SOU 1967:51
Läkares grundutbildning och vidareutbildning
4. Värnpliktstjänstgöring
4.1. Nuvarande förhållanden 4.2. Tidigare diskussion 4.3. Överväganden och förslag
5. Behörighetsfrdgor .
5.1. Legitimation 5.1.1. Nuvarande förhållanden 5.1.2. Förhållandenaiandra länder . 5.1.3. Tidigare diskussion . . . . . . . . . . 5.1.4. Överväganden och förslag
5.2. Behörighet till vissa civila läkartjänster 5.2.1. Nuvarande förhållanden . . . . . . . 5.2.2. Tidigare diskussion . . . . . . . . . 5.2.3. Överväganden och förslag
6.Efterutbildning.................
6.1. Nuvarande förhållanden 6.2. Tidigare diskussion 6.3. Överväganden och förslag
7. Övergången till ny grundutbildning och vidareutbildning.
7.1. Grundutbildning och allmänutbildning . 7.1.1. Alternativa lösningar 7.1.2. Överväganden och förslag
7.2. Fortsatt vidareutbildning för blivande specialister . 7.2.1. Alternativa lösningar . . . . . 7.2.2. Överväganden och förslag 7.3. Övrig vidareutbildning .
8. Kostnadsberäkningar .
8.1. Grundutbildning
8.2. Vidareutbildning. . 8.2.1. Allmänutbildning 8. 2. 2. Huvudutbildning 8. 2. 3. Sidoutbildning . . 8. 2 4. Statens nämnd för läkares vidareutbildning m.m.
9. Sammanfattning .
Författningsfärslag
Förslag till kungörelse om ändrad lydelse av 2—5 55 stadgan den 4 Juni 1964 (nr 471) angående medicinska examina . . . . . . . . . .
231 231
234
234 235 236
240
240 240 240 241 242
244 245 245 249
251
251 251 252
254
254 254 255
256 256 256
257
258
258
263 263 263 266 266
268
285
juni 1964 (nr 461) . 286 Förslag till utbildningsplan för medicine licentiatexamen . . 287 Förslag till lag om ändrad lydelse av 2 och 10 55 lagen den 30 juni 1960 (nr
408) om behörighet att utöva läkaryrket. 289 Förslag till kungörelse om allmänutbildning för legitimation såsom läkare
samt om läkarexamen . 290 Förslag till kungörelse om efterutbildning av läkare med utländsk examen 291 Förslag till kungörelse om läkares specialistbehörighet m.m. 292 Förslag till lag om ändring' 1 sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242). 301 Förslag till kungörelse om ändring av sjukvårdsstadgan den 29 mars 1963
(nr 70) 302
Bilagor 1. Förslag till överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige
om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare jämte special-
motivering . 303 2. Promemoria angående fördelning av patologiundervisningen under det
propedeutiska året och samundervisning med andra ämnen (professorn Gösta Hultquist) . 307 3. Några synpunkter på läkarexamination med särskild hänsyn till amerikan-
ska erfarenheter (professorn Gunnar Ström). 310 4. Gällande 11tbildningskrav i de skilda specialiteterna. 316 5. Jämförande översikt över i Sverige nu föreslagna samt 1 Danmark, Finland
och Norge gällande utbildningskrav i de skilda specialiteterna. 326 6. Preliminär förteckning över lasarett för allmänutbildning . 386 7. Preliminärt förslag till fördelning av läkartjänster för allmänutbildning
vid medicinska och kirurgiska kliniker . . . . . . . . . . . . . . . 389 8. Exempel på kategoriindelning av sjukhusen . . . . . . . . . . . . . 394
De vanligastei betänkandet förekommande förkortningarna
AIS-kommittén Av kanslern för rikets universitet tillkallade sakkunniga (kansli- chefen T. Aren, professorn B. E. Ingelmark och medicine licentiaten B. Smedby), som bl.a. år 1965 framlade förslag till vissa ändringar i fråga om utbildningen för medicine licentiatexamen. K.br. Kungl. brev. LS 1938 års läkarutbildningssakkunniga. LiU Andra lagutskottets utlåtande. LUB 1960 års läkarutbildningsberedning. LUK 1948 års läkarutbildningskommitté. LUS 1960 års lärarutbildningssakkunniga.
MOA-utredningen MF
1962 års utredning om medicinalväsendets centrala administration. Samling av författningar och cirkulär m.m. angående medicinalvä— sendet, utgiven av medicinalstyrelsen.
NU Nordisk utredningsserie. Prop. Proposition. Rskr Riksdagens skrivelse. Sam FLU Samarbetsgruppen för försvarsmedicinsk läkarutbildning. SFS Svensk författningssamling. SOS Sveriges officiella statistik. SOU Statens offentliga utredningar. SU Statsutskottets utlåtande. SUK Läkarförbundets specialistutbildningskommitté av år 1959. SUK II Läkarförbundets specialistutbildningskommitté II av år 1965. U 63 1963 års universitets— och högskolckommitté. VK 66 1966 års värnpliktskommitté. ÖHS-kommittén 1954 års kommitté för översyn av hälso- och sjukvården i riket.
KAPITEL 1
Inledning
1 .1 . Utredningsuppdraget
I skrivelse till medicinalstyrelsen och universitetskanslersämbetet den 3 de- cember 1965 anförde Kungl. Maj:t in- ledningsvis följande.
Regler om specialistbehörighet för lä— kare återfinnas i kungörelsen den 25 no- vember 1960 (nr 653) med tillämpningsfö- reskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket.
Den 23 januari 1962 inkom medicinal- styrelsen med förslag till nya specialistbe— hörighetsbestämmclser. Förslaget blev före- mål för remissbehandling.
Efter rekommendation av Nordiska rådet (26/1962) tillsattes år 1963 en internordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om ge- nomförande i de nordiska länderna av en— hetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare. Den 22 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen betänkande med förslag till överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige (Nordisk utred- ningsserie 1964: 6). Avtalsförslaget har re- missbehandlats. — — —-
Medicinalstyrclsen inkom den 18 septem— ber 1959 med förslag till kungörelse om villkor för behörighet till vissa civila läkar- tjänster. Förslaget har remissbehandlats.
Framställningar i hithörande ämnen ha inkommit från medicinska fakulteten i Uppsala, Svenska sjukstuguläkarföreningen samt professorn Arne Engström.
I skrivelsen uppdrogs åt medicinal- styrelsen och universitetskanslersämbe- tet att gemensamt utreda förutsättning- arna för Sveriges anslutning till ett av- tal med i huvudsak det innehåll, som föreslagits av den nordiska arbetsgrup- pen, samt att därvid även utreda förut- sättningarna att begränsa tidsåtgången
för läkarutbildningen fram till medici- ne licentiatexamen.
Styrelsen och ämbetet hade att in- komma med de förslag, vartill utred- ningen kunde föranleda, innefattande bl.a. förslag till svenska författningsbe- stämmelser och de organisatoriska an- ordningar, som erfordrades för nämn- da anslutning. Styrelsen och ämbetet var oförhindrade att föreslå de modifi- kationer i avtalsförslaget, som ansågs påkallade.
Sambandet mellan bestämmelserna om specialistbehörighet och reglerna om behörighet till vissa civila läkar- tjänster skulle beaktas. Styrelsen och ämbetet skulle uppgöra förslag till nya regler på sistnämnt område.
Vid uppdragets fullgörande skulle be- aktas vad som anfördes i en inom social— och ecklesiastikdepartementen upprättad PM nr 2.
I en till skrivelsen fogad PM nr 1 lämnades följande redogörelse för i Sverige gällande regler om specialist- behörighet för läkare.
Läkare får ej för allmänheten tillkänna- ge att han är specialist inorn viss gren av läkarvetenskapen om ej medicinalstyrelsen meddelat honom bevis om specialistkompe— tens. Förutsättning för specialistkompetens är i allmänhet sjukhustjänstgöring i fem år, fördelad på s.k. grundutbildning — van- ligen tre år »— och s.k. randutbildning. Nå- gon tjänstgöring av mera allmän art —— så- ledes utöver nämnda egentliga specialist- utbildning —— fordras inte. Varje undervis— ningssjukhus, lasarett, sanatorium, epide- misjukhus eller mentalsjukhus är godkänt
för specialistutbildning. Utbildningstjänst- göringen skall läkare fullgöra som under- läkare eller extra läkare. Vikariat får till— godoräknas, även tjänstgöring före legiti- mation. Någon kunskapsprövning förekom- mer ej. Tjänstgöring vid sådana inrätt- ningar i Danmark, Finland och Norge, som i dessa länder är godkända för specialistut— bildning, tillgodoräknas även i Sverige. I vissa fall kan läkare erhålla specialistkom- petens även med annan utbildning än gäl- lande föreskrifter kräver.
Vidare innehöll promemorian bl.a. följande sammanfattning av den inter- nordiska arbetsgruppens förslag i äm- net.
Förslaget anger vissa allmänna förutsätt— ningar för att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten tillkännage, att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen. — Inom den angivna ramen förutsättas varje land för sig skola genomföra den detaljreglering som behövs. —— Den som erhåller specia- listkompetens skall enligt förslaget ha ge- nomgått vidareutbildning —— i princip ut— bildning efter universitetsexamen — samt kunskapsprov. Utbildningen skall bestå av dels en allmän utbildningsperiod, dels hu- vudutbildning inom den specialitet det gäl- ler, och dels sidoutbildning inom annan specialitet. Den allmänna utbildningsperio- den skall omfatta omkring två år och avse läkartjänstgöring av närmare angiven art under fullt professionellt ansvar. Minst ett år skall vara klinisk sjukhustjänstgöring. Assistenttjänstgöringen avses dock skola få inräknas i tvåårsperioden. Huvud— och si— doutbildningen skall fullgöras efter legiti— mation och omfatta tjänstgöring vid sjuk- hus minst fyra år, varav huvudutbildning- en minst tre år och sidoutbildningen som regel minst ett halvt år. _ I motiven till förslaget har arbetsgruppen uttalat, att hel- tidstjänstgöring vid medicinsk-teoretisk in— stitution i viss utsträckning bör kunna lik- ställas med sjukhustjänstgöring. —- För specialistkompetens i s.k. grenspecialitet krävs därjämte tjänstgöring minst två år inom grenspecialiteten. Huvud— och sidout— bildningen får endast fullgöras vid sjukhus som godkänts härför. Dessa sjukhus skall uppdelas på två kategorier, I undervis- ningssjukhus och motsvarande samt [I öv- riga. Tjänstgöring vid kategori I skall kom— bineras med systematisk undervisning och
minst ett år av huvudutbildningen skall fullgöras vid sådant sjukhus. Vidareutbild- ningen skall vederbörande i princip fullgö— ra i underordnad ställning. Vikariat godtas endast i begränsad utsträckning, såvitt av- ser huvudutbildningen. Slutligen skall spe- cialistkompetens i särskilda fall kunna meddelas vid annan likvärdig utbildning. — På grundval av det sagda föreslås, att tjänstgöring i fördragsslutande stat och — i princip _ där förvärvad specialistkompe- tens skall godtas i annan fördragsslutande stat. Beträffande förutsättningarna för spe- cialistkompetens föreslås en övergångstid av som huvudregel högst åtta år.
Utom ramen för förslaget har arbetsgrup— pen uttalat, att för chefstjänster vid sjuk- hus eller sjukhusavdelningar, vilkas verk- samhet är att hänföra till specialitet, i vart fall icke bör gälla lägre kompetens— krav än specialistkraven.
PM nr 2, vari utredningsuppdraget närmare preciserades, upptog följande punkter.
]. Förutsättningarna för Sveriges anslut- ning till ett avtal om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare med i huvudsak det innehåll som före- slagits av en nordisk arbetsgrupp i be- tänkandet ”Specialistkompetens för nordiska läkare” (NU 1964:6) bör ut- redas.
2. Därvid bör prövas i vad mån den före- slagna allmänna utbildningsperioden obligatoriskt bör innefatta viss tids tjänstgöring dels i öppen vård, dels in— om mentalsjukvård.
3. Förslag till specialitetsschema bör upp- göras. För varje specialitet bör anges de närmare fordringar på huvud- och Sidoutbildning som bör uppställas.
4. I fråga om huvud- och sidoutbildningen i övrigt bör föreslås de sjukhus eller kliniker, som bör godkännas för sådan utbildning, fördelade på kategorier. Be- hovet av handledande personal och and- ra lärarkrafter för undervisning och examination bör därvid söka faststäl- las. En bedömning bör ske av hur be— hovet skall kunna tillgodoses och av hur tillgången på läkare för sjukvård påverkas. Även behovet av undervis- ningsresurser i övrigt och av utbild— ningstjänster bör bedömas. Frågan om underläkareförordnandenas längd bör prövas. Det bör beaktas hur kategori-
indelningen av sjukhus kan påverka re- kryteringen av underläkare till olika typer av sjukhus. . Förutsättningarna att begränsa tidsåt-
gången för medicinsk utbildning fram till avläggande av medicine licentiat- examen till ca fem och ett halvt stu- dieår med bibehållande av den nuva- rande studieordningens huvuddrag bör utredas. Utgångspunkten bör därvid vara det i prop. 1954: 212 angående re- formering av läkarutbildningen hävda- de betraktelsesättet, att läkarutbild— ningen —— omfattande säväl grundut— bildning, dvs. utbildning fram till me— dicine licentiatexamen, som på denna byggande specialiserade utbildningslin- jer, vidareutbildning — utgör en en- het. I nämnda proposition anförde då— varande departementschefen bl.a. (s. 45), att han fann det synnerligen ange- läget att genom en kritisk avvägning av grundutbildningens innehåll mot vida- reutbildningen begränsa undervisnings- tiden i licentiatstudiernas olika ämnen till det oundgängligen nödvändiga. Möj— ligheterna att begränsa tidsåtgången för grundutbildningen bör ses mot bak- grund av den utvidgning och förstärk— ning av vidareutbildniugen som kan föranledas av de förslag som framlagts av den nordiska arbetsgruppen. . I första hand bör frågan, huruvida assi-
stenttjänstgöringarna helt eller delvis skall utgå ur grundutbildningen och in- ordnas i den föreslagna allmänna ut- bildningsperioden, övervägas. Möjlighe- terna att alltjämt låta tentamen i exa- mensämnet medicin ingå i den avslu- tande delen av grundutbildningen bör därvid särskilt prövas.
' . Behovet av de mera specialiserade mo-
menten i grundutbildningen liksom de— ras lämpliga omfattning bör undersö— kas. Därvid bör särskilt beaktas de i det s.k. fria kliniska skedet under fem- te och sjätte studieåren ingående kur- serna i skilda ämnen. . I samband härmed bör även övervägas
möjligheterna av en fastare organisa— tion av det s.k. fria kliniska skedet, bl.a. med hänsyn till önskvärdheten av att nedbringa förseningarna i de medi— cinska studierna. Därvid bör även frå— gan om en helt bunden studiegång för denna del av utbildningen prövas.
4 . De utbildningsvinster som kan göras
genom en förflyttning av vissa mo-
ment inom studieordningen eller genom en omfördelning av utrymmet i grund— utbildningen för olika ämnen, särskilt inom det s.k. propedeutiska året, bör beaktas, bl.a. mot bakgrund av den ut- veckling som skett på medicinens om- råde under senare tid. I detta samman- hang bör särskilt psykiatriämnets ställ- ning uppmärksammas.
10. Möjligheterna att åstadkomma ett när— mande i fråga om den medicinska grundutbildningen mellan de nordiska länderna bör undersökas. Vidare bör be- aktas de erfarenheter och undersök— ningar som gjorts utomlands rörande omfattningen av den medicinska grund- utbildningen och förhållandet mellan grundutbildning och vidareutbildning. 11. De förändringar i reglerna om legitima- tion av läkare, som kan föranledas av en förändrad relation mellan grundut- bildning och vidareutbildning, bör upp— märksammas. Härvid bör ställning tas till de krav i fråga om fullgjord tjänst— göring i öppen och sluten vård, som bör uppställas för en legitimation av samma innebörd som enligt nuvarande bestäm— melser. 12. De kostnadsförändringar som utred- ningens förslag kan föranleda skall re- dovisas. 13. Samråd bör äga rum med utredningen rörande vissa medicinska utbildnings- frågor m.m.
1.2. Tidigare utredningar om läkar-
utbildning
Den läkarutbildningsorganisation som gällde före år 1955 var från år 1907. Önskemål om en modernisering av lä- karutbildningen hade emellertid länge funnits och en rad utredningar hade arbetat med frågan. Här kan nämnas 1938 års läkarutbildningssakkunniga (LS), som under åren 1941—1945 redo- visade sina utredningsresultat i följan- de fyra betänkanden.
Läkarutbildningen: I. Utbildningen till medicine licentiatexamen (SOU: 1941:27).
Läkarutbildningen: Överarbetning av 1941 års förslag ( SOU 1945:57 ).
Läkarutbildningen: II. Fortsättnings— och repetitionskurser för läkare ( SOU 1943:41 ).
Läkarutbildningen: III. Utbildningen efter medicine licentiatexamen ( SOU 1945:56 ).
Endast de förslag, som framlades i det som del II betecknade betänkandet, har föranlett slutligt beslut av statsmak- terna.
De utredningar om läkarutbildning— en, som framlades före ovannämnda be- tänkanden, berörs i LS:s första betän- kande (s. 3).
Statens sinnessjukvårdsberedning av- gav den 27 november 1947 en prome- moria angående undervisningen i psy- kiatri för medicine licentiatexamen.
Enligt bemyndigande den 29 oktober 1948 tillkallade chefen för ecklesiastik- departementet sakkunniga för översyn av läkarutbildningen och därmed sam- manhängande frågor. De sakkunniga antog namnet 1948 års ]äkarutbildnings- kommitté (LUK). I direktiven för kom— mitténs arbete framhölls, att de sak— kunniga först och främst borde uppta till prövning frågan om målsättningen för examensstudierna och de därmed sammanhängande spörsmålen om stu- dietidens längd och utbildningen efter licentiatexamen. Av central betydelse var enligt direktiven även frågorna om undervisningens allmänna uppläggning och undervisningsformerna. Vidare borde enligt direktiven en noggrann prövning ägnas frågan om regleringen av utbildningen efter licentiatexamen. LUK avgav den 24 februari 1953 sitt betänkande Läkarutbildningen (SOU: 1953:7). På grundval av de däri fram- lagda förslagen fastställde statsmakter- na nuvarande läkarutbildningsorgani- sation (prop. 1954z212, SU 191, rskr 395).
Senare har på universitetskanslers— ämbetets uppdrag tre sakkunniga (den
s.k. AIS-kommittén) översett läkarut- bildningen. Kommittén framlade i ett den 5 oktober 1965 dagtecknat betän- kande (stencilerat) förslag till vissa ändringar i fråga om utbildningen för medicine licentiatexamen. Betänkandet har efter remissbehandling överlämnats till oss för kännedom och beaktande.
Frågor om läkares vidare— och efterut- bildning har behandlats i ett flertal be- tänkanden.
Statens sinnessjukvårdsberedning av- gav den 31 december 1947 förslag till kompletteringskurs för läkare vid sta- tens sinnessjukhus och den 11 januari 1950 förslag till specialistutbildning i psykiatri.
LUK behandlade i sitt betänkande förutom grundutbildningen även vidare- och efterutbildningen av läkare. Med anledning av de i prop. 1954:212 och i riksdagens skrivelse samma år givna riktlinjerna för vidare- och efterutbild— ningen tillkallade medicinalstyrelsen den s.k. vidareutbildningskommittén med uppgift att avge förslag beträffan- de sjukhusutbildning för tjänsteläkare och allmänpraktiker. Vidareutbildnings- kommittén bestod av representanter för medicinalstyrelsen, universitetskans- lersämbetet och Sveriges läkarförbund. Kommittén överlämnade sitt betänkan- de i januari 1959.
Kvacksalveriutredningen avlämnade den 15 augusti 1956 betänkande med förslag till lag om behörighet att utöva läkekonsten (SOU 1956:29). I betän— kandet behandlades bl.a. specialistfrå- gorna. Dessa reglerades sedan lång tid tillbaka av Sveriges läkarförbund såvitt gällde läkare som tillhörde förbundet. Utredningen ansåg det inte erforderligt att specialistbehörighet meddelades av statlig myndighet. I prop. 1960:141 med förslag till lag om behörighet att utöva läkaryrket m.m. föreslog departements-
chefen att i nämnda lag skulle intas en bestämmelse, enligt vilken läkare ej fick tillkännage för allmänheten att han var specialist inom viss gren av läkar- vetenskapen eller eljest ägde särskild kunnighet däri, med mindre han — på sätt Kungl. Maj:t närmare före- skrev —— förvärvat särskild skicklighet och erfarenhet på området. Förslaget biträddes av riksdagen och bestämmel- sen inflöt i lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkaryr- ket. Härigenom nödvändiggjordes en officiell indelning i specialiteter och ett fastställande av utbildningens art och längd inom de olika specialiteter- na. Bestämmelser härom gavs i kungö- relsen den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till nyss- nämnda lag.
1955 års läkarutbildningsutredning avgav i ett särskilt betänkande (stenci- lerat _— oktober 1957) förslag rörande professurer i psykiatri vid vissa sin- nessjukhus. Förslagen föranledde sena- re beslut av statsmakterna om inrättan- det av en klinisk avdelning för forsk- ning och specialistutbildning i psykia- tri vid vart och ett av Ulleråkers sjuk- hus i Uppsala och S:t Lars sjukhus i Lund. Varje avdelning skulle förestås av en professor i psykiatri vid veder- börande universitet, som tillika skulle vara överläkare vid sjukhuset (prop. 1959z79, SU 102, rskr 255). År 1964 in- rättades en liknande avdelning i Göte— borg ( prop. 1964:1 bil. 10, SU 55, rskr 158).
Medicinalstyrelsen överlämnade till Kungl. Maj:t den 17 september 1959 förslag till ny kungörelse om villkor för behörighet till vissa civila läkar- tjänster. Förslaget har remissbehand— lats.
En av Sveriges läkarförbund tillsatt kommitté, den s.k. specialistutbild- ningskommittén (SUK), avgav under
mars 1960 förslag till bestämmelser om vidareutbildning för läkare. Bestäm— melserna avsåg utbildningskrav för bå— dc allmänpraktikerkompetens och spe- cialistkompetens.
Ärenden om specialistkompetens handläggs fr.o.m. den 1 januari 1961 av medicinalstyrelscns nämnd för läkares specialistbehörighet. I brev till styrel- sen den 25 november 1960 förordnade Kungl. Maj:t att nämnden till förbere— dande av sina uppgifter omedelbart skulle påbörja sin verksamhet. Vidare uppdrog Kungl. Maj:t åt nämnden att utarbeta förslag till en för det allmän— nas handhavande av specialistväsendet lämpad förteckning över läkarspeciali— teter samt en därtill anslutande upp- ställning över utbildning, som borde krävas för specialistkompetens. Härvid hade nämnden att beakta bl.a. att över- ensstämmelse borde eftersträvas mellan kraven för specialistkompetens och kompetensvillkor för chefsläkartjänster vid kliniker och andra inrättningar, vilkas verksamhet var hänförlig till specialitet. Nämnden avlämnade den 23 januari 1962 ett den 19 december 1961 dagtecknat förslag till nya specialistbe— hörighetsbestämmelser. Förslaget har remissbehandlats.
Efter rekommendation av Nordiska rådet (26/1962) tillsattes år 1963 en in- ternordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande i de nor- diska länderna av enhetliga regler rö— rande specialistbehörighet för läkare. Arbetsgruppen avlämnade den 22 feb- ruari 1965 ett den 20 november 1964 dagtecknat betänkande Specialistkom- petens för nordiska läkare med förslag till överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige (NU 1964:6). Betänkandet har remiss- behandlats.
Den 3 december 1965 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen och univer-
sitetskanslersämbetet att gemensamt ut- reda bl.a. förutsättningarna för Sve- riges anslutning till ett avtal med i hu- vudsak det innehåll som föreslagits av den nordiska arbetsgruppen.Till grund för uppdraget låg även förenämnda den 17 september 1959 respektive den 19 december 1961 dagtecknade förslag från medicinalstyrelsen.
Nordiska rådet antog den 1 februari 1966 en rekommendation (21/1966) till regeringarna i de nordiska länderna att ingå en överenskommelse om gemen- samma principer för läkares vinnande av specialistkompetens inom olika me- dicinska specialiteter. Den 2 februari 1966 enades representanter för rege- ringarna om att Norge skulle vara ko- ordinerande land för detta spörsmål.
Efter andra världskriget har läkarut- bildningens kapacitet ökat mycket kraftigt. Medicinska examina kunde un- der 1940-talet avläggas bara vid de me- dicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Lund samt vid karolin— ska mediko-kirurgiska institutet. Sena- re tillkom medicinska högskolan i Gö- teborg — fr.o.m. den 1 juli 1954 me— dicinska fakulteten vid Göteborgs uni-
versitet — vilken upprättades succes- sivt fr.o.m. budgetåret 1948/49 och där medicine studerande intogs fr.o.m.
höstterminen 1949. År 1957 beslöt stats- makterna ( prop. 1957:188 , SU 179, rskr 397) att inrätta en ny medicinsk hög- skola i Umeå för propedeutisk och kli- nisk utbildning. Den kliniska utbild- ningen påbörjades vårterminen 1959 och den propedeutiska utbildningen höstterminen 1962. Högskolan omorga— niserades den 1 juli 1964 till medicinsk fakultet, ingående i det därstädes nyin— rättade universitetet. Fr.o.m. hösttermi- nen 1965 meddelas fullständig läkarut- bildning i Umeå med intagning av stu- derande även i de teoretiska ämnena.
Samtidigt med tillskapandet av nya medicinska läroanstalter utbyggdes också utbildningskapaciteten vid de äldre medicinska lärosätena. Det sam- manlagda årliga antalet nybörjarplat- ser ökade sålunda successivt från ca 190 i mitten av 1940-talet till 453 under läsåret 1960/61. Beslut fattades senare huvudsakligen i enlighet med riktlin- jerna i prop. 1961:108 att ytterligare öka läkarutbildningskapaciteten (prop. 1962:104, SU 144, rskr 322, prop. 1963: 142, SU 112, rskr 264 och prop. 1965: 140, SU 164, rskr 399). I enlighet med dessa beslut nådde den årliga utbild- ningskapaciteten storleken 718 nybör- jarplatser fr.o.m. läsåret 1965/66.
På grundval av riktlinjer, fastställda av 1963 års riksdag (prop. 1963zl72, SU 212, rskr 405) framlade 1963 års uni— versitets- och högskolekommitté (U 63) år 1965 förslag till ökning av läkarut- bildningskapaciteten till 916 inta'g— ningsplatser per år fr.o.m. år 1969. För- slaget, som bl.a. innebar att en ny me- dicinsk utbildningsenhet för propedeu— tisk och klinisk utbildning skulle an- ordnas i Linköping med utbildnings— start höstterminen 1969, accepterades senare av statsmakterna (prop. 1965: 141, SU 173, rskr 411). I februari 1967 framlades en plan för organisationen av den nya medicinska utbildningsen- heten i Linköping av en särskilt till— kallad organisationskommitté i betän- kandet Linköpings högskola —— Läkar- utbildning i Linköping (stencilerat, ecklesiastikdepartementet 1967z2). Be- tänkandet är f.n. föremål för remissbe- handling.
Ett flertal utredningar har behandlat läkarnas värnpliktsförhållanden.
LUK avgav år 1952 ett stencilerat bc- tänkande angående viss krigsmedicinsk undervisning.
Av kanslersämbetet tillkallade sak—
kunniga föreslog i en den 14 maj 1958 dagtecknad utredning att frågan om den militära utbildningen för läkare och blivande läkare skulle utredas i sin helhet.
En av chefen för försvarsdeparte- mentet tillkallad utredningsman över- lämnade den 15 december 1961 betän- kandet Läkaren i totalförsvaret (SOU 1961:63). I detta föreslogs vissa änd- ringar beträffande den dåvarande krigssjukvårdsutbildningen av läkare inom krigsmakten och det allmänt ci- vila medicinalväsendet. På grundval härav fattade statsmakterna beslut rö- rande den utbildning som skulle göra läkare skickade att tjänstgöra i krigs- befattningar inom den militära och ci- vila krigssjukvården (prop. 1963:106, LiU 52, rskr 275).
1960 års värnpliktsutredning räkna— de i betänkandet Värnplikten (SOU 1965:68) inte med någon ändring av utbildningsförhållandena för de värn- pliktiga läkarna. I prop. 1966:106, som grundade sig på 1960 års värnpliktsut- rednings förslag, förutsattes också att läkarnas värnpliktstjänstgöring inte skulle ändras.
Inom universitetskanslersämbetet har en samarbetsgrupp för försvarsmedi- cinsk läkarutbildning (Sam FLU) be- handlat frågor sammanhängande med övergången till de nya former för lä- karnas krigssjukvårdsutbildning, som riksdagen beslutat med anledning av prop. 1963:106. Sam FLU avgav i maj 1966 betänkandet Försvarsmedicinsk grundutbildning. I detta behandlades bl.a. samordningen mellan å ena sidan de medicinska studierna under främst det s.k. fria kliniska stadiet samt as- sistenttjänstgöringarna och å andra si- dan den civila och militära obligatoris- ka grundutbildningen i krigssjukvård.
Bland övriga utredningar, som är av 2—714894
intresse i detta sammanhang, kan näm- nas betänkandet De statliga undervis— ningssjukhusens organisation (SOU 1966:37), avgivet den 20 juni 1966 av 1963 års klinikutredning, och betän- kandet Forskarutbildning och forskar- karriär (SOU 1966:67—68), avgivet den 10 november 1966 av 1963 års forskar- utredning. I det förra betänkandet, som remissbehandlats men ännu inte föran- lett beslut av statsmakterna, behandlas bl.a. de statliga undervisningssjukhua sens organisation och resurser för lä— karutbildningen — och därvid inte blott för den grundläggande läkarut- bildningen utan även i viss utsträck- ning för forskarutbildningen, specia— listutbildningen och annan vidareut— bildning —— samt frågor om sjukhusens läkartjänster med hänsyn till bl.a. vi- dareutbildningens behov. I det senare betänkandet, som f.n. remissbehandla's, berörs bl.a. samordningen mellan lä- karutbildning och forskarutbildning.
1.3. Nuvarande läkarutbildning
1.3.1. Grundutbildning
Vi kommer i fortsättningen att vid be- handlingen av de skilda undervisnings— ämnena redogöra för detaljerna i den nuvarande organisationen, varför här endast lämnas en sammanfattande framställning av dess huvuddrag.
De grundläggande bestämmelserna beträffande den medicinska grundut— bildningen återfinns i stadgan den 4 juni 1964 (nr 471) angående medicinska examina. Denna stadga trädde i kraft den 1 juli 1964 och ersatte stadgan den 17 juni 1955 angående medicinska exa- mina (nr 490).
De medicinska examina, som får av- läggas vid medicinsk fakultet, är medi- cine kandidatexamen och medicine li- centiatexamen. Åt den som avlagt me;
dicine licentiatexamen må medicinsk fakultet i den ordning universitetsstad— gan föreskriver utdela medicine dok- torsgrad (1 5).
De medicinska examina omfattar de examensämnen och andra läroämnen samt medicine licentiatexamen dessut- om de särskilda kurser och tjänstgö- ringar, som bestäms av Kungl. Maj:t eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigan- de, av universitetskanslersämbetet (2 5)-
Den medicinska undervisningen har till ändamål att ge blivande läkare nöd- vändig vetenskaplig skolning samt teo- retisk och klinisk grund för en under utövning av läkaryrket fortsatt utbild- ning inom olika medicinska verksam— hetsområden. Undervisningen medde- las i form av föreläsningar, konferen- ser, seminarieövningar, kliniska ron— der, demonstrationer, laborationer och individuell handledning. I kliniska lä- roämnen skall utom den kliniska un- dervisningen om möjligt ingå polikli- nisk undervisning (3 5).
Examensfordringarna skall vara så avpassade och undervisningen så plan- lagd att studierna normalt kräver för medicine kandidatexamen högst två studieår samt för medicine licentiat- examen ytterligare högst fyra och ett halvt studieår. Ett studieår anses här- vid motsvara tio månaders studietid. Det förutsätts, att de studerande äger erforderliga förkunskaper, helt ägnar sig åt studierna och väl utnyttjar un- dervisningen (4 5).
För medicine kandidat- och licentiat— examen skall finnas utbildningsplaner som upptar allmänna föreskrifter om studiegången samt de ämnen, kurser och tjänstgöringar som examen omfat— tar. I utbildningsplan skall anges er- forderliga villkor för de studerandes tillträde till studier, kurser och tjänst- göringar samt för deras rätt att under-
gå tentamen eller kursförhör och att avlägga examen (5 5).
För varje läroämne och särskild kurs, som kan ingå i medicinska exa- mina, skall finnas en studieplan som innehåller samtliga fordringar för god- känd examination. Studieplan för exa- mensämne skall härvid särskilt ange fordringarna för en lägre betygsgrad, godkänd, och en högre betygsgrad, be— römlig. Vid studieplans upprättande skall bl.a. tillses att undervisning i äm- nen med nära anknytning samordnas i lämplig omfattning (6 5).
Utbildningsplaner och studieplaner fastställs av universitetskanslersämbe- tet efter förslag av fakultet. Vid upp- rättande av planerna och tillämpning- en därav skall hänsyn tas till värn- pliktstjänstgöringens inverkan på stu- dierna (7 5).
Det åligger fakultet att tillse, att un- dervisning enligt fastställda utbild- ningsplaner och studieplaner finns att tillgå. Därest föreskriven undervisning inte kan anordnas, skall fakulteten an— mäla detta hos universitetskanslersäm- betet, som äger förfara efter omständig- heterna (8 5).
I varje examensämne skall studeran- de genom att undergå tentamen styrka, att han förvärvat insikter och färdig- heter enligt de i studieplanen angivna fordringarna. Beträffande annat läro- ämne och särskild kurs sker kunskaps- prövning genom kursförhör, om inte universitetskanslersämbetet förordnat att kunskapsprövning ej skall äga rum eller skall verkställas i samband med tentamen i examensämne. Tentamen och kursförhör kan efter examinators bestämmande ske muntligen eller skriftligen eller på båda sätten eller slutligen genom annan efter studieford- ringarna lämpad prövning (9 5).
Studerande är berättigad att under pågående lästermin erhålla tentamen
inom 14 dagar efter det han därtill an- mält sig. Sådan anmälan skall dock ha skett minst 14 dagar före terminens slut.
Kursförhör skall i förekommande fall äga rum inom ramen för undervisning— en eller omedelbart efter undervisning— ens avslutande (10 5).
Över studerandes insikter och fär- digheter i examensämne skall vid god— känd tentamen betyg avges med något av följande vitsord, nämligen
mycket berömlig eller berömlig vid studiekurs för betygsgraden berömlig samt
med utmärkt beröm godkänd, med beröm godkänd, icke utan beröm god- känd eller godkänd vid studiekurs för betygsgraden godkänd.
Beträffande godkänt kursförhör skall betyg avges med vitsordet godkänd.
Då betyg avges, bör hänsyn tas såväl till grundligheten av den studerandes kunskaper som till graden av ådagalagd mogenhet och förmåga till självständigt omdöme (12 å).
Studerande, som undergått godkänd tentamen eller godkänt kursförhör vid en av de medicinska fakulteterna, får tillgodoräkna sig detta även vid annan sådan fakultet med de inskränkningar, som föreskrivs av universitetskanslers- ämbetet (15 5).
För avläggande av medicinsk examen fordras att ha dels erhållit minst be— tyget godkänd i de examensämnen som ingår i examen, dels med godkänt re— sultat undergått de för examen före- skrivna kursförhören, dels ock i övrigt fullgjort vad som är stadgat för examen (16 å)-
Studerande, som avlagt medicine kandidatexamen, äger att i examens- ämne, som ingått i hans examen, un- dergå efterprövning enligt fordringar- na för betygsgraden berömlig.
I fråga om efterprövning gäller i till-
lämpliga delar vad som stadgas angå- ende prövning i medicine kandidat- examen.
Genom efterprövning erhållet betyg medför samma rättigheter, som om det erhållits i medicine kandidatexamen (17 5)-
Genom beslut den 29 juni 1964 har Kungl. Maj:t föreskrivit, att medicinska examina skall omfatta de examensäm- nen och andra läroämnen samt de sär- skilda kurser och tjänstgöringar, vilka ingår i vederbörande examen enligt de vid utgången av juni 1964 gällande be- stämmelserna. Med ändring av nyss- nämnda beslut har Kungl. Maj:t den 25 mars 1966 beslutat bemyndiga uni- versitetskanslersämbetet att utfärda be- stämmelser om vissa av de till tredje avdelningen av medicine licentiatexa- men hörande assistenttjänstgöringarna samt om försöksvis anordnad assistent- tjänstgöring i öppen vård.
Nu gällande utbildningsplaner har fastställts av universitetskanslersämbe- tet den 15 juni 1966. I dessa föreskrivs bl.a. följande.
För att avlägga medicine kandidat— examen skall studerande ha nöjaktigt genomgått kurser i samtliga däri ingå- ende ämnen och dessutom ha genom- gått godkänd kunskapskontroll i dessa (3 €)-
Medicine licentiatexamen är uppde- lad i tre avdelningar (6 5). Dessa är 1) det propedeutiska året, 2) medicin- och kirurgiåret och det s.k. fria klinis- ka stadiet samt 3) föreskrivna assi- stenttjänstgöringar.
Medicine licentiatexamen får avläg- gas av den, som efter avlagd medicine kandidatexamen har genomgått före- skrivna kurser och därtill hörande kunskapskontroller samt fullgjort stad- gade assistenttjänstgöringar (4 och 14 55).
Om det fordras för ett ändamålsen-
ligt anordnande av undervisningen, får Organisationen av grundutbildningen fakulteten besluta, att viss undervis— framgår av följande sammanfattande ning skall förläggas till ferietid (15 å). tablå.
Grundutbildningens nuvarande organisation
Termin
I—II III—IV
V—VI
VII VIII
Fri sludieordning med rätt till kombinatio- ner, sammanlagt 16 månaders minimitid
Valfri ordning 9 månader
Kun-
skaps- MEDICINE KANDIDATSTUDIERNA kontroll1 Anatomi-Histologi .. ............................... T—T Medicinsk statistik Medicinsk genetik ............. K—K Allmän kemi—Medicinsk kemi ..................... K—T Medicinsk fysik—Fysiologi ......................... K—T Psykologi .................................. . ..... K
Examen
MEDICINE LICENTIATSTUDIERNA
Första avd. Propedeutisk-t år: Patologi, Bakteriologi och Farmakologi. dt—T—T Översiktskurser i medicin och kirurgi, propedeutisk kurs i socialmedicin, kurs i kliniska undersöknings— metoder (K), klinisk laborationskurs (K), propedeu— tisk rönlgenkurs och demonstrationskurs i sjuk- uårdsteknik och fysikalisk terapi
Andra avd.
5 mån. Medicin 5 mån. Kirurgi I klinisk kemi och klinisk fysiologi, klinisk bakterio- logi, röntgendiagnoslik och radioterapi med tumör- diagnostik sker undervisning huvudsakligen under dessa båda terminer. Likaså förekommer särskilda patologi- och terapikonferenser. Kunskapskontroll äger rum i samband med examinationen i resp. kliniska ämnen. Patologitentamen. 2 mån. Dermato-venereologi 2 män. Klinisk epidemiologi 1 mån. Ftisiologi 2 mån. Hygien 1 mån. Krigsmedicinsk undervisning 2 mån. Oftalmiatrik 2 mån. Oto-rhino-laryngologi 3 mån. Obstetrik och gynekologi 3 mån. Neurologi (2 mån.) och Psykiatri (3 mån.) T—T 4 mån. Pediatrik och Socialmedicin T——T Rättsmedicin (får kombineras med övriga kurser) ................................. T Samtidigt med pediatrikkursen genomgås kurs i barnpsykialri (K)
Två kurser får kombi- neras
aeezeleee
Tredje avd. [4 mån. Medicinassistenttjänstgöring 3 mån. Kirurgiassistenttjänstgöring 2 män. Assistenttjänstgöring i valfritt ämne Examen Legitimation
>är-l
* T=tentamen, dt=deltentamen och K=kursförhör.
1.3.2. Vidareutbildning 1.321. Specialislutbildning
Läkare får ej för allmänheten tillkänna- ge att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri om inte medi- cinalstyrelsen efter därom gjord ansö- kan meddelat honom bevis om specia— listkompetens. Bevis får meddelas en- dast den som är legitimerad läkare. Nu gällande specialistbehörighetsbestäm- melser återfinns i kungörelsen den 25 november 1960 (nr 653) med däri ge— nom kungörelser den 6 december 1963 (nr 664), den 21 maj 1964 (nr 431) och den 18 november 1966 (nr 595) vidtag— na ändringar. I anslutning därtill har medicinalstyrelsen den 16 augusti 1961 utfärdat anvisningar (MF nr 39), i vis- sa delar kompletterade genom styrel— sens cirkulär den 14 november 1962 (MF nr 95), den 12 februari 1964 (MF nr 13) och den 23 november 1966 (MF nr 137).
Bevis om specialistkompetens kan meddelas i 28 specialiteter. Dessa fram- går av den förteckning som intagits i avsnittet 3.3.3.1. Utbildningskraven i de olika specialiteterna redovisas i bilaga 4.
Speeialistkompetens förvärvas genom tjänstgöring vid sjukhus eller medi- cinsk-teoretisk institution. Tjänstgö- ringen är fördelad på s.k. grundutbild- ning och s.k. randutbildning. Den sam- manlagda tjänstgöringstiden är med ett undantag —— specialiteten tändernas sjukdomar, i vilken som grundutbild- ning krävs sådan utbildning som är föreskriven för legitimation som tand— läkare — bestämd till fem år. Grundut- bildningen omfattar mellan två och fy— ra år men är för flertalet specialiteter fastställd till tre år. En del av randut— bildningen skall under viss tid, vilken för drygt hälften av specialiteterna är
bestämd till ett år, fullgöras vid för varje specialitet av Kungl. Maj:t sär— skilt angivna kliniker, sjukhus eller la- boratorier. Övrig randutbildning får med undantag av specialiteten aneste- siologi i sin helhet förvärvas vid sjuk— hus (avdelning), som medicinalstyrel- sen förklarat vara av betydelse för spe— cialiteten. Någon tjänstgöring av mera allmän art — således utöver nämnda egentliga specialistutbildning — ford- ras inte. Ej heller förekommer syste- matisk undervisning eller kunskaps—— prov.
Föreskriven tjänstgöring skall full- göras som underläkare eller eljest i un- derordnad ställning. Vikariat får till- godoräknas. Ingen begränsning gäller med hänsyn till tjänstgöringstidens längd. Tid då läkaren är ledig från sin befattning tillgodoräknas inte som ut— bildningstid. Ledighet för semester, sjukdom eller vikariat i självständig ställning får dock intill sammanlagt en sjättedel av den för varje utbildnings- avsnitt bestämda tiden räknas som full- gjord tjänstgöring. Tjänstgöring före legitimation tillgodoräknas utan be- gränsning. I detta sammanhang bör nämnas att i medicinalstyrelscns cir- kulär den 12 februari 1964 (MF nr 13) uppmanas de blivande läkarna att då de söker förordnande för tid före legi- timationen beakta att den tjänstgörings— tid, som de avser att åberopa vid fram- tida ansökan om specialistbehörighet, inte blir längre än ett år. I cirkuläret framhålls att sådan tjänstgöring inte kommer att godtas i de fall då dispens från de regelmässiga kraven söks.
Varje undervisningssjukhus, lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus är godkänt för specialistutbildning. Vida- re har medicinalstyrelsen, med stöd av 5 % kungörelsen den 25 november 1960 (nr 653), godkänt även vissa andra sjukvårdsanstalter eller inrättningar
som från utbildningssynpunkt befun- nits likvärdiga med nyssnämnda sjuk- hus. Tjänstgöring vid sådana sjukvårds- anstalter och inrättningar i Danmark, Finland och Norge, som i dessa länder är godkända för specialistutbildning, tillgodoräknas också här i landet. Vär- det av övriga utländska tjänstgöringar prövas i varje särskilt fall.
Tjänstgöring i öppen vård kan i sär— skilda fall av medicinalstyrelsen för- klaras vara att anse som likvärdig med tjänstgöring vid sjukvårdsanstalt eller annan inrättning.
Gradualavhandling får enligt medici- nalstyrelsens prövning tillgodoräknas som fullgjord tjänstgöring under högst ett halvt år.
Någon begränsning av möjligheten att förvärva specialistkompetens inom flera områden föreligger inte. Tjänst- göring som tillgodoräknats för en spe- cialitet godtas även för andra speciali- teter.
Den som av Kungl. Maj:t utnämnts till överläkare vid sjukhus eller sjuk- husavdelning, som företräder viss i spe— cialitetsförteckningen angiven speciali— tet, har alltid rätt att utan särskild prövning erhålla bevis om specialist- kompetens. Vidare kan medicinalsty- relsen, då det är motiverat av särskilda skäl, meddela annan legitimerad läka- re, vilkens utbildning avviker från den föreskrivna, bevis om specialistkompe- tens om hans specialistkompetens kan anses vara i huvudsak likvärdig med den, till vilken utbildningsbestämmel- serna syftar.
Ärenden angående specialistkompe- tens handläggs inom medicinalstyrel- sen av en särskild nämnd, kallad medi- cinalstyrelsens nämnd för läkares spe- cialistbehörighet. Den består av fem le- damöter. Som ledamöter i nämnden in— går chefen för medicinalstyrelsen eller det medicinalråd han i sitt ställe för—
ordnar, tillika ordförande, chefen för styrelsens lag- och utredningsbyrå samt tre av Kungl. Maj:t för högst fyra är utsedda ledamöter, av vilka en ut- ses efter förslag av universitetskanslers- ämbetet och två efter förslag av Sve- riges läkarförbund. För envar av de av Kungl. Maj:t särskilt utsedda ledamö- terna skall finnas en ersättare, utsedd i enahanda ordning och för samma tid som vederbörande ledamot. Nämnden skall uppmärksamt följa den medicin- ska utvecklingen och hos Kungl. Maj:t föreslå de ändringar beträffande indel— ningen i specialiteter och i fråga om kompetenskrav för specialistbehörig- het, som nämnden finner erforderliga. Nämnden äger vid behov infordra ytt— rande från medlem av medicinalstyrel- sens vetenskapliga råd, från medicinsk läroanstalt eller från annat sakkunnigt organ. över ansökan om bevis om spe- cialistkompetens skall Sveriges läkar- förbund beredas tillfälle att yttra sig. Beslut, varigenom ansökan om bevis om specialistkompetens avslagits på grund av ofullständighet i sökandens utbildning, skall innehålla upplysning om i vilka hänseenden utbildningen ansetts otillräcklig. Som medicinalsty- relsens beslut gäller den mening, var- om flertalet av nämndens ledamöter enar sig. över medicinalstyrelsens be- slut kan besvär anföras hos Kungl. Maj:t. Dessa besvär prövas i regerings— rätten.
1.3.2.2. Utbildning för behörighet till vissa läkartjänster
Kompetenskraven för olika slag av lä- kartjänster regleras genom bestämmel- ser i kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för behörig- het till vissa civila läkarbefattningar (ändrad senast 1966:596).
För behörighet till befattning som provinsialläkare, biträdande provinsi- alläkare eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta måna- ders tjänstgöring före eller efter legiti- mationen som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrätt- ning. Härav skall minst fyra månader vara fullgjorda vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk klinik av lasarett eller där- med jämförligt sjukhus.
För behörighet till överläkarbefatt— ning vid lasarett för huvudsakligen somatisk vård, sanatorium eller epide— misjukhus fordras minst tre års tjänst- årsberättigad sjukhusläkartjänstgöring, varav minst två år som underordnad läkare. Tjänstgöringen skall enligt hu— vudregeln till en tid av minst två år fullgöras inom området för den sökta tjänsten. Det tredje året skall fullgöras inom samma område eller annat av be- tydelse för specialiteten. Från huvud- regeln gäller dock två undantag. För befattning som överläkare vid labora- torium eller patologisk avdelning ford- ras att hela tjänstgöringen skett inom området för tjänsten. Vidare krävs i fråga om överläkarbefattning vid in- fektionsklinik eller epidemisjukhus att tjänstgöringen fullgjorts med minst ett år inom området för tjänsten och med minst ett och ett halvt år vid både me— dicinsk och pediatrisk klinik, varav minst ett halvt år vid såväl medicinsk som pediatrisk klinik.
För behörighet till överläkarbefatt- ning inom den psykiatriska sjukvården vid lasarett fordras minst fyra måna- ders tjänstgöring som underordnad lä— kare vid odelat lasarett för somatisk vård eller vid medicinsk eller kirurgisk klinik samt minst tre års tjänstgöring som läkare vid psykiatrisk klinik.
För behörighet till befattning som biträdande överläkare gäller samma
villkor som är föreskrivna för behörig- het till motsvarande överläkarbefatt— ning. Även för befattning som sjukstngulä- kare vid olika slag av sjukstugor finns vissa behörighetsvillkor. Medicinalstyrelsen bestämmer vid vilka sjukvårdsanstalter och inrättning— ar här avsedd tjänstgöring får fullgö- ras. Så har skett i kungörelse den 25 september 1961 (MF nr 89). Tjänstgö— ringen får också fullgöras vid sjuk- vårdsanstalt eller inrättning av motsva- rande slag i Danmark, Finland eller
Norge.
1.3.2.3. Annan vidareutbildning
Enligt i föregående avsnitt redovisade bestämmelser krävs viss tjänstgöring för specialistbehörighet samt behörig— het för vissa civila läkarbefattningar. Några krav på genomgångna kurser eller annan form av systematisk undervis— ning är inte uppställda. Olika vidareut- bildningskurser har dock anordnats se- dan många år tillbaka.
Universitetskanslersämbetet dispone— rar sålunda särskilda anslag för bl.a. vidareutbildning av läkare. Med stöd bl.a. härav har de medicinska fakulte- terna kunnat anordna frivilliga vidare- utbildningskurser vid de olika univer- siteten.
Vid en på tillskyndan av medicinska fakulteten i Uppsala år 1964 anordnad vidareutbildningskonferensväcktes för- slag att tillskapa en interimskommitté för medicinsk fortsatt utbildning. I kommittén, som tillkom samma år, finns representanter för medicinalsty- relsen, styrelsens sjukvårdsberedskaps- nämnd, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Svenska landstingsför- bundet, Svenska stadsförbundet och samtliga medicinska fakulteter. Vidare
deltar en observatör från universitets- kanslersämbetet i kommitténs samman- träden. Kommitténs uppgift är att sam- ordna den medicinska vidare- och ef- terutbildningen i hela landet och delta i planeringen av kommande verksam- het inom området men även att från sina utgångspunkter överväga resursbe- hov och lämplig framtida organisation beträffande denna utbildning.
Av sammanställningar, som interims- kommittén publicerat, framgår att un- der vart och ett. av budgetåren 1964/65, 1965/66 och 1966/67 hållits ett 60-tal vidare- och efterutbildningskurser.
För budgetåret 1966/67 har Kungl. Maj:t under anslaget Vidareutbildning av läkare och tandläkare anvisat 112 000 kr i form av en anslagspost 1;— med karaktär av ett särskilt reserva— tionsanslag —— för vidareutbildning av läkare, bl.a. avsedd för ledning av vi- dareutbildningskurser. För resekost- nadsersättningar m.m. har i samma ordning anslagits 25000 kr. Svenska landstingsförbundets styrelse har i skrivelse till landstingens förvaltnings- utskott den 16 juni 1966 rekommende- rat att deltagande i de kurser, som ge— nom interimskommitténs för medicinsk fortsatt utbildnings försorg anordnas under 1966/67, i förmånshänseende bör betraktas som tjänsteuppdrag.
Olika läkarsammanslutningar samt Sveriges läkarförbunds specialistför- eningar bedriver kontinuerlig vidare- utbildning i form av föredrag och sym- posier. I Svenska läkaresällskapets regi arrangeras vidare varje år den s.k. me- dicinska riksstämman, då sällskapet och dess olika sektioner anordnar sammanträden och symposier. Som exempel på omfattningen av den vida- reutbildning det här är fråga om kan nämnas att det under 1966 års riks- stämma hölls 508 föredrag och 18 sym- posier.
Under medicinalstyrelsens överinseen- de har sedan lång tid årligen anordnats frivilliga fortsättnings- och repetitions- kurser för läkare, särskilt tjänsteläkare. För budgetåret 1966/67 har Kungl. Maj:t under anslaget Vidareutbildning av läkare och tandläkare i form av en anslagspost med karaktär av särskilt re- servationsanslag anvisat 22000 kr till fortsättnings— och repetitionskurser för läkare, avsedd dels för anordnande av kurs i socialmedicin för tjänsteläkare m.fl., dels med ett belopp av 7000 kr för stipendier till deltagare i fortsätt— nings- och repetitionskurser för läkare, dels ock med ett belopp av 8 000 kr för kursavgifter för deltagare — som inte är provinsialläkare — i de av provinsi— alläkarfonden bekostade fortsättnings- och repetitionskurserna för läkare. — Ur provinsialläkarfonden utbetalades under budgetåret 1965/66 bidrag till provinsialläkare, kursarvoden och an- nonskostnader belöpande sig till sam- manlagt 139 412 kr.
Den i föregående avsnitt omtalade vidareutbildning, som sker genom oli- ka läkarsammanslutningars försorg, kan också uppfattas som efterutbild- ning, eftersom däri deltar även läkare med redan förvärvad specialistbehörig- het eller annan behörighet. Även i de av medicinska fakulteterna anordnade vidareutbildaingskurserna deltar i mån av platstillgång läkare, vilkas egentliga vidareutbildning avslutats. Också des- sa kurser kan därför i viss mån beteck- nas som efterutbildning.
1.4. Läkarutbildning i andra länder
I vårt uppdrag ingår att beakta erfaren- heter och undersökningar som gjorts utomlands rörande omfattningen av den medicinska grundutbildningen och
förhållandet mellan grundutbildning och vidareutbildning. Vad gäller grund- utbildningen har vi att undersöka möj- ligheterna att åstadkomma ett närman— de mellan de nordiska länderna. I fråga om vidareutbildningen har vi att utre- da förutsättningarna för Sveriges an- slutning till ett avtal om enhetliga reg— ler rörande specialistkompetens för lä- kare med i huvudsak det innehåll som föreslagits av den nordiska arbets- gruppen.
Sedan lång tid tillbaka pågår på bål- so- och sjukvårdens område ett nära samarbete mellan de nordiska länder- na. Ett resultat härav är den överens- kommelse om gemensam nordisk ar- betsmarknad för läkare, som trätt i kraft den 10 augusti 1966.
Nordiska rådet antog den 1 februari 1966 en rekommendation till regering- arna i de nordiska länderna att ingå en överenskommelse om gemensamma principer för läkares vinnande av spe- cialistkompetens inom olika medicin- ska specialiteter. Den 2 februari 1966 enades representanter för regeringarna om att Norge skulle vara koordineran- de land för detta spörsmål.
I syfte att få till stånd en ökad nor- disk samverkan inom läkarutbildning- ens område bildades i oktober 1966 en nordisk federation för medicinsk un- dervisning. I denna ingår företrädare för de medicinska fakulteterna, läkar- organisationerna och studentförening- arna i Norden. Centrala statliga under- visnings- och hälsovårdsmyndigheter är vidare representerade. Federationen har antagit stadgar för en permanent samarbetsorganisation på den medicin- ska undervisningens område.
Även i andra europeiska länder efter— strävas ökat samarbete på läkarutbild- ningens område. Så har exempelvis EEC-ländernas läkarförbund tillsatt ett ständigt utskott för läkarfrågor (Comi-
té Permanent) med hänsyn till den ut- veckling mot gemensam arbetsmarknad mellan EEC-länderna som även ingår i samarbetsorganets målsättning. Inom detta utskott har diskuterats bl.a. möj- ligheterna att samordna läkarnas grund- och specialistutbildning samt tjänstgö- ringsförhållandena i de olika länderna. Man har kommit överens om att föreslå att de skilda ländernas läkarutbildning skall anses likvärdig och att läkare, ut— bildade i ett land, skall ha rätt att fritt etablera sig i de andra länderna. Vi- dare har man inom Comité Permanent under år 1965 överenskommit att före- slå enhetliga regler om specialistutbild- ningens längd i tio specialiteter, näm- ligen anestesiologi, hud- och könssjuk- domar, medicin, neuropsykiatri, ögon- sjukdomar, ortopedi, öron-, näs- och halssjukdomar, barmnedicin, urologi och kvinnosjukdomar med förlossning- ar.
Det är givetvis svårt att förutse hur snabbt det europeiska samarbetet på området kommer att utvecklas, men det är dock väsentligt att vid utarbetandet av nya regler om läkarnas grundutbild- ning och vidareutbildning i vårt land beakta de internationella förhållande- na. Vi har därför tagit del av uppgifter om utbildningen i olika länder och haft personlig kontakt med företrädare för medicinsk utbildning i några länder. Med tanke på de olika gruppbildning- arna i Europa har vi valt att i det föl- jande redovisa utbildningen i dels de nordiska grannländerna, dels EFTA- länderna Schweiz och österrike och dels EEC-länderna Belgien, Holland, Italien och Västtyskland. Vi redovisar också utbildningen i Tjeckoslovakien, eftersom ett samarbete på hälso- och sjukvårdens område planeras mellan Sverige och detta land. Vi redogör vi- dare för utbildningen i Amerikas För- enta Stater.
Av naturliga skäl har vi valt att redo- göra relativt detaljerat för den medi— cinska grundutbildningen och specia- listutbildningen i de nordiska länder- na medan redogörelsen för övriga län- der görs mera schematisk.
1.4.1. Grundutbildning
1.411. De nordiska länderna
I Danmark fastställdes nu gällande stu- dieordning år 1954. Vissa ändringar har vidtagits år 1957, 1958 och 1960. För ”matematisk-naturvidenskablige studenter” omfattar de medicinska stu- dierna 61/2 år. Därav utgör 21/2 år prekliniska och 4 år kliniska studier. De medicinska examina är 1.-dels- examen och 2.-delsexamen. Dessa kan avläggas vid de medicinska fakulteter- na i Köpenhamn och Århus. Utbildningen för 1.-delsexamen, dvs. de prekliniska studierna, omfattar exa- mensämnena kemi, anatomi, fysiologi och biokemi. De studerande har att ge- nomgå vissa obligatoriska kurser, näm- ligen i allmän kemi, experimentell fy- siologi, biokemi, genetik och medicinsk statistik, allmän histologi samt speciell histologi. Sedan de studerande till- fredsställande genomgått dessa kurser, är de berättigade att avlägga 1.-delsexa- men, vilken omfattar samtliga exa- mensämnen. Den sker i form av en stor samlad examination i slutet av det pre- kliniska stadiet. Efter fakulteternas närmare bestämmande kan dock tenta- men i kemi genomgås tidigare. Utbildningen för 2.-delsexamen, dvs. de kliniska studierna, inleds med ett halvt års propedeutisk klinisk tjänstgö— ring, s.k. volontärtjänstgöring, beståen- de av tre månader vid vardera medi- cinsk och kirurgisk klinik. Därefter har de studerande att delta i den un- dervisning och fullgöra de tjänstgöring-
ar som nedan anges, nämligen ”over- lacgeklinikker” i medicin, kirurgi och pediatrik; kurs i bakteriologi med smittkoppsvaccinering; kurs i blod- transfusion; tre månaders praktikant- tjänstgöring i medicin, varav en månad på poliklinik; tre månaders praktikant- tjänstgöring i kirurgi, varav en månad på poliklinik; en månads praktikant- tjänstgöring i psykiatri samt en månads praktikanttjänstgöring i obstetrik och gynekologi.
Vidare krävs efter fakulteternas när- mare bestämmande tjänstgöring eller klinisk kurs i pediatrik, dermato—vene- reologi, neurologi, radiologi och epide- miologi. Dessutom skall de studerande, likaledes efter fakulteternas närmare bestämmande, ha genomgått kurser i elementär kirurgi och allmän opera- tionslära, medicinsk psykologi och mentalhygien, psykiatri, neuroslära, röntgendiagnostik, radioterapi, neuro- logi, epidemiska sjukdomar, dermato- venereologi, ortopedi, fysiurgi, oftal- miatrik, oto-rhino-laryngologi, arvspa- tologi samt exkursioner i hygien.
I ämnena dermato-vcnereologi, oftal- miatrik och oto-rhino-laryngologi ge- nomgår de studerande särskild kun- skapskontroll. Vidare genomgår de ett prov i medicinsk psykologi och men— talhygien samt ett i psykiatri och neu- roslära.
För rätt att avlägga 2.-delsexamen fordras att samtliga ovannämnda kur- ser och tjänstgöringar skall ha full- gjorts. I denna avslutande examen in- går examensämnena hygien, medicin, kirurgi, allmän patologi, patologisk anatomi, farmakologi, rättsmedicin samt obstetrik och gynekologi. I hygien kan dock tentamen genomgås särskilt.
Ämbetsexamen berättigar endast till en begränsad auktorisation. För sådan auktorisation som ger fullständig rätt att utöva läkarverksamhet fordras ett
års klinisk sjukhustjänstgöring, s.k. tur- nus, efter avlagd examen.
En av de läkarvetenskapliga fakul- teterna tillsatt kommitté har i ett be- tänkande (Ugeskrift for laeger 1965, nr 3 B) framlagt förslag till en ny studie- ordning. Förslaget innebär i korthet bl.a. följande.
Studietiden förkortas från 61/2 år till 6 år. Viss omstrukturering av ut- bildningen i de olika ämnena genom- förs. I stället för volontär- och prakti- kanttjänstgöringar införs kliniska kur- ser med mera intensiv undervisning. De två stora samlade examina ersätts med flera mindre examinationer.
Det prekliniska stadiet uppdelas i två perioder. Den första perioden om- fattar två terminer med undervisning och tentamen i kemi, delar av anato- min samt genetik och medicinsk stati- stik. Den andra perioden omfattar tre terminer med undervisning och exami- nation i resterande delar av anatomin, liksom i fysik, biokemi, fysiologi med biofysik samt psykologi. För att i nå- gon mån koordinera de prekliniska äm— nena införs viss tvärgående undervis- ning. Studietiden förblir oförändrad.
De kliniska studierna förkortas med en termin och uppdelas i tre perioder. Den första perioden omfattar två ter— miner med en propedeutisk klinisk kurs och undervisning i ämnena pato- logisk anatomi, allmän patologi samt farmakologi. Tentamen hålls i anslut- ning till undervisningen i ämnena. Den andra perioden omfattar en termin med kliniska kurser i medicin och ki- rurgi. Den tredje perioden omfattar fyra terminer, varav en termin med kliniska kurser i pediatrik, psykiatri samt obstetrik och gynekologi, var och en omfattande en månad samt en 14 dagars kurs i neuromedicin. Härtill kommer tjänstgöring under en och en halv månad i andra ämnen än de
nämnda, vilken kan fullgöras efter de studerandes eget val på lasarettsavdel- ning, i laboratorium, vid institution eller hos privatpraktiserande läkare. Under den tredje periodens övriga ter- miner ges undervisning i medicin, ki- rurgi, psykiatri och övriga ämnen. Un- dervisningen i oto-rhino-laryngologi, Oftalmiatrik, dermatologi och venereo- logi samt hygien avslutas med icke po- änggivande prov. I slutet av tredje pe- rioden genomgås tentamen i medicin, kirurgi, psykiatri, pediatrik, obstetrik och gynekologi samt rättsmedicin och socialmedicin.
Åtta av kommitténs 29 ledamöter har reserverat sig i olika avseenden. Enligt vad vi erfarit är förslaget föremål för omarbetning.
I Finland är de medicinska examina medicine kandidatexamen och medi- cine licentiatexamen. Dessa kan avläg- gas Vid medicinska fakulteterna i Hel- singfors, Åbo och Uleåborg.
Följande redogörelse avser den vid medicinska fakulteten i Helsingfors gällande studieordningen, som fastställ— des år 1964.
Utbildningen fram till licentiatexa— men omfattar 6 1/2 är. Häri ingår 2 1/2 års prekliniska och 3 års kliniska stu- dier samt 10 månaders obligatorisk amanuenstjänstgöring.
Under det prekliniska stadiet fram till medicine kandidatexamen genom- går de studerande kurser i kemi, fysik, zoologi, anatomi, fysiologi och medi— cinsk kemi. I denna examen ingår slut- liga tentamina i nämnda ämnen. Dessa genomgås vanligen efter respektive kurs” slut.
De kliniska studierna inleds med teoretisk undervisning i kliniska äm— nen. Därefter deltar de studerande i kurser på olika kliniker. I licentiat- examen ingår tentamensänmena farma-
kologi, patologisk anatomi, serobakte- riologi, virologi, dermato-venereologi, invärtesmedicin, tuberkulos- och lung- sjukdomar, kirurgi, obstetrik-gyneko- logi, oto-rhino-laryngologi, psykiatri, Oftalmiatrik, pediatrik, medicinsk ra- diologi, hygien samt rättsmedicin. Kur- serna i dessa ämnen omfattar samman- lagt sex terminer. Härefter följer tio månaders obligatorisk amanuenstjänst— göring. Denna omfattar tre månader vid invärtesmedicinsk avdelning, en månad vid invärtesmedicinsk polikli- nik och två månader vid kirurgisk av— delning. De resterande fyra månaderna får under två lika långa perioder val- fritt fullgöras vid olika avdelningar eller polikliniker. Sedan den medicine kandidaten nöjaktigt genomgått tenta- mina i nyssnämnda ämnen, vilket van- ligen sker efter avslutad kurs, och där- efter fullgjort föreskriven amanuens- tjänstgöring, blir han av ”fakulteten för- klarad för medicine licentiat. Denna
examen ger rätt till fullständig legiti- mation.
I Norge kan medicinsk ämbetsexa- men avläggas vid universiteten i Oslo och Bergen. Studietiden är 6 år. Den prekliniska delen av studierna utgör 21/2 år och den kliniska delen 31/2 år.
Vi begränsar oss till en redogörelse för studieordningen vid medicinska fa- kulteten i Oslo. För den prekliniska delen gäller där en utbildningsplan fastställd år 1950. Förslag till ändring av denna har framlagts år 1965. Änd- ringen beräknas kunna träda i kraft tidigast år 1970. För den kliniska delen trädde en ny studieordning i kraft den 1 januari 1966.
I den prekliniska delen av nuvaran- de läkarutbildning ingår tentamensäm- nena kemi med medicinsk genetik, ana— tomi, fysiologi och biokemi.
I den kliniska delen ingår enligt den nya studieordningen examensämnena farmakologi, oto—rhino-laryngologi, of- talmiatrik, dermato-venercologi, neuro- logi, obstetrik-gynekologi, psykiatri, toxikologi och medicinsk mikrobiologi, patologi, klinisk biokemi och klinisk fysiologi, hygien, socialmedicin, rätts- medicin, invärtesmedicin, kirurgi, pe- diatrik samt röntgendiagnostik. Slut- tentamen kan var skriftlig eller munt— lig och genomgås vanligtvis i slutet av den termin då undervisning i ämnet meddelats.
Den kliniska delen innefattar bl.a. även utbildning i klinisk epidemiologi, kliniska undersökningsmetoder, klinisk laborationsteknik, röntgenologi, stati- stik, genetik, anestesiologi med trans- fusionslära, barnpsykiatri, rättspsykia- tri, psykosomatisk medicin samt orto- pedi.
För rätt att självständigt få utöva lä— karyrket krävs ett och ett halvt års turnustjänstgöring efter avlagd exa- men.
1.4.1.2. Vissa andra länder Belgien
Total utbildningstid: 7 år. Premedicinsk och preklinisk utbild- ning omfattar 3 år samt leder till Can- didature en Sciences naturelles et mé- dicales.
Klinisk utbildning omfattar 4 år och leder till Doctorat en Médecine, Chi- rurgie et Accouchements.
Legitimation: Avslutade studier be- rättigar till fullständig legitimation.
Holland
Total utbildningstid: 7 år. Premedicinsk utbildning omfattar 1 år och därefter avläggs del I av Candi- daatsexamen.
Preklinisk utbildning omfattar 2 år
och därefter avläggs del II av Candi- daatsexamen. Teoretisk klinisk utbildning omfattar 2 år och leder till Doctoraalexamen. Praktisk klinisk utbildning omfattar 2 år och leder till Artsexamen. Legitimation: Avslutade studier be- rättigar till fullständig legitimation.
Italien
Total utbildningstid: 6 år. Studierna leder fram till Laurea in Medicina e Chirurgia.
Legitimation: Efter universitetsexa- men krävs sex månaders praktisk sjuk- hustjänstgöring i medicin, kirurgi och obstetrik. Därefter avläggs en statsexa- men, som berättigar till fullständig le- gitimation.
Schweiz
Total utbildningstid: 6 1/2 är. Premedicinsk utbildning omfattar 1 år. Därefter genomgås Naturwissen— schaftliche Priifung.
Preklinisk utbildning omfattar 1 1/2 år. Därefter genomgås Anatomisch- physiologische Priifung.
Klinisk utbildning omfattar 4 år. Ef- ter 1 år genomgås Klinische Grund- fächerpriifung. Fachpriifung avslutar studierna.
Legitimation: Avslutade studier be- rättigar till fullständig legitimation.
Tjeckoslovakien
Total utbildningstid: 6 år. Preklinisk utbildning omfattar 3 år. Klinisk utbildning omfattar 3 år. Examen: Förhör i de enskilda ämne— na hålls fortlöpande under hela studie- tiden vid slutet av varje termin. Stu- dierna avslutas med en statsexamen i invärtesmedicin, kirurgi, gynekologi- -obstetrik och hälsovårdsväsendets or- ganisation.
Legitimation: Efter avlagd statsexa-
men får läkaren rätt att arbeta på sjuk- hus.
USA
Total utbildningstid: ca 7 år.
De medicinska studierna föregås av 3—4 års premedicinsk utbildning vid college.
Preklinisk utbildning omfattar 2 år. Klinisk utbildning omfattar 2 år. Studierna leder fram till den akade- miska graden Doctor of Medicine.
Beträffande examinationsformerna hänvisas till bilaga 3, som berör kun- skapskontrollen under de medicinska studierna i USA.
Fullständig legitimation ges åt läka- re, som utexaminerats från godkänd medicinsk läroanstalt och genomgått i vederbörande stat anordnad examina- tion. I de flesta stater krävs härutöver att läkaren fullgjort en periods tjänst— göring på sjukhus, s.k. internship, van- ligtvis omfattande ett år.
Västtyskland
Total utbildningstid: 51/2 år. Preklinisk utbildning omfattar 21/2 år. Efter 1 år avläggs Naturwissen— schaftliche Vorpriifung och efter ytter- ligare 1 1/2 är Ärtzliche Vorpriifung.
Klinisk utbildning omfattar 3 år. Därefter avläggs Ärtzliche Priifung, som berättigar till titeln Medizinalassi- stent.
Legitimation: Den nyutexaminerade läkaren måste tjänstgöra 2 år som Me- dizinalassistent, innan han får fullstän- dig legitimation.
Österrike Total utbildningstid: 5 år. Preklinisk utbildning omfattar 2 år. Klinisk utbildning omfattar 3 år. Under den första kliniska terminen genomgår de studerande en examina- tion, kallad den första Rigorosum. Den
andra och tredje Rigorosum genomgås efter 5 års studier. Genomgången av dessa två examinationer förlänger van- ligen studietiden med 1 år. Efter den tredje Rigorosum får de studerande den akademiska graden Doctor medi- cinae universae.
Legitimation: Efter avlagd universi- tetsexamen krävs 3 års sjukhustjänst- göring innan läkaren får fullständig le- gitimation.
1.4.2. Specialistutbildning
1.4.21. De nordiska länderna
Sedan den nordiska arbetsgruppen den 22 februari 1965 avlämnat sitt den 20 november 1964 dagtecknade betänkan- de med förslag till enhetliga regler om specialistkompetens för nordiska läka- re, har i Danmark, Finland och Norge meddelats nya specialistutbildningsbe- stämmelser.
I dessa länder bygger specialistut— bildningen liksom i Sverige på den ut- bildning som leder fram till fullständig rätt att utöva läkarverksamhet, dvs. auktorisation som leege og födsels- haelper i Danmark, auktorisation i Norge och legitimation i Finland.
Danmark. Läkare får inte utan tillstånd beteckna sig som specialist (lag den 14 mars 1934, nr 72). Specialiteternas antal och namn samt de principiella villkoren för erhållande av tillstånd att beteckna sig som specialist regleras ge- nom bestämmelser i en av inrikesmi- nisteriet den 22 april 1966 dagtecknad kungörelse om specialläkare. De detal- jerade reglerna om utbildningskraven i de olika specialiteterna är fastställda i en av sundhedsstyrelsen den 1 febru- ari 1967 utfärdad kungörelse om ut- bildning av specialläkare. Tillstånd att beteckna sig som specialist meddelas av sundhedsstyrelsen, vilket får ske
först sedan en till styrelsen knuten specialistnämnd avgivit förslag. Denna består av sex utav sundhedsstyrelsen utsedda ledamöter, en efter förslag av den medicinska fakulteten bland dess läkare i en praktisk disciplin och öv-i' riga efter förslag av den danska läkar- föreningen. Av de senare skall en vara praktiserande specialist, en sjukhus- överläkare, en i Köpenhamn och en i landsorten praktiserande läkare samt en representant för de yngre läkarna. Hälften av ledamöterna avgår vartan- nat år. Omval kan ske. Två specialister inom varje fack, utsedda av sundheds- styrelsen efter förslag av vederbörande specialistförening, avger vägledande uttalanden till nämnden i de särskilda ärendena. Över sundhedsstyrelsens be- slut i fråga om specialistkompetens kan besvär ej anföras i administrativ ord- ning men besluten kan på samma sätt som frågor om rätt att idka näring un— derställas de allmänna domstolarnas prövning.
Tillstånd att beteckna sig som spe- cialist kan meddelas i 29 specialiteter. Dessa framgår av den förteckning som intagits i avsnittet 3.3.3.2. Utbildnings- kraven i de olika specialiteterna redo- visas i bilaga 5.
Den allmänna utbildningsperioden motsvaras i Danmark av den s.k. tur- nustjänstgöringen om ett år samt ett års tjänstgöring i öppen vård eller vid andra sjukhusavdelningar än sådana, där huvudutbildningen och i allmänhet sidoutbildningen kan genomgås.
Inrikesministeriets kungörelse om specialläkare upptar följande principi— ella villkor för godkännande som spe- cialist.
1. Fullständig auktorisation som läkare. 2. Ett års tjänstgöring i öppen vård eller vid andra sjukhusavdelningar än såda— na, där huvudutbildningen och i allmän— het sidoutbildningen i vederbörande spe- cialitet kan förvärvas.
3. Minst tre års huvudutbildning som or— dinarie läkare på avdelningar som täcker specialiteten i fråga. Tjänsten skall ha varit ledigförklarad och erhållits efter ansökan. För huvudutbildningen gäller i övrigt följande krav.
a) Minst ett års anställning vid avdel- ning, som ensam eller i samarbete med andra avdelningar (institutio- ner) genomför ett av sundhedsstyrel- sen godkänt undervisningsprogram.
b) Minst ett års anställning vid andra specialavdelningar, som är lämpliga med hänsyn till avdelningens storlek, patientomsättning och patientmate- rialets allsidighet.
c) Minst ett års anställning som ]. re— servelzege på en av de under a) el- ler b) nämnda avdelningarna.
d) Anställning vid avdelningar, som in- te uppfyller de under a) och b) nämnda kraven, kan tillgodoräknas som huvudutbildning med ett värde som fastställs i varje särskilt fall; dock kan högst ett år av huvudutbild— ningen förvärvas på sådan avdelning.
4. Minst ett års Sidoutbildning som ordi— narie läkare vid en avdelning inom dis- cipliner med nära anknytning till ve- derbörande specialitet. Tjänsten skall ha varit ledigförklarad och erhållits efter ansökan.
Vikariat på tjänster, som vid ordina— rie anställning kvalificerar för huvud— eller sidoutbildning, kan i allmänhet inte tillgodoräknas, om vikariatet är av kortare längd än tre månader. I huvud— utbildningen får ingå högst sex måna- ders tjänstgöring som vikarie.
Bestämmelserna innebär bl.a. att hu- vudutbildningen måste fullgöras på minst två avdelningar som uppfyller alla krav, varav minst ett år på en av- delning som inte är s.k. undervisnings- avdelning.
I kungörelsen om specialläkare före- skrivs vidare, att sundhedsstyrelsen be- stämmer de allmänna kraven på huvud— och Sidoutbildning i de olika speciali— teterna. Sundhedsstyrelsen äger enligt kungörelsen att i de enskilda fallen ge dispens från dessa allmänna bestäm-
melser. Häri innefattas rätt att under särskilda omständigheter meddela till- stånd att beteckna sig som specialist på grundval av en i utlandet helt eller del— vis förvärvad motsvarande utbildning. Sundhedsstyrelsen åläggs att inhämta specialistnämndens yttrande om de all- männa bestämmelser, som meddelas av styrelsen. Dispens från dessa bestäm- melser får endast ges efter förslag av nämnden.
Huvudutbildningen varierar mellan tre och sex år men utgör för flertalet specialiteter fem år. Sidoutbildningen växlar från ett halvt till tre och ett halvt år. I en specialitet är ingen Sidoutbild- ning föreskriven. Huvud- och sidout- bildningens sammanlagda tid under- stiger inte i något fall fyra år men är för sexton specialiteter bestämd till sex eller sex och ett halvt år.
Sundhedsstyrelsens kungörelse om utbildning av specialläkare upptar föl- jande, för alla specialiteter gällande krav.
1. Endast i särskilda fall kan anställning av kortare längd än tre månader tillgo- doräknas som huvud- eller Sidoutbild- ning.
2. Surnumerär1 tjänstgöring godtas som huvud- eller sidoutbildning.
3. Den i punkten 3 & inrikesministeriets kungörelse om specialläkare berörda ut- bildningen (dvs. den ettåriga tjänstgö- ringen vid undervisningsavdelning) till- godoräknas endast om den fullgjorts på en för denna del av utbildningen sär- skilt normerad reservelaegetjänst, s.k. undervisningstjänst. Anställningen skall ha varit kontinuerlig under en tid av ett år, om inte annan tid är bestämd i utbildningskraven för de enskilda spe- cialiteterna.
4. Det i punkten 3 a kungörelsen om spe- cialläkare avsedda undervisningspro- grammet skall genomgås samtidigt med anställningen på undervisningstjänst. I specialiteter, där detta krav inte bedöms vara ändamålsenligt, kan specialist-
inte
1 Motsvarar ungefär hospitant eller aus- kultant.
nämnden medge att alla utbildningssö- kande får tillåtelse att delta i undervis- ning utan att de samtidigt är anställda på en nndervisningstjänst. Specialist— nämnden får endast under alldeles sär- skilda omständigheter medge att enskil- da utbildningssökande i specialiteter, för vilka undantag från huvudregeln inte gäller, får tillgodoräkna undervisning, vari de deltagit utan samtidig anställ- ning på en undervisningstjänst. Före deltagandet i undervisning fordras skriftligt tillstånd av nämnden.
. På avdelningar, där den specialiserade huvudutbildningen till en grenspeciali- tet1 inom medicin respektive kirurgi kan äga rum, får den allmänna delen av hu- vudutbildningen till denna eller andra grenspecialiteter inte förvärvas. . För att kunna tillgodoräknas som hu- vudutbildning bör den i punkten 3 c kungörelsen om specialläkare nämnda anställningen i allmänhet ske vid en se— nare tidpunkt än den i punkten 3 a sam— ma kungörelse berörda anställningen. . Oavsett att Sidoutbildningen normalt får äga rum endast på avdelningar som är godkända för denna utbildning, gäller dock för specialiteter, där Sidoutbild— ningen är valfri mellan olika specialite- ter, att anställning vid samtliga avdel- ningar inom dessa specialiteter kan till- godoräknas. . Efter förslag av specialistnämnden verk- ställer sundhedsstyrelsen den i kungö— relsen om specialläkare förutsatta grup- peringen av avdelningar som godkänns som utbildningsplatser för huvud- och Sidoutbildningen.
Vid grupperingen av sjukhusen har specialistnämnden tillämpat följande principer.
Sjukhus, som avses i punkten 3 a in- rikesministeriets kungörelse om speci- alläkare, bör inom ett område vara geo- grafiskt så placerat att det är praktiskt möjligt att etablera teoretisk undervis- ning. Sjukhuset bör också omfatta alla gängse specialiteter eller ha nära sam- arbete med dessa på närliggande insti- tutioner. Sjukhuset bör vidare som ett idealkrav vara försett med för under- visning lämpliga biblioteks- och lokal- förhållanden.
Patientmaterialet på avdelning vid sådant sjukhus, som nyss nämnts, skall med hänsyn till undervisningens allsi- dighet vara av lämplig storlek och ha en representativ sammansättning. Både avdelningar med allför litet patientma- terial och avdelningar, där arbetet blir forcerat på grund av ett stort antal pa- tientintagningar, bör uteslutas. Där am- bulant verksamhet traditionellt ingår i specialitetens arbetsfält, bör också det- ta område undervisningsmässigt kunna tillgodoses. Läkarstaben bör bestå av minst två fast anställda specialister i facket samt minst två 1. reservelaeger. I övrigt gäller avtalen om läkarstahens sammansättning.
De i punkten 3 b kungörelsen om specialläkare nämnda avdelningarna skall i fråga om både 1. reservelaege- funktionen (punkten 3 c) och reserve- laegefunktionen (punkten 3 h) ge en tillräckligt allsidig utbildning inom den ifrågavarande specialiteten. Avdel- ningarna bör därför vara representati- va för vederbörande specialitet. Pati- entmaterialet bör vara allsidigt sam- mansatt, så att alla eller så många sidor som möjligt av specialitetens diagno— stiska och terapeutiska arbete är repre- senterade i avdelningens verksamhet. Avdelningar med ensidigt eller övervä- gande ensidigt patientmaterial kan så- lunda aldrig hänföras till denna grupp. Avdelningen bör samarbeta med andra specialiteter i sjukhusenheter, som är ägnade att ge en bred bild av speciali- tetens verksamhet. Det antal patienter, som årligen behandlas på avdelningen, bör vara av lämplig storlek. I speciali- teter, där ambulant — härunder intern
1 Utan att i specialistförtcckningen vara betecknade som grenspecialiteter anses i detta sammanhang kardiologi, medicinska lungsjunkdomar och nefrologi vara gren- specialiteter inom området för medicin samt ortopedisk kirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi och urologi inom området för kirurgi.
konsultativ — verksamhet traditionellt ingår i arbetsfältet, bör sådan verksam- het ingå i avdelningens arbete i lämp- lig omfattning. En avdelning kan nor- malt endast hänföras till punkt 3 b- gruppen med avseende på en av de i kungörelsen om specialläkare nämnda specialiteterna. De i punkten 3 d nämn- da avdelningarna skall antingen kunna erbjuda ett allsidigt om än siffermäs- sigt begränsat patientmaterial som grundval för intill ett år av huvudut- bildningen på reservelaegenivå eller representera ett särskilt arbetsområde, diagnostiskt och/eller terapeutiskt, in- om specialitetens verksamhet, som kan anses vara av värde för specialistut- bildningen utan att dock vara ett obli- gatoriskt led i denna. Det är intet som hindrar att en avdelning, som med av- seende på en eller flera specialiteter är placerad i grupp 3 (1, kan vara pla- cerad i en annan grupp med avseende på andra specialiteter. Avdelningar med litet eller för facket inte särskilt relevant ensidig beläggning kan inte hänföras till någon av de ovannämnda grupperna. De kan sålunda inte ifråga- komma för huvudutbildningen. Detta innebär emellertid inte ett ställningsta- gande till avdelningens utbildnings- mässiga placering i andra hänseenden.
När inte särskilda förhållanden gör sig gällande kan anställning vid varje avdelning med allsidigt patientmate— rial, som inom en specialitet är place- rad i grupp 3 b eller d, helt tillgodo- räknas som Sidoutbildning i andra spe- cialiteter, om Sidoutbildningen inte är närmare specificerad i utbildningskra- ven.
Finland. Specialistfrågorna regleras ge- nom lag den 20 juni 1960. En av stats- rådet tillsatt rådgivande kommission (specialitetskommissionen) har den 18 april 1966 meddelat nya bestämmelser 3—714894
om vidareutbildning för beviljande av specialisträttigheter. Kommissionen be- står av sju ledamöter, varav fyra utses på förslag av medicinalstyrelsen och tre på förslag av de medicinska fakul- teterna. Kommissionen handlägger in- om medicinalstyrelsen ärenden om specialistkompetens. På skriftlig ansö— kan kan medicinalstyrelsen bevilja lä— kare specialisträttigheter om han efter att ha erhållit läkarbehörighet genom- gått föreskriven utbildning. Medicinal- styrelsens beslut i dessa ärenden kan överklagas i enlighet med lagen om ändringssökande i förvaltningsärenden.
Specialisträttigheter kan meddelas på 29 specialområden och på sju gren- specialområden. Dessa framgår av den förteckning som intagits i avsnittet 3.332. Utbildningskraven i de olika specialiteterna redovisas i bilaga 5.
Utbildningen består av allmän ut- bildning, specialutbildning — uppde- lad på huvudutbildning och Sidoutbild— ning — och specialistexamen.
Den allmänna utbildningen omfattar två år, vari ingår den för medicine li- centiatexamen obligatoriska amanuens- tjänstgöringen om tio månader. För den allmänna utbildningen gäller föl— jande särskilda bestämmelser.
Utbildningen varar två år och skall hu— vudsakligen fullgöras före specialutbild- ning. Som allmän utbildning godkänns högst ett (1) år av tjänstgöring före legi— timationen.
Den allmänna utbildningen fördelas på: A. Tjänstgöring på sjukhus (1 år), B. Verksamhet som läkare i öppen vård (6
månader) och C. Utbildning efter fritt val (6 månader).
