SOU 2008:113
Bo bra hela livet
Till statsrådet Maria Larsson, Socialdepartementet
Regeringen beslutade den 24 maj 2006 att tillkalla en delegation för utveckling av bostäder och boende för äldre personer med uppgift att följa och analysera behoven av och utvecklingen av boende för äldre (dir. 2006:63). Delegationen ska lämna förslag till åtgärder som kan påverka och stimulera utvecklingen av bostäder och boende anpassade för äldres behov både inom den ordinarie bostadsmarknaden och inom särskilda boendeformer.
Den 21 december 2006 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2006:137). I enlighet med dessa överlämnade delegationen till statsrådet dels sitt delbetänkande Bo för att leva Seniorbostäder och trygghetsbostäder (SOU 2008:103) den 19 december 2007, dels en rapport Investeringsstöd till äldrebostäder den 30 januari 2008.
Riksdagsledamoten Barbro Westerholm förordnades den 24 november 2006 att som särskild utredare leda delegationens arbete. Under arbetet med detta slutbetänkande har följande ledamöter ingått i Äldreboendedelegationen: Riksdagsledamoten och f.d. kommunalrådet i Göteborgs stad Eva Olofsson, kommunstyrelseledamoten och f.d. kommunalrådet Carl-Olof Bengtsson, Växjö kommun, kommunalrådet Peter Kovacs, Höganäs kommun, kommunfullmäktigeledamoten Kerstin Sjöström, Nordmalings kommun, äldreborgarrådet Ewa Samuelsson, Stockholms kommun, handläggaren Per-Olov Nylander, Sveriges Kommuner och Landsting, f.d. ordföranden i Pensionärernas Riksorganisation Lars Wettergren, distriktsordföranden i Sveriges Pensionärsförbund Siri Dannaeus fr.o.m. den 1 mars 2008, avdelningsordföranden i Svenska Kommunalpensionärernas Förbund Gösta Kenndal, enhetschefen Lena Johansson, Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag (SABO) ordföranden i HSB Stockholm Anita Modin, verkställande direktören Anders Sandberg, Lulebo AB, professorn Mats Thorslund, verksamhetschefen och arkitekten Lillemor Husberg
Till statsrådet Maria Larsson, Socialdepartementet SOU 2008:113
samt departementssekreterarna Kent Löfgren, Socialdepartementet och Martin Pohjanen, Finansdepartementet.
Monica Albertsson förordnades som sekreterare den 12 augusti 2006, Annika Gottberg den 5 februari 2007, Marie Olsson den 4 augusti 2008 och Henrik Bengtsson den 8 september 2008.
En expertgrupp bestående av arkitekten Ingrid Hernsell, Boverket, docenten Lennarth Johansson, Socialstyrelsen, enhetschefen Eva Hersler, Länsstyrelsen i Stockholms län, avdelningschefen Claes Tjäder, Hjälpmedelsinstitutet och handläggaren Björn Albinsson, Räddningsverket har bistått delegationen i dess arbete.
Äldreboendedelegationen överlämnar härmed sitt slutbetänkande Bo bra hela livet (SOU 2008:113).
Stockholm i december 2008
Barbro Westerholm
/Monica Albertsson Henrik Bengtsson Annika Gottberg Marie Olsson
Innehåll
Sammanfattning ................................................................ 11
Författningsförslag ............................................................. 23
I Överväganden och förslag
1 Nya begrepp för ökad tydlighet .................................... 47
1.1 Seniorbostäder.......................................................................... 48 1.2 Trygghetsbostäder ................................................................... 49
1.3 Vård- och omsorgsboende istället för särskilt boende .......... 49 1.3.1 Korttidsvård .................................................................. 50
2 Det ordinära bostadsbeståndet..................................... 51
2.1 Seniorbostäder.......................................................................... 52 2.2 Bygglagstiftningen ................................................................... 53
2.3 Tillgänglighetsbidrag ............................................................... 54 2.3.1 Inventering av tillgängligheten i bostadsbeståndet – ett villkor för tillgänglighetsbidrag........................... 56
3 Trygghetsbostäder ...................................................... 57
3.1 Kommunal befogenhet att inrätta trygghetsbostäder ........... 58
3.2 Statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler ............... 63 3.3 Investeringsstöd till trygghetsbostäder .................................. 64
5
Innehåll SOU 2008:113
4 Särskilt boende/vård- och omsorgsboende .....................67
4.1 Korttidsvård..............................................................................68
4.2 Självständigt boende.................................................................68 4.3 Behov av forskning och utveckling .........................................70
4.4 Framtida behov av särskilt boende/vård- och omsorgsboende.......................................................................................72
5 Övriga frågor ..............................................................75
5.1 Den tekniska utvecklingen ......................................................75
5.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer .........................................................................76 5.3 Djur inom vård och omsorg om äldre.....................................78
5.4 Bostadsanpassningsbidrag........................................................79 5.5 Indelningen i byggnadstyp enligt fastighetstaxeringslagen ..........................................................................................80
II Konsekvensanalyser och genomförandeaspekter
6 Konsekvenser av delegationens förslag..........................85
6.1 Ekonomiska konsekvenser ......................................................86 6.1.1 Effekter av trygghetsbostäder på insatser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende..................86 6.1.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer (BTP och SBTP).........88 6.1.3 Tillgänglighetsbidrag.....................................................91 6.1.4 Statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler ............................................................................95
6.2 Prövning av det offentliga åtagandet.......................................95 6.3 Konsekvenser för det kommunala självbestämmandet..........96
6.4 Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män.......97
6
Innehåll
6.5 Konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen ......................................................................... 97
7 Genomförandeaspekter och ikraftträdande .................... 99
8 Författningskommentar ............................................. 101
III Bakgrund till överväganden och förslag
9 Inledning................................................................. 109
9.1 Utredningsuppdraget............................................................. 109
9.2 Utredningsarbetet.................................................................. 110 9.3 Andra utredningar inom vård och omsorg om äldre ........... 112
10 Krav på tillgänglighet m.m. ....................................... 117
10.1 Bygglagstiftningen ................................................................. 117 10.1.1 Svensk standard för byggnadsutformning ................ 119 10.1.2 Byggprocessutredningen............................................ 120 10.2 Kommunala inventeringar av tillgänglighet i bostadsbestånden ................................................................... 122 10.2.1 Några exempel ............................................................ 123 10.3 Handikappolitiken ................................................................. 126 10.3.1 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning ......................................... 128 10.4 Fysisk utformning som stöd för äldres aktivitet och livskvalitet............................................................................... 129 10.5 Brandskydd............................................................................. 131
10.6 Bostäder som arbetsplatser för personal .............................. 133 10.6.1 Omvårdnadsarbete i enskilt hem............................... 134 10.6.2 Hygienutrymmen ....................................................... 135
7
Innehåll SOU 2008:113
11 Äldre personers bostäder och boende..........................139
11.1 Bostäder och boende ur ett livsperspektiv............................139
11.2 Äldre personers bostadssituation..........................................141 11.3 Äldres flyttbenägenhet och flyttmönster .............................143
11.4 Seniorbostäder........................................................................144 11.5 Kvarboende – möjlighet eller tvång?.....................................146 11.5.1 Stödinsatser för kvarboende.......................................146 11.5.2 Optimalt boende under åldrandet?............................151
12 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. .......................................................153
12.1 De nationella minoriteterna och minoritetsspråken ............153 12.1.1 Vård och omsorg om äldre .........................................154 12.2 Äldre personer födda utomlands...........................................160 12.2.1 Bostäder för äldre för vissa etniska grupper..............161 12.2.2 Undersökningar och studier.......................................162 12.2.3 Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige – SIOS.............................................................163 12.3 Andra grupper med särskilda behov......................................165
13 Särskilt boende ........................................................169
13.1 De boende...............................................................................170 13.2 Att flytta till särskilt boende – utlösande faktorer...............173
13.3 Utformning och omfattning..................................................174 13.3.1 Ej verkställda beslut och domar .................................177 13.4 Verksamheten.........................................................................178 13.4.1 Korttidsboende/korttidsvård .....................................179 13.4.2 Permanent boende ......................................................180 13.5 Verksamhetens innehåll .........................................................182 13.5.1 Socialt innehåll ............................................................182 13.5.2 Medicinskt omhändertagande ....................................184
8
Innehåll
14 Övriga frågor ............................................................ 189
14.1 Den tekniska utvecklingen .................................................... 189
14.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer ....................................................................... 193 14.3 Djur inom vård och omsorg om äldre .................................. 193
14.4 Indelning i byggnadstyp enligt fastighetstaxeringslagen..... 195
15 Bostäder för framtiden.............................................. 199
15.1 Trygghetsbostäder ................................................................. 199 15.1.1 Lagregleringen ............................................................ 201 15.1.2 Övriga legala aspekter ................................................ 202 15.2 Trygghetsbostäder och seniorbostäder – likheter och skillnader................................................................................. 203 15.2.1 Samutnyttjande och samlokalisering......................... 205 15.3 Trygghetsbostäder i Motala .................................................. 206 15.4 Befolkningsutvecklingen och bostadsbehoven .................... 209 15.4.1 Framskrivning av behov ............................................. 210 15.4.2 Effekter av fler boendeformer ................................... 211
16 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete................. 215
16.1 Bostadens betydelse för service, vård och omsorg .............. 215 16.2 Korttidsvård ........................................................................... 218
16.3 Särskilda grupper.................................................................... 219 Homo- bi- och transsexuella personer (hbt) ....................... 219 Personer födda utomlands..................................................... 219 16.4 Övriga forsknings- och utvecklingsområden....................... 220
16.5 Behov av statistik ................................................................... 222
Reservationer och särskilda yttranden ................................ 225
Förkortningar och ordförklaringar ....................................... 237
9
Innehåll SOU 2008:113
10
Referenser.......................................................................243
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv .............................................................247
Bilaga 2 Tilläggsdirektiv .................................................................253 Bilaga 3 Förteckning över remissinstanser samt
remissammanställning......................................................257
Bilaga 4 Behovet av platser i särskilda boendeformer (vård-
och omsorgsboende) 2005–2040 – en analys baserad på befolknings- och hälsoutveckling...............................271
Bilaga 5 Hur skulle behovet av platser i och kostnaderna för
vård- och omsorgsboendet påverkas av tillkomsten av trygghetsbostäder (serviceboende) ............................293
Sammanfattning
Äldreboendedelegationen konstaterar att behovet av bostäder anpassade till den åldrande människans behov kommer att bli mycket stort under överskådlig tid framöver. Redan i dag saknar vissa kommuner möjligheter att möta bl.a. äldres efterfrågan på små och medelstora hyreslägenheter i det ordinära bostadsbeståndet. Flera kommuner kan inte heller tillgodose behovet av särskilt boende/vård- och omsorgsboende.
Från och med 2020 kommer andelen äldre i befolkningen att öka kraftigt. Särskilt kraftig är ökningen bland dem över 85 år. För att klara av den förestående demografiska utvecklingen måste fler bostäder för äldre och särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden tillskapas. Det är mot denna bakgrund och uppdraget att utveckla bostäder och boende för äldre personer som Äldreboendedelegationens överväganden och förslag ska ses.
Förslag och överväganden
Äldreboendedelegationen föreslår
att de termer och begrepp som i dag används för olika slag av bostäder avsedda för äldre ersätts av seniorbostäder, trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende,
att begreppet korttidsvård används istället för korttidsboende,
att kommunerna genom en särskild lag får befogenhet att, utan föregående behovsprövning enligt socialtjänstlagen, tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre,
att målgruppen för trygghetsbostäder ska vara äldre människor som känner sig oroliga, otrygga och/eller socialt isolerade i sitt ordinära boende,
11
Sammanfattning SOU 2008:113
att de som bor i trygghetsbostäder ska ha tillgång till gemensamhetslokal, personal som en gemensam resurs och trygghetslarm. Det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider,
att kommunen själv bestämmer om och i så fall vilka kriterier som ska gälla för att den enskilde ska få tillgång till en trygghetsbostad och hur dessa ska förmedlas. Hög ålder kan beaktas,
att statligt bidrag lämnas för åtgärder som ökar tillgängligheten i befintliga bostäder och i gemensamhetsutrymmen för personer med funktionsnedsättningar,
att tillgänglighetsbidraget kopplas till att kommunens bostadsbestånd inventeras. Av inventeringen ska framgå vilka områden som prioriteras för tillgänglighetsskapande åtgärder,
att statligt bidrag lämnas till personal som ska arbeta för att främja gemensamma aktiviteter och kontakter mellan hyresgästerna i trygghetsbostäder,
att gällande investeringsstöd för särskilda boendeformer även ska omfatta trygghetsbostäder och att den ekonomiska ramen för investeringsstödet i samband därmed utökas,
att särskilda bostäder för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen klassificeras som vårdbyggnader i fastighetstaxeringslagen.
Delegationen bedömer också att följande åtgärder skulle ha positiva effekter på utvecklingen av äldres bostäder och boendemiljö;
att åtgärder vidtas som säkerställer att tillgänglighetskraven i bygglagstiftningen efterlevs. Detta är, menar delegationen, mycket angeläget. Byggprocessutredningen har lämnat förslag som ska främja efterlevnaden av bygglagstiftningens krav på tillgänglighet,
att stimulera forskning och utvecklingsarbete som ökar kunskapen om särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden, inklusive korttidsvård, och nya boendeformer anpassade för äldre,
att mer kunskap behövs om hur det särskilda boendets/vård- och omsorgsboendets utformning och miljö samspelar med god omvårdnad och en meningsfull tillvaro,
12
SOU 2008:113 Sammanfattning
att höjd nivå enligt svensk standard för byggnadsutformning används vid nybyggnation av trygghetsbostäder och särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboende,
att samverkan mellan kommuner, landsting/motsvarande och bostadsföretag intensifieras så att teknikstöd i bostäder anpassade för äldre kan introduceras på ett kostnadseffektivt sätt,
att höjt bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer skulle stimulera efterfrågan på senior- och trygghetsbostäder samt
att villkoren för att ha djur inom vården och omsorgen utreds lokalt och inte regleras i lag.
Om befolkningsutvecklingen och det framtida behovet av vård- och omsorgsboende för äldre
Äldreboendedelegationen konstaterar att behovet av bostäder anpassade för äldre inte kan lösas genom en enda begränsad insats. Tillgängligheten i befintliga flerbostadshus kan komma att bli en ödesfråga i samhällets strävanden att tillgodose behovet av bra bostäder för äldre personer. De nya bostäder som nu byggs och planeras såväl inom ramen för det ordinära bostadsbeståndet som särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboende kommer inte att räcka till för att möta de behov av stödjande bostadsmiljöer som man kan förutse under de närmaste trettio åren. Det behövs åtgärder från alla berörda aktörer.
Behovet av vård- och omsorgsboenden för äldre växer men är svårt att förutse
År 2040 beräknas antalet invånare över 65 år ha ökat från dagens 1,6 miljoner till 2,5 miljoner. Ökningen är ännu kraftigare bland personer över 85 år, den grupp som är mest relevant att studera vad gäller det framtida behovet av vård och omsorg. Om 30 år beräknas denna åldersgrupp ha ökat från dagens drygt 240 000 (2008) till knappt 430 000 (2040) personer. Enbart denna utveckling talar för att det sammanlagda behovet och insatserna inom äldreomsorgen kommer att växa.
13
Sammanfattning SOU 2008:113
Flera faktorer påverkar därutöver behovet av vård och omsorg i en riktning som i dag är okänd och svår att förutsäga. Det gäller bl.a. förändringar av hälso- och sjukvårdspanoramat, äldre människors förväntningar och krav på samhälleliga insatser samt den medicinska och tekniska utvecklingen. När man tar del av de bedömningar Äldreboendedelegationen gör om framtida behov av vård- och omsorgsboenden är det därför viktigt att ha i åtanke de problem som finns med prognoser av detta slag.
I en för detta betänkande gjord beräkning, baserad på antaganden om den framtida befolknings- och hälsoutvecklingen, uppskattas behovet av särskilt boende/vård- och omsorgsboende öka med 50–70 procent mellan 2005 och 2040. Behoven väntas inte växa lika starkt som antalet personer över 85 år, dvs. den åldersgrupp i vilken behoven främst uppstår.
På flera håll har seniorbostäder inom ramen för det ordinära boendet utvecklats för att bättre passa olika behov som finns bland äldre. Flera särskilda boendeformer har också gjorts om till seniorbostäder.
Det finns boendeformer som liknar den typ av trygghetsbostäder som föreslås i detta betänkande. I ett par fall kan det dokumenteras att möjligheterna att bo kvar i dessa bostäder är större än i ordinärt boende. En flytt till särskilt boende/vård- och omsorgsboende blir således inte nödvändig eller kan skjutas upp. Fler trygghetsbostäder kan därför förväntas leda till att behovet av platser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende blir mindre än vad som annars skulle varit fallet och mindre än det som ovan beräknats. Andra beräkningar visar också att denna typ av ”förebyggande” boendemiljöer kan vara kostnadsbesparande för kommunerna.
Om delegationens förslag och överväganden
Nya begrepp för ökad tydlighet
Termer och begrepp ska vara så entydiga som möjligt. För att begreppen ska få genomslag i berörda verksamheter ska de också upplevas som relevanta både av dem som är verksamma inom vård och omsorg samt av äldre och deras anhöriga. En tydligt definierad terminologi, som används i officiell statistik och finns preciserade i lagar och förordningar, underlättar också för äldre att välja eller
14
SOU 2008:113 Sammanfattning
söka sig till det bostadsalternativ som de föredrar. Delegationen föreslår att begreppen seniorbostäder, trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende ska bli gällande och användas i officiell statistik, lagar, förordningar och föreskrifter. Delegationen anser också att begreppet korttidsvård bör användas istället för korttidsboende. På så sätt framgår det tydligt att det inte är frågan om någon egen boendeform.
Stort behov av trygghetsbostäder
Särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden är i dag förbehållna personer som är mycket vård- och omsorgskrävande. Ofta behöver de tillsyn och tillgång till personal i sin omedelbara närhet dygnet runt. Många äldre personer upplever i dag att det är ett alltför stort glapp mellan bostaden i det ordinära boendet och det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet. Oro och otrygghet, ibland också ensamhet, gör att de önskar ett annat boende. Dessa personer behöver en alternativ boendeform där bostaden och dess omgivning är tillgänglig, där det är nära till service och där det finns möjligheter till meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Närhet till personal är en viktig trygghetsskapande faktor för människor i detta skede av livet.
Kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder
Äldreboendedelegationen föreslår att kommunerna genom en särskild lag får befogenhet att inrätta trygghetsbostäder. Att inrätta trygghetsbostäder ska vara ett frivilligt åtagande från kommunernas sida. Det finns redan i dag exempel på kommuner som strävar efter att införa ”mellanboendeformer”. Även om dessa bostäder inte helt kan jämföras med de trygghetsbostäder som delegationen föreslår, finns det mycket som talar för att sådana bostäder är till fördel för äldre genom ökad livskvalitet. Det tycks också som att sådana bostäder kan ha en förebyggande effekt och skjuta upp behovet av vård- och omsorgsboende. Mellanboendeformer/trygghetsbostäder kan också underlätta för kommunerna att erbjuda en god vård och omsorg till den åldrande befolkningen genom att vara ekonomiskt fördelaktiga.
15
Sammanfattning SOU 2008:113
Krav på trygghetslarm, personal och gemensamhetslokal
Trygghetsbostäder bör utformas på sådant sätt och erbjuda sådant stöd att de bidrar till att skapa trygghet. Trygghetslarm ska finnas som kan besvaras inom en kort tidsrymd. Det finns fördelar med att t.ex. placera personalrum för hemtjänstpersonal i samma eller närliggande fastighet som trygghetsbostäderna. Gemensamhetslokal ska finnas i eller i direkt anslutning till trygghetsbostäderna. Samlokalisering med seniorbostäder eller vård- och omsorgsboenden underlättar möjligheterna att erbjuda ett varierat serviceutbud.
I en gemensamhetslokal kan aktiviteter av olika slag äga rum och sociala nätverk utvecklas. För många äldre är det också betydelsefullt att samlas kring gemensamma måltider. Delegationen anser att det krävs någon som tar initiativ till såväl aktiviteter i gemensamhetsutrymmena som till t.ex. gemensamma måltider. Därför bör det i trygghetsbostäder finnas tillgång till personal vissa dagar/tider i veckan, som är till för alla som bor i bostäderna.
Kriterier och förmedlingsservice
Upplevelsen av oro, otrygghet och ensamhet är individuell. Det är därför lämpligt att den enskilde själv söker sig till en trygghetsbostad. Det kan också finnas ett egenvärde i att den enskilde själv har valt sitt boende. Förutsättningarna torde då vara bättre för att personen i fråga ska finna sig tillrätta i den nya bostaden och kunna upprätthålla sitt sociala nätverk och/eller skapa nya kontakter. Att själv vara den som aktivt styr sitt liv är hälsofrämjande.
Trygghetsbostäder upplåts med hyresrätt via en förmedling eller liknande i kommunal regi. Vid förmedling av bostad kan hög ålder beaktas. Kommunen har också möjligheter att ange ytterligare kriterier för att få ansöka om trygghetsbostad. Förturer kan tillämpas om kommunen anser det lämpligt.
Stort behov av utvecklingsinsatser i de särskilda boendeformerna/vård- och omsorgsboendena
Det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet bör främst vara en resurs för människor som är beroende av vård och omsorg dygnet runt och för dem som behöver eftervård och/eller rehabilitering efter sjukhusvistelse. Utvecklingen de senaste åren tenderar också
16
SOU 2008:113 Sammanfattning
att röra sig åt detta håll, när en stor del av vårdtagarna är demens- eller multisjuka. Vid nybyggnation av särskilda boendeformer är det därför önskvärt att höjd nivå enligt svensk standard för byggnadsutformning används.
Trots de förbättringar som Ädelreformen fört med sig, återstår fortfarande mycket att göra för att vården och omsorgen ska ske på den enskildes villkor. Utformningen av särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden präglas fortfarande av tillsynsmyndigheternas krav på ”fullvärdig bostad” och krav på personalens arbetsmiljö. Att dessa krav tillgodoses har betydelse, men även och kanske framför allt, spelar arbetsledningens och personalens förhållningssätt gentemot de äldre en viktig roll. Attityder och bemötande är väsentliga frågor i dessa sammanhang, oavsett boendeform.
När den äldre människan på så sätt står i centrum är sannolikheten för flexibilitet i vården och omsorgen också större. Enligt delegationen bör kraven på god kvalitet och säkerhet i särskilt boende/vård- och omsorgsboende i enlighet med socialtjänstlagen kunna bedömas utifrån en helhetssyn på de boende och deras behov. Detta skulle sannolikt bidra till att bl.a. den fysiska utformningen av de befintliga särskilda boendena/vård- och omsorgsboendena varierade i större utsträckning. Samspelet mellan utformningen av den fysiska miljön och det sociala respektive medicinska tänkandet inom vården och omsorgen behöver förbättras.
Tillgänglighetsbidrag införs…
Ett statligt bidrag föreslås till hissinstallation och andra tillgänglighetsskapande åtgärder i flerbostadshus. Eftersom tillgängligheten i en fastighet inte bara är beroende av hiss menar delegationen att bidrag också ska kunna lämnas till andra åtgärder, t.ex. dörröppnare eller ramper för rullstolar och barnvagnar, som förbättrar tillgängligheten till fastigheten, bostäderna eller gemensamma utrymmen såsom soprum och tvättstuga.
För personer med nedsatt funktionsförmåga oavsett ålder är den fysiska tillgängligheten avgörande för möjligheten att bo kvar och att leva ett självständigt liv. Avsaknaden av hiss kan öka belastningen på den kommunala vården och omsorgen genom att äldre som bor i fastigheter utan tillgång till hiss behöver hemtjänstinsat-
17
Sammanfattning SOU 2008:113
ser i form av t.ex. inköp i högre utsträckning än andra äldre. Men en god tillgänglighet är också värdefull och eftertraktad av andra grupper i samhället såsom yngre personer med funktionsnedsättningar och barnfamiljer.
...och kopplas till bostadsinventering
Effekten av ett tillgänglighetsbidrag kan förstärkas genom att det prövas och lämnas med utgångspunkt från kommunala bostadsinventeringar. Bostadsinventeringen behövs för att kunna peka ut de områden som har störst behov av förbättrad tillgänglighet och därmed är prioriterade. På så sätt kan bostadsinventeringarna få bättre effekt och tillgänglighetsåtgärder genomföras där de bäst behövs.
Bostadsinventeringar gör det också möjligt för kommunerna att tillhandahålla samlad information om vilka boendealternativ som finns för äldre. Sådan information stimulerar inte bara framväxten och utvecklingen utan även efterfrågan på bostäder för äldre. Delegationen anser att sådana inventeringar bör vara ett villkor för att tillgänglighetsbidrag ska beviljas.
Nytt bidrag till personal i gemensamhetslokaler
En personalinsats som en resurs för alla boende är, enligt Äldreboendedelegationens mening, av avgörande betydelse för att de föreslagna trygghetsbostäderna ska fungera som avsett. Kommunen ska själv avgöra såväl omfattningen som kompetensen hos denna personalresurs. Om de som bor i trygghetsbostäder behöver vård- och omsorgsinsatser tillhandahålls dessa genom biståndsbedömd hemtjänst och/eller hemsjukvård på samma sätt som i ordinärt boende.
Delegationen anser det angeläget att stödja kommunerna i arbetet med att inrätta och/eller utveckla verksamheten i gemensamhetslokaler anknutna till trygghetsbostäder. Därför föreslås att ett statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler i eller i anslutning till trygghetsbostäder lämnas.
18
SOU 2008:113 Sammanfattning
Ett investeringsstöd som omfattar trygghetsbostäder
De effekter som trygghetsbostäder kan förväntas ha; ökad livskvalitet för den enskilde och positiva effekter ur ett kommunalekonomiskt perspektiv, utgör incitament för framväxten av trygghetsbostäder. Men det tar viss tid innan sådana effekter kan påvisas genom uppföljning och forskning, varför inrättandet av trygghetsbostäder behöver stimuleras. Delegationen anser att det nuvarande investeringsstödet till särskilt boende/vård- och omsorgsboende även ska omfatta trygghetsbostäder. Detta medför att den ekonomiska ramen för investeringsstödet behöver utökas.
Det behövs mer forskning om äldres boende i allmänhet och om särskilt boende/vård- och omsorgsboende i synnerhet
Kunskapen om särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden är begränsad. Den forskning som finns om vård och omsorg handlar oftast om hemtjänsten och omsorgen om äldre i det egna hemmet. Tillgången till aktuella forskningsresultat som specifikt inriktar sig på samspelet mellan den åldrande personen och boendemiljön i olika boendeformer är begränsad.
Likaså är kunskapen om korttidsvården begränsad, t.ex. dess samspel med det särskilda respektive ordinära boendet. Korttidsvårdens eventuella möjligheter till ett ökat kvarboende behöver också belysas. Även övriga boendeformers förebyggande effekter – och därmed tillströmningen till det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet – är viktiga att analysera. I detta sammanhang är effekten av de senaste decenniernas framväxt av seniorbostäder relevant att studera.
Sverige har till stor del saknat individbaserad statistik på kommunal nivå, vilket är problematiskt i detta sammanhang då det omöjliggör en helhetsbild över den offentliga sektorns insatser för äldre. Det pågår emellertid en utveckling inom området. En sådan utveckling är angelägen och behöver fortsatta insatser och stöd.
Ökad tillgänglighet stärker möjligheten till kvarboende
Den fysiska tillgängligheten i det befintliga bostadsbeståndet har stor betydelse för dem som önskar bo kvar i sina bostäder eller i det bostadsområde där de redan bor. Det är av stor vikt att de
19
Sammanfattning SOU 2008:113
bostäder som byggs inom det ordinära bostadsbeståndet uppfyller de krav på tillgänglighet som finns i bygglagstiftningen. Byggprocessutredningen har i sitt betänkande föreslagit åtgärder som ska främja efterlevnaden av bygglagstiftningens krav på tillgänglighet. Äldreboendedelegationen anser det angeläget att sådana åtgärder vidtas.
Höjt bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer
Det är viktigt att underlätta för äldre människor att efterfråga senior- och trygghetsbostäder. Det finns ett positivt värde i att människor själva väljer att flytta till sådana alternativa bostadsformer. I dag och även under de närmaste decennierna kommer det att finnas pensionärer som befinner sig i små ekonomiska omständigheter. Det gäller framför allt äldre kvinnor. Alla äldre som så önskar bör ha möjlighet att efterfråga seniorbostäder eller trygghetsbostäder, eftersom bostäder av detta slag förutses ha en förebyggande effekt och bidra till en mer meningsfull tillvaro.
Av samhällsekonomiska analyser som delegationen låtit göra framgår att det med förhållandevis små regeländringar inom bostadstillägget för pensionärer, BTP och SBTP, skulle vara möjligt att substantiellt förstärka subventionerna till boendet för äldre med låga inkomster.
Särskilda bostäder för service och vård bör klassificeras som vårdbyggnader i fastighetstaxeringslagen
Det är angeläget att rättstillämpningen när det gäller särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden är likartad över landet. Särskilda boendeformer delas i dag in som hyreshus eller som specialbyggnader i form av vårdbyggnader. Rättsläget klargörs om samtliga särskilda bostäder för service och vård som regleras enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) klassificeras som vårdbyggnader i 2 kap. 2 § fastighetstaxeringslagen (1979:1152), (FTL). Mot bakgrund av att allt färre äldre utan heldygnsomsorg får plats i särskilt boende, anser delegationen att merparten äldre som numera bor i särskilt boende uppfyller de kriterier som i 2 kap. 2 § FTL anges för en vårdbyggnad. Därför föreslås lagstiftningen ändras så
20
SOU 2008:113 Sammanfattning
21
att särskilda boendeformer för äldre klassificeras som vårdbyggnader.
Författningsförslag
Förslaget till lag (2009: ) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre
1 § En kommun får inrätta och utan föregående behovsprövning enligt 4 kap. 1 § och 5 kap. 5 §socialtjänstlagen (2001:453) tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre människor som till följd av hög ålder upplever otrygghet och/eller social isolering i sitt ordinära boende.
2 § Med trygghetsbostad avses en hyresrätt som förutom att ge hyresgästen möjlighet till ett självständigt liv i sin lägenhet även ger denne tillgång till en gemensamhetslokal, personal som en gemensam resurs för social samvaro och aktiviteter samt trygghetslarm. Det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider.
3 § Trygghetsbostaden bör utformas med hög tillgänglighet och användbarhet för boende med funktionsnedsättningar.
4 § Det ankommer på kommunen att bestämma vilka villkor som ska gälla i kommunen för att få tillgång till en trygghetsbostad samt hur bostäderna ska förmedlas.
5 § Denna lag inskränker inte de skyldigheter som kommunen har enligt socialtjänstlagen (2001:453).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
23
Författningsförslag SOU 2008:113
Förslaget till förordning (2009: ) om statsbidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder i flerbostadshus
Allmänna bestämmelser
1 § Enligt denna förordning kan bidrag lämnas för sådana åtgärder i eller i anslutning till flerbostadshus som görs för att förbättra bostädernas och gemensamhetsutrymmenas tillgänglighet för funktionsnedsatta boende.
Bidrag till hiss lämnas endast för flervåningshus med minst tre våningar.
Bidrag beviljas under perioden 2010–2014 i mån av tillgång på medel.
Förutsättningar för bidrag
2 § Det ankommer på kommunen att inventera tillgängligheten i flerbostadshus och att i bostadsförsörjningsplanen ange vilka områden som är prioriterade för tillgänglighetsskapande åtgärder.
3 § Som förutsättning för bidrag gäller att
1. flerbostadshuset ingår i ett av kommunen prioriterat område för tillgänglighetsskapande åtgärder
2. installationen färdigställs inom två år från dagen för påbörjandet, och
3. den som utför arbetet eller tillverkar byggelement har en F-skattsedel eller, i fråga om utländska företagare eller företag, uppfyller motsvarande krav som gäller för en F-skattsedel.
Bidragets storlek
4 § Bidrag lämnas med belopp som motsvarar 25 procent av kostnaden för installation av hiss, dock högst med 300 000 kr och 50 procent av kostnaden för övriga åtgärder eller installationer, dock högst 100 000 kr.
24
SOU 2008:113 Författningsförslag
Förfarandet
5 § Ansökan om bidrag ska göras av husägaren i fråga om åtgärder i huset och av fastighetsägaren eller tomträttshavaren för åtgärder i anslutning till huset. Till ansökan ska bifogas av kommunen utfärdat intyg om att huset ingår i ett av kommunen prioriterat område för tillgänglighetsskapande åtgärder.
6 § Frågor om bidrag prövas av Boverket.
7 § Beslut om bidrag ska innehålla uppgift om bidragsbelopp och vilka åtgärder bidrag beviljas för.
Återkallelse av beslut om bidrag
8 § Beslut om bidrag ska återkallas helt eller delvis om åtgärden eller installationen inte uppfyller de krav som uppställts för bidraget.
Utbetalning av bidrag
9 § Bidrag betalas ut efter särskild ansökan hos Boverket sedan åtgärden eller installationen färdigställts. Sådan ansökan ska ha kommit in till Boverket senast sex månader efter färdigställandet.
10 § Bidraget betalas ut av Boverket. Bidraget ska betalas ut till den som vid tidpunkten för utbetalningen är antecknad som fastighetsägare eller tomträttshavare i fastighetsregistrets inskrivningsdel. Om bidraget har beviljats för tillgänglighetsskapande åtgärder i hus som inte ägs av fastighetsägaren eller tomträttshavaren, betalas bidraget ut till den som vid utbetalningstidpunkten är antecknad som bidragsmottagare hos Boverket.
Återkrav av bidrag
11 § Boverket får besluta om återkrav av bidrag helt eller delvis om
1. den som sökt eller tagit emot bidraget genom oriktiga uppgifter eller på annat sätt förorsakat att bidraget lämnats felaktigt eller lämnats med ett för högt belopp,
25
Författningsförslag SOU 2008:113
2. bidrag i något annat fall lämnats felaktigt eller med ett för högt belopp och mottagaren skäligen borde ha insett detta.
12 § Boverket får helt eller delvis befria bidragsmottagaren från återbetalningsskyldighet enligt 11 § om det finns särskilda skäl.
Särskilda uppgifter för Boverket
13 § Boverket ska meddela föreskrifter om förfarandet i ansökningsärenden.
Överklagande
14 § Boverkets beslut om bidrag får inte överklagas.
1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010. 2. Bidrag får lämnas för installationer som slutförs under 2010– 2014.
3. Genom förordningen upphävs förordningen (2004:685) om bidrag för installation av hiss m.m. i flerbostadshus
26
SOU 2008:113 Författningsförslag
Förslaget till lag (2009: ) om ändring i fastighetstaxeringslagen (1979:1152)
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 § ska ha följande lydelse beträffande
Vårdbyggnad
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Byggnad som används för sjukvård, missbrukarvård, omsorger om barn och ungdom, kriminalvård, åldringsvård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Annan byggnad än som nu har nämnts skall utgöra vårdbyggnad, om den används som hem åt personer som behöver institutionell vård eller tillsyn.
Byggnad som används för sjukvård, missbrukarvård, omsorger om barn och ungdom, kriminalvård, vård enligt 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Annan byggnad än som nu har nämnts ska utgöra vårdbyggnad, om den används som hem åt personer som behöver institutionell vård eller tillsyn.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
27
Författningsförslag SOU 2008:113
Förslaget till förordning (2009: ) om ändring i förordningen ( 2007:159 ) om investeringsstöd till äldrebostäder m.m.
Härigenom föreskrivs att 1, 4 §§ och 5 § andra stycket i förordning (2007:159) om investeringsstöd till äldrebostäder m.m. ska ha följande lydelser.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Enligt denna förordning får statsbidrag lämnas för att stimulera anordnande av bostäder som utgör sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) genom ny- eller ombyggnad.
Enligt denna förordning får statsbidrag lämnas för att stimulera anordnande av bostäder som utgör vård- och omsorgsboenden enligt5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) genom ny- eller ombyggnad. Bidrag får lämnas för nybyggnation av trygghetsbostäder enligt lag (2009: )om kommunal befogenhet att tillhandhålla trygghetsbostäder till äldre.
4 §
För bidrag krävs att ny- eller ombyggnad påbörjas under perioden 1 januari 2007–31 december 2011 och färdigställs inom två år från dagen för påbörjandet.
För bidrag krävs att ny- eller ombyggnad påbörjas under perioden 1 januari 2007–31 december 2011 i fråga om vård- och omsorgsboenden och under perioden 1 januari 2010–31 december 2014 ifråga om nybyggnation av trygghetsbostäder till äldre.
Bidrag lämnas i mån av tillgång på medel.
Bidrag lämnas i mån av tillgång på medel.
Bidrag får inte lämnas till byggnadsprojekt som samtidigt får annat statligt stöd för att stödja bostadsbyggande.
Bidrag får inte lämnas till byggnadsprojekt som samtidigt får annat statligt stöd för att stödja bostadsbyggande.
Boverket får meddela när-Boverket får meddela
28
SOU 2008:113 Författningsförslag
mare föreskrifter om när en ny- eller ombyggnad ska anses påbörjad eller färdigställd.
närmare föreskrifter om när en ny- eller ombyggnad ska anses påbörjad eller färdigställd.
5 §
Byggnadsprojekt skall uppfylla de grundläggande krav för permanentbostäder som kan ställas enligt plan- och bygglagen (1987:10). När det gäller ombyggnad skall dessutom bostaden efter ombyggnaden i dess helhet uppfylla lägsta godtagbara standard enligt bestämmelserna om bostadslägenhet i 12 kap. 18 a § sjätte och sjunde styckena jordabalken.
Byggnadsprojekt ska uppfylla de grundläggande krav för permanentbostäder som kan ställas enligt plan- och bygglagen (1987:10). När det gäller ombyggnad ska dessutom bostaden efter ombyggnaden i dess helhet uppfylla lägsta godtagbara standard enligt bestämmelserna om bostadslägenhet i 12 kap. 18 a § sjätte och sjunde styckena jordabalken.
Byggnadsprojekt skall dessutom utformas så att omvårdnadsarbete kan utföras i enlighet med krav som kan ställas med stöd av arbetsmiljölagen (1977:1160).
Byggnadsprojekt ska dessutom ifråga om vård- och omsorgsboende enligt 5 kap.5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) utformas så att omvårdnadsarbete kan utföras i enlighet med krav som kan ställas med stöd av arbetsmiljölagen (1977:1160).
Boverket får meddela ytterligare föreskrifter för tillämpningen av första stycket.
Boverket får meddela ytterligare föreskrifter för tillämpningen av första stycket.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.
29
Författningsförslag SOU 2008:113
Förslaget till lag (2009: ) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Härigenom föreskrivs att 5 kap. 5 §, 8 kap.2, 5 och 8 §§ samt 12 kap. 7 § andra stycketsocialtjänstlagen (2001:453) ska ha följande lydelser.
5 kap. Särskilda bestämmelser för olika grupper
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §
Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och skall ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.
Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.
Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.
Kommunen ska inrätta vård- och omsorgsboenden för äldre människor som behöver särskilt stöd.
2 §
För familjerådgivning, verksamhet för barn och ungdom enligt 5 kap. 1 § som inte är stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär, föräldrautbildning inför adoption, hemtjänst, dagverksamhet, bostad i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 7 § tredje stycket och som inte omfattas av 12 kap. jordabalken eller för annan liknande social tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgif-
För familjerådgivning, verksamhet för barn och ungdom enligt 5 kap. 1 § som inte är stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär, föräldrautbildning inför adoption, hemtjänst, dagverksamhet, bostad i vård- och omsorgsboende enligt 5 kap. 5 § andra stycket eller bostad med särskild service som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket och som inte omfattas av 12 kap. jordabalken eller för annan liknande social tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter
30
SOU 2008:113 Författningsförslag
terna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
I fråga om avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och bostad i särskilt boende finns ytterligare bestämmelser i 3– 9 §§. Lag (2004:770).
I fråga om avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och bostad i vård- och omsorgsboende finns ytterligare bestämmelser i 3–9 §§. Lag (2004:770).
5 §
Den enskildes avgifter får Den enskildes avgifter får
1. för hemtjänst och dagverksamhet, tillsammans med avgifter som avses i 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet,
1. för hemtjänst och dagverksamhet, tillsammans med avgifter som avses i 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet,
2. för bostad i särskilt boende per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,50 gånger prisbasbeloppet. Lag (2001:847).
2. för bostad i vård- och omsorgsboende per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,50 gånger prisbasbeloppet. Lag (2001:847).
8 §
Kommunen skall höja minimibeloppet i skälig omfattning om den enskilde på grund av särskilda omständigheter varaktigt har behov av ett inte oväsentligt högre belopp än det som anges i 7 § andra stycket.
Kommunen ska höja minimibeloppet i skälig omfattning om den enskilde på grund av särskilda omständigheter varaktigt har behov av ett inte oväsentligt högre belopp än det som anges i 7 § andra stycket.
Kommunen får minska minimibeloppet i skälig omfattning om den enskilde inte har en kostnad för en sådan post som anges i 7 § tredje stycket därför att
Kommunen får minska minimibeloppet i skälig omfattning om den enskilde inte har en kostnad för en sådan post som anges i 7 § tredje stycket därför att
1. kostnaden ingår i avgiften 1. kostnaden ingår i avgiften
31
Författningsförslag SOU 2008:113
för hemtjänst och dagverksamhet,
för hemtjänst och dagverksamhet,
2. kostnaden ingår i avgiften eller hyran för bostad i särskilt boende eller
2. kostnaden ingår i avgiften eller hyran för bostad i vård- och omsorgsboende eller
3. posten tillhandahålls kostnadsfritt. Lag (2001:847).
3. posten tillhandahålls kostnadsfritt. Lag (2001:847).
12 kap. Behandling av uppgifter
7 §
Om kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av flera nämnder skall varje sådan nämnd, i den utsträckning det begärs, till de övriga lämna
Om kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av flera nämnder ska varje sådan nämnd, i den utsträckning det begärs, till de övriga lämna
1. uppgifter om att en person är aktuell i ett ärende inom socialtjänsten, och
1. uppgifter om att en person är aktuell i ett ärende inom socialtjänsten, och
2. de uppgifter som behövs för att administrera fördelningen av platser inom särskilda boendeformer i kommunen.
2. de uppgifter som behövs för att administrera fördelningen av platser i de av socialnämnden beslutade boendeformerna i kommunen.
Uppgiftsskyldigheten enligt andra stycket gäller inte uppgifter som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen (1980:100)
Uppgiftsskyldigheten enligt andra stycket gäller inte uppgifter som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen (1980:100)
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
32
SOU 2008:113 Författningsförslag
Förslag till följdändringar i andra författningar:
Förordning (2009: ) om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)
Härigenom föreskrivs att 1 kap. 2 § första punkten, rubriken till 2 kap, 2 kap. 2 § och 3 kap. 1 § andra stycket ska ha följande lydelser.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 kap. Allmänna bestämmelser
2 §
I förordningen finns bestämmelser om
I förordningen finns bestämmelser om
- riksnormen och skälig levnadsnivå avseende särskilda boendeformer för äldre (2 kap.),
- riksnormen och skälig levnadsnivå avseende vård- och omsorgsboenden för äldre (2 kap.),
… …
2 kap. Riksnormen och skälig levnadsnivå avseende särskilda
boendeformer för äldre
2 kap. Riksnormen och skälig levnadsnivå avseende vård- och
omsorgsboenden för äldre
2 §
För det fall makar, sambor eller registrerade partner beviljas boende i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453)skall med skälig levnadsnivå förstås att båda bereds plats i samma boende, om de begär det. Förordning (2006:287).
För det fall makar, sambor eller registrerade partner beviljas boende i vård- och omsorgsboende som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453)ska med skälig levnadsnivå förstås att båda bereds plats i samma boende, om de begär det. Förordning (2006:287).
33
Författningsförslag SOU 2008:113
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. Vård i familjehem och i hem för vård eller boende
1 §
Som hem för vård eller boende räknas inte sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycketsocialtjänstlagen (2001:453).
Som hem för vård eller boende räknas inte vård- och omsorgsboende som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller bostäder med särskild service som avses i5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453).
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.
34
SOU 2008:113 Författningsförslag
Lag (2009: ) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 18, 18 d §§ och 26 d § första stycket ska ha följande lydelser.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
18 §
Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycketsocialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycketsocialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i vård- och omsorgsboende eller bostad med särskild service som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
18 d §
Landstinget får på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda samtliga som bor i en viss särskild boendeform som avses i5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en sådan boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid det särskilda boendet.
Landstinget får på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda samtliga som bor i vård- och omsorgsboende enligt 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en sådan boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid vård- och omsorgsboendet.
26 d §
Landstinget skall till kom-Landstinget ska till kommu-
35
Författningsförslag SOU 2008:113
munerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § andra stycket.
nerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i vård- och omsorgsboende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § andra stycket.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
36
SOU 2008:113 Författningsförslag
Lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2001:761 ) om bostadstillägg till pensionärer m.fl.
Härigenom föreskrivs att 7 §, 9 § tredje stycket och 16 § andra stycket ska ha följande lydelser.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 §
Bostadstillägg utges endast för den bostad där den bidragsberättigade har sitt huvudsakliga boende (permanentbostaden). För bostad i särskild boendeform lämnas bostadstillägg endast för boende i lägenhet eller för boende i en- och tvåbäddsrum.
Bostadstillägg utges endast för den bostad där den bidragsberättigade har sitt huvudsakliga boende (permanentbostaden). För bostad i vård- och omsorgsboende eller annan av socialnämnden beslutad boendeform lämnas bostadstillägg endast för boende i lägenhet eller för boende i en- och tvåbäddsrum.
En bidragsberättigad som vistas eller bor i en särskild boendeform eller i ett liknande boende är berättigad till bostadstillägg för sin ursprungliga permanentbostad under högst sex månader från det att Försäkringskassan har bedömt vistelsen eller boendet i den särskilda boendeformen som stadigvarande.
En bidragsberättigad som vistas eller bor i vård- och omsorgsboende eller i annat av socialnämnden beslutat boende är berättigad till bostadstillägg för sin ursprungliga permanentbostad under högst sex månader från det att Försäkringskassan har bedömt vistelsen eller boendet i den av socialnämnden beslutade boendeformen som stadigvarande.
9 §
Bostadstillägg utges inte för bostadskostnad till den del den överstiger 2 250 kronor per månad för var och en av de boende vid boende i tvåbäddsrum i särskild boendeform.
Bostadstillägg utges inte för bostadskostnad till den del den överstiger 2 250 kronor per månad för var och en av de boende vid boende i tvåbäddsrum i vård- och omsorgsboende eller annan av socialnämnden beslutad boendeform.
37
Författningsförslag SOU 2008:113
16 §
Som förmögenhet räknas sådan förmögenhet som skulle ha varit skattepliktig enligt den upphävda lagen (1997:323) om statlig förmögenhetsskatt, beräknad med bortseende från värdet av sådan privatbostadsfastighet eller privatbostadsrätt som avses i 2 kap. 13 respektive
18 § inkomstskattelagen (1999:1229) och som utgör den sökandes permanentbostad samt skulder med säkerhet i denna egendom. För sökande som har sin bostad i särskild boendeform ska detsamma gälla i fråga om värdet av privatbostadsfastighet eller privatbostadsrätt som utgör permanentbostad för den sökandes make.
Som förmögenhet räknas sådan förmögenhet som skulle ha varit skattepliktig enligt den upphävda lagen (1997:323) om statlig förmögenhetsskatt, beräknad med bortseende från värdet av sådan privatbostadsfastighet eller privatbostadsrätt som avses i 2 kap. 13 respektive
18 § inkomstskattelagen (1999:1229) och som utgör den sökandes permanentbostad samt skulder med säkerhet i denna egendom. För sökande som har sin bostad i vård- och omsorgsboende eller i annan av socialnämnden beslutad boendeform ska detsamma gälla i fråga om värdet av privatbostadsfastighet eller privatbostadsrätt som utgör permanentbostad för den sökandes make.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
38
SOU 2008:113 Författningsförslag
Lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2001:853 ) om äldreförsörjningsstöd
Härigenom föreskrivs att 4 § tredje stycket ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §
En bostadskostnad som uppgår till högst 6 200 kronor per månad för den som är ogift och 3 100 kronor per månad för den som är gift skall anses som en skälig bostadskostnad enligt första stycket. För var och en av makarna skall bostadskostnaden beräknas till hälften av deras sammanlagda bostadskostnad. För var och en av de boende i tvåbäddsrum i särskild boendeform skall en bostadskostnad som uppgår till högst 2 850 kronor per månad anses som en skälig bostadskostnad enligt första stycket. Lag (2006:1542).
En bostadskostnad som uppgår till högst 6 200 kronor per månad för den som är ogift och 3 100 kronor per månad för den som är gift ska anses som en skälig bostadskostnad enligt första stycket. För var och en av makarna ska bostadskostnaden beräknas till hälften av deras sammanlagda bostadskostnad. För var och en av de boende i tvåbäddsrum i vård- och omsorgsboende ska en bostadskostnad som uppgår till högst 2 850 kronor per månad anses som en skälig bostadskostnad enligt första stycket. Lag (2006:1542).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
39
Författningsförslag SOU 2008:113
Lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2002:160 ) om läkemedelsförmåner m.m.
Härigenom föreskrivs att 4 § tredje stycket ska ha följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 §
Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för den som bor i sådan särskild boendeform som avses i 18 d § samma lag. Lag (2002:1145).
Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för den som bor i sådant vård- och omsorgsboende som avses i 18 d § samma lag. Lag (2002:1145).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
40
SOU 2008:113 Författningsförslag
Lag (2009: ) om ändring i lagen ( 1990:1404 ) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
Härigenom föreskrivs att 1 § ska följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
En kommun skall betala ersättning till ett landsting för kostnader för hälso- och sjukvård åt personer som är folkbokförda i kommunen enligt vad som sägs i denna lag.
En kommun ska betala ersättning till ett landsting för kostnader för hälso- och sjukvård åt personer som är folkbokförda i kommunen enligt vad som sägs i denna lag.
Betalningsansvaret för personer
Betalningsansvaret för personer som
som efter beslut av en kommun vistas i en annan kommun i sådan särskild boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller i sådan bostad som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453) har dock den kommun som beslutat om vistelsen.
efter beslut av en kommun vistas i en annan kommun i vård- och omsorgsboenden enligt 5 kap. 5 § andra stycket eller i sådan bostad som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453) har dock den kommun som beslutat om vistelsen.
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lag (2001:468).
Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lag (2001:468).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
41
Författningsförslag SOU 2008:113
Förordning (2009: ) om ändring i förordningen ( 1998:1025 ) om stimulansbidrag till äldrebostäder m.m.
Härigenom föreskrivs att 1 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Enligt denna förordning lämnas statsbidrag för ny- och ombyggnad av bostäder i sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).
Enligt denna förordning lämnas statsbidrag för ny- och ombyggnad av bostäder i vård- och omsorgsboenden enligt5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453).
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.
42
SOU 2008:113 Författningsförslag
43
Förordning (2009: ) om ändring i förordningen ( 1992:986 ) om statlig bostadsbyggnadssubvention
Härigenom föreskrivs att 10 § tredje stycket ska ha följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
10 §
Om nybyggnaden avser särskilda boendeformer för personer som behöver tillsyn eller vård och detta medför en väsentlig fördyring av bostäderna, får utöver det bidragsunderlag som följer av första och andra styckena ett särskilt tillägg göras till bidragsunderlaget med 2 000 kronor per kvadratmeter upp till och med 35 kvadratmeter per bostadslägenhet.
Om nybyggnaden avser vård- och omsorgsboende eller annat av socialnämnden beslutat boende för personer som behöver tillsyn eller vård och detta medför en väsentlig fördyring av bostäderna, får utöver det bidragsunderlag som följer av första och andra styckena ett särskilt tillägg göras till bidragsunderlaget med 2 000 kronor per kvadratmeter upp till och med 35 kvadratmeter per bostadslägenhet.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.
I
Överväganden
och förslag
1 Nya begrepp för ökad tydlighet
Delegationens bedömning: De termer och begrepp som i dag
används för olika slag av bostäder avsedda för äldre skapar mer förvirring än klarhet. Det behövs nya, tydligt definierade begrepp som kan bidra till att tydliggöra det offentliga åtagandet.
Delegationens förslag: De begrepp som delegationen föreslår är
seniorbostäder, trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende. Delegationen rekommenderar också att begreppet korttidsvård används istället för korttidsboende.
Termer och begrepp ska vara så entydiga som möjligt. De ska därför vara definierade, användas i officiell statistik och finnas preciserade i lagar och förordningar. För att begreppen ska få genomslag i berörda verksamheter ska de också upplevas som relevanta både av dem som är verksamma inom vård och omsorg samt av äldre och deras anhöriga.
Delegationen presenterade överväganden om en enhetlig terminologi för olika slag av bostäder för äldre i sitt delbetänkande.1 Av remissutfallet framgår att de flesta remissinstanser anser att den övervägda terminologin är väl vald och att den stämmer väl överens med dagens situation. En tydligt definierad terminologi gör det lättare för äldre att göra aktiva boendeval och att välja eller söka sig till det alternativ som de föredrar.
Delegationen föreslår att de begrepp som lades fram i delbetänkandet ska bli gällande och användas i officiell statistik, lagar, förordningar och föreskrifter. Begrepp som delegationen föreslår för äldres bostäder och boende är seniorbostäder, trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende. För att ytterligare tydliggöra terminologin inom området rekommenderar delegationen att begreppet kort-
1 Äldreboendedelegationen. Bo för att leva. Seniorbostäder och trygghetsbostäder. SOU 2007:103. Edita, Stockholm, 2007.
47
Nya begrepp för ökad tydlighet SOU 2008:113
tidsvård används istället för korttidsboende. På så sätt framgår det tydligt att det inte är frågan om någon egen boendeform.
1.1 Seniorbostäder
Begreppet seniorbostäder förekommer redan i dag när det gäller olika bostäder i det ordinära bostadsbeståndet som är avsedda och anpassade för personer över en viss ålder. Dessa bostäder är en relativt ny boendeform som har ökat kraftigt i antal de senaste åren. Flera andra benämningar förekommer, t.ex. plusboenden, bogemenskaper, trivselhus och kooperativ. Skilda benämningar kommer säkert att finnas även fortsättningsvis. De har bl.a. betydelse för olika fastighetsbolag som vill kunna marknadsföra sig med eventuella särskilda inriktningar på bostäderna.
Delegationen föreslår att begreppet seniorbostäder ska användas som ett samlingsbegrepp för alla ordinära bostäder, som är avsedda för personer över en viss ålder med möjligheter till gemensam social samvaro, förslagsvis genom en gemensamhetslokal eller liknande. Ett samlingsbegrepp för sådana bostäder på den öppna marknaden underlättar diskussioner om behov och efterfrågan av olika bostäder för äldre. Det kan också stimulera framväxten av bostäder för äldre.
Tillgänglighetsnivån i seniorbostäder varierar. Många seniorbostäder är byggda med mycket god fysisk tillgänglighet, som går utöver vad nuvarande byggregler kräver, medan andra är byggda med normal nivå på tillgängligheten. Delegationen bedömer att nuvarande byggregler i de flesta fall räcker för utformningen av seniorbostäder.
Ordinära bostäder: ”Alla bostäder som inte omfattas av särlagstiftning.” Seniorbostäder: ”Samlingsbegrepp för alla bostäder som inte omfattas av särlagstiftning och som är avsedda för personer över en viss ålder.”
48
SOU 2008:113 Nya begrepp för ökad tydlighet
1.2 Trygghetsbostäder
Delegationen föreslår en ny boendeform – trygghetsbostäder – för äldre personer som känner sig oroliga, otrygga och/eller ensamma i sin nuvarande bostad. Kommunerna föreslås genom en särskild lag få befogenhet att inrätta trygghetsbostäder, som upplåts med hyresrätt via en förmedling eller liknande i kommunens regi. För att få tillgång till en trygghetsbostad ställer man sig i förmedlingens kö. Förturer kan tillämpas om kommunen anser det lämpligt. Lokala variationer kommer med stor sannolikhet att förekomma eftersom behoven skiljer sig över landet.
För att personer med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt bör den fysiska tillgängligheten i trygghetsbostäderna vara mycket god. En sådan tillgänglighet gör det också möjligt för den enskilde att bo kvar längre. Delegationen anser det därför önskvärt att den höjda tillgänglighetsnivån i svensk standard för byggnadsutformning2 används vid nybyggnation av trygghetsbostäder.
Vissa trygghetsskapande faktorer, såsom trygghetslarm som kan besvaras och åtgärdas snabbt och personal vissa dagar/tider i veckan med uppgift att initiera gemensamma aktiviteter, bör finnas i trygghetsbostäderna. En gemensamhetslokal i huset möjliggör gemensamma aktiviteter för de boende. Det ska också finnas möjlighet till gemensamma måltider.
Trygghetsbostäder: ”En form av bostäder för äldre som känner sig oroliga, otrygga och/eller socialt isolerade. Bostäderna regleras i lagen (2009:…) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre. De som bor i trygghetsbostäder ska ha tillgång till en gemensamhetslokal med möjlighet att inta gemensamma måltider, personal som en gemensam resurs och trygghetslarm.”
1.3 Vård- och omsorgsboende istället för särskilt boende
Delegationen föreslår att termen vård- och omsorgsboende ersätter särskilt boende i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen. Begreppet särskilt boende skapar förvirring och oklarhet och har egentligen aldrig slagit igenom som begrepp vare sig i kommunerna eller hos befolk-
2 SS 91 42 21
49
Nya begrepp för ökad tydlighet SOU 2008:113
50
ningen. Däremot förekommer många andra begrepp för den boendeform som hänvisas till i socialtjänstlagen och dessa begrepp är på många håll vanligare än begreppet särskilt boende. Sådana begrepp är t.ex. äldreboende, ålderdomshem, servicehus och sjukhem.
Enligt delegationen och flertalet remissinstanser beskriver begreppet vård- och omsorgsboende bättre den boendeform som särskilt boende har utvecklats till under senare år när allt fler äldre bor kvar hemma och platserna blir färre i särskilda boendeformer. Antalet vårdplatser vid sjukhus har också minskat kraftigt. De personer som i dag bor och vårdas i särskilt boende är mycket vård- och omsorgskrävande och lider inte sällan av demenssjukdom. Begreppet vård- och omsorgsboende beskriver därför på ett bättre sätt vad för slags boende det är frågan om. Termen torde också kunna bidra till att göra det offentliga åtagandet tydligare.
Vård- och omsorgsboende: ”En boendeform för äldre som omfattas av rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen. I boendet erbjuds service, personlig omvårdnad och hemsjukvård dygnet runt (heldygnsomsorg). Vård- och omsorgsboende upplåts med hyresrätt för personer som bor permanent i denna boendeform.”
1.3.1 Korttidsvård
De flesta kommunerna tillhandahåller i dag korttidsvård till äldre personer som behöver det. Ofta är en del av platserna i särskilda boendeformer ämnade för korttidsvård. Korttidsvård ges till äldre som behöver rehabiliterande insatser eller eftervård under en begränsad period, t.ex. efter utskrivning från sjukhus. Korttidsvård kan också ges till äldre som bor kvar hemma och vårdas av en nära anhörig. Då fungerar korttidsvården i särskilt boende som avlastning för den anhöriga. Korttidsvård kan också ges till personer i livets slut.
Ibland förekommer begreppet korttidsboende istället för korttidsvård. Delegationen anser att begreppet korttidsboende är missvisande eftersom det inte, i laglig mening, är frågan om en egen boendeform. De som, under en kortare period, får korttidsvård sluter inte hyreskontrakt med kommunen. Begreppet korttidsboende bidrar på så sätt till den begreppsförvirring som råder när det gäller olika boendeformer för äldre.
Korttidsvård: ”En tidsbegränsad insats inom vård- och omsorgsboende.”
2 Det ordinära bostadsbeståndet
Delegationens bedömning: Det ordinära bostadsbeståndet
behöver utvecklas för att kunna tillgodose det växande behovet av bostäder anpassade till en åldrande befolkning.
Staten bör stödja initiativ till åtgärder, som syftar dels till att underlätta för äldre att bo kvar i sina bostäder och bostadsområden, dels till att seniorbostäder med olika upplåtelseformer tillskapas. Seniorbostäder ingår i det ordinära bostadsbeståndet.
Boendeplaneringen måste ha en framträdande plats i kommunerna. I arbetet med att bedöma och rusta för framtida bostadsbehov behöver kommunerna inventera sina bostadsbestånd.
Efter hand som antalet och andelen äldre personer ökar i befolkningen kommer kraven på offentlig service och tillgänglighet att öka. I många av landets kommuner pågår arbetet med att skapa sig en bild av hur den ökande andelen äldre kommer att påverka kommunens verksamhet och ekonomi. Utvecklingen av bostäder och boendemiljöer som passar äldre är i detta sammanhang en angelägen fråga.
Kommunerna har ansvaret för bostadsförsörjningen. Genom bl.a. planmonopolet har de också möjlighet att axla detta ansvar. Även om kommunerna inte själva bygger bostäderna kan de styra och medverka på flera olika sätt. Inventering av bostadsområden kan ligga till grund för en analys av behov och möjligheter för olika områden i kommunen och en planberedskap när det gäller bostäder för äldre. Möjligheten att anvisa kommunal mark kan vara ett effektivt instrument för att påverka och styra bostadsförsörjningen. Försäljningen av särskilt attraktiv mark kan t.ex. villkoras med krav på att bygga bostäder i vissa delar av kommunen eller att bygga bostäder med en särskild upplåtelseform som kommunen anser önskvärd att stimulera.
51
Det ordinära bostadsbeståndet SOU 2008:113
Kommunen kan också pröva behovet av olika slags bostäder för äldre i alla detaljplaner som inkluderar områden med kommunal mark, där närhet till service och kommunikationer är tillfredsställande. Vidare kan kommunerna påverka utvecklingen av bostäder och boende för äldre genom sin opinionsbildande och marknadsförande verksamhet till byggföretag och andra aktörer.
2.1 Seniorbostäder
Utvecklingen av seniorbostäder under 2000-talet är ett exempel på den betydelse som de allmännyttiga bostadsföretagen kan ha vid utvecklingen av bostäder för äldre. Mellan 2000 och 2008 har antalet seniorbostäder ökat kraftigt från ca 11 400 till ca 32 800. Mer än hälften av dessa seniorbostäder ägs av kommunala allmännyttiga bostadsbolag. Ökningen av seniorbostäder bedöms fortsätta, samtidigt som särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden hittills har minskat. Sedan 2000 har platserna i särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden blivit 23 000 färre. Till viss del beror denna minskning på att särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden har omvandlats till seniorbostäder.
Seniorbostäder byggs ibland, men inte alltid, med en högre nivå av tillgänglighet än vad bygglagstiftningen kräver. Bostäderna riktar sig till äldre personer som vill flytta från sin nuvarande bostad till en bekvämare, en bostad som på olika sätt är anpassad till de förutsättningar som åldrandet medför. Eftersom tillgänglighetsnivån tenderar att vara högre än normalt i en seniorbostad kan man oftast bo kvar längre i en sådan bostad än i en vanlig. Alla seniorbostäder är dock inte byggda med en högre nivå av tillgänglighet än vad bygglagstiftningen kräver. Det finns inga särskilda byggregler eller -krav för seniorbostäder utan kraven i bygglagstiftningen gäller alla bostäder, även särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden. Delegationen föreslår heller inte några särskilda krav för seniorbostäder. Dessa bostäder ingår i det ordinära bostadsbeståndet och bör inte regleras på något annat sätt än andra ordinära bostäder.
För att kunna möta äldres behov av bostäder framöver är det viktigt att olika former av seniorbostäder har möjlighet att växa fram på bostadsmarknaden. Seniorbostäder byggs och utformas också på många olika sätt i dag. Exempel på olika former av seniorbostäder har bl.a. presenterats i den av delegationen framtagna rapporten Seniorbostäder/motsvarande – några exempel.
52
SOU 2008:113 Det ordinära bostadsbeståndet
2.2 Bygglagstiftningen
Delegationens bedömning: Det är nödvändigt att åtgärder
vidtas som säkerställer att tillgänglighetskraven i bygglagstiftningen efterlevs. Byggprocessutredningen har bl.a. behandlat denna fråga och föreslagit att bostadens ändamålsenlighet och tillgänglighet ska prövas redan i samband med bygglovet. Delegationen stödjer förslag som främjar efterlevnaden av bygglagstiftningens krav på tillgänglighet, men har i övrigt inte tagit ställning till Byggprocessutredningens betänkande.
Det är av stor vikt att de bostäder som byggs inom det ordinära bostadsbeståndet uppfyller de krav på tillgänglighet som finns i bygglagstiftningen. Bygglagstiftningen är utformad så att den i de flesta fall är fullt tillräcklig för att tillgodose de allra flestas behov av tillgängliga bostäder. Däremot har delegationen stött på flera exempel av nybyggnation där kraven i bygglagstiftningen, framför allt när det gäller kraven på fysisk tillgänglighet, satts åt sidan. Delegationen anser därför att tillsynen behöver skärpas och instämmer i förslaget från Byggprocessutredningen att kravet på ändamålsenlighet och tillgänglighet ska prövas redan i samband med bygglovet istället för som i dag i byggsamrådet. Byggsamrådet äger rum efter att kommunen beviljat bygglov. Som byggprocessen är utformad i dag kan kommunen således ge byggnadslov trots att fastigheten inte uppfyller kraven på tillgänglighet. Byggprocessutredningen föreslår därför att bygglovsprövningen bör omfatta bostadens planlösning och utformning. Att tillgänglighetskraven i bygglagstiftningen är uppfyllda bör vara ett kriterium för att bli beviljad bygglov.
Enligt delegationens mening kan det även finnas behov av att stärka kontrollen av att bygglagstiftningen följs. Byggprocessutredningen har också lämnat förslag som berör kontrollfrågor. Kontrollen föreslås fortfarande bygga på byggherrens egenkontroll, men kan kompletteras med kontroll av kvalitetsansvarig eller motsvarande eller av särskilt sakkunnig. De särskilt sakkunniga ska vara certifierade eller uppfylla vissa föreskrivna kunskapskrav. Boverket har utrett konsekvenserna av dessa förslag och tagit fram förslag till certifieringsregler för s.k. fristående sakkunniga kontrollanter av tillgänglighet. Boverkets förslag har remissbehandlats och remisstiden gick ut den 1 december 2008.
53
Det ordinära bostadsbeståndet SOU 2008:113
2.3 Tillgänglighetsbidrag
Delegationens förslag: Ett tillgänglighetsbidrag införs under
åren 2010–2014 för installation av hiss och för andra åtgärder i befintliga flervåningshus som gör det möjligt för personer med nedsatt funktionsförmåga att bo och besöka fastigheten, bostäderna och gemensamma utrymmen. För att bidrag ska beviljas ska kommunen ha inventerat sitt bostadsbestånd ur tillgänglighetssynpunkt.
Den fysiska tillgängligheten i det befintliga bostadsbeståndet har stor betydelse för dem som önskar bo kvar i sina bostäder eller i det bostadsområde där de redan bor. För personer med nedsatt funktionsförmåga oavsett ålder är den fysiska tillgängligheten avgörande för möjligheten att bo kvar och att leva ett självständigt liv. Avsaknaden av hiss kan öka belastningen på den kommunala vården och omsorgen genom att äldre som bor i fastigheter utan tillgång till hiss behöver hemtjänstinsatser i form av t.ex. inköp i högre utsträckning än andra äldre. Men en god tillgänglighet är också värdefull och eftertraktad av andra grupper i samhället såsom yngre personer med funktionsnedsättningar och barnfamiljer.
Boverket har tidigare uppskattat att ca 320 000 hushåll i lägenheter på tredje våningen eller högre saknar hiss, vilket motsvarar ca 50 000 trappuppgångar. I bygglagstiftningen finns numera krav på hiss i nybyggda hus med tre eller fler våningar. Även vid större ombyggnader kan hiss behöva installeras, beroende på omfattningen av ombyggnaden och byggnadens förutsättningar.
Utan subvention kan fastighetsägarna möta motstånd hos hyresgästerna när de önskar installera hiss eftersom detta ofta medför att hyrorna höjs. Frågan får i sådana fall föras upp till hyresnämnden för prövning.
För att bl.a. förbättra förutsättningarna för äldre att bo kvar i sin ursprungliga bostad föreslår delegationen att ett s.k. tillgänglighetsbidrag införs. Bidrag lämnas både till hissinstallation och till andra tillgänglighetsskapande åtgärder i befintliga flerbostadshus. Bidrag till andra tillgänglighetsskapande åtgärder än hissinstallation kan även komma ifråga i tvåvåningshus.
För att bidrag till hissinstallation ska beviljas måste hissen vara åtkomlig även för personer med funktionsnedsättning. Många gånger kan hinder såsom trappsteg eller tunga dörrar finnas innan
54
SOU 2008:113 Det ordinära bostadsbeståndet
hissen kan nås, t.ex. i eller utanför entrén. Eftersom tillgängligheten i en fastighet inte bara är beroende av hiss menar delegationen att bidrag också ska kunna lämnas till andra åtgärder, t.ex. dörröppnare eller ramper för rullstolar och barnvagnar, som förbättrar tillgängligheten till fastigheten, bostäderna eller gemensamma utrymmen såsom soprum och tvättstuga.
Effekten av ett tillgänglighetsbidrag kan förstärkas genom att bidraget prövas och lämnas med utgångspunkt från kommunala bostadsinventeringar ur tillgänglighetssynpunkt. Delegationen anser att sådana inventeringar bör vara ett villkor för att tillgänglighetsbidrag ska beviljas (se avsnitt 2.3.1).
Trots de relativt höga kostnader som ett tillgänglighetsbidrag genererar anser delegationen att satsningen är nödvändig med hänsyn till den demografiska utvecklingen. För att kunna möta behoven av bra och tillgängliga bostäder, när antalet äldre ökar kraftigt framöver, måste satsningar göras inte bara på bostäder särskilt anpassade och avsedda för äldre utan även på det ordinära bostadsbeståndet. De flesta äldre som bor i flerbostadshus kommer med stor sannolikhet att bo kvar i sin bostad så som de gör i dag. Men en stor andel av dem i åldrarna 60 år och däröver bor i småhus. En hel del av dessa personer kommer sannolikt att efterfråga lägenheter i flerbostadshus. Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät är bristen på små lägenheter för äldre personer redan besvärande på sina håll i landet.
Remissinstanserna är, i princip, odelat positiva till ett statligt hissbidrag.1 De anser att ett sådant bidrag förbättrar tillgängligheten i fastigheten, ökar möjligheterna att bo kvar, skjuter upp behovet av mer omfattande vård- och omsorgsinsatser, stimulerar framväxten av senior- och trygghetsbostäder och på så sätt ökar äldre människors möjligheter att efterfråga och ha råd med nybyggda anpassade bostäder. Även om bidraget i sig är kostnadskrävande påtalar flera instanser att det kan bidra till minskade kostnader på andra områden i samhället.
Ett tillgänglighetsbidrag varken kan eller bör finansieras inom utgiftsområde 9, politikområdet 8 Äldrepolitik. Införandet av ett tillgänglighetsbidrag har inte bara betydelse för äldre människor och den kommunala äldreomsorgen. Många människor är betjänta av att landets bostadsbestånd moderniseras och görs mera tillgäng-
1 Hissbidrag var det som övervägdes i delbetänkandet.
55
Det ordinära bostadsbeståndet SOU 2008:113
56
ligt. Bidraget kan också minska trycket på den kommunala vården och omsorgen och ha positiva samhällsekonomiska effekter på sikt.
Sverige har förbundit sig att följa FN:s standardregler för att tillförsäkra människor med funktionsnedsättning delaktighet och jämlikhet. En av förutsättningarna för att detta ska bli möjligt är att hela miljön är tillgänglig och användbar för alla. Delegationen anser att också detta talar för behovet av ett tillgänglighetsbidrag.
Boverket bör bemyndigas att utfärda föreskrifter om förfarandet vid ansökan om tillgänglighetsbidrag.
2.3.1 Inventering av tillgängligheten i bostadsbeståndet – ett villkor för tillgänglighetsbidrag
Boendeplanering handlar om att analysera och bedöma behovet av förändringar i bostadsbeståndet efter hur de samlade önskemålen och behoven i olika delar av befolkningen utvecklas. Det finns exempel på riksomfattande undersökningar, som bidragit till fördjupad kunskap om vilka förväntningar människor har och hur de önskar bo när de blir äldre. Men riksomfattande enkäter om äldres preferenser och flyttmönster är av föga värde som utgångspunkt för en lokal boendeplanering. En meningsfull boendeplanering kräver ett lokalt framtaget underlag om dels befolkningen och den förväntade befolkningsutvecklingen med hänsyn till åldersstruktur, hushållssammansättning, in- och utflyttning etc., dels bostadsbeståndet i olika delar av kommunen, bostädernas skick och tillgänglighet, avstånd till service och kommunikationer m.m.
Delegationen anser att ett villkor för tillgänglighetsbidrag ska vara att kommunen har inventerat sina bostadsområden och bostadsbestånd ur tillgänglighetssynpunkt. Inventeringen behövs dels för att få kunskap om vilka bostäder som finns och kunna prioritera och planera bostadsbyggandet, dels för att kunna peka ut de områden som har störst behov av förbättrad tillgänglighet. Genom att koppla bidraget till bostadsinventeringar kan det få bättre effekt och tillgänglighetsåtgärder kan genomföras där de bäst behövs.
Bostadsinventeringar ur tillgänglighetssynpunkt gör det också möjligt för kommunerna att tillhandahålla samlad information om vilka boendealternativ som finns för äldre. Sådan information stimulerar inte bara framväxten och utvecklingen utan även efterfrågan på bostäder för äldre.
3 Trygghetsbostäder
Särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden är i dag förbehållna personer som är mycket vård- och omsorgskrävande. Ofta behöver de tillsyn och tillgång till personal i sin omedelbara närhet dygnet runt, behov som är svåra att tillgodose på ett tillfredsställande sätt i det ordinära boendet. Många äldre personer upplever i dag att det är ett alltför stort glapp mellan bostaden i det ordinära boendet och det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet. En del har löst detta genom att söka sig till en seniorbostad under den s.k. tredje åldern, medan detta för andra inte varit något alternativ. De bor istället kvar i den bostad där de trivs och känner sig trygga och där de kanske räknar med att kunna bo kvar till livets slut.
Med tilltagande ålder minskar det sociala nätverket när vänner och släktingar dör och även utan allvarligare sjukdomar avtar funktionsförmågan och man blir skörare. Oro och otrygghet, ibland också ensamhet, gör att man önskar ett annat boende, men en seniorbostad är av olika skäl inte aktuell. Dessa personer behöver en alternativ boendeform där bostaden och dess omgivning är tillgängliga, där det är nära till service och där det finns möjligheter till meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Närhet till personal inom vård och omsorg är en viktig trygghetsskapande faktor för människor i detta skede av livet. Det handlar alltså om ett alternativ som svarar upp mot det som i socialtjänstlagen anges som en uppgift för kommunen och socialnämnden, nämligen ”att verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”,1 men utan att behovsbedömning krävs.
57
Trygghetsbostäder SOU 2008:113
3.1 Kommunal befogenhet att inrätta trygghetsbostäder
Delegationens förslag: Kommunerna får genom en särskild lag
befogenhet att inrätta trygghetsbostäder för äldre personer som känner sig oroliga, otrygga och/eller socialt isolerade. De som bor i trygghetsbostäder ska ha tillgång till en gemensamhetslokal, personal med uppgift att initiera gemensamma aktiviteter och trygghetslarm (utan biståndsbedömning). Det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider. Vid förmedlingen av trygghetsbostäder kan hög ålder beaktas.
Äldreboendedelegationen föreslår att kommunerna genom en särskild lag får befogenhet att inrätta s.k. trygghetsbostäder. Att inrätta trygghetsbostäder är ett frivilligt åtagande från kommunernas sida. Det huvudsakliga skälet för detta är att det ska vara möjligt att ta hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Skillnaderna mellan, ur befolkningshänseende och/eller till ytan, stora och små kommuner, mellan kommuner som utmärks av glesbygd respektive tätorter, mellan inflyttnings- respektive utflyttningskommuner är mycket stora. Bostadsmarknaden är också mycket lokal till sin karaktär.
Att kommunerna får befogenhet, men inte skyldighet, att inrätta trygghetsbostäder är också det alternativ som en klar majoritet av remissinstanserna stödjer. Dessa anser att det ska vara frivilligt för kommunerna att tillskapa trygghetsbostäder så att lokala förutsättningar kan tas tillvara och vara vägledande för hur vården och omsorgen om äldre bäst kan utformas. Kommunerna måste ha möjlighet att utforma egna kriterier och regler för när en person kan söka en trygghetsbostad.
Ett fåtal remissinstanser förordar en skyldighet för kommunerna att tillhandahålla trygghetsbostäder. Bland dessa instanser återfinns företrädare för brukarna. Det främsta argumentet som framförs är att förutsättningarna för äldre ska vara lika i hela landet.
Delegationen anser att incitamenten för kommunerna att införa trygghetsbostäder är tillräckligt starka för att sådana ska komma till stånd utan tvingande lagstiftning. Det finns redan i dag exempel på kommuner som strävar efter att införa ”mellanboendeformer”. Även om dessa inte helt kan jämföras med de trygghetsbostäder som delegationen föreslår så finns det mycket som talar för att
58
SOU 2008:113 Trygghetsbostäder
raven i
by sådana bostäder är till fördel för de äldre, men också ekonomiskt fördelaktiga för kommunerna (se bilagorna 5 och 6).
Trygghetsbostäder ska möta behoven hos äldre personer som känner sig oroliga och otrygga i sina nuvarande bostäder. Personer som kanske har ansökt om särskilt boende/vård- och omsorgsboende i brist på andra alternativ, men fått avslag. Detta på grund av att de inte anses behöva den dygnet runt tillsyn som tillhandahålls i ett särskilt boende/vård- och omsorgsboende, även om de kanske har vissa insatser från hemtjänsten och/eller hemsjukvården. Det handlar såväl om personer som bor ensamma som om sammanboende par i relativt höga åldrar, som upplever sig ensamma och/eller isolerade, som inte mår bra av att bo kvar hemma eller som har svårt att klara sig hemma på ett tillfredsställande sätt.
Tillgänglighet
Bostadens och bostadsområdets utformning har stor betydelse för äldres möjligheter att leva ett självständigt liv i en omgivning där de kan känna sig trygga. Aktuella, internationellt publicerade, forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet. Främst gäller detta beroendet av hjälp i dagliga aktiviteter. Mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska beroendet av hjälp.
Äldreboendedelegationen anser att trygghetsbostäder bör ha en hög tillgänglighetsnivå och att det är önskvärt att höjd nivå i svensk standard för byggnadsutformning2 används när nya trygghetsbostäder byggs. Den höjda nivån i standarden är dock inte tvingande i dag och kan inte härledas till k
gglagstiftningen.
Det finns ytterligare skäl som talar för en utökad tillgänglighet. Troligen kommer flera av dem som bor i trygghetsbostäder successivt att behöva mer vård och omsorg. Dessa behov ska tillgodoses genom hemtjänst och hemsjukvård på motsvarande sätt som i ordinärt boende. Trygghetsbostäder med en högre tillgänglighetsnivå jämfört med ”vanliga bostäder” erbjuder då en bättre arbetsmiljö för den personal som hjälper och stödjer den enskilde och
2 SS 91 42 21. Normalnivån i standarden motsvarar kraven i bygglagstiftningen och i Boverkets byggregler.
59
Trygghetsbostäder SOU 2008:113
gre tillgänglighetsnivån är på så sätt en inve-
ste
redsställande också för dem som förväntas bo i
try
alitet som användningen av kommunens ekonomiska resur-
ser.3
iståndsbedömning.
La
viktigt för att sociala nätverk ska komma tillstånd
och minskar kravet på individuell behovsprövad bostadsanpassning. Till detta kommer att bostäder har ”lång livstid”. De trygghetsbostäder som byggs inom de närmaste åren ska kunna fungera väl under minst 40–50 år. Den hö
ring för framtiden. För närvarande gäller normalnivån i standarden för allt bostadsbyggande, inklusive särskilt boende/vård- och omsorgsboende. I den mån befintliga bostäder uppfyller kraven enligt normalnivån är tillgängligheten god och kan många gånger, med smärre anpassningar, fungera tillf
gghetsbostäder. Delegationen anser därför att trygghetsbostäder som skapas i det befintliga bostadsbeståndet inte nödvändigtvis behöver ha högre tillgänglighet än vad bygglagstiftningen kräver. Det skulle också kunna begränsa utvecklingen av trygghetsbostäder. Bostäder av detta slag bidrar med all sannolikhet till att främja såväl äldres livskv
Trygghetsskapande faktorer
För att trygghetsbostäder ska kunna möta behoven hos personer som är oroliga och otrygga bör bostäderna präglas av inslag som bidrar till att skapa trygghet. Alla som bor i bostäder av detta slag bör t.ex. ha tillgång till trygghetslarm utan b
rmet ska kunna besvaras och åtgärdas snabbt.
De som bor i trygghetsbostäder ska också ha tillgång till en gemensamhetslokal som finns i eller i direkt anslutning till trygghetsbostäderna. I en gemensamhetslokal kan aktiviteter av olika slag äga rum. Att delta i aktiviteter som har sin grund i en intressegemenskap är
utvecklas.
För många äldre är det betydelsefullt att samlas kring en måltid. Därför är det viktigt att trygghetsbostäder erbjuder sådana möjligheter. Om gemensamhetslokalen har en särskild matplats och är utrustad med köksinredning underlättas detta, men det kan också lösas på andra sätt. Gemensamhetslokalen ger också möjlighet att träffas över en kopp kaffe, vilket kan vara fullt tillräckligt för en del äldre personer. Hur gemensamma måltider ska komma till stånd är
3 Lagergren 2008
60
SOU 2008:113 Trygghetsbostäder
varierar kraftigt mellan kom-
mu
i ordinärt boende och
till
-
för
en kan
då varje brukare få mer tid eller tid frigöras till fler brukare.
Kriterier och förmedlingsservice
emellertid en uppgift för respektive kommun och de boende att avgöra. De lokala förutsättningarna
ner, men också inom kommuner. Delegationen är av den bestämda uppfattningen att det krävs någon som tar initiativ såväl till aktiviteter i gemensamhetsutrymmena som till gemensamma måltider. Därför bör det i trygghetsbostäder finnas tillgång till personal, som är till för alla som bor i trygghetsbostäderna, vissa dagar/tider i veckan. Inriktningen och kompetensen hos denna personal beror på behov och förutsättningar hos de boende. Det är också kommunen som bör stå för kostnaderna för denna personalresurs, som är ett viktigt inslag i kommunens förebyggande arbete. Att kunna upprätthålla och utveckla sociala nätverk har betydelse för äldres välmående och hälsa. Hemtjänstinsatser och hemsjukvård i trygghetsbostäder ges efter biståndsbedömning på samma sätt som
handahålls inte av denna personalresurs. Om kostnaderna för gemensamhetslokaler slås ut på hyrorna är det bara de berörda hyresgästerna som har tillgång till eller kan besluta om hur gemensamhetslokalerna används. Om kommunen däremot subventionerar gemensamhetslokalen kan den vara öppen också för andra. På så sätt kan den både erbjuda ett rikare utbud av aktiviteter och verka kontaktskapande för andra äldre. En gemensam mötesplats för äldre med organiserade aktiviteter av olika slag är ett uppskattat och värdefullt inslag i många äldres vardag, fram
allt för dem som vill hålla liv i eller utöka sitt sociala nätverk. För den målgrupp som trygghetsbostäder avses rikta sig till är närhet till personal ett starkt trygghetsskapande inslag. Det finns många fördelar med att t.ex. placera personalrum för hemtjänstpersonal i samma eller närliggande fastighet som trygghetsbostäderna. Vetskapen om att det finns personal i närheten kan i sig vara trygghetsskapande. De flesta hyresgäster torde också vara eller bli mottagare av hemtjänstinsatser. Med många brukare inom samma fastighet minskar restider och arbetet effektiviseras. Anting
Trygghetsbostäder upplåts med hyresrätt via en förmedling eller liknande i kommunens regi. Kommunen kan antingen hyra ut trygghetsbostäder i egna fastigheter eller blockförhyra lägenheter i
61
Trygghetsbostäder SOU 2008:113
om kommunen anser det lämpligt. Hög ålder
kan
, som emellertid inte är
en
sådana kontakter
kanske inte steget att flytta upplevs som så stort.
Uppföljning och utvärdering
a
sam
r vara en skyldighet istället för en befogenhet för
kommunerna. t.ex. en bostadsrättsförening eller en kooperativ förening. För att få tillgång till en trygghetsbostad ställer man sig i förmedlingens kö. Någon biståndsbedömning enligt socialtjänstlagens bestämmelser ska alltså inte göras. Kommunen har också möjlighet att ange vilka kriterier som ska gälla för att få ansöka om trygghetsbostad. Förturer kan tillämpas
beaktas.
Den kommunala förmedlingsservicen bör även kunna informera om andra bostäder, t.ex. seniorbostäder, som finns i den egna och i angränsande kommuner så att äldre personer lätt ska kunna få information om vilka alternativ som finns att tillgå. Långt ifrån alla kommuner tillhandahåller i dag samlad information om vilka bostäder för äldre som finns i kommunen. En del kommuner har sådan information lättillgänglig på Internet
gångbar informationskälla för alla äldre. Det kan vara ett stort steg för många äldre att flytta från den bostad och/eller det bostadsområde, där de har bott sedan länge. Att flytta är för den målgrupp som trygghetsbostäder riktar sig till oftast mycket ansträngande och kan även upplevas kostnadskrävande. För att ta steget att flytta behöver den äldre personen, sannolikt, ha goda skäl för att tro att den tilltänkta nya bostaden är bättre än den man har. Om den nya bostaden bidrar till att vardagslivet underlättas och blir bekvämare, att möjligheterna till sociala kontakter vidgas och att man får hjälp att ta
Äldreboendedelegationen anser att det är viktigt att trygghetsbostäder följs upp och utvärderas tidigast fem år efter att lagen (2009:…) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre har trätt ikraft. Äldres efterfrågan på trygghetsbostäder, men också de effekter som trygghetsbostäder kan ha på t.ex. behovet av särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden är betydelsefulla parametrar i en framtida uppföljning. I dett
manhang har också effekterna på äldres livskvalitet betydelse.
I utvärderingen kan också ingå att bedöma om trygghetsbostäder på sikt bö
62
SOU 2008:113 Trygghetsbostäder
3.2 Statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler
Delegationens förslag: För att stödja kommunernas arbete med
att utveckla det sociala innehållet i trygghetsbostäder genom personalinsatser, som är till för alla, lämnas ett statligt bidrag till sådana personalinsatser med i genomsnitt 130 miljoner per år under åren 2010–2014, sammanlagt 650 miljoner.
För att social gemenskap i trygghetsbostäder ska utvecklas behöver det finnas någon som, åtminstone inledningsvis, stimulerar kontakter mellan de boende och initierar gemensamma aktiviteter av olika slag. En personalinsats som en resurs för alla boende är också, enligt Äldreboendedelegationens mening, av avgörande betydelse för att trygghetsbostäderna ska fungera som avsett. Men kommunen avgör såväl omfattningen som kompetensen hos denna personalresurs. Om de som bor i trygghetsbostäder däremot behöver vård- och omsorgsinsatser tillhandahålls dessa genom biståndsbedömd hemtjänst eller hemsjukvård på samma sätt som i ordinärt boende.
Flera invandrarorganisationer har framhållit gemensamhetslokaler som särskilt värdefulla för äldre invandrare. Många äldre invandrare, framförallt från utomeuropeiska länder, är tveksamma till att ta emot hjälp från utomstående eller från kommunen. Enligt dessa organisationer är det också otänkbart för många äldre invandrare att flytta till bostäder särskilt avsedda för äldre. Det råder brist på särskilt anpassad äldreomsorg för äldre invandrare i dag.
Gemensamhetslokaler som öppen samlingsplats i eller i anslutning till trygghetsbostäder, med möjlighet att delta i anordnade aktiviteter och skapa kontakter med andra äldre, skulle kunna vara ett alternativ för äldre invandrare som annars riskerar ensamhet och isolering. De skulle på så sätt också kunna få inblick i vad trygghetsbostäder innebär och erbjuder.
Delegationen anser det angeläget att stödja kommunerna i arbetet med att inrätta och/eller utveckla verksamheten i gemensamhetslokaler anknutna till trygghetsbostäder. Därför föreslås att ett statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler i eller i anslutning till trygghetsbostäder lämnas med 130 miljoner kronor per år under 2010–2014. Bidraget bör fortlöpande följas upp och
63
Trygghetsbostäder SOU 2008:113
utvärderas för att möjliggöra en bedömning av om det bör förlängas ytterligare en tid och/eller förändras.
3.3 Investeringsstöd till trygghetsbostäder
Delegationens förslag: För att stimulera framväxten av trygg-
hetsbostäder föreslås att det nuvarande investeringsstödet enligt förordningen (2007:159) om investeringsstöd till äldrebostäder m.m. även ska omfatta trygghetsbostäder. Den ekonomiska ramen för investeringsstödet bör därmed utökas.
Delegationen bedömer att de positiva effekter som trygghetsbostäder kan förväntas ha för äldres livskvalitet samt förväntade kommunalekonomiska effekter är tillräckliga incitament för framväxten av trygghetsbostäder. Men det tar viss tid innan sådana effekter kan påvisas genom uppföljning och forskning, varför inrättandet av trygghetsbostäder behöver stimuleras. Delegationen har därför undersökt och övervägt om det nuvarande investeringsstödet till äldrebostäder skulle kunna omfatta även de av delegationen föreslagna trygghetsbostäderna. Det nuvarande stödet om sammanlagt 2,5 miljarder kronor avser endast särskilda boendeformer för äldre.
Investeringsstödet har hittills inte utnyttjats fullt ut. Bl.a. den tid det tar att projektera och bygga bostäder, den demografiska utvecklingen och att flera kommuner inte har sitt behov av särskilt boende/vård- och omsorgsboende tillgodosett, talar för att situationen kan förändras och investeringsstödet i sin helhet kommer att utnyttjas. Som följd skulle ytterligare medel behöva tillskjutas för att stödja utbyggnaden av trygghetsbostäder.
Delegationen har undersökt om det skulle strida mot EU:s konkurrensregler om det tidigare medgivandet från EU beträffande investeringsbidrag till särskilda boenden även skulle omfatta trygghetsbostäder.
Av kommissionens beslut framgår att kommissionen godkänner att stödet används till att bygga bostäder för äldre eftersom det råder bostadsbrist och byggandet av hus anpassade för äldre inte prioriteras på den privata marknaden. Kravet på personalutrymmen ökar byggkostnaderna, vilket gör vinstmarginalen liten. De aktuella bostäderna avser speciella hus för äldre där dessa bor i egen lägenhet men där omsorg, måltider och fritidsaktiviteter ombesörjs av
64
SOU 2008:113 Trygghetsbostäder
servicepersonal. Äldre som har ett måttligt behov av daglig omsorg kan få en sådan bostad tilldelad sig av den kommunala myndigheten när eget boende inte längre fungerar. Byggnader och personal sköts även av privata entreprenörer som tillhandahåller tjänster åt kommunerna. Lägenheternas yta är begränsad liksom rätten att förfoga över dem. Eventuell skadlig påverkan på konkurrensen begränsas av den speciella karaktär bostäderna får.
Om man tolkar kommissionens text bör den kunna tillämpas även på trygghetsbostäder eftersom också dessa tilldelas efter regler och kriterier som respektive kommun fastställer även om någon biståndsbedömning enligt socialtjänstlagen inte ska göras. Hög ålder kan t.ex. beaktas. Det finns heller inget i kommissionens yttrande som tyder på att biståndsbedömning är ett krav. Däremot framgår det att bostaden ska tilldelas av den kommunala myndigheten. Detta är aktuellt även för trygghetsbostäder. Det behov av måttlig daglig omsorg som nämns kommer i trygghetsbostäderna att motsvaras av beviljade hemtjänstinsatser. Det extra utrymme som behövs för att hemtjänstpersonal ska kunna arbeta med den boende i den egna lägenheten tillgodoses av den höga boendestandarden/tillgänglighetsnivån i bostaden. I övrigt kan kravet på utrymme för personal anses tillgodosett om hemtjänsten har en av sina områdeslokaler i huset.
Delegationen anser därför att det är möjligt att använda investeringsstödet även för att bygga trygghetsbostäder. En förfrågan kan göras till kommissionen om det tidigare medgivandet även kan omfatta trygghetsbostäder och om stödet i den delen kan förlängas till 2014. Det finns ingen enhetlig terminologi inom EU när det gäller bostäder avsedda som stöd för och vård av äldre.
Boverket följer löpande upp och granskar effekterna av investeringsstödet till äldrebostäder i dess nuvarande utformning. Det kommer därmed att bli en uppgift för Boverket att också följa utvecklingen av trygghetsbostäder.
Tidigare uppföljningar och utvärderingar av statliga stöd har visat att de i regel behöver finnas under en period av minst fem år för att kunna få någon effekt. Det nuvarande investeringsstödet betalas ut till och med 2011. I uppföljningsuppdraget bör därför ingå att belysa om ett utvidgat investeringsstöd bör lämnas under en längre tidsperiod, åtminstone till 2014.
65
Trygghetsbostäder SOU 2008:113
Vissa legala aspekter på trygghetsbostäder
Förslaget om att kommunerna får en befogenhet att inrätta trygghetsbostäder för äldre innehåller en rekommendation till kommunerna att ordna någon form av förmedlingstjänst för att hantera den kö som kan uppstå till dessa bostäder. Det är troligt att förmedlingstjänsten kommer att använda ett databaserat register där de sökande listas. Om den sökandes personnummer, hälsotillstånd eller liknande personliga uppgifter tas in i registret blir personuppgiftslagens regler tillämpliga på registret. Personuppgiftslagen har till syfte att skydda enskildas personliga integritet. Den enskilde sökanden kan ge samtycke till registrering av känsliga uppgifter om förmedlingsservicen anser sådana uppgifter vara nödvändiga. Ett sådant samtycke gör att en konflikt med personuppgiftslagens regler undviks. Om någon begär att få ta del av uppgifter i förmedlingsservicens register kan sekretesslagens regler bli tillämpliga. Det gäller i varje fall om det är kommunen eller ett kommunalt bolag som ansvarar för förmedlingsservicen eftersom sekretesslagens regler jämställer kommunen med en myndighet. Den som är ansvarig tjänsteman får då mot bakgrund av sekretesslagens regler bedöma om uppgifterna kan lämnas ut.
66
4 Särskilt boende/vård- och omsorgsboende
Delegationens bedömning: Innehållet i särskilt boende/vård-
och omsorgsboende behöver utvecklas för att tillgodose äldre personers såväl sociala som medicinska behov. Innehållet behöver också utvecklas för människor med demens och multisjuklighet, för etniska och språkliga minoriteter samt för homo-, bi- och transsexuella personer.
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende bör främst vara en resurs för människor som är beroende av vård och omsorg dygnet runt och för dem som behöver eftervård och/eller rehabilitering efter sjukhusvistelse. Innehållet i vården och omsorgen behöver utvecklas och anpassas med hänsyn till detta. Den enskilde individen och kvaliteten i vården och omsorgen bör vara i fokus.
Vid nybyggnation av särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboende bör den höjda tillgänglighetsnivån i svensk standard för byggnadsutformning tillämpas. Även kraven i arbetsmiljölagstiftningen har betydelse för utformningen av särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden.
Antalet platser på sjukhus fortsätter att minska samtidigt som antalet äldre i befolkningen ökar. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus och den därmed ökade genomströmningen av äldre patienter medför att kommunerna måste tillhandahålla allt mer eftervård, som i ökad utsträckning är avancerad. Tydliga tecken på denna utveckling är att korttidsvården i många kommuner fylls av personer som väntar på plats i särskilt boende/vård- och omsorgsboende och antalet utskrivningsklara personer i akutsjukvården ökar. Samtidigt har många kommuner minskat antalet platser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende, vilket också bidrar till
67
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende SOU 2008:113
att vistelsetiderna i korttidsvården ökar. Mindre än hälften av kommunerna uppger att de har behovet av särskilda boendeformer/ vård- och omsorgsboenden täckt. Redan i dag är således behovet av särskilt boende/vård- och omsorgsboende otillfredsställt.
De personer som bor i dagens särskilda boende/vård- och omsorgsboende är mer vård- och omsorgskrävande än de var för något decennium sedan. Det finns i dag inget som talar för någon förändring i detta avseende.
4.1 Korttidsvård
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende omfattar flera verksamheter med skilda inriktningar och uppgifter även om det i huvudsak är en boendeform för personer som bor där permanent och behöver insatser i någon form dygnet runt. Korttidsvård erbjuds för rehabilitering, eftervård, avlastning som stöd för närstående, fortsatt utredning eller för vård i livets slutskede.
För att få en bättre uppfattning om behovet av särskilt boende/vård- och omsorgsboende och hur detta behov påverkas av olika faktorer anser delegationen att samspelet mellan särskilt boende/vård- och omsorgsboende och korttidsvård bör studeras närmare. När platserna i särskilt boende/vård- och omsorgsboende minskar tenderar tiden för dem som får korttidsvård att förlängas eftersom en del av dem väntar på plats i särskilt boende/vård- och omsorgsboende. Andra personer i behov av eftervård eller rehabilitering efter utskrivning från sjukhus får då stå tillbaka.
Personer som skrivs ut från sjukhus till den ursprungliga bostaden utan att få den korttidsvård som de behöver hamnar i en mycket sårbar och otrygg situation. I dessa fall är samordningen mellan landsting och kommun av avgörande betydelse, särskilt i de fall kommunen inte har övertagit ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet och den enskilde behöver både hemsjukvård och hemtjänstinsatser.
4.2 Självständigt boende
Ädelreformens inriktning var att även äldre människor som behöver vård- och omsorg ska ha rätt till ett boende där de kan bibehålla sitt självbestämmande och sin integritet. Boendeformen särskilt
68
SOU 2008:113 Särskilt boende/vård- och omsorgsboende
boende introducerades som ett självständigt boende med lägenheter utrustade med kök och eget badrum. Trots intentionen i ädelreformen rapporterar bl.a. Socialstyrelsen och länsstyrelserna att det fortfarande förekommer brister i dessa boendeformer framför allt när det gäller äldres självbestämmande och möjligheter att påverka sin egen vardag. Stora förbättringar har skett de senaste åren, men Äldreboendedelegationen menar att mycket återstår att göra för att vården och omsorgen ska ske på den enskildes villkor. Bostadens utformning har betydelse, men även och kanske framför allt, arbetsledningens och personalens förhållningssätt gentemot de äldre. Attityder och bemötande är väsentliga frågor i dessa sammanhang.
Delegationen anser att fokus i utvecklingen av det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet bör ligga på att den enskilda individen har en meningsfull tillvaro med ett socialt och medicinskt innehåll i vården och omsorgen som motsvarar hans eller hennes behov. Den fysiska utformningen av bostäderna i särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden ska stödja ett sådant omhändertagande, varför tillgänglighetsnivån också bör vara högre i ett sådant boende, vilket kraven i arbetsmiljölagstiftningen oftast ändå leder till. Innehållet i särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden behöver också utvecklas för människor med demens och multisjuklighet, för etniska och språkliga minoriteter samt för hbtpersoner.
Vården och omsorgen bör i större utsträckning anpassas till den äldres villkor och önskemål. När den äldre människan på så sätt står i centrum är sannolikheten för flexibilitet i vården och omsorgen också större. Det skapar t.ex. utrymme för att i befintliga särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden se bortom krav på bostadens fysiska utformning när det gäller t.ex. kokmöjlighet och i vissa fall hygienutrymmen i den mån dessa krav inte har med arbetsmiljön göra, för att istället bedriva vård- och omsorg med hänsyn till de speciella förutsättningar som finns i varje enskilt fall.
Länsstyrelserna bedömer att verksamheten i särskilt boende/ vård- och omsorgsboende endast uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet i enlighet med socialtjänstlagen 7 kap. 2 § om bostäderna är fullvärdiga med eget rum, toalett, dusch, kokmöjligheter och handikappanpassning. Delegationen utesluter inte att god kvalitet i vissa fall kan uppnås även om lägenheterna i befintliga särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden inte är fullvärdiga enligt länsstyrelsernas bedömning. Kravet på att bostäderna ska
69
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende SOU 2008:113
vara ”fullvärdiga” har i vissa fall lett till att särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden tvingats stänga trots att boende, anhöriga och personalen trivts och ansett att den vård och omsorg som ges är av hög kvalitet. Enligt delegationen bör kraven på god kvalitet och säkerhet i befintliga särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden i enlighet med socialtjänstlagen kunna bedömas utifrån en helhetssyn på de boende och deras behov. Detta skulle sannolikt bidra till att bl.a. den fysiska utformningen av de särskilda boendena/vård- och omsorgsboendena varierade i större utsträckning.
Frågor om bl.a. attityder, bemötande och kompetens har belysts i andra utredningar, som nyligen överlämnats till regeringen, varför Äldreboendedelegationen inte behandlar dessa frågor närmare.
4.3 Behov av forskning och utveckling
Delegationens bedömning: Kunskapen om särskilda boen-
den/vård- och omsorgsboenden är begränsad och mer forskning behövs inom området. Den forskning som finns om vård och omsorg, och som är omfattande både i Sverige och internationellt, handlar oftast om hemtjänsten och omsorgen om äldre i det egna hemmet. Det saknas också utvärderingar av dagens framväxt av olika boendeformer anpassade för äldre.
I oktober 2007 fanns 95 200 platser/lägenheter i särskilt boende/ vård- och omsorgsboende jämfört med 118 600 i oktober 2000 – en utveckling som väcker frågor. Å ena sidan präglas ambitionerna och retoriken om särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden av begrepp såsom eget boende, självbestämmande, integritet, avskildhet, delaktighet medan å andra sidan dessa boenden i allt högre utsträckning bebos av allt äldre, allt sjukare och allt mer omvårdnadskrävande personer. De flesta lider av olika demenssjukdomar och/eller är somatiskt multisjuka, andra behöver korttidsvård i form av rehabilitering, avlastning eller fortsatt utredning. Vård i livets slutskede är också ett vanligt inslag i de särskilda boendena/ vård- och omsorgsboendena. Skillnaden mellan retorik och verksamhetens innehåll illustrerar också den spänning som fortfarande är påtaglig mellan ett socialt och ett medicinskt tänkande.
Drygt femton år efter ädelreformen är det svårt att undvika frågan huruvida särskilt boende/vård- och omsorgsboende i första
70
SOU 2008:113 Särskilt boende/vård- och omsorgsboende
hand är ett hem där människor lever sina liv med en fullgod vardag och social tillhörighet och med tillgång till den service, omsorg och vård som deras tillstånd kräver eller om de särskilda boendena/vård- och omsorgsboendena främst bör betraktas som institutioner för vård och omsorg dygnet runt. Dessutom måste personalens behov av en god arbetsmiljö, som förebygger belastningsskador och ger utrymme för avskildhet och vila, beaktas vid utformningen av det särskilda boendet/vård- och omsorgsboendet. Frågor om hur äldre bemöts och vilken hänsyn personal tar – och kan ta – till deras individuella önskemål blir också allt viktigare.
Kunskapen om särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden är begränsad. Den forskning som finns om vård och omsorg, och som är omfattande både i Sverige och internationellt, handlar oftast om hemtjänsten och omsorgen om äldre i det egna hemmet. Under senare år har det kommit en del svenska studier med rötter i arkitektur- och designforskning med perspektiv som skiljer sig från den traditionella forskningen om äldreomsorg. Men det skulle behövas ett närmare samarbete mellan äldre- respektive arkitekturforskningen för att få mer kunskap om hur det särskilda boendets/vård- och omsorgsboendets utformning och miljö samspelar med en god omvårdnad och en meningsfull tillvaro.
En individ är känsligare för miljöns krav ju lägre funktionell kapacitet hon/han har. Det är emellertid inte enbart objektiva boendefaktorer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva. Men tillgången till aktuella forskningsresultat som specifikt inriktar sig på samspelet mellan den åldrande personen och boendemiljön är också begränsad. Resultaten av olika studier är dessutom delvis motsägelsefulla. Det är främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram i publicerade studier. I en av delegationen beställd kunskapsöversikt konstateras att vid litteratursökning har inga aktuella vetenskapliga studier som fokuserar på utformningen av fysisk miljö i förhållande till vård, omsorg och socialt innehåll hittats, varken i Sverige eller andra länder.
De krav som i dag ställs på utformningen av särskilt boende/ vård- och omsorgsboende har sin grund dels i pilotstudier från 1970-talet om vilka mått och utrymmen personer med rörelsehinder då behövde för att kunna bo kvar i s.k. ”normalbostäder”, dels studier av omvårdnadsarbetet från 1980-talet. Utformningen präglas framförallt av tillsynsmyndighetens krav på fullvärdig bostad och krav som ställs på personalens arbetsmiljö. Utmaningen
71
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende SOU 2008:113
ligger i att oavsett boendeform tillhandahålla en omgivning, fysiskt och socialt, som respekterar vårdtagarens integritet, autonomi, säkerhet, vilja till kontroll och eget revir.
De särskilda boendena/vård- och omsorgsboendena har uppenbarligen inte lyckats med detta uppdrag. Risken för övertramp i dessa aspekter finns emellertid även i de fall man har vård och omsorg i det egna hemmet och tycks övervägande vara relaterad till bemötande och hänsyn till vårdtagarens önskemål och vilja, oavsett boende. Olika skeden av livet ställer olika krav på boendet. Innehållet ska, oavsett boende, så långt det är möjligt stödja eget bestämmande och kontroll över livssituationen.
Ur strikt vetenskaplig synvinkel finns det inte något stöd för att en specifik boendeform skulle, ur perspektivet individens livskvalitet, vara bättre lämpad än någon annan (ordinärt jämfört med särskilt boende/vård- och omsorgsboende). Huruvida ett fungerande kvarboende med hemtjänstinsatser, t.ex. i en seniorbostad, dämpar ett senare behov av flyttningar till särskilt boende/vård- och omsorgsboende är en fråga som inte heller har belysts i tillräckligt hög grad. Detta gäller även korttidsvården, som också kan tänkas ha en effekt på möjligheten att bo kvar. Kunskapen om korttidsvården är begränsad. Det finns inga större svenska studier som på allvar har undersökt hur verksamheten inom korttidsvården är organiserad i förhållande till särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden eller dess omfattning, innehåll och kvalitet.
Sverige har till stor del saknat individbaserad statistik på kommunal nivå, vilket är problematiskt i detta sammanhang då det omöjliggör en helhetsbild över den offentliga sektorns insatser för äldre. Det pågår emellertid en utveckling inom området. En sådan utveckling är angelägen och behöver fortsatta insatser och stöd.
4.4 Framtida behov av särskilt boende/vård- och omsorgsboende
Delegationens bedömning: Det behövs redan nu fler platser i
särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden. Den demografiska utvecklingen kommer att medföra att behovet av sådana boenden kommer att öka ytterligare fr.o.m. 2020.
72
SOU 2008:113 Särskilt boende/vård- och omsorgsboende
Det framtida behovet av platser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende beräknas öka med 50–70 procent mellan perioden 2005 och 2040. Den nedre gränsen i detta intervall gäller under förutsättning att den starkt förbättrade hälsoutvecklingen, som har noterats för perioden 1988–2006, håller i sig fram till 2020, varefter den stabiliseras. Det handlar då om en ökning från ca 100 000 till 150 000 platser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende. Skulle istället hälsoutvecklingen fram till 2020 följa den utveckling som har noterats sedan 1996, med en mindre positiv hälsoutveckling än under perioden 1988–1996, uppgår ökningen till 65 procent. Den övre gränsen i det prognosticerade intervallet, dvs. 70 procent, nås om hälsoutvecklingen under hela perioden är oförändrad. Sammanfattningsvis och beroende på scenario förväntas behovet av platser i särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboenden 2040 ha ökat med mellan 50 000 och 70 000 platser jämfört med 2005. Behovet av platser växer som starkast under 2020-talet, när tillväxten av antalet personer över 85 år är särskilt kraftig.
Delegationen vill dock framhålla att osäkerheten är stor i beräkningar av detta slag. Dödligheten bland äldre spelar en stor roll, och denna har historiskt sett överskattats i befolkningsprognoserna. Dödligheten mellan könen förändras också starkt, när männens medellivslängd närmar sig kvinnornas. Till detta ska läggas de samband som finns t.ex. mellan socioekonomisk bakgrund och dödlighet, och som befolkningsprognoser i regel inte beaktar. Den köns- och åldersspecifika hälsoutvecklingen är vidare svår att bedöma med utgångspunkt i historiska data. Till detta är kopplat ett antal metodologiska problem som påverkar resultatens tillförlitlighet.
Ytterligare faktorer såsom äldre människors förväntningar och krav på samhälleliga insatser, den medicinsktekniska utvecklingen och det samhällsekonomiska utrymmet etc. påverkar behovet av vård och omsorg. Men oavsett vilken beräkningsmetod som väljs som utgångspunkt krävs ett ökat och mer varierat utbud av bostäder och boendeformer för äldre. Redan i dag har man på flera håll omvandlat och utvecklat ordinära och särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden för att bättre passa de olika behov som finns bland äldre personer. Det finns också boendeformer som liknar de föreslagna trygghetsbostäderna. I ett par fall kan det dokumenteras att möjligheterna att bo kvar i dessa bostäder är större än i ordinärt boende. En flytt till särskilt boende/vård- och omsorgsboende blir således inte nödvändig eller kan skjutas upp. Fler trygghetsbostäder kan förväntas leda till att behovet av platser i särskilt boende/vård-
73
Särskilt boende/vård- och omsorgsboende SOU 2008:113
74
och omsorgsboende blir mindre än vad som annars skulle varit fallet.
5 Övriga frågor
5.1 Den tekniska utvecklingen
Delegationens bedömning: Vissa teknikstöd/hjälpmedel kan
tillhandahållas som tillval av bostadsföretag, som egeninköp, förskrivas som hjälpmedel, ges som bostadsanpassning eller i vissa fall ges via biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Primärt åvilar det kommuner och landsting att på lokal och regional nivå i samverkan tydliggöra det offentliga åtagandet när det gäller teknikstöd i boendet. Det är angeläget att kommuner och landsting samverkar med bostadsföretagen så att teknikstöd kan introduceras på ett kostnadseffektivt sätt utan att möta hinder på grund av oklarheter om vem som ska bära kostnadsansvaret.
Under det senaste decenniet har de tekniska förutsättningarna förändrats kraftigt. På flera håll i landet pågår försöksverksamheter, framför allt inom området teknikstöd, för att denna utveckling även ska komma äldre till del. Försöksverksamheterna sker både inom särskilda boenden/vård- och omsorgsboenden och ordinära bostäder.
En del teknikstöd/hjälpmedel som testats i olika regionala projekt kan tillhandahållas som tillval av bostadsföretag, som egeninköp eller förskrivas som hjälpmedel, ges som bostadsanpassning eller i vissa fall ges via biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Alla; den enskilde medborgaren, kommunen, landstinget och bostadsföretaget, har ett ansvar. Landstingen och kommunerna ansvarar i egenskap av huvudmän för verksamheterna med hjälpmedel, bostadsanpassningar och vård och omsorg. Bostadsföretagen har ett intresse av att hyresgäster och bostadsrättsinnehavare har tillgång till bra teknikstöd. För att undvika oklarheter om vem som har ansvaret och ska betala för ett visst teknikstöd är det viktigt att berörda aktörer samverkar. Om så inte sker finns det risk för att
75
Övriga frågor SOU 2008:113
teknikstöd, som är värdefulla för den enskilde, inte kan introduceras på ett kostnadseffektivt sätt.
Det flesta äldre vill bo kvar i en miljö där de känner sig hemma och är rotade. Att bo kvar i sin bostad är många gånger ett bättre alternativ än att flytta till ett särskilt boende/vård- och omsorgsboende under förutsättning att den äldre får tillgång till de stödinsatser som finns. Bostadsanpassning och hjälpmedel medverkar till att skapa en miljö som stödjer människor i deras strävanden till självständighet och oberoende. Detta bidrar till att de mår bättre och klarar av att bo kvar längre.
5.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer
Delegationens bedömning: Alla pensionärer bör ha möjligheter
att söka seniorbostad eller trygghetsbostad. Men för många personer med låga pensioner och maximalt bostadstillägg är detta inte ekonomiskt möjligt. Att förbättra deras möjligheter att efterfråga bostäder av detta slag skulle också kunna stimulera tillkomsten av senior- och trygghetsbostäder. Delegationen anser att en höjning av den maximala boendekostnaden, som ligger till grund för ersättningen, från 5 000 till 6 000 kronor och en höjning av den andel av boendekostnaden som ersätts, från 93 till 95 procent, skulle förbättra möjligheterna för äldre att efterfråga bostäder anpassade för dem.
Det är tillsammans med andra i ett socialt samspel som trygghet skapas. Flera studier visar att socialt stöd både har en positiv inverkan på en människas hälsotillstånd och en skyddande effekt vid olika former av stress samt att det finns ett samband mellan sociala relationer och minskad dödlighet, sjuklighet och psykisk ohälsa. Det sociala nätverket, framför allt stödet från en sammanboende make/maka, har också visat sig ha betydelse för att förutsäga flyttning till institution och för om en äldre person ska kunna bo kvar i den egna bostaden när han eller hon drabbas av funktionsnedsättningar. Därför är det viktigt att underlätta för äldre människor att efterfråga senior- och trygghetsbostäder.
Det finns också ett positivt värde i att människor själva väljer att flytta till sådana alternativa bostadsformer. Många av dem som går i
76
SOU 2008:113 Övriga frågor
pension under de närmaste åren är, i jämförelse med andra åldersgrupper, förhållandevis resursstarka. De har möjligheter att efterfråga alternativa boendeformer såsom seniorbostäder av olika slag utan några särskilda stödinsatser. Men detta gäller långt ifrån alla. I dag och även under de närmaste decennierna kommer det att finnas pensionärer som befinner sig i små ekonomiska omständigheter. Det gäller framför allt äldre kvinnor. Alla äldre som så önskar bör emellertid ha möjlighet att efterfråga seniorbostäder eller trygghetsbostäder, eftersom bostäder av detta slag förutses ha en förebyggande effekt och bidra till en mer meningsfull tillvaro.
Delegationen har därför övervägt ett konsumtionsstöd. Konsumtionsstöd kan lämnas som generellt stöd eller som ett stöd riktat till dem som i första hand behöver det. Ett stöd riktat direkt till ekonomiskt svagare grupper bland pensionärerna är, enligt Äldreboendedelegationen, i detta sammanhang mer effektivt än ett generellt stöd till alla. Ett sådant stöd tenderar också att öka rörligheten på bostadsmarknaden.
Alla remissinstanser som har kommenterat eventuellt höjda bostadstillägg för pensionärer har instämt i fördelarna med en sådan reform. Det argument som oftast förs fram är att alla, oavsett socioekonomiska förhållanden, ska ha möjlighet att efterfråga ett bra boende anpassat för äldre. En höjning av BTP/SBTP anses också vara effektivt eftersom reformen når just de personer som annars inte skulle kunna efterfråga senior- eller trygghetsbostäder. Generella bostadssubventioner har inte samma träffsäkerhet och är ofta kostnadsdrivande.
Av samhällsekonomiska analyser som delegationen låtit göra framgår att det med förhållandevis små regeländringar inom bostadstillägget för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer, BTP/SBTP, skulle vara möjligt att substantiellt förstärka subventionerna till boendet för äldre med låga inkomster. En höjning av den maximala boendekostnaden, som ligger till grund för ersättningen, från 5 000 till 6 000 kronor och en höjning av den andel av boendekostnaden som ersätts, från 93 till 95 procent, skulle förbättra möjligheterna för äldre att efterfråga bostäder anpassade för dem.
77
Övriga frågor SOU 2008:113
5.3 Djur inom vård och omsorg om äldre
Delegationens bedömning: Diskussionen om djur i vården och
omsorgen om äldre handlar i första hand om särskilt boende/ vård- och omsorgsboende. När förutsättningar finns är djur i vården och omsorgen ett positivt inslag. Bedömningen om huruvida förutsättningar finns kan bara göras lokalt och bör inte regleras i lag.
Seniorbostäder erbjuds inom ramen för det ordinära bostadsutbudet. Lägenhetsinnehavarna i dessa har samma rätt att hålla husdjur som i andra ordinära boendeformer. Motsvarande bör gälla i trygghetsbostäder.
Effekter av samspelet mellan framför allt sällskapsdjur och människa är till största delen positiva. Till dessa hör, när det gäller äldre personer, att känslan av ensamhet minskar. Djurägare är generellt sett mer nöjda med sin hälsa och livskvalitet och har en mer positiv syn på livet. Djur kan ha en särskilt stor betydelse för den enskilde i samband med förändrad livssituation och krisliknande situationer, t.ex. vid flyttning eller när man har förlorat en nära anhörig.
