkert sätt med hög kvalitet får stor vikt i svensk hälso- och sjukvård och ersätter till delar en lagstiftning med rättigheter. Tillsynens syfte är att garantera patientsäkerheten och har därmed en viktigare roll än på många andra samhällsområden. I kapitel 5 belyses detta förhållande ytterligare.

3. Olika perspektiv på hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården är en stor samhällssektor med många aktörer och intressenter. Alla människor kommer i kontakt med vården på något sätt som medborgare, patient, anhörig och/eller personal. Sjuk-

vårdshuvudmännen dvs. landsting och kommuner har ansvar för verk-

samheten. De är dominerande vårdproducenter genom att äga och driva sjukhus, vårdcentraler, särskilt boende m.m. även om ett ökande antal vårdinrättningar drivs av privata företag, patientföreningar m.fl. som också är vårdproducenter. Stat, landsting och kommuner är politiskt styrda, politiker företräder medborgarna och utvecklar vårdpolitik. Sammantaget bidrar dessa aktörer till att förmedla en bild av svensk hälso- och sjukvård och till att initiera förändringar inom sektorn.

3.1. Medborgare

Som medborgare har vi förväntningar på hur hälso- och sjukvården skall vara. Vi vill att vården skall finnas tillgänglig om och när vi behöver vård. Det skall inte vara någon skillnad på bemötande och insatser beroende på ställning i samhället, ekonomi eller bostadsort. Vården skall vara effektiv dvs. utföras med god kvalitet till så låga kostnader som möjligt. Hälso- och sjukvård engagerar; vårdens kvalitet och tillgänglighet väcker starka känslor vilket inte minst belyses av reaktionerna på förslag om att sjukhus skall läggas ner eller få en annan verksamhetsinriktning.

De värderingar vi har, vilka varierar mellan olika generationer, påverkar krav och förväntningar på sjukvården. De som är unga idag ökar sin andel av valmanskåren, får tolkningsföreträde och blir framtidens beslutsfattare, varför det är intressant att studera olikheter mellan denna och tidigare generationer. Skillnaderna i värderingar mellan generationer beror i stor omfattning på att olikheter i uppväxt ger olika grundläggande föreställningar, som i sin tur har konsekvenser för hur man ser och tolkar verkligheten.

De personer som idag är stora patientgrupper är födda tidigt under seklet, under en tid när försörjningen var det viktigaste. Åström (1986 samt 1990) har visat att det för kvinnornas del har varit pliktkänsla och inställningen att man ska offra sig för andra som varit rådande; hos männen i samma generation har prestationer prioriterats och de har haft liten träning i omsorg och omhändertagande. Dessa förhållningssätt sätter spår i relationen till hälso- och sjukvården: ”De erfarenheter en människa gör tidigt i livet, påverkar hennes sätt att ställa krav när hon blir gammal. De som är över 80 år i dag minns hur gamla människor hade det på 1920- och 1930-talen. Många av dem känner tacksamhet och vågar inte ställa krav på verksamheten.” (Svenska Kommunförbundet 1999a, s.72) Inom vården tillhör fortfarande majoriteten av patienterna en äldre generation, som inte är van att uttala sitt missnöje och sina krav.

Vården utförs dock och styrs i hög grad av personer som är födda på 1940-talet. Materiell trygghet och utbildning för att nå en position är viktiga för denna generation (Fürth, hearing i januari 1999, bilaga 2). Kvinnorna har i större utsträckning fått möjligheter till att utforma en egen identitet, inte minst genom yrkeslivet (Åström 1986). Männen har tillåtits ta ett ökat föräldraansvar. Det är denna generation som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som idag ofta återfinns som anhöriga.

De ungas värderingar brukar sammanfattas med begreppet postmaterialistiska (Ingelhart 1977, Pettersson 1992, Andersson m.fl. 1997). Begreppet innebär en betoning på självförverkligande, sociala relationer och upplevelser. Många unga är individualister, i bemärkelsen att de fokuserar på människans värde i sig. De vill ha valmöjligheter, vilket även innefattar andra människors rätt till valfrihet, något som Rothstein (1994) betecknar som ”solidarisk individualism”. Individualisering kopplat till strävan mot självkännedom innebär också förmåga till empati och inlevelse med andra.

Orsaken till den förskjutning i värderingar som sker ligger alltså i uppväxten. Enberg m.fl. (1998) visar i en genomgång av barnens situation i samhället under 1900-talet hur barn i allt större utsträckning betraktats som egna individer med egna rättigheter. Detta har konsekvenser för självbilden som i sin tur medför en förskjutning i värderingar. Föräldragenerationen påverkar sina barns värderingar utifrån vad man ser som angelägna delar av livet och även för samhällets utveckling. Förenklat kan 40-talisternas barn sägas iscensätta föräldrarnas ideal. Det behöver också påpekas att ovanstående beskrivning naturligtvis är förenklad och generaliserad. Den visar dock på tendenser till värderingsförskjutningar som det är angeläget att ha i minnet när

det gäller medborgarnas och väljarnas krav på hälso- och sjukvårdens praktiska utformning.

En förskjutning av värderingarna inverkar på hälso- och sjukvården. Den ökande betoningen av patientens (individuella) situation och av hälsofrämjande och förebyggande insatser är uttryck för nya värderingar i samhället.

För unga är vård ett prioriterat område trots att det i första hand inte är de själva som brukar den. Ungdomar (i det här fallet gymnasister) sätter hälso- och sjukvården högst när de ska prioritera samhällets resursanvändning i framtiden (Andersson m.fl. 1997). Målen för dagens hälso- och sjukvård, dvs. en god vård på lika villkor överensstämmer med såväl äldres som yngres värderingar även om de olika generationerna kommer fram till sin bedömning från olika utgångspunkter.

3.2. Politiska partier

Politikerna är medborgarnas företrädare. De politiska partierna formar en vårdpolitik utifrån sin ideologi. Det är främst på det lokala planet i landsting och kommuner som medborgarens krav och förväntningar kan tillgodoses. Landstingspolitiker och kommunpolitiker formar den konkreta vårdpolitiken medan riksdagen har uppgiften att övergripande fastställa mål och samhällets åtagande för vård samt göra avvägningar mot andra samhällsintressen. De politiska partierna har stort ansvar för att föra debatten om sjukvårdspolitiken och har viktiga roller som opinionsbildare och i att vara pådrivare i att utveckla och förbättra vården.

Förutsättningarna för partiernas arbete har förändrats. Väljarna har blivit rörligare både genom röstsplittring på olika partier i riks- och kommunalvalen och genom partibyten mellan valen. Andelen väljare som betraktar sig själva som övertygade partianhängare minskar successivt vilket gör det svårare att rekrytera unga medlemmar till partiarbetet.

Under 1990-talet har lokala och regionala hälso- och sjukvårdspartier bildats. Ett exempel på detta är Sjukvårdspartiet folkets vilja i landstinget i Västra Götaland som i valet 1998 fick 6 mandat och en vågmästarroll i fullmäktige. Andra exempel är Norrbottens sjukvårdsparti, Sjukvårdspartiet Västernorrland och Skåne läns sjukvårdsparti. Etableringen av nya partier visar både på medborgarnas starka intresse för sjukvårdspolitik och på den styrka ett demokratiskt samhälle har som kan möta detta intresse genom att nya partier kan bildas.

Samtidigt som det finns en övertro på det politiska systemets möjligheter att snabbt lösa komplicerade frågor, som fordrar ett

långsiktigt arbete, finns en ökande misstro mot partier och politiker som troligen har förstärkts av den svaga ekonomin och svårigheten att hantera denna; förhållanden som inte minst tar sig uttryck i medias rapportering. Medborgarnas samhällsintresse tar sig också andra uttryck, bl.a. inom andra ideella organisationer. Partisystemet i dess nuvarande form är utsatt för påfrestningar. Sammantaget har detta gjort det politiska uppdraget svårare. Man talar om demokratins kris (Se t ex Birgersson & Westerståhl 1989; Petersson, 1993; Montin & Olsson, 1994)

3.3. Patient

Patienten vill ha professionell hjälp att diagnosticera, bota och lindra sjukdomssymtomen. Patienten vill ha tillgång till de effektivaste behandlingsmetoderna och de skickligaste specialisterna. Man vill ha en låg patientavgift men är egentligen inte just i mötet med sjukvården intresserad av att de åtgärder som erbjuds sker till låg kostnad för samhället. Kvalitet och resultat är då mycket viktigare. Patienten vill också bli informerad om vården och behandlingen samt ha ett inflytande över dess utformning.

Patientens förväntningar kan formuleras i termer som säker vård, kvalitet, respekt, gott bemötande, tillgång till vård, valfrihet, inflytande och kunskap om behandlingen samt låga avgifter. Detta är också krav som formuleras som politiska mål för vården. Det kan emellertid finnas en motsättning mellan medborgarnas och patienternas krav på vården t.ex. vad gäller kostnader och tillgång på specialiserad vård.

Handikapp-, pensionärsorganisationer och andra ideella organisationer ställer mycket tydliga krav på vården för de grupper som de företräder. Utgångspunkten är vård av god kvalitet och på lika villkor oberoende av var i landet patienten bor. Detta kan enligt vissa organisationer garanteras genom rättighetslagar eller genom enhetliga nationella riktlinjer för hur vården skall bedrivas. Arbetet med att utarbeta sådana nationella riktlinjer pågår och finns nu för tre sjukdomsgrupper (Se vidare avsnitt 8). Dessa skall i sin tur ge underlag för lokala vårdprogram och individuella överenskommelser med patienter (Socialstyrelsen 1998).

Rättighetslagar innebär att domstolar kan pröva lagfästa rättigheter. Sådana rättigheter finns i dag i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Kommittén behandlade frågan om rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område i sitt delbetänkande Patienten har rätt (SOU 1997:154) och majoriteten föreslog ingen sådan lagstiftning. Kommittén valde andra vägar för att stärka patient-

perspektivet i vården. Kommitténs överväganden har legat till grund för de förändringar i hälso- och sjukvårdslagen som infördes från och med 1 januari 1999. Vid årsskiftet infördes även på kommitténs förslag en lag om patientnämndsverksamhet (1998:1656). Lagen innebär att varje landsting och kommun skall inrätta en eller flera nämnder med uppgiften att stödja och hjälpa enskilda patienter i deras kontakter med hälso- och sjukvården.

3.4. Anhörig/närstående

Anhörig (närstående) är förälder, make/maka, barn eller annan närstående till en patient. Anhöriga vill vara trygga i vetskapen om att en närstående patient får god vård och blir väl omhändertagen. Anhöriga vill vara delaktiga i vården främst genom att vara informerade om sjukdomen och det troliga resultatet av behandling och terapi. Anhöriga vill också veta vad de kan göra för att hjälpa och stödja den sjuke och hur de eventuellt kan delta i vården.

För en anhörig är det viktigt att bli informerad och bemött med respekt som en viktig part i vården och behandlingen av patienten. Anhöriga och patienter har i huvudsak likartade krav och förväntningar på vårdens innehåll. Särskilt viktiga blir de anhöriga för patienter som inte kan föra sin talan t.ex. barn, personer med demenssjukdom, psykisk störning eller förståndshandikapp. För många av dessa patientgrupper finns anhörigföreningar som tillvaratar de anhörigas intressen och formulerar krav på vården.

Anhörigas intressen är relativt lite preciserade i lag. I hälso- och sjukvårdslagen står dock att en närstående skall informeras i de fall informationen inte kan lämnas till patienten. Vidare står i lagen att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke när någon närstående har avlidit.

De anhörigas roll har främst uppmärksammats inom äldrepolitiken och då i rollen som anhörigvårdare. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop.1997/98:113) pekas på behoven av respekt för de anhörigas kunskap och erfarenheter och möjligheter till avlösning. Riksdagen har anvisat särskilda utvecklingsmedel om 100 miljoner kronor per år under perioden 1999-2002 för att stödja anhöriga och andra närstående inom äldrevården.

Anhöriga/närstående får en allt viktigare roll genom de korta vårdtiderna, fler behandlingar i öppen vård och genom att en allt större del av vården sker i hemsjukvård. Kommunernas restriktivare biståndsbedömning bidrar även till detta. Den förbättrade folkhälsan och att fler anhöriga och närstående utför betydande vårdinsatser har också inne-

burit att många äldre kan klara ett eget boende även i mycket höga åldrar. De anhöriga behöver information och handledning och även stöd på annat sätt t.ex. ekonomiskt för att kunna delta i vården på ett tryggt sätt. Personalen får i sin tur utökade uppgifter att stödja de anhöriga i deras roll vilket innebär krav på arbetsorganisation m.m.

Patienter, anhöriga och vårdens företrädare har alla i huvudsak ansett att denna utveckling är angelägen och att den bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och hjälpbehövande. Frågor om t.ex. patientens integritet och de krav som ställs på sekretess behöver uppmärksammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad av närstående som inte omfattas av de regler som gäller för vårdpersonal.

3.5. Vårdens personal

År 1997 var totalt 250 000 anställda i kommunernas vård och omsorg, 200 000 inom landstingens hälso- och sjukvård samt 25 000 i privata vårdföretag. För alla dessa personer är hälso- och sjukvården en arbetsplats som skall erbjuda arbetstillfredsställelse och en god arbetsmiljö.

Inom hälso- och sjukvården arbetar yrkesgrupper med skiftande utbildningsnivå och -inriktning samt olika grader av specialisering. Var och en har sin kunskapsbas, nätverk och krav på att följa utvecklingen inom det egna ämnesområdet. För hälso- och sjukvårdspersonal ställs särskilda krav i lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områden. Arbetet skall utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten skall få sakkunnig och omsorgsfull vård och vården skall så långt som möjligt utformas i samråd med patienten.

Arbetsinnehållet i hälso- och sjukvården förändras och utvidgas. Många personalgrupper får nya roller bl.a. beroende på tekniska och organisatoriska förändringar. För att vara i frontlinjen krävs ett ständigt lärande så att man följer med i utvecklingen inom sin (sub-) specialitet. Det är också viktigt att hålla sig à jour på andra områden. Vad händer inom näraliggande områden, hur utvecklas tekniken och vilka är de senaste rönen vad gäller etik och patientbemötande? Vårdens vardag kräver ett stort mått av flexibilitet och anpassning till stunden, vilket kräver bredd i kompetensen.

Sjukvårdens personal skall både kunna stå för en specialisering och spetskompetens inom det egna området och en bredd i kompetensen i andra avseenden. Det handlar om att kunna samverka med andra; att ha en helhetssyn på patienten, att följa med och driva utvecklingen inom det egna området samt i organisationen som helhet. Det ställs höga krav på att ta ansvar och fatta beslut. För att verksamheten skall

fungera och vara effektiv måste all personal samverka till en helhet. Detta är den stora utmaningen för ledningen av hälso- och sjukvårdens komplicerade verksamhet.

Forskningen om arbetsmiljö har försökt definiera vad som kännetecknar ”det goda arbetet”. En demokratisk ledarstil, självständighet samt möjlighet till lärande och utveckling ger positiva effekter på både arbetstillfredsställelse och effektivitet. Möjligheter att hantera krav, stöd, inflytande, förutsägbarhet, delaktighet och på en kollektiv nivå delat ansvar och bättre förståelse för samarbetsformer är andra viktiga delar. När personal fick ange vad som ansågs bidra till en god arbetsmiljö prioriterades intellektuell stimulans, frihet/självständighet och möjligheter till nytänkande och intiativ (Petterson, bilaga 1).

Intresset har varit stort för att utbilda sig till läkare, sjuksköterska, sjukgymnast m.fl. yrken och undersökningar visar att flertalet är nöjda med sitt arbete i vården. Vården kan i många avseenden sägas ha erbjudit ”det goda arbetet” för stora yrkesgrupper. Den positiva bilden har till delar förändrats under 1990-talet. Vårdens arbetsmiljö har försämrats och ohälsan bland sjukvårdspersonal har ökat (Petterson, bilaga 1).

3.6. Vårdproducent/vårdgivare

Vårdproducent är den juridiska eller fysiska person (vårdgivare enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Verksamheten sker vid sjukhus, vårdcentraler, mottagningar, äldreboende, i hemsjukvård m.m. Verksamhetens ägare är i regel landsting eller kommun men kan även vara privata företag, stiftelser m.fl. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är kommuner och landsting sjukvårdshuvudmän (se avsnitt 3.7) även för de verksamheter som genom avtal utförs av vårdproducent med annan ägare, vilket innebär att de har ett fortsatt ansvar även för dessa verksamheter.

Vårdproducentens utgångspunkt är att bedriva en effektiv verksamhet, utifrån avtal och gällande regler, med de resurser som står till förfogande. Vårdproducenten har även ansvar för arbetsmiljö och arbetsorganisation.

För vårdproducenter, oavsett ägare, är det viktigt med tydliga och ändamålsenliga regler. Det gäller såväl de lagar och föreskrifter som styr verksamheten som de villkor för verksamheten som sjukvårdshuvudmännen fastställer t.ex. vid upphandling och avtal med privata vårdgivare. Det är också viktigt att ha tillräckligt med resurser för att kunna tillgodose den efterfrågan och de förväntningar som ställs på

verksamheten. Detta gäller såväl ekonomiska resurser som tillgång på kompetent personal.

Vårdproduktionens struktur har byggts upp under 1900-talet med en hög grad av planmässighet. Sjukhusen lokaliserades med utgångspunkt i landstingens geografiska indelning och de dimensionerades för upptagningsområden med befolkningsansvar. Organisationen blev i sin grundstruktur lika med en strikt verksamhetsindelning efter medicinens specialisering. Den öppna vården byggdes ut senare men även vårdcentralerna dimensionerades och lokaliserades enligt samma principer. Organisationen har haft fördelar när det gäller att hushålla med begränsade resurser. Den har även underlättat den patientnära medicinska forskningen.

Efter hand kom den fasta organisationen att uppfattas som allt för stel och att den inte svarade mot medborgarnas krav. De geografiska upptagningsområdena har därför luckrats upp genom att befolkningen på många håll har fått möjligheten att välja vårdgivare utanför det egna området. Patientströmmarna har ändrats vilket i kombination med prestationsrelaterade ersättningar har förändrat enskilda vårdinrättningars ekonomi (Törnqvist, bilaga 1).

Flera landsting och kommuner har infört modeller där sjukvårdshuvudmannen upphandlar eller beställer den vård som skall utföras från vårdproducenterna. Modellerna har dock i praktiken inte renodlats. Även om organisationen delats i en beställar- och produktionsenhet finns ofta det direkta politiska inflytandet kvar över produktionen (Törnqvist, bilaga 1). Ett ökat inslag av att verksamheter läggs ut på entreprenad finns främst för öppen läkarvård och sjukgymnastik utanför sjukhus samt för kommunernas vård och omsorg till äldre. Under våren 1999 finns i vissa landsting en tydlig tendens till ökning av antalet verksamheter på entreprenad bl.a. har sjuksköterskor erbjudits entreprenadavtal. Det finns flera privata vårdproducenter vars verksamheter i huvudsak har formats och vuxit under 1990-talet.

3.7. Sjukvårdshuvudmän

Kommuner och landsting är sjukvårdshuvudmän och har enligt hälsooch sjukvårdslagen ansvaret för att erbjuda befolkningen en god hälsooch sjukvård. Även i övrigt skall sjukvårdshuvudmännen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Kommuner och landsting skall ha en god resurshushållning och inom de ekonomiska ramar man förfogar över bedriva en effektiv verksamhet. För sjukvårdshuvudmännen handlar det mycket om att prioritera mellan verksamheter och anpassa vårdens omfattning och kvalitet till de ekonomiska förutsättningarna.

Som nämnts kan sjukvårdshuvudmannen sluta avtal med annan att utföra verksamheter.

De för närvarande (år 1999) 20 landstingen och 289 kommunerna är alla sjukvårdshuvudmän. Den 1 januari 1999 slogs fem landsting, samt Göteborg och Malmö stad, ihop till två landsting. De nya landstingen kallar sig Västra Götalandsregionen respektive Region Skåne. Gotlands kommun är nu den enda kommunen som svarar för både kommunens och landstingets lagstadgade skyldigheter.

Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först år 1992 genom den s.k. Ädelreformen vilken innebar att kommunerna tog över huvudansvaret från landstingen för service, vård och omsorg till äldre, långvarigt sjuka och handikappade i de s.k. särskilda boendeformerna. Ansvaret utvidgades år 1994 genom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och genom psykiatrireformen år 1995. I och med att alltmer av vården sker i hemmen ökar kommunernas åtaganden successivt.