A. Tjänstgöring på sjukhus Av tjänstgöring före licentiatexamen som amanuens eller av annan tjänstgöring på sjukhus, som specialitetskommissionen an- ser likvärdig, godkänns som allmän utbild- ning högst 10 månader. I tjänstgöringen på sjukhus bör ingå minst fyra månaders ut-
bildning i inre medicin och minst två må- naders utbildning i kirurgi. Den inremedi— cinska och kirurgiska tjänstgöringen bör försiggå efter legitimationen eller tidigast efter slutförandet av alla klinikkurser.
B. Verksamhet som läkare i öppen vård Av den allmänna utbildningen skall verk- samheten som läkare i öppen vård omfatta minst sex månader. Med verksamhet som läkare i öppen vård aVSes tjänstgöring som kommunal-, köpings- eller stadsläkare el- ler annan kommunal praktiserande läkare eller truppläkare eller såsom arbetsplatslä- kare i huvudtjänst vid en stor arbetsplats (över 500 arbetstagare). Likställd med verk- samheten som läkare i öppen vård anses: —— tjänstgöring som läkare vid odelat lasa- rett — av specialitetskommissionen godkänd tjänstgöring som läkare vid ett delat sjuk- hus, då tjänstgöringen kan anses vara jäm- ställd rned tjänstgöring som läkare i öppen vård.
Tjänstgöringen som läkare i öppen vård kan ersättas med verksamhet i annan av specialitetskommissionen godkänd läkarbe- fattning som huvudtjänst, till exempel tjänstgöring vid universitets medicinsk- teoretiska eller statens medicinska institut.
C. Utbildning efter fritt val Utbildningen efter fritt val kan utföras:
-— vid undervisnings- eller specialiserings- sjukhus eller vid sådant sjukhus, avdelning eller institut, där chefsläkaren är specia- list, utom vid undervisningssjukhus på samma område, —— i statlig eller kommunal läkarbefattning som huvudtjänst, -— vid universitets medicinsk-teoretiska institution, —vid statens medicinska institutioner, samt —- som forskningsstipendiat i huvudtjänst på av specialitetskommissionen godkänt område, —— genom verksamhet som läkare i annan av specialitetskommissionen godkänd tjänst.
Tjänstgöring som varar mindre än sex dagar skilt för sig godkänns inte. omfattar
Specialutbildningen fyra
år, varav huvudutbildningen tre till tre och ett halvt år och Sidoutbildningen ett till ett halvt år. Utbildningen bör
utföras efter legitimationen. Ordnings— följden mellan huvud- och Sidoutbild- ningen är fri.
Specialist kan beviljas specialisträt- tigheter inom en grenspecialitet, som ingår i hans egentliga specialitet. För detta ändamål bör Specialutbildningen ske under minst två år vid undervis- ningssjukhus eller vid ett av specialitets- kommissionen särskilt godkänt specia- liseringssjukhus. Utbildningen bör i huvudsak ske efter övrig specialutbild- ning.
För specialutbildningen gäller följan- de särskilda bestämmelser.
A. Huvudutbildning Huvudutbildningen bör fullgöras vid un— dervisnings- eller specialiseringssjukhus. Minst ett års tjänstgöring vid undervis- ningssjukhus fordras.
Läkare som icke utnämnts minst för ett års tid till läkartjänst eller -befattning vid undervisnings- eller specialiseringssjukhus, kan endast i undantagsfall tilldelas spe- cialisträttigheter.
Specialitetskommissionen avgör bedö- mandet av motsvarande meriter för utlän- ning, som inte kan bliva utnämnd till en ovannämnd tjänst eller befattning.
Av vikariat som läkare vid undervis- nings— eller specialiseringssjukhus tillgodo- räknas såsom huvudutbildning högst sex månader, såvida vikariatet icke blivit besatt efter ansökan, i vilket fall hela vikariatet godkänns såsom huvudutbildning. Kortare vikariat än en månad godkänns endast om det omedelbart föregår eller följer ordi- narie handhavande av samma tjänst.
B. Sidoutbildning Sidoutbildningen inom specialområdet bör fullgöras efter vad för varje specialområde skilt för sig närmare bestämts. Sidoutbildningen bör utföras vid under- visnings- eller specialiseringssjukhus. Sidoutbildningen får avläggas på högst två specialområden. Utbildningen bör dock omfatta minst tre månader per område.
För erhållande av specialisträttighe- ter inom något område, även inom ett grenspecialområde, bör specialistexa-
men avläggas. Examinatorer är av spe- cialitetskommissionen på förslag av de medicinska fakulteterna utsedda per- soner. Den, som underkänts två gånger, får tidigast efter ett år på nytt delta i prövningen.
Sjukhusen indelas för specialise- ringsundervisning i två grupper: un- dervisningssjukhus och specialiserings- sjukhus. Om de senare stadgas i be- stämmelserna.
Som specialiseringssjukhus kan godkän- nas ett sjukhus med minst fyra medicinska specialområden eller ett specialsjukhus, sanatorium, en avdelning eller inrättning. Av ett specialiseringssjukhus fordras att den som handhar utbildningen är specialist på området med av specialitetskommissio- nen godkänd vetenskaplig och praktisk kompetens och att patient— och undersök— ningsmaterialet är tillräckligt vidlyftigt och till sin kvalitet lämpligt för undervis- ning samt att undervisningen är anordnad på av specialitetskommissionen godkänt sätt.
Har specialiserings- eller undervisnings— sjukhus begränsat eller specialiserat sig att enbart vårda patienter hörande till ett mindre specialområde, godkänns tjänstgö- ring som läkare vid sådant sjukhus såsom specialutbildning i den omfattning specia- litetskommissionen anser ändamålsenligt för Specialutbildningen.
Tjänstgöringen vid poliklinik kan god- kännas såsom specialutbildning i den om- fattning specialitetskommissionen finner den ändamålsenlig.
Har två eller flera tjänster innehafts samtidigt, räknas meriter för special- utbildningen blott från en tjänst.
Utbildning som för vinnande av spe- cialistkompetens fullgjorts i de övriga nordiska länderna är likvärdig med ut- bildning i Finland.
Vid godkännande av utländsk utbild- ning i övrigt följs i tillämplig omfatt- ning de finska bestämmelserna.
Som undantag från bestämmelserna kan specialisträttigheter beviljas perso- ner, som medicinsk fakultet konstate- rat besitta professors, biträdande pro-
fessors eller docents kompetens på ifrågavarande område. Vidare kan nu- dantag göras om specialitetskommissio- nen i utlåtande, som avges i varje sär- skilt fall, anser att sökandens utbild- ning motsvarar den som fordras enligt bestämmelserna.
Norge. Specialistväsendet administre- ras av den norska läkarföreningen, som den 26 juni 1965 antagit nya specialist- regler. Den, som önskar godkännande som specialist, ansöker därom hos lä- karföreningens centralstyrelse. Såsom rådgivande organ har centralstyrelsen en specialistkommitté för varje specia- litet. I specialiteter med fastställda ut- bildningskrav utses kommittéerna av centralstyrelsen på fyra år efter förslag av vederbörande specialistförening. För varje specialitet väljs en kommitté på fem medlemmar med tre supplean- ter. Ansökan om godkännande som spe- cialist i specialiteter utan fastställda utbildningskrav föreläggs en kommitté, som utses av centralstyrelsen för varje särskilt fall. Kommittéerna behandlar inom de olika specialiteterna alla frå- gor om gruppering av sjukhus eller sjukhusavdelningar. Dessutom yttrar sig kommittéerna över alla ansökningar om godkännande som specialist. Ur kommittéerna kan sökanden bortvälja en av medlemmarna, i vilket fall en suppleant inträder i stället. Central- styrelsen avgör om godkännande skall meddelas. Avslås ansökan om godkän- nande och har avvikande mening före- kommit i både kommittén och central- styrelsen har sökanden rätt att inom en månad kräva förnyad behandling av ärendet. Likaså har han möjlighet att påfordra ny prövning om kommittén tillstyrkt ansökningen men centralsty- relsen inte bifallit densamma. Sist- nämnda bestämmelse gäller dock inte i fall, där ansökningen avslagits av en
enhällig centralstyrelse på grund av att den generella utbildningen är ofullstän- dig. Den förnyade handläggningen skall ske gemensamt av centralstyrel- sen och kommittén, varvid minst fyra medlemmar från vartdera organet skall vara närvarande. För godkännande krävs två tredjedels majoritet.
I Norge skiljer man på specialiteter med och utan fastställda krav på spe- cialutbildning. De förra är 25 till an- talet och de senare nio. De olika speciali- teterna framgår av den förteckning som intagits i avsnittet 3.3.3.2. Utbildnings- kraven för de olika specialiteterna re- dovisas i bilaga 5.
Den allmänna utbildningsperioden består i Norge av turnustjänstgöringen. Denna omfattar ett och ett halvt år och är ett krav för auktorisation som läka- re. I specialiteter med fastställda ut- bildningskrav varierar specialutbild- ningen, som är uppdelad på huvudut- bildning och sidoutbildning, mellan fy- ra och sex år men är för flertalet spe- cialiteter bestämd till fem år. Härtill kommer specialiteten kjeve- og munn- hulesykdommer, i vilken som huvud- utbildning fordras bl.a. odontologisk ämbetsexamen. Huvudutbildningen i övriga specialiteter omfattar mellan tre och fem år men utgör vanligen tre å fyra år. Sidoutbildningen skall i regel pågå ett till ett och ett halvt år.
Tjänstgöringen skall fullgöras vid så- dana sjukhus eller avdelningar som centralstyrelsen godkänt. Efter yttran- de av vederbörande specialistkommitté bestämmer centralstyrelsen vilka sjuk- hus eller avdelningar som anses ge full- ständig utbildning. Om ett sjukhus eller en avdelning inte antas ge fullständig utbildning avgör centralstyrelsen på vilket sätt och under hur lång tid så- dan tjänstgöring skall kompletteras. Tjänstgöring före auktorisation som lä- kare godkänns inte.
Vid en sjukhusavdelning godtas inte mer än två utbildningstjänster för var- je, vid avdelningen anställd överord- nad läkare som företräder specialiteten i fråga. 1 specialiteter där det är brist på specialister eller där andra särskil- da skäl föreligger, kan centralstyrelsen medge undantag från denna bestäm- melse. Uppkommer tvekan om vilka överordnade tjänster som medför rätt till ett proportionellt antal utbildnings- tjänster, avgörs saken av centralstyrel- sen.
För att tjänstgöringen skall godkän- nas fordras att läkaren hela tiden varit anställd vid avdelningen och deltagit i alla förekommande arbetsuppgifter. Ut- bildningen skall fullgöras i underord- nad ställning. Vikariat i överordnad ställning vid samma sjukhusavdelning godtas som utbildningstid. Tjänstgöring av kortare längd än två månader god- känns inte som huvudutbildning om den inte ägt rum i direkt anslutning till annan tjänstgöring vid vederbörande avdelning. Arbete som hospitant accep- teras om hospitantutskottet lämnat sitt medgivande. Tjänstgöring som kandi- dat, dvs. sjukhusläkare av den lägsta graden, godtas som specialutbildning, om inte annat är bestämt.
Minst hälften av den fastställda tjänstgöringen bör vara fullgjord vid inhemsk avdelning. Tjänstgöring i an- nat nordiskt land jämställs med tjänst- göring i Norge. Värdet av annan ut- ländsk tjänstgöring prövas i varje sär- skilt fall.
Centralstyrelsen kan i samråd med specialistkommittéerna och de medi- cinska fakulteterna kräva att i utbild- ningen skall ingå deltagande i obliga- toriska kurser i de specialiteter, där detta anses nödvändigt eller ändamåls- enligt.
1 relation till specialistreglerna de- las sjukhusen, sjukhusavdelningarna
samt laboratorier och institutioner i tre grupper. Indelningen görs av cen- tralstyrelsen efter yttrande av veder- börande specialistkommitté. Till grupp I hör avdelningar vid universitetssjuk- hus, större centralsjukhus och vissa specialsjukhus. En förutsättning är att dessa avdelningar har ett godkänt, lö— pande undervisningsprogram i veder- börande specialitet. Både huvudutbild- ningen och sidoutbildningen kan äga rum vid avdelning av grupp I men hu- vudutbildningen skall fullgöras vid minst två avdelningar där detta är möj- ligt. Minst ett år av huvudutbildningen (i specialfacket) skall ske vid sådan avdelning. Till grupp II hör godkända avdelningar vid andra sjukhus, där minst fyra specialiteter är represente- rade. Huvudutbildningen med undan- tag av det obligatoriska året vid grupp I-sjukhus och Sidoutbildningen kan fullgöras vid avdelningar av denna ka- tegori. När det gäller specialiteterna generell kirurgi, indremedisin och me- disinsk radiologi kan också tredelade sjukhus godtas som grupp II-sjukhus. Grupp III omfattar övriga sjukhus och sjukhusavdelningar. Sidoutbildningen kan fullgöras vid dessa. Intill ett år av huvudutbildningen kan också ske vid avdelningar, placerade i grupp III. Tjänstgöringen tillgodoräknas då med bara halvt värde, så att t.ex. två år god- känns som ett års huvudutbildning. För att bli godkänd som specialist fordras att sökanden genomgått god- känt specialistprov, arrangerat av exa- menskommissioner för de olika specia- liteterna. Riktlinjerna för proven be- stäms av centralstyrelsen i samråd med specialistkommittéerna och de medi— cinska fakulteterna. Examenskommis- sionerna består av tre specialister in- om vederbörande specialitet, varav två universitetslärare. För ledamöterna väljs tre suppleanter. Av dessa skall två
vara universitetslärare. Kommissioner— na utses av centralstyrelsen på fyra år, universitetslärarna och deras supplean- ter efter förslag av de medicinska fa- kulteterna och den tredje ledamoten med suppleant efter förslag av veder- börande specialistförening. Examens- kommissionerna arrangerar varje vår och höst prov för dem som ansöker om godkännande som specialist. Innan sö- kande anmäler sig till prov skall hans tjänstgöring vara godkänd av central- styrelsen efter yttrande av vederböran- de specialistkommitté. Sökande, som saknar mindre än ett halvt år av den föreskrivna tjänstgöringen, kan på där— om gjord framställning få tillfälle att genomgå provet.
I särskilda fall kan godkännande som specialist beviljas trots att sökan- den inte uppfyller de formella kraven. Det förutsätts att sökanden fullgjort en tjänstgöring som kan anses likvärdig med den föreskrivna eller visar sig äga sådana kunskaper och färdigheter som kan fordras av en specialist.
Reglerna om undervisningsprogram och speeialistprov har ännu inte trätt i kraft. Tidpunkten härför avgörs av centralstyrelsen i samråd med de me- dicinska fakulteterna och specialist- kommittéerna.
1.4.2.2. Vissa andra länder
I följande tablå redovisas specialistut— bildningens längd i antal år för de tio specialiteter, beträffande vilka man inom Comité Permanent beslutat föreslå enhetliga regler (1.4.). Dessutom redo— visas specialistutbildningen i kirurgi för dessa länder.
Uppgifterna beträffande Belgien, Hol- land och Italien är hämtade ur World Medical Association's rapport i juli 1963 om Specialist”s training and post- graduate medical education. Beträf- fande övriga länder har uppgifterna
erhållits från vederbörande myndighet i respektive land. Uppgifterna om USA är hämtade från Directory of approved internships and residencies (American medical association 1965).
I Tjeckoslovakien finns en lägre (I) och en högre (II) grad av specialist— kompetens. Läkare, som erhållit den lägre gradens kompetens, kan fortsätta sin specialistutbildning till den högre graden eller till kompetens i subspecia— litet.
Systematisk undervisning inom spe- cialistutbildningen förekommer exem- pelvis i Tjeckoslovakien. Kunskapskon- troll förekommer bl.a. i Italien, Tjecko- slovakien och USA.
1.5. Den medicinska utbildningens mål
1.5.1. Tidigare diskussion
Före den av 1954 års riksdag beslutade omorganisationen av Iäkarutbildningen
var målsättningen för denna utbildning att ge de studerande en så grundläg- gande medicinsk allmänbildning att man kunde anförtro dem utövandet av allmän läkarpraktik. Denna målsätt— ning kom sedermera att ändras i sam— band med ställningstagandet till LUK:s förslag.
Medicinalstyrelsen behandlade ingå- ende frågan om den medicinska utbild- ningens mål i sitt betänkande angåen— de den öppna läkarvården i riket ( SOU 1948:14 och 1948z24 —— det senare inne- hållande bilagor). Styrelsen påpekade, att sjukvårdens specialisering hade in- letts inom den slutna vården men att den sedan även hade införts i den öpp- na. Härigenom uppstod vid sidan av allmänläkaren en ny typ av läkare, i betänkandet kallade specialläkare. En- ligt styrelsens uppfattning ökade spe- cialiseringen alltmera och för varje år tillkom nya specialiteter, samtidigt som
Specialistutbildningens längd i antal år i vissa länder
_. = 5 5 E 3 's = a :: å ä i? ., S ecialitet 5 g = % 'g' % i % p :. :! £ & f. i & E:. ..— ? '3 nu "5 & .5.”, :c; ";;; rn m = =: m E— E— > :> :> Anestesiologi ........ 2 3 2 4 a +3—5 4 6 3—7 Hud- och köns- sjukdomar ........ 3 4 3 5 4 +3—5 3 6 4 Medicin ............ 4 5 5 5 4 +3—5 5 6 5 Neuropsykiatri ...... 3 4 3 e c c 4 6 4—7 Ögonsjukdomar 3 4 3 5 4 +3—5 3 6 4 Ortopedi ............ 4 6 3 5 b +3—5 4 6 6 Öron-, näs- och halssjukdomar 3 4 3 5 4 +3—5 3 6 4 Barnmedicin ........ 3 4 2 5 4 +3—5 4 6 4 Urologi ............ 4 6 3 3 b +3—5 4 6 6 Kvinnosjukdomar med förlossningar ...... 4 4 4 5 4 +3—5 4 6 5 Kirurgi ............ 4 6 5 5 4 +3—5 5 6 5—6
a Speeialistkompetens grad I i medicin, pediatrik, gynekologi eller kirurgi. b Speeialistkompetens grad I i kirurgi. c Neurologi och psykiatri är skilda specialiteter.
de redan existerande uppdelades i mindre delar. Enligt styrelsen hade den sakkunniga opinionen överallt i princip erkänt, att för en god öppen läkarvård krävdes tillgång till både allmänläkare och specialläkare. Båda läkarkategorierna var nödvändiga för en god medicinsk organisation. Bådas uppgifter förändrades även i och med att de medverkade i sjukvårdens ut- veckling fram mot tidigdiagnostik och förebyggande vård.
LUK behandlade i sitt betänkande om Iäkarutbildningen (SOU 1953:7) ut- förligt läkarutbildningens mål. Ko'm- mittén framhöll att, om läkarutbild- ningen skulle ordnas på ett lämpligt sätt, var det nödvändigt att utgå från de kvalifikationer, som i framtiden skulle komma att fordras av läkarna.
LUK ansåg att den pågående specia- liseringen inom den slutna vården skul- le komma att fortsätta och att denna härigenom skulle bli alltmera uppde- lad. Även inom den öppna vården för- väntades specialiseringen öka. Behovet av en stor kår av allmänläkare skulle dock enligt LUK komma att kvarstå. För bägge läkarkategorierna gällde, att arbetet mera än dittills skulle inriktas på tidigdiagnostik, ökat hänsynstagan- de till sociala faktorers roll, hälsovår- dande och profylaktiska åtgärder, för- bättrad eftervård och kronikervård. I den allmänna Iäkarutbildningen måste därför kunskapsbehovet tillgodoses för såväl blivande allmänläkare som bli- vande specialläkare inom samtliga spe— cialdiscipliner. Utbildningen av en all- mänläkare måste inriktas på att göra denne till en god diagnostiker och te- rapeut i den allmänna läkarvården samt ge en överblick över de särskilda diagnostiska och terapeutiska möjlig- heter som de olika specialiteterna er- bjöd. Det torde, menade LUK, råda all- män enighet om, att allmänläkarens ut-
bildning inte kunde anses avslutad i och med medicine licentiatexamen, utan att härutöver erfordrades fortsatt praktisk utbildning under flera år i form av underläkartjänstgöring. För den blivande specialisten förutsattes en omfattande fortsatt praktisk utbildning efter medicine licentiatexamen inom vederbörandes specialfack.
LUK ansåg således ej att den grund- läggande utbildningens mål var att pro- ducera kompetenta allmänläkare. I stäl- let angav LUK målet så, att grundut— bildningen skulle ge den nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsak- ligen praktiskt inriktad vidareutbild— ning för olika former av medicinsk verksamhet.
Enligt LUK hade grundutbildningens teoretiska, prekliniska del betydelse dels som det vetenskapliga fundamen- tet för den följande kliniska undervis— ningen, dels som illustration av den ve- tenskapliga metoden. Vidare, framhöll LUK, kunde en rationell plan för grundutbildningen utformas endast om den förutsatte, att läkarna i fortsätt- ningen erhöll en vidareutbildning, av- passad efter deras kommande defini- tiva verksamhet. Det gällde att avväga hur stor praktisk utbildning, som skul— le meddelas inom grundutbildningen och hur mycket som skulle räknas till vidareutbildningen.
I den kliniska undervisningen gjorde LUK en distinktion mellan de kliniska huvudämnena, till vilka räknades me— dicin, kirurgi, pediatrik, psykiatri och socialmedicin, samt de kliniska speci- alämnena, dit övriga kliniska ämnen fördes, såsom exempelvis neurologi, of- talmiatrik och epidemiologi. LUK höll före, att alla läkare redan i själva grundutbildningen måste ha goda teo- retiska kunskaper och en mera omfat- tande praktisk övning i huvudämnena, vilka därför måste tillförsäkras den
största delen av grundutbildningens kliniska tid. För specialämnena där- emot borde utbildningsmålet enligt LUK sättas lägre, nämligen till att ge en översiktlig kunskap om ämnet och en tillräcklig praktisk övning för att behandla de vanligaste och enklaste sjukdomstillstånden samt sätta läkaren i stånd att bedöma specialistens möj- ligheter. Utbildningsmålet blev detsam— ma för både allmänläkare och special— läkare, eftersom båda behövde en sta- bil grund i huvudämnena och en medi- cinsk allmänbildning i specialämnena, vilket senare fick kompletteras i vida- reutbildningen på de områden, där det- ta krävdes för läkarens definitiva verk- samhet.
Enligt LUK:s mening var en medi- cinsk efterutbildning önskvärd för lä- kare, som avslutat sin utbildning och placerats på sina definitiva tjänster. De vetenskapliga framstegen inom medici- nen skedde i snabb takt och nya under- söknings- och behandlingsmetoder in- fördes ständigt. Med hänsyn härtill blev även den bästa läkarutbildning i vissa delar föråldrad redan efter en kort tid. Efterutbildningskurser utgjor- de. således ett värdefullt tillskott till den löpande medicinska utbildningen.
I prop. 1954z212 anslöt sig departe- mentschefen, i likhet med samtliga re- missmyndigheter, till LUK:s uppfatt- ning om den medicinska utbildningens mål. Vad i denna del anförts föranled- de vidare ingen riksdagens erinran.
SUK framhöll i sitt i mars 1960 dag- tecknade förslag till bestämmelser an- gående vidareutbildning för läkare, att den egentliga speeialistutbildningen kunde ses som en i hela det stora fort- bildningskomplexet integrerad del. Vi- dareutbildningen av praktiker, tjänste— läkare och specialister, liksom även den för samtliga dessa kategorier bety— delsefulla efterutbildningen måste en-
ligt SUK ses som ett sammanhängande helt.
Vid det andra nordiska medicinska undervisningsmötet i Göteborg den 7— 9 oktober 1966 antogs en resolution, som framför allt berörde frågorna om systematisk undervisning inom specia- listutbildningen och utbildningen i me- dicinsk forskning. I resolutionen sägs följande om vidareutbildningens mål.
Vidareutbildningens mål bör vara att ut- bilda läkare för specialuppgifter i en fram- tida, differentierad sjukvårdsorganisation inom såväl sluten som öppen sjukvård. Den vetenskapliga utvecklingen och ändrade samhälleliga förutsättningar kommer att kräva en fortgående anpassning av vidare— utbildningen till nya behov. Det gäller så- ledes att i flexibla former utbilda läkare till en första specialiseringsnivå inom var- je disciplin. Utöver denna specialistnivå kommer ytterligare behörighetskrav (kom- petenskrav) att fordra ännu tyngre utbild- ningsmeriter för många starkt specialise- rade tjänster och ledarställningar.
Allmänläkarens utbildning kan infogas i detta perspektiv. En läkare med uppgifter som ”front—line doctor” behövs, och hans utbildning bör ske i vidareutbildningens system med inriktning mot hans speciella uppgifter.
1.5.2. Överväganden och förslag Den utveckling i fråga om uppdelning- en av läkarverksamheten, som medici- nalstyrelsen förutsåg i sitt betänkande angående den öppna läkarvården i ri— ket, har fortsatt. Karakteristiskt för sjukvårdens utveckling är således den fortsatta och utökade specialiseringen. En grund för planeringen i detta hänseende inom den slutna sjukvården utgör beslut av 1960 års riksdag ( prop. 1960:159 ) med riktlinjer för region- sjukvårdens utbyggande m.m. De yttre faktorerna, sjukdomsfrekvensen och befolkningsunderlaget, har betonats in— te minst i spörsmålet om specialise- ringen inom sjukvården. Ju längre spe- cialiseringen drivs, desto större upp-
tagningsområde krävs som regel. Från denna utgångspunkt har sjukvårdsspe- cialiteterna indelats i länsspecialiteter och regionspecialiteter.
Kännetecknande för utvecklingen är vidare den slutna vårdens differentie- ring på olika vårdformer. Mot den bak— grunden planeras inom sjukhusen, för- utom särskilda akutavdelningar och in- tensivvårdsavdelningar, lättvårdsavdel- ningar av skilda typer vid sidan av de normala s.k. intermediärvårdsavdel- ningarna.
En annan viktig organisatorisk för— ändring beträffande den slutna vården utgör landstingskommunernas överta- gande av den psykiatriska sjukvården m.m. den 1 januari 1967. Härigenom har skapats förutsättningar för den samordning av somatisk och psykiat- risk sjukvård, som från medicinska ut- gångspunkter sedan länge ansetts be- fogad.
Den slutna och öppna sjukvårdens ställning har allsidigt belysts av ÖHS- kommittén i två betänkanden. I det för- sta betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15) föreslog kommittén bl.a. att väsentligt bättre resurser skulle tillska- pas för en moderniserad hemsjukvård, avsedd för sådana patienter, för vilka en dylik vårdform ur medicinska och andra synpunkter var lämplig, intima- re samarbete och en rationellare ar- betsfördelning mellan sjukhusen och den öppna vården utanför sjukhusen samt en avsevärd förstärkning av re- surserna inom den öppna vården. På grundval av förslag av ÖHS—kommittén föreslog Kungl. Maj:t i prop. 1961:181, att provinsialläkarväsendet skulle över- föras till landstingen. Beslut härom fat- tades av riksdagen och överförandet ägde rum den 1 juli 1963.
I det andra betänkandet Sjukhus och öppen vård ( SOU 1963:21 ) påpekade
ÖHS-kommittén, att Sverige hörde till de länder, som nått högst i fråga om vårdplatser per 1 000 invånare och li- kaså i fråga om pågående sjukhusinve- steringar ävensom krav på platsresur- ser i aktuella program. I gengäld låg vi nästan lägst bland utvecklade länder i fråga om resurser i öppen vård utan- för sjukhus.
Kommittén ansåg det viktigt, att vårdresurserna utanför sjukhusen för- stärktes. En sådan utbyggnad tjänade också allmänhetens intresse av att få vårdmöjligheter på någorlunda nära håll. Det skulle bl.a. vara värdefullt att få fler privatpraktiker särskilt utanför storstäderna.
MOA-utredningen redovisade i sitt betänkande ( SOU 1965:49 ) en analys av den väntade utvecklingen under de närmaste 10 år 15 åren inom hälso- och sjukvården. Utredningen förutsåg att hälsovård och förebyggande vård skul- le komma att tilldra sig ett ökat intres- se. Vidare fann MCA-utredningen, att stegringen av efterfrågan på sjukvård kunde väntas fortsätta i en i stort sett oförändrad takt.
En strukturförändring är på gång av den öppna vården utanför sjukhu- sen. Denna koncentreras i allt större utsträckning till flerläkarstationer för provinsialläkarna och till läkarhus för de privatpraktiserande läkarna. De oli- ka läkarna —— som var och en arbetar inom sitt fack (allmänläkare eller spe- cialist) _ kan härigenom bl.a. samord— na sina verksamheter men även tillhan- dahållas gemensamma serviceresurser. Man diskuterar även möjligheterna att nå en starkare organisatorisk samord- ning av sluten och öppen sjukvård, vil- ket möjliggjorts genom att dessa två vårdformer ställts under samma huvud- man.
Stora förändringar i avseende på sjukvårdsorganisationen har sålunda
skett under de senaste åren. LUB på- pekade i betänkandet Utbyggnaden 'av universitet och högskolor (SOU 1965: 12), att den pågående strukturrationa- liseringen kunde komma att påverka även den kliniska utbildningen av lä- kare vid undervisningssjukhusen. Vi delar denna uppfattning och anser, att specialiseringen kan föra med sig, att de studerande under sin grundutbild— ning får se ett alltför utvalt patient- material.
Enligt våra direktiv har vi att utreda förutsättningarna att begränsa tidsåt— gången för läkarutbildningen fram till medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt studieår med bibehållan- de av den nuvarande studieordningens huvuddrag. Vår utgångspunkt bör där- vid vara det i prop. 1954z212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbildningen _ omfattande såväl grundutbildning, dvs. utbildning fram till medicine li— centiatexamen, som på denna byggan- de specialiserade utbildningslinjer, vi- dareutbildning —— utgör en enhet. Möj- ligheterna att begränsa tidsåtgången för grundutbildningen bör ses mot bak- grund av den utvidgning och förstärk- ning av vidareutbildningen som kan föranledas av de förslag, som framlagts av den nordiska arbetsgruppen.
LUK diskuterade i sitt betänkande möjligheten att begränsa studietiden genom en ytterligare nedskärning av utbildningen i de kliniska specialäm- nena än som senare föreslogs. Kommit- tén ansåg emellertid inte en sådan yt- terligare reducering vara möjlig. En medicinsk allmänbildning och en till- fredsställande vid överblick över medi- cinen som helhet krävde enligt LUK:s mening åtminstone en elementär kän- nedom även om specialämnena. LUK erinrade också om att många läkare i sin verksamhet alltjämt blev nödsaka- de att behandla fall, som vid större till-
gång på specialister skulle vårdas av dessa. Med hänsyn härtill måste enligt LUK den allmänna läkarutbildningen ge mera omfattande kunskaper i de flesta Specialämnen än som eljest skulle vara erforderligt. Härav följde, att i den mån specialistvården utbyggdes över hela landet och tillgången på spe— cialister ökades, borde omfattningen av den grundläggande utbildningen i de kliniska specialämnena i motsvaran- de mån kunna minskas antingen ge- nom en förkortning av studietiderna eller genom ökade möjligheter att kom- binera de olika ämnena. LUK förutsatte att utvecklingen fortlöpande följdes av vederbörande myndigheter.
Vi anser inte att tiden ännu är mogen för en genomgripande förändring av grundutbildningens utformning i avse- ende på omfattningen av utbildningen i de kliniska specialämnena. Specialist- vården är ännu inte utbyggd i sådan omfattning, att den motiverar en radi- kal nedskärning av utbildningen i des— sa ämnen. Vi anser också, att samtliga läkare —— oavsett vilken framtida verk- samhet de skall ägna sig åt —— behö- ver en medicinsk allmänbildning i spe- cialämnena av ungefär samma omfatt- ning som för närvarande.
Våra förslag innebär att omfattning— en av utbildningen i de kliniska spe- cialämnena minskas med sammanlagt en månad, bl.a. därigenom att den i nuvarande läkarutbildning ingående kursen i ftisiologi utgår och kursen i obstetrik och gynekologi förkortas med 14 dagar. Dessa förändringar är föran— ledda av lungtuberkolosens tillbaka- gång i vårt land respektive ändrade betingelser för förlossningsvården. I vårt förslag har vi således försökt att i största möjliga utsträckning anpassa utbildningstiden även i de kliniska spe— cialämnena till den medicinska utveck- lingen.
.1.;_.4
Som tidigare påpekats är målet för nuvarande grundutbildning att ge den nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad vida- reutbildning för olika former av medi- cinsk verksamhet. I den nuvarande ut— bildningen fram till medicine licentiat- examen ingår nio månaders assistent- tjänstgöring. Vi kommer i det följande att föreslå, att assistenttjänstgöringen skall utgå ur grundutbildningen och inordnas i en allmän utbildningsperiod som inledning till vidareutbildningen. Med hänsyn härtill anser vi, att målet för grundutbildningen bör vara att ge de blivande läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och praktisk betydelse för alla läkare och som fordras som grund för deras vidareutbildning. Målet för vidareut- bildningen bör vara att göra läkarna skickade för deras slutliga verksamhet på skilda medicinska områden. Målet för efterutbildningen bör vara att ge de praktiskt verksamma läkarna möjlighet att var och en inom sitt område vid- makthålla och utöka sina kunskaper i takt med medicinens- utveckling.
1.6. Den medicinska utbildningens uppdelning
1.6.1. Nuvarande förhållanden
Läkarutbildningen består av grundut— bildning, vidareutbildning och efterut— bildning.
Grundutbildningen omfattar univer- sitetsstudierna fram till medicine li- centiatexamen.
Vidareutbildningen följer efter av- lagd medicine licentiatexamen och sker under olika former av praktisk läkartjänstgöring. Den leder till specia- listbehörighet, behörighet för annan läkartjänst eller till etablering i annan medicinsk verksamhet.
Efterutbildningen omfattar den form av fortbildning, som läkaren efter av- slutad vidareutbildning på grund av medicinens ständigt fortgående ut— veckling frivilligt anses böra genomgå. Denna innebär att läkaren förutom att han idkar självstudier och deltar i den fortlöpande vetenskapliga verksamhet, som äger rum på sjukhus och i läkar— föreningar, också bevistar de särskilda kurser och konferenser, som anordnas av olika myndigheter, organisationer och läkarsammanslutningar.
1.6.2. Tidigare diskussion
Grundutbildningens uppdelning i en teoretisk, preklinisk del och en klinisk del diskuterades av LUK, som ansåg det vara synnerligen betydelsefullt, att undervisningen fick en pedagogiskt riktig uppläggning med god samord- ning mellan teoretiska och kliniska ämnen. För att få en bättre integration mellan dessa studieavsnitt föreslog LUK, att de i den tidigare studieord- ningen befintliga två månader långa propedeutiska. kurserna. skulle överfö- ras till ett s.k. övergångsår i form av ett propedeutiskt år. LUK ansåg vida- re, som tidigare nämnts, att medicin, kirurgi, psykiatri och pediatrik var centrala kliniska ämnen, varjämte so— cialmedicin i framtiden skulle tillkom- ma som ett väsentligt moment i läka- rens arbete. Övriga kliniska ämnen an- såg LUK skulle betraktas som special— ämnen.
Assistenttjänstgöringarna intog en- ligt LUK en mellanställning mellan klinisk kurs och underläkartjänstgö- ring. Man hade ifrågasatt, om sådana tjänstgöringar var berättigade och om de inte hellre borde överföras till en senare sjukhustjänstgöring. LUK före- slog att assistenttjänstgöringsperioden skulle utformas så, att den i möjligaste
mån blev en period av mera självstän- dig sjukvårdsverksamhet. Detta skulle ske därigenom, att assistenttjänstgö- ringarna samlades till den kliniska ut- bildningens sista skede och också för— lades till andra sjukhus än universitets- sjukhusen.
En vidareutbildning, avpassad efter läkarnas kommande definitiva verk- samhet, var enligt LUK en förutsätt- ning för en rationell plan för grundut- bildningen. Sådan vidareutbildning borde förutses även för allmänläkarnas del.
Ett behov av fortlöpande efterutbild- ning ansågs föreligga för alla katego- rier av läkare genom utvecklingen av nya metoder för undersökning och be- handling av olika sjukdomar. Den be- stod av fortsättnings- och repetitions- kurser samt andra åtgärder, ägnade att orientera de färdiga läkarna om medi— cinens nya landvinningar.
Samtliga remissmyndigheter tillstyrk- te utbildningens uppdelning i enlighet med LUK:s förslag.
Statsmakterna anslöt sig ( prop.1954: 212 , SU 191, rskr 395) till LUK:s tan- kegångar och förslag i denna del. Det var enligt föredragande departements- chefens mening en synnerligen viktig slutsats, som LUK nådde fram till, när den fastställde, att alla läkare måste ha en gemensam grundutbildning, men att denna för alla läkare måste följas av en allt efter deras olika verksamhetsområ- den utformad, huvudsakligen praktiskt inriktad vidareutbildning.
Även i den nordiska arbetsgruppens betänkande uppdelades den medicin- ska utbildningen i grundutbildning, vi- dareutbildning och efterutbildning. Vi- dareutbildningen till specialist skulle enligt arbetsgruppens avtalsförslag be- stå av en allmän utbildningsperiod, huvudutbildning inom den specialitet, vari specialistkompetens söktes, och en
Sidoutbildning inom annan specialitet, som var av betydelse för den sökta kompetensen. I avtalsförslaget före- skrevs vidare kunskapskontroll som krav för specialistkompetens.
Den nordiska arbetsgruppen ansåg, att en specialistläkare kunde definieras enligt det förslag, som utformats vid ett av WHO Regional Office for Europe anordnat ”Symposium on Postgraduate Medical Education” (Prag, oktober 1963). Denna definition lyder:
A specialist is defined as a doctor who, under established criteria, and through a recognized system of assessment, has ar— quired and maintained a high degree of knowledge and skill in a particular field of medicine and limits his work to that field.
En särskild medicinsk forskarutbild— ning har föreslagits av 1963 års fors- karutredning i dess betänkande Fors- karutbildning och forskarkarriär ( SOU 1967:67 ). Förslaget innebär två linjer för denna utbildning, nämligen en teo- retisk medicinsk linje, som bygger på en basexamen efter genomgång av lä— karutbildningens första åtta terminer, samt en klinisk medicinsk linje, som bygger på medicine licentiatexamen avlagd enligt nuvarande studieordning.
1.6.3. Överväganden och förslag
Den nordiska arbetsgruppens uppdel- ning av den medicinska utbildningen ansluter sig till vad som gäller här i landet. Om uppdelningen i grundut- bildning, vidareutbildning och efterut- bildning råder således enighet. Beträf- fande nomenklaturen får det anses olyckligt att benämningen grundutbild- ning har kommit att innebära dels ut- bildning till medicine licentiatexamen, dels — enligt nuvarande specialistbe- hörighetsregler _ en del av vidareut- bildningen till specialist. Vi anser att beteckningen grundutbildning i enlig-
het med det nordiska avtalsförslaget bör reserveras för utbildningen till me- dicine licentiatexamen. Den del av spe- cialistutbildningen som nu betecknas
grundutbildning bör _— som vi senare kommer att föreslå — benämnas hu- vudutbildning.
Med vidareutbildning kommer vi i fortsättningen att beteckna endast den utbildning, som leder till specialist- kompetens eller till annan särskild lä— karbehörighet.
Vi anser sålunda, att den medicinska utbildningen liksom hittills bör upp- delas i grundutbildning, vidareutbild- ning och efterutbildning.
Grundutbildningen avser universitets- studierna fram till medicine licentiat- examen.
li'idareutbildningen avser den del av utbildningen, som följer efter medicine licentiatexamen och som huvudsaklig- en under utövning av läkaryrket leder fram till läkarnas slutliga verksamhet på skilda områden.
Vi ansluter oss till den tidigare nämnda av den nordiska arbetsgrup-
pen godtagna definitionen av en spe- cialistläkare. Vi anser således, att en specialist är en läkare, som med stöd av stadgade normer och enligt ett er- känt värderingssystem har uppnått och vidmakthåller en ansenlig grad av kun- skaper och skicklighet inom ett sär- skilt medicinskt verksamhetsområde och som huvudsakligen begränsar sin verksamhet till detta.
Efterutbildningen avser sådan utbild- ning, som följer efter vidareutbildning- en och som syftar till att ge läkarna kunskaper om nya vetenskapliga land- vinningar och utvecklandet av nya mé- toder m.m. inom deras respektive verk- samhetsområden.
Till frågan om medicinsk forskarut- bildning har vi i detta sammanhang inte ansett oss kunna ta ställning i av- vaktan på de beslut, som kan komma att fattas på grund av forskarutred- ningens förslag. Vi förutsätter dock, att läkarnas forskarutbildning skall kunna ske parallellt med deras vidareutbild- ning.
KAPITEL 2
Grundutbildning
2.1 . Allmänna frågor
2.1.1. Studieordning
2.1.1J. Nuvarande förhållanden I det föregående har vi redogjort för den nuvarande studieordningens hu- vuddrag (1.3.1.). Studiegången för de fyra första åren är helt bunden. Under dessa år måste de studerande fullgöra kurserna i bestämd ordning och vissa krav gäller för tillträde till kurserna. Därpå följer det s.k. fria kliniska sta- diet med en i princip fri studiegång. Minimitiden för genomgång av kurser- na under sistnämnda stadium är 16 må- nader. Under detta skede har de stude- rande i princip rätt att fullgöra kurser- na i valfri ordning. Den fria studie- gången begränsas dock i praktiken av dels kravet på vissa obligatoriska kurs- kombinationer, dels att andra kurskom- binationer rekommenderats och dels att antalet kursplatser är begränsat, vilket medför att de studerandes tillträde till kurserna i stor utsträckning avgörs av antalet tidigare genomgångna kurser. Ef- ter det s.k. fria kliniska stadiet följer assistenttjänstgöringarna, vilka får full- göras i valfri ordning och som avslutar studierna till medicine licentiatexa-
men.
De studerandes tillträde till de olika stadierna i den medicinska grundut- bildningen regleras genom särskilda bestämmelser, intagna i utbildningspla-
nerna. De studerande får påbörja me- dicine licentiatstudierna först sedan medicine kandidatexamen avlagts (4 5). Vidare får de inte tillträde till and- ra avdelningen av medicine licentiat— examen, förrän de dels nöjaktigt ge- nomgått samtliga kurser under det pro- pedeutiska året, dels genomgått god- kända tentamina i bakteriologi och far- makologi samt godkänd deltentamen i patologi och dels genomgått godkända kursförhör efter kursen i kliniska un- dersökningsmetoder och efter den kli- niska laborationskursen. Då särskilda skäl det föranleder, kan fakultet dock medge studerande tillträde till andra avdelningen, utan hinder av att denne genomgått godkänd tentamen i endast ett av examensämnena bakteriologi och farmakologi (8 5). Slutligen beviljas de studerande inte tillträde till tredje av- delningen av medicine licentiatexa- men, innan de dels genomgått samtliga kurser under det s.k. fria kliniska sta- diet, dels genomgått godkänd tentamen respektive kursförhör i däri ingående ämnen jämte godkänd sluttentamen i patologi samt eventuellt resterande ten- tamen i bakteriologi eller farmakologi. Då särskilda skäl det föranleder, får fakultet dock medge studerande tillträ- de till tredje avdelningen, utan hinder av att denne inte genomgått godkänd tentamen i patologi eller något av exa- mensämnena under det s.k. fria kli- niska stadiet (11 5).
m ”___--
2.1.1.2. Tidigare diskussion LS:s förslag till studieplan innebar en strängt fixerad studieordning. Detta förslag blev vid remissbehandlingen fö- remål för stark kritik. LUK konstaterade, att allmän enig— het rådde om att undervisningen i de teoretiska ämnena under de- två första studieåren, kurserna under det prope- deutiska året samt den grundläggande undervisningen i medicin och kirurgi under det kliniska stadiet lämpligen borde ske enligt en bunden studieplan. För den återstående delen av det kli- niska stadiet och för assistenttjänstgö- ringarna föreslog emellertid LUK en i princip fri studiegång.
Efter införandet år 1955 av nuvaran- de studieordning, som bygger på LUK:s förslag, har diskussionen om fri eller bunden studiegång bara gällt det s.k. fria kliniska stadiet. Den fria stu- diegången under detta skede har näm- ligen ej visat sig fungera tillfredsstäl- lande. De studerandes flöde genom kurserna har varit ojämnt. Stockningar har uppkommit och förorsakat studie— tidsförseningar. Redogörelse för den ti- digare diskussionen om den fria stu- dieordningen lämnas i avsnittet 2.5.2.2.
21.13. Överväganden och förslag I våra direktiv ingår att överväga möj- ligheterna av en fastare organisation av det s.k. fria kliniska skedet, bl.a. med hänsyn till önskvärdheten av att nedbringa förseningarna i de medicin- ska studierna. Därvid har vi även att pröva frågan om en helt bunden stu— diegång för denna del av utbildningen. Eftersom frågan om fri eller bunden studiegång begränsats till att avse bara det nuvarande fria kliniska stadiet och då vi i vår diskussion härom måste be- handla en rad detaljfrågor, anser vi det lämpligast att redovisa våra över- väganden i denna del under avsnittet
om det kliniska stadiets andra del (2.5.3.2). Vi vill dock redan nu nämna, att vi kommer att föreslå en i princip bunden studiegång för detta stadium, som enligt vårt förslag skall avsluta medicine licentiatstudierna.
Vi föreslår följande studieordning för grundutbildningen. Efter de två första studieåren, det prekliniska stadiet, av- läggs medicine kandidatexamen. Där- efter följer det propedeutiska stadiet, omfattande ett år, och det kliniska sta- diet, omfattande två och ett halvt år. Det kliniska stadiet indelas i två delar. Den första delen motsvarar det nuva- rande medicin- och kirurgiåret och den andra delen det nuvarande fria kliniska stadiet. Medicine licentiatexamen av- läggs sedan det kliniska stadiet genom- gåtts.
Vi föreslår att följande regler skall gälla för tillträde till det propedeutiska respektive det kliniska stadiet.
Studerande äger vinna tillträde till det propedeutiska stadiet först efter avlagd medicine kandidatexamen.
Studerande äger inte vinna tillträde till det kliniska stadiets första del, förr- än denne dels nöjaktigt genomgått samtliga kurser under det propedeutis— ka stadiet, dels genomgått godkända tentamina i bakteriologi, farmakologi och patologi och dels genomgått god- kända kursförhör i kurserna i klinisk fysiologi, klinisk kemi och klinisk pro— pedeutik. Då särskilda skäl det för- anleder, må dock fakultet medge stu- derande tillträde till det kliniska sta- diets första del, utan hinder av att den- ne genomgått godkänd tentamen i en- dast två av examensämnena medicinsk mikrobiologi, farmakologi eller pato- logi.
Studerande äger inte vinna tillträde till det kliniska stadiets andra del, förr- än denne dels fullgjort vad som ford- ras för tillträde till det kliniska sta-
diets första del, dels nöjaktigt genom- gått kurser och tentamina i medicin och kirurgi. Då särskilda skäl det för- anleder, må dock fakultet medge stude- rande tillträde till det kliniska stadiets andra de], utan hinder av att denne genomgått godkänd tentamen i endast fyra av examensämnena medicinsk mikrobiologi, farmakologi, patologi, medicin och kirurgi.
2.1.2. Läsårets omfattning och terminernas förläggning 2.121. Nuvarande förhållanden Enligt 92 & universitetsstadgan omfat- tar läsåret vid universitet 234 dagar, dvs. 33 veckor och 3 dagar, vilka —— om ej annat är stadgat —- fördelas på två terminer. Övriga delar av året är fe- rier. Universitetskanslersämbetet be- stämmer terminernas förläggning efter förslag av konsistorierna. Termin må med hänsyn till inträffande påsk— och julhelg uppdelas i två tidsperioder. Om så fordras för ett ändamålsenligt an- ordnande av undervisningen, må uni— vcrsitetskanslersämbetet eller, efter äm- betets bemyndigande, fakultet eller sek- tion besluta, att viss undervisning skall förläggas till ferietid.
Enligt tidigare gällande universitets- statuter (6 &) omfattade höstterminen tiden fr.o.m. den 1 september t.o.m. den 15 december samt vårterminen ti— den fr.o.m. den 15 januari t.o.m. den 31 maj. Där angavs också, att undervis- ningen fick inställas veckan före påsk- dagen och dagen efter annandag påsk (106 5). Ett sådant läsår omfattade li- kaledes 234 dagar, varav 106 (15 vec- kor och 1 dag) på höstterminen samt 128 dagar (18 veckor och 2 dagar) på vårterminen.
Enligt 4 5 stadgan angående medi— cinska examina skall vid undervisning-
ens planläggning ett studieår anses motsvara tio månaders studietid. Un- dervisningsplanerna för medicine kan- didatexamen och medicine licentiat— examens första avdelning (propedeu- tiska året) på de olika studieorterna är anordnade inom ramen för universite- tets läsår om 234 dagar. Under medi- cine licentiatexamens andra avdelning utnyttjar man däremot studieårets samtliga tio månader för kursundervis— ning. I vissa fall har undervisning an- ordnats även under hela året.
2.1.2.2. Tidigare diskussion
LS förutsatte att under medicine licen- tiatstudierna kurser och tjänstgöringar i regel skulle pågå omkring tio måna- der och ferietiden sålunda omfatta om- kring två månader årligen. Man ansåg dock att ferietiden delvis torde behöva användas för bokliga studier.
LUK framhöll vikten av att studieti- den hölls inom rimlig längd. Det var därför av betydelse, att de studerande kunde ägna sig åt sin utbildning under en större del av året än som betinga— des av gällande terminsgränser och att undervisningens årliga omfattning an- passades efter dessa krav. Någon nämn- värd inskränkning av de sommarferier, som följer efter de tre första studie— åren, var enligt LUK:s mening, bl.a. på grund av värnpliktstjänstgöringens för- läggning, inte möjlig. Det fjärde studie- året, som upptar kurserna i medicin och kirurgi, krävde emellertid särskil- da terminsgränser, och för övriga kli- niska kurser borde ferierna i lämplig utsträckning tas i anspråk för under- visning.
I prop. 1954z212 förutsattes, att de medicinska studierna skulle kunna ge- nomföras under en normalstudietid av sex och ett halvt år. Ordet normalstu- dietid fattades därvid i meningen sam- manlagd tid för kurser och tjänstgö-
. WIF—äf—v -.
ringar jämte rimlig inläsningstid. Vid beräkningen av denna normalstudietid förutsattes, att kurser och tjänstgöring- ar fr.o.m. medicine licentiatstudiernas andra avdelning skulle pågå tio måna- der om året.
I anledning av LUS:s förslag i be- tänkandet om lärarutbildningen (SOU 1965:29) föreslogs i prop. 1967z4, att läsåret fr.o.m. läsåret 1967/68 skall om- fatta vid lärarhögskolorna 40 veckor samt vid universiteten och de övriga högskolor som Kungl. Maj:t bestämmer 270 dagar.
Statsutskottet anförde (SU 1967:51), att enligt vad utskottet inhämtat hade det vid utarbetandet av propositionen bedömts att det föreslagna längre läs- året skulle kunna kombineras med värnpliktstjänstgöringen så, som den enligt nu gällande regler skall förläg- gas. Frågan om läsårets längd och dess samband med värnpliktstjänstgöringen hade behandlats i två olika motioner. Utskottet utgick emellertid från att uni- versitetskanslersämbetet vid planering- en av undervisningen skulle beakta detta samband. Om så skedde och till— börlig smidighet visades i tillämpning— en torde vissa i motionerna befarade olägenheter inte behöva uppstå. Ut- skottet föreslog att riksdagen dels måt- te besluta i enlighet med Kungl. Maj:ts förslag, dels med anledning av nämnda motioner i skrivelse till Kungl. Maj:t ge till känna vad utskottet anfört i denna fråga. Riksdagen beslöt i enlig- het med vad statsutskottet förordat (rskr 143).
2.123. Överväganden och förslag Som framgår av redogörelsen i före- gående avsnitt ansåg både LS och LUK det vara angeläget, att undervisningen alltifrån de medicinska studiernas bör- jan kunde anordnas under längre tid än vad som inryms i ett läsår i univer— 4—714894
sitetsstadgans mening. På grund av att värnpliktstjänstgöringarna är förlagda till de första studieårens sommarferier, har man emellertid inte funnit en för- längning av läsåret möjlig förrän fr.o.m. det fjärde året.
Enligt våra direktiv bör vi pröva förutsättningarna att begränsa tidsåt- gången för den medicinska grundut— bildningen. Vi har därför undersökt möjligheterna att utöka undervisningen under de första studieåren utan att dock därigenom hindra de studerande från att fullgöra föreskriven värnplikts- tjänstgöring. Vi har funnit, att en för- längning av läsåret kan genomföras fr.o.m. det tredje studieåret (det pro- pedeutiska året) under förutsättning att man ändrar den traditionella ter- minsindelningen. En dylik förändring synes vara förenlig med den nuvarande universitetsstadgans bestämmelser. I 92 & stadgas nämligen att, om så ford- ras för ett ändamålsenligt anordnande av undervisningen, må universitets- kanslersämbetet eller, efter ämbetets bemyndigande, fakultet eller sektion besluta, att viss undervisning skall för- läggas till ferietid.
Om höstterminens början under me- dicine licentiatstudierna förläggs till i slutet av augusti är sommarferierna mellan andra och tredje studieåret allt- jämt disponibla för militärtjänstgö- ringl. Vad som främst talar för att läs- året under medicine licentiatstudierna skall omfatta tiden den 1 september — den 30 juni är emellertid inte värn— pliktstjänstgöringarna utan sjukhusens normala sommarstängningar och den minskade patienttillströmningen under månaderna juli och augusti.
Vi vill i detta sammanhang erinra om att vid ett medicinskt lärosäte be-
1 I kap. 4 kommer vi att behandla militär— tjänstgöringarnas förläggning under såväl grund- som vidareutbildningen.
gränsas utbildningskapaciteten i första hand på den kliniska sidan, eftersom patienterna vid undervisningssjukhu- sen inte i alltför stor omfattning bör tas i anspråk för demonstrationer eller övrigt undervisningssyfte. På den teo- retiska sidan är däremot undervis- ningskapaciteten enbart beroende av antalet laboratorieplatser och av lärar- stabens storlek. Med hänsyn härtill är det enligt vår mening nödvändigt att utnyttja det vid undervisningssjukhu- sen tillgängliga kliniska patientmateri- alet under så lång tid av året som möj- ligt. Detta understryks även av önske- målet att få en jämn arbetsbelastning vid sjukhusklinikerna i avseende på sjukvård, utbildning och forskning. Det har dock inte visat sig lämpligt att an- ordna året-runt-undervisning vid un- dervisningssjukhusen. Ett par sommar- månader bör om möjligt vara fria från undervisning. Under denna tid mins- kar vanligtvis sjukvårdsverksamheten och personalstaben reduceras på grund av semestrar. Vidare försöker man att då genomföra mera omfattande städ- nings— liksom mindre reparationsarbe- ten vid sjukhusen.
Vid terminsindelningen för de pro- pedeutiska och kliniska delarna av lä- karutbildningen bör nyss anförda syn- punkter beaktas. Läkarutbildningen bör därför relativt likformigt belasta undervisningsklinikerna under tio må- nader av studieåret, nämligen från sep- tember t.o.m. juni. Månaderna juli och augusti bör däremot vara helt under- visningsfria.
Med hänsyn till vad ovan anförts fö- reslår vi ingen principiell ändring av läsårets omfattning för de två första studieåren. Vi förutsätter dock att, när den av riksdagen jämlikt förslag i prop. 1967z4 beslutade förlängningen av universitetens läsår genomförs, ock- så terminslängderna under medicine
kandidatstudierna kommer att omprö- vas. Vi återkommer till denna fråga i avsnittet om de två första studieåren.
Vi föreslår vidare att läsåret fr.o.m. tredje studieåret skall omfatta 40 vec- kor fördelade på två terminer om var- dera 20 veckor (140 dagar). Hösttermi- nen föreslås börja omkring den 25 au- gusti och sluta sista veckan i januari med avbrott för jul-, nyårs- och tretton- dagshelgerna. Vårterminen bör börja senast den första februari och pågå t.o.m. slutet av juni.
2.1.3. Undervisningens anordnande
Integration och samordning. — Under- visningsformer och kunskapskontroll. _ Ledning och övervakning.
21.31. Nuvarande förhållanden I universitetsstadgan anförs följande.
På konsistoriet ankommer att enligt där- om av universitetskanslersämbetet utfär- dade allmänna bestämmelser besluta om undervisningens anordnande och om dess fördelning över läsårets veckor, om fördel— ning av undervisning och examination mel- lan lärare i samma eller närbesläktade ve— tenskapsgrenar, om utbyte av olika under- visningsformer samt om ändring i fastställ— da undervisningstider (93 å).
Integration i och samordning av un- dervisningen. I utbildningsplanen för medicine licentiatexamen stadgas föl- jande:
Inom ramen för kurserna i medicin och ki- rurgi skall meddelas särskild undervisning dels i klinisk bakteriologi, klinisk farmako- logi, patologi, klinisk fysiologi, klinisk ke— mi, ortopedi, radioterapi med tumördia- gnostik samt röntgendiagnostik, dels i den utsträckning så prövas erforderligt i andra ämnen, som anknyter till området för kur- serna i fråga. Undervisning, som avses i detta moment, skall vara fastställd i studie— plan (9 5 2 mom.).
Inom ramen för de i [10 ä] 1 mom. an- givna [särskilda] kurserna [under medi- cine licentiatexamens andra avdelning]
f..—. -=_.r_.— ...—
skall, i den utsträckning så prövas erforder- ligt, dels meddelas fortsatt undervisning i klinisk bakteriologi, klinisk farmakologi, patologi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, ra- diotcrapi med tumördiagnostik samt rönt- gendiagnostik, dels meddelas undervisning i andra ämnen, som anknyter till området för kurserna i fråga. Undervisning, som av- ses i detta moment, skall vara fastställd i studieplan (10 ä 3 mom.).
För medicine kandidatexamen och medicine licentiatexamens första av- delning (det propedeutiska året) finns inga liknande föreskrifter om integra- tion i undervisningen mellan olika äm- nen. I prop. 1954z212 förutsattes emel- lertid, att vederbörande universitets- myndigheter skulle ägna samordnings- frågorna vederbörlig uppmärksamhet vid undervisningens planering och ut- formning.
Undervisningsformer och kunskaps- kontroll. Undervisningens omfattning och de olika former under vilken den- na hedrivs, dvs. föreläsningar, demon- strationer, konferenser, seminarieöv- ningar, ronder m.m., anges i studiepla- nerna för de olika ämnena. Tentamen och kursförhör kan efter examinators bestämmande ske muntligen eller skrift- ligen eller på båda sätten eller också ge- nom annan efter studiefordringarna lämpad prövning (9 & andra stycket stadgan för medicinska examina). Ten- tamina i medicin och kirurgi samt ten- tamina och kursförhör i det s.k. fria kliniska stadiets ämnen skall i tillämp- liga delar även innefatta kontroll av de studerandes kunskaper i de delar av annat ämne, i vilka undervisning jäm- likt 9 5 2 mom. eller 10 5 3 mom. ut— bildningsplanen meddelats inom ramen för kurs i det ämne tentamen eller kursförhöret avser (12 å andra stycket utbildningsplanen). För medicinäm- nets del tillkommer dessutom kun- skapskontroll i ftisiologi. Vidare för- utsattes i prop. 1954t212, att de delar
av patologin, som hörde samman med de kliniska specialämnena, skulle kun- skapsmässigt kontrolleras i samband med tentamen i respektive ämne.
Ledning och övervakning av utbild- ningen. Fakultet skall svara för utbild- ningens organisation ienlighet med vad därom föreskrivs i examensstadgan samt i övrigt fullgöra de uppgifter, vil- ka enligt universitetsstadgan och andra av Kungl. Maj:t, universitetskanslers- ämbetet eller konsistoriet meddelade föreskrifter ankommer på fakulteten (31 5 universitetsstadgan). Härutöver är följande bestämmelser i universitets- stadgan av intresse i detta samman- hang.
Utbildningsnämnden har till uppgift att såsom fakultetens eller sektionens särskilda organ för utbildningsfrågor ägna uppmärk— samhet åt studieförhållandena, följa de stu- derandes studieresultat, samverka med ve- derbörande studiemedelsnämnd, bereda alla på fakultetens eller sektionens prövning an— kommande ärenden rörande utbildningens innehåll och organisation samt hos fakulte- ten eller sektionen föreslå de åtgärder, som kunna vara påkallade eller eljest lämpliga (48 ä)-
Skall i utbildningsnämnden handläggas ärende, som omedelbart berör viss lärare eller visst ämne, skall läraren eller företrä- dare för vederbörande institution kallas att deltaga i nämndens överläggningar. I den mån universitetskanslersämbetet efter för— slag av fakulteten eller sektionen så för- ordnar, må utbildningsnämnden uppdraga åt avdelning, som bildas inom nämnden, att i vissa ärenden eller grupper av ärenden bc— sluta på nämndens vägnar (50 5).
Utbildningsnämnden äger, då så anses er- forderligt, med sig adjungera ytterligare representanter för lärare, för assistenter, amanuenser och övningsassistenter samt för de studerande (49 ä 3 mom.).
För forskningen och utbildningen inom visst ämnesområde anställda lärare och öv- riga befattningshavare utgöra en institution för ämnesområdet — — —. För handha— vande av gemensamma angelägenheter må två eller flera institutioner bilda en institu- tionsgrupp (53 å).
Institution förvaltas under konsistoriets
tillsyn antingen av prefekt eller, om institu- tionen omfattar flera än en lärartjänst, av institutionskollcgium och prefekt (55 5 första stycket).
Institutionskollegiet åligger att såvitt an- går institutionen behandla frågor om ut- bildningens innehåll och organisation, dis- positionen av lokaler och materiel, fördel— ningen av arbetsuppgifter mellan tjänste- männen —— (56 å).
Konsistoriet må förordna en av institutio- nens lärare att såsom studierektor under prefekten fullgöra uppgifter i fråga om ut- bildningen, vilka eljest ankomma på pre- fekten (61 å).
2.1.3.2. Tidigare diskussion De synpunkter som LUK framförde i sitt betänkande om såväl integrationen i undervisningen som de former, i vil- ka den medicinska — särskilt den kli- niska —— undervisningen skulle bedri- vas, är alltjämt aktuella. Då de dessut- om är av grundläggande betydelse för våra överväganden och förslag, ger vi här ett utförligt referat av desamma. Integration och samordning. Den me- dicinska vetenskapens snabba utveck- ling hade, anförde LUK, lett till en allt starkare specialisering av forskning och sjukvård. Processen, som tvingats fram av praktiska skäl, hade i hög grad bidragit till att intensifiera forskningen och rationalisera sjukvården. Emeller- tid hade specialiseringen också tende— rat att skapa isolering och därför krävt ökad samverkan mellan företrädarna för de skilda områdena. LUK framhöll, att den medicinska undervisningen inte undgått att beröras av denna speciali- seringsprocess. Efter hand som nya ämnen uppstått, hade det ansetts natur- ligt, att särskild undervisning bort ges i dem, men denna hade ofta fått for— men av fristående kurser med särskil- da lärare. Därigenom hade utbildning- en i viss mån kommit att präglas av bristande integration med stegvis väx- ande kursfordringar, vilka inte alltid
stått i rimlig proportion till utbild- ningsmålet.
LUK höll före, att i fråga om under- visningen hade nackdelarna med spe- cialiseringen inte kompenserats genom effektiva motåtgärder i lika hög ut- sträckning som i vad gällde sjukvård och forskning. Det förhållandet, att un- dervisningen inte gav en helhetsbild, medförde risk för att standarden hos de nyutexaminerade läkarna skulle sjunka. Enligt LUK:s mening var där- för frågau om samordning av de stund- om disparata elementen i den medicin— ska utbildningen ett av de viktigaste pedagogiska problemen. Att radikalt lägga om det rådande utbildningssyste- met med dess i tidsföljd lagda ämnes- block var dock enligt LUK inte den rätta vägen. Vissa modifikationer an- såg emellertid LUK vara nödvändiga. LUK angav några huvudpunkter i ett program för ökad samordning mellan undervisningens olika moment och be- lyste vissa reformer, som dikterats av sådana krav.
Inom det prekliniska stadiet rekom- menderade LUK en starkare samord- ning av undervisningen i anatomi och histologi (det morfologiska året) och av undervisningen i kemi och fysiolo- gi (kemi- och fysiologiåret) inklusi- ve medicinsk fysik och psykologi. En period med genomförd undervisnings— integration utgjorde i LUK:s plan över- gångsåret mellan de prekliniska och kliniska studierna, det propedeutiska året. Samtidigt som den studerande fick sina grundläggande insikter i sjukdomsläran i vidsträckt bemärkelse (patologi och bakteriologi), introduce- rades denne i centrala kliniska fråge- ställningar genom översiktliga föreläs- ningsserier i huvudämnena medicin och kirurgi och genom en kortare kurs i det nya ämnet socialmedicin. Till den senare delen av detta år ville LUK även
förlägga det grundläggande studiet av farmakologin. Den studerande fick då även den första kontakten med patien- ter bl.a. genom en kurs i kliniska un- dersökningsmetoder, laborations- och demonstrationskurser i kemiska, fysio- logiska och röntgenologiska undersök- ningsmetoder samt blev orienterad i elementära terapeutiska och sjukvårds- tekniska åtgärder. Om det propedeutis- ka året skulle ge ett gott utbyte och så— lunda för de studerande bilda en natur- lig övergång från studiet av den nor- mala till den sjuka människan, ford- rades emellertid enligt LUK:s mening en intim samverkan och planläggning mellan de olika ämnesföreträdarna. Det kliniska stadiet av utbildningen hade LUK i väsentliga stycken plan- lagt med tanke på vidgad integration. Under medicin- och kirurgiterminerna samordnades sålunda undervisningen i dessa båda huvudämnen med en fort- satt, mera avancerad undervisning i kliniskt tillämpade kemiska och fysio- logiska undersökningsmetoder. Vidare föreslog LUK, att undervisningen i de teoretiska ämnena bakteriologi, farma— kologi och patologi skulle fortsätta, fastän ämnesföreträdarnas examination skulle förläggas till slutet av det pro— pedeutiska året. En betydelsefull form för integration mellan prekliniskt och kliniskt lärostoff skulle de av LUK fö- reslagna konferenserna komma att er- bjuda (patologi-, terapikonferenser etc.). Även anatomer, histologer, kemis- ter och fysiologer borde kunna delta i denna kliniska samundervisning. LUK föreslog även anordningar, som skulle få till stånd en integration mel- lan kliniskt samhörande ämnen. Hit borde räknas föfslagen om obligato- risk kombination av ämnen med intima relationer som av neurologi och psyki- atri samt av pediatrik och socialmedi- cin (huvudkursen). En samundervis-
ning av medicin och kirurgi saint an- slutande kliniska ämnen föreslog LUK skulle bli organiserad genom de sär- skilda kliniska konferenserna under medicin- och kirurgiåret. De s.k. visit- ronderna utgjorde ett annat exempel på sådan samordning. LUK erinrade om att utvecklingen inom sjukvården lett till att t.ex. invärtesmedicinska sjukdomsfall vårdades på andra än de invärtesmedicinska klinikerna. Exem- pel härpå utgjorde de reumatiska sjuk- domarna, lungtuberkulosen, akuta in- fektionssjukdomar och ålderssjukdo- mar av olika slag. I anslutning till den grundläggande tjänstgöringen i medi- cin föreslog LUK, att den studerande skulle delta i särskilda demonstrations— ronder (visitronder) på respektive spe- cialavdelningar eller vårdhem, varige- nom undervisning på dessa vårdavdel- ningar kunde inpassas i lärostoffet i huvudämnet.
LUK anförde slutligen, att ett för- verkligande av principen om största möjliga integration krävde en långt driven samverkan mellan de akademis- ka lärarna. Vid den detaljerade plan- läggningen av undervisningen inom fakulteter och undervisningsnämnder borde därför samordningen enligt LUK:s mening utgöra en gemensam riktpunkt.
Samtliga remissmyndigheter delade LUK:s uppfattning, att en samordning av undervisningen i medicinens olika delar var synnerligen önskvärd men hade på olika punkter divergerande uppfattningar om det sätt, på vilket denna samordning skulle realiseras. Medicinska fakulteten i Uppsala under- strök bl.a. vikten av att alltför starkt bindande fögeskrifter rörande samord— ningen av undervisningen inte utfärda- des med hänsyn till den stora roll per- sonliga och lokala förhållanden spela- de härför.
Undervisningsformer och kunskaps- kontroll. De former, i vilka undervis- ningen bedrevs, hade varit föremål för särskild uppmärksamhet från LUK:s sida. Liksom dittills borde enligt LUK:s mening stor frihet råda på detta om- råde, och LUK:s synpunkter avsåg främst att ge uppslag och tjäna till led- ning vid utformningen av undervis- ningen.
De katedrala föreläsningarnas värde ansåg LUK väsentligen ligga däri, att de studerande genom dem fick bättre kontakt med ett ämne än genom enbart studium av läroböcker och kompen- dier. Särskilt i de kliniska ämnena var föreläsningen av stor betydelse, då det gällde att diskutera aktuella sjukdoms- fall, demonstrera patienter etc. Om så- ledes de katedrala föreläsningarna en— ligt LUK:s mening alltjämt hade sin plats i den medicinska undervisningen, borde det dock i många ämnen ej kom- ma ifråga att i föreläsningens form gå igenom hela det kunskapsstoff, som de studerande hade att inhämta, utan åt— skilligt borde studeras i lämpliga läro- böcker och/eller kompendier. De kate- drala föreläsningarna borde enligt LUK:s uppfattning i lämplig omfatt— ning få utbytas mot seminarier. Vid se- minarieövningarna förutsattes även specialister inom ämnet eller från när- liggande ämnesområden kunna närva- ra. Lärarna borde enligt LUK:s mening få rätt att i princip räkna ledandet av och deltagandet i en seminarieövning som fullgjord undervisningsskyldighet.
Beträffande den övriga undervisning- en framhöll LUK värdet av polikliniska föreläsningar med demonstrationer, varvid poliklinikernas patientmaterial utnyttjades. Tyngdpunkten borde här förläggas till för den öppna vården centrala frågeställningar, varigenom en för undervisningen i dess helhet bety- delsefull motvikt mot den slutna vår-
dens speciella problem kunde nås. Den kliniska ronden under lärarens ledning hade alltjämt enligt LUK:s åsikt sitt värde, om den skedde inför måttligt stora studentgrupper och gavs karaktär av verklig undervisningsrond. LUK framhöll, att även ronder på andra av- delningar, s.k. visitronder, kunde tjäna som komplettering till den praktiska undervisningen i de kliniska huvud- ämnena. Sådana ronder borde ledas av överläkarna på respektive specialkli- niker eller deras medhjälpare.
En viktig undervisningsform utgjor- de den kliniska konferensen, som gav tillfälle till samundervisning av olika specialister. LUK föreslog att sådana konferenser skulle regelbundet anord- nas mellan lärarna i medicin och ki- rurgi. Även andra ämnen såsom pedia- trik och psykiatri liksom ämnenas gränsområden borde enligt LUK med fördel kunna behandlas i denna under- visningsform. Det skulle enligt LUK:s mening vara värdefullt, om vissa av dessa kliniska konferenser fick en form, som i viss mån efterliknade de diskussioner om ett bestämt komplice- rat sjukdomsfall, som i regel förekom mellan olika specialister, innan en de- finitiv diagnos ställdes. Vid en sådan framställning gav det talade ordet och meningsutbytet mellan olika sakkun— niga för de studerande mera liv åt framställningen. Denna undervisnings— form kunde även med fördel användas av patologer och kliniker vid de s.k. patologikonferenserna, där lärare från därvid berörda discipliner möttes för diskussion av sjukdomsfall eller obduk- tionsresultat.
LUK underströk vidare betydelsen av praktiskt arbete såsom laborationer, praktisk tjänstgöring på sjukavdelning- ar och polikliniker samt assistenttjänst- göring. Den medicinska undervisning- en borde enligt LUK:s mening förnyas
också genom att tekniska hjälpmedel i högre grad togs i anspråk.
Slutligen fäste LUK uppmärksamhe- ten på betydelsen av att undervisning- en i varje enskilt ämne var anordnad på ett ändamålsenligt sätt, så att inte såsom stundom hänt stora delar av de studerandes tid gick förlorade på grund av att tiderna för föreläsningar och övningar inte var samordnade. Jämvikt borde i dagsprogrammet eftersträvas mellan praktisk och teoretisk undervis- ning. Rutingöromål borde begränsas till det ur undervisningssynpunkt nöd- vändiga. Nytillkommande undervisning för speciella delar av ämnena skulle enligt LUK:s åsikt inte adderas till den övriga undervisningen, utan en över- syn skulle i sådant fall göras av hela undervisningen i ämnet, så att den sammanlagda undervisningen blev av oförändrad storlek. Detta borde kunna ske så mycket lättare som i flertalet fall de frågor, som i fortsättningen behand- lades av specialisten, tidigare avhand- lats av huvudläraren i ämnet. Ett strikt tillämpande av en sådan substitutions- princip torde enligt LUK verksamt bi- dra till att hålla studietiden inom rim- liga gränser.
Vid de undervisningsformer, där samundervisning bedrevs, var frågan om kunskapskontrollen särskilt bety- delsefull. LUK diskuterade detta för de centrala ämnena medicin och kirurgi, där kunskapskontrollen föreslogs för- lagd till slutet av studierna för medi- cine licentiatexamen. Härigenom täck- tes också enligt LUK fordran på sam- ordnade kunskaper, emedan enligt LUK:s förslag kunskapskontrollen av den studerandes insikter i ett flertal specialämnen skulle ingå i examinatio- nen av medicin— och kirurgikunskaper- na.
Departementschefen framhöll att LUK:s förslag och rekommendationer
i dessa stycken visserligen inte var av den karaktär, att de krävde beslut från riksdagens sida. Han hade dock funnit dem så beaktansvärda att han velat re- dovisa dem i propositionen. Departe- mentschefen tillade, att han förutsatte att vederbörande universitetsmyndig— heter skulle ägna dem vederbörlig upp- märksamhet vid undervisningens pla- nering och utformning.
Ledning och övervakning. LUK an- förde att det inte rådde någon tvekan om, att en rationaliserad medicinsk un- dervisning krävde en relativt omfattan— de apparat i organisatoriskt och admi- nistrativt avseende. Det var enligt LUK en oundgänglig förutsättning för att dess utbildningsförslag skulle kunna realiseras, att tillräckliga resurser i olika avseenden skapades för det orga- nisatoriska och administrativa arbetet. Den ökade samverkan mellan företrä— dare för olika ämnen, som i skilda sammanhang rekommenderats av LUK, ställde särskilda organisatoriska krav. Den centrala ledningen av undervis- ningen i dess helhet borde förstärkas. En ledamot av fakulteten borde enligt LUK bära ansvaret för den kontinuer- liga överblicken över undervisnings- frågorna, och täta skiften på denna post måste undvikas. Tillräcklig sekre- terarhjälp vid arbetet måste finnas och fortlöpande uppgifter om studiegången inhämtas. De studerandes erfarenheter borde också på lämpligt sätt komma planeringsarbetet tillgodo.Enligt LUK:s mening krävde undervisningen inom den medicinska fakulteten ett avsevärt större mått av organisationsarbete än inom övriga fakulteter.
Undervisningsnämnden borde enligt LUK fungera som permanent förbere- dande organ i alla undervisningsfrågor med huvudsakligen en rådgivande och förslagsställande uppgift. Dessutom bor- de emellertid fakulteten äga rätt att till
nämnden hänskjuta beslutanderätten i enklare, mera rutinmässiga undervis- ningsfrågor och i övrigt i sådana frå- gor, som fakulteten fann lämpligt. Nämnden borde vara beredande organ i fråga om studieplaner, föreskrifter för undervisningen vid institutioner och kliniker, fakultetens granskning av examensfordringar och för undervis- ningsplanen samt borde handha utgi- vandet av studiehandboken. Nämnden borde vidare hålla en kontinuerlig uppsikt över studiegången med ledning av den registrering som handhades av sekreteraren och borde särskilt ägna sin uppmärksamhet åt alla tendenser till stockningar och förlängning av studietiden.
Departementschefen underströk i prop. 1954z212, att den föreslagna stu- dieordningen ställde särskilda krav på den centrala ledningen av undervis- ningen vid lärosätena, vilken han an— såg horde förstärkas i första hand ge- nom en utökning av undervisnings- nämndernas organisation och uppgif- ter.
1955 års universitetsutredning disku- terade i sitt betänkande Universitetens och högskolornas organisation och för- valtning (SOU 1963:9) utbildningens innehåll och organisation. Utbildnings- uppgiften sades vara ett kollektivt ålig- gande för i första hand en fakultets, i andra hand en institutions samtliga lä- rare. Inom fakulteten skulle utbild— ningsnämnden vara beredningsorgan1 i ärenden rörande utbildningens inne- håll och organisation. Utredningen framhöll vikten av att utbildnings- nämnden kontinuerligt insamlade så— dant erfarenhetsmaterial, som erford- rades för nämndens eget liksom för fakultetens bedömande av uppkomman- de frågor rörande förändringar i ut- bildningens innehåll och organisation.
Beträffande institutionerna föreslog
utredningen, att vid alla dylika som omfattade mera än en lärartjänst skulle finnas ett institutionskollegium med rådgivande och förslagsställande upp- gifter. Obligatoriskt samråd borde en- ligt utredningens mening äga rum be- träffande alla ärenden rörande nya el- ler ändrade studie- och organisations- planer för den vid institutionen med— delade utbildningen. Härigenom öpp- nades enligt utredningen en möjlighet för institutionens samtliga lärare att tillsammans med assistentgruppens och studenternas representanter penetrera och diskutera alla frågor, som rörde utbildningens innehåll och organisa- tion. Det var utredningens förhopp- ning, att härigenom skulle stimuleras inte blott en kontinuerlig bevakning av utbildningens resultat utan även en fortgående modernisering av undervis- ningsinnehållet och en aktiv försöks- verksamhet i fråga om undervisnings- metodik och undervisningsorganisa- tion.
Universitetsutredningen framhöll att de kliniskt medicinska ämnenas insti- tutioner _— undervisningsklinikerna _— i fråga om organisation och arbetsvill- kor skilde sig i vissa väsentliga hän- seenden från övriga vetenskapliga äm- nesinstitutioner. För närvarande är vid dessa som regel endast professorn i ämnet samt — när fråga är om kom— munala undervisningssjukhus —— de kliniska lärarna och de kliniska ama- nuenserna anställda som lärare vid universitetet. Av denna anledning sak- nas också vid de flesta universitetskli- niker institutionskollegium och klini— ken förvaltas i sin egenskap av univer- sitetsinstitution endast av prefekten- professorn.
I betänkandet De statliga undervis-
1 Utredningen föreslog för detta organ benämningen utbildningsnämnd såsom med hänsyn till arbetsuppgifterna mera ade— kvat än benämningen undervisningsnämnd.
ningssjukhusens organisation har 1963 års klinikutredning behandlat frågan om kliniken som institution. Vid varje klinik och annan självständig avdel- ning borde enligt utredningen finnas en nämnd, ”kliniknämnd”, med i stort sett den sammansättning och de upp- gifter, som enligt universitetsstadgans bestämmelser tillkommer ett institu- tionskollegium. I nämnden borde, för- utom klinikchefen, ingå samtliga lära- re, till vilken kategori utredningen hänförde alla överläkare och biträdan- de överläkare, samt dessutom bl.a. re- presentanter för underläkare och stu- derande. I betänkandet framlagda för- slag har ännu ej föranlett något beslut från statsmakterna.
2.1.3.3. överväganden och förslag Enligt utbildningsplanen skall inom ramen för kurserna i medicin och ki- rurgi meddelas särskild undervisning i vissa angivna ämnen och i den ut- sträckning så prövas erforderligt i and- ra ämnen, som anknyter till området för kurserna i fråga. Under kurserna i kliniska Specialämnen däremot skall samundervisning med andra ämnen en- dast ske i den utsträckning så prövas erforderligt. Beträffande kurserna un- der medicine kandidatstudierna och det propedeutiska året finns ingen motsvarande bestämmelse. Vi vill dock erinra om att LUK rekommenderade ökad integration mellan anatomi och histologi samt mellan kemi och fysio- logi och att LUK dessutom ansåg att företrädare för de teoretiska discipli- nerna skulle delta i den kliniska sam- undervisningen. I prop. 1954:212 för- utsatte också departementschefen att vederbörande universitetsmyndigheter skulle ägna dessa rekommendationer vederbörlig uppmärksamhet vid under- visningens planering och utformning. I avsikt att nå en ökad integration i
undervisningen kommer vi att framläg- ga konkreta förslag för undervisning- ens planering och utformning under grundutbildningens olika stadier. För dessa förslag redogörs längre fram un- der respektive avsnitt. Samundervis- ning bör planeras såväl med hänsyn till de lämpligaste undervisningsformer- na som till den slutliga kunskapskon- trollen.
Samundervisning mellan olika äm- nen kan ske antingen genom enbart schemamässig samordning av under- visningen i innehållsmässigt gemen- samma eller angränsande ämnesavsnitt, varvid vederbörande ämneslärare un- dervisar i var sitt avsnitt, eller genom att två eller flera lärare gemensamt del- tar i undervisningen, som då anordnas i form av konferenser, seminarier, de— monstrationer eller visitronder. I fort- sättningen kommer vi att kalla den för- ra formen av samundervisning för sam- ordnad undervisning och den senare för gemensamundervisning.
En samordnad undervisning är sär- skilt lämplig då de aktuella ämnesav- snitten infaller under samma eller när— liggande stadium. Här bör det vara till- räckligt om samordningssynpunkten beaktas vid schemaläggningen. Emel- lertid bör en integration av undervis— ningen mellan olika ämnen givetvis ef- tersträvas även när ämnena i fråga un- dervisas på olika stadier av utbildning— en. Det bör bl.a. ankomma på utbild- ningsnämnden att i sådant syfte regel- bundet anordna utbildningskonferenser inom fakulteten. Vi förutsätter att ock- så de enskilda ämnesföreträdarna be- mödar sig om att åstadkomma dylik integration.
Vid kunskapskontrollen i de olika ämnena bör man ta hänsyn till om sam- undervisning skett med något annat ämne. Som tidigare påpekats innefattar tentamina i medicin och kirurgi enligt
gällande bestämmelser i tillämpliga de- lar kontroll av de studerandes kunska- per i vissa andra särskilt angivna äm- nen. Vi anser att en god effekt av inte- grerad undervisning endast kan upp- nås, om man vid varje tentamen kon- trollerar kunskaperna också i dylika under kursen samundervisade avsnitt av andra ämnen. Särskilt lämpligt tor- de det vara att åtminstone delvis kon- trollera och värdera kunskaperna i de olika avsnitten genom skriftligt förhör eller liknande prov, där samtliga i sam— undervisningen deltagande lärare till tentator ger förslag till frågor och prov samt får del av förhörsresultaten.
Ledningen och övervakningen av den medicinska utbildningen är en mycket krävande uppgift för fakulteten och dess utbildningsnämnd. På grund av det stora antal ämnen, som ingår i ut- bildningen och den mängd lärare som är engagerade i undervisningen, är det svårt att genomföra den detaljerade planläggning av undervisningen, som är förutsättningen för en väl fungeran- de undervisningsintegration. Vi anser att utbildningsnämnden inte bör belas- tas med detaljplanering av utbildning- ens innehåll och organisation inom grundutbildningens olika stadier. Vi anser att man i stället bör skapa funk- tionsdugliga lednings- och övervak- ningsorgan för de olika stadierna ge- nom att i enlighet med bestämmelserna i 50 % universitetsstadgan bilda sådana ”särskilda avdelningar inom utbild- ningsnämnden, vilka kan få besluta på nämndens vägnar i vissa ärenden eller grupper av ärenden”.
Vi anser att det skulle vara värdefullt om tre sådana särskilda avdelningar bildades med uppgift att samordna un- dervisningen inom de olika stadierna av utbildningen, nämligen det prekli- niska stadiet (de två första studieåren), det propedeutiska stadiet (det tredje
studieåret) samt det kliniska stadiet (det fjärde och femte studieåret samt den därefter följande terminen, vilken enligt vårt förslag avslutar medicine licentiatstudierna).
Vi vill också erinra om de ytterligare möjligheter till ledning, övervakning och samordning av utbildningen på ett rationellt sätt som ges inom ramen för institutionskollegier och institutions- gruppskollegier. Sålunda är exempelvis institutionen för anatomi och histologi det naturliga organet för samordningen av undervisningen i dessa ämnen. Det torde emellertid knappast vara möjligt att enbart genom beslut och åtgärder inom institutioner och institutions— grupper kunna åstadkomma en ända- målsenlig integration av alla under en och samma utbildningsperiod ingående undervisningsavsnitt, t.ex. inom det propedeutiska året. Sådan undervis- ningsintegration bör sålunda i vad av— ser det propedeutiska året handläggas av den ovan föreslagna avdelningen för det propedeutiska stadiet.
Beträffande ledningen och övervak— ningen av de olika utbildningsavsnitten föreslår vi följande.
Inom utbildningsnämnden bildas tre särskilda avdelningar för de olika me- dicinska utbildningsavsnitten, nämlig- en 1) avdelningen för det prekliniska stadiet, 2) avdelningen för det prope- deutiska stadiet och 3) avdelningen för det kliniska stadiet.
Var och en av de tre avdelningarna skall bestå av en ordförande och ytter- ligare två till fyra ledamöter och bildas av till utbildningsnämnden hörande eller med nämnden adjungerade leda- möter. Skall i avdelningen handläggas ärenden, som berör viss lärare eller visst ämne, skall vederbörande lärare eller företrädare för vederbörande in- stitution kallas att delta i avdelningens överläggningar. Sådan lärare må ej
utan anmält laga förfall utebli från sammanträde, vilket denne har möjlig- het till enligt nu gällande universitets- stadga.
2.2. Det prekliniska stadiet
2.2.1. Nuvarande förhållanden
2.211. l'lbildningsplanen Det prekliniska stadiet, dvs. de två för- sta studieåren, omfattar examensämne- na anatomi, histologi, medicinsk kemi och fysiologi samt de särskilda läro- ämnena medicinsk statistik, medicinsk genetik, allmän kemi, medicinsk fysik och psykologi.