Aktiviteter och terapi med djur tycks ha en särskilt positiv inverkan på personer med demenssjukdom, t.ex. Alzheimers sjukdom. Flera studier tyder på detta. Personerna blir lugnare, mer kommunikativa och mindre aggressiva. Men det finns också negativa effekter förknippade med djur i vård och omsorg. Astma- och Allergiförbundet avråder t.ex. från pälsdjur inom vården och omsorgen om äldre. Djuren kan också innebära risk för olyckor och zonooser.1
Det är viktigt att man på ledningsnivå i kommunen har överblick över och en strategi för djur i vård och omsorg. Kommuner som tagit fram riktlinjer för hur man ska förhålla sig till djur inom särskilt boende/vård- och omsorgsboende har varit tydliga med att djuret är den boendes ansvar. Delegationen delar denna uppfattning.
Kontakt och samvaro med djur är värdefull för äldre ur flera aspekter. Äldreboendedelegationen vill understryka att den är positiv till djur i särskilda boendeformer/vård- och omsorgsboen-
1 En zonoos är en infektion som kan överföras mellan djur och människa. Spridning sker oftast via animaliska livsmedel, genom direktkontakt med smittbärande djur eller via t.ex. insekter.
78
SOU 2008:113 Övriga frågor
den där förutsättningar för detta finns. Bedömningen om så är fallet kan bara ske lokalt. Det är inte en fråga som lämpar sig för särskild lagstiftning.
5.4 Bostadsanpassningsbidrag
Delegationens bedömning: Bostadsanpassningsbidrag bör även
i fortsättningen beviljas efter individuell prövning.
Delegationen har övervägt dels om bostadsanpassningsbidraget skulle kunna vidgas för att kunna lämnas till mera generella åtgärder i eller i anslutning till flerfamiljshus, dels om lagregleringen av bidraget skulle behöva kompletteras med en garanti för att anpassningarna vid behov återställs.
Syftet med bostadsanpassningsbidraget är att uppnå en ändamålsenlig funktion för den som har en funktionsnedsättning, dvs. det sker en prövning med hänsyn till individens särskilda behov. En del av de åtgärder som görs med stöd av bostadsanpassningsbidraget har eller kan ha betydelse även för andra personer än den som fått bidraget beviljat. Detta ligger till grund för önskemål att bidrag även skulle kunna lämnas för generella åtgärder. Delegationen anser emellertid att det är viktigt att möjligheten att bevilja bostadsanpassningsbidrag efter individuell prövning finns kvar. Det kan i många fall vara en förutsättning för att personer med funktionsnedsättningar ska kunna bo kvar i en bostad och i en omgivning där de har sin förankring. För generella förbättringar av bostäder och boendemiljöer är ett särskilt tillgänglighetsbidrag att föredra. I takt med att tillgängligheten i bostäder och bostadsområden generellt blir bättre kan också det individuellt prövade bidraget förväntas få än större betydelse ur den enskilda individens perspektiv.
Av lagen framgår att återställningsbidrag lämnas under förutsättning att anpassningsåtgärden tidigare utförts med stöd av bidraget, att åtgärden inte längre kan utnyttjas för sitt ändamål, att den är till nackdel för andra boende, att kommunen inte kunnat anvisa den lediga lägenheten till annan person med funktionsnedsättning och att kostnaderna för återställningen vid ett och samma tillfälle överstiger 5 000 kronor. Om alla dessa krav är uppfyllda lämnas återställningsbidrag. Med hänsyn till att antalet äldre
79
Övriga frågor SOU 2008:113
kommer att öka under de närmaste åren torde det vara möjligt för kommunen att i de flesta fall hitta en intresserad hyresgäst.
Kommunens beslut om återställningsbidrag kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Delegationen anser att någon garanti för att återställningsbidrag ska utbetalas inte behövs.
5.5 Indelningen i byggnadstyp enligt fastighetstaxeringslagen
Delegationens förslag: Det är angeläget att rättstillämpningen
när det gäller särskilda boendeformer är likartad över landet. Rättsläget klargörs om de särskilda boendeformer för service och omvårdnad som regleras i 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) klassificeras som vårdbyggnader enligt 2 kap. 2 § fastighetstaxeringslagen (1979:1152) (FTL).
De personer som i dag, genom ett biståndsbeslut, beviljas plats i särskilt boende är ofta mycket vård- och omsorgsbehövande; en utveckling som successivt har förstärkts under senare år. Färre sjukhusplatser med allt kortare vårdtider som följd och utökade möjligheter att ge stöd och hjälp i det ordinära boendet i form av hemtjänst, kvälls- och nattpatruller samt hemsjukvård innebär att få äldre får plats i särskilt boende utan att ha behov av tillsyn dygnet runt. Till detta kommer att många av de tidigare lägenheterna i särskilt boende i form av servicehus omvandlats till seniorbostäder. Som sådana klassificeras de självfallet som hyreshus.
Delegationen anser att de flesta äldre som numera bor i särskilt boende uppfyller de kriterier som i 2 kap. 2 § FTL anges för en vårdbyggnad: ”Byggnad som används för sjukvård, missbrukarvård, omsorger om barn och ungdom, kriminalvård, åldringsvård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Annan byggnad än som nu nämnts ska utgöra vårdbyggnad, om den används som hem åt personer som behöver institutionell vård eller tillsyn.”
Av fastighetstaxeringslagen2 framgår också att en byggnad som kan indelas både som hyreshus och som specialbyggnad ska indelas som specialbyggnad. Delegationen anser att lagstiftningen bör ändras så att särskilda boendeformer för äldre som regleras i 5 kap. 5 §
80
SOU 2008:113 Övriga frågor
81
SoL klassificeras som vårdbyggnader oavsett hur de benämndes innan 1992 (ädelreformen).
II
Konsekvensanalyser
och
genomförandeaspekter
6 Konsekvenser av delegationens förslag
Om förslag i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474) en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Vid eventuella kostnadsökningar och kostnadsminskningar för staten, kommuner och landsting ska utredaren lämna förslag om hur dessa kan finansieras. Om förslagen får konsekvenser enligt 15 § kommittéförordningen ska också dessa anges. Det gäller prövning av det offentliga åtagandet, den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags villkor i förhållande till större företags, jämställdhet mellan kvinnor och män och möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.
Konsekvensanalyserna i detta betänkande har sin tyngdpunkt i de ekonomiska övervägandena och beräkningarna. Utöver dessa berörs kortfattat konsekvenserna när det gäller det offentliga åtagandet, den kommunala självstyrelsen, jämställdhet mellan kvinnor och män och möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. De förslag Äldreboendedelegationen lägger bedöms inte ha någon nämnvärd inverkan på brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet och inte heller på små företags villkor i förhållande till störres.
85
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
v platser i särskilt boende.
6.1 Ekonomiska konsekvenser
6.1.1 Effekter av trygghetsbostäder på insatser i särskilt boende/vård- och omsorgsboende
Redan i dag har man på flera håll utvecklat och omvandlat ordinära och särskilda boenden för att bättre passa de olika behov som finns bland äldre. Så har t.ex. antalet seniorbostäder växt kraftigt de senaste åren. Det finns också boendeformer som i stor utsträckning liknar de av Äldreboendedelegationen föreslagna trygghetsbostäderna. I ett par fall kan det dokumenteras att möjligheterna att bo kvar i dessa bostäder är större än i det ordinära boendet. En flytt till särskilt boende blir således inte nödvändig eller kan skjutas upp. Fler platser i trygghetsbostäder kan förväntas leda till att behovet av platser i särskilt boende blir mindre än vad som annars skulle varit fallet.
I en studie (Lagergren 2007) bifogad till Äldreboendedelegationens delbetänkande (SOU 2007:103, bilaga 4) konstateras att sannolikheten för flytt från ordinärt boende (med hemtjänst eller hemsjukvård) till särskilt boende är nästan tre gånger större än från s.k. serviceboende. Studien baseras på äldre vårdtagare i Kungsholmens stadsdel i Stockholm. Resultatet gäller med hänsyn tagen till faktorer som påverkar en flytt (ålder, kön, kognitiv nedsättning, ADL-behov etc.) och som varierar mellan boendeformerna. Möjligheterna att kunna bo kvar (relativt flytt till särskilt boende) är klart större i serviceboendet än i ordinärt boende. Boendeformen har med andra ord en självständig (och signifikant) effekt på sannolikheten för att flytta. Endast variabeln kognitiv nedsättning har en större effekt i detta avseende än boendeformen.1 Det betyder att hur äldre personer på Kungsholmen bor, i ordinärt boende eller s.k. serviceboende, kan få påtagliga konsekvenser för behovet a
I detta slutbetänkande bifogas ytterligare två studier baserade på samma data. I den ena konstateras att särskilt boende för med sig en snabbare försämring av funktionsförmågan och en ökad dödlighet än vad det ordinära boendet gör. Resultatet gäller efter det att
1 Den uppsättning variabler som i studien använts för att skatta sannolikheten för flytt, i vilken boendeform och kognitiv nedsättning ingår, förklarar dock endast en tiondel av den totala flyttbenägenheten. Andra faktorer som inte finns med i modellen förklarar sammantaget en större del av flyttningarna. T.ex. kan akuta händelser, eller trauman av olika slag, utlösa en flytt och dessa fångar inte modellen upp.
86
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
hänsyn har tagits till att graden av funktionsnedsättning naturligtvis skiljer sig starkt åt mellan de olika boendeformerna (bilaga 4).
I den andra belyses hur kostnaderna kan tänkas fördelas mellan de olika boendeformerna, vid inrättande av trygghetsbostäder (bilaga 5).
I vilken mån resultaten från Kungsholmen är generaliserbara och om Kungsholmens serviceboenden är representativa för den typ av bostäder som diskuterats i betänkandet är i detta sammanhang av stort intresse. Vad gäller generaliserbarheten utifrån statiska beräkningar – när det gäller insatser i förhållande till behov – kan resultaten emellertid jämföras med den s.k. fältundersökningen i vilka åtta kommuner ingår. Resultaten är i stor utsträckning överensstämmande mellan de båda undersökningarna. T.ex. var den genomsnittliga graden av funktionsnedsättning i det särskilda boendet närmast identisk i datamaterialet från Kungsholmen och de åtta referenskommunerna.
Ekonomiska konsekvenser för kommuner vid inrättande av trygghetsbostäder
Som bilaga 5 till detta betänkande finns hela den rapport med konsekvensberäkningar som här kort sammanfattas. Beräkningarna bygger på en tänkt omfördelning av ett antal personer med vård- och omsorgsbehov mellan olika boendeformer. Den innebär att äldre personer med hemtjänst i ordinärt boende flyttar till hemtjänst i serviceboende, med en sammansättning avseende kön, ålder och grad av vårdberoende som avspeglar den som redan finns i serviceboendet. Omfördelningen antas i sin tur påverka såväl antalet platser i vård- och omsorgsboende som de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Behovet av platser i särskilt boende och de ekonomiska konsekvenserna av detta kan på så sätt studeras som ett resultat av tillväxten av trygghetsbostäder (serviceboende). Data kommer från SNAC2 och omfattar Kungsholmens stadsdel i Stockholms kommun.
Resultaten indikerar minskade kostnader för äldreomsorgen totalt. Av beräkningarna framgår att om ett antal vård- och omsorgstagare i det ordinära boendet minskar, och flyttar till serviceboende minskar i förlängningen behovet av antalet platser i särskilt boende (givet att ”utflödet” i det särskilda boendet förändras i
2 The Swedish National Study on Aging and Care.
87
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
proportion till antalet boende). Resultatet är en följd av att sannolikheten för flytt till särskilt boende är mycket större i det ordinära boendet än i serviceboendet (se föregående avsnitt). Kostnaderna per vårdtagare är något högre i serviceboendet än i det ordinära boendet, medan en plats i särskilt boende vida överstiger kostnaderna för de övriga boendeformerna. En minskning av antalet platser i särskilt boende medför därför sänkta totalkostnader, även om det också sker en ”fördyrande” platsförskjutning från ordinärt boende till serviceboende. Ytterligare kostnadsminskningar kan komma till stånd vid det rimliga antagandet att efter en eventuell flytt från de här föreslagna trygghetsbostäderna till vård- och omsorgsboende blir boendetiden i vård- och omsorgsboendet kortare jämfört med en flytt från ordinärt boende till vård- och omsorgsboende (flytten sker senare i livet för dem som bor i en mellanboendeform än för personer i ordinärt boende).
Utöver dessa (direkta) ekonomiska konsekvenser är vinsten än större när det gäller de boendes livskvalitet. Rätt utformade trygghetsbostäder gör att fler kan bo kvar i ett eget, tryggt boende. Individers integritet och självbestämmande behöver inte offras. Indirekt bör sådana förbättringar leda till ytterligare besparingar i kronor räknat.
6.1.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer (BTP och SBTP)
Med förhållandevis små regeländringar inom BTP är det möjligt att substantiellt förstärka subventionerna till boendet för äldre med låga inkomster. Dessa förstärkningar har budgeteffekter på mellan några hundratals miljoner kronor och knappt en miljard kronor.
Förslaget om höjt BTP/SBTP ligger i linje med den generella bostadspolitikens ambitioner, att framförallt stödja konsumtion och inte produktion av bostäder. Likaså stämmer det överens med regeringens konstaterande att det finns behov av att förbättra situationen för i första hand de sämst ställda pensionärerna. Sådana förslag finns också i den senaste budgetpropositionen (prop. 2008/2009:1). Regeringen föreslår en förhöjd norm för skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg (SBTP). Sedan den 1 januari 2008 har även viktningen av de arbetsinkomster som reducerar bostadstilläggets storlek minskat.
88
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
Alla remissinstanser som har kommenterat eventuellt höjda bostadstillägg för pensionärer har instämt i fördelarna med en sådan reform. Det argument som oftast förs fram är att alla, oavsett socioekonomiska förhållanden, ska ha möjlighet att efterfråga ett bra boende anpassat för äldre. En höjning av BTP/SBTP anses också vara effektivt eftersom reformen når just de personer som annars inte skulle kunna efterfråga senior- eller trygghetsbostäder. Generella bostadssubventioner har inte samma träffsäkerhet och är ofta kostnadsdrivande.
Delegationen har tidigare övervägt att finansiera eventuella förmånligare regler i BTP/SBTP med mindre förmånliga regler för högkostnadsskyddet i äldreomsorgen. De flesta av de 19 remissinstanser som har haft synpunkter på en sådan finansiering har uttryckt betänkligheter om detta. Flera av dem ställer sig frågande till hur finansieringen i praktiken skulle gå till. Många befarar att statsbidragen till kommunerna skulle minskas till följd av deras möjlighet att ta ut högre avgifter.3 Man befarar också att kommuner med en ur befolkningshänseende stor andel äldre med låga inkomster skulle missgynnas när staten schablonmässigt räknar fram hur mycket kommunerna kan få ut i avgifter och därefter minskar statsbidragen med motsvarande summa pengar. Några instanser påpekar att det endast skulle vara en liten andel pensionärers avgifter som stiger när maxtaxan höjs i äldreomsorgen. Denna lilla grupp skulle ensam finansiera de höjda bostadstilläggen. Detta vore inte solidariskt, menar man. Mot bakgrund av bl.a. remissinstansernas synpunkter har delegationen inte gått vidare med en sådan finansieringslösning.
Nedan redovisas de ekonomiska effekterna av alternativa regler för BTP/SBTP. De bygger på data från SCB:s studie om hushållens ekonomi 2005 (HEK). Uppgifterna har uppdaterats till 2007 års nivå. Beräkningarna presenterades även i delbetänkandet.4 Några fördjupningar har inte gjorts inför detta slutbetänkande, då det framtagna materialet får anses tillräckligt för de överväganden som görs.
I en statisk analys av detta slag ingår inte att beräkna effekter för samhälle och enskilda som följd av ett ändrat beteende i form av bostadsbyte eller ändrad omfattning av äldreomsorg. Individer och hushåll bor kvar där de bor och bibehåller given omfattning av hemtjänst och särskilt boende. Förändrade beteenden är i sig en
3 Finansieringsprincipen 4SOU 2007:103, avsnitt 12.3, sid. 145.
89
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
dimension som är komplicerad att ta hänsyn till. I det här fallet skulle den dessutom tillkomma i en redan komplicerad modell. För närvarande pågår emellertid inom Regeringskansliet ett arbete med att vidareutveckla en metod för att beräkna vilka effekter förändringar av t.ex. BTP kan få på individers beteenden och därmed för samhällsekonomin.
Ekonomiska konsekvenser för staten av höjt bostadstillägg (BTP/SBTP)
BTP/SBTP-reglerna innehåller ett flertal element. Ändringar av två av dessa prövas. Det ena avser för hur stor del av den framräknade boendekostnaden ersättning lämnas. De nuvarande reglerna medger ersättning för 93 procent av boendekostnaden, före eventuellt inkomstavdrag. Det andra elementet är den maximala boendekostnad som kan ligga till grund för ersättning. Dagens regler maximerar boendekostnaden till 5 000 kronor per månad.
I det följande redovisas i tabellform resultaten av beräkningar med alternativa regler.5 Av tabell 6.1 framgår att vid nuvarande regler (93 procent, 5 000 kronor) är den samlade kostnaden för samhället 8 129 miljoner kronor. Det framgår också att samhällets kostnader stiger till 8 996 miljoner kronor vid de alternativa reglerna (97 procent, 8 000 kronor).
Tabell 6.1 Statens kostnader för BTP/SBTP vid alternativa regler för BTP (mnkr)
5 000 6 000 7 000 8 000
93 % 8 129 8 377 8 432 8 446 95 % 8 396 8 650 8 706 8 721 97 % 8 664 8 924 8 981 8 996
I tabell 6.2 redovisas kostnaderna i indexform med nuvarande regler som index=100. Den relativa kostnaden ökar mest vid ökning av procentsatserna. Den relativa ökningen som ett resultat av höjd maximigräns för boendekostnaden leder till mindre kostnadsökningar. Detta har naturligtvis sin bakgrund i att de högre boendekostnaderna är ovanliga och att procentandelsändringarna ger utslag för hela skalan av boendekostnader.
5 Höjning av BTP för personer med sjuk- och aktivitetsersättning är inte medräknad.
90
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
Tabell 6.2 Statens kostnader nuvarande regler (index=100)
5
000 6 000 7 000 8 000
93
%
100 103 104 104
95
%
103 106 107 107
97 %
107 110 110 111
I tabell 6.3 redovisas krontalsskillnaden mellan alternativa regler och kostnaderna vid nuvarande regler. Det framgår att de alternativa reglerna (97 procent, 8 000 kronor) leder till 867 miljoner kronor högre kostnader jämfört med nuvarande regler.
Tabell 6.3 Kostnader för BTP vid nuvarande regler respektive alternativa regler (mnkr)
5
000 6 000 7 000 8 000
93
%
0 248 303 317
95
%
267 521 577 592
97
%
535 795 852 867
6.1.3 Tillgänglighetsbidrag
När det gäller ett eventuellt införande av tillgänglighetsbidrag har delegationens kostnadsberäkningar utgått från tidigare beräkningar av och underlag från Boverket när det gäller hissinstallationer.
I en rapport från 2003 föreslog Boverket att ett rambegränsat engångsbidrag till hissinstallationer skulle införas. För att få avsedd effekt föreslogs att bidraget skulle gälla under minst fem till sex år. Det skulle också vara ett krav att det aktuella flerbostadshuset skulle användas till bostäder under en period på t.ex. tio år.
I detta sammanhang beräknade Boverket kostnaderna för ett sådant hissbidrag utifrån två exempel med en subventionsgrad6 på 30 procent respektive 50 procent av materialkostnaden för hissen och ett ”mer generöst räntebidrag” för installationskostnaden. Eftersom räntebidraget för närvarande trappas ned för att helt upphöra efter 2011 är exemplen något irrelevanta. Men det som kan vara riktgivande i sammanhanget är de beräkningar myndigheten gjorde om antalet hissinstallationer per år från och med det år bidraget införs. Antalet hissinstallationer rör sig i beräkningarna i intervallet 250–1 500 hissar per år (räknat på en sexårsperiod) efter-
6 Subventionsgrad = andelen subvention av hissens inköpspris.
91
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
som det inom ramen för ett tidigare rambidrag på 1980-talet beviljades maximalt omkring 600 hissar per år. Man räknade också med att ett nytt hissbidrag skulle generera installationer i maximalt tio procent av de hisslösa trappuppgångarna (räknat på ett snitt på 75 000 trappuppgångar).
Hissbidraget kom att gälla under en begränsad tidsperiod, april– december 2004, och var rambegränsat till 30 miljoner kronor. Under 2007 beslutades om de sista utbetalningarna efter att rambeloppet fullt ut hade utnyttjats. Subventionsgraden var på 25 procent med maximal bidragssumma på 250 000 kronor per hiss. Det resulterade i ca 130 nya hissar netto, beräknade att vara tillgängliga för ca 1 600 lägenheter.
Remissinstanserna är, i princip, odelat positiva till ett statligt hissbidrag.7 De anser att ett sådant bidrag förbättrar tillgängligheten i fastigheten, ökar möjligheterna att bo kvar, skjuter upp behovet av mer omfattande vård- och omsorgsinsatser, stimulerar framväxten av senior- och trygghetsbostäder och på så sätt ökar äldre människors möjligheter att efterfråga och ha råd med nybyggda anpassade bostäder. Även om bidraget i sig är kostnadskrävande påtalar flera instanser att det kan bidra till minskade kostnader på andra områden i samhället.
Att installera hiss är en av de mest tillgänglighetsskapande åtgärderna, som har stor betydelse för möjligheterna att bo kvar – något som de flesta äldre säger att de önskar. Men kostnaderna för att installera hiss är höga, varför ett tillgänglighetsbidrag kan förväntas ha begränsad räckvidd med tanke på det stora antalet fastigheter som saknar hiss. Om ett tillgänglighetsbidrag skulle införas torde effekten av det förbättras om bidrag prövas och lämnas med utgångspunkt från inventeringar av bostadsbestånden i kommunerna ur tillgänglighetssynpunkt. På så sätt skulle det bli möjligt att installera hiss i de områden/fastigheter där nyttan av installationen vore störst.
I Finland finns ett motsvarande stöd för installation av hiss.8Det s.k. reparationsunderstödet för installation av hiss och avlägsnande av rörelsehinder gäller även hissreparationer och andra åtgärder som gör det möjligt för rörelsehindrade att ta sig in i själva byggnaden, i bostäderna eller i gemensamma utrymmen i byggnaden. Staten subventionerar högst 50 procent av de godtagbara kostnaderna.
7 Hissbidrag var det som övervägdes i delbetänkandet. 8 www.ara.fi (Statens bostadsfond)
92
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
Delegationen konstaterar att det inte är möjligt att finansiera ett tillgänglighetsbidrag inom ramen för utgiftsområde 9, politikområde 8 Äldrepolitik. Men bättre tillgänglighet är inte enbart bra för äldre personer utan för alla.
Ekonomiska konsekvenser för staten av ett nytt tillgänglighetsbidrag
Den totala kostnaden för en hissinstallation uppskattades i de till Boverket inkomna bidragsunderlagen mellan 2004 och 2007 till i genomsnitt ca en miljon kronor per hiss.9 I dag motsvarar det, enligt förändringar i faktorprisindex mellan 2003 och 2007, mellan 1,1 och 1,2 miljoner kronor. Vid ett nytt statligt tillgänglighetsbidrag med en subventionsgrad på 25 procent respektive 50 procent av den totala kostnaden för hissinstallationen med en maximal bidragssumma på 300 000 kronor respektive 600 000 kronor skulle kostnaden för staten bli knappt 1,6 miljarder kronor eller knappt 3,2 miljarder kronor under en sexårsperiod (tabell 6.4). Även om omfattande installationer är kostnadskrävande är effekterna för den enskilde individen stora och förebygger sjukvårdskostnader och flyttningar till speciellt anpassade boendeformer. Det är då viktigt att stödet inte lämnas för något enstaka år. För full effekt föreslås därför bidragen kunna sökas under åtminstone en femårsperiod.
Tabell 6.4 Statens kostnad för ett tillgänglighetsbidrag vid installation av hiss (om maximal bidragssumma utbetalas i varje fall)
Antal hissar per år Max subventionsbelopp = 300 000
kr (subventionsgrad 25 %)
Max subventionsbelopp = 600
000
kr (subventionsgrad 50 %)
250
75
000 000 kr
150
000 000 kr
500
150 000 000 kr
300 000 000 kr
750
225
000 000 kr
450
000 000 kr
1
000 300 000 000 kr
600
000 000 kr
1
250 375 000 000 kr
750
000 000 kr
1
500 450 000 000 kr
900
000 000 kr
5
250 1 575 000 000 kr
3
150 000 000 kr
9 Kostnaden per hiss varierade dock mycket, från ca 0,4 till 2,9 miljoner kronor. Dessutom tillkom i en av tre ansökningar (ej bidragsgrundande) kostnader för andra tillgänglighetsskapande åtgärder inom spannet 13 000 till 3 miljoner kronor.
93
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
Utöver bidrag för hissinstallationer föreslås i tillgänglighetsskapande syfte att andra åtgärder stimuleras i befintliga flervåningshus. Dessa åtgärder ska göra det möjligt för personer med nedsatt funktionsförmåga att bo och besöka fastigheten, bostäderna och gemensamma utrymmen. Som underlag för att skatta kostnaderna för dessa åtgärder används här kommunernas kostnader för bidrag inom det nuvarande bostadsanpassningsbidraget. Några av de vanligaste tillgänglighetsskapande åtgärderna som får effekter för flera boende i ett trapphus är handikapphissar, anpassningar av dörrar (t.ex. dörrautomatik) och montering av ramper. De två förstnämnda utgjorde 35 procent av kommunernas sammanlagda bidragskostnader avseende flerbostadshus.10 2007 motsvarade dessa kostnader ca 170 miljoner kronor för samtliga kommuner som beviljat dessa bidrag.
För perioden 2010–2014 beräknas den genomsnittliga kostnaden för dessa bidrag uppgå till drygt 190 miljoner kronor per år för samtliga kommuner. Ett statligt bidrag på 50 procent av dessa kostnader uppskattas därför till knappt 100 miljoner kronor. I beräkningarna antas att andelen av de totala bidragskostnaderna som går till flerbostadshus förblir på 2007 års nivå (dvs. 50 procent), att andelen av bidragskostnaderna för flerbostadshus som går till hiss och dörranpassning likaså förblir på 2007 års nivå (dvs. 35 procent) samt att den genomsnittliga, reala kostnadsökningen för det totala bostadsanpassningsbidraget de närmaste sju åren blir densamma som för de sju senaste, dvs. 2,8 procent per år. Om ingen bidragskostnadsökning alls antas för perioden 2008–2014, allt annat lika, beräknas kostnaden för hiss och dörranpassningar uppgå till knappt 170 miljoner kronor per år (eller ca 85 miljoner i statsbidrag för dessa kostnader).
Sammantaget bedömer Äldreboendedelegationen att statens kostnader i genomsnitt för ett tillgänglighetsbidrag inte kommer att överstiga 400 miljoner kronor per år under perioden 2010–2014 om bidrag till hissinstallationer lämnas med 25 procent och bidrag till övriga anpassningsåtgärder lämnas med 50 procent av kostnaderna.
10 Uppgifter om kostnader för montering av ramper begärs inte in i den bostadsmarknadsenkät som Boverket skickar ut till kommunerna.
94
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
6.1.4 Statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler
För att stödja kommunernas arbete med att utveckla det sociala innehållet i trygghetsbostäder föreslår delegationen att ett statligt bidrag till personal i gemensamhetslokaler införs. Bidraget avser framför allt personal som initierar och stödjer gemensamma aktiviteter och sociala nätverk. Denna personal är en gemensam resurs för alla dem som bor i trygghetsbostäderna och är alltså inte en behovsbedömd individuellt inriktad insats. Den är helt fristående från de individuellt behovsprövade och beviljade hemtjänst- och hemsjukvårdsinsatser som de boende därutöver kan ha. Personal som initierar och utvecklar gemensamma aktiviteter är en viktig del i ett förebyggande arbete där kontakt och samverkan kan ske med de frivilligorganisationer som finns i området för att utveckla innehåll och bredd i de aktiviteter som kan bli aktuella.
Delegationen föreslår att ett statligt bidrag lämnas med sammanlagt 650 miljoner kronor under åren 2010 till 2014 eller i genomsnitt 130 miljoner kronor per år. Finansiering beräknas kunna ske inom utgiftsområde 9, politikområde 8 Äldrepolitik.
6.2 Prövning av det offentliga åtagandet
Bakgrunden till direktiven om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23) finns i den ekonomiska utvecklingen under första hälften av 1990-talet med dess stora underskott i de offentliga finanserna, men också i den förändrade styrningen av offentlig verksamhet.
Varje utredning ska förutsättningslöst pröva om det offentliga åtagandet som den utreder bör vara en offentlig angelägenhet. Om så är fallet ska lämplig nivå, t.ex. stat eller kommun, anges. Om det är ett statligt åtagande ska en analys göras av vilka styrmedel som bör tillämpas för att uppnå målen för det offentliga åtagandet. När det gäller genuint kollektiva nyttigheter kan prövningen av det offentliga åtagandet göras översiktligt eller slopas helt.
Äldreboendedelegationen konstaterar att den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten.11 Det ska särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet. Genom lagregleringen inom bostadspolitiken är ansvarsfördelningen mellan
95
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
stat och kommun när det gäller bygg- och bostadsfrågor sedan länge fastlagd. När det gäller bl.a. äldre människor som behöver särskilt stöd finns särskilda bestämmelser som lägger fast socialnämndernas ansvar. Det finns inget i delegationens överväganden och förslag som medför några principiella förändringar i detta avseende.
6.3 Konsekvenser för det kommunala självbestämmandet
Den nya lagen om en kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre ger kommunen en möjlighet att inrätta och fördela bostäder till vissa äldre. Den kommunala självstyrelsen påverkas inte negativt av lagen eftersom kommunen inte är skyldig att inrätta sådana bostäder. Delegationen föreslår att kommunen gör en egen bedömning av det lokala behovet av sådana bostäder, beslutar om vilka krav som ska gälla för att få tillgång till en sådan bostad samt inrättar en förmedlingsservice.
Eventuella kostnader som tillkommer för en sådan förmedlingsservice bedöms bli högst begränsade, inte minst mot bakgrund av att den skulle innebära ett förenklat ansökningsförfarande jämfört med biståndsprövning. Utredningsprocedurer för kommun och individ undviks. Med biståndsprövning tillkommer dessutom kostnader som är förknippade med eventuella överklaganden i domstol, i de fall då t.ex. ett beviljat bistånd inte kan verkställas i tid.
Kostnaderna som tillkommer med servicen ska också ses i relation till de besparingar som förväntas genom att trycket på platser i särskilt boende minskar till följd av införandet av trygghetsbostäder. Men det är viktigt att fördelningen av bostäder sker så enkelt, tydligt och förutsägbart som möjligt. Då kan ett sådant system också på ett enkelt sätt ge signaler om behovet av platser, eftersom en ökad efterfrågan kanaliseras i ett kösystem.
Det är vidare upp till varje kommun att avgöra hur dagstugor och gemensamhetslokaler ska bekostas. Om ett tillägg på hyresavgiften görs, är det hyresgästerna själva som har rätten till utrymme i lokalerna. Om kommunen subventionerar gemensamhetslokaler kan de öppnas upp även för andra. Eftersom de lokala förutsättningarna och alternativen varierar, görs inga schablonmässiga beräkningar avseende förmedlingsservice och lokalutnyttjande.
96
SOU 2008:113 Konsekvenser av delegationens förslag
6.4 Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män
Äldreboendedelegationens förslag om att kommunerna ska inrätta trygghetsbostäder för att kunna möta behovet av lämpliga bostäder hos den stora gruppen äldre människor, som förväntas finnas i befolkningen inom en snar framtid, är i sig könsneutralt. Man eller kvinna som uppfyller de kriterier den enskilda kommunen ställt upp ifråga om rätt till en trygghetsbostad har möjlighet att anmäla intresse för en sådan bostad. Gruppen äldre i 80-årsåldern består emellertid till stor del av kvinnor varför könsfördelningen i trygghetsbostäder sannolikt kommer att påverkas av detta.
Vid den behovsbedömning enligt socialtjänstlagen som görs av socialnämnden i samband med fördelning av platser i särskilda boendeformer bedöms bl.a. den funktionsförmåga som kallas IADL (instrumentella aktiviteter för dagligt liv), dvs. förmågan att vårda och underhålla den egna bostaden invändigt. Den förmågan saknas i högre grad hos äldre män än hos äldre kvinnor eftersom männen oftare saknar kunskapen och erfarenheten, medan däremot kvinnorna oftast har lång erfarenhet av att sköta hushållet. Det kan medföra att ensamma män i större utsträckning än ensamma kvinnor prioriteras vid biståndsbedömningen för en plats i ett sådant boende trots att de egentligen har samma funktionsförmåga i fråga om IADL (Rahm Hallberg 2008). Tillgång till en trygghetsbostad ska emellertid inte behovsprövas enligt socialtjänstlagen. Det är istället den enskildes känsla av behov av en sådan bostad som ska vara avgörande. För att på ett rättvist sätt kunna fördela bostäderna bör kommunen inrätta någon form av förmedlingsservice som fördelar bostäderna efter kötid. Den enskilda kommunen avgör om förtursskäl ska finnas.
6.5 Konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen
Målen för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. De förslag som Äldreboendedelegationen lägger fram har i sig inga direkta integrationspolitiska aspekter. Personer med utländsk bakgrund, som är bosatta i Sverige, kommer från många olika länder och har bott i Sverige under olika lång tid. De flesta med utländsk bak-
97
Konsekvenser av delegationens förslag SOU 2008:113
98
grund kommer från de nordiska grannländerna, med likartad kultur, där vård och omsorg om äldre i stora delar är uppbyggd på liknande sätt som här i landet.
Det finns också personer med utländsk bakgrund som kommer från länder med en annan erfarenhet av hur vård och omsorg sker och av vem. Särskilt för dem som invandrar sent i livet kan den svenska äldreomsorgen verka främmande och svår att införliva med ens egna uppfattningar. SIOS, Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige, har framhållit att dagcentraler eller dagstugor skulle vara värdefulla inslag i serviceutbudet till många av dem med utländsk bakgrund. Förutom att erbjuda en träffpunkt och aktiviteter av olika slag kan de också vara en plats för att informera om det svenska samhället. Trygghetsbostäder med gemensamhetslokaler kan, menar Äldreboendedelegationen, bidra till att öka kontakterna mellan äldre personer av olika nationaliteter. Men då måste gemensamhetslokalerna vara öppna för alla i närområdet. Det krävs också att verksamheten aktivt inriktas så att de aktiviteter som erbjuds stimulerar till kontakter mellan de boende och personer i omgivningen.
7 Genomförandeaspekter och ikraftträdande
Lagen om en kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre och förordningen om statsbidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder i flerbostadshus föreslås träda i kraft den 1 januari 2010. Ändringen i förordningen om investeringsstöd till äldrebostäder m.m. samt i fastighetstaxeringslagen föreslås likaså att gälla fr.o.m. den 1 januari 2010.
Ändringen i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen av begreppet ”särskilda boendeformer för service och omvårdnad ” till ”vård- och omsorgsboende” medför följdändringar i andra författningar. Begreppen ”särskilda boendeformer” och ”särskilt boende” måste ändras även i 8 kap. 2, 5 och 8 §§ samt i 12 kap. 7 § andra stycket i socialtjänstlagen. Ändring måste göras i 1 kap. 2 § första punkten, i rubriken till 2 kap., i 2 kap. 2 § och i 3 kap. 1 § andra stycket socialtjänstförordningen (2001:937), i 18, 18 d §§ samt i 26 d § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), i 7 § och i 9 § tredje stycket samt i 16 § andra stycket lagen (2001:761) om bostadstillägg till pensionärer m.fl., i 4 § tredje stycket lagen (2001:853) om äldreförsörjningsstöd, i 4 § tredje stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., i 1 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt i 1 § första meningen i förordningen (1998:1025) om stimulansbidrag till äldrebostäder m.m. Följdändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2010.
99
8 Författningskommentar
Förslag till lag (2009: ) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre
1 §
I paragrafen ges en kommunal befogenhet, ingen skyldighet, att i strid med den kommunala likställighetsprincipen tillhandahålla hyresrätter i form av trygghetsbostäder till en viss grupp kommuninvånare. Befogenheten kommer till uttryck genom att kommunen får tillhandahålla trygghetsbostäder. En frivillig lösning för kommunerna är till fördel eftersom de då har möjlighet att anpassa bostadsutbudet efter lokala behov och förutsättningar på ett helt annat sätt än om det skulle vara en kommunal skyldighet att inrätta trygghetsbostäder. Detta torde också vara till gagn för den enskilde. En skyldighet skulle också för att få effekt behöva kombineras med en möjlighet för den enskilde att genom överklagande hos domstol utkräva en plats i en trygghetsbostad. Överklaganden kan leda till vitesförelägganden som skadar kommunerna och deras invånare ekonomiskt. Delegationen menar att det är den enskilde som ska avgöra om boende i en trygghetsbostad kan förbättra hennes/hans livskvalitet. Någon biståndsbedömning enligt socialtjänstlagen ska därför inte äga rum utan bostäderna ska i turordning tilldelas de äldre som anmält intresse och tillhör målgruppen, dvs. som till följd av hög ålder upplever oro, otrygghet och/eller social isolering i det ordinära boendet. Att införa en skyldighet för kommunerna utan att de ska kunna pröva behovet kan inte anses rimligt.
101
Författningskommentar SOU 2008:113
2 §
Trygghetsbostäderna ska uppfylla vissa grundläggande krav. De boende ska ha tillgång till en gemensamhetslokal belägen i huset eller dess närmiljö med utrymme för social samvaro. Personal ska finnas på plats för att stödja den sociala samvaron och deltagandet i aktiviteter. Kommunen och de boende bestämmer utformningen av personalinsatsen och den sociala samvaron. De boende ska ha tillgång till trygghetslarm utan biståndsbedömning. Det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider. Det är en fördel om hemtjänsten har en lokal i huset för att bidra till en ökad trygghetskänsla.
3 §
Trygghetsbostäderna bör utformas med hög tillgänglighet och användbarhet för personer med funktionsnedsättning. Vid nybyggnation bör trygghetsbostäderna utformas med högre tillgänglighetsgrad än vad som gäller i bygglagstiftningen. Det är önskvärt att höjd nivå i Svensk standard för byggnadsutformning (SS 91 42 21) angående tillgängligheten till och utformningen av bostaden används när trygghetsbostäder utformas. Den högre tillgänglighetsnivån bidrar till en god arbetsmiljö för hemtjänstpersonal och ger ökad möjlighet till kvarboende.
4 §
Det ankommer på kommunen att avgränsa målgruppen för trygghetsbostäderna. Hänsyn kan därigenom tas till de lokala behov och förutsättningar som gäller i kommunen. Förutom den enskildes egna upplevelse av otrygghet och/eller social isolering kan ett kriterium för att få tillgång till en sådan bostad vara att en viss ålder uppnåtts. Hög ålder kan beaktas. Kommunen bör inrätta någon form av förmedlingsservice för att fördela trygghetsbostäderna efter uppställda kriterier. I syfte att bostäderna enbart ska bebos av den aktuella målgruppen bör hyresavtalen innehålla villkor som förhindrar att bostäderna kan komma att utnyttjas av någon utanför denna grupp.
102
SOU 2008:113 Författningskommentar
5 §
Stadgandet innebär att kommunens skyldighet att tillhandahålla vård- och omsorgsboende enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) eller bistånd i övrigt enligt den lagen inte påverkas av möjligheten att erbjuda en trygghetsbostad.
Förslag till lag (2009: ) om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
5 kap. 5 § andra stycket, 8 kap. 2, 5 och 8 §§ och 12 kap. 7 §
Äldreboendedelegationen finner att benämningen ”särskilt boende” inte har fått fäste hos allmänheten som ett gemensamt namn på biståndsprövade boenden för äldre. En mängd andra benämningar används istället, t.ex. sjukhem och äldreboende. Begreppet vård- och omsorgsboende beskriver bättre den verksamhet som bedrivs i dagens särskilda boenden eftersom de boende i högre grad än tidigare är i behov av vård och omsorg dygnet runt. Beteckningen vård- och omsorgsboende blir också lättare att skilja från de övriga av socialnämnden beslutade insatserna i fråga om boenden, t.ex. ”bostäder med särskild service” för människor med fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar i 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) och ”bostad med särskild service för vuxna” i lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, (LSS). De olika typerna av boenden kallas ibland med ett gemensamt namn ”särskilda boendeformer”. Vård- och omsorgsboendet riktar sig till skillnad mot de övriga insatserna enbart till äldre. Uttrycket ”särskilda boendeformer” bör utmönstras och 12 kap. 7 § därför ändras genom att ” särskilda boendeformer” byts ut mot ” i de av socialnämnden beslutade boendeformerna”.
Förslag till lag (2009: ) om ändring i fastighetstaxeringslagen (1979:1152)
2 kap. 2 §
Vårdbyggnader som används för samhällsnyttiga ändamål bör vara befriade från skyldighet att betala fastighetsskatt eller fastighetsavgift enligt lagen (2007:1398) om kommunal fastighetsavgift. Till
103
Författningskommentar SOU 2008:113
dessa byggnader ska räknas de enligt socialtjänstlagen biståndsbedömda vård- och omsorgsboendena eftersom de i dag tillgodoser behoven hos de äldre som dygnet runt är i stort behov av tillgång till personal inom vård- och omsorgsområdet.
Följdändringar i andra författningar Förslag till lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2001:761 ) om bostadstillägg till pensionärer m.fl.
7 §, 9 § tredje stycket och 16 § andra stycket
I lagen används uttrycket ”särskild boendeform”. Bostadstillägg riktar sig inte enbart till äldre utan kan t.ex. utgå till yngre som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning och till äldre som inte bor i vård- och omsorgsboende. Uttrycket ”särskild boendeform” är otydligt och bör bytas ut mot ”vård- och omsorgsboende eller annan av socialnämnden beslutad boendeform”.
Förslag till lag (2009: ) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
18, 18 d §§ och 26 d § första stycket
I lagen används uttrycken ”särskilt boende” och ”särskild boendeform”. De bör bytas ut mot den aktuella boendeform som avses dvs. ”vård- och omsorgsboende” när hänvisning görs till 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen respektive ”bostad med särskild service” när hänvisning görs till 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen.
Förslag till lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2001:853 ) om äldreförsörjningsstöd
4 § tredje stycket
I paragrafen används uttrycket ”särskild boendeform” vilket bör bytas ut mot ”vård- och omsorgsboende”.
104
SOU 2008:113 Författningskommentar
105
Förslag till lag (2009: ) om ändring i lagen ( 2002:160 ) om läkemedelsförmåner m.m.
4 § tredje stycket
I paragrafen används uttrycket ”sådan särskild boendeform som avses i 18 d § hälso- och sjukvårdslagen”. Paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen syftar på sådant boende som nämns i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen varför uttrycket ”särskild boendeform” bör bytas ut mot ”vård- och omsorgsboende”.
Förslag till lag (2009: ) om ändring i lagen ( 1990:1404 ) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
1 §
I paragrafen används uttrycket ”sådan särskild boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket” socialtjänstlagen. Uttrycket ”särskild boendeform ” bör bytas ut mot ”vård- och omsorgsboende”.
III
Bakgrund till
överväganden och förslag
9 Inledning
9.1 Utredningsuppdraget
Regeringen beslutade den 24 maj 2006 att tillkalla en särskild delegation med uppdrag att följa och analysera behoven av och utvecklingen av boende för äldre (dir. 2006:63). Delegationen ska lämna förslag till åtgärder som kan stimulera utvecklingen av bostäder och boendemiljöer anpassade till äldres behov både inom den ordinarie bostadsmarknaden och inom särskilda boendeformer. Eventuella hinder i regelsystemet som försvårar utvecklingen av bostäder och boende anpassade för den åldrande befolkningens behov ska identifieras och om så behövs ska delegationen föreslå författningsändringar. Delegationen ska också analysera och föreslå åtgärder för att stimulera utvecklingen av särskilda boendeformer för personer med omfattande omvårdnadsbehov.
Vid regeringssammanträdet den 21 december 2006 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2006:137). Dessa innebar att Äldreboendedelegationen senast den 31 december 2007 i ett delbetänkande skulle redovisa alternativa bedömningar och förslag till hur fler äldre personer ska få tillgång till bostad i s.k. ”mellanboendeformer eller trygghetsboende”. Delegationen skulle också följa och granska effekterna av det investeringsstöd som regeringen har infört från och med 2007.
Delbetänkandet Bo för att leva. Seniorbostäder och trygghetsbostäder (SOU 2007:103) överlämnades till statsrådet Maria Larsson i december 2007. I betänkandet redovisar delegationen sina överväganden och vissa konsekvensanalyser när det gäller s.k. ”mellanboendeformer och trygghetsboende”. Inga förslag lämnades i detta skede. Syftet var bl.a. att delbetänkandet skulle utgöra en grund för ytterligare diskussioner på regional och lokal nivå samt för delegationens fortsatta arbete.
109
Inledning SOU 2008:113
I enlighet med tilläggsdirektiven (dir. 2006:137) har Äldreboendedelegationen till regeringen även överlämnat rapporten
Investeringsstöd till äldrebostäder (dnr S2006:03/2008/3). Vidare har delegationen i oktober 2007 redovisat några exempel på den pågående utvecklingen av bostäder för äldre i rapporten Seniorbostäder/motsvarande – några exempel.
I detta slutbetänkande analyserar och föreslår Äldreboendedelegationen i enlighet med sina direktiv åtgärder för att stimulera utvecklingen av bostäder och boende för äldre personer. I Äldreboendedelegationens uppdrag har också ingått att analysera och föreslå åtgärder för att stimulera bostäder, boendeformer och gemensamhetslokaler som ett sätt att motverka ensamhet och isolering. Välfärdssamhällets ekonomiska förutsättningar att erbjuda service, stöd och vård till äldre och äldre personers möjligheter att själva bidra till en god tillvaro under sin ålderdom är i detta sammanhang viktiga aspekter. Av direktiven framgår att de förslag delegationen lägger fram ska vara demografiskt och samhällsekonomiskt motiverade.
9.2 Utredningsarbetet
Nio av tio personer över 65 år och åtta av tio i åldrarna 80 år och däröver bor i det ordinära bostadsbeståndet. Många av dessa personer bor i småhus. Hur ser de på sitt boende inför och under åldrandet? Vill de bo kvar i sina hus och orkar de sköta dem eller söker de sig ut på bostadsmarknaden efter alternativ som bättre svarar upp mot de önskemål som de kan tänkas ha. Hur bör i så fall dessa alternativ vara utformade, vilka krav och behov ska de kunna möta och till vilken boendekostnad?
De som redan bor i lägenheter med hyres- eller bostadsrätt, vilka möjligheter har de att bo kvar, om de så vill, i sin lägenhet eller sitt bostadsområde när deras funktionsförmågor avtar? Vilka förväntningar har dessa personer på alternativ till sina nuvarande bostäder? Finns alternativ och kommer det att finnas fler?
Under de närmaste 25 åren kommer antalet invånare i åldrarna 85 år och däröver att fördubblas. Kommer deras hälsotillstånd som grupp betraktat att vara bättre eller sämre än dagens 85 åringar? Var går gränserna för kvarboendet, finns det över huvud några och i sådana fall, vilka är de? Vad innebär det för en gammal människa att tvingas flytta från sitt hem – eller tvingas bo kvar?
110
Inledning
Dessa och andra frågor har varit centrala för Äldreboendedelegationen i dess arbete. En del av dem har behandlats i delbetänkandet medan andra har behövt belysas närmare för att ge delegationen ytterligare underlag inför dess ställningstaganden. Inför slutbetänkandet har därför några forskare fått i uppdrag att utifrån nuvarande kunskapsläge och tillgängliga data belysa behoven hos äldre personer som lever med olika art och grad av funktionsnedsättningar i relation till deras boende och vilken betydelse detta kan ha för livskvalitet och välbefinnande.
Konsekvenser av den s.k. kvarboendeprincipen för såväl den äldre människan som samhället i stort belyses liksom vilka faktorer som är av betydelse när äldre personer flyttar till särskilt boende. För- och nackdelar med samlokalisering av olika slags bostäder för äldre behandlas i en av rapporterna och i en annan belyses äldres flyttningar och flyttningspreferenser i ett framtidsperspektiv. Rapporterna har varit ett viktigt kunskapsunderlag inför Äldreboendedelegationens överväganden och ställningstaganden. De redovisas också i sin helhet i en separat bilagedel, Del B Bilagor, till detta betänkande.
De forskare som bidragit med underlag är Susanne Iwarsson, Mårten Lagergren, Ingalill Rahm Hallberg och Peter Westlund, liksom Institutet för Framtidsstudier genom Marianne Abramsson och Thomas Niedomysl.
Mårten Lagergren har dessutom på delegationens uppdrag beräknat dels det framtida behovet av platser i särskilda boendeformer utifrån data om befolknings- och ohälsoutvecklingen, dels uppskattat hur detta behov skulle kunna påverkas av tillkomst av trygghetsbostäder samt vilka konsekvenser detta skulle kunna få för de totala kostnaderna. Dessa beräkningar redovisas i sin helhet i bilagorna 4 och 5 i detta betänkande.
Andra underlag av vikt är rapporter som Socialstyrelsen, Boverket och Hjälpmedelsinstitutet har publicerat inom sina respektive ansvarsområden liksom Statistiska centralbyråns rapporter om befolkningsutvecklingen och äldres levnadsförhållanden. Staten stödjer genom stimulansbidrag utbyggnaden av FoU-center inom äldreområdet och det finns numera ett flertal sådana i landet. Också från dessa har värdefull kunskap inhämtats, liksom från Räddningsverket och Arbetsmiljöverket.
Boendeplanering handlar om att analysera och bedöma behovet av förändringar i bostadsbeståndet efter hur de samlade önskemålen och behoven i olika delar av befolkningen utvecklas. Det är
111
Inledning SOU 2008:113
nödvändigt att sådana analyser och bedömningar görs på det lokala planet utifrån ett lokalt framtaget underlag om dels befolkningen och den förväntade befolkningsutvecklingen med hänsyn till åldersstruktur, hushållssammansättning, in- och utflyttning etc., dels om bostadsbeståndet i olika delar av kommunen, bostädernas skick och tillgänglighet, avstånd till service och kommunikationer m.m.
9.3 Andra utredningar inom vård och omsorg om äldre
Flera andra utredningar med anknytning till vård och omsorg om äldre har arbetat parallellt med Äldreboendedelegationen. I detta avsnitt redovisas kortfattat några av dessa utredningar och deras uppdrag. Utredningarna har haft betydelse för Äldreboendedelegationen när den avgränsat sitt uppdrag och i enlighet med direktiven koncentrerat sitt arbete på behoven av och utvecklingen av bostäder och boendeformer för äldre.
Värdighetsutredningen (S 2007:25) överlämnade sitt betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) till regeringen i maj 2008. Den särskilde utredaren har föreslagit att en bestämmelse om en nationell värdegrund införs i socialtjänstlagen för att tydliggöra den människosyn, de värderingar och de förhållningssätt som ska gälla i den dagliga verksamheten. För att öka äldre personers inflytande föreslås att socialtjänstlagen också kompletteras med en bestämmelse om att den äldre så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur insatserna ska ges. Förslaget syftar även till att stödja handläggarna i kommunen. I en genomförandeplan ska socialnämnden beskriva vad som ska uppnås med insatserna till den äldre och hur de beslutade insatserna ska genomföras.
Ett nationellt instrument för behovsbedömning föreslås utarbetas liksom ett frivilligt system för värdegrundsmärkning av såväl kommunalt som privat utförd äldreomsorg. Med stöd av värdegrundsmärkningen ska fastställd och uppnådd kvalitetsnivå kunna redovisas.
En ny lag föreslås om att kommunerna ska kunna ersätta enskilda personer som inte fått sitt beslut om bistånd verkställt inom skälig tid eller om kommunen inte har kunnat ge det bistånd som socialnämnden beviljat.
112
Inledning
För att stimulera och underlätta genomförandet av de förslag utredaren lämnat föreslås statliga stimulansmedel med sammanlagt 250 miljoner kronor.
Utredningens betänkande har remissbehandlats och bearbetas för närvarande i regeringskansliet.
Frittvalutredningen (S 2007:04) tillsattes för att undersöka förutsättningarna för att öka valfriheten för äldre personer och för personer med funktionsnedsättning när det gäller vård, omsorg, stöd och service, inklusive särskilt boende. I betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) föreslås att en ny lag, lag om valfrihetssystem (LOV), ska införas. Lagen avses fungera som ett frivilligt verktyg för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva verksamhet som drivs i egen regi för att överlåta valet av utförare till brukaren. Den föreslagna lagen är ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU).
En proposition (prop. 2008/09:29) har överlämnats till riksdagen och behandlats i november 2008. Eftersom ett avtalsförhållande föreligger mellan den myndighet som köper tjänster och tjänsteleverantören måste antingen LOV eller LOU tillämpas vid en konkurrensprövning av verksamhet som drivs i egen regi. Syftet med konkurrensprövningen är avgörande för vilken lag som ska tillämpas. LOV är lämplig att använda sig av när syftet är att föra över makt från politiker till medborgare genom att öka valfriheten och inflytandet för brukarna och främja en mångfald av utförare. Den myndighet som köper tjänsterna avgör om LOV ska tillämpas och vilka krav utförarna måste uppfylla för att avtal ska slutas.
Valfrihetssystemet bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna utan myndigheten fastslår priset i förväg. Till skillnad från LOU ska anbuden alltså inte bedömas enligt principen om ”lägsta pris” eller dylikt utan alla utförare som uppfyller samtliga krav i förfrågningsunderlaget antas och ett avtal tecknas mellan myndigheten och utföraren.
Myndigheten ska ansvara för att brukaren får information om valfrihetssystemet och om alla de utförare som finns tillgängliga, inklusive myndighetens verksamhet i egen regi. Valet är en möjlighet för den enskilde. Den som inte vill välja ska kunna avstå och blir då hänvisad till det ickevalsalternativ som myndigheten har bestämt i förväg. Samma krav ställs på detta alternativ som på övriga utförare. Det ska också vara enkelt för brukaren att byta utförare.
113
Inledning SOU 2008:113
Den nya lagen om valfrihetssystem föreslås träda i kraft den 1 januari 2009.
En kompetensreform inom vården och omsorgen om äldre (S 2007:12) är angelägen mot bakgrund av att arbetet inom denna sektor blivit alltmer kvalificerat och mångfacetterat. Personalens kompetens är av central betydelse för äldre kvinnor och män i behov av vård och omsorg. En särskild utredare har haft i uppdrag att föreslå en nationell strategi för kompetensförsörjning inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen (dir. 2007:155).
Utredaren har lämnat förslag till hur enhetliga kriterier för yrkeskompetens, kompetensintyg och yrkesbenämningar kan utformas. Vidare har förslag lämnats om dels hur kompetensbehovet inom sektorn kan tillgodoses med personal som har grundutbildning, dels hur vidareutbildningen kan förbättras både för att höja kvaliteten och underlätta den framtida kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre. Uppdraget har redovisats i december 2008.
Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) har i uppdrag att lämna förslag om hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Utredaren ska särskilt se över vilka möjligheter patienten har att välja vårdgivare och föreslå hur ett fritt vårdval ska lagregleras. I uppdraget ingår också att föreslå hur rätten till fast vårdkontakt ska stärkas. Den fasta vårdkontakten ska vid behov fungera som vårdlots, framför allt för äldre och multisjuka personer med stora och sammansatta behov.
Utredaren har i ett delbetänkande (SOU 2008:37) föreslagit att rätten till fast läkarkontakt i primärvården stärks genom att kravet på specialist i allmänmedicin tas bort i hälso- och sjukvårdslagen (1980:763). Möjligheterna att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt som är specialist i allmänmedicin bedöms vara orealistiska.
Utredaren har genom tilläggsdirektiv (dir. 2008:87) fått i uppdrag att även lämna förslag på hur en patient ska kunna vända sig till valfri vårdgivare om den egna sjukvårdshuvudmannen inte klarar av att hålla tidsgränserna enligt den lagstadgade vårdgarantin. Tilläggsuppdraget har redovisats i december 2008.
Patientsäkerhetsutredningen (S 2007:06) har bl.a. haft i uppdrag att se över den lagstiftning som omfattar tillsynen över hälso- och sjukvården samt ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården.
Regelverket som styr verksamheten i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd samt patientens möjlighet att få hjälp och stöd av
114
Inledning
115
patientnämnden, oavsett var i landet patienten bor, har särskilt granskats. Att undersöka hur dessa frågor hanteras och regleras i andra länder har också ingått i uppdraget.
För att stärka patientperspektivet och kvalitetsutvecklingen har utredaren också undersökt hur patientnämnderna uppfyller sina åtaganden och vad åtagandena bör omfatta.
Utredningen har lämnat sitt slutbetänkande med förslag till ändringar i det svenska regelverket i december 2008.
10 Krav på tillgänglighet m.m.
Byggnadens och bostadens tillgänglighet har stor betydelse för möjligheten att bo kvar i det egna hemmet och att leva ett självständigt liv utan att vara beroende av andra. En bostad som uppfyller tillgänglighetskraven i bygglagstiftningen räcker för de allra flesta, även för äldre personer, men för dem som är i behov av vård och omsorg kan en högre nivå av tillgänglighet vara avgörande för möjligheten att bo kvar i det egna hemmet. Ju mer vårdkrävande en person är desto större krav ställs på bostadens utformning eftersom personen ifråga då ska vårdas av någon, oftast av personal från kommun eller landsting. I dessa fall träder också arbetsmiljölagstiftningen in och påverkar vilka krav på bostaden som kan ställas. Bostaden är inte längre enbart vård- och omsorgsmottagarens hem utan också vårdpersonalens arbetsplats.
När en person får så stort omvårdnadsbehov att en god vård- och omsorg inte kan garanteras i bostaden eller när bostaden inte uppfyller de krav på god arbetsmiljö som ställs i arbetsmiljölagstiftningen blir en flytt, oftast till särskilt boende, nödvändig. Bostäderna i särskilda boendeformer är vanligen utformade så att de i de flesta fall uppfyller de krav som kan ställas på arbetsmiljön, även när mycket vårdbehövande personer vårdas. Bostäderna är i regel också fullvärdiga på det sätt som länsstyrelserna kräver.
10.1 Bygglagstiftningen
Redan i mitten av 1960-talet introducerades lagstiftning i Sverige för att anpassa byggnader för människor med funktionsnedsättningar (Husberg & Paulsson 2008). En ny paragraf1 infördes 1966 i Byggnadsstadgan (1959:612) med kravet att byggnader, till vilka allmänheten har tillträde, ska utformas så att de blir tillgängliga för
1 nr BS 42 a §
117
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
personer med nedsatt rörelseförmåga. Internationellt sett kom denna lagstiftning inriktad mot personer med nedsatt funktionsförmåga tidigt. Med tiden blev dock den nya paragrafen ifrågasatt och förslag till förändringar för att göra paragrafen mer generell framfördes. I juli 1977 utvidgades den också till att även gälla bostäder och arbetsplatser och inte bara byggnader till vilka allmänheten har tillträde. Därmed skulle byggnader utformas så att de var tillgängliga och användbara för personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsförmåga. Vid denna tid förknippades nedsatt orienteringsförmåga framför allt med nedsatt syn, men även i viss mån med utvecklingsstörning.
Den nya bygglagstiftningen, Plan- och bygglagen (1987:10) (PBL) med förordning2 och Lagen (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. (BVL) med förordning3, trädde i kraft 1987 respektive 1994. I Förordning (1994:1215) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. återfinns den tidigare paragrafen i Byggnadsstadgan (1959:612) om att byggnader ska utformas så att de är tillgängliga och användbara för personer med nedsatt rörelse- och orienteringsförmåga.
Ett syfte med den nya lagstiftningen var att förenkla regelsystemet och att ge föreskrifter i öppen och inte detaljreglerad form, som kunde främja en fortsatt utveckling i byggsektorn (Husberg & Paulsson 2008). Sedan 1993 har kraven i bygglagstiftningen preciserats i Boverkets byggregler (BFS 1993:57) (BBR), men endast ett fåtal regler är preciserade med exakta måttangivelser. Fler måttangivelser och ytterligare vägledning finns i Svensk standard för byggnadsutformning4 (se avsnitt 10.1.1).
De grundläggande krav på tillgänglighet som finns i nuvarande bygglagstiftning gäller således alla bostäder, även särskilda boendeformer för äldre. Kraven innebär att byggnader ska uppfylla tekniska egenskapskrav ifråga om tillgänglighet och användbarhet för personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsförmåga. Byggnader som innehåller bostäder, arbetslokaler eller lokaler till vilka allmänheten har tillträde ska vara utformade så att de är tillgängliga för och kan användas av personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsförmåga. I den utsträckning som behövs, med hänsyn till kravet på tillgänglighet, ska byggnader med tre eller fler våningsplan också vara försedda med hiss eller annan lyftanordning. Byggnader
2 Plan- och byggförordning (1987:383) 3 Förordning (1994:1215) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. 4 SS 91 42 21:2006.
118
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
med färre än tre våningsplan, som innehåller bostäder som inte nås från marken, ska dock vara projekterade och utförda så att hiss eller annan lyftanordning kan installeras utan svårighet.
10.1.1 Svensk standard för byggnadsutformning
Svensk standard för byggnadsutformning5 är en vägledning som kan användas som underlag vid projektering och planering av bostäder. Eftersom BBR hänvisar till standarden (normalnivån) i allmänna råd får den en högre status än andra standarder som BBR inte hänvisar till.
Standarden anger mått på möbler, inredning och utrustning samt nödvändiga betjäningsareor/kringytor till dessa. Den ger också måttuppgifter för dörröppningar och passager. Standarden innehåller tre tillgänglighetsnivåer; normalnivå, höjd nivå och sänkt nivå.
Normalnivån i standarden motsvarar minimikraven i bygglagstiftningen6 och innebär att bostaden utformas med grundläggande tillgänglighet. Nivån anger mått som behövs när manuell eller liten eldriven rullstol används. Det ska också finnas plats för hjälpare i badrum.
Höjd nivå anger mått som är över normalnivån och innebär en utökad tillgänglighet. Den höjda nivån förbättrar tillgängligheten i bostaden så att den passar personer med funktionsnedsättningar av olika slag. Nivån ökar förutsättningarna för dessa personer att bo kvar i sin bostad och ökar möjligheterna för dem att besöka andra. De angivna måtten behövs när en elektrisk rullstol för begränsad utomhusanvändning ska användas. Byggmyndigheterna får inte kräva att måtten i den höjda tillgänglighetsnivån ska uppfyllas, men standarden kan åberopas i en myndighets allmänna råd. Den höjda nivån infördes i standarden 2006 när den femte utgåvan gavs ut.
Sänkt nivå utan krav på tillgänglighet anger mått som passar personer med full rörelseförmåga. Nivån kan användas t.ex. vid utformning av extra sovrum eller gästtoalett på våningsplan som inte behöver vara tillgängligt eller t.ex. i ett fritidshus.
5 ibid. 6 Lagen (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. och Förordning (1994:1215) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m.
119
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
t en betydande
del
10.1.2 Byggprocessutredningen
Byggprocessutredningen (SOU 2008:68) har haft i uppdrag att undersöka möjligheterna att förenkla och förtydliga de regler som styr den fysiska planeringen i kommunerna och vissa andra byggrelaterade frågor. Utredningen har bl.a. föreslagit förändringar när det gäller förfarandet vid detaljplaneläggning och bygglagstiftningens bestämmelser om tillsyn och kontroll.
Detaljplanläggning
Sedan lång tid tillbaka har plan- och bygglagstiftningen utgått ifrån att fysisk planläggning är en kommunal angelägenhet (SOU 2008:68). I lagen anges uttryckligen att det är en kommunal angelägenhet att planlägga användningen av mark och vatten. Kommunen har alltså ensamrätt till befogenheten att anta och ändra planer och därigenom makt att bestämma om och vid vilken tidpunkt planläggning av ett område ska ske. Privata initiativ till planläggning förekommer emellertid ofta i realiteten, trots att det saknas lagstöd. En reglering av privat initiativrätt till planläggning skulle lyfta fram det som tidigare skett i det dolda och göra skedet mer förutsebart. Det skulle också göra det lättare för olika intressenter att etablera sig på marknaden och göra planprocessen mindre långdragen, osäker och kostsam. Nya etableringar har i regel krävt omfattande lobbyinsatser från entreprenörers sida för att övertyga kommunala tjänstemän och politiker om att en planändring är önskvärd.
Flera av de stora byggföretagen i Sverige menar att det så kallade initieringsskedet7, dvs. den tid det tar innan kommunen sätter igång planarbetet, är den längsta tiden i planprocessen. Initieringsskedet kan vara dubbelt så långt som det formella planskedet8 och många gånger längre än överklagandeskedet. De undersökningar som Byggprocessutredningen gått igenom visar att initieringsskedet för en ”normal” detaljplan torde ligga mellan 1,5 och 3,5 år. Initieringsskedet utgör således tidsmässig
.
7 Initieringsskedet beskriver hur och av vem planprojektet initieras. Skedet avslutas med att kommunen fattar ett formellt beslut, t.ex. i form av ett start-pm om att gå vidare med planläggning. 8 Planskedet innebär samråd, utställning och antagande av plan.
120
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
n. En
sis
, kommer enligt utredningens bedömning, att medföra
väsentliga tids- och kostnadsbesparingar för byggherrarna/exploatörerna.
lagstiftningen ska prövas i samband
me
gen föreslår att de tillgänglighetsfrågor som inte
fra
Byggprocessutredningen föreslår därför att rätten till privata initiativ till planläggning ska lagregleras. Inte bara kommunen utan även en blivande byggherre/exploatör ska ha rätt att ta initiativ till detaljplaneläggning av ett område. Förslaget innebär att den blivande byggherren kan begära besked om huruvida kommunen avser att påbörja arbete med upprättande, ändring eller upphävande av en detaljplan för ett visst ändamål. Kommunen ska besluta om ett sådant s.k. planbesked inom tre månader. Ett planbesked ska alltid lämnas innan detaljplanearbetet påbörjas av kommune
ta dag då planen antas eller ändras av kommunen ska också framgå av beskedet. Planbeskedet bör inte kunna överklagas.
Dessa förändringar i planprocessen, dvs. möjligheten att få ett tidigt planbesked och de legala fristerna för kommunernas handläggning
Tillsyn och kontroll
Byggprocessutredningen bedömer att dagens tillsyns- och kontrollregler är helt verkningslösa. De krav som samhället ställer på byggnadsverk och byggda miljöer uppfylls många gånger inte. Utredningen föreslår därför att frågor av lämplighetskaraktär såsom bostäders planlösning och utformning ska granskas redan vid bygglovsprövningen istället för som i dag vid byggsamrådet. Även tillgänglighetskraven i bygg
d bygglovet. Att tillgänglighetskraven tillgodoses ska vara ett kriterium för att få bygglov.
Av tradition har bostadens planlösning och utformning redovisats på arkitektens huvudritning, som normalt ligger till grund för bygglovet. Tillgänglighetsfrågorna ligger i nära anslutning och många detaljredovisningar av huvudritningarna visar om kraven på tillgänglighet kommer att uppfyllas, t.ex. nivåskillnad mellan färdigt golv och omgivande mark, hygienutrymmets disposition, om rullstolsburna kan nå alla bostadsfunktioner, om bostadsplanet har nivåskillnader, om dörröppningarna är tillräckliga osv. Byggprocessutrednin
mgår i bygglovsprövningen ska bedömas senare, inför byggstartbeskedet.
121
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
att sannolikheten ökar för att fel-
akt
na, men bedöms öka efterlevnaden av
de
behandlas i december 2008.
Regeringen ser för närvarande över hela plan- och bygglagstift-
je mandatperiod. Läns-
sty
Ett lämnat bygglov innebär inte att lösningar, som inte framgår av handlingarna, är godkända av byggnadsnämnden. Ofta framgår t.ex. inte installationer som begränsar tröskel- eller rumshöjder på huvudritningarna. Det innebär inte att kraven inte ska uppfyllas. Byggnadsnämnden kan heller aldrig ta ansvar för att bygglovsritningarna är riktiga. En utökad bygglovsprövning innebär dock, enligt Byggprocessutredningen,
igheter kan observeras i ett tidigare skede. Byggprocessutredningen föreslår vidare att kraven på ändamålsenlighet och tillgänglighet flyttas från BVL till PBL.
Byggprocessutredningen har också lämnat förslag som berör kontrollfrågor. Förslagen innebär att kontrollen fortfarande bygger på byggherrens egenkontroll, men kan kompletteras med kontroll av kvalitetsansvarig, eller motsvarande, eller av särskilt sakkunnig. De särskilt sakkunniga ska vara certifierade eller uppfylla vissa föreskrivna kunskapskrav. Som följd av detta har Boverket tagit fram förslag till och utrett konsekvenserna av certifieringsregler för s.k. fristående sakkunniga kontrollanter av tillgänglighet (Boverket 2008a). Certifieringsreglerna innebär inte någon förändring av tillgänglighetskraven som såda
krav som finns när det gäller tillgänglighet och användbarhet. Boverkets förslag har skickats ut för synpunkter och remissvaren
ningen och planerar att lägga fram en proposition under 2009.
10.2 Kommunala inventeringar av tillgänglighet i bostadsbestånden
Kommunerna är skyldiga att planera och försörja kommuninvånarna med bostäder så att alla har möjligheter att leva i goda bostäder. Denna skyldighet regleras i lagen (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjningsansvar. Riktlinjer för bostadsförsörjningen ska antas av kommunfullmäktige var
relsen ska ge kommunerna råd, information och underlag för planeringen av bostadsförsörjningen. En kommun ska också anordna bostadsförmedling om det behövs.
Lagens efterlevnad har visat sig vara bristfällig och endast en tredjedel av landets kommuner har antagit riktlinjer för bostadsförsörjningen under den innevarande eller förra mandatperioden
122
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
oendeplanering i praktiken – en
vä
rskilt i storstads-
reg
ker
sås
r i byggnader och enskilda
läg
ra de investeringar som
krävs för att uppnå god tillgänglighet.
Flera kommuner har inventerat sitt bostadsbestånd t.ex. Borås,
d och Kalmar.
(Boverket 2008b). Det är oftast kommuner med brist på bostäder som arbetar aktivt med bostadsförsörjningen. Det framgår inte av lagen vad riktlinjerna ska omfatta eller på vilket sätt de ska dokumenteras utan att de ska förankras väl i den lokala politiska debatten. I rapporten Boendeplanering – en strategisk fråga för kommunen ger Boverket en vägledning till vad bostadsförsörjningsansvaret egentligen innebär för kommunerna (Boverket 2006a). Boverket har också publicerat rapporten B
gledning till statistiken, som ger praktisk vägledning om hur man kan arbeta med statistik för att få fram bra underlag för planeringen i kommunerna (Boverket 2006b).
Om kommunen har en välförankrad bostadspolitisk strategi kan beslutsprocessen ske snabbare. Flera kommuner kan dock behöva samråda om boendeplaneringen eftersom kommungränsen sällan är avgörande för var människor vill bosätta sig. Sä
ionerna där flera kommuner ofta utgör en gemensam arbets- och bostadsmarknad kan det vara nödvändigt att ha ett regionalt perspektiv på boendefrågorna (Boverket 2006a).
Det förekommer att kommuner inventerar sitt bostadsbestånd för att lättare kunna planera bostadsförsörjningen och förbättra möjligheterna för alla att bo i bostäder av god kvalitet. Inventeringarna kan genomföras på olika sätt och fokusera på olika sa
om t.ex. bostädernas upplåtelseform eller tillgänglighet. När det gäller bostäder för personer med funktionsnedsättningar har framför allt inventeringar ur tillgänglighetssynpunkt betydelse.
SABO har tagit fram en handledning med stöd och råd för hur man inventerar ett bostadsområde ur ett tillgänglighetsperspektiv (inklusive utemiljö, gemensamma yto
enheter) (SABO 2005). Av handledningen framgår också när det är lönsamt för en fastighetsägare att gö
Eskilstuna, Falun, Halmsta
10.2.1 Några exempel
Falun
I Falu kommuns bostadsförsörjningsprogram för 2008–2010 anges att det ska finnas bostäder som är fysiskt tillgängliga för alla kom-
123
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
tighetsbeståndet ser ut och i vilken utsträckning åtgärder
-Hur ser bostaden ut (dörrbredder, dörr till bad/wc/uteplats,
yggda efter 1995 är i regel
bra
Stadsbyggnadskontorets byggavdelning är ansvarig för att inventeringen hålls aktuell genom att inkludera nybyggda och om-
ostäder samt nybyggda bostadsrätter.
der för äldre och lyft fram de åtgärder kommunen
kan vidta för att tillgodose bostadsbehoven, såväl i nyproduktion muninvånare i olika skeden av livet (Falu kommun 2007). Kommunen har inventerat 75 procent av hyresfastigheterna via besök eller telefonkontakt för att ta reda på hur tillgängliga de är för personer med funktionsnedsättningar. Av inventeringen framgår både hur fas behövs för att fastigheten/bostäderna ska bli mer tillgängliga. Beståndet har bedömts genom att undersöka och betygsätta följande: -Hur ser vägen ut till bostaden (kantstenar, vägens beläggning och lutning, belysning, skyltning, viloplatser, trygghet och närhet till service och allmänna kommunikationer)? -Hur kommer man in i bostaden (entrédörrens tröghet, trappsteg, hiss, halvtrappa till hiss och bredden på dörren in till lägenheten)? storlek på hygienutrymmet, dusch – ej inmurat badkar, trösklar, utgång till balkong, väg till tvättstuga)? Av de 571 byggnader som inventerades fick 153 högsta betyg. Omkring 330 byggnader är tillgängliga för personer med funktionsnedsättning av något slag. I dessa behöver endast enklare anpassningar göras såsom installation av automatisk dörröppnare, dusch istället för badkar osv. Bostäder b
anpassade både vad gäller utomhusmiljö och tillgänglighet inne i bostaden. I ett par av områdena med sämre tillgänglighet bor en förhållandevis stor andel äldre invånare.
byggda b
Kalmar
Kalmar kommun har, som en del i planeringen av framtida bostäder för äldre, undersökt vilka bostäder lämpliga för äldre som finns i kommunen i dag (Kalmar kommun 2008a). Ett projekt i samarbete mellan samhällsbyggnadskontoret, omsorgsförvaltningen och bostadsbolaget Kalmarhem har genomförts där man har analyserat behovet av bostä
124
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
so
per år fram till 2014. När det
gäl
artannat år fram till 2020.
ör äldre planerar kom-
heter,
lätta äldres boende i befintligt
anvisa lämpliga lägen för byggnation av seniorbostäder och
ägen som är lämpliga för senior-
bo
r fram-
ko
m i befintliga bostadsområden. Fokus har legat på behovet av seniorbostäder.
Analysen och bedömningen av äldres behov av bostäder har utgått från den förväntade demografiska utvecklingen i kommunen fram till 2014. Av personerna i åldrarna 65–74 år och 75 år och äldre räknar kommunen med att ca 5 procent respektive 10 procent kommer att efterfråga seniorbostäder, vilket innebär totalt 670 seniorbostäder eller 85 seniorbostäder
ler särskilda boendeformer räknar kommunen med att tillskapa 40 platser v
För att tillgodose behovet av bostäder f munen att
bygga särskilda boendeformer för äldre,
öka nyproduktionen av tillgängliga lägen
stimulera byggandet av seniorbostäder,
möjliggöra förtätningar och kompletteringar i befintliga bostadsområden,
undersöka möjligheterna att under bostadsbestånd,
integrera olika former av boende,
utnyttja ny teknik för att öka tryggheten i boendet och
andra boendeformer för äldre.
Inventeringar av olika slag, t.ex. inventering av befintligt bostadsbestånd och inventering av mark/l
städer, är nödvändiga för att Kalmar kommun ska kunna förverkliga ovanstående intentioner.
När det gäller anpassningar och åtgärder i befintligt bostadsbestånd överväger projektgruppen att använda Familjebostäders inventering av bostadsområdet Blackeberg i Stockholms kommun som modell (Familjebostäder 2007). Familjebostäder har inventerat bostadsområdet ur både framkomlighets- och tillgänglighetssynpunkt. Framkomlighet innebär att bostadsbeståndet ä
mligt för personer med rollator, medan ett bestånd är tillgängligt om personer i rullstol kan ta sig fram utan större problem.
125
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
rån Handikappinstitutet använder var tredje person
öv
ntera ett försöks-
om
rlag till diskussion om lokali-
sering har projektgruppen tagit fram statistik om befolkning, inkomstfördelning, bostadsbestånd och kommunikationer i dessa
b).
patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handi-
apptt se
enomsyrar alla samhällssektorer,
lokaler tillgängliga. Krav bör föras in i plan- och bygglagen om att
r i befintliga lokaler dit allmänheten har till-
Familjebostäders slutsats av inventeringen var att den befintliga bebyggelsen i området i många fall är omöjlig att anpassa till rullstolsburna personer, främst på grund av kostnadsskäl, och att man istället bör sträva efter att öka framkomligheten för personer med rollator. Ca 6 procent av befolkningen är rullstolsburen och få av dessa bor i vanliga lägenheter. Betydligt fler använder rollator. Enligt uppgift f
er 80 år en rollator, totalt ca 240 000 personer. Familjebostäder anser dock att tillgänglighet för rullstolsburna bör vara normen i nyproduktion.
Projektgruppen i Kalmar överväger att inve råde i Kalmar på motsvarande sätt som Familjebostäder har inventerat Blackeberg och sedan använda försöksområdet som modell för andra bostadsområden i kommunen.
Projektgruppen i Kalmar har också inventerat möjliga lägen för seniorbostäder i kommunen. För en majoritet av de tilltänkta områdena krävs planarbete. Som unde
områden (Kalmar kommun 2008
10.3 Handikappolitiken
I den av riksdagen antagna propositionen (prop. 1999/2000:79)
Från kappolitiken anges nationella mål och inriktningar för handik politiken de närmaste åren. Insatserna bör koncentreras på a till
att handikapperspektivet g
att skapa ett tillgängligt samhälle och
att förbättra bemötandet.
Bemötande handlar, utöver mötet mellan människor, om hur samhället fördelar resurser och att det i lagar framgår vilken syn på personer med funktionsnedsättningar som råder. Statliga myndigheter bör integrera handikapperspektivet i sin verksamhet och vara ett föredöme när det gäller att göra verksamhet, information och
enkelt åtgärdade hinde
126
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
ckså 2010 vara tillgänglig för personer med
fun
politiska målen, har visat sig
var
pportera till regeringen om den handi-
ka träde och på befintliga allmänna platser bör vara eliminerade 20109. Kollektivtrafiken bör o
ktionsnedsättning.
Arbetet med den nationella handlingsplanen har varit intensivt de senaste åren och tydliga förbättringar har skett inom många områden (Regeringens skrivelse 2002/03:25, Regeringens skrivelse 2005/06:110). Arbetet med att öka tillgängligheten har fått allt större genomslag och alltfler samhällsaktörer arbetar med att införliva handikapperspektivet i sina verksamhetsområden. En bestämmelse om att enkelt avhjälpta hinder ska undanröjas i lokaler dit allmänheten har tillträde och på allmänna platser har införts i PBL. De hinder som avses i lagen är t.ex. mindre nivåskillnader, brist på ledstänger vid ramper eller trappor, omärkta trappor, avsaknad av eller felaktigt placerad dörröppnare. Lokaler och platser som berörs är bl.a. butiker, restauranger, badplatser och lekplatser. Systemet med sektorsmyndigheter, som tillsammans med regeringen ska leda arbetet med att förverkliga de handikap
a ett viktigt verktyg för förändring. För att nå målen behöver emellertid förbättringar ske snabbare inom flera samhällsområden. Det finns behov av att öka kunskapen om de krav som gäller. Boverket fick därför i regleringsbrevet för 2006 i uppdrag att öka kännedomen om reglerna för att undanröja enkelt avhjälpta hinder hos fastighetsägare och andra berörda aktörer. Länsstyrelserna fick också i uppdrag att skärpa tillsynen på området. Statliga myndigheter som inte tagit fram handlingsplaner för hur de ska göra lokaler, verksamhet och information tillgängliga fick detta som uppdrag i regleringsbreven för 2006. Stödet till myndigheterna har stärkts genom att Myndigheten för handikapppolitisk samordning (Handisam) har bildats den 1 januari 2006. Myndigheten ska årligen ra
ppolitiska utvecklingen.
Trots förbättringar har personer med funktionsnedsättning ännu inte samma möjligheter till delaktighet i samhället som andra. I regeringens budgetproposition för 2009 aviseras en sektorsövergripande strategi för att genomföra tillgänglighetsmålen i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken. Regeringen anser att bristandet tillgänglighet är ett av de största hindren för personer med funktionsnedsättning att kunna delta i samhället som andra. En statssekreterargrupp arbetar därför med att ta fram en strategi
9 Detta krav finns i dag i PBL.
127
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
i lokaler dit allmänheten har tillträde, tillgänglig kollektiv-
trafik och en tillgänglig statsförvaltning. Samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting har inletts och kommer att fortgå under
ersoner med funktionsned-
sättning att åtnjuta sina mänskliga rättigheter. Tillträdet till konventionen och det fakultativa protokollet anses inte behöva för-
utomhusanläggningar däribland skolor, bostäder,
vårdinrättningar och arbetsplatser. Regeringen bedömer att Sverige för hur målen ska nås fram till 2010. Strategin fokuserar på tre områden; att intensifiera arbetet med att undanröja enkelt avhjälpta hinder 2009.
10.3.1 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning
Regeringen föreslår i proposition 2008/09:28 att Sverige tillträder FN:s internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Vidare föreslås att Sverige ska tillträda ett fakultativt (frivilligt) protokoll till konventionen, som innebär att den som anser att hans eller hennes rättigheter har kränkts har möjlighet att klaga till en övervakningskommitté. Den nya konventionen trädde i kraft den 3 maj 2008 sedan den ratificerats av 20 stater. Konventionen tillhör de centrala konventionerna om mänskliga rättigheter men skapar inte i sig några nya rättigheter. Dess syfte är att undanröja hinder för p
anleda ändringar i gällande lagstiftning.
Konventionens artikel 9 – Tillgänglighet
För att göra det möjligt för personer med funktionsnedsättning att leva oberoende och att fullt ut delta i alla livets områden, ska konventionsstaterna vidta ändamålsenliga åtgärder för att säkerställa att personer med funktionsnedsättning får tillgång på samma villkor som andra till den fysiska miljön, till transporter, till information och kommunikation, innefattande informations- och kommunikationsteknik (IT) och system samt till andra anläggningar och tjänster som är tillgängliga för eller erbjuds allmänheten både i städerna och på landsbygden. Dessa åtgärder, som ska innefatta identifiering och undanröjande av hinder och barriärer mot tillgänglighet, ska bl.a. gälla byggnader, vägar, transportmedel och andra inom- och
128
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
uta
del av kultur m.m. HO får
in många anmälningar om bristande tillgänglighet, t.ex. otillgängliga lokaler och bristande stöd i skolan.
å att kom-
munernas förutsättningar för att tackla de ökade krav som ställs på bostadsförsörjning och stadsförnyelse behöver ses över.
10.4 Fysisk utformning som stöd för äldres aktivitet
n lagändringar kan ställa sig bakom de krav på tillgänglighet som artikel 9 ställer.
Handikappombudsmannen (HO) anser att tillgänglighet på samma sätt som rätten till icke-diskriminering måste ses som en grundläggande princip som ska genomsyra hela konventionen. Om yttre miljö, lokaler, verksamhet och information inte är tillgängliga för personer med funktionsnedsättning riskerar det att utestänga många från grundläggande rättigheter såsom utbildning, arbete, att kunna delta i det politiska livet, rösta, ta
Artikel 19 Rätt att leva självständigt och att delta i samhället
Konventionsstaterna erkänner lika rätt för alla personer med funktionsnedsättning att leva i samhället med lika valmöjligheter som andra personer. Konventionsstaterna ska vidta effektiva och ändamålsenliga åtgärder för att underlätta för personer med funktionsnedsättning att fullt åtnjuta denna rätt och deras fulla inkludering och deltagande i samhället. Detta ska bl.a. ske genom att säkerställa att samhällsservice och anläggningar avsedda för allmänheten är tillgängliga på lika villkor för personer med funktionsnedsättning och svarar mot deras behov. Regeringen bedömer att Sverige utan lagändringar kan ställa sig bakom kraven i artikel 19. Handikappförbundens samarbetsorgan påpekar att det behövs ett ökat statligt stöd för att öka tillgängligheten för äldre och personer med funktionsnedsättning i de äldre delarna av bostadsbeståndet och hänvisar till Boverkets bedömning. Boverket framhåller ocks
och livskvalitet
Insatser för att öka tillgänglighet m.m. inom ramen för handikapppolitiken har självfallet betydelse för människor med funktionsnedsättning oavsett ålder. Men samspelet mellan människa och miljö är komplicerat och inte särskilt utforskat. Resultaten från studier som är specifikt inriktade på samspelet mellan den åldrande människan
129
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
när det gäller bero-
end
objektiva boendefaktorer som har betydelse för
äld
vskvalitet bland äldre är det viktigt att de vanligaste tillgäng-
lig
gen av
fysisk miljö i förhållande till vård, omsorg och socialt innehåll har hittats varken i Sverige eller i andra länder (Iwarsson 2008). och boendemiljön är spretiga, delvis motsägelsefulla och ofta relativt gamla (Iwarsson 2008). Men några aktuella, internationellt publicerade forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst
e av hjälp i dagliga aktiviteter. Mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska hjälpberoendet.
I diskussioner och bedömningar av äldres bostäder har lagts och läggs alltjämt störst vikt vid det som objektivt kan mätas; dörrarnas bredd, badrummets storlek, antal trösklar osv. Om man däremot ser till den äldres livsmiljö har också hennes eller hans egen uppfattning (subjektiva skattning) om bostadens användbarhet betydelse. Sambandet mellan objektiva och subjektiva faktorer och äldres upplevelse av hälsa har studerats i ett projekt stött av EU10. Resultaten tyder på att tillgänglighetsproblem har betydelse för hur äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter upplever sin hälsa, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse bland dem som är beroende av hjälp. Dessutom påverkar upplevelsen av extern kontroll i förhållande till boendefrågor också beroendet av hjälp. Det är alltså inte enbart
res hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva (Iwarsson 2008).
Ett annat resultat från nämnda projekt är att forskarna tagit fram en lista på de 61 allvarligaste miljöhindren för äldre i och omkring hemmet. Listan bygger på systematiskt kartlagda funktionsnedsättningar och miljöhinder i boendet bland fler än 2 000 personer i fem europeiska länder. Eftersom tillgänglighet är en förutsättning för ett boende som stödjer aktivitet, delaktighet, hälsa och li
hetsproblemen i bostadsbeståndet och dess omgivning undanröjs.
När det gäller hur olika boendemiljöer bör utformas för att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen är det vetenskapliga kunskapsläget svagt. I studier som rör omvårdnadsaspekter i olika boendeformer är det främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram. Inga aktuella vetenskapliga studier som fokuserar på utformnin
10 ENABLE-AGE – ett europeiskt, tvärvetenskapligt projekt under åren 2000–2004 med Lunds universitet som koordinator.
130
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
10.5 Brandskydd
Personer över 65 år är överrepresenterade i nästan alla slags olyckor, bl.a. fall-, trafik- och brandolyckor (Socialstyrelsen & Räddningsverket 2007). Förutom stort personligt lidande för den enskilde, leder skadorna ofta till stora kostnader för samhället. Men förekomsten av olyckor kan förebyggas. Livsstilen, t.ex. kost, motion, stress, rökning och alkoholkonsumtion, är faktorer som individen själv kan påverka, medan omgivningsfaktorer såsom trafikmiljö och byggnader är ett samhällsansvar.
Omkring 90 personer omkommer varje år i bränder, oftast i bostadsbränder. Av dessa är äldre personer och män klart överrepresenterade. Män i åldersgruppen 80 år och äldre löper mer än sju gånger högre risk att omkomma i bränder än män i åldersgruppen 15–24 år. Fysiska och psykiska sjukdomar eller funktionsnedsättningar av olika slag är ofta orsaken. Men rökning är den i särklass mest frekventa anledningen till brand som leder till dödsfall. Även alkoholkonsumtion och läkemedel har stor inverkan.
I särskilda boendeformer och andra slags vårdbyggnader omkommer i genomsnitt fem personer per år i samband med brand. De kommunala räddningstjänsterna rycker varje år ut till omkring 400 bränder i sådana boendeformer och ca 40–70 personer brandskadas i samband med dessa bränder. Om personalen har fått utbildning om olika riskfaktorer för brand och har övat sig i att hantera en brand minskar risken för att bränder ska starta och utvecklas till allvarliga incidenter.
Viss brandsäkerhet kan byggas in i bostadshus och andra byggnader (Socialstyrelsen & Räddningsverket 2007). Oftast finns flera inbyggda barriärer i en byggnad som kan hindra att en incident utvecklas till en stor brand. I större och moderna byggnader är väggar och tak obrännbara för att förhindra spridning. Lägenheter byggs som egna brandceller för att inte branden ska kunna spridas och hota grannar inom 30 eller 60 minuter. Normalt kan man således stanna i lägenheten om det brinner hos en granne. Vissa dörrar är självstängande och begränsar på så vis rök och eld att spridas. Trapphus, vindar och källare är också egna brandceller med branddörrar.
Utrymningsvägar ska finnas så att alla snabbt kan ta sig ut, vilket är särskilt angeläget för personer med nedsatt rörlighet. I särskilda boendeformer ska två utrymningsvägar finnas oberoende av varandra. I dessa boendeformer är brandskyddet också komplet-
131
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
terat med automatiska brandlarm, självstängande dörrar till lägenheter, brandcellsindelning, brandredskap och personal som kan ingripa snabbt (Räddningsverket 2008). Vid dimensioneringen av brandskyddet är det viktigt att bedöma de boendes förmåga att sätta sig i säkerhet. Enstaka personer med funktionsnedsättningar i ett hus kan bli räddade av brandmän, men det kan vara svårt att rädda flera personer med funktionsnedsättningar i samma hus.
Kraven på brandskydd såsom brandceller, utrymningsvägar, ytskikt, avskiljningar av källare och vindar, larm, sprinkler m.m. regleras i bygglagstiftningen11 med förordningar och i Boverkets byggregler12. När det gäller särskilda boendeformer har Räddningsverket i olika sammanhang föreslagit att Sverige ska följa Finlands exempel och utgå från de boendes funktionsförmåga när krav ställs på brandskyddet. I Finland räcker det med brandvarnare om de boende klarar av att uppmärksamma branden själva och ta sig ut utan hjälp inom 2–3 minuter. Om de boende däremot behöver och kan få hjälp av utbildad personal inom tre minuter bör det finnas brandlarm kopplat till personal i boendet. Kan de boende inte få hjälp inom denna tid bör bostaden förses med sprinkler.
Regler om ansvaret för brandskyddet finns i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO) som anger att det är de som äger byggnader och anläggningar som har ansvaret. Men särskilda boendeformer är även föremål för Räddningstjänstens tillsyn. Systematiskt brandskyddsarbete ska bedrivas i särskilda boendeformer och då med hänsyn till de boendes egen förmåga att hantera en brand och ta sig ut. En skriftlig redogörelse om detta arbete ska lämnas till kommunens räddningstjänst.
Räddningsverket framhåller att s.k. mellanboendeformer för äldre, dvs. seniorbostäder och trygghetsbostäder, ska utrustas med förstärkt brandskydd jämfört med andra flerfamiljshus. De boende i dessa bostäder har ofta lätta eller svåra funktionsnedsättningar och ska själva ta sig ut ur lägenheten eller fastigheten vid brand. En stor del av dem som bor i bostäderna kommer att ha svårt att förflytta sig och reagera snabbt vid en brand.
Räddningsverket har i en skrivelse till Socialdepartementet uppmärksammat regeringen på frågan om brandskydd i bostäder för äldre och de särskilda förutsättningar som råder där (Räddningsverket 2007). Räddningsverket anser bl.a. att Boverket till-
11 Plan- och bygglag (1987:10), Lag (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. 12 BFS 1993:57
132
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
sammans med Räddningsverket ska bemyndigas att ta fram föreskrifter om behovet av brandsäkerhet och krav på möjlig utrymning för bostäder anpassade för äldre. Räddningsverket föreslår även att det ska införas retroaktiva krav på sprinkler i alla ”äldreboenden och kategoriboenden”. Detta har myndigheten också framfört i en promemoria till Äldreboendedelegationen (Räddningsverket 2008).
I slutet av november 2008 inleddes en diskussion mellan Socialdepartementet och berörda myndigheter om brandskyddet i bostäder för äldre. Äldreboendedelegationen finner därför inte anledning att närmare pröva frågan om brandskyddet i dessa bostäder.
10.6 Bostäder som arbetsplatser för personal
Utformningen av bostäder där äldre personer får vård och omsorg är inte bara beroende av de krav som ställs i bygglagstiftningen utan även av de regler och krav som finns i arbetsmiljölagen (1977:1160), arbetsmiljöförordningen (1977:1166) och i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. När personal från hemtjänsten och/eller hemsjukvården arbetar i den äldres hem träder arbetsmiljölagstiftningen in och reglerar, i viss mån, omvårdnadsarbetet där. I dessa fall är den enskildes bostad inte längre enbart ett hem utan också en arbetsplats för personal.
Arbetsmiljölagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Arbetsgivare och arbetstagare ska samverka i arbetsmiljöarbetet.
Arbetsmiljöverket är den myndighet som utövar tillsyn över att arbetsmiljölagen, arbetsmiljöförordningen och de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen följs. Tillsynsmyndigheten ska verka för en tillfredsställande arbetsmiljö och tillsynen ska inriktas på att bevaka att arbetsgivarna planerar och bedriver sin verksamhet så att arbetsmiljökraven tillgodoses. En helhetsbedömning av arbetsmiljön ska eftersträvas.
Arbetsmiljöverket gör inspektionsbesök på arbetsplatser som bedöms vara riskutsatta, men arbetar också i projekt och kampanjer som berör särskilda problem eller branscher. Normalt är inspektionerna föranmälda, men enligt lagstiftningen kan de också ske oanmälda.
133
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
10.6.1 Omvårdnadsarbete i enskilt hem
Att arbeta med omvårdnad i ett enskilt hem kan vara förknippat med svårigheter såsom dåliga arbetsställningar, psykisk press, olycksfalls- och våldsrisker (Arbetarskyddsstyrelsen 1990). Belastningsskador är de skador som oftast anmäls och kan medföra långa sjukskrivningsperioder.
Det enskilda hemmet är den lägenhet eller fastighet som vårdtagaren förfogar över. Även lägenhet i särskilt boende räknas som enskilt hem om den boende har ett hyreskontrakt. Utrymmen som kommunen direkt disponerar räknas däremot inte som enskilt hem.
Arbetsmiljölagen ställer krav på en god arbetsmiljö i både fysiskt och psykiskt avseende. Men möjligheterna att göra arbetsmiljöförbättringar när arbetsplatsen samtidigt är någons hem kan vara begränsade. Sådana förändringar måste ske i samråd med den enskilde. Personliga hjälpmedel och bostadsanpassning är till för att förbättra villkoren för den enskilde, men kan också förbättra arbetsförhållandena. Enligt arbetsmiljölagen ska inspektionsbesök i hemmet endast ske på begäran av den arbetsgivare eller arbetstagare som berörs eller om det finns någon annan särskild anledning. ”Särskild anledning” kan vara ett olycksfall som har inträffat och behöver utredas. Den enskilde måste dock alltid tillfrågas innan ett inspektionsbesök görs i hemmet.
Arbetsmiljöreglerna kan inte styra verksamhetens innehåll eller insatsernas omfattning, däremot arbetets uppläggning och förutsättningar. Det är således inte Arbetsmiljöverket som tar ställning till om och i vilken utsträckning en vårdtagare ska få hemtjänst. Arbetsmiljöverket ställer däremot krav för att säkerställa en sund och säker arbetsmiljö i det enskilda hemmet.
I enskilt hem ansvarar arbetsgivaren, som ofta är kommuner och landsting, för att kraven i arbetsmiljölagen är uppfyllda. Ibland kan det vara svårt att samtidigt tillgodose kraven på god arbetsmiljö och kraven på god kvalitet i vård och omsorg. Den som beslutar om bistånd i form av vård och omsorg i ordinärt boende ska väga in arbetsmiljöaspekter. Personal som utför vård- och omsorgsinsatser ska ha grundläggande utbildning för de arbetsuppgifter som utförs och även ha kunskap om hur riskerna i arbetet kan undvikas. Arbetet ska organiseras så att skador så långt det är möjligt kan förebyggas.
För att uppfylla kraven på god arbetsmiljö måste bostaden många gånger vara utformad på ett visst sätt och ha det utrymme
134
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
och de mått som krävs för arbetstagare att använda arbetsställningar och arbetsrörelser som är ergonomiskt lämpliga för kroppen. Den höjda nivån i svensk standard för byggnadsutformning13anger krav på mått i bostaden som är högre än kraven i bygglagstiftningen och i Boverkets byggregler. Dessa mått ökar tillgängligheten för många personer med funktionsnedsättning och kan vara till hjälp för dem som projekterar eller beställer bostäder med en högre nivå av tillgänglighet. Men den höjda nivån har ingenting med arbetsmiljölagstiftningen att göra även om den förbättrar förutsättningarna för personalen att ge vårdinsatser i hemmet jämfört med standardens normalnivå.
Arbetsmiljöverket rekommenderar mått som de anser lämpliga i olika situationer för att arbetsmiljökraven ska uppfyllas i de allra flesta fall. Det kan t.ex. handla om mått som behövs i sovrummet och runt sängen när en mobil lyft eller en taklyft används. Arbetsmiljöverket rekommenderar också flera specifika mått i hygienutrymmen.
10.6.2 Hygienutrymmen
Arbetsmiljöverkets rekommendationer och mått i hygienutrymmen har varit föremål för diskussion. För att få enhetliga krav över landet, oberoende av inspektör, har verket gett ut en vägledning för tillsyn av utrymmen i hygienrum (Arbetsmiljöverket 2006). Även om vägledningen inte innehåller föreskrifter eller allmänna råd ger den exempel på vilka krav man rekommenderar. De fysiska förutsättningarna skiljer sig åt mellan både vårdtagare och arbetstagare. Även olika hjälpmedel, såsom rullstolar och personlyftar, skiljer sig åt. Det innebär att man i en del fall kan göra andra bedömningar av utrymmesbehov än de mått som anges i vägledningen. I denna skiljer man mellan ordinärt och särskilt boende.
I ordinärt boende, där vårdtagaren redan bor när hjälpbehoven uppstår, kan åtgärder för att skapa ergonomiska förhållanden för arbetstagarna anpassas i det enskilda fallet. I särskilda boendeformer ska däremot lokalerna vara ändamålsenliga för den verksamhet som generellt bedrivs. Vid nybyggnation av särskilda boendeformer är det lämpligt att ta hänsyn till att vårdbehoven kan bli stora och att de som bor där ska bo kvar till livets slut.
13 SS 91 42 21:2006
135
Krav på tillgänglighet m.m. SOU 2008:113
Enligt föreskrifter14 om arbetsplatsens utformning ska arbetsplatser, arbetslokaler och personalutrymmen ha en med hänsyn till verksamheten tillräcklig area och fri höjd samt vara lämpligt förlagda, utformade och inredda. Detta förtydligas i kommentarerna där det står att det ”normalt behövs ett fritt utrymme av minst 0,8 meter på båda sidor av säng eller toalettstol vid vård av patient i säng eller förflyttning av patient mellan säng och rullstol eller från rullstol till toalettstol”.
Ett fritt utrymme krävs för att arbetstagaren ska kunna röra sig ledigt och arbeta med god arbetsteknik. Man ska inte behöva möblera om och flytta föremål varje gång en förflyttning görs för att skapa fritt utrymme. För att kunna hjälpa en vårdtagare med hygienen vid toalettbesök måste arbetstagaren kunna röra sig fritt framför och på båda sidor om vårdtagaren och ha utrymme att hjälpa där det behövs med eventuell tvätt och torkning. I denna situation krävs ingen kraftutövning, varför ett fritt utrymme om 0,6 meter anses tillräckligt för detta och för att tillåta passage.
För ett tungt arbete som fodrar kraft, t.ex. hjälp vid en förflyttning, krävs bättre utrymme för att en god förflyttningsteknik ska kunna användas. Vid sådana tillfällen anges att ett fritt arbetsutrymme om 0,8 meter behövs på båda sidor om toalettstolen för att arbetstagaren ska kunna utnyttja sin kroppstyngd och arbeta med tyngdöverföring. Enligt vägledningen är det vanligt att en och samma person vid ett tillfälle behöver hjälp från båda sidor.
Arbetstagare ska också kunna använda de hjälpmedel som behövs i hygienutrymmet. Sådana hjälpmedel är t.ex. rollator, mobil hygienstol, stålyft och rullstol. Utrymme ska finnas för arbetstagaren att röra sig runt hjälpmedlet och att manövrera hjälpmedlet utan att hindras av lösa eller fasta föremål. Det behövs också plats mellan handfat och toalettstol om arbetstagare behöver komma förbi när vårdtagaren sitter.
Arbetsmiljöverkets rekommendationer leder ofta till stora hygienutrymmen, vilket innebär att de också blir relativt dyra att bygga. I andra länder, t.ex. Norge är måtten för att uppfylla arbetsmiljökraven, enligt vad delegationen erfarit, inte lika statiska. Hygienutrymmets funktionalitet är istället ofta i fokus. Arbeidstilsynet i Norge har låtit forskare inom fysioterapi granska ett koncept15utvecklat av sjukgymnaster, industridesigners, arkitekter, brukare och vård- och omsorgspersonal, som utgår ifrån hygienutrymmets
14 Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 2000:42). 15 BANO AS.
136
SOU 2008:113 Krav på tillgänglighet m.m.
137
funktionalitet, människans normala rörelsemönster och modern förflyttningsteknik. Målet med konceptet är att upprätthålla den äldres och/eller den funktionsnedsatta personens funktionsförmåga så länge som möjligt. Ett hygienutrymme som är byggt enligt detta koncept har flexibel inredning med bl.a. höj- och sänkbart handfat, toalettstol och duschsits så att dessa kan anpassas till den boendes personliga behov. Stödhandtag är strategiskt placerade i hygienutrymmet där det faller sig naturligt att ta stöd när den boende rör sig. I hygienutrymmen byggda med detta koncept kan toalettstolen placeras så att handfatet, som då är ordentligt förankrat i väggen, kan nås och stödjas på när man reser sig upp från toalettstolen. De som har utvecklat konceptet, och forskaren som har utvärderat det, är övertygade om att man med modern förflyttningsteknik kan assistera vårdtagaren på ett bättre och säkrare sätt både för vårdtagaren och arbetstagaren.
När konceptet används på rätt sätt kan ofta storleken på hygienutrymmena minskas till förmån för resten av bostaden. Enligt representant/sakkunnig verksam i Sverige kan hygienutrymmena minskas med ca en kvadratmeter (från ca sex kvadratmeter till ca fem). Detta skulle kunna innebära att hygienutrymmen i befintliga särskilda boendeformer kan uppfylla kriterier för en god arbetsmiljö om konceptet används. Ett för stort badrum kan, enligt representanten, till och med på sikt verka negativt på vårdtagarens funktionsförmåga eftersom det i ett sådant badrum inte går att stödja sig någonstans när han/hon, antingen självständigt eller med assistans, rör sig där.
Konceptet används i flera länder och även på vissa håll i Sverige i dag. Utställningsbadrum finns uppförda av Hjälpmedelsinstitutet (Smartlab) och Micasa fastigheter i Stockholm AB (Micasa).
11 Äldre personers bostäder och boende
11.1 Bostäder och boende ur ett livsperspektiv
Människor i åldrarna 55 år och däröver är en stor grupp och en grupp som i större utsträckning än någon annan på bostadsmarknaden stannar kvar i sin bostad. Ju äldre man blir desto mer bofast blir man. Men man kan numera se en tendens till att den individuella benägenheten att flytta ökar i dessa åldrar. Detta framgår bl.a. av studier som utförts på uppdrag av SENIOR 20051. Trots det är äldres flyttningar totalt sett marginella och har liten inverkan på omfördelningen i befolkningen.
Även vid mycket höga åldrar bor de allra flesta äldre personer i ordinärt boende och i de flesta fall utan stöd från hemtjänsten. Mer än hälften av alla i åldrarna 80 år och däröver har varken insatser från hemtjänsten eller bor i särskilda boendeformer. I diskussionen om bostäder för äldre har det varit en kraftig fokusering på antalet platser i särskilt boende, mindre på innehåll och inriktning och ännu mindre på alternativ till det särskilda boendet.
Man kan nu skönja en förändring och tillkomsten av seniorbostäder är ett tecken på det. När bostäder av detta slag började byggas i nämnvärd omfattning under andra hälften av 1980-talet var det oftast en privat byggherre som här såg en intressant marknad. Sedan dess har de allmännyttiga bostadsföretagen i allt större utsträckning engagerat sig i arbetet med att utveckla delar av det ordinära bostadsbeståndet för att kunna erbjuda seniorbostäder. Alltfler privatpersoner tar också själva initiativ till den form av gemenskap i boendet som seniorbostäder kan erbjuda. Personer som delar en vision om en större delaktighet och socialt nätverk.
1 Borgegård m.fl. i SOU 2002:29, bilagedel D.
139
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
En del förverkligar detta genom t.ex. upplåtelseformen kooperativ hyresrätt som väcker ett allt större intresse.
Upplåtelseformerna för seniorbostäder av olika slag varierar liksom avvägningen mellan gemensamt – enskilt. Generellt gäller emellertid att man i boendet skapar tillfällen att lära känna sin granne och delar ansvaret för boendet med denna granne för att skapa en så rik social miljö som möjligt.
Tredje åldern är en beteckning för den period efter pensioneringen som karaktäriseras av frånvaron av allvarliga sjukdomar och funktionsnedsättningar. Det är i regel personer som befinner sig i denna ålder som söker sig till seniorbostäder. Det är angeläget att ta tillvara det intresse och den kraft som finns hos personer i den tredje åldern. Att flytta till en bostad som man själv aktivt valt och med möjligheter att söka sig till en omgivning där man kanske delar värdegrund med andra boende är värdefullt och har en stödjande och förebyggande effekt (Iwarsson 2008.)
Fjärde åldern – den sista delen av livet karaktäriseras av sjuklighet och nedsatt fysisk och/eller psykisk funktionsförmåga. Man klarar sig inte längre helt själv utan blir på olika sätt och i olika hög grad beroende av andras vård och omsorg. Vården och omsorgen kan många gånger ombesörjas i den bostad där man redan bor, men för en del kan det kännas otryggt och ensligt och man önskar ett boende som kan erbjuda större möjligheter till stöd och samvaro.
Tillgängliga bostäder och närområden ger i sig inte ett meningsfullt och innehållsrikt liv. De kan ge förutsättningar för ett sådant liv men det krävs också att det finns någon som ”driver på” och initierar gemensamma aktiviteter av olika slag. När den egna förmågan till kontaktskapande aktiviteter av skilda slag försvagats till följd av hög ålder och/eller sjukdom behövs stöd och stimulans för att åstadkomma detta. Bra bostäder och goda boendemiljöer är alltså inte tillräckligt. Innehållet i och utformningen av de verksamheter och tjänster som ska stödja den äldre människan under hennes åldrande har avgörande betydelse för möjligheten att få en meningsfull tillvaro till livets slut.
För dem som är mycket förvirrade eller behöver hjälp vid oregelbundna tidsintervall behövs ett särskilt boende med personal dygnet runt. Den tid man bor i särskilt boende är ofta relativt kort för dem som inte lider av demens.
Denna sista tid i livet berör, på motsvarande sätt som i livets början, grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. För att den enskilde ska känna sig trygg i detta
140
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
skede av livet bör verksamheten främst inriktas på ett värdigt omhändertagande och en meningsfull tillvaro livet ut. Men förväntningarna, kanske t.o.m. kraven, på att den åldrande människan ska vara aktiv, självständig och oberoende är i dag framträdande. De är självfallet positiva värden som bör värnas, men de kan också få oss att förtränga att även beroendet och döendet är en del av livet.
Som tidigare i livet innebär också livet efter pensioneringen olika skeden med skilda problem och möjligheter. Under den inledande perioden av pensioneringen är en helt övervägande andel av de äldre friska, aktiva och har en mycket god livskvalitet. Denna period följs ofta av en period med ökad sjuklighet och successivt tillkommer inte sällan flera sjukdomar, vilket innebär en komplex medicinsk behandlingssituation och en större sårbarhet för olika typer av stress t.ex. lunginflammation, värmebölja, influensa eller liknande som kan sätta ned den äldres hälsa väsentligt. Under denna period är egenvård och förebyggande hälsoarbete viktigt för att bibehålla en god livskvalitet (Rahm Hallberg 2008).
I en studie som omfattade 385 äldre (medelålder 85 år) undersöktes vad som skilde dem åt som hade hög, låg eller medelhög livskvalitet. De med låg livskvalitet (18 procent) var som väntat äldst, skattade sin hälsa lågt, hade flera hälsoproblem, låg tillgång till socialt stöd och var mindre fysiskt aktiva än de båda andra grupperna. De som hade hög livskvalitet (47 procent) skattade sin hälsa som god eller excellent, var fysiskt mera aktiva, nöjda med sitt sociala stöd och hade hög känsla av sammanhang2. Den grupp som hade medelhög livskvalitet (34 procent) skattade sin hälsa som skaplig eller moderat, de var mindre fysiskt aktiva, hade lägre tillgång till socialt stöd och lägre känsla av sammanhang jämfört med dem som hade hög livskvalitet men bättre än dem som hade låg livskvalitet. Totalt var ca en tredjedel av den undersökta gruppen i riskzonen för låg till mycket låg livskvalitet (Rahm Hallberg 2008).
11.2 Äldre personers bostadssituation
De flesta äldre bor i det ordinära bostadsbeståndet. De bor därmed i bostäder som de själva vid något tillfälle valt att flytta till. År 2006 bodde nästan en tredjedel av dem som var 80 år i villa och ytter-
2 Känsla av sammanhang är ett begrepp som utvecklats av Aaron Antonovsky (ref. ?)och fenomenet har visat sig vara en viktig faktor i att hantera svåra situationer genom hela livet.
141
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
ligare drygt två tredjedelar i lägenhet med bostads- eller hyresrätt. Det är först bland dem som är 100 år eller äldre som det är vanligare med särskilt boende än ordinärt boende (tabell 11.1).
Tabell 11.1 Andel boende i villa, bostadsrätt/hyresrätt och särskilt boende i
åldrarna 65–100 år. Uppgifterna avser år 2006
Ålder Andel i villa Andel i bostads-/hyresrätt Andel i särskilt boende Summa
65 52
47
1 100
70 47
52
2 101
75 43
55
2 100
80 31
67
2 100
85 17
68
16 100
90 14
66
20 100
95 13
52
36 101
100 0
36 54 100
Källa: SCB 2006 HEK. Egen bearbetning.
Nästan en fjärdedel av det nuvarande bostadsbeståndet utgörs av bostäder som byggdes 1965–1975 inom ramen för det s.k. miljonprogrammet. I dessa bostäder är underhållsbehoven i regel stora. Det gäller såväl flerbostadshusen som småhusen. De fastigheter som står inför omfattande underhållsbehov brister sannolikt också i tillgänglighet.
Ca en fjärdedel av landets knappt 4,5 miljoner bostäder uppskattas vara tillgängliga. De nya bostäder som årligen byggs, mellan 30 000 och 35 000, ska ha den tillgänglighet som gällande byggregler kräver, men så är inte alltid fallet. Nästan hälften av dem i åldrarna 80 år och däröver bodde 2002/2003 i en bostad med bristande tillgänglighet genom att bostaden inte låg i bottenvåningen och hiss till våningsplanet saknades. Ca 70 procent bodde i bostäder som inte var tillgängliga för rullstolsburna personer (Larsson 2006).
Under de senaste åren har antalet seniorbostäder ökat kraftigt. Sveriges Kommuner och Landsting har följt utvecklingen och våren 2008 uppger kommunerna att det numera finns ca 32 800 sådana bostäder i landet.
Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät 2008 rapporterar drygt 40 procent av kommunerna att bostadsmarknaden präglas av bostadsbrist. Knappt hälften av dessa är små kommuner med färre
142
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
än 25 000 invånare. En fjärdedel av de kommuner som rapporterar bostadsbrist uppger dessutom att situationen kommer att förvärras de närmaste två åren. Framför allt är det brist på små och mellanstora hyreslägenheter. Pensionärer som vill flytta till en mindre bostad är den grupp människor som flest kommuner lyfter fram. Men även hushåll med höga krav på ett attraktivt läge påverkas av bostadsbristen. Många kommuner uppger också att de arbetar intensivt för att kunna erbjuda bostäder i attraktiva lägen, vilket kan öka inflyttningen till kommunen. Förutom brist på attraktiv mark uppger kommunerna att höga produktionskostnader är ett hinder för ökat bostadsbyggande.
11.3 Äldres flyttbenägenhet och flyttmönster
Benägenheten att flytta har under lång tid varit låg bland äldre personer (Fransson & Borgegård 2002), men tycks nu öka bland personer i åldrarna 55 år och däröver. Med ökad ålder finns också en tydlig tendens till att flytta från sitt ägda småhus och en svag tendens till att inom kommunen flytta till centrumnära lägen. Vilken typ av bostad man flyttar till beror dels på vilket utbud som finns, dels på den enskildes preferenser och ekonomiska förutsättningar. Den ökande efterfrågan på och inflyttningar till s.k. seniorbostäder kan tolkas som ett uttryck för människors ökade benägenhet att flytta till bostäder som inte bara erbjuder en god fysisk tillgänglighet utan också möjligheter till samvaro, gemenskap och ömsesidigt stöd.
Ökad efterfrågan på fler boendealternativ för äldre torde också vara ett uttryck för att det numera finns fler äldre personer än någonsin tidigare. Det påverkar den sammanlagda efterfrågan oavsett om benägenheten för att flytta förändras eller inte (Abramsson & Niedomysl 2008). Den nya generationen äldre har högre inkomster och utbildning än tidigare kohorter, vilket för med sig förbättrad hälsa, ökad medellivslängd och en aktivare livsstil. Det förstärker den efterfrågan som är resultatet av en ren volymförändring.
I en undersökning av orsakerna till flytt bland äldre konstateras att de vanligaste orsakerna är boendet, sociala orsaker och boendemiljön (Abramsson & Niedomysl 2008). Detta skiljer de äldre från dem som flyttar i yngre åldrar, vilka i större utsträckning anger jobb som orsak. En majoritet av de äldre flyttarna är också nöjda
143
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
med resultatet av sin flytt. Många av dem flyttar från en äganderätt till en hyresrätt och till en plats som man har relativt god kännedom om.
De äldres flyttbenägenhet förväntas inte se dramatiskt annorlunda ut i framtiden jämfört med i dag. Man kommer att flytta för att förenkla sitt boende, ofta till något mindre och mer lättskött. De sociala skälen blir också viktiga. Samtidigt kommer rörligheten att öka bland äldre, inte minst på grund av ökade inkomster och utbildningsnivåer, vilket generellt främjar flyttbenägenheten. Då åldersgruppen är stor kommer också variationerna att vara stora, i preferenser och önskemål om olika boendealternativ såväl i storstadsregioner som på mindre orter. Den kanske största utmaningen är därför att kunna erbjuda en bredd av olika boendeformer, vilket ställer krav på lyhördhet och flexibilitet ute i kommunerna och hos bostadsföretagen (Abramsson & Niedomysl 2008).
11.4 Seniorbostäder
Mellan åren 2000 och 2008 har antalet seniorbostäder/motsvarande ökat från drygt 11 000 bostäder till närmare 32 800. Det finns uppenbarligen en efterfrågan på bostäder av detta slag, vilka förknippas med ökad bekvämlighet och ger förutsättningar för gemenskap och viss service.
Seniorbostäder är en del av ett breddat utbud av bostäder och tjänster inom den ordinarie bostadsmarknaden. För dem som driver utvecklingen och ansvarar för produktionen är det viktigt att profilera sig mot andra boendeformer, önskvärda kvaliteter och målgrupper. Därför finns det, och kommer att finnas, flera olika benämningar på seniorbostäder, vilka också kan ha olika inriktning på serviceutbudet och omfattningen av gemensamma aktiviteter m.m. På så sätt bidrar seniorbostäder, inom ramen för den ordinarie bostadsmarknaden, till ökad mångfald av för äldre anpassade bostäder med olika upplåtelseformer.
När seniorbostäder började byggas i större utsträckning under andra hälften av 1980-talet var det framför allt med bostadsrätt som upplåtelseform. I dag är hyresrätt den vanligaste formen av upplåtelse. De allmännyttiga bostadsföretagen, ofta i nära samarbete med kommunen, uppmärksammar i allt högre utsträckning behovet av bostäder som är anpassade till den åldrande människans behov.