Kommuner och landsting har som sjukvårdshuvudmän behov av att följa utvecklingen på många olika sätt. Den egna befolkningens hälsa, nya behandlingsmetoder, hälsoekonomiska beräkningar, organisationsutveckling är bara några av de områden som kan bidra till att sjukvårdshuvudmännen kan effektivisera sin verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen är beroende av ekonomiska och personella resurser för att kunna bedriva vården. Staten har en viktig roll för den kommunala sektorns ekonomi (behandlas senare i betänkandet) och även för att det finns utbildad personal för vården.

Inom flera av vårdens yrkesgrupper är en bristsituation på väg att uppstå under de närmaste åren. Prognoser över personalsituationen visar på stora rekryteringsbehov av undersköterskor i framförallt den kommunala vården men även sjuksköterskor och läkare kommer att behöva rekryteras (Svenska Kommunförbundet, 1999b; SCB 1999a). Regeringen har tillsatt Kommissionen för rekrytering till vård och

omsorg som har fått i uppgift att kartlägga rekryteringsbehoven samt

föreslå åtgärder för att motverka brister vad gäller personal inom vårdoch omsorgssektorn. Kommissionens arbete skall vara slutfört i juli 1999. Kommittén har därför inte närmare behandlat dessa frågor.

Svenska Kommunförbundet påpekar att innehållet i sjuksköterskeutbildningen m.fl. behöver anpassas till en förändrad vårdsituation där alltmer av vården utförs i hemmet, och mindre inom sluten vård. Man nämner också behovet av specialiserade sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och logopeder. Även inom omvårdnadsprogrammet, som ju kommunerna själva svarar för, krävs liknande anpassningar. (Svenska Kommunförbundet 1999b, s. 64).

Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårdshuvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. SCB:s

befolkningsprognos visar att Sveriges befolkning ökar långsamt från 8,8 miljoner invånare år 1997 till 9,3 miljoner år 2025. Pensionärerna ökar i antal medan övriga åldersgrupper minskar. De riktigt gamla - 80 år och äldre - ökar sin andel från knappt 5 procent 1997 till 7 procent av befolkningen år 2025 (SCB 1998). Eftersom de äldsta i befolkningen är stora vårdkonsumenter ställer den demografiska utvecklingen även i fortsättningen stora anspråk på vårdens resurser. Kommittén har belyst detta ingående i betänkandet Behov och resurser i vården - en

analys (SOU 1996:163).

Landstingsförbundets påpekar i sin rapport Befolkningsutvecklingen

och landstingen att många landsting, kommer att få se sina befolk-

ningar sjunka med mer än fem procent fram till år 2010. I framför allt Stockholm, Uppsala och Hallands län förväntas stora befolkningsökningar. Befolkningsförändringen leder till krav på anpassning av verksamheterna och resursomfördelning. Även behovet av hälso- och sjukvård förändras (Landstingsförbundet 1998x). För kommuner i områden med befolkningsminskningar blir effekterna än mer kännbara. De äldre blir kvar som behöver den kommunala vården samtidigt som befolkningsunderlaget minskar för den mer specialiserade hälso- och sjukvården och de yrkesverksamma som svarar för vårdinsatserna flyttar. På sikt urholkas den ekonomiska basen för kommunens verksamheter. Utvecklingen mot större städer och glesare glesbygd har förstärkts.

3.8. Industrin

Den svenska sjukvårdsindustrin består av såväl läkemedelsföretag som medicintekniska företag. Från industrin i allmänhet finns många önskemål, som naturligtvis också gäller läkemedels- och medicinsk teknisk industri; t.ex. har behovet av ”klara spelregler” ofta upprepats.

För sjukvårdsindustrin är det även angeläget att utbildning och forskning inom de aktuella områdena dimensioneras efter industrins behov. Även möjligheten till kommersialisering av forskningsresultat betonas. Industriförbundet (Industriförbundet 1997) menar att ”En ökad andel privat ägande av vården kan förväntas leda till att nya vårdkoncept kan kommersialiseras. Detta ger nya exportprodukter eller exporttjänster för Sverige” (s. 31). Här blir även tillgången till riskkapital avgörande.

Ett annat viktigt område är att det samarbete man har med den offentliga vården, t.ex. när det gäller kliniska prövningar, fungerar väl.

3.9. Kommitténs överväganden

Kommittén har i detta kapitel visat på några utvecklingstendenser som ställer vården inför förändrade krav och vars effekter både staten och sjukvårdshuvudmännen behöver vara uppmärksamma på.

Förskjutningar av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning

Människor med olika bakgrund och erfarenheter har olika syn och förväntningar på hälso- och sjukvården. Patienterna i vården tillhör i dag i stor utsträckning en äldre generation som inte är van att uttala sitt missnöje och ställa krav. Vården utförs i stor utsträckning av personer som är födda på 1940-talet. Det är denna generation med betydligt större vana att kräva för egen del, som kommer att vara de framtida stora patientgrupperna och som i dag ofta återfinns som anhöriga. De ungas värderingar kan uttryckas som solidarisk individualism, med betoning på mångfald och valmöjligheter både för egen del och andras. Det är dessa unga som nu utbildas till vårdyrken och som blir framtidens vårdpersonal.

En förskjutning av värderingar påverkar vårdens utformning och inriktning. Enligt kommitténs mening är en ökad betoning av patient-

perspektivet med både patienters och deras anhörigas krav på delaktighet och information delar i riktning mot nya värderingar.

De anhörigas roll i vården får en uppmärksamhet

Kommittén bedömer att de anhöriga i betydligt större utsträckning än i dag kommer att vara i fokus för den vårdpolitiska uppmärksamheten i början på 2000-talet. Kortare vårdtider, fler behandlingar i öppen vård,

en utökad hemsjukvård och en restriktivare biståndsbedömning ger de anhöriga en utökad roll både som patientens ombud med krav på vårdens kvalitet och som stöd i vårdens bedrivande. Denna utveckling förutsätter även ett ökat ansvarstagande och engagemang från personalen i att hjälpa och stödja de anhöriga i deras roll. Ett bättre samspel mellan vårdpersonalen och de anhöriga är önskad av flertalet berörda.

Kommittén menar att utvecklingen är angelägen eftersom den starkt bidrar till en förhöjd livskvalitet för den som är långvarigt sjuk och har stora hjälpbehov. Det behövs ett utvecklingsarbete som belyser hur

samspelet med de anhöriga skall utformas så att kraven inte blir orealistiskt höga på såväl anhöriga som patienter. Frågor om t.ex. patientens

integritet och de krav som ställs på sekretess kan behöva uppmärksammas i samband med att alltmer vård utförs i den enskildes bostad.

Vårdens personal möter krav att utveckla sin kunskapsbas och ta ansvar för vårdens utveckling

Hälso- och sjukvårdens personal har krav på sig att utveckla sin kunskapsbas och ta ett stort ansvar för vårdens utveckling. Kommittén

anser att vården som verksamhetsområde har goda förutsättningar att förverkliga det moderna arbetslivets krav på det goda arbetet. Det

förutsätter dock att befintliga sätt att styra och leda verksamheten ses över. Det är angeläget att vårdens personal får möjlighet att vara engagerad i utvecklingen av verksamheten och erbjuds en god arbetsmiljö med tid för reflektion och kompetensutveckling.

Den genomgående positiva bilden av vården som en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö har till delar förändrats under 1990-talet. Detta har yttrat sig i ett minskat intresse för vårdutbildningarna och en begynnande personalbrist i vården som förväntas bli större under de kommande åren. Intresset för gymnasiets omvårdnadsprogram är mycket lågt. De olika högskoleutbildningarna för vårdområdet är dock fortfarande attraktiva för studerande. Kommittén anser att det är

mycket angeläget att utbildningarna dimensioneras och anpassas till vårdens behov och att de upplevs som stimulerande för dem som väljer att utbilda sig till ett vårdyrke. Kommissionen för rekrytering till vård

och omsorg har uppgiften att ge förslag om detta varför kommittén inte närmare har utrett frågan.

Befolkningsomflyttningar innebär risk för ökade skillnader i välfärd - bättre underlag för att följa och värdera skillnader behövs

Behoven av hälso- och sjukvård och därmed kraven på sjukvårdshuvudmännen bestäms i hög grad av befolkningsutvecklingen. Fler personer i höga åldrar ökar behoven av insatser samtidigt som det pågår en befolkningsomflyttning i Sverige som innebär en ökande koncentration av befolkningen till storstadsområdena och ett fåtal övriga tillväxtområden medan de flesta kommunerna får se sin befolkning minska. I avflyttningsområden blir de äldre kvar som svarar för huvuddelen av vårdbehoven medan de yrkesverksamma flyttar ut.

Skillnader mellan olika delar av landet visar tecken på att öka genom befolkningsomflyttningar och genom skillnader i utveckling när

det gäller näringsliv och sysselsättning, skattebaser och demografisk struktur. Detta innebär sammantaget att risken för skillnader i välfärd också ökar. Statsbidrags- och utjämningssystemet syftar till att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan kommuner respektive landsting. För kommunerna finns en särskild kompensation för befolkningsminskningar som skall ge förutsättningar för en rimlig anpassningstid när det gäller verksamhet och kostnader. För landstingen finns ingen motsvarande kompensation. På sikt kan utflyttningen från vissa regioner innebära en påtaglig urgröpning av det befolkningsmässiga och ekonomiska underlaget för den kommunala verksamheten, vilket i sin tur kan kräva svåra men nödvändiga strukturella förändringar av vårdverksamheter.

Kommittén vill understryka att staten har en viktig roll inte bara vad gäller att utjämna de ekonomiska förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännen utan också för att följa att skillnader i vårdens omfattning, kvalitet och effektivitet inte utvecklas på ett för medborgarna orättfärdigt sätt i strid med de nationella målen. För detta krävs

betydligt bättre nationella underlag för hur vården utvecklas i olika delar av landet. De regionala skillnaderna behöver följas upp med ett mer detaljerat underlag med nyckeltal över vårdens utveckling. Det är angeläget med en utveckling av mått och mätmetoder.

Kommittén menar att medborgarna skall ha bättre underlag för och reella möjligheter att jämföra och värdera vårdens innehåll och kvalitet mellan olika verksamheter. Det är härvid viktigt att även hälso-och

sjukvårdens förebyggande insatser beaktas. En sådan öppen redovisning ger förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att föra dialogen med medborgarna om nödvändiga förändringar av vårdens struktur.

Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader

Framväxten av nya vårdproducenter och driftformer, som ägs av sjukvårdshuvudmännen eller andra, innebär att vården organiseras och utförs på ett mindre homogent sätt än tidigare. Detta ökar patientens valfrihet men medför också större skillnader i vårdens utförande och innehåll. Kommittén menar att en ökad valfrihet är önskvärd men att

den inte får ske i strid mot de nationella målen. Medborgarna skall enligt kommitténs mening få en öppen redovisning av vad som bedöms vara god vårdkvalitet i samtliga verksamheter oberoende av driftsform. Kommuner och landsting har ansvar för vårdens kvalitet även i verksamheter som utförs på entreprenad och bör enligt kommitténs mening öppet redovisa vilka avvägningar de gör mellan resurser och

kvalitet. Även denna utveckling ställer krav på staten att följa och

värdera, och i förekommande fall vidta åtgärder.

Den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen

De politiska partierna har haft svårt att få förståelse för de prioriteringar och omstruktureringar som bedömts som nödvändiga för att säkerställa en god hälso- och sjukvård som en följd av den medicinsk tekniska utvecklingen och av begränsade ekonomiska resurser. Reformer och förändringar har ofta uppfattats ge lägre kvalitet och sämre tillgång till vård.

Detta har resulterat i att nya sjukvårdspolitiska partier har bildats. En otillräcklig kunskap om arbetsfördelning mellan politiker på olika nivåer har försvårat för medborgarna att utkräva ansvar på rätt nivå.

Kommittén menar att den sjukvårdspolitiska debatten är angelägen och bör föras såväl lokalt som centralt. Den sjukvårdspolitiska debatten

behöver vidgas så att utöver valda sjukvårdspolitiker medborgarna i större utsträckning deltar i det offentliga samtalet om vårdens villkor, innehåll och resultat. Medborgarna behöver tydligt få veta vem som är ansvarig och vad de kan förvänta sig av kommunens politik, landstingets politik respektive rikspolitiken i hälso- och sjukvårdsfrågor.

Kommittén anser att den otydlighet som hittills präglat omställningen av hälso- och sjukvården har sin grund i att det saknas underlag för befolkningen att bedöma hur målen för verksamheterna uppnås och hur vården använder sina resurser. Det är kommitténs mening att stat, landsting och kommuner måste ta ett större ansvar för att medborgarna får ett bättre underlag för sina ställningstaganden.

4. Avvägningar av statens styrning

I utredningens direktiv anges att kommittén skall överväga formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument (dir.1994:152). Kommittén beskriver här styrinstrumenten enligt indelningen regler, ekonomiska styrmedel och styrning med information. I detta kapitel görs en övergripande avvägning av styrmedlen och i de tre följande kapitlen en mer detaljerad genomgång med syftet att belysa och föreslå förbättringar av den statliga styrningen.

Eftersom kommuner och landsting har ålagts vara sjukvårdshuvudmän kommer statens styrning i stor utsträckning att handla om en avvägning mellan den kommunala självstyrelsen och andra för samhället viktiga mål. Den kommunala självstyrelsen och dess relation till den statliga styrningen har utretts av kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd (SOU 1996:129).

4.1. Motiv för statlig styrning

Statlig styrning brukar motiveras av hänsyn till väsentliga allmänna intressen och de centrala politiska organens behov av att kunna genomföra en fastställd politik för landet i dess helhet. Statens styrning är inte bara ett utslag av den politiska majoritetsuppfattning som gäller för tillfället utan makten vilar på och har stöd i regeringsformen.

Staten har ansvaret för offentlig verksamhet som har en given anknytning till hela riket. Förutom att staten har ansvar för bland annat utrikespolitik och försvar är det också statens uppgift att tillgodose skyddet för medborgarnas liv, hälsa och sociala trygghet samt att garantera rättssäkerheten. Staten har alltså det övergripande ansvaret för medborgarnas grundläggande rättigheter enligt regeringsformen och därmed också för hälso- och sjukvården.

Ytterligare ett skäl som motiverar statlig styrning är statens ansvar för fördelningspolitiken. Växande krav från allmänheten på likvärdig och rättvis samhällsservice har blivit ett viktigt skäl till statlig styrning och därmed skäl för begränsning av den kommunala självstyrelsen. Det

är dock en politisk fråga hur långt krav på jämlikhet och rättvisa skall drivas. Statens styrning brukar även motiveras med statens över-

gripande ansvar för samhällsekonomin och då särskilt stabiliserings-

politiken. Staten har det övergripande ansvaret för att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans (SOU 1996:129).

Den kommunala sektorn står för merparten av de offentliga utgifterna. Kommunernas och landstingens ekonomi är därför avgörande för statens möjligheter att påverka landets ekonomi i dess helhet. I detta ligger också att den kommunala verksamheten skall drivas rationellt men inte hur resurserna fördelas inom den kommunala sektorn. Särskilt i ekonomiskt svåra tider har staten intresse av att på olika sätt styra den kommunala sektorns ekonomi så att de nationella kraven på balans i ekonomin kan nås. Minskade intäkter för kommuner och landsting framtvingar i sin tur begränsningar i verksamheterna som kan betyda att andra krav som staten ställer vad gäller t.ex. kvalitet eller fördelningspolitik påverkas.

Statens styrning kan innebära konflikter mellan olika mål om styrningen inte sker med ett helhetsperspektiv på kommuners och landstings förutsättningar. Till detta kommer att förhållandena varierar starkt mellan olika kommuner och landsting. Den regionala utvecklingen med stora befolkningsomflyttningar skärper för närvarande skillnaderna.

4.2. Motiv för kommunal självstyrelse

Ett huvudmål i alla demokratiska stater kan sägas vara att uppnå överensstämmelse mellan den offentliga verksamheten och medborgarnas värderingar. Den offentliga sektorn är till för medborgarna och det är för att tillgodose medborgarnas intressen på ett maximalt sätt som riksdagen har fördelat uppgifterna inom denna sektor på nationell, regional respektive lokal nivå. Inom varje område gäller det att uppnå så stor överensstämmelse mellan besluten och folkviljan som möjligt. Ett system med kommunal självstyrelse anses befordra denna målsättning av flera skäl.

Kommunal självstyrelse innebär ett beslutsfattande som sker nära människorna och med deras medverkan. Det skapar förutsättningar för medborgarna att påverka och direkt utöva inflytande över verksamheten samt utkräva ansvar. Detta antas förstärka legitimiteten i det politiska systemet och på lång sikt även främja dess effektivitet. Att beslutanderätten utövas av lokala och regionala organ med representativt styrskick innebär också en spridning av makten i samhället genom att fler får vara med och fatta beslut.

Staten har emellertid inte övergivit sitt ansvar för och tillsyn över den kommunala verksamheten. Den kommunala självstyrelsen är alltså till sin natur begränsad. Det svenska synsättet på kommunerna och landstingen innebär dels att vissa offentliga uppgifter och mål inte anses kunna tillgodoses genom den kommunala självstyrelsen, dels att viss statlig styrning av den kommunala verksamheten inte bara är tillåten utan också nödvändig.

Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan staten och de kommunala självstyrelseorganen har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. Statlig förvaltning har framför allt kommit att användas för uppgifter som kräver stor enhetlighet eller överblick över hela landet som t.ex. försvar, utrikespolitik m.m. Kommuner och landsting har fått ansvar för sådana uppgifter där det ansetts angeläget att låta lokala eller regionala önskemål få genomslag eller där närhetsfaktorer varit av betydelse. Hit hör sådana välfärdsfunktioner som vård, skola och omsorg. Dessa områden har reglerats i lag och är för kommuner och landsting tvingande att ombesörja. Man brukar här tala om kommunernas specialreglerade sektor till skillnad från den sektor som kommuner och landsting svarar för med stöd av sin i kommunallagen angivna allmänna kompetens.

Gränsen mellan statligt och kommunalt ansvar är emellertid inte en gång för alla given och en strikt avgränsning av de kommunala uppgifterna har varit både olämplig och svårgenomförbar. Generellt har, enligt utredningen om den kommunala självstyrelsen, förhållandet mellan stat, kommun och landsting i allt större utsträckning kommit att präglas av samverkan för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Under ständig anpassning till nya förhållanden och bedömningar har uppgifter flyttats från staten till kommunala självstyrelseorgan och vice versa. Utvecklingen har under hela efterkrigstiden gått i decentralistisk riktning.

Den kommunala självstyrelsen rymmer emellertid begränsningar. Den kommunala kompetensen begränsas av lokaliseringsprincipen i kommunallagen, dvs. att de kommunala angelägenheterna skall vara av allmänt intresse för kommunens eller landstingets område och dess medborgare. Rörelsefriheten begränsas även av besvärsinstituten, enligt vilka vissa beslut på det specialreglerade området kan överklagas genom förvaltningsbesvär (lämplighetsprövning) och andra genom kommunalbesvär (laglighetsprövning).

Kommittén om den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd gör följande sammanfattande beskrivning av den kommunala självstyrelsens innebörd (SOU 1996:129, s.193):

Den kommunala självstyrelsen är en grundläggande och allomfattande princip för relationen mellan stat och kommun. Den säger att kommunen respektive landstinget själv skall styra, dvs. besluta i sitt område beträffande de kommunala angelägenheterna. Vilka dessa angelägenheter är bestäms genom lag. Några av dem är specialreglerade i särskild lag, och här föreligger i regel en skyldighet för kommunen eller landstinget att ombesörja dem. En förutsättning för den kommunala självstyrelsen är den kommunala beskattningsrätten. Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan stat och kommun. Och det finns motstående intressen. Den kommunala självstyrelsen kan därför inte vara total. Frihetsgraden varierar efter angelägenheternas art. Men för folkstyrelsen representerar den kommunala självstyrelsen grundläggande värden. Den skall därför ha en reell innebörd och väga mycket tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas.