Kurserna i anatomi, histologi, medi- cinsk statistik och medicinsk genetik genomgår de studerande under första studieåret. Innan detta nöjaktigt skett, äger de inte tillträde till kurserna i all- män kemi, medicinsk kemi, medicinsk fysik, fysiologi eller psykologi. Kursen i allmän kemi skall genomgås före kur- sen i medicinsk kemi.
För att avlägga medicine kandidat- examen skall studerande nöjaktigt ha genomgått kurser i samtliga läroämnen och dessutom ha genomgått dels god- kända tentamina i samtliga examens- ämnen. dels godkända kursförhör i samtliga särskilda läroämnen.
2.2.1.? Det första studieårets ämnen
Anatomi. Kurs i anatomi pågår under två terminer. Kursen inleds med en kurs i allmän biologi respektive allmän anatomi. Under kursen följer de stude- rande 100 a 140 timmar föreläsningar, vartill kommer demonstrationer och dissektioner. Slutlig kunskapskontroll sker genom tentamen. Normalt bör stu- dietiden inte överstiga ett studieår. Med studietid avses den tid, under vil- ken de studerande genomgår kurs samt
förbereder sig för och genomgår kun- skapsprov.
Histologi. Kurs i histologi pågår ca tre månader. Under kursen följer de studerande ca 100 föreläsningar. I an- slutning till genomgången av ämnet an- ordnas preparatdemonstrationer under ca 10 timmar. Slutlig kunskapskontroll sker genom tentamen. Normalt bör stu- dietiden inte överstiga fyra månader.
Medicinsk statistik. Kurs i medicinsk statistik är förlagd till första studieter- minen och pågår tre till åtta veckor. Kursen omfattar 15 föreläsningar. Kun- skapskontroll sker inom kursens ram.
Medicinsk genetik. Kurs i medicinsk genetik anordnas under andra studie— terminen och omfattar 10 timmar fö- reläsningar. Studietiden överstiger nor- malt inte en månad. Kunskapskontroll sker inom kursens ram.
2.213. Det andra studieårets ämnen
Allmän kemi. Kurs i allmän kemi an- ordnas under tredje studieterminen. Under kursen följer de studerande ca 60 timmar föreläsningar, vartill kom- mer laborationer. Kunskapskontroll sker i form av kursförhör. Studietiden överstiger normalt inte två månader. Medicinsk kemi. Kurs i medicinsk kemi anordnas under tredje studieter- minen och pågår två till tre månader. Vid vissa lärosäten fortsätter höstter- minens kurs under början av påföljan- de vårtermin. Under kursen följer de studerande 55 a 70 timmar föreläsning- ar, vartill kommer laborationer. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tenta- men. Normalt bör studietiden inte över- stiga två och en halv månader. Fysiologi. Kurs i fysiologi anordnas under fjärde studieterminen och pågår under tre och en halv till fyra måna- der. Under kursen följer de studerande ca 125 timmar föreläsningar, vartill kommer laborationer. Slutlig kunskaps-
kontroll sker i form av tentamen, som bör kunna avläggas vid slutet av fjärde studieterminen.
Medicinsk fysik. Kurs i medicinsk fysik anordnas under fjärde studieter- minen och omfattar ca en månad. Un— der kursen skall de studerande följa ca 20 timmar föreläsningar, vartill kommer laborationer. Slutlig kunskaps- kontroll sker i form av kursförhör, som genomgås i slutet av kursen. Normalt bör studietiden inte överstiga en må- nad.
Psykologi. Kurs i psykologi anordnas under fjärde studieterminen och om- fattar 20 timmar föreläsningar. Slutlig kunskapskontroll sker i form av kurs- förhör, som avslutar kursen.
2.2.2. Tidigare diskussion
2.2.2.1. Utbildningsplanen LUK framhöll att grundutbildningens teoretiska, prekliniska del hade bety- delse dels som det vetenskapliga fun- damentet för den följande kliniska un- dervisningen, dels som illustration av den vetenskapliga metoden. Denna rent teoretiska undervisning borde inleda utbildningen, och dess omfattning kun- de enligt LUK:s mening inte minskas jämfört med dåvarande studiegång. Härom ansågs råda allmän enighet. Några andra allmänna synpunkter på den teoretiska grundutbildningen framkom inte vid remissbehandlingen. Sedan 1955 års studieordning inför- des har den principiella synen på den rent teoretiska undervisningens plats i grundutbildningen inte förändrats. Där- emot har delade meningar rått beträf- fande omfattningen av de olika ämnena och den inbördes ordningen mellan dem, särskilt de morfologiska ämnena sinsemellan samt mellan dessa ämnen och ämnena kemi och fysiologi.
2.2.2.2. Det första studieårets ämnen De uttalanden och förslag som framla— des av LUK rörande utbildningen i de första studieårens ämnen godtogs av statsmakterna. Därefter har förslag om förändring av utbildningen under des- sa år framförts endast beträffande äm- net medicinsk statistik. I det följande redovisar vi LUK:s synpunkter på det första årets ämnen samt innehållet i det nämnda förslaget om ändring av undervisningen i medicinsk statistik. De morfologiska ämnena anatomi och histologi. LUK påpekade att anato- miundervisningens omfattning succes- sivt hade reducerats, särskilt genom minskade krav på deskriptiv detaljkun— skap. LUK ansåg denna utveckling ha varit av godo och underströk önskvärd- heten av en fortsatt kritisk prövning i syfte att i anatomiundervisningen hål- la kvar blott vad som var av vetenskap- ligt värde för förståendet av grund- linjerna för organismens byggnad och funktion eller var av betydelse från kli- nisk synpunkt. LUK framhöll särskilt det värdefulla i den fortgående ökning- en av sådana delar inom anatomiunder- visningen som röntgenanatomi, funk- tionell anatomi, ytanatomi, klinisk ana- tomi och topografisk anatomi. Kontakt mellan teori och praktik borde enligt LUK främjas genom att lärare från kli- nikerna, t.ex. röntgenologer och kirur- ger, föreläste i samband med anatomi- undervisningen samt att lärarna i ana— tomi på motsvarande sätt föreläste un- der lämpliga kliniska kurser. LUK föreslog att den särskilda kur- sen i jämförande anatomi skulle av- skaffas. I stället borde enligt LUK ana- tomistudierna inledas med en allmän- biologisk orientering om organismens och de viktigaste organsystemens bygg- nads- och funktionsprinciper. I sam- band därmed borde lämnas en översikt av den anatomiska nomenklaturen. Un-
Hf.—_a .c...— ...a-e— .
dervisningen borde ingå i den obliga- toriska undervisningen i ämnet anato- mi och ges av någon av lärarna i äm- net.
Undervisningen i anatomi och histo- logi borde vidare enligt LUK korrele- ras och integreras så långt som möjligt. Uppläggningen av undervisningen i de båda ämnena borde ske vid konferen- ser mellan samtliga lärare, varvid en konkret plan för undervisningen under varje termin borde utformas. En bety- dande frihet borde ges åt lärarna i ana- tomi och histologi att allt efter intresse och vetenskaplig inriktning på en hand samla undervisningen i särskilda delar av ämnena. LUK ansåg, att åtskillig dubbelundervisning härigenom skulle kunna elimineras och konstgjorda gränser mellan de två ämnena röjas undan.
Histologiundervisningens koordina- tion med anatomin borde enligt LUK genomföras så långt som möjligt och all dubbelundervisning undvikas, varvid en möjlighet ansågs vara att lärare i antingen anatomi eller histologi med- delade både anatomi- och histologiun— dervisningen i fråga om ämne eller or- gansystem, som särskilt intresserade honom eller där han besatt speciell er- farenhet.
Vissa delar av anatomin borde lämp- ligen ges i form av kurser. Dessa kur- ser kunde såsom redan skedde omfatta t.ex. allmän biologi, rörelseapparaten, de viscerala organen, nervsystemet, sinnesorganen etc. En reglering av an- tal och benämning på sådana kurser eller av omfattningen av varje kurs fann LUK inte lämplig, utan det borde ankomma på lärarna på varje institu- tion att fördela den totala undervis- ningstiden på ett lämpligt antal del- ämnen.
Medicinsk statistik. LUK fann det nödvändigt att införa en obligatorisk
elementär kurs i statistik i den nya stu- dieplanen.Till denna undervisning hor- de anknytas föreläsningar även om det vetenskapliga arbetets allmänna meto- dik. Undervisningen borde belysas med enkla exempel från teoretisk och klinisk medicin, så valda, att de inte krävde särskilda medicinska förkun- skaper för att förstås. Till belysning av det vetenskapliga arbetets metodik borde i samband med demonstration av ett vetenskapligt bibliotek omtalas, hur man orienterar sig i den medicin— ska litteraturen. Vidare borde med exempel belysas, hur ett vetenskapligt problem formuleras, hur insamling av kliniskt material planeras och experi— mentserier anordnas. Materialets bear- betning skulle skildras i anslutning till statistikundervisningen och resultatens framläggande i tabeller, grafiska figu- rer och bilder beröras.
LUK ansåg att kursen i statistik bor- de komma så tidigt i studierna, att den kunde utgöra en förutsättning för un- dervisningen i de flesta ämnen. LUK föreslog därför att kursen skulle ges re— dan under den första terminen.
Karolinska institutets medicinska fa— kultet framhöll i skrivelse till univer- sitetskanslersämbetet den 19 juli 1966 att från såväl student- som lärarhåll kritik riktats mot att ämnet medicinsk statistik erhållit sin placering på ett så tidigt stadium i utbildningsgången. Man hänvisade till de synpunkter på kursen i medicinsk statistik, som i en på utbildningsnämndens uppdrag utar- betad skrivelse framlagts av kursgiva— ren vid institutet, docenten B. Lind- ström. I denna påpekades att den nuva- rande placeringen av kursen i början av första studieterminen i flera avseen- den var olämplig. Nyblivna medici- ne studerande hade svårt att inse äm— nets betydelse under läkarutbildningen. Dessutom måste man enligt docent
Lindström i undervisningen välja syn- nerligen elementära medicinska exem- pel, eftersom kursdeltagarna saknade all medicinsk bakgrund. En placering av kursen i medicinsk statistik till i början av fjärde studieterminen ansåg han av flera skäl vara avsevärt lämp- ligare. De studerande hade då under tre terminers studier fått en viss medi- cinsk bakgrund och kunde därmed för- väntas ha större förståelse för ämnet. Genom att integrera en del av statistik- undervisningen med vissa laborationer i medicinsk fysik och fysiologi kunde man vidare införa meningsfyllda prak- tiska tillämpningar av medicinsk stati- stik på medicinska-problemställningar.
Med överlämnande av docent Lind- ströms skrivelse anhöll fakulteten, att universitetskanslersämbetet måtte med- ge, att kurs i medicinsk statistik måtte försöksvis få förläggas till andra stu- dieåret av undervisningen för medici- ne kandidatexamen. Universitetskans- lersämbetet har sedermera remitterat ärendet till oss för yttrande, och vi har beaktat framställningen i våra förslag.
Medicinsk genetik. LUK föreslog, att en obligatorisk elementär kurs i gene- tik skulle införas i den allmänna läkar- utbildningen. Den borde inledas med en kort genomgång av de för human- genetiken viktigaste delarna av experi- mentalgenetiken. Därefter borde ges en översikt av de viktigaste ärftlighets- schemata, som belyste väsentliga kli- niska frågeställningar inom t.ex. in- ternmedicin, psykiatri, Oftalmiatrik och dermatologi. Vid de relativt talrika sjukdomar, där de enkla mendelska la- garna inte var tillämpliga, skulle den empiriska arvsprognosen genomgås. Betydelsen av exogena faktorer som si- mulerar ärftlighet borde betonas. Kur- sen i genetik borde vidare ge en grund för en senare, mera detaljerad under- visning om ärftlighetsfaktorernas bety-
delse vid olika sjukdomstillstånd, vilket skulle avhandlas i sitt naturliga sam- manhang under de olika kliniska kur- serna.
LUK föreslog att kursen i genetik skulle förläggas till den teoretiska ut- bildningsperioden före medicine kan- didatexamen. LUK erinrade om att un- der kursen i histologi ingick undervis- ning jämväl i cytogenetik. Enligt LUK:s mening var det då lämpligt att lägga kursen i genetik under den andra stu- dieterminen i anslutning till kursen i histologi. LUK ansåg att denna korta översikt inte i någon avsevärd grad borde komma att störa det samtidiga anatomi- och histologistudiet. Kursen i genetik borde enligt LUK:s mening lämpligen ges av en läkare, som arbetat med humangenetiska undersökningar, varigenom den praktiskt medicinska anknytningen av undervisningen bätt— re kunde beaktas.
22.23. Det andra studieårets ämnen
Frånsett det i föregående avsnitt redo- visade förslaget om förläggning av kur- sen i medicinsk statistik till det andra studieåret har inte framförts några konkreta förslag om förändring av ut- bildningen under detta år. Vissa påpe- kanden har gjorts beträffande utbild- ningen i fysiologi. Dessa redovisas i samband med behandlingen av detta ämne. I det följande refererar vi i öv— rigt endast LUK:s synpunkter på un- dervisningen av detta års ämnen. Kemi. LUK ansåg att kursen i allmän kemi utgjorde en nödvändig utbyggnad av de studerandes grundläggande ke— miska insikter, utan vilka den kom- mande medicinsk—kemiska och kli— nisk-kemiska undervisningen inte kun— de tillgodogöras. I fråga om under- visningen i medicinsk fysik framhäv- de LUK på annat ställe, att delar av un- dervisningen i medicinsk fysik lämp-
en i allmän och medicinsk kemi. LUK föreslog därför, att gränsområdena till den medicinska fysiken — avseende den fysikaliska kemin — ytterligare skulle beaktas vid undervisningen i allmän kemi.
Kurs i allmän kemi borde enligt LUK vara förlagd till början av tredje stu— dieterminen och kunna slutföras på två månader. Den föreslogs bli avslutad med kursförhör.
LUK föreslog vidare, att undervis- ningen i medicinsk kemi skulle medde- las under en tid av två månader. LUK ansåg det böra ankomma på ämneslä- rarna vid varje lärosäte att avväga tid— rymderna för studier i allmän kemi och medicinsk kemi mot varandra in- om ramen för en sammanlagd tid för kemistudierna om fyra månader. Un- dervisningen i medicinsk kemi borde, därest särskilda anordningar för sam- ordning med fysiologiundervisningen inte vidtagits, vara avslutad under tred- je studieterminen. Medicinsk kemi skulle vara tentamensämne.
Den medicinska kemin uppvisade en- ligt LUK många beröringspunkter med fysiologin. LUK underströk därför vik- ten av att ämneslärarna tillvaratog alla möjligheter för en samordning och in- tegration av de båda ämnena, varige- nom dubbelundervisning i möjligaste mån skulle undvikas.
Fysiologi. Med hänsyn till fysiologins stora betydelse för läkarutbildningen ansåg LUK, att ämnet borde tillförsäk- ras en studietid av fyra månader, dvs. en lika lång studietid som kemin. En samordning med undervisningen i me- dicinsk kemi föreföll LUK principiellt önskvärd. Det borde enligt LUK an- komma på ämnesrepresentanterna att avgöra, om det var lämpligt att utsträc- ka delar av undervisningen i de bägge ämnena över längre perioder av det
andra studieåret genom utbyte av tid eller genom samordning av undervis- ningen i de två älnnena. Vidare bor- de vid varje lärosäte ämnesrepre- sentanterna i fysiologi ha frihet att an- ordna undervisningen mera koncentre- rat eller i en systematisk undervis- ningsserie över en längre period, dock ej mer än två terminer. Värdet av en föreläsningsserie, som utan samordning med den medicinska kemin utsträcktes över kursen i medicinsk kemi, föreföll dock LUK synnerligen tvivelaktigt. Un- dervisningen skulle enligt LUK vara avslutad vid fjärde studieterminens slut.
Samtliga professorer i fysiologi har i en till universitetskanslersämbetet i februari 1966 inkommen skrivelse be- gärt, att vid en ämneskonferens få dis- kutera följande frågor, nämligen re- krytering och utbildning av amanuen- ser och assistenter m.m., införandet av teknisk personal för undervisningen samt utbildningen av medicine stude— rande med särskild hänsyn till svårig- heten att ge en tillfredsställande kurs under den kortare höstterminen. I skri— velsen påpekades att kurserna i medi- cinsk fysik, psykologi och fysiologi in- föll under samma termin och att det på grund härav förelåg svårigheter att på ett tillfredsställande sätt meddela undervisningen i fysiologi under den kortare höstterminen. Skrivelsen har överlämnats till oss för yttrande, och vi har den 12 augusti 1966 hos universi- tetskanslersämbetet tillstyrkt att en äm- neskonferens kommer till stånd.
Medicinsk fysik. LUK anförde att den lämpligaste placeringen av under- visningen i medicinsk fysik i studie- ordningen varit föremål för en viss diskussion. Särskilt medicinsk kemi och fysiologi hade anknytning till den- na undervisning. För kemins del hade sedan länge tillfälle givits att i kursen
i allmän kemi meddela den undervis- ning i fysikalisk kemi, som behövts för den senare undervisningen i medicinsk kemi. Förespråkare hade framträtt för den åsikten, att kursen i medicinsk fy- sik borde vara helt fristående. Vid LUK:s överläggningar med de medicin- ska lärarna hade dock de flesta varit av den meningen, att en väsentlig del av undervisningen i medicinsk fysik borde ske under kursen i fysiologi, som erbjöd talrika anknytningar till den medicinska fysiken.
LUK hade för sin del kommit till den uppfattningen, att full klarhet om den lämpligaste framtida organisationen av undervisning och forskning i medi- cinsk fysik inte kunde vinnas utan en avsevärd tids erfarenhet av sådan verk- samhet under icke definitiva former.
Den del av den medicinska fysiken, som var av betydelse för den medicin- ska kemin, anslöt sig enligt LUK myc- ket nära till den allmänna kemin och den däri ingående fysikaliska kemin. Denna del föreslogs därför ingå i kur- sen i allmän kemi samt närmast anför- tros åt läraren i detta ämne. Inom fy- siologin förelåg däremot enligt LUK:s mening ett relativt större behov av un- dervisning i medicinsk fysik. LUK an- såg emellertid, att detta behov kunde tillgodoses på ett sådant sätt, att de medicinska lärosätena vid en framtida definitiv omorganisation av forskning och undervisning i medicinsk fysik in- te blev bundna vare sig personellt eller ur lokalsynpunkt. LUK föreslog sålun- da, att en särskild lärare i medicinsk fysik tills vidare knöts till fysiologiska institutionen vid varje lärosäte.
Beträffande undervisningen i den speciella medicinska fysik, som var av betydelse för radiologin föreslog LUK, att viss undervisning i biologiska strål- ningseffekter, strålningsrisker och strålskydd skulle meddelas av radiofy-
siker i samband med både den prope- deutiska röntgenkursen och undervis- ningen i radioterapi under kirurgi- kursen.
Psykologi. LUK anförde att de stude- rande redan på det prekliniska stadiet borde undervisas om personlighetens byggnad och utveckling och om psy- kiska faktorers betydelse vid hälsa och sjukdom. En obligatorisk kurs i allmän- psykologi borde därför enligt LUK an— ordnas under det andra studieåret, där den väl anslöt sig till fysiologikursen med dess undervisning i neurofysiolo- gi, sinnesfysiologi etc.
Undervisningen skulle visserligen i första hand beröra den allmänna psy- kologin, men den borde enligt LUK läg- gas upp med tanke på att de studeran- de i framtiden skulle bli läkare. Den borde därför få karaktären av en medi- cinskt inriktad psykologi. "Undervis- ningen borde meddelas av en akade- misk lärare i psykiatri eller av en me- dicinskt skolad psykolog. Kursen före— slogs bli avslutad med förhör.
2.2.3. Överväganden och förslag
Vid våra överväganden har vi utgått från att de studerande alltjämt kommer att ha i princip samma förkunskaper som följer av nu gällande inträdesford- ringar.
Målet för den prekliniska utbildning- en bör enligt vår uppfattning fortfa— rande vara det som LUK angav, näm- ligen att ge de studerande sådana grundläggande teoretiska kunskaper som erfordras för den kliniska utbild- ningen och att träna dem i vetenskap- ligt tänkande. Härför torde alltjämt krävas minst två studieår. Det bör nämnas att i intet annat land en kor— tare studietid torde vara anslagen för motsvarande prekliniska utbildning. I Danmark, Finland och Norge omfattar
denna utbildning sålunda två och ett halvt år.
Enligt våra direktiv har vi att beak- ta de utbildningsvinster, som kan göras genom en förflyttning av vissa moment inom studieordningen eller genom en omfördelning av utrymmet i grundut- bildningen för olika ämnen, bl.a. mot bakgrund av den utveckling, som skett på medicinens område under senare tid. För det prekliniska stadiets del in- nebär utredningsuppdraget enligt vår uppfattning, att vi skall överväga, om en omfördelning av utbildningsmomen- ten kan ske mellan detta stadium och antingen den fortsatta grundutbildning— en, dvs. de propedeutiska och kliniska stadierna, eller den därpå följande vi— dareutbildningen, som omfattar bl.a. specialist- och forskarutbildning. Där— emot anser vi inte att vi _— för den händelse här nämnda omfördelning av utbildningsmoment inte synes möjlig —— enligt direktiven har att uppgöra förslag till ny utbildningsplan för det prekliniska stadiet.
Under våra diskussioner med både representanter för de medicinska fa- kulteterna och ledamöter i 1963 års forskarutredning har det framhållits, att frånsett vissa delar av anatomin är all teoretisk undervisning som f.n. in- går i det prekliniska stadiet av grund— läggande betydelse för varje blivande läkare. Intet av undervisningens inne- håll har ansetts kunna flyttas fram till vare sig specialist- eller forskarutbild- ningen. Vissa speciella delar av anato— min ansågs däremot kunna framflyttas till vidareutbildningen för bl.a. blivan— de kirurger. Till denna fråga återkom- mer vi i det följande.
Vi önskar betona de teoretiska stu— diernas fundamentala betydelse för alla blivande läkare. Vi anser att den vetenu skapliga utvecklingen på särskilt de biokemiska och molekylärbiologiska
områdena motiverar en snabb utökning av dessa avsnitt i den teoretiska utbild— ningen. Enligt vår mening bör en sådan utökning dock inte medföra en förläng— ning av de prekliniska studierna.
Vad gäller en eventuell omfördelning av ämnesavsnitt mellan å ena sidan det prekliniska stadiet och å andra sidan de propedeutiska och kliniska stadier— na har diskussionen vid de tidigare nämnda överläggningarna framför allt gällt vissa delar av utbildningen i mik— robiologi och anatomi. Man har hävdat, att utvecklingen inom molekylärbiolo- gin motiverar att vissa basala avsnitt av mikrobiologin bör genomgås i sam- band med undervisningen i allmän bio- logi under den första terminen, varvid undervisningen bör ges en mera cell- biologisk inriktning och sammanföras med den medicinska genetiken till en kurs i allmän biologi. Vi ansluter oss till denna uppfattning och finner det motiverat att ge de studerande viss .ut- bildning i mikrobiologi under det pre- kliniska stadiet, exempelvis genom att lärare i mikrobiologi meddelar några timmar undervisning under en kurs i allmän biologi.
De i skrivelsen till universitetskans— lersämbetet från professorerna i fysio- logi (2.2.2.3.) påpekade svårigheterna att på ett tillfredsställande sätt anord— na kurs i fysiologi under den kortare höstterminen betonades också av äm- nesföreträdarna vid våra överläggning- ar med fakulteterna. Med anledning härav vill vi erinra om att vi i avsnittet 2.1.2.3. om läsårets omfattning och ter- minernas förläggning har förutsatt, att terminernas längd under medicine kandidatstudierna kommer att omprö- vas i samband med genomförandet av den av statsmakterna beslutade förläng— ningen av universitetens läsår. Enligt vårt förslag till terminsindelning under medicine ]icentiatstudierna skall det
*66 propedeutiska året börja antingen om- kring den 25 augusti eller senast den 1 februari. Detta innebär att hösttermi- nens fysiologikurs kan pågå under en längre tidrymd än för närvarande, dvs. även under januari månad.
Vi har tidigare omnämnt ett förslag att flytta kursen i medicinsk statistik från första till fjärde studieterminen. Med hänsyn till vad ämnesrepresentan- terna i fysiologi framhållit om svårig- heterna att särskilt under den kortare höstterminen ge inte bara kurs i fy- siologi utan även i medicinsk fysik och psykologi vill vi ifrågasätta lämplighe— ten av att ytterligare öka undervisning- en under den fjärde studieterminen. Vi kommer längre fram i detta avsnitt att föreslå, att utbildningsplanen för det prekliniska stadiet blir föremål för sär- skild prövning, varvid bl.a. bör beaktas möjligheten att ge kursen i medicinsk statistik en annan placering än den nu har.
Under våra överläggningar med re- presentanter för de medicinska fakul- teterna diskuterades som tidigare nämnts en eventuell framflyttning av lämpliga delar av anatomiämnet förut- om till specialistutbildningen för bl.a. blivande kirurger även till det kliniska stadiet. Enligt vår åsikt är emellertid tidsramen för de kliniska studierna så snäv, att några nya avsnitt av anato- min inte kan inläras under detta sta- dium. Däremot synes det både möjligt och lämpligt att i form av repetitorier anordna viss samundervisning med anatomi under de kliniska kurserna. Vi vill erinra om att det i prop. 1954z212 förutsattes att representanter för de teoretiska ämnena, bl.a. lärare i anato- mi, skulle kunna delta i den kliniska konferensundervisningen.
Här bör också nämnas, att vid våra överläggningar med medicinska fakul— teten vid Uppsala universitet ansåg re—
presentanter för ämnet medicinsk ge- netik, att undervisning i detta ämne borde meddelas även på det kliniska stadiet, vilket dock inte skulle medföra någon minskning av undervisningen under det prekliniska stadiet. Vi vill i anledning härav erinra om att LUK förutsatte, att den mera detaljerade un- dervisningen om ärftlighetsfaktorernas betydelse vid olika sjukdomstillstånd skulle avhandlas i sitt naturliga sam- manhang under de olika kliniska kur- serna. I prop. 1954z212 nämns inte lä- rarna i medicinsk genetik bland de fö- reträdare för teoretiska ämnen, som förutsattes kunna delta vid en integre- rad undervisning med både prekliniskt och kliniskt lärostoff. Vi anser dock att även lärarna i medicinsk genetik bör kunna medverka i viss samunder- visning med olika kliniska ämnen.
Vi har också övervägt de eventuella utbildningsvinster som kan göras ge- nom en förflyttning eller omfördelning av vissa moment inte bara mellan de olika stadierna i grundutbildningen utan också inom själva det prekliniska stadiet. Vi vill här påminna om att i prop. 1954z212 förutsattes att den före- slagna studieplanen inte skulle utesluta förändringar inom sin ram samt att en integration i undervisningen skulle ef- tersträvas inte enbart mellan anatomi och histologi respektive kemi och fy— siologi utan också mellan de morfolo- giska ämnena å ena sidan och ämnena kemi och fysiologi å andra sidan. Vi vill vidare peka på de ökade möjlig- heter till samordning av undervisningen, som följer av vårt tidigare framlagda förslag om att utbildningsnämnden inom sig skall bilda en särskild avdel— ning för det prekliniska stadiet med uppgift att handlägga undervisningsfrå- gor under detta utbildningsskede (2.1. 3.3.).
Vi har i det föregående konstaterat,
att två studieår synes vara ett mini- mum för den prekliniska utbildningen och att ingen omfördelning av väsent— liga utbildningsmoment kan ske mellan å ena sidan det prekliniska stadiet och å andra sidan de senare stadierna i grund— respektive vidareutbildningen. Det finns alltså enligt vår mening inte några sådana förutsättningar att inom det prekliniska stadiet begränsa tids- åtgången för utbildningen fram till av- läggandet av medicine licentiatexamen, som efterlyses i våra utredningsdirek- tiv. Trots att frågorna rörande utbild- ningsplanen för det prekliniska stadiet i övrigt faller utanför ramen för vårt utredningsuppdrag, synes de oss vara så betydelsefulla, att de bör bli föremål för särskild prövning. Det är därför en- ligt vår mening lämpligt, att fakulteter— na i sina remissyttranden över detta betänkande särskilt diskuterar det pre- kliniska stadiet och framlägger syn- punkter beträffande de förändringar av utbildningsplanen som i detta hän- seende kan vara aktuella. Härvid bör hänsyn tas till att några väsentliga de- lar av den nuvarande prekliniska ut- bildningen inte kan framflyttas till se— nare stadier. Vidare bör beaktas vad vi anfört om dels omfattningen av utbild- ningen i anatomi under detta stadium, dels förläggningen av kurserna i medi- cinsk genetik och medicinsk statistik och dels om en förändrad och utbyggd kurs i allmän biologi, innefattande cell- biologi och molekylär biologi. På basis av fakulteternas förslag borde det se- dan vara möjligt för universitetskans- lersämbetet att —— eventuellt med bi- stånd av en särskilt tillkallad arbets- grupp — utarbeta förslag till ny utbild- ningsplan för det prekliniska stadiet.
Vi föreslår sålunda endast, att man tills vidare och i avvaktan på särskild utredning om ny utbildningsplan för det prekliniska stadiet utökar under-
visningen i allmän biologi med 2 a 4 undervisningstimmar i mikrobiologi givna av lärare i detta ämne samt att 10 undervisningstimmar beräknas för medverkan av lärare i medicinsk gene- tik i samundervisning med olika kli- niska ämnen.
2.3. Det propedeutiska stadiet
2.3.1. Nuvarande förhållanden
Första avdelningen av medicine licen— tiatexamen, det propedeutiska året, om- fattar a) kurser i examensämnena bak- teriologi, farmakologi och patologi, b) kurs i kliniska undersökningsmetoder och klinisk laborationskurs samt c) översiktskurser i medicin och kirurgi, förberedande kurser i socialmedicin och röntgendiagnostik jämte demon- strationskurs i sjukvårdsteknik och fy- sikalisk terapi.
Innan den studerande dels genom- gått samtliga nyssnämnda kurser, dels genomgått godkända tentamina i bak- teriologi och farmakologi samt god- känd deltentamen i patologi och dels genomgått godkända kursförhör efter kursen i kliniska undersökningsmeto- der och den kliniska laborationskur- sen, får denne inte vinna tillträde till andra avdelningen av medicine licen- tiatexamen. Då särskilda skäl förelig- ger, kan fakultet emellertid medge stu- derande tillträde till andra avdelning- en, utan hinder av att denne genomgått godkänd tentamen i endast det ena av examensämnena bakteriologi och farma- kologi.
Följande schematiska uppställning visar studieordningen vid de skilda lä- rosätena under läsåret 1966/67.
2.3.2. Tidigare diskussion
Enligt LUK var det viktigt att man vid organisationen av den allmänna läkar-
Det propedeutiska årets studieordning vid de medicinska fakulteterna
läsåret 1966/67.
Uppsala 1 | 2 | 3 4 | 5 6 | 7 8 | 9 Månad | | | I | Patologi Bakteriologi | Klinisk propedeutik1 Farmakologi Lund 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 Månad | I | | | Patologi | | | Farmakologi Klinisk Klinisk kemi Bakteriologi f_ iolo i Rtg Fysikalisk terapi 35 g Socialmedicin Övrig medicinsk propedeutik (samordnad med patologi) Göteborg 1 | 2 3 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | Månad ! | | | I Bakteriologi Patologi Klin.prop. Farmakologi |Rtg | | KlinJab. Stockholm 1 | 2 | 3 | 4 | 5 6 | 7 | 8 | 9 Månad | I | | | | Bakt. Patologi Farmakologi Med.prop.1 Umeå | 1 | 2 3 | 4 | 5 | 6 | 7 8 | 9 Månad ! I | | | | Patologi Klin.lab. Bakteriologi Farmakologi kurs Rtg Kirurgi Medicin Klin. undersöknings- metoder Sjv. tekn. 0. fys. terapi Soc. med.
1 Översiktskurser i medicin och kirurgi, demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och fysi- kalisk terapi, förberedande kurser i röntgendiagnostik och socialmedicin samt kurs i kli- niska undersökningsmetoder. ? Patologi undervisas alternativt fem eller sju månader.
utbildningen nådde en samordning och en integration av teoretiska och klinis— ka ämnen. I LUK:s plan utgjorde över- gångsåret mellan de prekliniska och kliniska studierna, det propedeutiska året, en period med genomförd så- dan undervisningsintegration. Samtidigt som den studerande under detta år skulle få sina grundläggande insikter i sjukdomsläran i vidsträckt bemärkelse (patologi och bakteriologi), skulle den- ne introduceras i centrala kliniska frågeställningar genom översiktliga fö- reläsningsserier i huvudämnena medicin och kirurgi och genom en kortare kurs i det nya ämnet socialmedicin. Till den senare delen av detta år förlade LUK även de grundläggande studierna i far- makologi. Den studerande skulle också under nämnda skede få den första kon- takten med kliniskt arbete genom bl.a. en kurs i kliniska undersökningsmeto- der, laborations- och demonstrations- kurser i kemiska, fysiologiska och rönt— genologiska undersökningsmetoder samt orienteringskurser i elementära tera- peutiska och sjukvårdstekniska åtgär— der. Om det propedeutiska året skulle ge ett gott utbyte och sålunda bilda en naturlig övergång från studiet av den normala till den sjuka människan, fordrades emellertid enligt LUK en in- tim samverkan och planläggning av un- dervisningen mellan de olika ämnesfö— reträdarna. LUK:s uppläggning av det propedeutiska året syftade sålunda till att nå en bättre integration mellan äm- nena genom att bryta den tidigare do— minerande ”blockprincipen”, då varje ämne betraktades som en avgränsad enhet utan samband med andra ämnen.
Beträffande undervisningen i pato- logi, bakteriologi och farmakologi an- förde LUK bl.a., att undervisningen i dessa ämnen måste planeras så, att de studerande fick möjlighet att slutföra sina studier inom det propedeutiska
året. De tre ämnena borde placeras så, att inläsningstiderna var skilda från varandra. I princip borde det fordras av den studerande, att denne fullgjort tentamen i dessa tre ämnen, innan den- ne vann tillträde till den medicinkurs, som anordnades efter det propedeutis- ka året. Detta kunde dock tänkas med- föra väntetider för vissa studerande på grund av sjukdom eller andra liknande skäl. För att den studerande vid sådana särskilda förhållanden inte skulle be- höva uppskjuta sina fortsatta studier en hel termin, borde enligt LUK dis- pens i dylika fall kunna ges för en av de tre tentamina.
Översiktskurserna i medicin och ki- rurgi skulle fortgå under en stor del av det propedeutiska året. Undervisningen borde enligt LUK anpassas efter ele- vernas kunskapsnivå och framför allt behandla enkla, grundläggande sjuk- domstillstånd. Talrika demonstrationer av fall borde ingå. Genom översiktskur- serna förväntades de studerandes för- ståelse för den övriga undervisningen under det propedeutiska året öka, sam- tidigt som de förbereddes för kurserna i medicin och kirurgi. Undervisningen borde i möjligaste mån koordineras med patologiundervisningen. Kurserna borde ges av särskilda lärare med god överblick över ämnenas olika områden. Särskilt förhör skulle inte anordnas.
I prop. 1954:212 anslöt sig departe- mentschefen i huvudsak till LUK:s ut— talanden och förslag beträffande om- fattningen och förläggningen av de en- skilda kurserna under det propedeu— tiska året. Han fann dock i anslutning till ett av vissa remissinstanser fram- fört ändringsförslag, att sluttentamen i patologi skulle förläggas efter huvud- kurserna i medicin och kirurgi, dvs. ti— digast till slutet av fjärde studieåret. Efter patologikursens slut borde dock ett delförhör i patologi hållas.
AIS-kommittén redovisade i sitt be- tänkande diskussioner, som senare förts rörande såväl undervisningens omfattning under det propedeutiska året som samordningen mellan de där- vid berörda olika kurserna inbördes och mellan denna undervisning och den undervisning, som meddelas i me- dicine licentiatstudiernas andra avdel- ning. Det propedeutiska året borde en- ligt kommittén lämpligen inledas med undervisning i bakteriologi och pato- logi. Bakteriologiundervisningen borde avslutas inom två månader, så att ten- tamen i detta ämne kunde avläggas vid mitten av den första terminen. AIS- kommittén ansåg vissa skäl tala för en koncentration av patologiundervisning- en till den första terminen av det pro- pedeutiska året. Kommittén erinrade om att en sådan anordning redan hade genomförts vid vissa lärosäten. Det var emellertid, ansåg kommittén vidare, uppenbart, att lokala förhållanden kun- de inverka på möjligheten att koncen- trera denna undervisning och göra det nödvändigt med en utsträckning över längre tid. I fråga om farmakologiun- dervisningen erinrade kommittén om att denna vid de flesta lärosäten hade koncentrerats till senare delen av det propedeutiska årets andra termin. En sen förläggning av farmakologikursen hade emellertid medfört, att vissa svå- righeter uppstått för de studerande att i tid avlägga tentamen i farmakologi, särskilt i de fall, då den efterföljande medicinkursen tog sin början en vår- termin. Av detta skäl föreslogs, att far- makologiundervisningen placerades ti- digare under det propedeutiska året och senast till början av dess andra ter- min.
AIS-kommittén anförde vidare bl.a., att starka önskemål hade framförts om att kursen i kliniska undersökningsme- toder, översiktskurserna i medicin och
kirurgi, demonstrationskursen i sjuk- vårdsteknik och fysikalisk terapi samt den förberedande kursen i röntgendia- gnostik förlades till en så sen tidpunkt under det propedeutiska året som möj- ligt, för att en nära tidsmässig anknyt- ning till medicinkursen skulle uppnås. De studerande behövde ha de kunska- per och färdigheter, som de förvärvade under denna undervisning, aktuella vid början av medicinterminen, för att denna inte skulle behöva belastas med förnyad genomgång av skilda kursmo- ment. Ifrågavarande kurser föreslogs bli sammanförda till en sammanhållen klinisk introduktionskurs, kallad kurs i medicinsk propedeutik, vilken borde koncentreras till den andra terminen av det propedeutiska året och, där så var möjligt, till denna termins senare del. Även den kliniska laborationskur- sen och den förberedande kursen i psy- kiatri och socialmedicin ansågs böra förläggas till senare delen av det pro- pedeutiska årets andra termin.
AIS-kommittén fann det emellertid inte lämpligt att föreslå en enhetlig kursföljd för samtliga lärosäten utan ansåg, att det propedeutiska året måste anordnas med hänsyn till de lokala för- hållandena. Det syntes därvid angelä- get, att uppläggningen blev sådan, att tentamina i bakteriologi och farmako- logi samt deltentamen i patologi kom att infalla vid skilda tidpunkter och att undervisningen i de mera kliniskt in- riktade kurserna förlades så sent som möjligt under året.
I våra överväganden kommer vi att mera detaljerat redogöra för vissa de- lar av AIS-kommitténs förslag.
Remissinstanserna hade i huvudsak intet att erinra mot AIS-kommitténs synpunkter och förslag beträffande det propedeutiska året.
Medicinska fakulteten i Uppsala fö- reslog emellertid i sitt remissyttrande,
under hänvisning till ett bifogat ytt- rande av professorn G. Hultquist, att 20 timmar av obduktionsundervisningen skulle flyttas från det propedeutiska året till medicin- och kirurgiåret och få formen av konferenser. Hultquist kritiserade i nämnda yttrande AIS- kommitte'ns uppfattning, att vissa skäl talade för en koncentration av patolo- giundervisningen till den första termi— nen av det propedeutiska året, samti- digt som den medicinska propedeuti- ken ansågs böra koncentreras till sena- re delen av det propedeutiska årets andra termin. Hultquist anförde härom följande.
Detta måste ju innebära att någon inte- grering av betydelse i fråga om undervis- ningen mellan patologi och klinik ej längre blir möjlig och begränsar alltså ovannämn- da möjlighet till individuell variation i ut- formningen av det propedeutiska året. En- ligt min åsikt är denna undervisningsinte- gration absolut nödvändig. Likaväl som de morfologiska fynden vid en obduktion ej får sin riktiga betydelse förrän de ställas i relation till patientens sjukdomsbild, lika— väl är morfologin av avgörande betydelse för kliniken för belysning av de kliniska frågeställningarna angående diagnos och terapiresultat. Detta har alltid för både kli— niker och patologer varit självklart och har hittills tillgodosetts vid undervisningen av medicine kandidater. Vid den tidigare un- dervisningsformen hölls obduktionsdemon- strationer 3 gånger per vecka för de stude- rande under medicintjänstgöringen. Det systemet var mycket ändamålsenligt, efter- som de studerande då fick se obduktioner på fall vilkas sjukdomsbild de under tjänstgöringen på medicinska kliniken bli- vit väl förtrogna med. Denna typ av ob- duktionsundervisning motsvarade för stu- denterna den naturliga och vedertagna kon- takten mellan klinik och patologi både på undervisningssjukhus och på sjukhus över huvud taget där patolog finnes.
Samhörigheten mellan undervisning i patologi och kliniska ämnen måste enligt professor Hultquist vara en le- dande princip vid uppläggningen av
det propedeutiska året. Han framhöll vidare bl.a. följande.
Integrationen av undervisningen i pato- logi och klinik bör under alla förhållanden gälla obduktionsundervisningen. För de ka— tedrala föreläsningarna kan skälen där- emot ej sägas vara lika tvingande. Det till— gängliga föreläsningsantalet på 100 timmar måste till något mer än hälften disponeras för föreläsningar i allmän patologi där de teoretiska grunderna för patologin behand- las. Detta sker nu under den första termi- nen av det propedeutiska året. Återstoden av föreläsningsantalet är ej tillräckligt för en systematisk genomgång av den speciella patologin. Genomgången av denna måste i stället repliera på obduktionsdemonstra— tionerna där den patologiska anatomin och de kliniska sambanden behandlas. Föreläs— ningar blir lämpliga som stödundervisning till obduktionsdemonstrationerna med komplettering på det teoretiskt patogene- tiska planet. När hinder finnas för integre- ring av såväl katedral som praktisk under- visning i patologi med klinik är det möj— ligt att nöja sig med den praktiska under- visningen. För obduktionsdemonstrationer- na gäller vidare att undervisningen under den första tiden av propedeutiska året mås— te syssla med basala morfologiska frågor och inlärning av sådana elementära föränd- ringar som cirkulationsrubbningar, inflam— mation, infektion och tumörer. Detta måste ske på ett stadium, då ännu ingen klinisk undervisning kan komma till stånd, vilket givetvis ej behöver hindra att lärarna söka lägga kliniska aspekter på den patologiska anatomin. Förutsättningarna att mera in— timt sammanställa morfologiska föränd— ringar med kliniska symtom och patofysio- logiska skeenden börjar bli förbanden se- dan de studerande påbörjat de kliniska översiktskurserna samt kurser i klinisk ke— mi oeh klinisk fysiologi. Under den senare delen av det propedeutiska året är sålunda förutsättningarna bäst för integration av patologi och klinikundervisning.
Medicinska fakulteten i Lund fram- höll bl.a., att ämnesföreträdare för pa- tologi hade påpekat de fördelar en samordning mellan undervisningen i patologi och klinisk propedeutik1 kun- de erbjuda, särskilt som det på grund av bristande tillgång på obduktionsma—
1 =medicinsk propedeutik.
72 terial inte var möjligt att fullgöra pa- tologiundervisningen i sin helhet un- der första terminen utan en väsentlig reduktion av kunskapsstoffet.
Medicinska fakulteten i Göteborg er— inrade om att man där hade fått uni- versitetskanslersämbetets tillstånd att inleda det propedeutiska året med äm— nena bakteriologi och farmakologi följ- da av ämnet patologi. En av anledning- arna till denna uppläggning var, att deltentamen i patologi då kom en av— sevärd tid före början av det kliniska kursblocket. Eventuella cftersläntrare hade då god tid på sig att tentera före kursen i klinisk propedeutik.1
2.3.3. Överväganden och förslag 2.3.3J. Det propedeutiska stadiets uppläggning Enligt våra direktiv bör vi pröva för- utsättningarna att begränsa tidsåtgång- en för den medicinska grundutbild— ningen. Det synes oss inte möjligt att förkorta den totala tidsåtgången för grundutbildningen i överensstämmelse med direktiven utan en väsentlig om- läggning av studieordningen under det propedeutiska året. Vi har tidigare föreslagit, att under- visningen under det tredje studieåret, dvs. det propedeutiska stadiet, medde- las under tio månader fördelade på två lika långa terminer (2.1.2.3.). Detta överensstämmer med gällande ordning under det kliniska stadiet.
I avsnitten 2.3.3.2. — 2.3.3.7. kommer vi att i detalj redogöra för och moti- vera våra förslag till förändringar be- träffande det propedeutiska stadiet. Dessa är i huvudsak följande.
Sluttentamen i patologi avläggs un- der senare delen av det propedeutiska året, så att de därpå följande åren kan ägnas helt åt studier i kliniska ämnen. Tidpunkterna för tentamina i ämnena
' =medicinsk propedeutik.
medicinsk mikrobiologi (bakteriologi), farmakologi och patologi bör fördelas så likformigt som möjligt över året och tid för tentamensläsning beräknas vid uppläggningen av studierna. Ämnet far- makologi föreslås förlagt till femte stu- dieterminen, dvs. första terminen un- der det propedeutiska året.
Översiktskurserna i medicin och ki- rurgi, kursen i kliniska undersöknings— metoder, de förberedande kurserna i socialmedicin och röntgendiagnostik samt demonstrationskursen i sjuk— vårdstcknik och fysikalisk terapi före— slås sammanförda till en kurs, be- nämnd kurs i klinisk propedeutik och med en lärare i klinisk propedeutik som kursledare. I denna kurs föreslås även ingå förberedande undervisning i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m.m.
Klinisk kemi och klinisk fysiologi föreslås vara självständiga ämnen med pedagogisk anknytning dels till pato— login (patokemi respektive patofysiolo- gi), dels till kursen i klinisk propedeutik (klinisk laboratoriediagnostik).
Avsikten med våra nyssnämnda för— slag är att bl.a. ytterligare understryka det propedeutiska årets karaktär av en introduktion till de kliniska studierna.
2.3.3.2. Samordning av undervisningen i de olika ämnena
Vid behandlingen av integrationen av undervisningen, har vi behandlat skil- da samordningsfrågor (2.1.3.3.). Vi vill här särskilt framhålla vikten av en planmässig samordning av den i det propedeutiska stadiet ingående utbild- ningen. Förutsättningen för en dylik samordning är, såsom vi i nämnda ti— digare avsnitt även föreslagit, att man inom utbildningsnämnden skapar en särskild avdelning för detta stadium. Vi kommer i det följande att föreslå, att denna ställs under ledning av någon av
Exempel på schema över det propedeutiska året
Ämne
1 mån 3 mån
4 mån 5 mån 6 mån 7 mån 8 mån 9 mån
Farmakologi
Föreläsn. 85 Lab. 35
Med. mikrobiologi 'öreläsn. 58(2) Lab. 30
Patologi Föreläsn. 105(20) Ohd. dem. 70
Klin. kemi
Föreläsn. 22 ( 10) Lab. 30
Klin. fysiologi Föreläsn. 22(10) Lab. 10
Klin. prop.1 Föreläsn. +dem.167(18)
3 4
910
11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
20 15(1)
7(1)
hm
12 3
15(1) 10 5
7(2) 9(2) 4 2(1) 1(1) 2(2)
13 7
9(2) 2(2)
12 8
9(2) 4 2(2) 2(2)
13
8
9(2) 2(1) 2(2) 2(2)
11 9
9(2) 4 4(2) 2(2)
4T
7(2) 7 2(1) 2 8(2) 6 8(2) 7(1) 6(1) 12 2(1) 4 5(1) 6(1) 2(1) 2(1) 8(1) 7(1) 6(1) 6 7 2(1) 2(1) 4 2(1) 8(1) 9(1) 6(1) 6 2(1) 4 2(1) 2(1)
3? 38 38
Ämnesavsnitt2
A B
CD D
E G H
LMN
Samundervisning är planerad i samtliga ämnen utom farmakologi. Nederst i tabellen anges förslag till tidsföljd för genomgång av olika ämnesavsnitt. Siff- rorna inom parentes anger antalet timmar för gemensamundervisning (konferenser m.m.) mellan å ena sidan patologi och å andra sidan klinisk fysiologi, klinisk kemi, klinisk propedeutik och medicinsk mikrobiologi. Observeras bör att gemensamundervisningen vid en och samma konferens kan avse flera ämnen.
1. Klinisk propedeutik består av följande ämnen. Medicin och kirurgi 52 timmar, radiologi
teknik 15 timmar, fysikalisk terapi och rörelseterapi 5 timmar, socialmedicin 10 timmar samt psykiatri jämte utvecklingspsykologi m.m. 20 timmar. ” Ämnesavsnitt: A : cellbiologi, B : molekylär patologi, C = infektion och inflammation, D = tumörpatologi, E = metaboliska rubbningar, F = vätske-elek-
15 timmar, kliniska undersökningsmetoder 50 timmar, sjukvårds—
trolyt— och cirkulationsruhbningar, G = hjart- och kärlsjukdomar, H : respirationsorgan, I: blod- och blodbildande organ, K : digestionsorgan, L : njurar, M = manliga genitalia, N : endokrina organ.
T : tentamen.
det propedeutiska stadiets lärare, var- vid i första hand ledaren för kursen i klinisk propedeutik bör komma i fråga.
Schemat på s. 73 visar hur vi tänkt oss uppläggningen av det propedeutis- ka året. Givetvis måste ändringar gö- ras på grund av lokala förhållanden. Vi anser dock att undervisningen i princip bör vara anordnad på detta sätt. Vi räknar med att vid varje läro- säte skall ett förslag till kursschema göras upp av avdelningen för det pro- pedeutiska stadiet inom utbildnings- nämnden. Detta skall senare godkännas av vederbörande fakultet och faststäl— las av universitetskanslersämbetet.
Vi vill kommentera det uppgjorda schemat på följande sätt.
Under det propedeutiska årets första termin är en samundervisning i mikro— biologi och patologi naturlig och ända- målsenlig. I första hand bör en tids— mässig samordning eftersträvas, sär- skilt i fråga om infektionssjukdomar. Även viss gemensamundervisning i form av konferenser och seminarier är lämplig, t.ex. över temata som infek- tionsbegreppet,sepsis, pyelonefrit m.m. Tiden för gemensamundervisningen bör lämpligen omfatta ca 2 timmar. Samundervisningen mellan mikrobiolo- gi och patologi kan med fördel förläg- gas till de fyra sista veckorna av den tid, då mikrobiologi och patologi un- dervisas parallellt. Gemensamundervis- ning i mikrobiologi och patologi bör även kunna anordnas senare, eventuellt i samverkan med andra ämnen som medicin, kirurgi och pediatrik.
Under båda terminerna bör eftersträ- vas en samundervisning mellan pato- logi å ena sidan och klinisk kemi, kli- nisk fysiologi och klinisk propedeutik å andra sidan. Under första terminen undervisas huvudsakligen i allmän pato- logi, varav vissa avsnitt väl lämpar sig för gemensamundervisning i form av
konferenser eller seminarieövningar. Förslagsvis kan denna för den kliniska kemins och den kliniska fysiologins del beröra rubbningar i metabolism, vät- ske- och elektrolytbalans samt cirkula- tions- och respirationsrubbningar. Be- träffande vissa delar av den allmänna patologin kan samundervisning med klinisk propedeutik (samordnad eller gemensam) vara fördelaktig. Vid sådan samundervisning kan demonstrationer av patienter med typiska symtom vara av stort värde. För den nu nämnda samundervisningen mellan å ena sidan allmän patologi och å andra sidan pa- tologisk kemi, patologisk fysiologi och klinisk propedeutik kan rekommende— ras en tid av ca 10 timmar av patologi— undervisningens föreläsningstid.
Det är väsentligt, att undervisningen i patologisk anatomi (speciell patolo- gi), som huvudsakligen är förlagd till andra terminen, får en starkt klinisk inriktning. Därav följer att samunder- visning av patologi och klinisk prope- deutik är i hög grad eftersträvansvärd. En integration av undervisningen bör ske både genom samordnad och gemen- sam undervisning. Huvudavsnitten av den speciella patologin på detta stadi- um omfattar hjärt- och cirkulations- rubbningar, respirationsorgauens och digestionsorganens sjukdomar, njur- sjukdomar och sjukdomar i manliga ge- nitalia, blod- och blodbildande organs sjukdomar och endokrina rubbningar. Möjligheterna att samordna dessa hu- vudavsnitt med undervisningen i kli- nisk propedeutik torde vara stora, om lämpliga delar av den senare kursen förläggs till de tre månader, då pato- logiundervisningen bedrivs (eventuellt kan sista delen av första terminen dis- poneras för t.ex. hjärt- och cirkula- tionsrubbningar). Gemensamundervis- ning med konferenser och seminarier bör även kunna anordnas, varvid vä-
sentliga och vanliga sjukdomstillstånd som hypertoni, arterioskleros, diabetes mellitus, levercirrhos, ulcus ventriculi, olika former av cancer, kroniska lung- sjukdomar och pyelonefrit kan behand- las. I gemensamundervisningen om hjärt-, kärl- och lungsjukdomar bör lära- re i klinisk fysiologi med fördel kunna delta för att belysa patofysiologiska aspekter på dessa sjukdomstillstånd. Tiden för denna samundervisning mel- lan å ena sidan patologisk anatomi och å andra sidan klinisk propedeutik, kli- nisk fysiologi och klinisk kemi kan lämpligen omfatta ca 18 timmar av pa- tologiundervisningens föreläsningstid.
2.3.3.3. Medicinsk mikrobiologi (= bakteriologi) Kursen i allmän bakteriologi skall en- ligt nuvarande studieplaner infalla un- der femte studieterminen och omfatta ca 50 timmar föreläsningar och ca 30 timmar laborationer. Slutlig kunskaps- kontroll sker i form av tentamen, som bör avläggas vid slutet av kursen. Nor— malt bör studietiden inte överstiga två månader. Undervisning i ämnet medde— las även efter det propedeutiska året i form av föreläsningar och konferenser i klinisk bakteriologi i anslutning till vissa kliniska kurser. Denna undervis- ning är dock inte förenad med någon särskild kunskapsprövning. Vid de medicinska fakulteterna i Gö- teborg, Lund och Uppsala svarar nume- ra institutionen för medicinsk mikro— biologi för undervisningen i ämnet bakteriologi. Vid den medicinska fa- kulteten i Umeå är undervisningen i ämnet mikrobiologi förlagd till en in- stitution för mikrobiologi och vid ka- rolinska institutet i Stockholm är nu— dervisningen i ämnet bakteriologi för- lagd till den bakteriologiska institutio- nen, som ingår i en institutionsgrupp
för medicinsk mikrobiologi. I överens— stämmelse med den nomenklatur, som används beträffande de till ämnesom- rådet hörande institutionerna och in- stitutionsgrupperna, föreslår vi att be- nämningen på examensämnet bakterio- logi ändras till medicinsk mikrobio- logi.
Vid våra överläggningar med de me- dicinska fakulteterna har från vissa ämnesföreträdare framhållits, att kur- sen i medicinsk mikrobiologi även i fortsättningen bör förläggas till början av det propedeutiska året. Flera ämnes- företrädare har funnit det olämpligt att kombinera ämnet med farmakologi. Om parallellundervisning med något ämne bör äga rum, har patologi ansetts vara det ämne som bäst skulle lämpa sig härför. Vi anser för vår del, att det propedeutiska året bör innehålla viss gemensamundervisning i mikrobiologi och patologi.
Samtliga ämnesföreträdare har öns- kat en utvidgning av mikrobiologins omfattning. Mot bakgrund av ämnets snabba expansion och dess tilltagande betydelse finner vi en sådan utvidgning i och för sig vara välmotiverad.
LUK förutsatte att fakulteterna skul- le ägna frågan om virologiundervis- ningen en fortlöpande uppmärksamhet och därvid framlägga sådana förslag, som utvecklingen kunde motivera. Den- na undervisning hade då ännu inte nått en sådan omfattning, att den kunde an- ses kräva särskilda lärare.
AIS-kommittén erinrade om att från samtliga lärosäten hade förslag fram- förts om en viss ökning av undervis— ningstiden i bakteriologi, främst med hänsyn till behovet av en vidgad un- dervisning i virologi. Kommittén hän- visade till att ordinarie lärartjänster i virologi inrättats vid två av de medi— cinska lärosätena, nämligen vid karo- linska institutet fr.o.m. den 1 juli 1948
och vid universitetet i Uppsala fr.o.m. den 1 juli 1959. Beslut hade vidare fat- tats om inrättande fr.o.m. budgetåret 1967/68 av en professur i virologi vid universitetet i Lund. AIS-kommittén fö- reslog att kursen i allmän bakteriologi skulle utökas med 8 timmar. Detta för- slag tillstyrktes av fakulteterna vid re- missbehandlingen.
Vi vill i detta sammanhang erinra om att vi tidigare föreslagit, att i sam- band med kursen i allmän biologi un- der det första studieåret skall ges 2 a 4 timmar undervisning i mikrobiologi.
Vi har ovan föreslagit att ämnet bak- teriologi får benämningen medicinsk mikrobiologi. Vi föreslår härutöver i likhet med AIS-kommittén, att kursen i detta ämne utökas med 8 timmar av- sedda för undervisning i virologi. Vi föreslår också att inom ramen för den— na undervisning ca 2 timmar anslås till konferenser i anknytning till under- visningen i patologi och klinisk prope- deutik. Vi föreslår slutligen att en stu- dietid av åtta veckor anslås för ämnet medicinsk mikrobiologi. Tentamen bör avläggas vid slutet av kursen och inom angiven tidsram.
2.3.3/4. Farmakologi Kursen i farmakologi skall enligt nu- varande studieplaner infalla under sjät- te studieterminen. Vid den medicinska fakulteten i Göteborg meddelas dock utbildning i ämnet under den femte terminen jämlikt universitetskanslers— ämbetets beslut den 8 december 1965. Kursen omfattar ca 65 föreläsningar och ca 35 timmar laborationsövningar. Slutlig kunskapskontroll sker genom tentamen vid kursens slut. Normalt bör studietiden inte överstiga två månader. Undervisning i farmakologi meddelas även efter tentamen i ämnet i form av kliniska terapikonferenser (klinisk far-
makologi) men utan ytterligare kun-
skapsprövning. Farmakologiundervisningens förlägg-
ning till sjätte terminens senare del motiverades av LUK med att denna borde ske i tidsmässig anslutning till den inledande undervisningen i medi- cin och kirurgi. Översiktskurserna i dessa ämnen fortgick under det pro- pedeutiska året, och LUK föreslog att farmakologiundervisningen förlades till detta års avslutande period. På så sätt skulle de studerande, efter att ha fått en viss orientering om de stora sjuk- domsgrupperna, kunna bättre värdesät- ta farmakologiundervisningen och ha möjlighet att förstå dess syften.
Vi vill framhålla att farmakologiun- dervisningen under det propedeutiska året är övervägande teoretisk. Den me- ra kliniskt betonade delen av undervis- ningen är till största delen förlagd se- nare under studierna i anslutning till de kliniska terapikonferenserna. Enligt vår mening bör hinder inte möta för de studerande att tillgodogöra sig den övervägande teoretiska farmakologiun- dervisningen redan under det prope- deutiska årets första termin.
Vid sin behandling av ämnet farma- kologi framhöll AIS-kommittén, att det från vissa lärosäten hade framförts ön- skemål om en utökning av antalet un- dervisningstimmar under kursen i far- makologi. Vid dessa lärosäten syntes en- ligt kommittén undervisningen i ämnet f.n. överstiga avsett antal undervis- ningstimmar. På grund av svårigheter- na att finna kompetenta lärare i kli- nisk farmakologi torde vid vissa läro- säten delar av det lärostoff, som borde ingå i den kliniska farmakologin, ha behandlats under kursen i farmakologi.
Med hänsyn till en då inom kanslers- ämbetet pågående utredning av frågor rörande klinisk farmakologi ansåg sig AIS-kommittén inte höra tillstyrka för-
slaget om en utökning av antalet under- visningstimmar under kursen i farma- kologi.
Den nyssnämnda utredningen av frågor rörande klinisk farmakologi av- gav den 26 april 1966 ett betänkande, i vilket man redovisade ett aktionspro- gram innebärande en successiv för- stärkning av resurserna för den klinis— ka farmakologin. Betänkandet överläm- nades den 31 oktober 1966 av universi- tetskanslersämbetet till Kungl. Maj:t med eget yttrande. Ämbetsverket före- slog bl.a. att med innehav av lärartjänst i klinisk farmakologi i dåvarande löne- grad Ae 27 vid karolinska institutet fr.o.m. budgetåret 1967/68 skulle för- enas uppdrag som klinisk farmakolog vid karolinska sjukhuset eller serafi- merlasarettet; att för samma budgetår medel skulle beräknas för inrättande av en tjänst som forskarassistent vid karolinska institutet avsedd för klinisk farmakologi; att vid övriga medicinska fakulteter nuvarande lärartjänster i klinisk farmakologi på motsvarande sätt senare skulle inordnas i sjukvårds- organisationen och tjänster som fors- karassistent inrättas i den takt, som bl.a. de lokala förhållandena vid under- visningssjukhusen möjliggjorde; samt att på längre sikt fristående organisa- tioner för utbildning, forskning och sjukvård i klinisk farmakologi skulle tillskapas under ledning av professorer i den takt, som bl.a. de lokala förhål- landena på respektive undervisnings- sjukhus samt rekryteringsläget inom landet möjliggjorde. Enligt förslag i årets statsverksproposition (bil. 7 s. 93 f.) har 1967 års riksdag beslutat, att med innehav av den befintliga tjänsten som lärare i klinisk farmakologi vid karolinska institutet förenas uppdrag som konsult vid karolinska sjukhuset.
Vi vill här erinra om att i prop. 1954: 212 förutsattes att under kursen i medi-
cin skulle ges 20 timmar undervisning i speciell farmakoterapi och att även under andra kliniska kurser ett fåtal eller enstaka terapikonferenser skulle anordnas. Enligt vår mening finns så- ledes redan nu möjlighet att under hela det kliniska stadiet fortsätta den kli- niska farmakologiundervisningen. Den bör utformas och planeras inom utbild- ningsnämndens avdelning för det kli- niska stadiet.
Vi föreslår inte någon förändring i omfattningen av farmakologikursen. Vårt förslag beträffande ämnet farma— kologi innebär sålunda, att kursen med oförändrat timantal förläggs till den femte studieterminen och att den om- fattar tolv veckor. Tentamen avläggs vid slutet av kursen inom angiven tids- ram.
2.3.3.5. Patologi
Kursen i patologi skall enligt nuvaran- de studieplaner infalla under femte och sjätte studieterminerna. Kursen uppde- las i följande delkurser, nämligen dels allmän patologi under de första måna- derna av det propedeutiska året, dels patologisk anatomi (speciell patologi) under återstoden av det propedeutiska året och i samband med patologikon- ferenser under medicin- och kirurgi- kurserna under det fjärde studieåret. Kursen omfattar ca 100 timmar föreläs- ningar och seminarieövningar. Vidare ingår ca 100 timmar obduktionsövning— ar, under vilka de studerande bevistar ohduktionsdemonstrationer och deltar i obduktionsarbete. Samundervisning i medicin, kirurgi och patologi under fjärde studieåret meddelas under ca 20 patologikonferenser.
Deltentamen i allmän patologi anord- nas i slutet av det propedeutiska årets första termin. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tentamen tidigast vid slutet av fjärde studieåret.
LUK ansåg att patologin inte skulle undervisas som ett helt fristående äm- ne utan som ett kliniskt inriktat sådant. Undervisningen i ämnet borde i gör- ligaste mån samordnas och integreras med undervisningen i de kliniska äm- nena, särskilt huvudämnena medicin och kirurgi. Patologiundervisningen ansågs utgöra en naturlig grundval för de fortsatta kliniska studierna. De grundläggande och väsentliga partier- na av patologin borde undervisas och tenteras under de kliniska studiernas inledande skede. Även därefter borde emellertid patologiundervisningen ingå som ett moment i den löpande kliniska undervisningen.
Undervisningen i dess helhet skulle enligt LUK syfta till att ge de studeran- de en patologisk-anatomisk grundval för deras kliniska studier men inte till att ge dem en specialpatologisk utbild- ning. Undervisningen borde läggas upp så, att de studerande efter sex måna- ders undervisning, varunder de inläst ämnet jämsides med kursen, kunde av- lägga tentamen i patologi under det propedeutiska årets sjunde eller åtton- de månad eller strax efter dess slut.
Den patologiundervisning, som enligt LUK:s förslag skulle meddelas under medicin- och kirurgiterminerna, borde inte avslutas med särskilt förhör utan ingå i den kliniska undervisningen och kontrolleras i samband med tentamen i respektive kliniska ämne.
De delar av patologin, som hörde samman med de kliniska specialämne- na, borde vidare enligt LUK lämpligen behandlas i samband med dessa äm- nen. Kunskapskontrollen borde därvid ske i samband med tentamen i respek- tive ämne.
I prop. 1954z212 anslöt sig departe- mentschefen som tidigare nämnts till ett av vissa remissinstanser framfört förslag beträffande kunskapskontrollen
och fann i motsats till LUK, att det var lämpligt att förlägga kunskapskontrol- len i patologi till efter kurserna i me- dicin och kirurgi, dvs. till tidigast i slu- tet av fjärde studieåret. Härigenom skulle även, ansåg departementschefen, de studerandes arbetsbörda under det propedeutiska året lättas. Denna an- ordning nödvändiggjorde emellertid en kontroll att de studerande under det propedeutiska året inhämtat till- räckliga kunskaper i allmän patologi för det fortsatta kliniska arbetet under medicin-kirurgiåret. Enligt departe- mentschefen kunde detta lämpligen ske genom en deltentamen i slutet av det propedeutiska årets första termin. Han underströk att det var angeläget att kunskapsfordringarna i denna delten- tamen inte överdrevs. Han var medve- ten om att den senare förläggningen av tentamen i patologi i en del fall skulle komma att medföra en studietidsför- längning. För att här liksom i alla and- ra ämnen begränsa fordringarna till det oundgängligen nödvändiga betona- de han, att tentamen endast borde avse det under propedeutiska året och medi- cin-kirurgikurserna meddelade kun- skapsinnehållet, medan den del av pa- tologin, som hörde samman med speci— alämnena, i enlighet med LUK:s för- slag borde starkt begränsas till sin om- fattning och ingå i tentamen i respek- tive kliniska ämne.
Vi har ingående diskuterat den lämp- ligaste tidpunkten för tentamen i pato- logi. Den skulle som ett alternativ kun- na förläggas till det kliniska stadiets andra del. Detta alternativ stöds av ut- talanden av ämnesföreträdarna, att ju senare tentamen läggs desto bättre blir i allmänhet resultaten. En dylik place- ring skulle emellertid enligt vår upp- fattning komma att innebära ett alltför långt uppehåll mellan studiekursen och tentamen i ämnet. Det måste vidare an—
ses mycket betungande för de studeran- de, att jämsides med övrig undervis— ning och examination under detta ske— de även läsa in studiekursen och ten— tera i patologi.
Ifrågavarande tentamen skulle som ett andra alternativ kunna förläggas till slutet av fjärde studieåret, då den stu- derande under medicin- och kirurgi- året tillgodogjort sig kunskaper av kli— nisk karaktär av betydelse jämväl för patologin. Vi kommer emellertid att fö- reslå, att tentamen i medicin och ki- rurgi skall avläggas under fjärde stu- dieåret. Med hänsyn härtill synes det oss inte lämpligt att även förlägga ten- tamen i patologi till detta läsår.
Enligt vår mening bör sluttentamen i patologi anordnas enligt ett tredje al- ternativ, nämligen i anslutning till hu- vudkursen i ämnet under tredje studie- året. De kunskaper i patologi, som de studerande tillägnar sig efter detta år bör, anser vi, kunna kontrolleras i sam- band med förhören i huvudämnena me- dicin och kirurgi samt i andra kliniska ämnen. På så sätt kan även ett nära samarbete etableras mellan patologi och övriga kliniska ämnen, framför allt pediatrik, obstetrik-gynekologi och neu- rologi.
Vi anser att viss tid bör reserveras för tentamensläsning i patologi i ome- delbar anslutning till studiekursen i ämnet. Under denna tid bör de stude— rande helt kunna ägna sig åt inläsning av ämnet. En period om två å tre vec- kor hör därvid vara tillfyllest. Förut- sättningarna för att en sådan ordning skall kunna införas är dock, att under- visningen i ämnet anordnas i enlighet med vårt ovan redovisade förslag till schema för det propedeutiska året. En- ligt vår mening bör en sådan upplägg- ning göra det möjligt för de studerande att tentera i patologi i slutet av det pro- pedeutiska stadiets andra termin.
Patologins ställning i förhållande till övriga medicinska discipliner har för- ändrats under senare år. Särskilt inom invärtesmedicinen och kirurgin före— ligger ett ofta uttalat behov av intimt samarbete med kliniskt inriktade pato— loger. Bl.a. mot denna bakgrund har vi funnit oss böra noga överväga frågan om ämnets innehåll och omfattning. Från företrädare för olika kliniska ämnen har framförts önskemål om en utökning av de tillfällen, då såväl mor- fologiska som funktionella patologiska synpunkter på ifrågavarande speciali- teter kan tas upp till behandling. Där- vid har framhållits att de patologiska aspekterna ofta är svåra att avgränsa från de rent kliniska och att de måste behandlas i varje diskussion av ett symtomkomplex. Vi anser för vår del att de möjligheter till integration som nu finns, utan att formerna för denna undervisning har i detalj reglerats, även i fortsättningen bör bibehållas. Vissa moment inom patologin här så- lunda kunna förhöras av företrädare för andra ämnen. I realiteten torde re- dan nu föreligga skyldighet för de stu- derande att vid förhör i olika ämnen redogöra för basala patologiska fakta. Undervisningen i patologi har av tra- dition haft som mål att klargöra det morfologiska underlaget för de viktig— aste sjukdomarna samt det väsentliga om deras orsaker och uppkomst. Hu- vudvikten har därvid mera legat på patologisk anatomi än på patologisk fy- siologi och biokemi. Vi delar helt LUK:s uppfattning, att patologin inte skall undervisas som ett fristående äm- ne utan som ett kliniskt inriktat sådant som ständigt ställs i relation till pati- enternas sjukdomsbilder. En avdelning för det propedeutiska året inom utbild- ningsnämnden bör göra upp en under- visningsplan över det propedeutiska året, innebärande en fast samordning
av undervisningen i patologi inte blott med klinisk propedeutik (=nuvarande översiktskurser i medicin och kirurgi samt kursen i kliniska undersöknings- metoder m.fl.) utan även med klinisk kemi och klinisk fysiologi, dvs. funk- tionell patologi. Viss samordning bör också ske av undervisningen i patologi och medicinsk mikrobiologi. Ett för- slag till dylik undervisningsplan finns på s. 731.
Beträffande obduktionsundervisning- en ansåg LUK, att de studerande i tur och ordning skulle assistera vid de oli- ka obduktionstillfällena för att de på detta sätt skulle få inblick i obduktions— förfarandet. Något obduktionsprov bor— de däremot enligt LUK:s mening inte fordras. Undervisning i obduktionstek- nik ansåg LUK vara en specialutbild- ning. De studerande, som önskade en grundligare utbildning i obduktions- teknik, borde rekommenderas att full- göra assistenttjänstgöringen i valfritt ämne vid patologisk avdelning. LUK förutsatte vidare, att de studerande un- der medicin- och kirurgikurserna i fö— rekommande fall skulle bevista obduk- tioner av avlidna patienter, som de haft hand om på kliniken.
Vi anser att obduktionsundervisning i anslutning till medicin- och kirurgi- kurserna har ett stort pedagogiskt vär- de, eftersom den då sker i ett direkt sammanhang med den kliniska verk- samheten. Vi förordar därför att en del av obduktionsundervisningen under propedeutiska året flyttas till huvud- kurserna i medicin och kirurgi. Anta— let obduktionstimmar under huvudkur- sen i patologi bör enligt vår mening kunna reduceras till 70.
Eftersom utvecklingen under de se- naste åren har gått mot en större sam- ordning av patologin med de kliniska disciplinerna och då vi dessutom öns- kar inpassa patologin i ett ändamålsen-
ligt undervisningssammanhang, finner vi det angeläget, att undervisningen i ämnet samordnas med undervisningen i klinisk kemi och klinisk fysiologi samt klinisk propedeutik på tidigare angivet sätt. Enligt vår uppfattning bör de studerande genom en dylik studie- plan få en naturlig övergång från de prekliniska till de kliniska studierna.
Vi föreslår att kursen i patologi dels utökas med 5 timmar föreläsningar och seminarieövningar till ca 105 timmar, varav ca 20 timmar skall vara gemen- samundervisning, lämpligen i form av konferenser och seminarier tillsam- mans med mikrobiologi, klinisk kemi, klinisk fysiologi samt klinisk propedeu- tik, dels minskas med 30 timmar ob- duktionsdemonstrationer till ca 70 tim- mar. Vi föreslår att patologiundervis- ningen under medicin-kirurgiåret ut- ökas med 20 demonstrationstimmar för att möjliggöra anordnandet av obduk- tionsdemonstrationer för de studeran- de, som i förekommande fall skall be- vista obduktioner av avlidna patienter, som de haft hand om på kliniken. Vi föreslår slutligen att sluttentamen i pa- tologi avläggs under det propedeutiska året.
2.3.3.6. Klinisk kemi och klinisk fysiologi Enligt nuvarande studieplaner under- visas klinisk kemi och klinisk fysiologi under den kliniska laborationskursen, som omfattar 20 föreläsningstimmar och 40 laborationstimmar, varav 10 a 15 föreläsningstimmar jämte huvudpar- ten av laborationstiden ägnas åt kli-
1 Vid uppgörande av detta förslag till undervisningsplan har vi i väsentliga delar följt en av professorn G. Hultquist på vår begäran utarbetad Promemoria angående fördelning av patologiundervisningen un- der det propedeutiska året och samunder— visning med andra ämnen (bilaga 2).
nisk kemi och 5 a 10 föreläsningar samt ett litet antal laborationstimmar åt kli- nisk fysiologi. Den inbördes avvägning- en mellan klinisk kemi och klinisk fy- siologi växlar något mellan olika läro- säten. I regel har ca 10 timmar före- läsningar och 5 å 10 laborationsövning- ar fallit på klinisk fysiologi. Kunskaps- kontroll sker i form av kursförhör i dels klinisk kemi, dels klinisk fysiologi.
AIS-kommittén erinrade om att re— dan LUK i sitt betänkande framhållit, att den av LUK föreslagna undervis- ningen i klinisk kemi och klinisk fysio- logi i framtiden sannolikt skulle behö- va utökas. Utvecklingen inom de nämn- da ämnesområdena hade enligt AIS- kommittén under de senaste tio åren va- rit betydande, och ett flertal nya labora- toriemetoder hade tillkommit. Därför föreslog AIS-kommittén en ökning av undervisningen under den kliniska la- borationskursen med 4 timmar föreläs- ningar för vartdera av ämnena klinisk kemi och klinisk fysiologi. Härjämte föreslogs en ytterligare ökning av un- dervisningen under nämnda kurs med 2 timmar föreläsningar och 2 timmar demonstrationer, avsedda för undervis- ning i klinisk neurofysiologi. Förslaget innebar sålunda, att den kliniska labo- rationskursen skulle omfatta 30 timmar föreläsningar jämte 42 timmar labora- tioner eller demonstrationer, dvs. en ökning med 10 timmar föreläsningar och 2 timmar demonstrationer i förhål- lande till vad som gäller i dag.
Den medicinska utvecklingen har en- ligt vår mening visat, att ämnena kli- nisk kemi och klinisk fysiologi får en allt större betydelse för sjukvård, forsk- ning och undervisning. Vad undervis- ningen beträffar gäller detta såväl pa- tofysiologi och patokemi (funktionell patologi) som klinisk laboratoriedia- gnostik.
Vi anser dessa omständigheter moti-
vera, att klinisk kemi och klinisk fysio- logi förblir särskilda läroämnen under det propedeutiska året samt att under- visning i dessa ämnen meddelas i an- slutning till dels kursen i patologi (pa- tokemi respektive patofysiologi), dels kursen i klinisk propedeutik (klinisk laboratoriediagnostik).
Vi har ovan föreslagit, att en avdel- ning för det propedeutiska stadiet in- om utbildningsnämnden skall uppgöra en plan för undervisningen under ifrå- gavarande period, innebärande en fast samordning av undervisningen å ena si- dan i kurserna i klinisk kemi och klinisk fysiologi och å andra sidan i kurserna i patologi och klinisk propedeutik.
Vi föreslår att kurserna huvudsakli- gen förläggs till sjätte terminens tre för- sta månader. Redan under femte ter- minens senare del bör dock samunder- visning skc med undervisningen i äm- net patologi.
Vi föreslår att de studerande under kursen i klinisk kemi skall följa sam- manlagt ca 22 timmar föreläsningar och demonstrationer samt 30 labora- tioner, var och en omfattande ca en timme. Härav bör ca 10 timmar före- läsningar vara gemensamma med pato- logi och/eller klinisk propedeutik och/ eller klinisk fysiologi samt ges som konferens- eller seminarieundervisning.
Vi föreslår att de studerande under kursen i klinisk fysiologi skall följa sammanlagt ca 22 timmar föreläsningar och demonstrationer samt 10 laboratio- ner, var och en omfattande ca en tim- me. Härav bör ca 10 timmar föreläs- ningar vara gemensamma med patologi och/eller klinisk propedeutik och/eller klinisk kemi samt ges som konferens- eller seminarieundervisning.
Vi förutsätter att under kursen i kli- nisk fysiologi ges undervisning i kli- nisk neurofysiologi av lärare i detta ämne under förslagsvis 2 timmar.
Kunskapskontroll vid undervisning- en i klinisk kemi och klinisk fysiologi samt tillhörande delar av patokemi och patofysiologi kan antingen ske genom examination, som är integrerad i lämp- liga delar med tentamen i patologi och kursförhör i klinisk propedeutik, eller i form av separata kursförhör, som hålls vid vardera kursens slut. Vi före- slår att fakulteten vid varje läroanstalt efter förslag av utbildningsnämnden får besluta i vilken form kunskapskon- troll skall ske.
2.3.3.7. Klinisk propedeutik (Ersätter nuvarande översiktskurser i medicin och kirurgi, demonstrations- kurs i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi, förberedande kurser i röntgen- diagnostik och socialmedicin samt kurs i kliniska undersökningsmetoder.) Enligt nuvarande studieplaner omfat- tar översiktskurserna i medicin och ki— rurgi vardera 30 timmar föreläsningar och demonstrationer, demonstrations- kursen i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi 30 timmar föreläsningar, inklu- sive praktiska övningar, den förbere- dande kursen i röntgendiagnostik 15 timmar föreläsningar samt den förbere- dande kursen i socialmedicin 15 tim- mar föreläsningar och exkursioner. Särskild kunskapskontroll förekommer inte vid dessa kurser. Kursen i kliniska undersökningsmetoder omfattar 45 tim- mar föreläsningar och demonstratio- ner, vartill kommer ca 10 timmar prak— tiska övningar. Av föreläsningarna äg- nas ca 2 timmar åt neurologisk under- sökningsteknik och ca 5 timmar ät grunderna i psykiatrisk anamnesupp- tagning och undersökningsteknik sam- tidigt som vissa elementära medicinsk- psykologiska synpunkter beträffande sjuka människor anläggs. Undervis- ningen i sistnämnda delar förutsätts bli meddelad av lärare i neurologi res-
Kunskapskontroll sker i form av kursförhör vid kursens pektive psykiatri. slut.
AIS-kommittén påpekade att såväl undervisningens omfattning under ifrå- gavarande kurser som samordningen mellan dem inbördes och med den un- dervisning som meddelas efter det pro- pedeutiska året hade varit föremål för diskussioner, främst vid de särskilda överläggningar kommittén haft vid de olika lärosätena men även vid olika kanslerskonferenser.
AIS-kommittén framhöll att upp- splittringen på ett flertal olika kurser visat sig vara till nackdel vid organi- sationen av det propedeutiska årets un- dervisning och föreslog därför, att kur- sen i kliniska undersökningsmetoder, översiktskurserna i medicin och kirur- gi, demonstrationskursen i sjukvårds- teknik och fysikalisk terapi samt den förberedande kursen i röntgendiagno- stik skulle sammanföras till en sam- manhållen klinisk introduktionskurs, förslagsvis kallad kurs i medicinsk pro- pedeutik. Kommittén föreslog också att den förberedande undervisningen i psykiatri och socialmedicin skulle samordnas till en kurs, benämnd för- beredande kurs i psykiatri och social- medicin.
Inom ramen för en sådan kurs i me- dicinsk propedeutik skulle olika äm- nesföreträdare meddela undervisning inom sina speciella områden i den ut- sträckning, som det föreslagna timanta- let för de olika momenten möjliggjorde. Dessa olika delmoment skulle samman- hållas genom en enhetlig kursledning och införande av en för kursens samt- liga avsnitt gemensam kunskapskon- troll i form av ett kursförhör vid slutet av densamma. På liknande sätt borde en gemensam förberedande kurs i psy- kiatri och socialmedicin ledas av en av företrädarna för psykiatri eller social-
medicin och den andra delta i under- visningen. Även denna kurs borde av- slutas med kunskapskontroll i form av kursförhör.
Vid remissbehandlingen fann medi- cinska fakulteten i Uppsala det vara mycket väsentligt att på föreslaget sätt sammanföra de mindre översiktskur- serna och övriga kurser till en större kurs. Enligt fakultetens åsikt borde samordningen drivas ännu ett steg vi- dare, genom att den förberedande kur- sen i psykiatri och socialmedicin fick ingå i kursen i medicinsk propedeutik. Fakulteten framhöll vidare att enstaka timmar av undervisningen i medicinsk propedeutik (inkluderande förbere- dande undervisning i psykiatri och so- cialmedicin) borde fördelas över hela det propedeutiska året som samunder- visning med ämnena bakteriologi, pa- tologi, farmakologi och klinisk labora- tionskurs.
Medicinska fakulteten i Lund till— styrkte sammanförandet av ett antal kurser till en enhet — klinisk prope- deutik —- under förutsättning att inte- greringen av de skilda kurserna blev tillfredsställande och att klinisk pro- pedeutik inte endast kom att bli ett samlingsnamn för en serie heterogena avsnitt. Fakulteten fann skäl tala för att kursen i klinisk propedeutik ut- sträcktes under en betydande del av det propedeutiska året och ansåg vi- dare, att ett kursförhör i detta ämne, förlagt till slutet av året, borde vara ägnat att underlätta anknytningen till den efter det propedeutiska året ome— delbart följande medicinkursen.
Vårt i det följande redovisade för- slag rörande de kliniska kurserna un- der det propedeutiska året är i stort sett en vidareutveckling av AIS-kom- mitténs förslag i denna del, som vid remissbehandlingen i huvudsak läm- nats utan erinran av fakulteterna. Vi
anser att en planmässigt integrerad un- dervisning kräver, att de skilda kurser- na sammanförs till en enhetlig kurs. Vi föreslår att denna kurs benämns kurs i klinisk propedeutik och att den skall omfatta följande delämnen, nämligen medicin och kirurgi (nuvarande över- siktskurserna i medicin och kirurgi), kliniska undersökningsmetoder (nuva- rande kurs i kliniska undersöknings- metoder), radiologi (nuvarande förbe- redande kurs i röntgendiagnostik), sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi (nuvarande demonstrationskurs i sjuk- vårdsteknik och fysikalisk terapi), so- cialmedicin (nuvarande förberedande kurs i socialmedicin) samt psykiatri jämte utvecklingspsykologi m.m.
Den nuvarande kliniska laborations- kursen ingår enligt vårt förslag inte som en delkurs i kursen i klinisk pro- pedeutik. Vi anser nämligen på tidigare anförda skäl, att klinisk kemi och kli- nisk fysiologi skall vara självständiga ämnen. Samundervisning bör dock ske mellan vissa i dessa ämnen ingående avsnitt och kursen i klinisk propedeu- tik.
AIS-kommittén hade erhållit känne- dom om att en viss dubblerad under- visning förekommit genom att samma avsnitt behandlats dels under översikts- kursen i medicin, dels under kursen i medicin under det fjärde studieåret. Med anledning härav hade framförts önskemål om att såväl översiktskursen i medicin som kursen i kliniska under- sökningsmetoder skulle ges av samma lärare och i anslutning till huvudkur- sen i medicin.
Med hänsyn till de synpunkter som framkommit föreslog AIS-kommittén, att översiktskursen i medicin skulle in- tegreras med kursen i kliniska under- sökningsmetoder och begränsas beträf- fande antalet timmar. De sålunda sam- manslagna kurserna föreslogs omfatta
60 timmar föreläsningar och demon- strationer jämte 10 timmar praktiska övningar. Den undervisning i psykia- trisk anamnesupptagning, som medde- lades under kursen i kliniska undersök- ningsmetoder, föreslogs bli överförd till en föreslagen introduktionskurs i psykiatri.
AIS-kommittén framhöll vidare, att enligt mångas åsikt hade översiktskur- sen i kirurgi, bl.a. på grund av det långa tidsavståndet till kirurgikursen, inte blivit av åsyftat värde. Man hade därför förordat att antingen slopa kur- sen eller radikalt skära ned omfatt— ningen av den. AIS-kommittén föreslog att översiktskursen i kirurgi skulle be- gränsas till 15 timmar föreläsningar och demonstrationer.
En del av översiktskursen i kirurgi har vanligtvis innefattat en introduk- tion till kirurgin i form av föreläsning- ar och demonstrationer beträffande ru- tiner på en operationsavdelning samt i avseende på kirurgisk handtvätt, ki- rurgiska instrument m.m. Vi anser att denna undervisning bör koncentreras till ett antal föreläsningar och demon- strationer, som skall inleda kursen i kirurgi (2.4.3.2.).