144
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
Det har också, i vissa fall, varit en uttalad målsättning från kommunens sida.
Seniorbostäder har i regel god tillgänglighet, ibland t.o.m. med en högre nivå av tillgänglighet än vad som krävs i bygglagstiftningen. Utbudet riktar sig till personer som önskar en bekvämare bostad vilken på olika sätt är anpassad till de förutsättningar som åldrandet medför.
Framväxten av seniorbostäder är ett uttryck för möjligheten att tillgodose en efterfrågan från individer som själva bedömer sitt behov av olika boendemiljöer. Huruvida seniorbostäder kan tillgodose dessa behov behöver utvärderas utifrån den enskilde individens förväntningar på boendet. Uppföljningar och utvärderingar saknas om huruvida dagens seniorbostäder har varit framgångsrika i detta avseende, men också om hur de fungerat i ett förebyggande perspektiv.
Den fysiska utformningen av och tillgängligheten i seniorbostäder är alltså betydelsefull, men minst lika viktigt är den möjlighet till gemenskap och stöd som en bostad av detta slag erbjuder. Att intresset för upplåtelseformen kooperativ hyresrätt har ökat under senare år kan ses som ett uttryck för detta. Upplåtelseformen regleras sedan den 1 april 2002 i lagen (2002:93) om kooperativ hyresrätt. Men även innan dess förekom den kooperativa hyresrätten som försöksverksamhet med stöd av särskild lagstiftning. De bostäder som upplåts som kooperativa hyresrätter har ofta ett större inslag av social gemenskap än andra upplåtelseformer. Det är ofta möjligheten till gemenskap och delaktighet som människor söker när de väljer att flytta in i ett sådant boende. De boende är i större utsträckning delaktiga i beslut om sin vardag samtidigt som krav ställs på dem från föreningen. Gemensam mathållning, städning och underhåll av fastigheten kan t.ex. vara obligatoriska inslag. För att få hyra en lägenhet måste man vara medlem i den kooperativa hyresrättsföreningen. Förutom en avgift för själva medlemskapet tar föreningen ofta ut en särskild insats i samband med att lägenheten upplåts.
Det finns numera seniorbostäder i de tre storstadskommunerna och i nästan alla större städer. En hel del, ca 10 800, har tidigare ingått i kommunernas utbud av särskilda bostäder men omvandlats till seniorbostäder. Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät kommer ytterligare ett antal särskilda boendeformer att omvandlas till seniorbostäder de närmaste åren. Men en tydlig minskning av omvandlingar kan märkas samtidigt som nybyggnationerna ökar.
145
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
Av de planerade seniorbostäderna 2006 skulle 30 procent omvandlas från särskilda boendeformer. Motsvarande andel 2008 var 14 procent.
Nyproduktionerna stod för 58 procent av de planerade seniorbostäderna 2006 medan andelen hade ökat till ca 75 procent 2008. Boverket bedömer att ungefär 5 000 seniorbostäder kommer att tillskapas genom nybyggnation de närmaste åren. Genom ombyggnationer kommer ytterligare omkring 1 000 seniorbostäder att byggas.
11.5 Kvarboende – möjlighet eller tvång?
Äldre ska få möjlighet att bo kvar så länge som möjligt i sin egen bostad. Denna inriktning i vård- och omsorgsarbetet, den s.k. kvarboendeprincipen, har varit förhärskande sedan årtionden tillbaka. Ett viktigt motiv för ädelreformen var också att den enskilde inte skulle behöva flytta mellan olika boende- och vårdformer under de sista åren i livet, dvs. från den egna bostaden till ålderdomshem och därifrån till sjukhem eller långvården, när de medicinska behoven ökade i omfattning. I rapporten Ansvaret för äldreomsorgen (Socialdepartementet 1989) anges som ett av de dåvarande strukturella och funktionella problemen att äldre personer i onödan tvingas att flytta mellan olika boende- och vårdformer.
I dagens debatt framförs ibland att kvarboendet tillämpas i sådan utsträckning att det uppfattas som ett tvång. Gränsen för att bo kvar har förskjutits så att allt fler vill, men får inte flytta till särskilt boende. Avslag på ansökningar till särskilt boende skulle tyda på detta. Men uppgifter av detta slag är också motsägelsefulla. Det förekommer att personer som fått avslag efter en tid, när de fått del av de tjänster som erbjudits istället, varit nöjda med att de fått möjlighet att bo kvar hemma (Westlund 2008).
11.5.1 Stödinsatser för kvarboende
Under de senaste drygt trettio åren har stödet för att människor ska kunna bo kvar i sina hem, även när vård och omsorgsbehoven ökar, successivt byggts ut och förbättrats. Utbyggnaden under 1980-talet av kvälls- och nattpatruller bidrog i hög grad till att fler kunde bo kvar hemma. Trygghetslarm, dagverksamheter och
146
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
bostadanpassningsbidrag är andra exempel på insatser som har haft och har betydelse i sammanhanget.
Hemtjänst
Enligt socialtjänstlagen3 bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra.
Drygt 153 000 personer i åldrarna 65 år och däröver, som bodde i ordinärt boende, fick hemtjänstinsatser 2007 (tabell 11.2). Detta motsvarar ca tio procent av alla i åldersgruppen 65 år och äldre.
Tabell 11.2 Antal och andel personer 65 år och äldre som var beviljade hem-
tjänst 2000–2006
År 65–79 år
80+ år
65+ år
Ant.
personer med hemtjänst
Andel av befolkningen (%)
Ant. personer med hemtjänst
Andel av befolkningen (%)
Ant. personer med hemtjänst
Andel av befolkningen (%)
2000 38
000
4
82
900
18
120
900
8
2001 36
900
4
84
800
18
121
700
8
2002 37
200
4
88
000
19
125
200
8
2003 36
900
4
91
100
19
128
000
8
2004 37
000
4
95
300
20
132
300
9
2005 36
900
3
98
000
20
135
000
9
2006 38
000
3
102
400
21
140
300
9
2007 42
700
4
111
000
23
153
700
10
Källa: Socialstyrelsen 2008b.
Den 1 oktober 2007 var 42 793 personer i åldrarna 65–79 år beviljade hemtjänst och 110 930 personer i åldrarna 80 år och däröver. Den tidigare trenden inom hemtjänsten (perioden 1992–1997) med allt fler äldre med omfattande insatser (i timmar räknat) och allt färre med mindre insatser har alltså brutits. Hittills under 2000talet har såväl fler som en större andel äldre fått insatser, som omfattat 1–9 beviljade timmar per månad och en relativt konstant andel har fått omfattande insatser; 50 beviljade timmar eller mer per månad (Socialstyrelsen 2008).
147
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
Dagverksamhet
Dagverksamheter är ett individuellt behovsprövat stöd enligt socialtjänstlagen. I en vägledning till lagen anges att dagcentraler av olika slag är till för utsatta grupper med omfattande vårdbehov t.ex. äldre, funktionshindrade, dementa, psykiskt sjuka och missbrukare.
Dagverksamheter kan omfatta olika former av sysselsättning, gemenskap, behandling, rehabilitering m.m. Kommunerna har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser vid dagverksamheter. Verksamheten kan bedrivas i fristående enheter, men kan också finnas i anslutning till en särskild boendeform för att kunna erbjuda dem som bor där meningsfulla aktiviteter och social samvaro under en del av dagen.
Knappt 10 000 äldre hade 2007 ett biståndsbeslut om dagverksamhet, varav drygt 6 000 var i åldrarna 80 år och däröver. Detta innebär att antalet personer som beviljats dagverksamhet som individuellt behovsprövat stöd minskat med ca 4 500 sedan 2001. I sig behöver inte detta betyda att färre personer har tillgång till särskilda aktiviteter under dagtid eftersom de uppgifter som finns i officiell statistik endast omfattar dem som har beviljats dagverksamhet efter behovsprövning enligt socialtjänstlagen. Det finns i kommunerna dagverksamheter av olika slag som inte prövas enligt socialtjänstlagens bestämmelser om rätt till bistånd. Men det saknas uppgifter om hur många sådana det finns och vilken inriktning de har. Det är heller inte känt om eller i vilken utsträckning insatser enligt LSS och LASS (se nedan) för dem över 65 år delvis ersatt behovsprövade dagverksamheter enligt socialtjänstlagen.
Andra stödinsatser i ordinärt boende
Omkring 145 000 personer hade under 2007 trygghetslarm. Bland dem i åldrarna 65–79 år var det knappt 35 000 som hade sådant larm, men något fler än 110 000 larm hade beviljats dem i åldrarna 80 år och däröver.
Anhörigbidrag/Hemvårdsbidrag är något vanligare bland personer i den yngre åldersgruppen, närmare 2 800, medan motsvarande siffra bland dem 80 år och äldre är knappt 2 500.
Boendestöd avser stöd i den dagliga livsföringen som riktar sig till särskilda målgrupper, bl.a. personer med psykiska funktionsnedsättningar. Detta stöd kan vara såväl praktiskt som socialt för
148
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
att stärka en persons förmåga att klara vardagen i bostaden och ute i samhället. Drygt 1 000 personer hade boendestöd under 2007. Det var vanligast bland dem i åldersgruppen 65–79 år (ca 840 stycken). Stöd av kontaktperson/kontaktfamilj är mindre vanligt. Drygt 400 personer hade en sådan insats 2007 (Socialstyrelsen 2008b).
Äldre med LSS och LASS
Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en rättighetslag som ger rätt till tio olika insatser för särskilt stöd och service som människor kan behöva, utöver det som de kan få genom annan lagstiftning. Personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning ska vara ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal assistenter till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov (personlig hygien, måltider, klä av och på sig, kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om personen med funktionsnedsättning). Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har också rätt till personlig assistans för andra personliga behov.
Bestämmelserna i LSS och LASS omfattade ursprungligen endast personer med funktionsnedsättningar yngre än 65 år, men sedan 2001 är det möjligt att få behålla insatsen även som ålderspensionär. Insatsen måste emellertid ha beviljats innan personen ifråga fyllt 65 år – det är ett villkor. Antalet assistanstimmar kan heller inte utökas efter det att man fyllt 65 år.
Antalet äldre som har insatser med stöd av LSS och LASS ökar. Det är också allt fler som beviljas personlig assistans eller LASS åren strax innan ålderspensioneringen. I oktober 2006 fanns det 276 personer över 65 år med personlig assistans enligt LSS, 1 406 med assistansersättning enligt LASS och 64 personer med LSS och LASS, sammanlagt 1 746 personer. Kunskapen om denna växande grupp äldre är i dag mycket begränsad (Socialstyrelsen 2008).
149
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
Bostadsanpassningsbidrag
Bostadsanpassningsbidrag som ska underlätta för den enskilde som vill bo kvar i sin bostad eller boendemiljö har med olika utformning funnits sedan 1959. Verksamheten regleras numera i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m., som trädde i kraft den 1 januari 1993. Samma år upphörde det riktade statsbidraget till kommunerna för bostadsanpassning i samband med att kommunerna fick mer generella bidrag för sin verksamhet.
Bostadsanpassningsbidrag lämnas till en enskild person som äger en bostad för permanent bruk eller innehar en sådan bostad med hyres- eller bostadsrätt. Bidrag kan lämnas för att anpassa fasta funktioner i eller i anslutning till den bostad som ska anpassas, men bara om åtgärderna är nödvändiga för att bostaden ska vara ändamålsenlig som bostad för en enskild person med funktionsnedsättning.
Återställningsbidrag lämnas till ägaren av bostadshuset om anpassningsåtgärden utförts med stöd av lagen om bostadsanpassningsbidrag och om bostaden inte längre kan utnyttjas för sitt ändamål och åtgärden är till nackdel för andra boende. För att återställningsbidrag ska beviljas krävs också att husägaren ska ha tillförsäkrat kommunen rätt att anvisa anpassad lägenhet när den blir ledig till någon annan bostadssökanden med funktionsnedsättning.
Under 2007 beviljades 72 700 bostadsanpassningsbidrag till en sammanlagd kostnad om 958 miljoner kronor (Boverket 2008c). Bidragsbeloppen är oftast små. Omkring 60 procent av bidragen 2007 understeg 5 000 kronor och drygt 80 procent var lägre än 20 000 kronor.
Bidrag lämnas också till åtgärder i särskilt boende. Sådana bidrag omfattar ca 4 procent av det totala antalet bostadsanpassningsbidrag. Åtgärderna i särskilt boende är mindre omfattande jämfört med insatser i andra bostäder. Den sammanlagda kostnaden uppgår till ca 2 procent av den totala kostnaden för bostadsanpassningsbidrag.
Dörrautomatik i flerbostadshus är en vanlig åtgärd liksom installation av handikapphiss. Men justering av trösklar och anpassning av badrum är de vanligaste anpassningarna med stöd av bidraget.
De flesta ansökningar om bostadsanpassningsbidrag beviljas. Knappt 3 procent av antalet ansökningar avslås. I 8 procent av fallen beror det på att fastighetsägaren inte lämnar sitt medgivande.
150
SOU 2008:113 Äldre personers bostäder och boende
Även om kostnaderna för bostadsanpassning kan variera mycket år från år sett till en enskild kommun finns det ändå tydliga och ganska stabila regionala skillnader i kostnaderna per år och per invånare. Detta kan ha att göra med befolkningens sammansättning och bostadsbestånd. Över genomsnittet återfinns Blekinge, Västernorrlands och Västmanlands län, men även Dalarnas, Gotlands, Norrbottens, Värmlands och Västerbottens län. Betydligt under genomsnittet ligger Jönköpings, Kronobergs, Uppsala och Östergötlands län.
11.5.2 Optimalt boende under åldrandet?
Det finns ett betydelsefullt samband mellan människa och miljö, vilket blir ännu mer betydelsefullt när människans förmåga och reservkapacitet begränsas, fysiskt, psykiskt eller socialt. Detta gäller särskilt de äldre som lever med betydande funktionsnedsättningar. Frågan om boende och kvarboende ska ses i detta sammanhang. Ett optimalt boende i en fas av livet och åldrandet behöver inte vara liktydigt med ett optimalt boende i en annan fas. Men om man i den offentliga debatten framhåller ”kvarboende” som det bästa för alla, framställs implicit ändrat boende under åldrandets olika skeenden som skadligt i en eller annan mening (Rahm Hallberg 2008).
Dessutom blandas olika begrepp ihop. Begrepp som handlar om äldres vilja till oberoende och kontroll över det egna livet etc. används som om de vore knutna till bostaden. Underförstått finns uppfattningen att man inte kan vara autonom, bli respekterad, ha kontroll över sitt liv om man bor i en kollektiv boendeform. Men ända fram till det sista skedet av livet vill äldre personer oftast ha kontroll, vara oberoende, vara respekterade och autonoma. Dessa upplevelser är möjligen de viktigaste aspekterna i känslan av att vara hemma eller hemmastadd.
Upplevelsen av att vara ”hemma” kan hotas även i den egna bostaden, där man tillbringat de senaste 30–40 åren av sitt liv. Detta sker om bostaden känns som ett ”fängelse”, en plats där osäkerhet, otrygghet eller liknande dominerar till följd av att man inte längre har kontroll, tillit till sin förmåga och därmed inte kan agera på ett oberoende sätt. Utmaningen ligger alltså i att oavsett boendeform tillhandahålla en omgivning, fysiskt och socialt, som respekterar vårdtagarens integritet, autonomi, säkerhet och vilja till kontroll
151
Äldre personers bostäder och boende SOU 2008:113
152
och eget revir. Då handlar det till övervägande del om bemötande och hänsyn till vårdtagarens önskemål och vilja oavsett hur eller var hon eller han bor (Rahm Hallberg 2008).
Människors värderingar ändras med nya erfarenheter. Äldre kan säga att de ska flytta när de inte längre kan ta sig ut själva. Men när så är fallet säger de att de ska flytta när de inte klarar att gå på toaletten själva. När de sedan vant sig vid att behöva hjälp i samband med toalettbesöken säger de att så länge de kan stå på benen, har balans och inte riskerar att falla och göra sig illa så går det bra. Så faller de, bryter ben och åker in akut. Så kommer de hem igen med larm och utökad hemtjänst. Och nu går det bra så länge de inte behöver blöja och klarar nattens ångest. På så sätt förskjuts gränsen steg för steg. Inte sällan dithän att de ska bo kvar hemma så länge de är klara i huvudet. Hur det blir sedan är inte deras sak, säger de. En följd av detta tänkande och de möjligheter till hjälp och stöd i den ursprungliga lägenheten, som numera finns, är att allt fler har svårigheter att företräda sig själva och sina intressen. Ansökan om särskilt boende görs i drygt en tredjedel av ärendena av närstående/annan, enligt principen om presumerat (förmodat) samtycke. Bland personer med nedsatt orienteringsförmåga uppgår denna andel till 54 procent. Ytterligt få har legal ställföreträdare (Westlund 2008).
En annan konsekvens är att behov av särskilt boende inte så lätt låter sig fångas genom att fråga människor hur de skulle handla i en tänkt framtida situation. När de väl är där, är det sannolikt att de ändrar sig.
Ur vetenskaplig synvinkel finns det inte något stöd för att det skulle, givet samma funktionsförmåga och sociala nätverk, vara bättre med insatser i ordinärt boende jämfört med särskilt boendet för att nå högre livskvalitet. Förklaringen till låg livskvalitet ligger i graden av funktionsförmåga, antal hälsoproblem och socialt nätverk. Detta ska emellertid inte tolkas som att fler bör få tillgång till särskilt boende i dess nuvarande form. Däremot ska det tolkas som att äldres egna önskemål när de är funktionsnedsatta ska vara mera styrande. Det ska också tolkas som att gapet mellan att få vård och omsorg i det ordinära boendet jämfört med det särskilda boendet är för stort och att alternativa boendeformer däremellan skulle främja de äldres livskvalitet (Rahm Hallberg 2008).
12 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
12.1 De nationella minoriteterna och minoritetsspråken 1
Sveriges nationella minoriteter är samer, sverigefinnar, tornedalingar, judar och romer. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli, jiddisch och romani chib. Minoritetspolitikens mål är att ge skydd åt dessa nationella minoriteter, att stärka deras möjligheter till inflytande och att stödja minoritetsspråken så att de hålls levande. Rätten till skydd och rätten att använda minoritetsspråken i privata och offentliga sammanhang är också en integrerad del av det internationella skyddet för de mänskliga rättigheterna.
Gemensamt för de nationella minoriteterna är att de har funnits i landet under mycket lång tid. Deras kultur och språk är på så sätt en del av det svenska kulturarvet. De personer som tillhör respektive grupp har en uttalad samhörighet och gemensam religiös, traditionell eller språklig tillhörighet. Dessutom manifesterar de på olika sätt en vilja och en strävan att behålla den egna identiteten.
Samerna är ett urfolk i Sverige. Därför finns det även en särskild samepolitik som omfattar verksamheten vid Sametinget och vissa verksamheter vid Statens jordbruksverk och länsstyrelserna. Till Sametingets verksamhetsområden hör främst kultur, språk, information, rennäring och andra samiska näringar, samhällsplanering, EU-program och rovdjursersättning.
Samiska, finska och meänkieli har ett starkare skydd än jiddisch och romani chib. De tre förstnämnda har en stark geografisk till-
1 Riksdagen beslutade 1999 att godkänna ratificeringen av ramkonventionen om skydd för nationella minoriteter (ramkonventionen) och den europeiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk (minoritetsspråkskonventionen). Som en följd finns sedan 2000 minoritetspolitik som ett eget politikområde. Grunden för minoritetspolitiken finns i propositionen 1998/99:143 Nationella minoriteter i Sverige (bet. 1999/2000:KU6, rskr. 1999/2000:69) och i ram- och minoritetsspråkskonventionerna.
153
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
hörighet och omfattas därmed av en särskild minoritetsspråkslagstiftning. Enskilda personer har enligt denna lag rätt att använda sitt språk vid kontakter med förvaltningsmyndigheter och domstolar. Lagstiftningen ger också rätt att få förskoleverksamhet och äldreomsorg helt eller delvis på samiska, finska eller meänkieli.
Sju av de 14 kommunerna i Norrbottens län, Arjeplog, Gällivare, Jokkmokk och Kiruna (samiska) samt Haparanda, Pajala och Övertorneå (finska och meänkieli) berörs av minoritetsspråkslagstiftningen. Folkmängden i dessa kommuner uppgår till sammanlagt ca 71 600 invånare samtidigt som befolkningsminskningen är den kraftigaste i Norrbottens län. Som en följd ökar såväl andelen äldre som antalet äldre personer som omfattas av minoritetsspråkslagarna i dessa kommuner.
Staten lämnar ett bidrag till berörda kommuner för kostnader som uppstår till följd av denna lagstiftning. Bidraget fördelas av länsstyrelsen i Norrbottens län, som också följer upp och utvärderar hur kommunerna tillämpar lagstiftningen.
12.1.1 Vård och omsorg om äldre
I en förstudie 2006 kartlades antalet brukare och personal med minoritetsbakgrund inom det särskilda boendet och hemtjänsten i de sju berörda kommunerna. Även språkkompetensen hos personalen kartlades (Kommunförbundet Norrbotten 2006).
Kommunerna kan grovt delas in i två grupper dels Tornedalen dit Haparanda, Pajala och Övertorneå räknas, dels de fyra inlandskommunerna Arjeplog, Gällivare, Jokkmokk och Kiruna. I Tornedalen bor ca 22 500 av invånarna i förvaltningsområdena och i inlandskommunerna ca 57 100.
I Tornedalen är finskan och/eller meänkieli i princip lika självklara som svenskan. De olika språken används och lever sida vid sida. Kommunerna upplever knappast några problem med bristande språkkompetens hos personalen. Brukarna inom äldreomsorgen får samhällsservice på det språk de själva väljer i kontakten med såväl kommunen som personal inom hemtjänst och särskilt boende. Det finns också tillgång till skriftlig information från kommunen till medborgarna på både finska och svenska.
Närheten till Finland gör det lätt att rekrytera finsktalande personal. Men närheten till Finland befaras också vara en anledning till att det saknas en tydlig strategi för hur meänkieli ska fortleva som
154
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
språk och hur de unga ska ta till sig språket. För närvarande anses emellertid behov och kompetens mötas på ett tillfredsställande sätt. Det är snarare så att svenskan utgör ett minoritetsspråk, varför det är viktigt att också uppmärksamma brukare och anhöriga som är svenskspråkiga.
Bland inlandskommunerna finns alla tre minoritetsspråken representerade i Gällivare och Kiruna kommuner, medan Arjeplog och Jokkmokks kommuner enbart har samiska. I Gällivare och Kiruna är tillgången till personal som talar meänkieli och finska för närvarande god, men chefer inom äldreomsorgen är oroliga för att språkkompetensen hos personalen kan bli ett problem på sikt. Allt färre unga personer talar och lär sig finska/meänkieli och de båda kommunerna har heller inte möjligheter att rekrytera personal från Finland på motsvarande sätt som gränskommunerna.
I Kiruna är det numera svårt att rekrytera personal som talar samiska. Personalen upplever detta som ett stort problem och har uttryckt önskemål om att få utbildning i samiska. Även i Gällivare och Jokkmokk har personalen uttryckt önskemål om kurser i samiska. Inom Jokkmokks kommun finns möjligheter till sådan utbildning vid Samernas Utbildningscentrum.
Samer och särskilt boende
Det finns ingen lag som hindrar att seniorbostäder/motsvarande vänder sig till någon speciell etnisk grupp. Men en kommun som driver seniorbostäder måste pröva varje fall utifrån kommunallagens bestämmelser (likställighetsprincipen) och lagen om kommunernas ansvar för bostadsförsörjningen. En kommun kan också utan att bryta mot någon diskrimineringslag inrätta särskilda boenden riktade mot en viss etnisk grupp.
I de berörda kommunerna finns numera inga särskilda boenden avsedda för en speciell nationell minoritetsgrupp. I början av 1990talet inrättades dock i Jokkmokk ett särskilt boende för samer, som numera är nedlagt. I Kiruna har man på ett av kommunens särskilda boenden haft en avdelning för samiskspråkiga personer. Den har emellertid återgått till att bli en ”vanlig” avdelning, eftersom efterfrågan på plats i den samiskspråkiga avdelningen var svag.
I Jokkmokk inleddes hösten 2007 ett projekt med sameprofilerad äldreomsorg.2 Ett av projektets mål är att en avdelning inom ett
2 www.jokkmokk.se
155
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
av kommunens särskilda boenden ska bli sameprofilerad. Andra områden som ska uppmärksammas är hemtjänst, demensvård och arbete med att starta en ”mötesplats”, där äldre samer och andra intresserade ska kunna träffas.
Syftet med projektet är att Jokkmokks kommun ska leva upp till både socialtjänstlagens och minoritetsspråkslagens ambitioner för äldreomsorgen. Projektet beräknas pågå till sommaren 2009. Det finansieras i huvudsak av statens stimulansbidrag till kommuner och landsting för insatser inom vård och omsorg om äldre personer, medel som fördelas av Socialstyrelsen. Till en del finansieras projektet också av de medel kommunen får för att stödja minoritetsspråken. Ett samiskt brukarråd som inrättades 2007 fungerar som referensgrupp inom projektet.
Sverigefinländare
Sverigefinländarna är Nordens största minoritetsgrupp. I samband med att minoritetsfrågorna samlades i ett eget politikområde bildades Sverigefinländarnas Delegation. Detta är en paraplyorganisation som samlar sverigefinska riksorganisationer och bevakar sverigefinländarnas språkliga, kulturella, samhälleliga och sociala intressen.3 Delegationen har bl.a. som mål att stärka det finska språkets ställning och dess fortlevnad i Sverige. Som en del i detta arbete driver delegationen frågan om att en lagstadgad rätt till äldrevård på finska ska finnas i hela Sverige och inte bara i ett fåtal kommuner i Norrbotten.
Förbundet Sverigefinska Pensionärer, SFP, är ett specialförbund inom Sverigefinska Riksförbundet, SFRF. SFP bildades 1990. Numera är förbundet en av flera svenska riksorganisationer för pensionärer och får som sådan statsbidrag enligt förordningen 2003:752.
Förbundet är religiöst och partipolitiskt obundet och öppet för alla pensionärer. Men som intresseorganisation för finsktalande pensionärer driver SFP frågor om bl.a. finskspråkig äldreomsorg och hälso- och sjukvård. I många kommuner deltar SFP i de kommunala pensionärsrådens verksamhet.
Som fritidsorganisation anordnar SFP bl.a. klubb- och hobbyverksamhet, kulturaktiviteter, friskvård, IT-studier, studiecirklar och seniordans. Ledarutbildningar erbjuds i samarbete med
3 www.sverigefinne.nu
156
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
Axevalla folkhögskola och Sverigefinska folkhögskolan. Varje år arrangerar förbundet en konferens med teman som rör fysisk och psykisk hälsa samt aktuella samhällsfrågor och vartannat år ”pensionärernas kulturfestival”.
Bostäder för äldre med finskt ursprung
I slutet av 2005 bodde det i Sverige knappt 53 500 ålderspensionärer med finsk bakgrund. Fram till 2020 förväntas deras antal öka till ca 70 000.
Det finns inga officiella eller fullständiga uppgifter om hur många bostäder som riktar sig till äldre personer med finsk bakgrund. SFP har försökt kartlägga detta och upprättat en förteckning över dels seniorbostäder för sverigefinländare, dels särskilda boenden där det finns en speciell avdelning/motsvarande för finsktalande. Det är osäkert om förteckningen är fullständig, men det framgår att flera kommuner/städer har en eller ett par avdelningar/enheter i särskilda boenden för finsktalande. Det gäller Borås, Botkyrka, Eskilstuna, Fagersta, Gävle, Göteborg, Huddinge, Köping, Lindesberg, Olofström, Södertälj, Uddevalla, Värmdö och Västerås. I Nacka, Skövde och Stockholm finns särskilda boenden som drivs av sverigefinska stiftelser eller föreningar. Seniorbostäder för sverigefinländare finns i Borås, Göteborg, Jönköping och Örebro.
Tornedalingar
Som tidigare framgått är finskan och/eller meänkieli i princip lika självklara som svenskan i Tornedalen (Haparanda, Pajala och Övertorneå). De olika språken används och lever sida vid sida. Kommunerna upplever knappast några problem med bristande språkkompetens hos personalen. Brukarna inom äldreomsorgen får samhällsservice på det språk de själva väljer i kontakt med såväl kommunen som personal inom hemtjänst och särskilt boende.
157
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
Judar
Föreningen Judiska hemmet, en ideell förening, verkar för en tryggad ålderdom för judar. Föreningen driver Judiska hemmet och är huvudman för judiska hälso- och sjukvårdsmottagningen för seniorer och dagverksamheten Terrassen.4
Judiska hemmet har plats för drygt 70 personer i behov av särskilt boende. Man urskiljer tre olika former av särskilt boende; sjukhem med 28 lägenheter, gruppboende med två avdelningar med sammanlagt 14 lägenheter och ålderdomshem med 22 lägenheter. Man kan få en bostad i Judiska hemmet genom att ansöka hos socialtjänsten om plats i särskilt boende på vanligt sätt. De boende betalar för vård och omsorg samt mat till respektive stadsdelsförvaltning/kommun, som i sin tur betalar en vårddygnsersättning per boende till föreningen. Hyran betalar de boende till föreningen.
Gemensamt för dem som söker sig till Judiska hemmet är deras judiska bakgrund. Några andra förväntningar eller krav på presumtiva hyresgäster finns inte.
Föreningen Judiska hemmet driver Dagverksamhet Terrassen med verksamhet en gång i veckan. De som deltar i denna verksamhet bjuds också in till de olika festarrangemang som Judiska hemmet ordnar i samband med judiska helgdagar.
Hälso- och sjukvårdsmottagningen är en s.k. profilmottagning som framför allt vänder sig till judiska patienter som har en sjukdomsbild med kopplingar till Förintelsen eller andra traumatiska bakgrundstillstånd. Mottagningen är öppen tre dagar i månaden. Den har funnits sedan mars 2000 och har vårdavtal med Stockholms läns landsting till och med september 2009.
Församlingsmedlemmar som inte orkar eller kan laga mat kan köpa matlådor som levereras hem till dem en gång i veckan. Det finns såväl traditionell judisk mat som svensk husmanskost. All mat tillagas i Judiska hemmets kosherkök.
Romer
De resande och kalé (finska romer) har levt under mycket lång tid i Norden. I Sverige sträcker sig romers historia tillbaka till 1500talet. Under andra hälften av 1800-talet invandrade kelderacha-
4 www.fjsh.se
158
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
gruppen och sedan 1970-talet har ett stort antal romer ur olika grupper från östra Europa fått uppehållstillstånd i Sverige.
Till följd av den förföljelse och diskriminering som romerna har utsatts för under tidigare århundraden5 har de ännu i dag kvar en stark misstro mot myndigheter och organisationer, bl.a. socialtjänsten.
Trots flera kommunala och statliga insatser sedan 1960-talet och framåt för att förbättra romernas situation är deras möjligheter att ta del av sina mänskliga rättigheter fortfarande begränsade.
Internationella organ såsom Europarådets kommission mot rasism och intolerans och Europarådets kommissarie för mänskliga rättigheter har haft synpunkter på romers situation i Sverige. Kommissarien för mänskliga rättigheter underströk t.ex. i sin rapport från ett besök i Sverige 2004 att romer i Sverige drabbas hårt av fördomar och diskriminering. Detta i sin tur leder till svårigheter inom vissa områden såsom utbildning, arbete och bostad. Även Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Barnombudsmannen och Skolverket har i olika rapporter under 2000-talet uppmärksammat romernas svåra situation.
Något särskilt boende eller någon avdelning inom sådant med särskild inriktning mot romer finns inte. Den misstro som finns hos romer mot bl.a. socialtjänsten har kanske bidragit till att det heller inte varit någon efterfrågan på bostäder av detta slag.
Sedan 2006 har särskilda medel anvisats för att motverka diskriminering och skapa kunskap om livsvillkoren för romer i Sverige och hur de kan förbättras såväl hos myndigheter och kommuner som hos romer. Institutet för språk och folkminnen har t.ex. på regeringens uppdrag gjort en studie av situationen för romani chib i Sverige. Regeringen har också tillsatt en delegation för romska frågor (Ju 2006:10). Delegationen ska enligt sina direktiv (dir. 2006:101) vara nationellt pådrivande i arbetet med att förbättra romers situation i Sverige. Till dess huvuduppgifter hör bl.a. att främja och stödja kommunala projekt och verksamheter. Delegationen består av tio ledamöter varav fem från minoritetsgruppen romer och fem från majoritetssamhället.
Från sitt första verksamhetsår drar Delegationen för romska frågor slutsatsen att den bild som ges överensstämmer med de upp-
5 Under 1600-talet föreskrev olika förordningar att romer skulle fördrivas från landet och under 1700-talet förekom tvångsmässig enrollering till krigsmakten och tvångsförflyttning. På 1800-talet och fram till andra världskrigets slut var inställningen från statens sida starkt diskriminerande. Under första hälften av 1900-talet var det förbjudet för romer att invandra.
159
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
gifter och de erfarenheter delegationen gjort. Delegationen har därför beviljats utökad budget för verksamhetsåren 2008 och 2009 för att intensifiera sina insatser, med särskild betoning på att främja och stödja kommunala projekt och verksamheter i olika delar av landet, som syftar till att förbättra romers situation.
12.2 Äldre personer födda utomlands
Begreppet ”invandrare” kan tolkas på olika sätt och bör bara användas när själva invandringen i sig kan tänkas ha betydelse eller där de källor som åberopas använder ”äldre invandrare” utan att precisera det närmare. I stället används de begrepp som följer SCB:s riktlinjer, ”utrikes födda” respektive ”inrikes födda” (SCB 2002). Som synonymer kan även begreppen utlandsfödd och född utomlands respektive infödd eller född i Sverige användas. Med ”utländsk bakgrund” avses utöver utrikes födda även dem som är födda i Sverige och vars båda föräldrar är födda utomlands. ”Svensk bakgrund” används följaktligen för personer vars ena förälder eller båda är födda i Sverige.
Det bor mer än en miljon människor i Sverige som är födda i ett annat land, men det är mindre än en halv miljon som är utländska medborgare (ca 492 000).
Andelen äldre födda utomlands ökar i befolkningen. År 1999 var 8,6 procent av personer äldre än 65 år födda utomlands. Ungefär hälften av dem kom från ett nordiskt grannland och bland de övriga fanns 140 länder representerade. I slutet av 2006 var 12,7 procent av dem i åldrarna 65 år och däröver födda utomlands, dvs. drygt 202 500 personer.
Boendet speglar ekonomiska klyftor
Med den ekonomiska kris som präglade Sverige under 1990-talet ökade de ekonomiska klyftorna i samhället, mellan inrikes och utrikes födda och mellan boendet i städernas mer välmående respektive fattigare bostadsområden. I kombination med en ökad invandring under denna period skärptes både den etniska och socioekonomiska boendesegregationen. Den ekonomiska återhämtningen med stigande sysselsättning i slutet på detta årtionde mildrade i vissa avseenden segregationen men inte när det gäller
160
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
boendet. Tendensen är snarare att boendesegregationens etniska dimension blir allt tydligare. Inslaget av utrikes födda bland de boende i ekonomiskt utsatta områden tycks öka oavsett ekonomisk konjunktur (Integrationsverket 2005).
Till en del kan den etniska boendesegregationen förklaras av skillnader i fråga om boendeformer, dvs. i vilken utsträckning inrikes och utrikes födda bor i olika hustyper och upplåtelseformer. Utrikes födda är ofta överrepresenterade i bostadsområden som också domineras av hyresrätt. Skillnaderna avtar något med lång vistelsetid i Sverige, men hyresrätten är den dominerande boendeformer bland de utrikes födda ännu efter 10–19 år i landet.
Den inflyttade befolkningens förutsättningar att göra boendekarriär kan komma att avgöra den framtida utvecklingen när det gäller boendesegregation efter etniska och socioekonomiska skiljelinjer. I detta sammanhang är nyanlända invandrares ställning på arbetsmarknaden och ekonomiska förutsättningar av stor betydelse.
Med den forskning som i dag står till buds och som kartlagts av en statlig utredning (SOU 2005:56) och delvis av Boverket är det inte möjligt att bedöma i vilken grad den etniska segregationen är en följd av diskriminering (Boverket 2005). Men det är få som i dag betvivlar att diskriminering på bostadsmarknaden äger rum.
Utrikes födda personer flyttar förhållandevis fler gånger jämfört med svenskfödda. Men skillnaderna är förhållandevis små och har samband med fler kortväga flyttningar bland de utrikes födda, framför allt inom samma fastighet. Utrikes födda flyttar också i högre utsträckning än svenskfödda till storstadsregioner, framför allt till Storstockholm. Detta kan till en del förklaras av en önskan att komma till ett område med fler landsmän.
12.2.1 Bostäder för äldre för vissa etniska grupper
Det finns inga närmare uppgifter om hur många bostäder som upplåts till äldre personer med en speciell etnisk bakgrund. Det krävs inte något särskilt tillstånd för att inrätta t.ex. seniorbostäder för en viss etnisk grupp.
De flesta etniska bostäder för äldre (seniorbostäder och särskilda boenden) riktar sig till sverigefinländare. Detta är en naturlig följd av att personer med finländsk bakgrund är en stor grupp, som har funnits i landet länge. Det finns också seniorbostäder och sär-
161
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
skilt boende som riktar sig till dem med judisk och estnisk bakgrund. Bostäder av detta slag kan drivas av enskilda eller stiftelser och med olika former av upplåtelse.
12.2.2 Undersökningar och studier
I undersökningar och studier som gjorts av vård och omsorg om äldre utrikes födda personer tycks det många gånger som om utgångspunkten har varit att detta är ett problemområde. Dessutom används ofta uttryck såsom ”äldre invandrare” och ”äldre födda utomlands”, dvs. oerhört heterogena kategorier som i princip endast är användbara för att beskriva att en allt större andel av de äldre i vårt land har utländsk bakgrund. I undersöknings- och forskningssammanhang behövs mer definierade och avgränsade grupper och områden att studera, men då uppkommer frågan om resultatens generaliserbarhet.
Ett generellt problem i vården av och omsorgen om äldre personer födda utomlands är emellertid tydligt – språkförbistringen. Om brukare och personal inte kan eller har svårt att kommunicera med varandra påverkar det självfallet arbetet. I en undersökning av tvärkulturella möten i Botkyrka (Yeo 2003) framhålls hur viktigt det är för hälsa och välbefinnande att brukare och personal kan kommunicera. Språket kan också ses som en bärare av kulturen. När vård och omsorg kan ges av personal på det gemensamma språket får brukaren den egna kulturen ”med på köpet”.
Företrädare för vård och omsorg från Södertälje och Eskilstuna kommuner har uppmärksammat ett dilemma som kan förekomma i samband med att språkkunnig personal med utländsk bakgrund vårdar ”landsmän”. Personalen kan då mötas av orimligt höga förväntningar och krav på vad den ska utföra och ställa upp med. Ju mindre grupp desto större kan förväntningarna bli. Det förekommer att personal ber att få gå till andra vård- och omsorgstagare än landsmän. Litteratursökning för att finna undersökningar eller studier som belyser frågor av detta slag har inte gett något resultat.
Det förekommer även ”kulturkrockar” mellan en äldre och yngre generation såväl bland inrikes som utrikes födda, men de kan bli mer uttalade bland de sistnämnda.
Det blir allt vanligare att personal inom vård och omsorg om äldre har utländsk bakgrund. Om denna personal inte behärskar svenska tillfredsställande kan kommunikationsproblem förekomma
162
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
även mellan svensktalande äldre och personalen. Detta är en företeelse som börjat uppmärksammas.
En grupp som ibland urskiljs eller identifieras är personer som invandrar till Sverige ”sent i livet”. I en kvalitativ studie baserad på fyra tematiserade djupintervjuer med två kvinnor och två män, kurdisktalande invandrare från norra Iran, beskrivs hur dessa personer upplever sin situation i Sverige. De känner sig ensamma och isolerade bland svenskarna. Däremot har de ett socialt nätverk, som består av landsmän och släktingar. Dessa ”sent i livet-invandrare” kan inte tala svenska och deras tolkning av sin omgivning och av sig själva utgår från den syn som de bär med sig från barndomen.
Att inkluderas i en problemgrupp såsom ibland sker när det gäller såväl inrikes födda äldre personer som äldre med utländsk bakgrund behöver inte vara odelat negativt. Det kan t.ex. medföra att extra insatser tilldelas dem som grupp, att språkligt och kulturellt inriktade dagcenter/träffpunkter inrättas och att kommunen anställer särskild personal eller anhörigvårdare. Samtidigt finns risken att man förväntar sig problem och utifrån ett sådant förhållningssätt beställer undersökningar och inventeringar. I sin tur kan då uppfattningen att det finns ett gruppspecifikt problem befästas och leda till nya kartläggningar och undersökningar. Avgörande för om ”problemet” ska få gehör är om det har framförts i rätt forum av personer som har högt anseende (Spector & Kitsuse 1987). När anspråken har stöd på hög politisk nivå återfinns anspråksformeringen i ett samspel mellan politik och praktik där praktiken vill ha resurser och politiken resultat – för en målgrupp vars problematik kanske inte tydligt kan definieras.
12.2.3 Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige – SIOS
SIOS är en ideell förening som är partipolitiskt och religiöst obunden. Föreningen har 16 medlemsförbund med ca 450 lokalföreningar och drygt 90 000 medlemmar spridda runtom i Sverige.
SIOS vill i samarbete med alla demokratiska krafter i Sverige verka för ett mångkulturellt samhälle, med uppgift
att driva språk-, kultur-, utbildnings- och andra minoritetspolitiska frågor, som är gemensamma för medlemmarna,
163
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
att verka för implementering av en mångfaldspolitik i alla samhällssektorer,
att för övrigt verka för en förstärkning av samarbetet för medlemmarnas gemensamma intressen.
SIOS kvinnokommitté och SIOS ungdomskommitté driver frågor och anordnar verksamhet av gemensamt intresse för medlemsförbunden. SIOS bedriver också internationellt samarbete.6
När det gäller vård och omsorg om äldre pekar SIOS på de problem som språkbarriärer för med sig. En del av de äldre som har kunnat förstå och tala svenska tappar denna kunskap eller delar av den när de blir gamla.
Särskilt boende har de flesta äldre med utländsk bakgrund inte någon kunskap om eller erfarenhet av. De vet inte hur särskilt boende fungerar och är rädda för att hamna där bl.a. för att det i många fall ses som ett uttryck för att deras barn inte tar hand om dem. ”Ålderdomshem är till för dem som inte har något annat val”.
Många gånger vill de äldre inte förändra sin situation utan bo kvar där de bor. Representanter för SIOS lyfter därför fram vikten av att bostäderna anpassas och görs tillgängliga. I många fall saknas t.ex. hiss. Ett positivt initiativ har tagits i Alby, där 85 procent av invånarna har utländsk bakgrund. Ett bostadsföretag har byggt om ett hus till seniorbostäder. I detta hus, som ligger nära centrum och den service som där finns, bor bara invandrare. Av de boende i särskilt boende finns det inte någon med utländsk bakgrund.
Framför allt framhåller SIOS behovet av dagverksamheter/ mötesplatser. Olika nationaliteter finns ofta samlade i vissa bostadsområden, vilket gör det lättare att ordna verksamheter som riktar sig till någon eller några särskilda grupper. SIOS upplever emellertid att det är svårt att få gehör från kommunerna för sådana verksamheter.
Många äldre födda utomlands har svårt att ”ta sig någonstans”. De vet inte hur saker fungerar och de känner inte till möjligheterna. Detta gäller i särskilt hög grad dem som invandrar sent i livet. Dagverksamhet till vilken man också får hjälp att ta sig skulle vara ett värdefullt stöd.
I samarbete med vård- och omsorgsnämnden i Alby finns en verksamhet med öppet hus dagligen kl. 13–17. En föreståndare håller i verksamheten. Två dagar i vecka kommer en sjuksköterska
6 www.sios.se
164
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
dit. Man bjuder också in företrädare för t.ex. Försäkringskassan som informerar om sådant som kan vara av intresse. Liknande informationsinsatser sker två gånger i veckan.
Olika invandrarföreningar skulle kunna driva och ansvara för verksamheten i gemensamhetslokaler. Dagverksamheter/dagcentraler skulle lösa mycket och ha stor betydelse för äldre personer med utländsk bakgrund menar SIOS.
12.3 Andra grupper med särskilda behov
Under utredningsarbetet har företrädare för flera olika grupper uttryckt önskemål om att deras behov av särskilt boende uppmärksammas, dvs. boenden speciellt inriktade mot eller anpassade till respektive grupps funktionsnedsättning, etnicitet, språkgemenskap eller dylikt. Det är inte möjligt att redovisa alla, men i det följande ges exempel på hur strävandena efter att möta sådana önskemål i ett fall resulterat i ett särskilt boende och i ett annat fall inte – i varje fall inte ännu – kommit till stånd.
Verksamheter för teckenspråkiga döva och dövblinda personer
I Malmö finns verksamheter för teckenspråkiga döva och dövblinda personer, bl.a. ett särskilt boende med tio lägenheter för personer med teckenspråket som första språk. Upptagningsområdet omfattar hela södra Sverige. All personal behärskar teckenspråket och är väl insatta i den döva kulturen. Det finns även undersköterskor anställda som själva är döva.
Verksamheten omfattar även hemtjänst för dem som tillhör målgruppen i hela Malmö. Hemtjänstinsatser beviljas på timbasis och utförs av personal som uppfyller samma krav på kunskap i teckenspråket som den som arbetar i det särskilda boendet.
Navet i verksamheterna som riktar sig till nämnda målgrupp är de s.k. äldrevägledarna. I samverkan med Region Skånes hörsel- och dövenhet i Lund genomförde Malmö stad under 2004–2007 projektet Äldrevägledarna för teckenspråkiga döva och blinda i
Skåne, som finansierades av Allmänna arvsfonden. Syftet var att göra behoven synliga genom uppsökande verksamhet, att med förbättrad information tillföra kunskap och att tydliggöra kanaler för
165
Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl. SOU 2008:113
information mellan olika instanser inom den teckenspråkiga äldreomsorgen.
Äldrevägledarna fungerar som brobyggare. De är länken mellan döva/dövblinda äldre och hörande samt döva professionella som arbetar i kommun och region. Den ena delen av verksamheten riktar sig alltså direkt till äldre teckenspråkiga personer, medan den andra delen riktar sig till myndigheter och organisationer som är verksamma i dessas omgivning. Sedan januari 2008 är verksamheten permanentad genom ett samarbete mellan Malmö stad och Region Skåne.
Äldre homo-, bi- och transsexuella personers villkor
Mycket begränsade delar av den forskning eller de studier som berör hbt-personer7 har specifikt uppmärksammat de äldres situation. Det finns därför stora brister i kunskapen om deras villkor och vilka särskilda behov de kan tänkas ha. I en nyligen publicerad kunskapssammanställning (Socialstyrelsen 2008c) ställs vissa frågor om de äldres situation utifrån generell kunskap om personer som är homo- och bisexuella.
Ett problem som hbt-personer möter är den i samhället rådande heteronormativiteten, dvs. antagandet att alla är heterosexuella. Heteronormativitet innebär att heterosexuella inte uppfattar att hbt-personer diskrimineras.
I rapporten redovisas exempel från en avhandling på hur homo- och bisexuella blir bemötta inom hälso- och sjukvårdens institutioner. Heteronormativiteten leder till att de särbehandlas ända till livets slut. Även om avhandlingen inte handlar om äldre personer kan man anta att de möter motsvarande problem i kontakterna med hälso- och sjukvårdspersonal. För den generation som levt i en tid när homosexualitet var starkt stigmatiserande kan det innebära en extra påfrestning (Socialstyrelsen 2008c).
Vårdpersonal anser i regel att den inte har fördomar mot t.ex. homosexuella, men patienter upplever sig ändå ofta kränkta. De kan hänvisa till flera situationer där vårdpersonalens kommunikation utgår från en heterosexuell norm. Det är viktigt att vårdpersonal får den kunskap som behövs för att den ska bli medveten om vilka normer som förmedlas via ordval och beteende.
7 hbt-personer, dvs. personer som är homo-, bi- eller transsexuella.
166
SOU 2008:113 Bostadssituationen för etniska och språkliga minoriteter m.fl.
167
En annan påfrestning för äldre hbt-personer är att hålla sin sexuella läggning hemlig, vilket de kan ha upplevt som nödvändigt under vissa perioder i livet. Under senare år har det emellertid hänt mycket som påverkat rätten till den sexuella läggningen i positiv riktning.
En slutsats från den kunskapssammanställning som Socialstyrelsen presenterat är att allmänhetens och vårdpersonalens bristande kunskap om hbt kan leda till ett fördomsfullt bemötande vid vård och omsorg om äldre på motsvarande sätt som det har påvisats i sjukvården (Socialstyrelsen 2008c). Det finns självfallet många olika önskemål bland äldre hbt-personer om hur man vill bo. En del kan föredra att bo tillsammans med andra med liknande livserfarenheter för att slippa dölja sin sexuella läggning eller anpassa sig till en omsorg eller ett boende som präglas av heteronormativitet. Flera äldre hbt-personer har önskat ett särskilt boende avsett speciellt för dem. Trots olika initiativ på flera håll i landet har emellertid något sådant boende ännu inte kommit till stånd.
13 Särskilt boende
I samband med ädelreformen övertog kommunerna från landstingen ansvaret för 33 000 långvårdsplatser och 3 000 platser i gruppboende för personer med åldersdemens. Dessutom överfördes ca 200 dagverksamheter för personer med demenssjukdom och 130 enheter för dagsjukvård.
I en kartläggning av särskilda boendeformer 2001 fann Socialstyrelsen (2001) att en lång rad traditionella benämningar fortfarande användes lokalt på dessa såsom gruppboende, servicehus, sjukhem och ålderdomshem. Ca hälften av alla särskilda boenden för äldre utgjordes av s.k. komplexa anläggningar där verksamheten var uppdelad i fysiskt åtskilda verksamheter avsedda för olika grupper av äldre, t.ex. personer med demens, svårt somatiskt sjuka m.fl. Flera olika benämningar användes också för att beteckna en och samma enhet av särskilt boende.
De skillnader som uppdagades mellan olika boendeformer gjorde, menade Socialstyrelsen, att det fanns anledning att tala om en ”kvardröjande struktur” av differentiering inom det särskilda boendet. De särdrag när det gällde boende, boendestandard och personal, som hade förknippats med olika specifika boendeformers tillkomst, tycktes i väsentliga delar kvarstå. Socialstyrelsen konstaterade också att det inte var möjligt att mer ingående följa utvecklingen inom de särskilda boendeformerna (Socialstyrelsen 2002). I statistiken finns inga underkategorier till begreppet särskilda boendeformer.
I det följande redovisas bl.a. områden inom de särskilda boendeformerna som kritiserats och där det finns behov av fortsatta utvecklingsinsatser. Men det förtjänar att framhållas att ädelreformens effekter är positiva enligt en sammanfattande bedömning. Socialstyrelsen (1996), som hade i uppgift att följa reformens effekter, uttalar i sin slutrapport följande:
169
Särskilt boende SOU 2008:113
Ädelreformen har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de äldre…. Viktiga framgångar har varit en minskning av medicinskt färdigbehandlade inom sjukvården, fler äldreboenden – framförallt bättre vård och boende för dementa – en påtaglig kompetenshöjning bland vårdpersonalen och en förbättrad uppföljning av kvaliteten i vården genom den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.
Standarden i boendet har också höjts avsevärt sedan kommunerna tog över ansvaret. De har byggt om ålderdomshem och sjukhem och avvecklat äldre institutioner. En av de mest positiva effekterna av reformen är att personer med långvariga vårdbehov inte längre behöver vistas eller bo i sjukhusmiljö. Det gäller framför allt dem som lider av demens.
13.1 De boende
Den 1 oktober 2007 bodde drygt 95 200 personer 65 år och äldre permanent i särskilt boende, vilket motsvarar 6 procent av befolkningen i denna åldersgrupp. Bland personer 80 år och äldre var motsvarande andel 16 procent. Ca 80 procent av de boende var i åldrarna 80 år och däröver och ca 70 procent var kvinnor (diagram x). Först i åldersgruppen 100 år och äldre är det vanligare med särskilt boende än ordinärt boende.
170
SOU 2008:113 Särskilt boende
Diagram 13.1 Andel (procent) av befolkningen som bodde permanent i
särskilda boendeformer den 1 oktober 2007
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
65-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-w
65-w
80-w Ålder
Andel (%)
Kvinnor
Män
Källa: Socialstyrelsen 2008b.
Hur dessa personers behov av vård och omsorg ter sig framgår av några studier som bygger på individdata inom ramen för SNAC1. I Skåne har t.ex. biståndsbeslut och vårdkonsumtion följts under perioden 2002–2005. Man har också studerat hur dessa insatser samverkar med vårdkonsumtion i olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet (Rahm Hallberg 2008). De som fick beslut om insatser i det ordinära boendet var i genomsnitt 80,4 år, medan de som fick plats i särskilt boende i genomsnitt var 83,6 år. De största skillnaderna mellan de båda grupperna var relaterade till ADL förmåga och kognitiv förmåga. De som fick plats i särskilt boende hade en svår kognitiv nedsättning i 43,4 procent av fallen, medan de med insatser i ordinärt boende hade en svår nedsättning i 9,5 procent av fallen. Ingen nedsättning alls förekom i 27 procent av fallen i särskilt boende jämfört med 60,9 procent av fallen i ordinärt boende.
Med hjälp av longitudinella data från SNAC-Kungsholmenstudien (Lagergren 2008) har frågor om det särskilda boendets funktion analyserats från ett dynamiskt perspektiv. De som bor i särskilt boende har bl.a. jämförts med andra vårdtagare, som också har omfattande behov men som bor kvar i eget boende.
1 SNAC – Swedish National Study of Aging and Care.
171
Särskilt boende SOU 2008:113
Av analysen framgår att en betydande del av dem som flyttade in i särskilt boende inte hade haft några tidigare insatser i äldreomsorgen och att en stor del av inflyttningarna skedde i samband med/föregicks av akut sjukhusvård. Majoriteten var ensamstående, mycket gamla kvinnor. De allra flesta som flyttade in var vid flyttningsårets början beroende av hjälp för samtliga IADL-aktiviteter, städning, tvätt, matlagning, matinköp och transport med allmänna kommunikationer. Många var också beroende av hjälp med PADLaktiviteter, bad och dusch, på- och avklädning etc., men relativt få var beroende av hjälp för samtliga dessa aktiviteter.
De allra flesta som flyttade in hade rörelsehinder – i de flesta fall lätta. Lätt oro förekom ganska ofta, medan det var ovanligt med svår eller mycket svår oro och otrygghet. Majoriteten led inte av nedstämdhet när de flyttade in och ingen hade några beteendestörningar.
När registreringar för samma person ställdes samman framgick att funktionsförmågan hos dem som flyttat in i särskilt boende försämrades i mycket hög grad under flyttningsåret. En del av denna försämring kan ha skett i samband med trauma eller insjuknande innan flyttningen.
Att så kan vara fallet stöds bl.a. av studier presenterade i en doktorsavhandling 2008. En eskalerande akutvårdskonsumtion startade fem månader innan beslut om kommunalt bistånd. Äldre personer som löper risk för upprepade akuta sjukhusvistelser kan eventuellt gynnas av ett mer proaktivt förhållningssätt inom den akuta slutenvården. Män hade fler vårddagar på sjukhus, fler läkarkontakter och även högre kostnader för slutenvård och läkarbesök jämfört med kvinnor. (Rahm Hallberg 2008)
Av en rapport om flyttningar till särskilt boende i Kalmar län framgår att 58 procent av dem som flyttade till särskilt boende hade haft dagliga hemtjänstinsatser, även på kvällen och natten, men att 22 procent inte hade haft några hemtjänstinsatser alls (Westlund & Persson 2007).
Det är en tydlig trend att särskilt boende särskilt beviljas dem med svår kognitiv nedsättning och kraftigt nedsatt ADL förmåga. En konsekvens av detta är att den övervägande delen av dem som får plats i särskilt boende har en så långt framskriden kognitiv nedsättning att de har svårt att bidra till att det särskilda boendet blir en social och aktiv livsmiljö. En annan konsekvens är att personer som inte har någon kognitiv nedsättning, men är fysiskt instabila, otrygga, ängsliga och har svårt att på egen hand upprätthålla ett
172
SOU 2008:113 Särskilt boende
socialt liv, får detta inskränkt och hänvisas till att leva sitt liv inom den egna bostaden (Rahm Hallberg 2008).
13.2 Att flytta till särskilt boende – utlösande faktorer
Åldrande och sjukdom ger upphov till funktionsnedsättningar. Dessa begränsar i sin tur förmågan att utföra olika aktiviteter. I vad mån dessa begränsningar medför allvarliga svårigheter i vardagslivet beror på den omgivande miljön, hemmet och den närmaste omgivningen med service, tjänster, formell och informell omsorg och system av olika slag (omgivningsfaktorer). Det beror också på vem som har drabbats (personfaktorer).
Som tidigare framgått kännetecknar två omständigheter dem som flyttar till ett särskilt boende. För det första är de i regel mycket gamla och saknar eller har mycket liten biologisk reservkapacitet. För det andra har de en eller flera kroniska sjukdomar. Men dessa omständigheter är inte tillräckliga som förklaringar till varför äldre flyttar från sina hem till särskilt boende. Sjukdom möjligen också ålderdom kan emellertid generera sådana funktionsnedsättningar, som sätter vardagslivet ur spel och bedöms ge upphov till behov, som är av så allvarlig art att de inte kan tillgodoses på annat sätt än genom bistånd i form av särskilt boende. Det har då i allt högre utsträckning kommit att handla om funktionsnedsättningar som medför att behovet av stöd i personlig omvårdnad uppträder oförutsägbart. Behovet av stöd uppträder ofta, flera gånger under dygnet, och insatserna kan inte planeras i förväg och schemaläggas. För att de ska utföras måste den enskilde kalla på hjälp (Westlund 2008).
Sambanden mellan åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar är inte enkelriktade. Sjukvårdsinsatser kan t.ex. påverka behoven av omsorg. Å ena sidan botar och stoppar effektiv vård upp förlopp, vilket medför att omsorgsbehov hålls tillbaka. Å andra sidan kan vård skada både när den ges och när den uteblir. Ett exempel som uppmärksammats alltmer under senare år är biverkningar av läkemedel, som sätter ned funktioner och förmåga att utföra olika aktiviteter. Ett annat exempel är utebliven rehabilitering. I båda fallen uppstår behov av omsorg som delvis är onödiga under förutsättning att läkemedel kan sättas ut och rehabiliteringsinsatser ges. Och omvänt – när det brister i omsorgen kan det uppstå betydande vårdbehov (Westlund 2008).
173
Särskilt boende SOU 2008:113
Flera faktorer kan utlösa/orsaka en flyttning till särskilt boende. Med hög ålder och nära nog uttömd reservkapacitet följer rubbningar i den biologiska balansen och stor känslighet för yttre påverkan. Sjukdom och svikt i ett organ påverkar samtidigt flera andra organ. Det är också vanligt att ett begränsat antal symtom återkommer oavsett faktisk sjukdom, t.ex. förvirring (konfusion), benägenhet att falla, svårigheter att gå, intorkning, matleda, smärta, svimning, sömnstörningar, trycksår, urininkontinens och viktförlust. I sådana fall kan ett plötsligt insjuknande medföra drastiska funktionsnedsättningar. Fallskador och frakturer kan ha liknande följder. Särskilt allvarliga konsekvenser för möjligheterna att bo kvar hemma uppstår om orienterings- och rörelseförmågorna försämras mycket påtagligt. Det begränsar och inskränker en mängd aktiviteter i vardagslivet.
Andra utlösande faktorer kan vara om make/maka eller annan anhörigvårdare/omsorgsgivare insjuknar, avlider eller av andra skäl inte längre kan eller vill fungera i sin roll. Det förekommer också att enskilda förvägras rätten att komma hem efter en sjukhusvistelse. En annan utlösande faktor kan vara att hemtjänsten visat sig otillräcklig och/eller inte har beredskap för att svara på larm med ett snabbt hembesök.
Kritiska händelser och utlösande faktorer kan också ha anknytning till den enskilde, s.k. personfaktorer. Hit hör missnöje med, bristande tillit till och förtroende för hemtjänst/hemsjukvård, vägran att ta emot hjälp, att den enskilde utsätter sig själv och andra för fara, uppvisar allvarliga beteendestörningar, inte klarar av att vara ensam, missbrukar larmfunktionen, söker sjukhuset akut vid en mängd upprepade tillfällen, mycket påtagligt tär på de närståendes resurser och stör grannar och/eller uppvisar oro för att dö hemma/inte få rätt hjälp (Westlund 2008).
13.3 Utformning och omfattning
Utformningen
De krav som i dag ställs på utformningen av särskilt boende har sin grund dels i pilotstudier från 1970-talet om vilka mått och utrymmen personer med rörelsehinder då behövde för att kunna bo kvar i s.k. ”normalbostäder”, dels studier av omvårdnadsarbetet från 1980-talet. Numera är det framförallt tillsynsmyndigheternas krav
174
SOU 2008:113 Särskilt boende
på fullvärdig bostad och krav som ställs på personalens arbetsmiljö som präglar utformningen. En inriktning som bl.a. präglats av ädelreformen, dvs. att även äldre människor som behöver vård- och omsorg ska ha rätt till ett boende där de kan bibehålla sitt självbestämmande och sin integritet. Boendeformen särskilt boende introducerades som ett självständigt boende med lägenheter utrustade med kök och eget badrum.
Genom reformen kom också arbetet med ”hemlikhet” att betonas. Institutionerna ålderdomshem och sjukhem skulle ersättas av ett eget boende i vilket vården och omsorgen skulle kunna integreras och helhetssynen på individen och hennes/hans situation på så sätt stärkas. Om miljön där personalen arbetade liknade ett ”riktigt” hem skulle den lättare se även de sociala behoven hos sina klienter.
Standarden i boendet har också höjts avsevärt sedan ädelreformen. Men det finns fortfarande personer som har låg boendestandard även om antalet successivt minskar.
Under perioden 2003–2007 har andelen som bor i 1–1½ rum med kokmöjligheter, wc, dusch/bad ökat från ca 49 procent till 59 procent. Andelen som bor i 1 rum utan kokmöjligheter och eget wc, dusch/bad har minskat från 6 till 4 procent. Det är också allt färre som delar bostad med en person som inte är närstående. Denna andel har minskat från ca 3 till ca 1 procent, vilket innebär ca 950 personer 2007. Det är ca 2 700 färre jämfört med 2003.2
Trots att det fortfarande finns några särskilda boenden med förhållandevis låg boendestandard har otvivelaktigt ädelreformen bidragit till avsevärda förbättringar. Kraven på tillgänglighet har emellertid bl.a. medfört att de hygienutrymmen som i dag byggs är mycket stora i relation till bostadsytan i övrigt. Detta har lett till en diskussion om huruvida nuvarande yt- eller måttkrav är rimliga eller inte. Hjälpmedlen, t.ex. rullstolar, har utvecklats sedan 1970/80-talen och har blivit smidigare att hantera. Det finns numera också ett koncept för badrumsutformning som ger den enskilde bättre möjligheter att klara sig själv i badrummet, samtidigt som ytorna anses vara tillräckliga för att personalens behov av en god arbetsmiljö ska vara tillgodosedda.
Ytterligare en fråga som har väckts på senare tid är huruvida det alltid finns behov av kokmöjligheter i särskilt boende. När det gäller särskilt boende i form av gruppbostäder för personer med
2 Jämförelser bakåt i tiden kan endast göras fr.o.m. 2003 eftersom tidigare uppgifter avsåg såväl permanentboende som korttidsvård.
175
Särskilt boende SOU 2008:113
demens behöver s.k. trinetter inte installeras men de individuella bostadsdelarna ska vara så utformade att de är förberedda för sådana installationer. Det huvudsakliga skälet för detta är att bostäderna lättare och till mindre kostnader ska kunna anpassas för andra grupper.
I diskussioner och bedömningar av äldres bostäder har lagts och läggs alltjämt störst vikt vid det som objektivt kan mätas; dörrarnas bredd, hygienrummens storlek, antal trösklar osv. Men samspelet mellan människa och miljö är komplicerat och inte särskilt utforskat. Resultaten från de studier som är specifikt inriktade på samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön är dessutom spretiga, delvis motsägelsefulla och ofta relativt gamla. Men några aktuella, internationellt publicerade forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst när det gäller beroende av hjälp i dagliga aktiviteter (Iwarsson 2008).
Hur de sista levnadsåren tillbringas och hur boendet i vid mening bäst organiseras handlar också om hur hälso- och sjukvården är organiserad och fungerar i förhållande till de äldre. Men kunskapen om insatser till äldre i ordinärt eller särskilt boende i relation till vårdinsatser i landstingens regi är bristfällig. Det är också svårt att belysa denna interaktion till följd av brist på individbaserad statistik.
Antal platser
Mellan 2000 och 2007 har antalet platser i särskilt boende minskat och därmed även antalet personer som bor i denna boendeform (tabell xx). Detta innebär att det numera bor drygt 23 000 färre personer i särskilt boende i dag än för sju år sedan.
176
SOU 2008:113 Särskilt boende
Tabell 13.1 Antal och andel personer som bodde permanent i särskilt
boende 2000–2007
65–79 år
80+ år
65+ år
Ant.
boende
Andel av befolkningen (%)
Ant. boende
Andel av befolkningen (%)
Ant. boende
Andel av befolkningen (%)
2000 27
000
3
91
300
20 118
300
8
2001
25 800
2
92 800
20
118 600
8
2002 24
600
2
90
900
19 115
500
8
2003 23
200
2
87
700
18 110
900
7
2004 21
500
2
83
300
17 104
800
7
2005 20
000
2
80
500
17 100
400
6
2006
19 200
2
79 400
16
98 600
6
2007 18
800
2
76
100
16 95 200 6
Källa: Socialstyrelsen 2008b.
Ca 10 800 av de särskilda boendeformer som tidigare benämndes servicehus eller servicelägenheter har omvandlats till seniorbostäder och räknas därmed inte längre som särskilda boendeformer i den officiella statistiken. Enligt Boverkets Bostadsmarknadsenkät för 2007–2008 kommer omvandlingen att fortsätta de närmaste åren. Boverket bedömer att ytterligare ca 4 000 servicebostäder kommer att omvandlas till seniorbostäder (Boverket 2006). Att antalet platser i särskilda boendeformer minskar beror också till viss del på att boendestandarden förbättras (Socialstyrelsen 2007). Men att allt färre bor i särskilt boende beror i grunden på bedömningar att behoven kan tillgodoses på annat sätt än genom särskilt boende.
Detta aktualiserar frågan om gapet mellan att få vård och omsorg i det ordinära boendet jämfört med det särskilda boendet är för stort och om alternativa boendeformer däremellan skulle främja de äldres livskvalitet. Tiden innan särskilt boende blir aktuellt och beviljas skulle måhända kunna främjas av andra typer av boenden och mera proaktiva än reaktiva insatser relaterade till hälsa och funktionsförmåga (Rahm Hallberg 2008).
13.3.1 Ej verkställda beslut och domar
Sedan den 1 juli 2006 är kommunerna skyldiga att rapportera till länsstyrelsen, kommunala revisorer och kommunfullmäktige om det finns biståndsbeslut som inte verkställts inom tre månader.
177
Särskilt boende SOU 2008:113
Vidare infördes bestämmelser om sanktionsavgift för ej verkställda beslut den 1 juli 2007. I mars 2007 hade länsstyrelserna fått rapporter om att ca 2000 beslut inte verkställts (SKL 2007).
Socialstyrelsen har följt upp inte verkställda beslut inom vård och omsorg om äldre sedan 2001. Antalet inte verkställda beslut ökade under perioden 2001–2006 och 2006 redovisade 244 kommuner sådana beslut. Ökningen gällde såväl särskilt boende som hemtjänst (Socialstyrelsen & Länsstyrelserna 2007). Under samma period minskade emellertid väntetiderna för ej verkställda beslut (SKL 2007).
Tabell 13.2 Antal ej verkställda beslut, antal avslag trots bedömt behov och
antalet ej verkställda domar enligt SoL 2001, 2003–2006
År 2001 2003 2004 2005 2006
Ej verkställda beslut
2 450 2 115 3 073 3 519 5 019
Avslag trots behov
2
460 2 055 2 173 1 674
658
Ej verkställda domar
61 67 67 55 34
Totalt 4 971 4 237 5 246 5 248 5 711
Källa: Socialstyrelsen 2008.
Antalet avslag trots bedömt behov minskade under den aktuella perioden. Likaså minskade antalet ej verkställda domar.
Skyldigheten för kommunerna att rapportera ej verkställda beslut och sanktionsavgiften för ej verkställda beslut, som infördes 2006 respektive 2007, påverkar rapporteringen från kommunerna varför siffrorna i ovanstående tabell inte är direkt jämförbara.
13.4 Verksamheten
Särskilt boende omfattar flera verksamheter med skilda inriktningar och uppgifter även om det i huvudsak är en boendeform för personer som bor där permanent och behöver insatser i någon form dygnet runt.
Korttidsboendet/korttidsvården har emellertid expanderat sedan ädelreformen, bl.a. till följd av de allt kortare vårdtiderna på akutsjukhusen.
178
SOU 2008:113 Särskilt boende
13.4.1 Korttidsboende/korttidsvård
Begreppet korttidsvård har inget stöd i lagstiftningen. Däremot nämns korttidsboende i förarbeten till socialtjänstlagen. I dessa beskrivs korttidsboendet som en del av de särskilda boendeformerna. Det innebär att kommunerna har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Stödformen finns emellertid inte närmare beskriven vare sig i socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen, men beviljas oftast efter en individuell behovsbedömning enligt socialtjänstlagen.
Begreppet korttidsboende är också missvisande, vilket bl.a. uppmärksammats i ett par betänkanden. Boende- och avgiftsutredningen föreslog i sitt betänkande (SOU 1999:33) att korttidsboende inte skulle ingå i samlingsbegreppet ”särskild boendeform” utan regleras för sig. Utredningen om vård i livets slutskede stödde i sitt betänkande (SOU 2001:6) detta förslag eftersom det är ett komplement till det egna boendet. Utredningen betonade att denna vårdform måste vara tillgänglig dygnet runt och att biståndsbedömning då utgör ett hinder.
Som ett komplement till hemsjukvård kan korttidsvård underlätta för och stödja dem som vill bo kvar i sitt eget hem och även ha stor betydelse för avlösning för den som vårdar en närstående i hemmet. Korttidsvården kan också bidra till att minska efterfrågan på akutsjukvård. Numera används korttidsvården för en mängd olika verksamheter såsom:
rehabilitering efter akutsjukvård,
sviktplatser efter sluten vård,
utredning och diagnostik,
utredning av vad som är lämplig boendeform framöver, ordinärt eller särskilt boende,
placering i avvaktan på plats i särskilt boende eller på bostadsanpassning i det egna boendet,
avlösning för att närstående/anhöriga ska få vila och
vård i livets slutskede.
De allt kortare vårdtiderna på sjukhus medför att personer med omfattande behov av vård och rehabilitering ofta finns inom korttidsvården, vilket ställer krav på medverkan från rehabiliterings-
179
Särskilt boende SOU 2008:113
personal och läkarinsatser. Men inom korttidsvården återfinns också människor som väntar på att något ska hända inom någon annan del av vården och omsorgen. Ibland tenderar vistelsen att bli permanent. Det finns numera åtskilliga exempel på personer som vistats längre i korttidsvård än i särskilt boende.
Piteå kommun har renodlat sina enheter med korttidsvård för att möta de äldre invånarnas behov av trygghet och tillgänglighet. I den ena enheten är verksamheten inriktad på utredning, behovsbedömning och träning. Av dem som kommer dit återvänder åtta av tio till ordinärt boende. Den andra enheten för korttidsvård är till för att avlasta och lösa av närstående till dem som har ett beslut om bistånd i form av korttidsvård. Här finns i regel alltid lediga platser. Något formellt beslut om placering krävs inte vid varje tillfälle, som någon önskar avlastning, eftersom tidsfaktorn då är viktig. När avlastning önskas tar den närstående eller omsorgstagaren kontakt per telefon med enheten i fråga. Den som svarar i telefonen har rätt att ge besked om plats.
I en utvärdering (Socialstyrelsen 2008) av samordnad vårdplanering i Stockholms läns landsting konstateras att en fjärdedel av de utskrivningsklara patienterna över 65 år var aktuella för vårdplanering med äldreomsorgen. Studien omfattar boende på Södermalm/ Gamla Stan och avser utskrivningar under oktober månad 2007. Samtliga bodde i det ordinära bostadsbeståndet innan sjukhusvistelsen. En majoritet av dessa hade såväl före som efter sjukhusvistelsen stora funktionsnedsättningar och behov av hjälp med flera ADL-aktiviteter. Nästan nio av tio skrevs ut till hemmet och drygt en av tio till särskilt boende. I studien lyfts frågan om när den äldre patienten egentligen är utskrivningsklar från sjukhus och hur behovet av rehabilitering och återhämtning ska lösas för de äldre som har svårt att klara sig i hemmet.
13.4.2 Permanent boende
Olika skeden av livet ställer olika krav på boendet. Innehållet i vården och omsorgen ska oavsett boende stödja eget bestämmande och kontroll över livssituationen. I en jämförande studie mellan äldre som hade hjälp i det ordinära boendet respektive det särskilda boendet framgick att man i allmänhet var nöjd med den hjälp man fick. Den livskvalitet de äldre upplevde hade inget samband med kvaliteten i hjälpen och heller inget samband med om man fick
180
SOU 2008:113 Särskilt boende
hjälp i ordinärt eller i särskilt boende. Däremot fanns det ett samband mellan livskvalitet och funktionell förmåga.
Generellt var missnöjet större bland dem som bodde i särskilt boende än bland dem som fick hjälp i det ordinära boendet. De aspekter av vården som fick sämst omdömen av de förstnämnda var tid för vårdtagarna, inflytande, förmåga till medicinsk omvårdnad, sociala insatser, personliga relationer, kontinuitet, antal personer involverade, att personalen kom när det behövdes, respekt och att de var tysta (Rahm Hallberg 2008).
Trots allt bättre bostadsstandard har det särskilda boendet alltså inte riktigt lyckats erbjuda en miljö som präglas av integritet och självbestämmande. Samtidigt som den egna bostadsdelen/lägenheten kan vara mycket hemlik lånar de särskilda boendena i många avseenden drag av institutionellt boende. Ett sådant kännetecken är att alla behov ska tillgodoses på samma plats och av samma organisation. Ingen behöver egentligen lämna boendet för att få sina behov tillgodosedda. Ett annat kännetecken är att vardagslivet styrs av ett detaljerat tidsschema. Dagen får sin struktur av måltiderna och personalens scheman, som bestämmer tider för att stiga upp, gå till sängs och för olika aktiviteter. Det är institutionens ordning som styr, inte de enskildas dygnsrytm, matvanor och intressen (Westlund 2008).
Ett tredje kännetecken är att många av vardagens göromål utförs i närvaro av andra, som gör samma sak eller ingenting. Detta är mycket påtagligt i många boenden för personer med demenssjukdom. Andra kännetecken är att institutionen inrymmer rum som inte tillhör ett hem och att den är sluten i förhållande till omvärlden. Institutionen är till för dem som bor där, personal och i någon mån närstående på besök.
Gemensamma utrymmen ska kompensera minskningen av de personliga utrymmena. Trinetter i den egna bostaden kompletteras med eller kompenseras av ett stort gemensamt kök. Små lägenheter om ett eller ett och ett halvt rum kompenseras av gemensamt vardagsrum och gemensam matsal. Konstruktionen med gemensamt kök, vardagsrum och matsal kan knappast betecknas som hemlik. Trots det kan gruppbostäder ha vissa fördelar för äldre personer med så omfattande funktionsnedsättningar att de behöver tillsyn dygnet runt (Westlund 2008).
Begreppen gruppbostad och bostadsgrupp kan tydliggöra skillnader mellan olika sätt att arbeta (Almberg & Paulsson 1998). En bostadsgrupp består av ett antal bostäder till vilka det finns kopplat
181
Särskilt boende SOU 2008:113
gemensamma utrymmen, som komplement till de individuella utrymmena. En gruppbostad har individuella bostadsdelar, men viktigast är det gemensamma köket, matplatsen och det gemensamma vardagsrummet. I gruppbostaden, men inte i bostadsgruppen, föreligger ett tvång till att dela vardagsliv.
Det vetenskapliga kunskapsläget är svagt när det gäller hur olika boendemiljöer bör utformas för att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. I studier som rör omvårdnadsaspekter i olika boendeformer är det främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram.
13.5 Verksamhetens innehåll
13.5.1 Socialt innehåll
De särskilda boendena är ofta utformade som gruppbostäder. I de egna, individuella bostadsdelarna sover och vilar de äldre. Där får de hjälp att sköta sin hygien och annan personlig omvårdnad. I denna del av bostaden tar man också emot hemsjukvård. Det är sällan som fullvärdiga måltider tillagas i det egna köket. I vissa fall finns det heller inga kokmöjligheter i den privata bostaden. Om det är vanligt att trinetter inte har installerats eller är avstängda vet vi i dag inte. Än mindre vet vi något om i vilken utsträckning de används, av vilka och på vilket sätt i de fall de finns på plats och kan användas.
En del av dygnet tillbringar de boende i de gemensamma utrymmena, framför allt vid måltiderna, men också i övrigt. Det kan bero på att de inte vill och eller kan vara ensamma, men också för att det anordnas olika aktiviteter. Flertalet av dem med nedsatt kognitiv förmåga tillbringar en stor del av sin vakna tid i de gemensamma utrymmena (Westlund 2008).
För vissa personer är tillvaron i stor utsträckning begränsad till sängen och området närmast sängen till följd av sjukdom och funktionsnedsättningar. Det gäller i regel personer med flera sjukdomar som har behov av omvårdnadsinsatser med korta och kritiska intervall.
I de gemensamma utrymmena finns personal. Den finns nära tillgänglig och kan snabbt svara på larm. Den kan också ofta besöka dem som vistas i de egna bostadsdelarna när så behövs. Mat serveras tre gånger per dygn och däremellan finns möjlighet att få en
182
SOU 2008:113 Särskilt boende
smörgås, kräm och mjölk eller liknande. Kaffe serveras flera gånger om dagen. När de boende har ärenden utanför det särskilda boendet kan de få ledsagning. Boendeformen tycks väl anpassad till äldre, som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart och därmed har behov av heldygnsomsorg. Man kan då antingen uppfatta ett särskilt boende med sin inriktning mot heldygnsomsorg, som konstruerat för att möta behov vilka uppträder oförutsägbart eller uppfatta att den målgrupp som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart kan få dessa tillgodosedda och uppleva trygghet i ett särskilt boende. I det sistnämnda fallet skulle det vara möjligt att undersöka om behoven kan tillgodoses på alternativa sätt. I det förstnämnda fallet är det underförstått att lösningen heter särskilt boende (Westlund 2008).
I det särskilda boendet råder speciella förhållanden. I takt med att allt mer avancerad vård utförs i det särskilda boendet finns också fler komplicerade medicintekniska produkter som ska hanteras. Detta ska ske på ett säkert sätt i en miljö som i vissa fall inte är anpassad för detta och av personal som inte alltid har tillräcklig kompetens för arbetsuppgiften (Socialstyrelsen 2008). De boende förväntas bl.a. dela vardagsliv med människor de inte valt och med människor de inte delar värden med. Man går mycket sällan hem till varandra. Många uppger att de inte umgås med de andra som bor på samma ställe. De andra ser och hör illa, är förvirrade, för dåliga och är mest på sina rum. Personalen är ofta den vanligaste samtalspartnern. De boende träffas i samband med måltider och när det är någon underhållning.
Måltiderna är ofta ett efterlängtat inslag i den dagliga rutinen. När möjligheterna till aktiviteter och upplevelser kringskurits till följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättningar får maten en allt större betydelse. Kost och nutrition är också ett område som många kommuner och landsting uppmärksammat och fått stimulansmedel till från staten.
Samlokalisering
Det särskilda boendet är ofta slutet mot omvärlden. Ett sätt att ”öppna upp” dem kan vara att lokalisera dem i nära anslutning till eller samlokalisera dem med seniorbostäder eller trygghetsbostäder. Det gör det möjligt att använda samma gemensamhetslokaler, kanske driva en restaurang eller servicetjänster såsom hår- och fot-
183
Särskilt boende SOU 2008:113
vård m.m. Men minst lika viktigt är att möjligheter till kontakter med andra människor i närområdet på så sätt vidgas.
Öppenhet och samlokalisering ger också bättre förutsättningar för att stödja närstående/anhöriga i deras roller som tillfälliga besökare och som hjälpare/omsorgsgivare. Dessutom kan de som har flyttat in tidigare delta i aktiviteter i eller i anslutning till det särskilda boendet, varför den förändring en flytt innebär inte behöver upplevas som alltför omvälvande. Ett öppet hus som samspelar med och betjänar närmiljön kan mildra en del av de kännetecken som förknippas med institution (Westlund 2008).
Stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgens kvalitet och innehåll
Staten har under 2006 och 2007 avsatt sammanlagt 1,94 miljarder kronor för att utveckla äldreomsorgen. Vården och omsorgen om de svårast sjuka äldre prioriterades 2006, då 600 miljoner kronor stod till kommunernas och landstingens förfogande enligt fördelningen 70 respektive 30 procent.
För 2007 fick kommunerna och landstingen sammanlagt 1,34 miljarder kronor för att utveckla äldreomsorgens kvalitet och innehåll. Nästan en fjärdedel av dessa medel gick till satsningar på rehabilitering. Läkemedelsgenomgångar och demensvård var också områden många kommuner och landsting sökte medel till. Övriga områden var kost och nutrition, förstärkt läkartillgång, det sociala innehållet och förebyggande hembesök.
Huvudmännen fick 2007 möjligheter att använda en del av stimulansmedlen till att införa individbaserad statistik inom socialtjänsten och besvara en enkät från Socialstyrelsen som underlag till Socialstyrelsens rapport om öppna jämförelser.
13.5.2 Medicinskt omhändertagande
Hälsoproblem
En viktig faktor för nedsatt livskvalitet är förekomst av olika hälsoproblem. Förekomsten av sådana problem är klart högre bland dem som inte klarar sitt dagliga liv på egen hand. Långvarig smärta, nedsatt rörlighet och trötthet förklarade i många fall nedsatt livskvalitet hos denna grupp. De som behövde hjälp för sitt dagliga liv hade i genomsnitt tio hälsoproblem, medan de som klarade sig på
184
SOU 2008:113 Särskilt boende
egen hand i genomsnitt hade fyra hälsoproblem. De med hjälp rapporterade i genomsnitt tre sjukdomar jämfört med en för dem som klarade sig själva (Rahm Hallberg 2008).
De variabler som bäst förklarade låg livskvalitet hos dem med hjälp var ensamboende, smärta, trötthet, sömnproblem, depression och ensamhet jämfört med övriga för vilka antal sjukdomar, smärta, sömnproblem, depression och ensamhet förklarade nedsatt livskvalitet. Även andra studier har visat att de som var beroende av hjälp från andra hade mera nedsatt livskvalitet än dem som klarade sig på egen hand. Problem relaterade till elimination, rörlighet, kommunikationsproblem och psykosociala problem hade en signifikant relation till hjälp med såväl PADL som IADL (Rahm Hallberg 2008).
Sammantaget tycks betydelsen av sjukdomar som sådana tona bort och förekomst av hälsoproblem och nedsatt funktionsförmåga för dagligt liv tona fram som förklaring till låg livskvalitet i takt med att man behöver hjälp från andra för dagligt liv. Det innebär att vad som är viktigt under en fas av livet och under vissa omständigheter blir oviktigt i en annan fas. Andra faktorer tonar fram som viktiga för att behålla upplevelsen av ett gott liv. Det pekar också på betydelsen av att vård och omsorg till äldre utgår från ett palliativt synsätt, vilket bl.a. innebär symtomlindring, dvs. lindring av hälsoproblem.
Socialstyrelsens tillsyn inom hälso- och sjukvården
Socialstyrelsen konstaterar att de boendes behov av omvårdnad, medicinsk vård, rehabilitering och hjälpmedel ställer höga krav på den personal som vårdar dem (Socialstyrelsen 2008a). Det kan också vara svårt att erbjuda en individuellt anpassad vård när personer med demenssjukdom eller psykisk sjukdom bor i samma boende som personer med allvarliga medicinska sjukdomar. Många av de allvarligaste sjukdomarna kräver dessutom avancerat medicintekniskt stöd såsom syrgasbehandling, dialys och respiratorbehandling. Det finns också personer med behov av smärtbehandling och rehabilitering.
Socialstyrelsen finner att de föreskrifter som reglerar samverkan när patienter i sluten vård ska skrivas in eller ut fortfarande inte följs. Informationsöverföringen är generellt ett problem såväl mellan olika huvudmän som mellan olika yrkeskategorier hos
185
Särskilt boende SOU 2008:113
samma huvudman. Ett återkommande problem är de dokumentationskrav som finns i både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, vilka innebär krav på dubbel dokumentation.
Om det inte finns någon fungerande läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården kan de boende tvingas söka sjukhusvård för tillstånd som hade kunnat behandlas i det särskilda boendet. Även om det skett förbättringar inom vissa regioner i detta avseende finns det fortfarande brister på många håll. Detta kan bero på en reell läkarbrist men också på att det saknas avtal mellan huvudmännen om läkarmedverkan.
Läkemedelshantering är den i särklass mest omfattande åtgärden inom kommunernas hälso- och sjukvård. Den är också ett av de stora riskområdena inom hälso- och sjukvården som helhet. Många kommuner och landsting arbetar med strukturerade läkemedelsgenomgångar och revisioner – ofta i projekt eller gemensamma team där de båda huvudmännen tar hjälp av t.ex. apotekspersonal.
Begreppen palliativ vård respektive vård i livets slut
Det är viktigt att hålla isär begreppen vård i livets slut respektive palliativ vård. Ett palliativt synsätt innebär att lindra lidande; fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt och är applicerbart när bot inte längre är möjlig. Det innebär också att förstärka sådant som innebär livskvalitet. Till skillnad från vård i livets slut kan palliativ vård pågå i många år, medan vård i livets slut pågår under en kortare period. Det blir allt vanligare att principerna för palliativ vård lyfts fram som ett lämpligt arbetssätt i förhållande till personer med kroniska sjukdomar (Rahm Hallberg 2008).
Den mesta forskningen om palliativ vård har rört personer med cancersjukdomar, vilket inrymmer särskilda problem. Palliativ vård som förebild för god vård och omsorg till äldre har uppenbarligen ännu inte tagit fäste i den kommunala vården och omsorgen, där fokus tycks vara koncentrerat till att kompensera för ADL-nedsättningar, särskilt förmågan till personlig omvårdnad. I en studie visade det sig att den sämsta överrensstämmelsen mellan vad som noterats i biståndsbedömningen (enligt SNACs vårdsystemdel) och vad den äldre uppgav i en personlig intervju fanns just inom områden som var relaterade till hälsoproblem som smärta, yrsel, oro, nedstämdhet och till sociala behov. Skillnaderna i bedömning mellan den äldre och biståndsbedömningen var hänförbar till slum-
186
SOU 2008:113 Särskilt boende
187
pen snarare än att det skulle vara en systematisk över- eller underskattning av den som gjort bedömningen inför beslutet (Rahm Hallberg 2008).
14 Övriga frågor
14.1 Den tekniska utvecklingen
Under senare år har de tekniska förutsättningarna förändrats kraftigt framför allt genom Internets genomslag. Men också utvecklingen av bredbandsteknik, mobiltelefoni och navigeringssystem (satellitbaserade m.m.) har bidragit till denna förändring. De olika kommunikationsteknikerna tenderar dessutom att i allt högre utsträckning vävas samman, vilket i sin tur skapar nya tekniska möjligheter. Personer med funktionsnedsättning som får rätt utformat teknikstöd1 i boendet kan upprätthålla kontakter med omvärlden och klara dagliga aktiviteter i en större omfattning än vad som skett hittills. Teknikutvecklingen kan på så sätt erbjuda nya möjligheter för människor att bo kvar i den invanda bostaden eller flytta inom närområdet. Men samtidigt som utvecklingen ökar möjligheterna för äldre personer att aktivt kunna delta i samhällslivet, kan den också verka i rakt motsatt riktning, dvs. utestängande. Tjänster och service på olika samhällsområden, t.ex. banktjänster och information från myndigheter, förutsätter i allt större utsträckning att man inte bara har tillgång till en dator, utan också är förhållandevis hemmastadd i en tekniskt alltmer avancerad miljö.
Det finns i dag ett gap mellan å ena sidan de företag som utvecklar och tillhandahåller teknikstöd och å den andra de äldre själva och personal inom vården och omsorgen som kan dra nytta av de teknikstöd som finns framtagna. För att underlätta för äldre människor att tillgodogöra sig det teknikstöd som finns tillgängligt och för att stödja utvecklingen samordnar Hjälpmedelsinstitutet på regeringens uppdrag under 2007–2009 programmet Teknik för Äldre med en årlig budget om 22 miljoner kronor. Programmet är indelat i tre s.k. fokusområden; bra produkter, anhöriga/närstående
1 Med teknikstöd avses både produkter och tjänster som bidrar till livskvalitet i boendet. Tjänster kan i dag förmedlas både via bredband och trådlöst.
189
Övriga frågor SOU 2008:113
och boende. Inom varje område ges utvecklingsstöd för att utveckla produkter och tjänster. När det gäller boendet finns nu förslag på hur man bl.a. kan skapa förutsättningar för en infrastruktur i bostäder som gör ny vardagsteknik möjlig.
Tillgänglighet i och till alla slags boenden är också en angelägen fråga. Tillsammans med sakkunniga och fastighetsägare arbetar man inom programmet för att skapa en tillgänglighetsportal med en sökbar databas på Internet med goda exempel på hur man kan skapa olika grader av framkomlighet och fysisk tillgänglighet. Denna portal riktar sig i första hand mot fastighetsägare. För att äldre personer och deras anhöriga ska kunna prova vardagsteknik och produkter som kan bidra till bättre livskvalitet arbetar man också för att det runt om i landet ska finnas tillgängliga visningsmiljöer.
Inom ramen för detta arbete stödjer och samverkar Hjälpmedelsinstitutet med projekt som syftar till att analysera möjligheter att tillhandahålla och finansiera teknikstöd. Institutet samverkar också med allmännyttiga bostadsföretag, kooperativa och privata fastighetsägare för att ta fram underlag för upphandling av befintlig och ny teknik. Syftet är att sådan teknik ska få en bred spridning i det ordinära bostadsbeståndet men också i särskilt boende.
Den hittillsvarande samhällsutvecklingen har inneburit dels att antalet platser i institutioner minskat, dels att allt fler bor i ordinärt boende. Detta ställer krav på att den enskilda människans situation betraktas ur ett helhetsperspektiv och att stöd och insatser samordnas. Kvarboende förutsätter bl.a. att den växande gruppen äldre med kognitiva funktionsnedsättningar och deras anhöriga prioriteras i huvudmännens arbete så att hjälpmedel, bostadsanpassningar och omsorg kommer gruppen till godo. De insatser som behövs i form av hjälpmedel och bostadsanpassningar är i allmänhet begränsade men kan vara betydelsefulla för människors möjligheter att bo kvar med god livskvalitet. I vilken utsträckning nya hjälpmedel/ teknikstöd kan fungera som stöd för de personer som själva har kognitiva funktionsnedsättningar är i dag svårt att uttala sig om. Däremot kan de vara ett värdefullt stöd för anhöriga och närstående.
Produkter/teknikstöd som kan stödja såväl den äldre som avlasta och underlätta för anhöriga är väsentliga för möjligheterna att bo kvar.
190
SOU 2008:113 Övriga frågor
En del av teknikstöden för ett bra vardagsliv i den ordinära bostaden är av intresse för bostadsbolagen, t.ex. vissa typer av larm som kan skydda egendom (bl.a. brandvarnare) eller att vissa produkter är bra lösningar för hyresgäster (generellt eller i kategoriboende).
Det blir allt vanligare att nybyggda bostäder förbereds för installationer av olika slag, t.ex. för datoranvändning och styrning av olika funktioner, dvs. lösningar som på sikt kan öppna nya möjligheter att komplettera med hjälpmedel och andra produkter. Det är viktigt att denna potential tas till vara.
Det flesta äldre vill bo kvar i en miljö där de känner sig hemma och är rotade. Att bo kvar i sin bostad är många gånger ett bättre alternativ än att flytta till ett särskilt boende under förutsättning att den äldre får tillgång till de stödinsatser som finns. Bostadsanpassning och hjälpmedel medverkar till att skapa en miljö som stödjer människor i deras strävanden till självständighet och oberoende. Detta bidrar till att de mår bättre och klarar av att bo kvar längre.
I en studie inom ramen för projektet Hemma med IT2 framhålls bl.a. att det brister i samordningen och samverkan mellan de olika stödsystemen både när det gäller att ge enskilda det stöd de behöver och för att utnyttja samhällets resurser på bästa sätt. Genom intervjuer och samtal kartlade man hur försörjningen av hjälpmedel sker och var gränserna går mellan olika stödsystem.
Ett larm kan illustrera hur oklarheter i ansvars- och finansieringsfrågan kan se ut i praktiken. Så länge larmet har en funktion att larma anhöriga inom bostaden räknas larmet i dag på vissa håll som hjälpmedel. Om larmet också kan vidarekopplas till jourcentral blir det något annat – ofta ett trygghetslarm som socialtjänsten ansvarar för. Om samma larm dessutom är möjligt att pejla blir det en polisiär fråga. Följden av sådana oklarheter och bristande samordning är att utvecklingen av produkter och lösningar hämmas.
Andra exempel på produkter som kan föranleda gränsdragningsfrågor mellan olika samhällsfinansierade stödsystem är system som stänger av elektriciteten när man går ut eller ska sova, telefoneringshjälpmedel, porttelefoner med kamera, medicindoserare och spisvakter. Gemensamt för dessa stöd är att de är lämpliga för personer med lindriga kognitiva funktionsnedsättningar. Det finns
2 Samordnad försörjning av produkter till människor med kognitiva funktionsnedsättningar – Kartläggning av problem och behov av samverkan.
191
Övriga frågor SOU 2008:113
intressanta och fungerande teknikstöd framtagna men de används ännu inte i nämnvärd omfattning.
En grundläggande fråga i detta sammanhang är om det är den enskildes ansvar att skaffa de teknikstöd som nu finns att tillgå eller om det är samhällets ansvar – eller kanske en kombination av båda. I avsaknad av tydliga besked blir osäkerheten ett bekymmer för levererande företag eftersom det inte framgår vem som är kunden.
Det är en politisk fråga att tydligt ange vad som ingår i det offentliga åtagandet och vad som faller inom ramen för den enskildes ansvar. För att komma vidare i arbetet med att införa teknikstöd/hjälpmedel med utgångspunkt från de erfarenheter som genomförda försöksverksamheter givit behövs bl.a. någon form av strategi.
Med det ansvar som följer av dagens lagstiftning åvilar det primärt kommuner och landsting att på lokal och regional nivå ta fram riktlinjer för att införa teknikstöd i boendet och för att tydliggöra det offentliga åtagandet. Eftersom det ibland är oklart om ett teknikstöd är bostadsanpassning, hjälpmedel eller en biståndsinsats krävs att ovan nämnda riktlinjer tas fram i samverkan mellan landsting och kommuner. Tydlighet på den här punkten kan påskynda introduktionen, vilket är till gagn för framtida användare. Tydligheten gagnar också bostadsföretagen. En del bostadsföretag erbjuder redan i dag tillval av olika slag. Ska dessa tillval utvidgas till teknikstöd och ska tillval för hyresgäster/bostadsrättsinnehavare också börja införas av fler bostadsföretag är det nödvändigt att kommuner och landsting tydliggjort sina riktlinjer för det offentliga åtagandet. Samtidigt behövs ytterligare kunskap bl.a. om bra teknikstöd, vilka kostnader de är förknippade med, om metoder och installationer och om deras individ- och samhällsnytta.
Utvecklingsprogrammet Teknik för äldre som Hjälpmedelsinstitutet samordnar på regeringens uppdrag kan förväntas bidra med sådana kunskaper. Uppdraget ska redovisas till regeringen i särskilda rapporter. En rapport har överlämnats under 2008 och två ytterligare ska lämnas; i början av 2009 respektive 2010.
192
SOU 2008:113 Övriga frågor
14.2 Bostadstillägg för pensionärer och särskilt bostadstillägg för pensionärer
Pensionärer med låga inkomster kan få bostadstillägg (BTP). Storleken på tillägget beror på bostadskostnaden och inkomsten. Som mest ersätts 93 procent av bostadskostnader upp till 5 000 kronor i månaden för ogifta och 2 500 kronor för gifta. Särskilt bostadstilllägg (SBTP) utbetalas om inkomsten efter bostadskostnaderna understiger gränsen för skälig levnadsnivå, vilken räknas ut med hjälp av ett prisbasbelopp. Den maximala bostadskostnaden som ersätts i SBTP är 6 200 kronor i månaden (3 100 kronor för gifta).
Bostadstillägget har höjts två gånger under 2000-talet; från 90 till 91 procent år 2002 och till 93 procent 2006. Taket för bostadskostnaden har höjts varje år mellan 2005 och 2007. Den höjda ersättningsnivån till 93 procent 2006 gällde endast för ålderspensionärer, medan den tidigare nivån på 91 procent kvarstod för övriga bidragsberättigade, personer med sjuk- och aktivitetsersättning eller efterlevandepension. Även den höjning av taket i bostadskostnaden, som infördes 2007, gällde endast ålderspensionärer.
Med förhållandevis små regeländringar inom BTP är det möjligt att substantiellt förstärka subventionerna till boendet för äldre med låga inkomster. Dessa förstärkningar har budgeteffekter på från några hundratals miljoner kronor till knappt en miljard kronor. Förmånligare regler för BTP/SBTP skulle sannolikt bidra till att fler äldre upplevde att det vore ekonomiskt möjligt att efterfråga seniorbostäder och trygghetsbostäder. På så sätt skulle också tillkomsten av sådana bostäder stimuleras. I avsnitt 6.1 Ekonomiska konsekvenser redovisas de beräkningar som gjorts när det gäller ekonomiska effekter av alternativa regler för BTP. En höjning av BTP för personer med sjuk- och aktivitetsersättning är inte medräknad i dessa konsekvensanalyser.
14.3 Djur inom vård och omsorg om äldre
Allt fler i befolkningen skaffar sällskapsdjur. Djur, särskilt sällskapsdjur, har också visat sig ha effekt på människors välbefinnande och livskvalitet. Det finns även relativt många exempel på särskilda boenden där det finns hundar och katter, men även andra djur såsom burfåglar, akvariefiskar och minigrisar. Djuret kan
193
Övriga frågor SOU 2008:113
antingen tillhöra någon av de boende, som då i regel ansvarar för och betalar de kostnader som är förknippade med djuret, eller ingå som en del i vården och omsorgen om de äldre. I det sistnämnda fallet kan det antingen handla om att någon personal tar med sig sitt djur till boendet eller att djurterapi i någon form bedrivs.
Det finns flera studier som belyser förhållandet mellan människa och djur. Resultaten är inte alltid entydiga, men det finns klara tendenser. Flera forskare menar att det i dag finns tillräckliga bevis för att djur kan ha viktiga hälsofrämjande effekter under vissa förutsättningar och för vissa personer. Effekterna av samspelet mellan framför allt sällskapsdjur och människa är alltså till största delen positiva, men det kan förekomma negativa effekter.
Positiva effekter av djur i vård och omsorg
I forskningssammanhang brukar man skilja på animal-assistedactivity (AAA), där djur används på institutioner för att de boende ska bli mer aktiva och animal-assisted-therapy (AAT), där djuret ingår som en del i en behandlingsprocess som avser att förbättra berörda personers psykiska, fysiska och sociala funktioner.
Till de positiva effekterna för äldre hör bl.a. att känslan av ensamhet minskar. Djurägare har också generellt sett visat sig vara mer nöjda med sin hälsa och livskvalitet och har en mer positiv syn på livet. De är ofta duktiga på att hantera stress och bibehåller en aktiv livsstil långt upp i åldrarna. Särskilt stor betydelse kan djuret ha i samband med förändrad livssituation och krisliknande situationer, t.ex. vid flyttning till en institution/särskilt boende eller när den äldre har förlorat en nära anhörig.
Aktiviteter och terapi med djur verkar ha en särskilt positiv inverkan på personer med demenssjukdom, t.ex. Alzheimers sjukdom. Det finns flera studier som tyder på detta. Personerna blir lugnare, mer kommunikativa och mindre aggressiva. De som är eller har varit passiva aktiverar sig i högre utsträckning.
Negativa effekter av djur i vård och omsorg
Bland de negativa effekterna förknippade med djur i vården och omsorgen bör framför allt astma och allergier nämnas. Pälsdjursallergier är relativt vanliga. Allergi mot t.ex. hund eller katt tycks
194
SOU 2008:113 Övriga frågor
öka med åldern för att från ca 40 års ålder minska. Astma- och Allergiförbundet avråder från pälsdjur inom vården och omsorgen av äldre.
Djur i vård- och omsorgsboende kan också innebära risk för olyckor förknippade med djuret liksom s.k. zonooser. En zonoos är en infektion som på naturligt sätt kan överföras mellan djur och människa. Spridning sker oftast via animaliska livsmedel, genom direktkontakt med smittbärande djur eller via t.ex. insekter.
Ansvarsfrågan
Det är viktigt att man på ledningsnivå i kommunen har överblick över och en strategi för djur i vården och omsorgen. Några kommuner har också tagit fram riktlinjer för hur man ska förhålla sig till djur inom det särskilda boendet. Dessa kommuner har varit tydliga med att djuret är den boendes ansvar.
Innan djur införs i vård- och omsorgsboende bör enhetschef eller motsvarande undersöka förutsättningarna för att det kan ske på ett för alla berörda tryggt och bra sätt. Även om kontakt och samvaro med djur är värdefull för äldre ur flera aspekter kan det vara problematiskt från arbetsmiljösynpunkt. Förekomsten av astma och allergier ökar t.ex. i befolkningen, varför andelen personal i vård och omsorg som lider av astma och allergier knappast kan förväntas minska. Med det i åtanke bör man, trots de omvittnat positiva effekterna för de äldre, vara försiktig med att gå ut med allmänna rekommendationer om att införa djur i vården. Om det finns förutsättningar för djur i särskilt boende kan bäst bedömas och avgöras lokalt. Det är inte en fråga som lämpar sig för särskild lagstiftning.
14.4 Indelning i byggnadstyp enligt fastighetstaxeringslagen
Rättsläget för fastighetstaxeringen av särskilda boendeformer för äldre är i dag oklart. Kammarrätterna gör olika bedömningar av likartade fall. Särskilda boendeformer för äldre delas antingen in som hyreshus, som är skatte- och avgiftspliktiga, eller som specialbyggnader i form av vårdbyggnader, som är undantagna från skatte- och avgiftsplikt.
195
Övriga frågor SOU 2008:113
Socialdepartementet har till delegationen överlämnat ett ärende om en tvist mellan Finnvedsbostäder AB och Skatteverket, där Kammarrätten i Jönköping meddelade dom i april 2006. Det ärende kammarrätten prövade gällde om särskilda boendeformer ska klassificeras som icke skattepliktiga specialbyggnader enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152) (FTL).
Lagregleringen
Enligt 2 kap. 1–2 § fastighetstaxeringslagen delas byggnader in i byggnadstyper. Vilken byggnadstyp som är aktuell ska bedömas med hänsyn till det ändamål som byggnaden till övervägande del är inrättad för och det sätt som den till övervägande del används på. Detta kallas övervägandeprincipen. Varje byggnad ska delas in i en byggnadstyp och får inte delas upp i delar efter olika användning. Särskilda boendeformer delas in i byggnadstyperna hyreshus eller specialbyggnad (SOU 2000:10).
Huvudregeln i 3 kap. 1 § FTL är att fastigheter är skattepliktiga. Men byggnader som delas in som specialbyggnad är, till skillnad från hyreshus, undantagna från skatte- och avgiftsplikt3. Specialbyggnaderna har undantagits från skatte- och avgiftsplikt för att de anses vara till stor fördel och nytta för kommunerna och samhället genom den verksamhet som bedrivs i byggnaderna.
Till byggnadstypen specialbyggnader hör elva undergrupper av byggnader varav vårdbyggnad är en. En vårdbyggnad definieras i FTL4 som en ”Byggnad som används för sjukvård, missbrukarvård, omsorger om barn och ungdom, kriminalvård, åldringsvård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Annan byggnad än dessa ska utgöra vårdbyggnad om den används som hem åt personer som behöver institutionell vård eller tillsyn.” Det handlar alltså dels om specificerade vårdbyggnader som används för ett antal vårdformer såsom t.ex. de uppräknade sjukvård och nykterhetsvård, dels om andra vårdbyggnader än sjukhus som används som hem för dem som behöver institutionell vård.
196
SOU 2008:113 Övriga frågor
Rättsläget
Om särskilda boendeformer för äldre ska betraktas som byggnader för institutionell vård eller som hyreshus där de boende får vård i eget hem är oklart, särskilt när det gäller särskilda boendeformer som har karaktären av det man tidigare kallade ”servicehus” (SOU 2000:10).
Regeringsrätten har i ett avgörande 1985 (RÅ 1985 1:91, I och II) tagit ställning till att servicehus ska klassificeras som hyreshus. Grunden för ställningstagandet är att byggnaden primärt är avsedd för bostadsändamål. Tio år senare (RÅ 1995 ref. 25) slog Regeringsrätten fast att de författningsändringar som genomförts på socialtjänstens område sedan 1985 inte ger anledning att göra en annan principiell bedömning än vad som gjordes då.
Landets kammarrätter klassificerar särskilda boendeformer i form av servicehus på olika sätt. Kammarrätterna i Göteborg och Stockholm har i ett antal domar under 2005 och 2006 bedömt att det är frågan om institutionell vård som bedrivs i de särskilda boendeformer som varit aktuella och därmed klassificerat dem som vårdbyggnader. Kammarrätterna i Jönköping och Sundsvall har däremot klassificerat särskilda boendeformer av liknande slag som hyreshus. Regeringsrätten har inte beviljat prövningstillstånd i de fall som överklagats, varför tidigare praxis från Regeringsrätten får anses stå fast.
I en dom i april 2008 kom kammarrätten i Jönköping fram till att det särskilda boendet i form av servicehus som då var aktuellt skulle klassificeras som vårdbyggnad. Detta på grund av att byggnaden till övervägande del används för sjukvård.
Tidigare utredningar
I betänkandet Bo tryggt – betala rätt. Särskilda boendeformer för äldre samt avgifter i äldre- och handikappomsorg (SOU 1999:33) framhåller boende- och avgiftsutredningen att alla särskilda boendeformer borde behandlas på ett enhetligt sätt i fastighetstaxeringen, lämpligen som vårdbyggnader, eftersom de allt oftare reserveras för äldre med stort vård- och omsorgsbehov. Utredningen lade emellertid inte något eget förslag utan överlämnade synpunkterna till den då pågående fastighetstaxeringsutredningen.
197
Övriga frågor SOU 2008:113
198
Fastighetstaxeringsutredningen gick i sitt betänkande (SOU 2000:10) inte närmare in på klassificeringen av särskilda boendeformer och lämnade heller inte något förslag till lagändring. Däremot lyfte utredningen fram vikten av att klassificeringssystemet/indelningen i byggnadstyper samordnas med annan lagstiftning så att likartade begrepp används. Vidare poängterade man att definitioner av begreppen bör vara klara och enkla att tillämpa för myndigheter och uppgiftslämnare.
Aktuell situation
Dagens oklara rättsläge leder till att varje enskilt särskilt boende och de speciella förutsättningar och förhållanden som råder just där måste granskas och utredas för att en indelning enligt FTL ska kunna göras. Bl.a. detta har föranlett Skatteverket att i en skrivelse till Finansdepartementet (dnr 131 165532-08/113) hemställa om att ”åldringsvård” inte ska omfattas av definitionen av vårdbyggnad i 2 kap. 2 § FTL, dvs. ”Byggnad som används för sjukvård, missbrukarvård, omsorger om barn och ungdom, kriminalvård, åldringsvård eller omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Annan byggnad än som nu nämnts skall utgöra vårdbyggnad, om den används som hem åt personer som behöver institutionell vård eller tillsyn.”
15 Bostäder för framtiden
15.1 Trygghetsbostäder
I den nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115), beslutad av en enig riksdag, framhålls bl.a. att det är viktigt att tillkomsten av lämpliga bostäder anpassade för äldres behov stimuleras så att möjligheter till sociala kontakter och aktiviteter underlättas. Äldreboendedelegationen har haft i uppdrag att föreslå åtgärder som stöd för en sådan utveckling. I tilläggsdirektiv (dir. 2006:137) gav regeringen delegationen bl.a. i uppdrag att redovisa alternativa bedömningar och förslag till hur fler äldre personer ska få tillgång till bostad i s.k. mellanboendeformer eller trygghetsboende.
I sitt delbetänkande Bo för att leva, Seniorbostäder och trygghetsbostäder (SOU 2007:103) har delegationen redovisat sina överväganden om sådana alternativa lösningar. Det är mot denna bakgrund och remissbehandlingen av delbetänkandet som delegationen presenterar sitt förslag om trygghetsbostäder. Sådana bostäder ska tillgodose behoven hos en grupp äldre personer med andra eller inte lika omfattande behov av vård, omvårdnad eller tillsyn som dem som beviljas plats i särskilt boende.
Det är tillsammans med andra i ett socialt samspel som trygghet skapas. Detta är en viktig utgångspunkt i samband med övervägandena om trygghetsbostäder. Tre stora studier från 1970-talet har visat att socialt stöd både har en positiv inverkan på en människas hälsotillstånd och en skyddande effekt vid olika former av stress (Thorslund & Larsson 2002). Flera senare studier har visat att det finns ett samband mellan sociala relationer och minskad dödlighet, sjuklighet och psykisk ohälsa. Dessutom har det sociala nätverket, framför allt stödet från en sammanboende partner, visat sig ha betydelse för att förutsäga flyttning till institution och för om en äldre person ska kunna bo kvar i den egna bostaden när han eller
199
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
hon drabbas av funktionsnedsättningar (Thorslund & Larsson 2002).
En del av dem som söker plats i särskilt boende gör det för att få ett boende som erbjuder trygghet och möjligheter till service och gemenskap. De vård- och omsorgsbehov som dessa personer också kan ha till följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättningar kan vid behovsprövning bedömas vara möjliga att tillgodose på annat sätt än genom särskilt boende, dvs. genom hemtjänst, hemsjukvård och/eller dagverksamhet. Det behövs därför alternativ till särskilt boende som äldre själva fritt kan välja att flytta till, när de till följd av ålder känner behov av trygghet och stöd och den ursprungliga bostaden och bostadsområdet inte längre känns tillräckliga i dessa avseenden.
Entydiga och objektiva kriterier för den enskildes upplevelser av oro och otrygghet lär inte kunna uppnås – det är en individuell upplevelse. Detta är ett viktigt skäl till varför tilldelning av trygghetsbostad inte bör ske genom behovsprövning utan bygga på att den enskilde själv söker sig till en sådan bostad. Det kan också finnas ett egenvärde i att den enskilde själv har valt sitt boende. Förutsättningarna torde då vara bättre för att personen i fråga ska finna sig tillrätta i den nya bostaden och kunna upprätthålla sitt sociala nätverk och/eller skapa nya kontakter.
Det är en viktig uppgift för dem som arbetar inom kommunernas vård och omsorg om äldre att uppmärksamma och stödja de äldre som vill flytta, men inte orkar med att organisera och genomföra en flyttning. Om den äldre människan inte har barn, andra anhöriga eller vänner som kan hjälpa till kan de rent praktiska hindren upplevas som oöverstigliga. Väl utformade trygghetsbostäder kan bidra till att skjuta upp mer omfattande behov av vård och omsorg. Ansvariga för kommunens boendeplanering och företrädare för socialnämnden bör samverka vid planering och bedömning av efterfrågan på sådana bostäder. Det är också en viktig uppgift för socialnämnden inom ramen för dess uppsökande verksamhet och medverkan i samhällsplaneringen1 att uppmärksamma behov av trygghetsbostäder och medverka till att sådana tillskapas.
13 kap., 1 och 2 §§socialtjänstlagen
200
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
15.1.1 Lagregleringen
Trygghetsbostäder föreslås regleras i en särskild lag; lagen (2009..) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre. Särlagstiftning behövs för att bostäderna ska kunna riktas till en viss målgrupp. Likställighetsprincipen i kommunallagen begränsar annars kommunernas möjligheter till ett sådant agerande.
Möjligheten att reglera trygghetsbostäder i socialtjänstlagen har övervägts. Socialnämnden ska verka för goda bostäder för äldre. Denna målsättning finns redan uttryckt i socialtjänstlagens 5 kap. 4 och 5 §§.
Kommunen är också enligt socialtjänstlagen (2001:453) skyldig att inrätta bostäder i särskilda boenden. Skyldigheten motsvaras av en rättighet för den enskilde, eftersom rättigheten kan utkrävas, dvs. den enskilde kan överklaga ett beslut till förvaltningsdomstol. För att en social rättighet, som regleras i lag, ska anses föreligga i juridisk mening måste den uppfylla vissa krav. Den måste vara noggrant preciserad till innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar genom domstolsprövning (prop. 2000/01:80 s. 83 och 96).
I socialtjänstlagen finns såväl regler om skyldigheter för kommunerna att bedriva vissa verksamheter som regler om rättigheter för den enskilde genom rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL. En central utgångspunkt vid överväganden om trygghetsbostäder är att den enskilde själv ska avgöra om och när hon eller han ska söka en sådan bostad. Tillgång till trygghetsbostad ska inte föregås av någon behovsbedömning. En sådan bostad kan därför inte ses som en rättighet för den enskilde på motsvarande sätt som det särskilda boendet. Med tanke på socialtjänstlagens rättighetsinslag är det olämpligt att reglera trygghetsbostäder som en skyldighet för kommunerna utan att samtidigt tillskapa en rättighet för den enskilde att få en domstolsprövning enligt 4 kap. 1 § SoL. Att tillgång till särskilt boende ska behovsbedömas och biståndsprövas men inte trygghetsbostad, trots att båda regleras i samma lag, skulle bli alltför otydligt. Det vore i sådant fall bättre att en skyldighet för kommunen att inrätta trygghetsbostäder uttrycktes i en separat lag för att förtydliga att boendeformerna skiljer sig åt och ska hanteras på helt olika sätt. Det skulle emellertid i en sådan lag inte finnas någon rättighet som motsvarades av en skyldighet. Mot en sådan bakgrund och med beaktande av både det kommunala självbestämmandet och de skilda förutsättningar som finns mellan kommu-
201
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
nerna är en lagstiftning att föredra som ger kommunerna befogenhet, inte skyldighet, att erbjuda sina äldre invånare trygghetsbostäder.
15.1.2 Övriga legala aspekter
Delegationens förslag om en kommunal befogenhet att inrätta trygghetsbostäder för äldre kan komma att medföra att kommunen använder ett databaserat register för att hantera fördelningen av bostäder till intresserade. Personuppgiftslagen (1998:204) är tilllämplig på ett sådant register. Lagen syftar till att skydda människor mot kränkning av den personliga integriteten när information om enskilda samlas i ett sökbart register. Lagen anger bl.a. att det är förbjudet att utan samtycke registrera känsliga personuppgifter, t.ex. uppgifter om någons hälsa. Uppgifter om personnummer får behandlas utan samtycke enbart när det är klart motiverat med hänsyn till ändamålet med behandlingen, vikten av en säker identifiering eller något annat beaktansvärt skäl. Om kommunen ämnar använda ett databaserat register för att hantera förmedlingen av trygghetsbostäderna är det säkrast att inhämta samtycke innan personuppgifter förs in i registret. Någon konflikt med personuppgiftslagen behöver då inte uppstå.
Enligt sekretesslagen (1980:100) råder sekretess hos myndighet för uppgift som bl.a. rör enskilds hälsa om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till denne kommer att lida betydande men om uppgiften röjs. Den kommunala förmedlingsservice som kan behövas för att fördela trygghetsbostäderna kommer inte att vara en myndighet såvida inte ett kommunalt bostadsbolag, som uppfyller lagens krav för att jämställas med en myndighet hyr ut och förmedlar bostäderna. Ett sådant bolag jämställs med en myndighet om kommunen utövar det rättsligt bestämmande inflytandet över bolaget. Kommunen anses utöva ett rättsligt bestämmande inflytande om den ensam
1. äger aktier i ett aktiebolag eller andelar i en ekonomisk förening med mer än hälften av samtliga röster i bolaget eller föreningen eller på något annat sätt förfogar över så många röster i bolaget eller föreningen,
2. har rätt att utse eller avsätta mer än hälften av ledamöterna i styrelsen för ett aktiebolag, en ekonomisk förening eller en stiftelse eller
202
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
3. utgör samtliga obegränsat ansvariga bolagsmän i ett handelsbolag. Vid tillämpningen av 1–3 skall inflytande som utövas av en juridisk person över vilken en kommun bestämmer på det sätt som anges i de nämnda punkterna anses utövat av kommunen.