4.3. Decentralistiskt synsätt

I samband med uppbyggnaden av den moderna välfärdsstaten har kommunernas och landstingens uppgifter successivt ökat. Utvecklingen av den offentliga förvaltningen har präglats av ett decentralistiskt synsätt, enligt vilket det ansetts angeläget att en stor del av den offentliga verksamheten ombesörjs av kommuner och landsting. Detaljregleringen av den kommunala verksamheten har minskat sedan mitten av 1970talet och kommuner och landsting har efterhand fått allt större frihet att utforma verksamheten efter lokala och regionala förhållanden.

Svårigheterna att från central nivå styra den alltmer omfattande och komplexa kommunala sektorn, har medfört behov av decentralisering, avreglering och en ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Sedan början av 1980-talet har detaljerade bestämmelser i lagar och förordningar ersatts av övergripande mål och ramar, t.ex. ramlagarna hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (1980:620).

Detaljstyrningen har, som förvaltningspolitisk ideologi, ersatts av vad som kallas mål- och resultatstyrning. Ett led i mål- och resultatstyrningen är i princip att statlig detaljerad regelstyrning i ökad omfattning ersätts med styrning via uppföljning, utvärdering, utvecklingsinsatser och tillsyn. Resultatstyrningen siktar in sig på en systematisk återföring av tillförlitlig information om de olika insatsernas resultat i en kedja där uppföljning och mätning av resultaten kopplas till värdering och formulering av nya mål för verksamheten. I statens uppföljning

ingår att bedöma kostnader i relation till verksamhetens innehåll och omfattning dvs. att verksamheten bedrivs effektivt.

Vårdorganisationen har under 1990-talet decentraliserats genom att verksamheter förts över från staten till landsting och från landsting till kommuner genom huvudmannaskapsreformer. Genom den s.k. Ädelreformen år 1992 fick kommunerna huvudansvaret för vården och omsorgen om äldre. Handikappreformen år 1994 och psykiatrireformen år 1995 medförde också betydligt utökat kommunalt ansvar. I och med läkemedelsreformen år 1997 får landstingen ett kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Reformen genomförs etappvis, tidigast år 2001 kommer landstingen att ha ett fullständigt kostnadsansvar.

Även inom landsting och kommuner har en decentralisering av organisationen skett. Motivet har varit att den som i praktiken utformar verksamhetens innehåll också skall ha ansvar för verksamhetens resultat. Föreställningen är att en decentraliserad organisation lättare kan fånga upp olika patientgruppers behov och förväntningar och att man därigenom kan åstadkomma en effektivare verksamhet. En annan tendens är att kommuner och landsting har lagt ut verksamheter på entreprenad till privata vårdgivare och andra vårdproducenter. För vårdverksamhet har detta framför allt detta skett inom kommunal äldrevård och den öppna vården utanför sjukhus.

Samtidigt med utvecklingen mot en minskad detaljstyrning av den kommunala verksamheten har emellertid under 1990-talet en utveckling även skett i motsatt riktning. Exempel på detta är lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387).

Den ekonomiska krisen har även fört med sig ett ökat behov från statens sida att påverka den kommunala sektorns ekonomi.

4.4. Styrmedel

Den offentliga makten har tre grundläggande styrmedel till sitt förfogande: regler ekonomiska styrmedel och information (Figur 4-1 Tre styrmedel). Alla medel som staten kan regera med innefattas på ett eller annat sätt av dessa tre (Vedung 1998: 1131).

1 Petersson / Söderlind (1993) pekar på ett fjärde styrmedel, fysiska styrmedel, som t.ex. kan innefatta infrastruktur för att förhindra eller underlätta vissa beteenden. Dessa fysiska styrmedel innefattas i den tredelade styrmedelsmodellen i de ekonomiska (finansiella) styrmedlen. Ett bättre namn på detta kanske vore materiella styrmedel eller materiella resurser, dvs. statsmakterna använder resurser som medel för att styra. Petersson / Söderlind menar för övrigt att det inte finns någon entydig klassificering av styrmedel och att det finns åtskilliga gränsfall och kombinationer. Se även Bemelmans-Videc, Rist & Vedung 1998.

Figur 4-1 Tre styrmedel

Källa: Vedung 1998:113.

Regler som styrmedel

Regler (även kallat administrativa styrmedel) tvingar en aktör att vidta eller avstå från en viss åtgärd. Regler följs i allmänhet av hot om negativa sanktioner, dvs. någon form av bestraffning. I regler ingår både föreskrifterna om handlandet och föreskrifterna om sanktioner som utlöses om det särskilda handlandet inte åtföljs. Sanktionerna i sig är alltså inte ett ”eget” styrmedel vid sidan av föreskrifterna.

Det finns regler som inte är förbundna med negativa sanktioner. En regel är därmed inte definierad utifrån sanktionssidan utan definitionen härstammar från föreskriften som sådan. Regler är föreskrifter som införts av politiska och administrativa organ och som målgruppen måste lyda. Exempel på ett administrativt reglerande styrmedel är lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531).

Den formella grunden för normgivningsverksamheten återfinns i regeringsformen. Där ges riksdag, regering och myndigheter normgivningsmakt. Därmed har dessa organ befogenheten att utfärda tvingande normer, regler. Denna makt kan liknas vid en kedja där lag efterföljs av förordning, förordning efterföljs av föreskrifter och allmänna råd. Reglerna knyts ihop på de olika nivåerna genom att regler högst upp i regelverket inte skall motsägas av regler på lägre nivå. En regel får heller inte ändras eller upphävas annat än genom annan regel på minst samma nivå, ”formella lagkraftens princip”.

Ekonomiska styrmedel

Den stora och principiella skillnaden mellan ekonomiska styrmedel (kan även kallas materiella resurser) och regleringar är att de reglerande styrmedlen är tvingande medan de ekonomiska styrmedlen endast gör det billigare eller dyrare att vidta en viss åtgärd. Tullar, skatter,

Regler Ekonomiska Informativa

Styrmedel

bidrag är alla exempel på ekonomiska styrmedel. Staten kan fördela (distribuera) och staten kan beslagta (konfiskera) materiella resurser.

Ett ekonomiskt styrmedel tvingar inte aktören, som befinner sig inom en viss materiell ram, från att avstå eller vidta åtgärden. Däremot kan styrmedlet ifråga göra att aktören omprioriterar sin efterfrågan av åtgärden. Exempel på ekonomiska styrmedel är generella och riktade statsbidrag.

Informativa styrmedel

De informativa styrmedlen innebär ett försök att påverka en aktörs handlande genom ”information”; övertalning, faktaupplysning, övertygelse, rådgivning, utbildning och annan upplysningsverksamhet (Vedung 1998, s. 115). De informativa styrmedlen påverkar medborgarens handlande genom att bland annat öka kunskaper och ändra värderingar. Detta sker utan något påtagligt tvång och utan ett tillförande eller berövande av materiella resurser. Att styra med information innebär att utnyttja en mängd olika styrmedel såsom forskningsrapporter, utredningar, utbildning, konferenser, kampanjer, råd och stöd, överenskommelser m.m.

4.5. Styrmedlens användning inom hälsooch sjukvården

Hälso- och sjukvården styrs av nationella mål och krav som är formulerade i hälso- och sjukvårdslagen. Denna lag är en ramlag och syftet är att lämna stort utrymme för den lokala nivån att organisera och utforma vårdens innehåll. För att säkerställa de nationella målen använder sig staten av tillgängliga styrmedel. Hur styrmedlen används beskrivs översiktligt här. En mer detaljerad genomgång av statens användning av de olika styrmedlen görs i följande tre kapitel.

En av statens viktigaste uppgifter är det övergripande ansvaret för

Sveriges ekonomi. I ansvaret ingår att den offentliga verksamheten i vid

mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans. Den kommunala sektorn står för merparten av de offentliga utgifterna varav vården i sin tur svarar för en betydande andel. Statens styrmedel för den kommunala ekonomin under 1990-talet har varit statsbidrag, skattestopp åren 1991-1993 och senare andra begränsningar av möjligheten att höja skattesatsen samt ett lagstadgat krav på balans i ekonomin.

En förskjutning har skett sedan mitten av 1980-talet från statsbidrag som är riktade till viss verksamhet till generella bidrag till den kommunala ekonomin. Endast en mindre del av statsbidragen är i dag riktade.

Staten har ansett det angeläget att ge förutsättningar för medborgarna att få vård på lika villkor. Medel för detta har varit statsbidrags- och utjämningssystemet som skall ge kommuner och landsting ekonomiska förutsättningar för att kunna erbjuda ett utbud av vård som är jämnt fördelat i landet. Reglering av patientavgifterna har som syfte att tillförsäkra medborgarna ekonomiska förutsättningar att efterfråga vård på lika villkor. Andra medel har varit att genom uppföljning, utvärdering och olika former av informationsinsatser påverka att vårdgivaren på ett jämlikt sätt bemöter och behandlar olika grupper i samhället.

En annan statlig angelägenhet är att bevaka att patienten erbjuds en god vård på lika villkor och att de etiska principerna om prioriteringar i vården upprätthålls. För personer med vissa allvarliga funktionshinder har staten utökat kraven genom att i lag fastställa vissa rättigheter. Åtgärder för att stärka patientens ställning har tidigare föreslagits av kommittén i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154).

Staten har lagt stor vikt vid medicinsk säkerhet och kvalitet. En stor del av styrningen syftar till att en god kvalitet på vården skall upprätthållas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Staten svarar för en stor del av utbildningen av medicinsk personal och har sedan länge i lag ställt krav på skyldigheter, behörighet och legitimation för denna personal, till vilken också är kopplad disciplinpåföljd om kraven inte uppfylls. Staten bedriver även verksamhetstillsyn, vilket lagstadgades år 1997, med syftet att förebygga skador och eliminera risker i vården. Tillsynen skall både stödja och granska verksamheten.

Statens ekonomiska satsningar på forskningens infrastruktur och finansiering kan sägas vara ett led i styrningen som tillförsäkrar att Sverige deltar i den internationella utvecklingen av ny kunskap. En stor del av den statliga informationsverksamheten syftar till att förmedla kunskaper och därmed påverka vårdproducenter och vårdens personal att utveckla vårdens kvalitet. Det sker bl.a. genom att granska, värdera och göra aktuell forskning tillgänglig genom SBU rapporter, nationella riktlinjer för vissa sjukdomar och s.k. State of the Art dokument från Socialstyrelsen, Spris verksamhetsberättelser m.m. Staten bidrar även som en av många aktörer med statistik, utvärderingar, erfarenheter av utvecklingsarbete, forskningsresultat m.m. till vårdens kunskapsuppbyggnad. Här kan också nämnas de olika register som används för att identifiera risker och mäta vårdens resultat.

4.6. Medlemsskap i EU

Sveriges medlemskap i EU innebär ingen omedelbar förändring av statens styrning av svensk hälso- och sjukvård. EU har dock en övergripande uppgift att följa utvecklingen av folkhälsan i medlemsländerna. Sjukvårdsverksamhet är en nationell angelägenhet för EU:s medlemsländer men på sikt kan de fyra friheterna; dvs. fri rörlighet av människor, kapital, varor och tjänster komma att påverka styrningen av svensk hälso- och sjukvård.

I Maastrichtfördraget som trädde i kraft den 1 november 1993, infördes för första gången folkhälsa som ett ansvarsområde för EU. I artikel 129 slås fast att ”Gemenskapens insatser skall inriktas på att förebygga sjukdomar, särskilt de stora folksjukdomarna, inklusive narkotikamissbruket.” Det är främst genom forskning, stöd till utvecklingsarbete och information som arbetet ska bedrivas. Det understryks att samarbete mellan medlemsländerna nationerna skall främjas av gemenskapen. I Amsterdamfördraget som trätt i kraft fr.o.m. 1 maj 1999 stärks EU:s ansvarsområde när det gäller att förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. I detta förebyggande arbete kan hälso- och sjukvården komma att spela en viktig roll.

I båda fördragen betonas att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet, både vad gäller organisation och utförande. I Amsterdamfördraget har en skrivning tillkommit om att gemenskapens insatser skall komplettera den nationella politiken. Hälso- och sjukvården påverkas dock troligen i ökad omfattning av den fria rörligheten av människor, kapital, varor och tjänster.

För att garantera möjligheten att fritt söka arbete erkänns examina och utbildning mellan EU-länderna. Detta görs genom s.k. sektors-

direktiv (för vissa bestämda yrken); vilket inom vårdområdet gäller

bl.a. barnmorska, farmaceut, läkare, sjuksköterska och tandläkare. För övriga reglerade yrken gäller generella direktiv. Tanken är att den som arbetar inom ett reglerat yrke ska kunna utöva detta i alla EU/EESländer.

Den som arbetar i eller är pensionär och bosatt i ett annat EU-land har rätt till både akut och planerad vård i landet. Även den som tillfälligt vistas i annat EU-land, t.ex. som turist har rätt att få akut sjukvård i vistelselandet. För arbetslösa med ersättning gäller särskilda regler (Ds 1997:4, bilaga 2).

En oklar fråga, som bl.a. illustreras av två uppmärksammade domar i EG-domstolen (Domar i april 1998, mål C-120/95 och C-158/96) är huruvida medborgare i en EU-stat ska kunna få ersättning, utan att först ha fått tillstånd, om man åker till en annan EU-stat för att få vård. I

rådets förordning 1408 fastställs att tillstånd först måste ha erhållits. Tillstånd skall beviljas om vården är en förmån i det land där personen är bosatt och ”om han ... inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga” (Artikel 22, kommitténs kursivering).

Det finns ett förslag till skärpning av förordningen där det heter att tillstånd skall beviljas om ”vården inte kan ges inom den tid som

krävs” (kommitténs kursivering). Om denna regeländring beslutas av

rådet blir den direkt giltig i Sverige. I kombination med rättsfallen från EG-domstolen kan detta innebära en ökad möjlighet, inte minst vid långa vårdköer, för behandling i annat EU-land. Å andra sidan kan det innebära att Sverige kan ta emot patienter från andra länder. Här skall dock påpekas att det inte råder enighet om hur domarna skall tolkas och att de aktuella fallen inte direkt avser hälso- och sjuvård utan tandvård och glasögon.

I Sverige avgör försäkringskassan om tillstånd till vård utomlands skall beviljas efter det att berört landsting eller kommun fått yttra sig. Det är sedan respektive landsting eller kommun som betalar kostnaden för vård. Någon etablerad praxis finns dock inte för villkoren för att få vård utanför Sverige.

Den fria marknaden för varor berör, inom hälso- och sjukvårdsområdet, t.ex. läkemedel och medicintekniska produkter.

4.7. Kommitténs överväganden

Hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet enligt EU:s fördrag. I Sverige har kommuner och landsting ålagts att vara sjukvårdshuvudmän med motivet att besluten skall ske nära människorna och därmed skapa förutsättningar för direkt inflytande och möjligheter till lokal anpassning av verksamheterna. Samtidigt har staten ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och för samhällsekonomin.

Den kommunala självstyrelsen skall väga tungt i de motstående intressen som finns mellan staten och kommuner/landsting

Utmärkande för den offentliga sektorn är samverkan mellan staten och kommuner/landsting. Det finns också motstående intressen. Den kom-

munala självstyrelsen skall enligt kommitténs mening ha en reell innebörd och väga tungt i relation till de motstående intressen som kan finnas. Detta överensstämmer med den syn som kommittén om den

kommunala självstyrelsens grundlagsskydd har framfört (SOU 1996:129).

Närhet mellan verksamhet och beslut om resurser och prioriteringar

Kommittén anser att en verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Vården för-

ändras och utvecklas till stor del på intiativ av vårdens personal, bl.a. som ett resultat av nya rön och de förväntningar som patienterna i de dagliga kontakterna ger uttryck för. Det måste finnas en närhet mellan dem som beslutar om nya resurser och prioriteringar mellan verksamheter och vårdens utövare för att verksamheten skall bli så utvecklingsinriktad som medborgarna har rätt att förvänta sig.

En central styrning med regler och direktiv är stelare till sin karaktär och svårare att påverka när förhållandena i vården förändras. Till detta kommer behovet av att anpassa till skillnader i förutsättningar och behov av hälso- och sjukvård i olika delar av landet. Kommittén menar att

det alltid kommer att finnas en spänning mellan vårdens utförare och finansiärer men att denna spänning lättare kan hanteras när det finns en närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens professioner, något som bara kan genomföras praktiskt i en decentraliserad organisation.

Utveckling och förnyelse bygger på personalens engagemang

Som kommittén närmare beskriver senare i betänkandet (avsnitt 10) har de landsövergripande reformerna, sjukvårdshuvudmännens egna organisationsförändringar samt de stora behoven av kostnadsminskningar under 1990-talet inneburit påfrestningar för vårdens personal. Enligt

kommitténs mening måste utveckling och förnyelse av vården bygga på personalens engagemang. En dynamisk organisation som aktivt söker

och använder sig av nya rön från forsknings- och utvecklingsverksamhet bygger på engagerade och entusiastiska medarbetare. Utan drivkraft från vårdens utövare sker ingen utveckling av verksamheten.

Kommittén menar därför att staten såväl som sjukvårdshuvudmännen själva bör lämna ett stort utrymme för det lokala intiativet och även i övrigt ge förutsättningar för personalens delaktighet och arbetstillfredsställelse.

Stort utrymme för lokala initiativ med inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet

De styrmedel staten använder sig av skall således ge ett stort utrymme för lokala initiativ med en allmän inriktning mot avreglering och ökad organisationsfrihet för kommuner och landsting. Huvudinriktningen av statens styrning bör således vara att använda sig av övergripande mål och krav, etiska grundprinciper, generella statsbidrag och styrning med information för att öka kunskaper och ändra värderingar. Statens styrning lägger tonvikt på att påverka vårdens utveckling genom kunskapsstyrning, t.ex. genom att bedriva utbildning, ge förutsättningar för forsknings- och utvecklingsverksamhet, utvärdera, följa upp, och bedriva en mängd olika informationsaktiviteter.

Spelregler för en långsiktig personalpolitik

Hälso- och sjukvård är en omfattande och komplex verksamhet. För de yrkesverksamma i landstingen krävs lång grundutbildning och betydande inskolning. Ingen annan del av svensk arbetsmarknad har lika hög andel högskoleutbildad arbetskraft. Även för kommunernas vård och omsorger ställs allt högre krav på personalens utbildning och kompetens.

Ny teknologi och nya medicinska metoder kräver inte sällan stora investeringar och införande av ny arbetsorganisation. Sjukvårdshuvudmännen behöver förutsättningar för att föra en långsiktig personalpolitik för att nya rön skall kunna tas tillvara på ett så snabbt och kostnadseffektivt sätt som möjligt. Detta ställer i sin tur krav på staten att säkra stabila spelregler för utbildning, kompetensutveckling och vidareutbildning.

Staten upplevs vara garant för att vården bedrivs enligt de nationella målen

Staten har ett övergripande ansvar för fördelningspolitik samt för samhällsekonomin och stabiliseringspolitiken. Växande krav från allmänheten på likvärdig och rättvis samhällsservice kan också ge skäl till statlig styrning. Staten upplevs som en garant för att hälso- och sjukvården bedrivs i enlighet med de nationella målen.

Inom vården styr staten med regler och med en omfattande utbildnings- och informationsverksamhet för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Av särskild vikt är att tillförsäkra att de mest utsatta i samhället får den vård och hjälp de behöver vilket staten bl.a. har gjort

genom rättighetslagstiftning i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. På förslag från kommittén (SOU 1997:154) har även patientens ställning stärkts i hälso- och sjukvårdslagen. Också Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för vissa sjukdomsgrupper är ett led i att försäkra att patienten ges vård på lika villkor. För små och mindre kända handikapp/sjukdomsgrupper kan decentraliseringen innebära risk att patienten inte får den specialistvård hon behöver. En decentralisering av vården måste därför kombineras med en centralisering av den mest specialiserade vården.

Staten skall ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor

Statens fördelningspolitiska ambitioner inom vården har främst syftat till att ge ekonomiska förutsättningar för vård på lika villkor bl.a. genom statsbidrags- och utjämningssystemet men även genom regleringar av patientavgifter. Vissa stabiliseringsåtgärder som staten vidtar för att nå en samhällsekonomisk balans innebär begränsningar av den kommunala självstyrelsen t.ex. kommunalt skattestopp. Det är enligt

kommitténs mening viktigt att staten i sin styrning tar hänsyn till att ekonomiska restriktioner påverkar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utveckla verksamheterna. Det måste finnas en rimlig överens-

stämmelse mellan kvalitetskraven och de resurser som står till förfogande. Samtidigt har olika jämförande studier, bl.a. Spris verksamhetsberättelser, visat att skillnader i vårdens kvalitet och omfattning inte bara beror på resurstillgång utan också på skillnader i effektivitet och produktivitet. I många kommuner och landsting finns förutsättningar att höja vårdkvaliteten genom att utnyttja resurserna effektivare.