Enligt vår mening bör undervisning- en i medicin och kirurgi under kursen i klinisk propedeutik ske som samun- dervisning, dels inbördes mellan dessa båda delämnen, dels tillsammans med patologi, klinisk kemi och klinisk fy- siologi. Tonvikten bör ligga på den samordnade undervisningen, medan gemensamundervisning bör förekomma i något mindre utsträckning. Vi har ti- digare visat en modell för organisatio- nen av en sådan efter en bestämd un- dervisningsplan samordnad undervis- ning, vari kan ingå olika moment av gemensamundervisning (gemensamma föreläsningar, konferenser, seminarier etc.). Vi anser att man genom en dylik
samordning av den översiktliga under- visningen i medicin och kirurgi även kan reducera nuvarande sammanlagda timantal för översiktskurserna i dessa ämnen. Vi föreslår att delämnena me- dicin och kirurgi undervisas i samman- lagt ca 52 timmar, varav ca 30 timmar skall avse medicin och ca 22 timmar ki- rurgi.
Undervisningsmomenten kan exem- pelvis fördelas på följande sätt: infek- tion och inflammation ca 8 timmar, kli- nisk tumörlära ca 4 timmar, allmän metabolism, vätske- och elektrolytba- lans och chock ca 10 timmar, hjärt- och kärlsjukdomar ca 6 timmar, respi- rationsorgan ca 6 timmar, blod- och blodbildande organ ca 6 timmar, diges- tionsorgan ca 6 timmar, njurar och man- liga genitalia ca 4 timmar samt endo- krina organ ca 2 timmar.
Undervisningen i röntgendiagnostik under det propedeutiska stadiet kom- mer vi att behandla utförligare i av- snittet 2.5.3.18. Vi vill här endast fram- hålla, att vi anser att de olika synpunk- ter som framkommit beträffande mål- sättningen för undervisningen under den förberedande kursen i röntgendia- gnostik motiverar, att denna utbildning får en mera teoretisk inriktning. I kon- sekvens härmed föreslår vi, att detta ämnesavsnitt benämns radiologi samt att det ingår i kursen i klinisk prope- deutik. Vidare föreslås undervisningen omfatta 15 timmar, varav ca 5 timmar strålbiologi, strålfysik och strålskydd och ca 10 timmar elementär undervis— ning i röntgendiagnostik.
I likhet med AIS-kommittén föreslår vi, att de kliniska aspekterna på rönt- gendiagnostikens tillämpning skall be- handlas i undervisningen i kliniska un- dersökningsmetoder samt i den prope- deutiska undervisningen i medicin och kirurgi. Dessa aspekter bör behandlas av de lärare, som ger ifrågavarande un-
dervisning, utan att särskild tid beräk- nas härför. Undervisningen i radiologi bör till sin huvuddel förläggas till det propedeutiska årets sjätte till åttonde månader. Det kan dock vara lämpligt, att genomgången av strålbiologin och strålfysiken samordnas med undervis- ningen i tumör- och strålpatologi under den första terminen.
Under de sista fem å sex veckorna av det propedeutiska årets andra termin bör de studerande ges tillfälle att kon- tinuerligt sätta sig in i sjukvårdsarbetet och den kliniska verksamheten. Till detta tidsavsnitt bör man därför lägga den huvudsakliga undervisningen i kli- niska undersökningsmetoder, sjuk- vårdsteknik och fysikalisk terapi samt i socialmedicin och psykiatri. Några allmänt orienterande föreläsningar i klinisk undersökningsmetodik och sjuk- vårdsorganisation torde dock lämplig- en böra ges inledningsvis under den första terminen respektive i anslutning till genomgången av hjärt- och kärl- sjukdomar samt respirationsorganens sjukdomar.
Föreläsnings— och demonstrationsun- dervisningen beräknas under denna period till 4 år 5 timmar dagligen. Tid finns sålunda för de studerandes prak- tiska träning i patientundersökning, anamnesupptagning, journalskrivning m.m. Möjlighet bör också beredas de studerande att följa arbetet på kliniker- na för att därigenom få kunskap om ar- betsfördelningen mellan olika personal- kategorier samt om arbetsformer och övrig administrativ verksamhet inom sjukhuset.
Vi föreslår sålunda, att huvudparten av undervisningen i kliniska undersök- ningsmetoder meddelas under denna tidsperiod. I likhet med AIS-kommittén föreslår vi, att de 5 timmar, som under nuvarande kurs i kliniska undersök- ningsmetoder ägnas åt psykiatrisk
anamnesupptagning och undersök- ningsteknik samt åt vissa medicinsk- psykologiska problem i avseende på sjuka människor, överförs till den för- beredande undervisningen i psykiatri, som ingår i kursen i klinisk propedeu- tik. Vi föreslår i övrigt ingen ändring av nuvarande undervisning i kliniska un- dersökningsmetoder. Den bör följakt- ligen omfatta 40 timmar föreläsningar och demonstrationer samt 10 timmar praktiska övningar.
Enligt AIS-kommittén har erfarenhe— terna visat, att undervisningen i fysi— kalisk terapi under det propedeutiska året borde begränsas till att endast om- fatta grunderna för denna terapi. Kom- mittén föreslog att omfattningen av un- dervisningen i sjukvårdsteknik och fy- sikalisk terapi skulle reduceras med 10 timmar, varvid minskningen borde gå ut över undervisningen i fysikalisk te- rapi, vilken på detta stadium borde omfatta endast den fysikaliska terapins grunder under ca 5 timmar. Övrig un- dervisning i fysikalisk terapi föreslogs bli meddelad under senare stadier av utbildningen och inordnas i kurserna i medicin, ortopedi, neurologi m.fl. Vi föreslår i enlighet härmed, att under- visningen i sjukvårdsteknik och fysi- kalisk terapi inklusive sjukgymnastik skall omfatta 20 timmar.
AIS-kommittén föreslog att en förbe- redande undervisning i psykiatri skulle införas under det propedeutiska året samt att denna skulle samordnas med undervisningen i socialmedicin till en gemensam förberedande kurs i psykia- tri och socialmedicin.
Beträffande kursen i socialmedicin framhöll AIS-kommittén, att ämnesfö- reträdarna hade framfört förslag om viss minskning av den förberedande kursen, vilken dock skulle kompense- ras av en motsvarande ökning av sam— undervisningen med kliniska ämnen
eller huvudkursen i socialmedicin un- der det s.k. fria kliniska stadiet. AIS— kommittén föreslog att 5 timmar av den förberedande undervisningen i so- cialmedicin skulle överföras till huvud- kursen i ämnet och att undervisningen under det propedeutiska året skulle be- gränsas till 10 timmar föreläsningar jämte några demonstrationer.
Vi föreslår att den förberedande un- dervisningen i socialmedicin ingår i kursen i klinisk propedeutik samt får en omfattning av 10 timmar föreläs- ningar. Den nuvarande undervisningen minskas sålunda med 5 timmar, som överförs till kursen i socialmedicin under det sjätte studieåret (nionde ter- minen).
Den förberedande undervisningen i socialmedicin kan förslagsvis ha föl- jande utformning.
1) Samhällsutvecklingen med särskild hänsyn till utvecklingen av hälso- och sjukvården (2 timmar). 2) Översikt av mortalitet och ditet (1 timme). 3) Sambandet mellan hälsa och sociala förhållanden (1 timme). 4) De preventiva momenten i hälso- och sjukvården (1 timme). 5) Det sociala trygghetssystemet med särskild hänsyn till samarbetet mel- lan sjukvård och socialvård (2 tim- mar). 6) Läkarens ansvar gentemot patienten (tystnadsplikt etc.) och gentemot samhället (intyg, anmälningsskyl- digheter etc.) (1 timme). 7) Sociologiska synpunkter på sjuk- dom och beteenden i samband med sjukdom (2 timmar).
morbi-
AIS-kommittén föreslog i sin diskus— sion av psykiatriundervisningen, att denna skulle omfatta 20 timmar före- läsningar, i vilka borde ingå den un- dervisning om ca 5 timmar, som f.n.
ges under kursen i kliniska undersök- ningsmetoder. Undervisningen borde meddelas av lärare i psykiatri. Under kursen skulle, förutom den orientering i psykiatrisk undersökningsteknik, som nu ingår i kursen i kliniska undersök- ningsmetoder, lämpligen kunna be- handlas patientpsykologi och frågor rörande förhållandet läkare—patient samt ges en översikt av psykopatologin för att lära de studerande värdera psy- kiska symtom samt visa på betydelsen av psykologiska faktorer för sjukdo- mars uppkomst och förlopp.
Medicinska fakulteten i Lund ansåg att vid undervisningen under den för- beredande kursen i psykiatri borde tyngdpunkten läggas på patientkontak- tens olika aspekter och inte på psyko- patologi.
Medicinska fakulteten i Uppsala till- styrkte i sitt remissyttrande förbere- dande undervisning i psykiatrisk dia- gnostik, psykopatologi, patientpsykolo- gi, patient—läkarrelationer och etiska problem m.m. under 20 timmar före- läsningar, delvis som gruppundervis- ning. Härav borde 4 timmar ägnas åt utvecklingspsykologi under ledning av företrädare för ämnet barnpsykiatri.
I en promemoria angående AIS-kom- mitténs förslag rörande psykiatriunder- visningen hade professor Frey till fa— kulteten framfört bl.a. följande syn— punkter beträffande undervisningen under det propedeutiska året.
Undervisningen bör omfatta 20 timmar, som kan förläggas när som helst under året, gärna under den första terminen. Un— dervisningen bör omfatta intervjuteknik, elementär personlighetsdiagnostik och dess betydelse för psyko—somatiska och somato- psykiska reaktionsmönster, elementära da— ta om s.k. psykodynamiska sammanhang, förhållande mellan läkare och patient, be- tydelsen av att läkaren inser och lär sig känna igen sina egna fördomar och aggres- siva tendenser i relation till patienter (sär— skilt när han inte förstår sjukdomen eller
lättvindigt kan bota den), vikten av att lyssna och respektera patientens uppgifter, vissa etiska grundregler.
Medicinska fakulteten i Umeå ställde sig mycket positiv till förslaget om för- beredande undervisning i psykiatri. Fakulteten ansåg det viktigt att en re- lativt stor del av undervisningsvoly- men upptogs av den sjuka människans normala psykiska reaktioner, läkare- patientförhållandet, betydelsen av sjuk- husmiljöns utformning etc.
Vår uppfattning är liksom AIS-kom- mitténs att det föreligger stort behov av förberedande undervisning i psykia- tri och medicinsk psykologi under det propedeutiska året samt att denna un- dervisning i första hand bör samord- nas med den förberedande undervis- ningen i socialmedicin. Vi anser dock inte, att dessa båda ämnen behöver sammanföras till en särskild kurs, utan finner det lämpligt, att de ingår som delämnen i kursen i klinisk propedeu- tik. Planläggningen av undervisningen bör göras av kursledaren i samråd med vederbörande lärare.
Vid undervisningen bör inlednings- vis översiktligt behandlas såväl den somatiska som den psykologiska ut- vecklingen från barn till vuxen. Den huvudsakliga delen av undervisningen bör belysa människans psykiska reak- tioner inför sjukdom, olika aspekter på läkar-patientrelationen, betydelsen av Sjukhusmiljöns utformning och samar- betsfrågor inom sjukvården. Vidare bör de studerande ges möjligheter att igenkänna och värdera vissa vanliga psykiatriska symtomkomplex.
Av undervisningens varierande inne- håll framgår, att den måste meddelas förutom av lärare i psykiatri även av lärare i pediatrik och barnpsykiatri.
Vi föreslår att den förberedande un- dervisningen i psykiatri jämte utveck- lingspsykologi m.m. får en omfattning
av 20 timmar, vari ingår de 5 timmar undervisning i psykiatrisk anamnes- upptagning, som f.n. ingår i kursen i kliniska undersökningsmetoder.
Undervisningen kan förslagsvis upp- läggas på följande sätt.
1) Den normala somatiska utveck- lingen. 2) Utvecklingspsykologi. 3) Normala psykiska reaktioner inför sjukdom, invaliditet, åldrande och död. 4) Elementär personlighetsdiagnostik och personlighetstypens betydelse för patientens reaktionsmönster. 5) Psykologiska synpunkter på inter— vjuteknik, anamnesupptagning och patientundersökning. 6) Psykologiska och etiska synpunk- ter på förhållandet mellan läkare och patient.
7) Självkännedom hos läkaren som en förutsättning för en optimal pati- entkontakt.
8) Begreppet iatrogen neurotisering. 9) Översikt av de vanligaste psykiska sjukdomsgrupperna och symtom- komplexen. 10) Psykiatriska vårdformer. Psykia- trins arbetsmetoder och förhållan- det till övrig medicin.
Beträffande ledningen av kursen i medicinsk propedeutik framhöll AIS- kommittén vikten av att den omhänder- hades av en lärare, som själv meddela- de undervisning i någon av kursens viktigare delar, i första hand till den del av undervisningen som nu motsva- ras av kursen i kliniska undersöknings- metoder och översiktskursen i medicin.
AIS-kommittén påpekade att denna undervisning meddelades av lärare av växlande kategorier. Flera av dessa var formellt ej knutna till ett medicinskt lärosäte utan undervisade mot arvode. AIS—kommittén ansåg sig inte kunna
88 finna en för alla lärosäten lämpad tjänst, till vilken de organisatoriska ar- betsuppgifterna kunde knytas. Kommit- tén stannade därför vid att föreslå, att man tills vidare för varje lärosäte ställ- de ett årligt anslag till förfogande som kursledararvode.
Medicinska fakulteten i Göteborg fann i sitt remissyttrande, att den kli- niska propedeutiken var av sådan stor vikt i läkarutbildningen och hade en sådan dimension, att en ordinarie lä- rartjänst var särdeles välmotiverad för detta ändamål. Som ett provisorium kunde fakulteten acceptera en befatt- ning som klinisk lärare, vars innehava- re enligt fakultetens mening borde vara verksam inom internmedicinen.
Medicinska fakulteten i Umeå ansåg, att AIS-kommitténs förslag att anordna en klinisk introduktionskurs var en förbättring endast under förutsättning, att en enhetlig kursledning verkligen kunde skapas. För detta ändamål kräv- des en kvalificerad lärare —— inte en- dast en schematekniker — som själv borde meddela en väsentlig del av un- dervisningen.
Medicinska fakulteten i Uppsala fö- reslog att uppgiften att leda kursen i medicinsk propedeutik skulle läggas på en av fakultetens ordinarie lärare. Fakulteten anmälde även att i Uppsala meddelar läraren i pneumologi, som är ordinarie akademisk lärare, viss del av undervisningen i kliniska undersök- ningsmetoder. Denne fungerar samti- digt som ledare för de olika kurserna under propedeutiska året.
Vi vill i detta sammanhang erinra om att frågan om kursledarskapet i klinisk propedeutik kan komma att påverkas av de förändringar beträffande klinik- organisationen, som kan bli följden av klinikutredningens nyligen framlagda förslag i ärendet. Om dess förslag ge- nomförs, skapas bl.a. möjlighet att in-
rätta flera överläkarbefattningar inom samma klinik, att sammanföra flera kliniker inom ett sjukhus till ett klinik- block för handhavande av en sådan gemensam angelägenhet som utbild- ning samt att för samma ändamål bil- da klinikgrupper mellan kliniker vid olika sjukhus.
I en sådan situation borde man så- lunda inom en medicinsk klinik med flera ordinarie överläkare, inom ett medicinskt klinikblock eller en medi- cinsk klinikgrupp, omfattande olika in- värtesmedicinska specialiteter, finna någon lärare, som är lämplig att vara både lärare i och ledare för kursen i klinisk propedeutik.
I avvaktan på statsmakternas beslut om klinikorganisationen föreslår vi att till lärare i och ledare för kursen i kli- nisk propedeutik förordnas antingen någon av fakultetens ordinarie lärare i medicin eller någon annan lärare, som har undervisningsskyldighet i detta ämne eller någon av dess specialgre- nar. Vi föreslår att vederbörande för detta kursledarskap beviljas nedsätt- ning i undervisningsskyldigheten, mot- svarande 50 0/o av normal undervis- ningsskyldighet.
Vårt förslag beträffande kursen i kli- nisk propedeutik är sammanfattnings- vis följande:
Delämnena medicin och kirurgi er- sätter nuvarande översiktskurser i äm- nena och omfattar sammanlagt ca 52 timmar, varav ca 30 avser medicin och ca 22 kirurgi.
Delämnet radiologi ersätter nuvaran- de förberedande kurs i röntgendiagno- stik. Undervisningen förutsätts få en mera teoretisk inriktning än för närva- rande och omfatta 15 timmar, varav ca 5 avser strålbiologi, strålfysik och strålskydd samt ca 10 elementär under- visning i röntgendiagnostik.
Undervisning i kliniska undersök- ningsmetoder meddelas under det pro- pedeutiska årets sista fem å sex veckor. Den förutsätts i huvudsak motsvara nu- varande kurs och omfatta 40 timmar föreläsningar och demonstrationer samt 10 timmar praktiska övningar.
Undervisning i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi omfattar 20 timmar, varav ungefär 5 ägnas åt fysikalisk te- rapi.
Delämnet socialmedicin ersätter nu- varande förberedande kurs i ämnet och omfattar 10 timmar föreläsningar.
Undervisning i psykiatri jämte ut- vecklingspsykologi m.m. omfattar 20 timmar.
Slutlig kunskapskontroll sker i form av kursförhör som avslutar kursen.
Lärare i och ledare för kursen för- utsätts bli antingen någon av fakulte- tens ordinarie lärare i medicin eller någon annan lärare, som har undervis- ningsskyldighet i detta ämne eller i någon av dess specialgrenar.
2.3.3.8. Ledningen av det propedeu- tiska stadiet AIS-kommitténs förslag innebar, att det propedeutiska året skulle bestå av sex huvuddelar, nämligen kurserna i vart och ett av ämnena bakteriologi, pato- logi och farmakologi samt vidare kli- nisk laborationskurs, kurs i medicinsk propedeutik samt förberedande kurs i psykiatri och socialmedicin. Kommit- tén framhöll att man på detta sätt skul- le erhålla en avsevärd minskning av antalet kurser under det propedeutiska året i jämförelse med då rådande för- hållanden, vilket i och för sig skulle underlätta ett väl organiserat genom- förande av undervisningen. Trots detta syntes det kommittén nödvändigt, att någon lämplig lärare fick i uppdrag att i egenskap av "studierektor” svara för schemaläggning samt tids- och inne-
hållsmässig samordning av de skilda delarna. Kommittén framhöll att för de kurser, som hade egna ordinarie lärare i professors eller laborators ställning (bakteriologi, patologi, farmakologi, klinisk kemi, klinisk fysiologi, psykia- tri och soeialmedicin) var det närmast fråga om schematekniska problem.
Annorlunda ställde det sig med kur- sen i medicinsk propedeutik, som fö- reslagits omfatta fem av de nuvarande kurserna. Man ansåg det lämpligt, att samma person, som organisatoriskt ledde kursen i medicinsk propedeutik, också fungerade såsom ”studierektor” för hela det propedeutiska året. Genom en sådan organisation borde man kun- na undvika många av de olägenheter, som det propedeutiska året i nuvaran- de situation hade och som framhållits av de olika lärosätenas representanter i många sammanhang. Kommittén före- slog att en av lärarna i kursen i me— dicinsk propedeutik fick till uppgift att samordna dess olika delar och att dess- utom sköta den tidsmässiga samman- hållningen av samtliga delar av det propedeutiska året.
Vi föreslår att ordföranden i utbild- ningsnämndens avdelning för det pro— pedeutiska stadiet svarar för planlägg- ningen och samordningen av all under- visning under detta år. Det synes oss naturligt, att kursledaren i klinisk pro- pedeutik i första hand utnyttjas för denna uppgift. Intet hinder bör dock möta, att — om så befinns lämpligare — annan lärare, som medverkar i un- dervisningen under det propedeutiska året, svarar för ledningen av nämnda avdelning inom utbildningsnämnden.
2.4. Det kliniska stadiets första del 2.4.1. Nuvarande förhållanden
Undervisning i medicin påbörjas under det propedeutiska året med en över-
siktskurs. Under den sjunde studieter- minen anordnas huvudkurs i medicin med 120 timmar kliniska och 60 tim- mar polikliniska föreläsningar samt 40 timmar kliniska ronder, de senare till en del såsom visitronder vid andra kli- niker, t.ex. lungklinik. Inom nämnda ram meddelas även viss undervisning i reumatologi, geriatrik, yrkesmedicin och allergologi. De studerande deltar vidare under 20 timmar i samunder- visning mellan medicin och kirurgi i form av kliniska konferenser. Det har därjämte förutsatts, att vissa andra äm- nens representanter skall meddela un- dervisning i sina ämnen under medi- cinkursen, nämligen i klinisk kemi och klinisk fysiologi med för varje ämne 10 timmar föreläsningar och konferen- ser, i klinisk bakteriologi med 10 tim— mar föreläsningar och demonstratio- ner, i röntgendiagnostik med 20 tim- mar föreläsningar och demonstratio- ner, i socialmedicin med 12 timmar konferenser samt i patologi och klinisk farmakologi med för varje ämne 20 timmar konferenser. Under medicin- kursen deltar de studerande vidare i det praktiska arbetet på vårdavdelning och poliklinik samt följer arbetet un- der en vecka vid klinisk-kemiskt och likaledes under en vecka vid klinisk- fysiologiskt laboratorium.
Undervisningen i medicin avslutas under medicine licentiatexamens tred- je avdelning med fyra månaders assi- stenttjänstgöring vid medicinsk klinik, varav den sista månaden skall fullgöras vid undervisningssjukhus. Slutlig kun- skapskontroll i ämnet sker efter avslu- tad assistenttjänstgöring. Tentamen i medicin innefattar även kontroll av bl.a. de studerandes kunskaper i ftisio— logi.
Undervisning i ftisiologi meddelas enligt gällande studieordning dels i form av de nyssnämnda visitronderna
vid lungklinik, vilkas antal synes växla något mellan olika lärosäten, dels i form av en särskild kurs i ftisiologi, som skall genomgås under det s.k. fria kliniska stadiet. Kursen i ftisiologi om- fattar en månad, under vilken de stude- rande följer 10 timmar föreläsningar eller demonstrationer samt deltar i det praktiska arbetet vid lungklinik och eventuellt vid centraldispensär i om- fattning motsvarande halvdagsarbete under 14 dagar. Kursen i ftisiologi kan kombineras med kurs i annat ämne.
Undervisning i kirurgi påbörjas un- der det propedeutiska året med en översiktskurs. Under en huvudkurs i kirurgi under den åttonde terminen ges 120 timmar kliniska och 60 timmar po- likliniska föreläsningar. Av undervis- ningen har 25 undervisningstimmar an- setts böra falla på läraren i ortopedi, om denne undervisar i ortopedi i trängre mening, och 55 timmar, om denne har att behandla hela skelett- kirurgin. Enligt gällande studieplaner meddelas inom ramen för kursen även undervisning med i anestesiologi 8 å 10 timmar, thoraxkirurgi 6 å 12 tim- mar, neurokirurgi 4 a 8 timmar, pla- stikkirurgi 4 år 12 timmar och odonto- logi 4 ä 5 timmar samt i socialmedicin.
De studerande deltar vidare under 20 timmar i samundervisning mellan medicin och kirurgi i form av kliniska konferenser. Det har därjämte förut- satts, att vissa andra ämnesrepresen- tanter skall meddela undervisning i si- na ämnen under kirurgikursen, däri- bland i röntgendiagnostik med 40 tim- mar föreläsningar och demonstrationer, i patologi med 20 timmar konferenser samt i klinisk bakteriologi, klinisk ke- mi och klinisk fysiologi med för varje ämne 10 timmar föreläsningar och de- monstrationer.
Under kirurgikursen deltar de stud'e- rande bl.a. i det praktiska arbetet på
vårdavdelningar och poliklinik vid ki- rurgiska, ortopediska m.fl. kliniker. Det har vidare förutsatts, att de stu— derande skall delta i ca 10 timmar praktiska övningar i Odontologi.
Enligt propositionen 1954z212 skall under senare delen av kirurgiterminen även undervisning meddelas i radiote- rapi med tumördiagnostik. Undervis- ning ges under 15 timmar och omfat- tar dels en kortare serie föreläsningar, dels en serie demonstrationer av lämp- liga fall. Vidare har förutsatts, att de studerande under 14 dagar under ki- rurgiterminen skall tjänstgöra på radio- terapeutisk avdelning eller poliklinik.
Undervisningen i kirurgi avslutas under medicine licentiatexamens tredje avdelning med tre månaders assistent— tjänstgöring vid kirurgisk klinik vid annat sjukhus än undervisningssjukhus. Kunskapskontrollen sker genom delten- tamen i ortopedi under kursen i kirur- gi och genom tentamen i kirurgi efter avslutad assistenttjänstgöring.
2.4.2. Tidigare diskussion
LUK diskuterade ingående upplägg— ningen av undervisningen i ämnet me- dicin och betonade mycket starkt, att —— trots rådande specialisering inom sjukvården — undervisningen i ämnet medicin inte fick splittras. Professorn i invärtesmedicin borde därför enligt LUK vara ansvarig för planeringen av undervisningen i hela ämnet och ge dess olika grenar en lämplig omfatt- ning i förhållande till deras betydelse för allmänläkarens verksamhet. Före- trädare för specialgrenarna av medici- nen borde vid behov och på anmodan av huvudläraren i medicin kunna träda in och meddela undervisning i sitt spe— cialfack. Vi hänvisar till vad i denna fråga anförs under avsnittet om under— visning i neurologi (2.5.3.14.). Den
slutliga kunskapskontrollen borde ske i tentamen i invärtesmedicin.
I prop. 1954z212 underströk departe- mentschefen ytterligare vikten av den enhetliga ledningen vid undervisning- en i ämnet medicin. Han förutsatte att huvudläraren delgav undervisnings- nämnden sin plan för utnyttjandet av tillgängliga specialister i undervisning- en och att nämnden med lämpliga mel- lanrum anordnade överläggningar mel- lan de olika lärarna om hithörande un- dervisningsproblem.
Erfarenheter av den nuvarande stu— dieordningen har redovisats och för- slag till ändringar av denna framförts vid bl.a. en av universitetskanslersäm- betet under medverkan av AIS-kommit- tén anordnad konferens rörande un— dervisningen under den s.k. medicin- terminen m.m. i Stockholm den 12 april 1962 med representanter från de medicinska lärosätena och Sveriges förenade studentkårer. Flera ämnesfö— reträdare anförde att det långa tidsav- ståndet mellan översiktskursen i medi- cin och kursen i kliniska undersök- ningsmetoder å ena sidan samt medi- cinkursen å andra sidan var till nack— del för undervisningen och önskade ett närmande i tiden mellan dessa under- visningsmoment. Från flera ämnesrepre- sentanters sida framhölls vidare att de s.k. laboratorieämnena klinisk kemi och klinisk fysiologi tog alltför mycket tid från den egentliga medicinunder— visningen. Även om vissa delade me- ningar förelåg, syntes erfarenheten av den s.k. konferensundervisningen un- der medicinkursen i huvudsak vara god. Man efterlyste vidare ökade möj- ligheter att anordna gruppundervis- ning i stället för föreläsningar.
AIS-kommittén fann i sitt betänkan- de att man anfört bärkraftiga skäl för att inordna undervisningen i ftisiologi i kursen i medicin. Kommittén föreslog
sålunda att den särskilda kursen i fti- siologi skulle utgå och motsvarande undervisning i huvudsak meddelas un- der medicinkursen. Av den nuvarande undervisningen i ftisiologi syntes dock omkring 4 timmar avse tuberkulosens epidemiologi. Denna del borde därför lämpligen överföras till kursen i kli- nisk epidemiologi under det s.k. fria kliniska stadiet. Under denna kurs syn- tes då även demonstration av verksam- heten vid centraldispensär böra anord- nas. Om de särskilda visitronderna vid lungklinik slopades, borde enligt kom- mittén återstående 6 timmar föreläs- ningar utan svårighet kunna inrymmas i medicinkursen.
Läkarna vid lungklinikerna borde vi- dare enligt AIS-kommittén ingå i den stab, som meddelade undervisning och gav handledning i internmedicin, varvid de närmast borde ha att avhandla lung- sjukdomarna. Det förutsattes att de stu- derande vid en sådan anordning skulle fullgöra minst två veckors tjänstgöring på lungklinik under medicinterminen.
AIS-kommittén fann inte anledning föreslå ytterligare förändringar av un- dervisningen under medicinkursen. Med hänsyn till de framförda önske- målen om en mera omfattande grupp- undervisning erinrades om att studie- planerna i medicin redan anvisade möjlighet till utbyte mellan olika un- dervisningsformer. AIS-kommittén fann det önskvärt att gruppundervisning anordnades för sådana avsnitt av kur- sen, där denna undervisningsform be- dömdes vara av särskilt stort Värde. Vid remissbehandlingen tillstyrktes AIS—kommitténs förslag att förlägga större delen av undervisningen i ftisio- logi till medicinterminen av de medi- cinska fakulteterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå. Mot medicinska fakultetens i Umeå yttrande i denna del anmäldes dock reservation av profes—
sorn N. Törnblom. Övriga remissinstan- ser yttrade sig inte beträffande ftisiolo- giundervisningens anordning.
Fakulteten i Göteborg framhöll att man därstädes inte torde kunna genom- föra en obligatorisk tjänstgöring om 14 dagar på lungklinik. Om i stället lung- kliniken inordnades bland de kliniker, som skulle utnyttjas för studenternas avdelningstjänstgöring under medicin- terminen och detta skedde på bästa sätt med hänsyn till lokala förutsättningar, ansåg sig fakulteten kunna acceptera förslaget rörande undervisningen i fti- siologi.
I en särskild skrivelse, fogad till fa- kultetens i Lund yttrande, anförde la- boratorn E. von Rosen att det låg i lin- je med lungläkarnas önskemål att fti— siologiundervisningen fördes in i ett vidare sammanhang och blev en del av den internmedicinska undervisningen i lungsjukdomar under ledning av en lungspeeialist och i nära anslutning till undervisningen i invärtesmedicin i övrigt.
Fakulteten i Uppsala underströk bety- delsen av att den bundna undervisningen schematekniskt placerades på sådant sätt, att den praktiska tjänstgöringen inte blev onödigtvis uppsplittrad. Man borde sträva efter att få en möjligast sammanhängande period av bunden un- dervisning på viss del av studiedagen, placerad så att tjänstgöring på avdel- ning och poliklinik m.m. blev effektiv.
Vid sin behandling av ämnet kirurgi framhöll LUK, att grundprincipen vid undervisningen i detta ämne måste vara, att de studerande deltog som medhjälpare med ett visst ansvar i arbetet på den ki- rurgiska kliniken och att de genom de- monstrationer, ronder, kliniska konfe- renser och praktiska övningar bibringa- des de väsentliga kunskaperna i kirurgi. Genom föreläsningar och demonstra- tioner av lämpligt valda fall skulle
de studerande få fullgoda översikter av ämnesområden, där läroböckerna ej läm- nade lämpligt material på grund av ny- tillkomna rön eller där undervisningen måste ta hänsyn till en rad psykologiska omständigheter och förhållanden, som inte kunde inhämtas via läroböckerna. Undervisning vid sjuksängen och i smärre grupper borde enligt LUK mera än tidigare komma till användning. Här- igenom skulle de studerande få större möjligheter att analysera fallen och lära sig diagnostik och terapi. Speciell hän- syn borde därvid kunna tas till förhållan- den i öppen läkarvård etc.
LUK ansåg vidare bl.a. att en intimare kontakt med såväl teoretiska som klinis- ka discipliner i framtiden skulle vara av grundläggande betydelse för hela utbild- ningen och undervisningen i kirurgi. In- placeringen av ifrågavarande undervis- ning i ett schema borde ankomma på cheferna för respektive kirurgiska och ortopediska kliniker i samråd med övri- ga lärare under kirurgikursen.
LUK:s förslag till uppläggning av ki- rurgikursen föranledde ingen statsmak- ternas erinran.
Vid en av universitetskanslersämbetet under medverkan av AIS-kommittén an- ordnad konferens rörande undervisning- en under den s.k. kirurgiterminen i Stockholm den 24 september 1962 disku- terades denna undervisningsfråga med representanter från de medicinska läro— sätena och Sveriges förenade studentkå- rer. Flera ämnesföreträdare framhöll att den totala schemabundna undervisning- en under kirurgiterminen hade alltför stor omfattning, vilket försvårade för de ituderande att delta i det praktiska sjukvårdsarbetet. Behovet av ytterligare lärarkrafter på mellannivå för olika undervisningsmoment såsom ronder, gruppundervisning och annan handled- ning underströks starkt. Om undervis— ningen i röntgendiagnostik anfördes att
denna undervisning hade förhållandevis stor omfattning under kirurgikursen och att föreläsningsundervisningen borde begränsas till förmån för gruppunder- visning. Detta hade för övrigt redan skett vid vissa lärosäten. Vidare föreslogs en överflyttning av undervisningen i odon- tologi från kirurgikursen till kursen i oto-rhino-laryngologi, en anordning som redan hade prövats vid något lärosäte.
Företrädarna för radioterapi med tu- mördiagnostik anmälde vid nämnda kon— ferens att svårigheter uppkommit att an- ordna den praktiska tjänstgöringen i äm- net på sätt som förutsatts. Med anledning härav föreslog de att tidpunkten för den— na praktiska tjänstgöring skulle senare- läggas och helst utformas såsom en fri- stående tjänstgöring. Med hänsyn till ra- dioterapins nära beröring även med oto- rhino-laryngologi förordades en uppdel- ning av föreläsnings- och demonstrati- onsundervisningen på kirurgikursen och öronkursen. Vidare föreslogs en utökning av undervisningen i radioterapi med 10 timmar.
AIS-kommittén fann det angeläget att man på olika sätt sökte avlasta kirurgi- terminen från en del av den schema- bundna undervisningen för att därige- nom underlätta för de studerande att delta i det praktiska sjukvårdsarbetet. Kommittén biträdde därför förslaget om en viss nedskärning av undervisningen i röntgendiagnostik under kirurgikursen, så att undervisningen skulle komma att omfatta ca 20 timmar för varje studeran— de. Det ansågs angeläget att denna under- visning i stor utsträckning bedrevs så- som gruppundervisning och inte såsom föreläsningsundervisning i traditionell form. I detta sammanhang erinrades om att redan LUK förutsatt, att de studeran- de utöver den särskilda undervisningen i ämnet skulle — i samband med det dag- liga sjukvårdsarhetet —— delta i vissa de— monstrationer av röntgenbilder. Även
AlS-kommittén förutsatte att de stude- rande deltog i sådana röntgenronder, vil- ka som ett naturligt led ingick i det prak— tiska arbetet vid kliniken.
AIS-kommittén biträdde därjämte för- slaget om överförande av undervisningen i odontologi till kursen i oto-rhino-la- ryngologi. Det hade framkommit, att de praktiska övningarna i Odontologi inte fått den förutsatta omfattningen av 10 timmar för. varje studerande. Den nu— dervisning som föreslogs överflyttad till öronkursen omfattade sålunda ca 5 tim- mar föreläsningar jämte några timmar praktiska övningar.
Vidare föreslog AIS—kommittén, att un- dervisningen i radioterapi med tumör- diagnostik skulle delas upp i tre delar. varav en skulle förläggas till kursen i ki- rurgi, en till kursen i oto-rhino-laryngo- logi samt en till kursen i obstetrik och gynekologi.
AIS-kommittén fann inte anledning att föreslå andra förändringar av nu- dervisningen under kirurgiterminen än vad sålunda anförts. Kommittén erin- rade bl.a. om den relativt stora frihet beträffande utbyte mellan olika under- visningsformer som studieplanerna medgav.
Remissinstanserna ställde sig mycket tveksamma till AIS-kommitténs förslag att begränsa undervisningen i röntgen- diagnostik. Ämnets stora vikt för det kli- niska arbetet betonades genomgående. Medicinska fakulteten i Göteborg ansåg att ämnet borde bli examensämne och i avvaktan på att så blev fallet borde ett förhör införas i slutet av kirurgitermi- nen. Krav på förhör i ämnet framfördes även av medicinska fakulteten i Umeå och Sveriges förenade studentkårer. Fa- kulteterna i Uppsala och Lund avstyrkte en nedskärning av ämnet, medan fakul- teten i Göteborg sade sig kunna acceptera en begränsning av antalet föreläsningar under förutsättning att gruppundervis-
ning infördes så att timantalet för de stu- derande blev oförändrat.
Uppdelningen av ämnet radioterapi med tumördiagnostik och dess delvisa överföring till andra kurser än kirurgi- kursen tillstyrktes av fakulteterna i Upp- sala, Göteborg och Umeå. Fakulteten i Lund ställde sig däremot tveksam till för- slaget och hänvisade till en särskild skri— velse av professorn H. Wulff, som bl.a. framhöll följande.
Enligt min bestämda uppfattning och ef- ter en nu snart 20-årig erfarenhet är det uppenbart att undervisningen i radioterapi i mycket stor utsträckning hör intimt sam- man med undervisningen i kirurgi. Den moderna kirurgin har på ett helt annat sätt än tidigare samarbete med radioterapi och även ur diagnostisk synpunkt är kirurgi och radioterapi synnerligen intimt sam- manbundna.
Samtliga remissinstanser tillstyrkte att undervisningen i Odontologi överför- des från kirurgikursen till kursen i oto- rhino-laryngologi.
2.4.3. Överväganden och förslag
2.4.3.1. Medicin
Enligt våra direktiv har vi att överväga frågan, huruvida assistenttjänstgöringar— na helt eller delvis skall utgå ur grundut- bildningen och inordnas i den föreslagna allmänna utbildningsperioden. Därvid skall vi särskilt pröva möjligheterna att alltjämt låta tentamen i examensämnet medicin ingå i den avslutande delen av grundutbildningen.
Grundutbildningen skall enligt direk- tiven begränsas till ca fem och ett halvt år. Möjlighet finns att inom ramen för denna utbildningstid helt eller delvis bibehålla assistenttjänstgöringarna. Det- ta kan dock endast ske under förutsätt- ning att man radikalt begränsar under- visningen i de kliniska specialämnena. En sådan åtgärd skulle emellertid väsent-
ligt ändra dessa ämnens ställning i ut- bildningen och strida mot direktivens målsättning att den nuvarande studie- ordningens huvuddrag skall bibehållas. Dessutom skulle möjligheterna försvåras att åstadkomma ett närmande beträffan- de den medicinska grundutbildningen mellan de nordiska länderna, vilka vi har att undersöka (jfr redogörelsen i av— snittet 1.4.1.1. för grundutbildningen i de nordiska länderna).
I kapitlet om vidareutbildningen kom- mer vi att föreslå, att assistenttjänstgö— ringen i medicin liksom övriga assistent- tjänstgöringar helt utgår ur grundutbild- ningen och inordnas i den allmänna ut— bildningsperioden.
Vad gäller kunskapskontrollen i medi— cin kommer vi att föreslå, att kursen i ämnet avslutas med en tentamen för be- tygsgraden godkänd (2.4.3.3.), samt att därefter en ytterligare kunskapskontroll äger rum sedan tjänstgöringen vid medi- cinsk och kirurgisk klinik under allmän- utbildningen fullgjorts (3.2.3.).
Målsättningen för studiekursen i medi- cin bör enligt vår mening vara att bi- bringa de studerande sådana teoretiska och praktiska kunskaper i diagnostik och behandling av invärtesmedicinska sjuk- domar, som fordras såsom grund för tjänstgöringen under allmänutbildning— en och för den fortsatta vidareutbild- ningen som läkare. Den teoretiska un- dervisningen och det praktiska arbetet under kursen bör planeras med hänsyn till denna målsättning och med tanke på att kursen skall avslutas med kunskaps- kontroll.
Vi har tidigare redovisat vårt förslag till uppläggning av det propedeutiska stadiet. Förslaget innebär bl.a., att läs— året förlängs med sex å sju veckor, att sluttentamen i patologi avläggs redan un- der året samt att de olika s.k. översikts- kurserna sammanförs till en kurs i kli- nisk propedeutik, vars avslutande del
även bör omfatta viss avdelningstjänst- göring. Kursen i klinisk propedeutik är avsedd att vara en direkt inledning till huvudkursen i medicin. Vi anser att de studerande härigenom kommer att vara väl förberedda för både den teoretiska undervisningen och det praktiska arbetet under kursen i medicin. Några föränd- ringar beträffande den totala undervis- ningsvolymen under huvudkursen i me- dicin torde därför inte vara erforderliga.
Flera ämnesrepresentanter har påpe— kat att undervisningen i de s.k. laborato— rieämnena tar alltför mycket tid från den egentliga medicinundervisningen (2.4. 2.). Detta bör enligt vår mening kunna undvikas genom att en del av den sär- skilda undervisning, som skall meddelas av vederbörande ämneslärare och sam- ordnas med den kliniska undervisningen i medicin, nämligen den i klinisk kemi, klinisk fysiologi och klinisk bakteriologi, omfattande ca 10 timmar i vart och ett av ämnena, i lämpliga delar ges som gemen- samundervisning med lärare i medicin inom ramen för de kliniska och polikli- niska föreläsningarna i ämnet.
Vi vill här påpeka att det i prop. 1954z212 förutsatts att lärare i neurologi skall medverka i kliniska konferenser med andra ämnen. Ämnesföreträdarc i medicin har för oss framhållit värdet av att man utnyttjar denna möjlighet att meddela viss neurologiundervisning un— der kursen i medicin. En dylik samunder- visning mellan medicin och neurologi skulle kunna omfatta ungefär 6 timmar och ges inom ramen för medicinkursen.
Vi anser vidare, att undervisningen i ftisiologi bör utformas i enlighet med AIS-kommitténs av fakulteterna i huvud- sak godtagna förslag (2.4.2.).
Vi föreslår att undervisningen under kursen i medicin anordnas på följande sätt.
Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi under det kliniska stadiet utgår och mot-
svarande undervisning meddelas i huvud- sak under medicinkursen. Av den nuva- rande undervisningen i ftisiologi bör omkring4timmar omfatta tuberkulosens epidemiologi. Dessa timmar överförs till kursen i infektionsmedicin (: klinisk epidemiologi), under vilken bl.a. verk- samheten vid centraldispensär bör de- monstreras. Resterande 6 föreläsnings- timmar infogas i undervisningen inom ramen för huvudkursen i medicin.
De lungmedicinska sjukhus och klini- ker, som har anknytning till medicinsk fakultet, ställs till läkarutbildningens förfogande för den praktiska tjänstgö- ringen under medicinterminen. Läkarna vid lungklinikerna bör ingå i den stab som meddelar undervisning och ger handledning under medicinkursen, var- vid de närmast bör ha att avhandla lung- sjukdomarna. De studerande bör fullgöra ca två veckors tjänstgöring vid lungkli- nik. Nuvarande visitronder vid lungkli- niker under medicinkursen bör härige- nom kunna slopas. Den kliniska rondun- dervisningen under medicinkursen för- utsätts minska med 5 timmar och sålunda omfatta 35 timmar.
Viss undervisning i neurologi bör vi- dare meddelas under huvudkursen i me- dicin. Den bör lämpligen omfatta ca 6 timmar och genomföras som samunder- visning mellan lärare i medicin och neu- rologi.
En del av den särskilda undervisning, som skall meddelas av respektive ämnes- lärare och samordnas med den kliniska undervisningen i medicin, nämligen den i klinisk kemi, klinisk fysiologi och kli- nisk bakteriologi, omfattande ca 10 tim- mar i varje ämne, bör i viss utsträckning meddelas som gemensamundervisning med läraren i medicin inom ramen för de kliniska och polikliniska föreläsning- arna i ämnet.
Vi har tidigare föreslagit att patologi- undervisningen under medicin-kirurgi-
året skall utökas med 20 demonstrations- timmar för att möjliggöra anordnandet av särskilda obduktionsdemonstrationer för de studerande, som enligt gällande studieplaner har att bevista obduktioner av avlidna patienter som de haft hand om under sin tjänstgöring vid kliniken. För detta ändamål skall under kursen i medicin anslås ca 10 timmar.
Vad gäller undervisningen i övrigt fö- reslår vi ingen ändring av innehållet i gällande studieplaner för ämnet medicin.
Beträffande kunskapskontrollen i me- dicin hänvisar vi till avsnittet 2.4.3.3.
Vi föreslår vidare att tid också skall reserveras för de studerandes bokliga studier. Särskilt gäller detta terminens sista veckor då de studerande bör befri- as från praktiskt arbete för att helt kun- na ägna sig åt tentamensläsning. Under denna tid bör de studerande förberedas för den avslutande tentamen genom repe- titorier av kursen, bl.a. i seminarie- och konferensform under medverkan av kursens olika lärare. Den inskränk- ning av den praktiska tjänstgöringen, som kan bli en följd härav, får an- ses bli kompenserad genom att viss praktisk tjänstgöring påbörjas redan un- der det propedeutiska årets avslutande veckor. I detta samanhang vill vi fram- hålla, att vi i kapitlet om vidareutbild- ningen kommer att föreslå att tjänstgö- ringen vid medicinsk klinik under den för alla läkare obligatoriska allmänut- bildningen skall omfatta sex månader, dvs. två månader mera än nuvarande as- sistenttjänstgöring i medicin.”
Vi har i avsnittet 2.1.3.3. föreslagit att inom utbildningsnämnden skall bildas en särskild avdelning för det kliniska stadi- et med uppgift bl.a. att leda och övervaka utbildningen under medicin-kirurgiåret. Vi anser att prefekten för medicinska kliniken eller _ om vid kliniken finns mera än en lärartjänst — vederbörande institutionskollegium skall göra upp för-
slag till undervisningsplan för hela kur- sen och ge dess olika delar en lämplig omfattning i enlighet med vad som för- utsatts i prop. 1954z212. Förslaget bör därefter behandlas i utbildningsnämn- dens avdelning för det kliniska stadiet samt fastställas av fakulteten. I fråga om undervisningens utformning har man på- pekat, att den schemabundna undervis— ningen f.n. alltför mycket inkräktar på de studerandes möjligheter att delta i det praktiska sjukvårdsarbetet. Vi vill därför framhålla, att det är viktigt att schemaläggningcn av den teoretiska un- dervisningen sker så att den praktiska tjänstgöringen inte splittras i onödan. Undervisningen bör om möjligt förläggas till bestämda delar av dagen för att göra avdelnings- och polikliniktjänstgöringar- ha så effektiva som möjligt.
2.4.32. Kirurgi Vad vi i våra överväganden rörande exa— mensämnet medicin anfört om assistent- tjänstgöring, tentamen och förberedande undervisning under det propedeutiska året gäller också för examensämnet ki- rurgi. Vi kommer sålunda i kapitlet om vidareutbildningen att föreslå, att den nu— varande assistenttjänstgöringen i kirur- gi, som omfattar tre månader, överförs till den föreslagna allmänutbildningen efter medicine licentiatexamen. Vi kom- mer vidare i avsnittet 2.4.3.3. att föreslå, att en tentamen för betygsgraden god- känd avslutar kursen i kirurgi samt i 3.2.3. att en ytterligare kunskapskontroll i kirurgi följer efter fullgjord allmänut— bildning vid medicinsk och kirurgisk klinik. Målsättningen för studiekursen i ki- rurgi bör enligt vår mening vara att bi- bringa de studerande sådana teoretiska och praktiska kunskaper i diagnostik och behandling av kirurgiska sjukdomar, som fordras såsom grund för tjänstgö- ringen under allmänutbildningen och för 7——714894
den fortsatta vidareutbildningen som lä- kare.
Med hänsyn till kirurgiämnets stora betydelse i läkarutbildningen torde det inte vara lämpligt att under huvudkurs- en minska undervisningsvolymen i äm- net. Vi anser sålunda, att den del av un- dervisningen, som enligt gällande studie— planer skall ägnas åt olika specialområ- den av kirurgin, bör vara i huvudsak oförändrad.
Vi vill vidare erinra om vårt förslag att inordna översiktskursen i kirurgi un- der det propedeutiska året i en kurs i kli— nisk propedeutik. De delar av den nu- varande översiktskursen, som inte läm- par sig för undervisning under det pro- pedeutiska stadiet, bör i stället inleda kursen i kirurgi. Detta gäller framför allt praktiska övningar och demonstra- tioner, som rör elementär operationslä- ra.
I likhet med AIS—kommittén anser vi det vara lämpligt, att undervisningen i Odontologi överförs till kursen i olo-rhi— no-laryngologi.
Beträffande undervisningen i neuro— kirurgi vill vi framhålla, att det torde va- ra lämpligt att alltid förlägga föreläs- ningarna i neurotraumatologi till kursen i kirurgi. Vi kommer att behandla under- visningen i neurokirurgi i avsnittet om neurologi (2.5.3.14.).
I ett specialområde av kirurgin, nämli- gen den abdominella gynekologin, be- drivs f.n. inte någon särskild undervis- ning under kursen i kirurgi. Den abdomi- nella gynekologin ligger emellertid myc— ket nära den abdominella kirurgin i fråga om diagnostik och terapi. I synnerhet är detta fallet beträffande differential- diagnostiska överväganden vid akuta buksjukdomar. Det förhållandet att de gynekologiska åkommor, som ger akuta huksymtom, inte behandlas under med- verkan av gynekolog under kursen i ki— rurgi kan te sig som en brist i kirurgiun-
dervisningen. Det skulle därför vara lämpligt att ett avsnitt om den abdomi- nella gynekologin lades in under kirurgi- kursen, lämpligen under dess senare del. Denna undervisning borde kunna ske an— tingen som en kort föreläsningsserie, för- slagsvis högst 5 föreläsningstimmar, som hålls av en gynekolog eller företrädes- vis som samundervisning med deltagan- de av en allmänkirurg och en gyneko- log efter en kort inledande översikt av gynekologen. Förutom det rent praktis- ka värde, som detta ger för de studeran- de, bör ett sådant undervisningsavsnitt på ett pedagogiskt lämpligt sätt belysa den abdominella kirurgins odelbarhet.
Under kursen i kirurgi skall även ges särskild undervisning i klinisk bakterio— logi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, pato- logi, radioterapi med tumördiagnostik samt röntgendiagnostik. Undervisning i dessa avsnitt bör meddelas av respektive ämneslärare och samordnas med den kliniska undervisningen i kirurgi.
Den särskilda undervisningen i klinisk bakteriologi, klinisk fysiologi och klinisk kemi, som omfattar ca 10 timmar i vart och ett av dessa ämnen, torde på samma sätt som motsvarande undervisning un- der kursen i medicin i lämpliga delar kunna medelas i form av gemensamun- dervisning med lärare i kirurgi inom ra- men för de kliniska och polikliniska före- läsningarna i ämnet.
Undervisningen i radioterapi med tu- mördiagnostik respektive röntgendiag- nostik kommer vi att behandla i avsnitt- en 2.5.3.17. och 2.5.3.18. Vi vill här en- dast omtala, att vi i likhet med AIS- kommittén anser att föreläsningarna i röntgendiagnostik bör kunna minskas till förmån för handledningsundervis— ning på röntgenavdelning. Vi har emel- lertid ställt oss tveksamma till AIS-kom- mitténs förslag att överföra större delen av undervisningen i radioterapi med tu- mördiagnostik till kursen i oto-rhino-la-
ryngologi. Vi anser nämligenilikhet med bl.a. professorn H. Wulff, att vissa peda- gogiska skäl talar för att undervisningen i radioterapi med tumördiagnostik bör ske i samband med undervisningen i kirurgi. Det skulle dock enligt vår me- ning medföra betydande fördelar, fram- för allt från schemateknisk synpunkt, att förlägga den praktiska tjänstgöringen i radioterapi till kursen i oto-rhino-la- ryngologi. Om detta genomförs bör emellertid några visitronder anordnas vid radioterapeutisk klinik under kur- sen i kirurgi.
Vi föreslår således att undervisningen under huvudkursen i kirurgi anordnas på följande sätt.
Huvudkursen i kirurgi inleds med praktiska övningar och demonstrationer i elementär operationslära, omfattande ca 5 timmar.
Undervisningen i Odontologi överförs till kursen i oto-rhino-laryngologi (2.5.3. 9.).
De till undervisningen i neurokirurgi hörande föreläsningarna i neurotrauma— tologi, omfattande 6 ä 8 timmar, förläggs till kursen i kirurgi (2.5.3.14.).
De ca 5 undervisningstimmar, som fri- görs genom den av oss föreslagna för- flyttningen av undervisningen i odonto- logi, ägnas åt abdominell gynekologi. Undervisningen kan antingen ske som en kort föreläsningsserie, som hålls av en gynekolog, eller företrädesvis som ge— mensamundervisning med deltagande av en allmänkirurg och en gynekolog efter en kort inledande översikt av gynekolog- en.
Den särskilda undervisningen i klinisk bakteriologi, klinisk fysiologi och klinisk kemi, som omfattar ca 10 timmar i vart och ett av ämnena, meddelas i lämpliga delar i form av gemensamundervisning med lärare i kirurgi inom ramen för de kliniska och polikliniska föreläsningarna i ämnet.
För de i avsnittet 2.3.3.5. föreslagna obduktionsdemonstrationerna som skall anordnas under kursen i kirurgi anslås ca 10 timmar.
Under kursen i kirurgi ges 14 timmar föreläsningar i radioterapi med tumör- diagnostik, varav 4 timmar ingår som gemensamundervisning i huvudkursen i kirurgi. Den praktiska tjänstgöringen förläggs till kursen i oto-rhino-laryngolo- gi. Övriga förslag beträffande radiotera- pin redovisas i avsnittet 2.5.3.17.
Förslaget om undervisningen i rönt- gendiagnostik återfinns i avsnittet 2.5.3. 18. Detta innebär, att de studerande un- der kursen i kirurgi skall följa ca 20 tim— mar föreläsningar och demonstrationer varjämte de under ca 20 timmar skall handledas i det praktiska arbetet på röntgenavdelning.
Vad gäller undervisningen i övrigt fö- reslår vi ingen ändring av innehållet i gällande studieplaner för ämnet kirurgi.
I fråga om kunskapskontrollen i kirurgi hänvisar vi till avsnittet 2.4.3.3. För att de studerande skall få tid till tentamens- läsning bör de befrias från praktiskt ar- bete under de sista veckorna av terminen. Under denna tid bör de förberedas för den avslutande tentamen genom repeti— torier av kursen, bl.a. i seminarie- och konferensform under medverkan av kur- sens olika lärare. Den inskränkning av den praktiska tjänstgöringen som kan bli en följd härav får anses kompenserad genom vårt förslag i avsnittet 3.1.4.2. in- nebärande att i den för alla läkare obli— gatoriska allmänutbildningen skall ingå sex månaders tjänstgöring vid kirurgisk klinik.
Vi anser att prefekten för den kirur- giska kliniken eller _ om vid kliniken finns mera än en lärartjänst _— vederbö- rande institutionskollegium skall göra upp förslag till undervisningsplan för hela kursen och ge dess olika delar en lämplig omfattning i enlighet med vad
som förutsatts i prop. 1954z212. Förslaget bör därefter behandlas i utbildnings- nämndens avdelning för det kliniska sta- diet (2.1.3.3.). Vad angår undervisning- ens utformning, framför allt beträffande förhållandet mellan den schemabundna undervisningen och de studerandes del- tagande i det praktiska sjukvårdsarbe- tet, hänvisar vi till vad vi anfört härom i avsnittet om ämnet medicin.
2.4.3.3. Kunskapskontroll Enligt vårt utredningsuppdrag har vi att särskilt pröva möjligheterna att alltjämt låta tentamen i examensämnet medicin ingå i den avslutande delen av grund- utbildningen. Vid våra överväganden i denna fråga har vi förutsatt att kunskaps- fordringarna i medicin och kirurgi fort- farande skall svara mot vad som i dag krävs av varje läkare. Med utgångspunkt härifrån har vi med representanter för de medicinska fakulteterna diskuterat möjligheten att tidigarelägga tentamen i dessa ämnen. Tre alternativ för tenta- minas placering har varit föremål för diskussion, nämligen a) tentamen ome— delbart efter respektive kurs, b) tenta— men sedan samtliga kliniska kurser ge— nomgåtts och c) tentamen efter fullgjord allmänutbildning vid medicinsk och ki- rurgisk klinik. Av berörda lärare har på- pekats att den nuvarande ordningen med tentamen efter assistenttjänstgöring i res- pektive ämne ger möjlighet till fördjupa— de studier och klinisk erfarenhet som gör att kunskaperna i ämnena ökar. Man har framhållit att tidigarelagda slutten- tamina måste medföra en sänkt kunskaps- nivå. Vidare har sagts att det skulle bli svårt att bereda tid för tentamensläsning under slutet av kurserna. Under den ome- delbart efter medicinkursen följande kursen i kirurgi skulle möjlighet inte ges till kompletterande tentamensstudier i invärtesmedicin. Inte heller har det an- setts vara någon fördel att placera tenta-
men omedelbart efter genomgång av samtliga kurser under det kliniska sta- diet. De studerande skulle nämligen un- der de övriga kliniska kurserna inte få möjlighet att mera ingående studera äm- nena invärtesmedicin och kirurgi. För detta fordras ytterligare tjänstgöring i ämnena, under vilken tid de studerande finge möjlighet att vidga sina kunskaper. Vi har därför ansett det lämpligt att för- lägga de slutliga tentamina i invärtes— medicin och kirurgi efter fullgjord all- mänutbildning vid medicinsk och kirur- gisk klinik.
De slutliga tentaminas utformning kommer vi att behandla i kapitlet om lä- karexamen.
Eftersom läkarna skall tjänstgöra på sjukhus under allmänutbildningen, sy- nes någon form av examination i medi- cin och kirurgi böra ske under medicine licentiatstudierna för kontroll av att de studerande förvärvat sådan grundläg- gande teoretisk kunskap och praktisk utbildning i diagnostik och behand— ling av invärtes respektive kirurgiska sjukdomar, som fordras av honom för hans verksamhet som läkare. Kun- skapskontrollen skulle kunna ha formen av ett kursförhör eller av en mindre ten- tamen direkt i anslutning till respektive kurs under fjärde studieåret. I detta sam- manhang vill vi påpeka, att 1963 års fors- karutredning har föreslagit att de medi- cinska studierna skall innehålla en för teoretiker och kliniker gemensam basut- bildning, väsentligen motsvarande inne- hållet i de fyra första studieåren och av- slutad med en examen benämnd medi- cine kandidatexamen. I denna examen föreslås ingå slutförhör i medicin och kirurgi.
LUK diskuterade i sitt betänkande den principiella skillnaden mellan tentamen och slutförhör. Tentamen borde enligt LUK:s mening ske i ämnen av större om- fattning och betydelse, nämligen i de
teoretiska ämnena samt i de kliniska hu- vudämnena medicin, kirurgi, pediatrik och psykiatri samt i ämnet socialmedi- cin. I de kliniska spccialämnena borde kunskapskontrollen ske i form av slut— förhör. Departementschefen fann emel- lertid i likhet med universitetskanslern skäl inte föreligga att upprätthålla skill- naden mellan slutförhör och tentamen.
Även om assistenttjänstgöringarna ut- går ur grundutbildningen, blir medicin och kirurgi alltjämt huvudämnen i medi— cine licentiatexamen. Med hänsyn härtill och då kunskapskontroll i övriga kliniska ämnen sker i form av tentamen förefaller det konsekvent, att i grundutbildningen ingående kunskapskontroll i medicin och kirurgi får formen av tentamen. Ford- ringarna måste dock avpassas till den nya studieplanen på sådant sätt, att ten- tamen normalt kan avläggas i anslutning till kursens slut och inom kurstidens ram. Vid bedömningen av kunskapsstof— fets omfång måste hänsyn också tas till den tentamen i medicin och kirurgi, som kommer att ske i anslutning till allmän- utbildningen.
Vi föreslår sålunda, att kurserna i me- dicin och kirurgi avslutas med tentami- na för betygsgraden godkänd och att des- sa avläggs i omedelbar anslutning till respektive kurs.
2.5. Det kliniska stadiets andra del
2.5.1. Nuvarande förhållanden
Enligt gällande utbildningsplan omfattar andra avdelningen av medicine licentiat- examen förutom kurser i medicin och kirurgi kurser i följande ämnen. För var- je kurs anges även kurstiden.
Dermato-venereologi: två månader, klinisk epidemiologi: två månader, ftisiologi: en månad, hygien: två månader,
krigsmedicin: en månad, obstetrik och gynekologi: tre månader, Oftalmiatrik: två månader, oto-rhino—laryngologi: två månader, neurologi: två månader, psykiatri: tre månader,
pediatrik: fyra månader, socialmedicin: fyra månader samt barnpsykiatri och rättsmedicin utan sär- skilt angiven tid.
De studerande får enligt utbildnings— planen samtidigt bevista kurser i två av följande ämnen, nämligen dermato—vene- reologi, klinisk epidemiologi, ftisiologi, hygien, krigsmedicin, Oftalmiatrik och oto—rhino-laryngologi. Kursen i rättsme— dicin får genomgås samtidigt med en el- ler flera andra kurser. Kurscn i neurologi skall genomgås under de två första må- naderna av kursen i psykiatri. Vidare skall de studerande genomgå kurserna i pediatrik och socialmedicin samtidigt. Under kursen i pediatrik skall de stude- rande dessutom bevista kursen i barn- psykiatri. I prop. 1954:212 förutsattes emellertid, att pediatrikkursen efter uni— versitetskanslersämbetets medgivande skulle kunna ges under tre månader utan kombination med socialmedicin. Huvud- kursen i socialmedicin borde då anord— nas som en fristående kurs under en må- nad och få kombineras med någon av de kombinerbara kurserna.
Av de i det kliniska stadiet ingående kurserna får endast kurserna i hygien, Oftalmiatrik, krigsmedicin och rättsme- dicin fullgöras efter kurserna i pediatrik, socialmedicin och barnpsykiatri. Detta förhållande binder sålunda de sistnämn- da tre kurserna till en relativt sen place- ring under det fria kliniska stadiet. I det fall den ovan antydda möjligheten utnyttjas att anordna kursen i socialme- dicin fristående från kursen i pediatrik, har det av schematekniska skäl inte varit möjligt att bibehålla kravet på att vissa
andra kurser skall vara fullgjorda före kursen i socialmedicin.
Inom ramen för här avsedda kurser skall, i den utsträckning som anses nöd- vändigt, meddelas dels fortsatt undervis— ning i klinisk bakteriologi, klinisk far- makologi, patologi, klinisk fysiologi, kli- nisk kemi, radioterapi med tumördiag- nostik samt röntgendiagnostik, dels un- dervisning i andra ämnen, som anknyter till området för kurserna i fråga.
2.5.2. Tidigare diskussion
2.5.2J. Utbildningens innehåll och om— faltning
LUK framhöll i sitt betänkande, att ut- bildningen i de olika kliniska discipli- nerna måste utformas med tanke på grundutbildningen som en gemensam bas för både allmänläkare och speciallä- kare. Med nödvändighet måste vissa cen- trala kliniska ämnen här ges en större vikt än andra. För varje läkarverksamhet ansågs som tidigare nämnts goda kunska- per i medicin, kirurgi, psykiatri och pe- diatrik vara grundläggande, varjämte so- cialmedicinen i framtiden förutsågs till- komma som ett väsentligt moment i lä- karens arbete. Dessa ämnen kallades kli- niska huvudämnen.
De övriga kliniska ämnena betraktade LUK som Specialämnen. LUK ansåg att kunskaper i de kliniska speeialämnena skulle komma att fordras av allmänlä- karna. Omfattningen av detta kunskaps- behov skulle dock bli beroende av den framtida utbyggnaden av specialistvår- den i de olika disciplinerna. I regel borde målet för grundutbildningen i special- ämnena vara att ge en översiktlig kun— skap om specialämnet och tillräcklig praktisk övning för att den blivande lä- karen skulle kunna diagnostisera och be- handla de vanligaste och enklaste sjuk- domstillstånden samt tillräcklig känne- dom om övriga tillstånd för att sätta lä—
karen i stånd att bedöma specialistens möjligheter. I de flesta fall skulle således allmänläkaren här bli en remitterande läkare. För den blivande specialläkaren ansågs situationen i fråga om alla klinis- ka specialämnen utom hans eget i väsent- liga drag bli likartad. I grundutbild- ningen ansågs således samma omfattning behöva ges åt undervisningen i de kli- niska specialämnena för såväl allmän- läkaren som specialläkaren. I båda fallen avsågs blott att ge en medicinsk allmän- bildning, som kunde kompletteras i vida— reutbildningen, där detta krävdes för lä- karens definitiva verksamhet.
I prop. 1954z212 instämde departe- mentschefen i LUK:s här redovisade syn— punkter. Han fann det synnerligen bety- delsefullt, att man genom en tidigare spe- cialisering anvisat en väg att begränsa studietiden för grundutbildningen till medicine licentiatexamen. Undervis- ningstiderna i de olika ämnena fick un- der inga förhållanden göras längre än vad som var oundgängligen nödvändigt med hänsyn till det uppställda utbild— ningsmålet.
Olika krav på förändringar av utbild- ningen i de kliniska specialämnena har framförts under senare år och redovisas av AIS-kommittén i dess betänkande. Vi återkommer till dessa frågor i samband med dels vår redovisning av tidigare diskussion om studieordningen (2.5.2. 2.), dels våra förslag till studieplaner för de olika ämnena (2.5.3.3.—9.5.3.19.).
2.5.2.2. Studieordningen Beträffande studieordningen uttalade LUK, att allmän enighet rådde om att un- dervisningen i de teoretiska grundämne- na, de propedeutiska kurserna samt den grundläggande undervisningen i medi- cin och kirurgi lämpligen borde ske en- ligt cn bunden studieplan. Man kunde nämligen här påtagligt se en naturlig ordningsföljd mellan ämnena så till vida
som kunskaper i ett ämne utgjorde en förutsättning för förståelsen av ett annat.
Vad åter gällde den resterande delen av utbildningen, dvs. studierna efter ge— nomgångna medicin- och kirurgikurser, så hade i den tidigare diskussionen me- ningarna brutit sig om lämpligheten att här tillämpa en bunden studieordning. LUK hänvisade till att LS föreslagit en studieplan, som innebar en strängt fixe- rad studiegång. LUK fann emellertid för sin del, att starka skäl anförts för att bi- behålla principen om en fri studieord- ning i detta avsnitt av studierna. Det bundna systemet hade uppenbara nack— delar, vilket påtalats från flera håll. Stu- dieavbrott på grund av sjukdom, inkal- lelse till militärtjänstgöring, vetenskap- ligt arbete etc. kunde vid ett sådant sys— tem lätt förorsaka extra tidsförluster för de studerande utöver den tid själva stu- diehindret varade. En studerande, som tillfälligtvis måste avbryta studierna, var nämligen enligt detta system tvungen att vänta med att återuppta dessa till en ef- terföljande termin, då de kurser återkom, under vilka avbrottet hade skett. Om så— dana förseningar uppträdde hopade på visst stadium, skulle detta kunna fram- kalla stockningar, som skulle bli mycket svåra att avhjälpa i ett stelt och osmidigt system. Detta medförde i sin tur vänte- tider för nya grupper av studerande.
LUK påpekade också, att när man som skäl för en bunden studieordning åbe- ropade goda erfarenheter av ett sådant system i andra länder borde man kom- ma ihåg de speciella förhållanden, som förelåg i vårt land beträffande bl.a. mili— tärutbildningens anordning och de äldre medicine kandidaternas medverkan som vikarier i sjukvården.
I prop. 1954z212 framhöll departe- mentschefen, att han i likhet med LUK inte funnit anledning att ifrågasätta en ändring av den rådande principen om
fri studieordning under det kliniska sta- diet efter medicin— och kirurgikurserna.
AIS-kommittén förordade i princip ett bibehållande av den fria studiegången men ansåg att det fria kliniska stadiet borde byggas upp av fasta kurskombina- tioner, som borde vara desamma vid de olika läroanstalterna. Sådana kombina- tioner innebar den väsentliga fördelen, att man vid uppläggningen av undervis- ningen i ett visst ämne endast behövde ta hänsyn till förekomsten av samtidig "undervisning i ett enda annat ämne. Härigenom förenklades samordningspro- blemen avsevärt, och kurstiden ansågs kunna utnyttjas mera effektivt. Skillna- den mellan en obligatorisk och en fast kombination var den, att de studerande i det senare fallet hade frihet att gå en— dast den ena av de två i kombinationen ingående kurserna. När det gällde den in- bördes ordningen mellan de i det fria kliniska stadiet ingående kurserna och kurskombinationerna ansågs det angelä- get att uppställa så få fasta regler som möjligt.
AIS-kommitténs förslag beträffande kurskombinationer innebar, att det fria kliniska stadiet skulle bestå av följande kurser och fasta kurskombinationer. För varje kurskombination anges även tiden.
Obstetrik och gynekologi: tre månader, psykiatri: tre månader, dermato-venereologi jämte klinisk epi- demiologi: två månader, oto-rhino-laryngologi jämte hygien: två månader, neurologi jämte Oftalmiatrik: två måna- der, pediatrik och barnpsykiatri jämte social- medicin: fyra månader samt krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigssjukvård: en månadl. Kursen i rättsmedicin borde om möj- ligt genomgås i kombination med kursen i obstetrik och gynekologi.
Den minimitid i form av kurstid, som skulle fordras för genomgång av det fria kliniska stadiet, utgjorde sålunda enligt AIS-kommitténs förslag 17 månader. Detta innebar en utökning med en må- nad i förhållande till nuvarande studie- ordning. Härav ansågs dock en halv må- nad utgöra tid som reserverats för grund- kurs i civil krigssjukvård.
Trots denna utökning av studietiden ansåg kommittén, att det lät sig väl göra att alltjämt infoga den sammanlagda kurs- tiden jämte tillbörlig ferietid inom ra- men för 21 kalendermånader”.
AIS-kommittén underströk att allmän- na studiegångstekniska synpunkter mås— te tillerkännas större betydelse än vad dittills varit fallet. För att uppnå nöd- vändig enhetlighet när det gällde kurs- antal och kursstorlek kunde det bli nödvändigt att för ett visst ämne anordna flera eller färre kurser per år än vad som var önskvärt med hänsyn till bl.a. pati- entunderlagets storlek.
Vid remissbehandlingen anförde medi- cinska fakulteten i Göteborg, att den i likhet med AIS-kommittén accepterade en i princip fri studiegång under det fria kliniska stadiet. Fakulteten ställde sig dock skeptisk beträffande den prak- tiska möjligheten att kunna arrangera kurserna inbördes så att samtliga eller majoriteten av de studerande skulle kun- na följa en ”idealisk” studiegång. Medi- cinska fakulteten vid karolinska institu— tet anmälde, att utbildningsnämnden där planerade att försöksvis anordna en fast studiegång för en grupp medicine kandi-
1 AIS-kommitténs förslag i fråga om krigsmedicinen grundade sig på under hand erhållna uppgifter om Sam FLU:s då ej framlagda förslag. Sam FLU har sedermera framlagt sitt förslag, som vi kommer att närmare behandla i samband med våra överväganden om försvars- och katastrof- medicinen (2.5.3.6.). 2 Vi vill här påpeka, att enligt stadgan angående medicinska examina motsvarar ett studieår tio månaders studietid.
dater. Genom att plats garanterades på kurs efter kurs och inga väntetider upp- stod, beräknades den föreskrivna studie— tiden kunna hållas. Fakulteten i Umeå såg med tillfredsställelse, att ingen ändring till en mera hunden studiegång föresla- gits.
Sveriges förenade studentkårer konsta- terade mcd tillfredsställelse, att de sak- kunniga ingående redovisat dc konse- kvenser som en bristande balans inom det fria kliniska stadiet fick i fråga om studiegång och kurskombinationer. Man delade helt uppfattningen att det fria kliniska stadiet borde bibehållas. De för det fria stadiets dynamik väsentliga fak- torerna hade lokalt uppmärksammats av de medicinska föreningarna i samband med schemaläggningen.
2.5.3. Överväganden och förslag 2.5.3.1. Allmänna synpunkter på utbild- ningens innehåll och omfattning Enligt vår uppfattning bör för de olika kliniska specialdisciplinernas och de öv- riga specialämnenas del utbildningens målsättning alltjämt vara den i prop. 1954:212 deklarerade, nämligen att i grundutbildningen ge en gemensam grundläggande undervisning för såväl allmänläkaren som specialläkaren. En- ligt direktiven har vi att kritiskt avväga grundutbildningens innehåll mot vidare— utbildningen. Behovet av de mera spe- cialiserade momenten i grundutbild- ningen liksom deras lämpliga omfattning bör undersökas. Därvid skall beaktas sär- skilt kurserna under femte och sjätte stu- dieåren. I kapitel 3 redovisas våra förslag be— träffande vidareutbildningens innehåll. Dessa innebär bl.a. följande. Under all- mänutbildningen skall alla läkare full— göra tre månaders tjänstgöring i psykia— tri. För specialistkompetens i allmän in- ternmedicin kommer dessutom att krä- vas ytterligare ett halvt års sjukhustjänst—
göring vid psykiatrisk klinik. För rätt att annonsera allmän praktik, vilket ock- så bör vara behörighetsvillkor för pro- vinsialläkaretjänst m.m., kommer att fordras bl.a. följande sjukhustjänstgö— ring, nämligen ett halvt år vid psykiat- risk klinik samt tre månader vid var- dera barnmedicinsk klinik och kvinno- klinik. Dessutom kommer att krävas tre månaders tjänstgöring i öppen vård un- der handledning med särskild inrikt— ning på tjänsteläkarens socialmedicins— ka verksamhet. Dessa våra förslag inne— bär för stora läkargrupper en väsentligt ökad vidareutbildning i psykiatri, pe— diatrik, socialmedicin samt obstetrik och gynekologi. Vi föreslår också att i specialistutbildningen i psykiatri obli— gatoriskt skall ingå ett halvt års sjuk- hustjänstgöring vid neurologisk klinik. De förslag beträffande utbildningsinne— hållet i de kliniska specialdisciplinerna under grundutbildningen, som vi i det följande kommer att framlägga, måste hela tiden ses mot bakgrunden av våra nyssnämnda förslag om vidareutbild— ningen.
2.5.3.2. Studieordningen
Vi har i det föregående redovisat diskus— sionen kring studieordningen under me- dicine licentiatstudiernas andra avdel- ning (2.5.2.2.). Starka skäl har framförts för en så fri studieordning som möjligt. Särskilt har man understrukit de speci- ella förhållanden, som föreligger i vårt land därigenom att de studerande paral— lellt med studierna i stor utsträckning fungerar som handledare och lärare i un— dervisningen i egenskap av amanuenser och assistenter samt deltar i de medi— cinska institutionernas forskningsarbete, tjänstgör som läkarvikarier eller under— går militärutbildning. Redan i prop. 19:34:212 förutsattes att undervisnings- nämnden, numera utbildningsnämnden, vid varje lärosäte skulle anvisa kombina—
tionsmöjligheter och ge råd om lämpli- gaste ordningsföljd mellan ämnena i den fria delen av licentiatstudierna.
1 nu gällande utbildningsplan före- skrivs att fakultet skall tillse, att hinder moti utbildningsplanen stadgad ordning inte möter med hänsyn till kursernas för- läggning (10 ä 2 mom.). Från fakulte- ternas sida har gjorts åtskilliga försök att underlätta genomströmningen under det s.k. fria kliniska stadiet. Sedan år 1958, då nu gällande ordning för under- visningen på detta stadium började till- lämpas, har följande åtgärder vidtagits. Först rekommenderade utbildnings— nämnderna vissa ämnen sammanförda i kombinationer, t.ex. dermato-venereolo- gi och klinisk epidemiologi respektive oto-rhino-laryngologi och hygien. Däref- ter rekommenderades att kurskombina- tionerna skulle genomgås i en viss be- stämd ordningsföljd. En annan åtgärd är att terminsansökan införts vid vissa lärosäten, i vilket fall de studerande ansö- ker om tillträde till kurserna under en hel termin och inte som tidigare endast 14 dagar före den aktuella kursens bör- jan. Genom terminsansökan har utbild- ningsnämnderna fått möjlighet att på ef- fektivare sätt utnyttja och fördela utbild- ningsplatserna under terminen. Ytterli- gare ett led i strävandena att utnytt- ia tillgängliga kursplatser är använ- dandet vid vissa lärosäten av ratio- nella prognosinstrument med hjälp av automatisk databehandling och en ef- fektiv studentregistrering. Härigenom kan de studerande få bättre informa— tion om tillgången på kursplatser. Vi- dare har extra kurser hållits för att komma till rätta med köproblemet i äm- nen, där svårigheterna varit särskilt sto- ra. Härvid har en extra kurs anordnats antingen vid den ordinarie undervis- ningskliniken eller vid en icke-under- visningsklinik, som således tillfälligt tagits i anspråk för läkarutbildning.
Trots de av fakulteterna vidtagna åt- gärderna för att underlätta genomström— ningen under det s.k. fria kliniska stadi- et, har stockningar ändå uppkommit. Som exempel kan nämnas, att av de stu- derande i Uppsala, som under hösttermi- nen 1966 genomgick kursen i kirurgi, kunde endast ett fåtal omedelbart bere- das plats med fullständig kombination för hela terminen.
Den i prop. 1954:212 angivna normal- studietidcn om sex och ett halvt år sy- nes mera sällan kunna hållas. Härpå ty- der resultatet av en utav medicinalsty- relsen i samråd med oss under år 1966 gjord undersökning om studietiden fram till medicine licentiatexamen. Undersök- ningen bygger på uppgifter från 323 av de 327 läkare med svenska studier till licentiatexamen, som legitimerades 1965. Av undersökningen framgår, att den ge— nomsnittliga studietiden var ca åtta och ett halvt år. Endast 0,9 % av läkarna hade avlagt medicine licentiatexamen efter sex och ett halvt års studier och 9,9 % efter sju års studier.
Under läsåret 1969/70 beräknas anta- let nybörjare vid de medicinska läroan- stalterna komma att uppgå till 916. Detta innebär nästan en tredubbling av antalet nybörjare jämfört med förhållandena i mitten på 1950—talet. Även om nya medi— cinska fakulteter tillkommit under mel- lantiden och nya sjukhus tagits i anspråk för läkarutbildningen, har vid de flesta kliniker antalet årliga kurser och antalet deltagare per kurs ökats utöver vad som ursprungligen förutsetts. Mot denna bak- grund kan konstateras, att förutsätt- ningarna för en fri studiegång helt för- ändrats. De erfarenheter, som man gjort sedan nuvarande studieordning infördes, visar också att utvecklingen vid flertalet lärosäten framtvingat en allt fastare stu— diegång under det s.k. fria kliniska ske- det.
Enligt våra direktiv har vi att överväga
möjligheterna av en fastare organisation av det fria kliniska skedet, bl.a. med hän- syn till önskvärdheten att nedbringa för- seningarna i de medicinska studierna. Härvid bör vi också pröva frågan om en helt bunden studiegång för denna del av utbildningen.
[ vårt uppdrag ingår vidare att över- väga de nuvarande assistenttjänstgö— ringarnas placering. Vi har redan i av— snittet 2.4.3.1. framhållit, att det inte sy- nes oss möjligt att bibehålla assistent- tjänstgöringarna inom ramen för en grundutbildning, som enligt direktiven bör begränsas till ca fem och ett halvt år, utan att radikalt begränsa undervis— ningen i de kliniska specialämnena. En sådan åtgärd har vi inte ansett vara mo- tiverad och den skulle också strida mot våra direktiv att bibehålla den nuvaran- de studieordningens huvuddrag.
I det föregående har vi framlagt våra förslag till studieordning för de fyra förs- ta studieåren. Inom ramen för en grund- utbildning om fem och ett halvt är åter- står härefter 15 månader, dvs. tre termi- ner om fem månader. Det nuvarande fria kliniska skedet skulle alltså behöva för- kortas med en månad. Vi anser en sådan förkortning både rimlig och möjlig att genomföra. Vi har i avsnittet 2.4.3.1. fö- reslagit, att kursen i ftisiologi skall utgå ur det fria kliniska skedet. Detta medför en studietidsförkortning med en halv må- nad. Vi kommer vidare i det följande att föreslå en viss samordning av undervis- ningen under kurserna i obstetrik och gynekologi samt pediatrik. Härigenom bör den sammanlagda studietiden för dessa båda kurser kunna förkortas till fem månader. Kursen i socialmedicin av- ses därvid inte löpa parallellt med kursen i pediatrik. Detaljerna i studieordningen och studieplanerna kommer att redovi- sas vid behandlingen av de olika ämne- na.
För att på tre terminer kunna genom-
föra det 15 månader långa utbildnings- programmet för här avsedda kliniska ämnen och övriga specialämnen är olika lösningar tänkbara. En förutsättning är dock att kurserna kan samordnas inom ramen för en termin om fem månader, t.ex. så att kurskombinationer om två månader följs av kurskombinationer om tre månader eller omvänt. Vi finner det nämligen inte möjligt att föreslå en ut- bildningsplan, som innebär att under- visningen vid klinikerna bedrivs konti- nuerligt under hela året. Detta med hän- syn till bl.a. de vid klinikerna förekom- mande sommarstängningarna.
Det synes möjligt att anordna en fri studieordning med rätt för de studerande att kombinera olika kurser inom två- och tremånadersperioder. Det torde emeller- tid vara svårt att åstadkomma en jämn genomströmning i ett system med kurser av varierande längd. Ett sådant system kräver bl.a. en stor överkapacitet i fråga om kursplatser och torde därför knap- past vara möjligt att genomföra. I anslut— ning härtill anser vi oss inte kunna för— orda en fri studiegång under det kliniska stadiets andra del. Vi kommer i stället att föreslå en i princip bunden studie- ordning. Innan vi redogör för alternativa förslag till en sådan studieordning vill vi påpeka, att man på grund av det ökade antalet studerande planerar att införa s.k. fasta studiegångar också vid andra fakulteter. Vi vill vidare framhålla, att de militärtjänstgöringar, som nu fullgörs under det s.k. fria kliniska stadiet, i framtiden torde komma att förläggas ef- ter medicine licentiatexamen (kap. 4). Militärtjänstgöringen synes alltså i fort- sättningen inte längre utgöra något hin- der för en fast studieordning.
Vi har främst diskuterat två alternativa förslag till en bunden studieordning un- der det kliniska stadiets andra del. En— ligt det ena förslaget är de olika ämnena sammanförda i kurskombinationer om
två respektive tre ämnen till fasta ter— minsblock, i fortsättningen kallade hel- terminsblock. Enligt det andra förslaget delas terminen i två lika långa avsnitt, som innehåller vissa bestämda kurskom— binationer. Den ena hälften av de stude- rande genomgår därvid först kurserna i terminens ena block—halvterminsbloek —— och fortsätter med kurserna i det and- ra. Den andra hälften av de studerande tar kursblocken i omvänd ordning.
I varje hel- eller halvterminsbloek skall ett visst antal ämnen ingå. Det vore tänkbart att fakulteterna själva bestämde vilka dessa skulle vara. Enligt vår me— ning vore det dock en fördel, om samma ämnen återfanns i bestämda termins— block på de olika universitetsorterna. Härigenom skulle de studerande ha möj— lighet att genom byte flytta mellan stu— dieorterna.
Vi anser följande fördelning av ämne- na på de tre terminerna vara den lämp- ligaste. Under den första terminen stu- deras ämnena dermato-venereologi, in- fektionsmedicin (=klinisk epidemiolo— gi), psykiatri samt försvars- och kata- strofmedicin (2.5.3.3.—2.5.3.6.). Vi kom- mer i det följande att redovisa våra mo— tiv för att bryta den nuvarande kombi- nationen av ämnena psykiatri och neuro- logi och likaså skälen till att ämnena psykiatri och försvarsmedicin förläggs till ett tidigt stadium av utbildningen.
Till den andra terminen förläggs ut- bildning i obstetrik och gynekologi med undervisning i nyföddhetsperio- dens pediatrik under två veckor, vidare utbildning i ämnena Oftalmiatrik, oto- rhino-laryngologi och rättsmedicin samt viss tjänstgöring i radioterapi (2.5.3.7.—— 2.5.3.10.). Kursen i obstetrik och gyne- kologi förkortas sålunda till två och en halv månader. Vidare utökas kursen i oto-rhino-laryngologi med bl.a. två vec- kors tjänstgöring vid radioterapeutisk klinik.
Den tredje terminen omfattar ämnena pediatrik och barnpsykiatri, neurologi, socialmedicin samt hygien (2.5.3.11— 2.5.3.15.). Därvid förkortas kursen i pe— diatrik från tre till två och en halv må- nader. Detta är möjligt bl.a. genom att de studerande under kursen i obstetrik och gynekologi erhåller utbildning i nyfödd- hetsperiodens fysiologi och patologi och även tjänstgör vid nyföddhetsavdelning.
Vi redovisar i det följande två alterna- tiva förslag till studieordning under det kliniska stadiets andra del, det ena med helterminsblock (se schema s. 109-— 110), det andra med halvterminsbloek (se schema s. 111).
Undervisningen inom helterminsblock skulle kunna läggas upp på något av föl- jande sätt. Antingen skulle undervisning- en kunna samordnas i alla ämnen under terminen eller också skulle terminen kunna inledas med en koncentrerad fö- reläsningsperiod följd av klinisk tjänst- göring. Enligt det förra alternativet skul- le alla studerande följa föreläsningar och annan därmed jämförbar undervisning i fyra eller fem ämnen samtidigt under hela terminen. Schemaläggningen av en sådan undervisning torde innebära stora problem. Vidare måste lokalproblem uppstå, eftersom antalet studerande vid vissa lärosäten är så stort att nuvaran- de föreläsningssalar knappast skulle kunna rymma alla åhörare. Samma svå- righeter föreligger också, om heltermins— bloeken ordnas så att terminen inleds med en kort föreläsningsperiod på unge- fär fyra veckor. Avsikten härmed skulle vara att ge de studerande grundläggande kunskaper i terminens olika ämnen, in- nan de börjar sina kliniska tjänstgöring- ar. Om föreläsningsperioden koncentre- rades till några veckor i början av varje termin kunde vidare samtliga i terminens kurser deltagande studerande samtidigt åhöra föreläsningarna. Under den där- efter följande kliniska utbildnings-
perioden kunde resterande undervis- ningstimmar utnyttjas för kvalificerad gruppundervisning. Man torde dock inte inom ramen för de inledande föreläs- ningarna kunna behandla kursens hela ämnesområde, varför föreläsningsverk— samheten måste antas fortsätta även un- der de kliniska tjänstgöringarna. Med denna uppläggning av undervisningen skulle de studerande tjänstgöra på klini- kerna under ca åtta månader av året, nämligen under de i tablån angivna fyra kliniska tvåmånadersperioderna. Efter- som vid många kliniker sådan tjänstgö- ring i dag pågår tio månader om året, skulle detta innebära, att ett större antal studerande än för närvarande kom att samtidigt tjänstgöra på klinikerna. En yt- terligare nackdel med en sådan anord- ning skulle bli, att de studerande efter den inledande föreläsningsperioden utan klinisk tjänstgöringi slumpartad ordning fick genomgå två skilda kliniska kurser. Avståndet från den inledande undervis- ningen till den ena av terminens kurser skulle sålunda alltid bli minst två måna- der. Härigenom måste sambandet mellan den teoretiska och den kliniska under- visningen försvagas.