Den paragraf i sekretesslagen som annars ligger närmast till hands att jämföra med är regeln i 7 kap. 25 § första stycket om att sekretess gäller i ärende om kommunal bostadsförmedling och paragrafens andra stycke om att sekretess gäller i kommunal bostadsuthyrningsverksamhet för uppgift om enskilds personliga förhållanden om det kan antas att denne eller någon närstående lider men om uppgiften röjs. Sekretesslagens regler blir tillämpliga om någon begär att få ta del av registrerade uppgifter om de sökandes personliga förhållanden. Ansvarig tjänsteman måste då göra en bedömning av om uppgifterna kan lämnas ut eller inte.
Sekretess gäller även inom socialtjänsten och inom annan verksamhet som enligt lag handhas av socialnämnden för uppgifter om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller dennes närstående lider men. Förmedlingen av kommunens trygghetsbostäder behöver inte hanteras av socialtjänsten, varför sekretesslagens regler angående socialtjänsten inte bör bli tillämpliga.
15.2 Trygghetsbostäder och seniorbostäder – likheter och skillnader
Lagregleringen
Trygghetsbostäder och seniorbostäder regleras i olika lagstiftningar. Medan trygghetsbostäder regleras i en särskild lag ingår seniorbostäder i ett breddat utbud av bostäder och tjänster inom den ordinarie bostadsmarknaden och omfattas av bestämmelserna i lagen (2001:1383) om kommunernas ansvar för bostadsförsörjningen. Bostäderna upplåts med hyresrätt, bostadsrätt eller kooperativ hyresrätt. Utbudet och utformningen av seniorbostäder styrs i huvudsak av byggansvarigas bedömningar av efterfrågan och betalningsförmåga hos den äldre befolkningen men också genom enskilda personers och gruppers initiativ.
Det finns inga andra krav på seniorbostäder jämfört med övriga ordinära bostäder när det gäller tillgänglighet, gemensamhetslokaler och tillgång till personal som gemensam resurs för de boende
203
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
även om ambitionsnivån i många fall är högre. Kommunen avses heller inte styra inflyttningen till seniorbostäder.
För att betecknas som en trygghetsbostad ska den som bor där ha tillgång till trygghetslarm utan biståndsbedömning och till gemensamhetslokal för social samvaro, aktiviteter och gemensamma måltider. För att stimulera och stödja verksamheten i gemensamhetslokalen ska det också finnas en personal som resurs för alla boende. Vid nybyggnation är det önskvärt att bostaden utformas med hög tillgänglighet och användbarhet för personer med funktionsnedsättning och att den upplåts med hyresrätt och med begränsningar i överlåtelse.
Kommunerna kan ange kriterier för vilka som får söka sig till de trygghetsbostäder kommunen erbjuder, för att säkra att dessa bostäder förbehålls den tilltänkta målgruppen.
Målgrupp
Seniorbostäder erbjuds ofta dem i åldrarna 55 år och däröver, men andra åldersgränser kan förekomma, t.ex. 65 år och däröver. Det finns också exempel på att en övre åldersgräns anges för att få flytta in. Ett sådant krav kan emellertid uppfattas som åldersdiskriminering. DO prövar för närvarande ett sådant fall. Personer som söker sig till en seniorbostad befinner sig oftast i den s.k. tredje åldern, när familjeförhållandena förändrats och de önskar bo bekvämare och med möjligheter till gemenskap med likasinnade.
Trygghetsbostäder vänder sig till dem som med tilltagande ålder och skröplighet inte längre känner sig trygga i sin bostad. De har kanske haft för avsikt att bo kvar i den bostad och den omgivning där de trivts och känt sig hemma. Men förhållandena kan förändras av många skilda orsaker. Bostaden är inte längre den trygga plats som man tidigare upplevt utan känns obekväm och bidrar till att man känner sig orolig och kanske isolerad. Vissa av dessa personer har sökt men inte fått plats i särskilt boende.
204
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
Skillnaderna kan sammanfattas på följande sätt:
Seniorbostäder Trygghetsbostäder
Lagen (2000:1383) om kommunernas ansvar för bostadsförsörjningen.
Lag (2009:…) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre.
Målgrupp: personer i vissa åldrar, oftast 55+ eller 65+.
Målgrupp: oroliga, sköra och/eller socialt isolerade äldre. Ingen övre åldersgräns.
Kommunen avses inte styra vilka personer som tilldelas/köper dessa bostäder.
Kommunen kan styra utbudet mot målgruppen genom förmedlingstjänst och kriterier för inflyttning. Hög ålder kan beaktas.
Samma krav på tillgänglighet som på annan bostadsproduktion. Högre kan förekomma beroende på ambitionsnivå.
Hög tillgänglighetsnivå vid nyproduktion. Trygghetslarm för alla boende utan behovsbedömning.
Inga krav på gemensamhetslokaler, men det är vanligt att sådana finns.
Krav på gemensamhetslokal. Ska finnas möjlighet till gemensamma måltider.
Inga krav på personalinsats gemensam för alla boende, men det kan förekomma. Slås ut på hyran/avgiften.
Krav på personalinsats gemensam för alla boende. Kommunen subventionerar denna personalinsats. Stimulansbidrag från staten i fem år.
15.2.1 Samutnyttjande och samlokalisering
Det kan finnas fördelar med att samlokalisera seniorbostäder och trygghetsbostäder och på så sätt utnyttja möjligheterna till att de boende kan mötas i samma gemensamhetslokaler, samma kafeteria, restaurang m.m. Det ger också ökade möjligheter till såväl kontakter med andra människor som till utbudet av service och aktiviteter i närområdet. Kommunerna bör t.ex. kunna ingå avtal om och ekonomiskt stödja att gemensamhetslokaler i en bostadsrättsförening samutnyttjas, om bostadsrättsföreningen i fråga anser detta önskvärt. En kommun kan också köpa eller blockförhyra ett antal lägenheter i en bostadsrättsförening för att hyra ut dem som trygghetsbostäder. Vad som är möjligt och önskvärt beror på de lokala behoven och förutsättningarna. Många olika lösningar kan därför förväntas när det gäller att erbjuda äldre personer ett bra och anpassat boende. Det är också viktigt att kommunerna har ett handlingsutrymme när det gäller att utforma trygghetsbostäder och verksamhetsinnehåll så att det passar de boende, deras omgivning och även ger förutsättningar för utveckling.
I såväl senior- som trygghetsbostäder tillgodoses de boendes behov av vård och omsorg av behovsprövad hemtjänst och/eller hemsjukvård på motsvarande sätt som i ordinärt boende.
205
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
15.3 Trygghetsbostäder i Motala
S.k. trygghetsbostäder har utvecklats i Motala kommun under en 10-årsperiod. De introducerades som en boendeform 1997. Avsikten var att skapa ett alternativ till det traditionella och mer institutionspräglade särskilda boendet. I slutet av 1990-talet fanns ett inte oväsentligt antal äldre personer i särskilt boende utan omfattande behov av fysisk omvårdnad (ca 80 personer 1998). För en stor andel av dessa var oro och otrygghet skäl för att man beviljats särskilt boende. Men det särskilda boendet ansågs vara dåligt anpassat för deras behov, samtidigt som det fanns en stor grupp utskrivningsklara patienter med stora omvårdnadsbehov. Fler boendeformer skulle leda till att fler fick tillgång till insatser anpassade efter sina behov. Bakom denna tanke låg också förhoppningar om en mer resurssnål äldreomsorg. I samband med att en del äldre institutioner, såsom ålderdomshemmen, skulle avvecklas förvandlades vissa av dem också till trygghetsbostäder.
Trygghetsbostäderna har stegvis kommit att omfatta en relativt stor andel av det totala antalet platser utanför det ordinära boendet. Efterfrågan på trygghetsbostäder har ökat starkt i takt med att boendeformen blivit allt mer känd bland äldre. Nedan visas, översiktligt, resultatet av omvandlingen av det särskilda boendet mellan 2000 och 2008. Trygghetsbostäderna har i dag ökat sin andel av det totala antalet särskilda bostäder (36 procent jämfört med 10 procent 2000). Antalet platser ökade framför allt mellan 2000 och 2004. I dag bor ca 230 personer i trygghetsbostäder och nästan 400 i särskilt boende. Det totala antalet personer som permanent bodde i särskilt boende har dock inte förändrats nämnvärt sedan 2000, utan har legat på drygt 600 platser. Det kan jämföras med utvecklingen på nationell nivå där antalet har minskat drastiskt. I diagrammet kan också avläsas att korttidsvården har ökat över tid. Det är platser som främst används till personer som behöver utredas eller rehabiliteras efter sjukhusvistelse. Men knappt hälften av antalet platser i korttidsvården används också för växelvård.
206
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
Figur 15.1 Antal platser (årsgenomsnitt) i särskilda boendeformer 2000– 2008. Motala kommun.
0 100 200 300 400 500 600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (okt)
Vårdboende Trygghetsbostäder Korttidsvård
I takt med att efterfrågan på trygghetsbostäder ökade kraftigt uppstod problem till följd av att beslut om att plats beviljats inte kunde verkställas. Denna ”köbildning” tvingade kommunen att bli mer restriktiv när det gäller kriterierna för behovsbedömningen än vad som tidigare var fallet. Det har i sin tur lett till att vård och omsorg om de mest funktionsnedsatta har prioriterats.
Enligt socialtjänstlagen har kommunerna möjlighet att erbjuda trygghetsbostäder efter behovsbedömning (biståndsprövning) inom ramen för de särskilda boendeformerna. Därmed finns också en utkrävbar rättighet för den som beviljats bistånd men som inte har blivit tilldelad en plats. Denna verkställighetstid löper på tre månader. Om biståndet inte verkställts inom denna tidsperiod kan det leda till kännbara sanktionsavgifter för kommunen.
Som konsekvens har trygghetsfaktorerna som kriterium för tilldelning av platser tonats ned. Trygghetsbostäder är i dag ett mindre tydligt alternativ till det ordinära boendet och ett mer utpräglat vårdboende än vad det var för ett par år sedan. Vårdtyngden har ökat, och boendet är inte längre den form av ”förstärkta hemtjänst” kommunen eftersträvade och som det inledningsvis också handlade
207
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
om. Den nuvarande lagstiftningen har alltså varit ett hinder för framväxten av trygghetsbostäder med dess ursprungliga syften, som bl.a. var
att fånga upp och tillgodose en efterfrågan på bostäder med ett större socialt innehåll för dem som känner oro och otrygghet i sina nuvarande bostäder,
att avlasta den del av det särskilda boendet som är anpassat för vård och omsorg av funktionellt mycket nedsatta individer (t.ex. demens- och multisjuka) och
att förmedla bostäder efter individens upplevda behov snarare än att tilldela bostäder efter fastställda behovskriterier.
Dagens trygghetsbostäder i Motala kommun är fördelade på åtta bostadsområden. Antalet platser varierar mellan 18 och 49 per boende. Ett av de största, som beskrivs närmare nedan, inrymmer hyresgäster med starkt skiftande omvårdnadsbehov. I augusti månad 2008 varierade det från en handfull personer som endast behövde ett par timmars insatser (hjälp med ”instrumentella” aktiviteter, såsom städning och tvätt), till ett antal vars resurstimmar låg på drygt 70 timmar per månad.
Ett par individer hade behov av fler timmar än så. Dessa timmar kan ses som ”extremvärden” för den här typen av boende, åtminstone mot bakgrund av vilken typ av behov som trygghetsbostäderna först var tänkta att tillgodose. De signalerar delvis om det förändrade innehåll som har tvingats fram i takt med att efterfrågan på trygghetsbostäder har ökat. Men det är också en del i en naturlig utveckling, eftersom det i trygghetsbostäder är tänkt att bedrivas vård och omsorg livet ut för dem vars behov ökar över tid.
Bortsett från dem med de mest avvikande värdena när det gäller resurstimmar, låg medelvärdet på 39 resurstimmar per individ och månad. De korresponderande kostnaderna var på ca 7 300 kronor per individ och månad. Fördelningen av boende efter antalet resurstimmar för personliga och instrumentella aktiviteter sommaren 2008 framgår av figur 15.2. Kostnader per brukare var en av de lägsta i kommunen, räknade per bostadsområde (trygghetsbostäder). Uppgifterna avser främst visa på det vida spektra av insatser som görs, snarare än att ge en helt representativ bild av vård- och omsorgsinsatserna per brukare. För detta krävs uppgifter som sträcker sig över en längre tidsperiod.
208
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
Figur 15.2 Boende fördelade efter resurstimmar (omvårdnad och hemservice). Varje stapel representerar en person. Exempel hämtat från ett trygghetsboende i Motala kommun, augusti månad 2008.
0 10 20 30 40 50 60 70 8 0
15.4 Befolkningsutvecklingen och bostadsbehoven
Äldreboendedelegationen konstaterar att behovet av bostäder anpassade för äldre kommer att bli mycket stort under överskådlig tid framöver. Tillgången till sådana bostäder kan inte lösas genom en enda begränsad insats. Det behövs många olika åtgärder från alla berörda aktörer. Staten och kommunerna bör bidra med att undanröja hinder som kan motverka en utveckling och ta tillvara de möjligheter som finns för att stödja utvecklingen mot väl anpassade bostäder och boendemiljöer.
Det finns ca 1,6 miljoner människor i åldrarna 65 år och däröver i Sverige i dag. Av dessa bor 1,5 miljoner i det ordinära bostadsbeståndet, vilket inkluderar de drygt 0,03 miljoner som bor i seniorbostäder av olika slag. Färre än 0,1 miljoner bor i särskilt boende.2 I åldrarna 65–79 år bor 67 procent av männen och 51 pro-
2 För närmare uppgifter om äldre personers bostadsförhållanden hänvisas till SOU 2007:103, kapitel 4 sid. 61–72.
209
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
cent av kvinnorna i småhus. Vid 80 års ålder bor fortfarande hälften av männen och en dryg tredjedel av kvinnorna i småhus.
Vid 90 års ålder bor fortfarande två tredjedelar av befolkningen i flerbostadshus.
Framkomligheten och tillgängligheten i befintliga flerbostadshus kan komma att bli en ödesfråga i samhällets strävanden att tillgodose behovet av anpassade bostäder för äldre personer. De nya bostäder som nu byggs och planeras såväl inom ramen för det ordinära bostadsbeståndet som särskilda boendeformer kommer inte att räcka till för att möta de behov av stödjande bostadsmiljöer som man kan förutse under de närmaste trettio åren.
15.4.1 Framskrivning av behov
Under de närmaste 30 åren kommer antalet invånare i åldrarna 85 år och däröver att växa kraftigt, från drygt 240 000 (2008) till knappt 430 000 (2040). Hur behovet av vård och omsorg kommer utvecklas är dock okänt. Flera faktorer såsom förändringar av hälso- och sjukvårdspanoramat, äldre människors förväntningar och krav på samhälleliga insatser, den medicin-tekniska och den tekniska utvecklingen påverkar behoven. När man tar del av de bedömningar Äldreboendedelegationen gör om framtida behov av bostäder är det därför viktigt att ha i minnet de begränsningar som finns i prognoser av behoven.
Analysen av behoven av bostäder anpassade för äldre tar sin utgångspunkt i den demografiska utvecklingen fram till 2040. En enkel framskrivning av behoven bygger på att framtidens vård och omsorg bedrivs på samma sätt och till samma kostnad per capita som i dag. Den tar enbart hänsyn till förändringar i befolkningens storlek per kön och åldersgrupp. Den bortser alltså från alla andra faktorer som kan påverka utvecklingen. En sådan framskrivning ger ett antal vård- och omsorgsplatser och kostnader för dem som ter sig orealistiska. Den har ett begränsat värde som underlag för planering och beslut. Istället bör en analys av vård- och omsorgsbehoven också inkludera antaganden om den framtida hälsoutvecklingen bland äldre personer, vilket görs nedan.3
I en till detta betänkande bifogad rapport (bilaga 4) beräknas det framtida behovet av platser i särskilt boende öka med 50–70 pro-
3 Se även Batljan/Lagergren (2000, s 68–71) för en analys av framtida behov och insatser för äldreomsorg, som tar hänsyn till hälsoutvecklingen.
210
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
cent under perioden 2005–2040. Den nedre gränsen i detta intervall gäller under förutsättningen att den starkt förbättrade hälsoutvecklingen, som har noterats för perioden 1988–2006, håller i sig fram till 2020, varefter den stabiliseras. Det handlar då om en ökning från ca 100 000 till 150 000 platser i särskilt boende. Skulle istället hälsoutvecklingen fram till 2020 följa den utveckling som noterats sedan 1996, vilken innebar en mindre positiv hälsoutveckling än under delperioden 1988–1996, uppgår ökningen till 65 procent. Den övre gränsen av det prognosticerade intervallet, dvs. 70 procent, nås om hälsoutvecklingen under hela perioden antas vara oförändrad. Sammanfattningsvis och beroende på scenario förväntas behovet av platser i särskilda boendeformer 2040 ha ökat med mellan 50 000 och 70 000 platser jämfört med 2005. Behovet av platser växer som starkast under 2020-talet, när tillväxten av antalet personer över 85 år är särskilt kraftig.
Osäkerheten i beräkningar av detta slag är dock fortfarande stor. Dödligheten bland äldre spelar en stor roll, och denna har historiskt sett överskattats i befolkningsprognoserna. Dödligheten mellan könen förändras också starkt, där männens medellivslängd närmar sig kvinnornas. Till detta ska läggas de samband som finns t.ex. mellan socioekonomisk bakgrund och dödlighet, och som befolkningsprognoser i regel inte baseras på. Den köns- och åldersspecifika hälsoutvecklingen är dessutom inte helt lätt att bedöma med utgångspunkt i historiska data. Till detta är kopplat ett antal metodologiska problem som påverkar resultatens tillförlitlighet. En trolig effekt av det är att antalet platser i särskilt boende underskattas något i ovanstående exempel. I förlängningen krävs dock (oavsett vilken beräkningsmetod som väljs som utgångspunkt) ett ökat – och mer varierat – utbud av bostäder och boendeformer för äldre.
15.4.2 Effekter av fler boendeformer
Redan i dag har man på flera håll kommit långt i omvandlingen av ordinära och särskilda boenden som bättre anpassas för de olika behov som finns bland äldre. Så har t.ex. antalet seniorbostäder växt kraftigt de senaste åren. Det finns också boendeformer som i mycket liknar de här föreslagna trygghetsbostäderna. I ett par fall kan det dokumenteras att möjligheterna att bo kvar i dessa bostäder är större än i det ordinära boendet. En flytt till särskilt boende
211
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
blir således inte nödvändig eller kan skjutas upp. Fler platser i trygghetsbostäder kan förväntas leda till att behovet av platser i särskilt boende blir mindre än vad som annars skulle varit fallet och mindre än det som beräknas i ovanstående framskrivning.
I en studie (Lagergren 2007) bifogad till Äldreboendedelegationens delbetänkande konstateras att sannolikheten för flytt från ordinärt boende (med hemtjänst eller hemsjukvård) till särskilt boende är nästan tre gånger större än från s.k. serviceboende. Studien baseras på äldre vårdtagare i Kungsholmens stadsdel i Stockholm. Resultatet gäller med hänsyn tagen till faktorer som påverkar en flytt (ålder, kön, kognitiv nedsättning, ADL-behov, etc.) och som varierar mellan boendeformerna. Möjligheterna att kunna bo kvar (relativt flytt till särskilt boende) är klart större i serviceboendet än i ordinärt boende. Boendeformen har med andra ord en självständig (och signifikant) effekt på sannolikheten för att flytta. Endast variabeln kognitiv nedsättning har en större effekt i detta avseende än boendeformen.4 Det betyder att hur äldre personer på Kungsholmen bor, i ordinärt boende eller s.k. serviceboende, kan få stora konsekvenser för behovet av platser i särskilt boende.
I en ytterligare studie, baserad på samma data, konstateras också att särskilt boende för med sig en snabbare försämring av funktionsförmågan och en ökad dödlighet än vad det ordinära boendet gör. Resultatet gäller efter det att hänsyn har tagits till att graden av funktionsnedsättning naturligtvis skiljer sig starkt åt mellan de olika boendeformerna (Lagergren 2008).
I vilken mån resultaten från Kungsholmen är generaliserbara för hela rikets vård och omsorg om äldre och om Kungsholmens serviceboenden är representativa för den typ av bostäder som diskuterats i betänkandet är i detta sammanhang av stort intresse. Vad gäller generaliserbarheten utifrån statiska beräkningar – när det gäller insatser i förhållande till behov – kan resultaten emellertid jämföras med den s.k. fältundersökningen i vilka åtta kommuner ingår (Lagergren 2008). Resultaten är i stort överensstämmande mellan de båda undersökningarna. T.ex. var den genomsnittliga graden av funktionsnedsättning i särskilt boende närmast identisk i
4 Den uppsättning variabler som i studien använts för att skatta sannolikheten för flytt, i vilken boendeform och kognitiv nedsättning ingår, förklarar dock endast en tiondel av den totala flyttbenägenheten. Andra faktorer som inte finns med i modellen förklarar sammantaget en större del av flyttningarna. T.ex. kan akuta händelser, eller trauman av olika slag, utlösa en flytt och dessa fångar inte modellen upp.
212
SOU 2008:113 Bostäder för framtiden
datamaterialet från Kungsholmen och de åtta referenskommunerna.
Ekonomiska konsekvenser för kommuner vid inrättande av trygghetsbostäder
De konsekvensberäkningar som här kort sammanfattas redovisas i sin helhet i bilaga 5 till detta slutbetänkande. Beräkningarna bygger på en tänkt omfördelning av ett antal personer med vård- och omsorgsbehov mellan olika boendeformer. Den innebär att äldre personer med hemtjänst i ordinärt boende flyttar till hemtjänst i serviceboende, med en sammansättning avseende kön, ålder och grad av vårdberoende, som avspeglar den som redan finns i serviceboendet. Omfördelningen antas i sin tur påverka såväl antalet platser i särskilt boende som de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Behovet av platser i särskilt boende och de ekonomiska konsekvenserna därav kan på så sätt studeras som ett resultat av tillväxten av trygghetsbostäder (serviceboende). Data kommer från SNAC5 och omfattar Kungsholmens stadsdel i Stockholms kommun.
Resultaten indikerar minskade kostnader för äldreomsorgen totalt. Av beräkningarna framgår att om ett antal vård- och omsorgstagare i det ordinära boendet minskar, och flyttar till serviceboende så minskar i förlängningen behovet av antalet platser i särskilt boende (givet att ”utflödet” i det särskilda boendet förändras i proportion till antalet boende). Resultatet är en följd av att sannolikheten för flytt till särskilt boende är mycket större i det ordinära boendet än i serviceboendet (se föregående avsnitt). Kostnaderna per vårdtagare är något högre i serviceboendet än i det ordinära boendet, medan en plats i särskilt boende vida överstiger kostnaderna för de övriga boendeformerna. En minskning av antalet platser i särskilt boende medför därför sänkta totalkostnader, även om det också sker en ”fördyrande” platsförskjutning från ordinärt boende till serviceboende. Ytterligare kostnadsminskningar kan komma till stånd vid det rimliga antagandet att vid en eventuell flytt från trygghetsbostäder till särskilt boende så förkortas boendetiden i särskilt boende (flytten sker senare i livet för dem som bor i en mellanboendeform än för personer i ordinärt boende).
5 The Swedish National Study on Aging and Care.
213
Bostäder för framtiden SOU 2008:113
214
Utöver dessa (direkta) ekonomiska konsekvenser är vinsten än större vad gäller de boendes livskvalitet. Rätt utformade trygghetsbostäder gör att fler kan bo kvar i ett eget, tryggt boende. Individers integritet och självbestämmande behöver inte offras. Indirekt bör sådana förbättringar leda till ytterligare besparingar i kronor räknat.
16 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
Drygt femton år efter ädelreformen är det svårt att undvika frågan huruvida särskilt boende i första hand är ett hem där människor lever sina liv med en fullgod vardag och social tillhörighet och med tillgång till all den service, omsorg och vård som deras tillstånd kräver eller om de särskilda boendena främst bör betraktas som en arbetsplats för vård och omsorg dygnet runt. I sistnämnda fall måste personalens behov av en god arbetsmiljö som förebygger belastningsskador och ger utrymme för avskildhet och vila också beaktas vid utformningen av det särskilda boendet. Frågor om hur de äldre bemöts och vilken hänsyn personal tar – och kan ta – till deras individuella önskemål blir emellertid allt viktigare.
16.1 Bostadens betydelse för service, vård och omsorg
Kunskapen om särskilda boenden är begränsad. Den forskning som bedrivs i dag om vård och omsorg, och som är omfattande både i Sverige och internationellt, handlar oftast om hemtjänsten och omsorgen om äldre i det egna hemmet. Huruvida ett fungerande kvarboende med hemtjänstinsatser dämpar ett senare behov av flyttning till särskilt boende är dock en fråga som inte belysts i tillräckligt hög grad.
Den fysiska utformningen som stöd för aktivitet och livskvalitet
Samspelet mellan människa och miljö är komplicerat och inte särskilt utforskat. Merparten av studierna fokuserar på äldre med fysiska funktionsnedsättningar (förmåga till aktiviteter i det dagliga
215
Behov av forsknings- och utvecklingsarbete SOU 2008:113
livet), medan ytterst få rör personer med kognitiv nedsättning. Vad gäller de förra är resultaten från studier som är specifikt inriktade på samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön spretiga, delvis motsägelsefulla och ofta relativt gamla (Iwarsson 2008). Men några aktuella, internationellt publicerade forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av boendemiljön påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst när det gäller beroendet av hjälp i dagliga aktiviteter. Mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska hjälpberoendet. Avseende de senare, studier av personer med kognitiv nedsättning och/eller personer som bor i särskilt boende, finns belägg för betydelsen av den sociala miljön och adekvat stöd från personal med särskild kompetens. Den fysiska miljön har främst viktiga stödjande funktioner.
När det gäller vetenskapliga studier av samspelet mellan människa och fysisk miljö bland ytterligare grupper av äldre med särskilda behov, t.ex. personer med synnedsättning, invandrare som inte pratar svenska, personer som drabbats av kronisk sjukdom tidigt i livet etc., kan det finnas enstaka studier att tillgå men kunskapsläget är att betrakta som svagt. Viktigt att notera är också det faktum att merparten av studier som gjorts om äldre med skiftande behov är äldre som lever i stadsmiljöer (Iwarsson 2008).
I diskussioner och bedömningar av äldres bostäder har lagts och läggs alltjämt störst vikt vid det som objektivt kan mätas, dörrarnas bredd, badrummets storlek, antal trösklar osv. Om man däremot ser till den äldres livsmiljö har också hennes eller hans egen uppfattning (subjektiva skattning) om bostadens användbarhet betydelse. Sambandet mellan objektiva och subjektiva faktorer och äldres upplevelse av sin hälsa har studerats i ett projekt stött av EU.1Resultaten tyder på att tillgänglighetsproblem har betydelse för hur äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter upplever sin hälsa, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse för dem som är beroende av hjälp. Det är alltså inte enbart objektiva boendefaktorer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva.
Ur vetenskaplig synvinkel finns det inte något stöd för att en specifik boendeform skulle, ur perspektivet individens livskvalitet, vara bättre lämpad än någon annan. En förklaring till låg livskvalitet bestäms mer av graden av funktionsförmåga, antal hälsoproblem
1 ENABLE-AGE – ett europeiskt, tvärvetenskapligt projekt under åren 2000–2004 med Lunds universitet som koordinator.
216
SOU 2008:113 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
och förekomsten av sociala nätverk (Rahm Hallberg 2008). Det saknas också studier kring hur boendets storlek, t.ex. omfattningen av antal platser eller personal, varierar med hur boende och personal upplever sin situation. Till det kan läggas effekterna för den kommunala ekonomin vad gäller effektivitet och administration.
Det vetenskapliga kunskapsläget är alltså svagt när det gäller hur olika boendemiljöer bör utformas för att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. I studier som rör omvårdnadsaspekter i olika boendeformer är det främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram. Inga aktuella vetenskapliga studier som fokuserar på utformningen av fysisk miljö i förhållande till vård, omsorg och socialt innehåll har hittats varken från Sverige eller från andra länder (Iwarsson 2008).
Kvarboende
Kvarboendeprincipen innebär en möjlighet att få bo kvar i den egna bostaden trots stora behov av vård och omsorg. Det saknas forskning som har inriktat sig på att studera konsekvenserna över tid av denna princip, t.ex. om kvarboendet har inneburit en möjlighet eller tvång för de äldre och deras anhöriga. I takt med att nya former av äldreboenden i form av seniorbostäder och trygghetsbostäder etableras blir studier som kan visa i vilken utsträckning de äldre faktiskt kunnat och velat bo kvar centrala. Viktigt är också att studera hur ett kvarboende av allt mer och allt fler funktionsnedsatta och sjuka äldre i seniorbostäder och trygghetsbostäder påverkar boendemiljön och möjligheterna till social samvaro.
Uppföljning av seniorbostäder och vid ev. riksdagsbeslut trygghetsbostäder
Det bakomliggande motivet till Äldreboendedelegationens förslag om trygghetsbostäder är att äldre personer med besvär av oro, ångest, ensamhet, otrygghet etc. ska kunna erbjudas en boendeform mellan det ordinära och särskilda boendet. Framväxten av seniorbostäder kan ses som ett uttryck för en efterfrågan från individer som själva vill flytta till ett boende anpassat för såväl avtagande funktionsförmåga som möjligheten till sociala kontakter.
217
Behov av forsknings- och utvecklingsarbete SOU 2008:113
Huruvida seniorbostäder, och eventuellt i framtiden även trygghetsbostäder, över tid kunnat tillgodose de inflyttade personernas behov och förväntningar på boendet behöver studeras. Uppföljningar och utvärderingar saknas om dagens seniorbostäder har varit framgångsrika i detta avseende. Vidare saknas studier om hur de fungerat i ett förebyggande perspektiv, såväl vad gäller hälsa och livskvalitet som om flyttningar till särskilt boende kunnat undvikas eller skjutas upp.
Bakom idén med såväl senior- som trygghetsbostäder finns en förhoppning om att de skulle kunna reducera dödlighet och flyttning till särskilt boende. I Danmark är studier rörande effekten av preventiva insatser vanliga – sedan länge finns där t.ex. en skyldighet att bedriva förebyggande hembesök. Man har funnit att effekterna är olika för män och kvinnor, vilket förstärker behovet av att anpassa insatser till mäns och kvinnors olika preferenser (Rahm Hallberg 2008). Det behövs emellertid fler studier om effekter av förebyggande aktiviteter. Sådana studier bör också omfatta dem som bor i seniorbostäder och, eventuellt, trygghetsbostäder eller liknande mellanboendeformer.
16.2 Korttidsvård
Korttidsvården underlättar och förlänger kvarboendet i det egna hemmet. Men den föregår också ofta en flytt till särskilt boende, inte sällan via en (akut betingad) sjukhusvistelse. I denna mening kan korttidsvården i vissa fall ses som ett mellanboende. I vilken utsträckning korttidsvården skjuter upp eller förhindrar en flytt till särskilt boende eller förorsakar ytterligare ett bostadsbyte för de äldre saknas det studier om.
Kunskapen om korttidsvården som vård är överhuvudtaget begränsad. Det finns ännu inga större svenska studier som studerat dess omfattning, innehåll och kvalitet eller hur verksamheten är organiserad i förhållande till de olika särskilda boendeformerna. Ett par mindre studier har gjorts (se Whitaker 2007), vilka visar att korttidsvården kommit att bli en mycket skiftande verksamhet. Övergripande mål och struktur för verksamheten saknas ofta vilket gör det svårt att bedriva en meningsfull vård och omsorg. Kunskap saknas också om hur korttidsvården uppfattas av de äldre och deras anhöriga, men också vilken effekt den har på äldres funktionsförmåga och livskvalitet.
218
SOU 2008:113 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
Korttidsvården behöver också belysas utifrån ett längre tidsperspektiv och mot bakgrund av Ädelreformens faktiska effekter. Hur nedskärningen av sjukhusplatserna inom geriatriken påverkar korttidsvårdens omfattning och innehåll är en sådan fråga.
16.3 Särskilda grupper
Homo- bi- och transsexuella personer (hbt)
Mycket begränsade delar av den forskning och de studier som berör hbt-personer har specifikt uppmärksammat de äldres situation. Det finns därför stora brister i kunskapen om äldre hbtpersoners villkor och vilka särskilda behov de kan tänkas ha. I en nyligen publicerad kunskapssammanställning från Socialstyrelsen ställs vissa frågor om de äldres situation utifrån generell kunskap om personer som är homo- och bisexuella (Robertsson & Tovatt 2008).
En slutsats från studien är att allmänhetens och vårdpersonalens bristande kunskap om hbt-personer kan leda till ett fördomsfullt bemötande vid vård och omsorg om äldre på motsvarande sätt som det har påvisats i sjukvården. Det kan också tänkas att äldre hbtpersoner saknar gemenskap med andra som har liknande livserfarenheter. De kan eventuellt också ha behov av att slippa dölja sin sexuella läggning eller anpassa sig till en omsorg eller ett boende som präglas av heteronormen.
Personer födda utomlands
Utrikes födda äldre personer som bor i Sverige är en mycket heterogen grupp. De representerar ca 145 länder, har kommit hit under olika skeden av sina liv och lever under helt skilda förhållanden.
De studier och utredningar som gjorts har inte utförts med acceptabla vetenskapliga metoder (Torres 2008). De kan därför inte sägas vara representativa för den s.k. gruppen äldre invandrare, inte heller för en viss etnisk grupp eller för dem som invandrat sent i livet. Men det finns starka önskemål om kunskap om äldre födda utomlands eftersom man i många kommuner oroar sig för hur man ska kunna möta de ökande behoven av vård och omsorg hos dessa personer.
219
Behov av forsknings- och utvecklingsarbete SOU 2008:113
16.4 Övriga forsknings- och utvecklingsområden
LSS och LASS
Bestämmelserna i LSS och LASS omfattade ursprungligen endast personer med funktionsnedsättningar yngre än 65 år, men sedan 2001 är det möjligt att få behålla insatsen även som ålderspensionär. Insatsen måste emellertid ha beviljats innan personen ifråga fyllt 65 år. Antalet assistanstimmar kan heller inte utökas efter det att man fyllt 65 år.
Antalet äldre som har insatser med stöd av LSS och LASS ökar. Det är också allt fler som beviljas personlig assistans eller LASS åren strax innan ålderspensioneringen. I oktober 2006 fanns det 276 personer över 65 år med personlig assistans enligt LSS, 1 406 med assistansersättning enligt LASS och 64 personer med LSS och LASS, sammanlagt alltså 1 746 personer. Kunskapen om denna växande grupp äldre är i dag mycket begränsad (Socialstyrelsen 2008a). Kunskap saknas också om hur hjälp och stödinsatser påverkas av att tre olika lagar är involverade, SoL, HSL och LSS.
Lokala skillnader
Skillnaderna i täckningsgrad mellan kommunerna är mycket stor – i vissa kommuner finns tre gånger så många platser i särskilt boende i relation till antalet personer i åldrarna 80 år och däröver som i andra kommuner. Denna skillnad verkar bara i undantagsfall kunna förklaras av att respektive kommun i stället satsat på en mer utbyggd hemtjänst (Trydegård 2000). Vad dessa skillnader beror på och vilka konsekvenser skillnaderna kan få för de äldre och deras anhöriga behöver tydliggöras. Beror de på
skillnader i behov bland de äldre i olika kommuner,
medvetna prioriteringar i olika kommuner,
olika traditioner och kulturella skillnader, eller
olikheter vad gäller effektivitet?
220
SOU 2008:113 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
Ekonomiska beräkningar
I nuläget verkar de ekonomiska diskussionerna och planeringen baseras på genomsnittliga månads- eller årskostnader för olika typer av boenden i relation till t.ex. hemtjänstkostnader. Relevant torde vara att också inkludera den omsorg som är inriktad på att ersätta/kompensera för de boendes nedsatta funktionsförmåga när det gäller dagliga aktiviteter, dvs. att det tar viss tid att assistera med uppstigning/läggning, påklädning, måltider osv. Vid dessa typer av insatser saknas dock ekonomiska beräkningar av kostnaderna beroende på typ av boende. Hur stora är samordningsvinsterna av att äldre som behöver och beviljas omsorg bor på ett och samma ställe (seniorbostäder/trygghetsbostäder/särskilt boende) jämfört med i ett utspritt ordinärt boende?
Ytterligare analyser om huruvida t.ex. ”verkningsgraden” av en arbetstimme är större i särskilt boende än i det ordinarie boendet skulle också vara av intresse. Om man antar att det faktiska arbetet med ADL tar lika lång tid oavsett typ av boende, kan det då finnas positiva ”bieffekter” i särskilt boende för övriga boende av att personal finns i närheten? I vilken utsträckning är närvaron av personal som är sysselsatt med ADL-assistans trygghetsskapande för andra äldre i det särskilda boendet som i sig inte får någon konkret hjälp i stunden? Och vad innebär det i alternativa kostnader om denna trygghet istället skulle skapas i en ordinär bostad?
Behovet av sjukvårdskompetens
Andelen äldre personer med stora funktionsnedsättningar och flera samtidiga sjukdomar och symtom har ökat inom särskilt boende. Förutom behov av olika omsorgsinsatser har denna utveckling inneburit ökande behov av både sjukvårdande och rehabiliterande insatser. Forskning om hur dessa behov tillgodoses saknas. Det saknas såväl statistik som resultat om sjukvårdsinsatser inklusive läkarbesök, rehabiliteringsinsatser, organisation och bemanning vid särskilt boende. Resultat rörande i vilken utsträckning de boendes behov av sjukvårdsinsatser kunnat tillgodoses saknas.
Vid särskilt boende, men även vid trygghetsbostäder, bör det finnas möjlighet att bo kvar till livets slut. Vad innebär det för krav på organisation och resurser av sjukvårdsinsatser? Vilka är fördelarna och nackdelarna med sjukvårdspersonal placerad och inte-
221
Behov av forsknings- och utvecklingsarbete SOU 2008:113
grerad i boendet jämfört med extern personal med annan organisations-/huvudmannatillhörighet? Vilka är konsekvenserna för de boende och deras anhöriga? För personalen själv? Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv?
Tvärvetenskaplig forskning
Det är av stor vikt att den tvärvetenskapliga forskning som i dag redan bedrivs på flera universitet och forskningsinstitut får fortsatt och ökat stöd. Inte minst bör projekt som löper långsiktigt premieras och syfta till att få fram kunskap som är generaliserbar.
Förutsättningar för kvalitativ forskning på lokal nivå finns inte. Här kan ambitionen istället vara att försöka uppskatta de lokala behoven av olika boendeformer och att utvärdera såväl traditionella boendeformer som nyetableringar etc. Det kan ske inom ramen för FoU-enheterna. Dessa kan därutöver delta i mer omfattande forskningsprojekt som initierats och leds av de nationella forskargrupperna där datainsamling i den egna kommunen ingår som en del.
Vardagsteknik – en del av miljön
Det finns i dag förhoppningar om att utvecklingen av teknikstöd i boendet och i vård och omsorgsarbetet ska bidra till att äldre under längre tid kan leva med bibehållen integritet och självbestämmande. Men det saknas studier och kunskap om äldres förhållningssätt till, behov av och användande av olika vardagstekniska lösningar både i hemmet och i det särskilda boendet samt om hur dessa kan stödja oberoende och förbättra omsorgen genom att tillföra en ökad känsla av kontroll (Socialstyrelsen 2008a).
16.5 Behov av statistik
Sverige har till stor del saknat individbaserad statistik på kommunal nivå, vilket är problematiskt i detta sammanhang, då det omöjliggör en helhetsbild över den offentliga sektorns insatser för de äldre (Rahm Hallberg 2008). Det pågår emellertid en utveckling inom området. En sådan utveckling är angelägen och behöver fortsatta insatser och stöd.
222
SOU 2008:113 Behov av forsknings- och utvecklingsarbete
223
Såväl kommunerna som landstingen är viktiga aktörer i förhållande till äldre, men också privata aktörer, det civila samhället, närstående m.fl. En effektiv samhällsplanering kräver en bild över hela systemets funktion, i all synnerhet det offentliga systemet. I avsaknad av en sådan helhetsbild över äldres vård och omsorg kan man inte få en bild över om låga kostnader i en del av systemet är kostnadsdrivande i en annan del av systemet eller omvänt om höga kostnader i t.ex. kommunerna faktiskt blir kostnadsbesparande i landstingens hälso- och sjukvård – och kanske även totalt kostnadsbesparande för samhället. Genom att ett nytt dataregister har tillskapats med möjlighet att samköra med t.ex. patientregistret kommer det att bli möjligt att studera effekter av olika åtgärder i systemens olika delar. Individerna kan därmed följas genom åtminstone delar av det offentliga systemet.
Inom ramen för SNAC har ett individbaserat system byggts upp i några kommuner som gör det möjligt att tillsammans med landstingens befintliga individbaserade statistik beskriva äldres vård och omsorg som helhet. Det har emellertid visat sig vara komplicerat att vidmakthålla ett sådant system om det inte är en integrerad del i kommunernas verksamhet på samma sätt som det är en integrerad del i landstingens verksamhet.
För en effektiv uppföljning och en mera trovärdig samhällsplanering vore det önskvärt att kommunerna ålades att föra individbaserad statistik i vilken även basala funktionsmått ingick. Det skulle sannolikt också gagna biståndsbedömningarna i ett rättvise- och säkerhetsperspektiv. Kommunernas och landstingens verksamhet i förhållande till äldre är beroende av varandra. Förändringar i en del av verksamheten återverkar på andra delar av verksamheten riktad till äldre. Bristen på statistik på individnivå gör det möjligt att vidmakthålla myter om varandras sätt att arbeta och också att förskjuta kostnader mellan varandra. En ökad tillgänglighet till kommunala data ger också enskilda kommuner ett bättre underlag för att bedöma framtida behov och insatser inom äldreomsorgen.
Reservationer och särskilda yttranden
Reservation
av ledamöterna Carl-Olof Bengtsson, Lillemor Husberg, Gösta Kenndal, Anita Modin, Eva Olofsson, Mats Thorslund, Lars Wettergren
Ett viktigt förslag i betänkandet rör behovet av trygghetsbostäder. Bakgrunden är behovet av en boendeform mellan det ordinära och särskilda boendet, för äldre personer. Grundläggande för ett gott boende är att den enskilde ska känna trygghet och ha ett verkligt inflytande över var han eller hon ska bo. För dem som vill bo kvar får det inte finnas olika former av praktiska hinder som i realiteten tvingar dem att flytta. Samtidigt vet vi att många känner sig otrygga och ensamma i sin ordinarie bostad. Utvecklingen av de särskilda boendeformerna har lett till att dessa i dag förbehålls dem som har omfattande vård och omsorgsbehov. Därmed utgör dessa boendeformer inget alternativ för dem som behöver byta bostad för att få en större trygghet och bryta isoleringen.
I betänkandet konstateras att det behövs en alternativ boendeform med hyresrätt där bostad och den omgivande miljön är tillgänglig, där det finns gemensamhetslokaler, personal som en gemensam resurs, trygghetslarm och där det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider. Vi delar så långt förslagen i betänkandet. Däremot menar vi att det inte räcker med en lag om kommunal befogenhet att inrätta trygghetsbostäder. Genom denna lag får kommunerna helt fria händer att planera för och bygga trygghetsbostäder. Detta kan skapa stora skillnader mellan landets kommuner, vilket i slutändan drabbar den enskilde med behov av en sådan bostad. Kommuntillhörigheten får inte styra möjligheterna till goda boendealternativ för äldre kvinnor och män.
Istället för en lag om kommunal befogenhet reserverar vi oss till förmån för en lag som ger kommunerna skyldighet att inrätta
225
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2008:113
trygghetsbostäder. I betänkandet anges att det huvudsakliga skälet för ett frivilligt åtagande är att det ska vara möjligt att ta hänsyn till lokala behov och förutsättningar. En lag som ger kommunerna en skyldighet att tillhandahålla trygghetsbostäder kan naturligtvis ta motsvarande hänsyn. Hela vår socialtjänst bygger på en lagstiftning som anger kommunala skyldigheter och enskildas rättigheter utifrån lokala förhållanden.
Vi delar i övrigt utredningsmajoritetens uppfattning att trygghetsbostäder inte ska vara en biståndsbedömd insats. Den enskilde ska utifrån hans eller hennes egna upplevelser av oro och otrygghet i den ordinarie bostaden kunna söka trygghetsbostad. Vidare delar vi också de krav på trygghetsbostäder som anges i betänkandet liksom utredningens uppfattning att det för att tillgodose det framtida behovet av trygghetsbostäder behövs ett statligt investeringsbidrag. Det behövs för att skapa incitament för en ordentlig utbyggnad. Vi vill understryka att investeringsbidraget för trygghetsbostäder inte ska finansieras med medel från det investeringsstöd, som ska stimulera ny och ombyggnad av särskilda boenden. Nya pengar måste till. Det behövs också ett rejält stimulansbidrag för den gemensamma personal som ska arbeta för att främja gemensamma aktiviteter och kontakter i trygghetsbostäderna.
I linje med utredningens tilläggsdirektiv har mycket av delegationens arbete ägnats åt att diskutera införandet av Trygghetsbostäder – både vad sådana bostäder ska kunna erbjuda men också hur utformningen ska regleras och om kommunernas åtagande att inrätta trygghetsbostäder ska vara frivilligt eller regleras i lag.
Vi beklagar att samma tid inte har ägnats åt de särskilda boendena. Först när mycket kort tid av utredningens tilldelade tid återstod startade arbetet med att diskutera den centrala frågan om behovet av särskilda boendeformer. I utredningen redovisas nu beräkningar av det framtida behovet av särskilt boende utifrån olika antaganden. Gemensamt för samtliga dessa antaganden är att de utgår från dagens situation – dvs. antalet platser i särskilt boende i relation till den äldre befolkningens storlek. Vi beklagar att det inte hunnits med någon diskussion när det gäller om det totala antalet platser i nuläget är relevant att utgå från när det gäller att göra prognoser för framtiden. Inte heller har det funnits tid att utifrån de kunskaper som ändå finns diskutera om det uppskattade antalet platser när det gäller t.ex. de särskilda boendena för dementa är rimligt i relation till demensutvecklingen i befolkningen eller det uppskattade antalet dementa personer i särskilt boende.
226
SOU 2008:113 Reservationer och särskilda yttranden
Den prognos som lämnades över det framtida behovet av utbyggnad av särskilda boenden (vård- och omsorgsboenden) några veckor innan slutjusteringen är särskilt viktig. Detta mot bakgrund av de nedläggningar som under åren 2000 till 2006 ägde rum i kommunerna. Mellan dessa år försvann inte mindre än 23 000 lägenheter i de särskilda boendena. Nedläggningarna beräknas i viss utsträckning fortsätta i flera kommuner.
Av den prognos som delegationen nu redovisar framgår att dessa boendeformer behöver byggas ut med 55–70 procent för tiden fram till 2040 för att tillgodose behoven. Det finns med andra ord ett stort behov av att vända trenden med minskat antal platser i särskilt boende till att de åter börjar öka. Vi vill därför understryka vikten av att dagens investeringsstöd används till utbyggnad av särskilda boenden. Förbrukas inte anslagna medel visar det att ytterligare ansträngningar måste göras för att möjliggöra för kommunerna att få igång den nödvändiga utbyggnaden. Satsningen på trygghetsbostäder får inte ske på bekostnad av de särskilda boendena.
Vi är positiva till utredningens förslag att som ett första steg förbättra bostadstillägget med ett höjt tak till 6 000 kronor per månad med en högsta ersättningsnivå på 95 procent av detta belopp. Det behöver höjas rejält mot bakgrund av både dagens och inte minst de framtida hyresnivåerna. Vi instämmer i betänkandets förslag om att förbättra möjligheterna för pensionärer med låga pensioner att kunna efterfråga goda bostäder. BTP är ett träffsäkert instrument för en ekonomiskt utsatt grupp. Det är vår bestämda uppfattning att den höjda nivån bör gälla för såväl ålderspensionärer som för de som har ”sjukersättning”. I sammanhanget kan också nämnas att ca 160 000 personer som är berättigade till BTP inte sökt och därmed inte fått del av de medel som är en behovsprövad del av pensionssystemet. Men vi vill också påpeka att många äldre inte är berättigade till BTP och då kan dra sig för att flytta till lämpligare bostäder med avsevärt högre hyresnivåer.
De flesta äldre kvinnor och män bor och kommer att bo i det ordinarie bostadsbeståndet. Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät 2008 rapporterar drygt 40 procent av kommunerna att bostadsmarknaden präglas av bostadsbrist. Knappt hälften av dem är små kommuner med färre än 25 000 invånare. En fjärdedel av de kommuner som rapporterar bostadsbrist uppger dessutom att situationen kommer att förvärras de närmaste två åren. Framför allt är det brist på små och mellanstora hyreslägenheter. Pensionärer
227
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2008:113
som vill flytta till en mindre bostad är den grupp människor som flest kommuner lyfter fram.
Det är därför viktigt med en statlig bostadspolitik som möjliggör att det byggs moderna tillgängliga hyresrätter med rimliga hyror. För att klara detta anser vi att det krävs statliga investeringsstimulanser. Utredningen har inte föreslagit några sådana. Bristen på detta skapar svårigheter för äldre kvinnor och män på den ordinarie bostadsmarknaden
År 2006 bodde nästan en tredjedel av de över 80 år i villa. Många bostads- och hyresrätter är inte tillgängliga för äldre med funktionsnedsättning t.ex. saknar en betydande del av beståndet hiss. Det förslagna tillgänglighetsbidraget skulle därför få stor betydelse för mångas möjlighet att bo kvar i sin ordinarie bostad. Det måste dock ha en sådan storlek att det stimulerar till snabba åtgärder med bl.a. hissinstallationer.
228
SOU 2008:113 Reservationer och särskilda yttranden
Särskilt yttrande
av ledamoten Lillemor Husberg
Med min bakgrund som praktiserande arkitekt sedan slutet av 1960-talet och sedan 1995 verksamhetsansvarig för Äldrecentret Vigs Ängar AB, känner jag att jag för egen del behöver komplettera de slutsatser, som Äldreboendedelegationen presenterar i sitt slutbetänkande om framtidens utformning av den särskilda boendeformen för äldre med stora omsorgsbehov. Jag saknar till viss del den nödvändiga idémässiga fördjupning som skapar nydanande och kreativa tankar för framtidens äldreomsorg.
Min dubbla yrkesroll som arkitekt och senare verksamhetsansvarig för äldreomsorg har gett mig möjlighet att arbeta på två plan med äldreomsorg. Det har handlat om både en översiktlig planering av hur ett äldreboende för svaga äldre bör se ut. Men även, om hur ett äldreboende, det vill säga hus, personal och verksamhet i en förening, måste se ut för att fungera. Till Äldreboendedelegationens slutsatser, anser jag det därför vara av oerhört stor vikt att lyfta sambandet mellan å ena sidan värdegrunder för morgondagens äldreomsorg, ekonomi, bemanning, äldreomsorgens dagliga innehåll, arbetsmiljö, personalens sjukskrivningstal och de boendes medicinförbrukning, och å andra sidan den byggda miljöns, arkitekturen, betydelse för de boendes och personalens trivsel.
229
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2008:113
Dagens äldreomsorg, en kort tillbakablick
Under de senaste 50 åren, har vi blivit 20 år äldre i genomsnittlig levnadsålder och har fått fler friska år i livet tack vare en förbättrad sjukvård och en allmän levnadsstandard. Svensk äldreomsorg är omvittnat duktiga på att ta hand om sjukdom och olycksfall, men det finns uppenbara svårigheter att hantera ensamhet och isolering. Ensamheten och isoleringen har blivit en konsekvens av kvarboendeprincipen. Jag vill förtydliga Äldreboendedelegationens slutsatser på denna punkt och hävda att principen drivits så långt, att ingen äldre person vare sig vill bo kvar ensam i hemmet, eller på många av de institutioner som dagens äldreboenden har blivit. Båda platserna, hemmet och dagens äldreboende, föder en situation, där man känner att man inte har riktig kontroll på tillvaron och inte kan reda sig själv.
Kategorisera inte åldrandet
Under 1900-talet har vi på ett övergripande sätt sorterat åldrandet efter diagnos och sjukdom. På motsvarande sätt har vi skapat särskilda byggnader för att rymma en viss kategori äldre personer. Jag ser en fara i att fortsätta detta tänkande även under 2000-talet. Jag känner att Äldreboendedelegationens slutsatser behöver kompletteras med ett förtydligande: Åldrandet är inte en diagnos, det är ett viktigt skede i livet. Det är troligt att demenssjukdomar kommer att prägla framtidens åldrande. I motsats till delegationens slutsatser, anser jag att det är fel att hänvisa äldre med demensproblem till särskilda hus. Graden i utvecklingen av demens är mycket olika, och att flytta personer i onödan kan skapa förvirring. Många äldre personer är, trots sitt demenshandikapp, mycket sociala och aktiva – genom musik och fysisk beröring når man ofta minnena bakom demensen. Därför behövs det både egna aktiviteter och gemenskap med friskare äldre. Samtidigt finns det äldre med demenshandikapp som för sin egen skull behöver en egen grupp för att hitta lugn och ro. Detta måste vara en bedömning från fall till fall för den särskilda boendeformen.
230
SOU 2008:113 Reservationer och särskilda yttranden
En kravbild med värdegrunder
Regeringen kan formulera krav på innehåll i särskilda boendet/ vård- och omsorgsboendet, men det är kommunerna som ytterst kommer att sätta de ekonomiska ramarna. Jag anser därför att delegationens slutsatser i detta betänkande behöver kompletteras med en insikt om att kravbilden måste åtföljas av värdegrunder, som gäller både för den byggda miljön och för innehållet i omsorgen. Morgondagens äldreomsorg måste genom nya och tydliga värdegrunder göra äldreboendet till både ett attraktivt boende och en attraktiv arbetsplats för unga. I dag är det tyvärr ofta tvärtom. Med min egen dubbla bakgrund som arkitekt och verksamhetsansvarig, vet jag att ekonomiska ramar kan kväva tankeinnehållet i dagens äldreomsorg. Men, begränsningar kan samtidigt sporra. För att få ett bra innehåll är bemanningen oerhört viktig. Med minimibemanning kan man göra det nödvändigaste, men med en genomtänkt lokalplanering och personalbemanning kan man i vissa avseenden ersätta medicin.
Kommunal planering för ett gott åldrande
Jag instämmer i Äldredelegationens slutsatser att trygghetsbostäder, avseende just boendemiljön, kan vara ett sätt att förbättra boende och åldrande. Det befintliga utbudet av bostäder behöver förändras för att medge ett gott åldrande. Trygghetsbostäder kan vara ett sätt. Därmed kan tillgängliga bostadsmiljöer förädlas och bli attraktiva för åldrandet. I motsats till delegationens slutsatser, menar jag dock att det är en skyldighet för Sveriges kommuner att bygga och aktivt planera för trygghetsbostäder. Den kommunala organisationen har störst möjligheter för att bryta invanda föreställningar om boende och åldrande. Genom kommunernas arbete går det dessutom att skapa en likvärdig situation över hela landet. Jag vill förtydliga delegationens slutsatser i detta betänkande, med att understryka att den kommunala planeringen för att skapa bostadsmiljöer för ett gott åldrande är eftersatt. Föråldrade föreställningar kring placering och utformning av ett särskilt boende styr fortfarande. Åldrandet måste tas med i den kommunala planeringen på samma sätt som skolor och barnomsorg. Kartläggningar från Boverket styrker detta påstående. Morgondagens äldreomsorg och byggnader för äldreomsorg måste integreras i det omgivande
231
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2008:113
livet, skapa ett sammanhang. Jag vill därför komplettera delegationens slutsatser kring trygghetsbostäder med en idé om något som jag vill kalla Styrkecenter.
Nya Styrkecenter i gammal och ny bebyggelse
Att bygga Styrkecenter med olika typer av befintliga eller nya bostäder runt om eller i närheten, tror jag kan vara en väg att gå för att skapa trygghet i vardagen. Ett befintligt särskilt boende/vård- och omsorgsboende, kan vara en samlande kärnpunkt att utgå ifrån när man skapar ett Styrkecenter. Den vanliga bostadskänslan i det särskilda boendet måste dock stärkas, för att motverka den negativa institutionskänslan Att bygga styrkecenter innebär ett öppnande av den kommunala omsorgsverksamheten. Med restaurang, bad och massage, professionell personal, sjuksköterskor, terapeuter, hemtjänst skapas ett Styrkecenter, som erbjuder rehabilitering och dagliga aktiviteter. Känner man oro, eller ångest vet man omedelbart vart man ska vända sig – till Styrkecentret. På det sättet kan man bo hemma längre. Bygger man styrkecenter och koncentrerar resurserna inom äldreomsorgen dit, har man också en större chans att få rätt personal som vill arbeta med äldre och har en chans att göra ett bra arbete. Ett Styrkecenter kan bli en plats för alla, oavsett ålder. Genom samverkan mellan olika åldersprofiler, går det att utveckla ett Styrkecenter till en ekonomiskt effektiv modell.
God arkitektur för åldrandet
Som utbildad och verksam arkitekt bär jag en tro på att den arkitektur vi skapar i ett samhälle är en återspegling av vilka mänskliga värden vi prioriterar i samhället. Jag vill därför komplettera Äldreboendedelegationens slutsatser på denna punkt. Jag tror detta är en allvarlig brist om inte arkitekturens betydelse betonas för den miljö vi vill skapa. Arkitekturforskare menar att arkitektur och byggande är en förhandlingsprocess, en decisionmaking science, där diskussionen mellan arkitekt, beställare och olika fackkompetenser gradvis definierar byggnaden. I denna process är arkitektens yrkeskompetens central för att översätta ord till fysisk form. Det är i de tidiga skedena av byggprocessen, som de stora förutsättningarna finns för att kunna bedöma ekonomi,
232
SOU 2008:113 Reservationer och särskilda yttranden
drift och inte minst rumsliga kvaliteter för ett gott innehåll i äldreboendet. För att få ett optimalt ekonomiskt och innehållsmässigt resultat måste samtliga faktorer vägas in från början i ett projekt och hållas ihop hela vägen genom processen. Jag ser en fara med att introducera ytterligare konsulter i byggprocessen, som särskilda tillgänglighetskonsulter som föreslagits. Flera parter i byggprocessen kommer inte att garantera att ett större tillgänglighetstänkande vid utformningen, detta ligger inom arkitektens ansvar.
Arkitektens roll och ansvar
Genom mitt arbete, har jag förstått att synen på arkitektur varierar, och därmed inställningen till behovet av arkitektens medverkan i skapandet av morgondagens boendeformer för äldre. Jag vill därför förtydliga delegationens slutsatser genom att påpeka att idéerna, värdegrunderna och förståelsen måste finnas med från första strecket och kan inte läggas till senare i processen. Därför är det viktigt att arkitekten har förmåga att lyssna på inblandade parter och samordna alla intressen såsom samhällets krav och värdegrunder. Tillgänglighet, ytsamband och rumsligt innehåll kan genom skickliga arkitekter fogas samman till en högre dimension. I så måtto, kan utbildningen inom de svenska arkitekturskolorna behöva förbättras. Det är samtidigt nedslående att konstatera att så lite resurser satsas på att lyfta fram detta samband. I dagens läge satsas överhuvudtaget inget på forskning om byggd miljö för ett åldrande samhälle. Jag förespråkar en ”universal design”, där tillgänglighet och användbarhet inte motiveras av en funktionsnedsättning, utan för att god utformning och arkitektur har ett värde för alla i ett modernt samhälle.
Morgondagens äldreomsorg
I detta säryttrande kring Äldreboendedelegationens slutsatser om den särskilda boendeformen har jag utvecklat mina funderingar och tankar om ett boende när livet blir skörare. När det gäller äldre med demensproblem är det min förhoppning att delegationens slutsatser kan leda till ett förändrat synsätt på äldre med demens – att hamna närmare ett österländskt synsätt på åldrande och äldre,
233
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2008:113
där man hyser en vördnad för dem och menar att de nått en högre andlig mognad.
Trots det positiva tillskottet av livslängd, går det inte att förneka att skörheten ökar, när krafterna sviktar och livsfunktioner försämras. Under åldrandet kan olika handikapp utvecklas. Man behöver då professionellt och förebyggande stöd i form av äldreomsorg. Dagens äldreomsorg behöver förändras så att individen får en större möjlighet till ett eget initiativ och ansvar för sitt boende. Morgondagens äldreomsorg ska stötta oss i att få fortsätta att leva det liv vi själva vill. Avslutningsvis, det som jag ser som det primära i morgondagens äldreomsorg, är att ha lika nära till stöd när man upplever oro och känner ångest, som att hitta avledning i den byggda miljön – en utblick, ett vattenspel och se årstidens växlingar.
234
SOU 2008:113 Reservationer och särskilda yttranden
235
Särskilt yttrande
av ledamoten Gösta Kenndal
En viktig del av möjligheten till ett tryggt boende – trygghetsbostäder – är vilken hyra man betalar för att kunna efterfråga denna boendeform.
Hyran kan reduceras, som Äldreboendedelegationen föreslår, genom ett investeringsstöd och ett förhöjt BTP. Ytterligare en hyresdämpande åtgärd är att även trygghetsbostäder omfattas av 2 kap. 2 § Fastighetstaxeringslagen (FTL). Samma som gäller för vårdbyggnader.
Inom några år kommer de boende i trygghetsbostäder att omfattas av Socialtjänstlagen (SoL) och biståndsbedömd hemvård, sjukvård och hemhjälp. I detta avseende kommer därför boende i trygghetsbostäder att kunna jämställas med boende i vård- och omsorgsboende. Därför ska trygghetsbostäder även omfattas av 2 kap. 2 § FTL.
Planprocessen vid kommunernas boendeplanering kan, enligt nuvarande lagstiftning och överklagande, fördröjas fyra till fem år genom prövning i kammarrätten och Regeringsrätten.
Grunden för Äldreboendedelegationens betänkande och förslag är att byggandet av trygghetsbostäder genomförs så fort som möjligt. Detta kan fördröjas genom den långa tid som ett överklagande kan ta innan beslut.
Därför borde Plan- och bygglagen (PBL) justeras så att man kan genomföra ett enklare och snabbare överklagandeförfarande.
Förkortningar och ordförklaringar
Förkortningar
ADL Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities of Daily Living), används för att bedöma en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter. Se även IADL och PADL. BTP Bostadstillägg för pensionärer BVL Lag (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. FoU Forskning och utveckling hbt homosexuella, bisexuella och transpersoner HO Handikappombudsmannen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IADL Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga Livet, behov av hjälp med aktiviteter såsom städning, tvätt, inköp, matlagning, transporter m.m. Se även ADL och PADL. LASS Lag (1993:389) om assistansersättning LSO Lag (2003:778) om skydd mot olyckor LSS Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade PADL Personliga aktiviteter i det Dagliga Livet, behov av hjälp med grundläggande aktiviteter såsom personlig hygien, på- och avklädning, intag av mat och dryck, förflyttning m.m. Se även ADL och IADL.
237
Förkortningar och ordförklaringar SOU 2008:113
PBL Plan- och bygglag (1987:10) SABO Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag SBTP Särskilt bostadstillägg för pensionärer SCB Statistiska Centralbyrån SIOS Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige SKL Sveriges Kommuner och Landsting SoL Socialtjänstlagen (2001:453)
Ordförklaringar
Om begreppen finns definierade i Sveriges Officiella Statistik eller Socialstyrelsens termbank redovisas och används dessa definitioner.
bostadsgrupp Ett antal bostäder till vilka det finns kopp-
lat gemensamma utrymmen, som komplement till de individuella utrymmena.
dagverksamhet Bistånd som avser insats/åtgärd under
dagtid utanför den egna bostaden.
Kommentar: Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar, rehabilitering kan t.ex. ingå. Däremot avses inte s.k. öppna verksamheter såsom kaféverksamhet och andra former av träffpunkter.
fjärde åldern Den sista delen av livet, som karaktäriseras av sjuklighet och nedsatt fysisk och/eller psykisk funktionsförmåga. Man klarar sig inte längre helt själv utan blir på olika sätt beroende av andras vård och omsorg. funktionshinder Begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. funktionsnedsättning Nedsättning av fysisk, psykisk eller intel-
lektuell funktionsförmåga.
238
SOU 2008:113 Förkortningar och ordförklaringar
gruppbostad En bostad med gemensamt kök, matplats och vardagsrum som kompletteras med individuella bostadsdelar. hemvård Vård och omsorg när den ges i den enskildes bostad eller motsvarande.
Kommentar: Avser hemsjukvård, hemtjänst, dagverksamhet och korttidsplats.
hemsjukvård Hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. hemtjänst Bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad. korttidsvård/- korttidsboende
Bistånd i form av tillfälligt boende förenat med behandling, rehabilitering och/eller omvårdnad för bl.a. avlösning, växelvård och eftervård.
Kommentar: Äldreboendedelegationen anser att korttidsvård ska definieras som ”En tidsbegränsad insats inom vård- och omsorgsboende.” Korttidsvård kan ges både till personer som bor i ordinärt boende med behov av t.ex. växelvård eller eftervård och till personer som permanent bor i särskilda boendeformer där exempelvis rehabiliteringsresurser saknas.
omvårdnad Insatser enligt socialtjänstlagen och/eller hälso- och sjukvårdslagen för person som inte själv kan tillgodose sina fysiska, psykiska och sociala behov. ordinärt boende Alla bostäder som inte omfattas av särlagstiftning.
Kommentar: Boende i vanliga flerbostadshus, egna hem eller liknande till skillnad från särskilda boendeformer.
seniorbostäder Samlingsbegrepp för alla bostäder som inte omfattas av särlagstiftning och som är avsedda för personer över en viss ålder.
239
Förkortningar och ordförklaringar SOU 2008:113
Kommentar: Former av ordinärt boende som utmärks av god fysisk tillgänglighet, tillgång till gemensamhetslokaler och att de boende måste ha uppnått en viss angiven ålder för att få flytta in.
särskilda boendeformer
Enligt socialtjänstlagen ska kommunerna inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd. Vid dessa kan omfattande service och vård förekomma dygnet runt. Kommunerna har ansvaret för såväl sociala som medicinska insatser, förutom sådana som ges av läkare. Med Permanent boende i särskilda boendeformer avses ”stadigvarande boende i särskilda boendeformer i motsats till tillfälligt boende (korttidsvård/korttidsboende)”.
tillgänglighet Avser den fysiska miljön (bostäder, offentliga lokaler, offentlig utemiljö, allmänna kommunikationer). Begreppet avser alltså mötet mellan individens funktionella kapacitet och den fysiska miljöns krav/ utformning. tredje åldern Den period efter pensioneringen som karakteriseras av frånvaron av allvarliga sjukdomar och funktionsnedsättningar. trygghetsbostäder En form av bostäder för äldre som känner sig oroliga, otrygga och/eller socialt isolerade. Bostäderna regleras i lagen (2009:..) om kommunal befogenhet att tillhandahålla trygghetsbostäder till äldre. De som bor i trygghetsbostäder ska ha tillgång till gemensamhetslokal, möjlighet att inta gemensamma måltider, personal som en gemensam resurs och trygghetslarm. vård Åtgärd som innefattar utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad.
240
SOU 2008:113 Förkortningar och ordförklaringar
241
vård och omsorg Åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till personer med funktionsnedsättningar samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar. vård- och omsorgsboende
En boendeform för äldre som omfattas av rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen. I boendet erbjuds service, personlig omvårdnad och hemsjukvård dygnet runt (heldygnsomsorg).
Vård- och omsorgsboendet upplåts med hyresrätt för dem som bor permanent i denna boendeform.
Kommentar: Äldreboendedelegationen föreslår att begreppet vård- och omsorgsboende ersätter begreppet särskilt boende och förs in i socialtjänstlagen.
äldreboende Uttrycket undviks p.g.a. dess otydlighet. äldres boende Alla de olika former av bostäder inom särskilda boendeformer och inom det ordinära bostadsbeståndet där det bor äldre personer, oberoende av hur bostaden förmedlas och vilken upplåtelseform den har. äldre/äldre personer Avser personer i åldrarna 65 år och där-
över.
Kommentar: När en avgränsad åldersgrupp inom detta spann avses anges åldersintervallet, t.ex. 80 år och äldre.
Referenser
Abramsson, M & Niedomysl, T. Äldre personers flyttningar och
boendepreferenser. Stockholm: Institutet för Framtidsstudier.
Uppdrag för Äldreboendedelegationen. SOU 2008:113, Bilagedel B. Almberg, C & Paulsson, J (1998). Gruppboende för åldersdementa.
R7:1988 Avd. Bostadsplanering, CTH-Arkitektur, Göteborg. Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling (AFS 1990:18). Om-
vårdnadsarbete i enskilt hem.
Arbetsmiljöverket. VägledningsPm. Tillsyn av utrymme i hygienrum
i enskilt hem. Stockholm, 2006.
Batljan, I & Lagergren, M (2000). Kommer det att finnas en hjäl-
pande hand? – en analys av framtida behov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000–2030. Bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000.
Borgegård m. fl. SOU 2002:29. Bilaga D. Uppdrag för SENIOR
2005. Stockholm, 2002. Boverket. Bättre koll på underhåll. Boverket, 2003. Boverket. Välkommen till bostadsmarknaden. En lägesrapport om integration. Karlskrona. Boverket, 2005. Boverket. Bostadsmarknadsenkäten år 2006–2007. Slutsatser av
Bostadsmarknadsenkäten 2006. Karlskrona, 2006.
Boverket. Boendeplanering – en strategisk fråga för kommunen.
Boverket, 2006a. Boverket. Boendeplanering i praktiken – en vägledning till statisti-
ken. Boverket, 2006b.
Boverket. Förslag till certifieringsregler fristående sakkunniga kon-
trollanter tillgänglighet. Konsekvensutredning. Boverket, 2008a.
243
Referenser SOU 2008:113
Boverket. Bostadsmarknaden 2008–2009 – med slutsatser av
Bostadsmarknadsenkäten 2008. Boverket, Karlskrona, 2008b.
Boverket. Bostadsanpassningsbidragen 2007. Boverket, 2008c. Falu kommun. Tillgängliga bostäder – en inventering av hyresbostä-
der i Falun 2006–2007. Falun 2007.
Familjebostäder. Underlätta äldres kvarboende. Pilotstudie i Famil-
jebostäders Blackeberg del av EU-projektet e-IRFPP. Stockholm, 2007.
Husberg, L & Paulsson, J (2008). Äldreboendets utformning och
kostnader. Uppdrag för Äldreboendedelegationen, dnr
S2006:03/2008/24. Integrationsverket. Rapport Integration 2005. Malmö, 2006. Iwarsson, S (2008). Utformning av olika boendemiljöer för äldre.
Uppdrag för Äldreboendedelegationen. SOU 2008:113, Bilagedel B. Kalmar kommun. Planering för seniorbostäder och andra boende-
former för äldre. Kalmar, 2008a.
Kalmar kommun. Statistikbilaga till rapporten ”Planering för senior-
bostäder och andra boendeformer för äldre”. Kalmar, 2008b.
Kommunförbundet Norrbotten (2006). Förstudierapport; Äldre-
omsorg för nationella minoriteter i Norrbottens län.
Lagergren, M (2008). Analyser av flyttningar, behovsutveckling och
dödlighet i olika boendeformer. Uppdrag för Äldreboendedelegationen. SOU 2008:113, Bilagedel B.
Larsson, K. Kvarboende eller flyttning på äldre dagar – en kunskaps-
översikt. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2006:9. Stockholm, 2006.
Länsstyrelsen i Stockholms län. En fullgod bostadsstandard inom
särskilda boendeformer för äldre är en av förutsättningarna för en bra äldreomsorg (7001-2006-050761). Stockholm, 2006.
Malmö FoU-enhet för äldre. Utan hiss – mera hemtjänst? Om sam-
bandet mellan äldre malmöbors nyttjande av hemtjänst och tillgänglighet i boendet. Malmö, 2005.
Rahm Hallberg, I (2008). Äldres boende ur ett vård- och omsorgs-
perspektiv. Uppdrag för Äldreboendedelegationen. SOU 2008:113, Bilagedel B.
244
SOU 2008:113 Referenser
Regeringens skrivelse 2002/03:25. Uppföljning av Nationella hand-
lingsplanen för handikappolitiken. Stockholm, 2002.
Regeringens skrivelse 2005/06:110. Uppföljning av nationella hand-
lingsplanen för handikappolitiken. Stockholm, 2006.
Robertsson, H & Tovatt, C. Det dubbla utanförskapet. Mångfald
och sexuell läggning bland äldre. Socialstyrelsen, 2008.
Räddningsverket. Ang. förordning om ekonomiskt stöd för byggande
av äldrebostäder. Räddningsverket, 2007.
Räddningsverket. Brandskydd i mellanboenden m.m. Räddnings-
verket, 2008. SABO. Räkna med kvarboende – en handledning. SABO Förlags
AB, 2005. SCB. Meddelande i samordningsfrågor för Sveriges officiella statistik,
MiS 2002:3. SCB, 2002.
Socialdepartementet. Ds 1989:27Ansvaret för äldreomsorgen.
Stockholm, 1989. Socialstyrelsen. Ädelreformen. Slutrapport 1996:2. Socialstyrelsen,
1996. Socialstyrelsen. Vad är särskilt i särskilt boende för äldre? En kartläggning. Stockholm, Socialstyrelsen, 2001. Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. Linköping, Socialstyrelsen, 2002. Socialstyrelsen. Äldre – vård och omsorg år 2006. Stockholm, 2007. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2007. Stockholm, Socialstyrelsen, 2008a. Socialstyrelsen. Äldre – vård och omsorg år 2007. Statistik Socialtjänst 2008:7. Socialstyrelsen, 2008b. Socialstyrelsen & Länsstyrelserna. Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2006. Stockholm. Socialstyrelsen, 2007. Socialstyrelsen & Räddningsverket. Systematiskt arbete för äldres säkerhet. Om fall, trafikolyckor och bränder. Edita, Västerås, 2007. SOU 1999:33. Bo tryggt – betala rätt. Särskilda boendeformer för äldre samt avgifter i äldre- och handikappomsorg. SOU 2000:10. Fastighetstaxering – precision, påverkansmöjligheter, individuella bedömningar. Stockholm, 2000.
245
Referenser SOU 2008:113
246
SOU 2005:56 Det blågula glashuset – strukturell diskriminering i
Sverige.
SOU 2007:103Bo för att leva. Seniorbostäder och trygghetsbostäder. SOU 2008:51Värdigt liv i äldreomsorgen. SOU 2008:15LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. SOU 2008:37Vårdval i Sverige. SOU 2008:68Bygg – helt enkelt! Sveriges Kommuner och Landsting. Aktuellt på äldreområdet.
Stockholm, 2007. Thorslund, M & Larsson, K. Äldres behov. En kunskapsöversikt och
diskussion om framtiden. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Jönköping, 2002.
Torres, S (2008). Föredrag vid Äldreriksdagen. Mälardalens hög-
skola och NISAL (National Institute for the Study of Ageing and Later Life). Whitaker, A. Gamla och nya boendemiljöer för vård och omsorg av
äldre – en översikt. 2007:1. Linköpings Universitet, Tema Äldre och åldrande (NISAL), 2007.
Westlund, P (2008). Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt
boende. Uppdrag för Äldreboendedelegationen. SOU 2008:113,
Bilagedel B. Westlund, P & Persson, A. Beviljad ansökan – om flyttningar till
särskilt boende. Uppdaterad version. Fokusrapport 2007:3,
Kalmar, 2007. Yeo, S K. Tvärkulturella möten i äldreomsorgen. Exempel från
Botkyrka kommun. Älvsjö, 2003.
Äldreboendedelegationen. Seniorbostäder/motsvarande – några
exempel. Edita, Stockholm, 2007.
Bilaga 1
Kommittédirektiv
Delegationen för utveckling av bostäder och boende för äldre personer
Dir. 2006:63
Beslut vid regeringssammanträde den 24 maj 2006.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild delegation tillkallas som skall ha i uppdrag att följa och analysera behoven av och utvecklingen av boende för äldre. Delegationen skall lämna förslag till åtgärder som kan påverka och stimulera utvecklingen av bostäder och boende anpassade för äldres behov både inom den ordinarie bostadsmarknaden och inom särskilda boendeformer. Delegationen skall:
− genom besök och lokala eller regionala seminarier bilda sig en uppfattning om utvecklingsbehoven,
− i dialog med kommunerna stimulera dem till inventeringar och till att inom ramen för den kommunala bostadsservicen förmedla goda bostäder för äldre,
− särskilt identifiera hinder i regelsystemet som gör det svårare att utveckla bostäder och boende anpassade för den åldrande befolkningens behov,
− analysera och föreslå åtgärder för att stimulera utveckling av särskilda boendeformer för personer med omfattande omvårdnadsbehov och särskilt boende i en mellanform för personer med i första hand behov av trygghet och gemenskap,
− analysera och föreslå åtgärder för att stimulera utveckling av t.ex. bostäder och boendeformer och gemenskapslokaler som ett sätt att motverka ensamhet och isolering samt sprida goda exempel.
Delegationen skall lämna förslag på nödvändiga författningsändringar.
247
Bilaga 1 SOU 2008:113
Bakgrund
Den demografiska utvecklingen innebär att både andelen och antalet äldre i befolkningen ökar. Antalet personer över 80 år är i dag närmare 500 000 och beräknas vara i det närmaste konstant fram till år 2020. Därefter beräknas antalet personer över 80 år öka till 750 000 fram till år 2035. Statistiska centralbyrån (SCB) beräknar att både män och kvinnor kommer att öka sin medellivslängd med ytterligare cirka 5 år under de närmaste 50 åren. Denna förändring kan antas innebära förändrade krav på boendeformer för äldre. Kommunerna har redan i dag stora kostnader för särskilda boenden enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och det är därför viktigt att befintliga resurser används så effektivt och ändamålsenligt som möjligt.
Det egna boendet är en viktig del av äldrepolitiken. Fler moderna och tillgängliga bostäder har gjort det möjligt för personer i allt högre ålder och med fysiska funktionsnedsättningar att bo kvar hemma eller att kunna skaffa en bostad som svarar mot de egna behoven eller önskemålen. Möjligheterna att få bidrag till bostadsanpassning har ytterligare ökat möjligheterna att bo kvar hemma längre upp i åren. En ökad trygghet i hemmet genom kvalificerade insatser från hemtjänst och hemsjukvård har också bidragit till att det blivit vanligare att människor kan och vill bo kvar i det egna hemmet.
Många äldre personer vill emellertid av flera olika skäl förändra sitt boende. Många bostäder är inte tillgängliga för personer med nedsatt rörlighet och i utemiljön kan det finnas hinder för framkomlighet för äldre personer med funktionshinder. Det allmänna serviceutbudet kan vara svårt att nå utan egen bil. Många söker ett annat boende för att öka sin trygghet eller sina möjligheter till aktiviteter och socialt umgänge. Problem med otrygghet och ensamhet är allvarliga och riskerar att öka med kvarboende i hittillsvarande former för ett allt större antal äldre i hög ålder.
En indikation om utvecklingen av äldre personers behov och önskemål i fråga om boende kan fås genom Boverkets bostadsmarknadsenkät 2005 till kommunerna om bostadsförsörjningen. Många kommuner märker enligt bostadsmarknadsenkäten en tydligt ökad efterfrågan från äldre personer om en annan bostad. Närmare hälften av kommunerna uppger att de har brist på mindre bostäder som efterfrågas av medelålders och äldre personer. I 128
248
Bilaga 1
kommuner finns enligt rapporten projekt för att bygga seniorbostäder.
Sveriges Kommuner och Landsting genomförde år 2005 en enkätundersökning som visade att antalet seniorbostäder har ökat kraftigt under senare år och nu finns i nära hälften av landets kommuner. Enkätsvaren visar att många kommuner planerar eller diskuterar att bygga ytterligare seniorbostäder. I fyra kommuner finns också seniorbostäder för etniska eller språkliga minoritetsgrupper.
Särskilda boendeformer
Målgrupperna för de särskilda boendeformerna är allt oftare personer med demenssjukdomar och personer med omfattande behov av vård, omsorg och tillsyn. Den enskildes flyttning till en särskild boendeform sker vanligen sent i livet och när behoven är så omfattande att andra alternativ ofta är uttömda. Det medför att väntetider snabbt kan medföra risker för att väsentliga delar av tryggheten och kvaliteten uteblir för den enskilde eller dennes anhöriga.
Regeringen ser med oro på den snabba minskningen av de särskilda boendeformerna för äldre. Platsbrist förekommer vilket leder till att äldre i viss utsträckning inte kan få ett beslut om särskilt boende verkställt inom rimlig tid. Åtgärder som skall leda till att beslut om bistånd för äldre enligt SoL verkställs snabbare föreslås i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115).
Det finns fortfarande särskilda boenden där de boende delar rum med någon annan än maka eller make. Det är en bostadsstandard som är föråldrad och inte ger utrymme för personlig integritet. Det finns också platser som inte är lämpligt utformade för personer med demenssjukdom. Det finns således ett behov av förändringar av särskilda boendeformer. Särskilt boende utgör en betydande andel av kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre. Kommunerna har ansvar för att deras resurser används så ändamålsenligt som möjligt.
Regeringen har i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre aviserat sin avsikt att införa ett bidrag för att stimulera byggandet av särskilda boendeformer för äldre, främst för nybyggnad men även ombyggnad till eller ombyggnad av särskilda boenden för att äldre personers behov av särskilt boende
249
Bilaga 1 SOU 2008:113
faktiskt skall kunna tillgodoses. Stödet skall även kunna lämnas för nybyggnad eller ombyggnad av sådana lokaler som varaktigt skall användas som t.ex. samlingslokaler för äldre, väntjänstcentraler eller för dagverksamhet. Regeringen bedömer i vårpropositionen för år 2006 att det från år 2007 behövs 250 miljoner kronor per år för att stimulera byggandet av särskilda boendeformer för äldre samt gemenskapslokaler i anslutning till det särskilda boendet.
Mellanformer
Även om det blivit allt vanligare att de som bor i särskild boendeform har omfattande behov av vård och omvårdnad så har SoL inte ändrats. Enligt SoL kan i vissa fall särskilda boendeformer även erbjudas dem som inte har behov av personlig omvårdnad dygnet runt. De som t.ex. känner stor otrygghet och inte vill leva isolerade utan kontakter med andra bör även fortsättningsvis kunna beviljas särskilt boende. Det kan finnas skäl att överväga om SoL bör förtydligas eller om det behövs t.ex. stimulansåtgärder för att kommunerna skall kunna inrätta särskilda boendeformer som kan erbjudas äldre med sådana behov som avses i SoL. Det är i detta sammanhang viktigt att ur ett samhällsekonomiskt perspektiv jämföra olika alternativ.
Utveckling av fler boendealternativ
Goda möjligheter för äldre personer att kunna hitta ett tryggt boendealternativ genom den reguljära bostadsmarknaden kan skjuta fram den enskildes behov av eller efterfrågan på kommunernas särskilda boendeformer. Det finns vid nybyggnation möjlighet att genom en ökad medvetenhet om tillgänglighetsfrågor på ett enkelt sätt skapa god tillgänglighet och användbarhet för äldre personer.
Regeringen aviserade i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115) att en delegation bör tillsättas för att följa och analysera behoven och utvecklingen av boendefrågor för äldre. Regeringen bedömer i propositionen att möjligheterna för äldre personer att finna goda boendealternativ behöver öka. Det finns flera undersökningar som pekar på ett ökat intresse bland äldre personer att söka en långsiktigt
250
Bilaga 1
fungerande lösning på sin bostadssituation. Det är viktigt att analysera behoven och att stimulera den fortsatta utvecklingen av exempelvis områdesbaserad service som skapar trygghet för äldre. Utvecklad förmedling av bostäder, gemenskapslokaler, förbättring av närmiljöns utformning, samverkan med föreningsliv och andra ideella krafter är andra viktiga områden som bör analyseras.
Uppdraget
Delegationen skall ha i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av boendefrågor för äldre både inom den ordinarie bostadsmarknaden och inom särskilda boendeformer. Delegationen skall med beaktande av de förutsättningar som den demografiska utvecklingen medför lämna förslag till åtgärder som kan påverka och stimulera nybyggnad och ombyggnad av bostäder anpassade för äldres behov.
Delegationen skall arbeta utåtriktat och framåtblickande och kan genom besök och lokala eller regionala seminarier bilda sig en uppfattning om utvecklingsbehoven. Delegationen skall i dialog med kommunerna stimulera dem till lokala inventeringar och till att inom ramen för den kommunala bostadsservicen förmedla goda bostäder för äldre. Den kan även arrangera idéseminarier för utveckling av områdesservice där arkitekter och idégivare kan fungera som inspiratörer för det lokala arbetet. Delegationen skall särskilt identifiera sådana hinder i regelsystemet som gör det svårare att utveckla bostäder och boende anpassade för den åldrande befolkningens behov.
Delegationen skall analysera och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv jämföra olika lösningar samt föreslå åtgärder för att stimulera utveckling av dels särskilda boendeformer för personer med omfattande omvårdnadsbehov, dels särskilt boende i en mellanform för personer med i första hand behov av trygghet och gemenskap. Vidare skall delegationen analysera och föreslå åtgärder för att stimulera utveckling av t.ex. bostäder och boendeformer och gemenskapslokaler som ett sätt att motverka ensamhet och isolering samt sprida goda exempel. Etniska och språkliga minoritetsgruppers behov skall uppmärksammas. De förslag som delegationen förväntas lägga fram skall vara demografiskt och samhällsekonomiskt motiverade och kan avse såväl kommunala som statliga eller andra åtgärder.
251
Bilaga 1 SOU 2008:113
252
Delegationen skall genomföra sitt uppdrag i samråd med kommunerna, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Boverket, Hjälpmedelsinstitutet, pensionärsorganisationer och bostadsföretag. Samråd skall även ske med Miljö- och samhällsbyggnadsdepartementet i deras fortsatta överväganden om ett förslag till förändrad bostadsfinansiering.
Författningsreglering
Delegationen skall lämna författningsförslag om delegationen bedömer att genomförandet av förslagen kräver författningsändringar.
Övrigt
Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen eller kommunerna skall en beräkning av dessa kostnader redovisas. Om förslagen medför ökade kostnader för staten, landstingen eller kommunerna skall utredaren föreslå en finansiering.
Delredovisningar av uppdraget skall lämnas senast den 31 augusti 2007 och senast den 31 augusti 2008. Delredovisningarna kan innehålla resultat av inventeringsarbetet, problembeskrivningar eller förslag. Uppdraget skall slutredovisas senast den 31 december 2009.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Delegationen för utveckling av bostäder och boende för äldre personer (S 2006:03)
Dir. 2006:137
Beslut vid regeringssammanträde den 21 december 2006.
Sammanfattning av tilläggsuppdraget
Regeringen utökar uppdraget för Delegationen för utveckling av bostäder och boende för äldre personer. Regeringen ger delegationen i uppdrag att redovisa alternativa bedömningar och förslag till hur fler äldre personer skall få tillgång till bostad i s.k. mellanboendeformer eller trygghetsboende. Delegationen skall också följa och granska effekterna av det investeringsstöd som regeringen avser införa från och med år 2007.
Bakgrund
Genom direktiv (dir. 2006:63) utfärdade av den dåvarande regeringen den 24 maj 2006 tillkallades Delegationen för utveckling av bostäder och boende för äldre personer. Uppdraget innebär bland annat att delegationen skall följa och analysera behoven av och utvecklingen av boende för äldre. Vidare skall delegationen särskilt identifiera hinder i regelsystemet som försvårar utveckling av bostäder och boende anpassade för den åldrande befolkningens behov. Uppdraget omfattar även att analysera och föreslå åtgärder för att utveckla dels de särskilda boendeformerna för äldre dels andra boendeformer för äldre.
253
Bilaga 2 SOU 2008:113
Tilläggsuppdraget
Möjligheterna att bo kvar där man redan bor har förbättrats genom utbyggd hemtjänst och hemsjukvård, bättre bostäder, bostadsanpassning och fler och bättre hjälpmedel. Det har förstärkt en utveckling där särskilda boendeformer enligt 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) för äldre allt mer kommit att bli en boendeform för personer med omfattande behov av vård, omvårdnad eller tillsyn. Personer med andra eller inte lika omfattande behov har i dag svårt att få plats i särskilt boende. Aktörerna på bostadsmarknaden visar för närvarande ett ökat intresse för att bredda utbudet av bostäder och tjänster riktat till äldre personer. Det kan inte tas för givet att den utvecklingen kommer alla äldre i hela landet till del och särskilt inte dem med små egna ekonomiska tillgångar.
Det ligger i den enskildes och därmed också regeringens intresse att urvalet av alternativa boende- och vårdformer ökar. Regeringen ger delegationen i uppdrag att redovisa alternativa bedömningar och förslag till hur fler äldre personer skall få möjlighet att flytta till bostad i s.k. mellanboendeformer eller trygghetsboende. Med sådana boendeformer kan avses ett flexibelt boende som passar både ensamma och sammanboende. Trygghetsboende skall kunna finnas i samma fastighet som vanligt boende och ett trygghetsboende bör innehålla ett utbud av servicetjänster men där omfattningen och bredden på själva serviceutbudet kan variera. Det bör även vara lätt att anordna efterfrågade servicetjänster eller matservering och det bör finnas tillgång till gemensamhetsutrymmen.
Det är viktigt att fler får möjlighet att ta del av ett framtida trygghetsboende och det bör skapas goda förutsättningar och bli enklare att bygga olika former av trygghetsboenden. Delegationen skall analysera om nuvarande bestämmelser i socialtjänstlagen är tillräckliga för att åstadkomma ökad flexibilitet och variation vid utformningen av särskilda boendeformer eller om det behövs ändrade bestämmelser. Delegationen skall också överväga om det är lämpligt att på andra sätt t.ex. genom åtgärder riktade till den vanliga bostadsmarknaden ge äldre personer ökade möjligheter att fortsätta ta eget ansvar för sitt boende.
254
Bilaga 2
255
Stimulansåtgärder
Regeringen avser att från och med år 2007 införa ett investeringsstöd som stimulans för nybyggnation och ombyggnad till särskilda boendeformer för äldre. Regeringen vill framhålla vikten av att delegationen i sitt arbete följer och granskar de effekter investeringsstödet får och i sin rapportering till regeringen lämnar förslag till eventuella ytterligare åtgärder. Delegationen skall överlämna en rapport till regeringen för 2007 senast den 31 januari 2008.
Delegationen skall överväga om åtgärder behövs för att stimulera byggandet av boendeformer för äldre som inte är särskilda boendeformer för äldre enligt socialtjänstlagen.
Författningsreglering
Delegationen skall lämna författningsförslag om delegationen bedömer att genomförandet av förslagen kräver författningsändringar.
Redovisning av uppdraget
Eventuella förslag till författningsändringar skall innehålla en redovisning av ekonomiska och andra konsekvenser för kommuner, landsting eller staten. Om förslagen medför ökade kostnader för kommuner, landsting eller staten skall delegationen föreslå en finansiering av dessa.
Delegationen skall lämna ett delbetänkande om mellanboendeformerna senast den 31 december 2007. Delegationen skall slutredovisa sitt arbete senast den 31 december 2008.
(Socialdepartementet)
Bilaga 3
Förteckning över remissinstanser samt remissammanställning
Bo för att leva ( SOU 2007:103 ) – Betänkande av Äldreboendedelegationen (S 2006:03)
Remissinstanser:
1. Arbetsmiljöverket
2. Boverket
3. Hjälpmedelsinstitutet
4. Socialstyrelsen
5. Statens folkhälsoinstitut
6. Handikappombudsmannen
7. Jämställdhetsombudsmannen 8. Länsstyrelsen i Gävleborgs län 9. Länsstyrelsen i Skåne län 10. Länsstyrelsen i Västerbottens län 11. Aneby kommun 12. Askersunds kommun 13. Bodens kommun 14. Borås stad 15. Emmaboda kommun 16. Falu kommun 17. Gotlands kommun 18. Gullspångs kommun 19. Helsingborgs stad 20. Jönköpings kommun 21. Järfälla kommun 22. Karlsborgs kommun 23. Krokoms kommun 24. Kungsbacka kommun
257
Bilaga 3 SOU 2008:113
25. Kungsörs kommun 26. Landskrona kommun 27. Lidingö stad 28. Ljusdals kommun 29. Luleå kommun 30. Lycksele kommun 31. Malmö stad 32. Melleruds kommun 33. Mjölby kommun 34. Nykvarns kommun 35. Nynäshamns kommun 36. Ockelbo kommun 37. Olofströms kommun 38. Oxelösunds kommun 39. Piteå kommun 40. Sala kommun 41. Skinnskattebergs kommun 42. Solna stad 43. Sorsele kommun 44. Staffantorps kommun 45. Tidaholms kommun 46. Torsås kommun 47. Trosa kommun 48. Trollhättans stad 49. Tyresö kommun 50. Uppvidinge kommun 51. Vaggeryds kommun 52. Vingåkers kommun 53. Vänersborgs kommun 54. Vännäs kommun 55. Värnamo kommun 56. Ystads kommun 57. Åstorps kommun 58. Ödeshögs kommun 59. Östersunds kommun 60. Överkalix kommun 61. Stockholms läns landsting 62. Kalmar läns landsting 63. Jämtlands läns landsting 64. Kungliga Tekniska Högskolan
258
Bilaga 3
65. Chalmers Tekniska Högskola 66. Anhörigrådet 67. Forum 50 + 68. Sveriges Kommuner och Landsting 69. Pensionärernas Riksorganisation (PRO) 70. Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) 71. Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF) 72. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) 73. Sveriges Pensionärsförbund (SPF) 74. SABO 75. SKANSKA 76. JM 77. NCC AB 78. Fastighetsägarna Sverige 79. HSB Riksförbund 80. Riksbyggen 81. SBC Sveriges BostadsrättsCentrum AB 82. Hyresgästföreningen Riksförbundet 83. Handikappförbunden 84. Kairos Future AB
Remissvaren i 6 exemplar skall vara inkomna till Registratorn,
Socialdepartementet, 103 33 Stockholm, senast måndag den 21 april 2008.
Remissvaren bör även sändas via elektronisk post till kent.lofgren@social.ministry.se och registrator@social.ministry.se.
I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen i betänkandet.
Myndigheter under regeringen är skyldiga att svara på remissen.
En myndighet avgör dock på eget ansvar om den har några synpunkter att redovisa i ett svar. Om myndigheten inte har några synpunkter, räcker det att svaret ger besked om detta.
För andra remissinstanser innebär remissen en inbjudan att lämna synpunkter.
259
Bilaga 3 SOU 2008:113
Råd om hur remissyttranden utformas finns i Statsrådsberedningens broschyr ”Svara på remiss. Hur och varför?” Broschyren kan beställas från Regeringskansliet, Information Rosenbad, 103 33 Stockholm eller hämtas från nätet: www.regeringen.se
Gunilla Malmborg Enhetschef
Kopia till
Fritzes kundservice, 106 47 Stockholm Riksdagens utredningstjänst
260
Bilaga 3
Remissinstanserna om SOU 2007:103
Äldreboendedelegationens delbetänkande ”Bo för att leva. Seniorbostäder och trygghetsbostäder.” (SOU 2007:103) lämnades till regeringen den 19 december 2007. I betänkandet presenteras delegationens överväganden och alternativa lösningar för att stimulera framväxten av olika boendeformer och bostäder för äldre. Inga konkreta förslag till åtgärder lades således fram.
För att få in synpunkter på övervägandena i betänkandet remitterades det i mitten av januari 2008 till 84 instanser varav 50 var kommuner. Av de utsedda instanserna återkom 60 instanser (40 kommuner) med synpunkter. Utöver dessa lämnade 14 instanser synpunkter på eget initiativ. Sammanlagt inkom 74 remissvar.
De områden som remissinstanserna kommenterade i störst utsträckning var delegationens överväganden om en enhetlig terminologi, införande av ett eventuellt hissbidrag, höjning av bostadstillägget för pensionärer samt de alternativa lösningar som delegationen överväger när det gäller olika boendeformer för äldre. Remissinstansernas synpunkter redovisas nedan.
1 En enhetlig terminologi
Flera av remissinstanserna påpekar vikten av att begreppen för de olika boendeformerna för äldre är tydligt definierade och enhetliga över landet. En tydligt definierad terminologi för olika slags bostäder för äldre tydliggör inte bara det offentliga åtagandet utan gör det också lättare för äldre att göra aktiva boendeval och att välja det alternativ som är mest riktigt just för dem. Flera instanser skriver att de välkomnar delegationens överväganden om ny terminologi och att definitionerna bör bli allmänt vedertagna i gällande lagar, förordningar, föreskrifter och riktlinjer.
De termer och begrepp som presenteras i delbetänkandet och som delegationen överväger är ordinärt boende, seniorbostäder, trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende. Följande definitioner redovisas i delbetänkandet:
Ordinärt boende: ”Boende i vanliga flerbostadshus, egna hem eller liknande till skillnad från trygghetsbostäder och vård- och omsorgsboende.”
Seniorbostäder: ”Samlingsbegrepp för de former av ordinärt boende som utmärks av god fysisk tillgänglighet och tillgång till
261
Bilaga 3 SOU 2008:113
gemensamhetslokaler. de boende måste ha uppnått en viss ålder för att få flytta in.”
Trygghetsbostäder: ”En form av bostäder avsedda för äldre som känner sig oroliga och otrygga. Bostäderna uppfyller höga krav på tillgänglighet, tillgång till gemensamhetslokaler, tillgång till servicevärd/-värdinna eller motsvarande och trygghetslarm.”
Vård- och omsorgsboende: ”En boendeform för äldre som omfattas av rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen. I boendet erbjuds service, personlig omvårdnad och hemsjukvård dygnet runt (heldygnsomsorg). Vård- och omsorgsboendet upplåts med hyresrätt för dem som permanent bor i denna boendeform.”
När det gäller definitionerna av seniorbostäder och trygghetsbostäder anser flera remissinstanser att gränsen mellan de två boendeformerna är oklar och att skillnaderna dem emellan bör göras tydligare. Själva begreppen anses vara väl valda. ”Seniorbostäder” är t.ex. ett redan etablerat begrepp. Men definitionerna bör formuleras så att skillnaderna mellan de två boendeformerna framgår. Såsom definitionerna formulerades i delbetänkandet är det oklart vad som bör betraktas som en seniorbostad och vad som bör betraktas som en trygghetsbostad. Servicen i en seniorbostad kan vara i det närmaste identisk med den i en trygghetsbostad eftersom den enskildes individuella behov styr utformningen av insatserna.
Några remissinstanser anser att det bör ställas krav på hur seniorbostäder ska vara utformade för att fastighetsägaren ska få använda sig av ”seniorbostäder” som begrepp. Seniorbostäder bör t.ex. ha en högre nivå av fysisk tillgänglighet än en vanlig bostad, en gemensamhetslokal med möjlighet att inta måltid och en åldersgräns för att få flytta in. Även i trygghetsbostäder bör en högre nivå av fysisk tillgänglighet (förhöjd nivå i svensk standard för bostadsutformning) vara ett krav.
Några remissinstanser delar de åsikter som framförs i det särskilda yttrandet om trygghetsbostäder. För att få kallas trygghetsboende ska det t.ex. finnas personal på plats varje dag i veckan och gemensamma måltider ska serveras på fasta tider.
Av de 49 instanser som har lämnat synpunkter på den av delegationen övervägda terminologin uttalar sig en klar majoritet (39 instanser) positivt om de nya begreppen och argumenterar för begreppet vård- och omsorgsboende istället för särskilt boende. Några instanser använder sig redan av begreppet vård- och omsorgsboende.
262
Bilaga 3
De allra flesta instanser anser att begreppet vård- och omsorgsboende bättre beskriver den verksamhet som bedrivs i dagens särskilda boendeformer. De anser att begreppet återger inriktningen och innehållet i boendena på ett bättre sätt. Utvecklingen inom äldreomsorgen de senaste åren med en ökad betoning på kvarboende och med mer vård- och omsorgsbehövande äldre i dagens särskilda boendeformer har bidragit till att boendena har fått en delvis annan karaktär än tidigare. Vidare anser en del instanser att begreppet särskilt boende både är byråkratiskt och oklart och därför starkt bidrar till den begreppsförvirring som råder för olika boendeformer för äldre.
Tio remissinstanser är negativt inställda till att ersätta begreppet särskilt boende med ”vård- och omsorgsboende”. Olika argument framförs, t.ex. att konsekvenserna av en begreppsförändring inte är tillräckligt belysta i delbetänkandet. ”Särskilt boende” används inom andra områden än äldreomsorgen och en begreppsförändring föranleder revideringar av andra lagtexter än enbart socialtjänstlagen. En instans befarar att ”vård- och omsorgsboende”, som uttrycker ett vårdande förhållningssätt, skulle bidra till att det vardagsrehabiliterande synsättet i kommunen skulle försvinna. Ett par instanser menar att nya benämningar skapar ännu mer förvirring.
Remissutfallet ger stöd för de begrepp som delegationen överväger. Men begreppen seniorbostäder och trygghetsbostäder behöver förtydligas så att det klart framgår vad som skiljer dem åt. Begreppet särskilt boende bör ersättas med ”vård- och omsorgsboende” som på ett mer påtagligt sätt beskriver boendeformens inriktning.
2 Skapa trygghet tillsammans – alternativen
Delegationen presenterar två huvudspår i delbetänkandet för hur boendesituationen för äldre ska kunna lösas när antalet och andelen äldre ökar i befolkningen. Det ena huvudspåret (alternativ A) utgår från att alla seniorbostäder utformas inom ramen för det ordinära bostadsutbudet och regleras i lagen (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjningsansvar. Plats i särskilt boende fås genom en biståndsbedömning på samma sätt som i dag.
I det andra huvudspåret introduceras en ny s.k. mellanboendeform – trygghetsbostäder (alternativen B och C). Ingen biståndsbedömning krävs för tillträde till trygghetsbostäder utan den egna
263
Bilaga 3 SOU 2008:113
känslan av otrygghet och oro är avgörande. Begreppet särskilt boende ersätts med vård- och omsorgsboende, men boendeformen kräver fortfarande ett beslut om bistånd.
Två alternativa lösningar för en lagreglering av trygghetsbostäder redovisas. I det ena fallet regleras trygghetsbostäder i en egen ny lag eller genom en ändring i lagen (2006:492) om kommunernas befogenheter att tillhandahålla servicetjänster åt äldre. Att tillskapa trygghetsbostäder är i dessa fall frivilligt för kommunerna. Den andra lösningen innebär en ändring och reglering i socialtjänstlagen (2001:453). Kommunerna är i detta fall skyldiga att anordna trygghetsbostäder för äldre.
En majoritet förordar alternativ B
Remissinstanserna förordar till övervägande del alternativ B i det andra huvudspåret. En klar majoritet av instanserna anser således att det ska vara frivilligt för kommunerna att tillskapa trygghetsbostäder så att lokala variationer kan tas tillvara och vara vägledande för organiseringen av äldreomsorgen. Flera kommuner har också redan i dag organiserat äldreomsorgen i den riktningen. Även en majoritet av de kommunala remissinstanserna anser att alternativ B är att föredra.
Till de argument som remissinstanserna för fram hör att individuella behov och önskemål bör vara i fokus i boendefrågor för äldre personer. Det måste därför finnas boenden och bostäder för äldre som är utformade på olika sätt, t.ex. seniorbostäder, trygghetsbostäder och särskilt boende. En variation och mångfald i utbudet av bostäder förbättrar möjligheterna för äldre personer att finna ett alternativ som passar just henne eller honom. Äldre personer som känner sig otrygga och isolerade i sina hem, som kanske fått avslag när de ansökt om en plats i särskilt boende, är en målgrupp som med stor sannolikhet skulle söka sig till en trygghetsbostad om en sådan möjlighet fanns. Olika slag av mellanboendeformer torde också kunna skjuta fram behovet av särskilda boendeformer.
När det gäller lagregleringen av trygghetsbostäder framhåller remissinstanserna att de lokala behoven och förutsättningarna är så olika i kommunerna att det inte ska vara en skyldighet för kommunen att tillhandahålla sådana bostäder. Kommunerna måste ha möjlighet att utforma egna kriterier och regler för när en person kan ansöka om trygghetsbostad. Trygghetsbostäder kommer ändå att
264
Bilaga 3
växa fram när kommunerna inser att behovet finns och att tillskapandet av sådana bostäder både är verksamhetsmässigt och ekonomiskt fördelaktigt.
Några remissinstanser framhåller att det är angeläget att ett nytt förhållningssätt växer fram som innebär att var och en tar ansvar för sitt boende. Samhällets roll är att bidra genom planering och kreativt tänkande så att alla människor får förutsättningar att leva ett så självständigt liv som möjligt. Samma argument förs fram av de remissinstanser som förordar alternativ A.
Den nackdel som framför allt förs fram när det gäller alternativ B är att dess avgränsning mot socialtjänstlagen inte är tydlig. Det medför också att det offentliga åtagandet blir oklart. Frågor som väcks är bl.a. vilket regelverk som ska tillämpas vid t.ex. personuppgiftsbehandling och sekretesshänsyn. Dessutom menar vissa remissinstanser att det finns risk för att den enskilde, vid ansökan om plats i särskilt boende, hänvisas en trygghetsbostad utan att han eller hon har fått sina individuella behov utredda och bedömda enligt socialtjänstlagen.
En minoritet förordar alternativ A
Ett tjugotal remissinstanser förordar alternativ A som en lösning på äldres framtida behov av bostäder och boenden. Dessa instanser framhåller att tyngdpunkten i det offentliga åtagandet bör ligga i att utforma och driva en bostadspolitik som stimulerar utvecklingen av tillgängliga bostäder och boendemiljöer. Seniorbostäder kan, likaväl som trygghetsbostäder, tillgodose behov av trygghet och gemenskap och fungera som ett komplement till ordinärt och särskilt boende.
Ett annat argument för alternativ A är att trygghetsbostäder enligt alternativen B och C utestänger marknadskrafter som skulle kunna tillgodose behovet av s.k. mellanboendeformer. Det är tillräckligt att understödja och stimulera bostadsmarknadens aktörer att skapa seniorbostäder av olika slag. Redan i dag är efterfrågan på seniorbostäder stor och marknaden har förutsättningar att lösa de behov som finns, menar man. Kommunens uppgift är att i samverkan med olika fastighetsägare/byggherrar verka för att alternativa seniorbostäder tillskapas.
Flera instanser påpekar att det är den enskildes ansvar att planera för sitt boende även på äldre dagar, vilket alternativ A på ett
265
Bilaga 3 SOU 2008:113
tydligare sätt än de andra alternativen ger uttryck för. Vidare inskränker ny lagstiftning på området principen om det lokala självstyret. Med alternativ A bibehålls kommunernas möjligheter att utforma lämpliga boendealternativ samtidigt som marknaden för seniorbostäder kan stimuleras t.ex. genom höjt bostadstillägg för pensionärer. Om kommunerna vill utveckla servicen i anslutning till sådana bostäder är det fritt för dem att göra det.
Få förordar alternativ C
Ett fåtal remissinstanser förordar alternativ C, dvs. en skyldighet för kommunerna att tillhandahålla trygghetsbostäder. Deras främsta argumentet är att lika förutsättningar ska gälla i hela landet. Det bör alltså vara möjligt att ansöka om en trygghetsbostad oavsett var i landet man bor, vilket alternativ B ger inte någon garanti för. För personer som känner otrygghet och oro är det i dag svårt att få en plats i särskilt boende.
Att alternativ C torde få snabbast genomslag, vilket är betydelsefullt med tanke på den demografiska utvecklingen, är också ett argument som dessa remissinstanser framför. Ett annat argument är att dagens bostadspolitik och utveckling på bostadsmarknaden inte kommer att generera tillräcklig variation av boendeformer för äldre.
Den nackdel som framför allt lyfts fram i samband med alternativ C är problemet med att införa kriterier i socialtjänstförordningen när trygghetsbostäder inte är en biståndsbedömd insats som den enskilde kan hävda sin rätt till. Besvärsmöjlighet saknas. Det är inte heller klarlagt vem som ansvarar för tillstånd och tillsyn av trygghetsbostäder.
Bland nackdelarna med alternativ C nämns vidare att en grupp i samhället skulle få ovillkorlig rätt till bostad som ingen annan grupp har. Det offentliga åtagandet skulle också utvidgas.
3 Stöd och stimulansåtgärder
För att stimulera framväxten av och efterfrågan på olika boendeformer anpassade för äldre överväger delegationen olika stöd och stimulansåtgärder. Bland de åtgärder som redovisas i delbetänkan-
266
Bilaga 3
det finns höjt bostadstillägg för pensionärer, hissbidrag och stöd till gemensamhetslokaler.
Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP)
Alla remissinstanser som har kommenterat överväganden om höjda bostadstillägg för pensionärer har påpekat fördelarna med en sådan reform. Det argument som oftast förs fram är att alla, oavsett socioekonomiska förhållanden, ska ha möjlighet att efterfråga ett bra boende anpassat för äldre. En höjning av BTP/SBTP anses också vara effektiv eftersom reformen når just de personer som annars inte skulle kunna efterfråga senior- eller trygghetsbostäder. Generella bostadssubventioner har inte samma träffsäkerhet. Generella subventioner är också ofta kostnadsdrivande. En ökad efterfrågan på seniorbostäder, trygghetsbostäder och liknande stimulerar och ökar i sin tur framväxten av sådana bostäder.
De flesta av de 19 remissinstanser, som har haft synpunkter på delegationens överväganden om att finansiera en höjning av BTP/SBTP genom att höja den s.k. maxtaxan i äldreomsorgen, har uttryckt betänkligheter om detta. Flera av dem ställer sig frågande till hur finansieringen i praktiken skulle gå till. Många befarar att statsbidragen till kommunerna skulle minskas till följd av deras möjlighet att ta ut högre avgifter.1 Man befarar också att kommuner med en ur befolkningshänseende stor andel äldre med låga inkomster skulle missgynnas, när staten schablonmässigt räknar fram hur mycket kommunerna kan få ut i avgifter och därefter minskar statsbidragen med motsvarande summa pengar.
Några instanser påpekar att det endast skulle vara en liten andel pensionärers avgifter som stiger när maxtaxan höjs i äldreomsorgen och att denna lilla grupp ensam skulle finansiera de höjda bostadstilläggen. Detta skulle inte vara solidariskt, menar man.
Hissbidrag
Remissinstanserna är i princip odelat positiva till ett statligt hissbidrag. De anser att ett hissbidrag förbättrar tillgängligheten i fastigheten, ökar möjligheterna att bo kvar, skjuter upp behovet av
1 Finansieringsprincipen
267
Bilaga 3 SOU 2008:113
mer omfattande vård- och omsorgsinsatser, stimulerar framväxten av seniorbostäder och trygghetsbostäder och på så sätt ökar äldre människors möjligheter att efterfråga och ha råd med nybyggda anpassade bostäder. Även om ett hissbidrag i sig är kostnadskrävande kan det bidra till minskade kostnader på andra områden i samhället. Ett hissbidrag kan också medverka till att hyrorna hålls på en lägre nivå.
Remissinstanserna instämmer i att ett eventuellt hissbidrag skulle få bättre effekt om det kopplades till kommunala bostadsinventeringar. Hiss kan då installeras i områden med många äldre och personer med funktionshinder, där behoven av tillgängliga bostäder är som störst.
Några instanser framhåller fördelarna med ett vidgat ”tillgänglighetsbidrag” istället för att begränsa ett eventuellt bidrag till hissinstallationer. Ett sådant bidrag finns t.ex. i Finland. Ofta krävs ytterligare åtgärder utöver hissinstallation för att personer med funktionshinder ska kunna nå sin bostad, varför ett tillgänglighetsbidrag blir mer effektivt.
Flera remissinstanser framhåller också vikten av att hissbidrag eller tillgänglighetsbidrag måste finnas att tillgå under en längre period, minst 5–6 år, för att få effekt.
Stöd till gemensamhetslokaler
De remissinstanser som har haft synpunkter på övervägandet om ett kommunalt stöd till gemensamhetslokaler är positiva till detta. De menar också att ett sådant stöd kan bidra till rimliga hyresnivåer. En gemensamhetslokals betydelse för de boendes sociala liv och boendekvalitet lyfts också fram. En remissinstans påpekar att kommunen har möjlighet att engagera sig i verksamheten i en gemensamhetslokal om kommunen finansierar lokalen. En annan instans anser att ett sådant stöd kan ges när byggnaderna nyligen är uppförda, men bör fasas ut efter en viss tidsperiod och inte permanentas.
268
Bilaga 3
269
4 Övriga synpunkter
Remissinstanserna har lämnat en hel del övriga synpunkter. Många av dem handlar om statliga stimulansmedel till bostadsbyggande och bygglagstiftningen.
Flera instanser understryker vikten av att de finansiella förutsättningarna för att bygga hyresrätter förbättras. Detta skulle leda till att fler äldre har råd att efterfråga nya bostäder. Sedan staten avskaffade räntebidrag och investeringsstöd är inte hyresrätten, som upplåtelseform, jämställd andra upplåtelseformer. Eftersom skattesubventioner till bolåneräntor finns kvar bör även hushållen i hyresrätter få möjlighet att göra avdrag för schablonberäknade räntekostnader baserade på fastighetens värdeår, menar man. För glesbygden är avskaffandet av subventioner särskilt problematiskt eftersom kostnaden för att bygga en fastighet i glesbygden i dag är högre än priset för den färdigställda fastigheten. Kostnadsutvecklingen för byggnation ligger där inte i paritet med prisutvecklingen.
När det gäller bygglagstiftningen framhåller några remissinstanser vikten av att de tillgänglighetskrav som finns vid nyproduktion uppfylls. När så inte sker måste de sanktionsmöjligheter som finns tillämpas. Andra remissinstanser menar att nuvarande sanktionsmöjligheter saknar verkan. Plan- och bygglagen brister när det gäller att tillgodose kraven på tillgänglighet och lagstiftningen måste därför göras tydligare.
Remissinstanserna har vidare lämnat synpunkter på det nuvarande investeringsstödet till särskilda boendeformer, fastighetsskatten, tekniska hjälpmedel, demenssjuka personers särskilda situation etc. som har varit värdefulla för delegationens arbete med slutbetänkandet.
Bilaga 4
Behovet av platser i särskilda boendeformer (vård- och omsorgsboende) 2005–2040
– en analys baserad på befolknings- och hälsoutveckling
Mårten Lagergren
1 Inledning
För att säkerställa att det kommer att finnas tillräckligt med platser i särskilt boende för de äldre i framtiden behövs en framförhållning, som bygger på en uppskattning av de framtida behoven. Det är väl bekant att antalet äldre personer i Sverige kommer att öka starkt under de kommande decennierna. Men behovet av platser beror inte bara på antalet äldre personer. Det beror också på hur dessa äldre personer kommer att vara fördelade mellan könen och mellan olika åldersgrupper samt inte minst på hur behoven utvecklas per åldersgrupp och kön räknat.
Som underlag för bedömningen av hur antalet personer per åldersgrupp och kön kommer att utvecklas finns befolkningsprognoser. Även om dessa kan vara osäkra och historiskt sett har visat sig slå fel i ganska hög grad, är detta en relativt okomplicerad del av analysen av de framtida behoven. Mer kontroversiellt är hur man ska uppskatta behovsutvecklingen per åldersgrupp och kön räknat. Ett enkelt och ofta använt sätt att närma sig den frågan är att helt enkelt anta att behovet av platser per åldersgrupp och kön förblir oförändrade. Beräkningarna utgår då från att de äldres behov ska tillgodoses på samma sätt som i utgångsläget räknat som antal platser per person per åldersgrupp och kön.
271
Bilaga 4 SOU 2008:113
En komplikation i sammanhanget är att den officiella statistiken inte närmare specificerar vad det är för slags platser som avses. Sedan ÄDEL-reformen år 1992 har boendeplatser av helt olika slag klumpats ihop under rubriken ”särskilt boende”. De platser, som avses i fortsättningen, är platser i vad som nu betecknas som ”vård- och omsorgsboende” eller med en tidigare beteckning ”särskilt boende med heldygnsomsorg”. Bland de platser som i statistiken redovisas som ”särskilt boende” finns även platser i det som tidigare betecknades ”serviceboende”, dvs. ett gemensamt boende, men med omsorgsinsatserna grundade på ett biståndsbeslut av samma slag som i ordinärt boende. De flesta kommuner har ändrat om dessa platser antingen till boende med heldygnsomsorg eller till ordinärt boende. Det kan därför antas att f.d. serviceboende utgör en relativt liten andel av det i statistiken redovisade antalet platser i särskilt boende. I fortsättningen grundas beräkningarna av behoven av platser i vård- och omsorgsboende på det nuvarande totala antalet platser i särskilt boende, vilket alltså innebär en viss – men förmodligen inte särskilt stor – överskattning.