Anda av samförstånd och samarbete bör prägla statens relation med den kommunala sektorn

Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan stat, kommuner och landsting har i stor utsträckning grundats på praktiska överväganden. En strikt gränsdragning av den kommunala sektorns uppgifter har varit både olämplig och svår att genomföra. Förhållandet mellan stat, kommuner och landsting har kommit att präglas av samverkan för att nå gemensamma mål och uppgiftsfördelningen har justerats efter hand inte minst inom vårdens område med flera huvudmannaskapsreformer.

Enligt kommitténs mening är det angeläget att en anda av samförstånd och samarbete präglar statens relation med den kommunala sektorn. Staten bör se som sin uppgift att underlätta för sjukvårds-

huvudmännen att åstadkomma och utveckla en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Kommuner och landsting bör å sin sida respektera de åtgärder staten måste vidta för att säkerställa de nationella målen och de etiska riktlinjerna. Kommittén anser att det bör etableras former för

regelbundna överläggningar och överenskommelser om viktiga vårdoch utvecklingsfrågor mellan företrädare för staten, landstingen och kommunerna på politisk nivå.

En större tydlighet bör eftersträvas vad gäller de olika centrala aktörernas ansvar. Både medborgarna och de i vården verksamma har i dag svårt att se var ansvaret ligger för de brister i vården man vill få åtgärdade. Hälso- och sjukvårdens frågor tenderar, i den aktuella debatten, att skjutas uppåt, bort från de ansvariga. Därmed förgrovas ofta frågeställningarna och lösningar förenklas. Det råder en brist på stra-

tegi för hur medborgarna skall informeras om var ansvaret för olika frågor ligger och hur debatten om hälso- och sjukvårdsfrågor på olika politiska nivåer skall föras. Kommittén anser att staten och sjukvårdshuvudmännen tillsammans måste bearbeta och åtgärda denna brist på strategi.

EU-medlemskapet påverkar svensk hälso- och sjukvård

Sveriges EU-medlemskap påverkar hälso- och sjukvården även om denna är en nationell angelägenhet. De fyra friheterna innebär redan i dag en harmonisering vad gäller varor (t.ex. läkemedel) och har underlättat för vårdens professioner att arbeta i andra EU-länder. På sikt kan den ökade rörligheten få konsekvenser t.ex vad gäller möjligheter att få vård i annat land, även om vården idag i princip, ligger utanför EU:s kompetens. Detta kan komma att påverka sjukvårdshuvudmännens ekonomi både genom vidgade möjligheter att sälja vård och genom kostnader för vård som befolkningen skaffar sig utanför Sverige.

Kommittén vill understryka vikten av att staten och sjukvårdshuvudmännen är uppmärksamma på utvecklingen inom unionen. Den kan

förändra förutsättningarna för nuvarande ansvarsfördelning och styrning av vården. Allmänna förskjutningar i sociala system och preferenser till följd av en större europeisk integration kan också påverka ansvarsfördelning och statens styrning av hälso- och sjukvården.

5. Styrning med regler

Föreskrifter är det begrepp som i 8 kap. regeringsformen (RF) används

som beteckning för rättsregler, dvs. regler som bestämmer enskildas och myndigheters handlande. Kännetecknande för föreskrifter är att de är bindande och gäller generellt. Ett annat begrepp är författning. Med författning förstås lagar, förordningar och andra rättsregler som i 8 kap. RF betecknas som föreskrifter (lagen (1976:633) om kungörande av lagar och andra författningar). Ordet bestämmelser, som ibland används i författningstext, har samma betydelse som begreppet föreskrifter. Även uttrycken bindande respektive icke-bindande regler används. Med en bindande regel avses samma sak som med en föreskrift. Norm och normgivningsmakten är andra begrepp som används. Med normgivningsmakten avses rätten att besluta rättsregler (dvs. föreskrifter). En konsekvens av detta är att begreppen rättsregler, föreskrifter, författningar, bestämmelser, bindande regler och norm ibland används som synonymer.

Allmänna råd definieras enligt 1 § författningssamlingsförord-

ningen (1976:725) som sådana generella rekommendationer om

tillämpningen av en författning som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst hänseende. Allmänna råd är till skillnad mot

föreskrifter inte bindande och kallas även för icke-bindande regler. Ett allmänt råd är varken en rättsregel, föreskrift, författning eller en bestämmelse. Statliga myndigheter behöver inte ha ett bemyndigande för att utfärda allmänna råd.

Regler används för att beteckna både föreskrifter och allmänna råd.

Till kategorin allmänna råd hör regler som rekommenderar hur en person lämpligen kan förfara i vissa situationer men där det ändå står den enskilde fritt att välja en annan väg för att nå det önskade resultatet. Även regler som skall främja en enhetlig tillämpning av en viss praxis men som inte formellt binder den som råden är riktade till räknas till kategorin allmänna råd (Se framförallt Myndigheternas

föreskrifter - handbok i författningsskrivning, Ds 1998:43, men även:

Ds 1998:66, Ds 1992:112, SOU 1998:105, Författningssamlingsförordningen (1976:725) och Verksförordningen (1995:1322)).

Lagar stiftas av riksdagen, normalt på förslag från regeringen. Förordningar är föreskrifter beslutade av regeringen. I lag kan riksdagen delegera en del av sin föreskriftsmakt till regeringen som i sin tur kan överlåta beslutanderätten till förvaltningsmyndigheter och kommuner; dessa får då utfärda föreskrifter. I princip innebär det att myndigheterna preciserar innehållet i ramlag och förordning. Myndighetens tolkningar i en given verksamhet består av bindande regler (föreskrifter) och ickebindande regler (allmänna råd, rekommendationer och annan vägledning).

Sanktioner kan fogas till regler och kan komma att innebära en

konsekvens om regeln inte följs, t.ex. indragning av legitimation eller böter.

5.1. Lagar inom hälso- och sjukvårdsområdet

En av de grundläggande principerna som hälso- och sjukvårdslagstiftningen vilar på är den s.k. människovärdesprincipen om alla människors lika värde och därmed lika rätt. Redan i 1 kap. 2 § andra stycket regeringsformen slås det fast att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde. Hälso- och sjukvårdslagens 2 § kompletterades den 1 juli 1997 med ett nytt andra stycke, där kravet på respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet i vården slås fast (Prop. 1996/97:60).

I 1 kap. 9 § regeringsformen föreskrivs vidare att myndigheter i sin verksamhet skall beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Detta gäller även sjukvårdshuvudmännen, landsting och kommuner, vilka också enligt 2 kap. 2 § kommunallagen är skyldiga att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen anges att målet för hälso- och sjukvården skall vara en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Det får således anses föreligga ett lagstadgat krav på rättvisa i vården även om det i huvudsak är osanktionerat.

Människovärdesprincipen kompletteras med behovs- eller solidaritetsprincipen. Denna princip, vilken också är fastslagen i 2 § 2 stycket hälso- och sjukvårdslagen sedan den 1 juli 1997, innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Ytterligare en principiellt viktig utgångspunkt för hälso- och sjukvården är att all vård och behandling enligt huvudregeln skall vara frivillig, och att man därmed inte får använda tvång om det inte finns

särskilt lagstöd för det. Även denna princip återfinns i grundlagen och befästs i hälso- och sjukvårdslagstiftningen främst genom bestämmelserna om krav på samråd och respekt för patientens självbestämmande. Detta innebär i praktiken att patienten måste ge sitt samtycke till olika vårdåtgärder. Hälso- och sjukvård är alltså en förmån som patienten kan acceptera eller avböja, när hon erbjuds den.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen är i huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter, som i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Dessa skyldigheter medför inte några motsvarande legala rättigheter för patienten. Patienten har således rätt att avböja att ta emot vård men kan inte vända sig till domstol för att kräva ut den vård hon anser sig behöva. Däremot kan den missnöjde patienten vända sig till kommunens och/eller landstingens patientnämnder, Socialstyrelsen eller Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd med sina klagomål.

Krav på kvalitetsutveckling finns i hälso- och sjukvårdslagens 31 §; ”Inom hälso- sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt

och fortlöpande utvecklas och säkras”. En motsvarande bestämmelse

återfinns i tandvårdslagen. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, som preciserar kraven, skall all hälso- och sjukvårdsverksamhet samt omsorgerna om äldre och funktionshindrade omfattas av system för fastställande av kvalitetsmål, samt för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. Landsting och kommuner bör fastställa en övergripande inriktning och policy för verksamhetens kvalitet. Det framhålls i de allmänna råden vikten av ledningens ansvar och synliga engagemang samt att all personal medverkar i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen. Sjukvårdshuvudmännen har även ansvar för att de allmänna råden tillämpas av annan vårdgivare som bedriver verksamhet på uppdrag av dem (SOSFS 1996:24 (M) och SOSFS 1998:8 (S)).

Den 1 januari 1999 trädde en ny lag på hälso- och sjukvårdsområdet i kraft; lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens

område. Lagen är i princip en sammanslagning av f.d. kvacksalveri-

lagen, behörighetslagen, disciplinpåföljdslagen, åliggandelagen och tillsynslagen. Vissa förändringar i sak har också skett. Tillkomsten av lagen var det första steget i arbetet med att göra regelverket tydligare och mer tillgängligt. Regeringen har aviserat en motsvarande översyn av HSL och regelverket i övrigt i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning.

I korthet innehåller den nya lagen bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i fråga om skyldigheter, begräns-

ningar, behörighets- och legitimationsregler2 samt disciplinpåföljder för hälso- och sjukvårdspersonal. Dessutom ingår bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn samt HSAN:s verksamhet3.

Det finns ett stort antal lagar som på ett eller annat sätt berör hälsooch sjukvårdsområdet förutom de ovan nämnda. I Tabell 5-1 återges de lagar och förordningar som berör kommuner och landsting.

Tabell 5-1 Lagar och förordningar på hälso- och sjukvårdsområdet som berör kommuner och landsting

Allmän sjukvårdslagstiftning

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Lag (1991:425) om viss uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården Förordning om viss uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården (tidsbegr. 2000-01-01) Lag (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar Patientskadelagen (1996:799)Patientjournallagen (1985:562) Lag (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården Förordning (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Förordning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner

Vissa ekonomiska frågor m.m.

Lag (1962:381) om allmän försäkring Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning Förordning (1994:1221) om läkarvårdsersättning Lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

2 Följande 16 yrken inom hälso- och sjukvården kan ge legitimation efter avlagd högskoleexamen eller efter genomgången utbildning och, i vissa fall, fullgjord praktiktjänstgöring: apotekare, arbetsterapeut, barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, psykolog, psykoterapeut, receptarie, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist samt tandläkare.3 Socialstyrelsens tillsyn, HSAN:s verksamhet samt sanktioner och ansvarsbestämmelser beskrivs utförligare i avsnitt 6.6.

Lag (1993:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård Förordning (1992:621) om statsbidrag till texttelefoner Förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring Lag (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m Förordning (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

Smittsamma sjukdomar

Smittskyddslagen (1988:1472) Smittskyddsförordningen (1989:301) Karantänslagen (1989:290) Karantänsförordningen (1989:302)

Särskilda bestämmelser om viss psykiatrisk tvångsvård

Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

Tandvård

Tandvårdslagen (1985:125)

Övrigt

lag (1993:584) om medicintekniska produkter läkemedelslag (1992:859) Läkemedelsförordning (1992:1752) Lag (1992:860) om kontroll av narkotika Förordning (1992:1554) om kontroll av narkotika Förordning (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människas död Lag (1995:832) om obduktion m.m. Lag (1995:831) om transplantation m.m. Lag (1982:764) om vissa läkartjänster vid upplåtna enheter m.m. Förordning (1982:1040) om vissa arbetstagare vid akademiska sjukhuset i Uppsala Förordning (1981:1137) om vissa arbetstagare vid karolinska sjukhuset Förordning (1982:1164) om vissa arbetstagare vid de statliga ungdomsvårdskolorna och nykterhetsvårdsanstalterna Lag (1982:316) med förbud mot omskärelse av kvinnor Lag (1988:711) om befruktning utanför kroppen

Lag (1984:1140) om insemination Lag (1991:115) om åtgärder i forsknings- och behandlingssyfte med befruktade ägg från människa Kungörelse (1944:285) med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering Lag (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. Lag (1996:1157) om läkemedelskommittéer Förordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Efter: SOU 1998:105

Kommunernas verksamhet på omsorgsområdet regleras också av

Socialtjänstlagen(1980:763), SoL och Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Socialtjänstlagen är en ram-

lag där kommunernas ansvar på området beskrivs. LSS innehåller bestämmelser om rätt till särskilt stöd och service för bland annat utvecklingsstörda, autistiska och begåvningsmässigt funktionshindrade personer samt andra med varaktiga fysiska och psykiska funktionshinder. Också i denna lag regleras kommunernas och landstingens uppgifter.

Sekretesslagen (1980:100) gäller inom den allmänna hälso- och

sjukvården för bland annat uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Sekretess gäller även i annan medicinsk verksamhet som t ex rättsmedicinsk, rättspsykiatrisk verksamhet och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet. Vissa undantag från sekretess medges dock. För den enskilda hälsooch sjukvården finns bestämmelser om tystnadsplikt i lagen om yrkesverksamhet.

Från den 1 januari 1999 ersätter lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. I Patientnämndslagen stadgas att det i varje landsting och kommun skall finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter.

Nämnderna skall, utifrån synpunkter och klagomål, stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälsooch sjukvården. Detta skall ske genom att:

1. hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta

tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården

2. främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

3. hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

4. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna

till vårdgivare och vårdenheter.

5.2. Myndigheternas föreskrifter och allmänna råd

Verksförordningen (1995:1322) behandlar myndigheternas förskrifter. Där stadgas bland annat att innan en myndighet beslutar föreskrifter eller allmänna råd enligt författningssamlingsförordningen (1976:725) skall myndigheten noga överväga om detta är den mest ändamålsenliga åtgärden. Myndigheten skall också utreda föreskrifternas eller de allmänna rådens kostnadsmässiga och andra konsekvenser samt dokumentera detta i en konsekvensutredning.

Några statliga myndigheter som ger ut föreskrifter som berör hälsooch sjukvården är Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.

Socialstyrelsens normgivningsverksamhet är omfattande. Enligt för-

ordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.4får myndigheten meddela föreskrifter inom bl.a. områden som kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård, tandvård samt omsorg om äldre och funktionshindrade, journalhantering sterilisering och transplantationer

Dessutom skall Socialstyrelsen meddela föreskrifter om vissa skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen, undantag från att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska, hur anmälningsskyldigheten enligt ”Lex Maria” skall fullgöras samt koder för förskrivningsorsak enligt lagen om receptregister.

I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras föreskrifter och allmänna råd. För att undvika att de allmänna råden förlorar sin karaktär av rekommendationer om tillämpningen av en författning har Socialstyrelsen valt att sedan den 1 januari 1996 publicera även de allmänna råden i myndighetens författningssamling (Socialstyrelsen 1998b, 1998c). SOSFS består av två serier: Medicinalförfattningar SOSFS (M) och Socialförfattningar SOSFS (S).

Gällande föreskrifter och allmänna råd inom hälso- och sjukvårdens område som Socialstyrelsen utfärdat fram t.o.m. 1997 var 180. Däri ingår ett allmänt råd (cirkulär) som Medicinalstyrelsen utfärdat men, då myndigheten upphört, Socialstyrelsen ansvarar för. Under 1998 tillkom totalt sju föreskrifter och allmänna råd. Bland annat tillkom föreskrifter och allmänna råd om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område (SOSFS 1998:13).

Under 1999 har hittills inga nya föreskrifter och allmänna råd utfärdats, istället har tre allmänna råd upphävts.

Socialstyrelsen har numera stramat upp arbetet med föreskrifter och allmänna råd bl.a. genom interna anvisningar i Socialstyrelsens externa

föreskrifter och allmänna råd, nr 57. Därutöver har intern information

rörande arbetet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd givits ut som behandlar de regler och rekommendationer som gäller vid arbetet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. En förteckning över gällande författningssamling (SOSFS) och allmänna råd, uppdelade efter ansvarig enhet, har sammanställt i den särskilda skriftserien Allmänna råd från Socialstyrelsen. Denna förteckning syftar bl.a. till att underlätta det löpande arbetet med översyn av föreskrifter och allmänna råd.

Gränsdragningen mellan regelgivning och förmedling av information har tydliggjorts i samband med att SOSFS numera endast får innehålla föreskrifter och råd om tillämpning av enskilda författningar. Detta innebär en förändring jämfört med tidigare praxis där allmänna råd kunde innehålla såväl icke-författningsbundna riktlinjer och rekommendationer som annan kunskapsförmedling; t.ex. lagtext, motivuttalanden och rättsfallsreferat i kombination med egna kommentarer till hur verket anser att en bestämmelse bör tillämpas.

Hittills har endast ett fåtal föreskrifter och allmänna råd tillkommit som är utformade i överensstämmelse med nu gällande interna föreskrifter. SOSFS innehåller därför fortfarande många föreskrifter och allmänna råd som inte är i överensstämmelse med regelverket. På sikt kommer flertalet av dessa att ersättas av kortfattade allmänna råd i SOSFS som skall samordnas med ”handböcker” i serien SoS-rapport.

Socialstyrelsen har påbörjat en översyn av de riktlinjer, rekommendationer m.m. som finns vid sidan av föreskrifter och allmänna råd (Socialstyrelsen 1998c). Socialstyrelsen har även fått i uppdrag av regeringen (mars 1999) att efter samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet lämna förslag till åtgärder för att få bort onödig administration i hälso- och sjukvården. Socialstyreslen skall lämna förslag om hur icke ändamålsenliga regelverk och rutiner i hälso- och sjukvården centralt och regionalt skall kunna minska.

5.3. Antal regler inom hälso- och sjukvårdens område

Att det finns ett omfattande regelverk inom hälso- och sjukvården framgår inte minst av Avregleringsutredningens (dir. 1997:81) genomgång av regelverket riktat mot kommuner och landsting. Tabell 5-2 bygger på siffror hämtade ur Avregleringsutredningens betänkande

(SOU 1998:105). Siffrorna är inte helt rättvisande då dels departementsstrukturen förändrats och dels antalet lagar kan ha minskat eller ökat sedan betänkandet skrevs.

Tabell 5-2 Antal regler som styr kommuner och landsting utifrån departementsområde

Departement

lagar förordningar myndighetsregler

totalt

Arbetsmarknad

6

12

26

44

Finans

28

24

5

57

Försvar

6

18

37

61

Inrikes

46

28

13

87

Jordbruk

9

13

123

145

Justitie och SB

73

38

6

117

Kommunikation

18

35

188

241

Kultur

8

12

15

35

Miljö

12

30

174

216

Näring och handel

10

20

26

56

Social

51

42

304

397

Utbildning

10

71

44

125

Utrikes

2

2

1

5

Källa: SOU 1998:105, sid 38-93

Antalet regler som styr kommuner och landsting är flest inom Socialdepartementets kompetensområde. Av de 51 lagarna, 42 förordningarna samt 304 myndighetsreglerna så kan 34 lagar, 24 förordningar samt 185 myndighetsregler härledas till Hälso- och sjukvårdsområdet. Av de 185 myndighetsreglerna kommer 180 från Socialstyrelsen och fem från Riksförsäkringsverket (SOU 1998:105, sid 81). På sociallagstiftningsområdet finns 16 lagar, 17 förordningar samt 27 myndighetsregler från Socialstyrelsen, fem från RRV och tre från Alkoholinspektionen.

5.4. Information om regler

En förutsättning för att sjukvårdshuvudmän, vårdproducenter och

vårdpersonal skall kunna följa lagar, förordningar, föreskrifter och

allmänna råd5 är att de känner till att de finns, vilka som är relevanta för den egna verksamheten samt innehållet i dessa. De måste också

5 Som ovan angivits är de allmänna råden inte bindande. Däremot sker i praktiken tillsynen så att den som inte följer ett allmänt råd behöver motivera detta i termer av vetenskap och beprövad erfarenhet.

kännas ”riktiga” utifrån verksamheten, syftet med regeln måste kännas legitimt och framgå tydligt.