Enligt vårt alternativ med halvter- minsbloek skulle terminen delas i två li- ka långa block om tio veckor vardera och varje sådant block omfatta utbild- ning i två till tre ämnen. Härvid skulle företrädesvis ämnen med klinisk tjänst- göring kombineras med ämne utan så- dan tjänstgöring. Vid en sådan anordning av undervisningen kunde avdelnings- och polikliniktjänstgöring pågå vid kli- nikerna under tio månader av året. Det- ta skulle vara fördelaktigt från utbild- ningssynpunkt, eftersom de studerande härigenom kunde få tillfälle till längre kliniktjänstgöring än enligt alternativet med helterminsblock. De kunde sålunda följa sina patienter under en längre tid
och likaså få möjlighet att se ett större antal patienter.
Systemet med tioveckorsblock skulle inte lika radikalt avvika från nuvarande förhållanden som alternativet med hel- terminsblock. Övergången till en dylik studieordning borde därför lättare gå att genomföra. Enligt vår åsikt talar sålunda övervägande skäl för att utbildningspla- nen för det kliniska stadiets andra del anordnas enligt förslaget med halvter- minsblock.
Beträffande ämnet obstetrik—gynekolo— gi, som enligt detta alternativ skulle få sin kurstid förkortad från tre till två och en halv månader, bör följande framhål- las. För närvarande ordnas som regel tre kurser årligen, dvs. patientmaterialet på kliniken utnyttjas i undervisningen nio månader om året. Alternativet med kur- ser på två och en halv månader skulle, som redan framhållits, tillåta undervis- ning och tjänstgöring under tio månader av året. Dessutom skulle fyra i stället för tre årliga kurser innebära färre stude- rande i varje kurs, varigenom också pa- tientmaterialet bättre skulle kunna ut— nyttjas i undervisningen.
Vi föreslår följande uppläggning av det kliniska stadiets andra del.
Utbildningen skall pågå under tre ter— miner om 20 veckor vardera och varje termin skall vara indelad i två block om- fattande tio veckor. Den ena hälften av de studerande genomgår först kurserna i terminens ena block och fortsätter där— efter med kurserna i det andra. Den and- ra hälften av de studerande följer under— visningen i omvänd ordning.
Första terminens block omfattar kurser i följande ämnen.
1. Dermato-venereologi, infektionsmedicin (=klinisk epide- miologi) samt
Förslag till schema över studieordningen under det kliniska stadiets andra del. Helterminsblock om 5 månader.
Termin I
Termin II
Månad I II—III IV—V Föreläsningar _ _ __ _ och demon— Klinisk tjanstgormg strationer Dermato- Dermato-venereologi Psykiatri venereologi Infektionsmedicin Infektions- (halva antalet studerande) (halva antalet studerande) medicin Psykiatri _ _ _ (samtliga Psykiatri Dermato-venereologi studerande) lnfektionsmedicin (halva antalet studerande) (halva antalet studerande) Försvars- och katastrofmedicin (En kurs om 3—4 månader med samtliga eller två kurser om 2 månader med halva antalet studerande) Månad I II—III IV—V Föreläsningar _ _ __ _ och demon— Klinisk tjänstgöring strationer Obstetrik- Obstetrik-gynekologi Oftalmiatrik gynekologi +nyföddhetsperiodens Oto—rhino-Iaryngologi Oftalmiatrik fysiologi o. patologi Radioterapi Oto-rhino-la— (halva antalet studerande) (halva antalet studerande) ryngologi (samtliga _ studerande) Oftalmiatrik Obstetrik—gynekologi Oto-rhino-laryngologi +nyföddhetsperiodens Radioterapi fysiologi o. patologi (halva antalet studerande) (halva antalet studerande)
Rättsmedicin
(En kurs om 3—4 månader med samtliga eller två kurser om 2 månader med halva antalet studerande)
Termin III Månad I
Föreläsningar och demon—
Klinisk tjänstgöring
strationer Pediatrik Pediatrik Neurologi Barnpsykiatri Barnpsykiatri Neurologi (halva antalet studerande) (halva antalet studerande) (samtliga studerande)
Neurologi Pediatrik
Barnpsykiatri
(halva antalet studerande) (halva antalet studerande)
två kurser om (Vardera en kurs om 3—4 månader med samtliga eller
Socialmedicin—Hygien
2 månader med halva antalet studerande)
försvars- och katastrofmedicin, del I eller del II.
2. Psykiatri samt försvars- och katastrofmedicin, del I eller del 11.
Andra terminens block omfattar kurser i följande ämnen.
1. Obstetrik och gynekologi (under kur- sen meddelas undervisning i nyfödd— hetsperiodens pediatrik).
2. Oftalmiatrik, oto-rhino-laryngologi (under kursen fullgörs viss tjänstgöring vid radiote- rapeutisk klinik) samt rättsmedicin.
Tredje terminens block omfattar kurser i följande ämnen.
1. Pediatrik jämte barnpsykiatri.
2. Hygien, neurologi samt socialmedicin.
2.533. Psykiatri
Kursen i psykiatri omfattar enligt nu— varande studieplaner tre månader. De
studerande följer ca 100 undervisnings- timmar, varav ca 75 timmar i klinisk psy— kiatri, ca 15 timmar klinisk undervis- ning på lasarett för psykiatrisk vård och ca 10 timmar samundervisning med andra kliniska ämnen. Vid de flesta fa— kulteter meddelas inom angiven utbild— ningsram även föreläsningar om ca 10 timmar i social- och rättspsykiatri. Un— der kursen deltar de studerande under två månader i klinisk tjänstgöring, för- delad mellan å ena sidan psykiatrisk kli- nik och poliklinik samt å andra sidan lasarett för psykiatrisk vård. Slutlig kun- skapskontroll sker i form av tentamen. Normalt bör studietiden inte överstiga tre månader. Samtidigt med psykiatri- kursen följer de studerande kurs i neu- rologi.
Enligt LUK motiverade insikten om psykiatrins ökande betydelse inom me- dicinen, att ämnet i den nya studiepla- nen för läkarutbildning fick ställning av huvudämne jämsides med medicin, ki- rurgi, pediatrik och socialmedicin. LUK ansåg vidare att undervisningen i psykia» tri inte lämpligen kunde meddelas, innan .
Förslag till schema över studieordningen under det kliniska stadiets andra del. Halvterminsblock om 10 veckor.
Termin I 10 veckor
10 veckor
Dermato-venereologi Infektionsmedicin (halva antalet studerande)
Psykiatri
(halva antalet studerande)
Psykiatri
(halva antalet studerande)
Dermato-venereologi Infektionsmedicin (halva antalet studerande)
Försvars— och katastrofmedicin (samtliga studerande)
Termin II
(halva antalet studerande)
Del I Del II 10 veckor 10 veckor Obstetrik-gynekologi Oftalmiatrik +nyföddhetsperiodens Oto-rhino—laryngologi fysiologi o. patologi Radioterapi
(halva antalet studerande)
Oftalmiatrik Oto—rhino—laryngologi Radioterapi (halva antalet studerande)
Obstetrik—gynekologi +nyföddhetsperiodens fysiologi o. patologi (halva antalet studerande)
Rättsmedicin (En kurs om 3—4 månader med samtliga eller två kurser om 2 månader med halva antalet studerande)
Termin III 10 veckor 10 veckor Pediatrik Socialmedicin Barnpsykiatri Hygien
Neurologi
(halva antalet studerande) (halva antalet studerande)
Socialmedicin
Hygien Neurologi (halva antalet studerande)
Pediatrik Barnpsykiatri
(halva antalet studerande)
de studerande inhämtat någon kunskap i neurologi. Det välbekanta nära samman- hanget mellan nervsjukdomar och psy- kiska sjukdomar motiverade även enligt LUK:s mening, att dessa ämnen under— visades samtidigt. LUK föreslog därför
att neurologi och psykiatri obligatoriskt fnllgjordes samtidigt under en neuro- psykiatrisk period.
Undervisningen i psykiatri har sedan den nya studieplanen införts varit före- mål för en fortsatt livlig diskussion. De-
hatten har gällt dels studieordningen och därvid främst det förhållandet att psy- kiatrikursen obligatoriskt skall kombi- neras med kurs i neurologi, dels själva ämncsinnehållet. Representanter för äm- net psykiatri har hävdat, att kombinatio- nen psykiatri-neurologi innebär stora olägenheter, bl.a. av den anledningen, att tentamen i neurologi infaller under psykiatrikursens senare del. Detta med- för att de studerandes tid under den praktiska tjänstgöringen i psykiatri i alltför hög grad splittras på grund av det relativt stora antalet undervisningstim- mar i neurologi samt av tentamensläs- ning i detta ämne.
I AIS-kommitténs betänkande refere- rades synpunkter som framkommit i oli- ka sammanhang om olägenheterna av den nuvarande kombinationen psykiatri- neurologi. Dessa hade bl.a. diskuterats i mentalsjukvårdsberedningens den 1 feb- ruari 1962 framlagda Enkät bland medi- cine kandidater och vissa yngre läkare i avsikt att utröna i vilken omfattning des- sa kan förväntas komma att välja psykia- terbanan och det av universitetskans- lersämbetet häröver avgivna utlåtandet den 29 mars 1962 samt i läkarutbildnings- heredningens rapport Ökad läkarutbild- ning (SOU 1965:12).
Frågan om en upplösning av kombi- nationen psykiatri-neurologi hade sär- skilt ingående diskuterats vid en av AIS- kommittén i universitetskanslersämbetet den 17 februari 1965 anordnad konferens i Stockholm angående utbildningen i psy- kiatri och neurologi, vari deltagit repre- sentanter från de medicinska lärosätena och Sveriges förenade studentkårer. Från olika lärosäten hade därvid redovisats lokala svårigheter att anordna undervis- ningen på förutsatt sätt. Medicinska fa— kulteten i Göteborg hade på grund av lo- kala skäl fått universitetskanslerns till- stånd att anordna kombinationen neuro- logi-psykiatri på sådant sätt att neurolo—
gikursen tog sin början en månad före kursen i psykiatri. Härigenom hade kom- binationen kommit att ta fyra månader i anspråk, varav endast en månad innebar samtidig undervisning i neurologi och psykiatri. Någon annan kurs än rättsme- dicin hade inte kunnat genomgås samti- digt med denna fyramånaderskombinati— on. Vid medicinska fakulteten i Lund ha- de man, likaså av lokala skäl, nödgats medge att en begränsad del av kursdelta- garna fullgjorde sin praktiska tjänstgö- ring i psykiatri först efter det att den egentliga kursen i ämnet avslutats. Lokal- svårigheter vid neurologiska kliniken i Uppsala hade vidare medfört, att man där tvingats låta en tredjedel av kursdel- tagarna fullgöra tjänstgöringen vid neu- rologisk klinik först under psykiatri- kursens tredje månad. Ämnesföreträdare isåväl psykiatri som neurologi hade varit eniga om att kombinationen mellan de båda kurserna borde brytas. Man hade inte delat den av LUK framförda syn- punkten, att de båda ämnena ägde ett så- dant nära samband, att detta påkallade, att undervisning i båda ämnena bedrevs samtidigt. Från visst psykiatriskt håll hade framhållits, att kursen i neurologi borde föregå kursen i psykiatri, om den aktuella kombinationen upplöstes. Vi- dare hade påpekats önskvärdheten av viss samundervisning i form av kliniska konferenser mellan psykiatri och neuro- logi, om kurserna skildes från varandra.
Ämnesföreträdarna hade vidare erinrat om att 1955 års läkarutbildningsreform bl.a. avsåg att göra psykiatrin till ett av de kliniska huvudämnena. I förhållande till övriga kliniska huvudämnen — me- dicin, kirurgi och pediatrik—hade emel— lertid psykiatrin en alltför liten del av utbildningstiden. Samhällets behov av psykiatriskt verksamma läkare hade ökat och fortsatte att öka i högre takt än nytillskottet av sådana läkare. Allt större krav ställdes också på icke psykiatriskt
verksamma läkares förståelse för lättare psykiska insufficienstillstånd och an- passningsproblem. Psykofarmakologins framsteg hade vidare givit varje prak- tiskt verksam läkare möjlighet att själv handlägga åtskilliga sådana fall av psy- kisk sjukdom, som tidigare hänvisats till specialist- eller sjukhusvård. Vid utbild- ningen i psykiatri måste allt detta beak- tas och ämnesföreträdarna var därför eniga om att utbildningen behövde för- stärkas.
Man hade ansett att det föreskrivna antalet föreläsningstimmar under kursen i psykiatri i och för sig var tillfredsstäl- lande men att mera tid krävdes för hand- ledning och deltagande i det praktiska arbetet. Det hade framhållits att de stu- derandes egen erfarenhet av patienter var väsentlig. Psykiatrins särart innebar vidare att förhållandevis mycket tid krävdes innan de studerande blev till- räckligt förtrogna med undersöknings— metoder och psykiatriska tankegångar. Patientsamtal och handledning fordrade därför omfattande tid.
Det hade vidare framhållits, att psy- kiatriutbildningen krävde gruppunder- visning i större utsträckning än andra ämnen. Bl.a. kunde handledning endast ges åt ett litet antal studerande samti- digt. l)et hade därför ansetts nödvän- digt, att flera tjänster av handledartyp inrättades vid de psykiatriska undervis- ningsklinikerna.
AIS-kommittén fann de framförda syn- punkterna värda beaktande och ansåg, att utbildningen i psykiatri borde få större omfattning under studierna till li— centiatexamen. Kommittén framförde förslag om en utökning av den förbere- dande undervisningen i psykiatri under det propedeutiska året, innebärande att sådan undervisning gavs under samman- lagt 20 timmar. Den fann det emellertid härutöver angeläget med en förstärkning av psykiatriutbildningen i samband med 8—714894
huvudkursen i ämnet. En sådan förstärk- ning avsåg främst att bereda de stude- rande ökade möjligheter att delta i det praktiska arbetet under kursen. Kommit- tén föreslog, att den obligatoriska kom- binationen mellan kurserna i psykiatri och neurologi upplöstes.
AIS-kommittén diskuterade olika al- ternativ för psykiatriundervisningens tidsutsträckning med kurslängder an- tingen på två eller tre månader. Skulle kursen begränsas till två månader utan kombination med annat ämne förutsattes en efterföljande obligatorisk assistent- tjänstgöring under en månad förlagd till ett senare stadium av utbildningen. Man ansåg emellertid att en mängd nackdelar var förknippade med detta alternativ. Bl.a. måste assistenttjänstgöringen för- läggas även till andra sjukhus än under- visningssjukhus samt tentamen i psykia— tri förläggas efter assistenttjänstgöring- en. Man ville inte förorda detta alternativ utan föreslog i stället, att kursen skulle omfatta tre månader och inte kunna kombineras med annan kurs än kursen i rättsmedicin. Man hade också övervägt att föreslå kombination med kursen i krigsmedicin men ansåg sig inte kunna göra detta med hänsyn till Sam FLU:s vid denna tidpunkt aviserade förslag om krigsmedicinundervisningen (2.5.3.6.).
AIS-kommittén ansåg sig slutligen ock- så böra framhålla, att den önskvärda för- stärkningen av den praktiska utbildning- en under psykiatrikursen torde medföra krav på flera lärartjänster för handled- ning av de studerande. Med hänsyn till 1963 års klinikutrednings då pågående arbete rörande lärarfrågorna inom den kliniska undervisningen framlades emel— lertid inte något förslag i detta avseende.
Samtliga remissinstanser tillstyrkte förslaget att den obligatoriska kombina- tionen psykiatri-neurologi skulle brytas. Medicinska fakulteten vid Uppsala uni- versitet tillstyrkte förslaget om utökning
av undervisningen i psykiatri med en månads helstudietid. Fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå ansåg att man kunde ha övervägt att kombinera hygien— och psykiatrikurserna.
Innan vi framlägger våra förslag be- träffande utbildningen i psykiatri under den avslutande delen av medicine licen- tiatstudierna, vill vi erinra om att vi — såsom vi redan förutskickat — ämnar föreslå en för alla läkare obligatorisk vi- dareutbildning i psykiatri innebärande tre månaders tjänstgöring vid psykiat- risk klinik eller lasarett för psykiatrisk vård under allmänutbildningen. (2.5.3.1. och 3.1.4.3.). Enbart detta förslag inne- bär enligt vår mening en högst avsevärd förstärkning av samtliga läkares utbild- ning i psykiatri. Till detta bör läggas, att för vissa andra specialläkare än psy- kiatrer fordras ytterligare obligatorisk vidareutbildning i psykiatri i samband med den s.k. Sidoutbildningen inom spe- cialistutbildningens ram.
Vi vill också erinra om att vi i det fö— regående i likhet med AIS-kommittén fö- reslagit en utökning av den förberedan- de undervisningen i psykiatri under det propedeutiska året.
I likhet med AIS-kommittén anser vi, att kombinationen med neurologi bör upphöra. Vi anser vidare att psykiatri— undervisningen bör förläggas till den för- sta och neurologiundervisningen till den sista terminen av det kliniska stadiets andra del.
AIS-kommittén övervägde, som tidiga- re refererats, att kombinera utbildningen i psykiatri med en kurs i krigsmedicin. Vi kommer senare att behandla under- visningen i krigsmedicin och förorda en sammanslagning av den nuvarande kursen i krigsmedicin med den s.k. grundkursen i civil krigssjukvård till en gemensam kurs i försvars- och katastrof- medicin, som vi anser böra pågå samti- digt med kursen i psykiatri (2.5.3.6.).
Genom att kursen i psykiatri förläggs i början av det kliniska stadiet ges en sådan grund för de studerande vid un- dervisningen i andra ämnen, att helhets- aspekten på patienterna bättre kan till- godoses.
Eftersom de studerande enligt värt för- slag till studieordning kommer att ge- nomgå kurs i neurologi först på ett sena- re stadium av utbildningen, synes det oss lämpligt, att ca 6 timmar föreläsningar i neurologi förläggs till kursen i psykiat- ri som samundervisning.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i ämnet psykiatri.
Under det propedeutiska stadiet ges under kursen i klinisk propedeutik 20 timmar föreläsningar i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m.m.
Studiekursen i psykiatri förläggs till första terminen av det kliniska stadiets andra del. Kursen skall avse att meddela de studerande sådana kunskaper som är av praktiskt och vetenskapligt intresse för varje läkare, rörande dels den all— männa psykopatologins grunder, dels olika psykiska rubbningars orsaker, sym- tom, förlopp och diagnostik och dels oli- ka psykiatriska undersöknings-, behand- lings- och vårdformer. Särskild upp- märksamhet bör ägnas åt sådana behand- lingsformer, som kan meddelas av varje praktiserande läkare. Under kursen har de studerande enligt vårt förslag att följa ca 100 timmar föreläsningar, varav ca 65 timmar vid psykiatrisk klinik eller poliklinik, ca 15 timmar klinisk under- visning vid lasarett för psykiatrisk vård, ca 10 timmar social— och rättspsykiatri samt ca 10 timmar samundervisning med andra kliniska ämnen. Härutöver bör tillkomma ca 6 timmar föreläsningar i neurologi. Möjligheterna till samunder— visning bör utnyttjas under hela det kli- niska stadiet för att därigenom bredda
patientunderlaget för undervisningen i psykiatri. Beträffande eventuell samun- dervisning med barnpsykiatri hänvisas till avsnittet 2.5.3.12. Normalt bör studie- tiden för ämnet inte överstiga tio vec- kor. Därvid förutsätts att de studerande samtidigt följer viss undervisning under kursen i försvars- och katastrofmedicin. Tentamen i ämnet skall normalt kunna avläggas inom kursens ram. I övrigt gäl- ler beträffande undervisningen i psy- kiatri vad som nu är föreskrivet i av uni- versitetskanslersämbetet fastställda stu- dieplaner.
2.5.3./I». Dermalo-venereologi Enligt nu gällande studieplaner omfat- tar kursen i dermato-venereologi två må- nader. I denna ingår även tillämpliga de- lar av allergiläran och av den kliniska bakteriologin. Under kursen följer de stu- derande ca 50 timmar föreläsningar. Vi- dare meddelas 10 timmar undervisning i de vanligaste undersökningsmetoderna. Under två veckor deltar de studerande vidare i praktisk tjänstgöring på vård- avdelning och poliklinik. Slutlig kun- skapskontroll sker i form av tentamen. Normalt bör studietiden inte överstiga två månader.
Kursen i dermato—venercologi kombi- neras vanligtvis med annan klinisk kurs om två månader. Enligt gällande utbild- ningsplan för medicinska examina (10 5 3 mom.) meddelas inom ramen för kur— sen fortsatt undervisning i första hand i klinisk bakteriologi, klinisk farmakologi och radioterapi med tumördiagnostik samt vidare undervisning i andra ämnen med anknytning till kursen och därvid i första hand klinisk epidemiologi, psy- kiatri och socialmedicin.
Några förslag om ändringar i gällande studieplaner för ämnet dermato-venereo- logi har inte framförts. Vi har för vår del inte heller funnit anledning att föreslå
några sådana frånsett att särskild under- visning i radioterapi med tumördiagnos- tik alltid bör meddelas.
Vi föreslår att följande skall gälla för undervisningen i ämnet dermato-venere- ologi.
Studiekursen förläggs till första termi- nen av det kliniska stadiets andra del. Den samordnas med kursen i infektions- medicin (: klinisk epidemiologi) och med den ena delen av kursen i försvars- och katastrofmedicin.
Kursen skall ha till mål att ge de stu- derande sådana kunskaper om de vanli- gaste hud- och könssjukdomarna även- som därmed sammanhängande delar av allergiläran och den kliniska bakteriolo- gin som är av praktiskt och vetenskap- ligt intresse för varje läkare. Vid under- visningen bör vidare beröras till ämnet hörande socialmedicinska frågor, främst rörande yrkessjukdomarna och de vene— riska sjukdomarna. De studerande bör under kursen åhöra ca 50 timmar före- läsningar samt fullgöra praktiktjänstgö- ring på klinik och poliklinik, motsvaran- de en sammanlagd tid av ungefär fyra veckor. Inom ramen för kursen skall un- der ca 2 timmar meddelas särskild un— dervisning i radioterapi med tumördiag- nostik. Under kursen hör vidare medde- las 10 timmar undervisning i de vanli- gaste undersökningsmetoderna. Om den— na anordnas som gruppundervisning, bör den för varje studerande omfatta minst 5 timmar. Undervisningen bör läggas upp så att studietiden för ämnet normalt inte överstiger tio veckor, varvid förut- sätts, att de studerande samtidigt deltar i annan i terminsblocket ingående un- dervisning. Tentamen bör kunna avläg— gas inom kursens ram. I övrigt gäller be— träffande undervisningen i dermato-ve— nereologi vad som nu är föreskrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.5. Infektionsmedicin (: klinisk epidemiologi) Enligt nu gällande studieplaner omfat- tar kursen i klinisk epidemiologi två må- nader. Under kursen behandlas även den kliniska delen av krigsepidemiologin. Under kursen följer de studerande ca 50 timmar föreläsningar med demonstra- tioner. Därjämte meddelas ca 10 timmar praktisk undervisning i de vanligaste undersöknings- och ympningsmetoder- na. inom ramen för kursen ges särskild undervisning i klinisk bakteriologi och virologi under ca 8 timmar. Vidare del- tar de studerande i det praktiska arbetet på kliniken under två veckor. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tenta- men. Normalt bör studietiden inte över- stiga två månader. Kursen i klinisk epi- demiologi kombineras vanligtvis med annan klinisk kurs om två månader. AIS-kommittén omtalade, att ämnesfö- reträdare i klinisk epidemiologi framfört önskemål om en viss begränsad utökning av undervisningen i detta ämne, främst rörande skyddsympningar och tropisk medicin. Dessa önskemål har sedermera tillgodosetts i nu gällande, av universi- tetskanslersämbetet den 1 november 1965 fastställda studieplaner. AIS-kommittén föreslog vidare, som tidigare relaterats, att den särskilda kursen i ftisiologi skul- le utgå (2.4.2.). Nuvarande undervisning i tuberkulosens epidemiologi, som beräk- nades omfatta omkring 4 timmar, borde överföras till kursen i klinisk epidemio- logi. Remissinstanserna hade intet att invända mot AIS-kommitténs förslag i denna del. Vi önskar för vår del erinra om att begreppen epidemi och epidemiologi under senare år fått en vidare innebörd än tidigare. Enligt internationell praxis har dessa begrepp kommit att betyda ut- forskandet även av icke infektiösa sjuk- domars utbredning och orsaker. Man ta- lar sålunda t.ex. om strumans, hjärtin-
farkternas och narkotikamissbrukets epi- demiologi. Denna utveckling nödvändig- gör enligt vår mening, att benämningen av ämnet klinisk epidemiologi ändras. Detta motiveras även av det förhållandet, att de tidigare epidemisjukhusen har om- bildats till eller har planerats bli ersatta av infektionskliniker. Vid dessa vårdas numera inte endast patienter med sådana sjukdomar, som anges i epidemilagen, utan också patienter med andra infektiö- sa sjukdomar.
I anslutning till vad som ovan anförts föreslår vi, att benämningen på ämnet klinisk epidemiologi ändras till infek- tionsmedicin. I analogi härmed kommer vi att föreslå, att den nuvarande specia- liteten klinisk epidemiologi och akuta infektionssjukdomar får namnet akuta infektionssjukdomar.
Vid karolinska institutet har sedan 1963 varje år hållits en frivillig kurs i tropikmedicin med ekonomiskt stöd av SIDA. Kursen, som under de senare åren ökat i omfång, omfattar nu ca 130 tim- mar. Varje kurs pågår under en månad och är öppen för sammanlagt 30 medi- cine studerande och färdiga läkare. ln- tresset för kursen har varit mycket stort. Förutom från karolinska institutet har studerande även från Uppsala och andra lärosäten deltagit. Kursen i tropikmedi— cin har studerandena i allmänhet kun- nat kombinera med kurserna i ftisiologi eller rättsmedicin.
Den av oss föreslagna studieordningen för det kliniska stadiets andra del tillåter inte att man däri inför ytterligare under- visning av den omfattning, varom här är fråga. Vi vill därför understryka vikten av att viss grundläggande utbildning i tropikmedicin meddelas inom ramen för kursen i infektionsmedicin på sätt som redan nu sker.
Vidare räknar vi med att särskild un- dervisning i tropikmedicin skall kunna ges för blivande specialister i akuta in-
fektionssjukdomar inom ramen för den systematiska undervisning som enligt det nordiska avtalsförslaget skall ingå i spc- cialistutbildningen. För andra läkare än de som nyss nämnts torde dock behovet av nuvarande frivilliga kurser i tropik- medicin komma att kvarstå.
I avsnittet 2.4.3.1. som avser ämnet me- dicin har vi föreslagit, att utbildningen i det nuvarande ämnet ftisiologi skall överföras till kurserna i medicin och in- fektionsmedicin. Av den nuvarande ut- bildningen i ftisiologi omfattar omkring 4 timmar tuberkulosens epidemiologi. Vi anser att dessa timmar kan överföras till kursen i infektionsmedicin utan att tim- antalet i detta ämne behöver ökas. Under denna kurs bör bl.a. verksamheten vid centraldispensär demonstreras. Någon annan ändring i studieplanerna för ifrå- gavarande ämne anser vi inte nödvändig.
Vi föreslår att följande skall gälla för undervisningen i ämnet infektionsmedi- cin.
Studiekursen förläggs till första termi- nen av det kliniska stadiets andra del. Den samordnas med kursen i dermato- venereologi och med den ena delen av kursen i försvars- och katastrofmedicin (2.5.3.2.). Kursen skall ha till mål att ge de studerande sådana kunskaper om de smittsamma sjukdomarnas klinik, epide— miologi och profylax, som är av prak- tiskt och vetenskapligt intresse för varje läkare. I kursen bör ingå även de klinis— ka delarna av krigsepidemiologin samt viss undervisning i tuberkulosens epide- miologi och tropisk medicin. Under kur- sen bör de studerande liksom nu ha att följa ca 50 timmar föreläsningar med de- monstrationer. Därjämte bör meddelas ca 10 timmar praktisk undervisning i de vanligaste undersöknings- och ymp- ningsmetoderna. Inom ramen för kursen hör vidare ges särskild undervisning i klinisk bakteriologi och virologi under
ca 8 timmar. Under sammanlagt två vec- kor bör de studerande delta i det prak- tiska arbetet på kliniken. Normalt bör studietiden för ämnet infektionsmedicin inte överstiga tio veckor. Slutlig kun- skapskontroll sker i form av tentamen, som normalt bör kunna avläggas inom kursens ram. I övrigt gäller beträffande undervisningen i infektionsmedicin vad som nu är föreskrivet i av universitets- kanslersämbetet fastställda studieplaner för klinisk epidemiologi.
2.5.3.6. Försvars- och katastrofmedicin (: krigsmedicin jämte grundkurs i ci- vil krigssjukvård) Enligt nu gällande studieplaner omfat- tar kursen i krigsmedicin en månad. Un- der kursen följer de studerande ca 30 timmar föreläsningar. Därjämte bevistar de ca 45 timmar demonstrationer. Slutlig kunskapskontroll sker i form av kursför- hör, som förrättas av kursledaren ome- delbart efter kursens slut. Normalt bör studietiden inte överstiga en månad; vid karolinska institutet dock två månader enligt universitetskanslersämbetets med- givande. LUK utgick i sitt förslag från att krigs- medicinsk undervisning skulle komma samtliga studerande till del. Detta borde i första hand ske genom att vid under- visningen i de olika ämnena lärarna även beaktade de ämnesområden, som var av krigsmedicinsk betydelse. Vidare fann LUK med hänsyn till krigsmedicinens be- hov angeläget att de studerande mera ak- tivt än tidigare deltog i kirurgiskt arbete. Bl.a. av denna anledning föreslogs kirur- giassistenttjänstgöringcn bli utvidgad till tre månader. Härutöver föreslog LUK, att i läkarutbildningen skulle tillkomma en särskild kurs i krigsmedicin under en månad. Enligt LUK skulle undervisningen i krigsmedicin ha som mål att ge de stu-
derande erforderliga kunskaper om den civila och militära krigssjukvårdens upp- gifter och organisation inom totalförsva- ret. Särskild uppmärksamhet borde äg- nas åt läkarens upgifter inom verksam- hetsområden av speciell betydelse ur för- svarsmedicinsk synpunkt, bl.a. krigsby- gien, krigsepidemiologi, krigskirurgi och krigspsykiatri.
Den nuvarande uppläggningen av ut- bildningen i krigsmedicin överensstäm— mer med vad LUK sålunda föreslog. Här bör erinras om att, när LUK framlade sitt förslag om krigsmedicinsk utbildning, det vid sidan om läkarutbildningen en- dast fanns en dylik utbildning för vapen- föra läkare under värnpliktstjänstgö- ringen. Det ansågs därför nödvändigt att inom läkarutbildningens ram bereda så- dan utbildning i detta ämne, att samtliga läkare och då även de icke vapenföra manliga läkarna samt de kvinnliga lä- karna kunde engageras i totalförsvaret. Förhållandena har emellertid ändrats genom att statsmakterna på grundval av förslag i betänkandet Läkaren i totalför- svaret ( SOU 1961:63 ) beslutat att samt- liga läkare, som är eller avses bli krigs- placerade inom den civila krigssjukvår- den skall genomgå särskild försvarsme- dicinsk utbildning, omfattande grund- kurs om ca två veckor ( prop. 1963:106 , LiU 52, rskr 275).
I nyssnämnda betänkande framlades också vissa förslag rörande innehållet i och organisationen av den krigsmedicin- ska kursen under läkarutbildningen. Förslagen innebar i huvudsak en ökning av antalet föreläsningar på bekostnad av demonstrationerna. Departementschefen fann dessa förslag och frågan om en sam- ordning av den krigsmedicinska kursen och de i den civila krigssjukvårdsutbild- ningen ingående grundkurserna vara av beskaffenhet att höra närmare övervägas av universitetskanslersämhetet.
Vid en av kanslersämbetet anordnad ämneskonferens i krigsmedicin den 20
februari 1964 diskuterades de här nämn- da frågorna. För fortsatt behandling av detta ärende bildades genom kanslers- ämbetets försorg en Samarbetsgrupp för försvarsmedicinsk läkarutbildning (Sam FLU), som framlade sina förslag i maj 1966 i ett stencilerat betänkande.
Sam FLU förutsatte att den krigsme- dicinska kursen skulle ersättas av en för- svars- och katastrofmedicinsk kurs på grundval av i SOU 1961:63 avgivet för- slag. Innehållets tyngdpunkt skulle så- lunda bli av rent försvarsmedicinsk ka- raktär. Sam FLU föreslog att grundkur- sen i civil krigssjukvård skulle anslutas till den försvars- och katastrofmedicin- ska kursen. Målsättningen skulle vara att ge god kännedom om den civila krigs- sjukvården, främst läkarnas verksamhet inom krigssjukvårdsområde, vid bered- skapssjukhus och vid civilförsvaret. Sär- skild vikt avsågs bli lagd på den tilläm- pade delen av utbildningen. Grundkur- sen skulle förläggas till universitetsor- terna och i görligaste mån samordnas med den försvars- och katastrofmedicin- ska kursen. De medicinska avsnitten i sistnämnda kurs föreslogs bli samman- kopplade med den organisatoriska och tillämpningsmässiga utbildningen i krigssjukvård i grundkursen. Utbild- ningsenheten skulle genomgås av alla me- dicine kandidater.
Utbildningsenheten kunde med hän- syn till sin omfattning i stort genomgås antingen under en månad på heltid eller under två månader på halvtid, det senare alternativet i likhet med de kliniska två- månaderskurserna inom medicine licen- tiatstudierna. Emnånadskurser av hel- tidskaraktär ansågs innebära en mycket komprimerad utbildning och skulle bli ytterst känsliga för förändringar i den effektiva kurstiden genom infallande helger eller dylikt. Sam FLU ansåg sig dock inte höra framlägga något bestämt förslag i fråga om kursens tidsutsträck— ning. Sam FLU föreslog därför blott, att
de båda kurserna samordnades, varefter det fick ankomma på universitetsmyn- digheterna att avgöra, huruvida dessa skulle ges som hel- eller halvtidskurser. Kursen borde förläggas till det s.k. fria kliniska stadiet.
Vid ämneskonferenser i krigsmedicin hade — som en erfarenhet av nu rådande system — framhållits svårigheterna att få utrymme för de krigsmedicinska as- pekterna i de ordinarie civila medicin- ska kurserna och tjänstgöringarna. En- dast i begränsad utsträckning syntes så ha skett och någon förändring i detta av- seende torde ej vara att förvänta. Detta ökade betydelsen av att få en kursform, som till övervägande delen avsågs för för- svarsmedicinsk utbildning.
Sam FLU återgav kunskapsinnehållet i den nya utbildningsenheten på sätt som anges nederst på denna sida.
Inom Sam FLU hade vidare ett exem- pel på studieplan utarbetats (se schema s. 121). Vägledande i detta arbete hade varit att med bibehållen målsättning sö- ka begränsa tidsåtgången. Genom kom- binationen av kurserna, genom målinrik- tade enskilda förberedelser för främst tillämpningsavsnittcn och med moderna pedagogiska utbildningsmetoder och hjälpmedel hade Sam FLU bedömt det möjligt att nedbringa kurstiden vad gäl- ler katedrala (motsvarande) undervis- ningsmoment och tillämpningar från ca 60+66 timmar till sammanlagt ca 70 timmar, vartill kom ca 30 timmar enskil- da förberedelser inom grundkursen.
Sam FLU:s betänkande och förslag vi- lar efter remissbehandling hos univer- sitetskanslersämbetet i avvaktan på re- sultatet av vår utredning.
I vårt förslag till utbildningsplan för det kliniska stadiet (2.5.3.2.) har vi pla- cerat den krigsmedicinska kursen under första terminen. För denna placering ta- lar enligt vår mening, att det ur bered- skapssynpunkt är viktigt att krigsmedi- cinsk undervisning kan meddelas så ti- digt som möjligt under grundutbildning- en samt att man under denna termin har goda möjligheter att samordna undervis- ningen i krigsepidemiologi och krigs- psykiatri med kurserna i klinisk epide- miologi och psykiatri. En viss nackdel är kanske att man inte har samma möj- lighet som tidigare att integrera kursen i hygien med undervisningen i krigshy- gicn. Det har dock inte synts oss möjligt att samordna alla dessa tre kurser under en och samma termin. Vi vill i detta sam- manhang också erinra om att det i prop. 1954z212 förutsattes, att lärarna i de oli- ka ämnena särskilt skulle beakta de äm- nesområden, som är av krigsmedicinsk betydelse. Viss undervisning i krigshy- gien skall alltså ges under kursen i by- gien.
Beträffande Sam FLU:s förslag att samordna den nuvarande kursen i krigs- medicin —-— av Sam FLU benämnd kurs i försvars- och kastastrofmedicin (FKMK) _ med den av riksdagen 1963 beslutade grundkursen i civil krigssjuk- vård och att inordna denna sammanslag-
sjukvård
Försvars- och kata- Allmänna Försvarsmedicinska strofmedicinsk grunder m.m. kunskaper kurs
Grundkurs Or 'inis'ttion
icivil krigs- crime; Civil krigssjukvård Kurs—
förhör
förberedelser och till- lämpning
na kurs under den medicinska grundut- bildningen vill vi anföra följande.
Den nuvarande kursen i krigsmedicin kan utan svårighet infogas i undervis- ningen under första terminen av det kli- niska stadiets andra del, varvid den bör kunna kombineras med kurserna i der- mato-venereologi och infektionsmedicin. Vi anser emellertid, att det inte möter något hinder att på det sätt som förordats inplacera hela den av utredningen före- slagna undervisningen i försvars- och katastrofmedicin under en och samma termin. Härvid bör kursen lämpligen be— stå av två delar, vilka båda bör kunna kombineras antingen med kurserna i der- mato-venereologi och infektionsmedicin eller med kursen i psykiatri.
Sam FLU erinrade om att de mycket stora svårigheter, som den nuvarande krigsmedicinska undervisningen haft att brottas med till stor del berott på de begränsade lärarresurserna och svårig- heten att ordna lärarfrågan på de olika studieorterna. För att lösa lärarfrågan föreslog Sam FLU, att vid vart och ett av de medicinska lärosätena skulle inrättas särskilda laboraturer i försvars- och ka- tastrofmedicin. Vi tror emellertid inte, att tillkomsten av sådana laboratorsbe- fattningar mer än delvis skulle kunna lösa försvars- och katastrofmedicinens lärarproblem. Sam FLU förutsatte, att la- boratorn endast skulle ha sin vetenskap— liga utbildning inom något av de många medicinska verksamhetsfält, som har an- knytning till försvars- och katastrofme- dicinen och att denne själv endast skulle undervisa inom sitt eget kompetensom- råde medan övrig undervisning skulle ombesörjas av olika arvoderade special- lärare. Som framgår av Sam FLU:s redo- visade exempel på studieplan för ifråga— varande kursundervisning är ämnesin- nehållet sådant, att det endast kan täckas av en rad speciallärare. Inom landet tor- de blott ett relativt begränsat antal spe- cialister behärska de olika aspekterna på
försvars- och katastrofmedicinen. Med hänsyn härtill och till ämnets betydelse synes det oss utomordentligt angeläget, att man organiserar undervisningen i försvars- och katastrofmedicin centralt med hjälp av kvalificerad expertis. En- ligt vår uppfattning torde ämnet vara synnerligen väl lämpat för en program- merad undervisning baserad på moder- na tekniska hjälpmedel, i första hand fö- reläsningar och demonstrationer inspe- lade på film eller videoband. En sådan undervisning bör lämpligen komplette- ras med föreläsningar, seminarier och exkursioner under medverkan av lä- rosätets egna lärarkrafter (t.ex. lä- rare i epidemiologi, psykiatri, hygien, kirurgi etc.). Programmerad undervis— ning har dessutom den fördelen att den kan förläggas till tid, som inte hindrar klinisk tjänstgöring. Dessutom kan den vid behov dubbleras och uppdelas på oli- ka avsnitt, som vart för sig kan kombi- neras, det ena med kurserna i dermato- venereologi och infektionsmedicin samt det andra med kursen i psykiatri.
Med representanter för universitets- kanslersämbetet, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd och för- svarsmakten har vi under hand diskute- rat frågan om en central ledning av un- dervisningen i försvars- och katastrof- medicin. Härvid har framkommit, att det synes möjligt att organisera undervis- ningen centralt med hjälp av olika exper- ter samt att huvudsakligen basera den på film- och TV-inspelat undervisningsma- terial. Sådant material bör kunna utar- betas inom universitetskanslersämbetet i samråd med socialstyrelsens beredskaps- avdelning och försvarets centrala myn- digheter.
Vi föreslår i enlighet med Sam FLU:s förslag att nuvarande kurs i krigsmedi- cin ersätts med en kurs i försvars- och katastrofmedicin och samordnas med den av riksdagen år 1963 beslutade
Exempel på studieplan för försvars-o och katastrofmedicinsk kurs (FKMK) och grundkurs i civil krigssjukvård (GK).
Summa ca 70 timmar jam
Färsvars- Och katastrofmedicinsk kurs (FKMK) 1. Försvarsmedicinen i totalförsvaret
. Katastrofmedicin i fredstid . Hygien . . . . . . . . . Epidemiologi . . . . . .
.
Kirurgi . . . . . . . . . . Invärtes medicin m.m. . . . 10. Psykologi och psykiatri . . . 11. Försvarsmedicinsk forskning . 12. Diskussioner m.m. . . . . .
Nm—J'mtöhwm
F = Föreläsning T : Tillämpning (demonstration, diskussion, genomgång, grupparbete)
Atomstridsmedlens medicinska verkningar Biologiska stridsmedlens verkningar Kemiska stridsmedlens verkningar
E'E—i
i—Ln memq-mN—rmq-N
5
30+5
S:a ca 35 timmar
te ca 30 timmar för enskilda förberedelser.
Grundkurs i civil krigssjukvård (GK)
ci
13. 15. 16.
Försvarspolitisk översikt . . . . . Totalförsvarets ledning centralt, regionalt, lokalt . Anfalls- och försvarsmedel . . . . . . . . Medicinsk katastrofbercdskap i fredstid . . . . Civilförsvaret _ Utrymning _ Inkvartering . . . Den civila hälso— och sjukvårdens uppgifter och verksamhet under beredskaps- och krigstillstånd . . Civilförsvarets sjukvård . . . . . . . . . . Militär sjukvård . . . . . Samhällets omställning från freds- till krigstillstånd Verksamheteni krigssjukvårdsområde . . . . . Sjukhusvård och dess försörjning . . . . . . . Hälso- och sjukvård i samband med atomvapenanfall Hälso- och sjukvård i samband med biologisk och kemisk krigföring . . . . Psykologi och psykiatri under krigsförhållanden . . Demonstrationer, diskussioner m.m. . . . . .
9+26
MH ("Innu-av— v-4 Ol'—IHH
S:a ca 35 timmar
Enskilda förberedelser
ca 30 timmar S:a ca 65 timmar
grundkursen i civil krigssjukvård. Stu- diekursen skall avse att ge de studerande dels goda medicinska kunskaper inom de områden som är särskilt aktuella vid be- redskap och krig samt vid katastrofsi- tuationer i fred, dels god kännedom 0111 den civila krigssjukvårdens organisation samt om grunderna och riktlinjerna för dess genomförande. Kursen bör ha i hu- vudsak det av Sam FLU föreslagna inne— hållet och förläggas till första terminen av det kliniska stadiets andra del. Kursen bör bestå av två delar, som båda skall kunna kombineras antingen med kurser— na i dermato-venereologi och infektions- medicin eller med kursen i psykiatri. Det hör uppdras åt en särskild arbetsgrupp inom universitetskanslersämbetet att or- ganisera utbildningen i samråd med so- cialstyrelsens beredskapsavdelning och försvarets centrala myndigheter.
2.5.3]. Obstetrik och gynekologi Enligt nu gällande studieplaner omfattar kursen i obstetrik och gynekologi tre må- nader. Inom ramen för kursen medde- las särskild undervisning i gynekologisk radioterapi, klinisk bakteriologi, pato- logi och röntgendiagnostik. Under kur- sen följer de studerande ca 100 timmar föreläsningar, varvid några av föreläs- ningarna kan utbytas mot konferenser under medverkan av lärare i andra äm- nen såsom de nyss nämnda jämte social- medicin. Härutöver skall de studerande följa ca 4 timmar föreläsningar och ca 6 timmar demonstrationer i gynekologisk radioterapi. De studerande erhåller 20 timmar handledning i obstetriska och gynekologiska undersökningsmetoder samt i valda delar av den obstetriska operationsläran. Under kursen tjänstgör de studerande vidare i tur och ordning på förlossningsavdelning med jourtjänst för att själva under läkares och barn- morskors överinseende sköta förloss- ningar och utföra enklare ingrepp. Slut-
lig kunskapskontroll sker i form av ten— tamen. Normalt bör studietiden inte överstiga tre månader. Samtidigt med kursen i obstetrik-gynekologi genomgår de studerande vanligtvis kursen i rätts- medicin.
LUK behandlade ämnet obstetrik-gy- nekologi som ett kliniskt specialämne och ansåg, att undervisningen i ämnet endast skulle omfatta det som var av praktiskt och vetenskapligt intresse för varje läkare. LUK erinrade om att en allt större andel av förlossningarna ägde rum på sjukhus och att ett mycket obetydligt antal förlossningar sköttes i öppen vård. Med hänsyn till det härav följande min- skade behovet av obstetrisk utbildning för allmänläkarna m.fl. samt till den fortgående utbyggnaden av specialistvå- sendet i obstetrik-gynekologi övervägde LUK en nedskärning av kursen i ämnet till två månader. LUK ansåg emellertid, att utvidgningen av den förebyggande mödravården samt tillkomsten av vissa nya områden inom gynekologin, såsom exempelvis hormonläran, givit större in- nehåll åt vissa partier av undervisningen. Man stannade därför vid att föreslå en nedskärning av kursen från fyra till tre månader. I prop. 1954z212 anslöt sig de- partementschefen till LUK:s förslag. Statsutskottet erinrade beträffande ut- bildningen i obstetrik och gynekologi om att de studerande, som i sin framtida verksamhet ansåg sig ha behov av ytter- ligare praktisk övning i dessa ämnen, kunde förlägga sina två valfria assistent- tjänstgöringsmånader till obstetrisk-gy- nekologisk avdelning. Med anledning av yrkanden i tre skilda motioner framhöll utskottet, att det kunde råda viss tvek— samhet om inte en månads obligatorisk assistenttjänstgöring i obstetrik-gyneko- logi kunde anses önskvärd. Utskottet för- utsatte, att Kungl. Maj:t sedan erfaren- het vunnits rörande den nya studieord- ningen tog ifrågavarande spörsmål un-
der förnyat övervägande. Utskottet un— derströk nödvändigheten av att garan- tier på lämpligt sätt skapades för att det inte vid lasarettsavdelningar med för- lossningsfall kunde komma att saknas läkare med mera än grundutbildning i ämnet.
Som bakgrund till våra överväganden rörande utbildningen i obstetrik och gy- nekologi vill vi betona, att sedan år 1954, då LUK framlade sitt betänkande, har specialiseringen beträffande obstetrik och gynekologi fortskridit. Det är härvid av intresse att jämföra antalet förloss— ningar fördelade efter vårdform under senare år. Nedanstående tabell är hämtad ur SOS Allmän hälso- och sjukvård år 1964. Förlossningarna är procentuellt fördelade efter vårdform.
te och sjätte studieåren. Det är inte minst med hänsyn till den fortskridande speci- aliseringen av förlossningsvården natur- ligt, att vi särskilt uppmärksammar äm- net obstetrik-gynekologi.
Vi har i det föregående redogjort för vårt förslag till studieordning för det kliniska stadiets andra del (2.5.3.2.). En- ligt detta skall utbildningen omfatta en tid av 15 månader, fördelade på tre ter- miner om fem månader. I likhet med LUK anser vi, att man under detta skede måste lägga särskild vikt vid de centrala ämnena pediatrik, psykiatri och social— medicin. Vi anser oss också ha gjort det- ta i vårt förslag till studieordning. Om- fattningen av undervisningen i ämnet obstetrik-gynekologi måste vidare ses mot bakgrunden av dess karaktär av spe-
Anstalter av t . År ” brår; Totalt 1 | 11 | 111 lar 1950 45,6 41,4 7,1 5,9 100.0 1955 59,0 33,3 5,3 2,4 1000 1960 67,3 30,8 1,3 0,6 100,0 1963 73,9 25,1 0,7 0,3 100.0 1964 75,0 24,2 0,6 0,2 100,0 Typ I : Förlossningsavdelning med egen specialutbildad läkare. Typ II : Annan förlossningsavdelning än typ 1 vid lasarett eller förlossningshem vid sjukstuga.
T_vp III : Övriga förlossningshem.
Antalet specialister i obstetrik och gy- nekologi har ökat under de senaste åren på sätt som framgår av följande siffror. (Uppgifter om antalet specialister finns tillgängliga först fr.o.m. år 1960.)
cialänme. Vi anser att man måste beakta specialistväsendets fortsatta utbyggnad, vilken medför att det i framtiden kom- mer att bli allt flera specialistutbildade läkare. Enligt vårt i avsnittet 2.5.3.1. om-
År 1960 | 1963 | 1964 1965 1966
Antal specialister. . 253 | 288 | 298 322 331
Enligt våra direktiv bör vi undersöka behovet av de mera specialiserade mo- menten i grundutbildningen liksom de- ras lämpliga omfattning och därvid sär- skilt beakta de skilda ämnena under fem—
nämnda förslag om den särskilda utbild- ning för kompetens att bedriva allmän praktik, som också bör vara behörig— hetsvillkor för provinsialläkartjänst m.m., skall härför bl.a. krävas tre måna-
ders tjänstgöring som läkare i underord- nad ställning vid gynekologisk-obstetrisk klinik. Vi vill i detta sammanhang härut- över erinra om att vi föreslagit att viss undervisning i abdominell gynekologi skall äga rum under kirurgikursen.
Med hänsyn till vad som här anförts, anser vi att kursen i obstetrik och gyne- kologi bör kunna förkortas från tre till två och en halv månader. Vissa delar av utbildningen i ämnet obstetrik och gyne- kologi synes enligt vår mening vara väl lämpade för samundervisning med pe- diatrik. Detta gäller bl.a. den förebyg- gande mödra- och barnavården samt ny- föddhetsperioden. Vi anser att denna un- dervisning bör kunna rymmas inom de ca 100 föreläsningstimmar som kursen nu omfattar, varvid ca 22 timmar kan ges som samundervisning med lärare i pedia— trik samt behandla nyföddhetsperiodens fysiologi och patologi samt förebyggande mödravård. För att belysa syftet med sistnämnda undervisning anger vi här en tänkbar uppläggning av undervisningen rörande nyföddhetsperioden och före- byggande mödravård. I de med * beteck- nade avsnitten meddelas som regel un— dervisning under såväl kursen i obstetrik och gynekologi som under kursen i pe- diatrik.
Respiratorisk och cirkulatorisk anpass- ning till extrauterint liv (3 timmar)1. Erythroblastos och ikterus (3 timmar)1. Prematuritet, dysmaturitet, postmaturi- tet 3 timmar)1. Hypoglykemi i nyföddhetsperioden (1 timme). Diabetesmödrar och deras barn (2 tim- mar)1. Missbildningar oförenliga med extra— uterint liv (2 timmar). Foster- och nyföddhetsimmunologi samt infektioner (4 timmar)1. Förebyggande mödravård (4 timmar).
Vi anser att de studerande under kurs- en bör tjänstgöra två veckor vid nyfödd- hetsavdelning under handledning av pe- diatriker. Härvid bör, om så befinns lämpligt, de studerande ha möjlighet att delta i jourverksamheten vid förloss- ningsavdelning. Eftersom kursen i övrigt inte kan kombineras med annan klinisk tjänstgöring, bör detta lätt kunna arran- geras. Antalet kursdeltagare är dessutom- vid alla studieorter så stort, att de stude- rande inte dagligen kan tjänstgöra vid förlossningsavdelning.
Vi vill vidare erinra om att enligt gäl— lande studieplan skall undervisning un— der kursen meddelas även i förebyggan- de mödravård, i olika socialmedicinska spörsmål, i lagstiftningen om aborter och steriliseringar m.m. samt att särskild uppmärksamhet skall ägnas sexualhygie- niska åtgärder och preventivteknik.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i äm— net obstetrik och gynekologi.
Under kursen i kirurgi ges av lärare i obstetrik-gynekologi och i kirurgi 5 tim- mar samundervisning rörande abdomi- nell gynekologi. Studiekursen i gyneko- logi och obstetrik omfattar en tid av tio veckor och förläggs till andra terminen av det kliniska stadiets andra del. Kursen avser huvudsakligen att ge de studerande sådana kunskaper i obstetrik och gyne- kologi, som är av praktiskt och veten- skapligt intresse för varje läkare. Under kursen skall de studerande följa ca 100 timmar föreläsningar, kliniska demon- strationer och seminarieövningar eller konferenser. Härvid skall under ca 22 timmar i samundervisning med lärare i pediatrik behandlas nyföddhetsperio- dens fysiologi och patologi samt före- byggande mödravård. Härutöver skall de studerande följa ca 4 timmar föreläs— ningar och ca 6 timmar demonstrationer i gynekologisk radioterapi. Vidare skall
uuder kursen meddelas ca 20 timmar handledningsundervisning i obstetriska och gynekologiska undersökningsmeto- der. Handledningsundervisning förut- sätts i största möjliga utsträckning bedri— vas som gruppundervisning, varvid var- je studerande bör följa ca 10 timmar. Un- der kursen skall de studerande tjänstgö- ra på förlossningsavdelning, gynekolo- gisk avdelning, nyföddhetsavdelning och poliklinik. Tjänstgöring vid nyföddhets- avdelning skall omfatta minst två veckor. Normalt bör studietiden för ämnet obste- trik och gynekologi inte överstiga tio veckor. Därvid förutsätts att de studeran- de samtidigt kan genomgå kursen i rätts— medicin. Tentamen i ämnet skall nor- malt kunna avläggas inom kursens ram. ] övrigt gäller beträffande kursen i obste- trik och gynekologi vad som nu är före- skrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.8. Oftalmiatrik Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i Oftalmiatrik två månader. De studerande följer ca 50 föreläsningar. I början av kursen meddelas under ca 10 timmar undervisning i oftalmologiska undersökningsmetoder. Under medver- kan av läraren i socialmedicin sker även viss samundervisning med ämnet social— medicin. Från och med tredje kursvec- kan deltar de studerande varannan dag i arbetet på den öppna ögonmottagning— en, varvid de själva i mån av förmåga un- dersöker och behandlar patienter under vederbörande läkares överinseende. Slut- lig kunskapskontroll sker i form av ten- tamen. Normalt bör studietiden inte över— stiga två månader. Kursen i Oftalmiatrik kombineras vanligtvis med annan kli- nisk kurs om två månader. Några förslag till ändringar i studie- planen för ämnet oftalmiatrik har inte framförts sedan nuvarande studieord- ning infördes. Vi finner för vår del heller
inte skäl föreligga att föreslå någon änd— ring, utan vi anser att målsättningen för och omfattningen av undervisningen i ämnet bör vara oförändrad. Vi vill i det- ta sammanhang erinra om att enligt prop. 1954z212 någon praktisk tjänstgöring på vård- och operationsavdelning inte skall fordras av de studerande.
Vi har tidigare föreslagit att kursen i Oftalmiatrik skall förläggas till andra terminen av det kliniska stadiets andra del och samordnas med kurserna i oto- rhino-laryngologi och rättsmedicin (2. 5.3.2.). Vi vill här påpeka att enligt gäl- lande utbildningsplan kan de studerande samtidigt genomgå kurserna i oftalmia- trik och oto-rhino-laryngologi.
Vi föreslår att följande skall gälla för un- dervisningen i ämnet Oftalmiatrik.
Studiekursen, som omfattar tio veckor och förläggs till andra terminen av det kliniska stadiets andra del, skall huvud- sakligen avse att ge de studerande såda- na kunskaper i Oftalmiatrik och oftal- mologisk undersökningsteknik, som är av praktiskt värde för varje läkare. Under kursen skall de studerande följa ca 50 timmar föreläsningar. Under kur- sen skall anordnas praktisk undervis- ning, omfattande ca 10 timmar övningar i oftalmiatriska undersökningsmetoder. Jämsides med kursen skall de studerande under fyra veckor tjänstgöra vid öppen ögonmottagning. Studietiden för ämnet bör inte överstiga tio veckor. Därvid för- utsätts att de studerande samtidigt deltar i övrig undervisning under terminen. Tentamen skall normalt kunna avläggas inom kursens ram. I övrigt gäller beträf- fande kursen i Oftalmiatrik vad som nu är föreskrivet i av universitetskanslers- ämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.9. Oto-rhino-laryngologi Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i oto-rhino-laryngologi två må-
nader. De studerande följer ca 50 timmar föreläsningar. De deltar vidare i den un- dervisning som ges i tillämpliga delar av radioterapi och röntendiagnostik. Några av föreläsningarna kan utbytas mot kon- ferenser anordnade gemensamt med lä- raren i klinisk bakteriologi, klinisk far- makologi eller socialmedicin.
Varje studerande erhåller vid kursens början praktisk undervisningi oto-rhino- laryngologisk undersökningsteknik.
I anslutning till kursen förekommer patient- och operationsdemonstrationer. Under kursen deltar de studerande i praktiskt arbete under ca sex veckors tid, varav hälften på klinik och hälften på poliklinik. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tentamen. Normalt bör stu- dietiden för ämnet inte överstiga två må- nader. Därvid förutsätts att de studeran- de i den omfattning utbildningsplanen tillåter samtidigt deltar i annan under- visning.
Med hänsyn till att studieplanerna vid de olika lärosätena sinsemellan något av- viker från varandra, vill vi erinra om vad LUK ansåg om undervisningen i äm- net oto-rhino-laryngologi. Man ansåg att undervisningen borde läggas upp så, att de studerande i stor utsträckning fick arbeta med det polikliniska klientelet, vilket mest ansågs likna det som allmän- läkaren hade att ta ställning till, medan tjänstgöringen på vårdavdelning enligt LUK hade relativt mindre betydelse. LUK ansåg dock, att det torde vara nöd- vändigt att även i den kliniska verksam- heten demonstrera användningen av mo- derna läkemedel av typen kemoterapeu- tika och antibiotika inom oto-rhino-la- ryngologin. De studerande borde enligt LUK under kursen få tillfälle att under lärarnas överinseende utföra smärre in- grepp, såsom paraeentes, öppnande av halsböld och dylikt. Vid undervisningen borde audiologin och foniatrin vinna be- aktande. Under föreläsningarna skulle
vidare inledningsvis beröras med ämnet: sammanhängande delar av anatomin, fy— siologin, bakteriologin och röntgenolo— gin, eventuellt genom någon eller några föreläsningar av specialister. De social— medicinska synpunkterna på ämnet bor— de slutligen särskilt understrykas.
Vi har tidigare i avsnittet om det kli— niska stadiets första del (2.4.2.) redo— gjort för AlS-kommitténs förslag att viss undervisning och praktisk tjänstgöring i radioterapi med tumördiagnostik samt ett antal föreläsningar och praktiska öv- ningar i odontologi skulle överföras till kursen i oto-rhino-laryngologi. Kursen skulle härigenom utökas med ca 10 nu— dervisningstimmar samt härutöver prak— tiska övningar av viss omfattning. Enligt AIS-kommittén skulle till detta komma två veckors praktiskt arbete vid radio— terapeutisk klinik.
Några andra förslag till förändringar i studieplanen för ämnet oto-rhino-la— ryngologi synes inte ha framkommit, se— dan nuvarande studieordning infördes.
Vi anser att kursens uppläggning och målsättning alltjämt i huvudsak skall va- ra oförändrad. Kursen förläggs till andra terminen av det kliniska stadiets andra del och kombineras med kurserna i of- talmiatrik och rättsmedicin.
I våra överväganden om ämnet kirurgi (2.4.3.2.) har vi föreslagit, att de stude- rande i samband med kursen i oto-rhino— laryngologi skall tjänstgöra vid radio- terapeutisk klinik. Vi anser att en sådan tjänstgöring omfattande två veckor bör kunna fullgöras då, såsom nyss nämnts, kurstiden beräknas bli tio mot nu åtta veckor och vidare någon avdelnings- tjänstgöring inte är avsedd att ingå i den samtidigt infallande kursen i oftalmia- trik. Vi anser att i kursen i oto-rhino- laryngologi bör ingå 4 timmar samunder- visning med radioterapi med tumördiag— nostik. Vidare har vi i avsnittet 2.4.3.2. föreslagit, att utbildningen i Odontologi
överförs till kursen i oto-rhino-laryngo- logi. För denna senare undervisning an- ser vi, att man bör beräkna ca 5 föreläs— ningstimmar samt högst 5 demonstratio- ner.
Till skillnad från vad som är fallet exempelvis under kurserna i dermato- venereologi, neurologi och Oftalmiatrik finns f.n. inga särskilda undervisnings- timmar avsatta under kursen i oto-rhino- laryngologi för till ämnet hörande un- dersökningsteknik och diagnostik. Vi an— ser att ca 10 timmar bör anslås för detta ändamål och att dessa undervisningstim- mar i första hand skall användas till gruppundervisning, som för varje stude— rande bör omfatta minst 5 timmar.
Sammanfattniugsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i ämnet oto-rhino-laryngologi. Studiekursen, som omfattar tio veckor och förläggs till andra terminen av det kliniska stadiets andra del, skall huvud- sakligen avse att bibringa de studerande sådana kunskaper i oto-rhino-laryngolo— gi jämte hithörande delar av audiologi, foniatri, oto-neurologi och käksjukdo- mar som är av praktiskt och vetenskap- ligt intresse för varje läkare. Under kur- sen skall de studerande följa ca 60 tim- mar föreläsningar, demonstrationer och seminarier. Inom kursens ram skall un- der 4 timmar meddelas särskild under- visning i radioterapi med tumördiagnos- tik. Under kursen bör dessutom medde- las ca 10 timmar handledningsundervis- ning i oto-rhino-laryngologisk under- sökningsteknik och diagnostik. Under kursen skall de studerande tjänstgöra sex veckor vid klinik och poliklinik, varav två veckor vid radioterapeutisk klinik. Normalt bör studietiden inte över— stiga tio veckor, varvid förutsätts att de studerande samtidigt kan delta i övrig undervisning under terminen. Tentamen skall normalt avläggas inom kursens ram.
I övrigt gäller beträffande kursen i oto- rhino-laryngologi vad som nu är före- skrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.10. Rättsmedicin
Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i rättsmedicin tre månader, utom vid karolinska institutet, där den pågår två månader. Under kursen följer de studerande ca 15 timmar föreläsningar och bevistar ca 5 demonstrationer av me— diko-legala förrättningar. Slutlig kun— skapskontroll sker i form av tentamen.
Studiekursen avser att bibringa de studerande den orientering över och den förståelse för rättsmedicinska frågeställ- ningar och undersökningsmetoder, som är nödvändiga för den allmänpraktise- rande läkaren, Sjukhusläkaren och tjäns— teläkaren. I ämnet rättsmedicin inne-- fattas inte rättspsykiatrin, som ingår i kursen i psykiatri.
Vi har inte funnit några skäl som talar för en förändrad målsättning av studie- kursen eller av nu disponibel undervis— ningstid.
Vi föreslår att följande skall gälla för un» dervisningen i ämnet rättsmedicin.
En eller två kurser anordnas under den andra terminen av det kliniska sta— diets andra del samt kombineras med kurserna i Oftalmiatrik och oto-rhino— laryngologi. Kursen avser huvudsakligen att bibringa de studerande sådan förstå-- else för rättsmedicinska problem och un- dersökningsmetoder, som fordras av var- je läkare. Under kursen skall de stude- rande följa ca 15 timmar föreläsningar samt bevista ca 5 demonstrationer av me— dike-legala förrättningar. Tentamen skall normalt kunna avläggas inom kursens. ram. I övrigt gäller beträffande kursen i rättsmedicin vad som nu är föreskrivet i av universitetskanslersämbetet fast— ställda studieplaner.
2.5.3.11. Pediatrik Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i pediatrik, om den ges i kombi— nation med socialmedicin, fyra månader eller utan denna kombination tre måna— der. De studerande följer under kursen ca 130 timmar föreläsningar och kliniska demonstrationer. De bevistar vidare den samundervisning, som anordnas i pedia- trik och patologi i form av 3 a 10 timmar demonstrationer och konferenser samt deltar i visitronder på epidemisjukhus omfattande 4 a 6 timmar. Några av före— läsningarna kan utbytas mot konferenser under medverkan av lärare i socialmedi— cin eller i klinisk farmakologi. Inom ra- men för kursen meddelas i viss utsträck- ning särskild undervisning i barnrönt- genologi, barnortopedi, barnkirurgi, kli- nisk bakteriologi och skyddsympningar, barnpatologi och klinisk farmakologi. Den praktiska tjänstgöringen pågår un- der hela kursen och utgörs av kliniska ronder och gruppvis anordnade demon- strationer och arbete på vårdavdelning- ar, poliklinik, barnavårdscentral samt deltagande i barnläkares ronder vid kvinnoklinik. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tentamen. Normalt bör studietiden inte överstiga fyra månader. Därvid förutsätts att de studerande sam- tidigt genomgår kurs i barnpsykiatri samt huvudkurs i socialmedicin. Studiekursen avser huvudsakligen att bibringa de studerande tillfredsställande kunskaper i barnaålderns fysiologi, i barnsjukdomarnas patologi och terapi samt i förebyggande pediatrik. LUK betraktade pediatriken som ett av de kliniska huvudämnena, och med en omfattning av fyra månader avsågs kur- sen i pediatrik bli den största kliniska kursen näst efter medicin och kirurgi. Den föreslagna obligatoriska kombinatio- nen med slutkursen i socialmedicin, som väsentligen var en föreläsningskurs, an- såg LUK inte skulle förta värdet av den-
na utökning av undervisningstiden utan snarare bidra till att undervisningen i pediatrik kunde koncentreras på den kliniska delen av ämnet.
Ett förhållande av stor betydelse för resultatet av kursen i pediatrik var enligt LUK dess förläggning i studieplanen. Undervisningen i sådana barnaålderns sjukdomar, som även fanns i andra ål- dersgrupper, underlättades uppenbarli- gen väsentligt, om motsvarande kliniska kurser, som avsåg patienter i vuxen ålder hade fullgjorts. En sådan anordning möj- liggjorde givetvis en koncentration av pediatrikundervisningen till det för bar- naåldern speciellt utmärkande. Såsom tidigare anförts ansåg LUK att den fria studieordningen som regel inte borde frångås under de kliniska studiernas se- nare skede. I fråga om pediatriken an- såg LUK emellertid att man borde göra ett undantag och föreslog, att de stude- rande efter medicin- och kirurgikurser- na skulle ha fullgjort kurserna i dermato- venereologi, klinisk epidemiologi, ftisio- logi, neurologi, obstetrik-gynekologi, oto- rhino-laryngologi samt psykiatri, innan tillträde lämnades till kursen i pediatrik.
I prop. 1954z212 tillstyrkte departe- mentschefen i huvudsak LUK:s förslag, vilket enligt hans mening innebar en kraftig förstärkning av pediatrikunder- visningen. Med hänsyn till de rådande svårigheterna att på vissa universitets— sjukhus ta emot mer än 20 elever per kurs förordade departementschefen, att kanslern erhöll rätt att på hemställan av vederbörande fakultet fastställa sådan studieplan för fakulteten, att pediatrik— kursen skulle ges under tre månader med ca 20 deltagare tre gånger årligen utan kombination med socialmedicin.
Det har inte synts oss möjligt att infoga den nuvarande pediatrikkursen, omfat— tande en tid av fyra månader, i ett bundet kliniskt skede bestående av tre terminer på fem månader. För närvarande ges den
fyra månader långa kursen antingen två eller tre gånger årligen. I det senare fallet pågår tidvis två kurser samtidigt. Denna senare studieplan tillämpas f.n. vid me- dicinska fakulteterna i Göteborg och Lund. Schemaläggningen försvåras alltså av pediatrikkursens längd. Vidare har vi att ta hänsyn till den nu gällande bestäm- melsen, att endast kurserna i hygien, of- talmiatrik, krigsmedicin och rättsmedi- cin får fullgöras efter kurserna i pedia- trik, socialmedicin och barnpsykiatri.
Vi har diskuterat ett flertal alternativ för inplacering av ämnet pediatrik i en bunden studieordning. Bl.a. har vi över- vägt möjligheten att kombinera kurserna i pediatrik och obstetrik-gynekologi, var- igenom kombinationen med socialmedi- cin skulle brytas. Vissa avsnitt av dessa båda ämnen, bl.a. den förebyggande mödra- och barnavården samt nyfödd- hetsperioden, lämpar sig väl för samun- dervisning. Genom en sådan kombina- tion skulle man kunna uppnå en studie- tidsvinst, som kunde tillåta att de båda kurserna infogades under en termin på fem månader. Flera skäl talar dock mot en sådan anordning. Bl.a. måste då den huvudsakliga undervisningen isocialme- dicin förläggas till en tidigare termin. Ämnesföreträdarna för socialmedicin har framhållit vikten av att huvudunder- visningen i detta ämne får avsluta den medicinska grundutbildningen. Ämnes- företrädarna i pediatrik har dessutom påpekat vikten av att alla studerande ti- digt under pediatrikkursen får ellerhelst före dess början har fått undervisning i nyföddhetsperiodens fysiologi och pa- tologi. Pågår undervisningen i pediatrik och obstetrik-gynekologi jämsides un- der samma termin, kan nämnda önske- mål inte tillgodoses för alla studerande. Vi har därför på sätt som ovan redovi- sats valt att förlägga undervisningen i obstetrik-gynekologi till andra terminen av det kliniska skedets andra del, varvid 9—714894
de studerande samtidigt får dels under- visning om nyföddhetsperioden, dels tillfälle att tjänstgöra vid nyföddhetsav- delning (2.5.3.2.). Eftersom nämnda av- snitt av pediatrikundervisningen sålun- da integreras med kursen i obstetrik-gy- nekologi, blir det enligt vår mening möj- ligt att minska kursen i pediatrik från tre till två och en halv månader. Studie- kursen i pediatrik förläggs till det kli- niska stadiets tredje termin och kombi- neras med kurs i barnpsykiatri.
Vi har övervägt att minska undervis- ningsvolymen under det terminsblock i vilket pediatrikkurscn ingår genom att inordna huvuddelen av undervisningen i barnpsykiatri i kursen i psykiatri. Äm- nesföreträdare för pediatrik och barn- psykiatri har dock förklarat det vara ut- omordentligt väsentligt, att barnpsykia- trin till största delen undervisas samti- digt med pediatrik. Med hänsyn till den undervisning i pediatrik, som redan gi- vits under kurserna i klinisk propedeu- tik samt obstetrik och gynekologi, anser vi, att antalet föreläsningstimmar och de- monstrationer under studiekursen kan minskas från nuvarande ca 130 till ca 110. Övrig undervisning bör kunna ges på sätt som nu sker.
I vårt förslag till studieordning för det kliniska stadiets andra del har vi till dess tredje termin förlagt, förutom kur- serna i pediatrik och barnpsykiatri, även kurserna i hygien, neurologi och social- medicin. Den av oss föreslagna studie- ordningen med halvterminsbloek inne- bär, att hälften av de studerande kommer att följa undervisningen i hygien, neuro— logi och socialmedicin, först sedan de genomgått kursen i pediatrik. Ämnesföre- trädare för pediatrik och socialmedicin har ansett, att nämnda förhållanden inte bör utgöra något väsentligt hinder för en studieordning enligt värt förslag, då samtliga kurser följer i direkt anslutning till varandra. Vi anser att vårt förslag till
utbildning i ämnet pediatrik innebär vis- sa fördelar jämfört med vad som gäller för närvarande. Nu gällande studieplan tillkom med den förutsättningen, att det årliga antalet kursdeltagare inte vid nå- got undervisningssjukhus skulle över- stiga 60 studerande och att undervis— ningen skulle pågå under åtta månader av året. Enligt den av oss föreslagna stu- dieordningen kan man vid de pediatris— ka undervisningsklinikerna anordna av- delningstjänstgöring för de studerande under tio månader av året. De studerande kommer dessutom att redan före pedia- trikkursens början ha tjänstgjort vid ny- föddhetsavdelning.
Vårt förslag beträffande undervisning- en i pediatrik under grundutbildningen måste vidare ses mot bakgrunden av vårt förslag till utbildning av allmänläkare, en utbildning som vi samtidigt förutsätter vara behörighetsvillkor för provinsial- läkartjänst m.m. I denna skall, som tidi- gare omnämnts, obligatoriskt ingå bl.a. tre månaders sjukhustjänstgöring vid pediatrisk klinik (2.5.3.1.). Vi utgår ock- så från att specialistväsendet för pedia- trikens del i framtiden kommer att vä- sentligt utbyggas.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i ämnet pediatrik.
Under kursen i klinisk propedeutik ges av lärare i pediatrik ca 3 timmar under- visning rörande den normala somatiska utvecklingen.
Under kursen i obstetrik och gyneko- logi tjänstgör de studerande två veckor vid nyföddhetsavdelning samt åhör 22 timmar föreläsningar om nyföddhetspe- riodens fysiologi och patologi samt den förebyggande mödravården. Dessa före- läsningar ges som samundervisning av lärare i pediatrik och obstetrik-gyneko- logi.
Studiekursen, som omfattar en tid av
tio veckor och förläggs till tredje termi- nen av det kliniska stadiets andra del, avser huvudsakligen att bibringa de stu- derande sådana kunskaper i pediatrik som är av praktiskt och vetenskapligt värde för varje läkare. Under kursen skall de studerande följa ca 110 timmar föreläsningar, kliniska demonstrationer och seminarieövningar eller konferenser. Under kursen skall de studerande också tjänstgöra vid klinik och poliklinik samt vid barnavårdscentral. Normalt bör stu- dietiden för ämnet pediatrik inte över- stiga tio veckor. Därvid förutsätts att de studerande samtidigt kan genomgå kurs— en i barnpsykiatri. Tentamen i ämnet skall normalt kunna avläggas inom kursens ram. I övrigt gäller beträffande kursen i pediatrik vad som nu är före- skrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.12. Barnpsykialri Kursen i barnpsykiatri ges i anslutning till kursen i pediatrik.
Under kursen följer de studerande ca 15 timmar föreläsningar. I anslutning till kursen anordnas särskilda ronder och demonstrationer av undersöknings- och terapiteknik, testningsmetoder m.m., i vilka de studerande deltar i mindre grup- per.
Vi vill här framhålla, att man i prop. 1954z212 förutsatte att de kliniska de- monstrationerna skulle ingå i de 15 tim- mar föreläsningar, som undervisningen skulle omfatta.
Sedan nuvarande studieordning inför- des, har den psykiatriska barna- och ungdomsvården fått en allt större bety- delse för samhället. Vi räknar med att det stora behovet av dylik vård i första hand skall tillgodoses genom en fortsatt utbyggnad av specialiteten barn- och ungdomspsykiatri. Vi anser därför, att målsättningen för och omfattningen av undervisningen i ämnet barnpsykiatri
under grundutbildningen i huvudsak bör vara oförändrad. Vi vill i detta sam- manhang erinra om de möjligheter för vidareutbildning i barn- och ungdoms- psykiatri, som vi tänkt oss skall finnas för även icke blivande specialister inom disciplinen. Enligt de förslag till vidare- utbildning, som vi i det följande fram- lägger, föreslår vi dels under allmänut- bildningen en obligatorisk tre månader lång tjänstgöring vid psykiatrisk alter- nativt barn- och ungdomspsykiatrisk klinik, dels en sex månader lång obliga- torisk Sidoutbildning i barn- och ung- domspsykiatri för alla blivande barn— läkare.
Vi har diskuterat barnpsykiatrins pla- cering under det kliniska stadiet och nu- dersökt möjligheten av att förlägga all undervisning i barnpsykiatri till kursen i psykiatri i avsikt att minska undervis- ningsvolymen under huvudkursen i pe- diatrik. Företrädare för barnpsykiatri och pediatrik har härvid framhållit, att den huvudsakliga undervisningen i äm- net alltjämt bör vara förlagd till pediat- rikkursen. Enligt vår mening kan dock den del av undervisningen som avser ungdomspsykiatrin meddelas av lärare i barnpsykiatri i samband med kursen i psykiatri. Det bör emellertid ankomma på universitetskanslersämbetet att på hemställan av vederbörande fakultet fast- ställa sådan omfördelning av undervis- ningen.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl— jande skall gälla för undervisningen i ämnet barnpsykiatri.
Under kursen i klinisk propedeutik ges av lärare i barnpsykiatri ca 3 timmar föreläsningar rörande utvecklingspsyko- logi.
Kursen i barnpsykiatri, som genomgås samtidigt med kursen i pediatrik, avser huvudsakligen att bibringa de studeran- de sådana kunskaper i barnpsykiatrins
diagnostik och terapi jämte anknytning till socialvård, skolväsende och rättsvä- sende som är av praktiskt och veten- skapligt värde för varje läkare. Under kursen skall de studerande följa ca 15 timmar föreläsningar inklusive kliniska demonstrationer. Kunskapskontroll i äm- net sker i form av kursförhör inom kur- sens ram. I övrigt gäller beträffande kur- sen i barnpsykiatri vad som nu är före- skrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.13. Socialmedicin
Undervisningen i socialmedicin medde- las under olika skeden av studierna. Un- der det propedeutiska året genomgår de studerande en förberedande kurs i soci- almedicin omfattande 15 timmar (i prop. 1954z212 förutsattes att 5 timmar skulle avse förberedande undervisning i by- gien). Därjämte förekommer under me- dicine licentiatexamens andra avdelning samundervisning mellan socialmedicin och olika kliniska ämnen. I prop. 1954: 212 förutsattes att denna undervisning skulle omfatta 40 timmar årligen, varav 12 timmar i samband med medicinun- dervisningen och 8 timmar i samband med kirurgiundervisningen, dvs. 6 re- spektive 4 timmar per kurs. Återstående 20 timmar skulle fördelas på undervis— ningen i dermato-venereologi, obstetrik och gynekologi, Oftalmiatrik, oto—rhino- laryngologi, pediatrik och psykiatri. En- ligt nu gällande studieplaner omfattar huvudkursen ca en månad. Under kursen följer de studerande 35 å 40 timmar fö- reläsningar i socialmedicin inklusive medicinsk och social lagstiftning samt deltar i seminarier och exkursioner un- der 15 a 20 timmar. Slutlig kunskaps- kontroll sker i form av tentamen, vilken ej innefattar praktiska prov. Enligt stu- dieplanerna för Göteborg, Lund och Stockholm bör studietiden normalt inte överstiga en månad, varvid förutsätts, att
de studerande samtidigt deltar i övrig undervisning, som är förlagd till denna tid. Enligt studieplanerna för Uppsala och Umeå bör studietiden normalt inte överstiga fyra månader, varvid förutsätts att de studerande samtidigt genomgår kurserna i pediatrik och barnpsykiatri.
LUK ansåg det vara nödvändigt att vis- sa centrala kliniska ämnen gavs större vikt än andra. Det var också, ansåg LUK, viktigt att hålla distinktionen mellan hu- vudämnen och specialämnen klar i den kliniska utbildningen. Till de kliniska huvudämnena räknade LUK bl.a. ämnet socialmedicin, som i framtiden antogs tillkomma som ett väsentligt moment i läkarens arbete ju mera detta fördes över på det förebyggande och sociala planet.
I prop. 1954z212 underströk departe- mentschefen samhällets önskemål att ge- nom hälsovårdande och förebyggande åtgärder hindra sjukdomarna att upp- komma snarare än att bota dem. Enligt departementschefens mening var det högst angeläget att de medicinska läro- sätena fick ökade resurser till sitt förfo- gande för undervisning och forskning inom den förebyggande medicinens hela fält.
Sedan den nuvarande studieordningen infördes har det socialmedicinska tänke- sättet kommit att spela en allt större roll inom hälso- och sjukvården. Det är enligt vår mening angeläget, att de studerande under grundutbildningen bibringas go- da kunskaper i ämnet socialmedicin. Vi anser oss ha beaktat detta på ett till- fredsställande sätt i den studieordning som vi föreslår. Vi vill här förutskicka att enligt vårt förslag till vidareutbildning viss tjänstgöring i öppen vård försöks- vis kan komma att ingå i den för alla läkare obligatoriska allmänutbildningen. Vidare föreslås att allmänläkarnas ut- bildning skall innefatta tre månaders obligatorisk tjänstgöring i öppen vård. Under dessa tjänstgöringar skall den so—
cialmedicinska aspekten på hälso- och sjukvården beaktas.
Vi har tidigare redovisat vårt förslag rörande utbildningen i socialmedicin under det propedeutiska stadiet och det kliniska stadiets första del. I det följande kommer vi att behandla den utbildning i ämnet, som bör ges under de olika stu- diekurserna under det kliniska stadiets andra del.
Vi har tidigare föreslagit att huvud- kursen i socialmedicin förläggs till den tredje terminen av det kliniska stadiets andra del och samordnas i ett halvter- minsbloek med hygien och neurologi. Vi vill här peka på de möjligheter till sam- undervisning, som denna ämnesknmhi- nation erbjuder, framför allt mellan so- cialmedicinen och det närstående ämnet hygien. Samundervisning torde med för- del kunna anordnas också mellan soci— almedicin och neurologi, i första hand rörande den socialmedicinskt betydelse- fulla neurologiska rehabiliteringen. Ef- tersom ämnena socialmedicin, hygien och neurologi studeras samtidigt, synes det oss lämpligt att man vid uppläggning- en av undervisningen eftersträvar en för- delning av tentamina i ämnena under kursens två sista veckor.
Den av oss föreslagna bundna studie- gången under det nuvarande fria kliniska stadiet erbjuder enligt vår mening stora möjligheter till systematisk samordning av undervisningen mellan socialmedici- nen och de olika kliniska disciplinerna. På ett sätt som är otänkbart enligt nu gäl— lande studieordning, där de studerande inte passerar detta stadium i en på för- hand bestämd ordning, bör man kunna lägga upp samundervisningen under he- la stadiet på ett rationellt och systema- tiskt sätt. I prop. 1954z212 förutsattes, att det skulle vara 6 timmar samundervis- ning med socialmedicin under medicin- kursen och 4 timmar under kirurgikur- sen samt att socialmedicinen dessutom
för sin undervisning årligen skulle dispo— nera 20 timmar att fördela mellan de kliniska specialämnena. Det angavs inte hur denna fördelning skulle ske. Enligt vår mening bör man beräkna 2 timmar samundervisning under envar av kurser- na i dcrmato-venereologi, Oftalmiatrik och oto-rhino-laryngologi samt 4 timmar under envar av kurserna i obstetrik-gy- nekologi, pediatrik och psykiatri. Det to- tala antalet timmar socialmedicinsk un- dervisning som årligen bör ges under det kliniska stadiets andra del kan sedan för varje lärosäte beräknas med utgångs- punkt från denna fördelning av samun- dervisningen. I de fall kurserna hålls fy- ra gånger årligen bör sålunda meddelas sammanlagt 72 timmar socialmedicinsk undervisning.
Med hänsyn till den förbättrade under- visning i socialmedicin, som införandet av en bunden studiegång under hela det kliniska stadiet erbjuder, anser vi, att antalet föreläsningstimmar under huvud- kursen inte behöver ökas med mer än de 5 timmar som föreslås bli överförda från det propedeutiska året (2.3.3.7.).
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningcn i ämnet socialmedicin.
Undervisning i socialmedicin skall meddelas under medicine licentiatstudi- ernas samtliga stadier. Undervisningens syfte är att belysa de sociala komponen- terna i sjukdomarnas orsaker liksom sjukdomarnas sociala konsekvenser samt att lära de studerande att se patienten i relation till sin miljö och förstå att den- na relation måste beaktas i det kliniska arbetet. Undervisningen skall vidare ge kunskap om sjukdomspanoramats utse- ende och förändringar samt om den epi- demiologiska metodikens tillämpning vid studium av sjukdom som gruppföre- teelse. De studerande skall bibringas in- sikt i den förebyggande medicinens för-
utsättningar likaväl som i rehabilitering- ens syfte och möjligheter. Undervisning- en syftar även till att beskriva hälso- och sjukvårdens samt socialvårdens organi- sation och arbetsformer och att ge kun- skap om för läkaren väsentliga avsnitt av sociallagstiftningen och författningar rörande medicinalpersonalens och sär- skilt läkarnas arbete. ,
Under det propedeutiska stadiet skall de studerande i samband med kursen i klinisk propedeutik följa ca 10 timmar föreläsningar.
Under det kliniska stadiets första del skall de studerande följa 10 timmar före- läsningar förlagda inom ramen för de kliniska föreläsningarna i medicin och kirurgi, varav 6 timmar under medicin- kursen och 4 timmar under kirurgikur- sen.