Den enkla metoden är alltså att anta att behovet av platser är oförändrat per åldersgrupp och kön. Det finns emellertid goda skäl att ifrågasätta denna enkla beräkningsmetod. Det finns egentligen inte något som säger att omsorgsbehovet per ålder och kön räknat ska förbli oförändrat. I en bilaga till Långtidsutredningen 1999/2000 (bil. 8, ”Kommer det att finnas en hjälpande hand”) presenterade Ilija Batljan och undertecknad resultatet av alternativa beräkningar av äldreomsorgens kostnadsutveckling, som var baserade på de äldres hälsoutveckling sådan den observerats i SCB:s ULF-undersökningar. Dessa undersökningar, som bedrivits sedan 1975 med jämförbar metodik, visade då en starkt nedåtgående trend i andelen personer med svår ohälsa enligt SCB:s definition. Med utnyttjande av denna positiva hälsotrend stannade den beräknade kostnadsökningen för äldreomsorgen under perioden 2000– 2030 på drygt 20 procent – avsevärt lägre än den ökning under samma period på ca 60 procent som den enkla framskrivningen gav till resultat.
För beräkningarna i LU-bilagan utnyttjades ULF-undersökningarna 1975–1997. Ett problem i sammanhanget var att dessa undersökningar – med undantag för 1988/89 – var begränsade till personer under 85 år. För de äldsta personernas hälsoutveckling användes försiktiga antaganden med halverad förbättring i gruppen 85–89 år jämfört med gruppen 80–84 år och oförändrad ohälsa för
272
Bilaga 4
dem över 90 år. ULF-undersökningarna har nu fortsatt och den senaste tillgängliga undersökningen avser år 2006. Sedan år 2002 bedrivs undersökningarna utan övre åldersgräns.
En viktig fråga i sammanhanget är hur ohälsa och vårdberoende ska mätas. SCB:s ohälsomått beräknas genom att man sätter samman flera olika indikatorer: Allmänt hälsotillstånd, förekomsten av långvarig sjukdom och rörelsehinder. En kritik man kan rikta mot användningen av detta mått på ohälsa för att bedöma behovet av äldreomsorg är att sambandet mellan svår ohälsa och äldreomsorgsbehov inte är så starkt. Ett mått som mer direkt anknyter till behov av stöd och hjälp är s.k. ADL-beroende dvs. beroende av hjälp för olika aktiviteter för dagligt liv; bad och dusch, på- och avklädning, toalett, förflyttning och födointag. ADL-beroendet visade under perioden 1980–1997 en ändå mer positiv utveckling än SCB:s ohälsomått, men sedan den senare delen av 1990-talet har utvecklingen vänt. Den starka ökningen i andelen ADL-beroende, som kan observeras för perioden 1996–2006, har dock ingen motsvarighet i utvecklingen av andra ohälsoindikatorer, som mäts i ULF-undersökningarna: Självskattat allmänt hälsotillstånd, nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom, rörelsehinder eller andel med s.k. IADL-beroende, dvs. behov av hjälp med städning, tvätt etc. Även skattningar från andra datamaterial bekräftar detta (jfr Diskussion nedan) och gör att ADL-utvecklingen på senare år enligt ULF inte bör läggas till grund för en behovsframskrivning. I fortsättningen används därför – precis som i LU-bilagan ”Kommer det att finnas en hjälpande hand” – utvecklingen av SCB ohälsoindex som grund för framskrivningen av behovet av platser.
SCB:s ohälsoindex är sammansatt av tre av de indikatorer som nämnts ovan: Självskattat allmänt hälsotillstånd, nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom och rörelsehinder. Data som visar utvecklingen av de tre underliggande indexen finns (med vissa begränsningar avs. åldersgrupper, jfr nedan) för perioden 1980– 2006. Utvecklingen av de tre indikatorerna är i allt väsentligt samstämmig. För perioden 1980–1996 erhålls en gradvis minskande andel med ohälsa, varefter denna utveckling stannar av eller i vissa fall byter riktning. För ingen av de tre indikatorerna får man dock en relativ ökning, som är tillnärmelsevis lika stark som för ADLberoendet. Genom att SCB ohälsoindex är sammansatt av dessa tre samstämmiga indikatorer uppvisar detta index samma tendenser.
Tendensen i utvecklingen av ohälsan i den äldre befolkningen har alltså förändrats sedan 1980-talet från att ha varit mycket
273
Bilaga 4 SOU 2008:113
positiv till att bli något mindre positiv. Av detta skäl presenteras framskrivningen av ohälsan och behovet av platser nedan med två alternativ: Ett baserat på utvecklingen 1988–2006 och ett med utgångspunkt från perioden 1996–2006.
Som nämnts ovan omfattade ULF-undersökningarna före 2002 – med undantag för 1988/89 – endast personer under 85 år. Detta är en allvarlig begränsning med hänsyn till att en stor och växande del av kostnaderna för äldreomsorgen faller på personer som är äldre än 85 år. Det är därför angeläget att hitta en metod, som på ett tillfredsställande sätt väger in också de äldsta personernas behovsutveckling i beräkningarna. Den metod som här tillämpas är att extrapolera förekomsten av ohälsa hos de äldsta utgående från motsvarande andelar i de yngre åldersgrupperna (logaritmisk extrapolation av oddskvoter, jfr nedan). Samtliga ULF-undersökningar sedan 1988 kan då utnyttjas i beräkningarna. Metoden har kontrollerats genom jämförelse med de ULF-undersökningar, som saknar övre åldersgräns, dvs. 1988/89 samt 2002/03 och framåt, och visat sig ge ett tillfredsställande resultat.
I nästa avsnitt redovisas utnyttjade data och de metoder som använts för framskrivningen av behovet av platser. Därefter presenteras i det följande avsnittet resultaten avseende ohälsoutvecklingen och utvecklingen av behovet av platser i vård- och omsorgsboende perioden 2005–2040. I det sista avsnittet diskuteras betydelsen av de olika antaganden som gjorts i beräkningarna och presenteras de slutsatser som analysen resulterat i.
2 Metoder och material
2.1 Framskrivning utgående ifrån andelen per grad av ohälsa (enligt SCB:s definition)
Vid en framskrivning, som är baserad på något mått på graden av vårdbehov i befolkningen, utgår man från en befolkningsprognos – i allmänhet uppdelad på åldersgrupper och kön, eventuellt också med ytterligare indelning efter någon annan faktor som har betydelse för vårdbehovet såsom andelen samboende, utbildningsnivå eller liknande. Vidare behövs ett datamaterial som per undergrupp i befolkningen visar andelen med respektive grad av vårdbehov. För varje undergrupp i befolkningen och varje nivå på den behovsbeskrivande variabeln bestäms sedan andelen med insatser i
274
Bilaga 4
utgångsläget. Det totala antalet personer med insatser per år under framskrivningsperioden beräknas sedan helt enkelt genom att man multiplicerar med antalet personer enligt befolknings- respektive behovsprognosen och därefter summerar över alla delgrupper. Det som skiljer olika metoder är alltså sättet att dela in befolkningen i undergrupper och ange graden av vårdbehov.
I detta fall har indelningen av befolkningen helt enkelt skett efter ålder och kön. Som befolkningsprognos har utnyttjats SCB:s senaste prognos för perioden 2005–2040. Den antagna utvecklingen av antalet äldre personer i befolkningen framgår av tabell 2.1 nedan.
Tabell 2.1 Antalet äldre personer i befolkningen år 2005–2040 enligt SCB:s prognos, tusental.
Män
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
65–69 år 205,5 271,7 288,7 263,0 266,5 291,8 295,5 288,1 70–74 år 161,2 186,1 247,9 264,8 242,7 247,1 272,0 276,3 75–79 år 135,6 136,0 159,2 215,1 231,4 214,2 219,6 243,7 80–84 år 103,4 100,0 102,7 123,0 169,4 183,9 172,7 179,0 85–89 år 53,3 59,1 58,9 62,2 76,3 107,7 117,5 112,4 90–94 år 16,5 20,0 22,3 22,8 24,5 30,8 44,6 48,3 95–99 år 2,8 3,2 4,0 4,5 4,7 5,1 6,5 9,7 100 år– 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,5 0,5 0,7 Summa 678,5 776,3 884,0 955,8 1 016,1 1 081,0 1 129,0 1 158,0
Index 100 114 130 141 150 159 166 171
Kvinnor
65–69 år 214,8 274,9 296,2 268,4 269,5 292,5 296,5 289,3 70–74 år 184,8 202,4 259,5 280,0 254,3 255,7 278,1 282,1 75–79 år 176,3 166,5 183,5 236,9 256,0 233,4 235,3 256,8 80–84 år 155,8 144,8 138,5 154,6 201,8 218,7 200,8 203,4 85–89 år 100,6 105,7 100,4 97,7 111,0 147,6 160,3 148,8 90–94 år 43,0 48,2 51,0 49,5 48,8 56,5 76,9 83,0 95–99 år 10,4 11,9 13,8 14,7 14,5 14,5 17,2 24,0 100 år– 1,1 1,5 1,9 2,2 2,4 2,4 2,4 2,9 Summa 886,9 955,8 1 044,8 1 104,0 1 158,3 1 221,4 1 267,6 1 290,2
Index 100 108 118 124 131 138 143 145
Som bekant handlar det om en betydande ökning av antalet äldre personer i befolkningen. Värt att notera är att antalet äldre män kommer att öka betydligt snabbare än antalet äldre kvinnor. Den snabbaste ökningen – såväl i proportion som antalsmässigt – inträffar under perioden 2010–2015. När det gäller behovet av platser i vård- och omsorgsboende är emellertid ökningen av antalet
275
Bilaga 4 SOU 2008:113
personer i de högsta åldersgrupperna mer relevant, eftersom det är där de flesta personerna med behov av sådant boende befinner sig. Diagram 2.1 visar den relativa utvecklingen av antalet äldre personer per åldersgrupp och kön.
Diagram 2.1 Relativ utveckling av antalet äldre personer i befolkningen
2005–2040, tioårsgrupper per kön.
0 50 100 150 200 250
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
Män 65 - 74 Män 75 - 84 Män 85 - Kvinnor 65 - 74 Kvinnor 75 -84 Kvinnor 85 -
Som framgår av diagrammet är det framförallt på 2020-talet som antalet personer över 85 år kommer att växa. Tillväxttakten når sin kulmen under 2020-talets senare del. Därefter handlar det om en viss utplaning. Påfallande är den mycket starka utvecklingen av antalet män över 85 år. Skillnaden mellan kvinnor och män har sin bakgrund i skillnaderna när det gäller antagandet om dödlighetens utveckling. Medellivslängden för män ökar för närvarande mycket snabbare än för kvinnor och det stora gapet i medellivslängd, som uppstod under decennierna efter världskriget, är därmed på väg att slutas.
Ett ökande antal äldre – och framförallt mycket gamla personer – i befolkningen är uppenbart en faktor, som driver utvecklingen av behovet av platser, men det avgörande är egentligen vilka behov av stöd och hjälp, som dessa äldre kommer att ha. Den huvudsakliga källan när det gäller att beskriva och analysera utvecklingen av dessa behov över tiden är SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden, de s.k. ULF-undersökningarna.
Dessa undersökningar är baserade på ett stort urval av befolkningen (2 000–3 000 personer 65 år och äldre, vartannat år) och avser en rad olika aspekter på levnadsförhållanden och tillgången
276
Bilaga 4
till olika slag av resurser. ULF-undersökningarna har bedrivits sedan slutet av 1970-talet med en i allt väsentligt oförändrad metodik och de kan bedömas ge en i stort sett tillförlitlig bild av förekomsten av ohälsa hos den äldre befolkningen. Sedan år 2002 genomförs undersökningen också utan övre åldersgräns, vilket tidigare har varit ett problem när det gällt att bedöma hälsoutvecklingen hos de äldsta i befolkningen.
ULF-undersökningen är en intervjuundersökning. Det är alltså de intervjuades egen uppfattning av ohälsa och behov av stöd och hjälp som registreras. Bland de frågor som ställs i intervjuundersökningen ingår frågor om allmänt hälsotillstånd, förekomsten av långvarig sjukdom som hindrar personens sysselsättningar, olika slag av begränsningar i rörelseförmågan samt förmågan att själv klara olika aktiviteter för dagligt liv, både s.k. instrumentella (IADL) såsom matlagning, tvätt etc. och personliga (PADL) som bad och dusch, på- och avklädning, toalett, förflyttning i bostaden och födointag.
Utgående från uppgifterna om allmänt hälsotillstånd, långvarig sjukdom och rörelsehinder har SCB konstruerat ett ohälsoindex med fyra nivåer – full hälsa samt lätt, måttlig och svår ohälsa. I de här redovisade beräkningarna har ”lätt ohälsa” och ”full hälsa” slagits samman. Indexet användes som mått på behovet av äldreomsorg vid de tidigare kostnadsframskrivningarna, som undertecknad och Ilija Batljan presenterade i den ovan nämnda LU-bilagan år 1999. Måttet används också i beräkningsunderlaget för den kommunala skatteutjämningen för äldreomsorgen.1
Som påpekats ovan omfattar huvuddelen av ULF-undersökningarna enbart personer under 85 år. För högre åldersgrupper har andelen per ohälsograd beräknats genom extrapolation av motsvarande värden för åldersgrupperna 65–84 år. Extrapolationen är gjord genom lineär framskrivning av logaritmen för oddskvoten, dvs. (ln(p/(1-p)). Framskrivningen har gjorts dels för måttlig ohälsa, dels för måttlig eller svår ohälsa. Andelen med svår ohälsa beräknas sedan som skillnaden mellan dessa. Andelen med lätt ohälsa eller full hälsa beräknas därefter som återstoden. De extrapolerade andelarna har sedan jämförts med de direkt observerade i ULF-undersökningarna 1988/89 respektive 2002–2006 och korrigerats så att de som genomsnitt stämmer med de observerade åren. Korrektionsfaktorn är nära ett (0,875 för svår ohälsa och 0,975 för
1 I de senaste beräkningarna används i stället andelen med minst ett ADL-beroende (se SOU 2007:61, bil 10). Dessa beräkningsresultat har dock ännu inte införts i utjämningssystemet.
277
Bilaga 4 SOU 2008:113
svår eller måttlig ohälsa), vilket styrker att extrapoleringsmetoden fungerar tillfredsställande.
Samma metod med lineär framskrivning av logaritmen för oddskvoten har använts vid trendframskrivningen. Det har inte bedömts meningsfullt att göra framskrivningen längre än till år 2020. Därefter antas alltså oförändrade andelar.
Andelen med plats i särskilt boende med heldygnsomsorg per ohälsograd, åldersgrupp och kön har hämtats från den s.k. fältundersökningen i åtta svenska kommuner år 20072 (SOU 2007:61; bil. 10b) samt SNAC-undersökningen3 (www.snac.org) kompletterad på det sätt som beskrivs nedan. Fältundersökningen år 2007 omfattade totalt drygt 5 000 vårdtagare med hemhjälp eller i särskilt boende med heldygnsomsorg. Vid undersökningen noterades – förutom ålder, kön och sam/ensamboende och nordisk respektive utomnordisk härkomst – personernas ADL-beroende avseende bad, klädsel, toalett, förflyttning och födointag. Vidare noterades förekomsten av rörelsehinder, urin- respektive avföringsinkontinens samt kognitiv nedsättning (demens).
En komplikation i sammanhanget är att fältundersökningen inte omfattar alla de variabler som behövs för att bestämma SCB:s ohälsoindex. Detta var inte möjligt, eftersom ULF-undersökningen är baserad på intervjuer, medan fältundersökningen av tids- och kostnadsskäl måste genomföras av den ansvariga vårdpersonalen. Frågor som rör personens självskattade hälsa kan av naturliga skäl inte besvaras av andra än personen själv.
Sättet att hantera detta problem har varit att bestämma sambandet mellan SCB:s ohälsoindex och ett index baserat på variablerna i fältundersökningen. Detta har gjorts med hjälp av ett datamaterial, som samlats in i SNAC-studien, Kungsholmen, befolkningsdelen (SNAC-K) och som innehåller variabler för beräkning av båda indexen. Med hjälp av det skattade sambandet har sedan SCB-index imputerats på individnivå4 i fältundersökningen respektive SNAC-undersökningen. Insatserna har därefter kunnat beräknas givet nivån på ohälsoindex för respektive delgrupp. Tabell 2.2 visar den på detta sätt beräknade andelen med plats i vård- och
2I fältundersökningen ingick kommunerna Kalmar, Krokom, Luleå, Nordmaling, Oskarshamn, Ragunda, Surahammar och Vilhelmina. Samma kommuner deltog i undersökningar med samma metodik åren 1994 och 2002. 3 SNAC, The Swedish National study on Aging and Care, är en av regeringen initierad, stor longitudinell studie avseende åldrandet samt uppkomsten och tillgodoseendet av vårdbehoven, som pågått inom fyra områden i Sverige sedan år 2001. 4 Imputera innebär att lägga in ett slumpmässigt beräknat värde utifrån en skattad sannolikhetsfördelning
278
Bilaga 4
omsorgsboende (särskilt boende med heldygnsomsorg) per grad av ohälsa, åldersgrupp och kön.
Tabell 2.2 Andel med plats i vård- och omsorgsboende (särskilt boende med heldygnsomsorg) enligt fältundersökningen 2007 och SNAC-K per grad av ohälsa, åldersgrupp och kön, procent.
Lätt ohälsa el. full hälsa Måttlig ohälsa Svår ohälsa
Kvinnor 65–74
0,3
2,2
4,1
75–84 1,0
7,8
18,5
85– 3,4 15,9 53,0 Män 65–74 0,2
2,3
5,1
75–84 0,7 6,0
20,1
85– 2,4 10,7 41,5
Det är här värt att notera att andelen personer i vård- och omsorgsboende bland yngre personer är låg även bland dem med svår ohälsa. Situationen är mycket annorlunda för de äldsta där ohälsa och vård- och omsorgsboende går hand i hand och där även personer med full hälsa eller lätt ohälsa – mätt på detta sätt – kan behöva vård- och omsorgsboende.
3 Resultat
3.1 Utvecklingen av olika indikatorer på behov av äldreomsorg enligt ULF-undersökningarna perioden 1980–2006
I diagram 3.1 visas utvecklingen under perioden 1980–2006 för kvinnor respektive män av andelen med dålig självskattad hälsa, med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom respektive med rörelsehinder sammanvägt5 över åldersgrupperna. I samtliga fall är andelarna för åldersgruppen 85 år och äldre extrapolerade för samtliga år utom 1988–89 samt 2002–2006 där observerade värden är inlagda. Extrapolationen har sedan korrigerats på sätt som beskrivits ovan.
5 Sammanvägningen är gjord med 2005 års åldersfördelning, dvs. standardiserad för förändringarna i den äldre befolkningens ålderssammansättning.
279
Bilaga 4 SOU 2008:113
Diagram 3.1 Utvecklingen av andelen personer med olika former av ohälsa
under perioden 1980–2006, sammanvägt över åldersgrupper, kvinnor och män.
ULF-undersökningarna – extrapolerade värden för de 85 år och äldre utom 1988/89 och 2002–2006.
0 0,05
0,1 0,15
0,2 0,25
0,3 0,35
0,4 0,45
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Dålig hälsa - män Dålig hälsa - kvinnor Nedsatt förmåga - män Nedsatt förmåga - kvinnor Rörelsehinder - män Rörelsehinder - kvinnor
För samtliga dessa indikatorer finner man här en nedåtgående tendens såväl för kvinnor som för män. Nedgången är dock betydligt mer påtaglig under periodens tidigare del än under den senare, där man kan se en viss stagnation.
I det följande diagrammet visas utvecklingen av andelen personer med svår ohälsa enligt SCB:s definition per åldersgrupp och kön. SCB:s hälsoindex bygger som nämnts ovan på de tre indikatorerna i diagram 3.2 och visar följdriktigt en liknande utveckling som dessa.
280
Bilaga 4
Diagram 3.2 Utvecklingen av andelen personer med svår ohälsa (SCB:s
hälsoindex) per åldersgrupp och kön under perioden 1980– 2006.
ULF-undersökningarna – extrapolerade värden för de 85 år och äldre utom 1988/89 och 2002–2006.
0 0,05
0,1 0,15
0,2 0,25
0,3 0,35
0,4 0,45
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Dålig hälsa - män Dålig hälsa - kvinnor Nedsatt förmåga - män Nedsatt förmåga - kvinnor Rörelsehinder - män Rörelsehinder - kvinnor
Genom det begränsade antalet observationer i ULF-studien får man relativt stora hopp mellan åren när man bryter ner på åldersgrupper. Detta gäller speciellt de äldsta. Det går ändå att se en motsvarande utveckling som i diagram 3.1. Fram till mitten av 1990talet sjunker andelen med svår ohälsa i alla delgrupper, medan utvecklingen under den senaste tioårsperioden är betydligt långsammare men med i huvudsak samma riktning.
I de två följande diagrammen 3.3 A och B visas utvecklingen av de tre nivåerna av SCB ohälsoindex under perioden sammanvägt över åldersgrupperna för män respektive kvinnor.
281
Bilaga 4 SOU 2008:113
Diagram 3.3 Utvecklingen av andelen personer per ohälsograd (SCB:s
hälsoindex) sammanvägt över åldersgrupperna, män respektive kvinnor, under perioden 1980–2006.
ULF-undersökningarna – extrapolerade värden för de 85 år och äldre utom 1988/89 och 2002–2006.
A. Män
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Svår ohälsa Måttlig ohälsa Lätt ohälsa el. full hälsa
B. Kvinnor
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Svår ohälsa Måttlig ohälsa Lätt ohälsa el. full hälsa
Andelarna med svår och måttlig ohälsa är som man ser ungefär lika stora och minskar båda över tiden, medan andelen med full hälsa eller lätt ohälsa ökar. Den senare är högre för män än för kvinnor om man väger ihop åldersgrupperna.
282
Bilaga 4
3.2 Framskrivning av andelen med svår ohälsa (SCBdefinition) perioden 2005–2025
De observerade och extrapolerade andelarna med olika typer av ohälsa per åldersgrupp och kön kan läggas till grund för trendframskrivningar. Nedan visas resultatet av en sådan framskrivning avseende andelen med svår ohälsa (SCB:s definition). Framskrivningen är gjord med samma metodik som extrapoleringen till den äldsta åldersgruppen, dvs. lineär extrapolation av logaritmen för oddskvoten (ln(p/(1-p)). Eftersom det finns skäl att särskilt analysera inverkan av den förändrade tendensen sedan mitten av 1990talet är trendframskrivningen gjord med två alternativa basperioder: 1988–2006 respektive 1996–2006.
Förutom att visa vad den observerade utvecklingen leder till om den fortsätter i samma takt ett antal år framåt, tydliggör en framskrivning också trendens styrka och riktning. För den skull är de båda framskrivningsalternativen kalibrerade till en gemensam utgångspunkt så att skillnaderna i riktning och förändringstakt och styrka lätt kan avläsas. I diagrammen 3.4 A och B nedan visas den trendmässiga utvecklingen av andelen personer med svår ohälsa per åldersgrupp och kön för perioden 2005–2025 med utnyttjande av basperioden 1988–2006 respektive 1996–2006.
Diagram 3. 4 Framskrivning av andelen personer med svår ohälsa per ålders-
grupp och kön för perioden 2005–2025.
A. Basperiod 1988–2006
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Svår ohälsa Måttlig ohälsa Lätt ohälsa el. full hälsa
283
Bilaga 4 SOU 2008:113
B. Basperiod 1996–2006
0% 10% 20% 30% 40% 50%
2005 2010 2015 2020 2025
Män 65 - 74
Män 75 - 84
Män 85 -
Kvinnor 65 - 74
Kvinnor 75 - 84
Kvinnor 85 -
Använder man den långa basperioden blir trenden minskande eller konstant oförändrad för alla delgrupper. Baseras trendframskrivningen enbart på åren 1996–2006 blir bilden något mer splittrad. För alla grupper utom kvinnor över 75 år får man en minskning av andelen med svår ohälsa. Ökningen för mellangruppen kvinnor är dock obetydlig. Anmärkningsvärd är i båda fallen minskningen för de äldre männen, som är betydligt starkare än för de yngre.
3.3 Framskrivning av behovet av platser i vård- och omsorgsboende perioden 2005–2040 baserat på observerade trender i utvecklingen av SCB:s hälsoindex
Trendframskrivningen av SCB:s ohälsoindex kan utnyttjas för att skriva fram behovet av platser i vård- och omsorgsboende under samma tidsperiod. För detta behövs en befolkningsprognos, trendframskrivna hälsodata per indexnivå samt antalet platser per innevånare per åldersgrupp och kön i utgångsläget.
Nedan visas resultatet av en sådan beräkning för perioden 2005– 2040, som är baserad på observerade trender i utvecklingen av SCB:s hälsoindex. Hälsotrenderna antas härvid inte vara längre än till år 2020, varefter hälsoläget antas oförändrat. Beräkningarna presenteras för tre fall:
284
Bilaga 4
Fall 0: Oförändrad ohälsa (diagram 3.5) Fall 1: Hälsotrend baserad på utvecklingen 1988–2006 (diagram 3.6) Fall 2: Hälsotrend baserad på utvecklingen 1996–2006 (diagram 3.7)
Diagram 3.5 Framskrivning av behovet av platser i vård- och omsorgsboende
under antagandet om oförändrad ohälsa enligt SCB:s index för perioden 2005–2040 (fall 0).
0
20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
Män 65 - 74
Män 75 - 84
Män 85 -
Kvinnor 65 - 74
Kvinnor 75 - 84
Kvinnor 85 -
Totalt
Diagram 3.6 Framskrivning av behovet av platser i vård- och omsorgsboende
under antagandet om en trend för ohälsoindex 2005–2020 baserad på utvecklingen 1988–2006 (fall 1).
0
20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
Män 65 - 74
Män 75 - 84
Män 85 -
Kvinnor 65 - 74
Kvinnor 75 - 84
Kvinnor 85 -
Totalt
285
Bilaga 4 SOU 2008:113
Diagram 3.7 Framskrivning av behovet av platser i vård- och omsorgsboende
under antagandet om en trend för ohälsoindex 2005–2020 baserad på utvecklingen 1996–2006 (fall 2).
0
20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
Män 65 - 74
Män 75 - 84
Män 85 -
Kvinnor 65 - 74
Kvinnor 75 - 84
Kvinnor 85 -
Totalt
Som framgår av diagrammen ovan ger det första trendbaserade alternativet (fall 1) till resultat ett lägre behov av platser än en framskrivning som bygger på oförändrat behov per åldersgrupp och kön. Utgår man, som i fall 2, från den observerade trenden 1996–2006 blir dock behovet högre, men inte så högt som vid antagande om oförändrat platsbehov per åldersgrupp och kön räknat. Detta framgår tydligare av diagrammet 3.8 nedan, som visar den procentuella utvecklingen av behovet av platser i vård- och omsorgsboende i de tre studerade alternativen.
286
Bilaga 4
Diagram 3.8 Procentuell utveckling av behovet av platser i vård- och omsorgs-
boende 2005–2040 i de tre undersökta fallen.
100 110 120 130 140 150 160 170 180
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
Fall 0
Fall 3 Fall 5
Den förbättring man kan se i SCB:s hälsoindex den senaste tjugoårsperioden resulterar i en viss reduktion av platsbehovet. Genom att förbättringstakten har varit lägre de senaste tio åren blir resultatet dock något sämre om endast dessa år läggs till grund. Beroende på basperiod erhåller man en ökning av platsbehovet i vård- och omsorgsboende med 50–65 procent under perioden 2005– 2040.
4 Diskussion
De resultat, som presenterats ovan, vilar på en rad antaganden som måste granskas. Det första antagandet gäller befolkningsprognosen och den därmed sammanhängande prognosen om dödlighetens utveckling. SCB:s befolkningsprognoser underskattade tidigare genomgående utvecklingen av antalet äldre personer (jfr LUbilagan, sid. 22) på grund av att man inte kunde förutse den mycket snabba nedgången i dödligheten. På senare tid har man med stöd av den observerade utvecklingen gjort betydligt djärvare antaganden. Även i den senaste befolkningsprognosen antas dock nedgången i dödligheten bli långsammare efter 2015. Man antar också en avsevärt långsammare minskning för de äldsta – speciellt kvinnorna.
Alla förutsägelser världen över om en maximal livslängd har hittills kommit på skam. I alla industriländer antas att medellivsläng-
287
Bilaga 4 SOU 2008:113
den kommer att fortsätta att öka (World Population Ageing 1950– 2050, UN, 2002). SCB:s prognos avviker här inte från den allmänna trenden. Det förefaller därför nu finnas mindre skäl än tidigare att anta att SCB underskattat utvecklingen. Mot detta talar beräkningar, som visar att den starkt ökande utbildningsnivån bland de äldre under de kommande decennierna kan driva en snabbare nedgång av dödligheten än den som SCB antagit (Demographics and future needs for public long-term care and services among the elderly in Sweden, Batljan, 2007). Detta beror på att högutbildade äldre personer har betydligt lägre dödlighet än lågutbildade. Skulle dödligheten minska mer än antagits höjer detta de beräknade framtida kostnaderna i båda alternativen.
Den andra faktorn av betydelse för beräkningarna är andelen boende i vård- och omsorgsboende per åldersgrupp, kön och graden av ohälsa. Avgörande för denna beräkning är vilket mått på ohälsan som man väljer att utgå från. De beräkningar, som redovisas här, bygger när det gäller förekomsten av ohälsa på SCB:s ULF-undersökningar. Detta material erbjuder ganska stora valmöjligheter när det gäller hälsomått.
Olika analyser har visat att ADL-beroendet, dvs. beroende av hjälp för personliga aktiviteter för dagligt liv såsom bad och dusch, på- och avklädning etc., är den faktor som har det starkaste sambandet med behovet av vård- och omsorgsboende. Det kan då synas naturligt att välja utvecklingen av denna indikator som grund för en framskrivning av det framtida platsbehovet. Detta har också varit skälet till att i de senaste beräkningarna för det kommunala utjämningssystemet övergå från SCB:s hälsoindex till ADL-beroendet som mått på omsorgsbehovet i befolkningen.
Emellertid visar det sig att ADL-beroendet enligt ULF-undersökningarna ökat mycket starkt de senaste tio åren. Den uppmätta ökningen är så stark, att den – om den varit verklig – oundvikligen skulle ha haft en mycket påtaglig effekt på äldreomsorgen. Kontroller mot andra datamaterial såsom den ovan nämnda fältundersökningen och SNAC-undersökningen ger dock inget stöd för en sådan dramatisk utveckling av andel ADL-beroende personer. Inte heller har den förmärkts på annat sätt i kommunernas verksamhet. Skälet till att ADL-beroendet enligt ULF ökat på detta sätt är oklart. Det kan ha att göra med hur frågorna ställs. Det kan också hänga samman med förändrade förväntningar och föreställningar hos de äldre, intervjuade personerna.
288
Bilaga 4
Att utgå från ULF-undersökningarnas uppgifter på ökningstakten i ADL-beroendet de senaste tio åren resulterar i absurda resultat vid en framskrivning av behovet av platser i vård- och omsorgsboendet. Inga andra av de hälsomått, som kan tas fram ur ULF-undersökningen, visar samma utveckling. Av detta skäl har ADL-beroende inte valts som hälsomått i här redovisade analyser. I stället har SCB:s ohälsoindex använts som indikator för att beräkna behovet av platser. Detta mått, som också använts i tidigare analyser av behovsutvecklingen, kombinerar tre olika ohälsomått; självskattad hälsa, nedsatt funktionsförmåga och rörelsehinder. En styrka i sammanhanget är att dessa tre mått är mycket samstämmiga när det gäller utvecklingen i stort de senaste tjugo åren.
Valet av SCB:s ohälsoindex var också dikterat av att det fanns tillgång till ett datamaterial, som visade antalet platser i vård- och omsorgsboende per grad av ohälsa givet åldersgrupp och kön. Datamaterialet består av den s.k. fältundersökningen i åtta kommuner år 2007 kompletterad med SNAC-undersökningen på Kungsholmen, Stockholm samt Nordanstig år 2005. En viktig fråga är givetvis om materialen är riksrepresentativa. För Kungsholmen har en uppräkning gjorts per åldersgrupp och kön för att göra vårdkonsumtionen riksrepresentativ. Fältundersökningen är ett stort material – 5 097 personer från åtta kommuner. Det har använts som grund för den kommunala skatteutjämningen och dess representativitet har inte ifrågasatts i detta sammanhang. Antalet platser i vård- och omsorgsboende per innevånare ligger här mycket nära riksgenomsnittet.
En svaghet är dock behovet av att imputera ohälsoindex på basis av ett annat datamaterial, eftersom detta primärt inte kan beräknas ur de insamlade uppgifterna på samma sätt som ADL-beroendet. Detta bedöms dock vara av mindre betydelse i sammanhanget. Det datamaterial (SNAC-K-undersökningen, befolkningsdelen), som imputeringen bygger på, omfattar flera tusen observationer och kan därför bedömas ge en säker uppskattning även efter uppdelning på åldersgrupper och kön.
Förekomsten av ohälsa i befolkningen – mätt som andel per ohälsograd, åldersgrupp och kön – har alltså beräknats ur ULFundersökningarna. Dessa undersökningar, som är internationellt unika, har genomförts med i stort sett oförändrad metodik sedan år 1975. En brist har tidigare varit att de haft en övre åldersgräns – före 1980 75 år och sedan 84 år. Sedan år 2002 är denna åldersgräns borttagen och även 1988/89 års undersökning omfattade alla
289
Bilaga 4 SOU 2008:113
åldersgrupper. I de beräkningar som redovisats ovan har förekomsten av ohälsa för gruppen 85 år och äldre räknats fram genom extrapolation av observerade värden på yngre åldersgrupper Denna metod är givetvis inte perfekt, men visar – efter en mindre korrektion – så god överensstämmelse med observerade värden för de år där sådana finns, att det knappast finns anledning att av detta skäl ifrågasätta beräkningsresultaten.
En mycket viktig fråga i alla undersökningar av befolkningens hälsa är bortfallet. Man kan aldrig räkna med att samtliga tillfrågade personer ställer upp i en undersökning. Ett visst bortfall är alltså oundvikligt. Men ett för stort bortfall gör att undersökningens resultat måste ifrågasättas. Jämför man sedan resultat från olika tidpunkter blir det viktig att vara säker på att bortfallet inte ändrat karaktär. Bortfallet i ULF-undersökningarna uppgår i här aktuella åldersgrupper till cirka 25–30 procent. Det visar en viss tendens till ökning över tiden.
Analyser av bortfallet, som gjorts med hjälp av dödlighet och sjukvårdsutnyttjande för svarande respektive icke-svarande, antyder att ULF-undersökningarna något underskattar förekomsten av ohälsa. Enligt SCB spelar detta mindre roll om man studerar förändringar (SCB, Levnadsförhållanden rapport 112, kap. 15, 2006). Analyser, som undertecknad gjort tidigare, pekar emellertid på att ökningen av bortfallet gör att den observerade utvecklingen förmodligen är något för optimistisk. Det handlar dock inte om någon större avvikelse – möjligen i storleksordningen fem–tio procentenheter högre ökning av platsbehovet under perioden.
Valet av basperiod inverkar också, som visats ovan, på beräkningsresultatet. Väljer man en basperiod ungefär lika lång som den som användes i LU-bilagan och alltså baserar framskrivningen på perioden 1988 – 2006 får man en något lägre kostnadsutveckling än om baserar beräkningarna på utvecklingen den senaste tioårsperioden. Avgörande är här hur man ser på den trendmässiga utvecklingen. Det går att skönja ett trendbrott vid mitten av 1990-talet även för de indikatorer som ingår i SCB:s hälsoindex även om det är mycket mindre utpräglat än det som kan observeras för ADLberoendet. Trendbrottet är dock inte av sådant slag att man direkt kan avfärda en framskrivning som bygger på den längre perioden. Resultaten skiljer ju inte heller så mycket. Så småningom kommer det att visa sig vilken hälso- och behovsutvecklingen blir. Det viktiga nu är att konstatera vilken betydelse de äldres hälsoutveckling har för det framtida platsbehovet och därmed kostnaderna för äld-
290
Bilaga 4
291
reomsorgen och inrikta det förebyggande arbetet med utgångspunkt från detta.
Den sammanfattande slutsatsen blir därmed att behovet av platser i vård- och omsorgsboende kan vänta öka med 55–70 procent under perioden 2005–2040 – förmodligen något långsammare än vad en ren befolkningsframskrivning ger vid handen. En osäkerhet i sammanhanget är hur dödligheten och därmed antalet mycket gamla kommer att utvecklas. En annan om den försvagning av hälsoförbättringen, som nu kan iakttas sedan mitten av 1990-talet, kommer att fortsätta. I båda fallen blir behoven större – verksamma insatser i folkhälsoarbetet kan kanske minska behoven.
Bilaga 5
Hur skulle behovet av platser i och kostnaderna för vård- och omsorgsboendet påverkas av tillkomsten av trygghetsbostäder (serviceboende)
Mårten Lagergren
1 Inledning
I bilaga 5 redovisas analyser, som visar stora skillnader i andelen personer som under ett år flyttar från serviceboende till vård- och omsorgsboende jämfört med från ordinärt boende. Data som insamlats i SNAC-studien, Kungsholmen i Stockholm, visar att flyttning till vård- och omsorgsboende är ca tre gånger vanligare i ordinärt boende än i serviceboende. Frågan uppstår därmed om tillkomsten av platser i trygghetsbostäder av samma karaktär som serviceboendet kan leda till ett minskat behov av platser i vård- och omsorgsboende. En följdfråga är om kostnaderna för ett utökat trygghetsboende uppvägs av minskade kostnader för vård- och omsorgsboendet. I det följande kommer att redovisas resultatet av analyser av dessa båda frågor med utnyttjande av flyttnings- och kostnadsdata från stadsdelen Kungsholmen, Stockholm.
Serviceboende av den karaktär, som finns på Kungsholmen, är en form av särskilt boende, där hjälp och stöd tilldelas genom ett biståndsbeslut avseende hemtjänst på samma sätt som i ordinärt boende. I serviceboendet bor de äldre i ett huskomplex med tillgång till viss gemensam service. Kostnaden räknat per hemtjänsttimme blir därmed något högre än i ordinärt boende. Till detta kommer att insatserna – givet bakomliggande faktorer såsom åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning – är något större i serviceboendet än i det ordinära boendet. På Kungsholmen finns för närvarande 208 platser i serviceboende, 895 personer får
293
Bilaga 5 SOU 2008:113
insatser av äldreomsorgen och/eller hemsjukvården i ordinärt boende och 516 personer bor i vård- och omsorgsboende.1 Analysen är gjord i form av två räkneexempel, där det antas att antalet platser i serviceboendet utökas med 100 respektive 200 platser samtidigt som antalet personer som får hjälp i ordinärt boende minskas med samma antal. Det antas därvid att sammansättningen av de ”överflyttade” personerna med avseende på åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning är densamma som i det nuvarande serviceboendet.
Med hjälp av de flyttningsdata som insamlats i SNAC-studien kan man sedan beräkna hur flyttningen till vård- och omsorgsboendet skulle påverkas genom den förändrade fördelningen på boendeformer. Inflyttningen kan därefter översättas i platsbehov. Med hjälp av kostnadsdata från Kungsholmen kan man sedan beräkna förändringen i årlig driftskostnad som skillnaden mellan de ökade kostnaderna för serviceboendet minus de minskade kostnaderna för vård- och omsorgsboendet i respektive fall.
2 Material och metod
Beräkningarna bygger på observerade data avseende den årliga andelen flyttande från ordinärt boende respektive serviceboende till vård- och omsorgsboende per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning. Data är insamlade i SNAC-studien, Kungsholmen, vårdsystemdelen, perioden 2002–2007. Totalt omfattar materialet 5 611 observationer.
Utgångspunkt för beräkningarna är läget i Kungsholmens stadsdel per den 1 mars 2007 med avseende på fördelningen av vårdtagarna i äldreomsorgen på åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende per boendeform. Det antas sedan att antalet vårdtagare i serviceboendet ökas med 100 respektive 200 vårdtagare. För dessa vårdtagare antas samma fördelning på åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende som i serviceboendet. Det ordinära boendet minskas med samma antal vårdtagare och med samma fördelning på åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende så att sammansättningen av vårdtagarna totalt för serviceboendet och det ordinära boendet förblir densamma.
1 Detta är det antal personer som registrerats i SNAC-studien. Det verkliga antalet är något högre beroende på bortfall av personer som ej lämnat samtycke till registreringen. Avvikelsen har ingen betydelse för resultatet i stort.
294
Bilaga 5
Observerade data på den årliga andelen flyttande från respektive boendeform till vård- och omsorgsboende per åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende utnyttjas sedan för att beräkna förändringen i antalet flyttande som följd av den antagna förändringen i vårdtagarnas fördelning på boendeformer. Utifrån denna förändring i inflyttningen kan därefter den motsvarande förändringen i behovet av platser i vård- och omsorgsboendet beräknas.
En uppskattning av vilken förändring i kostnader, som detta innebär, har gjorts genom att utnyttja kostnadsdata från Kungsholmen. Först har beräknats den totala kostnaden före överflyttningen utgående ifrån det genomsnittliga antalet veckotimmar hemtjänst per åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende och kostnaden per veckotimme hemtjänst i det ordinära boendet respektive serviceboendet.
Därefter har beräknats motsvarande kostnad efter överflyttningen. Det antas därvid att de överflyttade personerna tilldelas veckotimmar hemtjänst per åldersgrupp, kön och grad av vårdberoende i samma omfattning som gäller för serviceboendet. (Tilldelningen av hemtjänst är där högre än i det ordinära boendet givet graden av vårdberoende.) Kostnaden per hemtjänsttimme i ordinärt boende respektive serviceboende har bestämts ur kostnadsdata från Kungsholmen. Skillnaden i den totala kostnaden i ordinärt respektive serviceboende kan jämföras med den kostnadsminskning, som man får genom ett reducerat behov av platser i vård- och omsorgsboendet. Årskostnaden per plats har likaledes hämtats från Kungsholmen. Beräkningarna har gjorts för båda överflyttningsalternativen – 100 respektive 200 personer.
Graden av funktionsnedsättning anges genom fördelningen på s.k. PADL-grupper med utgångspunkt från SNAC-index. Detta index sammanfattar funktionsnedsättning med avseende på ADLberoende, rörelsehinder, inkontinens och kognitiv nedsättning. Indexet, som går från 0 till 23, används för att definiera fem grupper:
-Ingen eller lätt nedsättning (0–1),
måttlig nedsättning (2–7),
nedsatt (8–13),
mycket nedsatt (14–19) samt
295
Bilaga 5 SOU 2008:113
helt nedsatt (20–). (Jfr SNAC-K rapport nr. 13; Äldrecentrum 2007:19.)
I här redovisade beräkningar har de tre högsta grupperna slagits samman. Tabell 1 visar den procentuella fördelningen på grupper i ordinärt boende respektive serviceboende på Kungsholmen enligt mätningen år 2007.
Tabell 1 Fördelning på PADL-grupper, ordinärt boende och serviceboende, Kungsholmen per 1 mars 2007, procent.
PADL-grp 1 PADL-grp 2 PADL-grp 3–5 Totalt
Ordinärt boende 47,2 45,5 7,3 100,0 Serviceboende 23,2 52,6 24,2 100,0 Summa 42,4 46,9 10,7 100,0
Det framgår av tabell 1 att fördelningen på PADL-grupper skiljer mellan boendeformerna. I serviceboendet tillhör en betydligt större andel än i det ordinära boendet grupperna 3–5.
Andelen som flyttar under ett år beror i hög grad på graden av funktionsnedsättning, men också på ålder och kön (se tabell 2).
Tabell 2 Andel flyttande per år till vård- och omsorgsboende per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning, Kungsholmen 2002–2007.
Ordinärt boende Män PADL-grupp Åldersgrupp grp 1 grp 2 grp 3–5 Summa 65–74 0,031 0,031 0 0,029 75–84 0,033 0,065 0,129 0,056 85 + 0,037 0,200 0,167 0,109 Samtliga män 0,034 0,126 0,119 0,084
Kvinnor 65–74 0 0,067 0,385 0,052 75–84 0,042 0,130 0,320 0,092 85 + 0,078 0,142 0,118 0,108 Samtliga kvinnor 0,057 0,131 0,183 0,099
Samtliga m+kv 0,052 0,130 0,163 0,096
296
Bilaga 5
Serviceboende Män PADL-grupp Åldersgrupp grp 1 grp 2 grp 3–5 Summa 65–74 0 0 0 0 75–84 0 0,021 0 0,009 85 + 0,024 0,063 0,125 0,057 Samtliga män 0,010 0,032 0,031 0,026
Kvinnor 65–74 0,046 0,083 0,071 0,063 75–84 0,014 0 0,097 0,021 85 + 0,029 0,052 0,101 0,063 Samtliga kvinnor 0,028 0,036 0,096 0,049
Samtliga m+kv 0,023 0,035 0,080 0,043
Som man ser i tabell 2 är andelen som flyttar betydligt högre bland de mest funktionsnedsatta. Hög ålder ökar också andelen flyttande och kvinnor flyttar till vård- och omsorgsboende i större utsträckning än män. Dessutom är, som påpekats ovan, andelen flyttande genomgående betydligt högre i ordinärt boende än i serviceboende. Skillnaden är störst i mellangruppen med avseende på funktionsnedsättning.
Kostnaderna för serviceboendet respektive det ordinära boendet är skattade utgående från kostnaden per veckotimme hemtjänst. För serviceboendet har denna kostnad erhållits genom att den årliga sammanlagda driftkostnaden för två serviceboenden på Kungsholmen dividerats med det totala antalet veckotimmar hemtjänst. Motsvarande beräkning för ordinärt boende är skattad utgående från den årliga driftkostnaden och totala antalet veckotimmar hemtjänst för den av kommunen drivna hemtjänstenheten. För vård- och omsorgsboendet avser kostnaden den årliga driftskostnaden per boende. Beräkningen har här gjorts utgående från fyra boenden med totalt 329 platser. Resultatet av kostnadsberäkningarna framgår av tabell 3 nedan.
297
Bilaga 5 SOU 2008:113
Tabell 3 Årliga driftkostnader per boendeform, Kungsholmen 2007.
Ordinärt boende och serviceboende
Årlig
driftkostnad
Antal personer
Genomsn.antal veckotim.
Tot. antal veckotim.
Kostnad per veckotimme
Ord.boende 13,1 mkr 125
9,6
1 204 10 883:-
Serviceboende 33,6 mkr 179
14,6 2 620 12 823:-
Vård- och omsorgsboende
Årlig driftkostnad Antal boende personer Kostnad per boende
175,5 mkr
329
533 435:-
Man noterar här att antalet veckotimmar hemtjänst per person är högre i serviceboendet än i det ordinära boendet. Detta beror till en del på att de boende där är mer funktionsnedsatta, men också på att tilldelningen av timmar är högre givet graden av funktionsnedsättning. Detta gäller framförallt hjälp kvällar och nätter. Det finns anledning att tro att kostnaden för att bedriva hemtjänst är lägre i serviceboendet genom att alla hjälptagare finns på ett ställe. Genom den bättre tillgången på olika kringresurser blir kostnaden per veckotimme ändå högre, men skillnaden är, som man kan se, inte särskilt stor. Kostnaden per person i vård- och omsorgsboende ligger nära riksgenomsnittet.
Kostnaden per person i ordinärt boende respektive serviceboende har sedan beräknats som det genomsnittliga beviljade antalet veckotimmar hemtjänst – per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning – gånger kostnaden per veckotimme. Det genomsnittliga beviljade antalet timmar (Kungsholmen 2007) per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning i respektive boendeform framgår av tabell 4 nedan.
298
Bilaga 5
Tabell 4 Genomsnittligt antal beviljade antalet veckotimmar hemtjänst per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning, Kungsholmen 2007.
Ordinärt boende Män PADL-grp Åldersgrupp grp 1 grp 2 grp 3–5 totalt 65–74 2,62 4,99 6,92 3,48 75–84 2,55 8,85 38,48 8,59 85 + 3,00 9,24 22,20 7,93 Totalt män 2,77 8,59 26,04 7,37
Kvinnor 65–74 2,98 5,74 34,62 5,42 75–84 2,30 7,14 25,75 5,05 85 + 2,90 9,88 27,90 8,28 Totalt kvinnor 2,63 8,61 27,64 6,85
Totalt män och kvinnor 2,66 8,61 27,18 6,96
Serviceboende Män PADL-grp Åldersgrupp grp 1 grp 2 grp 3–5 totalt 65–74 4,85 4,48 27,46 9,11 75–84 1,27 15,17 31,42 19,05 85 + 1,92 10,77 28,31 12,51 Totalt män 1,96 9,45 29,98 14,11
Kvinnor 65–74 4,26 20,08 23,54 15,06 75–84 6,81 10,22 22,64 12,75 85 + 6,66 10,67 30,97 14,74 Totalt kvinnor 6,26 11,00 27,74 14,19
Totalt män och kvinnor 5,31 10,69 28,31 14,17
Man ser här att skillnaden i tilldelningen av veckotimmar mellan ordinärt boende och serviceboende är starkast för de mindre funktionsnedsatta. I den högsta gruppen är skillnaden ganska obetydlig.
Beräkningarna i de två räkneexemplen bygger alltså på antagandet att serviceboendet utökas med 100 respektive 200 platser samtidigt som antalet personer med hemtjänst i det ordinära boendet minskas med samma antal. En viktig förutsättning här – mot bakgrund av att både tilldelningen av hemtjänst och andelen som flyttar beror starkt på åldersgrupp, kön och funktionsnedsättning – är sammansättningen av de personer som flyttas över. Denna antas
299
Bilaga 5 SOU 2008:113
vara densamma som i serviceboendet. Detta innebär alltså att serviceboendet ”skalas upp” proportionellt samtidigt som antalet personer i det ordinära boendet minskas med precis det antal per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning som flyttas över. Sammansättningen av vårdtagarna totalt för serviceboendet och det ordinära boendet förblir härigenom oförändrat.
Metoden förutsätter att antalet vårdtagare i det ordinära boendet räcker i varje delgrupp. Detta krav är helt uppfyllt i fallet med 100 överflyttade personer. Med 200 överflyttade personer uppstår en mindre brist. Detta har lösts genom att de återstående erforderliga vårdtagarna tas från en lägre PADL-grupp, men med samma åldersgrupp och kön. Den totala sammansättningen av vårdtagarna blir härigenom marginellt förändrad, men detta har ingen nämnvärd inverkan på beräkningsresultatet.
3 Resultat
3.1 Antalet personer som per år flyttar från ordinärt boende respektive serviceboende till vård- och omsorgsboende i respektive fall
Med utnyttjande av uppgifterna om antalet personer i respektive boende per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning samt andelen i respektive delgrupp som flyttar under ett år kan man beräkna det årliga antalet flyttande till vård- och omsorgsboende. Tabell 5 visar antalet personer som per år kommer att flytta från ordinärt boende respektive serviceboende till vård- och omsorgsboende i utgångsläget samt efter utökning av antalet platser i serviceboendet med 100 respektive 200 platser.
Tabell 5 Beräknat antal personer som per år kommer att flytta från ordinärt boende respektive serviceboende till vård- och omsorgsboende.
Från Före utökning av serviceboendet
Efter utökning av serviceboendet med 100 platser
Efter utökning av serviceboendet med 200 platser
Ordinärt boende
85,7 73,3 61,5
Serviceboende
9,0
13,4 17,7
Summa
94,8
86,8
79,2
300
Bilaga 5
Minskningen av antalet inflyttande personer uppgår som man ser till 15–16 personer i det större alternativet. Denna inflyttning ska ställas i relation till det totala antalet inflyttande samt antalet platser i vård- och omsorgsboendet. Enligt SNAC-K-data flyttar på Kungsholmen i genomsnitt omkring 70 personer årligen till vård- och omsorgsboende utan att tidigare haft insatser av hemtjänst och/eller långvarig hemsjukvård. Det totala inflödet uppgår därmed i utgångsläget till ca 165 personer per år och skulle i fall 1 reduceras till ca 157 och i fall 2 till ca 150 en minskning med ca 5 respektive 10 procent. Antar man balans mellan in- och utflöde och att utflödet är proportionellt mot antalet boende, kan detta översättas i en lika stor, relativ minskning av behovet av platser och därmed av kostnaderna för vård- och omsorgsboendet.
3.2 Beräknade kostnader för äldreomsorgen i respektive fall
En utökning av serviceboendet med 100 respektive 200 platser medför en kostnadsökning samtidigt som kostnaderna för hemtjänsten i det ordinära boendet minskar. Kostnaderna för respektive alternativ kan beräknas utgående ifrån vårdtagarnas sammansättning per åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning i respektive boendeform och tilldelningen av hemtjänst per delgrupp. Tabell 6 nedan sammanfattar resultatet av dessa beräkningar.
301
Bilaga 5 SOU 2008:113
Tabell 6 Beräkning av kostnader före respektive efter utökning av serviceboendet och motsvarande minskning av antalet personer i ordinärt boende samt antalet platser i vård- och omsorgsboende.
Differens
Kostnader ordinärt boende och serviceboende
Före utökning Efter utökning med 100 platser
Efter utökning med 200 platser
Fall ’100’ Fall ’200’
Ordinärt boende, tkr
69
099 56 036 44 028 -13 063 -25 071
Serviceboende, tkr
36
558 54 134 71 281 17 576 34 722
Totalt, tkr
105
657 110 170 115 308 4 513 9 651
Kostnader vård- omsorgsboende
Inflöde från ord.boende och serv.boende, antal personer
94,8 86,6 79,2 -8,1 -15,6
Inflöde externt, antal personer
70 70 70 0,0 0,0
Totalt inflöde till heldygnsomsorg, antal
164,8 156,6 149,2 -8,1 -15,6
Motsv. antal platser 516 490,5 467,3 -25,5 -48,7 Årlig kostnad per plats, tkr 533,4 Tot. kostnad vård- och omsorgsboende, tkr
275
252 261 668 249 270 -13 585 -25 983
Kostnader, totalt
380 910 371 838 364 578 -9 072 -16 332
Det framgår här, att en utökning av serviceboendet med 100 platser kopplat till en samtidig, lika stor minskning av antalet personer som får hjälp i ordinärt boende, skulle leda till en kostnadsökning för serviceboendet med 17,6 miljoner kronor och en minskning av kostnaderna för hemtjänsten i det ordinära boendet med 13,1 miljoner kronor, dvs. totalt en kostnadsökning med 4,5 miljoner kronor. Mot detta står en beräknad kostnadsminskning för vård- och omsorgsboendet med 13,6 miljoner kronor beroende på minskat platsbehov vid ett minskat inflöde. Den beräknade totala kostnaden för äldreomsorgen på Kungsholmen minskar härigenom med drygt 9 miljoner kronor eller 2,4 procent. Utökas serviceboendet med ytterligare 100 platser fördubblas i stort sett dessa siffror. Den totala kostnadsminskningen blir då 16,3 miljoner kronor motsvarande 4,3 procent.
Beräkningarna bygger på den tilldelning av hemtjänsttimmar i ordinärt boende respektive serviceboende som gäller för Kungsholmens stadsdel. Tilldelningen av veckotimmar givet graden av funktionsnedsättning m.m. är här högre i serviceboendet än i det ordinära boendet. Antar man att tilldelningen är lika stor blir kostnadsökningen för serviceboendet lägre och minskningen av den
302
Bilaga 5
totala kostnaden motsvarande större. Beräkningar visar att denna då skulle uppgå till ca 11 respektive 22 miljoner kronor eller 2,9 respektive 5,8 procent.
4 Diskussion och slutsatser
De beräkningar, som här presenteras, tyder alltså på en utökning av serviceboendet kopplat till en motsvarande minskning av antalet personer, som får hjälp i ordinärt boende, skulle kunna leda till en betydande kostnadsminskning. Till detta kommer sedan den förbättring av livskvaliteten det kan innebära att kunna bo kvar i ett eget tryggt boende. Beräkningarna vilar givetvis på en del förutsättningar som det är viktig att granska.
En avgörande punkt i kalkylen är den stora skillnaden i andelen flyttande mellan serviceboendet och det ordinära boendet. Tyvärr finns inga siffror tillgängliga från andra kommuner eller stadsdelar, som skulle kunna verifiera detta underlag. Beräkningen av andelen flyttande i respektive boendeform och per grad av åldersgrupp, kön och grad av funktionsnedsättning förutsätter longitudinell uppföljning på individnivå. Detta görs veterligt endast inom SNACstudien och Kungsholmen är här det enda området där det finns servicehus. Grundmaterialet är emellertid mycket omfattande och det kan ställas utom tvivel att det föreligger stora faktiska skillnader mellan boendeformerna i detta avseende.
Exakt vad det är som gör att möjligheterna att bo kvar är så mycket större i servicehuset än i ett ordinärt boende är svårt att bestämma. Tillgången till personal vid behov är säkert en viktig faktor. Självklart spelar den utökade servicen och den trygghet denna ger en betydande roll. Man kan se att skillnaden när det gäller möjligheten till kvarboende är särskilt stor vid en inte alltför långt gången kognitiv nedsättning (jfr bilaga 5). Det bör i sammanhanget också beaktas att serviceboendet rimligen medför lägre kostnader för att bedriva hemtjänst, vilket alltså till en del kompenserar den högre kostnaden för den gemensamma servicen.
Beräkningarna är gjorda under antagande om en oförändrad fördelning på åldersgrupper, kön och funktionsnivå totalt för serviceboendet och det ordinära boendet. Det går att hävda att, om man kan uppskjuta inflyttningen till vård- och omsorgsboende, detta i sin tur för med sig att tiden i detta boende blir kortare, dvs. utflödet per person räknat ökar. Behovet av platser i vård- och omsorgs-
303
Bilaga 5 SOU 2008:113
304
boende skulle därigenom minska mer och kostnadsminskningen bli större än vad som här beräknats. En sådan beräkning är möjligt att göra genom att man jämför tiden i vård- och omsorgsboende mellan dem som flyttat in från serviceboende med dem som flyttat från ordinärt boende respektive inte haft tidigare insatser.
Sammanfattningsvis stöder de gjorda beräkningarna i hög grad tanken att lämpligt utformade trygghetsbostäder för personer, som har svårt att klara ordinärt boende, inte bara leder till att man bättre tillgodoser äldre och mycket skröpliga personers behov av trygghet utan att samtidigt behöva offra integritet och självbestämmande, utan att detta också bör leda till kostnadsbesparingar totalt sett för äldreomsorgen.
Stockholm 2008
Bo bra hela livet
Del B: Bilagor
SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se
Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.
– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss
Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice
Tryckt av Edita Sverige AB Stockholm 2008
ISBN 978-91-38-23107-4 ISSN 0375-250X
Förord
Äldreboendedelegationen har i uppdrag att följa och analysera behoven av och utvecklingen av bostäder och boende för äldre. Delegationen ska lämna förslag till åtgärder som kan stimulera utvecklingen av bostäder och boendemiljöer anpassade till äldres behov både inom den ordinära bostadsmarknaden och inom särskilda boendeformer. En viktig del i Äldreboendedelegationens uppdrag är att lämna förslag till hur fler äldre personer ska få tillgång till bostad i ”mellanboendeformer eller trygghetsbostäder”.
Under arbetet har ett flertal experter lämnat underlag för delegationens bedömningar av den pågående utvecklingen när det gäller äldres bostäder och boenden. Ett antal expertrapporter har utarbetats där bl.a. behov och konsekvenser av ”mellanboendeformer” belysts.
En del av expertrapporterna har fogats som bilagor till Äldreboendedelegationens delbetänkande (SOU 2007:103) Bo för att leva – seniorbostäder och trygghetsbostäder. De övriga återfinns i denna bilagerapport till slutbetänkandet.
Ansvaret för de olika bilagorna och bedömningarna i dessa vilar på respektive författare.
Stockholm i december 2008
Barbro Westerholm Särskild utredare
Innehåll
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer .............................................................. 7
Mårten Lagergren
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende ........... 69
Peter Westlund
Utformning av olika boendemiljöer för äldre........................ 113
Susanne Iwarsson
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv ............... 145
Ingalill Rahm Hallberg
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser............... 197
Marianne Abramsson och Thomas Niedomysl
5
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Mårten Lagergren
1 Inledning
I Äldreboendedelegationens uppdrag ingår att analysera behov av bostäder och boende för äldre personer. Det är då viktigt att se boende från ett dynamiskt perspektiv. Den äldre personens behov förändras över tiden och boende liksom vård- och omsorgsinsatser måste anpassas över tiden för att motsvara behoven. Samtidigt finns ett önskemål att minska behovet av flyttningar och att ge möjlighet till kvarboende i den ordinarie bostaden så länge som möjligt för de personer som så önskar. Detta gör det angeläget att analysera effekterna av boende och flyttningar från olika aspekter. Genom den tillgång till longitudinella data som skapas genom SNAC-studien finns nu en unik möjlighet att följa äldre personer över tid och göra dynamiska analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet.
Analyser av flyttningar till vård- och omsorgsboende från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende har redovisats i en tidigare promemoria1. Möjligheterna att bo kvar i serviceboende vid stigande funktionsnedsättning visade sig vara betydligt bättre för de personer som bodde i serviceboende jämfört med dem som bodde i ordinärt boende. Analyserna gjordes med hjälp av data som insamlats i SNAC-studien på Kungsholmen, vårdsystemdelen. Samma databas har nu använts för fortsatta analyser av de äldres
1SOU 2007:103, bilaga 4 Flyttning till särskilt boende med heldygnsomsorg från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende.
7
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
flyttningar, behovsutveckling och dödlighet med särskilt fokus på vård- och omsorgsboendet.
Analyserna omfattar tre delmoment. Först studeras från olika aspekter sammansättningen av de personer som flyttar in till vård- och omsorgsboende – deras tidigare boendeform och boendeförhållanden, grad av funktionsnedsättning och tidigare erhållna formella och informella hjälpinsatser (mom. A). Syftet är här att närmare se vad det är för personer som flyttar till denna boendeform och vilka förhållanden det är som kan ligga bakom flyttningen.
Därefter jämförs personerna i vård- och omsorgsboende med personer i ordinärt boende och serviceboende, som har så stora hjälpinsatser att kostnaderna för dessa är jämförbara med kostnaden för ett boende med heldygnsomsorg (mom. B). Dessa personer har alltså av olika skäl beviljats insatser för att kunna bo kvar trots att detta kanske medfört en merkostnad för kommunen. Syftet med analysen är att bättre förstå vad det är som gör det möjligt att bo kvar i en mer oberoende boendeform.
I denna analys, som alltså inte är dynamisk, har förutom SNACdata också utnyttjats data från den undersökning av hjälpinsatser i förhållande till behov, som våren 2007 genomfördes i åtta svenska kommuner som ett led i utvecklingen av det kommunala kostnadsutjämningssystemet – i fortsättningen benämnd ”fältundersökningen Fältundersökningen är inte personnummerbaserad. Den kan därför inte användas för longitudinella analyser. En undersökning med samma metodik i samma åtta kommuner genomfördes emellertid åren 1994 och 2002. Resultaten av de genomförda undersökningarna finns redovisade i SOU 2007:61 (Deluppföljning 2 av den kommunalekonomiska utjämningen), bil. 10b (Jämförelse mellan fältundersökningarna 1994, 2002 och 2007). Genom att inkludera fältundersökningen i analyserna är det möjligt att bedöma hur väl data från Kungsholmen motsvarar ett representativt urval av svenska kommuner.
Slutligen har en analys gjorts där dödligheten och förändringen av graden av funktionsnedsättning jämförs mellan personer i olika boendeformer (mom. C). Syftet med denna analys är att se vilken betydelse boendeformen kan ha i dessa avseenden. Indirekt kan detta peka skillnader i livskvalitet och välbefinnande mellan boendeformer. Det är naturligtvis viktigt i sammanhanget att vara klar över att analyserna inte kan peka ut boendeformen som orsak
8
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
till de skillnader man kan observera – andra faktorer som inte inkluderats i analysen kan spela in.
Tillgången till longitudinella data gör det möjligt att lägga ett individperspektiv på äldreomsorgen – vad är det som händer med personen, hur ser livsbanan ut i livets slutskede? De data som här använts är dock relativt ofullständiga som beskrivning på personens livssituation. En betydligt mer fullständig och nyanserad bild kommer att erhållas när motsvarande longitudinella data från SNAC-studiens befolkningsdel blir tillgängliga om några år.
Resultaten av de olika beräkningarna redovisas nedan i diagramform. De underliggande tabellerna återfinns i en tabellbilaga (EXCEL-ark).
2 Material och metod
De analyser som här redovisas är baserade på data hämtade från dels SNAC-undersökningen, Kungsholmen, vårdsystemdelen, dels den s.k. fältundersökningen 2007.
Kungsholmens stadsdel i Stockholm har omkring 8 000 personer 65 år och äldre. Av dessa fick den 1 mars 2006 1 050 (13,1 procent) hemtjänst och/eller långvarig hemsjukvård i ordinärt boende, 204 (2,5 procent) fanns i serviceboende och 542 (6,8 procent) i vård- och omsorgsboende (särskilt boende med heldygnsomsorg). Andelen personer med vård och omsorg är högre än riksgenomsnittet – 21,7procent jämfört med 15,1 procent för riket år 2005 – men detta förklaras av åldersfördelningen bland de äldre på Kungsholmen. Andelen 85 år och äldre är mycket hög – 23,0 procent jämfört med 14,7 procent i riket – och av dessa är 58,0 procent vårdtagare i äldreomsorgen mot 51,0 procent i riket. Motsvarande andelar av de äldsta i vård- och omsorgsboende kan uppskattas till 18,5 procent respektive 25,0 procent2. En betydligt högre andel av de äldsta på Kungshomen än i riket har alltså insatser i eget boende (39,5 respektive 26,0 procent).
För analyserna utnyttjas data som insamlats inom SNAC-Kungsholmen-projektet, vårdsystemdelen under perioden 1 mars 2002 – 1 mars 2006. Dessa data omfattar dels löpande registreringar i samband med biståndsbeslut eller insättande av långvarig hem-
2 Det finns ingen nationell statistik, som visar antalet personer i särskilt boende med heldygnsomsorg. Uppskattningen är gjord utifrån en skattning av antalet återstående platser i serviceboende.
9
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
sjukvård, dels tvärsnittsundersökningar per den 1 mars varje år inom det särskilda boendet. De som registrerats är personer 65 år och äldre och boende på Kungsholmen inklusive Essingeöarna.
I SNAC-K-datasetet registreras ett stort antal uppgifter om den äldre personen och dennas förhållanden av betydelse för biståndsbeslutet. Av dessa uppgifter har i här redovisade analyser använts följande:
• Personnummer (som ger ålder och kön), sam-/ensamboende och civilstånd.
• Tillgång till informella service- och omvårdnadsinsatser.
• Personligt vårdberoende: ADL-beroende (instrumentell och personlig), kognitiv nedsättning, rörelsehinder, oro, nedstämdhet, beteendestörningar.
Registreringen omfattar också beslutade insatser, såsom
• hemtjänst inklusive insatser kväll och natt,
• särskilt boende (serviceboende, heldygnsomsorg).
De löpande registreringarna är sammanförda i ett kumulativt register. På detta förs sedan varje år de data, som insamlas i den årliga tvärsnittsundersökningen i det särskilda boendet. Metoden innebär att uppgifterna om det särskilda boendet för ett visst år är aktuella och avser läget den 1 mars detta år, medan för det ordinära boendet uppgifterna i allmänhet avser en något tidigare tidpunkt än den 1 mars året ifråga. Det är möjligt att kompensera för detta, men så har inte skett i här redovisade beräkningar3. Detta bedöms dock inte påverka resultatet nämnvärt. Metodiken för registrering av data och sammanställningen av registren beskrivs närmare i rapporter om SNAC-K-projektet i Äldrecentrums skriftserie, t.ex. SNAC-K rapport nr. 13, (Lagergren et al. 2007).
Utgående från de kumulativa registren har sex dataset skapats om läget per den 1 mars 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 och 2007 som omfattar alla personer som vid dessa respektive tidpunkter hade kommunal äldreomsorg och/eller långvarig hemsjukvård. Dessa dataset har sedan samkörts parvis 2002/2003, 2003/2004 osv. på individnivå och de erhållna dataseten har sedan lagts samman i ett
3 Genom att det för varje registrering finns angivet vilken månad denna skedde och det är känt hur mycket olika vårdberoendevariabler som i genomsnitt förändras med personens ålder kan man beräkna en justering, som beror av hur långt tillbaka registreringen ligger.
10
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
dataset som omfattar totalt 11 950 observationer. Datasetet gör det möjligt att följa de registrerade personernas flyttningar från en boendeform till en annan från ett år till nästa och även avläsa förändringar i personligt vårdberoende m.m. under samma tid.
På grund av att registreringarna förutsätter den registrerade personens samtycke finns ett visst bortfall – ca 10 procent. Detta bedöms dock inte på något sätt påverka huvudslutsatserna i här presenterade analyser. Det finns också ett visst bortfall på enskilda variabler. Detta gäller framför allt registreringen av informella insatser, där bortfallet uppgår till ca 25 procent, vilket bör beaktas när man bedömer resultaten med avseende på dessa. För övriga variabler är bortfallet betydligt mindre – 10 procent. Detta bedöms inte ha någon betydelse för resultatens tillförlitlighet.
Mätningen av vårdberoendet eller graden av funktionsnedsättning med dess olika dimensioner är viktig för att kunna ställa insatser mot behov och avgöra vad det är som förefaller vara utlösande aktorer för flyttning till en annan boendeform. Som nämnts ovan registreras i SNAC-studiens vårdsystemdel ett antal olika variabler som beskriver personens vårdberoende. De s.k. IADL-variablerna (instrumentella aktiviteter för dagligt liv) omfattar städning, tvätt, matinköp, matlagning, transport allmänna kommunikationer, de personliga ADL-variablerna bad och dusch, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag. För samtliga dessa anges oberoende (0), delvis beroende (1) samt beroende (2). Kognitiv nedsättning, rörelsehinder och inkontinens (urin respektive avföring) mäts med fyra nivåer: 0 betecknar ingen nedsättning och 3 mycket stor nedsättning. Samma typ av skala används för att beteckna oro, nedstämdhet och beteendestörningar från inga problem till mycket svåra problem.
Värdena på PADL-variablerna, kognitiv nedsättning (med vikt 2), rörelsehinder och urin- respektive avföringsinkontinens läggs samman till ett index (SNAC PADL-index). Utifrån detta index skapa fem grader av funktionsnedsättning från ”ingen eller lätt” till ”helt nedsatt”. Den senare gruppen är dock mycket ovanlig i ordinärt boende och serviceboende.
I den statiska analysen (mom. B) har också utnyttjats data från den s.k. fältundersökningen. Denna genomfördes våren 2007 i kommunerna Kalmar, Krokom, Luleå, Nordmaling, Oskarshamn Ragunda, Surahammar och Vilhelmina och omfattat totalt 5 111 observationer.
11
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
I likhet med SNAC-undersökningen registrerades i fältundersökningen såväl funktionsnedsättning (ADL, kognitiv nedsättning, rörelsehinder, inkontinens) som insatser men undersökningen omfattade inte fullt ut lika många variabler och den var ej personnummerbaserad. Variabeldefinitionerna för de variabler, som ingick i undersökningen, överensstämmer helt med SNAC-undersökningen, vårdsystemdelen.
3 Resultat
3.1 Karakteristik av personer som flyttar till vård- och omsorgsboende (mom. A)
Dessa analyser syftar till att visa hur de som flyttar in i vård- och omsorgsboende under ett år fördelar sig på
• tidigare boendeform, ålder och kön, ensam/samboende,
• grad av funktionsnedsättning,
• tillgång till formella och informella hjälpinsatser,
• tidigare bostadsförhållanden.
Fördelningen av de inflyttade till vård- och omsorgsboende på tidigare boendeform under åren 2002/03–2006/07 framgår av diagram 1.
Diagram 1 Fördelningen av de inflyttade till vård- och omsorgsboende på tidigare boendeform, 2002–2007
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 Totalt
Ej tidigare insatser Ord. boende Serviceboende
12
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Som framgår har det varit vissa variationer från år till år, men huvudmönstret är ändå relativt stabilt. Den största andelen är personer som tidigare haft hemtjänst i ordinärt boende. Drygt hälften tillhör denna grupp. Andelen som kommer från serviceboende har varit relativt liten – ca 5 procent. Detta beror dels på att antalet platser i serviceboende är betydligt lägre än antalet personer som fått hjälp i ordinärt boende, dels på att sannollikheten för att flytta är så mycket lägre – omkring en tredjedel4. Anmärkningsvärt är att omkring 40 procent av de inflyttande inte tidigare haft hemtjänstinsatser. En relevant fråga är naturligtvis om dessa flyttningar hade kunnat undvikas genom hemtjänstinsatser eller någon form av uppsökande verksamhet.
Att inflyttningen till vård- och omsorgsboende ofta är föranledd, eller åtminstone knuten till, någon form av trauma eller akut insjuknande framgår av att en stor andel av inflyttningarna skett i anslutning till en vårdepisod i den slutna sjukvården. Andelen sådana inflyttningar beroende på tidigare beroendeform framgår av diagram 2 nedan. Eftersom det inte sker någon registrering av detta i SNAC-systemet är beräkningen en uppskattning, som bygger på andelen personer som har en slutenvårdsepisod samma månad som eller månaden innan man fått beslut om flyttning. Denna andel har beräknats genom samkörning med landstingets slutenvårdsregister.
4SOU 2007:103, bilaga 4 Flyttning till särskilt boende med heldygnsomsorg från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende.
13
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 2 Uppskattad andel inflyttning till vård- och omsorgsboende via akutvård, beroende på tidigare boendeform, Kungsholmen 2003–2004
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ej tidigare
insatser
Ord. boende Serviceboende Totalt
Andel via akutvård
Närmare hälften av inflyttningarna till vård- och omsorgsboende föregås direkt av ett vårdtillfälle i sjukhusvård. Att denna andel är högre i serviceboendet beror förmodligen på att möjligheterna att bo kvar där generellt sett är högre. Det blir då vanligare att det är ett akut insjuknande eller trauma som utlöser behovet att flytta.
Majoriteten av de boende i vård- och omsorgsboendet är mycket gamla kvinnor. Detta beror till en del på att kvinnorna överlever längre där än männen, men som framgår av diagram 3 nedan gäller detta förhållande redan bland de inflyttande. Omkring hälften av de inflyttande är sålunda kvinnor 85 år och äldre. Personer under 75 år utgör en mycket liten andel, 6–7 procent.
14
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 3 Fördelning av de inflyttande till vård- och omsorgsboende på åldersgrupper och kön beroende på tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
65 -74 75 - 84 85+ Totalt 65 -74 75 - 84 85+ Totalt
Män
Kvinnor
Ej tidigare insatser Ord. boende Serviceboende Summa
Här är värt att notera att det särskilt bland yngre män är betydligt vanligare att inte haft tidigare insatser. En förklaring kan vara att dessa personer i mycket högre utsträckning än exempelvis de mycket gamla kvinnorna haft tillgång till informella hjälpinsatser, dvs. i detta fall en ofta yngre, relativt frisk maka. Förhållandet belyses ytterligare av det följande diagrammet 4 som visar hur de inflyttande från respektive tidigare insats/boendeform fördelar sig på sam- respektive ensamboende, kvinnor och män.
15
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 4 Fördelning av de inflyttande på sam-/ensamboende samt kön per tidigare insats/boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ej tidigare
insatser
Ord. boende Serviceboende Summa
Kvinnor Sambo Kvinnor Ensambo Män Sambo Män Ensambo
Man ser här att andelen män är betydligt högre bland dem som flyttar in i vård- och omsorgsboende utan föregående insatser än bland dem som haft insatser tidigare. Något överraskande är det också att dessa män i hög grad varit ensamboende. Förklaringen kan kanske vara en högre andel trauma och akuta insjuknanden. Ensamboende kvinnor dominerar dock i samtliga tre grupper.
Vid SNAC-registeringen registreras beroende i fem s.k. instrumentella aktiviteter för dagligt liv (IADL) – städning, tvätt, matlagning, matuppköp, transport allmänna kommunikationer. Fördelningen bland de inflyttande på antalet IADL-beroenden för respektive tidigare boendeform framgår av diagram 5. Registreringen avser läget vid årets början5 det år flyttningsbeslutet registrerades. För dem som tidigare inte hade insatser saknas denna registrering.
5 ”Årets början” avser här den 1 mars resp. år och flyttningsåret året fram till den 1 mars följande år. Detta hänger samman med att SNAC-registreringen initialt tog sin början den 1 mars. Detta är också det datum som de årliga tvärsnittsundersökningarna hänför sig till.
16
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 5 Fördelning av de inflyttande på antal IADL-beroenden per tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
0 1 2 3 4 5
Ord. boende Serviceboende Totalt
Omkring två tredjedelar av de inflyttande var som framgår beroende i samtliga IADL-aktiviteter och det är ingen skillnad härvidlag mellan de tidigare boendeformerna. Mer anmärkningsvärt är kanske att så pass stor andel som 20 procent vid årets början fortfarande var oberoende i två aktiviteter eller fler! En förklaring till detta kan vara att det sedan hände någonting som resulterade i beslut om flyttning. Vid mätning vid flyttningsårets slut är så gott som samtliga av de inflyttande beroende i samtliga IADL-aktiviteter.
Beroende i de s.k. PADL-aktiviteterna (bad och dusch, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag) uppvisar naturligt nog en ganska annorlunda bild. Den motsvarande fördelningen på antal beroenden visas i diagram 6.
17
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 6 Fördelning av de inflyttande på antal PADL-beroenden per tidigare boendeform
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
0 1 2 3 4 5
Ord. boende Serviceboende Totalt
Påfallande är att fördelningen på antal PADL-beroenden för de inflyttande skiljer ganska starkt beroende på tidigare boendeform. En betydligt högre andel av dem som kom från serviceboende, 33 procent, var beroende i fyra eller fem av aktiviteterna jämfört med 12 procent av dem som kom från ordinärt boende. Detta illustrerar tydligt de stora skillnaderna när det gäller möjligheterna att bo kvar trots funktionsnedsättning! En tredjedel av de inflyttande från ordinärt boende hade ingen PADL-beroende vid flyttningsårets början. Situationen var dock en annan vid årets slut såsom framgår nedan.
Motsvarande fördelningen på kognitiv nedsättning (demenssjukdom) framgår av diagram 7. Som tidigare nämnts anges graden av nedsättning i fyra nivåer – ingen nedsättning, lätt, svår och mycket svår. Nivåerna är relaterade till Berger-skalan. Här är det speciellt andelen med mycket svår nedsättning som skiljer starkt beroende på tidigare boendeform. Serviceboendet ligger här betydligt högre och omvänt är andelen utan nedsättning lägre för dem som flyttat från denna boendeform. Förklaringen är förstås densamma som ovan. Personer i ordinärt boende med kognitiv nedsättning måste flytta till vård- och omsorgsboende innan nedsättningen blivit mycket svår!
18
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 7 Fördelning av de inflyttande på graden av kognitiv nedsättning per tidigare boendeform
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
0 1 2 3 4 5
Ord. boende Serviceboende Totalt
Situationen är, som framgår av diagram 8, ganska likartad när det gäller rörelsehinder. Även här är skalan fyrgradig och andelen av de inflyttande med mycket svåra rörelsehinder är betydligt högre bland dem som kommit från serviceboende. En fjärdedel av dem som kom från ordinärt boende hade inga rörelsehinder vid början av flyttningsåret.
19
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 8 Fördelning av de inflyttande på graden av rörelsehinder per tidigare boendeform
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Inga Lätta Svåra Mkt svåra
Ord. boende Serviceboende Totalt
Skillnaderna i funktionsnedsättning mellan de inflyttande från ordinärt och serviceboende framgår också tydligt när man sammanfattar funktionsnedsättningen i det s.k. PADL-index (jfr ovan). Fördelningen på grupperna framgår av diagram 9 nedan. Andelen av de inflyttande som vid årets början föll i grupperna 3 och högre var som man kan se betydligt högre bland dem som kom från serviceboende än dem från ordinärt boende – 38 respektive 12 procent.
20
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 9 Fördelning av de inflyttande på PADL-grupper per tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
1 2 3 4 5
Ord. boende Serviceboende Totalt
Även de psykosociala variablerna oro, nedstämdhet och beteendestörningar följer samma mönster, vilket framgår av de följande diagrammen 10–12. Samtliga dessa tre variabler mäts i SNAC i en fyrgradig skala från inga problem (0) till mycket svåra problem. (3). Svår eller mycket svår otrygghet är ungefär dubbelt så vanlig bland de inflyttande från serviceboende jämfört med dem som kom från ordinärt boende, 19 respektive 8 procent. För nedstämdhet gäller en motsvarande skillnad, 14 respektive 6 procent. Bland de inflyttande från serviceboende hade 6 procent behov av extratillsyn mot 2 procent av dem som tidigare bott i ordinärt boende och som framgår av diagram 11 hade 12 procent av de förra lätta eller svåra problem med svårhanterligt beteende mot endast 6 procent av de senare.
21
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 10 Fördelning av de inflyttande med avseende på graden av oro och
otrygghet per tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ingen Lätt
Svår Mkt svår
Ord. boende Serviceboende Totalt
Diagram 11 Fördelning av de inflyttande med avseende på graden av ned-
stämdhet per tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Ingen Lätt
Svår
Mkt svår
Ord. boende Serviceboende
Summa
22
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 12 Fördelning av de inflyttande med avseende på problem med
svårhanterligt beteende
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Inga Lätta Svåra
Ord. boende Serviceboende Summa
Den tidigare tilldelningen av hemtjänst för de inflyttande till vård- och omsorgsboende framgår av diagram 13, som visar genomsnittligt antal timmar per dag samt andelen med insats kvällar och nätter (i absoluta tal – ej procent!). Såväl genomsnittligt antal veckotimmar som andelarna med hjälp kvällar och nätter skiljer på Kungsholmen mycket starkt mellan ordinärt boende och serviceboende, så det är inte överraskande att samma skillnader dyker upp när det gäller dem som flyttat till vård- och omsorgsboende. I båda fallen gäller dock att de som flyttat haft större insatser än de kvarboende (se SNAC-K rapport nr.11).
23
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 13 Tidigare tilldelning av hemtjänst för personer som flyttat till
vård- och omsorgsboende
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00
per dag Nej Ja Nej Ja
Tim.
hemtjänst
Hemtjänst, kvällar Hemtjänst, nätter
Ord. boende Serviceboende Summa
En annan form av hjälp, som kan påverka en flyttning, är informella insatser, dvs. insatser av maka/make, barn eller andra anhöriga eller övriga. Omfattningen av service- och/eller omvårdnadsinsatser för dem som flyttat framgår av diagrammen 14 och 15 nedan. Skillnaderna beroende på tidigare boendeform visar sig vara mycket små. Som man kan förvänta är också serviceinsatser, dvs. hjälp med matinköp, städning etc., mycket vanligare än personlig omvårdnad såsom hjälp med bad/dusch eller av- och påklädning.
Diagram 14 Fördelning av de inflyttande med avseende på tillgång till infor-
mella serviceinsatser
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Aldrig Sällan Flera ggr/v Dagligen
Ord. boende Serviceboende Summa
24
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 15 Fördelning av de inflyttande med avseende på tillgång till infor-
mella omvårdnadsinsatser
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Aldrig Sällan Flera ggr/v Dagligen
Ord. boende Serviceboende Summa
En annan faktor som kan tänkas påverka flyttningen till vård- och omsorgsboende är bostadens egenskaper såsom graden av anpassning till funktionshinder och tillgänglighet för personer med rörelsehinder. I SNAC-undersökningen markeras eventuella brister i bostaden såsom bristande tillgänglighet till badrum för rullstolsburna, förekomst av trösklar, avsaknad av larm etc. Fördelningen av antalet sådan brister i bostadens handikappanpassning för de inflyttande från ordinärt boende respektive serviceboende.
Diagram 16 Tidigare bostads grad av anpassning till funktionshinder – fördel-
ning på antal brister
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
0 1 2 3 4 5
Ord. boende Serviceboende Summa
25
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Man kan konstatera att skillnaden är mycket stor mellan de tidigare boendeformerna. Detta avspeglar dock mer generella skillnader är skillnader som avser de inflyttande. I serviceboendet är av naturliga skäl bostäderna handikappanpassade i mycket större utsträckning än i det ordinära boendet. Tidigare analyser (se SNAC-K-rapport nr. 11) har visat att de som flyttar från ordinärt boende i högre utsträckning än de som bor kvar har haft sina bostäder handikappanpassade. Detta visar dock inte att anpassningen saknar betydelse för möjligheterna att bo kvar utan bör snarare tolkas som att dessa möjligheter att underlätta ett kvarboende redan utnyttjats och i längden befunnits otillräckligt.
I diagram 17 visas motsvarande resultat när det gäller bostadens tillgänglighet. Tillgängligheten mäts här i termer av den boendes rörelsehinder. Den bäst tillgängliga bostaden är den som är tillgänglig också för en person med mycket stora rörelsehinder, den minst tillgängliga den som endast är tillgänglig för personer utan rörelsehinder. Som förväntat är den tidigare bostadens tillgänglighet bättre för dem som flyttat från serviceboende. Men liksom ovan avspeglar detta mer skillnaderna mellan boendeformerna generellt än specifikt för de flyttande. Tidigare analyser har visat att bostaden tillgänglighet inte har någon större inverkan på sannolikheten för flyttning. Däremot påverkar den förstås i hög grad livskvaliteten för den rörelsehindrade boende, som i en bostad med dålig tillgänglighet tenderar att bli ”fånge i sitt eget hem”.
Diagram 17 Tidigare bostads tillgänglighet för personer med rörelsehinder –
andel med bostad som är tillgänglig för personer med……
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Inga
rörelsehinder
Lätta Svåra Mkt svåra
Ord. boende Serviceboende Summa
26
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
En annan faktor som kan ha betydelse för flyttning till vård- och omsorgsboende är tillgång till hemsjukvård och rehabilitering. Diagram 18 visar andelen av de inflyttande från respektive tidigare boendeform som haft sådana insatser.
När det gäller hemsjukvård är det inga större skillnader. Ungefär hälften av de inflyttande från såväl ordinärt boende som serviceboende hade haft sådana insatser – något fler i serviceboendet. Rehabilitering är däremot avsevärt vanligare i serviceboendet, såväl bland kvarboende som flyttande.
Diagram 18 Tillgång till hemsjukvård och rehabilitering för de inflyttande per
tidigare boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
ja
nej ja
nej
Hemsjukvård Rehabilitering
Ord. boende Serviceboende Summa
Motsvarande andelar när det gäller korttidsboende och dagverksamhet framgår av diagram 19.
27
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 19 Korttidsboende och dagverksamhet för de inflyttande per
tidigare boendeform
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
ja
nej ja
nej
Korttidsboende Dagverksamhet
Ord. boende Serviceboende Summa
Andelen personer som vistades i korttidsboende innan de flyttade till särskilt boende är mycket låg oavsett om de flyttade från ordinärt boende eller serviceboende, men verkar ha varit vanligare för dem som flyttade från serviceboende. För dagverksamheten gäller det omvända, vilket avspeglar de skillnader som råder mellan de boende i respektive boendeform.
De resultat som redovisats avser i samtliga fall mätningar vid flyttningsårets början. Emellertid visar det sig att det under flyttningsåret sker mycket stora förändringar i graden av de olika funktionsnedsättningar som de inflyttande i vård- och omsorgsboende uppvisar. Diagrammen 20–24 visar medelvärdena för ett antal variabler mätt vid flyttningsårets början respektive slut uppdelat på tidigare boendeform.
28
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 20 Medelvärde för antal IADL- respektive PADL-beroenden vid flytt-
ningsårets början respektive slut per tidigare boendeform
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
Årets början Årets slut Årets början Årets slut
Antal IADL-ber. Antal PADL-ber.
Ord. boende Serviceboende Totalt
Diagram 21 Medelvärde för graden av kognitiv nedsättning respektive rörelse-
hinder vid flyttningsårets början respektive slut per tidigare boendeform
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50
Årets
början
Årets slut Årets
början
Årets slut
Kogn. nedsättn. Rörelsehinder
Ord. boende Serviceboende Totalt
29
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 22 Medelvärde för graden av urin- respektive faecesinkontinens vid
flyttningsårets början respektive slut per tidigare boendeform
0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80
Årets
början
Årets slut Årets
början
Årets slut
Urininkontinens Fecesinkontinens
Ord. boende Serviceboende Totalt
Diagram 23 Medelvärde för antal IADL- resp. PADL-beroenden vid flyttning-
årets början respektive slut per tidigare boendeform
0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20
Årets början Årets slut Årets början Årets slut
Oro Nedstämdhet
Ord. boende Serviceboende Totalt
30
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 24 Medelvärde för andel med behov av extra tillsyn respektive grad
av svårhanterligt beteende vid flyttningsårets början och slut per tidigare boendeform
0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
Årets början Årets slut Årets början Årets slut
Behov extra tillsyn Svårhant.beteende
Ord. boende Serviceboende Totalt
Diagrammen 20–24 visar tydligt de mycket stora – närmast dramatiska – ökningar i graden av funktionsnedsättning i olika avseenden som sker under flyttningsåret. Som också framgår ligger de inflyttande från serviceboende vid årets början regelmässigt högre än de som kommer från ordinärt boende. Av diagrammen framgår att det sker en utjämning under året. Vid årets slut är skillnaderna genomgående avsevärt mindre eller t.o.m. utplånade.
Den stora frågan är givetvis vad det är som utlöser dessa stora förändringar. Är de en konsekvens av flyttningen eller är det förändringar under året som utlöst beslutet om flyttning? Eller är det kanske både och?
Diagrammen 25 och 26 kan i viss mån belysa denna mycket viktiga fråga. I diagram 25 har sammanställts medelvärdet för PADL-index (jfr ovan) för de inflyttande från respektive tidigare boendeform mätt vid flyttningsårets början i den ordinarie tvärsnittsundersökningen, vid en senare löpande registrering före respektive i samband med beslut om flyttning till heldygnsomsorg och vid årets slut – uppdelat på dem som flyttat in respektive ännu inte flyttat in samt totalt.
31
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 25 Förändring i PADL under flyttningsåret – genomsnittligt PADL-
index
0 2 4 6 8 10 12 14
Ord. boende Serviceboende Summ a
Vid årets början Löp.reg. före flyttbeslut Löp.reg. efter flyttbeslut Årets slut Ej inflyttade Årets slut Inflyttade Årets slut Totalt
Av diagram 25 kan man utläsa att förändringen i PADL-index för de inflyttande börjat redan innan flyttningsbeslutet samt att den sedan fortsatt så att index ligger högst vid mätningen vid årets slut för de personer som då flyttat in. Den utjämning som sker mellan de inflyttande från respektive boendeform framgår också tydligt.
En motsvarande analys har gjorts med avseende på graden av kognitiv nedsättning, se diagram 26.
32
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 26 Förändring i graden av kognitiv nedsättning under flyttningsåret
– genomsnittligt index
0 0.2 0.4 0.6 0.8
1 1.2 1.4 1.6 1.8
2
Ord. boende Serviceboende Summa
Vid årets början Löp.reg. före flyttbeslut Löp.reg. efter flyttbeslut Årets slut Ej inflyttade Årets slut Inflyttade Årets slut Totalt
Mönstret här är mycket likartat och tendenserna desamma som för förändringar i PADL om än inte fullt så dramatiska. Detta är naturligt, eftersom graden av demens rimligtvis bör utvecklas mer gradvis, medan stroke eller en fallskada kan leda till en plötslig ökning av funktionsnedsättningen. Den slutsats man torde kunna dra är att många av de personer som flyttar till vård- och omsorgsboende har kommit in i en fas där försämringen sker mycket snabbare än tidigare och eventuellt, men kanske inte alltid, kopplad till ett trauma. För kopplingen till ett trauma talar de särskilda analyser som visar att de personer som flyttar under flyttningsåret har en avsevärt högre konsumtion av sjukhusvård (jfr SNAC-K rapport nr. 14).
33
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
3.2 Jämförelse mellan personer i ordinärt boende eller serviceboende med stora insatser av hemtjänst och personer i vård- och omsorgsboende
3.2.1 Inledning
Kvarboendeprincipen innebär att man genom olika insatser såsom bostadsanpassning, hemtjänst, avlastning i korttidsboende, dagverksamhet m.m. försöker göra det möjligt för den äldre personen att bo kvar i ordinärt boende eller serviceboende. En del personer får därför relativt stora insatser till kostnader som överstiger genomsnittskostnaden för en plats i vård- och omsorgsboende. Detta får ses som ett uttryck för personens egna önskemål eftersom flyttning ur ett rent kommunalt kostnadsperspektiv vore ett bättre alternativ. I en strävan att minska behovet av platser i vård- och omsorgsboende, vilket kan vara motiverat av många andra skäl än höga kostnader, kan det vara av intresse att jämföra de personer som bor kvar med stora kommunala insatser med dem som bor i vård- och omsorgsboende. Frågan är: Vad utmärker de personer som bor kvar och som har omfattande insatser? Vad är det som gör att de kan bo kvar?
I det följande kommer att presenteras dels en jämförande statisk analys av samma slag som redovisats ovan, dvs. med avseende på ålder, kön, boendeförhållanden och tillgång till informella insatser och olika former av funktionsnedsättning. Denna analys görs dels med data från SNAC-Kungsholmen, dels – i den utsträckning variablerna registrerats – med data från den s.k. fältundersökningen.
Den statiska analysen kompletteras sedan med en dynamisk: Vad händer med personerna över tiden? I vilken utsträckning flyttar dessa personer senare till vård- och omsorgsboende? Hur stor är dödligheten bland dessa kvarboende? Behåller man sina funktioner bättre om man bor kvar? Data för den dynamiska analysen finns bara från SNAC-Kungsholmen.
Gränsen för ”stora insatser” har satts till 25 veckotimmar hemtjänst, vilket ungefär motsvarar genomsnittskostnaden för en plats i vård och omsorgsboende. De personer som har sådana omfattande insatser betecknas i fortsättningen för ”kvarboende”. När ordinärt boende och serviceboende redovisas sammantaget sker detta med den något oegentliga rubriken ”Eget boende”.
34
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
3.2.2 Statisk jämförelse med data från SNAC-Kungsholmen
Av diagram 26 kan man utläsa att andelen yngre män är högre bland de kvarboende än bland dem som flyttat till vård- och omsorgsboende. Medelåldern skiljer knappt två år – 86,2 respektive 88,0 år. Den är högre för de kvarboende i serviceboende än i ordinärt boende – 87,1 respektive 85,4 år.
Diagram 26 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på åldersgrupper och kön
0 0.2 0.4 0.6 0.8
1 1.2 1.4 1.6 1.8
2
Ord. boende Serviceboende Summa
Vid årets början Löp.reg. före flyttbeslut Löp.reg. efter flyttbeslut Årets slut Ej inflyttade Årets slut Inflyttade Årets slut Totalt
Det finns anledning att förmoda att skillnaden i ålders-/könsfördelning har att göra med boendeförhållandena. Detta bekräftas också av fördelningen på sam- och ensamboende (se diagram 27). En betydligt högre andel av de kvarboende än av dem i vård- och omsorgsboende är samboende. Detta gäller såväl män som kvinnor, men skillnaden är mycket större för männen. Omkring hälften av de kvarboende männen är samboende mot endast 12 procent för dem i vård- och omsorgsboende. Värt att notera är dock att ensamboende är betydligt vanligare än samboende även bland de kvarboende kvinnorna.
35
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 27 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på sam- och ensamboende
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ens am bo
Sa m bo
Ens am bo
Sa m bo
Ens am bo
Sa m bo
Män
Kvinnor
Totalt
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
Eftersom det i båda fallen är fråga om personer som behöver mycket stöd och hjälp är givetvis förekomsten av IADL-beroende (jfr sid. 3) hög. Som framgår av diagram 28 har nästan alla maximalt antal IADL-beroenden i båda grupperna.
Diagram 28 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på antal IADL-beroenden
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0 1 2 3 4 5
Tot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
36
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
En skillnad mellan grupperna framträder dock för den motsvarande fördelningen på PADL-beroenden (diagram 29). I vård- och omsorgsboendet är en betydligt högre andel beroende för samtliga PADL-aktiviteter. Andelen med högst tre ADL-beroenden är dock lika stor i båda grupperna och nästan 40 procent av de kvarboende tillhör den helt nedsatta gruppen.
Diagram 29 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på antal PADL-beroenden
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
0 1 2 3 4 5
Tot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
Det är alltså möjligt att bo kvar med avsevärda funktionsnedsättningar med avseende på beroende för aktiviteter i dagligt liv, men som framgår av diagram 30 blir situationen en annan om det är fråga om kognitiv nedsättning. Här finns det en avsevärd skillnad. Andelen med svår och mycket svår kognitiv nedsättning är för de kvarboende inte högre än 19 procent jämfört med 53 procent för dem som bor i vård- och omsorgsboende.
37
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 30 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på grad av kognitiv nedsättning
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Ingen Lätt
Svår Mkt svår
Tot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
När det gäller rörelsehinder är skillnaderna som framgår av diagram 31 inte alls lika uttalade. Totalt sett är andelen svåra och mycket svåra rörelsehinder faktiskt högre bland de kvarboende än bland dem i vård- och omsorgsboende – 81 respektive 75procent. Som framhållits ovan är det i båda fallen fråga om personer med höggradig funktionsnedsättning. Detta blir också tydligt när man ser fördelningen på PADL-grupper i diagram 32 (jfr sid. 4).
38
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 31 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på grad av rörelsehinder
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Inga Lätta Svåra Mkt svåra
Tot. eget boende Vård- och omsorgsboende
Diagram 32 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelning på PADL-grupper
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Inga Lätta Svåra Mkt svåra
Tot. eget boende Vård- och omsorgsboende
Skillnaden är påtaglig när det gäller andelen i den mest nedsatta gruppen, som är avsevärt högre i vård- och omsorgsboendet än för de kvarboende. Andelen i de två högsta grupperna är för de vård- och omsorgsboende dubbelt så hög som för de kvarboende – 56 respektive 28 procent. Detta visar tydligt att det trots stora insatser
39
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
t mest
uts
e båda grupperna kommer här också in som en förklarande
ktor.
Diagram 33
och omsorgs-
lust att leva självständigt även med de
svå finns gränser, även om de är mycket tänjbara, för hur funktionsnedsatt man kan vara för att kunna bo kvar i eget boende. De
lagsgivande är uppenbart graden av kognitiv nedsättning. Även psykosociala faktorer spelar uppenbart en roll. Diagram 33 visar fördelningen på grad av oro och otrygghet i de båda grupperna. Skillnaderna är slående. De kvarboende är som grupp betydligt tryggare än de som flyttat till vård- och omsorgsboende. Andelen med svår och mycket svår oro är för de förra bara 14 procent mot 30 procent för de senare. Ålders- och könsskillnaderna mellan d fa
Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- boende – fördelning på grad av oro och otrygghet
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Ingen Lätt Svår Mkt svår
T ot. eget boende Vård- och omsorgsboende
Även graden av nedstämdhet eller depression skiljer i hög grad, se diagram 34. Det gäller framför allt svår nedstämdhet, som är nästan obefintlig bland de kvarboende men drabbat 6 procent av dem som bor i vård- och omsorgsboende. Detta är inte förvånansvärt, eftersom de kvarboende får förmodas bo kvar av egen fri vilja, att de är psykiskt vitala och har en
righeter detta innebär. Andra stora skillnader berör behovet av extra tillsyn och förekomsten av beteendestörningar, som ofta har samband med kognitiv nedsättning. Av de kvarboende har endast var sjätte (17 procent) behov av extra tillsyn mot över hälften (53 procent) av dem i
40
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
ra
roblem förekommer i 19 procent respektive 8 procent av fallen.
Diagram 34
rd- och omsorgs-
Diagram 35
g med avseende på problem med svår-
vård- och omsorgsboende. Fördelningen med avseende på problem med svårhanterligt beteende framgår av diagram 35. Sådana problem är, som man kan förvänta sig, betydligt vanligare i vård- och omsorgsboende än bland de kvarboende. Svåra eller mycket svå p
Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vå boende – fördelning på grad av nedstämdhet
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ingen Lätt
Svår Mkt svår
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – fördelnin hanterligt beteende
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Inget svårhant.
Lätta Svåra Mkt svåra
beteende problem problem problem
Tot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
41
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
ar förekomsten av sådana
formella insatser för personer med stora formella insatser i ordi-
Diagram 37 mvårdnadsinsatser för personer i
En faktor som givetvis har betydelse för möjligheterna att bo kvar i eget boende är tillgången till informella service- och omvårdnadsinsatser. Diagrammen 36 och 37 vis in närt boende respektive serviceboende.
Diagram 36 Förekomsten av informella serviceinsatser för personer med stora
formella insatser (> 25 veckotimmer hemtjänst)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Aldrig Sällan Flera ggr/v Dagligen
Ord. boende Serviceboende Summa
Förekomsten av informella o eget boende med stora formella insatser (> 25 veckotimmer hemtjänst) per boendeform
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Ord. boende Serviceboende Summa
0%
Aldrig Sällan Flera ggr/v Dagligen
42
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
ller dag-
lig
ig är avgörande om man skall
ku
cent och nattetid så låg som 8 pro-
ent. Andelarna är dock högre i serviceboendet, men ändå inte så
Diagram 38 ällar och nätter för personer i eget boende med
Resultatet kan jämföra med diagrammen 14 och 15 ovan som visade motsvarande för de inflyttande till vård- och omsorgsboende. En stor del av de kvarboende med stora formella insatser har också informella insatser, i första hand av servicekaraktär. Nästan hälften (47 procent) har sådana insatser flera gånger per vecka e
en. Andelen är dock inte högre än bland de inflyttande. Den är i stort sett densamma i ordinärt boende och serviceboende.
Omvårdnadsinsatser är ovanligare, men ungefär en sjättedel (16 procent) av de kvarboende har omvårdnadsinsatser minst flera gånger per vecka. Bland de inflyttande är denna andel t.o.m. något högre (19 procent). Omvårdnadsinsatser för de kvarboende är av någon anledning betydligt vanligare i det ordinära boendet än i serviceboendet. Den slutsats man möjligen kan dra av detta är att tillgången till informella insatser inte i s
nna bo kvar. De är nödvändiga, men inte tillräckliga. Det är personens egna förhållanden som avgör.
En mycket stor andel av de kvarboende med omfattande insatser har (formella) insatser kvällar och nätter. Förekomsten framgår av diagram 38. Här skiljer sig de kvarboende i hög grad från de inflyttande. Bland de senare är (jfr diagram 13) andelen med insats kvällstid inte högre än 42 pro c höga som för de kvarboende.
Hemtjänst kv stora formella insatser (> 25 veckotimmer hemtjänst) per boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nej
Ja
Nej
Ja
Hemtjänst, kvällar Hemtjänst, nätter
Ord. boende Serviceboende Summa
43
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
ostaden till funk-
onshinder. Situationen i dessa avseenden för de kvarboende med
Diagram 39
rsoner i
ng 80 procent av de kvarboende bor i bostäder med högst en
brist. Bland de inflyttande är här andelen ungefär lika hög (82 procent). En annan fråga av betydelse för möjligheten att bo kvar är bostadens tillgänglighet och graden av anpassning av b ti stora insatser framgår av diagrammen 39 och 40.
Bostadens grad av anpassning till funktionshinder för pe eget boende med stora formella insatser (> 25 veckotimmer hemtjänst) per boendeform – fördelning på antal brister
Precis som för de inflyttande (jfr diagram 16) är det här stora skillnader mellan ordinärt boende och serviceboende. Omkring hälften av de kvarboende i ordinärt boende bor i bostäder utan någon som helst eller mycket liten handikappanpassning (4–5 brister). Detta tycks alltså inte ha utgjort något hinder för kvarboendet. Andelen är dock lägre än för de inflyttande, där den uppgår till 70 procent (se diagram 16). I serviceboendet är situationen annorlunda. Omkri
0%
0 1 2 3 4 5
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ord. boende Serviceboende Summa
44
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 40 Bostadens tillgänglighet med avseende på graden av rörelse-
hinder för personer i eget boende med stora formella insatser (> 25 veckotimmer hemtjänst) per boendeform
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Inga Lätta Svåra Mkt svåra
Bostaden tillgänglig för personer med grad av rörelsehinder
Ord. boende Serviceboende Summa
Endast en fjärdedel av de kvarboende i ordinärt boende bor i bostäder som är tillgängliga för personer med mycket svåra rörelsehinder. I serviceboendet är andelen personer i denna grupp betydligt högre, drygt 70 procent. Andelarna för de inflyttande ligger i båda fallen på samma nivå.
En sammanfattande jämförelse avseende graden av funktionsnedsättning i olika avseenden mellan de kvarboende i eget boende med stora kommunala insatser och de boende i vård- och omsorgsboende visas i diagrammen 41A och B. Antalet IADL- och PADLvariabler med beroende är maximalt fem – skalan för de övriga variablerna från 0 till 3, där 0 betecknar inga problem och 3 maximala problem.
45
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 41 Jämförelse mellan personer i eget boende med >25 veckotimmar
hemtjänst (”kvarboende”) och personer i vård- och omsorgsboende – medelvärden för olika variabler avs. funktionsnedsättning
A.
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
Antal Antal Kogn. Rörelse-Urininkon-Fecesinkon-
IADL-ber. PADL-ber. nedsättn. hinder tinens tinens
Tot. eget boende Vård- och omsorgsboende
B.
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Ned-Behov Svårhant.
Oro stämdhet extra tillsyn beteende
T ot. eget boende Vård- och omsorgsboende
46
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
C.
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
>25 tim/v >25 tim/v >25 tim/v
Ord.boende Serv.boende Tot. eget boende Vård- och
omsorgsboende
PADL-index
Det framgår tydligt att det som skiljer de båda grupperna framförallt handlar om psykosociala variabler såsom kognitiv nedsättning, oro och otrygghet, nedstämdhet, behov av extra tillsyn och svårhanterligt beteende. När det gäller mer fysiska funktionshinder som ADL-beroende och rörelsehinder är skillnaderna små. Det framgår också (diagram 41C) att de kvarboende med stora insatser i serviceboende är mer funktionsnedsatta än de i ordinärt boende, vilket återigen visar att möjligheterna att bo kvar med funktionshinder är större i detta boende. Genomsnittlig funktionsnedsättning, mätt med PADL-index, ligger dock högst i vård- och omsorgsboendet.
3.2.3 Statisk jämförelse med data från fältundersökningen
Stadsdelen Kungsholmen i Stockholm är ett innerstadsområde med en ganska speciell befolkningsstruktur. Befolkningen är relativt välutbildad och andelen äldre kvinnor är extremt hög. Tilldelningen av kommunal äldreomsorg är till följd av detta högre än genomsnittligt, men kontrollerat för befolkningens ålders- och könssammansättning inte avvikande från riksgenomsnittet. Ändå finns det skäl att fråga sig om de resultat, som här redovisats och som bygger på Kungsholmsdata, är representativa för äldreomsorgen i riket. Genom tillgången till data från den ovan beskrivna fältundersökningen finns en möjlighet att studera detta för de variabler som
47
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
ingått i denna studie. För den skull kommer i det följande ett antal diagram att redovisas som bygger på data från denna undersökning.
Diagram 42 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – fördelning på ålder och kön
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
>25 tim/v >25 tim/v >25 tim/v
Ord.boende Serv.boende Tot. eget boende Vård- och
omsorgsboende
PADL-index
Den största avvikelsen här gäller andelen yngre kvinnor, som är betydligt fler bland de kvarboende med stora insatser. Könsfördelningen är nästan precis densamma i båda grupperna, men de kvarboende är som genomsnitt något äldre. Den ovan observerade överrepresentationen av yngre män bland de kvarboende (se diagram 26) finns alltså inte i detta material.
Fördelningen på sam- och ensamboende per kön framgår av diagram 43. I likhet med tidigare (jfr diagram 27) är andelen samboende betydligt högre bland de kvarboende än bland dem som bor i vård- och omsorgsboende. Fortfarande är dock de allra flesta kvarboende ensamboende.
48
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 43 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – fördelning på sam-/ensamboende och kön
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Ensambo Sambo Ensambo Sambo Ensambo Sambo
Män
Kvinnor
Totalt
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
I fältundersökningen registrerades inte IADL-beroende, dvs. beroende med avseende på städning, tvätt, matlagning etc. Fördelningen med avseende på antalet PADL-beroenden framgår av diagram 44.
Diagram 44 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – fördelning på antalet PADL-beroenden
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
0 1 2 3 4 5
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
49
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Överensstämmelsen är som synes mycket god mellan de båda grupperna. Man ser inte som i Kungsholmsmaterialet en skillnad i andelen som är beroende för samtliga PADL-aktivititer.
När det gäller kognitiv nedsättning (se diagram 45) är dock resultatet helt i linje med det som tidigare framkommit. De kvarboende med stora insatser är kognitivt nedsatta i betydligt mindre grad än de boende i vård- och omsorgsboende. Skillnaderna mellan grupperna är i fältundersökningen snarast större än bland vårdtagarna på Kungsholmen (jfr diagram 30). Man kan också se att andelen vårdtagare med kognitiv nedsättning är högre både bland dem som bor kvar och dem som flyttat.
Diagram 45 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från
fältundersökningen – fördelning på grad av kognitiv nedsättning
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Ingen Lätt Svår Mkt svår
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
Förekomsten av rörelsehinder i de båda grupperna framgår av diagram 46. Liksom i Kungsholmsmaterialet är det inga större systematiska skillnader mellan de båda grupperna. Genom att datamaterialet är förhållandevis litet (156 kvarboende personer) uppkommer dock vissa statistiska variationer.
50
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 46 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – fördelning på grad av rörelsehinder
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Inga Lätta Svåra Mkt svåra
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
Liksom tidigare har graden av funktionsnedsättning sammanfattats i ett PADL-index, som sedan legat till grund för en indelning i PADL-grupper. Resultatet av denna indelning framgår av diagram 47.
Diagram 47 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – fördelning på grad av PADL-grupper
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
1 2 3 4 5
T ot. eget boende
Vård- och omsorgsboende
51
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Resultatet överensstämmer väl med dem som är baserade på Kungsholmsdata och som tidigare redovisats. Skillnaden mellan de båda grupperna gäller framförallt andelen personer i den mest nedsatta gruppen.
I det här fallet är dock skillnaden inte lika stor. I fältundersökningens kommuner verkar generellt sett de kvarboende med stora insatser vara något mer lika dem som bor i vård- och omsorgsboende. Detta framgår också av diagram 48, som visar medelvärden för de olika variabler som beskriver funktionsnedsättning.
Diagram 48 Jämförelse personer i eget boende med >25 veckotimmar hem-
tjänst och personer i vård- och omsorgsboende med data från fältundersökningen – medelvärden för olika variabler som beskriver funktionsnedsättning
A.
0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50
Antal Kogn. Rörelse-Urininkon-Fecesinkon-
PADL-ber. nedsättn. hinder tinens tinens
Tot. eget boende Vård- och omsorgsboende
52
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
B.
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
>25 tim/v >25 tim/v >25 tim/v
Ord.boende Serv.boende Tot. eget boende Vård- och
omsorgsboende
PADL- index
Tyvärr innefattade fältundersökningen inte de psykosociala variablerna oro, nedstämdhet etc. som uppvisade de största skillnaderna mellan de två jämförda grupperna. Skillnaden när det gäller kognitiv nedsättning överensstämmer dock mycket väl. Det finns därför skäl att tro att mönstret skulle varit detsamma, nämligen att det är psykosociala förhållanden mer än något annat som möjliggör kvarboende även för personer med mycket hög grad av funktionsnedsättning. Mönstret när det gäller genomsnittlig funktionsnedsättning, mätt med PADL-index, stämmer mycket bra med Kungsholmsdata. Intressant att notera är att medelvärdet för vård- och omsorgsboendet är nästan exakt detsamma i de båda materialen – 13,85 respektive 13,71.
En annan fråga när det gäller kvarboendet med stora insatser är vad som händer med dessa personer över tiden. Detta kommer att tas upp till behandling i nästa avsnitt.
53
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
3.3 Dödlighet och förändring av grad av funktionsnedsättning beroende på boendeform
3.3.1 Inledning
Som tidigare konstaterats är den kommunala vården och omsorgen ett dynamiskt system med relativt snabb omsättning av vårdtagarna. Eftersom det i stor utsträckning handlar om vård i livets slutskede är dödligheten en viktig, för vård- och omsorgsboendet en dominerande, del av omsättningen. Men behoven av äldreomsorg i de olika boendeformerna styrs också i hög grad av hur det individuella behovet av stöd och hjälp förändras över tiden. Insatserna måste anpassas till hur graden av funktionsnedsättning utvecklas hos vårdtagarna. Denna utveckling förlöper inte jämnt. Trauman och akuta insjuknanden kan leda till snabba förändringar i förmågan att klara sitt dagliga liv. Det förekommer också, åtminstone temporära, förbättringar spontant eller till följd av framgångsrik rehabilitering.
Både dödlighet och förändring av graden av funktionsnedsättning påverkas av den äldre personens omgivning, boendeförhållanden, tillgång till stimulans och möjligheter till fysisk, social och kulturell aktivitet etc. En viktig fråga i samband med utformningen av boendeformer för äldre är då om de skiljer sig åt med avseenden på nämnda faktorer och hur detta i sin tur påverkar dödlighet och behovsutveckling. Dödlighet och behovsutveckling kan då ses också som indikatorer på livskvalitet.
Dödligheten kan mätas exakt och relateras till ålder, kön, boendeform, grad av funktionsnedsättning etc. Det normala är att mäta dödligheten per år. En bedömning av behovet av stöd och hjälp eller graden av funktionsnedsättning påverkas oundvikligen av subjektiva faktorer, som kommer att variera från en bedömare till en annan och över tiden. För att i någon mån reducera effekten av dessa mätfel kan det vara lämpligare att mäta förändringar av detta slag över en längre tidsperiod, i detta sammanhang en treårsperiod. Förbättringar av den bedömda funktionen förekommer även över en så pass lång tidsperiod. Sådana förbättringar kan vara verkliga förbättringar eller utslag av variationer i bedömningen. Genom att studera nettoresultatet – andelen som blivit ”bättre” minus andelen som blivit ”sämre” – kan man få ett mått på hur funktionsförmågan förändras som genomsnitt. I fortsättningen redovisas resultatet av beräkningar avseende ettårsdödligheten per ålder och kön, grad av
54
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
funktionsnedsättning och boendeform samt förändringen i funktionsnedsättning på tre år per ålder och kön, grad av funktionsnedsättning och boendeform och slutligen en jämförelse avseende dödlighet och funktionsförändring mellan personer i eget boende med stora insatser och personer i vård- och omsorgsboende.
3.3.2 Ettårsdödligheten per ålder och kön, grad av funktionsnedsättning och boendeform
Det är välbekant att dödligheten ökar med åldern och att den är högre för män än för kvinnor. Som framgår av diagram 49 är den också i alla åldersgrupper utom de äldsta högre för vårdtagare inom äldreomsorgen än för icke-vårdtagare. Skillnaden är större för yngre vårdtagare än för äldre.
Diagram 49 Ettårsdödlighet per åldersgrupp för vårdtagare och icke-
vårdtagare
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
65- 69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Totalt
Befolkn Vårdtagare Icke-vårdtagare
Den högre dödligheten för vårdtagarna – givet åldersgrupp – avspeglar att dödligheten har ett samband med graden av funktionsnedsättning. I diagram 50 visas dödligheten per PADL-grupp (jfr sid.4) uppdelad på kvinnor och män. Bland män i den mest nedsatta PADL-gruppen 5 är dödligheten särskilt hög. De mest nedsatta vårdtagarna omsättes således mycket snabbare än de mindre funktionsnedsatta.
55
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 50 Ettårsdödlighet per PADL-grupp, män och kvinnor
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PADL 1 PADL 2 PADL 3 PADL 4 PADL 5
Män Kvinnor Samtliga
En fråga av stort intresse är givetvis om boendeformen påverkar dödligheten. Leder det fullständiga omhändertagandet i vård- och omsorgsboendet till att de boende där lever längre eller är det tvärtom så att de som bor kvar i eget boende får en större lust att leva och som följd av detta en lägre dödlighet. Eftersom dödligheten starkt beror av ålder, kön och grad av funktionsnedsättning och samtliga dessa tre faktorer starkt skiljer mellan boendeformerna måste en rättvisande jämförelse kontrollera för dessa skillnader i sammansättningen av de boende. Detta kan göras med den statistiska teknik, som kallas standardisering. I detta fall innebär det att man jämför dödligheten mellan boendeformerna som om sammansättningen av vårdtagarna med avseende ålder, kön och funktion varit densamma. I diagram 51 nedan visas ettårsdödligheten per boendeform beräknat dels direkt, dels efter standardisering.
56
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 51 Ettårsdödlighet per boendeform, före respektive efter
standardisering
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PADL 1 PADL 2 PADL 3 PADL 4 PADL 5
Män Kvinnor Samtliga
Före standardisering erhåller man givetvis stora skillnader mellan boendeformerna. Dödligheten i vård- och omsorgsboendet är mer än dubbelt så hög som i det ordinära boendet – 28 respektive 11 procent. Men det är intressant att notera att en stor del av skillnaden kvarstår efter det att man tagit hänsyn till den annorlunda sammansättningen av vårdtagarna. Det kan alltså vara så att det egna boendet stimulerar personen till att överleva längre trots funktionsnedsättning. Även regressionsanalys visar att boendeformen inverkar signifikant på dödligheten kontrollerat för ålder, kön och funktionsnedsättning.