Det senaste decenniet har ett flertal nya vårdproducenter tillkommit, inte minst kommunerna, men också många privata vårdgivare. Dessa har inte haft en uppbyggd kunskap kring regleringen av hälso- och sjukvården.

För patienter och anhöriga är det också viktigt att känna till de olika reglerna, och var de är tillämpliga. Inte minst i en situation där man känner sig illa bemött eller behandlad är det av vikt att tillgänglighet till regler, samt till information om hur dessa kan aktiveras är god. Patientnämnderna kan ses som ett stöd för patienter och anhöriga när det gäller kännedom om och tolkning av regler. Dessa har bl. a. till uppgift att hjälpa patienter att ta tillvara sina intressen gentemot hälsooch sjukvården.

Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område var första steget i arbetet med att göra regelverket tydligare och mer lättillgängligt. Efter förslag i kommitténs betänkande Patienten har

rätt är en motsvarande översyn av HSL och regelverket i övrigt

aviserad.

Socialstyrelsen har numerärt sett den mest omfattande normgivningen. Socialstyrelsens författningar finns samlade i Socialstyrel-

sens författningssamling (SOSFS), vilken kan beställas från myndig-

heten men också skickas ut till kommuner, landsting och myndigheter i ca 800 exemplar. Därutöver finns prenumeranter. Enligt uppgift från Socialstyrelsen var antalet prenumeranter (februari 1999) 353 på SOSFS (S), 1730 på SOSFS (M) och 1593 på alla titlar/författningar.

Delar av författningssamlingen, i dagsläget föreskrifter eller ändringar av föreskrifter samt allmänna råd som gjorts från 1997 och framåt, finns även att tillgå på webben i fulltext. Där finns även register över hela SOSFS. En komplikation med Internetversionen av SOSFS, förutom att författningar av tidigare datum ej finns i fulltext, är att ändringar i författningar som ursprungligen är tidigare än från 1997 inte automatiskt innebär att hela författningen finns tillgänglig i fulltext, utan endast själva ändringen. En jämförelse kan göras med förändringar i författningar i RixLex6; där ingår ändringen direkt i lagtexten som därigenom uppdateras.

De senaste åren har Socialstyrelsen gjort särskilda insatser för att göra verkets föreskrifter, allmänna råd samt rapporter och annan information tillgängliga för beslutsfattare, profession och andra mål-

6 I RixLex finns bl. a. svenska lagar och förordningar (SFS), propositioner och skrivelser, utskottsbetänkanden, motioner, kommittédirektiv m.m. Adressen till webbplatsen är http://rixlex.riksdagen.se/

grupper. Nyhetsbrevet Nytt från Socialstyrelsen sänds sedan år 1996 gratis till verkets primära målgrupper och andra intresserade (ca 5000 st.). Detta brev innehåller notiser om aktuella beslut, utgivning, remissyttranden, konferenser m.m.

I oktober och december 1998 kartlades genom telefonintervjuer i vilken utsträckning verksamhetschefer med flera i hälso- och sjukvården känner till Socialstyrelsens föreskrifter med krav på kvalitetssystem i hälso- och sjukvården samt om de tillämpas i verksamheten. Av de 1000 tillfrågade verksamhetscheferna, avdelningsföreståndarna och medicinskt ansvariga sjuksköterskorna hade 95 procent sett Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem och 68 procent hade läst hela eller det mesta av föreskrifterna. Verksamhetscheferna tillfrågades även om de inom sin verksamhet har dokumenterade rutiner, dvs. specificerade sätt att utföra en aktivitet inom åtta olika områden. Syftet var att få en uppfattning om i vilken utsträckning Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssystem tillämpas i praktiken. En stor del (59 - 89 procent) av de tillfrågade sa att de i mycket eller ganska stor utsträckning har dokumenterade rutiner för samtliga åtta områden med undantag för området som berörde nya metoder för diagnostik, vård och omhändertagande. Där hade 48 procent dokumenterade rutiner.7

Det finns andra än staten som står för tolkningar och information om regler. T.ex. kan nämnas Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och fackföreningar för vårdens yrkesgrupper som alla, på olika sätt, informerar om regler och tillsyn.

5.5. Tillsyn

Konsekvensen av övergången från detaljerad regelstyrning till mål- och resultatstyrning är ett ökat behov av efterkontroller (tillsyn, uppföljning, utvärdering). Antalet regler om tillsyn har ökat under 90-talet. I september 1992 fanns det enligt uppgifter från Justitiedepartementet bestämmelser om tillsyn i sammanlagt 460 gällande lagar och förordningar (1994/95:RR9). Motsvarande siffra i september 1994 var 532. En sökning i RixLex i mars 1999 på sökordet ”tillsyn” ger 599 träffar.

Tillsyn som begrepp kan hänföras till reglerande styrmedel. Tillsyn kan i princip, och i en snäv definition, förstås som kontroll av efter-

levnaden av regler. En sanktion bygger alltid på en reglering; när det

finns möjlighet att tillgripa sanktioner i samband med tillsyn är styrmedlet en reglering. Rikrevisionsverket (RRV) skriver i rapporten

Statlig tillsyn (1996:10) att det saknas ett klart och konsekvent språk-

bruk för att beteckna statliga verksamheter som allmänt syftar till att följa och kontrollera utvecklingen inom olika verksamhetsområden. RRV menar sig ha funnit att ”tillsyn betecknar allt ifrån föreskrifts-

arbete och rådgivning till inspektion och faktagranskning i handläggningen av enskilda ärenden.” Riksdagens revisorer skriver i ett förslag

till riksdagen angående tillsyn att instrumentet i första hand innebär kontroll av att lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter efterlevs (Förslag till riksdagen 1994/95:RR9). Även Statskontoret menar att tillsyn i princip handlar om att kontrollera att någon följer en viss författning (Statskontoret 1998:8).

I betänkandet I medborgarens tjänst (SOU 1997:57) sägs att tillsyn i dag används som en övergripande beteckning för delvis olikartade verksamheter som normering, rådgivning, utvärdering och inspektion. Dessutom menar man i betänkandet att tillsyn kan döljas bakom andra beteckningar; i en genomgång av den statliga tillsynens regelverk konstateras att staten använt närmare ett tjugotal begrepp för att uttrycka olika tillsynsfunktioner.

5.6. Tillsynsverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet utövas främst av Socialstyrelsen men också Läkemedelsverket, Statens strålskyddsinstitut, Högskoleverket, Elsäkerhetsverket, Arbetarskyddsstyrelsen m.fl. utför tillsyn på delar av hälso- och sjukvårdsverksamheten.

Socialstyrelsens totala tillsynsverksamhet är omfattande. Den kan delas in i fem olika verksamhetsområden, Primärmedicinsk tillsyn, Social tillsyn, Hälsoskydd, Medicintekniska produkter och Smittskydd.

Tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet delas traditionellt upp på individ- och verksamhetstillsyn. Den förra riktar sig mot hälso- och sjukvårdspersonal, den senare mot vårdgivare. Med vårdgivare avses enligt lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 3 §, fysiska eller juridiska personer som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Primärmedicinsk tillsyn bedrivs av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter i Umeå, Örebro, Stockholm, Jönköping, Göteborg och Malmö. Övrig tillsyn bedrivs av centrala enheter.

Tillsynsansvaret för Socialstyrelsen preciseras i lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Syftet med tillsynen är främst att förebygga skador och eliminera risker, d.v.s. att

värna om patienternas säkerhet. Detta skall ske genom att stödja och granska verksamheten samt hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.

De övergripande målen för Socialstyrelsens tillsyn är att bidra till hög säkerhet, god kvalitet och rättsenlighet inom de resurser och andra ramar som sjukvårdshuvudmännen förfogar över.

Individtillsyn

Individtillsynen kan sägas ske i samspel mellan Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Individtillsynen avgörs i HSAN i de fall Socialstyrelsen anser att disciplinpåföljd eller behörighetsinskränkning behöver komma i fråga för att öka patientsäkerheten. Alla ärenden går inte till HSAN utan flertalet ärenden stannar på Socialstyrelsen. Dialogen mellan Socialstyrelsen och de som utsätts för tillsynen är ett viktigt moment i individtillsynen.

Styrelsen har också i uppgift att ta emot anmälningar enligt ”Lex Maria” (6. kap. 4 § Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens området). Bestämmelsen innebär att vårdgivaren har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård. Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldigheten (SOSFS 1996:23).

Förutom sanktionerna som beskrivs i lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område kan andra lagar komma ifråga, bland annat arbetsrättslagstiftningen och personalens ansvar enligt straffrättsliga regler, t ex tjänstefel och brott mot tystnadsplikten. Även andra regler i brottsbalken är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet, såsom brott mot liv och hälsa, misshandel och vållande till annans död eller vållande till kroppskada samt framkallande av fara för annan.

HSAN:s verksamhet regleras i lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 7 kap. samt förordning (1996:571) med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Syftet med nämndens verksamhet är att stärka patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. De frågor som HSAN kan pröva är disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt och ny legitimation. Frågor om disciplinpåföljd tas upp på anmälan av Socialstyrelsen eller av den patient (eller närstående om patienten inte själv kan anmäla) som saken gäller.

Antalet anmälningar till HSAN har ökat. Detta kan bero på en viss försämring av vårdkvaliteten men det kan också bero på en större benägenhet att göra anmälningar (Törnkvist, Bilaga 1). Utredningarnas

handläggningstid var år 1998 i genomsnitt 6,2 månader (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, 1999). Utredningarna skall vara grundliga men samtidigt hålla sig inom vissa tidsramar, eftersom det är pressande för anställda inom vården att utsättas för granskning.

Verksamhetstillsyn

I sin verksamhetstillsyn har Socialstyrelsen att motverka brister i god vård som inverkar på patientsäkerheten. Detta kan t.ex. gälla otillräcklig bemanning eller kompetens, bristfälliga lokaler eller utrustning, men också allvarlig försummelse av vårdtagares behov av vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn (prop 1995/96:176, s. 83-84).

Socialstyrelsen tillämpar i verksamhetstillsynen dels föreskrifter och allmänna råd, dels nationella riktlinjer och annat material som t.ex. SBU:s rapporter. Verksamheterna måste därför följa inte bara bindande regler utan även icke-bindande regler och rekommendationer som myndigheterna utfärdar i syftet att beskriva vad som är god vård. Det är således flera olika dokument och kriterier som används i tillsynen. För de verksamheter som omfattas av tillsynen finns en otydlighet i terminologin och beteckningen på vad som gäller som rättesnöre.

I flertalet fall har verksamheter, som blir granskade tillfredsställande kvalitet och verksamhetstillsynen leder då till en diskussion med råd och stöd om hur verksamheten ytterligare kan förbättras. Om en verksamhet, som är föremål för tillsyn, inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten får Socialstyrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. Föreläggandet ska påvisa vilka åtgärder som är nödvändiga för att missförhållandena skall kunna avhjälpas.

Verksamhetstillsynen var vagt reglerad fram till 1997 då Socialstyrelsens genom tillsynslagen fick befogenheter att utfärda vite och i vissa allvarligare fall förbud mot fortsatt verksamhet. Ett föreläggande innebär en direkt förpliktelse för vårdgivaren att inom viss tid avhjälpa missförhållandet eller bristen. Socialstyrelsens beslut kan i vissa fall överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Domstolen utgår i sina överväganden från föreskrifter, allmänna råd8 och annan vägledning som myndigheten tagit fram. Socialstyrelsens bedömning kommer därigenom att få stor påverkan på utgången av domstolsprövningen.

Under 1995-1997 har Socialstyrelsen genomfört en omfattande metodutveckling för att ta fram olika granskningsmallar för verksamhetstillsyn. Under 1998 har tillsynsverksamheten främst präglats av

satsningen på tillsyn inom äldresjukvården. Andra prioriterade områden för verksamhetstillsyn har varit primärvård och psykiatri.

5.7. Standardisering inom hälso- och sjukvården

Svensk standard är ett medel för att skapa frivilliga överenskommelser på nationell nivå mellan flera olika parter inom en samhällssektor eller bransch. Standarder kan gälla en produkt, en rutin, en metod eller ett system. Inom hälso- och sjukvårdssektorn svarar HSS, Hälso- och sjukvårdsstandardiseringen, för utarbetandet av standard. HSS är en idéell förening med fyra medlemmar/huvudmän, Landstingsförbundet, Spri, Sjukvårdens leverantörsförening (SLF) och staten.

SIS, Standardiseringen i Sverige är centralorgan för den svenska standardiseringsorganisationen och har överlämnat ansvaret för utarbetande av standarder inom hälso- och sjukvårdsområdet till HSS genom ett auktorisationsavtal.

HSS är en fristående och oberoende organisation i vars arbete alla berörda parter och intressenter har möjlighet att delta. Uppgiften för HSS är att leda, samordna, organisera och administrera standardiseringsprocessen Organisationen har 12 anställda, men är navet i en verksamhet, med mer än 350 experter från sjukvård, forskning och utveckling, industri och myndigheter som deltar i arbetet. Standardernas innehåll och HSS ställningstaganden svarar de deltagande experterna för.

Inom EU har utveckling av gemensamma europeiska standarder blivit ett viktigt verktyg för förverkligandet av den inre marknaden och det fria flödet av varor, tjänster, arbete och kapital. Även om hälso- och sjukvården i sig inte direkt omfattas av EU:s harmoniseringsstävanden sker dock en betydande indirekt påverkan genom de åtgärder och den standardisering som sker inom andra områden. Standardisering utnyttjas också av EU för att dokumentera och sprida resultaten av forsknings- och utvecklingsarbete.

Idag sker ingen svensk nationell standardisering inom HSS, vilket skedde tidigare. Alla tillgängliga resurser satsas istället på att företräda svenska intressen i det europeiska och globala arbetet eftersom dessa även styr svensk hälso- och sjukvård. Alla europeiska standarder blir automatiskt giltiga som nationella standarder inom EES-området dvs i Sverige som svensk standard. Den snabba globaliseringen av samhällsutvecklingen med ett omfattande informations- och handelsutbyte mellan världens länder, har skapat behov av standardisering i en vidare

cirkel än enbart Europa. Parallellt med det europeiska arbetet deltar därför HSS också aktivt i det standardiseringsarbete som organiseras av den globala standardiseringsorganisationen ISO.

Verksamheten är idag framför allt inriktad på två områden. Det största arbetsområdet avser grundläggande krav på säkerhet och funktion för medicintekniska produkter, omfattande allt ifrån sprutor, handskar och rullstolar till komplicerad utrustning. Standarderna utnyttjas av sjukvården som underlag vid upphandling, av företagen vid utveckling och tillverkning av produkter samt av myndigheter som tekniska specifikationer till lagstadgade krav. Inom det andra verksamhetsområdet utvecklas standarder för hälso- och sjukvårdsinformatik med inriktning framför allt på terminologi, meddelanden, kommunikation, vårddokumentation, säkerhet och kvalitet. Standarderna blir här ett viktigt led i uppbyggnaden av en gemensam IT-plattform mellan sjukvårdshuvudmännen och i kontakten med andra länders sjukvård.

Svensk standard är en frivillig rekommendation med hög normerande effekt och med bred acceptans och förankring i det svenska samhället. Överenskommelser och beslut om en standard fattas enligt konsensusprincipen. Alla förslag till svensk standard remissbehandlas i en vid krets av intressenter och dokumenteras. Nationell standard finns i de flesta länder och har en stark och etablerad samhällsacceptans. Svensk nationell standard är därför en bra dokumentationsform för spridning av utredningsresultat utanför Sverige. EU har valt att göra standardisering till ett viktigt harmoniseringsmedel för den inre marknaden. En antagen EU standard innebär ytterst begränsningar av medlemsländernas möjligheter att tillföra ytterligare myndighetskrav.

I dag använder HSS alla sina resurser till europeisk eller internationell standardisering. Arbetssättet är väl inarbetat men kunskapen om arbetsformen är ännu begränsad inom svensk hälso- och sjukvård. Standards har hittills mest använts i samband med upphandling men får en växande betydels för vården som helhet i samband med ökat inslag av privata entreprenörer. Arbetssättet skulle kunna etableras på nytt för att ta fram svensk standard på områden där det finns behov av att olika parter enas om gemensamma normer.

5.8. Kommitténs överväganden

Regelverket

Inom hälso- och sjukvårdens område finns ett förhållandevis stort antal lagar och förordningar samt föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen. Kommittén har inte granskat och har heller ingen anledning att ifrågasätta reglernas syften och innehåll, men kan konstatera att regelverket är omfattande även i förhållande till andra samhällssektorer.

En stor mängd regler medför bristande överskådlighet och genomslag av reglernas innehåll

Den stora mängden regler innebär enligt kommitténs mening problem i sig, framför allt vad gäller överskådlighet och möjligheter att få genomslag för reglernas innehåll till alla som är berörda inom vården.

Problemet accentueras av att det tillkommit ett stort antal nya aktörer genom de 289 kommunerna som är nya sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare, som alla är ålagda att följa hälso- och sjukvårdens regler.

I sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår undervisning om de regler som gäller för tillfället, dock förändras reglerna kontinuerligt. Personalen måste få information om förändringar samt möjligheter att förstå och tolka vad reglerna innebär för den egna verksamheten, annars blir regleringen verkningslös. Kommittén vill framhålla att

arbetsgivarna har skyldighet att se till att reglerna finns tillgängliga på arbetsplatsen och att informera om innehållet i nya regler som gäller för verksamheten. Det är dessutom viktigt att vårdpersonalen får

möjlighet att med arbetsledningen gå igenom och diskutera reglerna så att dessa tillämpas utifrån ett patientperspektiv och blir ett stöd i verksamheten.

Lagstiftningen skall vara överskådlig

Kommittén anser att lagstiftningen skall vara så överskådlig och tydlig som möjligt. Ett steg i den riktningen är den nya lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område där bestämmelserna om de krav som ställs på yrkesverksamma i hälso- och sjukvården är samlade.

Kommittén övervägde i sitt delbetänkande (SOU 1997:154) om det fanns anledning att frångå dagens system med skyldighetslagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer som skulle innebära att patienten kan få sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin rätt. Kommittén ansåg att det finns stora principiella svårigheter med att införa legala patienträttigheter och majoriteten avvisade då en rättighetslagstiftning, vilket även blev Riksdagens beslut (prop. 1997/98:189).

En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är enligt kommitténs mening att lagstiftningen är överskådlig och tydlig. På kommitténs för-

slag har regeringen aviserat en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Socialutskottet har instämt i kommitténs bedömning och menar att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning (1998/99:SoU3).

Kommittén anser det angeläget att en översyn av lagstiftningen kommer till stånd med den innebörd som kommittén tidigare föreslagit.

Socialstyrelsens föreskrifter och rådgivning bör bli tydligare i vad som är tvingande och vad som är rekommendationer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd bör enligt kommitténs mening över tid omprövas och förnyas. Socialstyrelsens uppdrag från

regeringen och även det internt påbörjade arbetet bör resultera i en förenkling av reglerna och en utmönstring av regler som kan ha förlorat sin aktualitet. Kommittén vill här framhålla att reglernas främsta syften är att säkerställa de grundläggande målen på nationell nivå utan att reglerna genom detaljstyrning försvårar vårdens organisering och genomförande. Socialstyrelsens översyn bör enligt kommitténs mening resul-

tera i en förstärkning av patientperspektivet.

Kommittén noterar att förutom föreskrifterna får allmänna råd, riktlinjer och annan rådgivning en starkt normerande effekt. Den som

gör avsteg från de allmänna råden måste t.ex. kunna visa att det egna tillvägagångssättet är minst lika bra. Socialstyrelsen använder de rekommendationer man utarbetar i sin tillsyn och domstolarna använder dem i sin praxis vare sig rådgivningen är utformad som allmänna råd, nationella riktlinjer eller i annan form. Socialstyrelsens rådgivning till sjukvårdshuvudmännen uppfattas därför som tvingande även om så kanske inte alltid har varit avsikten. Enligt kommitténs mening bör

därför Socialstyrelsen vara tydlig i sin information om hur olika former av rådgivning och rekommendationer skall uppfattas.

Kommittén anser även att ett enhetligt språkbruk vore av värde när det gäller myndighetens regler och rådgivning. Språket styr olika

aktörers agerande och en enhetlighet underlättar därför tillämpningen. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör tillsammans med olika yrkesföreträdare enas om lämplig praxis vad gäller terminologin för regler och rådgivning. Standardisering som arbetsmetod bör kunna användas för att komma överens om en sådan enhetlig terminologi.