Under det kliniska stadiets andra del skall de studerande delta i den samun- dervisning, som ges mellan socialmedi- cin och de olika kliniska ämnena. Här- vid beräknas 2 timmar falla på vart och ett av ämnena dermato-venereologi, of- talmiatrik, oto-rhino-laryngologi samt 4 timmar på vartdera av ämnena obstetrik och gynekologi, pediatrik samt psykiatri.
Huvudkursen i socialmedicin, som om- fattar en tid av tio veckor, förläggs till tredje terminen av det kliniska stadiets andra del. Under kursen skall de stude- rande följa ca 40 timmar föreläsningar i socialmedicin inklusive medicinsk och social lagstiftning samt delta i ca 20 tim- mar seminarier och demonstrationer. Inom kursens ram bör ca 5 timmar ägnas samundervisning med hygien och ca 2 timmar samundervisning med neurologi. Normalt bör studietiden för ämnet social- medicin inte överstiga tio veckor. Därvid förutsätts att de studerande samtidigt kan genomgå kurserna i hygien och neu- rologi. Tentamen i ämnet skall normalt kunna avläggas inom kursens ram. I öv- rigt gäller beträffande kursen i socialme-
dicin vad som nu är föreskrivet i av uni- versitetskanslersämbetet fastställda stu- dieplaner.
2.5.3.14. Neurologi Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i neurologi två månader och ge- nomgås i obligatorisk kombination med psykiatri. Under kursen följer de stude- rande ca 50 timmar föreläsningar (i Gö- teborg ca 56 timmar) . Särskild undervis- ning meddelas i klinisk neurofysiologi, neuroröntgenologi och neuropatologi. Samundervisning kan även förekomma med andra kliniska ämnen genom utbyte av föreläsningar mot konferenser, anord- nade gemensamt med företrädare för t.ex. ämnena psykiatri och socialmedi- cin. Någon terapikonferens kan anord- nas under medverkan av lärare i klinisk farmakologi. Härutöver följer de stude- rande ca 6 timmar föreläsningar i neuro- kirurgi (i Lund 8 el 10 och i Göteborg ca 20, vilka senare dock ingår i det totala antalet —— 56 föreläsningstimmar un- der kursen). Neurologisk undersöknings- teknik demonstreras och inövas under högst 20 timmar. I Göteborgs studieplan anges att härav bör 8 timmar avse klinisk neurofysiologi samt 6 timmar neurorönt- genologi. Under kursen fullgör vidare varje studerande klinisk tjänstgöring på neurologisk klinik och poliklinik under tillhopa en månad. Slutlig kunskapskon- troll i neurologi sker i form av tentamen. Normalt bör studietiden för ämnet inte överstiga två månader. LUK framhöll att neurologi och psy- kiatri hade ett nära samband med var- andra ur såväl sjukvårds- som undervis- ningssynpunkt och föreslog därför, att de studerande skulle genomgå kurserna i neurologi och psykiatri i obligatorisk kombination. LUK föreslog i övrigt ingen väsentlig förändring i dåvarande under- visningi neurologi. Liksom dittills borde ges 50 timmar föreläsningar, varav unge-
fär 2/3 kliniska och 1/3 polikliniska. Där lärare i neurofysiologi fanns, borde den- ne medverka i kursen med ett lämpligt antal föreläsningar i sitt ämne. Under en inledande period av kursen borde de stu- derande i mindre grupper även få tillfäl- le att under kvalificerad ledning särskilt inöva de neurologiska undersöknings- metoderna. I samband med sina beräk- ningar av undervisningsvolymen vid neurologiska klinikerna i Uppsala och Lund uppskattade LUK omfattningen av handledningsundervisningen för lära- rens del till 20 timmar per kurs. Det förutsattes alltså inte, att varje stude- rande skullc delta 20 timmar i handled- ningsundervisning.
Undervisning i neurologi skulle också enligt LUK:s förslag meddelas under det propedeutiska året samt i samband med vissa kliniska konferenser. Lärare i neu- rologi beräknades härvid medverka årli- gen under 4 timmar i samband med kur- serna i kliniska undersökningsmetoder och under 16 timmar i samband med de kliniska konferenserna. LUK föreslog dessutom, att i samband med undervis- ningen i neurologi och psykiatri skulle särskild undervisning om 6 timmar med- delas i de delar av neurokirurgin, som var av särskilt intresse för ämnena i frå- ga. När fråga var om neurokirurgi fram- höll LUK i övrigt att neurotraumatologin var av betydande intresse för olycksfalls- kirurgin. Man föreslog att sådan under- visning skulle meddelas av en neuroki- rurg under kirurgikursen och omfatta 6 a 8 timmar föreläsningar inklusive pa- tientdemonstrationer. Uppdelningen av undervisningen i neurokirurgi på kur- serna i kirurgi, neurologi och psykiatri borde emellertid enligt LUK inte vara obligatorisk, utan hela undervisningen borde kunna ges under neurologi- och psykiatrikurserna med 10 it 12 timmar föreläsningar inklusive patientdemon- strationer.
LUK :s förslag rörande undervisningen i neurologi och neurokirurgi antogs se- dermera av statsmakterna.
Sedan nu gällande studieordning inför- des har diskussionen rörande undervis— ningen i ämnet neurologi framför allt rört kursens obligatoriska kombination med kursen i psykiatri. Dessutom har bl.a. diskuterats en viss utökning av un- dervisningen i neurofysiologi samt ett utnyttjande av klientelet på de neuroki- rurgiska klinikerna för neurologiunder- visningen.
Vid vår behandling av ämnet psykiatri har vi redogjort för vad som i AIS-kom- mitténs betänkande anfördes beträffan- de de stora olägenheter som kombinatio- nen psykiatri—neurologi inneburit för psykiatriundervisningens del. Erfaren- heterna hade bl.a. visat, att de studeran- des tid under denna utbildningsperiod blivit i alltför hög grad belastad av det relativt stora antalet undervisningstim- mar i neurologi.
Vi har ovan föreslagit, att kombinatio- nen neurologi-psykiatri skall brytas och studiekursen i ämnet neurologi för- läggas till tredje terminen av det klinis- ka stadiets andra del i kombination med kurserna i socialmedicin och hygien. Vi förutsätter härvid, att den praktiska tjänstgöringen i neurologi anpassas till den samtidigt pågående undervisningen i socialmedicin och hygien. Vi vill också erinra om att vi tidigare pekat på de möj- ligheter till samundervisning rörande socialmedicinska aspekter på nervsjuk- domarna, särskilt neurologisk rehabili- tering, som en sådan kombination erbju- der och att vi föreslagit att man anslår 2 timmar för dylik samundervisning.
Undervisningen i neurofysiologi be— rördes också i AIS-kommitténs betänkan- de. Kommittén föreslog under hänvis- ning till en av Svensk förening för neu- rofysiologi till kanslern för rikets univer- sitet den 26 februari 1963 ingiven skri-
velse, att särskild undervisning i ämnet skulle ges under det propedeutiska året med 2 timmar föreläsningar och 2 tim- mar demonstrationer. Vi har tidigare i våra överväganden om klinisk kemi och klinisk fysiologi under det propedeutis- ka stadiet (2.3.3.6.) förutsatt, att 2 tim- mar särskild undervisning i neurofysio- logi skall meddelas under kursen i kli- nisk fysiologi av lärare i klinisk neuro- fysiologi.
Ett samordnande av undervisningen i ämnena neurologi och neurokirurgi dis- kuterades av 1955 års läkarutbildnings- beredning i betänkandet Kliniska utbild- ningsplatser för blivande läkare ( SOU 1956:34 ). Beredningen ansåg, att klien— telet på de neurokirurgiska klinikerna i större utsträckning borde utnyttjas för neurologiundervisningen och hänvisade till ett av professorn i neurologi vid me- dicinska fakulteten i Göteborg, T. Bro- man, till utredningen lämnat förslag i denna del. Enligt professor Broman skulle de studerande under kursen i neu- rologi tjänstgöra halva tiden på neuro- logisk poliklinik, medan den andra hälf- ten av tjänstgöringen skulle ske alterna- tivt på den neurologiska kliniken eller på den neurokirurgiska kliniken. Av de båda ämnenas sammanlagda föreläs- ningstimmar, som då var ca 50 timmar föreläsningar i neurologi och 10 å 12 fö- reläsningar i neurokirurgi skulle enligt professor Bromans förslag neuromedici- nen få sig tilldelat ca 40 timmar föreläs- ningar och neurokirurgin ca 20 föreläs— ningar. LUB underströk för sin del i sina två stencilerade betänkanden ökad lä- karutbildning i Göteborg och ökad lä- karutbildning vid medicinska fakulteten i Lund angelägenheten av att undervis- ningen i neurologi lades upp så, att även neurokirurgiska klinikens patientmate- rial kunde utnyttjas i undervisningssyfte.
Vi har tidigare i avsnittet om det kli- niska stadiets första del föreslagit, att
undervisningen i neurotraumatologi — som beräknats omfatta 6 a 8 timmar före- läsningar — alltid förläggs till kursen i kirurgi. Vi anser nämligen att den under- visning i olycksfallskirurgi, som medde- las under detta skede av studierna också bör omfatta neurotraumatologin. Med hänsyn till att enligt vårt förslag till stu- dieordning kursen i neurologi kommer att kombineras med kurserna i socialme- dicin och hygien anser vi vidare, att an- talet undervisningstimmar under kursen i neurologi bör begränsas. Vi anser där- för, att övrig neurokirurgiundervisning — omfattande 6 timmar föreläsningar —— bör ges som samundervisning med lärare i neurologi inom neurologikursens ram. Vi har samtidigt förutsatt att undervis— ning i neurologi under motsvarande an- tal timmar skall meddelas inom ramen för kursen i psykiatri och där ges som samundervisning mellan lärare i neuro— logi och psykiatri (2.5.3.3.).
Inom ramen för kursen i neurologi bör alltjämt meddelas undervisning i neuro- fysiologi och -— om så är möjligt — även i neuroröntgenologi och neuropatologi. Intet hinder bör möta att fördela de 50 föreläsningstimmarna mellan neurologi och neurokirurgi på likartat sätt som gäl- ler för ämnet neurologi vid universitetet i Göteborg enligt av universitetskanslers- ämbetet den 30 juni 1966 fastställd stu— dieplan.
Vi förutsätter att den handledningsun- dervisning i inövandet av neurologiska undersökningsmetoder, som i prop. 1954: 212 för lärarens del uppskattades till ca 20 timmar per kurs, i lämplig omfattning används för gruppundervisning.
Vi vill slutligen erinra om att vi före- slagit att under kursen i klinisk prope— deutik skall ges 2 timmar undervisning av lärare i neurologi i samband med ge- nomgången av kliniska undersöknings- metoder samt att lärare i neurologi ock-
så skall tillsammans med lärare i andra ämnen medverka under kursen i medi- cin i samband med kliniska konferenser på sätt som angivits i prop. 1954z212.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i ämnet neurologi.
Under det tredje studieåret skall de studerande i samband med kursen i kli- nisk propedeutik delta i 2 timmar un- dervisning i neurologisk anamnesupp- tagning och undersökningsteknik.
Under kursen i medicin skall ges 6 tim- mar samundervisning mellan medicin och neurologi.
Under kursen i psykiatri skall ges 6 timmar samundervisning mellan psy- kiatri och neurologi.
Studiekursen i neurologi, som omfat- tar en tid av tio veckor och förläggs till tredje terminen av det kliniska stadiets andra del, avser huvudsakligen att bi- bringa de studerande sådana kunskaper i neurologi som är av praktiskt och ve— tenskapligt intresse för varje läkare. Un- der kursen skall de studerande följa ca 50 timmar kliniska och polikliniska fö— reläsningar. Häri ingår minst 6 timmar föreläsningar i neurokirurgi. Under kur- sen bör härutöver meddelas ca 20 tim- mar undervisning i neurologiska under- sökningsmetoder. Varje studerande skall tjänstgöra på neurologisk klinik och _- om så är möjligt — även på neurokirur— gisk klinik samt på poliklinik under till- hopa en månad. Normalt bör studietiden för ämnet inte överstiga tio veckor. Här- vid förutsätts att de studerande samtidigt kan genomgå kurserna i socialmedicin och hygien. Tentamen i ämnet skall nor— malt kunna avläggas inom kursens ram.
I övrigt gäller beträffande undervis— ningen i neurologi vad som nu är före— skrivet i av universitetskanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.15. Hygien Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i hygien två månader. De stude— rande följer ca 45 timmar föreläsningar, seminarier och demonstrationer. I prop. 1954z212 förutsattes emellertid, att kur- sen skulle ha en omfattning av 40 timmar föreläsningar och demonstrationer, var- vid utbildning i hygien skulle inledas redan under det propedeutiska året med ca 5 timmar undervisning, ingående i den propedeutiska kursen i socialmedicin. Slutlig kunskapskontroll sker i form av tentamen, som ej är förenad med prak- tiskt prov. Studietiden bör normalt inte överstiga två månader. Vi har tidigare föreslagit, att den i prop. 1954z212 angivna samundervis- ningen med socialmedicin under det pro- pedeutiska året, innefattande 5 timmar per kurs, skall ske inom ramen för un- dervisningen i socialmedicin. Någon an— nan förändring i nu gällande studiepla- ner har vi inte funnit motiverad.
Vi föreslår att följande skall gälla för un- dervisningen i hygien.
Studiekursen skall alltjämt huvudsak- ligen avse att bibringa de studerande grundläggande kunskaper i teoretisk och praktisk hygien, särskilt rörande de ytt- re faktorerna i människans omgivning, som inverkar på det allmänna hälsotill— ståndet, och de preventiva och konstruk- tiva åtgärder, som kan vidtas för att för- bättra denna omgivning. Kursen förläggs till tredje terminen av det kliniska sta— diets andra del och samordnas med so- cialmedicin och neurologi. Under kur— sen skall de studerande följa ca 45 tim- mar föreläsningar och demonstrationer, varav 5 timmar skall ges i samundervis- ning med socialmedicin. Normalt bör studietiden för ämnet hygien inte över- stiga tio veckor, varvid förutsätts att de studerande samtidigt deltar i övrig un-
dervisning, som är förlagd till denna tidpunkt. Tentamen skall normalt kunna avläggas inom kursens ram. I övrigt gäl- ler beträffande kursen i hygien vad som nu är föreskrivet i av universitets— kanslersämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.16. Ftisiologi Enligt gällande studieplaner omfattar kursen i ftisiologi en månad. Under kur- sen följer de studerande ca 10 timmar föreläsningar inklusive demonstrationer. Föreläsningarna berör i huvudsak lung— tuberkulosens diagnostik och terapi. De studerande skall vidare delta i det prak- tiska arbetet vid lungklinik och eventu- ellt vid centraldispensär i en omfattning motsvarande halvdagsarbete under 14 dagar. Kursen kan kombineras med kurs i annat ämne. Den tidigare diskussionen kring ämnet ftisiologi har behandlatsi avsnitten 2.4.2. och 2.5.3.5. Vi har i avsnitten 2.4.3.1. och 2.5.3.5. framfört vårt förslag beträffande utbildningen i ftisiologi, varvid vi anslu- tit oss till AIS-kommitténs synpunkter i denna fråga.
Vårt förslag beträffande utbildningen i ftisiologi innebär sammanfattningsvis följande.
Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi under det kliniska stadiet utgår och mot- svarande undervisning meddelas i hu- vudsak under medicinkursen. Av den nuvarande undervisningen i ftisiologi bör omkring 4 timmar avse tuberkulo- sens epidemiologi. Dessa timmar över- förs tili kursen i infektionsmedicin, un- der vilken bl.a. verksamheten vid cen- traldispensär bör demonstreras. Reste- rande 6 föreläsningstimmar infogas i medicinkursen. De studerande bör full- göra minst två veckors tjänstgöring vid lungklinik. Nuvarande visitronder vid lungkliniker under medicinkursen bör härigenom kunna slopas.
2.5.3.17. Radioterapi med tumördiag- nostik
Enligt gällande studieplaner sker utbild— ning i radioterapi med tumördiagnostik under kurserna i kirurgi, obstetrik och gynekologi samt i vissa andra kliniska ämnen.
Under kursen i kirurgi omfattar un- dervisningen i radioterapi med tumör- diagnostik 15 timmar föreläsningar och demonstrationer. De studerande bör dessutom delta i de konferenser, som hålls mellan läkarna vid de radiotera- peutiska och kirurgiska klinikerna. Fö- reläsningar och demonstrationer berör dels diagnostik _ med huvudvikten lagd på tidigdiagnostik — och kliniskt för- lopp av maligna tumörer och system— sjukdomar, dels grundprinciperna för den joniserande strålningens biologiska verkan och indikationerna för strål- tcrapi. Konferenserna berör särskilt frå- gan om kirurgiska ingrepp eller radiolo- gisk behandling eller kombinationer av dessa metoder i anslutning till aktuella fall. Under två veckor av kursen i ki- rurgi tjänstgör de studerande vid radio- terapeutisk klinik och poliklinik (mot- svarande).
Under kursen i obstetrik och gyneko- logi följer de studerande särskild under- visning i radioterapi vid gynekologiska sjukdomar i form av ca 4 timmar före- läsningar (i Stockholm 6) och ca 7 tim— mar demonstrationer (i Stockholm 6).
Inom ramen för de olika kurserna un- der det s.k. fria kliniska stadiet medde— las i den utsträckning så prövas erfor- derligt fortsatt undervisning i radiotera- pi med tumördiagnostik.
Den för medicine licentiatexamen fö- reskrivna assistenttjänstgöringen, om- fattande två månader vid specialklinik, kan fullgöras i radioterapi med tumör- diagnostik.
Särskild kunskapskontroll i radiotera- pi med tumördiagnostik under grundut- bildningen är inte föreskriven.
LUK framhöll vikten av en obligato- risk undervisning i radioterapi med tu- mördiagnostik under läkarutbildningen och betydelsen av att patientmaterialet vid de radioterapeutiska klinikerna ut- nyttjades i denna undervisning. Det var enligt LUK ur undervisningssynpunkt av den största vikt, att ämnesföreträdarna bedrev ett intimt samarbete med repre- sentanterna för radioterapin under tiden för kirurgiundervisningen och undervis- ningen i obstetrik och gynekologi samt i viss utsträckning också andra kliniska ämnen. LUK ansåg att härigenom myc- ket skulle kunna vinnas med hänsyn till tidigdiagnostik av maligna tumörer. LUK:s förslag rörande undervisningen i radioterapi återfinns i huvudsak i nu gällande studieplaner i ämnet.
AIS-kommittén anförde att företrädare för radioterapi för kommittén hade framhållit, att svårigheter uppkommit att anordna den praktiska tjänstgöringen i ämnet på sätt som förutsatts i prop. 1954: 212 . Av detta skäl hade föreslagits en se— nareläggning av det praktiska arbetet, helst utformat såsom en fristående tjänst- göring. Med hänsyn till radioterapins nära beröring med flera andra discipli— ner än kirurgin hade man förordat en uppdelning av föreläsnings- och demon— strationsundervisningen på kirurgikur- sen och öronkursen. Vidare hade föresla- gits en utökning av undervisningen i ra- dioterapi med 10 timmar. Flertalet före- trädare för kirurgin hade tillstyrkt för— slagen att flytta den praktiska tjänstgö- ringen i radioterapi från kirurgitermi- nen och att under kirurgikursen begrän- sa undervisningen i radioterapi till de delar av ämnet som hade omedelbart samband med kirurgiundervisningen.
AIS-kommittén föreslog, efter att ha påpekat att viss undervisningi bl.a. strål- biologi och strålskydd skulle ges under den förberedande kursen i röntgendiag- nostik under det propedeutiska året (2. 3.3.7.), att undervisningen i radioterapi
med tumördiagnostik skulle bli uppde- lad i tre delar. Under kursen i kirurgi skulle meddelas viss undervisning i form av föreläsningar, demonstrationer och konferenser, omfattande ca 8 timmar och huvudsakligen berörande de delar av ämnet som hade nära anknytning till ki- rurgiundervisningen. Till kursen i oto- rhino-laryngologi skulle förläggas ca 8 timmar föreläsningar och demonstratio- ner samt nuvarande tjänstgöring vid ra- dioterapeutisk klinik (två veckor). Slut- ligen skulle liksom hittills meddelas un- dervisning i radioterapi under ca 4 tim- mar under kursen i obstetrik och gyne- kologi, till vilken även viss praktisk tjänstgöring liksom nu skulle anknytas. Vid remissbehandlingen av AIS—kom- mitténs betänkande tillstyrktes förslagen om radioterapin i huvudsak av fakulte- terna vid universiteten i Uppsala och Umeå. Fakulteten vid universitetet i Lund hyste stor tvekan angående lämp- ligheten av att överföra större delen av nuvarande undervisning i radioterapi med tumördiagnostik under kirurgikur- sen till andra senare kurser och hänvisa- de härvid bl.a. till särskild skrivelse av professorn H. Wulff (2.4.2.). Fakulteten vid universitetet i Göteborg ansåg att nu— varande studieordning borde bibehållas. I likhet med AIS-kommittén anser vi, att undervisning i strålbiologi, strålfy- sik och strålskydd skall meddelas under det propedeutiska stadiet (2.3.3.7.). Beträffande övrig undervisning i ra- dioterapi med tumördiagnostik har vi ställt oss tveksamma till AIS-kommitténs förslag att överföra större delen av den- na till kursen i oto—rhino-laryngologi. Vi har tidigare påpekat att vi i likhet med bl.a. professorn H. Wulff anser, att vissa pedagogiska skäl talar för att undervis- ningen i radioterapi med tumördiagnos— tik bör ske i samband med undervisning- en i kirurgi (2.4.3.2.). Vi anser emeller- tid, att en förläggning av den praktiska tjänstgöringen i radioterapi samtidigt
med kursen i oto-rhino-laryngologi med- för avsevärda fördelar, framför allt från schemateknisk synpunkt. Enligt vår me- ning bör det viktiga sambandet mellan undervisningen i kirurgi och radioterapi medtumördiagnostik alltjämt kunna upp- rätthållas på ett tillfredsställande sätt, om huvudparten av föreläsningarna i radio- terapi med tumördiagnostik även i fort- sättningen ges under kursen i kirurgi. En del av dessa bör kunna ingå i de kliniska föreläsningarna i kirurgi och ges som gemensamundervisning av lärare i de båda ämnena. Under kursen i kirurgi bör några visitronder anordnas vid radiote— rapeutisk klinik. Den övriga praktiska tjänstgöringen vid radioterapeutisk kli- nik och poliklinik bör däremot kunna förläggas samtidigt med kursen i oto- rhino-laryngologi. Viss föreläsningsun- dervisning i radioterapi med tumördiag- nostik bör meddelas under kurserna i oto-rhino-laryngologi och dermato-vene- reologi.
Sannnanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i radioterapi med tumördiagnostik.
Undervisningen skall avse att ge de studerande sådana kunskaper om radio- terapins möjligheter och om tumördiag- nostik som är av värde för varje läkare.
Under kursen i klinisk propedeutik skall de studerande följa ca 5 timmar fö- reläsningar i strålbiologi, strålfysik och strålskydd.
Under kursen i kirurgi skall de stude- rande följa ca 14 timmar föreläsningar och demonstrationer, varav ca 4 timmar såsom gemensamundervisning i de kli- niska föreläsningarna i kirurgi.
Under kursen i obstetrik och gyneko- logi skall de studerande följa särskild undervisning i radioterapi vid gyneko- logiska sjukdomar i form av ca 4 timmar föreläsningar och ca 6 timmar demonst- rationer.
med tumördiagnostik skall meddelas inom ramen för kursen i oto-rhino—la- ryngologi med ca 4 och för kursen i der- mato-venereologi med ca 2 timmar före- läsningar och demonstrationer.
Jämsides med kursen i oto-rhino-la- ryngologi skall de studerande under två veckor tjänstgöra vid radioterapeutisk klinik och poliklinik (motsvarande). Un- dervisning i radioterapi med tumördiag— nostik skall vidare i den utsträckning så prövas erforderligt meddelas under det kliniska stadiets andra del.
2.5.3.18. Röntgendiagnostik Enligt gällande studieplaner meddelas undervisning i röntgendiagnostik i form av en förberedande kurs under det pro- pedeutiska året samt under kurserna i medicin, kirurgi och vissa specialämnen. Den förberedande kursen i röntgen- diagnostik anordnas två gånger årligen under femte eller sjätte studieterminen. De studerande följer under kursen ca 15 timmar föreläsningar behandlande bl.a. röntgenteknik och olika röntgendiagnos- tiska metoder samt deras tillämpning på olika organsystem. Under kursen i medicin följer de stu— derande ca 20 och under kursen i kirur- gi ca 40 timmar föreläsningar och de- monstrationer. Härvid meddelas fortlö— pande undervisning i röntgendiagnostik inom olika organsystem. Under kurserna i neurologi, obstetrik och gynekologi, pediatrik samt oto-rhi- no-laryngologi följer de studerande en- staka föreläsningar och demonstrationer som kan anordnas i röntgendiagnostik. Den för medicine licentiatexamen fö- reskrivna valfria assistenttjänstgöringen omfattande två månader vid specialkli- nik kan även fullgöras i röntgendiagnos- tik.
Särskild kunskapskontroll i ämnet är inte föreskriven.
LUK betonade den mycket stora bety- delsen av den moderna röntgendiagnos- tiken för såväl den på sjukhus verksam- me läkaren som för praktikern. Under- visningen i ämnet ansågs följaktligen va— ra av stor vikt i den allmänna läkarut— bildningen. Varje läkare måste i framti- den enligt LUK kunna tolka ett röntgen— utlåtande, känna till röntgendiagnosti— kens möjligheter och värde och även kunna utföra röntgengenomlysning av thorax samt enklare frakturkontroller. Det var med denna målsättning som un- dervisning i röntgendiagnostik borde anordnas.
AIS-kommittén påpekade att undervis— ningen under den förberedande kursen i röntgendiagnostik vid tillfället för ut- redningen var något olika utformad vid skilda lärosäten med avseende på sitt innehåll. Allmän enighet syntes emeller- tid råda om att röntgendiagnostikens fy— sikaliska grunder samt allmänna frågor rörande strålbiologi och strålskydd bor- de avhandlas på detta stadium. Den kli- niska tillämpningen av röntgendiagnos- tikeu hade dock, framhöll AIS-kommit- tén, föreslagits böra begränsas och nu— dervisningen sålunda erhålla en mera teoretisk inriktning. AIS-kommittén an— såg att de kliniska aspekterna på rönt- gendiagnostikens tillämpning syntes kunna inordnas i undervisningen i kli— niska undersökningsmetoder och den förberedande undervisningen i medicin och kirurgi samt meddelas av de lärare, som gav denna undervisning, utan att särskild tid beräknades härför. Den tid, som härigenom frigjordes, borde enligt AIS-kommitténs mening användas för en orientering över den biologiska effekten av den högenergetiska strålning, som åstadkoms genom den under senare år inom radioterapin införda avancerade apparaturen samt genom radioaktiva isotoper, vilka funnit vidgad användning inom såväl diagnostik som terapi. En så-
dan anordning skulle enligt kommittén självfallet innebära en viss avlastning av undervisningen i radioterapi under se- nare utbildningsstadier.
För AIS-kommittén hade framhållits, att undervisningen i röntgendiagnostik hade en förhållandevis stor omfattning under kirurgikursen och att antalet föreläsningar borde beskäras till för- män för gruppundervisning, vilket re— dan skett vid vissa lärosäten. Kommit- tén föreslog också en viss nedskärning av undervisningen i röntgendiagnostik under kirurgikursen, så att undervis- ningen skulle komma att omfatta ca 20 timmar för varje studerande. Härvid framhölls angelägenheten av att denna undervisning i stor utsträckning bedrevs såsom gruppundervisning och inte såsom föreläsningsundervisning i traditionell form. Kommittén erinrade i detta sam— manhang om att LUK hade förutsatt, att de studerande — utöver den särskilda undervisningen i ämnet —— skulle detta i rutinmässiga demonstrationer av rönt- genbilder m.m. i samband med det dag- liga sjukvårdsarbetet. Kommittén förut- satte att de studerande deltog i sådana röntgenronder,vilka som ett naturligt led ingick i det praktiska arbetet vid kliniken.
Remissinstanserna hade i huvudsak inga erinringar mot AIS-kommitténs för- slag att den förberedande kursen i rönt- gendiagnostik under det propedeutiska året skulle få en mera teoretisk inrikt- ning. Medicinska fakulteten i Umeå in- stämde i ett förslag från ämnesföreträ- darna i röntgendiagnostik och radiote- rapi att undervisningen i strålfysik, strålskydd och strålbiologi skulle preci- seras till att omfatta 5 timmar och att namnet på kursen borde ändras till ”För- beredande kurs i radiologi”.
Fakulteterna vid universiteten i Upp— sala och Umeå avstyrkte den föreslagna minskningen av undervisningen i rönt- gendiagnostik under kirurgikursen. Fa-
kulteten vid universitetet i Lund ville f.n. inte ansluta sig till en fullt så omfat- tande nedskärning, som förslaget inne— bar, och fakulteten vid universitet i Gö- teborg ansåg, att en minskning till hälften av antalet föreläsningar var möjlig under förutsättning att sådan gruppundervisning infördes, att antalet undervisningstimmar per studerande blev oförändrat. Fakulteterna vid uni— versiteten i Göteborg och Umeå ansåg, att undervisningen i röntgendiagnostik borde vara förenad med kunskapskon- troll.
Vi har tidigare i avsnittet 2.3.3.7. rö- rande klinisk propedeutik framhållit, att vi i likhet med AIS-kommittén anser, att den förberedande undervisningen i rönt- gendiagnostik under det propedeutiska stadiet bör ha en mera teoretisk inrikt- ning samt föreslagit, att denna undervis— ning skall ingå i kursen i klinisk prope— deutik som ett särskilt ämnesavsnitt be- nämnt radiologi.
Mot bakgrund av våra direktiv att kritiskt avväga grundutbildningens in- nehåll mot vidareutbildningen och be- gränsa utbildningstiden i licentiatstudi- ernas olika ämnen till det oundgängligen nödvändiga vill vi framhålla, att vi anser att undervisningen i röntgendiagnostik under grundutbildningen enbart skall avse att ge de studerande sådana kunska— per i röntgendiagnostikens möjligheter som är av värde för varje läkare. Under- visningen skall däremot inte avse ut- bildning i självständig röntgendiagnos- tisk verksamhet.
Under det kliniska stadiets första det bör antalet undervisningstimmar i rönt— gendiagnostik per studerande vara oför- ändrat. Vi anser dock i likhet med AIS— kommittén, att en viss minskning av an- talet föreläsningstimmar kan vara moti- verad. Undervisningen bör nämligen en- ligt vår mening i största möjliga ut- sträckning bedrivas som gruppundervis-
ning, varjämte varje studerande under handledning bör delta i det praktiska arbetet på röntgenavdelningen.
Flera ämnesföreträdare har föreslagit att särskild kunskapskontroll i form av kursförhör eller tentamen skall anordnas i röntgendiagnostik. Vi kan inte biträda detta förslag. I detta sammanhang vill vi erinra om att tentamen i medicin och kirurgi enligt gällande utbildningsplan skall i tillämpliga delar innefatta kon- troll av de studerandes kunskaper i rönt- gendiagnostik. Vi utgår från att så blir fallet också i samband med den läkarexa- men, som vi kommer att föreslå i avsnit- tet 3.2.3.
Vi vill framhålla, att alla läkare kom- mer att få tillfälle till utbildning i rönt- gendiagnostik under den av oss före- slagna allmänutbildningen vid medi- cinsk och kirurgisk klinik i samband med de röntgenronder som rutinmässigt ingår i sjukvården vid dessa kliniker.
Sammanfattningsvis föreslår vi att föl- jande skall gälla för undervisningen i röntgendiagnostik.
Undervisningen skall avse att ge de studerande sådana kunskaper om rönt— gendiagnostikens möjligheter som är av värde för varje läkare. Under kursen i klinisk propedeutik skall de studerande följa 15 timmar föreläsningar, varav ca 5 timmar i strålbiologi, strålfysik och strålskydd och ca 10 timmar i elementär röntgendiagnostik.
Under kursen i medicin skall de stude— rande följa ca 20 timmar föreläsningar och demonstrationer.
Under kursen i kirurgi skall meddelas ca 40 timmar föreläsnings- och demon- strationsundervisning i röntgendiagnos— tik. Härvid skall de studerande följa ca 20 timmar föreläsningar, varjämte de un— der ca 20 timmar skall handledas i det praktiska arbetet på röntgenavdelning— en.
meddelas undervisning i röntgendiag— nostik i den utsträckning så prövas er- forderligt.
I övrigt gäller beträffande undervis- ningen i röntgendiagnostik vad som nu är föreskrivet i av universitetskanslers— ämbetet fastställda studieplaner.
2.5.3.19. Medicinens historia
Utbildning i medicinens historia finns ej föreskriven i gällande utbildningsplan utan är frivillig.
I enlighet med vad som förutsattes i prop. 19541212 är till varje lärosäles för- fogande ställt ett arvode för en lärare i medicinens historia med uppgift att en gång årligen ge en serie på 10 föreläs— ningar. Undervisningen skall inte vara förenad med förhör och ej heller bunden till någon viss del av studierna. Den skall anordnas så att alla intresserade kan bli i tillfälle att avsätta den nödvändiga ti- den för denna undervisning.
LUK betonade önskvärdheten av att en undervisning i medicinens historia kom till stånd vid våra lärosäten. En sådan åtgärd kunde enligt LUK bidra till att ge de studerande en vidare syn på medici- nen och öka förståelsen för läkarens roll i sociala och kulturella sammanhang. Un- dervisningen skulle även bli ett värde— fullt humanistiskt inslag i den annars så starkt naturvetenskapligt färgade medi— cinska utbildningen. LUK fann det inte nödvändigt, att undervisningen inrymde en systematisk översikt över ämnet utan ville för sin del nöja sig med den rekom- mendationen, att sådana delar av medici- nens historia skulle behandlas, som be- lyste medicinens utveckling allmänt och i vårt land.
Föreläsningsserier i medicinens histo- ria har på det sätt som förutsattes i prop. 1954:212 som regel årligen kunnat an- ordnas vid de olika lärosätena, trots att det tidvis rått svårigheter att skaffa lära— re för ifrågavarande undervisning.
Vi anser det vara angeläget att under— visning i medicinens historia även fort- sättningsvis bedrivs i samma omfatt- ning som hittills. Föreläsningarna bör
enligt vår mening förläggas så, att stu- derande som genomgår det kliniska sta- diets andra del i första hand har möj- lighet att åhöra desamma.
KAPITEL 3
Vidareutbildning
Den del av utbildningen, som följer efter medicine licentiatexamen och som huvudsakligen under utövning av läkaryrket leder fram till läkarnas slut- liga verksamhet på skilda områden, kal- las vidareutbildning (1.6.3.). Enligt den nordiska arbetsgruppens förslag till överenskommelse om enhetliga reg- ler rörande specialistkompetens för nordiska läkare (bil. 1) skall vidare- utbildningen för den, som erhåller spe- cialistkompetens, bestå av dels en all- män utbildningsperiod, dels huvudut- bildning inom den specialitet, vari spe- cialistkompetens söks, och dels sidout- bildning inom annan specialitet som är av betydelse för den sökta kompeten- sen. Vidare skall prövning i någon form ha skett av att den blivande specialisten förvärvat för ändamålet erforderliga kunskaper.
I vårt uppdrag ingår att överväga frå- gan, huruvida assistenttjänstgöringarna helt eller delvis skall utgå ur grundut- bildningen och inordnas i den före- slagna allmänna utbildningsperioden. Redan i avsnittet 2.4.3.1. har vi utgått från att dessa tjänstgöringar helt skall inordnas i nämnda period.
Enligt direktiven har vi också att be— akta de erfarenheter och undersök— ningar som gjorts utomlands rörande bl.a. förhållandet mellan grundutbild— ning och vidareutbildning. I detta av- seende har vi framför allt tagit fasta på den ordning som råder i Danmark och Norge, där för fullständig rätt att ut-
öva läkaryrket krävs viss tjänstgöring i underordnad ställning, s.k. turnus- tjänstgöring. I detta sammanhang bör sägas att vi kommer att föreslå, att den tjänstgöring som avses skola ersätta assistenttjänstgöringarna bör omfatta femton månader och vara obligatorisk för alla läkare. Tjänstgöringen bör få ingå i den a'lmänna utbildningsperiod, som enligt det nordiska avtalsförslaget inleder vidareutbildningen till specia— list. Denna obligatoriska tjänstgöring, som i Danmark och Norge sålunda kal- las turnustjänstgöring, kommer vi i det följande att benämna allmänutbildning.
I avsnittet 2.5.3.1. har vi förutskickat att vi kommer att föreslå att särskilda utbildningskrav uppställs för att en lä- kare skall få rätt att för allmänheten tillkännage ”allmän praktik".
I anslutning till det anförda uppde- delar vi i detta kapitel vidareutbild- ningen i tre avsnitt, nämligen allmän- utbildning, specialistutbildning och sär- skild utbildning för allmän praktik.
3.1. Allmänutbildning
3.1.1. Nuvarande förhållanden
Den erfarenhet av praktiskt sjukvårds— arbete, som den av oss föreslagna all- mänutbildningen avser att ge, tillgodo- ses f.n. i viss mån av assistenttjänst— göringarna som ingår i medicine licen- tiatexamen. Tjänstgöringarna är hu— vudsakligen förlagda till sjukhus. Pro-
fessioncllt ansvar är inte förenat med tjänstgöringarna, som i princip är oav- lönade. Den, som tjänstgjort som nu— derläkare vid sjukhus, kan dock efter prövning av det utbildningsmässiga värdet få tillgodoräkna sig denna tjänstgöring som assistenttjänstgöring. Sådant tillgodoräknande sker f.n. i be- tydande omfattning, eftersom rådande läkarbrist gör det lätt att få vikariat. Vidare är det vanligt, att de studerande före medicine licentiatexamen fullgör ytterligare sjukhustjänstgöring som vi- karierande underläkare.
Enligt gällande utbildningsplan, som fastställts den 15 juni 1966. omfattar tredje avdelningen av medicine licen- tiatexamen följande assistenttjänstgö- ringar, nämligen fyra månader vid me- dicinsk klinik, tre månader vid kirur- gisk klinik och valfritt antingen två månader vid specialklinik (specialav- delning) eller vid särskild institution, avseende annat i medicine licentiatexa- men ingående kliniskt examensämne än medicin och kirurgi eller något av äm- nena klinisk kemi, klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi, patologi, anestesio- logi, barnpsykiatri, ftisiologi, ortopedi, radioterapi med tumördiagnostik eller röntgendiagnostik eller två månader i öppen vård.
Möjligheten att fullgöra assistent- tjänstgöring i öppen vård har införts genom nyssnämnda utbildningsplan. Tjänstgöringen är anordnad på försök.
Assistenttjänstgöringarna får fullgö- ras i valfri ordning.
Tjänstgöringarna vid sjukhusklinik eller vid särskild institution skall för- läggas till undervisningssjukhus eller till sådana sjukhuskliniker eller insti- tutioner, som universitetskanslersämbe- tet särskilt godkänt för ändamålet. Där- vid gäller följande särskilda bestäm- melser.
Tjänstgöringen vid medicinsk klinik 10—714894
skall påbörjas och under tre månader fullgöras vid annat sjukhus än undervis— ningssjukhus samt avslutas med en må- nads tjänstgöring vid undervisnings— sjukhus.
Tjänstgöringen vid kirurgisk klinik skall i sin helhet fullgöras vid annat sjukhus än undervisningssjukhus.
Den valfria tjänstgöringen, med un— dantag för tjänstgöring i öppen vård, skall i sin helhet fullgöras antingen vid undervisningssjukhus eller vid specialklinik (institution), som ej till- hör undervisningssjukhus. Tjänstgö- ring avseende annat i medicine licen- tiatexamen ingående kliniskt examens- ämne än medicin och kirurgi eller nå- got av ämnena anestesiologi. barnpsy- kiatri, ftisiologi, ortopedi, radioterapi med tumördiagnostik eller röntgendia- gnostik får dock inte fullgöras vid undervisningssjukhus under tid, då kurs pågår i det ämne tjänstgöringen avser.
Tjänstgöringen i öppen vård skall under handledning fullgöras hos pro- vinsialläkare. som anvisats av medici- nalstyrelsen i samråd med universitets- kanslersämbetet.
Tjänstgöring som provinsialläkare får också tillgodoräknas som assistent- tjänstgöring, under förutsättning att den fu'lgiorts under handledning av provinsialläkare som anvisats på tidi- gare angivet sätt.
Medicinalstyrelsen har genom beslut senast den 9 mars 1967 anvisat 40 pro— vinsialläkare, hos vilka 62 medicine kandidater årligen kan fullgöra assi- stenttjänstgöring i öppen värd.
3.1.2. Förhållandena i de nordiska länderna
I det följande redovisas de krav på praktiskt sjukvårdsarbete, som gäller för läkarbehörigbet i dessa länder.
I Danmark berättigar läkarexamen en- dast till en begränsad auktorisation. Läkare med sådan auktorisation får endast tjänstgöra i underordnad ställ- ning på sjukhus, som skeppsläkare el- ler som amanuens hos eller tillfällig vikarie för en praktiserande läkare. För fullständig auktorisation fordras ett års klinisk sjukhusutbildning som läkarkandidat, s.k. turnus. Utbildning- en förvärvas genom tjänstgöring an- tingen på medicinsk och kirurgisk spe- cialavdelning eller på sjukhus, vilkas patientmaterial är av blandad medi- cinsk-kirurgisk beskaffenhet. Normalt krävs fem till sex månaders samman- hängande tjänstgöring på allmän me- dicinsk avdelning och minst tre må- naders kontinuerlig tjänstgöring på all— män kirurgisk avdelning. Också tre månaders annan sjukhustjänstgöring kan ifrågakomma. Läkarkandidaten er- håller lön under denna tjänstgöring.
I Finland innefattar utbildningen fram till medicine licentiatexamen krav på viss sjukhustjänstgöring som ama- nuens. För denna tjänstgöring utgår viss mindre ersättning. Sedan 1964 gäller vid Helsingfors universitet, att så- dan amanuens skall tjänstgöra samman— lagt tio månader vid olika sjukhus- avdelningar eller vid medicinsk-teore- tiska institutioner. Av tjänstgöringen skall fyra månader fullgöras på in— värtesmedicinsk avdelning, varav en månad på poliklinik, och två månader på kirurgisk avdelning. Resterande fy- ra månader får amanuensen valfritt fullgöra vid olika avdelningar eller po- likliniker under två perioder, vardera om två månader. En lika lång tjänstgö- ring vid teoretiska universitetsinsti- tutioner godkänns också.
I Norge krävs för auktorisation tur— nustjänstgöring efter avlagd medicinsk
ämbetsexamen. Denna tjänstgöring om- fattar ett och ett halvt år, varav ett halvt år vid kirurgisk och ett halvt år vid medicinsk sjukhusavdelning samt ett halvt år såsom assistent hos prak— tiserande offentlig läkare. Turnuskan- didaterna har under denna tid till- fälligt tillstånd att bedriva läkarverk- samhet och uppbär lön.
3.1.3. Tidigare diskussion
3.1.3J. Obligatoriskt sjukhusår respektive asslstenltjänstgöring
Frågan om den obligatoriska sjukhus- tjänstgöringens ställning i läkarutbild- ningen har diskuterats under lång tid. 1938 års hälso- och sjukvårdssakkun— niga föreslog i sitt betänkande om de yngre sjukhusläkarnas avlönings-, ar- bets- och bostadsförhållanden (SOU 1942: 4) att ettåriga aspirantläkartjäns- ter skulle inrättas, vilka skulle reser— veras för de nylegitimerade läkarna. Dessa skulle härigenom få ett tillfälle att visa sina förutsättningar för sjuk- hustjänstgöring. Först sedan aspirant— tjänstgöringen fullgjorts skulle veder- börande kunna ifrågakomma till förord— nande som underläkare. Tjänsterna hade sin förebild i den ordning, som ägde tillämpning inom förvaltningen, rättskipningen och undervisningsväsen- det och motiverades inte i första hand ur utbildningssynpunkt.
Vid remissbehandlingen framkom er- inringar mot förslaget och man efter- lyste en mera ingående utredning an- gående behovet av assistentläkare samt en precisering av vilken roll i sjuk— vården som skulle tillkomma dessa Iä- kare. Vissa instanser fann det olämp- ligt och onödigt att införa ytterligare kategorier bland de underordnade sjukhusläkarna. Förslaget föranledde inga statsmakternas åtgärder.
LS ägnade i sitt tredje betänkande ett kapitel åt frågan om ett praktiskt sjukhusår. Efter en översikt om förhål- landena i vissa andra länder konsta- terade utredningen, att det även i vårt land förelåg behov av kompletterande sjukhusutbildning utöver examen. En förutsättning för att denna utbildning skulle kunna bli av verkligt värde var dock enligt LS att läkarna därvid kun- de infogas i sjukvårdsarbetet och un- der ansvar aktivt delta som underläka- re och helst som läkare med egen vård- avdelning. LS tog för egen del avstånd från hälso— och sjukvårdssakkunnigas förslag om aspirantläkartjänster, då de nyutexaminerade läkarna därigenom endast skulle få tjänstgöra som assis- tenter vid sidan av den ordinarie lä- karstaben. Vidare anförde LS bl.a. följande.
Genomförandet av ett obligatoriskt sjuk— husår torde möta organisatoriska svårig- heter, då ett tillräckligt antal för ända- målet lämpliga tjänster t'ör närvarande icke står till förfogande. Ett förslag, som gingo ut på att överföra vissa ordinarie un- derläkartjänster till ettårstjänster, torde vara olämpligt och komme att mö— ta motstånd från såväl landstingen som läkarkåren. Skulle å andra sidan för ut- bildningen erforderligt antal tjänster ome- delbart nyinrättas, bleve knappast alla mo- tiverade ur sjukvårdssynpunkt, vilket kom- me att medföra, att innehavarna icke skulle erhålla den kvalificerande tjänstgöring, som här åsyftas, och att lönesättningen sanno— likt ur läkarsynpunkt komme att bli otill- fredsställande.
Såsom de sakkunniga —- — —— framhållit, skulle införandet av ett obligatoriskt sjuk- husår endast vara motiverat, om man där— med kunde vinna mer betydande organisa- toriska fördelar. Då så icke är förhållandet föreligger för närvarande icke skäl att upp- ställa generellt krav på viss sjukhusutbild- ning utöver licentiatexamen.
I stället föreslog LS inrättandet av ett större antal korttidstjänster i form av extraläkartjänster med ettårsförord—
nande. Behovet av sådana tjänster upp- skattades till omkring 100.
Vid remissbehandlingen föreslog me.- dicinalstyrelsen och Svenska läkaresäll- skapet att ett obligatoriskt sjukhus— år skulle vara villkor för legitimation. Året skulle fullgöras i form av vanlig underläkartjänst och alltså ingå som ett reguljärt moment i sjukvården. För detta skulle inrättas ettåriga underlä- kartjänster, vilka skulle reserveras för nyutexaminerade. Förordnande på tjänsterna i fråga skulle utfärdas av medicinalstyrelsen, varvid skulle stad- gas att dessa förordnanden medförde behörighet att utöva läkarkonsten en- dast inom den innehavda tjänsten. Be- träffande de sjukvårdsgrenar, som skulle ifrågakomma för denna tjänst- göring, yttrade medicinalstyrelsen att utformningen borde göras så att en viss differentiering kunde äga rum med hänsyn till läkarnas kommande verk- samhet. Denna differentiering utveck- lades närmare av Svenska läkaresäll- skapet, som föreslog att sådana tjänster borde inrättas vid odelade lasarett samt medicinska och kirurgiska avdelningar. Uppdelningen av läkarna borde ske på så sätt, att blivande tjänsteläkare, militärläkare och allmänpraktiker skul— le tjänstgöra vid odelat lasarett eller me- dicinsk avdelning, blivande invärteslä- kare, sanatorieläkare, barnläkare, radio- loger, dermatologer, neurologer och psykiatrer skulle tjänstgöra vid medi- cinsk avdelning samt slutligen blivande kirurger, kvinnoläkare, ögon- och öron- läkare vid kirurgisk avdelning eller ode— lat lasarett.
Från huvudmännens sida framfördes betänkligheter mot bl.a. de ekono- miska konsekvenserna av förslaget. Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsberedning ifrågasatte sålun- da, om inte utbildningstjänsterna helt eller delvis borde bekostas av staten.
Svenska Iandstingsförbundet anförde, att förslaget att reservera varje ny- inrättad tjänst vid ”grundutbildnings- sjukhus” för nylegitimerade skulle med— föra, att landstingssjukhuscn i stor ut- sträckning finge arbeta med oerfarna läkare, vilket medförde större arbets- börda för lasaretts- och förste under- läkare. Förbundet ifrågasatte, om inte staten rätt väsentligt borde bidra till avlöningen av läkarna på dessa ett- årstjänster. På samma grunder anförde Göteborgs stads sjukhusdirektion, att förslaget skulle åsamka staden mer- kostnader för anställandet av flera fär- digutbildade läkare. Svenska stadsför— bundet ansåg det under inga omstän- digheter acceptabelt att till de kom- muna'a ”grundutbildningssjukhusen” förlägga all grundutbildning och låta dessa sjukhus” huvudmän svara för lä— karnas avlöningskostnader med risk att bli av med läkarna, så snart de erhållit större insikter i den praktiska sjuk- hustjänstgöringen.
"Förslagen i LS tredje betänkande föranledde ingen åtgärd.
LUK behandlade i sitt betänkande ingående frågan om det var nödvändigt eller lämpligt att kräva, att varje läkare tjänstgjorde på sjukhus, innan han fick rätt att självständigt utöva läkaryrket. Enligt kommitténs mening samman- hängde frågan i första hand med den uppgift som tjänstgöringen i fräsa till— delades ur utbildningssynpunkt. Härvid borde ordet utbildning fattas i dess vidaste bemärkelse.
En grundläggande del av den prak- tiskt inriktade yrkesutbildningen mås- te alltid, anförde LUK, ges i samband med den för alla läkare gemensamma licentiatutbildningen. Denna form av praktisk undervisning hade dock en na- turlig begränsning. Den kliniska utbild— ningen måste meddelas kursvis vid un— dervisningsklinikerna. Den praktiskt in-
riktade licentiatutbildningen kunde där- för ge en solid och vetenskapligt grundad kunskap om klinisk bedömning och kli- niska arbetsmetoder men den kunde aldrig ge en bred erfarenhet och en till- räcklig sjukvårdsrutin. Sålunda kunde den inte anses vara tillräcklig som grund för enskilt utövande av läkarverksamhet.
Först det praktiska arbetet ute isjukv vården gav enligt LUK en konsolidering av de tidigare förvärvade kunskaperna. Därvid vidgades läkarens personliga er- farenhet, hans kunskap om de kliniska arbetsmetoderna mognade till en effek- tiv sjukvårdsrutin, och sist men inte minst, kraven på hög medicinsk slan- dard i sjukvårdsarbetet inympades i honom. De lärdomar, som licentiatut- bildningen gett, kunde aldrig smältas och utnyttjas, utan att den nyb'ivne läkaren så snart som möjligt efter sin examen blev i tillfälle att i praktiskt sjukvårdsarbete under eget ansvar ut- vidga sin erfarenhet. Om denna period av erfarenhetsförvärvande alltjämt kal- lades utbildning så var detta blott i den mening, som all kvalificerad läkarverk- samhet är det genom läkarens he'a liv.
Anordnandet av en obligatorisk pe- riod av siukhusarbete syntes LUK kun- na ske efter tre principiellt skilda a'ter- nativ. Enligt det första gavs en så in- gående praktisk utbildning före licen- tiatexamen, att den studerande efter denna utan vidare borde få öppna egen läkarpraktik. Det andra hade till ett minimum reducerad praktisk utbild— ning före licentiatexamen, så att läng— re eller kortare sjukhustiänstgöring mås- te erfordras, innan han fick öppna egen praktik. Det tredje utgjorde en medelväg mellan dessa. varvid blott en kortare tids underläkartjänstgöring skulle bli nödvändig för att ge rätt till egen praktik.
Den bästa principiella lösningen syn- tes LUK vara en läkarutbildning, som
gav en praktisk rutin i de för allmän- praktikern nödvändiga disciplinerna under en tämligen lång obligatorisk sjukhustjänstgöring i underläkarställ- ning. Detta motsvarade närmast det ovan angivna andra alternativet.
Vid sina undersökningar beträffande möjligheterna att bereda alla läkare en längre tids obligatorisk sjukhus- tjänstgöring sade sig LUK ha stött på sådana svårigheter, att kommittén inte ansåg sig kunna framlägga ett dylikt förslag till utbildning. Det var enligt kommittén inte möjligt att utan excep- tionella åtgärder skaffa fram underlä- kartjänster med ettårsförordnande för alla läkare. Antingen skulle ett bety- dande antal underläkartjänster omvand— las til] ettårsförordnanden, vilket mås- te betecknas som ett stort ingrepp i siukhusorganisationen, eller också skulle ca 150 underläkartjänster in- rättas, vilket utgjorde en ekonomisk fråga av betydande räckvidd. Båda des- sa åtgärder ansåg kommittén vara av den art, att de kunde rekommenderas endast om synnerligen starka skäl tala- de härför.
LUK utformade i stället sin utbild- ningsplan efter följande linjer. Grund- utbildningen måste inbegripa assistent- tjänstgöringar, som syftade att ge ökad praktisk förfarenhet i de centrala kli- niska ämnena medicin och kirurgi samt i ett valfritt kliniskt specialämne. Ge- nom att samla assistenttjänstgöringarna i ett sista skede av grundutbildningen och genom att rekommendera att de förlades även till andra sjukhus än undervisningssjukhusen sökte kommit- tén tillgodose kravet, att assistenttjänst- göringsperioden skulle ge tillfälle till ett arbete i sjukvården, som närmade sig underläkarens. Kommittén strävade sålunda att så långt möjligt var utforma assistenttjänstgöringsperioden som en motsvarighet till en obligatorisk sjuk-
hustjänstgöring i underläkarställning. Efter denna grundutbildning ansåg kommittén det önskvärt med en vidare- utbildning inte endast för speciallä- karna utan även för allmänläkarna och tjänsteläkarna.
Beträffande de discipliner, vari assis— tenttjänstgöringarna skulle fullgöras, anförde LUK följande.
Undervisningen i medicin kunde in- te avslutas med kursen i ämnet. Denna inföll nämligen under ett så tidigt skede av studierna, att den studeran- de saknade perspektiv på lärostoffet, framför allt på grund av bristande kun- skaper i andra kliniska ämnen, av vit— ka de flesta hade anknytning till invär- tesmedicinen. Först när övriga kliniska kurser passerats, hade den studerande enligt LUK förutsättningar att helt till- godogöra sig en avslutande undervis- ning i medicin. Vidare fann LUK det önskvärt, att den studerande i ett så betydelsefullt ämne som invärtesmedi- cin också fick en mera omfattande och växlande praktisk erfarenhet genom mera självständigt arbete än vad som var möjligt under medicinkursen.
Vidare ansåg LUK, att man under kursen i kirurgi inte kunde ta större hänsyn till kraven på manuell träning. En dylik utbildning och undervisning borde enligt LUK ske på ett senare sta- dium, då den studerande under ett visst eget ansvar kunde få delta i det kliniskt kirurgiska arbetet, dvs. under assistenttjänstgöringen i kirurgi. Denna borde enligt LUK fullgöras på ett så sent stadium i studiegången att den stu- derande fått sin utbildning i de klinis- ka specialämnena och därigenom åter- kom till studiet av kirurgin med vid- gad medicinsk erfarenhet och bättre kliniskt omdöme.
Slutligen uttalade LUK att assistent- tjänstgöringen i valfritt ämne var av- sedd att ge de studerande möjlighet
att inom ramen för examensstudierna 'yterligare förkovra sig i visst äm- ne.
Vid remissbehandlingen av LUK:s be- tänkande tillstyrkte universitetsmyn- digheterna assistenttjänstgöringarnas längd och förläggning till medicine li- centiatexamens tredje avdelning. Samt- liga ansåg dock att medieinassistent- tjänstgöringens sista två månader ob- ligatoriskt borde ske vid universitets- klinik. Lärarkollegiet vid karolinska institutet uttalade att åtminstone en månad av assistenttjänstgöringen även i kirurgi borde förläggas till den klinik, där tentamen skulle äga rum. Universi— tetskanslern anförde, att åtminstone sis- ta månaden av såväl medicin— som ki- rurgiassistenttjänstgöringen borde för- läggas till den klinik, där den studeran- de fullgjort sina kurser i medicin re- spektive kirurgi. I omedelbar anslut— ning till assistenttjänstgöringen i kirur- gi borde vidare, ansåg kanslern, full- göras en månads assistenttjänstgöring i obstetrik och gynekologi. Den borde i regel förläggas till universitetsklinik. Om två månader av kirurgiassistent- tjänstgöringen fullgjordes vid annat sjukhus, syntes emellertid den stude- rande, som så önskade, böra i omedel— bar anslutning härtill få fullgöra även assistenttjänstgöringen i obstetrik och gynekologi vid samma sjukhus, innan den återstående månaden av assistent— tjänstgöringen i kirurgi fullgjordes vid universitetskliniken. Tentamen i ob— stetrik och gynekologi borde enligt kanslern avläggas först, sedan den stu- derande fullgjort assistenttjänstgöring i ämnet.
' Övriga remissinstanser, som ävenle- des tillstyrkte assistenttjänstgöringar i den av LUK föreslagna omfattningen, hade” åtskilliga synpunkter på tjänst- göringarnas anordnande m.m. Stock— holms stads sjukhusdirektion fann kom-
mitténs förslag, att assistenttjänstgö- ringarna skulle kunna förläggas till sjukhus, som inte var universitetsklinik, rationellt och riktigt. Då kandidaten, som hade samtliga kurser bakom sig, torde kunna vara till viss nytta i sjuk- vårdsarbetet, var det enligt direktio- nens mening inte alls uteslutet att be- reda dessa icke legitimerade läkare vi- kariat såsom underläkare och extra- läkare, beträffande vilka det förelåg ett starkt behov. Ett visst ekonomiskt bidrag från statens sida ansåg direk- tionen dock måste förutsättas, enär de inte kunde helt motsvara en utbildad läkares kapacitet. Det syntes styrelsen för Svenska Iandstingsförbundet viktigt, att dessa tjänstgöringar i första hand förlades till andra sjukhus än undervis- ningssjukhus, då möjligheterna för de blivande läkarna att delta i det praktis- ka sjukhusarbetet var väsentligt större vid de förstnämnda sjukhusen än vid undervisningssjuklmsen. Styrelsen för- klarade sig också villig att för sin del medverka till att dylika assistenttjänst- göringar möjliggjordes vid landsting- ens sjukhus. Sveriges läkarförbund till- styrkte förslaget, att assistenttjänstgö- ringarna skulle kunna helt eller delvis förläggas till sjukhus utanför undervis— ningskliniken. Förbundet räknade med att lasaretts- och underläkarna skulle lämna sin positiva medverkan härtill. Det borde emellertid enligt förbun- dets mening beaktas, att genomförandet av förslaget skulle komma att kräva särskilda anslag för utökad undervis- ningsmateriel och ökat lokalbehov. I prop. 1954:212 uttalade departe- mentschefen att han med tillfredsstäl- lelse uppmärksammat det positiva gen- svar, som kommitténs förslag i fråga om assistenttjänstgöringarna mött hos huvudmännen och läkarorganisationer- na. Detta borde enligt departements- chefen vara en garanti för att tjänstgö-
ringarna kunde anordnas i enlighet med kommitténs intentioner och att de skulle komma att ge det avsedda re- sultatet.
AIS-kommittén ansåg i fråga om as- sistenttjänstgöringen i valfritt ämne att det kunde ifrågasättas om den ut- bildning, som denna tjänstgöring inne- har, var av sådan karaktär att den borde ingå i den medicinska grundut- bildningen. Kommittén fann för sin del det vara riktigare, att man i grund- utbildningen endast infogade sådana ut- bildningsmoment som var gemensamma för samtliga studerande. De former un- der vilka assistenttjiinstgöringen f.n. fullgjordes och dess inplacering efter kunskapskontrollen i motsvarande äm— ne innebar att den främst gav de stu- derande möjlighet att förvärva viss sjukvårdsrutin. Även detta förhållan- de gav större anledning att räkna den- na utbildningsperiod till vidareutbild- ningen än till grundutbildningen. Kom- mittén var emellertid inte beredd att föreslå att assistenttjänstgöringen i val- fritt ämne borttogs.
Vid remissbehandlingen av AIS-kom- mitténs betänkande framhöll medicins— ka fakulteten i Uppsala att assistent- tjänstgöringen i valfritt ämne borde bi- behållas i medicine licentiatutbildning- en, i första hand för att stärka undervis— ningen i invärtesmedicin och dess an- gränsande områden. Fakulteten betrak- tade undervisningen i invärtesmedici- nens hela område såsom en fundamen- ta] del av läkarutbildningen och ansåg att den borde förstärkas i samband med det aktuella förslaget. Fakulteten ville åstadkomma detta genom att förlägga minst den ena och helst båda de två månaderna assistenttjänstgöring i val- fritt ämne till undervisningssjukhus, or- ganiserad på så sätt att de studerande under minst två månader följde dels Viss del av pågående kursundervisning
i medicin och dels viss särskilt an- ordnad konferensundervisning av mera kvalificerad eller komplicerad natur, eller av integrationskaraktär, t. ex. spe- cialdiagnostik, farmakoterapi, rehabili— tering m. m. Medicinska fakulteten i Gö— teborg ansåg att det var uppenbart att den öppna sjukvårdens speciella problematik i allmänhet blev ofullstän— digt belyst under läkarutbildningen i dess nuvarande form. Det måste anses som en angelägen reform att fylla den— na lucka i utbildningen, men detta tor— de enligt fakulteten svårligen kunna ske nu. Emellertid borde det som ett pro- visorium vara möjligt att få fullgöra den valfria assistenttjänstgöringen i öppen vård, men då endast inom pro- vinsialläkardistrikt med tvåläkarstation och där två väl kompetenta läkare var i tjänst.
Den nordiska arbetsgruppen uttalade i sitt betänkande, att i den allmänna ut— bildningsperioden borde få ingå tur- nustjänstgöringen i Danmark och Nor- ge, amanuenstjänstgöringen i Finland och assistenttjänstgöringen i Sverige.
Vid remissbehandlingen av nämnda betänkande mötte förslaget att assi- stenttjänstgöringen skulle få inräknas i den allmänna utbildningsperioden vis- sa erinringar. Sålunda ansåg Sveriges läkarförbund, att det var principiellt fel att inräkna assistenttjänstgöringen i vidareutbildningen för specialitet. Grundutbildningen fram till legitima- tion respektive fullständig auktorisa- tion borde enligt förbundets mening vara fullgjord innan vidareutbildningen påbörjades, särskilt som professionellt ansvar för patienterna ej åvilade den som fullgjorde assistenttjänstgöring. Möjligen skulle sådan del av assistent- månaderna, som fullgjorts med förord- nande, kunna få tillgodoräknas. Enligt medicinalstyrelsen kunde förslaget i denna del inte utan vidare accepteras.
Frågan borde utredas närmare bla. med hänsyn till att den allmänna ut- bildningsperioden enligt förslaget skul- le avse tjänstgöring som läkare i un- derordnad ställning. Svenska läkare- sällskapet och medicinska fakulteterna i Göteborg och vid karolinska insti- tutet var också tveksamma, men ac- cepterade ändå förslaget i denna del. Det gjorde även medicinska fakulteter- na i Uppsala och Umeå. I detta sam- manhang berörde flera remissorgan frågan — som förslaget inte avsåg att reglera _ om assistenttjänstgöringen borde förläggas före eller efter medici- ne licentiatexamen. Medicinska fakul- teterna vid karolinska institutet, i Gö- teborg och i Uppsala yttrade härom be- stämt — med instämmande av Sveriges förenade studentkårer -—— att assistent— tjänstgöringen borde obligatoriskt ingå i medicine licentiatexamen. Härvid framhöll medicinska fakulteten i Göte- borg och Sveriges förenade studentkå- rer betydelsen av att assistenttjänstgö- ringen stimulerade till studier, eftersom den föregick tentamina i de stora och grundläggande ämnena medicin och kirurgi.
3.1.3.2. Tjänstgöring i öppen vård Varken LS eller LUK föreslog någon ob- ligatorisk tjänstgöring i öppen vård un— der grundutbildningen. Vid remissbehandlingen av LS tredje betänkande föreslog medicinalstyrelsen att en obligatorisk tre månaders tjänst- göring som t. f. tjänsteläkare eller extra läkare i öppen vård skulle införlivas med läkarutbildningen. Vid remissbehandlingen av LUK:s betänkande ansåg medicinalstyrelsen att det borde övervägas att bland ut— bildningskraven uppta assistenttjänst- göring hos tjänsteläkare i öppen vård under åtminstone en månad. Om mot- svarande ökning av studietiden inte
skulle anses lämplig, kunde för denna tjänstgöring tas i anspråk en av de bå- da månadcr som enligt den uppgjorda planen var anslagen åt assistenttjänst— göring i valfritt ämne. Sveriges läkar- förbund och Sveriges förenade stu- dentkårer ansåg det vara önskvärt att den valfria assistenttjänstgöringen även fick fullgöras som biträdande pro- vinsialläkare under ordinarie provin- sialläkares ledning. Detta skulle enligt förbundets mening ge den studerande värdefull erfarenhet av de i fältet ar- betande läkarnas förhållanden, vilket inte minst för blivande kliniker skulle vara betydelsefullt.
I prop. 1954z212 uttalade departe- mentschefen (s. 49), att han fann för- slaget beaktansvärt att den studerande skulle få ägna en eller båda av assis— tenttjänstgöringsmånaderna i valfritt ämne åt tjänstgöring hos tjänsteläkare i öppen vård. Han förklarade sig dock inte beredd att utan ytterligare övervä- ganden tillstyrka förslaget. Därest an- ordningen senare syntes böra införas, uttalade departementschefen vidare, torde det ankomma på Kungl. Maj:t att förordna härom.
I skrivelse till Kungl. Maj:t den 7 april 1965 angående åtgärder för att öka rekryteringen av provinsialläkare upptog medicinalstyrelsen på nytt frå- gan om läkarutbildningen i vad den avsåg den öppna vården och anförde bl. a. följande.
Under den praktiska delen av läkarut- bildningen har utrymme inte getts åt tjänstgöring inom öppen allmän hälsovård —— frånsett vad som innefattas i poliklinik- tjänstgöring å sjukhusen. De problem av allmänmedicinsk, social och psykologisk natur som varje läkare, vare sig han är tjänsteläkare eller icke, ställes inför, får medicinaren med nuvarande utbildning praktiskt taget ingen direkt kontakt med. Detta torde utan tvekan få anses som en
brist i utbildningen _ såväl för den som avser att ägna sig åt arbete i öppen vård
som för den blivande Sjukhusläkaren. De ekologiska faktorerna har ju på senare tid tillmätts allt större betydelse för indivi— dens psykiska och fysiska hälsa och en vitt- gående erfarenhet och kännedom beträffan- de dessa kan anses vara en av grundförut- sättningarna för en modern socialmedi— cinskt betonad hälso- och sjukvård. Dessa förhållanden har beaktats i den framlagda utredningen om specialistkompetens för nordiska läkare.
I skrivelsen föreslog styrelsen vida- re förnyat övervägande av möjligheten att infoga öppen vård inom ramen av de två valfria assistenttjänstgörings- månaderna.
AIS-kommittén fann det angeläget att man i grundutbildningen infogade ut- bildningsmoment avseende den öppna vården. Detta syntes bäst kunna ske i form av assistenttjänstgöring hos där- till lämpade tjänsteläkare — i första hand som en obligatorisk assistent- tjänstgöring. En sådan tjänstgöring be- dömdes böra omfatta minst en månad. Om en obligatorisk assistenttjänstgö- ring i öppen vård omfattande en må- nad fick ersätta assistenttjänstgöring i valfritt ämne skulle enligt kommittén den sammanlagda, av kurser och assis- tenttjänstgöringar bundna studietiden kunna hållas oförändrad även med den mindre utökningen av kurstiden under det fria kliniska stadiet som kommit- téns förslag innebar.
Numera kan den valfria delen av as- sistenttjänstgöringarna fullgöras i öp- pen vård hos vissa provinsialläkare.
3.1.4. Överväganden och förslag
31.41. Assistenttjänstgöringar Tjänstgöringarna under den allmänna utbildningsperioden skall enligt den nordiska arbetsgruppens förslag fullgö- ras i underordnad ställning med fullt professionellt ansvar. Sådant ansvar har ej den som i dag tjänstgör som assistent, såvida inte tjänstgöringen sker som
underläkarvikarie. I detta senare fall är vederbörande nämligen behörig att utöva läkaryrket och har därmed an— svar som läkare.
Ett inordnande av assistenttjänstgö- ringarna i den allmänna utbildningspe- rioden kräver sålunda att de förenas med professionellt ansvar. I avsnittet 5.1.4. framlägger vi förslag, varigenom de som avlagt den nya medicine licen- tiatexamen kommer att vara behöriga att utöva tjänst som läkare under all- mänutbildningen (se även förslaget till kungörelse om allmänutbildning för le- gitimation såsom läkare samt om läkar- examen). Av betydelse är därvid frågan om de nya medicine licentiaternas kom- petens att tjänstgöra under fullt pro— fessionellt ansvar.
Enligt gällande bestämmelser kan me- dicine kandidat få förordnande att up- pehålla läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare i öppen och sluten vård under förutsättning att han un- dergått godkänd tentamen i ämnet far- makologi och avslutat för avläggande av medicine licentiatexamen föreskri- ven tjänstgöring i medicin och kirurgi med undantag av assistenttjänstgöringi dessa ämnen. Avser förordnandet tjänst- göring i öppen vård, skall vederbörande ha genomgått föreskriven kurs i obste- trik och gynekologi.
Den under de senaste tio åren allt- mer acccentuerade läkarbristen har nödvändiggjort ett ökat utnyttjande av medicine kandidater i sjukvården. Förhållandet belyses av siffrorna i ta— bell 3:1.
Sedan lång tid tillbaka tjänstgör så— lunda medicine kandidater som läkarvi- karier dels i underordnad ställning på sjukhus och dels i självständig ställning i öppen vård. De medicine licentiater som enligt vårt förslag skall fullgöra allmänutbildningen kommer att arbeta som underordnade läkare. Eftersom li—
Tab. 3:1. Antal vakanta läkartjänster, uppehållna av medicine kandidater under perio— den 1958—1967.
Antal vakanta tjänster, uppehållna av medicine kandidater omkring den 1 april omkring den 1 oktober - . vid vid vid vid M såsom sjukhus sjukhus såsom sjukhus sjukhus ”mm" för so- för . '- Summ pronn— för so- för sv- Simuna Sial— . . 11?) a sxal- . . p.. läkare matisk kiatrisk läkare matisk kiatrisk vård vård vård vård 1958 18 45 8 71 13 70 2 85 1959 18 57 3 78 16 72 "3 91 1960 15 66 4 85 15 113 6 134 1961 18 107 19 144 14 129 18 161 1962 20 177 22 219 12 172 24 208 1963 22 203 29 254 20 170 29 219 1964 46 225 24 295 31 211 22 264 1965 31 227 27 285 24 278 25 327 1966 48 238 28 314 51 336 28 415 1967 47 288
centiaterna kommer att ha fullgjort alla kurser och tjänstgöringar samt un- dergått tentamina i även medicin och kirurgi, måste de vara betydligt bättre skickade att arbeta under professio- nellt ansvar än dagens medicine kandi- dater. Vi anser sålunda att licentiaterna kommer att vara kompetenta att tjänst- göra i underordnad ställning inom öp- pen och sluten vård under den allmän- na utbildningsperioden.
För att inordna assistenttjänstgöring- arna i den allmänna utbildningsperio- den och möjliggöra övriga till perioden hörande tjänstgöringar krävs att man inrättar ett ganska betydande antal underordnade läkartjänster vid sjuk- husen (3.5.1.4.). I detta sammanhang måste beaktas att relativt många sjuk— husläkartjänster f. n. är vakanta och att medicinalstyrelsen på grund av den bristande tillgången på läkare måste avslå framställningar från sjukvårds- huvudmännen att få inrätta nya från sjukvårdens synpunkt välmotiverade tjänster. Det föreligger sålunda behov av ytterligare sjukhusläkare. Detta be- hov sammanfaller med kravet på ett
ökat antal läkartjänster för praktisk tjänstgöring inom vidareutbildningens * ram. Tjänsternas antal måste även ses mot bakgrunden av statsmakternas tidi— gare beslut om ökad läkarutbildning.
Vi föreslår således, att assistenttjänst- göringarna utgår ur grundutbildningen och ersätts av en obligatorisk läkar- tjänstgöring, kallad allmänutbildning. Denna inordnas i den föreslagna all— männa utbildningsperioden på sätt som i det följande kommer att redovisas.
3.142. Tjänstgöring vid medicinsk och kirurgisk klinik Enligt det nordiska avtalsförslaget skall minst ett år av den allmänna utbild— ningsperioden vara klinisk sjukhus— tjänstgöring, i vilken skall ingå tjänst- göring vid både medicinsk och kirur- gisk klinik.
Nuvarande assistenttjänstgöring om- ' fattar vid medicinsk klinik fyra måna- , der och vid kirurgisk klinik tre måna- der.
Invärtesmedicin och kirurgi är een— trala kliniska discipliner. Vi anser därför att tjänstgöringarna i dessa äm—
nen bör omfatta den minimitid om sex månader, som den nordiska arbets- gruppen i princip ansåg borde fixeras för tjänstgöringarna inom den allmän- na utbildningsperioden. Om så sker kan — såsom vi rekommenderar i avsnittet 3.1.4.4. _— en till två månader av tjänst- göringstiden vid medicinsk klinik ut- nyttjas till integrerad tjänstgöring i öp- pen och sluten vård. Av tjänstgöringen vid kirurgisk klinik bör en till två må- nader ägnas åt att ge läkarna erfarenhet av arbete vid intensivvårdsavdelning, där de svårast sjuka patienterna i allt större utsträckning vårdas. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas åt s.k. akut hjärt-lungräddning. Varje lä- kare bör nämligen känna till hur man behandlar akut uppkomna situationer med sviktande vitala livsfunktioner. Med hänsyn till intensivvårdens nuva- rande organisation torde bästa sättet att förvärva sådan erfarenhet i allmänhet vara tjänstgöring vid anestesiavdelning, där intensivvård bedrivs. Detta torde lätt kunna arrangeras under tjänstgöringen vid kirurgisk klinik på grund av det nä- ra samarbetet mellan kirurger och anestesiologer. Eftersom erfarenhet av den i detta sammanhang viktigaste de— len av intensivvården, akut hjärt-lung- räddning, kan förvärvas i praktiskt anestesiologiskt arbete, bör tjänstgö- ringen under en övergångstid också kunna äga rum vid en anestesiavdel- ning, som saknar särskild intensiv- vårdsavdelning.
Från utbildningssynpunkt ligger ett obestridligt värde i att tjänstgöringar- na vid medicinsk och kirurgisk klinik är relativt långa. Men också sjukvårds- mässiga och organisatoriska skäl talar för att det första året av den allmän- na utbildningsperioden, i vilket all- mänutbildningen avses ingå, inte bör splittras på flera, kortvariga tjänstgö— ringar. Våra förslag i avsnittet 3.5.1.4.
innebär, att ett relativt stort antal lä- kare kommer att fullgöra detta första år på lasarett med kliniker för medi— cin och kirurgi samt avdelningar för röntgen och anestesi. Under tjänstgö- ringarna på de medicinska och kirur- giska klinikerna kommer läkarna att ombesörja en inte obetydlig del av sjukvårdsarbetet vid dessa. Av detta skäl och för att läkarskiftena mellan klinikerna skall kunna ske på ett smi- digt sätt bör tjänstgöringstiderna vid klinikerna vara lika långa. Eftersom in- värtesmedicinen är av grundläggande betydelse för alla läkare, anser vi att tjänstgöringen vid medicinsk klinik bör inleda allmänutbildningen.
Vi föreslår sålunda att allmänutbild- ningen inleds med sex månaders tiänst- göring vid medicinsk klinik samt att därefter följer sex månaders tjänstgö- ring vid kirurgisk klinik. Av tjänstgö- ringstiden vid kirurgisk klinik skall en till två månader fullgöras vid anes- tesiavdelning, där intensivvård bedrivs.
31.43. Tjänstgöring vid psykiatrisk klinik
I vårt uppdrag ingår att pröva i vad mån den föreslagna allmänna utbild- ningsperioden obligatoriskt bör inne- fatta viss tids tjänstgöring inom psy- kiatrisk vård.
Enligt gällande utbildningsplan för medicine licentiatexamen kan den val- fria delen av assistenttjänstgöringarna fullgöras vid psykiatrisk klinik.
Varken i det nordiska avtalsförslaget eller i motiven till detta berörs frågan om obligatorisk psykiatritjänstgöring. Ej heller ingår sådan tjänstgöring i den utbildning, som i Danmark, Finland och Norge krävs för fullständig läkar- behörighet.
Vid våra kontakter med bl.a. före- trädare för ämnet psykiatri vid de me- dicinska fakulteterna samt med repre-
sentanter för Svenska psykiatriska för— eningens rekryteringskommitté fram- kom, att man bland psykiatrer all- mänt ansåg att det borde krävas viss tjänstgöring inom psykiatrisk vård un- der allmänutbildningsperioden. Bland företrädare för andra ämnen vid fa— kulteterna var meningarna delade på denna punkt.
För obligatorisk tjänstgöring i psy— kiatri har framförts bl.a. följande argu- ment. Alla läkare behöver väsentligt ut- ökade kunskaper i psykiatri. Skälet här- till är framför allt, att man inom den- na specialitet arbetar med en under- söknings- och behandlingsmctodik, som nödvändiggör ett ständigt beaktande av patientpsykologiska principer. Detta återkommer i form av särskild träning beträffande intervjuteknik, psykolo- giskt tillrättalagd undersökningsmeto- dik, hänsynstagande till patientens mo- tivation för medverkan inte minst i be- handlingssammanhang m. rn. Vidare har påpekats, att nästan varje läkare i sin sjukvårdande verksamhet möter rent psykiatriska fall.
Enligt flera undersökningar upptar de psykiska sjukdomarna en stor andel av sjukdomspanoramat. Här må nämnas riksförsäkringsverkets undersökning un- der januari 1961 om den procentuel- la fördelningen av invalidpensioner och sjukbidrag efter invaliditetsorsak. Av denna framgår, att andelen patienter med psykiska sjukdomar var 39,7 % hos kvinnor och 41,5 % hos män. Enligt G. Inghe (Socialmedicinsk tidskrift 44: 55, 1967) utgör vidare de psykiska sjukdo- marna den viktigaste anledningen till att värnplikten inte kan fullgöras på normalt sätt. En sammanställning har också gjorts av de s.k. 90-dagarsfallen i landets fyra största städer år 1962 (Lindgren, Blomquist o. a., Socialmedi- cinsk tidskrifts skriftserie nr 32). Den allmänna försäkringskassan och i före-
kommande fall dess förtroendeläkare skall med vissa undantag från rehabi- literingssynpunkt granska varje fall där sjukpenning eller ersättning för sjuk- husvård utgetts för 90 dagar i följd. Av samtliga 37000 sålunda undersökta 90- dagarsfall företedde en femtedel psy- kisk sjukdom, vilket innebar, att psy- kiska sjukdomar näst efter rörelseorga- nens sjukdomar utgjorde den största enskilda sjukdomsgruppen. I en rest- grupp opreciserade fall förmodade man dessutom, att psykisk sjukdom i många fall utgjorde främsta anledningen till den föreliggande arbetsoförmågan. Man beräknade därför, att psykiska sjuk- domar i omkring 30 % var huvudsaklig orsak till nedsatt arbetsförmåga bland 90-dagarsfallen. Således synes psykisk sjukdom utgöra en väsentlig orsak till nedsättning av arbetsförmågan även vid måttligt långdragna sjukdomsfall. Slutligen kan nämnas att patienter med psykiska sjukdomar enligt G. Inghe (1967 se ovan) belägger omkring 40 % av det totala vårdplatsantalet i landet. Mot obligatorisk tjänstgöring i psy- kiatri har i huvudsak anförts följande skäl. Vissa läkarkategorier_liuvudsakli— gen patologer och vissa laboratorielä- kare —- har ingen eller obetydlig direkt kontakt med patienter. Någon psykiatri— tjänstgöring skulle därför inte behövas för dessa läkarkategorier. Som ett gen- mäle härtill har från psykiatriskt håll framhållits, att laboratorieläkarnas be- hov av kunskaper ipsykiatri kommer att öka i den mån de laboratoriemässi— ga psykiatriska undersökningsmetoderna ökar i samma snabba takt som hittills. Frågan om obligatorisk tjänstgöring i psykiatrisk vård under allmänutbild— ningen måste även bedömas mot bak— grund av den omfattning ifrågavarande ämne fått under grundutbildningen. Vidare måste hänsyn tas till psykiatrins ställning inom den fortsatta vidareut-
l l l l
bildningen. Våra förslag om grundut- bildningen innebär en förstärkning av utbildningen i psykiatri. För vidareut- bildningens del föreslår vi också _ förutom särskilda utbildningslinjeri det psykiatriska området—att obligatorisk psykiatritjänstgöring skall ingå i sido- utbildningen för sju olika specialiteter.
Beträffande längden av en obligato- risk tjänstgöring i psykiatri under allmänutbildningen ansåg företrädarna för psykiatri vid de medicinska fakul- teterna, att psykiatritjänstgöringen lik- som tjänstgöringarna i medicin och ki- rurgi borde omfatta sex månader.
Några svårigheter i fråga om utbild- ningsplatser torde inte föreligga. En- ligt Svenska psykiatriska föreningens rekryteringskommitté kan nämligen den psykiatriska sjukvården för ti- den 1969 och de närmaste åren där- efter beräknas ha en rimlig kapacitet för dels tre månaders utbildning för alla läkare, dels i genomsnitt sex må- naders Sidoutbildning för 40% av det totala antalet utexaminerade läkare och dels fyra års huvudutbildning av 40 psykiatrer årligen.
Vid bedömningen av skälen för och emot obligatorisk psykiatritjänstgöring under allmänutbildningen finner vi de motiv som talar för en obligatorisk tjänstgöring väga över de som talar emot. Visserligen kan det inte göras gällande att läkarna inom alla labora- toriedisciplinerna för sin utbildning behöver obligatorisk tjänstgöring i psy- kiatri. Vi anser dock, att sådan tjänst- göring bör vara ett krav för oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket, dvs. legitimation. Enligt vår uppfattning måste ökad erfarenhet av den psy- kiatriska sjukvården betraktas som värdefull för alla kategorier av läkare och således även för laboratorieläkare.
Psykiatritjänstgöringen är avsedd att ge läkarna en allsidig erfarenhet av
verksamheten på detta område. Tjänst- göringen bör därför fullgöras vid psy- kiatriska kliniker, till vilka vi också räknar barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, med en väl differentierad öp- pen och sluten vård.
Vi föreslår sålunda att i allmänutbild— ningen ingår tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn— och ung- domspsykiatrisk klinik. Tjänstgöring- en, som bör följa omedelbart efter tjänstgöringen vid kirurgisk klinik, bör endast få fullgöras vid sådana kli- niker, som har en väl differentierad öppen och sluten psykiatrisk sjukvård och där verksamheten sålunda har ett allmänt utbildningsvärde. Endast så- dana kliniker, som uppfyller detta krav, bör godkännas för tjänstgöringen.
3.1.4.4. Tjänstgöring :" öppen vård Enligt direktiven har vi att pröva ivad mån den föreslagna allmänna utbild- ningsperioden bör innefatta viss tids tjänstgöring i öppen vård. Det nordiska avtalsförslaget innebär att upp till ett år av perioden kan an- slås till tjänstgöring i öppen vård. I motiven till förslaget uttalade arbets- gruppen att det var fördelaktigt om ett halvt års sådan tjänstgöring kunde in- passas i perioden. Det torde. tillade ar- betsgruppen, inte vara möjligt att redan från början fordra att arbetet i den öppna vården skulle ske under över- vakning men så småningom borde så bli fallet. Enligt gällande utbildningsplan för medicine licentiatexamen kan den va]- fria delen av assistenttjänstgöringarna fullgöras i öppen vård. Varken i Danmark eller Finland krävs tjänstgöring i öppen vård för fullstän- dig läkarbehörighet. Däremot fordras i Norge sådan tjänstgöring under sex månader. Som skäl för obligatorisk tjänstgö—
ring i öppen vård under allmänutbild- ningen kan framför allt anföras att sådan tjänstgöring ger erfarenheter av en kvantitativt mycket betydande del av sjukvården i landet. Den öppna vår- den innehåller också moment som inte förekommer i den slutna vården. Sär- skilt gäller detta förebyggande hälso- vård —— ett område som sannolikt kommer att expandera — omgivnings- hygien och viss socialmedicinsk verk- samhet. Den i öppen vård förekom- mande kontakten mellan läkaren och patienten i dennes hemmiljö innebär även en möjlighet för läkaren att bätt— re förstå patientens sjukdomstillstånd. Dessutom får läkaren i öppen vård nyt- tig erfarenhet av att handlägga sjuk- domsfall utan att ha omedelbar tillgång till den omfattande service och de kon- sultationsmöjligheter, som finns på sjukhusen.
Mot ett krav på obligatorisk tjänst- göring i öppen vård kan anföras föl- jande synpunkter. Under grundutbild- ningen är utbildningen i öppen vård väl tillgodosedd genom den polikliniska undervisning i form av föreläsningar och arbete på poliklinik, som ingår i medicin— och kirurgikurserna samt i kurserna avseende ett flertal andra ämnen under det s.k. fria kliniska sta- diet. Från öppenvårdssynpunkt är skill- naden mellan den behandling, som med- delas patienterna på en poliklinik och en praktiker- eller tjänsteläkarmottag— ning, inte stor. Laboratorieresurserna är givetvis väsentligt större på sjukhusen. Emellertid utbyggs laboratorieverksam- heten alltmer och praktiskt taget alla läkare i öppen vård kan nu utan alltför lång väntetid få besked om prov som de sänt till laboratorium för analys. Vidare tillkommer att tjänsteläkarnas sjukbesök i hemmen efter hand minskar och att tendensen att inrätta flerläkar- stationer innebär en centralisering av
den öppna sjukvården till inrättningar., som behandlingsmässigt föga skiljer sig från sjukhusens öppna vård. En» och flerläkarstationernas utrustning och. övriga resurser gör dock att man vid dessa inte kan bedriva en lika avance— rad sjukvård som på sjukhusen. Från denna synpunkt är utbildningsmöjlig— heterna vid läkarstationerna sämre.