3.3.3 Förändring i funktionsnedsättning på tre år per ålder och kön, grad av funktionsnedsättning och boendeform
Beräkningen av förändringen i funktionsnedsättning har gjorts med utgångspunkt från PADL-index (jfr sid. 4). Med hjälp av detta görs en indelning i PADL-grupper. Förändringen mäts sedan utgående ifrån om personen efter en treårsperiod övergått till en högre grupp, dvs. blivit ”sämre”, ligger kvar i samma grupp eller gått till en lägre grupp, dvs. blivit ”bättre”. Vidare noteras nettoförändringen, dvs. andelen som blivit ”bättre” minus andelen som blivit ”sämre”. Precis som när det gäller dödligheten beror förändringen i funktionsnedsättning på ålder, kön, grad av funktionsnedsättning
57
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
ämre”, är oförändrade eller blivit ”bättre” samt
ettoförändringen.
Diagram 52 Förändring i funktionsnedsättning på tre år per åldersgrupp
len som blir ”sämre”. Takten i nedgången
ök
nde resultat med uppdelning på kön framgår av
iagram 53. och boendeform. Diagram 52 visar per åldersgrupp respektive andelar som blivit ”s n
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80%
Bättre Oförändr Sämre "Netto"
65 - 74 år 75 - 84 år 85+
Knappast överraskande är det i samtliga åldersgrupper betydligt fler som blir ”sämre”, dvs. mer funktionsnedsatta, än som blir ”bättre”, dvs. mindre funktionsnedsatta, under en treårsperiod. Man kan också utläsa av diagram 52 att med åldern minskar andelen som blir ”bättre” och ökar ande
ar alltså med åldern.
Motsvara d
58
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 53 Förändring i funktionsnedsättning på tre år per kön
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80%
Bättre Oförändr Sämre "Netto"
Män Kvinnor Samtliga
Det visar sig att det finns en könsskillnad. En något lägre andel av männen än av kvinnorna övergår till en högre PADL-grupp under en treårsperiod. Detta resultat stämmer med att männen som genomsnitt är mindre funktionsnedsatta per åldersgrupp räknat. I stället har man en högre dödlighet. Åldrandet och döden har alltså en något annorlunda karaktär för kvinnor än för män. Kvinnornas förlopp är mer utdraget, männen dör i högre utsträckning plötsligt från att ha varit i relativ god kondition.
Inverkan av den initiala graden av funktionsnedsättning på förändringen över tiden framgår av diagram 54. Man måste här beakta att de som initialt var i PADL-grupp 5 inte kan bli ”sämre”, såsom det här mäts, och att de i PADL-grupp 1 inte kan bli ”bättre”. Som framgår av diagrammet finns det här inga tydliga skillnader. Nettoförändringen är ungefär densamma för PADL-gruppperna 2–
4. De initiala grupperna 1 och 5 är som påpekats ovan inte direkt jämförbara.
59
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Diagram 54 Förändring i funktionsnedsättning på tre år per initial grad av
funktionsnedsättning (PADL-grupp)
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80%
Bättre Oförändr Sämre "Netto"
Män Kvinnor Samtliga
Vilken inverkan boendeformen kan ha på den individuella förändringen i graden av funktionsnedsättning är givetvis av stort intresse i detta sammanhang. På motsvarande sätt som vid dödlighet måste man här ta hänsyn till inverkan av olikheterna i sammansättningen av vårdtagarna med avseende på ålder, kön och grad av funktionsnedsättning. I diagrammen 55A och B redovisas resultatet utan respektive med kontroll för sammansättningen genom standardisering.
60
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Diagram 55 Förändring i funktionsnedsättning på tre år per boendeform utan
(A) respektive med (B) standardisering för vårdtagarnas sammansättning
A.
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80%
Bättre Oförändr Sämre "Netto"
Ord.boende Serv.boende Vård- o oms.boende
B.
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80%
Bättre Oförändr Sämre "Netto"
Ord.boende Serv.boende Vård- o oms.boende
61
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
I båda fallen visar det sig att vårdtagarnas funktionsförmåga går ner snabbare i vård- och omsorgsboendet än i det ordinära boendet eller serviceboendet. I detta fall verkar standardiseringen i motsatt riktning jämfört med analysen av dödligheten. Detta beror på att en betydligt högre andel av vårdtagarna i vård- och omsorgsboendet än i det egna boendet tillhör den högsta PADL-gruppen, där försämring mätt på det sätt som här görs inte är möjlig.
Det kan också vara av intresse att mäta den genomsnittliga förändringen i funktionsförmåga per treårsperiod uttryckt i PADLindex. I diagram 56 visas denna per initialt indexvärde för kvinnor och män respektive totalt.
Diagram 56 Förändring i funktionsnedsättning på tre år mätt i PADL-index
per initial nivå för kvinnor och män respektive totalt
-3 -2 -1
0 1 2 3 4 5 6 7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Män Kvinnor Samtliga
Kvinnor försämras som genomsnitt snabbare än män. Medelvärdet över alla indexvärden är 2,04 för männen och 3,39 för kvinnorna. Så mycket ökar alltså funktionsnedsättningen mätt i PADL-index som genomsnitt på en treårsperiod. Nedgången i försämringstakten med ökande PADL-index beror på takeffekter. När man nått maximivärde för en variabel, som ingår i index, är fortsatt försämring mätt på detta sätt inte möjlig. Som framhållits ovan är ju också förbättring möjlig – verklig eller beroende på variationer i bedömningen. Detta förklarar varför försämringsvärdena kan bli negativa för de högsta nivåerna på PADL-index.
62
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
Den genomsnittliga ettårsförsämringen – sammantaget för män och kvinnor – uppgår till 1,04 för vårdtagarna i ordinärt boende, 0,97 för serviceboende och 1,43 för vård- och omsorgsboende.
3.3.4 Dödlighet för personer i eget boende med stora insatser jämfört med vård- och omsorgsboende
I avsnitt 3.2 presenterades olika jämförelser avseende personer i eget boende, dvs. ordinärt boende eller serviceboende, och personer i vård- och omsorgsboende. Dessa analyser var statiska. De jämförde vårdtagarna vid en viss tidpunkt. Det är också av intresse att jämföra vårdtagarnas utveckling över tiden på samma sätt som redovisats i detta avsnitt och med motsvarande kontroll över olikheterna i vårdtagarnas sammansättning, dvs. med standardisering.
I diagram 57 nedan jämförs ettårsdödligheten mellan personer i eget boende med stora insatser (> 25 tim. hemtjänst per vecka) och personer i vård- och omsorgsboende. Standardiseringen är gjord utgående från sammansättningen i vård- och omsorgsboendet.
Diagram 57 Ettårsdödlighet för personer i eget boende med stora insatser (>
25 tim. hemtjänst per vecka) och personer i vård- och omsorgsboende, utan respektive med standardisering för vårdtagarnas sammansättning
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Ord.boende Serv.boende Summa eget boende Vård- o
omsorgsboende
Medelvärde Stand.medelvärde
63
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
Det visar sig att dödligheten är något lägre i det egna boendet.
En motsvarande beräkning av förändringen i funktionsnedsättning ger osäkra resultat, eftersom antalet observationer är för få.
4 Diskussion och slutsatser
De analyser som presenterats i denna rapport har haft till syfte att med hjälp av longitudinella data från SNAC-Kungsholmen-studien belysa frågor, som har att göra med vård- och omsorgsboendets funktion från ett dynamiskt perspektiv. Det har härvid gällt att dels beskriva behov, förutsättningar och tidigare insatser för dem som flyttar in i detta boende, dels jämföra vårdtagarna i detta boende med andra vårdtagare, som också har omfattande behov men som bott kvar i eget boende. En viktig del av analysen har varit att se på vårdtagarnas utveckling över tiden såväl när det gäller dödlighet som funktionsutveckling.
Analyserna avseende de inflyttande och deras villkor gav upphov till följande observationer:
• En betydande del av dem som flyttade in i vård- och omsorgsboende hade inte haft några tidigare insatser i äldreomsorgen.
• En stor del av inflyttningarna skedde i samband med/föregicks av akut sjukhusvård.
• Majoriteten av dem som flyttade in i vård- och omsorgsboende var ensamstående, mycket gamla kvinnor.
• De allra flesta av de inflyttande var vid flyttningsårets början beroende av hjälp för samtliga IADL-aktiviteter: städning, tvätt, matlagning, matinköp, transport med allmänna kommunikationer.
• Många var också beroende av hjälp med PADL-aktiviteter, bad och dusch, på- och avklädning etc., men relativt få var beroende av hjälp för samtliga dessa aktiviteter.
• Svår eller mycket svår kognitiv nedsättning var relativt ovanlig bland de inflyttande från ordinärt boende, men vanligare hos dem som flyttade från serviceboende. Relativt många hade dock en lättare kognitiv nedsättning.
64
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
• De allra flesta av de inflyttande hade rörelsehinder – i de flesta fall lätta. De som flyttade in från serviceboende var mer rörelsehindrade än de som kom från ordinärt boende.
• Svår eller mycket svår oro och otrygghet var relativt ovanligt bland de inflyttade. Lätt oro förekom betydligt oftare – speciellt bland dem som tidigare bott i serviceboende.
• Majoriteten av de inflyttande hade vid flyttningsårets början ingen nedstämdhet och inga rapporterade beteendestörningar.
• En stor del av de inflyttade hade haft hemtjänstinsatser kvällstid och – för dem som kom från serviceboende – även nattetid.
• Omkring hälften hade haft informella serviceinsatser, dvs. hjälp från maka/make, barn eller andra närstående, flera gånger per vecka eller dagligen. Betydligt färre hade därutöver haft informella omvårdnadsinsatser, hjälp med bad och dusch etc.
• Anpassning av bostaden till funktionshinder var relativt ovanligt bland dem som kom från ordinärt boende, men närmast regel bland dem som tidigare bott i serviceboende.
• Endast hälften av dem som flyttat från ordinärt boende hade haft en bostad som var tillgänglig för personer med svåra rörelsehinder. Bland dem som flyttat från serviceboende var denna andel betydligt högre.
• En sammanställning av registreringar för samma person visade att som genomsnitt de flyttande personernas funktionsförmåga försämrades i mycket hög grad under flyttningsåret. En betydande del av denna försämring verkar ha skett före flyttningen. Detta kan i så fall ha skett i samband med trauma eller insjuknande.
Vid jämförelsen mellan personer i ordinärt boende eller serviceboende med stora hemtjänstinsatser och personer i vård- och omsorgsboende kunde bland annat följande konstateras:
• Bland dem med stora insatser fanns en viss överrepresentation av samboende, yngre män. I båda grupperna utgjorde dock ensamstående, mycket gamla kvinnor den största gruppen.
• Förekomsten av PADL-beroende var som genomsnitt något lägre för dem med stora insatser i eget boende.
65
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
• En betydligt lägre andel av dem med stora insatser i eget boende hade en svår eller mycket svår kognitiv nedsättning.
• Detsamma gällde förekomsten av oro och otrygghet, nedstämdhet, behov av extra tillsyn och svårhanterligt beteende.
• En motsvarande analys med utnyttjande av data från den s.k. fältundersökningen i åtta svenska kommuner gav i huvudsak samma resultat.
Analysen av dödligheten och förändringen över tiden i graden av funktionsnedsättning visade bland annat:
• Dödligheten för vårdtagarna överstiger genomgående dödligheten för icke-vårdtagare i samma åldersgrupp men skillnaden är betydligt större för de yngre än för de äldre.
• Dödligheten stiger i hög grad med graden av funktionsnedsättning.
• Om man tar hänsyn till olikheterna i sammansättningen av vårdtagarna med avseende på ålder, kön och grad av funktionsnedsättning är dödligheten för vårdtagarna i ordinärt boende betydligt lägre än dödligheten för dem i vård- och omsorgsboende.
• Vårdtagarnas grad av funktionsnedsättning kan både öka och minska under en treårsperiod. Den genomsnittliga nettoeffekten är dock en försämring och takten i denna ökar med personernas ålder och är högre för kvinnor än för män.
• Med hänsyn tagen till olikheterna i sammansättningen av vårdtagarna med avseende på ålder, kön och grad av funktionsnedsättning försämras vårdtagarna i ordinärt boende långsammare än de som bor i vård- och omsorgsboende.
• Personerna i ordinärt boende eller serviceboende med stora insatser har lägre dödlighet – med kontroll för olikheterna i sammansättning – än personerna i vård- och omsorgsboende.
Alla dessa observationer är gjorda på ett material insamlat i Kungsholmens stadsdel i Stockholm och det är givetvis berättigat att fråga sig om de är giltiga generellt för äldreomsorgen i Sverige. Det finns stora lokala olikheter i denna äldreomsorg, såväl när det gäller andelen som får stöd och hjälp och fördelningen av dem som får hjälp mellan boendeformer. Som tidigare påpekats får en högre
66
SOU 2008:113 Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer
andel av de äldre på Kungsholmen hjälp från äldreomsorgen än genomsnittligt för landet i övrigt, men denna avvikelse försvinner om man tar hänsyn till skillnaden i fördelningen av de äldre på ålder och kön. Genom den s.k. fältundersökningen har en unik möjlighet erhållits att både belysa de kommunala olikheterna, när det gäller insatser i förhållande till behov, och överensstämmelsen mellan genomsnittet av dessa åtta kommuner, som kan sägas representera ett riksgenomsnitt, och Kungsholmen.
Den statiska jämförelsen mellan personer i eget boende med stora insatser och personer i vård- och omsorgsboende kunde göras med hjälp av båda datamaterialen. Detta gav i stort sett helt överensstämmande resultat. Den enda betydande avvikelsen tycks vara att personerna i vård- och omsorgsberoende i genomsnitt är något mer kognitivt nedsatta i fältkommunerna än på Kungsholmen. Detta skulle kunna förklaras av att den genomsnittliga utbildningsnivån på Kungsholmen är högre än för riket.
En annan observation var att de båda jämförda grupperna var något mer lika i fältkommunerna än på Kungsholmen. Exempelvis fanns i fältkommunerna inte den överrepresentation av yngre män bland dem med stora insatser i eget boende som kunde noteras på Kungsholmen. De allmänna slutsatser som kunde dras från jämförelsen var dock helt desamma. En stark indikation på överensstämmelse mellan de båda datamaterialen var att den genomsnittliga graden av funktionsnedsättning – mätt som PADL-index – i vård – och omsorgsboendet var nästan exakt lika. Mot bakgrund av detta torde det vara berättigat att se här gjorda observationer som rimligt generellt valida. Givetvis är det ändå angeläget att i senare studier kunna belägga observationerna med andra datamaterial.
Vilka slutsatser kan man då dra av dessa observationer? Detta är en uppgift för Äldreboendedelegationen, men några förhållanden kan vara värda att lyfta fram:
• Vård- och omsorgsboende är i många fall en nödvändig boendeform, men den för med sig både högre dödlighet och snabbare försämring av funktionsförmågan. Detta antyder en lägre livskvalitet. Det finns därför goda skäl att på olika sätt försöka undvika eller skjuta upp behovet av flyttning till denna boendeform.
• De som flyttar till vård- och omsorgsboende försämras mycket starkt under flyttningsåret. Även om en betydande del av denna försämring verkar ske före flyttning kan detta vara ytterligare ett skäl att försöka undvika eller skjuta upp behovet av att flytta.
67
Analyser av flyttningar, behovsutveckling och dödlighet i olika boendeformer SOU 2008:113
68
• Det kan finnas anledning att överväga uppsökande insatser i syfte att uppskjuta eller förhindra flyttning till vård- och omsorgsboende för personer som inte tidigare haft insatser inom äldreomsorgen.
• Serviceboende som mellanform mellan ordinärt boende och vård- och omsorgsboende verkar också i betydande grad kunna uppskjuta eller förhindra flyttning.
• Möjligheten att bo kvar i eget boende med stora hemtjänstinsatser verkar främst bero på psykosociala förhållanden hos individen, klarhet, trygghet, livsglädje etc. Insatser för att på olika sätt stimulera de äldre och bidra till ökad fysisk, social och kulturell aktivitet kan stärka dessa förhållanden och därmed bidra till en ökad livskvalitet och ett minskat behov av flyttning.
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Peter Westlund
Uppdraget
I överenskommelse med Regeringskansliet har jag åtagit mig
• att belysa behov av särskilt boende,
• att redovisa och analysera utlösande faktorer för att äldre flyttar till särskilt boende,
• att beskriva och analysera för- och nackdelar med att samlokalisera särskilda boenden med andra bostadsalternativ inom vård och omsorg om äldre såväl ur den enskilda äldre personens perspektiv som ur ett verksamhetsperspektiv.
Vid fullgörandet av detta uppdrag har jag kommit att skilja mellan orsaker att flytta från ordinärt boende och motiv för att flytta till särskilt boende. Med orsaker avser jag omständigheter, som på olika sätt förklarar varför en person inte kan bo kvar hemma. Orsaker handlar om sammanbrott i vardagslivet – om kausala resonemang och om att enskilda mer eller mindre drivs ifrån sina hem. Jag menar att socialtjänstlagen och rätten till bistånd är konstruerad med utgångspunkt från detta sätt att tänka – att det finns omständigheter då man inte längre kan bo kvar hemma och då har rätt att flytta till ett särskilt boende. Utifrån denna utgångspunkt bygger jag en modell för att redovisa och analysera utlösande faktorer, men också för att belysa vad som avses med behov av särskilt boende.
Med motiv att flytta till särskilt boende anspelar jag på praktiska resonemang, som förs i termer av att äldre flyttar utifrån önskemål,
69
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
planer och för att uppnå något syfte. Denna del av min rapport står i samklang med socialtjänstlagen och målsättningen om skälig levnadsnivå. Det särskilda boendet antas då locka och dra till sig äldre. Motiv handlar i denna terminologi om kvaliteter och kännetecken hos särskilda boenden – man kunde kanske uttrycka det som att det är något särskilt med särskilda boenden. Genom att beskriva vad det innebär att bo, vad särskilda boenden har och skulle kunna ha samt de för- och nackdelar, som kan knytas till samlokaliseringar menar jag mig ha fullgjort den sista delen av uppdraget.
Jag kommer också att ta upp kvarboendeprincipen. Skälen härtill är flera. Inte minst därför att denna princip på ett strukturellt plan kan beskriva hur möjligheterna till kvarboende har förändrats över tidens gång. Men också för att visa att det inte kan finnas någon – en gång för alla given – gräns för detta. Jag inleder med att beskriva kvarboendet som en princip för att säkra människors möjligheter att bo kvar hemma och fortsätter med ett resonemang om hur denna princip kan tvinga dem till detta. Övergången från det ena sättet att se på saken till det andra handlar dels om vilka behov som ingår i rättighetsprövningen, dels om frågan skall avgöras mera av vad vi menar med skälig levnadsnivå än av vad vi menar med en rättighet.
Framställningen är disponerad på så vis att jag först berör vad som avses med rätt till särskilt boende och översiktligt presenterar vad som förenar de som beviljas särskilt boende. Därefter tar mig för att konstruera en modell för att beskriva utlösande faktorer. Modellen presenteras i kapitel 3, Kritisk händelse. Kapitel 4 ägnas åt kvarboendeprincipen och frågor kring gränser för kvarboende och förskjutningar i dessa gränser. Kapitel 5 ägnas åt samlokalisering. Här tar jag upp olika föreställningar om vad det innebär att bo och relaterar dessa till olika behov. Jag skiljer mellan boende och vardagsliv och argumenterar för att samlokalisering av olika verksamheter blir verkligt intressant först i det ögonblick, som de särskilda boendena avinstitutionaliseras i mer genuin mening och vi hittar nya grunder för segmentering. Framställningen avslutas med några referenser till utländska erfarenheter, apartements for life och assisted livivng.
70
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Rätt till särskilt boende
Särskilt boende är en samlingsbeteckning för sjukhem, ålderdomshem, gruppbostäder och andra boendeformer för äldre. Beteckningen infördes i samband med Ädelreformen år 1992. Från och med samma år är särskilt boende en biståndsbedömd insats enligt socialtjänstlagen. Kommunen ansvarar för boendets kvalitet och har hälso- och sjukvårdsansvar för de boende till och med sjuksköterskenivå. Landstinget svarar för läkarinsatserna. De boende har tillgång till personal med omvårdnads- och sjukvårdskompetens dygnet runt, vilket i dagligt tal brukar kallas för att de får möjlighet till heldygnsomsorg. Avgifter bestäms enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (1).
Att tillträdet regleras med stöd i socialtjänstlagen innebär inte att det enbart är omsorgsbehov som skall bedömas i samband med den enskildes ansökan. Handläggare av bistånd enligt SoL är satta att göra både en egen bedömning av omsorgsbehov enligt SoL och en helhetsbedömning som inkluderar bedömda behov och ordinerade insatser av tillsyn och vård enligt HSL. Som underlag kan de exempelvis ha läkarintyg om vård- och tillsynsbehov. Före Ädelreformen kunde tillträde till, vad som i dag kallas särskilt boende, vinnas på såväl ensidigt medicinska som ensidigt sociala grunder. Läkare hade möjlighet att besluta om inläggning på sjukhem och långvårdskliniker. Vistelsen kunde sedan bli så långvarig att den utvecklades till en form av boende. Denna möjlighet finns inte i dag. En omständighet som kraftfullt förkortat vistelsetiderna på klinik är införandet av det kommunala betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter, tidigare medicinskt färdigbehandlade patienter. Alla beslut om särskilt boende skall numera tas med ledning av socialtjänstlagen.
Mot denna bakgrund kan det uppfattas som om statsmaktens definition av rätten till särskilt boende är missvisande för att inte säga direkt felaktig. Rätt till särskilt boende gäller personer som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser (2). Det missvisande skulle ligga i att förekomsten av allvarlig sjukdom och ett varaktigt behov av vårdinsatser inte kan läggas till grund för bedömningar och beslut om bistånd enligt SoL. Av samma proposition går dock att utläsa att bedömningen även bör omfatta behov av tillsyn, omvårdnad och vård enligt HSL. I den mån bedömningar refererar till SoL gör handläggaren egna bedömningar – i den mån
71
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
de refererar till HSL skall framför allt läkare, men också sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster svara för de bedömningar och ordinationer, som bildar underlag för handläggarens helhetsbedömning. Bedömningar av vårdbehov och beslut om vårdinsatser kan också tas av kommunens sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast efter inflyttning. Detta är dock inte detsamma som att de sökande vinner tillträde till ett särskilt boende på grund av sitt sjukdomstillstånd eller sina vårdbehov.
Vård och omsorg
Det är skillnad på vård och omsorg. I ett särskilt boende finns personal som arbetar med vägledning av såväl hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som socialtjänstlagen (SoL). De utför såväl omsorgs- som vårdarbete. I HSL regleras kommunernas ansvar och skyldigheter avseende hälso- och sjukvård. I SoL regleras deras ansvar avseende bistånd och social omsorg. Hjälp i samband med födointag, överförflyttning, av- och påklädning, toalettbesök och dusch samt andra insatser, som avser personlig omvårdnad (PADL) faller i huvudsak inom ramen för vad som avses med social omsorg. Jag skriver i huvudsak, eftersom hjälp i samband med en ADL-aktivitet kan vara medicinskt grundad och kräva medicinsk kompetens. Ett exempel kan vara födointag vid näringsbrist och/eller sväljningssvårigheter. Sak samma gäller s k instrumentell omvårdnad (IADL) såsom vid hjälp med städning, tvätt, inköp och andra ärenden m.m. Ett exempel när instrumentell omvårdnad övergår från omsorgens till vårdens sfär kan vara behov av mer omfattande städning på grund av allergi. Instrumentell omvårdnad kallas ibland service. I vad som kallas service och omsorg enligt SoL ingår instrumentell och personlig omvårdnad.
Vård handlar om medicinska insatser som ges av läkare, rehabilitering under ledning av arbetsterapeut/sjukgymnast samt specifik omvårdnad som ges av sjuksköterska. Men det kan också handla om delegerade och ordinerade insatser, som ges av undersköterskor och vårdbiträden. Typiska vårdinsatser i särskilt boende är exempelvis att hantera läkemedel, ge ögondroppar, lägga om sår, spola öron, lindra smärta, ge injektioner, behandla trycksår, mata med sond och sköta kateter, liksom att träna balans, gång och olika ADL-aktiviter (3). Fördelning i tid mellan omsorg och vård i sär-
72
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
skilt boende är ungefär 80/20, dvs. omsorgsarbetet upptar merparten av tiden.
En viktig skiljelinje mellan vård och omsorg av äldre kan också dras med hjälp av verksamheternas inriktning. Genom SoL och omsorgen sätts fokus på funktionshinder och människors vardagsliv – genom HSL och vården sätts fokus på patienters hälsa och sjukdomar. I det särskilda boendet är enhetschefen arbetsledare för omsorgsarbetet – för hälso- och sjukvårdsinsatserna har sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvar som arbetsledare, var och en inom sitt professionella kompetensområde (4).
Så är det i princip. I praktiken sammanblandas begreppen vård och omsorg. Ibland används de som synonymer för varandra. Någon gång som om vård var en delmängd av omsorg (t.ex. inom filosofin). Mera vanligt är att omsorg betraktas som underordnad vård (exempelvis på sjukhus). Mycket vanligt är att mätningar av personligt och instrumentellt ADL används som mått på vårdtyngd, trots att de i huvudsak mäter omsorgsbehov. Ett bland många exempel på detta är de undersökningar som fått namnet SNAC – The Swedish National Study on Ageing and Care (5). I dessa skiljer man mellan personligt vårdberoende, vilket inkluderar omsorgsbehov enligt ovan, och behov av särskilda sjukvårdsinsatser.
Man kan tycka att det inte har så stor betydelse hur vi förhåller oss till begreppen vård och omsorg. Vi vet ändå vad vi talar om och till en del glider de in i varandra – inte minst för de undersköterskor och vårdbiträden som arbetar i äldreomsorgen och för de äldre som mottar omsorg och vård. Min uppfattning är, detta till trots, den omvända. För att bringa reda i vad som avses med behov av särskilt boende och vad som utlöser sådana behov måste vi klart och tydligt skilja mellan omsorg och vård. Jag menar att detta är nödvändigt, eftersom särskilt boende är en biståndsbedömd insats enligt SoL. Att så är fallet märks också av statsmaktens definition – en beteckning för bostäder med service och omvårdnad för äldre i behov av särskilt stöd. Rätt till bistånd i form av särskilt boende har – enligt SoL – den som inte kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Formuleringarna antyder att det är ett komplex av bedömningar, som skall göras innan handläggaren kan ta ett beslut. Enligt lag skall bedömningarna vara individuella. Av många skäl framträder också generella mönster. Det är dessa jag har för avsikt att beskriva.
73
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
Två huvudgrupper
Av de flyttstudier som genomförts av Fokus i Kalmar län sedan tidigt 2000-tal framkommer att närmare 90 procent av dem som flyttar till ett särskilt boende har behov som uppträder oförutsägbart (6). Hur sådana behov skall tillgodoses kan man inte planera på förhand och lägga schema för. Då måste hjälp påkallas och personal ha god beredskap för att snabbt svara på larm. Och här brister det, varför det ofta blir aktuellt med en flyttning. Många äldre har förlorat förmågan att påkalla hjälp. De har också förlorat förmågan att vara ensamma mer än korta stunder och de behöver personal inom höravstånd och kanske täta tillsynsbesök. Andra kan visserligen påkalla hjälp, men då brister det i hemtjänstens beredskap. Det tar alldeles för lång tid innan personal kommer på hembesök.
Bland dem som har behov vilka uppträder oförutsägbart finns en stor grupp, som har förlorat orienteringen till tid och rum, Ibland också till person. Äldre med nedsatt orienteringsförmåga är i särklass vanligast bland dem som har beviljats särskilt boende. Utöver nedsatt orienteringsförmåga har de förlorat förmågan att sköta sin kropp, sitt hem och sina tillhörigheter. Flertalet kan inte föra sin egen talan, knappast någon kan handha sin ekonomi och de har stora svårigheter att sysselsätta sig på ett meningsfullt sätt. Ofta är deras relationer inskränkta till anhöriga och närstående, ibland är dessa relationer störda. Uppemot hälften av dem som beviljas flyttning till följd av nedsatt orienteringsförmåga riskerar att utsätta sig själva och andra för fara, var femte har beteendestörningar. Utan assistans av annan person är de bundna till sin bostad. Samtliga har ett varaktigt behov av omfattande omsorgsinsatser kombinerat med ett oftast mycket begränsat behov av sjukvårdsinsatser. De kan inte bo kvar hemma, men de kan inte heller ansöka om särskilt boende. Den frågan har någon annan fått sköta åt flertalet av dem.
Bland dem som flyttar till särskilt boende finns en annan stor grupp med behov som uppträder oförutsägbart. Till skillnad från dem som förlorat i förmåga att orientera sig kan de föra sin egen talan och de kan oftast påkalla hjälp. Däremot är det så att de inte fullt ut litar på sig själva och sin fysiska förmåga. Liksom personer med nedsatt orienteringsförmåga klarar de inte att sköta sin kropp, sitt hem och sina tillhörigheter. Deras svårigheter är fysiskt/ kroppsliga. De förstår hur olika aktiviteter skall utföras, men kan inte. De är också rörelsehindrade och utan assistans av annan
74
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
person bundna till sin bostad. Och de har starkt begränsad förmåga att sysselsätta sig. De har däremot kapacitet att delta i ett flertal sysselsättningar. Även här kan vi finna att flertalet har relationer som inskränkts till närstående och att många av dessa inte längre anser sig kunna hjälpa till.
I Fokus flyttstudier benämns denna grupp personer med omvårdnadshandikapp som uppträder med korta och kritiska intervall, medan den förra gruppen helt enkelt kallas personer med orienteringshandikapp. Nedsättningarna avser framför allt orienteringen till tid och rum, ibland också till person. Tillsammans förklarar de båda grupperna, som redan nämnts, över 90 procent av samtliga flyttningar till särskilt boende i Kalmar län (7). Benämningarna stämmer relativt väl med den typologi som utvecklats av Romören och som återges av Gurner och Thorslund (8). Här talar man om svårt dementa respektive personer med omfattande kroppslig funktionsnedsättning. Jämförelser med andra flyttstudier, exempelvis den som sedan länge pågår i Sundsvall eller genom SNAC, låter sig däremot inte göras och det kommer sig främst av att begreppen vård och omsorg används på ett annorlunda och delvis oklart sätt i dessa studier.
Kritisk händelse
Ett alternativt sätt att förstå statsmaktens rättighetsförklaring till särskilt boende skall nu föreslås, nämligen att vi närmar oss den med stöd i föreställningen om att det finns faktorer som utlöser behov. Mycket konkret innebär detta att vi med stöd i åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar beskriver tillstånd och situationer, som är vanligt förekommande och kännetecknande för de som flyttar till särskilt boende. Man kanske kan uttrycka det som att de befinner sig i sårbara och sköra tillstånd, varför det krävs ytterst lite för att personen i fråga skall ansöka om att få flytta till ett särskilt boende. Tillkommande är någon utlösande faktor eller kritisk händelse, som gör att det inte längre anses möjligt att bo kvar hemma. Grundförutsättningarna för att behöva flytta finns redan och låter sig beskrivas med hjälp åldrande, sjukdom och funktionsnedsättning. Det krävs emellertid någonting mer för att pröva den enskildes rätt till bistånd.
75
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
Försök till en modell
Med stöd i det biologiska (och psykologiska) åldrandet, sjukdomsprocessen och vad jag tror mig veta om flyttningar till särskilt boende har jag konstruerat en modell, som följer logiken i kritiska händelsemetoden (9). Tankegången är följande. Åldrande och sjukdom ger upphov till funktionsnedsättningar, vilka i sin tur begränsar vår förmåga att utföra olika aktiviteter. I vad mån dessa begränsningar medför allvarliga svårigheter i vårt vardagliga liv beror också på den miljö vi lever i; vårt hem och vår närmaste omgivning med service, tjänster, formell och informell omsorg och system av olika slag (omgivningsfaktorer). Det beror också på vilken slags person vi är (personfaktorer).
Först har vi det biologiska åldrandet, som jag vill beskriva i termer av ett förlopp – från organisk underkapacitet till organisk underkapacitet. Låt mig förklara. När vi människor föds är alla organ inte fullt utvecklade och inte heller samspelet dem emellan. Vi föds med en biologisk underkapacitet, helt hjälplösa och i stort behov av omsorg. Så gott som alla organ hos det nyfödda barnet är mycket känsliga för påfrestningar. Det gäller t.ex. lever-, lung- och njurfunktionerna, men också ögonen och andra organs funktion. Under den allra första tiden kan det vara aktuellt med vissa vårdinsatser. Det gäller framför allt de för tidigt födda. Efter en tid fungerar vi allt bättre utanför livmodern och når vad vi kan kalla den biologiska livslinjen (se fig. 2). Under de första 20 åren av vårt liv utvecklas varje organ och organens samspel så att vi så småningom förvärvar en betydande reservkapacitet. Under de första åren efter uppbyggnaden avtar denna reservkapacitet långsamt. I övre medelåldern avtar den än mer, för att drastiskt minska när vi kommer upp i de allra högsta åldrarna. Utmärkande för de som flyttar till särskilt boende är således att de biologiskt (och kronologiskt) är mycket gamla och att de har mycket liten reservkapacitet eller ingen reservkapacitet alls/underkapacitet (10).
76
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Figur 1 Modell kritiska händelser
Från den punkt då reservkapaciteten upphör och fram till att människan återigen når den biologiska livslinjen är hon ytterst skör och känslig för påfrestningar. Inom medicinen talar man om rubbad homeostas. Utmärkande för den åldrande människan med avtagande kapacitet är att hon i växande grad behöver omsorg och stöd i vardagslivet. Vi kan uttrycka det som att åldrandet ger upphov till funktionsnedsättningar av olika slag. I första hand avser de fysiska aktiviteter; vår rörelseförmåga begränsas, vi orkar allt mindre och får efter hand svårigheter att sköta hus och hem, så småningom får vi också svårigheter att sköta vår kropp. Åldrandet påverkar även andra förmågor, exempelvis våra kognitiva förmågor och våra sinnen, bland annat syn och hörsel, vilket kan försvåra umgänge och kontakter med andra människor.
77
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
Figur 2 Biologiskt åldrande
Vid sjukdom förändras och förkortas förloppen. Och sjukdom är vanligt förekommande hos dem, som har låg eller ingen reservkapacitet. I denna fas av livet är symtomen inte så specifika som tidigare samtidigt som sjukdom och nedsatt organförmåga samspelar dynamiskt. Vi är inte heller mottagliga för behandlingar såsom förr och tål inte läkemedel som tidigare i livet (jämfört med exempelvis medelåldern). Många av de sjukdomar vi förvärvar i denna fas av livet låter sig inte heller botas. Förekomsten av sjukdom ger i sin tur upphov till svårigheter och funktionsnedsättningar, som drastiskt påverkar vårt vardagsliv. Det kan handla om begränsningar av vår förmåga till rörlighet, orientering, perception m.m. Vilket i sin tur inskränker våra möjligheter att sköta vårt hem, våra tillhörigheter och vår kropp. Men det kan också begränsa vår förmåga att sköta vår ekonomi, att finna sysselsättningar, att relatera till andra människor, att kommunicera och mycket annat.
Här skall vi skilja mellan personer som relativt tidigt i livet drabbas av kronisk sjukdom (fig. 4) samt det stora flertalet (80 procent av alla äldre) som lever tämligen friska fram till de sista tre till sex månaderna av livet (figur 3). För båda kan vi schematiskt beskriva en sjukdomsprocess bestående av fyra faser. Först har vi en botande eller kurativ fas så en palliativ fas, när bot inte längre är möjlig. Här brukar man skilja mellan tidig och sen palliativ fas. I tidig palliativ fas får många patienter understödjande behandlingar
78
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
med syfte att stoppa upp sjukdomsprocessen. Målet är i första hand att förlänga livet. Efter denna fas kommer, för många, en period då understödjande behandlingar inte längre kan ges eller då de gör mer skada än nytta. Denna fas brukar man kalla sen palliativ fas. I fokus står först och främst den drabbade människans livskvalitet (11).
Figur 3 och 4 Biologiskt åldrande vid sen respektive tidig sjukdom
Med utgångspunkt i denna schematiska beskrivning kan vi konstatera att statsmaktens rättighetsförklaring inte avser äldre med enbart botbara sjukdomar. Behoven skall vara varaktiga, sjukdomarna kroniska och den vård som ges palliativ. Det stora flertalet äldre, som flyttar till ett särskilt boende, har en eller flera sjukdomar, som inte låter sig botas. De befinner sig i tidig eller sen fas av palliativ vård. De kan naturligtvis också, och utöver sina kroniska sjukdomar, ha en eller flera akuta sjukdomstillstånd. Det finns emellertid ännu en fas i en döende människas liv. Den brukar benämnas terminal fas och för människor i denna fas av livet är det helt uppenbart att de har kort tid kvar att leva. Här finner vi de som avlider på vägen till ett särskilt boende, d v s efter att de beviljats detta bistånd, men innan de flyttat samt de som avlider under den allra första tiden – inom tre månader efter inflyttning. Sammantagna talar vi om 12 procent av samtliga flyttare i Kalmar län med en spridning från 6 till 21 procent mellan kommunerna (12).
Att flytta till ett särskilt boende är en process, som för det stora flertalet sammanfaller med att de har en eller flera kroniska sjukdomar och att de erhåller palliativa vårdinsatser. Sjukdomsförloppen kan dock se lite olika ut. Tre mönster är vanliga (13)
• ett långt förlopp med utdragen försämring, som vid demenssjukdom
79
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
• ett längre förlopp med återkommande svåra sjukdomstillfällen och plötslig död, som vid hjärt- och lungsjukdom
• ett relativt snabbt förlopp med tydligt avtagande hälsa, som vid cancersjukdom
Och så finns de som avlider plötslig, utan ett föregående och känt sjukdomsförlopp. Socialstyrelsen har beräknat den genomsnittliga tiden i särskilt boende till två år (14). I vårt material, avseende flyttningar under åren 2004 och 2005, avled 26 procent under det första året, vilket också kan uttryckas i termer av en årlig omsättning eller genomströmning om 26 procent. Två år efter inflyttning har 39 procent avlidit, vilket antyder att den genomsnittliga boendetiden kan vara något längre än de två år, som socialstyrelsen angivit. Också på denna punkt är de kommunala skillnaderna betydande. I en kommun avlider 36 procent under det första året – i en annan 13 procent (15).
Sammanfattningsvis. Så här långt har vi beskrivit två omständigheter som kännetecknar de som flyttar till ett särskilt boende. För det första att de är mycket gamla och saknar eller har mycket liten biologisk reservkapacitet samt för det andra att de har en eller flera kroniska sjukdomar och därmed att den vård de får i huvudsak är palliativ. Detta är dock inte tillräckligt för att vi skall finna fram till av vilka orsaker äldre flyttar från sina hem och till särskilt boende.
Sjukdom möjligen också ålderdom kan dock generera de funktionsnedsättningar, som sätter vardagslivet ur spel och bedöms ge upphov till behov, som är av så allvarlig art att de inte kan tillgodoses på annat sätt än genom bistånd i form av särskilt boende. Frågan som ställer sig självt är vilka funktionsnedsättningar och aktiviteter, som kan vara av denna kaliber. Svaret är, som vi redan konstaterat, i huvudsak begränsat till funktionsnedsättningar som medför att behovet av stöd i personlig omvårdnad uppträder oförutsägbart. Det vill säga att det uppträder ofta (ett flertal gånger under dygnet/morgon, middag, eftermiddag, kväll – ibland också natt och förmiddag) och delvis oförutsägbart. Det senare innebär, som vi sett, att insatserna inte kan förplaneras och schemaläggas. För att de skall utföras måste den enskilde påkalla hjälp.
Inte ens att behov uppträder oförutsägbart är emellertid tillräckligt för att orsaka en flyttning. En flyttning beviljas vanligen först när behoven inte kan tillgodoses på annat sätt – av exempelvis
80
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
hemtjänst, hemsjukvård och/eller närstående. Vi skall återkomma till detta, men först några utvikningar.
Sambanden mellan åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar är inte enkelriktade. Det är också så att sjukvårdsinsatser kan påverka omsorgsbehoven i två avseenden. Först har vi det alldeles förväntade, dvs. att effektiv vård botar och stoppar upp förlopp, vilket innebär att omsorgsbehov hålls tillbaka. Sedan har vi det kanske inte fullt så förväntade och än mindre önskade sambandet – vård kan skada både när den ges och när den uteblir. Och när vård skadar uppstår, vad vi skulle vilja kalla, onödig omsorg. Ett exempel – biverkningar av läkemedel som sätter ned funktioner och förmåga att utföra olika aktiviteter. Ett annat exempel – utebliven rehabilitering. I båda fallen uppstår behov av omsorg samtidigt som det utförs omsorgsinsatser, vilka är onödiga givet att läkemedel kan sättas ut och rehabiliteringsinsatser ges. Och omvänt – när det brister i omsorgen kan det uppstå betydande vårdbehov (16).
Ännu en utvikning. För att klargöra hur det kan komma sig att en aktivitet – personlig omvårdnad – har en sådan nyckelroll för bedömningarna skall vi ta vägen över Maslows behovstrappa. Ty det är just i denna trappa vi kan finna den prioriteringsordning som ger oss svaret på denna entydighet och enfaldighet. Med en annan prioriteringsordning skulle vi få helt andra svar. Detta har vi visat i boken Antonovsky inte Maslow.
Maslows behovstrappa
Maslow antog att människans behov följer en rangordningsskala. Först när de mest grundläggande (primära) behoven av mat, dryck, andning, sömn, vila, hygien, skydd m.m. är tillgodosedda för att vår kropp överhuvudtaget skall kunna överleva kommer andra behov in i bilden. Näst i tur står människans behov av trygghet. När våra fysiska och psykologiska behov av trygghet blivit tillfredsställda inträder ett behov av att känna samhörighet med andra människor. Efter det att samhörighetsbehovet tillgodosetts uppträder också behov av att få uppskattning för det man gör och för att få utveckla sina förmågor. Maslow kallar det självförverkligande (17).
81
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
Figur 5 Maslows behovstrappa
Utifrån Maslows behovshierarki har kommunerna byggt en äldreomsorg som i första hand är inriktad på att erbjuda praktisk hjälp och tillgodose grundläggande fysiska behov. Här finner vi en meny av tjänster såsom hjälp med och vid städning, tvätt, inköp och ärenden, matlagning, hygien, av- och påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag (IADL och PADL) samt basal sjukvård. Andra insatser såsom larm, tillsyn och korttidsboende kan också tillgodose behov av psykologisk trygghet, medan exempelvis dagverksamheter, dagcentraler och särskilt boende även kan syfta till att tillgodose människors sociala behov av samhörighet och uppskattning/behov av att behövas. Detta skall vi återkomma till när vi tar upp motiven att flytta till ett särskilt boende.
Rätt till bistånd i form av särskilt boende ges i första hand till sökande som har omfattande fysiska behov i kombination med en otrygghet, som tar sig sådana uttryck att den belastar inte bara den enskilde, utan också närstående och omgivning. Det kan handla om risk att utsätta sig själv och andra för fara, panikångest, allvarliga hallucinationer, att ringa närstående vid alla tider på dygnet, att missbruka larmfunktionen, att gå ut och inte hitta tillbaka. Men det kan också handla om mer eller mindre allvarliga beteendestörningar. I andra hand prioriteras de, som endast har omfattande fysiska behov. Förutsättningen är också här att behoven uppträder ofta och oförutsägbart. Sociala behov av samhörighet, uppskattning och självförverkligande har mycket låg prioritet vid bedömningar av ansökningar till särskilt boende (18). Detta innebär inte att funktionsnedsättningar som avser sysselsättning, sociala relationer, kommunikation och förmåga att sköta sin ekonomi saknar betydelse vid dessa bedömningar. De saknar däremot en självständig existens, som orsak till att en ansökan beviljas. Uttryckt annorlunda – de förklarar inte en flyttning. På liknande sätt förhåller det sig med sjukdom. Vi har i de flyttstudier som genomförts av Fokus inte kunnat finna att förekomsten av sjukdom kan förklara en
82
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
flyttning. Det tycks vara så att även sjukdom saknar en självständig existens som orsak till att en ansökan beviljas. En helt annan sak är att sjukdom finns med som en viktig bakgrundsfaktor.
Modellen skall nu fullständigas genom att vi för in omgivningsfaktorer och personliga faktorer i bilden. De kan hindra respektive underlätta utförandet av olika aktiviteter och på så vis ha en avgörande betydelse för bedömningen av om behovet kan tillgodoses på annat sätt eller inte. Med omgivningsfaktorer avses den fysiska, sociala och attitydmässiga miljö i vilken personen lever. Hit hör bland mycket annat vår bostad och dess närmaste omgivningar samt tillgång till vård, service, tjänster och system av olika slag – exempelvis formell och informell omsorg. Med personfaktorer avses kön, ålder, hälsofaktorer, livsstil, social bakgrund, erfarenheter, karaktär, beteendemönster, förekomst av ängslan och oro m.m. Hit hör också i vad mån en person har stark eller svag känsla av sammanhang (KASAM). Med en stark känsla av sammanhang följer ett problemlösande förhållningssätt – med svag KASAM följer mer halvhjärtade försök och/eller ett fokus på den känslomässiga sidan av problemet. (19)
Utlösande faktorer
Vi har nu en modell, som likt andra modeller utgör en förenkling. Den beskriver rättighetsförklaringen och har byggts upp med hänsyn till de fynd, som gjorts vid flyttstudier i Kalmar län och med stöd av WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (20). Empiriskt överensstämmer modellen hyggligt väl också med de resultat som Gurner och Thorslund (21) refererar till utifrån flyttningar i en norsk kommun. Jag tänker framför allt på typologiseringen av de äldre i svårt dementa, med omfattande kroppslig funktionsnedsättning, skröpliga samt ganska friska. Aktuella för flyttningar till vad vi kallar särskilt boende är personer tillhörande de två förstnämnda grupperna. Den första gruppen motsvarar vad vi kallar personer med orienteringshandikapp. Den andra motsvarar vad vi kallar personer som har omvårdnadsbehov vilka uppträder med korta och kritiska intervall.
Kritiska händelser och faktorer som kan utlösa/orsaka en flyttning till särskilt boende skall nu knytas till de sex komponenter, som ingår i modellen. Vid redovisningen för jag ett kort principiellt resonemang kring varje komponent och kompletterar med några
83
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
exempel på utlösande faktorer. Jag inleder med att kort repetera modellen som sådan. Till dess grundförutsättningar hör hög ålder och nära nog uttömd reservkapacitet samt förekomst av en eller flera kroniska sjukdomar i tidig, sen eller terminal fas. Med många sjukdomar följer förutom kroppsliga symtom också oro, yrsel, otrygghet, ångest, panik- och dödsångest, hallucinationer och andra svårartade psykiska tillstånd. Till grundförutsättningarna hör för det tredje funktionsnedsättningar orsakade av åldrande och sjukdom, eventuellt också orsakade av skada. Funktionsnedsättningarna kan avse såväl anatomi som fysiologiska och psykologiska kroppsfunktioner. Dessa nedsättningar medför svårigheter, som en person kan ha vid genomförandet av olika aktiviteter – vi kallar det aktivitetsbegränsningar. Särskilt viktiga begränsningar i detta sammanhang är kopplade till personlig omvårdnad och förflyttning. Exempel på andra aktiviteter som kan vara begränsade är sysselsättning, kommunikation, sociala relationer och förmåga att sköta sin ekonomi. Huruvida en aktivitetsbegränsning medför att personen i fråga kan bo kvar hemma eller inte handlar också om omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Dessa kan såväl hindra som underlätta genomförandet av en aktivitet och på så vis påverka flyttningsprocessen. Frågan prövas i samband med en ansökan om särskilt boende; Rätt till särskilt boende har den som inte kan tillgodose sina behov (personfaktorer) eller få dem tillgodosedda på annat sätt (omgivningsfaktorer).
Till omgivningsfaktorerna hör hemtjänsten och frågan om behovet kan tillgodoses på annat sätt än genom att flytta till ett särskilt boende. Denna prövning kan göras såväl faktiskt som fiktivt. Med faktisk prövning avses att den enskilde verkligen prövar att bo kvar hemma med ”maximal hemtjänst och hemsjukvård”. Med fiktiv prövning avses en tankemässig prövning. I båda fallen kan slutsatsen bli att hemtjänsten och/eller hemsjukvården inte kan tillgodose behoven. Samma resonemang kan föras avseende andra insatser såsom dagverksamhet, växelboende etc. Om alla prövningar vore faktiska skulle samtliga personer, som flyttar till ett särskilt boende ha varit beviljade hemtjänst i betydande omfattning innan de beviljas bistånd i form av särskilt boende. Så är långt ifrån fallet. Prövningen är i mångt och mycket fiktiv. I Fokus flyttstudie framkommer att endast 58 procent har haft dagliga hemtjänstinsatser inklusive kväll och natt samt att så många som 22 procent inte haft några hemtjänstinsatser överhuvudtaget (22).
84
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Till omgivningsfaktorerna hör också den sökandes bostad och hem, närmaste omgivningar, tillgång till service, vård och andra tjänster, informellt stöd, närståendes attityder m.m. Så kan exempelvis bostaden som fysisk miljö liksom närståendes attityder såväl driva fram en flyttning, som göra det möjligt att bo kvar. På liknande sätt förhåller det sig med vad vi kallar personfaktorer.
Med hög ålder och nära nog uttömd reservkapacitet följer rubbningar i den biologiska balansen och stor känslighet för yttre påverkan. Sjukdom och svikt i ett organ påverkar samtidigt flera andra organ. Vanligt är också att ett begränsat antal symtom återkommer oavsett faktisk sjukdom. Exempelvis förvirring (konfusion), benägenhet att falla, svårigheter att gå, intorkning, matleda, smärta, svimning, sömnstörningar, trycksår, urininkontinens och viktförlust. I denna situation kan en hastigt nedsatt hälsa och/eller ett plötsligt insjuknande medföra drastiska funktionsnedsättningar. Fallskador och frakturer kan ha liknande följder. Särskilt allvarliga konsekvenser för möjligheterna att bo kvar hemma uppstår om orienterings- och rörelseförmågorna försämras mycket påtagligt. Det begränsar och inskränker en mängd aktiviteter i vårt vardagsliv. Stora svårigheter vid förflyttning, gravt nedsatt förmåga till personlig omvårdnad och drastiskt nedsatt orienteringsförmåga är ofta huvudorsaken till att en flyttning beviljas. Svårigheter att handha track, sug, syrgas och behov av andra nödvändiga och lite mer komplicerade hjälpmedel kan också bidra till att flyttningar kommer till stånd.
Andra mycket kritiska händelser och utlösande faktorer kan vara om make/make eller annan anhörigvårdare/omsorgsgivare insjuknar, avlider eller av andra skäl inte längre kan eller vill fungera i sin roll (23). Det förekommer också att enskilda förvägras rätten att komma hem efter en sjukhusvistelse. En annan utlösande faktorer kan vara om hemtjänsten visar sig otillräcklig och/eller inte har beredskap för att svara på larm med ett snabbt hembesök.
Inte ovanligt är också att kritiska händelser och utlösande faktorer knyts till den enskilde – till personfaktorer. Hit hör missnöje med, bristande tillit till och förtroende för hemtjänst/hemsjukvård, vägran att ta emot hjälp, att den enskilde utsätter sig själv och andra för fara, uppvisar allvarliga beteendestörningar och/eller har en oförmåga att vara ensam, missbrukar larmfunktionen, söker sjukhuset akut vid en mängd upprepade tillfällen och/eller mycket påtagligt tär på närståendes resurser samt stör grannar, uppvisar
85
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
oro för att dö hemma/inte får rätt hjälp och/eller utsätter närstående för onödiga påfrestningar.
Med utlösande faktorer avser vi således händelser med kritisk inverkan på
• reservkapacitet
• kronisk sjukdom
• funktionstillstånd
• aktiviteter
samt händelser kopplade till omgivning och person, s.k.
• omgivningsfaktorer
• personfaktorer
Korttidsboende
Vid tiden för ansökan om särskilt boende vistas en dryg tredjedel (35 procent) av flyttarna i sina hem. Det stora flertalet, 57 procent, vistas på korttidsboende (24). Detta ger en antydan om att korttidsboendet kan ha betydelse både som övergångsobjekt och som tillfällig lösning på de problem, som uppstår i samband med kritiska händelser/utlösande faktorer. På så vis kan korttidsboendet ta udden av de kritiska händelserna/de utlösande faktorerna, varvid det aldrig blir aktuellt med särskilt boende. Korttidsboendet fungerar då som vändplats och den enskilde flyttar tillbaka hem igen. Men det kan också vara så att korttidsboendet är en del av vägen till det särskilda boendet – om än som fördröjning. Andra gånger kan det vara tvärtom. Då kan en tids korttidsboende vara en nästan nödvändig förutsättning för att en flyttning skall komma till stånd.
Några exempel. Korttidsboende som tillfällig lösning kan handla om att kommunen tar hem utskrivningsklara patienter – den kritiska händelsen avser sjukdom och funktionsnedsättning, vad som sedan händer får visa sig. Det kan handla om avlastning och växelboende – den kritiska händelsen avser anhöriga/närstående som behöver avlösning tillfälligt och/eller permanent (omgivningsfaktorer). Men det kan också handla om korttidsvistelse för fortsatt och fördjupad utredning och/eller rehabilitering – varvid den kritiska händelsen avser aktivitet och person. Kanske att man
86
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
kunde tala om en form av aktiv väntan på återinträde i vardagslivet, en slags comeback (25). Så har vi korttidsboende som övergångsobjekt. Här tänker jag på korttidsvistelser för omsorg och vård i livets slutskede, men också på hur en korttidsvistelse kan ingå i beslut och beslutsfattande kring särskilt boende, dels som väntan på särskilt boende (beslut finns redan) och dels som förutsättning för att den enskilde skall ansöka om särskilt boende. Det senare är inte ovanligt, dvs. det är först när den enskilde inte längre är hemma, och kanske till följd av en vårdepisod på sjukhus med efterföljande korttidsvistelse, som beslutet att ansöka om särskilt boende växer fram.
Slutsatsen är given. För att få en bättre uppfattning om behovet av särskilt boende och hur utlösande faktorer påverkar detta behov skulle vi behöva studera dynamiska samspel mellan korttidsboende och särskilt boende och vi skulle behöva föra in korttidsboendet i vår modell. Korttidsboendet kan i det sammanhanget ses som en omgivningsfaktor – ett alternativ som handläggaren skall överväga vid sin bedömning. Och då framför allt med hänsyn till om behoven förväntas vara varaktiga eller inte. Ibland beviljas korttidsboende för att handläggaren skall få möjlighet att ta reda på hur det förhåller sig med detta. Korttidsboende är emellertid också ett bistånd, som den enskilde kan ansöka om helt vid sidan av särskilt boende och helt utan att rätten till bistånd i form av särskilt boende prövas.
Kvarboendeprincipen
Enligt kvarboendeprincipen skall den enskilde beredas möjligheter att bo kvar hemma så länge som möjligt. Eller som det uttrycks i lagens förarbeten att göra det möjligt för äldre att leva kvar i sina hem under goda förhållanden i stället för att i förtid nödgas bo under mer institutionella former. Såvitt jag förstår uttrycker principen en grundsyn, som varit gemensam från mitten av 1900-talet och fram till våra dagar – äldre skall så långt möjligt erbjudas möjligheter att bo kvar hemma och de skall inte behöva flytta (i onödan) för att få omsorg och vård. Jag vill påminna om den tidsanda i vilken principen föddes. Det var en tid då äldre fattiga tvingades lämna sina hem och flytta till ålderdomshem, som först fattighjon och senare som inackorderingshjon. Min morfar tillhörde, såvitt jag förstått, de senare. I dag görs, helt naturligt, andra bedömningar. I dag finns
87
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
det till och med de som uppfattar principen, som ett tvång till kvarboende. Det handlar således om en princip, som kan tillämpas på olika sätt vid olika tidpunkter. Låt oss återkomma till detta för att först ägna oss åt dess närmast exempellösa framgång om vi ser till den genomsnittliga tid som äldre vistas på ett särskilt boende. Jag menar att denna tid har krympt till nära nog oigenkännlighet. Tidigare var det inte ovanligt att äldre tillbringade något decennium eller mer på ett särskilt boende. Numera är detta extremt ovanligt – åtminstone bland dem som flyttat in under senare år.
Data med vars hjälp vi kan följa denna utveckling över tid saknas. En aspekt på detta är dock att behoven av omsorg och vård ser helt annorlunda ut hos dem som flyttar in i dag än hos dem som flyttade in under säg 1980- och 1990-talen. Och dessa skillnader låter sig belysas. Av exempelvis Sundsvallsstudierna framgår att den genomsnittliga ”vårdtyngden” (läs i huvudsak omsorgsbehov) hos boende på sjukhem år 1978 var lägre än genomsnittet bland boende på servicehus år 2005 (26). Parantetiskt vill jag också nämna att idéer om segmentering med särskilda hus för särskilda målgrupper svårligen låter sig förenas med kvarboendeprincipen. Det är en sak att reglera tillträdet – en helt annan att upprätthålla ett segment genom att tvinga fram flyttningar, när exempelvis de boende på servicehus drabbas av funktionsnedsättningar och sjukdom. Samma fenomen har visat sig vad gäller gruppbostäder för äldre med demenssjukdom. Tankegången var från början att denna typ av boende skulle omfatta äldre med medelsvår demens. Utifrån detta reglerades tillträdet och under en tid fanns förutsättningar för gemensamt deltagande i gruppverksamheter. Allteftersom de boende åldrades framskred deras demenssjukdomar och spridningen mellan de boendes förmågor blev allt mer påtaglig. Därmed också möjligheterna att driva för alla boende gemensamma gruppaktiviteter.
Gränser för kvarboende
Kvarboendeprincipen, med sin formulering om rätten att bo kvar hemma så länge som möjligt, kan uppfattas som att det finns en gräns bortom vilken det inte längre är möjligt att bo kvar hemma. Och visst är det så. Samtidigt är denna gräns långtifrån stabil. Den förskjuts och förflyttar sig över tidens gång. Dessutom byter den karaktär beroende på att grunderna för inflyttning ändras.
88
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
För att fånga hur denna gräns förskjutits över tidens gång skall vi kort och schematiskt tala om tre perioder med tre strukturellt givna gränser (27). I sammanhanget bortser jag ifrån medicinska inläggningar på sjukhem, eftersom de aldrig avsåg flyttning och byte av bostad. Funktionellt fick de detta syfte, men de hade det inte intentionellt. Och vad mera var – för den enskilde reglerades en vistelse på sjukhem ekonomiskt på ett helt annat sätt än en vistelse på ålderdomshem just därför att den betraktades som tillfällig. På ålderdomshemmet fick den enskilde behålla en extremt liten del, om ens någon, av sin pension. På sjukhemmet kunde den enskildes kapital växa.
Alltnog, de tre gränser för kvarboende som jag vill lyfta fram avser försörjning, förflyttning och omvårdnad. För inflyttning på ålderdomshem krävdes en gång i tiden att den gamle var frisk och oförmögen att försörja sig. I takt med att ett pensionssystem tillkom, förbättrades och kompletterades av kommunala bostadstillägg blev det ekonomiskt möjligt för allt fler äldre att bo kvar hemma. Då visade det sig att deras bostäder inte sällan lade hinder i vägen för fortsatt hemmaboende. Under några decennier kom många äldre att flytta till ålderdomshem på grund av sina omoderna och halvmoderna bostäder. Ofta saknades rinnande vatten och toalett. Andra tvingande omständigheter handlade om nedsatt rörlighet i kombination med trappor, lägenhet i hus utan hiss, stort avstånd till affärer och annan service.
För att specifikt möta de äldres bostadsproblem tillskapades från och med andra hälften 1960-talet servicehus. Ett servicehus innebar ett självständigt boende i egen lägenhet av normal standard och med god tillgång till service. Servicehusen byggdes för äldre, som i stort sett kunde klara sig själva.
För de som inte behövde flytta till följd av försörjnings- och/eller bostadsproblem skulle en ny gräns komma att visa sig. En gräns som hängde samman med personlig omvårdnad och oförmåga att sköta den egna kroppen. För att svara på sådana behov och möjliggöra fortsatt hemmaboende satsade kommunerna under några decennier stort på hemtjänsten, framför allt under 1970- och 1980-talen. Efter hand kom hemtjänsten att omfatta ett alltmer fullvärdigt omhändertagande med hjälp att sköta såväl hemmet, som den egna kroppen. Kompletterat med färdtjänst, tillsynsinsatser, larm, kvälls- och nattpatruller samt hemsjukvård kan den enskilde i dag få mycket omfattande omvårdnadsinsatser i hemmet. Flyttningar på grund av omvårdnadsbehov med först långa och
89
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
sedan korta intervall blev på så vis inte tvingande. Allt fler kroniskt sjuka äldre fick möjlighet att bo kvar hemma. Till detta bidrog också många andra omständigheter, inte minst de medicinska framsteg som har visat sig ligga bakom allt kortare vårdtider på sjukhus och ett helt nytt sätt att se på vårdbehov hos äldre med långvarig och kronisk sjukdom.
En figur får sammanfatta hur kvarboendets gränser har förskjutits från försörjning till i huvudsak nedsatt orienteringsförmåga och omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall.
Figur 6 Förskjutningar i kvarboendets gränser
För närvarande befinner vi oss i den yttre ringen. För äldre med nedsatt orienteringsförmåga respektive omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall har vi än så länge inte funnit alternativa lösningar, vilka kan förskjuta gränsen. Detta är dock inte unikt för vår tid. Så har det varit i alla tider tills alternativen har uppenbarat sig. Att i efterhand hävda att så och så många inte hade behövt flytta är tämligen poänglöst. Frågan är vilka alternativ som fanns när besluten togs. Jag förmodar att de var få, om ens några, eftersom om de fanns så skulle vi inte kunna tala om en gräns i dag heller.
En annan aspekt på dessa förskjutningar i kvarboendets gränser handlar om att den genomsnittliga vistelsetiden tenderar att bli allt kortare. En gång i tiden var det inte ovanligt att äldre kom att bo något decennium eller ännu längre på särskilt boende. I dag är detta extremt ovanligt och nästan omöjligt med hänsyn till hur rätten till bistånd i form av särskilt boende tillämpas. Genom framväxten av
90
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
alternativa sätt att lösa försörjningssvårigheter, nedsatt rörelseförmåga och behov av omvårdnad har flytten kommit att inträffa allt senare i den enskildes liv. Schematiskt visar vi detta i figur (7).
Figur 7 Återstående tid efter flytt till särskilt boende
Horisontiskt tänkande
En horisont är ett optiskt fenomen. Att röra sig mot en horisont är att få en ny horisont. Äldre kan säga att de skall flytta när de inte längre kan ta sig ut själva. Och när de väl är där säger de att de skall flytta när de inte klarar att gå på toaletten själva. Och när de vant sig vid att behöva hjälp i samband med toalettbesöken säger de att så länge de kan stå på benen, har balans och inte riskerar att falla och göra sig illa så går det bra. Så faller de, bryter ben och åker in akut. Så kommer de hem igen med larm och utökad hemtjänst. Och nu går det bra så länge de inte behöver blöja och klarar nattens ångest. Så förskjuts gränsen steg för steg. Inte sällan dithän att de skall bo kvar hemma så länge de är klara i huvudet. Hur det blir sedan är inte deras sak, säger de (28). En följd av det horisontiska tänkandet och de möjligheter till kvarboende, som skapats över tidens gång, är att allt fler har svårigheter att företräda sig själva och sina intressen. Totalt sett görs ansökan om särskilt boende av närstående/annan, enligt principen om presumerat (förmodat) samtycke, i drygt en tredjedel av ärendena. Bland personer med nedsatt
91
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
orienteringsförmåga uppgår denna andel till 54 procent. Ytterligt få har legal ställföreträdare (29).
En annan konsekvens av det horisontiska tänkandet är att behov av särskilt boende inte så lätt låter sig fångas genom att vi frågar människor hur de skulle ha handlat i en tänkt framtida situation. När de väl är där, ändrar de sig med all sannolikhet.
Kvarboende som tvång
Det har blivit allt vanligare att kvarboendeprincipen uppfattas, som ett tvång att bo kvar hemma. Man menar då att gränsen för kvarboende har förskjutits så att allt fler vill, men inte får flytta till särskilt boende. Empiriskt stöd för denna åsikt står att finna i avslag till särskilt boende. De är dock inte så vanligt med avslag (30). Sådana uppgifter är också motsägelsefulla, eftersom det förekommer att personer som fått avslag, efter en tid inte bara funnit sig i detta utan också visar tacksamhet för att de fått möjlighet att bo kvar hemma (31). Empiriskt stöd skulle i någon mån också kunna hämtas i mängden gynnande beslut, som inte har kunnat verkställas inom tre månader från beslutet. Och detta som uttryck för att tröskeln till särskilt boende skulle vara hög. Under perioden 2001–2006 har antalet icke verkställda beslut ökat samtidigt som väntetiderna minskat. Av Boverkets enkät framgår också att en överväldigande majoritet av kommunerna (238) gör bedömningen att behovet av särskilt boende kommer att vara täckt efter pågående/planerad utbyggnad till och med är 2008 (31). Det empiriska stödet är således svagt.
För egen del uppfattar jag påståendet att äldre i ökad utsträckning tvingas bo kvar hemma, som en kritik riktad mot grunderna för tillträde till särskilt boende. Kort sagt att hänsyn borde tas inte bara till fysiska och psykologiska behov, utan också till sociala behov. Inte minst till människors behov av samhörighet, uppskattning och självförverkligande, dvs. till Maslows behovstrappa i sin helhet. Hänvisningar sker ofta till att trygghetsbehoven borde ha en mer självständig roll och att det skulle räcka med otrygghet för att få flytta. Men det hänvisas också till ensamhet och isolering. Ett resonemang om tvång till kvarboende skulle även kunna föras med referens till Antonovsky och vad han kallar människors känsla av sammanhang, dvs. meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Med en stark känsla av sammanhang följer bättre förutsättningar att
92
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
klara de påfrestningar, som hör samman med åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar. I enlighet med denna kunskap borde äldreomsorgen prioritera meningsfullhet och begriplighet. Andra referenser som stärker argumentationen för att prioritera sociala behov är givetvis möjliga att lyfta fram. Empiriskt stöd för denna tes skulle även kunna sökas i studier som påvisar att äldre hemmaboende har eftersatta sociala behov.
Frågan om det föreligger ett tvång till kvarboende eller inte måste dock ställas till socialtjänstlagen och dess konstruktion av skälig levnadsnivå. Mer konkret handlar det om vad som avses med livsföring i övrigt. Jag kan inte se det på annat sätt än att lagstiftare och rättstillämpare kommit att avse fysiska behov och i viss mån människors psykologiska behov av trygghet. Alldeles särskilt om de senare sammanfaller med fysiska behov. En mer självständig roll för människors sociala behov, som grund för prövning av skälig levnadsnivå saknas. Påståendet att det föreligger ett tvång till kvarboende är således i huvudsak av politisk natur. För att vinna legitimitet krävs sannolikt en omtolkning och kanske också en omskrivning av rättighetsparagrafen. Man skulle dock kunna ställa frågan om äldre hemmaboende, som lever i otrygghet och med eftersatta sociala behov har skälig levnadsnivå, enligt socialtjänstlagen. Och på motsvarande vis, om de som flyttar till ett särskilt boende får skälig levnadsnivå. Såvitt jag känner till finns inga studier som konkret knyter dessa frågor till socialtjänstlagens begrepp. Sammanställningar av överklaganden av avslag till särskilt boende finns dock och hur de behandlats av rättsinstanserna, men då är vi tillbaka i fysiska och psykologiska behov samt rätten till bistånd.
Kan gränsen förskjutas?
Man skulle också kunna ställa sig frågan om och hur denna gräns för kvarboende skulle kunna påverkas. Några svar som kan ges med ledning av vår modell är
• att sjukdomar och skador i viss mån kan förebyggas
• att understödjande behandlingar kan ges i ökad grad
• att förekomsten av vårdskador och onödig omsorg kan reduceras
93
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
• att angörigstödet kan utvecklas genom bland annat mer flexibla möjligheter till avlösning, psykisk avlastning och utbildning
• att allt fler hjälpmedel kan utvecklas för att stärka den enskildes möjligheter till egenkontroll
• att det kan utvecklas gruppaktiviteter och dagverksamheter som komplement till hemtjänst morgon och kväll samt tillsyn natt
• att hemtjänsten kan förbättra sin beredskap vid larm
• att hemtjänsten kan organiseras för att genom omsorgs- och personkontinuitet stärka mottagarnas trygghet, tillit och förtroende
• att hemsjukvården kan byggas ut och förbättra sin beredskap vid larm
• att äldreomsorgen kan prioritera meningsfullhet och begriplighet för att på så vis stärka känslan av sammanhang
• att den enskildes inflytande och bestämmande över äldreomsorgens resurser och insatser kan vidgas genom rambeslut, förenklad handläggning, kundval m.m.
Mycket lite av detta kan biståndshandläggaren och den enskilde som ansöker om särskilt boende påverka. Det finns ett glapp mellan vad handläggaren kan påverka och vad som är påverkansbart i bredare mening. För att modellen skall kunna användas som vägledning för att påverka denna gräns måste fler personer och professioner dras in i utredning och beslutsfattande. Förskjutningar av gränsen för kvarboende kan knappast komma till stånd med mindre än att det utvecklas bedömningsteam och kanske rådslagsförfaranden för att hantera dessa frågor och för att utveckla nya tjänster till dem som befinner sig på kvarboendets gräns.
Skälig levnadsnivå
Jag skall inte ge mig in på att försöka fastställa vad som avses med skälig levnadsnivå relaterat till lagtextens begrepp – livsföring i övrigt och särskilt boende i synnerhet. Däremot skall jag ta upp några olika föreställningar om vad det innebär att bo, samt med tre
94
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
begrepp; personligt, allmänt och kollektivt boende föra en diskussion om motiv att flytta till särskilt boende.
Personligt boende
Boverket formulerade en gång i tiden att alla skulle ha minst ett rum, avskilt sovrum och kök. Detta i analogi med gränsen för trångboddhet. Ett särskilt boende skulle på så vis omfatta två rum och kök för ett enpersonshushåll. En sådan standard är ovanlig. År 2006 hade dock flertalet (72 procent) minst 1–1½ rum inkl kokmöjlighet, wc samt dusch eller bad. Var femte hade en bostad med wc och dusch, men saknade kokmöjlighet, var tjugonde hade varken wc, dusch eller kokmöjlighet och nära två procent av de boende delade bostad med annan eller andra än make/maka/ sammanboende (32). Standarden är således mycket skiftande och inte alltid anpassad till äldre med omfattande funktionshinder.
Ambitionen har varit och är att det personliga boendet skall vara hemlikt. Många av hemlivets aktiviteter är hänvisade till bestämda rum. Vi har rum anpassade för olika aktiviteter; sovrum, kök/ matrum, vardagsrum och badrum samt hall. Ibland också ett arbetsrum. I de särskilda boendena har köken krympt och badrummen anpassats till behoven hos äldre med grava rörelsehinder. De är stora och ibland även inredda med tvättmaskin. Arbetsrum förekommer överhuvudtaget inte annat än som en del av vardagsrummet. Samtidigt har ett rum ”försvunnit”. Tanken har varit att de gemensamma utrymmena skall kompensera minskningen av de personliga utrymmena. Små individuella kokskåp skall således kompenseras av ett stort gemensamt kök. Små lägenheter om ett rum skall kompenseras av gemensamt vardagsrum och gemensam matsal. Vad som är hemlikt och inte är upp till var och en att bedöma. Konstruktionen med gemensamt kök, vardagsrum och matsal är definitivt inte hemlik. Det personliga boendet kan dock vara mer eller mindre hemlikt beroende på design och inredning.
I det personliga boendet sover och vilar de äldre. Där får de hjälp att sköta sin hygien och annan personlig omvårdnad. Det personliga boendet är också platsen för att ta emot övrig hemtjänst och hemsjukvård. Fullvärdiga måltider tillreds ytterligt sällan i det egna köket. En del av dygnet tillbringar de boende i de gemensamma utrymmena och då framför allt vid måltiderna, men också i övrigt – för att de inte vill och kan vara ensamma, men också för att
95
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
där anordnas olika aktiviteter. För en del har det personliga boendet avgränsats till sängen och området närmast sängen. Och detta som en följd av sjukdom och funktionshinder. De använder sig extremt sällan av de gemensamma utrymmena. Detta gäller framför allt en och annan som har omvårdnadshandikapp med korta och kritiska intervallet. Flertalet med nedsatt orienteringsförmåga tillbringar en stor del av sin vakna tid i de gemensamma utrymmena (33).
I de gemensamma utrymmena finns personal. De är nära, på höravstånd och kan snabbt svara på larm. Om det behövs kan de göra täta tillsynsbesök i de personliga boendena. De som bor i huset har tillgång till sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Mat serveras tre gånger per dygn, däremellan finns möjlighet att få såväl dryck som en smörgås, kräm och mjölk eller någonting annat. Kaffe serveras vid flera tillfällen under dagen. Vid inköp, utevistelser och sjukhusbesök kan de boende få ledsagning. Konstruktionen är väl anpassad till äldre, som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart. Med viss tillspetsning kunde man kanske säga att behov av särskilt boende avser just äldre med omvårdnadsbehov, som till en del uppträder oförutsägbart. Det kan tyckas som om definitionen av särskilt boende sammanfaller med denna typ av behov. I sammanhanget vill jag erinra om att behov på en nivå kan definieras med ledning av egenskaperna hos den produkt eller tjänst, som är till för att tillgodose behovet. På en annan nivå kan behov definieras med ledning av de nyttor som man vill realisera med ledning av produkten eller tjänsten. Uttryckt annorlunda antingen uppfattar vi ett särskilt boende med sin inriktning mot heldygnsomsorg, som konstruerat för att möta behov vilka uppträder oförutsägbart eller så uppfattar vi att den målgrupp som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart kan få dessa tillgodosedda och uppleva trygghet i ett särskilt boende. Skillnaden är hårfin, men betydelsefull ty i det senare fallet finns det anledning av undersöka om behoven kan tillgodoses på alternativa sätt. I det förstnämnda fallet är det underförstått att lösningen heter särskilt boende.
96
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Allmänt boende
I undersökningar av vad äldre sätter störst värde på omnämns alltid besök av anhöriga och närstående. Många berättar också att de inte umgås med de andra, som bor på samma ställe. De andra ser och hör illa, är förvirrade, för dåliga och är mest på sina rum – säger man. För flertalet är personalen den vanligaste samtalspartnern. De boende träffas i samband med måltider och när det är någon underhållning. Man går däremot mycket sällan hem till varandra.
Att vara med andra i sitt hem, eller som min referent uttrycker det, allmänt boende, förutsätter att människor väljer och har valt varandra (34). Vi som lever tillsammans i exempelvis i ett parförhållande har valt varandra. I hemmet kan var och en av oss ha sin vrå och kanske sitt rum. Samtidigt delar vi vardagsrum, kök och matrum med varandra. Vi delar också badrum. För gäster finns kanske en separat toalett. Till våra hem bjuder vi in människor som vi delar värden med; vänner, arbetskamrater, släktingar och grannar. Umgänget omgärdas av överenskommelser, som vi långt ifrån alltid är medvetna om. Men de finns där. Vi finner det naturligt att umgås i kök, matrum och framför allt vardagsrum. Det tillhör sällsyntheterna att vi tar emot besökare i sovrum. Lika självklart är att besökare skall bjudas på något. Att inte bjuda på något är ogästvänligt. Omvänt gäller att vi inte släpper in vem som helst i våra hem. Vi bjuder hem dem vi vill umgås med.
I det särskilda boendet råder speciella förhållanden. Om boendestandarden är låg påverkar det möjligheterna att vara med andra. Då finns kanske ingen annan möjlighet än att umgås med utgångspunkt från sängkanten och inget finns att bjuda på, eftersom hemmet saknar kokskåp, kyl och frys eller på grund av att det är tomt i kyl och skafferi. I det särskilda boendet finns också ett tvång till gemenskap. Detta tvång sammanhänger med att de individuella utrymmena förminskats till förmån för de gemensamma utrymmena. De boende förväntas dela vardagsliv med människor de inte valt och med människor de inte delar värden med. Detta kan vara förödande för de boende, personalen och verksamheten.
Almberg & Paulsson (35) har föreslagit begreppen gruppbostad och bostadsgrupp för att klargöra viktiga principiella skillnader mellan olika sätt att arbeta. En bostadsgrupp består av ett antal bostäder till vilka det finns kopplat gemensamma utrymmen, som komplement till de individuella utrymmena. En gruppbostad har individuella bostadsdelar, men viktigast är det gemensamma köket,
97
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
matplatsen och det gemensamma vardagsrummet. I gruppbostaden, men inte i bostadsgruppen, föreligger ett tvång till att dela vardagsliv.
Gruppbostaden lånar på så vis drag av institutionellt boende (36). Ett kännetecken hos institutionen är just att alla behov skall tillgodoses på samma plats och av samma organisation – ingen behöver egentligen lämna boendet för att få sina behov tillgodosedda. De behov som institutionen inte kan tillgodose – ”finns inte”. Jämför uttryck som nu har vi fått in mamma. Ett annat kännetecken är att vardagslivet styrs av ett detaljerat tidsschema och att dagen får sin struktur av måltiderna och hur personalens scheman bestämmer tider för olika aktiviteter samt för att stiga upp på morgonen och gå till sängs på kvällen. På institutionen härskar dess ordning, inte de enskildas dygnsrytm, matvanor och intressen. När så sker blir det stor spännvidd och mycket lite av institutionell ordning. Vi har långt dit, framför allt vad gäller individuella tider för att gå till sängs.
Ett tredje kännetecken är att många av vardagens göromål utförs i närvaro av andra, som gör samma sak eller ingenting. Detta är extremt påtagligt i många boenden för personer med demenssjukdom. Ett fjärde kännetecken är att institutionen har rum som inte tillhör ett hem exempelvis dagrum, sköljrum, vårdrum, behandlingsrum och samlingssal, men också gemensamt kök, vardagsrum och matplats. Ett femte kännetecken är att institutionen är sluten i förhållande till omvärlden. Den är till för dem som bor där, personal och i någon mån närstående på besök. I äldreomsorgens särskilda boenden är arbetet organiserat i avdelningar eller enheter, som är åtskilda från varandra även om de finns i samma hus. De som bor på olika enheter och avdelningar i samma hus träffar ytterligt sällan varandra. De lever sina liv på sina enheter/ avdelningar och till dessa är personal knuten.
Slutsatsen måste bli att äldreomsorgens särskilda boenden i många avseenden lånar drag av institutionellt boende, samtidigt som det personliga boendet kan vara mycket hemlikt. Det finns med andra ord mycket liten grund för att hävda att ett särskilt boende är designat och organiserat för att tillgodose de äldres sociala behov. En helt annan sak är att människor kan finna varandra också i institutionella miljöer och att gemenskaper kan uppstå.
Segmentering. En aspekt, vi inte kan gå förbi, handlar om i vad mån och hur de boende har indelats i olika segment. Vanliga försök till indelningar är boende med somatiska respektive psykiska sjuk-
98
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
domar samt boende med demenssjukdom. Så har vi arven från förr, det vill säga den segmentering som låg till grund för servicehus, ålderdomshem och sjukhem. Tankegången var att servicehusen skulle reserveras för rörelsehindrade, som flyttar från undermåliga bostäder till bostäder med god framkomlighet och tillgänglig service, att ålderdomshemmen skulle reserveras för skröpliga, men knappt sjuka äldre och att sjukhemmen i första hand skulle reserveras för långvarigt och somatiskt sjuka. Så tillkom nya grupper med demenssjukdomar och psykisk sjukdom. Då byggdes gruppbostäder för demenssjuka respektive psykiskt sjuka. Alldeles oavsett vilka grunderna har varit för att tillskapa segment, så har inget segment förblivit renodlat. I alla boenden uppstår förr eller senare inslag av att äldre personer med olika sjukdomar och funktionsnedsättningar integreras. Kvarboendeprincipen kommer tillbaka och nu, som ett hinder för att upprätthålla renodlade segment. Efter inflyttning på exempelvis ett servicehus utvecklar de boende sjukdomar och funktionshinder, liksom vissa av de boende på ett gruppboende för somatiskt sjuka utvecklar en demenssjukdom och i ett gruppboende för äldre med medelsvår demens proregredierar sjukdomarna så att vi får en blandning av personer med svår och medelsvår demens samt en blandning av boende med olika demenssjukdomar. Och kanske ett krav på särskilda enheter för personer med vaskulär demens eller personer med störande beteende. Konsekvensen blir över allt densamma – det blir svårare och svårare att bedriva gemensamma aktiviteter i den lilla grupp om 6-8-10-12 personer, som tillhör en avdelning eller en enhet. De blir efterhand allt mer olika varandra till förmågor och intressen. En väg ut ur detta skulle kunna vara att skilja mellan att bo och att leva vardagsliv, mellan boende och vardagsliv. Till denna idé skall jag återkomma efter det att vi bekantat oss med föreställningen om att vårt hem inte bara är en plats att komma till, utan också en utgångspunkt för ett liv i en större värld.
Kollektivt boende
I våra hem är vi bekanta med världen i dess omedelbarhet (37). Den är given och för-givet-tagen. Där behöver vi inte välja väg och finna ett mål. Det är den ena sidan av saken. Den andra är att syftet med våra liv inte finns hemma. Vi har var och en av oss roller i system av interaktioner med andra människor. Det kan gälla arbetsplatsen,
99
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
skolan, grannskapet, föreningen vi är med i, intressen vi utövar, släkt och vänner. En bostad är på en och samma gång något att utgå ifrån och något att komma hem till. Så kunde det också vara i ett särskilt boende.
Världen utanför är en möjlighetsvärld. En värld i vilken vi kan möta andra människor för att utbyta idéer, känslor, tjänster och annat. Det är en värld där vi kan komma samman, utan att nödvändigtvis komma överens. Staden, torget och marknaden kan vara sådana platser, som inspirerar oss till möten och till att upptäcka andras världar. Vi blir speglar som mottar, reflekterar och presenterar. Vi är alltid någonstans som någon. Platsen ramar in oss. Vi får vår identitet utifrån hur vi väljer bland de möjligheter, som platsen erbjuder. I vårt val av presentationer identifierar vi oss med den totalitet som tillhör rollen vi valt. Genom möten och val får jag en värld.
När vi blir gamla, sjuka och funktionshindrade förändras vår sociala identitet. Vi gör rollförluster, yttervärlden tonar delvis bort. Då kan vi inte ta oss ut i staden, till torget och marknaden. Då måste marknaden och torget ta sig till oss. Frågan som ställer sig självt är vilka möten och val de särskilda boendena skulle kunna möjliggöra om de vore någonting annat än institutioner. Om de i genuin mening avinstitutionaliserades. Svaret är bland mycket annat en fråga om design (38). Det underlättar om bebyggelsen är tät och vi bor koncentrerat så vi ser varandra och kontakter kan uppstå.
En annan viktig förutsättning är kontinuitet både i den meningen att korridorer har en riktning och leder någonstans och i den meningen att händelser upprepar sig och möjligheter till möten uppstår och återuppstår. Det tycks vara så att vi kan behöva granska varandra informellt en tid innan vi tar kontakt. Från att bara se, nicka och hälsa till att börja samtala kan det behöva gå en tid. Samtidigt vet vi att antalet kontakter är beroende av hur vi känner oss. Med positiva känslor följer fler kontakter (39). Att nykomlingar introduceras borde vara en självklarhet. På motsvarande sätt kan anhöriga och närstående vara hjälpta av introduktioner till sina nya roller som besökare och som informellt deltagande i omsorgen och vården.
En tredje viktig förutsättning är variation. Möjlighetsvärlden vidgas någonting alldeles fantastiskt om det särskilda boendet är öppet internt och mot omvärlden. Och om det finns en utemiljö att titta på, njuta av, promenera, vila och arbeta i. Världen av möj-
100
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
ligheter vidgas än mer om det särskilda boendet är en del av närområdet. Om det finns anledning för människor att ta sig dit i andra egenskaper än som personal och anhörig/närstående. Finns dagcentral, fotvård, terapi, korttidsboende och dagrehabilitering i huset bidrar de till en vidgad möjlighetsvärld genom att långt fler äldre än de som bor i huset vistas där. Finns en restaurang vidgas världen ytterligare. Då kommer människor i andra åldrar på tillfälliga besök. Än mer vidgas möjlighetsvärlden om det särskilda boendet är samlokaliserat med en förskola, fritidsverksamhet för ungdomar, en spa-anläggning eller ett allaktivitetshus. Och om det i närområdet finns gott om affärer, några restauranger och caféer, en park och ett torg.
En fjärde viktig förutsättning är att det särskilda boendet uppmuntrar till en aktiv livsstil. Innebörden kan formuleras på lite olika sätt. Folkhälsoinstitutet lyfter fram fyra hörnpelare för ett gott åldrande. De är fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap/ socialt stöd och delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd (40). Institutet hänvisar också till den medicinske sociologen Aron Antonovsky, som starkt betonat att upplevelsen av meningsfullhet och begriplighet har stor betydelse för hälsan och fungerar som positiva drivkrafter. De underlättar och bidrar till att göra tillvaron mer hanterbar. Som jag förstår och har bidragit till att utveckla Antonovskys tankegångar är det alldeles särskilt angeläget att äldreomsorgerna prioriterar meningsfullhet (41). Det måste finnas något att gå upp till och för. Exempel på aktiviteter som kan ha denna innebörd för människor i särskilda boenden är att de får möjligheter att vara tillsammans med närstående, att de får möjligheter att ägna sig åt sysslor som intresserar dem, att de får möjligheter att samtala om sina inre känslor och om existentiella teman (42).
Vardagsliv
På en avdelning eller en enhet är möjligheterna att bedriva gruppaktiviteter anpassade efter var och ens intresse och förmåga ytterligt begränsade. Det blir lite av att försöka hitta minsta gemensamma nämnaren – något som alla eller de flesta kan delta i. Individualiteten försvinner och alternativen blir få eller inga. Alltid samma människor och inte många rum att besöka (43). I en öppen miljö och ett större hus mångfaldigas möjligheterna med tillgång
101
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
till atrium, bibliotek, datarum, läs- och musikrum, rum med storbilds-tv och för filmvisning, rum för gymnastik-dans-fest-samtalstudiecirklar osv.
Då kan grupper bildas och upplösas allteftersom intressen och förmågor ändras. Den möjligheten finns inte på avdelningen/ enheten – där gruppen är given – och de boende förväntas leva vardagsliv med varandra. Möjligheterna blir helt annorlunda när vi skiljer mellan boende och vardagsliv samt drar nytta av att med flera enheter, ett större hus och klok samlokalisering med andra verksamheter följer inte bara ekonomiska, utan också verksamhetsmässiga stordriftsfördelar. Då kan olika intressen bejakas. Då finns underlag att i små grupper och parallellt med varandra driva ett stort antal olika aktiviteter. En kombination av små- och storskalighet. Då finns också möjligheter att sätta ihop grupper av deltagare med gemensamma intressen och förmågor samt lösa upp och/eller ombilda grupper när sjukdom, funktionsnedsättning och andra omständigheter förändrar förutsättningarna. Genom att parallellt erbjuda en rikedom av smågruppsaktiviteter kan dessa anpassas så att nära nog alla kan delta i någon grupp. Gemensamt för alla grupper kan exempelvis vara ett fokus på hälsa, fysisk rörelse och mental stimulans, medan hur man arbetar varierar från grupp till grupp och därmed från individ till individ. Då är kvarboendeprincipen inte längre någon black om foten, eftersom boendet har mycket lite eller ingenting alls med gruppbildningarna att göra. Risken är förstås att den intimitet och familjekänsla som kan finnas på en avdelning/en enhet går förlorad (44).
Antalet grupper och människor som den enskilde skall möta får inte bli för många. Och vad som är för många måste avgöras från fall till fall. Variationerna kan bli stora, där några av de boende är hemifrån hela dagen och intar sin lunch på restaurang, medan andra endast deltar i någon enstaka aktivitet och tillbringar merparten av tiden hemma. För enskilda kan engagemanget variera från dag till dag och över tid. Det finns ingen motsättning i detta avseende mellan allmänt och kollektivt boende, mellan att vara med andra och att möta andra. Det kollektiva boendet är ett socialt komplement, som också kan användas för att undvika och lösa konflikter. När grannar inte trivs med varandra skall de inte behöva dela vardagsliv mer än vad som är absolut nödvändigt. Genom att strukturera och omstrukturera var och ens vardagsliv skapas helt nya möjligheter, samtidigt som en socialt lockande miljö befrämjar samhörighet, uppskattning och självförverkligande. Kort sagt – stärker
102
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
känslan av sammanhang och därmed möjligheter att upprätthålla hälsa.
Samlokalisering
Samlokalisering av verksamheter har betydelse för vilka aktiviteter som kan erbjudas de boende. Genom samlokaliseringar uppstår förutsättningar för att också andra skäl än nedsatt orienteringsförmåga och behov av personlig omvårdnad kan förorsaka flyttningar till särskilda boenden. Med en rikedom av erbjudanden och aktiviteter följer att också en längtan efter gemenskap, samtal, relationer och någonting att göra/sysselsätta sig med kan motivera en flyttning till ett särskilt boende. Samlokalisering av verksamheter har även betydelse för vilka andra som lockas till husets miljö och därmed för möjligheterna till möten och samvaro. Låt mig illustrera. Med exempelvis fot- och hårvård, dagcentral, terapi, gym och studiecirklar följer att äldre, som bor i närområdet kommer till huset på tillfälliga besök för att ta del av olika aktiviteter. Med ett korttidsboende följer att också andra äldre än de som bor i närområdet vistas tillfälligtvis i huset. Men en restaurang vidgas besökarna till att även omfatta personer i yrkesverksam ålder. Med en förskola och fritidsverksamhet kommer barn och ungdomar in i huset. Men en rik utemiljö, en SPA-anläggning och ett allaktivitetshus vidgas basen till att omfatta människor i alla åldrar och familjer på besök. Detta har såväl för- som nackdelar. Till fördelarna hör att det uppstår många nya möjligheter till möten och att aktiviteter kan förena människor i olika åldrar med gemensamma intressen. Att delta i gruppaktiviteter kan vara kontaktskapande. Allra helst om gruppen är relativt liten och gruppledaren är duktig på att hjälpa människor att upptäcka varandra. Social interaktion kräver ofta en katalysator. Det vi kallar aktiviteter kan vara ett medium för interaktion (45).
Närvaron av andra kan också vara en utgångspunkt för hågkomster och igångsättare av reminiscenssamtal. Till fördelarna hör dessutom att närstående/anhöriga och boende har någonting att göra tillsammans i samband med besök. Till nackdelarna hör att de mer resursstarka besökarna kan inta mötesplatser och gör om dem till sina. De kan bli alltför många, alltför livliga och alltför högljudda. Alternativt att aktiviteter i alltför hög grad anpassas till de
103
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
tillfälliga besökarnas intressen och förmågor. Kärnan måste byggas utifrån de boendes behov, önskemål och intressen.
Med öppenhet och samlokalisering ökar också möjligheterna att stödja närstående/anhöriga i deras roller som tillfälliga besökare och som hjälpare/omsorgsgivare, samtidigt som flyttningen inte blir en lika stor förändring som i dag. Många av flyttarna har säkerligen med tiden deltagit i en eller flera av husets aktiviteter. Ju fler som deltar och ju mer öppet boendet är mot omvärlden desto mindre ser vi av att det stigmatiserar de som bor där. Ett öppet hus samspelar med och betjänar närmiljön (46). Samtidigt som det tar bort mycket av de kännetecken vi förknippar med en institution. Slutenheten i förhållande till omvärlden är borta. De boende rör sig mellan sitt personliga boende, allmänt och kollektivt boende. De besöker mötesplatser och alla gör inte längre samma sak på samma plats. Det detaljerade tidsschemat är ersatt av individuella scheman.
Partnerskap
Med mötesplatser, samlokalisering och en mängd smågruppsaktiviteter på dagordningen följer att nya yrkesgrupper kan komma att rekryteras till äldreomsorgernas särskilda boenden. Jag tänker bland annat på kultur- och fritidsarbetare, men också på psykologer, psykoterapeuter och andra beteendevetare. Med mötesplatser och smågruppsgruppaktiviteter i stor skala följer också nya möjligheter att fort- och vidareutbilda äldreomsorgens personal för att på så vis dra nytta av den framväxande kunskapen om äldre och åldrande.
Ur personalens synvinkel skulle de öppna boendena, förekomsten av smågruppsaktiviteter och samspelet med omvärlden kunna innebära att deras arbete påverkades i en mängd avseenden. De skulle inte längre vara bundna eller kopplade till en avdelning/en enhet, utan i bred mening ledsaga och vara med de boende i den större miljön. Sannolikt skulle de också komma att ansvara för någon eller några gruppaktiviteter på ett annat sätt än vad de gör i dag och på så vis få ett både vidgat och fördjupat arbetsinnehåll. Liksom i dag skulle de utföra vad vi kallar hemtjänst och hemsjukvård i de äldres personliga boenden. Och de skulle få ett tydligt, men också utvidgat uppdrag som kontaktpersoner. Då skulle det handla om att vara en garant för att deras uppdragsgivare (de äldre) får möjligheter till meningsfulla dagar. Med öppenhet följer att per-
104
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Transaktion Æ Service Æ Relation Æ Nätverk
sonalen blir mer av assistenter i de boendes omsorger om sig själva än undersköterskor och biträden till vården. På sikt aktualiseras alldeles säkert en ny beteckning av äldreomsorgens personal. Vad som är för- och nackdelar i detta ur ett personalperspektiv låter jag vara osagt.
Verksamhetsperspektivet, slutligen (47). Här inträffar stora förändringar i flera avseenden i och med utvidgningen till att verksamheten omfattar sociala behov, drivs öppet och i samspel med husets närmiljö. Från att en gång i tiden ha varit en organisation som levererade närmast standardiserade tjänster, lika för alla, har vi nu en äldreomsorg som opererar med tillval och skräddarsyr tjänster för att så långt möjligt svara upp mot individuella behov och önskemål. Organisatoriskt innebär detta en övergång från att arbeta först hierarkiskt och sedan decentraliserat till att styra och leda genom empowerment. Det vill säga genom att personalen bemyndigas, får ett klart och tydligt samt väl avgränsat ansvar och befogenheter att leva upp till detta ansvar. För den enskilde innebär detta att det finns ett team som tar ansvar för helheten av boende, service, omsorg och vård.
En annan mycket tydlig förändring handlar om att äldreomsorgen arbetar i partnerskap och nätverk med andra organisationer. Detta är absolut nödvändigt för att man skall kunna tillgodose mångsidigt sammansatta behov. Omsorgen och vården, hur bra de än är, kan inte tillgodose sociala behov i vid mening och hur väl de än organiserar sig och tydliggör vad som faller på kontaktpersonen, och den omvårdnadsansvarige sjuksköterskan att svara för.
Vi ser redan i dag tydliga embryon till denna utveckling genom att kommunerna har anställt omsorgshandledare, frivilligsamordnare, coacher, utvecklingsledare och allt vad man nu kallar de personer, som har fått mer eller mindre tydliga uppdrag för att driva utvecklingen i denna riktning. Förändringarna kan något schematiskt beskrivas på följande sätt,
Initialt har vi en organisation med fokus på standardiserade tjänster och individuella transaktioner. I nästa fas har organisationen fokus på individuella möten, att mottagarna medverkar i omsorgsarbetet och att varje möte utgör ett sanningens ögonblick. I den tredje fasen har organisationens fokus förskjutits till att bygga långsiktigt
105
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
ett
helhetsperspektiv och allt som skapar värde för de boende (48).
Assisted Living
na utföras med utgångspunkt
frå
kulle
mo bärande relationer och inta en mer ackumulativ syn på kvalitet. Detta är genombrottsfasen för kontaktpersonen och den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan. I den fjärde fasen vidgas perspektivet till att omfatta resurser i olika nätverk och allianser. Fokus nu är Äldre som flyttar till särskilda boenden befinner sig i livets fjärde fas. Det är en fas av sönderfall både till följd av åldrande och sjukdom. Det är också en fas då vi förväntas sammanfatta våra liv, reflektera över vad som varit, försonas med det liv vi levt och förbereda oss på vad som komma skall. Förberedelserna omfattar våra närstående. Allt detta är resurskrävande. Både de som flyttar och deras närstående har bedömts sakna möjligheter och förutsättningar för att detta arbete skall kun
n den enskildes ordinära boende.
Om detta att flytta till särskilt boende skall ha mening för den enskilde och dennes närstående bör flyttningen bidra till att tillvaron underlättas och till att det finns möjligheter ta sig an livsuppgifterna i denna fas av livet. Det särskilda boendet är inte ett svar på dessa behov. Det finns en beteckning, inte på svenska men väl på engelska och i amerikansk äldreomsorg, som skulle kunna vägleda oss framåt. Beteckningen är assisted living definierad som en speciell kombination av bostad, omsorg med personlig assistans och vård för att möta förutsägbara och oförutsägbara behov dygnet runt. Och med syfte att främja maximal värdighet (49). Hus i vilka assisted livingmodellen tagit sin boning är inte bara byggnader. De är relationerna mellan människor. Och de tar emot och ger de ankommande en känsla av att ha kommit fram och kommit rätt. Verksamheten är öppen mot omvärlden, familj och närstående medverkar, såväl inom- som utomhus finns mötesplatser, människor väljer sina gemenskaper och får den assistans, omsorg och vård de behöver utifrån sina individuella behov och av yrkeskunnig personal. Möjlighetsvärlden är rik på gruppaktiviteter. Varje enhet drivs småskaligt och är samlokaliserad med andra verksamheter. Meningsfullhet och begriplighet har hög prioritet. Om och när det finns motiv för att flytta till ett särskilt boende så s
tiven vara förbundna med denna typ av särskilda boenden.
106
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
ents for life är således att de i stort sett överger före-
ställningen om segmentering, som grund för att driva särskilda boenden.
å spelkort och presenterar i par. Varje kort
• Möjliga utvecklingsvägar som vi kan finna genom att lägga till
t
Och om det var så att dessa boenden fanns så skulle de sannolikt påverka gränsen för kvarboende såtillvida att äldre skulle ansöka om att få flytta långt tidigare än vad som är fallet i dag. Med nuvarande tillämpning och tolkning av rätten till bistånd skulle dessa ansökningar avslås. Och kanske än mer välgrundat, eftersom det skulle finnas möjligheter även för hemmaboende att delta i husets aktiviteter. Men låt oss anta att det fanns möjligheter att tidigarelägga flytten till dessa boenden. Exempelvis genom att vad vi i dag kallar mellanboenden samlokaliserades med dessa hus. Då skulle vi sannolikt få vara med om att gränsen för kvarboende försköts och dök upp i ny skepnad (50). Man skulle också kunna tänka sig att dessa samlokaliserade mellanboenden utvecklades till vad som i Holland kallas apartments for life (51). Till ett sådant hus kan alla flytta som uppfyller ett åldersvillkor. Det behövs inga särskilda behov och omständigheter i övrigt. Behoven av omsorg bedöms sedan i boendet på samma sätt som vi i dag bedömer behoven av sjukvård. I så fall skulle det inte heller bli aktuellt med någon ytterligare flyttning – om inte den enskilde så önskar – ty i vad som kallas apartments for life får den enskilde bo kvar hur än behoven av omsorg och vård utvecklar sig framöver. Det verkligt intressanta med apartm
Kreativitetslek
Carl-Magnus Björnsson har skrivit en bok om konsten att vara lönsamt kreativ (52). I sin bok presenterar han ett antal kreativa koder, som han fäster p innehåller några faktorer vi kan spela med för att hitta fram till nya idéer. De fyra paren är
• Tid som vi kan utnyttja genom att göra något i förväg eller efteråt
• Orsakssamband som vi kan dra nytta av genom att göra likadant eller tvärtemot något annat
• Beståndsdelar som vi kan slå ihop eller dela upp till något annat
eller ta bort någo
107
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
är
om
r vidare, men också att på ett annorlunda sätt
r inflyttning
och enhetssystemet
rld
ardag
Ta bort – institutionen De kort vi så har Gör i förväg Gör efteråt Gör likadant Gör tvärt Slå ihop Dela upp Lägg till Ta bort Jag avslutar med att för en kort stund leka med dessa kort. Min tanke är följande. Vi har i någon mening kommit till vägs ände med våra särskilda boenden. Vi är inte tillfreds med grunderna för att få flytta dit. Vi anser att den miljö och det liv de erbjuder är torftig(t) samtidigt som vi anser att det finns behov som inte tillgodoses i ordinärt boende. Vi uppfattar kvarboendeprincipen som en black om foten, ett tvång mera än som en tillgång och vi söker nya lösningar. Då kan det kanske vara dags för en kreativitetslek med Björnssons kort.
Min lek blev kortvarig. Dess syfte är att visa på vad Du kan finna om Du leke summera, således Gör i förväg – satsa på mellanboenden Gör efteråt – bilda grupper/segment först efte Gör likadant – behåll de personliga boendena Gör tvärtom – avskaffa avdelnings- Slå ihop – huset med dess omvä Dela upp – boende och v Lägg till – mötesplatser
108
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
Referenser
1. Westlund, P. & Larsson, E. (2002) Kommunens sjuksköterska. I
Floences anda Fokus-rapport 2002:1, Kalmar
2. Proposition 1996/97:124
3. Westlund, P. (2005) Verksamhetsnära ledarskap – kännetecken och förutsättningar Fokus-rapport 2005:2, Kalmar
4. Westlund, P. (2005) Verksamhetsnära ledarskap – kännetecken och förutsättningar Fokus-rapport 2005:2, Kalmar
5. Lagergren, M., Hedberg, R-M. & Dahlén, I. (2006) Vårdbehov och insatser för de äldre 2001–2005 Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2006:6, Stockholm
6. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flyttningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar
7. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flyttningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar
8. Gurner, U. & Thorslund, M. (2003) Dirigent saknas i vård och omsorg av äldre Natur och Kultur, Stockholm s 36–39
9. Se exempelvis Edvardsson, B. (1997) Kundmissnöje och klagomålshantering Centrum för tjänsteforskning och Högskolan i Karlstad Forskningsrapport 97:3. För användande av begrepp har jag lånat friskt av Socialstyrelsen & WHO (2003) Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa Stockholm 10. Westlund, P. & Sjöberg, A. Planera för mirakel – Arbeta salutogent, stärk Kasam under utgivning på Fortbildningsförlaget AB/Tidningen Äldreomsorg 11. Westlund, P. & Sjöberg, A. Planera för mirakel – Arbeta salutogent, stärk Kasam under utgivning på Fortbildningsförlaget AB/Tidningen Äldreomsorg 12. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flyttningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 13. Andersson, M. (2007) Äldre personers sista tid i livet. Livskvalitet, vård, omsorg och närståendes situation Lund University, Bulletin No 26 from the Unit of Caring Science, Lund
109
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
14. Socialstyrelsen (2001) Vad är särskilt i särskilt boende för äldre?
En kartläggning Socialstyrelsen Stockholm 15. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flytt-
ningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 16. Westlund, P. & Sjöberg, A. (2005) Antonovsky inte Maslow –
för en salutogen omsorg och vård Fortbildningsförlaget, Solna 17. Maslow, A. (1954) Motivation and personality Hsrper & Row
London. För en svensk presentation av Maslow se exempelvis Tamm, M. (2002) Psykosociala teorier vid hälsa och sjukdom Studentlitteratur Lund 18. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flytt-
ningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 19. Antonovsky, A. (1991) Hälsans mysterium Natur och Kultur,
Stockholm 20. Socialstyrelsen & WHO (2003) Klassifikation av funktions-
tillstånd, funktionshinder och hälsa Stockholm 21. Gurner, U. & Thorslund, M. (2003) Dirigent saknas i vård och
omsorg av äldre Natur och Kultur, Stockholm s 36–39 22. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flytt-
ningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 23. Westlund, P kommande rapport Fokus Kalmar län om möjlig-
heter till kvarboende 24. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flytt-
ningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 25. Richt, B. (2005) Sjukdom som arbete i Richt, B. & Tegern, G.
(red) Sjukdomsvärldar. Om människors erfarenheter av kroppslig hälsa, Studentlitteratur, Lund 26. Larsson, K. (2006) Kvarboende eller flyttning på äldre dar. En
kunskapsöversikt Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2006:9, Stockholm 27. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flytt-
ningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar
110
SOU 2008:113 Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende
28. Westlund, P. & Sjöberg, A. (2005) Antonovsky inte Maslow – för en salutogen omsorg och vård Fortbildningsförlaget, Solna 29. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flyttningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 30. Socialstyrelsen (2003) Socialtjänsten i Sverige kap 9 31. Sveriges kommuner och Landsting (2007) Öppna jämförelser 2007 Ordförrådet AB, Stockholm 32. Larsson, K. (2006) Kvarboende eller flyttning på äldre dar. En kunskapsöversikt Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2006:9, Stockholm 33. Westlund, P. & Persson, A. (2007) Beviljad ansökan – om flyttningar till särskilt boende. Uppdaterad version Fokus-rapport 2007:3, Kalmar 34. Norberg-Schulz, C. (1985) The concept of dwelling. On the way to figurative architecture Electa/Rizzoli, New York 35. Almberg, C. & Paulsson, J. (1998) Gruppboende för åldersdementa R7:1988 Avd Bostadsplanering, CTH-Arkitektur, Göteborg 36. Socialt Udviklingscenter SUS i samarbejde med COWI A/S (2003) Fra institution til egen bolig – et inspirationshaefte, Köpenhamn 37. Westlund, P. & Englund, M. (2007) Boningar för äldre Fokusrapport 2007:1 Kalmar 38. Regnier, V (2002) Design for assisted livingGuidelines for housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc. New York 39. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc. New York 40. Agahi, N., Lagergren, M., Thorslund, M. & Wånell, S-E (2005)
Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar. En kunskapssammanställning Statens Folkhälsoinstitut, Stockholm 41. Westlund, P. & Sjöberg, A. Planera för mirakel – Arbeta saluto-
gent, stärk Kasam under utgivning på Fortbildningsförlaget
AB/Tidningen Äldreomsorg
111
Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende SOU 2008:113
112
42. Antonovsky, A. (1991) Hälsans mysterium Natur och Kultur, Stockholm 43. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc. New York 44. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc. New York 45. Westlund, P. & Englund, M. (2007) Boningar för äldre Fokusrapport 2007:1 Kalmar 46. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc. New York 47. Edvardsson, B.,Gustafsson, A., Johnson, M.D. & Sandén, B. (2000) New Service Development and Innovationin the New
Economy Studentlitteratur, Lund 48. Edvardsson, B.,Gustafsson, A., Johnson, M.D. & Sandén, B.
(2000) New Service Development and Innovationin the New
Economy Studentlitteratur, Lund 49. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for
housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc.
New York 50. Lagergren, M., Hedberg, R-M. & Dahlén, I. Vårdbehov och
insatser för de äldre 2001–2005. SNACK-K rapport nr 12,
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 51. Regnier, V (2002) Design for assisted living Guidelines for
housing the physically and mentally frail John Wiley & sons inc.
New York 52. Björnsson, C-M. (2007) Ditt livs idé Schibsted Förlagen,
Stockholm
Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Susanne Iwarsson
Inledning
Med stigande ålder blir hemmet den plats där äldre personer spenderar det mesta av sin tid och därmed antas boendemiljön successivt få allt större betydelse för äldres upplevelse av hälsa och livskvalitet. Äldres boende är ett mycket komplext forskningsområde som inrymmer många olika perspektiv. Föreliggande sammanställning är ett försök att sammanfatta nuvarande kunskapsläge och tillgänglig forskning.
Inledningsvis är det nödvändigt att definiera vilken eller vilka befolkningsgrupper som avses. Med ”äldre” avses oftast den delen av befolkningen som är 65 år eller äldre, i nuläget ungefär en femtedel av Sveriges befolkning. Denna grova indelning, baserad på kronologisk ålder, innebär att man har att göra med en stor befolkningsgrupp som inrymmer stor individuell variation. Ett sätt att närma sig forskningsfältet är att använda en annan indelningsgrund än kronologisk ålder för att definiera olika grupper av äldre. Eftersom det är väl känt att frågor som rör äldres boendesituation i hög grad samspelar med individens funktionsförmåga tillämpas Baltes & Smiths (1999) definition av den tredje respektive fjärde åldern för föreliggande kunskapsöversikt. Enligt denna definition utgörs tredje åldern av den period i livet som karaktäriseras av god hälsa och funktionsförmåga, aktivitet och delaktighet och som vanligtvis inträder i samband med pensioneringen från arbetslivet. Fjärde åldern inträder oftast successivt, i takt med att funktionsnedsättningar gör sig påminda och påverkar aktivitet och delaktighet negativt. Detta sätt att definiera olika faser av åldrandeprocessen är alltså inte kronologiskt baserat, men för dagens äldre inträder
113
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
fjärde åldern ofta först i 85-årsåldern. Drabbas man av sjukdomar och skador tidigare i livet kan man dock inträda i fjärde åldern betydligt tidigare. Dagens debatt om äldres boende domineras ofta av fjärde ålderns behov och problem, med tydligt fokus på vård och omsorg. I ett hälsofrämjande, förebyggande perspektiv är det angeläget att också reflektera över de förhållanden som gäller för livsloppets tredje ålder.
När det gäller offentlig statistik och utredningar om boendefaktorer omfattar kunskapsunderlaget främst boendetyp och bostadsstandard och det är ett känt faktum att bostäder i Västeuropa har hög standard. Det är vanligt förekommande, både inom utredningsverksamhet och i forskning, att man inte tydligt definierar olika boendefaktorer vilket är en brist som utgör en utmaning vid försök att sammanfatta kunskapsläget. Ett exempel är att bostadsstandard och tillgänglighet till fysisk miljö ibland sammanblandas, vilket leder till missvisande information och resultat. Det är också vanligt att man är oprecis i definitionen av vilka delar av den fysiska miljön som avses när man talar om boendet och bostäder; ofta avses enbart inomhusmiljön men ibland medräknas även delar av utomhusmiljön. Sådana skillnader i definitioner vållar svårigheter såväl i forskning som i utredningsverksamhet och i praktisk verksamhet. Vidare är det vanligt att man i samband med planering av bostäder för äldre betraktar antingen enbart fysiska faktorer eller enbart sådant som rör sociala kvaliteter eller förutsättningar att bedriva god vård; utredningsunderlag såväl som forskningsrapporter utgör inte sällan exempel på ensidiga perspektiv. I den allmänna debatten är det mer regel än undantag att man diskuterar äldres boende i allmänna termer, ofta med direkt koppling till vård- och omsorgsbehov och utan differentiering av olika gruppers särskilda förutsättningar och behov. Det finns alltså all anledning att utveckla och fördjupa kunskapen om det komplexa samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön.
Ett exempel är det faktum att kunskapen om samspelet mellan boendemiljö och hälsa och livskvalitet hos äldre svag, trots att det finns många longitudinella gerontologiska studier av hög kvalitet, både i Sverige och internationellt. De flesta studier, såväl gerontologiska som vårdinriktade, fokuserar framförallt på den åldrande människan och/eller vårdgivare, vilket innebär att det i dag finns god kunskap om medicinska, psykologiska och sociala faktorer. Följaktligen är kunskapen om personfaktorer relativt tillfredsställande. Däremot brister flertalet studier när det gäller mer detal-
114
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
jerad kunskap om miljöfaktorer, samspelet mellan människa och miljö och dess effekter på äldres hälsa och livskvalitet. Intresset för sådana studier ökar emellertid stadigt, såväl i Norden som i övriga Europa och Nordamerika, men forskningsfältet är fortfarande tämligen spretigt. Vidgar vi perspektivet till övriga delar av världen är den forskningsbaserade kunskapen i stort sett obefintlig.
Den inriktning som internationellt benämns ”environmental gerontology” (miljöinriktad gerontologi) (Wahl & Weisman, 2003) tar framförallt sin utgångspunkt i Lawton & Nahemows ekologiska modell om åldrandet (1973), där relationen mellan personen och miljön är central (”person-environment fit”; ”P-E fit”). En hypotes baserad på den ekologiska modellen är den s.k. mottaglighetshypotesen som innebär att personer med låg funktionell kapacitet är mer känsliga för miljöns krav och förändringar i kravnivån (Figur 1). Lawtons teoretiska bidrag utgör en viktig utgångspunkt för forskning om tillgänglighet till fysisk miljö, inom olika discipliner och världen över. Kritisk debatt om den ekologiska modellen saknas dock inte (Scheidt & Norris-Baker, 2003). Den främsta kritiken är att modellen behandlar den åldrande människan som en passiv faktor, utan egen förmåga att påverka sin situation. Lawton publicerade senare flera arbeten (t ex 1986) där han bl.a. poängterade att den åldrande människan besitter betydande kapacitet att vara ”proaktiv”, dvs. att påverka sin egen situation, och att såväl objektiva som subjektiva miljöfaktorer måste beaktas i studier av samspelet människa-miljö. Pågående forskning inom området påverkas i hög grad av detta tänkesätt.
115
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Figur 1 Den ekologiska modellen enligt Lawton & Nahemow (1973). Reproducerad med tillstånd av the American Psychological Association (APA)
När det gäller särskilda boendeformer finns det exempel på att forskare tillämpat Maslows (1970) välkända behovshierarki i fem steg, där de första, basala stegen avser grundläggande behov (t.ex. sömn, föda) medan stegen därefter avser högre mänskliga behov (t.ex. social gemenskap, självförverkligande). Ytterligare en annan teoribildning lyfter fram tre olika processer av betydelse för den äldre människans kompetens att hantera sin boendemiljö, nämligen den sociala, den personliga och den kroppsliga (Rubenstein, 1989).
Föreliggande kunskapsöversikt tar främst sina utgångspunkter i miljöinriktad gerontologi och anlägger ett folkhälsovetenskapligt perspektiv där boendet främst betraktas som en stödjande miljö för aktivitet och delaktighet. Forskning med i huvudsak omvårdnadsperspektiv omfattas inte. Fokus är själva bostaden och dess allra närmaste omgivning, dock inte offentlig gångmiljö.
116
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Uppdraget
Regeringskansliets uppdrag var att utifrån nuvarande kunskapsläge och tillgänglig forskning analysera:
• På vilket sätt och i vilken grad den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar, eller kan påverka äldres aktivitet, delaktighet och hälsa och därmed den enskildes livskvalitet.
• Om arten av funktionsnedsättning har betydelse för den fysiska utformningen av olika boendemiljöer.
• Utformningen av olika boendemiljöer i relation till möjligheterna att stödja äldres aktivitet, delaktighet och hälsa och att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen.
• Olika behov av åtgärder under åldrandeprocessen i förhållande till olika boendealternativ (där flyttning till annan boendeform är en).
• Vilka konsekvenser kvarboendeprincipen har för såväl den äldre människan som samhället i stort.
Kunskapsöversikten inleds med ett avsnitt om grundläggande definitioner och metodologiska överväganden, följt av en sammanfattning av det internationella kunskapsläget avseende samspelet mellan den åldrande befolkningen och individen och boendemiljön. Därefter redovisas exempel på resultat från aktuell svensk forskning. Kunskapsöversikten avslutas med slutsatser och rekommendationer.
Grundläggande definitioner och metodologiska överväganden
I detta avsnitt sammanfattas de definitioner och metodologiska överväganden som utgör kärnan i den forskning om äldres boende, hälsa och livskvalitet som bedrivs av författaren till denna kunskapsöversikt. Därmed görs inte anspråk på att presentera en fullständig översikt, men avsnittet är en viktig grund för kommande avsnitt med exempel från pågående forskning.
117
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Objektiva boendefaktorer
Information om bostadsstandard utgör beskrivande information som är väsentlig i studier av äldres boende och hälsa. Mot bakgrund av att boendestandarden i de nordiska länderna generellt sett är hög är variansen i denna objektiva boendefaktor genomgående låg i studier i vår kulturella kontext. Den har följaktligen begränsat värde som variabel i mer kvalificerade statistiska analyser. En annan objektivt observerbar boendefaktor av betydelse för studier av samspelet människa-miljö är förekomsten av fysiska miljöhinder i bostaden och dess närmaste omgivningar. Miljöhinder kan inventeras med hjälp av checklistor, gärna baserade på gällande riktlinjer för god bostadsutformning. Boendemiljöer uppvisar stor variation och tillgången på giltiga och tillförlitliga observationsformulär är begränsad, vilket i sig utgör en utmaning som avspeglas i form av metodologiska brister i den internationella litteraturen. Ett begrepp som ofta används i detta sammanhang är tillgänglighet, men ofta utan tydlig definition och åtskillnad gentemot begreppet miljöhinder. Såväl teori som praktiska erfarenheter ger stöd för att definiera begreppet tillgänglighet som relationen mellan individens funktionella kapacitet och den fysiska miljöns krav/utformning. Tillgänglighet är därmed ett relativt begrepp som omfattar två komponenter: personkomponenten och miljökomponenten. Lawton & Nahemows ekologiska modell (1973) (Figur 1) fungerar väl som teoretisk utgångspunkt för denna definition och tillgänglighet kan därmed sägas var en aspekt av ”P-E fit”. Tillgänglighet används allt oftare som ett objektivt begrepp, dvs. beskrivning av mötet mellan människan och miljön, där miljön beskrivs utifrån fastställda normer. Såväl person- som miljökomponenten bedöms med hjälp av professionella och tillförlitliga mät- och bedömningsmetoder. Mot bakgrund av definitionen av tillgänglighet måste bedömningar och analyser vara tillförlitliga och giltiga och innehålla följande tre steg:
A. Inventering av individens eller gruppens funktionella
begränsningar B. Inventering av miljöns utformning C. Analys av problemen som uppstår i mötet mellan A och B.