Kommittén anser att staten har ett ansvar att informera om de regler man beslutat om och att informationen om reglernas innehåll anpassas till de olika målgrupper som är berörda. Den konkreta ut-

formningen av informationen bör ske i samarbete med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten med medverkan av berörda målgrupper.

Standardisering

Kommittén anser att standardisering som arbetsform borde bli bättre känd och kunna utnyttjas i ett betydligt bredare sammanhang än vad som sker idag. Standardisering är en partsneutral arbetsform för

överenskommelser mellan flera olika parter och är lämplig att använda där man gemensamt vill eftersträva en hög normerande effekt. Det kan gälla upphandling, kvalitetssäkring, verksamhetsuppföljning, gemensam terminologi, statistik m.m.

Användning av standardisering som metod bör kunna utökas

EU använder standardisering som metod för att få en enhetlighet inom den gemensamma marknaden som alternativ till anvisningar av olika slag. Kommittén menar att Sverige i ökad omfattning borde kunna

utnyttja standardiserin.g. Fördelen med standardiserings är att in-

blandade parter deltar i utarbetandet på ett systematiskt sätt och kan ge sin syn på konsekvenserna av en utökad normering. Efterlevnaden underlättas av att parterna varit direkt involverade i att ta fram normerna.

Med ökat inslag av privata entreprenörer kan standardisering som metod få större betydelse än hittills. Metoden anknyter till vad som används inom andra delar av samhället. Inom industrin och den privata tjänstesektorn är arbetsmetoden etablerad i betydligt större utsträckning än i offentlig verksamhet.

Tillsyn

Genom att patienten nästan helt saknar utkrävbara rättigheter i vården blir det enligt kommitténs mening särskilt viktigt att det finns andra rättsliga garantier för att sjukvårdshuvudmännen och personalen fullgör sin lagstadgade skyldighet. Här fyller Socialstyrelsens tillsyn en

viktig funktion, både förebyggande och korrigerande. Tillsynen omfattar alla vårdproduktion, såväl privat som kommuners och landstings verskamheter. Socialstyrelsen har genom lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område fått förbättrade möjligheter att ingripa mot sådana brister som är av betydelse för patientsäkerheten. Socialstyrelsens tillsyn är inriktade på att undanröja missförhållanden i verksamheten i allmänhet. Ett föreläggande innebär en förpliktelse för vårdgivaren att inom viss tid avhjälpa missförhållandena, vilket även kommer enskilda patienter till del.

Regler och kriterier för Socialstyrelsens verksamhetstillsyn skall vara tydliga och kända

Praxis för verksamhetstillsynen är enligt vad kommittén erfar relativt oklar för den som skall granskas. Ett särskilt problem ligger i, som

redan nämnts, svårigheten att skilja mellan föreskrifter, allmänna råd, nationella riktlinjer och andra typer av rekommendationer och meddelanden från myndigheter, vilket bl.a. leder till att även icke bindande rekommendationer tolkas som tvingande.

Kommittén vill framhålla det som angeläget att tillsynen bedrivs efter för verksamheten väl kända kriterier. De som arbetar i vården bör

tydligt meddelas vilka kriterier som bör uppfyllas och vara underrättade om det underlag som används för tillsynen. Även medborgarna ska ha möjlighet att få en tydlig återkoppling och inflytande. Kommittén

menar att Socialstyrelsen i ökad utsträckning tillsammans med representanter för verksamheter och brukare skall ta fram underlag för och utforma kriterier för tillsynen samt fastställa formerna för hur tillsynen skall bedrivas. I Socialstyrelsens uppgift skall enligt kommitténs mening ingå att klargöra vad som krävs samt informera om hur tillsynen kommer att genomföras.

Den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten är föremål för verksamhetstillsyn av både Socialstyrelsen och Länsstyrelsen vilket innebär onödigt dubbelarbete och kollisioner samt försvårar för verksamheten att förstå och tillgodogöra sig de kriterier som gäller för tillsynen. Socialtjänstutredningen (Dir. 1997:109) har uppdraget att se

över tillsynen av den kommunala vården och omsorgen varför vi inte utrett frågan.

Socialstyrelsens roll

Socialstyrelsen har under 1990-talet byggt ut sin tillsynsverksamhet och har fått förstärkta befogenheter att bedriva verksamhetstillsyn med relativt långtgående sanktionsmöjligheter. Samtidigt bedriver myndigheten en omfattande verksamhet både med att definiera vad som skall betraktas som god vård genom t.ex. nationella riktlinjer för ett antal vanliga sjukdomar, och med att följa upp och utvärdera verksamheter, tillhandahålla statistisk service och genom att delta på många andra sätt med råd och stöd till de verksamheter som omfattas av tillsynsverksamheten (se vidare kapitel 8).

Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation.

Socialstyrelsen har de dubbla rollerna, dels att utveckla och fastställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd om dessa, samt dels genom tillsynen granska att verksamheterna följer vad Socialstyrelsen fastställt skall gälla. Denna integrerade verksamhet innebär att erfarenheter från utvärderingar, uppföljningar och även tillsynen kan bidra till att normer och kriterier för tillsynen kan förfinas och utvecklas.

Myndigheten menar att den nära kopplingen innebär en utveckling och förbättring av tillsynens kvalitet. De förstärkningar av Socialstyrelsens uppgifter som skett under senare år bygger på stort förtroende för Socialstyrelsens kompetens och oväld. I längden finns dock risk för att de dubbla uppdragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsynsorgan. Den redan starka positionen förstärks ytterligare genom att Regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att själv se över regelverket när det uppfattas som alltför omfattande.

De dubbla rollerna skapar enligt kommitténs mening i längden en otydlighet för verksamheterna. Tillsynen har en särskild ställning i svensk hälso- och sjukvård genom att trygga patientsäkerhet och god vård i ett sjukvårdssystem som bygger på skyldighetsbaserad lagstiftning och inte rättighetslagar. Enligt kommitténs bedömning har

därför tillsynen en stor vikt och måste säkras på ett sådant sätt att tilltron till det skyldighetsbaserade svenska hälso- och sjukvårdssystemet upprätthålls. Kommittén föreslår att Socialstyrelsens verksamhet ses

över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organisation. I samband med översynen skall enligt kommitténs mening även prövas om länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverksamheter skall bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område.

6. Ekonomisk styrning

Staten har det övergripande ansvaret för samhällsekonomin och därmed även för villkoren för den kommunala sektorns ekonomi. Kommuner och landsting har i sin tur ansvaret för att hälso- och sjukvården bedrivs effektivt och för prioriteringen av resurser till sektorn inom sina ansvarsområden.

Vården svarar för en stor del av den kommunala sektorns kostnader. I landstingen är hälso- och sjukvårdsverksamhet den helt dominerande kostnadsposten, 82 procent av kostnaderna vilket motsvarar ca 88 miljarder kronor (Bokslutsstatistik 1997, Landstingsförbundet). Kommunernas vård och omsorg kostade totalt 108 miljarder kronor vilket motsvarar 36 procent av verksamheternas totala kostnader. (Kommunernas finanser 1997, SCB). Av dessa kostnader avsåg 74 miljarder kronor äldre- och handikappomsorgen, dvs. 25 procent av de totala kostnaderna i kommunerna. Vårdens andel av kommunernas totala kostnader är ungefär lika stor som den för skola och barnomsorg tillsammans. Vård, skola och omsorg tog i anspråk 73 procent av kommunernas totala kostnader för verksamheter.

6.1. Samhällsekonomiskt utrymme

Staten har ett övergripande ansvar för att den offentliga verksamheten i vid mening utvecklas på ett sätt som är förenligt med samhällsekonomisk balans. Kommunsektorns ekonomiska omfattning och betydelse för välfärden medför att staten har behov av att kunna påverka sektorns utveckling.

Såväl landstingen som kommunerna finansierar huvuddelen av verksamheten med landstings- respektive kommunalskatt, 77 procent respektive 70 procent (Nationalräkenskaperna 1997). Andra intäkter för kommuner och landsting är generella statsbidrag och vissa riktade bidrag. Direkta avgifter utgör endast en mindre del av inkomsterna, 4 procent för landstingen varav huvuddelen avsåg patientavgifter och 9 procent för kommunerna varav 20 procent avsåg avgifter för vård och omsorg.

Staten har på olika sätt begränsat kommuners och landstings

skatteuttag under 1990-talet. De år sådana åtgärder inte har tillämpats

har det genomsnittliga skatteuttaget ökat. Under åren 1991-93 gällde skattestopp, dvs. ett lagstadgat förbud mot höjning av skatt. Sanktioner i form av reducerat statsbidrag infördes för åren 1997-99. Bestämmelserna innebär att om en kommun eller ett landsting höjer skattesatsen minskas de generella statsbidragen med motsvarande hälften av den ökning av skattemedlen som den höjda skattesatsen ger. Höjningen relateras till den skattesats som gällde år 1996.

Möjligheten att ta ut avgifter för hälso- och sjukvård är reglerat genom ”högkostnadsskydd” i hälso- och sjukvårdslagen. Det finns i dag ingen samordning av avgifterna för landstingens och kommunernas vård i form av t.ex. ett gemensamt högkostnadsskydd för patienter.

För avgifter för kommunernas vård och omsorg gäller bestämmelser om så kallade förbehållsbelopp i Socialtjänstlagen 35 § andra stycket. Här sägs att avgifterna inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov, boendekostnad och andra normala levnadskostnader. Förbehållsbeloppen är under utredning i den så kallade BoA-utredningen (Boendebegreppet i de särskilda boendeformerna för äldre samt avgifterna för sådant boende och deras effekter, Dir. 1997:111). I övrigt gäller självkostnadsprincipen enligt kommunallagens 8 kap. 3§, dvs. att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än som motsvarar kostnaderna för de tjänster de tillhandahåller.

Det lagstadgade kravet på balans i kommuners och landstings

ekonomi träder i kraft år 2000 (prop. 1996/97:150). Grunden för kraven

på balans finns i kommunallagen (1991:900). I 8 kap. sägs att kommuner och landsting skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och att kommuner och landsting varje år skall upprätta en budget för nästa kalenderår. Budgeten skall upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna.

Finansieringsprincipen innebär att om staten beslutar om åtgärder

som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten t.ex. genom lag om utökat åtagande skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen. Principen är inte lagfäst men riksdagen har godkänt den. Enligt huvudregeln omfattas de s.k. frivilliga verksamheterna, t.ex. kultur- och fritidsverksamhet inte av principen. Den omfattar heller inte åtgärder som inte direkt tar sikte på kommunsektorn men som får ekonomiska effekter för sektorn.

I överenskommelser år 1996 och år 1998 mellan företrädare för Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om riktlinjer för kommunernas ekonomi för åren 1997-99 åtar sig staten att ekonomiskt reglera nya och ändrade regler som påverkar det kom-

munala skatteunderlaget och det kommunala utgiftstrycket. Åtagandet kan sägas vara en tillfällig utvidgning av finansieringsprincipen.

6.2. Statsbidrags- och utjämningsystemet

Under större delen av 1900-talet har kommuner och landsting fått någon form av statligt bidrag i syfte att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar (Inrikesdepartementet m.fl. 1996). Första gången riksdagen lämnade statsunderstöd till skuldtyngda kommuner var år 1917. Ett utjämningssystem i egentlig mening infördes år 1966 genom ett statligt skatteutjämningsbidrag. Bidraget innebar att staten garanterade kommuner och landsting viss beskattningsbar inkomst per invånare (skattekraft). Garantin varierade från kommun till kommun och mellan landsting utifrån en samlad bedömning av skillnader i utgiftsbehov i olika delar av landet.

Under perioden 1966-1992 modifierades skatteutjämningssystemet i omgångar, bl.a. infördes bidrag för befolkningsminskningar och inverkan av olika åldersstruktur. Vid sidan av skatteutjämningsbidraget fanns ett flertal specialdestinerade bidrag som skulle stimulera utvecklingen av den kommunala servicen på bestämda områden. Av kommunernas bidrag gick cirka 90 procent till barnomsorg, skola och äldreomsorg. Landstingen fick från och med år 1985 en schabloniserad ersättning från den allmänna sjukförsäkringen, de s.k. Dagmar-ersättningarna. Dessutom fick landstingen riktade bidrag till bl.a. sjukresor, färdtjänst samt omsorger om de psykiskt utvecklingsstörda.

Den första januari 1993 (prop. 1991/92:150) infördes ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem för kommuner som förde ihop skatteutjämningssystemet och i stort sett alla statsbidragen till kommunerna till ”en påse”. Den första januari 1996 (prop. 1995/96:64) genomfördes ytterligare en statsbidragsreform, som även omfattade landstingen. Grundidén med ”påsen” bibehölls, men ett nytt utjämningssystem med nya fördelningskriterier infördes.

För landstingen behölls en mindre del av de s.k. Dagmarmedlen och dessa fördelas fortfarande till landstingen. Staten och landstingen förhandlar varje år om villkoren för dessa bidrag som år 1999 uppgick till totalt 1,2 miljarder kronor.

Det nya statsbidrags- och utjämningssystemet består av inkomstutjämning, kostnadsutjämning och ett generellt statsbidrag. Dessutom finns införanderegler som gäller t.o.m. 2003 för övergång till det nya systemet.

Genom inkomstutjämningen garanteras alla kommuner och landsting ett lika stort skatteunderlag per invånare oavsett det egna skatte-

underlagets storlek. Kommuner och landsting med ett eget skatteunderlag som understiger genomsnittet i landet får ett bidrag från staten. De med ett skatteunderlag per invånare som ligger över genomsnittet betalar en avgift. Summan av avgifterna motsvarar i princip summan av bidragen. Inkomstutjämningen är även en garanti för att alla kommuner och landsting får del av den samhällsekonomiska utvecklingen.

Kostnadsutjämningen syftar till att utjämna för strukturella behovs-

och kostnadsskillnader. Systemet skall således inte utjämna för faktiska kostnader utan för skillnader i behov av kommunal service och förutsättningarna att producera denna service, dvs. sådana skillnader som kommunerna och landstingen inte kan råda över själva.

Utjämningen är byggd på ett stort antal delmodeller där de strukturella kostnaderna beräknas för varje delmodell. De kommuner och landsting vilkas beräknade strukturkostnader överstiger den genomsnittliga strukturkostnaden i landet får bidrag och de vilkas strukturkostnader understiger genomsnittet får betala en avgift. Summan av avgifterna motsvarar i princip summan av bidrag.

Inkomst och kostnadsutjämningen innebär således inga kostnader för staten utan är en omfördelning mellan kommuner respektive landsting.

Det nya systemet innebar relativt stora omfördelningar av bidrag jämfört med det system som rådde före år 1996. För att mildra effekterna finns därför särskilda införanderegler för systemet.

Kommunala utjämningsutredningen (dir. 1995:118) fick redan innan systemet trädde i kraft den 1 januari 1996 i uppdrag att utvärdera och utveckla systemet framför allt vad gäller kostnadsutjämningen. Beredningen lämnade sitt betänkande i december 1998 med förslag om vissa modifieringar av kostnadsutjämningen (SOU 1998:151). Ändringarna avses träda i kraft år 2000. Regeringen har nyligen förelagt Riskdagen förslag till förändringar i utjämningssystemet för år 2000 (prop. 1998/99:89) vilka i stor utsträckning bygger på förslagen från Kommunala utjämningsutredningen.

Det generella statsbidraget som infördes samtidigt som utjämningssystemet den 1 januari 1996 fördelas som ett enhetligt belopp per invånare till alla kommuner respektive landsting. Från andra halvåret 1997 har det generella bidraget höjts successivt. En del av de tillförda resurserna, drygt 2,7 miljarder kronor fördelas efter respektive kommuns åldersstruktur. Det generella bidraget används även för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn t.ex. vad gäller finansiering enligt den s.k. finansieringsprincipen.

6.3. Överenskommelser om den kommunala sektorns ekonomi

Våren 1996 och våren 1998 träffade regeringen, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet överenskommelser med ömsesidiga åtaganden med syftet att ta ett gemensamt ansvar för både landets och kommunernas ekonomi under de närmast följande åren.

I båda överenskommelserna betonas vikten av vård, skola och omsorg. Man var överens om att dessa verksamheter måste värnas och utvecklas även i ekonomiskt ansträngda situationer.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet åtog sig att verka för att kommunalskatterna inte höjs, att undvika att säga upp fast anställd personal samt att aktivt verka för att verksamheterna utvecklas. I den senare överenskommelsen preciserades åtagandet om utvecklingen av verksamheten till bl.a. kortare väntetider i hälso- och sjukvården samt äldreomsorgens utveckling vilket även inkluderade samverkansavtal mellan landsting och kommuner i syfte att förbättra det medicinska omhändertagandet i äldrevården. Vidare åtog sig förbunden att aktivt delta i och stödja arbetet med förbättrad uppföljning av måluppfyllelse och resursutnyttjande i den kommunala verksamheten samt att verka för att det kommunala förnyelsearbetet drivs vidare i syfte att göra verksamheten bättre och mer kostnadseffektiv.

Regeringen å sin sida åtog sig i den första överenskommelsen att hålla statsbidragen oförändrade och i den senare att genomföra statsbidragshöjningar som motsvarade en nivåhöjning med 20 miljarder kronor till år 2000 i förhållande till år 1996. I den senare överenskommelsen utfäste sig staten att huvuddelen av de höjda statsbidragen skall tillföras som ökning av de generella bidragen. Vidare garanterade regeringen att finansieringsprincipen skall gälla och att genomföra avregleringar i syfte att minska trycket på de kommunala kostnaderna.

Regeringen och företrädarna för de båda förbunden var också överens om att ha återkommande överläggningar i syfte att följa upp de ingångna principöverenskommelserna. Vid överläggningarna avsågs även frågor om lagstiftning, uppgiftsfördelning och finansiering som är aktuella behandlas.

Regeringen har i den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1998/99:100) avviserat om ytterligare höjda statsbidrag till kommuner och landsting fram till år 2001.

6.4. Sjukvårdsersättningen till landstingen -Dagmaröverenskommelser

De s.k. Dagmaröverenskommelserna är årliga överenskommelser mellan regeringen och landstingen och de landstingsfria kommunerna om principer för fördelning av riktade statsbidrag. Den kommunala vården och omsorgen omfattas inte av överenskommelserna.

Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har på kommitténs uppdrag utvärderat inriktning och betydelse av Dagmaröverenskommelserna. IHE:s rapport till kommittén redovisas i bilaga till betänkandet (Anell, Svarvar bilaga 5). IHE:s utvärdering omfattar åren 1985-98. Därefter har ytterligare en överenskommelse träffats för år 1999. De viktigaste slutsatserna av utvärderingen sammanfattas här. En översiktlig beskrivning ges även av överenskommelsen för år 1999.

Den första Dagmaröverenskommelsen avsåg år 1985 och innebar då en övergång från prestationsrelaterade ersättningar till en fast ersättning per invånare. Ersättning per prestation ansågs stå i dålig överensstämmelse med hälso- och sjukvårdslagen som utgår ifrån att behovet av vård skall vara styrande vid resursfördelningen.

Vid sidan av den allmänna sjukvårdsersättningen har i alla överenskommelser funnits särskilda ersättningar vars syfte varit att underlätta utvecklingen av vissa prioriterade insatser enligt sjukvårdspolitiska målsättningar. Preciseringen av villkoren för särskilda ersättningar (komponenter) har förändrats genom att tidigare komponenter successivt har integrerats i den allmänna ersättningen och nya har tillkommit.

Dagmaröverenskommelsen för åren 1985-86 innehöll komponenterna särskilda ersättningar för hemsjukvård, förebyggande insatser, tillhandahållande av hjälpmedel till handikappade, ambulanssjukvård samt sjukhusvård. För år 1997 formulerades komponenterna i termerna vårdgaranti, patientens möjlighet till delaktighet, nationella riktlinjer, kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling samt informationsförsörjning.

Delar av de centrala institutens verksamheter som är kopplat till nationellt utvecklingsarbete har också i ökad omfattning finansierats via Dagmarmedel under 1990-talet. Det gäller Handikappinstitutet, Socialstyrelsen, SBU och Spri.

Omfattningen av Dagmarersättningen har förändrats. Under åren 1985-1992 gav ersättningen ett betydande tillskott till landstingens verksamheter. År 1992 var Dagmarmedlen totalt 15,4 miljarder kronor. För år 1999 var ersättningen 1,2 miljarder kronor vilket motsvarar endast ca 1 procent av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader. Den kraftiga minskningen beror på omläggningar av statsbidrags- och

utjämningssystem samt finansiering av Ädel-reformen. Förändringar har även gjorts av principerna för hur den allmänna ersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen.