Det bör framhållas att enligt vår mening vikariat som provinsialläkare- inte kan anses som fullvärdig utbildning i öppen vård, eftersom sådan tjänstgö— ring sker utan handledning. Viss tvek— samhet råder om praktiska möjligheter föreligger att tillgodose ett krav på obli— gatorisk tjänstgöring i öppen vård. ln—— nan ett sådant krav uppställs, måste fin— nas ett tillräckligt antal läkarstationer- där utbildning kan ske. För närvarande- lfan som en försöksverksamhet den val-- fria delen av assistenttjänstgöringarna fullgöras hos 40 provinsialläkare, varav" 10 vid enläkarstationer, 26 vid tvåläkar— stationer och 4 vid treläkarstationer. Den 1 januari 1967 fanns 80 flerläkarsta— tioner, varav 67 med två, 12 med tre och 1 med fyra läkare. Det kan nämnas att medicinalstyrelsen, för att få en upp- fattning om de praktiska möjligheterna att anordna assistenttjänstgöring i öppen vård, den 27 juli 1965 anmodade läns— läkarna att inkomma med uppgifter om bi. a. läkardistrikt med befattningsha— vare inom respektive län, som kunde anses lämpliga för dylik verksamhet, och hur många månader per år som dessa var villiga att motta och handleda assis— tenter. Av svaren från 23 länsläkare framgick, att ett 90-tal provinsialläkare på lika många platser i landet befunnits lämpliga och villiga att medverka som handledare i verksamheten. Inalles skul— le dessa provinsialläkare kunna åta sig handledningen under 275 assistenttjänst— göringsmånader per år. På ca 30 plat— ser kunde bostad utan svårighet ordnas
åt assistenterna under tjänstgöringsti- den. Flera länsläkare betonade att as- sistenttjänstgöringen kunde bli en sti- mulans i arbetet både för den handle- dande provinsialläkaren och för assis- tenten och på så sätt verka befrämjande för rekryteringen till provinsialläkar- kårcn. Det bör också sägas att åtskilliga av de tillfrågade provinsialläkarna un- der hänvisning till sin stora arbetsbör- da förklarat sig vara förhindrade att motta assistenter.
För att i största möjliga utsträckning ge läkarna tillfälle till utbildning i öppen vård utan att direkt föreslå en särskild obligatorisk tjänstgöring in— om detta verksamhetsområde, har vi övervägt ett annat alternativ, nämligen en form av integrerad öppen och sluten vård. Det enhetliga huvudmannaskapet för den öppna och den slutna vården har öppnat möjligheter till utbyte av läkare mellan de båda vårdområdena. Statsmakterna har ansett att dessa möj- ligheter bör på allt sätt främjas. För detta ändamål har i sjukvårdslagen in- tagits en bestämmelse av innebörd att för en tid av högst tre månader under samma kalenderår sjukhusläkare av alla kategorier kan förordnas till extra pro- vinsialläkare och omvänt att alla ka- tegorier av läkare i läkardistrikt får förordnas till extra läkare på sjukhus utan att medicinalstyrelsen medgivit tjänsternas inrättande.
Stadgandet ligger i linje med den allmänt omfattade åsikten att sluten och öppen vård i största möjliga ut— sträckning bör integreras. Den nuva- rande uppdelningen av läkarkåren i sjukhusläkare och läkare som helt eller nästan helt är verksamma i öppen vård bör såvitt möjligt överbryggas genom ett nära samarbete och genom ömsesi— dig insyn i de båda verksamhetsområ- dena.
För att uppnå detta syfte — att lära
läkaren inse vikten av integration och samarbete mellan öppen och sluten vård _ tror vi att det är viktigt att tjänst— göringen i öppen vård sker i samarbete med en medicinsk klinik, och att läkaren under tjänstgöringen i öppen vård allt— jämt är knuten till den medicinska klini- ken och i mån av tid deltar både i den sjukvård och den utbildning som be- drivs där.
För en sådan integrerad tjänstgöring anser vi att följande huvudprinciper kan tillämpasl.
De läkarstationer, vid vilka integre- rad tjänstgöring kan bedrivas, utväljs i samråd mellan provinsialläkarnas för- troendeläkare hos vederbörande lands— ting och överläkaren vid den medicins- ka klinik där allmänutbildningen full- görs.
Tjänstgöringen får inte ske som vi- kariat.
Målsättningen för tjänstgöringen är att ge de tjänstgörande en så realis- tisk bild som möjligt av den öppna vårdens arbetsmiljö, och att på så sätt skapa förutsättningar för en bättre in- tegration mellan de båda vårdformerna.
Områden som f. n. skapar huvudpro- blem i sjukvårdsorganisationen _— åld— rings- och långtidsvården samt den psykiatriska öppna vården — bör äg— nas särskilt intresse.
För att kunna göra sig en nyanserad föreställning om samarbetet mellan öppen och sluten vård måste den tjänst- görande läkaren också få realistiska erfarenheter av den öppna vårdens var- dagsarbete. Sjukresor, jourarbete, hem- besök — särskilt med distriktssköter- skorna hos hemvårdsfall -—— deltagan- de i nämndsammanträden och utred-
1 Vårt förslag bygger i väsentliga delar på en av provinsialläkaren G. Haglund utar- betad promemoria med synpunkter på inne— hållet i en ev. obligatorisk tjänstgöring i öppen vård under allmänutbildningsperio— den.
ning av nykterhets- och socialvårdsfall ger möjligheter till många värdefulla erfarenheter. Det direkta läkararbetet bör den tjänstgörande följa och själv delta i under några vanliga mottagnings- dagar. Vidare hör han medfölja vid och själv gå ronder på ålderdomshem, sjukhem och skolmottagningar etc. och iaktta samarbetet med polismyndighe— ter. Problem och frågeställningar vid pensionsutredningar och andra kvali- ficerade utlåtanden bör belysas. Han bör vidare följa provinsialläkarens ar- betsledande funktioner och delta i de konferenser med personalen, som regel- bundet bör ordnas. Slutligen bör han utnyttja de möjligheter som kan finnas till studiebesök vid olika institutioner och anstalter inom distriktet.
Under hänvisning till den tidigare förda diskussionen skulle vi finna det värdefullt om tjänstgöring vid medi- cinsk klinik också omfattade tjänst- göring i integrerad öppen och sluten vård. Under fyra till fem månader av tjänstgöringen vid medicinsk klinik borde läkaren vara helt knuten till kli- niken. Under en tid av högst två må- nader borde han vidare, ehuru fortfa- rande formellt anställd vid medicins- ka kliniken, i viss utsträckning följa arbetet hos en provinsialläkare som är verksam inom sjukhusets upptagnings- område och om möjligt stationerad på samma ort som sjukhuset. Vi är väl med- vetna om att det kan vara svårt att omedelbart organisera en sådan tjänst- göring i alla sjukvårdsområden. Vi föreslår dock att man i största möjli- ga utsträckning ordnar en försöksverk- samhet efter dessa riktlinjer. Erfaren— heterna av verksamheten bör därefter läggas till grund för ställningstagandet om allmänutbildningen obligatoriskt skall innefatta tjänstgöring i öppen vård.
3.1.4.5. Kunskapskontroll Enligt det nordiska avtalsförslaget skall prövning i någon form ha skett av att den, som erhåller specialistkompetens, förvärvat för ändamålet erforderliga kunskaper. Vi kommer i det följande att föreslå att kunskapskontrollen under vidare- utbildningen skall ske dels som en för alla läkare obligatorisk examination —— läkarexamen —— avseende i huvudsak in— värtesmedicin och kirurgi och dels som en examination för blivande spe- cialister i anslutning till den systema- tiska undervisning, som vi kommer att behandla i avsnittet 3.3 5. Beträffande läkarexamen hänvisas till avsnittet 3.2. och i fråga om kunskapskontrollen för blivande specialister till avsnittet 3.3.6.
3.2. Läkarexamen
3.2.1. Nuvarande förhållanden
Slutlig kunskapskontroll i medicin och kirurgi sker i form av tentamen. De studerande får inte genomgå tentamen i ämnena. förrän de fullgjort före- skriven assistenttjänstgöring vid medi- cinsk respektive kirurgisk klinik. Före tentamen i kirurgi skall de dessutom ha genomgått godkänd kunskapskontroll i ortopedi, vilken utgör deltentamen i kirurgi. Tentamen i medicin skall ske vid det lärosäte, där de studeran- de fu'lgjort den sista månaden av as- sistenttjänstgöringen och tentamen i ki- rurgi bör ske inför den lärare, vid vars klinik de studerande fullgjort kur- sen i kirurgi. Tentamen förrättas av lärare i respektive ämne enligt konsis- toriets närmare bestämmande. Tenta— men i medicin innefattar även i till- lämpliga delar kontroll av de stude- randes kunskaper i klinisk bakteriolo— gi, klinisk farmakologi, klinisk fysiolo-
i i |
gi, klinisk kemi och röntgendiagnostik samt även kontroll av de studerandes kunskaper i ftisiologi. Tentamen i ki- rurgi innefattar även i tillämpliga de- lar kontroll av de studerandes kunska- per i klinisk bakteriologi, klinisk fy- siologi, klinisk kemi, radioterapi med tumördiagnostik och röntgendiagnostik.
Studerande, som under samma termin två gånger genomgått tentamen i visst examensämne utan att denna godkänts, har inte rätt att under denna termin påfordra förnyad tentamen i ämnet. Har studerande underkänts fyra gånger vid tentamen i samma ämne kan fakulteten besluta, att han inte vidare får genom- gå prövning inom fakulteten.
3.2.2. Tidigare diskussion
LUK framhöll, att det för det slutliga studiet i huvudämnena medicin och ki- rurgi skulle vara en avsevärd fördel, om de studerande redan ägde viss kun- skap och erfarenhet beträffande övriga kliniska ämnen. Med assistenttjänstgö- ringarna förlagda sist i studiegången skulle de studerande komma tillbaka till dessa två centrala ämnen med en vidgad erfarenhet av medicinska pro- blem i allmänhet och med en klarare syn på den praktiska betydelsen av äm- nena i fråga. Tentamensläsningen skulle härigenom kunna bedrivas effektivare och med större intresse än som annars skulle vara fallet. Dessa synpunkter motiverade LUK:s sedermera fastställda förslag att tentamina i medicin och kirurgi skulle avläggas först sedan de studerande fullgjort assistenttjänstgö- ringen i respektive ämne.
3.2.3. Överväganden och förslag
I vårt uppdrag ingår att pröva möjlig- heterna att alltjämt låta tentamen i exa- mensämnet medicin ingå i den avslu—
tande delen av grundutbildningen, även om assistenttjänstgöringarna helt eller delvis utgår ur densamma.
Medicin och kirurgi är två stora och för alla läkare betydelsefulla kliniska ämnen. Undervisningen i de två åm— nena är f.n. upplagd på likartat sätt. Den omfattar sålunda i bägge fallen dels en kurs om en termin, dels obliga- torisk assistenttjänstgöring och dels tentamen, som får äga rum först efter assistenttjänstgöringen. Med hänsyn härtill anser vi det nödvändigt att lik- som LUK behandla ämnet kirurgi på samma sätt som ämnet medicin, när frå— ga är om placeringen av tentamen.
Kunskapskontrollen i medicin och kirurgi under grundutbildningen har vi behandlat i avsnittet 2.4.3.3. Vi har där angivit varför vi inte ansett oss kunna föreslå en slutlig tentamen un- der grundutbildningen utan endast en mindre tentamen i omedelbar anslut- ning till respektive kurs under fjärde studieåret, kompletterad med en slut— lig kunskapskontroll efter fullgjord all- mänutbildning vid medicinsk och ki- rurgisk klinik. Målet för kunskapskon- trollen under vidareutbildningen bör vara att bedöma, om läkarens kunska- per i medicin och kirurgi är tillräck- liga för behörighet att självständigt ut- öva läkaryrket (legitimation). Med hän- syn härtill synes det inte vara nödvän- digt att vid kontrollen betygsgradera kunskaperna.
Vi har övervägt huruvida universite- ten eller annan myndighet bör svara för kunskapskontrollen. Eftersom läkar- na redan avlagt akademisk slutexamen (medicine licentiatexamen) synes i en- lighet med nu gällande ordning en yt- terligare kunskapskontroll vid univer- siteten kunna ske endast i form av s. k. efterprövning för högre betygsgrad. Efterprövning kan enligt stadgan angå- ende medicinska examina undergås i
examensämne, som ingår i medicine kandidatexamen, men däremot ej i så- dant ämne som ingår i medicine licen- tiatexamen.
Det synes oss av flera skäl dock inte vara lämpligt att genomföra den här aktuella kunskapskontrollen i form av efterprövning. För närvarande finns två betygsgrader i såväl medicine kandi- dat- som licentiatexamen, nämligen god- känd och berömlig. Efterprövning av- ser den högre betygsgraden och de fordringar, som enligt nuvarande stu- dieplaner gäller för betyget berömlig i medicin respektive kirurgi, motsvarar inte vår målsättning för ifrågavarande examination. En efterprövning skulle vidare innebära, att med oförändrat antal studerande examinationens om— fattning ungefär fördubblades för lä— rarna i medicin och kirurgi. Härut- över bör beaktas även det förhållandet att antalet studerande framdeles kom- mer att öka ytterligare. Tentamen i me- dicin skulle dessutom försvåras genom att examinatorerna inte skulle ha följt tentanderna i det praktiska arbetet på kliniken under tiden närmast före exa- men, vilket nu är fallet. Mot denna bak— grund anser vi oss inte kunna förorda att avsedd kunskapskontroll sker i form av efterprövning.
Universiteten bör sålunda inte hand- ha den slutliga kunskapskontrollen i medicin och kirurgi, utan ansvaret för denna bör åvila något annat organ, lämpligen den statens nämnd för läka- res vidareutbildning, vars inrättande vi föreslår i avsnittet 3.5.8.3.
Vår expert, professorn Gunnar Ström, har i bilaga 3 redovisat några synpunk- ter på kunskapskontroll under läkar- utbildningen med särskild hänsyn till erfarenheter från USA, där läkarexamen efter fullgjord sjukhustjänstgöring (in- ternship) sedan många år utgör krav föl legitimation i de flesta delstater.
Vi anser att den slutliga kunskapskon- trollen i medicin och kirurgi bör kunna utformas på liknande sätt som i USA. Av praktiska skäl bör kontrollen ske som en för både medicin och kirurgi gemensam examination, lämpligen kallad läkar- examen.
Vi är medvetna om att det kan synas ologiskt att använda beteckningen lä- karexamen för en kunskapskontroll, som inträffar först sedan vederbörande varit verksam som läkare i minst ett år. Vi har också diskuterat andra namn såsom behörighetsexamen och ämbetsexamen, eftersom den skall ligga till grund för legitimation. Vi anser emellertid läkar- examen vara den utifrån främst språk- liga utgångspunkter bästa beteckningen.
Följande krav torde kunna uppstäl- las på en sådan läkarexamen. Den bör ge ett rättvist resultat, kunna prak- tiskt användas vid kontroll av ett stort antal läkare samtidigt och kunna genomföras under medverkan av ett litet antal lärare. Vidare bör den vara förenad med relativt små kostnader. Dessa krav talar för att en rationaliserad tentamensprocedur kommer till använd- ning. En sådan kan åstadkommas ge- nom att man för besvarandet av tenta- mensfrågorna använder flervalsmeto- den (multiple choise) och bearbetar de avgivna svaren datamaskinellt. För prövning av förmågan att tolka, värdera och med omdöme och mognad utnyttja kliniska data kan man använda kompli- cerade frågesituationer, där visning av journal-, kurv- och bildmaterial, skiop- tikonbilder i färg, filmavsnitt och TV- band ingår, men där svaren avges enligt flervalsmetoden.
En examination av denna typ kan gö- ras mycket allsidig och realistisk, dess- utom identisk för alla samtidigt exa- minerade läkare och på lång sikt lik- artad. Den kommer att under upplägg- ningsstadict kräva mycket arbete. En-
ligt våra förslag beträffande övergång- en till den nya grundutbildningen och vidareutbildningen (kap. 7), kan den första läkarexamen beräknas ske i ju- ni 1973. Det finns sålunda möjlighet för en expertgrupp att under flera år förbereda examinationen. Som fram- går av bilaga 3 torde möjligheter finnas att till en början utnyttja de resurser och erfarenheter som finns utomlands. Enligt vad vi erfarit försöker man ock- så redan nu på olika håll i vårt land utveckla examinationer enligt flervals- metoden, bl.a. med datamaskinell be- dömning av prövningsresultaten. Ett dylikt förfarande prövas sålunda inom flera medicinska fakulteter. Särskilt bör framhållas, att under det senaste året ett samarbete inletts mellan de me- dicinska klinikerna vid fakulteterna i Lund, Stockholm och Göteborg i fråga om kontrollen av utbildningsresulta- tet under medicinkursen. Därvid an- vänds flervalsmetoden. Vi vill slutligen påpeka, att statskontoret har en arbets- grupp för knnskaps-, lämplighets- och prestationsvärdering, den s.k. KLP- gruppen. Denna har till uppgift att åstadkomma bl.a. tekniska förutsätt- ningar för att på riksplanet kunna ge- nomföra examinationer med datama- skinell rättning.
Läkarexamen skulle kunna anordnas flera gånger årligen. Det synes oss emellertid onödigt arbetskrävande att genomföra mera än två examinationer varje år. Våra förslag i avsnittet 2.1.2.3. innebär att medicine licentiatexamen normalt kommer att avläggas omkring den 1 februari och 1 juli varje år. I avsnittet 3.5.6.3. kommer vi att före- slå att fördelningen av läkare på tjänster för allmänutbildningen skall ske ske fyra gånger årligen. Alla läkare, som avlagt medicine licentiatexamen omkring den 1 februari, kommer den 31 maj påföljande år att ha fullgjort
föreskriven allmänutbildning vid me- dicinsk och kirurgisk klinik. De som av- lagt examen omkring den 1 juli kom— mer att ha fullgjort motsvarande tjänst- göring den 30 november påföljande år. Läkarexamen kan sålunda lämpligen förläggas till månaderna juni och de- cember.
En studerande har enligt nu gällande stadga för medicinska examina rätt att' tentera sammanlagt fyra gånger i sam- ma ämne innan fakulteten kan besluta, att han inte vidare får undergå pröv- ning. Med hänsyn härtill anser vi, att läkare bör ha rätt att fyra gånger un- dergå den av oss föreslagna kunskaps- kontrollen i medicin och kirurgi. Sta- tens nämnd för läkares vidareutbildning bör därefter ta ställning till om han skall få undergå ytterligare kunskaps- kontroll.
Vi föreslår sålunda följande. Slutlig kunskapskontroll i medicin och kirurgi skall anordnas som en gemensam, ic- ke betygsgraderad examination, kal- lad läkarexamen. Denna skall få av- läggas först sedan föreskriven allmän- utbildning vid medicinsk och kirur- gisk klinik fullgjorts. Innehållet i lä- karexamen skall i huvudsak motsvara fordringarna i nuvarande tentamina i medicin och kirurgi. Examen skall så- lunda i tillämpliga delar innefatta kon- troll även av läkarens kunskaper i kli- nisk bakteriologi, klinisk farmakologi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, rönt— gendiagnostik och radioterapi med tu- mördiagnostik. Vidare bör den, såsom vi föreslagit i avsnittet 2.3.3.5., i till- lämpliga delar omfatta kontroll av lä— karens kunskaper i patologi.
Läkarexamen skall vara skriftlig och anordnas två gånger per år. Vid dess genomförande bör flervalsmetod i nå- gon form, kombinerad med databehand- ling, komma till användning. Statens nämnd för läkares vidareutbildning
skall handha läkarexamens organisa- tion. Den, som underkänts fyra gånger i läkarexamen, bör endast efter särskilt tillstånd av nämnden få undergå ytter- ligare prövning.
3.3. Specialistutbildning
Enligt det nordiska avtalsförslaget skall vidareutbildningen till specialist bestå av dels en allmän utbildningsperiod, dels huvudutbildning inom den specia- litet, vari specialistkompetens söks, och dels Sidoutbildning inom annan specialitet, som är av betydelse för den sökta kompetensen.
Dessutom skall prövning i någon form ha skett av att sökanden förvärvat för ändamålet erforderliga kunskaper.
3.3.1. Den allmänna utbildningsperioden
Den allmänna utbildningsperioden skall enligt avtalsförslaget omfatta omkring två år och avse tjänstgöring såsom un- derordnad läkare i öppen eller sluten vård. Minst ett år av perioden skall vara klinisk sjukhustjänstgöring, i vil- ken skall ingå tjänstgöring vid såväl invärtesmedicinsk som kirurgisk avdel- ning.
3.3.1.1. Nuvarande förhållanden Ingen allmän utbildningsperiod är före- skriven i nu gällande specialistbehörig- hetsbestämmelser. En viss motsvarighet till den föreslagna perioden kan dock nuvarande, i grundutbildningen ingåen- de assistenttjänstgöring (3.1.4.1.) sägas vara.
33.12. Förhållandena i de nordiska länderna
Av de nya, i Danmark utfärdade spe- cialistutbildningsbestämmelserna (1.4.2.
1.) framgår, att den allmänna utbild- ningsperioden består av den s.k. tur- nustjänstgöringen om ett år samt ett års tjänstgöring i öppen vård eller vid andra sjukhusavdelningar än sådana, där huvudutbildningen och i allmänhet Sidoutbildningen i vederbörande spe- cialitet kan förvärvas.
Enligt de nya, i Finland meddelade bestämmelserna om vidareutbildning för beviljande av specialisträttigheter (1.4.2.1.) omfattar den allmänna utbild- ningsperioden ett års tjänstgöring på sjukhus, ett halvt års verksamhet som läkare i öppen vård och ett halvt års valfri utbildning. Tjänstgöringarna skall huvudsakligen fullgöras före specialut- bildningen, dvs. huvud- och Sidoutbild- ningen. Högst ett års tjänstgöring före legitimation godkänns som allmän ut- bildning.
Av sjukhustjänstgöring före licentiat- examen som amanuens eller av annan tjänstgöring på sjukhus, som specialitets- kommissionen anser likvärdig, god- känns högst tio månader som allmän utbildning. I sjukhustjänstgöringen bör ingå minst fyra månaders utbildning i invärtesmedicin och minst två måna- ders utbildning i kirurgi. Den invärtes- medicinska och kirurgiska tjänstgöring- en bör fullgöras efter legitimation eller tidigast efter slutförandet av alla klinis- ka kurser.
Med verksamhet i öppen vård avses tjänstgöring som kommunal-, köpings- eller stadsläkare eller annan kommunal praktiserande läkare eller truppläkare eller såsom arbetsplatsläkare i huvud- tjänst vid en stor arbetsplats (över 500 arbetare). Likställd med verksamhe- ten som läkare i öppen vård anses tjänstgöring som läkare vid odelat la- sarett och av specialitetskommissionen godkänd tjänstgöring som läkare vid ett delat sjukhus, då tjänstgöringen kan
r.f.-n...—
anses vara jämställd med tjänstgöring som läkare i öppen vård. Tjänstgöring- en som läkare i öppen vård kan ersättas med verksamhet i annan av speciali- tetskommissionen godkänd läkarbefatt- ning som huvudtjänst, t. ex. tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk universitets- institution eller statens medicinska institut.
Den valfria utbildningen kan förvär- vas genom tjänstgöring vid undervis- nings- eller specialiseringssjukhus eller vid sjukhus, avdelning eller institut, där chefsläkaren är specialist, utom vid un- dervisningssjukhus på samma område, i statlig eller kommunal läkarbefattning som huvudtjänst, vid medicinsk-teore- tisk universitetsinstitution, vid statens medicinska institutioner och genom verksamhet som läkare i annan av spe- cialitetskommissionen godkänd tjänst.
Fristående tjänstgöring av kortare längd än sex dagar godkänns inte som valfri utbildning.
Av de nya, i Norge antagna specia- listreglerna (1.4.2.1.) framgår, att den allmänna utbildningsperioden består av turnustjänstgöringen om ett och ett halvt år. För läkare, som inte fullgjort denna tjänstgöring, gäller följande krav, nämligen minst ett års tjänstgö- ring i öppen vård utan samtidig anställ- ning vid sjukhus, institution eller lik- nande antingen som assistent hos eller vikarie för distriktsläkare eller som självständigt praktiserande läkare samt minst ett års sjukhustjänstgöring, var- av i allmänhet minst fyra månader vid vardera medicinsk och kirurgisk av- delning. För den som fullgjort en sam- manhängande praktisk tjänstgöring som kan anses likvärdig med turnustjänst- göring hos praktiserande offentlig läka- re kan läkarförcningens centralstyrel- se nedsätta kravet på ett års tjänstgö- ring i öppen vård till ett halvt år.
3.3.1.3. Tidigare diskussion I den allmänna utbildningsperioden borde enligt den nordiska arbetsgrup- pen få ingå turnustjänstgöringen i Dan- mark och Norge, amanuenstjänstgöring- en i Finland och assistenttjänstgöringen i Sverige. Periodens tjänstgöringar bor- de i princip förläggas till tiden före den egentliga specialistutbildningen men vissa undantag härifrån torde, an- såg arbetsgruppen, i nuvarande läge få accepteras. Minst ett år av perioden skall enligt avtalsförslaget vara klinisk sjukhus- tjänstgöring, varav en del vid medi- cinsk klinik och en annan del vid kirur- gisk klinik. I övrigt borde enligt moti- ven till förslaget hinder inte föreligga för att en mindre del av denna tjänst- göring fullgjordes inom sidoutbildning— en för den specialitet, som läkaren av- såg att utbilda sig för. Arbetsgruppen framhöll vidare, att det ur vissa syn- punkter kunde vara fördelaktigt att fixera en minimitid av sex månader för varje typ av tjänstgöring inom perioden. Emellertid fann arbetsgruppen att rå- dande förhållanden i de nordiska län— derna gjorde att perioder på ner till tre månader måste accepteras. Arbets- gruppen uttalade vidare, att det var för- delaktigt om ett halvt års tjänstgöring inom öppen vård kunde inpassas i pe- rioden. Det torde, ansåg arbetsgruppen, dock inte vara möjligt att redan från början fordra att arbetet i den öppna vården skulle ske under övervakning men så småningom borde detta bli fallet.
Vid remissbehandlingen av den nor- diska utredningen mötte arbetsgruppens förslag, att assistenttjänstgöringarna skulle få inräknas i den allmänna ut- bildningsperioden vissa erinringar (3.1.3.1.). Perioden borde enligt Sveri- ges läkarförbund lämpligen omfatta minst ett halvt år invärtesmedicin och
minst ett halvt år kirurgi, då tjänstgöring inom dessa moderdiscipliner måste an- ses vara av grundläggande betydelse för den fortsatta utbildningen. Medicinska fakulteten i Uppsala uttalade att även psykiatri om möjligt borde ingå i perio- den. Svenska Iandstingsförbundet ansåg det vara av synnerlig betydelse, att ut- bildningen under perioden utformades på sådant sätt, att intresset för verksam— het som tjänsteläkare stimulerades, och att åtminstone en viss del av bristen på läkare i denna sektor täcktes genom krav på utbildning i form av tjänstgö- ring som tjänsteläkare.
3.3.1.4. överväganden och förslag
Vi har tidigare föreslagit, att alla läka- re under femton månader skall tjänst- göra i underordnad ställning, varav sex månader vid vardera medicinsk och ki- rurgisk klinik samt tre månader vid psykiatrisk klinik (3.1.4.). Denna tjänst- göring, som vi kallar allmänutbildning, tillgodoser bestämmelsen i det nordiska avtalsförslaget att den allmänna utbild- ningsperioden skall omfatta tjänstgö- ring vid både medicinsk och kirurgisk klinik. Genom att föreslå en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring i psy- kiatri har vi tagit hänsyn till önske- målet att förbättra utbildningen i psy- kiatri. Vårt förslag att tjänstgöringen vid medicinsk klinik också bör avse integrerad tjänstgöring i öppen och sin- ten vård kommer —i den mån detta kan realiseras — att ge läkarna ökad insikt i den öppna vårdens arbetsförhållanden samt att stimulera intresset för verk- samhet som tjänsteläkare.
Syftet med den allmänna utbildnings- perioden är enligt den nordiska arbets- gruppen att läkaren under självständigt arbete skall förskaffa sig nödig erfaren- het och uppnå en viss praktisk förfaren- het och rutin. Detta syfte anser vi upp-
nått genom den föreslagna, för alla lä- kare obligatoriska allmänutbildningen.
Återstoden av perioden, nio månader, anser vi med fördel kunna utnyttjas för tjänstgöring inom områden av betydelse för den sökta kompetensen, dock ej vid klinik, avdelning eller institution, vid vilken huvud- eller Sidoutbildning skall fullgöras för förvärvande av den ak- tuella specialistkompetensen. Härav följer att valfriheten i fråga om nio- månadersperiodens fullgörande är be- gränsad bl.a. i de fall, där i förslaget till kungörelse om läkares specialist- behörighet m.m. flera olika alternativ uppställts för huvud- och Sidoutbild- ningen (se allmän internmedicin, hand- kirurgi m.fl.). Denna ordning torde ibland kunna medföra olägenheter från praktisk synpunkt. Vi föreslår därför att statens nämnd för läkares vidare- utbildning får befogenhet att i särskilda fall medge undantag från den allmänna regeln att perioden inte får fullgöras inom specialitet som ingår i utbildnings- kraven för den sökta specialistkompe- tensen.
Eftersom niomånadersperioden i många fall lämpligen kan förläggas till tiden efter huvudutbildningen, bör den få äga rum när som helst under utbild- ningstiden. Detta synes möjligt efter- som arbetsgruppen uttalat, att man i nuvarande läge torde få acceptera vis- sa undantag från principen att den all- männa utbildningsperiodens tjänstgö- ringar bör förläggas till tiden före den egentliga specialistutbildningen. Beträf- fande denna tjänstgöring bör enligt vår mening ——- bl.a. av sjukvårdsorganisa- toriska skäl —— så få begränsande före- skrifter som möjligt meddelas. Det bör dock krävas, att tjänstgöringen sker un- der handledning.
Vi föreslår således att den allmänna utbildningsperioden förutom den för alla läkare erforderliga allmänutbild-
ningen om 15 månader skall omfatta nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning.Denna tjänstgö- ring bör få fullgöras 1) i läkardistrikt, 2) vid lasarett eller sjukstuga, 3) vid enskild sjukvårdsinrättning, som god- känts för sådan utbildning av statens nämnd för läkares vidareutbildning (3.5.8.3.) eller 4) vid medicinsk-teore- tisk institution. I sistnämnda fall bör tjänstgöring som assistent och förste amanuens räknas som heltids- respek- tive halvtidstjänstgöring. Som regel får tjänstgöringen inte fullgöras i speciali- tet, inom vilken sökanden har att full- göra huvud- eller sidoutbildning för för- värvande av den avsedda specialistkom- petensen. Beträffande tjänstgöringen i läkardistrikt torde det först på längre sikt kunna krävas att den skall äga rum som underordnad läkare. Under en övergångstid bör därför intill sex må- nader av sådan tjänstgöring få full- göras i självständig ställning.
Vi föreslår vidare att niomånaders- perioden får fullgöras vid valfri tid un- der utbildningen.
3.3.2. Huvud- och sidoutbildning
Den del av vidareutbildningen till spe- cialist, som i det nordiska avtalsför- slaget kallas huvudutbildning och sido- utbildning, motsvarar vad som i nu gällande bestämmelser benämns grund- utbildning respektive obligatorisk rand- utbildning. Huvudutbildningen och sido- utbildningen skall enligt förslaget full- göras efter erhållandet av obegränsad legitimation som läkare och omfatta minst fyra års sjukhustjänstgöring, varav huvudutbildningen minst tre år och Sidoutbildningen som regel minst ett halvt år. För s.k. grenspecialitet krävs förutom kompetens i huvudspe- cialiteten två års tjänstgöring inom grenspecialiteten. Huvudutbildningen
och Sidoutbildningen får endast full- göras vid sjukhus som godkänts härför. Dessa sjukhus skall uppdelas i två kate- gorier, I undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa specialsjukhus samt II övriga godkända sjukhus. Den till minst ett år av huvudutbildningen fastställda tjänstgöringen vid sjukhus av kategori I skall kombineras med syste- matisk undervisning.
3.3.2J. Nuvarande förhållanden Nu gällande specialistbehörighetsbe- stämmelser redovisas i avsnittet 1.3.2.1.
3.3.2.2. Förhållandena i de nordiska länderna
Som framgår av avsnittet 1.4.2.1 har i Danmark, Finland och Norge medde- lats nya specialistutbildningsbestämmel- ser, sedan den nordiska arbetsgruppen framlagt sitt betänkande. För informa- tion om de regler rörande huvud- och Sidoutbildningen, som gäller i dessa länder hänvisas till nämnda avsnitt.
3.3.2.3. Tidigare diskussion
SUK avgav under mars 1960 förslag till bl.a. nya specialistutbildningsbestäm- melser, vilka senare samma år antogs av Sveriges läkarförbunds fullmäktige. Förslaget kom att ligga till grund för det av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet utarbeta- de och till Kungl. Maj:t den 23 ja- nuari 1962 överlämnade förslaget till nya specialistbehörighetsbestämmelser (1.2.). I detta uppdelades utbildningen i grundutbildning, obligatorisk rand- utbildning Och valfri randutbildning. Specialitetsförteckningen upptog 39 specialiteter -— en ökning med 11 i förhållande till gällande förteckning (3.3.3.3.). Förslaget innebar vidare en förlängning av den totala utbildnings- tiden med ett till två år. Av ökningen föll en väsentlig del på randutbildning-
en. Tjänstgöring i öppen vård godtogs till en tid av högst sex månader som fakul- tativ randutbildning beträffande alla specialiteter. Vidare uppställdes krav på kunskapskontroll.
Vid remissbehandlingen av nämndens förslag ansåg universitetskanslern att det var tveksamt om värdet av den val- fria randutbildningen uppvägde de nackdelar som från andra utgångspunk- ter uppstod på grund av förlängningen av utbildningstiden, detta särskilt med hänsyn till att sjukhustjänstgöring före- slogs få tillgodoräknas även om den ej var av betydelse för specialiteten i fråga. De medicinska lärosätena uttalade att de föreslagna utbildningstiderna mot- svarade dagens krav på specialister ur praktisk medicinsk och vetenskaplig synpunkt. Svenska Iandstingsförbundet framhöll att det kunde ifrågasättas om inte utbildningskraven tilltagits i över- kant. Svenska stadsförbundet fann det ej påkallat att skärpa utbildningskraven i den omfattning som föreslagits. Viss ökning av grundutbildningstidcn bor- de enligt stadsförbundet utan större olägenheter kunna genomföras men skärpningen av randutbildningskraven borde anstå tills bristsituationen på lä- karmarknaden lättat. Sveriges läkarför- bund ansåg att den förlängning av ut- bildningstiden, som förslaget innebar, var måttlig och nödvändig för att spe- cialisten skulle kunna motsvara de växande fordringarna inom hans egent- liga fack men också inom angränsande.
Den nordiska arbetsgruppen uttala- de i motiven till avtalsförslaget att huvudutbildningen aldrig i sin helhet kunde få fullgöras vid sjukhus av kate- gori II. Däremot borde hinder inte möta mot att hela Sidoutbildningen ägde rum vid sjukhus tillhörande denna kate- gori. Vidare anförde arbetsgruppen, att undantag från regeln att huvudut- bildningen skulle omfatta minst tre år
och Sidoutbildningen minst ett halvt år var motiverade i vissa fall, särskilt i frå- ga om laboratoriespecialiteterna. I de fall, där sidoutbildningens längd min- skades, måste dock huvudutbildningen tidsmässigt ökas i motsvarande grad. Sidoutbildningen borde fullgöras i vissa angivna obligatoriska discipliner. Ar- betsgruppen förutsatte, att detaljbestäm- melser om Sidoutbildningen skulle ut- arbetas på nationell nivå under hän- synstagande till förhållandena i de öv- riga nordiska länderna. Vidare framhöll arbetsgruppen, att heltidstjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution i viss utsträckning borde kunna likställas med sjukhustjänstgöring. Arbetsgruppen på- pekade också, att den undervisning i form av dagliga konferenser inom de olika specialiteterna och i förekomman- de fall överläggningar med företrä- dare för andra specialiteter som med- delades på de flesta sjukhus, borde sti- muleras och ges ökad betydelse vid alla sjukhus där vidareutbildning ägde rum.
Vid remissbehandlingen av den nor— diska arbetsgruppens betänkande ansåg medicinska fakulteten i Uppsala att den föreslagna tidslängden för specialist- utbildningen kunde accepteras. Hela huvud- och Sidoutbildningen måste näm- ligen enligt avtalsförslaget fullgöras ef- ter avlagd medicine licentiatexamen. Vidare upptog förslaget vissa föreskrif- ter som borde höja den genomsnittliga kvaliteten på utbildningen, framför allt att minst ett år av huvudutbildningen skulle fullgöras vid sjukhus av kategori I och att prövning i någon form skulle ske av att en sökande förvärvat för specialistkompetens erforderliga kun- skaper. Medicinska fakulteten i Lund fann de föreslagna kraven på tjänstgö- ringar i princip godtagbara. Svenska lä- karesällskapet uttalade, att utbildnings- tidens längd i allmänhet torde vara helt acceptabel. Det kunde dock dis-
kuteras huruvida inte en längre utbild- ning för vissa tekniskt betonade speci- aliteter skulle vara önskvärd. Sällskapet förutsatte därför, att fortsatt utbildning efter avslutad specialistutbildning inte skulle komma att försvåras genom för stora restriktioner i fråga om underlä- karförordnandenas längd. —- Remiss- instanserna accepterade också att hu- vud- och sidoutbildningen endast skul- le få fullgöras vid härför godkända sjukhus samt att systematisk undervis- ning och kunskapsprövning skulle in- föras.
3.3.2.4. överväganden och förslag
Den sammanlagda, i det nordiska av- talsförslaget angivna minimitiden för vidareutbildning till specialist -— om- kring två års allmän utbildning och fyra års huvud- och Sidoutbildning —— accepterades i stort sett av remissin- stanserna (3.3.2.3.).
Med hänsyn till att förslaget inne- fattar krav på bl. a. systematisk under- visning och kunskapskontroll anser vi, att den föreslagna tiden i huvudsak är tillräcklig. Vi ansluter oss dock till den av Svenska läkaresällskapet uttalade uppfattningen, att en längre utbildning kunde vara önskvärd för vissa tekniskt betonade specialiteter. Det synes möj- ligt att tillgodose ett sådant önskemål utan att överskrida de tidsramar, som det nordiska avtalsförslaget anger. Vi hänvisar därvid till vad vi anför under avsnittet 3.3.3.4. om grenspecialiteter. Vi föreslår inte i något fall en så lång tid för huvud- och Sidoutbildning som sex år. Emellertid anser vi det motiverat att för dels specialiteterna inom grup- perna invärtes sjukdomar, kirurgiska sjukdomar och psykiska sjukdomar och dels vissa huvudsakligen tekniskt betonade specialiteter något överskrida
avtalsförslagets minimitid för huvud- och Sidoutbildningen.
Under huvudutbildningen bör den un- dervisning i form av handledning och konferenser, som närmare berörs i av- snittet 3.3.5.4., kunna genomföras.
Enligt avtalsförslaget får huvudut- bildningen och sidoutbildningen bara fullgöras vid sjukhus, som godkänts här- för. De godkända sjukhusen skall inde— las i två kategorier. I motiven till för- slaget uttalade arbetsgruppen att det ur flera synpunkter kunde vara fördel- aktigt att huvudutbildningen ägde rum vid sjukhus av både kategori I och II. Det borde därför vara de enskilda län- derna obetaget att kräva sådan fördel- ning av tjänstgöringen där förhållan- dena medgav det. Vi anser att sjukvår- dens organisation i vårt land är sådan att huvudutbildningen —— bortsett från det år som alltid måste fullgöras vid kategori I — bör valfritt få ske vid sjukhus av kategori I eller II.
Vi föreslår följande. Huvudutbildning- en i de olika specialiteterna skall om- fatta en tid av tre till fyra år, för neu- rokirurgi och thoraxkirurgi dock fem år. Sidoutbildningen skall pågå under en tid av ett halvt till ett och ett halvt år och fullgöras i för varje specialitet särskilt angivna discipliner. Huvud- och Sidoutbildningen får påbörjas först sedan allmänutbildningen full- gjorts och läkarexamen avlagts. Huvud- utbildningen och sidoutbildningen skall fullgöras vid sjukhus (kliniker, avdel- ningar) eller inrättningar, som efter prövning godkänts för sådan utbildning (3.5.2.). Minst ett år av huvudutbild- ningen skall fullgöras vid sjukhus av kategori I.
3.3.3. Specialitetsförteckning Den nordiska arbetsgruppen ansåg det inte påkallat, att de nordiska länderna
träffade överenskommelse om vilka spe- cialiteter som skulle finnas i de skilda länderna. Bestämmandet härav borde alltså träffas på nationellt plan. Detta hindrade enligt arbetsgruppen inte att en större likformighet även på detta område borde komma till stånd. För detta ändamål borde varje land låta överse och revidera sin förteckning över specialiteter.
Av det nordiska avtalsförslaget fram- går, att inom område för större specia- litet såsom invärtesmedicin och allmän kirurgi kan erkännas specialitet i be- gränsat område — grenspecialitet — utan att denna anordnas som självstän- dig specialitet. För specialistkompetens i grenspecialitet skall enligt förslaget krävas, att sökanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialiteten och därjämte fullgjort tjänstgöring under minst två år inom området för gren- specialiteten.
3.3.3.1. Nuvarande förhållanden Enligt gällande bestämmelser (1.3.2.1.) får bevis om specialistkompetens avse en eller flera av specialiteterna enligt följande
specialitetsschema
1. Anestesiologi
2. Bakteriologi och skyddsympningar
3. Barnaålderns invärtes sjukdomar . Barnaålderns kirurgiska sjukdomar
. Barnaålderns psykiska och nervösa sjukdomar . Hjärtsjukdomar . Hud- och könssjukdomar . Invärtes sjukdomar
Kirurgiska sjukdomar
. Klinisk epidemiologi och akuta in- fektionssjukdomar 11. Klinisk fysiologi 12. Klinisk kemi 13. Kvinnosjukdomar och förlossningar 14. Lungsjukdomar
Chi-B=—
opec—ica
15. Matsmältningsorganens sjukdomar 16. Nervsjukdomar 17. Neurokirurgi 18. Ortopedi 19. Plastikkirurgi 20. Psykiska och nervösa sjukdomar 21. Radiumbehandling 22. Röntgenbehandling 23. Röntgenundersökning 24. Röst- och talrubbningar 25. Tändernas sjukdomar 26. Ämnesomsättningens sjukdomar 27. Ögonsjukdomar 28. Öron-, näs- och halssjukdomar
3.3.3.2. Förhållandena i de nordiska länderna
I Danmark, Finland och Norge har med- delats nya specialistutbildningsbestäm- melser (1.4.2.1.). I länderna gällande specialitetsförteckningar framgår av ta- bell 3: 2.
3.333. Tidigare diskussion Enligt det av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet utarbe- tade, den 19 december 1961 dagteck— nade förslaget till nya specialistbehörig- hetsbestämmelser fick bevis om specia- listkompetens avse en eller flera av specialiteterna enligt följande
specialitetsförteckning
1. Anestesiologi 2. Barnaålderns sjukdomar A. Barnaålderns invärtes sjukdomar B. Barnaålderns kirurgiska sjuk- domar C. Barnaålderns mentala sjukdomar . Hud- och könssjukdomar 4. Invärtes sjukdomar A. Allmän invärtes medicin B. Hjärtsjukdomar C. Insöndringsorganens sjukdomar D. Invärtesmedicinska allergisjuk- domar ee
Tabell 3: 2. I Danmark, Finland och Norge gällande specialitetsförteckningar
Danmark Finland Norge Specialområden I. Spesialileler med faslsatle krav lil spesialutdannelse 1. Anestesiologi 1. Anestesiologi 1. Anestesiologi 2. Barnepsykiatri 2. Arbetsmedicin 2. Barnepsykiatri 3. Cardiologi eller hjerte- og 3. Barnpsykiatri 3. Barnesykdommer kredslobssygdomme 4. Dermato-venerologi eller 4. Barnsjukdomar 4. Fysikalsk medisin hud— og konssygdomme 5. Diagnostisk radiologi eller 5. Fysikalisk terapi 5. Fodselshjelp og kvinne- rontgenundersogelse sykdommer 6. Fysiurgi 6. Hud- och könssjuk- 6. Generell kirurgi domar 7. Gynaekologi og obstetrik 7. Hälsovård 7. Hud- og veneriske syk—
00
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
28. 29.
eller kvindesygdomme og fodselshjzelp
. Intern medicin eller
medicinske sygdomme . Kirurgi eller kirurgiske
sygdomme Klinisk blodtypeserologi
Klinisk fysiologi
Klinisk kemi
Klinisk mikrobiologi Klinisk neurofysiologi Medicinske lungesyg- domme Nefrologi eller medicinske nyresygdomme Neurokirurgi eller kirur- giske nervesygdomme Neuromedicin eller medi- cinske nervesygdomme Oftalmologi eller ejen- sygdomme Ortopaedisk kirurgi Oto-rhino-laryngologi eller ore-naese-halssyg- domme Patologisk anatomi oghisto- logi eller vaevsundersogelse Plastikkirurgi Psykiatri Paediatri eller borne- sygdomme Terapeutisk radiologi eller strålebehandling Thoraxkirurgi eller bryst- hulens kirurgiske syg— domme Tropemedicin Urologi eller urinvej enes kirurgiske sygdomme
8. Invärtes sjukdomar 9. Kirurgiska sjukdomar 10. Klinisk farmakologi 11. Klinisk fysiologi 12. Klinisk hematologi 13. Klinisk kemi 14. Klinisk mikrobiologi 15. Klinisk neurofysiologi 16. Kvinnosjukdomar och förlossningar 17. Käkkirurgi 18. Lungsjukdomar 19. Neurokirurgi 20. Neurologi 21. Patologi 22. Psykiatri 23. Radiologi 24. Radioterapi 25. Reumatiska sjukdomar 26. Rättsmedicin 27. Röst- och talrubbningar 28. Ögonsjukdomar 29. Öron-, näs- och strup- sjukdomar Grenspecialområden Sju sådana finns. Dessa redovisas i avsnittet 3.3.3.4.
8 9 10
dommer . Immunhematologi . Indremedisin
. Kieve— og munn- hulesykdommer
11. Klinisk kjemi 12. Klinisk nevrofysiologi 13
. Lungesykdommer
14. Medisinsk mikrobiologi 15. Medisinsk radiologi
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25. 26.
. Nevrokirurgt
. Nevrologi
. Ortopedisk kirurgi
. Patologi
. Plastikkirurgi . Psykiatri
. Revmatiske sykdommer . Terapeutisk radiologi . Urinveiskirurgi
Gre-nese-halssykdommer
Gyesykdommer
II. Spesialitefer uten fasisaile
1 2 3 4 5 6 7 8
krav lil spesialuldannelse . Attforingsmedisin . Barnekirurgi . Fordoyelsessykdommer . Hjertesykdommer . Klinisk fysiologi . Thoraxkirurgi . Tropesykdommer . Yrkessykdommer
E. Klinisk epidemiologi och akuta infektionssjukdomar F. Lungsjukdomar G. Matsmältningsorganens sjuk- domar H. Medicinska njursjukdomar I. Reumatiska sjukdomar 5. Kirurgiska sjukdomar A. Allmän kirurgi B. Barnaålderns kirurgiska sjukdo- mar, se 2. B. . Handkirurgi . Neurokirurgi . Ortopedi . Plastikkirurgi . Thoraxkirurgi . Urologi 6. Klinisk laboratorieverksamhet Blodgruppsserologi och transfu- sionslära Klinisk bakteriologi Klinisk fysiologi . Klinisk kemi Klinisk neurofysiologi Klinisk virologi 7. Kvinnosjukdomar och förlossningar 8. Mentala sjukdomar A. Allmän psykiatri B. Barnaålderns mentala sjukdomar, se 2. C. C. Rättspsykiatri 9. Neurologi 10. Radiologi A. Diagnostisk radiologi B. Terapeutisk radiologi C. Diagnostisk radiologi och rönt- genterapi D. Gynekologisk terapeutisk radio- logi 11. Röst- och talrubbningar 12. Stomatologi 13. ögonsjukdomar 14. Öron-, näs- och halssjukdomar Remissinstanserna godtog specialist- behörighetsnämndens förslag till spe- cialitetsförteckning. Medicinska fakul- teten i Lund ansåg dock att förteckning-
?- moves-ica
seven
en borde kompletteras med ämnet kli- nisk patologi.
Vid remissbehandlingen av den nor— diska arbetsgruppens betänkande för- utsatte medicinalstyrelsen, att frågan om vilka huvudspecialiteter och gren- specialiteter, som skulle finnas i fort- sättningen, avgjordes i samband med utfärdandet av svenska detaljbestämmel- ser om läkares specialistbehörighet. Be- stämmelserna borde enligt styrelsen ta hänsyn till behovet av flexibilitet i spe- cialitetsindelningen så att en fortgåen- de utveckling inom sjukvården befräm- jades. Medicinska fakulteten i Uppsala underströk önskvärdheten av att detalj- bestämmelserna fick karaktär av före- skrifter från medicinalstyrelsen och inte av Kungl. Maj:ts stadgar, så att så— dana detaljer som specialitetsbeteck— ningarna och sammansättningen av kra- ven för varje specialitet på ett smidigt sätt fortlöpande kunde anpassas till den successiva förändringen inom medi- cinsk undervisning och sjukvårdens or- ganisation. Vidare fann fakulteten det värdefullt med den differentiering av specialistutbildningen, som de särskilda kompetenskraven för grenspecialitet ut- gjorde.
3.3.3.4. Överväganden och förslag I vårt uppdrag ingår att uppgöra förslag till specialitetsschema. Syftet med schemat blir avgörande för dess omfattning. Enligt vår mening bör schemat utgöra en förteckning över de olika områden av medicinen, inom vilka speciell kompetens kan förvärvas och praktisk läkarverksamhet tilläm- pas. Förteckningen bör dels kunna väg— leda den vårdsökande allmänheten, före- trädesvis i öppen vård, och dels i största möjliga utsträckning motsvara sjuk- vårdsorganisationens aktuella uppdel- ning i olika specialområden.
Vi anser att Specialitetsförteckningen
bör uppta varje väl etablerad specialitet. För detta begrepp uppställer vi följan- de kriterier. Specialiteten skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verk- samheten samt ha sådan karaktär att systematisk undervisning och veten— skaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser. Specialiteten skall dess- utom vara väl infogad i sjukvårdsorga- nisationen och ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garan- tera en fortsatt utveckling och möjlig- göra utbildning av blivande specia- lister.
Från dessa utgångspunkter har vi granskat nu gällande specialitetsschema och funnit att det ej motsvarar de upp- ställda kraven; vissa däri upptagna spe- cialiteter är inaktuella eller har mindre adekvata beteckningar och bör därför utgå eller få andra namn medan ett antal nya specialiteter bör tillkomma.
Gällande förteckning upptar specia- liteten tändernas sjukdomar, för vil- ken krävs bl.a. sådan utbildning som är föreskriven för legitimation som tandläkare. Det kan i och för sig ifråga- sättas om det bör finnas en läkarspecia— litet, i vilken ingår krav på tandläkar- examen. Efter 1961 har inget bevis om ny specialistkompetens meddelatsi den- na specialitet, varför intresset för den- samma kan sägas vara ringa. Speciali- teten kan visserligen i merithänseende tänkas ha intresse för lasarettstandläka- re. En för sådana befattningar lämpli- gare och dessutom mindre tidskrävande utbildning är emellertid tandläkarut- bildning, kompletterad med tand- och käkkirurgisk specialistutbildning. Till detta kommer att ytterligare specialite- ter eller subspecialiteter kan förväntas bli företrädda inom odontologin i slu- ten vård, men dessa torde knappast kunna utvecklas från den medicinska specialiteten tändernas sjukdomar. Vi
anser därför, att denna inte bör upptas i den nya specialitetsförteckningen.
Följande specialiteter anser vi bör få ändrade beteckningar nämligen bakte- riologi och skyddsympningar, barna- ålderns kirurgiska sjukdomar, barnaål— derns psykiska och nervösa sjukdomar, klinisk epidemiologi och akuta infek- tionssjukdomar, psykiska och nervösa sjukdomar, radiumbehandling, röntgen- behandling samt röntgenundersökning.
Bakteriologi och skyddsympningar bör, i överensstämmelse med andra spe- cialiteter inom gruppen klinisk labora- torieverksamhet, benämnas klinisk bak- teriologi. Skyddsympningar bör ej sär- skilt anges. Konsekvensen'skulle annars fordra att ordet skyddsympningar ock- så ingick i beteckningen för annan spe- cialistverksamhet, där skyddsympning- ar ofta förekommer, exempelvis akuta infektionssjukdomar och barnaålderns invärtes sjukdomar.
Barnaålderns kirurgiska sjukdomar. Specialiteten bör heta barnkirurgi i ana- logi med andra specialiteter inom grup- pen kirurgiska sjukdomar.
Barnaålderns psykiska och nervösa sjukdomar. Specialitetens beteckning bör vara barn- och ungdomspsykiatri i konsekvens med namnen på övriga psy- kiatriska specialiteter och i överens- stämmelse med den vanliga benämning- en på klinikerna i fråga.
Klinisk epidemiologi och akuta infek- tionssjukdomar bör benämnas enbart akuta infektionssjukdomar. I avsnittet 2.5.3.5. har vi föreslagit att benämning- en på examensämnet klinisk epidemio- logi, som ingår i medicine licentiatexa- men, skall ändras till infektionsmedicin. Vi framhöll där bl. a. att begreppen epi- demi och epidemiologi under senare år fått en vidare innebörd än tidigare samt att de tidigare epidemisjukhusen har ombildats till eller avses bli ersatta av infektionskliniker.
Psykiska och nervösa sjukdomar är enligt vår mening inte en adekvat be- teckning på denna specialitet, eftersom den lätt kan förväxlas med specialiteten nervsjukdomar. Specialiteten bör därför heta psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri.
Radiumbehundling och röntgenbe- handling. För dessa båda specialiteter föreligger i det närmaste identiska ut- bildningskrav. Vid de radioterapeutiska klinikerna förekommer alla typer av strålbehandling, varför den riktiga be- teckningen på bägge specialiteterna bör vara allmän radioterapi. Detta motsva- rar benämningen på de kliniker, som företräder specialiteten.
Röntgenundersökning. Vi anser att be- teckningen röntgendiagnostik bäst sva- rar mot specialitetens inordning i sjuk- vården.
Vi anser också, att det i likhet med vad som skett i Danmark är ändamåls- enligt att beträffande ett flertal specia- liteter införa både nationell och inter- nationell beteckning.
Följande specialiteter, som alla är Väl etablerade, bör enligt vår mening upp- tas i den nya specialitetsförteckningen, nämligen medicinska njursjukdomar eller nefrologi, reumatiska sjukdomar eller reumatologi, handkirurgi, thorax- kirurgi, urologisk kirurgi, blodgrupps- serologi och transfusionslära, klinisk neurofysiologi, klinisk patologi, klinisk virologi, rättspsykiatri samt gynekolo- gisk radioterapi.
Vi har vidare diskuterat huruvida yt- terligare medicinska ämnesområden bör bli representerade i specialitetsförteck- ningen. Till dessa hör bl.a. geriatrik, långvårdsmedicin, rehabilitering, fysi— kalisk terapi, yrkesmedicin och före- tagshälsovård, internmedicinska allergi— sjukdomar samt diagnostisk radiologi i kombination med röntgenterapi. En del av dessa områden är visserligen repre-
senterade i sjukvårdsorganisationen men deras avgränsning gentemot andra specialiteter synes oklar. I det följan- de behandlas nämnda områden var för sig.
Geriatrik. För närvarande finns en- dast en geriatrisk klinik, nämligen vid Södersjukhuset i Stockholm. En profes- sur i geriatrik har inrättats vid Uppsala universitet fr.o.m. 1 juli 1967. Profes- suren skall vara förenad med överläkar- tjänst vid en blivande geriatrisk klinik vid Kungsgärdets sjukhus. Vidare kan nämnas att överläkaren vid klinik I å Vasa sjukhus i Göteborg är docent i geriatrik. Ämnesområdet har sålunda företrädare men kan inte sägas vara tillräckligt avgränsat mot framför allt långvårdsmedicin, allmän internmedi- cin samt allmän psykiatri för att moti- vera att geriatrik införs i specialitets- förteckningen.
Långvårdsmedicin. Långvårdens ut— byggnad i landet har debatterats livligt. Kliniker för långvarigt kroppssjuka finns vid många sjukhus och planeras vid andra. Dessutom finns ett stort an- tal sjukhem för långvarigt kroppssjuka. Oaktat långvården fyller en mycket vik- tig funktion i sjukvårdsorganisationen och torde komma att utbyggas i bety- dande omfattning, är vi dock tveksam- ma om långvården bör anses som en specialitet, som är väl avgränsad mot närliggande specialiteter och då i första hand allmän internmedicin. Patienter- na på klinikerna och sjukhemmen för långvarigt kroppssjuka torde huvudsak- ligen ha invärtesmedicinska sjukdomar. Långvårdsläkarna bör därför besitta en mycket god kunskap om invärtes sjuk— domar och sålunda ha specialistkompe- tens i allmän internmedicin. Vi är väl medvetna om att man uttryckt farhågor för att rekryteringssvårigheter kunde uppkomma inom denna sektor om lång- vårdsmedicin ej godtogs som specialitet.
Detta är enligt vår mening inte en till- räcklig motivering för att acceptera långvårdsmedicin som en egen specia- litet. I samband härmed vill vi fram- hålla, att enligt de för specialiteten all- män internmedicin föreslagna utbild- ningskraven kommer upp till ett år av den erforderliga tjänstgöringen vid me- dicinsk klinik att kunna fullgöras vid klinik för långvarigt kroppssjuka. Detta bör medföra att läkarnas intresse för långvårdsverksamheten kommer att sti- muleras. Vi utgår också från att det för behörighet till överläkar- och biträdan- de överläkartjänst vid klinik eller sjuk- hem för långvarigt kroppssjuka kommer att fordras specialistkompetens i allmän internmedicin. Detta torde böra beaktas av socialstyrelsen när den — såsom vi i avsnittet 5.2.3. förutsätter kommer att ske -— framlägger förslag till behörig— hetskrav för vissa sjukhusläkartjänster.
Rehabilitering. Detta område har un- der de senaste åren rönt stor uppmärk- samhet. Vid flera centrallasarett har re- habiliteringskliniker inrättats och ytter- ligare sådana planeras. Medicinalstyrel- sen har förordat, att klinikerna organi— seras som somatiska rehabiliteringskli- niker. Det är emellertid ovisst hur dis- ciplinen slutligen kommer att utformas. Den medicinska rehabiliteringen har nämligen utvecklats från bl.a. neuro- logi, ortopedi och psykiatri. Den har också i det praktiska arbetet nära sam- band med fysioterapi. Sålunda finns vid karolinska sjukhuset en avdelning för fysioterapi och medicinsk rehabilitering och vid Sahlgrenska sjukhuset en av- delning för fysikalisk terapi och medi- cinsk rehabilitering. Även på andra sätt föreligger olikheter mellan landets olika sjukhusavdelningar för medicinsk re- habilitering, t. ex. beträffande andelen sluten och öppen vård och anknytning— en till arbetsvårdens rehabiliterings- verksamhet. Mot bakgrunden härav an-
ser vi det nu vara för tidigt att föreslå specialistbestämmelser för rehabilite- ring. Sådana skulle nämligen kunna komma att binda utvecklingen. Vi räk- nar dock med att rehabilitering inom en nära framtid kommer att intas i spe- cialitetsförteckningen.
Fysikalisk terapi. Fysikalisk terapi, fysioterapi eller fysikalisk medicin, som omfattar sjukgymnastik, arbets- terapi och andra former av fysikaliska övningar och behandlingsmetoder samt därtill ansluten diagnostik av rörelse- organens funktion, är en specialitet i Danmark (fysiurgi), Norge (fysikalsk medisin) och Finland (fysikalisk tera- pi). I Sverige finns dock endast vid Lunds lasarett en organisatoriskt själv- ständig sjukgymnastikavdelning under medicinsk ledning. De olika fysikaliska behandlingsformerna har en stor och växande betydelse och efter hand som utbildningen av sjukgymnaster och ar- betsterapeuter ökar torde allt flera lä- kare bli inkopplade på verksamheten som medicinskt ansvariga. Det är dock ovisst om detta kommer att ske på så sätt att man inrättar organisatoriskt själv- ständiga enheter för fysikalisk medicin. Vi anser därför att tillräckliga skäl f. n. inte föreligger att föreslå fysikalisk me- dicin som specialitet.
Yrkesmedicin och företagshälsovård. För närvarande finns tre yrkesmedi- cinska kliniker och en sådan avdelning inom landet. Dessutom bedrivs yrkes- medicinsk verksamhet vid arbetsmedi- cinska institutet i Stockholm. I betän- kandet Yrkesmedicinska sjukhusenheter — behov och organisation (SOU 1963: 46) uttalades, att behov förelåg av yrkesmedicinska sjukhusenheter både vid regionsjukhusen och vid central— lasarett inom mera industrialiserade områden. Den medicinska verksamhet, som förekommer vid de yrkesmedicins- ka enheterna är mångskiftande. Den be-
drivs ej sällan i lagarbete mellan olika internmedicinska specialister och andra specialister, t.ex. dermatologer.
Inom arbetarskyddsstyrelsen pågår en utredning om företagshälsovårdens framtida utformning. Vi har kännedom om att utredningen behandlat frågan om kompetensen hos de läkare, som skall vara verksamma som industriläka- re eller i övrigt inom företagshälsovår- den. Därvid har diskuterats möjligheten att anordna en gemensam utbildning för dessa läkare och för blivande specia- lister i yrkesmedicin med huvudutbild- ningen förlagd till invärtesmedicinska och yrkesmedicinska kliniker. Utred- ningen har emellertid, enligt vad vi er- farit, ansett att företagsläkarna i stället borde ha en allmänpraktikerutbildning, kompletterad med en särskild yrkes- medicinsk utbildning om ca ett år vid bl. a. yrkesmedicinsk klinik och vid ar- betsmedicinska institutet.
Det synes sålunda vara svårt att nu utforma ett utbildningsprogram som är lämpligt för yrkesmedicinsk verksam- het i både öppen och sluten vård. Yrkes- medicinen synes ej heller vara klart avgränsad mot andra specialiteter. Med hänsyn härtill och i avvaktan på resul- tatet av pågående utredning inom ar- betarskyddsstyrelsen är vi f. n. inte be- redda att föreslå en självständig specia- litet i yrkesmedicin eller företagshälso- vård. Vi kommer i det följande att be- handla yrkesmedicinen i samband med frågan om ett eventuellt införande av grenspecialiteter.
Internmedicinska allergisjukdomar. 1967 års sjukhusförteckning upptar två allergologiska kliniker. Den ena klini- ken är inrättad vid karolinska sjukhu- set. Dess överläkare är samtidigt profes- sor i klinisk dermatologisk allergologi. Vid kliniken behandlas huvudsakligen patienter med allergiska hudsjukdomar. Den andra kliniken är inrättad vid
Sahlgrenska sjukhuset. Dess överläkare är docent i medicin, företrädesvis al- lergologi. Vid kliniken behandlas i förs- ta hand patienter med invärtes aller- giska sjukdomar, framför allt astma. Patienter med dylika sjukdomar be- handlas i övrigt vid både medicinska kliniker och lungkliniker. Vid vissa kli- niker förekommer detta i stor omfatt- ning. Så är exempelvis förhållandet vid medicinska kliniken II vid S:t Görans sjukhus, där överläkaren är docent i invärtesmedicinsk allergologi, och vid medicinska kliniken A i Lund. Lung- kliniker har först under senare år i större utsträckning inrättats vid sjuk- husen. Vid dessa kliniker behandlas nu- mera även ett icke ringa antal astma- patienter. Som exempel härpå kan näm- nas medicinska thoraxkliniken vid ka- rolinska sjukhuset samt lungklinikerna vid akademiska sjukhuset och vid re- gionsjukhuset i örebro.
1 övrigt förekommer allergisjukdomar inom olika specialområden av medici- nen, framför allt inom dermatologi, oto- rhino-laryngologi och pediatrik. Vid vissa kliniker inom dessa specialiteter bedrivs allergologisk sjukvård i bety- dande omfattning.
Internmedicinsk allergologi utgör så- lunda enligt vår mening inte ett om- råde av medicinen, som kan sägas vara väl avgränsat mot andra specialiteter. Dessutom är dess plats i sjukvårdsor- ganisationen f.n. oklar. Vi anser oss därför inte kunna föreslå att internme- dicinska allergisjukdomar införs i spe- cialitetsförteckningen som en självstän- dig specialitet.
Diagnostisk radiologi och röntgen- terapi. I den av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet år 1961 uppgjorda specialitetsförteck- ningen föreslogs bl. a. specialiteten dia- gnostisk radiologi och röntgenterapi. I utbildningskraven för denna specialitet
ingick bl.a. fyra års tjänstgöring vid röntgen— eller röntgendiagnostisk avdel- ning och ett års tjänstgöring vid allmän avdelning av radioterapeutisk klinik. Beteckningen specialist i diagnostisk radiologi och röntgenterapi kan inte an- ses korrekt efter så kort utbildning i röntgenterapi. Eftersom viss röntgen— terapeutisk verksamhet bedrivs vid många röntgenavdelningar i vårt land, synes det önskvärt att läkarna i över- ordnad ställning vid dessa avdelningar har viss utbildning i radioterapi. I ana- logi härmed förefaller det önskvärt, att de överordnade läkarna vid kirurgiska kliniker med förlossningsavdelning har viss utbildning i obstetrik. Det synes oss dock inte lämpligt, att man tillgodo- ser dessa önskemål genom att tillskapa dubbelspecialiteter såsom diagnostisk radiologi och röntgenterapi respektive allmän kirurgi och förlossningar. Om röntgenbehandling skall bedrivas vid vissa röntgenavdelningar, bör kravet på utbildning i röntgenterapi tillgodoses genom särskilda behörighetskrav. Vi an- ser oss därför inte höra föreslå diagnos- tisk radiologi och röntgenterapi som specialitet.
Som framgår av avsnittet 1.4.2.1. och bilaga 5 har några grenspecialiteter en- ligt det nordiska avtalsförslagets regler (3.3.3.) inte anordnats i Danmark och Norge. Dock anses i Danmark kardiolo- gi, medicinska lungsjukdomar och nef- rologi vara grenspecialiteter inom om- rådet för medicin samt ortopedisk ki- rurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi och urologi inom området för kirurgi. Av utbildningskraven framgår, att det i de 5. k. grenspecialiteterna krävs två eller tre års huvudutbildning i medicin re- spektive kirurgi. För specialiteterna in- ternmedicin och kirurgi fordras där- emot fem års utbildning.
De finska bestämmelserna innehåller
följande grenspecialområden, nämligen på området för barnsjukdomar: barn- neurologi; på området för kirurgiska sjukdomar: barnkirurgi, ortopedisk ki- rurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi samt urologi; på området för kvinnosjuk- domar och förlossningar: gynekologisk radioterapi samt på området för neuro— logiska sjukdomar: barnneurologi.
Enligt vår mening bör grenspeciali- teter bara anordnas i de fall, där gren— specialiteten är så intimt knuten till sin huvudspecialitet att för specialistkom- petens i grenspecialiteten ovillkorligen måste fordras sådan kompetens i huvud- specialiteten.
Flera av de specialiteter, som enligt vår mening bör upptas i den nya specia- litetsförteckningen, har genom subspe- cialisering utvecklats från en moder- disciplin. Alla de föreslagna specialite- terna är emellertid så väl avgränsade och inordnade i sjukvårdsorganisatio- nen, att det saknas anledning att inrät- ta dem som grenspecialiteter enligt det nordiska avtalsförslagets regler.
I detta sammanhang vill vi erinra om att flera specialiteter enligt nu gällande bestämmelser får annonseras samtidigt. Förutsättningen för att detta skall vara tillåtet anser vi vara att den, som inne- har kompetens i flera specialiteter, kan vidmakthålla sina kunskaper i de olika specialiteterna. Detta är enligt vår me- ning möjligt endast när fråga är om två specialiteter mellan vilka det föreligger en nära släktskap. Så är fallet beträf- fande t. ex. en huvudspecialitet och den- nas grenspecialiteter. Eftersom vi inte kommer att föreslå några grenspecia- liteter, anser vi att det bör vara tillåtet att tillkännage specialiteterna allmän internmedicin och allmän kirurgi till- sammans med en annan specialitet inom respektive specialitetsgrupp. Till grup- pen invärtes sjukdomar räknar vi så- ledes förutom allmän internmedicin
även endokrinologi, kardiologi, akuta infektionssjukdomar, pneumologi, gas- troenterologi, nefrologi och reumatolo- gi. Till gruppen kirurgiska sjukdomar räknar vi förutom allmän kirurgi även barnkirurgi, handkirurgi, neurokirurgi, ortopedisk kirurgi, plastikkirurgi, tho- raxkirurgi och urologisk kirurgi. För att undvika att utbildningstiden blir alltför lång för den som vill förvärva kompetens i två sådana specialiteter bör i den ena specialiteten fullgjord tjänstgöring få tillgodoräknas för den andra, om tjänstgöringen i fråga ingår i utbildningskraven för jämväl den se- nare specialiteten. Om man från denna utgångspunkt granskar våra förslag till huvud- och sidoutbildning i de aktuella specialiteterna, visar det sig att den sammanlagda utbildningstiden för att förvärva kompetens i två specialiteter ungefärligen motsvarar den som enligt avtalsförslaget krävs för grenspeciali- tet. Den av oss föreslagna ordningen synes sålunda stå i överensstämmelse med den av nordiska arbetsgruppen ut- talade uppfattningen, att den enskilde läkaren bör begränsa sin verksamhet till en enda specialitet, eventuellt med till- lägg av en tillhörande grenspecialitet.
Möjligheten att annonsera två specia- liteter inom en och samma specialitets- grupp synes också böra finnas när det gäller specialiteterna allmän psykiatri samt oto-rhino-laryngologi. Till gruppen psykiska sjukdomar räknar vi förutom allmän psykiatri även barn- och ung- domspsykiatri samt rättspsykiatri. Till gruppen öron—, näs- och halssjukdomar räknar vi förutom oto-rhino-laryngologi även audiologi samt foniatri. Eftersom specialiteterna gynekologisk radioterapi samt kvinnosjukdomar och förlossning- ar är besläktade bör också dessa få tillkännages tillsammans. Likaså bör specialiteten pediatrik få annonseras tillsammans med specialiteten barn- och
ungdomspsykiatri. Anledningen härtill är att barnläkarna ofta handlägger barn- och ungdomspsykiatriska frågor.
Vi anser sålunda, att de specialiteter, som f. n. skulle kunna ifrågakomma som grenspecialiteter, har sådan karak- tär att de bör vara självständiga specia- liteter. Emellertid går utvecklingen på flera områden mot ytterligare speciali- sering och det kan därför i framtiden bli aktuellt att anordna sådana nya spe- cialiteter som grenspecialiteter. Följan- de exempel kan härvid nämnas. Ge- riatrik, långvårdsmedicin och yrkes- medicin kan inrättas som grenspeciali- teter inom området för allmän intern- medicin; de båda förstnämnda också inom området för allmän psykiatri. Barnkardiologi och barnneurologi kan vidare inrättas som grenspecialiteter inom området för pediatrik, rehabilite- ring som grenspecialitet inom område- na för neurologi, ortopedisk kirurgi och allmän psykiatri samt allergologi som grenspecialitet inom områdena för all- män internmedicin, pneumologi, der- matologi och venereologi, ota-rhino- laryngologi jämte pediatrik.
Statens nämnd för läkares vidareut- bildning (3.5.8.3.) bör få till uppgift att föreslå de grenspecialiteter som motive- ras av utvecklingen.
Vi föreslår följande specialitetsför- teckning:
1. anestesiologi
2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik
3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venereologi
4. invärtes sjukdomar: a. invärtes sjukdomar eller allmän in-
ternmedicin b. endokrina sjukdomar eller endokri- nologi . hjärtsjukdomar eller kardiologi . akuta infektionssjukdomar . lungsjukdomar eller pneumologi .matsmältningsorganens medicinska
Puman
sjukdomar eller gastroenterologi
= a...—; .
n—
g. medicinska njursjukdomar eller nefrologi h. reumatiska sjukdomar eller reumato- logi
5. kirurgiska sjukdomar: a. kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi . barnkirurgi . handkirurgi . neurokirurgi . ortopedisk kirurgi . plastikkirurgi . thoraxkirurgi . urologisk kirurgi 6. klinisk laboratorieverksamhet: &. blodgruppsserologi och transfusions- lära . klinisk bakteriologi . klinisk fysiologi . klinisk kemi . klinisk neurofysiologi . klinisk patologi . klinisk virologi 7. kvinnosjukdomar och förlossningar el- ler gynekologi och obstetrik . nervsjukdomar eller neurologi . psykiska sjukdomar: a. psykiska sjukdomar psykiatri b. barn- och ungdomspsykiatri c. rättspsykiatri 10. radiologi: a. röntgendiagnostik b. allmän radioterapi c. gynekologisk radioterapi 11. ögonsjukdomar eller oftalmologi 12. öron-, näs- och halssjukdomar: a. öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi b. hörselrubbningar eller audiologi c. röst- och talrubbningar eller foniatri
:r'aqv-afbn—nb'
aut-amana!
CDC»
eller allmän
Vidare föreslår vi att specialiteterna allmän internmedi- cin, allmän kirurgi, allmän psykiatri samt oto-rhino-laryngologi får tillkän- nages tillsammans med en annan specia- litet tillhörande samma specialitets- grupp,
alt specialiteten kvinnosjukdomar och förlossningar får tillkännages tillsam- mans med specialiteten gynekologisk radioterapi samt
att specialiteten pediatrik får tillkän-
nages tillsammans med specialiteten barn- och ungdomspsykiatri.
3.3.4. Utbildningskrnv i de olika specialiteterna
Enligt det nordiska avtalsförslaget skall huvudutbildningen fullgöras inom den specialitet, vari specialistkompetens söks, och sidoutbildningen inom annan specialitet, som är av betydelse för den sökta kompetensen.
3.3.4J . Nuvarande förhållanden Gällande utbildningskrav i de skilda specialiteterna återfinns i bilaga 4.
13./4.2. Förhållandena i de nordiska länderna
Utbildningskraven i de olika speciali- teterna enligt de nya specialistbehörig- hetsbestämmelserna i Danmark, Norge och Finland redovisas i bilaga 5.
8.3.43. Tidigare diskussion Utbildningskraven enligt det av medi- cinalstyrelsens nämnd för läkares spe- cialistbehörighet år 1961 utarbetade för- slaget till nya specialistbehörighetsbe— stämmelser är publicerade i Svenska Läkartidningen 1962: 59: 209, 424. I motiven till det nordiska avtalsför- slaget framhöll arbetsgruppen, att sido- utbildningen borde fullgöras i vissa angivna obligatoriska discipliner. Ar- betsgruppen ansåg inte, att de nordiska reglerna borde innehålla bestämmelser om vilken sidoutbildning, som borde krävas för varje specialitet, utan det borde ankomma på varje land att självt bestämma härom. Den skillnad i spe- cialistutbildningen i de olika länderna, som härigenom kunde uppkomma, an- såg arbetsgruppen inte vara större än att utbildning som fullgjorts i ett land likväl borde kunna accepteras även i de övriga länderna. Arbetsgruppens förslag
förutsatte sålunda att detaljbestämmel- ser om sidoutbildningen utarbetades på nationell nivå under hänsynstagande till förhållandena i de övriga länderna.
Vid remissbehandlingen av arbets— gruppens betänkande uttalade Svenska landstingsförbundet, att de särbestäm- melser beträffande specialistutbildning- en, som utfärdades för Sveriges del, måste ta hänsyn till de gemensamma regler som utredningen framlagt i sitt förslag till avtal och till den aktuella sjukvårdspolitiska situation och de and- ra förhållanden, som var rådande eller förväntades komma att bli rådande i vårt land. Förbundet fann att det i ut- redningen framlagda förslaget till spe- cialistutbildning för läkare inte inne— höll några moment som stred mot ut- vecklingen på det sjukvårdsområde, som förbundet hade anledning bevaka. Det innehöll fastmer moment av uppen- bart värde för att åstadkomma en kvali- tativ förbättring av denna utbildning och förbundet tillstyrkte därför att för- slaget ratificerades.
3.3.4.4. överväganden och förslag Vårt förslag till fordringar på huvud- och sidoutbildning i varje specialitet redovisas i förslaget till kungörelse om läkares specialistbehörighet m.m. En jämförande översikt mellan dessa krav och dem som nu gäller i Danmark, Finland och Norge återfinns i bilaga 5. De föreslagna fordringarna torde böra kommenteras beträffande några specia- liteter. Inledningsvis vill vi erinra om att vidareutbildningen till specialist in— leds med en allmän utbildningsperiod, vari ingår dels allmänutbildning och dels nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring.
Inom specialitetsgruppen invärtes sjukdomar har föreslagits viss gemen- sam utbildning. Härigenom uppnås kor- tast möjliga utbildningstid för den som
önskar förvärva kompetens i två specia- liteter inom gruppen (3.3.3.4.). Sålunda ingår i utbildningskraven för samtliga specialiteter minst två års tjänstgöring vid medicinsk klinik med undantag av specialiteten akuta infektionsjukdomar, i vilken tjänstgöringen är fastställd till endast ett halvt år. I denna specialitet fordras dock tre års tjänstgöring vid in— fektionsklinik, vilken i viss mån kan anses utgöra en ersättning för den kor- tare tjänstgöringen vid medicinsk kli- nik. Ett halvt års tjänstgöring vid psy- kiatrisk klinik har föreslagits för spc- cialiteterna allmän internmedicin, en- dokrinologi och kardiologi. För de öv- riga i gruppen ingående specialiteterna har vi ansett den föreslagna sidoutbild- ningen mera angelägen än tjänstgöring vid psykiatrisk klinik.
Beträffande gruppen kirurgiska sjuk- domar har vi för alla specialiteter utom neurokirurgi föreslagit en gemensam basutbildning i allmän kirurgi om två år för att bl. a. tillgodose önskemålet om en större integration mellan de kirurgis- ka specialiteterna. För specialiteten handkirurgi får dock upp till ett år av denna tid fullgöras vid ortopedisk, orto- pedisk-kirurgisk eller plastikkirurgisk klinik.
För specialiteter med betydande ope— rativ verksamhet, dvs. specialiteterna inom gruppen kirurgiska sjukdomar samt specialiteterna gynekologi och obstetrik samt oto-rhino-laryngologi,har vi ansett det nödvändigt med obligato- risk sidoutbildning i anestesiologi. Även i fortsättningen kommer nämligen anes- tesier ofta att ges under överinseende av den opererande läkaren, eftersom anestesiolog ej kommer att kunna när- vara vid varje operation. Ett visst an- svar för anestesin kommer i sådant fall att åvila operatören, som därför måste kunna ingripa vid eventuella kompli- kationer. Vi anser att en läkare under
sex månaders tjänstgöring vid anestesi- avdelning bör kunna förvärva tillräck- lig erfarenhet för att vara i stånd att be- mästra de vanligaste akuta anestesi- komplikationerna.
Beträffande specialiteterna klinisk bakteriologi och klinisk virologi bör, efter prövning av statens nämnd för läkares vidareutbildning (3.5.8.3.), tjänstgöring vid vissa speciallaborato- rier få tillgodoräknas såsom huvudut- bildning.
Svenska patologförbundet har föror- dat sex månaders tjänstgöring vid kli- nisk-cytologiskt laboratorium som obli- gatorisk utbildning i specialiteten kli- nisk patologi. För närvarande finns dock inte tillräckligt många utbildnings- platser vid dessa laboratorier. Vi har därför ej ansett oss kunna föreslå att ett sådant krav införs. Eftersom klinisk- cytologiskt laboratorium är att anse som patologisk specialavdelning, bör dock tjänstgöring vid sådant laboratorium in- till en tid av ett är få tillgodoräknas som huvudutbildning i klinisk patologi.
I sidoutbildningen för specialiteterna allmän psykiatri och rättspsykiatri in- går enligt våra förslag ett halvt års tjänstgöring vid neurologisk eller neuro- kirurgisk klinik. Om ett stort antal psy— kiatrer snabbt behöver utbildas, kan brist på utbildningsplatser vid neurolo— giska och neurokirurgiska kliniker tän- kas uppkomma. Vid sådant förhållan- de bör i enlighet med våra förslag i av- snittet 3.5.8.3. statens nämnd för läkares vidareutbildning kunna anordna sär- skilda kurser i neurologi som ersättning för tjänstgöring vid neurologisk eller neurokirurgisk klinik.
Svenska radiologförbundet har utta- lat att sex månaders tjänstgöring vid gynekologisk avdelning av radiotera- peutisk klinik obligatoriskt bör ingå i sidoutbildningen för specialiteten all- män radioterapi. Förslaget synes oss
inte tillräckligt motiverat på grund av den gynekologiska radioterapins spe- ciella karaktär.
Vi föreslår att utbildningen i de skil- da specialiteterna skall omfatta de tjänstgöringar, som anges i förslaget till kungörelse om läkares specialistbehö- righet m.m.
3.3.5. Undervisning och studier Enligt det nordiska avtalsförslaget skall tjänstgöring vid sjukhus av kategori I (3.5.2.) kombineras med på lämpligt sätt anordnad systematisk undervisning.
33.51. Nuvarande förhållanden Som framgår av avsnittet 1.3.2.1. ingår ingen systematisk undervisning i nuva- rande specialistutbildning. Däremot an- ordnas frivilliga vidareutbildningskur- ser samt viss annan utbildning (1.3.2.3.).
3.3.5.2. Förhållandena i. de nordiska länderna
I Danmark krävs att den blivande spe- cialisten under ett år av huvudutbild- ningen varit anställd på en s. k. under"- visningstjänst vid avdelning, som en- sam eller i samarbete med andra avdel- ningar (institutioner) genomför ett av sundhedsstyrelsen godkänt undervis- ningsprogram, samt att anställningen va- rit kontinuerlig. I vissa specialiteter fordras dock mer än ett års anställ- ning på undervisningstjänst; tiden upp- går maximalt till två år. I dessa fall är den kontinuerliga anställningen upp- delad i perioder om ett halvt år, som skall fullgöras vid olika avdelningar el- ler grupper av avdelningar. Vidare ford- ras att läkaren samtidigt med anställ- ningen på undervisningstjänst deltar i anordnad undervisning. Detta krav gäl— ler dock inte i specialiteter, vari årligen utbildas ett litet antal läkare. I dessa specialiteter får läkarna delta i under-
visningen utan att de samtidigt är an- ställda på undervisningstjänst.
Undervisningen i de olika speciali- teterna omfattar sammanlagt 120 tim— mar och är organiserad på följande sätt. I vissa specialiteter sker under- visningen helt vid de s.k. undervis- ningsavdelningarna, som själva ombe- sörjer undervisningen med biträde av tillkallade lärarkrafter. I andra specia- liteter är undervisningen vid sådan av- delning kombinerad, vilket innebär att läkaren samtidigt med anställningen på undervisningstjänst under ett begränsat antal timmar deltar i kurser som arran- geras utanför avdelningen. I speciali- teter med ett litet årligt antal utbild- ningssökande läkare hålls vart annat eller vart tredje år kurser, som är öppna för läkare som är eller varit anställda på undervisningstjänst. Dessa och öv- riga i undervisningen ingående kurser är som regel centraliserade till Kö- penhamn men i enstaka fall till Århus. Kurserna är antingen weekend-kur- ser eller uppdelade på enstaka timmar och omfattar mellan åtta och tolv del- tagare.
Undervisningen organiseras av de olika specialistföreningarna och admi- nistreras av dessa i samarbete med de särskilda undervisningsavdelningarna.
De läkare, som deltar i centraliserade kurser, erhåller traktamentsersättning och i förekommande fall reseersättning. I undervisningen medverkande lärare uppbär särskild ersättning.
Specialistnämnden har bestämt att undervisningsprogrammen skall omfatta följande.
1. Övervakad undersökning och behand— ling av patienter på vårdavdelning och eventuellt på poliklinik, t. ex. så att re— servelaegen upprättar undersöknings- och behandlingsprogram för ett begränsat antal av avdelningens patienter.
2. Deltagande i konferenser, som för- utom rutinkonferenser om patientbehand-
ling bör omfatta litteraturmöten och kon- ferenser om vederbörande avdelnings lö- pande forskning.
3. Systematisk undervisning under 60 timmar per halvår med undantag av som- marmånaderna. Undervisningen skall avse både teoretiska och kliniska ämnen. Det skall finnas ett program, som anger undervis- ningens fördelning på timmar. En lämplig balans mellan teori och klinik bör efter- strävas. Vidare bör ett mindre antal ämnes- kretsar behandlas grundligt och varje äm- neskrets samlat.
4. Träning i användandet av medicinsk litteratur, vari ingår att reservelaegen bör visa sin färdighet på området genom att utarbeta en översikt på grundval av litte- raturstudier.
I Finland är den systematiska under- visningen under förberedelse.