118
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
En viktig metodologisk utgångspunkt för forskning om tillgänglighet är det så kallade Enablerkonceptet (enable= möjliggöra) som bygger just på principen att uttrycka tillgänglighetsproblem som en relation mellan personens kapacitet och miljöns krav. Enablerkonceptet utgjorde den metodologiska utgångspunkten för instrumentet Housing Enabler, där bedömning och analys av tillgänglighetsproblem i bostaden och dess närmaste utomhusmiljö genomförs i flera steg. Först genomförs en intervju/observation för att bedöma individens funktionella begränsningar (13 bedömningspunkter) och beroende av förflyttningshjälpmedel (två bedömningspunkter) (dvs. personkomponenten av tillgänglighetsbegreppet). Steg två innebär en detaljerad observation av fysiska miljöhinder i bostaden och dess närmiljö (188 bedömningspunkter, fördelade i avsnitten utomhusmiljö, entréer, inomhusmiljö, kommunikation), baserad på gällande normer och riktlinjer för utformning av bostäder (dvs. miljökomponenten av tillgänglighetsbegreppet). Tredje steget innebär att en poängsumma som förutsäger graden av tillgänglighetsproblem i boendet beräknas, baserad på ”belastningspoäng” som finns förutbestämda i själva instrumentet (Figur 2). Förutom beräkning av den totala summan belastningspoäng medger metoden beräkning av i vilken mån enskilda miljöhinder utgör tillgänglighetsproblem, så kallade ”viktade miljöhinder”. Baserat på förekomsten av funktionella begränsningar och beroende av förflyttningshjälpmedel i den aktuella undersökningsgruppen rangordnar denna typ av analys miljöhindren i fallande ordning, från dem som vållar mest tillgänglighetsproblem till dem som vållar minst. Ett resultat av analysen är således att man kan ta fram prioriterade listor över miljöhinder baserade på kunskapen om målgruppens funktionella begränsningar. Analysresultaten tydliggör att tillgänglighet är ett relativt begrepp, eftersom problem uppstår först då miljöhinder sätts i relation till en individ eller grupp med funktionella begränsningar (Figur 1). Vidare blir skillnaden mellan förekomst av miljöhinder och förekomsten av tillgänglighetsproblem tydlig. Analyserna genomförs med hjälp av ett Windowsbaserat analysverktyg och det finns också en mjukvara för datainsamling med hjälp av handdator.
119
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Figur 2 De tre stegen i en bedömning och analys av tillgänglighetsproblem enligt Housing Enabler: Intervju/observation av individens eller gruppens funktionella begränsningar, observation av miljöns utformning samt analys av problemen som uppstår i mötet mellan profilen av funktionella begränsningar och förekomsten av miljöhinder
Subjektiva boendefaktorer
Skattning av subjektiva boendefaktorer måste självklart genomföras ur brukarens perspektiv, t.ex. med hjälp av självskattningsformulär, observationer eller kvalitativa intervjuer. I den mån subjektiva boendefaktorer ingår i gerontologiska studier ställer man oftast en eller ett par frågor om global tillfredsställelse med boendet, vilket ger begränsad information med låg varians. De allra flesta äldre är
120
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
mycket nöjda med sin aktuella boendesituation och det finns därför anledning att reflektera över ytterligare subjektiva boendefaktorer som potentiellt kan ha betydelse för äldres hälsa och livskvalitet. Ett begrepp som ofta förekommer samtidigt med begreppet tillgänglighet, t.ex. i plan- och bygglagstiftning och policydokument – och som därmed är relevant i studier av samspelet människa-miljö – är användbarhet. Baserat på erfarenheter från metodutveckling och empiriska studier definieras användbarhet som en subjektiv boendefaktor. Användbarhet innefattar således människors egna värderingar av i vilken mån önskade aktiviteter kan utföras i en given miljö och omfattar därmed inte bara person- och miljökomponenterna utan också en tredje komponent – aktivitetskomponenten. Med utgångspunkt från litteratur inom antropologi och socialgeografi har begreppet meningsbärande aspekter i hemmet (”Meaning of Home”) blivit alltmer uppmärksammat inom den miljöinriktade gerontologin. Enligt teorier om platsidentitet (”place identity”) har hemmet inte bara objektiva funktioner utan representerar i hög grad meningsbärande aspekter för personen som bor där. En annan typ av subjektiva boendefaktorer har sin grund i psykologiska teorier om kontrollmekanismer och hur uppfattningar om hur olika slags sådana kan förklara åldrandeprocesser. Den subjektiva boendefaktorn kontrollmekanismer i boendesituationen (”Housing-related Control Beleifs”) förklarar händelser i hemmet som beroende antingen av interna (t.ex. eget beteende, den egna personligheten) eller externa mekanismer (t.ex. tur/otur, ödet, inflytande från andra personer, myndigheter).
Personfaktorer – aspekter av hälsa och livskvalitet
I forskning om äldre och deras boendemiljö återfinns en lång rad olika men relaterade faktorer som beskriver aspekter av hälsa och livskvalitet, t.ex. förmåga att utföra aktiviteter i dagligt liv (ADL), subjektivt välbefinnande, livstillfredsställelse, självskattad hälsa. Det finns en mängd definitioner och teoretiska antaganden kring dessa begrepp men mot bakgrund av uppdraget för denna kunskapsöversikt behandlas de inte vidare här. Den intresserade läsaren rekommenderas att söka sig till den omfattande litteratur som finns att tillgå.
Av de uppräknade personfaktorerna är det f.n. främst ADLförmåga som används som utfallsvariabel eller effektmått i relation
121
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
till boendefaktorer, även om aktivitet och delaktighet i enlighet med Världshälsoorganisationens klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa tillmäts allt större betydelse. En personfaktor relaterad till hälsa och livskvalitet, specifik för det aktuella forskningsfältet, är förekomsten av fallolyckor eftersom den ofta antas ha ett tydligt samband med den fysiska boendemiljöns utformning.
Det internationella kunskapsläget
Miljögerontologiskt inriktad forskning initierades i USA för drygt 40 år sedan och det vore att gå utanför uppdragets ramar att ge en fullständig sammanfattning av kunskapsutvecklingen under denna långa tidsperiod. Några grundläggande hållpunkter är dock väsentliga för förståelsen av forskningsområdet. Först och främst är det viktigt att klargöra vad som avses med ”miljö”. Inom miljöinriktad gerontologi har den fysiska miljön alltid poängterats och studerats, men samtidigt har forskarna betonat att den fysiska miljön är intimt sammanflätad med sociala, organisatoriska och kulturella miljödimensioner. Vidare finns det många olika arenor som har betydelse för den äldre befolkningen och individen, dvs. boende, utomhusmiljö, offentliga inrättningar, kollektivtrafik, osv.
Regeringskansliets uppdrag begränsar föreliggande kunskapsöversikt till boendet, men denna del av forskningsområdet är i sig komplex och mångfacetterad. Man har studerat ordinärt boende, olika former av särskilt boende och vårdboenden, men jämförelser mellan studier försvåras av stora internationella skillnader i definitioner av olika boendeformer. Vidare förändras som bekant terminologin i detta avseende över tid och styrs i hög grad av politiska beslut. Det finns således många olika boendefaktorer och variabler av intresse, vilket i sin tur lett till en mångfacetterad metodologisk flora och uttalad tvärvetenskaplighet. Under de senaste 20 åren har intresseinriktningarna varierat. Under 1980-talet dominerades forskningen av amerikanska studier i särskilda boendeformer, med ett ökat intresse för forskning om äldres flyttningar mellan boendeformer under 1990-talet; en trend som sedan dess gått tillbaka. För närvarande dominerar forskning om äldre i ordinärt boende (Wahl & Wiesman, 2003), inte minst i Europa.
Aktuell forskning belyser dels samspelet mellan människa och miljö i generella termer, dels effekter av interventioner i äldres
122
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
hemmiljö. Ett annat sätt att beskriva denna mycket grova indelning är att en del studier framförallt lägger grunden för ett hälsofrämjande, förebyggande perspektiv på relationen mellan den äldre människan och miljön, medan andra baseras på ett riskperspektiv där utgångspunkten ofta är vårdbehov och interventioner. Exempel på andra riskperspektiv som framskymtar i forskningen är studier som rör låg bostadsstandard, risk för våld och övergrepp, störningar i form av buller, hälsorisker i form av kyla eller extrem hetta, etc. Även om sådana risker bör beaktas är de i nuläget av underordnad betydelse i ett svenskt perspektiv och berörs därför inte vidare i denna kunskapsöversikt. Nedan följer en kort sammanfattning av för uppdraget relevant forskning, baserad främst på några omfattande internationella litteraturöversikter (Chan, 2007; Kane, Chan & Kane, 2007; Oswald & Wahl, 2004; Wahl et al., 2008; Wahl & Wiesman, 2003).
Generellt om samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön
Vetenskapliga studier som belyser samspelet mellan människa och miljö i generella termer dominerar i antal. I en översiktsartikel av kvantitativa studier konstaterar Wahl m.fl. (2008) att merparten av sådana studier fokuserar på äldre med fysiska funktionsnedsättningar, medan ytterst få studier rör personer med kognitiva sådana. De samband som studerats är vanligen mellan fysisk miljö och ADL-förmåga. En stor andel av studierna har metodologiska brister vad gäller insamling av data rörande boendefaktorer och relationen människa-miljö och avgränsningar av vilka delar av miljön som avses saknas i många studier. Flertalet har en låg grad av vetenskaplig evidens, men tendensen i de sammanvägda resultaten är att boendemiljön har betydelse för äldres förmåga att klara sina dagliga aktiviteter.
En grupp studier avser vilken betydelse den fysiska miljöns utformning har för förekomsten av fallolyckor i bostaden. Härvidlag är resultaten långt ifrån entydiga, men det finns ett visst stöd för att den fysiska miljön har betydelse för risken för att falla. Gruppen studier som främst är inriktade på interventioner i boendemiljön domineras av just fallprevention, men även studier av bostadsanpassningar utgör en betydande andel av den tillgängliga kunskapsbasen. Dessa studier ger stöd för antagandet att bostads-
123
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
anpassningar stödjer äldres aktivitetsförmåga. Ett observandum är att skattningar av bostadens användbarhet har visat sig utgöra ett mer känsligt mått på effekter av bostadsanpassningsåtgärder än det traditionella måttet ”beroende av hjälp i ADL”.
Antalet randomiserade, kontrollerade studier ökar och en relativt stor andel av studierna stödjer antagandet att bostadsanpassning respektive reduktion av fallrisker har positiva effekter. När det gäller fallprevention ska det dock poängteras att det vetenskapliga stödet för fallinriktade interventioner som innehåller en rad olika komponenter, inte bara riktade mot miljön utan också mot individen, är betydligt starkare. Även här är det värt att notera att avgränsningarna av vilka delar av boendemiljön som avses ofta är otydliga. Starkast evidens för att fallpreventiva åtgärder har avsedd effekt finns för gruppen äldre som redan fallit en eller flera gånger, medan effekten för äldre i allmänhet är mycket osäker. Ett observandum är att de senaste forskningsrönen från det europeiska forskarnätverket PROFANE (”Prevention of Falls Network Europé”) visar att en viktig anledning till att äldre inte följer råd om fallförebyggande miljöåtgärder i sina bostäder är att de inte tar till sig råd som rör risker för skador och negativa konsekvenser. Däremot är råd som handlar om en aktiv livsstil och möjligheter att fortsätta att klara sig själv är mer effektiva. Sådana resultat talar för ett mer hälsofrämjande synsätt vad gäller äldres boendemiljö.
Utöver de studier som sammanfattats ovan finns det en hel del kvalitativa studier. Dessa ger intressanta beskrivningar av hur äldre upplever olika aspekter av boendemiljön, specifikt för de individer som ingått i studien och deras aktuella kontext. Eftersom kvalitativa studier oftast omfattar ett fåtal individer, valda enligt principer som inte avser medge generaliseringar, kan resultaten emellertid sällan användas som underlag för rekommendationer som kan omsättas till praktisk verksamhet. Först efter s.k. metaanalys av flera kvalitativa studier eller genom att tillämpa blandad metodik (dvs. kvalitativa och kvantitativa metoder) kan kunskapen sammanfattas till evidensbaserade rekommendationer, men sådana studier är mycket sällsynta inom det aktuella forskningsområdet.
Mot bakgrund av att urvalsförfaranden och använd metodik varierar stort mellan studier och att jämförbarheten mellan studier genomförda i olika länder oftast är låg tvingas man konstatera att det är svårt att få en tydlig bild av kunskapsläget.
124
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Särskilda gruppers behov
Mot bakgrund av att heterogeniteten i den äldre befolkningen är det viktigt att också reflektera över specifika förhållanden för olika grupper av äldre, utifrån såväl person- som miljöfaktorer.
En hög andel av den äldre befolkningen (särskilt i den fjärde åldern) har kognitiva funktionsnedsättningar, vanligen till följd av demenssjukdom eller efter stroke. I dagsläget är andelen personer med sådana funktionsnedsättningar mycket hög inom särskilt boende. Många gruppboenden har byggts för att passa denna grupps särskilda behov och det finns en del empirisk forskning som belyser vilken betydelse boendemiljön har för äldre med kognitiv funktionsnedsättning. Litteraturen är samstämmig avseende betydelsen av den sociala miljön och adekvat stöd från personal med särskild kompetens, medan den fysiska miljön främst har viktiga stödjande funktioner. Enligt Hoeg (2008) finns det vetenskapligt stöd för att tillgodose följande aspekter genom anpassning av den fysiska boendemiljön med hänsyn till personer med demenssjukdom: orientering och uppmärksamhet, säkerhet, stimulering, möjlighet till privat avskildhet, upprätthållande av färdigheter, autonomi och kontroll, social kontakt samt livsstil och vanor. Senare tids forskning, baserad på ett livsloppsperspektiv, indikerar också att individuell anpassning av t.ex. möblering så att den stämmer överens med tidigare bostads utseende kan vara mer effektiv som stödjande miljö än ”hemlikhet i allmänhet” (Oswald & Rowles, 2007). Det behövs dock mer forskning för att belägga dessa resultat. Vidare har forskning om äldres färguppfattning visat att förmågan att uppfatta färger inte nämnvärt påverkas av demenssjukdom, vilket innebär att färgkodning skulle kunna användas för att skapa stödjande miljöer. Det ska dock noteras att det finns studier som visat att närvaron av personal är mer effektiv än färgkodning, t.ex. för orienteringsförmågan hos personer med Alzheimers sjukdom. Det finns också några studier som visar på betydelsen av tillgång till stimulerande utemiljöer för äldre med demens. Poängteras bör dock att merparten av de studier som publicerats är beskrivande och det är därför inte möjligt att dra slutsatser om direkta orsakssamband mellan miljöfaktorer och hälsoaspekter för denna grupp äldre.
När det gäller vetenskapliga studier av samspelet mellan människa och fysisk miljö bland ytterligare grupper av äldre med särskilda behov, t.ex. personer med synnedsättning, invandrare som
125
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
inte pratar svenska, personer som drabbats av kronisk sjukdom tidigt i livet, etc., kan det finnas enstaka studier att tillgå men kunskapsläget härvidlag är att betrakta som svagt. Ett sätt att förhålla sig till behoven av miljöanpassning bland äldre med särskilda behov på ett generellt plan, med stöd i Lawtons ekologiska modell, är att lägre funktionell kapacitet innebär en större känslighet för miljöns krav. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att äldre som befinner sig i den fjärde åldern ofta har flera slags funktionsnedsättningar samtidigt, t.ex. både synnedsättning, kognitiv funktionsnedsättning och fysisk funktionsnedsättning.
Ett observandum vad gäller kunskapsläget för olika grupper av äldre utifrån miljöfaktorer är att merparten av de studier som publicerats rör äldre som lever i stadsmiljöer. Situationen avseende kunskapen om samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön bland dem som bor på landsbygden är således sämre. De amerikanska studier som publicerats visar dock entydigt på samband mellan sämre hälsa och infrastrukturella nackdelar, till nackdel för landsbygdens äldre.
Särskilda boendeformer
När det gäller aktuell forskning om samspelet mellan människa och fysisk miljö i särskilda boendeformer är den sparsam. Den forskning som finns att tillgå är ofta publicerad under sent 1980tal/tidigt 1990-tal och det som finns av senare datum utgörs mestadels av sammanfattningar av policydiskussioner, resultat baserade på sekundäranalyser eller analyser som inte på ett giltigt sätt relaterar miljöfaktorer till personfaktorer. De kvalitativa studier som finns utgår ofta från omvårdnadsperspektivet. En särskild utmaning i sammanhanget är att definitionerna av olika boendeformer för äldre skiljer sig mycket mellan olika länder och kulturer, vilket inte minst gjort sig gällande i samband med arbetet att ta fram underlag för föreliggande kunskapsöversikt (S. M. Peace, juli 2008, personlig kommunikation). Under senare år har t.ex. några amerikanska, företrädesvis kvalitativa, beskrivande studier publicerats. De studier som återfinns är följaktligen svåra att jämföra och därmed är förutsättningarna för systematisk kunskapsutveckling dåliga (Kane et al., 2007).
Det kan dock vara av intresse att lyfta fram några studier med teoretiska och metodologiska implikationer. Resultaten av en
126
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
amerikansk studie belyser att Maslows behovshierarki kan vara fruktbar för planering av särskilda boendemiljöer, där högre behov kan tillgodoses först sedan basala fysiska behov och behov av säkerhet säkrats. En faktor som ofta lyfts fram när det gäller särskilt boende är att det ska vara ”hemlikt”. Utifrån teoretiska antaganden kan ”hemlikhet” uttryckas dels i konkreta termer, dels i abstrakta. Forskare inom området argumenterar för att bägge dimensionerna bör vara tillgodosedda för att man verkligen ska uppnå känslan av ”hemlikhet”, medan man oftast endast lyckats med att tillgodose den konkreta. Detta innebär t.ex. att man med hjälp av möblering försöker efterlikna en hemmiljö, medan man inte alls tar hänsyn till individuella, mer abstrakta tolkningar och behov. En annan viktig faktor som lyfts fram är hänsynstagande till kulturella normer vid utformning av särskilt boende, eftersom de ofta får avgörande inflytande över personens förmåga att fungera i den aktuella miljön.
Vidare bör man notera att det finns flera metodologiska ansatser som verkar fruktbara för studier av särskilda boendeformer, t.ex. ett bedömningsinstrument som fångar såväl fysiska och arkitektoniska aspekter som organisation och policy, ur såväl de boendes som personalens perspektiv. En annan ansats är en flerdimensionell utvärdering av en byggnad efter det att den tagits i bruk och använts under en tidsperiod (Cutler, 2007), men hittills har dessa metoder endast applicerats i begränsad omfattning. Ett exempel ur resultaten från en amerikansk studie med denna ansats är att de boende rapporterade missnöje med att det inte fanns tillräckligt många uppställningsplatser för egen bil; en utformningsdetalj som man kanske inte i första hand tänker på när det gäller äldre personer i särskilt boende. I de studier som använt aspekter av livskvalitet som resultatmått talar resultaten samstämmigt till fördel för de särskilda boendeformer som är hemlika och av senare datum, medan vårdmiljöer av institutionskaraktär genomgående uppvisar sämre resultat. Cutler avslutar sin kritiska granskning av aktuell amerikansk forskning om särskilda boendeformer med en sammanställning av designprinciper och en rekommendation att främst basera tillskapandet av nya boendeformer på kunskap om hur äldre ser på boendefrågor generellt, inte på erfarenheter från vårdmiljöer. Tillgången på forskning om särskilda boendeformer ur europeiskt perspektiv är ytterst begränsad; det som finns att tillgå har ffa starkt fokus på omvårdnadsaspekter.
127
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Det kan vara värt att lyfta fram en typ av boende som allt oftare berörs i den internationella vetenskapliga litteraturen, s.k. ”Naturally Occurring Retirement Communities, NORC”. Denna företeelse beskrivs som stadsdelar eller områden som utan styrning från myndigheternas sida utvecklas till områden med högre koncentration av äldre invånare. När sådana NORC bildas ser samhället till att planera för särskild service i området, vilket i sin tur leder till att ytterligare fler äldre flyttar dit. På så sätt utgör NORC ett nytt boendealternativ som bygger på äldres egna önskemål och med samhällelig service utformad med tanke på äldres behov.
Litteratursökningen för denna kunskapsöversikt identifierade inte en enda vetenskaplig studie som syftar till jämförelser mellan olika boendemiljöer och boendeformer utifrån utformningsaspekter vad gäller möjligheterna att erbjuda vård och omsorg, socialt innehåll, mm, varken från Sverige eller något annat land. Slutligen är det viktigt att poängtera att särskilda boendeformer i hög grad också utgör arbetsmiljöer för vårdpersonal, men forskning om t.ex. tillgänglighet och användbarhet där arbetsmiljöaspekter lyfts fram saknas nästan helt.
Äldres flyttningar
Det är ett välkänt faktum att de flesta äldre vill bo kvar i sin bostad så länge som möjligt, men med tilltagande funktionsnedsättningar, ökat vård- och omsorgsbehov och otrygghet och oro önskar många äldre flytta till en annan bostad, ofta till särskilt boende. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att forskningen visar att såväl önskemål och behov som mekanismer i samspelet människamiljö är mycket olika mellan den tredje och fjärde åldern. I ett nyligen publicerat bokkapitel sammanfattar Oswald och Rowles (2007) kunskapsläget avseende äldres flyttningar. De poängterar vikten av att vara medveten om att mönstret i äldres flyttningar förändras över tid, inte minst mellan tredje och fjärde åldern men sannolikt också mellan olika generationer äldre. Såväl tyska som amerikanska studier samt en relativt färsk rapport från Världshälsoorganisationen visar att äldre ofta flyttar inom närområdet och ju äldre man blir, ju viktigare blir området närmast bostaden. Samtidigt visar andra studier att antalet äldre som flyttar långt stadigt ökar, främst de som är i tredje åldern. Det är också allt vanligare att äldre har flera bostäder som de behåller långt upp i åren.
128
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Beslutsprocessen avseende flyttning varierar också mellan olika individer; allt ifrån en längre tid av medveten bearbetning med eget inflytande till att i samband med akut sjukdom eller olycksfall bli tvungen att flytta, ibland utan att själv kunna påverka beslutet. Det är värt att notera att merparten av de vetenskapliga studier som refereras av Oswald och Rowles publicerades för cirka 15 år sedan och författarna gör i sina tolkningar ingen åtskillnad på europeiska och amerikanska studier. En aktuell översiktsartikel (Kane et al., 2007) redovisar främst beskrivande studier från USA, med data om hur många äldre som flyttar mellan olika boendeformer, deras ålder och kön, ADL-förmåga, osv. Vid försök till jämförelser mellan studier där man studerat olika slags effekter av flyttning kan man konstatera att resultaten är spretiga och visar på såväl positiva som negativa effekter.
Enligt Oswald och Rowles (2007) är det viktigt att hålla isär frivilliga och ofrivilliga flyttningar eftersom de sannolikt styrs av olika mekanismer i samspelet människa-miljö. Frivilliga flyttningar karaktäriseras av att de i högre grad påverkas av såväl personfaktorer som miljöfaktorer. I detta sammanhang är de påverkande personfaktorerna ofta positiva, främst god hälsa. Exempel på miljöfaktorer som påverkar frivilliga flyttningar är en attraktiv bostad, att komma ifrån dåliga bostadsförhållanden eller komma närmare barnen. Ofrivilliga flyttningar påverkas däremot främst av negativa förändringar i personfaktorerna (t.ex. akut sjukdom, tilltagande demenssymptom) och de får inte sällan negativ inverkan på hälsa och livskvalitet. Redan under tidigt 1990-tal beskrevs äldres flyttmekanismer i termer av faktorer som ”drar/lockar” respektive faktorer som ”tvingar iväg”. Vidare publicerade amerikanska psykologer studier som visade att äldres flyttningar ofta är resultatet av en lång beslutsprocess. Ytterligare ett sätt att beskriva olika mekanismer bakom äldres flyttningar baseras på Maslows behovshierarki (1970), där flyttningar för att uppfylla basala behov framstår som annorlunda än de som genomförs för att uppfylla högre mänskliga behov. Det måste dock påpekas att senare års amerikanska studier presenterat motstridiga resultat avseende vilka faktorer som påverkar äldres flyttningar. Senare års forskning visar på vikten av att studera äldres flyttningar ur ett livsloppsperspektiv och behovet av att öka kunskapen om den process som innebär att man efter att ha lämnat sitt hem måste återskapa känslan av tillhörighet till en ny plats. Flera nyare studier visar att äldre personer som flyttat ofta tidigare i livet har lättare för att anpassa sig till nya
129
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
boendemiljöer. En hypotes som framförts är att de lärt sig att effektivt skapa en känsla av tillhörighet till nya miljöer. Även om kunskapsläget är spretigt vad gäller äldres flyttningar kan det sammanfattas med att det är nödvändigt att vara medveten om heterogeniteten bland dagens äldre och den tilltagande komplexiteten och variabiliteten vad gäller behov och önskemål.
Resultat från stora longitudinella studier
Förutom de studier som kan betecknas som miljögerontologisk forskning bedrivs det såväl i Sverige som i andra länder många stora gerontologiska och geriatriska studier, ofta longitudinella med hög kvalitet. Det finns exempel på resultat från sådana studier som har potentiellt stor betydelse för forskning om samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön, t.ex. studier som visar på intressanta resultat vad gäller hälsoutvecklingen över tid under åldrandeprocessen. Det faktum att ADL-förmågan förbättras även om andra hälsoaspekter utvecklats negativt har tolkats som en indikation på positiva effekter av förbättringar i den fysiska boendemiljön och mer effektiv hjälpmedelsförsörjning. Ett annat exempel är resultat som genererar viktig kunskap om orsaker till varför äldre människor flyttar, där bl.a. Lagergren (2007) i en bilaga till Äldredelegationens delbetänkande (SOU 2007:103) visat att kognitiv funktionsnedsättning, oro och nedstämdhet ligger bakom äldres flyttningar till serviceboende med heldygnsomsorg. Dessa resultat är viktiga, men om man inte samlat in tillräckligt detaljerade data om olika boendefaktorer kan man inte få fram kunskap om hur sådana påverkar äldres flyttningar. Sammanfattningsvis är problemet att stora longitudinella studier sällan omfattar de variabler som krävs för att kunna studera samspel och orsakssamband vidare och på djupet; man har god tillgång till data avseende personfaktorer men saknar relevanta och giltiga data avseende miljöfaktorer.
Exempel på resultat från aktuell svensk forskning
Under detta avsnitt presenteras sammanfattningar av resultaten från två longitudinella projekt där samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön studeras med flerdimensionell meto-
130
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
dik, såväl kvantitativt som kvalitativt. Projekten genomförs vid Medicinska fakulteten, Lunds universitet och leds av kunskapsöversiktens författare.
Att åldras i landsorten: Boendemiljö, daglig aktivitet och välbefinnande
Ett urval äldre i ordinärt boende i en svensk landsortskommun har följts under elva års tid (1994/95 – 2006), med avseende på olika aspekter av hälsa och boende i termer av tillfredsställelse med bostaden, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem. Vid studiens början var de 133 personer som inkluderades 75–84 år gamla och de som kunnat nås för uppföljning har därefter intervjuats vid ytterligare två eller tre tillfällen (kvantitativ datainsamling efter sex respektive tio år; n=72 respektive n=34; kvalitativa intervjuer med 13 deltagare efter elva år). De data som samlats in med hjälp av Housing Enabler möjliggör en detaljerad redovisning av vilka miljöhinder och tillgänglighetsproblem som är vanligast förekommande i äldres bostäder i en sydsvensk landsortskommun.
Det fanns miljöhinder i alla bostäder och bland de vanligaste var t.ex. tvättställ placerade på höjd för stående och avsaknad av plats för sittande köksarbete. Bland de miljöhinder som vållade mest tillgänglighetsproblem återfanns t.ex. avsaknad av stödhandtag i hygienutrymme, högt placerade väggskåp i kök samt trappor/höga trösklar i bostadens entré. Vid sexårsuppföljningen rapporterade nästan samtliga deltagare att de var nöjda med sitt boende och få av dem hade planer på att flytta. Miljöhindren var tämligen oförändrade över tid, medan ökad förekomst av funktionella begränsningar och användning av förflyttningshjälpmedel innebar att tillgänglighetsproblemen med statistisk säkerhet ökade i omfattning.
Redan 1994/95 fanns det statistiskt säkra samband såväl mellan tillgänglighetsproblem i bostaden och beroende av hjälp i ADL som mellan subjektivt välbefinnande och tillgänglighetsproblem. Sambanden fanns vid den tidpunkten endast bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem, dvs. de deltagare som hade mer omfattande funktionella begränsningar och bodde i bostäder med mer miljöhinder var de som var mest beroende av hjälp i sina dagliga aktiviteter. Uppföljningen efter sex år visade att såväl ADL-beroende som tillgänglighetsproblem ökat över tid och
131
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
statistiskt säkra samband fanns även då bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem. Resultaten vid tioårsuppföljningen bekräftade sambandet mellan tillgänglighetsproblem och ADL-beroende och att sambandet blir starkare under åldrandeprocessen, dvs. tillgänglighetsproblemen i bostaden får större betydelse för ADL-förmågan ju äldre man blir. Det är viktigt att påpeka att detta projekt främst omfattade objektiva boendefaktorer. Den enda subjektiva boendefaktorn som ingick var tillfredsställelse med bostaden och nästan samtliga deltagare rapporterade kontinuerligt att de var nöjda eller mycket nöjda med sin bostad.
Analyserna för den studie som löpte över elva år baserades huvudsakligen på kvalitativa data, men med stöd av de kvantitativa data som samlats in vid de tidigare tillfällena. En del av studien fokuserade på äldres flyttningar och visade att frivillig, planerad flyttning i hög ålder föregås av en lång, ofta flerårig process. Processen har flera steg och karaktärseras av förhandlingar med sig själv och andra. Resultaten visar bl.a. att samspelet människa-miljö, mer specifikt mellan det egna hälsotillståndet och boendet, förändras över tid. Man kommer till vändpunkter som intensifierar tankarna på flyttning, vanligen när beroendet av hjälp i dagliga aktiviteter blir för stort eller när man upplever att bördan på barnen blir orimlig. I nästa fas bestämmer man sig för att flytta och då är beslutet oåterkalleligt. Dessvärre är det oftast först då man vänder sig till kommunen för att höra sig för om möjligheten att få en plats i särskilt boende och då börjar de kommunala tjänstemännen att utreda behovet. Effektueringen av beslutet drar ut på tiden vilket leder till stor frustration, särskilt för dem där kommunens tjänstemän kommer fram till att önskemålet om en plats i särskilt boende inte kan tillgodoses. Själva flyttningen karaktäriseras förvisso av blandade känslor, men upplevs oftast som mycket positiv. Även om analysen resulterade i en beskrivning av en process som var likartad för flertalet deltagare i studien var det slående hur olika deras tidigare och aktuella boendesituationer var, vilket illustrerar den individuella variationen i samspelet människa-miljö under åldrandeprocessen. Det ska också noteras att datamaterialet inte innehåller tillräckligt med information för en fördjupad beskrivning av den process som karaktäriserar ofrivilliga, oplanerade flyttningar (oftast i samband med akut sjukdom/skada), men indikerar att denna slags process ser annorlunda ut.
132
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Att åldras i stadsmiljö: Projektet ENABLE-AGE
Under åren 2000–2004 genomfördes ett europeiskt, tvärvetenskapligt projekt med Lunds universitet som koordinator; ENABLE-AGE (se http://www.enableage.arb.lu.se). Projektets övergripande syfte var att undersöka hur objektiva och subjektiva boendefaktorer samspelar med de allra äldstas upplevelse av hälsa, uttryckt som autonomi, delaktighet och välbefinnande. Projektet omfattade en kartläggningsstudie, en kvalitativ intervjustudie samt en översikt över de i projektet ingående ländernas lagstiftning inom service, vård och boende för äldre.
Kartläggningsstudien genererade en databas som innehåller 1 600 variabler avseende objektiva och subjektiva aspekter av boendemiljö och hälsa hos totalt 1 918 personer i fem EU-länder (Sverige, Tyskland, England, Ungern, Lettland). Databasens detaljeringsgrad avseende boendefaktorer är helt unik, medan de data som finns avseende personfaktorer är mer traditionella och medger jämförelser med andra gerontologiska studier. Ett observandum är att datainsamlingsprocessen var mycket krävande, vilket dessvärre ledde till att en del av boendevariablerna i England och Ungern inte håller tillräckligt hög kvalitet för att kunna användas i alla analyssammanhang.
Vid första intervjutillfället (T1) i Sverige deltog 397 ensamboende personer i Lund, Helsingborg och Halmstad, 80–89 år gamla. Kartläggningsstudien baserades på ett intervju- och observationsformulär som bestod av såväl välbeprövade som nyare bedömnings- och självskattningsinstrument och projektspecifika frågor, medan djupintervjustudien (totalt 189 personer, varav 40 i Sverige) var inspirerad av s.k. grundad teori. Översikten av lagstiftning inom service, vård och boende för äldre baserades på granskning av litteratur, rapporter och lagar inom respektive land, följt av en strukturerad jämförelse mellan länderna.
En viktig metodologisk frågeställning av betydelse för studier av samspelet mellan äldres hälsa och boendesituation är på vilket sätt subjektiva boendefaktorer såsom tillfredsställelse med boendet, användbarhet, meningsbärande aspekter i hemmet samt kontrollmekanismer i boendesituationen kan fångas på ett giltigt och tillförlitligt sätt. En studie baserad på data insamlade med deltagarna i kartläggningsstudien ger starkt stöd för att det är relevant och giltigt att inkludera samtliga fyra subjektiva boendefaktorer i mil-
133
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
jöinriktade gerontologiska studier, även om resultatet också indikerade behov av optimering av de skattningsskalor som använts. Ett annat viktigt metodologiskt resultat är att de miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i äldres bostäder kunnat identifieras (Tabell 1). Eftersom listan med de 61 viktigaste miljöhindren är baserad på stora mängder data avseende både person- och miljökomponenterna av tillgänglighetsbegreppet utgör den en checklista som kan användas för att identifiera miljöhinder som bör åtgärdas. Det är värt att notera att hälften av de viktigaste miljöhindren avser den närmaste utemiljön och entréer, vilket tyder på att andra delar av boendemiljön än enbart själva lägenheten är viktiga att beakta vid planering av tillgängliga bostäder. Resultatet från denna metodstudie ligger till grund för en screeningversion av instrumentet Housing Enabler som f.n. testas för tillförlitlighet och användbarhet i praktisk bostadsförsörjningsverksamhet av personal i Lunds Kommunala Fastighetsbolag.
134
Tabell 1. Miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i boendet; 61 miljöhinder ur miljökomponenten i instrumentet Housing Enabler.
16 MILJÖHINDER UTOMHUS 31 MILJÖHINDER INOMHUS Allmänt Smala gångar Allmänt Trappsteg/trösklar/nivåskillnader mellan rum/golvytor
Oregelbunden ytbeläggning Smala passager/korridorer i förhållande till fast inredning/byggn Instabil ytbeläggning Smala dörrar Branta lutningar Otillräckliga manöverytor där vändning krävs Gångvägar med trappsteg Trappor Trappa till ovanvåning med nödvändiga bostadsfunktioner Avsaknad av taktila varningar vid nivåskillnader eller andra faror Trappa till källarplan med nödvändiga bostadsfunktioner Höga trottoarkanter Avsaknad av ledstänger (krävs vid båda sidor) Branta utjämningar av trottoarkanter För korta ledstänger/ledstänger med avbrott vid vilplan Avsaknad av ledstänger i branta lutningar Kök, tvättstuga, Otillräckliga manöverytor kring vitvaror/förvaringsenheter Avsaknad av/för långt mellan vilplan i lutningar grovkök Hyllor/förvaringsmöjligheter placerade extremt högt Dålig allmänbelysning längs förflyttnigsvägar Arbetsyta i höjd lämplig för sittande arbete saknas
Parkering Av/påstigningszoner långt från entrén För djupa hyllor Sittmöjligheter Avsaknad av/för få sittplatser
Reglage, manöverorgan Komplexa manövrer och god precision krävs
Övrigt Soprum/soptunna kan endast nås via tröskel/trappsteg/nivåskilln Handfunktion krävs.
Brevlåda/inkast kan endast nås via tröskel/trappsteg/nivåskilln Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade Soptunna och/eller brevlåda svåra att nå Hygienutrymme Avsaknad av sittmöjlighet i dusch/bad Avsaknad av stödhandtag vid dusch/bad och/eller WC
14 MILJÖHINDER I ENTRÉER Tvättfat placerat på höjd för stående Allmänt Smala dörröppningar Toalettstol med standardhöjd eller lägre
Höga trösklar och/eller trappsteg vid entré Duschplats med kanter/nivåskillnad Otillräckligt manöverutrymme vid dörr Badkar Vilplan saknas framför entrédörrar Hal golvbeläggning Tunga dörrar utan automatik.
Reglage, manöverorgan Komplexa manövrer och god precision krävs
Dörrar som inte stannar i öppet läge/stängs snabbt Handfunktion krävs. Komplicerad/ologisk öppningsprocedur Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade
Trappor Trappor enda förflyttningsvägen (hiss/ramp saknas) Reglage, manöverorgan Komplexa manövrer och god precision krävs
Extremt höga, låga och/eller oregelbundna trappsteg (sättsteg) i övriga bostaden Handfunktion krävs. Avsaknad av ledstänger (krävs vid båda sidor) Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade För korta ledstänger/ledstänger med avbrott vid vilplan Bostadskomplement Förrådsutrymmen kan endast nås via trappsteg/tröskel/nivåskilln
Uteplats/ Uteplats/balkong saknas. Tvättstuga kan endast nås via trappsteg/tröskel/nivåskilln Balkong Smal dörröppning till uteplats/balkong Olämplig utformning av dörr till tvättstuga
Höga trösklar och/eller trappsteg till uteplats/balkong
Källa: Carlsson et al. (Journal of Applied Gerontology, under tryckning).
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Databasen från kartläggningsstudien innehåller detaljerade data om objektiva faktorer i boendet, närmare bestämt boendestandard, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem i bostaden och dess närmaste omgivning. Resultat baserade på 1 150 personer och deras bostäder i Sverige, Tyskland och Lettland visar att olika slag av reglage och handtag som kräver god handfunktion, i kök och hygienutrymmen, var de vanligast förekommande miljöhindren i samtliga länder. Omfattningen av tillgänglighetsproblem skiljde sig inte åt mellan de tre länderna och förändrades inte heller under en ettårig uppföljningsperiod. En betydande andel av de enskilda miljöhinder som vållade mest tillgänglighetsproblem var desamma i de tre länderna och överensstämde väl med resultaten från den ovan refererade svenska studien genomförd i Hässleholms kommun.
En väsentlig forskningsuppgift var att studera sambanden mellan objektiva och subjektiva boendefaktorer närmare. Resultaten visar på statistiskt säkerställda samband mellan omfattningen av tillgänglighetsproblem och aktivitetsrelaterade aspekter av användbarhet. Personer som bodde i mer tillgängliga bostäder skattade hemmet som mer användbart och meningsbärande i förhållande till sina dagliga aktiviteter och de uppgav lägre grad av externa kontrollmekanismer i hur de hanterade sin boendesituation. Nästa steg blev att studera sambanden mellan subjektiva och objektiva boendefaktorer å ena sidan och hälsoaspekter å den andra. Ett mycket viktigt och entydigt resultat – oavsett vilken datamängd eller ansats som valts för resultatbearbetningen – är att det är tillgänglighet (dvs. relationen mellan personens funktionella begränsningar och miljöhinder, baserad på principen ”person-environment fit”) som har betydelse för olika aspekter av äldres hälsa, inte förekomsten av miljöhinder i sig. Resultaten visar till exempel att personer som bodde i bostäder med mindre omfattande tillgänglighetsproblem och upplevde hemmet som meningsbärande och användbart samt i låg omfattning tillskrev externa kontrollmekanismer betydelse var mer oberoende i ADL och rapporterade högre välbefinnande. Även om det på detaljnivå fanns en del skillnader mellan de fem länderna visar studierna att mönstren i samspelet mellan de olika boende- och hälsovariablerna är likartat i olika europeiska länder. Vidare visar en studie som just nu är under granskning för publicering att tillgänglighetsproblem i äldres bostäder är en starkare prediktor (predikt=förutsäga) för fallolyckor än förekomsten av miljöhinder. Sammanfattningsvis indikerar resultaten från kartläggningsstudien
136
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
att tillgänglighet är en av de viktigaste faktorerna i samspelet mellan den åldrande människan och miljön. Resultaten av ytterligare studier visar dock att tillgänglighetsproblem verkar ha störst betydelse för äldre som är oberoende i ADL, medan subjektiva boendefaktorer (särskilt meningsbärande aspekter och användbarhet) har större betydelse bland dem som är beroende av hjälp i dagliga aktiviteter. Vidare visar resultaten av studier från ENABLE-AGE att såväl den objektiva boendefaktorn tillgänglighetsproblem som den subjektiva boendefaktorn externa kontrollmekanismer i boendesituationen förklarar unika proportioner av variationen i beroende av hjälp i ADL. Ett oväntat fynd är att resultaten genomgående är likartade mellan länder med stora olikheter i boendestandard och social servicenivå, t.ex. mellan Sverige och Lettland.
Projektet ENABLE-AGE bidrar också med ny kunskap om faktorer som bidrar till äldres flyttningar. Preliminära analyser av svenska data från kartläggningsstudien syftar till att identifiera vilka boendefaktorer som påverkar äldres flyttningar. Resultaten visar på statistiskt säkerställda skillnader mellan de som flyttat respektive de som inte flyttat i boendefaktorerna aktivitetsrelaterade och kognitiva/emotionella meningsbärande aspekter i hemmet, aktivitetsaspekter av användbarhet och tillgänglighetsproblem. Ett senare steg av analysen visar att aktivitetsaspekter av användbarhet och kognitiva/emotionella meningsbärande aspekter i hemmet med statistisk säkerhet påverkar äldres flyttningar.
Den kvalitativa delen av ENABLE-AGE ger insyn i hur de allra äldsta upplever boende och hälsa. De svenska resultaten beskriver att hemmet är mycket viktigt och har stor betydelse utifrån olika dimensioner: självbestämmande, självständighet, trygghet, meningsfullhet och frihet. Deltagarna i studien beskrev att och hur de tillämpar en rad olika strategier för att anpassa sig, med en stark strävan att upprätthålla aktivitetsförmågan trots tilltagande funktionella begränsningar och ökat beroende av hjälp från andra. Resultaten visar på en stark strävan efter bibehållen delaktighet i olika livssituationer även bland de allra äldsta, inte minst utanför bostaden, men att det är vanligt att man anpassar sig till nya sätt att vara delaktig när person- och miljöfaktorer medför ändrade förutsättningar.
137
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
Slutsatser och rekommendationer
Tillgången till aktuella forskningsresultat som specifikt inriktar sig på samspelet mellan den åldrande personen och boendemiljön är begränsad och resultaten av olika studier är ofta spretiga och delvis motsägelsefulla. Dessutom är många studier av äldre datum, vilket med tanke på den allt snabbare förändringstakten i samhället gör att resultaten inte per automatik kan anses giltiga för dagens äldre och deras boendesituation. Vidare är många av de studier som refereras i denna kunskapsöversikt amerikanska; det finns få svenska och europeiska studier som belyser de frågeställningar som preciserats i Regeringskansliets uppdrag. Med dessa begränsningar i åtanke kan frågeställningarna till viss del besvaras – eller åtminstone belysas – utifrån det kunskapsläge och de forskningsresultat som redovisats i denna kunskapsöversikt.
Den övergripande slutsatsen är att det är nödvändigt med en nyanserad syn på äldres boende och hälsa, där skillnaderna i förutsättningar, behov, önskemål och krav mellan tredje och fjärde ålderns äldre beaktas. Samtidigt är det nödvändigt att betona att denna indelning av åldrandet i två perioder är väldigt grov, men eftersom den baseras på funktionell kapacitet och inte på kronologisk ålder bör ett sådant synsätt vara fruktbart som utgångspunkt för framsynt planering på samhällsnivå. Det är dock angeläget att komplettera med medvetenhet om och respekt för att den individuella variationen mellan individer i olika faser av åldrandeprocessen är lika stor som mellan individer i andra faser av livet. Detta ställer höga krav på kompetens och inlevelseförmåga hos de aktörer som har ansvar för att omsätta lagstiftning och policy i praktiska åtgärder som stödjer hälsa och livskvalitet hos den enskilde individen.
Aktuella, internationellt publicerade forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst vad gäller beroende av hjälp i dagliga aktiviteter; mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska beroendet av hjälp. Även äldres subjektiva skattningar av bostadens användbarhet (där utformningen av fysisk miljö är en komponent) verkar ha betydelse för självständigheten i ADL. Fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem i boendet har också visat sig ha betydelse för förekomsten av fallolyckor. Det är dock viktigt att poängtera att det inte är fysiska miljöhinder i sig som påverkar olika aspekter av
138
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
äldres hälsa utan tillgänglighetsproblem, dvs. individens funktionella begränsningar i relation till fysiska miljöhinder. Denna slutsats kan tyckas självklar, men det är först med senare års svensk och europeisk forskning som entydiga resultat som stärker antagandet att samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön har betydelse för aktivitet och andra hälsoaspekter kunnat presenteras. Därutöver har det publicerats rekommendationer för hur bostäder för personer med demenssjukdomar bör utformas, även om den vetenskapliga evidensen för utformningsråden ibland kan ifrågasättas. Därmed kan man konstatera att tillgängliga bostäder är en viktig hälsofaktor för äldre, vilket också innebär att denna objektiva boendefaktor bör ha betydelse för livskvaliteten. Arten och kombinationen av funktionsnedsättningar har alltså betydelse för den fysiska utformningen av olika boendemiljöer, vilket ställer krav på gediget kunskapsunderlag och specifik kompetens hos dem som ansvarar för sådan byggnation.
När det gäller frågan om på vilket sätt och i vilken grad den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet, delaktighet och hälsa stödjer aktuella forskningsresultat Lawtons ekologiska modell och mottaglighetshypotesen, åtminstone på ett generellt plan. Det vill säga, ju lägre funktionell kapacitet individen har desto känsligare är hon/han för miljöns krav, vilket t.ex. påvisades vid baslinjeundersökningen i den svenska studien bland äldre på landsbygd. Samtidigt är orsakssambanden inte tillräckligt klarlagda, bl.a. eftersom resultaten från projektet ENABLE-AGE visar att tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse bland dem som är beroende av hjälp. Vidare påverkar också upplevelsen av extern kontroll i förhållande till boendefrågor beroendet av hjälp, vilket ökar komplexiteten ytterligare. En viktig slutsats härvidlag är att det inte enbart är objektiva boendefaktorer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva.
Kunskapen om vilka miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i äldres bostäder (Tabell 1) kan användas inte bara för att besvara frågan om möjligheterna att stödja äldres aktivitet, delaktighet och hälsa genom evidensbaserad utformning av olika boendemiljöer, utan framförallt för att omsätta svaret i praktiken. Eftersom tillgänglighet utgör en förutsättning för ett boende som stödjer aktivitet, delaktighet, hälsa och livskvalitet bland äldre
139
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
borde ett systematiskt arbete med målet att undanröja de vanligaste tillgänglighetsproblemen i bostadsbeståndet omedelbart påbörjas.
Det vetenskapliga kunskapsläget är svagt när det gäller frågan om utformningen av olika boendemiljöer i relation till möjligheterna och att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. De studier som publicerats rör ofta omvårdnadsaspekter i olika boendeformer, där främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning lyfts fram. Inga aktuella vetenskapliga studier som fokuserar på utformningen av fysisk miljö i förhållande till vård, omsorg och socialt innehåll har återfunnits vid arbetet med denna kunskapsöversikt, varken från Sverige eller från andra länder. Det finns dock intressanta exempel på metodik som kan användas för utvärdering av olika boendeenheter ur olika perspektiv. Sådana metoder kunde med fördel anpassas till svenska förhållanden och tillämpas för att skapa kunskapsunderlag för planering och utformning av bostäder som har förutsättningar att möta kraven hos framtidens äldre.
När det gäller olika behov av åtgärder under åldrandeprocessen i förhållande till olika boendealternativ kan det vara fruktbart att utgå från indelningen av åldrandet i den tredje och den fjärde åldern. Under den tredje åldern är hälsan ofta god och många äldre har god ekonomi. De är följaktligen resursstarka och motiverade till att aktivt planera och ibland även förändra sitt boende. Eftersom tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland dem som är oberoende i ADL (vilket oftast är fallet under den tredje åldern) finns det all anledning att satsa på hälsofrämjande insatser även vad gäller boendesituationen under denna fas i livet. Politiker, kommunala tjänstemän med ansvar för boendefrågor, arkitekter, byggherrar, fastighetsbolag m.fl. bör självklart arbeta aktivt för att tillgodose behovet av tillgängliga bostäder. Ett perspektiv som sällan lyfts fram i detta sammanhang är den enskildes eget ansvar, men med tanke på att ungefär hälften av den del av Sveriges befolkning som är 65 år och äldre bor i småhus som de själva äger är det högst relevant. Eftersom många satsar på att förbättra sitt boende under tredje åldern bör det finnas en betydande potential i att satsa på information om vad man bör tänka på när man renoverar eller bygger om sin bostad för att undvika framtida tillgänglighetsproblem. Kunskapen härvidlag är låg såväl bland äldre i allmänhet som bland byggbranschens aktörer.
När det gäller flyttningar under tredje åldern är merparten frivilliga. Ur ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv är det
140
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
därför viktigt med information om vad man bör tänka på vid byte av bostad, särskilt om man vill flytta till en bostad som kan fungera väl även under fjärde åldern. Mot bakgrund av de forskningsresultat som finns att tillgå angående äldres flyttningar kan det vara viktigt att informera äldre i tredje åldern om vikten av att förbereda sig inför framtida förändringar i boendesituationen, t.ex. genom att tidigt och aktivt diskutera olika alternativ med anhöriga m.fl., informera sig om utbudet av olika boendealternativ, etc. Betydelsen av sådana förebyggande insatser understryks dels av de forskningsresultat som visar att låg extern kontroll av frågor som rör boendesituationen är en positiv faktor för hälsoupplevelsen bland äldre i fjärde åldern, dels av beskrivningar av hur flyttprocessen kan se ut och upplevas. Vidare ger Lawtons teoretiska arbete om vikten av äldres förmåga till ”proaktivitet” stöd för sådana insatser.
Under den fjärde åldern är det andra boendefaktorer som har betydelse för hälsan. Detta innebär att de aktörer som spelar en roll i den process som kan leda till förändringar i befintlig bostad (t.ex. bostadsanpassning) eller flyttning till en annan bostad eller boendeform bör öka sin kunskap och medvetenhet om betydelsen av hur den äldre individen upplever sin bostad utifrån t.ex. användbarhet, mening och kontroll. I en situation med betydande funktionsnedsättningar är det sannolikt andra åtgärder än anpassning av den fysiska miljön som är mest effektiva och bäst stödjer hälsa och livskvalitet. Det måste dock betonas att den forskningsbaserade kunskapen om de ofrivilliga flyttningar som sker under fjärde åldern är otillräcklig, men från praktisk verksamhet vet vi att åtgärder i den fysiska boendemiljön ofta är en grundläggande förutsättning för att möjliggöra återgång till den egna bostaden efter t.ex. ett slaganfall.
Den komplexa och variationsrika bilden är kanske det viktigaste resultatet av denna kunskapsöversikt och ligger till grund för slutsatsen att det inte verkar rimligt, varken för den äldre människan och befolkningen eller för samhället i stort, att enbart använda kvarboendeprincipen som utgångspunkt för bostadsförsörjning och planering av äldres boende. Även om det inte finns några vetenskapliga studier att tillgå för att få stöd för specifika slutsatser vad gäller frågan om kvarboendeprincipens konsekvenser kan man föra ett generellt resonemang baserat på föreliggande kunskapsöversikt. En övergripande och styrande princip av detta slag vilar i hög grad på antagandet att kvarboende i ordinärt boende är den bästa lösningen för flertalet äldre. Forskning visar att de flesta äldre
141
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
vill bo kvar i sin bostad så länge som möjligt, men också att det finns vändpunkter då man ändrar uppfattning och trots allt föredrar att flytta till ett annat boende. Mot bakgrund av komplexiteten och variationsrikedomen i samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön genom en åldrandeprocess som spänner över många år är det knappast försvarbart att ta kvarboendeprincipen som utgångspunkt för en framsynt och hållbar utveckling av boende för äldre. Istället är det av avgörande betydelse för äldres aktivitet, delaktighet, hälsa och livskvalitet att aktörer med ansvar för bostadsförsörjning, konkret planering av boendemiljöer och beslut, planering och genomförande av individuella åtgärder – liksom äldre själva – tillägnar sig kunskap om de mekanismer som är verksamma i det komplexa samspelet mellan människa och boendemiljö på äldre dar. Lyhördhet för individens unika situation är nödvändig och därtill krävs reella möjligheter till att få hjälp med olika åtgärder i befintlig bostad alternativt välja en annan boendeform.
142
SOU 2008:113 Utformning av olika boendemiljöer för äldre
Litteratur
Kunskapsöversikten baseras dels på litteratursökningar i relevanta databaser, dels på ett antal aktuella litteraturöversikter inom området. Exemplen på aktuell svensk forskning är hämtade från författarens pågående forskning. Nedan listas endast ett begränsat urval av de publikationer som använts som källmaterial. Därutöver hänvisas till publikationsförteckningar som nås via: http://www.med.lu.se/case http://www.med.lu.se/case/co_workers/susanne_iwarsson_s_resea rch_group/publications_2007_2008__1. http://www.enableage.arb.lu.se Förfrågningar om författarens och hennes medarbetares publikationer kan ställas till karin.reinisch@med.lu.se Baltes, P. B. & Smith, J. (1999). Multilevel and systemic analyses of
old age: Theoretical and empirical evidence for a Fourth Age. In: V. L. Bentson & K. W. Schaie. (Eds.). Handbook of theories of aging (153–173). New York: Springer. Carlsson, G., Schilling, O., Slaug, B., Fänge, A., Ståhl, A., Nygren,
C., & Iwarsson, S. (2008). Towards a screening tool for housing accessibility problems: A reduced version of the Housing Enabler. Journal of Applied Gerontology, under tryckning. Cutler, L. J. (2007). Physical environments of assisted living: Rese-
arch needs and challenges. Gerontologist, 47, 68–82. Hoeg, D. (2008). Boliger for aeldre mennesker med demens. I:
Möller, K. & Knudstrup, M-A. Trivsel i plejeboligen. En antologi om trivselfaktorer i plejeboliger, 185–197. Odense, Danmark: Syddansk Universitetsforlag. Kane, R. A., Chan, J., & Kane, R. L. (2007). Assisted living
literature through May 2004: Taking stock. Gerontologist, 47, 125–140. Lagergren, M. (2007). Flyttning till särskilt boende med heldygns-
omsorg från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende. I SOU 2007:103. Bo för att leva: Seniorbostäder och trygghetsbostäder. Bilaga 4, 195–220. Stockholm: Fritzes.
143
Utformning av olika boendemiljöer för äldre SOU 2008:113
144
Lawton, M. P., & Nahemow, L. (1973). Ecology and the aging
process. In: C. Eisdorfer & M. P. Lawton. (Eds.). The psychology of adult development and aging. Washington DC: American Psychological Association. Lawton, M. P. (1986). Environment and aging (2nd ed.). Albany,
NY: Center for the Study of Aging. Maslow, A. (1970). Motivation and personality. New York: Harper
& Row. Oswald, F. & Rowles, G. (2007). Beyond the relocation trauma in
old age: New trends in elders’ residential decisions. I: H-W. Wahl, C. Tesch-Römer & A. Hoff. New dynamics in old age:
Individual, environmental and societal perspectives. (pp. 127– 152). Amityville, NY, USA: Baywood Publishing Company,
Inc. Oswald, F. & Wahl, H-W. (2004). Housing and health in later life.
Reviews on Environmental Health, 19, (3–4), 223–252.
Rubinstein, R. L. (1989). The home environments of older people:
A description of the psychosocial processes linking person to place. Journal of Gerontology, Social Sciences, 44, (2), 545–553. Scheidt, R. J., & Norris-Baker, C. (2003). The general ecological
model revisited: Evolution, current status, and continuing challenges. In H.-W. Wahl, R. Scheidt, & P. Windley. (Eds.)
Environments, gerontology and old age. Annual review of gerontology and geriatrics 2003 (pp. 34–58). New York: Springer.
Wahl, H-W., Fänge, A., Oswald, F., Gitlin, L., & Iwarsson, S.
(2008). The home environment and disability-related outcomes in aging individuals: What is the empirical evidence?
Gerontologist, under tryckning.
Wahl, H-W., & Weisman, G. D. (2003). Environmental
gerontology at the beginning of the new millennium: Reflections on its historical, empirical and theoretical development. Gerontologist, 43, (5), 616–627.
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Ingalill Rahm Hallberg, professor
Inledning
I enlighet med ICF; International Classification of Functional, Disability and Health (WHO 2001) förstås människors livssituation bäst utifrån en helhetssyn, i detta fall personens situation i ett socialt, psykiskt och fysiskt sammanhang. Det gäller i all synnerhet de äldre, särskilt dem som har funktionsnedsättning i någon grad eller av något slag, från lindriga till svåra nedsättningar som begränsar deras aktiviteter och delaktighet i olika sammanhang. Ju mera nedsatt förmågan till olika aktiviteter är desto mera sårbar är personen för en illa anpassad miljö. Detta beskrevs tidigt av Lawton (se Svensson 1984) i en modell för samspelet mellan människa och miljö. Modellen bygger på två centrala begrepp; personens kompetens och miljöns krav. Modellen innebär att hög till låg kompetens sätts i relation till låga respektive höga miljökrav. Ju lägre kompetens en person har desto känsligare är han eller hon för höga miljökrav.
Lawton antog att ju lägre kompetens en person hade och desto högre krav från omgivningen, dvs. illa anpassad omgivning, desto mer sårbar blev personen för negativ utveckling, minskande funktionsförmåga och maladaptiva beteenden. Inledningsvis betonade han miljöns fysiska egenskaper medan Svensson (1984) utvecklade modellen och betonade att miljön också inkluderar sociala och mentala aspekter. En sådan utvidgning stöds inte minst av de många studier som visat att sociala tillgångar (nätverk och stöd) är kanske de viktigaste buffertmekanismerna människor har att tillgå, då de handskas med svåra situationer (Cohen & Syme 1985).
145
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
En förklaring till miljöns skadliga inverkan ligger i att begränsningar i någon funktion även innebär att reservkapaciteten begränsats eller är obefintlig, personen går på toppen av sin förmåga. Denna modell för sambandet mellan miljö och människa kunde senare användas för att förstå förekomsten av så kallat ”störande beteende” hos demensdrabbade vars liv i vårdboende visade sig vara starkt präglat av sysslolöshet, få mänskliga kontakter, ofta fixerade bakom ett brickbord under långa perioder, upptill flera timmar och där de mänskliga kontakterna dominerades av fragmentering och att fysisk omvårdnad skulle äga rum (Hallberg 1990). Den fysiska omvårdnaden var övervägande uppgiftsorienterad och i mindre omfattning inriktad mot att skapa en relation till den äldre. Beteende som uppfattades störande av personalen var delvis ett uttryck för självstimulering men också en reaktion eller protest mot det som pågick.
I en senare avhandling visades att vårdens kvalitet och innehåll och patienternas beteende förändrades markant när personalen fick tillgång till handledning och stöd för att införa individualiserad vård, dvs. att anpassa vården och den totala livsmiljön till personens historia och nuvarande funktion (Edberg 1999). Det innebar också att mötet mellan vårdare och patient fick en annan karaktär mot mera ömsesidighet och mindre tvång och fysiska angrepp på varandra (Hallberg m.fl. 1995, Edberg 1999). Således är det väl känt sedan länge att det finns ett betydelsefullt samband mellan människa och miljö vilket blir ännu mera betydelsefullt när människans förmåga och reservkapacitet begränsats av någon anledning, fysiskt, psykiskt eller socialt. Detta gäller inte minst äldre och särskilt de äldre som har att leva med betydande funktionsnedsättningar. Frågan om boende måste ses i detta sammanhang. Den kan således inte isoleras från individens förutsättningar, totalt. Frågan om det optimala boendet under de senare skeendena av åldrandeprocessen måste förstås utifrån de individuella förutsättningarna, fysiskt, socialt, existentiellt och psykiskt och utifrån de kontextuella förutsättningarna som hindrar eller främjar individens aktiviteter och delaktighet i ett socialt och samhälleligt perspektiv. Den fortsatta framställningen bygger på dessa utgångspunkter.
146
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Optimalt boende under åldrandeprocessen
I analogi med ovan beskrivna antaganden måste även frågan om boende problematiseras. Den blir särskilt problematisk i de fall frågan om boende används för att postulera att det bästa för individen är att bo kvar där man bott tidigare, dvs. hemma. Ett optimalt boende i en fas behöver inte vara liktydigt med ett optimalt boende i en annan fas av livet och åldrandet, oavsett hur mycket bostadsanpassning som genomförts. Detta får inte tolkas som att bostadsanpassning inte ska genomföras. Bostäder ska rimligen byggas så att personer med funktionsbegränsningar både ska kunna leva där, ta sig ut och ta sig dit, oavsett ålder. Det är emellertid problematiskt och möjligen ångestväckande att konsekvent i den offentliga debatten framställa det s.k. ”kvarboendet” som det bästa för alla. Ändrat boende under åldrandets olika skeenden framställs därmed implicit som skadligt i en eller annan mening. Antagligen avses då att det skulle vara negativt för de äldres livskvalitet även om det inte sägs ut tydligt.
Det förekommer också att begrepp blandas ihop t.ex. sådana som handlar om äldres vilja till oberoende, vilja till kontroll över det egna livet, autonomi etc. används som om de vore knutna till bostaden, dvs. att man bor kvar hemma i motsats till att bo i mera kollektiva boendeformer alternativt särskilt boende. Därmed antar man att man inte kan vara autonom, bli respekterad, ha kontroll över sitt liv om man bor i en kollektiv boendeform. Det är väl känt att äldre ända fram till det sista skedet av livet oftast vill ha kontroll, vara oberoende, vara respekterad och autonom (Andersson m.fl. 2008, Hallberg 2004). Dessa upplevelser är möjligen de viktigaste aspekterna i känslan av att vara hemma eller hemmastadd. Upplevelsen av att vara ”hemma” kan hotas även i den egna bostaden, där man tillbringat de senaste 30–40 åren av sitt liv, om bostaden känns som ett ”fängelse”, en plats där osäkerhet, otrygghet eller liknande dominerar till följd av att man inte längre har kontroll, tillit till sin förmåga och därmed inte kan agera på ett oberoende sätt (Se Westerberg, 2008.: Ellen Nilsson, 99, är fånge i sin egen lägenhet. Hon vågar inte gå ut och är för pigg för vårdboende). Utmaningen ligger således i att oavsett boendeform tillhandahålla en omgivning, fysiskt och socialt, som respekterar vårdtagarens integritet, autonomi, säkerhet och vilja till kontroll och eget revir.
147
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
De särskilda boendena har uppenbarligen inte lyckats med detta uppdrag (Karlsson m.fl. subm a, Hauge och Heggen 2007). Risken för övertramp i dessa aspekter finns emellertid även i de fall man har vård och omsorg i det egna hemmet (Karlsson m.fl. subm a) och tycks övervägande vara relaterad till bemötande och hänsyn till vårdtagarens önskemål och vilja, oavsett boende. Olika skeden av livet ställer olika krav på boendet. Innehållet skall oavsett boende stödja eget bestämmande och kontroll över livssituationen.
Begreppet kvarboende
Begreppet kvarboende har en lång historia i diskussionen om äldres vård och omsorg och kan dels spåras tillbaka till 1950-talet (Bravell 2008), dels till den period då ädelreformen genomfördes. I den diskussion som pågick i samband med ädelreformens (1992) införande diskuterades kvarboendeprincipen utifrån huruvida äldre skulle flyttas mellan olika typer av institutionella boenden t.ex. från ett gruppboende till ett boende för vård i livets slut eller från ett boende till ett boende för personer med demenssjukdom. I rapporten Ansvaret för äldreomsorgen (Socialdepartementet 1989 sid. 13) anges som ett av de dåvarande strukturella och funktionella problemen att äldre personer tvingas att i onödan flytta mellan olika boende- och vårdformer. Således används både begreppet boende och begreppet vårdform. Det finns sannolikt olika tolkningar av vad som avsågs med denna formulering. Teoretiskt och empiriskt är det rimligt att utgå ifrån att ett optimalt boende varierar i åldrandeprocessens olika skeden. Det innebär inte nödvändigtvis att den äldre skall flytta mellan vårdformer men att vård och omsorg erbjuder en större flexibilitet som är anpassat efter den äldres behov. Det finns en betydande risk att denna fråga blandas ihop med frågan om finansiering, dvs. hur ska boendet finansieras. I den mån en större flexibilitet i olika boendeformer utvecklas för äldre är det rimligt att finansieringsfrågan behandlas separat från samhällets utbud av boendeformer.
148
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Åldrandet innan funktionsnedsättningar begränsar det dagliga livet
Åldrandet är som bekant ett livslångt projekt men i det här arbetet kommer jag enbart att beröra den period som följer efter pensioneringen och allra mest den period som omedelbart föregår eller perioden då funktionsnedsättningar har uppstått och är av sådan art och grad att hjälp krävs från andra för att hantera det dagliga livets aktiviteter och för att underhålla och vårda den egna boendemiljön. Den period som föregår sådana funktionsnedsättningar är viktig eftersom det kanske är under den perioden som de största effekterna av förebyggande insatser kan uppnås. Den fortsatta texten omfattar även livets slut.
Jag utgår också från att ett av de viktigaste målen för den offentliga vården och omsorgen till de äldre är att bidra med insatser som höjer eller åtminstone bidrar till att bevara en god livskvalitet för personen i fråga och inte bara att kompensera genom att ta över sådana aktiviteter som personen inte längre själv kan utföra t.ex. praktiska aktiviteter relaterade till dagligt liv. Därmed krävs kunskap om vad som bidrar till livskvalitet på äldre dagar och kunskap om hur man kan intervenera i förhållande till sådana problem som medför låg livskvalitet.
Olika skeden med skilda problem och möjligheter
Man kan säga att livet efter pensioneringen fram till att man avlider omfattar olika skeden som innebär olika problem och möjligheter. Under den inledande perioden efter pensioneringen är en övervägande andel av de äldre friska, aktiva och har en mycket god livskvalitet. I våra material är det endast en liten andel i denna grupp som har låg livskvalitet (Hellström m.fl. 2004a).
Denna period följs ofta av en period med ökad sjuklighet och successivt tillkommer inte sällan flera sjukdomar, vilket innebär en komplex medicinsk behandlingssituation och en större sårbarhet för olika typer av stress t.ex. lunginflammation, värmebölja, influensa eller liknande som kan sätta ned den äldres hälsa väsentligt. Denna period innebär inte nödvändigtvis en nedsatt livskvalitet (Ferring m.fl. 2004), men det är en period då egenvård och förebyggande hälsoarbete är viktigt för att bevara en god livskvalitet.
149
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Faktorer av betydelse för äldres livskvalitet
I en av våra studier omfattande 385 äldre (medelålder 85 år) undersöktes vad som skiljde dem åt som hade hög, låg eller medelhög livskvalitet mätt med en validerad mätmetod. De med låg livskvalitet (18 procent) var som väntat äldst, skattade sin hälsa lågt, hade flera hälsoproblem, låg tillgång på socialt stöd och var mindre fysiskt aktiva än de båda andra grupperna. De som hade hög livskvalitet (47 procent) skattade sin hälsa som god eller excellent, var fysiskt mera aktiva, nöjda med sitt sociala stöd och hade hög känsla av sammanhang1. Den grupp som hade medelhög livskvalitet (34 procent) skattade sin hälsa som skaplig eller moderat, de var mindre fysiskt aktiva, hade lägre tillgång till socialt stöd och lägre känsla av sammanhang jämfört med dem som hade hög livskvalitet och bättre än de som hade låg livskvalitet. Totalt var cirka en tredjedel av den undersökta gruppen i riskzonen för låg till mycket låg livskvalitet (Borglin m.fl. 2006).
Resultaten belyser ett antal faktorer av betydelse för äldres livskvalitet, vilka relaterar både till omgivningsfaktorer dvs. miljö och till personens upplevelse av sin situation, livsstil och beteende. Samtliga aspekter är viktiga i utformningen av vård och omsorg om målet är att uppnå så god livskvalitet som möjligt. De har också betydelse för boendet, framför allt möjligheten till att vara fysiskt och socialt aktiv. Resultaten ligger också i samklang med en intervjustudie med fokus på hur personer 80 år och äldre såg på innebörden i ett gott liv. Ett gott liv bestämdes i hög grad av att kunna behålla bilden av sig själv och sitt liv som meningsfullt. Särskilt betonades tillgång till signifikanta andra, att man levde i nuet medveten om att livet var begränsat och gick mot sitt slut, att man accepterade och anpassade sig till sina förutsättningar men att man fortsatt deltog aktivt i livet och upplevde sin vardag som meningsfull, hade kontroll och kände sig oberoende och fri (Borglin m.fl. 2005a).
Att känna sig fri och oberoende är emellertid inte det samma som att vara det. I ett ännu opublicerat material omfattande 4 337 äldre 75+ fick respondenterna besvara ett antal frågor om vad de upplevde som viktigt att göra respektive vad de faktiskt gjorde. Totalt fanns en lista på 17 olika aktiviteter. Efter statistisk analys kunde dessa grupperas i inomhusaktiviteter, utomhusaktiviteter
1 Känsla av sammanhang är ett begrepp som utvecklats av Aaron Antonovsky och fenomenet har visat sig vara en viktig faktor i att hantera svåra situationer genom hela livet.
150
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
och sociala aktiviteter. Av de enskilda aktiviteterna var titta på TV (89 procent) läsa (87 procent), umgås med vänner och släktingar (84 procent), lätt motion (78 procent), vistas utomhus (72 procent) viktigast. De vanligaste aktiviteterna var emellertid att titta på TV (92 procent), läsa (84 procent), lyssna till musik (64 procent), lätt motion (63 procent), och umgänge med släkt och vänner (63 procent) de vanligaste. De största skillnaderna mellan vad som var viktigt respektive vad som gjordes återfanns i utomhusaktiviteter och sociala aktiviteter. Skillnaderna blev större ju lägre livskvalitet man rapporterade (Stenzelius manus).
En meningsfull tillvaro
Ovan nämnda studier och flera med dem understryker betydelsen av meningsfullhet, aktivt deltagande i ”livet” och upplevelsen av oberoende2. På den negativa sidan finns inskränkningar i aktiviteter som är betydelsefulla, bristande socialt stöd och förekomsten av olika hälsoproblem. Dessa aspekter, de positiva såväl som de negativa, har betydelse för boendet och för livsmiljön i stort i den meningen att tillgången till betydelsefulla andra, att fortsatt uppleva sig delaktig och att leva i ett meningsfullt sammanhang är centrala för att uppleva sig själv som meningsfull. Resultaten visar också att sociala aktiviteter och aktiviteter utanför hemmet är de som man utöver mindre än önskvärt vilket möjligen kan tillskrivas inte bara fysiska hinder utan även hinder som har med trygghet och säkerhet att göra.
Resultaten ska ställas mot dem från en studie där äldres upplevelser av relationer, ensamhet och rädsla undersöktes (Jakobsson & Hallberg 2005). Studien omfattade äldre mellan 75–104 år och visade att 22 procent av männen och 53 procent av kvinnorna inte gick ut kvälls- eller nattetid och att 23 procent av männen och 50 procent av kvinnorna inte öppnade sin dörr om de inte visste vem som stod utanför. Båda dessa aspekter demonstrerar en risk för att både män men mest kvinnor inskränker möjligheterna till social samvaro och aktiviteter utanför hemmet, troligen av rädsla för att de skall råka illa ut, dvs. en bristande tilltro till samhället och att de kan röra sig säkert utanför sitt eget hem.
2 I flera av våra studier har det blivit tydligt att det är en betydande skillnad mellan att vara oberoende och uppleva sig oberoende. Personer som tar emot hjälp från andra kan mycket väl uppleva sig oberoende vilket torde vara ett viktigt mål för vård och omsorg.
151
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Andelen som kände sig ensamma eller var rädda var högre för kvinnor än för män men ändå inte alarmerande höga (mellan 7–18 procent). Andelen som varit utsatta för någon brottslig handling var låg (mellan 4–5 procent) och stod inte i relation till de inskränkningar som man valt att göra. Att inte öppna sin dörr om man inte vet vem som står utanför har sannolikt blivit vanligare under senare år eftersom rapporteringen om brott i bostaden mot äldre blivit vanligare i media.
De negativa konsekvenserna av ovan beskrivna problematik förstärks antagligen ytterligare av att en stor andel äldre (65+) bor i ensamhushåll (50 procent kvinnor respektive 25 procent män). Att man bor ensam i sitt hushåll betyder inte att man känner sig ensam och inte heller att man har ett mindre socialt nätverk. Det innebär emellertid att det blir svårare att leva ett aktivt och socialt liv om man inskränker sitt liv utanför hemmet. Det innebär också att man är mera utlämnad om man behöver hjälp av något slag, tillfälligt eller varaktigt. Det sociala nätverkets skyddande effekt i förhållande till funktionsnedsättning har demonstrerats i longitudinella studier (Unger m.fl. 1999). Tillsammans pekar dessa aspekter både mot samhället i ett trygghets- och tillgänglighetsperspektiv och på boendet som en möjlig begränsande och isolerande faktor.
Hälsoproblem och livskvalitet
Ytterligare en aspekt som visade sig har stor betydelse för livskvaliteten var förekomsten av hälsoproblem av olika slag. Det är vanligt att äldre rapporterar olika hälsoproblem som smärta från rörelseapparaten, nedsatt rörlighet, hörsel- och synproblem, yrsel, trötthet, oro, ångest, nedstämdhet, sömnproblem etc. Tibblin m.fl. (1990) ställde samman en förteckning över 30 hälsoproblem, vilka har visat sig vara betydelsefulla i förståelsen av livskvalitet. I en befolkningsbaserad studie som genomförts omfattande hemmaboende äldre 75–99 år rapporterade man i genomsnitt 10 hälsoproblem (Hellström & Hallberg 2001), endast 3 procent rapporterade inga problem alls. Flera av dessa hälsoproblem har visat sig ha betydelse för livskvalitet och bekräftats i senare studier.
För att uppnå en större förståelse av förekomst och hur hälsoproblemen eventuellt hänger samman har ett fördjupat analytiskt arbete genomförts. Hälsoproblemen visade sig hänga samman i begripliga mönster och samtidig förekomst, vilket innebär att de
152
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
kan förstärka varandra och att ensidigt fokus på t.ex. smärta kan innebära att faktorer som påverkar smärta t.ex. rörlighet missas.
Figur 1 Hälsoproblem redovisade i cluster och förekomst bland äldre (%). Inom varje cluster finns flera problem som samvarierar med varandra. Förekomst baseras på att något av de ingående problemen rapporterats av respondenterna
0
20
40
60
80
100
Andning och cirk Utsöndring Ät-matsmältning Psykosoc problem Rörlighet Kommunikation
De olika klustren av hälsoproblem kunde förstås i sådana som var relaterade till kommunikationsförmågan (t.ex. tal, syn, hörsel), till rörlighet (t.ex. gång, balans, smärta) psykosociala problem (oro, nedstämdhet etc.), problem relaterade till ätande och matsmältning, till elimination (förmåga att kontrollera urin och avföring) samt andning och cirkulation (andfåddhet, svullna ben etc.). Problem inom någon av de variabler som ingår i områdena vara vanliga (Figur 1).
De områden som hade starkast prediktiv betydelse för låg livskvalitet var problem med rörlighet, psykosociala problem, problem med ätande och matsmältning samt eliminationsproblem (Stenzelius m.fl. 2005). Generellt var förekomsten högre för kvinnor än män. Resultaten pekar på betydelsen av hälsofrämjande aktiviteter tidigt i åldrandeprocessen och med fokus inte bara på sjukdomar utan också på sådana problem som inte nödvändigtvis hänger samman med sjukdom utan kan vara relaterade till kroppens allmänna åldrande.
153
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Preventiva insatser
Flera studier har genomförts för att studera effekten av preventiva insatser, särskilt i Danmark där det sedan länge råder en skyldighet att bedriva förebyggande hembesök. Resultaten av sådana studier har också rapporterats i systematiska litteraturöversikter. Även om resultaten inte varit helt konsistenta visar de att förebyggande hembesök kan reducera dödlighet och institutionalisering bland äldre (Elkan m.fl. 2001, Hallberg & Kristensson 2004). I senare studier har man i Danmark funnit att effekterna är olika för män och kvinnor, vilket förstärker behovet av att anpassa insatser till mäns och kvinnors olika preferenser. Regelbundna promenader (Simonsick m.fl. 2005) men även ren styrketräning har visat sig effektiva i att fördröja funktionsnedsättningar.
Det behövs emellertid fler studier om effekter av förebyggande aktiviteter, särskilt om innehållet, när och hur denna typ av insatser blir mest ändamålsenliga och relaterat till mäns respektive kvinnors preferenser. Det kan möjligen också behövas mera riktade insatser till personer som är i riskzonen mera uppenbart än att bara för att de har uppnått en viss ålder. En andel av de äldre (65+) lever ett liv präglat av upprepade sjukhusvistelser, öppenvårdsbesök etc. En betydande andel av sjukhusinläggningarna är akuta och därmed en indikator på att något inträffat som gjort att tillvaron inte längre kan bemästras.
I en studie omfattande alla äldre (65+) som varit akut eller planerat inlagda på sjukhus under ett år visade det sig att omkring 15 procent av dem hade tre eller flera inläggningar på sjukhus under året (3–15 inläggningar). Dessa personer (15 procent) konsumerade totalt 35 procent av alla inläggningar inom gruppen. Som väntat hade dessa i högre grad flera diagnoser och de hade också fler kontakter med andra vårdgivare än de som hade 1–2 inläggningar under året (Condelius m.fl. 2007). Man kan inte av studien dra slutsatser om vårdens kvalitet, men möjligen kan man ställa sig frågan om vården till denna grupp av multisjuka skulle kunna vara organiserad på ett mera proaktivt sätt, kanske med tillgång till geriatrisk expertis, så att särskilt de akuta inläggningarna kunde minimeras.
Akuta inläggningar är rimligen ett uttryck för att individens livssituation blivit ohanterlig och med det följer oro och stress för hälsan och framtiden. Sammantaget kan resultaten tolkas som att även innan man får funktionsnedsättningar av sådan art och grad
154
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
att man behöver hjälp från andra har omgivningsfaktorer stor betydelse för den äldre. De har t.ex. betydelse för hur trygg och säker (fysiskt och psykiskt) man känner sig inför att röra sig utanför det egna hemmet, tillgång till relevanta personer, aktiviteter och därmed kunna upprätthålla relationer och aktiviteter av betydelse samt även det sätt som hälso- och sjukvården är organiserad och fungerar på när den äldre utvecklat en eller flera sjukdomar som kräver återkommande behandling. Det senare understryks inte minst av de studier som Gurner (2001) gjort för att kartlägga multisjukas väg genom vården.
När funktionsnedsättningar begränsar det dagliga livets aktiviteter
En tredje fas i åldrandet är den som kännetecknas av funktionsnedsättningar av sådan art och grad att man inte längre klarar av att upprätthålla det dagliga livets aktiviteter på egen hand. Till det dagliga livets aktiviteter hör sådant som att underhålla och vårda den egna bostaden (IADL; instrumentella aktiviteter för dagligt liv), sköta den personliga omvårdnaden (PADL; personliga aktiviteter för dagligt liv) och delta i aktiviteter som tillför vardagen det lilla extra och som är viktigt för den äldre. I vetenskapliga sammanhang såväl som i biståndsbedömningar omfattas i allmänhet endast IADL och PADL och därmed utesluts sådana aktiviteter som är viktiga för att upprätthålla ett liv som upplevs meningsfullt socialt och för aktiviteter av olika slag.
Det finns också en könsrelaterad problematik vid bedömningar av IADL och PADL. I bedömning av förmåga till IADL ingår områden som vanligen upprätthålls av kvinnan i hushållet, medan sådana som vanligen upprätthålls av män (skötsel av bostaden utvändigt etc.) inte ingår i bedömningen. Det i sin tur kan verka både negativt och positivt i jämförelse mellan hur offentlig vård tilldelas män respektive kvinnor. Kvinnor har lång erfarenhet av att sköta hushållet, medan män mycket väl kan klara sådana aktiviteter ur ett strikt funktionellt perspektiv men saknar den erfarenhet och kunskap som krävs. Det kan innebära att kvinnor inte får men män får bistånd givet samma faktiska förmåga.
155
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Beroendet av hjälp
För den äldre är funktionsnedsättningar som innebär att man måste ta emot hjälp från andra ett avgörande steg mot sänkt livskvalitet. I de studier som genomförts i vår forskargrupp ses en mera nedsatt livskvalitet bland dem som behöver hjälp från andra för att klara vardagliga aktiviteter jämfört med dem som klarar sig på egen hand (Hellström & Hallberg 2001, Borglin m.fl. 2005b, Stenzelius m.fl. 2005). I våra studier har det också visat sig att mätning med olika instrument för ADL förmåga3 inte fångar de tidigaste faserna av funktionsnedsättning. En enkel fråga som ”I vilken omfattning tycker du att din hälsa hindrar dig från att göra det du skulle vilja?” visade sig vara mera känslig för att fånga in dem med nedsatt livstillfredsställelse än ett klassiskt ADL instrument (Fagerström m.fl. 2007). Det är måhända i detta skede som förebyggande insatser är särskilt viktiga och den fas då samtal om hur man tänker sig och ser på framtiden borde föras t.ex. med behandlande läkare. I en systematisk litteraturgenomgång (Stuck m.fl. 1999) fann man att de viktigaste riskfaktorerna för funktionsnedsättning var kognitiv nedsättning, depression, flera sjukdomar, ökad eller minskad BMI, lågt socialt nätverk, inskränkningar i funktion i nedre extremiteter, låg fysisk aktivitet, dålig självskattad hälsa, rökning och synnedsättning. Det påpekades i studien att i ingen av studierna hade man inkluderat omgivningsfaktorer som tänkbara orsaker till funktionsnedsättningar. Det kan möjligen förklaras av att ICF ännu inte sjunkit in i medvetandet hos forskarna. Resultaten pekar emellertid på inom vilka områden som rehabilitering och funktionsbevarande interventioner bör ingå tidigt i åldrandeprocessen, men även för förutsättningarna att leva ett aktivt liv.
Den tidpunkt då varaktiga funktionsnedsättningar debuterar förefaller vara någonstans före eller runt 80 års ålder. I en internationell genomgång av litteraturen uppgavs att omkring 10–15 procent av tiden från 65 år och till man dog levdes med en funktionsnedsättning av sådant slag att man inte längre kunde upprätthålla det dagliga livets aktiviteter (Kinsella & Velkoff 2001). Inom ramen för “the Swedish National Study on Aging and Care” (SNAC)4, vårdsystemdelen visade en kartläggning att de som beviljats bistånd i genomsnitt var 80 år eller strax däröver (opublicerat material). Denna period har antagligen i flera fall
3 Till exempel Katz ADL index (Hulter-Åsberg & Sonn 1989) 4 Se www.snac.org
156
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
ivt
(T
vanligen föregås av några år då man inte klarar sig på
egen hand.
nomsnitt 3 sjukdomar jämfört 1 för med dem som
kla föregåtts av en period med funktionsnedsättning som man försökt klara på egen hand eller med hjälp av närstående. Funktionsnedsättning har således troligen funnits något år innan man fått kommunalt bistånd. Det ska också hållas i minnet att detta gäller för de kohorter som nu är aktuella för offentlig vård och omsorg. Det innebär inte att resultaten är giltiga för nästa generation eller för de stora grupper som föddes mellan 1940–49 och som kommer att debutera med funktionsnedsättningar någonstans från 2020 och framåt. Pågående longitudinella studier kan möjligen bättre svara på den frågan framöver. Det finns i dagsläget motsägelsefulla resultat, både positivt och negat
horslund & Parker 2005).
Förklaringen till en eventuell negativ utveckling skulle kunna vara att de medicinska, tekniska och farmakologiska landvinningarna gör det möjligt att behandla sådant som tidigare ledde till död och därmed förbättras överlevnaden. Det innebär inte nödvändigtvis att personerna som överlever botas. Snarare har de kanske att leva med inskränkningar eller ”rester” som antingen härrör från sjukdomen eller från behandlingens negativa effekter och som i sig inskränker personens funktionsförmåga. Oavsett hur utvecklingen för dessa stora födelsekohorter blir, innebär de stora utmaningar för samhället och för de närstående de år då de ska lämna livet, en period som
Hälsoproblem
En viktig faktor för nedsatt livskvalitet är som tidigare nämnts den höga förekomsten av olika hälsoproblem och förekomsten är klart högre bland dem som inte klarar sitt dagliga liv på egen hand. Sådant som långvarig smärta, nedsatt rörlighet, trötthet är uppenbarligen betydelsefulla för att förklara nedsatt livskvalitet hos denna grupp (Borglin m.fl. 2005b). De med hjälp för dagligt liv hade i genomsnitt 10 hälsoproblem medan de som klarade sig på egen hand i genomsnitt hade 4 hälsoproblem. De med hjälp rapporterade i ge
rade sig själv. De variabler som bäst förklarade låg livskvalitet hos dem med hjälp var ensamboende, smärta, trötthet, sömnproblem, depression och ensamhet jämfört med de andra för vilka antal sjukdomar,
157
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
hade
en
d annat innebär symtomlindring dvs. lind-
ring av hälsoproblem.
Begreppen palliativ vård respektive vård i livets slut
nde till personer
me smärta, sömnproblem, depression och ensamhet förklarade nedsatt livskvalitet (Hellström m.fl. 2004a, Hellström & Hallberg 2004). Även i studierna av Stenzelius m.fl. (2005) hade de som var beroende av hjälp från andra mera nedsatt livskvalitet än dem som klarade sig på egen hand. Problem relaterade till elimination, rörlighet, kommunikationsproblem samt psykosociala problem
signifikant relation till hjälp med såväl PADL som IADL. Sammantaget tycks betydelsen av sjukdomar som sådana tona bort och förekomst av hälsoproblem och nedsatt funktionsförmåga för dagligt liv tona fram som förklaring till låg livskvalitet i takt med att man behöver hjälp från andra för dagligt liv. Det innebär att vad som är viktigt under en fas av livet och under vissa omständigheter blir oviktigt i en annan fas. Andra faktorer tonar fram som viktiga för att behålla upplevelsen av ett gott liv. Det pekar också på betydelsen av att vård och omsorg till äldre utgår från ett palliativt synsätt, vilket blan
Det är viktigt att hålla isär begreppet vård i livets slut från begreppet palliativ vård (Hallberg 2006). Ett palliativt synsätt innebär att lindra lidande; fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt och är applicerbart när bot inte längre är möjlig. Det innebär också att förstärka sådant som innebär livskvalitet. Till skillnad från vård i livets slut kan palliativ vård pågå i många år medan det förstnämnda pågår under en kortare period och först när man börjar inse att livet går mot sitt slut. Mer och mer har principerna för palliativ vård lyfts fram som ett lämpligt arbetssätt i förhålla
d kroniska sjukdomar (Zwerdling m.fl. 2005). Den mesta forskningen om palliativ vård har rört personer med cancersjukdomar, vilket inrymmer särskilda problem. Palliativ vård som förebild för god vård och omsorg till äldre har uppenbarligen ännu inte tagit fäste i den kommunala vården och omsorgen, där fokus tycks vara koncentrerat till att kompensera för ADL-nedsättningar, särskilt förmågan till personlig omvårdnad. I en studie av Karlsson m.fl. (subm b) visade det sig att den sämsta överrensstämmelsen mellan vad som noterats i biståndsbedömningen (enligt SNACs vårdsystemdel) och vad den äldre uppgav i en personlig intervju var just inom områden som var relaterade till hälso-
158
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
r underskattning av den som gjort bedöm-
ningen inför beslutet.
Närståendes roll i äldres vård och omsorg
tt en ökning
ell
gavs till
21 problem som smärta, yrsel, oro, nedstämdhet och till sociala behov. Skillnaderna i bedömning mellan den äldre och biståndsbedömningen var hänförbar till slumpen snarare än att det skulle vara en systematisk över- elle Närstående spelar en betydande roll i äldres vård och omsorg, särskilt för dem som bor kvar i sitt eget hem. Det finns olika sätt att beräkna deras insatser. Johansson m.fl. (1991) rapporterade att omfattningen av närståendes insatser i ekonomiska termer var dubbelt så stor som den offentliga vårdens och omsorgens insatser. Såväl Johansson (2003) som Sundström m.fl. (2002) menar att den informella vården5 ökat i omfattning under senare år. I allmänhet genomförs studier av detta slag som tvärsnittsstudier vilket försvårar stabila slutsatser om huruvida det faktiskt ske
er om det är andra faktorer som förklarar siffrorna.
Studier från vår grupp antyder att det skett förskjutningar mot fler närstående involverade. Hellström (2003) rapporterade i en befolkningsbaserade studie omfattande 448 äldre 75+ som bodde i eget hem att 45,1 procent av dem hade hjälp enbart från närstående medan 39,1 procent hade hjälp både från närstående och den offentliga vården och omsorgen. Endast formell vård gavs till 14,3 procent. Således hade 84,2 procent av dem som bodde i eget hem hjälp från närstående medan motsvarande siffra var 53,4 procent som hade insatser från den offentliga sektorn. En likartad studie (Hellström 2003) i ett annat geografiskt område (1 247 personer 75+) visade att 48,6 procent hade hjälp enbart från närstående och 30,2 procent hade hjälp både från närstående och den offentliga sektorn dvs. totalt 78,8 procent hade insatser från närstående. Hjälp enbart från den offentliga sektorn
,2 procent, dvs. totalt 51,4 procent hade offentlig hjälp.
Sammantaget är det uppenbart att de närstående spelar en avgörande roll i vården och omsorgen till de äldre, särskilt för de äldre som bor kvar i eget hem. Det fanns en betydande skillnad mellan dem som hade både informell och formell hjälp å en sidan
5 Begreppet informell vård innebär insatser från makar, barn, barnbarn, syskon, grannar etc. dvs. personer som inte handlar utifrån en anställning eller en organisation. Formell vård är den som utgår från den offentliga sektorn.
159
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
en offentliga sektorns,
me
de ökar om den äldre endast beviljas insatser i det egna boen-
det
behöver således inte ligga i socialt konstruerade
kö
m är missvisande för mäns insatser i förhållande till de
äld och dem med enbart formell hjälp respektive hjälp enbart av närstående å den andra. De förstnämnda hade mera omfattande insatser både för IADL och för PADL. De som hade enbart formell hjälp hade mindre IADL insatser och mer PADL insatser än de som hade hjälp enbart från närstående. Således var det en tydlig skillnad i vårdbehov mellan dem som hade en kombination av både formell och informell vård där de största vårdbehoven fanns (Hellström & Hallberg 2004). De som hade antingen enbart formell eller enbart informell hjälp var mera likvärdiga. Resultaten är intressanta så till vida att den officiella politiken är att närståendes insatser ska vara ett komplement till d
dan resultaten pekar i motsatt riktning. I takt med att platser i särskilt boende minskar kommer det troligen att bli ett fortsatt ökat tryck på närstående. Personer med stora vårdbehov kan antagligen bo kvar hemma förutsatt att det finns närstående som träder in och hjälper till. Trycket på närståen
. Det är en allmän uppfattning att kvinnor dominerar som hjälpare till de äldre. Johansson (1991) rapporterade att 2/3 av all hjälp gavs av kvinnor. Förklaringen till det kan bland annat vara att äktenskap i allmänhet bildas mellan män som är några år äldre än de kvinnor de lever tillsammans med. Männen lever något kortare än kvinnorna och är äldre vilket innebär att deras sjuklighet och vårdbehov infinner sig medan hustrun ännu är vid förhållandevis god hälsa. Förklaringen nsroller enbart. Det finns också mätproblem som kan påverka resultaten. Det handlar om huruvida man fokuserar endast IADL aktiviteter i hushållet eller inkluderar sådant som rör bostaden och mera tydligt relaterade till manliga roller t.ex. trädgård, underhåll av bostaden etc. I sådant fall får man en könsrollsbaserad bild av närståendes insatser so re. I likhet med andras studier har vår forskning visat att omfattande hjälp och sådan hjälp som kräver dagliga insatser, vanligen personlig omvårdnad, äger rum främst mellan äkta makar, oftast hustrun i förhållande till maken. Detta förklaras antagligen mest av att omfattande hjälp kräver att man bor mycket nära varandra eller i samma hushåll. Hjälp med hemmets skötsel och sådan personlig omvårdnad som inte kräver dagliga insatser sker oftare från barn till
160
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
ått den ålder då hjälp
frå
eller ge tillbaka till föräld-
rar
ra vägledande för hur de ska
för
skvalitet än mera emotionellt orienterade
ha föräldrar. Indikationer finns också på att barnbarn kan spela en roll i sådana aktiviteter. Barnbarnen har i allmänhet uppnått ungdomsåren när deras far- eller morföräldrar har uppn
n andra krävs för att klara det dagliga livet. Forskningen om närstående som vårdar eller hjälper en äldre har ofta tagit ett ensidigt perspektiv av att det enbart skulle vara en börda, upphov till stress och ohälsa. Den bilden finns och är säkert riktig, men den speglar inte hela innebörden i att som närstående vårda en annan person. För att kunna utforma stödet till närstående på ett adekvat sätt krävs också kunskap om tillfredsställelse och hur man mer eller mindre framgångsrikt hanterar denna uppgift. Vårdandet kan också vara en källa till tillfredsställelse och ett sätt att stå upp för det äktenskapliga kontraktet
det man själv fått under sin uppväxt. En viktig fråga är hur det offentliga systemet förhåller sig till de närstående som vårdar/hjälper en äldre. I en avhandling om informell vård undersöktes olika aspekter av vårdandet (Kristensson Ekwall 2004). Resultaten visade att involveringen i att hjälpa en närstående var en successiv process från att man började anpassa sitt eget liv för att vara till hands, till regelbunden kontakt för att bevaka den äldres hälsa och situation, hjälpa till med kontakter t.ex. med hälso- och sjukvården, till att man involverades eller tog över IADL och PADL aktiviteter och medicinsk behandling samt att man försökte bidra till att förbättra den äldres funktionsförmåga. Intressant nog var det de tidiga, mera subtila insatserna som sammanföll med låg livskvalitet, vilket kan vara ett uttryck för en omställning. Således är närståendes roll betydligt mera omfattande än att bara hjälpa till med IADL och PADL, vilket har stor betydelse för hur de bemöts särskilt i hälso- och sjukvården men även i den kommunala vården och omsorgen. Information och kunskap förmedlade av professionella kan va
hålla sig. Ytterligare studier i nämnda avhandling handlade om konstruktiva respektive negativa hanteringsstrategier. Strategier som innebar att den som vårdade också såg till sina egna behov och inte gav upp sina egna intressen innebar bättre livskvalitet. Bristande information, praktiskt och medicinskt sammanföll med låg livskvalitet. Sammantaget var en mera problemorienterad hållning bättre i meningen bättre liv
nteringsstrategier.
161
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
männen, vilket möjligen kan ha att göra
me
jälp
genom att diskutera även sin egen situation och i den meningen känslomässigt stöd oberoende av om de finns i samma hushåll.
16,2 procent i särskilt
bo
Även tillfredsställelse med att vårda undersöktes liksom upplevelsen av vad som var svårt i vårdandet. Resultaten visade att det var skillnader mellan män och kvinnor. Män angav oftare att vårdandet vidgade deras vyer och fick dem att växa. De som var mest nöjda med vårdandet var oftare män, använde oftare problemorienterad coping, hjälpte till fler timmar per veckan och tyckte inte lika ofta att vården var krävande. Sammantaget är bilden av att vårda mera komplex än att det bara skulle vara en börda. Kvinnor är emellertid mera sårbara än
d att kvinnor ofta varit involverad i olika vårdande uppgifter under stora delar av livet.
Den viktigaste praktiska betydelsen av studier om informell vård är att de som vårdar måste få egen tid och stöd att upprätthålla också sina personliga intressen. De ska få både praktisk kunskap och allmän information om den äldres hälsa. De ska också få h
Vård och omsorg i eget hem eller i särskilt boende?
Andelen 65 år och äldre som 2007 fick kommunalt bistånd uppgick till 16 %. Fördelningen mellan ordinärt och särskilt boende var 2007 10 procent som fick insatser i ordinärt boende medan 6 procent fick insatser i särskilt boende. Det ska uppmärksammas att siffror från 2007 inte är jämförbara med tidigare års siffror bland annat till följd av att insatser som tidigare inte ingått i statistiken ingår från 2007. Det rör särskilt insatser i ordinärt boende (Socialstyrelsen 2008). Fördelningen mellan hjälp i det ordinära boendet respektive det särskilda boendet för perioden 2000–06 förändrades från 7,9 till 8,9 procent (ordinärt boende) respektive från 7,7 till 6,2 procent (särskilt boende). Av skäl som nämnts tidigare är andelen högre ju äldre man blir. Motsvarande siffror för personer 80+ varierade från 18,3 procent år 2000 till 20,9 procent som fick hemtjänst 2006 respektive från 20,2 till
ende (Socialstyrelsen 2007). Således har andelen i särskilt boende minskat bland såväl yngre äldre som äldre.
Dessa siffror demonstrerar att en betydande andel 80+ inte har några kommunala insatser. Andelen 2007 som hade insatser i ordinärt eller särskilt boende uppgick till 39 procent. En del av dem har antagligen hjälp från närstående medan andra klarar sig på egen
162
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
kan man se
fluktuationer som är svåra att förklara på annat sätt än varierande metod och felaktigheter i hur man tagit fram siffrorna.
olika åtgärder i systemens olika delar kan inte studeras
om hand. Siffrorna baserar sig på offentlig statistik som rapporterats från kommunerna på gruppnivå, vilket är osäkra mått. Granskar man enskilda kommuners rapportering över flera år
Brist på individbaserad statistik
Det faktum att Sverige inte har någon fullständig individbaserad statistik på kommunal nivå är problematisk då det omöjliggör en helhetsbild över den offentliga sektorns insatser för de äldre. Såväl kommunerna som landstingen är viktiga aktörer i förhållande till de äldre och till deras insatser kommer också privata aktörer och insatser från det civila samhället, närstående m.fl. En effektiv samhällsplanering kräver en bild över hela systemets funktion, i all synnerhet det offentliga systemet. I avsaknad av en sådan helhetsbild över äldres vård och omsorg kan man inte få en bild över om låga kostnader i en del av systemet är kostnadsdrivande i en annan del av systemet eller omvänt om höga kostnader i t.ex. kommunerna faktiskt blir kostnadsbesparande i landstingens hälso- och sjukvård och kanske även totalt kostnadsbesparande för samhället. Effekter av
inte den äldre, som individ, kan följas genom hela det offentliga systemet.
Inom ramen för SNAC (www.snac.org) har ett individbaserat system byggts upp i några kommuner och som gör det möjligt att tillsammans med landstingens befintliga individbaserade statistik beskriva äldres vård och omsorg som helhet. Det har emellertid visat sig vara komplicerat att vidmakthålla ett sådant system om det int e är en integrerad del i kommunernas verksamhet på samma sätt som det är en integrerad del i landstingens verksamhet.
För en effektiv uppföljning och en mera trovärdig samhällsplanering vore det högst önskvärt att kommunerna ålades att föra individbaserad statistik i vilken även basala funktionsmått ingick. Det skulle sannolikt också gagna biståndsbedömningarna i ett rättvise- och säkerhetsperspektiv. Kommunernas och landstingens verksamhet i förhållande till de äldre är kommunicerande kärl. Förändringar i en del av verksamheten återverkar på andra delar av verksamheten riktad till äldre. Bristen på statistik på individnivå
163
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
makthålla myter om varandras sätt att arbeta
och också att förskjuta kostnader mellan varandra.
att alla bedöms på lika villkor. Det
i si
variabler varierade emellertid överensstämmelsen
me
en. Bristerna i bedömningarna har rimligen konse-
kvenser för insatserna, särskilt uteblivna insatser i de fall problem inte uppmärksammas. Antagligen har även det faktum att två olika
delse för resultat
av detta slag. gör det möjligt att vid
Biståndsbedömning
För att få tillgång till kommunala insatser krävs i de flesta fall någon form av beslut om insats som fattas av en kommunal företrädare efter en bedömning av behovet. Innehållet i bedömningen är synnerligen viktigt för att få en tillförlitlig bild av vilka hinder som finns för att upprätthålla ett rimligt dagligt liv. Ur rättvisesynpunkt är det också angeläget
n tur kräver att bedömningen sker enligt en någorlunda standardiserad modell. Så sker i många länder men ännu inte i vårt land. Det är också oklart vad beslutet egentligen grundas på, befintliga resurser eller den äldres behov?
Karlsson m.fl. (subm b) genomförde en intervjustudie omfattande äldre som nyligen hade fått ett beslut om bistånd och använde då samma frågeområden som ingår i SNACs vårdsystemdel. Jämförelse mellan hur den äldre bedömde sina funktioner och hur den som beslutade hade bedömt visade varierande överensstämmelse – övervägande modest sådan. Högst överensstämmelse fanns för samboende och hjälp från make/a följt av IADL och PADL. I dessa
llan god och moderat, vilket antydde att även i dessa variabler var bedömningen långt ifrån tillfredsställande. Dålig överensstämmelse sågs som tidigare nämnts i områden som rörde socialt liv och hälsoproblem.
Det fanns inga entydiga mönster av över- eller underskattning, vilket snarast indikerar att det är bristen på systematik som förklarar resultat
lagstiftningar styr kommunernas verksamhet bety
Biståndsbedömningen ur den äldres perspektiv
Från den äldres perspektiv är den period då biståndsbedömningen och beslut fattas om kommunala insatser en turbulent och sårbar
164
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
för vad som skulle komma nästa gång? Ambivalensen
ge
ningen och beslutet och uppfattade att man blivit informe-
rad
iv t.ex. den närmaste
familjen. Sammantaget tycktes utrymmet för inflytande litet och aktiviteter som främjar livskvalitet, ett aktivt, socialt liv med del-
te heller betydelsen av
anhörigas roll i förhållande till den äldres liv.
r fördelningen på beslut om hjälp i det ordinära boendet
res period. Janlöv (2006) intervjuade äldre, deras närstående och biståndsbedömare i anslutning till att bedömning genomförts. Syftet var att undersöka de äldres upplevelse av inflytande över beslut som fattats och därpå följande insatser. Hon fann att den äldre var mest uppfylld av den vändpunkt som nu inträtt. ”Nedräkningen har börjat” karaktäriserade deras berättelser om de förluster som livet nu innebar; hur man kämpade för att bibehålla funktioner och oron
ntemot hjälp från anhöriga var tydlig och handlade på ena sidan om behovet av att ta emot deras hjälp och på andra sidan om att inte överbelasta dem och därmed riskera den relation man hade till varandra.
Den enskilde var övervägande omedveten om innebörden i bedöm
om en provkarta av möjliga tjänster och vilka man kunde få. När hjälpen väl kommit till stånd fick man vara nöjd och anpassa sig samtidigt som man tyckte synd om personalen för att de stressade.
Intervjuerna med anhöriga demonstrerade att de mestadels kände sig osedda i samband med bedömningen och att de levde ett liv där de fick balansera mellan den äldres behov av hjälp och de krav som ställdes från andra delar av deras l
aktighet i samhället framträdde inte och in
Biståndsbeslut och vårdkonsumtion
Inom ramen för SNAC har biståndsbeslut och vårdkonsumtion följts över tid och hur dessa insatser samverkar med vårdkonsumtion i olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet. Under perioden 2002–05 va
pektive det särskilda boendet i allmänhet sådant att cirka 70 procent av besluten rörde insatser i det ordinära boendet och 30 procent plats i särskilt boende (Tabell 1). Siffrorna var relativt stabila över åren.
De som fick beslut om insatser i det ordinära boendet var i genomsnitt 80,4 år medan de som fick plats i särskilt boende i genomsnitt var 83,6 år. De största skillnaderna mellan de båda
165
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
fallen i särskilt
oende jämfört med 60,9 procent av fallen i ordinärt boende. Det
användes fö satt ADL fö
l 1
e o rt sä t boende för de som beviljats
0 –2 ADL förmåga, 1
(ingen nedsättning – svår nedsättning), samt kognitiv ned ning enligt Berger skalan och i förhållande till boende
S
Å s
A
sä
I k n
I k n S
k
O
k n s
grupperna var emellertid relaterade till ADL förmåga och kognitiv förmåga där de som fick plats i särskilt boende hade en svår nedsättning kognitivt i 43,4 procent av fallen medan de med insatser i ordinärt boende hade en svår nedsättning i 9,5 procent av fallen. Ingen nedsättning alls förekom i 27 procent av b fanns således en tydlig och stabil trend i att särskilt boende särskilt
r dem med svår kognitiv nedsättning och kraftigt nedrmåga (se även Karlsson m.fl. 2008 a).
Tabel
Förd bistånd ett bestämt år; 2
lning rdinä och rskil
01
nytt
–10
sätt-
005, ålder,
Årtal beslut
N Ord
%
ärsk %
Ålder
Ord
lder ärsk
ADL ord
DL rsk
ngen
ogn eds Ord
%
ngen
ogn eds ärsk %
Svår
ogn neds
rd
%
Svår
ogn eds ärsk
%
2001
218 54,1 45,9 80,9 83,9 4,7 7,1 64,0 22,4 11,6 46,6
02
327 70,3 29,7 80,5 83,3 4,1 6,3 64,3 29,3 7,1 29,3
03
318 68,6 31,4 80,6 84,1 4,5 7,5 68,8 28,0 10,6 42,0
20 20 2004
314 75,5 24,5 80,1 84,1 4,8 7,0 75,8 26,1 7,5 38,6
2005
209 70,3 29,7 80,1 82,2 4,1 7,2 69,8 37,7 9,5 42,9
Totalt 1 469 67,5 32,5 80,4 83,6 4,5 7,0 70,4 30,0 9,5 43,4
Denna trend har konsekvenser ur minst två olika perspektiv. Den ena är att personer som inte har någon kognitiv nedsättning, men är fysiskt instabila, otrygga, ängsliga och har svårt att på egen hand upprätthålla ett socialt liv blir hänvisade till att leva sitt liv inom husets fyra väggar. Den andra är att den övervägande delen av dem som får plats i särskilt boende har en så långt framskriden kognitiv nedsättning att de har svårt att bidra till att det särskilda boendet blir en social och aktiv livsmiljö. En större variation inom det särskilda boendet skulle möjligen göra det till en mera ”levande” miljö till förmån för alla som bor där och även för personalen som arbetar där. Det behövs också andra kollektiva boendeformer med till-
undär- och gång till stöd och medicinsk kompetens där det sek tertiärpreventiva arbetet kan upprätthållas.
166
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Vård i hemmet eller särskilt boende – vilket är bäst?
I en jämförande studie mellan äldre som hade hjälp i det ordinära boendet respektive det särskilda boendet visades att man i allmänhet var nöjd med den hjälp man fick. Kvaliteten i hjälpen hade inget samband med de äldres livskvalitet men med deras funktionella förmåga. Den hade heller inget samband med om man fick hjälp hemma eller i särskilt boende.
De aspekter av vården som fick sämst utvärdering av de äldre var för dem som fick hjälp i det ordinära boendet inflytande, förmåga att utföra hushållsarbete, den tid personalen hade att tillgå, att man höll tiderna, deras förmåga till social och personlig omvårdnad, kontinuitet och antal personer som var involverade. För dem som hade hjälp i särskilt boende var missnöjet störst med tid för vårdtagarna, inflytande, förmåga till medicinsk omvårdnad, sociala insatser, personliga relationer, kontinuitet, antal personer involverade, att personalen kom när det behövdes, respekt och att de var tysta. Generellt var missnöjet större bland dem som bodde i särskilt boende än bland dem som fick hjälp i det ordinära boendet (Karlsson m.fl. subm a).
Studier av detta slag brukar överlag ge mycket höga värden för tillfredsställelse vilket antagligen mera är ett uttryck för den beroenderelation man befinner sig i än att kvaliteten är så god som det framstår. Således finns det sannolikt en hel del att göra för att förbättra kvaliteten främst när det gäller kontinuitet, personalens kunskap och bemötande av de äldre, men även deras praktiska och medicinska kompetens. För den äldre tycks utmaningen ligga i att balansera beroende och känslan av kontroll över sin egen livssituation.
Resultaten ovan liksom tidigare studier i vår grupp ger inget stöd för den ofta framförda uppfattningen att det är bäst för alla äldre att bo kvar i sitt eget hem eller för att okritiskt ha som mål för sin forskning att äldre ska bo kvar i sitt eget hem till varje pris. Det kan mycket väl vara en ideologisk uppfattning eller en kommunalekonomisk ståndpunkt eftersom det är billigare för kommunerna. För den äldre är det mera komplicerat. Frågar man i syfte att bedriva forskning om hur äldre eller yngre ser på vård i hemmet eller i särskilt boende blir det självklara svaret att man vill bo kvar hemma så länge det går. Men innebörden i den försåtliga andra delen av meningen ”så länge det går” är öppen för olika tolkningar
167
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
hur det är när omständligheterna är radikalt
ann
hade respondenterna i ordinärt
och
att få vård och
omsorg i det ordinära boendet jämfört med det särskilda boendet är för stort och att alternativa boendeformer däremellan skulle
före det att man får kommunala insatser i särskilt boende måhända och innebär inte att man vill bo kvar till varje pris. Svaret är också beroende av vilka alternativ som finns att tillgå.
Ytterligare ett forskningsproblem rör frågan om det prediktiva värdet av det svar man får på en fråga som kräver att den svarande ska föreställa sig
orlunda än de nuvarande. Forskning från personer som varit svårt sjuka, utsatta för svåra olyckor eller liknande demonstrerar tydligt att personernas värderingar ändras med nya erfarenheter. Det är svårt för att inte säga omöjligt att som oberoende äldre leva sig in i hur det ska bli när man inte längre klarar sig på egen hand. Den tillfrågade kan inte förutse sin egen anpassning till nya omständigheter.
Ur vetenskaplig synvinkel har vi inte funnit något stöd för att det skulle, givet samma funktionsförmåga och sociala nätverk, vara bättre i meningen högre livskvalitet med insatser i det ordinära boendet jämfört med det särskilda boendet. I den ovan redovisade studien av Karlsson m.fl. (subm a)
särskilt boende samma nivå av livskvalitet trots att de som bodde i särskilt boende var mera kritiska mot vårdens kvalitet. Liknande resultat uppnåddes i en studie av Hellström m.fl. (2004b) där ingen av de olika statistiska analyserna kunde förklara låg livskvalitet med vård i ordinärt respektive särskilt boende. Förklaringen till låg livskvalitet låg i graden av funktionsförmåga, antal hälsoproblem och socialt nätverk.
Detta ska inte tolkas som att fler bör få tillgång till särskilt boende i dess nuvarande form. Det ska emellertid tolkas som att äldres egna önskemål när de är funktionsnedsatta ska vara mera styrande. Det ska också tolkas som att gapet mellan
främja de äldres livskvalitet. Det kan också tolkas som att tiden
skulle kunna främjas av andra typer av boenden och mera proaktiva än reaktiva insatser relaterade till hälsa och funktionsförmåga. Hur ett sådant utbud skall finansieras är en separat fråga.
Vårdkonsumtion i relation till kommunal vård och omsorg
En viktig fråga för diskussionen om hur de sista levnadsåren tillbringas och hur boendet i vid mening bäst organiseras är frågan om
168
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
er i ordinärt respektive särskilt boende. De
so
kommunala insatser i ordinärt
bo
ård, särskilt
till hur hälso- och sjukvården är organiserad och fungerar i förhållande till de äldre. Kunskapen om hur insatser till äldre i ordinärt eller särskilt boende i relation till vårdinsatser i landstingens regi är för närvarande alltför bristfällig. Bristen på individbaserad statistik försvårar belysningen av denna interaktion. Karlsson m.fl., (2008b) studerade vårdkonsumtion i landstingets hälso- och sjukvård under ett kalenderår för person
m hade insatser i ordinärt boende hade varit inlagda under året i 32–39 procent av fallen, oftare om de hade både informella och formella insatser (39 procent) i hemmet jämfört med 26 procent bland dem som vårdades i särskilt boende. Antalet inläggningar under året varierade mellan 1–12 om man bodde hemma (genomsnitt 2) medan det varierade mellan 1–10 (genomsnitt 1) om man bodde i särskilt boende.
Intressant nog hade 87 procent av dem i särskilt boende kontakt med öppen vård, mestadels primärvård och i genomsnitt 2 besök under året. Av dem som hade
ende hade 77 procent besökt den öppna vården. De hade oftare besökt både primärvården och specialistmottagningar på sjukhus. Siffrorna väcker många funderingar men mera forskning krävs för att förklara vad som ligger bakom resultaten. De demonstrerar emellertid behovet av att reflektera över hur medicinsk/geriatrisk vård och geriatriskt specialiserad omvårdnad av äldre i kommunal vård genomförs och organiseras.
Resultaten väcker frågor om inte alla borde ha haft kontakt med läkare under året. Det väcker också frågor om varför en större andel av dem som har kommunala insatser i det ordinära boendet blir inlagda trots att de faktiskt har en mindre nedsatt funktionsförmåga och färre hälsoproblem än dem i särskilt boende. Sammantaget demonstrerar resultaten också att frågan om boende för äldre inte kan skiljas från frågor om tillgänglighet i v
gång till kompetent hälso- och sjukvård. Dessa resultat och tolkningen av dem stöds också av andra studier som genomförts i vår grupp. I studierna av Condelius m.fl. (2008, resubm) framgick att de som hade kommunal vård och omsorg jämfört med dem 65 år och äldre i samma kommun men utan kommunala insatser hade fler återkommande inläggningar under studieåret, de hade också längre vårdtider och fler diagnoser (enligt ICD).
De som hade vård och omsorg i det ordinära boendet hade fler inläggningar på sjukhus jämfört med dem som bodde i särskilt boende. De hade också längre vårdtider, flera läkarbesök i öppen
169
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
tt av de mera intressanta fynden i dessa studier
var
roaktivt sätt. Det är inte bara en samhällseko-
no
inl vård och stod för 65 procent av alla studerade inläggningar (totalt 8 040 inläggningar), medan de i särskilt boende stod för 35 procent av inläggningarna. E
också att det fanns en grupp med 3 eller flera inläggningar under året (3–15). Denna grupp återfanns oberoende av om man inte hade kommunala insatser (14 procent), hade kommunala insatser (18,3 procent). Som väntat var det en större andel av dem som hade insatser i ordinärt boende, 21,2 procent respektive 13,8 procent för dem i särskilt boende som var återkommande inlagda på sjukhus.
Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är det viktigt att nå denna grupp och analysera huruvida vården skulle kunna organiseras och utföras på ett mera p
misk fråga utan också en viktig fråga för den enskilde och dennes livskvalitet. Särskilt som majoriteten av dessa inläggningar var akuta och därmed har de mest troligt också inneburit en situation av lidande för personen i fråga. Det finns också studier som visar att oron är stor efter en sjukhusvistelse vilket troligen mest förklaras av att personen oroar sig för om det skall hända igen och hur det skall bli då.
De sjukdomar eller diagnosgrupper som dominerade var relaterade till cirkulationssjukdomar (70,7 procent), respirationssystemet (36,8 procent), symtom eller onormala fynd som inte ingår i andra delar av klassifikationssystemet (35,7 procent), cancer (29,4 procent) samt endokrina, näringsrelaterade eller metabola tillstånd (27,9 procent). Således är det övervägande kroniska sjukdomar som orsakar upprepade inläggningar. Fallskador som ofta diskuteras i den allmänna debatten var vanligt bland dem som hade endast en
äggning, men den vanligaste inläggningsorsaken var även i denna grupp sjukdomar relaterade till cirkulationssystemet. Därmed inte sagt att fallskador inte ska förebyggas men förbättrad vård till äldre handlar även och i hög grad om hur de kroniska sjukdomarna följs och kontrolleras. För det krävs att de äldre möter personer som har kunskap och kompetens nog att kunna känna igen och åtgärda problem innan de har fått sådan omfattning att akuta insatser krävs.