Överenskommelsen för år 1999 lade huvudvikten vid en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård bl.a. genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet. Inriktningen av satsningarna bygger på kommitténs förslag i deltbetänkandet ”Patienten har rätt” (SOU 1997:154). Satsningen skall gälla under två år. Vidare uppmärksammades de äldres behov i hälso- och sjukvården och särskilt läkartillgången i eget boende och i särskilda boendeformer m.m.

IHE har intervjuat ett antal aktörer från sjukvårdshuvudmännen och staten i syfte att värdera betydelsen av Dagmar. Enligt dessa intervjuer menar man att även om Dagmar i dag ger ett marginellt finansiellt bidrag kan den allmänna texten i överenskommelsen ge ytterligare legitimitet för en bestämd utveckling. Statens konkreta styrning är dock marginell utom i de fall där det finns specifika krav på huvudmännen eller en koppling mellan pengar och verksamhet. Det gäller t.ex. vårdgarantin, ersättning för rehabilitering av äldre och funktionshindrade (1995) samt ersättning för psykoterapeutisk verksamhet (1990-95).

Villkor för att överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmännen och staten skall ha en påvisbar effekt är enligt IHE att:

1. frågeställningen skall ha stor aktualitet

2. det finns en samsyn mellan nationell nivå och huvudmannanivå om

frågans betydelse

3. frågan anknyter till ett ”tryck” från patienter och befolkning

4. frågeställning och lösning skall vara konkret, tydlig och enkel att

kommunicera

5. det skall vara möjligt att mäta resultat och uppföljning skall ske

6. det skall finnas tydlig koppling med fördelning av pengar Dagmaröverenskommelserna har således enligt IHE tydligast effekt om villkoren utformas så som sjukvårdshuvudmännen gillar minst dvs. med tydliga krav och med uppföljning av resultaten.

Den utvärdering av Dagmaröverenskommelserna som IHE (Anell, Svarvar, 1997) gjorde på utredningens uppdrag visar att överenskommelserna betraktas som en viktig bekräftelse på aktuell inriktning av hälso- och sjukvårdspolitiken. Enligt utvärderingen är det möjligt att överenskommelserna understödjer utvecklingen i viss riktning och att man därmed får större likhet mellan landstingen vad gäller utvecklingsinsatser.

6.5. Stimulansbidrag

Sedan mitten på 1980-talet har stimulansbidrag till landstingens hälsooch sjukvårdsverksamhet kanaliserats via Dagmaröverenkommelserna enligt ovanstående beskrivning. Det innebär att landstingen och staten har varit överens om vilka verksamheter som skulle stimuleras och också om storlek och utformning av stimulansbidragen. Vilka verksamheter som har stimulerats har varierat över tiden. Allmänt kan dock sägas att de öronmärkta bidragen har haft en marginell betydelse för landstingens totala ekonomi men kan ändå vara betydelsefulla för utvecklingen av den verksamhet som bidragen varit avsedda att stimulera.

Kommunerna blev sjukvårdshuvudmän först år 1992 i samband med att ansvaret för större delen av äldrevården fördes över till kommunerna. Vissa mindre stimulansbidrag har funnits som riktar sig till kommunernas vård och omsorg även efter omläggningen av statsbidrags och utjämningssystemet år 1993. Kommunerna fick till exempel stimulansbidrag på närmare 3 miljarder kronor för att bygga ut gruppbostäder och alternativa boendeformer för äldre och handikappade samt viss ombyggnad av sjukhem i samband med Ädelreformen.

Handikappreformerna år 1994 innehöll riktade bidrag för habilitering och rehabilitering på 425 miljoner kronor per år under två år och 125 miljoner kronor under ett tredje år (1997) samt ett särskilt icke tidsbegränsat statsbidrag för tolktjänst. Stimulansbidragen som ingick psykiatrireformen uppgick under åren 1995-1997 till 1,1 miljarder kronor och avsåg framför allt utveckling av samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) innehåller bidrag till äldreforskningen, stimulans till utveckling och nytänkande inom äldreområdet, för till och ombyggnad av äldrebostäder samt särskilda utvecklingsmedel för att stödja anhöriga och andra närstående i äldrevården.

Kommunerna har till skillnad från landstingen inte haft etablerade former för årliga diskussioner och överenskommelser med regeringen om åtgärder för att åstadkomma en önskad utveckling av vården. Diskussioner har dock förts och Svenska Kommunförbundet har som redan beskrivits tillsammans med Landstingsförbundet kommit överens med staten om åtaganden för att stärka utvecklingen av vård och omsorg.

6.6. Kommitténs överväganden

Staten har ett övergripande ansvar för samhällsekonomin kommuner och landsting är beroende av statsbidrag

Staten har som beskrivits tidigare ett övergripande ansvar för samhällsekonomin vilket även innefattar villkoren för den kommunala ekonomin. Det har under kommitténs arbete upprepade gånger framkommit olika syn från staten respektive kommuner och landsting på det ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen av olika former av restriktioner under 1990-talet genom t.ex. minskningar av statsbidrag eller skatteunderlag respektive effekterna av ökade statsbidrag för den kommunala ekonomin. Att belysa de komplexa sambanden mellan effekter av förändringar i sysselsättning, momsavgift för huvudmännen, egenavgifter m.m. har legat utanför vårt uppdrag med detta betänkande men har uppenbart påverkat både regeringens och kommuners och landstings analyser av den ekonomiska utvecklingen. Erfarenheterna

under 1990-talet visar enligt kommitténs mening på ett återkommande permanent behov att överlägga mellan regeringen, kommuner och landsting om villkoren för den kommunala ekonomin och om viktiga utvecklingsfrågor

Kommittén gör bedömningen att staten under hela 2000-talets inledande decennier kommer att med statsbidrag behöva stödja kommuner och landsting. Kommunal- och landstingsskatten samt avgifter

ger inte tillräckliga intäkter för att finansiera vård och omsorg. Kommuner och landsting är därför även i fortsättningen beroende av tillskott från staten. Nuvarande statsbidrag ligger i storleksordningen 15-20 procent av verksamhetens kostnader.

Grundprincipen är generella statsbidrag men det finns skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss önskad utveckling

Enligt kommitténs mening skall grundprincipen vara generella statsbidrag till kommuner och landsting. Dessa har ett eget ansvar för den

kommunala ekonomin och skall därmed kunna göra prioriteringar mellan verksamheterna. Genom utjämningssystemet skall alla ges likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sina verksamhet.

Det finns enligt kommitténs mening skäl att använda riktade statsbidrag för att stimulera viss verksamhet eller viss önskad utveckling av

vården. Utvärderingen av Dagmarmedlen visar enligt kommitténs

mening på att riktade bidrag kan vara viktiga för att stimulera en önskad utveckling som staten och sjukvårdshuvudmannen är överens om. Användningen och utformningen av stimulansbidrag bör även i fortsättningen överenskommas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Finansieringsprincipen skall iakttas

Kommittén vill framhålla vikten av att finansieringsprincipen iakttas.

Denna innebär att om staten beslutar om åtgärder som direkt tar sikte på den lagreglerade och obligatoriska kommunala verksamheten och som innebär utökade åtaganden för kommuner och landsting skall de ekonomiska effekterna neutraliseras genom reglering av nivån på statsbidragen.

Staten måste ta större hänsyn till att landets kommuner och landsting har olika ekonomiska förutsättningar

De ekonomiska förutsättningarna för landets kommuner och landsting skiljer sig åt. I kommuner och landsting som har sin ekonomi i balans bidrar ökade statsbidrag till förbättrade möjligheter att utveckla och höja kvaliteten i skolan, vården och omsorgen. Många kommuner och landsting har emellertid svag ekonomi och svårigheter att uppfylla kraven på balans i ekonomin. En höjning av statsbidragen bidrar givetvis till förbättrade förutsättningar för den kommunala ekonomin även för dessa kommuner och landsting men det är inte säkert att de kan höja kvaliteten i sina verksamheter. Däremot kan bidragen motverka en ytterligare press på kostnadsnedskärningar i skola, vård och omsorg.

Kommittén anser att staten måste utveckla och förbättra sitt underlag för bedömning av de enskilda kommunernas och landstingens skilda förutsättningar vad gäller ekonomi, demografiska förhållanden, tillgången på vårdresurser m.m. Staten har uppgiften att följa hur

vården utvecklas i olika delar av landet och utforma de ekonomiska styrmedlen så att de ekonomiska förutsättningarna blir sådana att enskilda sjukvårdshuvudmän kan erbjuda befolkningen den kvalitet i vård och omsorg, som den har rätt att förvänta sig. För att kunna fullgöra denna uppgift är staten beroende av underlag från kommuner och landsting om verksamhetens resultat och måluppfyllelse. Kommittén

anser att staten bör komma överens med kommuner och landsting om ett sådant kunskapsunderlag.

Regelbundna överläggningar bör ske mellan staten och företrädare för kommuner och landsting om ekonomi och viktiga vårdfrågor

Regeringen har under 15 års tid haft etablerade former för överläggningar med landstingen genom Dagmaröverenskommelserna. Motsvarande diskussioner har inte förts med kommunerna. Kommunerna är i dag är stora sjukvårdshuvudmän. Det sker också en successiv ökning av kommunernas verksamheter dels genom ökningen av antalet äldre personer och dels genom att en allt större del av äldrevården utförs i de äldres bostäder.

Kommittén menar att det är angeläget att regeringen regelbundet överlägger med och träffar överenskommelser med företrädare för kommuner och landsting om ekonomiska förutsättningar för den kommunala verksamheten och om viktiga vårdfrågor. Dagmaröverenskom-

melserna bör ersättas av andra former för överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Det finns behov av mer långsiktiga överenskommelser om vårdens utveckling än vad Dagmaröverenskommelserna ger. Kommittén vill särskilt framhålla vikten av att

kommunerna som idag har en omfattande hälso- och sjukvårdsverksamhet i fortsättningen deltar i sådana överenskommelser.

7. Styrning med information kunskapsutveckling

Genom att ge möjlighet till ökad kunskap söker staten påverka aktörers handlande och därmed utvecklingen; det kan t.ex. gälla prioriteringar, arbetssätt, organisation och struktur. Staten gör detta bl.a. genom utbildning, forskning, utvecklingsprojekt, uppföljningar; genom att sprida forskningsrapporter, utredningar och kunskapsöversikter; genom råd och stöd av olika slag.

Styrning med information innefattar inte, som namnet kan antyda, enkelriktad kommunikation från staten. Det handlar oftare om att försöka öka kunskapen i samhället, om forskning och utveckling samt om att möjliggöra dialog och diskussion. Staten kan även använda styrmedlet i andra syften än att styra; för att göra medborgare delaktiga i skeenden, eller för att stärka känslan av sammanhang vid traumatiska händelser m.m.

Många aktiviteter syftar till att underlätta kunskapsbildande hos personal i hälso- och sjukvården. En ökad kunskap förutsätter att mottagaren tar till sig information med kritiska ögon och gör ett reflekterat ställningstagande; information i sig är inte kunskap. Kunskap finns inte utan att någon har tillägnat sig den.

Det ligger i ett demokratiskt och pluralistiskt samhälles natur att staten inte har något informationsmonopol; många andra aktörer bedriver en omfattande verksamhet i hälso- och sjukvårdsfrågor. Till dessa hör landsting och kommuner, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, handikapp- och pensionärsorganisationer, fackliga organisationer, yrkesföreningar m.fl. Dessutom tillkommer internationella aktörer; här har tillgängligheten genom mediautvecklingen ökat dramatiskt. Även utbudet av information från kommersiella aktörer ökar.

Hur man informerar är av stor betydelse. Det finns en skillnad i att

själv få komma fram till en förändrad syn på verksamheten (och därmed ändra beteende) och att mer eller mindre tvingas in i ett synsätt. Det finns en skiljelinje mellan att övertyga och att övertala. ”Att övertyga är att med rationella argument söka få en person att självständigt

byta uppfattning... Övertalning inrymmer alla medel och knep som är effektiva.” (Petersson, Carlberg 1990, s.10). När staten genom information söker påverka hälso- och sjukvårdens aktörer är övertygelse den önskvärda formen.

7.1. Kunskap, handling och utveckling

Det finns olika sätt att se på kunskap. Ett traditionellt kunskapsbegrepp utgår från att kunskap är en objektiv produkt som man mekaniskt kan tillgodogöra sig, målet är att återupprepa det inlärda stoffet. I nyare pedagogisk och psykologisk forskning är utgångspunkten en utvecklingsinriktad syn där kunskap beskrivs som en process som bygger på förståelse. Den ses också som situationsbunden och värdeberoende till skillnad från ett mer traditionellt synsätt där kunskap anses vara generell, objektiv och neutral.

I den moderna kunskapsbilden handlar kunskapsprocessen om utveckling. Den bygger på den kunskap och erfarenhet individen har och att individen själv aktivt måste söka och reflektera. Målet för detta är förståelse för innebörden. (Hedin & Svensson, red. 1997). Med detta perspektiv blir det naturligt att ta tillvara den kunskap och de erfarenheter som personalen har samt att se lärande och utveckling som en del av arbetet. Detta gäller såväl teoretisk som så kallad ”tyst” kunskap (tacit knowledge, förtrogenhetskunskap, skicklighet). Det blir också lättare att låta de upplevelser, erfarenheter och kunskaper som patienter har bli en del av kunskapen i vårdsituationen.

Att genomföra förändringar och omsätta det nya i praktisk handling kräver att den berörda personalen är motiverad och vill ta del av nya rön eller delta i utvecklingsarbete.

Vilja och kunna är två grundläggande egenskaper för att över huvud taget arbeta med förändring och kompetensutveckling. Utan vilja kommer man ingenstans. Att inte kunna är dock något som går att göra någonting åt genom olika främjande åtgärder.” (Hansson 1998, s. 309)

Först när personalen omsatt och bearbetat informationen till kunskap kan en ny handling ta vid. För att detta ska ske måste personalen både vilja och ha möjlighet att omvandla informationen. Ansvaret för kunskapsbildning åligger varje yrkesgrupp. Det måste dock finnas förutsättningar för sökande, reflektion och ansvarstagande. Arbetsgivaren kan skapa dessa förutsättningar, inte minst viktigt är organisation samt

ledningens förhållningssätt. Hedin m.fl. menar att det krävs en växelverkan mellan reflektion och handling för att komma till praktiskt användbara kunskaper, samt att ”Utöver reflektion och handling behövs också dialog och jämlika relationer, självtillit och ansvarstagande.” (Hedin & Svensson, red. 1997, s. 104)

Det är svårt att avläsa eller på ett objektivt sätt mäta om information verkligen medför att mottagaren ändrar sitt handlande eller sina attityder och hur detta i så fall går till. SBU har t.ex. genomfört ett antal utvärderingar av hur myndighetens information påverkat besluten i vården. SBU konstaterar att informationen troligen har haft effekt men att det är mycket svårt att isolera en typ av infomationsverksamhet från andra i samhället pågående diskussioner (Malmqvist, 1998 stencil).

Kommittén har i tidigare sammanhang, vad gäller förskrivning av läkemedel konstaterat att ”förutsättningar för följsamhet till riktlinjer är att förskrivarna aktivt deltar i framtagande av riktlinjerna och att man sedan arbetar med uppföljning , diskussioner och fortbildning” (SOU 1995:122, s. 249) Även andra studier har visat att bestående förändringar i vårdpersonalens handlande kan nås genom systematisk utbildning och utvecklingsarbete (se t.ex. Spri, 1998 och Wahlström, 1997). En förutsättning för ett ändrat handlande torde alltså vara en långsiktig verksamhet där de berörda på ett aktivt sätt, utifrån egna förutsättningar, deltar i utformandet samt implementeringen av information och kunskap.

Personalens insatser avgör i de allra flesta fall kvaliteten på hälsooch sjukvårdens insatser. De yrkesgrupper som arbetar i vården har mycket gemensamt, bl.a. torde det finnas en gemensam humanistisk värdegrund. Däremot är skillnaden stor ifråga om teoretisk skolning. Bland landstingens sjukvårdande personal hade 53 procent en högskoleutbildning 1997; inom kommunernas vård och omsorg var motsvarande siffra cirka 15 procent (Landstingsförbundet 1998, Svenska Kommunförbundet 1999). Statliga myndigheter och institutioner måste i sin styrning med information ta hänsyn till dessa skillnader. Ibland vänder sig informationen till en viss grupp, i andra frågor vänder den sig till samtliga yrkesgrupper och/eller till patienter.

7.2. Ökat utbud till allmänheten

Tillväxten av informationskällor har varit stor under 1900-talet. Media i olika former, och på senare tid inte minst den snabba utvecklingen av Internet, har inneburit att allmänheten har tillgång/tillträde till ett stort

utbud av information. T.ex. ökar antalet webbplatser med hälso- och vårdrelaterad information ständigt. Andelen svenskar som har tillgång till Internet stiger; under januari 1999 surfade 44 procent av svenska folket mellan 12 och 79 år på Internet. (Sifo Interactive Media 1999). Att det finns ett utbrett intresse för hälso- och sjukvårdsrelaterade nyheter märks även på kvällstidningarnas förstasidor och hälsobilagor. Inte sällan förekommer nyhetsstoff relaterat till hälsa och sjukvård.

Industrin har alltmer börjat marknadsföra sina produkter direkt till konsumenterna, bl.a. sedan TV-reklam för receptfria läkemedel blivit möjlig. På Internet har många läkemedelsföretag egna webbplatser med patientinformation. Information om receptbelagda läkemedel får inte spridas aktivt till allmänheten, den finns dock tillgänglig på Internet, om än riktad till förskrivare. Det finns i praktiken inget hinder för allmänheten att ta del av den. I en intervju i Läkemedelsvärlden påpekar Brink vid Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation att:

Internet visar på att dagens regler är ohållbara. Vi borde sluta reagera på att information till allmänheten förekommer och i stället fundera på hur informationen ser ut. (Läkemedelsvärlden 1999:1).

Människor både kan och vill klara sin egen hälsa och sjukdom. Intresset för, liksom möjligheterna till detta har ökat inte minst genom ökad kunskap kring faktorer som bidrar till ohälsa. Det ökande antalet alltmer potenta receptfria läkemedel bidrar till att möjlighet finns att vårda sig själv för symtom som förr krävde sjukvårdsinsats; som exempel kan nämnas långtidsverkande antacida och nikotinersättningspreparat som blivit receptfria under senare år. Utvecklingen inom egenvård har från vårdens sida gått från en syn på patienten som oförmögen att klara sig utan professionen till ett ökat förtroende för allmänhetens möjlighet att vårda sig själv (Marklund, hearing, januari 1999, bilaga

4)

.

Ett problem med den ökande informationsmängden är kvalitetssäkringen. Både hos allmänheten och inom vården behöver människor ha förmåga att avgöra sändarens trovärdighet och motiv. Medias, och informationens utveckling är en process som kan ses som något bra såväl som något problematiskt. I vårdsammanhang kan man konstatera att å ena sidan ökar patientens chans att ha förväntningar på samt kunskap och önskemål om behandling. Å andra sidan kan denna kunskap vara ryckt ur sitt sammanhang.

7.3. Statens information

Staten bedriver en omfattande informationsverksamhet med utgångspunkt i riksdags- och regeringsbeslut och genom de olika myndigheternas åtaganden. I det följande beskriver vi statens informationsverksamhet ur fyra perspektiv: målgrupper för information, avsändare av information, informationskanaler samt informationens innehåll.

Målgrupper

Målgrupper för statens information inom hälso- och sjukvården är främst alla de personer som arbetar i vården eller på annat sätt deltar i att utforma verksamheten, men även medborgare kan vara målgrupp. Informationen har traditionellt främst riktats till sjukvårdshuvudmännen som beslutsfattare och till medicinska yrkesgrupper, främst läkare (Garpenby och Carlsson, bilaga 6).

En hel del av statens information till vårdens yrkesgrupper, sjuk-

vårdshuvudmän och vårdproducenter tas fram tillsammans med de

berörda. Ofta är det en dialog mellan statens företrädare och de berörda snarare än en enkelriktad kommunikation som mynnar ut i den konkreta statliga informationen. Som exempel kan nämnas behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket, State of the art-dokument från Socialstyrelsen, utvecklingsprojekt inom Spri samt SBU:s olika publikationer.