I Norge fordras att sjukhus eller sjuk- husavdelningar tillhörande kategori I har ett löpande, av läkarföreningens centralstyrelse godkänt undervisnings- program. Detta krav har emellertid än— nu inte trätt i kraft. Vidare har central- styrelsen befogenhet att i samråd med specialistkommittéerna och de medicins- ka fakulteterna bestämma att i utbild- ningen för specialiteter, där så anses nödvändigt eller ändamålsenligt, skall ingå krav på deltagande i obligatoriska kurser.
3.3.5.3. Tidigare diskussion Den nordiska arbetsgruppen fann det vara viktigt, att sjukhustjänstgöringen under vidareutbildningen till specialist kompletterades med systematisk under- visning och studier. Härom anförde ar- betsgruppen följande. Redan nu meddelas på de flesta sjukhus undervisning i form av dagliga konferen- ser inom de olika specialiteterna och i förekommande fall överläggningar med fö- reträdare för andra specialiteter. Denna form" av undervisning bör stimuleras och ges ökad betydelse vid alla sjukhus, där vi- dareutbildning äger rum. Emellertid kan sjukhustjänstgöringen med endast denna form av undervisning icke anses ge till- räckliga garantier för att erforderlig kom-
emt _,_______ a.—
. .._._ m..:
petens uppnås. Systematisk undervisning bör därför införas. — Huvudinnehållet i den systematiska undervisningen bör vara av klinisk-vetenskaplig art men de aspek- ter, som de teoretiska medicinska discipli- nerna erbjuder, bör inbyggas i undervis- ningen genom deltagande i lämplig ut- sträckning av lärare från dessa ämnesom— råden. — Den systematiska undervisning- en bör såvitt möjligt meddelas under vi- dareutbildningen vid sjukhusen av kate- gori I och dessa sjukhus bör för ändamålet förses med tillräckliga resurser i form av lärare, laboratorier och hiblioteksservice. I den mån akademiska lärare deltager i un- dervisningen bör denna tjänstgöring få in— gå i deras undervisningsskyldighet. Även för dem, som tjänstgör vid vidareutbild- ningssjukhus av kategori Il, bör det ska- pas möjligheter att deltaga i undervisning- en. —— På vilket sätt den systematiska un- dervisningen bör organiseras är beroende på såväl de lokala förhållandena som de olika specialområdena. För att tillgodose de kliniskt-vetenskapliga aspekterna är det dock nödvändigt att undervisningen knytes till sjukhus, som i erforderlig utsträckning har tillgång till lärare, patientmaterial och servicespecialiteter samt resurser för teore- tisk undervisning. — Undervisningen i vad avser de kliniskt—vetenskapliga aspekter— na inom vederbörande specialitet bör i vä- sentlig grad kunna meddelas av läkare, an- ställda vid sjukhusen ifråga. Däremot bör undervisningen såvitt gäller de medicinskt— teoretiska disciplinerna äga rum i nära an— slutning till vetenskapliga institutioner. Det torde bli erforderligt att ordna denna un- dervisning och sådan, som avser särskilda undersökingsmetoder eller specialområden inom specialiteten, gruppvis för flera spe- cialiteter eller sjukhus och meddela under— visningen i form av kurser eller reguljär undervisning. — Det bör övervägas, om icke kurser i de olika ämnena eller i varje fall vissa av dem skulle kunna göras i nordisk regi och cirkulera mellan länder- nas nndervisnings- och centralsjukhus, i synnerhet när fråga är om starkt speciali- serade fackområden, som endast sökes av få blivande specialister, och där högt kva- lificerade utbildningscentra endast finnes i ett eller två av de nordiska länderna. — Det bör ankomma på staten och sjukhushu- vudmännen att vidta sådana åtgärder, att ifrågavarande undervisning göres möjlig. Härvid bör bl. a. beaktas behovet av sär- skilda lärartjänster eller lärararvoden och
de speciella undervisningsanordningar som kan bli erforderliga liksom att staten och sjukhushuvudmännen bör ställa sig välvil- liga till ansökan om ledighet med lön och vikarie, när utbildningssökande lärare önskar deltaga i undervisningen. — Det skisserade undervisningssystemet bör kun- na organiseras antingen av regeringarna genom deras medicinalstyrelser (motsvaran- de) eller de akademiska läroanstalterna eller de vetenskapliga specialistföreningar- na eller av samtliga dessa instanser i sam- råd. Varje land bör avgöra vilken organisa— tion som är den lämpligaste. En viss in- stans bör dock ha ansvaret för organisa— tionen av utbildningen, och denna instans bör få erforderliga resurser för ändamålet.
Remissmyndigheterna hälsade med tillfredsställelse förslaget om införande av systematisk undervisning. I flertalet yttranden underströks att undervisning- en krävde ökade undervisningsresurser, i första hand lärare. Medicinalstyrelsen anförde att sådan undervisning borde innefatta såväl en kontinuerlig under- visning med anknytning till sjukvårds- arbetet (sjukhuskonferenser, undervis- ningsronder, lokala kurser etc.) som kongresser och fackmöten eller korta kurser av rikskaraktär eller nordisk ka- raktär. För vissa moment av undervis- ningen kunde det därvid bli nödvän- digt med en försöksverksamhet, innefat— tande jämväl nya undervisningsmeto- der. Givetvis borde alla resurser inom undervisningsområdet i görligaste mån samordnas. En systematisk undervisning under specialistutbildningen skulle komma att ställa stora krav ej en- dast på tillräckligt antal lärare och and- ra resurser utan även på den praktiska sjukvården och sjukvårdshuvudmännen. Universitetskanslersämbetet utgick ifrån att den systematiska undervisningen i huvudsak skulle meddelas vid undervis- ningssjukhusen. Endast där, ansåg äm- betet, torde finnas de kvalificerade lä- rare, som skulle kunna ge utbildning av klinisk-vetenskaplig art samt ge de medi— cinskt teoretiska aspekter, som erford-
rades. Ett realiserande av förslaget torde enligt ämbetet förutsätta en förstärkning av de medicinska fakulteternas lärar- resurser. Ansvaret för organisationen av den systematiska undervisningen borde vidare enligt ämbetet helt läggas på uni- versitetsmyndigheterna. Medicinska fa- kulteten i Uppsala och Sveriges läkar- förbund ville att en försöksverksamhet på området skulle igångsättas. Medicins- ka fakulteten i Lund betonade också be- hovet av större laboratorier, förbättrad biblioteksservice och flera undervis- ningslokaler. De nuvarande undervis- ningssjukhusen var enligt fakulteten mest lämpade som centraler för under- visningen, som borde kunna samordnas av en kommitté knuten till universitets- kanslersämbetet. Medicinska fakulteten vid karolinska institutet framhöll att man torde böra räkna med att en genom- gång av hela kunskapsstoffet för de oli- ka specialiteterna måste ske på ett år, eftersom flertalet blivande specialister inte kunde beredas plats vid universi- tetssjukhus under längre tid. Svenska stadsförbundet ville kraftigt understry- ka att anordnande av speciell vidareut- bildning av läkare vid kommunala sjuk- hus var en förhandlingsfråga mellan sta- ten och sjukvårdshuvudmännen. Därvid framhöll förbundet att sjukvårdshuvud- männen ansåg att vidareutbildning av läkare var en statlig angelägenhet.
I en vid det andra nordiska medicins- ka undervisningsmötet i Göteborg (okto- ber 1966) antagen resolution behandla- des frågan om systematisk undervis- ning. I resolutionen framhölls bl. a. föl- jande.
Specialistutbildningens utformning har i de skandinaviska länderna av gammalt präg— lats av en nära anknytning av denna ut- bildning till praktiskt kliniskt arbete. Handledning av erfarna lärare på olika nivåer under läkarens tjänstgöring måste även i framtiden bli det väsentliga in- slaget i vidareutbildningen med syfte att
även inprägla ett vetenskapligt tänkesätt. Den medicinska vetenskapens snabba ut— veckling och de resulterande tekniskt komplicerade undersöknings— och behand- lingsmetoderna kräver nu en komplettering med en systematisk undervisning. Denna kan ges som relativt korta, koncentrerade kurser, av vilka de blivande specialisterna bör genomgå ett visst antal under sin vi- dareutbildning. Förutom kursverksamheten ankommer det på de olika undervisnings- centra att anordna planmässigt uppbyggda, löpande serier av föreläsningar, demonstra- tioner och seminarier, till vilka läkarna i en ort eller ett större område kan samlas. Dessa två former av systematisk undervis- ning kompletterar varandra. Vidare bör övriga undervisningstillfällen (sjukhus- eller klinikkonferenser, staff-meetings, in- stitutionsmöten, läkarförcningarnas före- läsningsserier, gästföreläsningar) utnyttjas genom en samordning med övrig under— visning inom vidareutbildningens ram. — Undervisningen bör gå utöver den kurativa medicinens sfär för att omfatta också före- byggande och hälsovårdande åtgärder. Vi- dareutbildningen kan bl. a. därigenom bi- draga att skapa förståelse för samhälleliga och mänskliga problem i den medicinska verksamheten.
3.3.5.4. överväganden och förslag
I detta avsnitt kommer vi att framlägga förslag om systematisk undervisning. Det synes oss lämpligt uppdela de olika typer av undervisning och studier, som ingår i den fortsatta medicinska utbild- ningen, på följande sätt:
a) undervisning och handledning un- der arbetet i sjukvården,
b) systematiska kurser och självstu- dier samt
0) övrig informations-, undervisnings- och studieverksamhet.
a) Undervisning och handledning under arbetet i sjukvården
Härmed avser vi den dagliga tillsyn, handledning och kontroll, som varje överordnad sjukhusläkare normalt ut- övar beträffande sina underordnade lä- kare. Härutöver bör vid alla sjukhus av
kategori I och II anordnas regelbundna konferenser och möten för dels läkare inom kliniken (t. ex. diskussioner av ak- tuella fall samt behandlingsprinciper, redogörelser för efterundersökningar och litteraturgenomgångar), dels läkare vid två eller flera kliniker eller avdel— ningar (t. ex. diagnostiska ronder) och dels läkare verksamma inom hela sjuk- huset och dess upptagningsområde.
b) Systematiska kurser och självstudier
Av skäl som i det följande anges bör den systematiska undervisningen under spe- cialistutbildningen organiseras som dels planlagda självstudier och dels ett antal korta heltidskurser, förlagda till såda- na sjukhus som har tillräckliga resurser härför. Kurserna bör avslutas med kun- skapskontroll (3.3.6.). Enligt våra förslag i avsnittet 3.5.2.4. bör undervisnings- sjukhusen och i princip ett s. k. central- lasarett i varje sjukvårdsområde klassi- ficeras som kategori I. Detta innebär dock inte att resurserna för systematisk undervisning förutsätts vara lika stora vid alla sjukhus av denna kategori. Lä- karstaherna vid de skilda sjukhusen kommer nämligen att variera i fråga om storlek och sammansättning samt där- med också tillgången på kvalificerade lärare för undervisningen. 'Vidare kom- mer sjukhusen inte att vara lika välut- rustade i fråga om lokaler, laboratorier, biblioteksservice och tekniska hjälpme— del för undervisning. De av oss ställda kraven på kategori I-sjukhus innebär att dessa sjukhus visserligen kommer att ha tillfredsställande resurser för den ti- digare nämnda undervisningen och handledningen under arbetet i sjukvår- den men inte för den systematiska un- dervisningen. För att bereda alla blivan- de specialister inom de olika specialite- terna likvärdig undervisning torde det därför vara lämpligt att den systematis- ka undervisningen ges i form av kurser,
som förläggs till sjukhus med för ända- målet erforderliga resurser, företrädes- vis undervisningssjukhus.
Den systematiska undervisningens vo- lym diskuterades inte av den nordiska arbetsgruppen. Enligt vår mening är det i och för sig inte heller mängden av un- dervisning i olika former, som är helt avgörande för bedömningen av vidare- utbildningen, utan vilket kunskaps- och erfarenhetsmässigt resultat som erhålls av den samlade, av teori och praktik be— stående läkarutbildningen. Här spelar kunskapsprövningen en viktig roll.
I Danmark har som en allmän rikt— linje undervisningens omfattning fast- ställts till 120 timmar för varje blivande specialist. Denna undervisningsvolym beräknad som föreläsningar anser vi tills vidare vara rimlig. Undervisningen bör avse de väsentligaste delarna av respektive ämnen och fördelas på ett bestämt antal kurser, som var och en omfattar ett visst antal timmar. De lä- kare, som antas till en kurs, bör förbe- reda sig genom självstudier enligt an- visningar och delvis med studiematerial från kursledningen. Det måste nämligen understrykas, att den kursbundna un- dervisningen framför allt måste bygga på läkarnas självverksamhet. Kurserna riktar in studierna och innebär bl.a. avancerad tillämpning, genomgång av viktiga nyheter m.m. För att tid skall finnas för demonstrationer, praktiska övningar och självstudier bör det dag- liga antalet föreläsningar ej vara för stort. Undervisningens former bör vara utbytbara enligt de regler som gäller vid universiteten. Föreläsningstimmar bör således kunna ersättas av annan bunden undervisning i form av demonstrationer och praktiska övningar. Dessutom bör tid beräknas för enskilda förberedelser och grupparbete. Slutligen måste tid för kunskapskontroll avsättas.
Eftersom de som deltar i den kurs-
bundna systematiska undervisningen måste vara lediga från sina sjukhus- tjänster, torde det med hänsyn till sjuk- vården inte vara lämpligt att kurserna pågår under längre tid än högst en vec- ka. Om undervisningen beräknas mot- svara fyra till fem föreläsningar per dag, kommer under en femdagarskurs att meddelas 20 till 25 timmar föreläsningar eller därmed jämförbar undervisning. För undervisning motsvarande 120 före- läsningstimmar krävs sålunda sex vec- kolånga kurser eller, om kurserna är av kortare längd, ett större antal kurser.
Antalet deltagare per kurs måste av- passas så att demonstrationer och prak— tiska övningar kan äga rum. Antalet bör därför i allmänhet inte överstiga 25. Det torde också vara ändamålsenligt att läg- ga upp kurserna på olika sätt beroende på undervisningens innehåll. Bindande regler bör därför inte uppställas i detta avseende.
c) Övrig informations-, undervisnings- och studieverksamhet
I syfte att vidmakthålla och fördjupa sin yrkesskicklighet och förvärva kun- skap om nya vetenskapliga, tekniska och praktiska framsteg inom medicinen bedriver många läkare omfattande själv- studier. Viss informations- och under- visningsverksamhet äger rum i regi av bl. a. läkarsammanslutningar. Verksam- heten, som delvis stöds av statliga och kommunala myndigheter, omfattar bl. a. föreläsningar eller föreläsningsserier, speciella kurser med vetenskaplig eller praktisk inriktning, kongresser och mö- ten för vetenskapliga förhandlingar samt studieresor. Denna aktivitet är av mycket stor betydelse och bör därför utvidgas, bl.a. genom att man i högre grad än hittills använder moderna kom— munikations- och undervisningsmeto- der. Härför fordras dock ett ökat stöd från samhällets sida.
Under senare år har vidareutbild- ningskurser hållits på de skilda univer- sitetsorterna. De har varit organiserade på olika sätt. Vissa lokala kurser har ägt rum i form av kvällsföreläsningar varje vecka under en större eller mindre del av terminen. Andra kurser har varit öppna för deltagare från hela landet och omfattat en vecka eller ett veckoslut. Kurserna har också haft olika syften. Vissa av dem har varit mycket starkt specialiserade och skulle ej utan vidare kunna inpassas i den tidigare diskute- rade kursbundna undervisningen för specialister. Sådana kurser är dock även i fortsättningen nödvändiga för medi- cinens utveckling och medel bör därför beräknas för dessa.
Vi föreslår sålunda att varje blivande specialist under huvudutbildningen skall genomgå systematisk undervisning i en omfattning som bör motsvara ca 120 timmar föreläsningar. Undervis- ningen skall fördelas på ett visst antal kurser, som tillsammans motsvarar sex veckolånga kurser. Antalet kursdeltaga- re bör i allmänhet ej överstiga 25 per kurs. Kurserna skall förberedas genom självstudier enligt anvisningar från kursledningen och undervisningen bör avse de väsentligaste delarna av respek- tive ämnen. Förutom föreläsningar bör demonstrationer och praktiska övningar äga rum under kurserna. Vi föreslår vidare, att statens nämnd för läkares vidareutbildning (3.5.8.3.) skall admini- strera den systematiska undervisningen.
3.3.6. Kunskapskontroll
Enligt det nordiska avtalsförslaget skall prövning i någon form ha skett av att den, som erhåller specialistkompetens, förvärvat för ändamålet erforderliga kunskaper.
3.3.61. Nuvarande förhållanden Ingen kunskapsprövning fordras enligt
nu gällande specialistbehörighetsbe- stämmelser (1.3.2.1.).
3.3.6.2. Förhållandena i de nordiska län- derna
I avsnittet 1.4.2.1. har vi redogjort för de nya i Danmark, Finland och Norge meddelade specialistbestämmelserna. Av redogörelsen framgår att inget kunskapsprov förekommer i Danmark men att sådant krävs enligt de finska och norska reglerna. Det bör dock ob- serveras att bestämmelsen om specialist- prov ännu inte trätt i kraft i Norge. Vad gäller den i Finland tillämpade ordningen vill vi utöver vad som fram- går av redogörelsen lämna följande upp- lysningar. Fr.o.m. den 1 januari 1962 fordras för erhållande av specialisträt- tigheter, att vederbörande avlagt god- känd specialistexamen. Sådan äger rum tre gånger om året i Helsingfors, två under vårterminen och en under höst— terminen. Prövningen är skriftlig och får genomgås tidigast under specia- listutbildningens sista år. En särskild nämnd utarbetar i provet ingående frå- gor samt bedömer svaren å dessa. Nämn- den kan påfordra att det skriftliga pro- vet kompletteras med muntligt förhör. Den, som avlagt godkänd examen, er- håller betyg häröver. I nämnden ingår som ledamöter f. n. två till tre lärare — professorer eller docenter inom respek- tive fack. I praktiken utarbetar två examinatorer frågorna och bedömer de avgivna svaren. Examinatorerna repre- senterar i växlande kombinationer skil- da universitet. Examinatorerna ersätts för sin medverkan genom att varje exa- minand har att erlägga 20 mark till var- je examinator, vartill i förekommande fall kommer stämpelavgift om 15 mark för betyget. Den obligatoriska utgiften för examinanden är sålunda 55 mark. Under åren 1964—1966 deltog 106, 133
respektive 139 läkare i examen, varav 8, 14 och 22 blev underkända.
För några specialområden, t. ex. barn- sjukdomar och radiologi, har kraven för att få avlägga specialistexamen publi- cerats. På området för barnsjukdomar har t. ex. fordrats:
1. studium av någon av de mera omfattan- de läroböckerna i pediatrik; 2. att under 3 år tagit del av innehållet i 3) två av följande internationella pe- riodiska publikationer i pediatrik, varav en tysk och en engelsk, nämli- gen Pediatrics, Journal of Pediatrics, American Journal of Diseases off Children, Archives of Disease in Childhood, Archiv fiir Kinderheil- kunde, Monatschrift fiir Kinderheil— kunde och Zeitschrift fiir Kinderheil— kunde, b) Annales Paediatriae Fenniae och Acta Paediatrican, c) tidskriften Duodecim samt (I) Yearbook of Pediatrics.
På området för radiologi har krävts:
1. studium av
a) Schinz-Baensch-Uhlinger; Lehrbuch d. Röntgendiagnostik (med komplet— terande delar) eller alternativt Chanks—Kerley: Text-Book of X- Ray Diagnosis,
b) Janker—ROSSmann: Grundriss d. Rönt- gentherapie, Springer-Verlag, Fuchs: Röntgentherapie, Urban & Schwar— zenberg, samt Quimby: Safe Handling of Radioactive lsotopes in Medical Practice, New York 1960;
2. att under 3 år tagit del av innehållet i följande tidskrifter, nämligen Fort— schritte a.d. Geb. d. Röntgenstr., Acta radiologica, British Journal of Radiology samt Radiology.
3.3.6.3. Tidigare diskussion Enligt de av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet år 1961 föreslagna specialistbehörighetsbestäm- melserna skulle läkaren efter avslutad utbildning genomgå särskild kunskaps- prövning. Nämnden framhöll att kravet på kunskapsprövning framkommit mot bakgrunden av det varierande värdet av de praktiska sjukhustjänstgöringarna
universitetsklinisk tjänstgöring på grund av otillräckligt antal utbildnings- tjänster. Den tidigare principen med enbart hopsummering av olika sjukhus- tjänstgöringar för vinnande av specia- listkompetens innefattade enligt nämn- dens mening inte tillräcklig garanti för att vederbörande tillägnat sig nödvän- diga kunskaper. Kunskapsprövningen borde, ansåg nämnden, anförtros åt un- dervisningsmyndigheterna. Den egentli- ga examinationen av blivande specia- lister var en fråga, som intimt samman- hängde med läkarutbildningen över hu- vud taget och med den vidareutbildning för specialister, vilken nämnden fann påkallad och som naturligen borde kny- tas till undervisningssjukhusen. Vid des- sa stod erfarna examinatorer till förfo— gande och dessa kunde förutsättas dispo- nera ett tillräckligt kliniskt material för den praktiska prövningen. Nämnden förordade därför i princip att för varje medicinsk fakultet eller högskola och för varje specialitet skulle av universi- tetskanslern utses helst två specialist- examinatorer att för en period om fyra är gemensamt förrätta kunskapspröv- ningen. Det syntes nämnden böra an- komma på kanslern att närmare utfor— ma denna kunskapskontroll. Åt kanslers— ämbetet borde vidare överlämnas den inom nämnden väckta frågan på vad sätt en likformighet i bedömningen av de specialistsökande skulle kunna åstad— kommas. Över genomgången godkänd prövning skulle intyg utfärdas. Kun- skapsprövningen borde i princip om— fatta alla blivande specialister. Dispens- möjligheter borde dock föreligga för särskilt kvalificerade, t.ex. då veder- börande på tillfredsställande sätt doku- menterat sig genom vetenskapliga arbe- ten eller lärarverksamhet inom discipli- nen. Denna dispensrätt borde ligga hos nämnden, där ärendet slutgiltigt skulle
avgöras. Specialistexaminatorerna för- utsattes komma att erhålla ekonomisk gottgörelse för uppdraget att medverka i kunskapsprövningen. De blivande spe- cialisternas deltagande i kostnaderna för denna verksamhet genom en sär- skild examensavgift kunde enligt nämn- den diskuteras.
Vid remissbehandlingen av nämndens förslag framhöll universitetskanslern, att han på grundval av den föreliggan- de utredningen inte var beredd att ta ställning till frågan om kunskapspröv- ning borde anordnas eller på vad sätt en dylik prövning lämpligen borde ut- formas och organisatoriskt genomföras. Den av nämnden föreslagna organisato- riska utformningen ansåg han sig dock inte kunna tillstyrka. De medicinska lä- roanstalterna tillstyrkte att kunskaps- kontroll skulle införas. Vad gällde for- merna för prövningen ansåg medicinska fakulteten i Uppsala att det fordrades enhetlighet beträffande kunskapskraven inom varje specialitet och likvärdighet mellan de olika specialiteterna samt en god säkerhet hos de använda prövnings- metoderna. För detta ändamål borde man för flertalet specialiteter organise- ra examinationen med för riket gemen- samma kommittéer. Lärarkollegiet vid medicinska högskolan i Umeå ifråga- satte om inte en central, för riket ge- mensam examinationskommitté skulle tillförsäkra en större enhetlighet i be- dömningen än vad systemet med regio- nala examinatorer tillät. Svenska lands- tingsförbundet ställde sig mycket tvek- samt till förslaget om kunskapskontroll och Svenska stadsförbundet ansåg för- slaget ej påkallat.
I en vid det första nordiska undervis— ningsmötet i Helsingfors (februari 1964) antagen resolution uttalades, att de me- dicinska fakulteterna och högskolorna hade en väsentlig och växande uppgift att fylla inom vidareutbildningen och
att läroanstalterna således borde påta sig en huvudroll vid planläggningen och genomförandet av denna utbildnings teoretiska och vetenskapliga del samt att deras lärare också borde biträda vid den nödvändiga prövningen av utbild- ningsresultaten inom de skilda speciali- teterna.
Den nordiska arbetsgruppen uttalade i sitt betänkande, att det var önskvärt att någon form av prövning av den vida— reutbildade läkarens kvalifikationer skedde. Detta för att säkerhet skulle er- hållas att den blivande specialisten för- värvat erforderliga kunskaper. Skäl syn- tes enligt arbetsgruppen ej föreligga att framlägga närmare förslag beträffande formerna för kunskapsprövningen, i den mån sådan kom till stånd i de olika länderna. Det i Finland anordnade prövningsförfarandet ansåg arbetsgrup- pen dock motsvara de krav, som borde uppställas, och kunna tjäna till vägled- ning vid införande av examination i övriga länder.
Remissinstanserna accepterade med tillfredsställelse arbetsgruppens förslag om kunskapsprövning. Universitets- kanslersämbetet fann det naturligt, att lärarna vid de medicinska fakulteterna medverkade häri. Universitetsmyndig- heterna borde därför få tillfälle att delta i organisationen av kunskapskontrollen. Medicinska fakulteten i Uppsala fram- höll, att en absolut förutsättning för att specialistexamen skulle accepteras var att examinationsproceduren gjordes rättvisande och rimlig och allsidigt be- lyste alla de sidor av en läkares kun- skaper och färdigheter som behövdes för specialistverksamheten. Medicinska fakulteten i Lund föreslog att kunskaps- prövningen skulle bli en nationell an- gelägenhet. Den borde enligt fakulteten kunna skötas av en nämnd inom varje specialitet.
I en vid det andra nordiska under-
visningsmötet i Göteborg (oktober 1966) antagen resolution hette det att inom vidareutbildningen till specialist en kunskapskontroll i någon form syntes nödvändig, antingen ansluten till den systematiska undervisningens kurser el- ler förlagd i vidareutbildningens slut- fas eller som en kombination av båda dessa möjligheter. Den kunskapskon- troll som prövades i Finland kunde, sa— des det, ge vägledning för ytterligare försök.
3.3.6.4. överväganden och förslag Vi ansluter oss till den nordiska arbets- gruppens uppfattning att prövning i nå- gon form bör ske av den vidareutbil— dade läkarens kvalifikationer. Målsätt- ningen för en sådan prövning bör vara att bedöma, om läkarens kunskaper är tillräckliga för hans verksamhet som specialist. Något behov av en betygsgra— derad kunskapskontroll torde således inte föreligga. I bilaga 3 diskuterar vår expert, professorn Gunnar Ström, olika former för specialistexamination med utgångspunkt från förhållandena i USA. Flera alternativ kan således ställas upp, t.ex. ett flertal mindre examinationer i anslutning till de i avsnittet 3.3.5.4. föreslagna kurserna eller en enda avgö— rande examination, som skulle tillåta lä— kare att klara specialistexamen helt på grundval av självstudier och praktisk sjukhusverksamhet utan deltagande i de föreslagna kurserna. Som ytterligare al- ternativ nämns ett specialsystem för vetenskapligt särskilt kvalificerade lä- kare (t.ex. lärare vid undervisnings- sjukhus).
Eftersom vi föreslår att den systema- tiska undervisningen skall ges i form av kurser, synes det lämpligt att kunskaps- kontroller organiseras i anslutning till kurserna. Kursledaren bör svara för kun— skapskontrollen i anslutning till kursen men det bör åvila statens nämnd för
läkares vidareutbildning (3.5.8.3.) att tillse att största möjliga enhetlighet be- träffande kunskapskraven kommer att råda både mellan de olika kurserna i samma specialitet och mellan kurserna i olika specialiteter.
För att kontrollsystemet skall få önsk- värd flexibilitet bör dispensmöjligheter finnas, t.ex. i de fall då en läkares skicklighet inom den aktuella speciali- teten är otvetydig och minst likvärdig med den, vartill utbildningsbestämmel- serna syftar, men då han av särskilda skäl varit förhindrad att delta i alla kurser som fordras i specialiteten.
Vi har i avsnittet 3.3.5.4. framhållit, att undervisningen jämte självstudier- na bör omfatta de väsentligaste delar- na av respektive ämne. Om så sker bör även kunskapskontrollen i form av för- hör i anslutning till kurserna kunna in- nefatta de viktigaste ämnesavsnitten. Det torde därför inte vara nödvändigt att dessutom anordna en samlad exami- nation som krav för specialistbehörig- het. Vi anser det önskvärt, att alla bli- vande specialister genomgår de före- slagna kurserna, och föreslår därför ej alternativet att en enda stor examina- tion skulle ersätta kursförhören.
I detta sammanhang vill vi erinra om att vi i avsnittet 3.2.3. föreslagit att en ny medicinsk examen —- läkarexamen — skall avläggas efter allmänutbild- ningen vid medicinsk och kirurgisk kli- nik. Denna examen kan sägas inleda den egentliga specialistutbildningen och in- nebär en garanti för att den blivande specialisten vid sin fortsatta läkartjänst- göring har tillfredsställande grundkun- skaper i dessa ämnen. Kombinationen av läkarexamen och förhör i anslutning till föreskrivna kurser torde innebära tillräcklig säkerhet för att specialisten förvärvat erforderliga kunskaper.
Vi föreslår att den, som erhåller spe- cialistkompetens, skall ha nöjaktigt ge-
nomgått kunskapskontroll och att denna sker i anslutning till de kurser, som en— ligt bestämmande av statens nämnd för läkares vidareutbildning ingår i de oli- ka specialiteterna. Vi föreslår vidare att kunskapskontrollen sker genom kursle- darens försorg.
3.4. Utbildning för allmän praktik
Den nordiska arbetsgruppen framhöll i sitt betänkande, att läkarutbildningens terminologiska uppdelning i grundut- bildning, vidareutbildning och efterut- bildning hade bl. a. den fördelen, att i den kunde infogas regler också för ut— bildningen av en läkare, som skulle handha allmän praktik. Om en särskild regel för allmänläkares utbildning skul- le formuleras i något land, kunde den enligt arbetsgruppen utformas som en regel för rättighet att bedriva allmän praktik under eget ansvar. Därmed undgicks svårigheten att fixera allmän- praktiken som en form av specialist- verksamhet.
3.4.l. Nuvarande förhållanden
Avlagd medicine licentiatexamen berät- tigar till legitimation. Denna innebär en permanent och oinskränkt behörig- het att utöva läkaryrket.
Sveriges läkarförbunds fullmäktige har den 28 maj och 11 december 1960 antagit interkollegiala bestämmelser angående vidareutbildning för läkare. För vinnande av allmänpraktikerkom- petens fordras enligt bestämmelserna följande utbildning, nämligen
ett års tjänstgöring vid allmän medi- cinsk avdelning,
ett halvt års tjänstgöring vid allmän ki- rurgisk avdelning eller odelat lasarett,
ett halvt års tjänstgöring vid psykiatrisk avdelning eller mentalsjukhus,
ett års tjänstgöring vid avdelning för slu- ten vård.
3.4.2. Förhållandena i andra länder Särskild utbildning för allmän praktik utöver den, som krävs för erhållande av fullständig legitimation, förekommer varken i Danmark, Finland eller Norge. I Danmark har emellertid en av de läkarvetenskapliga fakulteterna tillsatt kommitté i ett betänkande om läkarut- bildningen (se Ugeskrift for laeger 1965, nr 3 B) behandlat frågan om vidareut- bildning till allmän praktik. Målsätt- ningen för denna utbildning anges vara att ge den kandidat, som avser att öpp- na egen praktik, en teoretisk och prak- tisk utbildning, som med ämbetsexa- men som grund gör honom fullt kvali- ficerad till självständig verksamhet som läkare. Som krav för auktorisation som självständigt praktiserande läkare föreslås i huvudsak följande utbildning och undervisning:
I. En tvåårig klinisk utbildning i följan- de ämnen:
1. Invärtesmedicin. Minst sex månaders tjänstgöring som reservelaege på centralsjukhus eller delat sjukhus.
2. Kirurgi. Minst tre månaders tjänst- göring som reservelaege på central- sjukhus eller delat sjukhus.
3. Psykiatri. Minst tre månaders tjänst- göring på psykiatrisk mottagningsav- delning eller mentalsjukhus.
4. Gynekologi och obstetrik. Minst två månaders tjänstgöring som reserve- lmge på gynekologisk-obstetrisk spe- cialavdelning.
5. Annan klinisk tjänstgöring. Utöver minimiutbildningen på sammanlagt 14 månader i de ämnen som tidigare nämnts krävs ytterligare tio måna- ders klinisk tjänstgöring på en eller flera valfria sjukhusavdelningar; det är önskvärt att i varje fall en del av tjänstgöringen äger rum på special- avdelning för barnsjukdomar, hud- och könssjukdomar, neurologi, ögon- sjukdomar eller öron-, näs- och hals- sjukdomar eller som assistent hos allmänt praktiserande läkare. II. En två månaders kursbunden utbild- ning, som omfattar dels en övervägande teoretisk undervisning i socialmedicin, hygien och farmakologi och dels en kom-
binerad teoretisk och klinisk undervis- ning i barnsjukdomar, hud- och köns- sjukdomar, neurologi, ögonsjukdomar och öron—, näs- och halssjukdomar med särskild vikt på undervisningen i barn- sjukdomar samt hud- och könssjukdo- mar. Kursen avslutas med kunskapsprov i socialmedicin, hygien och farmakologi.
Enligt meddelande den 4 mars 1965 från den danska turnuskommittén kan man se fram emot, att en kommande nyordning av det läkarvetenskapliga studiet kommer att medföra behov av en tvåårig sjukhusutbildning för blivan- de praktiserande läkare. Kommittén för- ordar därför, att man redan nu på lämpliga sjukhus försöksvis etablerar kontinuerliga anställningar, som omfat- tar tjänstgöring vid flera avdelningar. Följande ordning rekommenderas, näm- ligen sex månaders allmän medicin, tre till sex månaders kirurgi varav minst tre månaders allmän kirurgi, minst tre månaders obstetrik och gynekologi och tre till sex månaders psykiatri samt andra särskilt för blivande praktiseran— de läkare lämpliga ämnen.
I Norge har en av den norska läkar- förcningens centralstyrelse utsedd kom- mitté den 18 januari 1967 framlagt en utredning om systematisk vidareutbild- ning för allmän praktik. Kommittén fö- reslår att centralstyrelsen skall kunna godkänna läkare som allmänpraktiker och förordar följande utbildningskrav:
Allmän praktik Två års heldagsverksamhet i självständig praktik som vikarie eller assistent hos praktiserande läkare (däribland offentlig läkare med praktik).
Sjukhustjänstgöring
1. Huvudutbildning: Två års tjänstgöring vid avdelningar för allmän kirurgi, invärtesmedicin och psykiatri -— minst ett halvt år vid varje avdelning.
2. Sidoutbildning: Ett och ett halvt års tjänstgöring, för- delad på minst tre avdelningar för föl-
jande discipliner: rehabilitering, barn— sjukdomar, fysikalisk medicin, hud- och veneriska sjukdomar, förlossningar och kvinnosjukdomar, neurologi, ortopedisk kirurgi, reumatologi, öron-, näs- och halssjukdomar eller ögonsjukdomar.
Vidare föreslår kommittén att sökan- de efter centralstyrelsens närmare be— stämmande skall ha deltagit i kurs samt avlagt examen. Det bör upplysas att det av kommittén framlagda förslaget inte godtagits av läkarförcningens lands- styrelse, som fattat beslut om ny utred- ning av ärendet.
I Schweiz har läkarförbundet fast- ställt regler för förvärv av titeln »Arzt fiir Allgemeine Medizin FMH». Enligt reglerna krävs efter statsexamen en femårig utbildning, som omfattar:
ett års tjänstgöring i kirurgi, ett års tjänstgöring i invärtesmedicin, ett halvt års tjänstgöring i kvinnosjuk— domar och förlossningar,
två och ett halvt års valfri tjänstgöring, vari får inräknas högst ett års tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution.
I Förenta staterna har man försöks- vis startat en utbildning i »Family and General Practice». Denna omfattar två års tjänstgöring. Det första året är lik- värdigt ined det sjukhusår som krävs för statlig legitimation (internship) och det andra året motsvarar ett specialist- utbildningsår (residency).
3.4.3. Tidigare diskussion
Före den av 1954 års riksdag beslutade omorganisationen av läkarutbildningen var målsättningen för denna utbildning att ge de studerande en så grundläg- gande medicinsk allmänbildning att man kunde anförtro dem utövandet av allmän läkarpraktik. Denna målsätt- ning kom sedermera att ändras i sam— band med ställningstagandet till LUK:s förslag. Målet för nuvarande utbildning fram till medicine licentiatexamen, som berättigar till legitimation, är att ge den
nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad vida- reutbildning för olika former av medi- cinsk verksamhet (1.5.1.).
LUK utarbetade efter överläggningar med Sveriges läkarförbund ett förslag till vidareutbildning för allmänprakti- ker. Utbildningen omfattade minst två års tjänstgöring på sjukhus i underord- nad ställning med tjänstårsrätt. Av dessa två år skulle ett år fullgöras på invärtesmedicinsk avdelning, odelat la- sarett eller sjukstuga. Intill ett halvt år av denna tid skulle dock kunna utbytas mot tjänstgöring på kirurgisk lasaretts- avdelning. Till denna ettåriga tjänstgö- ring skulle läggas fyra månaders tjänst- göring på psykiatrisk klinik eller sin- nessjukhus samt åtta månaders tjänst- göring på valfri klinisk avdelning. LUK ansåg att en rekommendation från Sve- riges läkarförbund till dess medlem- mar, att den som ämnade öppna allmän praktik borde genomgå nämnda sjuk- husutbildning, var en ur samhällets synpunkt tillräcklig åtgärd för att till- godose behovet av en förbättrad sjuk- husutbildning för allmänpraktikerna. LUK påpekade emellertid att om situa- tionen skulle tendera mot ett tillstånd, där allt flera läkare trots tillgång på utbildningsplatscr inte följde läkarför- bundets rekommendationer i fråga om utbildningen för allmänpraktiker, så måste förhållandena omprövas och av läget påkallade åtgärder vidtas. I första hand ansåg LUK att därvid måste kom- ma i fråga att begränsa licentia practi- candi på så sätt, att behörighetsvill— kor för sådan verksamhet uppställdes och att kontrollen av reglernas efter- levnad överfördes till medicinalsty- relsen.
Vid remissbehandlingen hade medi- cinalstyrelsen intet att erinra mot det av LUK framlagda förslaget. Sveriges läkarförbund underströk starkt svårig-
heterna att beträffande vidareutbild- ningen åstadkomma alltför detaljerade bestämmelser och ansåg det både ur sjukvårdens och läkarnas synpunkt va.- ra ett intresse, att vidareutbildningen kunde ske så smidigt och efter så fria normer som möjligt. Med anledning av att kommittén föreslagit en vidareut- bildning för allmänpraktiker om två och för tjänsteläkare om tre års sjuk- hustjänstgöring hävdade läkarförbun- det bestämt, att sjukhusutbildningen borde ha samma längd för allmänprak- tiker och tjänsteläkare. Härigenom kun— de en allmänpraktiker utan svårighet, om han så önskade, övergå till tjänste- läkarbanan. Något hinder att låta sjuk- husutbildningens innehåll vara likartat för allmänpraktiker och tjänsteläkare förelåg inte enligt läkarförbundets me- ning.
Departementschefen uttalade i prop. 1954z212, att LUK:s ställningstagande inte föranledde någon erinran. Han framhöll dock att vederbörande myn- digheter med uppmärksamhet borde följa utvecklingen i fråga om allmän- läkarnas vidareutbildning, så att åtgär- der kunde vidtas i den mån förhållan- dena så erfordrade.
Den av medicinalstyrelsen tillkallade vidareutbildningskommittén (1.2.) an— förde i sitt betänkande, som innehöll en utredning om behovet av och till— gången på utbildningsplatser, bl. a. föl-. jande. Vid sina överväganden-av frågan om utbildningens längd. hade kommit- tén funnit att denna borde vara tre .år för både allmänläkare och tjänstelä- kare. Denna utbildningstid borde vara lämplig med hänsyn till de kunskaper och färdigheter, som avsågs bli inhäm- tade under utbildningen. Å ena sidan hade nämligen vidareutbildningskom- mittén i likhet med läkarutbildnings- kommittén inte funnit det påkallat att sätta utbildningstiden för allmänprak-
tiker och tjänsteläkare så högt som till fem år, som var längden på specialist- utbildning. Å andra sidan hade det an— setts önskvärt, att vidareutbildningen erhöll karaktär av specialistutbildning för ifrågavarande läkarkategorier, var- vid en utbildningstid om tre år ansetts utgöra en minimitid. Från Sveriges lä- karförbunds sida hade framhållits vär- det av att de allmänpraktiserande läka- re, som genomgått denna utbildning. skulle få annonsera sig som allmänprak- tiker och räkna detta som en specialist- utbildning till skillnad från andra lä— kare, vilka endast skulle få kalla sig le- gitimerade läkare. Kommittén anslöt sig härtill och räknade med att ett större antal läkare härigenom skulle bli benäg- na att genomgå vidareutbildning vid sjukhus för att sedan som specialister i allmän praktik ägna sig åt öppen vård. Skapandet av ifrågavarande specialitet skulle dessutom ha ett visst praktiskt psykologiskt värde, då allmänheten på så sätt skulle erhålla upplysning om dessa läkares bättre utbildning i förhål- lande till de enbart legitimerade, ett förhållande som i sin tur också skulle komma att stimulera till genomgående av nämnda utbildning för dem som an- nars ej avsett att göra detta. Enligt kom- mitténs mening borde utbildningen obligatoriskt omfatta ämnena invärtes- medicin, pediatrik, kirurgi: oéh psykia- tri, varjämte sjukhusutbildning i ett eller flera valfria ämnen skulle äga rum. Med hänsyn till att tillgången på utbildningstjänster inom pediatriken enligt de av kommittén gjorda beräk- ningarna inte skulle bli tillräckligt stor. fann sig kommittén nödsakad att slopa tanken på obligatorisk utbildning i pe- diatrik. Kommittén föreslog att den tre- åriga :vidareutbildningen för blivande allmänpraktiker respektive tjänsteläka- re skulle. bestå 'av' följande sjukhus— tjänstgöringar, nämligen _.ett år vid in-
värtesmedicinsk avdelning, ett halvt år vid allmänkirurgisk avdelning eller ode- lat lasarett, ett halvt år i första hand vid psykiatrisk lasarettsavdelning eller sinnessjukhus med stor intagning av lättare fall och i andra hand jämväl på övriga sinnessjukhus samt ett år på val- fri sjukhusavdelning. Beträffande sist— nämnda tjänstgöring rekommenderade konunittén särskilt pediatrisk avdel— ning.
Vid remissbehandlingen av det av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet år 1961 utarbetade förslaget till nya specialistutbildnings- bestämmelser framhöll medicinska fa— kulteten i Uppsala, att behov förelåg av särskilda behörighetsregler för »kom- petens som allmänpraktiker», innebä- rande tre års sjukhustjänstgöring inklu- derande invärtesmedicin, kirurgi, psy- kiatri och helst pediatrik. Dessa tjänst— göringskrav borde enligt fakulteten även vara vägledande vid kompetensbedöm- ning av sökande till vissa tjänsteläkar- befattningar. Fakultetens förslag inne- har inte att dylika krav obligatoriskt skulle ställas på alla praktiserande lä— kare. ÖHS-kommittén uttalade, att det kunde ifrågasättas om man inte borde fastställa kompetensregler för en »all- mänläkarspecialitet». Visserligen var själva ordet »allmänläkarspecialitet» otjänligt därför att de båda leden i det- samma innebar en motsättning, men i sak förelåg ett behov av att även all- mänläkare fick tillfälle att dokumen- tera en uppnådd högre kompetens än den läkarlegitimationen innebar. Den- na högre kompetens borde då kunna få vara jämställd med specialistkompe- tens. Kommittén ansåg det nämligen angeläget att förtjänta allmänläkare kunde erhålla en mera erkänd ställning. Detta var betydelsefullt med hänsyn till det kvalitativa urvalet av de läkare som inriktade sig på »hela människan» och ville se sammanhanget i hennes soma-
tiska och psykiska konstitution. Kom- mittén behandlade inte frågan hur kom- petenskraven för denna kategori av lä- kare närmare skulle utformas.
3.4.4. Överväganden och förslag
I vårt uppdrag ingår att överväga möj- ligheterna att begränsa tidsåtgången för grundutbildningen mot bakgrund av den utvidgning och förstärkning av vidareutbildningen som kan föranledas av de förslag som framlagts av den nor- diska arbetsgruppen. Våra ställningsta- ganden i fråga om grundutbildningen och då särskilt ämnena psykiatri. obstetrik och gynekologi, socialmedi— cin samt pediatrik har gjorts med tan- ke på bl. a. de förslag, som vi framläg- ger i detta avsnitt.
Legitimationen är beviset på läkarens rätt att utan begränsning utöva sitt yrke. Klart är emellertid att de kunskaper och färdigheter, som förvärvas under utbildningen fram till nuvarande medi- cine licentiatexamen och därmed legi— timation, är ett absolut minimum för självständig läkarpraktik. Det är därför ett starkt önskemål, att ingen läkare driver sådan verksamhet utan en betyd- ligt mer omfattande praktisk utbildning än den som erhålls under grundutbild- ningen. Trots den förstärkning av den praktiska utbildningen före erhållandet av legitimationen, som vårt förslag om allmänutbildningen innebär, finner vi det motiverat att föreslå, att särskilda utbildningskrav uppställs för att en lä— kare skall få rätt att för allmänheten tillkännage »allmän praktik», sålunda en parallell till vad som gäller för rätt att annonsera specialistkompetens. En legitimerad läkare utan vidare praktisk utbildning kommer följaktligen att va- ra juridiskt berättigad att ha mottag- ning för allmänheten men äger därvid inte annonsera eller åberopa annat än att han är legitimerad läkare. Bevis om
! | x 3 !
rätt att bedriva allmän praktik bör med- delas av samma organ som utfärdar be— vis om specialistbehörighet. Denna ord— ning skulle på samma sätt som annon- serandet av specialistkompetens inne- bära en förbättrad vägledning för all- mänheten.
Huvudinnehållet i utbildningen för allmänpraktiker bör avse invärtesmedi- cin, allmän kirurgi och psykiatri, efter- som (len övervägande delen av öppna- vårdsklientelet tillhör dessa specialite- ter. Den ökade betydelsen av familje- plaucring och den växande omfattning- en av hälsoundersökningar av kvinnor gör att någon tids tjänstgöring på kvin- noklinik även bör ingå i utbildningen. Med hänsyn till att många av läkarna är verksamma i den förebyggande bar— navården synes det lämpligt att utbild- ningen omfattar också tjänstgöring vid barnklinik. Vidare utgör infektionssjuk- domarna ett stort inslag i den öppna vården, vilket talar för att i utbild- ningen bör ingå viss tjänstgöring på infektionsklinik. Slutligen bör någon tids tjänstgöring i öppen vård under handledning höra till utbildningen som ett komplement till undervisningen i socialmedicin under grundutbildningen.
Tjänstgöring i öppen vård har inte tidigare varit ett obligatoriskt led i lä— karutbildningen. Vi vill därför framfö- ra några synpunkter som skulle kunna tjäna till ledning vid utformandet av tjänstgöringen. Härvid utgår vi från att i framtiden underordnade läkarbefatt- ningar kommer att i ökad utsträckning inrättas inom den öppna vården, t. ex. vid läkarstationer. Innehav av sådana tjänster bör enligt vår mening vara lämpliga för bl. å. de läkare, som äm- nar utbilda sig för allmän praktik. För att möjliggöra en kontinuerlig hand- ledning bör dessa läkares tjänstgöring fullgöras vid läkarstationer som har minst två överordnade läkare. Det sy- nes ändamålsenligt att tjänstgöringen
indelas i två perioder. Under den första presenteras läkarstationens organisa- tion och verksamhet liksom kommunens socialvårdsorgan, landstinget och dess organ för öppen vård samt överordna- de myndigheter. Under denna period bör läkaren delta i förekommande kon- ferenser och sammanträden med olika myndigheter. Läkarens deltagande i sjukvårdsarbetet bör organiseras så att han får tid till studier av bl. a. åldrings- vård, långtidsvård, hemsjukvård, skol- hälsovård, förebyggande mödra- och barnavård, nykterhetsvård och arbets- vård. Under den andra perioden bör läkaren arbeta mera självständigt med sådana uppgifter som nyss nämnts. Tjänstgöringen bör dock inte fullgöras som vikarie, eftersom läkaren även un- der denna period bör ha möjlighet att rådgöra med handledare.
Av skäl som redovisas i avsnittet 3.5.6.3. anser vi, att nio månader av denna utbildning bör få fullgöras före legitimationen.
Vi föreslår sålunda att i lagen om behörighet'att utöva läkaryrket intas en bestämmelse, enligt vilken läkare inte får tillkännage för allmänheten att han bedriver allmän praktik med mindre han —— på sätt som Kungl. Maj:t när- mare föreskriver _ genomgått särskild utbildning för ändamålet och erhållit bevis därom. Denna utbildning bör ut- över allmänutbildningen omfatta föl— jande tjänstgöringar _ varav högst nio månader bör få fullgöras före erhål— landet av legitimationen —— nämligen
ett års tjänstgöring vid medicinsk klinik,
ett halvt års tjänstgöring vid kirur- gisk klinik,
ett halvt års tjänstgöring vid psykia- trisk klinik,
tre månaders tjänstgöring vid kvinno- klinik,
tre månaders tjänstgöring vid pedia- trisk klinik,
196 ”'trelmånaders tjänstgöring vid infek— tionsklinik, _ are"? månaders" tjänstgöring i läkardi- Strikt
l . ,' * ,
3.5."é Vidareutbildningens organisation ööh administration
3.5.1. Sjukhus för allmänutbildning Det nordiska avtalsförslaget anger inga regler om godkännande av sjukhus för den allmänna utbildningsperiodens tjänstgöringar.
3.5.11. Nuvarande förhållanden
Eftersom den av oss föreslagna allmänut- bildningen i viss mån svarar mot de nu- varande assistenttjänstgöringarna, anser vi- det lämpligt att redogöra för vad som gäller i fråga om de sjukhus, vid vilka assistenttjänstgöringarna får full- göras.
'Enligt gällande utbildningsplan för medicine licentiatexamen skall tre må- nader av- iassis'tenttjänstgöringen vid me- dicinsk klinikuoch hela denna tjänst- göring vid-kirurgisk klinik fullgöras vid annat av universitetskanslersämbetet godkänt sjukhusinån undervisningSSjuk- hus: Denifjärdepavslutande månaden av tjänstgöringen-www medicinsk klinik måste: fullgöras vid universitetssjukhus. Den valfria=assiStentt-jänstgöringen skall om' den inte— avser öppen vård fullgöras antingen '? vid; undervisningssjukhus un— der tid,:Edå kurs ej pågår i det ämne tjänstgör-ingen avser, eller vid av äm- betet godkänd specialklinik (institu- tion) som inte tillhör undervisnings- sjukhus.:Ämbetet har den 23 februari 1965 utfärdat nu gällande förteckningar överpsålundaugodkända kliniker och institutioner. Förteckningarnaupptar i fråga om. här . aktuella . specialiteter fler- talet medicinska, kirurgiska och psy— kiatriska kliniker—_ :vid andra sjukhus. än
undervisningssjukhus samt tio lasarett för psykiatrisk vård.
Sjukvårdshuvudmännen ställde sig po- sitiva till införandet av nu rådande ord- ning. Sålunda rekommenderade Svenska Iandstingsförbundet den 7 februari 1958 landstingen att bevilja medicine stude- rande, som på andra sjukhus än un- dervisningssjukhus fullgjorde assistent- tjänstgöring, fri kost och fri bostad eller, om bostad inte kunde tillhandahållas, bostadsbidrag med tre kronor per dag samt fria skyddskläder, i den mån behov därav prövades föreligga.
3.512. Förhållandena i de nordiska länderna
I fråga om de sjukhus som i Danmark är godkända för s.k. turnustjänstgöring gäller följande. Om det är nödvändigt för att bereda läkarkandidaterna möjlig- het att kort efter examen fullgöra denna tjänstgöring, kan inrikesministern efter vissa regler ålägga statens och kommu— nernas sjukhus samt privata sjukhus, som uppbär statsbidrag, eller på vilka patienter inläggs för offentlig räkning, att motta läkarkandidater till ett antal som står i relation till deras behov av läkarutbildad personal. I praktiken har det inte förelegat några svårigheter på denna punkt, utan saken har i allt vä- sentligt ordnats genom frivilliga avtal. Två gånger årligen upprättar sundheds- styrelsen efter överläggningar med en kommitté om fem ledamöter en förteck— ning över godkända medicinska och kirurgiska specialavdelningar ”samt sjukhus med blandat medicinskt och-ki— rurgiskt patientmaterial. Tjänsterna vid dessa sjukhus söks i vanlig ordning. Av kommitténs ledamöter representerar en vissa sjukhushuvudmän, en sjukhusför- eningen, två-_sjukhusöverläkarnas orga— nisationer i Köpenhamn och landsorten samt en föreningen för yngre läkare. Tjänstgöring vid andra avdelningar el-
ler sjukhus än de i förteckningen upp- tagna kan efter sundhedsstyrelsens prövning godkännas som s.k. turnus. Läkare som visar att han inte inom ett år efter examen kunnat få anställning vid specialavdelning som upptas i för- teckningen får av sundhedsstyrelsen ef- ter ansökan, ingiven senast två år efter examen, anvisning på tjänst vid sådan avdelning.
I Finland får den för medicine licen- tiatexamen föreskrivna amanuenstjänst- göringen fullgöras vid universitetssjuk- hus och efter tillstånd av vederbörande kommun eller kommunförbund vid an- nat sjukhus, som medicinalstyrelsen godkänt. Härför fordras att överläkaren i fråga är docent eller har docentkom— petens samt att man på avdelningen för- binder sig att anordna systematisk un- dervisning för amanuensen i form av bl. a. undervisningsronder och semina- rier. Medicinalstyrelsen beslutar i ären- det efter att ha inhämtat utlåtande av en utav statsrådet tillsatt delegation. Denna består av elva ledamöter, varav en re- presenterar ministeriet för inrikesären- den, en undervisningsministeriet, tre de medicinska fakulteterna, två medi- cinalstyrelsen och fyra vissa kommun- förbund. Medicinalstyrelsen fastställer också det högsta antal amanuenser som får tjänstgöra vid de olika avdelning- arna.
I Norge är ordningen följande. Tur- nustjänstgöringen administreras av hel- sedirektoratet. Sjukhusen kan inte åläg- gas att motta turnuskandidater. De sjuk- hus som önskar komma i fråga vid fördelningen av kandidaterna ansöker om detta hos direktoratet. Det'förutsätts att turnuskandidaterna vid sjukhus skall göra vanligt kandidatarbete och ersätta ordinarie kandidater, dvs. läkare i den lägsta tjänsteställningen. I Norge har inga svårigheter förelegat att skaffa 'ett tillräckligt antal turnusplatseroch efter
turnusordningens införande 1954 har det funnits ett fast antal »turnuss'juke hus». En förutsättning för att ett" sjuk-' hus skall antas som turnussjukhus är i allmänhet att sjukhuset består av minst en medicinsk och en kirurgisk avdel- ning samt en röntgenavdelning.
3.5.1.3. Tidigare diskussion
Frågan om assistenttjänstgöringarnas anordnande har utretts av AIS- kommit- tén. Vad gäller tjänstgöringarna i medl—_ cin och kirurgi vid andra sjukhus än undervisningssjukhus anförde kommit- tén i en den 24 juni 1960 dagtecknad utredning bl.a. följande. '
Vid valet av sjukhusavdelningar. synes hänsyn böra tagas till såvälivlasarettslä- karnaskompetens som sjukhusavdelningg arnas storlek och karaktär. Beträffande den förstnämnda faktorn kan framhållas, att samtliga landets lasarettsläkare äga en omfattande utbildning och erfarenhet inom sin specialitet, ofta delvis förvärvad som läkare vid undervisningssjukhus. Däremot finnas betydande skillnader beträffande (le—, ras dokumenterade vetenskapliga skicklig-_ het och undervisningsv ana. Lasarettsläkar; na skola icke meddela assistenterna under.- visning i form av föreläsningar eller. se; minarier utan ha att vägleda dem i deras praktiskt kliniska handlande. Lasarettglä- karna vid de medicinska och kirurgiska sjukhusavdelningarna synas därför kom;L petenta att meddela denhnde—rvisningtsomj enligt läkarutbildningskommitténs betän- kande (SOU 1953: 7) och den av riksdagen antagna propositionen (1954: 212) skall fö.- rekomma under assistenttjänstgöringarna, Någon. detaljgranskning av....def olika. sjuk; husavdelningarnas sängantal resp. den öpp-_ na vårdens. omfattning har_icke företagits, Ehuru vi äro'medvetna om att antalet,.vjd varje avdelning anställda läkare icke. är, ett absolut niåtbpå sjukhusavdelningens. storlek, har dock läkarantalet lagts: till grund för bedömningåav huruvida en,sjuk—_ husavdelning skall anses lämplig att, a_n— vändas för assistenttjänstgöring, . .;Be- träffande såv äl medicin som kirurgi ,ha .så— som minimikrav uppställts, att, vid igjukwj husavdelningen skall förutom överläkaren
vara anställda ytterligare tre läkare. I ett fåtal fall ha dock kraven ställts lägre, vil- ket betingats därav att även andra speciali- teter äro representerade vid sjukhusen i fråga. —— Genom en sådan begränsning av sjukhusavdelningarnas antal vinnes bl. a. följande. Assistenttjänstgöringarna komma att i stor utsträckning fullgöras på lasarett, där möjligheter till noggrann penetration ur diagnostisk och terapeutisk synpunkt föreligga .för mer komplicerade fall. A la- sarett av denna storleksordning förekom- mer oftast konsultation-sverksamhet och anordnas dessutom i viss utsträckning staffmeetings, vilket måste anses vara av stort värde för de studerande. Därjämte har en begränsning av antalet utnyttjade lasarett administrativa fördelar genom att fördelningen av de studerande förenklas, samtidigt som sjukhusen kunna räkna med en relativt kontinuerlig tillströmning av studerande. Det sistnämnda förhållandet har tidigare framförts som ett önskemål av representanter för sjukhushuvudmän— nens organisationer. _— Vad gäller sjukhus— avdelningarnas karaktär anse vi, att endast avdelningar med ett allmänt och växlande patientmaterial skola utnyttjas för assi- stenttjänstgöring. Vissa specialinriktade av- delningar synas därför ej böra komma i fråga, även om de med hänsyn till sin stor- lek bort tagas med. Sådana sjukhusavdel- ningar äro t. ex. beträffande medicin av- delningar med övervägande allergologiskt eller reumatologiskt klientel och beträffan— de kirurgi de ortopediska avdelningarna. ———För att assistcnttjänstgöringarna skola bliva av det värde, som avsetts, sy- nes det nödvändigt dels att tillräckligt material av inneliggande patienter står till förfogande, dels att fullgod handledning erhålles. Vid våra överväganden i denna fråga har vi kommit till den uppfattningen, att minst en vårdavdelning, vars underlä- kare är legitimerad läkare eller innehar allmän behörighet, bör stå till förfogande för varje assistent. Antalet assistentplatser vid en viss sjukhusavdelning bör sålunda kunna variera från tid till annan beroende på aktuella antalet vakanser, på semester- förhållanden osv. Olägenheterna härav tor- de kunna elimineras genom att intima kon- takter upprätthållas mellan sjukhusavdel- ningarna och det organ, som hänvisar de studerande till dessa. — — — Assistent— tjänstgöringarna äro enligt vår mening att betrakta som heltidsarbete, varvid dock rim— lig tid bör kunna avsättas för bokliga stu—
dier i ämnet. Det praktiska arbetet bör vara sådant, att assistenterna inhämta största möjliga kunskaper. Detta innebär. att de icke lämpligen böra belastas med alltför mycket enkelt rutinarl)ete. Det s_v— nes önskvärt, att assistenten i den mån det av organisatoriska och andra skäl hefinnes lämpligt så intimt som möjligt följer uu- derläkaren i hans arbete, vari även in- räknas jourtjänst. — — —— För att avsikten med assistenttjänstgöringarna skall näs. är det nödvändigt, att såväl lasarettsläkaren som vederbörande underläkare meddelar assistenterna en viss undervisning och handledning i samband med ronder, opera- tioner. behandlingar och dylikt. Detta med- för uppenbart ett visst merarbete för dessa läkare. Å andra sidan torde assistenten-nas insatser kunna innebära en så stor avlast- ning för berörda läkare, att någon egentlig tidsspillan ej uppstår.
Vid remissbehandlingen av den nor- diska arbetsgruppens betänkande fram- höll medicinska fakulteterna i Göteborg och Uppsala önskvärdheten av att man i framtiden förlade en något större del än dittills av assistenttjänstgöringarna till universitetssjukhus eller sjukhus av kategori I. Medicinska fakulteten i Upp- sala ansåg, att detta lämpligen kunde åstadkommas genom en föreskrift att den valfria assistenttjänstgöringen om två månader endast fick fullgöras på sjukhus av kategori I. De studerande skulle i så fall åläggas att samtidigt med sin assistenttjänstgöring följa den syste- matiska undervisning för underläkare som i framtiden skulle anordnas vid dylika sjukhus, dels i det ämne där tjänstgöringen fullgjordes och dels i ämnena medicin och kirurgi. I denna del anförde universitetskanslersämbetet följande.
önskemål har framförts, att assistent- tjänstgöringen skall knnna fullgöras vid undervisningssjukhus i större omfattning än som är möjligt för närvarande. Ämbe- tet anser sig icke nu kunna ta ställning till denna fråga men ställer sig principiellt tveksamt angående lämpligheten att öka assistenttjänstgöringen på dessa sjukhus. Ämbetet vill erinra om att vid ställningsta-
'. v | i a I |
gandet till nuvarande läkarutbildningsorga— nisation år 1954 det från statsmakternas sida framhölls som en fördel, att utbild- ningen förlades även till andra sjukhus (prop. 1954:212, sid 48). Pågående ut— vidgning av läkarutbildningen innebär vi- dare en tung belastning av undervisnings— sjukhusen. Härutöver kommcr specialistut- bildningen — om förevarande förslag reali- seras —— att ställa krav på betydande ut- bildningsresurser på undervisningssjukhlu- sen.
3.514. överväganden och förslag Vid bedömning av frågan vid vilka sjuk- hus allmänutbildningen bör få fullgöras måste hänsyn tas till antalet läkare som beräknas genomgå denna tjänstgöring.
Med utgångspunkt från statsmakter- nas beslut om intag av medicine stude- rande läsåren 1966/67—1969/70 har vi beräknat antalet läkare som blir färdiga för allmänutbildning fr.o.m. år 1972 (tabell 3: 3). För beräkningen gäller föl- jande förutsättningar. Andelen kvinn— liga studerande antas vara 30 %. Stu- (lieavbrotten uppskattas till 5 % för manliga studerande och 15 % för kvinn- liga. Antalet utländska läkare och svens- ka medborgare med medicinska studier i utlandet, som kommer att här i landet genomgå praktisk tjänstgöring jämför- bar med allmänutbildningen, antas un- der perioden uppgå till 50 per år. Vi- dare antas att det propedeutiska sta— diet enligt vårt förslag införs höstter- minen 1968 och att den nya medicine licentiatexamen avläggs första gången omkring den 1 februari 1972. Av tabel- len framgår, att antalet läkare, som be- räknas kunna genomgå allmänutbild- ningen, kommer att vara 747 år 1972 och öka till 893 år 1975.
Alla läkare bör i anslutning till av- lagd medicine licentiatexamen beredas plats på sjukhusen för att fullgöra all- mänutbildningen. Det är nödvändigt att på något sätt säkerställa erforderlig platstillgång, vilket synes kunna ske en—
ligt två alternativ. Den ena möjligheten är att sjukvårdshuvudmännen i lag åläggs att motta läkarna vid sina lasa- rett. Den andra möjligheten är att staten och huvudmännen träffar avtal som säkerställer tjänstgöringsmöjligheterna. Vi förordar det senare alternativet.
Allmänutbildningen bör inte få full— göras vid undervisningssjukhus med hänsyn till att dessa sjukhus förutom forskningsuppgifter har att ombesörja läkarnas grundutbildning liksom en stor del av huvudutbildningen i specia- listutbildningen och den största delen av den för denna utbildning erforderliga systematiska undervisningen. Vidare är klinikerna vid undervisningssjukhusen ofta i hög grad specialinriktade. Risk finns därför att en till dessa kliniker förlagd tjänstgöring inte ger en så all— sidig utbildning som i detta samman- hang är önskvärt. De minsta lasaretten, dvs. de odelade, har begränsade möjlig- heter att ge erforderlig utbildning. De bör därför inte heller godtas för all— mänutbildningens tjänstgöringar i me- dicin och kirurgi.
De sjukhus som kan ifrågakomma för dessa tjänstgöringar är sålunda de 5. k. centrallasaretten och normallasaretten. För att ge läkarna erfarenhet av inten- sivvård och akut hjärt-lungräddning är det, såsom vi närmare utvecklat i av— snittet 3_1_4._2_, nödvändigt att en anes- tesiavdelning finns vid de normallasa- rett där kirurgitjänstgöringen får full- göras. Om normallasarett utan sådan av- delning accepteras, skulle följden bli att ett antal läkare efter medicintjänstgö- ringen vid dessa lasarett måste flytta till andra sjukhus. Eftersom det f.n. bara finns åtta normallasarett utan anestesiavdelning, torde här angiven ordning inte medföra några nämnvärda olägenheter.
Av sociala och organisatoriska skäl bör det första allmänutbildningsåret
Tab. 3:3. Antal Iäkarcdéom fr. a.m. 1972 beräknas fullgöra allmänutbildningens (Janslgöringar 1 medlem, kirurgi och psykialri
Antal nybörjarplatser vid de medicinska Antal nyborjare
fakulteterna
Läkare, färdiga för allmänutbildning År då
Bortfall därav
allmän-
utbild- ningen
börjar
lntagniugs-
läsår efter
svensk medicine licentiat-
examen
efter utländsk medicinsk examen
Stoek- man]. kvinnl.
Lund/ , holm (70 %) (30 %
Malmö Göteborg Uppsala
1966/67 110 190 168 208 82 758 531 227 27 34 697 50 747 1972 * 1967/68 1961 190 168 208 82 844 591 253 30 38 776 50 826 1973 1968/69 196 190 168 208 82 844 591 253 30 38 776 50 826 1974 * 1969/70 196 190 168 280 82 916 641 275 32 41 843 50 893 1975 i och föl- och föl- ! jande år jande är
1 Fr. 0. m. läsåret 1969/70 kommer härav 84 studerande att överföras till en ny utbildningsenhet i Linköping för propedeutisk och klinisk utbildnin".
kunna fullgöras vid ett och samma sjuk- hus. Den obligatoriska psykiatritjänst- göringen bör såsom framgår av avsnit- tet 3.143. fullgöras vid sådana psykia- triska eller barn- och ungdomspsykia- triska kliniker, som har en väl diffe- rentierad öppen och sluten vård och där verksamheten sålunda har ett allmänt utbildningsvärde. Tjänstgöringen bör om möjligt äga rum vid det sjukhus, där medicin- och kirurgitjänstgöringarna sker. Om sjukhuset saknar psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk kli- nik bör tjänstgöringen förläggas till en motsvarande, så nära som möjligt be- lägen klinik.
För att tillgodose de nyblivna medi- cine licentiaternas behov av handled- ning bör minst två läkare i överordnad ställning finnas vid varje klinik, där all- mänutbildning fullgörs.
I bilaga 6 anges de lasarett, som vi i nuvarande läge anser kunna godtas för allmänutbildning. För de lasarett, som saknar psykiatrisk eller barn— och ung- domspsykiatrisk klinik, anges också det sjukhus där psykiatritjänstgöringen bör kunna ske. 1 bilaga 7 framlägger vi ett preliminärt förslag till fördelning av läkartjänster för allmänutbildning vid medicinska ochkirurgiska kliniker un- der olika år. I bilagan har tjänsterna, enligt det beräknade behov som fram- går av tabell 3: 3, fördelats i förhållan- de till nuvarande vårdplatsantal vid respektive kirurgiska klinik på sådant sätt att antalet tjänster vid kategori 11— kliniker blivit dubbelt så stort som vid kliniker av kategori I. De senare klini- kerna förutsätts nämligen få ett i för- hållande till kategori II-klinikerna stör- re antal läkare, som fullgör huvudut- bildning. Fördelningen grundar sig på den kategoriindelning av sjukhusen som anges i bilaga 8.
Det sålunda framräknade behovet av tjänster för medicin- och kirurgitjänst-
Tab. 3: 4. Förhållandet mellan antalet lä— kare, som beräknas fullgöra allmänut- bildningens kirurgitjänstgöring, och nuva- rande antal vårdplatser vid kirurgiska kliniker av kategori I och II
1975 År 1972 1973 1974 och därefter | Kategoril... 1:32 1:28 1:28 1:26 Kategori II.. 1:16 1:14 1:14 1:13
göringarna under vart och ett av åren 1972—1975 uppgår till respektive 790, 894, 894 och 962. Det sistnämnda talet kommer att vara aktuellt även efter år 1975, om intagningen av medicine stu— derande efter läsåret 1969/70 hålls vid oförändrad nivå eller 916 per år. För- hållandet mellan antalet läkare, som be- räknas fullgöra allmänutbildningens ki- rurgitjänstgöring, och nuvarande antal vårdplatser vid kirurgiska kliniker av kategori I och II framgår av tabell 3: 4. Då tjänstgöringstiden vid medicinsk respektive kirurgisk klinik under all- mänutbildningen endast är sex måna- der måste det i bilaga 7 angivna antalet erforderliga läkartjänster vid dessa kli- niker dubbleras för att kunna jämföras med uppgifterna i tabell 313. Efter- som kvoten i tabell 3:4 är förenklad till hela tal blir totalantalet tjänster enligt bilaga 7 något större än det i tabell 3: 3 angivna antal läkare, som un- der respektive år beräknas genomgå all- mänutbildning. Det förväntas också att det antal läkare, som varje är full- gör allmänutbildning, kommer att vari- era något kring det i tabell 3: 3 beräk- nade antalet beroende på av olika skäl föranledda studieförseningar etc. Det bör åligga statens nämnd för lä- kares vidareutbildning (3.5.8.3.) att dels efter prövning godkänna sjukhus för all- mänutbildning, dels fortlöpande granska verksamheten vid sjukhusen och dels
tillse att fördelningen av läkartjänster vid sjukhusen blir så jämn som möjligt.
Vi föreslår sålunda att staten och sjuk- vårdshuvudmännen träffar avtal, som garanterar att läkarna i anslutning till avlagd medicine licentiatexamen kan börja sin allmänutbildning. Vidare före- slår vi att utbildningen vad gäller medi- cin och kirurgi inte får fullgöras vid undervisningssjukhus, odelade lasarett eller delade lasarett utan anestesiavdel- ning. I fråga om motsvarande utbildning i psykiatri föreslår vi, att den endast får ske vid sådana psykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska klini- ker, som har en väl differentierad öppen och sluten vård.
Slutligen föreslår vi att statens nämnd för läkares vidareutbildning får befo- genhet att i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudman och på grundval av det avtal, som enligt ovan föreslås bli träffat, bestämma dels vid vilka sjukhus allmänutbildningen får fullgöras och dels antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen.
3.5.2. Sjukhus för fortsatt vidareutbildning Enligt det nordiska avtalsförslaget får huvud- och sidoutbildning endast full- göras vid sjukhus, som efter prövning godkänts härför. Dessa sjukhus skall in- delas i två kategorier. Till kategori I hänförs universitetssjukhus, andra un- dervisningssjukhus, större centralsjuk- hus och vissa specialsjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus. Tjänstgöring vid sjukhus av kategori I skall kombineras med systematisk un- dervisning och minst ett år av huvud- utbildningen skall fullgöras vid sådant sjukhus.
3.5.2.1. Nuvarande förhållanden Enligt nu gällande specialistbehörig- hetsbestämmelser är varje undervis-
ningssjukhus, lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus utan individuell pröv- ning godkänt för specialistutbildning. Vidare har medicinalstyrelsen förkla- rat vissa andra svenska sjukvårdsanstal- ter och inrättningar liksom de anstalter och inrättningar i Danmark, Finland och Norge, vid vilka tjänstgöring får fullgöras för förvärvande av specialist- kompetens i respektive land, vara från utbildningssynpunkt likvärdiga med ti- tigare nämnda sjukhus. Någon kategori- indelning av sjukhusen förekommer inte.
3.5.2.2. Förhållandena i de nordiska länderna
De regler om utbildningssjukhusen, som gäller i Danmark, Finland och Norge enligt de nya i dessa länder utfärdade specialistbestämmelserna, framgår av den redogörelse som lämnats i avsnittet 1.4.2.1.
3.523. Tidigare diskussion
Det av medicinalstyrelsens nämnd för läkares specialistbehörighet år 1961 ut- arbetade förslaget till nya specialist- behörighetsbestämmelser (1.2.) innebar ingen ändring av nuvarande ordning i fråga om utbildningssjukhusen.
Den nordiska arbetsgruppen fann det angeläget, att vidareutbildningen till specialist endast ägde rum vid sådana sjukhus, där garantier förelåg för en god och allsidig utbildning. Hit var i första hand att hänföra universitets- sjukhus, andra undervisningssjukhus och större centralsjukhus samt vissa specialsjukhus. Denna sjukhuskategori hade de bästa förutsättningarna för att kunna erbjuda en kvalificerad utbild- ning. Det borde, ansåg arbetsgruppen, fordras att minst ett år av huvudutbild- ningen ägde rum vid sådant sjukhus —— sjukhus av kategori 1. I andra hand bor- de vidareutbildningen få ske vid andra
sjukhus. där minst fyra specialiteter var representerade _ sjukhus av kate- gori II.
Till sjukhus av kategori Il borde enligt arbetsgruppen inte automatiskt hän— föras alla sjukhus, där minst fyra spe- cialiteter var företrädda, utan en pröv- ning borde ske in casu av den myndig- het, som beviljade specialistkompetens. Prövningen borde avse att de olika av- delningarna i avseende på verksamhe- tens omfattning och kvalitet erbjöd ga- rantier för en godtagbar utbildning. Det var följaktligen inte nödvändigt, att alla avdelningar vid sådant sjukhus god- kändes för vidareutbildning. Vissa un— dantag från dessa regler torde dock, an- förde arbetsgruppen, vara oundgängliga bl.a. på grund av utbildningsplatsernas otillräcklighet. Vad gällde specialite- terna medicin, kirurgi och röntgen- diagnostik borde sålunda även sjukhus med endast tre specialiteter få godtas som sjukhus av kategori II, dock endast efter prövning av varje avdelnings för- utsättningar. Vidare horde det enligt arbetsgruppen kunna accepteras att tjänstgöring vid sjukhus, som inte fyllde kraven för att kunna hänföras till ka— tegori II, fick tillgodoräknas till viss del, så att man skulle behöva tjänstgöra t. ex. dubbelt så lång tid på sådant sjukhus.
Vid remissbehandlingen av det nor- diska avtalsförslaget hälsades förslaget att huvud- och sidoutbildningen endast skulle få fullgöras vid härför godkända sjukhus med tillfredsställelse. Direktio- nen för akademiska sjukhuset yttrade att det givetvis var tillfredsställande att huvud- och sidoutbildningen endast fick fullgöras vid sjukhus, som hade så- dan standard att de godkänts för spe- cialistutbildning, men såg särskilt tyd- ligt risken att det kunde uppstå svå- righeter för läkarna vid de mindre sjukhusen att genom tjänstgöring vid större sjukhus komplettera sin utbild-
ning för specialistkompetens. Sveriges läkarförbund ville särskilt understryka värdet av den reform som kraven inne- har att viss del av utbildningen skulle ske vid kvalificerade sjukhus. Svenska Iandstingsförbundet ansåg att bestäm- melserna om att vissa delar av utbild- ningen skulle fullgöras vid bestämda slag av sjukhus hade sitt givna värde, då man därigenom införde i utbild- ningen ett kvalitativt moment, som tidi— gare saknats. Landstingsförbundet un- derströk dock, att bestämmelser av det- ta slag också kunde medföra komplika- tioner som kunde vara besvärande, när det gällde att för samtliga specialiteter skapa de resurser som behövdes för re- formens genomförande.
Beträffande förslaget att de godkända sjukhusen skulle uppdelas i kategorier förutsattes i flera yttranden, att till kate- gori I inte hänfördes andra sjukhus än sådana, där den förutsatta systematiska undervisningen verkligen kunde med- delas. Medicinska fakulteterna i Uppsala och vid karolinska institutet ansåg så- lunda, att till kategori I endast borde räknas universitetssjukhus samt större sjukhus på orter där medicinsk under- visning bedrevs. Medicinska fakulteten i Lund ansåg att det år av huvudut- bildningen, som skulle äga rum vid sjuk- hus av kategori 1, borde fullgöras vid sjukhus med tillgång till teoretiska in- stitutioner, dvs. i praktiken vid under- visningssjukhus, eftersom denna del av utbildningen skulle kombineras med såväl klinisk som teoretisk undervis- ning. Direktionen för karolinska sjuk- huset ansåg det dock angeläget, att så- dan undervisning såvitt möjligt anord- nades vid vissa större centrallasarett, då eljest samtliga blivande specialister under minst ett år skulle tjänstgöra vid antingen universitetssjukhus eller annat större sjukhus i stad, där medicinsk un- dervisning bedrevs.
3.5.2.4. överväganden och förslag Den nordiska arbetsgruppen anger ej vilka generella fordringar som ett sjuk- hus bör uppfylla för att bli godkänt för vidareutbildning. Enligt vår uppfattning bör vissa krav ställas dels på sjukhusets storlek, dvs. uppdelning på kliniker (avdelningar) och därmed också på pa- tientomsättningen och patientmateria- lets allsidighet, dels på klinikernas lä- karstab och dels på sjukhusets övriga utbildningsresurser.
Vi anser i likhet med den nordiska arbetsgruppen att i första hand univer- sitetssjukhus, andra undervisningssjuk- hus, större centralsjukhus och vissa spe- cialsjukhus bör godkännas för vidareut- bildning. I andra hand bör godtas sjuk- hus med minst fyra specialiteter. Vad gäller specialiteterna medicin, kirurgi och röntgendiagnostik ansåg arbets- gruppen dock att även sjukhus med en- dast tre specialiteter borde kunna god- kännas. I motsats till arbetsgruppen an- ser vi att som krav för godkännande bör gälla att även anestesiavdelning finns vid sjukhuset. Utvecklingen är den, att de s.k. normallasaretten efter hand förses med sådana avdelningar, varför vårt ställningstagande på denna punkt inte kommer att medföra några nämnvärda olägenheter.
Sjukhusen bör vara så utrustade t. ex. vad gäller konferenslokaler och biblio- teksservice, att det blir möjligt att ge- nomföra den undervisning i form av bl. a. handledning och konferenser, som enligt våra förslag i avsnittet 3.3.5.4. skall anordnas under huvud- och sido- utbildningen. För detta ändamål fordras vidare att läkarna i överordnad ställ- ning innehar specialistkompetens samt att de inte har alltför många läkare att handleda. Det har tidigare framhållits, att minst två läkare i överordnad ställ- ning bör finnas vid varje klinik där lä— kare under allmänutbildning tjänstgör
(3.5.1.4.). Även under den fortsatta vi- dareutbildningen bör antalet läkare i överordnad ställning vara tillräckligt stort för att dessa skall kunna ha över- inseende över de blivande specialister- na. En läkare i överordnad ställning tor- de ej kunna utöva tillsyn över mer än tre blivande specialister.
De för vidareutbildning godkända sjukhusen skall enligt avtalsförslaget allt efter sina resurser att meddela utbild- ning indelas i två kategorier, I och 11. Den till minst ett år av huvudutbild- ningen fastställda tjänstgöringen vid sjukhus av kategori I skall kombineras med på lämpligt sätt anordnad systema- tisk undervisning. Sådana sjukhus bor- de enligt arbetsgruppen förses med för ändamålet tillräckliga resurser i form av lärare, laboratorier och biblioteks- service. Vad nu sagts synes oss innebä- ra att den systematiska undervisningen helst bör meddelas på eller i omedelbar närhet av den ort, där kategori I-sjuk- huset är beläget. Från denna utgångs- punkt torde endast ett fåtal sjukhus ut- över undervisningssjukhusen kunna hänföras till kategori I. Vi har tidigare föreslagit, att den systematiska under- visningen skall koncentreras till kurser, förlagda till företrädesvis undervis- ningssjukhusen (3.3.5.4.). På grund här- av är det inte nödvändigt att tjänstgö- ringen fullgörs på den ort, där den sys— tematiska undervisningen ges, även om det från andra synpunkter sett skulle vara värdefullt för alla blivande specia- lister att under ett är få tjänstgöra vid ett undervisningssjukhus. Svårigheterna att skapa tillräckligt många utbildnings- platser vid dessa sjukhus skulle emeller- tid sannolikt bli mycket stora i ett fler- tal specialiteter. Från social synpunkt torde det också vara önskvärt att hela specialistutbildningen kan förläggas till så många sjukhus som möjligt. Även be- hovet av kontinuitet i sjukvården talar
för en sådan anordning. Vi anser där- för, att även större centralsjukhus bör hänföras till kategori I. Inom varje stör- re sjukvårdsområde torde det 5. k. cen- trallasarettet som regel kunna godkän- nas. Centrallasarettet bör dock vara väl utbyggt och ha ett tillräckligt befolk- ningsunderlag för att patientmaterialet skall bli tillräckligt omfattande och dif- ferentierat. Vidare bör lasarettet vara tillfredsställande utrustat i fråga om la- boratorier, biblioteksservice och konfe- renslokaler. Eftersom specialiteterna inte är lika utbyggda på alla central- lasarett, bör varje klinik eller avdelning granskas innan de placeras i kategori 1. Det torde härvid kunna inträffa, att inte alla kliniker (avdelningar) vid ett sjukhus blir hänförda till samma kate- gori.
Med utgångspunkt från vad ovan an— förts bör sålunda samtliga övriga sjuk- hus med minst fyra specialiteter, näm- ligen medicin, kirurgi, röntgendiagnos- tik och anestesi placeras i kategori 11.
Granskningen av läkarstabernas sam- mansättning och kompetens är särskilt viktig beträffande sjukhus av kategori I. Speciella krav bör därför ställas på kompetensen hos läkare, som vid såda- na sjukhus har att handleda de blivande specialisterna. Dessa bör bibringas ett kritiskt vetenskapligt tänkande och lära sig utnyttja vetenskaplig litteratur för att kunna följa medicinens utveckling. Det får därför anses nödvändigt att nå- gon av läkarna i överordnad ställning vid en kategori I-klinik har vetenskap- liga meriter och även viss erfarenhet av undervisning.
I vårt uppdrag ingår att föreslå de sjukhus och kliniker, som bör godkän- nas för huvud- och sidoutbildning, för- delade på kategorier. Vi har dock inte kunnat granska verksamheten och re- surserna _vid varje sjukhus (klinik, av- delning) för sig med hänsyn till de in-
delningskrav vi tidigare angivit. Organi- sationen av de olika sjukhusen kommer ju för övrigt att kunna ändras i många avseenden, innan de nu aktuella be- stämmelserna träder i kraft. För att illu- strera vårt förslag framlägger vi emel- lertid i bilaga 8 ett exempel på katego- riindelningen av de sjukhus, som i nu- varande läge skulle kunna godkännas för huvud- och sidoutbildning. Vid exemp- lets uppgörande har vi varit tveksamma om till vilken kategori några större de- lade lasarett bör hänföras med hänsyn till deras storlek och differentiering på specialiteter. Vidare har i något fall be- folkningsunderlaget för vederbörande sjukhus ansetts lågt. De sjukhus, om vil— ka tveksamhet rått, är bl. a. Hudiksvalls, Skellefteå, Visby, Västerviks och Örn- sköldsviks lasarett.
Vi föreslår således att huvudutbild- ningen och sidoutbildningen endast får fullgöras vid sjukhus, som efter pröv- ning godkänts härför. Som krav för god- kännande bör gälla att sjukhuset omfat- tar minst fyra specialiteter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesi. Vissa specialsjukhus bör dock godtas utan att dessa specialiteter finns representerade. Sjukhusens patientma— terial bör vara tillräckligt stort och all— sidigt sammansatt. Vidare bör alla läka- re i överordnad ställning vara specia- listkompetenta i respektive specialitet. Sjukhuset bör dessutom ha viss biblio- teksservice och vara försett med lokaler för konferenser.
Vi föreslår vidare att de godkända sjukhusen indelas i kategori 1 och II. I princip bör varje sjukvårdsområde —- eller område av motsvarande storlek ef— ter ett eventuellt genomförande av ny länsindelning -— ha ett kategori I-sjuk— hus. Därutöver bör ytterligare kliniker inom sjukvårdsområdet kunna hänföras till kategori 1, omgtillräckliga resurser finns för vidareutbildning samt om en
av läkarna i överordnad ställning har följande kvalifikationer.
Vid varje kategori I-klinik bör en av läkarna i överordnad ställning ha tjänst- gjort minst tre år vid sjukhus, där regel- bunden i huvudutbildningen ingående systematisk undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfa- renhet av undervisning av blivande lä- kare eller specialister.
Vi föreslår dessutom att statens nämnd för läkares vidareutbildning (3.5.8.3.) får till uppgift att bestämma vid vilka sjukhus (kliniker, avdelningar) specia- listutbildningen får fullgöras. Vidare bör nämnden verkställa kategoriindel- ningen av sjukhusen. Det torde härvid vara nödvändigt att under en över- gångstid acceptera även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar), som inte fyller alla de ovannämnda kraven. Nämnden bör också kontinuerligt granska de god- kända klinikerna med avseende på de- ras resurser för vidareutbildning och vidta erforderliga ändringar av katego- riindelningen.
3.5.3. Behov av underordnade läkartjänster
Enligt det nordiska avtalsförslaget skall både huvudutbildningen och sidoutbild- ningen i princip fullgöras i underord- nad ställning.
3