I en observationsstudie där olika typer av omvårdnadsåtgärder i hemsjukvården studerades för tidsåtgång och vem som utförde dem fann vi att av 2 980 åtgärder var det endast 611 som genomfördes av sjuksköterska, dvs. 20 procent av alla åtgärder. Resterande genomfördes av omvårdnadspersonal med undersköterskeutbildning eller kortare utbildning. De åtgärder som huvudsakligen
170
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
eller motsvarande,
ak
ck i studierna hade 43 procent
var
unala insatserna kommer för sent in i processen. Studier
av Kristensson m.fl. (2007, 2008) indikerar att perioden före bistånd, särskilt de sista 4–5 månaderna innebär hög konsumtion av
akuta inläggningar. Även i det materialet åter-
finns en grupp med hög konsumtion. Det i sin tur förstärker behogenomfördes av sjuksköterskor var vårdplanering, information till anhöriga, suturtagning, påsdialys, venös provtagning, förberedelse av läkemedel, intravenösa injektioner, sond
uta hembesök, intyg och säkerställande av läkarordination. I alla övriga insatser var det antingen annan omvårdnadspersonal eller en ungefärlig lika fördelning mellan sjuksköterska och annan omvårdnadspersonal som genomförde dem (opublicerat material). Otillräcklig kompetens kan påverka möjligheterna för att i tid upptäcka och åtgärda problem, t.ex. i samband med sårvård som nästan uteslutande sköttes av annan omvårdnadspersonal.
Analysen av vårdkonsumtion över tid pågår och är i skrivande stund inte avslutad. Men de preliminära resultaten som härstammar från tre kohorter; de som fick beslut om insatser 2001, 2002 respektive 2003, demonstrerar liknande resultat som ovan, dvs. antal inläggningar är genomgående högre för dem som får insatser i ordinärt boende. Av dem som ingi
it inlagda under första året efter beslut och under tre års uppföljning hade 63 procent varit inlagda på sjukhus. Trenden var också tydlig mot en minskad frekvens av sjukhusinläggningar över de tre åren och även minskat antal besök hos läkare i öppen vård. Antalet inläggningar var signifikant högre för dem i ordinärt boende under de två första uppföljningsåren jämfört med dem i särskilt boende men var lika år tre.
Sammantaget är det en stabil trend mot lägre omfattning av hälso- och sjukvårdsinsatser över tid och ett stabilt mönster av högre konsumtion för dem i ordinärt boende. Materialet är ännu inte fullt ut analyserat. Bland annat krävs en djupare analys av effekten av dödlighet. Inom 3 år hade 47 procent av de undersökta personerna avlidit och deras genomsnittliga överlevnad efter beslut var endast 301 dagar. Resultaten väcker också frågan om huruvida de komm
sjukhusvård, särskilt
vet av en fastare uppföljning av dem som är i riskzonen för återkommande akuta inläggningar oftast till följd av kroniska sjukdomar.
171
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Vå
angulariserats och avslutas ganska tvärt i hög ålder,
50 procent av dem som dog 2005 var 80 år eller äldre och ytterligare en andel var 65+ (se Bravell 2008) Därmed blir döden och
ög angelägenhet för den äldre
befolkningen. Det är därför anmärkningsvärt att så lite forskning
krävs kunskap om hur äldre personer ser på den sista peri-
oden av
6
ku fasen i livet ska u g har dem per ock illustreras av citat från två intervjuer som genomförts med äldre (85+).
rd i livets slut
Frågeställningar som rör livets slut är särskilt relevanta för den äldre befolkningen eftersom de allra flesta dör vid hög ålder eller åtminstone efter sin pensionering. För inte så länge sedan hade de flesta länder en hög spädbarnsdödlighet och därefter avled personer i en födelsekohort successivt under vuxenlivet så att den andel som uppnådde pensionsålder eller hög ålder var förhållandevis liten.
Överlevnadskurvan för kohorter födda senare under 1900-talet har ändrats så att den största andelen av dem överlever till hög ålder. Spädbarnsdödligheten har sjunkit dramatiskt och även dödligheten under vuxenlivet har gått ned. Överlevnadskurvan har därmed rekt
döende i högsta grad en fråga av h
riktats mot frågor som rör de äldres syn på döden och döendet och på kvalitet i livet och vården och omsorgen under denna period. Dessa frågor berör i högsta grad även boendet och delaktighet i omvärlden.
Äldres syn på döden och döendet
Från longitudinella studier är det känt att det sista levnadsåret i de flesta fall präglas av en successiv nedsättning funktionellt men även i meningen livskvalitet (Andersson 2007, Bravell 2008). För att ge högkvalitativ vård och omsorg och för att kunna erbjuda en bra livsmiljö
livet och hur de ser på döden och döendet . Med sådan
nskap kan man utveckla principer för hur vården under den sista
tformas. Vår såväl som andras forsknin
onstrerat att äldre är väl medvetna om att den kvarvarande ioden av livet är begränsad (se t.ex. Hallberg, 2004). Det har så varit påtagligt att de inte tänkt på döden med ångest vilket
6 Med döden avses i denna text den tidpunkt, omedelbart före och efter att döden inträtt medan döendet avser den period som föregår döden och som kan vara kortare eller längre ibland upp till någon/några månader.
172
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
en (döden) kommer så kommer den. Jag är förberedd varje dag
land äldre trots att sannolikheten för att den äldre snart
som rörde döendet, vilket är problematiskt med tanke på att
ån för oc giö dö for ämnda intervjuer kom det till uttryck på olika sätt:
Jag tänker inte på döden. Jag tänker då och då att den återstående tiden blir mindre och mindre men själva döden tänker jag inte på När d numera. Man vet inte vilken dag det blir men det är så man känner. Man vet inte heller hur det känns men det är en naturlig sak. När man är i min ålder måste man vara förberedd. I själva verket har jag haft tur i livet.
Det är tänkbart att detta förklaras av ett successivt accepterande och försonande med livets villkor, att livet går mot sitt slut och har ett slut.
I en översikt över forskningen om äldres syn på döden och döendet visade det sig att det var mycket litet forskning som omfattade äldre själva och deras syn på döden och döendet och ångest inför döden. Den mesta forskningen hade genomförts i USA. Det fanns inga longitudinella studier som kunde skildra om synen på döden eller ångest inför döden förändrades under livets gång. De studier som hade genomförts var tvärsnittsstudier där ångest inför döden jämförts mellan yngre och äldre. Som väntat var den lägre b ska dö är betydligt högre än för de yngre. Det fanns också ganska entydiga resultat som tydde på att en sårbar, mindre robust personlighet genom livet innebar en högre grad av ångest inför döden. Intressant nog visade inte socialt nätverk en entydigt skyddande funktion vilket möjligen kan förklaras av att döden i hög grad är en fråga om att skiljas åt. Inte heller kön visade sig ha någon större betydelse.
Litteraturöversikten (Hallberg 2004) omfattade både kvalitativa och kvantitativa studier och kunde därmed skildra både djupdykningar i äldres uppfattningar och bredd i urval och frågeställningar, som studerades med formulär av olika slag. Studierna som ingick skilde emellertid sällan mellan frågor som rörde döden respektive frågor
gest för döden och det som på följer döden kan ha stor betydelse
ångest inför själva döendet. De få studier som fokuserat döden
h efter döden har inte nödvändigtvis varit relaterade till en reli-
s övertygelse men ändå omfattat tankar om att något följer på
den eller att livet hänger samman på ett meningsfullt sätt med en
tsättning. I ovan n
173
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
ar.
Det är samma sak med människor, livet efter mig är mina barn. Så som
et är någonting – jag kan
in m.fl. 2005a, Whitaker 2004) liksom betydelsen av att när-
stående får tillfälle att verbalisera sin oro för döden och döendet.
pplevelsen av att följa
dgången och föränd-
Jo, jag skall säga dig – så här – om du tittar på en blomma – den befruktas, du vet, honblomman, och resultatet av det blir ett frö som faller till marken och någonting växer fram ur det – det är livet efter detta. Det är den nya plantan och den gamla dör, försvinner, ruttn
människor resonerar – det skulle finnas miljoner grisar, hästar, människor och allting….
Ja, jag följer den väg, du vet, den religion jag startade med, och jag tror att den syn som innebär att det finns något efter detta är mänskliga konstruktioner av olika slag och de säger mig ingenting. Men jag tror att det finns några saker som säger mig att det kan vara en kort eller längre individuell närvaro (efter döden) och d inte säga att jag tror på det men det är möjligt att det kan vara så…
Den mening som i litteraturöversikten tillskrevs döden har stora likheter med Eriksons teori (Erikson m.fl. 1986) om jag-integritet. I litteraturstudien kom det till uttryck i termer av generationer som binds samman, att fullborda livets cirkel, binda samman det förgångna, nuet och framtiden och där framtiden också representerade ”efter döden”. Det var också markant att de som ingått i studierna inte längre upplevde livet som meningsfullt.
Resultaten från litteraturstudien kan tyckas ligga långt från vård och omsorg, men jag menar att resultat av detta slag borde vara styrande och själva kärnan i vård och omsorg i den meningen att de äldres perspektiv och de frågor som är en del i deras vardag ska styra vården och omsorgens innehåll i vilket boendet är en del.
En annan betydelse handlar om att få verbalisera sina tankar och känslor vilket snarast tycks hindras av omvärldens svårigheter att handskas med döden och döendet än de äldres vilja att tala om döden och döendet och hur de vill ha det under sin sista fas i livet (se Ottosson 1999). Detta har även kommit fram i andra studier (Borgl
Whitaker (2004) beskriver bland annat hur u den äldres döende på nära håll, den fysiska ne ringen väcker den närståendes oro för åldrandets innebörd. Därmed ökar risken för att närståendes ångest inför sin död och sitt åldrande återverkar på åtgärder som rör den äldre och som kanske inte alls ligger i linje med vad den äldre önskar för sin sista period i livet.
174
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Än
Än än De rat vikt för vård och omsorg till äldre.
gslan för döendet snarare än döden i sig
gslan för döendet bland äldre är betydligt mera framträdande än
gslan för döden som sådan. Det handlar om flera olika orosmoln.
n preliminära analysen av våra intervjuer tillsammans med litteurgenomgången visar på åtminstone fem olika rädslor av stor
Rädslan för att bli dement är extremt framträdande och leder till eftertanke om hur vården av demensdrabbade framstår för äldre.
Men det finns saker i livet som är värre (än smärta), demens är en sådan. Vi känner nog alla någon som har drabbats av det – och det vore mycket värre. Jag tänker att det vore det allra värsta som kunde drabba mig – jag är inte säker på att de som drabbas lider lika mycket som de som ser det från utsidan. Jag hoppas att jag behåller ett uns av förstånd. Att sitta i en rullstol och sådant det är okey men att behålla för-
En
nuftet och kontrollen över mina tankar….
annan källa till oro rör den förödmjukelse, avskyvärdhet och bristande värdighet som man uppfattar att åldrandet innebär, som
nger samman med den kroppsliga nedbrytningen och som man pfattar hör ihop med döendet. Denna känsla inför den åldrande h döende kroppen kan måhända påverkas av de ungd hä up oc oms- och skönhetsideal som präglar samtiden. De stämmer till eftertanke
er plötsligt och naturligtvis är jag medlem i rätten
tta tanken – att det skall komma någon
Ci osmoln som rör förlusten av omkring nutidens värderingar.
Jag är mycket oroad över det, hemskt att ligga där, hjälplös med blöjor och allt, alla problem. Jag tänker att det är mycket obehagligt och nuförtiden får du inte komma någonstans. För i tiden kunde du komma till något ställe men nu får du stanna hemma tills du dör. Jag önskar att det komm till vår död. Jag skälver vid blo hit och hjälpa mig. Det är hjälplöshet, alltihop. Man blir avskyvärd för andra. De har inga känslor för mig – det är bara deras jobb.
tatet demonstrerar även ett tredje or kontroll över den egna situationen och beroendet av andra för små och stora ting i vardagen. Det är en uppenbar utmaning för den offentliga vården att hjälpa äldre som behöver vård och omsorg över den tröskel som handlar om att acceptera beroende och ändå bevara sin värdighet.
Beroende och att vara hjälplös. Jag har klarat mig själv hela livet och jag tycker att det skulle vara hemskt. Jag skulle göra av med mig om jag inte klarade mig själv – det skulle jag – och min fru tycker likadant. Hon vill definitivt inte bli en grönsak.
175
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Ett fjärde orosmoln är kanske det som vi oftast tänker på när det gäller döden och döendet och det är olika aspekter av fysiskt lidande. Det kan vara smärta, andnöd, trötthet, svårigheter med näringsintag – det som vanligen hänförs till symtomkontroll och som handlar om olika hälsoproblem som kan vara mer eller mindre plågsamma. Dessa problem oroar man sig också för om än inte lika uttalat som de tidigare nämnda.
Slutligen det sista och femte orosmolnet som kommit till uttryck i intervjuerna och i litteraturgenomgången är det som kanske är själva essensen i döden. Nämligen att skiljas från andra, de som står en nära, från det man tycker om, från själva livet och det som är kärt i livet. Således handlar inte god vård i livets slut bara om symtomkontroll utan även om att hantera existentiella frågor, balansera relationen till närstående, upprätthålla den äldres värdighet, den äldres behov av att lägga livet och oavslutade saker tillrätta, det som ligger i att fullborda livet, balansera behovet av hjälp emot upplevelsen av att känna sig som en börda för andra och behovet av att känna sig meningsfull i förhållande till andra.
Det var intressant att det också i genomgången av litteraturen kom fram resultat som innebar att uppfattningar som tas för givna inte alltid var så självklara. Dit hörde uppfattningen om att alla vill dö snabbt och plötsligt så att man slapp vara medveten och plågas. Mot det stod en uppfattning om att det var viktigt att ha tid att förbereda sig, avsluta saker och ting på ett bra sätt. Dit hörde också
n skulle dö i kretsen av sin nära och kära.
Problemet låg snarare i att balansera närhet till de sina mot att inte
An
Äv åt det blev en fin sista stund tillsammans. uppfattningen om att ma känna sig som en börda för dem och den faktiska separationen. Mot det stod rädslan för att vara ensam in i döden och rädslan för att känna sig övergiven.
hörigas upplevelser
en för anhöriga är det viktigt att vara förberedd så att man skiljs
i sorg men kan tänka tillbaka på den perioden med känslan av att
Jag hade min mamma i mina armar när hon dog. Jag satt där på sängkanten och höll henne i mina armar när hon dog. Hon kämpade lite, rosslade till på slutet. Det var en stor upplevelse faktiskt. Jag vet inte – jag känner mig inte rädd för att dö för det var ingenting. Det var som att födas. Det är så banalt, varje dag dör massor av människor och
176
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Före sin bortgång intervjuades även de äldre och för dem var det
t liv, uppskatta och njuta av det
mma vilket inte
massor föds. Men för mig var det något särskilt. Det kändes högtidligt helt enkelt.
I en avhandling av Andersson (2007) kunde upplevelsen hos anhöriga till äldre som avlidit förstås som att man var en följeslagare på övergången mot den oundvikliga döden. Man uppfattade att man hade huvudansvaret för den äldres vård oavsett var den äldre än befann sig och hade behov av att känna sig erkänd och uppmärksammad av personalen.
viktigt att fortsatt leva ett värdig lilla man fortfarande kunde njuta av, känna sig he nödvändigtvis innebar att bo hemma, men att ha kontroll över sitt boende/hem, att fortsatt betyda något för andra och leva i ett sammanhang.
Resultat av genomförda studier
Resultaten från de olika studier som genomförts och omfattat äldre tyder på behov av att leva ett aktivt liv, av delaktighet och av gemenskap med andra. Boendet såväl som livet i boendet och den vård och omsorg man får ska rimligen därmed styras av de faktorer som beskrivits ovan. Det stämmer väl överens med principerna för palliativ vård7, men det är ovanligt att de principerna lyfts fram som styrande för äldres vård och omsorg. Innebörden i begreppet behöver emellertid också utvecklas och anpassas så att det stämmer väl överens med vad som är centrala problem och glädjeämnen för äldre, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt.
De principer som allmänt förknippas med begreppet palliativ vård är främst utvecklade för personer som har cancer i terminalt skede och den mesta forskningen omkring döendet har skett inom cancervården. Det finns emellertid skillnader relaterade till bland annat symtomförekomst men även relaterade till var i livet man befinner sig och vilka frågor man existentiellt brottas med under den fasen.
Palliativ vård som modell för vård till personer med demenssjukdom tycks ha fått betydligt mera uppmärksamhet i litteraturen
7 Begreppet palliativ vård är i princip tillämpligt vid kroniska tillstånd och skall inte likställas med vård i livets slut. Palliativ vård kan pågå i flera år medan vård i livets slut är aktuell från det man börja ana att döden är förhållandevis nära till dess att död inträder. Det kan vara månader till dagar.
177
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
äldre med demenssjukdom ska bedrivas utifrån principer
som omfattar mera än kompensation för praktiska hinder att upprätthålla dagligt liv. Sådan kunskap och en sådan övertygelse
mförallt med vilket inne-
håll), som omgivningen i stort och i all synnerhet vården och
Vå
n studerats vid flera tillfällen.
m avled levde i genomsnitt endast 223 dagar
eft än vård till äldre i allmänhet, oavsett vilka sjukdomar personen har. Det finns emellertid ett fåtal experimentella studier där dess betydelse studerats (Sampson m.fl. 2005), vilket innebär att även inom detta område är kunskapen begränsad om hur vården och omsorgen ska utformas (Birch & Draper 2008; Blasi m.fl. 2002).
Vården av personer med demenssjukdom influerad av principerna för palliativ vård har undersökts och presenterats i en svensk avhandling (Albinsson 2002). Resultaten visar på ett antal brister relaterade till ledarskap, bristande fokus på existentiella frågor, bristande stöd till närstående och till personalen. Således fattas det både utveckling av vad som kännetecknar ett palliativt förhållningssätt i vården och omsorgen av äldre, försök som visar på fördelar och eventuella nackdelar, dvs. kunskap och kanske framför allt en övertygelse om att vården och omsorgen till äldre i allmänhet inklusive
omfattar såväl boendet (var, hur och fra
omsorgens innehåll. För närvarande tycks vården och omsorgen främst ha som sikte att kompensera för nedsättningar i IADL och PADL.
rd och omsorg sista levnadsåret
Den palliativa vårdens principer för genomförande av kommunal vård och omsorg får stöd även sett utifrån hur länge personerna lever efter det att de fått beslut om bistånd i det egna hemmet eller i det särskilda boendet. Med utgångspunkt från SNAC-data i de skånska kommunerna har fråga
Jakobsson & Hallberg (2006) studerade två olika kohorter, de som fick ett nytt biståndsbeslut 2001 respektive 2002. Dödligheten var lika de båda åren, 30 respektive 31 procent hade avlidit inom 2 år efter beslutet. De so
er beslutet. Kohorten från 2001 följdes under 3 år och av dem hade 44 procent avlidit inom de tre första åren. De levde i genomsnitt 304 dagar efter beslutet.
Condelius m.fl. (arbete i progress) undersökte dödlighet under en period av tre år och fann att 47 procent avlidit inom den perio-
178
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
satser som smärtlindring eller andra åtgärder som har till syfte att
minst önsk
som mellan olika v rmer inklusive återkommande
. Utm n för närstående och för den
vården och omsorg tt kunna bereda högkvalitativ
s slut på den plat en ä finn
under tot e år eft iståndsb t beroe av
särskilt respektive ordinärt boende
den. De som avled levde i genomsnitt 301 dagar (standardavvikelse 224 dagar).
Resultaten stämmer väl överens även med de analyser som nu pågår av det longitudinella materialet. Det visade sig i de preliminära analyserna att dödligheten räknat i antal personer var större under de studerade åren bland dem som bodde hemma med insatser från kommunerna jämfört med dem i särskilt boende. I relativa tal är emellertid dödligheten större bland dem som bor i särskilt boende (Tabell 2).
Det ska framhållas att i de skånska kommuner som ingår i SNAC drivs även hemsjukvården av kommunerna. En betydande andel av dem som har kommunala insatser har både hemsjukvård och hemtjänst. Även i andra studier har man funnit att omsättningen i termer av dödlighet är stor vilket ytterligare understryker betydelsen av att äldres vård och omsorg bedrivs enligt principerna för palliativ vård.
Det sista levnadsåret är en särskilt känslig period för de äldre ur flera perspektiv, inte minst för att det i studier framgår att det under det året, särskilt det sista halvåret skett en sänkning av livskvaliteten vilket sannolikt förklaras av en tilltagande funktionsnedsättning, ett ökande antal hälsoproblem och kanske en nedsatt vilja att leva längre. God vård i det skedet väcker i allra högsta grad frågan om boende eftersom vård- och omsorgsinsatser i de flesta fall blir mera omfattande och i vissa fall även mera avancerade in lindra lidande. Kanske är denna fas av livet den då förflyttningar är
värda. Det gäller förflyttningar mellan såväl olika
boende årdfo inläggningar på sjukhus kom
aninge
munala
omsorg i livet
en är a
vård och s där d ldre be er sig.
Tabell 2 Överlevnad
alt tr er b eslu nde
kommunal vård och omsorg i
År för beslut;
2001 2002 2003 2004
Beviljad ordinärt –respektive särskilt 1
2
boende
18-100 2 30-97 18-100 2 37-77
Avled inom 1 år – % 23,9 23,9 23,3 23,9 Varav ord (%) 2
15,6 12,2 14,5 12,7 1 (18) 58 (25) 41 (19) 48 (20)
Varav särskilt (%) Genomsnittligt antal dgr till död Avled inom 2 år – %
31 (31)
153
20 (21)
122
33 (33)
158
27 (35)
165
179
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Va Va Ge Av Va Va
An or
rav ord (%)
20 (17) 25 (11) 31 (14) 30 (13)
rav särsk (%)
14 (14) 15 (16) 15 (15) 10 (13)
nomsnittligt dgr till död
524
554
541 534
led inom 3 år – %
9,2 10,1
9,7
7,0
rav ord (%)
11 (9) 16 (7) 18 (8) 14 (6)
rav särsk (%)
9 (9) 17 (18) 13 (13) 8 (10)
del avlidna över 3 år fördelat på d/särskilt boende
44 %/54 % 42 %/55 % 41 %/61 % 39 %/58 %
180
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
e den äldres smärtfrihet, fridfull död, den när-
stå
ndra kontakter. Det är inte
sjä Det ordinära boendet som vårdplats blir i de flesta fall även en angelägenhet för närstående och påkallar kommunikation och förmedling av kunskap mellan närstående och de offentliga vårdgivarna och i båda riktningarna. I en japansk studie (2008) undersöktes tillfredsställelse med vården i de fall man haft tillgång till hemsjukvård till den äldre som vid undersökningstillfället var avliden. Tillfredsställelse med vården förklarades framför allt av vårdens kvalitet och relationen till doktorn oavsett om man känt oro inför hemsjukvård eller inte. Tillfredsställelse bland dem som känt oro förklarades emellertid av flera variabler utöver de ovan nämnda. Dit hörd
endes välbefinnande och att behov av insatser från hemsjukvården tillgodosetts och att så skett i enlighet med deras behov och önskemål (Akiyama m.fl. 2008). Det finns ingen anledning att tro att resultaten skulle vara särskilt annorlunda om studien hade genomförts i Sverige.
Den praktiska betydelsen av resultaten är framför allt att det finns ett genomtänkt samarbete mellan det offentliga, dvs. kommunernas vård och omsorg och hemsjukvård, landstingens medicinska vård samt de närstående som är involverade i den äldres situation. De närstående ska förstås i ett brett perspektiv, dvs. inte bara de som eventuellt bor i samma hushåll utan även de som står den äldre nära, vill bidra, kan bidra och som finns i den äldres nära krets.
Det är väl känt att sista levnadsåret ur hälso- och sjukvårdens synvinkel innebär höga kostnader, vilket förklaras av återkommande inläggningar på sjukhus och a
lvklart att det höjer den äldres livskvalitet. Det kan även verka i motsatt riktning. Det är en utmaning att tänka sig att vården, företrädesvis, i detta skede ska komma till den äldre, särskilt i de fall då man redan har tillgång till kontinuerliga offentliga insatser i det ordinära eller det särskilda boendet.
Vårdkontakter under sista levnadsåret
Inom ramen för SNAC har det sista levnadsåret studerats beroende av om vården skett i det ordinära respektive det särskilda boendet och även för platsen där man avlider. Andersson m.fl. (2006) fann att av dem som avled (n= 1 198) hade 82 procent av dem som fick insatser i det ordinära boendet varit inlagda på sjukhus under sista
181
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
nadsåret. Antalet vårddagar
ar i genomsnitt 9 och antal läkarbesök 5 medan andra vård-
konsumtion ordinära bo
En tolkni aten t a boendet bätt att ti de ä hov -
ska insatser u t sista le såret än komm den i det ord endet. E otsatt to ng kan så
ras. I den mån man anser att s levnadså ka präg av
t prob as och om möjligt åt as ebyggas och med så lite störningar som möjligt kan man
öjligen i båda fallen, men särskilt när det gäller det ordinära
t av dem i särskilt boende.
I en pågående analys har platsen för den äldres dödsfall i för-
l 3)
tigt sedan ädelreformen infördes
levnadsåret. I genomsnitt hade de varit inlagda 2,4 gånger vilket varierade mellan 1–9 episoder och i genomsnitt var de inlagda 20 dagar under det studerade året. De hade också varit på läkarbesök (genomsnitt 8) och haft andra vårdkontakter (3). För dem som bodde i särskilt boende var motsvarande siffror 1,8 inläggningar som varierade mellan 1–9 bland de 51 procent som hade varit inlagda på sjukhus under sista lev v kontakter i genomsnitt var 2. Således var det en betydligt större
bland dem som hade kommunala insatser i det
endet.
ng av result re klarar av
skulle kunna
llgodose
vara att de ldres be
särskild
av medi
cin nder de vnad den unala vår inära bo n m lkni ock gö ista ret s las trygghet, at och för
lem ska uppmärksamm gärd
m boendet (oftast inklusive hemsjukvård), dra slutsatsen att det finns betydande utrymme för kvalitetsförbättringar. Detta understryks särskilt av att merparten av alla vårdepisoder skedde under de sista 4–5 veckorna av livet och i all synnerhet under den sista levnadsveckan oberoende av om man hade insatser i ordinärt eller i särskilt boende. Detta återspeglas också i att de som bodde i ordinärt boende dog på sjukhus i 38,6 procent av fallen jämfört med 17,3 procen
hållande till vård i särskilt respektive ordinärt boende ytterligare granskats och då över flera år. Ett ganska stabilt mönster (Tabel återfinns i de preliminära analyserna. Totalt avled mellan 36,7 och 46,8 procent av vård och omsorgstagarna på sjukhus under de studerade åren. För dem som fick insatser i det ordinära boendet varierade andelen mellan 47,4–50,6 procent jämfört med 18,0– 40,4 procent av dem som bodde i särskilt boende.
År 2003 visar en kraftig avvikelse för dem i särskilt boende. Om man utgår från de övriga åren ligger andelen som dör på sjukhus runt 20 procent. Det ska noteras att det dessutom finns en andel som varit inne på sjukhus och avlidit i nära anslutning till vistelsen på sjukhus. Inte sällan ser man rapporter som hävdar att andelen som avlider på sjukhus sjunkit kraf
182
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
vil
sjukhus/avlidna boende % boende % sjukhus %
ket torde vara en missvisande jämförelse då stora delar av demensvården och vården av äldre bedrevs på kliniker och avdelningar för långvarig vård dvs. sjukhus. Den vården överfördes till kommunerna i samband med ädelreformen och fick därmed ett annat namn. För detta århundrade torde den viktigaste frågan vara i vilken mån den offentliga vården klarar att ge god vård i livet slut på den plats där den äldre befinner sig.
Tabell 3 Platsen för dödsfall hos äldre personer som avlider på sjukhus i relation till kommunala insatser i ordinärt respektive särskilt boende
Antal avlidna på Varav i ordinärt Varav i särskilt Totalt på
200
36 av 98
47,4
22,0
36,7
2 2003
58 av 124
50,6
40,4
46,8
2004
58 av 155
50,0
18,0
37,4
20
38.3
To in
40,4
05
64 av 165
49,1
19,3
talt på sjukhus kl år 2001
226 av 560
50,0
25,0
Det är troligt att bland dem som avlidit på sjukhus också finns en grupp med flera återkommande inläggningar. Det är rimligt att tänka sig att det vore bättre för den äldre att få vård och omsorg av sådan art och kvalitet att de kan tillbringa de sista veckorna och dagarna av sitt liv på den plats där de redan har varaktiga insatser. Det skulle innebära att kompetensen kommer till eller finns nära personen.
Vård- och omsorgspersonalen om varför äldre dör på sjukhus
Resultaten från analyserna ovan har diskuterats med vård- och omsorgspersonal i berörda kommuner. De för i allmänhet fram några olika förklaringar till att de äldre kommer till sjukhus i livets slutskede. Dit hör att anhöriga trycker på om transport till sjukhus, vilket möjligen kan förklaras av att de anhöriga är dåligt förberedda på att den äldres liv går mot sitt slut. En annan förklaring rör bristande tillgång på läkare som antingen inte har tid eller är oerfarna och inte vågar ta beslut eller att den ordinarie läkaren inte är tillgänglig. En tredje förklaring är personalens egen kompetens som inte upplevs som tillräcklig.
183
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
isat att äldre föredrar att tala om hur de vill ha sin
sis
id för den äldre
be
oblem utan funk-
tionsnedsättningar och som därför är återkommande besökare/
Som utomstående betraktare infinner sig ytterligare en möjlig förklaring nämligen att döden tycks komma som en överraskning både för anhöriga, personalen på plats och för behandlande läkare. Samtal med den äldre, dennes närstående om deras önskemål under sista levnadsperioden tycks inte vara en del av behandlingen i den ordinarie behandlarrelationen trots att det är väl känt att man inte lever så länge till när man passerat 85 eller 90 års ålder. Tidigare forskning har v
ta levnadsperiod, medan behandlande läkare undviker ämnet (Ottosson 1999, sid. 297). Sådana samtal kan möjligen underlätta möjligheterna till en död, så fridfull som det går att åstadkomma. Något som sjukhusens akutmottagningar knappas kan tillhandahålla.
Sammanfattning – nutid och framt
folkningen?
I den tidigare texten har jag försökt demonstrera de problem och utmaningar som kännetecknar de äldstas situation. De kan förstås utifrån de faser av åldrandet som beskrivits ovan. Det är viktigt att hålla i minnet att även under den långa period som följer efter pensioneringen fram till att man avlider är villkoren mycket olika för äldre. Måhända är det den period då befolkningen är som mest heterogen.
Att bibehålla hälsa och välbefinnande
I den tidigaste fasen av åldrandet, perioden efter pensioneringen fram till att varaktiga funktionsnedsättningar börjar uppträda, är det främst två aspekter som är betydelsefulla för att bibehålla hälsa och välbefinnande. Det ena är den äldres förhållande till sin egen hälsa och livsstil. Det andra är hälso- och sjukvårdens förhållande till dem som redan utvecklat komplexa hälsopr
patienter i landstingens hälso- och sjukvård.
Förhållandet till den egna hälsan och den egna livsstilen rör såväl fysiska, psykiska som sociala aktiviteter, särskilt utanför den egna bostaden. Tillgången till aktiviteter, tryggheten i att röra sig i samhället och utbudet och möjligheter till social samvaro är centrala
184
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
rdinsatser vid behov
ka
kel och leder till akuta insatser som
må för att upprätthålla en hälsosam livsstil. Förändringen av det egna boendet från ett boende som varit riktat mot en större familj (barn och senare barnbarn) ska förändras till ett boende som är mindre krävande ur synvinkeln underhåll och bättre anpassat till eventuella funktionsnedsättningar. Seniorboende med tillgång till service, aktiviteter, fysiskt, socialt och mentalt och vå
n antagligen förbättra den äldres hälsa, livskvalitet och funktionsförmåga.
Dessa åtgärder, byte av bostad, aktiv och meningsfull vardag är kanske allra mest en fråga för den enskilde och inte för den kommunala vården och omsorgen. Tillgången till aktiviteter, socialt och fysiskt, och service är viktiga. Det är emellertid viktiga frågor för kommunal planering och utbudet och tillgängligheten i aktiviteter, fysiskt och socialt. Det är också en balansgång mellan att arrangera aktiviteter och boende för äldre som inte leder till segregation av äldre i förhållande till yngre i samhället.
Denna period är också i högsta grad en fråga för landstingens hälso- och sjukvård, särskilt primärvården. De behöver förhålla sig till de stora och återkommande behov av medicinska och specialiserade omvårdnadsbehov som en grupp av de äldre har till följd av kroniska sjukdomar. Det behovet kvarstår som visats i den tidigare texten genom hela åldrandeprocessen fram till döden. Det är inte nödvändigtvis samma personer men det finns en grupp med större medicinska och specialiserade vårdbehov oavsett om de har kommunal vård och omsorg, och oavsett om vård och omsorg sker i ordinärt eller särskilt boende. Den nuvarande organisationen är inte optimal ur deras synvin
hända skulle kunna ha förhindrats med en mera proaktiv och specialkompetent vård och behandling. Seniorboende bör i likhet med andra boende erbjuda möjligheten att bo kvar till och med livets slut vilket mest är beroende av samhällets utbud av vård och omsorgsinsatser av mera kvalificerad och sekundär och tertiärförebyggande insatser på den plats där den äldre befinner sig. Det kräver att hälso- och sjukvården är flexibel.
Möjligheter till ett aktivt liv vid funktionsnedsättningar
I nästa skede, när funktionsnedsättningar tillkommit, är det lika viktigt som tidigare att ha förutsättningar att upprätthålla ett aktivt liv; fysiskt, psykiskt och socialt, vilket ställer större krav på omgiv-
185
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
nin
eter till gemen-
skap och avskildhet och tillgång till aktiviteter kan fylla en viktig funktion både för livskvalitet och för att behålla funktioner så länge
Det är lättare att dra sig tillbaka från livet när man
befinner sig ensam i en lägenhet eller villa och där alla andra finns
erbjuda en boendeform med kollektiva möjligheter i
u sker via fixar-Malte eller liknande. Det är
gen och större närhet till dessa aktiviteter. Bostäder och utbud av aktiviteter på nära håll som främjar en hälsosam livsstil blir ännu viktigare för att den äldre ska kunna leva ett liv som främjar bevarad funktionsförmåga och livskvalitet. Aktiviteter och möjligheter till ett socialt liv har två dimensioner, varav umgänget och aktiviteter tillsammans med barn och barnbarn är en.
Den andra dimensionen är minst lika viktig och omfattar umgänget med jämnåriga. Den riskerar att bli mera begränsad till följd av nedsatt hälsa hos dem själva och hos jämnåriga och att fler och fler i samma ålder redan avlidit. Detta blir också i hög grad en kvinnofråga, eftersom kvinnor lever längre och i högre utsträckning blivit änkor. Bostäder som erbjuder möjligh
som möjligt.
någon annanstans, än det är om gemenskap finns på nära håll. Det vore olyckligt att kalla en sådan boendeform för mellanboende då det implicit betyder att man befinner sig mellan två boenden. Trygghetsboende är måhända ett bättre begrepp och trygghet är en viktig aspekt av sådana boende. Begreppet trygghetsboende är emellertid inte optimalt eftersom den kanske viktigaste ingrediensen är att vilken den äldre kan leva så aktivt, fysiskt och socialt som funktionsförmågan och intresse medger och helst innebär möjligheter till att tänja på gränserna för det möjliga för att motverka en alltför snabb negativ utveckling.
I detta skede av åldrandet behövs också ett aktivt hälsobefrämjande och förebyggande arbete riktat till de boende. Det ska omfatta inte bara de som redan har omfattande hälsoproblem och kroniska sjukdomar utan också de äldre som ännu befinner sig i början av denna utveckling. Högre tillgång till äldrespecialiserad kompetens från sjukgymnaster, hälsopedagoger och sjuksköterskor borde vara en självklarhet i denna typ av boende liksom tillgång till serviceinsatser som n inte för sent att förhöja funktionsförmågan, varför specialiserade sjukgymnaster och hälsopedagoger är viktiga. Kontakten med närstående är också viktig i detta skede i den mån den äldre inte motsätter sig en sådan kontakt. Närstående, barn och ibland barnbarn är i de flesta fall involverade och har behov av kunskap och information.
186
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
rstående vad
ma
r beslut och vem som kan få vad, inte minst hur närstående
väg
Finansieringsfrågan är betydelsefull så till vida att det måste klart framgå både för de äldre, blivande äldre och nä
n kan förvänta sig från det offentliga skattefinansierade systemet och vad man måste ta ansvar för själv. Ett allmänt intryck i dag är att befolkningen har förväntningar som inte stämmer med vad äldre får eller kan förvänta sig att få. Det beror inte på befolkningen utan på att kommunerna är för otydliga med vad de erbjuder och hur de fatta
s in i besluten. Således krävs i min mening, ett mycket tydligare budskap till befolkningen om den offentliga vården och omsorgen, samtidigt kommer utbudet och valfriheten att öka och andra aktörer kan medverka i att erbjuda tjänster till de äldre.
I livets slut
Den boendeform som utgör det s.k. trygghetsboendet ska rimligen kunna vara ett boende till livets slut. Det underlättas om det redan från början finns tillgång till specialiserad hälso- och sjukvårdspersonal, som lärt känna den äldre och dennes närstående. Det innebär också att den traditionella kommunala hemtjänsten och hemsjukvården ska ges i boendet på lika villkor som i andra boendeformer.
Tillgången till kvalificerad personal och service på platsen kan innebära både mindre hälso- och sjukvårdsinsatser, särskilt i form av sjukhusinläggningar, och att särskilda boendeformer kan undvikas. Det kräver emellertid en flexibilitet i tillgången till kvalificerad personal t.ex. team som är specialiserade på vård i livets slut. Av den tidigare texten hoppas jag att det framgått att jag menar att principerna för palliativ vård, bättre utvecklat och anpassat för äldres behov och värderingar, ska vara vägledande under hela processen mot livets slut. Jag delar den uppfattning som Zwerdling m.fl. (2005) framför, att dessa principer passar särskilt väl som vägledare för vården och behandlingen av äldre och personer med kroniska sjukdomar.
För äldre med komplexa behov, små marginaler och en successiv utveckling mot fler och fler hälsoproblem är det troligen mera kostnadseffektivt med hög kompetens nära den äldre jämfört med det nuvarande, som innebär att den höga kompetensen finns på distans. Med hög kompetens menar jag inte nödvändigtvis läkare. Specialiserad vårdpersonal, t.ex. sjukgymnaster, sjuksköterskor
187
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
lla kontakten med den behandlande läkaren.
Som anförts i den tidigare texten är det också angeläget att samtala med den äldre om hur han/hon ser på livets slut, eventuella
o och särskilt önskemål för den sista fasen. Helst ska
det samtalet också öppnas upp mot närstående så att döden inte ses
problematiskt
särskilt för att det samlar en stor andel äldre med så svårt nedsatt kognitiv förmåga att de har svårt att tillsammans skapa ett aktivt fysiskt och socialt liv. Det är troligen inte hela förklaringen till att miljön ibland upplevs som skrämmande. Ytterligare en förklaring kan vara det ensidiga fokus som hemtjänst såväl som vård och omsorg tagit mot att kompensera för nedsatt förmåga till PADL och IADL. Det är menligt för andra mänskliga behov som också omfattar att vara socialt och fysiskt aktiv och att livet upplevs meningsfullt. I det särskilda boendet vilar det mera på personalen att initiera och genomföra och vidmakthålla sådana aktiviteter.
Det behövs en ideologisk diskussion om innebörden i högkvalitativ vård och omsorg till äldre. Även i fallet det särskilda boendet och för personer med demenssjukdom av mer eller mindre avancerad grad kan principerna för palliativ vård vara vägledande så som det ofta framförts i den vetenskapliga litteraturen. Det behövs troligen också en förändring så att det särskilda boendet inte blir en miljö enbart för personer med demenssjukdom på en moderat eller grav nivå. Personer med stora vårdbehov även av annat slag och behov som inte kan tillgodoses i ett så kallat trygghetsboende behöver få tillgång till kompetent personal dygnet runt.
Sammanfattningsvis menar jag att trygghetsboende kan avlasta behovet av särskilda boenden, minska vårdkonsumtion särskilt i akutvården och framför allt gagna livskvalitet och funktionsförmåga för äldre med funktionsnedsättningar. Förutsättningen är emellertid att såväl utformning som innehåll bejakar och skapar förutsättningar för den äldre att leva ett fysiskt aktivt liv och ett liv i ett socialt och meningsfullt sammanhang. Det kräver också att behovet av kvalificerade vård- och behandlingsinsatser finns att tillgå, både sekundärt och tertiärt förebyggande insatser och aktiv uppföljning inklusive sådana interventioner som gör att den äldres livskvalitet främjas. Det omfattar också insatser som bidrar till att den äldres funktionsförmåga hålls på högsta möjliga nivå. Frågan men även hälsopedagoger är troligen tillräckligt. De i sin tur kan upprätthå källor till or som ett misslyckande utan ett så bra avslut som möjligt på ett långt liv.
Det särskilda boendet i sin nuvarande form är
188
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
dant utbud skall finansieras måste ses separat från
behovet.
Ta
fin om hur ett så
ck
Ett varmt tack till alla mina medarbetare under åren för de studier som refereras till här, till de äldre som deltagit i studierna och till de
ansiärer som bidragit till att genomföra studierna.
189
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Ak
alysis of apprehension of the bereaved family.
Al
e Summaries of Uppsala Dissertations
An ers sista tid i livet, livskvalitet,
An
old people with public
An
hat constitutes a
Bla
; a review of problems, prospects and solutions in
Bir
care to older
Bo The experience of
Bo ted
Referenser
iyama, A., Numata, K., Mikami, H. (2008) Factors enabling home death of the elderly in an institution specializing in home medical care: An Geriatric Gerontology International 8, 73–79.
binsson. L. (2002). A palliative approach to dementia care.
Leadership and organisation, existential issues and family support. Comprehensiv from the Faculty of Medicine 1196, Uppsala Universitet dersson, M. (2007) Äldre person vård, omsorg och närståendes situation. Lund University Dissertations, the Medical Faculty. dersson, M., Hallberg, IR., Edberg, A-K. (2006) Health care consumption and place of death among home care or in special accommodation in their last year of life. Aging, Clinical and Experimental Research. 19(3), 228–39 dersson, M., Hallberg, IR., Edberg, A-K. (2008) Old people receiving municipal care, their experiences of w good life in the last phase of life. Int Jl of Nurs Stud 45(6) 818– 828 si, ZV., Hurley, AC., Volicer, L. (2002) End-of-life care in dementia practice. Journal of American Medical Directives Association. 3, 57–65 ch, D., Draper, J. (2008) A critical literature review exploring the challenges of delivering effective palliative people with dementia. Journal of Clinical Nursing. 17, 1144– 1163. rglin, G., Edberg. A-K., Hallberg, IR. (2005a) quality of life among older people. Journal of Aging studies 42, 147–158. rglin, G., Jakobsson, U., Hallberg, IR. (2005b) Self-repor health complaints and their prediction of overall and health related quality of life among elderly people. Int Jl of Nursing Studies, 42; 147–158.
190
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
Care in the Community.
Br
sta. Socialstyrelsen och Hälsohögskolan i Jönköping.
Co
Co , Edberg, A-K., Jakobsson, U., Hallberg, IR. (2008)
ics. 46; 41–55.
in special accommodation. Resubmitted
iversity Dissertations, the Medical
Elk
mmell, K. (2001). Effectiveness of
Er 6) Vital
Fa R. (2007). Feeling hindered
Fe
lberg, IR. (2004). Life satisfaction of older
people in six European countries: Findings from the European study on adult wellbeing. European Journal of Aging. 1;15–25 Borglin, G., Jakobsson, U., Edberg. A-K., Hallberg, IR. (2006)
Older people in Sweden with various degrees of present quality of life: their health, social support, everyday life activities and sense of coherence. Health and Social 14(2), 136–146.
avell ME, (2008). Hjälpmönster bland de allra äldsta. Faktorer
som påverkar informellt och formellt hjälpmönster bland de allra äld www.socialstyrelsen.se hen, S & Syme SL. eds (1985) Social Support and Health. Academic Press Inc, New York ndelius, A. Hospital admissions among people 65+ related to multimorbidity, municipal and outpatient care. Archives of Gerontology and Geriatr Condelius, A., Edberg, A_K., Hallberg, IR., Jakobsson, U.
Utilisation of medical health care among people 65+ – comparison between those receiving public care at home versus those Edberg, A-K. 1999. The nurse-patient encounter and the patients’
state. Effects of individual care and clinical group supervision in dementia care. Lund Un Faculty
an, R., Kendrick, D., Dewey, M., Robinson, J., Hewitt, M.,
Blair, M., Williams, D., Bru home based support for older people; systematic review and meta-analysis. British Medical Journal. 323, 1–9.
ikson, EH., Erikson, JM., Kivnick HQ. (198
Involvement in Old Age. The Experience of Old Age in Our Time. WW Norton &Company, New York.
gerström, C., Holst, G., Hallberg I
by health problems and functional capacity at 60 years and above. Archives of Gerontology and Geriatrics 44; 181–201.
rring, D., Balducci, C., Burholt, V., Wenger, C., Thissen, F.,
Weber, G., Hal
191
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Stockholm.
g. (13,6b), 112–
Ha
1.
He and Gurner, U. (2001) Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka
75+ – Behov och konsumtion av sluten-öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av informella insatser. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001;6 Hallberg, I.R. (1990). Vocally Disruptive Behaviour in Severely
Demented Patients in Relation to Institutional Care Provided. Umeå University Medical Dissertations. New series No 261. Umeå. Hallberg, I.R., Holst, G., Nordmark, Å., Edberg, A-K. (1995).
Cooperation during morning care between nurses and severely demented institutionalized patients. Clinical Nursing Research 4, 78–104. Hallberg, IR (2004). Death and dying from old people’s point of
view. A literature review. Aging Clinical and Experimental Research 16(2) 87–103. Hallberg, IR., Kristensson, J. (2004) Preventive home care of frail
older people; A review of recent case management studies. International Journal of Older People Nursin 120. llberg, IR. (2006) Palliative care as a framework for older people’s long-term care. International Journal of Palliative Nursing, 12(5), 224–229. Hauge, S., Heggen, K. (2008) The nursing home as a home; a field
study of residents’ daily life in common living rooms. Journal of Clinical Nursing.17; 460-7 Hellström, Y. Hallberg, IR. (2001) Perspectives of elderly people
receiving home help on health, care and life quality. Journal of Health & Social Care in the Community. 9(2) 61–7 Hellström, Y. (2003) Quality of life in older people receiving ADL
help. Help, help providers and complaints. Lund University Dissertations, the Medical Faculty llström, Y, Hallberg, IR. (2004) Determinants characteristics of help provision for old people living at home and in relation to quality of life. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 18,1–9
192
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
vanced
He
from informal and/or formal
Hu The cumulative structure of
Jak U., Hallberg, IR. (2006) Mortality among elderly
Jan
blic home help. Older persons’ their family
Joh ng for the next of kin; On informal care of
Joh
: the reverse substitution of old-
Ka
formal care vs public care
Ka
rnal 1, 1–9
Hellström, Y., Persson, G., Hallberg, IR. (2004a) Quality of life
and health complaints in elderly people living in their own homes, with or without daily help. Journal of Ad Nursing. 48(6), 584–593. llström, Y., Andersson M., Hallberg, IR. (2004b) Quality of life among old people receiving help helpers in their own home or special accommodations. Health and Social Care in the Community. 12(6) 504–516. lter-Åsberg K., & Sonn, U. (1989). personal and instrumental ADL: A study of elderly people in a health service district. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 21, 171–177. Jakobsson, U., Hallberg, IR. (2005) Loneliness fear and quality of
life among elderly in Sweden. A gender perspective. Aging Clinical and Experimental Research. 17(6), 494–501 obsson, receiving long-term care; a longitudinal cohort study. Aging Clinical and Experimental Research, 18:503-11 löv, A-C (2006) Participation in needs assessment of older people prior to pu members´ and assessing home help officers’ experience. Lund University Dissertations, the Medical Faculty.
ansson (1991) Cari
the elderly in Sweden. Department of Social Medicine. Faculty of Medicine, Uppsala University.
ansson, L., Sundström, G., & Hassing, L. (2003). State
provision down, off-spring’s up age care in Sweden. Aging & Society, 23, 269–280. rlsson, S., Edberg, A-K., Westergren, A., Hallberg, IR. (2008a) functional ability and health complaints among older people with a combination of public and in only. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 22, 136–148. rlsson, S., Edberg, A-K., Westergren, A., Hallberg, IR. (2008b) Older people receiving public long term care in relation to consumption of medical health care and informal care. The Open Geriatric Medicine Jou
193
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
Ka Personnel’s and older
Kin n aging world 2001.
Kr
mption in men and women aged 65 and above in the two
ears prior to them
Ot
rund. Natur och Kultur och SBU, Natur och
Sam
the efficacy of
Sim
g mobility: findings from the women’s health
So
elsen (2008) Äldre – vård och
Karlsson, S., Edberg, A-K., Jakobsson, U., Hallberg, IR. Care
satisfaction among older people receiving municipal care and service, at home or in special accommodation. Subm a
rlsson, S., Edberg, A-K., Hallberg, IR
people’s assessment of functional ability, health complaints and received care and service. Subm b Kristensson Ekwall, A. (2004) Informal caregiving at old age,
content, coping, difficulties and satisfaction. Lund University Dissertations, the Medical Faculty.
sella, K& Velkoff, VA. (2001). A
www.census.gov
istensson, J., Hallberg, IR., Jakobsson, U. (2007) Health care
consu years preceding decision about long-term municipal care. Journal of Health and Social Care in the Community. 15(5), 474–85. Kristensson, J., Hallberg, IR., Lundborg, P. (2008) Healthcare
costs for people aged 65 and above two y receiving long term municipal care. Aging and Experimental Research. In press tosson, JO, red (1999). Patient Läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig g Kultur, Stockholm
pson EL, Ritchie CW, Lai R, Raven PW, Blanchard MR (2005) A systematic review of the scientific evidence for a palliative care approach in advanced dementia. International Psychogeriatrics 17(1): 31–40
onsick EM., Guralnik, JM., Volpato, S., Balfour, J., Fried, LP.
(2005) Just get out the door! Importance of walking outside the home maintainin and aging study. JAGS 53, 198–203.
cialstyrelsen (2007). Vård och omsorg om äldre. Lägesrapporter
2007. Stockholm, Socialstyr omsorg år 2007. kommunala insatser enligt Socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Statistik Socialtjänst 2008:7, Socialstyrelsen, Stockholm.
194
SOU 2008:113 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv
75+ in
Ste rformance of leisure and daily
activities among older people. Manuscript Stuck, AE., Walthert, JM., Nikolaus, T., Bula, CJ., Hohmann, C.,
Beck, JC. (1999) Risk factors for functional status decline in community living elderly people; A systematic literature review. Social Science & Medicine. 48, 445–469 Sundström, G., Johansson, L., & Hassing, L.B. (2002). The shifting
balance of long term care in Sweden. Gerontologist, 42, 350– 355. Svensson, T. 1984 Aging and environment, Institutional aspects.
Linköping Studies in Education Dissertations No21, Linköping University. Socialdepartementet DS 1989;27 Ansvaret för äldreomsorgen.
Rapport från äldredelegationen, Stockholm Tibblin, G., Bengtsson, C., Furunes, B., Lapidus, L. (1990).
Symptoms by age and Sex. The population studies of men and women in Gothenburg. Scandinavian Journal of Primary Health Care 8, 9–17. Thorslund, M., Parker, M (2005). Hur mår de äldre egentligen?
Motstridiga forskningsresultat tyder både på förbättrad och försämrad hälsa. Läkartidningen 102, (43) 3119–24. Unger, JB., McAvay, G., Bruce, ML., Berkman, L., Seeman, T.
(1999). Variation in the impact of social network characteristics on physical functioning in elderly persons; MacArthur studies on successful aging. Journal of Gerontology, Social Sciences. 543, S245–S251. Westerberg, O. (2008) Ellen Nilsson är fånge i sin egen lägenhet.
Hon vågar inte gå ut och är för pigg för att få vårdboende. Sydsvenska Dagbladet 1/3 2008. Whitaker, A. (2004) Livets sista boning. Anhörigskap, åldrande
och död på sjukhem. Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan Stenzelius, K., Westergren, A., Thorneman, G., Hallberg, IR.
(2005) Patterns of health complaints among elderly relation to quality of life and need of help. Archives of Gerontology and Geriatrics.40, 85–102 nzelius, K. Importance and pe
195
Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113
196
World Health Organization. (2001). International Classification of
Functional, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO Zwerdling, T., Hamann K., & Meyers, F. (2005). Extending
palliative care is there a role for preventive medicine? Journal of Palliative Medicine, 8, 486–489.
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Marianne Abramsson och Thomas Niedomysl
Förord
Föreliggande rapport som färdigställts på uppdrag av Äldreboendedelegationen är resultatet av studier som gjorts vid Institutet för framtidsstudier och Institutet för studier om äldre och åldrande vid Linköpings universitet. Syftet med studien var att studera äldre personers flyttningar och boendepreferenser för att med utgångspunkt i dessa dra slutsatser om hur dessa kommer att se ut i framtiden. Andelen äldre ökar och år 2050 kommer andelen över 65 år att närma sig 2,5 miljoner invånare i Sverige. Deras val och preferenser kan därför komma att ha stor betydelse för vad som händer på bostadsmarknaden i olika regioner liksom vilka krav som kommer att ställas på bostadsformer, boendemiljöer och olika vård- och omsorgstjänster.
Studien bygger dels på tidigare forskning kring flyttningar, bostadsval och boendepreferenser i åldersgruppen över 55 år, dels på nya studier i syfte att fördjupa kunskaperna om äldres behov och agerande på bostadsmarknaden.
Studien har utförts av Marianne Abramsson, Institutet för studier om äldre och åldrande, Linköpings universitet och Thomas Niedomysl, Institutet för framtidsstudier på initiativ av undertecknad.
Stockholm 26 september 2008
Bo Malmberg Institutet för framtidsstudier
197
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Författare
Marianne Abramsson är filosofie doktor i kulturgeografi och är
forskare vid Institutet för studier om äldre och åldrande i Norrköping vid Linköpings universitet. Hennes forskningsområde är bostadsmarknaden och välfärdsstaten och hon bedriver nu forskning om äldres boendepreferenser, bostadsval och bostadsomflyttningar. e-post: marianne.abramsson@isv.liu.se
Thomas Niedomysl är filosofie doktor i kulturgeografi och är
forskare vid Institutet för framtidsstudier i Stockholm. Hans forskningsintresse rör framförallt befolknings- och regionala utvecklingsfrågor, med ett särskilt fokus på flyttningar inom Sverige. Hans forskning behandlar även frågor om internationella flyttningar och platsmarknadsföring. e-post: thomas.niedomysl@framtidsstudier.se
198
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Introduktion
Intresset för hur äldre personer flyttar och för deras boendepreferenser har blivit större i takt med att deras andel av befolkningen ökar. Hur de äldre agerar kan, på basis av deras antal, få konsekvenser för såväl bostadsmarknaden som helhet, bostadsmarknadens aktörer samt för samhällsekonomin. Det är således inte en slump att studier om äldres flyttningar, boendeförhållanden och bostadsbehov har initierats inte bara i Sverige utan även i andra länder (Bonvalet och Ogg 2007; Gaymu et al. 2006; Gierveld, de Valk och Blommesteijn 2001; Grundy 2001; SOU 2007:103; Tomassini et al. 2004; Walters 2002; Ytrehus och Fyhn 2006).
Av olika åldersgrupper är det de äldre som rör på sig allra minst. De flyttar mera sällan över längre avstånd och mellan bostäder jämfört med såväl ungdomar som barnfamiljer. Att bo kvar i en bostad där man har bott under en längre tid är det dominerande mönstret bland äldre. Kvarboende har också dominerat politiskt och har möjliggjorts genom en väl utbyggd hemtjänst och hemsjukvård som gjort det möjligt för allt fler att bo i det egna hemmet ända till livets slut. Detta har säkert varit en önskan bland många äldre men på senare tid har diskussionerna kommit att handla om variationerna i gruppen äldre och att det finns äldre som vid långvarig ohälsa och ökande ålder upplever sig som ensamma och otrygga i sitt boende. Det är således en heterogen grupp, i bostadssammanhang oftast definierad som 55 år och äldre, med olika behov, önskemål och livsstilar. Definierad på så sätt blir det naturligt att också se till olika bostadsbehov. Medan en majoritet mest sannolikt kommer att bo kvar på samma plats och i samma bostad finns det andra som söker sig ett nytt boende på en ny plats långt bort eller nära. Det kan vara till ett boende som kan vara bekvämt utan större krav på skötsel och underhåll eller ett tidigare fritidsboende, en släktgård eller en ny bostad i en för hushållet attraktiv miljö, nära barn eller andra släktingar. I samband med att barnen flyttar ut eller man går i pension minskar restriktionerna kring boendet vad gäller t ex geografiskt avstånd till arbete, barnens skola och övriga aktiviteter. Å andra sidan kan pensionen också leda till ett inkomstbortfall som istället kan begränsa valmöjligheterna på bostadsmarknaden.
199
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Syfte, metod och material
Syftet med studien som presenteras här är att utifrån de kunskaper vi har i dag om äldres flyttningar och boendepreferenser dra slutsatser om hur dessa kommer att se ut i framtiden och hur vi kan förvänta oss att äldre kommer att agera på bostadsmarknaden.
Först ges en teoretisk bakgrund till ämnet inkluderande referenser till studier från andra länder om äldres boende. Därefter presenteras resultat från ett par empiriska studier kring äldres flyttningar och boendepreferenser. I en avslutande diskussion dras slutsatser om framtidens boende för äldre utifrån dessa.
Forskningsmaterialet utgörs av svensk och internationell vetenskaplig publikation samt ett empiriskt material i form av en enkätstudie om äldre personers flyttningar liksom intervjustudier med äldre om deras boende, boendepreferenser och hur de ser på sitt boende som äldre.
Äldres bostadsomflyttningar
Det finns en rad teorier om äldre och åldrande och om hur individer agerar när de blir äldre. En del av dessa kan användas även för att förstå äldres boendesituation, bostadsval och mobilitet. Bostadsomflyttningar hänger oftast samman med att livet på något sätt förändras, t.ex. att man bildar familj, skiljer sig eller förlorar sin partner eller att hälsan sviktar och på så sätt omöjliggör kvarboende. Teorier kring sådana flyttningar under livscykeln utvecklades av Rossi på 1950-talet (Rossi 1955). Generellt så vet vi att äldre personer bor kvar i den bostad de har haft under en längre tid och att de ogärna flyttar. Det är påtagligt att äldre flyttar mindre jämfört med yngre åldersgrupper och så har det traditionellt sett ut (Fransson 2004; Golledge och Stimson 1997; Gottschalk, Boll Hansen och Gleerup 2005). Bostaden är ofta resultatet av många års investeringar, inte minst mentalt och socialt, och ett sätt att enligt Rubinstein och Parmelee bibehålla det förflutna. När annat omkring personen förändras är platsen oftast relativt konstant och ett område där man har fortsatt nytta av de kunskaper man har förvärvat över tid (Rubinstein och Parmelee 1992). Tiden är en avgörande faktor, desto längre man har bott på en plats ju mer avvaktande är man till att lämna den (Cadwallader 1992; Clark 1982; Clark och Dieleman 1996).
200
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Även andra teorier om åldrande kan relateras till äldre människors önskan att undvika förändringar och vara kvar i en omgivning de känner väl (Herbert och Thomas 1990; Knipscheer, van Groenou och Leene 2000; Wiseman och Roseman 1979). Kontinuitet, avståndstagande och foglighet är då ledorden för äldres beteende. Andra teorier däremot tar upp förbättrad hälsa, ökad medellivslängd och en aktiv livsstil som snarare understryker den möjlighet äldre har att förändra sitt liv och börja om på nytt, vilket t.ex. skulle kunna vara att välja en ny boendeform eller boendemiljö (Herbert och Thomas 1990; Novak 1997; Thornstam 2005; Thorson 2000; Wiseman och Roseman 1979). Hagberg har diskuterat och summerat en del av dessa teorier kring åldrandet i relation till boendesituationen (Hagberg 2005). Andra modeller som på liknande sätt syftar till att förstå äldres flyttningar har presenterats (Longino Jr 2001).
På senare år har 40-talisterna allmänt diskuterats i olika sammanhang t.ex. vad avser konsumtionsmönster men även avseende vilka krav de kommer att ställa på det omgivande samhället. I ett antal studier har den här gruppens bostadsomflyttningar samt boendepreferenser studerats i Sverige och andra länder (Abramsson och Berg 2004; Biggs et al. 2007; Bonvalet och Ogg 2007). Generellt har gruppen högre inkomster än äldre kohorter, högre utbildningsnivå och högre skilsmässofrekvens (det senare innebär att de redan tidigare har brutit upp från ett boende). Det är också den första gruppen som i större utsträckning bodde i egna lägenheter när de lämnade föräldrahemmet, dvs. de flyttade inte hemifrån främst i samband med giftermål eller bodde som inneboende. Har man flyttat flera gånger tidigare i livet blir ytterligare en flytt senare i livet inte ett så stort steg (Urry 2001; Bonvalet och Ogg 2007).
Förändringar som kan leda till att man omprövar sin bostadssituation när man blir äldre är t.ex. då barnen har lämnat föräldrahemmet och man inte längre primärt behöver väga in också deras intressen i boendesituationen. En annan förändring inträder då man går i pension och avståndet till arbetsplatsen inte heller är avgörande för valet av bostad utan även i det här fallet minskar antalet restriktioner som har präglat ett tidigare bostadsval, beroende på inkomst, familjesituation och i vilken utsträckning man är knuten till bostaden och platsen. Försämrad hälsa eller förändrade ekonomiska förhållanden i samband med pension kan däremot reducera valmöjligheterna på bostadsmarknaden. Gruppen äldre inkluderar också en stor grupp ensamstående kvinnor med liten pension.
201
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Att det finns ett ökat intresse för äldres boendesituation har varit tydligt sedan i början av 2000-talet då t.ex. antalet seniorboenden i olika former har ökat. Det har också skett en geografisk spridning då den typen av bostäder tidigare främst förekom i storstäderna men nu också återfinns i mindre kommuner och på mindre orter. Det finns således nu en efterfrågan och betalningsvilja även där. I många, framför allt mindre, kommuner har det tidigare saknats alternativ till enfamiljshusen för dem som vill flytta från sin bostad men som ändå vill bo kvar i det lokala bostadsområdet. I några kommuner har man, som ett resultat av förbättrad ekonomi under senare år, kunnat bygga tillgängliga (dvs. i markplan eller med hiss) bostäder i hyres- eller bostadsrätt och man ser att dessa i stor utsträckning hyrs eller köps av äldre hushåll som söker ett alternativ till villan eller till andra bostäder med sämre tillgänglighet. Det har således funnits ett uppdämt bostadsbehov som inte tidigare har kunnat tillfredsställas.
Olika boendeformer för äldre – ett ökande intresse
Vi kan konstatera att det stora flertalet äldre bor i vanliga bostäder i hyres-, bostads-, eller äganderätt och inte i bostäder särskilt avsedda för äldre. Sådana har funnits under lång tid men har i första hand varit avsedda för dem med någon form av hjälp- eller vårdbehov eller för särskilda grupper. Under senare år har intresset ökat för boendeformer särskilt för äldre t.ex. seniorboenden i olika former, dvs. kategoribostäder inom det ordinära bostadsbeståndet. Dessa har i sin nuvarande form funnits sedan i slutet av 1980-talet och finns i hyres- eller bostadsrätt, ett antal kollektivhus och på senare år även som kooperativ hyresrätt (Paulsson 2008).
Seniorboende finns dels som en del i det ordinarie utbudet av bostäder i olika bostadsområden där det enda som utmärker dem är åldersfaktorn, dvs. att man ska ha uppnått en viss ålder samt ej ha hemmaboende barn, tillgängligheten, dvs. att bostaden ska vara tillgänglig även för personer med nedsatt rörelseförmåga och i vissa fall att det finns tillgång till gemensamhetsutrymmen. Dels fanns det redan från början boenden där centrala lägen, närhet till service och kommunikationer, mer påkostad inredning, övernattningslägenheter för gäster, bastu etc. var en del i boendet som därmed var dyrare. Den här typen av boenden har på senare år också i större utsträckning kommit att erbjudas av kommunala bostadsföretag i
202
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
allt fler kommuner i landet. Det har också byggts seniorboenden i anslutning till vård- och omsorgsboende med möjlighet att utnyttja den service och verksamhet som finns där. Man kan anta att de här boendena lockar olika grupper av äldre.
Tanken med boendet är att det ska skapas en gemenskap mellan de boende. Servicenivån i boendet varierar men gemensamma aktiviteter är i huvudsak upp till de boende själva att organisera och arrangera ibland med hjälp av en seniorvärd anställd av bostadsföretaget. Denna hjälper till att starta och hålla igång verksamheter inom de boendes olika intresseområden såsom läsecirklar, föredrag, resor, cafédagar etc. Det finns en skillnad mellan bostadsrätt och hyresrätt där verksamheten i en bostadsrättsförening uppstår mer spontant i syfte att generellt hålla föreningen igång (Nilsson Motevasel 2006; SABO 2007). I en del seniorboenden finns det lokaler för olika företag eller verksamheter och det finns exempel på boenden där restauranger, frisörer och fotvård har etablerat sig. Ofta är de då öppna inte bara för de boende utan även för utomstående (SABO 2007). I andra förmedlar bostadsföretaget kontakter med företag för t.ex. catering, städning, resor, semesterlägenheter, biluthyrning etc. som man då kan får tillgång till ett reducerat pris.
Det som särskilt har uppmärksammats på senare år är att det finns ett behov av olika typer av boenden för äldre mellan kvarboendet i vanlig hyresrätt eller småhus och det särskilda boendet till vilket man inte kan flytta utan biståndsbedömning, och där i dag flertalet av de boende är i stort behov av medicinsk vård och omsorg. Det finns också exempel på nya former av boenden för äldre aktörer på bostadsmarknaden såsom nybyggnation av mindre villor (70–110 m2) med lättskötta trädgårdar liksom sammanslutningar av individer och hushåll som går samman och planerar för ett boende såväl genom helt privata alternativ som i form av bostads- eller hyresrätter i samverkan med olika bostadsföretag.
Studier har också visat på att det finns ett ökat behov av boendeformer bland äldre som inte längre vill bo kvar i till exempel en villa, som de upplever inte längre passar dem (Abramsson och Berg 2004). Seniorboendet eller motsvarande kan då erbjuda ett alternativ då man räknar med att boendet kommer att vara ganska lugnt, något som poängteras på olika sätt.
Den demografiska förändringen förklarar till viss del det ökade intresset för seniorboenden men antagandena om att den växande andelen äldre också skulle ställa större krav på sitt boende, liksom
203
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
på andra områden, och ha en större betalningsvilja och förmåga är också en del av förklaringen till det ökade intresset inte minst från bostadsföretagens sida. Ett antal rapporter har diskuterat attityd- och livsstilsförändringar bland 40-talisterna (Majanen et al. 2007; Malmberg och Lindh 2000; SABO 2000; Vinnova 2008).
Allteftersom välfärdsstaten utvecklades under 1900-talet kom basbehoven att tillfredsställas för det stora flertalet och frågor om livskvalitet har kommit att få ett allt större utrymme även inom boendesektorn. Detta kan beskrivas som en värdeförskjutning där andra värden har kommit att ges större betydelse (Inglehart 1997). Att ”bara” bo är inte längre tillräckligt utan boendet tillskrivs nu också en rad andra värden. Det finns en del tecken på att bostaden allt mer kommit att bli en ”konsumtionsvara” som byts ut allteftersom behov och preferenser förändras över livscykeln. Framför allt är inte det egna huset som många flyttar till i samband med familjebildning nödvändigtvis det livsprojekt det en gång var utan man är beredd att byta ut det mot ett annat boende som passar livssituationen bättre, även om de flesta bor kvar i många år. Särskilt diskuteras 40-talisterna i sådana sammanhang och det är således inte en slump att intresset för olika seniorboendeformer från bostadsföretagens sida har ökat på senare år. Det är en intressant kundgrupp för bostadsföretagen och för medelålders och äldre ger ett ökat utbud större möjligheter att välja bland olika boendeformer som passar för den fas i livet man befinner sig. Att det finns ett sådant intresse har visat sig i tidigare studier (Abramsson och Berg 2004) liksom i det ökande antalet boenden som har byggts med äldre i fokus.
Särskilt boende – ett vård- och omsorgsboende
Av alla över 65 år bor drygt 6 % i särskilt boende, eller vård- och omsorgsboende. Majoriteten av dessa är över 80 år och kan inte längre bo kvar i eget boende. Flertalet är multisjuka eller har någon form av demenssjukdom. I flera kommuner med brist på den här typen av boende pågår det nu en utbyggnad för att täcka behov som redan finns. Under de närmsta åren kommer de allra äldsta, den gruppen som är i störst behov av den här typen av boende, inte att öka i antal men i ett längre perspektiv kommer behoven att öka igen då gruppen blir större.
204
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
I korttidsboenden som ofta ryms inom det särskilda boendet samlas olika grupper alltifrån dem med behov av växelboende under kortare eller längre tid (ibland under flera år) och rehabilitering till dem som kommer in för att vara där under sin allra sista tid. Det är på så vis ett problematiskt boende där en rad olika behov möts under samma tak och behöver hanteras av samma personal.
Äldres flyttningar – resultat från en enkätstudie
Information om varför äldre svenskar flyttar är hämtad från en enkätundersökning som genomfördes våren 2007. I undersökningen hade personer valts ut som under 2006 flyttat längre än 20 kilometer (riktigt kortväga flyttningar ingår alltså inte). I det material som analyseras i föreliggande studie ingår endast respondenter i åldrarna 55–74 år, totalt sett 1 832 personer (svarsfrekvens 61 %). Enkäten bestod av ett fyrtiotal frågor som möjliggör analyser av de viktigaste orsakerna till att äldre flyttar, men ger även möjlighet att gå närmare in på frågor som rör upplevt resultat av flytten och faktorer som påverkade beslutet att flytta. Vi kan också få en inblick i hur själva boendet förändrats i samband med flytten exempelvis om man väljer att flytta från villaboende till ett mindre boende i hyres- eller bostadsrätt och om boendekostnaderna ökat eller minskat. Ytterligare information om enkätstudien går att finna i Niedomysl och Malmberg samt Niedomysl (Niedomysl 2008; Niedomysl och Malmberg 2008). I de följande analyserna har respondenterna delats in i två åldersgrupper: 55–64 år och 65–74 år. I vissa fall görs även jämförelser med en yngre ålderskategori (45–54 år).
Varför flyttar de äldre?
Att flytta är en stor händelse i de flesta människors liv, en händelse som kan utlösas och påverkas av en mängd olika faktorer. Det är därför inte en alldeles enkel sak att analysera varför människor flyttar. Exempelvis kan orsakerna till varför en flyttare väljer att flytta från en plats skilja sig från orsaker som gör att samma flyttare väljer att flytta till en plats. Därutöver kan det nämnas att vissa personer uppger flera orsaker medan andra personer kanske endast väljer att nämna en orsak (även om det vanligtvis finns flera bak-
205
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
omliggande faktorer som påverkar beslutet att flytta). I föreliggande analys har vi gjort det enkelt för oss och låtit respondenterna, med sina egna ord, svara på den öppna frågan ”Vilken var den viktigaste orsaken till att du flyttade?”. Dessa svar, som respondenterna själva skrev ned, har därefter analyserats och sammanställts i sex olika övergripande kategorier av flyttmotiv. Ser man till hela gruppen av äldre flyttare (55–74 år) finner man att den vanligaste orsaken till flytt är boende (30 %). Tätt därefter följer sociala orsaker (27 %) och boendemiljö (20 %). En något förvånande stor andel har uppgett arbete som den viktigaste orsaken till flytt (12 %) och cirka 11 % har angett svårkategoriserade svar som hamnat i kategorin ”övriga orsaker”. Men detta är en väldigt generaliserad bild. Vi skall i det följande därför analysera flyttmotiven mer ingående.
I figur 1 nedan visas de viktigaste flyttmotiven fördelade på tre ålderskategorier (45–54, 55–64 och 65–74 år). Då uppvisas en betydligt större variation. Den yngsta åldersgruppen (45–54 år) har en stor andel arbetsrelaterade flyttare (26 %) medan den äldsta åldersgruppen (65–74 år) endast har 2 % som angett arbete (i de flesta fall handlar det vad gäller de äldre om att pensionering från arbete möjliggjort/tvingat fram en flytt, men det kan även relatera till flyttarens partner). Oavsett ålder så tycks boendemiljöns betydelse vara framträdande vilket uppgetts av cirka 20 % i samtliga tre ålderskategorier. Med boendemiljö avses flyttare som uppgett att de flyttat pga. att de ville byta miljö, ville komma i åtnjutande av kultur och service i stadsmiljö, flytta till landet/komma närmare naturen eller annat som rör boendemiljön. Den mest iögonfallande skillnaden finns dock vad gäller boende (framförallt personer som angett att de ville flytta till en mindre/mer lättskött bostad, få en större bostad, bostadsekonomi, grannar eller annat bostadsrelaterat). I den äldsta åldersgruppen har hela 40 % uppgett boende som den viktigaste orsaken till flytt (varav en stor andel, 16 % angett att de flyttade till mindre/enklare boende), vilket skall jämföras med 25 % för dem i åldrarna 55–64 år och 18 % för dem i åldrarna 45–54 år som uppgett boende som den viktigast orsaken. En annan mycket viktig orsak till flytt rör sociala orsaker (framförallt bildande eller upplösande av hushåll, flytta närmare släkt/vänner eller annan social orsak). Även om andelen flyttare som angett detta som orsak inte tycks skilja sig mycket mellan åldersgrupperna (varierar mellan 29 % och 27 %) så finns det intressanta skillnader om man går djupare in på vad flyttarna svarat. I den yngsta ålders-
206
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
gruppen (45–54 år) handlar majoriteten av svaren om hushållsbildning (vilket inte alls är framträdande för de äldre åldersgrupperna). I den äldsta åldersgruppen handlar svaren istället mestadels (21 %) om att man flyttat för att komma nära familj och anhöriga (i åldersgruppen 55–64 år är motsvarande siffra 14 % och för 45–54 åringarna 7 %). Några större könsmässiga skillnader i flyttmotiv går inte att finna mellan de två äldsta åldersgrupperna. Med ett undantag. Det är betydligt vanligare att kvinnor i åldern 65–74 år uppger sociala orsaker som förklaring till varför de flyttat (31 %) jämfört med de jämnåriga männen (22 %). Männen i sin tur uppger oftare boendemiljö som skäl till flytt.
Figur 1 Viktigaste orsaken till flytt
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Arbete Boendemiljö Boende Sociala orsaker
Studier Övrigt
45-54 år 55-64 år 65-74 år
Även om utrymmet i denna rapport är begränsat finns det skäl att fördjupa analysen av flyttmotiven ytterligare. Anledningen är att flyttningar skiljer sig väldigt mycket från varandra beroende på hur långt man flyttar. En kortare flytt är sannolikt inte lika omvälvande som en längre flytt och de sker heller inte av samma orsaker. I figur 2 visas därför flyttmotiven i relation till vilket avstånd som flytten skett över (fem kategorier från 20–35 km till 150+km).
207
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Figur 2 Viktigaste orsaken till flytt över olika flyttavstånd
8%
13%
9%
10%
12%
11%
8%
5%
13%
11%
14%
12%
17%
16%
21%
22%
19%
24%
21%
16%
22%
13%
16%
20%
23%
38%
52%
36%
45%
28%
37%
25%
43%
10%
28%
18%
15%
18%
23%
27%
29%
38%
32%
36% 36%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
55-64
år
65-74
år
55-64
år
65-74
år
55-64
år
65-74
år
55-64
år
65-74
år
55-64
år
65-74
år
20-35 km 36-50km 51-100km 101-150km 151+km
Sociala orsaker Boende Boendemiljö Arbete Övrigt
Några intressanta skillnader är noterbara (även om det kan nämnas att yngre flyttare uppvisar större variation vad gäller flyttmotiv över olika avstånd). Först och främst är det tydligt att andelen svar som rör sociala orsaker ökar markant ju längre flytten är. För riktigt långväga flyttningar utgör de mer än en tredjedel av orsakerna. Boende uppvisar motsatt mönster – åtminstone för flyttare i åldern 55–64 år – där andelen boenderelaterade flyttningar är vanligast över korta avstånd. Detta gäller dock inte i samma utsträckning för flyttare i åldern 65–74 år. För denna åldersgrupp tycks bostaden vara av konstant stor betydelse oavsett avstånd (de allra längsta flyttningarna dock undantagna där boendeflyttningarna utgör 28 % vilket skall jämföras med 52 % för de allra kortaste flyttningarna). I övrigt verkar det som om flyttmotiven inte varierar särskilt mycket över avstånd, men då bör man komma ihåg att vi här har använt oss av ganska generaliserade kategorier av flyttmotiv.
Är flyttarna nöjda med resultatet av flytten?
Även om beslutet att flytta är ett stort beslut så visar enkätresultaten att en klar majoritet av flyttarna upplever att det var ett lätt eller till och med mycket lätt beslut att fatta (figur 3). Det finns naturligtvis flyttare som upplever att det var ett mycket svårt beslut, men de är i minoritet. Några skillnader mellan de två ålders-
208
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
grupperna (55–64 och 65–74 år) är inte märkbara och detsamma gäller skillnader mellan män och kvinnor.
Figur 3 Var det lätt eller svårt att ta beslutet att flytta?
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Mycket lätt Varken lätt eller svårt
Mycket
svårt
55-64 år 65-74 år
Ett glädjande resultat – i likhet med vad som uppvisats i de flesta flyttstudier – är att en klar majoritet av flyttarna upplever sig vara mycket nöjda med resultatet av sin flytt (figur 4). Endast ett fåtal personer säger sig vara missnöjda. Inte heller vad gäller nöjdhet finner vi några skillnader mellan de två åldersgrupperna eller mellan män och kvinnor.
209
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Figur 4 Sett till helheten, hur nöjd eller missnöjd är du så här i efterhand med din flytt/att du flyttade?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Mycket nöjd Varken nöjd
eller missnöjd
Mycket
missnöjd
55-64 år 65-74 år
Studerar man hur länge flyttarna funderade på att flytta innan de faktiskt flyttade är det uppenbart att det finns betydligt större variation (figur 5). En ansenlig andel (22 %) hade endast övervägt att flytta i mindre än tre månader innan flytten ägde rum och 19 % hade funderat i tre till sex månader. Andelen som funderat i sex till tolv månader var 15 %; 21 % för dem som funderat i ett till två år och 15 % hade funderat i två till fem år. En mindre andel (8 %) hade övervägt att flytta i mer än fem år. Det finns således personer som inom en väldigt kort tidsrymd kommit på att de skulle flytta och samtidigt finns det de som tagit betydligt längre tid på sig.
210
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Figur 5 Ungefär hur lång tid funderade du på att flytta innan du faktiskt flyttade?
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Mindre än 3
månader
3 till 6 månader
6 till 12
månader
1 till 2 år 2 till 5 år Mer än 5 år
55-64 år 65-74 år
Vilka faktorer påverkar beslutet att flytta?
Som tidigare nämnts kan en mängd olika faktorer, i varierande grad, påverka en människas beslut att flytta. I enkäten tillfrågades flyttarna hur betydelsefulla nio olika faktorer var vid beslutet att flytta: boendekostnaderna, boendets omgivning/området, bostaden, närhet till släkt, närhet till vänner, kultur/nöjesutbud, utomhusaktiviteter/naturupplevelser, kommunikationer och hushållets ekonomi. Av dessa faktorer är frågor som rör själva boendet viktigast och särskilt bostadens omgivning vilket 58 % har angett som varandes av stor eller helt avgörande betydelse för flyttbeslutet (tabell 1). Nästan lika viktigt tycks själva bostaden vara (55 %), men boendekostnaderna verkar å andra sidan inte vara lika betydelsefulla. Endast 28 % svarade att kostnaderna var av stor eller avgörande betydelse.
Närhet till släkt tycks bli viktigare ju äldre flyttaren blir. Bland personer i åldrarna 55–64 hade 34 % angett att närhet till släkt var mycket viktigt eller viktigt. I den äldre åldersgruppen (65–74 år) var motsvarande siffra 45 %. Jämför man detta med en ännu yngre åldersgrupp av flyttare (45–54 år) var det endast 27 % som angett samma sak. Även närhet till vänner tycks bli viktigare med ökande ålder, även om det endast är en fjärdedel av de äldsta flyttarna som i
211
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
enkäten svarat att närhet till vänner hade en stor betydelse eller var helt avgörande för beslutet att flytta.
Varken kultur/nöjesutbud, kommunikationer eller hushållets ekonomi tycks spela någon avgörande roll för de flesta äldres beslut att flytta (om än hushållets ekonomi i något mindre grad). Däremot har en relativt stor andel av de äldre flyttarna lagt vikt vid utomhusaktiviteter/naturupplevelser. 45 % av flyttarna har svarat att denna faktor var av stor eller helt avgörande betydelse för deras flyttbeslut.
212
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Tabell 1 Betydelsen av olika faktorer vid flyttbeslutet
Hur stor betydelse hade följande saker för ditt beslut att fytta? 55-64 år
65-74 år
Boendekostnaderna skala 1-5 Ingen betydelse
31% 27%
Liten betydelse
16% 17%
Viss betydelse
25% 27%
Stor betydelse
20% 18%
Helt avgörande
8% 10%
Bostadens omgivning/område skala 1-5 Ingen betydelse
20% 18%
Liten betydelse
6% 9%
Viss betydelse
16% 16%
Stor betydelse
38% 40%
Helt avgörande
20% 18%
Bostaden skala 1-5 Ingen betydelse
21% 18%
Liten betydelse
7% 9%
Viss betydelse
19% 19%
Stor betydelse
40% 37%
Helt avgörande
14% 18%
Närhet till släkt skala 1-5 Ingen betydelse
34% 29%
Liten betydelse
11% 11%
Viss betydelse
21% 16%
Stor betydelse
20% 25%
Helt avgörande
14% 20%
Närhet till vänner skala 1-5 Ingen betydelse
35% 33%
Liten betydelse
18% 17%
Viss betydelse
27% 25%
Stor betydelse
17% 19%
Helt avgörande
4% 7%
Kultur-/nöjesutbud skala 1-5 Ingen betydelse
38% 36%
Liten betydelse
22% 20%
Viss betydelse
24% 27%
Stor betydelse
14% 16%
Helt avgörande
1% 2%
Utomhusaktiviteter/naturupplevelser skala 1-5Ingen betydelse
26% 22%
Liten betydelse
11% 10%
Viss betydelse
18% 24%
Stor betydelse
35% 35%
Helt avgörande
10% 10%
Kommunikationer skala 1-5 Ingen betydelse
45% 47%
Liten betydelse
13% 9%
Viss betydelse
20% 20%
Stor betydelse
17% 20%
Helt avgörande
5% 4%
Din/hushållets ekonomi skala 1-5 Ingen betydelse
34% 38%
Liten betydelse
11% 11%
Viss betydelse
27% 25%
Stor betydelse
24% 18%
Helt avgörande
6% 7%
213
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Hur förändras boendet i samband med flytt?
Före flytten bodde den största andelen av de äldre i äganderätt (39 %) följt av hyresrätt (33 %) och bostadsrätt (22 %) (tabell 2). Endast ett fåtal personer hyrde i andrahand, var inneboende eller hade annat boende. Några skillnader mellan de två grupperna av äldre flyttare (55–64 och 65–74 år) är ej märkbara, men jämför man med en ännu yngre grupp av flyttare (45–54 år) är det betydligt färre av de yngre som bor i äganderätt men desto vanligare att bo i hyresrätt. I samband med flytt förändras de äldres boende noterbart och särskilt vad gäller den äldsta åldersgruppen. Här minskar andelen boende i äganderätt kraftigt till förmån för bostadsrätt och hyresrätt (varav den sistnämnda blir den vanligaste boendeformen). Flyttare i åldern 55–64 år tycks däremot inte ändra sitt boende i lika stor utsträckning.
Tabell 2 Boendesituation före och efter flytt
Boendesituation före flytt
45-54 år 55-64 år 65-74 år
Vilken typ av bostad hade du innan din flytt? Äganderätt
35% 45% 47%
Bostadsrätt
17% 18% 18%
Hyresrätt
39% 31% 30%
Hyrde i andra hand
2% 1% 1%
Inneboende (i föräldrahem eller annat)
3% 1% 1%
Annat
4% 4% 4%
Vilken typ av hus bodde du i innan din flytt? Villa/småhus/lantgård
46% 52% 51%
Radhus/kedjehus
9% 7% 11%
Lägenhet (i flerfamiljshus)
45% 40% 37%
Annat (tex korridors- eller institutionsboende) 0% 0% 0%
Hur prisvärt tycker du att ditt tidigare boende var? Mycket prisvärt
33% 41% 34%
Ganska prisvärt
42% 38% 42%
Knappast prisvärt
12% 10% 12%
Inte alls prisvärt
8% 5% 5%
Ingen åsikt
5% 5% 7%
Boendesituation efter flytt
45-54 år 55-64 år 65-74 år
Vilken typ av bostad flyttade du till? Äganderätt
34% 42% 34%
Bostadsrätt
18% 21% 25%
Hyresrätt
41% 31% 36%
Hyrde i andra hand
2% 1% 1%
Inneboende (i föräldrahem eller annat)
3% 1% 2%
Annat
3% 5% 3%
Vilken typ av hus flyttade du till? Villa/småhus/lantgård
43% 52% 40%
Radhus/kedjehus
7% 9% 12%
Lägenhet (i flerfamiljshus)
50% 39% 48%
Annat (tex korridors- eller institutionsboende) 0% 0% 1%
Hur prisvärt tycker du att ditt nuvarande boende är? Mycket prisvärt
34% 40% 35%
Ganska prisvärt
47% 46% 49%
Knappast prisvärt
13% 9% 8%
Inte alls prisvärt
4% 2% 3%
Ingen åsikt
3% 3% 6%
Förändringar i upplåtelseform hänger naturligtvis samman med vilken typ av hus man väljer att bosätta sig i och det är föga överraskande att andelen boende i villa/småhus/lantgård minskar kraftigt bland de äldsta flyttarna (från 51 % före flytt till 40 % efter flytt). Detta sker framförallt till förmån för lägenhetsboende (i fler-
214
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
familjshus) som ökar från 37 % till 48 %. Intressant är att några liknande förändringar i boendetyp inte är märkbara för flyttare i ålder 55–64 år, som generellt sett bor kvar i samma typ av boende.
Vad gäller boendets prisvärdhet kan man konstatera att de flesta respondenter ansåg att deras boende var mycket prisvärt (39 %) eller åtminstone ganska prisvärt (40 %) före flytten. Det förefaller som om boendet efter flytten blivit marginellt mer prisvärt med 38 % som anser att det nu är mycket prisvärt och 47 % som anser att det är ganska prisvärt. Det är den yngre äldregruppen (55–64 år) som anser sig ha det mest prisvärda boendet (såväl före som efter flytt).
En fråga ställdes också om huruvida boendekostnaderna ökat eller minskat efter flytten där respondenterna ombads tänka på totalkostnaden (inkluderat exempelvis värme och sophämtning). Utifrån svaren kan man konstatera att ungefär lika stora andelar av flyttarna anser att deras boendekostnader ökat som de som anser att boendekostnaderna minskat. Några större skillnader mellan de båda åldersgrupperna är ej noterbara.
I enkäten ställdes även frågor om huruvida man tidigare besökt den ort man flyttade till samt om man kände någon där (tabell 3). Det visar sig att endast en mindre andel (8 %) inte hade besökt platsen innan man bestämde sig för att flytta dit. Cirka 9 % hade besökt platsen en gång, 17 % hade gjort besök där två till fyra gånger tidigare och 7 % hade besökt platsen fem till tio gånger. En klar majoritet (cirka 60 %) hade alltså god kännedom om den plats de valde att flytta till. De allra flesta flyttare tycks också ha utvecklade sociala kontaktnät på den plats dit de flyttade. Hela 39 % uppger att de kände fler än 10 personer även om man bör notera att 25 % inte kände någon på platsen man valt att flytta till. Några större skillnader, med avseende på tidigare besök och sociala kontakter på platsen dit man flyttade, är inte märkbara mellan de båda åldersgrupperna.
Tabell 3 Tidigare besök på inflyttningsplatsen respektive sociala kontakter där
55-64 år 65-74 år
Hade du besökt platsen innan du bestämde dig för att flytta dit? Nej
8% 6%
Ja, besökt 1 gång
8% 10%
Ja, besökt 2-4 gånger
17% 17%
Ja, besökt 5-10 gånger
6% 10%
Ja, besökt fler än 10 gånger 61% 57%
Kände du någon på den plats du flyttade till?
Nej
26% 23%
Ja, 1 person
6% 6%
Ja, 2-4 personer
15% 18%
Ja, 5-10 personer
14% 14%
Ja, fler än 10 personer
39% 39%
215
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
45-54 år 55-64 år 65-74 år
Planerar du att flytta igen inom de närmaste två åren? Ja
30% 18% 11%
Nej
70% 82% 89%
Om ja: Vart tror du att du kommer att flytta? Inom den kommun jag nu bor
46% 44% 35%
Till en annan kommun
18% 23% 19%
Till en annan region/annan del av Sverige 18% 16% 12% Till ett annat land 4% 7% 1% Ingen uppfattning 14% 10% 33%
Förväntningar om framtida flyttningar
En ledtråd till vad vi kan se fram emot av vad gäller äldres framtida flyttningar får vi genom att undersöka huruvida flyttarna själva ser på om de kommer att flytta. På enkätfrågan om man planerar att flytta igen inom de närmaste två åren blir det tydligt att yngre respondenter i större utsträckning planerar att flytta (tabell 4). I åldersgruppen 45–54 år är det 30 % som tror att de kommer att flytta inom två år, vilket skall jämföras med 18 % för åldersgruppen 55–64 år och ännu lägre (11 %) för den äldsta åldersgruppen (65– 74 år). Vi bör dock ha i åtanke att det här handlar om personer som redan har flyttat, men vi kan alltså förvänta oss att det blir ganska ovanligt med upprepade flyttningar bland de äldre. Har man flyttat tycks man alltså inte förvänta sig att flytta igen (åtminstone inte inom två år).
Tabell 4 Planerade framtida flyttningar
Därmed blir det mer intressant att studera var de som säger sig planera att flytta tänker sig att flytta (tabell 4). Det vanligaste svaret är att man tror sig komma att flytta inom den kommun man bor i i dag och betydligt ovanligare är att man tror att man kommer att flytta till en annan region/annan del av Sverige. I åldersgruppen 55–64 år är det noterbart att 7 % (av de som alltså planerar att flytta igen inom två år) tänker sig att flytta till ett annat land. Noterbart är också att en tredjedel av dem i åldrarna 65–74 år som planerar att flytta inte har någon uppfattning om var de kommer att flytta.
Boendepreferenser och förväntningar inför åldrandet – intervjustudier
I ett par nyligen genomförda studier har äldres boendepreferenser och bostadsval inför åldrandet studerats. Dessa har genomförts i en medelstor stad i södra Sverige dels med personer äldre än 55 år i ett
216
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
hyresbostadsområde dels med inflyttare till ett nytt seniorboende, dvs. individer som redan har bestämt sig för att flytta. Nedan sammanfattas resultaten från dessa studier.
De som intervjuades består av en grupp på 20 personer boende i vanlig hyresrätt samt ytterligare 27 personer boende i såväl hyres-, bostads- som äganderätt som vid intervjutillfället var på väg att flytta in i ett seniorboende i kommunal hyresrätt. Intervjufrågorna bestod av frågor kring deras tidigare boendesituation liksom förväntningarna på deras framtida boende som äldre.
Att flytta in i ett seniorboende
Flertalet av dem som intervjuades hade inte tidigare haft planer på att flytta till just ett seniorboende utan såg annonser i tidningen och blev intresserade. De flesta var på informationsmöten där de fick ytterligare information. Seniorboende har inte tidigare funnits på orten utan är en ny företeelse vilket kan vara en förklaring till att ingen har funderat över den typen av boende tidigare. Alla intervjuade flyttade inom staden eller från orter i närheten av staden, några enstaka hushåll hade tidigare erfarenhet av bostadsområdet.
Bland dem som intervjuades bodde flertalet i eget småhus eller bostadsrätt som de nu sålde för att flytta till seniorboendet, andra bodde i hyresrätt redan tidigare. Ett antal hade tidigare sålt ett hus och bodde vid intervjutillfället i annan hyresrätt. Åldersmässigt var gruppen spridd, den yngsta av de intervjuade var 55 år medan den äldsta var över 90 år. Ekonomiskt var gruppen också blandad, alltifrån dem som sålde sin villa och inte hade några ekonomiska bekymmer till dem som levde på relativt små pensioner. Dessa hade dock utvärderat sin ekonomiska situation och bedömt det som att boendet i sig var värt en tuffare ekonomisk situation och att man skulle kunna klara det om man vände på slantarna, eventuellt med stöd av familjemedlemmar. Av de intervjuade hade bara någon enstaka akademisk utbildning men flera hade eller hade tidigare haft högre tjänster inom företag. Endast något enstaka hushåll hade tillgång till fritidshus eller husvagn och ett hushåll med fritidshus planerade att göra sig av med detta under de närmsta åren då man upplevde att det började bli alltför betungande med resor och skötsel. Några av hushållen reste mycket och boendet passade då bra in eftersom det är lättskött utan krav på underhåll. För andra hushåll var flytten från villan till seniorboendet ett resultat av att man
217
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
började uppleva det egna huset som belastande – man ville helt enkelt slippa ifrån underhåll och trädgårdsskötsel etc. Det blev då ett sätt att anpassa boendet så att man skulle kunna fortsätta leva sitt liv som vanligt men utan de extra arbetskrävande sysslorna. Ytterligare andra såg boendet som en spännande och positiv förändring.
Bland dem som flyttade till seniorboendet var det för flertalet inte i sig vikigt att bo tillsammans med andra äldre utan de flesta uppger att de vill bo åldersblandat och med olika grupper av människor. Samtidigt är det viktigt att det är ett lugnt boende vilket oftast karakteriserar bostadsområden med många äldre. Det är dock många som ser fördelar med ett boende där grannarna befinner sig i ungefär samma livssituation. Att veta vem som är ens granne och att vara någorlunda säker på att det är en rekorderlig person är viktigare än åldern på personen. Det inger ett mått av trygghet i boendet. För dem som inte tidigare bodde i hyresrätt ställde sig en del tveksamma till att flytta till en hyresrätt ”vilken” som helst där man inte riktigt vet i vilket sammanhang man hamnar. För dem var seniorboendet en garant för trygghet och ett lugnt boende. Några av de intervjuade poängterade att det skulle bli ett boende just för deras åldersgrupp, där t ex inte barnen sätter agendan i boendet, detta skulle ge möjlighet att utforma boendet på ett annorlunda sätt.
Att flytta till något nytt eller i alla fall fräscht var viktigt för flertalet intervjuade som planerade att flytta och de uppskattade möjligheten att vara med i byggprocessen från början. De kände sig delaktiga och uppskattade den valfrihet man upplevde sig ha i materialval och till viss del i utformandet av lägenheten. Kontakten med bostadsföretaget upplevdes i stort som positivt i och med detta. En arbetsgrupp bland de inflyttande hade bildats för att vara med och forma de gemensamma utrymmena och dessa var något som uppskattades av flertalet av de intervjuade. Vad gäller utformandet av den egna bostaden fanns en variation bland hushållen som kan kopplas till ålder och även ekonomisk situation. De flesta planerade för vad man skulle ta med sig av sina möbler och andra tillhörigheter, i många fall var man mer eller mindre tvungen att skala ner då lägenheten var mindre än den tidigare bostaden. Andra, ett mindre antal hushåll såg flytten som början på något nytt och valde att bara ta med sig det som ansågs mest viktigt och i övrigt skaffa nytt som man tyckte skulle passa med den nya stilen på såväl huset som lägenheten.
218
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Många poängterade att det nya boendet skulle ge möjlighet till gemensamma aktiviteter där de boende skulle kunna lära känna varandra och utveckla olika umgängesformer. De flesta poängterade dock att det inte var fråga om ”öppna dörrar” där man springer ut och in hos varandra utan mer om ett organiserat umgänge där man skulle ha trevligt tillsammans, ordna fester, träffar av olika slag, bastukvällar och på olika sätt utveckla en social gemenskap.
Området ligger relativt nära stadens centrala delar men inte i centrum och i närheten finns ett strövområde i anslutningen till det vattendrag om går genom staden, faktorer som togs upp som positiva i boendemiljön.
De flesta såg boendet som en sista flyttning där det är möjligt att åldras och bo kvar även om hälsan i framtiden skulle visa sig svikta. En del såg flytten redan nu som en förbättring då man upplevde sin gamla bostad som mer svårskött och man ville komma från en viss arbetsbelastning. En möjlig flytt som man ser framför sig är det eventuella behov av t.ex. vård- och omsorgsboende som skulle kunna uppstå senare i livet.
Flera av de intervjuade hade redan barn i närheten, i staden eller i omlandet och flytten till seniorboendet påverkade inte nämnvärt avståndet till barnen. Ett par hushåll hade dock valt att flytta tillbaka till staden för att bo närmare sina egna barn för att kunna vara ett stöd för dem och för att passa barnbarn. Andra hade sina barn utspridda i landet och i världen och flytten till seniorboendet påverkade inte avståndet till dessa.
Att åldras i sitt bostadsområde
Intervjuerna med boende i vanlig hyresrätt i ett bostadsområde samt kontakter med hyresgästföreningen där ger en delvis annan bild. Många av de boende i området har låga inkomster och boendeutgifterna är för många avgörande för var man bor, en högre hyra i t.ex. seniorboende är inte ett alternativ för många. Trygghet och tillgänglighet är dock lika aktuella behov men behöver realiseras på andra sätt.
För flertalet av de intervjuade var det inte aktuellt att flytta överhuvudtaget, man trivdes i sitt bostadsområde och i sin bostad. De flesta hade dock sitt sociala kontaktnät utspritt över staden då man umgicks med släkt vänner sedan ganska lång tid tillbaka. Flertalet hade bott i staden eller i dess närhet i många år, majoriteten
219
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
hela sitt liv. De flesta åkte också gärna till andra områden för att handla, oftast till större shoppingcentrum med större utbud och möjlighet att uträtta flera ärenden på en gång, träffa folk och ta del av lägre priser. Även om en del saknade den lokala servicen var det få som utnyttjade den affär som finns i området mer än till kompletteringshandel. Bil, cykel och lokaltrafik möjliggjorde transporter till andra områden i staden.
Trots närheten till stadens centrum var det relativt få som handlade där utan man åkte hellre till affärskomplex i andra närliggande stadsdelar. Man upplevde dock sitt bostadsområde som centralt men ändå inte i centrum och det var en positiv aspekt i boendet. Att området är grönt med en stor park bidrar till högre livskvalitet och är en uppskattad del i boendet.
Även om majoriteten inte ville flytta alls var det en del som funderade över framtiden och svårigheter med trappor, sophantering o. dyl. Några av de intervjuade hade redan anpassat sitt boende på så sätt att de av olika skäl valt att flytta till en lägenhet i en fastighet med hiss eller till en lägenhet på bottenvåningen, för att slippa så många trappor. I några fall var det uttryckligen för att förbereda sig inför åldrandet, i andra för att en partner blivit dålig. Ett annat skäl till att flytta var att man stördes av grannar. Det var tydligt att det för de äldre var ett betydande moment av otrygghet att ha grannar som upplevdes som störande eller socialt instabila. Det fanns också flera exempel på att grannar gått samman för att påverka bostadsföretaget att ”ta itu” med den typen av problem i området.
Andra ville sänka sina boendeutgifter i samband med att barnen hade flyttat hemifrån, man gått i pension eller förlorat make/maka. Oftast hade man då flyttat inom bostadsområdet. Om man av hälsoskäl skulle behöva flytta till en annan bostad var det för majoriteten angeläget att kunna bo kvar i området. Under perioden som intervjuerna genomfördes blev det klart att ett par fastigheter i bostadsområdet ska ombildas till seniorboende och informanterna fick ta del av den informationen. Flertalet var positiva till förändringen medan andra menade att de för egen del inte att hade behov av ett sådant boende. Det som sågs som positivt med ett sådant boende var tillgången till hiss samt möjligheter till grannsamverkan. Ett seniorboende kan ge möjlighet till ökat kvarboende i området.
Ett antal av informanterna deltog i de verksamheter som olika föreningar i området, t.ex. Hyresgästföreningen och PRO, ordnade. Det kunde handla om tipspromenader, bingo, musikkvällar,
220
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
middagar och utflykter. Det fanns också exempel på äldre i området som hjälpte varandra med att t ex gå och handla eller för att dämpa känslor av ensamhet bjöd hem andra som man visste var ensamma och isolerade i sitt boende. Då flera av de intervjuade hade bott i området under en längre tid hade man god kännedom om vissa grannar och deras situation.
Jämförande studier
Ovanstående resultat kan kompletteras med resultat från en tidigare studie baserad på ca 170 telefonintervjuer med 40-talister i tre olika kommuner i södra och mellersta Sverige (Abramsson och Berg 2004). Informanterna bodde i ordinär hyresrätt, seniorboende eller villa.
Bland dem som bodde i småhus uppgav många att de bor bra som de gör och att de vill bo kvar så länge de kan. En del refererade också till sin bostad som tillgänglig även om man skulle få svårare att röra sig och behöva stöd och man ifrågasatte också vad man skulle göra med sin fritid om man inte hade hus och trädgård att sysselsätta sig med. Andra menade att de inser att det kommer en tid då de inte längre kan bo kvar och de är förberedda på att flytta men planerar inte att byta bostad inom de närmsta åren. Här fanns det också svar som att man faktiskt hade börjat titta på annat boende men att man vill bo kvar ytterligare en tid, många kände sig lite för unga för att behöva planera för sitt boende som äldre mer aktivt. Att slippa underhåll i form av snöskottning och gräsklippning var faktorer som flera angav som skäl till att man skulle vilja flytta.
Självbestämmande och valmöjlighet i det egna boendet är för många i småhusboende avgörande för boendesituation och något man gärna vill behålla om man flyttar till en annan bostad. En del menade också att de ville flytta till en annan bostad medan de ännu hade möjlighet att välja bostad. Viljan att flytta var större bland dem som bodde på orter där det småhus man hade betingade ett större värde på bostadsmarknaden än på mindre orter med lägre huspriser. Förhållanden på bostadsmarknaden kan också vara avgörande för vilken upplåtelseform man väljer då man inte vill riskera att ekonomiskt förlora något på sin bostad. Många i den här gruppen var aktiva på bostadsmarknaden under bostadskrisen i början av 1990-talet.
221
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Av de intervjuade var det tydligt att betalningsviljan för att bo i hyresrätt var högre bland dem som nu bodde i småhus eller bostadsrätt jämfört med dem som bodde i hyresrätt. Boende i småhus räknade med att man i andra boendeformer betalar för den service man själv utför i ett småhus och var på så sätt beredda att betala för att inte längre behöva utföra dem själv. Man var dock inte beredd att betala alltför höga hyror. Ett orosmoment var dock oförmågan att kunna kontrollera sina boendekostnader i en hyresrätt.
De som bodde i hyresrätt var sällan missnöjda med sin bostad och planeringen av denna. Det som var viktigt i boendet var att det var modernt och fräscht. Det missnöje man möjligen upplevde hänfördes istället till bostadsområdet som kunde upplevas som otryggt och stökigt men ibland också att man upplevde att det hade ett oförtjänt dåligt rykte.
Det var få bland de boende i småhus och ordinär hyresrätt som tyckte att man ville bo med den egna åldersgruppen om man nu skulle flytta samtidigt som man beskrev den typ av boende man skulle söka sig till som lugnt och utan störande grannar, dvs. det behövde vara ett området som man kände till för dess goda rykte, inte sällan med kommentaren ”det bor många äldre där”. Av dem som redan bodde i seniorboende motsvarande det som beskrivs ovan, var dock de flesta mycket nöjda med boendet vad gäller socialt umgänge, trygghet och tillgänglighet.
Avslutande diskussion
Summerar vi ovanstående och funderar över framtidens boende för äldre är det mest sannolikt att äldres boende inte kommer att se dramatiskt annorlunda ut mot vad det gör i dag. Det är de äldsta som flyttar för att förenkla sin boendesituation, dvs. till något mindre och mera lättskött och äldre kvinnor flyttar oftare av sociala skäl. Vi kan dock förvänta oss en hel del förändringar. Vi kommer att se en ökad rörlighet bland äldre, där man är mindre låst vid sin bostad än vad tidigare åldersgrupper har varit. Detta då en större andel har högre inkomster och högre utbildning vilket är kännetecknande för de grupper som flyttar mest. De som väljer att flytta kommer att i större utsträckning vara beredda att flytta till sina barn eller till områden med bostäder attraktiva för gruppen utan att man nödvändigtvis har tidigare erfarenheter av platsen eller
222
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
bostadsområdet. Vi kommer också att se en större beredskap bland en del grupper av äldre att se om sin egen situation och sitt boende på äldre dagar. Det är dock viktigt att komma ihåg att äldregruppen är stor, täcker ett stort åldersspann och därmed är heterogen med stora olikheter i preferenser, betalningsförmåga, hälsotillstånd etc. Detta innebär att många olika bostadsbehov måste tillfredsställas för att äldre ska kunna leva ett gott liv utifrån sina egna önskemål och förutsättningar.
Vi ser ett ökande intresse för boendeformer särskilt för äldre eller boendeformer liknande dessa där nyckelorden är trygghet och tillgänglighet men som också kännetecknas av modernt och bekvämt. Betalningsviljan har också ökat för boendeformer som bidrar med extra livskvalitet vilket kan vara såväl det materiella som beskrivits ovan men även den sociala gemenskapen som framhävs i boendeformerna. En viktig förändring är att det inte bara är i storstadsregioner vi ser ett ökat intresse bland de äldre utan även på mindre orter och i mindre kommuner.
Även om betalningsförmågan hos grupper av äldre är hög och bättre än den vi har sett hos tidigare ålderskohorter kommer det under lång tid framöver att finnas grupper utan stora inkomster och som inte heller har något kapital att realisera. Denna grupp är mer knuten till sitt nuvarande boende och kanske i större utsträckning till sitt bostadsområde och kommer att behöva stöd för att ha råd med ett bra boende och kanske än mer för att öka valmöjligheterna även i den gruppen. Kvinnor med låga inkomster kommer t ex att utgöra en stor grupp av andelen äldre under lång tid framöver.
Vi vill dock understryka att 40-talisterna, i egenskap av att de är så många, kommer att öka antalet flyttningar bland äldre, oavsett om de andelsmässigt flyttar i lika stor (liten) utsträckning som tidigare pensionärer. Det finns dock studier (Bell och Ward 2000) som visat att denna åldersgrupp tenderar att turista istället för att flytta, vilket gör det svårt att uttala sig om förändrade flyttmönster. Det torde emellertid inte vara en alltför vågad gissning att förvänta sig en ökad utflyttning av personer i pensionsålder från storstäder ned i tätortshierarkin, möjligen till platser där de själva vuxit upp eller i närheten av platser där deras barn bor. Höjd reavinstskatt i kombination med skatterabatten på hushållsnära tjänster kan göra det mindre attraktivt för hushåll att flytta så att de istället väljer att bo kvar. Historiskt har det dock visat sig att hushåll hellre flyttar
223
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
till ett boende som kräver mindre underhåll än köper in tjänster för att underlätta kvarboende.
I diskussionerna om rekordgenerationen har centrumnära boende och närhet till kulturutbud tagits upp som viktiga faktorer när det gäller boendets attraktionskraft. Det visar sig dock att det är uteaktiviteter och närhet till natur som fortsatt står högt på listan över kvaliteter i boendemiljön. Närhet till rekreations- och grönområden poängteras även i intervjustudierna som redovisats ovan.
Under hela 1900-talet ökade mängden enpersonshushåll, inte minst är det äldre som bor ensamma. Med ökad livslängd följer även ökad skröplighet och många lever länge med sjukdomar som påverkar möjligheten att ta del i samhällslivet och som kan leda till isolering och känslor av otrygghet i bostaden. Behovet av bostäder som passar den gruppen kommer att öka då vård- och omsorgsboendet endast riktar sig till dem med stora medicinska behov, oftast multisjuka och dementa äldre. Bland de allra äldsta är det fortfarande många som talar om att flytta till ”hemmet” den dagen då man inte längre orkar bo kvar i eget boende – ”hemmet” skulle motsvara det tidigare ålderdomshemmet och är ett boende som inte längre finns kvar mer än i mycket begränsad skala och då oftast i privat regi. De nya boendeformerna som har introducerats i form av seniorboende och trygghetsboende skulle kunna tillfredsställa en del av dessa behov.
Med en åldrande befolkning och med fler som blir mycket gamla kommer på sikt behovet av vård- och omsorgsboende att öka. I flera kommuner där det är brist på platser sker det i dag en utbyggnad. Behovet av den här typen av boende är dock starkt åldersrelaterat, dvs. ju fler äldre desto större behov och varierar därför över tid. Platsbehovet kan också variera beroende på de kriterier som används för bedömning av vilka som är i behov av vård- och omsorgsboende. Sedan flera år tillbaka finns det också en rad nya aktörer som driver den här typen av boende vilket har förändrat förutsättningar på olika sätt. Kvalitetsfrågor i boendet har på senare tid också fått allt större uppmärksamhet. Korttidsboendet är en komplicerad del av vård- och omsorgsboendet som ställer stora krav på personalen i dag då man i samma miljö ska hantera personer som bor växelvis i det egna hemmet och på korttidsboendet, är där för tillfällig eller längre rehabilitering eller för vård i livets slutskede. Detta sker på en del platser dessutom i en miljö med permanentboende.
224
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Den kanske största utmaningen när det gäller att hantera äldres framtida boende är att på bostadsmarknaden i såväl stora som små kommuner kunna erbjuda en bredd av olika boendeformer. Det gäller dels boendeformer som passar olika individer dels ett boende som passar under olika faser i livet som äldre. Här är det nödvändigt att bland såväl bostadsföretag som kommuner och andra aktörer vara lyhörda inför förändrade värderingar och därmed preferenser över tid.
225
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Referenser
Abramsson, M. och T. Berg. 2004. ”Hur bor och hur vill rekord-
generationen bo? Resultat från en intervjustudie.” i Från småhus till allmännyttan, red. B. Malmberg, M. Abramsson, L. Magnusson, och T. Berg. Stockholm: Institutet för framtidsstudier. Bell, M och G. Ward. 2000. “Comparing temporary mobility with
permanent migration.” Tourism Geopgraphies 2(1):87–107. Biggs, S., C. Phillipson, R. Leach, och A.-M. Money. 2007. “Age
and generation in the development of a United Kingdom baby boomer identity.” International Journal of Ageing and Later Life 2(2):31–59. Bonvalet, C. och J. Ogg. 2007. “Ageing in inner cities. The
residential dilemmas of the baby boomer generation.” International Journal of Agieng and Later Life 2(2):61–90. Cadwallader, M. 1992. Migration and residential mobility. Macro
and micro approaches. Wisconsin: The University of Wisconsin
Press. Clark, W.A.V. 1982. “Recent research on migration and mobility.
A review and interpretation.” Progress in planning 18:1–56. Clark, W.A.V. och F.M. Dieleman. 1996. Households and housing.
Choice and outcomes in the housing market. New Brunswick:
CUPR Press. Fransson, U. 2004. ”Lokal omflyttning och regional migration
bland äldre – en översikt.” Sid. 25–40 i Äldrelandskapet. Äldres boende och flyttningar, red. U. Fransson. Gävle: Institutet för bostads- och urbanforskning. Gaymu, J., C. Delbès, S. Springer, A. Binet, A. Désequelles, S.
Kalogirou, och U. Ziegler. 2006. 2Determinants of the living arrangements of older people in Europe.” European Journal of
Population 22:241–262.
Gierveld, J., H. de Valk, och M. Blommesteijn. 2001. “Living
arrangements of older persons and family support in more developed countries.” Sid. 193–217 i Living arrangements of older persons: critical issues and policy responses. New York: United Nations.
226
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
Golledge, R.G och R.J. Stimson. 1997. Spatial behavior: A
Geographical Perspective. New York: The Guilford Press.
Gottschalk, G., E. Boll Hansen, och M. Gleerup. 2005. Ӏldres
flytteovervejelser. Hvad fremmer og hvad hæmmer flytninger? – en analyse blandt 50–80 årige i 1997–2002.” akf, Danmark. Grundy, E. 2001. “Living arrangements and the health of older
persons in developed countries.” Sid. 311–329 i Living arrangements of older persons: critical issues and policy responses. New York: United Nations. Hagberg, J.-E. 2005. ”Vi har aldrig varit gamla.” i Den omvända
ålderspyramiden, red. G. Blücher och G. Graninger. Linköping:
Stiftelsen Vadstena Forum för samhällsbyggande. Herbert, D.T. och C.J. Thomas. 1990. Cities in Space: City as Place.
London: David Fulton Publishers. Inglehart, R. 1997. Modernization and Postmodernization: Cultural,
Economic and Political Change in 43 Societies. Princeton, N J:
Princeton University Press. Knipscheer, C.P.M., M.I.B. van Groenou, och G.J.F. Leene. 2000.
“The effect of environmental context and personal resources on depressive symptomatology in older age: a test of the Lawton model.” Ageing and Society 20(2):183–202. Longino Jr, C.F. 2001. “Geographical distribution and migration.” i
Handbook on Aging and the Socal Sciences, 5th edition, red. R.
Binstock och L. George. New York: Academic Press. Majanen, P., L. Mellberg, D. Norén, C. Daal, och H. Eriksson.
2007. Äldrelivsbranschen – en framtidsbransch. Stockholm: KKstiftelsen. Malmberg, B. och T. Lindh. 2000. 40-talisternas uttåg – en ESOrapport om 2000-talets demografiska utmaningar (red). Stockholm: Fritzes. Niedomysl, T. 2008. “How migration motives change over distance: evidence on variations across socioeconomic and demographic groups.” Working paper available from author. Niedomysl, T. och B. Malmberg. 2008. “Do open-ended survey questions on migration motives create coder variability problems?”. Population, Space and Place forthcoming.
227
Äldre personers flyttningar och boendepreferenser SOU 2008:113
Nilsson Motevasel, I. 2006. “Senior housing in Sweden – A
question of class differences and collective aging: An interview study in rental apartments and housing cooperatives.” Journal of housing for the elderly 20(3):77–93. Novak, M. 1997. Aging & Society. A Canadian Perspective.
Scarborough, Ontario: ITP Nelson. Paulsson, J. 2008. ”Boende och närmiljö för äldre.” Stockholm:
ARKUS. Rossi, P.H. 1955. Why families move. A study in the social
psychology of urban residential mobility. Glencoe, Illinois: The
Free Press. Rubinstein, R.L och P. Parmelee. 1992. “Attachment to place and
the representation of the life course by the elderly.” Sid. 139– 163 i Place Attachment, red. I. Altman och S.M. Low. New York & London: Plenum Press. SABO. 2000. “Morgondagens äldreboende.” Stockholm: Kairos
Future och SABO. —. 2007. ”Från servicehus till seniorboende. En allmännyttig
rapport.” Stockholm. SOU. 2007:103. ”Bo för att leva – seniorbostäder och trygghets-
bostäder. Delbetänkande av Äldreboendedelegationen.” Stockholm. Thornstam, L. 2005. Geotranscendence, A developmental theory of
positive ageing. New York: Springer Publications.
Thorson, J.A. 2000. Aging in a changing society, second edition.
Philadelphia: Brunner/Mazel. Tomassini, C., K. Glaser, D.A. Wolf, M.I. Broese van Broenou, och
E. Grundy. 2004. “Living arrangements among older people: An overview of trends in Europe and USA.” Population trends 115:24–34. Urry, J. 2001. Sociology beyond societies. Mobilities for the 21st
Century. London: Routledge.
Vinnova. 2008. ”Born to be wild 55+... eller hur förvandla en global
demografisk förändring till ett svenskt styrke- och tillväxtområde.” Stockholm: Vinnova.
228
SOU 2008:113 Äldre personers flyttningar och boendepreferenser
229
Walters, W.H. 2002. “Later-life migration in the United States: a
review of recent research.” Journal of Planning Literature 17(1):37–66. Wiseman, F.R. och C.C. Roseman. 1979. “A typology of elderly
migration based on the decision making process.” Economic
Geography 55:324–337.
Ytrehus, S. och A.B. Fyhn. 2006. “Bufast, Bjørvika og Benidorm.
Boligplaner og boligønsker for eldre år.” Fafo. Oslo.