Behovet och efterfrågan av kvalitetssäkrad information till patienter

och allmänhet har ökat. I allt större utsträckning kan människor vårda

sig själva. Vårdpersonalens attityder har också förändrats i en riktning där allmänheten tilltros förmåga att egenvårda sig. I och med denna utveckling finns ett behov av lättillgänglig rådgivning, inte minst då informationsmängden i samhället ökat och därmed behovet av anpassad och kvalitetssäkrad information.

Många statliga myndigheter har informationsaktiviteter riktade till patienter/medborgare. Apoteket AB svarar för en relativt omfattande information och rådgivning kring egenvård, användning och effekter av olika läkemedel; både muntligt och på Internet (www.apoteket.se). Folkhälsoinstitutet har en stor informationsverksamhet, t.ex. hälsoupplysning, som riktar sig direkt till medborgarna. Det finns också anpassade versioner av Socialstyrelsens och SBU:s dokument om medicinska metoder. Spri har tillsammans med Handikappinstitutet tagit fram en referensdatabas för patientinformation, Patrix, som innehåller information om hälsa, sjukdomar, funktionshinder, behandlingsmetoder, läke-

medel och hjälpmedel (www.spri.se/spriline/infopat.htm). InfoMedica är en webbplats (www.infomedica.nu) där staten representeras av Apoteket AB. Denna utvecklas tillsammans med landstingen med syftet att erbjuda en producentobunden information om medicinska frågor till en bred allmänhet.

Avsändare

De olika myndigheterna har enligt sina instruktioner ett relativt omfattande åtagande att följa utvecklingen inom området, utvärdera verksamheter, svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling, ansvara för officiell statistik m.m. Riksdag, regering och myndigheter är avsändare i statens informationsspridning. En särställning intar universitet och högskolor som har ansvaret för att utbilda och bedriva forskning.

Här beskrivs kort några centrala myndigheters roll i att sprida information till hälso- och sjukvården. Utöver dessa finns flera myndigheter med mer begränsade uppdrag. Detta gäller inte minst de statliga kommittéer som arbetar under en begränsad tid med avgränsade arbetsuppgifter. Gränsdragningen mellan de olika myndigheternas informationsansvar är inte helt tydlig och viss överlappning förekommer. Vad gäller läkemedelsinformation konstateras detta i Läkemedelsdistributionsutredningens betänkande Läkemedelsinforma-

tion för alla (SOU 1998:41); även Garpenby och Carlsson menar att Inom hälso- och sjukvårdens område uppträder staten i många olika

skepnader [...] det är oklart hur de är koordinerade” (bilaga 6, avsnittet slutsatser).

Den myndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet som kanske mest entydigt arbetar med information är SBU - Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik. SBU har enligt instruktionen

(1996:608) till uppgift att utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. I uppgiften ingår även att sammanställa utvärderingarna på ett sätt som gör det möjligt för berörda att tillägna sig den kunskap som utvärderingarna resulterat i. Detta görs i form av rapporter avpassade för olika målgrupper.

Kriterier för vilka områden som väljs för utvärdering är att det måste finnas tillräckliga kunskaper om ämnet samt att det har stor betydelse för människors liv, hälsa och livskvalitet. I övrigt beaktas om området berör många människor eller riktar sig mot ett vanligt medicinskt hälsoproblem, om det har betydande ekonomiska konsekvenser,

omfattande etisk betydelse eller medför stora konsekvenser för vårdorganisation och personal.

SBU Alert är ett nationellt system för tidig utvärdering av nya medicinska metoder. I dessa sammanfattas kunskapsläget vad gäller nya metoder eller nya användningsområden för existerande metoder. Information sprids även genom konferenser och finns tillgänglig på webbplatsen www.sbu.se.

Bland Socialstyrelsens uppgifter ingår att följa utvecklingen, utvärdera verksamheter samt svara för kunskapsutveckling och -förmedling i vård och omsorg. Myndigheten publicerar ett stort antal rapporter, vilka publiceras i serier som; SoS-rapport, Meddelandeblad, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar (FU-serien), Aktiv uppföljning, EpC-rapport, MARS-rapport, CUS-skrift, RiskRonden och RiskRonden Special. Till detta kommer en mängd publikationer som ges ut vid sidan av serierna.

FU-serien innehåller analys av forskning och/eller insamlade empiriska data. ”Materialet skall visa tydliga resultat som kan användas för att förstå, förändra eller utveckla verksamheten...” (Socialstyrelsen 1998c)

I den medicinska faktadatabasen MARS sammanställer Socialstyrelsen kunskapsöversikter och dokumentation av god medicinsk praxis samt erbjuder en statistisk servicefunktion.

Socialstyrelsen ansvarar även för den officiella statistiken inom socialtjänst, hälsa och sjukdomar samt hälso- och sjukvård. Det görs bl.a. genom Epidemiologiskt Centrum (EpC). EpC rapporterar om utbredning och utveckling av befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. Denna information är ett viktigt underlag för vårdpolitiken.

Delar av Socialstyrelsens informationsmaterial, inklusive MARS och EpC, finns tillgänligt på webbplatsen www.sos.se.

Folkhälsoinstitutet är ett nationellt organ med uppgift att förebygga

sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Bland uppgifterna ingår att ”utveckla, ställa samman och sprida kunskap om och erfarenheter av åtgärder som har betydelse för att förbättra folkhälsan” (1996:614) Detta gör man bl.a. genom att ge ut tidskrifter, nyhetsbrev, rapporter samt genom konferenser och nätverk. Innehållet spänner från forskning, utveckling, policyfrågor till konkreta metoder för t.ex. allergianpassade miljöer, rökfri graviditet och skadeförebyggande insatser. Material finns även tillgängligt via Internet www.fhinst.se.

Läkemedelsverkets huvuduppgift är kontroll och tillsyn av läke-

medel. I uppgiften ingår även att informera om läkemedel, t.ex. till hälso- och sjukvården. Förutom direkt information till förskrivare förser Läkemedelsverket de regionala läkemedels-kommittéerna med information och utbildningsmaterial. Verkets läkemedelsinformation finns att tillgå på Internet: www.mpa.se.

Apoteket AB ägs av staten. Mellan staten och Apoteket AB finns ett

särskilt avtal som reglerar verksamheten. Där sägs bl. a. att bolaget skall svara för producentobunden information till enskilda konsumenter samt även erbjuda sådan information till hälso- och sjukvården. Apoteket är en av de större informationsgivarna, inte minst till allmänheten. Råd kring receptfri medicin, egenvård samt när man bör uppsöka sjukvården lämnas på webbplatsen www.apoteket.se.

Apoteket, och därmed staten, äger Institutet för hälso- och sjuk-

vårdsekonomi, IHE. Institutet är ett icke vinstsyftande forsknings- och

utredningsinstitut inom hälso- och sjukvårdsområdet. På webbplatsen www.ihe.se kan man läsa att IHE vill ”...bidra till väl underbyggda

beslut och en saklig och fördjupad debatt om hälso- och sjukvårdens utveckling.” Institutet publicerar rapporter, ordnar konferenser m.m.

Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, är en allmännyttig

ideell förening med staten och Landstingsförbundet som medlemmar. Enligt stadgarna är Spris främsta uppgift att främja utvecklingen inom hälso- och sjukvården i Sverige genom ett långsiktigt kvalificerat utvecklingsarbete. Institutet arbetar med att utveckla vårdens kvalitet, utarbeta metoder för effektivt resursutnyttjande och skapa förutsättningar för informationsutbyte. Spris biblioteks- och utredningsbank är nationellt ansvarsbibliotek för hälso- och sjukvården i Sverige och man har i samarbete med andra organisationer och myndigheter tagit fram ett antal databaser. www.spri.se är institutets webbplats genom vilken databaser som Patrix, Spriline, WHOLIS m.fl. kan nås. Staten och Landstingsförbundet har beslutat att Spri:s verksamhet skall upphöra den 31 december 1999.

Andra statliga aktörer är: Statens institut för psykosocial medicin som förmedlar kunskaper om psykosociala aspekter på hälso- och sjukdomsprocesser; Smittskyddsinstitutet som informerar om det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor;

Riksförsäkringsverket (RFV) som tillsammans med försäkringskassorna

administrerar socialförsäkringarna och svarar för huvuddelen av samhällets ekonomiska skyddsnät. RFV ger ut allmänna råd, samt är ansvarigt för statistik om och utvärdering av socialförsäkringen; flera

forskningsråd har till uppgift att främja forskning och även att

informera om forskningen inom vårdområdet (se kap. 9).

Sveriges Radio, Sveriges Television och Utbildningsradion är ägda

av en fristående stiftelse, men tecknar avtal med och får anslag via staten. De har självständighet i programvalet och har tolkat sitt public service-uppdrag så att det innehåller en omfattande hälsoinformation till medborgarna. Genom program som Livslust och Ronden når man stora grupper med information som ofta behandlar förebyggande insatser och egenvård. Man för även en omfattande dialog med tittare/lyssnare. Inte minst genom nyhetsrapportering nås befolkningen av information kring vårdens organisering, funktion och kvalitet.

Kanaler

Information kan överföras på många olika sätt. Nedan följer några exempel på media som används från statens sida.

De statliga myndigheterna ger ut en mängd olika typer av skriftlig

information. Det utkommer årligen ett stort antal rapporter, broschyrer

och böcker; allt från rapporter med ett digert vetenskapligt material, till enklare broschyrer med ett budskap anpassat till allmänheten.

Muntlig information är en del av statens informationsgivning.

Exempel på detta är konferenser, som de flesta av de statliga aktörerna anordnar, och apotekspersonalens möte med kunder. Vikten av att ha muntlig information har bl.a. uppmärksammats av SBU som för ändamålet har skapat ett nätverk av så kallade SBU-ambassadörer.

Alla myndigheter med anknytning till hälso- och sjukvården har information tillgänglig på Internet. Flera viktiga aktörer har samlat sig på webbplatsen Svenskt Medicinskt Fönster (www.smed.org) där man genom länkar har tillgång till all information som de medverkande lägger ut på sina egna webbplatser. De som idag nås härifrån är MFR, Landstingsförbundet, Läkemedelsverket, SBU, Spri och Socialstyrelsen.

Dessutom produceras information genom andra media; Folkhälsoinstitutet är en av de myndigheter som använt sig av video, CD-ROM

och DVD. Affischer och annonser används också. Radio och teve är

kanske de informationskanaler som har störst genomslag.

Hur människor får tillgång till informationen kan variera. Vissa kanaler är mer uppsökande; t. ex distribueras SBU:s tidning Vetenskap och Praxis som en inlaga i tidskrifterna Landstingsvärlden, Läkartidningen, Läkemedelsvärlden och Vårdfacket - tidningar riktade till professioner i vården, Spri distrubuerar sin tidskrift Spri informerar till vårdenheter i kommuner och landsting, Apoteket lämnar ut egenproducerade behandlingsanvisningar till kunder som hämtar läkemedel på

recept och varje cigarettköpare i Sverige får ta del av Socialstyrelsens varningar på cigarettpaket.

Annan information finns tillgänglig för den som vill ha den, men ges inte aktivt ut till någon. Detta gäller många rapporter från myndigheter samt de databaser som numera finns på Internet. Se t. ex. om Spri och Socialstyrelsen i föregående avsnitt.

Det som ovan beskrivits kan tolkas som att staten på ett auktoritärt sätt enkelriktat förmedlar information. I praktiken är så gott som allt det som ovan betecknats som statens information ett resultat av en

dialog mellan statens företrädare och yrkesgrupper, patientgrupper

eller andra.

Exempelvis är SBU:s rapporter framtagna i samarbete med företrädare för respektive specialitet, de diskuteras i media (se t.ex Läkartidningen nr 7, 11 och 12 1999) och förmedlas bl.a. genom SBU:s ambassadörer som för dialoger med vårdens personal. Andra exempel är Spri:s utvecklingsarbete som genomförs i samarbete med verksamma inom vård och folkhälsoarbete samt Apoteket AB:s temaår som genomförs i samarbete med patientföreningar. Folkhälsoinstitutet har utvecklat nätverk för sitt arbete, Socialstyrelsen har arbetsgrupper med representanter för professioner, huvudmän och patienter vid framtagandet av Nationella riktlinjer och ofta även vid framtagande av State of the Art - dokument.

8. Vårdforskning

Kommittén anser att det är angeläget att ha en bred ansats på begreppet vårdforskning mot bakgrund av att vården i sig är en mångfacetterad verksamhet. I en bilaga till kommitténs tidigare betänkande (SOU 1996:163, bilaga 12) förklaras begreppet vård som:

sammanfattande benämning på de olika insatser som genomförs för att bota sjukdom och lindra lidande, insatser som var för sig och tillsammans bidrar till att fullgöra hälso- och sjukvårdens och den kommunala omsorgens uppgifter. Insatserna förutsätter olika typer av kunskaper och genomförs av representanterna för de olika professionerna.

Ett ytterligare motiv för en vid syn på vårdforskningen är att tvärvetenskaplig forskning om vården naturligt skall kunna ingå i vårdforskningsbegreppet.

I detta betänkande har vi, utifrån kommitténs direktiv, lagt tyngdpunkten på forskningen i vad vi har valt att benämna de ”nya” vård-

forskningsämnena; dvs. den forskning som har sin grund i huvud-

ämnena omvårdnad, reproduktiv och perinatal omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi, biomedicinsk laboratorievetenskap samt området social omsorg. Dessa ämnen/områden fanns tidigare främst på de landstingsägda vårdhögskolorna.

Denna forskning har vuxit fram under 1980- och 90-talet och är relativt andra forskningsinriktningar att betrakta som ny. Benämningen den ”nya” vårdforskningen är att betrakta som ett tillfälligt begrepp. Även den kliniska medicinska forskningen och hälso- och sjukvårdsforskningen tas upp inom ramen för utredningen. Härutöver kommer också delar av forskningen inom äldreomsorg och handikappvetenskap att beröras.

Det finns flera motiv för att vårdforskningens olika inriktningar fördjupas liksom att en tvärvetenskaplig vårdforskning utvecklas. För såväl stat som landsting och kommuner är det angeläget att en allsidig vårdforskning bedrivs, att vårdforskningen ligger långt framme och att

forskningen behandlar vårdens olika verksamheter från såväl patient-, verksamhets- som samhällsperspektiv. Vårdforskningen har stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet t.ex. genom utveckling av nya metoder för omhändertagande och behandling som leder till en alltmer avancerad och kostnadseffektiv vård. Därtill kan tillgången på kompetent, kritiskt tänkande och delaktig personal säkras genom att olika yrkeskategorier deltar i forskningen samt att all personal ges möjligheter att ta del av forskningens resultat.

8.1. Ansvarsfördelning

En stor del av ansvaret för vårdforskningen är statens; som huvudman för universitet och högskolor samt som finansiär, bl. a. via forskningsråden. Forskarutbildning och forskning skall bedrivas inom de vetenskapsområden som riksdagen bestämmer. Dessa vetenskapsområden finns vid universiteten samt vid de högskolor som efter ansökan fått regeringens beslut att få ha ett eller flera vetenskapsområden. Det är sedan styrelsen för respektive universitet eller högskola som ansvarar för hur medlen inom de olika områdena skall användas, om inte regeringen beslutat om särskilda mål.

Högskolorna ansvarar för att vårdforskningen utvecklas och att en bra infrastruktur byggs upp som kan tillgodose krav på forskarutbildning och kvalificerad handledning även i de ”nya” vårdforskningsämnena.

Sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning är preciserat i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 26 b §):

Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.

Bestämmelsen grundar sig på kommitténs förslag i delbetänkandet ”Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete” (SOU 1994:132). I delbetänkandet gjorde kommittén bedömningen att forskning i prekliniska discipliner var ett renodlat statligt ansvar medan ansvaret för den kliniska forskningen var delat mellan staten, landstingen och kommunerna. Den patientnära kliniska forskningen var,

enligt kommittén, en gemensam angelägenhet medan den experimentella kliniska forskningen primärt var ett statligt ansvar.

I propositionen ”Forskning och samhälle” (1996/97:5) betonades att ”en ändring i hälso- och sjukvårdslagen behövs som klargör att landstingen har en rätt och ett ansvar att bedriva denna typ av forskningsoch utvecklingsarbete” och att en sådan ändring inte är att betrakta som ett nytt ansvar för landstingen utan något som bekräftar och lagfäster de förhållanden som råder. Mot bakgrund av att även kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård kom den slutliga bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen att inkludera såväl kommuner som landsting.

8.2. Utveckling av den ”nya” vårdforskningen

Huvudämnena inom vård och omsorg har sitt historiska ursprung i yrkesverksamhet och yrkesinriktade utbildningsprogram. Framväxten av forskning inom vård och omsorg har vanligen gått via fördjupad yrkeskompetens och överbryggande kurser för tillträde till forskarutbildning.

Fackförbund och yrkesprofessionella sammanslutningar har haft stor betydelse för utvecklingen av denna forskning. Förutom att dessa fungerat som fora för diskussion har de drivit på utvecklingen genom att dela ut stipendier, kartlägga forskning eller genom att inrätta vetenskapliga råd eller sektioner. Dessutom publiceras forskningsresultat i vissa fackliga tidningar.

Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har i hög grad stimulerat om-

vårdnadsforskningens utveckling. Föreningen har genom stipendier

tidigt givit svenska sjuksköterskor möjligheter att bedriva högre studier i omvårdnad vid universitet i USA (Heyman, 1995). Föreningen ger också bidrag till omvårdnadsforskning.

Genom att sjuksköterskorna under 1960- och 70-talet i allt högre utsträckning kom i kontakt med omvårdnadsforskning framförallt i USA och Storbritannien stimulerades sjuksköterskors och barnmorskors intresse för forskning. Vid denna tid knöts sjuksköterskor och barnmorskor, som avsåg att disputera, till såväl medicinska fakulteter som samhällsvetenskapliga fakulteter. Av de 65 avhandlingar som lades fram under åren 1974-1991 har de flesta lagts fram vid medicinsk fakultet (Heyman, 1995). Antalet avhandlingar som läggs fram inom omvårdnadsvetenskapen ökar snabbt och beräknas nu uppgå till totalt 200.

Andelen avhandlingar som läggs fram vid medicinsk fakultet har ökat under 90-talet.

I början på 80-talet utvecklades forskningsmiljöer inriktade på omvårdnadsforskning. Medicinska forskningsrådet (MFR) finansierade konferenser och seminarier inom området och fick därmed en legitimerande roll för den nya ämnesdisciplinen. Delegationen för social forskning, numera SFR, finansierade också omvårdnadsforskning fr.o.m. 1984/85. Den första institutionen för omvårdnadsforskning inrättades vid medicinsk fakultet i Umeå.

Ofta har studierna inom omvårdnadsforskningen varit inriktade på vårdtagaren, dennes omvårdnad, behandling och upplevelser. Studierna har främst gällt förhållandena i den slutna vården, det finns dock tecken på ett ökande intresse för patientens närstående och boendesituation. Endast några få avhandlingar har ett uttalat samhällsperspektiv.

De första två barnmorskorna disputerade 1982 och fram t.o.m. 1998 hade sammanlagt 25 avhandlingar i reproduktiv och perinatal omvård-

nad lagts fram. Forskningen har bl.a. handlat om samspelet mellan mor

och barn, vården av det nyfödda barnet, amning, tidig hemgång, ultraljudsundersökning under graviditeten, förlossningssmärta och sexuellt överförda sjukdomar.

Forskningen i sjukgymnastik handlar om utveckling och inlärning av motorisk kontroll, utveckling och utvärdering av undersöknings- och behandlingsmetoder, handikapp- och livskvalitetsforskning. Vidare forskas om bedömnings- och mätinstrument, arbets- och belastningsrelaterade skador, dessutom förekommer utbildnings- och professionsforskning. Enligt en granskning av sjukgymnasters forskning under perioden 1977-97 (Ekdahl & Nilstun, 1998) rörde hälften av de 68 avhandlingar som då förelåg patienter med kronisk sjukdom.

Arbetsterapi som forskningsämne syftar till att förstå och förklara

individens förmåga att utföra aktiviteter såväl vid hälsa som sjukdom. Forskningen i arbetsterapi har främst behandlat definitioner av arbetsterapi, olika kliniska interventioner samt studier av arbetsterapi som vetenskap. Den tillämpade forskningen främst i form av kliniska interventionsstudier har ökat